Младенческая гастроэнтерология

♠ - торговое название лекарственного средства

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛН - лактазная недостаточность

НПС - нижний пищеводный сфинктер

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

IgA - иммуноглобулин A

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин M

Младенческий возраст - это наиболее важный период жизни человека, время становления и формирования здоровья на будущие десятилетия. Многие болезни дебютируют именно в этом возрасте, патология желудочно-кишечного тракта не является исключением. Лечение самых маленьких пациентов всегда вызывало значительные затруднения у педиатров и врачей других специальностей. Это связано со множеством причин, прежде всего с анатомо-физиологическими особенностями детского организма в раннем возрастном периоде, с трудностями выявления признаков болезни и выработки тактики лечения. Порой во врачебной практике случаются как диагностические, так и тактико-терапевтические ошибки, что приводит к длительной болезни пациента, в некоторых случаях - к хронизации процесса.

Авторы поставили цель представить материал, основанный на глубоких теоретических знаниях о патологических процессах, происходящих в желудочно-кишечном тракте при том или ином заболевании, продемонстрировать особенности патологии в раннем возрасте, помочь читателям самостоятельно справиться с возникающими проблемами. Востребованность врачами подобной литературы по практическим вопросам детской гастроэнтерологии на сегодняшний день остается крайне высокой, издания по данной теме являются огромной редкостью. Книга написана в формате практического руководства для врачей - издания, которое должно находиться на столе или книжной полке в кабинете педиатра и гастроэнтеролога. Материал представлен с позиции доказательной медицины, при написании использованы новейшие клинические рекомендации и рабочие протоколы ведения пациентов с той или иной патологией, подготовленные отечественными и иностранными научными коллективами. Отличительной особенностью книги является дополнение руководства клиническими примерами из реальной жизни, иллюстрированными рисунками, фотографиями. Наиболее важные аспекты той или иной темы, на которые должен обратить внимание специалист, выделены треугольником с восклицательным знаком.

В главах, посвященных нозологическим формам, дано описание наиболее распространенных заболеваний, таких как алиментарные нарушения пищеварения, синдром срыгивания и рвоты, младенческие колики, заболевания толстой кишки и билиарного тракта, частые варианты синдрома мальабсорбции, паразитарные инвазии. С практической точки зрения детально проработан раздел по профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей.

Это руководство адресовано педиатрам, гастроэнтерологам и врачам, которые в своей работе наиболее часто общаются с пациентами грудного и раннего возраста.

Как известно, клиническая гастроэнтерология и нутрициология постоянно пополняются новыми научными фактами, что уточняет и нередко даже изменяет сложившиеся представления об отдельных разделах. Именно поэтому в данном издании не могли быть полностью исчерпаны актуальные проблемы патологии пищеварительной системы детского возраста. Авторы с благодарностью и вниманием примут критические советы и замечания читателей по поводу практического руководства, которым вы собираетесь воспользоваться.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Примерно с 3-4-й недели эмбрионального периода, когда из энтодермальной пластинки образуется первичная кишка, начинается формирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На его переднем конце на 4-й неделе возникает ротовое отверстие из ротоглоточной мембраны, а несколько позднее на противоположном конце появляется анальное отверстие. В процессе эмбриогенеза кишка довольно быстро удлиняется, и с 5-й недели пищеварительная трубка разграничивается на два отдела, являющиеся основой для формирования тонкой и толстой кишки. К концу 4-й недели начинает выделяться желудок как расширение проксимальной части первичной кишки. В стенках желудка и кишечника появляются слизистый, мышечный и серозный слои, в которых формируются кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения.

Старт функционирования пищеварительного тракта приходится на период между 16-й и 20-й неделями внутриутробной жизни. К этому времени у плода выражен глотательный рефлекс, в слюнных железах обнаруживаются следы амилазы, в желудочных - пепсиногена, в тонкой кишке - секретина (Болезни органов пищеварения у детей, 1984). Нормально развивающийся плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, отдельные компоненты которой утилизируются кишечником. Считается, что уже в этот период в кишечнике появляются элементы первичной микробиоты, микроорганизмы которой транслоцируются от матери через плацентарный кровоток, амниотическую жидкость, используя дендритные клетки. Не подвергшееся перевариванию содержимое желудка и кишечника преобразуется в первородный кал, так называемый меконий (греч. mekonion - кал).

Дальнейшее морфофункциональное развитие и совершенствование ЖКТ продолжается в течение 7-8-летнего периода жизни ребенка, особенно интенсивно в течение первого года. Окончательное завершение становления пищеварительной системы - весьма индивидуальный процесс, в большинстве случаев оно происходит к 11-12 годам.

Полость рта

Размеры полости рта у ребенка первого года жизни относительно малы. Альвеолярные отростки челюстей недоразвиты, выпуклость твердого нёба слабо выражена, мягкое нёбо расположено практически горизонтально, нежели у взрослого человека. На твердом нёбе новорожденного отсутствуют поперечные складки. Глотка начинается почти на одном уровне с твердым нёбом, поэтому она образует с основанием черепа угол, близкий к прямому. Нёбная занавеска в ранний период не касается задней стенки глотки, что обеспечивает ребенку важную физиологическую возможность дыхания во время акта сосания.

Слизистая оболочка полости рта нежная, в ней много кровеносных сосудов, и визуально она выглядит более яркой с легким матовым оттенком по сравнению с детьми старших возрастных групп. Слизистая оболочка очень ранима, поэтому при обработке ее можно легко травмировать. На месте травм в дальнейшем могут образовываться эрозии и афты.

Язык у новорожденного относительно большой и почти полностью заполняет ротовую полость, свободное пространство составляет не более 15%. С физиологической точки зрения данная ситуация обоснована. Показано, что ребенок не сосет грудь, а выдавливает молоко выраженными силовыми действиями языка и мышц дна полости рта. Именно поэтому мышцы хорошо развиты.

На языке имеются все виды сосочков, число которых увеличивается в течение первого года жизни. В теле языка много относительно широких лимфатических капилляров. На деснах заметно валикообразное утолщение - десенная мембрана, представляющая собой дупликатуру слизистой оболочки. Слизистая оболочка губ имеет поперечную складчатость. В толще щек отграничены довольно плотные жировые подушечки (за счет содержащихся в них тугоплавких жиров), называемые комочками Биша. В дальнейшем, начиная с 4-5-летнего возраста, комочки Биша начинают постепенно атрофироваться. У взрослых людей они практически отсутствуют. Жевательные мышцы хорошо развиты. Все перечисленные факторы необходимы для функциональной организации извлечения младенцем молока из груди матери.

Сосательный рефлекс в полной мере выражен у зрелых и доношенных новорожденных. Акт сосания состоит из трех фаз:

В фазе 1 при прикосновении соска груди матери с губами ребенка он рефлекторно охватывает сосок и часть околососкового кружка (ареолу). Язык прижимается к нёбу, а нижняя часть его и нижняя челюсть сдвигаются кзади и книзу. Эти действия приводят к возникновению в полости рта пространства с пониженным давлением (до 70-140 см вод.ст.). Сдавление соска челюстными отростками способствует засасыванию молока в ротовую полость. Накопившееся во рту в результате нескольких сосательных движений молоко смешивается со слюной, а затем проглатывается.

Слюнные железы у новорожденных развиты слабо. Хотя они и продуцируют секрет с момента рождения, однако в первые 6-8 нед слюны выделяется немного, что объясняется малыми размерами желез и несовершенством их нервной регуляции. Слюнные железы обильно васкуляризированы и созревают довольно быстро. Амилаза появляется в слюне сначала в околоушных, а к концу 2-го месяца - в других слюнных железах. К двум годам жизни строение желез подобно таковому у взрослых. Обильное, порой избыточное, слюноотделение наступает в 4-6 мес жизни. Со временем процесс секреции нормализуется сопоставимо с характером питания ребенка.

Прорезывание зубов

Признаками правильного прорезывания является парное появление симметричных зубов. Вначале они прорезываются на нижней челюсти, затем на верхней (исключение составляет IV зуб, а иногда и II) и в соответствующие сроки. Последовательность и сроки прорезывания зубов во многом находятся в тесной взаимосвязи с конституцией и генетическими особенностями, а также общим состоянием здоровья ребенка, отчасти являются показателями физического развития (рис. 1-1). Ускорить или иным образом контролировать появление зубов невозможно.

Прорезывание зубов начинается с образования на десне нижней челюсти плотных набуханий, так называемых холмиков, по величине и форме соответствующих будущим коронкам молочных зубов. На 6- 8-м месяце жизни ребенка на поверхности десны появляются режущие края двух центральных резцов. Сначала появляются центральные резцы нижней челюсти, потом верхней (табл. 1-1).

Далее прорезываются боковые резцы верхней челюсти, за которыми следуют боковые резцы нижней челюсти. Таким образом, к году жизни большинство детей имеют восемь зубов. Резцы, прорезавшиеся в порядке исключения в первые недели жизни, могут стать препятствием для кормления грудью. Появление молочных зубов, прежде всего премоляров, сопровождается возникновением синеватого просвечивающего пузырька или воспалительного покраснения на соответствующем участке десны, бывает болезненным, однако не во всех случаях.

После небольшого перерыва (2-3 мес) появляются молочные премоляры, за ними клыки и последние премоляры. К 2,5-3 годам заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов.

Прорезывание постоянных зубов начинается с I моляра в 6-8-летнем возрасте и продолжается в определенной последовательности (табл. 1-2). В 12-13 лет молочные зубы у ребенка полностью заменяются постоянными. Окончательной и высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15-25 годам.

Нередко отмечается задержка появления зубов как конституциональная семейная особенность; в этом случае установить причину помогают тщательно собранный анамнез, младенческие фотографии родителей. Заметим, что запоздалое прорезывание зубов может быть характерно для патологии пищеварительного тракта, связанной с незрелостью ребенка (мальабсорбция), а также при гипотиреозе, недостаточности витамина D, дефиците кальция, фосфора, магния и других нарушениях обмена.

Прорезавшиеся и ставшие на свое место зубы верхней и нижней челюсти при смыкании находятся в определенном соотношении, формируя прикус (occlusio). Физиологическим прикусом принято считать такое соотношение зубов, когда коронки первых нижних коренных зубов смыкаются частично с коронками первых верхних больших зубов и со вторыми малыми коренными (премолярами) верхней челюсти, обеспечивая полноценную функцию жевания и красивый внешний вид зубного ряда. Передние верхние зубы при этом перекрывают не более чем на 1/3 коронки нижних резцов, или же режущие края верхних передних зубов совпадают с режущими краями нижних.

Пищевод и желудок

У новорожденного форма пищевода может быть различной, чаще всего воронкообразной. Расширение воронки обращено, как правило, вверх. Постепенно, по мере роста и развития малыша, форма пищевода становится такой же, как у взрослого человека, то есть воронкой, направленной вершиной вниз. С практической точки зрения принято приводить нормы, учитывая не истинную длину пищевода, а расстояние от зубного ряда до входной части желудка. Это расстояние с возрастом увеличивается и находится в зависимости от развития лицевой части черепа, увеличения объема полости ротоглотки и длины пищевода. У ребенка первого месяца жизни оно составляет 16,3-19,7 см, в 1,5-2 года - 22-24,5 см, к 15-17 годам увеличивается до 48-50 см (Зернов Н.Г. и др., 1988). Абсолютная длина пищевода у новорожденных равна 10-11 см, к концу первого года жизни она достигает 12 см, к 5 годам - 16 см, к 10 годам - 18 см, в 18 лет - 22 см, у взрослого - 25-32 см.

В течение первых 2-3 лет жизни происходит быстрый рост всех клеточных структур пищевода, начинают формироваться соответствующие функциональные отделы, укрепляются сфинктеры и клапанные структуры органа. В грудном возрасте эластическая и мышечная ткани пищевода развиты слабо, в слизистой оболочке много кровеносных сосудов, железы почти полностью отсутствуют. До 10-12 лет постепенно утолщаются стенки пищевода.

Желудок у новорожденных натощак имеет цилиндрическую или плоскую (блюдцеобразную) форму. При наполнении жидкой пищей (грудным молоком или смесью) он становится округлым. По мере развития мышечных слоев и изменения характера пищи (кашицеобразная, густая) принимает ретортообразную форму или в виде крючка. Физиологическая вместимость желудка у новорожденных равна 30-35 мл, к 3 мес увеличивается до 100 мл, к году - до 220-270 мл. Дно и кардиальная часть органа у новорожденных и детей раннего возраста развиты слабо. Пилорическая часть желудка оформляется к 4-6 мес, дно - к 10-11 мес.

Слизистая оболочка желудка значительно васкуляризирована и бедна эластическими волокнами. Уже при рождении ребенка в ней имеются те же железы, что и у взрослых, однако до 2 лет они тоньше и короче, характерные межжелезистые синусы отсутствуют. Складчатость слизистой оболочки выражена недостаточно. Мышечные слои желудочной стенки, особенно продольные и косые, слабо развиты, не дифференцированы.

Складка Губарева, то есть утолщение слизистой оболочки, впадающее в полость пищевода, почти не сформирована. В то же время мышечный слой привратника выражен относительно сильно. Совокупность этих особенностей наряду с неполноценностью кардиального клапана у детей грудного возраста позволяет сравнивать желудок с "бутылкой с открытым горлышком", констатируя высокий риск возникновения гастроэзофагеального рефлюкса (Бельмер С.В. и др., 2016). Срыгиваниям способствует заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) при неправильном прикладывании к груди, когда ребенок захватывает только сосок матери, а не его ареолу. Основные причины возникновения срыгиваний будут детально описаны в главе 4. К 2 годам морфологическая картина слоев стенки желудка постепенно приближается к таковой у взрослых.

В первые месяцы жизни желудок занимает косое положение, с 5-6-го месяца - горизонтальное и располагается непосредственно под левой долей печени. Увеличение размеров печени, например при гемолитической желтухе, усиливает давление на желудок, способствуя срыгиваниям и рвоте.

По мере того как ребенок начинает ходить, желудок занимает вертикальное положение. Малая кривизна его обычно располагается слева от средней линии вдоль нижнего края реберной дуги. Положение большой кривизны меняется в зависимости от характера, количества пищи и внутрибрюшного давления. Кардиальная часть желудка фиксирована на уровне IX-X грудных позвонков, привратник - на уровне XI грудного - I поясничного.

Кишечник

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных и детей первых месяцев имеет кольцевидную форму, которая после полугодия жизни постепенно становится такой, как у взрослых. Наиболее энергично двенадцатиперстная кишка растет в первые 5 лет. Начальная и конечная ее части у новорожденных располагаются на уровне I поясничного позвонка. К 12 годам начальная часть поднимается до XII грудного позвонка. Нисходящий отдел ее у детей до полутора лет располагается по правому краю позвоночника от XI грудного до I поясничного позвонка, к 7 годам опускается до II поясничного позвонка, а к 12 годам - до III-IV поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть у детей от 2 до 7 лет переходит в тощую кишку на уровне I поясничного позвонка.

Форма и размеры двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста вариабельны. Длина кишечника и расположение его отделов во многом зависят от тонуса кишечной стенки и характера пищи. Изменения абсолютной длины кишечника у людей разных возрастных групп представлены в табл. 1-3.

Толстая кишка представляет собой конечный отдел кишечника, беря свое начало в правой подвздошной области (ямке), где в нее впадает тонкая кишка, образуя илеоцекальный угол. Слепая кишка обычно имеет мешковидную или воронкообразную форму. У новорожденных она располагается высоко, а начиная с первого месяца жизни опускается до уровня гребешка подвздошной кости. Формирование слепой кишки, как правило, заканчивается к 7 годам, когда она приобретает обычный, типичный для взрослого человека, вид. У детей раннего возраста вследствие наличия длинной брыжейки слепая кишка более подвижна, чем у взрослых, что способствует возможному возникновению заворотов.

Илеоцекальный переход является важнейшей частью кишечника. Основная функция клапана направлена на недопущение поступления толстокишечного содержимого в дистальный отдел тонкой кишки. По данным Я.Д. Витебского (1991), детального изучившего данный отдел кишечника, характерной особенностью клапана у детей до 6-7-летнего возраста является его функциональная недостаточность в силу незавершенности процессов формирования баугиниевой заслонки. В связи с этим у младенцев часто возникают толсто-тонкокишечные рефлюксы, инфицирование толстокишечной микробиотой дистального отдела тонкой кишки с формированием энтерита, клинических проявлений пищевой непереносимости.

Червеобразный отросток в первые 2 года имеет форму воронки с широким входом, через который внутрь его легко попадает содержимое слепой кишки и так же свободно выходит оттуда. Длина аппендикса у новорожденных относительно больше, чем у взрослых. Расположение его различно. В большинстве случаев червеобразный отросток у детей опускается в малый таз.

У детей раннего возраста восходящая часть толстой кишки относительно короткая, поперечно-ободочная в связи с малой длиной брыжейки менее подвижна и прикрыта печенью. Нисходящая часть, наоборот, относительно длинная. К 4 годам восходящая и нисходящая части толстой кишки становятся по длине примерно равными. Гаустрация толстой кишки у детей раннего возраста мало выражена.

Сигмовидная кишка в первые годы жизни также относительно длинная, имеет широкую брыжейку, в связи с чем легко смещается. У новорожденных она нередко сдвигается в правую сторону. Изгибы сигмовидной и прямой кишки в раннем возрасте могут быть весьма значительными и "художественными" (рис. 1-2). Такие вариации положения дистального отдела кишечника нередко способствуют развитию функциональных запоров, особенно после начала дефинитивного питания (прикормы). В некоторых случаях могут возникать соединительнотканные тяжи, которые серьезно нарушают пассаж химуса по дистальному отделу кишечника.

Прямая кишка у новорожденных и детей грудного возраста относительно длиннее, чем у взрослых, не имеет ампулярной части. Слизистая и подслизистая оболочки ее плохо фиксированы и легко могут выпадать при напряжении ребенка.

Морфологическими особенностями кишечника у детей являются достаточная выраженность ворсинок по всей длине тонкой кишки, большое количество кровеносных капилляров и лимфатических сосудов, выраженная складчатость слизистой оболочки, в которой относительно хорошо оформлены либеркюновы и несколько хуже бруннеровы железы. Мышечный слой слабый. Расположенные между слоями нервные сплетения недостаточно развиты, миелинизация их волокон не закончена. Прирост нервных элементов кишечника особенно активно происходит в первые 3 года жизни.

Лимфатические узлы и другие элементы лимфоидной ткани (солитарные фолликулы и пейеровы бляшки) в первые 2 года жизни выражены слабо. Их увеличение и максимальное развитие констатируются после 5 лет, когда особенно заметна гиперплазия брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов. Инволюция лимфатической ткани начинается с периода полового развития.

Физиологически кишечник для младенцев играет неоспоримо важную роль. Щеточная кайма энтероцитов достаточно функциональна и направлена на переваривание и всасывание всех ингредиентов материнского молока или смеси, то есть осуществляется лактотрофный (аутолитический) тип пищеварения. Однако слизистая оболочка в первые месяцы жизни ребенка легко проницаема для крупных белков и жировых молекул, что нередко приводит к аллергическим реакциям.

Печень и билиарный тракт

Печень формируется из дивертикула вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки, возникающего на 4-й неделе развития эмбриона. Междольковая соединительная ткань, гладкие мышцы, каркас протоков печени, а также соединительная капсула ее формируются из мезодермальных листков брюшной брыжейки. На 6-й неделе эмбрионального развития закладываются желчные протоки и желчный пузырь. Во внутриутробном периоде печень обеспечивается кровью, наиболее богатой питательными веществами и кислородом, что способствует быстрому ее росту, особенно в первой половине антенатального развития (Болезни органов пищеварения у детей, 1984).

У новорожденных печень является одним из самых крупных и плотных органов, составляя 4-5% массы тела. Она занимает почти половину объема брюшной полости. В постнатальном периоде увеличение ее массы замедляется, отставая от скорости увеличения роста и массы тела. К 10-11 мес жизни масса печени увеличивается в 2 раза, к 2-3 годам - в 3 раза, к 7-8 - в 5 раз, к 16-17 - в 10 раз, к 20-30 годам - в 13 раз.

В целях дифференциальной диагностики между опущением и увеличением печени приводим нормативы расположения верхней тупости печени у здоровых детей: по правым парастернальной и среднеключичной линиям - на уровне VI ребра, по средней подмышечной линии - на уровне VIII ребра, по паравертебральной линии - у остистого отростка IX грудного позвонка.

Печень - один из основных органов кроветворения в антенатальном периоде. У новорожденного же кроветворные клетки составляют около 5% объема печени, количество их с возрастом уменьшается. Печень является одним из важных депо крови. В ней может накапливаться до 6% всей крови, занимая до 15% объема печени. В структуре органа различают несколько сегментов, отграниченных элементами фиброзной капсулы. Дольчатое строение появляется только к годовалому возрасту. Морфологическое строение печени к 8 годам жизни ребенка становится почти таким же, как и у взрослых.

Желчный пузырь у новорожденных имеет веретенообразную, а у более старших детей грушевидную или округлую форму. В возрасте до 5 лет дно его проецируется вправо от средней линии на 1,5-2 см ниже реберной дуги. У большинства детей отмечается внутрипеченочное расположение желчного пузыря, и он не выходит из-под края печени (табл. 1-4). Дно желчного пузыря (наиболее широкая его часть) располагается спереди, тело постепенно переходит в узкую шейку и далее в пузырный проток. Слизистая оболочка пузыря складчатая и не содержит желез. Ультразвуковые характеристики желчного пузыря представлены в главе 7, посвященной функциональным расстройствам билиарного тракта.

Поджелудочная железа

Она является второй после печени по величине железой ЖКТ, продуцирующей основные пищеварительные ферменты. У новорожденных она гладкая, похожая на тонкую ленту. К 5-6 годам консистенция ее уплотняется, поверхность становится бугристой и принимает такую же форму, как у взрослых (Болезни поджелудочной железы у детей, 2015).

Масса поджелудочной железы новорожденного колеблется в пределах от 2 до 3,6 г, длина ее равна 4-6 см, толщина - 1-2 см. К 2-2,5 годам масса железы увеличивается до 20 г, в 10-12 лет составляет 30 г.

Поджелудочная железа у новорожденного располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства на уровне XII грудного - I поясничного позвонков. Тело ее пересекает позвоночник слева направо, спереди оно прикрыто желудком. Головка железы лежит в пространстве, огибаемом двенадцатиперстной кишкой; хвостовая часть направлена косо кверху, к 13 годам у половины детей она достигает селезенки. Задняя поверхность железы образует перекрест с аортой и нижней полой веной, с ней также тесно соприкасаются воротная вена и общий желчный проток. Располагаясь забрюшинно, у новорожденных поджелудочная железа довольно мобильна. С возрастом формирование соединительнотканных связок ограничивает ее подвижность. На втором году жизни устанавливаются такие же топографические взаимоотношения поджелудочной железы с другими органами, как у взрослых людей.

особенности функционирования пищеварительной системы в раннем возрасте

Полость рта

Ферментативная обработка пищи в полости рта осуществляется с помощью содержащихся в слюне ферментов: амилаз, пептидаз и др. При кормлении материнским молоком пища быстро продвигается в желудок и не успевает подвергнуться ферментативному гидролизу. Кроме того, в первые месяцы жизни слюны во время сосания выделяется очень мало, не более 0,5 мл/мин. На 99% слюна состоит из воды; остальными компонентами являются муцины (гликопротеиды), минералы (ионы натрия, калия, хлора, бикарбонаты). Наибольшее значение для пищеварения имеет содержащийся в слюне фермент α-амилаза, расщепляющий крахмал до три- и дисахаридов. Активность ферментов слюны значительно увеличивается у детей в возрасте от 1 до 4 лет. В слюне околоушной железы амилазы больше, чем в слюне подчелюстной железы. Содержание в слюне лизоцима, тиоционата и некоторых других биологически активных веществ обусловливает ее защитное, бактерицидное действие.

Выраженность секреции слюны зависит от характера вскармливания: при искусственном слюны выделяется несколько больше, чем при грудном. Смачивая слизистую оболочку, слюна содействует герметизации полости рта во время акта сосания. В более старшем возрасте она способствует пенообразованию, смачиванию густой пищи, которая в смеси со слюной легче проглатывается. Материнское молоко, смешанное со слюной, створаживается в желудке более мелкими, нежными хлопьями. Немаловажным является тот факт, что слюна необходима для становления нормальной речи у ребенка.

Желудок

У новорожденных и детей грудного возраста наблюдаются морфологическая незрелость и функциональная незрелость секреторного аппарата желудка, что проявляется низким объемом секреции желудочных желез и качественными особенностями желудочного сока.

У детей первых месяцев жизни наблюдается почти полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке, хотя обкладочные клетки содержат все необходимые компоненты для ее синтеза. Даже гистамин и гастрин не вызывают усиления секреции соляной кислоты у новорожденных и детей первых месяцев жизни, рН в основном определяется водородными ионами не соляной, а молочной кислоты материнского молока.

Секреция ферментов желудочными железами детей первого года жизни не только менее интенсивная, но и качественно иная, чем у взрослых. Это выражается в относительно большей протеолитической активности желудочного сока при относительно высоких показателях рН 3-4, адаптированности к гидролизу казеина молока.

Надо заметить, что по мере того, как в рационе питания ребенка появляются прикормы, пища становится смешанной, протеолитическая активность сока возрастает в 3 раза и более, однако все равно остается значительно ниже, чем у взрослых.

Низкий кислотно-пептический потенциал желудка у детей первых месяцев жизни, кроме того, обеспечивает сохранность гуморальных иммунных факторов защиты, особенно секреторного иммуноглобулина A (IgA), и дендритных, лимфоидных клеток и макрофагов, содержащихся в материнском молоке. Это предохраняет ребенка после рождения от массивной бактериальной инвазии в период, когда собственная микробиота и местный иммунитет лишь начинают формироваться.

Продвижение пищи после проглатывания происходит за счет перистальтических движений пищевода. При механическом раздражении пищей нижнего отдела пищевода мышечная часть кардиального клапана рефлекторно расслабляется и после прохождения пищи вновь сокращается. Поступив в желудок, пища растягивает его стенки, в связи с чем возникает ответное повышение его тонуса (перистола), способствующее более тесному контакту пищи со слизистой оболочкой желудка. Наряду с перистолой в моторике желудка различают ритмические волнообразные сокращения его стенки - перистальтику. Она сильнее выражена в пилорической части, где мышечная оболочка сильнее относительно дна и тела органа. Под действием перистальтики химус перемешивается и продвигается к области привратника. Открытие последнего происходит ритмично, рефлекторно, благодаря выравниванию рН в дистальной части пилорической части желудка и в двенадцатиперстной кишке. Закрытие клапана привратника наступает при закислении среды двенадцатиперстной кишки новой порцией пищи. Жирная пища находится в желудке более продолжительное время, что сильнее выражено у детей старшего возраста. У грудных детей подобное тормозящее влияние оказывается при эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку пищи с повышенным содержанием белка.

Моторная деятельность желудка и кишечника у детей первых лет жизни замедлена по ритму и скорости распространения волн сокращений. Перистальтика вялая, что связано как с недостаточным развитием нейрогуморальных механизмов, так и слаборазвитым мышечным слоем стенки желудка и кишечника. Скорость эвакуации пищевого химуса зависит от многих факторов, но прежде всего от состава молока или смеси, прикорма и эффективности переваривания пищевых веществ. Так, при вскармливании смесями на основе цельного молочного белка увеличивается время желудочной и кишечной эвакуации. Доказано, что при одинаковом объеме грудного молока и молочной смеси на основе цельного коровьего молока время задержки пищевого химуса в последнем случае увеличивается до 3-4 ч (Коротько Г.Ф., 1987). Однако следует отметить, что современные высокоадаптированные смеси на основе частично гидролизованного молочного белка эвакуируются из желудка примерно так же, как и материнское молоко.

Поджелудочная железа и билиарный тракт

Сок тонкой кишки представляет собой смесь секрета энтероцитов кишечника, поджелудочной железы, желчи и желудочного сока. Реакция его почти нейтральная и колеблется в зависимости от желудочного содержимого. При поступлении пищевого химуса рН дуоденального сока достигает 3,5-5,0, в разгар панкреатического пищеварения реакция сдвигается в щелочную сторону, рН 6,8-7,2. Стабилизация рН химуса осуществляется бикарбонатами сока поджелудочной железы и отчасти секретом бокаловидных клеток слизистой оболочки.

Сок поджелудочной железы содержит протеолитические ферменты (трипсиноген, проэластазу, химотрипсиноген, прокарбоксипептидазу и др.), выделяемые в просвет кишки в неактивной форме. В кишечнике под действием энтерокиназы, вырабатываемой слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, трипсиноген превращается в трипсин. Оптимальное действие трипсина проявляется при рН 7,5-9,0. С этого момента включается так называемый "каскад" активации панкреатических протеаз: ключевой фермент - трипсин - активирует химотрипсиноген в химотрипсин, проэластазу - в эластазу, прокарбоксипептидаза - в карбоксипептидазу и т.д. Только активные формы панкреатических ферментов расщепляют белки и полипептиды до аминокислот, неактивизированные ферменты самоперевариваются. Активность трипсина и других пептидаз колеблется в значительных пределах: она относительно низка у новорожденных и еще меньше у недоношенных детей. Дефицит энтерокиназы приводит к блокаде каскада активации панкреатических ферментов и панкреатической недостаточности.

Панкреатическая липаза поступает в двенадцатиперстную кишку в активном состоянии. Первичные желчные кислоты усиливают ее действие. Желчь способствует эмульгированию жиров, которые затем расщепляются с помощью липазы до глицерина и жирных кислот при оптимальной рН среды 7,0-8,6. Концентрация панкреатической липазы в дуоденальном соке у новорожденных относительно низкая, с возрастом она быстро повышается и к 5 годам становится такой же, как у взрослых (Болезни поджелудочной железы у детей, 2015). Амилаза также выделяется поджелудочной железой в активной форме, гидролизует крахмал и гликоген до дисахаридов.

Кроме ферментов в панкреатическом соке содержатся другие органические (альбумины, глобулины, слизь) и неорганические (ионы натрия, калия, кальция, фосфора, хлора; микроэлементы - цинк, медь, марганец и др.) вещества. Для поддержания щелочной реакции большое значение имеет наличие в соке бикарбонатов, которые выделяются клетками междольковых протоков поджелудочной железы.

Секреция поджелудочной железы регулируется сложной системой нейрогуморальных факторов. Соляная кислота, желчь и некоторые ингредиенты пищи являются естественными ее стимуляторами. Регуляторное влияние оказывают гастроинтестинальные гормоны: секретин, панкреозимин, холецистокинин, гепатокринин, энтерокинин и их комплексы. Секретин, образующийся под действием соляной кислоты в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, активизирует образование и выделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов. Панкреозимин стимулирует ферментоотделение. Холецистокинин проявляет активность в комплексе с панкреозимином, вызывая стимуляцию секреции поджелудочной железы и сокращение желчного пузыря. В межпищеварительную паузу активность поджелудочной железы снижается, что регулируется механизмом обратной связи.

Желчь постоянно образуется в печени, но в межпищеварительный период накапливается в желчном пузыре. Под влиянием пищевых раздражителей пузырь сокращается, сфинктер Одди синхронно расслабляется, и желчь изливается в двенадцатиперстную кишку. Она способствует ощелачиванию пищевой кашицы, поступившей из желудка, эмульгирует жиры, усиливает перистальтику кишечника.

У детей желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, зато насыщена пигментами и муцином. В ней содержится относительно больше таурохолевой кислоты, в то время как у взрослых доминирует гликохолевая кислота. Таурохолевая кислота обладает выраженными бактерицидными свойствами, в связи с чем у детей грудного возраста бактериальные воспалительные процессы в желчевыводящих путях развиваются крайне редко. Кроме того, желчные кислоты осуществляют контроль микробиоты кишечника.

Тонкая кишка

Кишечное пищеварение у человека в настоящее время разделяют на три основных типа: внеклеточное (полостное), мембранное (пристеночное) и внутриклеточное (энтероцитарное). Внеклеточное пищеварение осуществляется в просвете кишечника, куда выделяются ферменты из крупных и мелких пищеварительных желез. Кроме ферментов, поступающих в двенадцатиперстную кишку из поджелудочной железы, ротовой полости, желудка, слизистой оболочки кишечника, в полость секретируются энтероцитарные ферменты: энтерокиназа, щелочная и кислая фосфатазы, эрепсин, липаза, амилаза, лейцин-аминопептидаза и др. Особенно активны при полостном пищеварении энтерокиназа и щелочная фосфатаза. Гидролиз происходит в гетерофазной среде, где ферменты могут быть фиксированы на флокулярных структурах слизи и на поверхности пищевых частиц.

Пристеночное пищеварение осуществляется на мембране щеточной каймы в пространстве между ворсинами энтероцитов. Продукты расщепления пищевого химуса, образующиеся под действием ферментов внеклеточного пищеварения, продвигаются целым комплексом механизмов в межворсинчатое пространство. Кишечные ворсинки увеличивают площадь поверхности эпителия в 6-8 раз, микроворсинки энтероцитов - в 30-60 раз. Длина микроворсинок различается в разных частях тонкой кишки, что обусловливает разную пищеварительную и транспортную поверхность слизистой оболочки во всех отделах кишечника. Гидролиз в пристеночном слое происходит в условиях стерильности (микроорганизмы сюда не могут проникнуть) мембранными ферментами.

Кишечное пищеварение, будучи достаточно сформированным ко времени рождения, особенно его пристеночно-мембранный компонент, в достаточной степени компенсирует недостаточность желудочного. Видимо, немаловажно, что относительная площадь желудка и кишечника у детей первых лет жизни больше, чем у взрослых, что увеличивает поверхность всасывания. Слизистая оболочка более тонкая и нежная, ворсинок в кишечнике меньше, чем у взрослых. Проницаемость слизистой оболочки желудка и кишечника весьма высока, в том числе и для высокомолекулярных веществ, в частности белков.

Дисахаридазы синтезируются тонкокишечными высокодифференцированными энтероцитами. Так, мальтаза расщепляет мальтозу до глюкозы, сахараза - сахарозу до глюкозы и фруктозы. Активность этих ферментов у детей появляется очень рано и играет ключевую роль в лактотрофном пищеварении. Однако активность дисахаридаз снижена у недоношенных, незрелых младенцев.

Из дисахаридаз для пищеварения грудных детей особенно важен мембранный фермент - лактаза, расщепляющий лактозу (молочный сахар) на глюкозу и галактозу. Он локализован в мембране щеточной каемки энтероцита. Активность его у детей раннего возраста очень высокая. У незрелого ребенка или при генетически обусловленной недостаточности активности лактазы молочный сахар поступает в избыточном количестве в толстую кишку, где подвергается гидролизу сахаролитической частью микробиоты с образованием большого количества ангидридов и газов. В результате у младенца развивается синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция), наблюдаются многообразные диспепсические расстройства. При значительной незрелости или повреждении энтероцитов обнаруживается несостоятельность глубинных мембранных дисахарадаз (сахаразы, изомальтазы, трегалазы и др.), расположенных на дне кишечной ямки. Клиническая картина такой дисахаридазной недостаточности будет практически идентичной, идентифицировать ее без специального исследования невозможно.

Внутриклеточное пищеварение состоит в том, что транспортируемые в энтероциты путем фаго- и пиноцитоза вещества гидролизуются клеточными ферментами. При этом способе пищеварительные ферменты поступают в лизосомы, а процесс пищеварения происходит во вторичных эндосомах, через мембрану которых и осуществляется всасывание ингредиентов внутрь цитоплазмы клетки.

В отличие от взрослых, у новорожденных и детей первых месяцев жизни относительно высоко развиты процессы пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишечника, вследствие чего белки и жиры молока могут переходить в энтероцит и далее в кровь ребенка в неизмененном (в антигенном отношении) виде, что определяет появление соответствующих антител к белкам животного молока. Подобное не наблюдается при грудном вскармливании.

Из энтероцитов тонкой кишки пищевые вещества всасываются в виде мономеров: аминокислот, моносахаридов, глицерина, жирных кислот и др. У младенцев хорошо развита сеть кровеносных и лимфатических сосудов ЖКТ. Все это потенциально может создавать условия для быстрого всасывания и распространения токсинов, продуктов неполного переваривания пищи и других антигенных субстанций во внутреннюю среду организма. Следует отметить, что лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит печень, поэтому продукты всасывания вместе с лимфой непосредственно попадают в циркулирующую кровь.

Толстая кишка

Остатки пищи, не подвергшиеся гидролизу, и часть воды поступают в нижележащие отделы кишечника. Примерный состав химуса, поступающего в толстую кишку, следующий: вода, электролиты, слизь, отторгнутые эпителиальные клетки, определенное количество ферментов (пептидазы, катепсин, липаза, амилаза, щелочная фосфатаза, нуклеиназа и др.), непереваренные в вышележащих отделах пищеварительного конвейера ингредиенты. Полагают, что большое количество пищеварительных ферментов, обнаруживаемых в фекалиях детей раннего возраста, обусловлено не только повышенным их содержанием в кишечном соке, но и незначительной утилизацией их микробиотой толстой кишки. Слизистая оболочка толстой кишки не вырабатывает полостных ферментов. Допереваривание здесь может осуществляться лишь за счет ферментов, проникших из верхних отделов кишечника. Остатки пищи в толстой кишке расщепляются в основном в результате деятельности многочисленного анаэробного микробного сообщества. В толстой кишке продолжается всасывание воды и пептонов, сахаров, органических кислот, хлоридов.

СТАНОВЛЕНИЕ И РОЛЬ МИКРОБИОТЫ КИШЕЧНИКА

Формирование кишечной микробиоты у плода

Данные о кишечной микробиоте плода в последнее десятилетие активно накапливаются, а многие "догмы" пересматриваются. Так, до последнего времени ткани плаценты, амниотическая жидкость и сам плод считались стерильными, однако современные методы молекулярной биологии позволили определить наличие следов микроорганизмов в перечисленных нишах.

Ряд исследований указывает на то, что колонизация кишечника ребенка начинается уже внутриутробно: в результате молекулярно-генетического исследования обнаружено преобладание представителей Bifidobacterium, Enterobacteriaceae, Enterococcaceae, Staphylococcus в образцах мекония у доношенных детей сразу после рождения (Hu J. et al., 2013; Jimenez E. et al., 2008). Видовой состав микроорганизмов мекония обладает сходством с микробиотой плаценты (Ardissone A. et al., 2014). Микробиота мекония также совпадает с микробиотой околоплодных вод более чем на 50%. По всей видимости, большой вклад в формирование микробиоты кишечника плода вносит процесс заглатывания им амниотической жидкости.

Описано несколько возможных путей колонизации плаценты, амниотической жидкости и ЖКТ плода - из влагалища, полости рта и кишечника матери. Наиболее естественной считалась теория восходящего пути колонизации внутриутробных тканей из половых путей матери. Виды микроорганизмов, характерные для влагалища, обнаружены в тканях плаценты, околоплодной жидкости и плода. Однако по результатам сравнения состава микробиоты плаценты с микробиотой кишечника, полости рта, носа и влагалища наибольшее сходство определялось с микробиотой полости рта (Aagaard K. et al., 2014; Pal C. et al., 2016).

Возможность поступления бактерий из кишечника матери к плоду подтверждена на животной модели экспериментом с пероральным введением генетически меченого штамма Enterococcus faecium беременным мышам и последующим обнаружением данного штамма в амниотической жидкости и тканях плода (Tan Q. et al., 2013). Предположительно, во время беременности происходят физиологические изменения стенки кишечника и иммунной системы, облегчающие контакт микроорганизмов с иммунными клетками ЖКТ. Роль каждого из возможных путей транслокации и их влияния на микробиоту кишечника плода до конца не определена. Подавляющее большинство исследователей солидарны с мнением, что плод не стерилен. Закономерности формирования микробиоты плода и ее роль в формировании здоровья ребенка продолжают активно изучаться.

Постнатальное формирование кишечной микробиоты

Известно, что основная колонизация ребенка микроорганизмами происходит в момент рождения, и способ родоразрешения во многом определяет, какие именно кластеры микроорганизмов будут заселять кишечник. В самом раннем послеродовом периоде жизни младенца, родившегося естественным путем, колонизаторами выступают факультативные аэробы, представители родов Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus и семейства Enterobacteriaceae, способные развиваться в условиях аэробной среды кишечника новорожденного. В последующем аэробы способствуют смене среды на анаэробную, в которой продолжат развитие анаэробы, члены родов Bifidobacterium, Bacteroides и Clostridium (Pantoja-Feliciano I. et al., 2013).

При рождении естественным вагинальным путем кишечник ребенка заселяется преимущественно представителями вагинальной микробиоты матери, и состав кишечной микробиоты характеризуется доминированием Lactobacillus, Bifidobacterium, Bacteroides, Prevotella и Sneathia spp.

Родоразрешение путем кесарева сечения лишает новорожденного контакта с микробиотой родовых путей матери. Ввиду отсутствия в составе кишечной микробиоты ребенка вагинальных микроорганизмов матери в кишечнике новорожденного отсутствует конкуренция за питательные субстраты внутрикишечного содержимого, что позволяет занять нишу микроорганизмам из окружающих источников, преимущественно представителям микробиоты кожи матери и окружающей среды стационара (Staphylococcus, Corynebacterium и Propionibacterium spp.).

Общепризнанно, что антибиотикотерапия оказывает "разрушающее" действие на кишечную микробиоту младенца с самых ранних этапов развития. Применение антибиотикотерапии во время беременности, при родах или в постнатальном периоде, особенно необоснованное, ведет к уменьшению в кишечной микробиоте младенца количества Bacteroides и увеличению представителей класса Clostridia (Chu D. et al., 2017). Неблагоприятно сказывается антибиотикотерапия кормящих матерей в послеродовом периоде и на микробиоте грудного молока: уменьшается количество бифидо- и лактобактерий в материнском молоке, а в кишечной микробиоте ребенка, соответственно, увеличивается относительное содержание Clostridium difficile и Enterococcus (Fouhy F. et al., 2012; Tanaka S. et al., 2009).

Исследователями обнаружены идентичные штаммы бактерий в образцах фекалий матери, грудного молока и испражнений младенцев, что согласуется с концепцией энтеромаммарного пути транслокации бактерий из кишечника матери в молочную железу посредством дендритных клеток. У детей, получающих исключительно грудное молоко, количество представителей Bifidobacterium в составе кишечной микробиоты может достигать 70%. Однако при грудном и искусственном вскармливании видовой состав бифидобактерий различен. Так, B. longum и B. breve доминируют у детей, находящихся на вскармливании материнским молоком, а B. adolescentis, характерные для взрослых, превалируют при искусственном вскармливании. Эти отличия связывают с бифидогенными свойствами олигосахаридов грудного молока по отношению к B. breve и B. longum и отсутствием ферментативной способности метаболизма олигосахаридов грудного молока у B. adolescentis, что способствует уменьшению их количества в составе кишечной микробиты младенцев на грудном вскармливании (Davis E. et al., 2017).

Переход на дефинитивное питание существенно изменяет микробиоту кишечника, появляются различные виды микроорганизмов "взрослого" типа. Микробиота окончательно устанавливается к школьному возрасту, при этом она количественно и качественно близка к таковой у взрослых людей.

Физиологическая роль кишечной микробиоты имеет большое значение для растущего детского организма. Можно выделить следующие основные функции кишечной микробиоты человеческого организма:

В повседневной жизни человека состав микробиоты пищеварительного тракта регулируется присутствием в химусе питательных веществ, строением органов и их слизистой оболочки, объемом и рН пищеварительных секретов, перистальтикой, различными антимикробными факторами, взаимоотношением отдельных видов микроорганизмов. На ее состав опосредованно влияют сезон года, возраст, характер питания, эмоциональный стресс и многие другие факторы. Способность здорового организма к саморегуляции обеспечивает быстрое восстановление нарушенного биоценоза.

Программирующая роль кишечной микробиоты

По результатам проспективных исследований обнаружена связь между патологическими изменениями состава кишечной микробиоты у детей грудного возраста и возникновением патологии иммунологической и метаболической природы в старшем возрасте. Предположительно степень разнообразия состава кишечной микробиоты у младенцев, а также наличие определенных штаммов бактерий влияют на развитие иммунной системы и формирование толерантности к большому количеству комменсальных бактерий. Низкое разнообразие состава кишечной микробиоты у детей является фактором риска развития аллергии, атопического дерматита, экземы, бронхиальной астмы в старшем возрасте (Abrahamsson T. et al., 2012; Bisgaard H. et al., 2011; Ismail I. et al., 2012).

Вероятно, в формировании физиологического ответа иммунной системы ключевую роль играют определенные виды бактерий. Так, избыточное количество C. difficile либо низкая концентрация бифидо- и/или лактобактерий в составе кишечной микробиоты в раннем возрасте определены как факторы риска аллергии в будущем. Отклонения в видовом составе кишечной микробиоты способны индуцировать воспалительный процесс низкой степени интенсивности в слизистой оболочке толстой кишки, характеризующийся местным и системным повышением уровней основных воспалительных факторов (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1 и интерлейкин-6), что провоцирует развитие метаболических нарушений (Isolauri E., 2017). Помимо активации воспалительного ответа, механизмы влияния кишечной микробиоты на развитие ожирения и сахарного диабета связывают с эпигенетическим контролем метаболических процессов и избыточным синтезом конечных продуктов бактериальной ферментации. Измененная микробиота кишечника посредством подавления экспрессии генов способна увеличивать накопление жировой ткани (Backhed F. et al., 2004). Обнаружено, что малое количество представителей Bifidobacterium в образцах кала младенцев ассоциируется с избыточной массой тела и ожирением у детей в дошкольном возрасте (Kalliomaki M. et al., 2008). В связи с обнаруженной способностью кишечной микробиоты пренатального и раннего постнатального периодов программировать состояние здоровья перспективным направлением профилактики представляется использование пробиотиков с первых месяцев жизни у детей с риском развития патологического состава кишечной микробиоты.

* * *

Подводя итог характеристике системы пищеварения у детей, отметим, что при значительной незрелости ее элементов у детей раннего возраста она имеет ряд структурных и функциональных особенностей, позволяющих ребенку адаптироваться к меняющимся условиям питания, сохраняя высокий уровень обмена веществ и энергии роста. Особо следует указать на наилучшую организацию пищеварения при лактотрофном типе питания материнским молоком. Этому служат относительно большая длина кишечника, преобладание в первые месяцы жизни пристеночного пищеварения, обилие сосудов в слизистой оболочке кишечника и повышенная ее проницаемость. Изучается регулирующая роль кишечной микробиоты.

Нарушение естественного процесса вскармливания, переход к смешанному и/или искусственному его типу, ранний перевод младенца на твердую пищу в значительной мере изменяют взаимодействие пищеварительных механизмов, способствуя формированию дисфункции и, потенциально, патологии пищеварительной системы.

Боль в животе - наиболее частая жалоба родителей маленьких пациентов, которые самостоятельно еще не могут рассказать о своих ощущениях. В более старшем возрасте абдоминальный болевой синдром детьми тоже оценивается далеко неоднозначно. Известно, что в силу определенных анатомо-физиологических особенностей центральной и вегетативной нервной систем ребенок до 3-5 лет не способен отчетливо локализовать боль и почти всегда переживает ее в виде тяжелой общей реакции. Дети раннего возраста склонны представлять всякие болевые ощущения в теле как "боль в животе", практически всегда указывая ее локализацию в области пупка. Чем младше ребенок, тем он менее способен описать свою боль из-за естественного дефицита соответствующего психологического и умственного опыта.

Общими причинами болевого абдоминального синдрома принято считать натяжение корня брыжейки, которая особенно восприимчива к болевому раздражению, и растяжение стенки кишечника, расширение просвета органа, например скоплением газов или каловых масс, в совокупности с гиперперистальтикой (экстензионный тип боли). Воспалительные и деструктивные изменения тканей органов брюшной полости или брюшины, ишемия органов, например при ущемленной грыже, инвагинации, растяжении капсулы органа и другие состояния также могут стать причиной абдоминальной боли.

На практике, осматривая детей первых лет жизни, педиатр довольно часто сталкивается с особой патологией - функциональными расстройствами, сопровождающимися абдоминальными болями. При описании болевого синдрома у младенцев первого года жизни выражение "абдоминальная боль" как таковое не применяется. Согласно Римским критериям IV пересмотра (Benninga M.A. et al., 2016) состояние с похожими симптомами называют младенческими коликами (infant colic; греч. kolikos - страдающий от кишечной боли). По данным многочисленных исследований, от 5 до 80% обращений к педиатру связаны именно с коликами (Бельмер С.В. и др., 2016; Савино Ф. и др., 2015). В нашей практике родители пациентов первого года жизни обсуждали в той или иной мере с врачом проблему колик в 1/3 случаев от всех обращений (Денисов М.Ю. Кишечные колики 2010). Данное расстройство с одинаковой частотой поражает детей обоих полов, находящихся на грудном и искусственном вскармливании (Shergrill-Bonner R., 2010). Этиология младенческих колик изучена недостаточно.

Высказывались гипотезы, что дебют колик может быть связан с нарушениями вскармливания (избыточное и насильственное кормление), наличием у младенца, находящегося на искусственном вскармливании, непереносимости белков коровьего молока или другой пищевой сенсибилизации, нарушением баланса состава кишечной микробиоты и др. Тем не менее общеизвестным является тот факт, что избыточное потребление матерью, кормящей грудью, острых, пряных продуктов, пищи, вызывающей повышенное газообразование (например, бобовые), а также цельного коровьего молока способствует развитию у детей колик. Общеизвестным провоцирующим фактором является курение матери и/или отца в присутствии младенца.

Нередко педиатры как у нас в стране, так и за рубежом считают младенческие колики неким "возрастным" явлением, через которое проходят абсолютно все дети. С этим не следует соглашаться. По нашим наблюдениям, только у 11% абсолютно здоровых грудных детей первых месяцев жизни появлялась картина колик без связи с характером вскармливания. Обычно они самопроизвольно исчезали через 1-3 нед после дебюта. В подавляющем большинстве случаев при тщательном сборе анамнеза, анализе стола кормящей матери и дневника плача ребенка подобная ситуация оказывалась связана с повторяющимися пищевыми углеводными погрешностями (Денисов М.Ю. Кишечные колики …​ , 2010).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Дебют младенческих колик у детей первого года жизни происходит на первых 5 мес жизни, затем частота их значительно уменьшается. Обязательным условием данного состояния как самостоятельной функциональной нозологии является отсутствие связи между болью и физиологическими событиями, то есть приемом пищи, дефекацией и др. Они сопровождаются незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений (Бельмер С.В. и др., 2016).

Вечерние часы - наиболее типичное время для возникновения младенческих колик, что, очевидно, объясняется доминирующим вагусным влиянием на незрелые органы ЖКТ. До момента приступа родители указывают на общее удовлетворительное состояние ребенка, он весел, активен, имеет прекрасный аппетит, показатели физического развития не нарушены. В большинстве случаев матери описывают ситуацию, что внезапно "ребенка как подменили". Посреди полного здоровья появляется приступ резкого беспокойства и негативизма, которые проявляются пронзительным приступообразным криком, длительность которого может достигать нескольких часов. Кожные покровы лица обычно гиперемированы, малыш прижимает ножки к животу (в простонародье - "сучит ножками"), газы и кал не отходят.

В момент колик при осмотре отмечаются умеренное вздутие кишечника, напряженность мышц передней брюшной стенки, не достигающая, однако, степени "острого живота". Все указанные симптомы существенно уменьшаются или полностью исчезают после разрешения приступа, самопроизвольного отхождения газов и/или кала. Однако спустя определенное время он может повториться.

Женщины с богатым материнским опытом обычно вовсе не обращаются к врачу с подобными жалобами, самостоятельно решая проблему. Нами замечено, что чем больше матери беспокоятся, "устраивают суету" вокруг ребенка, тем тяжелее и длительнее протекают клинические проявления колик у младенца. Биологическая взаимосвязь мать-младенец в данном случае несомненна. У одной наблюдаемой нами матери ежевечерние приступы колик у малыша 2,5 мес вызвали тяжелую стрессовую реакцию, которая потребовала помощи психиатра и назначения антидепрессантов. Отец же другого наблюдаемого пациента оказался настолько восприимчив к крику младенца с коликами, что на длительное время задерживался на работе, порой ночевал у родственников. Только помощь психотерапевта обоим родителям, правильно организованное лечение младенца оказались "полезными" для восстановления семейного счастья.

ДИАГНОСТИКА

Римские критерии IV пересмотра (Benninga M.A. et al., 2016) предлагают следующие критерии младенческих колик.

Итак, факт младенческих колик ставит перед врачом серьезную диагностическую задачу. С практической точки зрения рекомендуемым первым шагом является выявление возможных настораживающих симптомов - "тревожных сигналов". Необходимо дифференцировать детские колики как самостоятельное функциональное заболевание и как симптом другой болезни, например при непереносимости лактозы. Важно исключить патологическое состояние, которое может проявляться как детские колики с плачем, беспокойством, вздутием живота (табл. 2-1).

Прежде всего, педиатр должен максимально подробно расспросить мать и оценить анамнез. Мы считаем, что наиболее целесообразным в описанной ситуации является ведение так называемого "дневника плача". В нем родители отмечают время начала и окончания приступа, рацион питания матери (при грудном вскармливании), частоту приемов и объем пищи для младенца (при любом типе вскармливания), характер стула, наличие газов, обыденные события окружающей среды и т.п.

Диагностический поиск должен быть направлен на обе заинтересованные стороны - мать и ее семью, с одной стороны, и младенца - с другой стороны. Так, у кормящей матери важно досконально исследовать ее питание, выявить факты употребления цельного молока или аналогичных блюд, продуктов со значительным количеством углеводов, цитрусовых, ягод, шоколада и т.д. В некоторых случаях семейно-домашние ситуации вполне могут привести к приступу колик у незрелого ребенка: жаркий и сухой микроклимат в комнате, где спит малыш; спертый воздух; яркий свет из окна в момент укладывания на ночной сон; эмоционально-напряженный вечерний разговор родителей; надевание тугого подгузника и пр. Так, в нашей практике наблюдался необычный случай, выявление причины колик при котором позволило одномоментно "излечить" ребенка.

Этот случай демонстрирует, что такое незначительное, с точки зрения матери, действие привело к столь серьезным расстройствам у незрелого младенца. Именно поэтому анализ семейного анамнеза должен быть очень тщательным.

Со стороны ребенка провоцирующими факторами для колик становятся методические ошибки вскармливания, перекорм. Мы считаем, что на первом месте должен стоять вопрос о выявлении так называемого беспорядочного вскармливания. Замечено, что молодые матери давали младенцу грудь или смесь при его малейшем беспокойстве без учета времени суток и объема кормления. В некоторых случаях ребенок получал сверх физиологической нормы до 20% "лишней" пищи (Денисов М.Ю. Профилактика и лечение 2010). По мнению ряда авторов (Клиническая диетология детского возраста, 2015), частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве непременно приводит к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров является обучение матери распознаванию голодного крика ребенка и плача, обусловленного другими причинами.

При искусственном вскармливании часть родителей, точно следуя инструкции на банке со смесью, фактически насильственно кормили младенца, превышая объем суточного кормления относительно физиологической потребности. Этот факт, по нашему мнению, так же мог способствовать дебюту кишечных колик.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В плане дифференциальной диагностики следует исключить признаки заболеваний, связанных с аллергией к белкам животного (коровьего, козьего) молока, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и транзиторным снижением активности лактазы (Vandenplas Y. et al., 2013). Модифицированный нами алгоритм представлен на рис. 2-1.

Нередко колики потенцируются состоянием, связанным с повышенным газообразованием в кишечнике. Такое состояние чаще всего наблюдается при транзиторной непереносимости лактозы у незрелых детей. У младенцев аппетит не нарушен, но вскоре после кормления ребенок начинает сучить ножками, громко кричать, слышны кишечные звуки. В отличие от функциональной боли, при непереносимости лактозы стул у ребенка частый, порой до 10-15 раз в сутки, водянистый, пенистый, с резким кислым запахом, на ягодицах появляются гиперемия и мацерация. При лактазной недостаточности (ЛН) потребуется более детальное специализированное обследование; проблему непереносимости лактозы мы детально рассмотрим в главе 5.

Избыток газов в кишечнике может быть связан с неправильной техникой кормления, ведущей к аэрофагии. Врачу непременно следует проследить за техникой прикладывая к груди, отмечая позицию рта малыша относительно ареолы груди матери. В идеальных случаях губы ребенка должны плотно охватывать ареолу, а не только сосок. Неплотное смыкание губ вокруг соска, а не ареолы, способствует втягиванию воздуха в процессе извлечения молока. Избыточное поступление воздуха в пищеварительную систему способно провоцировать колики. При искусственном вскармливании важным является оценка качества соски на бутылочке. Так, антиколиковая соска специализированной бутылочки с предотвращением обратного тока жидкости не позволяет малышу втягивать воздух в ЖКТ.

Стоит отметить, что довольно часто врачи, а порой и родители, объясняют кишечные колики якобы нарушенным состоянием микробиоты кишок, довольствуются анализом "кала на дисбактериоз" или аналогичными исследованиями. Назначение и последующая интерпретация таких анализов, по нашему мнению, нецелесообразны. Дело в том, что в этот возрастной период происходит становление первичной кишечной микробиоты, а данные, полученные этим культуральным анализом, с современной научной точки зрения абсолютно неинформативны.

Таким образом, сопоставление частоты крика ребенка, выяснение причин, вызвавших плач, а также последующее обследование позволяют выявить младенческую колику как самостоятельное заболевание или признак другой болезни. Как уже отмечалось, при коликах как функциональной патологии не ухудшается общее состояние ребенка вне приступа колик, отсутствует связь с характером вскармливания, физиологическими отправлениями, не происходит отставание в массе тела и психомоторном развитии. Общий анализ крови, мочи, копроло-гическое исследование не выявляют патологических сдвигов.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

При абдоминальных болях контакт матери с больным ребенком особенно важен. Ее психологическое состояние напрямую оказывает воздействие на маленького пациента. Психологическая поддержка родителей - залог дальнейшей эффективной терапевтической помощи. Очень важно, чтобы педиатр объяснил матери и отцу, что данное состояние - это временное явление, вызванное особыми анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы и всего организма в целом, оно не спровоцировано тяжелыми нарушениями в здоровье ребенка. При необходимости следует провести беседу с родственниками, окружающими родителей и ребенка, объяснить, как важен положительный психологический микроклимат в семье для правильного развития человека. Мы категорически против внушений обеспокоенной матери, что, мол "колики бывают у всех, и они пройдут, не беспокойтесь". В ситуации младенческих колик рекомендуем матери как можно больше быть с младенцем, однако в воспитательных целях не стоит этим злоупотреблять. Матери и отцу необходим достаточный сон, а не тревожное бдение над колыбелью в ожидании очередного приступа. При психологическом дискомфорте обоим родителям показаны совместные прогулки на свежем воздухе, душевная беседа, растительные успокаивающие средства (настой корня валерианы, травы пустырника, душицы и т.п.), в тяжелых случаях - помощь психотерапевта.

В дальнейшей тактике следует предусмотреть ряд параметров. Во-первых, если женщина кормит ребенка грудью, то следует оптимизировать ее рацион питания. Мы категорически против многочисленных запретительных советов, которыми порой богата даже специализированная литература. Психологическое состояние матери при этом только усугубляется, многие начинают себя винить из-за того, что "я съела то-то, и ребенку стало плохо". Кормящая мать должна питаться разнообразно, включать употребление большинства обычных продуктов. Однако мера должна быть во всем: чем проще продукт питания, меньше содержит консервантов, красителей и наполнителей, тем лучше для ребенка. Стоит временно заменить цельное коровье или другое животное молоко растительными продуктами (соевым, рисовым, овсяным молоком). Маме, кормящей грудью, надо поменьше есть капусты, как свежей, так и квашенной, гороха, фасоли, редьки, винограда, сладостей - словом, тех продуктов, которые усиливают процессы брожения в кишечнике и вызывают метеоризм. Длительность поддержания элиминационной диеты должна составлять не менее 2 нед с последующим продолжением при достижении клинического ответа ребенка (Бельмер С.В. и др., 2016).

Во-вторых, при искусственном вскармливании, когда аллергия к белкам коровьего молока у ребенка маловероятна, изначальное назначение дорогостоящих высокогидролизованных смесей нецелесообразно. В этом случае для данной возрастной категории успешно могут быть применены смеси на основе частичного гидролиза молочного белка с уменьшенным уровнем лактозы и включением пробиотических штаммов бактерий, например B. lactis ВВ-12: "NAN гипоаллергенный OPTIPRO" (1, 2). Могут быть также рекомендованы смеси с композицией пре- и/или пробиотиков: "Nutrilon гипоаллергенный 1", "Nutrilon Комфорт" (1, 2), "Semper Bifidus" и др. Выбор конкретной пищевой формулы во многом зависит от конкретной клинической ситуации, опыта и квалификации лечащего врача и адекватного взаимодействия с родителями.

У младенцев с отягощенным аллергоанамнезом рекомендуется исключение из рациона питания белков коровьего молока и применение смесей на основе высокогидролизованных белков (Critch J., 2011; Клиническая диетология детского возраста, 2015). Могут быть рекомендованы смеси на основе гидролизованной сывороточной фракции белков - "Nutrilon Пепти Гастро" (без лактозы) и "Nutrilon Пепти Аллергия", "Alfare" или гидролизованной казеиновой фракции - "Frisolac Gold PEP", "Frisolac Gold PEP AC" (без лактозы), "Similac Alimentum" и др.

Необходимо внести коррективы в режим кормления ребенка: интервалы между приемами пищи несколько сокращают, пытаясь контролировать частоту прикладываний к бутылочке, и, соответственно, уменьшают объем разового кормления. Заметим, что ни в коем случае нельзя допускать ситуации бесконтрольной смены смесей по любому поводу, перехода от перекорма к недокорму. Это может только усугубить течение функциональной патологии. Педиатр жестко должен контролировать ситуацию. Накопленный опыт показывает, что более чем в половине случаев младенческие колики исчезали при грамотной психологической поддержке родителей, оптимизации режима вскармливания или подборе адекватной лечебно-профилактической смеси.

В-третьих, следует организовать помощь младенцу при приступе колики. Когда ребенок плачет, первый порыв матери - взять его на руки и укачивать. Эти действия не всегда помогают или даже усугубляют обстановку. В беседе с родителями мы всегда делаем акцент на том, что трясти, укачивать младенца с коликой ни в коем случае нельзя: в результате действия центробежной силы и силы тяжести натяжение брыжейки кишечника увеличивается, плач будет еще более длительным.

Мы рекомендуем иной алгоритм. Мать или еще лучше отец должны сесть в удобную позу или лечь на спину. Причем многие родители уверяют, что ребенок быстрее всего затихает на руках отца. Данный совет индивидуален, но по крайней мере это может дать передышку уставшей маме. Страдающего от колик младенца необходимо положить животом к родителю на живот (поза "лицом к лицу"), допустимо применение теплой мягкой пеленки. Беспокоящемуся малышу необходимо слегка поглаживать спинку сверху вниз от шеи до ягодиц теплыми руками нежными движениями так, как гладят кошку.

Инстинктивно человек при боли в животе всегда принимает вынужденное положение, поэтому и в иных случаях ребенка укладывают на живот в колыбель с подогретым матрасиком и пеленками. Область живота необходимо освободить от стесняющей одежды. Рядом с подушечкой желательно положить любимую мягкую игрушку или мешочек с зашитыми в него успокаивающими травами (лавандой, мятой, душицей, донником и др.).

Медикаментозная терапия при младенческих коликах весьма лимитирована и порой малоэффективна. В связи с возрастными ограничениями спазмолитическую терапию практически не применяют. Детям старше 6 мес в редких случаях мы рекомендуем 1/2 ректального суппозитория папаверина (Папаверина гидрохлорид♠), то есть 10 мг, ситуационно.

В отечественной литературе рекомендуют использовать препарат, изготовленный из плодов фенхеля обыкновенного, - Плантекс^♠ . Считается, что он обладает спазмолитическими и ветрогонными свойствами. Детям с 2 нед жизни до 1 года назначают 1-2 пакетика в сутки (5-10 г гранул) в 2-3 приема. Для приготовления раствора содержимое одного пакетика высыпают в бутылочку или чашку, добавляют 100 мл теплой кипяченой воды и встряхивают до полного растворения гранул. Плантекс^♠ принимают после еды или в перерывах между приемами пищи. Гранулы для приготовления могут быть добавлены по частям (на кончике чайной ложки) в пищу (молоко) в случае, если ребенок не пьет воду, и таким образом содержимое пакетика может употреблено в течение дня. Важно знать, что Плантекс^♠ содержит лактозу и противопоказан при ее непереносимости. Наш опыт продемонстрировал довольно скептическое отношение к подобной терапии.

Использование препаратов симетикона (Эспумизан^♠ , Боботик^♠ , Бейби Калм♠ и др.) не показало своей должной эффективности при младенческих коликах по сравнению с плацебо (Savino F. et al., 2002). С другой стороны, при выраженной флатуленции применение таких средств обосновано за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводящего к их разрыву, предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки и соответственно усугубление боли (Захарова И.Н. и др., 2018).

При выраженном метеоризме и флатуленции необходимо производить активное отведение кишечных газов через газоотводную трубку: резиновую трубку с боковыми отверстиями или полимерный штуцер обильно смазывают растительным маслом и вводят в анальный канал на глубину 5-7 см на 15-20 мин. Нередко активное отведение дает быстрый и благоприятный эффект.

В большинстве случаев младенческие колики проходят самопроизвольно, прогноз благоприятный.

* * *

В заключение отметим, что колики - весьма распространенное явление у детей грудного возраста, являющееся функциональным состоянием, за исключением случаев другой патологии, например непереносимости лактозы. Данное явление требует проведения психологических, алиментарных и терапевтических мероприятий, позволяющих улучшить качество жизни как ребенка, так и его семьи.

Нередко врачи пользуются условным термином "диспепсия" (dys- - нарушение + -pepsis - варение, переваривание) для обозначения любых заболеваний, сопровождающихся диареей, рвотой у грудных детей. К этим состояниям могут быть отнесены болезни из группы мальабсорб-ции (непереносимость дисахаридов, целиакия и др.), гастроэнтериты вирусной, бактериальной или смешанной этиологии и расстройства, связанные с пищевыми погрешностями. Острое расстройство пищеварения не следует путать с так называемой "функциональной диспепсией" - симптомокомплексом, выделяемым у детей старшего возраста, обычно у школьников, и включающим боли в животе, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и другие факторы, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание (Бельмер С.В. и др., 2016).

Условный термин "диспепсия" использован нами для описания патологии, связанной с кратковременными расстройствами пищеварения у детей первых месяцев жизни, преимущественно алиментарного (неинфекционного) происхождения, характеризующейся теми или иными симптомами (метеоризмом, отрыжкой, рвотой, диареей) без значительного нарушения общего состояния. В соответствии с Международной статической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10), данная патология может быть отнесена к категории Р92.4, Р92.8 (нарушения вскармливания). Расстройства пищеварения вирусно-бактериальной этиологии обсуждаются лишь в плане дифференциальной диагностики.

ПРИЧИНЫ И ПАТОГЕНЕЗ

Одной из ведущих причин диспепсии у младенцев является алиментарный фактор, который связан с незнанием или игнорированием родителями основных нутритивных правил и, как следствие, нарушением режима вскармливания и соблюдения оптимального качества пищи. Считается, что наиболее часто диспепсия проявляется у младенцев, матери которых не приобрели ранее опыт воспитания детей, имеют недостаточный культурно-образовательный уровень или социальный статус.

