Судебно-медицинская экспертиза в делах, связанных с оказанием медицинской помощи. Цели, задачи и порядок проведения

Янушевич Олег Олегович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, ректор ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по стоматологии, заслуженный врач Российской Федерации

Золотницкий Игорь Валерьевич - д-р мед. наук, проф., руководитель кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Баринов Евгений Христофорович - д-р мед. наук, проф. кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, проф. кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы" Минобрнауки России, член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член Международной академии естествознания, чл.-кор. Российской академии естествознания, заслуженный врач Российской Федерации, заслуженный деятель науки и образования РАЕ

Ромодановский Павел Олегович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации

Андреева Светлана Николаевна - д-р мед. наук, проф. кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии, зам. главного врача по клинико-экспертной работе ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Панкратов Александр Сергеевич - д-р мед. наук, проф. кафедры челюстно-лицевой хирургии им. акад. Н.Н. Бажанова ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет), проф. кафедры общей и хирургической стоматологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, директор АО "Национальный институт независимой медицинской экспертизы НИМЭ"

Новоселов В.П. - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Кислов М.А. - д-р мед. наук, доц., проф. кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет)

Количество судебных исков к медицинским организациям в последние годы возрастает в геометрической прогрессии и, по-видимому, в ближайшем будущем эта тенденция сохранится.

Причины этого явления разнообразны. Прежде всего, следует назвать коммерциализацию медицины. С одной стороны, благодаря этому повышается доступность новых современных лечебно-диагностических технологий, внедрение которых в широкую клиническую практику значительно ускоряется. Однако, с другой стороны - медицинские организации, стремясь к получению прибыли, могут отклоняться от четкого выполнения методологии, соблюдения показаний и противопоказаний к применению данных технологий, осуществляют их порой на недостаточно высоком профессиональном уровне. В свою очередь, характерным признаком настоящего времени становится потребительский экстремизм, который распространяется, в том числе, и на медицину. Его можно охарактеризовать, как стремление получить материальную или иную выгоду с медицинского учреждения, используя для этого любые, пусть даже совершенно формальные основания.

Прогресс в медицине, внедрение сложных цифровых технологий, роботизация деятельности медиков неизбежно связаны с ростом ожиданий гарантированных результатов лечения и требовательности общества к качеству лечения и сопровождающих его сервисных услуг. В то же время, 100% гарантированного результата лечения не бывает, и осложнения могут развиться независимо от правильности и добросовестности действий медицинского персонала. Нередко пациенты имеют чрезмерно завышенные ожидания от лечения и оказываются разочарованными реальным результатом. Эти факты необходимо отличать от действительных дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи. Кроме того, в нашей стране слабо развита система досудебного урегулирования споров. Существует определенный пробел в законодательной нормативной грамотности и пациентов, и врачей. Пациенты, зачастую, лучше осведомлены о своих правах, чем об обязанностях, а медицинские работники далеко не всегда обладают знаниями о возможностях защиты своих прав.

Определенное влияние на увеличение количества судебных исков в отношении врачей оказывают экономические и политические условия, например высокий темп роста рынка платных медицинских услуг, сокращение доли пациентов, получающих медицинскую помощь в организациях государственной и муниципальной форм собственности, различные уровни контроля качества оказываемой медицинской помощи в частном и государственном сегментах, высокий уровень миграции специалистов в города-миллионники и т.д. Развитие медицинского туризма, связанного с возможностью получения тех же видов медицинских услуг на более выгодных условиях, зачастую приводит к нарушению в преемственности медицинской помощи и возникновению претензий со стороны пациентов.

У страховых компаний в процессе их деятельности нередко возникают конфликтные ситуации как со страхователями по поводу того, что считать страховым случаем, так и с медицинскими организациями относительно объема оказанных медицинских услуг, критериев оценки качества медицинской помощи в условиях отсутствия клинических рекомендаций и стандартов лечения по многим нозологиям.

Особо следует подчеркнуть, что иски в отношении медицинских организаций зачастую попадают под действие как гражданского, так и уголовного кодекса. Установление объективных причин, на основании которых должно выноситься судебное решение, - задача судебно-медицинской экспертизы, которой в данном случае принадлежит решающая роль. Настоящее руководство посвящено изложению принципов, по которым должна строиться работа судебно-экспертной комиссии, и требований, предъявляемых к экспертным заключениям, при рассмотрении так называемых "врачебных дел". В работе обобщен многолетний опыт экспертов ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России и АО "Национальный институт независимой медицинской экспертизы НИМЭ", накопленный при рассмотрении дел в самых разных областях медицины.

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ГК РФ — Гражданский кодекс Российской Федерации

МКБ — Международная классификация болезней

СМЭ — судебно-медицинская экспертиза

УК РФ — Уголовный кодекс Российской Федерации

УПК РФ — Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации

ФЗ РФ — Федеральный закон Российской Федерации

Потребность в проведении судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) возникает у следственных органов и судов всех юрисдикций по различным категориям дел и связана она с тем, что для установления истины им необходимо врачебное заключение, для составления которого необходимы специальные врачебные познания.

Следственные органы обращаются в экспертные организации в рамках доследственной проверки и следствия. Наиболее распространенные статьи Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), инкриминируемые медицинским работникам, следующие:

По официальным данным, предоставляемым Следственным комитетом Российской Федерации, в 2018 г. было возбуждено 2200 уголовных дел по поводу обращений граждан с жалобами на качество медицинской помощи. В целом за 7 лет (с 2012 по 2018 г.) их количество за год увеличилось почти в 7 раз - с 311 в 2012 г. до 1791 в 2017 г. и 2200 в 2018 г. [1]. Доля прироста гражданских дел значительно больше.

В письме Следственного комитета Российской Федерации в Минздрав России определены доля уголовных дел по различным статьям и структура "врачебных" уголовных дел по специальностям (рис. 1-1, 1-2).

Арбитражные суды также обращаются за содействием медико-экспертных организаций. Это вызвано спорами между медицинскими организациями и страховыми компаниями. Данная область регламентируется рядом нормативных правовых актов, основными из которых служат Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ) и Закон Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Такие споры чаще всего связаны с вопросами медицинской помощи пациентам в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования, которая оплачивается медицинским организациям страховыми компаниями. Кроме того, предметом спора могут быть применяемые страховыми компаниями в отношении медицинских организаций в рамках заключенных между ними договоров штрафные санкции.

Суды общей юрисдикции занимают лидирующее место по назначению СМЭ. Прежде всего, это связано со спецификой отношений, поскольку пациентом является физическое лицо. К тому же в компетенции судов общей юрисдикции находится рассмотрение дел не только по гражданско-правовым спорам о полном или частичном возврате средств, затраченных на проведенное лечение (или, напротив, их взыскания, в случае отказа пациентом оплачивать выполненные медицинские услуги), возмещении расходов на повторное лечение или устранение последствий некачественно оказанной помощи, компенсации морального вреда, неустойке за несвоевременный возврат денежных средств и штрафе по закону о защите прав потребителя, но и по уголовным делам (по статьям УК РФ, перечисленным выше).

Статьей 44 Уголовно-процессуального кодекса РФ (УПК РФ) предоставлено право предъявления гражданского иска в рамках уголовного процесса. Следовательно, если требования связаны с вопросами здоровья, по делу, вероятнее всего, будет назначена СМЭ. Таким образом, уголовные и гражданские аспекты могут сочетаться.

Кроме того, на стадии судебного разбирательства по уголовному делу, несмотря на наличие СМЭ, проведенной в рамках доследственной проверки и следствия, суд также имеет право назначить проведение СМЭ. Ведь согласно действующему процессуальному законодательству ни одно доказательство для суда не имеет заранее установленной силы.

Таким образом, при возникновении спора, связанного с получением медицинской помощи, огромное значение приобретают верная оценка ситуации, понимание особенностей процесса оказания медицинской помощи, оценка правильности постановки диагноза и выполнения манипуляций, связанных с лечением. Именно поэтому в большинстве случаев по данным категориям споров назначают СМЭ.

Несмотря на разнообразие споров, по которым может потребоваться проведение экспертизы, на практике бо́льшую часть занимают споры между пациентами и медицинскими организациями. Их условно можно разделить на две категории.

Судебно-медицинская экспертная деятельность регламентируется рядом нормативно-правовых актов:

ФЗ РФ № 73 "О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" и приказ Минздравсоцразвития России № 346н от 12.05.2010 "Об утверждении Порядка организации и производства СМЭ в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации" распространяют свое обязательное действие исключительно на государственные судебно-экспертные учреждения. Организации же частной формы собственности обязаны их соблюдать лишь в некоторой части норм.

В настоящее время в рамках "регуляторной гильотины" на рассмотрении находится проект приказа Минздрава России "Об утверждении Порядка проведения СМЭ в Российской Федерации". После принятия данный порядок будет распространять свое действие на судебно-медицинские экспертные организации всех форм собственности.

Кроме того, в новом порядке будет уделено внимание порядку проведения СМЭ по спорам связанным с оказанием медицинской помощи, что уменьшит количество вопросов относительно осмотра, проведения дополнительных диагностических исследований, а также порядка и обоснованности привлечения в состав экспертной комиссии профильных врачей-специалистов.

Особое место при проведении СМЭ занимают вопросы о качестве оказанной медицинской помощи, которую должны предоставлять в соответствии с критериями, установленными приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". (В настоящее время пересматривается!) Их характеристика подробно изложена в соответствующем разделе.

В данном параграфе, однако, следует отметить, что понятие медицинской помощи намного шире понятия медицинской услуги, оно включает в себя медицинскую услугу.

Исходя из анализа дел, поступающих для проведения СМЭ, в настоящее время пациенты отождествляют понятия медицинской помощи и услуги. Рассказывая об оказанной медицинской помощи, они активно используют терминологию ГК РФ и отношений "заказчик и исполнитель".

Кроме того, следует обратить внимание, что отсутствие у пациентов персональной ответственности за достижение запланированного результата лечения приводит к увеличению количества судебных споров и жалоб в контрольно-надзорные органы, снижению у населения в целом доверия и уважения к профессии врача.

Считаем, что отождествление медицинской помощи с услугой происходит из-за отсутствия единства определений, закрепленных в нормативно-правовых актах Российской Федерации.

Так, в ГК РФ под услугой понимают: совершение исполнителем определенных действий или осуществление определенной деятельности по заданию заказчика (пункт 1 статьи 779 ГК РФ). Правила главы ГК РФ о возмездном оказании услуг применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

В то же время к отношениям, связанным с оказанием медицинских услуг, применяется ФЗ РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (пункт 8 статьи 84 ФЗ № 323-ФЗ). Этот закон не содержит определения "медицинской услуги" или "услуги" как таковой. Однако Пленум Верховного Суда Российской Федерации в Постановлении от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" дал определение данных понятий:

В основном нормативном правовом акте, регламентирующем сферу оказания медицинской помощи гражданам - ФЗ РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в статье 2 содержатся совершенно другие определения.

При предоставлении платных медицинских услуг также применяется Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006". Согласно пункту 2 этого постановления:

Таким образом, отсутствие единого, законодательно закрепленного определения позволяет использовать свободную трактовку в зависимости от ситуации.

Медицинская услуга не может являться услугой в трактовке гражданского законодательства о защите прав потребителей, поскольку исполнитель оказывает услугу по заданию заказчика, исходя из его требований, что предполагает четко определенный результат.

Медицина - это не точная наука, поэтому невозможно на 100% гарантировать результат лечения. На достижение запланированного результата лечения практически в 80% случаев оказывают влияние особенности организма пациента и соблюдение пациентом рекомендаций врача.

Таким образом, применение к медицинской помощи термина "услуга" создает у пациентов-потребителей неверное представление о медицинской помощи.

При рассмотрении судами споров, связанных с оказанием медицинской помощи, наиболее часто применяемым нормативно-правовым актом служит ФЗ РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей", несмотря на то обстоятельство, что специальным законом, регламентирующим сферу осуществления медицинской деятельности, является ФЗ РФ № 323-ФЗ. Если обратиться к теории государства и права, то для регламентации медицинских отношений положения ФЗ РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" можно отнести к общим нормам, а положения ФЗ РФ № 323-ФЗ - к специальным.

Разделение норм на общие и специальные проводится в зависимости от их назначения. Общие нормы либо предназначены для всех субъектов, поскольку в них закреплены правила поведения без учета каких-либо особенностей экономической и иной деятельности, либо различие общих и специальных норм заключается в объеме правового регулирования, поскольку специальная норма, в отличие от общей, регулирует не все виды предметных отношений, а лишь часть этих отношений, представляя собой некое изъятие из правил, заключенных в общей норме. Так, общие нормы обязательственного права, заключенные в специальный подраздел, призваны, с одной стороны, обеспечить унифицированное регулирование всех обязательственных правоотношений, а с другой стороны - учесть особенности каждого права.

Специальные нормы отражают особенности правового регулирования в отдельных областях. Практическое же значение такого деления норм заключается в том, что специальным нормам в процессе правоприменения отдают предпочтение перед общими. Нормы общие применяют лишь в тех случаях, когда соответствующее отношение не урегулировано либо не в полной мере урегулировано в нормах специальных. Между общими и специальными нормами существует неразрывная связь: специальное законодательство базируется на общем законодательстве, оно зависимо от него, так как использует конструкции и категории общих норм. И общие, и специальные нормы имеют одинаковую юридическую силу.

При анализе конкретных правовых норм могут возникать расхождения между действующими нормативными правовыми актами, регулирующими одни и те же правоотношения (коллизия правовых актов). В данном случае рекомендовано руководствоваться общепринятыми положениями коллизионного права. В частности, следует учитывать, что при наличии общей и специальной норм права применяют специальную норму, при наличии двух нормативных правовых актов одинаковой юридической силы применяют акт, принятый позднее.

К сожалению, на практике, при разрешении споров, связанных с оказанием медицинской помощи, принцип приоритета специальной нормы над общей практически не соблюдается.

Анализируя ФЗ РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей", нельзя не обратить внимания на предусмотренные законом материальные механизмы воздействия на исполнителя (медицинскую организацию) путем неустойки, штрафа, полной компенсации убытков, тем самым предоставляя потребителю-пациенту возможность не только восстановить нарушенные права, но и получить материальную выгоду.

