Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта : руководство для врачей

Демьяненко Светлана Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии и ортодонтии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского"

Колесник Виктория Маратовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии и ортодонтии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского"

Андрианова Ирина Ивановна - старший преподаватель кафедры стоматологии и ортодонтии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского"

Тофан Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии и ортодонтии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского"

^♠ - торговое наименование лекарственного средства

^℘ - лекарственное средство, не зарегистрированное в РФ

КПЛ - красный плоский лишай

МЭЭ - многоформная экссудативная эритема

СОПР - слизистая оболочка полости рта

Посвящается 45-летнему юбилею стоматологического факультета Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского"

Красный плоский лишай (lichen ruber planus ) - хроническое заболевание, проявляющееся на коже, слизистых оболочках, красной кайме губ и сопровождающееся ороговением эпителия с образованием папул. Представляет интерес несоответствие названия заболевания его клиническим проявлениям на слизистой оболочке полости рта (СОПР). Так, определение "красный" (ruber ) возникло из-за розово-синеватого оттенка папул на коже, в то время как на СОПР папулы опалесцируют и имеют белый оттенок. Незначительное возвышение папул над уровнем кожи дало основание назвать составляющую диагноза "плоский" (planus ). Lichen , или лишай, в переводе с греческого - "дурной", "лихой". В XVIII–XIX вв. так обобщенно называли кожные заболевания, которые сопровождались зудом и проявлялись мелкими папулезными высыпаниями.

Приоритет описания красного плоского лишая (КПЛ) принадлежит E. Hebra (1860). Им же был предложен термин lichen ruber аcuminatus . В 1862 г. E. Bazin под названием lichen pilares per alteration fonctionnelle de la papille описал первичные элементы КПЛ. Таким образом, и E. Hebra, и E. Bazin отмечали в названии заболевания наличие остроконечных папул. Английский дерматолог W.E. Wilson в 1869 г., не оспаривая первенства Е. Неbга, описал это заболевание под названием lichen planus , выделив из группы лихенов основное заболевание, известное в настоящее время под названием "лишай Вильсона". Вильсон подробно охарактеризовал элементы поражения, их локализацию и особенности проявления заболевания на СОПР.

В отечественной литературе описанию КПЛ свои работы посвятили В.М. Бехтерев (1881), А.Т. Полотебнов и А.И. Поспелов (1881, 1886). Значительный вклад в изучение данной патологии и разработку методов лечения внесли такие авторы, как И.О. Новик, Л.И. Урбанович, Л.Н. Машкиллейсон, Б.Н. Пашков, А.Л. Машкиллейсон, Е.И. Абрамова. Однако в настоящее время ввиду отсутствия единого подхода к этиопатогенезу заболевания, многообразия его клинических проявлений и затруднений в диагностике представляется необходимым наличие современной и эффективной терапии для обеспечения продолжительной ремиссии КПЛ.

Доля КПЛ в структуре дерматологических заболеваний, по данным различных авторов, варьирует от 0,16–1,2 до 35–70%. Сочетанное поражение кожи и СОПР встречается у 4–70% пациентов. Изолированное поражение СОПР описано в 20–30% случаев. Среди всех заболеваний СОПР красный плоский лишай занимает в среднем 11%. Как правило, начавшись на СОПР, КПЛ появляется на красной кайме губ, а затем и на коже. Возраст также имеет определенное значение в развитии КПЛ. Чаще всего заболевание возникает у женщин в возрасте 30–50 лет. Мужчины болеют примерно в 2 раза реже, чем женщины. Крайне редко КПЛ диагностируют у молодых людей и людей старческого возраста. Чрезвычайно редко проявляется у детей, но описаны единичные случаи развития заболевания даже в возрасте 6 мес. КПЛ не имеет расовой предрасположенности, однако некоторые исследования показали, что более высокая частота заболевания отмечена у афроамериканцев, а также у лиц индийского и арабского происхождения.

Точная причина возникновения КПЛ до настоящего времени окончательно не установлена. Существует ряд теорий происхождения и развития КПЛ:

Нейрогенный механизм развития КПЛ был описан в работах известных отечественных ученых В.М. Бехтерева (1881) и А.Г. Полотебнова (1887). У больных с такой патологией нервной системы, как бульбарный паралич, сирингомиелия, хорея, неврит, было отмечено появление лихеноидных высыпаний. В пользу нейрогенной теории КПЛ свидетельствует возникновение заболевания у многих пациентов после нервного потрясения, острой психической травмы или хронического нервного перенапряжения. У значительной части больных КПЛ присутствует психоэмоциональный фактор (стресс), а также такие расстройства нервной системы, как неврастения, истерия, вегетоневрозы и т.д. Примерно 65% больных КПЛ отмечают наличие негативных эмоций, нарушений сна, диэнцефальных кризов.

Вирусная теория. Подтверждение вирусной теории возникновения КПЛ не увенчалось успехом: выделить специфический вирус не удалось. Однако некоторые авторы считают, что подтверждением данной теории являются хроническое течение заболевания по типу медленных вирусных инфекций, связь обострений с переохлаждением, с респираторными вирусными заболеваниями, zoster-подобные патоморфологические элементы, феномен изоморфной реакции.

Токсико-аллергическая теория. Большая роль в развитии КПЛ отводится влиянию лекарственных средств, физических и химических факторов. Заболевание может протекать по типу токсикодермии в ответ на действие химических веществ, включая и лекарственные препараты.

С момента первого наблюдения медикаментозного КПЛ, который развился в результате приема мышьяка, арсенал группы средств, способных вызвать заболевание, значительно расширился. Это препараты золота, мышьяка, ртути, витамины, антималярийные препараты, бромиды, парааминосалициловая кислота (ПАСК), стрептомицин, тетрациклин, фуросемид, сульфаниламиды, антиаритмические средства и др. Токсико-аллергическое поражение СОПР и кожи медикаментозного происхождения развивается и нередко протекает с лихеноидной реакцией - так называемый медикаментозный КПЛ, при этом у 65% больных понижена активность ферментов М-ацетилтрансферазы, которая инактивирует эти препараты.

