Многообразие типов инфаркта миокарда

Аргунова Юлия Александровна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией реабилитации отдела клинической кардиологии ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" (НИИ КПССЗ)

Барбараш Ольга Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор НИИ КПССЗ, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный кардиолог Сибирского федерального округа, заслуженный деятель науки РФ

Бернс Светлана Александровна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии, руководитель отдела патогенетических аспектов старения ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России

Ганюков Владимир Иванович - доктор медицинских наук, заведующий отделом хирургии сердца и сосудов НИИ КПССЗ

Зыков Михаил Валерьевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории нейрососудистой патологии отдела клинической кардиологии НИИ КПССЗ, главный кардиолог г. Сочи, врач-кардиолог высшей категории

Каретникова Виктория Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией патологии кровообращения отдела клинической кардиологии НИИ КПССЗ, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России

Кашталап Василий Васильевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий отделом клинической кардиологии НИИ КПССЗ, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России, лауреат Премии Кузбасса

Козырин Кирилл Александрович - кандидат медицинских наук, врач - сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии № 1 НИИ КПССЗ

Тарасов Роман Сергеевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий лабораторией рентгенэндоваскулярной и реконструктивной хирургии сердца и сосудов отдела хирургии сердца и сосудов НИИ КПССЗ

Печерина Тамара Борзалиевна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая лабораторией фиброгенеза миокарда, старший преподаватель научно-образовательного отдела НИИ КПССЗ

Седых Дарья Юрьевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела клинической кардиологии НИИ КПССЗ

Шмидт Евгения Александровна - доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела клинической кардиологии, старший преподаватель научно-образовательного отдела НИИ КПССЗ

^♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^⊗ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

АТХ — анатомо-терапевтическая химическая классификация

ВГН — верхняя граница нормы

ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВТК — ветвь тупого края

ГК — гипертонический криз

ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДИ — доверительный интервал

ЖДА — железодефицитная анемия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИК — искусственное кровообращение

ИЛ — интерлейкин

ИМ — инфаркт миокарда

ИМБОКА (MINOCA — myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries) — инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий

ИМбпST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМпST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

КА — коронарная артерия

КАГ — коронароангиография

КТ — компьютерная томография

КФК-МВ — МВ-изофермент креатинфосфокиназы

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛКА — левая коронарная артерия

МРТ — магнитно-резонансная томография

НКВИ (COVID-19) — новая коронавирусная инфекция

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКТ — оптическая когерентная томография

ОР — отношение рисков

ОСН — острая сердечная недостаточность

ОШ — отношение шансов

ПНА — передняя нисходящая артерия

СД — сахарный диабет

СМП — скорая медицинская помощь

СН — сердечная недостаточность

сТн — сердечный тропонин

сТн Т — сердечный тропонин Т

УДД — уровень достоверности доказательств

УЗИ — ультразвуковое исследование

УУР — уровень убедительности рекомендаций

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ЭФГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ФДА — фолиеводефицитная анемия

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ХБП — хроническая болезнь почек

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧУОИМ — четвертое универсальное определение инфаркта миокарда

ЭКГ — электрокардиограмма, электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

BNP — натрийуретический пептид B-типа

MACE — серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события

МСН (mean corpuscular hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в одном эритроците

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) — средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците

MCV (mean corpuscular volume) — средняя величина объема эритроцитов

NT-proBNP — N-концевой фрагмент натрийуретического пропептида В-типа

TIMI — скорость кровотока в целевой коронарной артерии

За последние годы представления о течении острых форм ишемической болезни сердца расширяются за счет понимания многообразия сценариев развития и механизмов, лежащих в их основе. Неизменными остаются критерии инфаркта миокарда и разграничение форм острого коронарного синдрома на варианты с развитием депрессии или подъема сегмента ST на электрокардиограмме, что предопределяет стратегию ведения пациентов с данной патологией.

Главной причиной развития острых форм ишемической болезни является атеротромбоз коронарных артерий на фоне эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки. Однако в клинической практике достаточно часто обсуждается развитие инфаркта миокарда у пациентов с не пораженным атеросклерозом коронарным руслом. Причин для возникновения инфаркта у таких пациентов может быть немало: диссекция коронарной артерии, тромбоэмболический синдром на фоне фибрилляции предсердий или инфекционного эндокардита с поражением левых отделов сердца. Кроме того, на фоне даже гемодинамически не значимого поражения коронарных артерий факторами, способными нарушить баланс между возможностями кровоснабжения и потребностью миокарда, являются резкое повышение артериального давления, тахикардия.

Фактором провокации инфаркта миокарда могут выступать также брадиаритмии и анемии. Особой формой острого коронарного синдрома является инфаркт миокарда, развившийся при выполнении чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования. Для такого типа инфаркта используются иные количественные характеристики главного критерия диагностики некроза миокарда - биологические маркеры его повреждения (тропонины). Различные сценарии развития инфаркта миокарда описываются его типами (1–3-й типы).

Также настоящее издание описывает различные варианты инфаркта миокарда, акцентируя внимание на развивающихся по сценариям 2, 4 и 5-го типов. Авторы, опираясь на "жесткие критерии" инфаркта миокарда, приводя данные современной литературы, рассуждают о сложностях диагностики и выбора эффективных методов лечения и вторичной профилактики, обсуждают наиболее спорные вопросы ведения данной категории пациентов. Достоинством данного издания являются иллюстрации в виде клинических случаев, демонстрирующих особенности ведения таких пациентов.Коллектив авторов включает сотрудников ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", являющихся учеными, педагогами, но главное - врачами, которые каждый день определяют тактику ведения пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца и реализуют ее в условиях крупного кардиологического центра.

Заслуженный деятель науки РФ,
академик РАН О.Л. Барбараш

В.В. Кашталап

В конце XIX в. аутопсийные исследования продемонстрировали наличие связи между установленной тромботической окклюзией коронарной артерии (КА) на поверхности атеросклеротической бляшки и развитием трансмурального некроза миокарда [1]. Однако лишь в начале XX в. появились первые описания клинических симптомов, возникающих в результате тромбоза КА, что получило название "инфаркт миокарда" (ИМ) [2, 3]. Несмотря на эти ключевые исследования, прошло еще немало времени, прежде чем данная клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС) стала общеизвестной, а концепцию "атеротромбоза" признали в медицинском сообществе. При этом несколько выбивались из сформировавшегося патологоанатомического "мейнстрима" результаты аутопсий, когда у пациентов с ИМ не определялись тромбы в КА (более 31% аутопсий) [4].

На протяжении многих лет существовало несколько разных определений ИМ (клиническое, гистологическое, эпидемиологическое), что приводило к несоответствиям в терминологии и понимании. Требовалось некое универсальное определение ИМ, чтобы, используя его критерии, можно было бы выставлять общепризнанный диагноз инфаркта миокарда. Первые попытки унифицировать термин ИМ были предприняты Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1950–1970-х путем введения определения ИМ, основанного на электрокардиографических (ЭКГ) признаках (патологический зубец Q , отрицательный коронарный зубец Т и т.д.) и предназначенного для оценки наличия перенесенного ИМ у пациентов в рамках эпидемиологических исследований [5–8].

С внедрением в клиническую практику чувствительных и кардиоспецифичных маркеров некроза миокарда Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) совместно с Американской коллегией кардиологов (American College of Cardiology, ACC) пересмотрели определение ИМ с акцентом на использовании для его диагностики биохимических и клинических критериев. Инфарктом миокарда стали называть повреждение миокарда, выявляемое при помощи изменений биомаркеров в условиях его острой ишемии [9]. В 2007 г. было опубликовано первое универсальное определение ИМ, которое ввело новую классификационную систему с пятью категориями ИМ (типы 1–5), принятую по сей день [10]. Этот документ, поддержанный ESC, ACC, Американской ассоциацией сердца (American Heart Association, АНА) и Всемирной федерацией сердца (World Heart Federation, WHF), в дальнейшем был имплементирован и структурами ВОЗ [11]. Несколько измененный при имплементации текст документа условно можно назвать вторым по счету универсальным определением ИМ, хотя он официально не носил такого названия.

Деление ИМ на 1-й и 2-й типы впервые было предложено в 2007 г. согласно второму универсальному определению ИМ на основе внедрения в клиническую практику динамической оценки уровня тропонина (сТн) в периферической крови пациента. Широкое внедрение в клиническую практику все более чувствительных биомаркеров некроза миокарда (сТн I и сТн Т) обусловило очередной пересмотр определения ИМ, особенно в части, касающейся оценки наличия ИМ у пациентов после чрескожного вмешательства (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ). В результате в 2012 г. официально появилось третье универсальное определение ИМ, представленное в совместном документе ESC/ACC/AHA/WHF [12]. Как видно, вся история появления на свет нескольких универсальных определений ИМ неразрывно связана с прогрессом во внедрении все более кардиоспецифичных биологических маркеров некроза миокарда.

Морфологически ИМ представляет собой гибель клеток миокарда вследствие длительной ишемии. Через 10–15 мин после развития ишемии первые ультраструктурные изменения миокарда характеризуются уменьшением содержания гликогена в клетках, расслаблением миофибрилл и разрывами сарколеммы [13]. Изменения в митохондриях выявляются уже через 10 мин после окклюзии КА и далее прогрессируют [14]. До того как аутопсия выявит некроз миоцитов у человека, может пройти несколько часов, в отличие от экспериментальных моделей животных, когда биохимические критерии гибели клеток вследствие апоптоза могут быть обнаружены уже через 10 мин после индуцированной ишемии вместе с признаками гибели миоцитов [15]. В эксперименте некроз распространяется от субэндокардиального пространства к субперикардиальному в течение нескольких часов. Это время может увеличиться за счет наличия коллатерального кровотока, снижения потребности миокарда в кислороде, а также чередования эпизодов ишемии/реперфузии, представляющих собой процесс прекондиционирования сердца [16]. Своевременная реперфузионная терапия при наличии показаний уменьшает объем ишемического повреждения миокарда [17, 18].

Типы тропонина сТн I и сТн Т являются компонентами сократительного аппарата кардиомиоцитов и экспрессированы почти исключительно в сердце [19, 20]. Повышение уровня сТн I не выявляется при экстракардиальных повреждениях. В отношении сТн Т ситуация не столь однозначна. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что повреждение скелетных мышц сопровождается экспрессией белков, которые выявляются при помощи тестов на сТн Т, то есть в ряде случаев источником повышенного сТн Т может оказаться скелетная мускулатура [21–25]. Проведенные не так давно исследования показали, что частота таких ситуаций может быть выше, чем полагали ранее [26, 27]. Уровни сТн I и сТн Т являются основными биомаркерами, используемыми для выявления повреждения миокарда [28], и для рутинной клинической практики рекомендуется высокочувствительный метод определения сТн [20]. Другие биомаркеры, в частности МВ-изоформа креатинфосфокиназы (МВ-КФК), менее чувствительны и менее специфичны [29].

Повреждение миокарда диагностируется при повышении уровней сТн крови более 99-го процентиля верхнего референсного предела [28]. Повреждение может быть острым, что подтверждается впервые выявленными динамическими изменениями уровней сТн в виде повышения и/или снижения его уровня, или хроническим, если сохраняется длительное повышение сТн. Хотя повышенные уровни сТн отражают повреждение клеток миокарда, они не зависят от патофизиологических механизмов, лежащих в основе этого процесса, и могут определяться на фоне механического напряжения миокарда вследствие увеличения преднагрузки или физиологических нагрузок здорового сердца [30–32]. Предполагается, что различные процессы приводят к высвобождению структурных белков из кардиомиоцитов, включая нормальный жизненный цикл, апоптоз, высвобождение сТн на фоне деградации клеток, повышение проницаемости клеточной стенки, образование и высвобождение мембранных везикул, некроз кардиомиоцитов [25, 33]. Однако при выявлении у пациента повышенного уровня сТн перед врачом возникает проблема дифференциальной диагностики неишемического повреждения миокарда с одним из пяти вариантов ИМ. В случаях когда нет признаков ишемии миокарда, следует диагностировать повреждение миокарда. Диагноз может измениться, если дальнейшее обследование выявляет критерии ИМ. Четвертое универсальное определение ИМ [34], принятое в 2018 г., учитывает эти положения, предлагая индивидуальный клинический подход к определению инфаркта. При этом ключевым остается выявление "классического", атеротромботического типа ИМ - первого; так, в случае отсутствия тромбоза в просвете КА необходимо определиться с иным типом ИМ или диагностировать неишемическое повреждение миокарда при отсутствии клинических критериев ИМ.

Итак, ИМ, вызванный атеротромботическим поражением при ИБС и спровоцированный нестабильностью атеросклеротической бляшки (разрывом или эрозией), определяется как тип 1. Значение нестабильной атеросклеротической бляшки и тромбоза на ее поверхности для развития эпикардиальной коронарной окклюзии и распространенной ишемии является частой, но не обязательной опцией. Так, к некрозу миокарда может привести и острая ишемия на фоне дистальной эмболизацией фрагментированными частями тромба [35, 36]. Разрыв бляшки бывает осложнен не только тромботической окклюзией просвета сосуда, но и кровоизлиянием в бляшку через поврежденную поверхность, а затем уже появлением окклюзирующего тромбоза [44, 45].

Критерии ИМ 1-го типа, согласно действующему четвертому универсальному определению инфаркта миокарда (ЧУОИМ): выявление подъема и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля верхнего референсного предела в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:

С точки зрения быстрого определения стратегии лечения пациентов принято клиническое разделение ИМ на основании первично снятой пленки ЭКГ. При этом выделяют: ИМ с подъемом (с элевацией) сегмента ST (ИМпST ) (при наличии у пациентов дискомфорта в грудной клетке или других симптомов ишемии миокарда и зафиксированного нового подъема сегмента ST в двух смежных отведениях либо новой блокады ножек пучка Гиса). У больных с клиническими проявлениями ишемии миокарда без элевации сегмента ST на ЭКГ обычно диагностируют ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST ) или нестабильную стенокардию (при отсутствии некроза миокарда). ИМпST , ИМбпST и нестабильную стенокардию в первые часы развития клинических проявлений ишемии миокарда обычно объединяют термином "острый коронарный синдром" (ОКС).

Помимо этого, ИМ можно классифицировать на основании морфологических, клинических и прогностических критериев, а также в зависимости от различных терапевтических стратегий. Важно помнить, что разделение ОКС или ИМ в зависимости от наличия элевации сегмента ST имеет смысл при любом типе ИМ, поскольку элевация сегмента ST почти всегда означает острое ишемическое повреждение миокарда, требующее решения вопроса о ранней реперфузии. При этом следует отметить, что пациенты с ИМ 1-го типа хорошо изучены в рамках международных клинических исследований и все позиции клинических рекомендаций, характеризующиеся доказанным улучшением прогноза больных с ИМ с элевацией сегмента ST (ранняя реперфузия, использование агрессивной антикоагулянтной, антиагрегантной и липид-снижающей терапии), показали свою эффективность в основном у пациентов с 1-м типом ИМ. Именно поэтому представление данных о различных вариантах ИМ "не 1-го типа" в отношении диагностики и используемой терапии является актуальным и значимым для практического здравоохранения [37].

Литература

В.Н. Каретникова

Деление ИМ на 1-й и 2-й типы впервые было предложено в 2007 г., согласно второму универсальному определению ИМ на основе внедрения в клиническую практику динамической оценки сТн в периферической крови пациента [1]. Но особое внимание проблема ИМ 2-го типа привлекла благодаря ЧУОИМ (2018), согласно которому диагностика острого повреждения миокарда базируется на повышении концентрации высокочувствительного тропонина с выделением 5 типов ИМ [2]. Среди них именно 2-й тип вызывает максимальное количество вопросов и нередко - объективных трудностей диагностики, оценки прогноза, выбора лечения и последующей реабилитации этих больных. Предваряя более детальное рассмотрение ИМ 2-го типа, следует отметить, что его основой является острое повреждение миокарда, ассоциированное с ишемией, вследствие несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставки. Согласно данному определению, ИМ 2-го типа требует дифференциальной диагностики как с ИМ 1-го типа, так и в ряде случаев с острым повреждением миокарда неишемической этиологии.

Диагноз ИМ 2-го типа базируется на следующих обязательных признаках:

Прижизненным критерием ИМ 1-го типа и соответственно критерием исключения ИМ 2-го типа является наличие тромба в КА. Посмертный критерий - наличие осложненной (разрывом, эрозией, расслоением) атеросклеротической бляшки в КА, наличие которой определяет ИМ 1-го типа, исключая 2-й тип. На современном этапе данный признак также может быть оценен прижизненно методом внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), однако эта методика не является общедоступной для рутинного применения.

Информация о распространенности, диагностических подходах, особенностях течения и оценке прогноза у пациентов с ИМ 2-го типа в основном базируется на материале клинических исследований ИМ 1-го типа, при этом имеет ограниченный и разрозненный характер [3]. Результаты немногочисленных клинических исследований, в частности проведенных в Швеции в 2011 г., свидетельствуют о 7,1% случаев ИМ 2-го типа, 4,4% - ИМ 3, 4 и 5-го типов среди 20 138 пациентов с ИМ, большинство из которых соответствовали 1-му типу [4]. В Норвегии среди 1102 случаев острого ИМ (ОИМ) 2-й тип диагностирован лишь в 1,6% случаев, в 88,5% - установлен ИМ 1-го типа [5].

По данным клиники Newark Beth Israel Center (США), за период 2015–2017 гг. диагноз ИМ 2-го типа был установлен у 29,7% больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST ) [6]. В датском исследовании с анализом 4500 случаев острого повреждения миокарда (с повышением уровня тропонина I) отмечено соответствие критериям диагноза ИМ только у 533 (11,8%) пациентов, из них у 144 (27%) подтвержден ИМ 2-го типа [7]. Таким образом, согласно ранее опубликованным данным, частота ИМ 2-го типа колеблется от 1,6 до 36,6% всех случаев инфаркта [8]. Также прогнозируется увеличение числа таких пациентов с актуализацией проблемы, связанной с ИМ 2-го типа.

Артериальная гипертензия (АГ)/гипотензия, нарушения ритма сердца, анемия, хирургические вмешательства, инфекции, почечная недостаточность, сердечная недостаточность (СН) - факторы, имеющие причинно-следственные связи с ИМ 2-го типа [4, 9–13], однако эти же патологические состояния могут выступать в качестве провоцирующих развитие ИМ 1-го типа, а в ряде случаев являться основой неишемического повреждения миокарда [14]. Рассматривая вопросы патогенеза, следует отметить, что только ИМ 2-го типа обусловлен дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки при отсутствии коронарного тромбоза.

Важной особенностью 2-го типа ИМ является полиэтиологичность. Так, причинами нарушения доставки кислорода к миокарду могут стать снижение насыщения крови кислородом, например при анемии, дыхательной недостаточности [на фоне хронической обструктивной болезни легких, тромбоэмболии легочной артерии] [15]. Кроме того, важным этиологическим фактором ИМ 2-го типа является нарушение коронарного кровотока, обусловленное атеросклерозом КА; данный механизм, безусловно, в большей степени относится к патогенезу ИМ 1-го типа, за исключением принципиально значимой характеристики стабильности атеросклеротической бляшки при инфаркте 2-го типа. По данным американских исследователей, имеется связь острой инфекции с развитием ИМ [16]. В публикациях ряда авторов отмечается роль острой инфекции в развитии нестабильности атеросклеротической бляшки, что может привести к ИМ 1-го типа. А проявления острой инфекции в виде тахикардии, гемодинамической нестабильности могут явиться провоцирующими факторами для ИМ 2-го типа.

Описаны клинические случаи развития ИМ 2-го типа при многососудистом атеросклеротическом поражении со стабильными атеросклеротическими бляшками. Одним из примеров является вазоспастическая стенокардия, которая предполагает развитие тяжелого коронарного вазоспазма, приводящего к критическому снижению перфузии и возможному развитию необратимого ишемического повреждения миокарда (ИМ 2-го типа) [17, 18].

Однако наиболее часто ИМ 2-го типа развивается на фоне интактных КА. Одной из причин повреждения миокарда в отсутствие обструктивного атеросклероза является эмболия КА из источника, расположенного вне коронарного русла. К таким эмболиям могут привести нарушения ритма [фибрилляция предсердий (ФП)], кардиомиопатии, тромбоэмболический синдром, поражение клапанов при инфекционном эндокардите [19].

Следует обозначить еще один вариант фенотипа пациентов с ИМ 2-го типа - ИМ без обструкции коронарной артерии (ИМБОКА).

Понятие "ИМБОКА" объединяет клинические случаи, которые удовлетворяют одновременно трем диагностическим критериям:

Стоит отметить, что уровень ангиографического стеноза КА <50% был принят в качестве критерия отсутствия обструктивного поражения достаточно условно, так как обструктивное поражение КА определяется функциональной оценкой с исследованием фракционного резерва кровотока. Данное исследование крайне редко проводится в рутинной клинической практике при пограничных значениях стенозов КА, и дальнейшая тактика ведения принимается на основе визуальной оценки диаметра сосуда на ангиограмме [20]. Однако четверть пациентов с ангиографически умеренным (30–50%) стенозом имеют функционально значимый стеноз согласно результатам оценки фракционного резерва кровотока [21]. При оценке фракционного резерва кровотока к ИМБОКА относят только случаи cо значением этого показателя более 0,80 [20]. Основными причинами ИМБОКА являются разрыв необструктивной атеросклеротической бляшки с последующим формированием атеротромбоза, спазм КА, их микроваскулярная дисфункция, эмбол/тромб в КА или их спонтанная диссекция [20].

