История изучения сосудистой патологии мозга насчитывает столетия с эпохи Возрождения и отражает прогресс научной мысли человечества. Разработка хронической цереброваскулярной патологии относительно молодая: лишь на рубеже XIX–XX столетий появилась научная концепция проблемы хронического нарушения мозгового кровообращения, принадлежащая О. Binswanger и А. Alzheimer [1]. В 1894 г. первый из них представил клиническое описание восьми больных с прогрессирующим когнитивным дефицитом и атрофией белого вещества головного мозга. В первой половине XX в. в работах европейских ученых роль ХНМК в структуре неврологической нозологии осознавалась все более четко. Стоит отметить заслуги отечественных ученых Г.А. Максудова и В.М. Когана, которыми был определен термин "дисциркуляторная энцефалопатия" в 1958 г. в стенах Центрального института экспертизы трудоспособности инвалидов [22]. Именно здесь было рассмотрено, что у многих пациентов в отсутствие указаний на острые нарушения мозгового кровообращения отмечались нарастающие симптомы органического поражения мозга, в том числе с изменением когнитивного статуса, которые обусловливали временное снижение или полную утрату трудоспособности [22].

По мере накопления знаний Н.Н. Яхно и И.В. Дамулиным с соавт. в 2001 г. были предложены критерии диагноза ХНМК, основанные на клинических и анамнестических данных. Позднее, в 2007 г., О.С. Левин предложил дополнить критерии диагноза данными нейровизуализации. Нужно отметить, что по критериям О.С. Левина результаты инструментальных методов не являются обязательными для подтверждения ХНМК.

До повсеместного распространения магнитно-резонансных томографов большие надежды клиницистами были возложены на мультиспиральную компьютерную томографию. Порядка 20 лет мультиспиральная компьютерная томография служила достоверным источником получения объективной информации о структурном состоянии головного мозга пациентов с ХНМК.

Компьютерная томография хронического цереброваскулярного нарушения характеризовалась: 1) наружной и внутренней гидроцефалией (необходима количественная оценка в виде вентрикулометрии); 2) одиночными очагами сосудистого генеза на разной стадии; 3) атеросклерозом магистральных сосудов мозга; 4) феноменом - лейкоареозом [2, 12]. По наличию корреляции данных мультиспиральной компьютерной томографии и клинической картины различали: полное совпадение, неполное и отсутствие совпадений.

Нейровизуализация на мультиспиральной компьютерной томографии имела ограниченные возможности при малых размерах очага (объем ткани менее 20 см³ , менее 0,5 см в диаметре) и изоденсивной стадии процесса. Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография осталась совсем юным историческим этапом в диагностике ХНМК. Но не стоит забывать и о ценности компьютерных томографов в диагностике ургентных состояний. Благодаря быстроте исследования обеспечивается снижение артефактов от движения, верно выставленный диагноз позволяет начать специфическое лечение в рамках терапевтического "окна".

Согласно российским клиническим рекомендациям методы для выявления ХНМК в настоящий момент включают общий и биохимический анализы крови с липидограммой, аускультацию сонных артерий, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, измерение артериального давления и пульса, нейровизуализацию (МРТ или компьютерная томография) и нейропсихологическое тестирование [8, 55].

Аускультация в типичных точках и ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий способны обнаружить стеноз в бассейнах сонных артерий. При измерении артериального давления на обеих руках асимметрия более чем на 20 мм рт.ст. - достоверный стеноз подключичной артерии, что тоже указывает на фактор риска развития нейроваскулярного заболевания, однако не имеет отношения ни к оценке когнитивного статуса пациента, ни к постановке самого диагноза ХНМК. Отечественные ученые И.Д. Стулин, С.А. Бойцов, Ю.И. Бузиашвили и др. в 2018 г. предложили проводить более тщательный анализ результатов флюорограмм, выполняемых ежегодно каждому человеку в порядке диспансеризации с акцентом на сосудистый пучок, ортопантомограмм с акцентом на мягкие ткани шеи для выявления характерных теней малосимптомного атеросклероза, что позволит вовремя отправлять пациентов на дальнейшее ангиообследование [20]. Мультиспиральная компьютерная томография чаще применяется для исключения острых процессов. МРТ головного мозга с наличием критериев церебральной микроангиопатии или без них, но с отсутствием острого нарушения мозгового кровообращения, объемных образований позволяет подтвердить диагноз ХНМК. Стоит отметить, что используемые методики позволяют лишь структурировать диагностический процесс, но не заменяют основной клинико-психопатологический метод [10, 16, 23, 55]. Часто рентгенологи отмечают изменения вещества головного мозга, характерные для ХНМК, не подтвержденные клинически, которые являются нейрорадиологической находкой, особенно у пожилых людей [16, 26, 45, 80, 125].

Что касается академической, научной составляющей, в последнее десятилетие произошел существенный пересмотр этиологии и патогенеза хронических цереброваскулярных заболеваний [29, 33, 128]. Ранее приоритетное внимание уделялось ограничению кровотока в головном мозге вследствие стенозов крупных артерий, что отражается на ныне существующих рекомендациях. Сейчас установлено, что микроангиопатия является основной причиной развития хронического сосудистого неинсультного поражения мозга. Проводится ревизия взглядов на роль артериальной гипертензии в возникновении гиперинтенсивности белого вещества головного мозга и лакунарных инфарктов, выдвинута гипотеза о различном генезе этих изменений в области основания мозга и перивентрикулярно из-за различного градиента артериального давления в мелких сосудах мозга [70]. Ведутся исследования на клеточном и молекулярном уровнях: лабораторно подтверждаются мутации в генах NOTCH3 , COL4A1A /A2 , HTRA1 , TREX1 , GLA , CARASIL и FOXC1 , неминуемо приводящие к дегенерации гладкомышечных клеток сосудов или к нарушению ее синтеза, что в конечном итоге ведет к когнитивным нарушениям лобно-подкоркового типа [127, 131].

В генезе ХНМК играют роль известные факторы риска: пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, гипо- и авитаминозы [27, 75, 80, 112]. Не всем лабораториям государственных клиник доступна оценка современных факторов риска с определением нейрональных и глиальных биомаркеров с учетом того, что ведущую роль в капиллярной дисфункции у пациентов с ХНМК играет системное воспаление [33, 77, 93].

Российские ученые продолжают изучать метод электроэнцефалографического исследования. Ранее было показано, что патологические проявления на элетроэнцефалографии при диффузных поражениях мозга, к которым относятся и ХНМК, характеризуются неспецифическими признаками [11, 60, 175]. Однако более тщательное изучение изменений функциональной межполушарной асимметрии показывает ее взаимо­связь со снижением латерализации когнитивных функций у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Данный механизм рассматривается в русле компенсаторных механизмов у пациентов с I и II стадиями ДЭП и сопоставим с данными функциональной МРТ покоя [40]. Насколько это может быть полезным для практического здравоохранения в рамках диагностических процедур, покажут последующие работы.

На вершине инструментальной диагностики ХНМК всегда была нейровизуализация. Подстраиваясь под патогенетические теории, изменяется подход и в данном методе. Возрос интерес ученых к усовершенствованию нейровизуализационных методик для повышения чувствительности и специфичности в выявлении дисфункции мелких церебральных сосудов, в частности с использованием контрастных парамагнетиков и новых перспективных бесконтрастных режимов [62, 96, 124, 140, 148, 158]. Лупанов и соавт. установили, что структурная причина когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной патологии и начальном проявлении болезни Альцгеймера лежит в снижение метаболизма, которое определяется на позитронно-эмиссионной томографии снижением накопления радиофармпрепарата [19]. Но высокая себестоимость процедуры, ограниченное количество позитронно-эмиссионных томографов в стране, противопоказания к применению радиофармпрепарата делают методику непригодной для диагностики когнитивных нарушений в рутинной практической медицине.

МРТ головного мозга на сегодняшний день является ведущей радиологической методикой в исследовании ХНМК. Все более новые режимы - функциональной МРТ (основанной на BOLD-эффекте), тензорной, ASL-перфузии позволяют изучить не только анатомические структуры головного мозга, но и его функции.

МРТ головного мозга является основополагающим инструментальным методом диагностики при постановке диагноза ХНМК. С 2013 г. определены мировые стандартизированные подходы к магнитно-резонансной диагностике и интерпретации маркеров болезни малых сосудов мозга. Рабочая группа специалистов по нейродегенеративным заболеваниям (Centres of Excellence in Neurodegeneration) опубликовала стандарты описания цереброваскулярных изменений по МРТ-STRIVE [125]. Эти хорошо описанные критерии включают шесть наименований: гиперинтенсивность белого вещества (что мы привыкли называть лейкоареозом), недавние субкортикальные лакунарные инфаркты, видимые периваскулярные пространства, лакуны, микрокровоизлияния и церебральная атрофия [16, 132]. МР-исследование рекомендуется проводить в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях в следующих импульсных последовательностях: Т1, Т2, T2, FLAIR (режим инверсии-восстановления с подавлением сигнала от свободной жидкости), SWI (чувствительные-взвешенные изображения) или Т2* и DWI (диффузно-взвешенные изображения) [16, 27, 39, 59, 161]. Остановимся более подробно на каждом STRIVE-критерии.

Гиперинтенсивность белого вещества (ГИБВ). Данный МР-признак характеризуется областями повышенного МР-сигнала от белого вещества головного мозга в режимах Т2-взвешенного изображения (Т2-ВИ) и FLAIR и сниженного сигнала на Т1-ВИ. Относя данный признак к ХНМК, необходимо добавлять к названию "предполагаемого сосудистого происхождения", так как сама по себе ГИБВ - неспецифический МР-маркер многих неврологических заболеваний, различных по этиологии и патогенезу [97, 99, 156]. ГИБВ характерны для мигренозных головных болей [5, 119], демиелинизирующих процессов [21], инфекционных процессов, новообразований. В норме может встречаться у молодых людей вплоть до 30 лет ввиду незавершенной миелинизации нервных волокон [87]. Также ГИБВ характерна для нормального старения [28, 45, 57, 139]. В норме единичные очаги ГИБВ наблюдаются у людей в возрасте старше 65 лет, ГИБВ и единичные сливающиеся очаги - в возрасте старше 75 лет.

