Боевая травма: медико-социальная реабилитация : практическое руководство

Среди боеприпасов выделяют разрешенные (конвенционные) и запрещенные к применению нормами международного гуманитарного права [ряд видов оружия массового поражения (химического, биологического)]. Запрещено конвенциями также применение и ряда образцов обычного оружия, наносящих чрезмерные повреждения [разрывные пули, кассетные боеприпасы, противопехотные мины, рентгеннеконтрастные ранящие снаряды (РС), противопехотные лазеры и др.] ^[1].

К применяемому в современных военных конфликтах обычному оружию относится огнестрельное стрелковое оружие, осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы (артиллерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты), противопехотные средства ближнего боя (гранаты), боеприпасы взрывного действия (мины, термобарические боеприпасы), боевые зажигательные огнесмеси и др.

Для поражения противника применяются РС различных типов: пули патронов, осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов, готовые и полуготовые поражающие элементы. Основные средства поражения в современных войнах - боеприпасы взрывного действия.

Стрелковое оружие

Сегодня на вооружении обширный арсенал стрелкового оружия различных образцов - от пистолетов до пулеметов. Диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 мм до 12,7 мм при начальной скорости пуль от 450 до 990 м/с. Наиболее распространенное стрелковое оружие - пулеметы с пулями калибра 7,62 мм и автоматы с пулями калибра 5,56 мм в странах НАТО и 5,45 мм в России и странах бывшего СССР.

В современных образцах стрелкового оружия предусмотрено использование определенного типа боеприпасов в виде унитарного патрона, в котором его элементы - пуля (сердечник и оболочка), пороховой заряд и капсюль (средство воспламенения заряда) объединены в единое целое с помощью гильзы.

В ответ на повсеместное включение в экипировку военнослужащих средств индивидуальной бронезащиты (шлемы, бронежилеты, противоосколочные костюмы), разработаны специальные усиленные патроны с пулями повышенной бронепробиваемости. Отличительная черта их конструкции - сверхпрочный сердечник из термоупрочненной стали и различных сплавов. Боевые патроны стрелкового оружия помимо обыкновенных пуль, могут снаряжаться различными специальными пулями (трассирующими, бронебойно-зажигательными и др.), наносящими более тяжелые повреждения.

Осколочно-фугасные боеприпасы

В современных боевых действиях основная форма огневого поражения противника это массированные сосредоточенные удары авиации и артиллерии, в том числе реактивных систем залпового огня, с применением осколочно-фугасных, шрапнельных и кассетных боеприпасов. Эффективность их значительно увеличилась благодаря радиолокационным системам наведения и коррекции с помощью беспилотных летательных аппаратов.

При разрыве традиционных осколочно-фугасных снарядов образуются осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов различных размеров и массы (рис. 1-1, 1-2).

Шрапнельные боеприпасы взрываются в воздухе, кассетные - выбрасывают множество суббоеприпасов. Современные снаряды, ракеты и бомбы снаряжаются готовыми поражающими элементами (кубиками, шариками, стрелками) или имеют свойства рационального дробления корпуса на осколки заданной массы и величины (полуготовые поражающие элементы) - рис. 1-3 - 1-5.

Противопехотные средства ближнего боя

Существуют наступательные и оборонительные противопехотные ручные гранаты, различающиеся радиусом поражающего действия осколков (наступательная - 4–5 м; оборонительная, ее бросают из укрытия - до 15 м). Из-за ограниченной дальности броска ручной гранаты в боевых условиях используются и различные типы гранатометов, стреляющих навесным огнем, гранаты также сбрасывают с управляемых дронов. РС, образующиеся при взрыве гранат, представлены готовыми и полуготовыми поражающими элементами (рис. 1-6).

Минные боеприпасы

Противопехотные мины по преимущественному принципу поражающего действия подразделяются на осколочные, фугасные и кумулятивные. Осколочные противопехотные мины наносят поражение осколками своего корпуса или готовыми поражающими элементами (шариками, роликами, кубиками, стрелками и подобными элементами массой 0,1–1 г). Их количество варьирует в различных образцах мин от сотен до нескольких тысяч. Противопехотные мины фугасного действия наносят поражение факторами контактного взрыва, приводящего к разрушению стопы и даже отрыву конечностей. Кумулятивные противопехотные мины имеют малые размеры и вес, локально поражая стопу человека направленной кумулятивной струей.

В вооруженных конфликтах последних десятилетий значительно распространились самодельные мины, изготовленные из снарядов, гранат либо просто из любых взрывчатых веществ с добавлением осколочных элементов (гвоздей, болтов и др.).

Противотанковые мины поражают бронетехнику либо за счет кумулятивного эффекта, либо за счет большого заряда взрывчатого вещества. В непосредственной близости от места разрыва снарядов, мин и гранат к повреждающему действию осколков присоединяется действие воздушной ударной волны.

Боеприпасы объемного взрыва - взрывные боеприпасы, предназначенные для поражения неукрытой или слабозащищенной живой силы противника, находящегося на открытой местности или в непрочных укрытиях. Эти боеприпасы снаряжаются специальной топливно-воздушной горючей смесью, которая при срабатывании боеприпаса смешивается с воздухом и образует взрывоопасное облако. Взрыв инициирующего заряда вызывает детонацию всего облака - объемный взрыв, размеры которого зависят только от калибра боеприпаса и могут достигать площади 500 м² , что сравнимо с эффектом сверхмалых ядерных боеприпасов. Вокруг зоны детонации распространяется сверхбыстрая ударная волна повышенной мощности и температуры, вызывающая тяжелые взрывные и ожоговые травмы.

Перспективные виды боевого оружия

Оружие энергии направленного действия - это новый класс оружия, в котором электромагнитная энергия может использоваться как для придания снарядам кинетической энергии, так и быть собственно поражающим элементом. Электромагнитные пушки стреляют гиперскоростными снарядами. Высокоэнергетические лазеры различной мощности, системы пучкового (лучевого) оружия излучают энергию, которая перемещается в направлении цели со скоростью света (или близкой к ней в случае пучкового оружия). При этом лазеры используются для поражения световой энергией одиночных целей, а пучковое (радиочастотное) оружие наносит удар по площадям. В случае применения электромагнитных пушек возможно локальное (в области взрыва боеприпаса) поражение личного состава взрывной волной и осколочными элементами. При воздействии высокоэнергетических лазерных систем в первую очередь поражается незащищенный орган зрения, но возможно и возникновение ожогов (лучевых и термических контактных - при возгорании обмундирования и защитного снаряжения).

Общие потери войск разделяются на безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные, доставленные на этапы медицинской эвакуации), условно подразделяемые на боевые (связанные с ведением боевых действий) и небоевые.

Структура санитарных потерь по виду повреждений

В военных конфликтах начала ХХI в. тактика ведения боевых действий значительно изменилась - маневренные полномасштабные боестолкновения стали использоваться реже, уступив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и последующим "зачисткам" местности. Все это привело к тому, что в Афганистане и Ираке (2001–2017), в Сирии (2015 г. - настоящее время) - структура боевой патологии показывала абсолютное превалирование взрывных ранений и травм (табл. 1-1).

*Точные статистические данные неизвестны.

Примечание : ВС - Вооруженные Силы; НАТО - Организация Североатлантического договора (от англ. North Atlantic Treaty Organization); СВО - специальная военная операция.

В условиях специальной военной операции (СВО) Вооруженных Сил (ВС) РФ на Украине частота взрывных ранений и травм также достигает 70%. Доля пулевых ранений снизилась до 10%, как и частота травм и заболеваний.

В структуре огнестрельных ранений по локализации продолжают преобладать ранения конечностей, которые во всех войнах составляют абсолютное большинство боевой хирургической патологии (табл. 1-2).

*Точные статистические данные неизвестны.

Примечание : ВС - Вооруженные Силы; НАТО - Организация Североатлантического договора (от англ. North Atlantic Treaty Organization); СВО - специальная военная операция.

Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных военных конфликтах, по сравнению с Великой Отечественной войной, сводятся в первую очередь к увеличению доли раненных в голову. Постоянное ношение военнослужащими бронежилетов способствовало снижению частоты огнестрельных ранений груди и живота.

Структура санитарных потерь по количеству и тяжести ранений в локальных войнах видоизменилась в сторону утяжеления. В значительной мере это связано с улучшением догоспитальной помощи. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов также способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого контингента раненых.

Изолированные ранения и травмы в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе составляли не более 63–67% (в годы Великой Отечественной войны - 85–90%). У 12–14% раненых отмечались множественные ранения и у 20–24% - сочетанные ранения. В ходе недавних боевых действий НАТО в Афганистане и Ираке, за счет преобладания минно-взрывных ранений (МВР), до 70% в структуре огнестрельной травмы составляли сочетанные ранения. Эта тенденция сохраняется и в условиях СВО - до 80% ранений носят множественный (35,6%) и сочетанный (41,1%) характер.

Хотя превалирование повреждений легкой степени (до 50%) в локальных войнах сохраняется, около трети ранений и травм (30%) составляют повреждения средней тяжести, а практически у каждого пятого раненого (20%) имеются тяжелые или крайне тяжелые ранения. В условиях СВО доля легких ранений уменьшилась, что можно объяснить возрастанием поражающего действия оружия противника (табл. 1-3).

*Точные статистические данные неизвестны.

Примечание : ВС - Вооруженные Силы; СВО - специальная военная операция.

Огнестрельные раны - это необычные повреждения, Н.И. Пирогов называл их "раны особого рода".

Огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие (при сквозном характере ранения) или несколько выходных отверстий (при фрагментации РС или от вторичных РС, главным образом - осколков костей). Огнестрельные ранения бывают сквозными и слепыми. Пулевые ранения чаще сквозные (за счет правильной формы и большей кинетической энергии), осколочные - чаще слепые (за счет неправильной формы и меньшей скорости). Возможны также касательные (тангенциальные) ранения (рис. 1-7).

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную, неправильную форму и контуры, что объясняется разными причинами: изменением траектории движения РС в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации); сокращением тканей после ранения (вторичные девиации); разным положением раненого в момент ранения и осмотра. При пулевых ранениях величина некротических изменений нарастает к области выходного отверстия (за счет изменения положения и фрагментации пули, вторичных РС), величина которого, как правило, больше входного. При осколочных ранениях, ввиду неправильной формы РС, величина некроза больше у входа в раневой канал.

В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, выделяются три зоны огнестрельной раны: зона раневого дефекта (образуется в результате прямого действия РС), зона первичного некроза (ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность), зона вторичного некроза (формируется в результате действия энергии бокового удара, имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений; в течение нескольких суток часть тканей в этой зоне погибнет, другая - вернется к нормальному функционированию).

Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями :

Особенность огнестрельной травмы в ходе СВО - высокая плотность поражения, за счет чего частота множественных и сочетанных ранений поражающими элементами шрапнельных и кассетных боеприпасов достигает 75–80%. Готовые поражающие элементы кассетных боеприпасов, обладающие высокой начальной скоростью (до 2000 м/с), наносят сквозные и слепые ранения с обширной зоной первичного и вторичного некроза (рис. 1-8, 1-9).

Ранения шариковыми и стреловидными элементами от шрапнельных боеприпасов чаще не вызывают обширных разрушений тканей, но за счет множественности РС опасны повреждением кровеносных сосудов (частота боевой сосудистой травмы увеличилась до 10–15%).

За счет ношения защитных шлемов у раненых в СВО возросла частота ранений головы (через лицевую область), глаз, челюстно-лицевой области, шеи. Бронежилет эффективно защищает грудь и живот, но это привело к увеличению числа ранений таза и конечностей, в том числе сочетанных ранений живота с раневыми каналами, проходящими через таз.

Операции при огнестрельных ранениях - это хирургические вмешательства, направленные на устранение повреждений различных органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии. Составная часть этих вмешательств - комплекс специальных хирургических мероприятий для устранения неблагоприятных особенностей огнестрельной раны (первичного и вторичного некроза, микробного загрязнения) , который обозначается термином "хирургическая обработка раны". Иными словами, неблагоприятные свойства огнестрельных ран заставляют применять для их лечения специальные хирургические операции, не используемые при лечении колотых, резаных и других ран, нанесенных низкоэнергетическими РС.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - профилактическое оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Цели операции достигаются путем устранения ишемии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и выходного отверстий, фасциотомия), удаления субстрата раневой инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза), гемостазом, дренированием раны, введением антибиотиков.

ПХО подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, заживление которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение . Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к максимальной реализации вторичного некроза, скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции. Противопоказания к выполнению ПХО ран, которые в ней нуждаются, могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния раненого или сложной медико-тактической обстановки на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи).

В соответствии с показаниями, хирургическая обработка раны может быть первичной , то есть направленной на профилактику развития раневой инфекции, или вторичной , направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений (вторичная хирургическая обработка). При необходимости, в случае неблагоприятного течения раневого процесса, когда после выполненного вмешательства не удалось исключить появления факторов, затрудняющих заживление раны (неполный объем рассечения и иссечения тканей, появление новых очагов некроза, прогрессирование инфекционного процесса), и ПХО, и вторичная хирургическая обработка ран могут быть повторены. В этих случаях речь идет о повторной первичной или повторной вторичной хирургической обработке (при отсутствии или наличии инфекционных осложнений соответственно) - рис. 1-10, а –в .

Если огнестрельная рана не нуждается в хирургической обработке, обязательно производят ее промывание и дренирование (туалет раны ). Не показана ПХО огнестрельных ран, нанесенных РС с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных огнестрельных ранениях, когда значительную часть кинетической энергии РС уносит с собой. К таким ранам относятся:

При взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине основной удар по телу производит мощная волна газообразных продуктов, а также плотный поток осколков корпуса боеприпаса. Вследствие высокой температуры газов наблюдаются опаление одежды и термические ожоги. При удалении от очага взрыва тяжесть повреждений и число поражающих факторов уменьшаются.

Все повреждения, возникающие в результате взрыва, разделяют на первичные, вторичные, третичные и четвертичные; они могут полностью или частично обнаруживаться у раненого.

Первичные взрывные повреждения возникают в результате непосредственного воздействия взрыва на человека. Ударная волна в очаге взрыва буквально распыляет ткани конечности, вошедшие в соприкосновение с миной (рис. 1-11). Раскаленные газы вызывают коагуляционный некроз концов оторванной кости и мягких тканей. Волны сжатия устремляются вверх вдоль сосудисто-нервных пучков и по фасциальным пространствам, вбивая в ткани осколки корпуса мины, куски обуви, землю, камни, осколки разрушенных костей и др. Кинетическая энергия избыточного давления далеко распространяется по тканям, вызывая "дистантные повреждения" организма: кровоизлияния в тканях конечности, брыжейке кишки, корнях легких, субарахноидальные кровоизлияния, ушибы сердца и легких.

При пребывании раненого на некотором удалении от взрыва избыточное давление взрывной волны на организм вызывает травмы внутренних органов и структур различной тяжести.

Вторичные взрывные повреждения происходят от летящих в результате взрыва предметов - осколков оболочки мины (бомбы, снаряда, ракеты), а также различных обломков из окружающей среды (камней, гвоздей из обуви, осколков стекла и др.). Возникают осколочные ранения (как правило, множественные и сочетанные).

Третичные взрывные повреждения - результат метательного действия взрывной волны (которое иногда сравнивают с "мгновенным ударом огромной ладони"). Раненые получают повреждения не только от соударения с предметами окружающей среды, но и в результате сдавления в завалах обрушенных зданий, падений с высоты и т.д.

Четвертичные взрывные повреждения - это термические ожоги вследствие воздействия частично сгорающего взрывчатого вещества и возгорания одежды и окружающих предметов; отравление угарным газом или токсическими газами при взрыве в закрытом помещении, а также психическая травма.

Таким образом, в зоне взрыва раненые получают специфическую многофакторную тяжелую, как правило, множественную и сочетанную травму (зачастую комбинированное механо-термическое поражение) - взрывные (минно-взрывные) ранения и взрывные травмы .

Вокруг взрыва в зоне поражения осколками (15–20 м и более) раненые получают осколочные ранения , которые как правило, носят множественный и сочетанный характер, но не сопровождаются характерными для взрывной патологии многофакторными (комбинированными) поражениями.

В современных военных конфликтах частота повреждений верхних конечностей составляет 22% общей структуры боевой огнестрельной травмы, в том числе ранения плеча - 6%, локтевого сустава и предплечья - 6%, кисти и пальцев - 7%, прочие - 3%. Частота повреждений нижних конечностей составляет 31%, в том числе тазобедренного сустава и бедра - 5%, коленного сустава и голени - 9%, голеностопного сустава и стопы - 5%, прочие - 12%.

Половину огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей. Огнестрельные ранения конечностей с переломами длинных костей встречаются более чем в трети случаев ранений конечностей. Огнестрельные переломы бывают полные (простые - поперечные и косые), оскольчатые (крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные) и неполные (дырчатые, краевые). При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани.

МВР конечностей характеризуются многооскольчатыми переломами костей и обширными повреждениями мягких тканей с размозжением и образованием дефектов, с отслойкой кожи. Данные ранения относятся к тяжелым травмам с высоким риском первичных ампутаций, развития гнойно-инфекционных осложнений и возможным нарушением функции конечности в дальнейшем.

Современный подход к лечению огнестрельных переломов длинных костей конечностей - это концепция "последовательного остеосинтеза" , заключающаяся в следующем:

ПХО не показана при огнестрельных переломах без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом; в этих случаях производят туалет ран, адекватное дренирование, жесткую иммобилизацию перелома наложением аппарата внешней фиксации

Особенности "сберегательной ПХО" при ранениях конечностей с огнестрельными переломами длинных костей

Ампутации конечностей выполняют по первичным и вторичным показаниям.

Первичные показания к ампутации: отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности (перелом кости, ранение сосудов, обширное повреждение мягких тканей), обугливание при ожогах (рис. 1-12, а, б ).

Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроз конечности (необратимая ишемия, гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения (рис. 1-13).

При огнестрельных пулевых и осколочных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи или разрушенных тканей, несмотря на жгут, - ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.

При МВР с отрывом конечности без кровотечения хирургическая тактика может иметь существенные отличия. Причина тяжести состояния таких раненых - не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Именно поэтому ампутацию, как правило, осуществляют только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела.

Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производить либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в хирургических руководствах, либо по типу ПХО.

Показания для ампутации по типу ПХО

Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательна фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рану культи не ушивают (применяют повязки с водорастворимыми мазями). Иммобилизацию культи осуществляют П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной считается иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава (подвешивание конечности для управляемого ведения раневого процесса). При благоприятном течении культя закрывается отсроченным первичным швом.

Ампутации конечности, выполняемые по вторичным показаниям, имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией (рис. 1-14).

В этих случаях ампутации производят в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков. Обязательные условия успешного лечения - адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, иммобилизация в аппарате внешней фиксации, рациональная антибиотикотерапия.

На характер получаемой боевой травмы большое влияние оказывает использование штатных средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. Средства индивидуальной бронезащиты туловища (бронежилеты), головы (защитные шлемы), глаз (защитные очки) и конечностей (наколенники, налокотники, щитки и защитная обувь и перчатки) в настоящее время являются неотъемлемым атрибутом боевой экипировки.

Широкое применение средств индивидуальной бронезащиты уменьшило частоту проникающих огнестрельных ранений черепа, груди и живота. Вместе с тем следует учитывать, что при пробитии бронезащиты пулей или высокоскоростным осколком, как правило, в ране кроме фрагментов РС обнаруживаются вторичные РС (отколы бронепластин). При непробитии бронежилетов существует вероятность закрытых (заброневых) повреждений внутренних органов, выявление которых может быть сложной задачей.

Различают три основных типа заброневых повреждений: закрытая локальная контузионная травма (ушибы и разрывы тканей и органов), огнестрельное ранение при пробитии бронежилета (помимо деформированной пули и элементов одежды в рану внедряются осколки бронепанели с нанесением дополнительных повреждений), огнестрельное ранение вследствие рикошетирования поражающих элементов от поверхности бронежилета (возможно формирование нескольких раневых каналов, содержащих фрагменты пули, защитной структуры и экипировки).

Учитывая особенности огнестрельной травмы при использовании бронежилета, каждого раненого с попаданием пули/осколка в средства бронезащиты следует подвергать дополнительному обследованию с целью выявления возможных заброневых повреждений и ранений внутренних органов, а также повреждений другой локализации вследствие рикошетирования.

В условиях проходящей СВО догоспитальная медицинская помощь включает первую помощь с эвакуацией раненых легкобронированным санитарным транспортом в медицинские роты. Первая врачебная помощь в основном оказывается в качестве предэвакуационной подготовки к дальнейшей транспортировке раненых.

Оказание квалифицированной хирургической помощи осуществляется преимущественно в течение 1–2 ч силами передовых хирургических групп, выполняющих сокращенные неотложные и срочные операции - остановка наружного кровотечения, лапаротомия для остановки внутреннего кровотечения, устранение острой дыхательной недостаточности, ампутации по типу ПХО, наложение стержневых аппаратов для транспортно-лечебной иммобилизации. Тактическая эвакуация из войскового района осуществляется преимущественно вертолетами, штатным санитарным транспортом медицинских частей и подразделений, а также с помощью приданных автосанитарных подразделений на санитарных автобусах.

Выдвижение вперед специализированной хирургической помощи реализовано на базе медицинских отрядов специального назначения и медицинских организаций Минздрава России - многопрофильных больниц с приданными группами усиления из центральных и окружных военно-медицинских организаций. Основное предназначение этих многопрофильных госпиталей, максимально приближенных к зоне боевых действий, - оказание специализированной хирургической помощи по жизненным показаниям.

Впервые в широких масштабах используется стратегическая эвакуация военно-транспортными самолетами, причем эвакуируются и нестабильные раненые, практически без каких-либо противопоказаний (с помощью специальных медицинских модулей на борту проводится полноценная интенсивная терапия, включая искусственную вентиляцию легких). Легкораненых эвакуируют в том числе и железнодорожным транспортом на сформированных военно-санитарных поездах.

В центральных военно-медицинских организациях в течение 1–3 сут после ранения оказывают исчерпывающую высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь. Проблемным вопросом остается осуществление ранней реабилитации с протезированием конечностей, так как хирурги военно-медицинских организаций не в полной мере ориентируются в данной медицинской отрасли.

