Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы

Редактор

Карпищенко Анатолий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России, заслуженный врач РФ

Коллектив авторов

Андреев Виктор Александрович - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры микробиологии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Антонов Виктор Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры биологической химии ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России

Балабанова Ольга Леонидовна - кандидат медицинских наук, начальник медицинской службы ООО "Газпром переработка Благовещенск"

Баранов Владислав Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, главный научный сотрудник отдела геномной медицины ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта", главный внештатный специалист Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга по медицинской генетике

Берестовская Виктория Станиславовна - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры лабораторной медицины и генетики Института медицинского образования ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России

Вавилова Татьяна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой лабораторной медицины и генетики Института медицинского образования ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по клинической лабораторной диагностике

Великова Варвара Дмитриевна - кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник лаборатории биохимической токсикологии и фармакологии ФГБУ "Научно-клинический центр токсикологии им. акад. С.Н. Голикова" ФМБА России

Ветряков Олег Викторович - доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Воробьев Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории неврологии и нейрореабилитации Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова - филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России

Глотов Андрей Сергеевич - доктор биологических наук, руководитель отдела геномной медицины ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта"

Глушков Сергей Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры биологической химии ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России

Грашин Роман Арикович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Григорьев Андрей Михайлович - доктор химических наук, судебный эксперт (эксперт-химик) ГБУЗ МО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Минздрава Московской области

Гумилевский Борис Юриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Жиленкова Юлия Исмаиловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры лабораторной медицины и генетики Института медицинского образования ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России

Жерегеля Сергей Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры биологической химии ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России

Зенина Марина Николаевна - ассистент кафедры лабораторной медицины и генетики Института медицинского образования ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России, врач клинической лабораторной диагностики ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии" ФМБА России

Иванов Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, главный лаборант Минобороны России, главный внештатный специалист Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга по клинической лабораторной диагностике, президент ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы "Федерация лабораторной медицины"

Иващенко Татьяна Эдуардовна - доктор биологических наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела геномной медицины ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта"

Казаков Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, начальник центра клинической лабораторной диагностики - главный лаборант ФГБУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России, заведующий кафедрой медицинской биохимии и иммунопатологии Академического образовательного центра фундаментальной и трансляционной медицины ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, заслуженный работник здравоохранения РФ

Карпищенко Анатолий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России, заслуженный врач РФ

Кашуро Вадим Анатольевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой биологической химии ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России

Кащеева Татьяна Константиновна - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отдела геномной медицины ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта"

Костюченко Альфред Львович - доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Валерий Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры и клиники госпитальной терапии им. проф. В.Н. Сиротинина ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Кузнецова Татьяна Владимировна - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отдела геномной медицины ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта"

Кузьмич Владимир Геннадиевич - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Лопух Ульяна Борисовна - врач клинико-диагностической лаборатории СПбГБУЗ "Городская больница № 40"

Москалев Александр Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры микробиологии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Начаров Петр Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий лабораторно-диагностическим отделом ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Минздрава России

Никитин Владимир Юрьевич - доктор медицинских наук, заведующий иммунологической лабораторией Центра клинической лабораторной диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Никитин Юрий Владимирович - преподаватель кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Савичева Алевтина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России, заведующая отделом медицинской микробиологии, заведующая лабораторией медицинской микробиологии ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта", заслуженный деятель науки РФ

Селезнев Алексей Борисович - кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника научно-исследовательского испытательного центра ФГБУ "Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины" Минобороны России

Серебрякова Елена Андреевна - врач-генетик отдела геномной медицины ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта"

Скорняков Владимир Иванович - кандидат медицинских наук

Смирнов Владимир Витальевич - кандидат медицинских наук, заведующий клинико-диагностической лабораторией СПбГБУЗ "Городская больница № 40"

Соколов Алексей Альбертович - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры нефрологии и эфферентной терапии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии им. В.М. Ваневского ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Минздрава России

Сухина Ирина Александровна - кандидат биологических наук, преподаватель кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Халимов Юрий Шавкатович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии им. акад. Г.Ф. Ланга ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России

Харитонов Михаил Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор Первой кафедры и клиники (терапии усовершенствования врачей) им. акад. Н.С. Молчанова ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Чайка Алексей Максимович - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Черныш Наталья Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры лабораторной медицины и генетики Института медицинского образования ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава России по Северо-Западному федеральному округу

Шабанова Елена Сергеевна - врач-генетик отдела геномной медицины ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта"

Шипицина Елена Васильевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской микробиологии ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта"

Элькин Григорий Игоревич - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Эмануэль Владимир Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России, директор Научно-методического центра Минздрава России по молекулярной медицине на базе ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России

В настоящее время правильность и быстрота постановки клинического диагноза, мониторинг и прогноз течения заболевания, а также контроль результатов лечения зависят не только от опыта и суммы знаний врача-клинициста, но и во многом от эффективности работы лабораторной службы, без тесного контакта с которой трудно представить себе деятельность врача в любой отрасли медицины. Однако нужно отметить, что лабораторные исследования имеют реальную ценность только при их целенаправленном назначении и корректной и грамотной оценке полученных результатов в сопоставлении с клиническими данными у конкретного пациента.

В связи с активным развитием клинической лабораторной диагностики и внедрением новых современных методов исследования практикующий врач получает огромное количество информации, которая требует понимания, обобщения и клинической трактовки.

Совершенствование диагностических технологий позволяет внедрять прогрессивные методы исследования и существенно повышать качество медицинской помощи в целом. При этом клиническая лабораторная диагностика не "отрывается" от больного, а направлена прежде всего на активное участие в лечебном процессе совместно с клиницистами. Тем самым создаются долгосрочные предпосылки для смещения вектора междисциплинарного взаимодействия от лечения к профилактике болезней, для перехода к персонифицированной медицине и к медико-генетическим исследованиям в целях поддержания саногенеза и гомеостаза организма.

Интеграция клинической лабораторной диагностики и клинической практики имеет не только технологический, но и организационный аспект. Необходимо искать новые и возрождать эффективные, но несправедливо забытые формы общения специалистов клинической лабораторной диагностики и клиницистов.

В настоящем издании представлены программы и алгоритмы клинической лабораторной диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний и синдромов. Приведены современные данные по этиологии, патогенезу, мониторингу течения и контролю лечения большинства рассмотренных заболеваний. Биохимические изменения при патологических процессах, а также роль этих изменений в развитии основных клинических проявлений рассматриваются по возможности на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях, на уровне тканей и органов и, наконец, на уровне целостного организма. Подробно представлено клинико-диагностическое значение отдельных аналитов, а также характерные изменения комплекса лабораторных маркеров для различных заболеваний. Все это позволит практикующим врачам-клиницистам более грамотно интерпретировать результаты клинических лабораторных показателей, отражающих отдельные звенья патогенеза заболеваний, что, в свою очередь, улучшит диагностику и лечение.

^℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^♠ - торговое наименование лекарственного средства

α₂-АП - α₂ -антиплазмин

β₂-М - β₂ -микроглобулин

АВ - аэробный вагинит

АГ - артериальная гипертензия

АДГ - антидиуретический гормон

АККЛ ALK^– - анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-негативная

АККЛ ALK⁺ - анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-позитивная

АККЛ — анапластическая крупноклеточная лимфома

АЛТ — аланинаминотрансфераза

апоВ — апопротеин B

апоЕ — апопротеин Е

АСТ — аспартатаминотрансфераза

аФЛА — антифосфолипидные антитела

АФП — α-фетопротеин

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

АЭ — активность эндотоксина

БВ — бактериальный вагиноз

БСК — болезни системы кровообращения

ВДКН — врожденная дисфункция коры надпочечников

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВП — внебольничная пневмония

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ГГТФ — гамма-глутамилтрансфераза

ГЛП — гиперлипопротеинемия

ГП — госпитальная (нозокомиальная) пневмония

ГТГ — гипертриглицеридемия

ГФ — гликогенфосфорилаза

ГФА — гликофорин А

ГХС — гиперхолестеринемия

ДВКЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)

ДЛП — дислипопротеинемия

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЛ — интерлейкин

ИМ — инфаркт миокарда

ИПД — инвазивная пренатальная диагностика

иПИ — инвазивная пневмококковая инфекция

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

ИСЭ — инсулинсодержащие эритроциты

ИФА — иммуноферментный анализ

ИФН — интерферон

ИХЛА — иммунохемилюминесцентный анализ

КАЖ — клетки амниотической жидкости

КВВ — кандидозный вульвовагинит

КК-ВВ — изофермент ВВ креатинкиназы

КК-МВ — изофермент МВ креатинкиназы

КК-ММ — изофермент ММ креатинкиназы

КК_общ - креатинкиназа общая

КМ — костный мозг

КОС — кислотно-основное состояние

КРП — комбинированные радиационные поражения

кТрТ — кардиоспецифичный тропонин Т

КФ — клубочковая фильтрация

КФ-ПЦР — количественная флюоресцентная полимеразная цепная реакция

ЛБ — лимфома Беркитта

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛКЗМ — лимфома из клеток зоны мантии

ЛМЗС — (В-клеточная) лимфома маргинальной зоны селезенки

ЛМЛ — лимфома из малых лимфоцитов

ЛП — липопротеины

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПЛ — лимфоплазмоцитарная лимфома

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности

ЛППЛ — липопротеинлипаза

ЛППП — липопротеины промежуточной плотности

ЛПС — липополисахарид

ЛПЭ — линейная передача энергии

ЛЦМ — легкие цепи миозина

МАУ — микроальбуминурия

МБТ — микобактерии туберкулеза

МБТК — микобактерии туберкулезного комплекса

МГВ — макроглобулинемия Вальденстрема

МДА — малоновый диальдегид

МДС — миелодиспластический синдром

МКА — моноклональные антитела

МКБ-10 — Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

МЛП — местные лучевые поражения

МЛПА — мультиплексная лигазная реакция с последующей амплификацией

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

ММП — матричная металлопротеиназа

МПК — мононуклеары периферической крови

МПМ — маркеры повреждений миокарда

МПН — миелопролиферативные новообразования

МСМ — молекулы средней массы

НАД — никотинамидадениндинуклеотид

НГХ — наследственный гемохроматоз

НИПТ — неинвазивное пренатальное тестирование

НСЕ — нейронспецифическая енолаза

НФ — неклассическая форма (врожденной гипертрофии коры надпочечников)

НХЛ — неходжкинские лимфомы

НЭЖК — неэтерифицированные жирные кислоты

ОЛБ — острая лучевая болезнь

ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз

ОЛСФ — острый лейкоз со смешанным фенотипом

ОМЛ — острый миелоидный лейкоз

ОП — острый панкреатит

ОПЛ — острый промиелоцитарный лейкоз

ОПМ — ограниченный плацентой мозаицизм

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПП — острое повреждение почек

ОРД — однородительская дисомия

ОХС — общий холестерин

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПБЦ — первичный билиарный цирроз

ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест

ПД — пренатальная диагностика

ПДК — предельно допустимая концентрация

ПИ — пневмококковая инфекция

ПИФ — прямая иммунофлюоресценция

ПК — периферическая кровь

ПКА — почечный канальцевый ацидоз

ПКТ — прокальцитонин

ПЛЛ — плазмоклеточный лейкоз

ПМ — плазмоклеточная (множественная) миелома

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПОН — полиорганная недостаточность

ПРП — пороки развития плода

ПСП — пресепсин

ПСХ — первичный склерозирующий холангит

ПТКЛ — периферическая Т-клеточная лимфома

ПФ — простая вирильная форма (врожденной гипертрофии коры надпочечников)

ПЦ — проточная цитометрия

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РВ — радиоактивные вещества

РНК — рибонуклеиновая кислота

РЭА — раковый эмбриональный антиген

РЭС — ретикулоэндотелиальная система

СВР — системная воспалительная реакция

СД — сахарный диабет

СЖК — свободные жирные кислоты

СКС — стандартизованный коэффициент смертности

СЛП — сочетанные лучевые поражения

СМА — спинальная мышечная атрофия

СМП — среднемолекулярные пептиды

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

СР — саркоплазматический ретикулум

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССР — сердечно-сосудистый риск

СТФ — сольтеряющая форма (врожденной гипертрофии коры надпочечников)

ТАП — тканевой активатор плазминогена

ТБГ — трофобластический β1-гликопротеин

ТВП — толщина воротникового пространства

ТГ — триглицериды

Т-КЛ/ЛВ — Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых

Т-ЛБГЛ — Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

Т-ОЛЛ — острый Т-лимфобластный лейкоз

Т-ПЛЛ — Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

ТФР — трансформирующий фактор роста

ФГА — фитогемагглютинин

ФИ — фосфатидилинозитол

ФИБФ — фосфатидилинозитол-4,5-бисфосфат

ФИМФ — фосфатидилинозитолмонофосфат

ФКУ — фенилкетонурия

ФЛ — фолликулярная лимфома

ФлС — фосфолипаза С

ФНО — фактор некроза опухоли

ФФ — фетальная фракция

ХА — хромосомные аномалии

ХБ — хромосомные болезни

ХБП — хроническая болезнь почек

ХГ — хронический гепатит

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

ХЛЛ — хронический лимфоцитарный лейкоз

ХЛПЗ-NK — хроническое лимфопролиферативное заболевание из NK-клеток

ХМ — хиломикрон

ХМЛ — хронический миелолейкоз

ХП — хронический панкреатит

ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ХС не-ЛПВП — весь холестерин, за вычетом холестерина липопротеинов высокой плотности

ХС — холестерин

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦисС — цистатин С

ЦНС — центральная нервная система

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА — эпителиальный мембранный антиген