Предположительно, в ряде случаев диспепсии способствуют дефекты ухода за ребенком: отсутствие чистоты и тщательности в приготовлении пищи, плохая гигиена и недостаточная забота о младенце и т.д. Предрасполагающими факторами для развития пищеварительных расстройств являются некоторые патологические состояния организма: недоношенность и незрелость, белково-энергетическая недостаточность, дефицитные состояния (низкий уровень обеспеченности витамином D, железом, магнием, кальцием), врожденные нарушения обмена веществ и другие заболевания, которые способствуют срыву функциональных механизмов ЖКТ.

Известно, что острые расстройства пищеварения у детей грудного возраста чаще всего возникают при неправильном переводе на другой тип вскармливания (например, с грудного на искусственный), количественном и/или качественном перекорме, неразумном приготовлении пищи из несовместимых продуктов. Довольно часто врачи сталкиваются с введением в рацион питания младенца пищи, не соответствующей физиологическим возможностям ЖКТ в раннем возрасте. В нашей практике наблюдались случаи, когда детей первого полугодия жизни пытались кормить молочным супом с макаронными изделиями, сыром, рыбой, колбасой, салом и т.д. Такая пища не может быть подвергнута достаточной обработке на уровне желудка и начального отдела тонкой кишки в силу несовершенства пищеварительной системы. Неподготовленный в достаточной мере химус с избыточным содержанием нерасщепленных белков, углеводов и жиров поступает в дистальные отделы кишечника, приводя к расстройствам пищеварения.

Приходится в клинической практике сталкиваться со случаями ятрогенной острой диспепсии. Некоторые врачи, очевидно в силу недостаточных знаний или опыта, советуют родителям быстрее переводить ребенка с одного вида вскармливания на другой, необоснованно меняют молочные и безмолочные смеси в течение короткого промежутка времени, варьируют в рационе питания младенца разные виды продуктов прикорма в течение одного дня, рекомендуют, например для компенсации массы тела, кормить увеличенным количеством каши, хлебом и т.д.

Для практической работы удобнее выделять три варианта острых нарушений пищеварения в зависимости от характера поступающей в пищеварительный тракт пищи (углеводистая, белковая, жирная) и нарушений процесса пищеварения:

Заметим, что данная классификация носит условный характер и может быть рекомендована только для анализа клинической картины заболевания.

Бродильная диспепсия является самым частым вариантом острого нарушения пищеварения. В случае избыточного поступления углеводистых соединений в составе пищевого химуса в дистальные отделы кишечника возникают процессы брожения. Наиболее часто подобная ситуация развивается при перекармливании младенца искусственными смесями с повышенным уровнем сахаров, одномоментном или многократном введении в большом количестве блюд прикорма на крупяной, фруктовой или овощной основе.

Нередко тревожная мать, неукоснительно следуя инструкции по количеству и объему кормлений на банке со смесью, значительно перекармливает малыша, теряя контроль над индивидуальными особенностями ребенка, степенью развития его пищеварительного тракта (тактика "до последней капли"). Такая ситуация может возникать при недостаточной прибавке массы тела, беспокойном поведении малыша, которое расценивается матерью как голод. По своей сути, это насильственное кормление. В редких случаях нам приходилось сталкиваться с тем, что при гиперлактии на фоне гиперпролактинемии у усердной матери в первые недели после родов может возникать диспепсия от перекорма материнским молоком. Именно поэтому мы считаем, что известный тезис "перекормить малыша грудным молоком нельзя!" излишне популяризирован.

Кроме того, если кормящая мать внезапно допустила погрешность в своем питании, употребив большое количество углеводистой пищи, у младенца может сформироваться диспепсия. Так, мы наблюдали ребенка 2 мес жизни, находящегося исключительно на грудном вскармливании, мать которого жаловалась на появление у младенца периодического вздутия живота и учащенного жидкого стула. Расспрос позволил установить, что накануне у родителей были гости, мать ребенка съела большой кусок торта, заменителем сахара в котором, судя по этикетке, оказалась смесь фруктозы и лактозы. Лечебная диета, рекомендованная кормилице, привела к полной нормализации состояния у ребенка в течение 6-8 ч без значительного медикаментозного вмешательства.

В других случаях, по недоразумению, разовой стартовой дозой прикорма ребенку 4-5 мес являлось повышенное количество овощного или фруктового пюре. Обычно такой перекорм завершается рвотой и послаблением стула. Однако чаще всего приходится сталкиваться с ситуациями у детей второго полугодия и первых лет жизни, связанными со значительным потреблением крупяных блюд (каши). Так, тревожные матери, наблюдая, что их ребенок не любит овощные и мясные блюда, злоупотребляют сладкими молочными кашами, которые дают ребенку в большом количестве (200-300 г одномоментно) 2 или 3 раза в день, особенно перед сном. Родители всегда боятся, что ребенок в ночное время будет голодать, а материнского молока не хватит. Такое калорийное за счет углеводов блюдо всегда благосклонно воспринимается детьми в силу привлекательных органолептических свойств. Избыточное количество не успевших гидролизироваться в начальных отделах кишечника углеводов, прежде всего крупяного крахмала, поступает в толстую кишку. С одной стороны, сложные углеводы в той или иной мере повышают осмотическое давление, привлекая в просвет кишки воду, с другой - в результате бактериального брожения сахаролитической микробиотой углеводы превращаются в короткоцепочечные жирные кислоты, в основном молочную, яблочную и уксусную кислоты, и большое количество газов (водород, метан и др.). По прошествии 1-2 ч компенсаторно усиливается перистальтика ЖКТ, возникают вздутие петель кишечника и болезненные ощущения (колика). Мать жалуется на беспокойный сон и даже крик у ребенка, вынужденную позу, затрудненное отхожде-ние газов.

Гнилостная диспепсия встречается значительно реже бродильной, является следствием нарушения переваривания белков. Такие случаи описаны в основном для младенцев второго и третьего полугодий жизни: при перекорме творогом, сыром, реже мясными блюдами. Протеа-зы пока еще незрелой поджелудочной железы не способны утилизировать столь сложный белковый химус. Чрезмерное количество белковых соединений попадает в нижние отделы кишечника, где под влиянием различных представителей микробиоты начинаются редукционные, гнилостные процессы. Бактериальное расщепление белков путем гниения в кишечнике содействует образованию токсичных продуктов обмена (индол, скатол, уксусная кислота) и газов. Раздражение рецепторов слизистой оболочки токсинами ведет к появлению патологических реакций в виде поздней рвоты, усиленной перистальтики кишечника, увеличения отделения слизи железами кишечника, зловонной флатуленции. Характерен сухой, крошащийся кал.

Как процессы брожения, так и процессы гниения сопровождаются характерным изменением структуры микробиоты кишечника. При избыточном потреблении белков младенцем обнаружено снижение микробного разнообразия с повышением протеазной активности микробиоты, а также отсутствие некоторых бактериальных таксонов (Carroll I.M. et al., 2013). Высокобелковое питание сопровождается увеличением концентрации токсичных и канцерогенных метаболитов в организме. Ряд авторов считают, что высокая протеазная активность микробиоты может способствовать развитию воспалительных заболеваний ЖКТ (Donovan S.M. et al., 2012). Однако эти сведения, по нашему мнению, требуют дополнительных детальных научных исследований в данной области.

Появление большого количества жира в фекалиях (стеаторея) нередко свидетельствует о чрезмерном содержании жиров в пище. В данном случае требуется прежде всего исключить патологические процессы, связанные с недостатком панкреатической липазы (муковисцидоз, целиакия и др.). Однако в случае острого расстройства пищеварения нередко обнаруживается банальная алиментарная причина. Так, стеаторея может возникать при введении в рацион питания младенца первых месяцев жизни коровьего молока с высокой жирностью (3,5-5%), сливок, сыров и даже сала. Нам известен казуистический случай, когда мать, "борясь" с дистрофией у ребенка 2 мес, давала ему несколько раз в день сосать кусочек свиного сала, завернутого в марлю.

Жирные кислоты, которые образовались в результате неправильного расщепления жира в кишечнике, нейтрализуются путем поступления из межклеточной жидкости и тканей организма солей кальция, магния, натрия, калия. Эти соли вступают в реакцию с жирными кислотами и образуют мыла жирных кислот. Стул при этом обильный, зловонный, блестящий, с комочками, плохо смывается с пеленки или горшка.

Таким образом, причин для формирования острых алиментарных нарушений пищеварения множество. Практически каждый врач постоянно сталкивается в своей практике с такими случаями. Для выявления этого состояния следует тщательно оценивать пищевой анамнез, социальное положение семьи, анализировать имеющиеся у ребенка симптомы болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы алиментарной диспепсии появляются не моментально, обычно по прошествии 1-2 ч после значимой пищевой погрешности. Предвестниками желудочно-кишечных расстройств являются чувство недомогания, грусть или беспокойство, плач и приступ колики. Малыш сучит ножками, отказывается от еды, нарушается сон. Температура тела обычно нормальная, но может отмечаться временный субфебрилитет. На высоте процесса дистанционно слышно урчание в животе, возникает одноили многократная рвота.

Главным симптомом болезни является расстройство акта дефекации. Характер стула у грудных детей в большей степени зависит от особенностей вскармливания, его оценка требует определенного опыта и наблюдательности (табл. 3-1).

Как отмечено, наиболее частой формой алиментарной диспепсии является бродильная форма. В начале заболевания стул рыхлый, жидкий, до 5-8 раз в сутки, часто зеленоватого цвета, со слизью и белыми комочками. Испражнения обычно имеют кисловатый запах. Зеленый оттенок стула обусловлен ускоренным переходом гидробилирубина в биливердин в кислой среде, белые комочки - это магнезиальные и кальциевые мыла жирных кислот (иногда испражнения сравнивают по внешнему виду с рубленными яйцами). При значительном количестве в рационе питания младенца овощного пюре выявляются его непереваренные частички, например морковь, брокколи, зеленый горошек.

В тяжелых случаях при бродильной диспепсии, когда биоценоз кишечника нарушается в значительной степени, бактериальное расщепление химуса путем брожения в кишечнике приводит к накоплению токсических продуктов. Подобная ситуация называется энтеральным токсикозом. При этом стул у ребенка водянистый, брызжущий, в составе которого каловые массы представлены только отдельными хлопьями. При многократной диарее у младенца быстро нарастают явления обезвоживания (эксикоз).

При всех видах диспепсии периодически у ребенка возникают приступы абдоминальной боли (колика) из-за растяжения кишечной стенки скопившимися газами. Самопроизвольно газы отходят с трудом из-за спазма отдельных участков кишки. Подобное явление вызывает у родителей особые психологические страдания: младенец практически не спит, крик постоянный, порой более 3-4 ч подряд, живот вздут, отмечается дистанционное урчание. Мы заметили, что неврозоподобное состояние матери значительно усугубляет поведение ребенка, возникает "замкнутый круг". После активного отведения газов, например с использованием газоотводной трубки, ребенок успокаивается и засыпает.

При осмотре ребенка с острым нарушением пищеварения состояние его относительно удовлетворительное, в момент приступа болей младенец беспокоен, громко плачет, не склонен к проведению осмотра, не реагирует ни на врача, ни на мать. Визуально выявляется бледность и сухость кожных покровов, полость рта обычной окраски, слизистая оболочка немного суховатая (блестящая). Если диспепсия носит кратковременный характер, язык не обложен, но при постоянно повторяющихся пищевых погрешностях из-за нарушения микробного равновесия в полости рта, пищеводе и желудке появляется белый налет.

Живот вздут, на высоте колики напряжен, при пальпации урчание и чувство "бульканья и переливания жидкости". Анус сомкнут, чаще всего наблюдаются незначительная гиперемия перианальной области и опрелости в области ягодиц вследствие раздражения кожи после жидкого стула. В большинстве случаев заболевание нивелируется в течение недели.

ДИАГНОСТИКА

Правильный диагноз обычно не представляет трудности, но врачу приходится ориентироваться среди множества подобных состояний. Нарушения режима вскармливания в случае диспепсии могут быть обнаружены на основании тщательного и последовательного сбора анамнеза.

Во всех случаях диспепсии необходима известная осторожность, и заболевшие должны пребывать некоторое время под дополнительным врачебным наблюдением с целью дифференциальной диагностики.

Примером диагностической тактики может послужить следующее наблюдение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В дифференциально-диагностическом плане прежде всего надо исключить те заболевания, которые требуют безотлагательной хирургической помощи (инвагинация, дивертикулит Меккеля и др.). Кишечные и респираторные вирусно-бактериальные заболевания также могут начинаться и протекать с умеренно выраженными диспепсическими расстройствами и эксикозом.

Диспепсические расстройства - классическое проявление многих нозологических форм, протекающих с синдромом мальабсорбции. Именно поэтому в любом случае возникновения нарушений стула у грудных детей необходимо произвести бактериологический посев кала, внимательно осмотреть ротоносоглотку, проанализировать эпидемиологический анамнез. При нахождении заболевшего в учреждении закрытого типа его надо изолировать, кал отправить на бактериологическое исследование. При хирургической или инфекционной причине заболевания детям требуется соответствующее специализированное лечение, что не является целью этой публикации. Расстройства, связанные с синдромом мальабсорбции, изложены в главе 5.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Терапия пациентов с алиментарной диспепсией обычно не представляет сложностей. Она включает коррекцию вскармливания (диетотерапия) и при необходимости медикаментозное лечение. Однако в первую очередь следует оказать психологическую поддержку взрослым членам семьи ребенка. Врачу нужно успокоить, а не ругать родителей из-за их ошибки, при этом настойчиво и детально указать им на допущенные алиментарные погрешности с целью их профилактики в будущем.

Лечебное питание

При естественном вскармливании ни в коем случае не следует рекомендовать отказ от материнского молока даже на небольшой промежуток времени. Матери следует прикладывать малыша к груди чаще, так чтобы он высасывал меньшую разовую порцию молока, но суточное количество оставалось прежним. Например, в первый день болезни рекомендуем не более 60-70 мл материнского молока в одно кормление, прикладывая к груди на 3-4 мин (обычно за 1 мин ребенок высасывает 20 мл).

При искусственном вскармливании используют адаптированные смеси в том же объеме, что и при грудном типе, до полной нормализации стула. Обычно мы не рекомендуем менять смесь, которой вскармливался ребенок до лечения. Однако при значительных нарушениях переваривания весьма эффективными в диетотерапии диспепсии могут оказаться специализированные смеси, предназначенные для вскармливания детей с функциональными нарушениями ЖКТ: "NAN Тройной комфорт", "NAN Кисломолочный 1", "NAN Кисломолочный 2", "Nestogen Комфорт Plus 1", "Nestogen Комфорт Plus 2", "Nestogen Кисломолочный 1", "Nestogen Кисломолочный 2", "Nestogen Кисломолочный 3", "Nutrilon Комфорт 1", "Nutrilon Комфорт 2" и др.

В среднетяжелых случаях необходима регидратация, которая осуществляется только растворами с низкой осмолярностью (210- 268 мОсм/л) - "Регидрон Био", декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Гидровит♠), напиток "HiPP ORS 200", "БиоГая ОРС" и др. В домашних условиях как временное средство при отсутствии специализированных солевых растворов положительный эффект может быть получен от настоя крупнолистового зеленого чая, освобожденного от чаинок. Жидкость для питья должна быть комнатной температуры или даже прохладной, что предотвращает рвоту. Питье следует давать небольшими порциями в количестве около 70-100 мл/кг в сутки, например каждые 10 мин по одной чайной ложке.

Парентеральное введение жидкости при алиментарной диспепсии не используется, так как степень эксикоза невысока. Однако при возникновении энтерального токсикоза с эксикозом, например при энтеровирусной инфекции, внутривенное вливание растворов неизбежно. Осуществляется оно по обычным правилам инфузионной терапии в зависимости от патологических и физиологических потерь в стационарных условиях.

Несомненно, во всех случаях врачу необходимо проанализировать и исправить алиментарные ошибки, составив новый рацион питания. Блюда прикорма следует временно, на 5-7 дней, отменить (тактика "шаг назад"). Со 2-й недели от начала заболевания можно снова вводить прикорм, если ребенок получал его до болезни, но вводить следует постепенно, соблюдая все требования по введению нового продукта питания. Таким образом, на второй неделе после нарушения пищевого правила ребенок обязан вернуться к прежнему рациону питания.

Для нормализации состояния кишечной микробиоты на фоне бродильной или гнилостной диспепсии показаны пробиотические штаммы бактерий с высокой степенью доказательности их эффективности. В данной возрастной группе используют Lactobacillus rhamnosus GG (уровень доказательности I, A) - препарат "Нормобакт L" в дозе 1/2-1 саше в сутки; Bifidobacterium lactis ВВ-12 (уровень доказательности I, A) - препарат "Линекс для детей", назначаемый по 1 пакетику или по 6 капель 1 раз в день. С учетом доказательности эффективности могут быть применены и другие пробиотические средства (подробности описаны в главе 9). Курс пробиотической поддержки составляет обычно 10-20 сут, но может быть продлен, по нашему мнению, до 4-6 нед (Денисов М.Ю., Шрайнер Е.В. и др., 2017).

Энтеросорбентная терапия

В грудном и раннем возрасте в качестве энтеросорбента широкое применение во многих странах мира получил смектит диоктаэдриче-ский (Смекта^* ) - вещество природного происхождения. Смекта^♠ характеризуется высоким уровнем текучести своих компонентов и благодаря этому обладает отличной обволакивающей способностью. Являясь адсорбентом и стабилизатором кишечного барьера, препарат проникает в слизь и увеличивает продолжительность ее жизни, образуя физический барьер, который защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от деструктивного воздействия токсинов кишечных микроорганизмов и других раздражителей. Обладает значительными сорбционными свойствами в отношении токсинов и кишечных газов, что объясняется листовидной структурой препарата. Эффект набухания выражен в малой степени. Детям смекта назначается в зависимости от возраста: до 1 года жизни - 1 пакетик в день, от 1 до 3 лет - 2-3 пакетика или саше с суспензией в день. На отечественном рынке Смекта^♠ представлена с различными ароматическими добавками, что значительно улучшает органолептические свойства. Порошок из пакетика взбалтывают в 50 мл кипяченой воды и распределяют на несколько приемов в течение дня (выпаивают с ложки). Препарат в саше с суспензией использовать значительно проще, он годен к применению без специального разведения, однако мы предлагаем в последующем запивать небольшим количеством воды.

В качестве других энтеросорбентов могут быть применены такие препараты, как полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠ ), кремния диоксид коллоидный (Полисорб ПМ^♠ ), смектит диоктаэдрический (Неосмектин^♠ ) и др. Назначение активированного угля в настоящее время недопустимо в силу низкой адсорбционной активности и множества осложнений при его использовании.

Поскольку все энтеросорбенты обладают выраженными адсорбционными свойствами, их не следует применять одновременно с другими препаратами. Промежуток должен составить не менее 1-2 ч. Используют энтеросорбенты только в период значимых клинических проявлений диспепсии, не более 3-5 сут.

Заместительная ферментотерапия

Учитывая нарушение процессов переваривания, недостаточный ферментный потенциал ЖКТ, прежде всего поджелудочной железы, при острой диспепсии у детей грудного возраста обязательно назначают заместительную терапию. Наилучшим терапевтическим эффектом обладают высокоактивные препараты панкреатина - Креон 10000♠ или Пангрол 10000^♠ . Препараты заключены в желатиновую капсулу, содержащую кишечнорастворимые мини-микросферы (Креон 10000♠) или микротаблетки (Пангрол 10000♠). Целью принципа многоединичной дозы является перемешивание высокоактивного панкреатина с кишечным содержимым и в конечном счете лучшее распределение ферментов после их высвобождения внутри кишечного содержимого.

В соответствии с Национальными рекомендациями (Бельмер С.В. и др., 2014), детям до года Креон 10000♠ или Пангрол 10000♠ назначают в стартовой дозе по 1/5-1/3 капсулы 3-4 раза в сутки (суточная доза - 10 000 ЕД активности липазы) непосредственно перед началом кормления грудью или смесью. Необходимое количество содержимого капсулы смешивают с небольшим количеством пищи (например, сцеженным молоком) и скармливают пациенту. В дальнейшем дозу панкреатина следует подбирать индивидуально, контролируя состояние стула и результаты копрограммы. Курс лечения - 5-7 дней. Не рекомендуется при диспепсии допускать передозировки и длительного (более 10 дней) назначения ферментов, что является нефизиологичным и экономически необоснованным.

Заметим, что устаревшее средство в виде порошка свиного панкреатина не должно использоваться в практике в связи с низким ферментным потенциалом. Препараты заместительной терапии в драже [геми-целлюлаза + желчи компоненты + панкреатин (Фестал♠), панкреатин (Мезим форте♠) и т.п.] применять для лечения детей раннего возраста также не следует. Во-первых, препараты адаптированы по своему составу к возможностям ЖКТ взрослого человека; во-вторых, деление драже на части недопустимо, это приводит к разрушению кислотоустойчивой оболочки, а следовательно, снижению активности лекарственного средства.

Антифлатуленты

Младенцу с симптомами алиментарной диспепсии и метеоризмом должны быть назначены препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводящего к их разрыву, предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки и соответственно развитие боли. Используются препараты на основе симетикона. Так, препарат симетикона Эспумизан бэби^♠ у детей грудного и раннего возраста назначают следующим образом: детям до 1 года - по 5-10 капель добавляют в бутылочку с детским питанием или дают с помощью маленькой ложечки до кормления, во время или после него), детям от 1 года до 6 лет - по 10 капель 3-5 раз в день. Другой препарат симетикона - Боботик^♠ - назначают детям до 1 года по 8 капель, старше 1 года - по 16 капель 4 раза в день. Кроме того, для детей раннего возраста симетикон представлен препаратом Саб симплекс♠, его применяют по 15 капель 3-5 раз в день, разрешается смешивать с молоком или смесью. Длительность назначения симетико-на зависит от выраженности флатуленции и кишечных колик.

При выраженном метеоризме необходимо производить активное отведение кишечных газов через газоотводную трубку: резиновую или полимерную трубку диаметром 2-3 мм с боковыми отверстиями обильно смазывают растительным или минеральным маслом и вводят через анальный канал на глубину 5-10 см на 20-30 мин.

* * *

При своевременно начатом лечении и рациональной коррекции вскармливания прогноз острого алиментарного нарушения пищеварения благоприятный. Особую роль играет образовательная программа для родителей для предотвращения случаев нарушений вскармливания в дальнейшем: при каждом посещении младенца врач должен разъяснять матери вопросы, касающиеся особенностей питания ребенка в том или ином возрасте.

Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой, у детей грудного возраста стали привлекать внимание специалистов в последнее десятилетие, что связано прежде всего с детальным изучением физиологии моторной деятельности верхнего отдела пищеварительного тракта у младенцев и переосмыслением роли гастроэзофагеального рефлюкса.

Предрасположенность к гастроэзофагеальному рефлюксу у детей раннего возраста подтверждается результатами эпидемиологических исследований. При диагностировании срыгиваний, согласно Римским критериям IV пересмотра, усредненная частота встречаемости данного симптомокомплекса составляет около 30% у детей первого года жизни по всему миру (Benninga M.A. et al., 2016; Vandenplas Y., Hauser В., 2015). По обобщенным данным статистики (Бельмер С.В. и др., 2016), частота срыгиваний варьирует от 18 (Франция) до 20% (США) в популяции детей раннего возраста и в 40% случаев среди детей, обращающихся за консультацией к педиатру (Австралия). Авторы отмечают, что не менее 67% всех четырехмесячных детей срыгивали хотя бы один раз в сутки, у 23% младенцев срыгивания рассматриваются родителями как "беспокойство".

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В брюшной части пищевода расположена важная функциональная структура пищеварительного тракта - кардиальный клапан, обеспечивающий защиту вышележащих отделов от заброса желудочного содержимого. Учитывая особую важность антирефлюксной функции кар-дии, выделяют целый комплекс анатомо-физиологических структур, обеспечивающих этот механизм. К нему относят нижний пищеводный сфинктер как исполнительную часть кардиального клапана, слизистую "розетку" (складка Губарева), ножки диафрагмы, косые мышечные волокна желудка, образующие виллизиеву мышечную петлю, пищеводно-диафрагмальную фасцию Лаймера, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса).

Доказано, что в запирательном механизме кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). Это мышечное утолщение в пищеводе, которое имеет автономную иннервацию, кровоснабжение, специфическую моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование, являющее основным составляющим кардиального клапана. В норме тонус НПС у взрослых создает в нижней части пищевода зону повышенного базального давления протяженностью около 2 см ниже и выше диафрагмы. Давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке. При отсутствии зоны базального давления происходит заброс желудочного содержимого в пищевод, или гастроэзофагеальный рефлюкс.

После рождения у ребенка антирефлюксный механизм достаточно примитивен: нижний пищеводный сфинктер слаб и недоразвит, зона повышенного давления составляет всего 0,5-1,0 см. Угол Гиса имеет большую величину, приближаясь к 90° (рис. 4-1), что создает условия для заброса желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода. При этом пилорический сфинктер желудка имеет достаточно выраженный тонус, а у некоторых новорожденных даже гипертонус. В связи с этим желудок и пищевод у детей грудного возраста сравнивают с "бутылкой с открытым горлышком", констатируя высокий риск возникновения гастроэзофагеального рефлюкса (Зернов Н.Г. и др., 1988; Бельмер С.В. и др., 2016). К 2-3 годам жизни НПС становится полностью функциональным, косые мышечные волокна желудка, образующие мышечную петлю, усиливаются. По мере роста ребенка угол Гиса уменьшается до острого (см. рис. 4-1), риск возникновения функциональной несостоятельности кардии уменьшается. Однако вследствие гетеродинамической разницы развития органов и длины тела может возникать относительное укорочение пищевода в сравнении с ростом ребенка, что предрасполагает к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Известно, что ряд биологически активных веществ и гастроинтестинальных пептидов снижают (секретин, желудочный ингибиторный пептид, глюкагон, соматостатин, прогестерон, серотонин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, гистамин и др.) тонус НПС. К антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого следует отнести клиренс пищевода, то есть способность к самоочищению. Немаловажное значение среди защитных от гастроэзофагеального рефлюкса механизмов занимает так называемая "тканевая резистентность" слизистой оболочки пищевода. Выделяют несколько ее составляющих: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт ионов, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани). В грудном возрасте эти механизмы защиты неполноценны.

Отметим, что у большей части доношенных детей грудного возраста течение срыгиваний доброкачественное. С возрастом, по мере функционального созревания структур кардии, нижележащих отделов пищеварительного тракта, нервной системы интенсивность забросов снижается. Продолжительная по времени морфофункциональная незрелость области верхнего отдела пищеварительного тракта в большей степени характерна для недоношенных и незрелых младенцев. Дефицитные состояния (снижение уровня железа, магния, кальция, витамина D и др.) у беременных и кормящих матерей, новорожденных и детей первых месяцев жизни отягощают состояние функциональной незрелости верхнего отдела пищеварительного тракта (Бельмер С.В. и др., 2016).

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют несколько видов расстройств, связанных со срыгиваниями и рвотой:

Под срыгиванием (в зарубежной литературе принят термин regurgitation; от ре- + лат. gurgitus - хлынувший) понимают внезапный выброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, возникающий после проглатывания съеденной пищи без видимых усилий.

В соответствии с последней редакцией Римских критериев IV пересмотра (Benninga M.A. et al., 2016; Бельмер С.В. и др., 2016) срыгивания считаются функциональными, если они не вызывают существенных нарушений общего состояния ребенка, а также при наличии у детей 3-12 мес двух диагностических критериев:

С патофизиологической точки зрения срыгивание является проявлением рвотного рефлекса, неразрывно связанного с возрастной несостоятельностью кардиального клапана, гастроэзофагеальным рефлюксом и алиментарными погрешностями. Интенсивность срыгиваний целесообразно оценивать в рамках клинических рекомендаций, предложенных еще в 1993 г. группой экспертов Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) (Vandenplas Y. et al., 1993). Анализ осуществляется по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний. С практической точки зрения оптимально использовать цветовой формат шкалы: физиологический характер срыгиваний - зеленая зона (0-1 баллов), сомнительный характер забросов, требующий дополнительного обследования, - желтая зона (2-3 баллов) и патологический характер срыгиваний - красная зона в 4-5 баллов (табл. 4-1).

Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римские критерии IV) поддержана классификация функциональных расстройств у новорожденных и младенцев, выделенная в раздел G и построенная по клиническим критериям, в зависимости от преобладающих симптомов (Benninga M.A. et al., 2016). В разделе расстройств, проявляющихся рвотой, выделяют: G1 - регур-гитацию, G2 - руминацию, G3 - циклическую рвоту.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Длительное время обсуждаются патофизиологические различия между срыгиваниями и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). В настоящее время специалисты констатируют следующее дифференциально-диагностическое положение.

Вероятно, механизм простого срыгивания отличается от патофизиологического механизма при ГЭРБ (Бельмер С.В. и др., 2016). Патофизиология моторных нарушений желудка и пищевода у детей изучена недостаточно.

Доброкачественные (физиологические) срыгивания

В основном принято считать регургитацию доброкачественным состоянием, которое обычно самопроизвольно, без всякого лечения проходит к 10-18 мес после рождения, хотя полное созревание кардии заканчивается только к 8 годам жизни. Доброкачественный характер срыгиваний (не более 1-2 баллов по шкале интенсивности, см. табл. 4-1) отмечается при следующих ситуациях, расположенных нами по частоте возникновения.

В качестве иллюстрации доброкачественного характера срыгивания приводим клинический пример.

Таким образом, если срыгивания являются следствием известных нарушений вскармливания или ухода, возникают нечасто (1-2 раза в неделю и реже), у ребенка хороший аппетит и качественный стул, если собственно рвоты не бывает, и младенец физически и психически развивается нормально, то срыгиваниям можно не придавать особого значения, считая их физиологичными. Однако подобные ситуации требуют от врача внимательности, тщательного расспроса, сбора анамнеза, проведения организационных мероприятий для предотвращения синдрома срыгивания и рвоты.

Патологическая регургитация

Упорные срыгивания (от 3 до 5 баллов по шкале интенсивности) и/или периодически возникающая классическая рвота, которые вызывают значительное беспокойство у ребенка, являются ранними проявлениями моторно-эвакуаторных расстройств в верхнем отделе пищеварительного тракта и требуют тщательного обследования (Benninga M.A. et al., 2016).

Комитет по изучению функциональных расстройств у детей выделяет симптомы тревоги: срыгивания сопровождаются аспирацией, апноэ, гипотрофией, в более старшем возрасте - вынужденным положением. Такая клиническая картина чаще всего связана с органическими причинами как со стороны ЖКТ, так и за ее пределами.

В основе первичной несостоятельности антирефлюксного барьера у детей раннего возраста чаще всего лежат нарушения регуляции функции пищевода и желудка вегетативной нервной системой. Вегетативная дисфункция, как правило, обусловлена незрелостью структур нервной системы, вызванной внутриутробной гипоксией, травматическим повреждением спинного мозга, развивающимися в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Установлена взаимосвязь между интранатальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще - шейного отдела, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. У пациентов, кроме симптомов со стороны пищеварительной системы, наблюдаются неврологические клинические проявления. Однако это состояние в большинстве случаев обратимо, самопроизвольно разрешается в течение 6-12 мес после рождения.

Аномалии ЖКТ - многообразная группа заболеваний, связанных с нарушениями развития пищеварительного тракта. В клинической практике упорный характер срыгиваний наблюдается у детей с пилоро-спазмом, диафрагмальными грыжами, халазией (врожденной недостаточностью) кардии, врожденным коротким пищеводом и др.

Чаще всего причиной синдрома срыгивания и рвоты являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые могут быть разных видов и размеров (рис. 4-2). Эта хирургическая патология проявляется через 2-3 нед после рождения, чаще у мальчиков. Характер срыгиваний упорный, продолжительный, малыш быстро теряет массу тела, лечебное питание и медикаментозная терапия не дают положительного эффекта.

Аномальное положение тела при синдроме Сандифера может указать на врожденную патологию пищеводно-желудочной зоны. Этот синдром включает триаду симптомов - грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и кривошею, сочетающуюся с причудливой позой и произвольными извивающимися движениями шеи, головы и иногда туловища (Горицкая Т.А. и др., 2009). Пациенты с синдромом Сандифера сразу попадают в поле зрения детского невролога, долго обследуются и зачастую проходят лечение по поводу эпилепсии или гиперкинезов. Выявление патологии ЖКТ является "случайной" находкой. Синдрому Сандифера посвящено небольшое количество публикаций, в основном в зарубежной литературе; он часто остается нераспознанным или ошибочно диагностируется как неврологическое заболевание. Для болезни характерны легкие диспепсические нарушения, дистонические движения и кривошея, усиливающиеся после еды. Ребенок внезапно поворачивает голову и шею в одну сторону, а туловище в другую. Спина дугообразно выгибается назад, отмечается напряжение мышц спины. Как правило, при общем осмотре патологии со стороны внутренних органов не выявляется; отсутствуют изменения в шейном отделе позвоночника и грудино-ключично-сосцевидной мышце, не подтверждается поражение вестибулярного аппарата. В подавляющем большинстве случаев патологию диагностируют только рентгенологически.

К регургитации, в ряде случаев, приводит наличие пилороспазма - затрудненного опорожнения желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. Уже с первых дней жизни при пилороспазме отмечаются срыгивания, по мере нарастания объема питания появляется рвота. Рвота отсроченная, створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышает объема съеденной пищи. У ребенка, несмотря на рвоту, масса тела увеличивается, хотя и недостаточно. Рентгенологически патология не определяется, хотя при осмотре через 2 ч может отмечаться задержка эвакуации бариевой взвеси. При эндоскопическом обследовании желудка выявляется сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.

В основе халазии (врожденная недостаточность кардии, зияние кар-дии) лежат незрелость нейрогенной регуляции, нарушение механизма кардиального жома (Харитонова Л.А. и др., 2017). Она характеризуется выраженностью и упорством срыгивания и рвоты, возникающих после приема пищи. Срыгивания усиливаются в положении ребенка на спине, левом боку, при пальпации живота и крике. Примеси желчи в рвотных массах не выявляется. Часто нарушается общее состояние пациента: вялое сосание груди, быстрая утомляемость, плохая прибавка массы тела, неспокойный сон. Клинические признаки халазии появляются в первые дни после рождения.

У детей с расположением кардиальной части желудка ниже диафрагмы основными симптомами заболевания являются частые срыгивания свежим молоком после кормления и необильная редкая рвота. При расположении кардиальной части выше диафрагмы халазия протекает тяжелее, наблюдаются более частая рвота, осложнения в виде эзофагита, анемии, гипотрофии, рецидивирующей бронхолегочной патологии. Так, нами наблюдался мальчик 2,5 лет с врожденной аномалией двенадцатиперстной кишки и халазией кардии, которая в первые месяцы жизни проявлялась обильными срыгиваниями и рвотой, а начиная со второго полугодия - рецидивирующими приступами бронхоспазма, трудностями при проглатывании плотной по консистенции пищи. Ребенок длительно и безуспешно лечился по поводу бронхиальной астмы до момента гастроэнтерологического обследования. На рис. 4-3 представлена рентгенологическая картина патологии, проявляющаяся отсутствием смыкания нижнего пищеводного сфинктера, значительным расширением желудка, нарушением дуоденальной проходимости вследствие мальротации тонкой кишки. Пациент успешно прооперирован, в ходе реабилитационных мероприятий, включая лечебное питание, функции ЖКТ восстановились в течение 6 мес. В настоящее время мальчик здоров.

При рентгеноскопии пациентов с халазией кардии выявляется свободное прохождение контрастной массы из пищевода в желудок и обратно при вдохе или повышении внутрибрюшного давления (надавливании ладонью на живот). Нижняя часть пищевода расширена (см. рис. 4-3). Наблюдается спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс или массивный заброс в положении Тренделенбурга. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка проводят в случае необходимости уточнения места впадения пищевода в желудок, характера осложнений (эзофагит, стриктуры, воспаление), а также малой эффективности консервативной терапии и определения дальнейшей тактики лечения.

Врожденный короткий пищевод. Наиболее часто встречается несоответствие длины пищевода и грудной клетки, вследствие чего часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы ("грудной желудок", "неопущение желудка"). При этом клиническая картина соответствует таковой при халазии, определяется гастроэзофагеальный рефлюкс. На рентгенограмме пищевод выглядит выпрямленным, в нижней части бывает шире обычного, кардиальная часть желудка располагается над диафрагмой.

При патологии двенадцатиперстной кишки рвота чаще всего вызвана нарушением пассажа по ней пищевого химуса. В случае атрезии или стеноза двенадцатиперстной кишки рвота, в отличие от ситуации при пилоростенозе, появляется на 4-5-е сутки после рождения ребенка. Рвота светлым желудочным содержимым указывает на стеноз (или атрезию) выше места впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока. Примесь желчи к рвотным массам характерна для стеноза, расположенного ниже большого дуоденального сосочка.

При мальротации кишечника (незавершенном повороте средней кишки) обнаруживается частичное перемежающееся нарушение дуоденальной проходимости в области связки Трейтца. Для данной патологии характерна периодическая обильная рвота (не струей) у грудных детей. При артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки рвота носит периодический и упорный характер, а рвотные массы сопровождаются застойным запахом, насыщены остатками непереваренной пищи и обилием желчи.

При заболеваниях толстой кишки, например при болезни Гиршпрунга, вследствие увеличения гидравлического давления в ЖКТ и при ретроперистальтике рвотные массы со временем становятся окрашенными в темный цвет с отчетливым фекальным запахом.

Некоторые наследственные нарушения обмена (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитальный синдром) проявляются синдромом срыгивания и рвоты. Однако у таких пациентов данный синдром не является единственным, сочетаясь с другими расстройствами.

Очень важно помнить, что синдром рвоты у детей может возникнуть в результате ятрогенных причин. Давление мышечного жома пищевода снижается под влиянием ряда медикаментозных препаратов: антихолинергических веществ и β₂ -агонистов короткого и длительного действия (сальбутамол), применяемых при лечении бронхообструктивных болезней, нитратов, теофиллинов, блокаторов кальциевых каналов (вера-памил, нефидипин), опиатов. Тонус мышц снижают этиловый спирт, никотин и некоторые пищевые продукты (какао-бобы, шоколад, кофе, жиры, пряности). Антибиотиокотерапия в пре-, интра- и постнатальном периодах вызывает нарушения кишечной микробиоты, усиливая процесс брожения, повышает гаообразование и внутрибрюшное давление, способствует срыгиваниям. Доказано, что симптомы гастроэзофаге-ального рефлюкса у детей чаще встречаются в курящих семьях, нежели в некурящих (Бельмер С.В. и др., 2016).

Приведем клиническое наблюдение ребенка, страдавшего срыгиваниями, вследствие аномалии развития верхнего отдела пищеварительного тракта.

Следует помнить, что при осложненном течении болезни у младенцев могут появляться кровь в рвотных массах, задержка в развитии и постоянные экстраинтестинальные симптомы (плач, кашель, проблемы со сном, рецидивирующие респираторные и/или оториноларингологические заболевания и т.д.). В таких случаях должен быть решен вопрос об оперативном вмешательстве.

Среди других функциональных расстройств, сопровождающихся срыгиваниями и рвотой, выделим руминацию (G2 по Римским критериям IV пересмотра). Это довольно редкий вид рвоты у человека, но физиологическое явление у некоторых млекопитающих, например у парнокопытных животных. Феномен руминации заключается в повторном пережевывании и заглатывании пищи, выброшенной (регургитированной) из желудка в полость рта у человека или в полость начального отдела желудка (rumum) у жвачных животных. Начало болезни характерно для возраста 3-8 мес, диагностический характер приобретает при длительности клинических проявлений более 3 мес. При этом обычно отсутствует эффект от изменения характера питания, вскармливания. Признаки дискомфорта отсутствуют. Руминация может наблюдаться при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе, являться симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения ЦНС.

Циклическая рвота (G3 по Римским критериям IV пересмотра) встречается у детей старше 3 лет. У пациента внезапно появляется тошнота, которая чередуется с рвотой, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. В остальное время ребенок чувствует себя удовлетворительно, симптомы болезни отсутствуют в течение недель или даже месяцев. Заболевание может иметь хроническое течение с продолжительностью симптомов не менее 3 мес (или с перерывами, но суммарно 3 мес в течение года). Таким детям необходимо проводить тщательное неврологическое обследование.

К циклической рвоте метаболического происхождения относится ацетонемическая рвота, которая наблюдается у детей с проявлениями так называемого нервно-артритического диатеза, отмечаемого у 3-5% детей и являющегося полигенно-наследуемой аномалией пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, неустойчивостью углеводного и липидного обмена с наклонностью к кетоацидозу, следствием которого является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся приступами неукротимой рвоты. Ацетонемическая рвота чаще отмечается в возрасте от 1,5 до 7 лет, обычно прекращается к 9-11 годам. Провоцирующими факторами служат инфекционные и паразитарные заболевания, физическое и психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление мясной, жирной пищей с малым количеством углеводов. При обследовании важно определение кетоновых тел и ацетона в моче, повышение уровня мочевой кислоты в крови (в норме 0,17-0,41 ммоль/л).

ДИАГНОСТИКА

Для правильной оценки рвотного синдрома следует внимательно выяснить частоту и время ее возникновения, количество рвотных масс, цвет, запах, характер примесей. Обязательным считается правило осматривать рвотные массы самим лечащим врачом, не перепоручая этот момент обследования другим лицам (даже с медицинским образованием), а тем более родителям. Обычно мы просим родителей сфотографировать вид рвотных масс и продемонстрировать снимки во время приема.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, в том числе с водно-сифонной пробой, является первым этапом диагностического процесса. Однако этот метод не дает точного ответа о характере возможных аномалий развития верхнего отдела пищеварительного тракта.

Последовательное эмпирическое лечение, начатое в возрасте до 3 мес, включающее специализированные смеси, сгущенную пищу и прокинетики, рекомендовано до начала использования инвазивных методов исследования с целью уточнения диагноза.

Наличие органической основы ГЭРБ можно предположить, когда срыгивания не исчезают на фоне пробного лечения. Такие пациенты требует детального обследования пищеварительного тракта, проводимого совместно с детским хирургом. Учитывая специфику детей грудного возраста и психологическое состояние родителей, проводят эндоскопическое и рентгенологическое обследования верхнего отдела пищеварительного тракта, включая визуализацию двенадцатиперстной кишки. Лечащий врач также должен неразрывно сотрудничать с неврологом для установления вегетативных дисфункций, определения методов их коррекции.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Лечение младенцев и пациентов раннего возраста со срыгиваниями следует разделить на несколько этапов. В настоящее время терапевтическое лечение начинается с проведения разъяснительной работы среди родителей и корректировки диеты с последующим использованием прокинетиков (Бельмер С.В. и др., 2016; Rosen R. et al., 2018).

Психологическая поддержка родителей

Отрицательное психологическое воздействие клинических проявлений регургитации на родителей, особенно молодых, велико. Они часто обеспокоены не только проявлениями срыгиваний (иногда очень выраженных), но и их происхождением. Пояснения, даваемые родителям относительно наиболее часто встречающихся причин срыгиваний, могут помочь избежать конфликтных ситуаций. Активное врачебное наблюдение позволяет снизить степень родительских волнений. Подробные вопросы (и наблюдение) на тему, как мать ухаживает за младенцем, готовит питание, кормит и держит ребенка после кормления, могут помочь устранить жалобы. Способность убедить родителей, что с их ребенком все в порядке, может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях. Доказано, что психологический эффект и нормализация ухода за ребенком в большом проценте случаев дают положительный результат, происходит уменьшение частоты срыгиваний.

Рекомендации по уходу

Важное значение отводится постуральной (позиционной) терапии (от лат. posturalis - обеспечивающий поддержание определенного положения в пространстве всего тела или его части), то есть лечение положением тела. Она направлена на уменьшение вероятности гастроэзофагеальных забросов и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого.

Положение матери во время кормления должно быть удобным, сидя, при этом спинка кресла должна быть высокой, а руки кормилицы опираться на подлокотники. Позиционировать младенца следует под углом 45-60° от горизонтальной плоскости (рис. 4-4). Этот угол наклона может поддерживаться как положением рук и тела матери, так и использованием специальной подставки. При кормлении из молочной железы необходимо проследить за тем, чтобы ребенку в рот попал не сосок, а именно околососковый кружок (ареола).

Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда снижается самоочищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн, вызванных актом глотания, и нейтрализующего эффекта слюны.

В технике кормления ребенка смесью большое значение имеет адекватный выбор бутылочки для искусственного вскармливания. Необходимо выбирать бутылочку с крышкой, не допускающей обратного тока жидкости, что обеспечивается специальным одноходовым клапаном. Для облегчения кормления детей, особенно страдающих срыгиваниями, разработаны специализированные бутылочки из небьющегося пластика (Anti-Reflux Bottles). При этом ток молока замедляется, предотвращается возможность попадания воздуха в соску до последнего глотка. Воздушный клапан, расположенный на отвинчивающемся дне или крышке бутылочки, регулирует поступление воздуха, компенсирует отток высасываемой смеси (рис. 4-5). В случае использования классической бутылочки для кормления родителю надо следить, чтобы отверстие соски не было большим, смесь не должна самопроизвольно вытекать из опрокинутой бутылочки. Во время кормления мать или отец наблюдают за тем, чтобы соска и горлышко бутылки все время были заполнены, иначе ребенок будет заглатывать воздух, что ведет к его насасыванию в желудок.

Ношение ребенка со срыгиваниями в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени (15-20 мин) порой приносит положительный эффект, помогая стравливанию лишнего газа из желудка при аэрофагии.

Не следует использовать тугое пеленание, без надобности применять подгузники с плотно облегающими фиксаторами, узкие трусики с широкой и плотной резинкой. Область живота должна быть свободной. В обязательном порядке следует советовать родителям перед кормлением снимать подгузники и пеленки, оставляя малыша после еды со свободным животиком, например в распашонке.

Спать грудной ребенок должен на небольшой подушечке, изготовленной из 1-2 сложенных пеленок, ножки головной части кроватки должны быть приподняты на 10 см путем подкладывания под них устойчивых деревянных или пластиковых подставок. Положение тела ребенка во время сна предпочтительно принимать на животе или правом боку с целью уменьшения интенсивности заброса желудочного содержимого в пищевод. Добиться этого можно использованием мягкого одеяла, скрученного в трубочку и подложенного под бок младенца.

Родителям следует указать на патологическое влияние табачного дыма на грудного ребенка: курить в ближайшем окружении младенца категорически запрещается. Без консультации с врачом родители больного малыша не должны применять безрецептурные медикаментозные препараты, так как некоторые компоненты их могут вызывать снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера: этиловый спирт, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, аминофиллин (Эуфиллин^♠ ), атропин, метоциния йодид (Метацин^♠ ) и т.п.

Организация лечебного питания

Если срыгивания носят доброкачественный характер, то прежде всего следует рекомендовать более частые кормления ребенка меньшими, чем обычно, порциями. Однако при этом суточный объем питания не должен уменьшаться. Сотрудничество врача и матери позволяют избежать как недокорма, так и перекармливания. Реально частота кормлений может быть увеличена от одного до трех актов сверх положенного по возрасту.

Важным является исключение перекармливания ребенка, особенно находящегося на смешанном или искусственном вскармливании. Врачу следует руководствоваться стандартной процедурой расчета объема питания. Суточное количество пищи в основном зависит от возраста ребенка, его физического развития, массы тела. Так, в среднем при нормальном физическом развитии ребенок в возрасте до 2 мес должен получать в сутки пищу в количестве 1/5 массы его тела, от 2 до 4 мес - 1/6, от 4 до 6 мес - 1/7, свыше 6 мес - 1/8-1/9 массы тела. Суточный объем молока (смеси) при этом составляет примерно: до 2 мес жизни - 700-750 мл, от 2 до 4 мес - 750-800 мл, от 4 до 6 мес - 800-900 мл и старше 6 мес - 1000-1100 мл. Примерную норму пищи на одно кормление определяют делением суточного объема на число кормлений.

При отсутствии эффекта от описанных мероприятий грудным детям рекомендуется лечебная диетическая коррекция. Для детей грудного возраста с регургитацией разработаны лечебные смеси, включающие загустители. Буквами AR (antiregurgitation - предотвращающий регургитацию) маркируют только те лечебные продуты, клиническая эффективность применения которых при регургитации подтверждена исследованиями с применением плацебо и чьи питательные свойства подтверждены. AR-смеси не рекомендуют здоровым детям, не страдающим срыгиваниями.

Лечебная смесь производится путем добавления специальных загустителей, например клейковины рожкового дерева или крахмала. При легкой степени регургитации корректирующим компонентом смеси (загустителем) обычно является рисовый, картофельный или кукурузный крахмал. На отечественном рынке подобная продукция представлена смесями "NAN Антирефлюкс", "Nutrilon Комфорт 1" и "Nutrilon Комфорт 2", "Similac Антирефлюкс" и др. Продукты могут использоваться длительно без какого-либо вреда здоровью ребенка.

При выраженных степенях срыгиваний в качестве загустителя используют камедь рожкового или хлебного дерева. Это растение относится к семейству бобовых и произрастает в ряде стран Средиземноморья. Камедь (от греч. kommidion - застывший сок) - это растительный ингредиент, полученный путем механической обработки и размалывания семян (бобов) рожкового дерева (Ceratonia Siliqua L.). По структуре - это полисахарид, галактоманнан, в котором есть неразветвленные зоны и участки без ионизированных групп. Это приводит к образованию связей между полисахаридными цепями, в результате чего снижается растворимость. На отечественном рынке такие смеси представлены следующими продуктами: "Nutrilon Антирефлюкс", "Friso VOM 1" и "Friso VOM 2", "Humana AR" и др. Использовать продукты с камедью рожкового дерева не следует более 3 мес, в противном случае у пациента потенциально может сформироваться синдром нарушенного всасывания. По истечении этого срока нужно перейти к смеси на основе крахмала.

Особенности применения антирефлюксных смесей

При грудном вскармливании при условии отсутствия эффекта от мероприятий, корректирующих вскармливание и уход, используют методику сгущения материнского молока смесями с загустителем. При этом

после кормления материнским молоком в каждое кормление ребенку с ложки дают от 10 до 50 мл лечебной смеси. Смесь с загустителем, назначенная в конце приема материнского молока, создает уровень повышенной плотности на поверхности желудочного содержимого, эффективнее предотвращая рефлюкс.

В клинических рекомендациях "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей", утвержденных Союзом педиатров России (2016), предложено несколько вариантов применения антирефлюксных смесей (AR):

При искусственном вскармливании целесообразно назначить один из перечисленных специализированных продуктов питания. Исследования свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения. Современные диагностические методы с применением ультрасонографии показали, что AR-смеси не оказывают достоверного влияния на эвакуаторную функцию желудка.

По мнению ряда авторов (Клиническая диетология детского возраста, 2015), смеси, включающие крахмал в качестве загустителя, действуют несколько мягче, эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с маловыраженными срыгиваниями (1-3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие специализированные продукты целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси.

Несмотря на высокую клиническую эффективность AR-смесей, они не должны использоваться бесконтрольно как альтернатива обычным адаптированным молочным продуктам. Необходимо стараться избегать передозировки лечебных смесей.

Продолжительность применения антирефлюксных смесей должна определяться индивидуально, может быть достаточно длительной (около 2-3 мес). После достижения стойкого терапевтического эффекта ребенка постепенно переводят на адаптированную молочную смесь (Клиническая диетология детского возраста, 2015). Если упорные регургитации сохраняются на фоне AR-смеси, то перед применением медикаментозной терапии рекомендуется перейти на гидролизованную или аминокислотную смесь, поскольку срыгивания могут быть проявлениями пищевой непереносимости.

Медикаментозная терапия

При синдроме срыгивания в качестве эмпирического лечения до начала проведения инвазивных исследований по поводу выявления органических изменений со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта следует использовать препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта и оказывающие антирефлюксное воздействие (прокинетики). Последняя редакция клинических рекомендаций, утвержденных Союзом педиатров России (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 2016), допускают применение препаратов домперидона и тримебутина в качестве прокинетиков.

Домперидон является единственным препаратом, используемым в настоящее время в России у детей, начиная с грудного возраста. Его действие обусловлено блокадой периферических допаминовых рецепторов. Благодаря этому устраняется ингибирующее влияние допамина на моторную функцию верхнего отдела пищеварительного тракта, повышаются эвакуаторная и двигательная активности пищевода и желудка. Однако наиболее значимым побочным эффектом, связанным с его применением, является продление интервала Q-T по данным электрокардиографии. В США и Канаде домперидон запрещен к использованию с 2012 г. в связи с риском внезапной сердечной смерти. Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGAN) допускает использование домперидона в качестве последней ступени терапии. В России зарегистрировано множество препаратов домперидона. Для младенческой практики наибольшее по частоте применение получил Мотилиум^♠ как препарат домперидона, который назначают в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела (соответствует 250 мкг/кг массы тела) 3 раза в сутки до приема пищи за 30-40 мин и, в случае необходимости, перед сном. Курс лечения согласно аннотации к препарату не может превышать 7 дней. С учетом ранее выявленных осложнений при применении домперидона дети раннего возраста должны находиться под тщательным медицинским наблюдением. Если на фоне организационных мероприятий, применения антирефлюксных смесей, приема домперидона в течение указанного промежутка времени состояние младенца кардинально не улучшается, то ситуация требует спектра дополнительного инвазивного исследования для выявления органической патологии ЖКТ.

Применяемый ранее метоклопрамид полностью потерял свое клиническое значение. Известно, что при использовании метоклопрамида у детей раннего возраста довольно часто возникают осложнения в виде тяжелых экстрапирамидных нарушений. Препараты тримебутина не разрешены к применению детям младше 3 лет, поэтому в младенческом возрасте не используются.

Важно отметить, что рандомизированные исследования не выявили эффекта от использования ингибиторов И⁺ ,К⁺ -АТФазы у детей раннего возраста со срыгиваниями или у пациентов с подозрением на ГЭРБ (Benninga M.A. et al., 2016; Rosen R. et al., 2018). Кроме того, их применение опасно в связи с развитием серьезных побочных эффектов, главным образом инициацией респираторных и гастроинтестинальных инфекционных заболеваний.

* * *

Подводя итог главе, посвященной заболеваниям, характеризуемым синдромом срыгиваний и рвоты, отметим значительную частоту подобных расстройств. В большинстве случаев регургитация носит доброкачественный характер. Клиническая ситуация может быть успешно разрешена путем организации ухода за ребенком и назначения лечебного питания. При упорстве клинических проявлений, появлении осложнений ребенок нуждается в тщательном обследовании и последующих специализированных лечебных мероприятиях.

Под синдромом мальабсорбции (лат. malus - плохой + абсорбция) понимают комплекс расстройств, возникающих в результате нарушения всасывания макро- и микронутриентов в тонкой кишке. В широком смысле этот термин включает также синдром нарушенного пищеварения, поскольку различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания. Синдром мальабсорбции может быть генетически обусловленным (первичные формы) и вызванным другими заболеваниями ЖКТ (вторичные формы). Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся в практике педиатра нозологические формы болезней, сопровождающихся синдромом мальабсорбции. Это лактазная недостаточность, глютеновая болезнь, или целиакия, и муко-висцидоз.

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Это самый распространенный вариант патологии у детей грудного и раннего возраста, сопровождающийся синдромом мальабсорбции, в основе которого лежит неспособность ЖКТ гидролизировать дисахарид лактозу, содержащуюся в материнском молоке, искусственных смесях для вскармливания младенцев и ряде других продуктов питания.

Терминология

Согласно "Рабочему протоколу по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей" (Мухина Ю.Г. и др., 2016) лактазная недостаточность (ЛН) - это врожденное или приобретенное состояние, характеризуемое снижением активности расщепляющего молочный сахар (лактоза) фермента лактазы в тонкой кишке и протекающее скрыто или манифестно.

Под непереносимостью лактозы понимают заболевание, клинически проявляющееся врожденной или приобретенной неспособностью расщеплять лактозу. Эквивалентом термина "непереносимость лактозы" является "интолерантность к лактозе". В целом можно считать, что непереносимость лактозы является клиническим проявлением недостаточной активности лактазы, а лактазная недостаточность - патофизиологическим субстратом непереносимости лактозы.

Классификация

По степени выраженности:

Характеристика и патогенез

Лактаза (Lactase, LCT) - это фермент из семейства β-галактозидаз. У человека лактаза в основном экспрессируется в энтероцитах кишечника и располагается на плазматических мембранах высокодифференцированных энтероцитов тонкой кишки в области щеточной каемки.

В кишечнике лактаза обнаруживается уже на 10-12-й неделе гестации, с 24-й начинается увеличение ее активности, которая достигает максимума к моменту рождения, что обусловлено подготовкой к началу грудного вскармливания. С 17-й по 24-ю неделю наибольшая активность ее наблюдается в тощей кишке, затем в проксимальном и дистальном отделах кишечника активности выравниваются. C 28-й по 34-ю неделю гестации активность лактазы составляет 30% ее уровня на 39-40-й неделе. Перед моментом рождения ребенка происходит быстрое увеличение активности лактазы до уровня, значительно превышающего у взрослого человека, что несомненно связано с будущим характером лактотрофного питания.

Для всех млекопитающих, в том числе для человека, типично снижение активности лактазы при переходе с лактотрофного на дефинитивный тип питания с одновременным повышением активностей сахаразы, мальтазы и других дисахаридаз. У человека выраженное снижение активности лактазы происходит к 3-5 годам жизни. Данный физиологический процесс начинается уже в конце первого года (до 24 мес активность лактазы обратно пропорциональна возрасту), в раннем возрастном периоде уровень ее стабилен и после 5 лет снижение более выражено. Подобная закономерность выработана в процессе филогенеза в связи с естественным уменьшением в рационе питания у млекопитающих, в том числе человека, молока. Темпы снижения активности фермента генетически предопределены, причем в большей степени определяются этнической принадлежностью индивидуума.

Врожденную недостаточность активности лактазы объясняют мутацией структурного гена, ответственного за синтез фермента, в результате чего либо этот субстрат вообще не синтезируется (алактазия), либо образуется его неактивная или малоактивная форма (гиполактазия). Ген, кодирующий синтез лактазы, локализуется на длинном плече хромосомы 2. Причиной лактазного дефицита считают также тормозящее действие различных модификаторов, в частности гормональных веществ.

В физиологических условиях лактаза, синтезированная зрелым энтероцитом, расщепляет сахар молока (лактозу) на две молекулы моносахаридов - глюкозу и галактозу, которые эффективно всасываются в тонкой кишке. В случае дефицита или низкой активности лактазы в дистальные отделы кишечника поступает избыточное количество нерасщепленной лактозы, где она становится питательным субстратом для микроорганизмов, которые ферментируют ее до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, водорода, метана, углекислого газа и воды. В просвете толстой кишки снижается рН химуса, компенсаторно возникает гиперперистальтика. Лактоза, кишечные газы и кислоты в силу своей гиперосмолярности задерживают воду, вызывая диарею. Каловые массы у ребенка становятся пенисто-слизистыми, рыхлыми, с низким рН (<5,5), высоким содержанием лактозы и имеют кислый запах.

Однако поступление незначительного количества лактозы в нерасщепленном виде в толстую кишку имеет место даже у доношенных новорожденных, у которых активность лактазы максимальная. У детей грудного возраста остаточное количество лактозы в кишечнике является необходимым фактором для формирования нормальной микробиоты ЖКТ. Это связано с тем, что лактоза является универсальной питательной средой для множества микроорганизмов, в первую очередь бифидо- и лактобактерий, а продукты ее ферментации, жирные кислоты с короткой цепью создают оптимальную микробиологическую среду. Избыточное поступление лактозы в толстую кишку приводит к количественному и качественному изменению микробиоты, повышению осмотического давления в просвете толстой кишки с развитием соответствующих клинических проявлений непереносимости лактозы.

Лактоза является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования ЦНС и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости (Клиническая диетология детского возраста, 2015). Дефицит галактозы, например при длительном безлактозном питании, может приводить к поражению органов зрения (сужение ширины полей и снижение остроты зрения), ряду патологических изменений в ЦНС, которые проявляются уже у взрослых пациентов.

Клиническая картина

Клинические проявления непереносимости лактозы обычно обнаруживаются на 3-4-й неделе жизни ребенка при питании материнским молоком и практически сразу после рождения - при искусственном типе вскармливания. Отсроченный дебют ЛН при естественном варианте вскармливания связан с тем, что в первые недели после рождения ребенка в материнском молоке количество лактозы низкое. Ее нарастание отмечается к 3-й неделе грудного вскармливания (Мухина Ю.Г. и др., 2016).

В первые моменты мать замечает у ребенка беспокойство при кормлении, выталкивание соска, малыш "сучит ножками". Дистанционно слышны звуки бурления в животе, который вздут (метеоризм). Данное состояние при осмотре можно идентифицировать как симптом "воздушного шарика": напряженность передней стенки живота, перкуторный тимпанит и характерные кишечные звуки. Отмечается избыточное отхождение газов (флатуленция), но во многих случаях кишечные газы самостоятельно не отделяются из-за спазма дистальных отделов кишечника и ануса.

При алактазии такое состояние весьма мучительно как для ребенка, так и для матери. С течением времени приступы беспокойства у младенца начинают сопровождаться пронзительным криком, длительность которого может достигать нескольких часов (колика). Симптомы болезни существенно уменьшаются после отхождения газов и/или кала, в большинстве случаев провоцируемого газоотводной трубкой или суппозиторием. Отметим, что клинические проявления при ЛН наблюдаются вскоре после начала кормления. Важным условием данной патологии является тот факт, что прибавка массы тела не изменяется.

Картина кишечной колики при ЛН в большинстве случаев создает у родителей весьма обеспокоенное психологическое состояние. Мать тревожна и крайне напряжена, теряет сон, постоянно вскакивает к ребенку, как только он забеспокоится, держит его на руках длительное время. Мы наблюдали мать младенца, страдающего непереносимостью лактозы: она не спала в течение недели, практически ничего не ела, а проводила все время у кроватки, с ее слов - "непрерывно рыдая от бессилия". Считаем, что подобный психологический дискомфорт матери напрямую передается младенцу и усугубляет течение основной болезни.

Через определенное время после дебюта кишечных колик в полной их "красе" у младенцев появляется водянистый пенистый стул, чаще всего имеющий кислый запах ("забродившего вина", уксуса) за счет значительной концентрации органических кислот в каловых массах. В случае длительного некомпенсированного состояния болезни в кале появляется большое количество слизи и даже прожилок крови. Кал приобретает вид киселеобразной субстанции с неприятным кислым запахом.

Локально анальная область гиперемирована и отечна вследствие химического ожога кислыми испражнениями. Эту ситуацию следует дифференцировать от контактного дерматита, возникающего вследствие реакции на химические компоненты подгрузника. В последнем случае гиперемия кожи распространена на всю территорию прилегания подгузника (пеленочный дерматит), а не локально в области ануса.

Таким образом, основными клиническими признаками непереносимости лактозы являются (Мухина Ю.Г. и др., 2016):

Важно отметить, что ни у взрослых, ни у детей не обнаружено корреляции между степенью активности лактазы и выраженностью клинических симптомов. Иными словами, при одной и той же степени недостаточности фермента наблюдается большая вариабельность клинических проявлений, в том числе выраженность диареи, метеоризма и болевого синдрома. Приведем клинический пример.

Как показывает наш опыт, транзиторная ЛН чаще всего проявляется именно гиполактазией. В этом случае дети обычно адекватно прибавляют массу тела, эмоциональный статус сохранен. Болезнь характеризуется симптомами периодически возникающей кишечной колики, проявляющейся пронзительным криком, вздутием и напряженностью мышц живота. С течением времени слизистая оболочка ЖКТ дозревает, активность фермента достигает необходимой степени, и симптомы болезни исчезают. Процесс созревания весьма индивидуален, зависит от множества эндогенных и экзогенных факторов, у некоторых детей он занимает 2-3 мес, у других затягивается на 6-8 мес и даже год.

Диагностика

Верификация ЛН основывается на характерной клинической картине и подтверждается дополнительными методами обследования. Одним из косвенных признаков является диетодиагностика - уменьшение диспепсических симптомов при переводе на безлактозную диету (Мухина Ю.Г. и др., 2016). Тем не менее современные тесты позволяют достаточно точно установить ЛН. Признаки ее следующие:

Наиболее простой и ранний метод диагностики - копроскопия. В образце кала стеаторея отсутствует, что исключает панкреатическую недостаточность. Характерными признаками дисахаридазной несостоятельности являются низкое (<5,5) значение рН кала в силу бродильной диспепсии, обилие йодофильной флоры, повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов в образке.

Определение общего содержания углеводов в кале. Данный метод отражает общую способность организма усваивать углеводы. Метод не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой. Это становится возможным, если метод дополняется хроматографией углеводов кала, тогда определяют избыток лактозы в образце. Достоинство метода - его дешевизна и доступность. Ограничение метода: при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы в питании, иначе результат теста может оказаться ложноотрицательным. Экскреция углеводов в первые 2 нед жизни может быть около 1% (10 г/л) без развития клинических проявлений. У детей с 2 нед до 6 мес (до начала введения прикорма) содержание углеводов в кале не должно превышать 0,5-0,6%, с 6 до 12 мес - 0,25%, а у детей старше года они отсутствуют.

Высокоэффективным неинвазивным методом выявления дисаха-ридазной недостаточности является определение содержания водорода, метана или меченного ¹⁴ С углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Он основан на том, что при нарушении переваривания и всасывания углеводов последние подвергаются в кишечнике превращениям с образованием водорода и углекислоты. Больному натощак назначают лактозу из расчета 1 г/кг, но не более 50 г. До нагрузки и через 30, 60, 90 и 120 мин после дачи лактозы у ребенка производится забор выдыхаемого воздуха в приемное устройство анализатора. В норме уровень водорода равен 5-15 ppm (частиц на миллион). Повышение уровня элемента в выдыхаемом воздухе более 20 ррт после нагрузки дисахаридом свидетельствует о нарушении его переваривания в тонкой кишке.

Авторы "Рабочего протокола диагностики и лечения лактазной недостаточности у детей" (Мухина Ю.Г. и др., 2016) указывают, что у детей до трехмесячного возраста без клинических признаков лактазной недостаточности содержание водорода в выдыхаемом воздухе соответствует таковому у взрослых при ЛН. Следовательно, в этой возрастной группе критерии диагноза должны быть иными; в настоящее время они еще не отработаны. Ограничение метода: высокая стоимость аппаратуры, необходимость назначения лактозы.

Нагрузочный тест с лактозой. Тестирование нагрузкой лактозой считается патогномоничным диагностическим тестом выявления ЛН. Ограничение метода: инвазивность процедуры, обусловленная необходимостью несколько раз производить забор образцов крови у ребенка, назначение лактозы; кроме того, вскоре после приема лактозы при ЛН у пациента развивается диарея. Такая процедура требует получения письменного информированного согласия родителей или опекунов. У здоровых лиц при приеме лактозы внутрь в дозе 1 г/кг (для старших детей - не более 50 г на прием) в виде 10-15% раствора содержание глюкозы в периферической крови через 60 мин повышается после нагрузки не более чем на 20% или на 1,1 ммоль/л, затем возвращается к начальному показателю к исходу второго часа исследования. У детей первых месяцев жизни доза лактозы при выполнении пероральной нагрузки может составлять 2 г/кг, но не более 15 г. При ЛН лактоза не расщепляется в кишечнике на моносахариды. Глюкоза не всасывается из кишечника, вследствие чего выявляется плоская гликемическая кривая (рис. 5-1).

Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный метод является "золотым стандартом" для диагностики ЛН, однако высокая инвазивность, сложность и высокая стоимость метода ограничивают его применение в младенческой педиатрической практике. На полученные результаты влияет также место взятия биоптата (из двенадцатиперстной или тощей кишки). При вторичной ЛН снижение активности фермента имеет разную степень выраженности на поверхности слизистой оболочки, что диктует необходимость забирать несколько образцов.