Госпитальная летальность в СВО (доля погибших среди доставленных в военно-медицинские организации) составляет менее 0,5% (в годы Великой Отечественной войны - 7,5%, в Афганистане - 4,4%, в ходе боевых действий на Северном Кавказе - 1,4–0,8%). Доля военнослужащих, возвращенных в строй, достигла 97,0% (в годы Великой Отечественной войны - 72,3%, в Афганистане - 80,3%, на Северном Кавказе - 78,3–89,9%) - табл. 1-4.

Опыт Великой Отечественной войны, региональных конфликтов второй половины ХХ в. показал, что в результате ампутации по поводу боевой травмы в подавляющем большинстве случаев встречаются болезни и пороки культи, затрудняющие, а в ряде случаев препятствующие протезированию без предварительной хирургической подготовки. Применение в современных боевых действиях боеприпасов с высокоэнергетическими свойствами поражающих элементов лишь подтверждает это правило. Использование на раннем этапе реабилитации лечебно-тренировочного протезирования позволяет уточнить необходимость, план и объем реконструктивно-восстановительной операции на "проблемной" культе, вертикализировать пострадавшего, восстановить стереотип передвижения с помощью искусственной конечности.

Обозначение мероприятий в области МСР раненых с боевой травмой обусловлено главным образом вероятностью наделения соответствующей категории лиц вследствие различных жизненных обстоятельств многообразным правовым статусом (военнослужащий, застрахованное лицо, пациент медицинских организаций, инвалид, получатель социальных услуг и т.д.). Обозначение указанных мероприятий осуществлено в соответствии с правовой базой по состоянию на 9 апреля 2023 г.

Правовая регламентация отношений в области МСР лиц с боевой травмой обусловлена, в том числе, и наличием соответствующих положений Конституции РФ, определяющих гарантии прав в области охраны здоровья (статьи 7 и 41) и социального обеспечения (статьи 7 и 39).

В рамках регламентации отношений по обязательному страхованию жизни и здоровья военнослужащих постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 855 "О мерах по реализации Федерального закона “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации”" детализирован перечень ранений, травм, контузий, при наличии которых принимается решение о наступлении соответствующего страхового случая.

Осуществлению МСР раненых с боевой травмой предшествует проведение военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) в части определения причинной связи увечий, заболеваний военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, сотрудников, граждан, проходивших военную службу и приравненную службу (раздел IX Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе").

Военно-врачебная комиссия выносит заключение о причинной связи увечья, заболевания на основании справки о травме, выданной командиром воинской части (руководителем органа, подразделения, организации или учреждения), в которой гражданин проходил военную службу (приравненную службу), службу в органах и организациях прокуратуры, военные сборы в момент получения увечья, заболевания, в том числе в случае получения увечья.

Порядки выдачи справки о травме, формы справок о травме и правила их заполнения утверждены приказами:

Нормы Федерального закона от 27.05.1998 № 76-ФЗ "О статусе военнослужащих", а также иных законодательных актов, устанавливающих правовой статус военнослужащих, предусматривают осуществление мероприятий по медико-психологической реабилитации, направление в санатории на медицинскую реабилитацию после лечения в стационарных условиях в соответствии с заключением военно-врачебной комиссии (ВВК), предоставление военнослужащим, подлежащим медико-психологической реабилитации, отпусков.

В рамках реализации положений Федерального закона от 27.05.1998 № 76-ФЗ "О статусе военнослужащих", Федерального закона от 19.07.2011 № 247-ФЗ "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" утверждены:

Повышению эффективности медицинской реабилитации военнослужащих способствует предоставление военнослужащим санаторно-курортного лечения (СКЛ). Соответствующие процессуальные аспекты регламентированы нормами:

При обозначении нормативно-правовых основ медицинской реабилитации раненых с боевой травмой следует учитывать, что актами Минздравсоцразвития России и Минздрава России утверждены:

Проведение мероприятий в области реабилитации раненых с боевой травмой может осуществляться в рамках регламентации отношений по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с нормами Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". В рамках реализации указанного законодательного акта утверждены:

Особенности правового регулирования отношений по обязательному социальному страхованию граждан, проживающих на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, регламентированы нормами Федерального закона от 17.02.2023 № 20-ФЗ "Об особенностях правового регулирования отношений по обязательному социальному страхованию граждан, проживающих на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области".

В соответствии с нормами части 12 статьи 4 Федерального закона от 17.02.2023 № 20-ФЗ, постановлением Правительства РФ от 18.03.2023 № 416 утверждены особенности установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний гражданами Российской Федерации, проживающими или проживавшими на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, иностранными гражданами и лицами без гражданства, проживающими или ранее проживавшими на указанных территориях и выехавшими за пределы указанных территорий в другие субъекты Российской Федерации, а также особенности установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний гражданами Российской Федерации, проживающими или проживавшими на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, иностранными гражданами и лицами без гражданства, проживающими или ранее проживавшими на указанных территориях, в федеральных учреждениях медико-социальной экспертизы на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области в период с 1 марта 2023 г. до 1 января 2026 г.

При обозначении нормативно-правовых основ МСР раненого с боевой травмой следует учитывать возможность признания его инвалидом (постановление Правительства РФ от 05.04.2022 № 588 "О признании лица инвалидом").

В соответствии с нормами абзаца 2 пункта 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 05.04.2022 № 588, приказом Минтруда России от 16.02.2023 № 90н "Об утверждении Порядка установления причин инвалидности" утвержден Порядок установления причин инвалидности, в соответствии с которым федеральные учреждения медико-социальной экспертизы в случае признания гражданина инвалидом устанавливают, в том числе, и такие причины инвалидности, как:

В соответствии с нормами части 5 статьи 12 Федерального закона от 17.02.2023 № 18-ФЗ "Об особенностях правового регулирования отношений в сфере социальной защиты и социального обслуживания граждан, проживающих на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области", приказом Минтруда России от 01.03.2023 № 114н "Об установлении тождества формулировок причин инвалидности, предусмотренных законодательством, действовавшим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области до 1 марта 2023 г., а также законодательством Украины или законодательством Союза ССР, формулировкам причин инвалидности, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и правил его применения" обозначены тождество формулировок причин инвалидности и правила его применения.

В целях обеспечения единообразия применения нормативных правовых документов по медико-социальной экспертизе и контроля за оказанием услуги по проведению медико-социальной экспертизы военнослужащим, а также ФГБУ ФБМСЭ Минтруда России были обозначены особенности освидетельствования военнослужащих, в том числе участников СВО, получивших тяжелые ранения, контузии и увечья, определения нуждаемости в предоставлении мероприятий по реабилитации в рамках разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие военной травмы (письмо Минтруда России от 29.03.2022 № 13-4/10/В-3963 "Об особенностях оказания услуги по проведению медико-социальной экспертизы военнослужащим, а также сотрудникам иных правоохранительных и силовых структур"; Методологическое письмо ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 29.08.2022 № 33007.ФБ.77/2022 "По вопросам освидетельствования участников специальной военной операции, получивших тяжелые ранения, контузии и увечья, и определения нуждаемости в предоставлении мероприятий по реабилитации или абилитации в рамках индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, в том числе назначения технических средств реабилитации с учетом характера полученных травм и ранений, включая ампутации верхних и нижних конечностей").

В соответствии с нормами части 6 статьи 12 Федерального закона от 17.02.2023 № 18-ФЗ "Об особенностях правового регулирования отношений в сфере социальной защиты и социального обслуживания граждан, проживающих на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области", постановлением Правительства РФ от 24.03.2023 № 453 утверждены особенности осуществления медико-социальной экспертизы граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных республик и областей и образования в составе Российской Федерации новых субъектов (30 сентября 2022 г.), постоянно проживавших на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 11 мая 2014 г. по 29 сентября 2022 г., на территориях Запорожской области и Херсонской области с 24 февраля 2022 г. по 29 сентября 2022 г. и выехавших в эти периоды за пределы указанных территорий в Российскую Федерацию, в том числе через территории третьих государств, или постоянно проживавших на 1 марта 2023 г. на территориях указанных субъектов Российской Федерации, а также об особенностях осуществления медико-социальной экспертизы в период с 1 марта 2023 г. до 1 января 2026 г. в федеральных учреждениях медико-социальной экспертизы на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, обозначены особенности осуществления медико-социальной экспертизы граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области.Правовые основы реабилитации инвалидов обозначены в главе III Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", статье 79 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", статьях 13.1 и 24.1 закона Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", статье 31 Федерального закона от 04.12.2007 № 329-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации".

Проведение в отношении инвалидов медико-социальных реабилитационных мероприятий, получение технических средств реабилитации и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, утвержденных распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 № 2347-р "О федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду", осуществляются в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (абилитации), форма которой утверждена приказом Минтруда России от 13.06.2017 № 486н "Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм", а также модельной программой социокультурной реабилитации инвалидов, утвержденной приказом Минкультуры России от 30.12.2016 № 3019"Об утверждении модельной программы социокультурной реабилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов".

Распоряжением Правительства РФ от 16.01.2023 № 42-р "О внесении изменений в распоряжение Правительства РФ от 30.12.2005 № 2347-р" расширен перечень технических средств реабилитации, которые могут предоставляться инвалиду. К числу таких средств отнесены вспомогательные электронные средства ориентации с функциями определения расстояния до объектов, определения категорий объектов, лиц людей, с вибрационной индикацией и речевым выходом. Приказом Минтруда России от 01.02.2023 № 56н "О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации по вопросам обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации" соответствующие изменения внесены:

Нормы Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" включают в категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, инвалидов войны. Порядок предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденный совместным приказом Минтруда России № 929н, Минздрава России № 1345н от 21.12.2020 "Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан", обозначает алгоритмы действий при:

Осуществлению мероприятий в области МСР раненых с боевой травмой может способствовать приобретение ранеными статуса получателя социальных услуг в соответствии с нормами Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации". В данной связи следует учитывать, что:

Осуществлению мероприятий в области МСР раненых с боевой травмой способствует возможность получения услуг в соответствии с национальными стандартами. К национальным стандартам Российской Федерации в области МСР раненых с боевой травмой, принимая во внимание презумпцию наделения указанных лиц соответствующим правовым статусом, следует относить:

Осуществление мероприятий в области МСР раненых с боевой травмой неразрывно связано с предоставлением государством социальных гарантий военнослужащим, получившим ранение (военную травму) при исполнении обязанностей военной службы, а также в случае установления инвалидности.

Правовую основу правоотношений, субъектами которых выступают военнослужащие, получившие ранение (военную травму) при исполнении обязанностей военной службы, а также в случае установления инвалидности в настоящее время составляют законодательные и подзаконные акты Российской Федерации, регламентирующие пенсионное и социальное обеспечение военнослужащих и членов их семей, обязательное государственное страхование жизни и здоровья указанных граждан, жилищное обеспечение, санаторно-курортное обеспечение.

1. Страховое обеспечение.

В соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 № 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" военнослужащим выплачивается страховое возмещение в случае:

Организационно-правовые основы обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих обозначены:

2. Единовременное пособие.

В соответствии с частью 12 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 № 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" при увольнении военнослужащего с военной службы в связи с признанием его негодным к военной службе вследствие военной травмы ему выплачивается единовременное пособие соответственно военнослужащему, проходящему военную службу по контракту и по призыву.

Порядки осуществления выплат обозначены:

3. Единовременная выплата.

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 05.03.2022 № 98 "О дополнительных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей" в случае ранения (контузии, травмы, увечья) военнослужащих, принимавших участие в СВО на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, военнослужащих, выполнявших специальные задачи на территории Сирийской Арабской Республики, им осуществляется единовременная выплата в размере 3 млн руб.

Порядки осуществления выплат обозначены:

В соответствии с Указом Президента РФ от 30.04.2022 № 247 "О поддержке волонтерской деятельности на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области" волонтерам, получившим увечье (ранение, травму, контузию) при осуществлении своей деятельности на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, производится единовременная выплата в размере 3 млн рублей.

В соответствии с Указом Президента РФ от 29.12.2022 № 972 "О дополнительных социальных гарантиях лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам их семей" лицам, направленным (командированным) для выполнения задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, лицам, замещающим государственные должности, муниципальные должности, государственным гражданским служащим, муниципальным служащим, работникам, замещающим в органах публичной власти должности, не отнесенные к должностям государственной или муниципальной службы, работникам организаций и учреждений, подведомственных органам публичной власти, а также работникам иных организаций, принимавшим непосредственное участие в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и/или восстановлению объектов инфраструктуры (в том числе по восстановлению вооружения, военной и специальной техники) на этих территориях, получившим увечье (ранение, травму, контузию) при выполнении указанных задач, работ (оказании услуг), осуществляется единовременная выплата в размере 3 млн рублей.

Правила назначения и осуществления указанных единовременных выплат утверждены постановлением Правительства РФ от 06.05.2022 № 824 "Об утверждении Правил назначения и осуществления единовременных выплат, установленных указами Президента Российской Федерации от 30 апреля 2022 г. № 247 “О поддержке волонтерской деятельности на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области” и от 29 декабря 2022 г. № 972 “О дополнительных социальных гарантиях лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам их семей”".

4. Ежемесячная денежная компенсация.

В соответствии с частью 13 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 № 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" в случае установления военнослужащему в период прохождения военной службы либо после увольнения с военной службы инвалидности вследствие военной травмы выплачивается ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного его здоровью, в размере, зависящем от группы инвалидности.

5. Пенсионное обеспечение.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 № 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" военнослужащие, проходившие военную службу по контракту, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), имеют право на пенсию по инвалидности.

Пенсия по инвалидности устанавливается в следующих размерах:

6. Дополнительное ежемесячное материальное обеспечение.

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 01.08.2005 № 887 "О мерах по улучшению материального положения инвалидов вследствие военной травмы", гражданам Российской Федерации, признанным в установленном порядке инвалидами вследствие военной травмы, выплачивается дополнительное ежемесячное материальное обеспечение в размере 1000 руб.

7. Выплаты на проведение оздоровительного отдыха детей.

В соответствии с Правилами осуществления выплаты на проведение оздоровительного отдыха детей военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, ставших инвалидами вследствие военной травмы, погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту, утвержденными постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 № 911, осуществляется выплата денежных средств один раз в год на проведение оздоровительного отдыха детей школьного возраста военнослужащих по контракту, ставших инвалидами вследствие военной травмы (постановление Правительства РФ от 31.12.2004 № 911 "О порядке оказания медицинской помощи, возмещения расходов на ее оказание, проведение медицинских осмотров, диспансеризации, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы").

Выплата производится одному из родителей или иных законных представителей детей на каждого ребенка по месту получения пенсии, назначенной в соответствии с законом Российской Федерации от 12.02.1993 № 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей", независимо от предоставления путевки в организации отдыха и оздоровления детей на территории Российской Федерации.

8. Меры социальной поддержки, предоставляемые инвалидам боевых действий.

В соответствии с пунктом 3 статьи 14 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ "О ветеранах" на военнослужащих, ставших инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы, распространяются меры социальной поддержки, предоставляемые инвалидам боевых действий.

Инвалидам боевых действий предоставляются следующие меры социальной поддержки:

9. Особенности исполнения обязательств по кредитным договорам (договорам займа).

Федеральным законом от 07.10.2022 № 377-ФЗ "Об особенностях исполнения обязательств по кредитным договорам (договорам займа) лицами, призванными на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, лицами, принимающими участие в специальной военной операции, а также членами их семей и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" регламентированы особенности исполнения обязательств по кредитным договорам (договорам займа) лицами, призванными на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, лицами, принимающими участие в специальной военной операции, а также членами их семей.

При обозначении мероприятий в области МСР и предоставляемых государством соответствующих социальных гарантий военнослужащим, получившим ранение (боевую травму) при исполнении обязанностей военной службы, а также в случае установления инвалидности, следует отметить, что указанные лица могут относиться к категориям граждан, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи, по вопросам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, а также назначения, перерасчета и взыскания пенсий и пособий (часть 1, пункты 14 и 9 части 2 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации").

Организация МСР лиц с боевой травмой осуществляется при межведомственном взаимодействии между федеральными органами исполнительной власти, службами и учреждениями, подведомственными Минтруду России, Социальным фондом РФ, органами исполнительной власти субъектов РФ, внебюджетными фондами, а также специалистами организаций, задействованных в МСР лиц с боевой травмой.

Межведомственное взаимодействие - обмен документами и информацией между органами власти при предоставлении государственных и муниципальных услуг. Оно должно обеспечивать функционирование методологических, методических, правовых, финансовых и организационных компонентов (в том числе организаций), реализующих реабилитационный и абилитационный процессы. Межведомственное взаимодействие имеет системный характер и осуществляется на основе утвержденного порядка.

Цель : реализация системного подхода при проведении МСР лицам с боевой травмой.

Задачи:

МСР осуществляется медицинская реабилитация по трем основным направлениям:

Порядок МСР включает следующие направления.

Цель национальной политики в области социальной защиты инвалидов - обеспечение равных возможностей с другими гражданами в реализации их гражданских прав и свобод, закрепленных в Конституции РФ.

Это выразилось в принятии комплекса законодательных и нормативных правовых актов, в том числе базового Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ и ратификации Российской Федерацией 03.05.2012 Конвенции Организации Объединенных Наций "О правах инвалидов". Статья 20 Конвенции "Индивидуальная мобильность" декларирует, что государства-участники принимают эффективные меры "…​по содействию в обеспечении инвалидов качественными ТСР, избранным ими способами, в выбранное время и доступными по цене".

На основании действующих законодательных и нормативных актов в нашей стране сложилась система обеспечения инвалидов ТСР.

Право инвалида на обеспечение ТСР гарантировано законом № 181-ФЗ, в котором к ТСР относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида, а именно:

Номенклатура этих изделий установлена распоряжением Правительства РФ 30.12.2005 № 2347-р "О федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду". В части протезно-ортопедической помощи в перечень входят следующие услуги.

Реализация права на получение изделия осуществляется путем выполнения ИПРА, которую разрабатывает бюро МСЭ в соответствии с приказом Минтруда России от 13.06.2017 № 486н и приказом Минтруда России от 27.08.2019 № 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы", который определяет:

Номенклатура ТСР, показания к назначению, количество и сроки пользования регламентированы следующими документами:

В классификации (утвержденной приказом Минтруда России от 13.02.2018 № 86н) приведены виды ТСР, их номера и наименования:

Решение об обеспечении инвалидов ТСР принимается при наличии медицинских показаний и противопоказаний, которые устанавливают на основе оценки стойких расстройств функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектов.

Ниже приведены показания к назначению основных видов ТСР, используемых для реабилитации инвалидов вследствие боевой травмы.

Вместе с тем кресло-коляску назначают при стойких умеренных нарушениях нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций вследствие:

Кресла-коляски с электроприводом подбирают при наличии дополнительного сочетания выраженных нарушений функций верхних конечностей вследствие заболеваний, деформаций, аномалий развития и парезов верхних конечностей, а также при умеренных нарушениях функций верхних конечностей вследствие заболеваний, деформаций, аномалий развития и парезов верхних конечностей в сочетании с хронической сердечной недостаточностью IIА–IIБ степеней. В зависимости от степени нарушения опорно-двигательной функции кресла-коляски могут быть снабжены элементами дополнительной фиксации (поддержки) головы и тела, а также дополнительными элементами фиксации конечностей в определенном положении. В зависимости от бытовых условий и сочетания дефектов нижних конечностей в некоторых случаях выдаются малогабаритные кресла-коляски.

В зависимости от патологического состояния и нарушения функции позвоночника и конечностей назначают корсеты (мягкой, полужесткой и жесткой фиксации, функционально корригирующие), туторы и аппараты как на всю верхнюю или нижнюю конечность, так и на ее сегменты.

Порядок обеспечения регламентирован постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 № 240 "О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями".

Обеспечение ТСР осуществляется при наличии потребности, указанной в ИПРА инвалида путем:

Финансирование обеспечения инвалидов TCP, а также расходы [в случае необходимости проезда инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление на получение/изготовление протезно-ортопедических изделий (ПОИ) или TCP, и обратно] осуществляются уполномоченными органами (Региональным отделением Социального фонда РФ или органами местного самоуправления) посредством государственных закупок в порядке, установленном Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".

Регион по месту жительства инвалида выдает (высылает) инвалиду:

Расходы на проживание инвалида и сопровождающего лица, в случае изготовления ТСР в амбулаторных условиях, оплачиваются организацией, в которую выдано направление, с дальнейшим их возмещением региональным отделением Социального фонда РФ. При проживании инвалида в районе, отдаленном от организации, в которую выдано направление, по решению Регионального отделения Социального фонда РФ оплата расходов может проводиться за фактическое число дней проживания, но не более чем за 14 дней, при условии изготовления ТСР в течение одной поездки.

Органы власти субъектов РФ имеют право на расширение регионального Перечня и контингента получателей ТСР за счет региональных бюджетов.

Ремонт ПОИ осуществляется бесплатно на основании заявления, поданного инвалидом в Уполномоченный орган и заключения медико-технической экспертизы при Уполномоченном органе. Инвалид имеет право и самостоятельно приобрести ТСР с последующим возмещением затрат (компенсацией) в Уполномоченном органе на основании предоставления финансовых документов.

С 2021 г. к способам обеспечения инвалидов ТСР, помимо их предоставления по контрактам или компенсации за самостоятельно приобретенное средство, добавляется еще один - электронный сертификат. Применение электронного сертификата регламентировано Федеральным законом от 30.12.2020 № 491-ФЗ "О приобретении отдельных видов товаров, работ, услуг с использованием электронного сертификата".

Электронный сертификат - размещенная в Государственной информационной системе электронных сертификатов запись в электронной форме, содержащая сведения о праве гражданина РФ на самостоятельное приобретение отдельных видов товаров, работ, услуг за счет средств бюджета и используемая для подтверждения оплаты таких товаров, работ, услуг в объеме, установленном законодательством РФ. Электронный сертификат привязан к карте "Мир" и содержит сведения, касающиеся инвалида, финансового органа, а также предельную стоимость единицы, количество единиц и код отдельного вида товара, работы, услуги. Денежные средства резервируются, но не перечисляются на карту: при оплате ТСР средства поступят напрямую продавцу. Если стоимость выбранного ТСР по цене превышает номинал сертификата, то разницу можно доплатить из собственных средств, а если ТСР дешевле номинала - разница не возвращается. Инвалиду необходимо подавать заявление на получение электронного сертификата через Портал государственных услуг Российской Федерации.