ЭПР — электронный парамагнитный резонанс

ЭТС — эндогенные токсические субстанции

АМА — антимитохондриальные антитела

ANA — антиядерные антитела

ANP — предсердный натрийуретический пептид

В-ОЛЛ — острый В-лимфобластный лейкоз

В-ПЛЛ — В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

CPБ — С-реактивный белок

CD — кластер дифференцировки

CD^bright - яркая экспрессия антигена

CD^dim - слабая степень экспрессии антигена

CD^mod - умеренная степень экспрессии антигена

CFTR — трансмембранный регуляторный белок муковисцидоза

CGH — показатель прямого светорассеяния

FISH — метод флюоресцентной in situ гибридизации

FSC — метод сравнительной геномной гибридизации

H-FABR — белок сердечного типа, связывающий свободные жирные кислоты

HbA_1c - гликированный гемоглобин

HLA-DR — антигены лейкоцитов человека

hsCRP — высокочувствительный С-реактивный белок

HTLV-I — человеческий Т-клеточный вирус I типа

Ig — иммуноглобулин

IgH — экспрессия тяжелых цепей иммуноглобулинов

KIM-1 — молекула почечного повреждения-1

KIR — ингибиторные рецепторы NK-клеток

LKM-1 — антитела к микросомам печени и почек I типа

LTR — длинные концевые повторы

MGUS — моноклональная гаммапатия неопределенного значения

MPO — миелопероксидаза

NCRs — натуральные человеческие цитотоксические рецепторы

NGAL — липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов

NK — естественные (натуральные) киллеры

NO — оксид азота

NOS — острые миелоидные лейкозы, не классифицируемые иным образом

Nu — ядерная экспрессия антигена

OPN — остеопонтин

PAI-1 — ингибитор активатора плазминогена 1-го типа

PAPP-A — ассоциированный с беременностью протеин плазмы А

PDGF — тромбоцитарный фактор роста

PerCP — перидинхлорофилл протеин (белок хлорофилла)

Ph — филадельфийская хромосома

PSA — простатспецифический антиген

RARA — ген α-рецептора ретиноевой кислоты

rev — регулятор вируса

s/Sm — поверхностная (мембранная) экспрессия антигена

SLA/LP — антитела к растворимому антигену печени/поджелудочной железы

SMA — антитела к гладкой мускулатуре

SSC — показатель бокового светорассеяния

TAFI — активируемый тромбином ингибитор фибринолиза

tat — трансактиватор транскрипции

ТрI — кардиоспецифический тропонин I

ТрТ — кардиоспецифический тропонин Т

TcR — Т-клеточный рецептор

TdT — терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза

TFPI — ингибитор тканевого пути свертывания

vif — фактор инфекционной способности вируса

vWF — фактор Виллебранда

Атеросклероз - хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового разрастания в их стенках соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к органным и/или общим расстройствам кровообращения.

С развитием иммунной теории патогенеза атеросклероз рассматривается как хронический иммуновоспалительный процесс, который протекает по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа. В данном случае антигенные стимулы исходят от перекисномодифицированных липопротеинов (ЛП). В роли медиаторов выступают цитокины, координирующие межклеточные взаимодействия при непосредственном участии факторов роста и модулирующие их функции [9, 11, 20].

Иммуновоспалительные процессы также могут способствовать индукции аутоиммунных реакций, которые развиваются при атеросклерозе. Основными антигенами при атеросклерозе, в ответ на которые продуцируются соответствующие антитела, являются модифицированные (окисленные) липопротеины низкой плотности (ЛПНП), а также белки теплового шока - HSP60 (Heat shock proteins). Окисленные ЛПНП становятся аутоантигенами. В ответ на их появление продуцируются антитела, в последующем формируются иммунные комплексы [20]. Эти процессы усугубляют течение атеросклероза, способствуют накоплению в макрофагах липидов и превращению их в "пенистые клетки".

В развитии воспалительного процесса участвуют и собственно клетки иммунной системы: лимфоциты, моноциты и клетки эндотелия. В иммунопатогенезе атеросклероза особая роль принадлежит межклеточным мессенджерам - хемокинам. При современной оценке атерогенеза с позиций иммунного воспаления кинетика клеток рассматривается с учетом экспрессии цитокинов и межклеточной кооперации: макрофаг - Т-лимфоцит - гладкомышечная клетка (ГМК). Активированные нейтрофилы и моноциты участвуют в "метаболическом взрыве", высвобождая активные радикалы, участвующие в реакциях перекисного окисления липидов. При этом происходит повреждение эндотелиоцитов с последующим формированием атеросклеротической бляшки. Экспрессия провоспалительных цитокинов и факторов роста сопровождается пролиферацией клеток [21].

В иммунопатогенезе атеросклероза принимают участие клетки эндотелия и ГМК, фибробласты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, тромбоциты. Адгезию нейтрофилов и моноцитов на поверхности клеток эндотелия обеспечивают молекулы клеточного взаимодействия: интегрины - на мембране нейтрофилов и моноцитов, Е-селектин - на мембране эндотелия и Р-селектин - на поверхности тромбоцитов.

В ходе этих процессов происходит активная инфильтрация тканей циркулирующими в крови моноцитами и нейтрофилами. При этом активированные нейтрофилы участвуют в образовании активных форм кислорода, супероксид-радикалов, усиливающих перекисное окисление липидов и белков. Гибель фагоцитов приводит к активации синтеза клетками различных факторов клеточного взаимодействия - хемоаттрактантов и интерлейкинов (ИЛ). Для атеросклероза характерны специфические нарушения липидного обмена: блокада рецепторного поглощения клетками модифицированных ЛПНП и, как следствие, увеличение поглощения этих атерогенных частиц фагоцитами (скавенджер-захват). Блокирование рецепторного поглощения ЛПНП может быть связано с гиперхолестеринемией (ГХС), дислипидемией или недостаточным количеством специфических рецепторов [3]. В результате блокады рецепторного поглощения клетками атерогенных ЛП увеличивается продолжительность их циркуляции в сосудистом русле, а следовательно, модификация частиц и активный нерецепторный захват их функциональными фагоцитами (скавенджер-захват). В интиме артерий пролиферируют ГМК и наблюдается отложение липидов.

В процессе атеросклеротического воспаления ключевая роль принадлежит клеткам крови - моноцитам/макрофагам [45]. Роль макрофагов в иммунитете исключительно важна. Они обеспечивают фагоцитоз, переработку и представление антигена Т-клеткам, секретируют лизоцим, нейтральные протеазы, кислые гидролазы, аргиназу, многие компоненты комплемента, ингибиторы ферментов (анти-активатор плазминогена, α₂ -макроглобулин), транспортные белки (трансферрин, фибронектин, транскобаламин II), нуклеозиды и цитокины: фактор некроза опухолей-α (ФНОα), интерлейкины (ИЛ-1, -8, -12). Доказано, что только модифицированные частицы ЛП дают провоспалительный эффект. Модифицированные ЛПНП вовлечены во многие этапы процесса воспаления, они активируют эндотелиальные клетки, продуцирующие макрофагальный хемотаксический протеин (MCP-1), который привлекает моноциты из просвета сосуда в субэндотелиальное пространство, способствуют ускорению дифференцировке моноцитов в макрофаги, вызывают выделение макрофагами цитокинов (ИЛ-1, ФНОα), делающих возможным проникновение моноцитов в субэндотелиальное пространство под влиянием MCP-1. На активированных макрофагах экспрессируются различные скавенджер-рецепторы. Некоторые из них могут распознавать различные формы модифицированных ЛПНП. Макрофаги, захватывая модифицированные ЛПНП посредством скавенджер-рецепторов, накапливают в своей цитоплазме липиды и превращаются в богатые липидами "пенистые клетки", которые являются характерным и отличительным признаком атеросклеротического процесса.

В целом иммунопатогенез атеросклероза имеет многогранный характер. Выделить ведущее звено в настоящее время вряд ли возможно. Однако экспериментальным путем уже установлены рецепторы, блокирование которых может привести к снижению интенсивности процесса, а также к дестабилизации атеросклеротической бляшки [21].

Таким образом, особенности метаболизма липидов, модификация ЛПНП нейтрофилами, фагоцитоз атерогенных липопротеинов моноцитами/макрофагами и образование "пенистых клеток" с последующим их некрозом и необратимым отложением липидов в стенку сосуда являются специфическими для атеросклероза и одновременно наименее изученными процессами.

Согласно меморандуму ВОЗ [66], ведущим фактором патогенеза атеросклероза являются нарушения (генетически детерминированные и приобретенные) метаболизма липопротеинов (ЛП). При этом наиболее ярким интегральным индикатором этих нарушений служат дислипопротеинемии (ДЛП). Те или иные варианты дисбаланса липопротеинового спектра крови свидетельствуют о различной степени риска формирования атеросклероза у конкретного больного. Однако в любом случае выявление и детальный анализ (фенотипирование) ДЛП, наряду с изучением других параметров метаболизма ЛП, составляют основу лабораторной диагностики ранних стадий атеросклеротического поражения. Более того, как показывает опыт ведущих стран Европы и США, профилактика атеросклероза и обусловленной им сердечно-сосудистой патологии должна быть направлена именно на коррекцию нарушений обмена ЛП.

Первый вариант классификации типов гиперлипопротеинемий (ГЛП), разработанный американскими специалистами [66], был одобрен и расширен экспертами ВОЗ. В дальнейшем обнаружение атерогенной роли ЛПНП привело к формированию нового понятия о дислипопротеинемиях. ДЛП - это отклонения от нормы в спектре липопротеинов, связанные с повышением, понижением содержания или отсутствием одного или двух классов ЛП в крови. В настоящее время ВОЗ принята классификация ГЛП, предложенная D. Fredrickson в 1965 г. [51], согласно которой выделяют несколько ее фенотипов. Следует подчеркнуть, что классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ГЛП вне зависимости от того, является она приобретенной или наследственной. Классификация ДЛП представлена на рис. 1-1.

ДЛП может быть специфическим первичным проявлением нарушений в обмене липидов и ЛП, имеющих генетическую природу. Это первичные заболевания семейного характера (5–7% лиц, имеющих ДЛП). Значительную часть составляют первичные нарушения обмена ЛП, связанные с воздействием факторов внешней среды. ДЛП может встречаться как сопутствующий синдром при некоторых заболеваниях внутренних органов (вторичные ДЛП). Его выраженность во многом зависит от характера основного заболевания. При успешном лечении показатели обмена липидов и ЛП нормализуются без применения гиполипидемических препаратов [47]. Следует различать варианты ДЛП, связанные с нарушением метаболизма хиломикронов (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП) и ЛПНП, а также ЛП высокой плотности (ЛПВП).

В 1909 г. впервые в мире русские клиницисты В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско описали клиническую картину ИМ и выделили три варианта его течения [14], проявляющиеся в ангинозной, астматической и абдоминальной (гастралгической) формах. Ангинозная форма встречается наиболее часто и клинически проявляется болевым синдромом в виде сильной сжимающей боли за грудиной или в области сердца, как при стенокардии, иррадиирующей в левое плечо или левую руку, иногда охватывающей всю грудь. Боли могут быть настолько сильными, что вызывают развитие кардиогенного шока, проявляющегося снижением АД. Боли при ИМ не купируются, в отличие от стенокардии, приемом нитроглицерина и продолжаются от 0,5–1,0 ч до нескольких часов. Иногда симптомы ИМ имеют атипичный характер, и такая клиническая картина затрудняет его диагностику. К атипичным формам ИМ относятся абдоминальная, астматическая, церебральная формы, безболевая ишемия миокарда и атипичный болевой сидром.

Под ИМ подразумевают некроз отдельных участков сердечной мышцы на почве острой ишемии, возникшей в результате несоответствия коронарного кровообращения потребности миокарда в кислороде. Термин "ишемия", используемый в клинической практике, означает неадекватное снабжение кардиомиоцитов кислородом вследствие уменьшения к ним его транспорта с кровью. Строго в патофизиологическом смысле под ишемией понимают патологическое состояние и некробиотические изменения тканей, обусловленные полным прекращением их кровоснабжения. Термин "инфаркт миокарда" следует использовать в тех случаях, когда имеет место доказанный некроз миокарда вследствие длительной острой ишемии миокарда.

Острый ИМ относится к самым распространенным причинам смерти во всех странах [35]. Ежегодно в мире отмечается более 15 млн новых случаев ИМ. Особой актуальностью является проблема высокой смертности от острого ИМ. Повторный ИМ отличается еще более высокими показателями летальности больных по сравнению с первичным ИМ. В 2019 г. в РФ зарегистрировано 22 814 случаев повторного ИМ.

Главной причиной смерти в мире по-прежнему остаются болезни сердца, причем от них умирает все больше людей. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. в мире умерли 56,8 млн человек, а удельный вес неинфекционных заболеваний в общей структуре причин смертности составлял 71%, в сравнении с 60% в 2000 г. и 11% в начале XX в. Из 10 ведущих причин смерти в странах с высоким уровнем дохода 9 являются неинфекционными заболеваниями. Несмотря на регистрируемую с начала 1980-х гг. выраженную тенденцию к снижению смертности от ССЗ в странах с высоким уровнем дохода, ССЗ остаются ведущими причинами смертности и инвалидизации в мире. Количество смертельных исходов от ССЗ в мире в 2016 г. составило 17,9 млн человек, то есть каждый третий случай из 10. При этом причиной смерти 8,8 млн человек стала ИБС, а в 6,2 млн - инсульт [22]. В 2019 г. в результате ССЗ скончалось на 2 млн человек больше, чем в 2000 г.

В 2018 г. в РФ общая заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) составила 173 862 752 человек, а в 2019 г. - 175 478 011 человек (из них первичная заболеваемость составила в 2018 г. 63 892 568 человек, а в 2019 г. - 63 918 376 человек). В структуре БСК следует обратить особое внимание на ИБС. Так, в 2018 г. общая заболеваемость ИБС составила в РФ 7 817 299 человек, а в 2019 г. - 8 046 194 человек. Из них заболеваемость стенокардией составила в 2018 г. 2 816 029 человек, в 2019 г. - 2 833 745 человек, заболеваемость острым ИМ - 161 307 человек в 2018 г. и 164 709 человек - в 2019 г. [49].

