Влагалищный доступ в гинекологии

Наиболее удобной для описания и стадирования ПТО является классификация POP-Q (табл. 5-1), разработанная Международным обществом по недержанию мочи (International Continence Society - ICS, 1996) [18]. Данная система позволяет объективизировать и индивидуализировать результаты хирургического лечения больных. Главным в определении стадии опущения является измерение положения ведущей точки пролапса по отношению ко входу во влагалище (рис. 5-1). Кроме того, производится измерение высоты промежности (pb), входа во влагалище (gh), длины влагалища (tvl) в сантиметрах. Схема определения стадии опущения стенок влагалища и матки по системе POP-Q представлена в таблице 5.1. Проведение при объективном обследовании пациентки "кашлевой пробы" и пробы Вальсальвы позволяет выявить наличие НМ при напряжении.

Обязательным является выполнение ректального пальцевого исследования, при котором определяется состояние сфинктера заднего прохода и мышц, поднимающих задний проход, состояние межлеваторного пространства, степень пролабирования прямой кишки во влагалище (наличие и степень ректоцеле). При определении степени ректоцеле принято пользоваться классификацией В.Д. Федорова и Ю.В. Дульцева (НИИ проктологии Минздрава России, 1984), основанной на отношении слепого мешка ректоцеле к наружному сфинктеру заднего прохода и к преддверию влагалища. При этом 1-я степень ректоцеле определяется как небольшой карман передней стенки прямой кишки лишь при пальцевом ее исследовании; 2-я степень - выпячивание стенки прямой кишки выявляется при раздвигании половых губ и при натуживании больной. Растянутая передняя стенка прямой кишки достигает уровня наружного сфинктера заднего прохода или преддверия влагалища; 3-я степень ректоцеле характеризуется выпячиванием передней стенки прямой кишки за пределы половой щели и анального жома при натуживании и/или в покое.

Одним из важнейших факторов, определяющих течение послеоперационного периода, является состояние влагалища перед оперативным вмешательством. Влагалище является нестерильным органом с физиологически детерминированной микробиологической составляющей.

Обеспечение полноценности защитной, пограничной на пути болезнетворных микроорганизмов функции органа - чрезвычайно важная составляющая профилактики восходящей инфекции по причине анатомического локуса и находящихся рядом дистальных отделов пищеварительной и мочевыводящей систем. Контакт с внешней средой определяет формирование конкурентных взаимоотношений между нормальной резидентной микробиотой и микроорганизмами, попадающими во влагалище из других микроэкосистем. Иногда статус нормы трансформируется в патологический процесс, проявляющийся соответствующей возбудителю либо группе симбионтных патогенов нозологической формой. Практически каждая женщина в своей жизни встречается с инфекционно-воспалительными и дисбиотическими заболеваниями влагалища.

Микроэкосистема влагалища - динамичная структурно-функциональная единица организма, зависящая от сбалансированности многих взаимоопределяющих составляющих (гормональный фон, состав влагалищной жидкости, функциональная активность эпителия и др.).

Когда мы говорим о понятии "нормоценоз", мы в первую очередь констатируем отсутствие воспалительной реакции со стороны клеток макрофагально-фагоцитарного ряда и доминирующее присутствие микрофлоры, относящейся к палочковому лактобациллярному морфотипу (рис. 7-1).

В физиологических условиях микрофлора влагалища в основном представлена лактобактериями (Lactobacillus spp. ) и в меньшей степени бифидобактериями (Bifidobacterium spp. ). Ацидофильная микрофлора определяет колонизационную резистентность микроэкосистемы влагалища.

Пул лактобактерий влагалищной микробиоты - это представители, относящиеся к различным видам. Наиболее часто встречаются Lactobacillus acidophilus : crispatus , jenseni , iners и др. К настоящему моменту выделено более 20 видов.

Состояние нормоценоза во влагалищной микроэкосистеме с позиций микробиологического статуса определяется колонизационной резистентностью, формируемой нормальной резидентной ацидофильной микрофлорой.

Формирование патологического процесса зависит и от полноценности анатомического и иммунного статуса органа, наличия актуальной экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, эндокринопатии и др.) (рис. 7-2).

Образуемая лактобактериями биопленка рассматривается как основа стабильности микрофлоры влагалища - это определяет, какому микробу и в каком количестве проживать в органе. При определенных обстоятельствах последние берут верх над нормальной микрофлорой, что проявляется соответствующими вагинитами и особой дисбиотической нозологической формой - бактериальным вагинозом (БВ) (рис. 7-3).

В норме кислотность соответствует кислому диапазону в пределах 3,8–4,2. Диапазон 4,3–5,0 можно рассматривать как вариант "серой зоны", а именно - пограничное состояние неустойчивого равновесия между нормой и патологией. Примечательно, что на ранних этапах развития патологического процесса можно существенно ограничить лекарственную нагрузку на организм, в том числе используя только местные влагалищные лекарственные формы.

Влагалищный эпителий является неотъемлемой составляющей микроэкосистемы влагалища. Он обеспечивает пластические, регуляторные, защитные функции.

Клеточные слои образуют слой особых гидрофильных белков - гликопротеинов, обеспечивающих сохранение определенного уровня влажности. Этот белково-гидратный гель-барьер необычайно важен и для защиты от инфекций, поскольку в его состав входит важный компонент неспецифической резистентности - секреторный иммуноглобулин А - первый защитный барьер на пути болезнетворных микроорганизмов и вирусов.

В норме влагалище доминантно заселено ацидофильными микроорганизмами в титре 10⁷ –10⁹ КОЕ/мл.

Жизнедеятельность резидентных лакто- и бифидобактерий связана с процессами гомоферментного и бифидоброжения глюкозы. В результате продуцируются молочная и уксусная кислоты. Глюкоза образуется при гидролитическом расщеплении гликогена, который поступает из клеток поверхностного метаболически неактивного слоя эпителия влагалища.

Содержимое влагалища является своеобразным "индикатором" физиологических и патологических состояний в области женской репродуктивной сферы. Количественный и качественный состав влагалищной жидкости может изменяться при различных заболеваниях, под воздействием нерационального применения антибиотиков, при "гормональных стрессовых ситуациях", связанных с искусственным прерыванием беременности, под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды и других причин. Во многом эти изменения связаны с нарушением регуляторных механизмов на уровне всего организма, что находит отражение в особенностях функционирования микроэкосистемы влагалища.

В структуре гинекологической заболеваемости БВ является наиболее часто встречаемой патологией влагалища, имеющей тенденцию к длительному течению, хронизации и рецидивированию. Несмотря на относительную доброкачественность, БВ может стать причиной грозных осложнений в гинекологической и особенно в акушерской практике.

В настоящее время благодаря молекулярно-биологическим методам диагностики выявлены новые микроорганизмы, ассоциированные с БВ, такие как Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Eggertella spp., Leptotrichia spp., Dialister spp., Slackia spp., Sneathia spp . и др.

В настоящее время установлено, что в основе формирования БВ лежит существенное некомпенсированное изменение физиологических констант микроэкосистемы влагалища, приводящее к соответствующему изменению состава микрофлоры и формированию типичного дисбиотического состояния во влагалище.

Результаты исследования видового состава влагалищной микробиоты больных БВ свидетельствуют о том, что при этом заболевании происходит ее выраженное нарушение, проявляющееся логарифмически значимым увеличением числа видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий. Гиперколонизация ан­аэробов сопровождается значительным уменьшением пула резидентных ацидофильных бактерий, в частности, способных продуцировать водорода пероксид (Перекись водорода^♠ ), лактобактерий. Важным является тот факт, что все ассоциированные с БВ микроорганизмы являются представителями нормальной микрофлоры организма человека. Тем не менее в норме ареалом их обитания являются кишечник, кожные покровы, ротовая полость.

Симптомокомплексом БВ является тетрада Амсель - четыре основных признака, перечисленных ниже.

Терапия БВ. Комплекс терапевтических мероприятий при БВ состоит из двух последовательных этапов. Он включает назначение препаратов, действие которых направлено на подавление роста ассоциированной с БВ микрофлоры и последующее привнесение в микроэкосистему влагалища микробных трансплантатов в виде спор лактобактерий, используемых ими питательных субстратов, а также назначение средств иммуномодуляции и реабилитационной терапии.

Помимо купирования симптоматики БВ, терапевтические мероприя­тия направлены на снижение вероятности развития воспалительных заболеваний органов малого таза как осложнения после проведения лечебно-диагностических манипуляций и оперативных вмешательств, осуществляемых влагалищным доступом.

Важной составляющей назначения антибактериальных препаратов является учет их способности повреждать пул представителей нормальной микрофлоры. Ранее изучали антибиотикочувствительность четырех основных видов лактобацилл (L. iners , L. crispatus , L. jensenii , L. gasseri) к часто используемым в клинической практике антибактериальным препаратам. Изучаемые штаммы лактобацилл оказались чувствительными к цефазолину, цефотаксиму, ампициллину, ванкомицину и нечувствительными к метронидазолу, левофлоксацину.

Наиболее часто до постановки окончательного диагноза используется назначение препаратов комбинированного состава и поливалентных антисептических средств.

Тем не менее подобные средства можно рассматривать в качестве своеобразной "скорой помощи", на первом приеме, до верификации диагноза, в качестве ургентного средства, направленного на снижение общего микробного числа в микроэкосистеме влагалища.

В отношении практически всей группы ассоциированных с БВ анаэробных микроорганизмов этиотропными являются производные 5-нитроимидазола. Препараты используются в виде местных, системных и комбинированных форм. Структурно их объединяет наличие в молекулярной структуре имидазольного кольца с N₂ O-группировкой в пятом положении. Токсичной для микроорганизмов является образуемая в микросомах при восстановлении N₂ O окись азота (NO), которая повреждает дезоксирибонуклеиновую кислоту микроорганизмов, в результате чего нарушается синтез белковых молекул.

Традиционно рекомендуется использование метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в день 7 дней или 5-дневный курс 0,75% геля метронидазола ежедневной однократной вагинальной аппликацией.

Можно использовать 2% крем на основе клиндамицина (Клиндамицина фосфата^♠ ) в виде однократной ежедневной вагинальной аппликации 7-дневным курсом.

Следует помнить о том, что в результате подавления гиперколонизированного сообщества ассоциированных с БВ микроорганизмов вследствие конкурентных взаимоотношений за пищевой субстрат создаются условия для развития микотической суперинфекции, проявляющейся характерным симптомокомплексом микотического вульвовагинита.

При определении в диагностическом материале грибов вне зависимости от количественных значений присутствия необходимо назначить средства антимикотической направленности или, по упрощенному варианту, профилактический прием системного антимикотика флуконазола по 150 мг дважды с интервалом 24 ч.

Другой этиотропный препарат - клиндамицин - относится к антибиотикам группы линкозаминов. Препарат обладает бактериостатическим действием и высокоактивен против микроорганизмов-анаэробов, ассоциированных с БВ. Неактивен в отношении влагалищных трихомонад и грибов. Заслуживающим внимание клиницистов является сочетание клиндамицина с противогрибковым средством бутоконазолом в виде местного крема.

В ряде случаев, при сохранившемся пуле ацидофильных микроорганизмов, бывает достаточно только локальной антибактериальной терапии для получения положительного эффекта от лечения.

Микробная трансплантация и восстановление микрофлоры влагалища Реабилитационный этап терапии базируется на двух принципиально значимых составляющих, а именно: микробной трансплантации ацидофильной микрофлоры и создания условий для колонизации путем модуляции основных биохимических и биофизических показателей влагалищной жидкости, а также модуляции звеньев неспецифической иммунной защиты на локальном уровне.

Пробиотики представлены двумя группами препаратов.

Патогенетическая и реабилитационная терапия при БВ

Предлагаются способы коррекции кислотности влагалища при помощи препаратов, содержащих различные органические и неорганические кислоты; наиболее популярными являются лекарственные формы местного применения, содержащие молочную кислоту. Тем не менее эффект от них достигается не всегда, поскольку действие препаратов кратковременно и достижение эффекта основывается на химических реакциях нейтрализации веществ, обеспечивающих дозозависимое закисление среды. Кроме того, с позиций теории ферментативного катализа целесообразность использования препаратов, содержащих молочную кислоту, дискутабельно, поскольку известно, что продукты реакции тормозят активность ферментативных систем, действие которых направлено на их продукцию. Если рассматривать лактобактерию как ферментативную систему, использование молочной кислоты не должно напрямую стимулировать рост влагалищных лактобактерий. Однако возможно, что препараты стимулируют рост лактобактерий опосредованно, через ресинтез глюкозы и гликогена в клетках эпителия влагалища в реакциях глюконеогенеза.