Анализируя этиологию ИМ, часть случаев ИМБОКА (при разрыве необструктивной атеросклеротической бляшки с последующим формированием атеротромбоза) относится к ИМ 1-го типа, а большая часть (вследствие спазма КА, микроваскулярной дисфункции, эмбола/тромба в КА или спонтанной диссекции КА) имеет патогенез ИМ 2-го типа. По данным L. Saaby и соавт., обструктивное атеросклеротическое поражение КА при ИМ 2-го типа выявляется реже, чем при ИМ 1-го типа (55 против 88%, р <0,001) [10]. В исследовании шведских авторов фенотип ИМБОКА выявлен у 42,4% пациентов с ИМ 2-го типа и только у 7,9% - с ИМ 1-го типа. Однако у больных с ИМ 2-го типа чаще выявляется трехсосудистое значимое атеросклеротическое поражение КА по сравнению с ИМ 1-го типа (32,6 и 26,6% соответственно, р <0,001), что подтверждает гетерогенность пациентов с ИМ 2-го типа [22].

Следует отметить, что у многих больных с ИМ 1-го типа могут наблюдаться тахикардия, гипертензия, у ряда пациентов анемия, и нужно проявить особое внимание к этим клиническим характеристикам для верной верификации типа ИМ, поскольку гипердиагностика 2-го типа у пациентов с незначительным несоответствием спроса и доставки кислорода неизбежно приведет к задержке или отказу от соответствующего лечения, необходимого для больных с ИМ 1-го типа [14].

В случае развития острого повреждения миокарда на фоне другого острого заболевания или хирургической процедуры ИМ 2-го типа или неишемическое повреждение миокарда более вероятно, чем ИМ 1-го типа, хотя следует подчеркнуть, что события повреждения атеросклеротической бляшки в КА могут быть следствием острого инфекционного заболевания либо периоперационного стресса [16]. Принципиальным различием между ИМ, включая 2-й тип, и острым неишемическим повреждением миокарда является объективизация его ишемии. Клинические проявления ишемии миокарда (ангинозный болевой синдром в грудной клетке или его эквиваленты) выступают в качестве отправной точки диагностического поиска, не являясь достаточными диагностическими критериями, и могут отсутствовать на фоне медикаментозной аналгезии и седации, а также в послеоперационном периоде. В этих случаях динамика изменений структурно-функциональных характеристик сердца [по данным ЭКГ и визуализирующих методик: эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ)] позволяет объективизировать ишемический генез повреждения миокарда.

Кроме того, существенное значение для диагностики ИМ 2-го типа имеет установленный факт значительного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, например в результате устойчивой тахикардии, гипоксемии, гипотензии, тяжелой анемии, спазма КА и др. В случае отсутствия убедительных доказательств ишемии и несоответствия потребности и доставки кислорода в миокард при наличии острого повреждения следует верифицировать его неишемический генез. Категория неишемического повреждения миокарда является более разнообразной, ожидается, что дальнейшие исследования приведут к четкому фенотипированию пациентов для оптимального классифицирования этих состояний, основываясь на глубоком понимании патофизиологии. Важно подчеркнуть, что по мере поступления дополнительных данных о течении заболевания клинический диагноз может претерпевать существенные изменения, при этом практикующим врачам следует пересматривать диагностическую категорию и, соответственно, лечебный процесс [14].

В качестве стратегии определения критериев диагноза было предложено установить конкретные пороговые значения различных триггеров, отражающих причинно-следственные связи при развитии ИМ 2-го типа [10]. Однако такой подход ограничен различиями в индивидуальной уязвимости пациентов к повреждению миокарда. Например, тахиаритмия с частотой 150 ударов в минуту маловероятно приведет к повреждению миокарда у 35-летнего спортсмена без структурных заболеваний сердца. Однако аналогичная тахиаритмия у 75-летнего человека с множественными коронарными стенозами и гипертрофией миокарда может явиться причиной его значительного повреждения [14].

Предпринимаются попытки установить особенности клинико-демографических характеристик, свойственных пациентам с ИМ 2-го типа. Так, описывая возраст больных с ИМ разных типов, следует обратить внимание на установленные различия, по данным исследования A. López-Cuencaс и соавт., которое показало, что пациенты с ИМ 2-го типа были несколько старше - средний возраст 72 года по сравнению с больными с ИМ 1-го типа, средний возраст которых составил 68 лет [23]. Данную особенность можно объяснить увеличением распространенности коморбидной патологии, связанным с возрастом, что создает условия для развития ИМ 2-го типа. Учитывая тенденцию увеличения продолжительности жизни, можно прогнозировать и рост числа пациентов с ИМ в общей структуре заболеваемости, с увеличением доли инфаркта 2-го типа [24].

Кроме того, в проведенных исследованиях установлено, что ИМ 2-го типа чаще встречается у женщин. У женщин молодого возраста одним из этиологических факторов является диссекция КА, которая приводит к ишемическому дисбалансу в результате сужения истинного просвета артерии [25]. Среди пожилых пациентов ИМ 2-го типа также более свойственен женскому полу. Это объясняется большей продолжительностью жизни женщин, а соответственно, и большим числом сопутствующих заболеваний, связанных с возрастом.

Однако, по данным проведенного анализа исследований N. Phreaner и L.B. Daniels, было отмечено, что мужчины составляют более 2/3 пациентов с ИМ 1-го типа, а доля мужчин и женщин с ИМ 2-го типа являлась более сбалансированной. Характеризуя возраст пациентов, мужчины с ИМ 2-го типа оказались моложе, а женщины с тем же типом ИМ - старше, при этом мужчины чаще имели сниженную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и ИБС, чем женщины, что приводило к значительно более высокой смертности и серьезным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям [26].

Обсуждая клинические проявления ИМ, следует подчеркнуть, что типичный ангинозный болевой синдром в грудной клетке проявлялся чаще у пациентов с ИМ 1-го типа по сравнению с больными со 2-м типом (в 80 и 60% случаев соответственно), у пациентов с ИМ 2-го типа чаще встречалась одышка в дебюте ОКС (в 19 и 6% случаев соответственно для ИМ 2-го и 1-го типов) [11, 27, 28].

Изучая особенности анамнеза пациентов с ИМ 2-го типа, следует отметить частое наличие гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности (СН), сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких, хронической болезни почек (ХБП) [4, 29].

Пациенты с ИМ 2-го типа характеризуются более частым указанием на перенесенный ранее ИМ по сравнению с 1-м типом (44 и 28% соответственно) [27].

ЭКГ-изменения при ИМ 2-го типа вариативны: около 80% случаев соответствуют ОКСбпST , частота элевации сегмента ST варьирует от 3 до 24% [30]; полная блокада левой ножки пучка Гиса как характеристика ОКС также чаще встречается у пациентов с ИМ 2-го типа по сравнению с пациентами с ИМ 1-го типа (11,6 и 6,3% соответственно); и в ряде случаев ишемические изменения на ЭКГ отсутствуют [22].

Несомненный интерес в аспекте изучения особенностей пациентов с ИМ 2-го типа представляет международное рандомизированное исследование Insights from the Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome (TRACER), в которое были включены пациенты с ОКСбпST старше 55 лет в сочетании с одним из следующих состояний: СД, заболевание периферических артерий, ЧКВ или КШ в анамнезе. В результате ретроспективного анализа 1327 (10,3%) пациентов из числа включенных в основной протокол выявлено 82 (5,2%) случая ИМ 2-го типа, при этом чаще его регистрировали в течение первого месяца после развития ОКС. В качестве наиболее значимых факторов риска развития ишемического дисбаланса исследователи указали на тахиаритмии (в 38,2% случаев), анемию/кровопотерю (в 21,1%), гипотензию/шок (в 14,5%) и гипертонический криз (ГК) (в 11,8% случаев). У трети больных с ИМ 2-го типа отмечено более чем 10-кратное превышение нормативных значений концентрации тропонина, хотя большинство пациентов характеризовались незначительными изменениями уровня маркеров некроза миокарда, что считается наиболее типичным. Для больных с ИМ 2-го типа преимущественно выбиралась консервативная тактика ведения, однако у четверти из них проведена коронарография (КАГ) и в трех случаях выполнено ЧКВ (при стенозах КА более 70%). Кроме того, исследователи установили, что перенесенный ИМ 2-го типа увеличивает риск смерти в 19 раз по сравнению с отсутствием инфаркта в анамнезе [31].

В другом исследовании с анализом электронных медицинских карт Массачусетской больницы (2017–2018) выявлены 359 больных с ИМ 2-го типа [32]. Участие кардиолога в диагностике ИМ и лечении этих пациентов было представлено консультацией [в 120 (33,4%) случаях] или переводом в кардиологическое отделение [87 (24,2%) пациентов]. Таким образом, всего 207 (57,7%) человек были обследованы кардиологом, данная группа пациентов характеризовалась более частым наличием факторов сердечно-сосудистого риска (СД, артериальной гипертензии, дислипидемии), в анамнезе чаще прослеживались ФП, СН, ИМ. Процент пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (Аспирин^♠ ) до индексной госпитализации, был выше по сравнению с теми, кто не наблюдался у кардиолога. Кроме того, у пациентов, обследованных кардиологами, по сравнению с больными, которые получали лечение у других специалистов (в частности, терапевтов), по данным ЭхоКГ чаще выявлялась гипокинезия ЛЖ (33,8 и 11,2%, р <0,001) на момент постановки диагноза ИМ 2-го типа. Однако не отмечено различий в клинической картине, включая болевой синдром в грудной клетке (24,6 и 34,9%, р = 0,82), одышку (34,3 и 34,9%, р = 1,00), частоту элевации/депрессии сегмента ST (41,5 и 36,2%, р = 0,36) или ишемических изменений зубца Т (41,5 и 50%, р = 0,14) соответственно.

Пациенты, обследованные кардиологом, чаще проходили стресс-тест (13,5 и 3,3%, р = 0,002), трансторакальную ЭхоКГ (80,2 и 50,7%, р <0,001) и коронарную ангиографию (21,3 и 0%, р <0,001) по сравнению с наблюдавшимися у других специалистов. Однако не отмечено различий в смертности от всех причин (11,6 и 9,2%, р = 0,58) среди тех, кто был или не был обследован кардиологом. Среди пациентов с доступным анализу наблюдением после выписки из стационара (n = 289; 90%) 111 (38,4%) человек амбулаторно наблюдались у кардиолога в течение 6 мес. Пациенты, которые были обследованы кардиологом во время госпитализации, чаще находились под его наблюдением амбулаторно по сравнению с больными, лечением которых занимались другие специалисты (53 и 19,2%, р <0,001). Проведенный анализ указал на существование определенных пробелов в организации оказания медицинской помощи пациентам с ИМ 2-го типа. Полученные данные подчеркивают неопределенность в отношении эффективности традиционной антиишемической терапии и роли кардиолога в лечении пациентов с ИМ 2-го типа. Учитывая увеличение доли пациентов с этим типом ИМ и риск неблагоприятных исходов, исследователи обращают внимание на актуальность потребности в клинических испытаниях для определения эффективных стратегий лечения пациентов с ИМ 2-го типа, включая оценку роли сердечно-сосудистых специалистов [32].

Таким образом, ЧУОИМ обеспечивает основу для этиологической классификации повреждений миокарда, однако ввиду значительного совпадения факторов риска и ряда диагностических критериев своевременная и точная диагностика различных типов повреждения миокарда является сложной задачей в клинической практике. На современном этапе, по мнению ряда специалистов-исследователей, не существует единого диагностического алгоритма, позволяющего дифференцировать ИМ 2-го типа и неишемическое повреждение миокарда; также определенные затруднения могут возникать при верификации типа ИМ (1-го или 2-го); для объективной диагностики рекомендуется использование комплекса диагностических методик, состав которого должен определяться в каждом случае индивидуально [14].

Литература

В.И. Ганюков

Определения, классификация

Инфаркт миокарда 4-го типа связан с ЧКВ [1].

Выделяют три подтипа ИМ 4-го типа: 4a, 4b и 4c.

ИМ 4а - развившийся в течение 48 ч после ЧКВ (перипроцедурный ИМ).

ИМ 4b - развившийся вследствие тромбоза ^[1] стента (табл. 3-1).

ИМ 4с - развившийся вследствие рестеноза ^[2] стента.

*Дефиниция определенного тромбоза стента основывается на наличии или ангиографического, или патогистологического подтверждения.

Диагностика

Диагностические критерии ЧКВ-обусловленного (периоперационного) ИМ в срок ≤48 ч после индексного вмешательства (тип 4а ИМ).

На основании консенсуса экспертов, реализованного в четвертом универсальном определении ИМ [1], тип 4а ИМ может быть установлен в течение 48 ч после ЧКВ только при сочетании: а) повышения сТн и б) дополнительных диагностических находок. Необходимо обратить особое внимание на то, что клиническая картина, отражающая ишемию миокарда, не принимается во внимание ни как самостоятельный, ни как дополнительный критерий диагностики ИМ. Вероятно, это связано с тем, что обычно процедура ЧКВ сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке, которые далеко не всегда носят ишемический характер, и диагностическая/прогностическая ценность таких симптомов крайне мала.

А. Повышение сТн должно носить специфический характер, и только в таком случае оно определяется как значимое и принимается за критерий ИМ типа 4а. Увеличение должно быть в 5 и более раз по сравнению с 99-м перцентилем верхней границы нормы (ВГН) у пациентов с нормальными изначальными значениями. Пациенты с повышенными значениями сТн до ЧКВ, у которых перед процедурой уровни сТн стабильны (≤20% вариабельности) или падают, должны показывать возрастание от исходных значений >20%, а в абсолютных цифрах также иметь повышение тропонина в 5 и более раз по сравнению с 99-м перцентилем ВГН.

Б. Дополнительные диагностические находки обязательны, помимо повышения сТн, для диагностики периоперационного ИМ (тип 4а ИМ). За дополнительные критерии принимается один из следующих инструментальных или патогистологических признаков.

Диагностические критерии ЧКВ-обусловленного ИМ, связанного с тромбозом (тип 4b ИМ) и рестенозом (тип 4с ИМ) стента

Диагностика ИМ, связанного с тромбозом (тип 4b ИМ) и рестенозом (тип 4с ИМ), основана на сочетании ангиографических и/или патогистологических признаков тромбоза и рестеноза стента (см. раздел "Определения, классификация"); лабораторных и инструментальных признаков, аналогичных для диагностики ИМ тип 1 [1]: выявление повышения и/или снижения значений сТн по меньшей мере с одним значением выше 99-го процентиля верхней границы нормы (ВГН) и одним из нижеследующих признаков:

Инфаркт миокарда 4а типа

Патогенез, эпидемиология, прогноз

Независимые предикторы повреждения миокарда и ИМ 4а типа после ЧКВ разделяют на связанные с пациентом, поражением и непосредственно процедурой ЧКВ [4, 5]. Увеличивают вероятность повреждения/некроза миокарда такие пациент-зависимые факторы, как почечная [6] и сердечная недостаточность [7], мультифокальный атеросклероз [4], повышенный уровень сТн перед ЧКВ [8], возраст [19]. Прогностическими предикторами периоперационного ИМ, связанными со стенозом, являются бифуркационное поражение, стеноз венозных шунтов, многососудистое поражение, тромбоз, изъязвление, разрыв атеросклеротической бляшки [4, 5, 8–10]. Процедурными аспектами ЧКВ, которые повышают вероятность развития последующего повреждения миокарда, являются: многососудистое ЧКВ [11], длина и количество использованных стентов [8, 12], нарушение антеградного кровотока в результате использования предилатации, гайд-экстензеров, атерэктомии, такие осложнения ЧКВ, как компрометация боковой ветви, диссекция, slow- flow или no-reflow, дистальная эмболизация [4, 5, 10].

С позиции патофизиологии рассматриваются два механизма повреждения/некроза миокарда, обусловленных ЧКВ: 1) проксимальный (связан с окклюзией боковой ветви); и 2) дистальный (микроциркуляторный блок (вазоконстрикция, эмболия детритом бляшки, тромбом, выход вазоактивных веществ, воспаление) [5].

Park и соавт. (2013) [10] представили самый большой метаанализ 11 исследований, включивший более 23 тыс. больных, которым выполнено ЧКВ. Авторы имели цель исследовать частоту, причины и клиническую значимость перипроцедурного ИМ. В 58% случаев ЧКВ выполнялось пациентам с диагнозом ОКС. Критерием некроза миокарда выбран показатель КФК-МВ, если регистрировалось его повышение более чем в 3 раза от нормального значения. Анализ выявил перипроцедурный ИМ в 7,1% случаев. Причем основной ангиографической причиной состояния явилась окклюзия боковой ветви (57% случаев). Недиагностированная причина регистрировалась у 21% пациентов, а slow-flow или no-reflow наблюдался в 9,3% случаев (табл. 3-2). Независимыми предикторами перипроцедурного ИМ, диагностированного на основе троекратного увеличения КФК-МВ, были: возраст, женский пол, СД, АГ, локализация поражения в передненисходящей артерии и в стволе левой КА, бифуркационное поражение, протяженность стеноза более 20 мм, количество имплантированных стентов. Анализ смертности показал достоверную разницу между группами с/без периоперационного некроза миокарда через 3 года наблюдения (5,7% смертность у больных с периоперационным ИМ против 4,2% - у больных без периоперационного ИМ, р <0,001). Причем достоверной разницы по смертности не получено в первые 30 дней наблюдения [ОШ 1,09 (0,48–2,47 95% ДИ), p = 0,84]. Но в промежуток времени 30 дней - 1 год и 1 год - 3 года больные с ИМ после ЧКВ умирали достоверно чаще [ОШ 1,57 (1,03–2,41 95% ДИ), р = 0,04 и ОШ 1,49 (1,17–1,9 95% ДИ), р = 0,001, соответственно].

Находки Park и соавт. (2013) [10] подчеркивают необходимость особого, аккуратного отношения и анализа анатомии бифуркационных поражений при планировании операции ЧКВ для обеспечения оптимальной защиты боковой ветви с целью предотвращения ее окклюзии с последующим развитием периоперационного ИМ. Большое число случаев с ангиографически не диагностированной причиной периоперационного ИМ (21%) может объясняться только микроэмболизацией тромботическими и атероматозными массами. Несмотря на то что в группе больных с перипроцедурным ИМ смертность через 3 года достоверно выше, чем у пациентов без некроза миокарда, акцент смертности на отдаленный период (30 дней - 3 года) и отсутствие разницы по смертности между этими группами в первые 30 дней после ЧКВ заставляют нас задуматься над тем, имеет периоперационный ИМ прямую причинную связь со смертностью или некроз миокарда после ЧКВ является маркером более тяжелого коронарного атеросклероза и коморбидности.

Заключение метаанализа предоставляет перечень достоверно доказанных фактов: среди пациентов, подвергшихся ЧКВ, периоперационный ИМ регистрируется в 7,1% случаев, если критерием некроза выбрано повышение КФК-МВ в три раза; более половины случаев со значимым отклонением КФК-МВ обусловлены ангиографически подтвержденной окклюзией боковой ветви в месте имплантации стента; перипроцедурный ИМ ассоциируется с увеличением смертности [10].

Консенсус по окончательной дефиниции перипроцедурного повреждения/ИМ отсутствует. Имеется прямая зависимость частоты регистрации повреждения/ИМ после ЧКВ от применяемого критерия оценки. Чем ниже порог применяемых для оценки кардиоспецифических маркеров, чем больше их чувствительность (например, использование высокочувствительного тропонина); чем меньше дополнительно к кардиоспецифическим маркерам используется клинико-инструментальных критериев, тем чаще регистрируется периоперационное повреждение/ИМ. C учетом этого в зависимости от применяемого определения в широком диапазоне регистрируется как периоперационный некроз (от 1,5 до 10%), так и повреждение миокарда (в 2,9–85% случаев) [13–18]. Локальный протокол учреждения может использовать для внутренних целей любое из общедоступных определений. Многие центры в последнее время применяют для диагностики периоперационного ИМ высокочувствительный тропонин [1, 2, 4, 16]. Тем не менее в нашей стране чаще используются для данных целей критерии, предложенные в четвертом универсальном определении повреждения/ИМ [1].

Исследование Hara и соавт. (2020) [17] подчеркивает крайне неблагоприятный прогноз у больных с ИМ тип 4а. Смертность от всех причин через год после ЧКВ колебалась в зависимости от определения периоперационного некроза от 25,5 до 39,1% у перенесших ИМ, что было достоверно больше, чем в группах без перипроцедурного ИМ (2,9–3,3%).