Необходимо отметить, что в 2016 г. смертность от БСК в РФ составила 614,1 на 100 тыс. населения, или 47,4% от общей смертности, при этом 40% случаев смерти зарегистрировано среди людей трудоспособного возраста [112], поэтому экономический ущерб от БСК высокий и превышает 0,2% валового внутреннего продукта [102]. По данным Росстата, в 2019 г. от БСК умерло 841 207 россиян [50].

В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованном 9 декабря 2020 г., говорится, что смертность от ИБС с 2000 г. в мире выросла в четыре раза [18, 20]. Болезни сердца остаются ведущей причиной смертности в мире в течение последних 20 лет. Число смертей от болезней сердца выросло с более 2 млн в 2000 г. до почти до 9 млн в 2019 г. Это 16% от общего числа смертей. По прогнозу ВОЗ в 2030 г. от ССЗ умрет около 23,6 млн человек. Сердечные болезни останутся основными отдельными причинами смерти [18], особенно в экономически развитых странах с высоким уровнем доходов, что обусловлено старением населения. В США ежегодно ИМ развивается примерно у 900 тыс. человек, около 225 000 из них умирают. Примерно 55% от всех смертей приходится на долю ССЗ [4, 5, 62]. Из 5 418 982 умерших в 2018 г. в РФ 856 127 человек умерли от болезней системы кровообращения, из них от ИБС - 453 306 человек, в том числе от ИМ 56 904 человека (от острого ИМ 42 947 человек). Из 5 397 107 умерших в 2019 г. 842 267 человек умерли от БСК, из них от ИБС - 442 328 человек, в том числе от ИМ - 54 730 человек, из них от острого ИМ - 41 913 человек [50].

По данным Главного нештатного кардиолога Минздрава России академика Евгения Шляхто, за 6 мес 2020 г. в стране от коронавируса умерло чуть более 13 тыс. человек, и за это же время от острого коронарного синдрома скончалось почти 40 тыс. пациентов, а от ИБС - свыше 220 тыс. Согласно данным Петростата, в 2019 г. в Санкт-Петербурге от БСК умерли 33 247 человек [55].

Заболеваемость и смертность у мужчин выше, чем у женщин. Стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) от всех форм ИБС среди мужчин в возрасте 50 лет и старше в РФ составили 2153,1, в США - 712,6, среди женщин - 1288,3 и 421,2 соответственно. Доля смертей от "острых форм" ИБС (мужская смертность РФ, США) составила 19,5 и 34,2% соответственно, а женская смертность в РФ и США - 14,9 и 34,7%. Смертность от ИМ (код МКБ-10: I21) в России в 1,6 раза ниже, чем в США [104]. В 2018 г. смертность от БСК составила у мужчин 597 человек на 100 тыс. населения, а в 2019 г. - 576 человек. У женщин смертность за этот же временной промежуток оказалась почти в 2 раза ниже. Так, за 2018 г. она была 314, а в 2019 г. - 306 человек на 100 тыс. населения. В Санкт-Петербурге смертность от БСК составила у мужчин 536 в 2018 г. и 505 человек на 100 тыс. населения в 2019 г.; у женщин, соответственно, 312 в 2018 г. и 302 человека на 100 тыс. населения в 2019 г. [50].

За последние годы в большинстве развитых стран удалось снизить летальность от ИМ. Вместе с тем отмечается развитие ИМ в более молодом возрасте, у людей 30 лет и моложе. Экономический ущерб в России от ССЗ в 2016 г. составил 2,7 трлн рублей, что эквивалентно 3,2% ВВП. ИБС заняла первое место среди всех БСК в структуре наносимого экономического ущерба, составив более 1 трлн рублей за год.

Частота ИМ колеблется в значительных пределах, имея тенденцию к росту, и составляет, по данным ВОЗ, от 85 до 300 случаев на 100 тыс. населения. По данным официальной статистики [50, 55], в Санкт-Петербурге в 2019 г. зарегистрировано 413 045 пациентов в возрасте старше 18 лет с ИБС (у 29 993 человек диагноз установлен впервые). Из них со стенокардией - 48 602 человек (диагноз установлен впервые у 7118 человек) и с острым ИМ - у 3479 пациентов.

По данным Петростата в структуре смертности от БСК первое место занимает группа кодов ИБС (I20–I25). Доля данной причины в 2017 г. составила 60% от общего числа умерших от БСК. В структуре первичной заболеваемости первое место также занимают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (27,6%, где 23,3% - гипертензивная болезнь сердца - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца). Далее следуют ИБС (23,7%, где 15,8% - хроническая ИБС, 5,5% - стенокардия), цереброваскулярные болезни (23,1%), другие болезни сердца (10,5%), болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов (10,3%). Эти пять групп заболеваний составляют 95,2% первичной заболеваемости. По оперативным данным Петростата в 2018 г. показатель смертности от БСК составил 641,5 на 100 тыс. населения, что составляет 57,8% в общей структуре смертности в Санкт-Петербурге [55, 56].

Для борьбы с высокой заболеваемостью БСК в Санкт-Петербурге была разработана и утверждена распоряжением Правительства города от 28.06.2019 № 20-рп Региональная программа "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" на 2019–2024 гг. [47]. Только 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них заболевания и получают соответствующее лечение, тогда как 50–60% случаев заболевания остаются нераспознанными.

Существует множество различных классификаций ИМ. Патологи различают ИМ по величине некроза :

Выделяют три стадии развития ИМ:

Клиницисты к оценке ИМ подходят иначе.

По времени развития некроза:

По размерам очага некроза:

В принятой в 1992 г. Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10) [34] раздел, посвященный ИБС, представлен следующим образом.

Класс 9. Болезни системы кровообращения

I20–I25 Ишемическая болезнь сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I20.0 Нестабильная стенокардия

I20.00 Нестабильная стенокардия с гипертензией

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.10 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом с гипертензией

I20.8 Другие формы стенокардии

I20.80 Другие формы стенокардии с гипертензией

I20.9 Стенокардия неуточненная

I20.90 Стенокардия неуточненная с гипертензией

I21 Острый инфаркт миокарда

I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

I21.00 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда с гипертензией

I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

I21.10 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда с гипертензией

I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.20 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций с гипертензией

I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.30 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации с гипертензией

I21.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.40 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда с гипертензией

I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

I21.90 Острый инфаркт миокарда неуточненный с гипертензией

I22 Повторный инфаркт миокарда

I22.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда

I22.00 Повторный инфаркт передней стенки миокарда с гипертензией

I22.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда

I22.10 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда с гипертензией

I22.8 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.80 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации с гипертензией

I22.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I22.90 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации с гипертензией

I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда

В связи с тяжелым течением, высокой инвалидизацией и летальностью (общая летальность в острейшем, остром и подостром периодах ИМ составляет около 30%) своевременная диагностика этого заболевания является одной из актуальных проблем современной кардиологии [3, 18, 19, 61, 62].

Диагноз острого ИМ, согласно рекомендациям ВОЗ (1979), ранее основывался на трех базисных постулатах:

Диагноз острого ИМ считался достоверным в случае, если два из трех названных диагностических критериев являются бесспорными и однозначно трактуемыми. Однако почти у половины больных ИМ наблюдается безболевое начало заболевания или нетипичное проявление болевого синдрома, и более чем у 40% пациентов отсутствуют четкие, однозначно интерпретируемые изменения ЭКГ. Третий диагностический признак ИМ - гиперферментемия традиционно определяемых сывороточных энзимов - высокочувствительный, но неспецифичный, поэтому до последнего времени существовали серьезные проблемы в диагностике ИМ, особенно у больных острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST на ЭКГ [24].

Интерпретация результатов ЭКГ-исследования затруднена, а иногда практически невозможна у пациентов с повторными ИМ, нарушениями ритма сердца (мерцательная аритмия, синдром WPW), нарушениями внутрижелудочковой проводимости, при наличии у больного водителя ритма, а также при некоторых клапанных пороках.

Клиническая картина начала ИМ весьма вариабельна и в большинстве случаев ее трудно оценить однозначно. Клиническая картина острого ИМ считается типичной при наличии остро возникшего тяжелого продолжительного (более 30 мин) приступа ангинозной боли, не купируемого нитроглицерином [39, 49]. Однако встречается большое число пациентов с типичным болевым синдромом, но с неподтвержденным впоследствии диагнозом острого ИМ. С другой стороны, у 20–30% больных имеет место безболевое начало или слабо выраженный болевой синдром. Это наблюдается у больных с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями периферического кровообращения, инсультом и коматозным состоянием, а также во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде. Начало острого ИМ у таких больных может проявляться в виде острой левожелудочковой недостаточности, отека легких, кардиогенного шока, сердечной астмы. Многообразие клинической картины ишемической болезни привело к необходимости объединить под одним понятием острый коронарный синдром, ИМ и нестабильную стенокардию, а также бессимптомное или стертое течение ИБС.

Среди других вариантов начальной стадии ИМ встречаются цереброваскулярный, аритмический и абдоминальный (проявляется в виде тошноты, рвоты, боли в области живота).

В этом плане клинический метод в диагностике ИМ остается, безусловно, ведущим. Однако распознавание ИМ, особенно в ранние сроки, в случаях его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным.

В настоящее время принято считать, что изменения ЭКГ не столь чувствительный признак острого ИМ, как предполагалось ранее [3, 11, 17].

Специфичность и чувствительность ЭКГ-метода также недостаточны для диагностических требований. Результаты электрокардиографии в большом числе случаев острого ИМ могут быть диагностически незначимыми, так как характерные особенности ЭКГ отсутствуют более чем в 50% случаев заболевания, особенно в первые часы [23, 41, 43]. По данным различных авторов, своевременно не диагностируется от 10 до 42% случаев ИМ.

В связи с этим, согласно рекомендациям ВОЗ 2007 г., при диагностике острого ИМ большое значение уделяется лабораторному исследованию кардиоспецифических маркеров. В настоящее время известно довольно большое количество маркеров гибели кардиомиоцитов, имеющих различную степень специфичности к мышце сердца, которые позволяют в целом оценить объем, сроки развития некроза и характер течения заболевания [31, 32, 40, 82].

В Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ (2017 г.) также особое внимание при постановке диагноза острого ИМ уделено лабораторному определению кардиоспецифических маркеров [48].

В данных Рекомендациях указывается, что термин "инфаркт миокарда" следует использовать при наличии признаков некроза миокарда и клинических проявлений ишемии миокарда.

ИМ может быть диагностирован на основании одного из следующих критериев:

ИМ часто формируется по следующему сценарию. Факторы кардиального риска и/или дисфункция эндотелия сосудов запускают воспалительные и атеросклеротические изменения, которые в свою очередь вызывают или ишемию миокарда и/или коронарный тромбоз, или эмболию коронарных артерий. В результате формируется участок некроза миокарда с последующим возникновением аритмии и кардиосклероза. В дальнейшем происходит ремоделирование и дилатация желудочков, приводящие к сердечной недостаточности и возможно летальному исходу. На этой теории патогенеза острого ИМ в лабораторной медицине основано применение биохимических маркеров повреждения миокарда.

В связи с этим классификация маркеров заболеваний сердечно-сосудистой системы выглядит следующим образом [49, 50]:

Диагностическая ценность лабораторной диагностики ИМ существенно возрастает при безболевых его формах и при повторных ИМ, а также мерцательной аритмии, наличии имплантированного артифициального водителя ритма сердца (электрокардиостимулятора), то есть при затруднительной ЭКГ-диагностике ИМ [42, 58, 63, 64, 65].

Использование программы лабораторной диагностики, выявление критериев степени тяжести, контроль эффективности лечения, прогноз исхода ИМ по данным лабораторных тестов, несомненно, внесут дополнительный вклад в повышение эффективности борьбы с этой патологией.

Биохимические маркеры повреждений миокарда (МПМ) были разделены на две группы: основные и дополнительные. В группу основных МПМ в традиционных тест-программах, то есть тех, которые использовались ранее для диагностики ИМ, входили следующие лабораторные показатели:

В современных тест-программах диагностики ИМ в группу основных МПМ были включены:

В группу дополнительных МПМ включили:

Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда [37, 39]. Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови гемоглобина, общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, активности АСТ и АЛТ.

В основе программы лабораторной диагностики ИМ лежит исследование кардиальных белков и активности ферментов сыворотки крови (рис. 2-1).

В программе приведены только те нозологические формы заболеваний, с которыми ИМ может иметь сходство по клинической картине. При этом не рассматривают заболевания, в том числе и ССЗ, при которых наблюдаются изменения включенных в программу лабораторных показателей, но отсутствуют общие клинические признаки. В то же время при решении вопроса о диагностической значимости изменений клинико-биохимических показателей необходимо учитывать возможность наличия у пациента вышеупомянутой группы заболеваний (поражения паренхимы печени, эндокардит, миокардит и др.), а также влияния фармакологических препаратов на результаты исследования. Подробные сведения по этим вопросам изложены в монографиях Н.У. Тица [73], В. Гейне и соавт. [12] и др.

Уровень активности сывороточных ферментов у здоровых лиц, время начала увеличения их активности и достижения максимальных значений у больных ИМ существенно зависят, в частности, от методов определения их активности и биохимической индивидуальности пациента [15, 28, 29, 31, 36, 84]. Для объективной оценки получаемых результатов в лаборатории рекомендуется иметь собственные цифры нормальных значений.

При выборе ферментативного теста необходимо сопоставлять время, прошедшее от момента появления клинических признаков ИМ у конкретного больного, с началом повышения и нормализацией активности данного фермента у больных с ИМ (ориентировочные сроки указаны в скобках). Так, например, нет никаких оснований для исследования активности КК-МВ или концентрации миоглобина в сыворотке крови пациента, госпитализированного через 10 дней после единственного болевого приступа.

При поступлении больного в стационар в ранние сроки после появления клинических признаков ИМ желательно определить активность нескольких ферментов (КК, ЛДГ, АСТ, КК-МВ, ЛДГ_1–2 ), в том числе и тех, активность которых, исходя из срока поступления, еще не повышена даже при наличии ИМ (табл. 2-1). Целью такого исследования является выяснение "исходного" (фонового) уровня ферментемии сыворотки крови пациента. Наличие этой информации обеспечит в дальнейшем возможность объективной оценки индивидуальной динамики результатов ферментных тестов [59, 80].