Генетическое исследование. Для первичной ЛН взрослого типа характерно наличие генов С/ T₁₃₉₁₀ и С/T_-22018 ), расположенных на хромосоме 2q21.

Дифференциальная диагностика

При ЛН требуется в первую очередь исключать аллергию к белкам животного (коровьего, козьего и др.) молока (АБКМ) и другим аллергенам, конституциональные формы патологии взрослого типа, целиакию и другие заболевания, приводящие к поражению энтероцита.

Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии встречается у 50-60% детей раннего возраста, она связана с аллергическим воспалением слизистой оболочки и нарушением моторики ЖКТ (Аллергия у детей 2011). Проявления данной формы пищевой аллергии очень разнообразные: упорные срыгивания, необоснованная рвота, колики и метеоризм, диарея. Вследствие воспаления вскоре отмечаются дистальные микрокровотечения, чаще неявного характера.

Наш многолетний опыт показывает, что гастроинтестинальная форма пищевой аллергии очень редко (не более 5% случаев) встречается в изолированной форме; диагностируются множественные клинические проявления аллергического поражения тех или иных органов. Респираторные симптомы в младенческом возрасте единичны, в то время как дерматологические признаки наблюдаются у подавляющего большинства детей в форме папулезных высыпаний, мокнущей экземы и даже ангионевротического отека. В последующие годы жизни пациентов доказана высокая роль АБКМ в развитии атопического марша - последовательного развития дерматита, бронхиальной астмы и поражения других систем.

Несмотря на значительное количество возможных проявлений АБКМ, постановка диагноза не является тривиальной задачей. В таком случае неспецифические гастроинтестинальные клинические проявления в первые недели жизни, особенно у незрелых младенцев, следует дифференцировать от транзиторной непереносимости лактозы (Денисов М.Ю., Пасман Н.М. и др., 2017). К сожалению, она также протекает с неопределенными дерматологическими проявлениями из-за бродильной диспепсии, высокой проницаемости слизистой оболочки ЖКТ. При безусловно разных подходах к терапии пациентов с пищевой и транзиторной непереносимостью лактозы на начальном этапе они обладают максимально сходными клиническими проявлениями.

Европейскими гастроэнтерологами представлена шкала The Cow’s Milk-related Symptom Score (CoMiSS) (Vandenplas Y. et al., 2015). Она в ряде случаев помогает осуществить первичный скрининг при АБКМ. Данный алгоритм несовершенен, не может в полной мере являться руководством для врачей. Оказалось, что шкала CoMiSS не учитывает ряд чрезвычайно важных для дифференциальной диагностики моментов, таких как отягощенный акушерский анамнез, характер долактационного питания новорожденного, аллергологический анамнез родителей (Prescott S.L., 2010).

Понимая несовершенство клинико-анамнестических параметров, практикующие врачи осуществляли попытки усилить диагностику биохимическими тестами испражнений (Шуматова Т.А. и др., 2016). Для ранней диагностики аллергической энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока, у младенцев возможна количественная оценка уровня эозинофильного катионного протеина (>455,57 нг/мл) и β-дефензина 2 (>34,8 нг/мл) в копрофильтратах (Зернова Е.С., 2018). Однако подобная программа затруднительная и дорогостоящая, что при всей ее высокой эффективности не позволяет внедрить в широкую клиническую практику.

Мы считаем, что первичный клинико-анамнестический алгоритм CoMiSS для повышения качества диагностического процесса должен быть уточнен следующими обязательными положениями: аллергологический анамнез обоих родителей и сиблингов (англ. siblings - брат или сестра), начиная с их раннего возраста, по возможности оценка младенческих фотографий родителей для выявления признаков "аллергического диатеза" (характерные высыпания на лице), особенности соматического и акушерско-гинекологического статуса матери до момента беременности (период бесплодия, аборты, прерванные и замершие беременности и др.), течение беременности и родов (преэклампсия, плацентарная недостаточность, тромбофилии, угроза прерывания, кесарево сечение и др.), лекарственная терапия матери в период беременности и родов, срок гестационного возраста, антропометрические показатели новорожденного, его соматический статус, характер вскармливания в долактационный период и последующие недели. Если родители затрудняются ответить на поставленные вопросы, то потребуется анализ медицинской документации - карта беременной, выписка из истории родов. В последующем все полученные при расспросе и анализе документации данные сопоставляются, и может быть предпринято решение о наиболее вероятной гипотезе заболевания. С этой целью нами разработан неинвазивный диагностический алгоритм (табл. 5-1), учитывающий вклад того или иного фактора риска в вероятность соответствующей патологии.

В неинвазивном диагностическом алгоритме каждый показатель имеет определенную "стоимость", рассчитанную статистическим методом и оцениваемую следующим образом: 0 - признак отсутствует или маловероятен, 1 - средняя степень вероятности, 2 - высоковероятен. В ходе расспроса и анализа медицинской документации врач рассчитывает финальную сумму факторов риска по всем оцениваемым показателям неинвазивного диагностическогом алгоритма. Если анализируемый показатель выявлен, ему присваивается соответствующее значение в ячейке: 0, 1 или 2. При отсутствии признака ему присваивается нулевое значение в соответствующей ячейке. Если финальное количество баллов из всех ячеек колонки "ПА" доминирует над суммой баллов, характерной для транзиторной непереносимости лактозы, устанавливается наиболее вероятный диагноз - пищевая аллергия, а при противоположной ситуации - лактазная недостаточность. С целью иллюстрации неинвазивного диагностического алгоритма, разработанного нами, приведем клинический пример.

По нашему мнению, у этого младенца следует диагностировать незрелость пищеварительной системы в виде транзиторной непереносимости лактозы. Причиной данной ситуации стало отягощенное течение беременности: длительный промежуток между первой и второй беременностями (старшему сыну 15 лет), плацентарная недостаточность, инфекционная патология (кишечная инфекция), анемия. Ребенок родился с повышенными массой и ростом, на предельной величине гестационного возраста. Отягощающим фактором также является кесарево сечение. Ухудшение состояния наступило после перевода ребенка на искусственное вскармливание, что проявилось признаками бродильной диспепсии: жидкий стул со слизью и прожилками крови, с кислым запахом. Причиной снижения высасывания смеси и соответственно недостаточной прибавки массы тела является метеоризм, кишечник наполнен газами, которые не позволяют осуществлять достаточное наполнение желудка, ребенок беспокоен при высасывании уже средней порции. Несомненно, окончательный диагноз должен быть установлен только на основании динамического наблюдения в течение нескольких месяцев или даже лет.

Первичная конституциональная лактазная недостаточность дебютирует типично для других вариантов болезни. Однако те или иные клинические признаки сохраняются у детей и в более старшем возрасте: отвращение к молочной пище, рецидивирующие схваткообразные боли в животе, обусловленные нарушением моторики кишечника и метеоризмом, послабление стула вскоре после употребления цельного молока. Однако не всегда удается выявить четкую связь между приступами боли в животе, диареей и употреблением молочных продуктов (молоко, мороженое и др.). Лактозурия отсутствует. Описываемых в литературе случаев развития остеопороза в связи с длительным ограничением молочных продуктов мы ни разу не наблюдали. Конституциональная ЛН отчетливо проявляется и во взрослой жизни в виде подсознательного игнорирования молочных продуктов, дискомфорта в животе, разжиженного одноили двукратного стула при их случайном употреблении.

Вторичная лактазная недостаточность. Многие патологические процессы в кишечнике, особенно в грудном возрасте, могут приводить к поражению слизистой оболочки ЖКТ. По данным ряда исследований, степень снижения активности лактазы тесно коррелирует с выраженностью атрофии ворсин и воспаления слизистой оболочки тонкой кишки (Шрайнер Е.В., Денисов М.Ю., 2009). В раннем возрасте причинами вторичной ЛН могут быть кишечные и респираторные инфекции (вирусные, бактериальные), поражение слизистой оболочки при атопических заболеваниях, целиакия, лямблиоз и др. Поскольку клинические проявления вторичной ЛН наслаиваются на симптомы основного заболевания, диагностика ее затруднительна. После исчезновения признаков основного заболевания через 2-3 нед активность лактазы восстанавливается.

Терапевтическая тактика

Основа лечения непереносимости лактозы - элиминационная диета. Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (естественное или искусственное), возраста ребенка (до 1 года, после года и старше), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (первичная или вторичная) (Клиническая диетология детского возраста, 2015; Мухина Ю.Г. и др., 2016). В грудном возрасте алгоритм построения лечебного питания начинается с оценки характера вскармливания.

Естественное вскармливание. Если младенец вскармливается материнским молоком, его снижение не только нежелательно, но и преступно. Отказ от вскармливания материнским молоком безусловно признан всеми педиатрами экологической катастрофой для младенца. Многолетние исследования показали, что белки и иные белковые информационные молекулы материнского молока оказывают важное влияние на слизистую оболочку ЖКТ, помогая процессу созревания энтероцитов (Нетребенко О.К., Украинцев С.Е., 2017). Питание кормящей матери должно быть полноценным и включать все необходимые нутриен-ты. Данные литературы показывают, что включение в рацион питания матери лактозосодержащих продуктов не оказывает никакого влияния на содержание данного дисахарида в грудном молоке (Шрайнер Е.В., Денисов М.Ю., 2009). Однако в случае отягощенного аллергоанамнеза следует рекомендовать ограничение продуктов на основе цельного животного молока (молоко, кефир, творог, йогурт и др.).

На фоне полного объема кормления материнским молоком, являющегося идеальным продуктом и оказывающего непосредственное влияние на созревание слизистой оболочки ЖКТ и становление микробиоты у младенца, показано использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные его свойства. Лактаза выпускается в сухом виде в капсулах ("Лактазар для детей", "Лактаза Бэби") и в форме водного раствора ("Бэби-док лактаза, капли для детей").

Режим дозирования: необходимо внести средство в первую порцию сцеженного молока (20-30 мл) и оставить на несколько минут для прохождения ферментации. Дозу лактазы подбирают индивидуально, от 1 до 3-4 капсул сухого препарата или 15-25 капель жидкого средства на один прием для детей первого года жизни. В некоторых случаях мы рекомендуем смешивать лактазу с небольшим количеством воды температурой 36-37 °С. Лучше всего такое смешивание сделать в шприце на 10-20 мл. Препарат дают в каждое кормление с ложки или шприца, затем ребенка докармливают из груди.

Смешанное и искусственное вскармливание. При невозможности или неэффективности использования препаратов лактазы решается вопрос об назначении безили низколактозных смесей как дополнение к материнскому молоку. Прибегают к замене от 1/3 до 2/3 объема, рассчитываемого экспериментальным путем, каждого кормления лечебной смесью (табл. 5-2). После этого ребенка докармливают материнским молоком. Совместное применение препаратов лактазы при такой формуле кормления нецелесообразно. Безлактозную смесь вводят в рацион ребенка постепенно, но также в каждое кормление, доводя в течение 2-3 сут до необходимого количества. Эффект оценивают аналогично, по уменьшению частоты актов дефекации, сгущению кала, уменьшению флатуленции. Лабораторными признаками эффективности лечебного питания являются повышение рН кала более 5,5, уменьшение и дальнейшее исчезновение выведение лактозы с калом.

При искусственном вскармливании следует подбирать лечебную смесь с таким количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская клинических проявлений и повышения количества углеводов в кале. Низколактозной смесью, постепенно вводя ее в каждое кормление, заменяют предшествующую детскую молочную смесь. Для незрелых детей с транзиторной непереносимостью лактозы используют специализированные смеси для недоношенных детей, в них содержание лактозы снижено на 25-50%. Однако рекомендовать эти смеси доношенным детям с ЛН нецелесообразно: во-первых, в связи с незначительным снижением количества лактозы, во-вторых, с неадекватным для доношенного ребенка количеством белка, жира, углеводов и некоторых минеральных веществ.

Специализированные смеси на основе изолята соевого белка не содержат лактозы и могут использоваться при ЛН. Однако их целесообразнее применять при вторичной ЛН у детей второго полугодия жизни. Установлено, что аллергические реакции и непереносимость соевого белка развиваются у детей грудного возраста более чем в 30% случаев (Аллергия у детей 2011). Большинство смесей на основе гидроли-затов белка с высокой степенью гидролиза также не содержат лактозу. Они предназначены для лечебного питания больных с поливалентной пищевой сенсибилизацией, сопровождающейся непереносимостью лактозы. Однако использовать такие высокоспециализированные продукты детям с первичной транзиторной ЛН нецелесообразно, так как они предназначены для другой категории пациентов с тяжелыми формами аллергии, весьма дорогостоящи и обладают специфическими ор-ганолептическими свойствами.

Важно помнить, что во многих лекарственных препаратах лактоза используется в качестве наполнителя (в порошках и таблетках, в том числе гомеопатических, сиропах).

Введение прикормов при непереносимости лактозы. Следует обратить внимание, что блюда прикорма вводят детям с непереносимостью лактозы в те же сроки, что и для здоровых лиц, то есть с 4 до 6 мес жизни. Таким пациентам первым прикормом мы считаем целесообразным вводить гипоаллергенную безмолочную кашу на основе рисовой, кукурузной или гречневой крупы. Блюда на овощной основе (кабачок, патиссоны, брокколи, тыква, цветная капуста и др.) с добавлением растительного масла следует вводить после полного освоения должного объема каши. Фруктовые пюре промышленного производства назначаются не ранее 5-6-месячного возраста, используют их только в качестве десерта для улучшения вкуса и развития пищевого поведения.

С другой стороны, при ЛН взрослого типа исключение молока и продуктов с лактозой является пожизненным. Таким пациентам разрешаются специализированные безмолочные продукты: овсяное, рисовое, соевое молоко, безлактозные сливки и сметана и другие в количествах, определяемых возрастными потребностями. Необходимо помнить, что значительное количество лактозы содержится во многих продуктах питания - в сыре, масле, кондитерских и хлебобулочных изделиях (табл. 5-3). При первичной наследственной ЛН обычно пациенты находят компромисс со своим организмом, ограничивая в рационе те или иные продукты. Однако погрешности все равно случаются, но они уже не приносят тех страданий, которые отмечались в грудном возрасте.

При вторичной лактазной недостаточности, развившейся на фоне патологии слизистой оболочки тонкой кишки, безлактозное питание назначается от 4 до 12 нед в зависимости от степени тяжести заболевания. По мере выздоровления активность фермента восстанавливается. Через определенное время после начала диетотерапии становится возможным расширение питания вначале путем небольшого увеличения лактозной нагрузки (перевод на смесь с большим содержанием лактозы, введение каши при 1/3-1/2 разведении молоком), а затем и на физиологическое возрастное питание диету под контролем общего самочувствия и характера стула.

Сопутствующая терапия. При выраженном метеоризме и флатуленции необходимо производить активное отведение кишечных газов через газоотводную трубку: полимерная или резиновая трубка диаметром 2-3 мм с боковыми отверстиями обильно смазывается растительным маслом и вводится через анальный канал на глубину 5-10 см на 15-20 мин.

Клиническое применение препаратов заместительной ферментной терапии на основе панкреатина не имеет никакого смысла, так как они не содержат специфического фермента.

Пробиотическая поддержка должна производиться с ранних стадий заболевания на фоне лечебного питания. Наибольшую эффективность при первичной транзиторной непереносимости лактозы у незрелых детей, в частности рожденных путем вспомогательных репродуктивных технологий, имеют такие штаммы, как Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), Bifidobacterium lactis BB-12 (Денисов М.Ю., Шрайнер Е.В. и др., 2017). Пробиотические штаммы бактерий назначают длительно, на 4-6 нед, при контроле клинических проявлений. Следует обратить внимание на тот факт, что многие пробиотические средства в форме добавок к пище содержат в своем составе лактозу и могут провоцировать дисфункцию кишечника.

Прогноз при ЛН в целом благоприятный, кроме генетически детерминированных форм и в случае нарушения лечебного питания, при которых возможны развитие интоксикации, тяжелые неврологические клинические проявления.

ДРУГИЕ ФОРМЫ

дисахаридазной недостаточности

Врожденные формы дисахаридазной недостаточности в практике встречаются достаточно редко, но их раннее проявление, тяжесть клинического течения и малое количество информации относительно терапевтической тактики опосредуют необходимость пристального внимания и осведомленности врача.

Дефицит или недостаточность сахаразы-изомальтазы (мальабсорбция сахарозы-изомальтозы)

Это заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу и возникающее вследствие полного отсутствия сахаразы и низкой активности изомальтазы в слизистой оболочке тонкой кишки. Течение патологии характеризуется полным отсутствием морфологических изменений слизистой оболочки кишки (Cohen S.A., 2016).

Исследователи определяют данную дисахаридазную недостаточность как редкую; распространенность дефицита сахаразы-изомальтазы в североамериканской и европейской популяциях колеблется от 0,05 до 0,2%, выше - в коренных популяциях Гренландии, Аляски и Канады, от 3 до 10% (Marcadier J.L. et al., 2015). Подсчитано, что 2-9% американцев европейского происхождения могут иметь дефицит сахаразы-изомальтазы той или иной степени, предполагая, что распространенность патологии на данный момент значительно больше (Cohen S.A., 2016). Статистика распространенности заболевания в нашей стране отсутствует.

Связанная дисахаридаза - сахараза-изомальтаза, представляет собой гликопротеин, локализованный в мембране щеточных каемок кишечных ворсинок. Фермент, синтезируясь в эндоплазматическом рети-кулуме, транспортируется к апикальной поверхности ворсинок, а после расщепляется на зрелые субъединицы сахаразы и изомальтазы при помощи панкреатических протеаз. Изомальтаза расщепляет разветвленные 1-6-связанные декстрины, в то время как сахараза метаболизирует сахарозу, мальтозу, короткие 1-4-связанные олигомеры глюкозы и некоторые разветвленные крахмалы в мономеры для кишечного всасывания (Cohen S.A., 2016).

Клинические проявления, характерные для патологии, обычно манифестируют после начала введения прикорма или перевода на искусственное или смешанное вскармливание молочными смесями, содержащими сахарозу и декстрины. Логичным является факт отсутствия клинических проявлений у детей при грудном вскармливании ввиду отсутствия сахарозы и мальтозы в материнском молоке.

Осмотическое действие сахароз в кишечнике способствует водянистой, гиперосмолярной диарее. Сам же стул является светлым, пенистым, имеет кислый запах. Впоследствии появляются вздутие живота и боль, вызванные ферментацией непереваренной сахарозы кишечной микробиотой, выделяющей метан, водород, углекислый газ и другие химические агенты.

Дети характеризуются задержкой массо-ростовых показателей, раздражительностью, повышенной утомляемостью, склоны отказываться от сладкой пищи. Прогрессирование патологии при отсутствии диетической коррекции может привести к вегетативным расстройствам, дегидратации, гиповолемии, метаболическому ацидозу, гиперкальциемии.

Не стоит забывать также о возможности возникновения вторичной сахаразо-изомальтазной недостаточности, формирующейся вследствие хронических заболеваний тонкой кишки, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки, например при целиакии, болезни Крона, парази-тозах (лямблиоз, амебиаз) и др. При данных видах патологии дефицит фермента имеет транзиторных характер и характеризуется восстановлением активности при благоприятном течении хронической патологии (Gericke B. et al., 2016).

Диагностика. В настоящее время известны семь фенотипов, характерных для развития дефицита сахаразы-изомальтазы, и более 25 мутаций в гене сахарозы человека (Cohen S.A., 2016). Некоторые варианты развития дефицита сахаразы-изомальтазы характеризуются классическим гомозиготным аутосомно-рецессивным наследованием, в то время как другие демонстрируют гетерозиготное наследование. На данный момент имеются убедительные доказательства того, что гетерозиготные носители также испытывают симптомы дефицита сахаразы-изомальта-зы, такие как хроническая диарея, боль в животе и метеоризм. Стоит также отметить, что генетический дефект сахарозы и изомальтазы может возникать на разных генетических уровнях, что приводит к различной степени дефицита данных ферментов.

"Золотым стандартом" диагностики врожденного дефицита саха-разы-изомальтазы является наличие полного или значительного отсутствия активности сахаразы и/или изомальтазы в тонкокишечной ткани, полученной при биопсии (Cohen S.A., 2016). Забор материала осуществляется из двенадцатиперстной кишки или тощей кишки.

Трудности при проведении биопсии у детей в клинической практике решаются путем проведения альтернативных методов исследования, основанных на изучении газового состава выдыхаемого пациентом воздуха. Сахарозный и водородный дыхательные тесты относительно просты в осуществлении: ребенку дают выпить раствор сахарозы или ¹³ С-сахарозы, далее оценивают количество выдыхаемого водорода или ¹³ С-метана, что коррелирует с активностью кишечного фермента (Cohen S.A., 2016). Стало также доступно генетическое секвенирование, направленное на выявление гомозиготных и гетерозиготных мутаций, ответственных за генетический дефицит сахаразы-изомальтазы.

Традиционный анализ кала характеризуется неспецифическими симптомами, присущими всем видам недостаточности дисахаридаз: избыток молочной кислоты (до нескольких граммов в сутки), низкий pH (<5,5), большое количество внеклеточного крахмала, сахаролитической йодофильной флоры. Сахарная кривая с нагрузкой сахарозой (1 г/кг, но не более 50 г на прием) имеет плоский вид.

Терапевтическая тактика. При первичной сахаразо-изомальтазной недостаточности вскармливание материнским молоком должно осуществляться достаточно долго, при переводе на искусственное вскармливание используют молочные смеси с фруктозой или глюкозой, но без сахарозы. При течении транзиторной формы заболевания необходимы перевод пациента на безлактозные смеси и исключение лактозосодержащих продуктов ввиду сочетанной дисахаридазной недостаточности.

Для детей старше 6 мес диетическая коррекция заключается в полном исключении из питания продуктов, содержащих сахарозу и крахмал. Прикорм характеризуется прежде всего овощной пищей, среди которой цветная и брюссельская капуста, шпинат, салатный лист. Позднее разрешаются помидоры, щавель, лимон, вишня, яблоки, черешня и все продукты с преобладанием фруктозы. К сожалению, в настоящее время это доминирующее большинство промышленных сладостей (мармелад, зефир, конфеты, пряники, печенье и т.д.), а также свекла, финики, инжир, чернослив, изюм, виноград, хурма, гранат и другие фрукты ввиду наличия в них сахарозы. Исключают также продукты, содержащие ами-лопектин (злаки, картофель). Сладости и сахар у пациентов с установленным диагнозом сахарозо-изомальтазной недостаточности исключаются пожизненно и заменяются фруктозой или, например, медом.

Исключение из питания сахарозы и изомальтозы достаточно быстро нормализует состояние ЖКТ, что является критерием правильно выставленного диагноза.

Прогноз. Заболевание характеризуется положительным прогнозом и отсуствием клинических проявлений к 10-12 годам жизни на фоне соблюдения лечебного питания. Однако даже при соблюдении диеты у некоторых пациентов сохраняются умеренные проявления болезни, поскольку полное исключение крахмала из рациона невозможно.

Наследственная мальабсорбция глюкозы и галактозы

Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризуемое нарушением транспорта глюкозы и галактозы через мембрану тонкой кишки и, в редких случаях, проксимального почечного канальца (Anderson S. et al., 2017).

Заболевание опосредуется мутацией в гене SLC5A, расположенном в хромосоме 22q13.1, кодирующем котранспортер-1 натрия и глюкозы. Данный контранспортер отвечает за транспорт глюкозы, аминокислот, витаминов и нескольких ионов через кишечные и, в меньшей степени, ренальные мембраны. В результате генетического дефекта кодируемый протеин либо не функционирует, либо не транспортируется в плазматическую мембрану.

Патогенез заболевания определяется тем, что неабсорбированная глюкоза, галактоза и электролиты персистируют в кишечнике, приводя к гиперосмотической диарее и обезвоживанию. Мальабсорбция сопровождается сокращением времени транзита содержимого через тонкую кишку, позволяя большому количеству воды, электролитов и непереваренных сахаров поступать в толстую кишку, вызывая диарею. Во всем мире зарегистрировано около 300 случаев заболевания и описано более 50 генетических мутаций, вызывающих данную патологию (Anderson S. et al., 2017).

Клинические проявления наследственной мальабсорбции глюкозы и галактозы характеризуются следующим симптомокомплексом:

Как правило, клиническая ремиссия наступает лишь в случае прекращения кормления и возникает, когда глюкоза, галактоза, сахароза или лактоза введены повторно. При отсутствии терапии у детей могут развиться нефролитиаз и нефрокальциноз на фоне хронического обезвоживания, при котором смерть наступает от гиповолемического шока (Anderson S. et al., 2017).

Диагностика. Для выявления данной тяжелой патологии потребуется обязательная биопсия слизистой оболочки тонкой кишки: морфологически устанавливается нормальная структура кишки, исключая другие причины мальабсорбции. Идентификация гомозиготной или гетерозиготной мутации в SLC5A1 путем секвенирования или установления делеции/дупликации гена является основанием для постановки окончательного диагноза наследственной мальабсорбции глюкозы и галактозы.

Для подтверждения клинического диагноза полезен скрининг стула на рН с установлением повышенной кислотности, а также проведение пероральных тестов толерантности к моносахаридам. Легкая глюкозурия в анализе мочи, гипернатремия и метаболический ацидоз, отсутствие диареи при элиминации глюкозы, галактозы, сахарозы или лактозы также могут помочь в установлении правильного диагноза. Дыхательный тест с измерением концентрации водорода после приема глюкозы или галактозы, как правило, трудно выполним и ненадежен при осуществлении его у младенцев.

Терапевтическая тактика. Поскольку патология заключается в нарушении транспорта глюкозы и галактозы, лечение основывается на их исключении из рациона питания и осуществляется путем введения безуглеводных смесей. Предполагается, что дополнительная дотация фруктозы снижает мальабсорбцию, адаптируя флору к углеводистой нагрузке. Установлено также, что дотация Lactobacillus acidophilus уменьшает период необходимости осуществления безуглеводной диеты (Anderson S. et al., 2017).

Считается, что некоторые младенцы способны перейти на низкоуглеводные смеси к первому году жизни, однако чаще всего толерантность к глюкозе остается очень ограниченной. В раннем возрасте диетические рекомендации базируются на высокобелковой и жировой диете с фруктозосодержащими продуктами. При переносимости могут быть введены фрукты и овощи с более высоким содержанием углеводов. Стоит также помнить, что овощи с большим количеством крахмала, например картофель, очень плохо переносятся пациентами.

Прогноз. В целом исходы у таких пациентов недостаточно благоприятные. На ранних этапах заболевания младенцы погибают вследствие обезвоживания и нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы. Однако в рамках одного из исследований авторы проанализировали пациентку, которой диагностирована наследственная мальаб-сорбция глюкозы и галактозы более 30 лет назад. У нее сохранялась непереносимость сахара, определялись симптомы мальабсорбции при дотации хотя бы 1 ч.л. столового сахара. Большинство пациентов в когорте лиц с генетической мутацией SLC5A1 к 20 годам переносили регулярное углеводсодержащее питание (Anderson S. et al., 2017).

ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)

Целиакия - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризуемая стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции. Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу и является полигенным заболеванием.

Целиакия известна медицине уже более 100 лет. Английский врач Самюэль Ги (S. Gee) в 1888 г. впервые описал у детей болезнь, характеризующуюся задержкой роста, поносами и нарушением питания. Он полагал, что в подобных случаях поражается толстая кишка, в связи с чем и появилось название болезни - целиакия (греч. koiliakos - кишечный). В 1950 году W.K. Dicke установил взаимосвязь между целиакией и белком злаковых, в 1953 г. Ван де Камер (Van de Каmer) продемонстрировал токсическое действие глютена и, в частности, одного из его компонентов - глиадина - у пациентов с целиакией (Целиакия у детей, 2010). До настоящего времени нет единого обозначения заболевания, используются различные термины: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, спруцелиакия, болезнь непереносимости злаков и др. В России большей популярностью пользуется термин "целиакия" для обозначения данной патологии у детей.

Метаанализы указывают, что в общемировом масштабе подтвержденную в ходе биопсии целиакию устанавливают у 0,7% населения, серопозитивные результаты наблюдаются у 1,4% людей (Singh P. et al., 2018). Распространенность заболевания в отдельных регионах и странах мира колеблется от 12 до 203 случаев на 100 тыс. человек (в среднем 90 случаев). Значительно чаще целиакия встречается в регионах, где в питании превалируют продукты из пшеницы, ржи, овса, существенно реже - в странах Азии, Китае, Африке, что, по-видимому, связано с генетическими особенностями определенных наций и употреблением в пищу населением этих регионов преимущественно риса и кукурузы. В России эпидемиологические исследования не проводились. Некоторыми исследователями высказывается предположение, что частота заболевания в нашей стране может составлять 1 : 100-1 : 250 (Парфенов А.И. и др., 2016).

В последние годы диагноз глютеновой болезни устанавливают чаще, потому что лучше расшифровываются субклинические формы. Вероятно, реальная встречаемость патологии значительно выше имеющихся данных; проявления болезни в основном приходятся на детский возраст, хотя возможны и у взрослых. Во многих регионах России начаты мероприятия по созданию регистра лиц, страдающих целиакией.

Патогенез

Глиадин является основным этиологическим фактором развития заболевания, все фракции (α, β, γ и ω) которого токсичны для больных с целиакией, но именно α-глиадин, характеризующийся наличием 33-мерного пептида в своем составе, рассматривается как триггер иммунного ответа при болезни. Данный полипептид ввиду высокого содержания пролина резистентен к воздействию всех желудочных, панкреатических и кишечных протеиназ (Парфенов А.И. и др., 2016).

Установлено, что целиакия представляет собой генетически детерминированное заболевание: доказана ассоциация заболевания с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека HLA-DQ2 и HLA-DQ8, расположенными на хромосоме 6р21 (Парфенов А.И. и др., 2016).

Тканевая трансглутаминаза играет ключевую роль в генезе целиакии: она осуществляет деаминирование аминокислот глиадина, приводя к замене глутамина на глутаминовую кислоту и формируя отрицательно заряженные эпитопы, повышая сродство пептидов к участкам молекул DQ2 и DQ8. В дальнейшем осуществляется презентация данных комплексов глютенспецифическим CD4⁺ Т-лимфоцитам с развитием иммунного ответа в слизистой оболочке тонкой кишки: производится синтез провоспалительных цитокинов, повреждающих эпителиоциты, происходит повреждение гликокаликса, а также щеточной каемки энтероцитов, где расположены пристеночные ферменты (лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и др.). Все это приводит к непереносимости многих пищевых ингредиентов, в частности дисахаридаз.

Учитывая высокую степень проницаемости слизистой оболочки кишечника, во внутреннюю среду организма проникает большое количество крупных фрагментов белков. Данный процесс инициирует развитие пищевой непереносимости, тяжелых аллергических заболеваний. Однако возможен и обратный процесс: аллергическое воспаление слизистой оболочки ЖКТ при атопических заболеваниях повреждает ферментативную систему энтероцита. Поражение слизистой оболочки тонкой кишки, нарушение процессов переваривания в дальнейшем приводят к значительным метаболическим нарушениями во всем организме, повышенному всасыванию токсичных веществ, образующихся в кишке вследствие микробного воздействия. В результате дефицита основных микро- и макроэлементов, гиповитаминоза, эндокринных расстройств развиваются остеопения, дисфункция ЦНС, у части пациентов наблюдается снижение уровня соматотропного гормона, что определяет стойкую задержку роста, в частности у детей.

Классификация

В соответствии с клинической картиной и результатами лабораторных исследований ранее было принято выделять следующие формы заболевания:

Заметим, что атипичные варианты заболевания встречаются значительно чаще типичных клинических проявлений.

Кроме того, выделяют симптомные (с гастроэнтерологическими симптомами и внекишечными проявлениями) и бессимптомные формы заболевания. У пациентов с бессимптомной (скрытой) формой целиа-кии отсутствуют какие-либо проявления заболевания. Диагноз в этом случае устанавливается в ходе скринингового обследования или при обследовании родственников.

Рефрактерная целиакия характеризуется отсутствием ответа (клинического, серологического, морфологического) на безглютеновую диету. Рефрактерная форма не характерна для детей и требует продолжения диагностического поиска.

Пример формулировки диагноза: целиакия, типичная форма, период манифестации.

Клиническая картина

Современная клиническая практика подразумевает разделение течения заболевания на симптомные, или манифестные, формы, сопровождающиеся гастроэнтерологическими проявлениями, и бессимптом ные, когда какие-либо типичные признаки целиакии не наблюдаются.

В плане выделения периодов течения целиакии их разумно подразделить следующим образом:

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

Клинические проявления весьма разнообразны, неспецифичны, недаром целиакию образно называют "великим мимом" ("Great Mimic") гастроэнтерологии (Целиакия у детей, 2010). Классическое течение заболевания носит хронический, пожизненный характер, порой с периодами длительной ремиссии. Выделяют также субклиническую форму без выраженных проявлений болезни.

Целиакия развивается у детей во втором полугодии жизни, то есть после введения прикормов, содержащих глютен, например манной или геркулесовой каши, хлеба, печенья и других продуктов с мукой зерновых культур. Клинические проявления могут появиться и в первые месяцы жизни, если ребенок находится на искусственном вскармливании продуктами, содержащими пшеничную муку. Так, нами описан случай, когда целиакия развернула манифестную клиническую картину у младенца 4 мес жизни, которого мать кормила овсяной мукой, разведенной в молоке. От момента введения глютеносодержащих продуктов до возникновения клинических проявлений заболевания обычно проходит от 4 до 8 нед.

Наиболее существенными клиническими признаками являются белково-энергетическая недостаточность (отсутствие прибавки массы тела и замедление роста), иногда диарея и поражение ЦНС.

При классическом манифестном течении болезни обращает на себя внимание характерный вид пациента: грустное выражение лица, апатия, скудная мимика ("несчастный вид"), большой живот и утонченные конечности. Таких больных образно называют "рюкзак на ножках"; в настоящее время такие пациенты встречаются крайне редко.

У каждого четвертого ребенка заболевание начинается не с диареи, а, наоборот, основным клиническим проявлениям предшествуют запоры, в отдельных случаях выявляется лишь полифекалия без нарушения характера стула. Важнейшее значение имеет характеристика стула: кал зловонный, обильный (до 700-1500 г/сут при норме 100-200 г/сут), учащен, светлый или разноцветный, плохо отмывающийся от ребенка или от емкости за счет значительного содержания жира и жирных кислот. С.В. Бельмер и соавт. (2010) отмечают, что родители, дающие характеристику стула ребенка, говорят, что стул "пыхтит, как поднимающееся тесто", напоминает "баклажанную икру", выдавливается из подгузника во все стороны, "мылится" по ребенку, "малыш сидит на своем стуле, такой он обильный". В некоторых случаях стул оформлен, но все равно обильный.

С течением времени целиакия неизбежно "обрастает" дополнительными симптомами поражения других органов пищеварения (печень, билиарный тракт, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и т.д.). У больных диагностируют умеренно выраженную гепатомегалию, симптомы холестаза, нарушения биохимизма желчи (снижение уровня холевой кислоты, холестерина). Нарушаются функции поджелудочной железы - экзокринная и эндокринная. У больных детей с целиакией уменьшается концентрация бикарбонатов в соке поджелудочной железы, значительно снижается активность панкреатических ферментов. Ряд исследователей указывают на вторичную инсулярную недостаточность, что проявляется симптомами полидипсии и полиурии в период обострения болезни. В крайне редких случаях констатируется ожирение.

Обязательно наблюдаются глубокие изменения всех видов обмена веществ, особенно белкового и аминокислотного, в связи с преобладанием в растущем организме анаболических процессов и повышенной потребностью в пластическом материале. Установлен выраженный дефицит как незаменимых аминокислот (аланин, треонин, фенилаланин, лейцин, изолейцин, глицин и др.), так и заменимых. Дефицит аминокислот сочетается при целиакии со значительными потерями свободных аминокислот с мочой и калом. Белково-энергетическая недостаточность, развивающая при целиакии, связана с нарушениями переваривания белков, всасывания аминокислот в силу дефекта транспортных механизмов слизистой оболочки кишечника и почек.

Наряду с нарушением белкового обмена при заболевании изменяется липидный обмен, на что указывает снижение в сыворотке крови концентрации общих липидов, холестерина, фосфолипидов, увеличение неэстерифицированных жирных кислот, кетоновых тел. В кале - устойчивая стеаторея. Не менее выраженные изменения отмечаются со стороны углеводного (гипогликемия, нарушения толерантности к глюкозе), электролитного и микроэлементного обмена (снижение концентрации кальция, фосфора, калия, натрия, цинка, селена, магния, железа и др.).

Практически у всех детей наблюдаются нарушения деятельности ЦНС, обменно-токсическая энцефалопатия: больные становятся раздражительными, капризными, негативными, апатичными, при длительном бесконтрольном течении заболевания пациенты теряют приобретенные ранее навыки и умения, отстают в развитии речи. Для данных больных также характерна глютеновая атаксия, опосредованная атрофией и глио-зом мозжечка; сенсомоторная аксональная полиневропатия, признаки которой отмечаются у 40% больных (Парфенов А.И. и др., 2016).

Клиническими проявлениями обменных нарушений в организме у больных с целиакией становятся кальцийдефицитный и/или витамин D-дефицитный рахит, полигиповитаминоз (атрофический глоссит, выраженная сухость кожи с отрубевидным шелушением, фолликулярный гиперкератоз, гипо- и гиперпигментация кожи), железодефицитная анемия, алопеция, дистрофия ногтевых пластинок, переломы трубчатых костей по типу "зеленой веточки". Больные дети подвержены частым простудным заболеваниям, которые протекают тяжело и длительно вследствие вторичного иммунодефицита (клеточного и гуморального) и глубоких обменных расстройств. В качестве примера классического манифестного течения целиакии приводим следующее наблюдение.

Симптомы атипичной, малосимптомной целиакии появляются через несколько лет после латентного дебюта болезни. Для детей старших возрастных групп настороженность следует проявлять при выявлении следующих симптомов: сниженная память и успеваемость в школе, стойкие запоры, мышечная слабость, повторяющиеся мышечные судороги, обмороки, парестезии, частые носовые, ювенильные маточные и другие виды кровотечений, нарушения менструального цикла, фолликулярный гиперкератоз, нарушение сумеречного зрения, кожный зуд, выпадение волос вплоть до алопеции, витилиго, рецидивирующий фурункулез, стоматит, гипопротеинемические отеки, наличие у родственников сахарного диабета 1-го типа и полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, другой аутоиммунной патологии, опухолей кишечника, мозжечковая атаксия и дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия неясного генеза, снижение в крови альбумина, холестерина, липидов, макро- и микроэлементов, витаминов. Приведем клинический пример атипичного течения целиакии.

Диагностика

Верификация заболевания - очень непростая и многоэтапная проблема, несмотря на многие десятилетия ее изучения. Современный подход к постановке диагноза является комплексным, осуществляется на основании:

Важно, что обследование должно быть проведено в активном периоде заболевания до назначения безглютеновой диеты во избежание ложноотрицательных клинических, лабораторных и инструментальных результатов.

Основные клинические синдромы типичной формы целиакии включают: обильный зловонный светлый стул 2 раза в сутки и более, увеличение окружности живота, абдоминальный болевой синдром, тошнота и рвота, снижение и/или повышение аппетита, отставание массы тела и роста (менее 10 перцентилей), боли в костях, множественный кариес зубов, переломы костей более 2 раз при неадекватной травме, психологические проблемы, атопический дерматит, острые респираторные заболевания чаще 3 раз в год, наличие жирных кислот и мыла в серии копрограмм.

Лабораторная диагностика заболевания базируется на определении серологических маркеров - антител к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG), эндомизию (anti-EMA) и деамидированным пептидам глиадина (anti-DGP). Чаще всего выявление серологических маркеров подразумевает определение концентрации иммуноглобулинов A, ведь именно они в большей степени формируются в кишечной слизистой оболочке. IgA характеризуются высокой специфичностью в рамках серологической диагностики целиакии, но вследствие достаточно распространенного селективного дефицита IgA ложноотрицательные результаты часты в клинической практике, как продемонстрировано в ранее описанном клиническом примере. Патофизиологический механизм, обусловливающий генез селективного дефицита IgA, состоит в нарушении терминальной дифференцировки В-лимфоцитов и замедлении их созревания (Pallav К. et al., 2016). В случае выявления селективного дефицита IgA рекомендуется использовать антитела класса anti-EMA IgG и/или anti-tTG IgG. Ввиду более низкой специфичности данной группы антител относительно IgA в случае отрицательных тестов необходимо проведение биопсии слизистой оболочки тонкой кишки для верификации диагноза.

Релевантно проведение генетического тестирования -почти все пациенты, страдающие целиакией, являются носителями HLA-DQ2- и/или HLA-DQ8-гаплотипов (Namatovu F. et al., 2016). Эти аллели необходимы для связывания дезамидированных пептидов клейковины с выработкой иммунного ответа. Однако HLA-DQ2 и HLA-DQ8 широко распространены и могут быть выявлены у 20-40% лиц в общей популяции, при этом целиакия с данным гаплотипом характерна только в 3% случаев (Namatovu F. et al., 2016). По этой причине генетическое тестирование как самостоятельный метод имеет низкую прогностическую ценность, но полезно для подтверждения целиакии в комплексе с другими методами диагностики, а также для стратификации риска возникновения заболевания у членов семьи из группы риска.

Биопсия слизистой оболочки кишечника. Несмотря на наличие высокочувствительных серологических тестов, биопсию слизистой оболочки тонкой кишки по-прежнему считают "золотым стандартом". Классические гистологические данные включают гиперплазию крипты, хаотичность складок, притупленные или атрофически измененные ворсинки, а также увеличение количества внутриэпителиальных лимфоцитов, особенно на кончиках ворсинок. Вдобавок при целиакии наблюдаются дополнительные гистопатологические изменения: нейтрофильные и эозинофильные инфильтраты, утолщение субэпителиального коллагена и ассоциированный лимфоцитарный гастрит (Kamboj A.K., Oxentenko A.S., 2017).

Хотя гистологические изменения могут быть очевидны, осуществление выбора биопсии относительно участка проведения, количества заборов материала и прочих факторов может значительно повлиять на постановку диагноза. Поскольку в 70% диагностических случаев наблюдается неоднородное повреждение слизистой оболочки, важно максимизировать диагностическую точность, собрав пять и более проб биопсии двенадцатиперстной кишки, причем с двумя образцами из луковицы двенадцатиперстной кишки (Kamboj A.K., Oxentenko A.S., 2017). Согласно ранее проведенным исследованиям, до 13% пациентов продемонстрировали характерную энтеропатию только в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки (McCarty T.R. et al., 2018), что требует внимательной интерпретации. Так, кислотно-пептическая агрессия способна привести к повреждению ворсинок в данной области и, в некоторых случаях, может быть ошибочно принята за целиакию (Kamboj A.K., Oxentenko A.S., 2017).

Серия исследований проведенных M.N. Marsh (1992), позволяет проводить интерпретацию повреждений слизистой оболочки, катего-ризированных от нормальной слизистой оболочки до субтотальной/тотальной ворсинчатой атрофии у пациентов с целиакией. В международных клинических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации представлена модифицированная классификация M.N. Marsh (табл. 5-4), рекомендуемая для применения в клинической практике (WGO of Global Guidelines …​, 2016).

Дополнительной методикой морфологической оценки слизистой оболочки тонкой кишки является морфометрический метод (Villanac-ci V., 2015). Он основывается на оценке морфологии ворсинок и количестве внутриэпителиальных лимфоцитов:

Определение диагностической тактики в реальной клинической практике

Консенсусное руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN, 2012) предлагает постановку диагноза целиакии детям, имеющим характерные симптомы заболевания, повышенный более чем в 10 раз уровень антител tTG-IgA относительно верхней границы нормы, положительный уровень IgA антител к эндомизию (EMA-IgA) и положительный HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гетеродимер без осуществления биопсии (Vos M.B. et al., 2017). С другой стороны, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) продолжает классифицировать биопсию двенадцатиперстной кишки как обязательную манипуляцию для постановки целиакии в детском возрасте (Castillo N.E. et al., 2015). Подобная противоречивость клинических рекомендаций указывает на необходимость определения типичных клинических ситуаций и индивидуальных диагностических подходов у детей раннего возраста.

Серологическая диагностика в этой возрастной группе может иметь множество погрешностей ввиду недостаточной зрелости иммунной системы. Клинические наблюдения показывают, что у данной категории пациентов определение anti-DGP оказалось наиболее информативным (Парфенов А.И. и др., 2016). Если титры IgA и IgG anti-DPG, IgA и IgG anti-tTG очень высоки, то есть соответствуют критериям ESPGHAN, упомянутым ранее, то диагноз целиакии достоверен. Однако в случае, если есть какие-либо атипичные проявления, серологические тесты в норме, но ребенок находится в группе высокого риска, или серологические титры недостаточно повышены, необходимо проведение биопсии для верификации диагноза.

Положительные серологические тесты с нормальными результатами биопсии. Ложноположительные результаты anti-tTG крайне редки. Если они наблюдаются в титрах, превышающих верхнюю границу нормы не более чем в 2 раза, то подобная ситуация характерна для гипергамма-глобулинемии, некоторых хронических заболеваний печени и при кишечных инфекциях (Castillo N.E. et al., 2015).

При положительном тесте на anti-tTG, убедительно нормальной гистологической картине и факте того, что на момент эндоскопии пациент находился на полноценной диете, содержащей глютен, следует рассмотреть вариант типирования HLA-DQ2 и HLA-DQ8, а также провести исследование антител anti-DGP и anti-EMA. В случае положительного результата более одного серологического теста подозрение на латентную форму целиакии является правомочным, что обусловливает необходимость шестимесячного курса безглютеновой диеты с оценкой клинической и лабораторной динамики.

Отрицательные серологические тесты с положительными результатами биопсии. В то время как современные серологические маркеры очень чувствительны, небольшой процент пациентов с целиакией характеризуется серонегативными пробами. Дифференциальная диагностика серонегативной целиакии от альтернативных причин энтеропатии является клинической проблемой и требует интеграции клинических, генетических и гистопатологических критериев. Основными возможными этиологическими причинами в данном случае являются перевод родителями пациента на безглютеновую диету на момент тестирования, дефицит IgA, а также целиакоподобные энтеропатии, сопровождающиеся атрофией ворсинок, - пептический дуоденит, общий вариабельный иммунодефицит с мальабсорбцией или анемией, гастроинтести-нальная форма пищевой аллергии или эозинофильный гастроэнтерит (Kamboj A.K., Oxentenko A.S., 2017). Менее вероятными причинами являются поствирусная энтеропатия, болезнь Крона, аутоиммунная энтеропатия, тропическая спру, энтеропатия на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств.

У пациентов с позитивными гистологическими данными, характеризующимися атрофией ворсинок, грамотным подходом является типирование на HLA-DQ2 и HLA-DQ8, повторное проведение серологических проб (anti-tTG, anti-EMA, anti-DGP) на фоне обычного питания, определение сывороточного иммуноглобулина и повторное проведение биопсии для сужения спектра дифференциальной диагностики в динамике с оценкой клинической картины.

Провокационный тест. Международные клинические рекомендации не включают возможности проведения нагрузки глютеном. Российские клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с целиакией (Парфенов А.И. и др., 2016) предполагают такую возможность провокации в случае затруднения интерпретации данных обследования, например у больных на фоне соблюдения строгой безглютеновой диеты, при отсутствии ее эффекта в течение 6 мес и более.

Исходное условие для осуществления нагрузочного теста: подозрение на целиакию у пациента при недостаточности клинических проявлений заболевания, а данные морфологического и серологического исследований сомнительные. В ходе провокационного теста расширяют диету при условии наблюдения врачом за состоянием пациента, поэтому начинать тестирование следует в условиях специализированного стационара. Нагрузку глютеном рекомендуют проводить, подсыпая глютеновый порошок в пищу и не давая пациенту пшеничного хлеба (печенье, выпечка), так как в случае подтверждения целиакии повторно запретить употребление этих продуктов ребенку психологически будет очень трудно. Ежедневная доза при проведении провокации должна быть не менее 10 г глютена, что соответствует 150 г муки или 200 г пшеничного хлеба. Порошок глютена в российских условиях недоступен, поэтому рекомендуется давать пациенту ежедневно одну порцию (примерно 250 г) манной каши или вермишели. Если биопсия, проведенная через 6 мес употребления глютена, не выявляет никаких изменений, морфологическое исследование необходимо повторить спустя 2 года от начала нагрузки глютеном. Если структурные изменения слизистой оболочки и к этому времени отсутствуют, рекомендовано динамическое наблюдение за пациентами с проведением эндоскопического исследования при появлении симптомов или повышении уровня антител в сыворотке крови. Тем не менее перед проведением провокационного теста следует выполнить генетическое исследование, которое при наличии отрицательного результата позволит избежать проведения провокации.

Провокация при установленном диагнозе целиакии запрещена. Провокация может быть проведена только у детей старше 7 лет. Недопустимым считается назначать диету, отменять ее и снова возобновлять.

Таким образом, еще раз подчеркнем, что установление диагноза "целиакия" - очень сложный, многоэтапный процесс, который порой затягивается на несколько лет. Динамическое наблюдение за пациентом, повторные серологические и морфологические исследования содействуют правильной верификации диагноза. Спешка, неопытность врача могут сыграть медвежью услугу, вызвав у родителей негативную реакцию, что в конечном итоге окажет свое отрицательное воздействие на больного.

Терапевтическая тактика

Единственным методом лечения пациентов с целиакией и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная аглиадиновая (безглютеновая) диета. При отсутствии специфического лечения другого варианта быть не может. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречи, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать. Вопрос о токсичности овса для больных с целиакией остается открытым. Наиболее распространено мнение, что авенины овса не токсичны, однако овсяная крупа часто контаминирована примесями других злаков, особенно пшеницы.

Условно выделяют две группы продуктов, которые содержат явный и скрытый глютен. Отличие заключается в том, что в спецификации продуктов, содержащих "явный глютен", указано наличие глютенсо-держащих компонентов, а в продуктах со "скрытым глютеном" - нет.

Глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень и продукты их переработки. Это мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, крупы пшеничная/манная, ячневая/перловая, булгур, кус-кус, полба, спельта, тритикале, камут и т.д. Следует знать, что глютен также содержат вареные колбасы, сосиски, сардельки, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы, мясные и рыбные, многие овощные и фруктовые консервы, в том числе томатные пасты и кетчупы, мороженое, йогурты, сыры, спрэды, некоторые виды салатных соусов, майонезов, многокомпонентные сухие приправы и пряности, концентрированные сухие супы, бульонные кубики, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления, карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой и многие другие продукты питания.

Больным назначаются специализированные безглютеновые продукты питания. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют менее 20 ppm (частиц на миллион) для продуктов, естественным образом не содержащих глютен, и менее 200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки. Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены компаниями "Глутано" (Германия) и "Доктор Шер" (Италия).

Врач и родители обязаны помнить, что целиакия не исчезает с возрастом, на фоне лечения клинические симптомы становятся менее выраженными. Тем не менее морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняется длительное время. При несоблюдении безглютеновой диеты у больных с целиакией в 40-100 раз по сравнению с популяцией в целом повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которые развиваются у 15% больных с целиакией (Целиакия у детей, 2010; Целиакия 2016).

Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем, дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания. Рацион больного зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет круп - риса, гречи, кукурузы, овощей, картофеля, фруктов и ягод; белковый и жировой - за счет мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла.

Состояние и проведение диетотерапии у таких больных осложняет также частое развитие поливалентной пищевой непереносимости. Наиболее часто это вторичная ЛН, сенсибилизация к белкам коровьего молока, нередко к другим пищевым протеинам - рису, банану, белкам куриного яйца и т.д. Приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с це-лиакией в остром периоде, наряду с глютеном, требуется исключение молочных продуктов. Заменой им могут служить без- и низколактозные смеси, продукты на основе изолята соевого белка, а у пациентов с выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации - смеси на основе аминокислот и гидролизатов белка с включением среднецепочечных триглицеридов (см. табл. 5-2).

При тяжелой гипотрофии требуется учитывать такие факторы, как анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. Ребенку первого года жизни назначают диету, содержащую 3-4 г белка и 130- 150 ккал/кг фактической массы тела. Питание в активную стадию заболевания проводят согласно принципам диетотерапии детей с белково-энергетической недостаточностью.

Многие авторы указывают, что ряд непищевых продуктов, которые тем не менее могут попадать в организм человека, содержат глютен, что следует учитывать в повседневной жизни. К сожалению, производители этих продуктов, как правило, не указывают их состав, что значительно затрудняет их выявление. К таким продуктам относят фруктовый детский пластилин, некоторые сорта косметики, зубной пасты и т.п. Лекарственные препараты могут содержать глютен, особенно в таблетках, покрытых оболочкой.

Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном, она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Коррекция процессов переваривания проводится назначением препаратов высокоактивных панкреатических ферментов (Креон♠, Пангрол♠ и др.). В соответствии с протоколом "Применение высокоактивных форм панкреатина в педиатрической практике" доза препарата определяется индивидуально с учетом возраста ребенка, характера его питания и выраженности стеатореи (Бельмер С.В. и др., 2014).

В острый период заболевания при тяжелой дистрофии и токсикозе с эксикозом следует проводить частичное или полное парентеральное питание по общим правилам: вводят аминокислотные заменители (ва-мин, интрафузин, аминопед, ваминолакт и др.), 10% раствор Глюкозы♠ со скоростью инфузии 0,3 г сахара на 1 кг массы тела в час. По показаниям при макро- и микроэлементном дефиците назначают препараты железа, кальция, магния, калия, витамины D, В₁₂ и др.

При развитии тяжелой белково-энергетической недостаточности требуется терапия, направленная на коррекцию коллоидно-осмотического давления и нормализацию гемодинамических показателей, в форме инфузии плазмы и альбумина, часто сочетающаяся с применением глюкокортикоидных препаратов (преднизолон) коротким курсом (на 10-14 сут) в дозе 1,0-1,5 мг/кг в сутки с преимущественным введением в утренние часы и постепенной последующей отменой.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. Согласно Клиническим рекомендациям, утвержденным Союзом педиатров России (Целиакия…​, 2016), ведение больных с целиакией осуществляют гастроэнтеролог и диетолог. Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет - 1 раз в 6 мес, с третьего года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных массо-ростовых прибавок - 1 раз в год.

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, тригли-цериды); УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника; серологическое обследование. По показаниям проводятся фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки ЖКТ, консультации специалистов (эндокринолог, стоматолог, ортопед, психолог и пр.). Серологическое исследование рекомендуется повторять ежегодно с целью объективного контроля соблюдения безглютеновой диеты. Эндоскопическое/гистологическое обследование проводится при первом обращении, в активном периоде заболевания и через 12-18 мес после первого обследования в случае клинической ремиссии, а также при ухудшении состояния больного. В случае стойкой ремиссии при установленном диагнозе целиакии, подтвержденном морфологически, проведение повторных инвазивных исследований является необоснованным.

Родственникам маленького пациента рекомендуется провести серологическое исследование, а в случае выявления повышенного уровня специфических антител необходимы консультация гастроэнтеролога и полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.

МУКОВИСЦИДОЗ (КИСТОЗНЫЙ ФИБРОЗ)

Это аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризуемое поражением всех экзокринных желез, а также жизненно важных органов и систем. Передается по аутосомно-рецессивному типу и означает, что в семье, где родители являются гетерозиготными носителями гена муковисцидоза, 25% детей могут быть больными (гомозиготы по мутантному гену), 50% - здоровыми как гетерозиготы по гену муковисцидоза и 25% - здоровыми как гомозиготы по нормальному гену. Распространенность муковисцидоза колеблется от 1:1000 до 1:4400 новорожденных, а удельный вес этого заболевания в структуре детской смертности составляет от 0,9 до 5% случаев. У родителей и ближайших родственников пациентов, страдающих муковисцидозом, нередко отмечаются хронические бронхолегочные и желудочно-кишечные заболевания. Тщательно собранный анамнез позволяет более чем в трети случаев заподозрить эту патологию: у матерей отмечаются выкидыши, мертворождение, а также смерть детей в постнатальный период вследствие пороков развития.

Патогенез

Причина заболевания заключается в дефекте генов, локализованных на хромосоме 7q22.3-q23.1. Выделено около 2000 мутаций, ответственных за развитие симптомов муковисцидоза, основными из которых являются F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849+10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). Возникающие мутации приводят к нарушению структуры протеина - регулятора трансмембранной проводимости апикальной мембраны, в норме регулирующего транспорт ионов хлора и натрия в секреторных эпителиальных клетках. У больных муковисцидозом нарушается реабсорбция натрия хлорида на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез в сочетании с нарушением состава гликопротеидов в слизеобразующих железах. В результате секрет экзокринных желез становится вязким, густым. Затруднение оттока вязкого секрета приводит к застою и последующему расширению выводных протоков желез (кисты) из-за повышения внутрипротокового давления, атрофии железистого аппарата, в дальнейшем к прогрессирующему склерозу. Последнему способствуют накопления в формирующейся соединительной ткани кислых муко-полисахаридов, связывающих метахромотическое вещество с мембранами клеток. Повреждение клеток нарушает транспорт электролитов и воды через мембрану, способствует повышению концентрации ионов натрия и хлора в различных секретах, в том числе в поте.

При муковисцидозе из-за патологических нарушений в поджелудочной железе возникают значительные нарушения переваривания и всасывания. В наибольшей степени страдает переваривание жиров, что связано со снижением ферментативной функции железы, уменьшением количества бикарбонатов в ее секрете и низким рН, снижающим активность панкреатической липазы. В кале больных муковисцидозом выявляется выраженная стеаторея. Нарушение абсорбции жиров вызывает эндогенный дефицит жирорастворимых витаминов A, D, Е и K. Аналогичные изменения происходят и в печени, изменяется качественный и количественный состав желчи. Повышаются литогенные свойства желчи, она становится вязкой, замазкообразной.

У больных с муковисцидозом происходят нарушения белкового обмена. Это обусловлено не только изменениями переваривания белков, но и потерей аминокислот с калом вследствие нарушения их всасывания в тонкой кишке. Дисбаланс аминокислот, микроэлементов, электролитов при данной патологии обусловлен также тяжелым поражением печени и поджелудочной железы, где осуществляются основные процессы метаболизма аминокислот. Следствием обменных нарушений являются дистрофия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, анемия. Нарушения углеводного обмена при муковисцидозе менее выражены из-за участия в гидролизе углеводов ферментов щеточной каемки энтероцитов, тем не менее нередко обнаруживается непереносимость дисахаридов, прежде всего лактозы.

Классификация

Актуальная классификация муковисцидоза, представленная Международной ассоциацией муковисцидоза, Европейской тематической сетью по проблемам муковисцидоза, Европейской ассоциацией муковисцидоза для международной классификации болезней нового пересмотра, такова (Smyth A.R. et al., 2014):

В соответствии с клиническими рекомендациями Союза педиатров России (Кистозный фиброз 2016), тем не менее, в клинической практике используется рабочая классификация, предложенная С.В. Рачинским и Н.И. Капрановым, подразделяющая течение муковисцидоза на три варианта:

В дополнение отдельно выделяют несколько атипичных форм патологии, среди которых сольтеряющая форма, именуемая синдромом псевдо-Барттера (гипокалиемия и гипонатриемия на фоне метаболического алкалоза), а также неонатальная гипертрипсиногенемия. У новорожденных проявлением желудочно-кишечной формы муковисцидоза является меконеальный илеус (кишечная непроходимость).

Клиническая картина

Клиническая картина муковисцидоза очень разнообразна и зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений. В данном издании мы рассматриваем форму заболевания с преимущественным поражением ЖКТ.

Муковисцидоз обычно проявляется на первом-втором годах жизни. У детей, несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, недостаточно увеличивается масса тела (плоская кривая прибавки). Наиболее четко симптомы муковисцидоза обнаруживаются при переходе от грудного к смешанному или искусственному вскармливанию. В тяжелых случаях внешний вид ребенка, страдающего муковисцидозом, характеризуется кукольным лицом, расширенной, нередко деформированной грудной клеткой, большим вздутым животом, нередко пупочной грыжей, худыми конечностями с деформацией концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" и/или ногтей по типу "часовых стекол", сухой, серовато-землистой кожей, нередко появлением полипов в носовой полости.

Стул обильный, жидкий, сероватого цвета, со специфическим зловонным запахом прогорклого жира ("запах мочи мышей"), жирный и блестящий. У некоторых детей, наоборот, отмечаются запоры: стул замазкообразный, светло-серый, зловонный, вслед за каловой пробкой появляется разжиженный характерный кал.

Порой жир вытекает из заднего прохода в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках и подгузниках жирные пятна. Жир может плавать на поверхности мочи в виде маслянистых пятен, если дефекация и мочеиспускание произошли одновременно. Довольно часто на фоне запоров наблюдается выпадение слизистой оболочки прямой кишки, однако, как правило, оно не требует хирургической коррекции.

Боли в животе - необязательный признак; они могут быть разнообразными и обусловлены метеоризмом (схваткообразные), приступами кашля (мышечные боли). Довольно рано проявляются гепатомегалия, выраженный сладж-синдром и холестаз, который со временем определяет первичный билиарный цирроз печени.

Практически всегда (80% случаев) наряду с кишечным синдромом у детей с муковисцидозом наблюдаются симптомы поражения бронхо-легочной системы (при смешанном варианте). Данные клинические проявления безусловно являются доминирующими. Чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и способствует бактериальной инсеминации бронхиального дерева с последующим закономерным воспалительным отеком и инфильтрацией стенки бронхов, вызывая резкое нарушение мукоцилиарного клиренса. Вследствие поражения экзокринных бронхиальных желез развиваются обструктивный бронхит, рецидивирующие пневмонии с исходом в хронический бронхолегочный процесс со склерозом, фиброзом и образованием бронхоэктазов (одной из основных причин смертности детей с муковис-цидозом), характеризующихся обильным выделением гноя в мокроте.

Возникающий при этом кашель становится мучительным, часто приступообразным, коклюшеподобным, малопродуктивным. Постепенно нарастает одышка без физикальных и рентгенологических признаков пневмонии, часто являющаяся следствием возникновения легочной гипертензии, закономерным осложнением которой служит гипертрофия правого желудочка.

Еще одной специфичной жалобой пациентов, страдающих муковисцидозом, является абнормально соленый привкус кожных покровов.

При длительном нарушении процессов пищеварения развиваются тяжелая белково-энергетическая недостаточность, истощение, полигиповитаминоз, обменные расстройства, аналогичные тем, которые происходят при глютеновой энтеропатии. Несмотря на повышенный аппетит у большинства больных, дети отстают в физическом развитии: у половины больных отмечается дефицит массы тела наряду с отставанием в росте, у 1/3 - дефицит массы тела при нормальном росте. В отличие от целиакии, отставание в росте при нормальной массе тела встречается редко. Антропометрические показатели у девочек ниже, чем у мальчиков, особенно в возрасте до 3 лет.

Данные литературы свидетельствуют о прямой зависимости тяжести муковисцидоза от возраста детей: чем раньше проявилось заболевание, тем тяжелее оно протекает и менее благоприятен его прогноз.

Среди редких проявлений муковисцидоза, сопровождающих поражение экзокринных желез пищеварительного тракта, следует отметить сахарный диабет 1-го типа, поражение глаз (по типу экссудативной ретинопатии и/или неврита глазного нерва). У больных муковисцидозом вторичные половые признаки бывают слабо выражены, менструации наступают позже, иногда отсутствуют. По мнению большинства авторов, только 3-5% мужчин с муковисцидозом сохраняют репродуктивную функцию. Объяснением этому является атрезия семявы-водящих протоков при сохранности функциональной способности сперматозоидов. У женщин, страдающих муковисцидозом, снижение репродуктивной способности объясняется повышенной вязкостью слизи цервикального канала. Пациентки с муковисцидозом способны к деторождению при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, но беременность и/или роды у таких женщин становятся причиной тяжелых обострений заболевания, а нередко и летального исхода. Опасность рождения больного ребенка матерью, страдающей муко-висцидозом, от отца с неизвестным генетическим статусом составляет 1:40-1:50 родов.

В нашем клиническом архиве имеется единственный случай типичного течения изолированной кишечной формы муковисцидоза.

Муковисцидоз у новорожденных. Мекониальный илеус обусловлен скоплением в петлях дистального отдела тонкой кишки и начального отдела толстой кишки, чаще в области илеоцекального отдела, густого, липкого замазкообразного первородного кала мекония, который, подобно пробке, закрывает просвет кишки. У здоровых новорожденных отхождение мекония отмечается в первые сутки жизни. Если у детей первородный кал в эти сроки не отходит, это должно вызывать настороженность у врачей в отношении муковисцидоза. На вторые сутки жизни появляется беспокойство ребенка, стремительно нарастают симптомы интоксикации, вздутие живота, срыгивания, потом рвота с примесью желчи. Обращают на себя внимание резко выраженная одышка, глухость сердечных тонов. На 1-2-е сутки после появления первых симптомов непроходимости отмечается выраженный сосудистый рисунок на коже живота. При перкуссии живота - тимпанит, при аускультации - отсутствие перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляются вздутие петель тонкой кишки и спавшийся кишечник в нижней части живота. Состояние таких детей тяжелое: бледность и сухость кожных покровов, эксикоз, сниженный тургор тканей; беспокойство сменяется вялостью, адинамией. Осложнениями мекониевой непроходимости являются перфорация кишечника, меко-ниевый перитонит. Уже на 2-3-и сутки жизни присоединяется пневмония, что еще более ухудшает общее состояние детей. Несмотря на своевременно проведенное хирургическое вмешательство в большинстве случаев исход мекониального илеуса летальный.

Диагностика

Существует несколько диагностических подходов к постановке диагноза муковисцидоза, заключающихся в выявлении суммы диагностических критериев, характерных для патологии.

В случае доступности скрининга новорожденных и методики измерения разности назальных потенциалов применима схема, представленная на рис. 5-2. Установление диагноза муковисцидоза возможно при наличии двух состояний из каждого столбца, слева и справа.

Альтернативным диагностическим подходом является принцип, представленный Европейской ассоциацией муковисцидоза (рис. 5-3).

Неонатальный скрининг новорожденных на муковисцидоз проводят в несколько этапов. На первом этапе осуществляют оценку содержания иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови. При высоком титре следующим шагом является ДНК-типирование с целью обнаружения генетической мутации генов, вызывающих муковисцидоз. При выявлении одной или двух мутаций скрининг расценивают как положительный.

Если мутаций не выявлено, но содержание ИРТ в крови высокое, проводят потовую пробу. Лотовый тест с провокацией пилокарпином позволяет констатировать муковисцидоз при содержании натрия и хлора в потовой жидкости более 60 ммоль/л. Специфичен и достоверен энергодисперсионный рентген-флюоресцентный анализ волос и ногтей: при муковисцидозе определяется увеличенная концентрация натрия и хлора в этих придатках кожи. Позитивный потовый тест у таких лиц также расценивают как положительный результат скрининга.

В качестве дополнительного теста может быть рекомендовано проведение исследования разности назальных потенциалов. Пределы разности потенциалов, колеблющиеся от -5 до -40 мВ, расцениваются как нормальные. При муковисцидозе показатель увеличен в промежутке от -40 до -90 мВ.