Информация о ТСР осуществляется посредством электронного каталога технических средств (изделий). Каталог используется в целях информирования о размере компенсации за самостоятельно приобретенное изделие и предельной стоимости технического средства (изделия) в случае их оплаты с использованием электронного сертификата. Функции по формированию и ведению каталога осуществляет Социальный фонд РФ посредством размещения сведений о ТСР на основе утверждаемой Минтруда России классификации ТСР (изделий).

Обучение инвалидов пользованию протезно-ортопедическими изделиями относится к услугам повышения коммуникативного потенциала в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 № 442-ФЗ.

Диагностические технологии - методы определения нарушений функций и структур организма человека, приводящие к ограничению жизнедеятельности. Они включают специальные методы оценки поврежденных в результате травмы органов и систем и интегральные методы оценки состояния здоровья и функционирования лиц с боевой травмой. Информативная значимость диагностических технологий (чувствительность и специфичность) возрастает со степенью функциональных ограничений лица с боевой травмой. У пациентов, подлежащих медицинской реабилитации, диагностические технологии позволяют оценить степень выраженности ограничений жизнедеятельности, перспективы и направления реабилитационных мероприятий.

Цель : оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма и основных категорий жизнедеятельности лица с боевой травмой (способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению и способность к трудовой деятельности).

Задачи : определение жизнедеятельности гражданина на основе интегральной оценки; анализ состояния всех функциональных систем организма; оценка психологических особенностей личности; оценка профессионально-трудовых данных, социально-средовых факторов; оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Теоретическая основа такого подхода - Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая предоставляет универсальный "язык" для интегративного описания всего спектра состояния организма человека от полного здоровья до отсутствия различных функций и полного ограничения функционирования.

МКФ обеспечивает стандартный язык и рамки для описания и систематизации информации о функционировании и ограничениях жизнедеятельности и на концептуальном уровне описывает функционирование человека как динамическое взаимодействие между ним (или его состоянием здоровья), факторами окружающей среды и личностными факторами. МКФ позволяет оценить степень выраженности нарушений функций организма и предполагает рассмотрение этих нарушений во взаимодействии с персональными характеристиками и факторами окружающей среды. В настоящее время МКФ считается международным стандартом для проведения исследований, описания пациентов, постановки целей реабилитации, оценки реабилитационного потенциала, организации реабилитационного процесса и оценки его результатов.

При этом функционирование организма рассматривается с точки зрения утраты функции или патологического состояния его структур, а также физиологических и психологических нарушений; активность имеет отношение к характеру и уровню функционирования больного ("уровень возможностей"); участие указывает на характер и степень вовлеченности пациента в жизнь в зависимости от расстройства, активности, состояния здоровья и контекста происходящего.

Активность и участие. Для диагностики активности и участия применяют следующие критерии:

Клинико-экспертная диагностика определяет возможную перспективу автономной жизнедеятельности на основе оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Реабилитационный потенциал - перечень соматических, психофизических и мотивационных характеристик пациента, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные возможности. Выделяют высокий, умеренно выраженный и низкий реабилитационный потенциал.

Реабилитационный потенциал отражает возможности больного при определенных условиях и содействии медицинской и социальной реабилитационных служб и общества в целом активизировать свои биологические и психологические механизмы восстановления стойких нарушений функций, трудоспособности, личностного статуса и положения в обществе.

Определение реабилитационного потенциала - ключевой компонент разработки программы реабилитационных мероприятий. При его общей оценке решающее значение имеет прогностическая оценка возможного исхода реабилитации. На основании анализа всей совокупности факторов, характеризующих возможности лица с боевой травмой к реабилитации, реабилитационный потенциал оценивают как высокий, удовлетворительный, низкий либо фиксируют отсутствие:

Реабилитационный прогноз - обоснованная вероятность реализации реабилитационного потенциала и достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей организма.

По результатам клинико-экспертной диагностики, а именно характеристики состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов устанавливают реабилитационный диагноз. Реабилитационный диагноз - формализованный перечень основных дефектов пораженного органа или системы у конкретного пациента.

Технологии реабилитационной диагностики включают:

Для комплексной клинико-экспертной диагностики необходимо исследовать дополнительные категории МКФ - способность к мобильности, общению и выполнению отдельных и многоплановых задач. В дальнейшем, получив комплексную оценку лица с боевой травмой на основании клинико-экспертной диагностики, при составлении программ реабилитации необходимо воздействовать на выявленные нарушения.

К основным видам стойких расстройств функций организма человека, обусловленных последствиями травм или дефектами, относятся нарушения:

Выделяют четыре степени стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

Выделяют следующие основные категории жизнедеятельности человека:

Выделяются три степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека:

Степень выраженности ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы.

Оценка физического состояния. Включает оценку антропометрических показателей тела человека, массивности тела, его пропорций, силы мышц, объема движений в суставах и статодинамической функции нижних конечностей.

Оценка функционирования. Значимый показатель уровня функционирования - оценка энергетического потенциала пациента. Он характеризует способность организма потреблять кислород при мышечной работе и определяет уровень максимального потребления кислорода. Этот показатель корректно интегрирует данные о работе всех органов и систем организма и позволяет оценить уровень соматического здоровья пациента. Прямые измерения уровня максимального потребления кислорода громоздки и затруднительны, поэтому на практике используют его косвенную оценку по двум показателям - количеству соматического здоровья и физической работоспособности.

Оценка лица с боевой травмой при наличии неврологических клинических проявлений включает исследование нарушения в функционировании или структурах организма, боли (визуальная аналоговая шкала), мышечной силы (ручная динамометрия), объема движения (гониометрия), мышечного тонуса/спастичности (модифицированная шкала Эшворта (Ashworth), модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье (Tardieu), шкала оценки мышечной силы (Medical Research Council HMSO), координации, чувствительности (Ноттингемская шкала сенсорных расстройств), утомления (шкала оценки степени утомления), нарушений положения тела и ходьбы (скорость, выносливость, длина шага, его равномерность и т.д.) - табл. 3-1.

Оценка физической работоспособности - способность человека проявлять максимум физических усилий в статической, динамической или смешанной работе. Комплексное понятие, оно характеризуется рядом факторов, к которым относят: телосложение и антропометрические показатели, мощность, емкость и эффективность механизмов аэробного и анаэробного окисления, силу и выносливость мышц, нейромышечную координацию (ловкость), состояние опорно-двигательного аппарата (ОДА) (гибкость). Уровень физической работоспособности определяют по данным субмаксимального теста PWC170 (Physical Working Capacity) и по тесту с 6-минутной ходьбой.

Оценку уровня состояния здоровья определяют следующие показатели: росто-весовой коэффициент (индекс Кетле), жизненный индекс, силовой индекс, двойное произведение и проба Мартине–Кушелевского.

Росто-весовой коэффициент (индекс Кетле) равен массе тела в граммах на 1 см роста. Расчет индекса производят после измерения роста с точностью до 1 см и взвешивания с точностью до 50 г.

Жизненный индекс - равен количеству жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (мл) на 1 кг массы тела.

Силовой индекс - процентное соотношение силы мышц-сгибателей сильнейшей кисти (кг) к массе тела (кг). Измерение выполняют пружинным кистевым динамометром по общепринятой методике.

Двойное произведение - оценивают показатель функциональных возможностей организма, синхронизацию вегетативных функций и косвенный индикатор потребления кислорода при возрастающей физической нагрузке. Рассчитывают по формуле:

где ДП - двойное произведение; ЧСС - частота сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление.

Проба Мартине–Кушелевского - оценивают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и степени восстановления организма после физической нагрузки. Определяем время восстановления показателя ЧСС до исходных цифр после 20 приседаний за 30 с (лицам старше 40 лет - за 40 с), ритм которых задается метрономом. Приседания выполняют глубоко, с вытянутыми руками. До и после нагрузки у пациента в положении сидя подсчитывают ЧСС по десятисекундным интервалам в первые и последние 10 с трех минут восстановительного периода, а в промежутках между 15-й и 40-й секундами измеряют артериальное давление. Затем подсчитывают время в секундах до восстановления исходных величин ЧСС. Измерение артериального давления в данной пробе позволяет оценить гемодинамический тип реакции на физическую нагрузку.

Оценка активности (способности пациента выполнять определенные действия) - включает оценку общей активности, не связанной с болезнью (индекс Бартел, шкала оценки функциональной самостоятельности); специфическую активность оценивают по функциям ходьбы (время ходьбы на расстояние 10 м, индекс подвижности Ривермид), подвижности (шкала оценки моторных нарушений Ривермид), анализируют координацию движений и ловкость (шкала оценки равновесия Брунеля, тест оценки функциональной способности доставать предметы, тест оценки времени вставания и начала движения, шкала баланса Берга), координацию движений кисти и руки (тесты двигательной активности руки [Action Research Arm Test (ARAT), тест для руки Френчай (Modified Frenchay Scale, MFS)], физическую работоспособность (шкала Фугл-Мейера), позы и простые движения, а также сложные двигательные акты - ходьбу (патологические типы походки), бег, плаванье, ползанье и прыжки (индекс ходьбы Хаузера, индекс мобильности Ривермид); также оценивают способность к приему пищи и напитков [шкала Eating and Drinking Ability Classification System (EDACS)] - см. табл. 3-1.

Для того чтобы составить полную картину о состоянии здоровья обследуемого, необходимо изучить не только медицинские показатели, но и особенности характера и поведения человека. Болезнь и инвалидность - это реальные трудности, под влиянием которых изменяется отношение к миру, к себе, окружающим людям.

Большое значение имеют личностные свойства, способность противостоять стрессам, адекватно реагировать на свою болезнь. Личностные деформации, психические расстройства (восприятия, внимания, памяти, эмоций, психомоторики) в зависимости от степени тяжести сами по себе могут вызывать нарушения жизнедеятельности.

Наряду с клинико-экспертной диагностикой лиц с боевой травмой применяются и социально-средовая, социально-бытовая, психодиагностика, профессиональная и психофизиологическая диагностика.

Психодиагностика (в том числе компьютерная) - выявление и анализ индивидуальных особенностей, специфики психических функций, качеств и свойств, характеристик личности инвалида, обусловливающих отклонения в его поведении и взаимоотношениях с окружающими, влияющих на его способности к самореализации в различных сферах жизнедеятельности, на результативное и эффективное осуществление определенных видов деятельности, и разработка рекомендаций по психологической коррекции этих отклонений.

Включает следующие этапы:

У пациентов с нарушениями психических функций выполняют оценку эмоций, их диапазона, адекватности и регуляции (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии Бека, шкала личностной и ситуативной тревоги Спилбергера), когнитивных функций (память, внимание, мышление, интеллектуальные функции, познавательные функции высокого уровня, праксис, гнозис, психомоторные функции, ориентированность) (шкалы оценки психического статуса [mini-mental state examination, (MMSE), индекс Бартел], нарушений мотивации и воли, темперамента и личностных функций. Анализ повседневного качества общения пациента выполняют с использованием системы классификации коммуникативных функций (communication function classification system, CFCS).

Социально-средовая диагностика . Оценивают социально-средовой статус - положение (состояние) гражданина, позволяющее ему адаптироваться в окружающей среде (жилой, градостроительной, образовательной и производственной) и взаимодействовать с ней.

Для оценки активности повседневной жизни инвалидов в разных возрастных категориях, коммуникации, речи и голоса, возможности альтернативной коммуникации используют Канадскую шкалу оценки выполнения деятельности, шкалу активности повседневной жизни Ривермид, индекс функциональной независимости. При анализе социально-бытовых факторов оценивают деятельность инвалида в социуме, роль как гражданина, семейное положение и выполнение семейных обязанностей, жилищно-бытовые условия, материальное положение, наличие условий для социально-средовой адаптации и осуществления реабилитационных мероприятий, способность выполнения бытовой деятельности и ее зависимость от технических и вспомогательных средств, других лиц, способность к независимому проживанию. Наличие в семье других больных с хроническими заболеваниями или престарелых, также нуждающихся в уходе, лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, лиц с асоциальным поведением, особенно родителей, считается свидетельством выраженной социальной недостаточности семьи.

Не менее важным является изучение психологического климата семьи инвалида, определение адекватности отношения к инвалиду со стороны близких людей, наличия возможностей обеспечения ухода. Оценку среды окружения инвалида выполняют по шкале оценки окружения пациента в стационаре и на дому, а интегральную оценку эффективности реабилитации - по модифицированной шкале Рэнкина.

Социально-бытовая диагностика. Оценивают способность инвалида к самостоятельному или сопровождаемому проживанию посредством диагностики самообслуживания, бытовой деятельности и персональной сохранности в быту.

Профессиональная (профориентационная) диагностика. Включает профессиональную ориентацию (анализ профессиональной деятельности, профессионально важных качеств, выбор рекомендуемой профессии), профессиографию и изучение профессионально важных качеств (опросник позиционного анализа PAQ), подбор профессии и профессиональные рекомендации, включающие основные показанные инвалиду сферы профессиональной деятельности и рекомендуемые условия обучения и труда.

Профориентационная диагностика нацелена на выявление профессионально важных качеств, психофизиологических особенностей инвалида, показаний и противопоказаний к профессиональной деятельности и конкретным видам труда в отношении основных диагностических аспектов профессиональной ориентации инвалидов (медицинского, в том числе - психофизиологического, психологического, педагогического, социально-экономического) (ГОСТ Р 53873.021 "Национальный стандарт Российской Федерации. Реабилитация инвалидов. Услуги по профессиональной реабилитации инвалидов"). Профессиональная диагностика включает несколько аспектов.

Медицинский аспект - оценка состояния здоровья, в том числе определения формы, стадии, характера течения и клинического прогноза заболевания, степени нарушения функций, в том числе психофизиологических (включая оценку толерантности к нагрузкам, работоспособности и иных характеристик, значимых для эффективной профессиональной самореализации) и биомеханических как профессионально значимых; определение медицинских противопоказаний к профессиональной деятельности на основе оценки соответствия состояния здоровья инвалида требованиям профессиональной деятельности, видов труда, доступных инвалиду по характеру, условиям, режиму и формам организации трудовой деятельности; оценка пригодности инвалида к выполнению работы в показанных ему по состоянию здоровья профессиях/специальностях; определение трудового прогноза и возможности продолжения работы инвалидом в своей профессии, в других профессиях в обычных или специально созданных условиях или выполнения какой-либо профессиональной деятельности на ближайший (1–2 года) и отдаленный период.

Психологический аспект предполагает оценку психологического статуса инвалида (интеллектуальных возможностей; особенностей эмоционально-волевой сферы; мотивационной, в том числе профессиональной, направленности - установок, интересов, желаний); профессионально важных качеств, включая оценку профессиональной направленности, профессиональных склонностей и способностей, индивидуальных предпочтений в отношении выбираемой и рекомендуемой профессиональной деятельности, дальнейшего профессионального обучения и профессионального образования; сформированности личностных структур и социально-психологических характеристик; возможных нарушений психических функций и особенностей личности, которые могут затруднять освоение профессии, стать противопоказанием к определенным видам деятельности на основе оценки соответствия психологического статуса инвалида требованиям профессии; определение потребности инвалида в психокоррекционных мероприятиях в рамках профессиональной ориентации, профессионального обучения, профессионального образования и трудоустройства.

Педагогический аспект лиц с боевой травмой - определение наиболее оптимальных путей педагогического воздействия, формулировку образовательного прогноза в отношении, в числе прочего, дальнейшего уровня профессионального образования, оценку потенциальных и актуальных возможностей к профессиональному обучению, предпосылок для организации и проведения предпрофильной и профессиональной подготовки или переподготовки.

Социально-экономический аспект - оценка факторов, определяющих особенности социального статуса инвалида (общего и профессионального образования, степени профессиональной подготовки, квалификации, семейного и материального положения, жилищно-бытовых условий, места проживания инвалида, расстояния от дома до места работы, способа передвижения, жилищных условий, возраста и пола), а также местных (региональных) особенностей развития производства, состояния рабочих мест и потребностей в рабочей силе в тех или иных видах профессиональной деятельности (состояние рынка труда, возможности профессионального обучения и трудоустройства инвалидов).

Технический аспект - оценка нуждаемости в обеспечении вспомогательными рабочими средствами, ТСР, в приспособлении учебного и рабочего места.

Социально-педагогическая диагностика осуществляется с целью определения образовательного статуса.

Социально-психологическая диагностика заключается в выявлении психологических особенностей инвалида, определяющих специфику его поведения и взаимоотношений с окружающими, возможности его социальной адаптации. Психологическая диагностика инвалидов, в зависимости от целей реабилитации, может включать оценку:

Оценка состояния основных компонентов социального статуса инвалида при диагностике включает следующие градации:

Интегральная оценка состояния пациента. Используют опросники качества жизни - специальные (Миннесотский опросник физической активности, MLTPAQ) и общие (Medical Outcomes Survey SF-36, Ноттингемский профиль здоровья).

МСЭ осуществляется, исходя из комплексной оценки состояния организма, на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица.

Цель : признание лица инвалидом и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Задачи : установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления, потребности инвалида в различных видах социальной защиты; разработка ИПРА, разработка комплексных программ реабилитации, абилитации инвалидов, профилактика инвалидности и социальной защиты инвалидов; определение степени утраты профессиональной трудоспособности; определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством РФ предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

МСЭ проводится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы.

Гражданин направляется на МСЭ медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы в соответствии с решением врачебной комиссии при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, после проведения всех необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с письменного согласия гражданина (законного или уполномоченного представителя гражданина) на направление и проведение МСЭ.

Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) конечности (конечностей), имеющий следующие дефекты: ампутацию области плечевого сустава; экзартикуляцию плеча, культи плеча, предплечья; отсутствие кисти; отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый; отсутствие трех пальцев кисти, включая первый, отсутствие первых пальцев обеих кистей; ампутацию области тазобедренного сустава; экзартикуляцию бедра, культи бедра, голени; отсутствие стопы, нуждающийся в первичном протезировании, направляется на МСЭ в соответствии с решением врачебной комиссии этой медицинской организации в течение 3 рабочих дней после проведения указанной операции.

Для оказания услуги по проведению МСЭ лица с боевой травмой предоставляют следующие документы:

Для оказания услуги по проведению МСЭ необходимы:

Оказание услуги по проведению МСЭ включает:

Услугу по проведению МСЭ оказывают не менее чем три специалиста бюро (экспертного состава главного бюро, экспертного состава Федерального бюро).

Оказание услуги по проведению МСЭ осуществляется с использованием Единой автоматизированной вертикально-интегрированной информационно-аналитической системы по проведению медико-социальной экспертизы (ЕАВИИАС МСЭ).

По результатам экспертизы специалисты МСЭ разрабатывают ИПРА.

Целесообразно проводить МСЭ на этапе пребывания лица с боевой травмой в военном госпитале, что позволит исключить дополнительные запросы сведений из медицинской организации при установлении инвалидности и разработке ИПРА, оптимизировать рекомендации по реабилитации и абилитации инвалида.

Федеральные учреждения МСЭ для осуществления своих полномочий имеют право направлять граждан, проходящих МСЭ, на обследование в медицинские организации, оказывающие лечебно-профилактическую помощь, в том числе реабилитационные, а также в научно-практические центры МСЭ и реабилитации инвалидов в целях уточнения клинико-функционального диагноза, профессиональных возможностей и экспертно-реабилитационной диагностики.

Раны, ранения (син.: открытые повреждения) - механические повреждения тканей и органов с нарушением целостности покровов тела (кожи, слизистой оболочки).

Основной метод лечения ран - хирургический (первичная и вторичная обработка, различные способы закрытия раневого дефекта), перевязки с различными лекарственными препаратами и специальными перевязочными материалами; при необходимости используют антибактериальную терапию, дезинтоксикационную терапию и препараты, повышающие иммунитет и улучшающие репаративно-регенеративные процессы.

Физические методы назначают в зависимости от состояния раны. В фазе гидратации они направлены на санацию ран (бактерицидные методы), купирование воспаления и отека (противовоспалительные методы), болевого синдрома (анальгетические методы), повышение местного иммунитета (иммуностимулирующие методы). В фазе дегидратации физические методы лечения направлены на стимуляцию разрастания грануляций и эпителизацию раны (репаративно-регенеративные методы), формирование эластичной и прочной соединительной ткани (фибромодулирующие методы).

Бактерицидные методы

КУФ-облучение . Облучают открытые раневые поверхности с захватом по периметру 2–4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин) ежедневно. Курс - 3–5 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране).

Дарсонвализация (искровой разряд). Используют дистантную, лабильную методику небольшой интенсивности над поверхностью раны с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи. Процедуры проводят по 5–8 мин, ежедневно, мощность дозируется по ощущениям пациента. Курс - 5–10 процедур.

Противовоспалительные методы

УВЧ-терапия . В первой фазе течения раневого процесса УВЧ-терапию назначают в нетепловых дозах, во второй - в слаботепловых и тепловых. Возможно применение метода и в третьей фазе для улучшения эпителизации (тепловые дозы). Применяют электрическое поле УВЧ мощностью 5–40 Вт. Процедуру назначают ежедневно, продолжительностью 6–8 мин. Курс - 3–7 процедур.

Низкоинтенсивная лазеротерапия . Облучают открытую раневую поверхность. Методика дистантная, в зависимости от размеров раны может быть лабильная или стабильная. Параметры излучения зависят от аппарата. Длительность процедуры - 4–15 мин, ежедневно. Курс - 5–15 процедур.

Анальгетические методы

Локальная воздушная криотерапия . Процедуру проводят со средней скоростью воздушного потока. Используют лабильную методику воздействия воздушного потока с расстояния 7–15 см на область раны сканирующими движениями от периферии к центру. Скорость перемещения насадки-сопла средняя, диаметр насадки - 5 см. Продолжительность воздействия - 8–10 мин, ежедневно. Курс - 5–10 процедур.

Локальная криотерапия . Процедуру проводят при помощи твердого хладагента, методика стабильная контактная (через повязку), длительность процедуры - 15 мин, до 3–4 раз в сутки, ежедневно.Курс - 12–15 процедур.