Примечание : АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфераза; ИМ - инфаркт миокарда; ЛДГ - лактатдегидрогеназа; СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

Оптимальный набор лабораторных тестов для обследования пациентов с первичным ИМ должен включать определение АСТ, изоферментов ЛДГ и один из тестов выбора (КК_общ , КК-МВ, миоглобин, кардиоспецифический тропонин Т).

Наибольшую диагностическую значимость повышение ЛДГ₁ имеет в первые 16–20 ч ИМ, когда общая активность ЛДГ не превышает нормы [53, 59]. Увеличение активности ЛДГ₁ выше 200 МЕ/л в течение первых 3 суток после появления болей позволяет диагностировать ИМ в 96% случаев и с такой же вероятностью исключить этот диагноз. Диагностическим критерием является не только увеличение содержания в сыворотке крови изоферментов ЛДГ_1–2 , но и изменение отношения ЛДГ₁ /ЛДГ₂ [110]. У больных ИМ оно составляет 0,76 и выше, у здоровых - 0,45–0,74. Чувствительность данного показателя диагностического теста на острый ИМ составляет 95%, а специфичность - 90% [9]; по диагностической эффективности он приближается к определению активности КК-МВ [32]. Другие авторы отдавали предпочтение определению соотношения ЛДГ₁ /ЛДГ₄ и ЛДГ₁ /ЛДГ_общ . Так, отношение ЛДГ₁ /ЛДГ₄ у больных ИМ возрастает в 1,7 раза через 36 ч от начала болевого приступа, в то время как у пациентов с сердечной недостаточностью и немиокардиальным инфарктом оно не изменяется в течение 108 ч [110].

Анализируя результаты тестов, необходимо помнить, что повышение активности ЛДГ_1–2 и концентрации миоглобина не является абсолютным диагностическим критерием ИМ и может иметь место у больных с острой коронарной ишемией без формирования участков некроза миокарда. В этом случае максимальные значения активности превышают нормальную величину не более чем в два раза, а их нормализация наступает в течение 10–12 ч [1, 73, 100]. У некоторых больных с тромбоэмболией легочной артерии определяются небольшие, скоропреходящие повышения активности сывороточной КК и изменения изоферментного профиля ЛДГ, типичного для острого ИМ.

Дополнительным критерием постановки диагноза ИМ с увеличенной активностью КК и АСТ является величина их отношения (КК/АСТ). Если это отношение больше 14, 20 и 25 при активности КК меньше 1200 МЕ/л, 1201–2000 МЕ/л и выше 2000 МЕ/л соответственно, то с достоверностью 95% можно говорить о наличии у пациентов ИМ [90].

Необходимо отметить, что диагностическая чувствительность определения активности КК-МВ и изоферментов ЛДГ зависит от используемого метода. Для КК-МВ чувствительность обнаружения ИМ при исследовании фермента с помощью хроматографии на ДЭАЭ-сефадексе и методом электрофореза в агарозном геле составляла 25 и 45% в первые 8 ч, а через 32 ч после наступления ИМ, соответственно, 80 и 89%. Электрофоретический метод определения изоферментов ЛДГ является наиболее чувствительным и информативным [33, 53].

Креатинкиназа - фермент, катализирующий фосфорилирование АДФ в присутствии креатинфосфата с образованием АТФ и креатина. Она состоит из двух иммунологически различных М- и В-субъединиц, образующих три димерных изофермента в результате действия карбоксипептидаз, то есть КК-ММ (КК-3), КК-МВ (КК-2) и КК-ВВ (КК-1). Присутствующие в крови в норме В- и М-субъединицы КК в своей структуре содержат С-концевой лизин. Карбоксипептидазы В (КФ.3.4.17.2) и N (КФ.3.4.17.3; аргининкарбоксипептидаза) могут гидролизовать лизин в КК-ММ, формируя две изоформы: КК-ММ2 (один остаток лизина удален) и КК-ММ1 (удалены оба остатка лизина). Неделизинированная молекула КК-ММ имеет меньшую электрофоретическую подвижность к аноду, чем КК-ММ1 и КК-ММ2, и обозначена как КК-ММ3. Поскольку КК-МВ имеет одну М-субъединицу, образуется одна лизингидролизованная изоформа - КК-МВ1, а неделизинированная молекула обозначена КК-МВ2. КК-ММ и КК-МВ распределены в основном в скелетных мышцах и в миокарде соответственно, а КК-ВВ - в мозге и в гладкой мышечной ткани [33]. Изоферменты КК-МВ и КК-ММ являются ранними маркерами острого ИМ. Максимальный выход КК-МВ2 из миокарда в кровь наблюдается через 4–8 ч после ИМ. В крови этот изофермент под действием карбоксипептидазы превращается в изоформу КК-МВ1. Пик ее циркуляции отмечается через 8–15 ч после ИМ. Изофермент КК-ММ3 имеет значение в диагностике ИМ лишь в сочетании с КК-МВ. Максимальное увеличение концентрации КК-ММ наблюдается в интервале от 6 до 10 ч после ИМ [43, 93]. Делизинированные изоформы КК-ММ1 и КК-M2 имеют более высокие пики концентрации после ИМ. Достаточно чувствительным индексом является пик отношения КК-ММ3/КК-ММ1, так как оно повышается уже через 3 ч после ИМ; возрастание этого отношения более 1,0 - признак патологии.

Изофермент КК-МВ ранее считался лучшим ферментным тестом для подтверждения или исключения диагноза острого ИМ [115]. В большинстве случаев однократное определение активности изоферментов КК-МВ и КК-ММ и их изоформ в течение первых 48 ч после возникновения приступа загрудинной боли позволяет достаточно точно выявить момент возникновения ИМ. Напротив, отсутствие повышения активности КК-МВ в сыворотке крови у больного, не испытавшего повторения боли, может позволить исключить ИМ. Диагностическая чувствительность теста на активность КК-МВ приближается к 100%. В настоящее время уровень КК-МВ mass >10 мкг/л является одним из основных критериев для установления диагноза ИМ.

При сочетании у больного повреждения скелетных мышц и появлении болей в грудной клетке, когда постановка окончательного диагноза невозможна, следует помнить, что в сердечной мышце доля изофермента КК-МВ (молекулярная масса 86 кДа, полупериод жизни в плазме около 12 ч) составляет 5–50%. В скелетных мышцах доля КК-МВ составляет 1–3% или менее. KK-МM является доминирующей формой, хотя активность КК-МВ может достигать 10% общей активности КК при состояниях, связанных с поражением скелетной мускулатуры. В этом случае целесообразно исследовать изоферменты КК.

В ряде случаев повышение активности КК обусловлено образованием комплекса с иммуноглобулинами. Это так называемая ее макроглобулиновая форма (макро-КК). Она обнаруживается у 6% госпитализированных больных, но только небольшая часть из них имеет аномально высокую активность КК. Она представлена в двух формах (тип 1 и 2). Макро-КК тип 1 - это обычно комплекс КК-МВ с IgG (реже с IgA) или может быть комплекс КК-ММ с IgA (встречается с частотой от 0,8 до 2,3%, часто у женщин старше 50 лет). Идентификация макро-КК типа 1 является важным клиническим исследованием, так как она обусловливает причины ложноположительной диагностики ИМ, поскольку имеет электрофоретическую подвижность, близкую к КК-МВ (мигрирует между КК-ММ и КК-МВ), а также может давать ложноположительный результат для КК-МВ при исследовании методом иммуноингибирования или ионообменной хроматографии на колонке.

Макро-КК типа 2 является олигомерным комплексом митохондриального изофермента KK-Mi, мигрирующим при электрофорезе к катоду со скоростью, близкой к КК-ММ. Она временно наблюдается у 1% стационарных больных и указывает на плохой прогноз, кроме детей. Ее появление часто связано с малигнизацией или поражением печени либо с патологией миокарда у детей. При этом уровень КК_общ всегда бывает повышенным. Тип 2 может интерферировать с КК-МВ при исследовании методом иммуноингибирования или ионообменной хроматографии на колонке.

Принципы ферментативной диагностики острого инфаркта миокарда

В последующие годы наибольшее для диагностики ИМ значение стали придавать определению в крови уровней кардиоспецифических тропонинов Т (кТрТ) и I (кТpI).

В 2000 г. Комитет европейских и американских экспертов (Joint European Society of Cardiology/American Cardiology of Committee) сформулировал первое универсальное определение инфаркта миокарда . Устанавливалось, что термин ИМ должен употребляться только тогда, когда имеются достоверные доказательства наличия миокардиального некроза, связанного с ишемией миокарда. Рекомендовались методы ее функциональной диагностики (ЭКГ, коронарография и др.). Указывалось, что индикатором миокардиального некроза является концентрация кТpI или кТрТ, превышающая, по крайней мере, в течение первых 24 ч пограничный референтный уровень, характерный для 99-го процентиля на одно значение, то есть >2 ×99-й процентиль. При невозможности измерения тропонинов рекомендовалось определение массы КК-МВ. Диагностическими для ИМ считались уровни КК-МВ >2 × 99-й процентиль. В норме содержание тропонина I менее 0,07 нг/мл. В крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не превышает 0,2–0,5 нг/мл [7, 21, 75, 95, 127].

Несмотря на то что в данном документе были сформулированы требования к определению уровня тропонинов, в то время не было ни одного теста с необходимой чувствительностью по их определению. Это не позволяло точно и надежно определить уровень тропонинов в здоровой популяции и установить концентрации, характерные для 99 процентиля. Все здоровые люди были "тропонин-отрицательными" [3].

Второе всеобщее определение инфаркта миокарда было разработано рабочей группой экспертов Европейского общества кардиологов, Фонда американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца и Всемирной федерации сердца (ESC/ACCF/AHA/WHF) в 2007 г. [7, 128, 129]. Они предложили классификацию типов ИМ и дали новое определение ИМ.

Определение ИМ. Увеличение уровня кардиальных маркеров (преимущественно тропонинов) при наличии одного из следующих признаков:

Таким образом, в сравнении со старым определением ИМ появились новые признаки - развитие БЛНПГ и признаки повреждения миокарда, определяемые с помощью методов визуализации (прежде всего ЭхоКГ), а также признаки некроза миокарда после оперативных вмешательств, таких как чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование.

Новая клиническая классификация различных типов инфаркта миокарда

Тип 1 - спонтанный ИМ, связанный с ишемией миокарда, возникшей по причине коронарных приступов, таких как эрозия и/или надрыв, трещины или расслоение атеросклеротической бляшки.

Тип 2 - ИМ, который стал следствием ишемии миокарда, вызванной увеличенной потребностью миокарда в кислороде или ухудшением кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, коронарной эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД.

Тип 3 - внезапная неожиданная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, которая сопровождается предположительно новыми подъемами ST на ЭКГ или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или при аутопсии, при наступлении смерти до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови.

Тип 4 - связан с коронарной ангиопластикой или стентированием:

Тип 5 - ИМ, который связан с коронарным шунтированием.

В качестве диагностического критерия для ИМ 1-го и 2-го типа рекомендовалось:

Важным во втором универсальном определении ИМ было необходимое условие повышения или снижения уровней кардиальных маркеров (предпочтительнее тропонинов). Именно это нововведение стало сигналом для проведения серийных измерений тропонинов у всех пациентов с подозрением на ИМ или с уже имеющимся спонтанным ИМ [117].

Новое международное универсальное определение инфаркта миокарда (третье) было обнародовано 24 августа 2012 г. в Интернете (http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/08/23/CIR.0b013e31826e1058.long). Оно уже предусматривает высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов [45, 130].

В новых диагностических критериях ИМ предусматривается, в частности, что:

В дополнение к этому, уровни cTn следует измерять с коэффициентом вариации ≤10% [7–10].

Решить проблему 99-го процентиля позволили разработанные тесты по высокочувствительному определению тропонинов. Оказалось, что в крови здоровых людей среднее содержание тропонинов составляет 2,0–5,0 нг/л, а уровни 99-го процентиля - 14,0–20,0 нг/л в зависимости от конкретного теста конкретного производителя. То есть "тропонин-отрицательных" людей не стало [7, 9]. Нужно отметить, что только высокочувствительные тесты способны определять тропонин в нормальной популяции. Таким образом, высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов стало одним из важнейших диагностических критериев нового универсального определения ИМ.

В заключение необходимо еще раз обратить внимание на то, что Третье универсальное определение ИМ, подготовленное ESC/ACCF/AHA/WHF (Европейское общество кардиологов, Фонд Американского колледжа кардиологов, Американская ассоциация сердца и Всемирный фонд сердца), содержит новые диагностические критерии ИМ, рекомендуемые этими обществами для широкого применения в практике [119, 130]. Основной причиной изменения определения ИМ было появление новых высокочувствительных и высокоспецифичных биомаркеров некроза миокарда - тропонинов I и Т [7, 8, 10, 64, 75].

Комплекс тропонина - гетеромерный белок. Он состоит из трех субъединиц: тропонина I (кТpI, молекулярная масса 24 кДа), тропонина Т (кТрТ, средняя молекулярная масса 35 кДа) и тропонина С (кТрС, молекулярная масса 18,5 кДа), которые вместе с актином и тропомиозином образуют тонкую нить сократительной единицы поперечнополосатого волокна мышцы - саркомера. Комплекс тропонина регулирует сокращение сердечной и скелетных мышц. Каждая субъединица отвечает за часть функции комплекса тропонина. ТрТ - тропомиозин-связывающая субъединица, регулирует взаимодействие комплекса тропонина с тонкими нитями, ТpI тормозит АТФазную активность актомиозина, а ТpС - Са²⁺ -связывающая субъединица, играет главную роль в Са²⁺ -зависимой регуляции мышечного сокращения.