1 . Статья 28 закона о защите прав потребителей: «В случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена — общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени)».

В законодательстве отсутствует аналогичная норма о праве медицинской организации требовать с пациента неустойку за нарушение рекомендаций врача, неявки на прием и т.д. Одновременно с этим при оказании медицинской помощи очень часто невозможно установить точный срок завершения лечения. Это связано с тем, что достижение запланированного результата лечения напрямую зависит от самого пациента (особенности организма, сопутствующие заболевания, переносимость препарата, соблюдение рекомендаций и т.д.). Кроме того, при хронических заболеваниях результатом лечения бывает ремиссия, а не выздоровление. Трудно определить, что считать завершением лечения при проведении операции - выписку из стационара для наблюдения по месту жительства или достижение запланированного результата. Также неоднозначно определение срока окончания лечения, когда зубной протез фиксируют в полости рта пациента на временный цемент.

2 . Статья 22 закона о защите прав потребителей: "Требования потребителя о соразмерном уменьшении покупной цены товара, возмещении расходов на исправление недостатков товара потребителем или третьим лицом, возврате уплаченной за товар денежной суммы, а также требование о возмещении убытков, причиненных потребителю вследствие продажи товара ненадлежащего качества либо предоставления ненадлежащей информации о товаре, подлежат удовлетворению продавцом (изготовителем, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) в течение десяти дней со дня предъявления соответствующего требования" .

3 . Согласно статье 23 Закона о защите прав потребителей, "За нарушение данного срока предусмотрено, что продавец (изготовитель, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер), допустивший такие нарушения, уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню) в размере одного процента цены товара" .

При оказании медицинской помощи в случае возникновения у пациента дискомфорта зачастую невозможно в течение 10 (календарных) дней определить, возник дискомфорт вследствие некачественной медицинской помощи или у него иные причины возникновения. Также в статье 22 закона о защите прав потребителей идет речь о ТОВАРЕ. При применении данной нормы в обычных потребительских отношениях потребитель возвращает ТОВАР ненадлежащего качества продавцу (изготовителю). В сфере медицинских услуг в большинстве случаев это сделать невозможно. Большая часть овеществленного результата лечения является невозвратной услугой. Мы не можем использовать пломбу или зубной протез, который не понравился пациенту.

В судебной практике существуют прецеденты, когда медицинские организации подавали исковые требования об изъятии у пациентов зубных протезов в тех случаях, когда по решению суда возвращали их полную стоимость пациенту. Однако во всех случаях суды отказали в удовлетворении этих требований, ссылаясь на гуманное отношение к человеку. В результате, пациенты много лет использовали зубные протезы, полную стоимость которых медицинская организация им выплатила.

4 . Статья 13 закона о защите прав потребителей: "При удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов суммы, присужденной судом в пользу потребителя" .

Особенность судебных медицинских споров - большой размер исковых требований. Данная норма о штрафе в размере 50% присужденной суммы лишь способствует желанию пациентов решить конфликтную ситуацию в судебном порядке. В этой ситуации возможности досудебных механизмов урегулирования споров (например, медиации или судебного примирения) остаются без использования.

На практике нередки случаи, когда медицинская помощь с точки зрения правильности выполнения манипуляций оказана качественно, однако есть недостатки диагностики либо ведения медицинской документации, которые не оказали влияния на достижение запланированного результата лечения.

К сожалению, в таких случаях судебная практика неоднозначна. Иногда суды принимают решение, что услуга оказана с недостатками, а это основание для возврата денежных средств. И пациент получает возврат полной суммы денежных средств, затраченных на лечение, несмотря на правильность выполнения медицинской услуги и достижение запланированного результата лечения, неустойку, компенсацию морального вреда и штраф по закону о защите прав потребителей. Это, в свою очередь, создает новую основу для последующих обращений в суд других граждан.

Кроме того, изучая судебную практику по "врачебным делам", можно выявить достаточное количество дел, где медицинские организации произвели возврат стоимости лечения на досудебном уровне. Однако при удовлетворении исковых требований пациента медицинским организациям все равно вменяется выплата 50% штрафа. Медицинские организации государственной и муниципальной форм собственности на досудебном уровне не имеют возможности удовлетворить требования пациента о компенсации морального вреда или оплаты будущего лечения (в других клиниках), связанного с устранением последствий некачественно оказанной медицинской помощи

Для правильного, всестороннего, объективного рассмотрения спора, возникшего в связи с оказанными медицинскими услугами, необходимы понимание и выявление истинных намерений и интересов сторон. Все чаще можно столкнуться как с желанием пациентов поправить свое материальное положение за счет медицинской организации, так и с недобросовестным поведением медицинской организации, которое может выражаться в навязывании "лишних" платных услуг, не информировании пациента о наличии альтернативных, менее дорогостоящих способов лечения, сокрытии допущенных нарушений, чтобы избежать материальной ответственности.

Во многом эта ситуация обусловлена недостатком объективных критериев оценки достигнутого результата лечения. Сложно количественными методами оценить величину страданий, боли и т.д. Это в некоторой степени может провоцировать аггравацию симптомов со стороны пациентов. Определить, насколько симметрично восстановлены коронки зубов, затруднительно, но можно, используя индексы, измерения по моделям, фотометрию и прочее, а вот подтвердить изменения чувствительности, например в результате травмы нижнечелюстного нерва при выведении пломбировочного материала или удалении ретенированного зуба мудрости, количественными методами невозможно. Результаты исследований невоспроизводимы и зачастую зависят от времени проведения исследования и квалификации эксперта.

На сегодняшний день большое распространение получило явление, называемое "потребительским экстремизмом в сфере медицинской помощи", или "пациентским экстремизмом".

Законодательством Российской Федерации данный термин не предусмотрен, однако, исходя из практики, можно дать следующее определение: "поведение пациентов-потребителей, имеющее целью любыми способами получить определенную выгоду и доход, манипулируя законодательством о правах потребителей [ ФЗ РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 18.03.2019) "О защите прав потребителей"] в корыстных целях, добиваясь признания экспертами и судами виновности медицинской организации и врача в ненадлежащем оказании медицинской помощи" .

Однако будет неверным говорить только о недобросовестности пациентов. Некоторые медицинские организации "забывают", что цель их деятельности - профилактика и излечение заболеваний, а не обогащение за счет пациентов. В Российской Федерации отсутствует единая регламентированная ценовая политика относительно установления стоимости платной медицинской помощи в организациях частных форм собственности. Также отсутствует минимальная и максимальная стоимость медицинской услуги, не для всех заболеваний разработаны стандарты лечения. Все это в совокупности, а также отсутствие у пациентов медицинских познаний позволяет недобросовестным организациям устанавливать завышенные цены, навязывать дополнительные необязательные услуги, убеждать пациента пройти более дорогостоящее лечение. В связи с отсутствием персональной ответственности врача нередки случаи, когда в процессе судебного разбирательства медицинская организация перестает осуществлять деятельность, какая-либо собственность и активы отсутствуют, и к моменту получения исполнительного листа пациент не имеет реальной возможности получить компенсацию за некачественную медицинскую помощь.

В практической жизни часто складываются ситуации, когда различные нормы права, пересекаясь в одной точке правового поля, претендуют на регулирование одного и того же общественного отношения. По своему содержанию они не противоречат друг другу, но не совпадают по объему регулируемых отношений. В таких случаях сфера действия таких норм права в определенной степени совпадает, они как бы конкурируют между собой. Это тоже своего рода коллизия. По справедливому замечанию В.Н. Кудрявцева (1960), "в коллизии находятся нормы, противоречащие одна другой, а конкуренция представляет собой различие по объему и степени обобщенности единых по своей сути и направленности норм".

Периодически на рассмотрении в Государственной Думе Российской Федерации находятся законопроекты, направленные на исключение предоставления платных медицинских услуг из-под действия законодательства о защите прав потребителей. Ежегодно публикуются статьи о недопустимости применения к медицинской помощи термина "услуга", а к пациенту - "потребитель". Несмотря на это обстоятельство, изменения в законодательство так и не внесены, и к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, по-прежнему применяют положения ФЗ РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 "О защите прав потребителей", хотя применение этого положения претерпевает изменения.

Согласно пункту 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования, применяют законодательство о защите прав потребителей.

Однако в 2019 г. Верховный Суд Российской Федерации вынес решение по делу № 44-КГ 19-7 об отмене ранее назначенного судами 1-й и 2-й инстанций 50% штрафа за неудовлетворение в добровольном порядке требований о компенсации морального вреда за оказание некачественной медицинской помощи в стационаре городской больницы. Обоснованием изменения решения стали аргументы о том, что согласно части 8 статьи 84 ФЗ РФ № 323-ФЗ положения ФЗ РФ от 07.02.1992 № 2300-1 это применяют только к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг.

Таким образом, судебная коллегия, учитывая пункт 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 и пункт 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей, пришла к выводу, что положения ФЗ РФ от 07.02.1992 № 2300-1 подлежат к применению только к отношениям, возникающим при оказании платных медицинских услуг. Таким образом, возможность применения закона о защите прав потребителей зависит от правовой природы отношений и требует установления следующих обстоятельств: было проведено лечение в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо на основании заключения договора возмездного оказания медицинских услуг. От этого зависит возможность применения к спорным отношениям положений ФЗ РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей".

Завершая обзор законодательной нормативной базы, регулирующей вопросы организации и проведения СМЭ, нельзя не упомянуть клинические рекомендации, порядки и стандарты оказания медицинской помощи, которые используют эксперты в работе. Согласно статье 37 ФЗ РФ № 323-ФЗ вся медицинская помощь в нашей стране оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по той или иной специальности, на основе клинических рекомендаций по определенной нозологии и с учетом стандартов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи разрабатывают по отдельным профилям, они включают стандарты оснащения медицинской организации, рекомендуемые штатные нормативы, этапы и правила организации деятельности медицинской организации. В рамках этого документа в судебных инстанциях могут оценивать достаточность оборудования и сертификатов/свидетельств об аккредитации у медицинского персонала, среднего медицинского персонала, соблюдение этапов и условий оказания помощи. При оказании комплексной медицинской помощи необходимо соблюдать несколько порядков. К примеру, стоматологическое лечение под наркозом регулируется не только Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденным одноименным приказом Минздрава России от 31.07.2020, но и Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 919н, а также обычно Правилами проведения рентгенологических исследований, введенными в действие приказом Минздрава России от 09.07.2020 № 560н.

Стандарты медицинской помощи всегда разрабатывают на основе клинических рекомендаций, по сути, они служат экспликацией усредненных показателей частоты и кратности применения определенных услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и прочего и чаще используются при проведении экспертизы в отношении медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

О клинических рекомендациях, сроках действия, порядке их пересмотра и допустимости использования тех рекомендаций, которые не подверглись пересмотру в установленные законом сроки, будет подробно изложено в разделе 5 при обсуждении нормативных документов, которые используют эксперты при составлении заключений в ходе осуществления СМЭ.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить важность постоянного изучения существующей законодательной нормативной базы и мониторинга перманентно вносимых изменений, связанных с работой так называемой "регуляторной гильотины", в рамках которой проводят широкомасштабный пересмотр многих нормативных актов и законов с целью создания новой системы понятных и четких требований, разработанных с учетом риск-ориентированного подхода и современного уровня технологического развития в медицине.

При рассмотрении материалов данного раздела важно учитывать определение медицинской помощи ФЗ РФ № 323-ФЗ как комплекса мероприятий, включающих предоставление медицинских услуг. Понятие комплексности оказания помощи подразумевает выполнение законодательных нормативных требований по ведению соответствующей медицинской документации. Изучение судебной практики показывает, что именно наличие необходимых документов и качество их заполнения во многих случаях играют значимую роль в судебном процессе, предоставляя медицинской организации возможность доказать выполнение нормативных требований и качество оказанной медицинской помощи.

Рассмотрим основные медицинские документы, сопровождающие оказание медицинской помощи.

2.1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

2.2. Договор на оказание платных медицинских услуг.

2.3. Медицинская карта.

В случае судебного разбирательства стороны процесса должны иметь четкое представление о том, что может им дать СМЭ и чем она вообще должна заниматься в гражданском процессе по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и причинением вреда здоровью. Судьи, адвокаты, истцы не обладают медицинскими знаниями и полностью полагаются на судебно-медицинских экспертов. При этом совершенно не учитывают положение о том, что же составляет предмет СМЭ и входит ли в компетенцию СМЭ решение вопроса о качестве оказания медицинской помощи. Необходимо отметить и тот факт, что порой и судебно-медицинские эксперты также не совсем понимают, в чем заключается предмет судебной медицины в гражданском процессе и могут ли они решать вопросы, связанные с качеством оказания медицинской помощи.

Следует определить, что предметом СМЭ в данном случае является установление степени соответствия профессионального медицинского пособия потребностям правовой процедуры.

Схематично предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг может быть представлен последовательностью от состояния здоровья пациента через этапы установления диагноза и лечения к фактическим последствиям, которые определенным образом - как причинно-следственная связь - соразмеряются с исходным состоянием здоровья пациента.

Однако причиной неблагоприятных последствий для здоровья пациента может быть не только медицинское пособие, но и непрогнозируемая ответная реакция организма пациента на лечение, а также непредсказуемый ресурс тяжести патологии, по поводу которой оказывают медицинскую помощь ("треугольник вредоносности"), поскольку медицина - это искусство возможного, а не всезнающая точная наука. "Треугольник вредоносности" также составляет предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг.

Наконец, предметом СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является констатация status quo в отношении собственно состояния здоровья пациента: производится его параметризация до и после медицинского пособия по ряду направлений - для определения характера и степени тяжести телесных повреждений, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности, установления состояния здоровья как факта, приобретающего в правовой процедуре юридическое значение.

Таким образом, предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг многомерен и неоднозначен. Он охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья.

Предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов.

СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг имеет своим предназначением использование ее результатов в правовой процедуре. Выводы такой экспертизы обращены не к носителям медицинской профессии, не к тем, кто занимается медицинской деятельностью, и не к тем, кто хотел бы получить медицинские сведения для использования в медицинской же среде, а к носителям юридической профессии - к тем, кто участвует в правовой процедуре по разрешению конкретного спора с результатом, влекущим правовые последствия.