Среди инфекционно-воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища до 45% обращений приходится на кандидозный вульвовагинит. Возбудителем являются дрожжи - грибы рода Candida . В подавляющем большинстве случаев это Candida albicans (рис. 7-4). Реже по встречаемости, но с клинической точки зрения не менее важными являются такие виды, как C. glabrata, C. torulopsis, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. crusei, C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae . Их принято называть Candida non-albicans .

Грибы рода Сandida могут входить в состав микрофлоры влагалища здоровой женщины и не вызывать специфических клинических проявлений вульвовагинита. Это состояние называется кандиданосительством. Известно, что микрофлора дистального отдела кишечника и микрофлора влагалища в определенной степени контактируют друг с другом. По этой причине толстый кишечник рассматривается в качестве резервуара грибов, что следует учитывать при определении стратегии лечения рецидивирующего микотического вульвовагинита.

При определенных условиях грибы активизируют факторы патогенности, что приводит к формированию патологического процесса. Считается, что частота кандидозного вульвовагинита в популяционной заболеваемости зависит от ряда причин. Таковыми являются бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов, оральных контрацептивов, лучевая и химиотерапия, эндокринные заболевания, гиперчувствительность к прогестерону, относительная и абсолютная гиперэстрогения, беременность, иммунодефицитные состояния и др.

При длительной персистенции грибов инфекционный процесс, как правило, локализован на поверхностных слоях эпителия влагалища. Существует своеобразный консенсус между организмом хозяина и грибами. Возбудитель есть, а клинические проявления отсутствуют.

Микробиологически это состояние характеризуется присутствием в мазке единичных спор грибов и может рассматриваться как вариант нормы. Нарушение равновесия под влиянием факторов риска может вызвать обострение заболевания.

Для развития кандидозного вульвовагинита необходимо, чтобы грибы получили доступ к слизистой оболочке, а именно адгезировались к поверхности эпителиальных клеток влагалища посредством рецепторного аппарата. Из всех видов Сandida наибольшей адгезивной способностью обладает C. albicans . Именно этим можно объяснить столь высокую распространенность данного вида в этиологическом спектре.

Взаимоотношения с другими представителями микрофлоры влагалища в основном строятся на конкуренции. Объясняется это борьбой за источник питания - гликоген клеток эпителия.

Активизация комплекса патогенности грибов сопровождается морфологической перестройкой. Споры трансформируются в псевдомицелий. Продуцируемые возбудителем факторы патогенности - ферменты - кислые аспарагиновые протеиназы, разрушают белки слизи и способствуют проникновению возбудителя в ткань.

Патогенез и клиника кандидозного вульвовагинита . Первым патогенетическим этапом формирования манифестного патологического состояния является адгезия к слизистой оболочке эпителия влагалища. Второй этап - с помощью ферментативного арсенала происходит проникновение глубоко в ткань, приближение к капиллярному руслу и, соответственно, кислороду крови. На этом этапе при осмотре на зеркалах визуально детектируются воспалительная реакция, проявляющаяся гиперемией, дезинтеграция клеточных слоев в виде творожистых выделений. Пациентки жалуются на зуд и жжение, что обусловлено раздражением нервных окончаний псевдомицелием.

Кроме слизистой влагалища, поражаются наружные гениталии и кожа вульвы, формируются экскориации.

Лечение микотического вульвовагинита . В настоящее время используются следующие основные противогрибковые препараты:

В клинической практике широкое применение в лечении кандидозного вульвовагинита нашел препарат флуконазол, относящийся к классу триазольных соединений. По мнению большинства исследователей, флуконазол является препаратом первого выбора при лечении кандидаинфекции. Он угнетает синтез стеролов мембраны грибов, в результате чего подавляется рост грибов.

В качестве рекомендуемого режима приема позиционируется однократный прием капсулы, содержащей 150 мг препарата, наибольшая эффективность лечения достигается в случае двукратного приема препарата.

Резервуаром грибов является дистальный отдел толстого кишечника.

Важным является то, что некоторые представители грибов группы "некандида" чувствительны к флуконазолу, но только в больших дозах и при более длительных курсах терапии. Данный факт необходимо учитывать в терапевтической стратегии, особенно при рецидивирующих формах микотического вульвовагинита.

В случае рецидивирующего течения микотического вульвовагинита необходимо провести бактериологическое исследование с определением вида возбудителя, его чувствительности и оптимальной подавляющей концентрации препарата. Особенно данный аспект актуален в отношении Candida non-albicans . После купирования обострения в течение 6 мес назначается противорецидивная терапия: флуконазол в дозе 150 мг 1 раз в неделю.

Аэробный (неспецифический) вагинит - это заболевание, основным клиническим признаком которого является воспалительный процесс в нижнем отделе полового тракта женщины, возникающий в результате увеличения численности и расширения спектра условно-патогенных аэробных бактерий: Esherichia coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae и Staphylococcus aureus , возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (рис. 7-5). Тяжелую форму аэробного вагинита можно охарактеризовать как "десквамативный воспалительный вагинит" поскольку главной в лабораторно-клиническом симптомокомплексе заболевания является морфологическая составляющая патологического процесса.

Аэробный вагинит не относится к категории заболеваний, представляющих угрозу жизни женщины. Однако актуальные для данной патологии микроорганизмы только условно-патогенные по номенклатуре, но в то же время являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза, которые способны привести к осложненному течению, инвалидизации, патологии беременности и, к сожалению, стать причиной фатальных исходов.

Таким образом, условно-патогенная флора становится манифестно патогенной для конкретно взятой пациентки, а организм из состояния толерантности переходит в состояние агрессии по отношению к аэробным кворумным системам, что проявляется в формировании воспалительного ответа на уровне влагалищной микроэкосистемы в целом.

Именно подобные межмикробные взаимодействия позволяют отнести неспецифический (аэробный) вагинит к категории "смешанная инфекция", то есть воспалительному процессу, вызванному одновременно несколькими микроорганизмами, определяющими патогенез заболевания и его клинические проявления.

Таким образом, "норма" в аспекте микроэкосистемы влагалища - понятие относительное. Большой диапазон видов подразумевает сложные взаимодействия, которые количественно переходят в качественные патологические состояния влагалищного биоценоза с позиций дисбиотических процессов неспецифической этиологии. Преобладание анаэробной микробиологической составляющей определяет формирование БВ, дисбактериоза влагалища без воспалительного компонента, когда актуальная, с точки зрения развития патологического процесса, флора в принципе остается условно-патогенной, и аэробной микробиологической доминанты, определяющей развитие неспецифического анаэробного кольпита, при котором условно-патогенные микроорганизмы приобретают свойства патогенов.

Клинические симптомы аэробного вагинита . Клинически диагноз аэробного вагинита можно только предположить. Выделить какой-либо специфичный, характерный для аэробного вагинита признак затруднительно. Присутствуют сопутствующие инфекционно-воспалительным и дисбиотическим состояниям влагалища жалобы на обильные выделения с желтоватой окраской, в некоторых случаях - с характерным неприятным гнилостным запахом. Пациентки отмечают болезненность половых контактов, зуд и жжение в вульвовагинальной области. Интенсивность симптомов усиливается при физических нагрузках, мочеиспускании. В отдельных случаях процесс сопровождается гнойничковыми высыпаниями на коже вульвы и эрозиями слизистой.

Заболевание может протекать в режиме хронического воспалительного процесса с периодическими ремиссиями и обострениями. Менструации следует рассматривать как универсальную биологическую провокацию, поскольку белки крови, железо гемоглобина, гликоген клеток эпителия являются важнейшими пластическими субстратами, обеспечивающими размножение и генерацию энергии микроорганизмами.

Бактериологическое исследование едва ли даст существенную информацию об этиопатогенезе аэробного вагинита по причине ассоциативного микробиологического генеза данной патологии.

Терапия аэробного вагинита . Диагноз аэробного вагинита, установленный на основании клинической симптоматики и результатов лабораторной диагностики, требует назначения адекватной терапии, особенно если решается вопрос о внутриматочных инвазивных лечебно-диагностических процедурах либо операциях, проводимых влагалищным доступом. Причины тому очевидны и связаны с профилактикой соответствующей микробной трансмиссии с развитием послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Для терапии аэробного вагинита используется двухэтапная коррекция. Первый этап подразумевает системное антибактериальное воздействие как в моноварианте, так и, что более эффективно, в комплексе с местными антисептическими или комбинированными препаратами.

Вне беременности и грудного вскармливания пациенткам с аэробным вагинитом для системной терапии можно использовать фторхинолоны: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки; ципрофлоксацин в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Сроки терапии - от 7 до 14 сут в зависимости от клинического эффекта.

Другой эффективной группой являются защищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 500 мг + 125 мг 3 раза в сутки либо амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки. Сроки терапии - от 7 до 10 сут.

Большинство препаратов, комбинированных и антисептической направленности, использующихся для местной терапии, имеют универсальное воздействие на наиболее значимые группы микроорганизмов, ответственных за развитие инфекционно-воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища.

Контроль результатов лечения проводят не ранее 14 сут после окончания приема антибиотиков. Целесообразно проведение контрольных исследований с учетом возможности приоритетного использования теста Real-time PCR.

Передняя кольпорафия чаще всего производится при опущении передней стенки влагалища и, как правило, сочетается с одновременным укреплением мышечно-фасциального слоя в связи с некоторым опущением мочевого пузыря. В литературе в качестве синонима нередко используется термин "пластика передней стенки влагалища" или просто "передняя пластика" [2]. Это вызвано тем, что кольпорафия ( сolporrhaphia, от греч. colpo - углубление, влагалище и rhaphe - шов) - это наложение шва или швов на стенку влагалища, то есть по сути только заключительный этап оперативного вмешательства. Однако термин "кольпорафия" стал более общепринятым как минимум с 20-х годов ХХ в. [3, 4].

Влагалище обнажается при помощи зеркал; захватывается пулевыми щипцами или щипцами Мюзо передняя губа шейки матки. Длинное влагалищное зеркало сменяется на короткое, шейка низводится ко входу во влагалище. В результате этого приема складки влагалища расправляются, и операционное поле становится доступным хорошему обзору.

Классический ход оперативного вмешательства более-менее однотипно описывается со времен Д.О. Отта до середины ХХ в. как передняя корпорафия по Мартину, с 50-х годов ХХ в. - просто как передняя кольпорафия [2, 3, 5, 6].

По средней линии, отступив на 1,5–2 см от наружного отверстия уретры и по направлению к наружному зеву шейки, не доходя до него (до границы шейки со сводом), производят разрез влагалищной стенки до подлежащего рыхлого слоя клетчатки (рис. 10-1, а). Для облегчения отсепаровки тканей до начала разреза можно провести "гидропрепаровку" с введением в подслизистый слой воды для инъекций. Разрез должен захватить только стенку влагалища до превезикулярной клетчатки, чтобы не повредить стенку мочевого пузыря. Вместе с тем излишне поверхностный разрез не позволит войти в превезикулярный слой клетчатки, что вызовет затруднения в отсепаровке стенок влагалища.

Затем частично острым и тупым путем отслаивают влагалищную стенку от подлежащей пузырной фасции (рис. 10-1, б). При отсепаровке удобно использовать зажимы Алиса. Площадь отсепаровывания диктуется величиной лоскута стенки влагалища, который будет в дальнейшем резецирован как избыточный. И.Б. Левит [2] акцентирует внимание молодых врачей на том, что лезвие скальпеля нужно держать в направлении отсепарируемых лоскутов, а не мочевого пузыря. Отсепаровывать тупым путем тупфером нужно не пузырь от превезикулярной клетчатки, а лоскут влагалищной стенки от пузыря. Мочевой пузырь тупо отделяется от шейки матки снизу вверх и несколько с боков. Когда мочевой пузырь отойдет, будут хорошо визуализироваться два пучка соединительной ткани, идущие от шейки матки к нему и дальше к лону. Это так называемая lig. pubovesicalia , поддерживающая мочевой пузырь (рис. 10-2).

Непрерывными узловатыми или кисетными (при наличии cystocele ) викриловыми швами соединяют по средней линии паравезикальные ткани, прокалывая фасцию и мышечный слой, и тем самым укрепляют перерастянутый в этом месте вследствие опущения стенки влагалища мочевой пузырь (см. рис. 10-1, в, г, д). Этими же швами одновременно останавливают кровотечение из сосудов паравагинальной клетчатки. Вместо продольных швов на фасцию и мышечный слой для укрепления мочевого пузыря при выраженном цистоцеле можно наложить дополнительный кисетный шов с максимальным захватом тканей по периметру над первым погружным кисетным швом.