Многие исследования устанавливают ассоциацию между наличием, выраженностью ГИБВ предполагаемого сосудистого генеза и артериальной гипертензией, атеросклерозом брахиоцефальных артерий, гипергликемией, дислипидемией и другими сосудистыми факторами риска [6, 27, 28, 79]. Немногочисленные проспективные анализы повторных МР-томограмм головного мозга показывают наличие значительного долгосрочного риска инсульта у пациентов с прогрессирующей ХНМК и с ГИБВ [118, 119]. Зоны гиперинтенсивного МР-сигнала на FLAIR и Т2-ВИ могут встречаться не только в белом веществе, но и в сером веществе, но гораздо реже [16, 57]. Патогенез ГИБВ активно изучается в настоящий момент, однако законченной, подтвержденной гипотезы до сих пор нет. Концепция сниженного кровотока в магистральных артериях дополняется доказательствами эндотелиальной дисфункции с проницаемостью гематоэнцефалического барьера, нарушением вазодилатации, жесткостью сосудов, и как следствие - дисфункциональный кровоток, хроническая ишемия, асептическое воспаление, повреждение миелина и вторичная нейродегенерация. Эти аномалии мозга более динамичны и широко распространены, чем считалось ранее [106, 149, 151, 174]. Соответственно, различия в патогенезе обусловливают и разную степень выраженности ГИБВ, изменение ее в динамике [173]. Часто вместо ГИБВ нейрорадиологи употребляют термин "лейкоареоз".

Недавний субкортикальный лакунарный инфаркт. Данные инфаркты представляют собой острый или подострый участок ишемии (до 2 нед существования) размером до 20 мм в бассейне одной перфорирующей артериолы, подтвержденный клинически или при помощи МРТ. Недавний субкортикальный лакунарный инфаркт характеризуется гиперинтенсивным сигналом на DWI, а на картах ИКД гипоинтенсивным в острой стадии и изоинтенсивным - в подострой [2, 80, 92, 107, 146]. Часть лакунарных инфарктов могут отсутствовать на МР-томограммах, и диагноз выставляется врачом-неврологом клинически при сохранении очаговой неврологической симптоматики более 24 ч [26, 112]. Следует помнить и о "немых" недавних субкортикальных лакунарных инфарктах, которые ввиду компенсаторных возможностей головного мозга пациента не проявляют себя клинически и являются случайной находкой при МР-исследовании. Разрешаются недавние субкортикальные лакунарные инфаркты либо в кистозно-глиозную трансформацию (по данным различных авторов, от 20 до 95%), либо в гиперинтенсивность белого вещества (30–80%), и около 10% полностью перестают визуализироваться на МРТ [125].

Церебральные микрокровоизлияния (МКР). Микрокровоизлияния - небольшие (до 10 мм) округлые или овоидной формы гипоинтенсивные зоны, которые визуализируются на парамагнитно-чувствительных МР-последовательностях, таких как градиентное эхо (Т2*-ВИ) и SWI [116, 120]. МКР на МР-томограммах выглядят больше, чем на самом деле, ведь искажение магнитного поля затрагивает и сигнал от рядом расположенных здоровых участков мозга [16]. При ХНМК для МКР характерна повсеместная локализация - как в лобарных и задних отделах головного мозга, так и в глубинных структурах, стволе мозга и мозжечке [76]. Клинически МКР часто могут быть асимптомными [117]. Необходимо помнить, что схожими МР-характеристиками обладает не только МКР, но и кальций и воздух. В данном случае в дифференциальной диагностике помогает компьютерная томография, при которой МКР, как правило, не визуализируются, кальций имеет гиперденсивную плотность, воздух - гиподенсивную [29]. Со временем МКР могут увеличиваться, а могут и исчезать [89]. МКР при ХНМК не являются специфичным МР-паттерном для данного заболевания, поэтому врач-рентгенолог всегда их рассматривает в контексте жалоб, анамнеза и дополнительных методов обследования каждого конкретного пациента. МКР характерны для коагулопатий, васкулитов, инфекционного эндокардита, тромбоза вен и венозных синусов, болезни Фабри и других патологий [145].

Несмотря на парадоксальность наличия острых состояний, таких как лакунарные инфаркты и микрокровоизлияния, некоторые авторы считают их следствием и симптомами ХНМК. Процессы саногенеза при данных состояниях будут непременно отличаться от процессов при других МР-признаках ХНМК [33, 38, 149].

Лакуны . Лакуны - округлые полости от 3 до 15 мм, образовавшие­ся в результате ранее произошедшего лакунарного инсульта [16]. Относительно патологических изменений Fisher писал: "Исторически первоначальным признаком болезни малых сосудов мозга была лакуна (отверстие) - данный термин на французском языке обозначал небольшую, заполненную жидкостью полость, которая, как считалось, отмечала зажившую стадию небольшого глубинного инфаркта мозга. Этот термин был принят и на английском языке. В процессе медико-лингвистической эволюции прекавитарная фаза стала лакунарным инфарктом, ассоциирована клинически с любым видом лакунарного инсульта, а неврологически с лакунарным синдромом. Таким образом, определение "лакуна" является более широким, чем лакунарный инфаркт, так как включает в себя последствия не только ишемического, но и геморрагического инсульта. Однако предполагается, что большинство из лакун является следствием именно лакунарных инфарктов. Лакуны имеют гипо- и гиперинтенсивный сигнал на Т1 и Т2-ВИ соответственно. На FLAIR имеют гипоинтенсивный сигнал с гиперинтенсивным кольцом по окружности.

Периваскулярные пространства Вирхова–Робина (ПВП). ПВП являются продолжением экстрацеребральных пространств вокруг артерий, артериол, вен и венул при прохождении их через паренхиму мозга вместе с листками лептоменингеальной оболочки мозга. Они представляют собой щелевидные пространства вдоль сосудов паренхимы головного мозга, сообщающиеся с субпиальным пространством [9, 16, 21]. С учетом того, что ПВП рассматриваются как продолжение путей циркуляции цереброспинальной жидкости, на МРТ они повторяют ее сигнальные характеристики: гипоинтенсивные в режимах T1 и FLAIR и гиперинтенсивные в режиме T2-ВИ, визуализируются круглыми при расположении перпендикулярно плоскости среза и линейными при расположении параллельно ей. Локализуются в нижних базальных ганглиях, центростремительно проходят через белое вещество полушарий и в среднем мозге, однако редко могут визуализироваться в мозжечке. Часто выявляются у пожилых людей в норме как признак возрастзависимой церебральной микроангиопатии, что связывают с нарушением нормальной гидродинамики, затруднением дренирования интерстициальной жидкости из-за изменения структурных свойств эндотелия [27, 33].

Атрофия головного мозга. Снижение объема мозгового вещества, не связанное со структурными повреждениями, определяется при нейровизуализации по расширению ликворных пространств [125]. У 20% пожилых пациентов атрофия является следствием возрастзависимых изменений [6]. Патоморфологическим субстратом атрофии являются нейрональный апоптоз, истончение коры, разряжение и уменьшение в объеме белого вещества, артериолосклероз, венозный коллагеноз и дегенеративные изменения [9, 12, 155].

При диагностике атрофии во многих странах, в том числе и в нашей, отсутствуют стандартные количественные меры измерения ликворных пространств. И, как правило, описательная картина формируется субъективно, "на глаз" рентгенолога, хотя существуют некоторые индексы и шкалы, которые могут помочь объективно подтвердить атрофию. Вентрикуло-краниальные индексы (коэффициенты) часто используют для боковых и третьего желудочков, так как именно эти отделы наиболее расширяются по мере прогрессирования хронического нарушения мозгового кровообращения. Шкалу общей атрофии коры Pasquier и соавт. в 1996 г. [16, 17] разработали для оценки сосудистой деменции путем суммирования от 0 до 3 баллов по 13 оцениваемым регионам головного мозга. Сегодня чаще применяют упрощенную шкалу, где от 0 до 3 баллов ставят для коры всего головного мозга. Максимальная степень атрофии более характерна для нейродегенеративных процессов. Необходимо помнить, что и в норме у людей старше 60 лет ежегодно теряется около 0,1% объема головного мозга, старше 70–80 лет - 0,3–0,5% [6]. Этот факт говорит о некой субъективности трехбалльной системы оценки атрофии мозга у пациентов с ХНМК возрастной группы. В исследованиях показана выраженная зависимость степени атрофии (как общей, так и отдельных структур) от тяжести ХНМК на поздних стадиях, проявляющейся инфарктами [27, 40].

Для интерпретации вышеописанных МР-паттернов ХНМК достаточно стандартных режимов нейровизуализационного исследования: Т1, Т2-ВИ, FLAIR, DWI, T2*/SWI.

Метод ASL-перфузии [бесконтрастного определения скорости мозгового кровотока (CBF)] открывает новые диагностические возможности при сосудистых, нейродегенеративных заболеваниях (болезни Альцгеймера), объемных образованиях головного мозга, в педиатрической и перинатальной практике [4, 127, 130, 132].

ASL - МР-методика, позволяющая определить количественную характеристику скорости мозгового кровотока с помощью внутреннего диффузного трейсера (магнитно-маркированными протонами водорода молекул воды артериальной крови) [13, 25, 29, 66, 110, 111, 129, 154, 176]. Методика широко применяется в исследованиях головного мозга [135, 137], но новые исследования также показывают оценку температуры тканей тела методом ASL-перфузии [164], прогнозирование рака предстательной железы [171], определяют дополнительные звенья патогенеза в синдроме беспокойных ног [160]. При МРТ головного мозга количественная оценка скорости мозгового кровотока позволяет выявлять гипо- и гиперперфузионные диффузные и регионарные состояния, а также сопоставлять данные повторных исследований в динамике без введения контрастного вещества [66, 85, 134].