кТрТ и кардиоспецифический ТpI в сердечной мышце отличаются от таковых в скелетных мышцах. Скелетной мышечной тканью человека синтезируется по две изоформы скТрТ и скТpI. Сердечная форма ТpI (кТpI) в N-концевом терминале содержит дополнительный остаток, состоящий из 31 аминокислоты. Для сердечной мышцы описана только одна тканеспецифичная изоформа тропонина - кТpI. В связи с этим тропонин I может служить сердечным маркером, более специфичным, чем кТрТ. Для кардиоспецифичного ТрТ выявлено в миокарде, по крайней мере, четыре изоформы. Для ТрС человека неизвестно ни одной кардиоспецифичной изоформы. После высвобождения в кровь значительная часть ТpI либо окисляется, либо фосфорилируется. В дальнейшем может образовывать комплекс с ТрТ или ТрС. Различия в аминокислотном составе обеспечивают разную иммуногенность ТрТ сердечной и скелетных мышц [65, 109]. Кардиоспецифичный ТрТ специфически распознается иммунохимическими методами с применением моноклональных антител, обнаруживается в сыворотке крови при повреждении сердечной мышцы и не выявляется у здоровых лиц.

кТрТ находится в двух компартментах: около 6% его растворено в цитозоле, а остальная часть связана с тонкими волокнами саркомера. Это объясняет двухфазное высвобождение кТрТ при повреждении сердечной мышцы. Быстрая потеря цитозольной фракции кТрТ накладывается на более медленное высвобождение связанной формы при продолжающемся разрушении миофибрилл. Кинетика выхода кТрТ в кровь при ИМ значительно отличается от однофазной динамики уровня активности ферментов и миоглобина. Первая фаза выхода кТрТ подобна высвобождению цитозольных белков (миоглобин, КК), а вторая фаза характеризует выход в кровоток структурно связанных белков (легкие цепи миозина - ЛЦМ, ТрТ) [9, 10, 95, 101].

Главное преимущество тропонинов состоит в их специфической способности реагировать даже на самые незначительные повреждения миокарда [52]. Высказывается мнение о том, что некроз даже 1 г миокарда приводит к значительному увеличению концентрации тропонинов в крови.

Показаниями к определению тропонина (кТрТ) в крови являются острый, подострый и "немой" ИМ, микроинфаркт, неинвазивное определение размера участка некроза миокарда, ИМ вокруг операционной раны при операции на сердце, мониторинг результатов (эффективности) тромболитической терапии, выделение группы высокого коронарного риска у больных с острым коронарным синдромом. Нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз ИМ, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии ИМ с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB-фракция креатинкиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендуется.

Даже незначительное повышение уровня тропонинов в крови представляет опасность для больного [130]. Согласно точке зрения экспертов Европейского общества кардиологов, любое повышение уровня тропонинов при обострении ИБС и при интракоронарных вмешательствах указывает на наличие ИМ. В настоящее время представляется возможным исследование уровня тропонинов методом экспресс-обнаружения "у постели больного", при этом положительный результат будет считаться при концентрации тропонинов 1 нг/мл и выше. Для более точного определения концентрации тропонинов используются иммунохемилюминисцентные методики и иммуноферментный анализ [108]. Повышение уровня тропонина кТрТ в крови начинается примерно через 5 ч, а кТрI - через 4,5 ч. Максимальная концентрация в среднем может наблюдаться кТрТ через 18 ч, а кТрI - через 19 ч, поэтому контролировать уровни этих диагностических маркеров необходимо в течение 6–12 ч. При ИМ с крупным очагом поражения высокий уровень кТрI в крови сохраняется в течение недели, а кТрТ - более 2 нед, поэтому диагностировать сроки возникновения ИМ по концентрации тропонинов в крови следует проводить с осторожностью, так как полученная информация может указывать на событие, произошедшее 1–2 нед назад [94, 95, 101].

Отношение максимальных уровней кТрТ в первой (15–20 ч) и второй (4-й день) фазах выхода белка из миокарда в кровоток позволяет рано выявлять больных с успешной реперфузией инфарцированного участка миокарда в результате реканализации тромба. Отношение уровней кТрТ выше 1,0 указывает на раннюю реканализацию обтурированных коронарных артерий, поэтому кТрТ является важным показателем для оценки эффективности реперфузии после фибринолитической терапии. Повышение кТрТ во второй фазе (4-й день) выхода белка в кровоток определяется протеолитическим расщеплением сократительных белков в зоне некроза, поэтому максимальный уровень кТрТ можно использовать для определения обширности ИМ [39].

В крови здоровых людей уровень кТрТ не превышает 0,2–0,5 мкг/л; содержание, превышающее нормальные величины, свидетельствует о поражении сердечной мышцы. Дискриминационным значением для диагностики острого ИМ считается уровень кТрТ более 0,03 нг/мл - показателя, превышающего 99-й процентиль значений референтной группы [44]. Развитие острого ИМ сопровождается обширным разрушением кардиомиоцитов и значительным выбросом в кровь кТрТ, уровень которого может повышаться в 20–400 раз. Количество кТрТ в крови увеличивается пропорционально обширности и глубине ИМ и обнаруживается уже через 3–4 ч после начала приступа. Максимальный уровень определяется на 3–4-е сутки. В течение недели содержание его остается высоким, а затем постепенно снижается, оставаясь повышенным до 10–18-го дня. Специфичность определения кТрТ в крови при остром ИМ достигает 90–100% и превосходит специфичность для КК, ЛДГ, миоглобина и приближается к таковой для легких и тяжелых цепей миозина, фракции КК-МВ. Увеличение уровня тропонинов и КК-МВ в крови при диагностике ИМ показало корреляционную зависимость с размером участка некроза кардиомиоцитов [99]. Острый ИМ исключается при концентрации кТрТ в крови <0,5 мкг/л; при концентрации 0,4–2,3 мкг/л ИМ или болезнь сердца не исключаются (требуется дальнейшая диагностика); ИМ считается установленным при концентрации кТрТ >2,3 мкг/л.

Показатели тропонина крови могут использоваться для распределения пациентов с острым коронарным синдромом по группам риска: значения кТрТ считаются слегка повышенными в диапазоне от 0,01 до 0,1 нг/мл, а более 0,1 нг/мл - существенно повышенными и выделяются в группу высокого риска.

Рабочая группа Британского кардиологического общества рекомендует для верификации некроза миокарда использовать значение двойного диагностического порога [91]. Всех больных с острым ИМ предлагается разделить на две группы по концентрации кТрТ в крови: 1-я - значения тропонина Т выше 1,0 нг/мл; 2-я - значения тропонина Т ниже 1,0 нг/мл [92]. Эта рекомендация основана на том, что риск смерти при повышении кТрТ выше 1,0 нг/мл или кТрI более 0,5 нг/мл является таким же, как и при значении активности креатинкиназы, равном 400 Е/л, являющимся традиционным критерием определения острого ИМ [92]. Необходимость такой дифференциации обосновывается тем, что эти две группы больных имеют разный прогноз. Лица с повышенными значениями тропонинов имеют неблагоприятный прогноз, включая увеличенный риск смерти, по сравнению с больными с нестабильной стенокардией без увеличения маркеров кардионекроза.

Повторный ИМ может не сопровождаться значительными изменениями уже повышенного уровня кТрТ. В таком случае лучше воспользоваться исследованием активности КК-МВ, если ее уровень не вернулся к исходному. При ранней реперфузии уровень кТрТ достигает максимума в течение 24 ч после ИМ, тогда как при отсутствии тромболитической терапии или при отсроченной реперфузии в первые 24 ч ИМ отчетливый пик отсутствует.

Интервал абсолютной диагностической чувствительности при ИМ для кТрТ составляет 125–129 ч, для КК и ЛДГ - 22 и 70 ч соответственно.

Уникальная структура и раннее высвобождение из поврежденного миокарда кТрI позволяют считать его более специфичным сердечным маркером, чем кТрТ [66–68]. Сердечный ТрI повышается через 2–6 ч после ИМ. Кинетика его выхода в кровь представляет собой двухфазную кривую с начальным пиком 15–20 ч и менее высоким вторым пиком через 60–80 ч после ИМ. На 7-й день уровни возвращаются в референтные пределы (<10 мкг/л) (табл. 2-2).

Острые или хронические повреждения скелетных мышц, мышечные травмы, чрезмерные физические нагрузки, хирургические операции, за исключением операций на сердце, хронический диализ не сопровождаются повышением уровня сердечного ТрI, поэтому его определение можно использовать для диагностики ИМ у больных с сочетанным повреждением скелетных мышц.

При остром коронарном синдроме повышение уровня кТрI в крови оценивают как признак ишемии миокарда, вызванной активацией и агрегацией тромбоцитов и ведущей к некрозу, поэтому его определение целесообразно для решения вопросов выбора тактики ведения больных с острым коронарным синдромом, в том числе и пациентов с нестабильной стенокардией. Увеличение концентрации кТрI у больных с нестабильной стенокардией указывает на неблагоприятный прогноз и риск развития ИМ в ближайшие 4–6 нед. Иногда уровень кТрI в крови может повышаться при почечной недостаточности, в таком случае необходимо определять и другие кардиомаркеры.

Определение кТрI следует проводить как в ранние, так и в поздние сроки после появления клинической симптоматики. Границей концентрации кТрI в крови для исключения острого ИМ считается 0,5 мкг/л, а границей концентрации острого ИМ - 2,0 мкг/л. Повышенный уровень концентрации тропонина не может быть основанием для диагноза ИМ [77, 83, 85].

После успешного тромболизиса повышение уровня сердечного ТрI наблюдается через 4–5 ч, достигает максимума через 10–16 ч с величиной от 1,2 до 280 мкг/л, а исчезает из кровотока через 5–7 дней после начала ИМ. У многих больных ИМ изменения содержания кТрI в сыворотке имеют двухфазный характер, но в большинстве случаев изменения ТрI монофазны (см. табл. 2-2).

Следует отметить, что применительно к ИМпST лабораторное подтверждение некроза миокарда с помощью исследования уровня тропонинов носит формальный характер и имеет непервостепенное значение.

Важным вопросом диагностической ценности биохимических маркеров повреждений миокарда являются чувствительность и их специфичность. М. Рlebani и соавт. [121, 122] исследовали в сравнительном аспекте чувствительность и ^^ специфичность таких маркеров, как миоглобин, КК_общ , КК-МВ, кТрI и кТрТ в диагностике острого ИМ через 3, 6 и 12 ч с начала приступа (см. табл. 2-2).

Из результатов их анализов следует, что через 3 ч после начала ИМ максимальная чувствительность наблюдается у миоглобина (69%), спустя 6 ч возрастает чувствительность тропонинов и КК-МВ более, чем в 1,5 раза, а к 12 ч величина чувствительности всех четырех показателей достигла 100%. Самым высоким уровнем специфичности обладают тропонины (89–90%), а самым низким - миоглобин (46%). Соотношение чувствительности и специфичности у тропонинов примерно соответствует таковым у КК-МВ [106, 122, 137].

Несмотря на высокую специфичность, увеличение концентрации тропонинов может наблюдаться также при ряде других заболеваний, таких как тяжелые формы хронической сердечной недостаточности, дилатационные кардиомиопатии, хроническая почечная недостаточность, заболевания легких, центральной нервной (ЦНС) и эндокринной систем, ВИЧ-инфекция, мышечная дистрофия Дюшенна и полимиозит. При данных заболеваниях концентрация тропонинов будет меньше, чем при ИМ. Появление в крови ТрТ у больных с хронической почечной недостаточностью указывает на неблагоприятный прогноз течения болезни.

Было также показано, что повышение тропонинов отражает даже минимальный некроз миокарда, не выявляемый другими диагностическими методами, и что даже самое небольшое повышение их содержания в крови при остром коронарном синдроме всегда свидетельствует о худшем прогнозе заболевания (табл. 2-3).

Однако следует отметить, что ВОЗ рекомендует в полном объеме универсальное определение ИМ ESC/ACCF/AHA/WHF использовать в финансово-благополучных странах, а в странах с ограниченными материальными ресурсами допускается применение более гибких стандартов. Одним из таких является Российский стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда , утвержденный приказом Минздрава России от 02.08.2006 № 582 и приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 № 599н "Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля". В них рекомендовано использование трех таких маркеров цитолиза кардиомиоцитов, как концентрация миоглобина, активность КК-МВ и уровень тропонинов. При этом для тропонинов, скорее всего, будут рекомендоваться качественные экспресс-тесты с уровнем определения, превышающим 2 × 99-й прецентиль [9, 10].

В целом следует обратить внимание на то, что рекомендуется использовать количественное определение уровня сердечных тропонинов. Качественные и полуколичественные методики неуместны, так как не позволяют оценить изменения концентрации этих маркеров, обязательные для постановки диагноза. Преходящее повышение уровня сердечного тропонина в крови свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов вне зависимости от причины, которая может быть связана как с первичным ограничением коронарного кровотока, так и с другими, в том числе внесердечными факторами. Повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля здоровых людей в условиях, указывающих на наличие ишемии миокарда, свидетельствует об остром ИМ.

При некрозе клеток миокарда в кровоток высвобождаются контрактильные белки: легкие (ЛЦМ-1, ЛЦМ-2) и тяжелые цепи миозина, которые определяются в период от 2 до 10 дней после ИМ, многократно превышая референтные пределы. Миозин является частью саркомера - основной составляющей сократительного аппарата скелетной и сердечной мышц. Молекула миозина состоит из двух тяжелых и двух пар легких цепей. Существует два типа ЛЦМ: ЛЦМ-1 с молекулярной массой 27 кДа и ЛЦМ-2 с молекулярной массой 20 кДа. ЛЦМ существуют в виде изоформ, в норме строго специфичных для предсердий (ЛЦМ1п и ЛЦМ2п) и желудочков (ЛЦМ1ж и ЛЦМ2ж).

Физиологическая роль ЛЦМ состоит в осуществлении взаимодействия между актином и миозином. Уровень тяжелых цепей миозина начинает повышаться только с середины вторых суток, превышая исходные значения в 5–6 раз. Снижается их содержание через неделю после возникновения острого ИМ. Превышение верхнего референтного предела содержания тяжелых цепей миозина, определяемого иммунорадиометрическим методом с использованием моноклональных антител (<60 мкЕд/л у людей с малоподвижным образом жизни и <120 мкЕд/л у атлетов), после обширного острого ИМ может достигать 40-кратного увеличения.

