Болезнь Альцгеймера: современные подходы к диагностике и терапии

Маша

Один из авторов этой книги на собственном более чем 25-летнем опыте также попытался почти с минутной точностью описать события, произошедшие с его женой, что стало одним из основополагающих материалов для создания этой книги.

Судьба семьи и ее окружения была трудной, полной взлетов и падений, радостей и печалей. Эмиграция, борьба за выживание, болезни, потери - все это не могло не вызвать усталости и раздражения. Наверное, уже тогда появились первые предвестники тяжелого недуга будущего больного. Сейчас, много лет спустя, можно удивляться, какой мудростью и дальновидностью обладала Маша - жена автора, Аркадия Эйзлера, давая точные оценки фактам, казавшимся тогда весьма сомнительными.

Со временем были достигнуты успехи в работе и пришло материальное благополучие. Появилась уверенность в себе, в завтрашнем дне. Возникли стимулы для различных перспективных начинаний. Быстро подрастал сын, квартира становилась тесной, и все чаще возникал вопрос о приобретении нового жилья. Этой проблемой занялась Маша.

Было принято решение купить большой участок земли с двумя летними постройками, находящийся в Венском лесу, в двадцати минутах езды от города, и возвести большой двухэтажный дом с подвальным помещением. Закипела работа. Маша целиком ушла в осуществление проекта, о котором давно мечтала. Поражало, с какой легкостью она принимала решения. Все легло на ее плечи: проектирование планировки дома, внутренняя отделка, оснащение его электричеством, сантехническим оборудованием, покупка мебели и множество разных мелочей. Оставшаяся документация показывает, какой аналитический отбор предшествовал принятию того или иного решения. Фотографии и схемы, заметки, каталоги фирм, рекламные буклеты и проспекты раскладывались по темам, и из множества вариантов выбирался лучший. Вызывала удивление высокая компетентность и осведомленность Маши.

Одним воскресным вечером Маша протянула мужу венскую газету "Курьер", развернутую на статье "Vergessen - die Krankheit 2000" ("Потеря памяти - болезнь 2000 года"). "Вот от этой болезни я умру", - сказала она спокойно и убежденно. Статья так и сохранилась, аккуратно склеенная из двух газетных страниц. На первой из них сейчас, как и тогда, в то воскресенье, можно видеть прекрасное лицо звезды американского кино Риты Хейворт, по праву считавшейся одной из самых блистательных женщин Голливуда. Излучая красоту, молодость и счастье, она стоит рядом с коленопреклоненным партнером по фильму, а он с любовью и мольбой во взоре обхватил ее за тонкую изящную талию и застыл, словно дожидаясь ответа. На второй странице фотография немолодой женщины с глубокими морщинами, запавшими глазами и со следами тяжелых душевных страданий. Это тоже Рита Хейворт.

В тот вечер впервые к Аркадию вкралось недоумение - что общего между Машей и статьей в газете, с чего вдруг она решила предсказывать себе смерть? Но, не найдя ответа, он прочитал статью, впервые узнав о болезни, которая, согласно мнению врачей, станет главным недугом XXI в. - болезнь памяти, названной по имени врача, заявившего о ней впервые, БА. После ознакомления со статьей Машу можно было легко успокоить, ссылаясь на всеобщую забывчивость, особенно в стрессовых ситуациях. Было известно, как Маша реагирует на стрессовые ситуации: стресс всегда мобилизовывал ее возможности, направленные на разрешение какой-либо проблемы, а все ненужное и второстепенное оставалось либо вне ее внимания, либо забывалось. Именно об этом пришлось напомнить ей, не понимая взаимосвязи между элементарной забывчивостью и предрекаемой смертью. Наоборот, у Маши всегда все было пронумеровано, систематизировано, разложено по папкам. Каждая вещь имела свое место. Оттого это замечание о смерти вызвало особенное удивление.

Конечно, потом, спустя два-три года, можно было удивляться неотвратимости этого пророчества. Газеты пестрили броскими заголовками "Спид, рак и инфаркт уходят в прошлое", "Страдание будущего - это болезнь Альцгеймера", "Сорок тысяч случаев в Австрии", "Больше всего этому подвержены женщины", сообщая о болезни памяти, распространяющейся в обществе с неимоверной скоростью, которую, к сожалению, нельзя однозначно диагностировать. Эта болезнь поражает в основном немолодых людей, но изменения в мозге, вызывающие ее, не имеют ничего общего с естественным процессом старения. Выдвигались различные гипотезы относительно возникновения болезни и заканчивалась статья следующим замечанием: "Безусловно, все выдвинутые версии возникновения болезни имеют право на существование. В любом случае это форма умственного расстройства".

Все это сообщалось в газете от 26.07.1987, полученной от Маши. Но тогда данному обстоятельству большого значения придано не было, ибо автора всегда поражали и приятно удивляли такие качества жены, как собранность, аккуратность, доходящая до педантизма, целеустремленность, постоянное желание самосовершенствоваться, тяга к новому, необычная для женщин любовь к технике.

Абсолютно не владея немецким языком до эмиграции, уже через 2,5 года пребывания в Австрии Маша подтвердила в Монтана-Университете (Леобен) свои советские дипломы Московского полиграфического и Менделеевского институтов. Она была первой в Австрии женщиной, получившей титул дипломированного инженера по специальности "органическая химия и переработка пластмасс". Примерно в то же время Маша получила водительские права и в течение 19 лет ни разу не имела нарушений правил дорожного движения или аварий. Вспоминается, с какой дотошностью изучала она географию старой и новой Вены, ее бесконечные лабиринты улиц, перекрестков и тупиков. Маше доставляло неописуемую радость безошибочно добираться до места, отмеченного в дорожном атласе, как будто перед ее глазами находилась навигационная карта.

Кажется, что она была совершенна во всем. Ее профессиональное владение виолончелью привлекало внимание специалистов. Известный дирижер Кирилл Кондрашин неоднократно приглашал ее участвовать в своих концертах. Ее игрой восхищались братья Фейгены. После онкологической операции в 1973 г. у Маши осталось некоторое ограничение в движении, и с тех пор она не брала в руки смычок. Ее музыкальная память была феноменальна, а музыкальный слух - абсолютным, любую музыкальную "кляксу" она расшифровывала, не глядя на клавиатуру.

Фотографии дома, выполненного по ее проекту, строительная фирма-исполнитель, с разрешения Маши, опубликовала в качестве саморекламы на обложках различных журналов. Ее безукоризненные анкетные данные стали основанием для избрания ее народным заседателем Венского городского суда. Ничто не давало повода серьезно воспринимать ее слова, предвещавшие грядущую смертельную болезнь. И, естественно, ее замечание было отнесено к очередному проявлению депрессии, периодически настигавшей ее и переходившей порой в панику. Правда, подобное состояние быстро проходило, как и возникающие после него сильные головные боли. Сейчас, много лет спустя, все еще не ясно: являлись ли те короткие всплески депрессии предвестниками надвигающейся беды? В 1987 г. такого вопроса не возникало.

Корни подверженности депрессиям просматривались в ее трагическом прошлом: в неполных пять лет Маша лишилась матери, расстрелянной в 1942 г. С отцом тоже пришлось надолго расстаться - он был арестован и только впоследствии реабилитирован. Детство и юность были полны отчаяния, страха, неопределенности. Это отразилось и на будущем семьи. Казалось, что "багаж" прошлого не отпускал Машу, подавляя ее настроение, что и явилось причиной эмиграции из страны. Перед самой эмиграцией Маша перенесла тяжелую онкологическую операцию, потребовавшую не только огромных физических страданий, но и оставившую глубокие, незаживающие психологические раны.

А между тем Маша ставила перед собой новые цели. Когда был построен дом, она занялась образованием сына. Появилось желание отправить его в другую страну, для чего была собрана информация о различных зарубежных учебных заведениях. Когда судьба сына определилась, замаячили новые горизонты. Маша решила овладеть итальянским языком. Постоянная целеустремленность, новые рубежи, новые задачи - из этого состояла ее жизнь. Нетерпеливое желание узнать и изведать не умещалось в рамки размеренно текущего времени, растягивающегося на долгую стремительно бегущую жизнь.

Забывалось и должно было забыться упоминание о смерти и ее причинах, прозвучавшей в то июльское воскресенье 1987 г. А жизнь торопливо раскрывала двери в неизведанное. Другие страны звали и манили к себе трепетным приобретением новых познаний: Греция и Венгрия, Польша и Англия, Чехословакия и Швейцария, Италия и Югославия. Это далеко не все маршруты, открывшие новые культуры, новые уклады жизни, давшие возможность почувствовать себя частью бурного, кипящего, захватывающего потока, называемого жизнью. И не было желания остановиться: новые пути и дороги манили своей неизведанностью, придавали новые силы. Рождались новые мечты, преобразующиеся в свершения. Но, как точно сформулировал Гете, "когда человек раздумывает, какую из двух дорог выбрать, Господь Бог берет его судьбу в свои руки и указывает третий путь, о котором человек даже не помышлял и который в дальнейшем оказывается единственно возможным".

Именно так и произошло, когда спустя почти три года после разговора о болезни и смерти, первые признаки аномального поведения Маши заставили автора снова вернуться к забытой статье. Это и был предназначенный третий путь. Еще не было понятно, каким трагичным он окажется и как отдалит от всех других дорог.

В 1989 г. впервые стало заметно, что Маша делает ошибки в написании немецких слов. Это показалось странным, ибо не случалось с ней никогда раньше, а если и случалось, то тут же все и переписывалось по-новому. Но с некоторого времени она как будто не замечала ошибок, оставляя все как есть. Обычные картины быта нарушались необычными явлениями. Так, среди ночи при ярком свете можно было застать Машу, держащую перед собой инструкцию по сборке ингалятора и безуспешно пытающуюся соединить аэрозольный флакон ингалятора с распылителем. Надо сказать, что с приходом весны у Маши начиналась аллергия, поэтому она давно пользовалась этим прибором и прекрасно знала, как с ним управляться. Но сейчас эта простейшая манипуляция не давалась. Или другая ситуация, когда Маша, сидя на полу, безуспешно пыталась сменить мешочек пылесоса, глядя в схему, и, не вынимая использованного мешочка, старалась вставить новый. Вполне естественно, что эта операция не удавалась и ее азарт сменялся яростью.

Эти случаи заставили более внимательно наблюдать за ее поведением. Выручала известная теория стрессовых перенапряжений, как казалось, блокирующих на время память, приводя человека в состояние беспомощности перед обычными вещами. В подобных ситуациях забывается, например, выученное перед экзаменом стихотворение, или текст, произносимый актером на сцене. Такие рассуждения успокаивали. Теплилась надежда, что замеченные отклонения временны. Однако новые факты, свидетельствующие о том, что с Машей не все в порядке, спешили заявить о себе. Так, она забывала заправлять машину бензином, не понимая, что происходит, если двигатель глох посреди дороги. Порою она запросто выезжала на встречную полосу, блокируя движение и приводя в шок остальных водителей.

Возникла необходимость принять решения, кардинально меняющие образ ее жизни. Появились первые ограничения. Предполагалось, что лишение возможности передвигаться на собственной машине будет встречено Машей неодобрительно. Но ничего другого не оставалось, тем более что новые досадные отклонения не заставили себя ждать. Маша стала забывчивой и рассеянной настолько, что постоянно что-то теряла. Совершая покупки в супермаркете, она могла оставить там ключи, деньги и даже сумки с продуктами.

Хождения по мукам

Было решено показать Машу специалистам. Был выбран известный профессор Венского университета, психиатр и невропатолог, который после основательного всестороннего исследования, включая электроэнцефалограмму, не нашел патологических отклонений. Многократные собеседования показывали, насколько трудно Маше отвечать на самые простые вопросы. Причем даже те, на которые она сначала отвечала легко и быстро, в последующих беседах стали вызывать затруднения. И если на вопросы "Когда и где Вы родились?", "Как звали Ваших родителей?", "Живы ли они сейчас?", "Имеете ли Вы детей?", "Как их зовут?" она еще находила, что ответить, то, слыша что-то вроде "Когда началась Первая или Вторая мировая война?", "Какой сегодня день, число, месяц, год?", она по-русски требовала разъяснений, почему ее об этом спрашивают. "Я же не ребенок!" - возмущалась она и в итоге сердито заканчивала: "Не буду отвечать", - после чего уже ничем нельзя было вытянуть из нее ни единого слова. Дома она высказала свое мнение о враче, из которого стало ясно, что продолжение лечения у него может быть затруднительным.

Следует отметить, что для Маши большое значение имело выражение лица человека, с которым приходилось общаться. И если она находила в нем неподдельную доброту и участие, то общалась охотно. Но с теми, у кого на лице Маша читала холод, бездушие, безучастность, отношения абсолютно не складывались. Такой человек награждался метафорическим эпитетом "несимпатичный потребитель". Под данное определение попал профессор. Предложенные им медикаменты, в частности энцефабол форте^℘ и стратонил^℘, были нацелены на улучшение настроения, интереса к окружающей жизни, активности. Энцефабол^℘ , кроме всего прочего, должен был уменьшить боли при мигренях.

Одна из важнейших причин, приведших к профессору, состояла еще и в том, чтобы, используя его авторитет, попытаться уговорить Машу отказаться от вождения машины. На удивление, она при первом же разговоре легко согласилась отдать ключи от автомобиля, настояв, однако, на смене врача. Маша находилась под его наблюдением до августа 1990 г., когда он на основании обследований сделал заключение о возможном наличии очага в мозге, связанного с первичным онкологическим заболеванием. По результатам же компьютерной томографии (КТ) его предположение не подтвердилось, зато в определенных участках мозга была установлена заметная атрофия. Профессор предлагал провести терапию, направленную на сохранение функций еще не подверженных изменениям клеток. И если после первого обследования Маши 26.01.90 возникло подозрение на сенильную деменцию альцгеймерского типа, то после второго, проведенного спустя четыре месяца, этот диагноз был исключен. Профессор отметил, что после приема прописанного им препарата Неотропил^℘ наметилось улучшение, хотя и не очень значительное.

Было решено поменять врача и, учитывая желание Маши, обратиться к проф. Шнаберту. На вопрос "Откуда у тебя это имя?" Маша ответила: "Я была во Врачебной палате Австрии и там мне рекомендовали несколько специалистов, и среди них проф. Шнаберт". Во время первой же встречи проф. Шнаберт немедленно и категорично запретил ей садиться за руль в целях безопасности ее и окружающих. В отличие от нерешительного предыдущего врача проф. Шнаберт потребовал согласия на помещение Маши в клинику для всестороннего обследования.

Трудно описать состояние Маши, попавшей в специализированную психоневрологическую клинику. Специфика этого учреждения приводила ее в ужас, и она просила как можно скорее забрать ее оттуда. Но для проведения обследований и получения результатов требовались время и терпение.

Однажды раздался телефонный звонок. Звонила близкая подруга Маши, сообщившая, что та без разрешения врача покинула клинику и сейчас находится у нее. Она сказала, что уже позвонила в клинику, и оттуда за Машей выслали машину. По словам подруги, Маша немного устала, так как дорога была неблизкой и не совсем знакомой, но чувствует она себя хорошо и в данный момент пьет чай. Примерно через час подруга сообщила, что Машу благополучно доставили в клинику. На следующее утро Маша была спокойна, но со следами усталости на лице. После трудных уговоров выпить чашку утреннего кофе с булочками, она с видом заговорщика попросилась поскорее выйти в парк. После завтрака была совершена прогулка в осенний парк, утопавший в ярких лучах солнца и пожелтевших листьях. "Идем, я по секрету покажу тебе мою лазейку", - сказала Маша, торопясь через парк к проволочной ограде, поврежденной в одном месте, с видневшимся в ней аккуратным лазом. Клиника занимала очень большую территорию, расстояния между корпусами были также огромны. К дому подруги, у которой пыталась укрыться Маша, удобно было добираться, воспользовавшись именно этим лазом.

Разгуливая по парку и общаясь с Машей, трудно было понять, как она отыскала еле видимую тропинку, ведущую к лазу, как поняла, что это кратчайшее расстояние между клиникой и домом подруги, как смогла сориентироваться в абсолютно незнакомой местности, найти дорогу. Казалось, она может анализировать происходящее, и, может быть, все аномалии ее поведения остались в прошлом и появилась прежняя Маша. Когда Маша вернулась и поговорила с профессором, знавшем о накануне произошедшем побеге, он сообщил, что на основании всех проведенных обследований он также не может прийти к однозначному диагнозу и не находит пока ничего угрожающего, но, чтобы исключить последние подозрения, необходимо провести еще раз КТ мозга. Это можно было сделать и амбулаторно.

В назначенный день Маша с большим волнением вошла в кабинет для обследования. Прошло немало времени, прежде чем дверь в кабинет отворилась и две медсестры вывели под руки плачущую навзрыд Машу. "У меня болезнь Альцгеймера", - почти кричала она, вырываясь из рук сопровождающих ее сконфуженных медсестер. На вопрос "С чего ты это взяла?" - последовал ответ: "Я слышала. Они говорили обо мне в третьем лице, как о Буратино, - "это она с Альцгеймером". Желание получить ответ, как такое возможно, заставило обратиться к одной из медсестер, кивнувшей в свою очередь на старшего врача, склонившуюся над бумагами и делающую вид, что ее это не касается. "Вы понимаете, что произошло? Перед вами живой человек!" "Я не подумала, - последовал ответ, - и, кроме того, проведенные исследования не подтвердили подозрения проф. Шнаберта". На ее лице впервые появились следы смущения. "Извините", - добавила она.

Затем она отдала конверт с результатами процедур и ушла. Воспоминания об этой медсестре и старшем враче клиники еще долго будут напоминать слова Артура Шницлера: "Мы можем выбрать себе путь, но не людей, которых встретим на этом пути". В машине по дороге домой Маша была по-прежнему безутешна. Оказавшись дома, первым делом был вскрыт конверт для ознакомления с предварительным заключением КТ. В нем говорилось, что никаких патологических отклонений не имеется, и нет оснований подозревать у Маши БА. Этим сообщением наконец удалось успокоить Машу.

Был конец 1990 г. С точностью до наоборот повторялась ситуация 1973 г. Тогда после удаления опухоли у Маши злокачественный характер болезни от нее скрывали. Прогноз врачей был благоприятный, и не хотелось травмировать больную. Чувствовала Маша себя после операции очень хорошо, и не было оснований для тревожных мыслей. Сложенный вчетверо листок бумаги с медицинским заключением хранился в одном из карманов. Однажды Маша случайно обнаружила то, что было надежно спрятано, и узнала о злокачественности опухоли. Трудно описать ее состояние, полное потерянности и отчужденности по отношению ко всем и в первую очередь к ее близкому окружению. Она категорически отклоняла все попытки объяснить ей положительный исход операции и благополучные перспективы. Только вмешательство в то время начинающего, а ныне известного онколога, проф. Бычкова М.Б., помогло избежать худшего. Бычков сумел сразу расположить Машу к себе, так как относился, по ее классификации, к симпатичным людям. Он убедил ее в том, что вероятность появления новой опухоли у нее такая же, как и у здоровых людей. Маша приняла его аргументы, поверила ему. Это помогло вернуть ее в прежнее жизненное русло.

Этот эпизод вспомнился не зря. Трудно поддерживать врачей, открыто сообщающих пациенту о наличии у него БА. Некоторые специалисты полагают, что предоставление правдивой, всеобъемлющей информации об этой болезни, о ее течении и последствиях вносит в поведение больного определенную стабильность, заставляет его внутренне сконцентрироваться и принимать оптимальные решения. Такое толкование права пациента на правдивую информацию неоднозначно. Физически измученного страданиями пациента, как кажется, нельзя добивать психологически, отнимая у него возможность надеяться. Неразумно психически неадекватно воспринимающего окружающий мир человека дополнительно загружать информацией о его близкой, неотвратимо надвигающейся беспомощности и смерти, ожидая от него мобилизации жизненных ресурсов, принятия каких-то важных решений, необходимых на этом последнем жизненном отрезке. Надо обладать 100% уверенностью в том, что больной правильно поймет и оценит вашу откровенность, что он, узнав о своем положении, все сделает правильно. Кто может похвастаться подобной уверенностью? Очевидно, что рассуждения о последней мобилизации внутренних сил имеют мало общего с горькой действительностью. Наоборот, они могут подтолкнуть несчастного к суициду.

В случае с Машей заключение КТ явилось своеобразной панацеей, призванной нейтрализовать высказывания нерадивого врача. Она заметно успокоилась и погрузилась в свое обычное состояние. Следует отметить эту ее характерную черту - способность быстро выходить из угнетенного состояния. Вновь появилось свойственное ей чувство юмора, она шутила, иронизировала.

Прошло более двух недель со времени описываемых событий, и было решено обратиться к проф. Шнаберту, желая узнать об окончательных результатах КТ. Профессор сообщил, что знаком с предварительными и окончательными результатами, ничего серьезного не показывающими, но общее состояние Маши внушает ему беспокойство и ей нужно находиться под наблюдением. Он рекомендовал принимать пирацетам (Ноотропил^♠ ) для улучшения функционирования мозга. Ошибочно считалось, что болезнь Маши - это не что иное, как атеросклероз, и прием прописанных препаратов приведет к значительному улучшению или даже к полному излечению, тем более что она чувствовала себя хорошо и прекрасно выглядела. Конечно, сомнения снова и снова наведывались при попытке сопоставить факты. В такие минуты холодок пробегал от страха, ибо странности в ее поведении должны были иметь какое-то основание. Однако успокаивала мысль, что все проведенные на тот момент обследования не выявили у Маши патологий. Оставалось принимать на веру заключение специалистов о склерозе, вызывавшем к тому же периодические приступы головной боли.

Лечение предполагалось провести в течение 3–4 месяцев. Но пока, до появления результатов, хотелось освободить Машу от различных дел и обязанностей, выполнявшихся ею ранее. Казалось, что обычная занятость и связанные с ней волнения могут стать причиной стресса, что затормозит процесс выздоровления. Было решено подыскать Маше даму, которая разделяла бы с ней повседневные заботы, развлекала совместными прогулками, посещениями кино, театров, концертов, чтением и т.п. Проживая в одном из живописнейших районов Вены, между двумя огромными, красивейшими парками, можно было совершать длительные прогулки, наслаждаясь удивительной тишиной и первозданной прелестью природы.

Вскоре была найдена женщина-полька, очень спокойная и, что особенно важно, понравившаяся Маше. Она отнеслась к Маше с большим вниманием, быстро поняла и освоила свои обязанности и между женщинами установились приятельски-доверительные отношения. Приходилось с радостью и одновременно с печалью наблюдать, как Маша охотно принимала эту ненавязчиво предлагаемую помощь, не понимая или не желая понимать, что тем самым постепенно уменьшается степень ее самостоятельности. Но тогда сохранялась надежда, что все происходящее временно. Казалось, пройдет курс лечения и мы вернемся к прежней жизни. Только обстоятельства и время оставляли все меньше надежд. Прошел срок, предсказанный врачами, но состояние Маши не улучшалось. Наоборот, к всеобщему разочарованию и ужасу постепенно стало наблюдаться значительное ухудшение ее интеллектуальных возможностей. Заметно ослаб ее интерес к телевидению, к прессе. В газетах она искала лишь какие-нибудь сенсационные заголовки, по телевизору могла смотреть только новости. Книги постепенно перестали ее увлекать, сложные сюжеты уже не интересовали. Только боевики с драками и быстро меняющими кадрами погони могли привлечь ее внимание. Больше всего огорчала полная утрата инициативы и желаний. Она добровольно ушла на роль "ведомого", покорно следуя предложениям пани Стаси (так звали помощницу), не высказывая никаких собственных намерений и просьб. Вместе с тем Маша по-прежнему оставалась активной в доме, участвовала в приготовлении пищи, следила за чистотой и порядком. Неизменной оставалась для нее любовь к музыке. Она по-прежнему приобретала пластинки, диски, много переписывала на кассеты, в основном классику в стиле "барокко". На вопрос, зачем она это делает, Маша лишь загадочно улыбалась.

Невозможно было представить, что болезнь будет такой долгой и без малейших шансов на выздоровление. Трагедия, посланная судьбой или Богом, проникала в дом постепенно. Не давая оправиться от одной фазы переживаний, она спешила с другой, еще более безнадежной.

Шли месяцы, а какой-либо значительный эффект от приема пирацетама (Ноотропила^♠ ) и терекса^℘ (гормонального препарата, улучшающего функции щитовидной железы) не наступал. Было решено на пару дней поехать с Машей в загородный дом, чтобы немножко отвлечь ее, надеясь, что смена обстановки благоприятно скажется на самочувствии. Какая это была ошибка! В течение дня Маша была спокойна, было много прогулок, бесед, занятий посадкой и поливкой цветов. Единственная в саду черешня щедро плодоносила, и планировалось сварить варенье. Однако в первую же ночь Маша не смогла заснуть, непрерывно бродила, не находя себе места. Порой казалось, что она не видит окружение. Все уговоры не действовали. Ее зрачки были расширены, глаза блестели нездоровым блеском. Спальня находилась на втором этаже, туда вела крутая витая лестница, и все время казалось, что Маша от бесконечных хождений по ней оступится и упадет, изувечив себя. Кое-как удалось усадить Машу в кресло и, не пытаясь успокоить, а лишь вовлекая в разговор о разных пустяках, в конце концов удалось отвлечь ее от беспорядочных хождений и, измученную, провести в спальню, где она и забылась глубоким сном до утра.

Следующей ночью все повторилось. Маша была полностью потеряна и дезориентирована, опять бесцельно ходила, порывалась куда-то бежать, не осознавая, где она находится. Лицо, полное испуга, выражало абсолютное непонимание обстановки. Ответы на ее вопросы она не воспринимала. И снова прошло немало времени, прежде чем удалось вернуть Машу в постель. А наутро, выспавшись, Маша была в хорошем настроении, много гуляла, смотрела телевизор, ухаживала за цветами. Но, не желая больше испытывать судьбу, после ужина было решено вернуться в венскую квартиру. Маша приняла ванну и отправилась спать. Ночь прошла абсолютно спокойно. Таким образом, стало ясно, что перемена обстановки для Маши крайне нежелательна.

Но какие процессы происходят в ее организме? Что делает ее такой потерянной и дезориентированной? Какие тревоги будоражат с наступлением сумерек ее воображение? Что может пугать Машу в доме, который она сама строила и в котором ей известна каждая ступенька и каждая плитка? Куда гонит ее страх? Эти вопросы не давали покоя.

Успеха от лечения не наступало, наоборот, все чаще появлялись случаи нерационального поведения больной. Было решено обратиться к молодому врачу, доценту Вайнбергеру, специалисту по БА. Тогда мало было известно об этой болезни. Сенсационные газетные заголовки о том, что вскоре она станет эпидемией, воспринимались абстрактно и ассоциировались больше со старостью, нежели с бедой, постигшей Машу и ее близких. Какая старость в 50–53 года? Что связывает Машу с этой загадочной "эпидемией", которую сулит грядущий век? Казалось, что здоровый образ жизни обеспечит такую же старость: в окружении Маши был исключен алкоголь и курение, она занималась любимым делом, вместе с сыном много путешествовала, часто отдыхала, регулярно в целях профилактики посещала врачей, правильно питалась, следила за собой, являясь постоянным клиентом лучших парикмахеров Вены даже в тяжелой стадии болезни.

Между тем продолжался поиск новых врачей, новых точек зрения, чтобы еще раз убедиться в том, что Маша не больна серьезно, что болезнь пройдет и не сегодня завтра наступит облегчение. Доцент Вайнбергер захотел поговорить с Машей с глазу на глаз. Предполагалось, что его вопросы будут стандартными и Маша не станет с ним общаться. Но через 40 мин она вышла из кабинета довольная и улыбающаяся. "Мы основательно побеседовали, - резюмировал врач, - вот посмотрите, на этих полках лежат истории болезни более 2000 пациентов с диагнозом БА. Смею вас заверить, что Маша ни в коей мере не похожа на них. Она не больна этой болезнью. Судя по тому, что я выяснил, она напугана потерей памяти и, не полагаясь на нее, теряет уверенность в себе и стремится уйти от конфронтации с окружающей действительностью. Неуверенность в себе порождает странности в ее поведении и так возникает замкнутый круг". Вердикт был прост: Маша - не его пациентка: он специалист по БА, а Маше требуется наблюдение у клинического психиатра с целью установления точного диагноза и выбора соответствующего лечения. Трагическое прошлое, связанное с ранней потерей матери, длительным арестом отца, тяжелым онкологическим заболеванием, сложный процесс эмиграции, несмотря на все положительные аспекты последующих лет жизни, имели тяжелые последствия для психики пациентки, находя свое выражение в фатальном, негативном видении будущего. Отсюда непреходящее чувство страха, ищущее возможности вырваться наружу.

Молодой врач продолжил: "В статье, о которой мне рассказала Маша, она нашла подтверждение тому, что можно все забыть, ни о чем не думать и не рассуждать, не делать прогнозы на будущее. Она прочитала, что болезнь поражает любого, и решила, что и она станет ее жертвой. Ее потенциальная незащищенность и готовность покориться делает ее поведение неадекватным. Отсюда периодически возникающее непонимание и неприятие окружающего мира, утрата связи с ним. Я внимательно просмотрел результаты ее предыдущих обследований, но никакого намека на БА не нашел. Врачи, если и упоминали эту болезнь, то только из желания подстраховаться. Их утверждения не имеют под собой никакой основы. Тесты, используемые мной в разговоре с ней, еще больше убеждают меня в моей концепции закомплексованности. Она не думает о содержании или предназначении того или иного теста, ее пугает принятие неправильного решения, отрицательный результат. Чувство страха блокирует концентрацию, она перестает думать над самим фактом проведения теста. В итоге - паническое бегство от реальности и уход в себя. Я хочу повторить еще раз: существует много тестов, посредством которых можно с очень высокой степенью вероятности идентифицировать у пациента БА, но Маша не имеет ничего, что может навести меня на мысль о наличии у нее этого заболевания".

Какое это было счастье услышать то, во что хотелось верить, что все нарушения в поведении Маши не являются следствием какой-либо органической патологии - опухоли, сужения сосудов и пр. Обычное нервное заболевание. Кто в наши дни не имеет проблем с нервами? Несмотря на многочисленные обращения к врачам, до сих пор ни один из них еще не пытался лечить Машу от нервного заболевания. Поэтому появилась надежда на временность и излечимость недуга. Оставалось поместить Машу в клинику для наблюдения и лечения так называемого синдрома закомплексованности, что и было сделано. Машу поместили в отдельную комнату клиники Венского университета, где она хорошо себя чувствовала. Всякий раз при посещении ее можно было увидеть в общем салоне, в компании других пациентов, с которыми она активно беседовала или слушала музыку во время музыкальной терапии. Маша общалась со многими больными, интересовалась их жизнью, диагнозами. Получив плеер и кассеты, она попросила принести еще несколько кассет и раздала их своим новым знакомым.

Сначала врачи просто присматривались к Маше, наблюдая за ее поведением. Через некоторое время они прописали ей трудотерапию и терапию сном. Именно на каком-нибудь активном поприще можно было проверить усидчивость, моторику и концентрацию. Машу направили в лабораторию труда, где под руководством специалистов больные лепили фигурки из глины, мастерили украшения и т.п. Каждый делал то, что было по душе. Маша, по натуре чистюля, не могла спокойно смотреть на мусор и грязь. Очутившись в мастерской, она увидела комки глины, опилки, грязные тряпки. Это произвело на нее такое отталкивающее впечатление, что не только прикосновение к глине, но и сам факт нахождения в рабочей комнате вызвал у нее отвращение: не хватало воздуха, появилась тошнота, началась истерика. Позднее она рассказала, что ей казалось, будто она утопает в глине.

В лабораторию она больше не пошла. Ее состояние резко ухудшилось. Снова появилось возбуждение, переходящее в агрессивность. Врачи сообщили о своем намерении лечить ее посредством терапии глубоким сном, получив предварительно разрешение близких. Здесь было много больных, успешно проходивших подобную терапию. Вся процедура должна была продлиться 3–4 суток. Но по прошествии пяти дней Маша не проснулась. Анализ крови показал, что нарушилась работа печени и препарат, которым Машу ввели в глубокий сон, плохо выводится из организма. Это обстоятельство и тормозило процесс пробуждения. Только на девятые сутки Машу удалось вывести из сна.

Пробуждение проходило настолько медленно, что только на 12-е сутки она окончательно пришла в себя. Но теперь Маша своеобразно воспринимала действительность: на все обращения врачей и медицинского персонала она отвечала только по-русски, совсем забыв немецкий. Это шокировало. Ожидалось улучшение, а результатом стал еще один шаг назад, хотя общее состояние значительно улучшилось. Маша по-прежнему была активна, общительна, много шутила, всем интересовалась, заботилась о близких. Врачи утверждали, что потеря второго языка - явление временное. Однако дни шли, а немецкий язык все не возвращался. Она совсем не реагировала на немецкую речь, непосредственно и многократно к ней обращенную. Создавалось обоюдное непонимание.

В клинике намечался ремонт, и часть больных, в том числе и Машу, досрочно выписали домой. Утеря немецкого языка заставила обратиться к главному врачу клиники, заявившему, что он готов немедленно начать дисциплинарное расследование деятельности врачей, назначивших Маше терапию сном, не проведя предварительного обследования, и отпустивших ее домой, не дождавшись результатов лечения. Он немедленно дал указание поместить Машу в другое отделение. Было принято решение отказаться от преследований нерадивых врачей, пытавшихся подогнать симптомы необычного с точки зрения статистики заболевания к стандартным методам лечения, которые, как выяснилось впоследствии, были резко контрпродуктивны.

Новым лечащим врачом Маши стал молодой доктор Брандштеттер, уделявший много внимания как пациентам, так и их близким. Беседы с врачом длились подолгу. Он пообещал, что через две недели сможет сделать заключение. Была проведена еще одна энцефалография, исследован гормональный фон организма, проверено зрение. Ничего, заслуживающего внимания, не было найдено. Доктор все больше склонялся к мнению о закомплексованности и, наконец, решил по собственной инициативе провести один эксперимент. Зная приверженность и любовь Маши к вождению автомобиля, он предложил ей сесть за руль и прокатиться по Вене. Для этой цели был выбран район ее проживания. Главное - в нем не было полицейских, которые при неудачном маневре могли бы помешать эксперименту, тем более что находясь на лечении, Маша не имела права водить машину. Доверяя автомобиль Маше, доктор Брандштеттер брал на себя ответственность за все возможные последствия. К этому времени Маша уже снова начала понимать немецкий язык, хотя разговаривала на нем с трудом, односложно. Язык потерял образность, на вопросы она всегда отвечала по-русски.

Доктору Брандштеттеру предоставлялась полная свобода действия и через некоторое время он сообщил, что все прошло благополучно, гораздо лучше, чем он ожидал. Он рассказал, что Маша прекрасно вела машину, показывала дорогу к нашему дому, соблюдала все правила уличного движения, была собранна, внимательна и последовательна, несмотря на то что не водила машину уже более полутора лет. Она быстро приспособилась к малогабаритной машине. Таким образом, подтверждался диагноз доцента Вайнбергера о наличии у Маши невроза или так называемого синдрома закомплексованности, а не БА. И хотя отрицалась сама БА, признавалось наличие некоторых симптомов этой болезни, из-за которых больная не могла справиться со стрессом, проявившимся в прошлом и ожидаемым в фатальном будущем. Она прикрывается им, приводя себя в состояние непротивляемости и неприемлемости окружающего мира. Это приводит ее в состояние пассивности, что отдаляет от жизни, в которой ее ожидают угнетающие события, и она перестает бороться как против этого стресса, так и за сохранение своего внутреннего "я". Такое объяснение невроза звучало обоснованно и было вполне применимо к Маше.

Доктор был уверен, что одолеет этот невроз, но на следующий день он сообщил, что ему неожиданно нужно сменить место жительства, и пообещал передать Машу хорошему специалисту, уже наблюдавшему ее и единодушного с ним в постановке диагноза, методах лечения и также имевшего самые оптимистические прогнозы. Доктор Шмидбауер начал работу с серии бесед. Он старался раскрепостить больную, избавить от неуверенности, провести с ней психотренинг в простой форме, научить мыслить положительно. Беседы также должны были помочь Маше снова обрести свободное владение немецким языком, что значительно улучшило бы ее коммуникационные возможности. Маша была очень довольна этими беседами и каждый раз с нетерпением их ждала.

Едва наступившее спокойствие было нарушено новыми событиями. Во-первых, доктора Шмидбауера перевели в другое отделение, во-вторых, Маша дважды без спроса покидала клинику. Обученный персонал был подготовлен к подобного рода эксцессам и хладнокровно принимал необходимые меры к розыску и возвращению сбежавшей пациентки: сообщал в полицию, передавал приметы патрульной службе города. В первый раз Маша была найдена на улице у одного из светофоров, во второй раз - у соседей.

Но очередной уход Маши из клиники заставил доктора Носки сесть за руль своей машины и отправиться на поиски. Поскольку на выходные Машу забирали, доктор с достаточной уверенностью предположила, что Маша направляется домой, и вскоре обнаружила ее на одной из улиц, ведущих к дому. Она как ни в чем не бывало приняла предложение врача сесть в машину. Доктор Носки вернула ее в клинику и известила близких. Маша не чувствовала себя ни уставшей, ни потерянной. Физически крепкая от природы, она хорошо переносила эти прогулки от клиники до дома, и ей, очевидно, это доставляло удовольствие. Можно было сделать вывод, что она легко и свободно ориентируется в паутине улочек и переулков, избегая больших транспортных потоков. И, хотя ей, как водителю, больше были известны автомобильные дороги, она отлично ориентировалась и в маленьких пешеходных переулках Вены, словно в ее голове находится карта местности, на которой Маша без труда отыскивала довольно логичные и безопасные пешеходные маршруты.

Однако почему она все время убегает из клиники? Почему ее желание уйти домой становится основополагающим в ее поведении? Доктор Носки, наблюдавшая Машу после доктора Шмидбауера, отрицала БА и так же, как и предыдущие врачи, склонялась к мысли о неврозе. Но вопрос оставался открытым: почему состояние Маши не подпадает под обычные описания нервных заболеваний? Какие процессы происходят в сознании или подсознании таких пациентов, в каком мире они живут, почему они боятся не выполнить простейшие операции, робеют при ответах на "детские" вопросы и вдруг с необузданной смелостью и решимостью убегают в сложный лабиринт улиц и переулков, с тем чтобы безошибочно достигнуть желаемой цели?

Длительные беседы по многим вопросам велись с доктором Носки, имевшей большой опыт работы с пациентами, страдающими нервными расстройствами. Но Маша однозначно не подпадала ни под одно описание больных с подобными симптомами. Доктору все чаще казалось, что объяснением всех аномальных проявлений у Маши служат все те же стрессовые неврозы. Наблюдая за ней во время прогулок, еды, бесед с другими больными, лечащими врачами, не находилось никаких других тяжелых отклонений, кроме тех, которые могли быть вызваны стрессовыми ситуациями прошлого, боязнью фатализма окружающей жизни и нежеланием продолжать борьбу за свое место в ней, полным смирением и непротивлением надвигающимся событиям, их трагической неизбежности и необратимости.

Маша была по-прежнему очень активна, общительна, стремилась помогать другим пациентам, охотно выполняла предписания врачей, интересовалась новостями. Она безошибочно называла шестизначные номера своей машины, интересовалась успехами сына в Америке, состоянием дел на фирме мужа, то есть жила насыщенной жизнью. И все же это была уже не та Маша. Об этом говорили ее побеги из клиники, далеко не полное восстановление знания немецкого языка и другие особенности поведения. Ее аккуратность превратилась в маниакальное наваждение. Она все время что-то искала, проверяла, перекладывала, приводила в какой-то только ей ведомый порядок, как будто стремилась наперекор уходящей памяти сохранить и удержать привычное ей расположение вещей. Это стоило ей большого напряжения и сил, высокой степени концентрации и усидчивости, но они неуклонно сокращались по мере развития болезни. Можно было наблюдать, как лежащий на привычном месте предмет вдруг оставался незамеченным, не воспринимался, хотя все время находился в поле ее зрения. Процесс поиска непрерывно продолжался. На вопрос, что она так усердно ищет, ответа обычно не поступало, а посторонняя помощь отвергалась. Мало того, такой поиск все чаще переходил в агрессию и требовалось много терпения и находчивости, чтобы помочь найти или убедить ее в находке вещи.

С другой стороны, Маша начала много и охотно, вплоть до мельчайших подробностей, рассказывать о своем прошлом, что раньше делала неохотно и слыла плохим рассказчиком. Сейчас же Маша, рассказывая о каких-либо фактах своего прошлого, увлекалась и в ярких красках рассказывала о давно ушедших событиях, вспоминая лица, даты, давая логическую оценку и собственную интерпретацию событий, передавая свое к ним отношение.

По прошествии нескольких недель наблюдений за Машей с ее мужем захотел переговорить доцент, заведующий отделением клиники, доктор Фишер. "Я хочу, чтобы Вы были предельно спокойны. То, что я сообщу Вам, перевернет Вашу жизнь и потребует от Вас больших жизненных перестановок. У Вашей жены начальная стадия БА. Мы пришли к этому заключению на основании длительных раздумий и наблюдений за ней. Если обследования не дают однозначных доказательств наличия этой болезни, то все наблюдения, в том числе и неврологические, указывают на значительные изменения в психике и поведении, связанные с постепенной потерей памяти. В доказательство я хочу привести эти исследования".

Предоставленные исследования были проведены, главным образом, с целью проведения дифференциального диагноза между псевдодеменцией и БА.

Для анализа внимания и памяти был использован тест на синдром кратковременной памяти (SKT), по мнению авторов позволяющий качественно и количественно определять нарушения внимания и запоминания у взрослых, особенно у пожилых. Он состоит из 5 параллельных заданий и 5 вспомогательных опытов, позволяющих определить степень повреждения памяти, внимания, запоминания. При разработке базисных показателей особое значение уделялось доходчивости материала для пациентов. Тест включает следующие испытания:

При определении степени тяжести повреждений памяти учитываются интеллектуальный уровень пациента, его возраст, словарный запас, влияние применяемых медикаментов. Этот тест благодаря его простоте до сих пор применяется очень часто [Weis S., Weber G., 1997, c. 671].

У Маши тест SKT "при наличии 22 ошибок выявил тяжелые нарушения внимания и памяти. Способность к обучению и запоминанию (переработке и сохранению новой информации) нарушена в большей степени, чем непосредственная слухоречевая память. Способность к распознаванию и удержанию в памяти визуальных раздражителей (картинок со знакомыми предметами) также значительно нарушена. Визуально-моторные способности, с одной стороны, выраженно замедленны, с другой стороны, присутствует множество интерференций при постоянной смене внимания от одного раздражителя к другому.

Долговременная память на биографические даты и события была хорошо сохранена. Нарушения памяти, по словам самой пациентки, подтвержденные и ее сестрой, начались с эпизодической забывчивости: она не помнила время запланированных дат, недавно произведенные действия. Это дополнялось все чаще возникавшей неуверенностью в правильности понятого или сказанного или же своих действий. Отчетливое осознание проблем самой пациенткой появилось после психологического обследования в клинике.

Тест краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) выявил значительные нарушения ориентации во времени и пространстве, способности к удержанию информации, счету (между 0 и 3 пунктами), а также проблемы в поиске слов для названия предметов (на обоих языках)".

В заключении доктора сообщалось: "При сопоставлении выявленных у пациентки когнитивных нарушений и клинической поведенческой симптоматики с характерными для псевдодеменции когнитивными и поведенческими нарушениями следует сделать вывод об исключении диагноза псевдодеменции и предположить весьма вероятное наличие у пациентки БА средней степени тяжести".

Это был окончательный приговор. Он исключал дискуссии, сомнения, надежды, бесконечные поиски причин и нежелание признать сам факт наличия страшного недуга. Теперь все расставлено по местам. Маша тяжело и неизлечимо больна. Ее жизненно важные функции будут постепенно угасать, и в итоге она будет нуждаться в постоянном 24-часовом наблюдении и уходе. Согласно прогнозам, продолжительность жизни таких больных примерно 7–8 лет, если пациент между тем не умрет от вторичных болезней, не связанных с БА. В компетенции доктора Фишера сомневаться не приходилось. В 1991 г. он основал общество больных БА в Австрии и был избран президентом этого общества.

Теперь всем надеждам пришел конец. Огромная ответственность ложилась на плечи близких. Возникало желание вступить в борьбу с этим проклятым недугом и попытаться одержать победу. Близкие оказались вовлеченными в длительный и изнуряющий марафон приближения к смерти, отнимающий у здорового человека физическую стабильность и психическую уравновешенность. Фрейдовский синдром долженствования и обязанности требовал маниакального подчинения жизненного уклада всевозрастающим потребностям больной. Страх перед непредвиденной опасностью, которая могла стать для Маши необратимой, не покидал их с тех пор ни на минуту.

Маша становилась все беспомощней и уже полностью зависела от тех, кто за ней ухаживал. Появилось обостренное постоянное желание все предвидеть и предотвращать, создавая уют и покой в новых условиях для близкого, покинутого Богом и судьбой человека. Мысли о том, как это реализовать, господствовали над сознанием близких. Теперь все прояснилось, приняло четкие контуры надвигающегося несчастья, и надо было срочно принимать соответствующие меры, помогавшие Маше перенести неизбежные страдания и суметь принять трагический финал.

Сострадание к больной создавало у близких неосязаемый импульс к мобилизации сил и призывало действовать, не оставляя места отчаянию. Первый еще неясный вопрос "Как помочь?" растворился в еще более неясном вопросе "Как жить дальше?" Однако желание помочь было сильнее и становилось очевидно, что все последующее течение жизни будет подчинено этому.

Было необходимо найти таких людей, которые могли бы сопровождать Машу на этом сложном этапе ее жизни. К счастью, такие люди оказались рядом. Благодаря им Маша смогла прожить еще 6 лет нормальной, полноценной жизни. Как только она вернулась из клиники, из Москвы приехала ее подруга, которая взяла на себя проблемы, связанные с уходом. Они не виделись почти 15 лет, и подругам было, о чем поговорить. Маша помнила всех общих знакомых, интересовалась их жизнью.

Можно было наблюдать, как Маша, абсолютно не напрягая память, расспрашивала о московских новостях, знакомых и друзьях, которых она помнила, с кем училась или работала, об их семьях, требуя рассказывать еще и еще. Тому, кто наблюдал за ней со стороны, никогда бы не пришло в голову, что она больна.

При Маше никогда не упоминалось о ее болезни. Близкие воспринимали ее как полноценного члена семьи. Отношения Маши и ее подруги напоминали игру во вновь вернувшуюся юность, с ее бесшабашностью и вседозволенностью, экспромтами и детской непосредственностью. Они гуляли по Вене, развлекались. Только один раз между ними произошел конфликт. Это случилось в магазине самообслуживания. Подруга заметила, что Маша ест маленькие шоколадки с прилавка. Она попросила ее сохранить этикетки для предъявления в кассе, но Маша отреагировала на просьбу неожиданно. С абсолютно неадекватной агрессивностью она отбросила в сторону шоколад и быстро покинула магазин. Подруга выбежала вслед, но Маши нигде не было. Побродив по Вене, та вернулась домой, где и застала радостно встретившую ее Машу, ничего не помнившую о недавно произошедшем. В дальнейшем доводилось много раз убеждаться в том, что "болезнь памяти" имеет эту позитивную сторону: неприятности, ссоры, обиды быстро забываются.

И подобных случаев будет немало. Они подтверждают представление о том, что нравственные позиции, свойственные личности в ее нормальной жизни, остаются приоритетными даже в фазах искаженного болезнью восприятия себя и окружающего мира. Требовалось много такта и терпения, чтобы рассматривать больного человека, пораженного недугом, как полноценного члена общества, чтобы не оскорбить его человеческое достоинство. Необходимо было мобилизовывать всю свою находчивость и чувство юмора, чтобы превратить неприятности в невинную шутку, вовремя разрядить напряженную ситуацию, подобную той, когда Маша вместо шампуня вдруг начинала пользоваться зубной пастой, злясь на отсутствие пены. Часто необходимо было предотвращать критическую, порой доходящую до аффектации, оценку собственной личности как никчемной, неспособной и напрасно живущей на этом свете и связанную с этим глубокую депрессию и мысли о суициде.

Еще в начале 1991 г. Маша охотно и много читала, но к 1992 г. чтение выпало из круга ее интересов. Она категорически отвергала просьбы врачей пересказать или письменно изложить прочитанные газетные статьи. Рекомендации учить наизусть стихи отклонялись под предлогом: "Я уже не ребенок", воспринималось это как насилие над личностью. Одновременно полностью исчезло желание писать. Если все-таки это было необходимо, то Маша допускала в письме массу орфографических ошибок: наблюдалось полное искажение почерка, хаотичная подмена русских букв немецкими, неряшливость (рис. 1).

Эти две важные компоненты человеческого интеллекта - чтение и письмо - поначалу ни в коей мере не влияли на социальный статус Маши. Многие знакомые и друзья, которым было неизвестно о ее болезни, не испытывали трудностей в общении с ней. Она была приветлива и участлива ко всем, ее речь не позволяла заподозрить какие-либо нарушения восприятия и аналитического осмысливания окружающего мира. Мало того, чувство стыда за свое состояние в начале болезни свидетельствовало о внутренних процессах сохранения личности и выработке реакции на окружающий мир, выражающейся почти в актерском мастерстве, умении ловко уходить от сложных тем. Она никогда не повторяла ни вопросов, ни ответов, не переспрашивала собеседника и старалась хотя бы выражением лица быть понятной и понятой, оставаясь внимательным участником разговоров.

На внешнем виде Маши болезнь долго не отражалась. Она, как и раньше, со вкусом одевалась, аккуратно причесывалась. Лицо сияло свежестью, молодостью и здоровьем. Большие глаза излучали тепло, черные, аккуратно уложенные волосы, укрепляли уверенность в себе. Маша никогда не делала маникюр, но ее руки были всегда ухожены. Позже, с развитием болезни, этот образ постепенно угасал. Цвет одежды переходил от пастельного к серому и далее - к черному. Появилась неряшливость по отношению к себе и непритязательность к окружающим. Встала задача - сохранить для близких людей образ прежней Маши.

По мере развития болезни пришлось отказаться от приема гостей и от приглашений в гости. Это утомляло Машу, она быстро теряла интерес к происходящему, постоянно нужно было оберегать ее от назревающего конфликта с окружением. Одновременно хотелось чуда, помощи высших сил. И верилось во все: в альтернативную медицину, в экстрасенсов, в Кашпировского, в иглоукалывание, гомеопатию… Ничто из перечисленного положительного результата не приносило. Все было напрасно.

Узнав о тяжелом недуге Маши, знакомые и друзья в России из лучших побуждений проявили незаурядный энтузиазм, разыскивая различного рода лекарей и знахарей, предлагавших свои услуги врачевания и лечения с гарантией успешности в 99%. Порой вызывало удивление: почему все же умирают люди, имея такой мощный и бесчисленный арсенал целителей, парапсихологов, алхимиков и хиромантов? Или все "неисцеленные" подпадают под 1%? Поддавшись уговорам, приходилось платить огромные суммы денег, обеспечивая комфортное проживание, полное содержание, гонорар - все, что они просили, за пьянящий глоток эликсира надежды. Но в результате всегда ждало полное разочарование, отрезвление и злость за наивное доверие к примитивным трюкам новоявленного иллюзиониста.

И все же теплящаяся до последнего надежда и самого больного, и его близких, всегда будут вести к попыткам пойти на конфликт с простой логикой и благоразумием ради веры в "неопознанное чудо" очередного мистификатора. Остается лишь завидовать людям, которым, согласно многочисленным свидетельствам, повезло с этими заклинателями, гипнотизерами и чревовещателями.

Тем не менее проф. Салету в этой связи как-то сказал: "Надо пробовать все - ничто не может исключить успех. Важно только, чтобы это не вредило больному".

Спустя много лет в Вене состоялся конгресс представителей крупных швейцарских и австрийских экспертов в области альтернативной медицины с обсуждением целого ряда терапевтических направлений с точки зрения их действенности, оправданности и рентабельности. "Эти методы терапии исключены из общепринятых методов лечения под воздействием политического давления", - считает Лукас Рист, руководитель научно-исследовательского отдела клиники "Парацельсиус" в Рихтерсвиле. А Клаус Клаусхофер, главный врач отдела социального страхования, подтверждая целесообразность применения методов альтернативного лечения, высказался так: "При расчете стоимости терапии, основополагающим должен быть принцип: применение любого медикамента, дающего хотя бы минимальный эффект, в сравнении с плацебо, оправданно".

Как это часто бывает в жизни, необыкновенное находится рядом, но мы подчас не замечаем его. Близкие Маше люди, навещая ее в клинике, много раз проходили мимо двери с табличкой "Неврология и психиатрия. Проф. Салету". Это имя значилось и в списке лучших врачей, полученном Машей во Врачебной палате Австрии. Как потом оказалось, ранее Маша отметила его звездочкой, но судьба распорядилась иначе, и пришлось пройти через целую вереницу специалистов, прежде чем случай свел их с этим доктором.

Выписывая Машу из клиники, врачи не назначили ей четкого плана лечения, несмотря на однозначный диагноз. Справедливости ради стоит заметить, что тогда еще не существовало других медикаментов, кроме препаратов антисклеротического действия. Несмотря на хороший домашний уход, фатальность диагноза, ухудшающееся состояние Маши и невозможность что-либо предпринять приводили в состояние беспомощности и пессимизма. Окружение всегда искало новые возможности лечения, специалистов в области фармацевтики, которые могли бы проинформировать о новинках, о том, на что можно надеяться сейчас и в будущем. Благодаря усиленным поискам, удавалось получить информацию о том, что наибольшую пользу Маше в данном случае может предоставить проф. Салету. Это было в 1991 г., и в течение последующих 10 лет Маша принимала лекарства, назначенные профессором.

От дома Маши до приемной доктора Салету было пять минут езды. Доктор жил и работал в находящейся в живописном месте вилле, дорога к которой лежала через парк. К дому вела каменная лестница, ступеньки которой впоследствии станут для Маши непреодолимым препятствием. В первое посещение она с легкостью спустилась по ним и оказалась в уютной прихожей со стеклянной дверью в сад. В ожидании приема она тихо беседовала с сестрой, как вдруг из соседнего кабинета послышались неуверенные, словно пробующие инструмент, звуки рояля. Кто-то выводил основную мелодию, а кто-то аккорды аккомпанемента. Музыка ноктюрна Шопена звучала все уверенней, обретая краски, оттенки и продуманность исполнения. Маша любила музыку, играла на виолончели, обладая абсолютным слухом, часто посещала концерты. Но к домашнему пианино подходила лишь во время занятий музыкой нашего сына, опекая его на первых шагах освоения инструмента.

И вот Маша у рояля с удовольствием музицирует с профессором в четыре руки. В последний раз она вот так играла в 1973 г. перед отъездом. С тех пор прошло 20 лет! Человек с острым дефицитом памяти так тонко чувствует музыку! Это наполняло надеждой на какую-то чудодейственную связь чувств, эмоций и взаимоотношений между людьми, не подверженную ни испытаниям судьбы, ни злым помыслам людей. Но мягкий голос профессора возвращал в реальность.

Беседа с профессором продолжалась около часа. Он был согласен с поставленным Маше диагнозом, но его интересовали и причины возникновения болезни. Он пытался выяснить, не является ли болезнь наследственной. Был задан вопрос - теряла ли Маша сознание в связи с головными болями, часто мучившими ее в прошлом. Он предположил, что основные причины тяжелого недуга связаны с нарушением кровоснабжения мозга. Он направил Машу в лабораторию, специализирующуюся на проведении необходимых обследований. Результаты показали наличие у Маши всплесков высокого, доходящего до 210 давления в течение суток, что подтверждало предположения профессора о сосудистой природе заболевания, очевидно послужившей фоном развития БА. Для предупреждения новых приступов резкого повышения давления и его стабилизации решили к пирацетаму (Ноотропилу^♠ ) добавить атенолол (тенормин^{♠ ⊗} ) - препарат, регулирующий содержание адреналина в крови для нормальной работы сердца и стабилизации давления.

В течение длительного времени у Маши не наблюдалось головных болей, давление стабилизировалось, и, главное, она получила возможность участвовать в экспериментальной группе по исследованию первого, разработанного в Австрии для лечения БА препарата галантамин (Нивалин^♠ ). В разработке и проведении специальной программы по широкомасштабному испытанию препарата самое деятельное участие принимал проф. Салету, специалист не только в области психиатрии, но также и фармацевтики, поэтому Маша и была привлечена в эту группу. Галантамин (Нивалин^♠ ), полученный из летнего белоцветника и влияющий на нарушенную передачу нервного импульса в холинергических синапсах, в то время еще не был допущен для широкого применения. Последние испытания препарат должен был пройти в группе из 200 человек, 100 из которых должны были получать плацебо, и 100 - новый препарат. Фамилии больных были заменены номерами. Специальные тесты, разработанные врачами, позволяли объективно оценить действие препарата на больных и тем самым его эффективность. Специальные методики позволяли оптимально подобрать соответствующую состоянию больного дозировку и условия приема. Была установлена продолжительность проведения эксперимента 60 дней, после чего курс следовало повторить.

Таблицы, оценивающие действие препарата, были выполнены на листах бумаги, с нанесенными на них по вертикали тремя рядами букв. Каждый ряд отличался своей сложностью. Например, в первом ряду пациент должен был из различных сочетаний трех букв вычеркнуть одну заданную букву. Во втором ряду уже из сочетаний пяти букв необходимо было вычеркнуть две заданные буквы и в третьем ряду из сочетаний семи букв надо было вычеркнуть три заданные буквы. С течением времени задачи усложнялись. Таблицы заполнялись утром и вечером и передавались в лабораторию проф. Салету, где производилась обработка результатов. Маша с энтузиазмом присоединилась к группе. Она охотно принимала галантамин (Нивалин^♠ ), но через некоторое время стало заметно, что она избегает выполнения многих предписанных упражнений, целью которых была оценка ее интеллектуального уровня: они действовали на нее раздражающе. Иногда создавалось впечатление, что Маша не понимает, чего от нее хотят. Об этом доложили профессору. Он не удивился и предложил продолжать опыты, позволяя Маше бойкотировать то, чем ей не хотелось заниматься. Она моментально воспользовалась послаблениями. Тесты были прекращены, но прием таблеток продолжался. Через некоторое время проф. Салету предложил обучить Машу работе на компьютере с целью тренировки памяти. Одновременно не таяла надежда на появление каких-то чудотворных лекарств в совсем недалеком будущем - нужно только выиграть время, подождать немного.

История развития медицины неоднократно преподносила подобные сюрпризы. Однако профессор не имел никаких иллюзий, владея этим вопросом и зная направление развития исследований в этой области. На многочисленные вопросы он отвечал: "Поверьте, в мире нет ничего нового в этой области, чего бы я не знал. Я почти каждый месяц присутствую и выступаю с докладами на международных конгрессах, заседаниях, коллоквиумах и симпозиумах. Я постоянно слежу за состоянием мировой литературы, и ничего утешительного сообщить вам не могу. Мы будем делать все возможное, только не следует отстранять жену от повседневных забот и дел, нужно дать ей право вести образ жизни здорового человека, но в то же время не выпускать ее из-под наблюдения".

Со своей стороны он обещал коктейль лекарственных препаратов, якобы тормозящий развитие болезни. "Для этого нам нужен галантамин (Нивалин^♠ ),- сказал профессор, - я возлагаю на него большие надежды. Препарат показал очень хорошие результаты с 60% квотой улучшения психоневрологических параметров, и, что важно, он не имеет побочных явлений, в частности не действует на печень. Кроме того, стоит применить тебофортан^℘ , сделанный на базе листьев гинкго билоба, и, может быть, добавить ницерголин (Сермион^♠ ), разработанный итальянцами и позволяющий максимально использовать кислород, поступающий в мозг с кровью при кислородном голодании. Но прежде всего необходимо мобилизовать внутренние ресурсы мозга, заставить его работать таким образом, чтобы здоровые, еще не поврежденные клетки приняли на себя функции дегенерированных клеток. Мало того, надо по возможности как можно более долго активировать нейроны, еще сохраняющие свои функции. И в этом нам может помочь "джогинг", или компьютерная тренировка мозга".

Через некоторое время мы пришли в компьютерную лабораторию. Ассистентка профессора усадила Машу перед экраном, немного притушив свет. Перед Машей положили пульт с одной единственной кнопкой, которую нужно было нажимать при появлении на мониторе букв. Маша должна была распознавать буквы. Скорость их появления на экране менялась, требуя от пациента соответствующей реакции и полной концентрации. Процедуру предполагалось проводить 2 раза в неделю по 45 мин. Первое занятие прошло успешно. Маша активно участвовала в процессе распознавания букв, хотя со временем внимание и концентрация стали убывать, и к концу занятия Маша находилась в состоянии усталости и раздражения. Тем не менее казалось, что она занималась с определенным удовольствием. Однако на улице она заявила, что больше не хочет ходить на занятия. Уже в машине, по дороге домой, Маша снова вернулась к этой теме и, обосновывая свой отказ посещать тренировки, с досадой и очень искренне заявила: "Я не школьница, чтобы играть с компьютером". Уверения в пользе данного упражнения были безрезультатны. Маша не соглашалась нажимать на красную кнопку пульта. Эта кнопка стала камнем преткновения, очередным препятствием, отделявшим реальный мир от того другого, в который она уходила теперь уже навсегда. Нити, связывающие эти два мира, рвались одна за другой. Маша отказывалась бороться за себя. Она предавалась неотвратимому течению болезни, капитулировала перед ней. Когда в следующий раз Маша пришла на тренировку, она твердо сказала, что не будет заниматься. Так, практически не успев начаться, закончились занятия по тренировке памяти. Профессор не был удивлен таким поворотом событий, он увидел в этом еще один агрессивный компонент развития болезни - отсутствие интереса к окружающей действительности, потерю способности учиться, усваивать что-то новое. Вместе с тем это была последняя попытка человеческого интеллекта защитить себя, стремясь не дать унизить себя, не показать свою ущемленность, неадекватность внешнему миру. Со временем эта способность скрывать свою болезнь будет все более совершенствоваться, доходя порою до актерского мастерства.

Например, было достойно восхищения умение Маши поддерживать разговор, вопреки трудностям в логическом построении фраз, подборе слов и концентрации внимания на речи собеседника. Все это так умело компенсировалось напряженным или, наоборот, расслабленным выражением лица, соответствовавшим теме разговора, к месту повторенными словами собеседника, умением глубокомысленно молчать, а иногда переспрашивать или переводить разговор на темы, более для себя доступные, - о здоровье, о погоде, давать ответы, лежавшие на языке, доведенные временем до автоматизма. Все это создавало у людей, видевших Машу впервые или не видевших ее долгое время, ложное представление о ее действительном состоянии. Ее внешний вид и манера держаться не выдавали признаков тяжелого недуга.

Значительно позже, когда болезнь неумолимо приближалась к фатальной завершающей стадии, Маша не могла больше принимать участия в беседах, ведущихся в ее присутствии. И вдруг короткий всплеск здравого интеллекта, проявлявшийся в достаточно четкой формулировке реплики, короткой фразе или метком слове, приводил в изумление окружающих. В такие минуты казалось, что каждая клетка человеческого мозга борется за право поддерживать живую связь с миром. Ничего не оставалось, как надеяться, что медикаментозное лечение сможет затормозить процесс дегенерации клеток при приеме нового "лекарственного коктейля в виде строгой комбинации лекарств": ницерголин (Сермион^♠ ), тебофортан^℘ и пирацетам (Ноотропил^♠ ), которые уже упоминались, и нимодипин (нимотоп^℘ ), действующий как спазмолитик и улучшающий кровоснабжение мозга. В середине 1991 г. наконец-то появился препарат галантамин (Нивалин^♠ ), успешно прошедший испытания. Ко всем лекарствам, прописанным доктором Салету, был добавлен и он, дававший так много надежд пациентам, страдающим БА. Правда, профессор, трезво оценивая ситуацию, предупредил: "Вы не должны ожидать от лекарств чуда - его не будет. Все, что может дать терапия, это задержать скорость развития болезни, максимально продлить период полноценной жизни, со всеми ее радостями. Больной и его окружение должны жить сегодняшним днем".

И окружение больного должно быть также ориентировано на этот лозунг. Эти рекомендации профессора следовало рассматривать с двух позиций - применительно к Маше и применительно к себе. В отношении Маши все было более или менее ясно: необходимо было создать комплекс услуг, возмещающих ей те функции, которые утрачивались по мере прогрессирования болезни. При этом нужно было максимально использовать ее собственные ресурсы, чтобы не вырывать ее преждевременно из привычного течения жизни, приспосабливая ее по мере необходимости к новым обстоятельствам, диктуемым развитием болезни.

Хотелось спросить, как можно, живя радостями только одного дня, все-таки строить планы на будущее? Литературы по этому вопросу не было никакой, ибо опыта наблюдения за больными в течение всего периода болезни тогда не было, поэтому пришлось обратиться в попечительское общество взаимопомощи, объединяющее страдающих БА и их близких.

Бегство в никуда

На заседании общества по оказанию помощи больным БА и их близким присутствовали представители разных слоев общества, причем вся мужская половина была слегка алкоголизирована. Ежедневные алкогольные возлияния разделяли миры больных и здоровых: существовало мнение, что единственным спасением от постоянного душевного конфликта между милосердием и беспомощностью является алкоголь. Он помогает довести ощущение присутствия больного до призрачного, а также притупляет чувство неизбежной потери близкого человека.

Возможно, эти люди жили сегодняшним днем, постоянно увеличивая градусы напитков в бегстве от повседневных будней общения и ухода за больным, покорившись безысходности судьбы и отгородившись убийственным безразличием. Темой, обсуждаемой присутствующими, был уход за зубами больных БА. У Маши было 4 имплантата, требующих тщательного ухода. На лицах присутствующих не было ни малейшего интереса к выступлению зубного врача, весьма обстоятельно излагавшего проблемы, неизбежно встречающиеся у больных. Доктор, который также неожиданно ретировался, как и появился, пообещал, что все присутствующие получат вышеизложенное в виде брошюр. Очевидно, ему было крайне неловко выступать перед аудиторией, в которой алкоголь порождал абсолютное безразличие к своим близким и к жизни вообще как к единственному способу принятия удара судьбы.

То, что болезнь Маши будет тяжелым испытанием для ее близких, не подлежало сомнению. Некоторые из присутствующих на собрании рассказывали, что, не выдержав и не сумев справиться, исчерпав все свои физические и психические возможности, они отдавали своих близких в дома для престарелых и инвалидов. Общим во всех случаях оставалось одно: привязанность к больным неотступно преследовала родственников, вызывая чувство вины из-за невыполненного долга. Все это усугублялось невозможностью хоть как-то повлиять на условия пребывания больного в этих заведениях, обрекая на пассивное созерцание необратимого процесса человеческой деградации, ускоряющей фатальный конец. "Это невозможно выдержать, - признался один пожилой мужчина, вынужденный отправить свою жену в дом престарелых. - Человек лежит с широко раскрытыми глазами, не воспринимает мир вокруг себя, не реагирует ни на звук, ни на свет. В этих глазах нет ни теплоты, ни доброты, они полны холодного безразличия. И именно это вызывает озлобленность, агрессивность на всю мирскую суету".

Неужели нет выхода? Может, необходимо попытаться понять это необычное поведение близких по отношению к больному, их агрессивность к окружению, желание отгородиться от него. Появилось желание посетить одно из таких заведений, увидеть условия содержания больных на последнем отрезке их жизни.

Шел 1992 г. В то время, как, впрочем, и сейчас, не было специализированных отделений для больных БА, и их помещали в обычные палаты гериатрии вместе с пациентами, страдающими другими неизлечимыми недугами. Сестра-хозяйка одного из таких заведений, гордо рассказывая, что пациенты каждый день получают свежие постельные принадлежности, подвела к одной из палат, из которой вдруг повеяло холодом, и совсем не из-за низкой температуры. Перед глазами предстала картина, подобная лесоповалу в заснеженной сибирской тайге. Несколько санитаров в белоснежном одеянии подбрасывали, словно бревна, тела больных, застилая кровати белыми простынями. "Они ничего не чувствуют", - объяснила сестра-хозяйка. Невозможно было испытывать ничего, кроме ярости к этим людям в белых халатах и администрации, которые, пользуясь отсутствием реакции пациентов, глумились над ними и, что самое главное, не находили в этом ничего зазорного. Откуда у них это бесчувствие, отсутствие эмпатии? Откуда они знают, что чувствует больной? Конвейерная система "лесоповала" еще долго стояла перед глазами, и стало понятным чувство агрессивности, безысходной тоски и полного неприятия окружающего мира, которую можно было прочесть в глазах родных и близких больных, собравшихся в тот весенний вечер на очередное заседание. Отсюда возникло понимание, что необходимо сделать все возможное, чтобы выиграть как можно больше времени, отведенного судьбой, максимально отодвигая неотвратимый миг расставания с Машей. К тому же какая-то дилетантская, метафизическая мысль постоянно сверлила мозг: может, к тому времени наука предоставит в распоряжение больных какое-то новое лекарство, регенерирующее пострадавшие клетки мозга, обеспечив возможность лечения этой болезни?

Так, появившийся в середине 1991 г. галантамин (Нивалин^♠ ) позволил проф. Салету включить его в коктейль лекарств для лечения Маши. Ее состояние тогда стабилизировалось. Она много занималась домашним хозяйством в венской квартире и в загородном доме. За Машей ухаживали надежные друзья, с которыми ей было хорошо. Тем не менее болезнь не останавливалась в своем развитии. Возможно, комплекс лекарств тормозил скорость губительного воздействия болезни на организм, но жизнь продолжала приносить нам новые трагические моменты.

У Маши появилась полная потеря интереса к прежним занятиям, увлечениям, привычкам. Ее начала раздражать длительная езда на автомобиле, еще недавно составлявшая часть ее жизни. Ей стало в тягость посещение концертов любимой ею камерной музыки. Никакие имена солистов-инструменталистов не могли завлечь ее в концертные залы. Нередко уже после первого отделения она покидала концерт. Тяжело было наблюдать это, ибо музыка всегда была частью ее жизни, и, расставаясь с ней, она расставалась с самой жизнью. Эту возникшую неусидчивость, волнение и беспокойство, проявляющиеся в салоне машине, в концертном зале, близкие старались компенсировать посредством просмотра телепередач, прослушивания грампластинок и т.п. И если телепрограммы все меньше привлекали внимание Маши, то записи музыки по-прежнему производили на нее самое благотворное действие. Она успокаивалась, на ее лице появлялось умиротворение и внутренняя сосредоточенность. Она тихо подпевала знакомым мелодиям, притопывая в ритме музыки, и это будет продолжаться на протяжении многих лет томительного прощания.

Следует заметить, что, будучи еще в довольно хорошем состоянии, Маша побывала в Москве. Возвращение в свое детство и юность как будто встряхнуло ее. Казалось, что нахлынувшие воспоминания помогут установить непрерывность бега времени, соединить воедино хорошо сохранившуюся так называемую долговременную память и значительно пострадавшую кратковременную. Маша хорошо перенесла и полет, и само путешествие. Она осталась довольна поездкой. Но по возвращении в Вену вдруг начала путать названия и адреса московских и венских улиц. И это не было обычной забывчивостью, присущей любому человеку - это уже было искаженное, фантастическое представление о действительности. Маша как будто находилась в каком-то другом, одной ей ведомом мире, с одной ей понятными способами передвижения по нему к цели, известной ей одной. Любое вмешательство извне вызывало резкое негодование и протест. Приходилось опускать руки и мириться, ибо не существовало ни способов, ни аргументов, способных нарушить мир, в который постепенно погружался ее разум. Уже впоследствии раскрылась великая тайна этой болезни, трагическое течение которой приводило ученых и учителей, президентов и людей труда в состояние полного непонимания окружающего, низводило их до уровня младенца или до старческого слабоумия. И задача окружающих, близких, персонала состояла в том, чтобы не допустить этого унижения, не нарушить мир, в который погружен человек, а помочь ему каждый день чувствовать себя в нем спокойно и достойно, пока этот мир, созданный для него Богом и болезнью, воспринимается его разумом еще осознанно. Но как бы спокойно и размеренно ни протекала жизнь, тревожные симптомы болезни настойчиво напоминали о ее разрушительной работе. С учетом недостаточных знаний и наблюдений за стадиями болезни и последствиями этого недуга, каждый новый сигнал становился свидетельством разрушения понятий и представлений, надежно функционировавших до сих пор. Все, что было раньше легким, простым и обыденным, вдруг превращалось в неразрешимую задачу, состоящую из недоразумений, непонимания и неприятия повседневной действительности.

Однажды Маша, находясь в ванной, как обычно, попросила помыть ей спину, но вместо мыла на мочалку она выдавила зубную пасту, и ей это не показалось странным. Другой случай наглядно показывал, как быстро человек, пораженный болезнью памяти, разучивается выполнять действия, знакомые ему с детства. Маша в возрасте 55 лет вдруг разучилась самостоятельно завязывать шнурки и уже не могла этому научиться. Таким образом, по ловкости, смекалке и умственному восприятию процесса, например завязывания шнурков, она быстро опустилась на уровень малолетнего ребенка. И такие странности все чаще возникали на фоне нормально протекающей жизни.

Зима и весна 1993 г. прошли относительно благополучно. Желания Маши удавалось предугадать и оказывать ей ненавязчивую помощь. Люди, прежде помогавшие Маше, были вынуждены по личным причинам уехать, поэтому Маша теперь часто оставалась одна в квартире. Казалось, что в отсутствие дома помощников не может произойти что-либо непредвиденное и неприятное. Маша по мере своих возможностей выполняла домашние дела, готовила, убирала, пользовалась электробытовой техникой. Часто, чтобы не оставлять Машу одну, супруг брал ее с собой на работу. Было интересно наблюдать, как она незаметно проникала из кабинета в кабинет то к одному, то к другому сотруднику фирмы. Когда он заходил, Маша, чтобы не сердить мужа, прерывала беседу и устремляла невинный взгляд в газету или журнал. Нередко в перерыве сотрудники приглашали ее с собой за покупками, и это внимание радовало ее.

Каждый приход весны обычно приносил Маше очередной приступ аллергии. Однако, на удивление, третий год подряд, начиная с того момента, когда у Маши обнаружилась БА, она ни разу не страдала ни насморком, ни слезотечением. Возможно, иммунная система перестроилась и направила свои защитные функции на борьбу со столь важным в данной ситуации недугом. Спокойствие зимы, весны и начала лета вдруг было нарушено новыми сигналами недремлющей болезни. Сон стал беспокойным, сопровождался стонами и вскриками, а затем и бессмысленным, бесконечным хождением из комнаты в комнату с выражением тревоги на лице. Движения Маши в тот момент становились резкими, "механическими". Казалось, она хочет улететь, ищет выход и не может его найти в бесконечных лабиринтах внутренней напряженности, словно какие-то кошмары преследуют ее, и она бежит, бежит и, наконец, когда ее оставляют силы, останавливается и потом успокаивается. Тогда ее можно было уложить в постель, где ее настигал сон. Дыхание становилось спокойным, ритмически ровным и легким. По утрам она долго спала и, выспавшись, была по-прежнему бодра, без следов ночной изможденности.

Но такое ночное возбуждение становилось все более и более частым. Днем бодрости уже не чувствовалось. Маша делалась сонливой, безынициативной и бездеятельной. Она все чаще выглядела уставшей и жаловалась на головные боли. Был приобретен появившийся в то время электронный прибор для измерения давления с записью данных. Это позволило фиксировать перепады давления, которые вызывали тревогу. Иногда верхние цифры давления поднимались до 220, иногда падали до 90. Часто, особенно по ночам, приходилось вызывать "неотложку", и только с помощью уколов удавалось стабилизировать состояние Маши.

Кроме того, ночные бдения и отсутствие помощи днем из-за нежелания Маши иметь посторонних людей возле себя отражались и на близких - хронические недосыпания и постоянная тревога очень выматывали. Было принято решение навестить проф. Салету.

Профессор не обнаружил значительного ухудшения состояния Маши, но все же посоветовал поместить ее в клинику, чтобы стабилизировать ее состояние, нормализовав давление и устранив галлюцинации. Свободных мест в клинике не было, и он предложил определить Машу в одну из неврологических больниц Вены, где работал его друг. Профессор Салету заверил, что курс лечения несложен и непродолжителен. Больница находилась в одном из дорогих районов Вены и напоминала виллу зажиточного венского вельможи позапрошлого века. Арки и парк располагали к спокойствию, даря тишину и уединение. От прямых солнечных лучей защищали пестрые зонты. На больших открытых, обращенных к солнцу террасах и лоджиях отдыхали больные и гости.