Диадинамотерапия и амплипульстерапия . Электроды размещают по периферии раны, не снимая повязки или на сегментарно-рефлексогенные зоны. При диадинамотерапии с этой целью используют ток двухполупериодный непрерывный (ДН), ток, модулированный коротким периодом (КП), и ток, модулированный длинным периодом (ДП), продолжительностью 2–3 мин, каждым видом тока. При СМТ-терапии - РР III, IV, глубина модуляции 25%, частота модуляции 100 Гц, длительность подачи каждой формы тока 5 мин. Курс лечения - 5–10 процедур, ежедневно. Для усиления и пролонгации эффекта назначают форез анестезирующих препаратов (1% раствор тетракаина, 0,5–5,0% раствор прокаина (Новокаина^♠ ), 0,5–2,0% раствор тримекаина, 1–2% раствор лидокаина).

Репаративно-регенеративные методы

Нейроэлектростимуляция . Электроды располагают паравертебрально в соответствующем отделе позвоночника в проекции поврежденных тканей. При диадинамотерапии назначают токи ДН (2–3 мин) или КП (2–3 мин), со сменой полярности, ежедневно, курс - 8–10 процедур. При амплипульстерапии - частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50–75%; режим переменный, III род работы, продолжительность 5 мин, ежедневно. Курс - 8–10 процедур.

Транскутанная электронейростимуляция . Электроды размещают по ходу иннервирующего пораженный участок кожи нерва. Используют импульсные токи, параметры которых (длительность импульсов, частоту и амплитуду) подбирают индивидуально. При оптимальном выборе у больного в зоне воздействия появляется чувство отчетливой безболезненной вибрации. Продолжительность процедур - 20–30 мин, ежедневно. Курс -7–10 процедур.

Низкоинтенсивная лазеротерапия . Назначают во вторую и третью фазы раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого. При асептических ранах можно назначать в первую фазу. Применяют дистантную методику, держа излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии раны к центру с учетом характера роста грануляций и эпителия. Рану облучают полями (одно поле до 10 см² ), плотность потока энергии (ППЭ) - 1–5 мВт/см² (к концу курса уменьшают), для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп./с, мощность излучения в импульсе от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны, общее время облучения за процедуру - до 20 мин, ежедневно. Курс - 10–15 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия . Показана во второй и третьей фазах раневого процесса. Процедуру проводят через повязки до перевязки. Методика может быть одно- или двухиндукторная, наиболее эффективно применение индуктора соленоида; форма поля синусоидальная или полусинусоидальная, частота до 100 Гц, индукция - 30–40 мТл (100%), продолжительность - 15–20 мин, ежедневно. Курс - 10–15 процедур.

Неселективная хромотерапия . Открытую раневую поверхность облучают некогерентным излучением оптического диапазона. Методика дистантная, лабильная или полями стабильная. Продолжительность процедуры - до 15 мин, ежедневно. Курс - 10–15 процедур.

Лечебный массаж . Назначают на паравертебральные зоны соответствующих сегментов, на конечность проксимальнее раны ("отсасывающий" массаж). В результате улучшаются дренаж раны, трофика тканей. Процедуры проводят ежедневно. Курс - 10 процедур.

Фибромодулирующие методы

Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов . Для процедуры применяют гели и мази с ферментами (гиалуронидаза, коллализин, ронидаза), трилон Б и т.д. Применяют во второй и третьей фазах раневого процесса при плотных краях раны, наличии вялых грануляций и замедленной эпителизации, сохранении отека в области ран, опасности образования гипертрофических рубцов.

Проводят воздействие контактно по краям раны (0,1–0,4 Вт/см² ), при возможности - через воду (0,2–0,6 Вт/см² , дистантно); режим в течение курса изменяют от импульсного до непрерывного. Для усиления трофических влияний назначают паравертебрально в соответствующих сегментах, 0,2–0,4 Вт/см² (в зависимости от отдела позвоночника), режим постоянный. Процедуры проводят по 5–10 мин ежедневно. Курс - 8–12 процедур.

Иммуностимулирующие методы

Лазерное облучение крови . При внутривенном облучении крови (красное излучение) мощность облучения составляет от 1 до 5 мВт, время - до 30 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения - 4–5 процедур. При транскутанном облучении (инфракрасное излучение) в области крупных сосудов используют контактную методику при непрерывном режиме излучения мощностью до 40 мВт, по 4–5 мин, ежедневно (через день). Курс - 7–10 процедур.

Лечебная гимнастика . В раннем послеоперационном периоде больному назначают физические упражнения в лечебно-щадящем режиме. Используют активные изменения положения тела в постели; побуждение к самостоятельному откашливанию бронхиального секрета; дыхательную гимнастику; активные движения конечностями; технику раздувания резиновой камеры каждые 2 ч по 5–10 мин. Со 2-го дня разрешают сидеть в постели с опущенными ногами по 4–5 мин; специальная лечебная гимнастика по 8–10 мин 2 раза в день; с 3-го дня (при клинической стабилизации) дополнительно назначают вставание с постели в присутствии лечащего врача (молодым больным можно разрешить вставать со 2-го дня); упражнения для верхних и нижних конечностей, полуповороты туловища вправо и влево, наклоны туловища вперед.

На тренирующем этапе в комплекс занятий включают упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и стимуляции регенерации тканей в области послеоперационного рубца, упражнения для восстановления нормальной осанки, для крупных мышечных групп с постепенно увеличивающейся амплитудой движений. Продолжительность занятий увеличивают до 20–25 мин.

Противопоказания

Выраженная кровоточивость раны.

При повреждениях ОДА и послеоперационных состояниях выделяют пять периодов лечебного процесса, продолжительность которых зависит от тяжести травмы и объема оперативного вмешательства. Они отличаются задачами, объемом и степенью активности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Первый период - лечебно-щадящий, проводится на стадии травматического воспаления (1–2 нед). Назначают мероприятия по уменьшению спонтанных болей, ликвидации отека, рассасыванию кровоизлияний и выпотов, заживлению ран мягких тканей.

Второй период - функционально-тренирующий (2–8 нед). В эти сроки происходят перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли, восстановление анатомической целостности поврежденных структур. Выполняют манипуляции по снижению болевых реакций на тренировку, оптимизации остеорепарации, профилактике трофических расстройств, тугоподвижности и контрактуры суставов, атрофии мышц.

Третий период - период активного восстановления функции на стадии формирования прочных рубцов и костной мозоли, восстановления функций (8–16 нед). Направлен на усиление минерализации костной мозоли, размягчение рубцов, рассасывание спаек, повышение тонуса атрофированных мышц, нарастание объема движений в суставах, полное функциональное восстановление поврежденных сегментов.

Четвертый период - период стойких нарушений функции, характеризуется формированием патологических рубцов, нейротрофических расстройств, остеоартроза, хронического синовита, стойкого болевого синдрома, контрактуры суставов, нарушением опороспособности (16–20 нед). Лечебные и реабилитационные мероприятия направлены на восстановление нервно-мышечного аппарата, опороспособности конечности, повышение функций мышц и объема движений в суставах, возможны повторные операции.

Пятый период - период стойких неблагоприятных последствий в форме ложных суставов и дефектов костей, хронического остеомиелита, стойких комбинированных контрактур и анкилозов суставов, длительно не заживающих гнойно-некротических ран, трофических язв, обширных дефектов мышц, сосудов, нервов и др. Пациентам необходима специализированная травматологическая помощь.

В первом и пятом периодах лечебного процесса пациентам оказывают первичную медико-санитарную и специализированную помощь в стационаре, а во втором, третьем и четвертом - в реабилитационном подразделении.

Лечение больных направлено на восстановление нарушенной функции, компенсацию функциональных дефектов, адаптацию к безвозвратной потере функции путем формирования новых двигательных навыков или компенсаторно-приспособительных реакций за счет компенсаторных механизмов формирования утраченных функций.

Позвоночно-спинномозговая травма - группа закрытых и открытых механических повреждений позвоночника, спинного мозга и других структур позвоночного канала (оболочек, сосудов, нервных корешков), возникающих в результате прямого и опосредованного воздействия травматических агентов.

В клинической картине травм спинного мозга выделяют болевой синдром и миелопатический, проявляющийся парезами (параличами) как центрального, так и периферического генеза, нарушениями чувствительности по сегментарному и проводниковому типу, нарушениями функций тазовых органов.

На начальных этапах специалисты междисциплинарной реабилитационной команды выбирают реабилитационные цели в соответствии с уровнем повреждения спинного мозга (табл. 4-1).

Физическая терапия травм спинного мозга пациента и их последствий направлена на купирование болевого синдрома (анальгетические и анестезирующие методы), активацию микроциркуляции (сосудорасширяющие методы) и обменных процессов нервной и соединительной тканей (репаративно-регенеративные методы), коррекцию двигательных и тазовых расстройств (трофостимулирующие методы), коррекцию локомоторной дисфункции (моторно-корригирующие методы).

Анальгетические методы

Транскраниальная электроаналгезия . Процедуры проводят по лобно-сосцевидной методике в режиме постоянной скважности с частотой 1000 имп./с. Силу тока регулируют до ощущения безболезненной вибрации. Продолжительность процедуры - 15–20 мин, ежедневно. Курс - 10 процедур.

Диадинамотерапия и амплипульстерапия . Два электрода размером 4×6 см размещают паравертебрально слева и справа в области соответствующего отдела позвоночника. Применяют токи ДН - 1 мин, КП - 3 мин, ДП - 3 мин со сменой полярности, ежедневно. Курс - 5–6 процедур. Режим воздействия СМТ - переменный. Начинают воздействие током I PP в течение 30–60 с. Затем применяют ток ПН в течение 2–3 мин и заканчивают воздействие током ПЧ в течение 3–4 мин. Сила тока - до ощущения выраженной безболезненной вибрации. При действии двумя последними видами тока частота модуляции 80–100 Гц, глубина модуляции 50–100%, длительность посылок 2–4 с, ежедневно. Курс - 5–6 процедур.

Короткоимпульсная электроаналгезия (транскутанная электростимуляция). Электроды при этом размещают в паравертебральных зонах позвоночника. Применяют импульсные токи прямоугольной формы. Частота тока - 100 имп./с, сила тока - до безболезненной вибрации, продолжительность процедуры - 20 мин, ежедневно. Курс - 8–10 процедур.

Анестезирующие методы

Локальная криотерапия . Воздушный поток направляют с расстояния 7–10 см с равномерным воздействием на область воздействия продольными движениями вдоль позвоночника с помощью насадки среднего диаметра. Объемная скорость воздушного потока 1000 л/мин. Продолжительность процедуры составляет от 5 до 8 мин, ежедневно. Курс - 5–15 процедур.

Сосудорасширяющие методы

Лекарственный электрофорез вазодилататоров . Введение лекарственных веществ [0,5–1% раствор бензадола (Дибазола^^ ), 2% раствор папаверина, аминофиллина (Эуфиллина^^ ), пентоксифиллина, никотиновой кислоты] осуществляют по трансцеребральной методике или по методике Щербака (воздействие на воротниковую зону). Используют силу тока 6–16 мА, прибавляя по 2 мА через процедуру при воротниковой методике, до 2–3 мА при трансцеребральных методиках.

Продолжительность процедуры 6–16 мин, прибавляя по 2 мин через процедуру (при воротниковой методике); 15–20 мин при трансцеребральных методиках. Курс - 12 процедур.

Транскраниальная электроаналгезия . Одну пару круглых электродов диаметром 3 см размещают в лобной части головы и соединяют с катодом. Другую пару электродов размещают в области сосцевидных отростков и соединяют с анодом. Частота тока -77 имп./с, сила тока - до появления ощущений легкого покалывания или безболезненной вибрации под электродами, продолжительность процедуры - 30–40 мин, ежедневно. Курс - 10–12 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия . Излучатель располагают контактно паравертебрально на соответствующий отдел позвоночника. Методика лабильная, контактная. Продолжительность воздействия 1–2 мин на точку. Используют импульсы инфракрасного излучения частотой 50 Гц, мощностью до 6 Вт при воздействии на шейный отдел, 4 Вт - на грудной и 8 Вт - на поясничный отделы позвоночника. Суммарная продолжительность процедуры - 8–10 мин; ежедневно. Курс лечения - 10–12 процедур.

Ультразвуковая терапия . Воздействуют паравертебрально вдоль позвоночника. Интенсивность - 0,2–0,6 Вт/см, режим непрерывный или импульсный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность воздействия на каждой стороне 5–8 мин - для всего позвоночника и 3–5 мин - для одного отдела, через день или ежедневно. Курс - 10 процедур.

Трофостимулирующие методы

Диадинамотерапия . Используют прерывистый однополупериодный ток частотой 50 Гц, посылки которого чередуют с паузами равной длительности (1–1,5 с). Воздействие осуществляют на мышцы конечностей. Методика биполярная, продольная, стабильная. Длительность процедуры - 10 мин ежедневно. Курс - 10 сеансов.

Амплипульстерапия . Режим выпрямленный, РР II, частотой 10–20 Гц, продолжительность посылок тока и пауз дискретна - 1–6 с, глубина модуляции - 50–75%; методика биполярная, продольная, стабильная. Продолжительность процедуры - 10–12 мин, ежедневно. Курс - 10 процедур.

Импульсная магнитотерапия . Воздействуют на область пораженных конечностей при индукции магнитного поля 1,2 Тл; частота следования одиночных и парных импульсов - 60 в минуту, длительность - 100–150 мкс. Используют одно- или двухиндукторную методику. Длительность процедуры - 10 мин ежедневно. Курс - 10 процедур.

Моторно-корригирующие методы

Ранняя мобилизация . Активизация физической активности пациента отделения реанимации и интенсивной терапии в период со 2-х по 5-е сутки от его поступления. Ведение пациента в постельном режиме требует частого переворачивания. Это позволяет избегать сдавления, мацерации кожи и возникновение пролежней. График и схема переворачивания должны быть построены оптимальным образом, чтобы максимально облегчить задачу медицинского персонала и при этом охватить все 24 ч. Многофункциональная кровать позволяет перемещать и устанавливать положение пациента без существенных трудозатрат.

Установка положения верхних конечностей у пациентов с тетраплегией очень важна во время постельного режима. При неполных поражениях уровня шейного утолщения особенно часто происходит воздействие на мягкие ткани за счет мышечного дисбаланса, что приводит к боли и частичному подвывиху плеча. Правильная установка положения конечностей и туловища пациента необходима для сведения к минимуму влияния спастичности.

На первом этапе пациентов обучают поворотам в разные стороны, затем переходу из положения лежа к положению сидя и обратно. Возможность достижения этого зависит от уровня поражения. Например, уровень поражения C5 - повороты в разные стороны; С6 - повороты и перемена положения от лежания к сидению и обратно, C7 - все аспекты движения и независимости в пределах кровати.

Лечебная гимнастика . При отсутствии выраженных повреждений спинного мозга лечебная гимнастика может быть назначена уже со 2-го дня после травмы или операции. Используют дыхательные упражнения в статическом и динамическом режимах, упражнения для дистальных отделов конечностей, упражнения для статического напряжения мышц спины, пассивные упражнения для профилактики контрактур, улучшения трофики мышц и усиления афферентации от пораженных конечностей.

Приводим примерный комплекс упражнений в раннем периоде травмы шейного отдела позвоночника (при отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга).

Исходное положение - лежа на спине. Все упражнения выполняются по 4–5 раз в медленном темпе.

Противопоказания Острый период заболевания, психические нарушения, кровоизлияния в ткани спинного мозга, вторичный гнойный эпидурит.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - экзогенное психическое расстройство, вызванное мощным психотравмирующим воздействием угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом. Характеризуется угрозой жизни или благополучию.

По результатам практических исследований психогенные расстройства выявляются более чем у половины военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях во время локальных войн в Афганистане, Карабахе, Абхазии, Таджикистане, Чечне. Приблизительно у четвертой части военнослужащих, прошедших через вооруженные конфликты, выявляются хронические посттравматические состояния, вызванные стрессом.

Клиническая картина ПТСР характеризуется триадой симптомов:

Физические методы лечения применяют для восстановления баланса тормозных и возбудительных процессов в коре головного мозга (седативные и психорелаксирующие методы с переходом к тонизирующим в конце курса реабилитации), повышения физической и когнитивной работоспособности (актопротекторные методы), коррекции вегетативного дисбаланса (вегетокорригирующие методы) и имунного дисбаланса (иммуностимулирующие методы).

Седативные методы

Электросонтерапия. Процедуру проводят при частоте импульсов 5–10 имп./с в начале курса, затем постепенно в течение курса лечения увеличивают до 40 имп./с. Сила тока не более 8 мA по субъективным ощущениям слабой вибрации, в течение 30–40 мин, через день. Курс - 10–15 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия воротниковой зоны. Двухиндукторная методика. Индукторы располагают симметрично, паравертебрально в зоне С₅ –Th₄ , вертикальная ориентация силовых линий. Магнитное поле - переменное, форма - синусоидальная, режим - непрерывный. Частота - 100 Гц, индукция - 30 мТл, с 4-й процедуры - 45 мТл, продолжительность процедуры - 20–30 мин, время увеличивают в ходе курса (с 3-й процедуры), ежедневно, при сочетании с поддерживающей фармакотерапией - через день. Курс - 10–15 процедур.

Психорелаксирующие методы

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) . Показана для купирования корковых очагов возбуждения. Применяют повторяющуюся рТМС с частотой 20 Гц правой или левой дорсолатеральной префронтальной коры, 1600 импульсов за процедуру (40 серий по 2 с с интервалом между сериями 28 с). Курс - 10 процедур. Наблюдается уменьшение симптомов ПТСР, значительное улучшение настроения после рТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры и значительное снижение тревожности после рТМС правой дорсолатеральной префронтальной коры.

Аудиовизуальная полисенсорная релаксация (неселективная фототерапия) . Рекомендована для активации экстраокулярной фотонейроэндокринной системы и восстановления подкорковой активности головного мозга. Проводят облучение лица оптическим излучением в непрерывном режиме, продолжительность -10 мин, ежедневно. На курс рекомендовано 3 нед ежедневного применения яркого белого света (освещенность - 10 000 люкс) в течение 30 мин в день.

Тонизирующие методы

Лечебный массаж воротниковой зоны, ежедневно, количество процедур - 10, повторный курс через 1 мес. Массаж воротниковой области можно чередовать с массажем спины, в этом случае курс лечения увеличивается до 20 процедур.

Циркулярный душ . Температуру воды постепенно понижают с 36–34 °C при первых процедурах до 25 °C к концу курса лечения, а давление повышают от 100 до 150 кПа. Курс ежедневно или через день проводимых душей составляет 15–20 процедур.

Контрастные ванны . Проводятся с поочередным погружением в воду с температурой 38–42 °C (2–3 мин) и 15–25 °C (1 мин), 3–6 переходов.Курс - 8–10 процедур.

Актопротекторные методы

Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия . Используют специальную приставку в виде шлема, каждая из двух частей которого облегает височные доли и содержит по три сдвоенных излучателя бегущего магнитного поля. Частота перемещения магнитного поля находится в интервале от 1 до 15 Гц. Воздействие бегущим переменным магнитным полем производят в положении больного сидя или лежа на спине. Индукторы для воздействия на голову располагаются битемпорально. Частоту модуляции с каждой процедурой увеличивают на 1–2 Гц, начиная с минимального значения. В конце курса (2–3 последние процедуры) используют режим стохастически меняющихся токов "СТОХАС" - включение соленоидов по случайному закону для предотвращения адаптации больного к воздействию. Величина индукции поля составляет 45 мТл, диапазон частот модуляции - 1–16 Гц Продолжительность ежедневно проводимых процедур - 10–15 мин. Курс - 10–14 процедур. До и после каждой процедуры в начале курса рекомендуется контролировать артериальное давление.

Терапия с биологической обратной связью (БОС-терапия). Применяют для обучения саморегуляции головного мозга без использования внешней стимуляции. Используется неинвазивная форма нейробиоуправления (биологическая обратная связь), независимо от типа нейровизуализации [с помощью методов электроэнцефалографии (ЭЭГ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) в реальном времени]. Нейробиоуправление включает интерфейс мозг–компьютер, обеспечивающий обратную связь в режиме реального времени об активности головного мозга, которую пациенты учатся регулировать, используя парадигму "замкнутого цикла". Нейронный сигнал возвращается к человеку в виде слухового или визуального сигнала. Терапию проводят ежедневно, длительность процедуры 15–20 мин. Курс - 10–12 процедур.

Микрополяризация. Транскраниальная терапия постоянным электрическим током для коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений. Транскраниальное воздействие (гальванизация, микрополяризация) постоянным непрерывным электрическим током изменяет возбудимость коры через подпороговую модуляцию потенциалов мембран покоящихся нейронов с использованием слабого (1–2 мА) постоянного электрического тока. Стимуляцию рекомендуют проводить ежедневно, в течение 20–30 мин. Курс - 10–15 процедур.

VR-терапия (терапия с применением технологий виртуальной реальности). Повышает устойчивость к восприятию психотравмирующих стимулов. Виртуальная реальность позволяет вовлекать пациентов в мультисенсорные виртуальные среды (особенно в варианте интерактивной виртуальной реальности в сочетании с физическими нагрузками), специально адаптированные к раздражителям, которых они опасаются, индивидуальным и контролируемым образом, что приводит к более активному участию пациента. Применяется в рамках комбинированной игровой психотерапии и экспозиционной терапии. Метод дает возможность проводить коррекцию восприятия пациентом психотравмирующих стимулов. Процедуры проводят ежедневно или через день.Курс - 10–15 процедур продолжительностью 15–25 мин.

Физические упражнения. Отмечено положительное влияние физических упражнений и физической активности на тяжесть симптомов ПТСР. Они способствуют уменьшению симптомов депрессии и тревоги, улучшению качества сна, снижению злоупотребления психоактивными веществами, повышению качества жизни. Пациентам с ПТСР рекомендуют начинать раннее выполнение комплекса ЛФК, физических упражнений и дозированных физических нагрузок для повышения функциональной пластичности головного мозга.

Рекомендованы комбинированные упражнения (тренировки с отягощениями, аэробные упражнения, силовые упражнения, традиционная оздоровительная гимнастика), проводимые в течение 12 нед, 3 раза в неделю в течение 30–60 мин на процедуру.