Описаны лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявлением цветной кинопленки, имеющих контакт с парафинилендиамином и реактивами для обработки рентгенологической пленки.

Вопрос о связи КПЛ с физическими факторами (ультрафиолетовое, рентгеновское облучение, механическая травма) является дискуссионным, однако травмы, ранения, сотрясения мозга могут быть причиной манифестации КПЛ.

Поражение СОПР возможно и в результате механического раздражения металлической пломбой или коронкой. Наличие в полости рта разнородных металлов (пломба, кламмер, металлические коронки, ортопедические и ортодонтические конструкции, шинирующие устройства и др.) способствует возникновению гальванических токов. Разнородные металлы способствуют увеличению количества гаптенов-металлов, изменяют микроэлементный состав ротовой жидкости, оказывают ингибирующее действие на ряд ферментов. Это является провоцирующим фактором возникновения и развития эрозивно-язвенной формы КПЛ. Немаловажным является и то, что электрохимические реакции сопровождаются избытком водородных ионов, то есть повышенной кислотностью: у больных КПЛ, имеющих протезы из нержавеющей стали или хромо-кобальтового сплава, появлялось жжение и ощущение кислого. Описан тяжелый случай аллергической реакции на протезы, изготовленные из золота: в месте контакта протеза со слизистой оболочкой образовались патологические элементы, характерные для КПЛ. Отмечены также язвенные поражения желудочно-кишечного тракта.

Эндокринные и метаболические нарушения. Существует определенная связь КПЛ с сахарным диабетом, в патогенезе которого прослеживается нарушение симпатико-адреналовой системы. Высокая частота сочетания КПЛ с сахарным диабетом указывает на общность их патогенетических механизмов и роль эндокринно-обменных нарушений, что дает основание выделить углеводный дисметаболизм в характерную черту заболевания. Установлены субклинический дефицит ключевого фермента пентозофосфатного цикла глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а также снижение в крови уровня аденозинтрифосфата. При давности процесса больше года наблюдается дисфункция коры надпочечников: снижается секреция 17-кетостероидов и 17-оксикетостероидов и отсутствует их выделение в ответ на введение адренокортикотропного гормона.

Определяется связь КПЛ, особенно эрозивно-язвенной формы, с сосудистой и эндокринной патологией, а именно с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и их сочетанием (синдром Гриншпана). Предполагают, что в патогенезе КПЛ у данных больных, в развитии эрозивно-язвенных элементов большую роль играет значительное изменение сосудов СОПР и губ, особенно повышение проницаемости стенок мелких сосудов.

Большинство больных отмечают различные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Из анамнеза нетрудно установить зависимость проявления и течения КПЛ на СОПР от патологии внутренних органов. Однако механизм взаимосвязи этих изменений окончательно не установлен.

Иммунная теория. В настоящее время в развитии КПЛ доказана роль изменений, характерных для аутоиммунных процессов с нарушением локальных иммунных механизмов, которые развиваются на фоне дефицита эстрогенов. Представляют интерес факторы сочетания КПЛ с диффузными аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани (дискоидная красная волчанка, склеродермия). Причем патоморфологические элементы поражения, характерные для КПЛ, всегда предшествуют проявлениям аутоиммунной патологии. Механизмы развития КПЛ обусловливают поражения тканей эпителия (эпидермиса) и собственной пластинки по типу поздней иммунологической реакции с цитотоксическим эффектом. О патологии клеточного иммунитета свидетельствуют данные о снижении в периферической крови общего количества лимфоцитов. Нарушение гуморального иммунитета характеризуется снижением уровня IgA (с 16 до 7,3 мкмоль), что влияет на механизм местного иммунитета и создает условия для активации латентной инфекции.

По современным представлениям КПЛ протекает как аутоаллергическая реакция гиперчувствительности замедленного типа. Специфические аутоантитела при КПЛ не обнаружены, но всегда возникает инфильтрация базального слоя эпителия и собственной пластинки лимфоидными клетками. Лимфоидный инфильтрат состоит преимущественно из Т-лимфоцитов (80–90%), которые проявляют агрессию по отношению к базальным эпителиоцитам. Поражение клеток базального слоя приводит к появлению чужеродного антигена. Иммунокомпетентные клетки распознают измененные эпителиоциты как чужеродные и превращают их в мишень для цитотоксического действия Т-лимфоцитов. В результате изменения эпителиоцитов образуется большое количество интерлейкина-1, который притягивает в очаг поражения Т-лимфоциты, и порочный круг замыкается.

Типичная форма КПЛ сопровождает реакцию "трансплантат против хозяина", что доказывает присутствие аутоиммунного фактора в развитии заболевания.

Значительное угнетение иммунологической реактивности организма установлено у 40% пациентов. Ослаблению защитных сил способствуют фоновые заболевания и длительное течение самого КПЛ.

Наследственная теория. Известно, что иммунные нарушения контролируются генетическими механизмами. В настоящее время накоплены данные об аутосомно-доминантном наследовании предрасположенности к заболеванию, она отмечается в пределах 0,6% из всего количества больных. Описаны 70 случаев семейного заболевания этим дерматозом (болели чаще родственники во втором и третьем поколениях), а также проявление КПЛ у близнецов.

Инфекционная теория КПЛ противоречива. F.L. Brodly (1965) при электронно-микроскопическом исследовании описал палочковидные структуры, расположенные между эпителиальными клетками и около сосудов, считая их бактериями. Инфекционное происхождение КПЛ подтверждают клинические наблюдения: развитие болезни у ассистента, который брал биопсию у больного КПЛ, появление высыпаний в местах укуса насекомых, после инфекционных заболеваний.

Таким образом, в современном аспекте КПЛ рассматривают как многофакторный процесс, в котором ведущими звеньями патогенеза являются нейроэндокринные, метаболические и иммунные механизмы.