Отсюда следует, что СМЭ призвана дать следующие характеристики.

Таким образом, при условии возможности перевода из медицинского в юридический формат и наличия необходимых и достаточных для правовой оценки сведений заключение СМЭ позволяет ей выполнять свое предназначение, если влияет на правовую оценку фактов, имеющих юридическое значение.

Необходимо подчеркнуть, что предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов, т.е. в задачу СМЭ не входит установление качества оказания медицинской помощи. СМЭ в гражданском судопроизводстве должна заниматься вопросами безопасности медицинской помощи.

Вышеизложенное основано на том, что в определении качества медицинской помощи выделяют два основополагающих момента - принятие правильного решения о необходимости медицинской помощи и последующее оказание этой помощи правильным образом, наиболее эффективным способом.

Медицинская помощь является по своей правовой сути оказываемой услугой (то есть совершением определенных действий или осуществлением определенной деятельности), конечными результатами которой могут быть: динамика состояния пациента после проведенного курса лечения, состояние здоровья определенных контингентов после проведения диспансерных мероприятий и выполнения комплексных профилактических программ; удовлетворенность потребителя, которым может быть пациент, медицинский работник, назначивший какое-либо исследование или лечебную процедуру, другие результаты лечебно-профилактических или оздоровительных мероприятий.

В гражданском процессе заключение судебной экспертизы имеет, в конечном счете, имущественные последствия. Суд, используя экспертные выводы в качестве доказательства по делу, выносит решение, на основании которого одна сторона процесса неизбежно поступается материальными ценностями.

Следует отметить тот факт, что СМЭ имеет дело не с благополучием, а с утратами имеющегося здоровья. Здоровье же имеет ясную правовую характеристику как нематериальное благо - объект гражданских прав. Оно непередаваемо и неотчуждаемо. Здоровье принадлежит правообладателю. Его право на здоровье абсолютно и защищается государством. Однако в качестве объекта прав здоровье рассматривается правоприменителем, а для СМЭ здоровье - это объект биологической природы, подлежащий оценке, в том числе на предмет умаления.

Как известно, состав любого правонарушения включает вредообразующее посягательство, результирующий вред (ущерб) и причинно-следственную обусловленность второго первым. Вина имеет обязательное значение в уголовном (даже по формам) и факультативное - в гражданском процессе: ряд составов правонарушений установления вины не требует. В целом существует три состава гражданских правонарушений: генеральный деликт, техногенный деликт (от источника повышенной опасности) и медицинский деликт (вследствие недостатков медицинского предоставления). В зависимости от правовой квалификации судом каждый из них предполагает свой предмет доказывания сторонами процесса и разное распределение бремени доказывания между ними.

Речь идет о деликте, то есть внедоговорном правонарушении - по договорным спорам применимость СМЭ весьма ограничена, поскольку они не связаны с причинением вреда здоровью. Свобода усмотрения сторон договора может распространяться на все, что представляет собой товарообмен. Договор может распространяться и на не запрещенные действующим законодательством воздействия на здоровье (татуаж, пирсинг и т.п.), однако соответствие условиям договора в этом случае - вне компетенции СМЭ. Случайность же причинения телесных повреждений договором охвачена быть не может.

В той мере, в какой разделяются договорные и внедоговорные обязательства сторон, различаются и сами основания для назначения СМЭ в процессе. Если это договорные обязательства и речь идет об их ненадлежащем исполнении или неисполнении, возникает вопрос о качестве товаров, работ, услуг, то для СМЭ в спорах такого рода места нет. Если же это обязательства из причинения вреда, то речь идет о безопасности, в том числе товаров, работ, услуг, а потому назначение СМЭ в спорах такого рода почти неизбежно.

Важно, что современный судебный процесс основан на состязательности сторон - каждая из них приводит соответствующие доказательства в обоснование своей позиции. Однако заключение СМЭ - единое. В качестве доказательства, одинаково пригодного для обеих сторон в состязательном процессе, оно должно содержать то необходимое по предмету доказывания, что подтверждает или опровергает соответствующую позицию каждой из них. Тем самым заключение СМЭ играет роль не только пригодного для признания судом доказательства, но и инструмента доказывания для сторон.

"Медицинские", то есть с участием субъектов медицинской деятельности, дела имеют ту особенность, что и сторона процесса, и судебно-медицинская экспертная комиссия обладают едиными познаниями в медицине, хотя бы и используемыми с неодинаковыми целями: первая - для обоснования своей процессуальной позиции, вторая - для нахождения истины по делу.

Медицинские споры характеризуются особенностями деликта. В силу товарно-нетоварной двойственности медицинской услуги, когда ее потребительская часть подчиняется юридическим установлениям, а профессиональная (медицинская помощь) - правилам медицины, причинение вреда имеет различающуюся природу. В одном случае вред происходит из обслуживания немедицинской природы (ожог горячим напитком, ранение разбитым стеклом в окне палаты, удар электрическим током из-за дефектов розетки и пр.), в другом - из вредоносных дефектов оказания медицинской помощи, в третьем - из непредоставления информации о существе воздействия на здоровье. Это потребительский, ятрогенный и информационно-аконсенсуальный деликт соответственно.

Понятно, что предмет и пределы СМЭ в первом и втором случаях будут существенно различаться, а в третьем будут отсутствовать сами основания для назначения СМЭ (разве только в отношении величины телесных повреждений в результате оказания медицинской помощи), поскольку спор происходит из-за несоответствия профессионального пособия воле правообладателя.

Квалифицирующим признаком во всех трех случаях является недостаток медицинской услуги. Понятно, что это - не недостаток качества, то есть недостаток исполнения договорных обязательств. Это либо недостаток безопасности медицинских услуг, либо недостаток информации, предваряющей их оказание.

С юридической точки зрения споры из потребительского деликта не имеют медицинской специфики, а из информационно-аконсенсуального деликта - лишь в части неслучайного воздействия на здоровье. Ятрогенный деликт, несомненно, медицинской спецификой обладает. В данном конкретном случае договор призван отделить правомерное медицинское пособие от недостатка безопасности медицинской услуги в виде ятрогенного деликта. Именно в этой части для СМЭ приобретает значение договор, на условиях которого медицинские услуги оказывались. При оказании медицинской помощи существуют неизбежные телесные повреждения, без которых она невозможна (например, доступ к патологическому очагу). Существуют также допустимые телесные повреждения, которые происходят из осложнений, имеющих статистическую вероятность. Существуют и недопустимые телесные повреждения, являющиеся следствием вредообразующего отклонения от медицинских технологий. Понятно, что недопустимые телесные повреждения представляют собой очевидный недостаток медицинских услуг. Допустимые телесные повреждения могут либо являть собой такой недостаток, либо - нет. Если, несмотря на меры предупреждения, прогнозируемые осложнения проявились, и предприняты надлежащие меры для их устранения, недостатком медицинской услуги это не является. Если же и мер предупреждения, и/или мер устранения заведомо возможных осложнений не предпринято, то это недостаток безопасности медицинских услуг. В свете этого для СМЭ становится важным, определены ли (и корректно ли с медицинской точки зрения) договором неизбежные и допустимые (с программой предупреждения и устранения) телесные повреждения. Если да, то экспертная оценка должна следовать условиям договора, если же нет, то она происходит по правилам оценки недопустимых телесных повреждений.

Наконец, возможен и техногенный деликт (причинение вреда источником повышенной опасности) при оказании медицинских услуг, например медицинский прибор вышел из строя и опасен ударом электрического тока или ионизирующим излучением, или иным неблагоприятным воздействием на здоровье. В этом случае важны правила техники безопасности в работе с такими приборами, а экспертная оценка посвящается выяснению степени их соблюдения.

Таким образом, специфика деликтов по медицинским делам в гражданском процессе достаточно велика. И предмет СМЭ по делам такого рода существенно отличается от такового по делам о причинении вреда здоровью при иных посягательствах (дорожно-транспортных происшествиях и пр.).

Следование СМЭ потребностям правовой процедуры по медицинским делам о причинении вреда здоровью фактически сводится к приданию доказательной силы заключению для квалификации правонарушения судом по двум основным статьям ГК РФ.

В той мере, в какой судом распределены между сторонами обязанности по доказыванию, предмет СМЭ должен соответствовать предмету доказывания каждой из сторон. В этой связи возникает аспект вопросов, поставленных перед СМЭ. В существующей практике вопросы сторон процесса, утвержденные постановлением суда, но не приведенные к предмету доказывания, скажем мягко, не редкость. Очевидно, потребуется формирование практики запросов судебно-медицинской экспертной комиссии в суд об уточнении предмета доказывания и приведении к нему вопросов, которые ставятся перед СМЭ.

Необходимо отметить и тот момент, что вопросы перед СМЭ зачастую ставятся некорректно. К примеру, это вопросы о толковании норм законодательства об охране здоровья граждан либо положений ведомственных нормативов (!), это также вопросы экономического свойства ("сколько стоит…"), это и вопросы об установлении правовых категорий ("вина", "недостаток", "правонарушение"), явно выходящие за пределы компетенции СМЭ.

Нередко СМЭ идет "на поводу" вопросов сторон процесса, подменяющих понятие одного правонарушения другим. Так, пороки соответствия требованиям закона лицензий или сертификатов специалистов нередко увязываются стороной истца с фактом причинения вреда здоровью, притом что вопрос правомерности осуществления соответствующей деятельности не находится в причинно-следственной связи в качестве посягательства с наступившим вредом и выходит за рамки компетенции СМЭ.

В целом на пути формирования СМЭ алгоритма взвешенного участия в медицинских делах в гражданском процессе немало сложностей. Эти сложности преодолимы, если СМЭ будет следовать потребностям правовой процедуры с дифференциацией подходов в зависимости от различий правонарушений, в связи с совершением которых ее проводят. СМЭ по делам такого рода должна явно сместиться с медицинского поля на правовое.

Предмет СМЭ по медицинским спорам не составляют:

Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (Правил) устанавливает порядок и правила определения при проведении СМЭ степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Критерии, которыми руководствуются при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, содержатся в приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека". В этих документах определено следующее.

1 . Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью производят в соответствии с уголовным и уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации.

2 . Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, то есть нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

3 . СМЭ тяжести вреда здоровью проводится только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. При наличии письменного поручения (направления) органов Следственного комитета, прокуратуры, Министерства внутренних дел и суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование.

4 . При СМЭ тяжести вреда здоровью составляют "Заключение эксперта", а при судебно-медицинском освидетельствовании - "Акт судебно-медицинского освидетельствования".

5 . СМЭ причиненного вреда здоровью проводит судебно-медицинский эксперт путем медицинского обследования потерпевших. При этом, во избежание представления подставного лица, обязательно устанавливают личность свидетельствуемого по паспорту или иному заменяющему его документу. Серию, номер, дату и орган выдачи предъявленного свидетельствуемым паспорта или заменяющего его документа указывают в "Заключении эксперта" ("Акте").

6 . Производство экспертизы только по медицинским документам (карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) без непосредственного обследования свидетельствуемого судебно-медицинским экспертом допускается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экспертом обследования свидетельствуемого и при условии наличия медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы.

NB. Эксперт не имеет права собирать доказательства по делу, а должен проводить только экспертную оценку предоставленных ему собранных сотрудниками правоохранительных органов в установленном законом порядке доказательств, поэтому практика направления экспертом в лечебные учреждения запросов медицинских документов противоречит закону.

7 . Если необходимые медицинские документы при получении постановления о назначении экспертизы эксперту не предоставлены, он (в соответствии со статьей 82 УПК РФ) заявляет лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении соответствующих материалов. В необходимых случаях судебно-медицинский эксперт, помимо непосредственного обследования потерпевших и иных лиц, может направлять их в лечебные учреждения для проведения консультаций, клинических и инструментальных обследований.

8 . Руководители и врачи лечебно-профилактических учреждений обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту, производящему СМЭ, содействие в проведении консультаций, клинического и инструментального обследований. Полученные и задокументированные при этом данные эксперт отражает в исследовательской части "Заключения" и вправе использовать их при формулировании выводов.

9 . Цель экспертизы - разрешение вопросов следствия, поэтому при производстве СМЭ тяжести вреда здоровью судебно-медицинский эксперт обязан дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении о назначении экспертизы (определении суда), за исключением тех, для решения которых эксперт не располагает необходимыми данными или которые выходят за пределы компетенции эксперта.

10 . Судебно-медицинское освидетельствование (исследование) проводят с глобальной целью выявления признаков, становящихся основанием для возбуждения уголовного дела. Поэтому при производстве судебно-медицинского освидетельствования судебно-медицинский эксперт должен выявить и подробно описать имеющиеся телесные повреждения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.): их локализацию, форму, размеры, свойства, морфологические особенности, в том числе цвет кровоподтеков, признаки эпителизации ссадины и тому подобное, определить тяжесть причиненного вреда здоровью. Другие вопросы решают только при проведении СМЭ.

11 . УК РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда.

12 . Квалифицирующие признаки тяжести причиненного вреда здоровью таковы:

Для установления тяжести причиненного вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть причиненного вреда здоровью устанавливают по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью (по ведущему признаку). К примеру, открытый проникающий перелом бедренной кости влечет за собой длительное расстройство здоровья, но вместе с тем он опасен для жизни; здесь следует выбрать один ведущий квалифицирующий признак - опасность для жизни.

Установление неизгладимого обезображивания лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским. Эксперт устанавливает только характер телесного повреждения и степень тяжести причиненного им вреда здоровью, исходя из обычных признаков (то есть длительности расстройства здоровья, стойкой утраты трудоспособности), и определяет, является ли повреждение изгладимым. Если повреждение неизгладимо, то в компетенции суда решить, обезображивает оно лицо или нет.

13 . Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью (при естественном, без оказания медицинской помощи течении патологии, обусловленной повреждением). Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. Опасность для жизни должна быть не мнимой, а объективно клинически выраженной и подробно зафиксированной в медицинских документах.

Нам представляется вполне правомерной, но не совсем удачной формулировка "опасность вреда здоровью для жизни человека". С нашей точки зрения, опасным для жизни может быть телесное повреждение, причиняющее тяжкий вред здоровью человека. К примеру, может быть правомерным следующий вывод: "…​повреждение являлось опасным для жизни, что соответствует причинению тяжкого вреда здоровью".