Физические упражнения сочетают дыхание с различными движениями, увеличивающими экскурсии грудной клетки. Дыхание сочетают с боковыми наклонами и поворотами туловища, с максимальным использованием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сопротивлением дыханию, упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса, рук, туловища (маховые движения для рук, наклоны туловища вперед, произнесение жужжащих, свистящих и шипящих звуков и др.). Занятия продолжительностью 15–20 мин проводят 2–3 раза в неделю на протяжении не менее 4 нед.

Дыхательная гимнастика. Выдох с сопротивлением. После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через трубочку в воду. Упражнение повторяют 4–5 раз в день по 10–15 мин.

Диафрагмальное дыхание. Исходное положение - лежа на спине. На счет 1–2–3 сделать мощный, длительный, глубокий выдох с вовлечением мышц брюшного пресса (при этом живот нужно сильно втянуть), на счет 4 - сделать диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот. Затем быстро сократить мышцы живота и глухо покашлять. Упражнение выполняют лежа, сидя, стоя, во время занятий бегом или ходьбой.

Вегетокорригирующие методы

Альфа-массаж. Сочетанное воздействие на больного общей вибротерапии, термотерапии спины и бедер (до 49 °С), суховоздушной бани (до 80 °С) и аромотерапии (масла лаванды, розмарина и др.), аэроионотерапии импульсной (6–12 Гц), фотостимуляции (9000 люкс), селективной (красной, синей, зеленой, желтой, оранжевой и фиолетовой хромотерапии) и аудиорелаксации. Альфа-массаж проводят по программе релаксации в течение 30 мин, ежедневно или чрез день. Курс - 10 процедур.

Аудиовизуальная полисенсорная релаксация. Функциональная музыкотерапия по программе релаксации, 15 мин, ежедневно или чрез день.Курс - 10 процедур.

Красная селективная хромотерапия. Направлена на изменение адаптивно-поведенческого статуса организма и снижение уровня депрессии. Используют окулярный метод воздействия красным (длина волны 0,628 мкм) излучением на орган зрения в непрерывном режиме по стабильной методике. Продолжительность процедуры - 30 мин, 2 раза в неделю. Курс - 15 процедур.

Иммуностимулирующие методы

Гидротерапия

Пресные ванны . Проводят при температуре 38 °С, ежедневно или через день по 10–15 мин. Курс - 10–18 процедур. Повторный курс через 1–2 мес.

Души . Применяют нисходящие души - дождевой, игольчатый души [холодный (18–20 °С) и горячий (40–42 °С)] среднего давления назначают по 3–7 мин; возможно применение этих душей с чередованием подачи холодной и горячей воды (15:30 соответственно); струевые души (Шарко и шотландский с давлением 150–250 кПа, а также циркулярный - 100–150 кПа) той же температуры, назначают по 3–5 мин. Курс - 8–10 процедур.

Противопоказания

Психопатии, психозы, тяжелые ипохондрические депрессивные состояния, навязчивые и другие психопатические состояния, выраженная вегетативная дисфункция.

Необходимо отметить, что в ряде случаев может быть затруднительно обеспечить всех пациентов с ПТСР доступной медико-психологической помощью и проводить реабилитационные мероприятия. В этих случаях целесообразно применять технологии дистанционной реабилитации. Используются технологии когнитивно-поведенческой терапии, нейрокогнитивного обучения через Интернет. Модули для терапии могут быть доступны онлайн через компьютер или через приложение для смартфона или планшета. Продолжительность рекомендованного курса - 8–10 процедур.

Учитывая, что у многих пациентов с ПТСР страдает социальная сфера, межличностное, семейное, профессиональное функционирование, они нуждаются в психосоциальной реабилитации для нормализации жизнедеятельности, повышения качества жизни. Применяется семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или клинико-психологическая коррекция, проводятся клинико-психологические и психосоциальные тренинги, семейное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая адаптация, 15–20 процедур. Мероприятия могут проводиться в индивидуальной и групповой формах. Целесообразно осуществлять индивидуально-психологическую адаптацию существующих программ клинико-психологической реабилитации с учетом персонализированного подхода.

Таким образом, в ходе реабилитации бывшего военнослужащего большое значение имеет установление наличия и степени ПТСР. При осуществлении реабилитационных мероприятий с инвалидами вследствие боевой травмы, страдающими ПТСР, следует учитывать, что диагностика и излечение данного симптомокомплекса подразумевают как свой определенный алгоритм, как и применение специфических диагностических методов, терапевтических воздействий и специальных реабилитационных программ.

Больных с вялозаживающими ранами нижней конечности в стадии эпителизации и рубцевания (код по МКБ-10 L97) направляют в СКО, расположенные на бальнеолечебных и грязелечебных курортах (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

Природные физические факторы направлены на усиление трофики и метаболизма тканей (репаративно-регенеративные, фибромодулирующие методы).

Радоновые ванны. Назначают ванны с объемной активностью радона 40 нКи/л, температурой воды 35–37 °С, продолжительностью 10–15 мин.через день. Курс - 10–15 процедур.

Сероводородные ванны. Ванны с концентрацией H₂ S 50–100 мг/л, температурой 35–37 °С проводят в течение 10 мин, через день. Курс - 10–12 процедур. Ванны не назначают при выраженных симптомах вегетативной дисфункции, а также при гиперэстрогении.

Хлоридные натриевые ванны. Концентрация - 20–40 г/л, температура - 36–37 °C. Продолжительность проводимых через день процедур 10–15 мин. Курс - 12–15 процедур.

Пелоидотерапия. Грязевую лепешку толщиной 4–6 см, нагретую до 42 °С, размещают в области малого таза и пояснично-крестцовой области; продолжительность воздействия 20 мин, через день. Курс - 10 процедур.

Больных с перенесенными обширными поверхностными и глубокими ожогами с восстановленным кожным покровом, состоянием после реконструктивно-восстановительных операций, произведенных по поводу контрактур и рубцовых стяжений (код по МКБ-10 T95), последствиями термического и химического ожога и обморожения туловища (код по МКБ-10 T95.1) направляют в СКО, расположенные на бальнеолечебных и грязелечебных курортах (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

Природные физические факторы при комплексной терапии обожженных (отмороженных) направлены на ускорение образования грануляций и эпителизации раневой поверхности. Применяют следующие методы курортной терапии.

Воздушные ванны в режиме средней холодовой нагрузки (II режим) от 80 кДж/м² , при эффективно-эквивалентной температуре (ЭЭТ) не ниже 20–21 °С, ежедневно. Курс - 15 процедур.

Солнечные ванны по режиму умеренного воздействия при радиационной эквивалентно-эффективной температуре (РЭЭТ) от 22 до 25 °С, ежедневно. Курс - 15 процедур.

Морские купания в режиме слабой холодовой нагрузки (I режим) от 60 до 100 кДж/м² , при температуре воды не ниже 20 °С, при температуре воздуха не ниже 22 °С, ежедневно. Курс - 10 процедур.

Радоновые ванны. Сероводородные ванны, хлоридные натриевые ванны (см. раздел 4.1).

Пациентов с последствиями переломов костей туловища и конечностей с замедленной консолидацией (M84) с последствиями вывиха, растяжения и деформации верхней конечности (T92.3), последствиями вывиха, растяжения и деформации нижней конечности (T93.3) направляют в СКО, расположенные на климатолечебных приморских, бальнеолечебных курортах с хлоридными натриевыми, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами, грязелечебных курортах (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

Природные физические факторы направлены на улучшение остеогенеза, трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома (репаративно-регенеративные методы), улучшение трофики тканей сустава (репаративно-регенеративные методы) и мышц (миостимулирующие методы), восстановление функции сустава в полном объеме. Используют следующие методы курортной терапии.

Воздушные ванны в режиме средней холодовой нагрузки (II режим) от 80 кДж/м² , при ЭЭТ не ниже 20–21 °С, ежедневно. Курс - 15 процедур.

Солнечные ванны по режиму умеренного воздействия при РЭЭТ от 22 °С до 25 °С, ежедневно. Курс - 15 процедур.

Морские купания по режиме слабой холодовой нагрузки (I режим) от 60 до 100 кДж/м² , при температуре воды не ниже 20 °С, температуре воздуха не ниже 22 °С, ежедневно. Курс - 10 процедур.

Радоновые ванны. Назначают ванны с объемной активностью радона 40 нКи/л, температурой воды 35–37 °С, продолжительностью 10–15 мин, через день. Курс - 10–15 процедур.

Йодобромные ванны. Назначают больным РА с минимальной степенью активности или в фазе ремиссии. Температура воды 35–37 °С в течение 10–15 мин, через день или два дня подряд с перерывом на третий. Курс - 15–20 процедур.

Сероводородные ванны . Ванны с концентрацией H₂ S 50–100 мг/л, температурой 35–37 °С проводят в течение 10 мин, через день. Курс - 10–12 процедур. Ванны не назначают при выраженных симптомах вегетативной дисфункции, а также при гиперэстрогении.

Хлоридные натриевые ванны. Концентрация - 20–40 г/л, температура - 36–37 °С. Продолжительность проводимых через день процедур 10–15 мин. Курс - 12–15 ванн.

Пелоидотерапия. Применяют аппликации грязи на всю поврежденную конечность или отдельный сегмент (голень, предплечье) с захватом суставов проксимальнее и дистальнее места перелома; температура грязи - 40–42 °С. Длительность 15–30 мин, через день или два дня подряд с перерывом на третий день. Курс лечения (12–15 процедур и более) определяют исходя из клинического течения травмы.

СКЛ оказывается в соответствии со "Стандартом санаторно-курортной помощи больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга" согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 274.

Больных с травмами спинного мозга и их последствиями направляют на СКЛ по истечении острого периода травмы, не ранее чем через 3–4 мес после хирургического вмешательства, в местно-климатические санатории, на грязелечебные и бальнеолечебные курорты (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

Методы курортной терапии описаны в разделе 5.3.

СКЛ противопоказано в остром периоде заболевания, при наличии выраженных двигательных и чувствительных нарушений, препятствующих самообслуживанию, при расстройствах функций тазовых органов.

Пациентов с постстрессорными травматическими расстройствами (код по МКБ-10 F43.1) направляют в СКО, расположенные на климатолечебных приморских, бальнеолечебных курортах преимущественно с йодобромными, радоновыми водами (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

Физические методы лечения используют для снижения астенизации и восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга (седативные и психорелаксирующие методы с переходом к тонизирующим), коррекции болевого синдрома (анальгетические, миорелаксирующие методы), повышения физической и когнитивной работоспособности (актопротекторные методы), коррекции вегетативного статуса (вегетокорригирующие методы) и иммунного дисбаланса (иммуностимулирующие методы).

Круглосуточная аэротерапия. Пребывание частично или полностью обнаженных больных на воздухе открытых пространств - прогулки, сон и отдых на верандах, балконах в спальных корпусах санаториев, на лоджиях. В зависимости от степени обнажения тела различают полные воздушные ванны (с полным обнажением тела) и полуванны (с обнажением тела до пояса). Аэротерапию проводят при различных значениях температуры и влажности воздуха, скорости ветра, определяющих охлаждающую способность воздуха. Комплексную оценку этих параметров выражают при помощи интегрального показателя эквивалентно-эффективной температуры (ЭЭТ), которую определяют по номограмме. По термической характеристике различают холодные (при ЭЭТ 1–8 °C), умеренно холодные (9–16 °C), прохладные (17–20 °C), индифферентные (21–22 °C) и теплые (свыше 22 °C) воздушные ванны.

Воздушные ванны дозируют по холодовой нагрузке - разнице между теплоотдачей и теплопродукцией, отнесенной к единице поверхности тела. В зависимости от ЭЭТ для обнаженного больного ее достигают при различной продолжительности воздействия. Курс лечения - 10–20 процедур.

Гелиотерапия. Для приема солнечных ванн больных укладывают на топчаны. Их голова должна находиться в тени, а на глаза необходимо надевать солнцезащитные очки. В лечебной практике применяют общие и местные солнечные ванны. В разные сезоны и погоду их принимают в специально оборудованных соляриях, на открытых площадках, пляжах, под навесами и зонтами. В средней полосе гелиотерапию проводят в закрытых аэросоляриях, климатокабинах и на специально оборудованных топчанах. Солнечные ванны принимают при различных значениях температуры и влажности воздуха, скорости ветра и плотности суммарного солнечного излучения. Для комплексной оценки тепловых условий солнечных ванн вводят понятие "радиационно-эквивалентно-эффективная температура " (РЭЭТ), величину которой находят по номограмме.

Продолжительность солнечных ванн зависит от фототипа кожи, возраста, пола, сезона (время года) и времени суток. Она неодинакова для различных географических широт. Максимально допустимое время пребывания на солнце (до появления ожогов) у пациентов с кожей I типа при принятии первой солнечной ванны составляет 5–10 мин, с кожей II типа - 10–20 мин, III типа - 20–30 мин, IV типа - 40 мин. Продолжительность последующих солнечных ванн увеличивают каждый раз на 20–30%. Курс - 12–24 процедуры.

Талассотерапия. Купание включает плавание в спокойном медленном темпе (15–30 движений/мин). Больные, не умеющие плавать, передвигаются по дну и выполняют плавательные движения руками. Лечебное купание проводят при различной температуре воды и ЭЭТ воздуха. Процедуры выполняют в воде морей, рек, озер, лиманов, искусственных водоемов (бассейнов и др.). Купания дозируют по холодовой нагрузке - разнице между теплоотдачей и теплопродукцией, отнесенной к единице поверхности тела. В зависимости от температуры воды ее регулируют, изменяя продолжительность воздействия. Температура воды 21–24 °C, температура воздуха 22–24 °C. Продолжительность проводимых 2–3 раза в день купаний от 30 с до 30 мин. Курс - 12–20 процедур.

Радоновые, йодобромные ванны (см. раздел 5.3).

СКЛ организуется в рамках требований Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ, приказа Минздравсоцразвития России от 27.03.2009 № 138н "О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России", приказа Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения", Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в федеральный закон “Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации” и “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации”".

Санаторно-курортные путевки приобретают отделения Социального фонда РФ за счет средств, выделенных на эти цели из федерального бюджета.

Государственная услуга при наличии медицинских показаний по предоставлению путевок на СКЛ и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно входит в набор социальных услуг.

Федеральное государственное учреждение МСЭ направляет выписку из ИПРА инвалида в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения, орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере социальной защиты населения (социального обслуживания), в региональное отделение Социального фонда РФ.

Отбор и направление инвалидов на лечение в СКО осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия медицинской организации, к которой инвалид прикреплен на медицинское обслуживание в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256.

Врачебная комиссия медицинской организации по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о показанности или противопоказанности СКЛ инвалидам на основании Перечня медицинских показаний и противопоказаний к СКЛ, утвержденных приказом Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к СКЛ инвалиду выдается на руки справка для получения путевки по форме № 070/у с рекомендацией СКЛ, о чем лечащий врач медицинской организации делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного. Срок действия справки для получения путевки составляет 6 мес.

В соответствии с административным регламентом при предоставлении путевки на СКЛ инвалид предоставляет следующие документы:

Для предоставления бесплатного проезда к месту проведения СКЛ инвалид предоставляет следующие документы:

Для получения государственной услуги необходимо предъявление документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если за предоставлением государственной услуги обращается представитель заявителя, то представляется документ, удостоверяющий личность представителя, а также документ, удостоверяющий его полномочия.

Порядок СКЛ инвалидов определяет приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н, а порядок медицинской реабилитации в СКО - приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н.

Путевки на долечивание приобретаются региональные отделения Социального фонда РФ по договорам со специализированными санаториями (отделениями), передаются органам здравоохранения в соответствии с их заявками и заключенными договорами и выдаются организациями здравоохранения бесплатно находящимся на лечении.

Опыт военных кампаний от Крымской войны до наших дней показал, что значительная часть раненых после первичных ампутаций конечностей имела выраженные пороки культей, затруднявших протезирование. В результате анализа опыта Первой мировой войны отмечено, что культи, не соответствовавшие требованиям "идеальной" и опороспособной, относились к порочным и составляли до 85,5%. Анализ исходов протезирования сотен тысяч инвалидов, пострадавших от огнестрельных и минно-взрывных ранений и поступавших в клинику во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической операции, показал, что у подавляющего большинства из них также обнаруживались порочные культи конечностей.

Если во время Великой Отечественной войны менее 39% нуждающихся в протезировании имели болезни и пороки культи, препятствовавшие их снабжению, то во время войны в Афганистане их количество достигло уже 44%, а во время боевых действий в Чеченской Республике - 60–70%, то есть подавляющее большинство.

Ампутация конечности призвана решать две основные задачи: сохранение жизни больному и формирование культи, обеспечивающей условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.

Опыт войн показал необходимость различать предварительные и окончательные ампутации. Большая часть ампутаций по поводу огнестрельных ранений, также как и тяжелых механических травм, вынужденно носит предварительный характер, а значит, предварительные ампутации правомочны во всех случаях, когда окончательное формирование культи, безупречно пригодной для протезирования при первичной ампутации невозможно.

Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и жизнеспособности мягких тканей. При обширных повреждениях конечностей, при огнестрельных ранениях, когда определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап ПХО раны.

Предварительные ампутации оправданы как итог научно обоснованной хирургической тактики, позволяющей даже при крайне тяжелых повреждениях сохранять возможно большую длину конечности, снижая степень увечья.

Однако не все ампутации при военной травме носят предварительный характер. В ряде случаев (как правило, при плановой ампутации) хирургу удается завершить ампутацию конечности в один этап, сформировав культю, вполне пригодную для протезирования, не нарушая при этом сберегательного принципа, то есть выполнить окончательную ампутацию.

В последние десятилетия доминируют взгляды, в соответствии с которыми взрыв как источник ранящих агентов может наносить взрывную и типичную огнестрельную осколочную травму. Таким образом, выстрел и взрыв при современном развитии средств вооруженной борьбы потенциально обладают равными возможностями формирования повреждающих агентов. Это значит, что по тяжести последствий выстрел может стать вполне равносильным взрыву.

Все многообразие минно-взрывной травмы, их клинико-морфологических особенностей позволило выделить две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений.

Большое практическое значение имеет также понятие "порочность культи". Под "порочностью культи" специалисты понимают состояние культи, при котором невозможно протезирование. Если при наличии одного или нескольких пороков или болезней культи возникают трудности при протезировании, они преодолеваются в результате консервативного или оперативного лечения и последующего индивидуального протезирования. При наличии "порочной культи" (что подразумевает совокупность проблем) исключается возможность пользования протезом, при этом требуется длительное, преимущественно хирургическое лечение. Правильная и объективная оценка состояния культи имеет большое практическое значение для принятия экспертных решений и при определении прогноза лечения и протезирования. Частота развития пороков и болезней культи представлена в табл. 6-1.

Успех мероприятий по подготовке и протезированию раненых вследствие боевой травмы во многом зависит от учета анатомо-функциональных особенностей культи конечности вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений.

Лица, перенесшие ампутации конечностей вследствие боевой травмы, это наиболее сложные пациенты травматологического профиля. Сложность их реабилитации определяется значительными локомоторными нарушениями, ограничивающими возможности передвижения и самообслуживания, перестройкой всех функциональных систем, нарушением обменных процессов, снижением резервных возможностей организма, толерантности к физической нагрузке и физической работоспособности и, как результат, выраженными ограничениями жизнедеятельности.

После ампутации по поводу МВР нередко развиваются пороки и болезни культи конечностей, затрудняющие протезирование или препятствующие ему. Период пребывания в стационаре условно делится на этапы:

При выборе восстановительных технологий используют синдромно-патогенетический подход к применению лечебных физических факторов - назначение лечебных физических факторов с учетом специфических особенностей их преимущественного действия на основные патологические процессы и системы организма. С учетом выделенных ведущих клинических синдромов физические методы лечения и упражнения применяют для коррекции локомоторной дисфункции (локомоторно-корригирующие методы), скорейшего формирования культи (репаративно-регенеративные методы), купирования болевого синдрома (анальгетические методы), снижения отечности культи (противоотечные методы), размягчения рубцов (фиброкорригирующие методы), активации корковых функций (психостимулирующие методы).

Консервативные методы подготовки - это составная часть комплексного восстановительного лечения и медицинской реабилитации, они решают следующие задачи:

Консервативные методы лечения включают:

Последовательное и целенаправленное использование физических методов лечения позволяет максимально активизировать пациентов, наиболее полно подготовить к протезированию и обучить пользованию протезно-ортопедическими изделиями.

Одно из ведущих мест в системе восстановительного лечения занимает лечебная физическая культура . В период подготовки к протезированию средства ЛФК применяются в соответствии с клиническими и анатомо-функциональными особенностями усеченной конечности, двигательным статусом пациента. В подготовительный период, независимо от уровня ампутации, решаются следующие основные задачи:

Функциональные пробы. Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы, выбора уровня двигательной активности существенное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяются, с одной стороны, их простотой и доступностью выполнения, с другой стороны, получением информации о функциональном состоянии системы кровообращения и регуляторных механизмах. Вместе с этим их применение помогает оценить резервные возможности организма.

Функциональные пробы рекомендовано проводить практически всем инвалидам вследствие боевых действий и боевой травмы, перенесших ампутации нижних конечностей, в связи с особенностями механогенеза минно-взрывных и огнестрельных ранений, а также преимущественным сочетанием травмы нижней конечности с черепно-мозговой травмой. Функциональные пробы востребованы у пожилых инвалидов при наличии выраженной соматической патологии.

Локомоторно-корригирующие методы

Лечебная гимнастика. Выполнение специальных упражнений направлено на развитие способности к дифференцированию мышечных усилий и произвольному расслаблению мышц. При выполнении упражнений важно участие отдельных мышечных групп в одном движении. Упражнения выполняют в статическом и динамическом режимах. После ампутации на уровне бедра необходимы упражнения, обеспечивающие воздействие на разгибатели тазобедренного сустава, после ампутации голени - разгибатели коленного сустава, после ампутации стопы - разгибатели стопы. При сосудистых заболеваниях статический режим выполнения упражнений противопоказан.

В соответствии с выделенными выше тремя основными периодами медицинской реабилитации и их задачами различные комплексы физических упражнений используют в рамках каждого из этих этапов.