Машу определили в двухместную палату, где она пребывала в хорошем настроении и говорила, что скоро избавится от преследующей ее головной боли. Ей очень понравился парк, который был уютен, но невелик. Некоторое время спустя Маше захотелось выйти за пределы клиники. "Может быть, мы встретим кого-нибудь из знакомых", - сказала она мужу. Местность была хорошо известна. Здесь жили многие их друзья. Улица с односторонним движением, с обеих сторон заставленная припаркованными машинами, была относительно безопасна. Не придав значения желанию Маши выйти на улицу, супруг уехал на работу, но, открывая дверь квартиры, он услышал звонок телефона и с беспокойством снял трубку. На другом конце провода дежурная старшая сестра клиники сообщила, что Маши нет и поиски ее внутри здания и в парке не увенчались успехом. Она также сказала, что полиция уже извещена и располагает приметами Маши. Изъездив все окрестности больницы, супруг Маши постоянно звонил соседям, справляясь, не появлялась ли она дома.

Происшедшее потрясало: как мог персонал клиники оставить больного человека без присмотра? Оказалось, что закон не позволяет задерживать больного, желающего покинуть клинику. Но кто спрашивал Машу о ее желании? И можно ли считаться с ее желаниями при наличии такой болезни? Как может больной осмысленно выразить свое желание покинуть клинику, если его никто об этом не спрашивает? Прикрываясь пустым набором слов, ничего общего не имеющих с действительностью, персонал явно стремился затушевать случай и свести его к разряду ординарности.

Весь следующий день прошел в интенсивных поисках Маши, но все было безрезультатно. К сожалению, никто не сделал ни малейшей попытки разобраться в ситуации. Все ссылались на закон. Трудно было понять необходимость применения закона к больным с таким заболеванием, требующим полного, круглосуточного ухода и контроля. Людям, находящимся в плену галлюцинаций, с полным отсутствием восприятия реальности, нельзя предоставлять право решать что-либо самостоятельно. Их не следует оставлять наедине со своими проблемами, их необходимо опекать и не позволять без надзора бесцельно шататься по лабиринтам клиник и по аллеям парка.

Все вокруг упорно толковали о нехватке персонала, средств, о неизученности болезни. Но не следует думать, что все ограничилось теоретическими диспутами с властями, органами здравоохранения. Однажды муж больной, дозвонившись до министра, получил предложение изложить все соображения письменно. Да, министр разделял озабоченность и понимал серьезность проблемы. Но трудно было получить ответ на главный вопрос: как могло случиться, что Маша беспрепятственно неоднократно покидала клинику?

К середине следующего дня стало ясно, что ничего ни от кого добиться невозможно. Никто целенаправленно Машу не ищет. Патрулирующие полицейские задержат ее, если случайно обнаружат на улице. А если она не попадется на пути следования патруля? Сколько она сможет скитаться без пищи, воды и отдыха?

Пришлось обратиться за помощью в частное сыскное агентство, и уже через час фото показывали по телевизору в последних известиях, призывая население к сотрудничеству в поисках. Каждый час венское радио прерывало программы, сообщая об исчезновении беглянки из клиники, прося быть внимательными и обращать внимание на бесцельно фланирующих прохожих. Вдоль Дунайского канала проследовал вертолет, но ничего подозрительного не было найдено.

Наступили вторые сутки поисков. Всю ночь бушевала гроза, шел дождь, раскаты грома сотрясали округу. Как переносит Маша это ненастье, где она? Детективы использовали все возможности, задействовав средства массовой информации и технические средства поиска. Их скоординированные и профессиональные действия превратили хаотичные поиски в целенаправленные: к полуночи были проверены все кинотеатры, рестораны, кафе, парки, общественные туалеты. Однако следов Маши найти не удавалось.

Наступили третьи сутки. Ранним утром детективное бюро предложило полиции так называемый план-квадрат, согласно которому следовало прочесать все подъезды и внутренние дворы близлежащих районов. Через некоторое время из детективного агентства пришло сообщение, что Маша найдена в одном из парадных дома, находящегося примерно в 15–17 км от клиники, и возвращена туда. Когда супруг Маши приехал, она была в постели и безмятежно спала. Лицо ее выражало полное умиротворение, хотя и выглядела она очень уставшей. Сколько страданий и тревог перенесла она, сколько незнакомых лиц повстречала, плутая по бесконечным улицам новых кварталов Вены? Что ее тревожило, кого она искала? Кто сможет разгадать причины этого бегства в никуда? Может быть, пораженный болезнью мозг просто привел в действие элементарную "механическую" моторику? Или же это результат утраты сложной функции мозга, связанной с контролем поведения?

На следующее утро было решено перевести Машу в другую клинику, где знакомый врач, заведующий отделением, пообещал лучшие условия. Больница располагалась в большом старинном парке, представляя собой огромный комплекс из более чем 20 зданий, связанных друг с другом широкими асфальтированными дорогами, по которым резво носились как автомобили, так и люди. Открытое еще в 1907 г. заведение по лечению и уходу, называемое "Steinhof" - "Каменный двор", являлось в свое время крупнейшим психиатрическим заведением в Европе. Сейчас это больница "Baumgartner Höhe". Красивые павильоны в идиллическом окружении парка в нацистские времена были местами ужасов. Множество физически и душевно больных людей были лишены здесь человеческой чести, гордости и права на принадлежность к обществу людей как "обесцененные" и недостойные жизни. Они стали первыми жертвами организованного государством массового уничтожения, называемого теперь эвтаназией.

У ворот находился портье, следивший за посетителями и пациентами клиники. Всякий раз, получая ответ на вопрос, куда идут посетители, он поднимал шлагбаум. Дверь корпуса клиники имела секрет. Отпереть ее изнутри можно было только с помощью ключа или кода. Главный врач пообещал в скором времени и без дополнительных обследований начать лечение. Пациенты этого отделения страдали шизофренией, наркотической и алкогольной зависимостью, различными расстройствами нервной системы и т.п. Местом встреч и отдыха служило благоустроенное помещение столовой. Маша никогда не страдала отсутствием аппетита, предпочитая в основном любимые блюда. Однако в последнее время она не отказывалась и от больничной "казенной" пищи. Когда ее спросили, нравится ли ей еда, она ответила, что скорее нет, но она должна это съесть, дабы не обидеть персонал местной кухни.

Утром следующего дня, когда супруг прибыл в клинику, пациенты еще спали, а сестры готовили завтрак. Коридоры были пусты. Войдя в палату, он в ужасе увидел Машу в клетке. Его любимый человек, часть его жизни находился в клетке - в принудительно ограниченном пространстве чужого мира! "Освободи меня!" - умоляла расстроенная и подавленная Маша. Вне себя от возмущения он мигом снял защитные ограждения с кровати и выскочил к сестрам за разъяснением. "Успокойтесь, - ответила ему старшая сестра, - это обычные меры предосторожности, чтобы больные ночью не блуждали по палате. Ваша жена несколько раз пыталась ложиться в чужую кровать". "Но вы же дали ей успокоительное и она спала всю ночь! Я это знаю, потому что звонил несколько раз!" - пытался возразить он. Оправдываясь, медсестра сказала, что это были меры предосторожности, но для него это был не аргумент: "Представьте себе: Вы - больной человек, просыпаетесь и обнаруживаете себя в клетке! Это сильный психологический удар по личности!" "О какой личности может идти речь?" - последовал ответ. Для персонала больницы это были обычные нудные трудовые будни, состоящие из постоянной заботы о больных со всеми мерами предосторожности, и для личности в них не было места. Да и кто думает о таких пустяках? Этими людьми руководило не что иное, как оплаченная "забота" о "клиентах".

Тем временем Маша спокойно беседовала с соседкой по комнате, как будто ничего не произошло. Спокойствие продолжалось недолго. Вечером того же дня Маша ушла уже и из этой клиники. И вновь начались поиски.

Но не прошло и получаса, как муж больной увидел знакомое, встревоженное и усталое лицо жены, которая, подобно маленькому ребенку, плутала в густых зарослях непроглядного и непроходимого кустарника, заросшего и запущенного, к которому не вела ни одна тропинка или просека. Она, словно дикий зверек, сторонящийся всего живого, узнав его голос, вышла к нему. Ни слов благодарности, ни радости по поводу возвращения больной, потерявшей ориентацию во времени и пространстве, со стороны персонала сказано не было. Рядовое событие было всего лишь одним из звеньев монотонного процесса увядания личности пациента, отданного судьбой в руки чужих людей. И среди этих людей не было ни одного, подобного доктору Носки из университетской клиники, устремляющейся на своем маленьком автомобильчике по узким переулкам и закоулкам Вены в поисках Маши. Здесь господствовал строгий порядок: искать исчезнувшего пациента должна полиция. Но почему пациент беспрепятственно покидает клинику? Как удается ему нарушить этот строгий порядок наблюдения, ухода и контроля за ним?

На следующий день повторилось то же самое. Все происходило, как на хорошо отрепетированном спектакле, когда косность и бесчувствие подменялись автоматизмом реплик, выражающих трафаретные сожаления, как на фирме по предоставлению ритуальных услуг. Прошло шесть часов, как Маша пропала. Она ушла в спальном халате и шлепанцах. Назревал скандал, и персонал по уходу совместно с сестрами и врачами, тщательно прочесали парк, однако безрезультатно. В этот раз медсестры продемонстрировали участие, хотя и настаивали на своей невиновности, утверждая, что никто не может препятствовать решению пациента покинуть клинику. А кто спрашивал у Маши разрешения, когда ее помещали в клетку? Этот вопрос, как и многие другие, остались без ответа, да и его не следовало задавать, видя смущенные и озабоченные лица персонала.

Сообщение об исчезновении пациентки было передано в центральную полицейскую диспетчерскую. Однако там ничего не было известно о Маше - очевидно, сигнал еще не дошел. После безуспешных часовых поисков, вернувшись в парк и осмотрев территорию, супруг случайно обнаружил ничего не видящую перед собой, лихорадочно дышащую и вконец измученную беспрерывными блужданиями Машу. Теперь уже все выражали благодарность. Удивление персонала сменилось радостью. Но было очевидно, что если Маша постоянно убегает, то значит для побегов существуют условия. Из-за наличия таких условий не виделось никаких перспектив на лечение, предполагающееся при помещении Маши в эту клинику.

Врачи и персонал заверили, что они сделают все возможное, чтобы Маша больше не смогла самовольно отлучаться, и она вновь осталась в клинике. Перед глазами мужа больной все время прокручивались видения аллей парка и больничной территории, по которым бродили люди в пижамах и ночных халатах с безумными, отрешенными глазами. Они шли по краю дороги без цели, без надежды быть кем-то увиденными, остановленными, окликнутыми на этом бесконечном марше в никуда. И вдоль этой же дороги пролетали автомобили, издавая на резких поворотах аллей звериный рев и визг при трении колес об асфальт, отчего бедные люди, участники маршей, шарахались в стороны. Это были больные - пациенты, предоставленные сами себе, блуждающие по бесконечным аллеям парка, не видящие ничего ни впереди, ни вокруг себя. И только резкий звук тормозящих шин приводил их в трепет. Без сопровождения и надзора пациенты блуждали то ли по кругу, то ли по периметрам других геометрических плоскостей, не описанным до сих пор и никому не известным маршрутом скитаний. И только Божественное провидение охраняло их от несущихся мимо автомобилей.

Но уже на следующий день Маша снова, уже в третий раз, ушла из клиники. Пропажу обнаружили в 6 ч утра. Маша опять была в ночном халате и шлепанцах, ее снова искали более двух часов и снова не находили. Медсестра была встревожена. Все происходившее в дни пребывания Маши в клинике было неординарным. Главврач находился в отпуске, поэтому заменяющие его коллеги были встревожены происходящим и пытались найти ее, чтобы наконец-то заняться ее лечением. Маша находилась в клинике почти неделю, а лечение из-за ее систематических побегов к ней не применялось.

Все в больнице были обеспокоены. Беспомощность и неверие в собственные силы читалось в их глазах. Они непрерывно выражали свое участие и желание помочь, но ничего конкретного, кроме так называемых поисков в виде прогулок по парку и оповещения полиции сделано не было. Возникал вопрос: как она могла открыть дверь, не имея ключа и не зная код сигнализации? Возможно, она вышла с кем-то. Но этот кто-то должен был обратить внимание на ее внешний вид: спальный халат, шлепанцы на ногах, заспанное лицо, растрепанные волосы. Ответа не было. Вероятно, что одежда и внешний вид могут служить приметами, которые, возможно, заметил портье у главного входа.

Да, портье видел женщину, похожую на Машу, даже точно описал ее внешность, но задерживать ее не имел права. И снова начались поиски, после которых она была найдена одним из патрулей на одной из транспортных развилок, прилегающих к району нахождения клиники. Было ясно, что в этот раз она пользовалась общественным транспортом, и никому в автобусе не было дела до женщины с испуганным и потерянным лицом в ночном халате и шлепанцах. Все спешили по своим делам и были заняты своими заботами. Но возникал вопрос к персоналу: неужели существуют такие правила игры, допускающие превращение больных в кандидатов на смерть? Ведь никто не может даже представить, не говоря уже о том, чтобы предотвратить то, что ожидает этих странников на неизвестных им дорогах, полных опасностей и угроз даже для вполне здорового человека. Как может справиться со всем этим человек с нарушенной психикой, абсолютно не воспринимающий себя как личность и не осознающий свое участие в этом странном и незнакомом мире? Неужели практика использования, например в США, средств слежения за преступниками и уголовниками, обеспечивающих их опознание, постоянное местонахождение и предотвращающих бегство, неприменима к больным людям, беспрепятственно покидающим лечебницы? Главный врач клиники только и смог на это сказать, что идея хорошая, но средств нет. И все же было принято решение забрать Машу из клиники.

В сопроводительном письме при выписке из клиники значилось: больная находится в состоянии прогрессирующего процесса деградации деятельности мозга и требует круглосуточного ухода, проявляя полную беспомощность, не ориентируясь в отделении, часто ложилась в чужие кровати и т.п. После недельного пребывания смогла находить свою палату. Пребывание в клинике было осложнено тем, что пациентка 8 раз покидала территорию больницы и, например 06.08.1993, была возвращена в машине скорой помощи. Муж больной организовал дома соответствующий уход, чтобы пациентка смогла 30.08.1993 покинуть клинику. Во время пребывания в клинике больная получала множество разнообразных медикаментов.

Это заключение врача говорит само за себя, подтверждая всю бесперспективность дальнейшего пребывания Маши в этой клинике. Конечно, арсенал средств, применяемый при лечении в стационарных условиях, стабилизировал давление, галлюцинации исчезли. Ее уход из клиники после завершения лечения недугов, которыми она ранее страдала, был запрограммирован, и теперь нужно было создать благоприятную обстановку для ее нахождения в домашних условиях. Пришлось привлечь трех медсестер, дежуривших посменно. Это было промежуточное решение, ибо стоял вопрос о том, чтобы кто-то жил в доме и осуществляя полный уход за Машей.

Маша покидала больницу, и казалось, что она навсегда уезжает из этих холодных казенных палат, чтобы никогда в них не возвратиться. Чувствовалась невыносимая усталость от этих бесконечных препирательств и диспутов о жизни и справедливости. Святая наивность! Судьба еще не раз будет ставить близких в зависимость от таких корифеев-администраторов, по каким-то причинам возомнивших себя пригодными для этой профессии, призванной обеспечить совмещение жизни неизлечимого больного, неспособного аргументировать, понимать и воспринимать мир, с миром занятых своими неотложными делами и суматохой людей. Им нет никакого дела до судьбы отдельно взятого человека, который не в состоянии приспособиться, влиться в этот мир и быть понятым ими. Как трудно признаться в ошибке выбора профессии таким докторам, медсестрам, персоналу по уходу! Следует признать, что все же большинство специалистов были высококвалифицированными, безмерно заботливыми и опытными, часто приносящими себя в жертву ради здоровья пациента. Но, к сожалению, близким, сопровождающим неизлечимо больного, очень часто приходится сталкиваться с псевдоврачевателями, младшим медперсоналом, которым не хватает самого главного, что определяет естественное человеческое желание помочь своему ближнему, - доброты, гуманности, постоянной готовности жертвовать собой. Насколько подавлены эти чувства, задвинутые в темные закоулки человеческой души, откуда "достать" их в наш век способна только меркантильная заинтересованность.

Спустя более 20 лет со времени тех событий мало что изменилось в законодательстве, в правилах ухода и надзора за такими больными. В 2001 г. Центральное телевидение Австрии показало сюжет, напомнивший эти когда-то живые события. Именно из этой клиники пропал пациент с БА, страдающий, ко всему прочему, тяжелой формой диабета, требующего регулярного приема медикаментов. Поиски пациента приобрели обычный сюжет некоего "ритуального" обряда: после многочасового отсутствия больного была наконец оповещена полиция. Никто не задумывался о том, что, принимая во внимание опасность заболеваний беглеца, следует ускорить поиски, никто не поставил родственников в известность о случившемся. В результате человек погиб, впав в диабетическую кому. Вдова погибшего подала в суд на руководство клиники и выиграла процесс. Так сдвинулось с места решение проблемы. Оно начало принимать очертания закона, охраняющего больных от так называемого халатного недосмотра.

А вот сообщение "Венского курьера" от 07.02.2006, согласно которому, полиция только на второй день интенсивно начала поиск пропавшего из этой же лечебницы пациента, страдающего отсутствием памяти. Как и в прежнем сценарии, с наступлением третьей ночи безрезультатные поиски прекращаются - полиция хочет спать. Очевидно, и пропавший пациент устраивается на ночлег… А уже на следующий день полиция находит замерзшего человека.

Однако вернемся к дням, последовавшим за возвращением Маши домой после более чем полуторамесячного пребывания в психиатрической лечебнице "Baumgartner Höhe". К счастью, нашлась женщина, обеспечивавшая на протяжении следующих трех лет безмятежное пребывание Маши дома. Она ухаживала за Машей и занималась домашними делами. Их отношения стали дружескими. У попечительницы был властный характер, и казалось, что еще недавно самостоятельная, целенаправленная Маша не сможет подчиниться волевому характеру этой женщины. Однако Маша очень спокойно, как само собой разумеющееся, уступила роль ведущей без каких-либо противостояний. Был сразу же заведен строгий распорядок дня: утренний туалет, завтрак, прогулка, обед, снова прогулка, ужин, легкая прогулка пред сном, вечерний туалет, сон.

Очень большое значение уделялось продолжительным прогулкам. Нередко они садились в трамвай и ехали в центр города, где делали покупки, посещали кафе, встречались с друзьями - то есть вели обычный образ жизни ни в чем не ущемленных людей. Маша любила ходить пешком, что заменяло ей физические упражнения. Прогулки по зеленым аллеям окрестных парков обеспечивали необходимый свежий воздух. Словом, это был здоровый образ жизни, в котором прогулки сменялись прослушиванием музыки, телевидением и т.д. Казалось, что время остановилось и есть возможность не допустить ухудшения состояния Маши.

Тем не менее становилось ясно, что Маша более не способна вести обычную жизнь. Строгий распорядок дня, да и весь предшествующий опыт предполагали рутинное выполнение повседневных процедур, но и они с течением времени стали слишком сложными для нее. Различные по своей сложности навыки повседневной жизни постепенно заменялись более простыми. Выше уже упоминалась процедура завязывания шнурков. И подобные явления стали все чаще наблюдаться при соблюдении личной гигиены и выполнении других операций. Такие навыки и способности, как сноровка, ловкость, концентрация, желание заниматься каким-либо рукоделием, сократились до примитивизма. Маша переставала понимать самые обыкновенные вещи, совершать простые действия. Например, во время приема пищи не пользовалась столовыми приборами, а брала еду руками, причем даже из чужой тарелки. Появилась незнакомая раньше небрежность, неаккуратность. Напротив, с подобными недостатками Маша, будучи здоровой, всегда вела борьбу. Было нестерпимо больно наблюдать, как сосредоточенно и долго она собирала со стола крошки, бросая их на пол. Большие трудности приходилось испытывать и во время одевания и раздевания. Ее руки, подобно рукам маленьких детей, не попадали в рукава, ноги в штанины. Нарушилась координация движений. Даже такую простую процедуру, как чистка зубов, она не могла выполнять самостоятельно, становясь все более зависимой от посторонней помощи. Жизнь заставляла смириться с происходящим и радоваться тому, что еще оставалось от прежней Маши.

Происходило это постепенно и незаметно. Эти перемены закрадывались в поведение, образ мышления, повседневную жизнь, постепенно увеличивая пропасть между нормальной и так называемой ненормальной жизнью. Горько было видеть, как взрослого человека захлестывает волна полного невосприятия мира, как он отчуждается от него, все больше становясь похожим на большого младенца, отличаясь от него тем, что не имеет никаких перспектив вырасти, научиться жить, бороться за себя и побеждать. Отсутствие такого шанса действовало очень удручающе, показывая бессилие перед этой коварной болезнью. И окружающий мир платил той же монетой, выдавливая своих, еще вчера равноправных членов общества, из мира чувств и завоеванного комфорта, не проявляя про этом ни сострадания, ни поддержки. Мало того, общество, государство, его чиновники постоянно демонстрировали нежелание взаимодействовать с такими больными и их близкими.

Еще недавно столь яркий и открытый для общения человек постепенно угасал, опускаясь на дно жизни, не осознавая этого. Возможно, эта неосознанность и является единственным утешением перед лицом трагедии. Однажды пришлось наблюдать, как Маша, стоя во весь рост перед большим зеркалом, разговаривала со своим изображением, повышая голос, отчаянно жестикулируя и требуя ответов. Это было неузнавание себя: угасли функции памяти, вызывающие из архивов мозга собственное изображение. Образ себя был утрачен, отказал механизм идентификации себя как личности. Кроме того, исчезло такое важное чувство, как стыд, поведение больше не соизмерялось и не подчинялось требованиям и условностям окружающего мира.

Долгое время Маша, ее супруг и сиделка ходили на почту получать Машину пенсию. Однажды, когда сиделка находилась в отпуске, муж отправился на почту один. Стояла очень холодная осенняя погода, несколько дней шел дождь, и Маша осталась дома. Кассир, хорошо знавшая эту супружескую пару и неоднократно выдававшая деньги, на сей раз отказалась выдать деньги. Машин супруг показывал ей свой паспорт и паспорт жены, объяснял причину невозможности присутствия Маши, но так и не смог уговорить эту блюстительницу закона. Через пару дней, когда дожди пошли на убыль, Аркадий с Машей приехали на почту, и он спросил кассиршу, как она хочет зафиксировать присутствие его жены при передаче денег? В этот момент они ненавидели друг друга. На него смотрели гнусные, безвинные глаза подрядчика закона. Конечно, проблема была урегулирована на другом уровне, но нужно ли было создавать ее?

В середине 1996 г. состоялся переезд на другую квартиру. Для прописки по новому месту жительства нужно было посетить полицейский участок. Сотрудница паспортного стола предложила заполнить формуляры на каждого члена семьи, что и было сделано. Сын заполнил свою анкету и анкету матери, причем подписал ее формуляр с пометкой, что она не в состоянии сделать это сама вследствие болезни. Когда он возвращал бумаги служащей, та устроила настоящий скандал, пытаясь уличить сына в подделке подписи, в буквальном смысле слова схватив его за руку. Сын тактично объяснил ей, что это никакая не подделка, а его личная подпись с письменным уведомлением, поэтому он ее и поставил. Осознав несостоятельность своих претензий, сотрудница, тем не менее предложила рядом с подписью сына поставить три крестика, которые Маша должна была вывести собственноручно. Это было возмутительно, потому что сделать это самостоятельно Маша никак не могла. "Тогда помогите ей", - настаивала служащая. Сын категорически отказался принимать участие в этом фарсе, где подпись его матери пытались подменить тремя крестами.

Несовместимость жизненных координат проявлялась во всем. На трамвайной остановке Маша боялась выйти из трамвая из-за высоты последней ступеньки. Ее глаза выражали панический ужас, она замирала и никакие силы и уговоры не помогали. Одно слово "боюсь" вырывалось из перекошенного ужасом рта. А толпа наседала, не понимая в чем дело, желая войти в вагон или выйти из него. Водитель не мог двинуться с места, ибо дверь невозможно было закрыть: Маша стояла как вкопанная, ее руки невозможно было оторвать от поручней. Один раз даже приехало руководство трамвайных линий, так как все движение по маршруту трамвая было парализовано. Разобравшись, технический руководитель признал, что нижняя ступень действительно очень удалена от земли и что пожилым людям, даже не таким больным, как Маша, очень трудно взбираться или спускаться из вагона. И очень отрадно, что сейчас большинство трамваев Вены имеют нижнюю ступень, выдвигающуюся на уровень земли или платформы.

В других ситуациях можно было усмотреть не только трагизм, но и элементы комедийности. Так, во время посещений кино, театров, ресторанов, если Маша испытывала потребность посетить туалет и при этом не было сопровождающих лиц женского пола, что случалось часто по воскресеньям во время отдыха Машиной попечительницы, сопровождать ее приходилось мужу. Это было необходимо, так как однажды, закрывшись в туалете на задвижку, она не смогла открыть ее и никакие инструкции, указания и уговоры не помогли ей выполнить эту простую процедуру. Освободить ее из туалетного заключения смогли, только взломав дверь. При сопровождении Маши в туалет возникала дилемма: в какой туалет с ней идти - мужской или женский? Обычно Аркадий останавливал свой выбор на мужском, предварительно убедившись, что одна из кабин пустая. Маша не закрывалась изнутри и супруг ждал ее у входа в кабинку. Он был очень признателен мужчинам, скрывавшим свое удивление, ни разу не упрекнувшим, не выразившим неудовольствие происходящим. Вокруг царило молчание, означавшее согласие, когда отлично выглядевшая и хорошо одетая дама молча проходила в кабину мужского туалета. В реальном мире здравомыслящему человеку подобное поведение не может прийти на ум: происходящее являлось как бы обесцениванием себя как личности, потерей собственного "я". Такой вывод напрашивался все чаще и чаще. На фоне всех этих отклонений неуклонно, хотя и с переменной интенсивностью ослабевал интеллект, что выражалось не только в распаде личности, но и ущемлении буквально всех функций. Выше уже описывалось нежелание Маши писать, читать, делать упражнения на компьютере. Настойчивые требования и убеждения врачей не приносили результатов: отказы с применением все более примитивных аргументов сменялись приступами ярости. Просьбы переписывать или пересказывать статьи из газет расценивались, как крепостное иго. Советы написать письмо друзьям отвергались с аргументом "я не писатель". Сиделка в течение дня также неоднократно пыталась занять Машу какими-либо интеллектуальными упражнениями, однако все попытки были обречены на неудачу.

И если когда-то и удавалось усадить Машу за стол и она, находясь в прекрасном расположении духа, начинала писать, получались следующие пассажи (см. рис. 1). Эти строки написаны в конце 1993 - начале 1994 г. Налицо полная интеллектуальная регрессия. В этих строчках все: потеря ориентации, утрата навыков письма, смешивание букв немецкого и русского алфавита, орфографические ошибки. Нет смысла анализировать беспомощную попытку отобразить на бумаге эти два предложения. Они свидетельствуют о степени распада интеллекта, вызванного тяжелым недугом, о дегенерации всего аппарата общения и коммуникации.

Письменно воссоздать свое послание миру, отдаляющемуся от нее все дальше, стоило Маше невероятных усилий. И только глаза Маши вызывали порой удивительное ощущение теплоты, несмотря на все перипетии судьбы.

Налицо был процесс интеллектуального распада, сказывающийся не только на процессе мышления и памяти: резко сокращался словарный запас, речь становилась менее яркой, более категоричной, односложной. Эта категоричность больше не соответствовала энергетическому потенциалу Маши, становившейся все более апатичной, безынициативной. Настроение становилось неустойчивым. К началу 1996 г. у нее возникли проблемы с приемом лекарств. Вместо того, чтобы проглотить таблетку, она разжевывала ее и, чувствуя неприятную горечь, выплевывала. В следующий раз она уже категорически отказывалась от лекарства, и никакие уговоры не помогали. Приходилось прибегать к хитрости, пряча таблетку в хлеб или иную пищу. Но и такой способ не всегда оказывался эффективным.

Порой Маша забывала, где находится. Течение жизни утратило свои формы и размеры. Она путалась в датах, календарь ей больше был не нужен. Маша стала бояться общественного транспорта, порой не узнавала знакомых. К концу 1996 г. у нее возобновились галлюцинации, внезапно возникало желание куда-то бежать, она металась из комнаты в комнату. А однажды пыталась надеть себе на голову полиэтиленовый пакет. Это была ее единственная попытка уйти из жизни.

К 1996 г. Маша разучилась самостоятельно принимать пищу. Пришлось перейти на кормление ее как маленького ребенка, что было принято ею без каких-либо возражений. Тем не менее Маша не слабела физически, только стала медленнее передвигаться, неуверенно чувствовала себя на лестнице - уже две-три ступени вызывали проблемы. При очередном визите в приемную к проф. Салету, расположенную в нижней части дома, к которой вели несколько ступенек, пришлось воспользоваться окном вместо двери.

Страх и утрата координации часто приводили Машу в состояние оцепенения. Маша любила поездки на машине, как она говорила, "с ветерком". Но войти и сесть в машину оказалось целой проблемой: она никак не могла оторвать ногу от земли и сделать шаг в салон. Все усилия показать ей, как это делается или сдвинуть ногу, оканчивались неудачей. Наконец каким-то неимоверным способом удалось усадить Машу, а затем уже задвинуть ноги в салон. Разнообразие трюков и приемов, к которым приходилось прибегать, становилось все более изощренным и востребованным во всех сферах жизнедеятельности - личного туалета, одевания, приема пищи. С течением времени Маша перестала или, скорее, разучилась чистить зубы самостоятельно, что становилось очень серьезной проблемой, учитывая наличие имплантатов. Было удивительно, что Маша добровольно открывала рот, давая возможность чистить ей зубы. Труднее было заставить ее полоскать рот. Впоследствии пришлось довольствоваться тем, что она проглатывала воду с пастой. Этот способ чистки зубов оправдал себя: в течение почти 6 лет у Маши не было серьезных проблем с зубами.

Начиная с 1996 г. Машу постигла очередная неприятность. К тому, что Маша не могла самостоятельно посещать туалет, присоединилось новое несчастье: она не могла больше удерживать стул и мочу. Решение проблемы виделось в посещении туалета для профилактики, однако по ночам дело принимало тяжелый оборот - наступило недержание. Приходилось по несколько раз за ночь будить Машу и препровождать ее в туалет. Вопрос применения так называемых подгузников не стоял, ибо казалось, что это был бы предел неуважения к ее личности. Вместе с сиделкой был составлен график посещения туалета, что на многие месяцы отодвинуло применение памперсов. Например, пришлось прибегнуть к нарезанию пищи на мелкие кусочки, что освобождало Машу от ставших для нее невозможными манипуляций с ножом. Неумение подцепить вилкой кусочки пищи заменялось на более простые операции посредством ложки. Для того чтобы избежать хаотических движений за столом в поисках закусок, заранее готовились многоэтажные сэндвичи, предварительно нарезанные на маленькие кусочки.

Впоследствии подобные проблемы теряли свое значение, заменяясь все более простыми действиями. Удивительно, но казалось, что, по мере того как сознание, мышление и все больше деформированная реальность у больной угасали, они теряли и свое значение в оценке человека как живого существа. Эти критерии уже не являлись индикаторами, характеризующими человеческую личность. Но даже если личность в процессе болезни теряет их, то остается ее человеческое достоинство, уважение к прожитым вместе годам, память и благодарность за них, общие ценности, ставшие для обоих одинаково дорогими. Понятие достоинства остается и тогда, когда человеческий мозг вследствие болезни не может выполнять свои функции.

Болезнь ни на минуту не давала о себе забыть, захватывая очередные рубежи. Необходимо было поддерживать Машу в относительно нормальном физическом состоянии. Прогулки, купание, различные физические упражнения - все это составляло распорядок ее дня.

Не хочется забегать вперед в хронологии повествования, однако все чаще возникал один и тот же вопрос: можно ли справиться физически и психически с теми огромными проблемами и нагрузками, возникающими по мере того как самый близкий человек постепенно теряет способность воспринимать, думать, заниматься какой-либо деятельностью вплоть до полного исчезновения у него собственной идентификации? Болезнь ни на минуту не давала о себе забыть, захватывая все новые и новые позиции и последовательно разрушая самое ценное в человеке - его собственное "я". Скорость распада личности и физического состояния организма были неодинаковыми: внешний вид Маши очень долго хорошо сохранялся и не давал никаких поводов для подозрения о ее болезни. Конечно тем, кто знал ее много лет, бросалась в глаза определенная замедленность движений, несоизмеримая с ее возрастом, отчужденность и неразговорчивость. Однако малейший контакт с ней сразу ставил все на свои места, открывая миру беспомощность ситуации.

В 1995 г. Маша с мужем отправились на очередную аттестацию по вопросу ее пенсии. Когда она, войдя в комнату ожидания, села и привычным жестом взяла со столика журнал, развернула его, то сидящая у пульта приема сестра, держа перед глазами историю болезни Маши, не могла поверить своим глазам и переспросила мужа о диагнозе. Однако, войдя в кабинет главного врача, на его вопрос о своей фамилии она уже ничего не могла ответить.

Близкие пытались как можно более долго сохранить не столько интеллектуальные возможности Маши, сколько ее физическое состояние и жизненные навыки. Сюда присоединялись упражнения по ловкости, например мытье посуды с последующим вытиранием. С течением времени, однако, количество и вид таких занятий-упражнений сокращались. Например, Маша любила подниматься по лестницам, не пользуясь лифтом, что было полезно для нее. Однако с потерей ориентации и координации движений пришлось удалить такие упражнения из обихода. Утрата ловкости и моторики привела к последующему отказу Маши от постоянных бытовых действий: мытья и протирания посуды, несмотря на то что они как будто вызывали у нее какой-то интерес к самому процессу, ибо она могла довольно долго наблюдать за процедурой и даже пыталась давать советы.

Позднее к "путешествиям из больниц" присоединились отлучки, "исчезновения" во время прогулок, о которых уже многократно упоминалось, но хотелось бы описать один эпизод похода с Машей в кино. С начала фильма она еще выдерживала какое-то время, и огромный экран в отличие от малого экрана телевизора еще как-то приковывал ее внимание остротой сцен, в особенности массовых, что можно было заметить по оживленному выражению ее лица. Но в этот раз все было не так. На подходе к кинотеатру Маша на несколько секунд осталась без внимания, и этого оказалось достаточно, чтобы она исчезла. Это было в центре города, и обычно здесь очень много нарядов полиции. Однако, несмотря на подробное описание ее примет, никто из полицейских не обратил внимания на Машу. После полуторачасовых блужданий по улицам и переулкам центральных районов, муж вдруг нос к носу столкнулся с Машей во встречной толпе. Ее лицо выражало озабоченность и одновременно растерянность от огромного количества куда-то спешащих незнакомых лиц.

В другой раз Маша оставила свою попечительницу одну, растворившись в толпе прохожих, оживленно снующих по расцвеченным рождественскими огнями улицам Вены. Клара - так звали попечительницу Маши - была крайне категоричная женщина и, обнаружив отсутствие Маши, буквально поставила на ноги полицию главного центрального района Вены. Однако совместные поиски ни к чему не привели. Наступали ранние сумерки, и темный вечер уже перешел в ночь. Примерно во втором часу ночи раздался звонок (звонили из полицейского участка) и бодрый голос полицейского, вежливо извинившегося за поздний звонок, сообщил, что Машу нашли.

Из литературы и из бесед с проф. Салету стало известно, что БА состоит из семи стадий. К середине 1997 г. состояние Маши соответствовало промежуточному положению между пятой и шестой стадиями, что соответствовало тяжелым стадиям деменции. После шести лет болезни, то есть со времени появления первых ее признаков, Маша стала зависимой от постоянной помощи в повседневной жизни: при уходе за собственным телом, посещении туалета, при одевании и раздевании и т.д. При всем этом, однако, можно было констатировать у нее наличие более или менее ярких чувственных проявлений и переживаний при восприятии жизненных ситуаций. Например, она до самого последнего времени радовалась приезду из-за границы сына, задавала ему вопросы и, казалось, внимательно слушала ответы. Естественно, сын давал довольно простые объяснения и затем просил, чтобы мама повторяла незнакомые термины, которые она не только называла, но и пыталась по-простому интерпретировать. Маша была горда своими ответами, особенно если сын подтверждал в присущей ему серьезной манере правоту ответа.

Пролетали дни, приносившие все новые и новые горести. Маше становилось трудно поддерживать и развивать мысль: начиная говорить, она буквально через пару минут теряла нить повествования, ей все труднее было установить связь между отдельными предложениями, словами. Сокращался не только словарный запас, но и значение слов, терялась их взаимозаменяемость. Не приходящее быстро на память слово, не заменялось эквивалентным по значению, а превращалось в набор восклицаний "Ну, ты знаешь…​", "Ну, как это…​", "Ну, ты помнишь". И вместо четких названий цвета, например красного, все сводилось "Ну вот, такой, как флаг, ну вот, один из этих…" Утрачивалась живая связь событий и дат, и все принимало некую окаменелость в череде воспоминаний и их последовательности. И те дни, которые удавалось отвоевать у болезни, обманывая ее, борясь с ней один на один, стараясь понять любимого человека, сперва по коротким фразам, потом по обрывкам фраз, затем по отдельным словам, звукам, взгляду, по движению бровей, по улыбке сначала во все лицо, затем по губам или по их уголкам, становились маяками в их жизни, и не было ничего радостней в этом стремительно убегающем от них мире. И именно эти радостные светлые дни помогали и освещали им совместный путь навстречу неизведанному.

Одним из таких радостных дней жизненного пути супругов было летнее воскресенье 1996 г., когда они дома слушали музыку. Звучал голос Иглесиаса в характерном меланхолично-романтическом сопровождении оркестра. И вдруг в необъяснимый момент какая-то магическая сила - то ли музыка, то ли меланхолия - заставила его направиться в сторону Маши. Она тоже устремилась ему навстречу. Он не успел даже удивиться - это произошло уже потом. По какому-то волшебному повелению они сплелись друг с другом в медленном танце. Их движения соответствовали ритму музыки. "Ты знаешь, - вдруг задумчиво сказала Маша мужу, - сейчас мы прощаемся с нашей молодостью".

Образ любимого человека всегда перед глазами, он всегда реален. Однако происходит процесс непрерывного удаления, хотя формат, размеры и краски - они все те же. Их даже можно потрогать, они навсегда останутся с нами, поражая своей беспомощностью, уровнем младенческой непосредственности и беззащитности, далеких от образа зрелого человека, со всеми присущими только ему внешними и внутренними чертами. Именно эти особенности зрелой личности и являются той притягательной силой, вызывающей сперва влечение, а затем и увлечение, преклонение и привязанность, создающей так называемый фимиам, которым можно упиваться только двоим. Беззащитность и беспомощность не уменьшали чувств - наоборот, вызывали ощущение постоянной востребованности, ответственности, желания помочь, защитить, разделить судьбу. Все это вносило в жизнь элементы неизведанного, желание пройти до конца все испытания.

Налицо была асимметрия восприятия обществом ущемленных людей, проявляющаяся в нарушении принципов совместного цивилизованного проживания на нашей планете. Но кого винить в этом? Кто может предотвратить все ужасное происходящее с нами и нашими близкими, хоть чуточку поправить, изменить, приостановить? Как спасать и в какой последовательности - всех подряд или выборочно? С одной стороны, все это казалось до безысходности предопределенным, выпавшим на долю близких сгустком страданий, мучений, а с другой стороны, - полного безразличия бодро шагающих по жизни, самодовольных членов нашего общества, постоянно спешащего и отводящего глаза от неприятностей. Было что-то вызывающее в оценке собственной позиции, представляющейся отдельным звеном огромной трагедии, называемой БА. И роль в этой бесчеловечной трагедии автор этой работы видел в том, что он избран судьбой, назначен - да-да, именно назначен - на то, чтобы увидеть, испытать всю эту мистерию и боль, взвалить на себя страшное бремя познания и, познав, взять на себя обязательство рассказать людям о том, что увидел, пережил, перестрадал. Но, казалось, что еще не конец, еще не пройдены все страдания и много неизвестного еще предстояло пережить и снова осознать, учитывая состояния, присущие больному, обреченному на фатальный исход.

В начале того же 1996 г. вся семья праздновала шестидесятилетие Маши. Шел седьмой год болезни. Маша приветливо улыбалась, приветствуя гостей. В то время она была уже очень молчалива, но всех узнавала. В начале юбилейного вечера Маша была оживленной и активной, что проявлялось в мимике, движениях тела, повороте головы в сторону то одного, то другого собеседника. Гости были приятно удивлены ее внешним видом, свежестью, радостным сиянием глаз. Казалось, Маша избавилась от своего проклятого недуга. Однако уже через полтора часа признаки болезни начали настойчиво проявляться. Появились нервозность, раздражительность, непонимание происходящего, желание уйти. Приближалось время сна, и Маша, простившись с гостями, покинула праздник, устроенный в ее честь. Традиция отмечать ее день рождения сохранилась и в последующие годы.

Обстоятельства деловой жизни супруга Маши складывались таким образом, что целиком зависели от его жизненного статуса, ставшего давать сбои после семи лет ухода за женой. Депрессивные проявления, бессонница, раздражительность, отсутствие концентрации, ощущение снижения энергетических ресурсов организма все чаще напоминали о себе. Внутренняя усталость от пережитого смешивалась со свойственной ему сентиментальностью и мнительностью. Становилось все труднее посещать их загородный дом, а позднее это стало невыносимым до слез. Казалось, что все это было только вчера - проектирование, строительство, поиски и находки, розетки и арматура. Никому ненужным стало все, на что Маша затратила столько сил и трудов, где создала особую атмосферу, во что вложила свою душу и сердце.

К этому времени у Маши наметились значительные изменения к худшему. Приноровившись, можно было еще кормить, одевать ее, совершать утренний и вечерний туалет. Со многим можно было смириться, но привыкнуть к ее разговорам с зеркалом было невозможно. Спустя некоторое время мимические сцены сменились вновь появившимися устрашающими галлюцинациями, вызывающими страх и беспокойство. Непрерывная беготня по квартире, открывание и закрывание дверей, побеги по коридору то к соседям, то к лифту, то к лестничным маршам, требовали специальной дисциплины, выдержки, находчивости, быстрого реагирования на неожиданно возникающие ситуации. Когда Маша однажды после бесконечных метаний из комнаты в комнату была наконец с трудом удержана мужем, он услышал слова, которые она с перекошенным от ужаса лицом и дрожа, еле выдавливала из себя: "Вода! Огонь!" У Маши, по-видимому, были галлюцинации.

Эти состояния нельзя было оставлять без внимания, поэтому была назначена встреча с проф. Салету. Выше упоминалось, что прежде Маша уже бывала в особняке у профессора с его красивым парком, из которого непосредственно к дому вела длинная лестница. Со дня первого визита прошло почти пять лет. Но теперь туда шла совсем другая Маша. Она уже не могла преодолевать ступени с той легкостью, с какой делала это раньше. Сейчас, спустя пять лет, первая же ступенька вызвала в ней оцепенение и страх. К счастью, дом располагался так, что, минуя лестницу, в него можно было попасть через окно, которым они и воспользовались.

Как всегда, первые минуты приема профессор провел с Машей один. Затем он пригласил ее мужа. Маша сидела спокойно и умиротворенно в знакомом кресле. "У вашей жены вновь появились фазы галлюцинаций, тяжело переносимые больными, - резюмировал профессор. - Мы, врачи, всегда находимся на перекрестке принятия решений - что важнее и необходимо в данный момент. Увеличивая компонент успокаивающих препаратов, мы замедляем протекание процессов, ответственных за концентрацию внимания, памяти. Это особенно важно у таких больных, как ваша жена, страдающая большим дефицитом памяти. В последнее время медицина разрабатывает все больше медикаментов, направленных на селективную борьбу с помощью изменения дозировок и времени приема медикаментов".

Проф. Салету выписал медикаменты, способные избавить от галлюцинаций, впоследствии приведшие к определенному улучшению. Одновременно профессор отметил резкое ухудшение общего состояния Маши. Задавая вопросы и внимательно слушая ответы, он призвал Аркадия подумать о собственном будущем, неразрывно связанным с будущим его жены. На вопрос, каким временем еще располагает Маша, он ответил, что максимально 1–2 года. "Если трагический конец Вашей жены можно прогнозировать, то трудно предсказать состояние Вашего здоровья. Сможете ли Вы выдержать все это время, не приведет ли это Вас к необратимым последствиям еще до кончины вашей жены? Тогда последствия могут стать более угрожающими для вас обоих. Я настоятельно прошу Вас подумать об этом. Уход за Вашей женой будет все сложнее".

И действительно, проявления у Маши галлюцинаций вызывали смешанные чувства: казалось, что картины ужасов, возникающие в ее воображении, могли в той же мере ассоциироваться с болью, страданиями и внутренними переживаниями. Она еще достаточно четко отличала горячее от холодного, выражала свое неудовольствие, если вдруг духи "Мадам Рошаль" заменялись другими, тонко чувствовала музыку. Это обязывало близких постоянно думать об общем будущем, ибо казалось, что Машу можно уберечь посредством качественного домашнего ухода, который был возможен вплоть до 1996 г., и это удерживало от принятия решений, тяжких, необратимых и еще более жестоких. Но созданный для Маши 24-часовой непрерывный уход погружал ее в аквариум постоянных забот, и из этого аквариума безопасности, символического и условного, она могла выскользнуть в любой момент, поскользнувшись в ванной, споткнувшись, повернувшись, неловко ударившись или поранившись даже в присутствии членов семьи. Было невозможно все предусмотреть заранее, хотя очень многое удавалось. Созданный для нее аквариум был надуманным - в нем могла произойти течь.

С этой точки зрения доверить Машу чужим людям уже представлялось допустимым. Но осознает ли Маша происходящее, какова будет ее реакция? Или она просто останется немым свидетелем? Отразятся ли на ней обстоятельства пребывания в заведении, не приведут ли они к очередному ухудшению? Может быть, впечатление от посещения подобного заведения, о котором уже упоминалось, было сиюминутным, эмоционально заряженным? Возможно, теперь, спустя пять лет, там многое изменилось в лучшую сторону? Вопросы, вопросы… Существовала надежда, что общество шагнуло вперед и в вопросе своего участия в судьбах подобных больных, хотя из печати ничего нового не появлялось, кроме периодических ужасных сообщений о последствиях этой болезни и ее все более широком распространении. Тогда же, весной 1996 г., перед супругом Маши во всей остроте встали вопросы: сможет ли он и дальше сам продолжать уход за ней? Сдаваться или продолжать борьбу? До сих пор трудности по уходу казались соизмеримыми с силами. Они были несоизмеримы со страданиями, выпавшими на долю Маши.

Приют

Настало время, когда Маша не могла больше обходиться без постоянного врачебного наблюдения. Возможное появление вторичного заболевания - даже очень простого, например простуды или расстройства желудочно-кишечного тракта, - могло быть упущено, не замечено, что привело бы к тяжелым осложнениям и необратимым последствиям.

В последние полтора года, еще находясь в домашних условиях, Маша уже не могла сообщить о признаках подступающего недуга из-за прогрессирующей потери речи и артикуляции. Боль она могла выражать только посредством душераздирающих криков, и с большим трудом удавалось определить наличие какого-либо нарушения в работе организма. Привязанность к мужу становилась все большей, замена и подмена его другими людьми стала очень болезненно восприниматься Машей. Качество ее жизни значительно ухудшилось, хотя это никак не отражалось ни на ее душевном, ни на физическом состоянии. Она все воспринимала как само собой разумеющееся.

Машу все больше окутывало одиночество, словно непроницаемая стена все больше отгораживала ее от окружающих и от этого суматошного мира. Хотелось понять, страдает ли Маша, чувствует или осознает хоть какими-то остатками нервных клеток свою полную отгороженность от внешнего мира. С другой стороны, успокаивало то, что никаких связей с внешним миром нет, да и самооценка своего положения полностью отсутствует. Несмотря на первоначально резко отрицательное отношение к специальным заведениям, пришлось рассматривать целый ряд вариантов, суть которых всегда сводилась к одному: необходимо расстаться с Машей, отдав ее в приют для тяжело больных и престарелых.

В 1996 г. вопросы все еще оставались, и ответы на них не приходили так же быстро, как возникали. Возобновились поиски новой сиделки для ухода за Машей, за семь лет болезни они сменились уже четыре раза. Они все отличались друг от друга, да и болезнь Маши во время их пребывания протекала по-разному. Однако их всех объединяло одно - они искренне любили Машу.

В один из будничных солнечных дней Машу, как всегда, навестил домашний врач, доктор Нивел. Он измерил давление Маше и обратился к ее мужу: "Мне надо поговорить с Вами. Я думаю, для вас обоих сейчас самое подходящее время расстаться. Ваша жена еще достаточно сильна, и переезд в приют она перенесет нормально. Это поможет вам обоим, дав возможность вести Вам свою жизнь без постоянного присутствия больной. Вы получите условия для регенерации сил, которые, к сожалению, не прибавляются, с целью более эффективного и рационального их использования по уходу за женой. Я думаю, - закончил он, собирая вещи, - что у вас найдется достаточно душевных сил и стойкости для принятия и реализации моего совета".

Когда за доктором закрылась дверь, решение было принято. Уже на следующий день был установлен контакт с домом престарелых. Спустя пять лет ситуация виделась совсем по-другому. В этом доме было специальное отделение гериатрии, куда и предполагалось поместить Машу. Кроме того, обслуживающий персонал - медсестры и сестры по уходу - были в основном из наших соотечественников, что давало значительные преимущества в общении с Машей. Последние два года она реагировала исключительно на русский язык. В большинстве своем это были выходцы из Средней Азии и Грузии - тех республик бывшего СССР, где особенно ценилось уважительное отношение к престарелым людям и к нуждающимся в помощи близким. Это было характерной чертой людей, выросших в многодетных семьях. А наличие многочисленных долгожителей вырабатывало с детства особое чувство долга и ответственности в обращении со стариками. Немаловажным обстоятельством было и то, что заведение принадлежало еврейской общине. Оно располагалось в одном из живописных районов Вены, было полностью изолировано от внешнего мира и хорошо охранялось - имело не только шлюзовой пропускник, но и специальное ограждение, окружавшее и прекрасный сад. Вдоль периметра объекта располагались специальные посты безопасности, что полностью исключало побеги, отлучки и внезапные исчезновения. Мало того, эта клиника находилась в 3–5 мин езды от дома.

Буквально через час пришло уведомление, что место в клинике для Маши зарезервировано и необходимо его срочно подтвердить, иначе его отдадут другому. Надо было подготовить Машу к поездке. Сложнее всего было собрать необходимые вещи для ее пребывания в доме престарелых. Трудно было осознавать, что эти вещи уже никогда не вернутся сюда, как и их владелица, сидевшая тут же, готовая последовать в неизвестность. Это был самый тяжелый момент расставания, который внушал страх. Сказать Маше, как обычно: "Давай прокатимся с ветерком!", вложив в слова заведомую ложь, то есть сказать ей в такой важный момент даже символическую неправду, пусть и непонятную ей, было очень трудно. Собственная беспомощность и бессилие против болезни приравнивались к предательству. Захотелось просто посидеть немного в тишине, не нарушая ее ни легкомысленным обманом, ни тривиальными оправданиями.

Наступила зловещая тишина. И хотя Маша сидела рядом, наступила тишина вечного прощания с нашим общим пространством, в котором каждая вещь, каждый предмет будет бесконечно долго напоминать о присутствии любимого человека. Однако здесь уже никогда не раздастся ни ее голос, ни такой знакомый шум ее удаляющихся или приближающихся шагов. Отсюда уйдет теплота рук и сердца, общие мечты, общие неудачи и победы, радости и страдания. А взамен придет непроходимое одиночество, тоска и скорбь. Все это пронеслось в голове за считанные секунды, а может, минуты погружения в эту ничем не нарушаемую тишину. "Ну вот, а теперь пора". Она легко встала. "Посмотри по сторонам, мы ничего не забыли?" - это были очевидно интуитивно сказанное обращение хотя бы к тем нейронам ее мозга, которые еще могли справиться с этой задачей. Это был первый и последний метафизический разговор с ней в общем доме. Больше ничего нельзя было произнести, слезы застлали глаза и отгородили все окружающее. Желая проводить Машу к двери, муж неожиданно ощутил на лице руки жены, вытирающие его слезы. Видимо, существует еще одно измерение, в котором наши души общаются друг с другом, и в тот момент ее душа понимала и жалела его. Контакт произошел на метафизическом уровне и впоследствии подобное будет повторяться, удивлять и радовать еще много раз.

Через некоторое время Маша была уже в клинике. После проверки документов и прохода шлюзовой камеры управляющий и старшая распорядительница показали место в одной из четырехместных палат, где уже находились три пожилые дамы. Это было временное размещение Маши, через несколько дней должна была освободиться отдельная комната. Стояла чудесная погода, вокруг - парк, цветы, ореховые деревья. Все это радовало глаз и успокаивало метущуюся в беспокойстве душу. Белоснежное белье на кроватях, аккуратные тумбочки и шкафчики дополняли обстановку. Обилие цветов, картины в золоченых рамах, удачная внутренняя планировка, позволявшая не выпускать больных из виду, когда они принимали пищу в столовой или гуляли по коридорам, создавали впечатление огромной беседки, расположенной по периметру огромного проема, начинавшегося с первого этажа и доходившего до плафона на потолке. Сверху можно было видеть все, что происходит внизу, где был установлен рояль и стояли ряды стульев - там периодически проходили концерты заезжих знаменитостей. Нижние этажи предназначались для вполне здоровых пенсионеров, желающих провести вечер заканчивающейся жизни в полном комфорте - с кухней, местом ритуального исполнения обрядов, столовой, различными уголками отдыха, так называемыми салонами с мягкими диванами и креслами для чтения и бесед. Здесь же находились процедурные кабинеты и комнаты для отдыха, чтения газет, рисования и т.п.

Люди, болеющие различными хроническими болезнями, лишенные возможности быть полностью мобильными, здесь получали полное обслуживание и уход, не выходя за пределы своего помещения. У большинства номеров имелись балконы и лоджии, выходившие в благоухающий парк, полный цветов и плодоносящих деревьев, в тени которых разместились удобные столики и скамейки, располагающие к отдыху и забвению. В стеклянных витринах стояли старинные вазы и сервизы - подарки и пожертвования постояльцев и меценатов. На стенах - таблички с именами благотворителей и спонсоров, выделивших значительные суммы для этого учреждения. Все это придавало заведению солидность и респектабельность. Солидность и порядок, заботу и покой излучали не только стены коридоров, спокойствие охватывало вас уже в фойе, разукрашенном настенными рисунками с изображением еврейских национальных обычаев, искрящихся радостью и весельем, изгоняющих из души следы неуверенности. Для постоянных жильцов этого пансионата было характерно полное отсутствие социальной составляющей: под одной крышей находили свой последний приют известные в прошлом актеры Голливуда, художники, представители знатных фамилий и русские эмигранты, полностью зависящие от социальных пособий. Все они, несмотря на подобную разношерстность, были равны: одинаковые условия содержания, питание, отдых, уход и обслуживание. Мало того, здесь было очень много людей нееврейского происхождения. Это делало пансионат открытым для всех, лишало претензий на какую-либо исключительность.

Два последних этажа были отданы под отделение гериатрии. Здесь находились люди, действительно соответствующие этому статусу, в возрасте, доходящем до ста лет и более, уже навсегда прикованные к койкам или коляскам. Здесь также содержались люди, перенесшие инсульты с последующим нарушением движений. Пациентов с диагнозом БА здесь не было. Но если понаблюдать за некоторыми пациентами, которые бесцельно, с отсутствующим взглядом слонялись по коридорам клиники и напоминали своим поведением Машу, можно было сделать вывод, что их просто никто не диагностировал, а их неадекватность приписывали старческому склерозу или какому-нибудь другому возрастному заболеванию. Медицинское обслуживание и лечение хронически больных осуществлялось врачами-специалистами, которые регулярно, по определенным дням посещали больных, а также имели часы приема в специально оборудованном кабинете. Рутинную работу по уходу, выдачу медикаментов, проведение физиотерапевтических процедур выполняли штатные медицинские сестры и специальный персонал по уходу. В дневное время по будним дням здесь же находился и врач-интернист. Возглавлял это заведение главврач, или примариус, - один из видных профессоров Венского университета, специалист по интенсивной медицине.

Все как будто укладывалось в рамки строго заведенного порядка, логично продуманного и рутинного в реализации. Если кому-нибудь из больных или жильцов в отсутствие врачей было плохо или резко ухудшалось состояние здоровья, то вызывали "неотложку" и при необходимости больного транспортировали в специализированную клинику, а после диагностических процедур или лечения больного возвращали в пансионат. На двух этажах гериатрии работала автономная группа сестер и нянечек по уходу и обслуживанию. Здесь же находились комнаты для развлечений с телевизором и музыкальным центром. По несколько раз в неделю группы врачей-специалистов во главе с главврачом совершали обходы палат, получая информацию непосредственно из наблюдений и общения с пациентами.

История болезни и другие необходимые документы Маши были переданы старшей сестре. Маша была спокойна, и было очевидно, что она не осознает, какие изменения произошли в ее жизни. После прогулки Машу на столе ждал ужин, включающий чай, фруктовый йогурт и бутерброды с сыром, а также медикаменты, которые, в соответствии с указаниями проф. Салету, она принимала дома. Было начало восьмого, однако все обитатели палаты уже спали. Маша еще не привыкла к такому режиму, поэтому после ужина, прежде чем отправиться в постель, она вместе с мужем еще немного посмотрела телевизор. После короткого просмотра последних известий в салоне они остались за столом одни. За соседним столиком несколько человек спали, уткнувшись лицом в стол. Муж провел Машу в палату, уложив ее в постель, подождал пока она заснет. Было удивительно, что никто не заглянул в палату, не посмотрел, нужна ли какая-то помощь и правильно ли были выполнены процедуры перед сном. На всех пролетах этажей, просматриваемых сверху вниз, не было видно ни одного человека. Только стрелки большого циферблата часов на стене неустанно меняли свою позицию, напоминая о скоротечности времени. Мертвящая тишина гуляла по пустынным проходам гериатрического отделения. Даже в комнатах медсестер никого не было ни на одном из этажей. На недоуменный вопрос у охраны, где находится весь персонал гериатрии, ответ не был получен.

Утром позвонили из приюта. Сообщили, что Маша находится в очень агрессивном состоянии, и предлагали ультиматум - либо забрать ее, либо "успокоить" посредством медикаментов. Муж попросил дежурную сестру успокоить ее без лекарств, просто поговорив с ней. Одновременно он пожелал побеседовать с русскоязычной медсестрой. На другом конце провода наступила тишина, видимо, персонал совещался. Затем послышалась фраза: "Если хотите успокаивать, можете делать это сами. Скорее приезжайте".

"Да, да, я скоро буду!" - кричал он в трубку, и уже буквально через 10–15 мин муж Маши был в клинике. После того, как дверь в фойе открылась, откуда-то сверху послышался резкий крик, переходящий в рычание и сохранявшийся на одной ноте. Этот крик раздавался откуда-то сверху, и можно было услышать сочетание звуков: "Аркадий!". Голос звал его. Не дожидаясь лифта, супруг взлетел на последний этаж гериатрии. В кресле, привязанная простынями, сидела Маша с белой пеной у рта! Никого не было вокруг нее. И только ее истошный крик наполнял всю округу каким-то зловещим напряжением. Кресло вместе с ней все время кренилось то на одну, то на другую сторону, норовя упасть и неведомо почему не падало. Он быстро подбежал к ней и начал отвязывать от кресла, одновременно успокаивая ее, под удивленные взгляды персонала.

Пусть останутся безликими те, кто выбрал себе работу по уходу случайно или ради хлеба насущного. Неисповедимы пути, которые привели их к тому, кем они оказались. В большинстве своем это были люди, не имеющие ничего общего с чувством долга, ответственности, обязанности, не говоря уже о порядочности и человечности. Эти люди так же быстро уходили, как и приходили. На их место приходили другие, иногда еще хуже, иногда чуть лучше, чем ушедшие. Очень редко появлялись великолепные специалисты, мастера своего дела, но их буквально "съедали" где-то наверху, ибо "верх" не мог допустить наличие кадров лучших, чем они сами. Новички-специалисты, попадая в новую для них среду, замечали недостатки, задавали вопросы, делали замечания, требовали изменений, ибо не могли смириться с теми порядками и рутиной, которая царила здесь годами, и их уход был запрограммирован. И самым ценным качеством у таких людей было умение и желание выслушать близких больного. Но это все будет потом, а пока ни одного имени, ни одной фамилии не сойдет со страниц этой книги, ни плохих, ни хороших. Первых рассудит Бог, а последние работали не ради благодарности, а ради зова души, и именно благодаря ему они избрали для себя эту специальность.

После спокойного разговора Маша была освобождена от простыней и кресла, тут же прекратив свой душераздирающий крик. Под удивленные взгляды персонала мужу удалось успокоить ее, сняв напряжение, испуг с лица, дрожание губ и рук. Ему казалось, что если она вдруг скажет, чтобы он взял ее домой, то он сделает это. Но она ничего не говорила, она просто крепко держала его руки в своих. Было непонятно, что же вообще произошло. В комнате медсестер весь персонал был в сборе, готовились к завтраку. На вопрос, что произошло, дежурная сестра ответила, что толком не знает, но ранним утром Маша, когда еще все спали, стала, очевидно, искать туалет или просто ходить по палате, а затем хотела снова лечь, но перепутала кровать и, не найдя свою, пыталась лечь в кровать к соседям, что вызывало их соответствующую реакцию. Маша же, потеряв ориентацию в новой обстановке, стала агрессивной. Медсестра была очень довольна, что все обошлось, однако требовала от мужа письменное разрешение: успокаивать Машу посредством инъекций с седативным действием. Никакие уговоры и аргументы, что Машу можно просто легко уговорить, отвлечь, переключить - к ней надо только проявить внимание - разбивались о неприступную стену контраргументов: не хватает персонала, они не могут столько внимания уделять одному пациенту и т.д.

Днем на этаже гериатрии можно было видеть много человеческих фигур, всех их вывезли из палат на свежий воздух. Многие беспорядочно, словно заведенные только им одним ведомым механизмом, бродили вдоль коридора. Некоторые были без верхней одежды и имели жалкий и безумный, даже бесстыдный вид, хотя такое и не приходило в голову, поскольку средний возраст барышень или бабушек значительно превышал 70 лет. На большинстве были надеты памперсы, что еще больше "драматизировало" ситуацию, но смеяться совсем не хотелось. Кто-то был в одном носке или в одном шлепанце, некоторые вообще босиком. Под некоторыми, сидевшими на стульях, можно было заметить лужи мочи или остатки каши.

Предоставленные самим себе, пациенты непрерывно шагали по прямоугольному периметру замкнутого коридора, заставленного столами и стульями, на которых уже сидели постояльцы, потерявшие возможность передвижения. Начали развозить пищу по столикам. Многие из блуждающих были водворены на свои места. Появились сестры и нянечки, начавшие быстро запихивать еду во рты тех, кто сам не мог есть. Буквально через несколько минут рты были наполнены и губы больше не раскрывались. После нескольких усилий разжать рот пациента ложкой, попытки кормления прекращались. А на очереди был следующий рот и холодная каша. Те, кто мог держать ложку, бессмысленно ковыряли ею содержимое тарелки.

В палате Маши на столиках уже лежали приборы, салфетки и тарелки с пищей. После кормления и последующих процедур гигиены наступила фаза ожидания. Однако никто не зашел в палату ни во время еды, ни после. Никто не спросил, не нужна ли помощь в уходе за Машей. Постепенно становилось ясно, что персонал не заинтересован в том, чтобы пациенты оставались ходячими. Именно ходячие в том виде, в котором они непрерывно попадались навстречу, представляли предмет особых забот персонала. За лежачими не надо так следить, как за ходячими. Они могут уйти с этажа, застрять в дверях лифта, закрыться в туалете, сбежать из кровати "в чем мать родила" или "наложить в штаны" и ходить в таком виде по коридору.

Другое дело лежачие - от них этого всего не предвидится. Утром помыли, в течение дня, если повезет, пару раз перевернули, заодно и покормят, если повезет еще больше. Засунут в рот пару пилюль, и все дела, ну постонут, поохают, а им - успокоительное, чтобы себе и другим "жить не мешали". И день прошел, и зарплата ближе. Таковы были первые мысли на второй день пребывания Маши в приюте. Впоследствии, к сожалению, все это подтвердилось многоголетним наблюдением за происходящим.

Уже наступал вечер второго дня и подходил к концу ежедневный процедурный ритуал, состоявший из четырехразового приема пищи, прогулок по парку, из просмотра вечерних последних известий в салоне у телевизора или же крепкого сна около него. Через некоторое время появились медсестра и нянечка, они поменяли у полуспящих пациенток памперсы, при этом подбрасывая их, словно бревна на лесоповале, после чего, взбив подушки и забрав нетронутую пищу, были таковы. К супругу Маши опять никто не подошел, ни о чем не спросил, не посмотрел даже в его сторону. Не выдержав такого безразличия, он вошел в комнату медперсонала и спросил о дальнейших действиях относительно его жены, поскольку находиться в больнице у жены по 12 ч в сутки для него не представлялоось возможным. Ответом было: "А что вы хотите? Вы делаете все очень хорошо и правильно, мы это не сделаем лучше вас. У нас очень большая нагрузка, и мы рады каждой помощи, которую нам оказывают. Вы можете остаться у жены и на ночь, поскольку у нас ночью остается одна дежурная сестра на весь этаж, на 35 человек".

В окно, повинуясь порывам ветра, барабанила ветка дерева. Этой ветке год от года суждено, меняя листву, умирать и заново рождаться. А для местных обитателей жизнь остановилась и потеряла свое значение. Время здесь имеет иной отсчет - от кормления до кормления, от мытья до мытья, от укола до укола. Запах лекарств, перемешанный с запахом мочи, - вот и все, что осталось несчастным людям с потухшими глазами, обреченным заканчивать жизнь в стенах этой богадельни.

…​Прошел еще один день обреченности, безнадежности, бесцельности и прозябания, каждый из которых становился днем выживания, не благодаря усилиям окружающего мира, а вопреки ему. Между обитателями приюта и персоналом отсутствовал какой-либо обмен информацией или эмоциями, были утеряны самые простые коммуникационные связи, пробуждающие интерес, заставляющие стучать сердце.

Внутренняя борьба с принятым решением отдать Машу в эту богадельню все больше терзала супруга Маши. Разрыв совместной жизни, пусть уже почти иллюзорной, символической, вызывал чувство стыда перед самим собой. Это чувство стыда и неловкости будут сопровождать его еще долго. Критическая самооценка содеянного в тот весенний день наложит отпечаток на его дальнейшую жизнь, прошедшую словно через великий грех, постоянно напоминая о последствиях свершившегося, непрестанно вскрывая старые раны, отзываясь щемящей болью и не покидая память.

На следующее утро он вновь был у Маши. С большим трудом удалось записаться на прием к управляющей приютом. Не дав посетителю даже раскрыть рот, она стала рассказывать о трудностях, о нехватке квалифицированного персонала, отсутствии средств и т.д.

Она апеллировала к его пониманию, а он молчал. Перед его глазами проплывали картины с обитателями приюта, монотонно стучащими ложками по тарелкам, с их лицами, изо рта и из носа которых в эти тарелки струилась то ли слюна, то ли выделения из носа, то ли совокупность того и другого, и, наконец, кричащая до озверения Маша, привязанная к стулу простынями. Он молчал. И только заученный текст управляющей звучал в зловещей тишине кабинета. Она как бы заводила себя какой-то скрытой энергией, то ли оправдываясь, то ли нападая и требуя сопереживания, перекладывая ответственность на других, стоящих выше нее в иерархии управления приютом.

А в комнате Маши, которую посетил супруг, на столике стояла нетронутая пища. Другие больные в палате тоже не притронулись к еде. Они лежали, повернувшись лицом к стене, и то ли спали, то ли просто, не проявляя интереса к происходящему, устремляли свой взгляд в эту проклятую стену. Это был своего рода бойкот происходящему или полное безразличие к нему, или влияние медикаментов, а может, и то, и другое, и третье вместе. Необходимо было узнать, что за снотворное получила Маша и когда она проснется, но никому не было дела до ее супруга, его как бы не существовало ни для кого в эти поздние часы, как, впрочем, и в течение всего уходящего дня. Наконец, набравшись храбрости, он открыл дверь в комнату медперсонала. Кто-то пил кофе, кто-то чистил ногти, кто-то раскладывал медикаменты. Никто не повернулся в его сторону. Казалось, его появление нарушило привычный ритм очень важной работы этих людей, которая была гораздо важнее дурацкого вопроса, который вертелся у него на языке вот уже в течение шести часов: "Когда проснется моя жена? У нее плохая печень, и снотворное, очевидно, недостаточно быстро выводится из организма. Возможно, требуется укол, стимулирующий работу печени?" Но вопросы повисли в воздухе…

Очередное поражение! Сколько их будет - унижений, безразличия, тяжких обид от ничего не знавшего персонала, не желавшего их знать и давать ответы. В следующие шесть лет пребывания Маши в этом заведении приходилось много раз наблюдать подобную картину. Процедура "оприходования" нового постояльца всегда одна и та же. Это не больница, которую пациент может покинуть: приют никто никогда не покидал, и законы здесь совсем другие. Пациент здесь не пациент: он постоялец без прав, без жалоб, без желаний, без личности. Трудности и проблемы для обслуживающего персонала представляет не сам пациент, а его близкие. Именно они не перестают заботиться, хотят опекать, хотят любыми мыслимыми и немыслимыми средствами облегчить участь близкого человека, передать его в надежные руки ухода, опеки, внимания, заботы. Вырванные из жизни, они, подобно беспомощным младенцам в новых для них условиях казарменного и конвейерного распорядка, становятся легкой жертвой черствости, безразличия, а иногда просто садизма и издевательств со стороны персонала, почувствовавшего неожиданную и необузданную власть над живым существом. И в этой ситуации нарушения связи с внешним миром остаются близкие, не осознающие внутренних устоев заведения. Но именно близкие должны осознать в первую очередь, что это не больница, здесь не лечат, здесь нет места для иллюзий и надежд, которые еще теплятся их в глазах и робких вопросах, порою до безрассудства наивных. Во всяком случае так кажется персоналу.

Сколько их, таких наивных, будут приходить и приводить своих близких и друзей в подобные учреждения и приносить с собой тапочки и халаты? Горе горькое! Первая задача персонала - это укатать катком порядков этой резервации, чтобы не было никаких вопросов, пожеланий, предложений, никаких пикантных подробностей о привычках и склонностях передаваемого им человека. Все это должно остаться где-то там, за порогом. Казалось, что человек, пришедший извне, представляется им "чужаком", вызывающим безразличие, доходящее до уровня неприятия и даже невидимости: все смотрят мимо, и никак невозможно было поймать и остановить на себе чей-то взгляд. Огромное желание убедить тех, кто находился в комнате медперсонала, сделать что-нибудь для Маши сподвигло ее мужа к действию - он взял за руку одну из сестер и повернул к себе лицом. "Сейчас уже поздно. Ваша жена будет спать до утра, а завтра посмотрим", - сказала она. - Завтра во время утреннего обхода поговорите с главврачом". На следующее утро Маши в палате не оказалось. Ужасно не хотелось снова что-то выяснять. За другой дверью слышался какой-то звук, похожий на рык. Он вошел в комнату. Два человека в белых халатах и толстых резиновых перчатках пытались раскрыть Маше рот. Руки уже разомкнули и вывернули губы, а вот челюсти не размыкались. Она рычала в ответ на вновь и вновь повторяющиеся попытки. Это глухое рычание прерывалось глубокими стонами. "Белые халаты" пытались вытащить челюсти у Маши, чтобы почистить их. Но им было невдомек, что у нее все было свое от природы.

"Что вы делаете? Зачем это?" - непонимающе воскликнул муж. Не извиняясь и не сожалея о никчемных издевательствах, они покинули комнату, оставив его наедине с Машей. Бедная страдалица! Что она выдержала и что еще могла бы пережить, если бы вовремя не подоспел муж! Лоб Маши покрылся холодным потом, ее подбородок был в крови, в глазах застыл ужас и полное непонимание происходящего. Супруг хотел было поправить подушки и одеяло, как вдруг почувствовал резкий запах мочи. Простыня и матрас были мокрыми. Вне себя он вбежал в комнату персонала, и те же двое немедленно вернулись в палату Маши, сменили матрас и белье, помыли ее и удалились.

У Маши была теперь отдельная палата и индивидуальная душевая. Через некоторое время в палату поставили холодильник. Из их квартиры привезли любимое кресло Маши и музыкальный центр с кассетами, которые она с удовольствием слушала. Больничная палата приняла домашний, уютный вид. Занавески на окнах шевелились от легкого дуновения весеннего ветра. Муж посадил Машу за стол и начал кормить принесенным персоналом завтраком. Намазав хлеб тонким слоем масла, он хотел было положить сверху мармелад и интуитивно попробовал его с острия ножа. По вкусу это был клубничный мармелад - на него у Маши была аллергия, которая могла закончиться отеком легких и летальным исходом, что ранее часто приводило ее на грань смерти. У нее возникала астматическая атака кашля, сопровождающаяся рвотой. Порой даже казалось, что ей угрожает отек легких, что случилось бы и в этот раз. Странное дело: неужели никто не читал ее историю болезни, где черным по белому было указано, что у больной аллергия на клубнику? Шел уже четвертый день пребывания в этом становившемся ненавистном доме.

Нужно было обязательно дождаться главврача и поговорить с ним об этом происшествии. Стройный, внешне симпатичный, спокойный, еще относительно молодой человек в очках и необычно свежем белом халате появился с целой свитой сопровождающих. Он представился, за его спиной появлялись все новые лица, комната заполнилась неизвестными людьми и суетой. Казалось, все хотят присутствовать при дуэли. Дверь осталась приоткрытой, так как комната не вмещала всех желающих. Поздоровавшись, профессор достаточно вежливо, участливо и одновременно ненавязчиво стал объяснять: "Я слышал, что Вы уже почти семь лет ухаживаете за больной женой в домашних условиях. Это здорово, можно преклоняться перед Вами. К сожалению, должен сообщить Вам, что предлагаемые нами условия далеко не домашние. Здесь и не больница, мы не лечим, мы лишь сопровождаем пациентов в последний путь. Конечно, мы делаем все, что в наших силах, чтобы облегчить их страдания. Болезнь Вашей жены не дает никаких шансов на успех в борьбе с ней. Будьте мужественны, терпеливы, покоритесь своей судьбе. При возникновении у Вашей жены вторичных заболеваний, обращайтесь к нашим специалистам - он указал на толпу за его спиной, - регулярно консультирующим по большинству проблем, возникающих у наших обитателей. Всего хорошего, нас ожидает работа". Таким был монолог главного врача, вежливого и воспитанного человека с хорошими манерами, участливо сопереживающего, всезнающего и понимающего.

Все вопросы, просьбы и доводы ее мужа остались невысказанными. В глазах некоторых людей из свиты можно было увидеть сострадание, но не в умных и вежливых глазах профессора. Уже уходя, он для проформы поинтересовался, кто прописал Маше комплекс лекарств, и, услышав ответ, удалился с ощущением выполненного долга. Можно было с полной уверенностью сказать, что никто из них в этой палате больше не появится. Своим визитом он дал понять, что он должен быть избавлен от дальнейших хлопот о новой пациентке.

Пройдет несколько лет, сменится управляющая этим заведением, и профессор будет умолять супруга Маши замолвить за него слово, предвидя свое увольнение. Но это потом, а тогда, после его ухода, пытаясь прокрутить в голове случившееся, невозможно было найти хоть что-то оставшееся в памяти после посещения профессора. Они снова оставили его в дураках, прячась за общими словами сожаления, понимания, участия и скорби. Никто не соизволил хотя бы осмотреть Машу.