Избыточную ткань влагалищной стенки резецируют (см. рис. 10-1, е). Целостность стенки влагалища восстанавливают. Края раны можно соединить непрерывным викриловым швом, а можно отдельными узловыми швами без подхватывания подлежащих тканей, чтобы сохранить подвижность слизистой (рис. 10-3).

В качестве дополнительной меры хорошо себя зарекомендовало дополнительное укрепление задней поверхности уретры и шейки мочевого пузыря по Штеккелю (рис. 10-4). При этом на высепарованную заднюю поверхность указанных образований накладывают ряд узловых или П-образных швов, подхватывающих ткани возможно дальше от края сбоку [2].

Такого рода операции производятся по поводу опущения задней стенки влагалища и нередком образовании выпячивания прямой кишки (rectocele ). В этих случаях, как правило, у больных имеется недостаточность ТД вследствие повреждения мышц промежности и тазовой диафрагмы предшествовавшими родами или в результате тяжелой физической работы либо иной ненормированной физической нагрузки. Еще Д.О. Отт [5] указывал, что роды являются одним из основных факторов травматизации ТД. В этой связи необходимо учитывать, что опущение задней стенки влагалища нередко сочетается с рубцовой деформацией тканей промежности ввиду ее разрывов в родах [4].

Данная операция условно может быть подразделена на четыре этапа:

Операция начинается с обнажения влагалища зеркалами и определения границ для удаления лоскута задней стенки влагалища. Этот лоскут может иметь (по Hegar) треугольную форму, а точнее, ромбовидную или якореобразную (рис. 10-5, а). В модификации Д.О. Отта боковые стороны треугольника следует проводить так, чтобы разрезы имели несколько вогнутое направление (см. рис. 10-5, б). Это позволит уменьшить натяжение при ушивании краев раны [5].

При этом нижняя (наружная) вершина ромба может располагаться по задней спайке на границе слияния слизистой оболочки влагалища и кожи промежности, а может - на коже промежности по средней линии кпереди от заднего прохода (рис. 10-6). Верхняя вершина ромба располагается на задней стенке влагалища по средней линии, желательно на верхней границе выпячивающейся части слизистой задней стенки влагалища. Величина резецируемого лоскута определяется в зависимости от выраженности опущения стенки влагалища и намечаемой ширины входа во влагалище.

Границы лоскута обозначаются зажимами Кохера, ими же растягивается область операционного поля (рис. 10-7, а). Зажимы в области наружных углов треугольника должны накладываться на нижние отделы малых половых губ, несколько выше границ задней спайки, причем на том уровне, на котором предполагается в конце операции сформировать новую заднюю спайку. Для этого рекомендуется после наложения зажимов свести их вместе (см. рис. 10-7, б) и тем самым определить ширину образующегося по окончании операции входа во влагалище. Он должен пропускать два пальца хирурга. Для облегчения отсепаровки тканей можно провести "гидропрепаровку" с введением в подслизистый слой воды для инъекций.

Растянув зажимами основание треугольника, ножницами срезают тонкий край по месту соединения слизистой влагалища и кожи промежности. На образованные передний и задний лоскуты накладываются зажимы, и рана растягивается. Этот прием позволяет легко проникнуть в ректовагинальную клетчатку и отсепаровать частично острым (см. рис. 10-7, в) и тупым (см. рис. 10-7, г) путем стенку влагалища от прямой кишки. Пальцами руки, которая оттягивает лоскут кверху, рекомендуется выпячивать стенку влагалища кпереди, что еще более облегчает его отделение, так как при этом хорошо натягиваются рыхлые соединительнотканные волокна ректовагинальной клетчатки, которые легко разъединить (см. рис. 10-7, г).

По достижении при отсепаровке вершины треугольника в некоторых случаях полезно влагалищный лоскут по средней линии рассечь на две части, что позволяет (в случае необходимости) более легко произвести дополнительную отсепаровку влагалища в боковых отделах. Если в этом необходимости нет, то отсепарованный лоскут ножницами или скальпелем отсекают (см. рис. 10-7, д) и приступают к выполнению следующего этапа операции: леваторопластике.

Возможен и иной способ отсепаровки. При наличии рубцовых изменений ткани в области рубцовой деформации промежности попасть "в слой" снизу не всегда возможно. В этом случае сначала формируется весь лоскут за счет последовательного рассечения тканей слизистой до подслизистой клетчатки по всему намеченному зажимами Кохера периметру (рис. 10-8, а). При рассечении слизистой для проведения границ от зажима к зажиму слизистую хирург и ассистент растягивают в косых направлениях (см. рис. 10-8, б). Все разрезы должны встречаться у кончика соответствующего зажима Кохера (см. рис. 10-8, в).

Отделение избыточного лоскута задней стенки влагалища удобнее начинать слева (см. рис. 10-8, г). Или можно рассечь этот большой ромб на два равных разрезом, который ведется по средней линии через всю толщу влагалищной стенки от верхнего (среднего) зажима до задней спайки. Затем проводится разрез по задней спайке между боковыми зажимами. Тогда в обе стороны проводится отсепаровка стенок влагалища от прямой кишки до боковых (латеральных) сторон большого треугольника, после чего удаляются оба лоскута слизистой влагалища. При отсепаровке удобно использовать зажимы Алиса. В конечном итоге все зависит от навыков и предпочтений хирурга и конкретной клинической ситуации. Главное, чтобы была удалена вся слизистая задней стенки влагалища внутри намеченных границ.

Д.О. Отт [5] предложил своеобразную фигуру освежения, несколько напоминающую по своей форме летящую бабочку (рис. 10-9).

Сначала намечают крайние боковые точки, которые должны будут образовать место будущей спайки. Затем на задней стенке влагалища определяют верхнюю точку и захватывают слизистую в этом месте пулевыми щипцами или зажимом Кохера. Дальше производят обрисовывание разрезами границ лоскута, которое начинают с верхнего угла, подтянутого кверху пулевыми щипцами, затем линии разрезов опускаются ко входу, продолжая несколько расходиться, и, наконец, выпуклостью наружу поднимаются к намеченным крайним боковым точкам. Отсюда, круто закруглив его, разрез ведут по промежности. Снятие лоскута начинают обычно с верхнего угла, далее переходят к боковым, удаляя этот лоскут общим блоком.

После удаления лоскута задней стенки влагалища восстанавливается целостность части слизистой, начиная с верхнего угла раны. Производят соединение краев только слизистой непрерывным или отдельными викриловыми швами и после нескольких стежков дальнейшее зашивание временно прекращают. Уровень остановки условно можно описать как место перехода задней стенки влагалища в боковую за счет расширения площади раны (рис. 10-10).

Начинается этап леваторопластики. Леваторопластика может быть проведена двояким путем: без выделения и с выделением леваторов из фасции. Если ножки леватора не разорваны (определяется при пальпации), их выгодно выделить из фасции. Напротив, при их разрывах (плохо определяется брюшко леватора) оставшиеся части леваторов лучше ушить вместе с покрывающими фасциями.

Для наложения швов на леваторы без их предварительного выделения используют крутую толстую иглу, которую сначала подводят под леватор одной стороны, выкалывают и захватывают леватор с другой стороны (рис. 10-11). Для предохранения от захватывания в шов прямой кишки необходимо в моменты проведения иглы под леваторами оттеснить кишку пальцем кзади. С той же целью, по мнению Г.А. Савицкого, при последовательной мобилизации леваторов иглу под брюшком каждой мышцы надо проводить снизу вверх и изнутри наружу [7].

Для сшивания леваторов без фасциальной оболочки необходимо их предварительно выделить. С этой целью со стороны раны влагалища над местом проекции определяемого пальцем брюшка мышцы производят разрез клетчатки и фасции (рис. 10-12). Обнаружив с обеих сторон леваторы, под ними проводят толстую лигатуру и подтягивают в рану влагалища, одновременно освобождая от фасции их преректальные части, на которые и накладываются основные стягивающие два-три шва.

Укрепив леваторы, продолжают начатое ранее соединение краев влагалищной раны непрерывным или отдельными викриловыми швами и доводят его до границы кожи. Последний этап состоит в ушивании мышц промежности и кожи. На кожу можно наложить атравматические косметические швы или обычные хирургические. Хорошо сопоставляются края кожной раны при наложении швов по Донати.

В заключение хотим привести мнение И.Л. Брауде [4]: "Нужно помнить, что высота промежности и узость влагалища не гарантируют успеха операции и не обеспечивают от рецидива. Восстановление мышечно-фасциальной структуры промежности и ТД - вот что играет наибольшую роль при пластических влагалищных операциях".

Манчестерской операцией называется комбинированное хирургическое вмешательство, сочетающее в себе следующие манипуляции:

Манчестерская операция разработана еще в конце XIX в. А. Дональдом и усовершенствована В. Фозергиллом. С тех пор она успешно применяется при элонгации шейки матки. Суть данной операции состоит в укреплении околошеечной соединительной ткани, укорочении кардинальных связок и восстановлении архитектоники стенок влагалища. Операция показана женщинам репродуктивного возраста с элонгацией шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом или без оного, желающим сохранить менструальную функцию и не имеющим противопоказаний со стороны матки.

По обнажении влагалища зеркалами шейка матки захватывается пулевыми щипцами или щипцами Мюзо и низводится. Отступив на 1,5–2 см от наружного отверстия уретры, по средней линии проводят разрез передней стенки влагалища до фасции мочевого пузыря. Затем по границе слизистой шейки и переднего свода или чуть дистальнее производят круговой разрез слизистой. Ряд авторов предлагают перед этим расширить цервикальный канал с использованием расширителей Гегара до № 11–12. Мы не видим в этом необходимости.

Стенку влагалища широко отсепаровывают от мочевого пузыря вверх и в стороны, надсекают соединительнотканные тяжи, идущие от шейки матки к мочевому пузырю, и мочевой пузырь тупым и острым путем отводят кверху, чуть выше предполагаемого уровня отсечения шейки матки. Двумя-тремя викриловыми швами (или с использованием другого синтетического рассасывающегося шовного материала), наложенными в продольном направлении, производят транспозицию мочевого пузыря (фасциально-мышечная пластика по Д.Н. Атабекову). При выраженном цистоцеле стенка мочевого пузыря может быть предварительно погружена вглубь циркулярным швом (см. гл. 10.1).

Затем тупым путем влагалищные своды отделяют от шейки матки кверху, при этом становятся доступными для пальпации кардинальные связки матки, располагающиеся на боковых поверхностях удлиненной шейки. Связки захватывают зажимами и рассекают (рис. 10-13).

Культи связок вместе с проходящей в них нисходящей ветвью маточной артерии перевязывают с прошиванием викриловыми нитями (рис. 10-14). Далее несколько ниже линии рассечения кардинальных связок производят ампутацию удлиненной части шейки матки.

Отсеченные кардинальные связки подтягивают к средней линии, сшивают между собой и дополнительными викриловыми швами прикрепляют к передней поверхности шейки матки (рис. 10-15).

Сшитые связки должны находиться под дном мочевого пузыря, составляя для него как бы дополнительную опору. В некоторых случаях можно не отсекать кардинальные связки, а стянуть их и сшить между собой, а затем прикрепить к передней поверхности шейки матки.

На заключительном этапе резецируют избыточный лоскут стенки влагалища и производят кольпорафию. Для формирования наружного зева вновь сформированного цервикального канала можно использовать следующую методику. На край слизистой накладывается циркулярный шов и не затягивается. Отступив от края слизистой 1,5–2 см (так, чтобы ткани хватило на формирование наружного зева), слизистую и культю шейки матки прошивают насквозь четырьмя радиальными швами с выколом иглы на границе формируемого наружного зева (рис. 10-16). При небольшой культе шейки матки достаточно трех радиальных швов на 10, 14 и 18 ч циферблата. В цервикальный канал вводится расширитель Гегара № 4–6.

На расширителе Гегара затягивается циркулярный шов, формируется наружный зев цервикального канала. Затем последовательно затягиваются радиальные швы, фиксирующие слизистую к тканям культи шейки матки.