Тяжелые и легкие цепи миозина. ЛЦМ-1 появляются в крови через 3–6 ч после появления приступа болей, их высокое содержание отмечается в течение 4 сут. Повышенный уровень может сохраняться до 2 нед. Тяжесть клинических проявлений, прогноз заболевания и размер зоны некроза коррелируют с уровнем ЛЦМ-1 [6, 63, 103].

Для диагностики ИМ можно использовать и другие лабораторные тесты (табл. 2-4, 2-5). Например, у 87% больных ИМ обнаружено снижение концентрации железа в сыворотке крови на 50–85% в первые 24–48 ч. Снижение концентрации железа совпадало по времени с изменением изоферментного спектра ЛДГ, но наблюдалось позже увеличения активности КК-МВ. Тест по своей чувствительности (88%) аналогичен первому из упомянутых ферментных тестов, а по специфичности (79%) - второму. Материалы по оптимизации лабораторного контроля течения и эффективности лечения больных ИМ представлены в табл. 2-4.

Примечание : ЛДГ - лактатдегидрогеназа.

Примечание : кТрТ - кардиоспецифичный тропонин Т; ЛДГ - лактатдегидрогеназа.

Результаты первой группы тестов позволяют следить за динамикой течения ИМ, выраженностью воспалительной реакции, определить наличие осложнений (эндокардит, перикардит, пневмония и др.) и прогнозировать исход заболевания. При благоприятном течении ИМ лейкоцитоз [(10–12)×10⁹ /л] к концу первой недели заболевания исчезает.

Длительный лейкоцитоз указывает на наличие воспалительных осложнений или пролонгированное течение ИМ. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) достигает максимальной величины к 7–10-му дню заболевания и нормализуется при полном замещении очага некроза соединительной тканью. Выраженная эозинофилия на второй неделе заболевания часто является предвестником развития иммунной аутоагрессии с формированием синдрома Дресслера. Неблагоприятным признаком является прогрессирующее увеличение концентрации сиаловых кислот .

У всех пациентов с подозрением на ИМпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение концентрации креатинина в крови при поступлении в стационар с расчетом клиренса креатинина и СКФ.

Уровень креатинина в крови и расчетный показатель клиренса креатинина важны для выбора дозировок ряда лекарственных средств. Расчетная СКФ может использоваться для оценки риска ишемических и геморрагических событий.

Кроме того, пациентам с ИМпST для оценки и контроля риска кровотечений рекомендуется определение содержания общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также количества эритроцитов и тромбоцитов при поступлении в стационар.

Появление в крови С-реактивного белка (СРБ) более характерно для трансмурального ИМ. Некроз тканей при остром ИМ вызывает сильный острофазный ответ, при котором повышение содержания СРБ происходит в островоспалительном диапазоне. При этом уровень СРБ прямо связан с обширностью ИМ и тяжестью его последствий. Как правило, на третьи сутки после острого ИМ уровень СРБ достигает максимума (70–150 мг/л) и затем, при благоприятном развитии болезни, снижается параллельно с содержанием других кардиальных белков. Уровни СРБ выше 12 мг/л связаны с повышенной летальностью в течение первых 2–3 мес. Мониторинг СРБ после острого ИМ свидетельствует о направлении динамики состояния пациентов. Показано, что пиковый уровень СРБ был выше у тех пациентов с острым ИМ, у которых в дальнейшем развились недостаточность левого желудочка и разрыв миокарда, чем у пациентов без этих осложнений. Повышение содержания СРБ более 20 мг/л - независимый фактор риска аневризмы ЛЖ, сердечной недостаточности и кардиальной смерти в течение 1-го года после перенесенного ИМ.

У пациентов с первым острым ИМ, подвергшихся коронарной ангиопластике, уровень СРБ достигал максимума на 2-е сутки после ИМ, составлял 86,8±40,57 мг/л и коррелировал с уровнями мозгового натрийуретического пептида. Пациенты с более высокими уровнями СРБ имели более высокий риск ремоделирования левого желудочка [44, 54].

При вялотекущем воспалительном процессе, происходящем в эндотелии и связанном с атерогенезом, концентрация СРБ возрастает в высокочувствительном диапазоне (от 0,05 до 10,0 мг/л). Высокочувствительное измерение СРБ обозначается как hsCRP (англ. hs, high sensitive - высоко чувствительный) [57]. Согласно многочисленным проспективным исследованиям, повышение уровня hsCRB указывает на начальные стадии развития эндотелиальной дисфункции и служит для оценки риска острых коронарных событий и инсультов в последующие 5–7 лет.

Уровень высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) широко применяется в клинической практике как независимый показатель кардиоваскулярного риска у практически здоровых людей, даже когда уровень ХС ЛПНП низкий. Терапия статинами снижает уровень hsCRP независимо от снижения уровня ХС ЛПНП как у здоровых людей, так и у пациентов со стабильными коронарными заболеваниями.

В 2003 г. Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association) были рекомендованы Правила применения hsCRP для оценки риска ССЗ и предложены алгоритмы (формулы) подсчета кардиориска, включающие следующие показатели: возраст, текущий статус курения, систолическое АД, ОХС, ХС ЛПВП, высокочувствительный СРБ (hsCRP), случаи ИМ в семейном анамнезе [120].

Высокочувствительный СРБ - маркер воспаления, характеризующий дестабилизацию атеросклеротической бляшки и степень повреждения мышечной стенки сердца, предиктор исходов при остром коронарном синдроме. У больных с нестабильной стенокардией повышенный уровень hsCRP встречается примерно в 70% случаев, в то время как у пациентов со стабильной стенокардией только в 30%. У пациентов, поступивших с ОКС, при hsCRP >7,44 мг/л повышен риск летальности через 5 лет. В целом, при ОКС уровни hsCRP ниже 3,0 мг/л указывают на низкий риск неблагоприятных исходов, уровни 3,0–7,44 - на средний риск, уровни выше 7,44 - на высокий риск. При этом наиболее предиктивное значение имеет измерение hsCRP в первые сутки после поступления [54, 60].

Диагностические тесты группы 2 являются показателями, прежде всего выраженности цитолиза. Биохимическими маркерами повреждения клеток миокарда являются миокардиальные белки и ферменты, включая изоферменты и их изоформы. Условно, как уже говорилось ранее, их можно разделить на две группы. Группа основных миокардиальных маркеров ИМ включает как традиционные [активность ЛДГ, АСТ, КК, КК-МВ, соотношение ЛДГ₁ /ЛДГ₂ , гидроксибутиратдегидрогеназа (ЛДГ_1–2 ) в сыворотке крови, миоглобин], так и современные тесты [кТрТ, кТрI, КК-МВ (масса), миоглобин, КК, соотношение КК-МВ/миоглобин, ЛДГ₁ ]. В группу дополнительных маркеров повреждения миокарда включены изоформы изофермента КК-МВ, миозин (легкие и тяжелые цепи), ГФ и изофермент ГФ-ВВ, карбоангидраза III, белок, связывающий жирные кислоты, Ca²⁺ -АТФаза саркоплазматического ретикулума, белковые факторы роста [26] и некоторые другие.

Белок сердечного типа, связывающий жирные кислоты (H-FABR). В последние годы внимание исследователей обращено на H-FABR [16, 74]. Впервые на возможность его использования в диагностике ИМ указали J. Glatz и соавт. в 1988 г. [93]. Прогностическая значимость сБСЖК у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром была изучена в нескольких исследованиях [88, 102, 105, 118, 132, 135, 136]. Поглощение СЖК миоцитами происходит путем как пассивной диффузии, так и активного транспорта, который осуществляет H-FABR, он связан с плазматической мембраной миоцитов, имеет молекулярную массу 15 кДа. Еще один ключевой белок транспорта СЖК в миокарде - транслоказа жирных кислот (fatty acids translokase - FAT, или CD36). Эти белки обеспечивают транспорт СЖК во внешнюю мембрану митохондрий, где они этерифицируются при участии ацил-КоА синтетазы. При повышении потребности миокарда в энергии активность этих белков повышается [89]. H-FABR по структуре сходен с аналогичным белком скелетных мышц, но в них его содержание незначительно [106]. В миокарде концентрация H-FABR максимальна и составляет 0,5 мг/г ткани. У женщин его содержание меньше, чем у мужчин (0,7 и 1,2 мкг/л соответственно), что, скорее всего, связано с различием в мышечной массе.

При ишемии и некрозе миокарда (инфаркте) H-FABR быстро высвобождается в кровоток и является ранним и чувствительным маркером ИМ [13, 118]. Кинетика H-FABR в крови больных ИМ сходна с таковой миоглобина: его концентрация повышается в течение 3 ч после появления клинической симптоматики и возвращается к исходным значениям в течение 12–44 ч [1, 133]. При наблюдении пациентов в течение 1 года H-FABR оказался наилучшим лучшим предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий среди маркеров некроза (H-FABR, cTnI и КК-МВ) у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST [133, 135, 136].

Несмотря на то, что уровень H-FABR в миокарде ниже содержания миоглобина, минимальная определяемая концентрация H-FABR значительно ниже таковой миоглобина (2,0 и 32 мкг/л, соответственно) [132]. Применение диагностического теста по определению H-FABR способствует раннему выявлению пациентов с плохим прогнозом при развитии острого коронарного синдрома (ОКС), не имеющего признаков повреждения миокарда, который диагностируется согласно тропониновому тесту. Показано, что H-FABR являлся значимым предиктором исходов с повышенным относительным риском смерти в течение 1 года. В целом смертность в течение 1 года от всех причин с нестабильной стенокардией и уровнями H-FABR ниже 5,8 мг/л составила 2,1% по сравнению с 22,9% у пациентов с более высокими уровнями H-FABR. Так, у пациентов с постоянно повышенным уровнем H-FABR была самая высокая частота неблагоприятных сердечных событий, включая внезапную сердечную смерть и повторные госпитализации [132].

Иммунохроматографический экспресс-тест H-FABR можно использовать даже в машинах скорой помощи. Полагается, что он может эффективно дополнять тесты на миоглобин, тропонин I и на креатинкиназу МВ [105]. Обнаружено, что уровень в крови H-FABR у мужчин в первые сутки ИМ значительно выше, чем у женщин, и выше, чем у мужчин в первые сутки с нестабильной стенокардией. Данный показатель значимо коррелирует с наличием ИМ, в том числе Q-позитивным, с другими биомаркерами ОКС - тропонином I и КК-МВ, а также с некоторыми воспалительными биомаркерами [25].

Однако определение содержания H-FABR в крови не было принято в качестве стандартного биомаркера острого коронарного синдрома вследствие того, что он значительно по специфичности уступает cTn [133].

Определение активности ферментов. В зависимости от реальных возможностей лаборатории с этими целями может быть использован любой из приведенных тестов. Приоритетным в этом плане является определение активности КК_общ , КК-МВ, ЛДГ_1–2 , концентрации миоглобина и кТрТ.

Результаты динамического наблюдения за активностью ферментов в первом периоде ИМ дают основание судить о стабильности размеров участка формирующегося некроза миокарда или об их прогрессирующем увеличении. О расширении зоны некроза с наибольшей специфичностью и чувствительностью свидетельствует появление второго пика гипермиоглобинемии, возникшей на фоне наметившейся тенденции к ее снижению. Результаты этих тестов, полученные во II и III периодах, позволяют контролировать дальнейшую динамику течения, диагностировать повторные ИМ и предсказывать развитие осложнений. О развитии повторного ИМ свидетельствует (кроме клинической картины) повторное увеличение уровня ферментемии. Наиболее чувствительными тестами являются определение активности КК-МВ и ЛДГ_1–2 , концентрации миоглобина, кТрТ.

В типичных случаях острого ИМ активность сывороточной АСТ становится выше нормального уровня через 6–12 ч после появления клинических признаков, достигает максимума (в 8–10 раз выше нормы) через 18–36 ч и возвращается к исходному уровню к 3–4-му дню заболевания. Продолжительность гиперферментемии АСТ (как и других ферментов) прямо пропорциональна степени максимального ее повышения. Когда увеличение активности связано с сопутствующими патологическими процессами (хронический гепатит, панкреатит и др.), сроки, кратность и длительность гиперферментемии могут быть иными. Степень увеличения активности АСТ не может однозначно характеризовать тяжесть поражения миокарда и в этом смысле имеет низкое прогностическое значение. Однако с целью диагностики и контроля течения заболевания определение активности АСТ не уступает по своей информативности КК- или ЛДГ_1–2 -тестам. Недостатком его является значительно менее выраженный максимальный уровень гиперферментемии, на фоне которого труднее уловить и адекватно оценить динамические изменения активности. Кроме того, повышение активности АСТ наблюдается не у всех больных ИМ [2].

В типичных случаях острого ИМ активность ЛДГ сыворотки крови повышается через 24–48 ч, достигает максимума (в 2–10 раз выше) к 3–6-му дню и снижается до исходного уровня на 8–14-й день болезни. Повторное повышение активности ЛДГ в период наметившегося спада может свидетельствовать как о повторном ИМ, так и быть следствием вторичного поражения паренхимы печени, возникшего вследствие снижения сократительной способности инфарцированной сердечной мышцы. С учетом наибольшей продолжительности гиперферментемии ЛДГ определение ее активности можно использовать для диагностики и наблюдения за течением ИМ у больных, поступивших в стационар через несколько дней после сердечного приступа.

Вторичное повышение ЛДГ₁ /ЛДГ₅ является одним из лабораторных признаков повторного ИМ. Увеличение активности ЛДГ_2–3 или ЛДГ₃ , или ЛДГ_2,5 с одновременным снижением ЛДГ₁ /ЛДГ₂ связывают с наличием осложнений ИМ: кардиогенного шока, отека легких или сердечной недостаточности [110].