Послеоперационный период. Этот период продолжается от момента операции до снятия швов. После ампутации верхних конечностей лечебная гимнастика применяется в виде дыхательных упражнений, направленных на профилактику застойных явлений и развития легочных осложнений. Она начинается с первого дня после операции продолжительностью 5–8 мин 2–3 раза в день. Со 2–3-го дня дыхательные упражнения сопровождаются движениями конечностей, исключая оперированную. С 3–5-го дня включаются общеукрепляющие упражнения, проводимые в медленном темпе, без напряжения. При неосложненном послеоперационном течении допускаются осторожные движения в суставах оперированной конечности. На 8–10-й день общеукрепляющие упражнения выполняются с участием культи. Используются элементарные движения нижними конечностями, здоровой верхней конечностью, повороты и наклоны туловища, приседания и т.п.

После ампутации нижних конечностей физические упражнения выполняют при последовательном соблюдении лечебных режимов - постельного, палатного, стационарного.

При постельном режиме занятия физическими упражнениями начинаются с первого дня после операции. Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах верхних конечностей, здоровой ноги и позвоночника. Послеоперационная гимнастика способствует профилактике легочных осложнений (хронической обструктивной болезни легких, пневмонии), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. В течение 1–2 сут, при отсутствии противопоказаний, с помощью медицинского персонала разрешается переход в положение сидя в кровати на 2–3 мин, повороты на бок, продолжается проведение дыхательных упражнений. С 3–4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивается подготовка к вставанию. Пребывание в положении сидя, в частности с опущенной здоровой конечностью, разрешается в течение 5–10 мин 3–5 раз за день. После ампутации одной конечности пациентам молодого и среднего возраста разрешается вставание с опорой на костыли, после ампутации обеих конечностей - переход с кровати на коляску и передвижение на ней в пределах палаты.

Для подбора гимнастических упражнений в послеоперационном периоде при постельном режиме необходимо учитывать общее состояние пациента, возраст, причины, уровень и способ ампутации, наличие осложнений и т.д. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной конечности и упражнения в статическом режиме, так же как и фантомно-импульсивную гимнастику, добавляют со 2–3-го дня. Такие упражнения способствуют уменьшению послеоперационного отека, снижают опасность формирования контрактур. Для профилактики образования контрактур пациент укладывается на ровную постель со щитом под матрацем. Для профилактики образования сгибательных и отводящих контрактур в тазобедренном суставе с 3–4-го дня после операции применяются активные разгибания в суставе и в исходном положении лежа на боку на стороне здоровой конечности и лежа на спине - приведение культи до положения ее накрест по отношению к здоровой конечности.

Тренировка функции равновесия и упражнения для профилактики дефектов осанки включают после перехода в положение стоя на здоровой ноге; занятия продолжительностью 7–10 мин в первые 2–3 дня проводятся по 2–3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15–20 мин.

На 5–6-й день после операции назначается палатный режим. При палатном режиме общетонизирующее влияние физических упражнений и расширяющаяся двигательная активность используются с целью подготовки организма к ходьбе. В этот период должны быть подобраны костыли. Следует отметить, что неправильное пользование костылями неблагоприятно влияет на освоение ходьбы, задерживает выработку двигательного навыка, искажает походку, а также может стать причиной парезов верхних конечностей вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине. При пользовании костылями опора должна осуществляться главным образом на кисти, максимально ограничивая опору на подмышечные впадины.

После снятия швов специальные упражнения должны обеспечивать:

Комплексы лечебной гимнастики включают общеукрепляющие и специальные упражнения в различных исходных положениях, с отягощением гимнастическими снарядами, блоками и другими приспособлениями.

При заживлении культи вторичным натяжением, после кожной пластики, лечебную гимнастику проводят с осторожностью во избежание травматизации культи в зоне оперативного вмешательства.

Стационарный двигательный режим предполагает свободное передвижение в пределах клиники (на костылях или кресле-коляске), продолжение занятий лечебной гимнастикой, выполнение профилактических мероприятий.

Период подготовки к протезированию. Включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию или уменьшение расстройств и деформаций опорно-двигательной системы, которые препятствуют или усложняют пользование протезно-ортопедическими изделиями.

Выполнение специальных упражнений направлено на развитие способности к дифференцированию мышечных усилий и произвольному расслаблению мышц. При выполнении упражнений важно участие отдельных мышечных групп в одном движении. Упражнения выполняются в статическом и динамическом режимах.

Одновременно с гимнастическими упражнениями следует проводить устранение контрактур и тугоподвижности в суставах. Для этого используется метод ручной редрессации, массаж. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур - в положении лежа на боку на стороне сохраненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах пациент лежит на спине, редрессирующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз пациента к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет максимальное разгибание в тазобедренном суставе (рис. 6-1). Проведение ручной редрессации культи требует значительных физических усилий и времени.

В палате пациент должен спать на жесткой постели, чаще лежать на животе, в положении на спине должен стараться прижимать культю бедра к матрацу самостоятельно или использовать дополнительный вес.

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях - лежа на животе, на спине, сидя (рис. 6-2). После их завершения целесообразно достигнутый результат зафиксировать с помощью ортезов. Лечение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в частности, тепловыми процедурами.

Вместе с тем среди специальных упражнений при фантомно-болевом синдроме применяют фантомно-импульсную гимнастику, в том числе в сочетании с зеркалотерапией. Зеркалотерапия проводится при условии визуальной проекции сохранной конечности на усеченную конечность, также направлена на повышение функционального тонуса усеченных мышц культи, улучшение крово- и лимфообращения, облегчение фантомно-болевого синдрома. Кроме того, облегчение фантомно-болевого синдрома возможно при ношении специальных трикотажных, полимерных чехлов на культе со свойствами экранирования от внешних природных и бытовых электромагнитных излучений. В числе других немедикаментозных методов облегчения фантомно-болевого синдрома применяют аутогенную тренировку, различные методики рефлексотерапии и эмпатотехнику.

Репаративно-регенеративные методы

Высокочастотная магнитотерапия. Используют высокочастотное магнитное поле (13,56, 27,12 и 40,68 МГц) низкой, а позднее, при уменьшении отека, средней интенсивности. Используют кабельный индуктор, устанавливаемый в форме цилиндрической спирали в 2–3 витка на культю. При высоких ампутациях применяют цилиндрические индукторы, либо кабельный индуктор в форме плоской спирали. В период травматического воспаления метод способствует также снятию мышечного спазма и обладает вторичным обезболивающим действием. Слаботепловые (3–4-я ступени мощности на аппарате ИКВ) и тепловые (5–7-я ступени) дозы назначают по 15–20 мин, ежедневно. Курс - 10–12 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия. Назначают на третьи сутки после ампутации. Облучают кожный покров в области культи с противоположных сторон по одному полю навстречу друг другу. Применяют лазерное излучение с длиной волны 0,89–1,2 мкм по контактной методике, мощность - 4 Вт, продолжительность процедуры на одно поле 4–5 мин, ежедневно. Курс - 10–15 процедур. При использовании импульсных лазеров частота генерации импульсов составляет 500–1000 Гц.

Анальгетические методы

Диадинамотерапия. Наибольшим анальгетическим действием обладают диадинамические токи ДН и КП, назначаемые на паравертебральные зоны по 2–3 мин каждый, суммарно до 6–8 мин, ежедневно. Курс - 3–7 процедур.

Амплипульстерапия. Используют III–IV род работы на паравертебральные зоны, по 5 мин каждым с частотой модуляции 30–100 Гц, глубина модуляции - 50–75%, режим переменный, ежедневно. Курс - 3–7 процедур.

Локальная воздушная криотерапия . Проводят струей холодного воздуха, подаваемого от аппаратуры для локальной криотерапии при помощи различных насадок; скорость воздушного потока - 1080–1220 л/мин. Используют лабильную методику воздействия с направлением воздушного потока с расстояния 7–15 см на область культи сканирующими движениями от периферии к центру. Скорость перемещения насадки-сопла установки в области культи составляет 0,5–1,5 мин/дм² , диаметр насадки - 5 см. Продолжительность воздействия - 8–10 мин. Курс - 10 процедур, проводимых ежедневно. Используют в комплексе с импульсной низкочастотной электротерапией (криоамплипульстерапия, криодинамотерапия, криоэлектрофорез анестетиков и сосудосуживающих препаратов).

Транскраниальная электроаналгезия. Процедуры проводят по лобно-сосцевидной методике, в режиме постоянной скважности с частотой 1000 имп./с, сила тока - до ощущения безболезненной вибрации в течение 15–20 мин, ежедневно. Курс - 10 процедур.

Короткоимпульсная электроаналгезия. Процедуры проводят в точках выхода нервов моно- и биополярными импульсами прямоугольной формы длительностью 20–500 мкс, следующими пачками по 20–100 имп./с с частотой 50–150 имп./с, сила тока - до безболезненной вибрации, время процедуры - 30 мин, 2–3 раза в день, ежедневно. Курс - 12–15 процедур.

Интерференцтерапия. Воздействуют на ткани в области торца культи с помощью двух низкочастотных токов с несущей частотой 4000–4200 Гц, отличающихся по частоте друг от друга в диапазоне 1–100 Гц. В тканях в результате сложения электромагнитных волн их модулируют в зоне травматического очага в низкочастотные токи с частотой 1–100 Гц (биения), непосредственно воздействующие на возбудимые структуры. Используют на 2–3-е сутки после ампутации. Две пары электродов размещают через окошки в гипсовой повязке или продольно при компрессионно-дистракционном остеосинтезе, с частотой биений от 100 (при интенсивных болях) до 25 Гц, по 6–10 мин, ежедневно. Курс - 10–12 процедур.

Противоотечные методы

Тугое бинтование культи. Используют специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относятся применение компрессионных эластичных трикотажных и полимерных (силиконовых) чехлов на культю, эластичное бинтование, компрессионный пневмомассаж и кинезиотейпирование. Для бинтования используются эластичные бинты шириной 10–12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривают меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце культи. Бинтование начинается с дистального отдела, сначала подтягивают мягкие ткани конца культи, затем циркулярными турами бинта подтягивают ткани ее диафизарной части, последними турами фиксируют бинт. Таким образом, наибольшая компрессия достигается в дистальном отделе и постепенно уменьшается в проксимальном направлении. Натяжение бинта должно быть равномерным, не допускается его усиление в проксимальном отделе культи. Схемы наложения эластичной повязки на культи голени и бедра представлены на рис. 6-3, 6-4.

Массаж. Из многочисленных видов массажа в лечении и реабилитации инвалидов преобладает использование лечебного массажа. Вместе с ним может применяться точечный, сегментарный, вибрационный или гидромассаж.

Кинезиотейпирование - современный высокоэффективный немедикаментозный метод подготовки культи к протезированию. Суть метода заключается в аппликации эластичных клеящих пластырных лент (тейпов) для достижения стимуляции или релаксации мышечного тонуса, устранения отека, гематом, с болеутоляющим действием.

Кинезиотейпирование рекомендовано применять в подготовке и сопровождении протезирования с аппликациями как к усеченной конечности, так и к сохранной.

Показания к кинезиотейпированию:

Противопоказания к применению кинезиотейпирования:

Задачи кинезиотейпирования при подготовке и сопровождении протезирования:

Техника наложения тейпа. Теоретические и практические аспекты

Тейп накладывают от одного конца мышцы до другого. Направление наложения связано с нацеленностью получения эффекта. Наклеивание от начала мышцы к месту ее прикрепления, то есть в направлении мышечного сокращения, способствует большему рекрутированию мышечных волокон и обеспечивает тонизирующий эффект, а наклеивание от места прикрепления мышцы к месту ее начала обеспечивает релаксирующий эффект, способствующий значимому уменьшению числа рекрутируемых мышечных волокон.

Различают несколько видов натяжения тейпа. В основном используется натяжение 50–100%; для профилактических воздействий - легкое (15–25%) и базовое натяжение (с которым тейп нанесен на бумажную основу производителем, равное 10–15%). Различают следующие техники наложения тейпов:

Перед первым применением или при наличии у пациента чувствительной кожи рекомендовано провести кожный тест (пробу), для чего нанести небольшой отрезок тейпа на поверхность кожи на срок от 30 мин до 1,5 ч. При появлении признаков раздражения кожи от методики следует отказаться.

Место аппликации нельзя нагревать искусственными источниками тепла - активизация адгезивного слоя производится только рукой, продолжительность активации составляет до 30 мин, когда не показаны активные движения.

Кинезиотейп можно наклеить в нерастянутом или растянутом виде, используют Х-, Y- и I-образные полоски, веерообразные и полоски с отверстием. Применяют следующие методики - механическую, фасциальную, расслабляющую, функциональную, лимфодренирующую и связочно-суставную.

При применении нерастянутого тейпа перед его наклеиванием поврежденная мышца и кожа над ней растягиваются, а после наклеивания тейпа - кожа, мышцы и связки укорачиваются, в результате чего образуются волнообразные складки комплекса кожа+тейп. Если же мышцы и связки травмированы и не способны к растяжению, перед применением растягивается тейп, а после наклеивания за счет своей эластичности тейп сокращается и формирует кожные складки, в то же время поддерживая травмированный участок. При этом метод кинезиотейпирования не противопоказан при классическом тейпировании ("функциональной иммобилизации"), так как не обладает способностью в достаточной мере ограничивать движения.

Процедуры дозируют по степени натяжения тейпа (от 0 до 100% исходной длины), по продолжительности размещения на коже (от нескольких часов до нескольких суток в соответствии с клиническими задачами).

Низкочастотная магнитотерапия. Применяют магнитные поля частотой 50 Гц на область культи. Магнитная индукция до 50 мТл. Продолжительность процедуры 15–20 мин, ежедневно. Курс - 10–12 процедур.

Фиброкорригирующие методы

Ультразвуковая терапия. Применяют ультразвуковые колебания частотой 880 кГц (1 МГц) малой (0,1–0,2 Вт/см² ) интенсивности, лабильно, режим импульсный (длительность импульса - 4, 10 мс), контактно, 6–10 мин, ежедневно. Курс - 10–12 процедур.

Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов [2–5% раствор йода, гиалуронидазы (Лидаза^♠ ) (64 ед.), вводятся с катода]. Накапливаясь в тканях, форетируемые препараты вызывают деполимеризацию основного вещества соединительной ткани. Процедуры проводят при плотности силы тока 0,05 мА/см² , время процедуры 2–3 мин, ежедневно или через день. Курс - 10–15 процедур.

Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов [5% раствора йода, гиалуронидазы (Лидаза^♠ ) (64 ед.)]. Вводимые в организм с помощью ультразвука лекарственные вещества (протеолитические ферменты) гидролизуют пептиды, преимущественно по связям, прилегающим к остаткам нейтральных аминокислот, рассасывают рубцы соединительной ткани, вызывают деполимеризацию ее основного вещества. Процедуры проводят при интенсивности ультразвука 0,2–0,4 Вт/см² , режим непрерывный, методика лабильная, по 5–8 мин на поле (два поля - паравертебральные), ежедневно или через день. Курс - 10–15 процедур.

Психостимулирующие методы

Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия . Приставка "Оголовье" располагается битемпорально. Частота воздействия - 10 Гц. Режим переменный. Напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов - 45 мТл. Продолжительность процедуры - 15 мин. Процедуры проводят ежедневно, курс - 8 процедур. Повторный курс возможен через 3 мес.

Мезодиэнцефальная модуляция . Процедуры проводят по лобно-затылочной методике, отрицательный электрод располагают в области лба, положительный - в области затылочного отверстия, чередуются две программы двухполярного и однополярного импульсов 3,3 мс, частотной модуляцией 1 Гц, максимальной частотой следования импульсов 90 Гц, соотношение по амплитуде 1:1, 1:0,5, время проведения процедуры каждой программой по 15 мин. Курс - 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Трофостимулирующие методы

Лечебный массаж . Начинают через 1–2 нед после ампутации; сначала проводят массаж сегментарной области, а затем и культи, в течение 5–15 мин, ежедневно. Курс - 10–15 процедур.

Массаж после ампутации конечности . В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон.

Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием для массажа. Из массажных приемов применяют различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении). Избегают массажа вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж - это прекрасное средство для удаления таких сращений. В подобных случаях в первую очередь применяют различные приемы разминания (сдвигание рубца и т.д.). Для развития опороспособности культи в области дистального конца используют приемы вибрации в форме поколачивания, рубления, стегания.

Особое внимание обращают на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений. После ампутации в области средней трети бедра рекомендовано максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра. После ампутации нижней конечности ниже коленного сустава массаж направлен на укрепление четырехглавой мышцы. После ампутации в средней трети плеча избирательно следует укреплять абдукторы и мышцы, осуществляющие наружную ротацию плеча. Упражнения в абдукции (отведение конечности в сторону) плеча предотвращают атрофию дельтовидной и надостной мышцы (укрепление мышц, отводящих плечо) и атрофию подостной и малой круглой мышц (мышц, ротирующих плечо кнаружи).

Продолжительность массажа ампутационной культи вначале составляет не более 5–10 мин с последующим увеличением до 15–20 мин. В процессе массажа рекомендуют производить физические упражнения, которые нужно начинать возможно раньше.

К ним относятся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различных направлениях. Такие упражнения способствуют укреплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Упражнения производятся ежедневно 3–5 раз в день. Рекомендуют также упражнения для здоровой конечности во всех суставах; такие упражнения значительно способствуют процессу восстановления в культе.

Затем применяют упражнения, направленные на развитие выносливости культи: например, кратковременное надавливание, опора концом культи на фитнес-боллы, массажные эластичные мячи, специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание культи деревянным молоточком, обшитым войлоком, и т.п. С целью воспитания координационных навыков при стоянии и хождении с протезом, а также восстановления тактильного, мышечного и суставного чувства в оставшейся части конечности рекомендуют комбинировать массаж с упражнениями на развитие равновесия: наклоны туловища, полуприседание и приседание на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами.

Мио- и нейростимулирующие методы

Электронейростимуляция . Применяют двойные импульсы прямоугольной формы с фиксированной задержкой между ними 5 мс, дискретно увеличивая частоту от 1 до 10 Гц с экспозицией на каждой частоте 5–10 с, последовательно дистальных и проксимальных двигательных точек пораженных нервов и двигательных точек иннервируемых ими мышц, ежедневно. Курс - 8–10 процедур.

Электромиостимуляция . Электростимуляцию проводят при помощи воздействия импульсным током на двигательные точки пораженного двигательного нерва (область его проекции в месте наиболее поверхностного расположения) или мышцы (место входа двигательного нерва в мышцу). Процедуры проводят импульсами тока прямоугольной формы (токи Ледюка) продолжительностью 0,1–100 мс, частотой 0,5–160 имп./с и скважностью (отношение продолжительности импульса к продолжительности межимпульсного интервала) от 1:2 до 1:10; импульсами тока экспоненциальной формы (токи Лапика), продолжительностью 1,6–60 мс и частотой 0,5–120 имп./с; импульсами тока треугольной остроконечной формы (тетанизирующие токи) с продолжительностью импульса 1–1,5 мс, которые следуют "пачками" продолжительностью 30 мс (IG 30) и 50 мс (IG 50), длительностью 50 и 70 мс (12 и 8 Гц) и вызывают тетанические сокращения мышц; импульсами тока трапециевидной формы (токи Трауберга) частотой 143 Гц, продолжительностью импульса 2 мс, продолжительностью "пачки" 5 мс (UR - ток ультрастимулирующий) вызывают торсионное скручивание мышцы во время сокращения (стимулирующий массаж); импульсами тока полусинусоидальной формы с затянутым по экспоненте задним фронтом частотой 50 и 100 Гц и амплитудой от 2–5 до 15–20 мА - диадинамическими токами, которые используют для миостимуляции и лимфодренажа; двойными треугольными импульсами продолжительностью 80–300 мкс и с переменной частотой (5–200 Гц), значительной амплитудой импульсов (более 150 В в незамкнутой цепи) и короткой продолжительностью одиночных и двойных импульсов (HV, high voltagecurrent - ток высокого напряжения); набором коротких треугольных импульсов продолжительностью 1 мс, интервал между которыми составляет 10–100 мс и выбирается случайным образом в частотном диапазоне 10–100 Гц (STQCН, stochastic current - стохастический ток), вызывающих анестезию и улучшающих кровоток в поверхностных тканях; последовательностью (бурстом) из коротких импульсов треугольной или прямоугольной формы (Т = 0,1–10 мс; R = 10–150 мс), длительность и паузу которых можно задать произвольно с использованием пульта ручного управления (ток проходит при нажатии и удержании кнопки). Все эти токи используют для лечения атрофии и укрепления мышц.

При незначительно выраженных атрофиях процедуры проводят по монополярной методике - манипулу с активным электродом площадью до 4 см² с гидрофильной прокладкой располагают в области двигательных точек нерва или мышцы, а пассивный направляющий электрод площадью 100 см² фиксируют в области соответствующего сегмента. При выраженных атрофиях используют биполярный метод. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур зависит от характера и степени тяжести поражения мышц и достигает 30–45 мин. Курс лечения составляет 10–15 процедур; повторный курс проводят через 2 нед - 1 мес.

Показания и противопоказания к протезированию

На основании приказа Минтруда России от 05.03.2021 № 106н "Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации" сформулированы противопоказания к раннему первичному протезированию (табл. 6-2).

Цифровые технологии позволяют существенным образом ускорить технологический процесс изготовления протезно-ортопедических изделий, что особенно важно при массовом единовременном поступлении раненых вследствие боевых действий и военной травмы.

В настоящее время подавляющую часть изготавливаемых протезов конечностей составляют протезы модульной конструкции. Индивидуальная комплектация протеза составляется на основе анализа состояния протезируемого инженером-протезистом или медико-технической комиссией. Индивидуализация протеза достигается путем изготовления приемной гильзы протеза.

Традиционный способ построения исходных моделей культи - изготовление гипсового негатива сегмента тела с помощью гипсовых бинтов, заливки в него гипса для получения модели-позитива, предварительной сушки в печи и механической обработки. Применение гипсовых негативов и позитивов - трудоемкий процесс, сопряженный со значительными затратами на приобретение, хранение и экологически безопасную утилизацию расходных материалов (гипса и гипсовых бинтов). Преодоление этих проблем достигается применением не физических, а электронных геометрических (трехмерных) моделей (ЭГМ) сегментов тела пациента.

Необходимое условие цифрового производства приемной гильзы протеза - построение исходной геометрической модели сегмента тела, на который изготавливают изделие. Трехмерная электронная модель объекта в виде облака точек может быть сформирована и по его двухмерным изображениям, но для цифрового производства ПОИ наибольший интерес представляет именно 3D-сканирование.