Возобновились поиски сиделки, увенчавшиеся успехом. Уже на следующий день была представлена молодая русскоговорящая девушка, согласившаяся работать пять дней в неделю. Выходные брал на себя супруг. Сиделке объяснили, каким должен быть распорядок дня. В коротком перечне указаний было заложено одно из желаний: создание собственной микроинфраструктуры, сокращающей до минимума взаимодействие с деятельностью этого заведения. Возможно, это было чисто идеалистическое представление, однако по прошествии шести с лишним лет кажется, что эту задачу все же удалось выполнить. В последующие годы ушли в забвение управляющие и главврач, главные и младшие сестры, был заменен персонал по уходу.

Женщина, ухаживающая за Машей в приюте, была относительно молода, однако она быстро усвоила все необходимые процедуры, связанные с обслуживанием Маши. Для осмотра Маши в новых условиях был приглашен проф. Салету. Казалось, что знакомое лицо среди множества новых лиц успокоит ее, придаст преемственность временам и лицам, заботившимся о ней. Руководство заведения было проинформировано о визите. К приезду профессора нужно было подготовить историю болезни, а также во время визита было необходимо присутствие хотя бы дежурной сестры.

После осмотра профессор остался доволен состоянием Маши, а также выразил удивление чистотой, ухоженностью и ее внешним видом. Он ожидал увидеть ее в худших условиях, ибо знал о состоянии такого рода заведений с весьма дурной стороны. "Могу себе представить, какой ценой все это удалось обустроить. Однако все отлично", - закончил профессор, записав в историю болезни уточнение приема медикаментов с учетом ее состояния. В основном это были все те же тебофортан^℘ , нимодипин (нимотоп^℘ ), ницерголин (Сермион^♠ ) и, конечно, галантамин (Нивалин^♠ ). При необходимости предлагался психопакс^℘ .

Состояние Маши было стабильным. Каждый вечер после работы ее навещал муж. После ужина, перед сном, они успевали прогуляться по парку и после короткого просмотра последних известий он укладывал ее спать. Таким образом, весь ее день проходил в обществе супруга или их помощницы, но бывали и сбои. В один из воскресных дней супруг не смог прийти к Маше как обычно с утра, своевременно позвонив медсестре и попросив взять Машу под свой контроль. Он задержался всего на полтора часа. Войдя в комнату, он увидел сидящую в кресле Машу, буквально всю измазанную кашей или другой подобной массой. Все лицо и даже волосы были в этом мессиве и поверх фартука текли ручьи каши или йогурта, попадая на ноги, туфли и далее - на пол. На столе, рядом с креслом, стояла опрокинутая тарелка, из которой и вытекала жижа. А Маша, увидев его, доверчиво заулыбалась, показывая свою незащищенность. Он хотел было помочь ей встать и пересадить на стоящий рядом чистый стул, однако Маша сходила под себя: ее одежда, кресло - все было мокрое и испускало соответствующий запах. Для обслуживающего персонала это было типичным случаем, все было очень просто: нужно свыкнуться с этими условиями, другого выхода не было. После того, как Маша под присмотром медсестры была вымыта и приведена в порядок, та же сестра вошла и без обращения к кому-либо, безлично, в пустоту произнесла: "К сожалению, мы не можем уследить за Вашей женой и водить ее в туалет каждые два часа. Вы должны свыкнуться с тем, что у вашей жены инконтиненция, то есть недержание мочи и кала. Она должна носить памперсы". То состояние, с которым в домашних условиях успешно боролись в течение двух лет, наступило здесь в течение первых десяти дней пребывания. Было потеряно еще одно важное человеческое достояние, отличающее его от животного и характеризующее так называемое качество жизни. "Ну что ж, памперсы так памперсы, - сказал супруг в отчаянии. - Но почему моя жена от волос до туфель измазана какой-то кашеподобной бурдой?" "Очевидно Маша, не дожидаясь нас, решила поесть", - с обескураживающей улыбкой произнесла сестра. "Да, но она сидит так уже два часа", - продолжал наседать муж. "Что Вы меня пытаете? Вы у нас не один!" - последовал довольно резкий ответ. Впоследствии этот довод и одновременно аргумент будет часто звучать из уст персонала.

Впоследствии из-за плохого ухода по ночам Маша перенесла множество осложнений и вторичных заболеваний, которые обычно приводят к скорому фатальному концу, ибо ослабленный иммунитет не способен сопротивляться всякого рода инфекциям, воспалениям. Возникают пролежни, на теле больного образуются глубокие свищи, через которые можно видеть кости скелета. Только привлечение специалистов - урологов, интернистов, дерматологов неоднократно помогало вытянуть Машу на протяжении почти двух десятков лет из подобных критических ситуаций.

Много раз, когда сиделки не было, на теле Маши обнаруживались синяки, напоминающие не только следы захвата руками, но и следы ударов, открытые раны, сорванная кожа. Неужели персонал приюта глумится над людьми? Ну хорошо, допустим, что следы рук персонала остаются при неквалифицированном перевертывании тела, при замене памперсов, но кровавые раны и сорванная кожа с ног, с коленей… Конечно, это только по ночам и по выходным дням. В остальные дни Машу обслуживали, как уже упоминалось, нанятые сиделки. В дальнейшем частное обслуживание Маши было расширено на вечернее и ночное время, а также и на выходные дни. Таким образом, Маша была полностью изолирована от казенного персонала.

Болезнь брала свое, и если в первое время Маша могла совершать длительные прогулки до 2 км, то уже на втором году только 400–500 м, а на третий год расстояние уменьшилось до 50 м. На четвертый год только 10 м, на пятый - 2 м, на шестой год возможность ходьбы была утрачена совсем. Одновременно ухудшалась пространственная ориентация. Если в первые месяцы Маша могла идти на голос, то к концу первого года она шла только прямо или топталась на месте не в силах повернуть.

Прогрессирующее ограничение движений приводило к неустойчивости и в стоячем положении, и при ходьбе. Уже на второй год пребывания пришлось увеличить персонал по уходу, ибо при возможном падении вследствие нарушения равновесия один человек не мог бы ее удержать. Стремление максимально использовать жизненный потенциал Маши было главной целью в уходе за ней, и трудно было представить себе ее в инвалидной коляске. Ее энергетический потенциал и сила долго оставались высоки: она до боли могла сжать руку в своей, а коленные и тазобедренные суставы оказывали большое сопротивление при нежелании выполнить то или иное движение. Это чувство движения, ее естественность и легкость не должны были быть заменены инвалидной коляской! Предложение приобрести тренировочный велосипед с меняющейся нагрузкой на педали было встречено хохотом. "Кого вы хотите посадить на велосипед?" - ехидно спрашивали медсестры. "Всех!" - ответил супруг Маши. Не прошло и двух лет, как приобретенный тренировочный велосипед дал возможность многим обитателям расслабить свои конечности под наблюдением физиотерапевтов и массажистов. К сожалению, для большинства, в том числе и для Маши, это произошло слишком поздно.

Для развития и тренировки опорного и двигательного аппарата был привлечен специально подготовленный для работы с такими больными, как Маша, физиотерапевт с высшим академическим образованием, сопровождающая на протяжении трех лет ее через все невзгоды, сохраняя в разумном потенциале все мышцы. Благодаря этому Маша еще на двенадцатом году болезни могла самостоятельно, без поддержки, сидеть на стуле, скамейке и т.д. Повороты головы без принуждения, движение рук и ног - все это сохранялось длительное время именно благодаря упражнениям.

В первый год пребывания Маши в доме престарелых произошло одно событие, которое тоже можно отнести к метафизическим. Сын Маши - Кирилл - приехал из-за границы навестить мать, а также познакомить отца со своей будущей женой, приехавшей вместе с ним. Сразу из аэропорта они направились к Маше. В маленькой комнатке собралось довольно много их общих друзей. Кирилл подвел к матери свою невесту и спросил по-русски, нравится ли ей девушка. Вопрос был символическим, ибо никто не ожидал получить на него ответ. Да и на лице у Маши вместе с удивлением и любопытством уже появились утомление и раздражение. И вдруг в минутной тишине, наступившей после вопроса, раздался четкий и уверенный голос Маши: "Симпатичная". Это слово не надо было переводить ни на английский, ни на французский - это было благословение и напутствие матери, еще раз убедившее всех, что до тех пор, пока в миллионной системе нейронных связей функционирует хотя бы один мостик для передачи сигнала, человек остается человеком со всей гаммой чувств и эмоций, определяющих его как человека, и бороться за него, за поддержание этих, пусть единичных или единственных связей, есть цель жизни. Это укрепляло и придавало сил.

Вспомнился еще один случай. Шел второй год пребывания Маши в приюте. Стояла золотая осень, был выходной день, и Маша с супругом целый день гуляли по парку с короткими перерывами для перекуса. В одно из таких возвращений в ожидании обеда он вышел на минуту, оставив Машу одну. Вернувшись назад, он натолкнулся на нее уже в коридоре. Ее лицо было взволнованным, глаза беспокойно бегали. Увидев его, она тихо, но четко выпалила: "Аркадий, ты знаешь, я скоро умру". Какое-то время он не мог двигаться, но уже в следующее мгновение обнял Машу, и она, почувствовав его близость, доверчиво улыбнулась в ответ. На этом инцидент был исчерпан.

Уход за Машей резко контрастировал с уходом, выполняемым персоналом. Если Маша по каким-либо причинам оставалась на их попечении, неоднократно приходилось замечать у нее во рту затвердевшие остатки пищи, причем рот приходилось открывать принудительно, при помощи различных ухищрений, чтобы достать остатки того, чем Маша была накормлена 3–4 часа назад. Персонал не заботит проблема наличия или отсутствия зубов - искусственных или своих. По ним, так лучше бы не было никаких: это же целая проблема - вставить в рот протез человеку, не понимающему, что от него хотят.

Через несколько лет с приютом произошли кардинальные изменения. В результате тяжелой борьбы: увольнений через суды, коллективных писем, контрольных комиссий, перекрестных допросов свидетелей и очевидцев виновные представители администрации и медицинского персонала на всех уровнях были уволены. Многие из тех, кто ранее не хотел ни говорить, ни обсуждать положение обитателей, теперь просили о встречах и помощи, чтобы не потерять работу. Они нередко прибегали к подтасовкам фактов, ими были даже разработаны различные теории об особом состоянии родственников и близких пациентов приюта. Согласно одной из них, близкие пациентов обладают повышенной раздражительностью, асимметричным восприятием действительности, считая персонал своими оппонентами, даже врагами, подвергают их бескомпромиссной критике, находя своего рода отдушину в злобе, перекладывая на персонал вину за неудачную судьбу своих близких.

Следует отметить, что персонал по уходу, медицинские работники и врачи, часто случайно выбирающие эту профессию, не понимают ту долю ответственности, которая лежит на них. Именно в этой профессии нельзя оставаться безучастным, равнодушным к страданию других. Конечно, невозможно постоянно сопереживать боли, этого нельзя требовать ни от кого. Но на своем рабочем месте, оставаясь один на один с больным или с немощным пациентом, надо делать немного большее, чем предписано должностной инструкцией, надо прилагать к ней сердце. Немощный человек, потерявший возможность общаться с миром, не может сообщить о своих невзгодах, страданиях - где болит, что и как болит. Такой пациент, как никто другой, зависит от душевных качеств человека, ухаживающего за ним.

Многие не понимали и до сих пор не понимают, как они выражаются, неистового служения идеалам гуманности. Завуалированно, а то и просто напрямую эти люди предсказывали всю тщетность упорства в уходе за Машей, требуя отступиться. Создавались различные ситуации, не оставляющие ни малейших шансов на надежду, программируя фатальный исход. Одним из таких случаев явилось инфекционное заболевание мочевых путей, возникшее вследствие нерегулярной смены памперсов. По мочевым путям инфекция через кровь попала в легкие, создав угрозу для жизни. Врачи больницы, в которую была помещена Маша, сообщили, что борьба будет очень тяжелой и неизвестно, какие последствия, с учетом ее болезни, наступят в результате нового заболевания. В их разъяснениях сквозило завуалированное предложение отступиться, смириться с судьбой. Но супруг Маши решил, что необходимо сделать все, чтобы она была избавлена от этого недуга. И если нужна помощь, то будут привлечены ведущие эндокринологи и урологи Австрии. Лечащие врачи и персонал больницы приложили все усилия, чтобы Маша выздоровела и вскоре покинула больницу.

Подобные ситуации все время подталкивали к довольно неожиданным рассуждениям. С одной стороны, это была одержимая уверенность в том, что достижения науки, в особенности генной технологии, в ближайшем будущем обеспечат необходимый скачок, который приведет к разработке и открытию новых лекарств по борьбе с БА. Казалось, что рукой подать до того времени, когда имплантированные стволовые клетки реанимируют блокированные отложением амилоида синаптические связи. Да и экраны телевизоров и первые страницы газет пестрели все новыми сообщениями о революционных работах американских и израильских ученых из Сан-Диего, согласно которым уже разработаны лекарственные средства, доставляемые в мозг посредством простой ингаляции. Первый результат ошеломлял: даже пациенты с далеко продвинутыми стадиями болезни после прохождения курса таких ингаляций смогли самостоятельно принимать пищу, обслуживать себя и пр. Оптимизм сообщений вступал в резкое противоречие с бесперспективностью состояния Маши, медикаментозное лечение которой началось уже в самой агрессивной стадии БА. Успехи генной технологии и диагностика заболевания порождали новые надежды, но не удовлетворяли потребности общества, ограничиваясь "красной чертой" обычных методов борьбы с заболеванием и с его последствиями. Именно в этом традиционном подходе заключалась, казалось, неоднозначность решения проблемы.

Поначалу автору этой работы было мало известно о том, что происходит в мире поисков борьбы с этим проклятым недугом, но по мере того как он вникал в положение вегетирующих больных, ему казалось, что существует значительный разрыв между поисками лекарств и совершенствованием методов ухода за такими больными. Медицинская диагностика и лечение неделимо связаны с уходом за больными БА. Но практика показывает, что последнее значительно отстает, не создавая практически никаких предпосылок для внедрения медицины в сложный мир философии и этики по уходу за больными БА, оставляя в стороне такие актуальные проблемы, как способы коммуникации с больным, проникновения в его мир, идентификацию его желаний, поступков и поведения. Тяжелая картина деградации человеческой личности и утрата всей гуманной составляющей в уходе ведет к безысходности и полному подчинению больного и его близких медперсоналу. Участь больного, обреченного на фатальный исход, не имеющего шансов на милосердие и сопереживание, распространяется и на его родственников, а неограниченная негуманная власть персонала над поверженным судьбой пациентом быстро отнимает у него те ресурсы, которые так заботливо сохранялись в домашних условиях. Разработка новейшей системы ухода за больными БА стала настоятельным требованием времени, ибо отсутствие решения даже самых элементарных вопросов ухода и реабилитации, начиная от простого сохранения его движений до сложных проблем, связанных с сохранением личности больных, вызывают глубокий скепсис и пессимизм.

Конечно, эти события изменили жизнь Аркадия, изменили его самого. Но его жена жила, она улыбалась, и эта улыбка предназначалась иногда ему, иногда ее собственному, никому не видимому миру. Временами на ее глазах появлялись слезы. Но супруги были вместе. Сложившаяся ситуация - это жизнь, и, может быть, это было главное из уготовленного им судьбой.

Мы и старость

Все желают достигнуть старости,
а достигнув, все обвиняют ее.
Цицерон

На протяжении всей истории развития медицины и связанных с ней новых технологий и отраслей наук первоочередной задачей было увеличение продолжительности жизни. Самые большие достижения в этом приходятся на последнее столетие. С 1900 г., когда средняя продолжительность жизни мужчин составляла чуть более 48 лет, а женщин - 46 лет, эти показатели возросли к сегодняшнему дню соответственно до 74 и почти 80. И человечество гордо тем, что благодаря в первую очередь медицине ХХ столетия оно сумело достигнуть этого возрастного пика. А современная геронтология обещает нам уже новые рубежи, считая биологически обоснованными 120–140 лет. Интересно, как повлияют такие демографические всплески, аккумулирующие в себе все достижения ушедшего века, на формирование личности и общества?

Соотнося высказывание товарища Сталина "Жить стало лучше, жить стало веселее" с достижениями всеобщей цивилизации и дополняя его определением А. Зиновьева о "прагматичности" ее отдельных "западоидных" членов, можно увидеть, что максимальное удовлетворение все новых потребностей в условиях жестокой конкурентной борьбы определяет появление у современного человека преобладающего чувства эгоизма, желания максимально урвать для себя, не упустить удачу, стремление как можно изощреннее использовать выгодную ситуацию. Такой эгоизм нашел свое выражение в резком сокращении рождаемости в развитых странах - Японии, Италии, Испании. Степень воспроизводства, то есть количество детей, рождаемых женщиной в период своей жизни, драматически падает до 1,5, в то время как норма поддержания воспроизводства поколений составляет 2,5.

Это нежелание обременять себя узами воспитания и содержания детей происходит на фоне увеличения продолжительности жизни. Общество само создает благоприятные условия для погони за сиюминутными удовольствиями.

Если средний возраст населения США в 1850 г. составлял 19 лет, то в 90-е г. прошлого столетия - уже 34 года. А какой потенциал кроется в прогнозах дальнейшего его повышения к 2050 г.! Ученые ожидают увеличения среднего возраста до 40 лет. При этом доля времени, необходимого для создания семьи и воспитания детей, также возрастет вместе с увеличением репродуктивного времени.

А что говорить о таких высокоразвитых странах, как Германия, Япония или Италия! По данным ООН, средняя продолжительность жизни населения там ожидается 54, 56 и 58 лет соответственно.

В Австрии, например, до 2030 г. доля населения старше 60 лет увеличится на 20%, до 2050 г. - примерно на 40%. Одновременно, как и в Германии, число подростков в возрасте 15 лет снизится с 17 до 10%. Общество стариков будет характеризоваться большим количеством одиночек с преобладанием женского пола. И это не случайно, так как в Австрии, например, благодаря большой продолжительности жизни, женщины в возрасте 75 лет и старше будут составлять 3/4 этой возрастной группы. Такие демографические перспективы будут оказывать свое влияние не только на отдельные страны, но и на всю Европу, да и не только в сфере пенсионных реформ.

Нежелание воспроизводить себе подобных находит свое выражение и в формировании состава семьи, которые от многодетных еще в недавнем прошлом все более становятся малодетными, имеющими только одного отпрыска или, в исключительных случаях, двух. Такие одиночки, вырастающие в условиях вседозволенности и концентрации на себе полного внимания кормильцев, уже запрограммированы внешними условиями в большинстве своем на приобретение дальнейших форм развития эгоистических тенденций при прочих равных условиях, а также находятся под постоянным давлением своих родителей-наставников в ожидании успеха, что часто приводит к семейным конфликтам.

Наличие в семье одного или двух детей приводит к утере значений близких родственных связей, все меньшее количество родных братьев и сестер создает переориентировку на менее тесные двоюродные связи. Увеличение продолжительности жизни, ожидающее нас, даже несмотря на то, что в ближайшие 50–60 лет биомедицинские достижения не позволят увеличить продолжительность жизни даже на 1 год, приведет к тому, что картина окружающего мира и живущих в нем людей претерпит значительные изменения. Имеющиеся уже сегодня предпосылки развития науки, техники и технологиии, существующие на их базе сейчас или возникнувшие в недалеком будущем, не оставляют сомнений в реализации 100-летнего биологического возраста. При интервале рождаемости в 20 лет можно предположить совместное одновременное проживание трех-четырех поколений, причем старшее поколение будет еще относительно молодым - до 65 лет.

При таком сосуществовании еще более усилится возрастной антагонизм не только между "отцами и детьми" - в существующий конфликт поколений будут втянуты внуки и правнуки. Этот антагонизм найдет выражение прежде всего в борьбе за рабочие места, ибо старшие поколения, желая сохранить возможность удовлетворять свои потребности, не захотят добровольно сдавать свои профессиональные позиции. Люди будут значительно чаще обращаться к медицине с целью профилактики болезней. Возрастет роль и значение медицинского освидетельствования, чтобы получить возможность избавиться от заболеваний на ранних стадиях развития и тем самым обеспечить себе длительную и полноценную старость. Принимая за пенсионный возраст 65 лет, следует различать две фазы жизни за его порогом.

В первой фазе, от 65 до 80 лет, человек не будет иметь ни душевных, ни физических ущемлений. Именно в этой фазе, освобожденный от целого ряда обязанностей, он захочет реализовать в полную силу все то, на что у него всегда не хватало времени - предаться своим хобби и увлечениям. Однако в период творческой и трудовой зрелости невидимые старческие разрушения начинают подтачивать организм. В этой фазе своей жизни человек вплотную сталкивается с проблемами питания, уменьшая его калорийность. Он стремится сохранить прежнюю юношескую скорость деления клеток и связанные с ней низкое давление и низкий холестерин, оптимальный вес, высокий иммунитет и другие показатели, физически чувствуя себя при этом не совсем комфортно. Низкокалорийная диета и прием витамина Е, обладающего высокими антиоксидантными свойствами, помогает избавиться от неприятных ощущений.

Вторая фаза, начинающаяся примерно в 80 лет, является фатальным биологическим финалом человеческого пребывания на этой планете. К этой заключительной фазе человек подходит с последним остатком физических и душевных сил.

В первой фазе можно еще вести здоровую и активную жизнь, имея достаточно средств, чтобы радоваться и наслаждаться ею. Именно в поддержании этой фазы медицина делает большие успехи, которыми может гордиться как в смысле продления жизни, так и улучшения ее качества.

Вторая фаза более проблематична, ибо процессы ущемления и утраты многих функций нормальной жизнедеятельности делают находящихся в этой фазе все более и более зависимыми от окружения. Эта последняя фаза глубокой старости приводит личную и интимную автономность и анонимность человека в сферу все большей незащищенности и открытости. При этом утрачивается свобода принятия решений - это происходит порой независимо от желаний пострадавшего и передается его близким или социальным структурам.

Ф. Фукуйама в своей книге Das Ende des Menschen ("Конец человека") предлагает читателю сценарий, когда старики в возрасте 150 лет последнюю треть своей жизни будут лежать, прикованные к кроватям, полностью зависимые от персонала по уходу, как в младенческом возрасте. Действительно, не существует веских оснований ожидать, что именно такой вариант ожидает нас в будущем. Возможны и более оптимистичные перспективы удлинения первой фазы за счет второй.

Конечно, мы заинтересованы продлить первую фазу старости и сократить вторую. И если причиной начала второй фазы может стать неизлечимая длительная болезнь, то конец всегда один и тот же - физическая смерть.

Теориям и механизмам процесса старения и смерти нет конца, однако однозначной концепции, почему люди стареют и умирают, не существует. Первая теория ориентируется на эволюционную биологию, согласно которой организмы стареют и умирают вследствие того, что в природе не существует таких жизненных сил, которые бы поддерживали жизнь индивидуумов или видов дольше, чем это необходимо для их воспроизводства. Определенные гены, очевидно, обеспечивают размножение организмов в зрелые фазы жизни, а затем остаются невостребованными. Вторая теория связана с геронтологией (наукой о старости), базирующейся на теории деления клеток, и относится к микробиологии. Она рассматривает клеточное строение нашего организма как систему передачи информационных и энергетических потоков, которая обеспечивает жизнедеятельность организма и с течением времени дряхлеет и умирает.

Биологические причины старости и ее финала, смерти, связаны, кроме всего прочего, как с энергетическим внутриклеточным балансом белкового обмена веществ, так и с дефектами внутриклеточного строения. Надев на конец клеточной белковой цепи "колпачок", можно предотвратить процесс роста и деления цепи, обеспечивая и имитируя этим процесс вечности.

В 1965 г. Л. Хейфлик (L. Hayflick) установил, что клетки нашего организма могут делиться около 50 раз, причем число делений уменьшается по мере старения клетки, что является, по мнению ученых, результатом накопления случайных генетических дефектов в процессе клеточного деления. Факторы, которые оказывают влияние на этот процесс повреждения и разрушения клеточных мембран, а также пограничных клеточных соединений, мешают беспрепятственному и безошибочному процессу воспроизводства клеток. И это происходит, несмотря на различные механизмы защиты здоровых и уничтожения дефектных клеток, с помощью множества энзимов, организующих также восстановительные работы по ремонту клеток. Однако часто случается, что такие механизмы защиты и восстановления не срабатывают, что ведет к различным тяжелым заболеваниям.

Ученые предполагают и другую причину, лежащую в процессе ограниченного числа деления клетки. Эта причина кроется в некодированных участках дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), находящихся на конце каждой хромосомы и укорачивающихся при каждом клеточном делении. Итогом такого укорачивания может быть остановка процесса деления. Очевидно, в этом и есть причина ранней смерти клонированной овцы Долли, которая была воссоздана из клеточной массы взрослого родителя и уже с самого начала своей жизни имела укороченные ДНК, что и предсказывали ученые-генетики.

Группа британских ученых проанализировала ДНК более 12 тыс. человек. В результате было выявлено одно звено ДНК, явно ускорявшее процесс старения. Согласно полученным данным, до 7% людей в Британии имеют две копии найденного звена ДНК. Это значит, они выглядят на 8 лет старше своих одногодок. Еще у 38% - по одному звену, что заставляет их выглядеть на 3–4 года старше. А вот 55% счастливчиков не имеют данного звена вовсе, надолго обеспечивая себе свежий вид. Вместо него в структуре их ДНК содержатся по две копии "гена Питера Пена", благодаря которому можно объяснить, почему одни стареют не столь стремительно, как другие. Существуют три вида клеток, которые не подчиняются закону Хейфлика: эмбриональные, раковые и определенные виды стволовых. Эти клетки продуцируют энзим теломеразу или используют другие механизмы, предотвращающие укорачивание теломеров. Как следствие - бесконтрольное деление клеток и развитие заболеваний, в частности раковых, являющихся лишь составной частью того арсенала болезней, изощренно подбрасываемых хитроумной эволюцией человечеству, стремящейся не допустить высокого роста продолжительности жизни. Они посещают и истребляют нас в виде кратковременных массовых эпидемий, а зачастую, как злой демон, преследуют по пятам на протяжении многих лет, делая инвалидами до самой смерти.

Ученый с мировым именем А. Видик (A. Vidik) в недавно опубликованном сборнике австрийских авторов Л. Розенмайра (L. Rosenmayr) и Ф. Бемера (F. Böhmer) Hoffnung Alter пишет: "Основной принцип эволюции, или естественной селекции, состоит в выживании сильнейшего. Это означает, что победитель использует свои ограниченные ресурсы главным образом для выживания с целью воспроизводства потомства, тем самым предопределяя нерациональность расходования ресурсов организма для его поддержания и восстановления, ибо нет смысла сохранять активность с завершением возраста воспроизводства. Естественный отбор происходит, таким образом, не в пользу старости, и это подтверждается тем, что до недавнего прошлого относительно небольшое количество людей доживало до нее".

В Европе к началу XVIII столетия половина всех детей умирали, не достигнув 15 лет. Теперь же, согласно ООН, в России 13 детей из 1000 не доживают до 5 лет. Это значительно больше, чем в развитых странах, но меньше, чем в среднем в странах СНГ, Центральной и Восточной Европы. В мире из каждой тысячи родившихся 65 детей не доживают до 5 лет. В детской смертности лидирует Африка, самая лучшая ситуация в Швеции, Финляндии, Люксембурге и Сингапуре, а также в Лихтенштейне и Сан-Марино. Французский ученый Ж. Фурастье (J. Fourastié) сказал в XX в., что достижение человеком возраста 52 лет - роскошь, которую может себе позволить лишь небольшая часть населения. Тот, кто достиг этого возраста, может считать, что он "выжил" [Fourastié J., 1959].

В 1500 г., например, в английском городе Йорк до 20 лет доживала только 1 из 5 рожденных девочек. До 60 лет доживали только немногие. Сегодня 20 лет достигают практически все, а увеличение смертности наблюдается только у 70-летних, хотя показатель смертности у людей после 35 лет каждые 7 лет удваивается.

Смертность женщин в Йорке середины ХVI в. была сравнима со смертностью животных, обитавших на воле. Например, чибисы, жившие в клетке, достигали 16-летнего возраста, тогда как их свободные собратья едва ли доживали до 10 лет. В те давно минувшие времена старые люди были такой же редкостью, как состарившиеся чибисы, живущие на свободе.

Британский ученый-геронтолог Т. Кирквуд (Т. Kirkwood) сравнивает механизм этого эволюционного процесса с выжиманием лимона (disposable-Somа) или Wegwerfkoerper (продукт одноразового пользования), которые ассоциируются с человеческим телом и, выполнив свое назначение или долг, умирают, в то время как яйцеклетки и семенные клетки человека бессмертны, так как они воспроизводятся в потомстве, передаваясь от одного поколения к следующему.

Для того, чтобы понять, как влияют процессы увядания на различные человеческие органы, катализируя общее старение, необходимо осознавать, что функции организма выстроены иерархически. Все они заложены в генетическом коде, находящемся в ядре клетки в форме двух ниток ДНК.

Каждая клетка нашего организма наделена общим кодом (всех генов), но от того, к какому типу относится клетка, зависит, какие гены будут активизированы. Клетки ткани хряща, например, производят только одни виды коллагена - своеобразные протеины, в то время как клетки кости должны создавать другие виды коллагена, хотя те и другие изначально несут в себе гены обеих коллагеновых структур. Так называемые стволовые клетки недифференцированы, могут превращаться в различные типы клеток и поэтому пригодны для воспроизведения любого органа, являясь своеобразным "парком запасных частей".

Соединения идентичных типов клеток образуют клеточную ткань, а обволакивающая клетки субстанция составляет локальное окружение. Органы состоят из одного или многих типов клеточной ткани, и все вместе образуют единую взаимосвязанную многофункциональную систему. В генетическом коде заложены "рецепты" клеточного обмена веществ, но некоторые отклонения от них ведут к нарушению предписания различных генов.

Неполадки на клеточном уровне оказывают негативное влияние на соответствующие ткани, органы и системы органов в том случае, если достаточно большое количество клеток вовлечено в этот разрушительный процесс. Нарушения могут возникать и на уровне ткани или органа, и тогда негативное воздействие может распространяться как на ниже-, так и на вышестоящие уровни клеток или систем. Если отказывает какой-либо жизненно важный орган или система органов, вне зависимости от того, на каком уровне произошла ошибка, отказывает весь организм.

С течением времени и старением человеческий организм становится полем сражений для наступательных операций всевозможных болезней и недугов. Происходит естественное увядание организма с ухудшением сопротивляемости и работы различных его органов. Однако ослабление функциональной деятельности сердца, почек и легких в возрастном интервале от 30 до 80 лет составляет всего 20–40%. Следовательно, главные причины заболеваний внутренних органов у пожилых людей следует искать не в самом процессе старения, а например, в генетической предрасположенности, окружающей среде или жизненных факторах, со временем все интенсивнее оказывающих негативное воздействие. Кроме того, сама связь с окружающей средой, ее восприятие и взаимодействие с ней изменяются, ибо стремительно идет ухудшение функций органов чувств.

Поддержание нормальной температуры тела во время жаркой или холодной погоды становится проблематичным, поскольку требуется координация и взаимодействие многих механизмов чувствительных восприятий и их регулирование с работой различных важных органов жизнедеятельности. Например, при экстремально высокой жаре летом 2003 г. в Париже умерло значительно больше пожилых людей, чем при средней нормальной температуре. В покрытой смогом от лесных пожаров Москве летом 2010 г. ежедневно умирало в 2 раза больше людей, чем обычно. Исследования показали, что во время жары умирают в 10 раз больше людей в возрасте 90–100 лет, чем 70–80-летних. Однако, как пишет Видик, большинство органов даже очень старых людей имеют весьма обширный ресурс функций, необходимых для жизнедеятельности организма. Различные повреждения этих функций проявляются сначала на таком уровне, когда несколько органов или их систем работают взаимозависимо по совместной программе. Так, отдельный мускул, производящий изолированное усилие, в процессе старения проявляет свое повреждение позже, чем задействованные одновременно несколько мышц нервной системы, координирующей их движение в комплексе. Внутреннее равновесие не может быть восстановлено, если оно разрушено несчастным случаем или болезнью. Примером тому является ожог кожи третьей степени, когда содержание воды, солей и белка выходит из-под контроля. Чем больше кожной поверхности подвержено ожогу, тем драматичнее последствия таких повреждений.

Смертность при ожогах кожи зависит и от возраста. Статистика показывает, что люди среднего возраста при ожогах в 40% выживают, в то время как у пожилых людей менее чем 20% ожоги даже при медицинской поддержке для большинства означают смерть. Относительно просто установить степень повреждения или разрушения органа, имеющего одну функцию, например сердца, обеспечивающего жизнедеятельность нашего организма посредством системы кровоснабжения. Но неизмеримо сложнее установить и оценить отклонение от нормальных параметров функций головного мозга, состоящего из миллиардов клеток.

Клетки мозга, соединенные друг с другом посредством 300 млрд синапсов, создают сложности для установления степени поврежденности определенных функций, чтобы правильно соотнести психологические отклонения в поведении с физиологическими изменениями в структуре мозга. Так, пациент с развившейся БА имеет нормальное количество нервных клеток, в то время как больной синдромом приобретенного иммунного дефицита может потерять 30% клеток мозга без каких-либо признаков деменции.

Процесс старения мозга отличается тем, что его увядание наступает значительно позже, чем старение других органов, начинающих утрачивать степень реализации своих функций после 30 лет. Многие изменения и нарушения в нервной системе начинают заявлять о себе примерно в 60-летнем возрасте, набирая темп с каждым десятилетием. Новые исследования показывают, что потеря нервных клеток в области коры больших полушарий мозга составляет не 20% и более, как считали раньше, а лишь около 10%, причем эта потеря распределяется неравномерно. Многие сечения полушарий, особенно центры зрения и обоняния, практически не теряют клеток. Однако отдельные участки, например гиппокампа, ответственного за память, теряют до половины своих клеток.

Пока еще невозможно соотнести изменения психологических функций с конкретными анатомическими областями мозга. Потеря нервных клеток может быть частично компенсирована пластичностью нейронов. Выжившие нервные клетки образуют новые ответвления, восстанавливающие потерянные связи. Установлено, что этот процесс продолжается до 85 лет и зависит от душевного здоровья.

Клетки мозга взаимодействуют между собой посредством сигнальных веществ - нейротрансмиттеров, количество которых со временем уменьшается, существенно ослабляя эти связи, и сами клетки в процессе старения теряют чувствительность к этим сигнальным веществам. Изменяется и кровоснабжение мозга, что можно объяснить сокращением размеров сечений кровеносных сосудов.

Ученые доказали, что прохождение потока крови через различные участки мозга старых и молодых людей различно. Следствием этого может быть то, что старые люди при решении проблем часто выбирают другие стратегии поведения, задействуя при этом наименее поврежденные участки мозга.

Интересно в этой связи, что маленькие дети усваивают такой же объем инфрмации за 4 мес, как студенты за 4 года. Новорожденные могут резко видеть только на расстоянии 20 см. Через несколько месяцев они улучшают свое зрение до уровня взрослого человека. Ни в какой другой фазе человеческой жизни развитие мозга не происходит так усиленно быстро, как в первые три года. Новорожденный имеет примерно 100 млрд мозговых клеток, которые должны затем образовать сеточную структуру. Для этого необходимы биллионы контактных мест (синапсов). Эти связи образуются большей частью в раннем возрасте. За последствия таких процессов развития ответственны, как мы знаем, гены. Качество этих процессов, однако, зависит от внешних факторов, влияющих на младенцев. Здоровая пища и полный любви и заботы уход положительно влияют на развитие мозга.

Детям, не получившим вышеназванных раздражителей для своего развития и недостаточно подверженным стимуляции, эти дефициты в будущем едва ли удастся компенсировать. В первые годы жизни мозг запрограммирован на самую высокую активность. Количество синапсов быстро увеличивается - одна единственная клетка мозга может устанавливать до 10 000 связей.

Мартин Р. Текстор (Martin R. Textor), ученый, специалист по воспитанию из Государственного института ранней педагогики Мюнхена, поясняет: "Уже в два года количество синапсов равняется мозгу взрослого человека, в три года ребенок имеет их в два раза больше".

Образование синапсов в два раза большее, чем впоследствии необходимо, является показателем огромных возможностей для способностей к обучению у маленьких детей, начинающих, как новорожденные, все с нуля. Все душевное состояние, за исключением нескольких инстинктов, направлено исключительно на восприятие и отражение внешнего мира. Мартин Р. Текстор пишет: "Те области мозга, ответственные впоследствии за весь комплекс функций, например разговор или мышление, находятся в невостребованном состоянии. Но как раз это и является огромным шансом человека: младенцы практически открыты для совершенно различных культур и их уровней". Другими словами, от племенных народов с их хижинами до высокоразвитого общества с широко развитыми технологиями и уровнем знаний.

Мартин Р. Текстор далее продолжает: "Большая часть дальнейшего развития мозга ребенка состоит в том, чтобы ненужные для его нормального функционирования в окружающем мире синапсы отбросить, а необходимые нейроновые связи активизировать".

Таким образом, внешний мир определяет и закладывает в большей степени значительную часть структуры мозга, благодаря которой младенец узнает, изучает, переживает и воспринимает мир. Это развитие продолжается до самой смерти. Ненужные синапсы ликвидируются, а часто используемые усиливаются. В то же время постоянно образуются новые синапсы, особенно в области, ответственной за возникновение памяти.

Благодаря своему значительному резерву мозг даже очень пожилых людей в большинстве случаев функционирует хорошо. Включается так называемый "многоступенчатый контроль" и дублирование, когда одна и та же программа реализуется одновременно за счет нескольких его участков. Если одна из функций не срабатывает на определенном уровне, ее перенимают другие ступени, продолжая регулировать работу мозга. Именно в этом лежит потенциальный резерв клеток, под воздействием различных причин возбуждающих свои еще не использованные нервные окончания, повышая их чувствительность и компенсируя утерянные связи с соседними клетками. Таким образом, коммуникационные связи, утерянные в течение многих лет процесса старения, восстанавливаются вновь. Мозг 60-летнего человека может иметь различные аномалии и патологии в структуре, но в повседневном поведении его хозяина, в реализации различных физиологических и когнитивных функций (память, воображение, представление, принятие решений) мы не найдем никаких отклонений.

Резерв работоспособности мозга может на протяжении многих лет компенсировать отмирание большого количества клеток, обусловленного стрессовыми ситуациями, например тяжелыми и длительными заболеваниями. И только тогда, когда этот резерв полностью исчерпан, возникают симптомы депрессий, плохой памяти и потерянности. На протяжении человеческой жизни, с каждым прожитым новым десятилетием, различия в деятельности мозга между людьми увеличиваются, хотя существуют 90-летние и более старые люди с достаточным резервом его работоспособности.

При этом в первую очередь утрачивается способность воспроизводить недавно полученные знания, в то время как события прошлого, детства помнятся лучше и дольше; сложные понятия забываются раньше, чем простые, имена собственные - раньше, чем нарицательные, индивидуальные понятия - раньше, чем общие; менее усвоенные навыки и знания утрачиваются быстрее, чем прочно усвоенные, автоматизированные; многолетние профессиональные навыки сохраняются, а способность выучить что-либо элементарное новое теряется.

В прошлом люди достигали апогея своей деятельной жизни в возрасте 40–50 лет. При этом терялся большой человеческий потенциал. В 90-е годы ХХ столетия, уже 83% населения достигли возраста 65 лет, а 28% переступили 85-летний рубеж. На примере 8-миллионного населения Австрии интересно проследить, насколько по сравнению с 1947 г. возросло количество людей, достигших столетнего возраста. Результат поразителен: согласно статистическим данным, оно увеличилось к 2001 г. в 100 раз! Такая статистика находит свой демографический и социальный отпечаток в уже упомянутых двух фазах старости посредством реализации различных программ в области медицинского обеспечения и сохранения здорового долголетия, а также предоставлением государственных финансовых гарантий для их осуществления. Тем самым уже вместе с потерей и недостатком человеческих ресурсов все заметнее проблема дряхления нашего общества.

В ближайшие годы "многодетные" поколения 1950–1964 гг. уйдут на пенсию и сотрясут всю западную цивилизацию до состояния чрезвычайности вследствие нехватки рабочих рук. Люди, находящиеся сейчас в возрасте 30–50 лет, могут не надеяться на нынешнюю безмятежность и стабильность пенсионного обеспечения.

"Наша старость не будет такой удобной, - предупреждает Ширрмакер (Schirrmacker), издатель газеты Frankfurter Allgemeine Zeitung, автор нашумевшего бестселлера "Метусалемский сговор". - Мы, которым сегодня 20, 30 или 50 лет, будем стариками, когда начнется "война поколений". Мы должны бороться за наше будущее до тех пор, пока мы еще сильны. Вместо того, чтобы идти на пенсию в 60 лет, сегодняшнее поколение должно ориентировать себя на тот отрезок жизни, который будет продолжительнее, чем детство, обучение и первые рабочие годы вместе взятые. При этом количество детей, которые могли бы заботиться о родителях, будет драматически сокращаться.

"Необходимо своевременно позаботиться о том, чтобы жизнь после 50 лет протекала полноценно. Мы должны осознать, что нас ожидает и как мы сможем это выстоять и преодолеть, не теряя при этом своего достоинства", - призывает Ширрмакер. Действительно, поколение, которому сейчас за 50, чувствует себя оттесненным на задворки жизни, невостребованным. Оно борется за собственное достоинство, страдая от дискриминации, сравнимой порой с примитивным расизмом. Сегодня тот, кто старше 45, не имеет возможности получить работу; тот, кому за 60, должен обходиться без кредитов; 70-летние для сегодняшнего общества, ориентируемого на "культ юности", считаются практически мертвецами, несмотря на то что потенциально могут прожить еще около 20 лет. "Такая идеология смертельна", - предупреждает Ширрмакер.

Существуют три стратегических направления, благодаря которым возможно будет справиться как с этой идеологией, так и с опасными противоречивыми тенденциями старения. О первых двух направлениях известно много, они связаны с глобальными политическими и социальными факторами и рассматриваются как временные. Остается третий путь: дольше работать. Например, 20-летние женщины, начинающие свой самостоятельный путь на рынке труда сегодня, будут жить в среднем до 79 лет, мужчины - до 87. Поэтому нельзя упрямо придерживаться тех канонов, что в 60 лет надо непременно уходить на пенсию. Ведь в таком случае процесс жизни за счет пенсии будет достигать 40 лет, в то время как количество платежеспособного населения, обеспечивающего пенсионные выплаты, уменьшается.

"Необходимо радикально переосмыслить ситуацию и привлекать к работе старшие слои общества, - считает исследователь социальных конфликтов Б. Марин (B. Marin). - Общество не функционирует, если его половина кормит голубей в парке".

"Политики не смогут решить эти проблемы, - считает Ширрмакер, - вопреки утверждениям ученых, они занижают данные о продолжительности жизни, обеспечивая себе передышку". - и призывает: "Общество будет с успехом двигаться вперед только тогда, когда сможет сделать нашу старость созидательной". И это должны сделать те, кто состарится через 30 лет. Мы столкнемся с проблемами, которые поставят с ног на голову все наши привычные представления, с которыми мы жили много лет. Стариков будет больше, чем юношей. Перед обществом стоят новые задачи, которые важны не только для современности, но и для будущих поколений: больше детей, больше иммигрантов, дольше работать. Для решения этих проблем необходимо искоренить биологические и даже расистские следы нашего отношения к старикам. И необходимо понимание важности "вопросов старости" от каждого члена общества. Не случайно, что решения многих правительств Западной Европы о повышении пенсионного возраста не находят достаточного понимания среди широких масс населения этих государств. Это приводит к социальным конфликтам, забастовкам и беспорядкам, озвучиванию популистских требований, главными проповедниками которых становятся организации, таким образом пытающиеся вернуть себе потерянную популярность. Так было, например, во Франции, когда утратившие былую славу профсоюзы, стремились использовать ситуацию, став во главе недовольных.

Процесс перестройки понятий и представлений начинается уже за 20 лет до вступления в пенсионный возраст. Происходит полное переосмысление как инструментов коммуникации, например речи и языка, так и информационного потока в виде живописи, фильмов, литературы, рекламы. Все, что раньше было для нас скучным, непонятным, отталкивающим, теперь воспринимается иначе.

Известный демограф Д. Ваупел (J. Vaupel) делает очень интересное предложение: "Молодые люди, которые еще должны вырастить своих детей, должны меньше работать в юности, чем в старости, в пересчете на всю жизнь. Важно также ощущение своей независимости, которое позволяет не считать себя стариком".

Исследования показывают: тот, кто считает, что его потенциал мышления ослаб с возрастом, в действительности соображает еще хуже. Многие знают, какие чувства испытывает ребенок, когда его упрекают в том, что он не может чего-то сделать. Но не задумываемся, говоря подобные вещи пожилому человеку. Мы должны по-новому научиться стареть не потому, что это хорошо, а потому, что все стареют и старение ведет к новому опыту, навыкам и привычкам всего поколения. Кроме того, нельзя забывать, что медицина не стоит на месте и мы будем жить значительно дольше, чем прогнозированные 90 лет.

И речь идет не об антагонизме молодежи, которая благодаря своей энергии и силе может за себя постоять, не допуская того, чтобы у них что-либо отняли в пользу стариков. В чем же дело? "Прежде всего, в том, чтобы будущему юному поколению не досталось по наследству мнение о стариках, квалифицировавших бы их как беззащитных, никому не нужных, бесполезных и полоумных. Это может быть опасно для жизни", - считает известный журналист Ваупел.

Философские, моральные, этические компоненты сегодняшних ценностей уже сейчас создают образ будущего человека нашей планеты. Возьмет ли он себе на вооружение все достояния медицины, генетики, клонирования или трансплантационной терапии, будет ли правильно их использовать?

Многие тенденции, которые просматриваются уже в настоящем, подтверждают наши прогнозы на будущее. По причине многочисленных разводов и новых браков система родственных связей расширяется до трудно представляемых масштабов. Круг семьи увеличивается за счет приемных родственников. Данные природой близкородственные отношения заменяются "отношениями по выбору". Из большого количества родственников можно выбирать, с кем поддерживать близкие отношения, а кого оставить на периферии контактов. Эмоциональная нагрузка, направленная на поддержку контактов в семьях с большим количеством родственных ответвлений, невероятно возрастает. В особенности для родителей-одиночек ситуация принимает критический характер, обусловленный необходимостью ухода за престарелыми бездетными родственниками.

Нежелание иметь детей находит свое выражение в формировании состава семьи. Еще в недавнем прошлом семьи были преимущественно многодетными. В современной семье воспитываются один или два отпрыска. Такие одиночки, растущие в условиях вседозволенности и эгоцентризма, в большинстве своем уже внешними условиями запрограммированы на развитие в них эгоистических тенденций. Возрастает степень привязанности между родными, каждый член семьи становится слишком дорогим, чтобы можно было рисковать его жизнью. Таких людей будет трудно подвинуть на какие-либо социальные или общественные конфликты, связанные с потенциальными потерями почти единственных родных людей. С другой стороны, возрастет значимость юных поколений не только в части избирательных технологий, но и в подходах к решению проблем и выдвижению задач, которые у молодых людей связаны с большим риском, радикальностью мышления и зовом времени.

Можно привести много примеров из современной истории, когда молодые лидеры перестают идти в фарватере консерватизма, а занимают новые позиции, свойственные только риску молодости. Увеличение продолжительности жизни разрушает иерархии, основанные по принципу "чем старше - тем мудрее". Остроконечная возрастная пирамида, имеющая сторону треугольника, все больше будет изменяться в сторону фигуры, имеющей форму трапеции, углы которой имеют тенденцию стать прямыми. Для того, чтобы идти в ногу со временем, общество разработает, очевидно, специальные правила для старых людей, согласно которым они должны будут постоянно повышать свою квалификацию и профессиональный уровень, постепенно снижая уровень своей социальной мобильности. Представление, что человек на третьем десятке лет овладевает такими способностями и навыками, которые останутся ему полезными в течение 40 последующих лет, совсем неоднозначно и вызывает сомнения. А что можно сказать о мнениях и высказываниях, пытающихся нас убедить в полезности такого опыта в последующие 50, 60 или даже 70 лет? Они абсолютно бессмысленны. Речь идет не о простой дисквалификации старых людей, а о предоставлении рабочих мест грядущему поколению. И конечно, возникновение социальных и демографических трений и конфликтов будет зависеть от успехов науки долгожительства.

Должна быть разработана целая программа стратегических решений множества проблем: от планирования городского и сельского транспорта и строительства жилья до доступных систем обслуживания и ухода с широким ассортиментом бытовых услуг. Сильно изменятся системы управления и распределения власти между молодыми и старыми. Не за горами время, когда большинство избирателей будет старше 50 лет, в связи с чем "проталкивание" через законодательные и парламентские структуры интересов молодого поколения будет затруднено. Для того, чтобы уберечь общество от раскола и социального коллапса, намечаются разные пути, перспективность которых покажет время. Доходы на душу пенсионного населения в той же Австрии не ниже, чем у работающей ее части. Но постоянно растущие расходы по уходу, наряду с другими издержками, связанными со старостью, могут оказаться туго затягиваемой петлей, удушающей потоки бюджетных средств на медицину и социальные структуры.

Сумеет ли общество обеспечить своих членов, находящихся согласно возрастному цензу уже в дремучей старости, но тем не менее и телом, и душой чувствующих себя молодыми, всем необходимым для счастья? Или же общество трансформируется в гигантский мультинациональный дом по уходу за немощными долгожителями? [Fukuyama F., 2002].

Сдвиг общего демографического баланса в сторону общества, в котором преимущественное большинство людей относится к первой и второй фазе старости, поставит множественные проблемы, связанные с пониманием значения жизни и смерти. На протяжении всей истории человечества, понятия "жизнь" и "человек" были тесно связаны с процессом воспроизводства, то есть с необходимостью основывать семью, рожать детей, зарабатывать средства на их содержание. Семья и работа вовлекают личность в сеть трудно контролируемых социальных обязательств. Эти обязательства, приносящие чувство удовлетворения и востребованности, зачастую являются одновременно причиной борьбы и страданий. Способность их обуздать является основой правильного поведения в сфере традиций и морали общества, придавая характеру необходимую твердость.

Люди, находящиеся в первой и второй фазах старости, имеют более слабые связи с семьей и работой. Они уже давно перешагнули барьер воспроизводства и поэтому поддерживают связи и отношения преимущественно со своими потомками. Некоторые из них, конечно, сохраняют за собой рабочие места, но это уже совсем другие профессиональные отношения - без страха за существование, без давления извне и каких-либо социальных обязательств. Такая работа придает жизни высокий социальный и духовный статус. При относительно недолгой продолжительности такого возрастного интервала жизнь приобретает значительно бо́льшую ценность, глубоко насыщена духовным содержанием, свободна от внешнего давления, обязательств и забот. Если же эта фаза затягивается на срок более 20–30 лет, то уже невозможно рассматривать ее как вознаграждение за все "труды тяжкие" - отношение к прошлому и настоящему упрощается до бессмыслицы, и трудно себе представить, как в будущем люди во второй фазе старости будут воспринимать свою зависимость от других, являясь только получателями.

Фукуйама предполагает, что "…отношение человека к смерти тоже изменится. Возможно, смерть будет рассматриваться не как естественная и неизбежная часть нашего существования, а как предотвращаемая неприятность, подобная детским болезням - кори или свинке. Наступление смерти не будет считаться нормой, и она больше не будет являться тем, чему можно противостоять с гордостью и достоинством.

Останутся ли еще люди, готовые всегда уступить место другим, зная, что перед ними еще лежит жизненная дорога, уходящая в бесконечность? Будут ли они в отчаянии хвататься за жизнь в том виде, в котором им предлагает биотехнология, или же такое бесконечное и пустое существование станет просто невыносимым?"

С точки зрения врачей, все, что может обеспечить человеку увеличение продолжительности жизни, должно быть применено для этой цели в полной мере и в неограниченных размерах и возможностях. Этого же хотят и сами люди. Причем в момент открытия достижения современной медицины и связанных с ней дисциплин, например геронтологии, являются элитарными вследствие дороговизны, однако с течением времени и снижением расходов на них становятся более доступными для широких масс. Именно эти достижения находят свое максимальное применение в первой фазе старости, в полной мере обеспечивая удовольствие от продления жизни. Конечно, оптимальное ведение борьбы со старостью состоит в поиске технических решений и их внедрения в практику, с целью торможения процесса старения на уровне всего организма и замены отдельных, вышедших из строя его частей. В будущем воспроизводство запасных частей человеческого организма могут обеспечить стволовые клетки.

Страх перед смертью является самой сильной, глубокой и постоянной составляющей человеческих страданий, поэтому любое развитие и открытие медицины, согласно нашим желаниям, должно быстро становиться доступным для каждого члена общества. Однако человек все больше и больше беспокоится о том, что с увеличением продолжительности жизни возрастает его зависимость от общества. И, несмотря на радость отсрочки смерти, сам факт возрастания ущербности организма, нарушения важных функций и снижения качества его жизнедеятельности не обещает человеку светлого будущего, вызывая глубокие раздумья и противоречия.

Какова же степень защищенности человека, сломленного болезнями, представляющими симбиоз душевных аномалий, лишенного малейших средств общения с окружающим миром, неспособного самостоятельно реализовать важнейшие функции своей жизнедеятельности? ООН декларирует в области геронтологической защиты следующее: "Пожилым людям должны быть обеспечены уход и защита со стороны семьи и общины, в соответствии с системой культурных ценностей общества… Пожилые люди должны иметь возможность пользоваться правами человека и основными свободами, находясь в любом учреждении, обеспечивающем кров, уход или лечение, включая полное уважение их достоинства, убеждений, нужд и личной жизни, а также права принимать решения в отношении ухода за ними и качества их жизни".

В принципе, каждый хочет жить не бесконечно долго, а так долго, пока можно жить полноценно, получая от жизни удовольствие. Лучше всего, когда смерть приходит сразу, исключая страдания от тяжелой болезни. Невыносимы не только физические страдания, но и душевные, связанные с ощущением собственной беспомощности, зависимости от посторонних.

Смерть сама по себе является результатом постепенных, шаг за шагом аккумулированных повреждений в многочисленных биологических системах. Если не будет разработано никаких революционных терапевтических молекулярных технологий по ее сдвигу на более отдаленные рубежи, то нет никаких оснований предполагать, что в будущем медицинский прогресс сможет изменить картину смерти.

Действительно, сегодня медицина технически в состоянии достаточно долго поддерживать человеческий организм в стадии резко ограниченного качества жизни. Это нередко приводит к таким сопутствующим явлениям, как суицид и эвтаназия. В будущем может случиться, что достижения биотехнологии поставят нас перед выбором между улучшением качества жизни или ее ущемленным продолжением.

Если общество будущего признает такой выбор, то неизбежны драматические социальные последствия. Ведь определение медицинских и социальных условий ухода будет проблематично и повлечет за собой незаслуженную дискриминацию старых людей, постановки им ложных диагнозов, означающих моральную или политическую смерть.

Старые люди в последние два года своей жизни расходуют примерно половину всех средств, выделяемых на медицинские нужды в течение всей их жизни. Еще более точная статистика показывает, что средства, выделяемые страховыми кассами в течение последнего года жизни их клиента, составляют 70% всего объема затрат в течение всей его жизни [Grosch G., 2003, c. 38]. Происходит это, как считают многие специалисты, вследствие отсутствия критериев для прерывания бесперспективного лечения. Многие говорят, что в этом скрыт огромный потенциал для экономии. Подобное решение не в состоянии удовлетворить общество по этическим соображениям. Но кто может позволить себе создать такие условия для больных без надежды на успех и содержать их, не ставя перед собой никаких ограничений во времени, неделю за неделей, месяц за месяцем, год за годом, десятилетие… Говорят, что надежда умирает последней, но она все же умирает, и в этом ей помогает старость.

Мы живем или умираем?

По прошествии полутора столетий после первого диссидента Радищева второй диссидент России Чаадаев писал: "Мы так странно движемся во времени, что с каждым нашим шагом вперед прошедший шаг исчезает для нас безвозвратно".

Это перекликается с высказыванием другого философа, Августина, который писал: "С того самого момента, когда мы вступаем в жизнь, нас уже поджидает смерть. Перемены, претерпеваемые нами в любой момент нашей жизни, если это вообще можно назвать жизнью, ведут нас к смерти. Год спустя мы ближе к смерти, чем год назад, завтра ближе, чем сегодня, сегодня, чем вчера… Каждое мгновение, прожитое нами, вычитается из жизни. С каждым днем нам остается все меньше, так что вся жизнь - это не что иное, как путь к смерти, на котором никому не дано ни задержаться, ни остановиться… То, что происходит в стремительном течении каждого дня, каждого часа и каждого мгновения - это не что иное как постепенное умирание, заканчивающееся смертью. Потом наступает время после смерти, тогда как все время до этого момента - время нашей жизни - было временем пребывания в смерти. Человек в действительности не живет, он находится, скорее, в умирающем, чем в живущем теле".

Человек уже с момента рождения пребывает в состоянии физического приближения к смерти. И постоянное желание познать неизвестное, заставить его служить себе, познать причину смерти, вызывает в нем неуемное желание борьбы за свое будущее с неизвестными силами природы. И в противостоянии между жизнью и смертью всегда побеждает последняя, оставляя нам тем не менее надежду на чудо. В стремлении найти формулу бессмертия мы получаем новые средства и знания путем постепенных эволюционных преобразований или благодаря скачкообразным революционным открытиям, которые затем используются в целях продления человеческой жизни. Смерть отодвигается, уходит куда-то в необозримое далёко, воспринимается как нечто абстрактное, нереальное, в большинстве случаев не касающееся нас лично. И можно до бесконечности вести философские дебаты о смысле жизни, которые на самом деле всем существом своим направлены на выработку личной концепции безбоязненного восприятия смерти, которую можно встретить и иначе, чем Теодор Нетто. И для этого бесстрашия человеческие поколения накопили много средств: от наркотических, веселящих, до зомбирующих человеческую психику, после которых человек готов идти куда угодно и за кем угодно. Постоянная борьба жизни со смертью, несмотря на свою фатальную запрограммированность, является движущей силой всех исторических процессов, потрясений и баталий.

Время - динамический фактор, характеризующий состояния или явления. Не может быть пустого времени, точно так же как не бывает пустого пространства. Времени не существует без изменения динамики материальных критериев. Не существует времени до и после времени. На вопрос, что делал Бог перед созданием неба и земли, Августин иронически отвечал, что Бог создавал бездну ада для тех, кто задает такие "бессмысленные вопросы". Но, может быть, такие вопросы не так уж бессмысленны, если мы нарушаем условия нашего пребывания на планете, увеличивая время этого пребывания, то есть продлевая наш путь от рождения к смерти? Не отыгрывается ли на нас природа тем, что заставляет пройти путь к смерти в обратном направлении, подвергая нас на этом пути невообразимым ранее страданиям, соизмеримым лишь с муками ада, о котором говорил мудрый Августин [Augustinus, c. 10].

Ретрогенез - назад в младенчество

Невропатолог Бэрри Рейсберг из Нью-Йоркского университета открыл в 1980 г., что аналогия между периодом младенчества и БА - это не просто анекдот. Он подтвердил это сходство на научной основе. Рейсберг был первым, кто посредством набора показателей определил и разграничил стадии течения болезни и попытался основательнее изучить течение БА. Чем доскональнее он изучал процесс перманентной утраты различных функций у больных БА, тем отчетливее становилось сходство этого процесса с развитием ребенка, но с обратной динамикой. Это затрагивало сферы познавательных функций, координации, речи, приема пищи, поведения.

Рейсберг задокументировал свои наблюдения в таблицах. Если их положить рядом, можно установить полное сходство первой фазы развития ребенка и последней фазы развития БА: ребенок в возрасте 1–3 мес начинает держать голову, больной БА в последней, 7-й стадии, больше голову держать не может.

Установлено, что активность электроэнцефалограммы, обмен глюкозы в мозге и нервные рефлексы также подвержены обратному развитию. Рейсберг пришел к единственно правильному заключению, что мозг, подобно огромному клубку нитей, разматывается и снова сматывается. Под действием БА процесс сматывания происходит в динамике, обратной процессу разматывания "клубка". Рейсберг назвал это "ретрогенезом" - назад к рождению. Разумеется, ретрогенез - не абсолютно обратное развитие мозга. Но процесс деструктивного развития поразительно напоминает процесс становления по наличию одинаковых стадий.

Это познание позволяет нам лучше понять БА. Представьте себе, что быстрое развитие какого-либо знакомого вам подростка вдруг останавливается и идет в обратном направлении с такой же скоростью. Приблизительно через 12 лет этот подросток забудет все, чему он научился до сих пор, и этот процесс будет протекать медленно и непрерывно. Вначале он потеряет чувство юмора и свою манеру одеваться. Затем можно наблюдать, как угасает его честолюбие. Потом исчезает все, чему он научился в школе, от своих родителей, друзей, телевидения. Пропадает чувство восприятия внешнего мира и своего места в нем. От недели к неделе он сможет произносить все меньше слов, будет становиться все менее независимым. Все труднее будет ему даваться устный счет, он забудет, что такое "мороженое". Когда-нибудь он не сможет сам выбрать нужную одежду. Большую часть сказанного им можно будет понять лишь с трудом, и наоборот, он не будет понимать многого сказанного ему. Еще раз вспомните неопубликованную сказку Пушкина и представьте себе, что подросток превращается в неразумного младенца.

Этот мысленный эксперимент помогает нам удивительно хорошо представить, как БА разрушает разум, душу и тело. Понятно, что сравнение БА-пациентов с детьми трудно принять людям, ухаживающим за ними. Детей мы воспринимаем легко в качестве "несмышленышей" и с радостью несем за них ответственность. Но представить себя в роли опекунов наших старших родственников - родителей, дедушек, партнеров, бывших для нас всю жизнь авторитетом, - печально и горько. Это большая трагедия - рассматривать своих предков и партнеров как безавторитетных, интеллектуально неполноценных, зависимых персон. Тем не менее исследования ретрогенеза в какой-то мере помогают родственникам, ухаживающим за больными БА, переносить невероятные психические нагрузки, наблюдая, как к любимому ими человеку снова возвращаются детские представления и детские черты. И можно сказать, что, переживая вместе с больными процесс ретрогенеза, эти люди начинают по-другому смотреть на жизнь.

Когда в 90-х гг. концепция ретрогенеза была признана медициной, началась новая фаза в области преодоления БА. Ученые пытались сводить воедино все достижения в области биологии и психологии. Так, Бэрри Рейсберг подверг больных с резко выраженной деменцией тестированию, которое изначально было разработано для маленьких детей и базировалось на теории развития, автором которой был Жан Пежо. Этот эксперимент имел полный успех, так как не требовал для своего проведения способности говорить и с его помощью можно было проверить больных БА на поздних стадиях, что ранее было невозможно. Огромное значение этого эксперимента состоит в том, что стало возможным определить, какие способности уже утеряны больным и утрату каких можно ожидать на следующем этапе болезни. Так можно лучше подготовить родственников, ухаживающих за больными, к будущим испытаниям, помочь им отличать закономерные отклонения в поведении больных от случайных и осознать особое их положение во взаимоотношениях с обществом.

В истории познания и обоснования эволюционных теорий, в частности применительно к генетике, существовало множество и ошибочных интерпретаций, например так называемая теория дегенерации, которая была наиболее экстремистской.

Цивилизованное человечество воспринимает новое как чужое, отталкивающее. Известная итальянская журналистка Ариана Фаллачи спросила бывшего духовного лидера иранских шиитов Хомейни, что он знает о Бахе? Хомейни ответил, что он не знает Баха и шииты не хотят знать Баха, точно так же как европейцы не хотят знать Магомета.

Интеграция - это не около, это вместе. Демократические принципы построения общества всегда предопределяли и допускали наличие и существование различных по культуре, духу, религии и другим критериям сообществ и групп людей. Именно наличие таких разных слоев и категорий определяет многообразие общества, делает его общий уровень широким и многосторонним на основании взаимного проникновения и обогащения.

Но какого обогащения - духовного, морального, культурного или материального - можно ожидать от многочисленных неизлечимо больных людей, навечно прикованных к кроватям, к поддерживающим их жизнь современным машинам и установкам? Все станет на свои места, если задать такой вопрос не от нас к ним - к ущемленным людям, а, наоборот, от них к нам? Чего они ждут от нас? И ответа не придется долго ждать - милосердия! Именно милосердие к нашим обделенным родным и близким обогащает нас, делает нас носителями и обладателями самой высокой морали - гуманизма.

И именно этой морали противостоит теория дегенерации, разработанная студентом психиатрии и теологии Августином Морелем. Согласно этой теории эволюция позаботилась как о выживании сильных представителей вида, так и о том, чтобы слабые особи были обречены на гибель, чтобы нежелательные характеристики не только не передавались бы по наследству, но и не были бы усилены в следующем поколении. Морель писал: "Эти отклонения, как бы минимальны они ни были в самом начале, обладают способностью передаваться по наследству и усиливаться, так что пациент становится уже не в состоянии выполнять свое назначение в этом мире. Отклонения в умственном развитии, имеющиеся у пациента, будут еще более заметны у его потомков". От поколения к поколению нарушения в развитии будут усиливаться, всему роду грозит дегенерация. Здоровье всего человечества зависит от гибели и уничтожения носителей дефектных генов.

Сама идея о том, что наука может помочь человечеству, уничтожая людей с "плохими" генами, была полна извращенности, основанной на невежестве и завышенной самооценке. Но в научном вакууме, существовавшем в то время (1850–1860), эта теория нашла своих последователей. В Европе врачи прилежно занимались составлением списков физических и умственных отклонений, означавших дегенеративные изменения, присущие той или иной семье.

В Германии в 1905 г. было создано общество расовой гигиены, ставившее своей целью защиту цивилизации от "генетической нечистоты". Эмиль Крепелин и Алоис Альцгеймер также являлись членами этого общества. Несмотря на то что "теория дегенерации" не была откровенно расистской, тем не менее она подтолкнула немецкое общество на скользкий путь этических предубеждений и ненависти к "чужим". Логическое завершение этого пути - уничтожение Гитлером евреев, цыган, гомосексуалистов, физически и умственно неполноценных людей и других в глазах общества "дегенеративных" элементов. А. Альцгеймер имел неоднозначное отношение к таким экстремистским теориям даже в силу личных причин, когда он говорил: "Возможно, в будущем мы все будем видеть яснее и действовать по другим, лучшим, принципам. Сегодня же нас ничто не может остановить - мы чувствуем себя вправе судить о второсортности детей душевно больных родителей и решать о необходимости прерывания беременности в таких случаях" [Shenk D., 2005, c. 201].

А вот до последнего времени скрытые в архивах высказывания нашего соотечественника, одного из выдающихся личностей XX в., "калужского мечтателя", как его принято было называть в народе, К. Циолковского, призывающего к принудительной стерилизации неполноценных людей: "Произвести несчастного значит сделать величайшее зло невинной душе, равное примерно убийству или еще хуже. Так пускай же его не будет. Пусть общество, не препятствуя бракам, решительно воспротивится неудачному деторождению. Не преступник виноват в своих злодеяниях, не несчастный - причина своих горестей, а то общество, которое допустило в своей среде жалкое потомство. Поэтому неодобренное деторождение - ужасное преступление против людей, родителей и невинной души. Все общества, в особенности высшие, зорко следят за благоприятным деторождением. Насколько они и сами просвещенные родители мешают произведению слабых особей, настолько они всячески способствуют многочисленному и здоровому деторождению. Право родить должно быть предоставлено не мне, но обществу, на которое и ложатся все последствия" [Циолковский К.Э., 1916, с. 8–9]. Последние цитаты - это уже почти тезисы, то есть руководство к действию: "Надо всем стремиться к тому, чтобы не было несовершенных существ - например, насильников, калек, больных, слабоумных, несознательных. О них должны быть исключительные заботы, но они не должны давать потомства" [Циолковский К.Э., 1928, с. 36–37].

А мы вернемся к часто упоминавшимся здесь людям в белых халатах, ангелам нашего здоровья - сестрам милосердия.

Доктор Анри Госсе мог гордиться руководимой им больницей "Франца Кене" в одном из пригородов Парижа. Особенно гордился Анри Госсе своими врачами, которые благодаря высоким окладам находились на вершине среди светил медицинского мира. Обслуживающий персонал был им под стать: ассистировать звездам медицины могли только высококлассные медсестры.

25-летнюю Кристин Малевр, окончившую с отличием медицинское училище, доктор Госсе принял на работу с легким сердцем. Отправив медсестру в легочное отделение, доктор Госсе на время забыл о ней.

В начале своей работы в отделении Кристин Малевр была очень прилежной и ею все были довольны. Никто не заметил ничего подозрительного, когда несколько пациентов, попавшие под опеку медсестры Малевр, вскоре умерли. Но вскоре отделение, где работала Малевр, стало рекордсменом по числу внезапных смертей. Тогда же было замечено, что она для одного из пациентов в несколько раз увеличила дозу обезболивающего, после чего он умер. Об этом сразу же сообщили главному врачу и медсестра была отстранена от работы. Полиция начала расследование, и Малевр призналась в убийствах. На следующий день она попыталась покончить с собой, что взбудоражило всю Францию. Но вместо того, чтобы обвинить мадемуазель Кристин Малевр, общественность стала ее превозносить. Однако адвокаты заявляли, что Малевр не сделала ничего предосудительного, ибо не могла быть безучастной свидетельницей мучений, испытываемых смертельно больными стариками. Налицо уже деформация наших чувств и понятий. Дело Малевр было подхвачено многочисленными организациями, требующими легализации в стране эвтаназии, а сама Кристин становится символом борьбы с консервативным французским мышлением и законодательством.

Кристин Малевр становится героиней. Нет-нет, это не вымысел литератора-фантаста, эксплуатирующего злободневную тему. Нет, это горькая реальность окружающего нас мира.

Научные достижения как оружие - эта метафора говорит об огромном влиянии и ответственности ученых и врачей, решающих о принадлежности индивидуума к числу полноценных, здоровых членов общества. И эта власть над здоровыми и больными должна контролироваться обществом.

Болезнь Альцгеймера - вызов обществу будущего

Чем глубже скрыт недуг, тем злей он и опасней.
Публий Вергилий

Все устремления медицины, направленные на продление жизни и отсрочку смерти, приводят к стремительно прогрессирующей зависимости стареющего поколения от посторонней помощи. Больные, страдающие БА, являются наглядным примером такой постоянной и все более расширяющейся зависимости. Но именно эта зависимость пораженных БА, вопреки милосердию и другим показателям высокой моральной устойчивости современного общества, является причиной того, что в соответствии с опросами большинство населения относится до отвращения отрицательно к ее носителям. И только когда эта жуткая болезнь полыхнет пожаром со страниц газет, а цифры упрямо будут бить в наши глаза и души, каждый из нас начинает чувствовать себя сопричастным к великой трагедии современности, последствия которой должны быть ясны обществу уже сейчас. Поиск возможностей лечения БА - это вызов сегодняшней науке, так как все увеличивающееся количество пожилых людей и рост продолжительности жизни влечет за собой и рост числа пациентов с БА.

Прогрессирующее разрушение интеллекта является самым частым заболеванием мозга. Еще не существует терапии, которая могла бы вернуть утерянные интеллектуальные способности или остановить образование амилоидных отложений в мозге. Этот процесс эксперты называют "деменцией". Пока врачам с помощью медикаментов удается только растянуть распад личности во времени.

В 2006 г. болезнью Альцгеймера в мире страдали 26,6 млн человек, а к 2050 г. ожидается, что число больных вырастет вчетверо. Ежегодно БА заболевают около 4,5 млн человек, то есть каждые 7 с фиксируется новый случай. В Германии, где проблему ухода за больными только с БА приравнивают к чрезвычайной ситуации, каждый год умственный распад начинается у 250 тыс. человек. Если число людей с БА в 1998 г. насчитывало около миллиона, то в настоящее время в этой стране уже 1,2 млн больны деменцией и до 2030 г. ожидается удвоение этого числа. В России в 2004 г. проживало неполных 2 млн человек с деменцией. В следующие 20 лет ожидается удвоение их количества. В Австрии, где в настоящее время насчитывается 100 тыс. больных, к 2050 г. их станет уже 230 тыс. Статистика показывает, что если в 65-летнем возрасте опасность заболеть БА составляет 1:100, то в возрасте 85 лет из 6 человек заболевает один. В индустриально развитых странах каждый 30-й в возрасте 70–75 лет рискует заболеть БА. Скандинавские ученые опубликовали в 1996 г. данные развития частоты БА и других видов деменции в зависимости от возраста и пришли к выводу, что в возрасте 100 лет все люди должны иметь одну из форм старческого психического расстройства, и в первую очередь памяти. Именно поэтому БА называется "болезнью старости". Поскольку непрерывно и стремительно растет количество людей второй фазы старости (60–85 лет), мы будем присутствовать при "закладке фундамента" всемирного, гигантского по масштабу дома по уходу за престарелыми, если не будет разработана терапия БА.

Работники социальных структур бьют тревогу. В Германии, примерно как и в Австрии, порядка 80% больных деменцией находятся дома. Общество, имеющее в своем развитии тенденции к "семьям-одиночкам", требует новых форм организации ухода, а социальная политика еще не осознала всю глубину и трудность проблемы.

И если сегодня общество не в состоянии обеспечить заботой 35,5 млн больных БА по всему миру, к которым следует добавить по меньшей мере еще в 3 раза больше людей, непосредственно вовлеченных в сферу ухода, то понятно, с каким коллапсом социальных проблем нам придется встретиться в самом ближайшем будущем. Но понятия морали и права вряд ли изменятся, а о создании правовой базы для больных не может быть и речи. Общество, закрывая на них глаза, ограничивается подачками гуманизма, выталкивая несчастных за свои границы.

Больные БА существенно отличаются от пожилых здоровых людей тем, что они не могут реализовать права на защиту самого себя и своего человеческого достоинства. Они просто не могут сказать, не могут выразить и передать свое состояние, свои желания, свои чувства, не могут пожаловаться на уход, потребовать врача или медсестру, сообщить, голодны или нет.

По мере развития БА учащаются галлюцинации или состояния раздвоения личности, которые в совокупности с паническими атаками страха могут быть приняты за шизофрению. Например, больным с БА в первых ее стадиях свойственно непрерывное, продолжающееся часами, вплоть до изнеможения, беспричинное хождение из одной комнаты в другую, причем движение проходит по определенному, известному только пострадавшему, неизменно повторяемому маршруту. В более поздних стадиях развития болезни бесконтрольная моторика движений проявляется в направленном движении головы в сторону воображаемой ложки, сопровождаемом открыванием рта, хотя процесс кормления уже закончен. Постепенно, в силу агрессивности болезни, человеческая личность деградирует и, теряя свою исключительность, переходит в замкнутый мир неизвестности и забвения. Можно лишь удивляться регрессивным законам природы - здоровому человеку требуется 1/4 доля секунды, чтобы, взглянув на человека, суметь оценить его, в то время как больной БА не может отличить родных от посторонних. Набор моторики - своего рода язык человеческого тела, насчитывающий 104 движения, сокращается до минимума. В конечной стадии болезни исчезает мускульная стабилизация и владение телом. Последняя фаза БА длится до 15 лет, напоминая по многим признакам состояние коматозных больных, у которых так же полностью расстроен двигательный аппарат и нарушен обмен информацией с внешним миром.

Пластичность работы мозга, его способность к созданию новых контактов между нервными синапсовыми окончаниями, передающими раздражения из внешнего мира, обеспечивает огромный коммуникационный потенциал. Тесное взаимодействие отдельных частей мозга, ответственных за реализацию тех или иных функций нашего организма, позволяет говорить о его способности перенимать функции поврежденных участков и реализовывать новые связи и контакты. Однако без раздражений коммуникационных очагов синапсов и нейронных взаимодействий человек перестает мыслить, а значит быть личностью.

Конечно, мозг взрослого человека отличается от мозга двухлетнего ребенка по своей способности к обучению, да и степень информационного потока в зрелом возрасте неизмеримо выше. Но уровень пластичности у взрослого ниже, и особенно у больного БА.