14 . Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности. Однако здесь не следует впадать в ошибку, арифметически подсчитывая число дней пребывания на "больничном" (листке нетрудоспособности). Число дней, отраженных в листке нетрудоспособности, число дней пребывания в стационаре, даже понятие "длительность лечения" не эквивалентны по своей сути понятию "длительность расстройства здоровья". Последнее понятие, в отличие от остальных, абсолютно объективно, основано на объективных данных длительности нарушения анатомической целости, длительности нарушения физиологических функций. В понятие же "длительность лечения" может закладываться ряд субъективных моментов.

К примеру, человек, совершая преступление, сломал пястную кость. Опасаясь разоблачения, он не обращался за медицинской помощью, самостоятельно провел иммобилизацию кисти. Функция кисти полностью восстановилась лишь через месяц после получения травмы. Человек нигде не лечился, но объективно у него было длительное расстройство здоровья. Подобным образом человек может "лечиться" крайне мало или необоснованно долго и неадекватно состоянию, не соответственно длительности расстройства здоровья. Кроме того, человек может пребывать в стационаре лечебного учреждения и не с лечебной, а с диагностической целью с повреждениями, не причиняющими вред его здоровью (при не подтверждающемся подозрении на наличие более серьезного повреждения).

При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.

15 . С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе (пожизненно), либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. Так, если человек сломал палец, то стойкой утраты трудоспособности при последующем полном восстановлении функции пальца нет; но если функции пальца не восстановились или произошла ампутация пальца, образовалась стойкая утрата общей трудоспособности в объеме стольких-то процентов. При этом палец органом не является, в судебно-медицинском понимании он лишь часть органа.

Под общей трудоспособностью понимают способность выполнения неквалифицированного труда, который, в первую очередь, бывает направлен на обслуживание самого себя. По этой причине при определении объема стойкой утраты общей трудоспособности не имеет никакого значения, кем, где работает человек и работает ли он на кого-либо, будет или не будет кем-нибудь работать; не играют роли ни возраст, ни наличие инвалидности, ни профессия.

16 . При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности судебно-медицинский эксперт руководствуется таблицей процентов утраты трудоспособности в результате различных травм, прилагаемой к настоящим Правилам. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности эксперт руководствуется специальным "Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей". (Положение утверждено Постановлением Правительства РФ от 23.04.1994 № 392. Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. № 2. С. 127–133.)

17 . У детей утрату трудоспособности определяют, исходя из общих положений, установленных Правилами.

18 . Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы.

Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. С другой стороны, может иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех этих случаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.

19 . Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливается комиссионно с участием соответствующих специалистов и не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с телесным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи.

Обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений (например, у избитого человека обострился радикулит), а также другие последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств (например, в поверхностную рану небольших размеров попала почва, зараженная столбнячной палочкой), индивидуальных особенностей организма (например, предрасположенность к септическому распространению инфекции при наличии гнойной раны у больного тяжелой формой сахарного диабета) или дефектов при оказании медицинской помощи и тому подобное, сами по себе не должны становиться основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений.

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан указать в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с данным телесным повреждением (наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи). При отсутствии прямой причинно-следственной связи связь может быть опосредованной. В случаях наличия опосредованной связи вопрос целесообразно разрешать в соответствии с пунктом 21 настоящих Правил.

20 . Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием нарушений при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с положениями настоящих Правил. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно. К примеру, человеку в криминальной ситуации причинен вред здоровью; при ненадлежащем оказании медицинской помощи человеку вновь был причинен другой вред здоровью. Вред здоровью, причиненный преступником вне лечебного учреждения, оценивают отдельно от вреда здоровью, причиненного потерпевшему врачом.

Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести причиненного вреда здоровью.

21 . При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля (см. комментарий к пункту 19 Правил).

22 . При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно. К примеру, потерпевшему в драке причинили перелом костей предплечья и кровоподтек на лице. Повреждения нужно оценить отдельно друг от друга, так как кровоподтек мог причинить один человек, а перелом руки - другой: за причинение повреждений разной степени тяжести предусмотрена и разная мера ответственности. Другое дело, когда повреждения сформировались одномоментно, к примеру при дорожно-транспортном происшествии, но тогда, по сути дела, имеется одна тупая сочетанная травма с соответствующими морфологическими проявлениями.

В тех случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. К примеру, при множественных ударах по голове каждый последующий удар усугублял результат предшествующего; следствием серии ударов по голове стало сотрясение головного мозга, при котором имеющиеся на голове кровоподтеки и ссадины нельзя оценивать отдельно от черепно-мозговой травмы.

При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно.

23 . При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы (от того процента утраты трудоспособности, который ранее уже фактически имел место).

24 . При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причиненной травмы, без учета нарушенной функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа (например, при повреждении одного глаза не берется во внимание объем имеющихся нарушений функций другого глаза; оценка причиненного вреда здоровью осуществляется только по травмированному в данном случае глазу).

25 . В случаях наступления смерти потерпевшего судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью.

25.1 . Вред здоровью оценивается как тяжкий:

25.2 . При отсутствии признаков, перечисленных в пункте 25.1 настоящих Правил, вред здоровью оценивают как средней тяжести:

25.3 . Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений их оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровья как легкий вред здоровью. Также оценивают вред здоровью и при наличии анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату общей трудоспособности. Если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью.

25.4 . Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расценивают как вред здоровью. Они не нарушают функцию кожи как органа и организма в целом.

25.5 . Если при исследовании трупа и изучении медицинских документов не находят объективных признаков для суждения об исходе причиненного вреда здоровью, то в заключении следует указать, что оценить тяжесть не опасного для жизни вреда здоровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход вреда здоровью.

26 . Тяжесть вреда здоровью не определяется, если:

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть причиненного вреда здоровью, указывает, какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и др.), а также определяет срок повторного освидетельствования.

Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы.

27 . Составление каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о тяжести причиненного вреда здоровью, не разрешается.

28 . "Заключение эксперта", "Акт судебно-медицинского освидетельствования" выдают на руки лицу, назначившему экспертизу, или пересылают ему по почте. В случаях частного обвинения "Акт" выдается на руки потерпевшему.

При вручении постановления о назначении экспертизы судебно-медицинскому эксперту (врачу-эксперту) следователь (иное лицо, назначившее экспертизу) разъясняет ему права и обязанности эксперта, предусмотренные статьей 82 УПК РФ, предупреждает о процессуальной ответственности по статье 73 УПК РФ и об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения и разглашение данных предварительного расследования в соответствии со статьями 307 и 310 УК РФ.

После получения постановления эксперт изучает его, сверяет наличие представленных на экспертизу медицинских документов (иных объектов) с указанными в постановлении, уточняет аспекты, вызывающие вопросы, удостоверяется в личности свидетельствуемого по паспорту (заменяющему его документу с фотографией) или удостоверяется в личности человека, удостоверяющего личность свидетельствуемого, не имеющего указанных документов. Сведения о документах свидетельствуемого или удостоверяющего его личность вносят во вводную часть заключения.

Далее эксперт должен выяснить время, обстоятельства и механизм произошедшего со слов свидетельствуемого, поэтому целесообразна постановка перед свидетельствуемым вопроса: «Когда и по какой причине вы обратились за медицинской помощью?» Выслушивая свободный рассказ свидетельствуемого, эксперт может задавать уточняющие вопросы, но избегая наводящих. К примеру, следует детализировать, где и какие медицинские манипуляции проведены, каковы последствия этих манипуляций.

После письменной фиксации данных сведений в заключении эксперта необходимо выяснение жалоб свидетельствуемого на состояние здоровья, что можно сделать постановкой единственного вопроса: «Что вас беспокоит (какие жалобы имеете)?» При получении сведений о каких-либо симптомах патологии следует задать уточняющие, но не наводящие вопросы. Врачи, спрашивая у своих пациентов о жалобах, собирая анамнез, нередко задают им наводящие вопросы, что недопустимо, иначе в подобных случаях может вступить в роль принцип «китайского болванчика» — получение утвердительных ответов на все вопросы врача. Следует помнить, что потерпевшим и виновным зачастую выгодно не только аггравировать, но и симулировать или диссимулировать.

При наличии подлинных медицинских документов (или заверенных копий) проводят их подробное изучение, выписывая в исследовательскую часть заключения эксперта все существенные для дела сведения. Для производства экспертизы следует пользоваться только оригиналами историй болезни и амбулаторных карт (или их заверенными копиями), а не выписками из них, иначе ошибки неминуемы. В случаях наличия рентгенограмм эксперт обязан просмотреть их.

Никем не утвержденные, но популярные в практике формы документов, такие как «Справки», пригодны для проведения экспертизы лишь в исключительных случаях при условии невозможности использования иных источников сведений медицинского характера, если они заверены разборчивой подписью врача, печатью лечебного учреждения и содержат исчерпывающие сведения о клиническом течении и проведенном лечении.

Ранее уже было отмечено, что, оформляя медицинскую документацию, лечащий врач должен отдавать себе отчет, что записи в ней имеют важнейшее юридическое значение, а сами медицинские документы являются юридическими документами, способными порождать определенные юридические последствия.

Если необходимые для проведения экспертизы медицинские документы эксперту не предоставлены или в процессе проведения экспертизы возникла необходимость предоставления ему дополнительных материалов, он в соответствии со статьей 82 УПК РФ вправе (и обязан) заявить лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство об их предоставлении.

Встречающаяся иногда практика рассылки экспертом в лечебные учреждения запросов медицинских документов противоречит закону, так как эксперт не имеет права собирать доказательства по делу, а должен проводить только экспертную оценку доказательств, собранных в установленном законом порядке и предоставленных ему сотрудниками правоохранительных органов. В случае частного обвинения эти материалы эксперту должна предоставить заинтересованная сторона.

В необходимых случаях судебно-медицинский эксперт, помимо непосредственного обследования потерпевших, может использовать данные дополнительных исследований, проводимых с привлечением соответствующих специалистов. Руководители и врачи лечебных учреждений обязаны оказывать содействие судебно-медицинскому эксперту при необходимости клинического и лабораторного обследования свидетельствуемого. При проведении освидетельствования по частному обвинению оплату медицинских услуг производит заинтересованная сторона.

В этих случаях в «Заключении эксперта» («Акте») указывают: где, когда и кто дополнительно обследовал свидетельствуемого, какие факты при этом установлены, к каким выводам пришел специалист. Результаты клинического или лабораторного обследования должны быть предоставлены эксперту в письменном виде.

Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функции, связанных с повреждением, должен исходить из объективных медицинских данных, установленных в процессе проведения экспертизы. Если продолжительность лечения заболевания, указываемая в медицинских документах, не отвечает характеру причиненного телесного повреждения и не подтверждается объективными данными, эксперт должен отметить в своих выводах это обстоятельство и установить степень причиненного вреда здоровью, исходя из имеющихся объективных данных, указывающих на длительность нарушения анатомической целости или физиологической функции.

Независимо от количества и качества вопросов, поставленных следствием, эксперт должен в заключительной части своего «Заключения» (выводах) отразить следующее:

Выводы в «Заключении эксперта» («Акте») должны быть результатом анализа объективных данных, установленных при проведении экспертизы. Они должны быть научными и обоснованными. В соответствии с УПК РФ, выводы могут быть сформулированы в категоричной или вероятной (предположительной) форме. Доказательными могут быть только категоричные выводы, поэтому они всегда являются окончательными для данной экспертизы. Составление предварительных, вероятных выводов о степени тяжести причиненного вреда здоровью недопустимо и бессмысленно.

Вопросы по делам, связанным с оценкой безопасности и качества оказания медицинской помощи, решают на основании комиссионной СМЭ. Согласно ФЗ РФ № 73 от 31.05.2001 "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", ее состав определяет руководитель судебно-экспертной организации в зависимости от вопросов, поставленных перед экспертизой, либо непосредственно орган, эту экспертизу назначивший. Организация и производство СМЭ возложены на руководителя судебно-экспертной организации. Деятельность государственных и негосударственных (независимых) судебно-экспертных организаций строится по общим принципам.

СМЭ по материалам дела и медицинским документам, как правило, производят в тех случаях, когда нет возможности непосредственно подвергнуть экспертному исследованию труп (его кремация, выраженная гнилостная трансформация) или вещественные доказательства (их уничтожение, утрата, качественные изменения) либо освидетельствованию живое лицо (его длительная или дальняя отлучка), а также при необходимости установить, имело ли место дефектное оказание медицинской помощи, и если да, то к каким последствиям оно привело.

Назначение и производство СМЭ по материалам дела и медицинским документам осуществляют согласно общим процессуальным требованиям к производству судебной экспертизы. В постановлении следователя или определении суда в таких случаях должны быть указаны причины, исключающие возможность предоставить эксперту для непосредственного исследования живого человека, вещественные доказательства. Если такие сведения отсутствуют, целесообразно обратиться к лицу, вынесшему постановление о назначении экспертизы, с ходатайством о предоставлении необходимых материалов.

В большинстве случаев экспертизу по материалам дела и медицинским документам назначают как дополнительную или повторную, реже как первичную. Она может проводиться как одним, так и несколькими экспертами (комиссионный или комплексный характер экспертизы определяет орган или лицо, назначившее экспертизу). При производстве комиссионной экспертизы один из судебно-медицинских экспертов исполняет обязанности председателя комиссии, другой - ее секретаря. Остальных членов комиссии назначают в зависимости от характера и сложности экспертизы. В качестве экспертов привлекают наиболее квалифицированных специалистов, как судебных медиков, так и специалистов иных медицинских специальностей с большим стажем научной и практической работы.

Поводы к проведению СМЭ по материалам дела и медицинским документам достаточно разнообразны и, по существу, не отличаются от поводов к экспертизе живого человека и вещественных доказательств. Источником информации для эксперта служат следственные документы (протокол осмотра места происшествия, осмотра и изъятия вещественных доказательств), медицинские документы (индивидуальная карта амбулаторного больного, история болезни, различного рода справки и консультационные заключения, протокол патологоанатомического исследования трупа и т.п.), заключения предшествующих СМЭ и других судебных экспертиз. Экспертиза в судебном заседании обычно основывается на материалах предварительного и судебного следствия.