В недавнем консенсусе европейских экспертов, посвященном прогностическому влиянию перипроцедурных изменений в миокарде, выделено три вида повреждений миокарда после выполненного планового ЧКВ: ИМ, значимое и незначимое повреждение миокарда [4]. Даны четкие толкования этих состояний. Также обозначены критерии состояния, когда отсутствует повреждение миокарда. Определение ИМ соответствует сочетанию критериев А и Б (Четвертое универсальное определение ИМ [1], см. начало главы). Под значимым повреждением миокарда понимается наличие только реакции сТн - критерии А. Незначимое повреждение миокарда предполагается диагностировать при повышении сТн в течение 48 ч после ЧКВ только на в 1-<5 раз по сравнению с 99-м перцентилем ВГН. Отсутствие повреждения миокарда после ЧКВ устанавливается на основании отклонения сТн по сравнению с 99-м перцентилем ВГН. По прогностическому исходу перипроцедурные ИМ и значимое повреждение миокарда рассматривают как сопоставимые клинические ситуации с учетом того, что эти состояния ассоциируются с достоверным возрастанием смертности в отдаленном периоде. Наоборот, диагностика незначимого повреждения или отсутствия повреждения миокарда предполагает отсутствие неблагоприятного прогноза.

Лечение

Мероприятия по ведению пациентов, которым проводится ЧКВ, в плане диагностики и лечения периоперационного повреждения/некроза миокарда разделяют на дооперационную подготовку, мероприятия во время ЧКВ и постоперационное ведение [4].

Дооперационная подготовка включает в себя рутинное измерение уровня сТн [1, 4] (как исходного значения для последующей диагностики отклонений). В случае финансовых ограничений нередко используются подходы забора крови только у пациентов с факторами риска развития повреждения миокарда или когда дооперационный образец крови отправляется на тест уровня сТн в постоперационном периоде только в случае подозрений на периоперационный ИМ. Имеются доказательства, что высокие дозы статинов (аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг), если назначаются перед ЧКВ, то снижают риск перипроцедурного ИМ и значимых неблагоприятных исходов в отдаленном периоде [20].

Мероприятия по предотвращению повреждения миокарда во время ЧКВ направлены на максимально быстрое восстановление кровотока в случае его компрометации (окклюзии боковой ветви, диссекции, тромбоэмболии, no-reflow, спазма КА). Ингибиторы GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов применяются при остром тромбозе целевого сосуда, тромбоэмболии или при развитии no-reflow. Вазоспазм в большинстве случаев легко купируется при помощи внутрикоронарной инфузии нитроглицерина.

После ЧКВ показано рутинное измерение уровня кардиоспецифических маркеров [1]. Если сТн повышены при заборе крови через 3–6 ч, дополнительное измерение через 12–24 ч считается целесообразным [1, 21]. При выявлении повышения более чем в 5 раз по сравнению с 99-м перцентилем ВГН дополнительная оценка ЭКГ и визуализация новых зон некроза миокарда необходимы для постановки диагноза ИМ. Согласно современным рекомендациям, у больных со значимым периоперационным повреждением и ИМ риск последующих неблагоприятных событий может быть снижен путем назначения блокаторов ангиотензин-превращающего фермента (при СН, АГ, СД), β-адреноблокаторов (при левожелудочковой дисфункции или систолической СН) [4].

Инфаркт миокарда 4b типа

Острый тромбоз стента (0–24 ч после ЧКВ) встречается в 0,4% случаев, подострый (24 ч - 30 дней) - в 1,1%, поздний (30 дней - 1 год) - в 0,5%, поздний (после 1 года) - в 0,5% [22]. Тромбоз стента - крайне неблагоприятное осложнение, летальность при котором достигает 45%, а повторно в течение 5 лет встречается в 15–20% случаев [23–25].

Факторы риска тромбоза стента, обусловленные состоянием/коморбидностью/комплаентностью больного, следующие: преждевременное прекращение приема двойной антиагрегантной терапии после стентирования, снижение глобальной функции ЛЖ, злокачественные новообразования, генетический полиморфизм, обусловливающий резистентность к Аспирину^♠ и ингибиторам P2Y12 рецепторов, СД, тромбоцитолиз, мультифокальный атеросклероз, курение, молодой возраст [26–28].

К факторам риска, связанным с процедурой ЧКВ, относятся: мальпозиция стента (неплотное прилегание стента к стенке сосуда), неполное покрытие балок стента неоинтимой (характерно для стентов с лекарственным покрытием I поколения из-за большого диаметра балок стента и большой толщины покрывающего их полимера, что приводило к хроническому воспалению в месте имплантации стента), неполное расправление стента в результате рекойла сосуда и пролабирование атероматозных и тромботических масс места стеноза сосуда внутрь имплантированного стента [25].

Мероприятия, профилактирующие/снижающие риск тромбоза стента: приверженность к двойной антиагрегантной терапии на срок, обозначенный в современных рекомендациях, выполнение стентирования и оптимизация стентирования при контроле внутрисосудистой визуализации для устранения мальпозиции и нерасправления стента, увеличение продолжительности двойной антиагрегантной терапии (и/или введение в терапию тикагрелора или прасугрела), если не удалось оптимизировать имплантацию стента при его некорректной установке. При развившемся тромбозе стента применяются обычные эндоваскулярные технологии: тромбаспирация, введение блокаторов GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, оптимизация ранее имплантированного стента баллонами высокого давления большего диаметра и/или дополнительной имплантацией стента, назначение тикагрелора или прасугрела.

Инфаркт миокарда 4c типа

Рестеноз стента характеризуется прогрессирующим сужением коронарного сосуда в месте ранее имплантированного стента. С учетом того, что практически все ЧКВ в настоящее время заканчиваются имплантацией стента, в настоящем разделе данной главы, посвященной ИМ, обусловленному рестенозом после ЧКВ, мы будем говорить в основном о рестенозе стента.

Рестеноз стента наблюдается в 2–20% случаев в зависимости от коронарной анатомии, факторов, связанных с пациентом и процедурой, и в основном развивается в первые 12 мес после ЧКВ [29–31]. Magalhaes и соавт. [32] нашли, что острый ИМ развивается при рестенозе голометаллических стентов в 10,6% случаев, при рестенозе стентов с лекарственным покрытием первой генерации - в 10,1%, при рестенозе стентов второй генерации - в 5,2%.

Патогенетическими механизмами рестеноза стента считаются развивающиеся в месте вмешательства воспаление, пролиферация гладкомышечных клеток и экстрацелюллярного матрикса, которые ведут к неоинтимальной гиперплазии и повторному сужению просвета сосуда в месте ранее имплантированного протеза [30].

В большинстве случаев риск развития рестеноза стента имеет многофакторную причину [30]. Пациент-обусловленными факторами риска развития рестеноза являются следующие: СД, СН, АГ, ранее выполненное КШ. Увеличивают вероятность развития рестеноза голометаллические стенты и стенты с лекарственным покрытием первой генерации, а также протезы, которые в дизайне своей конструкции имеют балки большого диаметра. Признаками, связанными с местом имплантации стента, способствующими его рестенозу, считаются малый диаметр коронарного сосуда, устьевое, протяженное (>20 мм) поражение. Технические особенности выполненного ЧКВ также влияют на возможность развития гиперплазии внутри стента. Мальпозиция стента, его асимметричное расправление, степень остаточного стеноза и малая минимальная остаточная площадь внутри стента после имплантации делают вероятность рестеноза выше.

Специфическими мерами профилактики рестеноза являются использование стентов с лекарственным покрытием второй генерации, оптимизация имплантации стентов на основании внутрисосудистой визуализации, отбор пациентов с многососудистым комплексным поражением у больных СД в пользу открытой реваскуляризации миокарда [33]. К сожалению, в настоящее время нет способов медикаментозной профилактики рестеноза. При развившемся рестенозе используются баллоны с лекарственным покрытием, стенты с лекарственным покрытием II поколения, в том числе по технологии имплантации "стент-в-стент"; брахитерапия (внутрисосудистая доставка радиоизотопа) применяется редко [33–35].

Клинический случай

Больная Ш., 65 лет, госпитализирована в Кузбасский кардиоцентр с диагнозом "ИБС, стенокардия напряжения II ФК" для проведения ЧКВ средней трети ПНА. Факторы риска: АГ, гиперхолестеринемия, курение. Из анамнеза: стенокардия напряжения II ФК в течение 1 года, объективизирована положительной стресс-ЭКГ нагрузочной пробой на тредмиле. ИМ, СД, мультифокального атеросклероза нет. При КАГ визуализировано протяженное поражение в проекции средней трети ПНА. На протяжении стеноза отходят три диагональные артерии диаметром менее 1,5 мм, проксимальная из которых имеет протяженный ход (рис. 3-1, а). Определены показания к плановому ЧКВ со стентированием средней части ПНА.

План ЧКВ не предусматривал защиты боковых диагональных ветвей проводником в связи с их малым диаметром. После баллонной предилатации места стеноза позиционирован (см. рис. 3-1, б) и имплантирован стент (2,75×28 мм) в средний отдел ПНА. После имплантации стента зарегистрирована окклюзия обеих диагональных ветвей (см. рис. 3-1, в), больная отметила кратковременный болевой синдром (менее 10 мин), который купировался ненаркотическими анальгетиками. По стандартным отведениям ЭКГ, которые мониторировались в течение процедуры, отмечена преходящая элевация ST на 2 мм в aVL и реципрокная депрессия в III, aVF на 0,5 мм, которые уменьшились после купирования болевого синдрома. Попытка провести дополнительный проводник в D1 с учетом ее протяженного хода была безуспешной. Процедура стентирования завершена. С учетом окклюзии боковых D1 и D2 боковых ветвей, преходящего болевого синдрома, сопровождавшегося изменением сегмента ST , пациентка переведена в блок интенсивного наблюдения для последующей верификации возможного периоперационного ИМ.

Ангинальные боли у пациентки не повторялись. В вечернее время при записи ЭКГ регистрировался подъем ST на 0,5 мм в отведении aVL и депрессия сегмента ST на 0,5 мм в III, aVF, V₅ –V₆ (рис. 3-2). При динамическом контроле тропонина I отмечается 18-кратное увеличение за сутки от ВГН: 0,51 нг/мл через 12 ч (норма 0,00–0,10), 1,79 нг/мл через 24 ч. По ЭхоКГ изменений локальной сократимости и снижения глобальной функции ЛЖ не зарегистрировано. ЭКГ нормализовалась на вторые сутки после операции, новые зубцы Q не регистрировались.

Больная выписана через 9 сут после операции в региональный реабилитационный центр с диагнозом ИМ 4а типа и рекомендациями по приему блокаторов ангиотензин-превращающего фермента и контролю модифицируемых факторов риска.

Данный клинический случай демонстрирует ИМ 4а типа, который установлен на основании критериев ЧУОИМ [1]: повышение сТн более чем в 5 раз по сравнению с 99-м перцентилем ВГН в сочетании с новыми ишемическими изменениями на ЭКГ. В работе оперирующего хирурга можно отметить определенную недооценку ситуации. Вероятно, первая диагональная ветвь (D1) требовала защиты проводником в связи с ее протяженностью, несмотря на малый диаметр. Защита боковой ветви, возможно, привела бы к успешной ее реканализации после окклюзии и уменьшила объем повреждения миокарда. Комплаентность больной по модификации факторов риска и приему блокаторов ангиотензин-превращающего фермента является формой профилактики последующих неблагоприятных событий после ИМ 4а типа.

Таким образом, инфаркт миокарда 4-го типа обусловлен предшествующим ЧКВ. Большинство проблем по определению, диагностике и ведению больных с ИМ 4-го типа связано с перипроцедурным ИМ (ИМ тип 4а); меньше вопросов вызывает ИМ, связанный с тромбозом (ИМ тип 4b) и рестенозом (ИМ тип 4с) стента. Консенсусные документы Европейского общества кардиологов [1] и Европейской ассоциации чрескожных коронарных интервенций [4] предлагают пути решения проблем перипроцедурного ИМ, связанных с диагностикой и определением прогноза повреждения/некроза миокарда после ЧКВ. Необходимы дальнейшие научные разработки подходов к профилактике и лечению перипроцедурного повреждения/ИМ.

Литература

О.Л. Барбараш, Ю.А. Аргунова, К.А. Козырин

Несмотря на широкое применение эндоваскулярных методик реваскуляризации миокарда, КШ до сих пор сохраняет свою актуальность для большого числа пациентов со стабильными формами ИБС. Потребность в выполнении данного вида вмешательства продолжает расти и значительно превышает его реальное применение. В России ежегодно процедуру КШ выполняют около 40 тыс. пациентов [1]. Несмотря на имеющуюся мировую тенденцию к смещению приоритета в сторону чрескожной коронарной реваскуляризации, только в США ежегодно выполняется около 500 тыс. операций КШ, потребность в данного вида операциях в Российской Федерации примерно в 2–2,5 раза выше имеющихся показателей, что определяет рост числа выполняемых процедур [2, 3]. По данным международного регистрового исследования CLARIFY, распространенность ИБС в России выше по сравнению с другими странами и составляет 13,5%. Обращает на себя внимание, что в России при более высокой частоте развития ИМ процедуры ЧКВ проводятся в 2,5 раза реже по сравнению с другими странами, в то время как частота выполнения КШ сопоставима [4]. Следует отметить, что за более чем 50-летний период существования операции технология КШ стала одним из самых безопасных вмешательств у пациентов с сердечно-сосудистой патологией с показателями госпитальной летальности, по данным разных клиник, от 1 до 2% [5].

Современные клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по стабильной ишемической болезни сердца (2020) отражают последние тенденции доказательной базы по выбору способа реваскуляризации миокарда [6]. У пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда для улучшения прогноза реваскуляризация показана в следующих клинических ситуациях: поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) >50%, проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви >50%, двух- или трехсосудистое поражение КА со стенозами >50% и сниженной ФВ ЛЖ ≤35%, большая площадь преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс-тестировании (>10% площади ЛЖ) или значимом фракционном резерве кровотока либо при стенозе >50% в единственной сохранной КА (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или фракционный резерв кровотока <0,80 при моментальном резерве кровотока <0,89 либо стенозе >90%) (УДД 1, УУР В). Для уменьшения выраженности симптомов реваскуляризация рекомендуется при гемодинамически значимом стенозировании КА, при наличии стенокардии, резистентной к терапии (УДД 1В) [6].

При выборе метода реваскуляризации миокарда следует учитывать анатомию коронарного русла, сопутствующую патологию, вероятные риски вмешательства и согласие пациента (УДД 1А). Так, КШ и ЧКВ при однососудистом поражении КА с проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви имеют УДД 1, УУР А. Такая же доказательная база в случае поражения ствола ЛКА с низким баллом по шкале SYNTAX <22. ЧКВ и КШ могут быть в равной степени рекомендованы также при трехсосудистом поражении с низким баллом по шкале SYNTAX ≤22 (УДД 2А). В то же время КШ имеет преимущество в следующих ситуациях: двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви (УДД 2В), поражение ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX >23 (УДД 1А), трехсосудистое поражение со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX ≥23 (УДД 2А), трехсосудистое поражение у пациентов с СД при любом значении SYNTAX (УДД 1А) [6].

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) для пациентов со стабильной ИБС, опубликованные в 2019 г., диктуют необходимость рискометрии при принятии решения о способе реваскуляризации с помощью шкал STS, EuroScore II, а также оценки тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX. Выполнение КШ имеет преимущество в случае двухсосудистого поражения КА с проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви (I, В), поражения ствола ЛКА и SYNTAX ≥23 (I, A), трехсосудистого поражения КА и SYNTAX >22 (I, A), а также трехсосудистого поражения КА у пациентов с СД 2-го типа вне зависимости тяжести по шкале SYNTAX (I, A) [7].

В свою очередь, Американские рекомендации 2021 г. отражают схожую точку зрения в отношении клинических ситуаций, когда КШ предпочтительно: значимое поражение ствола ЛКА (I, В-R), многососудистое поражение КА с SYNTAX >33 (IIa, B-R), многососудистое поражение КА с поражением передней межжелудочковой ветви у пациентов с СД (I, A), поражение передней межжелудочковой ветви, в том числе при многососудистом поражении КА у пациентов с предшествующим КШ, когда в качестве кондуита может быть использована внутренняя грудная артерия (IIa, C-LD - при поражении ПНА, IIb, B-NR - при многососудистом поражении), многососудистое поражение КА у пациентов с противопоказаниями к ДАТТ (IIa, В-NR) [8].

Несмотря на совершенствование кардиохирургической техники, использование современных средств анестезии, обеспечение периоперационного ведения пациентов, частота развития осложнений после кардиохирургических вмешательств превышает 30% [9]. Одним из грозных осложнений являются периоперационное повреждение и ИМ. По данным литературы, у 32–44% пациентов после КШ наблюдается повреждение миокарда [10].

Данная проблема актуализирует, с одной стороны, необходимость выделения четких критериев диагностики повреждения и ИМ [11], а с другой - разработку и внедрение эффективных мер его профилактики и лечения [12]. Следует отметить, что впервые четкие критерии ИМ, ассоциированного с КШ, были определены в согласительном документе Европейского общества кардиологов (ESC) совместно с Американской коллегией кардиологов/Американской ассоциацией сердца (ACCF/AHA) и Всемирной федерацией сердца (WHF) в 2007 г. в Универсальном определении инфаркта миокарда, когда данный тип ИМ был отнесен к типу 5. Было отмечено, что любое увеличение концентрации маркеров повреждения миокарда ассоциируется с ухудшением прогноза, а ИМ диагностируется при повышении концентрации биомаркеров более чем в пять раз от ВГН в течение первых 72 ч после КШ при наличии связи с появлением новых патологических зубцов Q , или новой полной блокады левой ножки пучка Гиса, или ангиографически документированной новой окклюзии шунта или нативной КА, или выявленной при визуализации утрате жизнеспособности миокарда [13]. Такой подход существовал до 2012 г., когда было предложено Третье универсальное определение инфаркта миокарда и изменились критерии его диагностики. Так, ИМ, ассоциированный с КШ, следовало диагностировать при уровне сТн, превышающем ВГН более чем в 10 раз в течение 48 ч после выполнения КШ при наличии вышеописанных инструментальных признаков повреждения миокарда [14]. Следует упомянуть, что 10-кратный рубеж повышения cTн выбран эмпирически. Активно обсуждался критерий 35- и даже 70-кратного повышения данного биомаркера в зависимости от наличия ЭКГ-критериев. При этом определение КФК-МВ рекомендовалось как предпочтительное ввиду большей прогностической значимости, его диагностический уровень определялся как 10-кратное повышение вне зависимости от наличия ЭКГ-критериев [15].

Актуальное на сегодняшний день Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018) определило различия между ИМ и миокардиальным повреждением. Так, повреждение миокарда имеет место при увеличении значений cTн (более 99-го процентиля ВГН) у пациентов с нормальными исходными значениями или увеличении значений cTн более 20% базового, когда оно выше 99-го процентиля ВГН, но является стабильным или снижается в течение 48 ч после КШ. Критерии диагностики ИМ, ассоциированного с КШ, в свою очередь, остались прежними. Более высокая граница диагностики ИМ после КШ, чем после ЧКВ (в 10 раз по сравнению с 5-кратным после ЧКВ превышением 99-го процентиля), была произвольно выбрана из-за возникновения практически неизбежного повреждения миокарда во время операции по сравнению с таковым при ЧКВ [10]. Указанные критерии представлены также в Российских клинических рекомендациях 2020 г. (табл. 4-1) [16].

*Изолированные новые патологические зубцы Q , сопровождаемые ростом значений cTн, которое менее чем в 10 раз превышает 99-й процентиль ВГН, также соответствуют критериям ИМ 5-го типа [10].

Следует отметить, что отклонение сегмента ST и изменение зубцовT являются общими находками после КШ из-за возникновения эпикардиального повреждения и ненадежными показателями ишемии миокарда в этой ситуации. Однако элевация сегмента ST с реципрокной депрессией ST или другими специфическими изменениями на ЭКГ может свидетельствовать в пользу потенциального ишемического события.

Американские рекомендации по КШ (2011) также акцентируют внимание на необходимости комплексной оценки динамики кардиоспецифических ферментов, данных ЭКГ и ЭхоКГ [17].

Важно отметить, что частота диагностируемых ИМ в послеоперационном периоде КШ зависит от критериев диагностики и характеристик анализируемой когорты пациентов и составляет от 0 до 30% [18, 19]. Так, в работе M.S. Cho и соавт. (2017) продемонстрировано, что частота развития периоперационного ИМ в одной выборке варьирует от 1,9 до 18,3% при использовании разных диагностических критериев [20]. А по данным L. Nalysnyk и соавт., частота периоперационных ИМ может достигать 30% [21]. При этом показано, что повышение концентрации высокочувствительного тропонина, характеризующее миокардиальное повреждение, даже при отсутствии признаков ишемии в послеоперационном периоде, является предиктором неблагоприятных исходов. Так, в исследовании VISION демонстрируется, что повышение концентрации высокочувствительного тропонина в послеоперационном периоде при некардиальных операциях ассоциируется с ростом 30-дневной летальности как при наличии сопутствующих ишемических изменений, так и при их отсутствии [22].