Сопоставление клинической картины КПЛ с результатами цитологических и морфологических исследований позволяет выделить несколько форм заболевания. В классификации Б.М. Пашкова (1963) выделены следующие формы КПЛ:

В.И. Пинчук (1969) выделяет:

И.О. Новик (1969) выделяет три формы КПЛ:

Классификация КПЛ, которой придерживаются на кафедре терапевтической стоматологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (Киев, Украина), базируется на классификации И.О. Новика и представлена следующими формами:

Е.В. Боровский ,А.Л. Машкиллейсон (1984) дополнили классификацию Б.М. Пашкова (1963) и выделили следующие формы КПЛ:

ВОЗ (1994) выделяет следующие виды:

Кодирование по Международой классификации болезней 10- го пересмотра (МКБ-10)

Элементом поражения при КПЛ является папула. На коже папулы округлой или овальной формы, чаще милиарные, розовато-красного или синюшно-красного цвета. Поверхность их ороговевает, приобретая вид белых колец и дуг. Папулы слегка возвышаются над окружающей кожей, часто располагаясь в виде гирлянд и гнезд (рис. 1).

Сгибательные поверхности - излюбленная локализация папул КПЛ на коже (лучезапястный сустав, сгибательная сторона предплечья, задняя поверхность локтя, передняя поверхность голени). Высыпания папул описаны в области поясницы и крестца, иногда покрыта практически вся кожа, включая ладони и подошвы.

Возможна локализация папул на слизистых оболочках разных отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок), а также на половых органах. Из-за бессимптомного течения заболевания пациенты часто не подозревают о проблемах со здоровьем.

Поражая слизистую оболочку полости рта, папулы КПЛ имеют белый цвет из-за опалесцирования слизистой оболочки и располагаются преимущественно на:

При локализации на красной кайме губ папулы соединяются кератинизированными мостиками, образуя фигуры, напоминающие рисунок мороза на стекле. Ороговение придает папулам белый или беловато-серый цвет.

Типичная форма КПЛ наиболее распространена и встречается в 63,5% среди других форм этого заболевания.

Жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Возможны субъективные ощущения в виде незначительной сухости, стянутости, шероховатости пораженных участков слизистой оболочки или жжения во рту, особенно при приеме острой пищи. Некоторые больные замечают изменение цвета слизистой оболочки.

Объективно. При осмотре на слизистой оболочке дистальных отделов щек (ретромолярная область), спинки и боковых поверхностей языка, красной каймы губ определяются папулы белого цвета с перламутровым оттенком (за счет ороговевшей верхушки) размером 1–3 мм. Эти серебристые папулы имеют линейное соединение. Они формируют рисунки в виде кружева, листьев папоротника, ветвей деревьев или напоминают рубцы. Такое расположение папул называется "сеткой Уикхема" (рис. 5, а–г).

На спинке языка папулы располагаются в виде колец или кругов, на боковых поверхностях языка - в виде полудуг и волнистых линий. Слизистая оболочка, окружающая очаг поражения, обычно не изменена, бледно-розового или розового цвета. Часто на слизистой оболочке щек и языка заметны отпечатки зубов.

Пальпация очага поражения и окружающей слизистой оболочки безболезненна. Регионарные лимфатические узлы без патологии.

Дополнительные методы обследования

При проведении стоматоскопии обнаруживается слой ороговевших бело-голубых верхушек папул. Окружающая очаг поражения слизистая оболочка, как правило, без видимых патологических изменений.

Люминесцентное исследование выявляет голубое или голубовато-фиолетовое свечение участка поражения.

Цитологическое исследование констатирует значительное количество ороговевающих и ороговевших эпителиальных клеток и относительно низкое количество эпителиальных клеток промежуточной зрелости. Воспалительный процесс характеризует увеличенная десквамация ороговевших эпителиальных клеток (до 75%).

При патогистологическом исследовании определяют следующие изменения: гиперкератоз и паракератоз, иногда гранулез и неравномерный акантоз в многослойном плоском эпителии. В собственной пластинке - диффузный лимфоидно-плазмоцитарный инфильтрат (рис. 6).

Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ довольно распространена и проявляется примерно у 24% больных.

Жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Пациенты могут ощущать боль при приеме горячей, грубой, острой пищи, а также независимые от раздражителей жжение, пощипывание и стянутость.

Объективно. При осмотре экссудативно-гиперемическая форма характеризуется выраженной воспалительной реакцией, наличием типичных для КПЛ папул, расположенных на застойно-гиперемированной и отечной слизистой оболочке.

Обычное расположение скопления папул - вокруг устьев выводных протоков околоушной слюнной железы, на спинке языка, на слизистой оболочке щек (рис. 7).

Пальпация очага поражения и окружающей слизистой оболочки болезненна. Регионарные лимфатические узлы без изменений.

Дополнительные методы обследования

При проведении стоматоскопии обнаруживается слой ороговевших бело-голубых верхушек папул. Окружающая очаг поражения слизистая оболочка гиперемирована, отечна.

При люминесцентном исследовании наряду с бело-желтым свечением узелковых высыпаний резко выделяются воспалительные изменения слизистой оболочки темно-фиолетового оттенка.

Цитологическое исследование выявляет на фоне обилия эритроцитов эпителиальные клетки: как нормальные, так и дегенеративные. Отмечается также обилие клеточных инфильтратов.

Гистологическое исследование отражает признаки экссудативного воспаления. В эпителии наблюдаются равномерное увеличение межклеточных пространств и разрыв межклеточных связей. Клетки шиповатого слоя частично подвергаются кариопикнозу, кариорексису и кариолизису. В собственной пластинке выявляют умеренный отек, расширение и заполнение эритроцитами сосудов капиллярного типа, образование периваскулярных инфильтратов, преимущественно из лимфоцитов и полинуклеаров. Сосуды частично расширены, иногда отмечается их тромбоз. Вследствие выраженного отека наблюдаются разволокнение коллагеновых структур и формирование субэпителиальных полостей. Инфильтраты представлены небольшим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток.