Отсутствие информационных раздражений и импульсов, стимулирующих установление новых связей между нервными окончаниями, даже у детей с высокой пластичностью мозга ведет к необратимым умственным потерям. А что говорить о мозге больного человека, пораженном бляшками и другими амилоидными отложениями! Нельзя не сказать и о другой крайности. Здоровый человек, получая огромное количество информации от разнообразных источников, не может выдержать лавины раздражителей и впадает в состояние стресса, в депрессию, которая может перейти в общее безразличие и даже в так называемую псевдодеменцию. Очевидно, ресурсы нашей нервной системы с ее синапсово-нейронной способностью передавать сигналы очень индивидуальны и заложены в генах. Возможность компенсировать утерянные или поврежденные нервные связи - процесс не линейный, а зависящий от предыстории личности. Активность разных полушарий и даже отдельных областей в общей системе пластичности мозга также неодинакова, прохождение сигналов даже по здоровым нейронным ансамблям различно. И исключение больного деменцией из общего информационного поля порождает так называемый элемент "разучивания" передачи стимулирующих сигналов, а это, в свою очередь, ведет к общему ослаблению способности принимать, фильтровать и передавать информацию соответствующим участкам мозга. Исходя уже только из этих моментов, можно представить, какие хаотические перебои наступают в связи с тем, что личность перестает участвовать в приеме и переработке информационных раздражителей.

Вероятно, именно здесь лежит тот колоссальный потенциал ресурсов, который зависит прежде всего от обслуживающего персонала, его целенаправленной индивидуальной работы с больным, оставляя в стороне проблему совместимости такой степени ухода с финансовыми возможностями общества. Главным приоритетом следует считать отношение к больному как к личности, обеспечивая состояние его здоровья на уровне нормального человека, не ослабляя своего внимания к стандартному уровню жизнедеятельности всего организма.

При возникающих нарушениях следует лечить больного таким образом, чтобы его физические проблемы решались в комплексе с психическими нарушениями, вызванными основным заболеванием.

Этим достигается сохранность как личности и души, к которым мы имеем особое отношение, так и всего человеческого организма. Декарт утверждал, что материя и дух - две различные субстанции. Но мы будем исходить из постулата известного английского социолога Китвуда, что существует одна-единственная, необычайно сложная, комплексная реальность, которую можно называть "материалом", если не рассматривать его как материю, состоящую только из мельчайших твердых частиц, за которые когда-то принимали атомы. Достигнув многого в понимании материи нашим разумом, мы должны четко отдавать себе отчет в том, что достижения разума - это еще не сам разум.

Вследствие ограниченности нашей нервной системы мы никогда не сможем осознать эту реальность в полной мере. Мы знаем о существовании феномена, но не можем с полной определенностью разделить его на составляющие, ибо не знаем, что их объединяет. Далее Т. Китвуд пишет: "Основная предпосылка состоит в том, что каждое психическое явление, как, например, решение выйти на прогулку или ощущение голода, являются состоянием мозга. Неверно считать, что психический опыт (Ψ) вызывает активность мозга (b) или наоборот. На самом деле проявление истинной реальности может быть описано двояко. Согласно этому у каждого индивидуума:

Ψ = b.

Знак равенства подчеркивает ту предпосылку, что психология и нейрология в действительности неразделимы. Неизвестно, насколько параллельно протекают соответствующие реакции в мозге двух различных индивидуумов, одинаково описывающих свои ощущения. Возможно, это зависит от различной способности каждой структуры мозга выучивать и заучивать информацию и реагировать на нее" [Kitwood T., 2003, c. 38].

Кандель и Хокинг в 1992 г. пришли к заключению, что существуют по меньшей мере две формы обучения (explizites и implizites). Первая охватывает, например, воспоминания о лицах, местах, фактах, различные теории. Вторая сохраняет навыки для различных форм деятельности с сильной физической компонентой, таких как хождение, плавание или, например, игра на рояле. В обоих случаях предполагается, что обучение продвигается вперед ступенчато. Вначале, в течение минут или часов, модифицируются уже существующие синаптические соединения посредством нейронных переключений, усиливая или ослабляя уже существующие связи. В заключение создаются новые синаптические контакты, причем значительно медленнее, в течение дней или недель.

А.Дамасио (A. Damasio) писал в 1995 г. в своей работе "Ошибка Декарта": "Создание сети переключения в структурах мозга непрерывно меняется. Эти сети не только находятся в состоянии готовности для первых впечатлений и опытов, но и могут модифицироваться посредством непрерывно накапливаемого опыта. Некоторые такие сети переключения многократно изменяются в течение жизни, приобретая новые и новые формы, в соответствии с теми изменениями, которые претерпевает организм".

"Фактор непрерывного развития структур мозга может быть характеризован посредством Bd (B - brain - мозг, d - development - развитие). При БА происходит потеря нейронов и синапсовых связей, что делает невозможным полностью использовать арсенал пластичности мозга. Симптомы заболевания проявляются медленно, поэтому деменцию можно считать неотъемлемым спутником старости. Естественно, чем длиннее жизнь, тем больше вероятность возникновения аномалий в воспроизводстве биологических структур мозга. Деструктивные процессы разрушения, приводящие к патологическим изменениям и, как следствие, к дегенерации и болезни мозга, можно обозначить через В_р (brain pathology - патология мозга). Состояние мозга отдельного индивидуума может быть, с большой степенью приближенности, выражено следующим образом:

Любое психосоциальное явление в одинаковой степени представляется явлением или состоянием мозга, то есть в полном смысле "вынашивается" в мозге, структура которого определяется факторами развития и патологии" [Kitwood T., 2003, c. 39–40].

Если этот вывод или предположение верны, тогда все, что связано с личностью, касается в одинаковой мере и мозга, и всего человеческого организма.

Следовательно, ситуации и события, происходящие еще на стадии новорожденного или даже зародыша, имеют также огромное значение. В стадии развития структур мозга они влияют впоследствии на потенциал позитивного развития или вероятность появления аномальных процессов (нежеланный ребенок, стрессовые ситуации, депрессии родителей и др.).

Исследования неврологов подтверждают большие различия в степени развития нервных структур в зависимости от обстоятельств и прошлого опыта. Из этого следует, что люди могут по-разному противостоять процессам разрушения синапсов мозга.

Исходя из подобных предпосылок, мы как бы переходим в "нейрологию личности". Все явления человеческой активности и взаимодействия с окружением имеют свое отражение на нейрологическом уровне.

Взаимоотношения людей в соответствии с учетом различных обстоятельств можно представить себе как биохимическое пространство или окружение, которое, опять же при целом ряде условий, может способствовать росту нервных окончаний.

Недоброжелательная или враждебная социальная психология может, наоборот, нанести ущерб нервной ткани. Деменция может быть обусловлена тяжелыми жизненными невзгодами. В любом случае независимо от того, что происходит в нервной системе, рассматривать деменцию как чисто психологический аспект - это значит согласиться с ошибкой Декарта о разделении души и тела. Видеть в пациенте личность, уважать и сохранять ее - как психологическая, так и нейрологическая задача.

Разработано много таблиц, которые показывают суммирующую потерю различных функций и степень зависимости больных от посторонней помощи, облегчая как врачам, так и персоналу по уходу ориентировку в дефицитах личности. Однако они могут вести к упрощению и ошибочному указанию на недостатки нейробиологического характера и затушевывать социально-психологические нарушения. Такая квалификационная градация, занижая значение социально-психологической составляющей, позволяет концентрировать огромные денежные потоки на реализацию почти иллюзорного стремления медицины и фармакологии найти возможность излечения деменции и БА. Надежда возлагается на "волшебную" пилюлю, действующую на нейробиологическом уровне, что идет рука об руку с желанием элитной части общества получить однозначное и быстрое решение этой совсем непростой проблемы.

Возможно, на пути создания медицинского препарата для борьбы с БА на синапсово-нейронном уровне, о котором говорит лауреат Нобелевской премии Кандель, уже маячит революция, и можно понять и представить, какие деньги под это высказывание получат ученые и фармацевтическая индустрия.

Однако это не будет решением проблемы. Возможно, такие средства можно будет применять на ранних стадиях болезни (и они уже применяются с целью задержать ее развитие или растянуть время этого развития), но вылечить болезнь, если это вообще когда-нибудь удастся, можно только во взаимодействии медикаментозной терапии на нейрологическом уровне с социально-психологическим индивидуальным уходом.

То, что сейчас это далеко не так, утверждает все тот же Китвуд, обрушиваясь с резкой критикой на существующую парадигму ухода и лечения БА и деменции. Существующая гипотеза возникновения и развития БА была сформулирована ученым Куном (Kuhn) в 1966 г. и представляла из себя схему, выраженную следующим образом:

"Фактор или факторы Х → нейропатические изменения → деменция".

Однако в такой форме подобная гипотеза выдвигается очень редко, так как более точное и детальное рассмотрение многих исследовательских работ делает ясным, что это только "грамматика" функционирования мозга.

Такая парадигма не предлагает какой-либо солидной основы для общего объяснения деменции, будь то тип БА или какой-либо другой. Она логически не завершена и трудно стыкуется с предъявляемыми данными. При этом следует обратить внимание на три важные проблемы, возникающие при анализе или использовании этой "стандартной парадигмы", применительно к морфологии заболевания.

Первая из них касается так называемых "органических" основ деменции, которые весьма ограничены, и было бы ошибочным считать, что только нейропатологические предпосылки являются причиной заболевания. Они могут возникать и без деменции, и, наоборот, деменция может протекать без явных нейропатологий. Стандартная парадигма не охватывает всего многообразия структурного распределения функциональных характеристик мозга и не учитывает его пластичность. Она игнорирует все аспекты нервной архитектуры, которые способны развиваться под влиянием и воздействием различных причин и связаны с прошлым опытом и защитными механизмами личности. Она даже не дает нам возможности предполагать, что причины возникновения БА лежат исключительно в области нейронных взаимодействий. Другая, еще недостаточно признанная гипотеза исходит из того, что есть смысл искать эти причины в нейроглии - областях, состоящих из клеток, которых значительно больше, чем нейронов, и функцией которых является восстановление и защита иммунитета клеток. В качестве примера Китвуд приводит следующую аналогию. Представим себе, что отказал мотор автомобиля. В масляной системе обнаруживают небольшие металлические предметы, которые оказываются фрагментами сломанных поршневых колец. Считать, что это является причиной остановки мотора было бы неправильно. Основная проблема может лежать в масляном насосе и, как следствие, в смазке.

Вторая проблема касается теории возникновения болезни. Стандартная парадигма работает с простыми линейными представлениями, соответствующими движению, например, бильярдного кия, приводящего в движение шар, который, в свою очередь, сталкивается с другим, приводя его в движение и т.д. Внутри такой стандартизированной парадигмы предполагается, что основной причиной возникновения болезни является генетическая предрасположенность. Но это движение шаров на бильярдном столе точно так же, как модель движения ньютоновских атомов, не может быть применено к биологическим системам. В определенном смысле гены ничего не "предопределяют", они являются лишь кулисами, декорациями, на фоне которых реализуются другие причины, так же как, например, шаблон в руках портного не является причиной производства одежды. И это лишний раз убеждает нас в том, что одиночное явление не может доминировать, только совокупность явлений может вызвать новое структурно-неожиданное последствие, которое и станет причиной возникающей аномалии. Если инженеры будут искать причины обрушения моста, они должны ограничить свои исследования определенными рамками или граничными условиями. При этом часть своего объяснения они должны излагать в общих принципах, например в статике структур конструкций, характеристиках стали и других строительных материалов. Другая часть исследований должна исходить из конкретных обстоятельств, ведущих к падению моста, таких как плотность и интенсивность движения, скорость и направление ветра. И если, как в вышеприведенном примере, придерживаться принципа равноценной важности двух факторов анализа происходящего, мы приблизимся к тому, чтобы найти солидное объяснение происхождения и протекания деменции в любом индивидуальном случае.

Третья проблема стандартизированной парадигмы состоит в том, что нейропатологические процессы развиваются относительно медленно, их типичное временное развитие - дело многих лет. Особенно заметно это у пожилых людей.

Деменция, однако, развивается очень быстро. Всего нескольких месяцев достаточно, чтобы вполне самостоятельный человек вдруг превратился в полностью зависимого от посторонней помощи.

Для объяснения причин негативных изменений, ведущих к госпитализации больного, необходимы не только нейропатологические концепции, а значительно больше того, что может нам предложить стандартная парадигма. Необходимо учитывать при этом душевное состояние и переживания пациента, его социально-психологическое состояние, а также и то, как все это воспринимается структурами его мозга. Еще более значимые вопросы возникают при соприкосновении с так называемыми феноменами восстановления душевных функций или физических сил. В этом случае стандартная парадигма несостоятельна, так как в случае деменции подобные функции никогда не могут быть восстановлены. Посредством уже приводимой формулы: можно представить себе новую парадигму, которая может помочь соединить науку о нейробиологии с нашими представлениями о личности. Наука о генетике также является составляющей этой концепции, оставляя область для нейропатологии.

Таким образом, представление о возникновении болезни является не линейным, а многоступенчатым, в котором прослеживаются взаимопроникающие связи между ступенями.

Если соединить приведенные выше сведения о личности с замечаниями относительно устарелости и неприменимости все еще действующей парадигмы, то можно увидеть, что последняя пытается разрешить проблемы деменции главным образом посредством технических приемов точно так же, как специалист по электронике рассматривает дефектный компьютер или механик - остановившийся мотор.

Как со стороны стандартной парадигмы, так и со стороны продолжающихся исследований мы не получаем каких-либо представлений или рекомендаций применительно к реальной личности в многогранной обстановке окружающей среды, многосторонне воздействующей на нее, к различным характеристикам этой личности в повседневной жизни, по совокупности или в отдельности приведших к развитию болезни.

Исходя из этого, стандартная парадигма не может сказать ничего существенного о целевом уходе за пациентом с БА. Процесс ухода представляется чем-то неопределенным, шатким, непрозрачным, теоретически необоснованным, предопределяя тем самым отсутствие каких-либо существенных улучшений до тех пор, пока не будет открыто или разработано какое-либо лекарство, которое придет вместе с медицинским прорывом на нейробиологическом уровне. Это сближает стандартную парадигму с уже известной, набившей оскомину, чрезвычайно негативной и детерминистической точкой зрения, переходящей в чрезвычайно распространенный имидж "смерти, которая не дает телу умереть" или с броскими заголовками газет: "Альцгеймер - никакого излечения, никакой помощи, никакой надежды". Сталкиваясь с трезвой реальностью и анализируя то, как люди с деменцией проводят день за днем в своем доме или каком-нибудь социальном стационарном или частично стационарном заведении, мы получаем разные впечатления. Ясно, что в этой картине впечатлений важную роль играют как социальные, так и общественные факторы: культура, географическое местоположение, принадлежность к социальному классу, образование, финансовые ресурсы, а также наличие или отсутствие помощи и услуг. И эта картина должна всегда стоять перед глазами разработчиков традиционных лекарств, спешащих реализовать свою давнишнюю мечту победить болезнь памяти на нейрологическом уровне.

Для того чтобы убедиться, что такое устремление лишено однозначности, достаточно посетить палаточные лагеря или бараки для переселенцев, лиц без гражданства, без очага, без будущего, где господствуют полная душевная и человеческая потерянность, стремление выжить, доходящее до вегетации, депрессии. Примеры с беженцами: у некоторых жертв Второй мировой войны, Чеченской войны, военных столкновений в Косово, Ираке, Афганистане, депортации и переселения в Африке и Азии отмечены уже сейчас всплески деменции.

И не случайно еще в 2000 г. мировой конгресс по БА, публикуя данные, согласно которым в мире насчитывалось тогда еще только 18 млн больных БА, подчеркивал, что 11 млн из них проживали в слаборазвитых странах. При этом только 10% всех научно-исследовательских работ ориентируется на заболевания в этих районах. В таких странах, как Китай, Индия и Латинская Америка, где тенденция к старению населения очень высока, срочно необходимы дополнительные научные разработки. Несмотря на то что семьи в развивающихся странах в основном самостоятельно справляются с проблемами ухода за такими больными, их возможности все же переоцениваются и приносят членам семей больных невыносимые страдания и чувство безнадежности.

Возникновение в неразвитых регионах этих стран подобных ситуаций еще больше озадачит охваченную болезнью памяти планету. Непрерывный рост заболеваемости может оказать глубокое и длительное влияние на общую картину политической, экономической и социальной жизни. Многие статистические исследования, проведенные в течение последних 30 лет, резко отличаются друг от друга. Например, данные о частоте появления болезни в группе старше 65 лет в различных общественных слоях варьируют от 2 до 20%, а показатели начальной стадии деменции еще больше - от 3 до 64%.

Безусловно, демографические и социальные изменения, улучшение условий жизни, развитие науки и техники, в частности химии, биохимии, нейробиологии, медицины и генной технологии, позволили создать условия для появления высокой доли старых людей, а вместе с этим и увеличения числа заболеваний БА. Эта болезнь подкрадывалась к нам незаметно и в течение последних 100 лет со времени ее открытия приняла размеры, выходящие за пределы одного государства, стала межнациональной.

Исследования, базирующиеся на статистике заболеваний в индустриальных странах, показывают устойчивые результаты: количество заболеваний деменцией здесь относительно одинаково, оно достигает 7%.

Оценки перспективы распространения заболевания в мировом масштабе достаточно трудны: упоминаемое в различных источниках число больных опирается на весьма колеблющуюся эмпирическую основу и является заниженным. А реальные цифры значительно опережают прогнозы. Разница в оценке возникает вследствие неоднозначности методик, тестов и статистических выкладок, в зависимости от того, какая инстанция осуществляет расчеты и исчисления, охвачены ли при этом пациенты, находящиеся под домашней или социальной опекой. Однозначным считается лишь то, что БА зависит от возраста. Некоторые независимые исследования отмечают ступенчатое удвоение заболеваний БА каждые 6 лет.

Половое различие не имеет существенного влияния на частоту возникновения БА, хотя у женщин чаще встречаются патологические отложения в мозге, свойственные прототипу БА. У мужчин превалирует васкулярная природа, обусловленная закупоркой сосудов и ведущая к кислородному голоданию мозга, но в любом варианте у обоих полов вероятность возникновения БА увеличивается с возрастом.

Существует не так много основательных научных исследований, которые позволяют определить частоту появления БА в различных слоях общества. До настоящего времени лучшим считается сравнительный анализ подверженности заболеваниям населения в Нью-Йорке и Лондоне, при котором были использованы и применены одинаковые критерии. Среди испытуемых разных возрастных групп и на разных стадиях болезни, заболеваний в Нью-Йорке было обнаружено значительно больше, чем в Лондоне. Некоторые исследователи предполагают, что процент заболеваний у людей с высоким интеллектуальным уровнем, а также принадлежащих к высшим слоям общества значительно ниже [Dal-Bianco P., 2008].

С подобными результатами исследований можно легко скатиться к неоднозначным интерпретациям, хотя общая эпидемиология и утверждает, что это совпадает с ее основами, согласно которым чем выше образование и социально-экономическое положение исследуемой группы лиц, тем ниже процент заболеваемости, то есть налицо так называемое классовое неравенство. И в этом случае деменция не является исключением, так как факторы риска, вероятно, в первую очередь оказывают свое разрушающее влияние на тех, кто от них не защищен.

Большое значение имеет и то, какими возможностями обладает больной деменцией на уровне межчеловеческих и психосоциальных отношений - может ли он поддерживать связи, приносящие радость и удовольствие. С точки зрения стандартной парадигмы это лишь формальности, незначительные для развивающейся болезни.

Новая парадигма, предлагаемая Т. Китвудом, интегрирует эти так называемые "формальности" в общий процесс, делая их своей частью со всеми их особенностями - хорошими или плохими. Они есть, и их возникновение до или при развитии процесса или заболевания, ведущего к деменции, следует учитывать в общем понимании появления патологии. На функционирование нейробиологических сетей влияют наследственный материал и окружение. Применение совокупности (интеграция) мультимодальных биомаркеров определяет болезнь Альцгеймера и ее подтипы на различных этапах ее развития.

В эту динамику должны быть включены все компоненты социально-психологического окружения, ведущие к нейрологическим изменениям, вызывающим или, наоборот, тормозящим и ослабляющим, эти проблемы. И в этом смысле представляет большой интерес концепция [Bazenet C., 2012], разработанная сотрудниками лондонского Университета психиатрии под руководством профессора С. Ловестона, которая представлена схематически на рис. 2.

Именно с этой точки зрения очень трудно оставаться на позициях стандартной парадигмы, согласно которой когнитивные и эмоциональные симптомы являются только непосредственным результатом ряда катастрофических изменений в мозге. А может быть, все наоборот - все эти неясности и недоразумения, которые несет с собой деменция, легко приводят к социальной пассивности. Может, стоит отойти от готовности к резкому смещению равновесия при распределении бюджетных средств и ассигнований в сторону исследований, поисков и разработок медицинского решения вопроса с целью создания на нейробиологическом уровне так называемой "нейропатической идеологии"? Не лучше ли уделить больше внимания и средств развитию социальных структур для мобилизации и релаксации тормозящих процессов, препятствующих возникновению нейрологических аномалий, ведущих к деменции?

Можно приводить много примеров, иллюстрирующих полное игнорирование личности пациентов с деменцией. Мало того, насильственное подавление человеческого достоинства, возможно, намного ускоряет процесс развития деменции, когда посредством медикаментов устанавливается полное и окончательное господство над больными с разрушением всего того, что еще позволяет человеку сохранить свою личность.

Следует упомянуть еще об одной важной специфической компоненте, которая возникает уже на первых этапах клинических и других исследований на предмет установления у человека подозрения на наличие у него БА. В свое время журнал Newsweek [24.06.2002] под рубрикой "Новые рубежи" на титульной странице поместил лицо красивой молодой женщины с предупреждающим заголовком через всю страницу: "Укрепляйте ваш мозг! С горечью в статье говорилось о том, что технология сегодняшнего дня разработала и внедряет искусственные аппараты, позволяющие восстанавливать основные органы, связывающие нас с внешним миром, - слух и зрение, проникая в глубины нашего мозга вплоть до нейронов. Но тем не менее медицина не в состоянии предоставить никаких надежных средств для лечения БА: "Пока мы не можем контролировать этот ужасный процесс, ранняя диагностика может оказаться бесполезной".

Специалист в области этики университета Пенсильвании А. Карлан (A. Carlan) поясняет: "Когда успешная диагностика опережает убогую терапию, это может стать причиной трагических последствий". Он обеспокоен тем, что бюрократы могут злоупотреблять результатами тестов без разрешения адвокатов, разоряя беспомощных пациентов судебными издержками, удивляясь, как можно трудоустраивать и страховать беспомощных людей, которые не в состоянии даже расписаться.

Существует и другое мнение, согласно которому, наоборот, надо проводить раннее тестирование, потому что оно может помочь пациентам правильно спланировать оставшееся активное время, принимая соответствующее лечение, с тем чтобы выиграть несколько лет нормальной жизни для устройства своего тяжелого будущего и как-то приспособиться к нему. Многих больных страшная правда может довести до суицида, в то время как другие считают: "Лучше что-нибудь, чем ничего". Этот вопрос, скорее, правовой, чем этический, хотя вопросы этики и морали вообще трудно подчинять законам. Кто сможет с огромной степенью вероятности предположить, что больной, услышав свой страшный диагноз, пойдет, как говорил Эйнштейн, приводить свои дела в порядок, после чего спокойно ляжет в кровать, чтобы дожидаться смерти?

В связи с этим понятно то значение, которое приобретает разработка биомаркеров БА. Ученые под руководством Ловестона впервые разработали требования к подобным индикаторам, которые различаются по целям своего применения. Биомаркеры ранней диагностики должны быть очень чувствительны, чтобы выявить у пациента наличие потенциальной опасности еще до возникновения когнитивных симптомов (рис. 3, 4). Маркеры дифференциальной диагностики должны быть очень точными, поскольку предназначены для выделения доминирующей патологии, приводящей к деменции. Маркеры развития болезни могут быть менее точными, но должны быть как можно более чувствительными, чтобы проследить мельчайшие когнитивные изменения и зафиксировать намечающуюся динамику болезни при клинических испытаниях. Суррогатные маркеры (заменяющие специфические тесты) должны быть хорошо сбалансированы между чувствительностью и точностью, поскольку отображают конкретный аспект патологии.

Осознание учеными новой парадигмы - процесс не одного дня, и само обращение их к новым подходам в области диагностики с вводом дифференциальных оценок и специфичности тестов показывает отход от шаблонных схем и переход к индивидуальности больного, к осознанию причин возникновения тяжелого недуга, выбирая оптимальную стратегию борьбы с ним (см. рис. 4).

И все же успехи медицины не позволяют сегодняшним правительствам, и без того вовлеченным в борьбу с почти критическим положением систем социального здравоохранения, взять на себя ответственность за реальную оценку ситуации с БА, хотя по драматической беспомощности эта ситуация сравнима с эпидемиями, наводнениями и другими стихийными бедствиями. Решение этой проблемы представляет собой вызов лучшим умам, ибо, определив путь, мы расставим ориентиры.

Поражение мозга при болезни Альцгеймера: охота к перемене мест молекулы АРР

Еще одно направление исследований Гейдельбергского университета способствовало расширению наших познаний о механизмах процессов, происходящих в мозге. АРР-молекула будоражит воображение ученых своей неудержимой страстью к путешествиям по ответвлениям нервных клеток длиной до четверти метра, из которых исходят нейронные сигналы. Эти сигналы должны доходить до далеко расположенных частей мозга, чтобы мы могли осознавать, чувствовать, видеть, слышать, говорить.

Как дороги, связывающие населенные пункты, обладают определенной пропускной способностью для различных грузов, так же и нервные ответвления, связывающие клетки, должны не только дальше передавать информацию, но и доставлять конечным получателям жизненно важные для них молекулы. И именно АРР постоянно находится в дороге. Та область АРР-молекулы, в которой находится амилоид, служит, по всей вероятности, "адресатом" для транспортировки в посылающие ответвления, в которых амилоид АРР будет вырезан молекулярно-энзимными ножницами, то есть ликвидирован.

Передающие ответвления нервных клеток с их синапсами проникают в другие области мозга, обеспечивая нам способность осознавать, чувствовать, видеть, слышать, уметь говорить. Каждая из 30 или даже 100 млрд нервных клеток человеческого мозга (точнее это трудно определить) соприкасается с 10 000 синапсов других нервных клеток. Так образуется всеобъемлющая сеть наших чувственных и думающих органов.

Конрад Бейройтер рассчитал, сколько километров составляют передающие разветвления нейронов нашего думающего аппарата, определив, что это число составляет 5 млн км передающих (посылающих) ответвлений. Это в 10 раз больше километров дорог во всей Германии, включая даже проселочные дороги и тропинки, составляющие всего 0,5 млн км.

Ответвления нервных клеток, как и дороги, должны обладать соответствующей пропускной способностью, чтобы не только быстро передавать информацию дальше, но и обеспечивать жизнь нервных клеток необходимыми важными молекулами. Поэтому АРР должна постоянно находиться в пути. Та область АРР-молекулы, в которой находится амилоид, очевидно, служит "адресатом" для транспорта в посылающие ответвления, в которых из АРР амилоид будет вырезан молекулярно-энзимными ножницами, то есть ликвидирован.

Однако при БА куски амилоидов не ликвидируются. Амилоид-А4-протеин накапливается, в конце концов блокируя транспорт в длинных посылающих ответвлениях. Тем самым контакты нервных клеток приходят в запущенное состояние.

Посредством иммунологических исследований сегодня можно установить этот функциональный распад синапсов в мозге умирающего от БА человека. При изучении транспортировки в нервных клетках ученые обнаружили, что молекулы не просто проплывают через цитоплазму (клеточную жидкость) нейронов. В этих длинных посылающих ответвлениях нейронов головного мозга возникает ситуация, напоминающая движение на автомобильных дорогах. Здесь есть свои "грузовики", "легковые автомобили" и другие транспортные средства и молекулярные моторы, так называемые kinesine.

Постоянно стремящийся к путешествиям АРР также передвигается с такими "грузовиками" в места, где необходимо провести восстановительные работы или повлиять на процесс забывания. Эти "грузовики" транспортируют строительный материал - холестерин, необходимый для построения или восстановления синапсов. В крови это так называемые "LDL-транспортеры", доставляющие клеткам холестерин и жиры и известные под именем "плохого холестерина" (Low Density Lipoprotein, LDL).

Расшифровка амилоидных отложений

Конечно, ученые сообщили некоторые подробности протекания процессов разрушения головного мозга. Например, было интересно узнать, что еще в 1970 г. на базе исследований мозга 74 умерших пациентов в возрасте от 30 до 98 лет впервые удалось установить количественную зависимость наличия нерастворимых отложений амилоидных бляшек и нейрофибрильных пучков от возраста [Weis S., Weber G., 1997, c. 104]:

0–50 лет — 0%;

51–60 лет — 0%;

61–70 лет — 21%;

71–80 лет — 60%;

81–90 лет — 74%.

Именно немецкий биохимик Бейройтер, сумев растворить "отложение" в лаборатории, попал в яблочко, придав научную направленность дальнейшим опытам, хотя сама идея пришла из Австралии. Там, очевидно, было относительно меньше предрассудков против вскрытия и контроля тканей мозга умерших людей, чем в Европе.

У австралийского невропатолога Колина Л. Мастерса, доктора королевской клиники в австралийском городе Перт, не было проблем с материалом для анализа проб амилоидных отложений. Ему не хватало лишь опытного биохимика, который мог бы растворить эти загадочные и почти монолитные образования и расшифровать их в общедоступной химической интерпретации, то есть определить структуру, молекулярный состав вещества, а значит, и его свойства.

На одном из международных конгрессов австралийский ученый знакомится с немецким химиком, специалистом по проблемам молекулярной биологии - Конрадом Бейройтером, работавшим в то время в Институте генетики в г. Кельне. И с этого времени начинаются путешествия проб мозга в охлажденной упаковке посредством курьерской почты из Австралии к берегам Рейна. Смело и без предрассудков, как и его земляк Альцгеймер в начале XX в., биохимик Бейройтер вторгается в разработки по исследованию БА и решительно двигает их вперед. Позднее за эти достижения Бейройтер вместе со своим австралийским коллегой Мастерсом будет удостоен одной из самых престижных премий в области науки ($100 тыс.) - премии имени Потемкина Американской Академии неврологии. Впервые такая высокая награда была присуждена неамериканским ученым.

"Сотрудничество микробиолога с невропатологом революционировало наше современное представление о БА и привнесло важные и качественно новые представления в оценку развития этой болезни", - сказал Давид Кополов, директор научно-исследовательского института психиатрии австралийского города Виктория, при вручении лауреатам премий 2 мая 1990 г. в американском городе Майами Бич.

На основании своих методов Бейройтер впервые выдвинул гипотезу первичности амилоидоза в развитии БА. Он не верил, что отложения в мозге жертв БА являются побочным продуктом болезни, как считали до последнего времени психиатры. "Если количество отложений в мозге связано с уменьшением интеллектуальных способностей человека, то тогда оно должно иметь нечто общее с причиной возникновения этой болезни, - рассуждает биохимик и идет дальше. - Для меня существует взаимосвязь между образованием волокнистых отложений в нервных клетках, нейрофибрильными узлами, а также нейротическими бляшками в ткани мозга и отложениями, которые обнаруживаются в кровеносных сосудах мозга больных БА".

С этой вызывающей гипотезой, выдвинутой на основании 20-летней практики в области протеиновой химии и структур органических молекул, Бейройтер анализирует нерастворимые образования вместе со своими юными коллегами в Институте генетики в Кельне. То, что образования включают в себя протеин, определил в середине XIX в. известный химик Аугуст Kекуле. Первооткрыватель бензольного кольца еще в 1859 г. основательно изучил образования, встречающиеся в мозге здоровых старых людей, не осознавая, с какой болезнью они связаны.

За пять лет до Кекуле известный берлинский медик Рудольф Вирчов даже дал этим отложениям название. Вирчов назвал волокнистые структуры, которые он увидел в световом микроскопе в препарированных участках мозга, обработав их йодом, амилоидом, что означает "крахмалоподобный". Крахмал, который ученые называют амилумом, под действием йода меняет свою окраску. Амилоидные волокна, которые под микроскопом выглядели подобно лучам, отражающимся в куполах баварских церквей времен барокко, - так описал их мечтатель Бейройтер, - не содержат крахмала, но они сохранили свое название до сегодняшнего дня. Эти образования, внешне нежные и привлекательные, в реагентном сосуде были неприступны.

То, что не удавалось поколениям исследователей БА, удалось в начале 1984 г. одному из сотрудников Бейройтера, Герду Мультгаупту. Посредством муравьиной кислоты, одного из самых радикальных средств в биохимии, он переводит амилоид в раствор. Итак, теперь оказалось возможным отделить открытый еще Кекуле белок от нерастворимого вещества. Если белок растворен, то химик, изучающий протеин с помощью современной техники, легко может определить молекулярную структуру и генетическое происхождение, а также свойства белкового вещества.

Этот успешный результат в Кельне не выносится на суд общественности и пока удерживается от публикаций в научной и специальной литературе. Чтобы установить последовательность аминокислотных составляющих амилоидного протеина, активно анализируется его структура. Бейройтер работает в двух направлениях одновременно. Он анализирует амилоид мозга больного БА и амилоид мозга больного синдромом Дауна. Раньше таких больных называли монголоидами. Клетки этих больных имеют 47 хромосом вместо 46. Хромосома под номером 21 повторена у них трижды, у здорового человека она повторена лишь 2 раза. Считалось, что все без исключения люди с трисомией-21 после 50 лет заболевают БА. Испытания, проведенные с учетом нейрофизиологических методов, показали увеличение доли заболеваемости БА у больных Дауном в разных возрастных группах: от 15% - в возрасте от 25 до 44 лет, до 45% - в возрасте от 45 до 64 лет. В возрастной группе старше 65 лет процент заболевания доходит до 75%. Таким образом, давно предполагаемую связь синдрома Дауна и БА можно считать с большой степенью вероятности доказанной.

Двойное направление поиска полностью оправдало себя. Амилоидопротеин мозга больных БА и мозга пациентов с синдромом Дауна был идентичен. Он состоит из 42 различных аминокислот и имеет молекулярный вес, равный приблизительно 4000 дальтон. Его назвали β-А4-протеином (β-амилоид), или просто А4, который был самым исследуемым протеином ушедшего ХХ в. Но прежде чем кельнцы успевают опубликовать свои данные в научных журналах, американцы, ничего не знающие о работах коллег, подтверждают их результаты.

Американский исследователь Ж. Гленнер (тот самый, кто ранее давал пояснения президенту Рейгану о сущности БА), работая в Бетесде, в Национальном институте здравоохранения США, так же как и Бейройтер, использует стратегию двойного направления в своих опытах и исследует одновременно мозг больных БА и больных синдромом Дауна. В отложениях на кровеносных сосудах мозга он обнаруживает тот же амилоидопротеин, который нашли немецкие ученые в бляшках тканей мозга.

Солидным и надменным психиатрам и невропатологам, специализирующимся на лечении БА во всем мире, осталось только удивляться. Развитие ситуации кажется им очень быстрым, неимоверно быстрым. В ответ кельнцы вместе с американскими коллегами делают результаты совместных опытов достоянием научной общественности, и с тех пор амилоид исследуют многие. Проходят два года, прежде чем ученые всего мира в своих лабораториях сумели воспроизвести опыты немцев и американцев для того, чтобы идентифицировать и убедиться в схожести амилоидопротеинов в кровеносных сосудах и в бляшках мозга больных БА и Даун-пациентов.

Бейройтера невозможно остановить - он устремляется дальше. Его занимает именно сам процесс образования амилоидных отложений. Но на его пути возникают не только технические трудности в реализации экспериментов - он постоянно подвергается резким нападкам со стороны конкурентов. Под сомнение ставится направление его поисков. "Я терял уверенность", - вспоминает он. На научных конгрессах и встречах многие коллеги пробовали отговорить его от продолжения работ.

Между тем Бейройтер, не медик по профессии, предпринимает в том же 1984 г. то, что у многих его оппонентов вызвало недоумение и снисходительные усмешки. "После того, как мы установили идентичность амилоидных отложений в мозге БА-пациентов и Даун-пациентов, мне стало ясно, что наследственная информация для А-4 протеина должна лежать в 21 хромосоме, - рассказывал он с энтузиазмом. - Я заказал ДНК человеческой хромосомы 21-го банка, как мы их называем, у молекулярно-биологической лаборатории в Калифорнии с целью идентификации амилоидопротеина, поставив перед собой задачу не только анализа, но и искусственного синтеза производного амилоидопротеина на основе ДНК".

Двойная нить ДНК хромосомы 21 состоит из 50 млн составляющих, так называемых базисных пар. Это соответствует информационному тексту из 50 млн букв. Их точная последовательность будет расшифрована много позже, осенью 2000 г., а пока для сохранности свойств наследственных нитей во время путешествия через Атлантику их упаковывали в так называемые бактериофаги. По прибытии в Кельн ДНК были изучены. Бейройтер хочет знать, находятся ли в 50 млн составляющих хромосомы 21 какие-либо признаки присутствия структурных образований амилоидопротеина. Поскольку его структура была уже расшифрована, можно было пойти путем, обратным тому, который происходит в природе - самому попытаться из "букв" ДНК собрать нужную последовательность нуклеотидов, участвующих в образовании амилоидопротеина.

Дефектные гены

Бейройтер предположил, что амилоидопротеин, состоящий всего из 42 аминокислот, не может иметь собственного гена, поскольку гены, несущие в себе наследственную информацию, должны состоять по меньшей мере из 100 аминокислот. В результате исследований, граничащих по своей изощренности с жонглированием и алхимией, 21.10.1986 Бенно Мюллер-Хилл, один из коллег Бейройтера, сумел наконец "поймать" ген амилоида Альцгеймера из наследственной информации 21-й хромосомы с помощью своеобразной "приманки" ДНК. Таким образом, предположение о том, что наследственная информация амилоидного протеина заключена в большем гене, содержащем шифр для синтеза амилоидного предшественника, подтвердилась.

Вскоре дополнительный дефект гена на хромосоме 21 у жертв БА, получивших эту болезнь по наследству, обнаружила другая поисковая группа. Хромосома 21 является, таким образом, однозначно хромосомой Альцгеймера.

Итак, вполне своевременно, к 80-й годовщине со дня открытия Альцгеймером болезни, названной его именем, был найден ген, который участвует в ее возникновении. На встрече, посвященной этой дате, в начале 1986 г. в Нью-Йорке неожиданно становится известно, что три американские группы также обнаружили амилоидный ген. С этими результатами ученые вступают в новую молекулярно-биологическую стадию познаний БА. Ученые определили, что ДНК кодирует белок, состоящий из 695 аминокислот, который является рецепторным белком, часть молекулы которого находится внутри клетки, другая ее часть - снаружи. Тем самым рецепторы служат клетке антеннами для посылки и приема сигнальных веществ, а также средством транспортировки определенных субстанций через мембрану.

Эти свойства рецептора - предшественника амилоидного протеина АРР - были проверены и экспериментальным путем. Сокращение АРР происходит от английского Amiloid Precursor Protein. 24 аминокислоты молекулы находятся всегда в клеточной мембране. Четырнадцать из них идентичны аминокислотам амилоида А4-протеина, состоящего из 42 аминокислот. Более того, Бейройтеру и его коллегам удается получить амилоид Альцгеймера в реагентном сосуде. Искусственные волокна амилоида выглядят в электронном микроскопе действительно очень похожими на те, которые были получены из мозга БА-пациентов. "Мы имеем теперь продукт, отложение которого мы можем замедлить или даже предотвратить, если у нас хватит для этого фантазии", - мечтает Бейройтер.

После того, как в 1986 г. был открыт ген БА на 21-й хромосоме, ученые-микробиологи при помощи уточненной технологии ищут и вскоре находят на других хромосомах дополнительные генные дефекты, ведущие к БА. В гене белкового вещества пресенилин-1 на хромосоме 14 обнаружено более 70 различных мутаций, две мутации обнаружены в гене белка пресенилин-2 на хромосоме 1. Все эти дефекты ведут к раннему появлению БА.

Люди, которые несут в себе одну из этих мутаций, становятся жертвами заболевания еще до 60 лет. Каждая из этих мутаций генов в большинстве случаев передается по наследству. Это означает, что половина наследников человека, страдающего БА, будет поражена ею, причем в равной мере страдают и мужчины, и женщины. При дефекте гена молекулы амилоидного предшественника болезнь проявляется примерно в 47 лет - и приблизительно через 12 лет ведет к смерти. Генные мутации белка пресенилин-2 могут действовать до того жестоко, что вызывают БА уже в 28 лет. Иногда болезнь бывает милостива и настигает пострадавшего только в 70-летнем возрасте. В Швеции живет довольно старый человек, который по своей генетической наследственности уже давно должен был бы стать жертвой БА. Тем не менее у него отсутствуют какие-либо признаки этого недуга.

Генетические формы БА проявляются и встречаются очень редко. По разным данным, только от 1 до 5% всех больных страдают семейно-наследственной ранней формой болезни. Таким образом, открытие генных дефектов не принесло решения проблемы. Оно служит лишь дальнейшему пониманию процесса образования амилоидного протеина, в котором ученые видят сегодня ключ к разгадке БА.

Все это так, но установившееся мнение о том, что в 90% всех случаев БА генетические факторы играют в развитии и возникновении болезни второстепенную роль, может быть поставлено под сомнение результатами последних исследований.

В 2006 г. пресса сообщила, что риск заболевания БА, согласно исследованиям международной группы ученых, сравнившей около 12 тыс. близнецов, в 80% случаев имеет наследственное происхождение. В более ранних попытках установить эту зависимость использовали значительно меньшее число пробандов с генетическими случаями заболевания. Маргарет Гатц из южнокалифорнийского университета в Лос-Анджелесе подчеркивает: "Это не означает, что окружающая среда играет лишь незначительную роль. Различные внешние факторы наверняка оказывают влияние на возникновение этой все еще неизлечимой болезни".

Новые результаты показывают, что и у близнецов с абсолютно одинаковой наследственностью есть различия: даже если один из них заболевал БА, его генетически идентичный двойник мог остаться здоровым или заболеть значительно позже.

Однако вернемся к Бейройтеру, который, изучив всю накопленную до него информацию об амилоидных отложениях, приходит к заключению: "Амилоид - не только отложение, сопровождающее БА, но и причина самой болезни", - и уточняет: "Для меня болезнь Альцгеймера - болезнь отложений, амилоидоз". В итоге ученый приходит к выводу, что "сам процесс, ведущий к отложениям, является причиной, и их наличие подтверждается генетическими случаями возникновения БА". Дефектные гены, кодирующие измененный протеин, вмешиваются в процесс, ведущий к отложениям, ускоряя его.

Амилоидные бляшки и нейрофибрильные пучки являются лишь "гробовыми камнями", маркирующими завершение длительного разрушительного процесса в мозге человека. Он проходит тихо и неузнаваемо в течение двух-четырех десятилетий, до своего проявления в виде симптомов деменций - различных проявлений болезни памяти.

Несмотря на то что различные белковые молекулы могут превратиться в амилоид, производные этих молекул, из которых амилоид состоит, имеют одно общее определение: бета-складчатая структура, образующаяся в самых разных частях нашего организма. При разрушении белковых молекул бетаподобные складчатые области должны быть очень аккуратно разрезаны по строго определенным местам. Эти для белковых веществ типичные структуры, напоминающие складки гармоники или аккордеона, представляют собой значительную опасность. Ошибочные фрагменты разрушения могут, как монеты в денежной кубышке, собираться из-за складок, которые создает гармоникообразная структура, образуя тем самым фибриллы. Кристаллизационный процесс наблюдается также при определенных условиях выполнения эксперимента в реагентных колбах.

Между клетками откладываются твердые, острые, как иголки, амилоидные фибриллы, разрушая клетки, а также тонкие и нежные кровеносные сосуды различных органов. Наиболее чувствительно на разграничивающие отложения реагируют почки и сердце. Одно и то же количество амилоида, не вызывающее никаких жалоб и изменений в печени, ведет в почках к смерти. Отложение амилоида в сердечно-венозных сосудах вызывает смерть.

Почему амилоид остается в организме, в то время как протеиновые антитела, образующие нерастворимый комплекс с чужеродными веществами, могут быть ликвидированы пожирающими клетками, еще до сих пор не выяснено.

Если отложения произошли в каком-либо органе, то его вырезать или удалить посредством оперативного вмешательства весьма трудоемко. Это становится значительно легче, если такие отложения оказываются в мочевых путях или на голосовых связках, когда речь идет о локальных амилоидных узлах. Например, подверженная амилоидному разрушению почка может быть заменена трансплантированной. Но и в новой почке через некоторое время возникают амилоидные включения, и это происходит до тех пор, пока основная болезнь не будет устранена.

Посредством ранней диагностики сегодня можно определить и устранить основные болезни, которые связаны с амилоидозом. Если удастся затормозить или вовсе ликвидировать накопление амилоидов, то тем самым прекратится и развитие тяжелых последствий болезни.

В некоторых случаях образовавшийся амилоид прекращает свой рост и рассасывается. Со своими индикаторами-реагентами доктор Линке и его коллеги смогли определить тип амилоида и причины, вызывающие его образование. Исследователи отправили реагенты своим коллегам внутри страны, а также за рубеж, в частности в известную Клинику Мейо в США.

Еще несколько лет назад 50-летний Ричард Шрайбер (Richard Schreiber) от своей болезни, очевидно, давно бы скончался. Он страдал тяжелой неинфекционной формой воспаления кишок, причину которого нельзя было установить. В дополнение к этому амилоидные отложения повредили обе почки достаточно сильно. Мюнхенские исследователи с помощью разработанных ими тестов определили, что амилоид в гломерулах (части почек) образуется из белка острой фазы воспаления (acute-phase proteins CAA), так как этот тип белка в очень большом количестве производится при различных воспалительных процессах. Стало ясно, что воспаление кишечника является причиной амилоидоза. Пациенту была удалена воспаленная часть кишки, температура исчезла, исчезли жалобы и на почки. Сегодня бывший больной, от которого из-за ожидаемого прекращения работы почек отказались все врачи, снова здоров и работает на прежнем месте.

Образование некоторых амилоидов, вызывающих отказ работы почек, появляющееся вследствие ревматических артритов, может быть остановлено у различных пациентов кортизоном и цитостатиками. Процесс образования амилоидов не развивается дальше, пока хронические заболевания в виде воспаления суставов находятся под контролем и медикаментозном лечении.

Могут быть подавлены и такие амилоидозы, которые возникают вследствие наследственной средиземноморской лихорадки. Эти тяжелые неинфекционные воспаления широко распространены в Турции, Армении, арабских странах и Израиле и часто выявляются в Германии у турецких "гастарбайтеров". Если частые приступы высокой температуры, которые сопровождают воспалительные процессы в желудке, подвергать лечению препаратом Colchicin, то размеры амилоидоза, возникающего также под действием Akutphazenprotein, можно держать под контролем или резко уменьшить вплоть до исчезновения. Таким образом, по меньшей мере для некоторых типов амилоидоза при диагнозах химического типа в последние годы впервые стало возможным их лечение.

У пациентов с болезнью Дауна причина раннего проявления БА лежит в значительно излишней продукции предшественника амилоидной молекулы (АРР). Таким образом, их клетки производят в 1,5 раза больше АРР. Этого достаточно, чтобы вызвать БА на 50 лет раньше, чем у здорового населения.

Также и при частой форме БА, наступающей в глубокой старости, предполагается, что усиленное перепроизводство АРР является причиной этой болезни.

У людей с БА в ранней или средней стадии развития болезни, по сравнению со здоровыми людьми, повышено содержание амилоидопротеина в жидкости мозга. Это указывает достаточно четко на то, что у людей с длительными депрессиями, а также у личностей с легкими нарушениями памяти, в равной мере возможно возникновение условий, сопутствующих и располагающих к образованию амилоидопротеинов.

Предшественник амилоидного протеина сидит в мембране клетки не только как рецептор-молекула, а что интересно, он может одновременно отправляться в так называемое "путешествие". АРР путешествует внутри нервной клетки и уже оттуда пускается в еще более дальнее путешествие по отросткам нервной клетки в так называемую область приема (синапсы).

В 1992 г. директор Программы исследований БА из университета Дьюка А. Розес сделал одно из самых важных открытий в области генетических предпосылок возникновения БА. Он нашел на 19-й хромосоме ген, названный АроЕ - аполипопротеин Е, существующий в 3 очень сходных формах, одна из которых - АроЕ4 - увеличивает риск заболевания БА в 20 раз.

В 1997 г. ученые Оксфордского университета сообщили об открытии нового гена, присутствие которого, наравне с геном АроЕ4 , повышает риск заболевания БА в 30 раз.

Суммируя, можно сказать, что мутации в генах пресенилина-1 и 2 ответственны за 30–70% случаев семейных форм БА с ранним началом (по подсчетам разных авторов), а мутации в гене АРР за менее чем 5%. АроЕ4 является одним из факторов риска в 30–50% всех случаев БА [БА и старение, 1999, с. 84].

Но не только различные дефекты генов ведут к процессам образования амилоидных отложений. Ученые показали, что на это влияют и другие процессы, происходящие в человеческом организме.

В 1997 г. ученые, занимающиеся биотехнологиями в фирме "Митокор" в Сан-Диего и в Университете штата Виргиния, изучали уже известный феномен: ненормально низкий уровень обмена веществ в мозге БА-пациентов. На этот же феномен обратил в свое время внимание и украинский ученый, профессор Фролькис.

Митохондрии - энергетические фабрики клеток

Энергия, необходимая для обмена веществ, производится в митохондриях, так называемых энергетических фабриках клеток, которые при атаке свободными радикалами защищаются посредством энзимных систем, нуждающихся, в свою очередь, в антиоксидантах, получаемых с пищей.

Попытка генетического объяснения этого феномена сводится к тому, что большинство БА-пациентов имеют ограниченную активность оксидазы цитохрома - энзима, который находится на митохондриях и играет определенную роль при производстве энергии в клетке. Это означает, вероятно, что находящийся на митохондриях энзим не выполняет в полной мере свои функции, то есть налицо мутированный вариант этого энзима.

В 1993 г. было установлено, что активность поврежденной оксидазы цитохрома вызывает увеличение образования предшественника молекул β-амилоида (β-А4-протеина) - вещества, находящегося в отложениях в мозге больных БА. Оксидаза цитохрома состоит из 13 протеинов, из которых три кодированы не через ядерную ДНК, а через митохондриальную ДНК. Ученые определили, что два из этих трех генов мутируют у больных БА значительно чаще, чем у здоровых людей. В опытах с клетками мутанты действуют таким образом, что сдерживают производство энергии, в результате чего увеличивается количество кислородных радикалов, образующихся при этом. Кислородные радикалы, в свою очередь, повреждают клеточные мембраны и тем самым нервные клетки.

Эти результаты полностью соответствуют другому наблюдению: вероятность заболеть БА у людей, чьи матери страдают этим заболеванием, значительно выше, чем у людей, отцы которых болеют этой болезнью, так как митохондриальные гены переходят по наследству только от матери. Значительно позднее сотрудники Венского института молекулярной биологии открыли универсальный принцип точного разделения наследственной информации, благодаря которому удалось распознать механизм ее считывания, хранения и передачи на клеточном уровне. В основе действия этого механизма, позволяющего оптимально использовать пространство в ядре клетки и своеобразно кодировать молекулярные ножницы в процессе передачи наследственной информации, лежит клубкообразное свертывание информационной нити ДНК. Роль таких молекулярных ножниц играет особый протеин [Cleavage of Cohesin by the CD, 2000, p. 375]. Было установлено, что любое нарушение в процессе так называемого мейоза - состояния силового равновесия молекул в хромосомах - приводило к ошибкам в считывании информации и к созданию "неправильных" хромосом.

Исследователи Венского института молекулярной патологии открыли универсальный принцип точного разделения наследственной информации. Наследственное вещество ДНК представляет собой очень тонкую длинную молекулу, которая состоит из четырех различных частей. У человека длина нити ДНК, находящейся в одной клетке, равна 99 см. Даже непосвященным в клеточную биологию ясно, что единичная клетка значительно меньше и составляет 1/10 мм. Тогда как это получается?

В каждой клетке человека, за исключением половых, есть 23 пары хромосом, в каждой из которых содержится от 1,7 до 8,5 см ДНК. Если вытянуть ДНК всех хромосом в цепочку, то ее длина составит около 2 м. Суммарная ДНК всех клеток организма наберет уже 20 млрд км. Этого с запасом хватит на то, чтобы несколько десятков раз протянуть нить до Солнца и обратно. Остается лишь удивляться, с каким чудесным мастерством все это упаковано в клеточном ядре, размер которого измеряется в микрометрах.

В ядре клетки, содержащей бóльшую часть человеческой наследственной информации, определенные протеины, так называемые гистоны (белки ядер), упаковывают нити ДНК таким образом, что они помещаются в нескольких микронах ядра клетки. В противоположность бактериям, нити ДНК которых имеют длину около 13 мм, человеческая информация наследственности разделена на несколько частей - хромосом. Это уменьшает опасность того, что нити ДНК посредством механического воздействия могут быть разделены друг от друга. Кроме того, такое разделение позволяет осуществить передачу наследнику смесь мужских и женских хромосом и тем самым характеристик и качеств от отца и матери.

Нормальная клетка нашего организма состоит из 46 хромосом, причем каждые две из них однозначны и содержат гены одинаковых признаков. Обычно при этом говорят о двойном хромосомном наборе. Исключение составляют половые хромосомы - Х и Y, генный состав которых совпадает не полностью. Клетки яичников и семенников имеют в отличие от обычных только 23 хромосомы, причем каждая хромосома - в простом исполнении (простой хромосомный набор). Вследствие одной особенности клеточного деления, называемой "мейоз", происходит случайное разделение хромосом, то есть образуется случайная смесь мужских и женских признаков.

Однако как удается клетке достаточно точно передавать дальше, например, хромосому № 1, хромосому № 2 и т.д.? Весь трюк состоит в том, что в процессе мейоза однозначные хромосомы ложатся друг на друга, связываясь посредством невидимых протеиновых шнуров. На эти хромосомовые пары на обеих сторонах укладываются протеиновые волокна или протеиновые канаты, которые при потреблении энергии могут укорачиваться и тем самым способны перетягивать одну из хромосом на противоположную сторону клетки.

Если при делении клеток происходит нечто ошибочное, то зародыш получает или большее, или меньшее число хромосом. Прежде чем гомологичные хромосомы будут приведены в движение, создается так называемое равновесие: с одной стороны, протеиновые канаты тянут хромосомы, с другой стороны, хромосомы находятся под действием молекулярных канатов, связывающих их в молекулы. Если внезапно перестает работать какая-либо связь, хромосомы начинают отталкиваться друг от друга.

Ученые Венского института молекулярной патологии уже много лет занимаются вопросом: в силу каких причин образуются так называемые "канаты" и как они разрушаются. Рабочая группа под руководством Кима Насмита (Kim Nasmyth) открыла протеин под названием kohesin, отвечающий за связи гомологичных хромосом.

Во многих работах, которые сейчас опубликованы в большом числе известных научных журналов, например Cell исследователи Венского института молекулярной патологии описывают протеин под названием Rec 8, который, влияя на вышеупомянутые "канаты", работал как молекулярные ножницы: эти канаты, соединяющие обе хромосомы, зафиксированы в двух местах. Однако ученые так их изменили, что разделение в этих местах стало больше невозможным.

Результаты совпали с ожиданиями: хромосомы больше не могли быть разделены, то есть соответствующие дрожжевые (бактериальные) скопления не могли создавать новые модификации.

Аналогичные процессы разделения происходят тогда, когда клетка "нормально" делится в процессе роста организма, то есть когда из одной клетки с 46 хромосомами появляются две дочерние клетки, причем каждая имеет набор 46 хромосом. Здесь также существует подобная проблема деления: всем клеткам требуется одинаковое количество пар гомологичных хромосом, все клетки внутри организма должны иметь точно такие же хромосомы. Отклонения ведут к фатальным последствиям. Например в случае рака, чем злокачественнее опухоль, тем больше в ней различных неправильных хромосом. Однако этих знаний еще недостаточно, чтобы применить к лечению онкологических заболеваний подобную терапию, но с идентификацией опасных молекулярных точек ученым удалось найти универсальный способ и принцип, который может дать значительный импульс к разработке и доставке в эти точки многих лекарств.

Возвращаясь к возникновению амилоидных отложений в виде гармоникообразных агрегатных состояний, требующих места, причем значительно большего, чем "клубкообразные", ученые установили, что подобная укладка ведет к подавлению еще здоровых клеток новообразованными кристаллическими структурами в виде этих агрегатных состояний. Именно такое простое объединение в кристаллическую структуру и завоевание ими пространства головного мозга и тем самым подавление нормальных, здоровых клеточных структур очень часто лежит в основах объяснений возникновения БА и других нейродегенеративных заболеваний, связанных прежде всего с разрушением человека как личности.

Если у больных БА вышеупомянутые протеиновые агрегаты амилоида образуются и располагаются между отдельными окончаниями нервных клеток, то тельца Леви (скопления белка синуклеина) у пациентов с болезнью Паркинсона лежат внутри самих клеток.

Как очень часто случается в медицине, симптомы болезни известны достаточно точно, но очевидные причины, ведущие к образованию протеиновых агрегатов, в настоящее время отсутствуют. Почему протеины больше не выполняют свои нормальные функции в нервных клетках, а, наоборот, так изменяют свои трехмерные структуры, собирая их в отложения, - вот главный вопрос различных современных спекуляций.

Ученые заметили, что принцип складывания ДНК в клубки, а также принцип деления нитей ДНК молекулярными ножницами идентичен процессу образования амилоидов при возникновении БА. Для того чтобы понять принцип работы таких "молекулярных ножниц", следует рассмотреть общий процесс образования амилоидных отложений в организме человека и болезнь, вызываемую ими, - амилоидоз.

Амилоидоз - проклятие укладывания протеинов

Амилоид встречается или появляется не только у больных БА, но образуется и в результате неправильного построения белка, что может стать причиной многих болезней, называемых амилоидозами. Так, амилоидные отложения вызывают диабет, а также заболевания селезенки, печени, почек и сердца.

Цитируемая нами A. Фуртмайер-Шу приводит пример с пациенткой Анной Рихтер. Мадам Рихтер, обычно очень живая женщина, на протяжении четырех десятков лет своей жизни никогда серьезно не болевшая, вдруг почувствовала недомогание. Врач определил у нее в моче белок и диагностировал амилоидоз - загадочную болезнь, которая почти всегда ведет к смерти. Шесть недель спустя А. Рихтер умерла.

В разных органах у многих людей на протяжении всей жизни незаметно собираются амилоиды. Твердые, как доски, но в то же время салообразные и стеклоподобные отложения медики наблюдают уже в течение двух столетий в селезенке, печени, почках и надпочечниках. В печени, например, иногда образуются отложения весом до 5 кг. Определенные органы - печень, сердце или почки - могут быть поражены лишь в далеко продвинутой стадии заболевания. Поэтому жалобы пациентов возникают только в последней стадии, когда размеры отложений уже достаточно велики. Такие тяжелые формы амилоидоза возникают редко: патологоанатомы встречают их при вскрытии с частотой, равной примерно 1%. Тем не менее невыявленные амилоидные отложения более часты, чем, например, рак. Очевидно, умирает от этого не каждый. Известный исследователь амилоида Линке подозревает, что амилоидные отложения в органах нередко могут быть причиной широкого спектра старческих заболеваний. Ученый далее поясняет: "Так, например, возникновение старческого диабета связано с амилоидозом".

Как показали опыты в Швеции, амилоид уменьшает производство инсулина в поджелудочной железе. Кроме того, нарушения ритма сердца во многих случаях происходят вследствие отложения амилоидов в сердечной мышце, которую они сильно ослабляют. Именно от этой болезни скончался Ж. Гленнер - уже упомянутый нами известный американский микробиолог.

Сорок процентов пожилых людей имеют в своих органах амилоидные отложения, образованию которых способствуют различные белковые соединения, имеющие одну общность - они обладают одинаковыми структурными областями, под влиянием которых белковые молекулы вместо того, чтобы укладываться в клубок, образуют блокирующие волокна. "Амилоидоз - это проклятие укладывания протеинов", - констатировал в свое время Бейройтер.

Протеины обеспечивают свою стабильность в крови и других жидкостях нашего тела за счет способности к укладыванию своих молекулярных цепей в форме клубков. Биохимики называют это свойство гармоникоподобного укладывания - β-укладыванием. Зарекомендовав себя в течение эволюционного развития как полезное, оно несло одновременно и своеобразную опасность: если физиологические соотношения неблагоприятны, то вместо шарообразных строений или структур выстраивались открытые, вытянутые молекулярные цепи.

При высокой молекулярной плотности отдельные протеиновые молекулы не в состоянии принимать шарообразную форму - как открытая рука не может образовать кулак, оставаясь открытой, и приклеивается к другой "открытой руке" следующей молекулы. Множество таких связанных вместе, "рука к руке", молекул представляют собой своеобразную свернутую пачку. Эти образования, которые в процессе так называемой кристаллизации укладываются в фибриллы, не растворяются, не могут быть разрушены и требуют больше пространства, чем круглые шарообразные молекулы. Они разрушают клетки или тонкие и нежные кровеносные сосуды, на которых откладываются, что ведет к подавлению здоровых клеток новообразованными кристаллическими структурами.

Завоевание пространства головного мозга и, как следствие, вытеснение и подавление нормальных, здоровых клеточных структур очень часто лежит в основе объяснения возникновения БА и других болезней, связанных прежде всего с разрушением человеческой личности. В прогрессивной стадии БА у большинства пострадавших амилоидные отложения накапливаются также и в кровеносных сосудах мозга.

Почему протеины не выполняют свои нормальные функции в нервных клетках, а изменяют трехмерные структуры в сторону образования кристаллических агрегатов - вот главный вопрос различных современных спекуляций.

При помощи химических методов и посредством специфических антител можно анализировать состав этих отложений при различных заболеваниях. Например, при болезни Крейцфельда–Якоба агрегаты состоят в основном из прионовых протеинов, функции которых в клетке еще неизвестны; при БА агрегаты образуются и располагаются между нервными клетками и построены на 90% из β-амилоидопротеина; частицы Леви у пациентов с болезнью Паркинсона находятся внутри клеток и состоят из протеина под названием α-синуклеин.

Какие функции этот протеин выполняет в клетке в нормальном состоянии, пока непонятно, однако известно, что он принимает участие в передаче нейронного сигнала через синапсы к соседней клетке. Так, у певчих птиц при обучении пению образуется протеин, очень напоминающий α-синуклеин. Он, как любой протеин, построен из цепочек аминокислот, химические свойства которых определяет их трехмерная пространственная структура. В процессе кристаллизации произвольно образуются протеиновые волокна, представляющие собой очень тонкую структуру, до удивления напоминающую структуру отложений у пациентов с болезнью Паркинсона. Так возникло предположение, что кристаллизация α-синуклеина играет решающую роль при образовании отложений. Этот процесс может быть смоделирован при различных условиях. Например, с повышением степени кислотности и оксидативного стресса повышается тенденция к кристаллизации.

Наряду с α-синуклеином в мозге был открыт еще один близкий к нему по структуре β-синуклеин. Он находится в синапсах, там же, где и α-синуклеин, только имеет значительно более низкую склонность к кристаллизации. Разница в том, что α-синуклеин имеет в составе своей молекулы чрезвычайно гидрофобный (склонный к водоотталкиванию) участок (аминокислоты от 60 до 95), в то время как у β-синуклеина нет соответствуещего участка. Водоотталкивающие участки молекул имеют тенденцию к соединению, так как они окружены "враждебными" водяными молекулами.

Белковые отложения, обладающие сопротивлением к разрушению, содержат водоотталкивающие, то есть гидрофобные, аминокислоты. В итоге белок становится нерастворимым и оседает. Наоборот, "здоровые", растворимые белковые молекулы сложены таким образом, что гидрофилы, то есть "любящие" воду элементы аминокислот, укладываются по внешней стороне, а гидрофобные элементы уложены внутри молекулярного пучка.

"Степень растворения в воде, - отмечает уже упомянутый нами Райнольд Линке из биохимического Института Планка в Мюнхене, - является решающим фактором, ответственным за то, получится ли из "физиологически здорового" протеина амилоидный протеин". Это объясняет, почему из самых различных протеинов может образоваться амилоид. После хронического воспаления, например такого, как ревматический артрит, амилоид образуется в переизбытке из остатков протеина САА или из белка с целью образования защитных античастиц. Напротив, β-А4-амилоид образуется в мозге больных БА из протеина мембран клеток мозга. При неблагоприятных обстоятельствах из молекулы - предшественника амилоида, которая синтезируется нервными клетками, образуется амилоид-А4-протеин. Он накапливается внутри клеток вместе с Тау-протеином, входящим в состав клеточного скелета. В результате образуются нейрофибрильные пучки. Контакты между окончаниями нервных клеток - синапсами - прерываются, и ответвления нервных клеток заканчиваются в амилоидосодержащих отложениях.

Для исследователей БА было важно установить, что не только частицы Леви Паркинсон-пациентов состоят из α-синуклеина, но и бляшки многих Альцгеймер-пациентов содержат примерно 10% продуктов распада α-синуклеина, состоящего исключительно из гидрофобных участков - именно из той части, которая ответственна за образование агрегатов.

Как установили ученые из Граца (Австрия) под руководством Манфреда Уиндиша совместно с группой ученых из Сан-Диего, кристаллизация α-синуклеина резко снижается, когда имеется достаточно β-синуклеина.

В мозге трансгенных мышей, организм которых усиленно образует α-синуклеин, откладываются массивные протеиновые агрегаты, и у животных проявляются симптомы, подобные болезни Паркинсона. Если одновременно у этих животных синтезировалось много β-синуклеина, количество и величина агрегатных отложений резко шли на убыль, вместе с этим исчезали и клинические симптомы.

К подобным результатам пришли ученые в лабораторных экспериментах с очищенным протеином. При этом агрегаты отложений наблюдали не с помощью сложных электронно-микроскопических методов, а посредством электрического разделительного эксперимента. Протеиновые агрегаты путешествуют в геле, находящемся в электрическом поле, значительно медленнее, чем отдельные α-синуклеиновые протеины. Возможно, баланс двух видов синуклеинов и решает вопрос о склонности к кристаллизации.

Область протеина, ответственного за торможение кристаллизационных процессов, может быть изменена за счет его генетической модификации, когда используется не весь β-синуклеин, а только начало его цепи - первые 35 аминокислот. Этого короткого отрезка достаточно для того, чтобы у мышей, производящих большое количество α-синуклеина, резко уменьшились симптомы болезни. В дальнейших экспериментах ученые смогли еще больше сузить область, ответственную за кристаллизацию: только один короткий отрезок протеина, состоящий из 14 аминокислот и известный как пептид, достаточен для того, чтобы получить желаемый эффект.

Ученые пробуют с помощью достигнутых результатов разработать соответствующие медикаменты. К сожалению, пептид, изготовленный синтетически, невозможно применять непосредственно для терапии, ибо он быстро разрушается в организме. Противостояние пептидов разрушительным энзимам организма может быть повышено посредством химической модификации аминокислот.

Раньше считалось невозможным даже предположить, что пептиды могут переноситься с кровью через экстремально гидрофобные барьеры в мозг. Сейчас же появляется все больше доказательств того, что это может быть реализовано посредством коротких модифицированных пептидов. "Лучше применять не сам пептид, а только синтезированные посредством органической химии соединения, имеющие эффект, подобный пептидам, - говорит М. Уиндиш. - Многие органические соединения очень медленно разрушаются человеческим организмом. Кроме того, продукты органического синтеза, как правило, значительно дешевле".

При БА амилоидопротеин превращается в камнеподобную структуру и образует ядро нейротической "бляшки". Но и без БА в мозге почти каждого человека на рубеже девятого десятка лет находятся отложения белкового амилоида.

Для врачей второй половины ХХ столетия амилоид представлялся в виде шлакового образования, продукта обмена веществ. Только с применением современной биохимической и иммунологической технологии стало возможным изучать амилоид.

Доктор Линке замечает: "Очень трудно осознать, что наш организм вырабатывает такое вещество, от которого он не может больше освободиться и которое он не может ни выделить, ни разрушить. Может быть, в постоянных циклических процессах разрушения и восстановления, происходящих в нашем организме каждые пару лет и ведущих к обновлению, происходят ошибки".

Если, например, какой-либо энзим (фермент) "слабо" работает, то наш организм компенсирует этот недостаток тем, что увеличивает во много раз производство недостающего энзима. Такое перепроизводство белковой массы в течение длительного времени превышает потребности организма. Образуемые в процессе обмена веществ белки должны быть разрушены и выведены из организма. Увеличение синтеза белка возникает и при инфекционных или хронических воспалительных процессах. Например, при инфекции печени ее клетки выделяют защитные молекулы, называемые САА, в количестве, в 1000 раз превосходящем норму. В случае, например, старческого диабета, накопление амилоида вызвано сравнительно недавно открытым кальцитонинподобным пептидом, который способствует подавлению секреции инсулина.

Наряду с семейными наследственными формами БА есть и другие наследственные формы амилоидоза. К ним принадлежит приводящая к смерти японско-португальская полинейропатия. От этой тяжелой болезни страдают только в Германии семь семей, хотя не исключена возможность существования много большего количества заболевших из-за неизвестности. Эти люди несут в гене белка преальбумина неправильный код. Это ведет к тому, что в преальбумин неправильно встроена аминокислота.

Эта сравнительно незначительная модификация (мутация) имеет далеко идущие последствия: при расщеплении преальбумина образуются нерастворимые белки, которые остаются лежать в оболочках нервов и кишечных ответвлениях. Паралич, начинающийся с ног и простирающийся вверх по телу, характеризует эту болезнь, возникающую или между 25 и 30 годами или в возрасте около 50 лет.

В Португалии, откуда эта наследственная болезнь произошла, передаваясь из поколения в поколение, ею страдают около ста семей. Они все живут в одной узко ограниченной территории залива с центром заболевания в Póvoa de Varzim, севернее Порто. Торговая делегация завезла эту наследственную болезнь в XVI в. в Японию.

Недавно исследователи из Мюнхена вместе со своими коллегами из Дублина установили наличие такой болезни у 8 семей на крайнем Севере Ирландии. Там, на узкой полосе залива, в графстве Донегол, некоторые потомки безуспешно закончившейся испанской армады, покинувшие в 1588 г. Лиссабон, "завезли" амилоидный ген в Ирландию.

Но природа не оставила без защиты клетки и механизмы их взаимодействия. В процессе защиты очень важную роль играет уже упомянутый нами АРР.

АРР - восстановительный протеин, и поэтому он в больших количествах производится в нервных клетках. Повреждения, наносимые клетке, например, кислородными радикалами, должны быть ликвидированы с помощью АРР. Тем самым возникает повышенная потребность в восстановительных процессах, что ведет к усиленному образованию АРР. При разрушении нервноклеточных контактов в старости также возникает необходимость в восстановительных процессах, в связи с чем потребность в АРР многократно возрастает. Эксперты считают, что перепроизводство АРР является тем самым процессом, который ведет к возникновению БА.

Сам амилоидопротеин является всего лишь маркером и индикатором, ранним признаком БА, указывающим на этот процесс. Чем больше имеется АРР, тем больше образуется амилоидопротеина. Амилоидопротеиновый маркер присутствует в спинномозговой или мозговой жидкости. Люди в ранней стадии развития БА по сравнению со здоровыми имеют значительно повышенное содержание амилоидопротеина в жидкости мозга.

В поздней стадии развития болезни содержание амилоидопротеина в спинномозговой жидкости уменьшается, в связи с тем что на этой стадии он в большей степени накапливается в мозге. У старых людей, еще не страдающих какой-либо формой деменции, при определенных условиях также обнаруживают наличие амилоидопротеина в жидкости мозга.

Это выявили немецкие и шведские ученые, исследовавшие 134 пациента в возрасте 43–88 лет. При этом у некоторых участников с незначительными проблемами памяти или с депрессиями содержание амилоида в жидкости мозга было выше, чем у БА-пациентов.

Таким образом, было достаточно четко установлено, что у людей с длительными депрессиями, а также у личностей с легкими нарушениями памяти склонность к образованию амилоидопротеинов значительно повышена.

Синапсы и обучение

Существует и еще одна причина возможного появления амилоидопротеинов. Уже с самого начала биохимического и молекулярно-биологического изучения процессов отложения амилоидопротеина предполагалось, что само β-складывание протеиновой молекулы является причиной его образования.

Но прежде чем сложенные в β-структуру области амилоид-А4-протеина начнут склеиваться между собой, они должны быть вырезаны из молекул АРР. Чтобы более наглядно представить и понять этот процесс, молекулы предшественника амилоида были интенсивно изучены во многих лабораториях мира. В природе АРР широко распространен как белок, который сохранился в процессе эволюции и присутствует почти у всех позвоночных животных и в клетках различных органов человека. В клетках мозга он встречается в 10 раз чаще, чем в клетках других органов. Спустя почти 15 лет со дня открытия АРР биохимики все еще не знают его главного назначения в организме. Они знают только, что АРР - это мембранопротеин и что он ликвидирует нарушения нормальных процессов в клетках.

Но поведение АРР не совпадает с ожиданиями биохимиков. То, чего у других мембрано-протеинов не наблюдается, происходит у АРР. Предшественник амилоидного протеина находится одной своей частью в мембране клетки не только как рецептор, а, что интересно, он может "путешествовать" внутри нервной клетки и уже оттуда пускаться в еще более дальнее путешествие по ее ответвлениям из так называемой области приема нервных сигналов в область передачи сигналов. При этом амилоидопротеин, одной своей частью находящийся в мембране, вырезается с помощью секретазы. Этому содействует белок пресенилин.

Как оказалось, все мутации в генах пресенилина мешают нормальному протеканию процесса вырезания. Они влияют на секретазы таким образом, что АРР не может быть разрезан в нужных местах, из-за чего количество возникающего амилоидопротеина значительно увеличивается.

"Процесс вырезания является вполне нормальным процессом, при котором в нашем мозге ежедневно производится амилоид. Однако он хранит в себе "бомбу замедленного действия", и минимальный сбой в этом процессе может привести к катастрофе", - говорит исследователь БА K. Хаас из Института А. Бутенанда Мюнхенского университета [Haas C., 2000, c. 31–32]. Таким образом, дефекты генов вывели ученых на механизмы, лежащие в основе возникновения БА. Необычное поведение предшественника амилоидопротеиновой молекулы привело Бейройтера к уже давно зревшему в нем предположению, что АРР как-то связан с процессом обучения. В 1987 г. он сообщил об этом по телефону своему австралийскому коллеге К. Мастерсу. В ответ он услышал: "Я так не думаю, но пока ты всегда был прав. Посмотрим!"

С того времени прошло более 30 лет. Сегодня ученые уже знают, что умственное разрушение больных БА происходит из-за потери контактов между нервными клетками, точнее между их окончаниями, или синапсами, а не из-за потери нервных клеток. В начальной стадии болезни нервные клетки хотя и сильно ослаблены, но не умерщевлены. Только количество синапсов характеризует сложность человеческого мозга, его способность к восприятию окружения, процессу обучения, начинающегося уже с момента рождения. Чем больше ощущений испытывает младенец - видит, слышит, учит, - тем больше новых соединений возникает в мозге, реагируя на раздражения, и тем больше образуется синапсов. Но они опять будут разрушены, если не будут использованы в дальнейшем. Мозг младенца располагает огромным количеством нервных клеток и контактов между ними, дожидаясь только того, чтобы ими воспользовались, с тем чтобы в процессе обучения новый житель Земли мог стать ее полноценным обитателем.

По мнению В. Зингера из института М. Планка, "посредством производства новых синапсов и разрушений неиспользованных возникает так называемая пластичность - способность приспособления мозга, которая остается на всю жизнь". В своем автобиографическом произведении "Моя жизнь" Л. Толстой, как всегда стремясь к предельным задачам, погружаясь в колодец памяти до самого дна, вспоминает: "Когда же я начался? Когда начал жить? …Разве я не жил тогда, эти первые года, когда учился смотреть, слушать, понимать, говорить, спал, сосал грудь и целовал грудь, и смеялся и радовал мою мать? Я жил, и блаженно жил. Разве не тогда я обретал все то, чем я теперь живу, и приобретал так много, так быстро, что во всю остальную жизнь я не приобрел и одной сотой того. От пятилетнего ребенка до меня только шаг. А от новорожденного до пятилетнего - огромное расстояние. От зародыша до новорожденного - пучина. А от несуществования до зародыша отделяет уже не пучина, а непостижимость".