В типичных случаях ИМ активность КК повышается к 4–8 ч, достигает максимума (в 2–10 раз выше нормы) на 1–2-е сутки и снижается до исходного уровня к 3–5-м суткам заболевания. Повторное увеличение активности КК может быть следствием повторного ИМ, приступа тахикардии, а также свидетельствовать о присоединении миокардита или перикардита. Величина активности КК, как правило, коррелирует с тяжестью и размерами ИМ. По данным Д.Я. Шурыгина и соавт. [72], у больных с крупноочаговым ИМ активность КК нормализуется на 5–6-е сутки, мелкоочаговым - на 3–4-е сутки. В первые 12 ч после болевого приступа активность фермента повышена в 89% случаев крупноочагового и в 62% случаев мелкоочагового ИМ. По мнению М. Fisher и соавт. [89], в 1–3-и сутки наиболее рациональным в организационно-диагностическом плане является определение активности КК с интервалом в 12 ч.

Увеличение активности КК-МВ начинается через 4–6 ч. Максимальное ее повышение (в 15 и более раз выше нормы) наблюдается через 12–18 ч. Возвращение к исходному уровню отмечается через 40–56 ч от момента возникновения ИМ. В то же время у некоторых больных ИМ повышение активности миокардиального изофермента КК выявляется через 24–36 ч после развития заболевания. Нормализуется активность на 5–7-е сутки [59, 72, 75, 90]. Изменения уровня КК-МВ можно использовать для оценки размеров поражения сердечной мышцы. При осложнении ИМ сердечной недостаточностью на фоне миокардита, перикардита или эндокардита наблюдается повышение активности изофермента MB. Таким образом, имеется прямая зависимость между тяжестью клинического течения ИМ, степенью и длительностью гиперферментемии КК_общ , КК-МВ и ЛДГ₁ .

Миоглобин. В норме содержание миоглобина в сыворотке крови очень низкое (<80 мкг/л), оно напрямую связано с мышечной массой и зависит от возраста [15, 123]. Внедрение высокоспецифичного иммунологического метода быстрого определения миоглобина в сыворотке крови позволило использовать его в качестве раннего неспецифического маркера ИМ. Повышение содержания миоглобина в сыворотке крови больных ИМ отмечается, по данным ряда авторов [78, 123, 132], с 1–3-го часа его возникновения и достигает максимальных величин (в 4–15 раз выше нормы) к 6–10 ч. Это на 3–4 ч раньше возрастания активности КК_общ и КК-МВ [72]. Через 1 ч с начала приступов болей в сердце повышение уровня миоглобина наблюдается у 50%, через 2 ч - у 70% и через 3 ч - у 100% больных с острым ИМ, достигая величин 100±25, 148±19 и 225±20 мкг/л соответственно. Этот максимум на 15–20 ч опережает появление максимальной активности КК_общ и КК-МВ. Уровень миоглобина в сыворотке пациентов с мелкоочаговым ИМ приходит в норму через 28–36 ч, а с крупноочаговым ИМ остается повышенным в течение 80 ч и более. Уровень миоглобина в сыворотке находится к прямой корреляционной зависимости с размером зоны некроза [38, 72].

Определение содержания миоглобина в сыворотке крови имеет значение и для прогноза, так как выраженность гипермиоглобинемии прямо связана с размерами зоны некроза миокарда. Для прогноза используют понятие "опасный порог" уровня миоглобина - величину, позволяющую с определенной степенью вероятности предсказывать летальный исход заболевания. "Опасным порогом" содержания миоглобина в сыворотке крови через 4 ч от начала ИМ считается 566 мкг/л, через 6 ч - 686, через 8 ч - 770, через 10 ч - 850 мкг/л. Повторное повышение уровня миоглобина является достоверным показателем расширения зоны некроза или возникновения нового ИМ.

Устойчивая гипермиоглобинемия (уровень миоглобина более 900 мкг/л) в первые сутки заболевания является наиболее информативным показателем неблагоприятного исхода ИМ [138]. Если к 4-му часу острого ИМ уровень миоглобина в сыворотке крови не превышает 500 мкг/л, то более 90% больных остаются живыми. Для ранней диагностики ИМ и наблюдения за его течением используется также определение концентрации тропонина I в сыворотке крови и миоглобина в моче.

При обширном остром ИМ может развиться острая почечная недостаточность, обусловленная фильтрацией через клубочки нефронов больших количеств белков, и прежде всего миоглобина, белков с молекулярной массой ниже 69 кДа, попадающих в кровоток из зоны некроза миокарда (миоглобинурия). Однако при трансмуральном ИМ может наблюдаться и низкий уровень миоглобина в крови: при детренированном сердце, миокардиодистрофии, фиброзном перерождении миокарда, миокардиосклерозе.

Миоглобин - неспецифический индикатор ИМ, результаты данного теста должны подтверждаться более специфическими для поражения сердечной мышцы исследованиями. Гипермиоглобинемия может быть обусловлена любым процессом, сочетающимся с повреждением, некрозом или лизисом мышц, в том числе ишемией, миопатией, рабдомиолизом, мышечной дистрофией, травмой, электротравмой, ожогами, синдромом длительного раздавливания мягких тканей. Интерес к миоглобину как МПМ остается, несмотря на то, что этот маркер не обладает специфичностью к сердечной мышце (90–96% при отсутствии травмы и почечной недостаточности). Это связано с совершенствованием методик исследования и с тем, что уровень миоглобина повышается через 1–2 ч и является самым ранним маркером, уровень которого повышается при остром ИМ. Миоглобин также наиболее чувствительный маркер для контроля реперфузии и повторного ИМ. Комбинирование специфического кТрТ и миоглобина обеспечивает надежный и быстрый диагноз. Таким образом, миоглобин определяют для ранней диагностики острого ИМ, оценки реперфузии и реинфаркта в комбинации с кТрТ для выявления МПМ и позднего подтверждения острого ИМ.

Ассоциированный с беременностью протеин плазмы А (РАРР-А). В 2001 г. в крови больных ИБС, а также при патоморфологическом исследовании в поврежденных или эрозированных атеросклеротических бляшках в коронарных сосудах внезапно умерших лиц был выявлен ассоциированный с беременностью протеин плазмы А (РАРР-А, от англ. pregnancy-associated plasma protein A) [81]. В нестабильных атеросклеротических бляшках РАРР-А синтезируется активированными клетками и обнаруживается во внеклеточном матриксе. РАРР-А - цинксодержащая матриксная металлопротеиназа, активирующая инсулиноподобный фактор роста. Это гликопротеин с молекулярной массой 500 кДа, в крови циркулирует в виде гетеротетрамерного комплекса. Состоит из двух субъединиц, ковалентно связанных с предшественником большого основного эозинофильного протеина (proMBP) [87, 106]. Функция proMBP заключается в эндогенном ингибировании протеолитической активности РАРР-А. Выявлена корреляционная связь между отношением РАРР-А/proMBP, тяжестью атеросклероза коронарных сосудов и наличием нестабильной атеросклеротической бляшки у больных со стабильной стенокардией. Отношение РАРР-А/proMBP может рассматриваться как маркер легкоранимой и осложненной атеросклеротической бляшки. Содержание РАРР-А в крови больных ИБС не зависит от пола, возраста, индекса массы тела, наличия АГ и СД 2-го типа [69, 70]. Показано, что РАРР-А является маркером повреждения атеросклеротической бляшки и может служить предиктором неблагоприятного прогноза больных ИБС. В настоящее время РАРР-А признан в качестве маркера нестабильного течения ИБС и риска развития ИМ у больных ИБС [112].

При сравнительном анализе прогностического значения уровней маркеров воспаления - С-реактивного белка, ИЛ-6, а также маркера эндогенной деструкции - РАРР-А, в плазме крови у больных различными формами ИБС установлено, что маркер эндогенной деструкции РАРР-А является наиболее значимым среди других маркеров воспаления предиктором неблагоприятного прогноза течения ИБС [69, 70]. Определение в крови содержания маркеров воспаления и эндогенной деструкции позволяет выявлять больных ИБС с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Это позволяет проводить адекватные профилактические и лечебные мероприятия. Уровни РАРР-А в плазме крови достоверно коррелируют с концентрацией СРБ, ИЛ-6 и с уровнями ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов в плазме крови больных ИБС.

Высокие концентрации РАРР-А в крови больных ИБС связаны с неблагоприятным прогнозом. Уровень РАРР-А выше 4,9 мМЕ/л сопровождается достоверно более частым развитием ИМ, острого нарушения мозгового кровообращения, смертью от ССЗ при наблюдении за больными ИБС в течение 8 лет [70, 87, 105]. Показано, что повышение уровня РАРР-А более 29 мМЕ/л в течение первых 24 ч после госпитализации у больных с клиническими признаками нестабильной стенокардии без повышения уровней тропонина I было связано с повышением риска смерти, острого ИМ или реваскуляризации миокарда в течение последующих 6 мес, независимо от других факторов риска. Анализ показал, что у обследуемых больных содержание PAPP-A явилось более чувствительным предиктором отдаленного прогноза, чем уровни тропонина или С-реактивного белка [102, 112]. Для широкого внедрения лабораторного определения РАРР-А в клиническую практику необходимо проведение дальнейших исследований с целью подтверждения его роли в повреждении атеросклеротической бляшки, а также связи высокого уровня РАРР-А с неблагоприятным прогнозом ИБС и стандартизации методов определения РАРР-А.

Альбумин, модифицированный ишемией (Ischemia-modified albumin, IMA). При острой ишемии N-конец альбумина изменяется (модифицируется), в результате чего снижается его связывающая способность: полученный белок называют альбумином, модифицированным ишемией [116]. Преимущество этого биомаркера по сравнению с cTn заключается в том, что положительные уровни IMA проявляются в течение нескольких минут после ишемии и остаются повышенными в течение нескольких часов, еще до развития некроза миокарда [84, 116]. Следовательно, отрицательный результат IMA при первоначальной оценке состояния пациента свидетельствует о низком риске развития у него неблагоприятных событий, что обеспечивает значительную экономию затрат [76, 79]. У пациентов с подозрением на острый коронарный синдром диагностическая точность при поступлении увеличивалась, когда IMA использовался в сочетании с данными cTnT и электрокардиографией [116]. Фактически IMA в сочетании с результатами cTnT является более чувствительным для прогнозирования неблагоприятных сердечных событий маркером, чем только cTnT, хотя специфичность и чувствительность у IMA слишком низки, чтобы быть полезными для принятия клинических решений при использовании его в качестве самостоятельного индикатора.

Гликогенфосфорилаза, ВВ-изоформа (Glycogen phosphorylase BB isoenzyme, GPBB) - внутриклеточный фермент, катализирует расщепление гликогена в саркоплазматической сети. ГФ катализирует первую стадию гликогенолиза (расщепление гликогена), в результате которой от данного полисахарида отщепляется моносахарид глюкозо-1-фосфат. Она представляет собой димерный фермент с молекулярной массой 18,8 кДа. Существует три различных изофермента ГФ: ГФ-MM присутствует в скелетных мышцах, ГФ-LL - в печени, ГФ-BB - в мозге и сердечной мышечной ткани [107, 113]. В результате метаболизма гликогена в ишемизированной ткани ГФ-BB переходит из саркоплазматической сети в цитоплазму, а затем через поврежденную клеточную мембрану в кровь. Повышение концентрации гликогенфосфорилазы ГФ-BB наблюдается через 2–4 ч после повреждения миокарда, а возвращение к норме - спустя 36 ч [124, 125]. Раннее высвобождение ГФ-BB в кровь является обычным результатом сочетания усиленного гликогенолиза и повышенной проницаемости клеточных мембран, что типично для ишемии и некроза миокарда [107, 125].

В исследовании N. Singh и соавт. [126] обнаружили что ГФ-BB была наиболее чувствительным и специфическим биомаркером для выявления острого ИМ по сравнению с миоглобином и КК-MB в первые 3–4 ч от момента появления болей в груди. Таким образом, ГФ-BB может использоваться в качестве дополнительного биомаркера для ранней диагностики острого ИМ.

В ряде исследований продемонстрирована высокая информативность этого маркера в диагностике повреждений миокарда после операций реваскуляризации миокарда.

Ca²⁺-АТФаза саркоплазматического ретикулума. В 2009 г. L. Ciobanu создана тест-система ELISA для определения активности Ca²⁺ -АТФазы саркоплазматического ретикулума (СР) в качестве маркера острого ИМ [86]. При исследовании с использованием новой диагностической системы 56 больных с острым ИМ, подтвержденным повышением уровня тропонина I и активности КФК-МВ, повышение уровня Ca²⁺ -АТФазы СР было выявлено у всех пациентов. Увеличение концентрации этого маркера начиналось примерно через 4–6 ч после появления симптомов, а нормализация происходила в течение 6 сут. Титр Ca²⁺ -АТФазы СР коррелировал с массой пораженного миокарда, степенью подъема сегмента ST на ЭКГ и наличием у больного факторов риска сердечно-сосудистого осложнения [42, 86].

Карбоангидраза III. Растворимый белок, в больших количествах определяется только в скелетной мускулатуре (мышечные волокна I типа), в небольшом количестве - в гладкой мускулатуре и миоэпителиальных клетках. Повышение активности карбоангидразы III отмечается при нейромышечных заболеваниях и после значительной физической нагрузки. Активность карбоангидразы III в плазме тесно коррелирует с выбросом миоглобина из скелетных мышц, а благодаря тому, что концентрация карбоангидразы III не отражает степень повреждения миокарда, отношение миоглобин/карбоангидраза III может использоваться для разграничения причин повышения уровня миоглобина в крови [42].