Эрозивно-язвенная форма КПЛ. Встречается примерно у 22% больных и является самой тяжелой и трудно поддающейся лечению. Она возникает как осложнение типичной и экссудативно-гиперемической форм. В результате травмирования воспаленных участков слизистой оболочки появляются эрозии или язвы, окруженные папулами, поверхности которых не повреждены.

Жалобы на ощущение жжения слизистой оболочки, боль при употреблении любой пищи (дотрагивание пищевого комка), а особенно острой и горячей. Иногда больные также отмечают незначительную кровоточивость, усиление саливации, плохой запах изо рта, затрудненное открывание рта.

Объективно. На слизистой оболочке щек, губ, в ретромолярном пространстве, на спинке и боковых поверхностях языка определяются эрозии, реже - язвы (возможно их сочетание), вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются типичные для КПЛ бело-перламутровые папулы в виде рисунка. Эрозии и язвы имеют неправильную форму, иногда удлиненную, и полигональные очертания, покрытые фибринозным налетом, под которым располагаются грануляции. Удаление налета сопровождается болезненностью и кровоточивостью. Эрозии могут быть единичными, небольшими и малоболезненными, а также множественными и болезненными, когда поражаются почти вся СОПР и губы (рис. 8, а–в).

Нередко эрозии держатся длительное время, иногда годами, не эпителизируясь. Длительно существующие эрозии и язвы окружены четкой демаркационной линией с выраженными признаками кератинизации. Отсутствие эпителизации язв в течение продолжительного (более 3 нед) времени должно вызвать онконастороженность. В результате проводимого лечения эрозии и язвы могут частично или полностью эпителизироваться, но после прекращения лечения вновь рецидивируют на том же или другом участке СОПР. Они могут исчезать и самопроизвольно на длительное время, но с последующим рецидивом.

В редких случаях на месте длительно существовавших эрозий и язв образуются участки атрофии слизистой оболочки.

Пальпация очага поражения и окружающей слизистой оболочки болезненна. Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягкоэластичной консистенции, болезненны при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Обычно тяжело и длительно проявляется эрозивно-язвенная форма КПЛ у больных на фоне сочетания сахарного диабета с гипертонией, что носит название "синдром Гриншпана". В таком случае течение КПЛ, клиническая картина непосредственно зависят от течения сахарного диабета и гипертонической болезни, и улучшение наступает при нормализации уровня сахара в крови и артериального давления.

Дополнительные методы обследования

При стоматоскопии выявляют участки ороговевших папул и глубокие дефекты слизистой оболочки.

При люминесцентном исследовании ороговевшие папулы имеют голубое свечение, язва - коричнево-черное.

При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках, взятых со дна язвы, определяют большое количество нейтрофильных лейкоцитов, встречаются клетки эпителия с явлениями дискариоза, иногда отдельные атипичные клетки.

Цитологическое исследование язвенной поверхности является определяющим при выборе консервативного или хирургического метода лечения.

При патогистологическом исследовании определяется дефект эпителия и подлежащей соединительной ткани, по краям дефекта - выраженный акантоз, вокруг дефекта - полиморфно-клеточный инфильтрат. В окружающих участках эпителия, где имеются ороговевшие папулы, наблюдаются гиперкератоз, паракератоз и гранулез (рис. 9).

Буллезная форма КПЛ встречается у 8,3% больных.

Жалобы на болезненность при употреблении кислой, соленой, острой пищи. Больные испытывают общее недомогание, их беспокоят плохой сон, повышенная потливость.

Анамнез жизни , как правило, отягощен и свидетельствует об общем ослаблении организма. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаются гипертоническая болезнь, ревмокардит, хронический тонзиллит, хроническая нефропатия, аднексит. Возможны перенесенные операции: резекция желудка, холецистэктомия. Пемфигоидная форма чаще встречается у людей с выраженными проявлениями сенсибилизации организма.

Объективно. При осмотре на слизистой оболочке щек (ретромолярная область) и боковой поверхности языка, реже - на слизистой оболочке губ и десен среди папул белого цвета с перламутровым оттенком обнаруживают пузыри размером от 2–3 до 10–15 мм в диаметре. Содержимое их прозрачное (серозное) или с элементами крови (геморрагическое). Пузыри существуют от нескольких часов до двух дней, затем вскрываются и образуют эрозии, окруженные яркой гиперемией, с обрывками покрышек по краям (рис. 10, а, б). Поверхность эрозий сначала чистая, по мере присоединения инфекции она покрывается налетом от молочно-белого до желто-коричневого цвета. В отличие от эрозивно-язвенной формы при буллезной форме эрозии быстро эпителизируются.

Пальпация эрозий и окружающей слизистой оболочки болезненна. Регионарные лимфатические узлы без патологии.

Буллезная форма КПЛ часто осложняется грибковым стоматитом с присущими ему клиническими проявлениями. Из-за болезненности при приеме пищи и нарушения самоочищения полости рта у больных появляется налет на языке, зубах. Выделение слюны усиливается. Отмечаются явления дискомфорта в работе кишечника.

Дополнительные методы обследования

Цитологическое исследование обычно выявляет ороговевшие и ороговевающие эпителиальные клетки, молодые клеточные элементы соединительной ткани и значительное количество лейкоцитов. Акантолитические клетки отсутствуют!

При патогистологическом исследовании имеются подэпителиальные полости, соответствующие пузырям. Полости окружены массивным круглоклеточным инфильтратом, отдельные клетки которого проникают в эпителий. В окружающих участках эпителия, соответственно местонахождению папул, наблюдаются явления, типичные для КПЛ: гиперкератоз, паракератоз, гранулез, акантоз.