"При полных выпадениях матки и влагалища в пожилом возрасте, когда исключена возможность половой жизни, когда нет подозрения на рак шейки или полости матки или на другое заболевание матки, целесообразно применение операции Neugebauer–Le Fort" (И.Б. Левит) [1]. При этом проведение влагалищной экстирпации матки в силу соматической отягощенности пациенток более опасно, чем операция Нейгебауэра–Лефора. По мнению Д.О. Отта, идея операции Нейгебауэра–Лефора состоит в создании поддержки ("нечто вроде пелота для выпадающих органов") выпадающей матке и стенкам влагалища [2]. К неоспоримым достоинствам операции относятся простота и относительная легкость технического исполнения [3]. Основным недостатком является невозможность цитологического контроля состояния шейки матки и эндометрия.

В результате первого этапа операции должны быть образованы две равных по форме и площади раневых поверхности на передней и задней стенках влагалища, соединение которых в дальнейшем будет формировать описанный Д.О. Оттом "пелот", поддерживающий матку (рис. 10-17).

Для этого щипцами Мюзо (или пулевыми щипцами) шейка матки оттягивается книзу и вперед в направлении промежности, если первым выкраивается лоскут слизистой передней стенки влагалища [1]. Для того чтобы затекающая кровь не мешала выполнять операцию, можно сначала произвести удаление заднего лоскута, а затем переходить на переднюю стенку [4].

Намечается площадь на слизистой влагалища, которая подлежит удалению. Для этого И.Б. Левит рекомендует на углы предполагаемого участка накладывать четыре зажима Кохера (рис. 10-18). Две клеммы - на 2 см кпереди от наружного зева шейки матки с отступом друг от друга в поперечном направлении на 3–4 см. Две других клеммы - на 2 см кзади от наружного отверстия мочеиспускательного канала с отступом друг от друга на 5 см в поперечном направлении.

Д.О. Отт рекомендовал выкраивать не обычную трапециевидную фигуру, а напоминающую по своей форме "сахарную голову" [2]. В этом случае зажимы Кохера можно не накладывать или использовать для ориентации. Разрезом через толщу влагалищной стенки и свода очерчивается фигура удаляемого участка. При этом более широкое основание располагается на 1–1,5 см выше наружного зева, а узкий, несколько закругленный край (вершина) не доходит на 2 см до границы задней спайки (рис. 10-19, а, б). Величина всей фигуры освежения определяется степенью опущения стенок влагалища и их площадью: чем они больше - тем больше площадь удаляемого лоскута. Наш опыт подтверждает эффективность данной методики.

Второй лоскут слизистой влагалища по форме и величине должен быть примерно равен первому. Затем приступают к сшиванию между собой краев влагалищных ран, которое производят следующим образом: сначала соединяют отдельными викриловыми швами основания фигур освежения (рис. 10-20, а). В результате шейка матки оказывается как бы погруженной во влагалищные своды и поднимается кверху (см. рис. 10-20, б).

После завязывания лигатур над шейкой постепенно сближают между собой стороны передней и задней влагалищной раны, сшивая их и боковые отделы узловатыми викриловыми швами. Для лучшего сближения краев раны и надлежащего гемостаза на паравагинальную клетчатку накладывается несколько внутренних параллельных швов. При этом шейка матки все больше и больше оттесняется вверх (рис. 10-21).

По окончании сшивания боковых отделов влагалищной раны швы накладываются на края раны, образованной верхушками первоначальной раневой поверхности (рис. 10-22, а). В результате операции образуется как бы двойное влагалище, обе половины которого сообщаются между собой поперечным каналом впереди шейки матки (см. рис. 10-22, б).

Целью применения различных систем, использующих синтетические имплантаты/сетки (MESH-ассоциированные), является полное устранение дефектов фасций ТД по стандартизованной методике. Суть вмешательства состоит в установке одного или двух синтетических неабсорбируемых полипропиленовых сетчатых имплантатов, максимально моделирующих анатомию тазового дна, с применением вагинального доступа.

Операции требуют проведения объемной диссекции тканей, чтобы освободить достаточно места для установки имплантатов, имеющих относительно большие размеры.

Противопоказания для имплантации MESH:

Кроме того, выполнение имплантации следует отменить при интраоперационном повреждении мочевого пузыря или прямой кишки.

Предоперационная подготовка:

Положение пациентки

Пациентка должна находиться в позиции для литотомии, ягодицы должны немного (5–10 см) выступать за край операционного стола, а нижние конечности должны быть согнуты в тазобедренных суставах приблизительно до 90° по отношению к плоскости стола.

Реконструкция тазового дна GYNECARE PROLIFT

Полная реконструкция с трансвагинальной гистерэктомией

Вмешательство начинается с трансвагинальной гистерэктомии с удалением придатков или без него, вслед за чем выполняется восстановление переднего, а затем заднего отделов ТД.

Разрез стенки влагалища и гистерэктомия

Стандартная методика трансвагинальной гистерэктомии предусматривает применение перицервикального разреза. Рекомендуется обнаружить и сохранить крестцово-маточные связки или другие элементы комплекса кардинальных связок матки. В последующем эти образования можно поместить между имплантатом и влагалищем или прикрепить к краям полного имплантата. При необходимости выполнить дополнительную сагиттальную переднюю кольпотомию разрез должен начинаться от прежнего вагинального разреза и заканчиваться приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря.

Передняя диссекция

Необходимо контролировать положение передней стенки влагалища, захватив ее тремя атравматическими зажимами. Затем выполнить диссекцию тканей на всю толщину передней стенки влагалища. Желательно оставить лонно-шеечную фасцию на стенке влагалища. Диссекция тканей начинается от разреза стенки влагалища и продолжается до точки, отстоящей примерно на 3–4 см от устья уретры, с тем, чтобы сохранить и защитить область шейки мочевого пузыря.

Следует отделить мочевой пузырь латерально, вплоть до уровня свода влагалища. При наличии дефекта бывает легко проникнуть пальцем в паравагинальное пространство. Если дефект отсутствует, необходимо тупым путем проделать отверстие в фасции. Этот момент является начальным этапом широкой диссекции мочевого пузыря в латеральном направлении, что позволит на всю длину проследить сухожильную дугу фасции таза.

Подготовка к установке переднего сегмента (рис. 10-25)

Передние полоски

Края запирательного отверстия определяются путем пальпации запирательной мембраны между большим и указательным пальцами в местах ее соприкосновения с костными границами. Разрез кожи для проведения поверхностной полоски переднего сегмента (рис. 10-24, 4) проводится в области переднемедиального края запирательного отверстия на уровне устья уретры; 4 мм достаточно для обеспечения проведения проводника с канюлей без повреждения тканей. Край запирательного отверстия в качестве ориентира ввода можно пометить кожным маркером (рис. 10-26).

По ходу движения проводник сначала перфорирует запирательную мышцу, затем запирательную мембрану, после чего смещается медиально и проходит внутреннюю запирательную мышцу приблизительно на 1 см от проксимального конца сухожильной дуги фасции таза (рис. 10-27).

Пальцем, введенным в разрез стенки влагалища, следует постоянно контролировать процесс продвижения устройства, в том числе и в целях предотвращения повреждения мочевого пузыря. После того как дистальный конец проводника с канюлей выходит в зону диссекции влагалища, проводник удаляется, а канюля остается на месте (рис. 10-28).

Не следует пытаться переустановить канюлю после удаления проводника. В случае необходимости лучше удалить канюлю, установить ее на проводник и выполнить процедуру заново. После установки канюли в него вводится устройство для проведения и продвигается, вплоть до выхода его из дистального конца канюли. Петлевой конец устройства для проведения затем захватывается через разрез стенки влагалища и вытягивается наружу рукой или инструментом.

После этого проксимальный конец устройства для проведения можно продеть через петлю и фиксировать к белью или ретрактору.

Глубокие полоски

Для установки глубокой полоски переднего сегмента (рис. 10-24, 5) производится второй разрез кожи на 1 см латеральнее и на 2 см ниже предыдущего, у заднелатерального края запирательного отверстия. Для обеспечения защиты мочевого пузыря в область диссекции можно установить влаглищное зеркало или аналогичный длинный ретрактор. Затем проводник с канюлей проводится сквозь наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. При прохождении через запирательную мембрану устройство следует направлять по нисходящей траектории.

Это будет способствовать выходу проводника с канюлей из внутренней запирательной мышцы позади сухожильной дуги фасции таза и примерно в 1 см от седалищной кости (рис. 10-29, 10-30).

Задняя диссекция

Диссекция задней стенки влагалища выполняется от разреза влагалища и до его верхушки. В латеральном направлении диссекция открывает параректальные пространства и далее - пространство между прямой кишкой и мышцей, поднимающей задний проход, до тех пор, когда можно будет пальпировать крестцово-остистую связку.

Обычно после проведения такой диссекции можно установить зеркало Breisky или аналогичный инструмент для последующего использования. Затем следует выполнить дальнейшую глубокую диссекцию для обнажения обеих сторон крестцово-остистой связки на уровне седалищной кости.

Подготовка к установке заднего сегмента (рис. 10-31, 3)

Необходимо провести следующие манипуляции с обеих сторон.

Задний сегмент полного имплантата устанавливается в седалищно-прямокишечной ямке ниже мышцы, поднимающей задний проход, и закрепляется путем проведения полосок через крестцово-остистую связку и копчиковую мышцу. Для этого выполняется кожный разрез длиной 4 мм приблизительно на 3 см латеральнее и на 3 см ниже анального отверстия (рис. 10-32).

Проводник с канюлей вводится в разрез, проводится через ягодичные ткани и далее ниже плоскости мышцы, поднимающей задний проход, под постоянным контролем пальца, введенного в разрез влагалища. Прямую кишку следует оттеснить назад и держать в стороне рукой или ретрактором во избежание повреждения.

Продвижение проводника с канюлей осуществляется до достижения контакта с нижней стороной крестцово-остистой связки примерно в 3–4 см медиальнее седалищной ости. Затем под контролем пальца комплекс инструментов продвигается сквозь крестцово-остистую связку до появления наконечника. После того как проводник с канюлей входят в зону диссекции влагалища, проводник удаляется, а канюля оставляется на месте. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы при извлечении проводника канюля оставалась на месте для того, чтобы быть уверенным, что ее наконечник выступает за пределы проделанного в тканях прохода и не проникает дальше.

После установки канюли в нее вводится устройство для проведения и продвигается, вплоть до выхода его из дистального конца канюли.

Затем петлевой конец устройства для проведения захватывается через разрез стенки влагалища и вытягивается наружу рукой или инструментом (рис. 10-33).

После этого проксимальный конец устройства для проведения можно продеть через петлю и фиксировать к белью или ретрактору зажимом, оставляя устройство в готовности для последующего проведения полоски полного имплантата. По желанию после установки канюли можно также фиксировать для предотвращения их движений при установке других канюль. Необходимо исключить движения канюль после их установки.

Существует альтернативный способ прямой фиксации полосок заднего сегмента (см. рис. 10-24, 6) к внешней поверхности крестцово-остистой связки. Это можно сделать, обрезав дистальные концы данных полосок до нужной длины и зафиксировав их швом или иным способом.

Установка полного имплантата (см. рис. 10-24)

Установка переднего сегмента

Установка полного имплантата начинается с переднего сегмента (см. рис. 10-25, 1). Дистальные концы полосок полного имплантата последовательно захватываются петлями устройств для проведения (рис. 10-34).

Затем петли протягиваются через канюли к наружному входному отверстию. Концы полосок переднего сегмента имеют одинаковую с поверхностными полосками форму в виде квадрата, а концы глубоких полосок имеют треугольную форму (рис. 10-35).

В идеальном случае передний сегмент полного имплантата должен быть установлен без натяжения под мочевым пузырем, имея с латеральных сторон контакт с сухожильной дугой фасции таза. Наличие этого контакта полного имплантата с сухожильной дугой фасции таза следует тщательно проверить.

По необходимости на этом этапе вмешательства можно немного откорректировать размеры полного имплантата для обеспечения надлежащего прилегания.

Дальнейшая точная подгонка натяжения и расположения полного имплантата может быть выполнена после закрытия вагинальных разрезов в конце операции.

Фиксация полного имплантата швами к каждому из мест прикрепления лонно-прямокишечной мышцы к лонной кости является факультативной процедурой. В случае если хирург примет решение сделать это, важным моментом является то обстоятельство, что контакт передней вырезки полного имплантата с шейкой мочевого пузыря должен быть в значительной мере свободным. Меры дополнительной фиксации остаются факультативными.

Швы, скобы и другие фиксирующие приспособления в процессе установки сетки рекомендуется размещать на расстоянии по меньшей мере 6,5 мм (1/4) от края сетки.