3D-оцифровка - процесс, при котором информация о геометрии поверхности физического объекта определяется и сохраняется в виде облака точек с применением специального оборудования и программного обеспечения. Использование 3D-оцифровки эффективно для определения геометрии объекта, поверхность которого трудновоспроизводима с помощью прямого моделирования в 3D-системах автоматизированного проектирования (САПР).

После 3D-оцифровки объекта производится реконструкция его поверхности средствами обработки данных. По облаку (массиву) точек создаются математически описанные кривые и поверхности, и затем, в электронном виде, генерируется поверхность объекта. Применяется полигонизация/триангуляция. Поверхность объекта представляется в формате STL множеством плоских граней или полигонов, располагающихся между точками. Число и размер граней определяют точность воспроизведения геометрии поверхности объекта.

В различных областях производства для получения трехмерных ЭГМ применяют различные технологии 3D-сканирования: стереофотограмметрию, 3D-сканирование со структурированной подсветкой, лазерное 3D-сканирование. Наиболее удобно в практическом применении лазерное 3D-сканирование с лазером низкой мощности (такой лазер есть в 3D-сканере Occipital Stucture Sensor). Это компактное устройство, которое используется как отдельно с персональным компьютером, так и с устройствами на операционной системе iOS.

Регистрируемое облако точек имеет объемную погрешность и объемную точность. Погрешность съемки для статических объектов составляет не более 1 мм, но при съемке культи, в результате непроизвольных движений, точность ухудшается. Это связано еще и с особенностью процедуры съемки - необходимо обойти объект сканирования вокруг, перемещая сканер по плавной траектории, периодически наклоняя и поворачивая его. За время съемки (до 1 мин) пациент успевает переместить культю, что требует дополнительного внимания со стороны специалиста как при съемке, так и при анализе результатов сканирования.

Сканирование конечности ручным мобильным сканером производят с расстояния 30–100 см. Соблюдение требуемого разрешения съемки (не менее 640×480 пикселов), освещения, неподвижности объекта сканирования при регистрации данных необходимо для предотвращения эффекта его слияния с близлежащими объектами окружения на получаемой ЭГМ.

3D-сканирование культи рекомендуется проводить на высоком поворотном стуле, с имитацией нагружения мягких тканей за счет использования надетого чулка, растянутого вдоль биомеханической оси нагружения культи в проксимальном направлении. Перед съемкой необходимо разметить на культе проекции анатомических ориентиров, сечения, в которых снимали периметры культи, зоны повышенной чувствительности, по возможности - использовать индивидуально изготовленные контактно-опорные элементы (КОЭ) и накладки, прижатые к культе чулком.

Для 3D-сканирования культи голени с последующим минимальным изменением формы при моделировании применяют оригинальную методику сканирования культи голени с предварительно изготовленными КОЭ и подрессоривающими прокладками для формирования приемной гильзы, соответствующей анатомо-функциональным особенностям усеченной конечности. В основе данной технологии лежат принципы полноконтактного протезирования, которые широко используются при изготовлении протезов голени и включают изготовление индивидуального КОЭ и подрессоривающих прокладок из вспененных материалов (вспененный полиэтилен, полиуретан). Назначение индивидуально изготовленного по культе пациента КОЭ состоит:

Назначение подрессоривающих прокладок состоит в создании смягченного контакта костных выступов со стенкой гильзы для предотвращения травматизации мягких тканей. Технология изготовления КОЭ следующая. Из листа вспененного полиэтилена или полиуретана толщиной 20 мм вырезают заготовку конусообразной формы размером на 5–6 см больше диаметра культи. Заготовку разогревают в термошкафу при температуре 120–130 °С в течение 10–15 мин. Следующим этапом разогретые в термошкафу заготовки укладывают на торец культи, сверху ассистент натягивает капроновый чехол. При этом заготовка плотно обжимается по форме дистальной части культи руками техника, который производит моделирование КОЭ до полного остывания заготовки. Изготовленный таким образом КОЭ подрезают циркулярно по верхнему краю в пределах его неровностей и дефектов, образующихся во время его формования. Затем ножом подрезают и обрабатывают на шарошечно-полировальном станке боковые стенки элемента до их истончения и плавного перехода на дистальную часть культи. Для разгрузки костных выступов (головка малоберцовой кости, гребень большеберцовой кости в области костного опила) устанавливают подрессоривающие прокладки, которые вырезают из листа вспененного материала толщиной 4–5 мм. Прокладки разогревают в термошкафу при температуре 120 °C и блокуют по культе инвалида. Перед сканированием КОЭ помещают под торец культи, прокладки устанавливают над костными выступами. Сверху натягивают тонкий капроновый или силиконовый чехол, который пациент удерживает в натянутом состоянии. При этом необходимо следить, чтобы прокладки не смещались с костных выступов, а КОЭ являлся как бы продолжением культи пациента (рис. 6-5).

Применение заранее изготовленных КОЭ и подрессоривающих прокладок позволяет получить ЭГМ, в которой заранее учтены зоны разгрузки. Именно поэтому в моделировании этих зон нет необходимости. Это значительно упрощает процесс цифровой обработки модели и позволяет исключить возможные ошибки, которые могут привести к негативному результату.

3D-сканирование бедра выполняют в положении стоя с дополнительной опорой так, чтобы проекция центра тяжести располагалась "между стопами" - так будет зарегистрирована внутренняя поверхность бедра. Перед съемкой необходимо разметить проекции седалищного бугра, большого вертела, зоны повышенной чувствительности, а также сечения, в которых снимали периметры культи. Сканирование культи голени с функциональными накладками позволяет значительно сократить продолжительность этапа моделирования изделия - с 1 ч до 10 мин.

Съемка бедра, в свою очередь, производится в вертикальном положении пациента, угол сгибания в тазобедренном суставе естественный, корпус смещен в сторону усеченной конечности для имитации положения проекции общего центра масс между стоп (рис. 6-6). По показаниям пациента съемку выполняют в силиконовом лайнере или без него (рис. 6-6, б ).

Съемку ручным 3D-сканером при парных ампутациях на уровне бедра, а также при невозможности опоры на парную конечность, выполняют в положении сидя (рис. 6-6, в ). Пациент располагается на краю стула (кушетки), при необходимости - с захватом стационарного объекта для стабильности (например, хват за брусья).

Благодаря использованию стационарного 3D-сканера (рис. 6-7) сканирование выполняют менее 5 с, что значительно быстрее регистрации 3D-сканером, перемещаемым вокруг культи. Высокая скорость съемки позволяет значительно снизить вероятность неконтролируемого движения пациента во время регистрации данных, а значит, и риск появления артефактов на получаемой ЭГМ.

Модификацию ЭГМ культи производят с учетом зон нагружения и разгрузки, характерных и для гипсовой технологии.

При культе бедра производят следующую модификацию 3D-скана. Разгружают область промежности, лонную кость, костный опил, большой вертел бедренной кости. Нагрузку моделируют в следующих областях: подвертельная и надвертельная латеральные поверхности бедра, седалищный бугор (рис. 6-8).

Выделяют следующие методики моделирования.

Методика 1 наиболее удобна для протезируемого, но наименее точна, это наиболее длительный метод моделирования, что влияет на срок достижения результата протезирования. Методика 2 требует примерки коронки на культю, что увеличивает длительность сбора данных, но удобна для специалиста. Методика 3 аккумулирует преимущества первых двух методик, но требует большого опыта протезиста при виртуальном ориентировании коронки на культе.

Готовый файл можно использовать для отправки на фрезерной или токарный станок с числовым программным управлением. Полученные позитивы обрабатывают гипсом и используют для блоковки. Помимо этого, возможно формирование ЭГМ приемной гильзы. Для этого по биомеханической оси нагружения располагают донышко приемной гильзы, форма которого зависит от используемых узлов протеза (разъемно-соединительных устройств). Рекомендуется использовать крепление с установкой в 3D-печатной модели металлических закладных с метрической резьбой, а также сквозной способ крепления - когда одна из частей регулировочно-соединительного устройства устанавливается на плоское или конгруэнтное донышко приемной гильзы изнутри.

Для изготовления преобразуют модель приемной гильзы протеза или ее позитива в управляющую программу станка. Примеры фрагментов работы с программой на различных этапах моделирования приемной гильзы протеза с преобразованием исходных электронных моделей сегментов тела пациента в модели индивидуальных узлов представлены на рис. 6-11.

Для сокращения ручного моделирования в разработанном программном обеспечении обеспечивают режим поддержки принятия решения оператора. Выполнение программного алгоритма занимает менее 10 с, после чего предложенную модель можно локально модифицировать.

Сформированную ЭГМ используют для дальнейшего цифрового моделирования приемной гильзы протеза с учетом запланированной установки в нее соединительных элементов. При этом обеспечивают требования к схеме построения протеза и укреплению локальных областей гильзы за счет увеличения их толщины. Следующий этап цифровой технологии - аддитивный технологический процесс изготовления приемной гильзы протеза. Изготовленную гильзу при необходимости подвергают дополнительной механической доработке.

Готовую гильзу используют для примерки и освоения ходьбы на период до изготовления постоянного протеза.

Фрагменты этапов цифрового производства приемных гильз протезов представлены на рис. 6-12. Предложенная методика 3 позволяет свести к минимуму отрицательные результаты протезирования за счет формирования электронной модели культеприемной гильзы с учетом анатомо-функциональных особенностей усеченной конечности, а также возможности сохранения и ее, и выбранных настроек моделирования и изготовления. Изготовление приемных гильз протезов по технологии экструзии из сопла расплава гранулята, по сравнению с 3D-печатью из филамента, позволяет сократить время производства приемной гильзы протеза голени с 8–10 ч до 1 ч, приемной гильзы протеза бедра - с 17–48 ч до 1,5 ч.

Сокращение времени обеспечения модульным протезом с индивидуальной, а не на подбор, приемной гильзой представлено на рис. 6-13 в сравнении с гипсовой технологий. Технологические этапы приведены в соответствии с ГОСТ Р 53870.021 "Национальный стандарт Российской Федерации. Реабилитационные мероприятия. Услуги по протезированию нижних конечностей. Состав, содержание и порядок предоставления услуг". Значительное сокращение времени изготовления окончательной гильзы повышает технологичность и позволяет мастеру проводить протезирование большего количества пациентов за единицу времени.

Обучение раненых вследствие боевой травмы пользованию протезом - ключевой элемент успеха первичного протезирования.

Обучение ходьбе - сложный процесс, успешность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных для клинической двигательной картины у конкретного больного. Применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относится тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног и туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная плоскость опоры и т.д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным "сбивающим" функцию влияниям.

При восстановительном лечении следует учитывать состояние психики больных. На первых этапах длительно сниженная психическая активность, малая контактность или неконтактность больных, быстрая истощаемость вынуждают применять пассивные и полуактивные методы лечения, искать обходные пути при восстановительной терапии. Применяют упражнения с использованием шейно-тонических и реципрокных рефлекторных связей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение положением.

Постепенное восстановление психической и психологической активности позволяет увеличить объем и разнообразить лечебную нагрузку. Особых приемов восстановительного обучения и переобучения требуют нарушения некоторых высших корковых функций - апраксия, афферентные парезы, акинезия. Специфическим является и сочетание приемов, которые применяют для лечения как спастических, так и вялых парезов.

В более поздние периоды при обучении стоянию и ходьбе применяют комбинированные методы, необходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-антагонистов и восстановление правильного рисунка шага при пирамидной патологии, изменение темпа и ритма ходьбы, восстановление естественных синкинезий и динамическая поддержка головы петлей Глиссона при экстрапирамидной патологии, вестибулярная и противоатактическая гимнастика при мозжечковой патологии - все эти методы восстановительно-компенсаторного лечения используют в различных сочетаниях, объеме и последовательности.

Упражнения для развития координационных способностей. Эти упражнения также имеют большое значение для инвалидов, перенесших черепно-мозговую травму. Их выполнение способствует восстановлению координации движений сохранившейся конечности и культи, согласованности движений различных звеньев ОДА. Упражнения выполняются в различных исходных положениях, с предметами (гантелями, набивными мячами, гимнастическими палками) и без них. Может использоваться имитация ходьбы в положении лежа на спине, сидя с движениями рук.

Упражнения для улучшения функционального состояния культи, развития динамической и статической силы. Эти упражнения проводятся в различных исходных положениях: лежа, сидя, стоя (после ампутации одной конечности), лежа и сидя - после ампутации обеих конечностей. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движений, так как это облегчает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышечные группы необходимо осуществлять после ампутации обоих бедер, сочетая разгибание с приведением и внутренней ротацией бедра. После ампутации на уровне голени необходимо укреплять разгибатели и сгибатели коленного сустава. Внимание акцентируется на тех движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, после ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе произвольно увеличивают напряжение сгибателей голени и расслабление икроножной мышцы; при сгибании в коленном суставе производят сокращение икроножной мышцы. Движения выполняют поочередно каждой культей. При выполнении упражнений максимальное сокращение мышц следует чередовать с их расслаблением. При наличии трофических язв, выстоянии костных образований исключаются упражнения с опорой на культю во избежание ее травматизации.

Обучение и коррекция ходьбы на протезах голени и бедра

Алгоритм обучения ходьбе на протезах голени и бедра

В среднем процесс обучения ходьбе при средней степени двигательной активности составляет10–14 дней, при низкой - 21–28 дней.

Оценка результатов протезирования осуществляется в статике и динамике. В статическом положении оценивают внешние характеристики изготовленного протеза, его соответствие анатомо-функциональным особенностям усеченной конечности. Исследуют качество и расположение креплений протеза, особое внимание должно быть уделено определению соответствия размеров здоровой и искусственной конечностей, отсутствию перекоса тазового и плечевого поясов и т.д. В динамике основное внимание уделяют оценке характера ходьбы, выработке правильного навыка управления протезом, выявлению и исправлению ошибок протезирования. Следует отметить, что осмотр больного с целью оценки и анализа ходьбы и особенностей схемы построения протеза должен проводиться совместно врачом и инженером или техником-протезистом. В этом случае можно обеспечить оперативную коррекцию схемы построения протеза, быстро устранить замеченные недостатки подгонки изделия и содействовать правильному освоению протеза и пользованию им. Приступать к оценке и анализу ходьбы на протезе следует после овладения пациентом навыками управления искусственной конечностью. На ходьбу могут влиять следующие основные факторы: уровень и способ ампутации конечности, степень сохранившихся двигательных возможностей, общее состояние пациента, качество подгонки и конструкция протеза, окружающая среда. Таким образом, можно выделить две основные группы причин, влияющих на ходьбу:

Можно отметить, что абсолютно точно выделить конкретные причины ошибок зачастую очень трудно, поскольку они могут проявляться в похожих нарушениях ходьбы.

Двигательная активность пациентов, нуждающихся в первичном протезировании, регламентируется четырьмя двигательными режимами: начальным, подготовительным, тренирующим и активно тренирующим.

Первые два режима -начальный и подготовительный - назначают с целью повышения двигательных возможностей и подготовки к освоению протезов, повышения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, нормализации, в определенных пределах, обменных процессов; в целом они направлены на достижение определенного уровня двигательных возможностей, необходимых для освоения ходьбы на протезах. Третий - щадяще -тренирующий двигательный режим - следующая стадия постепенного повышения двигательных возможностей. Он характеризуется началом освоения ходьбы на протезах и дальнейшим совершенствованием двигательных функций. Четвертый - активно тренирующий двигательный режим - характеризуется продолжением обучения ходьбе, повышением двигательной активности.

Начальный двигательный режим - наиболее щадящий и назначается пациентам, отнесенным к первой и второй подгруппам.

Средства ЛФК на начальном двигательном режиме направлены на повышение общего тонуса организма, укрепление мышц культи и вышерасположенных сегментов конечности, устранение контрактур и тугоподвижности в суставах, укрепление мышц туловища и плечевого пояса, тренировку функции равновесия и вестибулярного аппарата, тренировку координации движений верхних и нижних конечностей, опороспособности рук, укрепление мышечно-связочного аппарата сохраненной конечности.

Критерии перевода пациентов на следующий подготовительный двигательный режим: положительная динамика клинического состояния; освоение навыков самообслуживания; освоение ходьбы с опорой на костыли при одностороннем дефекте, самостоятельное передвижение на кресле-коляске; адаптация к нагрузкам начального двигательного режима.

Подготовительный двигательный режим назначают всем первично протезируемым пациентам. На этапе примерки приемной гильзы бедра выполняются упражнения в положении на коленях и в вертикальной позе с предметами для имитации дисбаланса нагрузок с целью формирования устойчивого равновесия при пользовании протезом.

Для некоторых пациентов важен этап пользования приемной гильзой для расширения самообслуживания, пересаживания с кресла-коляски на кровать, приема гигиенических процедур и др. С этой целью необходимо тренировать равновесие и вестибулярную функцию.

Щадяще-тренирующий двигательный режим , характеризуется началом освоения ходьбы на протезах.

Критерии перевода пациентов с подготовительного режима на тренирующий:

Активно тренирующий режим - это этап совершенствования ходьбы, дальнейшего развития двигательных навыков и адаптации к физической нагрузке. Он показан только тем пациентам, которые освоили первые три режима обучения ходьбе, чаще повторно протезируемым пациентам.

Критерии перевода с тренирующего режима на активно тренирующий:

Особенности ходьбы и ошибки протезирования после ампутации голени

В начальной фазе опоры на искусственную стопу после ампутации голени пациент в период переднего толчка допускает чрезмерное сгибание коленного сустава. При этом протез и культя смещаются кпереди (рис. 6-14), а осевая нагрузка веса тела концентрируется на переднем отделе искусственной стопы. Функциональная длина протезированной конечности относительно здоровой уменьшается, время переноса здоровой конечности над плоскостью опоры сокращается.

Нарушения ходьбы могут быть связаны с наличием сгибательной контрактуры коленного и тазобедренного суставов. При этом пациент, стараясь сохранить положение равновесия при ходьбе, совершает компенсаторные движения, направленные на опускание общего центра масс (ОЦМ) тела. Кроме того, причинами неполного разгибания коленного сустава могут быть сниженный тонус мышц - разгибателей голени, повышенная чувствительность кожного покрова и болевые ощущения по передней поверхности дистальной части культи.

Среди причин, затрудняющих передвижение на протезе, - погрешности в схеме сборки протеза: чрезмерный наклон гильзы кпереди, смещение стопы протеза назад по отношению к гильзе, недостаточная фиксация протеза на культе, излишне жесткий пяточный клин в сочленении стопы с узлом голени, вызывающий необходимость включить механизм амортизации за счет сгибания коленного сустава.

Чрезмерно быстрое, неконтролируемое сгибание коленного сустава в конце фазы опоры в период заднего толчка (рис. 6-15). Такая ситуация вызывает необходимость для сохранения равновесия выполнить быстрый шаг вперед сохранившейся конечностью и удлинить продолжительность опоры на нее, что ведет к изменению ритма ходьбы. Среди причин такого явления могут быть выделены: сгибательная контрактура коленного сустава усеченной конечности, повреждения связочного аппарата и нестабильность коленного сустава, атрофия мышц - сгибателей бедра, снижение проприоцептивной чувствительности мышц и кожного покрова, боли в дистальной части культи. При ходьбе отмечается отсутствие движения туловищем вперед вследствие неполноценного заднего толчка, пациенту протез представляется чрезмерно тяжелым.

Определенные недостатки ходьбы обнаруживаются из-за неправильной сборки протеза: большое смещение гильзы вперед, недостаточное сгибание в голеностопном сочленении, размер стопы меньше необходимого, стопа по отношению к гильзе чрезмерно наклонена ("пяточное положение") или выбрана излишне "мягкой" для пациента.

Для устранения этих дефектов может оказаться достаточным осуществить замену протезного модуля стопы с подходящим размером и жесткостью, соответствующими массе тела пациента. Требуемая коррекция схемы протеза осуществляется регулировкой в юстировочных соединениях путем смещения гильзы назад и уменьшения угла наклона стопы по отношению к оси голени.

Отсутствие или недостаточное сгибание коленного сустава в фазе переката с пятки к опоре на всю стопу протеза (рис. 6-16). При недостаточном сгибании коленного сустава в фазе переката с пятки к опоре на всю стопу коленный сустав оказывается в разогнутом состоянии. Происходит удлинение периода полного контакта искусственной стопы с опорной поверхностью, пациент пытается удерживать равновесие при ходьбе посредством приведения бедра. Иногда равновесие поддерживается дополнительной опорой на пальцы стопы сохранившейся конечности, при этом уменьшаются ротационные движения позвоночника.

Среди причин, влияющих на походку, следует упомянуть болезненность культи в дистальной части на передней поверхности, пониженный тонус четырехглавой мышцы бедра, наплыв мягких тканей с образованием мягкотканого валика в подколенной ямке, сниженную проприоцептивную чувствительность, укороченную длину шага протезированной конечностью из-за боязни непроизвольного подгибания коленного сустава.

Причинами отсутствия или недостаточного сгибания в коленном суставе при перекате с пятки к опоре на всю стопу могут быть следующие дефекты протеза: недостаточная высота, смещенная кзади гильза, мягкая пяточная часть стопы или излишний наклон ее в подошвенную сторону.

В таких случаях пациенту следует продолжать занятия ЛФК по обучению ходьбе и лечебные процедуры, направленные на устранение болевых ощущений в культе при пользовании протезом.

Для устранения недостатков протеза необходимо провести соответствующую коррекцию его высоты, выбрать стопу с более жесткой пяточной частью или выполнить подъем ее носка.

Замедленное сгибание в коленном суставе усеченной конечности в конце фазы опоры (рис. 6-17). Замедленное сгибание коленного сустава в конце фазы опоры приводит к тому, что пациент для удержания равновесия выполняет укороченный шаг сохранившейся конечностью и быстро шагает с наклоном туловища вперед. Причинами измененной ходьбы, зависящими от инвалида, могут быть:

Кроме того, увеличение времени нагрузки на протез повышает момент разгибания в коленном суставе, а активное разгибательное движение в суставе вызывает подъем пятки стопы.

Среди причин замедленного сгибания коленного сустава, зависящих от протеза, можно отметить излишнюю жесткость стопы или ее избыточный подошвенный наклон, смещение гильзы протеза назад, затрудняющие перекат через передний отдел искусственной стопы.