Характерным диагностическим признаком буллезной формы являются тельца Сиватта, располагающиеся в области шиповидного слоя и базальной мембраны, представленные округлыми эозинофильными включениями. Сосуды капиллярного типа расширены, тромбированы, проницаемость их стенок нарушена. Инфильтрация наиболее выражена в области малых слюнных желез, могут наблюдаться их фрагментация и ретенция протоков.

Гиперкератотическая форма КПЛ встречается в 9,4%.

Жалобы больных на ощущение возвышения на фоне шероховатой слизистой оболочки вокруг него. Некоторые пациенты отмечают сухость во рту. Реакция на температурные и химические раздражители отсутствует.

Анамнез заболевания выявляет возникновение процесса на участках СОПР, которые длительно подвергались хронической травме.

Объективно. При осмотре в одном, реже - нескольких местах обнаруживают участок кератинизированных папул, который возвышается над СОПР или красной каймой губ и образует бородавку. Типичная поверхность бородавки выступает отдельными дольками. Вокруг бородавки сохраняется сетевидный рисунок из ороговевших папул. Окружающая слизистая оболочка не изменена (рис. 11, а, б).

При пальпации участок поражения умеренно плотный, безболезненный. Регионарные лимфатические узлы без патологии.

Дополнительные методы обследования

При стоматоскопии устанавливают чередование отдельных возвышенных ороговевших папул с разрастаниями в виде сосочков и наслоением ороговения на их верхушках. Между папулами расположены гиперкератотические тяжи, мостики, которые объединяют их в линии, круги, сетку.

При люминесцентном исследовании участок поражения дает фиолетовое свечение.

Цитологическое исследование выявляет большое количество ороговевших и молодых эпителиальных клеток. Отдельные эпителиоциты - с явлениями дискариоза.

При патогистологическом исследовании обнаруживают неравномерно утолщенный эпителий. Местами резко выражены гиперкератоз и акантоз. На поверхности слизистой оболочки имеются сосочковые выпячивания, которые образуются за счет гиперплазии эпителия и сосочкового слоя собственной пластинки. В подлежащей соединительной ткани - лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация. Описанные изменения эпителия и соединительной ткани чередуются с участками слизистой оболочки, на которых наблюдаются проявления, характерные для типичной формы КПЛ.

Атипичную форму КПЛ отмечают примерно у 3% больных.

Жалобы на чувство жжения или болезненность в месте патологических изменений, особенно при приеме острой и горячей пищи.

Объективно. Эта форма проявляется на слизистой оболочке верхней губы и соприкасающейся с ней десне. При осмотре в центральной части губы на фоне отека обычно располагаются два симметричных очага ограниченной застойной гиперемии. Эти очаги выступают над окружающей слизистой оболочкой за счет воспалительного инфильтрата и отека. На их поверхности определяется помутнение эпителия, не снимающееся при поскабливании. Иногда на этом участке наблюдается мацерация эпителия. Часто на всей поверхности очагов видны расширенные устья малых слюнных желез. У таких больных в области верхних резцов десневые сосочки утолщены, гипертрофированы, отечны, гиперемированы. Десна пастозна, при легком прикосновении кровоточит, легко эрозируется, на поверхности видна нежная белесоватая сеточка. Пальпация болезненна.

В своей работе врачу-стоматологу необходимо учитывать, что формы КПЛ могут трансформироваться одна в другую, существовать многие годы, причем довольно длительные ремиссии сменяются обострениями.

Типичную форму красного плоского лишая необходимо дифференцировать с плоской лейкоплакией, вторичным сифилисом; экссудативно-гиперемическую - с многоформной экссудативной эритемой и хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом; эрозивно-язвенную - с аллергическим стоматитом и эрозивно-язвенной лейкоплакией; буллезную - с вульгарной пузырчаткой; гиперкератотическую форму - с псевдомембранозной формой кандидоза, с веррукозной лейкоплакией (табл. 1).

Типичную форму КПЛ следует дифференцировать с плоской лейкоплакией .

При этих заболеваниях сходной является локализация патологических элементов: на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, на спинке языка, красной кайме нижней губы. Однако лейкоплакия напоминает папиросную бумагу, прикрепленную на слизистую оболочку, рисунчатого характера поражения нет. В то же время морфологический элемент КПЛ - полигональные папулы, которые объединяются между собой, образуя определенный рисунок (рис. 12, а, б). Выявляется положительный симптом Кебнера, при плоской форме лейкоплакии он отрицателен.

Типичную форму КПЛ необходимо дифференцировать со вторичным сифилисом .

Сходная картина выражается в том, что наиболее частым проявлением вторичного сифилиса на СОПР являются папулезные высыпания, которые могут располагаться на миндалинах, дужках, мягком нёбе, щеках, по линии смыкания зубов. Папулы при сифилисе крупные, до 3–10 мм в диаметре, округлые или овальные, сероватого цвета, окружены гиперемированным венчиком, почти не выступают над окружающей слизистой оболочкой (рис. 13, а, б). При поскабливании шпателем папулы легко эрозируются. В отделяемом с эрозий экссудате обнаруживается скопление бледных трепонем. Уточнить диагноз позволяет бактериоскопическое и серологическое исследование.

Обобщенные сведения по дифференциальной диагностике типичной формы КПЛ представлены в табл. 2.

Экссудативно-гиперемическую форму КПЛ необходимо дифференцировать с многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ) в начальном периоде развития.

При МЭЭ температура тела часто повышается до 38–39 °С, при КПЛ - крайне редко. Пациентов беспокоят головная боль, недомогание, боли в мышцах, суставах, после чего появляются высыпания на коже и СОПР. Для МЭЭ характерны значительная гиперемия и отек СОПР, пузыри и резко болезненные эрозии неправильных очертаний, покрытые фибринозным налетом. Папулезные элементы вокруг эрозий отсутствуют. При экссудативно-гиперемической форме КПЛ на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки располагаются полигональные папулы в виде кругов, линий, кружев. На коже при МЭЭ видны отечные, резко контурированные пятна, плоские папулы розового цвета, слегка возвышающиеся над окружающей кожей, или пузыри. Папулы, в отличие от КПЛ, увеличиваются в размерах, центральная часть западает и принимает синюшный оттенок, по периферии имеется красный ободок (кокардоподобный элемент) (рис. 14, а, б).