Уже более 20 лет ведутся исследования в области ASL-диагностики цереброваскулярных заболеваний [85]. Основной акцент отводится ишемическим инсультам, так как гипоперфузия является ключевым звеном этиопатогенеза данного заболевания [100]. Особенно привлекательно для ученых использование методики в диагностике данных состояний у определенной категории лиц, когда введение контрастных препаратов ограничено - беременные женщины и дети [4, 113]. В демонстрации церебрального кровотока ASL-перфузия находит применение у пациентов со стенозами экстракраниальных сегментов сонных артерий (более 70%) и в динамике после эндартерэктомии, стентирования, для перфузионной оценки явления транзиторной ишемической атаки [65, 67, 85, 138, 169]. Все перечисленные состояния являются предикторами когнитивного дефицита, а также развития ХНМК. А.Н. Сергеева, Е.В. Селиверстова, Л.А. Добрынина и соавт. изучали нейрональную активность при помощи когнитивного теста Струпа и цереброваскулярную реактивность у здоровых добровольцев при помощи вдыхания ими вазодилатирующей смеси: данные оценивались в сопоставлении ASL-перфузии и BOLD-эффекта. На картах ASL были выявлены зоны активации, валидные BOLD [13]. Ранее D.P. Smeeing и J. Hendrikse, а также W. Lou в отличных исследованиях уже сопоставляли возможности функциональной МРТ (BOLD) и ASL-перфузии [64, 78]. Во многих литературных источниках обсуждается возможность использования ASL в качестве альтернативного функционального МРТ (BOLD) для изучения нейрональных сетей активации [84, 102, 104, 143, 168, 179]. Но в настоящий момент самой эффективной методикой оценки потребления кислорода тканями признана комбинация ASL-перфузии с функциональной МРТ, основанной на BOLD-эффекте [25].

При изучении ХНМК уже в 2008 г. A.J. Bastos-Leite и соавт. показали значимость применения ASL-перфузии у пожилых пациентов с гипер­интенсивностью белого вещества [74]. Т.Н. Остроумова, В.А. Парфенов и др. проводили исследование об изменении CBF, оцененное с помощью ASL-перфузии у пациентов среднего возраста с нелеченной артериальной гипертензией I–II степени. Результаты работы показали снижение кровотока в кортикальной пластинке лобных долей, достоверную обратную корреляцию между CBF и уровнем артериального давления. Авторы настаивают на информативности метода как выявляющего функциональные поражения кровотока до появления у пациентов очагов лейкоареоза [40].

Нейровизуализация становится более значима в диагностике этиологии когнитивных нарушений, в прогностическом плане, а также в качестве объективных паттернов в клинических исследованиях [121].

В 2012 г. в Амстердаме рабочей исследовательской ассоциацией Perfusion Study Group было достигнуто единое консенсусное соглашение по реализации протоколов ASL-перфузии у пациентов с деменцией независимо от ее этиологии. Однако до настоящего времени имеются единичные исследования, посвященные изменениям церебральной перфузии как у здоровых пожилых людей, так и пациентов с ХНМК, изу­ченные методом ASL.

Таким образом, диагностический потенциал ASL-перфузии головного мозга обусловливает актуальность исследования у пациентов с ХНМК. Преимущества в виде неинвазивности, быстроты и неограниченности проведения метода открывают перспективы динамического клинико-диагностического наблюдения за данными пациентами [41, 49, 101].

Первые современные эксперименты по стимуляции мозга были проведены на собаках Фрицем и Хитцигом в Германии и Ферье на приматах в Соединенном Королевстве. Исследователи удалили череп и показали, что электростимуляция центральных областей мозга вызывает движения противоположной стороны тела. Только через несколько лет после этих наблюдений на животных американский хирург Робертс Бартлоу впервые применил фарадическую стимуляцию (разновидность переменного тока) на человеческом мозге [152]. Так начинается история становления учения об электростимуляции головного мозга.

Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) - метод, разработанный в 60-х годах XX в. отечественными учеными, направленный на неинвазивное изменение функций мозга путем подачи тока малой величины через электроды, расположенные на коже головы [44, 58, 68, 71, 88]. Десятилетия исследований и технического прогресса связаны с растущим разнообразием методик ТЭС, как правило, применяемых в лечебных целях, реже - для получения специфической реакции мозга в аспекте академического интереса и выявления диагностических и новых лечебных свойств метода [115, 153]. В.П. Лебедевым, Я.С. Канцельсоном, В.А. Леоско и соавт. разрабатывалась идея аналгетических свойств ТЭС с использованием специальной методики комбинации постоянного и переменного тока при лобно-затылочном расположении электродов [43, 53]. Именно при такой схеме активируются эндорфинэргические механизмы антиноцицептивной системы [32, 42, 43, 88, 95]. Как было показано далее, эффекты эндорфинов не ограничиваются лишь только антиноцицептивной системой [28, 163]. До настоящего времени экспериментальные усилия в понимании и практической направленности ТЭС не сопровождались существенными размышлениями о моделях и механизмах, которые полномерно объясняли бы эффекты стимуляции [94, 95, 105]. Тем не менее известно, что ТЭС, помимо анальгетического эффекта, способна изменять нейрональную пластичность, "захватывать" мозговые сети, вызывая стохастический резонанс, тем самым изменяя поведенческие реакции [69, 94, 95]. Под влиянием токов малой амплитуды изменяется цереброваскулярная реактивность, отражающая реакцию кровеносных сосудов головного мозга на вазоактивные стимулы непосредственно через нейрональную активность [144]. По мере накопления практических знаний о ТЭС различные авторы старались усовершенствовать данную методику, разработать оптимальные протоколы применения при различных заболеваниях: от лечения наркомании до улучшения прогноза при диффузных заболеваниях печени [32, 53]. Разработанный сотрудниками ЗАО НПФ "БИОСС" (Россия, Москва) компьютерный диагностико-терапевтический комплекс транскраниальной электротерапии с обратной связью (ТЭТОС) позволяет использовать токи в виде различных импульсов, с разной силой и одновременно отслеживать функциональное состояние коры головного мозга через те же электроды [47]. В доступной литературе отмечается применение данного комплекса больше в лечебных целях, в том числе и при хронической цереброваскулярной недостаточности. Возникающие при данном заболевании синдромы - невротизация, астения, нарушения сна и прочие - являются прямыми показаниями к проведению курсов ТЭС [10, 30, 54].

Что касается применения неинвазивной стимуляции головного мозга в МРТ, то в ведущих научных центрах мира используется транскраниальная магнитная стимуляция [142]. Используя принцип электромагнитной индукции, транскраниальная магнитная стимуляция обеспечивает простой и легко используемый способ прямой стимуляции и индуцирования потенциалов действия в церебральных нейронах. Этот эффект находит применение в функциональной МРТ. Благодаря совместному использованию когнитивными нейробиологами двух методик можно наблюдать, как транскраниальная магнитная стимуляция моторной коры активирует связи с базальными ганглиями, таламусом, мозжечком и многими другими областями. Возбуждение конкретного соединения зависит от его активности в момент подачи транскраниальной магнитной стимуляции. Это означает, что если путь между, например, лобными полями движения глаз и зрительной корой активно выполняет задачу, то сила связи, по-видимому, будет увеличиваться с применением транскраниальной магнитной стимуляции. Определяемая нейрональная связь также изменяется с уровнем сознания: стимуляция кортикальной области обычно сопровождается распространением активности на очень многие отдаленные кортикальные области у бодрствующих добровольцев, но значительно снижается во сне или при расстройствах сознания [63, 69]. Таким образом, при помощи комбинации транскраниальной магнитной стимуляции и функциональной МРТ (основанной как на BOLD-эффекте, так и на ASL-перфузии) активно изучаются когнитивные функции у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера) [168, 177, 178, 179] и ХНМК, разрабатываются реабилитационные мероприятия у пациентов с травматическими, ишемическими, послеоперационными повреждениями головного мозга вплоть до полного восстановления двигательных функций путем индуцирования функциональной реорганизации корковых цепей [81, 123, 147, 152]. Однако прибор магнитной стимуляции и функциональной МРТ театр, необходимый для выполнения методики, являются дорогостоящими, а сама процедура функциональной МРТ - трудоемкой и подходящей не для всех пациентов ввиду ограничения зрения, слуха, когнитивного дефицита.

ТЭС - метод, уступающий в цене магнитной стимуляции. Используя токи малой величины, она не вызывает одномоментного потенциала действия нейрона, как транскраниальная магнитная стимуляция, однако способна изменять поляризацию мембраны нервной клетки, изменяя вазоактивность, что теоретически возможно увидеть на ASL-перфузии [108, 109]. ТЭС активно стали использовать наряду с транскраниальной магнитной стимуляцией в реабилитации постинсультных двигательных, когнитивных расстройств [83, 126, 136, 157, 162, 165, 167], разрабатывая оптимальные клинически эффективные схемы [91].

До настоящего времени совместного использования данных методик по доступным литературным источникам нами не обнаружено. Результаты воздействия ТЭС в качестве функциональной пробы на микрососудистое русло с последующим проведением ASL-перфузии открывают новые возможности для понимания параметров компенсаторных возможностей мозгового кровотока и нейродинамики у пациентов с ХНМК. Показатели скорости церебрального кровотока в покое и под воздействием ТЭС могут послужить новыми МР-паттернами ХНМК с определением тяжести заболевания, что является принципиально важным в практической медицине для разработки эффективных подходов в реабилитации и своевременном лечении.