CD40-лиганд (CD40L, или CD154) принадлежит к семейству TNF (туморнекротизирующий фактор). В крови присутствует растворимая изоформа лиганда (sCD40L), представляющая собой гомотример с молекулярной массой 18 кДа, участвующая в В-клеточной пролиферации и дифференцировке, способная защищать В-клетки от апоптоза. Система CD40/CD40L играет важную роль в инициации ранних атеросклеротических изменений, их прогрессировании и развитии острых тромботических осложнений. Лиганд CD40 является трансмембранным гликопротеином семейства факторов некроза опухолей. Он, как и его рецептор CD40, экспрессируется различными типами клеток, в том числе и клетками атеросклеротической бляшки [96]. Основной источник циркулирующей в крови растворимой формы лиганда CD40 - активированные тромбоциты, при этом сам маркер считают одним из показателей активации тромбоцитов [97, 98]. Являясь одновременно фактором воспаления и тромбообразования, растворимая форма лиганда CD40 рассматривается многими исследователями как маркер нестабильного течения ИБС [81]. Повышенные уровни растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови больных ИБС связаны с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом [46, 71].

Из изложенного выше очевидно, что диагностика цитолитического синдрома при ИМ может быть эффективной при осуществлении динамических исследований миокардиальных маркеров.

Среди ученых и специалистов ведется дискуссия о сроках и частоте взятия проб для анализа с учетом характера течения и развития заболевания. В 1999 г. ведущие кардиологи и клинические биохимики Европы и США выступили с рекомендациями, включающими формирование Протокола проведения исследований миокардиальных маркеров у больных с подозрением на развитие острого ИМ. В них содержались следующие положения:

Динамика изменения активности гамма-глутамилтрансферазы (ГГТФ) характеризует эффективность рубцевания некротизированной зоны миокарда. Нормализация активности к 4–5-й неделе свидетельствует о завершении этого процесса, что является хорошим прогностическим признаком. При этом необходимо исключить возможность гиперферментемии ГГТФ, связанной с наличием холестаза, цирроза печени, злокачественной опухоли поджелудочной железы, печени.

Определение концентрации K⁺, Са²⁺, показателей кислотно-основного состояния рекомендуется проводить в 1–3-и сутки ИМ. При гиперкалиемии (5,5 ммоль/л) наблюдаются характерные изменения ЭКГ, брадиаритмия, наджелудочковый ритм, возможны мерцания желудочков и остановка сердца в диастоле.

Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) опасна развитием тахикардии, аритмии, не исключена также вероятность остановки сердца в систоле. Снижение концентрации ионов кальция в крови больных ИМ нередко предшествует летальному исходу [127]. Выраженный метаболический ацидоз также является прогностически неблагоприятным признаком. По данным R. Henning (1982), больные ИМ с концентрацией лактата в артериальной крови выше 4 ммоль/л умирают в течение 12 ч от начала заболевания.

Одним из опасных осложнений ИМ является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Признаки формирования ДВС-синдрома: острая тромбоцитопения, увеличение содержания продуктов деградации фибрина (фибриногена) и 4-го фактора тромбоцитов, снижение содержания антитромбина III, фибриногена, V фактора плазмы, удлинение тромбинового времени, положительные этаноловый и протамин-сульфатный тесты. Минимальный набор тестов группы 5 (см. табл. 2.4) позволяет обнаружить признаки развития ДВС-синдрома.

Определение агрегационной способности тромбоцитов является адекватным приемом контроля антиагрегационной терапии. Результаты тестов группы 6 используются для обоснования необходимости определения дозировки и оценки эффективности терапии антикоагулянтами прямого и непрямого действия.

В лечении острого ИМ применяют тромболитические агенты, позволяющие лизировать тромб и восстанавливать проходимость для крови (реперфузию) коронарных артерий. После успешной реперфузии коронарных сосудов результаты исследований ферментных показателей в крови отличаются от наблюдаемых у больных без реперфузии. После восстановления кровотока активность ферментов, вышедших из поврежденного миокарда в кровь, повышается в первые 1–4 ч. Так, активность КК_общ и КК-МВ повышается на 12 ч раньше при реперфузии, чем у больных без реперфузии, а активность их бывает в 2–4 раза выше. Результаты повторных исследований уровня активности изоформ КК являются индикатором успешности реперфузии. Если реперфузия состоялась, пик отношения изоформ КК-ММ3/КК-ММ1 наблюдается в период от 4 до 6 ч. После неудавшегося тромболизиса пик отношения будет меньше и позднее, так как реперфузия дает повторное вымывание фермента из ткани сердца в кровь.

Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) используют для оценки степени выраженности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и контроля эффективности антиоксидантной терапии (витамин Е, димексид, маннитол). Активация ПОЛ, являющаяся общим патобиохимическим синдромом поврежденной клетки, происходит во всех случаях острого ИМ [30, 111]. Кроме того, дополнительная активация ПОЛ с последующим локальным или системным нарушением структуры и функции мембран кардиомиоцитов возникает при успешном проведении реперфузионных мероприятий (коронарный и системный тромболизис, аортокоронарное шунтирование и др.). Показано также, что увеличение уровня МДА в сыворотке крови пациентов, которым не проводились реперфузионные мероприятия, более чем в 3–4 раза, является неблагоприятным прогностическим признаком. Постепенное снижение уровня МДА у инфарктных больных на протяжении первых 10 дней заболевания является одним из показателей благоприятного исхода [30].

Результаты определения показателей липидного обмена (тестов группы 8) используют для дифференциальной диагностики коронарогенного и некоронарогенного некроза миокарда, для оценки степени риска дальнейшего прогрессирования атеросклероза и возникновения повторных ИМ, а также для обоснования лечебных и диетических мероприятий в постгоспитальный период.

Лабораторные признаки неблагоприятного прогноза ИМ:

Наличие у больного нескольких и даже одного из перечисленных лабораторных признаков неблагоприятного прогноза острого ИМ может указывать на неблагоприятный исход заболевания.

В 2018 г. Европейское общество кардиологов приняло "Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018)" [131].

В данном документе сформулированы новые концепции:

Обновленные концепции:

Определение повреждения и инфаркта миокарда

Термин "повреждение миокарда" может быть использован при повышении уровня кардиального тропонина выше 99-го перцентиля от верхней границы нормы. Повреждение миокарда считается острым, если определяется нарастание или снижение уровня тропонина.

Критерии острого ИМ (1, 2 и 3-го типов). Термин "инфаркт миокарда" следует использовать при выявлении повреждения миокарда в сочетании с клиническими доказательствами ишемии миокарда. Нарастание и/или снижение уровня сердечного тропонина (при условии, что хотя бы одно значение превышало 99-й перцентиль от верхней границы нормы) должно сочетаться хотя бы с одним признаком из нижеперечисленных:

Выявление по данным вскрытия признаков острого атеротромбоза в артерии, кровоснабжающей инфарцированный участок миокарда, подтверждает ИМ 1-го типа.

ИМ 2-го типа диагностируют при наличии несоответствия между потребностью в кислороде и его доставкой (при отсутствии признаков острого атеротромбоза).

Диагноз ИМ 3-го типа устанавливают в случае сердечно-сосудистой смерти у пациента с предшествующими симптомами, подтверждающими ишемию миокарда, и предположительно свежими ишемическими изменениями на ЭКГ, до момента получения результатов исследования крови на содержание сердечного тропонина или до повышения его концентрации.

Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет - одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний эндокринной системы, известное с древности. Упоминание об этом недуге встречается в индийских книгах VI в. до н.э., а авторство названия болезни приписывают греческому врачу Аретею Каппадокийскому (I–II вв.). В XVII в. английский анатом Виллизий впервые отметил связь диабета с повышенным уровнем сахара в организме, в 1869 г. немецкий гистолог и анатом П. Лангерганс открыл в поджелудочной железе особые клетки, а в 1889 г. эндокринолог Й. Меринг и физиолог О. Минковский установили, что удаление этой железы вызывает СД. Однако только в 1916 г. английский физиолог Э. Шарпи-Шефер предложил название инсулин (от лат. unsula - островок) для гормона, вырабатываемого островками Лангерганса и регулирующего в крови уровень сахара.

Важной датой для диабетологии считается 27 июля 1921 г. В этот день канадец Фредерик Грант Бантинг ввел собакам с удаленной поджелудочной железой вытяжку из поджелудочной железы здоровых животных [6]. В ответ на инъекцию концентрация сахара в крови больных собак уменьшилась. Распространение инсулина как лекарства от СД происходило стремительно, и в 1923 г. Ф.Г. Бантинг стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине. Столь быстрое международное признание открытия объясняется тем, что до 1921 г. СД был неизлечимой болезнью из-за отсутствия эффективных лекарственных средств. Открытие инсулина для миллионов больных СД изменило не только продолжительность жизни, но и ее качество жизни. За вековую историю использования инсулина мы можем наблюдать историю разных поколений препарата: I поколение - это животные инсулины, II поколение - это инсулины человека, III поколение - это аналоги инсулина и IV поколение - это современные аналоги инсулина, действие которых максимально приближено к профилю действия природного инсулина в здоровом организме человека [8].

Всемирный день борьбы с диабетом проводится ВОЗ и Международной федерацией диабета (IDF) под эгидой Генеральной Ассамблеи ООН ежегодно 14 ноября. Эта дата выбрана в знак признания заслуг Ф.Г. Бантинга, родившегося 14 ноября 1891 г.

Сахарный диабет - серьезная патология, которая сегодня во всем мире носит характер эпидемии. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2018 г. превысила 537 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2030 г. СД будет страдать 643 млн человек, а к 2045 - 784 млн [1]. По данным медицинской статистики на 2021 г. численность пациентов с СД в мире достигла 463 млн, что опередило ранее прогнозируемые темпы прироста на 10–12 лет. Для заболеваемости СД характерно двукратное увеличение больных каждое десятилетие [10]. По прогнозам ВОЗ, СД является одной из ведущих причин развития слепоты, хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваний и ампутации нижних конечностей. С 2000 по 2019 г. смертность от СД увеличилась на 3% [11].

По данным федерального регистра СД, в РФ на начало 2022 г. состояло на диспансерном учете 4 871 863 человека(3,34% населения), из них 92,3% (4 498 826) - СД 2-го типа, 5,6% (271 468) - СД 1-го типа и 2,1% (101 569) - другие типы СД, в том числе 9729 женщин с гестационным СД [22]. Необходимо отметить, что эти данные учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания и могут недооценивать реальное количество пациентов. Масштабное российское эпидемиологическое исследование (NATION) показывает, что выявляется только 54% случаев СД 2-го типа. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ может оцениваться в 9 млн человек, то есть около 6% населения, что представляет угрозу для здравоохранения, поскольку значительная часть пациентов не выявлены, не получают лечения и имеют высокий риск развития сосудистых осложнений [1].

Ежегодно регистрируют 6% прирост новых случаев СД, а к 2025 г. прогнозируют увеличение до 10 млн человек (8–10% населения страны) больных СД. Прямые затраты на СД в системе здравоохранения занимают 1,0–2,5% ежегодного бюджета систем медицинской помощи во всем мире [4].

Классификация СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями 2013) представлена в табл. 3-1.

Примечание : ИР - инсулинорезистентность; СД - сахарный диабет.

Широкая распространенность заболевания во многом обусловлена изменением образа жизни (гипокинезия), особенностями питания (потребление рафинированных продуктов и избыточного количества животных жиров), ухудшением экологической обстановки (нарастание груза генетических мутаций и изменения в иммунной системе), ростом численности и возраста населения, урбанизацией территорий [29, 31, 35].

В диагностике СД важную роль играют лабораторные методы исследования и правильная их интерпретация (табл. 3-2, 3-3). Актуальной задачей является ранняя диагностика СД еще в доклинической стадии. Лабораторные исследования назначают больным СД для подтверждения правильности поставленного диагноза, мониторинга гликемии, оценки эффективности лечения и своевременного выявления осложнений. Основной предпосылкой, оправдывающей осуществление программ скрининга на СД, является предположение о том, что раннее выявление и эффективный контроль гипергликемии у больных СД при отсутствии симптомов (или если симптоматика незначительна) снижает показатель заболеваемости. Особое значение имеет диагностика ранних форм СД в условиях стационара, где наиболее часто выявляют множественность заболеваний, часть из которых может быть отнесена к факторам риска [3, 12, 27, 30, 34].

*Кроме манифестного сахарного диабета.

Примечание : СД - сахарный диабет.

Правила проведения ПГТТ. ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 ч (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение [1, 45]. Через 2 ч осуществляют повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4 °C, или быть взята в пробирку с консервантом (фторид натрия).

ПГТТ не проводится:

В соответствии с "Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" натощак - означает уровень глюкозы, определенный утром после предварительного голодания в течение не менее 8 и не более 14 ч, а случайное определение - измерение уровня глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи [1].

В докладе экспертов ВОЗ обращается внимание на некоторое несоответствие и опасность путаницы при использовании терминов "инсулинзависимый СД" и "инсулиннезависимый СД" и терминов "1-й тип СД" и "2-й тип СД", данных в более ранней классификации. В связи с тем, что термины "1-й тип СД" и "2-й тип СД" широко используются, комитет экспертов ВОЗ по СД рекомендует рассматривать их как полные синонимы терминов "инсулинзависимый СД" и "инсулиннезависимый СД" соответственно, то есть как не имеющие никакого самостоятельного этиопатогенетического значения.

Основой для проведения различия между главными подклассами СД является зависимость жизни больного от инсулина или ее отсутствие. Считают, что такая зависимость существует, если классические симптомы СД (повышенная жажда, полиурия, похудание и, наконец, в тяжелых случаях - ступор и кома) сопровождаются значительным повышением содержания глюкозы и кетоновых тел в крови и моче. Всех остальных больных, у которых выявляются гликемические критерии СД, относят к подклассу больных инсулиннезависимым СД, если только они не страдают диабетом, связанным с недостаточностью питания, или диабетом беременных.

В последней классификации, предложенной ВОЗ и АДА, термины "инсулинзависимый СД" и "инсулиннезависимый СД" исключены вообще, оставлены только "СД 1-го и 2-го типа" [24, 26, 39]. Это сделано для того, чтобы врач основывался на данных патогенеза, а не на виде проводимой терапии (табл. 3-4).

Примечание : СД - сахарный диабет.

Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете

Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.

После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA_1c , глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды).

Для пациентов, проводящих непрерывное мониторирование глюкозы и флеш-мониторирование глюкозы, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне [1].