Экссудативно-гиперемическую форму КПЛ следует дифференцировать с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС).

Начальным признаком ХРАС является появление на слизистой оболочке пятен диаметром до 2 мм округлой или овальной формы. Спустя некоторое время они возвышаются над воспаленной окружающей слизистой оболочкой (рис. 15, а, б). При дальнейшем прогрессировании и появлении афт диагностика ХРАС не вызывает затруднений.

Обобщенные сведения по дифференциальной диагностике экссудативно-гиперемической формы КПЛ представлены в табл. 3.

Эрозивно-язвенную форму КПЛ дифференцируют с эрозивно-язвенной формой лейкоплакии , которая обычно развивается на фоне уже имеющейся бородавчатой формы веррукозной лейкоплакии. При этом наблюдаются эрозии, реже - язвы до 2 см в диаметре, дно которых покрыто некротическим распадом со слущивающимися эпителиоцитами. По краю - незначительные очаги гиперкератоза (рис. 16, а, б). Болеют в большинстве случаев мужчины после 40 лет.

Эрозивно-язвенную форму КПЛ следует дифференцировать с ХРАС. Афты при ХРАС обычно округлой формы, окружены гиперемированным, слегка отечным ободком, покрыты серовато-белым фибринозным налетом, при пальпации - болезненные, мягкие. Иногда выражен регионарный лимфаденит. При эрозивно-язвенной форме КПЛ эрозии и язвы имеют полигональные очертания, нечеткие контуры, по периферии окружены множественными типичными папулами, образующими сетку Уикхема (рис. 17, а, б).

Обобщенные сведения по дифференциальной диагностике эрозивно-язвенной формы КПЛ представлены в табл. 4.

Буллезную форму КПЛ следует дифференцировать с вульгарной пузырчаткой . При пузырчатке на СОПР видны эрозии ярко-красного цвета, располагающиеся на фоне неизмененной слизистой оболочки. Пузыри имеют тончайшую покрышку и быстро вскрываются. Следует помнить, что при заживлении эрозий восстанавливающийся эпителий по их периферии имеет беловато-перламутровый оттенок и иногда напоминает слившиеся папулы КПЛ. Локализация морфологических элементов различная, чаще на слизистой оболочке щек (особенно в ретромолярной области), нёбе, нижней поверхности языка, дне полости рта. Симптом Никольского положительный. Обычно поражается и кожа. Решающим в диагностике вульгарной пузырчатки является наличие акантолитических клеток в мазках-отпечатках.

При КПЛ стадия пузыря существует длительно. Пузыри могут сохраняться на слизистой оболочке полости рта до 2 сут, после их вскрытия образуются эрозии. Вокруг морфологических элементов имеется скопление специфических папул (рис. 18, а, б). Кожа поражена в типичных для КПЛ местах.

Буллезную форму КПЛ дифференцируют с МЭЭ . Диагностика не представляет сложности (рис. 19, а, б).

Обобщенные сведения по дифференциальной диагностике буллезной формы КПЛ представлены в табл. 5.

Гиперкератотическую форму КПЛ дифференцируют с псевдомембранозным кандидозом .

При кандидозе нет четкого рисунка, свойственного обычно папулам КПЛ. Налет белый, состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мицелия бактерий. При поскабливании его обычно легко удается снять частично или полностью, после чего обнажается ярко гиперемированная поверхность.

При КПЛ очаг гиперкератоза не удаляется при поскабливании и окружен папулами, образующими сетку Уикхема (рис. 20, а, б).

Из анамнеза больных кандидозом можно выявить длительный прием антибиотиков или кортикостероидных препаратов, сахарный диабет, гиповитаминозы. Диагноз уточняет микробиологическое исследование. Следует иметь в виду возможность осложнения КПЛ кандидозом.

Гиперкератотическую форму КПЛ следует дифференцировать с бородавчатой формой веррукозной лейкоплакии . При бородавчатой форме веррукозной лейкоплакии пораженный участок значительно выступает над окружающей слизистой оболочкой, имеет интенсивный сероватый цвет, уплотнен. Поверхность бугристая, напоминает бородавку. По периферии очага отсутствуют папулы КПЛ (рис. 21, а, б).

Обобщенные сведения по дифференциальной диагностике гиперкератотической формы КПЛ представлены в табл. 6.

Симптом Кебнера при бородавчатой форме веррукозной лейкоплакии отрицательный, в отличие от КПЛ. При окрашивании участка кератоза препаратами йода необходимо помнить, что лейкоплакия всегда йоднегативна.

Парадигма лечения КПЛ осложняется отсутствием точных данных об этиологии и мультифакторной концепцией патогенеза заболевания. Этим обусловлены торпидность заболевания к проводимой терапии и применение преимущественно симптоматических методов лечения, что не исключает возникновения рецидивов.

Лечение КПЛ должно проводиться комплексно, с учетом общего состояния пациента и влияния местных факторов.

Общее обследование больного и лечение выявленных сопутствующих заболеваний осуществляют специалисты соответствующего профиля. Это существенно повысит эффективность терапии.

В первую очередь врачу-стоматологу необходимо учитывать нервно-психический статус пациента, обратить внимание на состояние желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, наличие сердечно-сосудистой патологии.

Комплексная терапия КПЛ включает в себя две группы мероприятий: общего воздействия и воздействия непосредственно на очаг КПЛ. Среди мероприятий общего и местного действия выделяют ряд типичных, общих, которые в большей или меньшей мере относятся к каждой из клинических форм КПП и составляют основу базисной терапии.

Общими направлениями терапии всех форм КПЛ являются ликвидация кератоза, воспаления и нормализация процесса ороговения эпителия. Для этого применяются следующие средства.