По результатам исследования M.J. Domanski и соавт. (2011) повышение концентрации кардиоспецифических ферментов (КФК-МВ и cTн) в течение первых 24 ч после КШ является независимым предиктором смертности в течение года после операции [23].

Особенности оценки критериев инфаркта миокарда 5-го типа. Использование биомаркеров повреждения миокарда для диагностики инфаркта миокарда 5-го типа

Следует признать, что любое, даже неосложненное КШ связано с послеоперационным изменением содержания биомаркеров повреждения миокарда. Об этом свидетельствуют исследования Graeber (еще в 1985 г.) [24] и других авторов, продемонстрировавших увеличение концентрации миокардиальной фракции КФК и тропонинов в ходе проведения КШ [25]. Однако само по себе повышение концентрации в крови биомаркеров повреждения миокарда не может быть использовано в качестве маркера некроза. Применяя МРТ с контрастированием, ряд исследований продемонстрировали отсутствие связи незначительного повышения маркеров повреждения миокарда с признаками его ишемии при выполнении КШ [26]. Авторы одного из европейских исследований пришли к выводу о том, что для высокочувствительного тропонина следует использовать более высокие пороговые границы, чем рекомендуется в настоящее время в послеоперационном ведении пациентов с КШ для диагностики ИМ 5-го типа [27].

В то время как большинство исследований, оценивающих диагностическую ценность биомаркеров повреждения миокарда для диагностики периоперационного ИМ, сравнивают максимальные пики подъема фермента после операции [28], в последних исследованиях акцент смещен на временны́е промежутки в оценке пиков повышения биомаркеров [26, 29], а также на поиск новых биологических маркеров повреждения миокарда. Так, ряд исследований оценивает диагностическую ценность белка, связывающего жирные кислоты, миоглобина, копептина, микроРНК [18].

Использование эхокардиографии для выявления ишемии миокарда (некроза) при выполнении коронарного шунтирования

ЭхоКГ является наиболее часто используемым методом визуализации после КШ и имеет решающее значение для раннего выявления повреждения (некроза) миокарда. Тем не менее качество визуализации при выполнении трансторакальной ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде ограничено искусственной вентиляцией легких, наличием плеврального или перикардиального выпота. В связи с этим следует отдавать предпочтение чреспищеводной ЭхоКГ [18]. По данным M.E. Comunale и соавт., чреспищеводная ЭхоКГ в два раза более чувствительна для выявления пациентов с периоперационным ИМ по сравнению с ЭКГ [30].

Существует ряд исследований, оценивающих прогностическую ценность ЭхоКГ с оценкой локальной сократимости и прогнозом после КШ. Так, по данным M. Swaminathan и соавт. [31], оценка сегментарной сократимости в раннем периоде после КШ определяет 2-летний прогноз. Пациенты с ухудшением локальной сократимости имели более низкую выживаемость по сравнению с пациентами без изменений зон локальной сократимости или с улучшением. Несмотря на то что изменение движения различных зон локальной сократимости чувствительно для диагностики ишемии миокарда, этот признак не специфичен для диагностики периоперационного ИМ. Данные изменения могут быть связаны с продолжающейся ишемией или оглушением миокарда после КШ [32]. Кроме того, существуют привычные для КШ изменения движения стенок миокарда, не имеющие ничего общего с ишемией и некрозом. Примером является аномальное снижение амплитуды движения межжелудочковой перегородки после выполнения КШ. Этот феномен можно объяснить изменениями в геометрии перегородки после перикардиотомии, оглушением миокарда, увеличением давления и объема правого желудочка, внутрижелудочковой блокадой. Однако эти феномены имеют временный и доброкачественный характер [33].

Снижение функции правого желудочка у пациентов, подвергнутых КШ, является еще одним распространенным ЭхоКГ феноменом при сохранении неизменной или даже улучшенной функции ЛЖ. Дисфункция правого желудочка не специфична для ишемии миокарда и может быть вызвана неадекватной кардиоплегией, воздушной эмболией, недостаточностью трансплантата, проблемой с вентиляцией легких, острым респираторным дистресс-синдромом, перегрузкой объемом [34].

Электрокардиографические критерии инфаркта миокарда 5-го типа

По причине низкой стоимости и широкой доступности ЭКГ является одним из наиболее часто используемых методов диагностики в послеоперационных условиях. Для послеоперационного периода при выполнении КШ достаточно часто регистрируют нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, девиацию сегмента ST , изменения конфигурации зубца Т и появление новых зубцов Q . Хотя некоторые из этих изменений имеют клиническое значение и могут влиять на долгосрочную выживаемость после КШ, большинство из них преходящие и доброкачественные. Самыми распространенными изменениями на ЭКГ после КШ являются нарушения проводимости, они выявляются от 3,4 до 55,8% пациентов. Помимо ишемии миокарда, одна из основных причин нарушений проводимости - недостаточная защита миокарда [35]. Однако применение современных методов интраоперационной кардиопротекции существенно снизило частоту регистрации послеоперационных нарушений проводимости [36].

В отличие от ЭКГ-признаков нарушений проводимости, появление новых зубцов Q , как правило, клинически значимо и оказывает влияние на исходы операции. Фактически появление новых зубцов Q при сочетании с диагностическими титрами биомаркеров повреждения миокарда является определяющим в постановке диагноза ИМ 5-го типа [37]. Менее ясно клиническое значение так называемого изолированного появления новых зубцов Q (при отсутствии повышения биомаркеров). По данным E. Mauerman [38], показано, что клиническое и прогностическое значение (в отношении общей смертности и новых кардиальных событий в течение 12 мес) имеет лишь факт появления нового зубца Q в сочетании с диагностическим уровнем повышения биомаркеров некроза миокарда. Только для новых зубцов Q в передней группе грудных отведений (V₁ –V₅ ), выявленных в течение первых 7 дней после операции, была обнаружена связь с послеоперационными неблагоприятными событиями [39]. Согласно четвертому универсальному определению ИМ, появление нового патологического зубца Q , сопровождаемое ростом уровня cTн, которое менее чем в 10 раз превышает 99-й процентиль ВГН, также соответствует критериям ИМ 5-го типа [10].

Для пациентов без кардиохирургического вмешательства изменения сегмента ST (элевация или депрессия) являются важными маркерами ишемического события и имеют несомненную прогностическую ценность. Однако у пациентов, подвергаемых КШ, девиация сегментаST может быть связана с травмой перикарда и неспецифической воспалительной реакцией, вторичной по отношению к травме миокарда. В исследовании H.S. Loeb и соавт. у 12,6% пациентов, подвергнутых КШ, были выявлены различные изменения сегмента ST , не имевшие ишемической природы [40].

Таким образом, рекомендованные к практическому применению на сегодняшний день критерии диагностики ИМ 5-го типа продолжают обсуждаться и уточняться многими авторами. Трудно в современной кардиологии вспомнить определение, которое вызывало бы такое количество споров и опасений, чем определение периоперационного ИМ [41]. Действительно, разноречивость в интерпретации периоперационного (перипроцедурного) ИМ обращает большое внимание на результаты различных клинических испытаний, оценивающих эффективность и безопасность методов реваскуляризации миокарда, интерпретацию выводов. Еще более сложным представляется принятие решения о развитии периоперационного ИМ в реальной клинической практике. Дискуссия в отношении использования критериев ИМ для диагностики ИМ 5-го типа продолжается. Она подразумевает обсуждение сроков оценки пика повышения биомаркеров некроза миокарда (48 или 72 ч после вмешательства), предпочтений при выборе биомаркерв (тропонины, высокочувствительные тропонины, креатинкиназа), пороговых значений биомаркеров, определяющих факт развития некроза, важности изолированного повышения биомаркеров и ЭКГ-изменений для оценки послеоперационного прогноза, сроков оценки и характера изменений параметров ЭхоКГ.

Патогенез периоперационного инфаркта миокарда при выполнении коронарного шунтирования

Патогенез ИМ 5-го типа имеет свои особенности, связанные с методологией оперативного вмешательства и применением искусственного кровообращения (ИК), и обусловлен множеством различных причин, связанных и не связанных с трансплантатом. Наиболее частыми причинами, связанными с трансплантатом, являются ранняя недостаточность коронарного шунта, его окклюзия или перегиб, анастомотический стеноз или спазм трансплантата. Не связанные с трансплантатом ИМ могут быть вызваны нестабильностью гемодинамики вследствие тахиаритмии, кардиогенного или гиповолемического шока, а также несоответствием между потреблением и доставкой кислорода ввиду тяжелой дыхательной недостаточности, анемии, гипертрофии ЛЖ. Кроме того, интраоперационно имеет место прямое повреждение миокарда вследствие хирургической травмы [18]. Предрасполагающими ятрогенными факторами повреждения и ИМ могут выступать неадекватные кардиоплегия и интраоперационная защита миокарда, неполная реваскуляризация миокарда и дистальная коронарная микроэмболизация вследствие хирургических манипуляций [42]. Данные вопросы широко обсуждаются в руководствах по сердечно-сосудистой хирургии [7, 17].

Развитию тромбозов шунтов способствует не только обширное оперативное вмешательство как травмирующий и стрессовый агент, но и переливание различных компонентов крови, в том числе тромбоконцентрата. Еще одним важным фактором в развитии ишемических событий является состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде. В основе ранних тромбозов шунтов лежит повреждение эндотелия в результате забора аутовены и ее растяжения, что ведет к активации тромбоцитов, факторов свертывания и повышенному тромбообразованию. Использование ИК, в свою очередь, активирует тканевой фактор, калликреин-кининовую систему и систему комплемента, приводя к развитию протромботического состояния [43].

Результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования EXCEL, включившего пациентов с поражением ствола ЛКА и низким или промежуточным числом баллов по шкале SYNTAX, демонстрируют, что перипроцедурный ИМ при выполнении КШ ассоциировался с тяжестью поражения КА, оцененной до операции по шкале SYNTAX, наличием сопутствующей хронической обструктивной болезни легких, длительностью интраоперационного пережатия аорты. При этом частота его развития составила 6,1% [19]. Наличие сопутствующих заболеваний является важным фактором, потенцирующим периоперационное повреждение миокарда. Так, наличие хронической гипергликемии у пациентов с СД приводит к повышению уязвимости кардиомиоцитов к ишемическому и реперфузионному повреждению за счет активации окислительного стресса и усугубления дисфункции эндотелия [44]. Кроме того, неконтролируемая гипергликемия является предиктором окклюзии шунтов в раннем послеоперационном периоде [18]. В то же время имеются данные, что у пациентов с СД 2-го типа периоперационный ИМ развивается в 1,6 раза реже, тогда как частота других госпитальных осложнений значимо выше, а прогноз, в том числе отдаленный - значимо хуже [45]. Такие факторы, как возраст, АГ, гиперлипидемия, также снижают устойчивость клеток миокарда к ишемически-реперфузионному повреждению [46]. Сопутствующая СН и почечная дисфункция являются доказанными факторами риска развития периоперационного повреждения и ИМ [18].

Вышеперечисленные состояния запускают основные патогенетические триггеры интраоперационного поражения кардиомиоцитов: системное воспаление, эндотелиальную дисфункцию, микро- и макроэмболии вследствие гиперкоагуляции, артериальную гипер- и гипотензию и системную гипоперфузию, реперфузионное повреждение [29, 47]. В зависимости от характера и интенсивности вышеперечисленных процессов в миокарде могут происходить обратимые, частично обратимые и необратимые структурные изменения, приводящие к различным клинически значимым и взаимосвязанным изменениям - станнингу, апоптозу, некрозу миокарда [48].

Кардиопротекция в периоперационном периоде коронарного шунтирования

Проблема высокой вероятности развития периоперационного ИМ актуализирует важность разработки мер по управлению риском его развития. В арсенале хирургов, анестезиологов и кардиологов имеются различные подходы к обеспечению кардиопротекции, которые можно разделить на три фазы: первичную профилактику развития ишемии миокарда на предоперационном этапе; мероприятия, применяемые при возникновении ишемии миокарда (на основном этапе операции), а также после эпизода ишемии в послеоперационном периоде.

Основным инструментом кардиопротекции на предоперационном этапе ведения пациентов является адекватная медикаментозная терапия, применяемая вплоть до момента выполнения операции, а также компенсация коморбидной патологии. Основными препаратами, обладающими доказанной эффективностью с позиции снижения риска периоперационного повреждения и ИМ, являются β-адреноблокаторы, ацетилсалициловая кислота и статины. Если по каким-то причинам пациент, нуждающийся в проведении реваскуляризации миокарда, не принимает медикаментозных препаратов, то терапия должна быть начата не позднее чем за 1 нед до вмешательства и возобновлена как можно раньше в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний [7, 8].

Позиция назначения β-адреноблокаторов в предоперационном периоде КШ является дискутабельной [49, 50], несмотря на возможность оптимизации основных параметров гемодинамики и регуляции операционного стресса. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS), назначение β-адреноблокаторов требует индивидуального подхода с учетом противопоказаний и контроля показателей гемодинамики [50]. Существует мнение, что эффективность β-адреноблокаторов в отношении профилактики периоперационного ИМ и снижения летальности ожидаема только для пациентов с недавно перенесенным ИМ [51]. Кроме того, доказано снижение смертности у пациентов с ФВ ЛЖ менее 40%, но не в когорте пациентов с сохранной ФВ. Так, в исследовании T. Lin и соавт. (2010) показано, что 30-дневная летальность после КШ в группе пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, принимавших β-адреноблокаторы, составила 2,98%, а в группе без β-адреноблокаторов - 6,16% (р = 0,005). Значимых различий в группе пациентов с сохранной ФВ выявлено не было [52]. Тем не менее известно, что периоперационное использование β-адреноблокаторов снижает госпитальную летальность и риск интраоперационной ишемии миокарда, доказан протективный эффект β-адреноблокаторов в аспекте снижения риска развития послеоперационной ФП на 50% [49, 53]. Несмотря на имеющиеся противоречия, эксперты EACTS рекомендуют продолжение терапии β-адреноблокаторами в предоперационном периоде КШ (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности B) [50].

В американских рекомендациях по данному вопросу сказано следующее: для снижения риска развития ФП терапия β-адреноблокаторами рекомендована в предоперационном периоде КШ (IIa, B-R) и должна быть возобновлена как можно раньше в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний (I, В-R). β-Адреноблокаторы эффективны в отношении снижения риска госпитальной и 30-дневной летальности (IIb, В-NR). В то же время роль β-адреноблокаторов в предоперационном периоде с целью профилактики ишемии миокарда после операции, острого нарушения мозгового кровообращения, острого почечного повреждения и желудочковых аритмий остается неясной (IIb, В-NR). Отечественные эксперты придерживаются схожего мнения [53].

Что касается послеоперационного периода, прием β-адреноблокаторов должен быть возобновлен, особенно пациентами, перенесшими ИМ, с ФВ ЛЖ менее 35% (I, А) [50, 53]. Однако американские рекомендации говорят о том, что рутинное назначение β-адреноблокаторов после операции у пациентов со стабильной ИБС и сохраненной ФВ ЛЖ не имеет преимуществ для снижения риска кардиоваскулярных событий после полной реваскуляризации (III, C-LD), однако рекомендовано для снижения риска развития послеоперационной ФП (I, B-R) [8].

Применение ацетилсалициловой кислоты в пределах 5–7 дней до выполнения КШ снижает операционную и 30-дневную смертность, частоту развития церебральных осложнений, поздних ИМ и повторных реваскуляризаций без достоверного увеличения частоты кровотечений и потребности в гемотрансфузии [53]. По данным Q. Ding (2018), назначение Аспирина^♠ в периоперационном периоде КШ снижает 30-дневную летальность на 4%, а также повышает четырехлетнюю выживаемость на 6% [54]. По данным метаанализа, проведенного S. Hastings и соавт. (2015), периоперационная аспиринотерапия снижает риск развития периоперационного ИМ на 44% [55]. В то же время ряд метаанализов не показал значимого влияния периоперационной аспиринотерапии на выживаемость пациентов и частоту развития ИМ [56]. С позиции безопасности в отношении риска развития кровотечений назначение ацетилсалициловой кислоты в предоперационном периоде оправдано результатами проведенных исследований.

Так, по результатам исследования ATACAS, частота развития "больших" кровотечений была сопоставима в группах аспиринотерапии и отмены ацетилсалициловой кислоты перед КШ и составила не более 2% [57]. По результатам исследования К.Е. Кривошаповой, частота ишемических событий в периоперационном периоде КШ в группе аспиринотерапии была в 2,7 раза ниже таковой в группе отмены ацетилсалициловой кислоты, при этом пациенты не различались по объему интраоперационной кровопотери [58]. Таким образом, безопасность и эффективность периоперационной аспиринотерапии доказана с позиции профилактики тромбозов шунтов, периоперационных ИМ, инсультов и почечной дисфункции и рекомендована к применению с классом рекомендаций IА, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2018) [7] и Российского кардиологического общества [53]. Американские рекомендации также говорят о необходимости продолжения приема ацетилсалициловой кислоты перед операцией пациентами, ранее принимавшими ее с целью снижения риска ишемических событий (I, B–R). Однако начало терапии Аспирином^♠ в пределах 24 ч предоперационного периода пациентами, ранее его не получавшими, не рекомендуется (III, B-R). В послеоперационном периоде Аспирин^♠ должен быть назначен в первые 6 ч (I, А) [8].

Использование в периоперационном периоде КШ статинов - еще один важный способ профилактики периоперационного ИМ. Проведенный B.A. de Waal и соавт. метаанализ продемонстрировал снижение смертности и послеоперационной ФП на 47%, ИМ - на 46% в группе пациентов, получавших статины в предоперационном периоде при выполнении кардиальных операций. Анализ подгрупп пациентов, перенесших некардиальные операции, продемонстрировал снижение частоты развития ИМ на 47% [59]. В то же время, по данным A. Putzu и соавт. (2018), показано отсутствие кардиопротективного эффекта статинов у пациентов кардиохирургического профиля, в то время как при некардиальных вмешательствах риск развития периоперационного ИМ снижался на 56% [60]. Однако, согласно обновленным рекомендациям EACTS (2017), опровергнуто прежнее положение о пользе предоперационного назначения статинов при кардиохирургических вмешательствах. По результатам двух недавних исследований [61, 62] инициация терапии статинами в предоперационном периоде не рекомендуется (III, А) [50]. Так, по результатам исследования Z. Zheng и соавт. (2016), назначение розувастатина в дозе 20 мг, начатое за 8 дней до кардиальных операций, не показало эффективности в отношении профилактики послеоперационной ФП и миокардиального повреждения. В то же время в группе розувастатина отмечалось возрастание частоты развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде на 5,4% по сравнению с группой плацебо [61]. Эти данные подтверждаются проведенным метаанализом S.J. He и соавт. (2018), где показано, что периоперационная терапия статинами может увеличивать риск острого повреждения почек в послеоперационном периоде. При этом применение розувастатина несколько увеличивает этот риск по сравнению с аторвастатином [63]. В то же время рекомендуется продолжать ранее начатую терапию. "Агрессивная" же терапия статинами в максимально переносимых дозировках в послеоперационном периоде способствует снижению риска наступления кардиоваскулярных событий на 27% и необходимости повторных реваскуляризаций на 30% по сравнению с низкодозовой терапией [50].

Позиция блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторов АПФ/антагонистов рецепторов ангиотензина II) в этом ряду остается дискутабельной: не доказан кардиопротективный эффект препаратов этой группы при использовании в периоперационном периоде, более того, их назначение ассоциируется с развитием АГ, что отрицательно сказывается в том числе на коронарной перфузии. Таким образом, согласно рекомендациям ACCF/AHA, препараты этой группы следует использовать у категории пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, СД, АГ, ХБП при условии стабильной гемодинамики [17].

Рекомендации EACTS 2017 г. также не дают однозначного ответа, стоит ли прекращать и когда возобновлять терапию блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Мнение экспертов сводится к необходимости отмены препаратов этой группы за 1 сут до вмешательства (для препаратов с периодом полувыведения более 6 ч) (I, C) или переходу на короткодействующие аналоги пациентам с неконтролируемой АГ (II, A). В послеоперационном периоде следует возобновить терапию не ранее чем через 48 ч у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, начиная с минимальных доз (IIа, С) [50].

Следует отметить, что в последние годы реваскуляризация миокарда выполняется у все более тяжелой категории пациентов с большим числом факторов риска и широким спектром коморбидных состояний. Ранее проведенные исследования демонстрируют, что более половины пациентов имеют в анамнезе ИМ, большинство - АГ. Высока доля сопутствующего СД, хронической обструктивной болезни легких [64, 65]. Такой "портрет" пациента диктует необходимость тщательного подхода к предоперационной подготовке. Принимая во внимание необходимость затрачивать большее время на предоперационную подготовку, представляется наиболее рациональным использовать период ожидания операции для обеспечения органопротекции, а также для обучения пациентов, мероприятий по психокоррекции и оптимизации физического статуса [66]. Одним из путей управления риском интраоперационных осложнений является использование преабилитации. Под преабилитацией понимается комплекс мероприятий по предоперационной подготовке пациента, среди которых особое место занимают физические тренировки.