МРТ является высоковостребованным методом диагностики головного мозга благодаря неинвазивности, безопасности и значительной информативности, особенно на высокопольных томографах. МРТ позволяет получить комплексный анализ, прежде всего анатомии и отчасти функций головного мозга.

Все пациенты перед процедурой сканирования должны пройти подробный опрос с целью исключения следующих противопоказаний.

Далее во II (пограничной) зоне кабинета МРТ пациенту предлагается подготовиться к исследованию: вытащить все металлические предметы из карманов одежды, включая пластиковые карты, из волос убрать металлические заколки, а также снять одежду с деталями из металла (рис. 2-2).

В III зоне МРТ пациенту разъясняются время проведения процедуры, необходимость сохранения спокойствия, возможность незамедлительного оповещения врача с помощью "груши" о плохом самочувствии; предлагается посетить туалет перед исследованием. По возможности участников исследования просят во время МР-процедуры пребывать с закрытыми глазами для предотвращения феномена гиперактивации зрительной коры на ASL-перфузии. Для дополнительного комфорта предлагаются беруши. В IV зоне кабинета МРТ происходит непосредственная укладка пациента по стандартной методике: лежа на спине, головой, расположенной в головной катушке с иммобилизацией подушками, с фокусировкой лазерного луча над переносицей; под коленные изгибы подкладываются валики (рис. 2-3).

В нашем исследовании сканирование головного мозга проводилось на магнитно-резонансном томографе с величиной магнитной индукции 1,5 Тл Toshiba Vantage Titan с 8-канальной головной катушкой (рис. 2-4).

Рекомендуемые импульсные последовательности с основными характеристиками представлены в табл. 2-1.

Примечание: TR - время повтора; TE - время эха; ST - толщина среза; N - количество срезов.

Такой параметр, как количество срезов, при необходимости изменяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от объема головного мозга.

Построение и планирование импульсных последовательностей проводится:

С использованием традиционных режимов (T1, T2, FLAIR, DWI, T2*) и ASL-перфузии рекомендуется описательный МР-протокол следующей структуры: характеристика мозгового вещества, ликворосодержащих пространств, основания мозга, костных структур, скорости церебрального кровотока (рис. 2-6).

На современном этапе описание вещества головного мозга должно проводиться с использованием STRIVE-критериев: наличие ГИБВ, расширенные ПВП, лакуны, вероятно, сосудистого генеза, атрофия вещества головного мозга, микрокровоизлияния, лакунарные острые или подострые инфаркты.

ГИБВ оценивалась нами на T2-ВИ и FLAIR в аксиальной плоскости по шкале Fazekas (F) от 0 до 3, где F0 - отсутствие изменений белого вещества, F1 - присутствуют единичные очаги, F2 - имеются как единичные, так и частично сливные очаги, F3 - сливные очаги.

Лакуны оценивались как качественный признак (наличие/отсутствие). Определялись по характерным диагностическим особенностям на Т1- и Т2-ВИ - округлые или овоидные подкорковые полости размером от 3 до 15 мм с МР-сигналом, идентичным цереброспинальной жидкости. На основном диагностическом режиме FLAIR с подавлением от свободной жидкости лакуны имеют гипоинтенсивный сигнал с гиперинтенсивным кольцом по периферии.

ПВП оценивались по сагиттальному и аксиальному срезам в режимах T1 и FLAIR (гипоинтенсивные) и T2-ВИ (гиперинтенсивные). Имеют круглую форму при расположении перпендикулярно плоскости среза и линейную, если расположены параллельно ей, не превышают 3 мм в диаметре. ПВП описывались нами в соответствии с локализацией по типам от I до III: I тип ПВП соответствует ходу лентикулостриарных артерий, входящих в базальные ганглии через переднюю перфорированную субстанцию. II тип - по ходу перфорирующих медуллярных артерий, которые идут по конвекситальной поверхности мозга, входят в кортикальное серое вещество и идут к субкортикальному белому. III тип - локализуется в среднем мозге.

Оценка атрофии проводилась на аксиальных срезах в режимах T1-ВИ или FLAIR по упрощенной шкале Global Cortical Atrophy от 0 до 3 баллов, где 0 баллов - норма, 1 балл - раскрытие борозд, 2 - уменьшение объема извилин, 3 - атрофия извилин по типу "лезвия ножа".

CBF оценивается по картам кровотока, полученным при обработке последовательности FLAIR preASL, 3D ASl=1800, 3D ASL=2600. Планирование данных последовательностей проводится на локалайзере в двух плоскостях - сагиттальной и аксиальной (рис. 2-7, а). Сканирование занимает 8 мин 35 с. Постпроцессинговая обработка изображений, полученных в результате ASL-сканирования, проводится в программе M-Power 4.0 при помощи математической функции Calculation. Для получения изображения рассчитанной перфузии нами используется программная формула ASLscale15(ab,0,3,4,34) (рис. 2-7, б).

Полученная в результате калькуляции серошкальная карта необходима для количественной оценки CBF в мл/100 г в 1 мин (рис. 2-8, а). Для качественного анализа предусмотрено цветное картирование, где красный цвет - СBF от 70 мл/100 г в 1 мин и выше, желтый - от 60 до 70 мл/100 г в 1 мин, зеленый - от 40 до 60 мл/100 г в 1 мин и различные градации синего - от 40 мл/100 г в 1 мин и ниже (рис. 2-8, б).

В программе Fusion сопоставляются изображения, полученные при калькулировании (3D ASL=1800 и 3D ASL=2600) и FLAIR preASL с целью наложения карты кровотока на анатомические структуры (рис. 2-8, в).

Количественная оценка CBF в мл/100 г в 1 мин проводится по серошкальным картам кровотока при помощи ROI-анализа (Region of Interest) по аксиальным срезам на уровне 3-го желудочка, боковым желудочкам. Зоны интереса: правое и левое полушарие, серое вещество (кора) лобной, теменной, височной, затылочной долей, семиовальные центры (белое вещество глубоких отделов головного мозга). Данные области определяются нами как наиболее значимые в формировании когнитивных функций и, следовательно, более подверженные патологическому процессу при ХНМК. ROI-анализ серого вещества в каждой отдельной доле и семиовальных центрах проводится по трем меткам с выбором среднего значения CBF (рис. 2-9).

Показатели скорости мозгового кровотока сопоставлялись с выраженностью когнитивных нарушений и STRIVE-критериями ХНМК, а также значениями CBF у данных пациентов после транскраниальной электростимуляции как внутри группы, так и среди контрольных групп.

На третьем этапе диагностического алгоритма с целью оказания транскраниального электроимпульсного воздействия на микрососудистое русло в качестве функциональной пробы нами использовался программно-аппаратный комплекс ТЭТОС (транскраниальной электростимуляции с обратной связью). Включение аппарата в диагностический алгоритм является принципиальным для выявления ранней стадии хронического нарушения мозгового кровообращения. Прибор ТЭТОС является ферромагнетиком, что напрямую влияет на его месторасположение в зонах кабинета МРТ. Наиболее оптимальной является вторая, где полностью разрешены металлические предметы, а также площадь позволяет разместить сам комплекс.

Комплекс ТЭТОС состоит из:

В базе данных врач имеет возможность сохранять всю необходимую информацию о пациентах, участвующих в исследовании (ФИО, диагноз, возраст, жалобы и анамнез), с результатами регистрации биоэлектрической активности головного мозга (БЭА ГМ) до и после транскраниального воздействия.

Программное обеспечение аппаратно-диагностического комплекса позволяет:

Порядок работы врача на ТЭТОС четко продекларирован в руководстве по эксплуатации [54]. Перед проведением сеанса ТЭС стимулятор с помощью кабеля подключается к USB-порту компьютера. Пользователь выбирает иконку базы данных WinPatientExpert, в результате чего происходит загрузка программы ТЭТОС на рабочий стол. Далее врач заносит в базу данных необходимую информацию о пациенте. После этих несложных манипуляций пациенту надевают головной шлем с электродами. Электроды головного шлема ориентированы по окружности головы в точках FP1, T3, O1, O2, T4, FP2 согласно международной классификации 10–20% [13]. Нейтральный электрод (N) располагается в точке Fpz, а референтные электроды (А1 и А2) - на мочках ушей (рис. 2-14).

Неточное размещение электродов и их смещение во время сеанса транскраниальной электростимуляции изменяет прогнозируемое распределение поляризации в мозге, тем самым способствуя изменению достигаемых результатов [115, 166]. В аппаратно-диагностическом комплексе ТЭТОС предусмотрена минимизация неудобств врача при установке электродов в виде монтирования их в специальный ременной каркас, изменяемый по объему головы пациента.

Условия проведения транскраниальной электростимуляции.

После проведенных манипуляций необходимо удостовериться в правильности наложения электродов при помощи визуальной топометрии, а также на мониторе компьютера в режиме "Регистрация" по каждому из отведений.

При проведении исследования соблюдаются правила техники безопасности.

Процедура ТЭТОС включает в себя БЭА ГМ для определения процента межполушарной асимметрии и исключения эпиактивности. Все пациенты отрицали наличие в анамнезе эпилепсии и синкопальных состояний неясного генеза. Запись электроэнцефалограммы проводилась нами в течение 5–7 мин, во время которых в режиме реального времени мы наблюдали за текущим основным α-ритмом. Выраженные артефакты удалялись после просмотра записи для более точного определения межполушарной асимметрии. Далее по результатам БЭА ГМ мы приступали к процедуре электростимуляции.

Выбор схемы ТЭС в первую очередь основывался на показателях межполушарных и внутриполушарных отношений и межполушарной асимметрии (табл. 2-2).

Битемпоральная схема стимуляции применяется не только при межполушарной асимметрии более 65%, но и при выраженной медленноволновой активности (преобладание θ- и δ-ритмов) с расположением катода на стороне доминирующей активности [12]. Центрально-сагиттальная схема используется при асимметрии менее 30%, расположение катода на лбу или затылке определяется распределением α-ритма: если уровень α-ритма превышает распределение в затылке больше, чем на лбу, то расположение катода лобное.