Выявление недостаточности поджелудочной железы происходит путем определения панкреатической эластазы в кале. Эластаза - протео-литический фермент с молекулярной массой 28 кДа, который, в отличие от других протеолитических ферментов, способен расщеплять эластин, входящий в состав соединительной ткани. Различают панкреатическую и лейкоцитарную эластазу. Панкреатическая эластаза (эластаза 1) синтезируется в поджелудочной железе и экскретируется в виде проэласта-зы вместе с другими ферментами в двенадцатиперстную кишку, где под действием трипсина превращается в эластазу. Эластаза 1 не деградирует в кишечнике, поэтому ее содержание в кале используют как показатель экзокринной функции поджелудочной железы. Тест специфичен для человеческой панкреатической эластазы 1, поэтому поступление экзогенной эластазы (животного происхождения), например в составе панкреатических ферментов, не влияет на результаты исследования, нет необходимости прерывать лечение перед проведением исследования. Диагностически важным становится ее концентрация в кале менее 200 ЕД/г.

При стандартном копрологическом исследовании при муковисцидозе обычно устанавливают увеличение суточного объема кала, стойкую и выраженную стеаторею (от ++ до ++++), увеличение суточной потери жира с калом по методу Ван де Камера. Иные методы потеряли свое диагностическое значение в связи с недостоверностью результатов.

Рентгенологическое исследование ЖКТ проводится достаточно редко, оно позволяет выявить значительные изменения тонкой кишки: скопление газа в ее петлях, жидкость в виде мелких уровней, изменение величины и формы двенадцатиперстной кишки (развернутость ее петли или складчатая форма), гипотонию и гипомоторную дискинезию в различных отделах, в тяжелых случаях с дуодено-, бульбо-, илеоста-зом, скопление слизи в просвете тонкой кишки, иногда "замывающей" рельеф и складки слизистой оболочки. Особенно важны рентгеномор-фологические изменения. Рельеф двенадцатиперстной кишки и тощей кишки грубый, беспорядочный, реже ячеистый в виде сот, заполненных слизью, или гиперплазированный по типу "гофрированной бумаги". Складки нередко высокие, утолщенные, межскладочные промежутки неравномерные, широкие (картина "частокола"). Контуры кишечных петель часто неровные, "рваные", фестончатые, с образованием глубоких карманов, заполненных взвесью бария, перемешанной со слизью.

Специалисту нужно помнить о необходимости обследования бронхолегочной системы. Так, по рекомендациям зарубежных специалистов, изложенным в Стандартах терапии больных с муковисцидо-зом (Smyth A.R. et al., 2014), у детей в возрасте от 0 до 6 лет в каждый

визит необходимо изучить наличие симптомов и признаков заболевания легких, измерить рост и массу тела, провести анализ мокроты на флору (мазок с задней стенки глотки), спирометрию, исследовать сатурацию кислорода. Ежегодно рекомендованы рентгенография грудной клетки (с количественной оценкой) и исследование функции внешнего дыхания (если возможно).

Терапевтическая тактика

Пациенты с муковисцидозом и их родители испытывают множество психологических проблем. Само заболевание и его лечение оказывают влияние на способность ребенка, подростка и взрослого реагировать на типичные возрастные требования и экстраординарные события. По мере прогрессирования заболевания соматические нарушения могут служить причиной дальнейшего ухудшения психологического состояния и снижения качества жизни. Помощь психолога таким детям и их родственникам необходима.

Организация вскармливания детей на первом году жизни. Если ребенок вскармливается грудью, то в течение первых месяцев жизни он должен продолжать получать материнское молоко. Оно содержит термолабильную липазу, и качество его переваривания вполне адекватное.

При искусственном вскармливании предпочтительны смеси, имеющие в качестве жирового компонента среднецепочечные тригли-цериды, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу ферментных препаратов. Рекомендованы смеси на основе аминокислот или гидролизатов белков коровьего молока, например "Alfare", "Nutrilon Пепти Гастро", "Nutrilon Пепти Аллергия", "Friso Gold PEP AC", в ряде случаев показаны безили низколактозные формулы (см. табл. 5-2).

Прикорм больным с муковисцидозом вводят в те же сроки, как и здоровым детям. Не рекомендуется вводить блюда прикорма ранее 4 мес жизни в силу того, что функциональная способность ЖКТ у пациентов нарушена в значительной степени, и дополнительная нагрузка прикормом может привести к срыву процессов адаптации. Первыми блюдами могут быть безмолочные каши, далее вводят овощное пюре с добавлением растительных масел, мясное пюре (говядина, телятина, кролик, идейка, ягненок), желток и как десерт фруктовые пюре. Цельномолочные блюда лучше всего применять для приготовления блюд только на втором году жизни, до этого срока каши готовят на основе лечебных смесей, перечисленных ранее. Форсировать процесс введения новых продуктов питания не следует. Детям раннего возраста блюда прикорма подсаливают.

Питание больных раннего возраста с муковисцидозом заключается в повышенном количестве белка вследствие его значительных потерь из-за мальабсорбции и легочных обострений. В рацион детям старше года рекомендуется включать высокобелковые продукты (мясо, птицу, рыбу, яйцо) не менее 3 раз в день, молоко и кисломолочные продукты назначают с осторожностью. Энергетическая ценность рационов больных муковисцидозом должна быть повышена на 50-70% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста. Калорийность питания рассчитывают не на фактическую, а на долженствующую массу тела.

Несмотря на то что количество жира в диете больных с муковисцидозом не ограничивается, большое значение приобретает его качественный состав. В связи с нарушениями функции гепатобилиарной системы количество животных жиров необходимо ограничивать, отдавая предпочтение липидам, богатым полиненасыщенными жирными кислотами: растительные масла без термической обработки, жир морских рыб.

В случаях выраженной нутритивной недостаточности, при тяжелом общем состоянии больного, сопровождающемся анорексией, быстрой потерей массы тела в связи с легочным обострением, показано проведение курса дополнительного питания через зонд специализированными смесями для энтерального питания (ночная гипералиментация).

Медикаментозная терапия. Для больных муковисцидозом разработаны принципы назначения препаратов панкреатических ферментов, описанные в соответствующих руководствах. Наряду с лечебным питанием назначают ферментные препараты в индивидуальной дозе с учетом степени стеатореи и общего состояния больного. На современном этапе заместительная терапия должна осуществляться только с применением высокоактивных препаратов панкреатина (Креон♠, Пангрол♠) с количеством липазы от 10 000 до 25 000 ЕД/капс. (Бельмер С.В. и др., 2014). Подбор дозы следует начать в зависимости от массы тела, что составляет в начале лечения 1000 ЕД липазы на килограмм массы тела на каждый прием пищи для детей младше 4 лет и 500 ЕД липазы на килограмм массы тела во время приема пищи для детей старше 4 лет и взрослых. В дальнейшем дозу можно постепенно повышать до нормализации симптомов стеатореи.

Дозу следует определять также в зависимости от выраженности симптомов заболевания, результатов контроля стеатореи и поддержания адекватного нутритивного статуса.

У большинства пациентов доза должна оставаться меньше или не превышать 10 000 ЕД липазы на килограмм массы тела в сутки или 4000 ЕД липазы на грамм потребленного жира.

Новорожденным на каждые 120 мл питания (смесь или женское молоко) стартовую дозу рассчитывают как 2500-3333 ЕД липазы (1/4- 1/3 капсулы препарата с активностью 10 000 ЕД липазы в капсуле). Эти дозы соответствуют примерно 400-800 ЕД липазы на 1 г пищевых жиров.

Рекомендуется смешать мини-микросферы или мини-таблетки панкреатина с небольшим количеством питания либо фруктового пюре и давать с ложки непосредственно перед кормлением. Далее постепенно повышать дозу в соответствии с клиническими симптомами, видом стула и данными объективных измерений прибавки массы тела, роста и всасывания. После введения в рацион твердой пищи следует индивидуально титровать дозу ферментов в соответствии с содержанием жира в пище. Для достижения максимального эффекта необходимы регулярные консультации диетолога.

Опыт Российского центра муковисцидоза (Муковисцидоз …​ , 2011) позволил предложить модифицированную таблицу по назначению панкреатических ферментов больным муковисцидозом (табл. 5-5).

Важно понимать, что в современных условиях не рекомендуется применение при муковисцидозе препаратов с недоказанными при данном заболевании эффективностью и безопасностью.

Критерии эффективности заместительной терапии панкреатическими ферментами:

Продолжительность применения высокоактивных препаратов панкреатических ферментов определяется индивидуально на основании характера заболевания. Побочных эффектов в связи с длительным применением препаратов не выявлено.

Больным с сохраненной функцией поджелудочной железы в момент постановки диагноза назначение ферментных препаратов не рекомендуется. Таким пациентам каждые полгода следует проводить определение панкреатической эластазы 1 в кале для своевременного выявления панкреатической недостаточности и начала заместительной терапии.

После выписки из стационара дети должны соблюдать диету с ограничением животного жира, увеличенного количества белка. Углеводы в большинстве случаев переносятся пациентами хорошо, поэтому в диету по аппетиту включают сахар, фрукты, сладкие напитки, мед, варенье, конфеты. Родители должны контролировать процесс приема необходимой дозы ферментов в зависимости от характера пищи. Большинство больных с муковисцидозом нуждаются в дополнительном подсаливании пищи. Потребность в натрия хлориде возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата.

Прогноз

Прогноз при муковисцидозе у детей до настоящего времени остается серьезным, несмотря на совершенствование терапевтических мероприятий. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет 40 лет, характеризуя муковисцидоз как самую распространенную летальную генетическую патологию в европейской популяции (Molina S.A., Hunt W.R., 2017).

Те или иные нарушения акта дефекации, по мнению большинства врачей, являются одной из наиболее частых причин обращения к педиатру и гастроэнтерологу. Функциональным запором (лат. constipatio, obstipatio - скопление, накопление) называется нарушение функции кишечника, выражающееся длительной задержкой опорожнения более чем на 36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, затруднением процесса дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности, для старших детей - чувством неполного опорожнения кишечника.

Функциональный запор, по данным исследователей, у младенцев и детей старше года составляет от 20 до 35% случаев (Хавкин А.И. и др., 2014). По нашим данным, совокупная доля детей от 1 года до 15 лет, страдающих функциональным запором, составляет 7,1% случаев, энко-през выявляется у 0,6% детей (Денисов М.Ю., Кильдиярова Р.Р. и др., 2017). По другим данным, у лиц дошкольного возраста функциональные запоры наблюдаются несколько чаще, в 11-16% случаев.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Химус через илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку) переходит из тонкой в толстую кишку. Вне пищеварения илеоцекальный клапан закрыт. После начала приема пищи каждые 0,5-1 мин он открывается, и химус небольшими порциями, по 5-15 мл, поступает из тонкой в слепую кишку. Как отмечалось ранее, в младенческом возрасте восходящая часть кишки короткая, а нисходящая, наоборот, относительно длинная. Длинник сигмовидной кишки в первые годы жизни также больший, сигма имеет широкую брыжейку. Именно поэтому у детей данной возрастной группы она нередко сдвигается в правую сторону. Изгибы могут быть достаточно глубокими. Прямая кишка также длиннее, чем у взрослых, не имеет ампулярной части. Слизистая и подслизистая оболочки ее плохо фиксированы и легко могут выпадать при перенапряжении ребенка.

Пищевые вещества практически полностью перевариваются и всасываются в тонкой кишке, за исключением растительной клетчатки и ряда других субстанций. Химус подвергается гидролизу в толстой кишке за счет ферментов, поступивших как из тонкой, так и сока самой толстой кишки. Секрет толстой кишки состоит из жидкой и плотной (слизистые комочки из отторгнутых эпителиальных клеток и слизи, продуцируемой бокаловидными клетками) частей, имеет щелочную реакцию (рН 8,5-9,0). Основное количество ферментов содержится в плотной части сока, но их значительно меньше, чем в тонкой кишке. Активное соковыделение обусловлено механическим раздражением, при этом секреция увеличивается в 8-10 раз (Коротько Г.Ф., 1987).

Суточное количество химуса, переходящего из тонкой кишки в толстую, у взрослого здорового человека колеблется в пределах от 0,5 до 4 л (в среднем 1,5-2 л). В проксимальной части толстой кишки происходит допереваривание пищевых веществ. В ней в зависимости от осмотического и гидростатического давления кишечного содержимого интенсивно всасывается вода. Химус постепенно превращается в каловые массы за счет перистальтических движений, формирующих и продвигающих их к выходу. В этом процессе активное участие принимают гаустры, однако в раннем возрасте гаустрация маловыражена. В связи с этим формирование кала происходит медленнее, чем у взрослых.

Дефекация - важнейший этап функционирования ЖКТ; он наступает в результате раздражения рецепторов прямой кишки накопившимися в ней каловыми массами. От мекония (первородный кал) толстая кишка ребенка освобождается в первые часы после рождения. Это густая клейкая масса темно-зеленого цвета. В ее состав входят отторгнувшийся кишечный эпителий, сгустившаяся слизь, остатки поглощенных околоплодных вод, желчные пигменты, продукты обмена бактерий и другие компоненты. В первые 2-3 дня жизни к нему примешиваются каловые массы, что называется переходным калом. На 4-6-й день меконий из кала исчезает, дефекация осуществляется продуктами переваривания материнского молока или смеси.

У ребенка первых месяцев жизни, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может быть от 6 раз в неделю до 10 раз в сутки. Крайние значения частоты актов дефекации пугают родителей, подозревающих наличие либо задержки стула, либо диареи. Однако возрастные показатели весьма вариабельны и зависят от индивидуальных особенностей ребенка, качества материнского молока, характера питания кормящей женщины, вида прикорма и т.д. Постепенно с течением времени кратность стула уменьшается, и в 4,5-6 мес дефекация осуществляется 1-2 раза в сутки. У детей, находящихся на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями, частота стула составляет также 1-2 раза в сутки. В случае кормления младенца коровьим молоком, смесями с высоким содержанием жиров пассаж пищевого химуса замедляется: акт дефекации обычно происходит 1 раз в 1,5-2 сут. Многими исследователями (Корниенко Е.А., 2008; Хавкин А.И. и др., 2014) приводятся следующие данные о возрастной частоте дефекаций у детей разного возраста (табл. 6-1). У большинства взрослых людей дефекация совершается 1 раз в сутки, у 30% здоровых людей - 2 раза и более, у 8% - реже одного раза в сутки.

В толстокишечном содержимом находится огромное количество микроорганизмов: в 1 г может быть 30-40 млрд микробов различных видов. Положительное значение микробиоты кишечника состоит в конечном разложении остатков непереваренной пищи и компонентов пищеварительных секретов; создании иммунологического барьера и антагонизма патогенным и условно-патогенным микробам; синтезе некоторых витаминов, ферментов и других физиологических активных веществ; участии в обмене веществ организма.

Весь процесс пищеварения длится у ребенка раннего возраста около суток, причем наибольшее время приходится на передвижение остатков пищи по толстой кишке. Моторика ее обеспечивает накопление кишечного содержимого, всасывание из него воды, формирование каловых масс и их удаление из кишечника. В толстой кишке различают несколько видов движений: малые и большие маятниковые, большие антиперистальтические движения, простая перистальтика движений, акт дефекации. Маятниковые движения тщательно перемешивают кишечное содержимое с пищеварительными соками, представителями микробиоты, при этом пищевая кашица тесно соприкасается со слизистой оболочкой кишки. Большие движения осуществляют продвижение содержимого как в сторону прямой кишки, так и обратно. В конце концов, кишечный химус, сгущенный и в виде отдельных комков, медленно продвигается по направлению к заднему проходу.

Пассаж толстокишечного содержимого напрямую зависит от его гидрофильности. Так, в норме в каловых массах содержится 72-78% воды. В случае если ее содержание снижается до 60%, скорость пассажа содержимого по толстой кишке снижается в 2 раза, а если же количество воды становится менее 20%, продвижение химуса становится невозможным.

В нормальных условиях каловые массы скапливаются в сигмовидной кишке, ампула же прямой кишки обычно пуста. Дефекация, то есть опорожнение толстой кишки от каловых масс, наступает в результате раздражения рецепторов прямой кишки продвигающимися в нее каловыми массами. Позыв на дефекацию возникает при повышении давления в прямой кишке до 3,92-4,90 кПа. Давление 1,96-2,94 кПа вызывает у взрослого человека чувство наполнения прямой кишки. Пассивному выпадению каловых масс наружу препятствуют сфинктеры прямой кишки: внутренний, состоящий из гладких мышц, и наружный, образованный поперечнополосатой мускулатурой, которые вне дефекации находятся в состоянии тонического сокращения. В результате рефлекторного расслабления этих сфинктеров открывается выход из прямой кишки, из-за перистальтических сокращений кишки кал выбрасывается. Большое значение при этом имеет так называемое натуживание: активное сокращение мышц брюшной стенки, таза и диафрагмы. Повышается внутрибрюшное давление, достигающее при акте дефекации 21,6 кПа, a m. levator any при этом поднимает анальный сфинктер.

Первичная рефлекторная дуга с прямой кишки замыкается в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Она обеспечивает непроизвольный акт дефекации, а произвольный осуществляется при участии центров продолговатого мозга, гипоталамуса и коры больших полушарий головного мозга. Акт дефекации является условно-рефлекторным процессом и находится под контролем волевых импульсов, идущих от головного мозга, поэтому может подавляться произвольно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация запоров у детей детально описана в Рекомендациях Российского общества детских гастроэнтерологов и нутрициологов (Хавкин А.И. и др., 2014):

В зависимости от этиологических и патогенетических признаков: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

основные триггерные факторы и патогенез

В ранний возрастной период у детей следует констатировать недостаточную двигательную активность кишок, дискоординацию мышечных сокращений, незрелость ферментативных систем, точнее, их адаптированность к аутолитическому (лактотрофному) типу пищеварения, процессы становления первичной микробиоты кишечника и ряд других предрасполагающих факторов. По мнению большинства гастроэнтерологов, запор в детском возрасте крайне редко связан с наличием органической патологии и в подавляющем большинстве случаев носит функциональный характер (Хавкин А.И. и др., 2014). Не вызывает сомнений, что ведущим триггером является алиментарный фактор.

Нерациональное питание матери, кормящей молоком

Известно, что при естественном вскармливании особую актуальность приобретает питание матери. Обстипация у малыша может быть потенцирована, если рацион ее питания ограничен или порой даже скуден, содержит недостаточное количество жидкости, пищевых волокон, богат углеводистой пищей, закрепляющими по действию продуктами: кофе, какао, крепкий зеленый чай, гранаты и их сок, зимние сорта груш, айва, черника, черемуха и т.д. Как известно, многие ингредиенты, содержащиеся в этих продуктах, секретируются в материнское молоко и потенциально способны оказывать специфическое влияние на перистальтику кишечника ребенка.

В нашей практике отмечались случаи, когда молодые матери, заметив у ребенка опрелости, ложно расценивали их как проявление аллергического дерматита и значительно ограничивали свое питание. Качество молока, по всей видимости, изменялось, и у младенца развивалась дисфункция кишок. После осмотра пациента признаков аллергоза не выявлялось, диета матери по рекомендации врача становилась разнообразной, задержки стула у младенца прекращались.

Недооценка индивидуальных пищевых особенностей младенца

Основоположники российской педиатрии И.М. Воронцов и Е.М. Фатеева (Детское питание 2017) указывали, что типичными методическими ошибками вскармливания являются игнорирование индивидуальных особенностей ребенка, слишком частая перемена пищи, особенно у детей первых 3 мес. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает у матери (реже у врача) потребность изменить рацион питания. Кратковременные и незначительные уплощения в кривой прироста массы тела - известное физиологическое явление. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться. Нам известен казуистический случай, когда мать в течение 7 сут сменила восемь молочных смесей младенцу двух месяцев жизни, болезненно реагируя на уплощение весовой кривой. Как следствие, у грудничка сформировалось функциональное заболевание ЖКТ.

И наоборот, существуют факты слишком упорного кормления одной и той же смесью, продуктом питания, несмотря на длительную остановку нарастания массы тела (в течение 1,5-2 нед). У других детей матерями производилось ограничение питания и/или перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся кишечным расстройствам, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси.

Нередко у детей во втором полугодии жизни при переходе от исключительно грудного вскармливания к питанию плотной пищей могут возникать нарушения дефекации из-за дефицита объема овощных блюд. В этом возрасте дети начинают активно расти, удлиняется кишечник, и недостаточное количество пищи с пищевыми волокнами

приводит к загустеванию химуса и образованию плотных каловых масс. Родители не всегда соизмеряют физиологические потребности быстрорастущего ребенка и реальное количество овощных прикормов, упорно кормят ребенка стандартной порцией. Данная ситуация легко может быть исправлена при увеличении порции овощной пищи, расширении питания за счет многокомпонентных блюд. Проиллюстрируем подобную ситуацию следующим клиническим примером.

Данный клинический пример демонстрирует, что ребенок развивался достаточно бурно, имея значительные показатели физического развития (более 75 перцентилей). Мы считаем, что длина кишечника у пациента также соизмеримо росту увеличивалась, а объем питания смесью не удовлетворял его пищевые потребности ни по объему, ни по качеству, именно поэтому возник функциональный запор. Коррекция рациона питания без какой-либо лекарственной терапии позволила в кратчайший срок разрешить патологическое нарушение дефекации, наступило выздоровление.

Беспорядочное, насильственное вскармливание

Замечено, что недостаточно опытные и беспокойные матери порой дают младенцу грудь или смесь при его малейшем беспокойстве без учета времени суток и объема кормления. Наши исследования показали, что в таких случаях ребенок может получить сверх физиологической нормы до 25% "лишней пищи" (перекорм), для переваривания которой ЖКТ соответственно требуется дополнительное время и значительно большие энергетические затраты (Денисов М.Ю. Профилактика и лечение …​ , 2010).

Достаточно типичной ошибкой, возникающей при искусственном вскармливании и приводящей к функциональным расстройствам (запор или срыгивания), является количественный перекорм. Часть родителей, точно следуя инструкциям на банке со смесью, превышают объем суточного кормления относительно индивидуальной потребности. Мы назвали такую тактику "кормлением до последней капли": излишне обеспокоенные мать или отец прилагали все усилия, даже порой проявляя насилие, чтобы скормить ребенку всю дозу смеси до последней капли, совершенно игнорируя отказ малыша. При этом сами родители замечали, что аппетит после ночного сна у ребенка был намного лучше, нежели в течение дня. Ребенок самостоятельно не требовал еды, отворачивался от бутылочки, тем не менее родители настаивали. Как следствие, у таких пациентов появлялись задержки акта дефекации, значительный прирост массы тела, особенно когда объем суточного кормления начинал превышать 15% рассчитываемой в соответствии с массой тела дозы.

Дефицит жидкости. В некоторых случаях функциональный запор у детей грудного и дошкольного возраста может провоцироваться недостаточным количеством воды в организме, например у проживающих в регионах с жарким климатом. По нашему мнению, новорожденные и дети более старшего возраста, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, редко нуждаются в дополнительной жидкости. Мало того, активное допаивание уменьшает долю полноценного питания (молоко матери) в рационе ребенка. Водная дотация необходима больным детям, особенно при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, диареей, рвотой, гипербилирубинемией.

Введение в рацион питания детей продуктов, которые не могут быть адекватно переварены в данном возрасте, ранний перевод на твердую пищу. В практике каждого врача имеются примеры того, что в грудном возрасте дети бывали накормлены продуктами питания, которые не могут быть переварены в силу ферментативной незрелости ЖКТ. Это консервированные овощи, макаронные изделия, сыр, соленая красная рыба и даже сало.

Нарушения режима и рациона питания у детей старше 1 года

Нарушения режима питания - наиболее важный фактор нарушения функционирования кишечника. У ряда детей, уже начиная с первых лет жизни, достаточно часто наблюдаются отказ от завтрака, нерегулярность и торопливость приема пищи, обильный поздний стол, недостаточное употребление жидкости.

Целый ряд детей вовсе не приучены к рациональному пищевому поведению, что является значимой ошибкой воспитания. Такие пациенты крайне беспокойны за столом, разбрасывают пищу, "зажимают" рот; как следствие, их кормление осуществляется отдельно от других членов семейного сообщества только путем отвлечения внимания мультимедийными средствами, чтением книги, просмотром любимого мультфильма. Прием пищи превращается в импровизированный спектакль с участием многих членов семьи, что еще больше усугубляет психологическую обстановку. Мы считаем, что такой ребенок не понимает процесса питания, пища насильственно впихивается в рот, он избирателен к предлагаемым блюдам, негативен к новым продуктам. В конечном итоге у таких детей констатируется нарушение физического и умственного развития (Денисов М.Ю., Кильдиярова Р.Р. и др., 2017). Все это является серьезным социокультурным фактором риска формирования запора и других функциональных заболеваний.

Нарушения в характере рациона питания. Ряд продуктов обладает закрепляющим действием в силу содержания в них естественных (какао, шоколад, рис, некоторые фрукты) или искусственных загустителей (хлебобулочные изделия, сыры и колбасы, кисломолочные продукты - сметана, творог и т.д.).

Всемирная организация здравоохранения определила рекомендуемую дозу потребления пищевых волокон - не менее 30 г/сут, Национальный институт здоровья США - 25-38 г/сут. Однако фактически ни в одной стране мира население не потребляет такое количество пищевых волокон. Даже в Южной Европе, которую считают лидером по этому показателю, потребляется около 20 г/сут. Наши исследования показали, что до 60% детей, проживающих в мегаполисе, получали в составе рациона питания менее 10 г пищевых волокон. При этом в семьях, где у многих членов отмечался нерегулярный акт дефекации, приветствовалось употребление высококалорийной, малообъемной пищи с хорошими органолептическими свойствами, например макаронные и мучные продукты, вареная и копченая колбасы, сухие завтраки, разрекламированные кисломолочные продукты, шоколад и т.п. (Денисов М.Ю., Кильдиярова Р.Р. и др., 2017). При таком варианте питания в кишечнике образуется малое количество каловых масс, снижается их гидрофильность, нарушается продвижение их по пищеварительному тракту, содержимое на длительное время задерживается.

В странах, где в силу национальных особенностей употребляют только низкосортные, грубые виды муки, содержащие оболочки зерна (отруби), крайне редко наблюдаются нарушения стула в виде запора, а также такие серьезные заболевания, как дивертикулез и аденокарцинома прямой кишки. Дефицит пищевых волокон в питании детей особенно отчетливо проявлялся в зимне-весеннее время, когда в семье заметно сокращается потребление продуктов, содержащих растительную клетчатку. К таким продуктам относят прежде всего овощи как свежие, так и квашеные, соленые, консервированные, серые сорта хлеба с высоким содержанием оболочек зерна, каши из серых цельнозерновых круп.

Гиподинамия и психотравмирующие ситуации

Вторым фактором по важности для развития запоров в детском возрасте является низкая двигательная активность ребенка - малоподвижный образ жизни, длительное вынужденное положение тела, например при "общении" с планшетом или смартфоном. Все это исключает полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки, малого таза, диафрагму, играющие важную роль в перистальтике кишечника и акте дефекации, приводит к запорам.

Различные стрессовые ситуации, неблагополучные семейные отношения, неблагоприятная обстановка в детском саду или, наоборот, гиперопека и "избыточная любовь" к ребенку отрицательно влияют на общее физическое состояние больного, в том числе на перистальтическую активность толстой кишки, вызывая психогенно формируемые запоры и инконтиненцию (Копейкин В.Н. и др., 2009; Фесенко Ю.А., 2010).

В первые годы жизни серьезной психотравмирующей ситуацией для ребенка может стать так называемый "синдром боязни горшка". Многие родители начинают приучать своего малыша к горшку с 7-8 мес, когда он уже может сидеть. Некоторые дети тем не менее продолжают совершать физиологические отправления в подгузник. Некоторые матери при этом продолжают проводить упорную политику высаживания на горшок, упрекают, ругают ребенка, если он опорожняется в одежду. Бывали случаи и физических наказаний. Финалом такой боязни горшка, несомненно, является задержка акта дефекации. Не стоит забывать, что полноценный волевой акт дефекации у человека формируется только к 1,5-2 годам, а у некоторых лиц - значительно позже.

У детей, посещающих детский сад, задержки и в последующем запоры часто провоцировались в связи с необходимостью усилием воли подавлять позывы к дефекации из-за боязни сходить в туалет "по большому" в силу повышенной стеснительности, чувства стыда. Практически все матери при расспросе указывали на то, что их дети, длительное время воспитывавшиеся дома, а затем начавшие посещать детское учреждение, стеснялись совершать акт дефекации в присутствии других детей и воспитателей, активно подавляли естественный позыв. В ряде школ установлено, что педагоги первых классов не допускают в течение урока выход в туалет, морально подавляют детей.

Соматические заболевания

В грудном и раннем возрасте триггерным механизмом реализации функциональных нарушений дефекации довольно часто становятся некоторые соматические заболевания. На первом месте следует указать дефицитные состояния. Так, при значимой недостаточности витамина D в силу нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов отмечается пониженный тонус мышц, в том числе передней брюшной стенки, и гладкой мускулатуры кишечника. В нашей практике встречались случаи, когда одним из дебютных признаков дефицита витамина D, рахита становилась задержка дефекации (Денисов М.Ю., 2011).

При дефиците железа и некоторых других микроэлементов происходит быстрое уменьшение активности ферментных систем миоцитов, снижается сократительная способность гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, развиваются анемия, гипоксия и ацидоз. Мы наблюдали ребенка 9 мес со среднетяжелым вариантом течения сидеропении. Нормализовать частоту дефекаций у него удалось только после ликвидации дефицита железа, несмотря на все другие предпринятые действия.

Ряд авторов правомерно, по нашему мнению, считают, что соединительнотканная дисплазия может являться одним из основных этиологических факторов возникновения запора (Комарова Е.В. и др., 2007; Иванова И.Л., Кильдиярова Р.Р., 2012).

Способствовать дебюту функциональной патологии кишечника могут перинатальные поражения нервной системы: миотония, гипоксическое и/или травматическое повреждение мышц и ЦНС во время беременности и родов (Денисов М.Ю., Пасман Н.М. и др., 2017).

По нашим данным, каждый третий ребенок раннего возраста, страдающий аллергическими заболеваниями кожи, имел задержку дефекации. Доказано, что этот процесс связан с тем, что аллергическое воспаление возникает не только в органе-мишени, но и на большой протяженности ЖКТ, приводя к расстройствам моторно-эвакуаторной функции кишок.

Практические врачи редко обращают внимание на воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек. Как известно, воспаление в женской половой сфере нередко ведет к изменениям крово- и лимфообращения в близкорасположенной толстой кишке, спаечным процессам. Изредка нарушения стула возникают у детей после перенесенных полостных операций на брюшной полости по поводу острых хирургических заболеваний. Как следствие, развивается локальный спаечный процесс, нарушающий нормальный пассаж пищевого химуса по толстой кишке.

В более редких случаях функциональные запоры могут являться одним из симптомов эндокринных заболеваний: сахарного диабета, гипер- и гипотиреоза, гиперпаратиреоза и других синдромов, муковисцидоза. Однако на первом плане все же при этом фигурирует клиническая картина основного заболевания.

Ятрогенные причины

Отдельно следует остановиться на триггерах ятрогенного происхождения. Врачебные ошибки при ведении детей с функциональной патологией кишечника не так редки: лечащий врач порой не в полной мере учитывает характер питания кормящей матери, не уделяет внимания рациону вскармливания или, наоборот, настаивает на переводе ребенка с грудного на смешанное вскармливание. Не всегда учитываются индивидуальные пищевые предпочтения ребенка.

Функциональный запор может быть обусловлен последствиями нерационального использования некоторых лекарственных средств. Как известно, обстипантами являются некоторые средства от кашля, содержащие кодеин и его производные [кодеин + натрия гидрокарбонат + солодки корни + термопсиса ланцетного трава (Коделак^♠ ), ибупрофен + кодеина фосфата гемигидрат (Нурофен Плюс^♠ ) и др.], неврологические и седативные препараты (фенобарбитал, производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты), лоперамид (Имодиум^♠ ), энтеросорбенты, назначаемые длительным (более 3-5 сут) курсом, антацидные средства и др. Обстипанты могут оказывать непосредственное влияние на моторику пищеварительного тракта при их назначении малышу по поводу той или иной патологии либо опосредованно, например при лечении кормящей матери. Мы сталкивались с клиническими случаями того, что женщины, дети которых находились на грудном вскармливании, самостоятельно и бесконтрольно использовали для себя лекарственные средства и добавки к пище для коррекции тех или иных патологических состояний. Так, при нарушении ночного сна молодая первородящая мать применяла антидепрессанты по совету подруги с "опытом". Лечащим врачом эта ситуация не была отслежена своевременно.

Педиатры довольно часто у грудных детей используют препараты заместительной ферментативной терапии. Известно, что расстройства моторной функции кишок могут потенцироваться повышенным содержанием пищеварительных ферментов в кале (гиперферментоз). Дополнительное введение панкреатических ферментов в ЖКТ при сохраненной функции поджелудочной железы тормозит эвакуацию химуса.

Не следует забывать, что злоупотребление клизмами с химическими детергентами, длительное и бесконтрольное использование слабительных средств довольно часто приводит к поражению нервных волокон и угнетению собственного рефлекса на опорожнение кишечника.

Несмотря на то, что органические причины не являются целью данного издания, напомним, что при заболеваниях прямой кишки (трещины, выпадение слизистой оболочки, геморрой) часто формируются функциональные запоры вследствие интенсивной боли при натуживании. Примерно в 10-15% случаев запоры инициируются структурными изменениями в кишечнике: врожденный аганглиоз или болезнь

Гиршпрунга, ахалазия прямой кишки, опухолевые и неопухолевые объемные образования и т.д. Чаще всего такие состояния проявляются задержкой или отсутствием дефекации с самого рождения. В возникновении запоров, начиная с раннего возраста, определенную роль играют врожденные удлинения либо всех отделов толстой кишки (долихоколон), либо только сигмовидной кишки (долихосигма).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая характеристика этого функционального заболевания у детей грудного возраста достаточно однообразны, у родителей младенцев отсутствие стула является порой единственной жалобой. В младенческом возрасте видимые изменения детского организма минимальны или даже отсутствуют. При внимательном осмотре иногда можно обнаружить увеличение окружности живота, обусловленное накоплением уплотненных каловых масс, газов в дистальном отделе ЖКТ. При осмотре пациента следует искать признаки других соматических заболеваний, например рахита, аллергического дерматита и т.д. В качестве иллюстрации функционального запора у ребенка первых месяцев жизни представляем клинический пример.

Данная клиническая ситуация является, по нашему мнению, достаточно типичной для детей раннего возраста. Врачу необходимо тщательно собирать анамнез, обращать внимание на все признаки соматического нездоровья для окончательного установления правильного диагноза.

У детей старше годовалого возраста клиническая картина заболевания становится разнообразнее: родители и сами больные предъявляют большое количество жалоб различного характера. Многообразные симптомы проявляются при длительном стаже болезни. Задержка каловых масс в кишечнике выступает причиной эндотоксикоза, ухудшается самочувствие больного, появляются раздражительность, порой агрессивность, плаксивость, снижается усидчивость.

Характерны изменения кожи, которая становится бледной, в ряде случаев с землистым оттенком, дряблой, теряет эластичность. Практически обязательным спутником функциональных запоров являются следующие симптомы: сухость кожи, фолликулярный гиперкератоз, шелушение, заеды, сухость и обложенность языка, неприятный запах изо рта, патологические изменения волос, ногтей (повышенная ломкость, мутность). Весьма часто наблюдаются изменения зубов: множественный кариес, дистрофия десневого края.

Довольно часто родители или сами дети жалуются на урчание, чувство переливания, ощущения неловкости, полноты, вздутия и распи-рания живота, особенно в его левой половине. Иногда возникают боли в животе без определенной локализации. Тупые боли нередко связаны с образованием так называемых "каловых завалов". Уплотненные комки кала с низким содержанием воды приостанавливают свое продвижение, образуя конгломераты - каловые камни. Преимущественной локализацией конгломератов является дисталь-ная часть толстой кишки (рис. 6-1).

Важно указать, что практически у всех детей с запором аппетит весьма избирателен: дети склонны к приему только ограниченного набора продуктов, к его расширению относятся отрицательно и весьма эмоционально. У многих родителей возникают значительные проблемы с формированием рациона питания.

В зависимости от степени компенсации выделяют три стадии функционального запора (Хавкин А.И. и др., 2014). При компенсированном варианте задержки стула составляют 2-3 сут, сохранен позыв на дефекацию, отсутствуют боли и вздутие живота, нарушения проявляют себя чаще в зимне-весеннее время из-за дефицита пищевых волокон в рационе питания и корригируются диетой. При этом проксимальная часть калового цилиндра уплотнена, а дистальная представляет собой кашицеобразную массу. В ряде случаев наблюдаются так называемые "запорные поносы": после отхождения твердой каловой пробки у ребенка остается чувство неполной дефекации, он вновь садится на горшок. При этом наблюдается жидкий или кашицеобразный стул.

При субкомпенсированном состоянии задержки достигают 3-7 сут, дефекация осуществляется только после применения слабительных средств, могут быть боли и вздутие живота. В одних случаях кал уплотнен, сухой, фрагментирован по типу "овечьего" (по Бристольской шкале форм кала - 1 балл). У других пациентов при отхождении плотных и спаянных между собой каловых масс большим объемом возникает резкая боль в анальной области, что связано с образованием надрывов, трещин в канале и, как следствие, спазм анальных мышц. Дети, не решаясь в последующем на болезненный акт дефекации, самопроизвольно задерживают опорожнение кишечника (симптом "зажимания"), что приводит к длительным задержкам стула, а порой и к потере рефлекса на дефекацию.

При декомпенсированной стадии стул отсутствует свыше 7 сут либо вообще не наблюдается позыв на дефекацию. Ребенка беспокоят боли и значительное вздутие живота. Ярко выражены симптомы каловой интоксикации. Запоры устраняются только после сифонной клизмы.

Нередко на декомпенсированной стадии запор сопровождается ложным, обстипационным энкопрезом. Несмотря на отсутствие акта дефекации, нижнее белье ребенка загрязняется выделениями из ануса. Это явление связано с возрастающим гидравлическим давлением жидких каловых масс, продвигающихся из проксимальных отделов, на стенки прямой кишки и анальный жом. При этом каловые массы как бы обтекают плотные каловые конгломераты, расположенные в прямой и сигмовидной кишке (см. рис 6-1), вызывают растяжение анального жома и непроизвольно выделяются наружу. Энкопрез представляет весьма серьезную психическую травму для ребенка из-за постоянного чувства вины, неприятного запаха, насмешек со стороны окружающих (Фесенко Ю.А., 2010). Все это в еще большей степени усугубляет патологический процесс. Приведем пример, наглядно демонстрирующий клиническую картину функционального запора с энкопрезом у ребенка раннего возраста.

Осложнениями запора у детей любого возраста могут стать такие состояния, как хронические анальные трещины, парапроктит, геморрой и т.д. Современными исследованиями доказано, что при длительно существующих запорах значительно повышен риск формирования онкологических заболеваний толстой кишки.

ДИАГНОСТИКА

Согласно Римским критериям IV пересмотра функциональные нарушения ЖКТ являются диагнозом исключения (Benninga M.A. et al., 2016). Специалисту требуется исключить наличие органических, структурных изменений как в самой толстой кишке, так и в вышележащих отделах пищеварительного тракта. Для выявления функциональных расстройств дефекации у ребенка диагностический процесс должен проводиться в три этапа.

На первом этапе врачу необходимо проанализировать жалобы, провести расспрос, уточнить триггерные факторы, способствующие формированию запора. Следует сделать акцент на перечисленных далее вопросах.

В ходе сбора анамнеза оценивают характер дефекации в соответствии с Римскими критериями IV пересмотра. С целью преемственности анамнестических данных рекомендуется использовать педиатрический вариант Бристольской шкалы формы кала (Pediatric Bristol Stool Chart), которая выделяет семь типов (рис. 6-3, см. цв. вклейку).

Согласно этой визуальной шкале тип 1 (BSC 1) характеризуется отдельными твердыми комками испражнений как орешки; тип 2 (BSC 2) - колбасовидный, но комковатый (bunch of grapes - гроздь винограда); тип 3 (BSC 3) - колбасовидный, но с трещинами на поверхности (початки кукурузы), тип 4 (BSC 4) - колбасовидный или змеевидный, гладкий и мягкий (колбаска, сосиска); тип 5 (BSC 5) - мягкие комочки с четкими краями (куриные наггетсы); тип 6 (BSC 6) - рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул (овсяная каша); тип 7 (BSC 7) - водянистый, без твердых частиц, кал целиком жидкий (подливка, соус). Для функционального запора типичны 1 и 2 типы каловых масс (Koppen I.J.N. et al., 2016). Довольно часто на практике бывают ситуации, когда у ребенка частота дефекаций в пределах нормальных значений (см. табл. 6-1), но стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве. Эти признаки указывают на неполное опорожнение кишечника и должны расцениваться как проявления хронических запоров (Хавкин А.И. и др., 2014).

Второй этап обследования включает оценку данных объективного осмотра, в том числе области ануса, пальцевое исследование аноректальной области крайне важны. При осмотре врач нередко выявляет признаки астенизации, в некоторых случаях дефицит или, наоборот, избыточную массу тела. Живот может быть увеличен из-за слабости мышц передней брюшной стенки. Его пальпация обычно безболезненна, выявляются комки кала (scybala) в различных отделах толстой кишки, чаще в нисходящей кишке и сигмовидной кишке, слепая кишка часто увеличена в объеме и приобретает мешковидную форму (рис. 6-4).

Нередко при пальпации илеоцекального угла выявляется недостаточность баугиниевой заслонки (симптом Герца): ребром левой кисти пережимают в поперечном направлении ободочную кишку в области печеночного угла и одновременно пальцами правой руки надавливают на слепую кишку в направлении сверху вниз; при этом улавливается шум переходящего в тонкую кишку газа. В большинстве случаев у детей устанавливается холестатическая гепатомегалия, болезненность в проекции связки Трейтца, мезентериальных лимфатических узлов. Последнее связано с анатомо-физиологическими особенностями кишечника у детей, когда в случаях колоностаза происходит компенсаторная лимфоаденопатия из-за значительного поступления токсинов и бактериальных тел из кишки в лимфатическую систему.

Заканчивается второй этап обследования пациента с запором осмотром анальной области. Врач ни в коем случае не должен игнорировать анальное исследование. Это связано с тем, что практически у каждого ребенка выявляются трещины в анальной области, расчесы, гиперкератоз с инфильтрацией тканей, повышенная влажность и раздражение кожи вокруг ануса. Пальцевое исследование ануса и конечной части прямой кишки проводится в обязательном порядке в присутствии родителей. Для осмотра сфинктерной зоны ягодицы следует раздвинуть в стороны в положении ребенка на спине, прося родителя зафиксировать ноги в определенном положении. При этом нередко устанавливается воспаление сфинктерной зоны (сфинктерит), расщепление геморроидального сплетения, трещины, чаще на задней поверхности анального канала. Описание выявленных изменений производится с использованием схемы циферблата (рис. 6-5).

Палец вводится осторожно в анальный канал и определяется тонус произвольного сфинктера, сила которого обычно снижена, высота стояния сжимающего кольца уменьшается (рис. 6-6). Далее производится осмотр по окружности - утолщения, неровности, рубцы, инфильтраты, трещины, свищи и др.

Затем определяют анальный рефлекс. Его принцип заключается в том, что при раздражении кожи и слизистой оболочки анального канала ватной палочкой, свернутой бумажкой и другими тонкими предметами произвольный (наружный) жом сокращается. Эти сокращения хорошо видны, причем отмечается втяжение заднего прохода. Анальный рефлекс обычно снижен (иногда полностью отсутствует) у пациентов, страдающих недержанием кала. Анальный рефлекс исчезает при длительных заболеваниях, которые сопровождают мацерация перианаль-ной кожи и нарушение ее иннервации.

Третий этап обследования - инструментальный и состоит из нескольких последовательных действий.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В 2016 г. пересмотрены критерии диагностики функционального запора для младенцев и пациентов до 4 лет (Benninga M.A. et al., 2016). Функциональный запор считается доказанным, если признаки заболевания наблюдаются, по крайней мере, не менее 1 мес и включают хотя бы два из следующих критериев:

Для детей, обученных туалетной дефекации, в Римских критериях IV пересмотра введены следующие дополнительные критерии:

В дифференциально-диагностическом плане отметим, что в первые месяцы жизни могут возникать трудности при акте дефекации, называемые младенческой дисхезией. Эта ситуация не связана с функциональным запором. Под этим термином понимают болезненность и затруднение дефекации у ребенка первых недель (месяцев) жизни, проявляющиеся напряжением, натуживанием длительностью более 10 мин, сопровождающиеся криком, покраснением лица, с последующим отхождением мягкого (кашицеобразного) кала без патологических примесей. Дисхезия у младенцев, по нашему мнению, наблюдается довольно часто при транзиторной непереносимости лактозы, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями функционирования ЖКТ: недостаточная координация мышц анального сфинктера и повышение внутрибрюшного давления вследствие незрелости и недостаточного количества интрамуральных ганглиев.

На основе Римских критериев IV пересмотра (Benninga M.A. et al., 2016) диагноз младенческой дисхезии верифицируется у младенцев младше 9 мес жизни, он включает наличие всех следующих клинических признаков:

Для детей старше 4 лет и подростков в Римских критериях IV пересмотра указаны условия для диагностирования функционального запора (Hyams J.S. et al., 2016). У пациентов должны присутствовать два или более следующих критериев, по меньшей мере, один раз в неделю в течение как минимум 1 мес:

Итак, лечащий врач должен педантично и ответственно отнестись к сбору анамнеза, уточнить интимные моменты жизни ребенка, что позволит правильно установить диагноз функционального запора.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Лечение детей с функциональным запором - достаточно сложный и длительный процесс; он может быть эффективным только при условии тщательно собранного анамнеза, предварительно проведенного обследования больного, позволяющего расшифровать конкретную причину нарушений кишечной перистальтики у пациентов разных возрастных периодов. Восстановительное лечение пациентов с функциональным запором должно формироваться на основе следующих положений:

Педагогическая и психологическая поддержка

Коррекция психологического состояния семьи - очень важная и порой доминирующая задача восстановительного лечения для пациентов любой возрастной группы. У наиболее тревожных родителей та или иная болезненная ситуация у ребенка вызывает чрезмерное беспокойство, страх перед его будущим и т.д. В преодолении психологических преград особую роль играет опыт педиатра. Учитывая, что специальное психологическое консультирование семей в нашей стране носит эпизодический характер, лечащий врач в той или иной мере должен принять на себя роль педагога и психолога.

Мать и отец, а также другие родственники пациента должны вести себя ровно, спокойно, не проявлять нервозности и не допускать самообвинения. Американский педиатр Б. Спок считал, что "следует советовать матери при ребенке говорить о симптомах болезни бесстрастным голосом и выглядеть по возможности веселой, совсем не страдающей. Это, конечно, не означает, что мать становится равнодушной".

Порой ребенок раннего возраста во время болезни начинает требовать к себе слишком много внимания, например просит сладости чаще, чем ему это необходимо, - надо дать понять ему, что у мамы еще очень много дел и она не может постоянно общаться с ним. Угрожать ухудшением состояния здоровья - "ты попадешь в больницу", "тебе будут делать уколы" - ни в коем случае не следует, так как это дает ребенку возможность выбора: подчиниться маминым требованиям или принять ответственность за свое здоровье на себя. Конечно, малыш выбирает последнее. Именно поэтому такая угроза обычно менее эффективна по сравнению с требованием беспрекословного выполнения указаний врача.

Дети, также как и взрослые, во время болезни становятся намного чувствительнее. Они значительно сильнее реагируют на внимание окружающих людей, особенно матери. Капризы ребенка мать должна чувствовать и принимать их как своеобразный индикатор, то есть понимать, когда действительно надо производить какие-то действия, а когда этого делать не стоит. Большое значение имеет тон, которым мать говорит с ребенком. Психологи указывают, что в ряде случаев мать или отец должны быть твердыми, уметь строгим голосом сказать: "Нет". Иначе ребенок, почувствовав неуверенность матери, начнет атаковать ее повторными просьбами, изобретать новые симптомы болезни и даже демонстрировать "театральные" слезы на грани с истерикой, так что устоять будет почти невозможно. Мать должна приложить максимум сил, чтобы ее голос звучал совершенно уверенно.

Изначально мы считаем важным условием лечения выявление и устранение стрессовых ситуаций в семье, нормализацию психологической обстановки вокруг больного, исключение морального и физического наказаний. В тяжелых случаях, когда ребенок отказывается следовать указаниям врача, например употреблять в пищу "невкусные" овощи, при длительно существующих расстройствах, психической де-привации помощь психотерапевта необходима и оказывает благоприятное влияние на течение заболевания (Фесенко Ю.А., 2010). Однако родители, в силу сложившегося менталитета, в большинстве случаев игнорируют помощь психотерапевта, что в еще большей степени усугубляет течение заболевания.

Лечебное питание

Это основополагающая задача врача при лечении пациентов с функциональными расстройствами дефекации. Порой нормализация рациона вскармливания и питания приводит к улучшению состояния без всякого медикаментозного лечения.

Тактика при грудном вскармливании. Для детей, находящихся исключительно на вскармливании материнским молоком, при функциональной патологии ЖКТ правомерна активно-выжидательная тактика. Процесс становления функций пищеварительной системы происходит очень индивидуально и зависит от множества факторов: наследственности, характера течения беременности и родов, рациона питания кормящей матери, режима дня, состояния кишечной микробиоты и т.д.

Необходимо провести анализ рациона матери путем составления пищевого дневника и при необходимости осуществить коррекцию. Общие принципы питания матерей должны быть следующими: еда должна быть полноценной, вызывать аппетит и быть вкусной, приносить удовлетворение. Ограничительные рационы недопустимы. Мы исходим из того, что кормилица и ребенок должны найти взаимопонимание друг с другом: мать должна употреблять достаточно широкий спектр продуктов питания (см. табл. 10-1), выпивать в течение дня необходимый объем (не менее 1,5-2 л) жидкости.

Однако в питании кормящей матери ребенка грудного возраста с запором следует существенно ограничить продукты-обстипанты, содержащие загустители и/или танин (шоколад, кофе, какао, зеленый чай, гранатовый сок, орехи и т.п.), блюда с высоким содержанием животных жиров.

Замечено, что у детей, страдающих функциональными запорами, более чем в половине случаев кормящие матери также страдали длительными расстройствами дефекации. Это связано с нерегулярностью приема пищи, ограничительной диетой и другими факторами. Именно поэтому женщине необходимо рекомендовать 4-5-разовое питание с включением достаточного количества питья и продуктов, стимулирующих моторику кишечника. С этой целью рацион должен содержать значительное количество (не менее 400-500 г) свежих и/или подвергнутых тепловой обработке овощей (морковь, свекла, кабачок, тыква, цуккини и т.д.), фруктов (яблоки, сливы, абрикосы, персики, вишня и др.) и пюре из них, лучше продукты "для детского питания", кисломолочные продукты (простокваша, йогурт, кефир), желательно обогащенные пре- и пробиотиками, блюда с высоким содержанием пищевых волокон (каши из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола), сухофрукты. По мнению ведущих диетологов, сахар и кондитерские изделия (лучше - зефир, пастилу, мармелад, нежирное печенье) следует потреблять в ограниченном количестве, так как они могут снижать аппетит, способствовать отложению жира, развитию кариеса (Клиническая диетология детского возраста, 2015).

Поскольку запоры у детей первых месяцев жизни могут быть в ряде случаев первым проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, в случае отягощенного наследственного анамнеза по аллергии из рациона питания матери следует исключить продукты с высоким аллергенным потенциалом, в частности коровье (козье) молоко и продукты, его содержащие, в том числе кисломолочные блюда, морепродукты, орехи, экзотические фрукты, которые служат наиболее частой причиной пищевой сенсибилизации (Аллергия у детей 2011; Национальная программа оптимизации 2019).

В случае возникновения функционального запора следует обратить внимание на режим кормления ребенка. Несмотря на несомненные преимущества "свободного" вскармливания по сравнению со вскармливанием по расписанию, такой вид вскармливания не должен быть бесконтрольным и хаотичным.

Нередко молодая и неопытная мать не дифференцирует крик ребенка, считая его только голодным, и необоснованно часто прикладывает ребенка к груди, что приводит к перекорму и в силу ферментативной незрелости также способствует развитию запора. Многие педиатры и практически все кормящие матери уверены, что перекорма при грудном вскармливании не бывает, он возможен только при искусственном варианте и докармливании. С одной стороны, нельзя полностью согласиться этим мнением: перекорм реален при большом количестве молока у матери, необоснованно частом прикладывании ребенка к груди при высокой сосательной активности младенца. Чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве приводит к перекорму (Клиническая диетология детского возраста, 2015). В связи с этим одной из важных задач педиатров является обучение матери распознаванию голодного крика ребенка и плача, обусловленного другими причинами, например желанием общаться, неудобным положением тела, коликами, дискомфортом после мочеиспускания или дефекации, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением и т.д.

С другой стороны, важно учитывать общее состояние здоровья ребенка, находящегося на грудном вскармливании - при наличии избыточной прибавки массы тела следует принимать меры к нормализации режима питания ребенка. Необходимость в коррекции рациона возникает и в случае развития у ребенка функционального запора и регурги-тации на фоне перекорма грудным молоком или смесью.

Количество прикладываний к груди младенца с запором должно быть оптимальным, не менее 6-8 раз в сутки, желательно через примерно одинаковые промежутки времени. Кормление ребенка в первые 6 мес жизни в ночное время должно приветствоваться (при наличии эпизодов голода в ночное время у самого ребенка), такая тактика способствует лучшему функционированию ЖКТ и выработке грудного молока. При таком режиме ребенок отличается спокойным поведением, хорошим настроением, крепко спит, дает необходимую прибавку массы тела, а у матери способность к секреции молока сохраняется длительное время (Детское питание 2017).

Позиция по допаиванию ребенка водой. Грудное молоко содержит до 80-90% воды и при достаточном уровне лактации полностью обеспечивает потребность ребенка в жидкости даже в условиях жаркого климата. Введение любой дополнительной жидкости может уменьшить количество молока, которое потребляет ребенок, поскольку центры жажды и "сытости" в головном мозге у младенцев практически совпадают и удовлетворяются одновременно. Именно поэтому навязчивое допаивание ребенка в период вскармливания материнским молоком может создавать у него ложное чувство насыщения, отказ от сосания и, как следствие, задержку актов дефекации (Национальная программа оптимизации 2019). Мы рекомендуем детям первых месяцев жизни предлагать воду из ложечки между кормлениями только в жаркую сухую погоду - ребенок сам решит следует ему пить или он будет довольствоваться только грудным молоком.

Тактика при искусственном вскармливании. Необходимо провести анализ режима питания и вида смеси, используемой для вскармливания ребенка. Требуется осуществлять тщательный контроль разового и суточного объема пищи для исключения недокорма или перекорма, динамики прибавки массы тела, для обучения родителей правильному вскармливанию и отказу от тактики кормления "до последней капли".

При недостаточной эффективности обычных диетических рекомендаций ребенку на смешанном или искусственном вскармливании следует рассмотреть возможность назначения одной из смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональными нарушениями пищеварения: "NAN Кисломолочный 1", "NAN Кисломолочный 2", "NAN Кисломолочный 3", "Nestogen Кисломолочный 1", "Nestogen Кисломолочный 2", "Nestogen Кисломолочный 3", "Nestogen Комфорт Plus 1", "Nestogen Комфорт Plus 2", "Nutrilon Кисломолочный 1" и "Nutrilon Кисломолочный 2", "Nutrilon Комфорт 1" и "Nutrilon Комфорт 2", "Semper Bifidus 1", "Semper Bifidus 2", "Similac Комфорт", "Friso VOM 1" и "Friso VOM 2" и др. Следует заметить, что врачу необходимо выбрать одну из рекомендованных смесей, а не чередовать их через определенные промежутки времени (Национальная программа оптимизации 2019).

Мы считаем очень важным обращать внимание на состав смеси и делать выбор в пользу максимально адаптированных молочных смесей, что позволит не превышать рекомендуемые нормы потребности в белке, жирах и других нутриентах, усвоение которых лимитировано в силу незрелости ферментативных систем. Их избыточное поступление, связанное, в частности, с использованием в питании цельного кефира или молока, может приводить к развитию или усугублению симптомов функциональных нарушений.

На первом этапе диетотерапии наиболее эффективно в лечении младенцев с запорами использование кисломолочных смесей, которые стимулируют двигательную активность ЖКТ ("NAN Кисломолочный 1" и "NAN Кисломолочный 2", "Nestogen Кисломолочный 1", "Nestogen Кисломолочный 2", "Nestogen Кисломолочный 3", "Nutrilon Кисломолочный 1" и "Nutrilon Кисломолочный 2", и др.). Эти продукты прошли стадию кисломолочного брожения, что придает им функциональные свойства, важные для деятельности ЖКТ при коррекции запоров. Некоторые из кисломолочных смесей имеют особые преимущества, например, наличие в их составе пробиотиков (B. lactis - в смеси "NAN Кисломолочный", L. reuteri DSM 17938 - в "Nestogen Кисломолочный"). Они обладают оптимальным рН готовой смеси ("NAN Кисломолочный", "Nestogen Кисломолочный" - рН 4,8) и, в отличие от кефира, содержат адаптированный витаминно-минеральный модуль. При сочетании функциональных запоров с другими вариантами функциональных расстройств пищеварения предпочтение следует отдавать смеси, состав которой призван нормализовать моторику ЖКТ при сочетанных вариантах нарушений пищеварения. Примером такой смеси является "NAN Тройной комфорт", состав которой имеет следующие важные особенности:

Особенности введения прикормов. Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с функциональным запором, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, описанной в "Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации" (2019), не ранее 4 и не позднее 6 мес жизни.

При функциональном запоре первым прикормом должны быть монокомпонентные блюда на овощной основе с достаточным содержанием пищевых волокон - патиссоны, брокколи, кабачок, цуккини, цветная капуста, тыква и другие, с 5-6 мес жизни переходят к поликомпонентным блюдам с включением зеленого горошка, стручковой фасоли, моркови и т.д. (овощные пюре Gerber).

В качестве десерта с целью расширения вкусового восприятия плотной пищи с 5-6 мес мы рекомендуем вводить фруктовое пюре (фруктовые пюре Gerber) из сливы (чернослив), персика, абрикоса, яблока и других плодов и ягод из расчета 10 г на один месяц жизни, разделив эту суточную дозу на 3-4 приема. Фруктовое пюре следует предлагать малышу после основного блюда. В некоторых случаях можно смешивать овощи и фрукты в одной порции. Такая тактика расширяет сенситивный опыт ребенка и улучшает его восприятие блюд прикорма.

Совершенно иная тактика в настоящее время принята в отношении фруктовых соков, порой обожествляемых в российских семьях. По заявлению Американской ассоциации педиатрии, поддержанному многими отечественными педиатрами, введение фруктовых соков детям до 1 года жизни не несет никакой пользы, не играет существенной роли в здоровом сбалансированном рационе питания. Восстановленные фруктовые соки или 100% свежие соки могут быть частью рациона питания детей старше года, когда они потребляются как часть хорошо сбалансированного питания (Heyman M.B. et al., 2017). Чрезмерное потребление соков может приводить к избирательному аппетиту, недостаточному питанию, а также диарее, метеоризму, вздутию живота и повышенному риску развития кариеса. Согласно Национальной программе по оптимизации вскармливания детей первого года жизни (2019) введение фруктовых соков в рацион детей первого года жизни допускается с 8 мес, начиная с 5 мл и до 100 мл к годовалому возрасту. Однако, учитывая низкую нутритивную ценность фруктовых соков, по нашему мнению, их потребление до года должно быть ограничено: для детей от 1 до 3 лет - не более 120 мл/сут, от 4 до 6 лет - с 120 до 180 мл/сут.

Вторым по очереди прикормом обычно выступают блюда зернового прикорма, которые начинают вводить примерно через 3-5 дней после устойчивого приема полной дозы овощного пюре. Так, с 5,5-6 мес преимущественно используют гречневую и кукурузную, с 8 мес - овсяную кашу, обычно с добавлением частичек фруктов - яблоко, груша, чернослив, курага и др. Функциональную направленность имеют каши из нескольких видов круп с добавлением пребиотиков (лактулоза, инулин, олигосахариды) и пробиотиков (B. lactis BB-12 - например, гречневая каша с черносливом и пробиотиком, Nestle). Каши Nestle способствуют не только лучшей перистальтической активности кишечника, но и становлению здоровой кишечной микробиоты ребенка.

Третьим прикормом является мясное пюре из говядины, телятины, индейки, кролика, конины, которое вводят с 6-6,5 мес, обычно добавляя в овощи. К этому периоду ребенок должен получать разные текстуры овоще-мясных блюд, например не только пюре, но и суп-пюре из нескольких видов овощей. Мы настаиваем на умеренном включении в рацион специй и овощей со специфическим запахом (сельдерей, капуста, лук-порей, петрушка, укроп, чеснок). Наши наблюдения показывают, что подобное разнообразие значительно улучшает аппетит ребенка и функционирование ЖКТ.

После третьего прикорма родителям следует активно расширять рацион питания ребенка новыми видами каш, овощей, фруктового пюре, мяса, рыбы, птицы. Питание должно быть непременно смешанным и разнообразным.

Особенности питания детей раннего возраста. После годовалого возраста питание ребенка также должно быть оптимальным, частота кормлений обычно составляет 4-5 раз в день. В этот возрастной период наиболее важным является формирование так называемого "пищевого поведения", которое позволяет осуществлять приемы пищи четко, в одно и то же время, равными по объему порциями, с отказом от перекусов и бесконтрольного приема пищи ночью.

Для пациентов с запором наиболее важным является полноценный и объемный завтрак, который должен продолжаться 20-25 мин. В качестве продуктов питания следует выбирать каши из серых круп (греча, кукуруза, овес, пшено) или мультизлаковый продукт. После 1,5 лет жизни ребенка следует постепенно переходить от "детских каш", применяемых на первом году жизни, к блюдам, приготовленным из обычных цельных круп, хорошо разваренных, с добавлением кусочков фруктов (яблоко, груша, персик, абрикос и т.д.). Важно, чтобы завтрак был достаточно объемным; ребенок старше года может съедать до 250-300 г каши, запивая теплым напитком (некрепкий чай, отвар ягод шиповника, отвар курильского чая) или водой.

При необходимости старшим детям на завтрак предлагают кусочек отрубного хлеба со сливочным маслом. После завтрака следует осуществить попытку акта дефекации, возникающую на усиленную перистальтическую активность после первого приема пищи (см. раздел "Туалетный тренинг, или обучение контролируемому акту дефекации" далее).

Второй завтрак обычно включает фрукты и/или ягоды, причем калорийность данного приема пищи не должна превышать 5% суточной нормы. В отличие от первого года жизни, когда ребенку вводили в рацион фруктовые пюре, для лиц старшего возраста с функциональным запором рекомендуем использовать натуральные фрукты и ягоды - яблоки, груши, персики, абрикосы, сливы, крыжовник, малину, черную и красную смородину, облепиху и др. Второй завтрак позволяет получить дополнительную дозу пищевых волокон, порадовать ребенка естественной сладостью, увеличить выработку секретов ЖКТ. Не советуем в качестве второго завтрака часто использовать банан или цитрусовые, так как они дают повышенное газообразование и аллергические реакции. Дети, которые до поры до времени не приучены к фруктам, могут получать последующую молочную или кисломолочную смесь в течение второго года жизни - формулы 3 и 4 ^[1] .

Обед для ребенка первых трех лет жизни рекомендуется в виде супа с включением практически всех доступных овощных растений - свеклы, моркови, лука, картофеля, зеленого горошка, стручковой фасоли, цветной капусты и др. Суп готовят на мясном, курином бульоне, в состав первого блюда включают кусочки мяса или фрикадельки.

Дополнительно к супу предлагают кусочек подсушенного отрубного хлеба или сухарики, а по завершении обеда - чай, воду или компот. Не советуем в обед предлагать соки, сладко-выраженные напитки, какао и сладости.

На полдник и перед сном мы рекомендуем давать малышам старше года жизни с функциональным запором жидкие кисломолочные продукты (детский кефир, детский йогурт, бифилин). Если ребенок игнорирует подобную пищу, следует продолжать использовать специализированные кисломолочные продукты - смеси "NAN Кисломолочный 3","Nestogen Кисломолочный 3" и т.д. Творог следует ограничивать, так как он в значительной мере тормозит перистальтику кишечника. Обычно его предлагают не чаще 1-2 раз в неделю общей массой 50 г.

Во время ужина ребенку следует употреблять в пищу хорошо разваренные овощи с мясными, рыбными блюдами или изделиями из птицы (фрикадельки, котлеты, кусочки отварного мяса) с добавлением круп, специй, умеренного количества соли. Необходимо обращать внимание на достаточные объемы пищи, которые может употребить ребенок в том или ином возрасте.

Дополнительные пищевые рекомендации. Задача лечебного питания при запоре заключается в перераспределении рациона питания в сторону уменьшения углеводистой пищи при значимом увеличении доли пищевых волокон, желательно в пределах 15-20 г/сут, при этом суточная калорийность должна соответствовать возрастной норме.

Пищевые волокна - это съедобные части растений или аналогичные углеводы, устойчивые к перевариванию и адсорбции в тонкой кишке человека, полностью или частично ферментируемые в толстой кишке. Пищевые волокна включают поли- и олигосахариды, лигнин и ассоциированные растительные вещества. Продукты, включающие пищевые волокна, в кишечнике не перевариваются, а только набухают и увеличивают общую массу кишечного химуса. Как следствие, пропульсивная активность кишечника поддерживается на оптимальном уровне. К подобным продуктам относятся хорошо пропеченный серый и отрубной хлеб, хлебобулочные изделия из грубой муки; овощи и фрукты должны составлять не менее 50-60% ежедневного рациона и употребляться в термически обработанном виде. Показаны свекла, морковь, тыква, брокколи, цветная капуста, стручковая фасоль, шпинат, кабачки, патиссоны, сельдерей и др. Овощи и фрукты следует рекомендовать использовать после термической обработки (кроме листовых овощей) в виде салатов, винегретов, заправленные для повышения их вкусовых качеств растительным маслом, легким майонезом, сметаной, йогуртом, для большего вкуса - бальзамическим уксусом.

Не вызывает сомнений, что дети, страдающие запором, имеют избирательный аппетит и страдают от нарушений пищевого поведения. В большинстве случаев они активно противодействуют увеличению в рационе "невкусных" овощей, грубого хлеба, стараясь сохранить прежний сладкий углеводистый рацион. В таких случаях наиболее эффективным способом дотации пищевых волокон, по нашему мнению, является использование пшеничных, ржаных или овсяных отрубей. Натуральные, рассыпные отруби целесообразнее использовать в виде добавки к первым блюдам, овощным гарнирам, кашам и фруктовому пюре.

Необходимое количество сухого продукта, например 2-3 ст.л., с вечера заливают в посуде 1-1,5 стаканами кипятка и настаивают до утра. Натуральные отруби - совершенно безвкусный продукт, дети в большинстве случаев решительно отказываются от их употребления в заваренном виде. В связи с этим рекомендуется разовые дозы плотной массы отрубей добавлять к фруктовому или овощному пюре, кисломолочному продукту, в кашу, суп, овощной гарнир. Приводим примеры фруктовых и молочных смесей, которые разработаны для детей с запорами и избирательным аппетитом для оптимизации употребления этого продукта (Денисов М.Ю. Практические основы 2010). Предлагать блюдо следует на полдник в качестве сладкого десерта.

Рецепт 1. Взять 80 г абрикосового (сливового, грушевого, яблочного) пюре для детского питания, 1 ст.л. распаренных овсяных отрубей, 1/2 часть порошка ванилина. Перемешать в миксере, сверху добавить взбитые сливки. Подавать в стакане с длинной ложкой.

Рецепт 2. Взять очищенный спелый банан, 1-1,5 ст.л. распаренных отрубей, 1/3 часть стакана сливок, 1/2 часть порошка ванилина. Перемешать в миксере. Сверху посыпать какао или полить фруктовым сиропом, подавать в креманке.