По данным F. Marmelo и соавт. (2018), использование преабилитации перед плановыми кардиальными операциями снижает количество послеоперационных осложнений на 69%, а также несколько сокращает время пребывания в стационаре [67]. Как возможный механизм реализации кардиопротективного эффекта физических тренировок рассматривается феномен ишемического прекондиционирования, реализуемый при физических тренировках высокой интенсивности [68], а также модуляция эндотелий-зависимой вазодилатации. Так, в исследование R. Hambrecht и соавт. [69] включались пациенты со стабильной ИБС и сохранной ФВ ЛЖ, планируемые для проведения КШ. В предоперационном периоде проводился 4-недельный курс контролируемых физических тренировок максимальной интенсивности, не вызывавшей ангинозный болевой синдром. В результате исследования биоптата левой внутренней грудной артерии в группе физических тренировок продемонстрировано значимое увеличение эндотелий-зависимой вазодилатации за счет экспрессии эндотелиальной NO-синтазы.

Данные литературы находят подтверждение в результатах исследования, проведенного в НИИ КПССЗ. Продемонстрировано, что включение контролируемых физических тренировок в программу преабилитации перед выполнением КШ в условиях ИК способствует улучшению показателей перфузии миокарда в послеоперационном периоде, а также снижению числа послеоперационных осложнений, улучшению эндотелиальной функции [70, 71]. Вместе с тем проблема интерпретации результатов имеющихся исследований по данному вопросу состоит в том, что отсутствуют унифицированная программа преабилитации и методология исследований; изучаемые группы достаточно разнородны.

Еще одним методом кардиопротекции в предоперационном периоде является внутриаортальная баллонная контрпульсация - процедура механической сердечной поддержки, целью которой является улучшение коронарного кровотока, что оптимизирует кислородный баланс миокарда, улучшает показатели насосной функции сердца и увеличивает сердечный выброс. В связи с этим внутриаортальную баллонную контрпульсацию рекомендуют использовать как метод предоперационной подготовки у пациентов с ИБС при ОКС и выраженном снижении предоперационной насосной функции сердца. Результаты проведенных исследований показали, что предоперационная внутриаортальная баллонная контрпульсация у ряда пациентов высокого риска, перенесших кардиохирургическое вмешательство с ИК, полезна в отношении снижения смертности и частоты развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений [72].

Наиболее опасным периодом в отношении развития повреждения кардиомиоцитов является интраоперационный период КШ. На этом этапе миокард подвергается наибольшему воздействию факторов, приводящих к ишемическому и реперфузионному повреждению. Факторами, определяющими степень ишемического повреждения миокарда, являются: длительность пережатия аорты, выраженность коллатерального кровотока, дефицит кислорода и условия, предшествующие ишемии [73]. Бóльшая часть операций КШ выполняется в условиях полного прекращения коронарного кровотока. В настоящее время основным способом защиты миокарда от аноксического повреждения при операции КШ является методика кардиоплегии - комплекс мер, направленных на защиту миокарда, включающий остановку сердца и способствующий сохранению жизнеспособности миокарда в период его полной ишемии. Существует целый ряд методик кардиоплегии, различающихся по механизму воздействия на миокард, составу кардиоплегического раствора, содержанию в нем различных фармакологических и биологически активных веществ, способу его доставки, температурному режиму. Проведенные метаанализы и исследования не показали различий с позиции кардиопротекции между холодовой, кровяной и кристаллоидной кардиоплегией у взрослых пациентов [74]. Тем не менее на сегодняшний день кровяная кардиоплегия остается предпочтительной стратегией сохранения миокарда для большинства пациентов при выполнении КШ [75].

Альтернативный подход к сохранению миокарда при КШ, который не требует использования кардиоплегии, - шунтирование КА с использованием ИК без пережатия аорты на работающем сердце. Операции "на бьющемся сердце" стали предпочтительным хирургическим лечением у пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией, что позволяет избежать кардиоплегической остановки миокарда и связанного с ней острого глобального ишемического/реперфузионного повреждения миокарда [76]. Другим вариантом предохранения миокарда от ишемии во время операции КШ является шунтирование КА без использования ИК (off-pump или OPCAB). Однако имеются данные, что пятилетняя выживаемость пациентов после КШ, выполненного в условиях ИК и off-pump, является сопоставимой, как и частота развития таких конечных точек, как смерть, повторный ИМ и повторная реваскуляризация [77].

В настоящее время исследователи уделяют большое внимание изучению механизмов адаптации к ишемии и поиску эндогенных медиаторов, обеспечивающих формирование толерантности к ишемии и реперфузии. Применение подобных медиаторов и их синтетических аналогов в клинической практике может существенно увеличить эффективность органопротекции, а также позволит избежать различных осложнений при кардиохирургических вмешательствах, связанных с ишемией и реперфузией. Одним из методов такой защиты является прекондиционирование. Суть феномена прекондиционирования заключается в повышении толерантности клетки к воздействию повреждающего фактора в результате предварительного влияния на нее сублетальных доз стрессогенных стимулов. Феномен прекондиционирования обусловлен существованием эндогенной системы защиты от повреждения. Механизмы действия прекондиционирования - снижение энергетических потребностей клетки, угнетение активности ионных каналов и действия возбудительных аминокислот, противовоспалительное действие, блокада апоптоза [78]. Описанный выше способ преабилитации с использованием в предоперационном периоде программы физических нагрузок также является способом реализации феномена прекондиционирования.

Один из вариантов прекондиционирования - фармакологический, феномен, в результате которого организм, подвергшийся воздействию определенных фармакологических препаратов (в первую очередь галоген-содержащих анестетиков и опиодов) перед ишемией, защищен от патологических изменений в период ишемии и реперфузии. Ингаляционные галоген-содержащие анестетики и опиаты обладают прекондиционирующими свойствами [79], а у пропофола отмечено антиоксидантное действие, которое может быть полезным при наличии реперфузионного повреждения [80]. В проведенных клинических исследованиях и метаанализах сравнивали уровень cTн и сердечный выброс у пациентов, получавших ингаляционные и внутривенные анестетики при операциях КШ с ИК и без ИК; было обнаружено, что ингаляционная анестезия обеспечивают лучший кардиопротективный эффект [81]. В других исследованиях пропофол также демонстрирует кардиопротективные свойства, связанные с повышением антиоксидантной емкости эритроцитов и тканей [82].

Что касается периода реперфузии, восстановление коронарного кровотока индуцирует целую серию событий, вызывающих дополнительное повреждение, и является одной из главных причин индуцирования аритмий, состояния "оглушенного миокарда", поражения сосудов ("оглушения эндотелия") и необратимого поражения клеток (некроз или апоптоз). Наибольшее распространение среди методов лечения и профилактики реперфузионных повреждений получили способы, предупреждающие повреждения путем модификации реперфузата [60]. Однако до сих пор ни одна из стратегий стратегий фармакотерапии, направленных на компоненты реперфузионного повреждения, не продемонстрировала эффективности в решении этих задач [83].

Таким образом, периоперационный ИМ - грозное осложнение, способное нивелировать результаты проведенного хирургического лечения ИБС. Его профилактика должна начинаться на этапе предоперационной подготовки пациента, продолжаться неопределенно долго в течение как интраоперационного периода, так и всего периода послеоперационной реабилитации и включать целый комплекс мероприятий медикаментозной и немедикаментозной коррекции триггерных факторов. Однако многие стороны этого процесса требуют дальнейших исследований.

Клинический пример

Пациентка В., 76 лет, в 2016 г. впервые обратилась с жалобами на симптомы стенокардии II ФК, клиническая картина прогрессирования стенокардии; в 2020 г. по месту жительства впервые была выполнена КАГ, при которой выявлено множественное поражение КА. Попытка ЧКВ правой КА оказалась неуспешной (причины неуспеха технические, вследствие жесткого окклюзирующего субстрата; попытки стентирования в системе ЛКА не предпринимались также по причине грубого проксимального кальциноза). С учетом динамики биомаркеров некроза миокарда и ЭКГ заключительный диагноз сформулирован как Q -образующий задний ИМ 1-го типа.

В хирургическую клинику НИИ КПССЗ поступила в подостром периоде ИМ (через 3 нед), определена активная хирургическая тактика в виде КШ. У больной имелась сопутствующая патология в виде АГ, умеренного атеросклеротического поражения сонных артерий и хронической СН II степени (NYHA), ХБП С 3А (скорость клубочковой фильтрации 55 мл/мин/1,73 м² ).

По результатам КАГ выявлен правый тип коронарного кровотока. Стеноз ствола ЛКА 30%, стеноз проксимального сегмента ПНА 90%, стеноз проксимальной части огибающей артерии 75% и окклюзия в устье, а также стеноз 85% в средней части правой КА (рис. 4-1). Тактика лечения была определена в пользу полной реваскуляризации миокарда в условиях ИК с применением левой внутренней грудной артерии и аутовенозных графтов. SyntaxScore 26 баллов. Операционный риск EuroSCORE II составил 6,08%.

Перед хирургическим вмешательством по данным ЭКГ: течение задненижнего, заднебазального с распространением на миокард правого желудочка Q -образующего ИМ, формирование раннего п/острого периода. При ЭхоКГ: умеренно расширено левое предсердие, конечный диастолический размер ЛЖ 5,9 см, ФВ ЛЖ 35%. Зон с нарушением локальной сократимости не выявлено. По данным биохимических исследований, концентрация сТн не превышает ВГН.

В январе 2020 г. была проведена операция в условиях ИК: маммарокоронарное шунтирование ПНА, аортокоронарное шунтирование ветки тупого края и бифуркации правой КА аутовеной. Время ИК составило 115 мин, при пережатии аорты 73 мин проведено 3 антеградных кровяных кардиоплегий. В ходе операции осложнений не зарегистрировано. Контрольная флуометрия показала референсные значения кровотока по шунтам [в том числе на аутовене к ветви тупого края (ВТК) 46 мл/мин, PI = 2,2].

В раннем послеоперационном периоде по ЭКГ зарегистрирована элевация ST в отведениях III, avF, V₂ –V₄ , A, I. Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I, avL, V₂ –V₆ , D, S2. По данным ЭхоКГ, появление новых зон акинезии в базальных и переднеперегородочных сегментах миокарда. Уровень тропонина составил 1,56 нг/мл.

Установлен диагноз повторного ИМ (5-й тип) от 23.01.2020 задненижней, переднеперегородочной, передневерхушечный локализации.

Проведена коронарошунтография: выявлен стеноз аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ) на ВТК в зоне носка анастомоза (рис. 4-2).

Проведено ЧКВ со стентированием зоны анастомоза через шунт (рис. 4-3).

По ЭКГ - положительная динамика в виде уменьшения подъема ST в отведениях III, avF. По последующим ЭКГ - возврат сегмента ST на изолинию.

Пациентке назначена ДАТТ. Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление послеоперационных швов первичным натяжением. Из клиники пациентка была выписана на 17-е сутки после КШ в удовлетворительном состоянии. 30-дневное наблюдение за пациенткой не выявило каких-либо осложнений, клиническая картина стенокардии отсутствовала.

Литература

Поставить закладку 16. Аверков О.В., Дупляков Д.В., Гиляров М.Ю. и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25. № 11. С. 251–310. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4103

О.Л. Барбараш, Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков

Коронарное шунтирование - стандартная процедура у стабильного пациента с многососудистым окклюзионно-стенотическим поражением КА, наличием СД, сниженной ФВ ЛЖ [1–4].

Выполнение открытой реваскуляризации миокарда нацелено на снижение вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в том числе сердечно-сосудистой смерти и ИМ, то есть улучшение прогноза [1]. Данные метаанализа 100 исследований с включением 93 553 пациентов демонстрируют, что стратегия, сочетающая оптимальную медикаментозную терапию с КШ, улучшает выживаемость пациентов [отношение рисков (ОР) 0,80; 95% ДИ 0,63–0,99] и на 21% снижает риск развития ИМ (ОР 0,79; 95% ДИ 0,83–0,99) по сравнению с пациентами, получающими медикаментозную терапию [5].

Исследователи единодушны во мнении об изменении "портрета" пациентов, подвергаемых открытой реваскуляризации миокарда. Из года в год увеличиваются средний возраст оперируемых пациентов, проявления коморбидности, в том числе СН, нарушений ритма и проводимости, мультифокального атеросклероза, что отражается в росте доли сочетанных процедур [6, 7]. Тем не менее использование менее агрессивных хирургических подходов, совершенствование методов периоперационной органной протекции ассоциируется со снижением риска развития неблагоприятных госпитальных и постгоспитальных исходов, увеличением продолжительности жизни этой категории пациентов. Так, в последнее десятилетие в клиническую практику внедрено несколько технологий, направленных на улучшение результатов хирургического вмешательства и снижения их инвазивности. Это прежде всего максимальное использование артериальных кондуитов, выполнение КШ без использования ИК, проведение гибридной коронарной реваскуляризации, использование роботизированной техники и т.д. [3].

Вместе с тем, несмотря на проведенную реваскуляризацию миокарда, у пациента с многососудистым поражением коронарного русла сохраняется риск развития ОКС, что отражает естественную историю заболевания как нативных КА, так и трансплантата подкожной вены, и его окклюзию в течение 10 лет после операции [8, 9]. Поражение шунтов и прогрессирование атеросклероза в нативных артериях ассоциировано с риском развития повторных ишемических событий, в том числе возврата стенокардии (более 6% в первый год), ИМ (более 7% после 6 лет или более 10% в пределах 10 лет) и смерти (более 2% в первый год, повышение от 4 до 9% после 5 лет) [10–12]. Данные о частоте развития ОКС в послеоперационном периоде КШ, а также доли пациентов с КШ среди всех пациентов с ОКС вариабельны. По результатам регистровых исследований, от 10 до 15% пациентов с ОКС имеют в анамнезе перенесенное ранее КШ [13]. Более низкие данные о выявлении в анамнезе КШ приводят другие исследователи - 2–7%, что связано с особенностью формирования регистров и популяционными различиями [14–16].

Во многих исследованиях сообщается о факте, что ИМ формируется чаще из-за поражения шунта, чем нативной КА [17]. Кроме того, в течение 1 года после операции шунты усиливают прогрессирование атеросклероза и кальциноза в собственных КА [18]. Венозные шунты выступают виновниками ОКС значительно чаще, чем артериальные. Эти данные предопределили стремление современной коронарной хирургии к использованию тотальной артериальной реваскуляризации миокарда [1]. Так, несмотря на достижение полной реваскуляризации миокарда, через 10 лет после хирургического вмешательства только 85% кондуитов из внутренней грудной артерии и 65% трансплантатов подкожной вены остаются функционирующими [17]. К подобным выводам пришли и авторы другого исследования, продемонстрировав в качестве причины ОКС поражения 31% имплантируемых венозных шунтов и всего лишь 6,1% - артериальных [13]. В исследовании, проведенном на базе НИИ КПССЗ, было показано, что у значительной части пациентов отмечено прогрессирование атеросклероза в нативных КА (в 60,49% случаев). При этом дисфункция венозных шунтов (большая подкожная вена) имела место у 38,27% пациентов, а дисфункция артериального шунта, левой внутренней грудной артерии встречалась в 17,28% случаев. Поражение шунтов имело место в бассейнах как левой, так и правой КА.

Представляют интерес данные российского исследования, в котором показано, что в структуре ОКС, развившегося у пациентов, ранее перенесших КШ, преобладала его форма без подъема сегмента ST (87,65%), преимущественно низкого риска (61,73%), который манифестировал спустя 24 (12; 35) мес после операции [19]. В данной работе приводится анализ ангиографических находок при проведении КАГ у 121 пациента с ранее перенесенным КШ в сопоставлении с типом с ОКС [13]. Авторы пришли к выводу о том, что поражение шунтов чаще, чем поражение нативного сосуда, проявляется в виде ИМпST. При этом у пациентов с ИМпST в 86% случаев причиной развития ОКС явилось поражение шунта, в то время как у пациентов с ИМбпST поражение шунта выявлено лишь в 68%. Поражение же нативных КА было преимущественно в нешунтируемых сосудах (82%). Вместе с тем не все исследователи разделяют мнение о том, что преимущественной причиной развития ОКС является поражение шунтов, а не нативных артерий. Так, в исследовании Stone при ОКС лишь в половине случаев инфаркт-связанным сосудом являлся шунт [20, 21]. Такого же мнения и другие авторы [14, 16].

В современных рекомендациях по ведению пациентов с ОКС, в том числе отечественных, после перенесенных КШ рекомендуют инвазивный подход (класс 1А) при ведении таких пациентов [22, 23]. Однако ряд ключевых рандомизированных контролируемых исследований, на результатах которых базируется доказательная база инвазивного подхода при ОКС, исключала пациентов с предшествующим КШ [24–26]. Факт наличия КШ в анамнезе был критерием исключения из ряда важных клинических исследований, включая VINO [27], RITA 3 [26]. Количество пациентов с КШ в анамнезе было ограничено в исследованиях, посвященных ОКС (в исследовании OASIS-5: 1643 из 20 078 случаев; в LIPSA-NSTEMI - 41 из 600 больных; в Italian elder ACS - 29 пациентов из 313; в Afrwe Eighty Study - 76 из 457 [28–33]). По-видимому, такие ограничения доказательной базы определяются рядом сложностей в диагностике ОКС, верификации инфаркт-связанной артерии, техническими сложностями в реваскуляризации миокарда и сомнениями в отношении ее целесообразности у пациентов с ранее перенесенным КШ.

Прежде всего все исследователи заявляют о том, что пациенты с предшествующей операцией КШ, как правило, старше, с худшим демографическим профилем, с более сложным и обширным поражением КА, с более тяжелыми проявлениями сердечной и почечной дисфункции, анемии и более сложными процедурными характеристиками, что может способствовать более высокой их смертности [34–36]. Госпитальная летальность у этой категории пациентов находится в пределах 5–8%, а вот годичная смертность достигает 30% [17, 37]. Выглядит закономерным, что 30-дневные и годовые исходы у этой группы больных хуже, чем в случаях без предшествующей КШ. В раннее проводимых исследованиях было показаны серьезные различия в показателях госпитальной смертности у пациентов с КШ против больных без КШ в анамнезе (9,4 и 2,6%, р = 0,02), которые сохранялись и через 6 мес [21]. В случаях с КШ в анамнезе чаще развивался кардиогенный шок, имела место необходимость многососудистого вмешательства и использования вспомогательной поддержки кровообращения [35].

В более поздних исследованиях показано, что после коррекции на возраст и исходную тяжесть состояния пациентов различия в клинических исходах в случаях с наличием и отсутствием КШ в анамнезе нивелировались, независимо от того, на каком сосуде или шунте проводилось вмешательство. L.P. Kohl и соавт. оценили результаты лечения 249 больных с ИМпST и КШ в анамнезе и не выявили значимых различий в ранней смертности, но этих пациентов отличала 5-летняя смертность по сравнению со случаями без КШ (24,9 против 14,2% р <0,001) [14]. Хотя следует признать, что эти данные не были подвержены коррекции на возраст и исходную тяжесть больных, кроме того, треть пациентов остались без ЧКВ.

В другом исследовании у 2658 пациентов с ОКС и КШ в анамнезе более высокая 30-дневная смертность регистрировалась в группе КШ, а после корректировки не было существенного различия между группами в отношении смертности в течение 1 года и места вмешательства (трансплантат или нативный сосуд) [16]. К подобным выводам пришли и Shoaib, с 2007 по 2014 г. оценивая прогноз у больных с ОКС и КШ в анамнезе [10]. При отсутствии различий в 30-дневной смертности и частоте развития МАСЕ пациенты с КШ в течение 3 лет продемонстрировали гораздо более высокую частоту неблагоприятных исходов (36,4 и 21,4%), в первую очередь по реваскуляризации в зоне целевого сосуда и инсульту.

Об отсутствии различий по риску развития кровотечений, повторных госпитализаций и показателей смертности между группами с наличием и отсутствием предшествующей КШ заявлено и в крупном исследовании с включением 47 557 пациентов с ИМбпST , у 8790 пациентов из которых в анамнезе имело место КШ [38]. Хотя это исследование включало пациентов как с медикаментозной, так и инвазивной стратегией лечения и в нем не сообщалось о долгосрочном наблюдении.

Наконец, в самом крупном по масштабам регистре также заявлено о сопоставимости показателей госпитального прогноза (риск развития значимых неблагоприятных кардиоваскулярных событий, общей летальности, больших кровотечений). Регистровое исследование объединило оценку 7 250 768 пациентов с ИМ, поступивших в клиники США в период 2004–2015 гг. Единственный показатель отличал госпитальный период ведения этих пациентов - частота развития острого нарушения мозгового кровообращения, риск которого у пациентов без предшествующего КШ был ниже (ОР 0,89; 95% ДИ 0,84–0,95; р <0,001) [11].

Результаты нашего собственного исследования также демонстрируют удовлетворительные показатели выживаемости для данной категории пациентов. Госпитальная летальность в группе консервативной терапии составила 2,2%, в группе ЧКВ - 2,9% (р = 0,84), годовая выживаемость - 97,8 и 97,1% соответственно (р = 0,84). Трехлетняя выживаемость - 93,3 и 94,1% соответственно (р = 0,89) [20].