Установка среднего сегмента

Средний сегмент полного имплантата устанавливается в зоне задней диссекции позади верхушки влагалища (см. рис. 10-24, 2). Крестцово-маточные связки или другие элементы комплекса кардинальных связок матки по решению хирурга могут быть размещены между полным имплантатом и влагалищем или прикреплены к краям полного имплантата.

Установка заднего сегмента

Для установки заднего сегмента (см. рис. 10-31, 3) полного имплантата необходимо последовательно захватить дистальные концы полосок петлями устройств для проведения.

Затем петли протягиваются через канюли к проксимальному входному отверстию. Задний сегмент устанавливается после проведения обеих полосок.

Задний сегмент полного имплантата должен быть установлен без натяжения над прямой кишкой, а его латеральные края должны располагаться у верхних поверхностей мышц, поднимающих задний проход. На этом этапе при необходимости можно немного уменьшить длину полного имплантата для обеспечения надлежащего прилегания. По желанию в целях дополнительной фиксации полный имплантат можно по наружному краю прикрепить к мышцам, поднимающим задний проход, с обеих сторон.

Дальнейшая точная подгонка натяжения и расположения полного имплантата может быть выполнена после закрытия вагинальных разрезов в конце операции.

Закрытие разрезов влагалища и окончательная подгонка

Закрытие вагинальных разрезов выполняется в соответствии с предпочтениями хирурга. Для дополнительной точной подгонки полного имплантата по месту расположения можно использовать полоски, избегая при этом создания натяжения сетки. По окончании установки полного имплантата канюли можно извлечь. Концы полосок полного имплантата, выступающие наружу из кожных разрезов, следует обрезать по уровню поверхности кожи. Метод закрытия кожных разрезов - по усмотрению хирурга.

Полная реконструкция с сохранением матки

Если матка остается на месте, то необходимо учесть следующие важные особенности, отличающие процедуру от описанной выше.

Подготовка имплантата

Полный имплантат следует разрезать по центру среднего сегмента (см. рис. 10-24, 2).

Передний разрез влагалища

Рекомендуемый разрез для данного варианта реконструкции - сагиттальная кольпотомия от точки на 1 см ниже шейки матки до точки, находящейся приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря. В качестве альтернативного варианта можно использовать поперечный разрез.

Передняя фиксация сетки

Заднюю часть переднего сегмента следует фиксировать одним швом нитью Пролен к передней поверхности перешейка матки примерно на 2 см выше шейки.

Задний разрез влагалища

Для данного варианта реконструкции рекомендуется сагиттальная кольпотомия в нижней половине влагалища, заканчивающаяся у вульвы. В качестве альтернативного варианта диссекция может быть выполнена через поперечный разрез в области переходной зоны кожи промежности и слизистой влагалища. Если показана промежностная реконструкция, то рекомендуется производить ромбовидный разрез, перекрывающий нижнюю половину сагиттальной кольпотомии и заднюю часть промежности.

Задняя фиксация сетки

Переднюю часть заднего сегмента следует фиксировать одним швом нитью Пролен к задней поверхности перешейка матки примерно на 2 см выше шейки.

Полная реконструкция у женщин, ранее перенесших гистерэктомию

У женщин, ранее перенесших гистерэктомию, необходимо учитывать следующие важные отличительные особенности процедуры.

Разрез влагалища

Для данного варианта реконструкции рекомендуется сагиттальная кольпотомия от точки, отстоящей примерно на 1 см выше вагинального рубца, до точки, находящейся приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря. В качестве альтернативного варианта можно использовать поперечный разрез.

Фиксация сетки

Анатомические образования, которые можно было бы легко использовать для фиксации центральной части имплантата, в большинстве случаев отсутствуют. Если крестцово-маточные связки сохранены, то их можно использовать для фиксации по описанной выше методике.

Осложнения

Осложнения были разделены на две группы.

Интраопераци онные:

Послеоперац ионные:

Эта операция показана соматически отягощенным женщинам старшего возраста, не живущим половой жизнью. Она может быть проведена как при полном, так и при неполном выпадении матки [1]. Кольпоклейзис (влагалищно-промежностный клейзис, или операция Лабгардта) - относительно безопасный метод лечения ПТО, дающий более стойкие результаты, чем срединная кольпорафия.

Технически выполнение кольпоклейзиса, как правило, не вызывает выраженных затруднений [2].

Основными моментами кольпоклейзиса являются следующие:

После обработки антисептическим раствором кожи промежности и слизистой влагалища шейку матки обнажают в зеркалах. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами и низводят книзу (рис. 11-3). Оттягивают подъемником передний свод и растягивают переднюю стенку влагалища.

Далее выполняют гидропрепаровку слизистой сводов влагалища с использованием раствора вазоконстриктора с целью уменьшения кровопотери. С целью вазоконстрикции мы применяем изотонический раствор натрия хлорида с эпинефрином (Адреналином^♠ ) 1,0 мл 0,1% раствора эпинефрина (Адреналина^♠ ) на 500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида (рис. 11-4 и 11-5).

Далее выполняется радиальное рассечение слизистой влагалища на уровне сводов. Что касается глубины разреза, то он должен быть достаточен, чтобы рассечь слизистую влагалища, но не настолько глубок, чтобы проникать в ткань шейки матки (рис. 11-6).

После рассечения слизистой оболочки влагалища мочевой пузырь и прямая кишка тупо смещаются краниально (рис. 11-7).

Далее осуществляются вскрытие пузырно-маточной складки, выполнение передней кольпотомии (рис. 11-8). После выполнения передней кольпотомии разрез продлевается вправо, влево. При влагалищной гистерэктомии у пациенток, имеющих в анамнезе операцию кесарева сечения, сначала выполняется только задняя кольпотомия.

Часть авторов данного руководства вообще считает заднюю кольпотомию предпочтительной. Перед выполнением задней кольпотомии шейку матки оттягивают вверх, подъемник извлекают из влагалища. Скальпелем выполняют разрез по переходной складке. Затем пинцетом захватывают складку брюшины заднего дугласова пространства и вскрывают ее ножницами (рис. 11-9).

После уменьшения размеров матки и выведения ее во влагалище передняя кольпотомия осуществляется легко под пальцевым контролем после тупой отсепаровки мочевого пузыря краниально. Данный прием целесообразно использовать в случаях, когда хирург недостаточно уверен в идентификации пузырно-маточной складки (при наличии в анамнезе операции кесарева сечения) [6].

После мобилизации матки поэтапно лигируются и пересекаются кардинальные, крестцово-маточные связки, маточные сосуды. Порядок лигирования связок и сосудов матки может выполняться в произвольной последовательности в зависимости от анатомических особенностей конкретной пациентки. Лигирование кардинальных, крестцово-маточных связок, маточных сосудов представлено на рис. 11-10.

После лигирования связок и сосудов при необходимости матка может быть фрагментирована.

Техника влагалищной гистерэктомии по поводу миомы матки больших размеров базируется на двух основных принципах:

Коринг центральной части матки как способ уменьшения объема был описан Лэшем (Lash) в 1941 г. [7]. Как во всех уменьшающих процедурах, это делается после того, как все маточные сосуды пересечены. Затем вокруг шейки делается неглубокое рассечение тканей. Радиально пересекается серозная оболочка матки до ее дна при подтягивании шейки матки наружу. При этом хирургу необходимо быть внимательным ввиду риска повреждения соседних органов. Коринг наиболее целесообразно применять при относительно небольших размерах матки (до 15 нед) в случаях аденомиоза, когда необходимо особенно аккуратное удаление матки [6]. Коринг продемонстрирован на рис. 11-11.

При больших размерах матки методом выбора является бисекция, то есть рассечение матки в сагиттальной плоскости с последующей морцелляцией и миомэктомией (рис. 11-12, 11-13).

Препарат удаляют после пересечения круглых маточных связок, собственных связок яичников, маточных труб.

Удаление по показаниям труб/придатков матки выполняется следующим этапом после гистерэктомии, низведение и лигирование придатков матки становится удобнее.

Фиксацию маточных труб/придатков матки удобнее всего осуществлять окончатыми зажимами Forceps (рис. 11-14). Далее выполняется их лигирование.

Затем осуществляются контроль гемостаза и ушивание операционной раны. При традиционном методе гемостаза накладывались два обвивных шва на брюшину, культи связок и слизистую влагалища (рис. 11-15).

С целью контроля гемостаза и дренирования в брюшную полость можно установить катетер Фолея, который извлекается в первые сутки послеоперационного периода (рис. 11-16).

Во влагалище с гемостатической целью может быть установлен марлевый тампон.

Основные трудности при выполнении влагалищной гистерэктомии без пролапса гениталий связаны с лигированием маточных сосудов, а также кардинальных и крестцово-маточных связок, так как наложение зажимов на эти структуры и их лигирование сопровождается определенными сложностями из-за ограничения пространства для манипулирования [8]. Возобновлению научно-практического интереса к влагалищному доступу гистерэктомии способствовало внедрение электрохирургического метода осуществления гемостаза, традиционно применяемого в лапароскопической хирургии, а именно биполярного инструмента, с помощью которого облегчилось осуществление гемостаза, так как при этом бóльшая часть лигатур заменяется коагуляцией [9, 10].

Начальные этапы операции идентичны используемым при классической влагалищной гистерэктомии. Так же как при традиционном методе гемостаза, выполняется гидропрепаровка слизистой сводов влагалища с использованием раствора вазоконстриктора (рис. 11-17).

Далее начинаются отличия. Радиальное рассечение слизистой влагалища на уровне сводов выполняется при помощи электрохирургического инструмента. При использовании электрохирургических инструментов в "стесненных условиях" влагалищного доступа адекватная экспозиция имеет решающее значение в предупреждении термического повреждения смежных органов. Обычно мы создаем экспозицию с помощью зеркала с грузом и трех ретракторов Дивера, по одному в положениях на 3, 9 и 12 ч условного циферблата. Положение ретракторов и радиальное рассечение слизистой продемонстрированы на рис. 11-18 и 11-19.

Мочевой пузырь и прямая кишка тупо смещаются краниально. Последовательно выполняется передняя и задняя кольпотомия. После осуществления задней кольпотомии мы коагулируем крестцово-маточные связки и осуществляем первый тур коагуляции кардинальных связок, маточных сосудов с каждой стороны. В результате проведенных манипуляций значительно увеличивается подвижность матки (рис. 11-20 - 11-23).

Еще один метод, который можно использовать после задней кольпотомии, - это помещение указательного пальца хирурга в передний свод, чтобы лучше понять переднюю диссекцию и осуществить переднюю кольпотомию.

Подвижность матки должна обеспечивать выход дна матки через заднее кольпотомное отверстие. Для фрагментации матки можно использовать морцелляцию, миомэктомию, бисекцию или коринг при помощи электрохирургических инструментов (рис. 11-24).

Препарат удаляется после пересечения круглых маточных связок, собственных связок яичников и маточных труб.

Если пациентке требуется сальпингоовариэктомия, придатки матки захватывают окончатым зажимом Forceps. Зажим используется, чтобы подтянуть придатки, обнажая воронко-тазовую связку, содержащую сосуды яичника. Гемостаз осуществляется при помощи электрокоагуляции, что значительно облегчает выполнение гемостаза (рис. 11-25, 11-26).

Далее осуществляются контроль гемостаза и ушивание операционной раны. При необходимости дополнительный гемостаз мелких сосудов влагалища производится при помощи биполярного пинцета. При электрохирургическом методе гемостаза коагулированные культи связок остаются свободными от швов.

Учитывая отсутствие лигатурных культей и достаточную эффективность электрохирургического гемостаза маточных связок и сосудов, нет необходимости вовлекать в обвивной шов культи коагулированных структур при ушивании влагалищной раны (рис. 11-27).

С целью контроля гемостаза и дренирования в брюшную полость так же, как и при классической влагалищной гистерэктомии, устанавливается катетер Фолея, который извлекался в первые сутки послеоперационного периода. Во влагалище с гемостатической целью может быть установлен марлевый тампон.

В послеоперационном периоде в первые сутки 100% пациенток после влагалищной гистерэктомии назначаются только ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства с достижением адекватного обезболивающего эффекта. Установленный во влагалище с гемостатической целью тампон удаляется через 12–18 ч после операции.

Двигательная активность определяется общим состоянием больных и особенностями анестезиологического пособия. Катетер Фолея удаляется через 8–12 ч после окончания вмешательства.

Период гипертермии продолжается в среднем до 24 ч.

Перистальтика кишечника восстанавливается, как правило, в первые сутки после операции.