Как правило, экспертизу производят на основании изучения подлинных документов. Ее производство на основании их копий допускается лишь в исключительных случаях, когда подлинники по каким-либо причинам (должны быть указаны в постановлении о назначении экспертизы) не могут быть представлены. Подлежащие экспертному исследованию копии документов должны быть в этом случае заверены следователем или руководителем учреждения, в котором эти документы были составлены.

Целенаправленность изучения материалов дела определяется поставленными вопросами. При изучении поставленных вопросов эксперт или комиссия экспертов уясняют задачи и составляют план проведения экспертизы. При производстве экспертизы несколькими экспертами каждый из них обязан лично изучить все первичные материалы. Подмена личного ознакомления изучением обстоятельств дела, составленных одним из членов комиссии, как противоречащая процессуальному законодательству недопустима.

При выполнении экспертизы экспертами одной специальности каждый из них проводит исследования в полном объеме в рамках поставленного задания. В случаях производства комплексной экспертизы каждый эксперт проводит исследования в пределах только своей профессиональной компетенции. В тех случаях, когда при производстве комиссионной или комплексной экспертизы по материалам дела возникает необходимость в проведении дополнительных экспертных исследований объектов, такие объекты по согласованию с органом или лицом, назначившим экспертизу, направляются руководителем экспертного учреждения в его структурные подразделения для проведения соответствующих экспертных исследований.

Проведя все необходимые исследования, в соответствии с общими процессуальными требованиями эксперт или комиссия экспертов составляет заключение (акт) СМЭ по материалам дела. В его вводной части указывают сведения об экспертном учреждении и эксперте (экспертах), основания для производства экспертизы, перечисляют представленные эксперту (экспертам) материалы, вопросы, подлежащие разрешению через производство экспертизы. В исследовательской части излагают основные сведения из материалов дела и медицинских документов, которые в дальнейшем будут использованы для аргументирования выводов. В заключении дополнительной или повторной (комплексной) экспертизы в этом разделе в обязательном порядке должны быть представлены результаты предшествующих экспертиз. Выводы должны содержать однозначно понимаемые непротиворечивые исчерпывающие мотивированные и научно обоснованные ответы на все поставленные перед экспертом (экспертами) не выходящие за рамки его профессиональных познаний вопросы. В тех случаях, когда предоставленных материалов недостаточно и нельзя повторно обследовать живое лицо, протезы, произвести повторное вскрытие эксгумированного трупа или вновь исследовать вещественные доказательства, делают вывод о невозможности ответить на тот или иной вопрос по представленным материалам дела.

При производстве экспертизы комиссией экспертов проект заключения обсуждают все ее члены, в процессе чего в него вносят необходимые поправки и дополнения. В тех случаях, когда эксперты не приходят к единодушному мнению, тот из них, мнение которого отлично от мнения остальных, составляет отдельное заключение, которое прилагается к заключению экспертной комиссии.

При выявлении в процессе производства экспертизы условий, способствующих совершению преступлений или административных правонарушений, руководитель государственного судебно-экспертного учреждения обязан поставить об этом в известность орган или лицо, назначившее экспертизу.

СМЭ, проводимая в рамках расследования или рассмотрения уголовных и гражданских дел по привлечению к ответственности медицинского персонала за ненадлежащее оказание и неблагоприятные исходы различных видов медицинской помощи (услуги), является одним из наиболее сложных и трудоемких видов СМЭ. В связи с этим она проводится только комиссионно в составе нескольких наиболее опытных судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих, как правило, высшую или первую квалификационную категорию специалиста, ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы.

Предмет такой экспертизы - обстоятельства возникновения, развития и исхода патологического процесса в организме человека, характер влияния на него профессиональных действий (бездействия) медицинских работников, соответствие оказанного медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента, клиническим рекомендациями по соответствующей нозологии и стандартам оказания медицинской помощи.

NB. Экспертным путем подлежат установлению:

При необходимости могут быть даны ответы и на другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая, например в отношении обоснованности риска или проведения медицинского вмешательства в условиях крайней необходимости.

Решение вопроса о допустимости (обоснованности) риска в таких случаях основывается на совокупном сравнительном анализе показаний (оснований) и противопоказаний к проведении медицинского вмешательства, наличия к тому необходимых условий и соответствующих возможностей, в частности метода, обеспечивающего достижение цели, реализация которого возможна в конкретных условиях, возможности или невозможности достижения цели иным, не связанным с риском действием, достаточности мер, предпринятых для предотвращения вероятности наступления вреда.

Как достаточные признаются такие меры предосторожности, как тщательно собранный аллергологический анамнез, полноценно проведенное обследование пациента, готовность к оказанию неотложной помощи в случае развития осложнений, соблюдение как общих правил асептики и антисептики, ухода за послеоперационными больными, так и частных рекомендаций - аннотаций применения отдельных лекарственных препаратов. К мерам предосторожности относят также добровольное информированное согласие больного на проведение медицинского вмешательства (сведения о возможных последствиях, в том числе осложнениях, должны стать известны больному до проведения вмешательства).

При решении вопроса о проведении медицинского вмешательства в условиях крайней необходимости установлению и доказыванию подлежат следующие аспекты:

Нередко производству СМЭ в связи с привлечением к ответственности медицинского персонала за ненадлежащее оказание и неблагоприятные исходы различных видов медицинской помощи (услуги) в рамках внепроцессуальных доследственных действий предшествует служебное расследование, осуществляемое комиссией органа управления здравоохранением соответствующего уровня. В задачи такой комиссии входит оценка организации и качества оказания медицинской помощи с оформлением результатов служебного расследования в виде акта служебной (административной) проверки с указанием выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, причины и условий их возникновения, связи с неблагоприятным исходом заболевания.

С учетом этого объектами СМЭ являются подлинные медицинские документы (карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы, а также результаты всех дополнительных и лабораторных исследований), акты служебной (административной) проверки, проведенной по данному случаю, материалы дела (объяснения, показания, допросы медицинского персонала); в случае смертельного исхода - акт судебно-медицинского исследования трупа или протокол патологоанатомического вскрытия трупа. При необходимости члены экспертной комиссии могут запросить дополнительные материалы, имеющие отношение к рассматриваемому случаю, а также присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей, задавать им через следователя вопросы.

Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других лиц.

Прежде чем приступить собственно к экспертному анализу материалов дела, в каждом случае следует определить нормативную и научную базу, регламентирующую деятельность медицинских работников в процессе осуществления профессиональной деятельности по диагностике и лечению соответствующей нозологии. Ее составляют законодательные и подзаконные, в том числе ведомственные, нормативные акты: приказы, инструкции, правила, положения. Особое значение придают в настоящее время порядкам, стандартам оказания профильной медицинской помощи, а также утвержденным клиническим рекомендациям по конкретными нозологиями. Только с позиций знания этих документов возможно объективное и доказательное решение вопроса о правомерности совершенных медицинским работником тех или иных действий или бездействия.

При отсутствии нормативных документов допустимо использовать сведения о частоте, причинах, типичной клинической картине, вариантах течения, вероятных исходах, способах и методах диагностики, лечения и медицинской реабилитации, изложенные в национальных руководствах, монографиях и иных научных медицинских изданиях. Приоритетом, однако, обладают издания, имеющие гриф учебно-методических объединений, создаваемых, согласно статье 19 ФЗ РФ № 273 от 29.12.2012, в редакции от 11.06.2022 "Об образовании в Российской Федерации", федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими государственное управление в сфере образования.

В дальнейшем необходимо уточнить диагноз и определить, является ли исход объективно неблагоприятным или представляется таким только пациенту или его родным и близким в связи с недостижением ожидаемого излишне оптимистичного результата лечения. Лишь после этого имеет смысл искать причину наступления неблагоприятного исхода.

С учетом изложенного выше оптимальна следующая последовательность исследования объектов СМЭ (алгоритм) в связи с нарушениями при оказании медицинской помощи.

Особенность проведения комиссионной СМЭ в связи с гражданскими исками (в отличие от уголовного процесса) - необходимость непосредственного медицинского обследования пациента клиницистами соответствующего профиля вне зависимости от того, в каком объеме и насколько подробно приведены клинические, инструментальные и лабораторные данные в медицинских документах, представленных на экспертизу. Необходимость такого обследования обусловлена тем очевидным процессуальным фактом, что медицинская документация лечебно-профилактического учреждения, в отношении которого предъявлен иск, не может служить для эксперта единственным источником объективной информации для оценки полноты и качества оказанной в нем пациенту медицинской помощи (услуги), тем более учитывая, что система и условия учета и хранения документов в медучреждениях не исключают возможности внесения в них изменений задним числом.

Учитывая исключительную роль заключения эксперта в уголовных и гражданских делах о профессиональных правонарушениях медицинских работников, оно должно соответствовать требованиям независимости, обоснованности и объективности, быть понятным, однозначным и непротиворечивым, содержать научно обоснованные ответы на все поставленные на разрешение экспертизы вопросы. Если ответ на какой-либо вопрос не может быть дан, следует указать по какой причине.

В тексте заключения следует избегать употребления словосочетаний и понятий, имеющих юридический или неоднозначный смысл (вина, ошибка, неосторожное действие, халатность, небрежность, несчастный случай и т.п.).

Абсолютно недопустимы представляющие собой выход за пределы профессиональной компетенции попытки решения вопроса персональной ответственности за результаты лечения и виновности, юридической оценки событий, объяснения мотивов тех или иных поступков, причин допущенных ошибок и упущений. Действия медработников члены комиссии должны оценивать лишь с точки зрения их правильности или неправильности и последствий, а их объяснения - с позиции соответствия положениям медицинской науки и зафиксированным в материалах дела медицинским данным.

Структурно заключение эксперта ("Экспертиза по материалам дела") должно включать вводную и исследовательскую части и выводы.

Во вводной части (оформляют с использованием типового бланка титульного листа) указывают, когда, в какие сроки, на каком основании и кем была проведена экспертиза; вопросы, поставленные на ее разрешение (излагают без изменения их нумерации, формулировки и последовательности); перечень объектов, представленных на экспертизу, и обстоятельства дела - основную имеющую значение для данного случая информацию из постановления о назначении экспертизы.

Содержание исследовательской части включает совокупность сведений, полученных в результате всестороннего анализа представленных на экспертизу материалов, в виде необходимых по объему и содержанию выдержек из соответствующих документов с указанием их реквизитов (наименование, номер, дата, исполнитель и т.п.) и обязательной ссылкой на номер листа дела.

При проведении анализа медицинских документов эксперты особо обращают внимание на соответствие плана лечения выставленному диагнозу основного заболевания, его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, на отражение в дневниковых записях всех проведенных лечебно-диагностических мероприятий и их результатов, соответственно в эпикризе - в кратком виде информации о течении заболевания, его исходе и прогнозе. При несоблюдении требований к оформлению медицинских документов, лишающем экспертов возможности оценить правильность оказания медицинской помощи, возникшие на любом ее этапе, осложнения (непосредственные, ближайшие и отдаленные) рассматривают как следствие ненадлежащего оказания медицинской услуги.

Наряду со сведениями из медицинских карт амбулаторного (стационарного) больного, протоколов клинических и клинико-анатомических конференций, ведомственных и вневедомственных расследований, протоколов патологоанатомического исследования, объяснений, допросов и показаний лиц, имеющих отношение к рассматриваемому случаю, целесообразно указывать также необходимые сведения из должностных обязанностей и производственных характеристик привлекаемых к ответственности лиц медицинского персонала.

Если в процессе производства экспертизы были дополнительно проведены судебно-гистологическое, судебно-химическое или иное лабораторное исследование, их результаты приводят в конце исследовательской части либо оформляют отдельными актами и прилагают к "Заключению эксперта".

Выводы представляют собой результат всестороннего, полного и объективного исследования каждым из членов комиссии всех представленных на экспертизу материалов. Они должны отражать характер заболевания (травмы) в его динамике и содержать его экспертную оценку (в том числе при отсутствии соответствующего вопроса в постановлении), объективно и подробно разъяснять правильность или неправильность избранной тактики ведения больного, осуществлявшихся лечебно-диагностических мероприятий, причину возникновения того или иного осложнения, наличие или отсутствие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского работника и развитием неблагоприятного исхода.

Каждый вывод должен быть однозначно понимаемым (не допускать различного толкования), обоснован фактическими данными, в том числе ссылками на нормативные материалы с указанием реквизитов таких документов. Последовательность изложения выводов, как правило, отражает последовательность вопросов постановления. В некоторых случаях в целях большей ясности и логичности изложения допустимо группирование выводов или изменение их порядка с обязательным указанием, на какие вопросы отвечает данный вывод. Выводы об обстоятельствах, по которым экспертам не были заданы вопросы, но которые были установлены ими в процессе исследования, излагают в конце.

При ответе на вопрос о наличии (отсутствии) прямой причинно-следственной связи между нарушением/недостатком/дефектом в оказании медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий для здоровья человека следует иметь в виду, что связь между явлениями (событиями) может быть как случайной, так и неслучайной или существенной.

Прямой причинно-следственной считают такую связь между явлениями (событиями), при которой при конкретных, строго детерминированных условиях одно из явлений (причина) является самодостаточным, то есть необходимым и достаточным для возникновения (развития) другого явления, представляющегося при этом лишь единственно возможным исходом (следствие). Связь между явлениями, при которой при одних и тех же условиях одному из них соответствует несколько вариантов исхода, является непрямой.

С учетом этого наличие прямой причинно-следственной связи между недостатком (дефектом) в оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом признают в следующих случаях:

Как на выходящие за пределы профессиональной компетенции не дают ответы на вопросы о наличии (отсутствии) вины (умысла или неосторожности) в действиях (бездействии) медицинского работника, квалифицированных как недостаток (дефект) в оказании медицинской помощи (услуги).

Если все члены экспертной комиссии пришли к единым выводам, они подписывают общее заключение эксперта. Если кто-то из них имеет собственное мнение по существу поставленных вопросов, отличное от мнения других членов комиссии, то он вправе изложить его отдельно. В этом случае данный эксперт подписывает лишь ту часть выводов, с которыми он согласен, а особое мнение излагает и подписывает после изложения единых выводов комиссии. Заключение эксперта ("Экспертизу по материалам дела") оформляют в двух экземплярах (первый выдают лицу или отсылают органу, назначившему производство экспертизы; второй сохраняют в архиве экспертного учреждения). Каждый экземпляр должен быть подписан экспертами в месте разъяснения им их прав, обязанностей и предупреждения об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в конце исследовательской части, а также после выводов и в каждом приложении. Подписи экспертов должны быть заверены печатью экспертного учреждения.