Есть ряд объяснений причин относительно благоприятного течения госпитального периода ИМ у пациентов с перенесенным в анамнезе КШ. Ранее сообщалось, что площадь поражения миокарда (оцененная динамикой маркеров некроза миокарда и появлением на ЭКГ зубца Q ) у таких пациентов меньше, что объясняют развитием коллатерального кровообращения и соответственно уменьшением размеров ИМ. Кроме того, пациенты с КШ имеют более низкую частоту передних ИМ [39]. Вероятно, это можно объяснить хорошими отдаленными результатами проходимости артериального шунта левой внутренней грудной артерии на переднюю нисходящую артерию. Наконец, у части пациентов инфаркт-связанный сегмент в артерии располагается дистальнее трансплантата, в результате чего не формируется обширный ИМ. При развитии окклюзии коронарного шунта перфузия миокарда может быть сохранена через нативный коронарный сосуд [40].

Для пациента с ОКС выявление пораженного сосуда и его реваскуляризация в узкие временны́е рамки имеет решающее значение в снижении смертности и улучшении клинических результатов. Вместе с тем в отношении пациентов с КШ в анамнезе исходная тяжесть состояния пациента, факт ранее проведенной реваскуляризации миокарда являются основанием для менее активного применения инвазивной стратегии лечения, что служит отражением ранее описанного феномена - в реальной клинической практике пациенты более высокого риска парадоксально реже подвергаются активной инвазивной стратегии ведения, несмотря на больший потенциал клинической выгоды от агрессивного подхода [41].

Nikolsky и соавт. при сравнении пациентов с ИМпST и КШ в анамнезе описали меньшую частоту выполнения у них ЧКВ, меньшую степень достигнутого кровотока и меньший успех в снижении сегмента ST [15]. В исследовании Kim [38] показано, что у 47 557 пациентов с ИМбпST факт наличия в анамнезе перенесенного КШ было независимо связан с низкой вероятностью ранней инвазивной КАГ (ОР 0,88; 95% ДИ 0,83–0,92). В большом американском регистровом исследовании (7,2 млн пациентов с ИМ) показано, что наличие КШ в анамнезе предопределило направление на КАГ всего лишь половины госпитализированных пациентов. Лишь 50% выполненных КАГ завершились проведением ЧКВ, в то время как факт реваскуляризации у пациентов без КШ в анамнезе был у более 80% пациентов [11]. Напротив, данные исследования Blachutzik [13] говорят о возможности выполнения ЧКВ большинству пациентов (90%), причем с успешным вмешательством в 87% случаев - при ЧКВ пораженных шунтов и в 97% -нативных артерий.

Результаты нашего исследования демонстрируют существенный потенциал для применения оптимальной медикаментозной терапии в качестве основной стратегии лечения при ОКСбпST низкого и промежуточного риска после операции КШ. Тогда как использование ЧКВ абсолютно оправдано при ОКС с подъемом сегмента ST и ОКСбпST высокого риска. Более чем у половины таких пациентов (55,5%) была определена консервативная тактика, 42% провели ЧКВ и лишь 2,5% направлены на повторное КШ. Целесообразность выбранной тактики лечения была подтверждена показателями трехлетней выживаемости в группах, которая составила 93,3% при медикаментозной терапии и 94,1% в группе ЧКВ (р = 0,89) [20].

По мнению авторов ряда исследований, успешность вмешательства при выполнении ЧКВ у пациентов с перенесенным КШ ограничена более сложной анатомией коронарного русла, склонностью к внутрисосудистому тромбозу [21, 35]. Относительно нежелания врачей придерживаться инвазивной стратегии ведения пациентов с ОКС и КШ в анамнезе высказывается предположение и о том, что наличие у пациентов с КШ большей коморбидности формирует преднамеренный отказ от реваскуляризации как опции, не улучшающей качества жизни пациентов с коморбидными состояниями, старческой хрупкостью. У части пациентов, по-видимому, еще до, а может быть и во время развития ОКС была оценена жизнеспособность миокарда и сделан вывод, что миокард нежизнеспособен. Еще одним ограничением является, по-видимому, выявление инфаркт-связанного сосуда (шунта). Выполнение ЧКВ как в венозном шунте, так и в нативной артерии у пациентов с перенесенным КШ технически сложнее по сравнению с пациентами, ранее не получавшими КШ. При этом все единодушны в утверждении о том, что успешность процедуры в нативной артерии выше, чем в шунте. Наконец, ряд авторов не удовлетворяют результаты ЧКВ венозных шунтов, которые долгие годы превалировали над артериальными [1]. Все эти аргументы могут быть основанием для отказа в выполнении сложных ЧКВ, когда процедурный риск может считаться выше, чем перспектива преимущества.

Подобная клиническая практика вызвана дефицитом данных о эффективности и безопасности инвазивной стратегии у пациентов с ОКС и ранее перенесенным КШ, а также их противоречивостью. Факт позитивного эффекта ЧКВ на прогноз у пациентов с КШ в анамнезе не является очевидным. Так, в шведском регистре из 10 837 пациентов, перенесших КШ, годовая смертность была на 50% меньше у реваскуляризированных по сравнению с теми, кого лечили консервативно [43]. Напротив, ретроспективный анализ исследования ACUITY обнаружил, что 30-дневные и одногодичные риски серьезных сердечно-сосудистых событий были выше у пациентов с предшествующей КШ, прошедших реваскуляризацию, по сравнению с группой консервативной терапии [34]. Подобные выводы были сформулированы и в ходе нескольких современных клинических исследований, демонстрирующих худшие отдаленные результаты применения ЧКВ у пациентов с ОКСбпST с наличием в анамнезе КШ, в отличие от пациентов без предшествующей реваскуляризации [44–46]. В исследовании GRACE 6-месячные исходы по смертности были аналогичными у пациентов с реваскуляризацией по сравнению с медикаментозным лечением [47].

Одной из причин таких противоречий является отсутствие убедительных данных об эффективности и безопасности инвазивного подхода в зависимости от вмешательства на шунтах или нативных артериях. Так, в исследовании Shoaib и соавт. описали результаты лечения пациентов с ОКС в период с 2007 по 2014 г. Авторы сравнивали эффекты ЧКВ в трех группах: первая включала пациентов без КШ в анамнезе, вторая - ЧКВ нативных артерий у пациентов с анамнезом КШ и третья - ЧКВ трансплантата. При этом ни факт предыдущего КШ, ни вид пораженного сосуда (шунт или нативный) не были независимыми предикторами смертности. Однако вмешательство на трансплантате по сравнению с ЧКВ нативной артерии было связано с более высокой частотой МАСЕ в течение 3 лет. К сожалению, авторами не проведен анализ вмешательства отдельно на артериальных и венозных трансплантатах. Хотя следует признать, что в ранних исследованиях частота использования артериальных трансплантатов крайне низка (до 2,5%) [9, 35].

По данным регистра CathPCI, у пациентов с предшествующей КШ большая часть ЧКВ выполнена в нативном сосуде, при этом ЧКВ трансплантата было независимо связано с госпитальной летальностью [35]. К подобным выводам пришли и Gaglia M.A. и соавт. [37]. В исследование были включены 4193 пациента с ОКС, при этом у 192 - перенесенное ранее КШ. Выявлено увеличение показателей смертности (6,6 против 3,3%), 30-дневной смертности (14,3 против 8,4%), годовой MACE (36,8 против 24,5%) и годовой смертности (29,8 против 16,4%) у пациентов с ЧКВ в венозном трансплантате по сравнению с теми, у кого ЧКВ было в нативной КА. Различия в показателях 30-дневной смертности (ОР 2,13; 95% ДИ 1,06–4,26) и 1-годичной MACE (ОР 1,87; 96% ДИ 1,22–2,87) сохранялись и при многофакторном анализе. Однако эти результаты получены более 10 лет назад и были лимитированы количеством пациентов с предшествующей реваскуляризацией. Близкие результаты были представлены и при анализе National Cardiovascular Data Registry - 11 118 пациентов с предшествующей КШ. По данным многофакторного анализа, значительно более высокие показатели смертности (ОР 1,3; 95% ДИ 1,18–1,42), ИМ (ОР 1,61; 95% ДИ 1,43–1,82) и повторной реваскуляризации (ОР 1,6; 95% ДИ 1,5–1,7) в течение 3 лет наблюдения регистрировались у пациентов с ЧКВ в трансплантате [35]. При этом большинство операций ЧКВ было выполнено на нативной КА (73%).

К важным выводам пришли и авторы 14-летнего ЧКВ регистра в Mayo Clinic (с 2000 по 2014 г.). Из 3212 пациентов с ИМпST , подвергнутых ЧКВ, 292 (9,2%) перенесли ранее КШ [11]. У половины (47,6%) пациентов инфаркт-зависимым сосудом явился шунт. Описывая процедурные характеристики, авторы указывают на то, что пациенты с перенесенным КШ реже подвергались вмешательству на передней межжелудочковой артерии, а уровень кровотока TIMI 2–3 после ЧКВ у таких пациентов достигался реже. По госпитальным осложнениям группы пациентов с КШ в анамнезе и без него не различались. Однако 10-летняя выживаемость в группе с КШ составила 44%, в группе без КШ - 55%. В когорте пациентов с КШ не было выявлено достоверных различий в долгосрочной выживаемости в зависимости от точки вмешательства (49% - нативный сосуд и 42% - трансплантат, р = 0.91). При этом у пациентов с вмешательством на шунте свобода от серьезных неблагоприятных исходов была ниже (37%) по сравнению с показателями группы вмешательства на нативном сосуде (46%) и в группе без КШ - 63% (р = 0,02). Были выявлены предикторы смертельных исходов и МАСЕ - возраст, передний ИМ, СД, шок, предшествующий инсульт/транзиторная ишемическая атака, СН, ИМ, заболевания периферических артерий. Наличие в анамнезе КШ, локализация вмешательства (нативный или шунт) не были связаны с исходом. Интересным выводом настоящего анализа явилось то, что за период последнего пятилетия (по сравнению с данными первого пятилетия) изменилась частота выявления инфаркт-зависимого сосуда - трансплантата с 52,8% (в период с 2000 по 2007 г.) до 42,9% (в период с 2008 по 2014 г.) (р = 0,09). Это подчеркивает, что усилия по снижению риска развития ИМ у данной категории пациентов оправданы.

Результаты последнего десятилетия позволяют считать более вероятным успех вмешательства, в том числе и за счет усовершенствования принципов выполнения процедур и девайсов, используемых в рентгенэндоваскулярной хирургии. Руководствуясь принципами по выполнению ЧКВ в венозных трансплантатах, можно считать целесообразным использование устройств, защищающих коронарное русло от дистальной эмболии (distal protection devices) [23]. Однако на практике такой подход используется нечасто. Так, в исследовании Shoaib лишь у 18% пациентов с ЧКВ в венозных трансплантатах были использованы устройства, защищающие от эмболии [11]. Близкие показатели использования этого устройства были представлены и в исследовании Brennan и других авторов [48, 49].

Стратегии профилактики развития ОКС у пациентов с КШ прежде всего строятся на правильном выборе кондуита и адекватной медикаментозной терапии [50]. Эти меры играют ключевую роль в ведении пациентов с прогрессирующим коронарным атеросклерозом, помогая предотвратить будущие сосудистые события, замедляя прогрессирование атеросклероза в нативных артериях и в трансплантате. Лекарственные препараты, составляющие основу лечения пациентов с коронарным атеросклерозом (антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и β-адреноблокаторы) доказали эффективность и в применении у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда. К сожалению, в реальной клинической практике такие возможности управления рисками упускаются. Данные зарубежных регистровых исследований утверждают, что лишь 60% пациентов после реваскуляризации миокарда принимают рекомендованные препараты, причем группа пациентов с КШ менее привержена к терапии по сравнению с пациентами, перенесшими ЧКВ [1, 2]. Реалии российской клинической практики в отношении приверженности пациентов к терапии еще более удручающие [51].

Таким образом, активное применение открытой реваскуляризации миокарда в лечении стабильных пациентов с коронарным атеросклерозом снижает вероятность, но не исключает развития у таких больных ОКС. Несмотря на более тяжелый исходный статус пациентов с КШ в анамнезе, использование инвазивного подхода к ведению таких пациентов оправдано, поскольку оптимизирует ближайший и отдаленный прогнозы. Ограниченность и противоречивость данных о процедурных особенностях вмешательства на нативных КА и шунтах может являться основанием для скептического отношения к выбору агрессивной инвазивной стратегии. С другой стороны, увеличение доли таких пациентов в реальной клинической практике должно явиться аргументом для активного изучения этого вопроса.

Литература

В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш

Новая коронавирусная инфекция (НКВИ, COVID-19) характеризуется высокой трансмиссивностью, разнообразными клиническими проявлениями и значительными социально-экономическими и медицинскими последствиями. Помимо первичного поражения дыхательной системы, вирусная частица SARS-CoV-2 оказывает доказанное неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Патофизиология тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома при НКВИ характеризуется гиперпродукцией воспалительных цитокинов ("цитокиновый шторм"), что может приводить к массивному системному воспалению, тяжелой дисфункции эндотелия, полиорганной недостаточности, в ряде тяжелых случаев - к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому), а также к прямому повреждению миокарда вирусными частицами, цитокинами и ишемией на фоне нестабильной гемодинамики [1].

НКВИ проходит три фазы. Первая, или "легкая", фаза - обычно доброкачественная, возникает в первые 7 дней с симптомами, характерными для инфекции верхних дыхательных путей. Также могут появиться неспецифические симптомы, такие как аносмия, агевзия и желудочно-кишечные проявления. Приблизительно 80% случаев разрешаются [2]. Вторая фаза, или среднетяжелая пневмония, возникает примерно у 15% пациентов, и с десятого дня симптомы начинают ухудшаться: появляются одышка, кашель и снижение насыщения кислородом артериальной крови [3], то есть появляются признаки, указывающие на прогрессирование инфекционного поражения нижних дыхательных путей. Лабораторная оценка выявляет увеличение воспалительных реагентов, таких как С-реактивный белок, ферритин и D-димер, что свидетельствует о значимости активации воспалительной и протромботической составляющих заболевания. Кроме того, КТ органов грудной клетки может демонстрировать двусторонний периферический легочный инфильтрат в виде четко определенной картины "матового стекла", что указывает на развитие вирусной пневмонии [4]. Обычно у большей части пациентов заболевание проходит только две фазы и заканчивается выздоровлением. У 5% пациентов происходит трансформация в третью фазу или тяжелую пневмонию с ухудшением респираторного состояния, гипоксемией, лихорадкой [5]. С патофизиологической точки зрения эта фаза характеризуется гиперактивностью воспалительного иммунного ответа, способствующей "цитокинетическому шторму", приводящему к гиперцитокинемии, в основном за счет интерлейкинов 6 и 2 (ИЛ-6 и ИЛ-2), а также фактора некроза опухолиα [6]. Гиперцитокинемия вызывает повреждение эндотелия и воздействие тканевого фактора с последующей активацией каскада коагуляции, вызывая состояние гиперкоагуляции, тромбоэмболические явления и повышенный риск кровотечения из-за ДВС-синдрома. Кроме того, эта фаза характеризуется лимфоцитопенией и критическим повышением уровня D-димера, что объясняет более тяжелый протромботический статус у пациентов, госпитализированных с пневмонией на фоне НКВИ, по сравнению с другими этиологиями пневмонии [7].

Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми осложнениями, описанными у пациентов с НКВИ, являются: субэндокардиальный и трансмуральный ИМ типов 1 (классический атеротромботический, когда "цитокиновый шторм" приводит к дестабилизации существующих атеросклеротических бляшек в КА) и 2 (вторичный по отношению к другим патологическим процессам, включая его эмболический вариант), быстроразвивающийся миокардит с угнетением систолической функции ЛЖ, нарушения ритма и проводимости, венозная тромбоэмболия, а также кардиомиопатии смешанного генеза, имитирующие проявления ИМ [8–10].

При этом любое повреждение миокарда (ИМ вне зависимости от типа или неишемического повреждения) тесно связано с тяжестью заболевания и неблагоприятным прогнозом у пациентов с НКВИ [11].

Одним из патогенетических механизмов развития ИМ у пациентов с НКВИ является тромбоз КА на фоне выраженного прокоагулянтного состояния. При этом важной особенностью ИМ при НКВИ, отмеченной в ряде клинических исследований, является то, что коронарный тромбоз инфаркт-ответственной артерии может развиваться даже без наличия предшествующего атеросклеротического поражения [12].

Системное воспаление, вызванное SARS-CoV-2 в сочетании с гиперцитокинемией и гиперкоагуляцией, может приводить к повреждению миокарда с повышением уровней тропонинов и N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида и, как следствие, к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как различные аритмии, острая СН [6]. Наряду с системным воспалением воздействие и других факторов, таких как гипоксемия, иммобилизация и в некоторых случаях синдром ДВС, завершаются формированием протромботического состояния у пациента с НКВИ. SARS-CoV-2 может повреждать эндотелий, формировать провоспалительный фон на поверхности атеросклеротической бляшки и спровоцировать острый ИМ 1-го типа [7]. Так, повышение концентрации провоспалительных факторов увеличивает активность макрофагов в атеросклеротической бляшке, что ведет к усилению атерогенеза и повышает риск повреждения покрышки бляшки [13]. Однако, как правило, такой воспалительный ответ, приводящий к развитию атеротромбоза и ИМ 1-го типа, характерен для больных с НКВИ на поздних стадиях заболевания и сопряжен с наличием у пациента острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности [14]. У пациентов, ранее подвергшихся ЧКВ, может развиться ИМ 4-го типа (вследствие тромбоза стента в раннем или отдаленном периоде) [15].

Исследования показали, что некоторые белки и гликопротеины вирусной оболочки могут связываться как с порфирином, так и с β-цепью гемоглобина в крови пациента. Эта ассоциация может привести к снижению доступного гемоглобина в сыворотке и, следовательно, к гипоксемии с легочными и сердечными последствиями. Неспособность осуществлять газообмен может спровоцировать интенсивное воспаление легочной ткани [16]. В ряде случаев у пациентов с НКВИ может развиваться ИМ 2-го типа, возникающий из-за высокой потребности миокарда в кислороде, непропорциональной его доставки, что объясняется острой гипоксемией на фоне тяжелой НКВИ [17].

ИМ 2-го типа может развиться у пациента с НКВИ на фоне прямого повреждения миокарда в результате взаимодействия SARS-CoV-2 с тканью миокарда путем связывания вирусного гликопротеина Spike 1 после его активации серином 2 трансмембранной протеазы с рецепторами к ангиотензин-превращающему ферменту 2-го типа (АПФ-2) пациента, особенно в перицитах сердца [18]. Физиологическая роль АПФ-2 заключается в осуществлении превращения ангиотензина II в молекулы ангиотензина 1–7, вызывая вазодилатацию и снижение задержки жидкости через Mas-рецептор, действуя как контррегулятор повышения АД.

Повреждение миокарда, вторичное по отношению к SARS-CoV-2, может быть связано с рецептором АПФ-2, присутствующим в клеточной мембране тканей сердечно-сосудистой системы, легких и почек. Кроме того, имеются данные, что после острой инфекции повреждение миокарда усугубляется у пациентов с повышенной воспалительной активностью, активацией тромбоцитов, повышенным синтезом тромбоксана и нарушением фибринолитической функции [19]. Более того, наблюдается шторм клеточного воспаления, вызванный дисбалансом Т-хелперов 1-го и 2-го типов у пациентов с НКВИ, а также высокими значениями медиаторов воспаления, включая ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-6 [20, 21]. Т-клетки в периферической крови пациентов с НКВИ сверхактивированы, что опосредовано увеличением Т-хелперов 17-го типа и высокоцитотоксичных CD8 Т-клеток [22]. Высказано предположение, что высокая активность воспалительных факторов и клеточные воспалительные реакции при НКВИ могут быть связаны с усугублением СН у этих больных [23–25]. Повышенные уровни С-реактивного белка у пациентов с НКВИ указывают на возникновение системного воспалительного ответа [26]. "Цитокиновый шторм" при этом тесно связан с тяжестью заболевания, повреждения миокарда и с неблагоприятным исходом у пациента с НКВИ [27, 28].

Обращает на себя внимание публикация китайских коллег [18], в которой рассматривается феномен значительного повышения уровня тропонина Т (сТнТ) у пациентов с НКВИ без установленного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний и клинических признаков ИМ. Авторы объясняют этот эффект так называемым феноменом вирус-индуцированного повреждения миокарда, который тесно ассоциируется с повышением С-реактивного белка (фактор системного воспаления), натрийуретических пептидов (маркеры миокардиального дистресса), развитием жизнеугрожающих аритмий и острой СН. Вероятность летального исхода при высоких значениях сТнТ была повышена как у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью, так и без таковой [29]. В ряде наблюдательных исследований представлены данные о том, что пациенты с ИМ в сочетании с НКВИ характеризуются более высокими значениями тропонинов по сравнению с неинфицированными больными с ИМ, а это, в свою очередь, ассоциируется с большей частотой неблагоприятных исходов как в стационаре, так и в отдаленном периоде наблюдения [30–32].