Равноправное влияние на оба полушария головного мозга имеет только центрально-сагиттальная схема стимуляции при фронтоокципитальном расположении электродов - нет побочных эффектов (рис. 2-16) [21, 53].

Следует помнить, что у пациентов с расстройствами эмоционально-поведенческого спектра (органическое тревожное расстройство, депрессия и т.д.) после латеральных схем стимуляции, а именно правополушарной, могут возникнуть склонность к печали, еще более пессимистичное видение мира; при левополушарной - нарушается сон, возрастает тревожное состояние, что может служить противопоказанием для использования латеральной схемы электростимуляции [12, 46]. Таким образом, эти факты ограничивают применение данной схемы у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения, так как психические расстройства зачастую являются проявлением заболевания.

Биполярный экспоненциальный импульс рекомендован у пациентов с органическими нарушениями всех возрастов как наиболее эффективный и без побочных реакций [54]. Исходя из данных рекомендаций, стимуляция пациентов с ХНМК в данной работе проводилась биполярным экспоненциальным импульсом (рис. 2-17).

Значения силы тока выбирались на основании субъективной чувствительности пациента (на 10–20% меньше силы тока, преодолевающей болевой порог). Под болевой чувствительностью в ТЭС понимается чувство легкого жжения, покалывания, зуда. Технический диапазон силы тока в приборе ТЭТОС от 0,1 до 3 мА.

Именно в результате воздействия стимула от 5 до 10 мин возникают реактивные изменения скорости мозгового кровотока, определяемые ASL-перфузией. В рамках данной работы мы выбрали временной интервал 7 мин.

Таким образом, 2-й этап исследования длится по продолжительности до 15 мин с учетом установки электродов на голове пациента, заполнения информации о пациенте в базе данных, записи контрольной биоэлектрической активности мозга и транскраниальной электростимуляции.

После ТЭТОС на III этапе исследования, убедившись в удовлетворительном самочувствии пациента и отсутствии жалоб после процедуры, повторялась МРТ головного мозга, только в режиме ASL-перфузии, в течение 8 мин 35 с.

Вся постпроцессинговая обработка изображений, полученных в результате ASL-сканирования, проводится аналогично I этапу исследования в программе M-Power 4.0 при помощи математической функции Calculation с использованием программной формулы ASLscale15. На серошкальных картах кровотока ROI-анализом вычисляются числовые показатели CBF по тем же зонам, что и до ТЭС: правое и левое полушарие, серое вещество (кора) лобной, теменной, височной, затылочной долей, семиовальные центры. Данные показатели заносились в таблицу Microsoft Excel 2018 с целью последующего сравнительного статистического анализа и разработки чувствительных критериев диагностики ХНМК. Изменения CBF после ТЭС в исследуемых группах описывались по трем направлениях: увеличение CBF (положительный прирост), замедление CBF (отрицательный прирост), отсутствие изменений. Уделялось внимание числовым значениям прироста в исследуемых группах как имеющим возможную диагностическую ценность.

Нейровизуализация цветных карт кровотока проводится для наглядного представления изменения CBF (рис. 2-18). Однако при минимальном положительном или отрицательном приросте CBF после ТЭС (менее 2 мл/100 г в 1 мин) цветовые изменения могут быть незаметны для нейрорадиолога с учетом индивидуального цветовосприятия, а также сложностей визуальной оценки кровотока по всем зонам.

Первоначально необходимо учитывать количественную характеристику CBF по данным ASL-перфузии при МРТ головного мозга, что максимально объективизирует постановку диагноза. На основании полученных нами статистических данных для максимального удобства и более точных результатов рекомендовано проводить измерение CBF для диагностики ХНМК при ASL-перфузии по недоминантному полушарию головного мозга и в семиовальных центрах. Критериями диагностики ХНМК по данным ASL-перфузии головного мозга и транскраниальной электростимуляции с обратной связью считать:

Комплексно нами было обследовано 147 испытуемых основной и контрольной групп. В основную группу вошли 109 пациентов с диагнозом "хроническое нарушение мозгового кровообращения", этиопатогенез которого развился на фоне артериальной гипертензии и/или церебрального атеросклероза. В отечественной практике для данной патологии также часто используют такие понятия, как дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемия мозга, которые по Международной классификации болезней 10-го пересмотра соответствуют кодам I60–I69 и рубрике I67 - "Другие цереброваскулярные болезни" или I67.8 - "Другие уточненные поражения сосудов мозга". Характерный термин для современной научной литературы и один из наиболее частых вариантов болезни мелких сосудов мозга - "гипертоническая микроангиопатия". Гендерный индекс был в соотношении 2:1 [65,1% (n =71) женщин и 34,9% (n =38) мужчин], медиана возраста - 63,7 [54,5; 73,2] года.

Контрольная группа включала 38 пациентов с внемозговой патологией нервной системы вне острой стадии: 55,3% (n =21) - М54.5 Дорсопатия, люмбалгия, миофасциальный болевой синдром, хроническое/рецидивирующее течение, 10,5% (n =4) - М54.1 Дискогенная радикулопатия L5–S1, хроническое/рецидивирующее течение; 26,3% (n =10) - G.51.0 Нейропатия лицевого нерва, подострое/хроническое течение; 7,9% (n =3) - G.56 Мононейропатии верхней конечности. Все пациенты контрольной группы не имели клинических проявлений ХНМК, были сопоставимым по половым, возрастным, образовательным характеристикам с основной группой (табл. 3-1). Цель выделения контрольной группы: оценка достоверности и информативности данных, полученных в ходе исследования при различных нозологиях. Все испытуемые (n =147, 100%) обеих групп были правшами с доминированием левого полушария головного мозга.

Возрастные, половые и образовательные характеристики основной и контрольной групп были однородны (U -критерий Maнна–Уитни; U =15 000, р <0,013).

Перед началом диагностических процедур все пациенты были проинструктированы о целях, методах, возможных рисках и последствиях исследования [34–36], предупреждены о необходимости соблюдения указаний врача в рамках предстоящей совместной работы. Получив подробную информацию, пациенты имели возможность задать все интересующие их вопросы и получили исчерпывающие ответы. По результатам предварительной беседы испытуемые подписывали добровольное информированное согласие в соответствие с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" [38] (рис. 3-1).

В ходе стационарного и амбулаторного лечения пациентам основной группы были проведены сбор жалоб, анамнеза, общий физикальный и неврологический осмотры, лабораторно-инструментальная диагностика, а также нейропсихологическое тестирование, консультация узких специалистов (кардиолог, психиатр, окулист). Среди скрининговых методов нами применялась оценка нейрокогнитивного статуса при помощи Монреальской шкалы когнитивной оценки (МоСА) (рис. 3-2) [27].

Данная скрининговая система оценивает такие когнитивные сферы, как внимание и его концентрация, мгновенная, кратковременная и долгосрочная память, управляющие функции мозга, навыки праксиса, абстрактное мышление, ориентация и счет. При четком инструктаже испытуемого по каждому заданию время для проведения MoCA-теста занимает не более 10 мин. От 26 до 30 полученных баллов считается нормой. Результат менее 25 баллов говорит о наличии когнитивных нарушений. Результаты MoCA-теста у пациентов в исследуемых группах представлены в табл. 3-2.

Одним из самых показательных заданий MoCA-теста являлась оценка зрительно-пространственной деятельности в форме рисунка часов (рис. 3-3).

После предварительного когнитивного обследования и анализа данных историй болезни пациенты основной группы были ранжированы по клиническим проявлениям на три подгруппы:

Критерии исключения у пациентов всех исследуемых групп:

Данные критерии исключения определялись по данным опроса и ретроспективного анализа историй болезни пациентов. Так, в рамках постановки диагноза ХНМК по назначению лечащего доктора пациентам проводилась ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий при помощи ультразвукового аппарата Toshiba Viamo на базе ОГБУЗ "Клиническая больница № 1". Заключение по данному исследованию нами использовалось для исключения гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек и извитости сосудов. Нестенозирующий, гемодинамически незначимый атеросклероз артерий головы и шеи был выявлен у пациентов с ХНМК: в I группе в 73,7% случаев (n =28), во II и III группах - в 100% случаев (n =71). В целях исключения острого нарушения мозгового кровообращения по назначению врача приемного покоя проводилась мультиспиральная компьютерная томография головного мозга у 30% (n =49) пациентов. Обследование выполнялось на аппарате Toshiba Аquilion 16 на базе ОГБУЗ "Клиническая больница № 1". У всех обследуемых (n =49) на компьютерных томограммах головного мозга не определялись признаки острого нарушения мозгового кровообращения.

Жалобы пациентов I подгруппы были представлены либо в виде отдельных симптомов головной боли, головокружения, либо в виде классической пентады Г.А. Максудова: снижение памяти, умственной работоспособности, головная боль, головокружение, шум в голове [26]. Пациентов также беспокоили нарушение сна, раздражительность, повышенная плаксивость. Во II подгруппе наблюдалась тенденция к увеличению частоты проявления головокружения, снижения памяти, утомляемости, возникали жалобы органического характера (нарушение речи - брадилалия, дизартрия; нарушение координации и активных движений - шаткость при ходьбе, изменение почерка, олигокинезия и др.). Пациенты III подгруппы в 66,6% случаев (n =20) не отмечали жалоб, характерных для пентады Г.А. Максудова. В данной подгруппе нарастали жалобы органического характера, ухудшающие качество социально-бытовых условий жизни (табл. 3-3).

В контрольной группе все пациенты 100% (n =38) не предъявляли жалобы, характерные для цереброваскулярной патологии.