Рецепт 3. Взять стакан детского фруктового йогурта, приготовленного из натурального молока, 1 ст.л. распаренных отрубей, 1 ст.л. меда. Перемешать, сверху посыпать стружкой шоколада, подавать в стакане с широкой трубочкой во время полдника.

С целью нормализации работы кишечника необходима дополнительная дотация ионов калия за счет запеченого картофеля, сухофруктов, кураги, чернослива, инжира, компота из них. Так, например, можно рекомендовать детям раннего возраста пять распаренных ягод чернослива или кураги (или все вместе) на второй завтрак или полдник.

Позиция по приему воды в рационе питания. У детей второго полугодия жизни после начала введения плотной пищи и в последующие годы при употреблении в пищу значительного количества клетчатки (овощей, зерновых блюд, мяса) требуется достаточное количество жидкости в рационе из расчета примерно 50 мл/кг в сутки. Мы рекомендуем родителям предлагать ребенку питьевую или слабоминерализованную воду, некрепкий чай, настой ягод шиповника, некислые морсы, компот только во время или сразу после приема пищи на завтрак, обед и ужин. Кисели не показаны, так как они обладают закрепляющим эффектом. Употребление жидкости в межпищеварительную паузу, непосредственно перед едой замещает долю плотной пищи в питании ребенка раннего возраста, что негативно сказывается на калорийности рациона, про-пульсивной активности кишок и подавляет чувство голода перед очередным приемом пищи.

При запоре нужно ограничивать продукты, обладающие низким грубоволокнистым потенциалом и/или повышающие газообразование в кишечнике: цельное молоко, бобовые, свежая капуста, турнепс, редис, виноград и его сок. Мы советуем на некоторое время исключить употребление вяжущих и задерживающих перистальтику кишечника продуктов: шоколада, какао, какаозамещающих напитков быстрого приготовления, нежных сортов белого хлеба, булочек и пирогов, протертых блюд, манной и рисовой каш, пельменей, мантов, хинкалей и других макаронных изделий, мучнистых супов, черники, черемухи, айвы, брусники, кизила.

Пример суточного рациона питания для ребенка раннего возраста с запором. Рекомендации представлены для домашнего ребенка в возрасте 3 лет.

Подъем в 8:00, дневной сон с 13:00 до 16:00, отбой в 22:00.

08:15 - первый завтрак: каша овсяная на половинном молоке с овсяными отрубями, кусочками яблока, сливочным маслом, кусочек подсушенного хлеба, мед, джем или варенье, некрепкий черный чай; соответствует 33% суточной калорийности.

11:00 - второй завтрак: черносливовое пюре с добавлением отрубей; соответствует 2% суточной калорийности.

12:30 - обед: борщ на бульоне из телятины с белокочанной капустой, морковью, свеклой, картофелем и луком с добавлением специй, чеснока и отрубей, укропом, кусочки мяса, компот из кураги, изюма и чернослива; соответствует 34% суточной калорийности.

16:30 - полдник: йогурт с добавлением кусочков фруктов и отрубями, сдобное печенье, карамель; соответствует 5% суточной калорийности.

20:00 - ужин: овощное рагу из картофеля, цуккини, моркови и лука-порея с добавлением томатов, чеснока и петрушки с подсолнечным маслом, котлета из свинины и индейки с включением отрубей, настой плодов шиповника с сахаром; соответствует 30% суточной калорийности.

22:00 - перед сном стакан кисломолочного продукта; соответствует 1% суточной калорийности.

Пищевая пре- и пробиотическая поддержка

Общепризнано, что для детей грудного возраста идеальным питанием является материнское молоко. Оно содержит абсолютно необходимое количество пре- и пробиотических компонентов, к которым относят аминокислоты, лактоферрин, лизоцим, секреторный IgA, оли-госахариды и глюкоконъюгаты, витамины и целый комплекс бактерий, например L. gasseri, L. rhamnosus, E. faecium и др. Именно поэтому при любом заболевании пациента первого года жизни необходимо добиваться сохранения грудного вскармливания как можно дольше.

К сожалению, далеко не все дети первого года жизни получают материнское молоко в силу разных обстоятельств. При искусственном типе кормления в качестве функционального питания могут быть использованы смеси, в состав которых включены комплексы как пребио-тиков, так и пробиотиков. Одни производители включают в пищевые формулы для младенцев только патентованные комплексы пребиоти-ков (Nutricia, Friso, Semper, Humana, HiPP и др.), другие одновременно сочетают в составе как пребиотики, так и пробиотики (Nestle, Abbott, Kabrita и др.).

Лиофилизированные штаммы бактерий в качестве пищевой добавки представлены достаточно широко. Искусственное высушивание микроорганизмов, или лиофилизация, переводит бактерии в стадию анабиоза, в которой они сохраняют свою жизнедеятельность на длительное время. Метод включает быстрое замораживание с последующим высушиванием под низким давлением (сухая возгонка). Такие средства на рынке представлены в форме капсул или саше. В некоторых случаях ("Линекс для детей", "Бифиформ Бэби", "BioGaia AB") препарат выпускают в форме капель, где лиофилизат бактерий находится в состоянии суспензии в растительном масле или иной жидкой среде. Выбор формы доставки пробиотиков в организм во многом зависит от возраста пациентов, их пищевых предпочтений, возможности беспрепятственного глотания. Выбор добавки к пище должен быть обоснованным и обязательно учитывать состав препарата, включающий штаммы бактерий с доказанными пробиотическими свойствами. Подробные сведения по данной проблеме изложены нами в главе 9.

Принимают пробиотические пищевые добавки обычно во время еды или сразу после нее, если производителем не указан иной режим приема препарата. Детям раннего возраста для более комфортного приема средство разводят в небольшом количестве негорячей жидкости или пищи (вода, молоко или смесь, фруктовый сок или пюре и т.д.).

Не стоит одновременно использовать два парафармацевтика и более, так как в этом случае могут быть побочные эффекты вследствие несовместимости ингредиентов, содержащихся в разных препаратах. Не рекомендуем применять пищевые добавки, содержащие недостаточно изученные или экзотические ингредиенты. Курс лечения про-биотическими пищевыми добавками обычно составляет 3-4 нед, если производителем не указаны конкретные сроки применения препарата. Во многих случаях пробиотические добавки используются в течение нескольких месяцев или даже лет.

Туалетный тренинг, или обучение контролируемому акту дефекации

Ребенок первых месяцев жизни опорожняет кишечник приблизительно после каждого кормления. Физиологически анальный сфинктер становится зрелым к 1,5-2 годам жизни. Бесполезно приучать к горшку, начиная с периода, когда он только научился сидеть.

Физиологическими признаками готовности к высаживанию на горшок являются следующие: малыш просыпается после дневного сна с сухим подгузником; установление стабильного режима дефекации - как правило, по утрам, ребенок способен ощущать позывы к дефекации или мочеиспусканию и сообщать об этом. Психологические признаки готовности: способность сигнализировать о физиологических желаниях, знание или понимание этих слов, ребенку не нравится ходить в мокрой одежде или грязном подгузнике, он интересуется туалетной комнатой и процессами, происходящими там, есть желание самостоятельно снимать колготки и трусики.

Условный рефлекс начнет вырабатываться с 9-10 мес. Вначале следует изредка высаживать ребенка на горшок. Дольше 5-10 мин держать ребенка на нем нельзя: учитывая слабость подслизистого слоя, у малыша может произойти выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Сам горшок должен быть прежде всего функциональным: сидение должно повторять анатомические изгибы, желательно наличие удобной спинки. На горшке малыш должен чувствовать себя уверенно и комфортно. Многообразные горшки-игрушки в виде паровозиков, легковых автомобилей с рулем и подобные будут только отвлекать внимание, не способствуя акту.

Перед высаживаем следует согреть горшок теплой водой, холодное посадочное место может надолго испортить отношение ребенка к горшку. При правильном вырабатывании гигиенических навыков малыш вскоре сам поймет, что нужно делать.

Даже после привыкания к горшку ребенок иногда будет "ходить в штаны". Надо помнить, что способность контролировать физиологические отправления малыш в полной мере будет готов к 2-3 годам. В том, что ребенок не добежал до горшка, никакого криминала нет.

Если процесс высаживания на горшок сопровождается истериками, криками (с обеих сторон), это верный признак того, что все мероприятия следует отложить минимум на 2 нед, а лучше на 1-2 мес. Нельзя ругать и наказывать ребенка, а тем более бить малыша за промахи, которые неизбежны на начальном этапе. Излишняя строгость способна значительно осложнить обучение, а сам горшок будет ассоциироваться у ребенка с неприятными переживаниями и эмоциями, что непременно приведет к психологическому запору. Мать и отец должны набраться терпения, снова и снова объяснять, проигрывать в ролевых играх сложную ситуацию, постепенно оттачивая "горшечное мастерство".

Детей примерно с двухлетнего возраста следует приучать к физиологичной позе при акте дефекации (рис. 6-7). При этом бедра лежат на животе, ребенок немного наклоняется вперед, корпусобедренный угол составляет около 30-45°, обязательно следует опираться на пятки на специальной подставке. В таком положении выпрямляются естественные изгибы дистального отдела толстой кишки, анальный канал открыт, наиболее активно сокращаются мышцы брюшного пресса и таза, следовательно, эффективнее осуществляется дефекация. Нередко родители беспокоятся о том, что ребенку будет неудобно. Однако если родитель будет помогать малышу, удерживать его в нужном положении тела, тужиться вместе с ним, то никаких трудностей не возникает.

Исходя из гигиенических аспектов, следует сказать, что к началу школьного возраста, когда ребенок будет пользоваться общественным туалетом, целесообразно приучить к другой физиологичной позе при акте дефекации - на корточках или squatting position; нередко такое положение тела образно называют "позой орла".

Восстановление условного рефлекса на дефекацию

Несмотря на значительную роль лечебного питания и других методов восстановительного лечения, они могут не дать эффекта, если у ребенка угас позыв к дефекации и отсутствует привычка опорожнять кишечник в определенное время. Такой рефлекторный позыв следует восстановить, используя методы обратной связи, и закрепить.

К сожалению, у многих пациентов с суб- и декоменсированной стадией запора дистальный отдел толстой кишки заполнен плотными каловыми массами (копролиты), их самостоятельное отхождение практически невозможно. В этом случае на первом этапе туалетного тренинга следует начинать с очищения кишечника сифонными клизмами. При невыраженном копростазе хороший очищающий эффект оказывают микроклизмы Микролакс^♠ в объеме 2,5-5 мл, применяемые в течение 1-2 дней. Заметим, что "клизменный" этап следует осуществлять, учитывая индивидуальные особенности психики ребенка, не провоцируя его к невротическим реакциям, тактично и доброжелательно.

По мере ликвидации копростаза, удаления каловых камней переходят ко второму этапу - выработке регулярного акта дефекации в одно и то же время. Так, через 5-10 мин после завтрака или ужина родитель напоминает ребенку, что необходимо направиться в туалет. Матери и отцу следует выработать у ребенка условный рефлекс на ежедневную дефекацию. После принятия необходимой позы, описанной ранее, практикуется форсированное дыхание через нос с натуживанием ("надуваем шарик!"), ритмичное втягивание заднего прохода. Помогает упражнение, способствующее стимуляции эвакуации стула, - толчки животом: необходимо вдохнуть воздух, втягивая живот, затем выбросить живот вперед с выдохом. Выполняют такое упражнение 5-10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула (Денисов М.Ю. Практические основы 2010). Если этого оказалось недостаточно, больной чувствует, что каловые массы находятся внизу кишечника, то вводят свечку с глицерином. После дефекации обязательна гигиена анальной области: ребенка следует подмыть теплой водой, аккуратно промокнуть кожу вокруг ануса, при необходимости нанести заживляющие наружные средства на основе декспантенола (D-Пантенола^♠ ).

Физические методы лечения

Стойкие недостатки в уходе и режиме дня, снижение физических нагрузок на ребенка раннего возраста, малоподвижный образ жизни в последующие годы неуклонно приводят к ослаблению тонуса мышц, в том числе передней брюшной стенки. Мышечную гипотонию также вызывают соматические заболевания, например витамин D- и железо-дефицитные состояния. Неизбежно снижается внутрибрюшное давление, на фоне недостатков рациона питания затрудняется акт дефекации. Со временем мышечная слабость усиливается, запоры прогрессируют. Лечебные мероприятия должны быть направлены на активизацию подвижности малыша и изменение образа жизни ребенка старших возрастных периодов. Особая роль отводится лечебной физкультуре и массажу, направленным на повышение тонуса не только мышц передней брюшной стенки, но и всего организма, поскольку все это оказывает непосредственное влияние на перистальтическую деятельность кишечника и силу акта дефекации. Это общеукрепляющие упражнения и все то, что развивает силу мышц передней брюшной стенки и промежности. Однако не рекомендуется назначать лечебную физкультуру при гиперкинетических (спастических) запорах, стриктурах, воспалительных и опухолевых заболеваниях кишечника.

Физические мероприятия для грудных детей. Основные формы занятий с детьми до года - массаж и гимнастика, а с пациентами старше года - ежедневная утренняя зарядка, индивидуальные вечерние занятия. Закаливающие процедуры необходимы для всех детей. Мать всячески должна поощрять ребенка к тому, чтобы он больше двигался. Так, например, вы можете двигать его ножками, когда малыш лежит на спине, имитируя, таким образом, "езду на велосипеде", или стимулировать его, чтобы он больше ползал, например за яркой игрушкой.

Со второго месяца жизни, наряду с проведением массажа и гимнастики, необходимо выкладывать ребенка на живот несколько раз в день (обычно во время пеленания) на ровную и твердую поверхность, например стол, покрытый легким одеялом или пеленкой. Такая поверхность в отличие от мягкой заставляет малыша напрягать мышцы туловища. Кроме того, в первые 4 мес жизни следует вызывать рефлекс ползания Бауэра: если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. Приучают ребенка к этому положению постепенно: начинают с одной минуты, добавляя в последующие дни к каждому сеансу по минуте, доведя до пятиминутного сеанса.

Время для массажа и гимнастики должно быть твердо определено в режиме дня. Для детей грудного возраста - это период бодрствования, спустя не менее 40 мин после еды, либо не позднее чем за 30 мин до очередного кормления, лучше в первой половине дня. Для детей более старшего возраста - утром через 30-60 мин после завтрака, перед прогулкой. Температура воздуха в помещении должна быть 22-25 °С.

Малыша раздевают и укладывают на ровную твердую поверхность. При выполнении упражнений с ребенком обязательно следует разговаривать с ним, петь нежную песню или проигрывать классические ритмичные мелодии: грудные дети чувствуют ритм и самопроизвольно расслабляются. Руки матери должны быть чистыми, сухими, теплыми, ногти коротко острижены; кольца, часы и украшения снимают.

Примерный комплекс массажных движений для детей, страдающих функциональным запором. Положение ребенка - лежа на спине на твердой поверхности, под голову следует подложить небольшую плоскую подушечку.

Массаж сочетается с общеукрепляющими гимнастическими упражнениями. К 5-6 мес массаж делать прекращают и занимаются с малышом только гимнастикой.

Необходимо неукоснительно следовать основным законам физического воспитания: систематичность проведения занятий, повторяемость комплексов с постепенной заменой простых упражнений более сложными; нарастание и последующее ослабление нагрузки при выполнении приема массажа или упражнения; распределение нагрузки на различные части тела малыша. При этом не следует допускать переутомления младенца, в противном случае эффект от лечебной гимнастики будет отрицательный. Правильно проводимые физические мероприятия - залог выздоровления ребенка.

Физические мероприятия для детей раннего и дошкольного возраста. Для пациентов данных возрастных групп также необходимы лечебная гимнастика, восстановление регулярности акта дефекации. Приведем два комплекса лечебной гимнастики для пациентов, страдающих функциональным запором.

Комплекс 1. Рекомендован для детей старше 2 лет, проводится под руководством одного из родителей. Ритмичная и веселая музыка приветствуется. При этом взрослый вначале показывает упражнение, затем ребенок пытается его выполнить, а родитель помогает малышу. Только личный пример отца или матери - залог успешности выполнения комплекса.

По окончании показаны водные гигиенические процедуры.

Комплекс 2. Показан детям дошкольного и младшего школьного возраста, выполняется совместно с родителем.

По окончании показаны водные гигиенические процедуры.

Предложенные комплексы включают упражнения различной сложности. Родителям и детям не следует расстраиваться, если некоторые из них получатся не сразу. Мы изначально рекомендуем выбрать упражнения, которые под силу пациенту и соответствуют его физической подготовке.

Всем детям с функциональным запором и их родителям показаны пешие прогулки на свежем воздухе по пересеченной местности - терренкур (от фр. terrain - местность и cours - курс лечения). Терренкур в городском парке или на природе за городом развивает выносливость, улучшает работу сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, стимулирует нервно-мышечную сократимость. С учетом возраста пациента, его двигательной активности дозируется продолжительность терренкура (от 15 мин до 1,5 ч в день), высота подъемов и спусков, активность дыхательных движений. Это один из лучших способов борьбы с гиподинамией. Такие занятия, по нашему мнению, являются весьма эффективными для излечения пациентов любого возраста с функциональной патологией органов пищеварения.

Медикаментозная терапия

Фармакологическое вмешательство показано при недостаточном эффекте от описанных немедикаментозных методов лечения. Оно должно быть направлено на улучшение кишечного транзита за счет повышения гидрофильности химуса, нормализацию сократительной способности кишок, восстановление нарушенного кишечного биоценоза (Хавкин А.И. и др., 2014). К сожалению, перечень лекарственных средств, которые могут быть использованы в детском возрасте, весьма ограничен.

Фармакотерапия у детей грудного возраста. Мы считаем, что детям первых лет жизни целесообразно, наряду с коррекцией ухода и вскармливания, с самого начала лечения использовать осмотические слабительные средства. К ним относится лактулоза. Это синтетический ди-сахарид, структурный изомер молочного сахара - лактозы. В природе не встречается. Лактулоза не подвергается гидролизу в верхнем отделе пищеварительного тракта из-за отсутствия у человека специфического фермента. Он расщепляется кишечной микрофлорой толстой кишки на низкомолекулярные органические кислоты и газы. Происходит понижение pH, повышение осмотического давления и, как следствие, увеличение объема кишечного содержимого, что в свою очередь усиливает перистальтику и изменяет консистенцию кала.

В педиатрической практике используется 66,7% сироп лактуло-зы (Дюфалак^♠ , Нормазе^♠ , Порталак^♠ и др.). Стартовой является доза 0,5-1 мл/кг массы тела в сутки. Препарат назначают детям с периода новорожденности 1 раз в сутки утром, в некоторых случаях разрешается прием 2 раза (утром и вечером). Младенцам требуемую дозу препарата следует смешать со смесью или небольшим количеством сцеженного грудного молока, затем выпоить с ложки или из бутылочки (при искусственном вскармливании). Детям от 1 до 3 лет один из препаратов лактулозы назначают по 5-15 мл 1 раз в сутки утром, во время завтрака.

Лактулоза считается дозозависимым средством и используется преимущественно при компенсированной стадии запора. Как правило, эффект наступает через 1-2 дня после приема. Дозу увеличивают по 0,5 мл/сут в том случае, если в течение 2-3 дней приема препарата не наблюдается улучшения состояния качества стула. У некоторых пациентов в первые дни появляются метеоризм, громкие кишечные звуки, диарея. При таком варианте дозу следует уменьшать по 0,5 мл/сут, добиваясь оптимальной дефекации. В дальнейшем индивидуально подобранную дозу лактулозы принимают в течение 2-4 нед, постепенно снижая суточный объем до пребиотической дозы, которая позволяет улучшить состояние микробиоты.

Начиная с шестимесячного возраста, в качестве осмотического слабительного средства используют полиэтиленгликоль (макрогол) с молекулярной массой 4000 ЕД. Слабительное действие развивается благодаря способности увеличивать объем содержимого кишечника за счет удержания макроголом имеющейся в нем жидкости, что приводит к усилению перистальтики.

Для педиатрической практики зарегистрирован препарат макрогола - Форлакс^♠ в саше по 4 и 10 г. Форлакс^♠ назначают пациентам в возрасте от 6 мес до года по 4 г/сут, с 1 года до 4 лет - по 4-8 г/сут, 4-8 лет - по 8-16 г/сут. Пациентам более старшего возраста назначают пакеты по 10 г в дозе 1-2 саше в сутки. Содержимое пакета растворяют примерно в 50 мл теплой воды, принимают внутрь утром (при дозе 1 саше в сутки) либо утром и вечером (при дозе более 2 саше в сутки). В связи с избирательностью аппетита некоторые дети отказывают принимать Форлакс^♠ в нативном виде. В этом случае разрешается развести порошок полиэтиленгликоля во фруктовом пюре, морсе или компоте. Назначение препарата не зависит от приемов пищи.

У пациентов с дефицитным питанием в отношении пищевых волокон, сниженной перистальтической активностью кишок, угрозой возникновения копростаза постепенно угасает условный рефлекс к самостоятельной дефекации. Как следствие, у детей под действием гидравлического давления скапливаются и уплотняются каловые массы в дис-тальном отделе толстой кишки, диаметр калового цилиндра при этом увеличивается. При очередном позыве к дефекации происходит вклинивание копролита в аноректальную зону, что сопровождается острой нестерпимой болью. Пациенты любого возраста, особенно дети первых лет жизни, боясь повторения такой боли, пытаются самопроизвольно удерживать кал (симптом "зажимания"), психологически подавляют акт дефекации, что приводит к неминуемой декомпенсации функционального запора с развитием осложнений.

Макрогол, являясь индифферентным осмотическим веществом, которое не всасывается слизистой оболочкой кишечника, в просвете кишки создает необходимый объем и кашицеобразную консистенцию каловых масс. Такой мягкий кал, вне всякого сомнения, отходит самостоятельно во время контролируемого акта дефекации, восстанавливая функциональную активность кишок, то есть макрогол (Форлакс*) обладает так называемой "обучающей" функцией для кишечника, поддерживая физиологическую перистальтику и безболезненный акт дефекации. Продолжительность использования макрогола составляет несколько месяцев, обычно не более 2-6 мес. В течение этого периода врач дает родителям задание на исправление режима и рациона питания, создавая адекватное пищевое поведение.

На процесс диетической коррекции как раз и уходит несколько месяцев, в течение которых макрогол обеспечивает физиологичную перистальтику и акт дефекации, выполняя роль так называемой "искусственной клетчатки". По мере восстановления грубоволокнистой составляющей питания дозу макрогола постепенно снижают с последующей отменой (рис. 6-8).

Получив эффект от приема осмотических слабительных, врач должен помнить, что медикаментозное лечение нарушений дефекации ни в коем случае не заменяет лечебное питание, обогащенное растительной клетчаткой, и меры по увеличению физической активности.

Другие виды фармакотерапии. При спастических состояниях у детей раннего возраста терапия должна быть направлена на снижение гипертонуса кишки. При болевом абдоминальном синдроме, спазме анального жома в течение нескольких дней назначают один из миотропных спазмолитиков: дротаверин (Но-шпа^♠ ) или папаверин курсом 5-7 дней. Детям старше 6 лет целесообразнее использовать селективный холино-литик гиосцина бутилбромид (Бускопан^♠ ). Его назначают внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в сутки или ректально по 1-2 суппозитория 3 раза в сутки. Одновременно при спазмах показано использование седатив-ных средств, желательно растительного происхождения (настои корня валерианы, травы пустырника и др.).

При гипотоническом и смешанном вариантах функционального запора в педиатрии в последние годы стал широко использоваться три-мебутин (Тримедат^♠ ). Действуя на энкефалинергическую систему кишечника, препарат выступает регулятором его перистальтики. Обладая сродством к рецепторам возбуждения и подавления, оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое - при гиперкинетических. Препарат действует на всем протяжении ЖКТ, способствует усилению перистальтики кишечника, а также ответной реакции гладкой мускулатуры толстой кишки на пищевые раздражители. Тримебутин назначают внутрь детям в возрасте 3-5 лет по 25 мг 3 раза в сутки, 5-12 лет - по 50 мг 3 раза в сутки, пациенты старше 12 лет принимают препарат по 100-200 мг 3 раза в сутки. Больным в возрасте до 3 лет Тримедат^♠ противопоказан.

Лечебная тактика при сфинктерите и анальной трещине

При функциональном запоре после отхождения плотных комков кала иногда травмируется слизистая оболочка анального канала. Образуется анальная трещина. У детей в грудном и раннем возрасте анальные трещины встречаются довольно часто. Вначале трещина может быть поверхностной и незначительной по размеру, достигая в длину нескольких миллиметров. При повторяющихся травмах образуются значительные надрывы, трещина углубляется и может достигать 0,5-1 см. Как указывалось ранее, анальная трещина вызывает выраженные боли в области заднего прохода, возникает рефлекторное сокращение (спазм) сфинктера, что в свою очередь усиливает боль и препятствует заживлению дефекта. Такие дети очень беспокойны, при натуживании кричат, кал отходит с трудом или только после проведения клизмы, на поверхности обнаруживаются следы крови.

Важным лечебным моментом при анальной трещине является тот факт, что следует как можно скорее добиться разжижения стула, предотвращения травмирования пораженной области плотными каловыми конгломератами. Если в дистальном отделе кишечника обнаружены копролиты и самостоятельная дефекация невозможна, то ежедневно в течение нескольких дней ребенку ставят очистительную клизму с водой комнатной температуры. С помощью клизмы с мягким, но упругим концом рекомендуется вводить следующие количества жидкости в зависимости от возраста ребенка: новорожденным - 25 мл, 1-2 мес - 30-40 мл, 2-4 мес - 60 мл, 6-9 мес - 100-200 мл, 10-12 мес - 120- 180 мл, 1-2 года - 200-250 мл, 2-5 лет - 300 мл, старше 5 лет - до 500 мл.

Баллон, используемый для клизмы, должен быть чистым, а его наконечник смазан минеральным или растительным маслом. Ребенка кладут на клеенку и пеленку, придерживая левым предплечьем тело ребенка, а кистью левой руки согнутые в коленях ноги. Правой рукой осторожно вводят наконечник баллона вращательным движением в анальное отверстие. Короткий мягкий наконечник вводят полностью, если он длинный пластиковый, то на 4-5 см. Медленным сжиманием баллона вводят воду в кишечник, а затем, не разжимая баллона, извлекают его из прямой кишки. По завершении процедуры в течение нескольких минут слегка сжимают ягодицы ребенка, чтобы вода не выливалась слишком быстро. Детям первого года жизни можно ставить клизму в положении на спине с приподнятыми ногами.

Эффективным способом стимуляции акта дефекации при накоплении плотных каловых масс (копролитов) может быть применение Микролакса^* . Средство выпускается в виде баллончиков с белой опа-лесцирующей жидкостью, состоящей из цитрата натрия, лаурилсуль-фоацетата натрия и 70% раствора сорбитола. Увеличение количества воды за счет пептизации и разжижения способствует размягчению каловых масс и облегчает процесс опорожнения кишечника.

Препарат применяют ректально. Детям старше 3 лет назначают одну микроклизму (5 мл), наконечник следует вводить в прямую кишку на всю длину. Новорожденным и детям до 3 лет наконечник следует вводить на половину длины, согласно отметке на нем. Препарат обладает хорошим клиническим эффектом, стул обычно возникает через 5-15 мин после его введения.

После дефекации промежность и анальную область промывают прохладной проточной водой, девочек обмываю спереди, мальчиков - сзади. Далее интимную область промакивают сухой салфеткой, подсушивают в течение нескольких минут на открытом воздухе. В анальный канал осторожно пальцем вводят средства на основе декспантенола (D-Пантенол^♠ ), ихтаммол (Ихтиоловую мазь^♠ 5-10%) или аналогичное лекарственное средство.

ПРОФИЛАКТИКА

Предотвращение нарушений дефекации должно начинаться уже в неонатальном периоде. Матери рекомендуется установить определенный биоритм кормлений по требованию ("свободное вскармливание"): в первые дни после рождения обычно по 10-15 раз в сутки, через 2 нед ритм кормлений сокращается обычно до 6-8 раз в сутки. Ни в коем случае не следует допускать хаотичного прикладывания к молочным железам или кормления из бутылочки "до последней капли". Нужно как можно дольше сохранять вскармливание материнским молоком, так как оно всегда будет являться идеальным источником всех питательных веществ. Ребенку не надо предлагать никакой другой пищи и питья до достижения 4-6 мес.

По мере введения прикормов, перевода ребенка на плотную пищу, отличную от грудного молока или смеси, для профилактики запора ребенок должен получать продукты (по возрасту), содержащие достаточное количество растительных пищевых волокон, - овощное пюре, каши из серых круп. В последующие месяцы и годы жизни ребенка важно обязательное включение в рацион питания овощей и фруктов, богатых пищевыми волокнами, достаточного количества жидкости, а также умеренное потребление рафинированной пищи, отказ от еды всухомятку, с большими интервалами между приемами, - все это обеспечивает нормальную деятельность кишечника. Нередко молодые, неопытные родители в поисках наиболее "здоровой", с их точки зрения, пищи кормят своих детей преимущественно привлекательной по вкусовым качествам белково-углеводистой малошлаковой пищей. Обязанностью врача является исправление данной ситуации и назначение детям разнообразной пищи.

Для профилактики запоров большое значение имеют правильно организованный режим дня и адекватная психологическая обстановка. Рациональное чередование занятий и отдыха, исключение чрезмерных нагрузок и психических травм ребенка, достаточная двигательная активность, доверительный контакт с ребенком - вот основные условия здорового образа жизни.

Сложнее обстоит дело с профилактикой запоров у детей, которые возникают в результате систематического подавления естественного позыва на дефекацию вследствие новых для ребенка условий (посещение детского сада, школы), избыточной стыдливости или отсутствия гигиенических навыков. В детских учреждениях количество туалетов должно быть достаточным, они должны быть теплыми, обязательно каждое место изолировано друг от друга и содержаться в чистоте.

Большое место в профилактических мероприятиях занимает выработка с раннего детства привычки к опорожнению кишечника в определенное время дня. Подавление дефекации неизбежно приводит к об-стипации, поэтому огромное значение приобретает гигиеническое воспитание. Рекомендуется высаживать детей раннего возраста на горшок в конкретное время по утрам, сохранять в режиме дня определенное, достаточное для дефекации время для детей старшего возраста. Воспитательные меры должны вестись не в направлении немедленной дефекации при появлении позыва, а путем выработки условных рефлексов на дефекацию в определенное время дня, например после завтрака или ужина. Известно, что у большинства людей в силу выработанных условных рефлексов позыв к дефекации появляется по утрам в одно и то же время, тотчас после вставания с постели, приема завтрака и т.д. Запоры у человека будут до тех пор, пока он не усвоит правило ежедневно пользоваться туалетом в одно и то же время.

Большое значение имеет поза при дефекации. Считаем, что одним из важных методов предупреждения запоров является дефекация у детей старше 2-3 лет в положении сидя с использованием специальной подставки, скамейки для ног, а в школьном возрасте - на корточках. Подобное положение тела способствует активному сокращению брюшных мышц и диафрагмы, мускулатуры анальной области, распрямлению аноректального угла.

* *

В заключение отметим, что функциональный запор является достаточно распространенной проблемой у детей раннего возраста. Основной причиной возникновения заболевания считают нарушения пищевого поведения, дефицит в рационе питания продуктов, содержащих пищевые волокна. Терапия пациентов с функциональным запором является сложной, длительной и порой неблагодарной задачей, включающей нормализацию характера питания ребенка и обучение здоровому пищевому поведению всей семьи, физические методы реабилитации, в том числе туалетный тренинг и лечебная физкультура. При недостаточной эффективности немедикаментозных мероприятий применяют фармакотерапию.

Большинству заболеваний ЖКТ сопутствуют нарушения в работе желчевыводящей системы. В детском возрасте дисфункции билиарно-го тракта распространены особенно широко. Основными причинами некорректной работы билиарной системы являются моторно-эвакуаторные нарушения желчного пузыря, желчных протоков и системных сфинктеров различной степени выраженности. Исследователи сходятся во мнении, что подобные нарушения связаны с расстройством моторно-тонической функции желчевыводящей системы, в основе которой лежит несогласованное (чрезмерное или недостаточное) сокращение желчного пузыря и/или сфинктеров вследствие изменения взаимодействия нервной и паракринной систем, координирующих последовательность их сокращения и расслабления (Бельмер С.В. и др., 2016).

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Желчный пузырь лежит в печеночном ложе, соединяется пузырным протоком с общим желчным протоком и работает как сократительный резервуар, накапливающий желчь в межпищеварительный период. Попадание желчи в двенадцатиперстную кишку зависит в основном от работы двух гладкомышечных структур: стенок желчного пузыря и сфинктера Одди (рис. 7-1). В шейке желчного пузыря также расположен сфинктер Люткенса, регулирующий выход желчи из органа. Желчный пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму. По мере взросления ребенка и дальнейшего созревания билиарного тракта он приобретает грушевидную или воронкообразную форму. Дно желчного пузыря (наиболее широкая его часть) располагается кпереди, тело постепенно переходит в узкую шейку и далее в пузырный проток. Слизистая оболочка желчного пузыря складчатая и не содержит желез. Стенка его у детей легко растяжима, он может вмещать 50-60 мл желчи. Желчный пузырь выполняет три основные функции: накопление желчи в межпищеварительный период; абсорбция воды и электролитов, что приводит к концентрированию желчи; сокращение стенок, с помощью которого желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку.

Гепатоциты в непрерывном режиме вырабатывают значительное количество желчи: у подростков и взрослых - до 0,7-1,0 л/сут. Более половины ее накапливается в желчном пузыре в концентрированном виде. Накопительная способность желчного пузыря зависит от тонуса сфинктеров Люткенса, Одди и разности гидравлического давления между желчным протоком и просветом желчного пузыря. Пузырь способен абсорбировать от 10 до 30% своего содержимого в результате активного всасывания NaCl и NaНСО₃ вместе с водой. Процесс абсорбции приводит к увеличению концентрации оставшихся органических компонентов (солей желчных кислот, липопротеидного комплекса, пигментов) до 50 раз.

Прием пищи и попадание ее в желудок вызывают рефлекторное сокращение желчного пузыря посредством нервных (центральных цефалических и локальных гастродуоденальных рефлексов) и гуморальных влияний (главным образом за счет холецистокинина), вызывая попадание в двенадцатиперстную кишку более 3/4 содержимого (фракция выброса) желчного пузыря. В цефалическую фазу высвобождается около 25% его содержимого. Медиаторами этого процесса служат хо-линергические волокна блуждающего нерва. Степень опорожнения желчного пузыря во время еды определяется в основном составом пищи. Холецистокинин является основным гормоном, ответственным за опорожнение желчного пузыря, происходящее после приема пищи. Его освобождение из специфических клеток слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки стимулирует поступление в просвет органа жирных кислот и аминокислот. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря путем прямого воздействия на гладкие мышцы. Кроме того, сокращение частично обусловлено холинергическими влияниями вегетативной нервной системы. Это может быть связано с повышением тонуса блуждающего нерва и локальными рефлексами из желудка и тонкой кишки, вызванными их растяжением и воздействием компонентов пищи. Желчный пузырь остается в сокращенном состоянии до тех пор, пока продолжается поступление химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку. Заполнение желчного пузыря начинается через 1-2 ч после переваривания жидкой пищи и через 3-4 ч - после смешанной пищи.

Вне приема пищи работа пищеварительного тракта не останавливается. В межпищеварительный период происходит циклическая, стереотипно повторяющаяся активность желудка, тонкой кишки и желчевыводящих путей. Эта активность получила название мигрирующего моторного комплекса. В межпищеварительный период желчный пузырь выделяет около 1/6-1/4 своего содержимого с интервалом около 90-120 мин, в соответствии с поздней частью II фазы и III фазой кишечного мигрирующего моторного комплекса, повышением уровня мотилина в плазме и всасыванием желчных кислот в подвздошной кишке. Такое периодическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает с перистальтическими движениями двенадцатиперстной (пассаж содержимого до 7 см/мин), тощей и подвздошной кишки (до 2 см/мин). Таким образом, энтерогепатический цикл продолжается и вне пищеварительного периода. В нем участвует как печеночная желчь, которая, минуя желчный пузырь, попадает в двенадцатиперстную кишку, так и желчь, поступающая при периодическом опорожнении желчного пузыря, синхронизированного с прохождением мигрирующего моторного комплекса.

классификация и терминология

В соответствии с рекомендациями Комитета по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группы по разработке критериев функциональных расстройств ("Римские критерии") функциональные расстройства билиарного тракта отнесены к разделу Е - "Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди" (Cotton P.B. et al., 2016).

Е. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди. Е1. Билиарная боль.

Е1а. Функциональные расстройства желчного пузыря (дисфункции желчного пузыря по гипоили гиперкинетическому типу).

Elb. Функциональные билиарные расстройства сфинктера Одди (спазм или недостаточность сфинктера Одди). Е2. Функциональные панкреатические расстройства сфинктера Одди (спазм или недостаточность сфинктера Одди с преимущественным поражением поджелудочной железы).

Следует заметить, что при широком распространении данной патологии в детском возрасте в Римских критериях IV пересмотра описание подобных нарушений отсутствует в разделе, посвященном педиатрическим функциональным расстройствам органов пищеварения. Таким образом, необходимо понимать, что данные критерии би-лиарных расстройств утверждены для взрослых пациентов и не могут в полной мере быть применены для диагностики билиарной патологии у детей.

В отечественной литературе до недавнего времени нарушения функционирования данной системы определялись как "дискинезия желче-выводящих путей". Этот термин признается устаревшим, но до сих пор широко используется практическим врачами. Использование терминов "гипо-" или "гипертоническая дискинезия" не рекомендуется, так как тонус сфинктерного аппарата билиарного тракта при этом не учитывается. Для стандартизации диагностических критериев и подходов к терапии патологии целесообразнее использовать определения, указанные в Римских критериях IV пересмотра, но с локальными поправками на детский возраст.

Основываясь на них, дисфункция желчного пузыря определяется как комплекс функциональных расстройств, основным клиническим симптомом которого является боль в животе (приступообразная или тупая боль в правом подреберье, эпигастрии или мезогастрии различного характера и продолжительности), сопровождающаяся диспепсическими расстройствами - горечью во рту, тошнотой, возможно, рвотой, вздутием живота, нарушением дефекации. Обязательным признаком патологии является отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Дисфункция сфинктера Одди - комплекс функциональных расстройств, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие кратковременные приступы сильной или умеренной боли, локализующейся либо в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип), либо в левом подреберье, уменьшающейся при наклоне вперед (панкреатический тип) или имеющей опоясывающий характер (сочетанный тип). Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, погрешности в питании, употребление холодных напитков и еды, например мороженого, физическая нагрузка, тошнота и/или рвота.

Все указанные в Римских критериях симптомы не являются специфическими и могут наблюдаться при множестве других заболеваний органов ЖКТ. Комментируя описанные положения при функциональных расстройствах билиарного тракта, отметим, что в грудном и раннем возрасте клинические проявления болезни не столь очевидны, как указано в Римских критериях IV пересмотра. Болевые ощущения в животе у детей - наиболее частая и характерная жалоба при многих заболеваниях организма, порой совершенно не связанных с патологией ЖКТ. Дети раннего и дошкольного возраста оценивают абдоминальную боль неоднозначно.

Чем младше ребенок, тем он менее способен описать свою боль. В течение первых лет жизни болевой абдоминальный синдром часто сопровождается короткой лихорадкой, которая является общей ответной реакцией на изменение состояния организма ребенка. Дети среднего возраста, как правило, тоже не способны точно указать месторасположение абдоминальной боли, поэтому их жалобы имеют небольшое диагностическое значение. И уже лица школьного возраста могут достаточно точно определить локализацию боли.

Таким образом, описанная в Римских критериях терминология, как было указано ранее, в большей степени применима к взрослым пациентам и детям старшего возраста. Для младенцев и больных первых лет жизни необходима масса уточняющих деталей. К сожалению, стандартизировать клинические проявления для пациентов данной возрастной группы не представляется возможным. Тем не менее выявление функциональных расстройств билиарного тракта является показанием для исключения органических причин развития патологии и наличия структурных изменений.

основные причины и патогенез

С клинической точки зрения причины возникновения функциональных расстройств желчевыводящих путей многообразны. Условно среди них следует выделять первичные и вторичные.

К первичным причинам относят особенности анатомического строения желчевыводящих путей, первичное уменьшение массы гладко-мышечных волокон желчного пузыря и сфинктера Одди, снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам, дискоординацию работы желчного пузыря и пузырного протока без органических препятствий, повышенное сопротивление пузырного протока. Первичная билиарная патология, по данным различных авторов, составляет не более чем 5-10% случаев.

Вторичные причины нарушения функций билиарного тракта выявляются значительно чаще. Дисфункция сопровождает воспалительные изменения желчного пузыря, сфинктера Одди или возникает рефлекторно при различных заболеваниях органов пищеварительной системы (хронические воспалительные заболевания желудка и кишечника, гепатит и цирроз печени, хронический панкреатит и др.). В ряде случаев причиной нарушений моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта у детей являются паразиты, локализующиеся в протоковой системе и вызывающие такие заболевания, как описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, токсокароз и др. Однако в соответствии с современными научными взглядами расстройства функции билиарного тракта, возникающие при наличии структурных или органических изменений, нельзя признать истинной функциональной патологией (Cotton P.B. et al., 2016).

С самого раннего возраста значительную роль в формировании болезни играют многочисленные психоэмоциальные факторы воздействия: стрессовые ситуации, моральные и физические наказания, страхи, эмоциональные перегрузки и т.д. Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется посредством корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, симпатической и парасимпатической стимуляции, а также эндокринной системы (Лоранская И.Д. и др., 2013). Нарушение продукции гастроинтестинальных гормонов, недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, глюкокортикоидных и половых гормонов приводят к изменению тонуса желчного пузыря и сфинктеров желчевыделительной системы. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости также способствуют существенным нарушениям функции билиарной системы. В неонатальном периоде причиной дисфункции (синдром сгущения желчи) могут стать затянувшаяся желтуха и гемолитическая болезнь новорожденных. В большинстве наблюдаемых случаев патологическая желтуха является следствием незрелости ферментативных систем гепатоцитов (невозможность конъюгации билирубина), что дополнительно повышает риск дальнейшей дискоординации работы желчевыводящих путей (Шабалов Н.П., 2016).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Функциональные нарушения билиарного тракта могут возникать в любом возрасте, даже у новорожденных. У детей первых лет жизни функциональные расстройства встречаются намного чаще, чем реально диагностируются. В большинстве случаев у детей до 10-14 лет наблюдаются билиарные дисфункции по гиперкинетическому типу (Запруд-нов А.М., Харитонова Л.А., 2008; Урсова Н.И., 2014).

Абдоминальная боль

Это доминирующий синдром данной патологии вне зависимости от возраста. Известно, что клиническая характеристика болевого синдрома не зависит от характера функциональных расстройств желчного пузыря. Опытный врач при клиническом осмотре может констатировать, что при гиперкинетическом варианте дисфункции желчного пузыря дети дошкольного возраста обычно жалуются на приступообразную, колющую боль в правом подреберье или правом боку. Как отмечено ранее, пациенты раннего возраста не могут четко определить локацию болевого синдрома и всегда указывают на околопупковую область.

Билиарная боль для взрослых пациентов, согласно Римским критериям IV пересмотра, должна локализоваться в эпигастральной области и/или области правого подреберья и обладать следующими признаками:

Не стоит забывать о возможной иррадиации болевого синдрома и его внеабдоминальной локализации, а также о неспособности детей раннего возраста точно определить его локализацию. Нами наблюдался пациент в возрасте 5 лет, основной жалобой которого были неприятные ощущения в груди и трудность сделать вдох. Это послужило поводом для постановки основного диагноза "бронхиальная астма", тем более что легочные дыхательные тесты оказались пограничными. При детальном изучении анамнеза, тщательном клиническом осмотре и ла-бораторно-инструментальном обследовании выявлена доминирующая патология желчевыводящих путей. Мы также наблюдали ситуации, когда патология билиарного тракта надевала "кардиальные маски" с характерными загрудинными болями и иррадиацией в левую лопатку и левое плечо.

Всех пациентов объединял факт возникновения болевых ощущений во время или сразу после приема пищи, чаще жирной и высококалорийной (избыточное сокращение желчного пузыря - висцеральная боль), а также после эмоциональных переживаний. Так, например, один из наблюдаемых нами пациентов в возрасте 2,5 лет стал жаловаться на боль в животе после начала посещения детского сада, где не чувствовал себя комфортно, практически не общался со сверстниками, тяжело переживал разлуку с матерью. В дальнейшем у него была диагностирована дисфункция желчного пузыря, спазм сфинктера Одди. По нашему мнению, это заболевание стало реализацией стрессовой ситуации "отлучения от дома" и начала посещения детского учреждения. Подобные явления констатируют и другие исследователи (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2016).

Клинические проявления изолированной дисфункции сфинктера Одди более яркие и отчетливые. При спазме сфинктера, в основном у детей школьного возраста, беспокоят постоянно или периодически возникающие приступы сильной или умеренной боли продолжительностью 30 мин и более, локализующейся в эпигастрии или правом подреберье. Боли также могут возникать после погрешностей в повседневном питании, при приеме холодной пищи.

Верифицировать тип дисфункции сфинктера Одди по клинической картине в раннем детском возрасте не представляется возможным. Тем не менее при тщательном расспросе ребенка и его родителей практически всегда удается выявить достаточно специфичный признак нарушения функции желчевыводящей системы - резкая коликообразная боль в правом или левом боку при физической нагрузке. Так, у детей раннего возраста она обычно возникает при ускоренной ходьбе с родителями ("опаздываем в детский сад"), малыши начинают проситься на руки, мотивируя это болью в животе. Тем не менее многие родители не придают этому важному симптому должного внимания, объясняя все это капризами, нежеланием выполнять указания взрослых. Мы считаем, что факт возникновения боли в животе у ребенка первых лет жизни следует рассматривать как достоверное явление, косвенно указывающее на нарушение функций билиарного тракта, сопровождающихся гепатомегалией. При быстрой ходьбе увеличивается приток венозной крови к печени, происходит натяжение ее капсулы, компенсаторно усиливается секреция желчи гепатоцитами, что на фоне длительно повышенного тонуса мышц сфинктера Одди провоцирует висцеральную боль, острую и вызывающую трудности при вдохе. Безусловно, дети в раннем возрасте умеют достаточно изощренно манипулировать родителями для достижения личных целей, однако именно на эту жалобу следует обратить пристальное внимание в ходе расспроса.

В более старшем возрасте повторяющаяся боль в правом боку или околопупковой области может возникать при быстром беге, например на уроках физкультуры, кроссах и т.д. Мы наблюдали девочку 14 лет, которая, несмотря на длительное лечение, постоянно жаловалась на боль в животе. При тщательном расспросе оказалось, что 2-3 раза в неделю она по настоянию отца ходила в тренажерный зал и тренировалась на беговой дорожке в усиливающемся режиме. Родитель считал, что боль в животе не повод для бесцельного лежания в постели. Другой пациент - мальчик 11 лет, начинал жаловаться на боли в левом боку через 2-3 мин после начала бега во время кросса. Он бледнел, останавливался, принимал вынужденное положение сидя на корточках, согнувшись, прижав грудь к коленям, жалуясь преподавателю на боль. По прошествии определенного времени абдоминальная боль стихала, школьник чувствовал себя хорошо. При инструментальном обследовании пациента были выявлены гепатомегалия, преимущественно за счет левой доли, спазм сфинктера Одди и гиперкинетический тип дисфункции желчного пузыря.

Как показывает наш опыт, только в подростковом возрасте при били-арном варианте спазма сфинктера Одди дети жалуются на острую боль в правом боку. Боль в левом подреберье, уменьшающаяся при наклоне вперед, сидя на корточках (как описано в примере выше), указывает на панкреатический, а опоясывающая - на сочетанный тип болевого синдрома. Подобные клинические проявления порой служат показанием для экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар с предварительным диагнозом "острый живот". Отсутствие воспалительных изменений позволяет хирургам исключить данную ургентную ситуацию.

Диспепсические расстройства

У детей раннего возраста чаще всего происходит снижение аппетита: на приеме это выражается жалобой родителей, что "ребенок совсем ничего не ест". Возникают тошнота, непереносимость жирной пищи, реже рвота (при переедании, употреблении жирной и сладкой пищи), неустойчивость стула. Повторяющаяся рвота у детей раннего возраста наиболее часто сопровождает нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди, что очевидно связано с недостаточным формированием рвотного центра и мускульного аппарата глотки, пищевода и желудка. За счет застоя желчи также происходит увеличение размеров печени, что в свою очередь приводит к оттеснению и уменьшению объема желудка. Этот факт дополнительно способствует усилению тошноты. Доходит до того, что дети не могут съесть больше трети обычной порции без возникновения характерного болевого синдрома, тошноты и рвоты. Обычно рвота возникает после тошноты, однако может развиться и спонтанно.

Итак, подводя итог анализу клинических проявлений, следует указать, что отчетливо дифференцировать вариант функционального расстройства билиарного тракта у больного раннего возраста невозможно. Обычно дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди существуют одновременно.

Во время объективного осмотра пациентов раннего возраста выявляется болезненность при пальпации в эпигастрии и области правого подреберья, у детей первых лет жизни - чаще всего как по всему животу, так и вокруг пупка. Желчный пузырь у детей нами ни разу не удавалось пропальпировать. Край печени плотноэластической консистенции, болезненный или чувствительный при пальпации. Даже если ребенок не говорит или не может сказать о неприятных ощущениях при пальпации нижнего края печени, всегда можно оценить усиливающееся напряжение мышц передней брюшной стенки и напряженное выражение лица ребенка при наличии билиарной патологии.

При наличии патологических изменений со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей диагностическое значение имеют следующие так называемые пузырные симптомы.

У больных любого возраста, наряду с локальной пальпаторной болью, могут определяться описанные положительные пузырные симптомы или легкое мышечное напряжение в области желчного пузыря. У пациентов первых трех лет жизни идентифицировать пузырные симптомы чаще всего не представляется возможным, дети их воспринимают как желание "сделать больно". В ряде случаев выявляются симптомы Кера, Ляховицкого и Мерфи.

Учитывая преимущественно спастический характер функциональных расстройств у лиц раннего возраста, типичными являются внешние симптомы нарушения оттока желчи из билиарного тракта: краевая суб-иктеричность склер, незначительная желтушная окраска кожи носогубного треугольника, боковой поверхности шеи, вокруг пупка, а также мягкого нёба. При функциональных расстройствах желчевыводящих путей у всех пациентов наблюдается умеренная гепатомегалия, преимущественно за счет левой доли. Важным отличительным моментом функционального заболевания от органической патологии служит тот факт, что после назначения патогенетического лечения размеры печени быстро возвращаются к норме. При воспалительных заболеваниях (холангит, холецистит) подобная динамика не отмечается.

Мы считаем, что важнейшим моментом в ходе диагностического процесса является перкуссия органа, предложенная М.Г. Курловым. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени у детей младенческого и раннего возраста применяется тишайшая перкуссия, которая проводится сверху вниз. Перкуторная граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра.

Вначале определяется верхняя граница печени по правой среднеключичной линии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени по срединной линии проводится перпендикуляр от верхней границы печени по правой среднеключичной линии к срединной линии живота. Для выявления нижней границы печени проводится аналогичное выстукивание по правой среднеключичной линии, срединной линии живота снизу вверх. Перкуторная граница отмечается по нижнему краю пальца-плессиметра. Далее определяется нижний край печени по косой линии путем перкуссии по нижележащей части края левой реберной дуги в медиальном направлении до момента притупления звука. Выделяют три перкуторных размера печени, измеряемых сантиметровой лентой:

Официальные нормативы перкуторных размеров печени, определенные по методу М.Г. Курлова, для детей отсутствуют. В нашей практике мы пользуемся собственными данными, приведенными в табл. 7-1. Заметим, что величины абсолютной тупости печени зависят от роста ребенка. В пределах 0,5-1 см они уменьшаются при низком росте и увеличиваются - при высоком.

Пример записи размера печени ребенка 5 лет, измеренной по методу М.Г. Курлова, в истории болезни: 6×5×4 см.

В целях дифференциальной диагностики между опущением и увеличением печени приводим нормативы расположения верхней тупости печени у здоровых детей: по правым парастернальной и среднеключич-ной линиям - на уровне VI ребра, по средней подмышечной линии - на уровне VIII ребра, по паравертебральной линии - у остистого отростка IX грудного позвонка.

В качестве иллюстрации течения функционального расстройства билиарного тракта приведем следующий клинический пример.

ДИАГНОСТИКА

Как и другие функциональные заболевания ЖКТ, функциональные расстройства билиарной системы являются диагнозом исключения. Таким образом, специалисту требуется не подтвердить функциональный характер болезни, а исключить наличие органических, структурных изменений как в самой билиарной системе, так и в верхнем отделе пищеварительного тракта. Согласно Римским критериям IV пересмотра порядок обследования больного строится следующим образом.

Стоит отметить, что порой убедить родителей маленького пациента в необходимости проведения сложных инвазивных процедур получается со значительными трудностями. В то же время, например, мано-метрия сфинктера Одди выполнялась по нашему направлению только один раз за последние годы, в результате у девочки 5 лет с длительной болью в животе и желтухой обнаружена сужающая просвет протока врожденная стриктура. Оперативное лечение позволило избавить ребенка от многих трудностей в будущей жизни.

Ультразвуковое исследование

Сонография желчного пузыря и содружественных органов является высокоэффективным методом исследования, позволяет оценить локализацию, форму, размеры, состояние стенок, содержимое и определить функциональную способность органа (Пыков М.И. и др., 2009). Ультразвук, проникая глубоко внутрь брюшной полости, дает возможность выявлять различные аномалии желчевыводящей системы, изменения не только размеров желчного пузыря, но и внутрипеченочных и общего желчного протока.

За 1-2 сут до планируемого ультразвукового сканирования пациенту назначают диету с исключением газообразующих продуктов (овощи, фрукты, цельное молоко, хлебобулочные изделия, бобовые культуры и др.). При выраженном метеоризме показаны энтеросорбенты [смек-тит диоктаэдрический (Смекта^♠ ), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠ ) и др.]. За 8-12 ч до исследования ребенок не должен принимать никакую пищу, а непосредственно в день процедуры не употреблять лекарственные препараты, пить жидкость. При невозможности ограничить прием пищи до 12 ч, необходимо выдержать максимально возможный временной промежуток, однако диагностическая ценность такого исследования будет снижаться, в особенности по отношению к исследованию моторной функции пузыря.

Желчный пузырь в норме виден на эхограммах как орган округлой, овальной или грушевидной формы. Задняя стенка пузыря визуализируется как гладкая линейная структура, за которой определяется усиленная дорожка эхосигналов (рис. 7-2). Остальные стенки пузыря не видны, то есть орган как бы "врезан" в паренхиму печени. Длина пузыря у детей старшего возраста (13-15 лет) не должна превышать 7 см, а максимальная ширина - 3 см; у детей среднего возраста (8-12 лет) эти величины должны быть 5 и 3 см соответственно, а у детей младшего возраста (2-7 лет) - 4 и 2,5 см. Ультразвуковой диаметр общего желчного протока также увеличивается с возрастом: у новорожденных он составляет до 1 мм, у детей до 3 лет - до 2 мм, 4-12 лет - до 4 мм и у подростков - до 7 мм (Дворяковский И.В., 2009).

Имеются множественные мнения относительно интерпретации толщины стенки желчного пузыря. Так, одни исследователи считают, что 0 патологии можно говорить, если имеет место утолщение стенки на 1 мм, другие же полагают, что определение стенки толщиной до 3 мм является нормальным. Мы в данном вопросе полагаемся на мнение И.В. Дворяковского (2009), что визуализация передней стенки желчного пузыря у детей, то есть ее утолщение уже на 1 мм, указывает на ее изменение. Толщина стенки желчного пузыря увеличивается при его воспалении или отеке.

В процессе сонографии желчного пузыря возможно выявление увеличения органа, наличие в нем конкрементов, сладжа, объемных образований. Билиарный сладж (англ. sludge - густая грязь, тина, ил) представляет собой измененную желчь, имеющую вид взвеси гипер-эхогенных частиц или сгустков, слоев замазкообразной консистенции. Сладж не дает акустической тени и медленно перемещается при изменении положения тела исследуемого, возникая при нарушении оттока желчи из желчного пузыря. В грудном и раннем возрасте классический сладж выявляется редко.

Оценка моторной функции желчного пузыря у детей служит важным диагностическим тестом. Квалифицированная оценка сокращения желчного пузыря должна базироваться на следующих моментах (Захарова И.Н., Пыков М.И. и др., 2018).

Предъявленным требованиям исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря соответствует только ультразвуковой метод. Обязательно проводят динамическое исследование, для чего сначала измеряют линейные размеры желчного пузыря натощак и производят расчет его объема. Затем ребенку дают желчегонный завтрак и производят сканирование с измерением размеров и вычислением объема желчного пузыря через фиксированные промежутки времени. В качестве желчегонного завтрака наиболее физиологично использовать разовые дозы раствора артишока листьев экстракт (Хо-фитола^♠ ) по 1-2,5 мл на прием. Указанную дозу следует разбавить 5-10 мл дистиллированной или питьевой воды. Хофитол^♠ , приготовленный из листьев артишока, по существу является "пищевым" желчегонным раздражителем, вызывает сокращение желчного пузыря за счет цинарина с фенолокислотами.

Для определения объема желчного пузыря У_жп предложена формула расчета объема эллипсоида (Everson G.T. et al., 1980):

где V₁ - исходный объем пузыря (до приема завтрака); У₂ - объем после максимального сокращения желчного пузыря, произошедшего после приема завтрака. Для повышения информативности исследования следует измерять размеры желчного пузыря с интервалом не более 10 мин после желчегонного завтрака в течение 1 ч или до момента максимального его сокращения. Средний показатель фракции выброса составляет 60%. Если фракция выброса желчного пузыря менее 40%, то вероятна дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу, если более 75% - по гиперкинетическому типу.

Весьма информативным показателем является также средняя объемная скорость (СОС) опорожнения желчного пузыря, которую рассчитывают по формуле:

где V₁ - исходный объем пузыря (до приема завтрака); V₂ - объем после максимального сокращения желчного пузыря, произошедшего после приема завтрака; t - время сокращения желчного пузыря после желчегонного завтрака.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Современным и высокоточным методом оценки состояния жел-чевыводящих путей и содружественных органов является магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Она базируется на длительном времени Т2-релаксации во время томографического сканирования от неподвижной жидкости в билиарной системе, а также на различных импульсных последовательностях, используемых в зависимости от типа томографа и его программного обеспечения. Вследствие этих особенностей данное исследование не требует дополнительного введения контрастного вещества и относится к современным неинвазивным методам для диагностики патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы, что особенно важно в педиатрической практике (Труфанов Г.Е. и др., 2011). Метод позволяет получить серию высококачественных срезов и построить трехмерное изображение желчного пузыря, желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы. Можно детально рассмотреть изменения, характерные для тех или иных заболеваний, которые при использовании других методов обследования, например рентгенологического, ультразвукового, могут быть неразличимы. Для демонстрации возможностей магнитно-резонансной холангиопанкреатографии приводим случай, описанный отечественными авторами (Shiryajev Y.N. et al., 2012). У пациента с длительной желтухой при проведении магнитно-резонансной диагностики установлено грубое органическое поражение пузырной и протоковой частей билиарного тракта (рис. 7-3), не выявленное ультра звуковым методом и потребовавшее хирургического лечения.

При всех достоинствах ограничением метода является аппаратное и программное обеспечение диагностического центра, все используемые методики должны быть стандартизованы относительно эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Не следует забывать, что в раннем детском возрасте для длительного неподвижного нахождения в замкнутом пространстве внутри аппарата томографическое исследование должно проводиться под общей анестезией.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия

В ряде случаев не потеряла своего значения динамическая гепатобилисцинтиграфия. Принцип метода состоит в оценке временных показателей поглощения и прохождения радиофармацевтического препарата [используют производные имидодиацетиловой кислоты, меченные ^99m Tc (технеций)] по системе "кровь - печень - желчный пузырь - кишечник". Достоверно диагностируются нарушения концентрационной и сократительной способностей желчного пузыря, холестаз и расстройства деятельности сфинктеров билиарного тракта.

Оценка результатов исследования проводится на основе визуального анализа сцинтиграмм в стандартные сроки через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения препарата пациенту. В норме на пятой минуте исследования на сцинтиграмме определяется четкое изображение печени при относительно равномерной интенсивности контрастирования. В среднем накопление изотопа в паренхиме печени у здоровых людей к пятой минуте составляет 70,9% общего количества введенного препарата. К 13-й минуте исследования появляется изображение печеночных желчных протоков и общего желчного протока, с 15-17-й минуты начинается четкая регистрация изотопного препарата в желчном пузыре, который полностью заполняется на 40-й минуте.

Применение желчегонного завтрака в случаях с неизмененным желчным пузырем приводит к изменению его конфигурации, соотношения между длиной и шириной органа, уменьшению размеров, что связано с сокращением. Одновременно с этим нарастает поступление фармацевтического препарата в двенадцатиперстную кишку. В норме натощак поступление изотопа в кишку не наблюдается до 22-й минуты, выявляются лишь единичные очаги активности. Значительное увеличение времени выделения радиофармацевтического препарата в двенадцатиперстную кишку указывает на спазм сфинктера Одди. Преждевременное появление активности вещества в кишке и дуоденобилиарный рефлюкс свидетельствуют о недостаточности сфинктера.

Подводя итоги организации диагностического процесса, отметим, что совокупные данные комплекса клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных методов исследования позволяют исключить органические и структурные изменения в билиарном тракте, определить функциональный характер расстройств. Приведем следующий клинический пример, демонстрирующий диагностический алгоритм исключения органической патологии со стороны желчевыводящей системы.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Коррекция нарушений функции билиарного тракта у детей должна быть этиотропной, в зависимости от причины, вызвавшей заболевание (первичной или вторичной), и включать психологическую поддержку родителей, нормализацию режима и характера питания, назначение медикаментозных средств с учетом типа нарушений, физио-, бальнеоле-чение и другие методы немедикаментозной терапии.

Общим правилом лечебной тактики должно быть тщательное выявление причины билиарных расстройств. Если нарушения функционирования желчного пузыря и/или сфинктера Одди вызваны органической патологией сопряженных органов, то в первую очередь следует проводить терапию ведущего заболевания. При выявлении паразитарной инвазии необходима эрадикация. Чаще всего речь идет о противопаразитарной терапии больных с описторхозом (клонорхозом), аскаридозом, стронгилоидозом, лямблиозом и т.д. Фармакологическая эрадикация должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей детского организма и переносимости лекарственных средств. Недооценка этиологических факторов может спровоцировать усугубление симптомов и формирование воспалительных изменений в желчевыводящем тракте.

Психологическая поддержка родителей

Как показывает опыт, в большинстве случаев функциональные заболевания ЖКТ связаны с патологическим воздействием стрессовых факторов, психоэмоциональной и физической перегрузкой, диско-ординацией вегетативного управления организмом в целом. Врач, по возможности, должен выявить психотравмирующий фактор, будь то агрессивное поведение родителей или серьезные перегрузки в жизни ребенка, и в процессе семейной психотерапии попытаться нормализовать психологический микроклимат в той среде, где живет ребенок, объяснить родителям и самому ребенку (вне зависимости от его возраста) сущность заболевания, тонкие воспитательные моменты, настроить семью на положительный прогноз заболевания.

Как и при любой другой функциональной патологии пищеварительной системы у детей раннего возраста, советы, даваемые родителям относительно причин боли в животе, помогают избежать усугубления ситуации. Активное врачебное наблюдение позволяет снизить уровень тревоги родителей, что опосредованно уменьшит и психологическую нагрузку на ребенка. Мы уже отмечали, что способность врача убедить родителей, что с их чадом все будет в порядке, может снять необходимость в сложных терапевтических мероприятиях. Стоит также уделить особое внимание психологическим аспектам в тех случаях, когда рациональная диета и медикаментозная терапия не приносят ожидаемого результата. Идеальным вариантом будет совместная работа гастроэнтеролога и семейного психотерапевта. К сожалению, визит к психотерапевту до сих пор сопровождается серьезными предрассудками со стороны всех членов семьи. В этой ситуации чрезвычайно важно показать родителям, что далеко не все проблемы могут быть ими решены самостоятельно, в некоторых ситуациях без помощи высококвалифицированного специалиста выздоровления вообще не произойдет.

Организация лечебного питания

Вне зависимости от типа нарушений функции сфинктера Одди и желчного пузыря рацион питания ребенка должен быть разнообразным и полноценным. Необходимо обеспечить оптимальную возрастную потребность в белках, жирах и углеводах, микронутриентах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 70% общего количества белка. Пища может быть разнообразной, быть потушена, приготовлена на пару или запекаться: разные текстуры пищи помогают преодолеть избирательность аппетита. Все продукты должны употребляться в теплом виде во избежание возникновения температурного спазма сфинктера Одди и, как следствие, усиления болевого синдрома.

Тем не менее из рациона ребенка исключают жареные, острые, консервированные, излишне пряные и кислые продукты. Непозволительной роскошью при данной патологии является даже эпизодическое употребление блюд "быстрого питания" или фастфуда (англ. fast - быстрый, food - пища) - это особый вид питания с ускоренным временем употребления и приготовления пищи, с упрощенными или упраздненными столовыми приборами или вне стола. Нами рекомендуется в значительной степени снизить долю большинства мучных (кроме подсушенного хлеба или домашних сухариков в небольшом количестве) и молочных продуктов, тортов, пирожных, шоколада, газированных напитков и напитков на основе кофе и какао (табл. 7-2).

Режим питания. Для восстановления нормального функционирования ЖКТ в целом и желчевыводящих путей в частности необходимо отрегулировать график приема пищи. Мы рекомендуем соблюдать следующий график: частота приемов пищи устанавливается в количестве 4-5 раз в сутки. Более частый прием пищи не рекомендуется в силу того, что большинство пациентов, страдающих функциональной патологией желчевыводящей системы, также имеют нарушения пищевого поведения, в таком случае достаточный межпищеварительный период необходим для появления аппетита у пациента. В соответствии с распорядком дня устанавливаются три основных (завтрак, обед и ужин) и 1-2 дополнительных (второй завтрак и/или полдник) приема пищи (Кильдиярова Р.Р., 2015). Ежедневным завтраком должны стать цельнозерновые каши преимущественно из серых круп (овсяная крупа, греча, кукуруза или мультизлаковые каши). Кашу, при отсутствии индивидуальной непереносимости, можно готовить на половинном молоке (молоко:вода - 1:1), с добавлением соли, сахара, сливочного масла, фруктов. Обед должен состоять из легкой закуски (например, салат) для стимуляции аппетита, овощного или сложного супа, приготовленного на бульоне из мякоти мяса/птицы без кожи и костей. Ужин желательно представлять в форме рагу из 2-3 видов овощей, с мясом, птицей или рыбой. Мясо может быть в любой приемлемой ребенком форме: будь то цельный кусок, фрикадельки, кнели, котлеты и пр. Мы не советуем назначать на ужин каши, так как они быстро перевариваются, и дети могут просыпаться ночью от голода. Углеводистая пища, принятая на ночь, также в большинстве случаев приводит к брожению и метеоризму. На второй завтрак или полдник ребенку можно предложить небольшое количество фруктов или детский кисломолочный продукт (йогурт, кефир), при этом калорийность этих приемов пищи не должна превышать 5-7%. Таким образом, мясные и овощные блюда должны присутствовать в рационе ребенка 2 раза в день. Суточная доза овощей определяется возрастом ребенка и качеством стула. При недостаточном количестве пищевых волокон в ежедневном рационе возникают гипомоторные расстройства ЖКТ. В качестве питья используют разнообразные напитки (см. табл. 7-2). Их употребляют в теплом виде во время или сразу после приема пищи, что улучшает качество пищевого химуса и перистальтику. Условный период соблюдения лечебного питания устанавливается на срок от 6 мес.