В условиях пандемии COVID-19 подходы, доказавшие эффективность в лечении пациентов с ИМ, прежде всего эндоваскулярная реваскуляризация, имеют значительные ограничения, поскольку рутинное направление пациента с ИМ и подозрением на НКВИ в рентгеноперационную в установленные сроки до 120 мин от первого медицинского контакта вызывает значительное увеличение риска инфицирования врачебной бригады и всего коллектива инвазивного центра при несоблюдении противоэпидемических мероприятий. Нельзя не отметить некоторую атипичность клинический картины ИМ на фоне НКВИ, в частности большую частоту жалоб на респираторные проявления (кашель, боль в груди, возникающую при кашле, одышку, аносмию) и общее недомогание (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита) [33, 34]. По данным проспективного многоцентрового исследования, изменение субъективных жалоб отмечено у 17,1% пациентов с ИМ и НКВИ [35]. При этом авторы указывают на тот факт, что изменение характера жалоб наблюдалось преимущественно в группе пациентов с ИМ без элевации сегмента ST .

Также одной из серьезных проблем является медикаментозное поражение сердца в процессе лечения COVID-19, особенно при использовании противовирусных препаратов, характеризующихся кардиотоксическими эффектами, сопровождающимися повышением значений сТн и натрийуретических пептидов [2].

Коронавирусная инфекция в тяжелых формах также может вызывать повреждение миокарда с выделением тропонинов в кровь из-за развития вирусного миокардита [36]. Shi и соавт. [11] указали, что повреждение миокарда на фоне миокардита связано с более высокой частотой острого повреждения легких, более высокой потребностью в неинвазивной или инвазивной вентиляции легких (22,0 против 4,2%) и осложнений, таких как острое повреждение почек (8,5 против 0,3%) и коагулопатия (7,3 против 1,8%), чем у пациентов с НКВИ без миокардита [11].

Миокардит на фоне НКВИ может быть описан как острая желудочковая дисфункция, связанная с диффузным воспалением и отеком миокарда [37]. Описаны случаи вирусного миокардита с молниеносным течением, осложненные перикардитом, перикардиальным выпотом и последующей тампонадой сердца [37].

Массивное повреждение миокарда на фоне миокардита при НКВИ может сопровождаться гипотензией, тахикардией, тахипноэ, признаками низкого сердечного выброса и появлением III тона. Примечательно, что по данным ЭКГ может регистрироваться диффузная элевация сегмента ST , как при перикардите, а лабораторно - повышение уровня тропнинов и натрийуретических пептидов [9]. По данным ЭхоКГ регистрируется диффузная гипокинезия, снижение сердечного выброса. По данным МРТ выявляется диффузный интерстициальный отек миокарда. Такие пациенты нуждаются в инотропной поддержке и диуретической терапии. Кроме того, вспомогательные устройства для кровообращения, такие как веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация, должны применяться у пациентов с кардиогенным шоком и тяжелым повреждением миокарда с нарушениями гемодинамики.

В этой связи вопросам корректной дифференциальной диагностики вирус-индуцированного повреждения миокарда или ИМ (1-го или 2-го типа) необходимо уделять пристальное внимание при ведении пациентов с НКВИ. Неточная постановка диагноза ИМ может повлечь необоснованное проведение коронарной ангиографии, увеличить риск инфицирования персонала, не улучшив при этом клиническую ситуацию и прогноз пациента, у которого нет истинного (атеротромботического) ИМ 1-го типа [38]. Кроме того, при ИМ 1-го типа на фоне противовирусной терапии необходимо применять агрессивную антиагрегантную и антикоагулянтную терапию и назначение статинов в максимально переносимых дозах, чего не нужно делать на фоне вирусного миокардита и при большинстве вариантов ИМ 2-го типа.

Таким образом, патофизиологические механизмы развития ИМ при НКВИ достаточно многообразны, что требует индивидуального подхода к оценке тяжести состояния пациента с НКВИ и назначению лечения в каждом конкретном случае. Дальнейшее изучение механизмов развития ИМ на фоне НКВИ, особенностей его клинического течения и исходов, разработка алгоритмов ведения данных пациентов и мер специфической профилактики сердечно-сосудистых осложнений в данный момент представляются актуальными научно-практическими задачами медицины. При этом уже сейчас нет сомнений, что снижение риска инфицирования и тяжелого течения НКВИ, достигаемое за счет своевременной вакцинации от НКВИ, особенно показано пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ранее перенесенным ИМ [39, 40].

Клинический случай инфаркта миокарда на фоне новой коронавирусной инфекции

Пациентка К., 65 лет, экстренно госпитализирована в Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. академика Л.С. Барбараша 18.12.2020. Больная предъявляла жалобы на боль в грудной клетке в течение 2,5 ч, выраженную общую слабость.

Из анамнеза известно, что больная страдает артериальной гипертензией, максимальное давление 240/110 мм рт.ст., адаптирована к АД 130/80 мм рт.ст. Принимает эналаприл 20 мг/сут и индапамид 1,5 мг/сут. Ранее клиническая картина стенокардии в анамнезе четко не прослеживалась. ИМ не было. Отмечает, что ухудшение состояния отметила за 2 дня до обращения за медицинской помощью в виде эпизодов кратковременного повышения температуры тела до 37 °С, слабости, лихорадки. В течение 1 сут отмечала легкое покашливание. На этом фоне в день обращения за медицинской помощью отметила возникновение приступа давящих болей за грудиной в течение 2,5 ч, что и послужило поводом для вызова СМП. На этапе СМП проведена термометрия (36,8 °С), запись ЭКГ, выявившая локальную элевацию сегментаST в отведении I и V₂ (рис. 6-1).

Показатель сатурации крови составил 89%. Частота дыхания 19 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. пульс - 98 в минуту. Пациентке проведено обезболивание морфином, назначены гепарин 5000 ЕД внутривенно, ацетилсалициловая кислота 250 мг и клопидогрел 75 мг перорально. Пациентка через 20 мин была доставлена в приемное отделение Кузбасского клинического кардиологического диспансера им. академика Л.С. Барбараша с соблюдением всех мер эпидемиологической защиты в период пандемии COVID-19.

При осмотре в приемном отделении состояние пациентки было тяжелой степени за счет вероятного течения ИМ, гипотензии, дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Отеков нет. Грудная клетка нормостеническая, равномерно участвует в дыхании. Аускультативно дыхание жесткое, крепитация. Частота дыхания - 19 в минуту. Пульс ослаблен. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шум систолический. АД - 52/35 мм рт.ст.; ЧСС - 54 в минуту. Живот мягкий, перитонеальные симптомы отрицательные. Сатурация артериальной крови: 76%.

Лабораторно-инструментальные методы исследования:

ЭКГ от 18.12.2020: АВ-узловой ритм, ЧСС - 52 в минуту. Элевация сегмента ST в I стандартном отведении и в отведении V₂ .

Диагноз: ИБС. ИМ от 17.12.2020 с подъемом сегмента ST , переднебоковой, осложненный АВ-узловым ритмом, кардиогенным шоком, Killip IV.

Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. Контролируемая АГ. Целевой уровень <140/90 мм рт.ст.

Пациентке через 25 мин после поступления проведена экстренная КАГ, выявившая тромботическую окклюзию ствола ЛКА (рис. 6-2), выполнена тромбоаспирация (рис. 6-3), получены белые и красные тромбы. Практически сразу кровоток по системе ЛКА восстановился до уровня TIMI 3, субстрата для имплантации стента не выявлено (не выявлено стенотически измененных участков левой КА), что было расценено либо как спонтанное интракоронарное тромбообразование, либо как эмболия из полости ЛЖ. Оперативное вмешательство проводилось с соблюдением всех требований эпидемиологической защиты, визуальную оценку коронарного русла, которая не выявила признаков стенозирующего атеросклероза, подтвердили отрицательными результатами проведения ВСУЗИ.

С учетом отсутствия убедительных данных в пользу наличия у пациентки коронарного атеросклероза начался поиск причин развития интракоронарного тромбоза, который привел к развитию некроза миокарда.

По данным ЭхоКГ, выполненной после вмешательства на КА, выявлено локальное снижение сократительной способности миокарда: ФВ ЛЖ 25%, акинезия сегментов: верхушечный задний, верхушечный перегородочный, верхушечный передний. Однако уже при проведении обследования отмечено улучшение состояния пациентки и восстановление сократительной активности миокарда.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлены справа и слева во всех отделах инфильтрации средней интенсивности (больше справа) без четких границ, сливного характера. Корни не структурны, легочный рисунок усилен. Заподозрена коронавирусная пневмония (рис. 6-4).

Экспресс-тест на НКВИ в приемном отделении показал положительный результат.

Данные КТ подтвердили наличие двусторонней коронавирусной пневмонии у пациентки (рис. 6-5).

С 18.12.2020 по 28.12.2020 пациентке проводилась искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку и сеанс экстракорпоральной мембранной оксигенации в блоке интенсивной терапии специализированного инфекционного отделения Кузбасского клинического кардиологического диспансера.

Пациентке назначена терапия: ацетилсалициловая кислота - 100 мг/сут, клопидогрел - 75 мг/сут, внутривенно проводилась инфузия добутамина, эпинефрина (Адреналин^♠ ), фуросемида. Также пациентке проводилось лечение фавипиравиром, карбамазепином, левофлоксацином, эноксапарином.

На фоне лечения самочувствие и состояние пациентки улучшились. 26.12.2020 прекращен сеанс экстракорпоральной мембранной оксигенации с восстановлением эффективной самостоятельной гемодинамики. 29.12.2020 она была экстубирована и находилась в сознании.

По данным ЭхоКГ 29.12.2020 ФВ ЛЖ была 40%, локализовалась зона акинезии в области верхушки ЛЖ. По данным рентгенографии органов грудной клетки определено разрешение полисегментарной вирусной пневмонии с обеих сторон.

Пациентка была выписана с улучшением 12.01.2021 с основным диагнозом: НКВИ; осложнения основного заболевания: двусторонняя полисегментарная пневмония, дыхательная недостаточность III степени, тромбоз ствола ЛКА; ИМ 2-го типа от 17.12.2020, Q -образующий передний распространенный, кардиогенный шок, синусовая брадикардия, Killip IV.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III степени, риск 4. Контролируемая артериальная гипертензия. Целевой уровень <140/90 мм рт.ст.

Пациентке для постоянного приема назначены при выписке: периндоприл 10 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сут, ривароксабан 10 мг/сут в течение 45 дней для профилактики эмболических осложнений.

Диагноз ИБС как причина развития ИМ у пациентки был исключен.

Таким образом, представленный клинический пример иллюстрирует заслуживающий внимания вариант развития ИМ у пациентки без ИБС. Причина спонтанного интракоронарного тромбоза - гипоксия на фоне пневмонии, активация системного воспаления, гиперкоагуляция на фоне течения НКВИ. Слаженные действия врачей скорой помощи и Кузбасского клинического кардиологического диспансера позволили избежать развития неблагоприятного исхода заболевания.

Литература

Д.Ю. Седых

Синдром такоцубо (синонимы: стресс-индуцированная кардиомиопатия, ампулярная кардиомиопатия, синдром апикального баллонирования, синдром "разбитого сердца") впервые стал известен научно-медицинскому сообществу благодаря работе H. Sato и соавт., опубликованной в последнее десятилетие XX в. Заболевание получило название от японского слова тakotsubo(в дословном переводе означающее "горшок для ловли осьминогов или ловушка для осьминогов") за счет развивающегося при данной патологии сходства конфигурации ЛЖ сердца в конечную стадию систолы с упомянутой выше рыбацкой емкостью, имеющей круглое дно и узкое горлышко [1]. Согласно номенклатуре, как официальное название состояния в настоящее время рекомендовано использовать термин "синдром такоцубо", избегая употребления термина "кардиомиопатия" в силу исходной гетерогенности факторов этиологии и патогенеза, отсутствия первичного мышечного заболевания сердца с общей генетической основой, склонностью превалирующего большинства пациентов к полному выздоровлению.

Синдром такоцубо представляет собой, по сути, остро возникающую транзиторную неишемическую дисфункцию миокарда со специфическим вариантом изменения его регионарной сократимости, что приводит к транзиторному баллонированию ЛЖ во время систолы и наиболее часто сопровождается СН. В литературе приводятся различные типы нарушения функции ЛЖ, а иногда и вовлечения правого желудочка или обоих желудочков, встречающихся при данном заболевании [2].

Синдром такоцубо не случайно был вынесен авторами данной монографии для отдельного рассмотрения: отмечено сходство клинических симптомов, ЭКГ-признаков и лабораторно регистрируемых изменений кардиоспецифических ферментов с ИМ при исходном отсутствии анамнеза ИБС, а также подтверждении по КАГ интактных или малоизмененных КА [3]. Расширение доступности инвазивных центров с круглосуточной возможностью для выполнения ЧКВ пациентам с болями в груди в значительной степени поспособствовало росту идентификации синдрома такоцубо, а как следствие привело к увеличению количества описанных случаев и их серий, выделению регистровых когорт [4–9]. Несмотря на это, до настоящего времени остается неясным оптимальное ведение пациентов с подозрением на синдром такоцубо, что обусловлено отсутствием крупных рандомизированных протоколов. В реальной клинической практике такие больные зачастую "по умолчанию" получают лечебно-диагностическую стратегию, используемую при ИМ или нестабильной стенокардии, что, безусловно, актуализирует необходимость сбора более широкого пула доказательных данных для улучшения оказания медицинской помощи пациентам с данным синдромом [10].

Длительно синдром такоцубо рассматривался как относительно доброкачественное состояние, однако возрастающее число осложненных форм, фиксирующиеся рецидивы, а также летальные исходы, ассоциированные с этой патологией, способствовали пересмотру взглядов на данное заболевание.

На сегодняшний день отмечается глобальный рост заболеваемости синдромом такоцубо. В США и Европе ежегодно регистрируется 50 000–100 000 случаев заболевания [11]. Согласно статистическим данным, отдельные иностранные нефедеральные государственные больницы госпитализируют с данной патологией от 5 до 30 пациентов в год. В Российской Федерации данные об истинной распространенности синдрома такоцубо неизвестны, вероятно, ввиду недостаточной его диагностики.

Во взрослом возрасте синдром такоцубо, как правило, диагностируется у 1–3% общего числа пациентов, в частности у 5–6% поступивших с исходными симптомами ОКС [12, 13]. Большинство случаев заболевания, по данным национального регистра США, приходится на женщин 50–55 лет в постменопаузальном периоде (средний возраст 67–70 лет), а дополнительными факторами риска выступают курение, злоупотребление алкоголем, тревожно-депрессивные состояния и дислипидемия. Cчитается, что больше других подвержены риску развития синдрома такоцубо средиземноморские и азиатские женщины [14]. Немецкий реестр численностью 324 пациента также постулировал преобладание синдрома среди пациенток женского пола (91% всех включенных со средним возрастом 68±12 лет), при этом отмечается идентичность исходных демографических и клинических характеристик женщин и мужчин [5]. Известно, что развитие синдрома такоцубо имеет сезонную и суточную вариабельность, чаще манифестируя в ранние утренние часы летом.

С дебютом данного синдрома чаще ассоциируется пожилой возраст, как правило, сопровождающийся развитием инвалидизирующих осложнений в острой фазе [10, 11, 15, 16]. Данные итальянского здравоохранения объясняют такой факт большей коморбидностью больных (АГ, цереброваскулярные заболевания, почечная дисфункция и СН), что в итоге предопределяет и закономерную корреляцию с ростом внутрибольничной летальности. Синдром такоцубо в сочетании с другими критическими состояниями обусловливает от 17 до 30% госпитальной летальности, при этом случаи смерти чаще регистрируются среди мужчин. Изолированная внутрибольничная летальность при синдроме такоцубо составляет 1–4,5% [17]. Из известных фоновых заболеваний лишь для СД в экспериментах на животных было выявлено протективное действие в отношении этого синдрома [18].

Эпидемиологические данные о рецидивах при синдроме такоцубо крайне ограничены. Ряд авторов сообщает о его рецидивировании у 5–22% больных с наибольшей частотой в первые 5 лет от первого эпизода; повторные случаи регистрируются, начиная с 3 мес от дебюта заболевания до 14 лет, что обосновало потребность в длительном клиническом наблюдении за такими пациентами [19–22].

На сегодняшний день противоречивы сведения о долгосрочной выживаемости после развития синдрома такоцубо. Данные литературы указывают на пятилетнюю смертность - 3–17% пациентов. В работах с четырехлетним наблюдением отличий в смертности от общей популяции при условии отсутствия терминальной внесердечной патологии не получено [23–25]. Исследования прогноза через 3 года от манифестации заболевания, напротив, указали на более высокую летальность среди таких больных [22, 26]. В проспективном регистре SWEDEHEART трехлетняя выживаемость после дебюта синдрома такоцубо была аналогична выживаемости пациентов после ИМ, в последующем эти же результаты подтвердил и регистр INTER-TAK [27, 28].

Синдром такоцубо вывляют и в детском возрасте: так, его частота среди госпитализированных в стационар детей от 1 мес до 20 лет составляет 3,1 на 100 000 выписанных, с летальностью 7%. Фенотипический портрет таких детей включает принадлежность к мужскому, а не к женскому полу, с анамнезом психического расстройства и/или фактом регулярного употребления психоактивных веществ. Описан случай синдрома такоцубо у недоношенного, рожденного на 28-й неделе беременности [29].

Приводятся отдельные описания синдрома такоцубо, связанного с пандемией COVID-19. Манифест заболеваний авторы статьи связывают как с непосредственным инфицированием больных новым коронавирусом, так и с последствиями психоэмоционального стресса. Следует отметить, что случаи развития синдрома такоцубо, ассоциированные с COVID-19, продемонстрировали большое разнообразие вариантов картин по ЭхоКГ, а доля зафиксированных смертельных исходов была значительной и составила 19,2% [30].

Синдром такоцубо имеет клиническую и анатомические классификации. К клиническим вариантам относят:

При первичном синдроме острые кардиальные симптомы служат причиной для обращения за медицинской помощью, при этом триггеры стресса (эмоционального или физического) могут выявляться или вовсе не идентифицироваться, а сопутствующие состояния могут выступать предрасполагающими факторами, не являясь патофизиологической основой для повышения уровня катехоламинов и гиперсимпатикотонии. Первичный синдром такоцубо, как правило, представляется классическим вариантом возникновения заболевания, маскирующимся под ОКС, ведение таких пациентов в большей степени определяется конкретным осложнением [31]. Описано несколько случаев первичного синдрома такоцубо в одной семье, однако данные исследований о наличии или отсутствии функциональных полиморфизмов в соответствующих генах-кандидатах (α₁ -, β₁ - и β₂ -адренорецепторов, GRK5 и эстрогеновых рецепторов) противоречивы и не позволяют полноценно судить о генетической предрасположенности к заболеванию [32–36].

Вторичный синдром такоцубо преимущественно возникает у госпитализированных по поводу другой патологии за счет внезапной активации симпатической нервной системы или супрафизиологического повышения уровня катехоламинов как осложнения исходного заболевания, состояния либо проводимой терапии. Лечение вторичного синдрома такоцубо должно подразумевать не только коррекцию самого синдрома и его кардиальных осложнений, но и модификацию заболеваний или состояний, явившихся первопричиной [37].

Этиологический перечень вторичного синдрома такоцубо продолжает постоянно пополняться, однако уже очевидно, что практически любое остро возникшее соматическое неблагополучие может вызвать патофизиологическую реакцию сердечно-сосудистой системы, характерную для данного заболевания. Ниже рассмотрим условное подразделение основных заболеваний и состояний, вызывающих вторичный синдром такоцубо:

Первичный и вторичный синдром такоцубо также классифицируют по анатомическим вариантам. Ниже представлены их основные названия и распространенность:

В первоначальном отчете о синдроме такоцубо типичной представляется картина регионарной аномалии движения стенки ЛЖ с апикальной и периферической среднежелудочковой гипокинезией и базальной гиперсократимостью. В конце систолы ЛЖ, как правило, образует узкую "шейку" и шаровидную нижнюю часть, что создает визуализацию виртуального апикального вздутия. Пациент с классическим анатомическим вариантом данной патологии имеет уникальный профиль циркулярной аномалии сокращения ЛЖ, который распространяется за пределы КА и, по-видимому, соответствует анатомической сердечной симпатической иннервации.

Распространены и два иных анатомических варианта: перевернутый синдром такоцубо или базальный вариант с периферической базальной гипокинезией и апикальной гиперконтрактильностью, также называемый "сердце по типу “мускатного ореха” или “артишока”"; срединный вариант с циркулярной гипокинезией средней части ЛЖ и гиперконтрактильностью как базальной, так и апикальной его стенки, при этом конечный систолический вид можно сравнить с греческой вазой или тузом пик.

Пораженные сегменты ЛЖ могут восстанавливаться с различной скоростью, что обусловливает изменчивую анатомическую картину поражения. При рецидивировании синдром у одного пациента также может проявляться отличным анатомическим вариантом [31, 46–51].