Была проведена оценка неврологического статуса у пациентов с ХНМК основной группы и контрольной группы. Рассеянная неврологическая симптоматика чаще встречалась во II и III подгруппах в виде неустойчивости в позе Ромберга, изменения поверхностных и глубоких рефлексов (в форме их повышения с одной стороны), появления пирамидной недостаточности в виде симптома Бабинского и рефлексов орального автоматизма, что говорит о поражении коры головного мозга на клеточном уровне (табл. 3-4).

Контрольная группа характеризовалась объективными признаками патологии периферической нервной системы: изменение рефлексов (снижение или полное выпадение) у 26,3% (n =10) пациентов, снижение мышечной силы у 18,14% (n =7) и активных движений у 21,1% (n =8) пациентов в определенных конечностях как следствие мононевропатий, радикулопатий или хронического миофасциального болевого синдрома, асимметрия лица у 26,3% (n =10) пациентов с нейропатией лицевого нерва.

Часть пациентов 53,2% (n =58) по назначению лечащего врача были осмотрены психиатром. Сопутствующие заболевания, выявленные данным специалистом, представлены в табл. 3-5. Необходимости в осмотре кардиологом и психиатром у пациентов контрольной группы в рамках выставленных диагнозов и жалоб не было.

В подавляющем большинстве случаев для ранних стадий ХНМК не характерно никакой очерченной психиатрической нозологии, а на развернутых стадиях отчетливо демонстрируется различный спектр органических расстройств поведения, настроения, личности.

У пациентов основной группы врачом-кардиологом была выявлена фоновая кардиологическая патология в рамках рубрики Международной классификации болезней 10-го пересмотра "Болезни системы кровообращения": эссенциальная артериальная гипертензия (I10) - 35,8% (n =39); гипертензивная ишемическая болезнь сердца (I11) - 64,2% (n =70); нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (I67.2) - 97,2% (n =106). Таким образом, у всех пациентов с ХНМК отмечалось повышение артериального давления или в рамках первичной эссенциальной гипертензии, или с поражением миокарда. При постановке диагноза "артериальная гипертензия" и "церебральный атеросклероз" кардиологи придерживались четких критериев российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению церебрального атеросклероза [9] и артериальной гипертензии [10].

Всем пациентам проводилось лабораторное исследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Данные анализы проводились на автоматическом анализаторе Cone в центральной биохимической лаборатории ОГБУЗ "Клиническая больница № 1". Характеристика изменений лабораторных анализов у пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 3-6. Нормальные показатели липидного профиля у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты (статины), расценивались нами и заносились в статистические данные как измененные.

Данные табл. 3-6 показывают отсутствие изменений общего и биохимического анализа крови и коагулограммы в I подгруппе, общего и биохимического анализа крови во II подгруппе. Наиболее выраженные изменения характерны для показателей липидного профиля во всех исследуемых группах, в том числе в контрольной группе.

При рутинных импульсных последовательностях (T1, T2, T2*, DWI, FLAIR) нами были оценены показатели STRIVE: наличие и выраженность ГИБВ, ПВП, атрофии вещества головного мозга, наличие лакун.

Очаги ГИБВ были выявлены у 78,9% (n =86) пациентов основной группы и 57,89% (n =22) в контрольной группе. Распределение степени выраженности ГИБВ по Fazekas от 0 до 3 отражено на рис. 3-4.

Анализ изображений, полученных в результате традиционных МР-последовательностей, показал, что частота встречаемости такого признака ХНМК, как ГИБВ, у пациентов с ранней стадией значимо не отличалась от частоты встречаемости в контрольной группе [χ² =0,05 (df=1); р =0,817], у пациентов со средней и тяжелой степенью данный признак встречался не только значимо чаще, чем в вышеописанных выборках, но и с большей степенью выраженности. Приведенные данные согласуются со всеми изученными нами литературными сведениями [5, 6, 27, 28]. Многие нейровизуализационные исследования устанавливают ассоциацию между наличием, выраженностью ГИБВ предполагаемого сосудистого генеза и артериальной гипертензией, атеросклерозом брахиоцефальных артерий, гипергликемией, дислипидемией и другими сосудистыми факторами риска [6, 27, 28]. Патогенез ГИБВ основан на концепции сниженного кровотока в магистральных артериях и дополняется доказательствами эндотелиальной дисфункции с проницаемостью гематоэнцефалического барьера, нарушением вазодилатации, жесткостью сосудов и, как следствие, - дисфункциональным кровотоком, хронической ишемией, асептическим воспалением, повреждением миелина и вторичной нейродегенерацией. Эти патогенетические механизмы более динамичны и широко распространены, чем считалось ранее [149, 151, 174]. Соответственно различия в патогенезе и его динамичности на различных стадиях ХНМК обусловливают и разную степень выраженности ГИБВ (табл. 3-7) [173].

Расширенные ПВП были выявлены у 78,9% (n =86) пациентов основной группы и 42,11% (n =16) контрольной группы (рис. 3-5). При этом расположение ПВП по II–III типам характерно для пациентов средней и тяжелой степени тяжести, что так же, как и в случаях с ГИБВ, определяется уровнем и динамикой повреждения микроциркуляторного русла (табл. 3-8) [16, 46, 172].

Частота встречаемости пациентов с лакунами на ранней стадии значимо выше, чем в контрольной группе [χ² =5,21 (df=1), p =0,023] и составляет 23,68% (рис. 3-6). При этом данный показатель статистически ниже, чем у пациентов со средней и тяжелой степенью ХНМК. Лакуны соответствуют ранее произошедшему лакунарному инфаркту мозга или кровоизлиянию на территории одной перфорирующей артерии как результату осложнения хронической церебральной микроангиопатии [2, 16], тем самым подтверждая факт их отсутствия у здоровых людей контрольной группы и рост частоты встречаемости у пациентов с более тяжелым течением ХНМК.

Атрофические изменения вещества головного мозга в нашем исследовании встречались в 22,94% (n =25) случаев в основной группе, с большей выраженностью у пациентов II и III подгрупп и в 0% (n =0) случаев в контрольной группе. Сосудистая церебральная атрофия у пациентов с ХНМК объясняется как закономерный исход поражения белого вещества, который развивается по механизму валлеровой дегенерации, когда лобные доли разобщаются с другими отделами головного мозга, что приводит к инактивации нейронов преимущественно передних отделов мозга. По физиологическим законам для неработающих клеток в организме запускается процесс апоптоза, который и приводит к атрофическим изменениям. Таким образом, выраженные атрофические изменения у пациентов со средней и тяжелой степенью ХНМК логично объясняются патогенетическим процессом.

Корреляционный анализ Спирмена [24] показал, что у всех испытуемых как в контрольной, так и основной группах с увеличением возраста частота встречаемости и интенсивности некоторых критериев STRIVE также возрастает. Мы согласны с Е.В. Гнедовской и соавт. (2018), Е.И. Кремневой и соавт. (2020), которые рассматривают данный феномен в рамках возрастзависимой церебральной микроангопатии. Так, единичные очаги ГИБВ наблюдаются у здоровых людей в возрасте старше 65 лет, ГИБВ и единичные сливающиеся - в возрасте старше 75 лет [28, 45, 57, 61]. Также у людей старше 60 лет ежегодно теряется около 0,1% объема головного мозга, старше 70–80 лет - 0,3–0,5%, что может быть расценено как атрофия в результате заболевания [6]. Данные изменения связаны с нарушением нормальной гидродинамики, затруднением дренирования интерстициальной жидкости из-за нарушения эндотелиальных свойств [27, 33].

Как показал статистический анализ, критерии STRIVE могут встречаться не только у пациентов с ХНМК, но и у здоровых людей в рамках возрастзависимых изменений [48]. Мы согласны с мнением Л.А. Добрыниной, Е.В. Гнедовской и соавт., И.А. Кротенковой и соавт. (2016, 2018, 2019), что существующие критерии STRIVE как по отдельности, так и в совокупности характерны и для других заболеваний центральной нервной системы: нейродегенеративных, демиелинизирующих, мигрени, опухолевых [14, 21, 27, 28].

Полученная нами отрицательная корреляционная зависимость между баллами по шкале МоСA у пациентов основной группы и между критериями STRIVE трактуется как: чем больше выраженность ГИБВ, ПВП, атрофии, тем меньше баллы нейропсихологического тестирования. Данный факт подтверждает прямую причастность структурных повреждений головного мозга к когнитивному дефициту.

Таким образом, существующие МР-критерии лишь дополняют и частично обосновывают диагноз врача-невролога, основанный на анамнестических данных, неврологическом осмотре и нейрокогнитивном тестировании. Критерии STRIVE как по отдельности, так и в совокупности характерны и для других заболеваний центральной нервной системы: нейродегенеративных, демиелинизирующих, мигрени, опухолевых [25, 31, 32]. Данные факты показывают актуальность используемой методики комплексной лучевой диагностики ХНМК с применением ASL-перфузии и транскраниальной электростимуляции [47, 49, 50].

Оценка CBF проводилась как в сером веществе головного мозга (функционально активные зоны лобной, затылочной, височной, теменной долей), так и в глубоких отделах белого вещества - семиовальных центрах. В табл. 3-9 представлены полученные нами показатели количественной оценки CBF по выбранным зонам у пациентов с ХНМК и контрольной группы.

Полученные значения CBF контрольной группы валидны значениям кровотока у здоровых добровольцев, полученным нами ранее.

Количественное и качественное описание кровотока в зоне интереса (нормальный кровоток, гипо- или гиперперфузия) обычно проводится специалистом относительно нативной, здоровой ткани вещества головного мозга пациента. Однако данные литературы указывают на валидность значений ASL-перфузии и "золотого стандарта" в определении перфузионных характеристик - позитронно-эмиссионной томографии [98]. Нормальная скорость церебрального кровотока в позитронно-эмиссионной томографии составляет от 45 мл/100 г в 1 мин до 80 мл/100 г в 1 мин. В связи с этим мы посчитали возможным определить относительную норму CBF согласно полученным квантильным значениям от 50 до 75 мл/100 г в 1 мин для работы на магнитно-резонансном томографе Toshiba Vantage Titan 1,5 Тл с постпроцессинговой обработкой ASL-изображений в программе M-Power 4.0 при помощи математической функции Calculation с использованием программной формулы ASLscale15(ab,0,3,4,34).