Поскольку решение вопросов, связанных с так называемыми "врачебными делами", касается различных специфических областей медицины, то состав комиссии каждый раз формируют индивидуально. В качестве экспертов при этом привлекают врачей тех специальностей, в чью компетенцию входят поставленные на рассмотрение вопросы. Их деятельность оплачивается согласно гражданско-правовому договору с судебно-экспертной организацией. Назначенная комиссия самостоятельно согласует цели, последовательность и объем предстоящих исследований, исходя из необходимости решения поставленных перед ней вопросов. Такая экспертиза называется комплексной. Каждый эксперт, включенный в состав этой комиссии, самостоятельно проводит все необходимые исследования, оценивает результаты, полученные в ходе проведения экспертизы, формулирует выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний и несет за это ответственность. Соответственно, каждый эксперт должен быть аккредитованным специалистом (иметь действующий сертификат) и обладать опытом практической работы по той специальности, в рамках которой проводится экспертиза. Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании выводов. На этой стадии присутствие участников процесса не допускается. В случае разногласий между экспертами каждый из них или эксперт, который не согласен с другими, делает отдельное заключение.

Если в состав комплексной комиссии не включены эксперты по всем специальностям, в рамках которых должны быть рассмотрены поставленные вопросы, то ее решения не считают доказательными, и по решению суда дело может быть направлено на повторную экспертизу.

Согласно статье 25 ФЗ РФ № 73 от 31.05.2001 "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" в подготовленном заключении комплексной (комиссионной) СМЭ должны быть отражены следующие положения.

При формулировании выводов эксперт обязан руководствоваться не субъективным мнением, а исключительно объективными фактами, и представлять суду свое мнение, основанное на достаточно убедительной доказательной базе. Личное предупреждение эксперта в отношении того или иного метода лечения, пусть даже основанное на собственном негативном клиническом опыте, еще не свидетельствует о допущенном дефекте оказания медицинской помощи.

Принятие ФЗ РФ от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 ФЗ РФ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и ФЗ РФ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций» изменило статус клинических рекомендаций, которые служат документом, содержащим доказательную и полную информацию об объемах профилактики, лечении и реабилитации, этапах и алгоритмах лечения по конкретным нозологиям. Установлено, что клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, перечень которых формирует Минздрав России; одобряются либо отклоняются научно-практическим советом Минздрава России и пересматриваются не реже 1 раза в 3 года. Схема перехода на новые клинические рекомендации определена Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 ФЗ РФ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”».

Согласно статье 2 этого закона: клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Стандарты оказания медицинской помощи, в свою очередь, согласно приказу Минздрава России от 22.02.2022 № 103н "Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи" должны разрабатываться на основании клинических рекомендаций, составленных соответствующими профессиональными некоммерческими врачебными организациями.

Именно упоминаемые в законе клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи и должны стать инструментом, позволяющим объективно судить о качестве оказания медицинской помощи в конкретных случаях, ставших объектом СМЭ. Согласно цитируемому приказу, по каждому заболеванию или состоянию допускается создание не более одной клинической рекомендации. По этой причине члены комплексной комиссии должны ориентироваться, в первую очередь, на утвержденные клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом Минздрава России.

Существуют пояснения по поводу сроков действия существующих клинических рекомендаций в письме Минздрава России от 11.11.2022 № 17-4/7174 "О сроках применения клинических рекомендаций", где в частности изложено следующее:

В то же время следует принимать во внимание более позднее письмо Минздрава России от 02.02.2023 № 17-1/3008890-4789, касающееся разъяснения сроков действия клинических рекомендаций по легочной гипертензии, которые были утверждены в 2020 г. и пересмотр которых в установленные законом сроки не был осуществлен. В данном письме содержится информация о том, что "в действующем законодательстве ограничения сроков по применению клинических рекомендаций отсутствуют ", что можно трактовать как возможность использования клинических рекомендаций, даже если срок их пересмотра истек.

Работа эксперта ни в коем случае не должна сводиться к чисто механическому сопоставлению данных, содержащихся в анализируемых медицинских документах, с требованиями действующих клинических рекомендаций. Нельзя оценивать качество лечения по принципу "если отступлений от требований (минусов) больше, чем соответствий (плюсов), значит, лечение проводили некачественно". Такой подход сугубо формален. Эксперт, прежде всего, должен оставаться врачом, а следовательно, анализировать, действительно ли выявленное нарушение повлияло на ход лечебного процесса и его результат. Конечно, эти нарушения в экспертизе отмечать нужно, но здесь же следует давать и комментарий о том, имели ли они принципиальное значение, и если да, то насколько.

Возникает еще один вопрос: насколько эти клинические рекомендации могут служить универсальным критерием истины. Разумеется, эта форма организации лечебной работы является прогрессивной и уже давно применяемой во всем мире. Они позволяют одновременно защитить интересы как пациента, который гарантированно получает лечение на современном уровне, вне зависимости от типа лечебного учреждения и его ведомственной принадлежности, так и врача, освобождая его от лишней волокиты и моральных издержек в случае необоснованных претензий. К сожалению, практика показывает, что ряд существующих клинических рекомендаций содержит только самые общие положения, а то и откровенно спорные моменты, что не позволяет реально использовать их в качестве действенного инструмента судебного урегулирования конфликта. Более того, на сегодняшний день бо́льшая часть заболеваний и патологических состояний остается не охваченной действием утвержденных стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. По этой причине именно эксперты, в первую очередь, должны стимулировать работу врачебных организаций по своим специальностям в плане совершенствования клинических рекомендаций.

Согласно статье 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации от 14.11.2002 № 138-ФЗ (ред. от 29.12.2022) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2023) круг вопросов, по которым будет запрашиваться заключение экспертов, определяет суд, но при этом каждая из сторон судебного разбирательства [истец (пациент) и ответчик (медицинская организация)] вправе предоставлять свои варианты вопросов суду.

Следует учитывать, что при уклонении какой-либо из сторон от участия в экспертизе или непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования суд вправе признать, что факт, для выяснения которого экспертиза была им назначена, является установленным или опровергнутым.

Важно понимать, что в делах, касающихся некачественного оказания медицинской помощи или причинения вреда здоровью, достаточно часто пациенты выдвигают требования о компенсации морального вреда. К примеру, наши исследования судебной практики по стоматологии в 2013–2022 гг. показывают, что подобные требования выдвигаются пациентами в 97% дел, а в делах, касающихся претензий к качеству имплантологического лечения, - в 100% случаев [2, 3]. При этом в 2013–2014 гг. судами удовлетворялось 46–50% требований пациентов о компенсации морального вреда, а в 2021–2022 гг. - уже 60%, и размеры выплат постоянно увеличиваются (рис. 7.1) [4].

Необходимо учитывать следующее.

При определении списка вопросов следует формировать его таким образом, чтобы ответы предоставили полную информацию для сторон процесса и суда о проведенном лечении, наличии нарушений, вреда здоровью и причинно-следственной связи.Важно придерживаться следующих принципов.

При составлении списка вопросов перед проведением экспертизы необходимо учитывать следующее.

Ниже приведены примеры наиболее типичных вопросов, которые можно поставить на разрешение экспертной комиссии по делам, связанным с оказанием медицинской помощи. (Данный список не является обязательным и исчерпывающим. Для каждого конкретного случая вопросы могут быть индивидуальными.)

С учетом исковых претензий, предъявляемых в суде, и характера проведенного лечения иногда необходимы дополнительные нюансы, уточняющие:

Обсуждение значимости выводов СМЭ не должно сводиться к решению вопросов превалирования этого вида доказательства над остальными. Значимость СМЭ, конечно, обусловлена ее ролью в установлении объективной составляющей оценки оказанной медицинской помощи. Как мы уже отмечали выше, ее оказание всегда влечет за собой определенные риски. Кроме чисто медицинских рисков, это может быть неудовлетворенность пациента/родственников качеством, объемом и достигнутыми результатами проведенного лечения. Конфликтная ситуация, которая не была разрешена на досудебном уровне, предполагает наличие двух и более сторон, которые не смогли прийти к договоренности относительно:

Наличие подобных противоречий на досудебном этапе может обостряться в ходе судебного процесса. В результате одна, а иногда и все стороны процесса не удовлетворены результатами СМЭ.

Согласно статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации от 14.11.2002 № 138-ФЗ (ред. от 17.02.2023) суд всегда оценивает все имеющиеся в деле доказательства, исходя из внутреннего убеждения, которое должно базироваться на "всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств" с учетом следующего:

Понимание этого крайне важно для всех участников процесса. Суд в своем решении обязан отразить основания и мотивы, по которым какие-то доказательства по делу были им приняты и положены в основу выносимого решения, а какие-то были отвергнуты.

NB. Для каждой из сторон процесса это означает следующее.

Почему это важно в делах медицинской направленности? Суд не располагает специальными знаниями в области медицины, а значит, во многом будет полагаться на заключение СМЭ. Однако это заключение служит лишь одним из доказательств, но весьма важным в силу того, что предоставляется организациями, владеющими знаниями о законодательных и процессуальных требованиях, предъявляемых к данному виду документа.

Тем не менее анализ судебной практики показывает, что нарушения могут встречаться на любом этапе судебного процесса и при осуществлении СМЭ, интерпретации выводов СМЭ и т.д. Анализ данных наших собственных исследований судебной практики по стоматологии за 2013–2022 гг. показал в среднем в 58% апелляционных жалоб, подаваемых при несогласии сторон решением суда, претензии различного характера к качеству проведенной по назначению суда СМЭ.

Естественно, эти жалобы носят субъективный характер, но их анализ позволяет получить некую обратную связь. Так, например, в 10% апелляционных жалоб в 2018–2022 гг. были претензии к содержанию вопросов, которые поставлены перед судебными медиками, в 4,3% - жалобы на неправильную интерпретацию заключений СМЭ судом при вынесении решений.

Изучение структуры жалоб сторон процесса на качество заключений СМЭ в стоматологических делах выявило значительное количество претензий:

Все претензии, которые стали основанием для подачи апелляционных жалоб, можно разделить по смыслу на две группы.

Таким образом, статистика апелляционных жалоб показывает, что, несмотря на законодательную и нормативную базу, регулирующую получение оценок в рамках осуществления комплексных СМЭ, строгую процедуру осуществления оценок, высокую квалификацию экспертов, использование объективных методов и наличие уголовной ответственности за качество результата, в 50% случаев по объективным причинам не удается избежать претензий со стороны истцов и ответчиков.

Приведенные данные дают понимание мотивационной составляющей сторон процесса. Суды практически во всех случаях подтвердили обоснованность выводов СМЭ. Лишь в 1% случаев апелляционными определениями были назначены дополнительные экспертизы. Однако, несмотря на принятие результатов СМЭ как достоверных и допустимых доказательств, по ряду дел выводы экспертов получили иную трактовку в апелляционных инстанциях, и решения были изменены.

Еще раз отмечаем, что это субъективные претензии участников судебных процессов по стоматологии в 2018–2022 гг., которые, тем не менее, стали основаниями для рассмотрения дел судами второй инстанции. В ходе рассмотрения дел в апелляционных судах эти жалобы достаточно часто не находили подтверждения.

По нашим данным, лишь в 20% случаев были изменены решения в пользу одной из сторон. Расчет вероятности изменения результата рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции, проведенный по материалам решений судов в отношении дел, касающихся некачественного оказания стоматологической помощи, представлен в табл. 8-1.

Из 594 апелляционных дел в 471 случае сторонам дела было отказано, то есть в 80% случаев апелляционные инстанции оставили решения судов первой инстанции без изменений. Вероятность изменения решения суда первой инстанции по апелляционной жалобе пациента в его пользу составляет р=0,15 (определено в 15% случаев), по жалобе медицинской организации в пользу медицинской организации - 0,06 (определено в 6% случаев).

Важно понимание того, какие именно аспекты должны контролироваться сторонами процесса при назначении и проведении СМЭ. Недопустимы следующие действия .

1 . Предоставление незаверенных копий медицинской документации .Это касается как медицинской документации ответчика, так и документов сторонних организаций, которые предоставляет пациент. При выдвижении исковых требований о компенсационных выплатах за вред здоровью пациенты иногда пытаются скрыть неудобные для них факты - наличие проблем со здоровьем до начала данного лечения. Это приводит к попыткам сокрытия медицинских карт из медицинских организаций по месту жительства, где на постоянной основе находится под наблюдением пациент, или предоставление карт не в полном объеме.

С другой стороны, в судебной практике встречаются случаи, когда стороны процесса предоставляют разные копии одной и той же медицинской карты. Если содержание документов не тождественно, суд обязан устанавливать подлинное содержание документа с помощью других доказательств.

2 . Отказ в предоставлении медицинской документации .

При обосновании нового лечения, необходимость которого была вызвана недостатками лечения ответчика, важно подробно изучать медицинскую документацию сторонних организаций, обращая внимание на обоснование и объем, стоимость нового лечения, а также на наличие связи с проводимыми ранее манипуляциями. В нашей практике были зарегистрированы попытки пациентов включить в суммы компенсационных выплат медицинской организации стоимость лечения по устранению последствий травм или стоимость пластических операций, не обусловленных устранением недостатков проведенного лечения.

3 . Предоставление неполноценных заключений специалистов .

В связи с тем, что выводы и заключения экспертов, дающие возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых стандартов, методик, научных и практических данных, имеют предпочтение перед показаниями истца, в ходе процесса пациенты зачастую предоставляют суду заключения различных специалистов по оценке качества проведенного лечения.

Важно учитывать, что заключение эксперта должно отвечать требованиям, предъявляемым к доказательствам по делу. Кроме того, необходимо подвергать оценке следующие аспекты:

4 . Отсутствие внимания к подбору специалистов .

Существуют различные мнения относительно того, кто более качественно и непредвзято проводит СМЭ - государственные или независимые экспертные бюро. На самом деле важны квалификация экспертов и соответствие этой квалификации и специальности эксперта поставленным перед ним задачам и вопросам, а также общий стаж его экспертной работы и опыт производства экспертиз по данным объектам.