Организация режима дня

Помимо организации лечебного питания, особую роль играет организация режима дня ребенка. Родителям необходимо совместно с врачом установить индивидуальный график жизни пациента в зависимости от возраста, исходного состояния здоровья и других условий. После годовалого возраста младенец должен иметь возможность двукратного дневного сна, общая суточная продолжительность которого составляет 14,5-15 ч, число кормлений - 4-5 раз через 4-5 ч. По физиологическим нормам первый дневной сон ребенка может длиться 2-2,5 ч, второй - 1,5-2 ч. Если продолжительность каждого сна коротка, то не следует спешить с переводом малыша на один сон. Пусть он лучше спит 2 раза по 30-60 мин, чем один раз 2,5-3 ч, так как при этом время непрерывного бодрствования остается продолжительным.

После 2-3 лет мы советуем организовать дневной сон один раз, желательно 3-3,5 ч, длительность бодрствования увеличивается при этом до 4,5-6 ч, а суточный сон к 3 годам уменьшается до 12-13 ч. При этом график питания устанавливают индивидуально, однако ужин следует назначать не позднее чем за 2 ч до ночного сна. Если же пациент испытывает голод перед отходом к ночному сну или просыпается ночью от голода, то разрешается напоить малыша 1/3-1/2 стакана теплого кисломолочного продукта (но не молока), обогащенного пре- и пробиоти-ками. Дополнительная пища, например печенье, сухарики, рекомендуется индивидуально в ограниченном количестве.

Следует строить режим так, чтобы ребенок бодрствовал сразу после еды хотя бы 30-40 мин и спал после того, как поиграет. В дневное время, например после обеда, хорошим подспорьем выздоровлению будет небольшая прогулка с малышом на свежем воздухе в течение 30-60 мин без подвижных игр. Легкая физическая активность после приема пищи улучшает показатели моторно-эвакуаторной функции органов верхнего отдела пищеварительного тракта, способствует нормализации психологического состояния (Денисов М.Ю. Практические основы 2010). Включая в режим дня занятия физическими упражнениями, надо строго соблюдать соответствующие нагрузки и последовательность выполнения упражнений. Родители должны внимательно относиться к чувствам ребенка, избегая появления боли в животе или других жалоб.

Правильная организация режима дня, исключение психотравмиру-ющих ситуаций, оптимальная физическая активность, прогулки и лечебное питание - залог восстановления организма малыша. Отношение к пациенту обязано быть бережным. Фармакологическая коррекция должна использоваться только в тех случаях, когда выраженность вегетативной дисфункции значительна, нарушен сон, общие мероприятия не дают положительной динамики. В подобных ситуациях рекомендуем обратиться к невропатологу и психотерапевту для осуществления комплексной медикаментозной, психо- и физиотерапии.

Медикаментозная терапия

При гиперкинетическом варианте функциональных нарушений желчного пузыря и при спазме сфинктера Одди не разрешается назначение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим эффектом: желчегонные средства, ферментные препараты с компонентами желчи, настои и отвары желчегонных трав и др. Применение подобных средств может усугубить течение болезни, провоцировать усиление болевого абдоминального синдрома из-за повышения внутрипротоко-вого давления желчи.

Для снятия спазма гладкой мускулатуры в педиатрической практике используются миотропные спазмолитики. Препараты неселективного действия [дротаверин (Но-шпа^* ), папаверин] достаточно широко известны (табл. 7-3). Однако они имеют те или иные системные воздействия, к которым относят снижение сократительной активности всего ЖКТ, снижение артериального давления и т.д. Считается, что эффективнее использовать препараты с изолированным спазмолитическим действием, так называемые селективные миотропные спазмолитики, например мебеверин. Однако использование подобных препаратов имеет возрастное ограничение для пациентов грудного и раннего возраста. Курс лечения спазмолитиками обычно составляет не более 2 нед, но по индивидуальным показаниям его продолжительность может увеличиваться.

Как альтернатива миотропным спазмолитикам при болевом абдоминальном синдроме, спазме сфинктера Одди в течение 2-4 нед детям старше 6 лет можно назначить не менее эффективный селективный холинолитик - гиосцина бутилбромид (Бускопан^♠ ). Средство оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, снижает секрецию пищеварительных желез. Гиосцина бутил-бромид не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому отсутствует антихолинергическое влияние на ЦНС. Его принимают внутрь по 1-2 таблетки 3 раз в сутки или вводят ректально по 1 суппозиторию 3 раза в сутки.

Из физиотепавтических процедур детям раннего возраста при гипертонической форме функциональных расстройств показаны локальные озокерит-парафиновые тепловые аппликации или соляная грелка на область проекции желчного пузыря, также в условиях лечебного учреждения используют электрофорез с магния сульфатом и папаверином, магнито(индукто)терапию в расслабляющем режиме на область правого подреберья. Хорошо помогают больнеологические процедуры, например теплая солено-хвойная ванна, через день, всего 3-5 процедур.

При гиперкинетическом варианте нарушения функции желчевыводящих путей, спазме сфинктера Одди категорически противопоказаны беззондовые тюбажи из-за угрозы развития тяжелой формы желчной колики.

При лечении пациентов с нормо- и гипокинетическими вариантами билиарной патологии широко применяют желчегонные средства. Традиционно по механизму действия желчегонные препараты подразделяют на две группы: холеретики - средства, усиливающие образование желчи, и холекинетики - препараты, способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник. Большинство желчегонных средств оказывает комбинированное действие, усиливая секрецию желчи и облегчая ее поступление в кишечник, обеспечивая энтеробилиарный цикл. Следует отметить, что многие ранее известные препараты с желчегонным эффектом в настоящее время не производятся на постоянной основе отечественной фармацевтической промышленностью. Противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты внутрипеченочного (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) холестаза, а также внепеченочный холестаз с желтухой и без желтухи, эрозивно-язвенные процессы в верхнем отделе пищеварительного тракта, острый панкреатит.

При гипокинетическом и смешанном вариантах дисфункции желчного пузыря комплекс лекарственной терапии включает следующее (Бельмер С.В. и др., 2016).

Отметим, что в раннем детском возрасте, практически с момента рождения, наибольшую популярность при лечении пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта получил артишока листьев экстракт (Хофитол^♠ ). Не стоит также обходить стороной препарат бессмертника песчаного цветков сумма флавоноидов (Фламин^♠ ) ввиду сочетания выраженного холеретического эффекта, наличия холекинетического, холеспазмолитического, противовоспалительного и противомикробного действия. Достаточно широко применяются в детской практике препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк^♠ , Урсосан^♠ и др.), особенно при выраженном холестазе, наличии сладж-синдрома. По мнению многих авторов, они обладают гепатопротективным и умеренным желчегонным эффектом. Однако двухнедельный курс терапии бывает недостаточен для полного разрешения сладжа в полости желчного пузыря, в связи с чем у детей с признаками билиарного застоя рекомендуется использовать его более длительными курсами, например в течение 1-3 мес. Побочными эффектами, особенно при передозировке, являются симптомы со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея (может быть дозозависимой), запоры, преходящее (транзиторное) повышение активности печеночных трансаминаз. Следует также помнить, что согласно аннотации препараты урсодезоксихолевой кислоты не показаны при лечении конъюгационной желтухи и гемолитической болезни новорожденных.

При гипотонии и гипокинезии органов билиарного тракта в педиатрической практике нередко используют физиотерапевтические процедуры: электрофорез с магния сульфатом, сорбитолом (Сорбитом^♠ ), фарадизация, синусоидальные токи, диадинамотерапия, гальванизация. Показаны курсы стимулирующей лечебной физкультуры.

Немедикаментозные методы лечения

Особую роль в восстановительной терапии детей раннего возраста играет грамотно составленная программа реабилитации, которую мы советуем осуществлять дважды или трижды в течение года после ликвидации острых симптомов болезни. Она включает как соблюдение принципов лечебно-оздоровительного питания, рациональный режим дня, ежедневные прогулки и достаточный сон, так и специальные методы лечения: фитотерапию, реже - питьевое применение минеральных вод. К сожалению, данные методы лечения не поддерживаются доказательной медициной, но тем не менее широко применяются на практике.

Фитотерапия в период реабилитации рекомендуется преимущественно детям школьного возраста курсом 10-14 дней в виде настоев и отваров желчегонных трав (Акопов И.Э., 1986; Соколов С.Я., Замота-ев И.П., 1988; Кильдиярова Р.Р. и др., 2016). При наиболее часто встречающемся у детей гиперкинетическом варианте дисфункции желчного пузыря и спазме сфинктера Одди применяют препараты растительного сырья, оказывающие спазмолитическое, болеутоляющее и седатив-ное действие на пищеварительный тракт. Наиболее эффективными из них являются следующие (принимают 2-3 раза в день за 20-30 мин до еды): настой цветков календулы (10,0:200,0, по 2 ст.л. - 1/4 стакана 3 раза в день), настой листьев мяты перечной (5,0:200,0, по 1 ст.л. 3 раза в день), отвар корневищ с корнями девясила (16,0:200,0, по 1 ст.л. 3 раза в день), отвар зверобоя (10,0:200,0, по 1/4 стакана 3 раза в день, кроме случаев с запорами), настой листьев шалфея (10,0:200,0, по 1 ст.л. 3 раза в день), настой сушеницы топяной (10,0:200,0, по 1/4 стакана 3 раза в день), настой корневищ с корнями валерианы (5,0:180,0, по 2 ст.л. - 1/4 стакана 3 раза в день).

При фитотерапии больного с гипокинетической формой дисфункции желчного пузыря используют растения из группы холекинетиков, так как последние усиливают мышечные сокращения органа, тем самым способствуя выходу желчи, то есть устраняя застой. При данном варианте используют следующие растительные препараты (принимают 2-3 раза в день за 20-30 мин до еды): настой травы душицы (15,0: 200,0, по 1 ст.л. 3 раза в день), настой травы золототысячника (10,0:200,0, по 1 ст.л. 3 раза в день), отвар цветков цмина (10,0:200,0, по 1/2 стакана 3 раза в день), настой травы пастушьей сумки (10,0:200,0, по 1 ст.л. 3 раза в день), отвар кукурузных рылец (10,0:200,0, по 1-3 ст.л. 3 раза в день), настой травы тысячелистника (15,0:200,0, по 1 ст.л. 3 раза в день), настой плодов шиповника (10,0:200,0, по 1/4-1/2 стакана 3 раза в день), настой цветков ромашки (10,0:200,0, по 1/4 стакана 3 раза в день), настой травы володушки золотистой (5,0-10,0:200,0, по 1/2 стакана 3 раза в день).

Рациональным следует считать при фитотерапии назначение лекарственных растений, собранных в сборы (Радченко В.Г. и др., 2010). Оптимальным количеством сырья в сборе должно быть не более 3-5. Желательно в составе сбора иметь 2-3 вида растительного сырья с одинаковым действием, но различными сопутствующими свойствами. Рекомендуется 3-4 сбора однонаправленного действия, которые необходимо во избежание привыкания чередовать. При функциональных расстройствах желчного пузыря по гиперкинетическому типу, спазме сфинктера Одди показаны лекарственные фитосборы, представленные в табл. 7-5.

При гипокинетической дисфункции желчного пузыря, несостоятельности сфинктеров желчевыводящей системы используют сборы, перечисленные в табл. 7-6.

Лечение минеральными водами. Хорошим гидрохолеретическим действием обладает минеральная вода. Практически всем пациентам с дисфункцией билиарного тракта следует в период реконвалесценции назначать минеральную воду малой минерализации с содержанием солей не более 2-5 г/л. Среди бутылочных вод отметим "Ессентуки № 4", "Ессентуки № 20", "Славяновская", "Смирновская", "Карачинская" и др. Обычно в каждом регионе нашей страны добывают свой вид минеральной воды, который может быть использован для питьевой реабилитации детей с патологией желчевыводящих путей. Воду только одного вида (в процессе лечения сорт минеральной воды менять не следует) назначают курсами 1-2 раза в год по 15-30 дней. Из бутылочной воды выпускают углекислый газ в течение 5-6 ч, открыв пробку. Перед употреблением ее подогревают до температуры 40-45 °С: мы рекомендуем это делать в микроволновой печи. На один прием ребенку воду дозируют из расчета 3-5 мл/кг массы тела, пить ее следует 2-3 раза в день за 40-60 мин до еды, медленно. Детям раннего возраста мы рекомендуем употреблять ее через трубочку.

В России и за ее пределами имеется значительное количество местных санаториев и курортов, оказывающих восстановительное лечение детям с заболеваниями органов пищеварения: Анвакан (Армения), Арзни (Армения), Аршан (Россия), Боржоми (Грузия), Дарасун (Россия), Джермук (Армения), Друскининкай (Литва), Ессентуки (Россия), Железноводск (Россия), Карачи (оз. Карачи, Россия), Краснозёрское (Россия), Моршин (Украина), Нальчик (Россия), Пятигорск (Россия), Славянск (Украина), Старая Русса (Россия), Тамиск (Северная Осетия), Трускавец (Украина), Усть-Качка (Россия), Хмельник (Украина), Шира (оз. Шира, Россия), Шмаковка (Россия) и др. Отечественные санатории принимают для реабилитации как родителей, так и детей, начиная с 1-3-летнего возраста (режим "Мать и дитя").

В последние годы большой популярностью стали пользоваться зарубежные курорты стран Балканского полуострова, центральной части Европы для оздоровления взрослых с заболеваниями органов пищеварения, например Карловы Вары в Чехии, Албена в Болгарии, Рогашка Слатина в Словении и др. Следует констатировать, что многие иностранные курортные санатории вообще не принимают детей любого возраста на лечение. Это связано с тем, что смена климатической зоны, использование источниковых минеральных вод и иных методов лечения далеко не всегда положительно отражается на здоровье детей раннего возраста.

* * *

В заключение отметим, что лечение детей раннего возраста с функциональными расстройствами билиарного тракта следует проводить до полной ликвидации болевого абдоминального синдрома, диспепсических и иных нарушений, нормализации моторной функции желчного пузыря и тонуса сфинктеров. В большинстве случаев терапия проводится в амбулаторных условиях. Если же имеются выраженные клинические признаки заболевания или социальные показания, то рекомендуется лечение в условиях стационара. Наилучшим вариантом является дальнейшая реабилитация с соблюдением режима дня, лечебно-оздоровительного питания, аккуратным использованием фитопрепаратов, минеральных вод, санаторно-курортного лечения.

ЛЯМБЛИОЗ (ЖИАРДИАЗ)

Лямблиоз (син. gardiasis) - наиболее распространенная, практически повсеместная, протозойная инвазия у детей раннего возраста. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный.

Лямблия (Lamblia intestinalis, Giardia duodenalis, Giardia lamblia) впервые описана русским врачом Д.Ф. Лямблем в 1859 г., который, изучая кишечник у трупов, обнаружил этот простейший микроорганизм.

Недавние молекулярно-генетические исследования обнаружили восемь различных генотипов G. duodenalis, из которых лишь A и B способны инфицировать людей. Это привело к пересмотру возможности передачи простейшего организма от животных к человеку. Генотипы А и В могут инвазировать не только человека, однако обратное заражение от животных маловероятно. Генотипы C и D, например, часто определяются у собак, хотя не обнаружены у людей. Таким образом, новые данные демонстрируют, что лямблиоз типов А и В - в основном антропонозная инфекция (Solaymani-Mohammadi S. et al., 2010). С учетом устойчивости цист лямблий к воздействиям внешней среды при нарушении гигиенических навыков становится очевидной высокая степень вероятности заражения всех членов семьи, а также детей в дошкольных детских коллективах. Однако у здорового ребенка с хорошо функционирующей системой иммунной защиты (особенно местной кишечной), здоровым питанием и адекватным физическим развитием лямблии могут находиться временно (транзиторное носительство), патология протекает бессимптомно. Через определенное время организм самостоятельно справляется с этой инвазией, не позволяя лямблиям размножаться.

Лямблии имеют две стадии развития: вегетативную и цистную. Вегетативные формы лямблий (трофозоит, trophozoite) очень подвижны, имеют грушевидную (в профиль серповидную, называемую обычно "долькой лимона") форму, длину 9-21 мкм, ширину 5-15 мкм (рис. 8-1, а, б).

Для лямблии характерна двухсторонняя симметрия, тело ее покрыто оболочкой - пелликулой, протоплазма прозрачна, без вакуолей. В передней закругленной части тела лямблии находятся присасывательный диск (перистома) в виде чашеобразного вдавливания, два ядра, четыре пары жгутиков. Между ядрами проходят опорные стержневые нити (аксостили). Движения лямблий имеют поступательный или вращательный характер за счет жгутиков. Размножение простейших происходит путем деления продольной двойной щелью; трофозоиты удваиваются каждые 9-12 ч, процесс деления занимает 15-20 мин.

Циста - неподвижная форма лямблии, предназначенная для существования во внешней среде, имеет овальную форму, длину 10-14 мкм, ширину 7,5-10 мкм, двухконтурную прозрачную оболочку (рис. 8-1, в). Зрелая циста содержит четыре ядра, аксостили. Считается, что цисты, также как и вегетативные формы, способны к делению. Цисты отличаются выраженной кислотоустойчивостью и легко проникают через желудочный барьер.

Эпидемиология

Лямблиоз наиболее распространен в странах Африки, Азии и Северной Америки. Уровень заболеваемости населения лямблиозом в разных регионах мира колеблется в различных пределах: от 0,5 до 20% и более. Пик заболеваемости наблюдается в развивающихся странах (Бехтерева М.К. и др., 2013; Решетников О.В. и др., 2015). По имеющимся данным, на территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 тыс. новых случаев манифестного лямблиоза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет. Заболеваемость лямблиозом составляет в целом 95 случаев на 100 тыс. населения, а среди детей - 350 на 100 тыс. (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2013). В государственном докладе "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году" отмечено, что показатель заболеваемости по субъектам колеблется от 0,35 до 218,43 на 100 тыс. населения при среднем показателе по России 25,54 на 100 тыс. населения.

Патогенез

Заражение простейшими происходит путем попадания цист в ЖКТ ребенка. Наиболее частые пути заражения - фекально-оральный, водный и пищевой. Известная инокуляционная доза для взрослых - от 10 до 100 цист. Возможно, лямблии могут передаваться от человека к человеку контактным путем ("из рук в руки"). Обращает на себя внимание тот факт, что у всех детей, имевших вредную привычку держать пальцы во рту, грызть ногти, карандаши, ручки, в 100% случаев выявляются лямблии (Новикова В.П. и др., 2010; Денисов М.Ю., 2013).

Заглоченные цисты проходят, не изменяясь под влиянием желудочного сока, в тонкую кишку, оседая преимущественно в проксимальной ее части, то есть в месте, где наиболее активно совершается процесс полостного и пристеночного пищеварения и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Здесь оболочка цисты растворяется под действием щелочного кишечного сока и простейшие переходят в вегетативную форму. Уже через несколько минут с момента инокуляции они начинают интенсивно размножаться продольным делением. Вопрос о паразитировании лямблий в тонкой кишке является однозначно решенным. Пребывание и размножение простейших в желчевыводящей системе признано невозможным.

Накапливающиеся в области щеточной каемки в процессе пристеночного пищеварения конечные продукты гидролиза пищевых веществ недоступны для кишечной микробиоты из-за плотного прилегания ворсинок друг к другу, плотности геля слизи. Лямблии же способны откачивать питательные вещества и различные ферменты непосредственно из области щеточной каемки, а следовательно, вмешиваться в процесс мембранного пищеварения и быть одной из причин его нарушения. В случае неадекватной местной иммунной защиты, дефицита секреторного IgA в местах локализации лямблий появляются через некоторое время отечность, ответная воспалительная реакция слизистой оболочки, дегенеративные и атрофические изменения (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2013).

От больного человека с калом во внешнюю среду выделяется огромное количество цист лямблий: с 1 г фекалий ребенка может выделиться 200-250 тыс., у взрослого - до 12 млн цист (за одни сутки более 18 млрд). Цисты лямблий, выделяясь с испражнениями инвазирован-ных лиц, могут сохранять жизнеспособность во влажной среде до 66- 70 дней. Жизнеспособность цист в увлажненном кале сохраняется до 3 нед. При загрязнении водопроводной воды цисты в ней сохраняются до 3 мес. Установлено, что низкие концентрации хлора, используемые для очистки воды, не оказывают губительного воздействия на цисты лямблий. В настоящее время в мегаполисах используют гиперхлорирование и жесткое ультрафиолетовое облучение питьевой воды.

Классификация

Согласно "Рабочему протоколу диагностики и лечения лямблиоза у детей" (Бехтерева М.К. и др., 2013) в качестве рабочей предлагается классификация В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К. Бехтеревой (2011-2013).

По клиническим проявлениям

Выделение степеней тяжести в настоящее время невозможно в связи с отсутствием четких критериев.

Пример формулировки диагноза: лямблиоз типичный, интестиналь-ная форма (эрозивный бульбит), острый (цисты лямблий от 05.06.2011), период реконвалесценции, неосложненный.

По мнению разработчиков "Рабочего протокола диагностики и лечения лямблиоза у детей" (Бехтерева М.К. и др., 2013), данная классификация ставит своей целью облегчить совместное ведение ребенка врачами, которым чаще всего приходится диагностировать и лечить лямблиоз: педиатру, гастроэнтерологу и инфекционисту. Внедрение новой классификации облегчит составление стандартов и протоколов диагностики и лечения лямблиоза у детей.

Клиническая картина

Лямблиоз может развиться в любом возрасте, в том числе у новорожденных, но чаще всего заболевание встречается у детей раннего и дошкольного возраста в силу отсутствующих или сниженных гигиенических навыков и незрелости местной кишечной иммунной системы. Болезнь достаточно часто протекает в клинически выраженной (типичной) форме, при этом выделяют острое, подострое и хроническое течение лямблиоза. Известно атипичное течение болезни - носительство и со стертыми клиническими проявлениями.

Острое течение особенно отчетливо проявляется у детей грудного и раннего возраста, возникая в 40-80% случаев после инфицирования. В дошкольном и школьном возрасте клинические проявления острого процесса обычно отсутствуют. После инокуляции цист лямблий через несколько часов или суток у ребенка появляется диарея, сопровождающаяся в большинстве случаев лихорадкой, тошнотой, рвотой и нарушением аппетита. Первоначально стул частый, до 5-10 раз в сутки, водянистый, пенистый, позднее - зловонный, "плавающий". Усиливаются процессы брожения, газообразования, живот вздут. Может появляться абдоминальная коликообразная боль, без четкой локализации, порой настолько выраженная, что симулирует картину "острого живота". У определенной части детей могут появляться кожные проявления токсико-аллергического генеза (токсико-дермия) в виде мелкопятнистой отечной ярко-розовой сыпи, которая исчезает через 3-5 сут. Известны случаи отека Квинке и крапивницы. При подобной клинической картине дети госпитализируются либо в инфекционный, либо в хирургический стационар. Однако ни та ни другая патология впоследствии не подтверждаются. Приведем клиническое наблюдение.

обследования и настроенности врачей на данную патологию, слабости лабораторной диагностики. Таким пациентам обычно проводится лечение согласно правилам терапии острых кишечных инфекций. Учитывая, что большинство кишечных антисептиков токсичны для лямблий, у ребенка наступает выздоровление, однако истинный диагноз не устанавливается.

В случае если клинические проявления острого лямблиоза не столь выражены, вскоре признаки заболевания нивелируются, переходя в подострую и хроническую стадии течения. Такие случаи практически не диагностируются и не регистрируются. В дальнейшем у части детей возможно самоизлечение.

Через некоторое время после острого лямблиоза у инвазированных детей проявляются симптомы подострого (от 1 до 3 мес) и хронического (более 3 мес после инвазии) течения болезни. Эти признаки весьма неспецифичны. В результате длительной персистенции лямблий в организме на фоне сниженной иммунной защиты формируются синдромы эндогенной интоксикации (эндотоксикоз) и полигиповитаминоза, приводящие к нарушению функционального состояния практически всех органов и систем организма, клинические проявления которых имеют свои особенности. Не случайно Д.Ф. Лямбль называл открытый им микроорганизм "паразитом тоски и печали".

Следует выделить основные симптомы эндотоксикоза: бледность кожных покровов, "синева" или "тени" под глазами, складка кожи под нижним веком (линия Денье-Моргана), эпизодическая боль в мышцах, ломкость и исчерченность ногтей, локальная сухость кожи, субиктеричный оттенок кожи шеи, боковой поверхности туловища, вокруг пупка, трещины каймы губ (заеды), шелушение кожи, гингивит, фолликулярный гиперкератоз, обложенность языка и др. Все эти симптомы неспецифичны, могут присутствовать при большинстве желудочно-кишечных заболеваний. Тем не менее они должны насторожить врача.

Эндотоксическое воздействие на организм при лямблиозе у детей проявляется жалобами на снижение аппетита (воздействие на центр голода), общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, неглубокий сон с тревожными сновидениями, реже - головные боли, головокружения, появление тиков, гиперкинезов. Часто отмечаются клинические проявления вегетативной дисфункции: эмоциональная лабильность, локальный гипергидроз, периодический субфебрилитет. Со стороны сердечно-сосудистой системы часто описываемый симптом при лямблиозе - экстрасистолическая аритмия (возможно, рефлекторная за счет висцеро-висцеральных нарушений). Все перечисленные внесистемные расстройства носят функциональный характер, после этиотропной и патогенетической терапии лямблиоза они исчезают.

Основными жалобами хронической стадии заболевания являются признаки нарушения функционального состояния пищеварительного тракта: периодическая боль в животе, в раннем возрасте преимущественно в околопупковой области. Болевые ощущения усиливаются после приема пищи, подвижных игр. Диспепсические расстройства обязательны для лямблиоза. Родители пациентов в подавляющем большинстве случаев указывают врачу на снижение или даже полное отсутствие аппетита, его избирательность. Ребенка беспокоят тошнота, спонтанная рвота.

Следует отметить, что у больных раннего возраста клинические симптомы лямблиоза обычно появляются вскоре после начала посещения детского сада, осенью - в начале зимы. Очевидно, это связано с такими факторами, как ослабление санитарно-гигиенических навыков по сравнению с домашними условиями, психологический стресс "первого дня", ослабление адаптационных возможностей организма.

При осмотре пациентов выявляются обложенность языка, метеоризм и урчание по ходу кишечника, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне, в мезо- и гипогастрии. Нередко доминируют панкреатобилиарные признаки паразитоза с выраженными расстройствами билиарного тракта: субиктеричная окраска кожи и слизистых оболочек, холестатическое увеличение размеров печени, особенно левой доли. Пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и других в младенческом возрасте, по нашим наблюдениям, практически не идентифицируются. Расстройства функции кишечника чаще всего выражаются в неустойчивости стула. У детей раннего возраста чаще отмечается многократный кашицеобразный стул в течение суток, реже - запоры.

При гастритической форме лямблиоза мы выявляли у пациентов характерные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся изжогой, повышение кислотопродукции обкладочными клетками желудка, снижение тонуса кардиального и пилорического жомов, стабильно выраженный дуоденогастральный рефлюкс. С целью иллюстрации особенностей хронического течения лямблиоза приводим следующий клинический случай.

Диагностика

В соответствии с положениями "Рабочего протокола диагностики и лечения лямблиоза у детей" (Бехтерева М.К. и др., 2013) показаниями к обследованию являются:

По мнению авторов, обязательному обследованию на лямблиоз подлежат следующие контингенты населения:

В связи с тем, что цисты выделяются непостоянно и временами отсутствуют ("слепой период"), может потребоваться повторная микроскопия кала сериями по 3-4 исследования в течение недели. Значительно реже стали использовать исследование содержимого двенадцатиперстной кишки, полученного при дуоденальном зондировании.

При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, которую можно проводить в связи со схожестью клинических проявлений лямблиоза с целиакией, обнаруживаются атрофия слизистой оболочки, укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, что порой затрудняет дифференциальную диагностику. В отдельных случаях в препарате обнаруживаются лямблии, но это является скорее всего случайной находкой, так как лямблии покрывают обычно не более 5% поверхности слизистой оболочки. В отличие от глютеновой болезни для лямблиоза не характерно увеличение титров антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе.

Достаточно эффективным считается обнаружение ДНК лямблий в кале и/или биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако до сих пор в России пока это метод не получил широкого распространения в силу дороговизны исследования. Отрицательный результат может быть получен при некачественном сборе образца кала или в "слепой период" инвазии.

В последние годы стал практиковаться иммуноферментный анализ на выявление лямблиозных антител в сыворотке крови больного (антитела к антигенам лямблий суммарные IgA, IgM, IgG). Тест является полуколичественным. В заключении положительный результат должен сопровождаться дополнительным комментарием с указанием коэффициента позитивности пробы (КП): положительная проба - КП >1,0; отрицательная проба - КП <0,85; сомнительная проба - КП 0,85-1,0. Положительный результат указывает на один из двух вариантов: текущая или имевшая место в прошлом инвазия лямблиями либо ложно-положительная реакция вследствие перекрестных иммунных реакций. Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии инвазии или серонегативной реакции у инвазированного пациента. Сомнительный результат возможен при очень низком уровне антител, который наблюдается, в частности, при слабо выраженном гуморальном иммунном ответе, сывороточной интерференции или в начальный период заболевания. Ранее проведенные нами исследования показали, что однократное выявление значимого уровня антител к лямблиям у детей не превышало 12% случаев (Решетников О.В. и др., 2015). Именно поэтому, в зависимости от клинической ситуации, может быть полезным повторное исследование уровня антител через 10-14 сут для оценки динамики или же применение альтернативных видов исследований, указанных ранее.

В гемограмме у детей раннего возраста при подостром и хроническом течении лямблиоза чаще всего обнаруживаются эозинофилия (гиперэозинофилия встречается редко, в основном при полиинвазии несколькими видами паразитов), моноцитоз; у детей старшего возраста - обычно лейкопения и эозинофилия (встречается реже, чем у детей младшего возраста). Выявление железодефицитной анемии у детей раннего возраста может быть одним из признаков длительной лямбли-озной инвазии (Новикова В.П. и др., 2010).

Дифференциальная диагностика

В раннем возрасте кишечные расстройства достаточно часты и могут вызываться различными причинами. Только тщательная оценка анамнеза и результаты динамического наблюдения за пациентом позволяют правильно установить клинический диагноз, не допуская гипердиагностики. В особенности это касается дифференциальной диагностики целиакии и хронического течения лямблиоза у детей раннего возраста, клиническая картина которых очень близка, тем более что у пациентов с лямблиозом кратковременно могут повышаться уровни антител к трансглутаминазе и эндомизию (Hanevik K. et al., 2018). Динамическое наблюдение, назначение противопаразитарной терапии, контроль питания позволяют получить адекватные результаты. При лямблиозе целиакоподобные симптомы через 1-2 нед исчезают, быстро восстанавливается аппетит и, как следствие, увеличивается прибавка массы тела. Боль в животе исчезает, самочувствие детей быстро восстанавливается. При целиакии в короткие сроки получить положительный эффект невозможно. Итак, дети с хронической диареей должны быть обследованы на паразитозы, однако в первую очередь следует заподозрить глютеновую энтеропатию (Werkstetter K.J. et al., 2017). Окончательные выводы следует делать на основании достоверных уровней антиглиади-новых антител и результатов морфологического исследования, данных динамического наблюдения за маленьким пациентом.

Терапевтическая тактика

Практическому врачу, как правило, приходится лечить больных с подострым или хроническим, многие месяцы существующим лямбли-озом. Клинический опыт позволяет нам рекомендовать трехэтапную терапию пациентов детского возраста с этой протозойной инвазией, учитывая патогенетические нарушения в организме (Бехтерева М.К. и др., 2013; Денисов М.Ю., 2013).

Первый, подготовительный этап терапии преследует цель уменьшения степени эндотоксикоза, нивелирование функциональных расстройств ЖКТ. Продолжительность этапа - от 2 до 4 нед в зависимости от тяжести состояния больного, выраженности клинических проявлений заболевания.

Рацион и режим питания должны быть направлены на восстановление функционирования органов пищеварительной системы и создание условий, ухудшающих размножение лямблий. Необходимо увеличить количество продуктов, являющихся адсорбентами и содержащих пищевые волокна: серые каши (гречневая, кукурузная, геркулесовая), пшеничные отруби, печеные яблоки, груши, овощи (свекла, морковь, тыква, брокколи, цветная капуста и др.), растительные масла. Питание должно быть со значительным ограничением легкоусвояемых углеводов. Водный режим должен быть усилен и включать различные напитки, слабоминерализованную воду.

Конкретный объем медикаментозной терапии на подготовительном этапе индивидуален, зависит от характера выявленной патологии ЖКТ. В большинстве случаев лекарственное обеспечение решает задачу нормализации функционирования билиарно-панкреатического тракта, коррекцию моторных расстройств толстой кишки.

Заместительная ферментная терапия должна назначаться по показаниям тем пациентам, у которых выявлены признаки относительной недостаточности поджелудочной железы, на короткий промежуток времени (1-2 нед). Предпочтение следует отдавать активным формам панкреатина (Креон^♠ , Пангрол^♠ ), которые назначают во время приема пищи (Бельмер С.В. и др., 2014).

В острый период болезни для уменьшения выраженности эндоток-сикоза используют энтеросорбенты: смектит диоктаэдрический (Смек-та^♠ ), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠ ), кремния диоксид коллоидный (Полисорб ПМ^♠ ) и другие в течение 5-7 сут.

Прекрасный эффект дают физиотерапевтические процедуры. Хорошо зарекомендовало себя тепловое воздействие. Детям дошкольного возраста показаны озокеритовые или парафиновые аппликации на область эпигастрия и правого подреберья, на курс лечения 10-12 процедур.

Эффективность подготовительного этапа определяется по улучшению общего состояния больного, уменьшению признаков эндоток-сикоза, выраженности проявлений нарушений билиарного тракта, ослабление или исчезновение болей в животе. Только эффективно проведенный подготовительный этап терапии позволяет получить хорошие результаты в дальнейшем. Игнорирование предварительного лечения перед собственно противопаразитарной терапией может привести к значительному ухудшению состояния больного и формированию осложнений, а у родителей - ложного представления о неэффективности лечения.

Второй этап - эрадикационная терапия - у детей проводится одним курсом специфических средств (табл. 8-1), при этом препараты подготовительного этапа обычно не отменяют (спазмолитики, энтеросорбенты, желчегонные препараты). Подбор конкретных терапевтических средств зависит от возраста больного ребенка (Бехтерева М.К. и др., 2013).

Детям грудного и раннего возраста (1-5 лет) эрадикационное лечение ограничено узким перечнем препаратов. Больным можно использовать нифуроксазид (Энтерофурил^♠ , Стопдиар^♠ и др.) - противоми-кробный препарат широкого спектра действия для лечения инфекций ЖКТ, производное 5-нитрофурана. Младенцам препарат назначают в форме суспензии. Для дозирования используют мерную ложку. В возрасте от 7 мес до 2 лет рекомендуемая доза составляет 100 мг (2,5 мл или 1/2 мерной ложки) 4 раза в сутки, детям в возрасте от 1 до 6 мес - 100 мг (2,5 мл или 1/2 мерной ложки) 2-3 раза в сутки. Детям от 2 до 7 лет - по 200 мг 3 раза в сутки, суточная доза - 600 мг. Перед применением суспензию необходимо хорошо перемешать. Продолжительность терапии не должна превышать 7 дней. Мы считаем, что использовать для эрадикации нитрофурановые препараты I поколения (фуразолидон) не следует в силу множества побочных реакций (крапивница, отек Квинке), которые возникают у пациентов в ходе эрадикации.

Начиная с годовалого возраста в качестве альтернативного средства лечения лямблиоза широко используют Энтерол^♠ на основе пробиотического штамма Saccharomyces boulardii. Данный штамм микроорганизмов обладает выраженным антагонистическим действием в отношении про-тозойных инвазий. Назначают Энтерол^♠ в виде капсул или саше по 250 мг: детям в возрасте 1-3 лет - по 1 капсуле (саше) 2 раза в сутки, старше 3 лет - по 1-2 капсулы (саше) 2 раза в сутки курсом 5-10 дней. Средство принимают за час до еды, запивая водой или иной негорячей жидкостью.

Нифурател под коммерческим названием Макмирор^♠ достаточно давно используют в педиатрии. Доза - 10-30 мг/кг массы тела в сутки (в 2-3 приема) в течение 5 дней.

С двухлетнего возраста в качестве стартовой терапии может быть использован албендазол. В России он зарегистрирован под коммерческим названием Немозол^♠ . Препарат назначают из расчета 10-15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. В детской практике нашли свое применение суспензия (в 5 мл 100 мг албендазола) и жевательные таблетки по 400 мг. Препарат хорошо переносится и имеет широкий спектр действия, в том числе против нематодов. С нашей точки зрения, он имеет хорошие перспективы именно в педиатрии, так как показан для эрадикации полиинвазий, например лямблиоза и энтеробиоза.

В период подготовительной и эрадикационной терапии необходимо следить за ежедневным освобождением кишечника: запоры снижают эффективность терапевтических мероприятий, увеличивают степень эндотоксикоза.

Довольно часто специалистам приходится сталкиваться с проблемой: как лечить ребенка с лямблиозом, сопряженным с аллергической патологией? Это весьма затруднительная задача. По нашему мнению, не стоит торопиться с назначением эрадикационных препаратов - это может спровоцировать значительное ухудшение течения кожного или бронхолегочного процесса. Необходимо предварительно тщательно провести подготовительную терапию в течение 1-2 мес с включением патогенетических средств и наружного дерматологического лечения. При стихании аллергического процесса возможно проведение эрадика-ции под прикрытием антигистаминных препаратов [цетиризин (Цети-ризина дигидрохлорид^♠ ), диметинден, хлоропирамин и др.]. Желательно терапию химиопрепаратами проводить в стационарных условиях.

Контроль излеченности проводят на основании двух критериев (Бехтерева М.К. и др., 2013).

Отметим, что повторное обнаружение лямблий чаще всего свидетельствует о реинвазии вследствие сниженных гигиенических навыков у детей и их родителей либо неэффективном проведении комплексной терапии.

Третий, реабилитационный этап - это важнейший период лечения ребенка, основной целью которого является восстановление функционального состояния пищеварительного тракта, улучшение качества жизни, создание условий, препятствующих реинвазии лямблиями. Продолжительность этапа - обычно 1-2 мес.

На данном этапе нами придается большое значение режиму и характеру питания. Прием пищи должен быть равномерным, до 4-5 раз в день. Необходимо ежедневное употребление овощей, фруктов, следует исключить острую, жирную и высококалорийную пищу.

В восстановительный период функциональные изменения корригируются в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Необходима терапия заболеваний органов пищеварения, которую проводят по обычным правилам.

Доказано, что при лямблиозе у детей выявляются те или иные нарушения биоценоза ЖКТ. Коррекция определяется характером биопейзажа, возрастом пациентов, преморбидным фоном, характером питания и пищевой переносимостью с учетом специфичности лечения основного заболевания. Пробиотическая поддержка осуществляется путем применения биологических препаратов на основе микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры человека (пробиотиков). Используют спектр лекарственных средств с доказанными про-биотическими свойствами: линейка "Линекс", "Нормобакт L", линейка "Биовестин" и др. Подробнее особенности терапии описаны в главе 9. Курс пробиотической поддержки обычно составляет 4-6 нед. Параллельно с пробиотическими препаратами рекомендуется использование пребиотиков с целью питания и стимуляции роста собственной микрофлоры кишечника. К ним относятся лактулоза (Нормазе^♠ , Дюфалак^♠ и др.) в пребиотической дозе 1,5-2,5 мл 1 раз в сутки и метабиотики (Хилак форте^♠ ).

Тактика при бессимптомном носительстве лямблий. По нашему мнению, в случае обнаружения лямблий в кале у детей, даже грудного возраста, не имеющих клинических признаков заболевания, приемлема выжидательная тактика. Не следует сразу же назначать препараты эрадикационной терапии. На практике целесообразно рекомендовать препараты пре- и пробиотического действия, при переносимости - лечение лекарственными растениями. Обычно такая тактика в течение 2-3 нед эффективна, организм самоочищается от простейших микроорганизмов. Однако в случае повторного выявления цист и/или вегетативных форм лямблий в кале необходимы эрадикация и последующая восстановительная терапия, как описано ранее.

Фитотерапия. В период реабилитации детей и при бессимптомном носительстве можно рекомендовать фитотерапию (Акопов И.Э., 1986; Кильдиярова Р.Р. и др., 2016), однако это лечение не согласуется с принципами доказательной медицины. Могут применяться следующие лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, желчегонным и противопаразитарным действием (уровни доказательности C, D).

Овес обыкновенный (посевной) в количестве 1/2-1 стакана заваривают 1 л кипящей воды и томят в течение 6-8 ч в термосе, процеживают. После охлаждения принимают по 1/4-1/3 стакана 3 раза в сутки до еды. Курс лечения - 2-3 нед.

Пятилистник кустарниковый - эндемичное растение, произрастающее в Сибири, на Алтае, Дальнем Востоке, более известен как курильский чай. Настой готовят следующим образом: 1 ч.л. травы заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают 3-4 ч. Принимают по 1/4 стакана за 30 мин до еды 3-4 раза в сутки, длительность курса - 20-30 дней.

Полынь обыкновенная. Чайную ложку порошка верхушек веток заливают 0,5 л кипящей воды, настаивают несколько часов, процеживают. Принимают по 1/4-1/3 стакана 3 раза в сутки до еды в течение 10-14 дней.

Тыква обыкновенная. Свежие семена тыквы, очищенные от верхней кожуры, но сохранившие внутреннюю серо-зеленую оболочку, назначают детям 3-4 лет в количестве 75 г/сут, 5-7 лет - 100 г/сут, 8-12 лет - 120-150 г/сут. Принимают эту дозу натощак в течение одного часа. Не рекомендуется использовать при сопутствующих запорах.

Толокнянка обыкновенная, медвежье ушко. Одну чайную ложку сырья заливают 1 стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 мин, процеживают, охлаждают. Объем доливают кипяченой водой до 200 мл. Принимают настой по 1/4 стакана 3-4 раза в сутки до еды за 40 мин.

Известен сбор растений, используемый в народной медицине при лямблиозе: корни девясила высокого и валерианы лекарственной, трава душицы, полыни обыкновенной, цветки пижмы обыкновенной, пряность гвоздики смешивают в соотношении 1:1 (по 5-20 г каждого). Сбор заливают 2-3 стаканами кипятка, настаивают 30 мин, процеживают и принимают по 1/4 стакана 2-3 раза в день в течение 10 дней.

Профилактика

В каждой семье, где выявлен больной с лямблиозом, должны соблюдаться регулярные санитарно-гигиенические мероприятия: влажная уборка помещения 2-3 раза в неделю, своевременная помывка столовой посуды, игрушек, смена нательного и постельного белья. Кроме того, чрезвычайно важным для профилактики реинвазии является соблюдение всех гигиенических навыков с предварительным обучением им детей. Вот основные из них.

Распространение инфекции в семье и детских дошкольных учреждениях можно предупредить только образовательным путем повышения санитарно-гигиенического уровня детей и родителей, отработки индивидуальных гигиенических навыков, улучшения показателей здоровья (здоровое питание, общеукрепляющие процедуры, гимнастика, закаливание).

ЭНТЕРОБИОЗ

Возбудителем энтеробиоза является острица (Enterobius vermicularis), круглый червь белого цвета длиной 0,5-1,5 см, паразитирует у человека в тонкой и проксимальных отделах толстой кишки. У самки хвостовой конец заострен, у самца - туповат, крючковидно закруглен на вентральную сторону, снабжен двумя латеральными крыловидными пластинками, пятью парами сосочков.

Выделенные самкой яйца содержат личинку, которая окончательно созревает в благоприятных условиях внешней среды (аэробная среда, температура 35-37 °С, влажность 90-100%) и становится инвазионной в течение 4-5 ч. При попадании тем или иным путем в нижние отделы тонкой кишки из зрелых яиц в просвет кишечника выходят личинки. Они активно перемещаются в верхнюю часть толстой кишки, минуя баугиниеву заслонку, прикрепляются к слизистой оболочке, питаясь преимущественно содержимым кишечника, а иногда и кровью. В течение 12-14 дней личинки достигают половой зрелости.

Острицы раздельнополые. Самцы после копуляции погибают, а самки начинают продуцировать яйца. Оплодотворенные яйца не выводятся наружу, а накапливаются в матке самки (рис. 8-2, см. цв. вклейку), которая после копуляции спускается в дистальные отделы толстой кишки, где продолжается дальнейшее развитие яиц. Для окончательного развития личинок в яйце требуется аэробная среда, поэтому самка мигрирует дальше, достигая прямой кишки. Для окончания цикла развития яиц самка выходит через анальное отверстие и откладывает яйца на коже в перианальных складках, на ягодицах, иногда на внутренних поверхностях бедер, нижней части живота, наружных половых органах.

После откладки яиц (до 5-17 тыс.) самки погибают, а яйца, отложенные ночью, к утру, то есть через 4-6 ч, становятся инвазионными. Созревшие яйца при благоприятных условиях могут оставаться жизнеспособными на протяжении 3 нед. Общая продолжительность пребывания паразита в кишечнике не превышает 1 мес. Возможно спонтанное выздоровление, хотя данный факт дискутируется.

Эпидемиология

Источником инвазии при энтеробиозе является больной человек. Энтеробиоз - в основном удел детей раннего возраста, от 1 года до 5-7 лет. Главный путь заражения - занос яиц остриц в рот через загрязненные руки. Подногтевое пространство пальцев рук загрязняется яйцами при контакте с кожей. При расчесах под ногти ребенка попадает огромное количество яиц, исчисляемое миллионами, где и заканчивается развитие личинки. Яйца могут попадать в организм при встряхивании белья и уборке постели, при контакте с загрязненными предметами (игрушки, карандаши и т.п.). Наклонность детей класть пальцы в рот, грызть ногти приводит к аутоинвазии. Яйца могут также попасть в организм с пищей (Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М., 2017).

Патогенез

В патогенезе энтеробиоза основное значение имеет прежде всего механическое воздействие паразитов на слизистую оболочку кишечника. Раздражение илеоцекальной области может привести к рефлекторному нарушению моторной и секреторной функций пищеварительного тракта. Эктопическая миграция остриц является причиной вагинитов, уретритов - у девочек, баланопостита, уретрита - у мальчиков. Дети могут расчесывать перианальную область, которая мацерируется, а порой и инфицируется, возникает перианальный дерматит.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 12-15 сут. Выраженность симптомов зависит от индивидуальной чувствительности организма, в связи с этим у большей части детей, больных энтеробиозом, заболевание протекает бессимптомно.

Гастроэнтерологические клинические проявления характерны в основном для детей грудного и раннего возраста. Клиническая картина обычно представлена зудом и/или жжением в анальной области, главным образом ночью. Дети плохо спят, капризничают, прижимают ноги к животу, активно расчесывают кожу в области ануса и половых органов. Возможны экзематозные изменения и даже пиодермия.

Компенсаторно, за счет общей ответной реакции, у пациентов раннего возраста снижается аппетит, возможна рвота. При выраженной степени инвазии появляются нелокализованные боли в околопупковой области, урчание и бульканье в животе вследствие нарушения стабильности микробиоты кишечника, преобладания бродильной диспепсии. При массивном поражении острицами стул со слизью, примесью алой крови вследствие механического повреждения гельминтами слизистой оболочки дистального отдела кишечника, что первоначально может вызвать подозрение на язвенный колит.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины (зуд анальной области, следы расчесов вокруг ануса, на внутренней поверхности бедер, мошонке - у мальчиков, больших половых губах - у девочек), лабораторно при обнаружении яиц в соскобах с пе-рианальных складок методом "липкой ленты" с использованием скотча или пластиковой пластины с клеящим веществом. Забор материала производят рано утром (до подмывания). Яйца достаточно хорошо визуализируются (рис. 8-3, см. цв. вклейку), однако в некоторых случаях исследование проводят троекратно.

В копрограмме яйца остриц обнаруживают случайно. Кроме того, при интенсивной инвазии довольно часто родители на поверхности свежевыделенных фекалий замечают самок остриц. В периферической крови детей раннего возраста регистрируется пограничная эозинофилия.

Терапевтическая тактика

Лечение пациентов с энтеробиозом заключается в эрадикации остриц путем назначения медикаментозных средств и обязательных санитарно-гигиенических мероприятий. Лекарственная терапия одним из следующих препаратов: пирантел, мебендазол или албендазол. Пи-рантел применяют однократно после завтрака. Доза: детям до 2 лет - 125 мг, 2-5 лет - 250 мг, 6-12 лет - 500 мг, старше 12 лет и взрослым - 750 мг. Препарат выпускается в виде таблеток и суспензии для приема внутрь.

Мебендазол выпускается под коммерческим названием Вермокс^♠ , назначается однократно детям от 1 года до 10 лет по 0,025-0,05 г, старше 10 лет - по 0,1 г.

Албендазол (Немозол^♠ ) показан детям старше 2 лет, прием осуществляется в дозе 400 мг однократно в виде суспензии или жевательной таблетки. Как отмечалось, данный препарат особенно эффективен при сочетанной инвазии с лямблиозом. В этом случае детям препарат назначают из расчета 15-30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Поскольку повторные заражения довольно часты, спустя 2 и 4 нед рекомендуется повторное медикаментозное лечение.

При выраженном зуде после подмывания ребенка мылом или гелем с нейтральным рН салфеткой просушивают анальную область, смазывают ее наружными средствами с анестетическим и/или противовоспалительным препаратом [декспантенол, бензокаин (Анестезин♠), ихтаммол (Ихтиол♠) и др.]. При выраженном воспалительном процессе в анальной области потребуется специализированная дерматологическая помощь.

Непременным условием успешной терапии наряду с лекарственными средствами является проведение санитарно-гигиенических мер. В день лечения ребенка полностью сменяют белье, коротко стригут ногти, на ночь и после ночного сна тщательно промывают анальную область, промежность, бедра, ягодицы, нижнюю часть спины, половые органы нейтральным мылом или гелем. После обмывания на ребенка надевают свежее белье. Постельные принадлежности, нижнее белье меняют, сразу стирают в горячей (90 °C) воде с порошком отдельно от другого белья, сушат на воздухе и проглаживают утюгом обязательно с двух сторон.

Контроль излеченности. Спустя 3 нед после последнего курса лечения антигельминтным препаратом проводят троекратное контрольное обследование методом "липкой ленты" с интервалом в 1-3 сут для установления паразитологического выздоровления (Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М., 2017).

Профилактика

Профилактические мероприятия включают обеззараживание источников инвазии (лечение больных), охрану окружающей среды от загрязнения яйцами и ограничение возможности передачи паразитов. Для искоренения источника инвазии необходимо своевременно выявлять и лечить инвазированных. Это достигается плановыми обследованиями детей и обслуживающего персонала детских учреждений не реже 2 раз в год. Выявленных больных подвергают лечению одним из лекарственных средств однократно. При этом обязательным является выявление и лечение инвазированных членов семьи.

В плане охраны внешней среды от загрязнения необходимо ежедневно проводить влажную уборку помещений, обеззараживать детские горшки дезинфицирующими средствами. Постельное белье нужно стирать в горячей воде с порошком, одеяла, подушки в домашних условиях просушивать на солнце, в детских учреждениях и больницах - подвергать термическому воздействию в автоклавах.

Для ограничения передачи паразитов от одного ребенка к другому большая роль отводится культурному, санитарно-гигиеническому воспитанию как детей, так и родителей.

ТРИХОЦЕФАЛЕЗ (ТРИХУРОЗ)

Возбудителем трихоцефалеза является власоглав (Trichuris trichiura, Trichocephalus trichiurus). Длина самки составляет 3,5-5,5 см, самец короче на 0,5-1 см. Головной конец паразита власовидно истончен (откуда и название паразита), задний - расширен. Отношение нитевидной части к утолщенной у самки составляет 2:1, у самца - 3:2. У самок задний конец изогнут в виде дуги, у самца - в виде спирали (рис. 8-4, а). Яйца власоглава бочкообразной формы, желтовато-коричневого цвета, с прозрачными "пробочками" на полюсах (рис. 8-4, б). Развитие их до инвазионной стадии происходит во внешней среде при наличии достаточной влажности, температуры, кислорода.

Взрослые особи власоглава паразитируют в слепой и в восходящем отделе толстой кишки. Здесь самки откладывают от 1000 до 3500 яиц в сутки, которые с фекалиями попадают во внешнюю среду. Через 14-18 ч при оптимальных условиях окружающей среды (температура 26-30 °C, высокая влажность воздуха и при наличии достаточного количества кислорода в почве) находящиеся в яйцах половые клетки соединяются, после чего наступает период покоя длительностью от 13 до 18 ч. Далее, при условии сохраняющейся высокой влажности почвы и температуры 15-37 °C, в яйце развивается личинка, созревание которой до инвазионной стадии зависит от температуры внешней среды и колеблется от 2 нед до 3-4 мес. Яйца сохраняют жизнеспособность в течение 1-2 лет, в умеренном климате могут перезимовать под толстым слоем снега. Содержащаяся в зрелом яйце личинка имеет копьевидный стилет.

После попадания в ЖКТ тем или иным путем (через загрязненные овощи, фрукты, грязные руки и т.д.) личинка вылупляется из яйца, проникает головным власовидным концом в слизистую оболочку тонкой кишки и паразитирует здесь от 3 до 10 сут. Затем она опять выходит в просвет кишечника и перемещается до слепой кишки, где внедряется в слизистую оболочку. Это происходит через 10-12 сут после заглатывания яйца. На 30-45-и сутки пребывания в организме хозяина личинка достигает половозрелой стадии и паразит начинает откладывать яйца. Среди взрослых особей преобладают самки, которые обитают в организме человека около 5 лет.

Эпидемиология

Заражение ребенка происходит при проглатывании инвазионных яиц, которые могут находиться на поверхности плодов и ягод. Трихоцефалез распространен широко, как и аскаридоз, но граница его распространения смещена к югу России, странам Средней Азии. В настоящее время увеличилось количество пациентов, проживающих в средних и северных широтах, но посещавших в отпускное время азиатские и северно-африканские страны (Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М., 2017).

Человек - источник загрязнения инвазионным началом внешней среды. Овощи, фрукты и ягоды, выращенные в огородах и садах, удобряемых необезвреженными фекалиями или загрязняемые при антисанитарном состоянии, а также руки, загрязненные инвазионными яйцами власоглава, являются конечными факторами передачи инвазии. Особую актуальность этот паразитоз получил в последние годы, когда в продажу на случайных рынках поступают инвазированные фрукты и овощи из стран Средней Азии, не прошедшие санитарного контроля.

Патогенез

В патогенезе трихоцефалеза доминирующее значение принадлежит травмирующему фактору. Внедряясь в стенку толстой кишки, власоглав своим тонким волосовидным головным концом как бы "прокалывает" слизистую оболочку, проникая до подслизистого и мышечного слоев. В местах локализации паразита на слизистой оболочке образуются инфильтраты, мелкие кровоизлияния, отек, эрозии и некрозы. Паразиты питаются поверхностными слоями слизистой оболочки кишки. Они выделяют специфический секрет, превращая энтероциты в полужидкий субстрат.

Травматизация стенки кишечника может способствовать проникновению в нее бактерий и развитию тифлита. Сенсибилизирующее воздействие на организм больного продуктов обмена паразитов также имеет определенное значение. Власоглавы - факультативные гематофаги, каждый гельминт способен потреблять до 0,005 мл крови в сутки. При недостаточном поступлении с пищей железа у детей, инвазированных власоглавами, развивается железодефицитная анемия, которая порой является единственным симптомом заболевания.

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений при паразитарном заболевании зависит от интенсивности инвазии. При низком уровне паразитов в организме заболевание может протекать практически бессимптомно. Первые клинические признаки появляются примерно через 1-1,5 мес после заражения, когда власоглав достигает половой зрелости. Больные жалуются на общее недомогание, утомляемость, раздражительность, плаксивость. Выражены диспепсические расстройства: плохой или извращенный аппетит, тошнота и рвота. В животе определяется довольно сильная боль, чаще в правой подвздошной области, эпигастрии или без определенной локализации. В некоторых случаях боль настолько выражена, что у врача может возникнуть подозрение на "острый живот".

При выраженной инвазии трихоцефалез может проявляться симптомами тяжелого гемоколита, симулируя клинические проявления язвенного колита или болезни Крона. В таких случаях у больных развивается хроническая диарея с выраженными тенезмами, болью в животе и кровавым жидким стулом. У детей раннего возраста в этих случаях может развиваться выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Вследствие токсического воздействия паразитов в редких случаях возможны неврозы, обморочные состояния и эпилептиформные припадки. Приведем клинический пример пациента, страдавшего трихоцефалезом.

Диагностика

Выявление трихуроза основывается на данных эпидемиологического анамнеза и обнаружении у больных в фекалиях яиц власоглава (см. рис. 8-4, б), которые появляются через 2-3 мес после заражения. При малой интенсивности инвазии используют методы физико-химического обогащения.

В гемограмме больных непостоянная эозинофилия (до 10-20%), довольно часто гипохромная железодефицитная анемия.

Терапевтическая тактика

Медикаментозная терапия. Лечение пациентов с трихурозом состоит из эрадикационной терапии и восстановительного периода. Для эрадикации паразита из существующих средств предпочтение в настоящее время отдается албендазолу (Немозолу^♠ ). Средняя терапевтическая доза Немозола♠ при лечении нематодозов для взрослых и детей старше 2 лет составляет 400 мг однократно, препарат назначают в форме суспензии или жевательных таблеток, принимаемых во время ужина. Применяется также мебендазол (Вермокс^♠ ), его назначают по 100 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней. Переносимость данных препаратов хорошая, редко отмечаются боли в животе, тошнота, рвота. При болевом синдроме следует назначать миотропные спазмолитики внутрь: папаверин (Папаверина гидрохлорид^♠ ) или дротаверин (Дротаверина гидрохлорид^♠ , Но-шпа^♠ ).

Практически все больные нуждаются в противовоспалительной терапии в отношении слизистой оболочки толстой кишки. При средне-тяжелой и тяжелой степени инвазии с выраженными проявлениями колита показан курс (2-4 нед) препаратов месалазина (Салофальк♠, Месакол^♠ , Пентаса^♠ и др.) в виде кишечнорастворимых таблеток или гранул в дозе 30-50 мг/кг массы тела в сутки в 1-3 приема, препарат запивают достаточным количеством воды.

Контроль излеченности осуществляют через 2-3 нед после курса этиотропного лечения троекратно с интервалом 2-4 сут.

В восстановительный период проводят коррекцию состояния органов кроветворения, назначают пероральные железосодержащие препараты и комплексную витаминотерапию на срок от 1 до 6 мес.

Фитотерапия. В поздний реабилитационный период пациентам мы рекомендуем назначать курсы лекарственных растений: настой цветков календулы (10,0:200,0, по 1-2 ст.л. 3 раза в день), настой цветков ромашки (10,0:200,0, по 1-5 ст.л. 3 раза в день), настой листьев шалфея (10,0:200,0, по 2 ст.л. 3 раза в день), отвар корневищ с корнями конского щавеля (5,0:200,0, по 1/4-1/2 стакана на ночь), настой травы душицы (15,0:200,0, по 2-4 ст.л. 3 раза в день), настой плодов аниса (5,0:200,0, по 2 ст.л. 3-4 раза в день), настой листьев мяты перечной (5,0:200,0, по 1 ст.л. 3 раза в день), особенно в сочетании с настоем корневищ валерианы (6,0:180,0). При хорошей переносимости фитопрепаратов курс лечения составляет 2-3 нед.

Профилактика

Весь комплекс профилактических мероприятий направлен на выявление и лечение больных, охрану внешней среды и ограничение механизма заражения. Проводят комплекс воздействий, предусматривающих разрыв механизма передачи инвазии, в том числе и охрану внешней среды. Эти мероприятия сводятся в основном к обезвреживанию фекалий, санитарному благоустройству населенных пунктов и дворов, установке благоустроенных туалетов.

В рамках санитарной пропаганды необходимо разъяснять населению недопустимость использования фекалий в качестве удобрений, выработать у родителей и детей чувство обязательности в соблюдении правил личной гигиены (тщательно мыть, лучше горячей водой, фрукты, овощи, ягоды и другие продукты питания, не подвергающиеся термической обработке). Большое значение в предупреждении загрязнения внешней среды яйцами власоглава имеет строительство водопроводов, канализационных сетей и очистных сооружений, а также борьба с переносчиками яиц гельминтов (мухами).

АСКАРИДОЗ

Он вызывается паразитированием в организме крупного круглого гельминта (нематоды) - аскариды (Ascaris lumbricoides) (рис. 8-5, см. цв. вклейку). Длина самца - 15-25 см, самки - 24-40 см. Половозрелые аскариды паразитируют обычно в тонкой кишке человека. Как исключение могут быть и другие локализации (толстая кишка, червеобразный отросток). Половозрелая самка аскариды выделяет в сутки около 240 тыс. яиц. Оплодотворенные яйца аскарид чаще всего овальной формы, с наружной бугристой белковой оболочкой желто-коричневого цвета, которые выделяются во внешнюю среду с фекалиями. Аскарида относится к группе геогельминтов.

Гельминт начинает свое развитие во внешней среде (почве, воде). Яйца аскарид, благодаря пятислойной белково-липидной оболочке, защищающей зародыш от механических и химических повреждений, сохраняются очень долго, оставаясь инвазионными до 7 лет. При благоприятных условиях (окружающая температура 12-37 °C, влажность почвы не менее 8%) в яйце начинается развитие эмбриона. При температуре 24-30 °C созревание яйца до личинки первой стадии происходит в течение 12-15 сут, при более низких температурах сроки могут затянуться до нескольких месяцев. Личинка в яйце становится инвазионной после завершения процесса линьки.

Созрев во внешней среде до второй стадии, личинки тем или иным путем (алиментарный путь заражения) попадают в кишечник человека и под воздействием целого ряда факторов среды (высокая концентрация углекислоты, рН среды, температура, наличие определенных солей и др.) продуцируют ферменты хитиназу и эстеразу. Под воздействием этих энзимов скорлупа яйца разрушается, личинка освобождается от толстой оболочки. Вылупливание личинки из яйца происходит в течение нескольких часов после попадания в кишечник.

Далее она совершает сложный путь миграции. Личинки второй стадии пробуравливают слизистую оболочку тонкой кишки и попадают в венозную сеть кишечника, далее с током венозной крови проходят через печень, затем в правую часть сердца, далее через легочные артерии - в легкие. Здесь через разрушенные личинками капилляры выходят в просвет альвеол, где проходят стадии третьей и четвертой линек. Личинки четвертой стадии движением ресничек мерцательного эпителия через бронхиолы, бронхи, трахею и гортань попадают при кашле в ротовую полость, проглатываются со слюной и попадают снова в тонкую кишку, где линяют в пятый раз, достигая половой зрелости. Продолжительность миграции личинок составляет 14-15 сут. Общее время развития аскарид от момента инвазии до начала откладывания самками яиц продолжается 10-11 нед. Продолжительность жизни аскариды - 9-10 мес.

Эпидемиология

Источником инвазии является больной человек, с испражнениями которого выделяются яйца аскариды. Заражение человека происходит алиментарным путем. Яйца паразита заносятся в рот грязными руками с корнеплодами, овощами, зеленью и фруктами, собранными с земли и не в достаточной мере обработанными. Особенно широко распространена инвазия в местностях, где население в качестве удобрений использует необезвреженные фекалии, сточные воды и их осадок. Аскаридоз распространен повсеместно, особенно широко в центральных, юго-западных районах России, в Сибири (Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М., 2017).

Патогенез

Патогенетические воздействия аскарид на организм ребенка различны для миграционной и кишечной фазы болезни. В основе миграционной фазы лежит сенсибилизация организма продуктами обмена мигрирующих в крови и тканях личинок, распада погибших особей. Аскариды имеют наиболее сильные в провокационном отношении паразитарные антигены. В этом периоде болезни выражены реакция гиперчувствительности немедленного типа, эозинофильные инфильтраты в легких с возможностью формирования бронхообструктивных состояний, пневмонии, лейкемоидные реакции эозинофильного типа, отек Квинке, крапивница. В период миграции довольно часто выявляется высокий уровень IgE, что расценивается как атопический процесс. Имеет значение и токсическое воздействие на организм личинок аскарид, особенно значительное в период их линек. При интенсивных инвазиях большое значение в патогенезе имеют механические травмы стенки тонкой кишки, кровеносных сосудов, паренхимы печени и, особенно, легких мигрирующими личинками аскарид.

В кишечной стадии аскаридоза сенсибилизирующий фактор сохраняется, но он менее выражен по сравнению с миграционным периодом. Возникновение клинических симптомов при аскаридозе кишечника в значительной степени связано с токсическим действием продуктов жизнедеятельности взрослых особей, а также резорбции продуктов распада при их гибели. Рефлекторные механизмы лежат в основе возникающих при аскаридозе нарушений функции пищеварительного тракта, а также возникающих иногда у детей эпилептиформных припадков. В известной степени механический фактор играет роль при обтурационной непроходимости кишечника при закупорке его просвета клубком аскарид.

Значительную роль в патогенезе играет фактор питания аскарид, который особенно ярко проявляется у детей раннего возраста, при массивной инвазии. Продукты обмена аскарид проявляют антиметаболическую активность. Аскариды оказывают отрицательное влияние на нутритивный обмен, в частности ведут к дефициту пиридоксина, ретинола, аскорбиновой кислоты. Кроме того, инвазия аскаридами способствует нарушению кишечной микробиоты, оказывая неблагоприятное влияние на течение гастроэнтерологических заболеваний. Имеются данные об иммунодепрессивном влиянии аскарид на организм маленьких детей.

Клиническая картина

Клинические проявления миграционной и кишечной фазы аскаридоза различны. В миграционный период симптомы обусловлены аллергическими реакциями, однако довольно часто эта стадия может проходить бессимптомно. Первые признаки миграционной фазы заболевания проявляются общим недомоганием, слабостью, потливостью, которые появляются в первые дни после заражения. При этом для детей раннего возраста типична лихорадка с повышением температуры тела до 38-40 °C и выше, озноб. Чаще всего родители не могут объяснить причину подобного состояния ребенка на фоне отсутствия каких-либо проявлений респираторной инфекции.

Нередко дебют аскаридоза проявляется обильной уртикарной сыпью по типу крапивницы, покрывающей все тело и сопровождающейся сильным зудом, а также отеком Квинке. Нередко подобная ур-гентная ситуация служит причиной госпитализации в реанимационное отделение стационаров, однако истинную причину подобного состояния выявить не удается, пациенту устанавливают диагноз пищевой или лекарственной аллергии.

В дальнейшем развивается симптомокомплекс поражения легких. У больных появляется кашель, чаще сухой, но иногда с мокротой и примесью крови в ней. В раннем детском возрасте преобладают признаки бронхообструкции. Проявления ранней фазы аскаридоза дополняются симптомами нарушения функции сердечно-сосудистой системы в виде аритмии, тахикардии. Приведем клинический пример аскаридоза у ребенка раннего возраста.