Глюкокортикоиды : бетаметазон 1 мл 1 раз в 2–3 неделю внутриочагово, курс - 3–4 инъекции. Бетаметазон (Дипроспан^♠ ) - наиболее безопасный глюкокортикоид, лечение которым может достичь эффекта с помощью небольшого количества инъекций (1 мл внутримышечно 1 раз в месяц), курс - 3–4 инъекции.

У большинства пациентов имеется канцерофобия. Поэтому в комплекс средств лечения таких больных следует включать препараты, действующие на нервную систему.

Седативные средства : гидроксизин (Атаракс^♠ ) - по 0,25 мг 1 раз в день, перед сном.

При лечении больных КПЛ могут применяться противомалярийные препараты , которые назначаются вместе с глюкокортикоидными препаратами: гидроксихлорохин 0,2 г перорально 1–2 раза в сутки в течение 4–6 нед.

Для предотвращения зуда назначают антигистаминные препараты : лоратадин (Кларитин^♠ ) 0,01 г перорально 1 раз в сутки в течение 7–10 дней или препарат антигистаминного, седативного, анксиолитического действия гидроксизин 0,25–0,1 г в сутки перорально в течение 28 дней.

Иммуномодуляторы : Имудон^♠ (рассасывать таблетки через каждые 2 ч, в день не более 8 таблеток), Ликопид^♠ 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней.

Поливитамины : Дуовит^♠ , или Витрум^♠ , или Супрадин^♠ - по 1 таблетке в сутки в течение 1 мес.

Перед проведением мероприятий местного воздействия пациентам необходимы санация полости рта, пришлифовка острых краев зубов и протезов. При протезировании необходимо учитывать недопустимость наличия разнородных металлов и нецелесообразность использования золота, которое может спровоцировать возникновение так называемого золотого лихена. Необходима диета с исключением острого, горячего, пряного и грубого, а также гигиена полости рта с использованием щадящих средств и методов. Категорически запрещены алкоголь и курение.

Мероприятия, направленные на очаг КПЛ, проводят дифференцированно в зависимости от его формы.

При типичной форме с локализацией только на СОПР лечение не требуется. Больные должны периодически (1 раз в год) проходить профилактический осмотр и санацию полости рта. Если поражение СОПР сочетается с поражением кожи, больных направляют на консультацию к дерматологу.

Если пациент настаивает на проведении лечения, то назначают полоскания раствором сероводорода, цитраля, ротовые ванночки из отвара льнянки. Очаги кератоза обрабатывают витамином А 3 раза в день перед едой, витамином Е или цигеролом.

При стойком течении и гнездном скоплении папул на СОПР или на губах применяют кератолитические средства или криодеструкцию очагов поражения. Наиболее целесообразно контактное замораживание в пределах собственной пластинки. Оптимальная температура - 160–190 °С, экспозиция - 1,0–1,5 мин.

При экссудативно-гиперемической форме КПЛ, помимо вышеуказанных средств, можно рекомендовать аппликации Холисала^♠ 3 раза в день, а также ротовые ванночки с использованием хлоргексидина или нитрофурала (Фурацилина♠).

В местном лечении эрозивно-язвенной формы необходимы систематические полоскания растворами слабых антисептиков (Стопангин-Тева^♠ , Йокс-Тева^♠ , раствор соды питьевой, калия перманганата, календулы, ромашки). Перед приемом пищи за 3–5 мин для обезболивания СОПР проводят полоскание раствором цитраля. Для повышения резистентности СОПР назначают полоскание или ротовые ванночки искусственным лизоцимом (лучше приготовленном на 0,25% растворе Новокаина^♠ ). Эрозии обрабатывают комбинацией протеолитических ферментов с антибиотиками.

Для улучшения трофики тканей в участке поражения рекомендуют блокады 2% раствором лидокаина и 5% раствором витамина В. Хороший результат дают аппликации на эрозивные поверхности мазей Локакортен^℘ или Фторокорт^♠ на протяжении 12–15 дней. Последнее время широко применяют (для покрытия эрозивной поверхности) пленчатые композиции с Метилурацилом^♠ , Мефенатом^℘ на основе медицинского клея и коллагеновой пленки, Солкосерил дентальной адгезивной пасты^♠ . Способствует эпителизации и обработка эрозий мазями или желе (Солкосерилом^♠ , Пропоцеумомом^♠ , Kamillosan^® М, метилурациловой), а также облучение их гелий-неоновым лазером (параметры, которые стимулируют репаративный процесс). Если консервативное лечение в течение 3 нед не дает желаемого успеха, показано хирургическое лечение: удаление, криообдувание или диатермокоагуляция. По показаниям (данные цитологических и патоморфологических исследований) применяют также близкофокусную рентгенотерапию.

Лечение буллезной формы должно проводиться в дерматологическом стационаре. Очаг поражения обрабатывают местно анестезирующими средствами, а потом удаляют обрывки лопнувших пузырей, остатки слущенного эпителия, налета. При скоплении выпота фибрина или развитии гнойно-некротических осложнений применяют протеолитические ферменты (трипсин, террилитин) в комбинации с антибиотиками (стрептомицин, гентамицин) в виде аппликаций. Для усиления эпителизации и как противовоспалительное средство применяют кортикостероидные мази, содержащие фтор. В остальных случаях лечебная тактика такая же, как и при эрозивно-язвенной форме.

При гиперкератотической форме бородавчатые образования удаляют с помощью криодеструкции, диатермокоагуляции или хирургическим методом. Улучшают кератолизис ороговевших участков аппликации 5% раствором салициловой кислоты. Для регуляции кератинизации эпителия (кроме общего влияния) участок поражения непосредственно обрабатывают витамином А, каротолином или маслом шиповника 3 раза в день перед едой.

Частая резистентность заболевания к традиционной терапии и ее нежелательные эффекты обусловили применение альтернативных методик: лазеротерапии, ПУВА-терапии.