Послеоперационная реабилитация составляет в среднем 3–4 дня.

Пациенткам после оперативного лечения показано длительное (3–5 лет) профилактическое местное назначение эстрогенов [эстриол (Овестин^♠ ), лактобактерии + прогестерон + эстриол (Триожиналь^♠ ) и т.д.] в режиме 1 свеча 2 раза в неделю.

Актуальность проблемы ИЦН как одного из факторов риска невынашивания и недонашивания беременности очевидна [1]. В современной специализированной медицинской литературе представлено большое количество данных относительно патогенеза, скрининга, диагностики и лечения ИЦН [2]. ИЦН диагностируют в 8–9% всех случаев преждевременных родов, а в III триместре ИЦН лежит в основе практически каждого третьего случая преждевременных родов [3, 4].

Цервикальный серкляж (cervical cerclage ) - метод хирургической коррекции ИЦН, с целью укрепления (ушивания) шейки матки как можно ближе к уровню внутреннего зева с увеличением тем самым ее сохраненной функциональной длины, осуществляемый из трансвагинального или трансабдоминального доступа с использованием синтетического нерассасывающегося шовного материала. Его цель - обеспечить механическую поддержку цервикальному каналу (на уровне внутреннего зева) и удерживать шейку матки закрытой с целью уменьшения вероятности ее преждевременного раскрытия, пролабирования плодного пузыря и разрыва плодных оболочек [2].

В настоящее время выполнение цервикального серкляжа при одноплодной беременности основано на трех общих показаниях:

Для женщин с многоплодной беременностью объективная польза серкляжа не определена, и необходимы дальнейшие исследования. Серкляж при многоплодной беременности только на основании выявленного укорочения шейки матки при настоящей беременности не рекомендован, также не доказаны преимущества элективного профилактического серкляжа при многоплодной беременности даже при наличии преждевременных родов в анамнезе [7, 8].

Сроки выполнения серкляжа:

Современный шовный материал: синтетический нерассасывающийся в виде нитей или ленты (лавсан/мерсиленовая лента); специальный шовный набор Cervix-Set^™ , состоящий из нити на основе полиэстера, с обеих сторон соединенной с колющей иглой с троакарным острием (рис. 12-1).

В настоящее время существует более 20 методик наложения хирургического вагинального серкляжа при беременности: V.N. Shirodkar (1955), Hall (1956), W. Baden и E. Baden (1957), MacDonald (1957), Czendi (1961), Hefner-Wurm (1961), А.И. Любимова (1969), А.И. Любимова и Н.М. Мамедалиева (1981) и т.д. Нет однозначных или общепринятых данных, указывающих на преимущество одной техники выполнения серкляжа над другой, поэтому согласно ст. 70 ФЗ РФ № 323-ФЗ, касаю­щейся сферы ответственности лечащего врача, выбор метода лечения определяет хирург по своему усмотрению [9, 10].

Первым, кто разработал и применил методику хирургического лечения ИЦН во время беременности, был Широдкар (Shirodkar V.N.) [10]. Суть методики операции по Широдкару сводится к наложению циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой влагалища и смещения кверху мочевого пузыря (рис. 12-2).

Однако этот тип серкляжа в настоящее время крайне ограничен и не распространен, так как технически достаточно сложен и травматичен [12]. Чаще операцию несколько упрощают [13].

Техника операции по В.Н. Широдкару

Шейку матки обнажают в зеркалах и захватывают пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губу. По средней линии передней губы шейки матки на уровне влагалищных сводов скальпелем рассекают слизистую оболочку на протяжении 0,5 см. Через произведенный разрез крутой иглой проводят лигатуру через толщу шейки матки по возможности под слизистой влагалища, но не прокалывая слизистой цервикального канала. Иглу выкалывают по средней линии задней поверхности задней губы шейки матки на уровне заднего свода. Затем через этот же выкол иглу с лигатурой проводят с другой стороны в направлении сзади наперед с выполнением тех же условий. Второй выкол производят в области разреза слизистой оболочки передней губы шейки матки. Лигатуру затягивают до образования искусственного зева диаметром 0,3–0,4 cм и завязывают в области разреза передней губы шейки матки. Ушивания разреза не требуется.

Разновидностью циркулярного шва на шейку матки является и кисетный шов по МакДональду [MacDonald, 1957], или, как иногда пишут, Макдональду [1, 14]. Суть операции - в наложении кисетного шва на стыке шейки матки с влагалищем так близко, как это возможно, без предварительного рассечения слизистой, концы нитей завязываются в переднем влагалищном своде [15, 16].

Техника операции по МакДональду

Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают зажимами Мюзо или пулевыми щипцами и подтягивают кпереди и книзу. На границе перехода слизистой оболочки сводов влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из нерассасывающегося материала с проведением его через ткани шейки матки (рис. 12-3).

Если нить проводить строго в подслизистом слое влагалищной части шейки матки на уровне сводов с выколом в переднем и заднем сводах - это будет модификация В.К. Лысенко с соавт. [17].

Затягивать нить можно на расширителе Гегара № 4 или 5. Операция может выполняться как под парацервикальной анестезией, так и под внутривенным наркозом.

Для минимизации травмы шейки матки А.И. Любимова (1969) предложила использовать для наложения циркулярного шва нить из медной проволоки в полиэтиленовом чехле. При этом после захватывания обнаженной в зеркалах шейки матки зажимами Мюзо медную проволоку в полиэтиленовом чехле фиксируют к шейке матки как можно ближе к области проекции внутреннего зева четырьмя отдельными лавсановыми или шелковыми швами по передней, задней и боковым поверхностям. Проволоку постепенно закручивают зажимом на расширителе Гегара № 5.

Практически все описанные методики наложения кругового шва на шейку матки в той или иной степени широко используются в акушерской практике. Исключение, может быть, составляет циркулярный шов по А.И. Любимовой, поскольку он требует специального шовного материала. Очевидными минусами описанных методик являются относительная сложность наложения шва и возможные трудности при его снятии (исключение составляет методика А.И. Любимовой), а также возможность самопроизвольной ампутации шейки матки при развитии некупируемой родовой деятельности.

Для упрощения наложения шва на шейку матки и его снятия, а также исключения возможности самопроизвольной ампутации шейки матки при развитии родовой деятельности были предложены различные методики ушивания цервикального канала на различных уровнях без наложения циркулярного шва. Наибольшее распространение в нашей стране получил метод, предложенный в 1981 г. А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой [18]. Авторы назвали его двойным П-образным швом [19].

Техника операции по А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой

Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и подтягивают ее кпереди и книзу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступив на 0,5 см от средней линии вправо, шейку матки прокалывают иглой с мерсиленовой лентой (или лавсановой нитью) через всю толщу с выколом в заднем своде. Затем ленту (нить) переводят в боковой свод слева. Иглой снизу вверх прокалывают слизистую и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде на уровне первого вкола (рис. 12-4, а). Концы ленты (нити) берут на зажим. Вторую лигатуру проводят через толщу шейки матки аналогично первой. При этом первый вкол производят, отступив от средней линии на 0,5 см влево, а обратный вкол делают в области правого бокового свода (рис. 12-4, б). Концы лигатур затягивают и завязывают. Во влагалище вводят тампон на 2–3 ч.

Основным методом хирургической коррекции органической ИЦН влагалищным доступом вне беременности является реконструктивно-пластическая операция, разработанная В.И. Ельцовым-Стрелковым и Т.В. Смирновой в 1979 г. [1]. Особенностью данной операции является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тканей шейки матки в целом. В принципе, она является модификацией разработанного В.И. Ельцовым-Стрелковым хирургического метода лечения цервикозов [2].

Техника операции по В.И. Ельцову-Стрелкову

Операция состоит из пяти этапов. На первом этапе обнаженную в зеркалах шейку матки фиксируют за переднюю и заднюю губу пулевыми щипцами и максимально низводят. Затем производят боковые разрезы через все слои шейки матки до сводов влагалища, разделяя ее на передний и задний лоскуты (рис. 12-5).

Второй этап операции сводится к расслоению переднего и заднего лоскутов на внутренний и наружный листки. Расслоение производят острым путем, следя за тем, чтобы внутренний листок, состоящий из слизистой цервикального канала и мышечного слоя, был не тоньше 5–6 мм, так как более тонкий слой может некротизироваться. В результате второго этапа операции получаются два наружных (передний и задний) и два внутренних (передний и задний) листка шейки матки (рис. 12-6).

На третьем этапе формируют шеечный канал. Для этого внутренние листки, состоящие из слизистой и мышечного слоя, сшивают между собой отдельными викриловыми швами так, чтобы узлы были погружены в просвет вновь сформированного канала шейки матки. При необходимости излишки ткани удаляются. Маточным зондом проверяют проходимость вновь сформированного шеечного канала: просвет его должен быть веретенообразной формы и составлять в диаметре 3–4 мм (рис. 12-7).

Четвертый этап операции - это формирование наружного зева. Для этого наружные передний и задний листки шейки матки поочередно фиксируют отдельными викриловыми швами к вновь сформированному шеечному каналу в области наружного зева на 12 (передний) и 6 (задний) часов по циферблату. Заканчивают формирование наружного зева, соединив между собой наружные углы переднего и заднего наружных листков (рис. 12-8).

Пятый этап операции позволяет окончательно сформировать шейку матки. При этом на боковые раневые поверхности переднего и заднего листков шейки матки накладывают отдельные викриловые швы, следя за тем, чтобы края слизистой влагалищной части шейки матки были хорошо сопоставлены между собой. В результате шейка матки приобретает коническую форму с округлым наружным зевом (см. рис. 12-8).

При наличии деформаций и разрывов шейки матки, возникающих, как правило, во время родов или абортов, можно использовать пластику шейки матки по Эммету [3]. Суть операции состоит в иссечении рубцовой ткани и восстановлении целостности шейки матки.

Техника операции по Эммету

Шейку матки обнажают в зеркалах. Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают пулевыми щипцами (двумя парами зубцов) или щипцами Мюзо [4]. Широко вверх и вниз разводят инструменты, наложенные на шейку матки. Тщательно иссекают рубцовую ткань. Восстанавливают целостность стенки шейки матки отдельными кетгутовыми швами от сводов влагалища (угла раны) к наружному зеву. Швы накладывают так, чтобы узлы были расположены на влагалищной поверхности шейки матки (рис. 12-9). Слизистую цервикального канала при этом согласно общим правилам восстановления целостности полых образований желательно не прокалывать [5, 6], хотя некоторые авторы рекомендуют накладывать швы через все слои шейки матки [4] или накладывать два ряда швов, первый из которых формирует канал шейки матки, а второй - влагалищную ее часть [7].

Всем пациенткам рекомендуется предохраняться от беременности в течение 6 мес после операции. К этому времени шейка матки становится анатомически окончательно полноценной (Ельцов-Стрелков В.И., Смирнова Т.В., 1979). При наступлении беременности после пластических операций на шейке матки родоразрешать женщин целесообразно путем операции кесарева сечения в плановом порядке (Сидельникова В.М., 2002).

Суть операций состоит в формировании под шейкой мочевого пузыря и уретрой поддерживающего "валика" с целью протезирования поврежденных мышечных фасций урогенитальной области как альтернативы слинговым операциям с использованием синтетических материалов.

Эффективность слинговых операций основывается на том, что уретра лежит в слое, образованном внутритазовой фасцией и передней стенкой влагалища [12]. Устойчивость этого слоя обусловлена латеральным прикреплением данного слоя к сухожильным дугам тазовой фасции (arcus tendineum fasciae pelvis ), а также к внутренним краям m. levator ani . При этом урогенитальная диафрагма участвует в фиксации дистальной уретры к лобковым костям посредством пластины соединительной ткани, которая натянута между лобково-седалищными ветвями [13]. При повышении внутрибрюшного давления сила, создаваемая этим давлением и направленная вниз, действует на вентральную поверхность уретры, прижимая ее к гамакообразному поддерживающему слою.

Таким образом, при нормальной анатомической поддержке абдоминальное давление, воздействуя на уретру, встречается с сопротивлением, обусловленным резистентностью сухожильного аппарата, в результате чего уретра сдавливается, сопротивляясь истечению мочи. У женщин, имеющих слабую анатомическую поддержку, увеличение интраабдоминального давления не встречает противодействия со стороны сухожильного аппарата. Недостаточная анатомическая поддержка не может препятствовать ротации шейки мочевого пузыря и уретры вниз и назад, приводя к недостаточному сдавлению уретры, что влечет риск потери мочи. Это основные аспекты так называемой теории "гамака", впервые предложенной Bethoux (1962) и Tastard (1967) и окончательно сформированной в трудах De Lancey (1994, 1997) и Mauroy (2000) [14].