Можно процитировать изречение ученого-биолога А. Портмана о том, что человек, в отличие от млекопитающих, появляется на свет слишком рано. Он живет целый год, как бы после укороченной беременности, вне матки. Этим ранним появлением на свет природа дает возможность новому обитателю нашего мира из беспомощного ребенка превратиться в его полноправного члена. Еще дальше в этом вопросе идет Нобелевский лауреат Э. Кэндел: "Существует две точки зрения. Первая - фрейдовская: все пережитые события остаются зафиксированными в памяти. Переживания первых лет жизни, впрочем, в подсознании. Утверждение Фрейда о том, что множество процессов в мозге проходит на подсознательном уровне - является действительно фантастическим предсказанием. Теперь уже известно, что из всей накопленной нами информации большая часть остается неосознанной. Впрочем, наша непроизвольная память не имеет ничего общего с сексуальным поведением. С точки зрения большинства биологов, мозг младенца еще не готов к тому, чтобы фиксировать переживания. Истина находится, возможно, где-то посередине". На вопрос журналиста "Сохранились ли в Вашем мозге воспоминания первого года жизни?" Э. Кэндель ответил: "Предполагаю, что да. Причем я не имею в виду ту форму нашей эпизодической памяти, которая позволяет связать пережитое в его исторической последовательности. Способностью помнить обладают и животные, и разница в процессах памяти у человека и животного менее значительна, чем принято думать. Как установлено, молекулярные процессы, происходящие в мозге примитивных живых существ, имеют место и у человека. Человек обладает, конечно, дополнительными механизмами по сравнению с улиткой. Тем не менее одним из удивительнейших открытий является широта распространения основных принципов процесса памяти. Протеины, ответственные за механизмы памяти, обнаружены даже у дрожжевых бактерий, хотя там они выполняют совсем другие функции. Эволюция не теряет генетическую информацию, она лишь меняет формы живых существ, используя молекулы, утвердившие себя как полезные вновь и вновь. Ключевым моментом в механизме возникновения памяти являются пластичные связи между нервными клетками, изменяющиеся под влиянием накопленного опыта. Способность приобретения и формирования опыта изменяет наш мозг, что, в свою очередь, означает: каждый индивидуум, с анатомической точки зрения, имеет единственный в своем роде мозг, специфичность которого обусловлена собственным опытом и переживаниями".

На пути, который предстоит пройти каждому, начиная с младенчества необходимо будет освоить азы законов мышления и руководствоваться ими, пользуясь при этом тремя возможностями [Gehirn und Geist, 2002, c. 90]:

Как удалось установить, для возникновения осознанного переживания, осмысления происходящего или прошлого, ответственен не мозг целиком и не определенные его области, а изменяемые группы нейронов - так называемые таламокортикальные системы. Они распределены по обширным областям мозга, взаимодействуют друг с другом, и обнаруживают при этом постоянно меняющуюся, высокодифференцированную активность при реализации различных образцов этой активности и связывая их в одну общую систему [Gehirn und Geist, 2002, c. 90].

В мозге человека происходит интенсивный коммуникационный процесс, при котором около 100 млрд нервных клеток обмениваются информацией. Известно, что нервные импульсы поступают в мозг по 2,5 млн нервных волокон, а 1,5 млн других участвуют в выводе переработанной мозгом информации. Каждое такое нервное волокно может передавать в мозг до 300 импульсов в секунду. И даже если в мозг не поступает импульс, он все равно получает информацию - о наличии, например, тишины или темноты. Если обозначить импульсы единицей, а их отсутствие нулем, то мощность мозга будет равна 2 500 000 × 300 бит/с, что соответствует, с учетом разного рода потерь, почти 100 МВ. Задача мозга состоит в том, чтобы этот поток входящей мощности перевести в поток исходящий, мощностью до 60 МВ/с. Этот сигнал поступает к мускулам, железам, органам, выполняющим важные функции жизнедеятельности.

И это происходит почти мгновенно. Например, нейропсихолог из Лейпцига А. Фридеричи различает три определяющие фазы процесса восприятия и понимания речи, что характеризует реакцию мозговых структур на звук. В первые 200 мс мозг анализирует грамматическую структуру предложения. Для этого ему не требуется много времени, так как подобная тысячи раз повторенная информация сохранена на "жестком диске" мозга. Скорость определения внутреннего лексикона намного медленнее - только во второй фазе, длящейся еще 200–400 мс, мозг анализирует значение слов. В третьей фазе - в следующие 600 мс - мозг соотносит построение предложения и значение слов между собой. Если система обнаруживает ошибку, весь процесс повторяется сначала.

"Является ли эта высокоразвитая система анализа исключительным свойством человеческого мозга? Заложены ли в ней синтаксис и грамматика - продукты человеческого сознания - или они лишь фиксируются в нейронах? - задает вопросы А. Фридеричи. Ибо отдельные слова могут выучить даже попугаи". Принадлежит ли грамматика речи врожденным свойствам человеческого мозга, как считают некоторые? "Сама грамматика - нет, но способность ее освоить - очевидно", - говорит исследовательница этого процесса. У маленьких детей она не смогла установить такую быструю, 200-миллисекундную реакцию - ответный сигнал мозга наступает лишь через 300–350 мс. Дети используют для обработки речи те же ареалы мозга, что и взрослые, но этот процесс у них еще не настолько автоматизирован. Если, например, лев готовится прыгнуть на нас слева, мы должны, опередив его, бежать вправо. Иначе мы превратимся в его добычу.

Наши предки перерабатывали поступающую информацию с максимальной скоростью. Совсем недавно было установлено, что мозг обладает специальной схемой восприятия, обеспечивающей ему возможность столь быстрого реагирования. Раздражения, сообщающие нам об опасности, быстро передаются в миндалевидное ядро мозга, где они перерабатываются в чувство страха, ужаса, вызывая соответствующие реакции, такие например, как повышение пульса и давления, усиление напряжения в мускулах и т.д. В противоположность этому существует так называемая система вознаграждения, откликающаяся на позитивные внешние раздражения, отличающиеся от обычных. Эта система наделяет нас способностью оценки и значения всего множества сигналов и импульсов повседневной жизни. Недавно установлено, что эта система отвечает только на те раздражения, которые сигнализируют немедленное или более позднее вознаграждение.

Нейроны мозга выделяют различные сигнальные вещества, в том числе допамин, непосредственно во фронтальную часть мозга или в прилежащее ядро (nucleus accumbens), превращающие его в сигнал, подобный опиоиду, который затем снова попадает во фронтальную часть мозга. "Собственный опиум мозга" - так называют этот эндогенный опиоид, вызывающий положительные эмоции. Различные составляющие этой системы были впервые открыты у человека посредством создания и передачи изображений внутренних структур мозга на экран.

Для того, чтобы получить успешные результаты прежними методами, ученым пришлось преодолеть массу трудностей и применить множество уловок. Например, людям, зависимым от кокаина, находящимся в стадии отвыкания, раньше инъецировали кокаин или раствор поваренной соли, чтобы определить различия в активности мозга. Было установлено, что кокаин кроме всего прочего активирует важный участок "включения" системы вознаграждения - nucleus accumbens. Со временем методы исследования мозга стали более точными, тонкими и чувствительными. Теперь, чтобы увидеть на экране картину возбуждения мозга, можно и без применения кокаина активировать систему вознаграждения посредством кусочка шоколада, приятной музыки или хорошей живописи.

У человека, существа социального по выражению Аристотеля, внутренние переживания относятся к важнейшим стимулам системы вознаграждения. Поэтому чувство счастья, радости, удовлетворения тесно связаны с понятиями социального общественного устройства и с точки зрения нейробиологии. Информационные потоки, проходящие через наш мозг, приводят в действие различные системы раздражения и реагирования посредством электрохимических процессов. В клетках освобождаются сигнальные вещества, например тот же допамин, которые, словно слова, проникают в соседние клеточные окончания и вызывают в них ответный "разговор" в виде определенных реакций.

Холестерин и болезнь Альцгеймера

И здесь мы снова у очередного предполагаемого источника риска БА - холестерина. Открытие "транспортеров" подсказало Бейройтеру и его коллегам из Гейдельбергского университета следующую идею, которая могла, по его мнению, иметь далеко идущие последствия: "Если мы уменьшим количество холестерина в различных областях мозга, то это означает, что меньше "транспортеров" будет находиться в дороге и тем самым меньше АРР будет поступать в посылающие ответвления, а это, в свою очередь, ведет к тому, что будет вырезаться меньше амилоида".

Уже много лет содержание холестерина в крови можно понижать посредством целого ряда медикаментов, так называемых "статинов", уменьшая тем самым количество "LDL-транспортеров" в крови. Сегодня лекарства, употребляемые для понижения холестерина, доходят, к сожалению, в очень малых количествах до мозга. Чтобы достичь желаемого эффекта, необходимо дозировать их в больших количествах. Новые медикаменты хорошо апробированы, и для проникновения в мозг через мозговые кровяные барьеры должна быть изменена только их молекулярная структура.

При обработке нервных клеток подопытных крыс "статином" количество "LDL-транспортеров" в нейронах уменьшается и процесс отложения амилоида останавливается.

"Увидев это, я запрыгал от волнения", - вспоминает Бейройтер. Вместе со своими коллегами он проверил этот эксперимент на животных, и результат снова оказался положительным. Теперь нужно было совместно с медиками проверить действие лекарственного средства, понижающего содержание холестерина, на БА-пациентов. Как оказалось, высокое содержание холестерина действительно играет свою роль в мозге больных БА. Около половины всех жертв БА несут на одной или на обеих нитях хромосомы 19 ген риска БА - ген аполипопротеина Е (ApoE ). Он найден у людей в трех очень сходных формах: ApoE-2 , ApoE-3 и ApoE-4 . Причем последний из них обусловливает высокое содержание холестерина в мозге.

ApoE-4 выявлен у 15% населения, зато каждый второй больной БА имеет этот ген. У людей только с одним ApoE-4-Allel БА начинается на 10 лет раньше обычного, а при двух аllel - даже на 20 лет раньше.

Продуктом гена AроЕ-4 является белок, который выполняет в мозге в основном транспортные задачи. Подобно "LDL-транспортеру" в крови, AроЕ-4 -транспортер содержит также жиры (липиды) и холестерин, которые упакованы здесь в крошечные так называемые "теннисные мячи".

AроЕ-3 -протеин отличает не только это. Он обладает еще и ярко выраженным антиоксидантным действием. Предполагается, что он защищает клетки мозга, сохраняя его деятельность даже у 100-летних людей.

AроЕ-2 -транспортер - также антиоксидант, хотя и менее выраженный.

AроЕ-4 не обладает антиоксидантными свойствами. Он поставляет нервным клеткам исключительно холестерин, по форме напоминающий, как мы уже упоминали, "теннисные мячи". При этом "теннисные мячи" AроЕ-4 по размерам больше "транспортеров" AроЕ-2 и AроЕ-3 . Нервные клетки людей, имеющих АроЕ-4- ген, получают намного больше холестерина, даже если нейроны, стремясь сохранить равновесие, подавляют производство собственного холестерина. Повышенное содержание холестерина в крови, напротив, не влияет на содержание его в мозге, поскольку мозг стремится быть самостоятельным и производит свой холестерин. Если нервные клетки получают излишнее количество холестерина, то производится, очевидно, больше транспортеров и с ними доставляется больше АРР в посылающие ответвления, где амилоидопротеин впоследствии вырезается. Таким образом, со временем собирается все больше амилоида, который не может быть своевременно ликвидирован. Примерно за 30 лет скрытого процесса, ведущего к БА, каждую секунду из АРР вырезается на один амилоидопротеин больше нормы.

"Если нам удастся затормозить этот процесс на 1 с, - рассуждает Бейройтер, - тогда процесс будет продолжаться не 30, а 60 лет. И тогда нам не о чем беспокоиться, ибо мы уже в любом случае будем глубоко под землей".

В мозге Даун-пациентов, заболевающих БА в среднем на 50 лет раньше, содержание АРР в мозге лишь в 1,5 раза выше, чем у здоровых людей.

Из этого следует что понижающий содержание холестерина медикамент должен уменьшить продукцию амилоида только в 1,5 раза, и тем самым начало заболевания БА можно отодвинуть до срока наступления естественной смерти.

Эта цифра риска - 1,5 - появляется во второй раз в случае с холестерином и проявляет здесь также свое специфически-магическое действие. У женщин старше 60 лет риск стать жертвами БА в 1,5 раза больше, чем у мужчин. Возможно, в этом виноват холестерин в мозге, ибо холестерин - это начальная субстанция для синтеза эстрогена. "Если не будет синтезироваться больше эстрогена, то для его производства не надо будет больше холестерина", - предполагают ученые, но исследования по этой теме еще не закончены. Возникает вопрос об однозначности применения холестеринопонижающих медикаментов, который стал особенно актуальным в течение последних двух лет, из-за 52 летальных случаев среди пациентов, принимавших холестеринопонижающий препарат церивастатин натрия (липобай^℘ ).

Борьба с повышенным содержанием холестерина превратилась в эпохально-историческое сражение - индустрия даже на этикетках упаковки бананов пишет "без холестерина". Несмотря на то что с точки зрения науки это не совсем правильно. По мнению специалистов, антихолестерины должны применяться только в том случае, если имеется наследственное нарушение обмена веществ, а также при наличии коронарных сердечных заболеваний у мужчин в возрасте 40–70 лет. В других случаях действие этих лекарственных средств может быть контрпродуктивным. Новые направления поисков показывают, что любое снижение холестерина у пациентов старше 70 лет снижает продолжительность жизни.

О возникновении атеросклероза

В последнее время накоплено значительное количество данных, которые могут привести к пересмотру теории возникновения атеросклероза как следствия закупорки и разрушения сосудов холестерином.

"Враг обнаружен! - писал в 1997 г. немецкий журнал Spiegel. - И найден он в бактерии Chlamydia pneumoniae" .

Значит, инфаркт миокарда заразен? Можно ли его лечить антибиотиками? Но все не так просто. Во-первых, хронические инфекции, вызванные другими возбудителями (среди них ответственный за возникновение язвы желудка Helicobacter pylori и вирус герпеса), также влияют на развитие атеросклероза. Во-вторых, нельзя не принимать во внимание и влияние классических факторов риска - стресс, курение, жирная пища и т.д.

Группе ученых-патологов Инсбрукского университета удалось получить объяснение, сводящее воедино все эти факторы. Согласно ему, атеросклероз начинается с воспалительного процесса вследствие реакции иммунной системы, которая направлена не против внешних врагов, а против клеток собственного организма. Такая реакция организма называется аутоиммунной. При этом иммунная система обманута мимикрией "врага" и путает свои протеины с чужими.

Подобным образом канадские ученые во главе с иммунологом Йозефом Пеннингером объясняют причину воспаления сердечной мышцы: "Хламидия обманывает иммунную систему, синтезируя протеин, подобный протеину сердечной мышцы. Иммунная система атакует этот протеин и тем самым собственный сердечный мускул".

Объяснение происхождения атеросклероза директором биомедицинских исследований Инсбрукского университета Георгом Виком еще изощреннее. Он исходит из того, что все живые существа производят так называемые белки теплового шока (Hitzeschoсkproteine, HSP), защищающие другие протеины от действия температуры или других факторов стресса.

Иммунная система людей реагирует против HSP, производимых бактериями. Эта иммунная реакция защищает нас от инфекций. Все было бы хорошо, если бы не поразительное сходство химической структуры HSP у всех живых существ. Это приводит к тому, что иммунная система путает их и вместо HSP бактерий атакует HSP собственных клеток и тем самым свои кровеносные сосуды. Именно в тот момент, когда информационные потоки полностью перепутаны и на сигналы реагируют совсем не те клетки, для которых они предназначались, подключаются классические факторы риска. HSP образуются только в кровеносных сосудах, подверженных стрессу, вызванному повышенным давлением, курением, избытком холестерина. Чтобы вызвать аутоиммунную реакцию, совсем не обязательно наличие бактерий, достаточно ингаляции продуктов курения или наличия повышенного содержания глюкозы в крови - и то, и другое провоцирует производство измененных протеинов.

Надежда на то, что борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно вести посредством антибиотиков, выглядит не такой уж розовой хотя бы потому, что иммунная система обладает способностью запоминать, и она остается активной еще долго после завершения воспалительного процесса, когда бактерии и инфекции ведут свою обманную игру с нашей иммунной системой.

Еще одну важную особенность отметили ученые: гормоны стресса стимулируют использование жировых клеток из жировых отложений, что, в свою очередь, повышает содержание холестерина в крови. Поэтому сегодня многие кардиологи видят в эмоциональном стрессе - страхе, чувстве вины, одиночества, враждебности или слабом чувстве самозащиты - одну из важнейших причин для возникновения атеросклероза, ведущего, в свою очередь, к сердечному инфаркту или к инсульту.

Приверженцы здорового образа жизни надеются, что стиль жизни определяет ее продолжительность. Многие считают, что, перестав употреблять в пищу всю "отраву" окружающей среды, избегая по возможности стресса, можно дожить до глубокой старости. Некоторые ученые находят в этой "отраве", получаемой в разумных количествах, ключ к долголетию. И тому есть научные подтверждения. Если подвергать лабораторных червей кратковременному действию высокой температуры, то продолжительность их жизни увеличивается. То же можно сказать о дрожжах и мухах, на продолжительность жизни которых оказывает положительное влияние кратковременное маломощное радиоактивное облучение. Жизнь мышей тоже можно продлить, если подвергать их стрессу, в итоге продляющему их жизнь, - умеренному голоданию. Это происходит частично за счет HSP.

В этих случаях HSP спешат на выручку находящимся в опасности протеинам и восстанавливают их. Защиту от стресса можно тренировать, как и другие системы, например иммунную, - считают многие ученые. Сверхгигиена в раннем детстве, например, когда маленьким детям не разрешают играть в грязи, может вызвать в этом возрасте приступы астмы, так как иммунная система не может отработать самозащиту. Точно так же "отравы", как и вызванный ими стресс, усиливают образование HSP и антиоксидантов, которые держат под контролем свободные радикалы.

Эта концепция находит свое подтверждение именно там, где этого больше всего боятся, а именно в радиоактивном облучении в малых дозах. Обследования сотрудников атомной промышленности и горных районов - там естественное облучение выше - подтверждают факт более высокой продолжительности жизни и сниженного риска заболевания раком, причем ученые уже рекомендуют перед тяжелой лучевой терапией применять для укрепления защитных свойств организма слабые облучения [New Scientist, c. 42].

Не исключено, что многие, осознав вышеизложенное, попытаются поддаться искушению, подвергая себя экстремальным ситуациям, закалить и упрочить свой жизненный потенциал, надеясь подготовить себя к баталиям с грядущими болезнями и ударами судьбы. Ученые работают и в этих направлениях, стремясь использовать любой шанс, предоставленный нам природой [Englert H., c. 75].

Таким образом, варианты генов, которые усиливают иммунные реакции, играют позитивную роль в молодом возрасте, эффективно защищая организм от инфекций. В старости, в результате годами накопленных факторов стресса, вследствие "плохого обхождения с собственными артериями" (Г. Вик) эти гены могут сослужить нам плохую службу. Это пример того, что гены могут быть как "плохими", так и "хорошими" в зависимости от периода жизни. Это подтвердили в своих наблюдениях ученые из Инсбрука. В местах, где артерии несут особую нагрузку вследствие интенсивного кровотока, и прежде всего на местах разветвлений, находятся скопления иммунных клеток. Это наблюдается не только в начальных стадиях артериосклероза, но и у младенцев и детей раннего возраста.

"Эти уплотнения, - поясняет Вик, - могут служить защитой против инфекций и вирусов в юности. Они выявляют в крови потенциально опасные для организма вещества. В старости же они подвергают сосуды опасности артериосклероза".

Какие возможности открывают нам эти познания в борьбе с артериосклерозом? Прежде всего, создаются новые системы для раннего выявления античастиц, подавляющих HSP, для создания HSP, растворимых в сыворотках, а также для отдельных сечений HSP, на которые реагирует иммунная система.

Можно себе представить создание терапии, подобной известным противоаллергическим способам лечения, базируемой на невосприимчивости к HSP.

В дуэте и трио с холестерином

Кроме холестерина, однако, существует еще и другое вещество, выделяемое и производимое человеческим организмом, которое вместе с холестерином образует опасный, ведущий к нарушениям нормальных функций дуэт. Это вещество называется гомоцистеин и является одним из факторов риска, потому что повышает в сосудах оксидантный стресс.

"Но, если при этом имеется в наличии и "плохой" LDL-холестерин, то этот дуэт, в случае присоединения к нему никотина, превращается уже в весьма опасное трио, которое прокладывает путь к атеросклерозу и инфаркту миокарда", - комментирует подобное явление доктор Б. Зирм, медицинский директор одной из немецких клиник.

Проведенные замеры гомоцистеина (ГЦИ) принесли тревожные и опасные результаты: почти треть испытуемых имела содержание ГЦИ в крови в количествах, значительно выше допустимого (гомоцистеинемия - содержание ГЦИ в крови выше 11,7 мкмоль/л). Из 528 мужчин и женщин в возрасте 20–75 лет, принимавших участие в тестировании, 31% страдали гомоцистеинемией. Очевидно, эта цифра повышается с возрастом, так как в возрастной группе 60–75 лет уже 56% людей имеют повышенное содержание ГЦИ.

Обычно этот отравляющий сосуды продукт является переходным и в процессе белкового обмена в организме превращается в "цистеин". Но если существует недостаток фолиевой кислоты и витаминов B₆ и В₁₂ , то в организме наблюдается избыток гомоцистеина. Многие последние работы однозначно показывают, что снижение содержания гомоцистеина после приема фолиевой кислоты вместе с витаминами B₆ и В₁₂ защищает сосуды и до определенной степени снижает риск инсультов, инфаркта миокарда, венозных тромбозов и возникновения БА.

В рамках одной из американских программ наблюдали 1092 пожилых пациента в течение 22–24 лет. В течение этого времени деменцией заболели 111 человек, у 83 из которых была диагностирована БА. В начале эксперимента у этих больных в 2 раза чаще регистрировали повышенное содержание гомоцистеина, чем у незаболевших. В других многочисленных исследованиях было отмечено, что пониженное содержание фолиевой кислоты в организме связано со старческим слабоумием и ослаблением познавательных способностей у пожилых людей, а также с деградацией центральной нервной системы у детей. Одно из последних исследований с участием группы пожилых монахинь из Миннесоты показал, что низкая концентрация фолиевой кислоты в плазме крови тесно связана с атрофией новой коры головного мозга при БА. У 30 женщин посредством аутопсии была установлена неокортикальная атрофия и изменения, связанные с БА. В группе из 15 женщин с характерными для этой болезни значительными повреждениями новой коры корреляция между низким содержанием фолиевой кислоты и атрофией новой коры головного мозга была вдвое больше, чем у испытуемых с меньшими повреждениями. Это означает, что содержание фолиевой кислоты в организме может играть чрезвычайно важную роль в профилактике неокортикальной атрофии, особенно когда вызвавшая ее болезнь, например БА, уже развилась. Фолиевая кислота оказалась единственной из 18 испытанных пищевых маркеров, имеющей такую корреляцию с атрофией.

Холестерин, гормоны и болезнь Альцгеймера

Опасность холестерина не исчерпывается его участием в дуэте с гомоцистеином. Установлено, что женщины после менопаузы в 1,5 раза чаще, чем мужчины, рискуют стать жертвами БА. Возможно, в этом виноват холестерин мозга, ибо холестерин - это исходная субстанция для синтеза женского гормона эстрогена. И опять появляется магическая цифра риска 1,5 во взаимосвязи с холестерином.

"Если эстроген больше не синтезируется, для его производства не нужен холестерин", - предполагают ученые. Например, одно из исследований в этом направлении, проведенное в 1996 г. Колумбийским центром Нью-Йорка с участием 1124 женщин, средний возраст которых был 74 года, привело к удивительным результатам. Только 5,8% женщин, принимавших эстроген после прекращения менструального периода, заболели БА. Среди не принимавших эстроген за тот же период времени больных оказалось более 16%. Причем чем дольше продолжалось гормональное лечение, тем эффективнее было противление БА. Журнал "Ланцет" опубликовал эти данные, считая, что они характеризуют собой революционный прорыв в истории борьбы против болезни. Руководитель чикагского института Завен Хачатурян, присутствовавший в свое время при беседе президента Рейгана с Гленнером и определивший концепцию наступления американской науки на БА, даже выразил надежду на возможность лечения больных БА в последней стадии с помощью гормональной терапии.

Ученые, еще не зная механизм действия гормонов, только предполагали в свое время, что эстроген замедляет рост амилоидных отложений, а также активирует деятельность мозговых клеток, которые особенно страдают от БА.

Прошло несколько лет, и группа естествоиспытателей под руководством Христиана Бела в актуальном научном журнале Института психиатрии им. Макса Планка в Мюнхене сообщили о новых результатах, которые освещают механизмы воздействия сексуальных гормонов на процесс подавления образования вызывающих БА протеиновых отложений в мозге.

Ученые изучили действие эстрогенов на нервные клетки мозга и установили, во-первых, что отдельные части гормональных молекул обладают не только гормональным действием, но и подавляют вредное действие протеинов. Эстрогены вследствие их химической структуры действуют как нейропротективные, защищающие нервные клетки антиоксиданты, образуя своеобразный "молекулярный защитный вал" для нервных клеток. Опираясь на это открытие, ученые предполагают, что если определить структурные элементы эстрогена, которые обладают негормональными свойствами, то эти химические элементы можно использовать как строительные скелетные схемы для создания новых медикаментов против БА. Руководитель проекта Бел сообщил, что первые высокоактивные молекулярные структуры уже определены и испытываются на животных. Одновременно идут поиски генов, которые будут регулироваться в нервных клетках гормонами и тем самым влиять на продолжительность жизни клеток.

"На основании этих данных можно попытаться разработать лекарственные средства, подобные по действию эстрогенам, которые будут целенаправленно включать защитные программы", - объясняет эксперт. Эти медикаменты не должны обладать гормональным действием, чтобы применять их как для женщин, так и для мужчин. "Предстоит целый ряд экспериментов, которые, безусловно, приведут к открытию новых медикаментов против БА", - таково оптимистичное заключение ученых из Мюнхена. Им можно верить, ибо в США существуют дома престарелых, в которых эта болезнь, благодаря приему гормонов, не встречается.

Возраст и болезнь Альцгеймера

В огромных количествах теорий возраст причисляется, наравне с холестерином, к главным факторам риска возникновения БА.

Старение только подводит человека к пропасти, а сталкивают его туда болезни. Основные из них - рак, сахарный диабет, атеросклероз, ишемия сердца и мозга, артериальная гипертония - прерывают человеческую жизнь в основном в пожилом и старческом возрасте. Поэтому старение и болезни - одна из центральных проблем в гериатрии.

Что общего между старением и болезнями? Во-первых, и то и другое - процессы разрушительные, ослабляющие адаптационные функции организма и ускоряющие приближение смерти. Во-вторых, и это относится уже к конкретным механизмам, существует много общего в развитии болезней и старения.

Интересно было узнать, чем в годы перестроечного Союза, совпавшие по времени с открытиями в области биохимического и генетического процессов понимания развития БА под руководством Бейройтера, занимались советские исследователи старения. Академик АН УССР В. Фролькис (г. Киев) опубликовал в популярном журнале "Наука и жизнь" (1989) статью "Регуляция генов и болезни старости", написанную в годы, совпавшие по времени с открытиями в области биохимических и генетических процессов развития БА в США и в Западной Европе. Автор указывал, что в процессе старения тесно переплетаются физиология и патология. "Но как бы то ни было, совершенно очевидно, что наиболее эффективное средство профилактики основных болезней старости - это замедление темпа старения", - приходит к выводу ученый. Он приводит в доказательство пример, который в экспериментах на различных видах животных показывает, что низкокалорийная диета существенно сдерживает возникновение болезней. Например, опухоли у подопытных животных с низкокалорийной диетой возникали в 6 раз реже, чем у нормально питавшихся крыс в одном и том же возрасте; заболевания сердца обнаруживали у 92% мышей второй группы и только у 26% мышей первой группы. Все это наводит на мысль, что причины старческих болезней, к которым относится и БА, возможно, нужно искать и в фундаментальных механизмах старения. Далее профессор Фролькис сообщает, что более 25 лет назад в лаборатории под его руководством была выдвинута адаптационно-регуляторная теория возрастного развития. Одной из причин старения, согласно этой теории, является нарушение нормальной работы генов, точнее, возникающее с течением времени под влиянием внешних и внутренних факторов нарушение систем считывания и передачи генетической информации. Применяя эту теорию конкретно к БА, которую В. Фролькис называет "болезнью старческого слабоумия", он пишет, что образование амилоидных отложений в коре головного мозга происходит из-за ошибочного считывания информации с поврежденной хромосомы 21, где расположен β-амилоидный белок, который активируется в старости вследствие нарушения генорегуляторных процессов.

При этом приводится графическое изображение исследований, проведенных на взрослых (9 мес) и старых (26 мес) крысах в сравнении с молодыми животными (рис. 5).

В истории исследований головного мозга существует классическое сравнение его функционирования со звучанием органа. В те времена советский, а теперь украинский академик Фролькис использовал для объяснения модели генорегуляторного нарушения клавиатуру рояля. Как на клавишах рояля можно воспроизвести бесчисленное множество мотивов и мелодий, так и на "клавиатуре" генома можно создать мотив, мелодию жизни. Но клавиши здесь - это отдельные структурные гены, в которых заключен код построения белков, а последовательность их "нажатий" устанавливает порядок и частоту воспроизведения различных белков. Этот мотив жизни будет различным, в зависимости от условий деятельности клетки, от ее способности к делению и т.д.

Соло на клавиатуре генома

Главное - соотношение синтеза тех или иных белков (частота "нажатия клавиши"). Оно определяет приспособление клетки к условиям существования, ее жизнеспособности. Как пальцы пианиста, так и специальные регуляторные механизмы (в случае БА, кроме всего прочего, и "энзимные ножницы") заставляют "звучать" те или иные гены, воспроизводить генетическую информацию. Сами же регуляторные гены находятся под влиянием различных внутри- и внеклеточных факторов.

В результате активируются одни гены и "тормозятся" другие, может начаться синтез новых, раньше не производимых в организме белков. Все это в конечном итоге нарушает жизнедеятельность клеток, а затем ведет к их гибели. "И действительно, - пишет академик, - нам удалось экспериментально доказать, что вещества, блокирующие передачу генетической информации и тем самым тормозящие биосинтез белка (ингибиторы), увеличивают среднюю и максимальную продолжительность жизни, замедляют темп возрастных изменений".

Далее ученый из Киева ссылается на немецкого коллегу К. Эссера, показавшего, что блокатор биосинтеза белка в митохондриях - тиамулин - способствует резкому увеличению продолжительности жизни плесневого гриба, достигавшего благодаря этому колоссальных размеров. "В итоге, - резюмирует ученый, - мы располагаем фактическим материалом о молекулярных механизмах старения, позволяющих объяснить сущность развития возрастной патологии. Она - результат генорегуляторных изменений при старении. Но почему в одних случаях возникает рак, в других - сахарный диабет, иногда резко прогрессирует атеросклероз, болезнь Паркинсона или БА, а иногда возникает сразу несколько заболеваний?" - ставит он вопрос.

Профессор считает, что он знает ответ на этот вопрос. Дело в том, что генорегуляторные механизмы старения неоднотипны, они имеют свой индивидуальный почерк. Поэтому одни старческие болезни связаны с активацией тех или иных генов, другие - с их подавлением, третьи - с активацией ранее не работавшего гена, четвертые - с целой "гаммой" нарушений. Перерастанию возрастных изменений в болезнь могут также способствовать (или противодействовать) факторы внешней среды и образ жизни.

Все эти теоретические выкладки нашли подтверждение в результатах, полученных в ходе дальнейших поисков.

Например, удалось установить роль гена, ответственного за производство кальция в организме, неоценимого в процессе роста. В старости повышенное производство кальция может играть отрицательную роль, способствуя отложениям в сосудах. Действительно, протеины, вырабатываемые клетками и перестраивающие тканевую основу костей, находятся и в атеросклеротических сосудах.

Или возьмем другой пример. Активный вариант гена, вырабатываемого простатой и влияющего на фактор ее роста, имеет преимущество, когда речь идет о производстве потомства. В преклонном возрасте активность этого гена служит не только образованию спермы, но и ведет к увеличению размеров самой простаты, что проявляется в доброкачественной или злокачественной форме. Мы видим, что за преимущества в молодости и старости приходится дорого платить, хотя теоретические предпосылки лежат в классической теории Дарвина, определяющей принцип эволюции - широкое распространение вариантов генов, носители которых производят наибольшее количество потомков. Это и называется естественным отбором. Гены, ориентированные еще в юности на процесс воспроизводства, в старости становятся бесполезными и больше не селектируются.

"Ученые биологи часто сравнивают этот факт с гоночным автомобилем, изготовленным конструкторами с одной лишь целью - как можно быстрее проехать определенную дистанцию, - пишет известный австрийский обозреватель, интерпретатор и популяризатор Т. Крамер. - Сколько еще кругов пройдет такая машина после гарантийного пробега, не интересует ни конструкторов, ни гонщиков".

Структура белка и искусство оригами

Все эти теоретические выкладки перекликаются с работами Бейройтера в области белковых клеток головного мозга. Белковые молекулы, обладающие одной и той же структурой, формируют свои надмолекулярные образования под влиянием различных факторов в объемном, шарообразном виде или в виде фальцованных плоскостей.

Из детского увлечения бумажными самолетиками мы знаем, как ловкие руки могут изменить свойства обычного листа бумаги, превращая его в летающий объект. Число поклонников древнейшего японского искусства оригами, превращающего плоский лист в произведение искусства, все увеличивается.

Природа владеет этой техникой в совершенстве, ибо для этого у нее было достаточно времени - миллионы лет. Стоит лишь посмотреть на совершенную, требующую минимального пространства форму раскрывающихся листьев и бутонов цветов.

Биофизики пытаются раскрыть тайну укладывания протеинов, составляющих основу человеческого организма. Эта их способность, до сих пор не вызывающая интереса, может вести к изменению свойств протеинов. "Плохо" уложенные протеины, как и плохо построенный бумажный самолетик, теряют способность к выполнению своих функций. И это может вести к неизлечимым заболеваниям, таким как БА.

Очевидно, что объемно-шарообразная структура является оптимальной с точки зрения пространственного заполнения мозга и обеспечивает нормальную пропускную способность для информационных потоков, а фальцованно-плоскостная структура, являющаяся результатом процесса слияния плоскостей между собой, становится нерациональной, занимает много места, создавая препятствия для них.

Действительно, кажется, что глупые и умные люди отличаются друг от друга именно пространственным распределением активной деятельности в мозге, и прежде всего в районе его больших полушарий. Благодаря современной медицинской технике стало возможным визуализировать картину возбуждения различных областей головного мозга. Посредством одного из вариантов энцефалографии - электроэнцефалографии - группе ученых Института психологии университета в Граце (Австрия) удалось показать, что мозг умных людей пространственно селективно или фокусированно активен, когда он прорабатывает когнитивные задания. Менее умные люди должны больше напрягать свой мозг при решении вопросов, активируя при этом области, не связанные непосредственно с решением поставленной задачи, например, при реализации тестов по IQ.

Итак, многие теоретические предположения о развитии процессов старения и БА проверены и подтверждены экспериментально.

Тем не менее современные теоретические обоснования и многочисленные эксперименты не подтвердили значительной общности между процессом нормального старения с клеточной гибелью и процессом протекания БА. Как мы уже видели, при БА наступает атрофия не всей клетки, а только ее нервных окончаний. Это нарушает способность клетки принимать и передавать информацию дальше [Neubauer, 2000]. Атрофия поражает до 50% всех нервных клеток мозга. Наш организм синтезирует особые белки, имеющие своей задачей регенерировать возникающие повреждения. В силу некоторых причин этих белков производится гораздо больше, чем необходимо для поддержания динамического равновесия. Будучи нерастворимыми, они оседают в мозге в виде фальцованно-плоскостных структур, препятствуя межнейронным контактам.

Информационный сигнал, несущий в себе элемент обучения, встречает на своем пути труднопроходимые препятствия в виде β-фальцованных конструкций и отложений, затрачивая много энергии, возбуждая ненужные, непосредственно не связанные с оптимальным путем прохождения и назначением сигнала, области мозга.

Процесс старения и сопутствующие ему процессы атрофии и разрушения вызывают усиленное накопление амилоида. При накладывании обоих процессов, интенсивность возникновения препятствий на пути сигнала возрастает. Этот тлеющий пожар болезни, первоначально без дыма и огня, в течение 30 лет распространяется в мозге до тех пор, пока пострадавший не перестает чувствовать и вести себя нормально в повседневной жизни.

Бейройтер и его австралийский коллега Колин Л. Мастерс при помощи высокоспециализированного реагента открыли амилоидные отложения в мозге 50-летнего человека. Это указывало на процесс появления "тлеющего пожара", ведущего к полному поражению нервных клеток и подавлению контактов между ними. Была изучена ткань мозга 3000 умерших людей различных возрастных групп. "С возрастом, - заявляют на основании своих опытов ученые, - все большее количество людей имеют в мозге амилоидные отложения, не проявляя при этом никаких признаков наличия болезни памяти".

Если в мозге людей моложе 45 лет исследователи из Германии и Австралии не нашли и следов амилоида, то у 20% 50–60-летних людей уже были обнаружены амилоидные отложения. Среди 81–90-летних 20–30% страдают БА и 80% имеют такие отложения.

У людей весьма преклонного возраста, находящихся в здравом уме и памяти, установлено наличие защитных генов, таких как ApoE-3 и некоторых медь- и цинксодержащих энзимов, делающих безопасными радикалы кислорода. В результате в нейроновые потоки поступает меньше АРР и вырезается меньше амилоида. Таким образом, существующее до последнего времени мнение, что в мозге у всех пожилых людей откладывается амилоид, не подтверждается. Основанием для этого ошибочного предположения был и остается до сих пор сравнительно консервативный процесс исследования БА. Прежде чем были открыты иммунологические реагенты, в распоряжении патологоанатомов и невропатологов находились недостаточные и неточные средства для идентификации амилоидных отложений. Тем не менее корелляционная зависимость между возрастом и амилоидными отложениями налицо. Это позволило Бейройтеру, учитывая также результаты немецко-австралийских светил, сделать чудовищное предположение: "Если мы будем жить достаточно долго, то все мы потеряем разум".

Это предположение Бейройтер подтверждает результатами проверки больных с синдромом Дауна. Как известно, все они умирают от БА только в том случае, если живут относительно долго, что стало возможным благодаря всеобъемлющему медицинскому уходу. После 50 лет все больные синдромом Дауна имеют отложения амилоида в мозге. Самый молодой пациент, в мозге которого были найдены амилоидные отложения, был в возрасте 13 лет. Каждый второй из 40-летних Даун-пациентов страдает БА, а после 60 лет каждый из них болен БА. Таким образом, инкубационный период БА - около 30 лет.

Человеческое "Я" и его окружение

Что же это за болезнь, так непостижимо жестоко отнимающая у человека самое высшее - разум и достоинство, против которой он беспомощен с того самого момента, когда узнает о том, что болен? С этого момента начинается длительный процесс прощания с самим собой, с окружающим миром, и наоборот. Непрерывный, день за днем продолжающийся регресс, безжалостно и беспощадно уподобляет взрослого человека неразумному младенцу, припавшему к материнской груди, с невнятным лепетанием и выражением неописуемого блаженства на лице.

Отсутствие памяти не позволяет человеку выразить свое отношение к окружающему миру, получить информацию извне, считать себя разумным, что не дает ему возможность интегрироваться в обществе.

Древние греки называли людей существами, у которых имеется logo (слово, разум, душа). Ученые называют такое существо animal rationale , что в переводе с латинского означает "существо разумное". Таким образом, понятие "человек" находится между двумя полюсами: "анималитетом" и "мышлением".

Первый полюс означает, что человек принадлежит к материальной природе. Он имеет тело, душу и чувства. "Это существо, состоящее из материи, получаемой жизненную силу где-то в космосе и снова возвращаемой туда после короткого промежутка времени" [Kant J., 1781, c. 289].

Второй полюс составляет трансцедентное мышление. Здесь мы соприкасаемся с субъективными и объективными представлениями, при которых собственное "я" может, по мнению христианского теолога Августина Блаженного (354–430), быть обращено вовнутрь себя (правда живет внутри человека…"), что присуще лишь человеческому мышлению, возникающему только в процессе преодоления скептических сомнений [Augustinus, c. 10]. Эти наблюдения древнего философа перекликаются с суждением известного современного писателя С. Рушди, высказанным им в беседе с корреспондентом польской газеты "Газета выборна" Е. Ярошевичем: "Мы обладаем даром воображения, как ни одно живое существо. Только люди способны мечтать и познавать правду через невидаль. Неуверенность - дверь в мир таинственного. В определенные моменты жизни до нас доходит, что есть вещи, которые мы не понимаем. И не обязательно изобретать Бога, чтобы это объяснить. Просто надо дать себе отчет в том, что наши возможности ограничены" [Рушди C., 2001, c. 14].

Отсутствие памяти - это невозможность провести сравнения с фактами, отложенными в ней, с новыми событиями, сопоставить их, осознать, принять правильное решение через сомнения, через различные варианты, что приводит к нарушению всего процесса логического мышления. Таким образом, нарушается непрерывное познание мира во всей его многоплановости, многомерности и противоречивости. Все человеческие эмоции, выражающие отношение человека к окружающему миру (ненависть и ярость, нежность и любовь, разочарование и недоверие), и другие инструменты коммуникации постепенно теряются, и лицо несчастного больного приобретает вид маски с навечно застывшим удивленно-простодушным взглядом младенца, в потухших глазах которого застыли пустота и безразличие ко всему окружающему.

Вирусы, вредные вещества и болезнь Альцгеймера

Кто же разжигает так долго тлеющий огонь, разрушающий контакты нервных клеток? Исключительно удобные условия для этого создаются к середине человеческой жизни. Но какие процессы ведут к тому, что в нервных клетках различных областей мозга, ответственных за чувства и речь, во множестве производится амилоидный протеин? Тот самый, который не может быть своевременно устранен и вызывает забывание, откладывающийся в течение многих лет на синапсах, образуя нерастворимую "остаточную золу" в амилоидных бляшках или отложениях?

Кроме упомянутых причин, по мнению исследователей, ответственных за эти процессы, назывались вирусные инфекции и различные вредные вещества, находящиеся в окружающей среде, например соединения алюминия. Ни одному из этих предположений не суждено было до сих пор подтвердиться. Наоборот, вопрос о причастности алюминия к возникновению БА в настоящее время практически не ставится. Это можно наблюдать у пациентов, регулярно подвергающихся почечному диализу. Страдающие почечной недостаточностью больные принимают в течение многих лет подряд соли алюминия, благодаря которым может резко сокращаться количество необходимых сеансов диализа. И у этих пациентов наличие амилоидных отложений в мозге обнаруживается не раньше, чем у остальных, то есть после 45 лет.

Алюминиевые соединения могут ускорять "тлеющий тихий пожар" или другие повреждения в мозге, так как соли алюминия являются ядовитыми для нервных цепей, и разрушительное влияние алюминия сказывается только на нервной системе.

Из ежедневно получаемых вместе с пищей 20 мг алюминия, в клетки нашего мозга через барьеры крови удается проникнуть только незначительному количеству. Алюминий составляет 8% от веса земной коры и находится на третьем месте по частоте встречаемости. Он попадает в наш организм с продуктами питания, а также через легкие, кожу, а затем через сложные белки переводится в протоплазму.

Алюминий, подкожно введенный кроликам, ведет к дегенерации нейронов. Внутрицеребральные инъекции алюминия сульфата, или алюминиевого молока, вызывают у кроликов через 10–18 суток атаки гипертонии, нистагмус, эпилептические приступы и даже ведут к смерти.

Во многих работах описываются различные гистологические исследования, показывающие токсично-дегенеративные изменения в нервных клетках. Следует отметить, что условия соблюдения определенных концентраций в опытах с алюминием очень трудно выдержать. Таким образом, не может вызывать удивление тот факт, что в периодически появляющихся публикациях преподносятся различные результаты. Это обусловлено прежде всего противоречивыми данными о повышении или понижении концентрации алюминия в мозге больных БА. Во всяком случае еще не установлена ясная и четкая взаимосвязь между повышенной концентрацией алюминия и нейрофибрильными пучками, а также сенильными бляшками. Тем не менее иммунологические исследования показывают взаимозависимость между присутствием алюминия в организме и БА, хотя эта зависимость очень спорна.

Существует предположение, что алюминий не вызывает нейродегенеративные изменения, а только аккумулируется в дегенеративных клетках, вероятно поэтому не являясь первичным патологическим фактором в возникновении БА. Однако он может накапливаться в больших количествах в дегенеративных нейронах и может тем самым ускорять процесс дегенерации нейронов и их гибель.

Многим людям, страдающим болезнями желудочно-кишечного тракта, врачи часто рекомендуют принимать улькогант^℘ , испанской фирмы "Мерк", содержащий в своем составе 190 мг алюминия. Целью медикамента является защита стенок желудка от вредного влияния различных раздражающих веществ. И только в 1999 г. в инструкции по приему этого лекарства акцентировалось высокое содержание алюминия и вводилось ограничение приема препарата для БА-пациентов, впрочем, с оговоркой, что взаимосвязь между приемом алюминия с пищей или медикаментами и появлением БА не установлена.

Конечно, ученым очень трудно "свернуть" программы поиска, признать ложность выбранного направления и свое поражение. Сама идея вдруг превращается в фантом. Это не только наносит удар репутации ученого, но также связано с огромными затратами физического и умственного потенциала, времени - порой ценою всей жизни, а также с материальными издержками. Как раз последнее оказывает огромное влияние на приоритет научных направлений, находя свое выражение в так называемых финансовых потоках. Иногда лишь упорство и огромное мужество ученых в достижении цели приводит к положительным результатам.

Так, долгое время считалось, что причиной возникновения гастритов и раковых заболеваний желудка являются стрессы, чрезмерно острая пища или нездоровый образ жизни. Эта теория была опровергнута нобелевскими лауреатами 2005 г. в области медицины, австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном. Их открытие заключается в том, что гастрит и язва желудка возникают в результате инфекции. В 1982 г. Маршалл и Уоррен установили, что большинство больных гастритом и язвой желудка были инфицированы особыми бактериями Helicobacter pylori и что лечение этих заболеваний можно проводить с помощью антибиотиков. В ходе работы ученые сумели выделить эти бактерии, и доктор Маршалл сознательно ввел их себе в организм. Затем он вылечился с помощью антибиотиков. Считается, что бактериями Helicobacter pylori инфицированы почти две трети населения Земли, но у большинства людей они никак не проявляют себя. Работы Маршалла и Уоррена помогли установить, что человек может полностью излечиться от язвы и гастрита, только если в его организме больше нет этой бактерии.

И только благодаря упорству отдельных ученых много раз отвергнутое предположение о возможном вирусном происхождении БА начинает выкристаллизовываться в сенсационное научное открытие.

Последние изыскания американцев показали, что открытая еще в 1997 г. Chlamydia pneumoniae ответственна за дегенеративные изменения в мозге больных ненаследственными формами БА. Эта бактерия найдена в мозге 9 из 10 БА-пациентов. В будущем ученые намерены установить, как лечение антибиотиками может повлиять на Chlamydia pneumoniae у больных БА.

Атаки кислородных радикалов

Экспериментально установлено, что за быстрое старение людей с Даун-синдромом ответственны агрессивные кислородные молекулы, образующиеся у этих людей в избытке, ибо больные не только обладают трижды повторенной хромосомой 21 с наследственной информацией для предшественника амилоидной молекулы (АРР), но и геном для производства энзима супероксиддизмутазы в тройном исполнении. Мы знаем, что у Даун-пациентов образуется в полтора раза больше АРР, чем у здоровых людей.

Свободные радикалы кислорода при здоровом обмене веществ появляются постоянно: например, в процессе дыхания клетки. От 1 до 2% кислорода не полностью преобразуются в митохондриях в СО₂ (углекислый газ) и Н₂ О (воду), а превращаются в агрессивные кислородные радикалы. При разрушении жиросодержащих клеточных мембран и при повреждении синапсов, по которым не идут больше потоки информации, также образуются свободные радикалы. Более того, кислородные радикалы производят и клетки микроглии, защищающие и питающие нейроны мозга.

Фермент супероксиддизмутаза ослабляет действие этих агрессивных радикалов, превращая их в ослабленный радикал перекиси водорода. Последний, в свою очередь, полностью обезвреживается посредством энзима под названием каталаза.

Поскольку у пациентов с синдромом Дауна в 1,5 раза больше супероксиддизмутазы, чем каталазы, у них образуется избыток перекиси водорода, известной в парикмахерской практике как средство для обесцвечивания волос. Этот ослабленный кислородный радикал действует на клеточные структуры так же разрушительно, как и на волосы. Волосы оберегает защитный жировой слой, клетку же защищает ее мембрана.

Если жировая, липидная часть мембраны окисляется под действием перекиси водорода, вся мембрана становится хрупкой и ломкой - она стареет. Разрушенные мембраны должны быть восстановлены. Это осуществляет опять же АРР. Чем больше клеточных мембран должно быть "отремонтировано", тем больше образовывается АРР.

Важно было установить, действительно ли старение клеточных мембран также способствует отложению амилоида. Для этого в лабораториях выращивали мышей, которые имели не только супероксиддизмутазу, но также "хромосому Альцгеймера", как и Даун-пациенты. У мышей это не 21-я хромосома, а 16-я, соответствующая 21-й хромосоме у людей. Как у человека тризома-21, так у мышей тризома-16 вызывает искажение внешнего вида. Например, животные имеют не удлиненную, как обычно, форму головы, а округлую. Таким образом, мышей-носителей тризомы-16 можно характеризовать как обладателей синдрома Дауна.

Поскольку мыши-носители этого синдрома умирают сразу же после рождения, они не могут быть пригодны для изучения процессов образования амилоида, так как амилоидные отложения не успевают образоваться - для этого просто нет времени.

Спасительная идея пришла из Великобритании. Английская исследовательница Сара Джейн Ричардс провела интересный эксперимент. Она взяла у некоторых мышей с врожденным синдромом Дауна немного мозговой ткани из тех областей мозга, в которых у человека главным образом и скапливается амилоид Альцгеймера, и пересадила его в мозг здоровых мышей. Там трансплантат очень хорошо прижился, и мыши развивались вполне нормально. Но уже после 6 мес трансплантат был тесно и плотно переплетен амилоидоподобными отложениями. Амилоид является, таким образом, самым ранним признаком БА.

Но какая же причина вызвала в ходе этого эксперимента образование амилоида?

"Возможно, условия, в которые попали клетки в результате трансплантации, вызывали появление амилоида", - предполагали ученые. Что же происходит с клетками при трансплантации? Как и при любой трансплантации, за счет восстанавления кровоснабжения пересаженной мозговой ткани, то есть за счет ее обеспечения свежей, насыщенной кислородом кровью, происходит образование особо большого количества кислородных радикалов. Этой физиологической грозе противостоят клетки с энзимами, такими как супероксиддизмутаза и каталаза.

С другой стороны, в трансплантированной ткани эти биокатализаторы находятся в перегруженном состоянии. Энергоснабжение в трансплантате нарушается вследствие разрушения нервных связей и прекращения кровоснабжения. Мозг реагирует очень чувствительно на отсутствие притока кислорода и глюкозы. Именно поэтому каждая нервная клетка наделена собственной системой снабжения энергией, и поэтому на каждой 1/30 мм в мозге находится кровеносный сосуд.

Данные последних лет подтверждают, что перенесенные тяжелые черепно-мозговые травмы также способствуют развитию БА. Среди больных БА число людей, получивших в раннем возрасте черепно-мозговую травму, в пять раз выше. Исследования, проведенные недавно английскими учеными, показывают, что частые удары головой по мячу действует отрицательно на мозговую деятельность любителей игры в футбол. Спортсмены с трудом могут концентрироваться одновременно на двух видах деятельности, ухудшается их память, способность реагировать на различные раздражители, страдает скорость мышления.

Объясняется это протеканием регенеративных процессов. При образовании новых кровеносных сосудов в поврежденных тканях образуются также агрессивные кислородные радикалы. Ионы железа, содержащиеся в крови, еще больше ускоряют их образование. Это ведет к большим разрушениям в мембранах нервных клеток и в ДНК. Как следствие, возникают антиоксидантные каскады, которые в итоге наносят поврежденным тканям большой вред. Вследствие этого в мозге могут возникнуть хронические воспалительные процессы, и восстановительные молекулы АРР будут производиться постоянно и в избытке. Так ученые открыли еще один фактор риска или потенциальный, наряду с дефектами генов, "инициатор пожара" - оксидативный стресс. Другие считают, что оксидативный стресс - это реакция на ушиб мозга, сопровождающий его гипоксию, ишемию и т.д.

Воспалительные процессы и болезнь Альцгеймера

С тех пор, как Патрик Мэкги, экс-министр здравоохранения Канады, выяснил, что пациенты, регулярно принимающие противоревматические медикаменты, реже заболевают БА, эта точка зрения становится все более убедительной.

Появились первые доказательства того, что противовоспалительные медикаменты, принадлежащие к нестероидальным противоревматическим препаратам, уменьшают риск заболевания БА. В настоящее время ведутся исследования, в которых проходит испытания новый аспирин, так называемый COXII-блокатор. Этот новый медикамент обладает противовоспалительным действием без побочных явлений, более того, он не раздражает желудок. Различные рабочие группы, занимающиеся проблемой БА (приблизительно 3000 ученых со всего мира), исследуют воспалительные процессы и средства борьбы с ними с целью определения возможности использования последних в борьбе с БА.

Сотрудники отдела Института иммунологии в Инсбруке установили, что у БА-пациентов, в противоположность здоровым людям, иммунная система не распознает β-амилоид. При этом внутри и вблизи отложений находятся цитокины, которые, очевидно, стимулируют как нервные клетки, так и клетки микроглии к повышенной продукции β-амилоида. Таким образом цитокины, в течение всей жизни производящиеся в мозге с целью защиты от инфекций, назначение которых защищать нас от инфекций, в старости поворачивают оружие против собственного организма. На основании этих результатов ученые Инсбрука впервые предложили применить в борьбе с БА иммунологические методы лечения, например вакцинацию.

Клетка как электроионный насос

Еще одним направлением в поиске терапевтических методов лечения БА может стать изучение равновесия содержания калия в нервных окончаниях клеток.

В обычных условиях клетка поддерживает свой электрический мембранный потенциал, работая в насосном режиме, когда в клетку поступают ионы К⁺ , а выделяются ионы Nа⁺ . В результате раздражения клетки, натриевый и калиевый клапаны открываются, потенциал мембраны изменяется и раздражение передается дальше. Через некоторое время натрий-калиевый насос восстанавливает первоначальный потенциал мембраны. Если же в клетке ощущается недостаток энергии, то равновесие натрий-калиевого обмена не поддерживается, мембранный потенциал нарушается и клетка находится под искусственным раздражением. Вследствие этого выделяется большое количество нейротрансмиттеров глутамата, обладающего нейротоксичностью химического вещества, передающего импульс от одной клетки к другой, но это, в свою очередь, активирует соседние нервные клетки, которые реагируют на мнимое возбуждение, испытывают нейротическое возбуждение глутамата и постепенно дегенерируют и погибают вследствие хронического проникновения кальция в клетку.

Пораженная область мозга находится в состоянии перманентного раздражения, из которого она не может выйти вследствие нарушения энергоснабжения. В дополнение к этому смещение ионного равновесия влечет за собой массивное накопление воды в тканях - отек, который в свою очередь давит на соседние клетки, нарушая их функции. В случае кровоизлияния в его центре клетки отмирают в течение нескольких минут. В соседних областях мозга, где происходят вышеописанные каскады ложного раздражения, клетки отмирают значительно медленнее. Проходит от одного до нескольких дней, прежде чем наступает окончательная клеточная смерть и повреждения становятся необратимыми.

Существуют два пути отмирания нервных клеток: некроз - отмирание, быстрая смерть, представляющая собой типичный тип смерти клетки, происходящей в центре кровоизлияния, и апоптоз - своеобразная регулируемая программа самоубийства клетки. Каким путем произойдет процесс отмирания, зависит от уровня повреждения. При незначительном повреждении клетка имеет достаточно времени, чтобы выбрать генетически управляемую программу самоубийства. Соседние клетки при этом будут меньше подвергнуты негативным воздействиям.

Апоптоз играет существенную роль при развитии мозга: организм образует в пять раз больше нервных клеток, чем ему позднее потребуется. Четыре пятых от всего числа клеток умирает вследствие апоптоза, так как в критической фазе своего развития клетки недостаточно или совсем не активируются.

Было установлено, что вследствие нарушения потенциала мембраны в клетку проникают ионы кальция и клетка реагирует на это тем, что разрушает свои собственные протеины и создает высокоактивные кислородные соединения. Эти последние окисляют и разрушают структуру клетки. Удивительным при этом было не то, что концентрация ионов кальция в цитоплазме клетки увеличивалась, а то, что увеличивалась и концентрация ионов цинка. Еще не ясно, сможет ли фармакологическое блокирование свободного выделения цинка затормозить этот каскад и предотвратить апокалипсическую смерть клеток. Возможно, содержание цинка также играет важную роль в жизнедеятельности клеток мозга.

И тем не менее ясно, что появление ионов кальция в клетке и увеличение их количества ведет к смерти клеток. Ученые предполагают, что применение препаратов, способных восстановить нарушенный гомеостаз (равновесие) кальция, обещает дать эффект. И не случайно явление апоптоза является в настоящее время наиболее интенсивно исследуемой областью в медицине.

Генетически запрограммированная клеточная смерть является "противником" размножения клеток, что необходимо для сохранения динамического равновесия. При его нарушении умирает слишком много или слишком мало клеток, и это приводит к возникновению болезней. Если умирает слишком много клеток, то возникает БА, синдром приобретенного иммунодефицита, инфаркт миокарда, инсульт, если слишком мало - рак.

Когда удастся распознать биохимические процессы самоубийства клетки и тем самым успешно вторгнуться в происходящее, станет возможным успешно вести борьбу с такими болезнями, как рак, инсульт, а также БА, степень тяжести которых можно будет значительно уменьшить.

Только в 2000 г. опубликовано 13 040 работ на эту тему. Это четверть всех публикаций за 30 лет со времени введения концепции апоптоза.

"Одной из целей естествоиспытателей является поиск молекул, которые играют главную и решающую роль в процессе апоптоза", - говорит профессор Краммер, президент Европейской организации по изучению клетки.

Подобные молекулы уже найдены и играют решающую роль, например, при терапии определенных видов лейкемии и гормональных видов рака, таких как рак груди или рак простаты. При этом посредством антигормональных препаратов, усиливающих процесс апоптоза в раковых клетках, удается замедлить и ограничить рост последних. Результаты, достигнутые этим методом лечения, впечатляющи.

"Раковые клетки реагируют на эту терапию значительно сильнее, чем клетки здоровой ткани, - говорит профессор доктор Рольф Шульте-Херманн, директор Венского института раковых исследований. - В принципе, раковые клетки не забыли, что они могут умирать, но процесс их размножения значительно опережает процесс отмирания".

И еще одно направление деятельности приобретает большое значение для ученых, изучающих механизмы мышления и памяти: процессы прохождения информационных потоков через клеточные структуры, в том числе нервной системы мозга, и нарушения, возникающие при этом, как выяснили в последнее десятилетие ученые, является причиной многих болезней. Взаимное обогащение результатами этих исследований привносит значительный вклад в создание единой картины взаимодействия различных функций человеческого организма на различных этапах его развития или регресса. Нарушения в считывании, передаче и хранении информации являются следствием различных внутри- и межклеточных процессов выделения, передачи и приема различного вида сигналов.

К каким фатальным последствиям ведет нарушение коммуникации в биологических системах, видно на примере таких тяжелых заболеваний, как злокачественные опухоли, сахарный диабет, болезнь Паркинсона, БА, которые, как уже установлено, возникают под действием или непосредственным влиянием дефектов в системах передачи сигналов между клетками или внутри их.

"Точное определение дефектов в системе передачи сигналов внутри клетки уже дает достаточно оснований для значительного улучшения лечения раковых заболеваний, - говорит Ханс Грюнике, директор отделения медицинской химии и биохимии университета в Инсбруке. - Часто мы пытаемся с помощью химиотерапии активировать в раковых клетках "программы самоубийства". Дефекты в "суицидных программах" иногда вызывают устойчивость раковых клеток против такого вида терапии.

В отличие от здоровых, злокачественные клетки обладают способностью обмануть, перехитрить программы "самоубийства", - поясняет Ханс Грюнике. Здоровые клетки могут развиваться лишь в том случае, если они связаны с так называемым экстрацеллюлярным матриксом, в то время как больные клетки уплывают от матркса и поселяются в другом месте, вызывая образование ужасающих нас метастазов.

Практика показала, что для запуска механизмов клеточного деления необходимы два определенных сигнала, поступающих из различных мест. Только в случае пересечения этих сигналов нормальная клетка приобретает способность к делению. Если же клетка отделяется от матрикса, активируется клеточная система самоубийства, и клетка погибает.

Злокачественным клеткам удается избежать этого механизма самоубийства - они продолжают жить, расти и даже образовывать дочерние опухоли. Объяснение тому, как могут быть обойдены механизмы самоубийства, ученые начали искать, исследуя злокачественные клетки при лейкемии, карциноме простаты и раке груди.

Например, при сегодняшних обычных фармакологических средствах лечения рака простаты блокируются мужские сексуальные гормоны, так как в начальной фазе рост опухоли зависит от гормонов. На такую терапию вначале хорошо реагируют все виды опухолей, но спустя некоторое время раковые клетки сопротивляются лечению.

Ученые из Инсбрука показали, что применяемые до сего времени модели сопротивляющихся раковых клеток не соответствуют протекающим в действительности биохимическим процессам. Так, выяснилось, что андрогенные рецепторы клеток, готовых к делению, остаются активными во время терапии. Эта активность обусловлена действием не только андрогенов (мужских половых гормонов), но и факторов роста, влиянием других гормонов и даже применяемых медикаментов.

Для раковых клеток с андрогенными рецепторами это означает, что во время лечения андрогенное стимулирование может сохраняться стабильным. Действие этого механизма приводит к тому, что факт наличия других гормонов, имеющих структурное сходство с андрогенами, может оказаться достаточным для того, чтобы активировать андрогенный рецептор и тем самым нацелить опухолевую клетку на деление.

Эти важные открытия могут иметь революционное значение для разработки новых методов терапии рака.

В области сердечных инфарктов и инсультов накоплен лишь опыт применения антигормонального препарата на животных. Краммер говорит: "Первичных разрушений в области мозга мы избежать не можем, но последующее программированное отмирание клеток мы смогли полностью взять под контроль". Обычно при инфаркте умирает большое количество клеток, но с помощью инъекции античастиц можно спасти их большую часть. "Для терапии людей еще предстоит разработать соответствующие вакцины", - констатирует Краммер.

Первые доклинические исследования с участием людей должны быть через несколько лет завершены и можно надеяться, что нужный медикамент появится в течение следующих 5–10 лет - так во всяком случае нас уверяют специалисты.

Большую роль в процессе умирания клеток играют также нейротрофические факторы.

Нервная клетка растет по направлению к другой клетке, используя это направление как цель своего движения. Затем целевая клетка снабжает пожизненно первую нервную клетку фактором роста. Если этот механизм будет прерван, то клетка, включенная в такую своеобразную сеть взаимодействий, умирает. Существует протеин, который влияет на рост нервной ткани (Nerve-Growth-Factor), регулируя выживаемость нервных клеток. Связь БА с фактором роста нервной ткани является установленной.

Мы уже отмечали, что вместе с интенсивным информационным обменом внутри клетки в мире активно исследуется и обмен информацией между клетками. Эти межклеточные цепи сигналов играют значительную роль в борьбе иммунной системы с вирусами, бактериями и чужеродными клетками.

Особенно активно коммуницируют между собой клетки центральной нервной системы. Наряду с электрическими сигналами обмен информацией осуществляется посредством химических сигнальных веществ, так называемых нейронов. Обнаружен и изучен целый ряд новых веществ-переносчиков сигналов, не известных до сих пор.

"Впервые удалось локализовать те области мозга, в которых передача сигналов разрушена или нарушена вследствие БА, шизофрении, других болезней или вследствие действия психофармацевтических или отравляющих веществ, - сообщает Ханс Грюнике. - Эти новые знания позволяют надеяться на скорую разработку новых медикаментов, на лучшее понимание феномена зависимости и на оптимальное лечение больных".

Основополагающие достижения в этой области дают повод для надежд на дальнейшее развитие, например трансплантационной медицины.

Жизнь со стрессом

В повседневной жизни, полной стресса, нетрудно заметить насколько тесно физическое состояние связано с психическим. Нарушение коммуникационного взаимодействия между этими состояниями, вызванное внешними факторами, ведет к тяжелым расстройствам и заболеваниям. Неожиданные резкие движения, реакции на обычные повседневные шумы - звонок будильника, телефона или входной двери - могут спровоцировать инсульт или паралич. Это подтверждает сообщение в газете Ärztliche Praxi (2002) о результатах исследований ученых Тель-Авивского университета. В нем указано на неизвестный до сего времени фактор риска ишемического инфаркта мозга. Ученые зафиксировали события, произошедшие с пациентами в день инфаркта или в день, предшествующий инфаркту. Были опрошены 150 пациентов в возрасте около 68 лет. Из них 44,7% пациентов вспомнили, что за 2 ч до инфаркта они пережили так называемый Trigger-Ereignis - явление, подобное неожиданному хлопку или выстрелу, явившемуся причиной инфаркта. Особенно часто были названы резкие движения тела (22%), а также эмоциональный стресс и взрывы гнева (13,3%).

Физическое перенапряжение или резкие изменения температуры окружающей среды также повышает риск инсульта или паралича. Ученые-эксперты указывают на то, что они являются краткосрочными факторами риска, а вот повышенное давление или курение на протяжении длительного времени повышают риск инфаркта мозга.

В западных индустриально-развитых странах инфаркт мозга стоит после заболеваний сердечно-сосудистой системы и рака на третьем месте по частоте смертельных исходов и является самой частой причиной, ведущей к инвалидности и потере трудоспособности.

Нам постоянно не хватает необходимого забвения, этого переключения от постоянного стресса, забот, невзгод, неприятностей, вечной беготни по пустякам, заставляющим забыть о быстротекучести жизни и ограниченности наших внутренних возможностей все успеть и все сделать. И хорошо, если все удается и все получается. А если нет? И от эйфорических надежд, бесконечного, безудержного стресса остается лишь непроходящая депрессия? Поможет ли врач, да и кто пойдет к нему? Не лучше ли успокоиться, закурив пару-тройку сигарет, влить в себя полстакана виски или что попадется под руку, включая всю гамму успокоительных средств, сконцентрированных в пилюлях, выдаваемых без рецепта врача в любой аптеке на любом перекрестке? А что можно услышать от вашего участкового врача: "Не пейте, не курите, не переусердствуйте со спортом!" И ко всему прочему, у нас должны быть хорошие гены!

Эти же слова можно услышать от людей, достигших глубокой старости и сохранивших здоровье, которому можно позавидовать. Они почивают на лаврах в лучах своего триумфа, хотя не все так просто и однозначно. Многие гены или варианты генов - об этом, собственно, и идет речь - совсем не хороши и не плохи. Просто они действуют по-разному на различных этапах нашей жизни.

Взаимодействие межклеточных структур

Еще очевиднее взаимосвязь физического состояния с психическим при хронических заболеваниях. Одной из попыток объяснения связи между иммунной и нервной системами ученые находят в многофункциональности цитокинов, которые являются носителями сигналов из различных областей организма. Так, под их воздействием нервные клетки выделяют сигнальные вещества, цитоксины.

Во второй половине жизни человека цитокины меняют свою специфичность, перестают бороться с инфекциями и амилоидом, о чем мы уже говорили выше. Это ведет к повышенному производству последнего, что является фактором риска возникновения БА, что еще раз подтверждает мнение многих ученых о том, что не существует хороших и плохих генов - просто под влиянием фактора времени они теряют одни свои характеристики и приобретают другие.

И это еще не все. К упомянутым нейропептидам относятся также иммуномодулирующие нейрогормоны, такие, например, как фактор роста (GH) и проопиомеланокортин. Проопиомеланокортин особо интересен в связи с воспалительными и аллергическими заболеваниями кожи. Он был обнаружен совсем недавно как в нервных клетках, так и в иммунокомпетентных клетках различных органов, в том числе и кожи. Особенно ускоряет синтез проопиомеланокортина ультрафиолетовое облучение, предраковые новообразования и цитокины, сопровождающие воспалительные процессы.

Присутствие таких веществ в коже имеет большое значение, так как кожа - это орган, находящийся на передовых позициях в системе защиты от воздействий внешней среды, прежде всего за счет образования иммуноглобулинов. "Нейрогормоны, образованные посредством общих сигнальных веществ, приводят к распознаванию и лечению различных болезней, в том числе и аллергических, кожи, - подытоживает доктор Люгер, - влияют на иммунные реакции при аллергиях и нейродерматитах".

"Понимание и разгадка защитной связи двух систем - нервной и иммунной - это увлекательный вызов времени всем наукам, связанным с медициной, - говорит Георг Стингл, ученый Венского университета. - Специфичность и память являются главными характеристиками иммунного ответа нашего организма". Но в попытках улучшить целенаправленность недостаточных или ошибочных реакций иммунной системы мы находимся перед дилеммой ее недостаточной специфичности. Иммунная система животных и человека направлена против носителей заболеваний - бактерий, вирусов, одноклеточных микроорганизмов, грибов, паразитов, а также против своих собственных отживших клеток или против перерождающихся клеток, например раковых.

Иммунная реакция вызывается посредством макромолекул, называемых антигенами, и осуществляется за счет клеток крови - лимфоцитов. Различают В-лимфоциты и Т-лимфоциты. Первые распознают антигены, активируются, вызревают и вырабатывают антитела. Т-лимфоциты также распознают антигены. Сами они не вырабатывают антитела, но влияют различными способами на иммунную систему: Т-возбуждающие клетки стимулируют В-лимфоциты к образованию антител; Т-тормозящие клетки прекращают или ограничивают ответные реакции иммунной системы; токсичные Т-клетки распознают и уничтожают чуждые организму или собственные вырождающиеся клетки. На рис. 6 представлены различные виды нервных клеток, производящих сигнальные вещества, называемые цитокинами.

Только прежде чем все эти механизмы придут в движение, иммунная система должна взять "под прицел" своих противников. Для этого клетки "преподносят" антиген лимфоцитам так, чтобы те могли оптимально на него реагировать. Такой способностью обладают описанные еще в 1858 г. Полем Лангерхансом дендритные клетки с отростками, напоминающие руки. Сто лет спустя они были открыты вновь в связи с иммунными реакциями кожи. Обнаружив патоген, они захватывают его и несут через лимфатические каналы в лимфатические узлы - патрульные пункты иммунной системы. Там и возникает иммунная реакция, ведущая к нейтрализации или уничтожению патогена. Качественный патрульный пост должен уметь правильно оценить опасность и исключить ненужные реакции. Дендритные клетки наделены такими иммунотолерантными свойствами. Это своего рода дипломаты, ведущие к мирному разрешению конфликта.

Почему же эти клетки действуют иногда тормозяще, иногда стимулирующе? Ученый Г. Стингл поясняет: "Это зависит от степени их вызревания, которая, в свою очередь, зависит от сигналов, поступающих к ним". Так, ультрафиолетовое облучение вызывает появление молекул, которые побуждают дендритные клетки к активизации Т-тормозящих клеток, ограничивающих иммунную реакцию. В опытах с мышами была таким способом достигнута толерантность к определенному аллергену.

При так называемых аутоимунных заболеваниях действие иммунной системы направлено против собственного организма. Пример тому - рассеянный склероз. При этом заболевании Т-клетки ошибочно реагируют на собственный протеин (myеlin basic protein) или на его части (peptide).

Ученые Швейцарии, Италии, Канады и США привили пациентам с рассеянным склерозом пептид, минимально отличающийся от пептида, вызывающего рассеянный склероз. Это привело к активации качественно измененных Т-клеток. Несмотря на то что они также реагируют на клетки протеина собственного организма МВР, однако не ведут к демиелинизации (потере защитных свойств) оболочки нерва. Благодаря им стало возможным значительное облегчение течения болезни.

Иммунная система активируется также в борьбе с раковыми клетками. Иногда это приводит к спонтанному сокращению опухоли в размерах вплоть до ее полного исчезновения; в тканях находят белые кровяные клетки, которые обладают способностью по крайней мере в реагентном сосуде растворять раковые клетки. Такое сокращение размера опухоли чаще всего бывает лишь временным по той причине, что раковые клетки производят сигнальные вещества, подавляющие действие иммунной системы, например интерлейкин-10. Это изменяет дендрические клетки, и они больше не выделяют иммуностимулирующих сигналов.

Посредством генетически модифицированных клеток меланомы, которые были инъецированы мышам, американским ученым удалось так изменить иммунную реакцию организма, что у мышей не образовывались раковые опухоли. Лечение по этому принципу было применено австрийским ученым Г. Стинглом из Института молекулярной патологии к 15 пациентам с развитой стадией меланомы. Более чем у половины пациентов выявили положительное действие применяемой терапии. У некоторых наблюдали даже прекращение роста метастазов.

Еще один шанс в борьбе с раком Г. Стингл видит в манипуляции стадиями созревания дендритных клеток. В зависимости от состояния созревания, дендритные клетки действуют как иммуностимулирующие или иммунотормозящие. Посредством сигналов тревоги, которые имитирует так называемый "медиаторный коктейль", дендритные клетки достигают максимальной зрелости и могут использоваться в качестве прививочного материала. Работы по определению степени и качества таких прививок проводятся по всему миру с пациентами, страдающими лимфомами, меланомами, раковыми заболеваниями почек, простаты и т.д.

Конечно, вероятность того, что такие иммунные стратегии будут успешно применяться в борьбе с раком, очень мала, но комбинированные стратегические концепции, такие, например, как ограничения снабжения раковых клеток кровью, заставляя их умирать от "голода", или стимулирование программ "самоубийства" клеток, подают большие надежды. Только совместная работа ученых в различных областях медицины может решить такие широкоформатные задачи. Как мы видим, все дело опять же во всеохватывающей системе передачи сигналов, их правильной расшифровке и дальнейшем направлении и ориентации возникающих биохимических процессов в нашем организме. Получившие, например, около 1 млн евро и престижную премию Австрийского правительства за свои открытия ученые Герберт Гирт из Венского университета и Мейнрад Буслингер из Института молекулярной биологии инвестируют эти деньги в дальнейшие исследования. "При делении клеток не должны произойти ошибки, - объясняет Гирт, - это чревато развитием опухолей и смертью клеток". "И дифференциация клеток должна находиться под строгим контролем, - добавляет Буслингер, - иначе будут образовываться клетки только одного типа".

Для обеспечения своего качества клетки работают в обоих направлениях с помощью сложных каскадов сигналов, которые в большинстве своем развились и закрепились в процессе эволюции. Гирт сообщает: "У дрожжевых грибов и у млекопитающих деление клеток управляется одним и тем же молекулярным переключателем - энзимом CDK. Мы сумели доказать, что тот же процесс происходит и у растений: если CDK растения поместить в дрожжи с поврежденным CDK, деление дрожжевых клеток снова упорядочивается". Но одного деления недостаточно, клетки должны еще правильно развиться.

"Мы смогли показать, как в системе кровообращения из стволовой клетки крови развиваются дифференцированные клетки, - поясняет Буслингер. - Для этого мы проанализировали в деталях специфический для В-клеток транскрипционный фактор - Рах5. В-клетки (мы уже говорили об этом) - это клетки иммунной системы, атакующие вторгшихся в организм пришельцев и борющиеся с ними с помощью антител. А транскрипционные факторы решают, какие из генов должны быть активированы или наоборот, заторможены". В крови из одной и той же стволовой клетки образуются на различных стадиях наравне с В-клетками также и другие, например Т-клетки. Для того, чтобы образовывались В-клетки, Рах5 должен быть активным на всех этапах развития. Буслингер доказал это в опытах на мышах, выключая действие Рах5 на разных стадиях. "Так Рах5 демонстрирует развитие целой клеточной структуры", - объясняет ученый, который концентрируется в своих работах на основах этого процесса.

С другой стороны, Гирт предполагает в скором времени превратить растения в "остров сокровищ": "Включатели деления клеток будут использоваться только в благоприятных условиях окружающей среды. Находится растение в состоянии стресса - деление клеток прекращается, а вместо этого растения производят вещества, уменьшающие последствия стресса, которые могут быть использованы в качестве медикаментов".