К примеру, для проведения экспертизы в делах стоматологической направленности зачастую необходимо включать специалистов совершенно иных специальностей - врача-отоларинголога (для оценки состояния пазух), врача-невролога (при наличии соответствующей симптоматики), врача - челюстно-лицевого хирурга. В нашей практике были случаи, когда СМЭ по челюстно-лицевой хирургии пытались направлять в учреждения, которые располагали лишь врачами - стоматологами-хирургами, которые не имели соответствующих сертификатов или аккредитации по необходимой специальности.

5 . Отсутствие осмотра пациента при осуществлении СМЭ .

В настоящее время практически не проводят СМЭ без очного осмотра пациента. В действующем Порядке организации и производства СМЭ в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, утвержденном одноименным приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н, оговариваются случаи, когда эксперт, принявший к производству экспертизу, производит ее по материалам дела или по оригиналам медицинских документов (например, при отсутствии возможности обследовать лицо, в отношении которого назначена экспертиза, - пункт 67 вышеозначенного Порядка).

В настоящее время находится на утверждении проект нового порядка проведения СМЭ, в котором подобные оговорки отсутствуют - при проведении экспертизы живого лица прописывается обязательный осмотр пациента. При этом такой осмотр может производиться в "медицинской организации или ином учреждении, а также в другом месте, где имеются условия, необходимые для проведения соответствующих исследований и обеспечения прав и законных интересов лица, в отношении которого проводятся исследования".

6 . Предоставление объектов и материалов, не соответствующих требованиям .

Это касается предоставления:

Судебный эксперт основывает свои выводы на результатах исследования тех объектов и материалов дела, которые предоставлены в его распоряжение. Важно понимать, что не все объекты могут быть идентифицированы, и если эксперт использует для обоснования своих выводов такие документы или объекты исследования, то он обязан отобразить это в своих выводах.

7 . Формулирование необоснованных выводов, базирующихся на субъективном восприятии и "жизненном опыте" эксперта .

Право эксперта - определять необходимый и доказательный объем экспертных исследований и используемых им медицинских технологий в пределах своей компетенции в каждом конкретном случае. Однако используемые методики должны быть общепризнанными и базироваться на научной и практической основе. Все выводы должны быть проверяемыми и основанными на законодательных нормативных требованиях. Для дел медицинской направленности - это в первую очередь клинические рекомендации и профессиональные стандарты.

Следует помнить, что в соответствии со статьей 207 УПК РФ может быть назначена дополнительная или повторная СМЭ. Повторную экспертизу назначают по тем же вопросам в тех случаях, когда выявлены значимые противоречия в выводах экспертов или возникают сомнения, что выводы достаточно обоснованы. Производство повторной экспертизы поручают другому эксперту или группе экспертов.

В тех случаях, когда получены ответы не на все поставленные перед СМЭ вопросы, есть недосказанность или неясность по сделанным выводам либо когда в ходе процесса выявляются новые обстоятельства или доказательства, может быть назначена дополнительная экспертиза с участием тех же экспертов. При этом у сторон процесса есть право давать отвод не только конкретными экспертам, но и экспертным бюро. Однако любое недоверие к заключению СМЭ важно аргументировать и обосновывать для суда конкретными фактами и доказательствами.

Медицинская деятельность характеризуется высоким уровнем профессиональных и этических рисков, поскольку связана с возможностью причинения вреда здоровью. Выполняя свои профессиональные обязанности, хирурги, анестезиологи, врачи-стоматологи действуют в состоянии риска, применяя высокие технологии, современные лекарственные средства и сложное медицинское оборудование. Многие стоматологические манипуляции предполагают работу "в четыре руки", то есть участие ассистента или медицинской сестры, что не всегда реализуемо с учетом номенклатуры медицинских специальностей и штатных нормативов стоматологических клиник.

Проблема повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи в современном российском обществе решается несколькими путями: реформированием медицинского образования с целью адаптации его к мировым стандартам, реформой экономики здравоохранения, реформой организации здравоохранения. Можно спорить о правомерности и эффективности мероприятий, предполагаемых этими реформами, но нельзя не обратить внимания на то обстоятельство, что они практически не затрагивают сферу межличностных отношений внутри самой медицины, в то время как именно здесь зарождаются конфликты и противоречия, приобретающие со временем характер социальных проблем. Внутренние противоречия медицинской деятельности опосредованно влияют на качество и безопасность оказания медицинской помощи. Причем это влияние бывает столь значительным, что требуются социальные меры для решения проблем, выходящие далеко за рамки медицины.

В стоматологии взаимоотношения пациентов и врачей имеют более жесткую и детальную этическую и правовую регламентацию, чем раньше, однако суть этой регламентации далеко не всегда известна и понятна и пациентам, и врачам. В медицине конфликты практически всегда переходят из сферы деловых отношений в сферу личностную. Пусковым моментом в развитии конфликта нередко становится отсутствие должного контакта с больным - чем глубже недоверие (имеющее разные основания) к врачу, тем чаще проявляются действия в виде сутяжничества или агрессии по отношению к медицинским работникам.

В ходе проведенных в г. Москве с 2000 по 2016 г. исследований о причинах возникновения конфликтов среди врачей-стоматологов и пациентов большинство специалистов в области стоматологии отмечали, что наиболее частой причиной развития конфликтов бывают "необоснованные претензии пациентов" (28%). При этом врачи сами отмечают, что главная причина развития конфликта - недостаточное информирование пациентов при оказании медицинской помощи.

По данным наших исследований оснований исковых жалоб пациентов в делах стоматологической направленности за 2013–2022 гг., до 23% этих жалоб связано с организацией оказания медицинской помощи, то есть с качеством взаимодействия врача и пациента, а также сервисными услугами и т.д. Претензии непосредственно к качеству лечения и возникшим осложнениям в результате оказания стоматологической помощи составляют лишь 66% всех жалоб (рис. 9-1).

Следует отметить тот факт, что 38% врачей-стоматологов полагают, что инициаторами конфликтов являются не сами пациенты, а их родственники. При этом сами врачи-стоматологи далеко не всегда знают, что нормативные документы ограничивают возможность родственников пациентов быть участниками отношений, возникающих при оказании медицинской помощи (недееспособность пациента, дети до 15 лет). Исходя из этого, родственники пациентов могут стать лишь косвенными участниками конфликтов, способными усугублять динамику его развития.

Однако юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует: чем выше этико-правовая культура врачей, тем неукоснительней исполняются профессиональные обязанности, тем выше качество оказания медицинской помощи, что обеспечивает высокий уровень бесконфликтности профессиональной деятельности врачей-стоматологов. Разработка социальных методов разрешения межличностных конфликтов в профессиональной деятельности врачей, несомненно, может повысить не только качество и безопасность оказания медицинской помощи, обеспечивая ее бесконфликтность, но и улучшить уровень этико-правовой культуры врачей и пациентов, основываясь на особенностях нормативной регуляции медицинской деятельности.

С юридической точки зрения конфликтной называют ситуацию деструктивного состояния отношений и взаимодействий двух или более сторон. Конфликтная ситуация возникает в результате нанесения физического, морального или материального ущерба, причиненного той или иной стороной. В стоматологической практике причиной конфликта становится нанесенный ущерб здоровью, психологическому или финансовому состоянию пациентов. Цель конфликта - предъявление претензий по возмещению нанесенного ущерба. Если претензия возникает по существу вопроса, участники конфликта, которые грамотны и конструктивно настроены, удовлетворяют претензии по возмещению ущерба на основе взаимной договоренности. Заканчивается ситуация минимальными потерями для участников конфликта.

В случае несогласия сторон конфликт выносится на рассмотрение конфликтных комиссий различного уровня (от клинических и стихийно собравшихся митингов "групп поддержки" из родственников, знакомых и случайно присутствующих пациентов в коридоре до судебных инстанций). Если конфликт выходит за пределы контролируемой ситуации, то все ее участники, как виновные, так и пострадавшие, а также втянутые в разбор так называемые третьи лица, получают все перечисленные выше виды ущерба в полном объеме.

В последнее время конфликты чаще стали переноситься из лечебных учреждений, из системы здравоохранения в судебные инстанции. Судебные иски, возбуждаемые против врача-стоматолога, - это проблема, которая может коснуться каждого специалиста. Последние опросы, которые были проведены в США, показали, что каждый седьмой врач является уязвимым и может стать объектом судебного иска, по крайней мере, один раз в своей профессиональной жизни.

Следует помнить, что особенностями стоматологического приема бывают страх боли, боязнь предстоящего вмешательства, отсутствие обратной связи (невозможность вербального контакта между врачом и пациентом непосредственно в процессе лечения), да и просто нелюбовь к стоматологам вообще (неосознанная стоматофобия). На приеме у врача-стоматолога все эти негативные факторы суммируются и усугубляются тем, что утрата зуба (органа) для больного, как правило, небезразлична и приводит к необходимости последующей реабилитации и восполнению дефекта зубного ряда дорогостоящими методами (например, такими как дентальная имплантация, протезирование ортопедическими конструкциями и т.д.).

Пациент часто бывает не готов к решению этих вопросов ни психологически, ни финансово, и свое негативное отношение к сложившейся ситуации может выразить в виде жалобы на врача-стоматолога. Помимо этого, необходимо помнить и тот факт, что перед началом стоматологического лечения психологическая подготовка необходима более чем 70% пациентов.

Принимая во внимание все вышеперечисленное, можно высказаться о том, что наиболее частыми причинами конфликтных ситуаций в стоматологической практике бывают следующие.

При проведении СМЭ большое внимание уделяют медицинским документам. Тяжесть вреда здоровью не может быть определена в следующих случаях.

Следует отметить, что не менее 30% медицинских документов содержит серьезные дефекты в оформлении, в той или иной степени негативно влияющие на возможность использования их для установки обстоятельств дела. При проведении анализа амбулаторных карт стоматологических больных с целью всестороннего исследования дефектов, связанных с оформлением специальной медицинской документации, были выявлены следующие типичные ошибки.

Подобные ошибки часто встречаются при заполнении медицинской документации врачами и средним медицинским персоналом различных специальностей. Наши многолетние исследования качества ведения медицинской документации позволяют говорить также о наличии специфических для каждой специальности нарушений при ведении медицинских карт.

Так, например, при описании объективного статуса пациента врачи-стоматологи в среднем фиксируют в медицинской карте стоматологического больного не более трех-пяти оцениваемых параметров [5]. Кроме того, врачи - стоматологи-терапевты крайне плохо обосновывают проведение так называемого "условного лечения" зубов при пограничных состояниях (глубокий кариес дентина - пульпит) или при повторном эндодонтическом лечении, когда крайне высок риск осложнений в виде развития апикального периодонтита и перфораций каналов, а также зачастую игнорируют необходимость составления комплексного плана лечения, акцентируя внимание только на конкретных зубах, требующих терапевтического лечения. Значимым недостатком оформления можно считать отсутствие рекомендаций для пациента после окончания лечения. Это снимает всякую ответственность с пациента за качественное пользование результатами стоматологической услуги.

Врачи - стоматологи-хирурги также игнорируют важность ознакомления пациента с планом лечения, предусматривающим все необходимые мероприятия для комплексной реабилитации. Как правило, врачи - стоматологи-хирурги объективно описывают и ставят диагноз только по поводу того зуба, с которым обратился пациент. Подобный подход с фокусированием внимания лишь на устранении острого состояния приводил к возникновению рисков неполного обследования пациента и, как следствие, выработке ошибочной тактики врача - стоматолога-хирурга.

Основными нарушениями при ведении медицинских карт ортодонтических пациентов можно назвать такие:

Среди наиболее существенных нарушений ведения медицинской документации у врачей - стоматологов-ортопедов можно назвать следующие:

Важность фиксации в медицинской документации достигнутых результатов лечения трудно переоценить. Это связано с тем, что данный критерий является определяющим при оценке качества оказанной медицинской помощи, что следует из определения, даваемого ФЗ РФ № 323-ФЗ: "качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата".

Клинические рекомендации по нозологиям содержат критерии оценки качества достигнутого результата лечения и критерии отнесения исхода к благоприятным или неблагоприятным. В случае наличия длительных хронических заболеваний не может идти речи о полном выздоровлении, но для профилактики конфликтных ситуаций и обеспечения объективной доказательной оценки проведенного лечения важно описывать в карте не только факт окончания лечения, но и достигнутые результаты.

Для врачей-стоматологов это может быть описание качества восстановления окклюзионных или межзубных контактов на пломбах или несъемных ортопедических конструкциях, качества заживления постэкстракционной раны, восстановления эстетики, качества фиксации и стабилизации протеза и т.д.

Игнорирование врачами необходимости внесения в медицинские карты достигнутых в ходе лечения результатов приводит к сложностям определения, на каком этапе возникли осложнения. Изменения краевого прилегания пломбы или цвета реставрации в течение нескольких лет после лечения, ухудшение стабилизации съемного протеза в процессе его использования могут быть расценены как естественные изменения вследствие инволютивных процессов в альвеолярных отростках челюстей и воздействия факторов внешней среды лишь при наличии доказательных оценок качества достигнутого результата на момент окончания лечения.

Важность качественного ведения медицинской документации связана и с тем, что проверка достоверности медицинской документации при проведении СМЭ, как и других источников фактических данных, производится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными. Анализ медицинской документации позволяет достаточно достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, так как внутренний мир врача, его психические функции, особенности мыслительного процесса, уровень стрессорных реакций, эмоциональный фон и тому подобное практически не находят отражение в медицинских документах.

Небрежное заполнение историй болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже сами по себе могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий.

Отмечено, что ежегодное увеличение в нашей стране количества жалоб и претензий пациентов связано с внедрением рыночных отношений в медицинскую практику, развитием правовой грамотности населения, а также появлением новых законодательных документов, которые регламентируют право и порядок возмещения вреда, причиненного при оказании медицинской помощи (услуги).

Установление факта ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей - один из основных вопросов, который решает СМЭ. При этом на первое место при проведении СМЭ становится безопасность медицинской помощи.