Профессор U. Ulmsten из Университетского госпиталя г. Упсала в Швеции в 1997 г. выделил наиболее важные, на его взгляд, структуры, ответственные за нормальное функционирование проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря: лонно-уретрально-пузырную связку, или сумму фасциальных структур; лонно-копчиковую мышцу. Так возникла идея субуретральной поддержки, или "влагалищного гамака" [15]. Автором был предложен комплект инструментов, значительно упрощающий вмешательство. Эффективность пособия составляет 85–96%, в связи с чем метод заслужил наибольшее признание во всем мире. За последние 10 лет в Европе выполнено более 400 000 подобных операций при НМ.

Для зашивания пузырно-влагалищных свищей наиболее часто используется так называемый метод расщепления сросшихся с краями свища стенок влагалища и мочевого пузыря. Нередко в силу рубцовых изменений в тканях влагалища доступ к свищевому отверстию оказывается затрудненным. В связи с этим приходится использовать вспомогательные разрезы типа Шухардта, рассечение рубцов влагалища.

Вмешательство оказывается успешным в том случае, если мочевому пузырю в области расположения свища придается достаточно хорошая подвижность, исключающая при наложении швов выраженное натяжение тканей.

После обнажения влагалища при помощи коротких, но широких зеркал шейка матки захватывается двузубцами и по возможности максимально низводится. Уточняется местоположение свищевого отверстия. Если свищ располагается в области дна или шейки мочевого пузыря, а шейка матки имеет малую подвижность, то зажимами Кохера захватывают слизистую влагалища, отступив на 0,5–1,0 см от краев свища.

Наиболее удобным способом, позволяющим в дальнейшем производить расщепление, является якореобразный разрез по Д.Н. Атабекову.

Вдоль заднего края свища проводится полулунный разрез, концы которого заходят за обе стороны свища (рис. 14-1, а). От указанного полулунного разреза делают полуциркульный разрез вокруг остальной части свища и при этом разрез ведут, несколько отступив от свищевого отверстия, по краю рубцово-измененной стенки влагалища. От середины переднего полуциркульного разреза по средней линии передней стенки влагалища проводится третий разрез. От указанных разрезов в стороны отсепаровывается стенка влагалища от мочевого пузыря, причем используется в основном острый путь и реже - небольшой тупфер (рис. 14-1, б).

При наличии грубых каллезных краев свища эти края при максимальной экономии тканей срезают (рис. 14-1, в). Если же подобных изменений нет, то удаление краев свища не производится.

По достижении достаточной мобильности мочевого пузыря свищевое отверстие зашивается с помощью викрила. Рекомендуется использовать круглые иглы, уменьшающие опасность прорезывания швов, которые накладываются в поперечном (к длиннику влагалища) направлении через фасцию и мышцу мочевого пузыря без прокалывания слизистой (рис. 14-1, г). Завязывать каждую из лигатур тотчас после наложения не рекомендуется. Целесообразно это сделать последовательно после наложения всех швов.

После наложения первого этажа швов мочевой пузырь наполняется физраствором, подкрашенным метиленовой синью. Если подтекания жидкости не отмечается, то накладывается второй этаж таких же тонких викриловых швов (рис. 14-1, д, е).

На рану влагалища накладывается непрерывный викриловый шов, который целесообразно провести перпендикулярно швам на пузыре (рис. 14-1, ж).

При ушивании больших пузырно-влагалищных свищей, сопровождающихся значительными рубцовыми изменениями самого влагалища, нередко не удается достаточно хорошо мобилизовать пузырь. В этих случаях возникает опасность рецидива свища из-за значительного натяжения краев его при наложении швов. В подобной ситуации можно использовать несколько приемов.

Один из них предложен Марциусом (Martius) и состоит в дополнительном перекрытии швов на пузыре жировой клетчаткой, окружающей бульбо-кавернозные мышцы, и частично собственно мышцами.

Для этой цели по вершине большой половой губы (несколько ближе к внутреннему краю) проводят линейный разрез кожи и, растянув края раны, начиная сверху, высепаровывают жировую клетчатку, образуя лоскут длиной 5–6 см и шириной около 3 см, оставляя его для сохранения питания соединенным с ложем в нижнем заднем углу раны (рис. 14-2, а). На верхнюю часть лоскута накладывается лигатура или зажим.

Со стороны влагалищной раны корнцангом проделывают туннель, идущий под слизистой влагалища через основание малых половых губ в рану большой половой губы, и после захватывания лигатуры, наложенной ранее на вершину лоскута, последний протаскивается во влагалище (рис. 14-2, б). Двумя-тремя викриловыми швами указанный лоскут пришивается поверх швов, наложенных в области пузырно-влагалищного свища. Рана большой половой губы зашивается обычным способом (рис. 14-2, в).

В качестве дополнительных способов, создающих бóльшую надежность основных швов, можно также использовать перекрытие зашитого свищевого отверстия непосредственно кусочком седалищно-губчатой или луковично-губчатой мышц (см. описание уретропластики) или клетчаткой, подтянутой из раны, образованной дополнительным разрезом по Шухардту (если последний производился).

Авторами рекомендуется при зашивании пузырно-влагалищных свищей следующий прием: во время операции в свищевое отверстие заводится катетер Фолея соответствующего диаметра, дистальный пузырек наполняется жидкостью. Потягиванием за катетер достигается иммобилизация тканей свища. Данный прием позволяет правильно расщепить ткани влагалища и мочевого пузыря, после этого кисетным швом на мочевом пузыре погружается свищевое отверстие. Со смещением ушиваются ткани влагалища. Постоянный мочевой катетер, заведенный через уретру в мочевой пузырь, должен находиться там не менее 7–10 дней после операции.

Целесообразным является также предложение А.Г. Буйко, состоящее в прокладке между первым и вторым этажами швов на пузыре плоской пластинки из ткани плаценты, усиливающей процесс регенерации тканей.

Зашивание подобного рода свищей производится после тщательной и широкой отслойки области дна мочевого пузыря от шейки матки. Для этой цели шейка матки максимально низводится подтягиванием за двузубцы ко входу во влагалище, и поперечным разрезом рассекаются передняя стенка влагалища и слизистая переднего свода (рис. 14-3).

Преимущественно острым путем отделяется (можно после отсепаровывания мочевого пузыря от влагалища) задняя поверхность мочевого пузыря от шейки матки с таким расчетом, чтобы полностью освободить свищевое отверстие на расстояние не менее 1–1,5 см по его периферии.

Свищевое отверстие зашивается так, как это было описано выше. Свищевой ход в стенке шейки матки может быть оставлен незашитым, так как в последующем произойдет спонтанная облитерация. При обширных дефектах на шейке обычно производят рассечение передней губы и после частичного иссечения краев закрывают свищевой ход.

При одностороннем свище чаще используют операцию Макенродта (Mackenrodt). Вмешательство состоит из нескольких этапов. Первым этапом производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступив от свищевого отверстия на 1 см. Затем тупым и острым путем отсепаровывается стенка влагалища от мочевого пузыря, и свищевой канал освобождается от окружающих рубцов по периферии от свищевого отверстия на 2–3 см. Насколько это возможно, область операционного поля подтягивается в рану. Заведенным через мочеиспускательный канал металлическим катетером выпячивается стенка мочевого пузыря, прилегающая к свищу, и вскрывается. Мочеточник погружается в мочевой пузырь, и рана пузыря зашивается обычным способом (рис. 14-4, а).

Schoede упростил подобное вмешательство [8]. Мочеточник с манжеткой не высепаровывается, а сшивается с мочевым пузырем (рис. 14-4, б, в).

При двусторонних и одностороннем мочеточниково-влагалищных свищах, образовавшихся вследствие удаления матки, можно применить операцию А.Э. Мандельштама. Она состоит в погружении части слизистой влагалища (манжетки сводов), на которой открываются свищевые отверстия, в мочевой пузырь. Для этой цели впереди свищевых отверстий полулунным разрезом рассекается слизистая задней стенки влагалища, и края разреза тупым путем раздвигаются в стороны на 1–1,5 см (рис. 14-5, а). Затем кпереди над свищевыми отверстиями вскрывается мочевой пузырь (рис. 14-5, б) и сшиваются между собой задний край раны мочевого пузыря и передний край разреза стенки влагалища (рис. 14-5, в). Передний край мочевого пузыря пришивается к ранее подготовленной фигуре освежения на задней стенке влагалища (рис. 14-5, г). Таким образом, манжетка области сводов с открывающимися в ней свищами мочеточников оказывается включенной в область дна мочевого пузыря (ureterocystoneostomia ).

Подобного рода хирургические вмешательства разработаны в нескольких разновидностях А.Э. Мандельштамом и А.М. Мажбицем. Операции предусматривают создание трубки мочеиспускательного канала (операция Отта–Олшаусена) (Olshausen), нового сфинктера - жома из бульбо- и ишиокавернозных мышц или из преректальной части леватора и затем закрытие раневой поверхности.

Первый момент операции - влагалище раскрывается зеркалами, шейка матки захватывается пулевыми щипцами, в мочевой пузырь вводится катетер (в случае надобности производится односторонний разрез Шухардта).

На слизистой передней стенки влагалища проводится U-образный разрез, открытый дугой книзу (кзади), проходящий с отступом от нижнего (заднего) края зияющего отверстия на 0,5 см. От обоих концов этого разреза по направлению к клитору проводятся два боковых продольных разреза, параллельных друг другу. Ширина лоскута должна быть не менее 2,5 см при длине 4–5 см. От середины этого подковообразного разреза вниз, не доводя его на 1–1,5 см до наружного зева шейки матки, проводят дополнительный продольный разрез слизистой влагалища, что придает всему разрезу форму камертона (рис. 14-6, а).

Второй этап операции состоит в расслаивании слизистой влагалища и мочевого пузыря в области наружных краев разреза (рис. 14-6, б).

Третий этап заключается в отсепаровке тупым путем дна мочевого пузыря от шейки матки. В последующем это позволит использовать мочевой пузырь для включения его в нижнюю часть будущей уретральной трубки (рис. 14-6, в).

Четвертый этап состоит в формировании на катетере уретры за счет выкроенного из передней стенки влагалища (внутреннего) лоскута (рис. 14-6, г). Этот момент дополняется укреплением уретральной трубки за счет сшивания поверх ее стенок мочевого пузыря в нижнем отделе уретры, примерно на половину ее длины.

Пятый этап состоит в окончательном формировании трубки уретры (рис. 14-6, д). Швы накладываются в два яруса (при этом используются нейлоновые швы). Второй ярус швов накладывается таким образом, чтобы в шов сначала захватывались мышцы мочевого пузыря, а затем волокна оторванных уретротригональных мышц (образование сфинктера). Этот ярус швов накладывается примерно до высоты двух третей по отношению к высоте уретральной трубки (рис. 14-6, е).

А.М. Мажбиц с целью укрепления сфинктера мочевого пузыря предлагает использовать часть леватора. В области нижней (задней) трети малой половой губы производится рассечение слизистой оболочки и обнажение леватора. Под медиальную ножку мышцы подводится зажим (рис. 14-6, ж). Леватор освобождается из окружающих тканей и пересекается между двумя зажимами (рис. 14-6, з). Перевязывается кетгутом ректальная часть пересеченной мышцы и ушивается ложе, из которого она была выделена.

Ножницами из-под нисходящей ветви лонной кости освобождается остальная часть леватора и перекидывается на противоположную сторону (рис. 14-6, и).

Освобожденная часть леватора пришивается поверх уретральной трубки примерно к месту обычного расположения уретротригонального сфинктера (рис. 14-6, к). Свободный конец леватора может быть пришит к дугообразной связке лобка (рис. 14-6, л), для чего между латеральным краем уретры и ветвью лонной кости прокладывается канал и через него проводится конец мышцы, которая пришивается швами из нерассасывающегося материала.