Сравнение CBF до ТЭС с использованием U -критерия Манна–Уитни по правому и левому полушариям показало статистически значимые различия у пациентов с легкой степенью ХНМК и в контрольной группе: большая CBF наблюдается по доминантному левому полушарию (табл. 3-10). Подобные результаты были продемонстрированы на позитронно-эмиссионной томографии, электроэнцефалографическом исследовании у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией [11, 141]. Притом авторы отмечают, что с усилением когнитивного дефицита четкая латерализация активности доминантного полушария сходит на нет, часть функциональной активности, в том числе с перераспределением церебрального кровотока, компенсаторно на себя забирает недоминантное полушарие. Поэтому у пациентов со средней и тяжелой степенью ХНМК в нашей выборке не выявлено статистически значимых различий в CBF между правым и левым полушарием (p =0,05) (см. табл. 3-10).

Сравнение CBF внутри исследуемых групп показало более высокие значения в лобных и затылочных долях в сравнении с теменными и височными долями; наименьшая CBF характерна для семиовальных центров во всех исследуемых группах. Мы солидарны с мнением Г.Е. Труфанова и соавт. (2019), A.M. Staffaroni (2019), A.R. Deibler (2008), которые описывают феномен гиперперфузии затылочных и теменных полей в условиях возбуждения в обстановке МР-томографа как результат активации зрительной коры [25, 56, 66]. Определено, что паттерн гиперперфузии лобных долей считается нормальным и снижение CBF этих зон происходит с возрастом и при ХНМК (рис. 3-7).

Относительно норм кровотока по контрольной группе в каждой подгруппе по исследуемым зонам были определены пациенты, у которых CBF входила в референсные значения или выходила за их пределы.

В I подгруппе в левом доминантном полушарии параметр CBF у всех пациентов не отличается от контрольной группы и находится в интервале референсных значений (рис. 3-8). В правом полушарии, в лобной, теменной, височной долях, семиовальных центрах заметна гипоперфузия у части пациентов (от 18 до 52%), однако эти данные не позволяют выставить диагноз ХНМК - большая часть пациентов имеет нормальный кровоток.

Во II подгруппе параметр CBF диффузно снижен по всем зонам. При этом наиболее информативными зонами (согласно частоте встречаемости CBF менее 50 мл/100 г в 1 мин) являются правое полушарие, теменная доля и семиовальные центры - гипоперфузия отмечается в данных областях у 100% (n =41) пациентов (рис. 3-9). Критерий Краскела–Уоллиса подтверждает значимое снижение CBF в данных зонах по сравнению с контрольной группой (р <0,05). Эта особенность кровотока II подгруппы стала основой диагностического критерия ХНМК II стадии.

Паттерн значительной диффузной гипоперфузии у пациентов со II стадией ХНМК рассматривается нами в нескольких аспектах. Первичный механизм лежит в изменении сосудистой стенки с ее повышенной проницаемостью и, как следствие, перивентрикулярным отеком, вторичным сдавление венул и нарушением венозного оттока [33]. В подобных условиях уменьшается содержание кислорода и глюкозы, происходит сдвиг метаболизма в сторону анаэробного гликолиза, гиперосмолярности и лактатацидоза. В таких условиях мозговая ткань все больше пытается восполнить дефицит поглощением кислорода из артериальной крови, в результате чего изменяются форменные элементы крови, возникает склонность к микротромбозам. Нарастающий лактатацидоз и гиперосмолярность приводят к усугублению гипоперфузии, вплоть да развития стаза. В таких условиях вторичным механизмом является нарушение ауторегуляции микрососудистого русла с проявлением все большей зависимости от системной гемодинамики. С увеличением возраста доказано снижение фракции выброса сердечной мышцы как явление нормального старения организма. Довеском зависимости гипоперфузии от системной гемодинамики может служить артериальная гипотензия на фоне приема препаратов, снижающих давление [9, 28]. Третьим аспектом добавляется нарушение нейрогенной регуляции системной и церебральной гемодинамики.

У пациентов III подгруппы с выраженными когнитивными нарушениями значительная гиперперфузия коры головного мозга сочеталась с обеднением кровотока в семиовальных центрах (рис. 3-10). Возникает неэффективность усиления кровотока, нарушается нейроваскулярное взаимодействие. Механизм формирования артериоло-венулярных шунтов с невозможностью достаточного извлечения глюкозы на уровне капилляров описан L. Ostergaard как капиллярная дисфункция и определяет одну из ведущих ролей в формировании когнитивных расстройств у пациентов с ХНМК [128]. Р.Н. Коновалов, M. Liu и соавт. определяют, что в результате диффузного поражения белого вещества мозга происходит разобщение коры головного мозга, подкорковых структур и лимбико-ретикулярного комплекса, что влечет за собой функциональную инактивацию коры [114].

По данным рис. 3-10 (ж), в семиовальных центрах выраженная гипоперфузия у 100% (n =30) пациентов. Именно данное сочетание особенностей корковой гиперперфузии и гипоперфузии глубокого белого вещества мозга у пациентов III подгруппы послужило фундаментом для формулировки диагностического критерия ХНМК III стадии.

Таким образом, по данным ASL-перфузии были разработаны диагностические критерии для II и III стадий ХНМК: СBF ниже 50 мл/100 г в 1 мин диффузно как в коре головного мозга, так и семиовальных центрах (карта зелено-синего цвета) - II стадия ХНМК (оптимальное измерение CBF отдельно по полушариям головного мозга и семиовальным центрам); СBF ниже 50 мл/100 г в 1 мин в семиовальных центра и выше 50 мл/100 г в 1 мин с гиперперфузией в коре головного мозга (карта смешанного цвета: красного, зеленого, синего) - III стадия ХНМК (оптимальное измерение CBF отдельно по полушариям головного мозга и семиовальным центрам). Качественная оценка CBF в коре головного мозга по долям и в семиовальных центрах представлена в табл. 3-11.

Наиболее информативными зонами явились правое полушарие, левое полушарие и семиовальные центры. Следует отметить наименьшую трудоемкость, которая необходима при ROI-анализе данных зон. На нативных серошкальных картах кровотока при 1,5 Тл достаточно сложно дифференцированно от белого вещества выбрать функциональные зоны серого вещества. Также мы не отдаем предпочтение количественному анализу CBF в лобной и затылочной долях из-за часто возникающего феномена гиперперфузии этих зон как в норме, так и при патологии [23, 57, 67].

Примечание: синий - <35 мл/100 г в 1 мин; зеленый - 35–50 мл/100 г в 1 мин; красный - >50 мл/100 г в 1 мин.

Применению стимулирующего импульса в аппаратно-диагностическом комплексе ТЭТОС предшествует снятие параметров БЭА ГМ.

По данным зарегистрированной БЭА ГМ, межполушарная асимметрия у всех испытуемых (n =153) не превышала 30%. Также у всех пациентов не было выявлено эпилептиформных графоэлементов. При данных параметрах пациентам с ХНМК возможно проведение ТЭС по центрально-сагиттальной схеме биполярным экспоненциальным импульсом со временем стимуляции 7 мин и индивидуально для каждого подобранным значением силы тока (табл. 3-12).

Сравнение распределения показателей силы тока H -тестом Краскела–Уоллиса показало, что прилагаемая сила тока значимо выше у пациентов II подгруппы, в отличие от I, III подгрупп и контрольной группы (H =12 109, р =0,007) (табл. 3-13).

Корреляционный анализ показал статистически значимую взаимосвязь между возрастом пациентов и силой тока: прямую во II подгруппе - чем выше возраст пациента, тем больше прилагаемая сила тока (r =0,77, p <0,05), а в III подгруппе обратную - чем выше возраст, тем меньшая сила тока необходима (r =–0,52, р <0,05). Для I и контрольной подгрупп подобной зависимости не выявлено. Корреляционный анализ между баллами МоСA и силой тока у всех пациентов показал обратную зависимость: чем выше баллы МоСA, тем меньшая сила тока прилагается (r =–0,17, p <0,05). Данные зависимости отражают особенности болевого порога у пациентов с ХНМК, когда с увеличением возраста и когнитивного дефицита у пациентов со II стадией пороговые значения боли вырастали. На III стадии у пациентов с тяжелыми когнитивными нарушениями даже малейшие увеличения прилагаемой силы тока проявлялись болезненностью.

Все пациенты после ТЭС чувствовали себя удовлетворительно.

После повторной ASL-перфузии оценка CBF проводилась по тем же зонам, что и до ТЭС. В табл. 3-14 представлены полученные нами показатели CBF после ТЭС по выбранным зонам у пациентов с ХНМК и контрольной группы.

Рассматривая значения CBF, полученные на 3-м этапе исследования после ТЭС, следует отметить, что стимуляция биполярным экспоненциальным импульсом по центрально-сагиттальной схеме расположения электродов вызывает изменение церебральной перфузии у всех пациентов с ХНМК, а также в контрольной группе. Однако при детализации отрицательных и положительных приростов CBF, обращают на себя медианы измененных значений. В I подгруппе гораздо чаще встречался положительный прирост, нежели в контрольной группе [47, 49].