Эпидемиологический анамнез позволил установить следующие факты. Оказалось, что в возрасте 1,5 лет ребенок находился с бабушкой в сельской местности. Малыша кормили овощным пюре из моркови, капусты и других овощей. Пюре готовились из растений, произраставших на собственном огороде. Оказалось, что удобрения получали из выгребной и компостной ям. Отваренные плоды перед блендированием нарезались на той же разделочной доске, на которой до этого подготавливались овощи для варки. Следовательно, был нарушен санитарно-гигиенический режим приготовления сырой и готовой пищи. По указанию врача при целенаправленном обследовании у бабушки также выявлены в кале яйца аскарид. Миграционная стадия аскаридоза у ребенка раннего возраста характеризовалась упорной клинической картиной респираторной патологии с бронхообструктивным синдромом. На кишечной стадии клинические проявления не выявлены. Клинический диагноз: аскаридоз, кишечная стадия, бессимптомное течение.

Кишечная стадия аскаридоза протекает чаще всего со слабо выраженными симптомами или даже бессимптомно. Замечено: чем старше ребенок, тем меньше симптомов гельминтоза у него отмечается. У пациентов наблюдаются стойкие признаки эндогенной интоксикации: нарушения аппетита, тошнота, спонтанная рвота, нелокализованные приступообразные боли в животе. В большинстве случаев, судя по перцентильным таблицам, масса тела ниже на 1-2σ от возрастной нормы. Кожа приобретает характерный бледно-землистый оттенок, появляются "тени" под глазами, заеды в углах рта, хейлит. Кишечные расстройства наблюдаются практически у всех пациентов в виде неустойчивости стула. Астенический синдром проявляется общим недомоганием, слабостью, раздражительностью, неврозоподобными состояниями, например беспокойный сон, ночные страхи. Дети становятся капризными, рассеянными. При массивной инвазии возможны признаки токсического воздействия: задерживается психомоторное развитие, снижается интеллект, регистрируются эпилептиформные припадки, судороги. Однако в нашей практике таких случаев не наблюдалось.

Таким образом, даже если аскаридоз протекает без явных клинических проявлений, дети теряют в массе тела, порой довольно значительно. В крови нередко выявляется гипохромная анемия, умеренно выраженная эозинофилия. Приведем клинический пример.

Осложнения. В кишечной фазе аскаридоза могут возникнуть как кишечные, так и внекишечные осложнения. Большинство из них связано с повышенной двигательной активностью взрослых аскарид. Одним из наиболее частых осложнений аскаридоза является обтурационная кишечная непроходимость, которая наблюдается при перекрытии просвета кишки клубком из аскарид. Однако могут быть и другие формы непроходимости: чаще спастическая, реже - инвагинация, заворот, узлообразование.

Считается, что большая часть осложнений, связанных с миграцией аскарид, развивается именно в детском возрасте. Описаны случаи заползания аскарид в желчный пузырь и желчные протоки, что провоцировало механическую желтуху. Миграция аскарид в протоки поджелудочной железы ведет к развитию острого панкреатита, заползание в червеобразный отросток - к аппендициту. При массивной инвазии, возникновении антиперистальтических движений при рвоте аскариды могут оказаться в пищеводе, откуда достигают глотки, дыхательных путей, что может вызвать асфиксию. Отхождение аскарид при рвоте наблюдается почти у каждого пятого ребенка, как это указано в приведенном наблюдении. Описаны случаи, когда аскариды обнаруживались в необычных местах: в полости придаточных пазух носа, слезно-носовом канале и других органах, но такие явления - казуистика.

Диагностика

В миграционную фазу клиническая диагностика болезни практически невозможна. Врачи и родители редко догадываются о причинах возникшей у ребенка болезни. В данной ситуации помогает иммуно-ферментная диагностика аскаридоза, однако этот метод на практике почти никогда не используется из-за отсутствия настороженности врачей в отношении гельминтоза при симптомах острого аллергоза и бронхолегочной патологии.

В кишечной стадии аскаридоз устанавливается довольно просто: при обнаружении яиц аскариды в фекалиях копроовоскопическими методами или же при выделении с калом или рвотой взрослых паразитов. Следует помнить, что отсутствие яиц аскарид, особенно при однократном обследовании, не исключает аскаридоз, так как яйца в фекалиях отсутствуют при паразитировании только одних самцов или молодых, не начавших еще овуляции, самок, а также особей, уже прекративших яйцекладку. В трудных для диагностики случаях, сочетании с другими симптомами поражения пищеварительного тракта используют иммуноферментный анализ, имеющий высокую специфичность и чувствительность.

Терапевтическая тактика

Для лечения ребенка как в период миграционной, так и кишечной фаз аскаридоза в первую очередь применяют албендазол (Немозол^♠ ). Доказана его эффективность в отношении личинок всех стадий развития. Албендазол назначают детям старше 2 лет в дозе 400 мг один раз в сутки в течение 3 дней в виде суспензии или жевательных таблеток во время еды, например в обед или ужин.

Только в кишечной стадии аскаридоза активны другие антигельминтные средства: мебендазол, пирантел, левамизол. Мебендазол (Вер-мокс^♠ ) назначают детям старше 1 года по 100 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней. Слабительное не применяют. Пирантел применяют в дозах 10 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 3 дней подряд. Препарат назначают независимо от времени приема пищи в любое время дня. Таблетку следует тщательно разжевать и запить 1/2 стакана воды. Для детей раннего возраста лучшим вариантом является использование суспензии пирантела 250 мг в 5 мл.

Левамизол в виде препарата с коммерческим названием Декарис^♠ применяют в детском возрасте в дозе 2,5 мг/кг в сутки. Суточную дозу принимают однократно после ужина или перед сном. При приеме Де-кариса^♠ иногда регистрируются боль в животе, тошнота, рвота, понос, головная боль. Препарат противопоказан при органическом поражении почек и печени.

Эффективность лечения определяется по отхождению аскарид, которое обычно начинается спустя 12-48 ч после приема препарата, однако у части пациентов особи аскарид не отходят, а перевариваются полностью.

Контроль излеченности осуществляют через 2-3 нед после курса этиотропного лечения троекратно с интервалом 2-4 сут. При повторном обнаружении яиц гельминтов показано повторное лечение через 7 сут другим средством.

Профилактика

Весь комплекс профилактических мероприятий аналогичен таковому при трихоцефалезе. Он направлен на выявление инвазированных лиц, охрану внешней среды и ограничение механизма заражения. Наиболее важным является обезвреживание отходов жизнедеятельности, разъяснение населению недопустимости использования фекалий в качестве удобрений. Серьезным моментом становится образование родителей и детей: выработка правил личной гигиены (тщательно мыть, лучше горячей водой, фрукты, овощи, ягоды и другие продукты питания, не подвергающиеся термической обработке), соблюдение санитарно-гигиенических требований при приготовлении пищи. Большое значение в предупреждении загрязнения внешней среды яйцами аскарид имеет строительство канализационных сетей и очистных сооружений, а также борьба с переносчиками яиц гельминтов - мухами.

СТРОНГИЛОИДОЗ

Стронгилоидоз - паразитарное заболевание, вызываемое нематодами Strongyloides stercoralis (кишечная угрица) и протекающее с преимущественным поражением ЖКТ и аллергическими проявлениями.

Самки кишечной угрицы (рис. 8-6, см. цв. вклейку) - это бесцветные, полупрозрачные организмы (1×0,06 мм), которые паразитируют в люберкюновых железах слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, в том числе двенадцатиперстной кишки, где откладывают яйца, из последних там же выходят рабдитовидные личинки, выделяющиеся с калом.

Кишечные угрицы относятся к группе геогельминтов, они могут развиваться и размножаться целиком во внешней среде. Превращение рабдитовидных личинок в инвазионные, филяриевидные происходит во внешней среде в течение 1-3 сут. Это свободноживущая генерация паразитов. Однако личинка нуждается для продолжения своего развития в организме хозяина. Проникновение филяриевидных личинок происходит обычно через кожу, а иногда через слизистую оболочку ротоглотки, пищевода, откуда они мигрируют через большой и малый круг кровообращения в легкие, где линяют и дают начало новому поколению уже паразитирующих самцов и самок. Отсюда молодые раздельнополые особи кишечной угрицы попадают в гортань, а затем и пищеварительный тракт. В дыхательной и пищеварительной системе угрицы копулируют, а самцы после этого погибают. Самка же начинает откладывать яйца.

Эпидемиология

В России стронгилоидоз регистрируется в центральных районах страны, Хабаровском и Приморском краях. Отмечают интенсивный завоз стронгилоидоза в Россию лицами, побывавшими в странах тропического пояса, в странах Азии (Таиланд, Вьетнам, Филиппины). Основным источником инвазии служит больной человек. Личинки кишечной угрицы во внешней среде рассеиваются при загрязнении почвы фекалиями. Заражение здоровых людей стронгилоидозом происходит при соприкосновении открытых участков тела с загрязненной почвой (ходьба босиком, например по пляжу, выполнение сельскохозяйственных работ и т.д.), а также при питье воды и употреблении пищевых продуктов (например, овощей и фруктов), загрязненных инвазионными личинками (Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М., 2017). Период развития кишечной угрицы от проникновения в организм человека до выделения личинок занимает около 2 нед.

Патогенез

В патогенезе ранней, миграционной фазы болезни основное значение имеют сенсибилизация организма продуктами метаболизма гельминтов и их механическое воздействие на ткани и органы при миграции (Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М., 2017). Паразитирование самок и личинок вызывает в слизистой оболочке кишечника воспалительную реакцию с инфильтрацией клеточными элементами, преимущественно эозинофилами, образование гранулем. Поражаться могут все отделы ЖКТ. Возможны эрозии, язвы, кровоизлияния во всех слоях стенки, увеличиваются мезентеральные лимфатические узлы.

Клиническая картина

Различают раннюю и позднюю стадии заболевания. В ранней, миграционной стадии преобладает симптомокомплекс острых аллергических реакций. На месте внедрения личинок появляются сыпь и кожный зуд, сохраняющиеся от нескольких суток до 3-4 нед. У многих детей повышается температура тела, иногда до фебрильных значений. Через 2-3 мес болезнь переходит в позднюю, хроническую стадию.

Для поздней стадии характерен полиморфизм клинических проявлений. Выделяют несколько клинических вариантов течения не-матодоза. У детей наиболее распространенной формой считают желудочно-кишечную. Пациенты жалуются на боль в эпигастральной и околопупковой областях, правом подреберье, расстройства стула, нарушения аппетита, вздутие живота вследствие бродильных процессов. В раннем детском возрасте на первое место выходят признаки функциональных расстройств желчевыводящих путей. При токсико-аллергической форме стронгилоидоза доминирует рецидивирующая урти-карная сыпь, "ползучие" линейные уртикарно-папулезные высыпания, сильный зуд и симптомы интоксикации. Практически у всех пациентов раннего возраста выявляется стойкая эозинофилия. При смешанной форме диагностируются сочетанные признаки той и иной формы патологии.

К сожалению, до установления диагноза стронгилоидоза многие больные в течение ряда лет находятся под наблюдением и безрезультатно получают терапию по поводу разнообразных хронических заболеваний органов пищеварения, атопического дерматита и др. Приведем клинический пример.

Диагностика

Больные, имеющие признаки тех или иных заболеваний органов пищеварения, характеризующихся упорным течением и резистентностью к терапии, уртикарные высыпания на коже, кожный зуд, эозинофилию крови, функциональные расстройства нервной системы, должны быть обследованы на паразитоз, в том числе стронгилоидоз. Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении личинок возбудителя в фекалиях, реже - в дуоденальном содержимом (по методу Бермана). Возможна диагностика методом иммуноферментного анализа.

Терапевтическая тактика

Эрадикация при стронгилоидозе осуществляется на фоне нивелирования патологии органов пищеварения. В рационе питания уделяют внимание механическому и химическому щажению слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, увеличивают количество продуктов со свойствами природных энтеросорбентов. Учитывая высокий уровень эндогенной интоксикации, нужно усилить питьевой режим.

Для специфического лечения стронгилоидоза в настоящее время используют один из перечисленных препаратов. Так, в первую очередь для эрадикации от кишечной угрицы применяют албендазол (Немо-зол♠), который назначают детям старше 2 лет в суточной дозе 15 мг/кг: препарат принимают однократно во время еды в течение 2-3 дней. Меньшей активностью обладает мебендазол (Вермокс^♠ ), который используют в дозе 200-300 мг/сут в два приема, запивая небольшим количеством жидкости, в течение 3 дней. Применяют также левамизол (Де-карис^♠ ) для детей раннего возраста с массой тела 10-20 кг по 25-50 мг однократно, после ужина, через 7 дней курс целесообразно повторить.

Нередко в процессе специфического лечения усиливаются проявления аллергических реакций, поэтому терапия преимущественно проводится в стационаре. Назначают инфузионную терапию, энтеросорбенты, десенсибилизирующие средства [хлоропирамин (Супрастин^♠ ), клемастин (Тавегил^♠ ), цетиризин (Цетиризина дигидрохлорид^♠ ) и др.]. В случае выраженной аллергической реакции в ходе эрадикации (отек Квинке, крапивница) показаны глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон) парентерально в дозе 1-2 мг/кг в сутки коротким курсом на 3-5 дней.

Терапия восстановительного периода заключается в воздействии на патологический процесс в органах пищеварительной системы и аналогична таковой при лямблиозе: необходимо продолжить патогенетическую терапию, а также использовать методы физиотерапии.

Эффективность излечения оценивают через 3-4 нед после эрадикации путем троекратной копроовоскопии с промежутком 2-4 сут. При повторном обнаружении личинок терапию необходимо повторить через 1-1,5 мес после первого курса другим антигельминтным препаратом.

Профилактика

Предупредительные мероприятия направлены на обеззараживание источников инвазии, охрану окружающей среды от загрязнения личинками. Для искоренения источника инвазии необходимо лечить инвазированных, в последующем проводить диспансерное наблюдение в инфекционном кабинете детской поликлиники. Для предотвращения механизмов реализации заражения большую роль отводят культурному, санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

Микробиота желудочно-кишечного тракта - это универсальная саморегулирующаяся функциональная система человеческого организма, которая является одной из ведущих жизнеобеспечивающих систем. В повседневной жизни человека состав микробиоты пищеварительного тракта регулируется множеством факторов: присутствием тех или иных питательных веществ в рационе человека, строением органов и их слизистой оболочки, объемом и рН пищеварительных секретов, перистальтикой, различными антимикробными факторами, взаимоотношением отдельных видов микроорганизмов и т.д. Известно, что на состав микробиоты опосредованно влияют сезон года, возраст человека, особенности национального питания, эмоциональный статус и другие факторы. Способность здорового организма к саморегуляции обеспечивает быстрое восстановление нарушенной микробиоты. В настоящее время не вызывает сомнений, что практически при любом заболевании пищеварительного тракта и других систем происходят те или иные нарушения состава и структуры микробиоты. Некоторые виды нарушений могут продолжаться длительно, поддерживая патологический процесс на уровне ведущего органа.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

В соответствии с современными научными позициями микробиотой называют совокупность бактерий, грибов, вирусов, одноклеточных и других микроорганизмов, обычно встречающихся в организме человека и других животных. Вся совокупность генетического материала микробиоты получила название микробиома. Полученные современные молекулярно-генетические данные позволяют констатировать, что в организме человека в состоянии симбиоза проживает от 10 до 100 трлн микроорганизмов, количество которых превышает собственные человеческие клетки почти в 10 раз. Предполагают, что у человека насчитывается от 1000 до 10 тыс. видов микроорганизмов, формирующих те или иные системные микробиоты, однако общая масса микроскопических форм жизни не превышает 2-3% массы тела человека. Организм человека и животного не может существовать без микробиотических систем, именно они определяют функционирование макроорганизма в целом.

Современная педиатрия все больше внимания уделяет реабилитации пациентов с той или иной патологией в разные возрастные периоды. По мнению подавляющего большинства исследователей, важный компонент восстановительного лечения - поддержка должного состава микробиоты ЖКТ путем использования пребиотиков и пробиотиков.

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Современные молекулярно-генетические методы исследования, основанные на определении последовательности нуклеотидов дезоксирибонуклеиновой (ДНК) или рибонуклеиновой (РНК) кислоты являются наиболее достоверным способом определения типовой и видовой принадлежности микроорганизмов в образцах химуса, полученных из любого отдела ЖКТ (Полуэктова Е.А. и др., 2014).

По ряду причин для классификации прокариот (бактерий и архей) в качестве маркера генетического разнообразия в последние годы используется V₄ -область гена 16S-фрагмента рибосомальной РНК (рРНК). Это связано со следующими факторами. Во-первых, 16S рРНК является структурным компонентом рибосом только прокариотических клеток. В клетках эукариот вместо 16S-фрагмента рРНК в состав рибосомы входит 18S рРНК. Этот факт позволяет отличать прокариотические клетки от эукариотических на молекулярно-генетическом уровне. Во-вторых, размер гена 16S рРНК составляет около 1500 нуклеотидных пар, и значительная часть гена представлена консервативными областями, имеющими практически одинаковый нуклеотидный состав у всех прокариот. Мутации (изменения нуклеотидной последовательности ДНК), возникающие в консервативных участках гена 16S рРНК, приводили к невозможности синтеза молекулы белка рибосомой, что в свою очередь способствовало неизбежной гибели клетки. Помимо консервативных участков в V₄ -области гена 16S рРНК присутствуют вариабельные участки, где накапливались мутации в процессе эволюции.

Современная молекулярно-генетическая диагностика микробиома ЖКТ основана на методах филогенетической классификации и проводится в несколько этапов.

На первом этапе специальными методами экстракции выделяют молекулы ДНК из образцов химуса (фекалий). С точки зрения целесообразности изучения кишечного микробиома наиболее простым и неинвазивным способом является анализ образцов экскрементов (кал), где представлена практически вся совокупность микроорганизмов пищеварительной системы.

На втором этапе проводят ПЦР, направленную на увеличение количества копий вариабельных участков V₄ -области гена 16S рРНК. В основе метода ПЦР лежит процесс комплементарного достраивания ДНК-матрицы, осуществляемый с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы in vitm. Этот процесс называется репликацией ДНК. В качестве праймеров (затравки) используют последовательности ДНК, комплементарные консервативным участкам V₄ -области.

На заключительном этапе осуществляют определение нуклеотидной последовательности вариабельных участков V₄ -области гена 16S рРНК методом секвенирования. Определив нуклеотидный состав участков, идентифицируют микроорганизмы согласно филогенетической классификации путем сравнения этих последовательностей с образцами, ранее исследованными и представленными в базах данных (Morgan X.C., Huttenhower C., 2012).

Упомянутый молекулярно-биологический метод позволяет на генном уровне определять представителей микробиоты с внутриклеточной или мембранной локализацией, причем большинство из них (99,5%) не поддаются традиционному или селективному культивированию на стандартных питательных средах. Описанный метод отличают простота исполнения, возможность его полной автоматизации, быстрота получения результата, необходимость в небольшом количестве исследуемого материала. Отрицательным моментом является то, что во время проведения ПЦР возможен риск контаминации (попадания из внешней среды в реакционную смесь) специфических и неспецифических молекул ДНК на любом этапе проведения методики. Это может послужить причиной ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ МИКРОБИОТЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Выделяют две основные группы представителей кишечной микробиоты: резидентную (облигатную, индигенную, аутохтонную) и транзиторную (аллохтонную) микрофлору (Полуэктова Е.А. и др., 2014).

Резидентная часть микробиоты представлена постоянно обнаруживаемыми в организме микробными клетками. Так, к резидентной части могут быть отнесены микроорганизмы рода бифидо- и лактобактерий.

Транзиторная часть микробиоты формируется из поступающей в ЖКТ микрофлоры из окружающей среды, например из термически необработанной пищи, поверхности тех или иных предметов, используемых при питании. Она не способна к длительному существованию в организме. К такой флоре относят, например, стафилококки, стрептококки и другие виды бактерий.

Условно в зависимости от особенностей метаболизма выделяют также протеолитическую и сахаролитическую части микробиоты. Протеолитические микроорганизмы (бактероиды, а также многие виды E. coli, протей, клостридии) расщепляют белки до азотистых соединений, а сахаролитические (бифидо- и лактобактерии, клебсиелла, энтерококки) метаболизируют углеводы. Целый ряд видов микроорганизмов могут выполнять смешанные функции.

По отношению к молекулярному кислороду бактерии можно разделить на три основные группы. Первая группа - это облигатные аэробы, развивающиеся только при наличии кислорода. К этой группе относят большинство прокариотических организмов, например, представителей рода бацилл. Вторую группу составляют облигатные анаэробы, кислород для которых токсичен. Это бактероиды, актинобактерии, клостридии и др. Третья группа представлена факультативными анаэробами, формирующимися как при наличии, так и в отсутствие кислорода. Это большинство видов E. coli, стрепто- и стафилококки. Важно знать, что количество анаэробных бактерий в организме человека значительно превышает количество аэробов.

С физиологической точки зрения микробиота ЖКТ представлена мукозной (пристеночной) и просветной (полостной) частями, тесно взаимодействующими друг с другом. Этот вид взаимоотношений получил название чувства взаимодействия (англ. quorum sensing) - способность некоторых бактерий (возможно, и других микроорганизмов) общаться и координировать свое поведение за счет секреции молекулярных сигналов.

Микробиоту ЖКТ таксономически классифицируют по традиционной биологической номенклатуре (тип - класс - порядок - семейство - род - вид). В настоящее время описано более 50 бактериальных типов, или филотипов, населяющих организм человека, десять из которых находятся в толстой кишке. При этом преобладают три типа: фирмикуты (Firmicutes), бактероиды (Bacteroidetes) и актинобактерии (Actinobacteria) (Simren M. et al., 2013).

Наиболее важная для организма мукозная часть микробиоты представлена в основном такими типами микроорганизмов, как бактероиды и актинобактерии, к которым относят бифидо- и лактобактерии. Представители микробиоты располагаются в виде микроколоний, защищенных от внешних воздействий биопленкой, состоящей из секрета бокаловидных клеток (муцин) и экзополисахаридов микробного происхождения. Эти бактерии являются во многом частью иммунной и эндокринной систем человека, определяя, по современным представлениям, индивидуальные особенности жизнеобеспечения макроорганизма.

Полостная часть микробиоты в большей степени участвует в процессе пищеварения и представлена микроорганизмами, локализующимися в просвете кишечника (некоторые бактероиды, вейлонеллы, энте-робактерии и др.). Полостная часть микробиома крайне изменчива, ее структура зависит от множества причин.

Виром - важнейшая составляющая микробиоты. Он представлен преимущественно бактериофагами - вирусами бактерий. У здоровых людей преобладающими являются умеренные бактериофаги: двуните-вые ДНК-содержащие Caudovirales и однонитевые Microviridae. Считается, что данные вирусы вызывают латентную инфекцию у представителей микробиоты человека, играя регулирующую роль. По характеру взаимодействия бактериофага с бактериальной клеткой различают вирулентные и умеренные фаги. Вирулентные (литические) бактериофаги вызывают продуктивную инфекцию и лизис бактериальной клетки. Умеренные фаги способствуют латентно-протекающей инфекции и ассоциацию генома вируса с бактериальной хромосомой. Лизис бактериальных клеток может приводить к высвобождению белков, липидов и нуклеиновых кислот, которые служат в качестве патоген-ассоциированных молекулярных структур, запускающих воспалительные сигнальные каскады, индуцирующих продукцию цитокинов, клеточную инфильтрацию и повреждение тканей.

Рутинный культуральный "анализ кала на дисбактериоз" представляет собой частичную информацию именно об полостной части микробиоты, причем о качественном и количественном ее составе из дистальных отделов толстой кишки. В зависимости от оснащения микробиологической лаборатории, наличия набора ряда селективных питательных сред количество определяемых показателей колеблется от 12 до 25. Культуральный метод исследования микрофлоры не пригоден для клинической интерпретации состояния микробиоты ЖКТ и не может быть использован как валидный метод, влияющий на тактику восстановительного лечения пациентов с той или иной патологией. Большинство зарубежных исследователей признают диагностически важными только молекулярно-генетические методы анализа структуры микробиома.

ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ КОРРЕКЦИИ МИКРОБИОТЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Регулярная поддержка микробиоты должна проводиться как здоровым людям, так и пациентам, страдающим той или иной патологией, в обязательном порядке и определяться возрастом человека, характером основного заболевания, преморбидным фоном, типом вскармливания (питания), наличием или отсутствием аллергических проявлений (пищевой, лекарственной сенсибилизации), в будущем - особенностями микробиологических нарушений, выявленных в ходе молекулярно-генетического исследования фекалий. В случае гастроэнтерологической патологии следует придерживаться последовательной схемы ведения больного:

Кроме многочисленных гастроэнтерологических заболеваний, к значительным нарушениям состава и структуры микробиоты ЖКТ могут приводить многочисленные соматические болезни, ряд критических состояний у ребенка, например бактериальный вагиноз и/или гнойный мастит у кормящей матери, гнойно-воспалительная патология ротоносоглотки, нерациональное вскармливание, нахождение в закрытом коллективе с особой микроэкологией, необоснованное назначение антибактериальных средств, многообразие стрессовых ситуаций, отравления и т.д.

Селективная деконтаминация. В период лечения пациента, страдающего инфекционным, паразитарным заболеванием, большое значение приобретает противомикробная терапия. Подавление роста того или иного патогенного или условно-патогенного микроорганизма - сложный вопрос в плане сохранения стабильности кишечной микробиоты. Однозначных ответов, к сожалению, теория и практика не дают. С одной стороны, часть специалистов активно лоббируют антибиотико-и химиотерапию, рассматривая их как основной компонент лечения, с другой стороны, оппоненты абсолютизируют пре- и пробиотики, используя их как монотерапию даже при высокой патологической активности условно-патогенных микроорганизмов (Урсова Н.И., 2018).

Наше мнение заключается в "золотой середине". Если лечение больного, страдающего основным заболеванием, дало положительный эффект, симптомы болезни нивелируются, общее самочувствие улучшается, то при обнаружении тех или иных отклонений с участием некоторых представителей условно-патогенной флоры коррекционная поддержка кишечной микробиоты может начинаться сразу с назначения пре- и пробиотиков. Мы убеждены, что пищеварительный тракт, как и весь организм в целом, является самоорганизующейся системой, стремящейся к балансу, "излишняя суета" только увеличит время восстановления, а нерациональное использование антибактериальных средств, их побочные эффекты могут оказать организму медвежью услугу.

Известны показания для проведения селективной деконтаминации кишечника, предшествующей назначению пробиотиков:

В настоящее время в медицинской практике используют различные медикаментозные средства для деконтаминации. Первая группа - антибактериальные средства, которые после приема внутрь не адсорбируются из кишечника и обеспечивают антимикробный эффект только в просвете органа, не оказывая общерезорбтивного действия. Их принято называть кишечными антисептиками. Это производные нитрофуранов, нефторированные хинолоны и хинолины, некоторые сульфаниламиды, аминогликозиды и т.д. Вторая группа - антибиотики, которые хорошо всасываются из тонкой кишки, оказывают системное действие, но одновременно обеспечивают терапевтические концентрации в просвете кишечника: фторхинолоны, хлорамфеникол, нитроимидазолы и др.

Важно понимать, что при использовании антибактериальных средств отмечается подавляющее влияние как на патогенную и условно-патогенную флору, так и нормальные представители микробиоты. Особенно это касается второй группы лекарственных средств. Деконтаминация кишечника антибиотиками приводит к нарушению образования микробных пептидов ведущими представителями нормальной микро-биоты, а, следовательно, к иммуносупрессии.

Фаготерапия. Бактериофаги обладают избирательной активностью только к строго определенным штаммам тех или иных микробов. Выявить ее можно с использованием сложных тестов на фаголизис, проверку на разрушение выделенных культур. Создание высококачественных бактериофагов достигается систематическим подбором штаммов с широкой валентностью и высокой силой литического действия от больных и бактерионосителей, постоянным обновлением производственных культур за счет свежевыделенных (Урсова Н.И., 2017).

Основной точкой приложения фагов является наружная гнойная инфекция, например рожистое воспаление кожи, абсцессы. Принимаемые энтерально фагосодержащие препараты эффективны в отношении некоторых видов шигелл и сальмонелл.

Использование фаготерапии при нарушениях в микробиоте кишечника, с современных научных позиций, необоснованно. Одной из причин является недостаточность знаний об условиях, необходимых для их оптимального взаимодействия с определенными видами бактерий. Фактором, лимитирующим эффективность фагов, является быстрое формирование резистентных микробов (в равной степени касается и антибиотиков), а также появление в организме антифаговых антител, что исключает возможность многократного введения фагов. Лизис бактериальных клеток фагами может приводить к неконтролируемому высвобождению белков, липидов и нуклеиновых кислот, которые становятся патоген-ассоциированными молекулярными структурами, запускающими воспалительные сигнальные каскады, индуцирующими продукцию цитокинов, клеточную инфильтрацию и повреждение тканей.

ПРЕ- И ПРОБИОТИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

С позиции современной науки пре- и пробиотическая поддержка микробиоты пищеварительной системы является важнейшим этапом восстановительного лечения ребенка с желудочно-кишечной или другой соматической и/или инфекционной патологией. Биотическая поддержка осуществляется путем применения пребиотиков - ингредиентов, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболическую активность бактерий, и, параллельно, биологических бактерийных препаратов на основе микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры человека (пробиотиков). Подобная тактика научно доказана и отражена в международных руководствах по медицинскому применению пре- и пробиотиков, например Global Guidelines of World Gastroenterology Organization (2017).

По нашему мнению, в ходе реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с патологией ЖКТ врачу следует оценить все факторы воздействия и соблюсти следующие основные условия:

Пребиотики

Они являются специальными ингредиентами, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, обитающих в кишечнике, приводя к нормализации их соотношения. Классическими пребиотиками являются сложные углеводы, не расщепляющиеся в верхних отделах ЖКТ, способные благотворно и многогранно действовать на организм ребенка. По мере продолжительности их применения возникают различные физиологические процессы: селективная стимуляция роста или усиление метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника, стимуляция секреции муцина, нормализация иммунологического гомеостаза и кишечной моторики. Большая часть таких углеводов представлена олигосахаридами - это фруктоолигосахариды (ФОС), галактоолигосахариды (ГОС). Эти вещества содержатся в продуктах растительного происхождения, например в кукурузных хлопьях, крупах, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, аспарагусе и т.д. Наиболее изученными в настоящее время являются олигосахариды грудного молока (Макарова Е.Г. и др., 2018).

В материнском молоке олигосахариды являются второй по значимости группой углеводов, их концентрация достигает 1 г на 100 мл. Это наиболее важный фактор для становления микробиоты ЖКТ у детей грудного возраста. Серьезными пребиотическими свойствами обладает лактоза грудного молока, составляя более 95% всех углеводов этого продукта питания. При искусственном вскармливании младенцев лактозу, ФОС и ГОС в обязательном порядке включают в молочные смеси практически все производители.

Инулин - органическое вещество из группы полисахаридов, полимер D-фруктозы. В литературе его относят к группе растворимых пищевых волокон. В клубнях и корнях георгина, нарцисса, гиацинта, туберозы, цикория и земляной груши (топинамбура) содержание инулина достигает значительной величины - более 10%. В растениях вместе с инулином почти всегда встречаются родственные углеводы, также являющиеся пребиотиками. Это псевдоинулин, инуленин, левулин, гелиантенин, синистрин, иризин и другие, преобразующиеся, как и сам инулин, при гидролизе в D-фруктозу. Инулин служит исходным материалом для промышленного получения фруктозы. Доказаны его пребиотические свойства за счет D-фруктозы, что повлияло на включение инулина в состав продуктов функционального питания во многих странах мира.

Лактулоза - это искусственный изомер лактозы, не встречающийся в природе. В человеческом организме она не подвергается гидролизу в верхнем отделе пищеварительного тракта из-за отсутствия специфического фермента. Попадая в толстую кишку в неизмененном виде, она расщепляется сахаролитической микрофлорой на органические кислоты с короткой цепью (уксусная, масляная, яблочная, пропионовая и др.).

Лактулозу считают наиболее активным бифидогенным фактором. Это свойство лактулозы открыто в 1957 г. австрийским педиатром Ф. Петуэли (F. Petuely). При высоких концентрациях лактулозы образуется значительное количество кислот, происходит понижение pH, повышение осмотического давления и, как следствие, увеличение жидкостного объема кишечного содержимого, что, в свою очередь, усиливает перистальтику и изменяет консистенцию кала. В высоких дозах (300-700 мг/кг массы тела в сутки) препараты лактулозы используются для коррекции нарушений дефекации, например при запорах.

Препараты лактулозы в России представлены такими основными лекарственными средствами, как Гудлак^♠ , Дюфалак^♠ , Нормазе^♠ , Порта-лак^♠ и др. Для медицинских целей используется 66,7% сироп лактулозы.

В качестве пребиотического средства лактулозу назначают в низких концентрациях, предельным в этом случае считается такое количество препарата, которое не вызывает учащения стула. Кратность приема препарата составляет 1-2 раза в сутки, курс - 1-2 мес (табл. 9-1).

Метаболики - это большая фармакологическая группа, препараты который изменяют метаболический статус пациента. Одной из категорий метаболиков являются препараты с пребиотическими свойствами. В их состав входят продукты обмена бактерий. Эти лекарственные средства не содержат живых бактерий. При поступлении органических субстанций в ЖКТ в силу обратной биологической связи препараты вызывают активизацию роста представителей микробиома. Так, препарат Хилак форте^♠ представлен комплексом беззародышевых водных субстратов продуктов обмена веществ E. coli DSM 4087, Str. faecalis DSM 4086, L. acidophilus DSM 4149 и L. helveticus DSM 4183. Все эти продукты обмена и некоторые органические кислоты, входящие в состав средства, стимулируют развитие нормальных симбионтов. Препарат назначают детям грудного возраста по 15-30 капель, пациентам старше года и взрослым - по 20-40 капель 3 раза в день. Препарат принимают внутрь до или во время приема пищи, разбавляя в небольшом количестве жидкости, исключая молоко, которое он может створаживать, а кислоты нейтрализоваться. После 10-15 дней от начала применения пребиотика первоначальная суточная доза может быть уменьшена наполовину. Курс - 3-4 нед.

Пробиотики

Пробиотики - это, согласно современным представлениям, живые микроорганизмы, компоненты нормальной кишечной микробиоты. Сам термин "пробиотик" (лат. pro bio - за жизнь) возник как альтернатива термину "антибиотик", буквально означающему "против жизни".

Терминология. Международная научная ассоциация по вопросам пробиотиков и пребиотиков (International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics, ISAPP) определяет, что пробиотики - это живые микроорганизмы, использование которых в необходимом количестве оказывает лечебно-профилактическое воздействие на организм человека (Hill C. et al., 2014). Принято во внимание общее лечебно-профилактическое воздействие на пищеварительную систему, подтвержденное многочисленными данными по штаммам достаточно хорошо изученных культур Lactobacillus и Bifidobacterium.

При описании любого продукта, который содержит минимальное количество данных культур, следует использовать термин "пробиотик". При этом любая дополнительная информация на этикетке продукта помимо "содержит пробиотики" должна подтверждаться. Тем не менее это положение противоречит позиции некоторых стран Евросоюза, в которых запрещено использовать обозначение "пробиотик" на продуктах в связи с недостаточным подтверждением лечебно-профилактических свойств.

Комиссия ISAPP уточнила, соответствуют ли определенные продукты, содержащие бактерии, определению "пробиотиков".

Таким образом, Всемирная организация здравоохранения и другие ведущие научные структуры предъявляют важное требование к пробио-тикам: продукты должны содержать микроорганизмы, пробиотический эффект которых доказан в рандомизированных контролируемых исследованиях (табл. 9-2).

Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется, их влияние более сложное. Это естественная конкуренция с патогенной и условно-патогенной микрофлорой, адгезия к слизистой оболочке кишечника и взаимодействие с эпителиоцитами, что способствует восстановлению функции органа, иммуномодулирующий, витаминсинтезирующий и многие другие эффекты. Конкурентное действие пробиотиков осуществляется благодаря способности синтезировать бактерицидные ингредиенты (органические кислоты, водорода пероксид, сероводород), конкуренции за питательные вещества и факторы роста, снижению внутрипросветной рН (молочная, уксусная, яблочная и другие кислоты), предотвращению адгезии и инвазии на слизистую оболочку патогенных микробов.

Нами представлены краткие сведения о некоторых клинических состояниях, описанных в предыдущих главах, для которых имеются доказательства, что введение через рот в организм специфического пробиотического штамма и/или пребиотика является эффективным и полезным для терапевтического результата (табл. 9-3).

При использовании пробиотических микроорганизмов определяющим фактором является штамм-специфичность для профилактики или лечения пациентов с той или иной патологией, то есть лечебно-профилактическое действие конкретного штамма доказано соответствующими рандомизированными исследованиями в нескольких медицинских центрах на пациентах определенной возрастной категории.

Недопустимо искусственно переносить свойства одних штаммов бактерий на другие этого же рода или вида, ожидая аналогичного клинического эффекта. Врач обязан руководствоваться только доказанными свойствами того или иного штамма пробиотиков, представленных в клинических рекомендациях, например Global Guidelines of World Gastroenterology Organization (2017).

Характеристика некоторых штаммов пробиотиков. В педиатрической практике в большинстве случаев используются для поддержки микробиоты ЖКТ несколько пробиотических штаммов бактерий: Bifidobacterium lactis BB-12, Lactobacillus reuteri DSM 17938, Lactobacillus rhamnosus GG и Lactobacillus acidophilus LA-5.

Бифидобактерии штамма BB-12 впервые выделены и помещены в коллекцию культур датской компанией Chr. Hansen в 1983 г. На тот момент считалось, что данный штамм следует отнести к виду Bifidobacterium bifidum (отсюда сокращение - BB), однако более поздние исследования с применением молекулярно-генетических методов показали, что штамм относится к виду Bifidobacterium animalis и подвиду lactis. Геном BB-12 полностью секвенирован в 2010 г.

B. lactis ВВ-12 - наиболее изученный и документально подтвержденный пробиотик в мире. По данным ISAPP, B. lactis ВВ-12 показан при младенческих коликах, так как снижает частоту колик и продолжительности плача; снижает продолжительность диареи при острых вирусных кишечных инфекциях; при функциональном запоре способствует размягчению стула и увеличению частоты дефекаций; увеличивает количество бифидобактерий, сравнимое с уровнем при грудном вскармливании.

Важно, что B. lactis имеет статусы GRAS (Generally Recognized As Safe, FDA) и QPS (Qualified Presumption of Safety, EFSA), означающие международное признание их безопасности и разрешающие их неограниченное использование в пищевой и фармацевтической промышлен-ностях, а также безопасное применение у детей с первых дней жизни. B. lactis ВВ-12 включен в следующие препараты для детей раннего возраста: "Бифиформ Бэби", "Бифиформ Малыш", "ИмоФлора", "Линекс для детей", "Флорок", "Флорок Baby" и др.

Lactobacillus reuteri идентифицирована как отдельный вид в 1980 г. Из пробиотических штаммов L. reuteri наиболее известны ATCC 55730 и его дочерний штамм DSM 17938. Шведская компания BioGaia длительное время производит культуру L. reuteri DSM 17938 в различных формах: "БиоГая Пробиотик. Детские капли", "БиоГая ПроТекстис" в таблетках, "БиоГая ОРС" - порошок для приготовления раствора для оральной регидратации при диарее. Корпорация Nestle включает эти лактобактерии в состав собственных молочных и лечебных смесей линеек Nestogen и NAN (см. табл. 9-4).

Широкие клинические рекомендации обусловлены тем, что L. reuteri используется при комплексном лечении различных заболеваний и коррекции патологических состояний. Так, пробиотический штамм L. reuteri ATCC 55730 доказал свою эффективность в снижении тяжести и длительности острой инфекционной диареи у детей. Несколько опубликованных метаанализов контролируемых клинических исследований позволяют предположить, что применение данного пробиотика безопасно и эффективно с первых дней жизни для профилактики простудных заболеваний. Несколько исследований продемонстрировали значительные терапевтические выгоды при применении пробиотика по сравнению с плацебо. Так, показано, что L. reuteri могут ослабить колики в течение недели применения у ребенка на грудном вскармливании. L. reuteri DSM 17938 и ATCC PTA 5289, имеющие торговое наименование Lactobacillus reuteri ProDentis, - штаммы, селектированные для применения с целью поддержания здоровья полости рта и профилактики кариеса.

Lactobacillus rhamnosus GG штамм ATCC53103 получен из кишечной микрофлоры человека профессорами Ш. Горбачем (S. Gorbach) и Б. Голдином (B. Goldin) в 1985 г., что и определило имя штамма LGG. Эта лактобактерия является гордостью коллекции бактериальных культур датской компании Chr. Hansen, используется во всем мире с 1990 г. в качестве ведущего ингредиента в пищевых продуктах и диетических добавках. За все это время ни разу в литературе не сообщалось о появлении патологических состояний или подобных эффектов после ее применения.

LGG тестировалась в многочисленных клинических исследованиях - от недоношенных детей до лиц пожилого возраста в дозах, по крайней мере, до 10¹¹ КОЕ/сут. Lactobacillus rhamnosus GG описана в более чем 760 научных публикациях и тестировалась в более чем 260 мировых клинических исследованиях на людях. Показана значимая эффективность LGG при инфекционной диарее, для снижения интенсивности выработки кишечных газов при некоторых заболеваниях ЖКТ, для улучшения качества и частоты стула при функциональном запоре и т.д. Доказано, что данный пробиотик положительно влиял на недопущение аллергических заболеваний у детей с отягощенным аллергоанамнезом в том случае, если мать принимала LGG до родов и в течение всего периода лактации (Kalliomaki M., 2001; Canani R.B. et al., 2012). Безопасность LGG продемонстрирована американским статусом GRAS и европейским дипломом QPS. Lactobacillus rhamnosus GG включен в следующие лекарственные формы: "Бифиформ Малыш", "Нормобакт L" и др.

Lactobacillus acidophilus штамм DSM13241 используется во всем мире с 1979 г. в качестве пробиотического ингредиента в пищевых добавках и при производстве диетических продуктов питания. Данная лактобак-терия включена в коллекцию компании Chr. Hansen под фирменной аббревиатурой LA-5.

Пробиотический штамм L. acidophilus LA-5 протестирован более чем в 60 рандомизированных клинических исследованиях в дозах, по крайней мере до 50 млрд КОЕ в сутки, при этом ни в одной публикации не сообщалось о серьезных побочных эффектах или осложнениях у детей или взрослых.

Как наиболее удачное по пробиотическим свойствам сочетание штаммов LA-5 и ВВ-12 широко применяется в биологических добавках к пище и диететических продуктах питания, производимых многочисленными фармацевтическими компаниями, например "Линекс Форте". Большое количество научных публикаций и клинических исследований свидетельствуют о том, что L. acidophilus LA-5 в сочетании с B. lactis BB-12 оказывают благотворное воздействие на ЖКТ: достоверно уменьшается длительность расстройств желудка при вирусных кишечных инфекциях, поддерживается реколонизация кишечной микрофлоры. Как и другие пробиотические штаммы Chr. Hansen, безопасность Lactobacillus acidophilus LA-5 зафиксирована американским статусом GRAS (Generally recognized as safe) и европейским дипломом QPS.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОБИОТИКОВ В МЕДИЦИНЕ И НУТРИЦИОЛОГИИ

С целью лечебно-профилактического воздействия на организм человека при той или иной патологии или для повышения качества жизни здорового человека большое значение приобретают функциональное питание и специализированные пищевые добавки, изготовленные с применением безопасных и эффективных пробиотических штаммов.

Функциональное питание

В последние годы большой интерес представляет развитие достаточно нового направления - функционального питания. Эта современная концепция, подразумевающая оптимизацию микробной экологии ЖКТ с помощью употребления в повседневном пищевом рационе продуктов естественного происхождения, содержащих живые бифидобак-терии и/или лактобациллы, а также бифидогенные факторы, пищевые волокна, антиоксиданты и их комплексы, которые благоприятно влияют на функциональные возможности организма человека или помогают снизить риск развития заболевания.

Продукты этой группы выделяются из естественных источников, они обладают определенными регулирующими функциями на ЖКТ. Многие авторы считают, что в скором времени продукты функционального питания смогут конкурировать на рынке со многими лекарственными препаратами. Основными категориями функционального питания являются растворимые и нерастворимые пищевые волокна, эйкозопентеновая кислота, продукты, содержащие бифидо- и лактобактерии и/или олигосахариды. Значительное место на мировом рынке занимают пищевые продукты, содержащие бифидогенные факторы, стимулирующие рост и развитие бифидобактерий (инулин, лактулоза, олигосахари-ды, ксилобиоза и др.). В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны лечебные продукты, направленные на восстановление нарушенной микробиоты и улучшение моторно-эвакуаторной деятельности кишечника, для приготовления которых используется молоко или разнообразное растительное сырье (соя, земляной орех, морковь, свекла, капуста и т.д.).

Общепризнано, что для детей грудного возраста идеальным функциональным питанием является исключительно материнское молоко. Оно содержит абсолютно необходимое количество пре- и пробиотических компонентов, к которым относят аминокислоты, лактоферрин, лизоцим, секреторный IgA, олигосахариды и глюкоконъюгаты, витамины и целый комплекс бактерий, например L. gasseri, L. rhamnosus, E. faecium и др. (Урсова Н.И., 2017). Именно поэтому при любом заболевании пациента и уж тем более для здоровых детей первого года жизни необходимо добиваться сохранения вскармливания материнским молоком как можно дольше. Всемирная организация здравоохранения советует сохранять в той или иной мере грудное молоко в рационе малыша до 2 лет. Большинство специалистов категорически против перевода младенцев по инициативе матери или других лиц без необходимых обстоятельств на смешанное или искусственное вскармливание.

Искусственное вскармливание. К сожалению, далеко не все дети первого года жизни в нашей стране получают материнское молоко в силу разных обстоятельств. Выбор смеси должен быть осознанным и индивидуализированным; он зависит от множества обстоятельств - состояния здоровья младенца и его матери, материального положения семьи, влияния окружающего социума и т.д.

При искусственном типе кормления в качестве функционального питания могут быть использованы смеси, в состав которых включены комплексы как пребиотиков, так и пробиотиков. Одни производители включают в пищевые формулы для младенцев только патентованные комплексы пребиотиков (Nutricia, Friso, Semper, Humana, HiPP и др.), другие одновременно сочетают в составе как пребиотики, так и про-биотики (Nestle, Abbott, Kabrita и др.). В табл. 9-4 приведены основные пробиотические компоненты, включаемые в молочные и специализированные продукты для вскармливания детей грудного возраста. При отсутствии грудного молока все эти пищевые формулы способны поддерживать трофику кишечной стенки, оказывают положительное влияние на состав кишечного микробиома, нормализуют метаболические процессы в организме (Корниенко Е.А. и др., 2016; Нетребенко О.К. и др., 2016).

Пищевые добавки

Доставка пре- и пробиотиков в ЖКТ человека может осуществляться с использованием специализированных пищевых добавок, получивших широкое распространение как за рубежом (Food Supplements), так и в нашей стране. Например, во Франции и Германии около 60% населения их принимают ежедневно, в США - 80%, Японии - 90%, а в России, по данным разных источников, не более 20% жителей. В Австрии, например, пищевые добавки считают отдельной категорией продуктов и рассматривают их как нечто среднее между пищевыми продуктами и лекарственными средствами. В Бельгии, Голландии и Греции под пищевыми добавками понимают только витамины и минеральные вещества; их относят к продуктам питания, которые подлежат строгому контролю в отношении разовых и суточных доз. В Германии продукт, предназначенный для приема внутрь, может быть или только лекарственным препаратом, или продуктом питания. В рекламе пищевых добавок на территории Германии допустимы такие сочетания слов, как "дополняет питание", "для здорового питания", "для покрытия суточной нормы", "полезно для здоровья" и т.п. На упаковке пищевых добавок и в рекламе в средствах массовой информации в большинстве зарубежных стран недопустимы рекомендации типа "защищает от …​", "уменьшает содержание …​ в крови", "предназначается для лечения …​". В России, к сожалению, эффективные добавки к пище в конце прошлого века были скомпрометированы недобросовестной сетевой рекламой, низкокачественной продукцией. Однако прогрессивные подходы к медицинскому и нутритивному применению пищевых добавок возрождаются, в том числе для детского населения.

В производстве пищевых добавок используются различные штаммы лактобактерий и/или бифидобактерий, а также дополнительные компоненты - витамины, минералы, ферменты, аминокислоты и др.

Добавки к пище, содержащие пробиотики, классифицируют различным образом. По физическому состоянию пищевых добавок делятся на лиофилизированные (сухие) и жидкие, те и другие содержат живые штаммы бактерий на разной стадии развития; по составу - однокомпонентные (с лакто-, бифидо- и другими видами бактерий) и комбинированные, сочетающие несколько штаммов микроорганизмов.

В последние годы на российском фармацевтическом рынке появились симбиотики (или синбиотики) - функциональные пищевые ингредиенты, представляющие собой комбинацию пробиотиков и пребиотиков, в которой компоненты пищевых добавок оказывают взаимно усиливающее воздействие на физиологические функции ЖКТ и процессы обмена веществ в организме человека. Некоторые пробиотические пищевые добавки требуют специального температурного режима хранения. Как отмечалось ранее, такие продукты должны быть безопасны и эффективны.

Лиофилизированные штаммы бактерий представлены достаточно широко. Искусственное высушивание микроорганизмов, или лиофилизация, переводит бактерии в стадию анабиоза, в которой они сохраняют свою жизнедеятельность на длительное время. Метод включает быстрое замораживание с последующим высушиванием под низким давлением (сухая возгонка). Такие средства на рынке представлены в форме таблеток, капсул и саше. В некоторых случаях ("Линекс для детей", "Бифиформ Бэби", "Рела Лайф") препарат выпускается в форме капель, где лиофилизат бактерий находится в состоянии суспензии в растительном масле. Выбор формы доставки пробиотиков в организм во многом зависит от возраста пациентов, их пищевых предпочтений, возможности беспрепятственного глотания.

Выбор добавки к пище должен быть обоснованным и обязательно учитывать состав препарата, включающий штаммы бактерий с доказанными пробиотическими свойствами. Если в средство включено несколько штаммов бактерий (комбинированная пищевая добавка), то доказательство следует получить по совокупному эффекту, а не по каждому отдельному компоненту, поскольку между микроорганизмами могут возникнуть как симбиотические, так и антагонистические взаимоотношения. Искусственно переносить лечебно-профилактические свойства одних штаммов бактерий на другие недопустимо, так как про-биотический эффект, по данным многочисленных исследований, исключительно штамм-специфичен. Так, если Lactobacillus reuteri ATCC 55730 обладает доказанным антиколиковым эффектом у младенцев, то это не означает, что таким же эффектом будет обладать, например, Lactobacillus casei. В настоящий момент также недостаточно доказательств, что более высокой и устойчивой пробиотической активностью обладают пищевые добавки в форме жидкой культуры бактерий в отличие от лиофилизированных форм.

Не следует одновременно использовать два и более парафармацев-тика, так как в этом случае могут быть побочные эффекты вследствие несовместимости ингредиентов, содержащихся в разных препаратах. Не рекомендуем применять пищевые добавки, содержащие недостаточно изученные или экзотические ингредиенты.

Принимают пробиотические пищевые добавки обычно во время или сразу после еды, если производителем не указан иной режим приема препарата. Детям раннего возраста для более комфортного приема средство разводят в небольшом количестве негорячей жидкости или пищи (вода, молоко или смесь, фруктовый сок или пюре и т.д.). Курс пре- и пробиотической поддержки ЖКТ может колебаться от 10 дней до нескольких месяцев. Наиболее важным положением является то, что специалисту надлежит самостоятельно принимать решение об использовании конкретного пре- и/или пробиотического продукта в лечебно-профилактических целях, ориентируясь прежде всего на доказанные свойства конкретного бактериального штамма, описанные в соответствующих клинических рекомендациях, в частности Global Guidelines of World Gastroenterology Organization (2017).

Функциональные заболевания у детей грудного и раннего возраста в значительной степени распространены и имеют широкий спектр нозологического представительства (срыгивания, колики, запоры и т.д.). Исследователи отмечают неуклонный рост функциональной патологии ЖКТ у пациентов с самых первых месяцев жизни (Benninga M.A. et al., 2016; Бельмер С.В. и др., 2016). Профилактическая или превентивная гастроэнтерология - это достаточно новое научное направление о предупреждении возникновения функциональных и хронических заболеваний пищеварительного тракта у человека. В качестве значимой превентивной политики педиатров и гастроэнтерологов особая роль принадлежит формированию здорового образа жизни у родителей и их детей в отношении оптимального функционирования ЖКТ, определяя комфортное пищеварение. Подобная политика включает организацию ухода и режима дня семьи младенца, здоровое питание кормящей матери, рациональное вскармливание ребенка в первый год жизни и оптимально здоровое питание в последующие жизненные периоды, вплоть до старости, и достаточная физическая активность.

РЕЖИМ И УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

Данный раздел превентивной гастроэнтерологии может показаться второстепенным и даже банальным. Целый ряд врачей считают необязательным выяснять образ жизни семьи и условия проживания ребенка. "Зачем вмешиваться, если родители об этом и так все знают", - вот типичное выражение, которое порой звучит из уст медиков. Мы считаем подобную позицию неверной. Наш опыт свидетельствует о том, что на этапе становления ребенка как члена социума очень многие бытовые моменты играют решающую роль в поддержании здоровья и восстановлении после перенесенной патологии. В этой главе мы уделили особое внимание уходу и организации режима дня для детей грудного и раннего возраста. Особенности профилактических мероприятий для лиц школьного возраста подробно описаны автором ранее (Денисов М.Ю. Практические основы …​ , 2010).

Планировка детской комнаты

В первые месяцы жизни наилучшим вариантом следует признать обустройство детского места в родительской спальне, а при ее отсутствии - в общей комнате. Размещение ребенка первых месяцев жизни отдельно от матери (детская комната) считаем нецелесообразным, так как в силу физиологических особенностей раннего и позднего послеродового периодов мать будет постоянно беспокоиться о жизнедеятельности младенца, проверять его состояние по поводу и без повода, излишне суетиться, что неминуемо приведет к расстройству ее психического равновесия. Тем не менее для контроля младенца "продвинутые" молодые родители стали активно использовать дистанционные электронные системы видео- и/или аудиомониторинга - так называемую систему "радионяня". Следует приветствовать подобные новшества; врачу нужно постоянно помнить, что эмоциональное благополучие матери - залог здоровья ребенка.

Место для младенца должно отвечать трем важным требованиям: достаточное естественное, а не искусственное, освещение, свежий воздух и оптимальная температура окружающей среды. Колыбель должна помещаться в светлом и теплом месте помещения, но не у окна и не в близком соседстве с батареей центрального отопления или другим источником тепла. Наличие окна обязательно. Следует избегать размещения кровати в местах активного движения воздушных потоков. Тем не менее надо предусмотреть, чтобы к месту ребенка был свободный проход.

При оформлении комнаты учитывают комфортный дизайн. Мы рекомендуем использовать плавные линии и округлые формы - психологически родителями и ребенком они воспринимаются легко и дают ощущение надежности и спокойствия, что немаловажно для развития малыша. От прогрессивных дизайнерских стилей, например hi-tech, громких источников звука и света придется отказаться.

Комната должна иметь минимум накопителей домашней и библиотечной пыли: количество ковров должно быть сведено к минимуму, а лучше всего их удалить до поры до времени, книги обязательно нужно разместить в закрытых шкафах, цветущие растения перенести в другие комнаты, ненужные вещи складировать за пределами данного помещения. В том случае, если у ребенка имеется наследственная предрасположенность к аллергии (бытовой, пыльцевой, пищевой и т.д.), с целью профилактики заболевания мягкую мебель необходимо прикрыть противоаллергенными чехлами, пол - химически инактивным покрытием, чтобы легче было его мыть, причем для уборки не следует использовать моющие средства с выраженным запахом. Стены лучше оклеить моющимися цветными обоями мягких спокойных тонов. Для этого хорошо подойдут пастельные тона, голубые, белые и бежевые оттенки. От темных цветов и большого количества белого следует отказаться. Общее окружение должно быть светлое и нейтральное, но не слишком скучное и "стерильное" - в интерьер стоит внести несколько ярких пятен. Это могут быть какие-нибудь картины или игрушки, они будут пробуждать интерес ребенка и помогут в развитии концентрации внимания. Однако не стоит использовать разноцветные обои с рисунками животных, солнышек, корабликов и паровозиков - чрезмерное обилие одинаковых неподвижных образов по всей комнате будет рассеивать внимание малыша, и он будет чувствовать себя некомфортно.

Во втором полугодим ребенок начинает овладевать определенными навыками общения с предметами путем взаимоотношений со взрослыми. В этот период следует наполнить комнату игрушками и предметами, имеющими отношение к обычной жизнедеятельности. Однако избыток технологичных игрушек не приветствуется, малышу в руки должны попадать не только стандартные пластмассовые погремушки, но и обычные бытовые предметы (кружка, ложка и др.).

В итоге подчеркнем, что оптимальная микроэкология помещения крайне важна для профилактики любых заболеваний, прежде всего бронхолегочных, аллергических и патологии ЖКТ.

Температурный режим помещения. Для детей, начиная с первых месяцев жизни, температурный режим закрытого помещения составляет, как и для взрослых, в комфортном диапазоне от 20 до 25 °С. Исследования показали, что рост и развитие организма на ранних этапах постна-тального онтогенеза существенно задерживаются, увеличивается риск формирования заболеваний, если температура среды выходит за пределы термоиндифферентной зоны (Празников В.П., Празникова Т.В., 2012). Влажность воздуха должна составлять 40-60%. Дети плохо переносят сухой воздух, особенно в период отопления, так как при этом возрастает потеря воды в организме и легче происходит перегревание тела.

Систематические проветривания помещения тем или иным способом способствуют не только нормализации температурного режима, но и циркуляции воздуха в помещении.

В плане реабилитационных мероприятий важно учитывать то, что в раннем постнатальном периоде организму ребенка свойственны высокие энергетические затраты, значительное потребление кислорода, превышающее таковое у взрослых в 2,5 раза. В непроветриваемом, жарком помещении увеличивается содержание углекислого газа, что существенно меняет характер физиологических функций ребенка. Известно, что относительная гиперкапния существенно изменяет характер дыхания ребенка, его метаболизм. Отмечено ухудшение состояния детей, длительное время находящихся в душных, редко проветриваемых помещениях (Пульмонология детского возраста 2011). В этих условиях у детей снижается мышечный тонус, активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, отмечается снижение аппетита, замедляется сократительная способность кишечника. Следовательно, жаркий и душный микроклимат потенцирует дисфункцию ЖКТ.

В осенне-зимнее время проветривание помещения необходимо проводить 4-5 раз в день не менее чем по 10-15 мин. Наилучший способ освежения воздуха - сквозное проветривание. При этом воздухообмен осуществляется в несколько раз быстрее, чем при открытой фрамуге (Празников В.П., Празникова Т.В., 2012). Такое проветривание устраивается, когда ребенок находится в другом помещении или на прогулке. Критерием прекращения проветривания является снижение температуры воздуха в помещении на 2-3 °С. Для контроля температуры воздуха удобно пользоваться электронными термометрами со звуковой сигнализацией по порогу температуры.

В теплое время года, когда при открытой форточке или окне температура в помещении не падает ниже заданной, их можно держать открытыми на протяжении длительного времени, даже всего дня, то есть той части суток, при которой температура наружного воздуха существенно не изменяется. На ночь необходимо закрывать окна, поскольку в это время температура наружного воздуха, как правило, снижается, и точно проконтролировать температуру в комнате при открытом окне труднее.

Наиболее удобный способ регуляции температурного режима в помещениях - использование бытовых кондиционеров, которые автоматически регулируют температуру и влажность. Необходимость в их использовании возрастает в жаркое время года практически в любом регионе нашей страны. Однако кондиционеры требуют регулярного ухода и очистки, порой являясь источниками инфекции.

Освещение. В комнате должно быть светло, но в то же время свет не должен быть ярким и обильным, иначе он неминуемо будет раздражать малыша. Особое внимание уделяют оформлению окна: необходимо использовать светлые мягкие ткани. Можно повесить прозрачную тюлевую ткань, для того чтобы во время игр ребенка было больше натурального освещения, и плотные шторы, чтобы во время сна малышу не мешал яркий солнечный свет или ночное наружное освещение.

Вопрос о том, следует ли на ночь оставлять включенным маленький светильник, зависит от предпочтений членов семьи. Наше мнение заключается в том, что в первые месяцы жизни ребенка матери будет комфортнее ночевать со слабым светом для контроля младенца. Искусственный свет может быть создан светодиодным освещением, например синего цвета. Ночник, настольная лампа или встроенные потолочные светильники нужно распределить по зонам, выделив ключевые моменты комнаты: кровать, столик, игровое место, полки для игрушек.

Детское место и его особенности. Как и любому члену семьи, ребенку необходима собственная кровать. Обычно предпочтение отдается деревянной конструкции перильного типа с высокими ножками, откидывающейся или опускающейся передней стенкой, удобными подкроватными отделениями. Это позволяет родителям пеленать младенца, ухаживать за ним, не вынимая его из кроватки, размещать в ящиках чистую одежду и средства ухода. В последующие годы кровать подбирают с учетом многих факторов: наличие свободного места в комнате, индивидуальные предпочтения ребенка. Однако функциональность кровати важна для человека в любом возрасте.

Если комната большая и очень светлая, то в первые месяцы жизни над кроваткой желательно повесить балдахин из прозрачной тюлевой ткани; такая ткань легко стирается. Это поможет ребенку почувствовать себя более защищенным. Боковые стенки не должны быть сплошными или завешиваемыми. Учитывая, что большую часть времени ребенок грудного возраста находится в кровати, закрытые стенки приведут к нарушению естественной вентиляции детского ложа, а выдыхаемый углекислый газ будет активно накапливаться в нижнем слое. Как следствие, ребенок будет испытывать хронические гипоксию и гиперкапнию, которые, как указывалось ранее, неминуемо отразятся на функциональном состоянии не только ЖКТ, но и всего организма.

В первые годы жизни ребенка в кроватку кладут жесткий и ровный матрац, покрытый непромокаемой тканью, его накрывают простынкой, под голову - фланелевую пеленку, сложенную в несколько раз, или тонкую (1-2 см) подушечку. В старшие годы ребенку потребуется также умеренно жесткий, функциональный матрац и полужесткая подушка из материала, хорошо впитывающего влагу. Лучшими считаются подушки и одеяла эргономичной формы из перфорированного латекса, этерлона, холлофайбера или модифицированного натурального сырья (шерсть животных).

Одежда

Для ребенка любого возраста предпочтительно использовать натуральные, хорошо стирающиеся материалы (хлопчатобумажные ткани, трикотаж, шерсть). Практика свидетельствует, что не следует одевать ребенка в одежду из тканей, ухудшающих вентиляцию кожи: полиамид, нейлон, акрил и др. Стирают детское белье обычным детским мылом или специализированными детскими моющими средствами без отдушек и запаха, многократно прополаскивают белье. Большинство автоматических стиральных машин имеет режим "одежда малыша".

Одежда должна защищать ребенка от потери тепла, но в то же время не вызывать перегревания и не стеснять движений. Если малыш вспотел, то необходимо его переодеть. Доношенного новорожденного обычно первые 2-3 дня пеленают с руками, в последующем руки оставляют свободными. Тугое пеленание, особенно при функциональных заболеваниях ЖКТ, ни в коем случае не применяют: ребенок должен свободно совершать движения (WHO guidelines …​, 2019). На 3-4-й неделе жизни, а иногда и раньше, ребенку надевают ползунки или комбинезон.

Подгузники и специальные трусики советуем применять по необходимости (на прогулке, при посещении врача и др.). При этом надо следить, чтобы размер подгузника соответствовал возрасту и массе тела ребенка, а клапан застегивался так, чтобы не сдавливался живот, пальцы матери должны легко проникать под клапан. Плотное застегивание является фактором сдавливания органов брюшной полости и, как следствие, формирования функциональной патологии ЖКТ.

Для ухода за детьми первых лет жизни пригодны любые подгузники, но современные трехслойные одноразовые изделия имеют ряд преимуществ (растягивающиеся боковинки, дополнительный слой в зоне половых органов и т.д.). Использование одноразовых подгузников последних версий позволяет учитывать анатомо-физиологические особенности мочеполовых органов и возраст детей. Максимальное время, которое малыш может пробыть в одном подгузнике, - не более 3 ч. В первые месяцы нижняя распашонка и чепчик надеваются наизнанку, чтобы швы не травмировали кожу и не сдерживали движения.

При нарушениях дефекации (диарея, запор) у детей довольно часто отмечаются опрелости анальной области и мацерация кожи, формируется пеленочный дерматит. Именно поэтому режим "проветривания" этой интимной части тела должен превалировать: необходимо использовать свободные ползунки из многократно стиранной хлопчатобумажной ткани, хорошо впитывающей влагу, оставлять малыша обнаженным несколько раз в день на 15-30 мин. Многие специалисты считают, что в более старшие годы ребенок в ночное время должен спать полностью или частично обнаженным, однако этот вопрос остается на усмотрение родителей.

Организация полноценного сна

Роль сна в профилактике функциональных заболеваний ЖКТ невозможно переоценить. Большинство людей проводят во сне около трети своей жизни, он обеспечивает полное функциональное восстановление всего организма. В разные возрастные периоды продолжительность сна значительно колеблется (табл. 10-1). Одним детям нужен более продолжительный сон, другим - относительно короткий, но частый. Некоторые активные и подвижные дети отказываются от дневного сна уже к 9-15 мес жизни, но большинству спать днем необходимо до поступления в школу. При патологии пищеварительной системы мы рекомендуем дополнительный дневной сон и для школьников.

Продолжительность ночного и дневного сна у пациентов с патологией органов пищеварения должна на 10-15% превышать физиологическую потребность для лиц разного возраста, учитывая особенности их нервно-психического реагирования и общего состояния здоровья (см. табл. 10-1). Так, для пациентов в раннем возрасте обязателен полноценный как ночной, так и дневной сон при соблюдении стабильного режима сна и бодрствования (WHO guidelines …​, 2019). В яслях и детском саду дневной сон не представляет трудностей. Однако в том случае, если ребенок совсем не ходит в детское дошкольное учреждение или посещает группу кратковременного пребывания, отдых днем должен быть организован в домашних условиях, обычно через полчаса после обеда. Сокращать или тем более ликвидировать дневной сон ни для здоровых, ни больных детей раннего возраста недопустимо.

Полноценный ночной сон особенно важен для детей любого возраста; он составляет основу лечебно-охранительного режима, даже если клинические проявления болезни нивелированы. При ночном кормлении матери следует вести себя как можно тише: поменьше разговоров, минимум света и зрительного контакта с малышом. При дневных кормлениях, напротив, необходим темперамент, чаще следует подносить ребенка к окну, на дневной свет, громче и веселее с ним разговаривать. Уже во втором полугодии жизни, когда продолжительность сна значительно сокращается, время отхода к ночному отдыху рекомендуется фиксировать в пределах от 21:00 до 22:00. Обычно это время совпадает с последним кормлением грудью или смесью. В последующие годы жизни ребенка отход ко сну также проводится строго по расписанию.

Для спокойного сна малышу необходимо создать соответствующие условия. Быстрому засыпанию способствует сохранение привычной обстановки при укладывании. Примерно до 4-5 мес жизни мать обычно укладывает малыша с собой. Это необходимо и даже обоснованно: мать четко реагирует на призывы младенца, соблюдает принципы вскармливания по требованию (Детское питание 2017). По истечении нескольких первых месяцев жизни матери и отцу следует постепенно отказываться от организации сна младенца в своей постели. Во втором-третьем полугодии жизни, привыкнув ко сну в постели матери, малыш уже не хочет ложиться в свою кровать, плачет, протестует и, действительно, не засыпает, пока родители не сдадутся. Эта ситуация поддерживается избыточной опекой родителей, боящихся, что малыш несмышленый, во сне он может упасть, удариться, "у него может заболеть живот, а мы не услышим, что он плачет" и т.д. Психологи сходятся во мнении, что это - вариант родительского эгоизма, не допускающий самостоятельности ребенка. Эти явления закономерно начнут укладываться в патогенез психосоматического заболевания, развивающегося у малыша. Исправлять такую ситуацию, тем не менее, следует не одномоментно, а постепенно приучая малыша засыпать только в своей колыбели, избегая стрессовых ситуаций. Сначала можно одному из родителей, лучше отцу, посидеть возле кроватки в период засыпания младенца, постепенно сокращая это время; в последующем стереотип отхода ко сну будет формироваться в правильном направлении.