Патогенез синдрома такоцубо доказательно не определен. В настоящее время предложен ряд научных гипотез о сосудистых и миокардиальных механизмах, а также выделены основные предрасполагающие факторы для развития данного заболевания.

Очевидно, что центром всех патофизиологических реакций при синдроме такоцубо является повышенный уровень эндогенных и экзогенных катехоламинов, в большинстве своем возникающий в ответ на острый стрессовый триггер для организма. Сверхфизиологические концентрации катехоламинов, в свою очередь, приводят к нарушению регуляции работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и прямому кардиотоксическому действию, а также к опосредованному влиянию на миокард через β-адренорецепторы и вегетативную дисфункцию с развитием повышенного тонуса симпатического компонента нервной системы. Немаловажную роль в манифестации синдрома такоцубо выполняют сопутствующая эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, внутриклеточная перегрузка кальцием, многососудистый спазм КА и микроартериол, что суммарно ведет к увеличению общего периферического сосудистого сопротивления, закономерному повышению постнагрузки и конечного систолического давления в ЛЖ. Вследствие избыточной чувствительности кардиомиоцитов к катехоламинам в сложившихся для снижения сократительной способности сердца условиях развивается обратимое защитное оглушение или гибернация миокарда, выходящее за территорию кровоснабжения одной КА. Иные изменения гемодинамики при синдроме такоцубо остаются детально не изученными, однако указывается на их патогенетическую схожесть с прерванным ИМ со спонтанной реканализацией [52, 53].

Клинические симптомы данного синдрома неспецифичны и схожи с проявлениями других острых патологий, в том числе с ИБС, поэтому необходимо применение тщательного дифференциально-диагностического подхода [13].

Наиболее часто при обращении за медицинской помощью пациенты указывают на такие симптомы, как острые боли в груди сердечного происхождения (по типу приступа стенокардии) и/или одышку, перебои в работе сердца либо учащенное сердцебиение, повышенное АД, обильное потоотделение и тревожность. Кроме того, может наблюдаться развитие обмороков и предобморочных состояний, шока, в редких случаях - эпизодов внезапной остановки кровообращения.

Известно, что в острую фазу при синдроме такоцубо в 52% случаев также могут быть выявлены и другие проявления, осложняющие течение заболевания. Распространенность осложнений данного синдрома во время госпитализации и их перечень приводится ниже:

Острая СН с систолической дисфункцией миокарда является наиболее частым осложнением этой патологии и ассоциирована с его неблагоприятным прогнозом. Тяжелые случаи СН требуют использования искусственной вентиляции легких, инотропной поддержки и баллонной контрпульсации. В ряде случаев СН осложняется митральной регургитацией, обструкцией выводного тракта ЛЖ, вовлечением в поражение правого желудочка. Митральная регургитация при СН, как правило, возникает за счет систолического движения митрального клапана вперед, как следствие "оглушения" миокарда верхушечных сегментов и гиперконтракции базальных отделов ЛЖ. Параллельно этому растет и динамический градиент внутрижелудочкового давления до 20–140 мм рт.ст., разрешающийся спонтанно в течение нескольких дней без каких-либо осложнений или же, напротив, с развитием кардиогенного шока. СН в значительной степени усугубляется при появлении в первые несколько недель после первого симптома синдрома такоцубо новой ФП, желудочковых аритмий или брадикардии.

Через 2–5 дней после дебюта синдрома, когда функция ЛЖ еще угнетена, в акинетической верхушке может возникнуть тромб, приводящий в ряде случаев к артериальным эмболическим осложнениям. Описаны тромбоэмболические эпизоды и через 2 нед после нормализации систолической функции ЛЖ и исчезновения СН, в связи с чем обосновано применение продленного курса профилактической антикоагулянтной терапии при синдроме такоцубо.

В фазе выздоровления при синдроме такоцубо нередко появляются рецидирующие боли в груди, связанные с перикардитом, что сопровождается повторными изменениями ST на ЭКГ, аускультативным шумом трения перикарда, а по визуализирующим методикам - выявлением перикардиального выпота, не требующего перикардиоцентеза.

Серьезные механические осложнения, включая разрыв свободной стенки желудочка или перфорацию межжелудочковой перегородки, встречаются редко, на 2–8-м дне после появления симптомов и требуют хирургической коррекции. Высокий градиент тракта оттока из ЛЖ способствует разрыву свободной стенки, кроме того, описан один случай разрыва правого желудочка [27, 53, 54].

У некоторых пациентов клинические симптомы стойко сохраняются и после макроскопического восстановления нарушенной сократимости миокарда. Так, по данным A. Elesber, при холтеровском мониторировании ЭКГ длительно документируются предсердные аритмии либо синусовая тахикардия (постоянная или пароксизмальная), а суточные замеры АД идентифицируют транзиторные эпизоды гипертензии [24].

Длительное время единых критериев диагноза для синдрома такоцубо не существовало [55]. Накопленный опыт японских и итальянских исследователей данного заболевания, специалистов клиники Мейо и группы Гетерборга позволил к 2018 г. сформировать перечень основных диагностических позиций, изложенных ассоциацией СН Европейского общества кардиологов в международном экспертном рекомендательном документе по синдрому такоцубо.

Несмотря на это, постановка диагноза все еще продолжает оставаться затруднительной для практических врачей. Наиболее сложна диагностика в ситуации установления вторичного синдрома у пациентов реанимационных отделений, где отсутствуют типичные жалобы, имеющиеся нарушения гемодинамики в большей степени отражают течение исходного заболевания, а проведение КАГ невозможно в связи с высоким риском процедуры. Несомненно одно - точность диагностики синдрома такоцубо значительно повышается благодаря комплексному использованию нескольких методик:

Говоря о лабораторном портрете пациента с синдромом такоцубо, следует отметить, что в острую фазу заболевания выявляются в 3–4 раза более высокие значения натрийуретического пептида B-типа (BNP) и N-концевого фрагмента про-BNP (NT-proBNP), чем при ОКС. В меньшей степени при данной патологии отмечаются повышения тропонина (до 1 нг/мл) и КФК с ее МВ-изоферментом, не соответствующие соотношению к объему поврежденного миокарда. Кроме того, в крови могут быть увеличены острофазовые показатели, дополнительно обнаруживаются значительные превышения физиологического уровня катехоламинов (адреналин, норадреналин и дофамин - в 10–20 раз выше, чем при ИМ), нейропептида-Y, кортизола и серотонина. В фундаментальных работах указывается на отличительный профиль циркулирующих малых, не кодирующих молекул рибонуклеиновых кислот, что актуализирует перспективность научного поиска новых биомаркеров данного синдрома.

Отличительные ЭКГ-признаки синдрома такоцубо: значительное нарастание интервала Q–T (>500 мс), кроме того, в первые 12 ч от начала заболевания могут регистрироваться подъем или депрессия сегмента ST , нововозникшая блокада левой ножки пучка Гиса; иногда присутствуют измененные по глубине зубцы Q ; распространенным изменением также выступает инверсия зубца Т. В случаях значительного удлинения интервала Q–T возможно развитие пируэтной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Характерными также могут быть наличие синусовой тахикардии, признаки других нарушений ритма сердца и проводимости, наиболее часто осложняющих данную патологию. Лишь малая доля пациентов имеют нормальную ЭКГ.

Первым неинвазивным методом визуализации при подозрении на синдром такоцубо является трансторакальная ЭхоКГ с цветовой и тканевой допплерографией. Оцениваются функция и структура вовлеченных в патологический процесс отделов сердца, выявляется анатомический вариант синдрома такоцубо, описывается степень нарушения ФВ ЛЖ, верифицируются возможные осложнения (обструкция его выводного тракта, митральная регургитация, поражение правого желудочка, образование тромбов, механические повреждения сердца). Признаком первой фазы синдрома такоцубо по ЭхоКГ является гиперкинезия базальных сегментов. Далее развивается вторая фаза с появлением зон нарушения локальной сократимости с характерным паттерном баллонирования. Эхокардиографические признаки в острую фазу состоят из большой площади дисфункционального миокарда, выходящей за пределы территории одной КА и обычно характеризующейся симметричными регионарными аномалиями, вовлекающими среднежелудочковые сегменты передней, нижней и боковой стенок.

При отсутствии клинических симптомов или возможности для выполнения КАГ в острую фазу заболевания, а также при ретроспективном анамнезе при данной патологии может быть проведена мультиспиральная КТ сердца для поиска признаков систолической дисфункции и оценки морфологии КА, однако широкое применение метода ограничено за счет высокой лучевой нагрузки.

Альтернативой является МРТ сердца, позволяющая так же детально оценить регионарную функцию желудочков, найти возможные тромбы в случае осложненного течения заболевания. Во время острой фазы заболевания Т2-взвешенная МРТ показывает отек миокарда ЛЖ в виде сигнала высокой интенсивности с диффузным или трансмуральным распределением, соответствующим аномалии движения стенки. Кроме того, при МРТ пациента с синдромом такоцубо отсутствует позднее усиление гадолиния. Эти два признака отличают синдром такоцубо от миокардита и ИМ.

Большинству пациентов с синдромом такоцубо для дифференциальной диагностики с ОКС при поступлении выполняют срочную КАГ. Наиболее часто при данной патологи выявляются неизмененные эпикардиальные КА, однако более пожилые пациенты могут иметь и незначительные морфологические признаки ИБС - без острых разрывов атеросклеротических бляшек и внутрикоронарного тромбоза, расслоения КА и значимых гемодинамически стенозов. Далее пациентам рекомендуется выполнение вентрикулографии для оценки аномалии движения стенок ЛЖ (поиск апикального и срединного гипокинеза).

Роль радионуклидной визуализации в диагностике и лечении синдрома такоцубо четко не определена. Перфузионная сцинтиграфия миокарда может помочь исключить ИМ в случаях недоступности МРТ, мультиспиральной КТ, КАГ. Как правило, перфузия в сегментах ЛЖ с дисфункцией нормальна или слегка снижена. Визуализация также дополняется введением йод-123-мета-йодо-бензил-гуанидина для оценки активности окончаний симпатических нервов миокарда или выявления вторичной надпочечниковой либо эктопической феохромоцитомы как причины данной патологии. Во время острой фазы синдрома такоцубо и до нескольких месяцев после в дисфункциональных сегментах миокарда количество йод-123-мета-йодо-бензил-гуанидина снижено, что соответствует регионарному нарушению активности симпатических нейронов. В связи с этим сцинтиграфия йод-123-мета-йодо-бензил-гуанидина может иметь значение в случаях без установленного диагноза или когда клиническая картина отдалена от острого эпизода. В рамках фундаментальных исследований также показан аномальный метаболизм глюкозы на фоне нормальной перфузии миокарда у пациентов с данным синдромом при позитронно-эмиссионной томографии сердца с использованием [18 F]2-фтор-дезоксиглюкозы, что делает методику диагностически перспективной.

При отсутствии противопоказаний также может быть выполнена биопсия миокарда. В основном при синдроме такоцубо микроскопически выявляются интерстициальные инфильтраты с мононуклеарными лимфоцитами, лейкоцитами, макрофагами, фиброзом миокарда и тяжами в области полос сокращения. Такой гистологический портрет является отличительным от ИМ с коагуляционным типом некроза [56].

При позднем обращении пациента с ретроспективными подозрениями на перенесенный синдром такоцубо диагностическая тактика должна включать стандартный сбор анамнеза, выявление факторов риска, ЭКГ, оценку сердечных биомаркеров (сывороточные натрийуретические пептиды и тропонин), ЭхоКГ, МРТ сердца, визуализацию русла КА.

Европейским обществом кардиологов в 2018 г. предложена система стратификации риска осложнений синдрома такоцубо, на основании которой можно определить дальнейшие подходы к лечению больных. Валидация данного инструмента оценки риска требует проспективного исследования. Несомненно одно - наиболее высокий риск у пациента ассоциирован с наличием по крайней мере одного большого или двух малых факторов риска (табл. 7-1).

Стратификация риска полезна для минимизации вмешательств у больных с низким риском осложнений, когда отсутствует доказательная польза или вред лечения.

Вопрос о лечении пациентов с синдромом такоцубо на сегодняшний день остается малоизученным. Проспективных рандомизированных клинических исследований действия каких-либо фармакологических препаратов не проводилось. Основной целью стационарного лечения является поддерживающая витальные функции симптоматическая терапия для сведения к минимуму количества осложнений.

При подтверждении у пациентов с данной патологией низкого риска, согласно шкале стратификации, представленной в табл. 7.1, а также при наличии ФВ ЛЖ >45%, без осложненного течения заболевания лечение в стационаре должно быть более краткосрочным. При отсутствии противопоказаний следует рассмотреть возможность для назначения таким пациентам β-блокаторов. Учитывая измененную активность симпатических нервов, связанную со снижением периферического сосудистого сопротивления, назначение ингибиторов АПФ и сартанов должно иметь место исключительно при снижении СВ. Учитывая тот факт, что наиболее часто пациенты госпитализируются с подозрением на ОКС, необходимо проконтролировать целесообразность последующего приема терапии антитромбоцитарными препаратами и статинами.

Пациентов с синдромом такоцубо, отвечающим критериям высокого риска осложнений при стратификации, рекомендуется в первые 3 сут наблюдать в условиях отделении интенсивной терапии или реанимации с непрерывным мониторированием ЭКГ, АД, сатурации для профилактики развития осложнений. При снижении ФВ ЛЖ требуется проведение динамического контроля ЭхоКГ. Пациент обязательно должен быть консультирован кардиологом. При терапии сопутствующих состояний препаратами с симпатомиметическими свойствами необходима их скорейшая отмена.

β-Блокаторы следует также рассматривать как препараты выбора у больных со стабильной гемодинамикой при предсердных или желудочковых тахиаритмиях, а также при обструкции выходящего тракта ЛЖ с градиентом >40 мм рт.ст. При развитии заболевания с проявлением кардиогенного шока следует отдать предпочтение экстракорпоральной мембранной оксигенации, в случае ее отсутствия - рассмотреть возможность для инфузии низких доз левосимендана, так как он не оказывает прямого стимулирующего эффекта на адренорецепторы. Временной механической поддержки функции ЛЖ внутриаортальной баллонной контрпульсацией следует избегать в силу ухудшения его динамической окклюзии при ее использовании в острой фазе заболевания. Гемодинамически нестабильным пациентам может потребоваться сердечно-легочная поддержка. При выраженной застойной СН положительный эффект могут принести диуретики и нитроглицерин. Применение инотропных препаратов (добутамина, норэпинефрина, адреналина, дофамина, милринона и изопротеренола) следует рассматривать как противопоказание при синдроме такоцубо.

С учетом патогенетической связи заболевания с гиперкоагуляцией крови, вызванной протромботическим действием катехоламинов, в условиях вазоспазма необходимо осуществление профилактики тромбоэмболических осложнений. Учитывая исходные подозрения на ОКС, большинство пациентов при поступлении получают ДАТТ (Аспирин^♠ и антагонисты рецепторов P2Y12) и нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, последние при верификации заболевания, а также при наличии у пациента ФП, обширной сегментарной акинезии, визуализации внутрижелудочкового тромба, могут быть пригодны для снижения тромбоэмболических рисков в стационаре. На амбулаторном этапе при отсутствии высокого риска кровотечения больным целесообразно назначать 3-месячный курс пероральных антикоагулянтов.

После выписки пациентам с синдромом такоцубо необходимо находиться на амбулаторном наблюдения, где следует проводить коррекцию лечения, повторную визуализацию сердца с оценкой восстановления дисфункции миокарда (МРТ). Если функция ЛЖ восстановилась, при отсутствии других показаний можно рассмотреть вопрос об отмене β-блокатора и/или ингибитора АПФ (сартана). Кроме того, при первичном происхождении синдрома такоцубо необходимо рассмотреть психологическое консультирование и/или прием противотревожных препаратов как терапевтическую мишень. Пациенты с осложнениями данного заболевания и с высоким риском рецидива должны длительно принимать β-блокаторы и находиться под наблюдением врача, в особенности при наличии стойкого повышения симпатического тонуса, продолжающихся сердечных симптомах и стойкой тревоге [55, 57].

Клинический пример

Больная К., 58 лет, поступила по каналу СМП в приемное отделение кардиологического стационара с выраженными давящими болями за грудиной в покое, иррадиирующими в левое плечо и лопатку, длительностью сыше 1 ч, жалобами на учащенное сердцебиение и чувство страха смерти. Со слов пациентки, симптомы появились внезапно в момент семейного конфликта.

В анамнезе ранее отмечала однократный подъем АД до 139/80 мм рт.ст. при адаптированном показателе 115/70 мм рт.ст., диагноз АГ не был установлен, ранее по сердечно-сосудистой патологии не обследована. ИМ, инсульт отрицает. Кардиоваскулярный анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания - хронический атрофический гастрит. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий, травм и операций не было. Родов - 2. 3 года - менопауза.

При осмотре состояние тяжелое (ангинозный болевой синдром), стабильное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, умеренной влажности. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 88 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не увеличена. Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме.

Лабораторные данные: общие анализы крови и мочи - без отклонений, в биохимическом анализе признаков нарушений углеводного и липидного обмена нет, азотистые шлаки и ионный состав в норме. Отмечается повышение уровня тропонина до 0,86 нг/мл, МВ-изофермента креатинфосфокиназы до 32 ед/л.

По ЭКГ (рис. 7-1) регистрируется ритм синусовый с ЧСС 78 в минуту, регистрируется удлинение интервала (должный Q–T =426) Q–T =486, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V₄ –V₆ .

По данным ЭхоКГ обнаружено снижение ФВ ЛЖ до 35%, выраженный акинез апикального сегмента с распространением на переднебоковой сегмент, по клапанам и перикарду - без особенностей.

С учетом клинических данных, результатов лабораторно-инструментальных методов обследования пациентке был выставлен предварительный диагноз ИМбпST , после чего она была направлена на экстренную КАГ. При визуализации КА атеросклеротического поражения не выявлено. Пациентка получала лечение по стандартному протоколу ведения ИМ с постинфарктной СН со снижением ФВ ЛЖ.

В ходе госпитализации на 2-е сутки пребывания лабораторно зарегистрировано повышение уровня рro-BNP до 1050 нг/мл, снизившееся к 6-м суткам до 470 нг/мл. По ЭхоКГ на 5-е сутки от поступления отмечено улучшение систолической функции ЛЖ - ФВ приросла до 41%, уменьшилась акинезия в области верхушки сердца. Выраженных клинических, лабораторных и инструментальных признаков активного инфекционного процесса не обнаружено.

В результате коллегиального обсуждения диагноз был пересмотрен в пользу синдрома такоцубо, о чем свидетельствуют связь клинических проявлений с острым психоэмоциональным стрессом, женский пол, нахождение в постменопаузе, специфические признаки обратимой дисфункции миокарда ЛЖ, незначительное повышение уровня тропонина и КФК-МВ, увеличение натрийуретического пептида, отсутствие атеросклеротического поражения КА, исключение признаков миокардита.

На амбулаторное наблюдение пациентка выписана с терапией: метопролола сукцинат 12,5 мг утром, эплеренон 25 мг днем. Через 4 нед по ЭхоКГ достигнуто восстановление локальной сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ поднялась до 50%.

Литература

Резюмируя все вышесказанное, можно заключить, что ИМ в реальной клинической практике - чрезвычайно "многоликий" феномен. В большинстве случаев мы сталкиваемся с ИМ 1-го типа, в отношении которого имеем четкие представления об оценке риска, диагностке и эффективных методах лечения, опираясь на актуальные клинические рекомендации и данные доказательной медицины. ИМ 1-го типа с элевацией характеризуется самостоятельной медицинской субъектностью - все медицинские и организационные технологии направлены на раннюю реперфузию и это позволяет значимо улучшить прогноз пациентов. ИМ "не 1-го типа" почти всегда вторичен по отношению к клиническому контексту, вызвавшему его развитие. За исключением эмболических фенотипов ИМ и диссекций КА, инвазивные вмешательства не оказывают значимого влияния на прогноз пациентов - требуется эффективное выявление и лечение причины (клинического контекста) развития острой миокардиальной катастрофы. Более того, часто пациенты с ИМ "не 1-го типа" - пожилые, коморбидные, хрупкие и не требуют эффективных и агрессивных подходов к лечению, доказавших свою эффективность при лечении ИМ 1-го типа. В свою очередь, особый, "хрупкий" фенотип пациентов с ИМ "не 1-го типа" обусловливает гораздо более неблагоприятный ранний и отдаленный прогноз пациентов при сравнении с таковым для атеротромботического ИМ.

Таким образом, для практикующего врача имеется актуальная потребность в своевременном выявлении ИМ "не 1-го типа", применении эффективных алгоритмов диагностики для выявления клинического состояния, послужившего причиной его развития, а также назначения эффективной и улучшающей прогноз терапии в каждом конкретном случае. Авторы надеются, что представленная книга поможет практикующим врачам, научным сотрудникам и всем интересующимся проблемой ИМ "не 1-го типа" узнать для себя что-то новое и пополнить свои знания.