А.Э. Мандельштам с целью укрепления сфинктера мочевого пузыря предлагает использовать иной прием, заключающийся в дополнительном вмешательстве [8]. После достаточно широкой отсепаровки обоих наружных краев разреза в сторону делается дополнительный разрез на внутренней поверхности малой половой губы несколько книзу и кпереди начиная от нижнелевого или нижнеправого края фигуры освежения. После этого ножом на расстоянии 4–5 см от нижнего края лонного сочленения в поперечном направлении пересекаются седалищно-губчатые и луковично-губчатые мышцы вместе с покрывающей их поверхностной фасцией промежности и клетчаткой. Мышцы отделяются от подлежащих тканей. В результате их выделения образуется массивный трапециевидный лоскут длиной 4 см и шириной 3 см, который остается в соединении с нисходящей ветвью лобковой кости. Лоскут перекидывается позади созданной (зашитой) уретры на противоположную сторону, и его край подшивается тонкими швами к обнаженной ткани правой (или, соответственно, левой) половины фигуры освежения. Таким образом, получается, что вся уретра оказывается перекрытой упомянутым лоскутом (рис. 14-7, а, б).

Заключительным этапом уретропластики является зашивание слизистой влагалища. В мочевом пузыре на сутки оставляют катетер.

При выполнении экстирпации матки влагалищным доступом возможны следующие осложнения.

Ранние:

Поздние:

Основные источники кровотечения:

Профилактика кровотечения:

Интраоперационные повреждения мочевыводящих путей и кишечника

Чаще всего ранения задней стенки мочевого пузыря происходят во время выполнения операции через передний свод, а также при грубом манипулировании хирургическими инструментами. Поэтому после удаления препарата и перед выполнением перитонизации производится опорожнение мочевого пузыря. При отсутствии мочи или при поступлении мочи, окрашенной кровью, в мочевой пузырь через катетер Фолея № 16–18 вводится 250–300 мл изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного метиленовым синим. Под мочевой пузырь устанавливается средний тампон, катетер пережимается на 3–4 мин, после чего хирург массирует область лона, тампон извлекается из влагалища, появление окраски свидетельствует о повреждении стенки мочевого пузыря.

Затем открываем катетер и выпускаем раствор, количество остаточной жидкости в мочевом пузыре не должно превышать 15–20 мл, в случае потери жидкости рекомендуется произвести цистоскопию. Большинство интраоперационных повреждений мочевого пузыря может быть ушито вагинальным доступом с оставлением мочевого катетера на 8–10 сут. Профилактика повреждений мочевыводящих путей состоит в обязательном сочетании тракции за шейку матки с последовательным смещением мочевого пузыря передним влагалищным зеркалом к лону. Рассечение пузырно-влагалищной перегородки должно осуществляться острым путем.

Интраоперационное повреждение кишечника

Наибольшему риску повреждения подвергается нисходящий отдел толстой кишки на глубине от 6 до 12 см. Основными причинами повреждения кишечника во время операции является наличие рубцово-спаечного процесса в области дугласова пространства, обусловленного наличием эндометриоза или являющегося следствием перенесенных оперативных вмешательств.

Укорочение заднего влагалищного свода, снижение его мобильности определяет выполнение операции через передний кольпотомический свод. После проникновения в брюшную полость хирург вводит указательный палец поверх круглых маточных связок и пытается оценить пальпаторно распространенность рубцово-спаечного процесса, стараясь произвести разделение сращений, не прикладывая к этому значительных физических усилий.

Пулевые щипцы накладываются на боковые поверхности шейки матки, которая рассекается продольно до влагалищных сводов, при этом ассистент осуществляет тракцию матки к лону. Введя палец в прямую кишку, хирург имеет возможность определить наличие или отсутствие интимных сращений между прямой кишкой и стенкой матки, при наличии сращений операцию следует производить через передний влагалищный свод. Ушивание ранения толстой кишки в ее забрюшинном отделе можно выполнить также вагинальным доступом, повреждение ушивается двух-трехрядным швом, осуществляется девульсия ануса, в дугласовом пространстве устанавливается кольпотомический дренаж, после чего в течение 7–10 дней больная получает безшлаковую диету. Таким образом, основным методом профилактики повреждений мочевого пузыря и кишечника является тщательный выбор зоны проникновения в брюшную полость.

Кровотечение из культи влагалища

При появлении кровянистых выделений из половых путей в количестве более 50 мл в час больная помещается на гинекологическое кресло, купол влагалища осматривается в зеркалах, при установлении источника кровотечения накладываются дополнительные гемостатические швы, при диффузном кровотечении производятся тугая тампонада влагалища, динамическое наблюдение.

Наиболее частым осложнением при выполнении вагинальной гистерэктомии является развитие паракультита - 1,5–2% случаев. Клиническими проявлениями паракультита являются повышение температуры тела с вечерними подъемами до 38 градусов, появление выделений из половых путей с характерным колибациллярным запахом, болезненность при вагинальном осмотре.

Как правило, явления паракультита развиваются на 3–5-е сутки после вмешательства и требуют проведения дополнительной антибактериальной терапии [цефалоспорины III поколения + метронидазол (Метрогил^♠ ) + аминогликозиды)], противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии, санации влагалища растворами водорода пероксида (Перекиси водорода^♠ ) или другого антисептика. Как правило, проведение консервативной терапии приводит к положительному результату. Однако в 0,1–0,4% случаев развитие паракультита завершается формированием прикультевого абсцесса, что характеризуется усилением вышеперечисленных проявлений, высоким лейкоцитозом крови, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы. При УЗИ определяется прикультевое образование с эхонегативным содержимым. В такой ситуации необходимо провести вскрытие абсцесса под внутривенным наркозом, при этом удаляется лигатура на куполе влагалища и производится дренирование с применением пассивного дренажа.

Аналогичным образом ведутся и инфицированные прикультевые гематомы.

Тубоовариальные абсцессы развиваются, как правило, на 8–40-е сутки. Диагноз подтверждается при УЗИ. Лечение оперативное, выполняется в основном лапароскопическим доступом.

Интенсивное применение синтетических материалов привело к накоплению информации о так называемых имплантат-ассоциированных, или, иначе, "МESH-ассоциированных", осложнениях, таких как эрозии слизистой стенок влагалища, хронический болевой синдром, диспареуния, нарушения мочеиспускания, дефекации и др. [5–7]. При этом следует отметить, что проблемы, связанные с "имплантат-ассоциированными" осложнениями, еще очень далеки от своего окончательного решения [10, 11].

Факторы риска имплантат-ассоциированных осложнений хирургической коррекции ПТО и СНМ могут быть подразделены на две группы: ятрогенные, то есть в большей или меньшей степени зависящие от квалификации хирурга, и биологические. К ятрогенным относятся топографические погрешности в определении зоны имплантации, недостаточный гемостаз в зоне имплантации, длительность оперативного вмешательства, недостаточная санация зоны имплантации, "сморщивание" имплантата. Биологическими являются асептический воспалительный процесс в месте контакта имплантата и тканей пациентки и гипоэстрогения.

Имплантаты из полипропилена не могут рассматриваться в качестве самостоятельной причины возникающих в послеоперационном периоде ассоциированных с их установкой осложнений. Однако умеренное местное иммунодепрессивное действие имплантатов создает условия для реализации других факторов риска этих осложнений.

Существуют две патогенетически разные формы отторжения сетчатого имплантата: эрозия слизистой стенки влагалища и протрузия слизистой стенки влагалища [12]. Основными причинами формирования эрозии слизистой стенки влагалища являются биологические факторы - асептический воспалительный процесс и гипоэстрогения. Для эрозии характерны: отсутствие выраженных структурных изменений в зоне имплантации, слабая степень разрастания сосудистой сети, низкая степень выраженности циркуляторных нарушений, слабо выраженное воспаление (рис. 15-1).

Ведущими причинами формирования протрузии слизистой стенки влагалища являются: погрешности в определении зоны имплантации, сморщивание сетчатого имплантата, недостаточный гемостаз и другие факторы, спровоцировавшие более выраженные изменения в данной области. Для протрузии характерны: выраженные структурные изменения в зоне имплантации, выраженная васкуляризация, более выраженные циркуляторные нарушения и выраженная воспалительная реакция (рис. 15-2).

Минимальный срок наблюдения за пациентками после оперативного лечения ПТО и СНМ с применением сетчатых имплантатов составляет 3 года. В комплекс профилактических мероприятий, позволяющих минимизировать вероятность имплантат-ассоциированных осложнений, необходимо включать назначение в послеоперационном периоде нестероидных противовоспалительных препаратов и длительное (3–5 лет) профилактическое местное назначение эстрогенов.

В комплексе профилактических мероприятий, позволяющих минимизировать вероятность имплантат-ассоциированных осложнений хирургической коррекции с использованием сетчатых имплантатов ПТО в сочетании с или без СНМ, необходимы следующие мероприятия.

В раннем послеоперационном периоде показан длительный (10–14 дней) прием нестероидных противовоспалительных препаратов в среднетерапевтических дозах,

Наблюдение за пациентками после оперативного лечения ПТО и/или СНМ с применением сетчатых имплантатов нужно проводить не менее 3 лет.

Обязательно следует проводить регулярный (через 3, 6 мес и далее 2 раза в год) контроль флоры влагалища с курсами санации при необходимости.

Доказана роль локальных эстрогенов при ПТО [13, 14]. Это обусловливает подход международных ассоциаций товаров и услуг (NICE) и российских экспертов [15] к назначению локальных форм эстрогенов при лечении ПТО, а также при лечении осложнений, связанных с сетчатыми имплантатами: лечение кремом с эстрогеном для местного применения у женщин. По результатам собственного исследования В.Ф. Беженарь с соавт. [12] в комплекс профилактических мероприятий, позволяющих минимизировать вероятность имплантат-ассоциированных осложнений, считает необходимым включать назначение в послеоперационном периоде методов и средств противовоспалительного действия и длительного профилактического (не менее 6 мес) приема локальных эстрогенов. По данным авторов, целесообразно назначение эстриола (Овестина^♠ ) в дозе 0,5 мгв сутки в течение 2 нед до операции, по 0,5 мг 2 раза в неделю в течение 2 нед после операции.

В дальнейшем после оперативного лечения ПТО и/или СНМ с применением сетчатых имплантатов показано длительное (3–5 лет) профилактическое местное назначение эстрогенов [эстриол (Овестин^♠ ), лактобактерии + прогестерон + эстриол (Триожиналь^♠ ) и т.д.] в режиме 1 свеча 2 раза в неделю [10].

Перед оперативным вмешательством выполняется разметка избытков кожи малых половых губ. Проводятся линии от верхнего края гипертрофированной малой губы до нижнего с медиальной и латеральной сторон.

После обработки кожи промежности, малых, больших половых губ и преддверия влагалища неспиртовым антисептическим раствором освежается разметка. Выполняется инфильтрация малых половых губ раствором типа Кляйна [1,0 мл 0,1% раствора эпинефрина (Адреналина^♠ ) и 1 мл 10% раствора лидокаина на 20,0 мл изотонического раствора натрия хлорида]. Далее малая половая губа растягивается, производится разрез кожи скальпелем с медиальной и латеральной сторон по ранее нанесенной разметке, затем избыток кожи малой половой губы иссекается. Проводится тщательный гемостаз. Накладываются отдельные погружные узловые швы рассасывающейся нитью Викрил 4,0 на подслизистый слой, затем выполняется сшивание наружнего и внутреннего краев раны нитью Викрил-рапид 5,0. Вид швов - внутрикожные по Золтану или отдельные узловые - определяется хирургом (рис 16-3). Ту же процедуру повторяют на противоположной стороне. Вкол иглы должен проводиться максимально близко к краю разреза, только так можно избежать "перетяжек", которые образуются при завязывании нити.

При клиновидной резекции на разметке отмечают две точки в наиболее выступающей части малых половых губ, соединяющиеся в области основания малой половой губы и образующие клин, между которыми будет произведено иссечение избыточных тканей. Разметка производится как с медиальной, так и с латеральной стороны малых половых губ. Угол удаляемого клиновидного участка располагается у основания губы. Величина угла определяется индивидуально и зависит от удаляемого избытка, определяемого без натяжения.

Так же как и при линейной технике, производятся обработка операционного поля, освежение разметки и инфильтрация области резекции. Разрезы выполняются от края губы до угла клина на медиальной поверхности у основания губы, далее - на латеральной поверхности малой половой губы. Затем полностью иссекается участок в форме клина. Выполняется тщательный гемостаз. Далее выполняют сопоставление краев раны внутренними узловыми швами с последующим наложением внутрикожного косметического шва (рис. 16-4). Ту же процедуру повторяют на противоположной стороне. Важно, чтобы после сопоставления краев раны не было натяжения, иначе в послеоперационном периоде могут произойти полное или частичное расхождение краев раны, образование сквозных дефектов в губе после заживления, формирование деформирующего рубца с неудовлетворительным эстетическим результатом.