Итак, на многих примерах, включая и механизмы образования целого ряда заболеваний (сюда с легкостью можно добавить болезнь простаты), мы увидели наличие взаимодействия сложных информационных систем, вызывающих определенные биохимические процессы, связанные с нормальным функционированием нашего организма.

БА - первично прогрессирующее заболевание головного мозга, начинающееся преимущественно в пожилом или старческом возрасте с малозаметных нарушений памяти и приводящее на последующих этапах развития к утрате как памяти, так и других интеллектуальных функций, а на конечном этапе - к распаду всей психической деятельности пациента. БА - самая частая причина деменции, на ее долю приходится от 60 до 80% от всех возможных причин деменции. Это заболевание имеет характерные нейропатологические признаки, определяемые при посмертном исследовании головного мозга. Главные из них - амилоидные бляшки и так называемые альцгеймеровские или нейрофибриллярные клубки (рис. 7). Наличие этих образований в головном мозге пациента служит подтверждением диагноза БА. Амилоидные бляшки, состоящие из скоплений белковых фрагментов β-амилоида, располагаются вне нейронов. Нейрофибриллярные клубки, называемые также танглами, состоят из аномального гиперфосфорилированного белка тау, который образует внутри нейронов парно скрученные нити (филаменты), нарушающие цитоскелет нейрона, что приводит к блокированию внутринейронального транспорта питательных веществ и нейротрофинов, необходимых для нормального функционирования нервных клеток и в конечном счете к их гибели. До сих пор не вполне ясно, какой из этих процессов - аномальный амилоидогенез или гиперфосфорилирование тау белка - является первичным событием в развитии нейродегенеративного процесса, лежащего в основе БА. Наиболее распространенная точка зрения - нарушение превращений белка - предшественника амилоида, приводящее к гиперпродукции патологического β-амилоида, предшествует гиперфосфорилированию тау-белка. Нейродегенеративный процесс, лежащий в основе БА, сопровождается атрофией головного мозга, то есть уменьшением его объема. Атрофия развивается вследствие утраты вещества головного мозга, и прежде всего его нейрональной и синаптической сети. Эти изменения сопровождаются нарушением функционирования мозга и, в частности, снижением его способности утилизировать глюкозу - основное "горючее" мозга.

Все указанные изменения рассматриваются как биомаркеры БА, то есть как характерные именно для этого заболевания биологические признаки, которые можно измерить тем или иным способом и тем самым подтвердить наличие БА. Благодаря достижениям науки последних лет некоторые из биомаркеров БА научились определять при жизни пациентов, что существенно расширило возможности диагностики БА на относительно ранних этапах ее развития, то есть еще до формирования у пациентов специфической картины альцгеймеровской деменции.

Несмотря на огромный объем накопленных в последние десятилетия знаний о биологических основах БА, необходимо признать, что этиология подавляющего большинства случаев заболевания остается до сих пор неизвестной. В свете развиваемой в настоящее время концепции клинико-генетической гетерогенности болезни вполне вероятно, что современная нозологическая рубрика "болезнь Альцгеймера" объединяет этиологически различные формы деменции альцгеймеровского типа, инициация которых происходит по различным пусковым механизмам, но далее они развиваются по общим или частично совпадающим патогенетическим механизмам, приводящим к эквифинальным последствиям в виде общего стереотипа развития болезни со сходной клинической симптоматологией и общими нейропатологическими характеристиками.

Генетика

Установлено, что БА включает несколько генетически гетерогенных форм. На основе данных анализа близнецов, изучения характера наследования и анализа генов, вовлеченных в развитие БА, определен вклад генетических факторов в патогенез различных клинических форм заболевания.

Для семейных форм с ранним началом болезни (условно до 65 лет, но чаще в возрасте 40–55 лет) характерен аутосомно-доминантный характер наследования, при котором причиной болезни является мутация в единственном гене. Указанные формы составляют лишь небольшую часть (до 10%) заболеваний, объединяемых в настоящее время в рубрику "болезнь Альцгеймера". При более редких семейных формах с поздним (после 65 лет) началом заболевания тип наследования определяется как олигогенный, с главной мутацией в одном или нескольких генах и модификационным эффектом в других).

Так называемые спорадические случаи, к которым относится подавляющее большинство случаев болезни, также могут быть обусловлены мутациями или полиморфизмами в генах, однако патогенная экспрессия генетической аномалии у них находится, кроме того, под влиянием других генов и/или средовых факторов [Рогаев Е.И., 1999].

Исследования в области молекулярной генетики БА привели к идентификации трех генов, ответственных за развитие наследственно обусловленных (так называемых семейных) форм заболевания. На 21-й хромосоме локализован ген амилоидного предшественника (рАРР ); на 14-й - пресенилин-1 (PSN-1 ) и на 1-й хромосоме - пресенилин-2 (PSN-2 ) [Goate A. et al., 1991; St. George-Hislop P.H., 1994, 2000].

Носители мутаций в гене рАРР встречаются в 3–5% всех семей с ранним началом заболевания. Наследование в этих семьях происходит по аутосомно-доминантному типу.

Мутации в гене PSN-1 ответственны за 60–70% всех рано начинающихся (пресенильных) случаев семейной формы БА. Мутации в гене PSN-2 значительно более редки. Они обнаружены в итальянских семьях и в семьях поволжских немцев.

Мутации в гене PSN-1 характеризуются полной пенетрантностью и обязательно проявляются в возрасте от 30 до 50 лет. Мутации в гене PSN-2 характеризуются неполной пенетрантностью, они вовлечены в развитие более редких как ранних, так и поздних семейных форм БА [Рогаев Е.И., 1999].

Пока остается невыясненной роль мутаций или полиморфизмов в генах в развитии спорадических случаев поздней БА (то есть сенильной деменции альцгеймеровского типа). К настоящему времени идентифицирован генетический фактор риска по БА - ε4 изоморфный вариант гена АроЕ , подтвержденный в независимых исследованиях как фактор риска для ранних и для поздних форм БА. Предполагают, что ε3-аллель АроЕ -гена, наиболее частая в человеческой популяции, появилась и быстро распространилась в человеческой популяции как адаптивная аллель.

В настоящее время все еще продолжается поиск генов, ассоциированных с БА. За последние годы обнаружены 75 других генов, активно экспрессирующихся в мозге, включая гены, кодирующие белки цитоскелета и синапсов нейронов. Для их отдельных аллельных вариантов установлены ассоциации с различными патогенетическими механизмами, вовлеченными в развитие БА [Bellenguez C. et al., 2022].

Аномальный амилоидогенез

Роль установленных генных мутаций в пусковых механизмах болезни остается еще не до конца выясненной. Обнаружено, что некоторые мутации в гене белка-предшественника амилоида (рАРР ) ответственны за увеличение продукции нерастворимого β-амилоида, из которого формируются амилоидные бляшки и отложения β-амилоида во внеклеточном пространстве, представляющие собой один из двух главных нейроморфологических маркеров БА.

Одна из гипотез, объясняющих феномен нейротоксичности амилоидных бляшек, - активация агрегированными скоплениями β-амилоида кальциевых нейрональных каналов, результатом чего является накопление внутриклеточного кальция, а также усиление процессов перекисного окисления липидов с накоплением свободных радикалов в нейрональных мембранах. Это способствует, наряду с другими патофизиологическими механизмами, дегенерации синаптической и нейрональной сети. Допускают также и прямое токсическое действие амилоида на глиальные структуры. Результатом активации микроглии может быть, с одной стороны, деструкция нейронов, а с другой - ресинтез β-амилоида. Существование патогенетической связи между накоплением β-амилоида и гибелью нейронов было доказано в эксперименте на трансгенных мышах - селективная гибель нейронов наблюдалась у них именно в отделах мозга с наибольшим содержанием амилоидных бляшек [Selcoe D.J., 1997; 1998; 2000]. Сам по себе β-амилоид представляет собой продукт протеолитического разрушения высокомолекулярного белка рАРР. Длительное время считалось, что только аномальный процесс превращения белка-предшественника приводит к образованию нейротоксичного β-амилоида. Однако позднее было установлено, что β-амилоид продуцируется в ходе физиологических превращений на протяжении жизни всех людей. Лишь вызванная мутациями в рАРР -гене гиперпродукция β-амилоида или удлинение его молекулы за счет присоединения двух дополнительных аминокислот приводят к усиленному образованию амилоидных бляшек, поскольку удлиненные пептиды агрегируют значительно чаще, чем более короткие их формы.

Биологические функции генов-пресенилинов не вполне ясны, однако установлена прямая связь между мутациями в них и образованием β-амилоида. В частности, было показано, что эти мутации приводят к образованию удлиненного (наиболее амилоидогенного) пептида β-амилоида, то есть они действуют в конечном итоге через те же патологические механизмы, что и мутации в гене рАРР, приводя к изменениям в процессе превращений β-амилоида. Но, с другой стороны, обнаружено, что у части больных с мутациями в генах-пресенилинах в структурах головного мозга накапливаются только диффузные отложения амилоида. Получены, кроме того, доказательства участия мутаций в гене пресенилин-1 в процессе отложения и другого белка - приона (РrР).

Роль генетических факторов в возникновении спорадических форм болезни, на долю которых приходится более 90% всех случаев БА, все еще не вполне ясна. Идентифицированный в последнее десятилетие ε4 изоморфный вариант гена АроЕ признан в настоящее время главным генетическим фактором риска подверженности БА с поздним началом. Вероятность заболевания БА повышается у носителей гетеро- или гомозиготных форм АроЕ4 в 18 раз по сравнению с общей популяцией.

АроЕ - белок с множественными функциями, который экспрессируется в головном мозге, но не в нейронах, а в глиальных клетках. АроЕ участвует в процессах регенерации при повреждениях в центральной нервной системе, повышая способность к аксональному росту и синаптогенезу, что связывают с его способностью регулировать межклеточный транспорт холестерина и фосфолипидов. Получены доказательства участия АроЕ в компенсаторном холинергическом синаптогенезе. Между генотипом АроЕ и холинергическим дефицитом при БА имеется взаимосвязь - снижение активности ацетилхолинтрансферазы в гиппокампе и височной коре обратно пропорционально числу копий аллеля ε4 гена АроЕ [Poorier J. et al., 1993; Poorier J., Sevigny P., 1998].

В нескольких независимых исследованиях показано, что аллель ε4 гена АроЕ встречается достоверно чаще у больных БА с поздним началом по сравнению с контрольной группой лиц того же этнического происхождения. Аналогичное исследование русской популяции [Коровайцева Е.И. и соавт., 2001] показало, что наличие аллеля ε4 гена АроЕ является главным фактором риска развития как ранних, так и поздних форм БА в русской популяции, то есть ассоциация аллеля ε4 с заболеванием носит универсальный характер.

Признание найденных генетических мутаций этиологическими факторами по крайней мере части случаев БА основано на предположении о том, что аномальный процесс амилоидогенеза является ключевым патогенетическим звеном заболевания [Hardy J., 2000]. В соответствии с этой гипотезой аномальный амилоидогенез предшествует нейрофибриллярным изменениям, выступая в качестве причины нейрональной дисфункции и последующей гибели нейронов [Selkoe D.J., 2000; Hardy J., 1997]. На животных моделях БА показано, что микроглия, чрезмерно активированная β-амилоидом (или какими-либо иными агентами, в том числе, инфекционными), повреждает нейроны через повышение секреции медиаторов воспаления, накопление свободных радикалов, гиперпродукцию глутамата и развитие эксайтотоксичности и др.). К чрезмерной активации воспаления и сопровождающему его снижению способности микроглии предрасполагают и некоторые генетические факторы, в частности генотип АроЕ4 (+). По мнению Е. Masliah (1995), синаптическое повреждение и дисфункция, предшествующие гибели нейронов и нейрофибриллярной патологии, вызываются анормальной продукцией и/или агрегированием синаптических протеинов с амилоидогенным потенциалом.

Несмотря на то что амилоидная гипотеза развития до сих пор считается основной, она не может до конца объяснить те множественные патогенетические процессы, которые приводят к столь разрушительным последствиям при БА.

Возможно, что и так называемые нейропатологические маркеры БА - амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки - отражают лишь неспецифический ответ нейрональной ткани на первичное патофизиологическое воздействие, в роли которого могут выступать самые разнообразные повреждающие агенты или первичные патологические процессы, например воспалительные, метаболичекие или интоксикационные.

Высказывается мнение, что образование β-амилоида является одной из форм защитной реакции организма в ответ на проникновение в ткани мозга различных патогенов. Но болезнь развивается только у лиц, предрасположеных генетически, то есть имеющих не только мутации в генах, о которых уже упоминалось, но и определенную совокупность, "созвездие" генетических полиморфизмов, каждый из которых отвечает только за запуск одного из множественных звеньев патогенеза этого загадочного заболевания, бросавшего вызов человечеству.

Нейрофибриллярная патология

Морфометрическое изучение биопсийного и аутопсийного материала показало, что тяжесть деменции, отражающая прогрессирование альцгеймеровского нейродегенеративного процесса, в наибольшей мере коррелирует не с накоплением амилоида в головном мозге, а с плотностью нейрофибриллярных клубков и с утратой синапсов [Terri R.D., Masliah Е., 1994]. Кроме того, известно, что большое количество амилоидных бляшек часто обнаруживается не только при БА, но и в коре головного мозга недементных стариков.

По мнению H. Braak и Е. Вгаак (1991), возможно, патогенетически более значимым процессом, вызывающим гибель нейронов при развитии БА, является не аномальный амилоидогенез, а накопление гиперфосфорилированного тау-протеина. Именно из него образуются парно-скрученные филаменты, образующие нейрофибриллярные клубки, разрушающие нейрон. В проспективном клинико-анатомическом исследовании авторы установили, что имеется четкая последовательность в распространении нейрофибриллярной патологии - от нижне-медиальных височных отделов на лимбические образования и далее на ассоциативные зоны коры больших полушарий головного мозга, что четко коррелирует с последовательными переходами в развитии клиничеких проявлений - от инициальных когнитивных нарушений к последовательным стадиям прогрессирования деменции - от "мягкой" деменции к умеренной и тяжелой ее стадиям.

Параллелизм с прогрессированием когнитивного дефицита обнаруживает и другой нейропатологический феномен - нарастающее уменьшение числа синапсов в гиппокампе и в лобной и височной коре [Terry R., Masliah E., 1994], что, в свою очередь, отражает нейрональную патологию.

Выполненные к настоящему времени многочисленные нейрогистологические и нейрохимические исследования аутопсийного материала мозга больных с деменцией альцгеймеровского типа позволили установить несколько каскадов биологических событий, происходящих на клеточном уровне, которые предположительно вовлечены в патогенез заболевания: аномальный амилоидогенез, нарушение процессов фосфорилирования белков, изменения в метаболизме глюкозы и активация перекисного окисления липидов. Высказано предположение, что каждый из таких каскадов патологических событий или их совокупность могут в конечном итоге приводить к описанным выше структурным изменениям, которые лежат в основе нейрональной дегенерации и сопровождаются развитием деменции.

Один из указанных процессов - фосфорилирование белков - в настоящее время считается одним из главных механизмов регуляции метаболизма клетки. Фосфорилирование белка представляет собой тот базисный процесс, который оказывает влияние на самые различные клеточные процессы, в том числе на биосинтез белка, водный, липидный, энергетический обмен, формирование цитоскелета, пролиферацию и дифференцировку клеток, тем самым обеспечивая пластичность нервной системы и регулируя метаболизм, нейрональную и синаптическую деятельность нервных клеток [Lee V.M., 1996]. Система фосфорилирования охватывает многочисленные белки нервной ткани, в том числе субстратные белки (фосфопротеины).

Причиной развития деменции, очевидно, является не аномальный амилоидогенез, а накопление гиперфосфорилированного нерастворимого τ-протеина, составляющего основу парно-скрученных филаментов, из которых состоят нейрофибриллярные клубки, разрушающие цитоскелет нейрона. Проспективные клинико-анатомические исследования показали, что имеется четкая последовательность в распространении нейрофибриллярной патологии от нижнемедиальных височных отделов на лимбические образования и далее - на ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга [Braak Н., Braak Е., 1996]. Это иерархическое распространение нейрофибриллярной патологии, в свою очередь, четко соответствует последовательным переходам в развитии болезни от инициальных доклинических симптомов к "мягкой" и далее - к умеренной и тяжелой деменции [Jellinger K.A. et al., 1994; Braak H., Braak E., 1996; Berg L. et al. 1993].

Синаптическая патология

Другим нейроморфологическим феноменом, который обнаруживает параллелизм с прогрессированием когнитивного снижения, является уменьшение числа синапсов в лобной и височной коре, а также в гиппокампе.

Было изучено, каким образом утрата синапсов в различных морфофункциональных структурах мозга коррелирует с клиническими проявлениями заболевания. На основании результатов такого анализа высказано предположение, что развитие деменции при БА прямо связано с утратой синаптических контактов в специфических корковых и подкорковых областях мозга [Terry R., Masliah Е., 1994].

Предполагается, что именно утрата синапсов приводит к нейрональной дегенерации и гибели нейронов в специфических областях коры и приводит к прерыванию внутрикорковых, корково-корковых и корково-подкорковых связей, что и обусловливает клинические проявления синдрома альцгеймеровской деменции.

Возможно, что так называемые нейропатологические маркеры БА - амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки - являются только эквифинальным последствием того каскада патогенетических событий, который развивается по общим закономерностям, но имеет различные пусковые механизмы.

В результате многочисленных нейрогистологических и биохимических исследованияй мозга больных с БА установлены множественные патофизиологические механизмы, которые составляют каскад патофизиологических событий, происходящих на клеточном уровне, которые и приводят в конечном итоге к развитию деменции альцгеймеровского типа: системное нейровоспаление, аномальный амилоидогенез, нарушение процессов фосфорилирования белков, изменения в метаболизме глюкозы, активация процессов перекисного окисления липидов и др.

Фосфорилирование белков

Один из указанных процессов - фосфорилирование белков - в настоящее время считается одним из главных механизмов регуляции метаболизма клетки. Фосфорилирование белка представляет собой тот базисный механизм, который оказывает влияние на самые различные клеточные процессы, в том числе на биосинтез белка, водный, липидный, энергетический обмен, а также на пролиферацию и дифференцировку клеток, тем самым обеспечивая пластичность нервной системы и регулируя нейрональную и синаптическую деятельность мозга. Система белкового фосфорилирования охватывает многочисленные белки нервной ткани и ферментные системы, которые участвуют, в частности, в биосинтезе нейромедиаторов, обеспечении энергетического метаболизма клетки, регулируют функции белков цитоскелета, белков рецепторов и нейромедиаторов, белков ионных каналов и т.д.

Фосфорилирование является тем основным биохимическим механизмом, с помощью которого клетки интегрируют внеклеточные сигналы и поддерживают свой гомеостаз. Из сказанного очевидно, что изменения в системе белкового фосфорилирования, даже в каком-то одном его звене, могут вызывать неадекватные ответы на эти сигналы, что может стать пусковым механизмом аномальных биохимических реакций [Бурбаева Г.Ш. и соавт., 1996].

Исследования процессов фосфорилирования при БА свидетельствуют о значительных нарушениях, касающихся как субстратных белков, так и ферментов, осуществляющих процессы фосфорилирования/дефосфорилирования в мозге больных.

В частности, установлено, что гиперфосфорилированный τ-протеин вместе с другими аномально фосфорилированными белками микротрубочек содержится в парно-скрученных филаментах, образующих нейрофибриллярные клубки.

Установлено также изменение активности ферментов - протеиназ и протеинфосфокиназ, осуществляющих процессы фосфорилирования/дефосфорилирования субстратных белков нервных клеток. Вызванное этими изменениями аномальное гиперфосфорилирование τ-протеина приводит к образованию нейрофибриллярных клубков и нарушению сборки микротрубочек, вследствие чего нарушается аксоплазматический ток и, следовательно, нарушается аксональный транспорт нейротрофических факторов. Это, в свою очередь, приводит к дефициту нейротрофической стимуляции, что оказывает критическое влияние на выживаемость нейронов. В результате усиливается гибель нейронов и утрачивается связь между ними. Нейротрофические факторы регулируют не только выживаемость нейронов и ветвление отростков нервных клеток, но и выработку нейротрансмиттеров. При старении нарушение нейротрофической регуляции представляет наибольшую опасность из-за разрушения внутренней системы защиты и восстановления мозга в условиях воздействия повреждающих факторов, сопутствующих старению [М. Windisch, Gschanes A., Hutter-Paier B., 1998].

Нарушения метаболизма глюкозы

Другой базисный процесс, изменения в котором могут играть роль ключевого патогенетического механизма в развитии БА и который также тесно связан с процессом старения, - это метаболизм глюкозы. Он влияет на многие клеточные процессы, происходящие в головном мозге. В частности, метаболизм глюкозы вносит вклад в синтез ацетилхолина и аминокислотных нейротрансмиттеров: глутамата, аспартата, аминомасляной кислоты, а также глицина. Кроме того, он участвует в продукции аденозинтрифосфата (АТФ). АТФ - это "движущая сила" большинства клеточных и молекулярных видов активности, включая синаптическую передачу, фосфорилирование белка, поддержание интра- и экстраклеточного гомеостаза и др. Из этого перечисления видно, что любое ухудшение в церебральном метаболизме глюкозы вызывет уменьшение как синтеза ацетилхолина, так и образования АТФ в мозге. Предполагается, что оба этих процесса, протекающих аномально, или даже только недостаточность АТФ могут существенно влиять на клеточную и молекулярную активность.

Установлено, что нормальное старение сопровождается только относительно небольшим уменьшением скорости метаболизма глюкозы и снижением общего энергетического обмена, которое становится особенно явным в стрессогенных условиях.

Таким образом, возраст сам по себе может считаться повреждающим фактором в отношении церебрального энергетического обеспечения. Стрессы, часто сопровождающие старость, ясно выявляют этот энергетический дефицит, что отражается на клеточном и поведенческом функционировании. Как показали исследования методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), у пациентов с сенильным типом БА метаболизм глюкозы и энергетическое обеспечение мозга в значительной мере снижены, причем степень снижения коррелирует с тяжестью деменции [Hoyer S. et al., 1988].

При БА скорость церебрального метаболизма глюкозы в лобно-височно-теменных областях коры головного мозга снижена значительно, тогда как снижение церебрального кровотока в этих областях мозга оказалось только умеренным. Особенно выражены нарушения церебрального метаболизма глюкозы в условиях недостаточного снабжения мозга глюкозой, то есть условиях гипогликемии. В связи с этим предположили, что наиболее ранним событием в патогенезе, а возможно даже и этиологическим фактором БА с поздним началом является снижение чувствительности нейрональных инсулиновых рецепторов, сопровождающееся дисбалансом в окислительном метаболизме глюкозы и энергетическим дефицитом в чувствительных к инсулину мозговых структурах. Нарушение метаболизма глюкозы со всеми сопровождающими его патологическими событиями может в этих случаях сыграть роль триггера, запускающего каскад патологических реакций, приводящих к нарушению превращений белка-предшественника амилоида.

Известно, что в скелетных мышцах уровень чувствительности инсулиновых рецепторов регулируется глюкокортикоидами - гормонами стресса. Экстраполяция этого механизма на церебральные инсулиновые рецепторы дало основание для предположения о том, что повышение концентрации глюкокортикоидов, длительно сохраняющееся в крови у стариков, подвергшихся стрессу, может приводить к снижению чувствительности нейрональных инсулиновых рецепторов. В пользу такого предположения может свидетельствовать и тот факт, что пожилые люди, у которых отмечалось стойкое повышение содержания кортизола в крови, например в условиях длительной стрессовой ситуации, спустя несколько лет обнаруживали явную когнитивную недостаточность.

Предположение о возможной каузальной роли самого фактора старения в развитии каскада патологических событий, приводящих к нейрональной гибели, а на клиническом уровне - к развитию деменции, хорошо согласуется с установленными в эпидемиологических исследованиях данными об экспоненциальной зависимости частоты развития БА от возраста [Калын Я.Б., Гаврилова С.И., 1997; Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2002]. Помимо связанных со старением нарушений церебрального метаболизма глюкозы, существует и другой функциональный метаболический процесс, развивающийся на клеточном и молекулярном уровнях на фоне старения. Речь идет об усилении свободнорадикальных процессов на фоне возрастного ослабления антиоксидантных систем организма.

Перекисное окисление липидов

Роль свободнорадикальных процессов в биологическом старении изучалась весьма интенсивно на протяжении более чем трех десятилетий [Эммануэль Н.М., 1995; Дюмаев К.М., Воронина Т.Ф., Смирнов Л.Д., 1995]. Ослабление контроля над свободнорадикальными процессами в старости связывают, кроме того, с недостаточностью α-токоферола. В результате этих изменений происходит активация процессов перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, способствует накоплению в организме молекул свободных радикалов. Вступая в реакции свободнорадикального типа с полиненасыщенными жирными кислотами и другими лабильными химическими соединениями клеточной структуры, свободные радикалы могут вызывать необратимые повреждения как на уровне клетки, так и в организме в целом. В частности, активация процессов перекисного окисления липидов приводит к изменению структурной организации клеточных мембран: их фосфолипидного состава, микровязкости и ионной проницаемости, что ведет к нарушению функций мембраносвязанных ферментов и повреждению митохондриальных белков и вследствие этого - к клеточному энергетическому дефициту [Alessenko A.V., Bugrova A.E., Dudnik L.B., 2004].

Старение

Показано, что при нормальном старении все эти параметры ухудшаются с возрастом, но происходит это в относительно небольшой степени. В условиях церебральной ишемии темп возрастного снижения интенсивности метаболизма глюкозы и энергетического обмена в мозге резко нарастает.

Таким образом, снижение чувствительности нейрональных инсулиновых рецепторов, в частности вызванное стрессом, и связанные с этим изменения в церебральном метаболизме глюкозы, так же как и характерное для старения усиление свободнорадикальных процессов со снижением энергетического обеспечения мозга и повреждением митохондриального аппарата нейронов, действуют однонаправленно, приводя к снижению функциональной способности клеток и их устойчивости к повреждающим воздействиям.

Каждый из упомянутых процессов сам по себе не вызывает тяжелого повреждения нейронов и последующей их гибели. Однако совокупность такого рода сопровождающих старение метаболических нарушений, достигая некой "критической массы", например, в условиях дополнительного неблагоприятного средового воздействия (при ишемии, стрессогенных влияниях, при длительной подверженности воздействию нейротоксинов окружающей среды и др.), может при длительной экспозиции вызвать клеточное повреждение, последующую нейрональную дисфункцию и гибель. В этом смысле само по себе старение может выступать не только в роли фактора риска, но, возможно, даже сыграть роль единственного этиопатогенетического механизма в развитии большинства случаев БА с поздним началом.

Воспаление и иммунный ответ

В последнее десятилетие так называемая иммунологическая гипотеза БА получила серьезное подкрепление в виде новых доказательств иммунологической гиперреактивности, которые включают активацию микроглии, астроцитоз, продукцию воспалительных цитокинов. Некоторые из них, например интерлейкин-1, способны активировать синтез и нарушение процессинга белка-предшественника β-амилоида [Forette F., Boiler F., 1988].

Подтверждение упомянутой гипотезы было получено еще в конце прошлого столетия. Г.И. Коляскина и соавт. (1999) обнаружили, что ключевым звеном в изменении функций иммунной системы при БА является активация продукции интерлейкина-1 на ранних этапах болезни, что принципиально отличает БА от изменений, сопровождающих физиологическое старение. По мнению авторов, гиперпродукция интерлейкина-1 приводит к последующему накоплению интерлейкина-6. Последний стимулирует высвобождение ингибиторов протеаз, изменяющих амилоидогенные свойства белка-предшественника β-амилоида. Воспалительная реакция может усиливать нейротоксичность за счет сопровождающей воспаление активации процесса перекисного окисления липидов. Косвенным подтверждением участия процессов воспаления в патогенезе БА служили результаты нескольких независимых эпидемиологических исследований, которые установили обратную зависимость между длительным использованием нестероидных противовоспалительных средств и частотой возникновения БА [Breitner J.C.C. et al., 1994].

В последние годы роль воспаления и иммунной системы мозга в развитии альцгеймеровского нейродегенеративного процесса получила новое развитие [Cai Z1., Hussain M.D., Yan L.J.; Scaper S.D., Facci L., Zusso M., Giusti P., 2018]. Выявлены гены, связанные с нарушением иммунного ответа, повышающие вероятность развития нейровоспаления. К ним относятся: гены рецептора комплемента CR1 , CD33 - рецептор связывания с сиаловой кислотой, подавляющей активность фагоцитов, ТRЕМ 2 - рецептор, экспрессирущийся на клетках микроглии, стимулирующий фагоцитоз и подавляющий воспаление, и др. Имеются данные о том, что варианты генов, способствующие развитию воспаления, ассоциируются с более тяжелым течением БА.

Новые многочисленные исследования показали, что воспалительные и иммунорегуляторные процессы играют, по всей вероятности, ведущую роль в запуске каскада патонетических событий при БА [Schram M.T., Euser S.M., de Craen A.J., et al. 2007]. Установлена корреляционная связь между повышением содержания маркеров воспаления и тяжестью когнитивного дефицита при БА [Клюшник Т.П., Андросова Л.В., Михайлова Н.М. и др., 2014; Малашенкова И.К., Хайлов Н.А., Крынский С.А и др., 2016; Малашенкова И.К., Крынский С.А., Хайлов Н.А. и др., 2018; Симонов А.Н., Клюшник Т.П., Андросова Л.В., Михайлова Н.М., 2018].

В недавнем трехлетнем проспективном иследовании, выполненном на большой когорте пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения амнестического типа, обнаружили корреляционную связь между значимым повышением содержания маркеров воспаления (ИЛ-1, ИЛ-8, CRB, TNFα) и выраженным прогрессированием когнитивного дефицита или переходом в деменцию, что позволяет рассматривать уровень маркеров воспаления в качестве прогностического маркера прогрессирования синдрома мягкого когнитивного снижения [Пономарева Е.В., Крынский С.А., Гаврилова С.И., 2021].

На моделях БА на животных показано, что микроглия, чрезмерно активированная β-амилоидом или какими-либо иными агентами, в том числе инфекционными (например, герпесвирусная, бактериальная инфекция полости рта, коронавирусная), повреждает нейроны через повышение секреции медиаторов воспаления, накопление свободных радикалов, гиперпродукцию глутамата и развитие эксайтотоксичности и др. [Doens D., Fernandez P.L., 2014]. К чрезмерной активации воспаления и микроглии предрасполагают и некоторые генетические факторы, в частности, генотип АроЕ4 (+).

Таким образом, в настоящее время можно считать установленным, что первичная дегенерация нейронов, в первую очередь холинергических, является следствием целого каскада молекулярных дисфункций [Hardy J., 1997; 2000]. Кроме того, в развитие нейрональной дегенерации вносят вклад различные церебральные динамические процессы, в частности феномен селективной ранимости нейронов , особенно гиппокампального региона, поскольку он всегда поражается первым.

Нейрональная пластичность в течение определенного времени создает противодействие дегенеративному процессу, вследствие чего на начальном этапе нейродегенерация не проявляет себя на клиническом уровне.

И наконец, важную роль играет механизм иерархического распространения нейродегенеративного процесса, который предположительно связывают с тем, что гибель наиболее ранимых нейрональных популяций приводит к нарушению снабжения нейротрофическими факторами других нейронов, связанных с погибшими. Как только процесс нейрофибриллярной дегенерации начинается, он распространяется подобно цепной реакции [Raff М.С. et al., 1993; Yamada К. et al., 1997].

Известно, что разнообразные генетически обусловленные причины и многочисленные факторы риска могут увеличивать физиологическую нагрузку на нейрональную пластичность, что приводит к дисрегуляции физиологического процесса - продукции белка-предшественника β-амилоида. Этот процесс первоначально носит адаптивный характер, но в дальнейшем приводит к аномальному амилоидогенезу с формированием амилоидных бляшек, а в последующем - нейрофибриллярных клубков [Mesulam М., Geula C., 1994].

Резюмируя изложенные выше данные, следует подчеркнуть, что, несмотря на достижения в понимании патогенетических механизмов первичной нейродегенеративной деменции, называемой сегодня болезнью Альцгеймера, никто в настоящее время не может уверенно сказать, является ли она единым заболеванием или сложным синдромальным образованием с множественными подтипами (или вариабельными фенотипическими проявлениями) или же эта диагностическая рубрика объединяет несколько различных болезней со сходным стереотипом развития и набором симптомов.

Гетерогенность болезни Альцгеймера проявляется во многих аспектах: возрасте начала, продолжительности и особенностях течения болезни, в клинической типологии, в структуре и динамике нейропсихологических синдромов, в особенностях нейропатологических, нейрохимических и нейрофизиологических изменений, а также и неоднородности терапевтического ответа [Гаврилова С.И. и соавт., 1992; Blennow K., Wallin A., 1992; Гаврилова С.И. и соавт., 1994]. Биологические механизмы, лежащие в основе такой гетерогенности, остаются пока неизвестными, хотя несомненно, что решение данной проблемы обеспечило бы необычайное обогащение фундаментальных наук, расширение терапевтических возможностей и достижение успехов в разработке подходов к профилактике этого разрушительного не только для интеллекта, но и самой личности человека болезненного процесса.

Этапы развития болезни Альцгеймера

Преклиническая стадия

На этом этапе клинические симптомы заболевания либо отсутствуют, либо имеются только очень легкие нарушения памяти, ощущаемые субъективно и не выходящие за пределы возрастных физиологических дисфункций. Однако при обследовании современными методами исследования у этих лиц выявляются биомаркеры БА, определяемые в спинномозговой жидкости или с помощью высокотехнологического метода исследования - ПЭТ с лигандами β-амилоида. Важно подчеркнуть, что не у всех лиц с выявленными биомаркерами БА, которые свидетельствуют о присутствии в их головном мозге нейродегенеративных альцгеймеровских изменений, в обозримом будущем могут появиться симптомы мягкого когнитивного ухудшения (Mild cognitive impairment, MCI) или деменции. Однако имеются данные о пожилых или старых людях, при жизни не обнаруживавших сколько-нибудь заметных проблем с памятью или мышлением, у которых посмертно было обнаружено большое количество амилоидных бляшек.

Этап мягкого когнитивного ухудшения

На этом этапе обнаруживаются не только биомаркеры БА, свидетельствующие о церебральных изменениях, но и наблюдаются легкие нарушения памяти (особенно в запоминании новой информации) или мышления, которые становятся заметными людям из близкого окружения больного, то есть членам семьи, друзьям или сосуживцам, но не посторонним людям. На этам этапе человек полностью справляется самостоятельно с повседневными видами деятельности, а легкие нарушения мыслительных процессов могут быть заметны только в наиболее сложных видах активности. Среди лиц с синдромом MCI в течение 5-летнего наблюдения выявили, что диагноз деменции получают примерно от трети до половины из них [Petersen R.C., 2016; Michaud T.L., Su D., Siahpush M., Murman D.L., 2017]. Следует подчеркнуть, что у некоторых пациентов с MCI восстанавливается нормальный уровень когнитивного функционирования или не происходит дальнейшего нарастания когнитивных или поведенческих симптомов. В некоторых таких случаях речь идет об ошибочной постановке диагноза MCI вследствие БА. У некоторых лиц с MCI этот синдром развивается после применения неадекватной терапии (например, препаратами с отчетливым холинолитическим действием), вследствие интоксикации или является нетипичным проявлением нераспознанной депрессии.

Деменция, обусловленная болезнью Альцгеймера

Деменция, обусловленная БА (или альцгеймеровская деменция), характеризуется явными когнитивными и поведенческими симптомами, которые нарушают способность пациента функционировать в повседневной жизни. Обязательным проявлением альцгеймеровской деменции является выраженное снижение или утрата памяти, а также очевидные нарушения еще какой-либо другой или других когнитивных функций - речи, произвольной деятельности (то есть праксиса), оптико-пространственной деятельности, мыслительных операций и др. На этапе деменции больные нуждаются в посторонней помощи. Доказательством того, что деменция вызвана именно БА, служит выявление биомаркеров этого заболевания. По мере прогрессирования деменции у пациентов, как правило, возникают не только легкие, но и более выраженные и тяжелые поведенческие симптомы, которые приводят к необходимости госпитализации таких пациентов или помещения их в специализированные учреждения.

Мягкая деменция

На стадии мягкой деменции большинство пациентов с БА способны еще функционировать независимо во многих сферах повседневной жизни, но им требуется помощь в более сложных видах повседневной активности, например в оплате счетов, пользовании более сложной бытовой техникой, в путешествиях и т.п., но они еще могут быть способны участвовать в любимых видах деятельности и даже выполнять привычную несложную работу.

Умеренная деменция

На стадии умеренной деменции, которая часто является наиболее длительной, у пациентов имеются трудности в выполнении рутинных задач, в повседневном общении, в одевании, гигиене, иногда у них бывает недержание мочи, неряшливость, появляются явные поведенческие и личностные расстройства, в том числе подозрительность, бредовые идеи, возбуждение, агрессия, блуждания и др.

Тяжелая деменция

На стадии тяжелой деменции пациентам с БА требуется постоянная или даже круглосуточная помощь в повседневной жизни. Из-за того, что на этой стадии нейродегенеративные изменения распространяются на зоны мозга, отвечающие за движения, больные становятся лежачими, и на этом фоне у них возникают, помимо психических и неврологических симптомов, соматические осложнения: тромбозы, кожные трофические изменения, нарушения глотания, с которыми связаны забросы пищи в дыхательные пути и следующие за этим пневмонии, которые часто становятся причиной смерти.

Клиника болезни Альцгеймера

Клинические проявления и особенности течения БА могут различаться в зависимости от возраста ее начала, а также от присутствия сопутствующих заболеваний, в том числе церебрального происхождения. Выделяют два основных типа заболевания: БА с ранним (до 65 лет) началом и БА с поздним (после 65 лет) началом заболевания. Отдельно рассматривается так называемый смешанный тип БА, то есть случаи сочетания БА с иной церебральной патологией - чаще всего церебрально-сосудистой и с другими нейродегенеративными заболеваниями. Выделяют также атипичную БА, в частности логопенический вариант, заднюю корковую атрофию и др.

Клиника болезни Альцгеймера с поздним началом

Это наиболее распространенная форма БА, ее именуют также сенильным типом БА. При этом типе БА заболевание начинается в пожилом или старческом возрасте с легких нарушений интеллектуальных функций и личностных изменений, которые неуклонно прогрессируют, приводя в течение 1 года - 7 лет к развитию деменции. Изредка при этом типе БА ранние симптомы болезни могут выявляться ранее 65 лет, это преимущественно относится к случаям заболевания с преобладающими на ее начальном этапе личностными изменениями и так называемыми некогнитивными симптомами, то есть с депрессивными, тревожными, апатическими нарушениями. Продолжительность заболевания может варьировать в широком диапазоне - от 4 до 15 лет.

В течении болезни традиционно выделяют 4 основные стадии (или этапа): додементная стадия с синдромом мягкого когнитивного снижения, не достигающего, однако, уровня деменции; стадии мягкой, умеренной и тяжелой деменции.

На додементном этапе обнаруживается только постоянная легкая забывчивость, неполное воспроизведение событий, небольшие затруднения в определении временных взаимоотношений и в мыслительных операциях (например, при совершении финансовых операций, оформлении платежных документов). Эти изменения становятся заметными людям из близкого окружения больного, они также могут быть выявлены при проведении диагностического нейропсихологического обследования с использованием когнитивных тестов. На этом раннем этапе болезни наблюдается также незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности пациента, хотя повседневные виды активности остаются полностью сохранными и больной может проживать самостоятельно, нуждаясь только в психологической поддержке и помощи в наиболее сложных видах деятельности. Возможно некоторое снижение интеллектуальных интересов. Уже на этом этапе появляются легкие нарушения речи в виде забывания относительно редко употребляемых имен, названий, терминов.

Могут выявиться и легкие нарушения в пространственной ориентировке, преимущественно в малознакомых местах, а также легкие нарушения в произвольной деятельности (например, трудности в овладении новой бытовой техникой, компьютером, мобильным телефоном или какими-то другими гаджетами). Иногда такие изменения даже предшествуют появлению мнестических расстройств и могут в течение нескольких лет определять картину болезни.

Однако на этой начальной стадии и даже на этапе мягкой деменции больные могут успешно скрывать расстройства памяти, прибегая к разного рода уловкам, шаблонным высказываниям, умело скрывая свои когнитивные проблемы, и со стороны производить впечатление здоровых, чему способствуют сохранные формы поведения пациентов. Личностные изменения, иногда даже преобладающие на этом этапе, исчерпываются усилением личностных особенностей или, наоборот, их нивелировкой, а также снижением психической активности. Нередко встречаются так называемые сенильноподобные характерологические изменения: подозрительность, ригидность, упрямство, мелочность, конфликтность. Иногда такие изменения даже предшествуют появлению мнестических расстройств и могут в течение нескольких лет определять картину болезни, вызывая серьезные диагностические трудности.

На этапе мягкой деменции нарушения памяти становятся более явными, особенно страдает запоминание новой информации и память на недавние события, появляются трудности в хронологической, а также в географической ориентировке. Возникают явные затруднения в мыслительных операциях, при этом особенно страдают абстрактное мышление, понимание своей измененности и ее связи с развивающейся болезнью, возможности мыслительных операций (обобщения, суждения, умозаключений).

Постепенное нарастание нарушений памяти и других симптомов когнитивного снижения является общей закономерностью развития альцгеймеровской деменции. Однако деменция при позднем начале БА в отличие от заболевания, начавшегося ранее 65 лет, характеризуется исключительно амнестическим типом когнитивных расстройств. Личностные изменения, в ряде случаев преобладающие на этом этапе, исчерпываются усилением личностных особенностей или, наоборот, их нивелировкой, а также снижением психической активности. На этом этапе личностные изменения могут сопровождаться резким, нередко гротескным заострением характерологических особенностей, часто описываемым в художественной литературе (например, описание Плюшкина в произведении Н.В. Гоголя).

На этапе мягкой деменции распад запасов памяти, как и разрушение когнитивных функций и психической деятельности в целом, следуют закономерностям так называемой прогрессирующей амнезии (или закону Рибо). Прежде всего страдают наиболее сложные, интегрирующие и абстрагирующие, творческие формы интеллектуальной деятельности. В то же время больные еще располагают прежним словарным запасом и хорошо оперируют кругом хорошо упроченных знаний. У них сохраняются довольно долго внешние формы поведения, мимики и пантомимики. При этом, однако, у них неуклонно снижается уровень суждений, умозаключений, то есть собственно мыслительных возможностей. Это, в свою очередь, приводит к нарастающему снижению профессиональных и деловых возможностей, выраженным затруднениям в счетных операциях и снижению интеллектуальных интересов.

Наиболее отчетливо упомянутая закономерность распада психической деятельности проявляется позже, обычно на стадии умеренной деменции в развитии так называемого амнестического синдрома, который был хорошо описан одним из основоположников российской гериатрической психиатрии профессором Штернбергом Э.Я. (1977). На ранней стадии альцгеймеровской деменции больные еще сохраняют способность к непосредственному запоминанию, но закрепление нового материала становится неполным и нестойким. При дальнейшем прогрессировании деменции нарушения запоминания приобретают характер фиксационной амнезии, то есть к полной утрате возможности запоминания новой информации, воспроизведения не только хронологии жизненных событий, но и их последовательности. Позднее развивается дезориентировка не только в незнакомой или малознакомой местности, но и в более привычной обстановке. Уже на этапе мягкой деменции отчетливо выявляются и становятся заметными окружающим нарушения избирательного воспроизведения точной информации, нужных в данный момент дат, имен, названий и др.

У части больных обнаруживается феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого. Они начинают вспоминаться с необычайной отчетливостью и яркостью. Уже в это время могут появиться нарушения в распознавании лиц людей, в основном из не самого близкого окружения. Людям из близкого окружения больного становятся заметны начальные нарушения повседневной деятельности, имеющие в своей основе нарушения памяти. Больные могут забывать последовательность операций при приготовлении кулинарных блюд, в выполнении каких-то видов привычной инструментальной деятельности (например, в сборке пылесоса или в пользовании иной бытовой техникой).

На этом этапе мнестико-интеллектуальные нарушения обычно сочетаются с явными личностными изменениями. Наряду с усилением ригидности, сужением интересов, у больных нарастает эгоцентризм, оскудевают эмоциональные привязанности и отзывчивость, появляется угрюмость и ворчливость, склонность к подозрениям. Вместе с тем из-за снижения критики и неспособности адекватно анализировать ситуацию больные становятся внушаемыми, легко поддаются чужому влиянию, нередко во вред своим интересам. Описанные психопатоподобные личностные изменения могут сочетаться с утратой нравственных установок, такта и стыдливости, а иногда и с повышением сексуальной возбудимости или появлением склонности к бродяжничеству и собиранию хлама.

Позднее на фоне личностных изменений нередко развивается склонность к бредообразованию. На этапе мягкой деменции более чем у половины больных обнаруживаются эпизодические бредовые идеи, чаще в форме мелочного бреда, воровства, мелкого притеснения, которые обычно бывают направлены против лиц из ближайшего окружения больных. Аффективные расстройства на раннем этапе болезни чаще всего представлены субдепрессивными реакциями, возникающими в ситуации актуализации бредовых идей ущерба. Иногда они носят характер угрюмо-мрачной подавленности с чувством нежелания жить.

На стадии умеренной деменции клиническую картину болезни определяет синдром амнестического слабоумия. Он характеризуется прогрессирующим распадом всех сторон психической деятельности пациента. Его ядром является амнестический синдром, достигающий на этом этапе значительной тяжести. Становятся все более выраженными проявления фиксационной амнезии. Заучивание какой-либо новой информации делается на этом этапе болезни невозможным. Больные практически утрачивают способность к воспроизведению автобиографических или основных общественно-исторических событий. Они уже не могут ориентироваться во времени, а часто и в окружающей обстановке. Постепенно воспоминания о прошлом становятся все более неполными и неточными, распадается и запас приобретенных знаний. Этот распад следует закономерностям прогрессирующей амнезии: наиболее долго сохраняются более рано приобретенные и наиболее упроченные знания.

По мере углубления деменции у больных развивается картина амнестической дезориентировки, нередко в сопровождении феномена "сдвига ситуации в прошлое", то есть амнестической дезориентировки с патологическим оживлением воспоминаний о далеком прошлом и ложными узнаваниями окружающих, которых больные принимают за лиц из своего прошлого. "Сдвиг в прошлое" распространяется в дальнейшем и на представления о собственной личности: например, больные называют свой возраст, свое семейное положение и род занятий соответственно тому периоду своего прошлого, в котором они в этот момент как бы "живут". Максимальным выражением такого рода расстройств является так называемый старческий или ложный делирий [Жислин С.Г., 1965], сопровождающийся повышенной активностью больных, непродуктивной "деловитостью", постоянным стремлением к псевдодеятельности. При этом они, как правило, сохраняют благодушное настроение, живость и разговорчивость.

На этапе умеренной деменции отчетливо выявляются, хотя и не у всех больных, те или иные нарушения высших корковых функций - речи, произвольной деятельности (праксиса), узнавания и пространственной ориентировки, счета, чтения, письма. У них развивается амнестическая афазия, лицевая агнозия (нарушение узнавания), нарушения амнестического компонента праксиса, выражающиеся в забывании последовательности выполнения отдельных элементов привычной деятельности. Вместе с тем в отличие от БА с ранним началом у больных долго сохраняется темп, живость и выразительность речи, повышенная речевая готовность, а также наблюдается длительная сохранность моторики вообще и моторного компонента праксиса в частности.

Как показало длительное наблюдение за большой когортой больных с сенильным типом БА [Калын Я.Б., 1989], психопатологическая структура синдрома слабоумия на стадии умеренной деменции отличается неоднородностью. В зависимости от разной представленности в его структуре различных составляющих когнитивного дефицита и некогнитивных расстройств, деменция на этом этапе болезни может выглядеть по-разному. Описаны четыре основные клинические формы деменции при сенильном типе БА:

Не только клиническая картина, но и темп прогрессирования болезни при описанных формах поздней БА обнаруживает значительные различия, они полностью стираются только на заключительном этапе болезни - на стадии тяжелой деменции или в конечном состоянии. Наибольший темп прогрессирования распада когнитивных функций свойственен простой форме и сенильной деменции с "альцгеймеризацией". У больных с такими формами заболевания продолжительность каждого из последовательных этапов развития болезни (за исключением конечного), так же как и ее общая длительность, значительно короче, нежели при двух других формах.

На стадии тяжелой деменции состояние больных (вне зависимости от формы заболевания) характеризуется тотальной деменцией с глубоким распадом памяти, полной фиксационной амнезией и тотальной дезориентировкой. Больные полностью утрачивают представления о времени и окружающей обстановке и имеют крайне скудные представления о собственной личности. Распад интеллектуальных функций достигает такой тяжести, что способность больных к суждениям и умозаключениям на этом этапе полностью утрачивается. Они не в состоянии разрешать какие-либо житейские проблемы и утрачивают возможность независимого существования.

По мере углубления слабоумия у больных все виды восприятия окружающего становятся фрагментарными, они не могут интегрироваться в единое целое, чему способствует также слабость активного внимания, рассеянность и отвлекаемость больных [Снежневский А.В., 1948]. Адекватное восприятие окружающего мира нарушается, внешние раздражители вызывают только наиболее автоматизированные, шаблонные формы реакций. Типичным примером такого поведения являются так называемые "мнимые беседы" между больными, в которых сохраняется только внешняя ситуация беседы при полной бессмысленности ее содержания. Настроение больных становится все более отчетливо беспечным или эйфоричным, а в дальнейшем у них наступает полное эмоциональное опустошение. Нередко, однако, у больных преобладает гневливость, злобность, агрессивность.

На этом этапе болезни все больше нарастает регресс поведения: больные становятся прожорливыми, неряшливыми и неопрятными, а позднее - совершенно беспомощными. Часто наблюдается извращение ритма сон–бодрствование. Ночной сон делается поверхностным, прерывистым, а днем больные обычно дремлют. Одновременно учащаются эпизоды ночного двигательного беспокойства и спутанности с суетливостью и типичными "сборами в дорогу". Бредовые высказывания и конфабуляторная продукция на этом этапе постепенно оскудевают, становятся фрагментарными, а затем исчезают и полностью амнезируются больными.

На стадии тяжелой деменции у большинства больных обнаруживаются глубокие нарушения высших корковых функций, характер и тяжесть которых во многом определяются формой сенильной деменции. В частности, для простой формы характерна выраженная афазия, то есть расстройство не только возможности произнесения слов, а тем более фраз, но и понимания чужой речи. Несмотря на длительно сохраняющуюся речевую активность, а также живость и интонационную сохранность речи, ее смысловое содержание полностью утрачивается: в ней все большее место занимают междометия, стереотипные обороты, вводные слова и т.п. По существу, речь утрачивает коммуникативную функцию и превращается в лишенную смысла болтливость.

У больных с параноической и пресбиофренной формами деменции нарушения понимания речи и симптомы амнестической афазии выражены значительно меньше. Наибольшей тяжести расстройства речи достигают при деменции с "альцгеймеризацией": речь таких пациентов состоит из отдельных слогов или звуков, иногда многократно повторяющихся, искаженных слов, повторений отдельных элементов речи окружающих. У всех больных с сенильным типом БА на стадии тяжелого слабоумия наблюдается полный распад навыков чтения, письма, счета. Раньше всего их полный распад наступает при деменции с "альцгеймеризацией". Более длительная сохранность этих функций, а также речи свойственна больным с пресбиофренной формой.

Наиболее тяжелые нарушения функции узнавания (лиц людей, в том числе близких родственников, и предметов, а также оптико-пространственных функций характерны для деменции с "альцгеймеризацией" и для простой формы. Такие больные обычно полностью утрачивают возможность ориентироваться даже в хорошо знакомом помещении. Лицевая, а позднее и предметная агнозия выявляются на этом этапе у всех больных. Крайним выражением этого расстройства, а также дезориентировки в собственной личности является так называемый симптом зеркала: больные не узнают своего изображения в зеркале, разговаривают с ним как с посторонним человеком, часто пытаются выгонять. Наблюдаются также эпизоды отожествления изображений (например, на фотоснимках или телеэкране) с живыми людьми, что сопровождается соответствующими формами поведения: больные разговаривают с фотографиями или изображениями на телеэкране, угощают их и т.п.

Неврологическая симптоматика, появляющаяся в рудиментарном виде уже на более ранних этапах болезни, достигает наибольшей выраженности на стадии тяжелой деменции. Она представлена подкорковыми нарушениями, обычно в виде так называемого сенильного тремора и старческих изменений походки, которая становится семенящей и шаркающей. Часто наблюдаются нарушения глотания. Но даже на этапе исходного состояния у больных с поздним началом БА не наблюдается тех грубых неврологических расстройств в виде хватательных и оральных автоматизмов, паркинсоноподобных синдромов или гиперкинезов, которые характерны для конечного этапа БА с ранним началом.

Конечный этап и последующая смерть больных с поздно начавшейся БА обычно формируется на фоне тяжелой деменции вслед за присоединением какого-либо острого соматического заболевания, чаще всего пневмонии. В такой ситуации наступает смерть или быстро развивается истощение и тяжелые дистрофические нарушения (пролежни).

Психотические состояния при сенильной деменции альцгеймеровского типа не исчерпываются только описанными выше бредовыми и конфабуляторно-бредовыми расстройствами и картиной "псевдоделирия". Относительно часто на фоне умеренной и тяжелой деменции возникают состояния спутанности сознания, сценические галлюцинаторные переживания, редуцированные формы делирия. Как правило, такие психозы развиваются при присоединении дополнительных экзогенных факторов - чаще на фоне присоединения или декомпенсации соматических заболеваний, после оперативных вмешательств, медикаментозной или иной интоксикации и даже в результате психотравмирующих переживаний или резкой смены жизненного стереотипа.

Клиника болезни Альцгеймера с ранним началом

Болезнь Альцгеймера с ранним, то есть до 65 лет, началом (синоним: пресенильный тип БА) развивается преимущественно в среднем возрасте - от 45 до 60 лет. Она характеризуется относительно медленным нарастанием расстройств памяти и других интеллектуальных функций на додементном этапе и быстро наступающим распадом памяти и других когнитивных функций на стадии мягкой и умеренной деменции, приводя к быстрому развитию тотальной деменции с тяжелыми расстройствами высших корковых функций: речи (афазия), произвольной деятельности (апраксия) и оптико-пространственной деятельности (агнозия). Из-за этого клинический синдром, определяющий картину деменции при пресенильном типе БА, получил название афато-апракто-агностической деменции. Именно пресенильный тип БА соответствует заболеванию, описанному впервые А. Альцгеймером и получившему позднее его имя.

В преобладающем большинстве случаев заболевание начинается в возрасте от 45 до 60 лет, однако возможно более раннее (около 40 лет) и более позднее (старше 65 лет) начало болезни (10–15% случаев). Средняя продолжительность этого типа БА составляет 8–10 лет; однако возможно как более затяжное (более 20 лет), так и катастрофическое течение болезни - от 2 до 4 лет.

В развитии заболевания (так же, как и при сенильном типе БА) выделяют 4 основные стадии: додементную и 3 стадии деменции - мягкую, умеренную и тяжелую деменцию. Критерии определения стадий соответствуют тем, которые были описаны для сенильного типа БА. В настоящем разделе будут изложены преимущественно те особенности клинических проявлений и течения пресенильного типа БА, которые отличаются от симптоматики и динамики болезненного процесса, характерных для ранее описанного сенильного типа БА.

На додементном этапе у пациентов с ранним началом БА, помимо общих для этого заболевания нарушений памяти, в основном касающихся запоминания новой информации и трудностей овладения новыми навыками, могут появиться так называемые "прообразы" будущих расстройств высших корковых функций. Чаще всего это нарушения речи в виде характерных "запинок" или "спотыканий" в начале слов либо в виде нарушения моторики, участвующей в произвольной деятельности (обычно в виде неловкости рук при выполнении привычных видов деятельности). Иногда уже на этом этапе при обследовании пациентов выявляются отчетливые нарушения оптико-пространственных функций, хотя больные на этом этапе болезни могут теми или иными способами компенсировать имеющиеся у них расстройства, продолжают справляться с повседневными видами активности и способны к независимому существованию, нуждаясь в помощи только при выполнении наиболее сложных повседневных действий. Примерно у четверти пациентов, как правило, в случаях с наиболее ранним началом болезни, обнаруживаются так называемые церебрастенические симптомы: повышенная утомляемость и раздражительность, жалобы на головную боль, а иногда и депрессивные и тревожные реакции на происходящие с ними изменения, которые больные с ранним началом БА осознают вплоть до развития у них тяжелой деменции.

На этапе "мягкой" деменции при пресенильном типе БА, в отличие от БА с поздним началом, нарушения высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственной деятельности) отчетливо выражены уже на этапе "мягкой" деменции. Отчетливые корковые дисфункции на этапе мягкой деменции наблюдаются более, чем у 90% таких пациентов. Нарушения могут быть изолированными, то есть наблюдается расстройство какой-либо одной корковой функции (чаще всего речи), но чаще встречаются признаки сочетанных корковых дисфункций (например, речи и оптико-пространственной деятельности или праксиса.

Описанные симптомы на этапе мягкой деменции настолько выражены, что это сказывается на способности больных справляться с привычными видами социальной активности, хотя с посторонней помощью им это еще удается. Чаще всего возникают проблемы в совершении покупок, оплате счетов, в подготовке к приему гостей, а также в реализации сложных видов хобби и т.п.), хотя с самообслуживанием они еще справляются, нуждаясь только в некотором побуждении и контроле.

На этой ранней стадии деменции наряду с когнитивными расстройствами нередко наблюдаются различные некогнитивные симптомы, главным образом расстройства настроения и бредовые высказывания. Более чем у трети пациентов развивается депрессия как реакция на собственную несостоятельность или на психотравмирующую ситуацию в семье в связи с болезнью. Нередко депрессивные симптомы сочетаются с тревогой, истероформными или ипохондрическими расстройствами. Примерно в четвертой части случаев БА с ранним началом на этапе мягкой деменции наблюдаются бредовые идеи ущерба, воровства, реже - идеи отношения, преследования или ревности. Примерно у такой же части больных (как правило, в случаях с наиболее ранним началом болезни) обнаруживаются церебрастенические симптомы: повышенная утомляемость, жалобы на головную боль. Примерно у четверти пациентов, как правило в случаях с наиболее ранним началом болезни, обнаруживаются церебростенические симптомы: повышенная утомляемость, жалобы на головную боль, повышенная раздражительность. Продолжительность начальной стадии деменции может варьировать от 2 до 15 лет. Существует обратная зависимость между длительностью этого раннего периода болезни и возрастом больного: чем раньше начинается болезнь, тем более длительным оказывается этап мягкой деменции. Расхождение в средней продолжительности начальной стадии деменции у пациентов, заболевших до 50 и после 60 лет, составляет около 7 лет.

Распознавание заболевания на начальных стадиях пресенильной БА представляет нередко значительные трудности ввиду небольшой еще выраженности когнитивных расстройств и в том числе нарушений высших корковых функций. Характерный синдром афато-апракто-агностической деменции еще не сформирован, больные обнаруживают определенную степень сохранности социальной адаптации, а сами по себе начальные проявления болезни отличаются вариабельностью как по выраженности тех или иных когнитивных расстройств, так и по разнообразию их сочетаний. Вносят свой вклад в дифференциально-диагностические трудности и нередко присутствующие на этом этапе болезни собственно психопатологические расстройства (депрессивные, тревожные, ипохондрические и т.п.).

Вариабельность инициальных проявлений болезни служила в прошлом основанием для выделения различных ее вариантов, отличающихся от "классического" типа БА. Так, С.Г. Жислин (1965) выделял так называемый "пресбиофренный" вариант, характеризующийся длительным (многолетним) преобладанием амнестического синдрома.

Позднее в зависимости от особенностей инициальных проявлений и их корреляций с возрастом начала и темпом прогредиентности заболевания были выделены два основных типа инициального этапа пресенильной БА: амнестический и так называемый очаговый [Гаврилова С.И. и соавт., 1989; Селезнева Н.Д., 1990]. Выделение указанных вариантов основано на преобладании в структуре инициального этапа болезни амнестических нарушений или корковых дисфункций.

На стадии умеренной деменции преобладают проявления амнестического синдрома в сочетании с нарушениями высших корковых функций, характерных для поражения височно-теменных отделов головного мозга, то есть симптомы амнезии, афазии, апраксии и агнозии. На этом этапе наблюдается распад памяти, касающийся как возможности приобретения новых знаний и запоминания текущих событий, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта. Больные перестают ориентироваться во времени, а часто и в окружающей обстановке. Для стадии умеренной деменции характерны тяжелые нарушения собственно интеллекта: резко снижен уровень суждений, имеются серьезные трудности в аналитико-синтетической, то есть собственно мыслительной деятельности, а также функций речи, праксиса и узнавания. Перечисленные нарушения на этапе умеренной деменции выражены настолько, что больные уже не в состоянии справляться с какими-либо профессиональными или общественными обязанностями. Больным доступна только элементарная рутинная работа по дому, их интересы крайне ограничены, им необходима постоянная поддержка и помощь, даже в таких видах самообслуживания, как одевание, личная гигиена и т.п.

На этом этапе у больных с ранним началом БА появляются различные неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, единичные эпилептические припадки или паркинсоноподобные расстройства (двигательная скованность, мышечная ригидность, амимия - отсутствие мимики, замедленность движений, изолированные расстройства походки, а также различные гиперкинезы и мышечные подергивания).

В отличие от пациентов с сенильным типом БА больные с ранним началом болезни длительно сохраняют основные личностные особенности, чувство собственной неполноценности или измененности и даже адекватно эмоционально реагируют на болезнь. При выраженном слабоумии, когда больные уже неспособны к какой-либо вербальной критической оценке своего состояния, они нередко со слезами на глазах говорят: "голова не работает", "памяти нет", во время обследования дают своеобразную эмоциональную реакцию на свою несостоятельность, сопровождающуюся растерянностью, плачем, отказом от продолжения обследования.

На этапе умеренной деменции, помимо встречающихся на более ранних стадиях болезни психопатологических расстройств (которые к этому периоду болезни становятся все более фрагментарными), наблюдаются кратковременные психотические эпизоды иного типа: состояния галлюцинаторной спутанности, эпизоды делирия, состояния психомоторного возбуждения. Важно отметить, что такие острые психотические эпизоды обычно не только сопровождают ухудшение соматического состояния пациентов, как это бывает при сенильном типе деменции, но и скорее свидетельствуют об усилении темпа прогрессирования заболевания.

Как показали длительные наблюдения за большими когортами больных, страдающих пресенильной болезнью Альцгеймера, характерный для стадии умеренной деменции синдром афато-апракто-агностической деменции развивается по определенным закономерностям [Штернберг Э.Я., 1967]. Именно постепенный распад высших корковых функций, неразрывно связанный с прогрессированием слабоумия, представляет собой наиболее характерную клиническую особенность БА с ранним началом.

Центральное место в клинической картине прогрессирующего слабоумия занимает распад памяти, который, как и при сенильном типе БА, следует закономерностям прогрессирующей амнезии. Однако амнестический синдром относительно редко или только в рудиментарной форме сопровождается патологическим оживлением прошлого и характерным для сенильного типа БА "сдвигом ситуации в прошлое", а конфабуляторная продукция бывает очень скудной или вообще отсутствует.

На фоне прогрессирующего распада прошлых запасов памяти постепенно нарастают расстройства внимания, осмысливания и восприятия окружающего, а также симптомы корковых дисфункций. По наблюдениям автора, оптико-пространственные расстройства постепенно как бы "вырастают" из нарушений оптического внимания и неустойчивости зрительных установок. На этапе умеренной деменции расстройства пространственной ориентировки, первоначально проявлявшиеся нарушениями ориентировки в малознакомой местности, распространяются уже на хорошо известную окружающую обстановку (даже на собственную квартиру) и далее - на узнавание оптико-пространственных соотношений (например, больные не могут оценивать расстояния между предметами и размеры предметов, из-за чего ходят, натыкаясь на мебель, людей и т.п.).

Аналогичным образом симптомы апраксии постепенно "вырастают" из относительно рано появляющихся нарушений привычных навыков - у окружающих появляется впечатление, что больные "разучились" выполнять привычную работу (например, шить, готовить и т.д.), настолько бестолково и неправильно они выполняют привычные для них в прошлом действия. На этапе умеренной деменции эти симптомы перерастают в стойкую апраксию, особенно в случаях раннего появления симптомов диспраксии. У таких больных наступает тотальный распад исполнительной деятельности, причем страдает не только план и последовательность действий, но и моторный компонент праксиса: больные выглядят не только бестолковыми и беспомощными, но и моторно неловкими.

Речевые расстройства также в большинстве случаев развиваются в определенной последовательности - симптомы афазии как бы "вырастают" из отчетливо выраженного амнестического синдрома. Это касается не только называния тех или иных предметов (амнестическая афазия), но и начальных нарушений в понимании речи и даже нарушений экспрессивной речи, то есть произнесения фраз, слов и даже звуков. По описанию Э.Я. Штернберга, распад понимания речи проходит через ряд последовательных этапов ограниченного ее понимания: вначале нарушается понимание логико-грамматических конструкций при сохранности фонематического слуха, затем понимания отдельных слов. Распад экспрессивной речи также происходит через ряд этапов: от оскудения речи с обеднением словарного запаса, упрощением грамматического построения речи и затруднениями в произнесении отдельных слов и слогов ("спотыкания", "заминки") до типичных нарушений словообразования (дизартрии), речевых автоматизмов (логоклонии, палилалии) и эхолалических форм речи (повторение слов других людей или отдельных элементов их слов). Нарушения речевой функции часто сопровождаются повышением речевой активности вплоть до речевого возбуждения, реже - отсутствием желания говорить (речевая аспонтанность). Однако описанная последовательность распада речи не является единственно возможной.

Расстройства чтения, письма и счета, наблюдающиеся у пациентов с пресенильным типом болезни, также отличаются своеобразием клинических проявлений и характерными закономерностями своего развития. В частности, установлено раннее развитие расстройств письменной речи, сочетающееся с акалькулией (нарушение счета), алексией (нарушение чтения) и разными формами нарушений оптико-пространственной деятельности. Примерно у четверти больных нарушения письма опережают расстройства устной речи. В структуре аграфии (невозможность письма) большое место занимают расстройства оптико-пространственных функций: больные сначала перестают писать параллельно расположенными строками, располагают их косо или беспорядочно, или смещают в угол страницы. Позднее искажается и написание слов: слова пишутся не слитно, разрываются на слоги или отдельные буквы, они располагаются далеко друг от друга, на разной высоте, несколько букв пишется на одном и том же месте, при попытке копировать больные только обводят рисунок. Позднее возможность письма утрачивается полностью. В других случаях наблюдаются "стереотипии письма" (повторение одного и того же слова или буквы, размашистые круговые движения вместо письма) или стереотипные каракули с тенденцией к микрографии.

Для алексии (нарушение чтения) характерны те же клинические особенности, что и для нарушений письменной речи. Нарушения чтения нередко опережают расстройства речи, отличаясь от них более быстрым темпом развития. Не всегда имеется и параллелизм с развитием афазии и аграфии. Иногда больные с тотальной афазией могут читать вслух, но чтение про себя, то есть понимание прочитанного, уже невозможно. Некоторые больные читают вслух бегло и без ошибок, но смысловое понимание чужой речи уже утрачено полностью. Иногда больные читают с искажениями слов, они, скорее, угадывают, нежели читают, другие читают по буквам, по слогам, не соединяя их в слова. Недостаток понимания при чтении вслух находит свое выражение в отсутствии смысловых ударений, пауз и адекватной речевой мелодии.

Нарушение счета (акалькулия) иногда может быть ведущим расстройством на начальных этапах развития болезни. В этих случаях акалькулия сочетается с выраженной аграфией и так называемой агнозией пальцев рук, то есть невозможностью называть пальцы рук при сохранной возможности показывать их правильно по просьбе врача. Обычно расстройства счета развиваются в такой последовательности: раньше нарушаются операции деления и умножения, позднее вычитания и в последнюю очередь сложения. При письменном счете рано утрачивается понимание условных арифметических знаков (раньше всего деления и умножения). В дальнейшем утрачивается понимание и абсолютной величины чисел и их количественных соотношений (больше-меньше).

Стадия тяжелой деменции при БА с ранним началом характеризуется полным распадом памяти. Больные сохраняют только скудные фрагменты запасов памяти. Ориентировка ограничивается фрагментарными представлениями о собственной личности (больные могут назвать свое имя или откликнуться на него). Суждения и какие-либо мыслительные операции становятся недоступными больным, им необходима постоянная помощь даже в элементарном самообслуживании, нарушается самоконтроль за функциями тазовых органов. На завершающем этапе тяжелой деменции, то есть конечном этапе болезни, наступает тотальный распад интеллекта и всей психической деятельности больного.

Апраксия на этом этапе может достигать степени полного распада способности к организованному действию, хотя существует значительная вариабельность в тяжести и тотальности апраксии. В случае тотальной апраксии происходит своеобразный распад моторики в целом: больные не могут вообще выполнять какие-либо законченные, плавные, целенаправленные движения. Преобладают либо простейшие ритмичные типы движений, нередко сочетающиеся со стереотипиями (потирание рук, скатывание полы халата, хлопанье в ладоши, поглаживание стола или одежды и т.п.). При этом утрачивается возможность выполнения даже хорошо упроченных и автоматизированных действий: больные утрачивают способность подниматься по лестнице, ходить или вставать или садиться и т.п.

Агнозия также достигает своей крайней степени - больные перестают не только узнавать окружающих или определять какие-либо предметные и пространственные соотношения, но даже не различают направление, откуда слышат обращенную к ним речь, не фиксируют взгляда на предметах даже при настойчивом побуждении извне, не узнают своего изображения в зеркале.

Распад импрессивной речи достигает тотальной степени и сопровождается своеобразным распадом экспрессивной речи: в ней преобладают нарушения словообразования и различные речевые автоматизмы. В особенно тяжелых случаях развивается картина насильственного говорения или насильственного пения, состоящего из однообразных и монотонных повторений отдельных слов или осколков слов. Нередко встречается их сочетание с разнообразными насильственными движениями или оральными и хватательными автоматизмами и паркинсоноподобными неврологическими симптомами.

Только при БА с ранним началом на заключительном этапе тяжелого слабоумия (конечное состояние) разрушается вся психическая деятельность больных. Распад достигает такой степени, какая очень редко встречается при других нейродегенеративных заболеваниях. На конечном этапе болезни появляются такие тяжелые неврологические расстройства, как вынужденная ("эмбриональная") поза, контрактуры, множественные насильственные двигательные феномены, автоматизмы и примитивные рефлексы, насильственные гримасы плача и смеха, нередко эпилептические припадки. Одновременно, как правило, развиваются выраженные общесоматические изменения: похудение, доходящее до кахексии, крайнее одряхление, искажения пищевого поведения, доходящее до булимии, трофические нарушения (пролежни), эндокринные расстройства (например, маскулинизация у женщин), вслед за которыми наступает смерть больных.

При обращении в медицинское учреждение пациента с жалобами самого больного или его ближайших родственников на нарушения памяти и других интеллектуальных функций, а также при появлении у пациента признаков дезадаптации в профессиональной деятельности и/или повседневной жизни врачу необходимо произвести ряд последовательных действий для выяснения предположительной природы этих жалоб (рис. 8).

Необходимо подчеркнуть, что достоверная объективная информация о развитии заболевания часто играет значительно более важную роль, нежели многочисленные лабораторные и/или инструментальные исследования. Большинство прижизненных параклинических исследований, в том числе и данные КТ/магнитно-резонансной томографии, не обладают специфичностью и несомненной диагностической значимостью. Более высокой специфичностью обладает такой метод исследования, как определение диагностических биомаркеров БА в ликворе или проведение ПЭТ с лигандами β-амилоида.

При невозможности определения биомаркеров по тем или иным причинам прижизненная диагностика БА (на уровне возможного или вероятного диагноза) основывается на совокупности достоверных анамнестических сведений о проявлениях и течении болезни, данных объективного обследования его интеллектуальных функций, в том числе с помощью нейропсихологических тестов, оценки его психического, неврологического и соматического состояния, исключении иной природы когнитивного дефицита с помощью лабораторных данных и нейровизуализационного исследования. Существует более 30 возможных причин, негативно влияющих на состояние когнитивного функционирования пожилого человека.

Вопросы, которые врач должен задать родственнику или другому информанту, хорошо знающему больного, касаются прежде всего нарушения (или утраты) больным различных когнитивных функций, и в первую очередь памяти, а также речи, ориентировки в окружающем, письма, счета и выполнения привычных видов деятельности и т.д. (табл. 1).

Например, вопросы могут касаться способности пациента заниматься привычным видами хобби, финансовой и социальной деятельности, выполнять или планировать действия по ведению хозяйства, вспоминать имена друзей или дальних родственников, находить дорогу в относительно малознакомой части города, то есть нужно расспросить информанта о тех видах деятельности, которые ранее не вызывали у больного никаких затруднений.

Нарушения в инструментальных видах деятельности:

Нарушения в самообслуживании:

При расспросе информанта внимание следует обратить на выявление признаков личностных изменений и поведенческих нарушений, которые сопровождают БА на том или ином этапе ее развития.

Психопатологические и поведенческие расстройства

Психопатологические расстройства:

Поведенческие расстройства:

Когнитивные расстройства при болезни Альцгеймера затрагивают следующие виды его высшей психической деятельности:

Следует подчеркнуть, что выяснять у информанта наличие тех или иных проявлений болезни и особенно психических и поведенческих расстройств следует в отсутствие пациента, так как родственники часто скрывают или преуменьшают некоторые симптомы и проявления несостоятельности пациента в профессиональной или повседневной жизни, боясь причинить ему психологическую травму.

Полученная информация и данные первичного обследования пациента позволяют провести первичную дифференциацию синдрома деменции, что дает возможность правильно спланировать дальнейшую тактику ведения больного.

В случае соответствия анамнестических данных и клинической картины диагностическим признакам синдрома депрессии больного необходимо направить на консультацию к психиатру для уточнения диагноза, оценки суицидальной опасности и назначения антидепрессивной терапии.

Если клиническая картина и объективные анамнестические данные дают основание заподозрить наличие синдрома спутанности сознания (делирий), больного следует как можно скорее госпитализировать в отделение скорой помощи для выявления возможной причины расстройств сознания, ибо это состояние в отсутствие экстренной помощи может представлять угрозу для жизни пациента. Среди состояний, требующих неотложной медицинской помощи, наиболее часто встречаются интоксикации, в том числе медикаментозные, острые соматогении, субарахноидальные кровоизлияния, нарушения мозгового кровообращения и т.п.

После исключения спутанности сознания (делирия) и депрессии врач или нейропсихолог проводит более детальную оценку когнитивных способностей пациента. С этой целью выполняется ряд простых нейропсихологических тестов и короткая оценка психического состояния по шкале MMSE (см. Приложение 1). Более детальное нейропсихологическое обследование необходимо проводить только на ранней стадии заболевания для отграничения БА от синдрома MCI или от нормального физиологического снижения памяти (легкая возрастная забывчивость, корригируемая самим пожилым человеком или некоторое замедление скорости интеллектуальной деятельности).

В дополнение к тестированию по шкале MMSE проводится несложный тест рисования часов, позволяющий выявить нарушения оптико-пространственной деятельности - одно из наиболее характерных и ранних проявлений БА (см. Приложение 2).

Больного просят нарисовать циферблат часов и расставить стрелки таким образом, чтобы они показывали 11 ч 10 мин. Правильное выполнение теста должно соответствовать следующим четырем критериям:

На начальном диагностическом этапе необходимо также выполнить рутинное соматическое и неврологическое обследование и назначить необходимый минимум лабораторных тестов.

Минимальный набор лабораторных исследований для проведения дифференциальной диагностики у пациентов с предполагаемой БА:

Неврологическое обследование больных на стадии мягкой и даже умеренно выраженной БА обычно не выявляет неврологической симптоматики. На стадии более развернутой (умеренно-тяжелой и тяжелой) стадии деменции выявляются рефлексы орального автоматизма, элементы "синдрома паркинсонизма" (амимия, шаркающая походка), гиперкинезы и др.

После завершения процедуры диагностического обследования и выполнения повторной (через 1–2 нед) оценки когнитивного состояния диагноз БА может быть поставлен на уровне вероятной диагностической оценки, и больному может быть назначено лечение. Кроме того, в российском здравоохранении диагноз деменции должен быть подтвержден психиатром (в соответствии с Законом о психиатрической помощи), ибо такой диагноз влечет за собой решение вопросов дееспособности, опекунства и других юридических вопросов.