Медиана положительного прироста у пациентов с I стадией ХНМК по правому полушарию составляет 4,95 мл/100 г в 1 мин [3,9; 7,5] с минимальным значением 1,2 мл/100 г в 1 мин и максимальным 11,1 мл/100 г в 1 мин (рис. 3-11, а), тогда как в контрольной группе - 0,55 мл/100 г в 1 мин [0,3; 0,75] с минимальным значением 0,2 мл/100 г в 1 мин и максимальным 1,6 мл/100 г в 1 мин (рис. 3-11, б). Представленные данные позволяют нам говорить о том, что у пациентов ранней стадией ХНМК (I подгруппы) после ТЭС наблюдается значительный положительный прирост (Манна–Уитни тест: U =85,0, p =0,001) более чем на 2 мл/100 г в 1 мин, притом в контрольной группе в большинстве случаев изменения колебались в пределах 1 мл/100 г в 1 мин, что не является гемодинамически значимым изменением.

Пороговое значение прироста CBF после транскраниальной электростимуляции на 2 мл/100 г в 1 мин и выше явилось определяющим критерием в диагностике ХНМК ранней стадии.

На наш взгляд, такие различия в медианах прироста у пациентов с I стадией ХНМК и пациентов без мозговой патологии с нормальным кровотоком лежат в резерве компенсаторных возможностей. Если у здоровых пациентов перфузионный кровоток работает на максимуме своих возможностей, то при незначительных функциональных нарушениях, которые чаще встречаются на I стадии, с только начинающими формирование органическими изменениями срабатывают резервные механизмы. В нашем исследовании находят подтверждение с помощью ASL-перфузии мысли А.А. Хадарцева и соавт. (2020) о патофизиологическом действии токов малой величины, которое состоит в активации системы саморегуляции церебрального кровотока, что проявляется в виде нормализации сосудистого тонуса, оптимизации нейродинамики мозга. ТЭС способна мягко изменять поляризацию мембраны нервной клетки, тем самым изменяя вазоактивность в исследуемой зоне [42]. Однако обсуждение данного феномена остается открытым и он подлежит дальнейшему изучению.

У пациентов со II и III стадиями ХНМК наблюдались минимальные как положительные, так и отрицательные приросты CBF до 1 мл/100 г в 1 мин, (рис. 3-12).

Такое изменение кровотока говорит об истощении компенсаторных возможностей и инертности нейронов к воздействию токов малой величины. Нарастание структурной патологии мозга не позволяет эффективно отвечать на лечение, и в этом случае ТЭС совместно с ASL-перфузией выступает маркером резервных возможностей.

Статистическим методом ROC-анализа доказана высокая информативность диагностических критериев: при ХНМК II стадии ASL-перфузия имеет чувствительность 83% и специфичность 76% (площадь под кривой AUC=0,834; m =0,001; 95% доверительный интервал: нижняя граница 0,821, верхняя - 0,976). У пациентов с ХНМК III стадии ASL-перфузия имеет чувствительность 92% и специфичность 86% (площадь под кривой AUC=0,904; m =0,001; 95% доверительный интервал: 0,901–0,985). У пациентов с ХНМК I стадии совместное применение ASL-перфузии и ТЭС достоверно информативно: чувствительность 83% и специфичность 74% (площадь под кривой AUC=0,831; 95% доверительный интервал: 0,810–0,956).

Высокая чувствительность и специфичность методики позволили разработать алгоритм диагностики ХНМК с указанием стадийности заболевания (рис. 3-13). В алгоритме указаны количественные критерии, для которых определена информативность и субъективная оценка врача-нейрорадиолога в данном случае сведена к минимуму. Однако качественные критерии - карта сине-зеленого цвета (II стадия) и карта смешанного типа (красный, зеленый, синий цвет) (III стадия) - также могут использоваться в клинической практике, но чаще как иллюстративное дополнение к количественным критериям.

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациент Я., 75 лет (рис. 4-1), поступил в неврологическое отделение ОГБУЗ "Клиническая больница № 1" 31 октября 2020 г. с диагнозом: хроническое нарушение мозгового кровообращения, ухудшение в форме вестибуло-атактического синдрома, мнестического снижения.

Неврологический статус: сознание ясное. Контактен. Зрачки равные, круглые. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо асимметричное за счет сглаженности правой носогубной складки. Язык по средней линии. Положительные рефлексы Маринеску–Радовича с обеих сторон. Сухожильные и периостальные рефлексы симметричные, несколько оживлены с нижних конечностей. Патологических стопных знаков не выявлено. В позе Ромберга шаткость. Чувствительность не изменена.

Нейрокогнитивное тестирование: 19 баллов по шкале MoCA, выраженные когнитивные нарушения.

МРТ головного мозга в режимах T1, Т2, DWI, FLAIR, Т2*, ASL-перфузии: CBF по правому полушарию 78,8 мл/100 г в 1 мин, по левому полушарию - 81,1 мл/100 г в 1 мин, в семиовальных центрах - 32 мл/100 г в 1 мин. Заключение: МР-признаки участков гиперинтенсивности белого вещества, более вероятно, сосудистого генеза (Fazekas II), расширения периваскулярных пространств 1-го и 2-го типов, церебральной атрофии 1-й степени, диффузной гипоперфузии в глубоких структурах мозга менее 50 мл/100 г в 1 мин и гиперперфузии лобной и теменной коры головного мозга до 110 мл/100 г в 1 мин (карта смешанного цвета), более вероятно, как проявление хронического нарушения мозгового кровообращения III стадии. МР-признаки умеренной наружной и внутренней гидроцефалии.

МРТ головного мозга с ASL-перфузией после ТЭС: после применения ТЭС с силой тока 0,4 мА биполярным экспоненциальным импульсом по центрально-сагиттальной схеме прирост по правому полушарию составил ΔCBF=1,35 мл/100 г в 1 мин, гемодинамически незначимый. Заключение: компенсаторные возможности церебральной перфузии минимальны.

Пациенту поставлен клинический диагноз: хроническое нарушение мозгового кровообращения, III стадия, в форме выраженного когнитивного снижения, вестибуло-атактического синдрома.

Пациент Б., 57 лет (рис. 4-2), поступил в неврологическое отделение ОГБУЗ "Клиническая больница № 1" 20 января 2020 г. с диагнозом: хроническое нарушение мозгового кровообращения у пациента, перенесшего лакунарный инфаркт мозга в 2016 г. в бассейне левой средней мозговой артерии, с наличием легкой дизартрии, мнестического снижения.

Неврологический статус: сознание ясное. Контактен. Эмоционально лабилен. Зрачки равные, круглые. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Легкая девиация языка вправо. Речь дизартрична. Положительные рефлексы орального автоматизма с обеих сторон. Убедительной разницы сухожильных и периостальных рефлексов не выявлено. Патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга устойчив. Чувствительность не изменена.

Нейрокогнитивное тестирование: 23 балла по шкале MoCA, умеренные когнитивные нарушения.

МРТ головного мозга в режимах T1, Т2, DWI, FLAIR, Т2*, ASL-перфузии: CBF по правому полушарию 48,8 мл/100 г в 1 мин, по левому полушарию - 47,1 мл/100 г в 1 мин, в семиовальных центрах - 32,03 мл/100 г в 1 мин. Заключение: МР-признаков поражения вещества головного мозга не выявлено, МР-признаки расширения периваскулярных пространств 1-го типа, диффузной гипоперфузии во всех отделах головного мозга менее 50 мл/100 г в 1 мин (карта сине-зеленого цвета), более вероятно, как проявление хронического нарушения мозгового кровообращения II стадии. МР-признаки наружной и внутренней гидроцефалии.

МРТ головного мозга с ASL-перфузией после ТЭС: после применения ТЭС с силой тока 0,35 мА биполярным экспоненциальным импульсом по центрально-сагиттальной схеме прирост по правому полушарию составил ΔCBF=4,78 мл/100 г в 1 мин, гемодинамически значимый. Заключение: по данным ASL-перфузии и ТЭС выявлены резервные компенсаторные возможности церебральной перфузии.

Пациенту поставлен клинический диагноз: хроническое нарушение мозгового кровообращения, II стадия, в форме легкого когнитивного снижения, легкой дизартрии у пациента, перенесшего лакунарный инфаркт мозга в бассейне левой средней мозговой артерии в 2016 г.

Пациентка Л., 59 лет (рис. 4-3), обратилась за медицинской помощью к неврологу в амбулаторное звено ОГБУЗ "Клиническая больница № 1" 4 марта 2020 г. Поставлен предварительный диагноз: хроническое нарушение мозгового кровообращения, астенизация, цефалгический синдром.

Неврологический статус: сознание ясное. Контактна. Эмоционально лабильна. Зрачки равные, круглые. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Отрицательные рефлексы орального автоматизма. Сухожильные и периостальные рефлексы равные. Патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Чувствительность не изменена.

Нейрокогнитивное тестирование: 26 баллов по шкале MoCA, отсутствие когнитивного снижения.

МРТ головного мозга в режимах T1, Т2, DWI, FLAIR, Т2, ASL-перфузии:* CBF по правому полушарию 68,8 мл/100 г в 1 мин, по левому полушарию - 71,8 мл/100 г в 1 мин, в семиовальных центрах - 52,3 мл/100 г в 1 мин. Заключение: МР-признаков поражения вещества головного мозга не выявлено, церебральная перфузия выше 50 мл/100 мин во всех отделах головного мозга (карта зелено-красного цвета).

МРТ головного мозга с ASL-перфузией после ТЭС: после применения ТЭС с силой тока 0,6 мА биполярным экспоненциальным импульсом по центрально-сагиттальной схеме прирост по правому полушарию составил ΔCBF=7,8 мл/100 г в 1 мин, гемодинамически значимый. Заключение: по данным ASL-перфузии и ТЭС выявлены резервные компенсаторные возможности церебральной перфузии, что при нормальных перфузионных характеристиках кровотока более вероятно соответствует I стадии хронического нарушения мозгового кровообращения.

Пациентке поставлен клинический диагноз: хроническое нарушение мозгового кровообращения, I стадия, в форме астенизации, цефалгического синдрома.