У каждого ребенка в семье должна быть своя постоянная кровать, ночное белье, удобная подушка и одеяло. Помещение, где спит ребенок, должно хорошо проветриваться, температура воздуха в ночное время должна быть несколько ниже дневной, в пределах 22-23 °С. Особенно быстро засыпают и крепко спят дети на свежем воздухе: летом в полутени, зимой на безветренной стороне веранды или балкона.

Уже с первого года жизни надо приучать ребенка спать попеременно то на одном, то на другом боку, на спине и животе, не накрывать одеялом с головой. Выдающийся хирург, основоположник научного направления клапанной гастроэнтерологии Я.Д. Витебский (1991) считал, что при патологии пищеварительного тракта лучше засыпать на животе либо правом боку, тем самым позволяя органам пищеварения находиться в свободном состоянии в брюшной полости, не воздействуя на крупные вегетативные узлы на ее задней стенке.

Надо иметь в виду, что при благоприятных условиях не все люди засыпают одинаково быстро. Один ребенок, прикоснувшись головой к подушке, тут же засыпает, а другой долго вертится с боку на бок, крутит головой, а то и хнычет. Эти отличия определяются индивидуальными особенностями нервно-психического реагирования человека. Замечено, что быстро засыпают уравновешенные дети, значительно медленнее - легковозбудимые и капризные.

Нам также приходилось сталкиваться с ошибочной позицией некоторых родителей (преимущественно отцов), будто у детей с раннего детства надо "воспитывать силу воли": спать при свете, включенном телевизоре. Известно, что человек внешне может не реагировать на яркий свет и громкий звук (это называют "токсическим шумом"), однако раздражители все равно воспринимаются головным мозгом, и сон становится неполноценным в силу вегетативной дискоординации. Не следует прибегать в семье и к другой крайности - спать только при абсолютной тишине и в темноте. Когда ребенок спит, разговаривать можно вполголоса, свет не должен падать на его лицо. Телевизор или музыкальный центр можно использовать в другом помещении. Тревожен сон и тех детей, которых приучили засыпать под колыбельную песню или при молчаливом присутствии взрослого. Даже в грудной период малыш просыпается, чтобы проверить, не оставили ли его одного. Обнаруживая отсутствие взрослого, начинает хныкать и даже активно плакать, требуя восстановления статус-кво.

Пребывание на открытом воздухе (прогулки)

Это наиболее эффективный вид отдыха, обусловленный повышенной оксигенацией крови, восполнением ультрафиолетовой недостаточности, позволяющий обеспечить закаливание организма и увеличение двигательной активности (Кучма В.Р., 2010). Известно, что кишечник наиболее чувствителен к кислородному и ультрафиолетовому голоданию, отвечая при этом нарушением своих функций - вот почему важны регулярные прогулки на открытом воздухе для детей любого возраста. Лучшим вариантом будет пребывание в парке либо за городом, но никак не в пределах загазованных улиц. В теплое время года все прогулки проводятся на открытых пространствах, а во время дождя под навесом.

Прогулки, сон на воздухе могут быть назначены детям в летний период спустя неделю после выписки из родильного дома. Начинать гулять с ребенком необходимо в сухой и теплый, не дождливый день; в холодное время года - при температуре воздуха не ниже -5 °С. Продолжительность первой прогулки летом - 15 мин, в холодное время года - 10 мин. Время прогулки увеличивается сначала на 5, далее 10-15 мин в день. Во время прогулки детей грудного возраста носят на руках либо возят в коляске. Некоторые мамы считают, что ребенку на руках удобнее и теплее. Однако держать малыша на руках утомительно, и такая прогулка длится обычно недолго. Современные детские коляски позволяют продлить время прогулки, привлечь к этой "работе" отца или других членов семьи.

Свежий воздух - необходимая составная часть профилактических мероприятий. Продолжительность прогулок в теплое время года может быть по 2-2,5 ч 2-3 раза в день ежедневно. В холодное время года ребенка выносят на воздух на период от 30 мин до 2 ч 1-2 раза в день. Адаптировать ребенка к низкой температуре среды необходимо постепенно. Для этого предварительно целесообразно устраивать комнатные прогулки. С этой целью одевают ребенка в соседнем помещении, как для прогулки на открытом воздухе, а в комнате открывают форточку или фрамугу или выносят младенца на лоджию дома. При этом температуру в помещении снижают постепенно. Для этой цели необходимо измерять ее, пользуясь комнатным термометром.

Детей в возрасте до 3 мес на прогулки не выносят, если температура воздуха ниже -10 °С; детей в возрасте 3-6 мес - при температуре ниже -12 °С. Для детей старше 6 мес прогулки проводятся при температуре не ниже -15 °С в безветренную погоду. Детям старше 1-1,5 лет необходимо гулять на воздухе не менее 2 раз в день по 2,5-3 ч. В холодное время года прогулки должны проводиться при температуре воздуха не ниже -15…​-16 °С. Наиболее целесообразно проводить прогулки, сочетая их с игровой или познавательной деятельностью.

Во многих регионах нашей страны зимой не всегда можно гулять на открытом воздухе из-за очень низких температур. Прогулки могут быть устроены на застекленной лоджии при открытых фрамугах. Температура воздуха при этом снижается до -5…​-10 °С, что вполне благоприятно, отсутствуют порывы ветра. До момента прогулки на лоджии матрац из коляски или кроватки должен иметь комнатную температуру, а не храниться на улице. К сожалению, ультрафиолетовое излучение не проникает через стекло, что может способствовать развитию дефицита витамина D.

Перед прогулкой надо проверить, сухой ли ребенок, при необходимости переодеть его. Уличная одежда зависит от погоды и сезона, но одевать младенца следует так, чтобы он мог двигаться. Для малыша очень вредно плотное закутывание в несколько одеял, когда верхний угол одного из них закрывает лицо. В этих условиях затрудняется нормальное кровообращение, невозможно глубокое дыхание.

Тревожные родители считают, что при прогулке на свежем воздухе ребенок с высокой вероятностью может простудиться. При этом предпринимаются все возможные меры, чтобы коляска была изолирована от внешней среды, применяют пластиковые накидки, чехлы и другие средства, тем самым не допуская проникновение свежего воздуха к малышу.

Детей первых месяцев жизни удобнее всего выносить на прогулку в специальном конверте. Он теплый, хорошо впитывает влагу, не стесняет движений. Одеяло также не следует стягивать туго. Если позволяет погода, младенца можно одеть в теплую кофту с зашитыми рукавами. Установлено, что прогулка и сон на свежем воздухе наиболее эффективны, если имеется возможность совершать мелкие движения конечностями.

Рациональная одежда во время прогулок для детей старше 1,5-2 лет также должна способствовать двигательной активности. Особенно это важно зимой. Наилучшей верхней одеждой для детей первых лет является комбинезон из шерстяной или смешанной ткани с надеваемым на голову капюшоном. В целом для зимы достаточно 4-5 слоев одежды: нательная рубашка и трусики, колготки, верхняя рубашка и штаны, теплая кофточка и комбинезон. Комбинезон могут заменить теплые штаны и куртка. В зимний период надевают теплые сапожки. Во время мороза до -10…​-15 °C дополнительно используют шерстяные носки. Летом достаточно 1-2 слоев одежды: рубашка, трусики, штаны или платье, а также непромокающая обувь.

По мнению специалистов в области гигиены, дети дошкольного возраста должны пребывать на воздухе зимой не менее 4-4,5 ч, а летом, по возможности, большую часть светового дня. Пребывание на воздухе желательно разделить на несколько частей.

Уход за телом младенца

Поддержание чистоты кожи и слизистых оболочек - необходимое условие ухода как за здоровым младенцем, так и за страдающим патологией пищеварительной системы. Каждое утро ребенка раздевают полностью, тщательно осматривают кожу, особенно складки. Для очищения кожи новорожденного и ребенка грудного возраста используют воду, а также специальные виды моющих средств. Они не должны содержать щелочных компонентов, должны быть гипоаллергенными, с мягким моющим действием. Гигиенические салфетки следует использовать только в тех случаях, когда нет возможности подмыть ребенка под проточной водой. Современные средства ежедневной детской гигиены разработаны с учетом особенностей кожи младенца и выпускаются в различных ценовых категориях многочисленными производителями.

Водные процедуры применяются детям, начиная с периода ново-рожденности: подмывание, затем мытье рук и лица утром после сна, рук перед едой, после прогулок. В первые месяцы жизни лицо ребенка умывают теплой водой, температура которой 32-33 °С. Затем постепенно снижают температуру воды. Начиная со второго полугодия жизни моют не только лицо и руки, но и шею, и верхнюю часть груди. Начиная с 2-3 лет детей умывают водой комнатной температуры, постепенно снижая ее температуру до 18-20 °C.

При уходе за кожей ребенка необходимо устранить возможность обезжиривания и обезвоживания кожи, которые могут появиться после применения частых ванн, косметического мыла для взрослых, пены для ванн, растительных добавок, особенно у детей, предрасположенных к заболеваниям кожи, например при аллергическом дерматите. При этом кожа младенца становится сухой, в роговом слое появляются мелкие трещины, возникают покраснение, мелкоотрубевидное шелушение. Для смягчения кожи и нейтрализации высушивающего эффекта жесткой воды применяют водно-масляные эмульсии (эмоленты) и увлажняющие кремы для грудных детей.

Постоянный уход необходим за областью промежности ребенка, так как она находится в контакте с калом той или иной консистенции и метаболитами, выделяемыми с мочой. После дефекации, мочеиспускания или по мере загрязнения осторожно влажной салфеткой удаляют продукты жизнедеятельности. Мы считаем, что с первых дней следует подмывать ребенка проточной водой. Струя теплой воды должна обмывать паховую и промежностную области у девочек спереди назад, у мальчиков - наоборот, сзади наперед. Кожа ребенка имеет более низкий порог раздражимости, чем кожа взрослого человека, поэтому не следует в обыденной ситуации применять очищающие средства.

По окончании подмывания кожу интимной области аккуратно про-макивают салфеткой или полотенцем и дают возможность ей подсохнуть естественным образом. Применение сухих присыпок недопустимо. Это может привести к образованию конгломератов, травмированию и мацерации кожи.

Новорожденному будет достаточно полежать обнаженным 2-3 мин перед каждым кормлением, трехмесячный ребенок в общей сложности может принимать воздушные ванны 15-20 мин в день, к полугоду время нужно увеличить до 30 мин, а к году - до 40-60 мин в день. Воздушные ванны являются отличным средством закаливания и профилактики пеленочной болезни. В этот период обычно производят рекомендованную гимнастику или массаж.

Водные процедуры

После отделения пуповинного остатка при неосложненном течении процесса эпителизации пупочной ранки новорожденного следует купать ежедневно. Большинство педиатров считают, что в раннем возрасте ванна лучше, чем душ, так как струи воды могут испугать малыша, а температура сетевой воды контролируется с большим трудом. Гигиеническую ванну малыша лучше всего совершать вечером, перед последним кормлением. Для купания обычно используется детская пластиковая ванночка, которую надо промыть перед каждым купанием. Температура помещения, где проводится ванна, должна быть в пределах 23-26 °С. Температура воды в ванне для младенцев первых 3 мес жизни составляет 36,0-36,5 °С, для детей второго полугодия жизни температура воды понижается до 33-34 °С (Празников В.П., Празнико-ва Т.В., 2012). Если ребенок страдает тем или иным функциональным заболеванием ЖКТ, особенно коликами, рекомендуется поддерживать температуру воды весь период болезни в пределах 36,5-37 °С. Если нет водного термометра, определить теплоту воды можно, опустив в нее локоть. При адекватной температуре воды около 36-37 °С кожа не должна ощущать ни тепла, ни холода. Если проточная вода чистая, обеззараживать ее путем кипячения не следует.

Ребенка осторожно опускают в воду, оставляя головку лежащей на предплечье левой руки родителя над водой. Другой рукой мягчайшей тканевой салфеткой или варежкой обмывают тело и конечности. Если у малыша имеется повреждение кожных покровов, например при атопическом дерматите, не используют губки и мочалки, чтобы избегать трения: мытье осуществляется только руками родителя. Голову моют очень осторожно, чтобы вода не попала в глаза и дыхательные пути. При наличии себорейных корочек их осторожно удаляют с использованием водно-масляных эмульсий или специальных шампуней для сухой кожи головы.

Средства для мытья (гель, мыло, эмульсия) употребляют не чаще 2-3 раз в неделю, иначе кожа ребенка станет сухой и обезжиренной. В таком случае, начиная с месяца жизни, применяют специализированные увлажняющие средства, например эмульсию для купания. Продолжительность гигиенической ванны - 5-10 мин.

В конце процедуры ребенка обливают водой из кувшина, температура которой на 1-2 °С меньше, чем температура воды в ванне. Начинают обливать ребенка водой более низкой температуры с 4 мес. Это правило надо соблюдать обязательно - такое обливание является одним из первых элементов закаливания. Для этого ребенка вынимают из ванночки, поворачивают лицом вниз и сверху поливают его водой из сосуда. После обливания малыша укладывают на мягкую пеленку или махровое полотенце с хорошей впитывающей способностью и высушивают только промоканием. Далее увлажняющий крем или молочко для тела наносят только на влажную кожу.

Дополнительно согревать пеленки следует только в том случае, если ребенок страдает младенческими коликами, в противном случае завертывание в одежду комнатной температуры является элементом закаливания. Далее ребенка одевают. Купание завершается прикладыванием к груди или бутылочке и сном. Гигиеническая ванна, а в последующем водная душевая процедура должны стать для ребенка ежедневными на всю последующую жизнь.

В летнее время не нужно запрещать детям играть с водой, пускать кораблики, строить водяные мельницы, купать кукол, мыть игрушечную посуду, "приготавливать пищу" для кукол. Необходимо позаботиться о том, чтобы одежда детей излишне не намокала, а обувь была прорезиненной. Важно приучать детей ходить босиком по земле, по траве, по песку у реки. Сначала можно ходить в легкой обуви, открытой сверху, затем в носках (сначала толстых, затем тонких) и далее босиком (желательно в летнее время).

Итак, организация ухода и оптимальное соблюдение режима дня для детей, начиная с грудного возраста, способствуют поддержанию их здоровья. С ранних лет следует обращать внимание ребенка на его внешний вид, приучать к чистоте и порядку. Во время кормления, туалета, укладывания спать необходимо нежно обращаться с ребенком, проявляя доброжелательность и спокойствие. Уход за детьми следует сопровождать ласковым разговором, который вызывает положительные эмоции у ребенка и отвлекает его от неприятных ощущений.

ЗДОРОВОЕ ПИТАНИЕ РЕБЕНКА И ЕГО СЕМЬИ

"Здоровье дороже золота", - писал английский поэт, один из самых знаменитых драматургов мира Уильям Шекспир. Здоровое питание является главенствующей частью здорового образа жизни, основные правила которого должны закладываться с момента рождения человека, и придерживаться которых необходимо в течение всей жизни. Переваривающая, метаболическая, пропульсивная активность органов пищеварения зависит как от качества, так и режима приема пищи, начиная с самых первых дней жизни младенца. Роль каждого члена семьи младенца в данном случае огромна, особенно в вопросах пищевого воспитания. В данном разделе представлены основные организационные принципы вскармливания детей грудного возраста и питания в последующие годы, а также особенности питания кормящей матери и пищевого поведения других членов семьи. Особенности лечебного питания при тех или иных заболеваниях изложены в соответствующих разделах настоящего издания.

С самого первого момента зачатия, появления эмбриона мать становится источником жизни для младенца. Первые 1000 дней жизни ребенка, от зачатия до двух лет, являются самыми важными для формирования крепкого здоровья на всю дальнейшую жизнь. Программа метаболического программирования здоровья, сформулированная Всемирной организацией здравоохранения, состоит из четырех обязательных компонентов:

Питание беременной и кормящей матери

Во все времена и на все последующие поколения человечества вскармливание материнским молоком является "золотым стандартом" питания. Однако качество молока, потребляемого малышом, зависит от характера питания самой матери. Еда женщины в период беременности и лактации должна быть полноценной, вызывать аппетит, быть вкусной и приносить удовлетворение. Ограничительные рационы, за редким исключением, недопустимы (Национальная программа оптимизации …​ , 2019).

Мы исходим из того, что кормилица и ребенок должны найти взаимопонимание друг с другом: мать должна употреблять достаточно широкий спектр продуктов питания (табл. 10-2), выпивать в течение дня необходимый объем (не менее 1,5-2 л) жидкости в виде воды, чая, компотов, морсов, минеральной воды и т.д. Если ребенок чувствует себя превосходно, у него отсутствуют метеоризм, колики, высыпания на коже, то это означает адекватность питания матери. По общему мнению, соки в питание матери вводить не следует, так как они нередко содержат большое количество сахара, вызывают брожение в кишечнике и пагубно влияют на состояние эмали зубов. Фрукты обязательно должны быть представлены в повседневном меню женщины.

Женщине в период беременности и кормления грудью необходимо рекомендовать 4-5-разовое питание с включением необходимого набора продуктов и достаточного количества питья. С этой целью рацион должен содержать белки животного происхождения (мясо красных сортов - говядина, телятина, постная свинина, кролик и др.), рыбу, птицу (индейка и курица), достаточное количество (не менее 400 г) свежих и/или подвергнутых тепловой обработке овощей (морковь, свекла, кабачок, тыква, цуккини, лук-порей и т.д.), фруктов (яблоки, сливы, абрикосы, персики, вишня и др.) и пюре из них, лучше продукты "для детского питания", кисломолочные продукты (простокваша, йогурт, кефир, творог), желательно обогащенные пре- и пробиотиками, блюда с высоким содержанием пищевых волокон (каши из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола), сухофрукты. По мнению ведущих диетологов, сахар и кондитерские изделия (лучше - зефир, пастилу, мармелад, нежирное печенье) следует потреблять в ограниченном количестве, поскольку они могут снижать аппетит, способствовать отложению жира, развитию кариеса (Клиническая диетология детского возраста, 2015; Национальная программа оптимизации 2019).

Особое внимание должно быть уделено использованию в рационе питания беременной и кормящей матери специализированных функциональных продуктов, обогащенных микронутриентами, витаминами, пре- и пробиотиками. Доказано, что включение таких продуктов питания улучшает функциональную активность всего ЖКТ как матери, так и ребенка (Денисов М.Ю. Профилактика и лечение 2010). Такие продукты содержат частично гидролизованные молочные белки, незаменимые жирные кислоты - омега-3 и омега-6, витамины, минералы и пробиотики (B. lactis ВВ-12, B. acidophilus LA-5, L. rhamnosus GG и др.).

В соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов (Дефицит витамина D у взрослых …​ , 2015) в период беременности и кормления грудью женщина должна получать препараты витамина D в профилактической дозе от 1000 до 1500 МЕ в сутки в течение всего декретированного периода. При выявлении дефицита витамина D необходима адекватная коррекция его уровня путем приема препаратов колекальциферола в дозе 1500-4000 МЕ/сут.

Организация вскармливания на первом году жизни

Первое прикладывание новорожденного к груди следует проводить в родовом зале в первые 15-30 мин после родов. Это положение важно для первичного становления кишечной микробиоты, стимуляции лактации нейрогуморальными факторами.

Первые дни и недели после рождения ребенка - самые волнующие и самые сложные в жизни женщины и младенца. Грудное вскармливание - это не просто кормление. Запах матери, тепло кожи и биение ее сердца дарят обоим чувство защищенности в столь огромном и сложном мире. Уже в родильном доме матери следует стремиться установить определенный биоритм кормлений по требованию ("свободное вскармливание"): в первые дни после рождения обычно по 10-15 раз в сутки, через 2 нед ритм кормлений сокращается обычно до 6-8 раз в сутки. Для достаточной лактации необходимо прикладывать младенца к обеим молочным железам, так чтобы кормление всегда заканчивалось из той груди, с которой начиналось, и ребенок получил не только "переднее", но и "заднее" молоко, отличающееся иными качественными показателями. Ни в коем случае не следует допускать хаотичного прикладывания к молочным железам или кормления из бутылочки "до последней капли". Нужно как можно дольше сохранять естественное вскармливание, так как материнское молоко всегда будет являться идеальным источником всех питательных веществ. Срок сохранения материнского молока для вскармливания ребенка очень индивидуален - от 1 до 2 лет и более. Этот срок разумно учитывает как состояние здоровья ребенка и матери, так и социальные и национальные интересы семьи.

В соответствии с рекомендациями национальной программы "Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции" (2018) профилактика гиповитаминоза D у детей первых лет жизни должна проводиться в обязательном порядке для всех младенцев с использованием преимущественно мицелярного раствора колекальциферола - препарата Аквадетрим^♠ , начиная с 4-й недели жизни ребенка (табл. 10-3). Одна капля Аквадетри-ма^♠ содержит 500 МЕ. Препарат следует назначать младенцу в утренние часы, смешивая с водой или материнским молоком. Отметим, что кормящая мать при этом также продолжает принимать профилактическую дозу колекальциферола, как указано ранее.

Ребенку ни в коем случае не следует предлагать никакой другой пищи, отличной от материнского молока, до достижения 4-6 мес, то есть периода готовности усвоения прикорма. Крайне важно также исключить необоснованное допаивание младенца водой, компотом, раствором глюкозы и т.п. Грудное молоко содержит до 80-90% воды и при достаточном уровне лактации полностью обеспечивает потребность ребенка в жидкости даже в условиях очень жаркого климата. Введение же любой дополнительной жидкости может уменьшить количество молока, которое потребляет ребенок, поскольку центры жажды и сытости в головном мозге у новорожденных практически совпадают и удовлетворяются одновременно. Именно поэтому допаивание младенца может создавать у него ложное чувство насыщения и отказ от груди (Национальная программа оптимизации 2019), что отразится на функциональной активности ЖКТ.

Кормление младенца в ночное время должно всячески приветствоваться, такая тактика способствует наилучшей лактации у матери и оптимальному функционированию ЖКТ и всего организма в целом. При таком режиме ребенок отличается спокойным поведением, хорошим настроением, крепко спит, дает необходимую прибавку в массе тела, у матери формируется чувство благополучия и способность к секреции молока сохраняется длительное время.

Формирование пищевых приоритетов у детей и их родителей

На первом году жизни человека его развитие проходит в высоком темпе со значительным увеличением роста и массы тела. Полноценное здоровье, в том числе достаточные антропометрические параметры во многом обеспечиваются характером питания ребенка в первые 2-3 года жизни (Нетребенко О.К., 2017). Начиная со второго полугодия жизни формируется модель пищевого поведения. Это связано с началом введения прикормов, замещающих грудное молоко или искусственную смесь. Процесс формирования пищевого поведения многогранен и вызывает порой значительные трудности у родителей и всей семьи (Пищевое поведение 2015; Денисов М.Ю. и др., 2019).

Надо признать, что к настоящему времени сведения о формировании пищевого поведения весьма разрозненны, порой противоречат друг другу, не согласуются с тем, что наблюдается в реальной обстановке на практике. Нарушение правил пищевого поведения неминуемо приводит к функциональным расстройствам пищеварения у ребенка, по поводу которых родители обращаются на прием к педиатру, например, в связи с обстипацией (Hyams J.S. et al., 2016). Представляемые правила лежат в основе авторских врачебных рекомендаций для родителей маленьких пациентов с функциональными расстройствами пищеварения.

Непременным жизненным правилом является то, что родители должны реализовать главенствующую роль в молодой семье. Так, ребенок, который выношен с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, является долгожданным, психологически выстраданным. Априори его окружают порой необоснованной, чрезмерной опекой, "ставят на пьедестал", провоцируя крайне опасную психологическую зависимость - детопоклонничество (Друкерман П., 2017). Считается, что даже младенцы с первых месяцев жизни при описанных обстоятельствах достаточно быстро обучаются манипулировать своими родителями при помощи искусственно генерируемого плача и крика. Важно понимать, что ни один из родителей не должен быть в постоянном услужении у своих детей и испытывать чувство вины перед ребенком. По нашему мнению, формирование с раннего возраста авторитета и уважения к родителям - залог здоровой семьи и оптимального развития ребенка.

По мере того, как ребенок осознает свое положение в семье, матери и отцу следует научиться контролировать рамки поведения, при определенных обстоятельствах говорить "нет" даже ребенку младенческого возраста, если это не противоречит поддержанию его безопасности. Родители ни в коем случае не должны оказаться в положении слуг у своих детей (психологический термин "мать-слуга" хорошо известен в мировой педиатрической практике) (Бийон К., 2015; Друкерман П., 2017). Не обязательно бросаться к ребенку по первому его требованию вне зависимости от возраста, исполнять любые желания моментально, в нашем случае, например, давать сок при любом плаче, тревоге, то есть вне установленного времени. В противном случае у малыша исчезает барьер противления, он не понимает, чего от него ждут. Вне всякого сомнения, в ответ на родительное "нет" ребенок обязан научиться преодолевать собственные разочарования. Маленькие разочарования (например, не разрешили съесть на обед десерт вместо супа), которые родители заставляют его испытывать, не переставая при этом любить, впоследствии, в возрасте от 2 до 4 лет, помогут ребенку осознать, что он не всесилен. Когда фантазии о всесилии отвергнуты - ребенок становится человеком. Это психологическое превращение обязательно для социализации юного члена общества.

В любом жизненном вопросе, не только в питании, ребенок всегда должен осознавать, что в семье родители главные. Педагоги в ряде европейских и азиатских стран считают, что дети до определенного возраста не имеют права оспаривать указания родителей. Так, например, вмешиваться во взрослые разговоры детям до определенного возраста становления личности недопустимо. Известный автор книг по воспитанию П. Друкерман (2017) считает, что "дети как маленькие зверушки": если их не воспитывать, они никогда не научатся себя вести в обществе. В раннем возрасте детей важно обучить навыкам социализации: умению научиться упорядочивать свои мысли, хорошо разговаривать, культурно вести себя за общим столом, в магазине и т.д.

Переходя к вопросу формирования пищевого поведения, отметим, что умение употреблять здоровую пищу равносильно жизнеобеспечивающим навыкам современного общества - чтению, письму или, например, пользованию горшком. Рациональное и сбалансированное питание определяет будущее здоровье человека, его успешную социализацию, выживаемость в обществе.

Вкус и умение питаться здоровой пищей в полной мере не являются генетически обусловленным, врожденным чувством. В большей степени это приобретенный навык, прививаемый родителями в семье. Так, во многих европейских странах обучение пищевому поведению основано на том, что пища должна приносить радость, удовольствие и наслаждение каждому члену семьи (Бийон К., 2015). Нет сомнений, что причиной проблем с питанием детей в семье являются нездоровые привычки и образ жизни родителей, в первую очередь матери, так как именно мать первой осуществляет пищевое воспитание своего ребенка. С точки зрения врачебной стратегии излечения ребенка первоосновой является обучение родителей и ребенка основным правилам пищевого поведения вне зависимости от возраста.

В период введения первых прикормов родители должны установить правило, что различные игры с едой и плевки не одобряются. Такие действия маленького ребенка пресекаются на раннем этапе обучения. Еда - это не игрушка, не приз, не средство утешения или переключения внимания ребенка, это его жизненная потребность. Для профилактики дальнейших проблем в грудном возрасте используются вербально-эмоциональные воздействия неодобрения - строгий голос, выражение лица и т.д. Физическое воздействие на ребенка при этом исключено.

Старше 1-1,5 лет жизни психологические погрешности за столом со стороны детей должны встречать немедленный отпор. Психологи считают, что надо забирать тарелку, выводить из-за стола заигравшегося малыша: "не умеешь себя вести за столом - не будешь есть" (Бийон К., 2015). С другой стороны, за аккуратность ненавязчиво хвалят, но при этом не награждают вкусной едой.

Особенности введения первого прикорма

С точки зрения современной нутрициологии, начиная со второго полугодия жизни, то есть периода, когда ребенок эмоционально определяет себя как личность, готов воспринимать плотную пищу, приступают к первому прикорму. Прием пищи планируется в строго установленное время. За столом находятся родители (или один родитель) и ребенок, лицом к лицу. Первым прикормом многие отечественные и европейские педиатры рекомендуют вводить здоровому ребенку овощи, что совершенно оправданно, так как они имеют характерный "яркий" вкус в отличие от каш. Вкусовые рецепторы у младенца развиты в большей степени, чем у взрослого человека (Harris G. et al., 2016). В первые дни до прикладывания к груди дают 1-2 ч.л. овощного однокомпонентно-го блюда консистенции жидкого супа-пюре. В последующие дни объем блюда увеличивают. Доза молока, которое после прикорма высосет ребенок, будет автоматически уменьшаться. На третьем этапе увеличивают густоту продукта: если вначале ребенок ест жидкий суп-пюре, то через 2-3 нед более плотную пюрированную массу. В дальнейшем ребенок приучается к поликомпонентному овощному блюду, позднее добавляется мясное пюре. Каши начинают вводить в последнюю очередь, после обучения овоще-мясному блюду. Такая схема наиболее оптимальна для функционирования ЖКТ.

Питание ребенка старше 1 года

Уже к середине второго полугодия жизни ребенок готов к 5-4-разо-вому дневному питанию, широко принятому в дошкольном организованном сообществе. Завтрак - в 8:00-9:00, обед - 12:30-13:00, полдник - 16:30-17:00 и ужин - в 19:30-20:00. Часы кормлений должны быть постоянными, отклонения от установленного времени нежелательны и не должны превышать 10-15 мин. Давать пищу или питье между указанными приемами пищи недопустимо, чревато формированием избирательного аппетита. Ребенок не умрет от голода, как считают многие родители. Целесообразно обучать ребенка навыкам терпения и ожидания, которые должны прививаться с периода грудного возраста. Это правило коррелирует с отказом давать пищу и/или материнское молоко по первому требованию. С другой стороны, в старшем возрасте пропуск тех или иных приемов пищи с течением времени до-казанно приводит к значимым расстройствам. Так, показана значимая связь между привычкой пропускать завтрак и наличием коронарного (определенного по кальциевому индексу коронарной артерии) и некоронарного атеросклероза по сравнению с лицами, потреблявшими высокоэнергетический завтрак, а также с населением в целом (Uzhova I. et al., 2017).

С момента введения прикормов родители определяют, когда и что должен есть ребенок. Ребенок же определяет будет ли он есть и сколько он будет есть. Вся его семья ест одну и ту же пищу, никаких специальных блюд для ребенка быть не должно, то есть родителям надо определить спектр здоровых пищевых продуктов, готовить одну и ту же пищу всей семье. На втором году жизни и старше жидкую и полужидкую пищу следует постепенно заменить более твердой, нарезанной кусочками, однако при этом учитываются индивидуальные предпочтения малыша. Несомненно, это правило налагает ряд ограничений на рацион питания родителей, к которому они привыкли в досемейный период.

Важно научить ребенка есть все продукты до периода "активного противостояния", которое наблюдается у всех детей к двухлетнему возрасту: в это время ребенок на любое действие отвечает "Нет!" (Дру-керман П., 2017). В этот период правила пищевого поведения не могут быть нарушены или изменены в сторону пожеланий ребенка. Примерно к 2-3 годам ребенок должен быть обучен есть все, что едят родители, за исключением определенного спектра "взрослых" блюд. Порции и консистенция пищи должна быть более щадящими в соответствии с возрастом.

Родителям важно понимать, что дети умственно не способны составить здоровое меню, пока не достигли старшего возраста (к слову сказать, у многих взрослых это получается неправильно). Именно поэтому обязанность формирования рациона питания возлагается на родителей под чутким руководством педиатра. Нужно разумно разнообразить каждодневное меню. Не следует готовить одно главное блюдо чаще 1-2 раза в неделю, при этом каждый день ребенок должен получать в достаточном количестве все виды овощей и мясные (рыбные) блюда. Фрукты и сладости предлагают на полдник или после еды в качестве десерта, для тех членов семьи, которые в достаточном количестве съели основные блюда.

При несоблюдении данных правил питания у ребенка наступает дефицит нутриентов и формируются алиментарнозависимые заболевания (Кешабянц Э.Э. и др., 2017). У пациентов с функциональными расстройствами пищеварения при тщательном сборе анамнеза часто выясняется, что ребенок в семье определяет характер пищи. Мы наблюдали ребенка 2,5 лет, длительное время страдающего запорами и частыми простудно-инфекционными заболеваниями, который позволял родителям кормить его только молочной смесью в значительном объеме, хлебом, пельменями и лишь некоторыми фруктами. Остальные блюда пациент с гневом отвергал.

Ребенка ни в коем случае не следует заставлять и уговаривать принимать пищу. Следует отказаться от суеты, спешки, принуждения и капризов. Для нового блюда, если ребенок впервые с ним знакомится, необходима повторяемость, в среднем 5-7, иногда до 10-15 раз. Если в первый раз ребенок отказывается от предложенного блюда, его следует предложить позднее - через несколько дней.

Прием пищи - это определенная последовательность блюд. Действует правило: не съел хотя бы часть главного блюда - не получишь другого. Так, если ребенок отказывается от овощного супа, то десерт он не получит. Ребенок должен понимать, что вся семья ест одно и то же. То блюдо, которое ребенок есть не стал, убирают с "безмятежным равнодушием" при обязательном условии ничего не давать взамен, то есть "не стал есть - это твои проблемы", в то время как другие члены семьи ели это блюдо с удовольствием.

С физиологической точки зрения функционирования ЖКТ важен отказ от случайных перекусов, "кусочничества" между приемами пищи. Узаконенный перекус для всей семьи - полдник - перекус между обедом и ужином, составляет примерно 5-10% суточной калорийности питания.

Тем не менее правила питания - не догма, время от времени их можно и, наверное, должно нарушать. Ни в коем случае не следует практиковать насильственные действия и "перегибать палку"! Родители, а по мере взросления и сам ребенок, должны понимать какие продукты полезные, а какие вредные и не способствуют сохранению здоровья. Условно питание детей можно подразделить на базовую и факультативную части рациона (табл. 10-4).

Детям раннего возраста не рекомендуют: продукты, содержащие облигатные аллергены; копченые колбасы, закусочные консервы; рыбные и мясные консервы; субпродукты (вводят не ранее 5 лет); жирные сорта говядины, баранины и свинины; некоторые избыточно острые специи (жгучий перец, хрен, горчица).

По мере перевода ребенка на более плотную и разнообразную пищу для профилактики функциональных заболеваний органов пищеварения ребенок должен получать продукты (по возрасту), содержащие достаточное количество растительных пищевых волокон, - овощное пюре, каша из серых круп, животных белков (мясо, рыба, птица). Следует уделять внимание вкусу и аромату пищи за счет введения тех или иных душистых специй: лук, чеснок, укроп, петрушка, куркума, гвоздика, белый и розовый перец и т.д. У детей раннего возраста значительно увеличивается двигательная и умственная активность, повышается сила метаболических процессов, в связи с этим возрастает расход энергии и, следовательно, увеличивается потребность в основных пищевых ингредиентах (табл. 10-5).

Нередко недостаточно опытные родители в поисках наиболее "здоровой и вкусной", с их точки зрения, пищи кормят своих детей преимущественно углеводистой, малошлаковой пищей (каша, фруктовое пюре, хлеб, пельмени и др.), значительно увеличивая калорийность питания. Подобная тактика питания рано или поздно приводит к нарушению пищевого поведения и формированию избирательного аппетита, избыточной массе тела и другим алиментарно-зависимым заболеваниям, так как ребенок всегда будет выбирать наиболее вкусную и органо-лептически привлекательную пищу. В рассматриваемой нами ситуации все это неминуемо способствует формированию функциональной патологии ЖКТ - функциональный запор, функциональная диарея и др. (Кешабянц Э.Э. и др., 2017).

В заключение раздела, посвященного нутрициологическим аспектам профилактики функциональных заболеваний ЖКТ, выделим основные параметры здорового питания ребенка старше годовалого возраста.

двигательная активность ребенка

Физические мероприятия должны быть направлены на формирование активного образа жизни с самого раннего возраста. Особая роль отводится физкультуре, направленной на повышение силы скелетных мышц, группы мышц передней брюшной стенки и промежности, поскольку эти мышечные группы оказывают непосредственное влияние на перистальтическую деятельность кишечника и кровообращение в брюшной полости.

В соответствии с Рекомендациями Всемирной организации здравоохранения о двигательной активности детей грудного возраста (WHO guidelines …​, 2019) родителям рекомендуется заниматься с ребенком разнообразными видами физической активности несколько раз в день, в частности, играя на полу во взаимодействии со взрослым, причем чем больше, тем лучше. Уже со второго месяца жизни наряду с проведением массажа и гимнастики, когда ребенок еще не может самостоятельно передвигаться, ему рекомендуется проводить не менее 30 мин в день лежа на животе. Младенца выкладывают на живот несколько раз в день (обычно во время переодевания) на ровную и твердую поверхность, например стол, покрытый легким одеялом или пеленкой. Такая поверхность в отличие от мягкой заставляет малыша напрягать мышцы туловища. Приучают ребенка к этому положению постепенно: начинают с одной минуты, добавляя в последующие дни к каждому сеансу по минуте.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения настоятельно рекомендуют не оставлять детей первых лет жизни в ситуации ограниченной подвижности более 1 ч подряд, например, в люльках/колясках, детских креслах в автомобиле или переносках и эрго-рюкзаках. В периоды ограниченной подвижности ребенку следует обеспечить общение со взрослым, например в виде чтения сказок и историй.

Основные формы занятий с малышами до года - массаж и гимнастика, а с детьми старше года - ежедневная утренняя гимнастика, индивидуальные вечерние занятия и закаливающие процедуры. Основная задача родителей состоит в том, чтобы развивать двигательную активность ребенка, учить его не сидеть, а садиться, не стоять, а вставать самому, держась за опору, тянуться и брать предмет, а не ждать, когда его подадут взрослые.

Время для массажа и гимнастики должно быть твердо закреплено в режиме дня. Для детей грудного возраста - это период бодрствования, спустя не менее 40 мин после еды, либо не позднее чем за 30 мин до очередного кормления, лучше в первой половине дня. Для детей более старшего возраста - утром через 30 мин после завтрака, перед прогулкой. Температура воздуха в помещении должна быть 23-25 °С. Малыша раздевают и укладывают на ровную твердую поверхность. При выполнении упражнений с ребенком надо ласково разговаривать, петь нежную песню: грудные дети чувствуют ритм и самопроизвольно расслабляются. Руки матери должны быть чистыми, теплыми, сухими, ногти коротко острижены; кольца, часы и украшения снимают.

Массаж сочетается с гимнастическими упражнениями. К 5-6 мес массаж делать прекращают и занимаются с малышом только гимнастикой. Необходимо неукоснительно следовать основным законам физического воспитания: систематичность проведения занятий, повторяемость комплексов с постепенной заменой простых упражнений более сложными; нарастание и последующее ослабление нагрузки при выполнении приема массажа или упражнения; распределение нагрузки на различные части тела ребенка.

Наряду с общим массажем конечностей и туловища мы предлагаем родителям грудных детей в зависимости от их возраста простые и доступные упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и промежности. За основу мы приняли ранее описанные способы (Соколова Н.Г., 2010, 2016).

В возрасте от 1,5 до 3 мес

В возрасте от 3 до 4 мес

В возрасте от 4 до 6 мес

В возрасте от 6 до 8 мес

В возрасте от 8 до 10 мес

В возрасте от 10 до 12 мес

Обычная продолжительность описанных комплексов упражнений от 6 до 15 мин в зависимости от возраста ребенка. Мы всегда советуем выполнять с малышом комплекс упражнений под легкую и ритмичную музыку. Неизменным успехом пользуются шедевры классической музыки Моцарта, Чайковского, Шуберта, Бизе, Глинки и других великих композиторов. На музыкальных серверах существуют специальные записи прекрасных, легко узнаваемых мелодий в специальной обработке для детей.

Детям в возрасте от 1 до 5 лет рекомендуется в общей сложности не менее 180 мин в день заниматься разнообразными видами физической активности любой интенсивности, включая физическую активность умеренной и высокой интенсивности; чем больше, тем лучше (WHO guidelines …​, 2019).

Физиологи не рекомендуют детям до 2 лет жизни проводить время сидя перед экраном, например, смотреть мультфильмы по телевизору или на переносных устройствах, играть в видеоигры. В возрасте старше 2 лет можно разрешить просмотр мультфильмов или сказок около 1 ч в день, но чем меньше, тем лучше.

Для профилактики заболеваний ЖКТ в возрасте старше 1-1,5 лет используют следующий комплекс упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки и промежности.

Описанные методы массажа и гимнастики следует повторять ежедневно, в дальнейшем приучив ребенка к выполнению утренней зарядки. Желательно гимнастику производить летом на свежем воздухе, а в зимнее время - в проветренном заранее помещении. Не следует забывать основное правило: всё, что выполняет ребенок, должно быть ему приятно. Мы советуем проводить только парные занятия, при которых родитель (лучше отец) становится тренером собственного ребенка. Занимаясь с ним, он выполняет упражнения сам и стимулирует к ним малыша. Известно, что дети, которые таким образом занимаются вместе с родителями, выгодно отличаются от своих сверстников: они более подвижны, стройны, психически более уравновешенны. Музыкальное сопровождение занятий считаем обязательным.

Во время прогулок на свежем воздухе необходимо инициировать подвижные игры, которые нужно подбирать с учетом двигательных умений малыша, особенностей его физического и психического развития. Основу двигательной активности ребенка должны составлять ходьба, лазание, преодоление препятствий, различные игры с мячом, игрушками, обручем, палкой или скакалкой.

Хороший развивающий эффект оказывает плавание. Бальнеопро-цедуры стимулируют все скелетные мышцы, сокращение передней брюшной стенки, улучшают перистальтическую активность кишок (Соколова Н.Г., 2010). Занятия плаванием до полугода можно организовать в домашних условиях, а во втором полугодии жизни - в специальном бассейне совместно с матерью (отцом) под руководством тренера.

* * *

Таким образом, профилактика заболеваний ЖКТ должна проводиться родителями младенца под чутким руководством педиатра с самого раннего возраста, включая организацию оптимального режима дня и отдыха, рациональное питание и воспитание пищевого поведения, а также стимулирование активной физической позиции.

Акопов И.Э. Важнейшие отечественные лекарственные растения и их применение. Ташкент : Медицина УзССР, 1986. 567 с.

Аллергия у детей: от теории - к практике / под ред. Л.С. Намазовой-Барано-вой. М.:Союз педиатров России, 2011. 668 с.

Бельмер С.В., Приворотский В.Ф., Рычкова С.В. и др. Применение высокоактивных форм панкреатина в педиатрической практике: рекомендации // Вопр. детской диетологии. 2014. Т. 12, № 3. С. 65-70.

Бельмер С.В., Хавкин А.И., Печкуров Д.В. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей (в свете Римских критериев ГУ). М. : Ремдер, 2016. 140 с.

Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей // Вопр. детской диетологии. 2013. Т. 11, № 6. С. 72-76.

Бийон К. Французские дети едят все. И ваши смогут:пер с фр. М.:Синдбад, 2015. 384 с.

Болезни органов пищеварения у детей / под ред. А.В. Мазурина. М. : Медицина, 1984. 655 с.

Болезни пищевода у детей / под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, В.Ф. Приворотского, А.И. Хавкина. М. : Медпрактика-М, 2016. 316 с.

Болезни поджелудочной железы у детей / под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, Е.А. Корниенко, В.Ф. Приворотского. М. : Медпрактика-М, 2015. 452 с.

Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск:Юж.-Урал. изд-во, 1991. 303 с.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Клинические рекомендации / Союз педиатров России. М., 2016. 37 с.

Горицкая Т.А., Полюдов С.А., Мызин А.В. и др. Синдром Сандифера под «маской» кривошеи // Педиатрия. 2009. № 3. С. 144-147.

Дворяковский И.В. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка. М. : Стром, 2009. 384 с.

Денисов М.Ю. Гастроэнтерологические маски рахита у детей. Новосибир-ск:Изд-во Новосиб. гос. ун-та, 2011. 36 с.

Денисов М.Ю. Кишечные колики у детей грудного возраста: как помочь ребенку и его семье // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Серия: Биология, клиническая медицина. 2010. Т. 8, № 2. С. 159-166.

Денисов М.Ю. Лямблиозная инвазия у детей раннего возраста // Педиатрия (прил. к журн. Consilium Medicum). 2013. № 4. С. 32-36.

Денисов М.Ю. Практические основы реабилитации детей с заболеваниями кишечника. М. : Бином, 2010. 192 с.

Денисов М.Ю. Профилактика и лечение функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного и раннего дошкольного возраста // Педиатрическая фармакология. 2010. Т. 7, № 2. С. 91-95.

Денисов М.Ю., Кильдиярова Р.Р., Якушин А.С. и др. Оценка эффективности диспансеризации детей с функциональным запором // Вопр. детской диетологии. 2017. Т. 15, № 5. С. 44-49.

Денисов М.Ю., Пасман Н.М., Карпова А.З. и др. Состояние здоровья и про-биотическая поддержка детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий // Вопр. практической педиатрии. 2017. Т. 12, № 2. С. 11-18.

Денисов М.Ю., Сарычева Е.Г., Якушин А.С. и др. Психологическое формирование пищевых приоритетов у детей и их родителей // Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине : IV междунар. конгресс. Новосибирск, 2019. С. 111-116.

Денисов М.Ю., Шрайнер Е.В., Якушин А.С. Пре- и пробиотическая поддержка микробиоты желудочно-кишечного тракта у детей с позиции доказательной медицины. Новосибирск : ИПЦ НГУ, 2017. 69 с.

Детское питание : руководствово для врачей / под ред. В.А. Тутельяна, И.Я Коня. 2-е изд., перераб и доп. М. : Медицинское информационное агентство, 2017. 784 с.

Дефицит витамина D у взрослых : диагностика, лечение и профилактика. Клинические рекомендации / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2015. 75 с.

Друкерман П. Французские дети не плюются едой. Секреты воспитания из Парижа : пер. с англ. М. : Синдбад, 2017. 384 с.

Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Билиарная патология у детей. М. : Медицинское информационное агентство, 2008. 376 с.

Захарова И.Н., Бережная И.В., Кучина А. Е. и др. Функциональные гастро-интестинальные расстройства у младенцев : как помочь? // Педиатрия (прил. к журн. Consillium Medicum). 2018. № 4. С. 18-24.

Захарова И.Н., Пыков М.И., Бережная И.В. и др. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Что нужно знать педиатру // Мед. совет. 2018. № 11. С. 91-102.

Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова И.П. Заболевания пищевода у детей. М. : Медицина, 1988. 176 с.

Зернова Е.С. Клинико-диагностическое значение эндогенных белков и пептидов при энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока, и гиполакта-зии у детей грудного возраста : дис. …​ канд. мед. наук. Владивосток, 2018. 126 с.

Иванова И.Л., Кильдиярова Р.Р. Клинические проявления дисплазии соединительной ткани у подростков и вертеброгенными заболеваниями нервной системы // Рос. педиатр. журн. 2012. № 4. С. 18-22.

Кешабянц Э.Э., Мартинчик А.Н., Сафронова А.И. и др. Практика вскармливания детей второго и третьего года жизни в России (анализ данных Федеральной службы государственной статистики Росстат, 2013) // Вопр. детской диетологии. 2017. Т. 15, № 6. С. 11-17.

Кильдиярова Р.Р. Питание здорового ребенка. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 192 с.

Кильдиярова Р.Р., Денисов М.Ю., Бельмер С.В. Фито- и апитерапия в реабилитации детей с патологией органов пищеварения // Вопр. детской диетологии. 2016. Т. 14, № 6. С. 57-60.

Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. Клинические рекомендации / Союз педиатров России. М., 2016. 58 с.

Клиническая диетология детского возраста / под ред. Т.Э. Боровик, К.С. Ла-додо. М. : Медицинское информационное агентство, 2015. 720 с.

Комарова Е.В., Потапов А.С., Журкова Н.В., Кондакова О.Б. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин возникновения хронических запоров у детей // Вопр. современной педиатрии. 2007. Т. 6, № 3. С. 114-115.

Копейкин В.Н., Федулова Э.Н., Тутина О.А. и др. Функциональное недержание кала у детей (дифференциальная диагностика и подходы к лечению) // Педиатрическая фармакология. 2009. Т. 6, № 5. С. 76-78.

Корниенко Е.А. Хронические запоры у детей : кто виноват и что делать? // Здоровье Украины. 2008. Т. 10, № 1. С. 36-45.

Корниенко Е.А., Козырева Л.С., Нетребенко О.К. Микробный метаболизм и кишечное воспаление у детей первого полугодия жизни в зависимости от вида вскармливания // Педиатрия. 2016. Т. 95, № 6. С. 19-26.

Коротько Г.Ф. Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта. Ташкент : Медицина УзССР, 1987. 219 с.

Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 480 с.

Лоранская И.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта. М. : Форте принт, 2013. 92 с.

Макарова Е.Г., Нетребенко О.К., Украинцев С.Е. Олигосахариды грудного молока : история открытия, структура и защитные функции // Педиатрия. 2018. Т. 97, № 4. С. 152-160.

Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы : методические рекомендации / под ред. Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. 4-е изд., перераб. и доп. М., 2011. 124 с.

Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. и др. Рабочий протокол по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей // Вопр. детской диетологии. 2016. Т. 14, № 1. С. 64-69.

Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / под ред. В.А. Тутельяна, А.А. Баранова ; Союз педиатров России. 4-е изд., перераб. и доп. М., 2019. 209 с.

Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации : современные подходы к коррекции. Национальная программа / под ред. А.А. Баранова, В.А. Тутельяна, Л.К. Мошетовой ; Союз педиатров России. М. : ПедиатрЪ, 2018. 96 с.

Нетребенко О.К. Питание в младенчестве : дорога к долгой жизни или к ранней болезненной старости? // Терапевтический архив. 2017. № 1. С. 67-74.

Нетребенко О.К., Украинцев С.Е., Дубровская М.И. Профилактическая медицина : питание младенца и программирование // Педиатрия. 2016. Т. 95, № 2. С. 124-132.

Нетребенко О.К., Украинцев С.Е. Что может грудное молоко и чего не могут смеси : от ингредиентов к пониманию долгосрочных эффектов // Педиатрия. 2017. Т. 96, № 3. С. 144-151.

Новикова В.П., Калинина Е.Ю., Шабалов А.М. и др. Лямблиоз. СПб. : Ин-формМед, 2010. 128 с.

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году : Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017. 220 с.

Парфенов А.И., Быкова С.В., Сабельникова Е.А. и др. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Альм. клинической медицины. 2016. Т. 44, № 6. С. 661-688.

Пищевое поведение и пищевое программирование у детей / под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина, В.П. Новиковой. М. : Медпрактика-М, 2015. 296 с.

Полуэктова Е.А., Ляшенко О.С., Шифрин О.С. и др. Современные методы изучения микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека // Рос. журн. га-строэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014. № 2. С. 85-91.

Празников В.П., Празникова Т.В. Закаливание детей дошкольного возраста. 3-е изд., перераб. и доп. М. : Кворум, 2012. 291 с.

Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу у детей // Педиатр. 2016. Т. 7, № 3. С. 111-116.

Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Лямблиоз у детей : современное состояние проблемы // Педиатр. 2013. Т. 4, № 3. С. 101-110.

Пульмонология детского возраста : проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Ми-зерницкого, А.Д. Царегородцева. М. : Медпрактика-М, 2011. 272 с.

Пыков М.И., Соколов Ю.Ю., Никулина И.С. Рентгеноультразвуковая диагностика аномалий развития и заболеваний панкреатобилиарной системы у детей. М. : ИД «Видар-М»,, 2009. 136 с.

Радченко В.Г., Колосовский Э.Д., Макарова М.Н., Прокопьев А.С. Фитотерапия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. СПб., 2010. 212 с.

Решетников О.В., Денисов М.Ю., Курилович С.А. Лямблиоз у подростков : сероэпидемиологическое исследование // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Серия : Биология, клиническая медицина. 2015. Т. 13, № 2. С. 18-24.

Савино Ф., Захарова И.Н., Боровик Т.Э. и др. Новые данные о лечении кишечных колик у младенцев // Вопр. современной педиатрии. 2015. Т. 14, № 5. С. 553-556.

Соколов С.Я., Замотаев И.П. Справочник по лекарственным растениям. М. : Медицина, 1988. 464 с.

Соколова Н.Г. Зарядка для грудничков. Ростов н/Д. : Феникс, 2016. 93 с.

Соколова Н.Г. Практическое руководство по детской лечебной физкультуре. 2-е изд., переаб. и доп. Ростов н/Д. : Феникс, 2010. 445 с.

Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М. Клиническая паразитология : руководство для врачей. М. : Медицинское информационное агенство, 2017. 392 с.

Труфанов Г.Е., Рудь С.Д., Багненко С.С., Лыткина С.В. Лучевая диагностика заболеваний желчевыводящих путей (конспект лучевого диагноста). СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2011. 224 с.

Урсова Н.И. Функциональные нарушения билиарного тракта у детей как мультидисциплинарная проблема // Альманах клинической медицины. 2014. № 33. С. 47-56.

Урсова Н.И. Практические подходы к оптимизации микробной экологии пищеварительного тракта у детей // Фарматека. 2017. № 11. С. 14-21.

Урсова Н.И. Современные международные и национальные рекомендации по выбору антибиотика и пробиотика в педиатрической практике // Педиатрия (прил. к журн. Consilium Medicum). 2018. № 3. С. 74-79.

Фесенко Ю.А. Энурез и энкопрез у детей. СПб. : Наука и техника, 2010. 272 с.

Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В. и др. Диагностика и тактика ведения детей с функциональным запором (рекомендации общества детских гастроэнтерологов) // Вопр. практической педиатрии. 2014. Т. 9, № 5. С. 62-76.

Харитонова Л.А., Разумовский А.Ю., Богомаз Л.В. и др. Халазия кардии у ребенка в возрасте 10 месяцев // Вопр. детской диетологии. 2017. Т. 15, № 1. С. 40-44.

Целиакия у детей / под ред. С.В. Бельмера, М.О. Ревновой. М. : Медпрактика-М, 2010. 416 с.

Целиакия. Клинические рекомендации / Союз педиатров России. М., 2016. 43 с. Шабалов Н.П. Неонатология. 6-е изд., испр. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Т. 1. 1443 с.

Шрайнер Е.В., Денисов М.Ю. Лактазная недостаточность у детей : современное состояние проблемы // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Серия : Биология, клиническая медицина. 2009. Т. 7, № 4. С. 154-162.

Шуматова Т.А., Катенкова Э.Ю., Зернова Е.С. и др. Особенности метаболизма эндогенных пептидов у детей с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии // Вопр. детской диетологии. 2016. Т. 14, № 2. С. 13-17.

Aagaard K., Ma J., Antony K. et al. The placenta harbors a unique microbiome [Electronic resource] // Sci. Transl. Med. 2014. Vol. 6, Issue 237. URL : https : //doi. org/10.1126/scitranslmed.3008599 (date of access : 17.05.2019).

Abrahamsson T., Jakobsson H., Andersson A. et al. Low diversity of the gut microbiota in infants with atopic eczema // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol. 129, N 2. P. 434-440.

Anderson S., Koniaris S., Xin B. et al. Congenital glucose-galactose malabsorption : a case report // J. Pediatr. Health Care. 2017. Vol. 31, N 4. P. 506-510.

Ardissone A., de la Cruz D., Davis-Richardson A. et al. Meconium microbiome analysis identifies bacteria correlated with premature birth [Electronic resource] // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 3. URL : https : //doi.org/10.1371/journal.pone.0090784 (date of access : 17.05.2019).

Backhed F., Ding H., Wang T. et al. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2004. Vol. 101, N 44. P. 15718-15723.

Benninga M.A., Nurko S., Faure C. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders : neonate/toddler // Gastroenterology. 2016. Vol. 150, N 6. P. 1443-1455.

Bisgaard H., Li N., Bonnelykke K. et al. Reduced diversity of the intestinal microbiota during infancy is associated with increased risk of allergic disease at school age // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol. 128, N 3. P. 646-652.

Canani R.B., Costanzo M., Pezzella V. et al. The potential therapeutic efficacy of Lactobacillus GG in children with food allergies // Pharmaceuticals. 2012. Vol. 5, N 6. P. 655-664.

Carroll I.M., Ringel-Kulka T., Ferrier L. et al. Fecal protease activity is associated with compositional alterations in the intestinal microbiota [Electronic resource] // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 10. URL : https : //doi.org/10.1371/journal.pone.0078017 (date of access : 17.05.2019).

Castillo N.E., Theethira T.G., Leffler D.A. The present and the future in the diagnosis and management of celiac disease // Gastroenterol. Rep. (Oxf). 2015. Vol. 3, N 1. P. 3-11.

Chu D., Ma J., Prince A. et al. Maturation of the infant microbiome community structure and function across multiple body sites and in relation to mode of delivery // Nat. Med. 2017. Vol. 23, N 3. P. 314-326.

Cohen S.A. The clinical consequences of sucrase-isomaltase deficiency [Electronic resource] // Mol. Cel. Pediatr. 2016. N 3. URL : http : //dx.doi.org/10.1186/s40348-015-0028-0 (date of access : 17.05.2019).

Cotton P.B., Elta G.H., Carter C.R. et al. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders // Gastroenterology. 2016. Vol. 150, N 6. P. 1420-1429.

Critch J. Infantile colic : Is there a role for dietary interventions? // Paediatr. Child. Health. 2011. Vol. 16, N 1. P. 47-49.

Davis E., Wang M., Donovan S. The role of early life nutrition in the establishment of gastrointestinal microbial composition and function // Gut Microbes. 2017. Vol. 8, N 2. P. 143-171.

Dodds W.J., Groh W.J., Darweesh R.M. et al. Sonographic measurement of gallbladder volume // Am. J. Gastroenterol. 1985. Vol. 145, N 5. P. 1009-1011.

Donovan S.M., Schneeman B., Gibson G.R., Sanders M.E. Establishing and evaluating health claims for probiotics // Adv. Nutr. 2012. Vol. 3, N 5. P. 723-725.

Everson G.T., Braverman D.Z., Johnson M.L., Kern F. Jr. A critical evaluation of real-time ultrasonography for the study of gallbladder volume and contraction // Gastroenterology. 1980. Vol. 79, N 1. P. 40-46.

Fouhy F., Guinane C., Hussey S. et al. High-throughput sequencing reveals the incomplete, short-term recovery of infant gut microbiota following parenteral antibiotic treatment with ampicillin and gentamicin // Antimicrob. Agents Chemother. 2012. Vol. 56, N 11. P. 5811-5820.

Gericke B., Amiri M., Naim H.Y. The multiple roles of sucrase-isomaltase in the intestinal physiology // Mol. Cel. Pediatr. 2016. N 3. P. 2-10.

Hanevik K., Wik E., Langeland N., Hausken T. Transient elevation of anti-transglutaminase and anti-endomysium antibodies in Giardia infection // Scand. J. Gastroenterol. 2018. Vol. 53, N 7. P. 809-812.

Harris G., Coulthard H. Early eating behaviours and food acceptance revisited : breastfeeding and introduction of complementary foods as predictive of food acceptance // Curr. Obes. Rep. 2016. Vol. 5, N 1. P. 113-120.

Heyman M.B., Abrams S.A. Fruit juice in infants, children, and adolescents : current rec-ommendations [Electronic resource] / AAP Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, AAP Committee on Nutrition // Pediatrics. 2017. Vol. 139, Issue 6. URL : https : //pediatrics.aappublications.org/content/139/6/e20170967 (date ofaccess : 17.05.2019).

Hill C., Guarner F., Reid G. et al. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014. Vol. 11, N 8. P. 506-514.

Hu J., Nomura Y., Bashir A. et al. Diversified microbiota of meconium is affected by maternal diabetes status [Electronic resource] // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 11. URL : https : //doi.org/10.1371/journal.pone.0078257 (date of access : 17.05.2019).

Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders : child/adolescent // Gastroenterology. 2016. N 150. P. 1456-1468.

Ismail I., Oppedisano F., Joseph S. et al. Reduced gut microbial diversity in early life is associated with later development of eczema but not atopy in high-risk infants // Pediatr. Allergy Immunol. 2012. Vol. 23, N 7. P. 674-681.

Isolauri E. Microbiota and obesity // Nestle Nutr. Inst Workshop Ser. 2017. Vol. 88. P. 95-105.

Jimenez E., Marin M., Martin R. et al. Is meconium from healthy newborns actually sterile? // Res. Microbiol. 2008. Vol. 159, N 3. P. 187-193.

Kalliomaki M., Collado M., Salminen S., Isolauri E. Early differences in fecal microbiota composition in children may predict over-weight // Am. J. Clin. Nutr. 2008. Vol. 87, N 3. P. 534-538.

Kalliomaki M., Salminen S., Arvilommi H. et al. Probiotics in primary prevention of atopic disease : a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2001. Vol. 357, N 9262. P. 1076-1079.

Kamboj A.K., Oxentenko A.S. Clinical and histologic mimickers of celiac disease [Electronic resource] // Clin. Transl. Gastroenterol. 2017. Vol. 8, N 8. URL : https : // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5587842/ (date of access : 17.05.2019).

Koppen I.J.N., Velasco-Benitez C.A., Benninga M.A. et al. Using the Bristol stool scale and parental report of stool consistency as part of the Rome Ш criteria for functional constipation in infants and toddlers // J. Pediatr. 2016. N 177. P. 44-48.

Marcadier J.L., Boland M., Scott C.R. et al. Congenital sucrase-isomaltase deficiency : identification of a common Inuit founder mutation // CMAJ. 2015. Vol. 187, N 2. P. 102-107.

Marsh M.N. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue') // Gastroenterology. 1992. Vol. 102, N 1. P. 330-354.

McCarty T.R., O’Brien C.R., Gremida A. et al. Efficacy of duodenal bulb biopsy for diagnosis of celiac disease : a systematic review and meta-analysis // Endosc. Int. Open. 2018. Vol. 6, N 11. P. E1369-E1378.

Molina S.A., Hunt W.R. Lung epithelial biology in the pathogenesis of pulmonary disease. Academic Press, 2017. P. 219-249.

Morgan X.C., Huttenhower C. Chapter 12 : Human microbiome analysis [Electronic resource] // PLoS Comput Biol. 2012. Vol. 8, Issue 12. URL : https : //doi.org/10.1371/ journal.pcbi.1002808 (date of access : 17.05.2019).

Namatovu F., Olsson C., Lindkvist M. et al. Maternal and perinatal conditions and the risk of developing celiac disease during childhood [Electronic resource] // BMC Pediatr. 2016. URL : https : //doi.org/10.1186/s12887-016-0613-y (date of access : 17.05.2019).

Pal C., Bengtsson-Palme J., Kristiansson E., Larsson D. The structure and diversity of human, animal and environmental resistomes [Electronic resource] // Microbiome. 2016. Vol. 4, N 54. URL : https : //doi.org/10.1186/s40168-016-0199-5 (date of access : 17.05.2019).

Pallav K., Xu H., Leffler D. A. et al. Immunoglobulin A deficiency in celiac disease in the United States // J. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 31, N 1. P. 133-137.

Pantoja-Feliciano Г., Clemente J., Costello E. et al. Biphasic assembly of the murine intestinal microbiota during early development // ISME J. 2013. Vol. 7, N 6. P. 1112-1115.

Prescott S.L. Allergic disease : understanding how in utero events set the scene // Proc. Nutr. Soc. 2010. Vol. 69, N 3. P. 366-372.

Rosen R., Vandenplas Y., Singendonk M. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines : joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2018. Vol. 66, N 3. P. 516-554.

Savino F., Brondello C., Cresi F. et al. Cimetropium bromide in the treatment of crisis in infantile colic // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002. Vol. 34, N 4. P. 417-419.

Shergill-Bonner R. Infantile colic : practicalities of management, including dietary aspects // J. Fam. Health Care. 2010. Vol. 20, N 6. P. 206-209.

Shiryajev Y.N., Glebova A.V., Koryakina T.V., Kokhanenko N.Y. Acute acalculous cholecystitis complicated by MRCP-confirmed Mirizzi syndrome : A case report // Int. J. Surg. Cas. Rep. 2012. Vol. 3, N 5. P. 193-195.

Simren M., Barbara G., Flint H. J. et al. Intestinal microbiota in functional bowel disorders : a Rome foundation report // Gut. 2013. Vol. 62, N 1. P. 159-176.

Singh P., Arora A., Strand T. et al. Global prevalence of celiac disease : systematic review and meta-analysis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018. Vol. 16, N 6. P. 823-836.

Smyth A.R., Bell S.C., Bojcin S. et al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care : Best Practice guidelines // J. Cystic Fibrosis. 2014. N 13. P. 23-42.

Solaymani-Mohammadi S., Singer S.M. Giardia duodenalis : The double-edged sword of immune responses in giardiasis // Exp. Parasitol. 2010. Vol. 126, N 3. P. 292-297.

Tan Q., Xu H., Xu F. et al. Survival, distribution, and translocation of Enterococcus faecalis and implications for pregnant mice // FEMS Microbiol. Lett. 2013. Vol. 349, N 1. P. 32-39.

Tanaka S., Kobayashi T., Songjinda P. et al. Influence of antibiotic exposure in the early postnatal period on the development of intestinal microbiota // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2009. Vol. 56, N 1. P. 80-87.

Uzhova I., Fuster V., Fernandez-Ortiz A. et al. The importance of breakfast in atherosclerosis disease. insights from the PESA study // J. Am. Col. Cardiol. 2017. Vol. 70, N 15. P. 1833-1842.

Vandenplas Y., Ashkenazi A., Belli D. et al. A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in children : a report from a working group on gastro-oesophageal reflux disease. Working Group of the European Society of Paediatric Gastro-enterology and Nutrition (ESPGAN) // Eur. J. Pediatr. 1993. Vol. 152, N 9. P. 704-711.

Vandenplas Y., Dupont C., Eigenmann P. et al. A workshop report on the development of the Cow’s Milk-related Symptom Score awareness tool for young children // Acta Paediatr. 2015. Vol. 104, N 4. P. 334-339.

Vandenplas Y., Gutierrez-Castrellon P., Velasco-Benitez C. et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants // Nutrition. 2013. Vol. 29, N 1. P. 184-194.

Vandenplas Y., Hauser B. An updated review on gastro-esophageal reflux in pediatrics // Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015. Vol. 9, N 12. P. 1511-1121.

Villanacci V. The histological classification of biopsy in celiac disease : Time for a change? // Dig. Liver Dis. 2015. Vol. 47, N 1. P. 2-3.

Vos M.B., Abrams S.H., Barlow S.E. et al. NASPGHAN clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children : recommendations from the expert committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017. Vol. 64, N 2. P. 319-334.

Werkstetter K.J., Korponay-Szabo I.R., Popp A. et al. Accuracy in diagnosis of celiac disease without biopsies in clinical practice // Gastroenterology. 2017. Vol. 153, N 4. P. 924-935.

WGO of Global Guidelines Celiac Disease (long version) / Eds. by J.C. Bai, C. Ciacci. N.Y. : World Gastroenterology Organization, 2016. 36 p.

WGO of Global Guidelines Probiotics and prebiotics / Eds. by F. Guarner, M.E. Sanders. N.Y. : World Gastroenterology Organization, 2017. 35 p.

WHO guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age. Geneva : World Health Organization, 2019. 22 p.