При сомнениях в возможности постановки диагноза БА или другого заболевания, связанного с интеллектуальной и психической деятельностью, больного следует направить на консультацию к специалистам в области психо- и нейрогериатрии.

Диагностика БА на ранних стадиях ее развития: на додементной стадии, а в диагностически сложных случаях и на стадии деменции - требует подтверждения диагноза с помощью современных диагностических методов, основанных на определении биомаркеров БА. Существующие в настоящее время диагностические биомаркеры позволяют обнаружить наличие одного из главных патофизиологических событий, лежащих в основе патогенеза БА, - накопления β-амилоида в головном мозге пациентов. Такое доказательство может быть установлено при проведении высокотехнологичного метода диагностического обследования - ПЭТ с лигандом β-амилоида.

Однако этот нетравматичный, не вызывающий "отторжения" у больных диагностический метод чрезвычайно дорогостоящий и по этой причине недоступный в странах с низким и даже средним уровнем дохода, в том числе в России.

Второй метод объективного подтверждения диагноза БА основан на определении в ликворе β-амилоида и τ-протеина (общего и фосфорилированного). Снижение содержания в ликворе β-амилоида опосредованно свидетельствует о его накоплении в структурах головного мозга, а повышение τ-белка - о гибели нейронов, поскольку он составляет основу внутринейрональных "альцгеймеровских клубков", разрушающих цитоскелет нейронов и приводящих к их гибели.

Подтверждением альцгеймеровской природы когнитивного дефицита является снижение более чем на 50% содержания в ликворе β-амилоида при одновременном 2–3-кратном повышении концентрации τ-протеина. Этот метод требует проведения спинномозговой пункции, которую не всегда возможно провести у пожилых и стариков с выраженными структурными изменениями позвоночника. В силу определенной травматичности многие пациенты отказываются от ее выполнения, особенно это касается больных с легкими когнитивными расстройствами, еще не достигшими уровня деменции.

Определение биомаркеров БА в ликворе необходимо при проведении клинических испытаний новых лекарственных средств для лечения этого заболевания.

Дифференциальная диагностика деменции

Для уточнения нозологической природы синдрома деменции проводится дифференциация между БА и первичными нейродегенеративными заболеваниями иного генеза, которые также могут приводить к развитию деменции: болезнью Паркинсона, деменцией с тельцами Леви, мультисистемной дегенерацией, лобно-височной деменцией (ранее называвшейся болезнью Пика), болезнью Крейтцфельдта–Якоба, прогрессирующим надъядерным параличом и др.).

Необходимо также исключить вероятность того, что синдром деменции вызван какой-либо иной причиной, то есть, по сути, он является вторичным по отношению к основному заболеванию. По разным данным, существует от 30 до 100 возможных причин, которые могут вызвать у пожилого человека синдром когнитивного дефицита.

Наиболее частые причины так называемой вторичной деменции:

Наиболее часто БА приходится дифференцировать с сосудистой деменцией. Особую значимость при этом приобретает анализ объективных анамнестических сведений. Информация об остром начале заболевания, о перенесенных нарушениях мозгового кровообращения с преходящими неврологическими расстройствами или кратковременными эпизодами помрачения сознания, сведения о ступенеобразном нарастании деменции, а также о колебаниях выраженности симптомов деменции на протяжении относительно короткого промежутка времени (иногда даже в течение одних суток) свидетельствуют о вероятном сосудистом генезе заболевания.

Выявление объективных признаков церебрального сосудистого заболевания и очаговых неврологических знаков повышает вероятность этого диагноза. Для сосудистой деменции также характерны неравномерность поражения различных высших корковых функций и присутствие признаков подкорковой дисфункции.

Для распознавания сосудистой деменции и отграничения ее от БА полезно использование соответствующих диагностических шкал, в частности ишемической шкалы Хачински (см. Приложение 3). Оценка свыше 6 баллов по шкале Хачински свидетельствует о большой вероятности сосудистой этиологии деменции.

Но наиболее существенную помощь в диагностике сосудистой деменции оказывает КТ/магнитно-резонансная томография. Для церебрально-сосудистой деменции характерно сочетание очаговых изменений плотности вещества головного мозга и нерезко выраженного и часто неравномерного расширения желудочков и субарахноидальных пространств; для сосудистой деменции при энцефалопатии Бинсвангера характерны признаки выраженного поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоз).

Отграничение БА от лобно-височной деменции , которая так же, как БА, развивается постепенно и сопровождается прогрессирующими нарушениями высших корковых функций, приводя к тотальной деменции, основывается на определенных качественных различиях в структуре деменции и динамике ее развития. В отличие от БА при поведенческом варианте лобно-височной деменции уже на ранних этапах возникают глубокие личностные изменения с появлением апатии, аспонтанности, оскудением речевой и двигательной активности или с дурашливостью и расторможенностью влечений. Для таких больных очень характерны также стереотипные формы деятельности. В то же время инструментальные функции интеллекта (память, внимание, ориентировка, счет и др.) при лобно-височной деменции долго остаются сохранными, хотя наиболее сложные стороны мыслительной деятельности (возможности обобщений, сравнений, умозаключений, абстрагирования и критика к своему состоянию) нарушаются уже на начальном этапе развития болезни. Корковые дисфункции также имеют определенные особенности в зависимости от варианта лобно-височной деменции. При варианте с первично-прогрессирующей афазией преобладают нарушения речи, которые представляют собой не только обязательные, но и наиболее ранние проявления болезни: наблюдается постепенное обеднение речи, снижение речевой активности вплоть до "кажущейся немоты" или появляются речевые стереотипии, стереотипные высказывания или рассказы, своего рода "стоячие обороты", которые на поздних этапах болезни представляют собой единственную форму речевой продукции. Для поздних этапов лобно-височной деменции характерно полное разрушение речи (тотальная афазия), тогда как симптомы апраксии появляются довольно поздно и обычно не достигают тяжелого распада, характерного для БА. Неврологические симптомы (за исключением амимии и мутизма) обычно отсутствуют даже на отдаленной стадии лобно-височной деменции.

Особенно актуальна задача своевременного отграничения болезни Альцгеймера от нейрохирургической патологии - от объемных церебральных патологий, нормотензивной гидроцефалии, посттравматичесих субарахноидальных кровоизлияний, ибо ошибочная диагностика БА в этих случаях не позволяет своевременно использовать единственно возможный для спасения больного хирургический метод лечения.

Не менее важна правильная диагностическая квалификация случаев вторичной деменции , то есть синдрома слабоумия, вызванного другими, например общесоматическими процессами - инфекционными, интоксикационными, метаболическими, эндокринными заболеваниями или воспалительными церебральными процессами (энцефалиты), которые при правильно и своевременно выбранной терапевтической тактике могут быть частично или даже полностью обратимыми.

Необходимость отграничения болезни Альцгеймера от опухоли головного мозга обычно возникает случае, если на ранних стадиях болезни преобладают те или иные "корковые" расстройства, опережающие по темпу прогрессирования нарушения мнестико-интеллектуальных функций. Соответствующая дифференциальная диагностика необходима, например, если при относительно неглубокой деменции обнаруживаются выраженные нарушения речи или счета или оптико-пространственных функций, тогда как другие интеллектуальные функции остаются в значительной степени сохранными и могут быть выявлены только при специальном нейропсихологическом исследовании.

Правильной диагностической квалификации БА в этих случаях помогает отсутствие общемозговых нарушений (головной боли, рвоты, головокружений) и локальных неврологических симптомов. Присутствие общемозговых симптомов, появление локальных неврологических симптомов или эпилептических припадков на этапе, предшествующем развитию деменции, или на стадии начальной (мягкой) деменции ставит диагноз БА под сомнение и требует обязательного проведения нейровизуализационного и других параклинических исследований для исключения новообразования.

Гидроцефалитическая деменция , или деменция при нормотензивной гидроцефалии, - наиболее хорошо известная курабельная форма деменции, при которой своевременная операция шунтирования дает высокий терапевтический эффект и почти в половине случаев устраняет симптомы деменции. Деменция при нормотензивной гидроцефалии характеризуется триадой расстройств: постепенно прогрессирующим слабоумием, нарушениями походки и недержанием мочи, причем последние два признака появляются, в отличие от БА, уже на относительно ранних этапах заболевания. В отдельных случаях, однако, не все структурные компоненты триады бывают представлены равномерно. Как правило, мнестико-интеллектуальные нарушения при нормотензивной гидроцефалии определяются нарушениями запоминания и памяти на недавние события, а также нарушениями ориентировки. При БА нарушения памяти носят более тотальный характер, страдают не только запоминание и память на недавние события, но и утрачиваются и прошлые знания и опыт. В отличие от больных БА при нормотензивной гидроцефалии довольно рано развиваются равнодушие, эмоциональная тупость и расторможенность. Такие больные обычно не обнаруживают нарушений праксиса и речи, а нарушения походки отличаются своеобразием ("походка моряка" - ходьба на негнущихся широко расставленных ногах).

По завершении диагностического обследования необходимо определить функциональную стадию (тяжесть) деменции, обусловленной БА, например в соответствии со шкалой оценки тяжести деменции (Clinical Dementia Rating - CDR) [Hughes C.P. et al., 1984; Morris J.C. et al., 1993] (см. Приложение 4) или со шкалой общего ухудшения когнитивных функций [Reisberg В. еt al., 1982].

После этого разрабатывается тактика ведения больного, и прежде всего выбирается наиболее адекватный и доступный для больного вид фармакотерапевтического вмешательства, а также устанавливается возможность применения немедикаментозных методов реабилитационного воздействия (когнитивный и функциональный тренинг, создание "терапевтической среды" и т.д.).

Основные направления в разработке патогенетических подходов к терапии БА традиционно основывались на доказательствах холинергической недостаточности, развивающейся в связи с прогрессирующей нейродегенерацией холинергических нейронов уже на самых ранних стадиях болезни. Доказано, что именно холинергические нейроны оказываются первой и наиболее разрушительной "жертвой" альцгеймеровского нейродегенеративного процесса.

Холинергическая стратегия терапии

Общими правилами проведения холинергической терапии являются:

Ингибиторы АХЭ рекомендованы к применению при БА у больных с мягкой и умеренной деменцией. Исключение составляют ривастигмин в форме пластыря в дозе 13,3 мг/сут и донепезил в дозах от 9,5 до 13,3 мг/сут, рекомендованные к применению на стадии тяжелой деменции.

Нежелательные явления, ограничения и противопоказания

В некоторых случаях, как правило в период титрования доз, применение ингибиторов АХЭ может сопровождаться нежелательными явлениями: диспепсией, тошнотой, рвотой, абдоминальными болями, диареей, снижением массы тела, утомляемостью, бессонницей, мышечными судорогами, обморочными состояниями, брадикардией, синоатриальной и атриовентрикулярной блокадой, головной болью. При правильном режиме дозирования эти нежелательные явления бывают легкими или умеренно выраженными. Улучшение переносимости достигается посредством применения АХЭ пролонгированного действия (ривастигмин - пластырь; реминил^⊗ - капсулы; донепезил).

Возможны следующие нежелательные эффекты и осложнения: аллергические реакции (кожный зуд, сыпь), м-холиномиметические эффекты - бронхоспазм, гиперсаливация, диарея, анорексия, тошнота, головокружение, атаксия.

Ингибиторы АХЭ противопоказаны (или назначаются с крайней осторожностью и под наблюдением врача) при сопутствующей аритмии, синдроме слабости синусового узла, нарушении проводимости (синоатриальная, атриовентрикулярная блокада), при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях легких, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе или при предрасположенности к ним.

Следует соблюдать осторожность при назначении ингибиторов АХЭ больным, предрасположенным к обструкции мочевыводящих путей и судорожным состояниям, а также перед проведенияем наркоза или на фоне терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Препараты этой группы не назначают в сочетании с холинолитиками, холиномиметиками, а также с другими блокаторами холинэстеразы.

Противопоказаниями к приему ингибиторов АХЭ являются повышенная чувствительность или аллергическая реакция на препарат и тяжелые нарушения функции печени.

Ривастигмин

Ривастигмин - центрально избирательный псевдообратимый (медленно обратимый) ингибитор холинэстеразы карбаматного типа, имеющий двойное действие. Ривастигмин ингибирует как АХЭ, так и бутирилхолинэстеразу (БуХЭ) и обладает тропностью к областям головного мозга, в наибольшей степени вовлеченным в патологический процесс - гиппокампу и коре больших полушарий. Специфичность действия ривастигмина предположительно объясняется преимущественной тропностью его к молекулярной форме АХЭ - G1. Препарат подвергается минимальному метаболизму цитохромом Р450 в печени и в основном метаболизируется ферментами - мишенями воздействия - АХЭ и БуХЭ [Polinsky R.J., 1998].

При пероральном приеме ривастигмин быстро и полностью абсорбируется. Пик концентрации в плазме крови наблюдается через 1 ч. лекарственное средство быстро проникает через гематоэнцефалический барьер и экстенсивно метаболизируется (период полувыведения из крови равен 1 ч). В моче неизмененный ривастигмин не обнаруживается. Метаболиты выводятся главным образом почками. Через 24 ч почками выводится 90% ривастигмина. Токсические свойства препарата возрастают в дозозависимой пропорции [Culter N.R. et al., 1998]. Ривастигмин имеет низкую аффинность к белкам крови (примерно 40%).

Препарат дает значительный клинический эффект, воздействуя на ключевые симптомы болезни - улучшая когнитивное функционирование, повседневную деятельность и уменьшая поведенческие расстройства как при мягкой и умеренной стадии заболевания [Corey-Bloom J. et al., 1998; Schneider L.S. et al., 1998], так и при умеренно-тяжелой деменции [Cummings J. et al., 2000; Bullock R. et al., 2001]. Установлены дозозависимые эффекты препарата в отношении когнитивных функций и общего функционирования, а также его преимущества при более длительном применении [Farlow М. et al., 2000; Doraiswamy М. et al., 2002].

Эффективность и безопасность применения ривастигмина в дозе от 3 до 12 мг/сут на протяжении 26 нед подтверждена в открытом клиническом исследовании при лечении пациентов с мягкой и умеренной стадией БА [Гаврилова С.И., 2007]. При этом частота и характер побочных эффектов оказались сходными с описанными в мировой литературе [Anand R. et al., 1996]. Наиболее часто нежелательные явления отмечали в среднем периоде титрования дозы - с 3-й по 6-ю неделю терапии (69,7% всех нежелательных явлений).

Безопасное пероральное применение ривастигмина у большинства больных может быть достигнуто за счет более медленного наращивания дозы - с увеличением не через 2, а через 4 нед приема. Ривастигмин (капсулы по 1,5, 3, 4,5 и 6 мг) назначается в дозе от 3 мг/сут (1,5 мг 2 раза в сутки) до 12 мг/сут (6 мг 2 раза в сутки). Лечение начинается с 1,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). При хорошей переносимости доза препарата ежемесячно повышается на 3 мг/сут.

При развитии нежелательных явлений после приема лекарственного средства в дозе 6, 9 или 12 мг/сут титрование дозы прекращается и лечение проводится с применением предшествующей суточной дозы, которая считается индивидуально переносимой для данного пациента.

Трансдермальная терапевтическая система - ривастигмин ТТС (ривастигмин пластырь): 4,6, 9,5 и 13,3 мг/сут. Лечение начинается с дозы 4,6 мг/сут, при хорошей переносимости через 1 мес назначается пластырь с лекарственым средством в дозе 9,5 мг/сут.

Чрескожное введение препарата позволяет снизить вероятность появления нежелательных эффектов терапии за счет равномерного распределения вещества в крови в течение суток.

При неэффективности дозы 9,5 мг/сут в течение 6 мес больной может быть переведен на дозу 13,3 мг/сут.

Донепезил

Донепезил (Алзепил^♠ ), производное пиперидина, является высокоспецифичным обратимым ингибитором центральной АХЭ. Препарат обладает высокой биодоступностью (100%).

Пик его концентрации в плазме крови наступает через 3–4 ч после перорального приема. С белками плазмы крови связывается 96% субстанции. Период полувыведения составляет около 70 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки.

Выводится в неизмененном виде почками и метаболизируется цитохромом Р450 в печени. Ввиду отсутствия гепатотоксичности применение препарата не требует проведения исследований функций печени в процессе терапии [Yamanishi Y. et al., 1990]. Донепезил не взаимодействует с такими широко применяемыми препаратами, как фуросемид, дигоксин и сертралин.

Положительное влияние донепезила на когнитивные функции подтверждено в мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, проводившихся на протяжении 24 нед с участием более чем 900 больных с мягкой и умеренной деменцией при БА [Rogers S.L., 1996], а также у больных с умеренно выраженной и тяжелой деменцией [Feldman Н. et al., 2001; Birks J.S., Harvey R.J., 2018].

Получены также результаты позитивного влияния донепезила на повседневное функционирование и поведенческие нарушения у больных с умеренно выраженной и тяжелой БА [Cummings J., Lai Te-Jen, Hemrungrojn S. et al., 2016; Commings J.L. et al., 2000].

Международные данные по эффективности и безопасности донепезила в терапевтической дозе 10 мг/сут у больных БА на стадии мягкой и умеренно выраженной деменции подтверждены в нескольких открытых клинических исследованиях, проведенных в России [Жариков Г.А. и др., 2003].

Донепезил (таблетки по 5 и 10 мг) назначается в начальной дозе 5 мг/сут вечером (во время приема пищи). При хорошей переносимости через 28 сут дозу препарата повышают до 10 мг/сут. В случае развития нежелательных явлений лечение проводится в дозе 5 мг/сут. Минимальная длительность терапии - 6 мес. После оценки терапевтического эффекта лечение продолжается до тех пор, пока препарат работает.

Галантамин

Галантамин - холиномиметический препарат, обладающий уникальным среди ингибиторов АХЭ двойным механизмом действия. Он усиливает эффекты ацетилхолина посредством модулирования никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и обратимого ингибирования АХЭ. Потенцирование никотиновых рецепторов позволяет усилить никотиновый ответ поврежденных нейродегенеративным процессом, но все еще функционирующих холинергических нейронов. В рандомизированных исследованиях эффективности и безопасности курсовой терапии галантамином (длительностью 6 мес) при мягкой и умеренной БА показано преимущество препарата по сравнению с плацебо в улучшении когнитивных функций, повседневного функционирования [Davis K.L. et al., 1992] и в более позднем появлении поведенческих нарушений [Wimo A. et al., 2003]. Выявлено уменьшение нагрузки на опекуна и откладывание необходимой госпитализации или помещения в интернат для хронических больных. Доказаны дозозависимые эффекты и значимый эффект галантамина в поддержании когнитивных способностей по сравнению с нелечеными больными [Ferris S.H. et al., 2001]. Позитивное влияние терапевтической дозы галантамина 16 мг/сут на общее клиническое состояние и когнитивное функционирование, а также хорошая его переносимость (в дозах до 24 мг/сут) у пациентов с мягкой-умеренной тяжестью БА подтверждены в 4-месячном открытом клиническом исследовании [Гаврилова С.И. и др., 2007].

Галантамин (таблетки по 4, 8 и 12 мг) в течение первых 4 недель назначается в дозе 8 мг/сут (по 4 мг 2 раза в сутки, утром и вечером во время приема пищи). При хорошей переносимости с 5-й недели доза повышается до 16 мг/сут (по 8 мг 2 раза в сутки). При недостаточной эффективности и хорошей переносимости доза может быть увеличена (начиная с 9-й недели) до 24 мг/сут (по 12 мг 2 раза в сутки). Минимальная длительность терапии - 3 мес. После оценки терапевтической эффективности принимается решение о продолжении терапии.

Новая лекарственная форма галантамина - капсулы пролонгированного действия (8 и 16 мг) - позволяет принимать препарат 1 раз в сутки (утром) и уменьшить риск развития нежелательных эффектов терапии за счет медленного и равномерного высвобождения действующего вещества в течение суток.

При приеме галантамина пролонгированного действия уровень ацетилхолина в мозге меняется в соответствии с эндогенным ритмом его выделения: максимум концентрации наблюдается в утренние и дневные часы, то есть в период активного бодрствования, и снижается в ночное время, что позволяет восстановить нарушенный при БА ритм сон–бодрствование.

Начальная доза галантамина в капсулах составляет 8 мг, через 1 мес при хорошей переносимости она повышается до 16 мг, а при необходимости - до 24 мг (не менее чем через 1 мес).

Применение препаратов пролонгированного действия (ривастигмин ТТС, капсулы галантамина, донепезил) позволяет существенно повысить приверженность пациентов к терапии ингибиторами АХЭ.

Ипидакрин

Ипидакрин обладает полимодальным действием. Он является ингибитором АХЭ первого поколения и блокатором калиевых каналов клеточной мембраны, воздействует на постсинаптическую передачу нервного импульса, увеличивая активность м-холинорецепторов, и оказывает влияние на катехоламиновую систему [Буров Ю.В. и др., 1993]. Блокада калиевых каналов вызывает удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне во время прохождения нервного импульса, что обеспечивает выход большого количества ацетилхолина в синаптическую щель.

Терапевтические эффекты ипидакрина при лечении БА установлены впервые в 1989–1990 гг. в ходе открытого клинического исследования Е.Е. Букатиной (1997) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании дозозависимых эффектов препарата [Гаврилова С.И. и др., 2007]. В нем показана хорошая переносимость, безопасность и эффективность терапии ипидакрином, а также более отчетливые положительные эффекты дозировки 80 мг/сут в сравнении с дозой 40 мг/сут.

Ипидакрин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, преимущественно в двенадцатиперстной кишке (меньше - в тонкой и подвздошной кишке и всего 3% - в желудке). После приема внутрь в дозе 10 мг максимальная концентрация лекарственного средства в крови достигается через 1 ч. Из крови препарат быстро поступает в ткани, метаболизируется в печени, экскретируется почками путем канальцевой секреции или клубочковой фильтрации. В неизмененном виде выделяется 3,7%, что свидетельствует о быстром метаболизме ипидакрина в организме.

Ипидакрин (таблетки по 20 мг) назначается в дозе от 60 до 80 мг/сут. Прием препарата осуществляется 2 раза в сутки (утром и днем). Период титрования дозы составляет 30–40 сут. Начальная доза - 10 мг, применяется 1 раз в сутки в течение 5–7 сут, затем дозу повышают до 20 мг/сут. Последующее повышение дозировок до достижения безопасной для больного терапевтической дозы осуществляют также через каждые 5–7 сут на 10 мг.

Холина альфосцерат

Холина альфосцерат - одно из производных холина, обладает свойствами центрального холиномиметика. При поступлении в организм он превращается в метаболически активную форму холина - фосфорилхолин, который обогащает холинергические синапсы, тем самым увеличивая синтез ацетилхолина. Второй механизм действия холина альфосцерата - участие в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез, так как продукты метаболического распада глиатилина способствуют образованию предшественников фосфолипидов мембран. В связи с этим холина альфосцерат оказывает положительное влияние на функциональное состояние мембран, на увеличение массы рибосом и митохондрий и на формирование цитоскелета нейронов.

Абсорбция препарата после приема внутрь составляет 88%; он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается преимущественно в мозге (концентрация в мозге достигает 45% от содержания в крови), легких и печени; 85% экскретируется легкими в виде диоксида углерода, остальное количество (15%) выводится почками и через кишечник.

В ряде открытых двойных слепых плацебо-контролируемых и сравнительных с другими препаратами исследований при деменциях первично-дегенеративного [Parnetti L. et al., 1993] и сосудистого [Di Perri R. et аl., 1991; Aguglia E. et al., 1993] генеза установлено положительное действие холина альфосцерата на когнитивные и аффективные расстройства у пожилых больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией.

В клиническом исследовании длительностью 180 дней показаны безопасность перорального применения холина альфосцерата (в дозе 1200 мг/сут в 3 приема), его положительное влияние на когнитивное и повседневное функционирование, а также способность стабилизировать или замедлять прогрессирование заболевания у больных с мягкой или умеренной деменцией при БА. Безопасность длительного приема холина альфосцерата подтверждается отсутствием побочных явлений и осложнений терапии на протяжении полугодового курса лечения препаратом в суточной дозе 1200 мг в три приема [Селезнева Н.Д. и соавт., 1998].

Капсулы принимают 3 раза в сутки до еды. Раствор (ампулы по 1000 мг) применяют при развитии состояния спутанности сознания (делирий) внутримышечно или внутривенно (медленно) 1 раз в сутки на протяжении 9–12 сут с последующим переводом на пероральный прием. Минимальная длительность терапии - 3 мес.

Глутаматергическая стратегия терапии

Существуют убедительные доказательства вовлечения в нейродегенеративный патологический процесс, лежащий в основе деменции при БА, не только холинергической, но и других нейротрансмиттерных систем, и в первую очередь глутаматергической. Установлено, что при БА существенно снижено число глутаматных рецепторов в области гиппокампа - ключевой зоне развития нейродегенерации альцгеймеровского типа, причем уровень снижения достоверно коррелирует с тяжестью деменции.

Разработана концепция глутаматопосредованной эксайтотоксичности и его участия в патогенезе БА. Получены экспериментальные и нейропатологические данные, подтверждающие участие этого механизма. Нейродегенерация, происходящая по механизму так называемой медленной (метаболической) эксайтотоксичности, развивается при нормальном содержании кальция, но в условиях снижения энергетического состояния клетки, а роль пускового фактора в этом случае играет нарушение АТФ-производящей функции митохондрий. Следствием данного процесса является снижение активности АТФ-зависимых ферментов, и в частности Na^{^ /К^} -АТФаз, которые выполняют функцию поддержания мембранного потенциала клетки. Нарушение этой функции даже при нормальной концентрации и активности возбуждающих аминокислот влечет за собой медленную деполяризацию клетки, что приводит к снятию магниевого блока у NMDA-рецепторов. Вслед за этим ионы кальция массированно проникают в нейроны, чем запускается каскад внутриклеточных нейродегенеративных реакций. Приведенные выше данные позволяют считать глутамат и NMDA-рецепторы важными факторами, участвующими в патогенезе БА. В связи с этим поиск высокоэффективных средств для лечения БА на основе лигандов глутаматергической системы стал одним из важных направлений в ее фармакотерапии.

Мемантин является неконкурентным низкоаффинным антагонистом NMDA-рецепторов. Он восстанавливает физиологическую активацию NMDA-рецепторов в процессе нейрональной передачи сигнала и одновременно блокирует обусловленную нейродегенеративным процессом патологическую активацию NMDA-рецепторов. Мемантин, применяемый на стадии умеренной деменции, обеспечивает симптоматическое улучшение когнитивных функций, снижая гиперактивацию синапса, обусловленную длительной повышенной концентрацией глутамата в синаптической щели и гиперактивацию NMDA-рецепторов и связанный с этими процессами патологический приток кальция в постсинаптические нейроны.

При применении на стадии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции мемантин способен вызывать позитивный симптоматический эффект на уровне еще сохранившихся глутаматергических синапсов, что способствует поддержанию повседневной активности пациента.

После приема внутрь мемантин быстро и полностью всасывается. Пиковая концентрация лекарственного средства в плазме крови достигается через 2–6 ч. Элиминация протекает в две фазы, составляя в среднем в первой фазе 4–9 ч, во второй 40–65 ч. Выводится преимущественно почками (75–90%). При нормальной функции почек кумуляции лекарственного средства не отмечено.

Препарат зарегистрирован как в США и странах Европы, так и в России для лечения БА только на стадиях умеренной и тяжелой деменции. Вопрос о целесообразности его применения для лечения БА на стадии мягкой деменции является дискуссионным, поскольку доказательства эффективности мемантина при лечении БА на стадии мягкой деменции не были подтвержены при проведении мета-аналитических исследований [McShane R., Westby M.J., Roberts E. et al., 2018].

На стадии мягкой деменции возможно применение мемантина при отсутствии эффекта терапии ингибиторами АХЭ или в том случае, если в структуре синдрома мягкой деменции отчетливо выражены не только амнестические расстройства, но и нарушения моторного компонента когнитивных функций (моторная дисфазия, моторная диспраксия), а также при наличии противопоказаний к применению терапии ингибиторами АХЭ.

Клиническая эффективность мемантина при лечении умеренной и тяжелой БА исследована в многочисленных зарубежных и отечественных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях и подтверждена в отечественных открытых пострегистрационных исследованиях. Наблюдавшиеся эффекты лечения мемантином являются существенными и клинически значимыми [Wilkinson D., Andersen H.F., 2007].

Установлено, что мемантин улучшает повседневную активность, снижает зависимость от ухода и уменьшает поведенческие симптомы у пациентов с тяжелой деменцией или задерживает их появление [Wilcock G., 2000; Doody R.S., Tariot P.N., Pfeiffer E. et al., 2007; Cummings J., Lai Te-Jen, Hemrungrojn S. et al., 2016] и хорошо переносится [Гаврилова С.И. и др., 1995; 2005; Winblad В., Poritis N., 1999].

Мемантин (таблетки по 10 и 20 мг) назначается в начальной дозе 5 мг 1 раз в сутки - утром в течение 7 сут. Каждые последующие 7 сут доза препарата повышаемся на 5 мг/сут до достижения терапевтической дозы 20 мг/сут (по 10 мг утром и днем или в один утренний прием). Минимальная длительность терапии - 3 мес.

Возможно применение мемантина с одноразовым режимом дозирования после трехшагового титрования доз: начальная доза 5 мг (утром), через 7 сут - 10 мг (утром), еще через 7 сут и далее (до окончания курса терапии) по 20 мг (утром).

При достижении значимого терапевтического эффекта курс терапии мемантином продолжается до 6 мес или до тех пор, пока терапевтический эффект в виде стабилизации когнитивных функций и/или функциональных возможностей пациентов в повседневной жизни или уменьшение поведенческих расстройств продолжает сохраняться.

Препарат противопоказан при индивидуальной повышенной чувствительности к нему и выраженных нарушениях функции почек. С осторожностью должен применяться у больных с повышенной судорожной готовностью, при необходимости одновременного назначения нейролептиков, снотворных и противопаркинсонических средств, из-за возможного потенцирования их действия.

К побочным эффектам и осложнениям относятся: головокружение, чувство усталости, беспокойство, повышенная возбудимость, тошнота, ощущение тяжести в голове, которые наблюдаются редко, обычно в начале терапии. При правильном титровании суточной дозы препарата обычно удается избежать появления нежелательных эффектов.

Нейротрофическая стратегия терапии

На основе полученных в последнее десятилетие доказательств вовлечения в патогенез первичных нейродегенеративных заболеваний, и в первую очередь БА, дефицита нейротрофических ростовых факторов, разработана нейротрофическая стратегия терапии. Поскольку было установлено, что факторы роста нервной ткани (NGF, BDNF и некоторые другие нейротрофические ростовые факторы) препятствуют развитию нейроапоптоза, введение нейротрофинов было признано значимым направлением нейропротективной (нейротрофической) терапии.

Церебролизин - продукт протеолитического расщепления свободных от липидов белковых компонентов головного мозга свиней, который производится стандартизированным ферментно-биотехнологическим методом. Водный раствор содержит биологически активные пептиды, молекулярный вес которых не превышает 10 000 дальтон, и свободные аминокислоты (15 и 85% от общего содержания соответственно). Препарат не содержит белков, липидов и антигенов. Нейротрофическая активность церебролизина может быть обнаружена в плазме крови в течение 24 ч после однократного введения. В экспериментах доказано, что после периферического - внутривенного, введения и введения в желудочки головного мозга эффект церебролизина оказывается идентичным, что свидетельствует о проникновении лекарственного средства через гематоэнцефалический барьер.

Открытие нейротрофических эффектов церебролизина, сходных с активностью ряда нейротрофинов, вызвало новый интерес к этому препарату, имевшему многолетнюю историю применения при лечении церебрально-сосудистых заболеваний.

Церебролизин способен редуцировать процесс аномального амилоидогенеза, препятствовать активации клеток нейроглии и продукции воспалительных цитокинов, тормозить процесс нейроапоптоза, стимулировать производство стволовых клеток - предшественников нейронов, а также рост дендритов и формирование синапсов и таким образом препятствовать реализации различных патогенетических механизмов, ведущих к нейродегенерации и нейрональной гибели при БА [Rockenstein Е. et al., 2000; Gavrilova S.I., Alvarez A., 2021; Гаврилова С.И., Сафарова Т.П., 2021].

Достоверные симптоматические эффекты курсовой терапии церебролизином при лечении БА, так же как и безопасность его применения в высоких суточных дозах (30 мг), к настоящему времени доказаны в ряде больших клинических плацебо-контролируемых исследований [Rather Н.et al., 1994; Reiner M. et al., 1997; Гаврилова С.И. и др., 2000; Alvarez X.A. et al., 2000]. В ряде работ получены данные о наличии долговременного эффекта (от 2 до 6 мес), то есть проявляющегося вне активной курсовой терапии [Ruether Е. et al., 1994; Gavrilova S.I., Alvarez A., 2021].

Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. Препарат обладает органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, то есть обеспечивает метаболическую регуляцию, нейропротекцию, нейротрофическую активность и функциональную нейромодуляцию. Церебролизин повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем головном мозге. Нейропротективное действие проявляется в защите нейронов от повреждающего действия лактат-ацидоза, в предотвращении образования свободных радикалов, в повышении выживаемости и предотвращении гибели нейронов в условиях гипоксии и ишемии, в снижении повреждающего нейротоксического действия возбуждающих аминокислот (глутамата). Церебролизин является единственным ноотропным пептидергическим препаратом с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, проявляющейся в условиях периферического введения. Обладая свойством функциональной нейромодуляции, церебролизин оказывает положительное влияние на память и другие когнитивные функции.

Данные сравнительного анализа эффективности последовательных курсов как нейротрофической, так и холинергической терапии при БА [Гаврилова С.И., 2007] показали наличие достоверного клинического эффекта немедленно по завершении терапии как церебролизином, так и ривастигмином в отношении когнитивного функционирования и функциональной активности в сопоставимых по клиническим параметрам группах больных с мягкой и умеренной стадией БА. Пациенты из 1-й группы получали церебролизин (2 стандартных курса по 4 нед с перерывом в 8 нед). Пациентов из 2-й группы в течение 4 мес лечили ривастигмином в индивидуально переносимых терапевтических дозах). При отсроченной (катамнестической) оценке через 8 нед по завершении лечения обнаружены отчетливые межгрупповые различия в выраженности расстройств когнитивного и повседневного функционирования пациентов в пользу церебролизина независимо от тяжести деменции.

Церебролизин (ампулы по 5 и 10 мл) применяется внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, начиная с 5 мл. На вторые сутки вводится 10 мл препарата, и каждый последующий день доза повышается на 5 мл до максимальной дозы 20 или (при необходимости) 30 мл. Все последующие инфузии церебролизина производятся в дозе 20 или 30 мл.

На курс терапии - 20 внутривенных инфузий. Рекомендуется проведение курсов церебролизина 1–2 раза в год: на стадии мягкой деменции - в сочетании с ингибиторами АХЭ или в рамках монотерапии (если нет противопоказаний), на стадии умеренной деменции - в составе комплексной терапии в сочетании с холинергической или глутаматергической терапией.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к одному из компонентов лекарственного средства, при эпилепсии, тяжелой почечной недостаточности, а также при наличии у пациента бредовых, галлюцинаторных расстройств или агрессии или психомоторного возбуждения.

При чрезмерно быстром выполнении инфузий возможны ощущение жара, потливость, головокружение, что требует замедления введения препарата. Рекомендуемая продолжительность внутривенных инфузий церебролизина 30–40 мин.

Алгоритм применения медикаментозной терапии

При планировании терапевтического вмешательства следует учитывать стадию заболевания и совокупность как облигатных составляющих синдрома деменции, так и факультативных нарушений, а именно: степень выраженности интеллектуальных и двигательных дисфункций, присутствие нарушений в эмоциональной сфере, наличие симптомов спутанности, двигательного беспокойства и других поведенческих расстройств.

Первая линия терапии. На стадии мягкой и умеренной деменции для целенаправленного воздействия на когнитивные дисфункции показана курсовая терапия любым из перечисленных выше ингибиторов АХЭ.

При отсутствии эффекта или недостаточном эффекте следует поменять ингибитор АХЭ. Замена на другой ингибитор АХЭ позволяет достигнуть терапевтического эффекта в значительной части случаев.

При появлении на стадии мягкой деменции (обычно вследствие дополнительных причин) симптомов амнестической спутанности рекомендуется включение в схему терапии внутривенного или внутримышечного курсового введения холина альфосцерата (на курс 10–12 инъекций по 1000 мг препарата).

При отсутствии терапевтического эффекта от ингибиторов АХЭ или при его истощении, что обычно происходит на стадии умеренной деменции, рекомендуется переход ко второй линии терапии.

Вторая линия терапии. При выраженном прогрессировании заболевания (нарастание мнестико-интеллектуальных расстройств и функциональной недостаточности в течение 6 мес) и/или при отсутствии эффекта от холинергической терапии переходят на лечение мемантином или добавляют мемантин к ингибитору АХЭ.

У больных преимущественно с ранним типом начала болезни в структуре синдрома мягкой деменции могут присутствовать выраженные нарушения моторных функций (моторная дисфазия, моторная диспраксия) и общие нарушения моторики. В этих случаях выбор может быть сделан в пользу мемантина (рис. 9).

Для лечения симптомов амнестической спутанности на стадии мягкой деменции рекомендуется применение ингибиторов АХЭ или холина альфосцерата.

На стадии умеренной деменции при недостаточном терапевтическом эффекте мемантина целесообразен переход к комбинированной терапии. С целью улучшения функционирования в быту, стабилизации состояния и замедления прогрессирования деменции необходимо сочетать лечение мемантином с одим из ингибиторов АХЭ (рис. 10).

Для такой комбинированной терапии целесообразно применение препарата с фиксированной комбинацией донепезила (10 мг) и мемантина в разных дозах (для титрования необходимой терапевтической дозы) 5, 10, 15, 20 мг. В случае отсутствия предшествующего приема донепезила в начальной дозе требуется предварительное назначение донепезила в дозе 5 мг/сут. Применение фиксированной комбинации ингибитора АХЭ и мемантина позволяет перейти к однократному режиму дозирования (однократный прием в утренние часы), что позволяет повысить приверженность к лечению пациентов и создает удобство для ухаживаюшего за больным лица.

У пациентов с умеренной деменцией целесообразно также включение в схему лечения повторных (1–2 раза в год) курсов нейротрофической терапии церебролизином.

На стадии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции рекомендуется продолжение терапии мемантином или сочетанием ингибитора АХЭ и мемантина, в том числе в виде фиксированной комбинации, с целью большего сохранения повседневного функционирования и облегчения ухода за больным. Имеются данные о том, что применение трансдермальной формы ривастигмина в дозе 13,3 мг/сут (назначение такой дозировки пластыря возможно только после предварительного применения в дозе 9,5 мг/сут) позволяет в большей мере поддерживать повседневную активность пациентов по сравнению с больными, не получающими такой терапии.

При сочетании БА с церебрально-сосудистой патологией рекомендуется дополнительно проводить курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами [ЕGb761, ницерголин, цитиколин^℘ , винпоцетин, депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин^♠ ) и др.].

Лечение поведенческих и психотических симптомов деменции

Поведенческие и психопатологические расстройства, часто сопровождающие развитие деменции при БА на разных ее стадиях, имеют место у 50% пациентов [Burns A. et al., 1990]. Выделяют следующие группы поведенческих и психопатологических расстройств, встречающихся у пациентов с БА: психотические (бредовые, галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые); аффективные (депрессивное настроение, тревога, дисфория), апатия, отсутствие мотиваций), а также собственно поведенческие нарушения (агрессия вербальная и физическая, блуждание, двигательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение и т.д.). Ведение пациентов с поведенческими и психопатологическими симптомами БА включает широкий диапазон психофармакотерапии и психосоциальной помощи больному и его семье.

При назначении антипсихотической терапии пациентам с БА необходимо учитывать наличие у них дефицитарности холинергической нейротрансмиттерной системы, вызванной самим нейродегенеративным процессом, в связи с чем при лечении психотропными препаратами особенно часто возникают побочные эффекты. К антихолинергическим эффектам психотропной терапии относятся запоры, нечеткость зрения, сухость во рту, задержка мочи, ортостатическая гипотензия, заторможенность, экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, дискинезия), а также резкое когнитивное ухудшение вплоть до развития спутанности сознания.

Кроме того, пожилые больные часто склонны к падениям, а психотропные препараты, вызывающие заторможенность, ортостатическую гипотензию или экстрапирамидные симптомы, значительно увеличивают у них риск падений и, соответственно, опасность переломов.

В медикаментозной терапии поведенческих и психотических симптомов деменции используют различные группы психотропных средств: нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, антиконвульсанты. В клинической практике наиболее широко применяют для лечения поведенческих и психопатологических симптомов БА нейролептические препараты. Однако из-за высокого риска необратимых или малообратимых экстрапирамидных симптомов, а также из-за вероятности развития упомянутых выше периферических и центральных антихолинергических нежелательных эффектов нейролептики следует использовать только у пациентов с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем предпочтение следует отдавать препаратам, не обладающим антихолинергическим эффектом или имеющим минимальный риск развития такого эффекта.

При симптомах агрессии возможно назначение тиоридазина (20–100 мг/сут) в качестве монотерапии или в комбинации с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При выраженном возбуждении и агрессии возможно кратковременное назначение галоперидола (внутримышечно в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки; только в условиях стационара).

Атипичные антипсихотические препараты имеют значительное преимущество по сравнению с традиционными (типичными) нейролептиками, поскольку в клинически эффективных дозах для пожилых больных они практически не вызывают эстрапирамидных побочных явлений [Колыхалов И.В., Калын Я.Б., Селезнева Н.Д. и соавт., 2002; Колыхалов И.В., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б., Гаврилова С.И., 2002]. Атипичные нейролептики воздействуют на более широкий спектр психопатологических расстройств, включая аффективные нарушения, возбуждение, враждебность, а также собственно психотическую симптоматику. Причем низкие, но терапевтические для данной категории больных дозы атипичных антипсихотиков практически не вызывают антихолинергических и эстрапирамидных побочных эффектов.

Рисперидон применяют в дозе от 0,5 до 1 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 1,5–2 мг/сут (в 2 приема). Кветиапин назначают в дозе от 25 до 200 мг/сут. Оптимальная дозировка составляет 100– 150 мг/сут в 2–3 приема. Эти препараты назначают на 3–4 нед, по достижении терапевтического эффекта дозу постепенно (на протяжении 1–2 нед) снижают, а затем препарат отменяют. Если при снижении дозы или отмене препарата симптоматика появляется вновь или усиливается, лечение продолжают в прежней дозе. Кветиапин не рекомендуется назначать больным с кардиальной и церебральной сосудистой патологией.

При симптомах депрессии и тревоги рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, эсциталопрам, сертралин) или антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин), антидепрессанты с норадренергическим и специфическим серотонинергическим действием (миртазапин) или пирлиндол - препарат, избирательно и обратимо ингибирующий моноаминооксидазу типа А, обладающий выраженным тимолептическим эффектом со сбалансированным действием.

Трициклические антидепрессанты таким больным категорически противопоказаны. Бензодиазепиновые производные, и в том числе гипнотики, можно назначать только кратковременно (не более 2 нед).

Для фармакологического лечения расстройств сна (инсомнии) рекомендуется использование антидепрессантов с седативным и антиагриппническим эффектами (тразодон, миртазапин), мелатонин; снотворных: антагонистов бензодиазепиновых рецепторов - циклопирролонов (золпидем, зопиклон). При наличии у пациентов с БА нарушений дыхания во сне - синдрома обструктивного апноэ сна - необходимо избегать назначения снотворных препаратов. Рекомендуется коррекция инсомнии с участием сомнолога.

Лечение БА, безусловно, должно осуществляться в соответствии с разработанным международными экспертами алгоритмом терапии. Однако различия в структуре синдрома деменции при БА, обусловленные как генетическими причинами, так и разнообразными внутри- и внешнесредовыми воздействиями, требуют индивидуализированного и нередко мультимодального подхода к лечению таких больных. Рекомендуется при разработке терапевтической тактики в каждом отдельном случае проводить тщательную оценку не только когнитивного статуса пациента, но и всестороннюю оценку его общего психического, неврологического и соматического состояния. Необходимо своевременное выявление и лечение сопутствующей соматической патологии и предупреждение возможного лекарственного взаимодействия применяемых лекарственных средств для предупреждения возникновения нежелательных эффектов терапии. Необходимым условием успешности терапии является разъяснительная работа с человеком, ухаживающим за пациентом, а также с семьей больного. Следует объяснять родственникаам необходимость соблюдения рекомендованного режима лечения и критериев успешности терапии и давать рекомендации по правильному взаимодействию с пациентом, страдающим деменцией, и особенно в случаях сочетания деменции с поведенческими расстройствами.

Антиамилоидная стратегия терапии

Несмотря на многолетние усилия исследователей в области нейробиологии и нейрофармакологии и огромные финансовые затраты на поиск эффективных лекарств для лечения БА, долгое время не удавалось разработать терапию, позволяющую остановить течение этого разрушительного процесса, а тем более добиться полного регресса симптоматики.

Исследование новых возможных "мишеней" фармакологического воздействия и разработка новых патогенетических подходов, направленных на различные звенья патогенеза болезни, до сих пор не приводили к регистрации и введению в клиническую практику новых средств патогенетической терапии. В частности, исследовались многочисленные новые средства, направленные на коррекцию метаболизма белка-предшественника амилоида с помощью активации "правильной" альфа-секретазы или ингибирования "неправильных" бета- и гамма-секретаз; на предотвращение агрегации β-амилоида или на предотвращение образования нейрофибриллярных клубков посредством ингибирования фосфорилирования тау-протеина. Однако ни один их этих походов не привел пока к клинически значимым результатам.

Наибольшие усилия ученых и огромные экономические издержки последних двух десятилетий были связаны с разработкой методов, направленных на удаление амилоида с целью нейтрализации нейротоксического действия β-амилоидных агрегатов. В основу антиамилоидных стратегий терапии была положена идея снижения содержания амилоида в головном мозге путем повторяющейся иммунизации АРР-трансгенных мышей, которые служат экспериментальной моделью характерного для БА амилоидогенеза, при помощи сыворотки, содержащей β-амилоид человека. Такая активная иммунизация приводит к выработке антител к β-амилоиду, что способствует выведению отложений этого белка из головного мозга и должно способствовать уменьшению связанных с амилоидозом патологических изменений.

Другой подход связан с периферическим введением антител против β-амилоидного пептида (пассивная иммунизация). В экспериментах на животных было показано, что пассивно вводимые антитела, несмотря на их низкое содержание в крови, способны проникать в центральную нервную систему, окружать амилоидные скопления и индуцировать их выведение.

Множество препаратов, в основу действия которых были положены методы антиамилоидной иммунизации, потерпели неудачу в последние 20 лет. И только в 2021 г. Американское управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов вперые одобрило в рамках ускоренной процедуры препарат антиамилоидного действия — адуканумаб℘ [https://www.washingtonpost.com/opinions/2021/06/17/fda-aducanumab-alzheimers-drug-approval-erodes-confidence]. Препарат предназначен для пациентов моложе 80 лет с ранней стадией БА — недементной и самой начальной стадией деменции. Диагноз БА у таких пациентов должен быть подтвержден с помощью биомаркеров болезни — амилоид-ПЭТ или ликворных маркеров.

Препарат, разработанный американской компанией Biogen, поступил в продажу в США под названием адухельм^℘ , несмотря на то что значительная часть пациентов, участвовавших в его клинических испытаниях, имела серьезные нежелательные явления - отек мозга или кровоизлияния, в связи с чем регистрация препарата вызвала критику в медицинском сообществе США, а три члена консультативного комитета Американского управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов даже вышли из его состава в знак протеста против регистрации препарата.

Вряд ли препарат станет "панацеей" в борьбе с БА, и немало врачей в мире высказывают сомнения в успешности его клинического применения. Причиной тому служат по меньшей мере три обстоятельства: во-первых, препарат предназначен только для очень ограниченного круга пациентов; во-вторых, его дороговизна - стоимость лечения одного пациента в год превышает 56 тыс. долларов США; в-третьих, отдаленные последствия его клинического применения до сих пор остаются неизвестными. Успешность в клинических исследованиях не означает равнозначной эффективности и безопасности при массовом клиническом использовании того или иного лекарства, поскольку в клинические исследования обычно включают своего рода "рафинированных" пациентов, то есть людей с жесткими ограничениями в критериях включения в исследование (возрастными, соматическими, метаболическими и прочими), которых не так уж много среди пожилых и старых людей, преимущественно подверженных заболеванию БА.

Дополнительная медикаментозная терапия болезни Альцгеймера

Помимо рассмотренных ранее в этой книге базисных методов патогенетической терапии БА исследовались разнообразные терапевтические подходы, целью которых являлась коррекция тех или иных звеньев в цепи патогенетических событий, происходящих при БА. Наибольшее внимание уделялось использованию антиоксидантов, витаминов, эстрогенов, препаратов гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго Билоба^♠ ), мелатонина и его производных, нестероидных противовоспалительных препаратов, а также некоторых вазоактивных средств с доказанными нейропротективными свойствами.

Большое внимание в разработке фармакотерапии БА уделялось не только поиску новых лекарственных прпаратов, но и стратегиям повышения эффективности существующей терапии БА. Речь идет о новых методах доставки лекарственных средств - разработке прологнгированных форм, создания интраназальных или сублингвальных препаратов или трансдермальных систем доставки новых лекарственных средств, изменение режимов дозирования препаратов, многие из которых уже заняли свое место в лечении пациентов с БА. Успешно разрабатывались также методы комбинированной или мультимодальной терапии БА, о которых шла речь выше.

Антиоксиданты в лечении болезни Альцгеймера

Эстрогены

Взаимосвязь между снижением уровня эстрогенов и риском развития БА и, напротив, корреляция между применением заместительной эстрогенной терапии и снижением риска заболевания была установлена в эпидемиологических исследованиях.

Позднее нейропротективные свойства эстрогенов были описаны на клеточных моделях оксидативного стресса и β-амилоидной нейротоксичности. В ряде работ показано, что 17-β-эстрадиол и ряд его производных способны эффективно блокировать накопление свободно-радикальных метаболитов и тем самым защищать нейроны от окислительного стресса. В прямых экспериментах на культуре нервной ткани было установлено, что 17-β-эстрадиол способен снижать образование β-амилоида и блокировать его нейротоксическое действие.

Однако последующее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование не подтвердило способность эстроген-заместительной терапии у женщин замедлять прогрессирование болезни или достоверно улучшать когнитивное или повседневное функционирование больных с мягкой или умеренной деменцией, обусловленной БА.

Мелатонин и его производные

Создание препаратов на основе мелатонина рассматривается как перспективное направление. Мелатонин - эндогенный гормон, вырабатываемый шишковидной железой из N-ацетил-серотонина. Основной его функцией в организме считается регулирование циркадных ритмов (день–ночь). Установлено, что мелатонин имеет выраженное протекторное действие против неблагоприятных последствий окислительного стресса в структурах головного мозга. При взаимодействии мелатонина со свободными радикалами кислорода и гидроксильными метаболитами образуются нетоксичные соединения, которые в дальнейшем метаболизируются. Благодаря этому мелатонин проявляет нейропротективное действие, в частности распространяющееся на митохондрии. В экспериментах на клеточных и животных моделях было обнаружено, что мелатонин помимо прямого антиоксидантного действия регулирует превращения белка-предшественника амилоида, блокируя образование β-амилоидных агрегатов. Он также защищает клетки как от эксайтотоксического повреждения, так и от нейротоксического действия β-амилоида и проявляет антиапоптотические свойства [Pappolla М.A. et al., 2000]. По мнению С.О. Бачурина [Бачурин С.О., 2001], мелатонин как биорегулятор, сочетающий специфическое антиамилоидное действие и неспецифический геропротекторный эффект (как антиоксидант), может оказаться особенно полезным для превентивной терапии БА. Однако из-за слишком "мягкого" нейропротективного действия вряд ли можно ожидать, что он станет эффективным средством лечения на клинической стадии заболевания.

В литературе имеются данные о более эффективных (по сравнению с мелатонином) его синтетических аналогах, в частности об индол-3-пропионовой кислоте^℘ . Препарат успешно завершил фазу доклинических исследований, однако его терапевтические эффекты не нашли значимого подтверждения в клинических исследованиях.

В качестве структурного аналога мелатонина можно рассматривать и отечественный препарат диметилметилпиридинилэтилтетрагидрокарболин (Димебон^♠ ), применявшийся в клинической практике как антигистаминное средство. В экспериментах in vitro и in vivo на нейротоксической модели БА обнаружили такие особенности его фармакологического действия, как выраженная анти-NMDA и антикальциевая активность, а также свойства ингибитора АХЭ и БуХЭ [Bachurin S.О. et al., 2001]. Препарат успешно прошел пилотные испытания и вторую фазу многоцентрового исследования и даже был заявлен в качестве нового эффективного средства для лечения БА. К сожалению, в рамках последующего двойного слепого рандомизированного многоцентрового исследования эти обнадеживающие результаты не нашли подтверждения.

Вазоактивные препараты с нейропротективным действием

Попытки применения различных вазоактивных препаратов (в основном вазодилятаторов) предпринимались неоднократно, а один из них - эрголоида мезилат - был даже официально зарегистрирован в США для лечения БА. Однако его терапевтическая эффективность по этому показанию была позднее подвергнута сомнению в связи с негативными результатами двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Нейропротективное и вазоактивное действие полусинтетического производного спорыньи - ницерголина - при первично-дегенеративных деменциях было впервые установлено еще в 1985 г. Препарат обладает мультимодальной активностью: он действует как антагонист дофаминергических пресинаптических рецепторов, увеличивая дофаминергическую передачу, регулирует поглощение глюкозы, утилизацию и биосинтез белков, блокирует агрегацию тромбоцитов и увеличивает пластичность эритроцитов. Сообщалось также, что ницерголин обладает свойствами нейротрансмиттера с холинергической активностью, оказывает нейропротективное действие и даже блокирует развитие апоптоза.

В двойном слепом исследовании клинической эффективности ницерголина обнаружили статистически достоверное улучшение состояния больных по показателям трех различных оценочных шкал после 6- и 12-месячного приема препарата [Battaglia A. et al., 1995]. У пациентов улучшались мнестико-интеллектуальные функции и возможности повседневной деятельности. В дозе от 30 до 60 мг/сут препарат не вызывает серьезных побочных эффектов, хотя гипотония является противопоказанием к его назначению. Авторы связывали терапевтическое действие ницерголина при БА с его способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать церебральный энергетический метаболизм.

В качестве принципиально нового нейропротектора рассматривали пропентофиллин ^℘ - производное ксантина, обладающее иными фармакологическими эффектами по сравнению с другими производными ксантина (теофиллин, пентоксифиллин). Он был разработан для лечения БА и сосудистой деменции как нейропротективный модулятор патологической активности микроглиальных клеток. В экспериментальных исследованиях пропентофиллин^℘ повышал концентрацию внеклеточного аденозина посредством ингибирования высвобождения эксайтотоксичных аминокислот, оказывал сосудорасширяющее и антитромботическое действие, улучшал церебральный кровоток, а также повышал синтез фактора роста нервов. Анализ данных нескольких мультицентровых европейских исследований показал, что препарат (в дозе 300 мг 3 раза в сутки) при длительном применении (12 мес) обнаруживает хороший профиль безопасности и снижает нарастание тяжести деменции у больных с БА на стадии мягкой и умеренной деменции (оценка по MMSE от 15 до 25). Достоверные различия по сравнению с плацебо были получены по ряду (но не по всем) когнитивных и поведенческих шкал.

Опыт применения пропентофиллина^℘ в Швеции также свидетельствовал о рентабельности его применения для лечения БА [Wimo A. et al., 1998]. Авторы установили, что затраты на приобретение препарата полностью возмещаются экономией средств, достигнутой вследствие сокращения времени и расходов, затрачиваемых на уход за больными.

Канадские исследователи провели фармакоэкономический анализ применения пропентофиллина^℘ при болезни Альцгеймера [Bachynsky J. et al., 2000]. По результатам 48-недельного клинического испытания пропентофиллина^℘ сделаны выводы о статистически достоверном улучшении познавательных функций у больных БА по сравнению с группой больных, получавших плацебо. Авторы подчеркивали, что, несмотря на возросшие расходы на терапию пропентофиллином^℘ , они компенсировались уменьшением нагрузки на ухаживающих лиц. Последующие исследования не смогли подтвердить его клиническую эффективность, и препарат не был включен в рекомендации по лечению БА.

Противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами

Предпосылкой для разработки стратегии противовоспалительной терапии БА послужили данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о том, что лица, длительно получавшие противовоспалительную (негормональную) терапию, например в связи с остеохондрозом или артритом, достоверно реже заболевают БА.

Предположение о том, что сам по себе воспалительный процесс может запускать каскад патологических реакций, которые вносят вклад в развитие нейродегенеративного процесса, получило дополнительное подтверждение в последние годы. Активированная воспалением микроглия секретирует эндогенные нейротоксические факторы: медиаторы нейровоспалительной реакции цитокины ИЛ-1 и ИЛ-6 сами по себе проявляют нейротоксические свойства и потенцируют нейротоксическое действие β-амилоида. Воспалительный каскад может, кроме того, инициировать образование свободно-радикальных метаболитов и развитие окислительного стресса.

Одними из первых нестероидных противовоспалительных средств, предложенных для лечения БА, были ибупрофен и напроксен. Однако широкое использование этих препаратов ограничено их побочными эффектами, в частности риском развития язвы желудка, вероятность которых возрастает при хроническом применении. Первое клиническое исследование индометацина показало, что у больных с БА, получавших лекарственное средство в течение 6 мес, наблюдалась стабилизация состояния, тогда как в "группе плацебо" за этот период отмечено ухудшение по ряду параметров [Rogers J., 1997].

Риск развития побочных эффектов при применении традиционных нестероидных противовоспалительных средств связывают с ингибированием фермента циклооксигеназы СОХ-1. Применение селективных ингибиторов СОХ-2 [рофекоксиб, целекоксиб (Целебрекс^♠ )] связано с меньшим риском развития побочных эффектов. Экспериментальные исследования дали основания полагать, что СОХ-2, которая экспрессируется в нейронах, выполняет адаптивные функции в нормальных нейронах и защитные - в условиях стрессорного воздействия. Вопрос о возможности применения препаратов этой группы для лечения БА пока остается открытым.

Синдром мягкого когнитивного снижения - возможная додементная стадия болезни Альцгеймера

Как уже упоминалось ранее, развитие деменции при БА происходит спустя 20 и более лет после появления первых нейропатологических изменений, характеризующих БА, - признаков накопления β-амилоида в определенных структурах головного мозга. Через несколько лет появляются признаки дегенерации нейронов, о чем свидетельствует образование нейрофибриллярных клубков, и лишь после этого спустя еще относительно непродолжительный промежуток времени появляются первые симптомы болезни - забывчивость, трудности пространственной ориентировки, симптомы депрессии или тревоги, легкие личностные изменения. Эта стадия болезни получила название симптоматической в отличие от предшествующих бессимптомных стадий. На симптоматической стадии пациенты еще не имеют признаков деменции - они полностью сохраняют привычное функционирование в повседневной и даже в социальной жизни семьи или определенного круга людей, а иногда и профессиональную активность (как правило, на сниженном уровне по сравнению с периодом жизни до болезнени). По существу, симптоматическая стадия болезни представляет собой переход от нормального (физиологического) когнитивного снижения к развивающейся далее деменции (рис. 11). Эта переходная стадия развития когнитивной дефицитарности в пожилом возрасте получала название в западной литературе MCI - мягкое или, в российской литературе, умеренное когнитивное снижение (или расстройство). Именно к этой наиболее ранней стадии болезни в настоящее время обращено пристальное внимание исследователей-нейробиологов и клиницистов, поскольку применение патогенетических методов терапии БА на этом раннем этапе ее развития представляется наиболее перспективным в силу относительной сохранности нейрональной и синаптической сети, механизмов адаптации и когнивных возможностей пациентов.

Доказано, что синдром MCI имеет повышенный риск перехода в деменцию в течение ближайших 3–5 лет. Ежегодно ставится диагноз БА от 3 до 15% пожилых людей с MCI, а за 6 лет до 80% таких лиц получают диагноз БА. По данным R.S. Petersen и соавт. (2016), за 4 года наблюдения ежегодная конверсия синдрома MCI в БА составила 12% по сравнению с 1–2% среди когнитивно нормальных пожилых. У относительно небольшой части пациентов с MCI через 3–5 лет диагностируют сосудистую деменцию или другое нейродегенеративное заболевание, например лобно-височную деменцию, деменцию с тельцами Леви, болезнь Паркинсона или деменцию, обусловленную церебрально-сосудистой патологией. Возможны также случаи "микстов", например сочетанной альцгеймеровско-сосудистой деменции или сочетания БА и деменции с тельцами Леви.

Дефиниция синдрома MCI , сформулированная группой авторов из исследовательского центра по деменции Нью-Йоркского университета и их коллегами из Лондонского института неврологии, определяет эту диагностическую категорию следующим образом: "когнитивный синдром, определяемый легкими признаками ухудшения памяти и/или общим когнитивным снижением при отсутствии данных за наличие синдрома деменции и при исключении вероятной связи когнитивного снижения с каким-либо системным заболеванием, органной недостаточностью, интоксикацией, в том числе медикаментозной, а также с депрессией или умственной отсталостью" [Golomb J. et al., 2001].

Операциональные критерии , которыми рекомендуется пользоваться для диагностики синдрома мягкого когнитивного снижения, включают следующие одновременно присутствующие клинические параметры:

Ряд клинических, в том числе нейропсихологических и биологических маркеров, позволяют поставить диагноз БА уже на стадии когнитивного расстройства, не достигающего уровня деменции, то есть на стадии синдрома MCI.

Синдром MCI может быть представлен различными клиническими фенотипами - амнестическим и неамнестическим. Доказано, что амнестические типы MCI (моно- и мультифункциональный) имеют наиболее высокий риск перехода в деменцию, обусловленную БА, в то время как аналогичные неамнестические типы с большей вероятностью прогрессируют до неальцгеймеровских деменций.

Установлено, что тесты, оценивающие эпизодическую память, наиболее полезны для идентификации тех компонентов синдрома MCI, которые имеют высокую вероятность прогрессирования до деменции, обусловленной БА. Наиболее важным в этом плане считают тест воспроизведения списка слов. Однако нарушение воспроизведения может быть вызвано не только БА, но и, например, депрессией или лобно-височной деменцией, поэтому более специфичным "ядерным" симптомом, характерным для додементной стадии БА, считают дефицит воспроизведения, который не уменьшается после подсказок. В одном из последних проспективных исследований пациентов с MCI, в котором оценивался объем мозга в динамике, было обнаружено, что у пациентов с ухудшением показателей свободного воспроизведения, но с нормальным общим воспроизведением, то есть с высоким индексом подсказок при выполнении теста свободного и ассоциированного селективного распознавания с непосредственным воспроизведением FCSRT (Free and Cued Selective Recall Reminding Test) обнаруживается утрата вещества головного мозга в лобных отделах. Если же у пациентов с синдромом MCI обнаруживалось ухудшение как свободного, так и общего воспроизведения (то есть с низким индексом подсказок), то у них развивается атрофия серого вещества в области левой передней и латеральной височной доли, причем нарастание атрофии воспроизводит пространственно-временную последовательность распределения нейрофибриллярной дегенерации на ранней стадии БА.

В двухлетнем проспективном исследовании когорты пациентов с синдромом MCI амнестического типа было установлено, что риск конверсии в деменцию, обусловленную БА, коррелирует со следующими признаками:

Специфическими лабораторными показателями для диагностики БА у больных с MCI являются так называемые биомаркеры БА, которые могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости . Диагноз БА считается подтвержденным прижизненно при сочетании двух биомаркеров, отражающих характерное для БА сочетание нарушения основных процессов - нарушений амилоидогенеза и фосфорилирования τ-белка, о которых свидетельствует снижение в ликворе содержания β-амилоида при одновременном повышении общего и фосфорилированного τ-белка [McKhann et al., 1984]. Именно этот профиль биомаркеров был предложен для идентификации лиц с додементной (асимптоматической или симптоматической) стадией развития БА, клинически определяемой как синдром MCI амнестического типа.

Прижизненный диагноз БА может быть также подтвержден присутствием нйровизуализационных маркеров БА. Нейровизуализационные маркеры являются ценным диагностическим и прогностическим инструментом для ранней диагностики БА. Эти маркеры обеспечивают доказательства основных церебральных изменений, которые коррелируют с региональным распределением альцгеймеровской патологии, включая региональную мозговую атрофию, видимую при КТ- или магнитно-резонансной томографии, а также со снижением метаболизма глюкозы в височно-теменных структурах мозга, определяемым с помощью ПЭТ, или гипоперфузией в тех же областях, определяемой функциональной техникой (однофотонная эмиссионная компьютерная томография - ОФЭКТ).

Главным структурным маркером БА является гиппокампальная атрофия, которая определяется уже на преклинической стадии заболевания и предсказывает переход в деменцию с точностью до 80%. К структурным биомаркерам альцгеймеровской дегенерации также принадлежит атрофия медиально-височных отделов, паралимбической и височно-теменной коры. Несмотря на то что структурные биомаркеры не являются строго специфичными для БА, их преимуществами служат неинвазивность, легкость использования и относительно низкая стоимость исследования по сравнению, например, с таким специфическим для БА биомаркером, как ПЭТ с амилоидным лигандом. ОФЭКТ - исследование, измеряющее церебральную перфузию, то есть региональный мозговой кровоток, с помощью радиоизотопов. Это более точный метод по сравнению со структурными методами. Для БА характерна гипоперфузия в височных и билатеральных заднетеменных структурах головного мозга.

β-амилоидная нейровизуализация . Прогресс в молекулярной нейровизуализационной технике сделал возможным визуализацию амилоидных скоплений в головном мозге, определяемых при жизни больных с помощью амилоид-ПЭТ (рис. 12). В настоящее время с этой целью используются несколько амилоидных трейсеров (лигандов). Они высокоспецифичны и коррелируют с распределением амилоидных бляшек в постмортальных исследованиях, что позволяет рассматривать амилоидную нейровизуализацию как специфический диагностический инструмент для БА. Полагают, что у пациентов с MCI этот инструмент является высокозначимым для предсказания прогрессирования синдрома MCI до альцгеймеровской деменции.

Однако, поскольку амилоидная нейровизуализация - это весьма затратное диагностическое исследование, оно используется главным образом в научных исследованиях. Для применения в клинической практике разработаны показания к использованию амилоидной нейровизуализации. Амилоид-ПЭТ рекомендована пациентам со стабильным или прогрессирующим синдромом MCI неясного происхождения, пациентам с неясной клинической картиной либо с атипичным течением, а также при прогрессирующей деменции с атипично ранним возрастом начала заболевания.

Лечение когнитивных и некогнитивных (поведенческих) нарушений у пациентов с синдромом мягкого когнитивного ухудшения

Для симптоматической терапии когнитивных нарушений при лечении синдрома MCI в настоящее время применяются препараты с различными механизмами действия, в том числе антиоксиданты, вазоактивные средства, ноотропы, церебропротекторы.

Как упоминалось ранее, пациенты с синдромом MCI амнестического типа представляют группу повышенного риска развития БА. В качестве средств превентивной терапии деменции, обусловленной БА, у пожилых пациентов с синдромом MCI исследовались разнообразные препараты, в том числе различные ингибиторы АХЭ, а также токоферол, аскорбиновая кислота, препараты гинкго двулопастного листьев экстракт (Гингко Билоба^♠ ), Ацетил-L-карнитин^♠ , холина альфосцерат. Однако их возможность замедлить или приостановить клиническое проявление деменции при БА у таких пациентов до сих пор не нашла подтверждения.

Использование для превентивной терапии деменции у пациентов с MCI эстрогенов, нестероидных противовоспалительных средств, статинов и антиамилоидных препаратов в настоящее время признано нецелесообразным ввиду отсутствия надежных доказательств их терапевтической эффективности и безопасности.

К группе лекарственных средств с предполагаемым болезньмодифицирующим эффектом, то есть способностью замедлить или приостановить прогрессирование нейродегенерации, можно отнести препараты, позитивно влияющие на эндогенную систему защиты и восстановления мозга. Ее протективное действие реализуется через нейротрофические факторы и включает следующие процессы: нейротрофическую регуляцию, нейропротекцию, нейропластичность и нейрогенез. К числу препаратов с нейропротективными и нейротрофическими свойствами относятся лекарственные средства пептидной структуры: омберацетам (Ноопепт^♠ ), метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (Семакс^♠ ), депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин^♠ ), церебролизин. Клинические исследования этих препаратов доказали наличие у них симптоматических эффектов в отношении когнитивного функционирования пациентов с MCI, однако надежные доказательства их болезньмодифицирующего действия до сих пор еще не получены [Bachurin S.O. et al., 2018].

Более основательная доказательная база в отношении не только немедленных симптоматических эффектов, но и болезньмодифицирующего терапевтического воздействия существует только в отношении применения церебролизина [Gavrilova S.I., Alvarez A., 2021]. В последнее десятилетие впервые было выполнено трехлетнее проспективное исследование эффективности курсовой терапии церебролизином, проводившееся дважды в год, в большой когорте пожилых пациентов с амнестическим типом MCI, в сравнении с рандомизированной группой аналогичных больных, получавших дважды в год курсовое лечение винпоцетином (Кавинтоном^♠ ). Результаты исследования показали, что лечение церебролизином в 3,5 раза снизило частоту перехода синдрома MCI в деменцию, обусловленную БА, по сравнению с лечением винпоцетином [Гаврилова С.И. и соавт., 2010]. В дальнейших исследованиях удалось обнаружить противовоспалительные компоненты действия церебролизина (и установить потенциальный биомаркер пролонгированного терапевтического ответа на применение курсовой терапии церебролизином - высокое содержание аутоантител к фрагменту 155–164 ацетилхолинового рецептора р75, что позволяет идентифицировать тех пациентов с MCI, у которых можно ожидать болезньмодифицирующий эффект церебролизина [Камынина А.В. и соавт., 2015].

На основании результатов недавно выполненных исследований, указывающих на значимую роль факторов воспаления, и качества индивидуального иммунного ответа организма при БА удалось разработать клинико-иммунологические критерии прогноза прогрессирования синдрома аMCI. Показано, что сочетание повышенных маркеров воспаления - цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, TNF-α) со сниженным содержанием одного из показателей врожденного иммунитета, лейкоцитарной эластазы, может служить неблагоприятным прогностичеким критерием у пациентов с синдромом MCI амнестического типа [Пономарева Е.В. и соавт., 2021]. В дальнейших исследованиях определили три типа иммунологических профилей у пациентов с синдромом аMCI: 1-й тип (неблагоприятный) характеризуется повышением содержания цитокинов и снижением активности лейкоцитарной эластазы; 2-й тип (благоприятный) - нормальным содержанием цитокинов и активности лейкоцитарной эластазы; 3-й тип (условно неблагоприятный) -повышением концентрации цитокинов при нормальной активности лейкоцитарной эластазы. Именно 1-й тип иммунного профиля оказался характерным для пациентов с аMCI, у которых в течение трех лет значимо прогрессирует когнитивный дефицит или развивается деменция.

Определение иммунного профиля пациентов с синдромом аМCI позволяет спланировать дальнейшую тактику ведения таких пациентов, направленную на замедление развития деменции.

В последние годы большое внимание уделяется не только когнитивным нарушениям в структуре синдрома MCI, но и так называемым некогнитивным симптомам, которые нередко сопровождают прогрессирование когнитивной недостаточности на додементном этапе течения БА. В западной литературе эти нарушения стали обозначать термином Mild bihavioural impairment (мягкое поведенческое ухудшение). Имеются данные о том, что присутствие таких некогнитивных симптомов ускоряет переход от симптоматической стадии БА к деменции. Некогнитивные (поведенческие) клинические расстройства в структуре синдрома MCI чаще всего представлены субпсихотическими депрессивными и тревожными симптомами, тревожно-ипохондрическими, апатическими и диссомническими нарушениями и характерологическими изменениями по типу так называемой сенильной перестройки личности с появлением эгоцентризма, упрямства, ригидности, подозрительности и одновременно внушаемости, скупости, мелочности, оскудения интересов. Своевременное выявление и лечение такого рода проявлений болезни чрезвычайно важно с точки зрения вторичной профилактики деменции у лиц с повышенным риском развития БА, в том числе у кровных родственников первой степени родства больных БА и пожилых лиц с синдромом MCI.

При проведении лечения некогнитивных субпсихотических симптомов рекомендуется следовать рекомендациям по выбору лекарственных средств, приведенным в главе "Лечение болезни Альцгеймера", учитывая при этом индивидуальные особенности пациентов, психопатологическую структуру и степень выраженности симптоматики.

Нефармакологические превентивные терапевтические подходы

Психологическая коррекция (когнитивный тренинг) и тренировка повседневных навыков очень важны для улучшения или поддержания когнитивных способностей больных и сохранения у них навыков повседневной деятельности. В противоположность укоренившимся представлениям о безуспешности применения обучающих программ у пациентов с БА недавние исследования показали, что пациенты на стадии мягкой деменции могут усваивать когнитивную поддержку при следовании определенным условиям [Рощина И.Ф., Калантарова М.В., Шведовская А.А., Хромов А.И., 2022].

В последние годы накоплен большой опыт когнитивной и психологической реабилитации пожилых пациентов, страдающих недементными когнитивными расстройствами, в сети "Клиник памяти", развернутых в нескольких районах Москвы в структурах городской амбулаторной психиатрической помощи [Бурыгина Л.А., Гаврилова С.И., Костюк Г.П. и соавт., 2019]. Программы превентивной терапии деменции у лиц с высоким раском развития БА в первую очередь должны быть направлены на устранение или уменьшение нагрузки факторами риска по БА. Статистически достоверная значимость 7 факторов - возраста, низкого уровня образования и интеллектуальной активности, низкой физической активности, ожирения, диабета, гипотиреоза, гипертонии в среднем возрасте считаются доказанными/потенциально модифицируемыми факторами риска БА, за исключением возраста, который, к сожалению, невозможно повернуть вспять (табл. 2).

В системе мер профилактической направленности большое внимание уделяется максимально возможному уменьшению "нагрузки" факторами риска каждого человека, относящегося к группе повышенного риска по этому заболеванию. По данным профессора Калифорнийского университета Dail E. Bredesen [Бредесен Д., 2019] существует по меньшей мере 36 факторов, которые необходимо исследовать и при обнаружении по возможности скорректировать или устранить. С этой целью следует подвергнуть человека с генетическим риском и/или с когнитивными нарушениями тщательному обследованию, которое включает детальную оценку состояния когнитивных функций с использованием нейропсихологических тестов, называемую автором "когноскопией", провести всестороннее соматическое и неврологическое исследование и выполнить набор лабораторных тестов. Перечень таких тестов включает исследование: генотипа АpоЕ , витаминов D, В₆ , В₁₂ , фолиевой кислоты, гомоцистеина, инсулина (натощак), гликированного гемоглобина и глюкозы (натощак), С-реактивного белка (показатель воспаления, источником которого могут быть хронические инфекции, например, мочевыводящих путей), заболевания десен, повышенной проницаемости стенок кишечника из-за нарушений микробиома, а также рациона с высоким содержанием сахара. Необходимо, по мнению автора, также исследовать и при аномалиях максимально оптимизировать гормональный баланс (гормоны щитовидной железы, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол) и оптимизировать соотношение меди и цинка в организме. По данным автора, низкое содержание цинка и слишком высокая концентрация меди являются факторами риска развития деменции. Кроме того, необходимо выполнить анализ крови на содержание токсичных тяжелых металлов: ртути, свинца и кадмия. При повышенном их уровне автор рекомендует проведение детоксикации.

Автор разработал специальную программу восстановления нарушенных функций организма, названную им ReCoDe (Reverse Cognitive Decline). Программа включает изменение рациона питания с максимальным сокращением углеводов, фастфуда, потреблением преимущественно растительной пищи, мяса и птицы, выращенных без гормонов, рыбы (не чаще 1 раза в неделю), выросшей в естественных условиях, и обогащение пищи антиоксидантами за счет потребления "разноцветных" овощей и фруктов, употребление биодобавок, содержащих селен, ресвератрол, N-ацетилцистеин, витамин С и куркуму. Д. Бредесен рекомендует особый режим приема пищи: последнее потребление пищи не позднее, чем за 3 ч до сна, и ночной 12-часовой перерыв в приеме пищи.