Очевидно, что экспертное решение вопроса соответствия (несоответствия) объема и качества медицинской помощи общепринятым стандартам связано с юридическим понятием обязательства вследствие причинения вреда, то есть основанием для возникновения гражданских прав и обязанностей. Вред, причиненный пациенту, обществу, является необходимым условием возникновения ответственности. Под вредом в юридической литературе понимают умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий. В соответствии с российским законодательством вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (статья 1064 ГК РФ). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Вместе с тем, в отличие от уголовного законодательства, ГК РФ предусматривает возможность возмещения ущерба за причинение вреда при отсутствии вины причинителя вреда (статья 1064 ГК РФ), а также за причинение вреда в состоянии крайней необходимости и др. (статья 1067) (рис. 9.2).

При причинении гражданину увечья или при ином повреждении его здоровья возмещению подлежат утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход и т.д. (статья 1085 ГК РФ). Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (статья 1094 ГК РФ).

ГК РФ предусмотрены механизмы реализации права граждан на компенсацию морального ущерба. Моральный вред, то есть нравственные и физические страдания, причиненные действиями (бездействием), нарушающими имущественные и неимущественные права гражданина, подлежит компенсации. При этом компенсация морального ущерба осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (статья 1099 ГК РФ). Компенсация за причинение морального ущерба может быть назначена и в том случае, когда при оказании медицинской помощи не было причинено вреда здоровью как такового, но были нарушены права пациента, например на облегчение боли (из-за отсутствия обезболивания или ненадлежащего выполнения этой процедуры), вследствие проявления неуважения или негуманного отношения и др.

Другие обязательные условия наступления ответственности - наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского работника (учреждения) и наступившим вредом, а также вина конкретного медицинского работника или медицинского учреждения в целом. Лечебное учреждение признают виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи (рис. 9-3).

Анализ вопросов, решаемых по так называемым врачебным делам, свидетельствует о главенствующей роли СМЭ в уголовном и гражданском судопроизводстве, а также о ее возможностях, которые могут быть использованы учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов, относящихся к оказанию медицинской помощи на всех ее уровнях.

Рассматривая метод экспертной оценки безопасности, объема и качества медицинской помощи, ряд авторов полагают, что независимо от того, представлены ли медицинские документы в подлиннике, а также в каком объеме и насколько подробно приведены в них клинические, инструментальные и лабораторные данные, проведение комиссионной СМЭ в связи с гражданскими исками предполагает обязательное обследование пациента в специализированном медицинском центре. Это связано с очевидным процессуальным фактом, что медицинская документация лечебно-профилактического учреждения, которому предъявлен иск, не может выступать в качестве источника объективных критериев оценки безопасности, объема и качества медицинской помощи, так как существующая система учета и хранения медицинской документации в лечебно-профилактическом учреждении не исключает возможность внесения в них несанкционированных изменений, искажающих объективные данные, что, по-видимому, должно быть предметом специальных исследований.

Один из распространенных терминов, используемых при оценке качества медицинской помощи, - "дефект оказания медицинской помощи". В словаре русского языка С.И. Ожегова термин "дефект" толкуется как "изъян, недостаток, недочет". Исходя из этого, под дефектом оказания медицинской помощи следует в первую очередь понимать неправильное поведение медицинских работников (нарушения, упущения) при оказании медицинской помощи. Г.А. Пашинян и соавт. (2004) под дефектом оказания медицинской помощи понимают упущения в организации оказания медицинской помощи, обусловленные незнанием или неиспользованием действующих приказов, инструкций, положений, некачественное оказание медицинской помощи с ошибками в диагностике или лечении пациентов и нарушениями в информационно-деонтологической сфере, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на лечебно-диагностический процесс и состояние здоровья пациента.

Однако закрепленного на законодательном уровне определения дефекта оказания медицинской помощи нет. В законодательных нормативных документах существует термин "нарушения при оказании медицинской помощи", который введен в 2019 г. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Обращает на себя внимание тот факт, что выявляемые при производстве СМЭ недостатки в оказании медицинской помощи в своем большинстве имеют место в случаях, не относящихся к разряду сложных, когда в силу "типичности" и "стандартности" ситуации при надлежащем исполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей диагностика и лечение не представляют особой трудности. В основе допускаемых нарушений часто лежат недостаточная подготовка, низкая квалификация, недостатки клинического мышления медицинских работников.

Анализ заключения комиссионных (комплексных) СМЭ свидетельствует, что нередко причиной жалоб пациентов в правоохранительные органы становятся не столько сами дефекты и нарушения при оказании стоматологической помощи, сколько ряд моментов, которые сопровождают лечение и усугубляют недовольство больных к качеству оказанной медицинской помощи.

К ним, прежде всего, относятся следующие:

Урегулирование конфликтов, связанных с требованиями о возмещении вреда, происходит, как правило, по одному из двух возможных вариантов:

В случае внесудебного варианта разрешения конфликта пациент обычно обращается с жалобой по поводу некачественного оказания стоматологической помощи непосредственно в клинику. В этом случае регистрируют устное или письменное обращение пациента, организовывают и производят клиническую экспертизу качества стоматологической помощи в рамках работы врачебной комиссии или совместной работы врачебной комиссии и комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности (в случае если был причинен вред здоровью или были зарегистрированы нарушения безопасности оказания медицинской помощи). Все осмотры и решения оформляют протоколом заседания врачебной комиссии и составляют письменный ответ.

В рамках досудебного урегулирования конфликта может быть заключено мировое соглашение, в котором прописывают претензии, мероприятия по устранению нарушений или претензий и сроки их реализации. Мировое соглашение может быть заключено в произвольной форме, оформляется, как правило, в двух экземплярах (для пациента и медицинской организации), заверяется подписями сторон и печатью учреждения. Мировое соглашение служит дополнительным фактором, снимающим напряжение в отношениях между сторонами конфликта, так как пациент получает на руки документ, гарантирующий добрую волю медицинской организации по устранению допущенных нарушений. Однако следует понимать, что юридически значимой для суда силы такое мировое соглашение не имеет и не ограждает медицинскую организацию от дальнейшего обращения пациента / его законного представителя в судебные инстанции (даже при проведении выплат - возврата стоимости проведенного лечения или компенсационных выплат). Юридическую силу судебного решения имеет только мировое соглашение, заключенное в суде в рамках рассмотрения дела и утвержденное судом, так как оно обязательно для исполнения обеими сторонами процесса в порядке и сроках, указываемых в этом документе.

При этом суд, согласно статье 153 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации:

Утверждение мирового соглашения в судах ведет к прекращению производства по делу полностью или в части, по которой достигнута договоренность сторон.

При нарушении исполнения мирового соглашения, заключенного в суде, сторона, чьи права нарушаются, может ходатайствовать перед судом о принудительном исполнении соглашения на основании исполнительного листа.

Возвращаясь к заявлению пациента (его законного представителя), необходимо отметить, что в нем всегда должны быть указаны время, место, обстоятельства причинения материального или морального вреда, лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба. При наличии подтверждающих документов они прилагаются к заявлению. С целью более объективного рассмотрения заявления обе стороны вправе запросить и использовать заключения независимых экспертов.

При достижении обоюдного согласия между руководителем клиники или частнопрактикующим врачом, с одной стороны, и пациентом, с другой стороны, может быть вынесено решение о выплате пациенту суммы возмещения материального вреда. Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя клиники. Этот приказ должен быть мотивированным. В нем указывают дату причинения вреда, пациента, которому устанавливается возмещение ущерба, размеры возмещения и сроки выплаты. Копию приказа о возмещении материального ущерба вручают пациенту.

Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты. Клиника также может произвести возмещение вреда в виде выплаты определенной денежной суммы на открытый пациентом счет в банке.

Такое решение возможно лишь в медицинских организациях частной формы собственности, так как медицинские организации государственной и муниципальной форм собственности не имеют возможности провести официальные выплаты компенсаций морального или материального вреда без решения суда. Таким образом, для этих медицинских организаций варианты досудебного урегулирования конфликтных ситуаций ограничены возможностями предложить либо безвозмездное устранение недостатков проведенного лечения, либо проведение повторного лечения.

Досудебная защита прав пациентов может осуществляться также посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, однако не исключает последующего обращения одной из сторон в суд общей юрисдикции.

К сожалению, достичь соглашения в процессе внесудебных процедур удается далеко не всегда. Причем неурегулированность взаимоотношений между представителями клиники и пациентами во внесудебном порядке связана, как правило, не столько с объективными обстоятельствами, сколько с различными факторами субъективного характера.

При получении отказа в возмещении вреда пациент (его представитель) вправе обратиться в суд по месту своего жительства или по месту нахождения ответчика, или по месту причинения вреда. Право выбора места подачи иска принадлежит пациенту (потерпевшему). К своему исковому заявлению пациенты нередко прикладывают имеющиеся заключения проведенных досудебных экспертиз.

В соответствии со статьей 17 ФЗ РФ "О защите прав потребителей" потребители по искам, связанным с нарушением их прав, освобождаются от уплаты государственной пошлины. Не облагаются государственной пошлиной также иски о возмещении вреда здоровью (жизни).

Суд рассматривает иск о возмещении вреда пациенту и выносит по нему решение в соответствии с действующим законодательством России. При рассмотрении требований пациента о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией о стоматологической услуге (работе), необходимо исходить из предположения об отсутствии у него специальных познаний о свойствах и характеристиках этих услуг (работ).

Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков стоматологической помощи (работы), подлежит возмещению в полном объеме. Причем это положение касается результата работы в том случае, если вред причинен в течение установленного срока его службы. Если клиника не установила на работу срок службы, вред подлежит возмещению в случае его причинения в течение 10 лет со дня передачи работы пациенту, а если дату передачи установить невозможно - с даты окончания выполнения работы.

Необходимо отметить, что клиника несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания стоматологической помощи (выполнения работ), независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет.

В случае удовлетворения требования о возмещении вреда суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает виновного в причинении вреда возместить причиненные убытки. В своем решении о денежном возмещении вреда суд согласно статье 1101 ГК РФ указывает размеры и сроки возмещения (рис. 9-4).

Между тем, необходимо обратить внимание и на то обстоятельство, что нередко в защите чести, достоинства и деловой репутации нуждается сам врач. Такая потребность может возникнуть в тех случаях, когда о нем распространяется клевета, когда он подвергается оскорблениям, бестактному, грубому отношению со стороны пациента или его представителя. В свете этого следует знать, что сотрудник клиники, в свою очередь, также может обращаться в суд с иском о возмещении причиненного ему морального вреда. Для суда оценка таких ситуаций наиболее сложна, поскольку приходится учитывать не только сам факт причинения врачу или иному сотруднику клиники нравственных страданий, но и психическое состояние причинившего этот вред пациента, которое во многом определяется характером и тяжестью имеющегося у него заболевания, хотя последнее и не исключает ответственности за причиненный вред.

Установлено, что одна из причин необоснованности заключений по медицинским делам в уголовном и гражданском судопроизводстве состоит в неудовлетворительном качестве вопросов экспертных заданий: избыточных, малопонятных, не всегда относящихся к предмету доказывания и пр. Зачастую члены комиссии оценивали качество медицинской помощи, оказанной истцу, — ее своевременность, достаточность (в частности, соответствие стандартам оказания медицинской помощи), эффективность и безопасность для здоровья, решали вопросы экономического, юридического и прочего характера, не относящиеся к компетенции судебно-медицинского эксперта.

Зачастую на вопросы, сформулированные в постановлении суда, эксперты отвечают так, как удобно им, а не сторонам. Так, нередко они объединяют в своих выводах близкие по смыслу вопросы, давая на них один общий ответ, либо изменяют их последовательность (не всегда с сохранением первоначального смысла). Выявленное обстоятельство указывает на наличие пробела в процессуальном законе, не обязывающего суд разграничивать вопросы сторон, оформляемые одним экспертным заданием.

Детальное изучение вопросов экспертных заданий, а также ответов на них позволило установить, что чем более точные вопросы будут стоять перед экспертом, тем больше шансов у данного заключения быть принятым судом в качестве доказательства.

Таким образом, до назначения экспертизы есть смысл в том, чтобы корректно определить объем доказательственного материала, отобрать лишь необходимые для установления фактических обстоятельств дела доказательства, а также устранить из процесса все то, что его загромождает. В том случае, когда установленные обстоятельства дела лежат в основе выводов заключения, а выводы заключения устанавливают данные обстоятельства дела, экспертное заключение обладает относимостью.

Следующая причина низкой обоснованности экспертных заключений по медицинским спорам кроется в отсутствие понимания того, что заключение эксперта адресовано не суду, а сторонам для использования его с целью доказывания каждой из них своей позиции. По сути, доказательством заключение должно признаваться судом лишь в том случае, если в этом качестве оно пригодно для сторон в доказательственном процессе. В противном случае состязательность сторон фокусируется не на доказывании каждой из них своих обстоятельств посредством заключения эксперта, а на извлечении из него тех доказательственных фактов, которые позволяют каждой из сторон обосновать свою позицию. Как результат, заключение эксперта из средства доказывания становится объектом доказательной деятельности сторон.

Еще одна причина несоответствия заключений потребностям гражданского суда состоит в неоднозначности экспертных выводов. Далеко не всегда эксперты давали категоричные ответы на поставленные перед ними вопросы. Кроме того, имели место категоричные выводы экспертов, построенные в условиях недостатка предоставленной медицинской документации, отмеченного ими же.

Выявлена проблема, состоящая в неаргументированности заключений, а именно в обилии в выводах двусмысленных неопределенных выражений и терминов, несоответствии их структуры законам логики, неподкрепленности данными доктринальных источников, в избыточном переписывании медицинской документации, что также способствовало снижению качества таких заключений на пути их использования в роли доказательства по делу.

Погрешности, содержащиеся во входных данных заключения, такие как некорректно составленные вопросы, недостаточный объем медицинской документации, дефекты ее ведения, также могут отразиться на качестве таких заключений — привести к их высокой обусловленности. Причем если устранимые погрешности можно ликвидировать (например, разработать единое для всех случаев по медицинским спорам экспертное задание), то с неустранимыми погрешностями это осуществить гораздо труднее (к вопросу о повышении качества ведения медицинской документации и пр.).

Применительно к медицинским делам в уголовном и гражданском судопроизводстве были выделены следующие виды пригодности заключения.

Так, судебно-медицинское заключение будет пригодным для целей доказывания при соответствии его выводов следующим параметрам.