Лазеротерапия - это метод физиотерапии, который повышает устойчивость клеток к повреждающему воздействию иммунной системы. Используют лазеры красного или гелий-неонового (длина волны 0,63–0,67 мкм) и инфракрасного (длина волны 0,8–1,3 мкм) диапазонов. Глубина проникновения красного лазерного излучения не превышает нескольких миллиметров (2–8 мм). Длина волны ближнего инфракрасного диапазона излучения позволяет воздействовать на ткань в глубину до 7 см.

Применение гелий-неонового лазера в большей степени обеспечивает активизацию процессов васкуляризации патологического очага, стимулирует репарацию тканей.

У больных экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной и буллезной формами красного плоского лишая эффективно воздействие импульсным излучением инфракрасного диапазона. Терапевтический эффект лазеротерапии заключается в уменьшении воспаления, отечности и зуда, заживлении язвенно-эрозивных очагов. Улучшение наступает в среднем после 4–5 процедур.

ПУВА-терапия (англ. psoralen and ultraviolet, PUVA therapy) - это наружное или внутреннее применение фотосенсибилизатора с последующим длинноволновым ультрафиолетовым облучением пораженных участков. Псоралены - это группа лекарственных средств, которые независимо от происхождения (растительного или синтетического) обладают способностью поглощать световые волны. Примерами таких средств является Аммифурин^♠ , активизирующийся только под воздействием солнечных лучей. Частота и кратность сеансов ПУВА-терапии подбираются в индивидуальном порядке и зависят от характера и тяжести течения КПЛ, кроме того, учитывается возникновение новых высыпаний. В среднем проводят около 30 сеансов частотой 3–4 раза в неделю.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам или к ультрафиолетовому излучению, пигментная ксеродерма, альбинизм, красная волчанка, инфекционные заболевания в острой форме, почечная недостаточность, хронические заболевания в острой форме, сердечно-сосудистая недостаточность, онкологическое заболевание, сахарный диабет, заболевания печени, туберкулез, катаракта, беременность, декомпенсированные заболевания нервной системы, солнечная крапивница.

Побочные эффекты: понижение артериального давления, головные боли и головокружения, аллергии, кожный зуд, неприятные ощущения в области эпигастрия, отсутствие аппетита, тошнота и рвота.

Недостатком данного метода является длительность курса лечения, а также побочные эффекты и широкий спектр противопоказаний.

Типичная и экссудативно-гиперемическая формы КПЛ протекают доброкачественно, но длительно. Возможно спонтанное разрешение. Имеется вероятность перехода типичной и экссудативно-гиперемической форм КПЛ в эрозивно-язвенную и буллезную формы на фоне эмоциональной нестабильности. Длительное существование гиперкератотической и эрозивно-язвенной форм КПЛ может привести к малигнизации.

Авторами была предпринята попытка обобщения сведений об этиологии, патогенезе, эпидемиологии КПЛ, а также рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения заболевания. Учитывая трудности в постановке диагноза, которые зачастую испытывают практикующие стоматологи, с особой тщательностью была рассмотрена дифференциальная диагностика КПЛ и подобран иллюстративный материал. Надеемся, что данное руководство будет полезно как студентам и ординаторам, так и врачам-стоматологам.

Аксамит Л.А., Цветкова А.А. Вопросы диагностики и лечения красного плоского лишая на слизистой оболочке рта // Клиническая стоматология. 2015. № 1. С. 20–23.

Григорьев С.С., Живтяк П.Б., Летяева О.В. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта. Обзор литературы // Стоматология. 2014. Т. 119. № 5. С. 8–15.

Данилевский Н.Ф., Урбанович Л.И. Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ. К.: Здоров’я, 1979. 220 с.

Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. М.: МЕД-пресс, 2001. С. 156–166.

Молочков А.В., Кильдюшевский А.В., Молочкова Ю.В. Экстракорпоральная фотохимиотерапия типичного и атипичного красного плоского лишая // Альманах клинической медицины. 2016. № 2. С. 213–220.

Поройский С.В., Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Триголос Н.Н. Сравнительная характеристика клинической эффективности применения комбинированного метода лечения красного плоского лишая слизистой полости рта // Вестник ВолгГМУ. 2018. № 1. С. 97–101.

Тиунова Н.В., Васильев Ю.Л. Опыт применения препаратов на основе коллагенов в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки рта // Медицинский алфавит. 2018. № 8. С. 21–24.

Azab N.A., Salam E.I. Interferon gamma and interleukin 8 gene polymorphisms in patients with hepatitis C virus related oral lichen planus // Archives of Oral Biology. 2018. Vol. 96. P. 189–194.

Buajeeb W., Okuma N. Direct Immunofluorescence in oral lichen planus // J. Clin. Diagn. Res. 2015. Vol. 8, N. 9. P. ZC34–ZC37.

Ismail F., Sinclair R. Clinical healing of erosive oral lichen planus with tildrakizumab implicates the interleukin 23/interleukin17 pathway in the pathogenesis of lichen planus // Australasian J. Dermatol. 2020. Vol. 61, N. 2. P. e244–e245.

Lajevardi V., Ghodsi S.Z. Treatment of erosive oral lichen planus with methotrexate // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2016. Vol. 14, N. 6. P. 286–293.

Mozaffari H.R., Sharifi R. Prevalence of oral lichen planus in patients with diabetes mellitus a meta-analysis study //Acta Informatica Medica. 2016. Vol. 24, N. 6. P. 390–393.

Shiohara T., Kano Y. Lichen Planus and lichenoid dermatoses / In: Dermatology, 3rd ed. / ed. J.L. Bolognia, J.L. Jorizzo, J.V. Schaffer. London: Mosby–Elsevier, 2012. P. 183–196.

Vochra S., Singal A. Clinical and serological efficacy of topical calcineurin inhibitors in oral lichen planus: a prospective randomized controlled trial // Int. J. Dermatol. 2016. Vol. 55, N. 1. P. 101–105.