Автор рекомендует также обязательную нормализацию ночного сна, минимизацию стресса, стимуляцию работы мозга (чтение, письмо, изучение иностранных языков, решение кроссвордов и т.п. Для оптимизации функции митохондрий необходимо употребление биодобавок, содержащих L-карнитин и коэнзим Q10.

Познавая сложность конструкции человеческого организма и происходящих в нем процессов, мы все чаще получаем помощь от самой природы, аппелируя к ее законам. И для понимания взаимодействия нашего организма с окружающей средой начнем с небольшого исторического экскурса.

Все дышащие организмы, как и человек, употребляют кислород, реализуя тем самым реакцию окисления в процессе обмена веществ. Но кислород не только дарует жизнь, он также является газом, разрушающим жизнь. Когда в ранней истории на нашей Земле множество водорослей начало производить кислород, то большое количество тогдашних обитателей Земли вымерло. Для организмов, привыкших к бескислородным условиям окружающей среды, действие кислорода оказалось смертельным. Применительно к тогдашним условиям кислород был первым веществом глобального загрязнения среды на нашей планете.

Это истребление планетарного масштаба пережили только те организмы, которые разработали механизмы, защищающие их от отравляющего действия кислорода. Эти механизмы в течение миллионов лет постоянно совершенствовались, благодаря чему дышащим живым существам удалось отравляющий и одновременно полезный кислород поглощать в клетки и вырабатывать с его помощью энергию.

Любая человеческая клетка сжигает при помощи кислорода составные части пищи, превращая их в углекислый газ и воду, с высоким выигрышем энергии. Человек с нормальным весом ежедневно сжигает в "печке" обмена веществ около 2000 ккал. Для этого необходимы 700 г кислорода. За 70 лет потребление организмом кислорода составляет 17 т; 2% вдыхаемого кислорода "сжигается" не полностью, а образует свободные радикалы, которые вследствие своей ненасыщенной валентности очень агрессивны и разрушают другие молекулярные структуры.

В течение жизни у человека с нормальным весом образуется примерно 0,3 т кислородных радикалов. У людей с избыточным весом, употребляющих больше пищи, соответственно больше кислородных радикалов - организм страдает от "оксидантного стресса". Так ученые называют конфронтацию обмена веществ с кислородными радикалами.

Кислородные радикалы образуются в клетках не только вследствие неполного сгорания в "печах" обмена веществ. Различные энзимы, например при иммунной защите, также образуют кислородные радикалы. Кроме того, свободные радикалы образуются в нашем организме под действием медикаментов и различных отравляющих веществ, находящихся в окружающей среде.

Один-единственный вдох сигаретного дыма вызывает в наших легких "наводнение" свободных радикалов, в результате чего в кровь поступают миллиарды из них.

Электромагнитные поля различного происхождения также являются причиной образования свободных кислородных радикалов и относятся к числу сильнодействующих экологических факторов, приводящих к катастрофическим последствиям для всего живого. Особенно резко напряженность полей возникает вблизи линий электропередач, радио- и телестанций, средств радиолокации и радиосвязи (в том числе мобильной и спутниковой), различных энергетических и энергоемких установок, городского электротранспорта.

Результатом продолжительного воздействия электромагнитных волн, даже относительно слабого уровня, могут быть раковые заболевания, изменение поведения, потеря памяти, болезни Паркинсона, Альцгеймера и др.

Ученые из института Уэйна Хьюза (г. Сент-Пол, США), наблюдая действие электромагнитных волн на живую клетку, обнаружили, что гены, провоцирующие лейкемию, за 10 мин воздействия активировались в несколько раз. Интенсивные электромагнитные поля не уступают по своей истребляющей силе радиации и химиотерапии. И именно во взаимодействиях сильных концентрированных пучков энергии с клеточными структурами нашего организма, приводящих к свободно-радикальному агрессивному разрушительному механизму, лежат причины многих заболеваний.

Еще одним производителем свободных радикалов кислорода является озон. Этот трехатомный кислород представляет собой молекулу, которая вследствие своей нестабильности легко превращается в одну стабильную молекулу кислорода и в один нестабильный агрессивный кислородный радикал, у которого на внешней электронной орбите не хватает одного электрона до валентной насыщенности. Он отнимает недостающий электрон у других молекул, которые тем самым тоже приобретают ненасыщенную электронную связь, становятся агрессивными и атакуют в борьбе за недостающий электрон следующую молекулу - так возникает цепная реакция.

Если речь при этом идет о "разворованных" молекулах, входящих в клеточные структуры, например из мембран клеток, из ненасыщенных жирных кислот, из кровеносных сосудов или из наследственных ДНК, то все это может привести к серьезным нарушениям.

Наследственную информацию каждой клетки нашего организма 10 раз в день атакуют кислородные радикалы. Чтобы эти атаки не привели к катастрофе, растения и животные используют различные защитные механизмы. Так, существуют энзимы и энзимные системы, которые с помощью различных металлов, например железа, цинка, магния или селена, нейтрализуют кислородные радикалы или восстанавливают уже возникшие нарушения. С двумя такими энзимами мы уже познакомились, а именно с супероксиддизмутазой и каталазой.

Растения в ходе эволюции также начали вырабатывать вещества, с помощью которых они защищаются от кислородных радикалов. Эти вещества служат и человеку. К ним принадлежат уже известные витамины Е, С, β-каротин, а также большое количество других активных антиоксидантов, которые мы получаем в основном с пищей.

Китайская пословица говорит: "Неважно, кто отец болезни, матерью всегда является питание".

Доктор Марианна Й. Энгельгарт и ее сотрудники из медицинского центра "Эразмус" (Роттердам, Голландия) обработали данные, полученные в исследованиях, связанных с традициями питания. В ходе исследования были изучены 5395 мужчин и женщин в возрасте 55 и более лет, не имеющих признаков деменции. Все заболевания и случаи смерти детально документировались. Все участники дополнительно были опрошены специалистами по питанию.

За 6 лет наблюдения 146 участников заболели БА, 29 - церебрально-сосудистой деменцией. Ученые установили, что оставшиеся здоровыми участники принимали с пищей значительное количество β-каротина, витаминов С и Е и овощей. Но в то же время не было установлено прямой зависимости между риском заболевания деменцией и употреблением вторичных продуктов переработки растений и овощей [World Alzheimer Congress, 2000].

Повышенную потребность в витамине Е можно выровнять, употребляя его в капсулах, причем молодым людям можно рекомендовать 200 мг, а более пожилым - 400 мг/сут. В США 340 пациентов с БА с умеренной стадией деменции в течение двух лет получали витамин Е в высоких дозах. Результаты показали, что скорость прогрессирования болезни удалось задержать на 250 дней.

Если в нашем организме не хватает антиоксидантов, а также антиоксидантно действующих вторичных продуктов переработки растительных культур, кислородные радикалы наносят нам большой ущерб. Повреждения должны быть исправлены, а клетка приведена в первоначальное состояние. И именно эту задачу выполняет, кроме всего прочего, предшественник амилоидной молекулы - АРР, о котором мы уже неоднократно говорили.

Растворимый в жирах витамин Е оберегает прежде всего мембраны клеток кровеносных сосудов и различных областей мозга от воздействия кислородных радикалов, защищая активные ненасыщенные жирные кислоты. Витамин Е - своего рода овчарка, цепной пес нашего организма, охраняющий от 300 до 1000 соединений ненасыщенных жирных кислот.

В случае атаки кислородного радикала витамин Е вступает в борьбу с радикальным кислородом. Из клеточной жидкости - цитоплазмы - к нему на помощь спешит молекула витамина С, под воздействием которой витамин Е регенерирует. Оба витамина прерывают начатую радикалами цепную реакцию. Если в организме вследствие несбалансированного питания слишком мало витаминов Е, С и β-каротина, LDL-транспортеры липидов низкой плотности остаются в активном состоянии.

Активные LDL-транспортеры очень опасны. Они реагируют с другими составляющими клеток, вызывая цепную реакцию. Поэтому они должны быть срочно удалены. К месту происшествия немедленно прибывают макрофаги - пожирающие клетки, - которые "проглатывают" активные LDL-транспортеры, как обычно они проглатывают бактерии. Макрофаги вздуваются после такого "обеда", и образуется так называемая "пенная клетка". Только тогда, когда появляется HDL (липиды высокой плотности), так называемый хороший холестерин, и обезвреживает непеработанный макрофагами "плохой холестерин", "пенная клетка" вновь превращается в макрофаг, то есть реанимируется.

Если стенка кровеносного сосуда повреждена, туда устремляются колонны LDL-транспортеров для поставки холестерина, необходимого для быстрого производства восстановительных работ. Такие повреждения возникают, например, вследствие высокого давления, вследствие нехватки витамина Е или при избытке жирных ненасыщенных кислот, что делает мембраны клеток хрупкими.

Если кислородный радикал атакует LDL-транспортер в стенках кровеносных сосудов, туда сразу устремляются макрофаги. Они уничтожают активный LDL-транспортер. При этом пенные "клетки" образуются в большом количестве. Если этих клеток так много, что для их регенерации недостаточно помощи HDL-групп, они отмирают.

Из отмерших "пенных клеток" выделяются активные жирные кислоты LDL-транспортеров, которые, в свою очередь, взаимодействуют с жирными кислотами клеточных мембран кровеносных сосудов. Образуются новые пораженные места, которые также подлежат восстановлению. Это ведет к тому, что новые потоки LDL-транспортеров доставляют новые порции холестерина.

Возникает самовоспроизводящийся процесс, который с большой степенью вероятности может привести к возникновению воспалительных явлений в мозге. К восстановлению подключаются еще и тромбоциты - кровяные пластинки. Они накапливаются в виде кровяных сгустков, которые образуют настоящие "заплатки". Это может продолжаться годами. В "заплатках" откладывается кальций, они становятся твердыми и негибкими. Возникают опасные атеросклеротические отложения.

Как мы знаем, наш мозг может победить или просто игнорировать различные отложения в течение длительного промежутка времени, в том числе и типичные для БА, без заметных нарушениий. Но при разрушении 10% синапсов достигается тот порог, когда БА начинает свою разрушительную работу. Эта степень разрушения наступает гораздо раньше, если в дополнение к нейродегенерации нервные клетки отмирают вследствие инсультов или микроинфарктов.

В Японии, где БА возникает так же часто, как в Европе и США, почти у каждого второго пациента, болеющего этим недугом, врачи дополнительно диагностируют микроинфарктную деменцию. Причиной ее служит блокирование атеросклеротическими отложениями кровеносных сосудов, которые снабжают нейроны кислородом посредством притока крови. Как мы уже говорили, нервные клетки реагируют очень чувствительно на недостаток кислорода. С годами пропускная способность артерий вследствие развивающегося атеросклероза уменьшается все больше и больше, но этот процесс даст о себе знать, когда кровоток в артериях уменьшится не менее чем наполовину. При отсутствии регулярного снабжения организма антиоксиданатами - витаминами Е, С и β-каротином - эти отложения неуклонно растут с годами.

В тромбоцитах действует клеточный гормон тромбоксан А2, который способствует укладыванию кровяных пластинок в кровяные сгустки. Тромбоксан А2 также заставляет сужаться и стягиваться кровеносные сосуды: он активирует увеличение гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов. Благодаря этому атеросклеротические бляшки становятся нестабильными и подвижными, вследствие чего атеросклеротические отложения становятся еще более нестабильными, их частички могут отделиться от стенки сосуда и сузить или даже перекрыть его.

Атеросклероза можно избежать, если принимать с пищей большое количество антиоксидантов из овощей, фруктов, зерна или бобовых культур. Это подтверждает так называемый "французский парадокс". Жители Южной Франции гораздо реже страдают инфарктом миокарда или инсультом, несмотря на большое количество потребляемых в пищу жиров, по сравнению с американцами или немцами.

Благодаря эпидемиологическим исследованиям ученые пришли к выводу, что причину атеросклеротических заболеваний надо искать в недостатке принимаемой человеком растительной пищи. Когда эксперты Всемирной организации здравоохранения обобщили данные о сердечно-сосудистых заболеваниях, выяснилось, что в Финляндии и Шотландии возможность умереть от инфаркта миокарда или инсульта в шесть раз выше, чем в Италии, Швейцарии или на юге Франции. Так как уровень холестерина у жителей этих стран примерно одинаков, искали другие причины.

В конце 80-х гг. Всемирная организации здравоохранения в проекте под названием "Моника" (Monitoring Сardiovascular Disease), в котором приняли участие 16 различных европейских рабочих групп, пришла наконец к общему заключению: существует почти стопроцентная зависимость между содержанием антиоксидантов в крови, прежде всего витамина Е, и частотой инфарктов миокарда.

Люди с низким содержанием в организме витамина Е умирают раньше от инфаркта миокарда - эта зависимость выражена более значительно, чем корреляция между инфарктом миокарда и содержанием холестерина в крови.

Другими словами, пища, бедная витамином Е, является более значительным фактором риска инфаркта миокарда, чем пища с высоким содержанием холестерина.

"Самый высокий риск инфаркта миокарда имеют те, - объясняет биохимик из Граца Эстербауер, - у кого при наличии высокого содержания холестерина одновременно низкое содержание антиоксидантов. Самый же незначительный риск получить инфаркт миокарда или инсульт имеют те, у кого при низких показателях холестерина одновременно высокое содержание антиоксидантов".

Недостаток витаминов может быть причиной различных заболеваний и нарушений функций нашего организма, которые протекают оптимально только тогда, когда уровень содержания витаминов, действующих как антиоксиданты, достаточно высок - значительно выше, чем это предполагалось. Об этом же говорит врач и биохимик Хельмут Зайес из университета в Дюссельдорфе.

Хорошее обеспечение антиоксидантами - витаминами Е, С и β-каротином - может компенсировать высокое содержание холестерина, - считает Эстербауер, - и наоборот, защитный эффект низкого содержания холестерина может быть сведен на нет недостаточным потреблением в пищу овощей, плодов и фруктов".

Многие недооценивают роль витаминов в повышении сопротивляемости нашего организма. Например, всем известный витамин С может принести значительное облегчение даже при обычной простуде, если в течение первых 6 ч после появления первых признаков заболевания принимать по 1000 мг витамина С каждый час. Меньшее количество не обеспечивает противодействия заболеванию. Согласно результатам "свежих" исследований, проведенных с участием 11 тыс. американцев, 800 дополнительных мг витамина С увеличивают продолжительность жизни на 5 лет.

Однако слепо доверять такому сообщению ученых можно с большой натяжкой: действительно ли прием витамина С продлевает нашу жизнь?

Но вопрос не в этом. Наша жизнь полна витаминов и других питательных веществ, которые, возможно, и продлевают нашу жизнь, но остаемся ли мы при этом здоровыми, чтобы наслаждаться этим исключительным счастьем - жить среди людей просто по-человечески?

Поэтому, познавая себя, мы должны менять наше отношение и к себе, и к окружающей нас среде с ее витаминами и питательными добавками. Наука, все глубже проникая в механизмы взаимодействия нашего организма с окружающей средой и поступающими в него продуктами питания, не остается в процессе познания на месте, при этом результаты новых знаний не являются однозначными, аксиомальными, не подлежащими обсуждению. Те или иные данные исследований могут по-разному интерпретироваться, модифицироваться и с течением времени ставить под сомнения все, что было сделано ранее, ибо появляются новые данные, да и сама жизнь наша изменяется все ускоряющимися темпами. И то, что вчера казалось незыблемым, сегодня вызывает "сомнения" и "тягостные раздумья". Например, несмотря на то что в начале 90-х гг. мир витаминов был еще "в порядке" и соответствовал категориям стабильности и фундаментальности, рекомендациям специалистов о регулярном пятикратном приеме в день овощей и фруктов следовало только до 10% населения планеты. Именно на это в середине 90-х гг. жаловался специалист по витаминам Лестер Паркер из университета Беркли и требовал принудительных витаминных вакцин и прививок. Причем никаких количественных ограничений по приему и дозировке не существовало: чем больше, тем лучше. Превышение дневной дозы в 100 раз считалось безвредным. Пресса очень широко распространяла эти эйфорические утверждения экспертов, разделяя их надежды. В 1993 г. надежды были "оправданны", когда ученые подтвердили наличие у витаминов тех целебных свойств, которые и ожидались. Исследования, проведенные в Китае с участием 30 тыс. человек, в течение 5 лет принимавших витамины, были настолько полномасштабными, что всякая критика пропала в волнах радости от головокружительного успеха. Уже тогда журнал News Week вышел с титульным заглавием "Витаминная революция" и статьей, которая пела дифирамбы наконец-то появившемуся реальному средству против рака и инфаркта.

Однако позднее, анализируя успех китайцев, венский специалист по питанию и витаминам Карл-Хайнс Вагнер написал в журнале Profil, что "возможно, успех наблюдался вследствие того, что все испытуемые действительно имели недостаток в витаминах" [Ahne V., Ehgartner B., 2006]. В этой же статье приводятся примеры, когда вся гамма существующих витаминов оказывалась в полной несостоятельности дать желаемый результат, особенно в тех случаях, когда их применяли с передозировкой. И даже так называемые мультивитамины отказывались играть ту роль, о которой мечтали многие, наделяя их сверхспособностями.

Тем не менее эти исследования имели и очень важные положительные стороны. Они открыли причины того, почему так хорошо и завораживающе призывно звучащие гипотезы прошлых лет больше не привлекают нас своей однозначностью.

"В первую очередь следует отметить, что вообще очень малое число людей страдает витаминной недостаточностью, - считает специалист по питанию Ингрид Кифер. - Это касается даже витамина С, имидж которого особенно высок".

"Люди считают, что зимой надо есть салат, чтобы не получить авитаминоз", - говорит Вернер Пфанхаузер, руководитель института химии питания университета в Граце, и иронизирует: "Теперь даже в колбасу добавляют столько витамина С, что полностью покрывают необходимые потребности в нем".

Витамин С в колбасе? Действительно, он не только предохраняет продукт от преждевременной порчи, но и исключает также вредные действия консервантов и красителей. Считается, что витамин С безвреден, вызывает только расстройство желудка и быстро выводится из организма.

Иная ситуация с витаминами А и Е. Они накапливаются в организме месяцами, иногда годами, представляя угрозу для почек и печени. "“Любой, кто пьет соки ACE для утоления жажды, подвергается реальному риску отравления”, - предупреждает Пфаннхаузер. А немецкий потребительский журнал Ökotest в своем последнем исследовании 30 напитков ACE пришел к лаконичному выводу: “Большинство напитков приносят больше вреда, чем пользы”" [цит. по: Ahne V., Ehgartner B., 2006].

"15 лет существовало мнение, что нет разницы между искусственными и естественными источниками витаминов", - поясняет Ингрид Кифер. Сегодня уже известно, что естественные витамины усваиваются значительно лучше, чем их лабораторные экстракты. Это ярко иллюстрируется следующим примером: в 100 г яблок содержится 20 мг витамина С, "что звучит для начала как не очень много, - продолжает Кифер, - но тем не менее эксперименты показывают, что эти 20 мг вызывают тот же антиоксидантный эффект, что и в 100 раз большее количество синтетического витамина С".

Другой специалист по питанию, упоминавшийся ранее К.-Х. Вагнер, добавляет: "Искусственно созданные витамины действуют как единичные вещества, в то время как естественные, природные витамины, находящиеся в плодах, овощах и фруктах, содержат сотни минеральных веществ, редкоземельных элементов, и прежде всего вторичные растительные вещества, которые усиливают их взаимодействия, при этом создавая в организме антиоксидантные схемы и механизмы, которые интегрируются друг в друга, поэтому их действия значительно эффективнее синтетических. Последние не имеют отлаженных по правилам механизмов действия и могут создавать проблемы, особенно при высоком дозировании". Вагнер приводит еще один пример: "Молекулы витамина Е взаимодействуют со свободными радикалами и нейтрализуют их. Однако после проделанной работы с точки зрения химии они сами становятся радикалами, которые приводят к повреждению клеток и далее - к инфаркту и раку".

Органы здравоохранения реагировали на наводнение европейского рынка синтетическими витаминами одиночными акциями. Например, с начала 2006 г. в Германии установлен запрет на лекарственные препараты, содержание которых по β-каротину превышает 20 мг ежедневно. Также продукты, содержащие β-каротин с более низким дозированием, должны иметь предупреждения о том, что при курении прием β-каротина повышает риск заболевания раком легких. Законодательные органы ЕС работают над усовершенствованием регулирования и дозирования витаминных добавок в пищевые продукты. Как первый шаг к ним с начала 2006 г. действует высшая граница допустимости - 300 мг/сут. Это всего 1/3 часть того, что разрешается в США.

Действительный недостаток витаминов в наше время наблюдается только в социальных группах пожилых и старых людей. У них постепенно пропадает аппетит, чему способствует ограниченность движений, отсутствие солнечного света, свежего воздуха, что, в свою очередь, уменьшает собственное производство в организме витамина Д. Обычно достаточно регулярного, в том числе и зимой, получасового пребывания на свежем воздухе, чтобы удовлетворить потребность нашего организма в витамине Д.

Как трудно разрабатывать и внедрять различные мероприятия без всестороннего анализа состояния общества или его отдельных слоев, показывает пример, который приводит на своих страницах журнал Lanzet.

25 тыс. детей из Восточной Африки приняли участие в исследовании на предмет выявления анемии как фактора риска заболевания малярией. Дети, получавшие железо и фолиевую кислоту, реже заболевали малярией, но это было несуществественно. Большая часть детей совсем не имела анемии, и у этих детей вследствие приема вышеназванных препаратов риск заболеть и умереть повысился более чем на 10%. Исследование пришлось прекратить.

Но вернемся к β-каротину. До последнего времени он вообще не считался витамином, а рассматривался лишь как один из предшественников витамина А, так как из одной молекулы β-каротина образуются две молекулы витамина А. Сегодня уже известно, что только примерно 15% β-каротина из потребляемой нами пищи способствует синтезу витамина А. Остальная его часть защищает жизненно важные для организма ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав мембран клеток, и ДНК от атак кислородных радикалов.

В красных, оранжевых, желтых и зеленых фруктах и овощах содержатся, кроме β-каротина, еще около 600 каротиновых красящих веществ. Примерно дюжина из них служит человеку важным щитом для защиты от кислородных радикалов.

Продукты, содержащие весь комплекс витаминов, обеспечивающих нас полной защитой от свободных радикалов, - это овощи, фрукты, бобовые культуры, орехи, семена, масла, полученные из них, а также продукты из неочищенных злаковых культур.

Кроме витаминов, действующих как антиоксиданты, в первую очередь овощи имеют много других веществ, которые также обладают антиоксидантным и регенирирующим действием. Поэтому уже в древние времена овощи были известны как здоровая пища.

Почему же овощи действительно так полезны для здоровья?

Растения перерабатывают солнечную энергию в пищу для животных и человека и обеспечивают нас веществами и продуктами, сохраняющими здоровье.

Оздоровительный эффект съедобных корней, корнеплодов, клубней, листьев базируется не только на высоком содержании витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Намного более полезны биологически активные вещества, которые служат растениям как красители, источники запахов и вкуса и одновременно защищают растения от паразитов, грибов, вирусов и бактерий, кислородных радикалов, засухи и чрезмерной влаги. Употребляя растения в пищу, мы одновременно получаем все эти биоактивные вещества.

Эти "микромедикаменты" защищают от атеросклероза не только благодаря их антиоксидантному действию. Полифенолы и сульфиды регулируют артериальное давление, снижают содержание холестерина в крови, разжижают кровь, что препятствует склеиванию тромбоцитов между собой.

Горчичные масла, наряду с защитными действиями полифенолов, оберегают от действия активных форм кислорода. В больших количествах они содержатся в чесноке и луке. В соевых бобах и картофеле находятся ингибиторы протеаз, а в необработанных зернах пшеницы - фитоэстроген.

Содержание холестерина снижают как сульфиды, так и фитостерин, который содержится в плодах, овощах, зерновых и орехах, и сапонин, содержащийся в ячмене, бобовых, соевых культурах, горохе и т.д. Список можно продолжать до бесконечности, называя продукты из сада и огорода, наших полей и лугов, лесов и полян.

Одними из наиболее ценных являются антиоксиданты из группы полифенолов - так называемых флавоноидов. Их сделал популярными "французский парадокс", так как флавоноиды в большом количестве присутствуют в красном вине. Даже тысячекратно разбавленное, это вещество защищает в лабораторных пробирках LDL-транспортеры от окисления кислородными радикалами, активнее, чем витамин Е.

Антиалкоголики не должны тут же хвататься за бутылку красного вина. Флавоноиды находятся в большом количестве и в яблоках, и в белой части кожи апельсинов и грейпфрутов.

Флавоноиды находятся в больших количествах в красных, голубых и фиолетовых фруктах и овощах. Они придают цвет вишне, сливе, чернике, малине, цветной капусте, каштанам. Другие активные антиоксиданты группы полифенолов, такие как, например, фенольная кислота, находятся в зеленой капусте, неочищенной зерновой пшенице, белой капусте, редисе и т.д. Наибольшее количество флавонидов находится в шелухе и кожуре. Очищая овощи и фрукты от кожуры, мы теряем до 85% полезных веществ.

Содержание флавоноидов в овощах и фруктах зависит также от времени года. Снятый в августе с грядки кочанный салат имеет в 3–5 раз больше флавоноидов, чем в апреле. В переработанных продуктах содержание флавоноидов уменьшается наполовину. Причина лежит не в процессах нагревания, а в значительно большей степени в окислении.

Нет никакого смысла перерабатывать все эти вещества, придавать им форму пилюли, что было бы весьма желательным для фармацевтической индустрии. Немцы, например, чтобы получить необходимый запас антиоксидантов, должны были утроить потребление плодов и овощей. Это соответствует одному маленькому салату или средней по величине редьке. Для немцев это достаточно много, принимая во внимание, что средний немец, стоящий по потреблению овощей в Европе на предпоследнем месте, как сообщает национальная комиссия потребления, съедает 200 г овощей в день, то есть примерно 200 г вареной моркови.

"Если учесть, что морковь содержит в среднем 6 мг β-каротина на 1 кг моркови, что уже относительно много, - говорит специалист по обмену веществ Г.К. Байсальски из университета в Гогенхайме, - тогда мы получаем с пищей 1,2 мг β-каротина в день".

Данные, опубликованные впервые в марте 2000 г. немецким обществом по питанию, совместно с Австрией и Швейцарией, показывают, что необходимое для человека количество β-каротина в день составляет 4 мг.

"Если мы будем два раза в день есть фрукты и овощи, то с точки зрения содержания нашего защитника, β-каротина, мы получим надежное питание, - так комментирует Байсальски последнее заявление официальной комиссии. - Бесполезно один раз в неделю устраивать день фруктов или плодово-овощной экстаз. Радикальные процессы разрушения нашего организма продолжаются непрерывно, 24 ч в сутки".

Оптимальный защитный эффект биоактивных веществ базируется на их композиционном взаимодействии.

"Тот, кто хочет использовать защитные свойства растений, - объясняет профессор Вильфред Херманн Шнитцлер, ординатор кафедры плодов и овощей технического университета Мюнхена, - должен обращать внимание на то, чтобы на тарелке присутствовали различные цвета в разных композициях. Это не только радует глаз - с разными цветами овощей и фруктов вы получаете различные вещества. Каждая краска действует по-своему".

Например, оранжевый цвет моркови защищает не только от кислородных радикалов, но и предотвращает рак. А темно-красный цвет винограда в красном вине предотвращает закупорку кровеносных сосудов.

Независимо от того, едим мы сырые или вареные овощи, готовить их нужно непосредственно перед употреблением. И это совсем не советы из "Книги о вкусной и здоровой пище", когда посредством игры красок на картинках возбуждается аппетит. Еще в 1790 г. в своем труде "О метаморфозе растений" и через 20 лет, в 1810 г., в "Учении о цвете" великий Гете, снова и снова обращаясь к единству всего земного, упоминает композиции красок как фактор защиты. И, возможно, доктор Фауст хотел найти эликсир жизни именно в многоцветии и смешении различных компонентов, что проповедовали древние алхимики и прописывают современные гомеопаты.

Возможно, постоянное влечение к краскам, желание разгадать тайну их композиций и их скрытое воздействие на человеческий организм было не просто интуитивным, а несло в себе неосознанный поиск защиты против извечных врагов человеческой жизни, которая еще недавно была так коротка.

Кроме лекарственных препаратов и витаминов, положительным действием на функции мозга как в случае неудовлетворительного кровоснабжения, так и при дегенеративных процессах имеют растительные вещества, обладающие механизмами защиты от свободных радикалов. К одним из таких растительных продуктов, относятся препараты из листьев дерева гинкго билоба.

Для европейцев гинкго было открыто врачом голландского посольства в Японии Е. Кампорером лишь в 1690 г. Через 40 лет гинкго был ввезен в Европу, а в 1771 г. Карл Линней ввел его в ботаническую литературу, дав ему название, под которым растение нам сегодня известно: гинкго билоба. Тем не менее вплоть до ХХ столетия целебные свойства гинкго в Европе не использовались, его разводили исключительно как декоративное растение. Впрочем, несмотря на то, что европейцы в понимании истинной ценности гинкго отстали от Востока на тысячелетия, за последние пятьдесят лет это отставание было сведено до минимума. Свойства гинкго тщательно изучены в лабораториях всего мира.

Сегодня известно, что листья этого растения содержат уникальный набор ценнейших веществ - биофлавоноидов, которые в таком сочетании и насыщенности не встречаются более нигде в природе. Установлено, что гинкго эффективнейшим образом останавливает и обращает вспять возрастной процесс ослабления умственных способностей.

Гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго билоба^♠ ) - прекрасный антиоксидант - нормализует кровообращение в сосудах мозга, улучшает память и остроту мышления. Вещества, содержащиеся в нем, являются отличнейшими чистильщиками организма от свободных радикалов. Вследствие этого становятся излишними многие восстановительные процессы, в свою очередь ведущие к интенсивному производству молекулы амилоида.

Выяснилось, что вещества, содержащиеся в листьях гинкго, разжижают кровь, снижают содержание холестерина и тем самым предотвращают инфаркты и сердечные приступы.

Многочисленные научные плацебо-контролируемые исследования показывают позитивное действие экстракта гинкго Egb 761, который является составной частью различных медикаментов. Последние научные достижения снова подтвердили важнейшую роль этого препарата в лечении тяжелых случаев развития БА. 236 пациентов с различными типами деменций на протяжении одного года проходили лечение с плацебо или со специальным экстрактом Egb 761. В результате у пациентов с легкой и средней стадией болезни улучшились показатели памяти, а также социальные навыки. При применении плацебо, наоборот, наблюдалось резкое ухудшение состояния больных.

Коэнзим Q10 играет важнейшую роль в энергетических процессах, протекающих в каждой клетке нашего тела. Именно он причастен к выработке 95% всей клеточной энергии. От него в первую очередь зависит срок жизни клетки, а значит, здоровье, молодость и нормальное функционирование всех органов.

В юности наш организм вырабатывает до 300 мг коэнзима Q10 в сутки; с возрастом эта способность снижается, содержание коэнзима Q10 в клетках начинает уменьшаться, и это, как полагают ученые, обусловливает начало физиологического старения. Для предотвращения этих процессов организм нуждается в медикаментах и добавках типа Q10.

Добавление к гинкго железа и витаминов В₁ , В₆ и В₁₂ может значительно снизить содержание гомоцистеина, который ответственен, в числе других, за возникновение старческой деменции - такое заключение сделал американский ученый Ирвин Х. Розенберг на международном конгрессе в Вене.

В результате добавления этих композиций при терапии БА медицинская статистика регистрирует не только замедление развития болезни, но в некоторых случаях и восстановление некоторых функций мозга.

Но в реальной жизни мы не забрасываем в себя горсти витаминов и не переходим на подножный корм, уподобляясь животным и поедая листья и плоды окружающего нас растительного мира. Мы употребляем в пищу многое, что ведет к увеличению содержания холестерина в организме - одному из факторов риска возникновения БА. И это не зависит от того, сколько яиц и масла мы едим. Всего лишь 1/5 холестерина поступает к нам вместе с пищей, и именно он, подобно термостату, регулирует обмен веществ нашего организма. Для того чтобы этот процесс нормально функционировал, необходимы следующие предпосылки:

Особо богата холестерином жирная пища. "Важно не то, сколько холестерина, а то, сколько жира поступает в организм с пищей", - говорит руководитель немецкой группы по исследованию заболеваний сердечно-сосудистой системы и предупреждающих мер воздействия против них, доктор Х. Хофмейстер и далее добавляет: "Принимаемый с пищей жир, особенно насыщенный, стимулирует синтез холестерина самим организмом".

Жирная пища ухудшает и память. Это продемонстрировали канадские ученые в своих экспериментах с крысами. Животные должны были научиться при появлении пищи нажимать на нужную кнопку. Молодые крысы, которые в течение 3 мес получали пищу с 40% содержанием жиров, значительно хуже осваивали этот процесс, чем особи, которые потребляли пищу с 10% жиров.

В 2000 г. в Вашингтоне на мировом конгрессе, посвященном болезни Альцгеймера, был рассмотрен вопрос о питании с повышенным содержанием жиров в среднем возрастном периоде как о факторе риска БА. Высокое содержание жира в питании в раннем и среднем возрасте может повышать риск заболеть БА, особенно при наличии у больного ε-аллеля гена АроЕ .

В обширном ретроспективном анализе питания 304 мужчин и женщин (из них 72 больных БА и 232 здоровых) Грейс Пету из Кливлендского университета и ее коллеги обнаружили, что люди с ε-аллелем АроЕ , предпочитающие жирную пищу, в 7 раз чаще рискуют заболеть БА, чем люди с тем же генотипом, употребляющие нежирную пищу. Средний возраст участников анализа составлял 70 и более лет.

"Мы знаем, что привычки питания людей со временем меняются. В возрасте между 40 и 60 годами увеличивается потребление насыщенного жира, - говорит Пету, профессор по изучению проблем питания. - Мы обнаружили, что употребление более 40% калорий в виде жира людьми между 40 и 59 годами с ε4АроЕ в 29 раз повышает риск заболеть БА.

Носители ε4АроЕ старше 60 лет, которые употребляют жирную пищу, имеют в 12 раз выше риск заболеть БА, чем те, кто принимают пищу с обильным содержанием жира и не имеют ε4 аллеля. В возрастной группе 20–39-летних носителей ε4АроЕ , которые более 40% калорий потребляют в форме жиров, степень риска возрастает почти на 23% по сравнению с людьми того же возраста без ε4 аллеля, тоже употребляющих богатую жирами пищу. Эти цифры показали, что нам нужно еще более детально изучить привычки питания, поскольку установлена зависимость между потреблением жиров на ранних этапах жизни и появлением болезни Альцгеймера".

А как реагирует общество на такие трезвые оценки влияния жирной пищи на развитие БА? Статистика, приводимая американской печатью, поистине устрашающа: 61% американцев имеют избыточный вес, 21% страдают ожирением (сравните: в Австрии это 50% и 14%); при этом американские статистики подчеркивают тот факт, что образовательный ценз и расовая принадлежность имеют очень большое значение. Чем ниже образование и чем меньше доходы, тем больше масса тела. 27% американцев, которые не имеют законченного среднего образования, страдают ожирением. Среди тех, кто преждевременно покинул колледж, - это только 16%; из них 20% представителей европеоидной расы, 24% латиноамериканцев и 31% афроамериканцев.

Государство тоже не остается безучастным. Например, в школах некоторых штатов запрещено употребление именинных тортов…

Доктор Билл Тиес, вице-президент клинического и научного отдела Ассоциации Альцгеймера (США), подтверждает гипотезу о том, что условия и привычки питания влияют на возникновение БА. Сбалансированная и здоровая пища очень важна для поддержания здоровья как больных БА, так и людей, ухаживающих за ними.

То, что здоровая пища может доставлять удовольствие, подтверждают сегодня различные исследования. Например, пища народов Средиземноморья "дарует здоровье и продлевает жизнь". Там умирает значительно меньше людей от инсультов и инфарктов, чем в Средней и Северной Европе.

Жители греческого острова Крит гордятся самой высокой продолжительностью жизни среди европейцев. От инфаркта или инсульта там почти не умирают, несмотря на то что жители этого острова употребляют в пищу относительно много жира. Пища буквально плавает в оливковом масле.

Многие из туристов, посетивших этот остров, знают, чем привлекательна пища Крита. Вместо того чтобы покупать промышленно переработанные высококалорийные продукты пищевой промышленности, жители Крита, да и вообще юга Европы, сами обеспечивают себя питанием в тех традициях, которые существуют уже давно. На стол попадают простые продукты из овощей, бобовых культур, салаты, умеренные порции мяса, рыбы, а на десерт - свежие фрукты. Кока-колу, переполненные газами и выжимками из фруктов соки, лимонад не часто увидишь на столе - там пьют воду и красное вино. Для приготовления пищи используется не животный жир, а исключительно оливковое масло. Такое питание - лучший путь к здоровью.

И еще одно место в районе Средиземноморья занимает внимание геронтологов: нигде на Земле нет такого количества людей, возраст которых в процентном отношении ко всему населению острова превышает 100 лет, как на острове Сардиния в регионе Средиземного моря. И это не случайно.

Ученые университета Болоньи установили, что если в других странах сохраняется соотношение, согласно которому на пять 100-летних женщин приходится один 100-летний мужчина, то в деревнях Сардинии это соотношение меняется на 2:1, а в горных районах острова доходит до 1:1. Почему мужчины на этом острове не желают уступать женщинам в долгожительстве, до настоящего времени неясно. Можно предположить, что относительно спокойный образ жизни, красное вино из Сардинии, возможно и кровосмешение населения, которое нашло свое отражение в сложившемся столетиями составе населения острова, могут объяснять этот феномен.

Некоторые ученые объясняют секрет долгожительства островитян генетикой. Действительно, существуют предпосылки, согласно которым, Y-хромосомы, ответственные за мужское воспроизводство, содержат слегка измененные наследственные задатки. При этом митохондрии особенно хорошо защищены от вредных побочных продуктов обмена веществ, которые ускоряют процесс старения. Достоверных данных на этот счет еще не существует. Над вопросом ломают голову исследователи, как и над вопросом, почему жители Сардинии имеют особенно стабильную иммунную систему. Обычно иммунная система ослабевает по мере старения, но у населения Сардинии она снова значительно укрепляется в возрасте между 60 и 70 годами.

Японцы и жители острова Крит имеют самую низкую смертность из-за кардиоваскулярных болезней. Такой результат объясним, когда мы говорим о японцах, с их традиционными рыбными и маложирными яствами. Что касается жителей Крита, в пище которых содержание жира доходит до 40%, - это вызывает удивление специалистов.

Секрет того, почему жители Крита имеют значительно меньше сердечных и раковых заболеваний и большую продолжительность жизни, чем другие европейцы, лежит в правильном балансе между сосудорасширяющими и понижающими кровяное давление (здоровыми) жирными кислотами Омега-3 и сосудосуживающими и повышающими кровяное давление (нездоровыми) жирными кислотами Омега-6. Отношение Омега-6 к Омега-3 в японской кухне составляет от 2/1 до 4/1, а на Крите - от 1/1 до 2/1.

"В австрийской пище или же в пище других западных стран это соотношение составляет от 20/1 до 25/1, что говорит о большом количестве потребляемого мяса и сала", - замечает Людвик.

Японцы и жители острова Крит потребляют значительно больше рыбы, а рыба защищает сосуды посредством высокого содержания в ней Омега-3, защищая тем самым от инфаркта миокарда. Прежде всего, жирные сорта рыбы имеют много здорового жира. Например, сардины, селедка, тунец, лосось, балык и т.д. К традиционной пище Средиземноморья принадлежит и оливковое масло с содержанием Омега-6 к Oмега-3 в соотношении от 3/1 до 6,1/1.

Семечки подсолнуха содержат жиры в негативном соотношении 77/1. Растения обычно содержат мало Омега-3. Но на Крите произрастает салат портулак (в переводе с греческого - сильный молодой человек), который обладает очень высоким содержанием жирной кислоты Омега-3.

И другие растения, выращенные на Крите, содержат Омега-3 в количествах, значительно превышающих среднеевропейские. Таким образом, потребление растительной пищи идет на пользу населению острова. И никого не должен удивлять тот факт, что яйца на Крите значительно питательнее, чем среднеевропейские.

Так как наши растения содержат мало Омега-3, доктор Людвик советует: "Один или два раза в неделю употреблять макрель, тунца, сардины или семгу в собственном или оливковом масле, что само по себе приносит ощутимую защиту от инфаркта".

Эксперт не советует употреблять жиры в капсулах: "Лучше обычное питание, но если кто-то не ест рыбу, пусть уж лучше употребляет капсулы".

Ученые считают также, что большое количество жира препятствует поступлению глюкозы в мозг, что ведет к ухудшению его функций в период развития. Известно, что пациенты с диабетом типа II, который обусловлен избыточным весом, часто страдают недостатком памяти [New Scientist, c. 10].

Подводя черту, приведем результаты изысканий профессора Грейса Пету, доложенные на Стокгольмской конференции, посвященной БА в сентябре 2002 г. Были изучены привычки питания БА-пациентов и контрольной группы из 214 человек на различных возрастных этапах - 20–39 лет, 40–59 лет, после 60 лет и примерно за 5 лет до того, когда у части из них были диагностированы признаки БА.

В результате анализа были выявлены 29 различных типов питания. Например, одна группа предпочитала пищу с большим содержанием жира и с малым количеством антиоксидантов - мясо, яйца, жареных цыплят, молочные продукты с большим содержанием жира, напитки с большим содержанием сахара, жареную картошку, очищенные злаки и зерна, маргарин, орехи, сладкие десерты, легкие закуски.

Вторая группа отдавала предпочтение пище с большим количеством антиоксидантов и малым количеством жира - овощам, рыбе, морским продуктам, неочищенным злакам. В этой группе количество заболеваний БА было значительно ниже.

И еще одно направление, которое из области научных изысканий утвердилось на практике и создало многочисленный рынок среди гурманов, не желающих отречься от желания хорошо поесть, не обрекая себя на риск. Речь идет о так называемых функциональных продуктах питания, когда определенные вещества или добавки так изменяют свойства исходных продуктов, что те получают значительное преимущество по сравнению с аналогами в плане усвояемости, питательности, оздоровления и профилактики.

К примеру, биодобавки в молочные продукты или йогурты при регулярном потреблении положительно действуют на флору кишечника или улучшают защитные свойства организма. Торты, напитки, конфеты, в которые добавляются питательные вещества, витамины, минеральные добавки, микроэлементы, - все это в последнее время, сделав головокружительную карьеру, стало неотъемлемой частью нашего питания. Если это вкусно, полезно и цена удовлетворительна, то новому направлению ничего нельзя противопоставить, хотя наши продукты и без добавок достаточно полезны и питательны. Нужно лишь соблюдать умеренность и уметь использовать их богатое разнообразие.

С этой же точки зрения, хотя и с определенной степенью допущения, можно сказать, что мясо - продукт, наиболее часто употребляемый в пищу, - представляет собой идеальный функциональный продукт, обладающий целым рядом жизненно важных компонентов, таких как железо, цинк, очень ценный витамин В, а также биологически высокоценный белок. Все это с точки зрения науки о питании является важной составной частью мяса и мясопродуктов.

Мясо и мясопродукты удовлетворяют до 35% наших повседневных потребностей в железе, цинке и селене. Дневная потребность в витамине В₆ покрывается за счет мяса на 30%, в витамине В₁₂ - свыше 60%. Мясо содержит очень большое количество высококачественных белков, которые необходимы для создания клеток, тканей, органов, мускулов и крови. В большинстве сортов мяса количество протеина колеблется от 19 до 22%.

В отличие от растительного белка животный белок подобен белку человека и поэтому легче усваивается нашим организмом. Ни один из других продуктов питания не предлагает столь высокого содержания микроэлементов и витаминов, как мясо без добавок, в натуральном виде.

Главная роль железа, содержащегося в мясе, состоит в том, что оно является важной составляющей в процессе кроветворения. Являясь также ответственным за транспортировку с кровью кислорода, железо очень сильно влияет на нашу жизнедеятельность. При недостаточном содержании железа в крови наблюдается быстрая утомляемость, отсутствие концентрации, что характерно для малокровия - анемии. Для хорошего усвоения железа организмом важна комбинация различных веществ в продуктах питания. Например, железо из мяса усваивается нашим организмом значительно лучше по сравнению с железом из овощей или зерновых продуктов. Усвояемость железа улучшает одновременный прием витамина С. Дубильные же кислоты черного чая или кофе мешают усвоению железа. Недостаток железа в организме может быть обусловлен, например, большой кровопотерей, беременностью или процессами роста. Богатые источники железа - мясо и мясопродукты, печень, злаки, орехи и т.д.

Другим важным элементом для нормальной жизнедеятельности нашего организма является цинк. Он участвует в процессе регулирования сахара в крови, обладает противовоспалительным действием и укрепляет иммунную систему. Недостаток цинка может возникать при хронических болезнях пищеварительных органов, при обширных поверхностных ожогах, в период активного роста организма. Важнейшими поставщиками цинка являются мясо, рыба, яйца, молочные продукты и потроха.

Медь является важнейшей составляющей различных энзимов, которые способствуют усвоению железа и росту ткани. При недостатке железа - анемии - медь играет дополнительную роль, и тогда есть смысл принимать ее в дополнительных количествах. Продукты, в обилии содержащие медь, - это опять-таки мясо, рыба, грибы, фасоль, орехи и др.

Селен обладает антиоксидантными свойствами и противодействует таким вредным для организма веществам, как талий, кадмий и ртуть. Неизвестно, может ли селен противостоять образованию рака. Селен находится в печени, в мясе, потрохах, орехах и т.д.

Другим важным фактором нормального функционирования нашего организма в его борьбе со свободными радикалами является содержание в организме йода, который, относится к активным галогенам, находится в седьмом ряду таблицы Менделеева, имеет 7 электронов на внешней электронной орбите и стремится добрать до полного насыщения своей валентности еще один электрон. Эта его активность в атомарной форме придает ему высокие защитные свойства в борьбе со свободными радикалами, поскольку йод в силу своей электронной активности распознает и связывает их в молекулы йодообразующих соединений, которые впоследствии выводятся из организма. Об этой способности йода знал еще русский священник и естествоиспытатель П.А. Флоренский, узник Соловецких лагерей, расстрелянный в 1917 г. Эта активность йода была использована во время массовых поражений радиацией в г. Чернобыль, когда благодаря йоду были спасены тысячи людей.

Следует отметить и карнитин, пользующийся почти мифическим успехом у спортсменов. Считается, что карнитин помогает достижению высоких спортивных показателей. Карнитин играет действительно важную роль при сгорании жиров, что очень важно для длительных нагрузок. Мясо, особенно баранина, является богатым носителем карнитина.

Как мы уже отмечали, наличие в организме фолиевой кислоты - отдельно или вместе с витаминами группы В - защищает нашу нервную систему от умственного недоразвития в раннем возрасте и от деградации в старости. С целью профилактики необходимо употреблять в пищу брокколи, картофель, шпинат, зеленый листовой салат и содержащие дрожжи продукты, которые богаты фолиевой кислотой. Овощи не должны подвергаться длительной термической обработке, ибо при этом теряется большая часть этого ценного вещества. Длительное хранение овощей также приводит к потере содержания в них фолиевой кислоты.

Любой пищевой продукт, будь то овощи, фрукты, рыба или мясо, привносит свою долю в снабжение нашего организма витаминами и питательными веществами. Сознательно комбинируя и взаимно их дополняя, мы можем обеспечить наш организм каждым полезным веществом, что соответствует сбалансированному питанию - всего понемножку, ничему не отдавая приоритета. При этом следует правильно хранить продукты и соблюдать щадящую технологию приготовления пищи, в соответствии с нашими вкусами и традициями.

Изнеженный европейский гурман будет покорен ароматами и пряностями индийской кухни, но после второго глотка он почувствует отсутствие воздуха от "огня" во рту. Индийцу же будет скучна европейская пища с одним или двумя видами пряностей. В последнее время европейцы стали есть более острую пищу. Но лишь немногие любители приправ, вышибающих пот и заставляющих глаза слезиться, знают, что острота пищи имеет мало общего со вкусом. На языке человека располагаются рецепторы для определения солености, сладости, кислоты или горечи пищи. Рецепторов, определяющих остроту пищи, не существует. Острота ощущается скорее как боль, так как действие алкалоидов, содержащихся в перце (особенно перце чили) и других пряностях, воспринимается нашим организмом как ожог. Для того чтобы справиться с ожогом, организм немедленно выбрасывает большое количество эндорфинов, настраивающих нас на эйфорический лад. Драматургия процесса такова: ожог, боль, затем боль отступает, и мы чувствуем себя превосходно! Этим объясняется и то, что острая пища может вызывать зависимость.

В жарких странах много пряностей, в холодных странах - меньше. Именно на этом основаны выводы ученых из Корнельского университета в Нью-Йорке, Поля Шермана и Дженнифер Биллин, которые проанализировали 93 поваренные книги из 36 различных стран и сравнили 4500 традиционных рецептов. Они установили, что с повышением средней температуры воздуха больше и разнообразнее применяются пряности. И основанием для этого является не только кулинарная виртуозность. В этом кроется борьба, которую уже с давних пор ведет человечество против невидимых врагов в продуктах питания, - микроорганизмов.

Многие пряности обладают антибактериальными свойствами и являются теми самыми консервирующими веществами. "К ним принадлежат, среди прочих, фимиам, шалфей, розмарин, корица, пряная гвоздика и т.д., - рассказывает специалист по пряностям Сюзанна Тилл из института научного питания Венского университета. - Производители пищевых продуктов экспериментируют со смесями различных пряностей для длительной пригодности многих продуктов. Проблема состоит в том, чтобы определить, какие пряности добавлять в тот или иной продукт, чтобы получить оптимальное действие? Рекомендуется добавлять в пищу больше пряностей. При этом речь идет не о больших количествах, а о большом спектре различных добавок. В обычной кухне на пряностях экономят, а солят в избытке, хотя от избытка соли следовало бы отказаться".

Индийскому микробиологу Дальджит Арора Гуру Нанаку из университета в Америке, неважно, вкусны или нет гвоздика, чеснок, черный перец, чилийский стручок. Важно то, что все добавки обладают способностью противостоять стафилококкам, кишечным бактериям, возбудителям тифозных заболеваний и дифтерии. Чеснок, например, препятствует распространению всех возбудителей болезней, гвоздика активна против возбудителя дифтерии. Комбинация обоих веществ убивает даже те бактерии, против которых бессильны антибиотики, что является для микробиолога Ароры очень важной альтернативой при возникающем сопротивлении бактерий действию антибиотиков.

Однако Арора отмечает, что антибактериальное действие пряностей прослеживается в основном в лабораторных условиях, то есть в тех условиях, которые с обычной кухней имеют очень мало общего. Чтобы эти результаты тесно связать с жизненной практикой, американский ученый Калидас Шеффи работает с "естественной" питательной средой для бактерий: с фаршами и мясными вырезками. На них он исследует эффекты воздействия пряностей в отношении бактерий, которые могут вызвать заражение пищевых продуктов.

Эта проблема является в настоящее время весьма актуальной, и речь идет не только о приготовлении пищевых продуктов, но и об условиях выращивания, транспотрировки и хранения овощей и фруктов - наших естественных защитников. Вот снова примеры из Германии. Несмотря на то что во всем мире выращивается примерно 1000 различных видов овощей и фруктов, лишь 100 из них заняли постоянное место на европейских рынках, и только 60 можно встретить на немецких прилавках. Из этих 60 немцы предпочитают помидоры, которые по вкусовым качествам удовлетворяют все слои общества и наиболее потребляемы в Германии. Из 7 кг свежих томатов, съедаемых средним немецким гражданином за год, только четыре томата (350 г) выращиваются на территории Германии и обладают тем преимуществом, что они поступают спелыми на стол потребителя. Большая же часть помидоров завозится из других государств в неспелом состоянии и дозревает в пути.

Томаты, бледные, как тела покойников в морге, - пасынки из голландских парников - у них нет ни вкуса, ни аромата. Давно нет действительно свежего сыра без консервантов. А свежие овощи и фрукты можно получить только из собственного сада.

Импортируемые фрукты и овощи с полей и огородов (особенно в России, учитывая ее зависимость от иностранных поставок) грузятся в вагоны или грузовики для отправки в фазе "технической спелости". Эти продукты имеют не только заниженные вкусовые характеристики, но и отличаются низким содержанием полезных веществ. Чем плоды более свежие и зрелые, тем они питательнее и полезнее и тем шире фронт наших "защитников".

Большой ущерб питанию нанесли прежде всего предприятия по переработке теста, которые получили право не только на изготовление, но и на продажу своих изделий. Наш повседневный хлеб теперь покрыт тыквенными и подсолнечными семечками или другими карикатурными декоративными украшениями и добавками. И это важнейший продукт нашего питания! Чтобы узнать и почувствовать, каким был хлеб еще в недалеком прошлом, когда он не производился из "кислых порошков" и теста, загнанного в тюбики, необходим действительно счастливый случай.

Проблема "достать" продукт хорошего качества становится действительно тяжелым бременем для потребителя, который не хочет поступаться своими жизненными привычками, не поддаваясь влиянию рекламы. На прилавках магазинов человеку преподносится так много нерационального, что порой соглашаешься с изречением: "Много воды, но ни капли, чтобы напиться". Здесь и 5-минутные завтраки и обеды то ли для людей, то ли для животных, и напитки из кофеина, способные перенести потребителя с кровати в любую мечту, и пища из лапши и других вариантов мучных изделий, чтобы "перехватить на скорую руку". Кофе с ванильным порошком, вода с газом и без, с отрыжкой и музыкальными переливами в кишечной полости. Игра запахов, красок, хрустящих звуков и энергии упакована в пленки, пакеты, бутылки и дозы. Все влечет и все так же быстро исчезает с прилавков, как и появляется.

Кто виноват? Стандарты страны, стандарты ЕС, стандарты США?

Возможно, последние. Именно они со своими скоростными методами набивания желудка посредством "кексов и снеков", продуктов для пережевывания в пути, в машине, не отрываясь от производственного процесса, придумывают различные суррогаты и заменители хлеба и других продуктов.

Конечно, потребитель тоже виноват, когда он, словно голодающий, теряя терпение, с криками и воплями поднимается со сна: "Я все хочу теперь и сейчас!" И он получает ответ от индустрии, как от собственной молочной матери: "Ты получишь это и очень дешево!" И он получает ЭТО: клубнику и спаржу в декабре, пюре и сладости в изобилии, пять тонн мяса за период жизни.

Именно в последние 20 лет большинство европейских рыночных акторов - производителей продуктов повышенного спроса и массового потребления - в борьбе за покупателя сделали своим локомотивом непрерывное снижение издержек и себестоимости производства, когда остатки культуры и духовных потребностей покупателя превращались в препятствие на пути к рентабельности. Возможно, это культурно-духовное разрегулирование рынка и привело к тому, что резко обозначилась тенденция к падению качества, словно под действием гравитационной компоненты. В такой ситуации рынок товаров не имел другого выхода, как тоже скатиться вниз, теряя качество, в котором все меньше и меньше места остается обычным, простым, здоровым продуктам.

Но не только питание со всеми его минеральными микроэлементами является нашим покровителем и помощником в погоне за долголетием.

Исследователь интеллекта Зигфрид Леерл описывает таинственное влияние на человеческий мозг недостатка жидкости: "Тот, кто мало пьет, рискует стать дураком".

Согласно американским работам, 7% страдающих БА пациентов пьют хронически мало жидкости.

После 24-часового обезвоживания организма люди не могут больше принимать решения и страдают провалами памяти. Это отчетливо проявляется при перегревании организма и у пожилых людей, которые просто забывают о питье, что ведет к драматическим последствиям.

"Человек должен пить по меньшей мере два литра воды в день, при жаре и занятиях спортом еще больше. Иначе страдают не только его почки, но и мозг", - добавляет Леерл.

По данным Международной ассоциации БА и Всемирной организации здравоохранения в настоящее время общая численность больных деменцией в мире составляет не менее 46,8 млн человек. В настоящее время БА - седьмая ведущая причина смерти людей в мире. В США численность больных с БА и другой деменцией - 6,2 млн человек, среди них преобладают лица в возрасте 75 и старше лет, на их долю приходится 72% от всей популяции больных деменцией. Доля пожилых с альцгеймеровской деменцией неуклонно растет по мере старения, составляя 5,3% в возрастной группе 65–74 лет, 13,8% - в возрастной группе 75–84 лет и 34,6% среди лиц 85 лет и старше. Эти данные получены при проведении Чикагского проекта по здравоохранению и старению. Женщины вдвое чаще болеют БА, чем мужчины.

Приведенные выше данные относятся только к случаям деменции, обусловленной БА. Новые диагностические возможности сегодня позволяют с помощью биомаркеров ставить такой диагноз не только на стадии деменции, но и на додементной (симптоматической) стадии болезни. В систематическом обзоре более чем 30 исследований пациентов с когнитивными расстройствами суммарная частота додементного синдрома - MCI - среди обследованных пожилых людей составила 16,6%, причем примерно у половины из них выявлены маркеры БА. Таким образом, по крайней мере еще у 8% обследованных американцев должен быть выставлен диагноз БА.

При этом необходимо подчеркнуть, что показатели частоты БА по данным учреждений первичной медицинской сети сильно расходятся с популяционными показателями, поскольку далеко не все пациенты, обращающиеся в эти учреждения, проходят когнитивное обследование и по этой причине значительная часть пожилых больных не имеет соответствующей диагностической оценки. Многие врачи первичной медицинской сети не проводят когнитивное тестирование по следующим причинам: во-первых, из-за того, что пациент не высказывает жалоб, а во-вторых, из-за недостатка времени, отпущенного на прием.

Значительная часть общей продолжительности болезни приходится на период тяжелой деменции, когда инвалидизация пациентов становится полной, что сопряжено с их зависимостью от постороннего ухода, нередко тотальной (Alzheimers Association. Report, 2021).

Большая продолжительность течения БА и связанная с ней тяжелая инвалидизация пациентов являются тяжелым бременем для семей больных. В то же время необходимость предоставления медицинской и социальной помощи неуклонно растущему числу больных с деменцией создает большую нагрузку на органы здравоохранения и социального обеспечения. Это связано с тем, что во многих странах большая часть помощи пожилым людям обеспечивается членами их семей, друзьями и другими неоплачиваемыми людьми, которые помогают в уходе. При этом половину всех ухаживающих за пожилыми людьми составляют лица, ухаживающие за больными с деменцией. В США только в 2020 г. ухаживающие за больными с деменцией, общая численность которых превысила 11 млн человек, затратили на уход за ними 15,3 млрд часов.

Важно подчеркнуть, что люди, ухаживающие за больными с деменцией, вдвое чаще испытывают эмоциональные, физические и финансовые трудности по сравнению с теми, кто ухаживает за пожилыми людьми без деменции. Более половины ухаживающих за дементными больными из числа членов их семей оценивают свой эмоциональный стресс, связанный с уходом за слабоумным пациентом, как высокий или очень высокий.

Общее "бремя" болезни неуклонно растет по мере прогрессирования заболевания. При этом супруги пациентов, страдающих деменцией, которые непосредственно осуществляют уход за больным, в значительно большей мере испытывают эмоциональный стресс, нежели ухаживающие из числа других членов семьи. И этот эмоциональный и физический груз, связанный с уходом за больным, имеет тенденцию к неуклонному росту по мере того, как у пациента утрачиваются функциональные возможности и возникают поведенческие нарушения. Наибольшие расходы на уход за слабоумными больными приходятся на стадию тяжелой деменции. Долговременная, а по существу пожизненная помощь больным с деменцией в домашних условиях оценивается в США в 45 тыс. долл. По данным официальной статистики США, в 2021 г. общая стоимость лечения и ухода за пожилыми больными с деменцией в службах здравоохранения, учреждениях для долговременного ухода и хосписах составила 355 млн долл.

В настоящее время фармакоэкономику рассматривают в качестве важной составной части экономики мирового здравоохранения. Вместе с тем фармакоэкономика - сравнительно новая дисциплина с ее собственной терминологией и методами. По мнению экспертов, несмотря на то что о фармакоэкономике большинству клиницистов известно немного, в скором времени она станет важной частью медицинской науки.

В 1995 г. было создано Международное общество фармакоэкономических исследований, целью которого является решение задач практического здравоохранения с точки зрения фармакоэкономики. Предполагается, что оно позволит рационально распределять ограниченные ресурсы и планировать деятельность учреждений здравоохранения с наименьшими затратами средств.

В отечественное здравоохранение принципы фармакоэкономического анализа внедряются пока недостаточно интенсивно, несмотря на высокую потребность отечественной медицины в оптимизации расходов. Отечественные исследования, посвященные фармакоэкономическим вопросам психиатрии, весьма немногочисленны, а соответствующие исследования в геронтопсихиатрии только начинаются. Актуальность определения стоимостной эффективности терапии не вызывает сомнения, учитывая современную тенденцию к удорожанию психиатрической помощи. В зарубежной психиатрии вопросам фармакоэкономики в геронтопсихиатрии уже в течение ряда лет уделяется пристальное внимание. Растет и число зарубежных публикаций, посвященных вопросам фармакоэкономики деменций позднего возраста и особенно БА, организуются специальные симпозиумы и международные конференции по вопросам фармакоэкономики БА.

Первая международная фармакоэкономическая конференция по болезни Альцгеймера, проходившая в Амстердаме в июле 1998 г., собрала более 160 делегатов. Конференция проводилась под эгидой международной рабочей группы по согласованию основных принципов терапии БА. На конференции подчеркивалось, что проблема фармакоэкономики БА включает широкий круг вопросов - от собственно фармакоэкономических до оценки качества жизни лиц, ухаживающих за больными, страдающими деменцией.

На второй международной фармакоэкономической конференции (Стокгольм, 4 апреля 2000 г.) участники конференции высказывали мнение о неоправданном сведении тяжести социально-экономических последствий БА только к оценке степени собственно слабоумия (Jonsson L. et al., 2000). При экономических оценках этого заболевания необходимо также учитывать бремя поведенческих нарушений, которые могут существенно увеличивать стоимость ухода и серьезно ухудшать качество жизни лиц, ухаживающих за ними. Создание фармакоэкономических моделей признано неизбежной частью экономической оценки антиальцгеймеровских лекарств. На конференции подчеркивалось, что расходы по уходу за больными в домашних условиях составляют значительную часть общих затрат на лечение и обеспечение помощью больных с БА и адекватная оценка всего комплекса услуг имеет большое влияние на результаты фармакоэкономических исследований.

Экономическая оценка новых фармацевтических препаратов для лечения БА будет вероятно играть все более и более значительную роль в распределении финансовых ресурсов общественного здравохранения.

Для точного определения расходов, связанных с БА, J. Leon и R.J. Neumann (1997) исследовали группу больных из 150 человек. В процессе исследования учитывали затраты на госпитализацию, лечение, посещения доктора (формальные затраты) и помощь ухаживающего за больным лица (неофициальные затраты). Средняя общая сумма (формальных и неофициальных) затрат составила 18 804 долл. США на одного больного в год. Для пациентов с мягкой, умеренной и тяжелой стадией болезни ежегодные общие затраты составили соответственно 14 904, 19 272 и 25 860 долл. США, в том числе ежегодные прямые затраты равнялись соответственно 5520, 7044 и 10 992 долл. США. Авторы пришли к выводу, что применение лекарственных средств, которые способны хотя бы задержать прогрессирование болезни, позволит существенно сократить медицинские и социальные расходы, связанные с БА.

В Великобритании прямые экономические потери от этого заболевания оцениваются между 7,06 и 14,93 млрд фунтов стерлингов в год (Lowin A. et al., 2001). Они существенно больше, чем при инсульте (3,2 млрд фунтов стерлингов), сердечно-сосудистых заболеваниях (4,05 млрд фунтов стерлингов) и раке (1,6 млрд фунтов стерлингов). Расходы же на научные исследования БА составляют только 57% от аналогичных расходов на инсульт, 10% от ассигнований на исследования сердечно-сосудистых заболеваний и 3% от средств, выделяемых на исследование рака. Учитывая высокое экономическое бремя, которое налагает БА на общество, и непропорционально низкие затраты на ее исследования по сравнению с расходами на другие главные медицинские проблемы, необходимо срочное решение вопроса о перераспределении финансирования в пользу исследований в области БА.

Английские исследователи (Souetre Е. и соавт., 1999) сравнили полные расходы за 3-месячный период на группу больных БА (128 человек) и на контрольную группу пожилых лиц без признаков деменции (56 человек). Средняя стоимость расходов в контрольной группе составила всего 387 английских фунтов на одного человека, тогда как аналогичные средние затраты на больных БА на мягкой, умеренной и тяжелой стадиях составили соответственно 6616, 10 250 и 13 593 фунта. Оказалось, что основные косвенные расходы на больных определяются временем, которое затрачивает лицо, ухаживающее за пациентом, что составляет 68,6% от всех косвенных расходов.

Канадские исследователи установили соотношение между тяжестью БА, оцениваемой по шкале MMSE, и затратами по уходу за пациентами. Все пациенты с диагнозом возможной или вероятной БА были сгруппированы в зависимости от выраженности деменции на следующие группы: с мягкой деменцией (оценка по MMSE - 21–26 баллов), с мягкой–умеренной деменцией (оценка по MMSE - 15–20 баллов), умеренной деменцией (оценка по MMSE - 10–14 баллов) и тяжелой деменцией (оценка по MMSE ниже 10 баллов). Авторы показали, что ежегодные социальные расходы на пациента значительно увеличиваются по мере прогрессирования заболевания. Институционализация оказалась наибольшим компонентом в стоимости затрат при тяжелой деменции, составляя 84% от всех социальных расходов. Для пациентов, живущих в обществе, наибольшая часть расходов приходилась на потерю времени, затраченного ухаживающими лицами.

Итальянские исследователи провели анкетный опрос семей, в которых один из членов семьи страдал БА (Cavallo М.С., Fattore G., 1997). Анализ 616 возвращенных анкет показал, что больной с БА требует 18 ч в неделю платных немедицинских услуг и 45 ч в неделю личной заботы со стороны лица, обеспечивающего первичный уход за больным. Первичная забота ложится в основном на плечи супругов или кого-либо из родственников, вышедших на пенсию. Ежегодный расход на немедицинские услуги, оказываемые больным с БА, был оценен в 8218 долл. США. Авторы исследования полагали, что экономическое бремя становится наиболее тяжелым для семей больных с этим заболеванием и предложили уже сегодня создавать адекватные финансовые ресурсы, чтобы сделать их доступными будущим неуклонно растущим поколениям пациентов.

К сожалению, в России основная нагрузка по экономическим затратам и уходу за больными деменцией падает на родственников больных. По данным зарубежных авторов, лица, оказывающие помощь больному на дому ("опекуны"), проводят в 8 раз больше времени с больными, нежели при его пребывании в стационаре. Реальное время ухода за больным с тяжелой деменцией на дому составляет 10–15 ч в сутки в течение каждого дня недели. Непрямые затраты родственников больных в связи с необходимостью ухода за больными с БА трудно учитываемы. Они, по существу, должны включать и потерю зарплаты ухаживающего ввиду необходимости ухода "опекуна" с работы, и необходимость приобретения психотропных средств, направленных, в частности, на коррекцию поведения своих подопечных, и на оплату труда медицинских сестер, профессионально ухаживающих за больными, и пр.

Кроме того, состояние здоровья лиц, оказывающих помощь больным, также ухудшается. По данным Souetre К. и соавт. (1995), экономические затраты родственников на собственное лечение находятся в прямой зависимости от тяжести деменции у их подопечных. В другом исследовании показано, что "опекуны" на 46% чаще посещали врача общей практики и на 71% больше использовали медицинские препараты, чем лица из контрольной группы того же возраста [Ernst R.L., Нау J.W., 1994]. Shaw W.S. и соавт. (1997) показали, что развитие серьезных соматических заболеваний чаще наблюдается у супругов тех пациентов, которые находятся на более тяжелой стадии заболевания.

С этой точки зрения назначение патогенетической терапии больным БА, в том числе и на стадии мягкой деменции, представляется оправданным не только с медицинской и этической точек зрения, но и исходя из фармакоэкономической целесообразности.

М.S. Beeri с соавт. (2002) оценили расходы на больных БА в Израиле. Анализ 71 проживавшего дома и 50 помещенных в психиатрические больницы или интернаты пациентов с БА показал, что ежегодная социальная стоимость заботы о таком больном составляет приблизительно 17 000 долл. США вне зависимости от места его нахождения. Для пациентов, живущих в семьях, 60% стоимости приходится на долю неоплаченной косвенной заботы по сравнению с 12% для институционализированных пациентов. Стоимость самой институционализации была главным компонентом социальных затрат. По мере прогрессирования болезни параллельно возрастала и стоимость заботы о больном, проживающем дома. Авторы исследования пришли к выводу, что усилия по задержке прогрессирования болезни и, следовательно, сокращение периода их пребывания в учреждениях для хронически больных позволяют сократить количество часов, потраченных на уход за больным, и отодвигают необходимость институционализации [Ikeda S. et al., 2002].

G.W. Small и соавт. (1999) провели сравнительное исследование двух групп пациентов, в одной из них в течение полугода больные получали лечение донепезилом, в другой - принимали плацебо. Группы были сопоставимы по тяжести болезни, возрасту, полу, наличию коморбидных расстройств. Прямые медицинские расходы за весь срок наблюдения на одного пациента, получавшего донепезил, составили 3443 долл. США (в эту сумму вошла и стоимость препарата), аналогичные расходы для группы плацебо равнялись 3476 долл. США. За 6 мес в группе донепезила необходимость в госпитализации возникала вдвое реже, чем в группе плацебо: соответственно у 5 и 10% участвовавших в исследовании, что свидетельствует о замедлении прогрессирования деменции у пролеченных донепезилом пациентов, так как поведенческие и психотическиие расстройства, ставшие причиной госпитализации, обычно появляются на более тяжелом этапе заболевания.

Американское плацебо-контролируемое исследование эффективности применения донепезила у 204 пациентов с БА показало, что затраты на группу больных, получавших донепезил, на 3891 долл. США меньше, чем в аналогичной по составу контрольной группе [Hill J.W. et al., 2002]. По мере увеличения продолжительности лечения разница в затратах выросла еще больше. При продолжительности лечения 9 и более месяцев разница в затратах в пользу группы донепезила оказались уже на 4192 долл. меньшей.

В ходе проведенного в Швеции годичного двойного слепого рандомизированного исследования больных с БА, получавших донепезил и плацебо (по 144 человек в каждой группе), была подтверждена рентабельность применения донепезила для лечения этого заболевания [Wimo A. et al., 2003]. Годичные расходы здравоохранения на пациента из группы донепезила оказались на 291 долл. ниже, чем в группе плацебо. Авторы показали, что 77% затрат на лечение донепезилом "погашались" в процессе терапии. Когда в анализ включили также стоимость потерь времени лиц, ухаживающих за больными, и косвенные затраты здравоохранения, то средние ежегодные затраты на пациента из группы донепезила составили 24 969 долл., а из группы плацебо - 26 066 долл.

По мнению других авторов, не только донепезил, но и ривастигмин позволяет получить существенные экономические выгоды (без учета стоимости препарата) у больных с мягкой и умеренной деменцией, поскольку ривастигмин отсрочивал наступление этапа тяжелой деменции и связанную с этим их долговременную, обычно пожизненную, госпитализацию. Следует отметить, что при включении в анализ стоимости ривастигмина фармакоэкономические выгоды от его применения снижались, но даже при включении в анализ стоимости приобретения препарата и при учете всех остальных возможных затрат на лечение и уход за пациентами применение ривастигмина все же остается экономически выгодным. По данным Н.М. Lamb, К.L. Goa (2001), сбережения от уменьшения расходов на уход за больными оказались наибольшими при длительном применении ривастигмина (до 2 лет). Наибольший экономический эффект применения ривастигмина наблюдался при более раннем его назначении - на стадии мягкой деменции, что обусловлено возможностью достигать на раннем этапе болезни более длительного когнитивного и функционального улучшения, позволяя тем самым сократить количество часов, затрачиваемых на уход за больным, и отодвинуть необходимость в институционализации. Дополнительные выгоды от применения ривастигмина обусловлены способностью препарата воздействовать на поведенческие расстройства, с которыми связаны не только дополнительные расходы на их лечение, но и дополнительная физическая и моральная нагрузка на лиц, ухаживающих за больным.

Мультицентровое исследование эффективности ривастигмина для лечения больных с БА на стадии умеренной и тяжелой деменции, проведенное в нескольких клиниках США и Европы, подтвердило клиническую эффективность препарата на более "продвинутом" этапе болезни [Baladi F. et al., 2000]. Исследование проводилось в двух группах больных с умеренной и тяжелой стадией болезни, в одной из них 828 больных получали ривастигмин в дозе 6–12 мг/сут в течение не менее 6 мес, в другой аналогичной по возрасту и составу группе больные принимали плацебо. Было доказано, что терапия позволила уменьшить потерю времени ухаживающими за больными лицами, а также отодвигала потребность в институционализации пациентов, что соответственно, давало связанный с этими обстоятельствами экономический эффект.

J.J. Саго и соавт. (2002) провели фармакоэкономический анализ применения галантамина при БА. В плацебо-контролируемом исследовании было показано, что галантамин почти на 10% замедлял период наступления того этапа заболевания, на котором больным требуется уход в течение полной рабочей недели (full-time саге). При рассматриваемой авторами ожидаемой продолжительности жизни больных в 10 лет наступление этапа болезни, требующего полного ухода при применении галантамина, отодвигается на 1 год.

Основываясь на анализе результатов нескольких рандомизированных исследований, проведенных в Канаде, Швеции, Нидерландах и США, установили, что по сравнению с плацебо галантамин (в дозе 16 или 24 мг/сут) при продолжительности терапии в 5–6 мес улучшает память и способность к повседневному функционированию, а также задерживает появление поведенческих нарушений и уменьшает финансовое, физическое и моральное бремя лиц, ухаживающих за больными деменцией, при которой необходим уход за больным в течение полной рабочей недели.

Проведенное в США 28-недельное мультицентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности мемантина у больных с БА на стадии умеренной деменции показало, что терапия мемантином позволяет сэкономить для лица, ухаживающего за больным, 51,5 ч в месяц по сравнению с группой плацебо. Вследствие этого статисгически достоверно уменьшились затраты лица, ухаживающего за больным, на 823,77 долл. США в месяц, а также прямые немедицинские затраты - на 430,84 долл. США в месяц [Wimo A. et al., 2003].

Несомненно, проблема оценки стоимостной эффективности терапии достаточно сложна и требует учета многих факторов. Некоторые исследователи справедливо говорят о том, что в фармакоэкономических исследованиях болезни Альцгеймера при оценке экономической выгоды от применения того или иного лекарственного препарата основное внимание уделяется его влиянию на синдром деменции [Winblad В., Wimo А., 1999], тогда как необходимо учитывать такие параметры, как качество жизни пациентов и лиц, ухаживающих за ними.

Исследователи почти единодушны во мнении, что экономический эффект от применения лекарственных средств наиболее ощутим при раннем начале терапии. Врачам первичного медицинского звена принадлежит ключевая роль в диагностике ранних признаков слабоумия, что позволит своевременно начать необходимое лечение.

Раннее вмешательство - оптимальная стратегия не только потому, что уровень функционирования пациента будет сохранен в течение более длительного периода, но и потому, что живущие в домашних условиях пациенты с БА требуют меньших социальных затрат по сравнению с больными, нуждающимся в долгосрочной институционализации.

Инструкция по тестированию

Больного просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

Дается письменная инструкция (например, "Закройте глаза"); больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое, а также должно иметь смысл. При этом правильность грамматики и пунктуации не оценивается.

Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами и сторонами примерно 2,5 см), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или линии не соединены, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Краткая шкала оценки психического статуса. Интерпретация результатов

Выполнение теста оценивается по сумме результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение (следует учитывать, что приводимые ниже параметры оценки не имеют абсолютной значимости для определения тяжести когнитивного дефицита, так как они могут варьировать в зависимости, например, от уровня образования, особенностей интеллектуального развития и т.п.):

Указание: обвести кружком нужный вариант ответа при наличии признака.

Обведите кружком ответы "да" или "нет".

Оценка 4 балла или ниже соответствует БА; выше 6 баллов - сосудистой деменции; оценка в 5–6 баллов может свидетельствовать о сочетанной нейродегенеративно-сосудистой патологии.