Для устранения причин замедленного сгибания в коленном суставе усеченной конечности в конце фазы опоры должны проводиться лечебные мероприятия, направленные на укрепление сгибательной мускулатуры бедра, ликвидацию болевых ощущений культи. При сборке схемы протеза осуществляют коррекцию положения стопы и гильзы.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что часто при обучении ходьбе на протезе голени отмечается отклонение пятки искусственной стопы в медиальном или латеральном направлении в начале фазы переноса. Другими словами, в начале фазы переноса протез поднимается и пятка стопы поворачивается кнаружи или вовнутрь, а в фазе опоры на протез снова выравнивается. Это обусловлено наружной ротацией бедра с вращением туловища и, следовательно, вызывает вращение пятки в медиальном направлении, при ротации бедра внутрь пятка стопы смещается латерально. Время опоры на сохранившуюся конечность увеличивается.

При обследовании пациента могут быть обнаружены следующие причины:

В протезе причинами измененного рисунка ходьбы могут служить ошибки в форме приемной гильзы, недостатки крепления протеза, отсутствие центрирования шарниров в протезе голени с гильзой на бедро, чрезмерная жесткость переднего отдела стопы.

В процессе восстановительного лечения должны быть использованы все средства ЛФК, физиотерапии, направленные на укрепление мускулатуры бедра и связочного аппарата коленного сустава, в сочетании с обучением правильным навыкам ходьбы на протезе. В протезе осуществляют коррекцию формы или замену приемной гильзы, подгонку креплений, изменение положения стопы или центровку шарниров протеза голени с манжеткой на бедро.

Чрезмерное смещение таза в латеральном направлении и вниз при опоре на протез голени - "валкость" кнаружи (рис. 6-18). Смещение таза в латеральном направлении и вниз в фазе опоры сопровождается давлением медиальной стенки и верхнего края гильзы протеза на культю, латеральная стенка гильзы отходит от культи. При этом наблюдается ходьба широко расставленными ногами.

Причинами такой ходьбы могут быть неправильный навык ходьбы, заключающийся в неправильном переносе массы тела на протез, болезненность культи в дистальной части, слабость или повреждение боковых связок коленного сустава.

При оценке протеза следует обращать внимание на схему построения, при которой стопа может быть сдвинутой в медиальном направлении, гильза протеза может быть излишне широкой или смещенной слишком далеко в латеральном направлении.

Недостаточная нагрузка при опоре на протез (рис. 6-19) характеризуется изменением рисунка ходьбы, при котором пациент отводит протез и пользуется тростью, снижая тем самым нагрузку на протезированную конечность ("валкость" кнутри).

Сокращается фаза опоры на протез, а фаза опоры на сохраненную конечность удлиняется.

Причинами измененной ходьбы у пациента могут быть:

В протезе могут быть обнаружены недостатки в форме приемной гильзы, мелкая посадка культи голени, отсутствие опорно-контактного элемента и недостаточная сопряженность поверхности культи и приемной гильзы.

В процессе лечения пациента должны быть проведены мероприятия, направленные на устранение болей в культе, повышение тонуса четырехглавой мышцы бедра, обучение ходьбе без дополнительной опоры.

В протезе следует устранить дефекты гильзы, показано изготовление протеза голени по типу PTS ^[3] с глубокой посадкой и опорно-контактным элементом, с полноконтактной приемной гильзой, с погружением надколенника в полость культеприемной гильзы или с высоким захватом мыщелков бедра.

Особенности ходьбы и ошибки протезирования после ампутации бедра

При протезировании после ампутации на уровне бедра следует рассмотреть наиболее типичные ошибки при ходьбе, причины их возникновения и некоторые способы устранения.

Ходьба на протезе с отведением культи в сторону (рис. 6-20). Такая ходьба характерна для пациентов, которые удерживают протез латерально в фазе переноса и фазе опоры. При этом увеличивается длительность шага протезированной конечностью.

Такая ходьба может быть обусловлена следующими причинами:

Неправильно надетый протез, отсутствие подкосоустойчивости в коленном шарнире и трудно контролируемое пациентом равновесие также изменяют ходьбу.

Изменения в картине ходьбы с отведением протеза латерально могут быть вызваны недостатками гильзы и схемы сборки протеза, отсутствием достаточно эффективного крепления протеза. Среди дефектов схемы протеза может быть выявлена его излишняя длина, гильза обнаруживается чрезмерно узкой или широкой, медиальный край гильзы завышен, утрачен контакт кожного покрова культи и латеральной стенки гильзы.

Пациенту должны быть назначены соответствующие лечебные процедуры, направленные на устранение контрактуры тазобедренного сустава, уменьшение отека мягких тканей и болей в культе с учетом причин их возникновения. Инвалида обучают и контролируют правильность надевания протеза, размещение и использование элементов крепления, проводятся целенаправленные занятия ЛФК по выработке равновесия и координации движений.

Необходимость конструктивных изменений в гильзе протеза бедра определяют при осмотре пациента с правильно надетым протезом. Однако мероприятия по подгонке культеприемной гильзы в максимальном объеме должны быть проведены до сборки протеза и примерки гильзы в условиях статической нагрузки. Следует также дополнительно провести коррекцию высоты протеза и схемы сборки.

Ходьба на протезе бедра с "круговыми" движениями конечности (рис. 6-21). При ходьбе пациент выносит протез вперед полукруговым движением, ширина шага во время контакта стопы с поверхностью опоры сохраняется на уровне нормального следа. Такая ходьба характерна для инвалидов с очень короткой культей бедра, при наличии поршнеобразных движений культи в гильзе из-за дряблости мягких тканей, отводящей контрактуры тазобедренного сустава, низком тонусе приводящих мышц бедра или болезненности в передней дистальной части культи. Кроме того, характерно удлинение фазы опоры на сохранившуюся конечность и неумение активно управлять коленным механизмом.

При осмотре протеза обнаруживается его излишняя длина, "жесткость" голенооткидного устройства коленного механизма, гильза может быть чрезвычайно широкой, ось коленного шарнира отклонена, стопа имеет значительную плантарную флексию с затрудненным перекатом через жесткий передний отдел.

Пациенту показаны лечебные процедуры, направленные на устранение контрактуры тазобедренного сустава, повышение тонуса приводящих мышц и сгибателей бедра, устранение болевых ощущений в дистальной части культи. Показаны занятия ЛФК с целенаправленным обучением управлению коленным механизмом протеза бедра. Задачи техника-протезиста заключаются в коррекции высоты протеза, регулировке голенооткидного устройства или изменении положения коленного узла. По показаниям осуществляются тыльная флексия стопы или ее замена на менее жесткую, подгонка приемной гильзы или коррекция формы культеприемной гильзы.

У значительной части инвалидов при ходьбе на протезе отмечают наклон туловища в сторону протезированной конечности в фазе опоры и выпрямление в фазе переноса конечности ("валкость" кнаружи) (рис. 6-22). При такой ходьбе ширина шага может сохраняться равномерной. Причинами изменения походки могут служить: короткая культя бедра, низкий тонус отводящих мышц культи, наличие болей в проекции приводящих мышц или дистально-латерального участка культи, а также ускорение темпа ходьбы ввиду значительного смещения ОЦМ тела в сторону сохраненной конечности. Кроме того, у пациента может быть снижена проприоцептивная чувствительность культи, низкий навык управления протезом.

Другие причины наклона туловища при ходьбе на протезе связаны с дефектами конструкции: протез короткий, медиальный верхний край гильзы слишком высок или имеется чрезмерное давление на мягкие ткани дистальной части латеральной поверхности культи. Подобное изменение походки возникает и при наличии широкой гильзы с недостаточным контактом поверхности культи с латеральной стенкой или установкой гильзы с наклоном внутрь и недостаточным креплением протеза.

Пациентам по показаниям назначают лечебные процедуры с целью разработки контрактуры тазобедренного сустава, устранения болевых ощущений в культе, формирования устойчивого стереотипа корректной ходьбы на протезе.

Задачи техника-протезиста заключаются, в зависимости от обнаруженных дефектов протеза, в корректировке схемы сборки протеза и подгонке креплений, снижении высоты медиального верхнего края гильзы, сужении культеприемной гильзы в дистальной части.

Наклон туловища вперед в фазе опоры на протезированную конечность (рис. 6-23). Часто при ходьбе наблюдается наклон туловища вперед в фазе опоры, при переходе от фазы опоры на всю стопу к заднему толчку. При этом происходит перенос ОЦМ тела вперед. Время опоры на сохранившуюся конечность сокращается, длина шага протезированной конечностью укорачивается. Это происходит при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, низком тонусе мышц - разгибателей бедра, повышенной болевой чувствительности мягких тканей в области седалищного бугра, сниженной проприоцептивной чувствительности культи. Изменения в ходьбе в виде наклона туловища вперед весьма характерны для ослабленных пациентов, когда инвалиды визуально контролируют контакт стопы с опорой путем наклона головы, когда есть нарушения функции равновесия, отсутствует или снижен объем компенсаторных движений позвоночника.

Зависящие от протеза причины измененной ходьбы заключаются в отсутствии подкосоустойчивости или нестабильности коленного механизма. Следует обратить внимание на правильность надевания протеза: крепление может быть недостаточно надежным или бандаж для фиксации протеза чрезмерно затянут и ограничивает движения. Целесообразно дополнительно оценить соответствие гильзы параметрам культи, осуществить коррекцию угла наклона гильзы с учетом угла контрактуры при помощи дополнительных юстировочных элементов.

Пациенту показаны лечебные мероприятия, направленные на устранение болевых ощущений в культе, разработку контрактуры тазобедренного сустава, должны быть приложены усилия по обучению ходьбе и тренировке правильного надевания протеза.

В соответствии с обнаруженными недостатками протеза осуществляют подгонку креплений, приемной гильзы и схемы сборки.

Изменения в ходьбе на протезе бедра при наличии лордоза поясничного отдела позвоночника (рис. 6-24). Изменения в ходьбе характеризуются наклоном туловища вперед при опоре на пятку искусственной стопы, то есть пациент компенсирует положение тела разгибанием поясничного отдела позвоночника с целью удержания равновесия при опоре на протез. Причины такого изменения ходьбы, зависящие от пациента:

Для таких инвалидов характерна короткая длина шага, а перенос протезированной конечности над опорой сопровождается значительными компенсаторными движениями туловища.

Некоторые причины обусловлены недостатками протеза, такими как излишняя масса конструкции, недостаточный наклон гильзы при наличии сгибательной контрактуры тазобедренного сустава, недостаточно эффективные основное и дополнительное крепления, отсутствие или низкая подкосоустойчивость коленного узла.

Для улучшения результатов протезирования пациентам показаны занятия лечебной физкультурой с целью увеличения объема движений в тазобедренном суставе, укрепления мышц культи бедра, спины и брюшного пресса.

В конструкцию протеза необходимо вносить изменения для снижения массы, осуществить подгонку креплений, установить гильзу с оптимальным углом наклона в соответствии с контрактурой тазобедренного сустава. С целью повышения подкосоустойчивости коленного узла показано смещение гильзы кпереди по отношению к коленному модулю и стопе.

Отклонение пятки в медиальном или латеральном направлениях в начале фазы переноса протезированной конечности (рис. 6-25). В начальной фазе движения протезированной конечности при подъеме стопы пятка отклоняется медиально или латерально и возвращается в середине фазы переноса в исходное положение.

Среди причин, зависящих от пациента, могут иметь место избыток мягких тканей дистальной части культи, сгибательно-отводящая или приводящая контрактуры тазобедренного сустава, слабость внутренних ротаторов бедра. Кроме того, отклонение пятки происходит при неправильном надевании протеза, ошибочном креплении бандажом или при интенсивном отталкивании культей бедра для облегчения переноса протеза.

К изменениям положений стопы при переносе протеза над опорой приводят неправильная юстировка оси коленного модуля, чрезмерная ротация гильзы внутрь или наружу, горизонтальное смещение по отношению к опоре, несбалансированный перекат через передний отдел стопы, а также ошибки, допущенные при моделировании приемной гильзы, в сочетании с дефектами профилирования мышц и посадочного кольца.

Часто наблюдаются изменения ходьбы, когда после опоры на пятку искусственной стопы происходит ротация кнаружи переднего отдела до полного контакта ее с опорой и остается в период фазы опоры в положении наружной ротации (рис. 6-26). Причины такого изменения ходьбы, зависящие от пациента:

В конструкции протеза могут быть выявлены следующие недостатки: ошибки в схеме сборки протеза со смещением гильзы назад или установка стопы в положении наружной ротации, некачественное профилирование мышц при моделировании приемной гильзы, чрезмерно жесткий пяточный амортизатор. Неправильная схема сборки протеза и установка стопы приводят к смещению проекции линии нагрузки к опоре и ротации переднего отдела стопы.

Пациенту показаны лечебные процедуры, направленные на устранение пороков культи и формирование навыков правильной ходьбы.

Протез бедра нуждается в корректировке в зависимости от имеющихся дефектов: изменение схемы сборки со смещением культеприемной гильзы кпереди, смена положения стопы или ее замена, подгонка приемной гильзы или ее замена.

Нестабильность коленного шарнира при переходе с опоры на пятку до полного контакта с опорой (рис. 6-27). Такое изменение ходьбы наблюдается достаточно часто после ампутации на уровне бедра. Недостаточное выпрямление культи или отсутствие этого движения при опоре на пятку искусственной стопы снижает подкосоустойчивость коленного шарнира, или наблюдается прижатие стопы к опорной поверхности посредством сгибания бедра. При этом ОЦМ тела и осевая линия нагрузки остаются за коленным шарниром и вызывают тем самым подкашивание со сгибанием коленного узла. Среди причин отсутствия или недостаточной подкосоустойчивости, зависящих от пациента, можно выделить:

Неконтролируемое подгибание коленного узла при ходьбе на протезе может происходить из-за дефектов конструкции: коленный модуль смещен кпереди, а линия нагрузки проецируется на опорную поверхность за узлом, что приводит к нестабильности и подкашиванию. Кроме этого, гильза протеза может быть установлена с излишним наклоном. Аналогичная ситуация возникает при чрезмерно жесткой пяточной части стопы или смещении стопы назад, что сокращает рычаг переднего отдела.

В период подготовки к протезированию необходима разработка контрактуры тазобедренного сустава, устранение болевых ощущений в культе и тренировки координации движений при ходьбе на протезе.

В протезе бедра при необходимости осуществляют корректировку схемы с устранением наклона гильзы и ее смещения кпереди относительно коленного узла, смещают стопу кпереди или заменяют ее на менее жесткую. При неэффективности применяемых мероприятий по повышению подкосоустойчивости в коленном шарнире целесообразно заменить конструкцию коленного модуля на узел с тормозным механизмом или другие варианты более устойчивых систем.

Ходьба на протезах бедра с боковым отклонением пятки кнаружи (рис. 6-28) может наблюдаться после отталкивания передним отделом стопы, что происходит по нескольким причинам. Например, при наличии сгибательной контрактуры тазобедренного сустава и сниженном тонусе разгибателей бедра, отсутствии или сниженной нагрузке на седалищный бугор, интенсивном сгибании бедра в начале фазы переноса протеза и неравномерном ритме шагов.

Боковой подъем пятки может происходить из-за конструктивных недостатков протеза: ось коленного шарнира расположена высоко, узел замкнут фиксатором, ослаблен толкатель или голенооткидное устройство коленного шарнира, действующее как ограничитель движения. Такие же изменения в ходьбе наблюдаются при жесткой отдаче замыкания коленного шарнира в конце фазы переноса, то есть когда движение гильзы протеза быстро замыкает коленный шарнир.

Пациенту показаны занятия лечебной физкультурой, направленные на разработку контрактуры тазобедренного сустава, обучение ходьбе на протезе.

Протез бедра, в зависимости от имеющихся недостатков, требует изменения схемы сборки, регулировки голенооткидного устройства, снижения оси коленного шарнира, замены фиксатора или тормозного элемента.

Неспособность управлять сгибанием коленного шарнира протеза (рис. 6-29). Эта особенность ходьбы встречается часто у ослабленных пациентов пожилого возраста. Характерной является ситуация, когда коленный шарнир в конце фазы опоры остается в разогнутом состоянии, а основная нагрузка переносится на седалищный бугор. Центр тяжести и осевая линия нагрузки располагаются кпереди от коленного шарнира, что затрудняет сгибание бедра и блокирует сгибание коленного узла.

Основные причины неспособности сгибать коленный шарнир: короткий рычаг культи с низким тонусом мышц - сгибателей бедра, коксартроз и повышенная болевая чувствительность кожного покрова передне-дистальной поверхности культи. Такая же картина наблюдается при сниженной проприоцептивной чувствительности культи, недостаточном движении таза после отталкивания передним отделом стопы и отсутствии переноса нагрузки на вынесенную вперед конечность.

Причины, зависящие от конструкции протеза: наличие широкой гильзы протеза, тугое сгибание коленного шарнира, смещение оси вращения коленного узла в проксимальном направлении, излишнее выдвижение стопы вперед.

Пациентам показаны занятия лечебной физкультурой, направленные на укрепление мышечного аппарата культи бедра и увеличение объема движений тазобедренного сустава, а также рекомендовано обучение ходьбе на протезе.

Задачи техника-протезиста: подгонка приемной гильзы, ослабление голенооткидных элементов, коррекция схемы сборки протеза со смещением стопы назад.

Отсутствие сгибания в коленном шарнире протеза бедра может происходить из-за опоры на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пятки, когда пациент избегает использования коленного механизма. Необходимость опоры на пальцы сохранившейся конечности возникает для беспрепятственного переноса протеза над поверхностью опоры.

Такая ходьба характерна для молодых активных пациентов, которые при быстром темпе движений не используют функциональные возможности коленного узла в полном объеме. Однако при замедлении темпа ходьбы происходят положительные изменения.

Ходьба с опорой на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пятки. Такой вид ходьбы характерен при короткой культе бедра, повышенной болевой чувствительности кожного покрова передне-дистальной поверхности культи.

У ослабленных пациентов такой рисунок ходьбы возникает из-за боязни споткнуться протезом об опору, излишнего веса конструкции, артроза тазобедренного сустава, остеохондроза со сниженной ротацией позвоночника.

Среди причин изменения ходьбы, обусловленных протезом, можно выделить излишнюю длину протезированной конечности, чрезмерное сгибание стопы с наклоном переднего отдела, недостаточное крепление протеза или широкую приемную гильзу, свободное, увеличенное вращение в коленном шарнире, смещение оси вращения кзади.

Основные лечебные мероприятия заключаются в устранении болевых ощущений культи, обучении правильному надеванию протеза, обучении ходьбе на протезе, лечении сопутствующих заболеваний.

В соответствии с обнаруженными недостатками протеза техник-протезист должен уменьшить его высоту, опустить пяточный отдел стопы или заменить его, выполнить корректировку схемы приемной гильзы протеза.

Нередко пациент при ходьбе на протезе, поднимая таз на стороне усеченной конечности, осуществляет перенос протеза без сгибания коленного шарнира. Движения с подъемом таза происходят при короткой культе бедра, сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, болезненности передне-дистальной поверхности культи, сниженной проприоцептивной чувствительности. Для ослабленных инвалидов характерны маятникообразные движения протезом, пациенты часто обращаются с жалобами на большую массу протеза.

Соответственно задачи техника-протезиста заключаются в снижении высоты и массы конструкции, дополнительной регулировке жесткости вращения в коленном шарнире, корректировке наклона гильзы и увеличении линейного смещения приемной гильзы кпереди. Следует также осуществить подгонку креплений.

У пациентов с низкой двигательной активностью снижены функциональные возможности и объем компенсаторных движений, продолжительная ходьба на протезе для многих из них утомительна. Именно поэтому остаются актуальными проблемы обучения навыкам самообслуживания, самостоятельного надевания протеза и ходьбе с дополнительной опорой или без опоры, регулировке креплений без посторонней помощи.

В таких случаях целесообразно назначать облегченные конструкции протезов из материалов, имеющих высокие прочностные эксплуатационные характеристики и низкую массу, дополняя назначение эффективными и упрощенными системами креплений в виде пояса.

Обучение пользованию протезами верхних конечностей

После ампутации верхних конечностей в процессе обучения пациент должен научиться надевать и снимать протез; выработать движения, необходимые для полноценного управления искусственной конечностью; выполнять с ее помощью целенаправленные, координированные и точные движения.

Процесс обучения начинается с освоения навыков надевания протезов, для этого иногда требуется посторонняя помощь. При дефектах обеих верхних конечностей их можно надевать поочередно, при этом сначала надевается протез на более длинную культю, затем - на более короткую. Можно надевать оба протеза одновременно. Пациент должен постепенно привыкнуть к протезу (приемной гильзе, элементам крепления), поэтому в первые дни протез надевается на 30–40–60 мин, постепенно время пользования увеличивается до 5–6 ч и более.

Первый способ : надеть приемную гильзу на более длинную культю плеча, отвести протез в сторону, при одновременном повороте и наклоне в противоположную сторону надеть гильзу на другую культю, движением надплечий и туловища придать протезам удобное положение.

Второй способ : культи снизу, сзади креплений поместить в гильзы, круговым движением культей перекинуть крепления на спину, движением надплечий и туловища придать протезам удобное положение.

Третий способ : стоя вполоборота спиной к столу, поместить более длинную культю в приемную гильзу протеза, поместить другую культю в гильзу протеза, движением надплечий и туловища придать протезам удобное положение.

При обучении пользованию протезами верхних конечностей следует соблюдать определенную последовательность. Сначала осваиваются движения в проксимальных шарнирных соединениях протеза, например, в локтевом шарнире протеза плеча, затем в дистальных шарнирах (открытие и закрытие кисти, взятие, удержание, перенос различных по форме и весу предметов, выработка навыков самообслуживания). После ампутации обеих верхних конечностей на уровне одного и того же сегмента ведущим, то есть выполняющим наиболее тонкие и специализированные функции, является правый протез (у правшей). После ампутации на различных сегментах ведущим считается протез конечности, усеченной на более дистальном уровне.

В процессе обучения пациенты осваивают различные движения как с использованием вспомогательных предметов, так и без них; обучаются взятию и удержанию, переносу и установке их в определенном месте, на определенной высоте (например, удержанию ложки при приеме пищи, авторучки при письме и др.).

После ампутации обеих верхних конечностей обучение пользованию производится как раздельно, так и обоими протезами вместе. Первые занятия проводятся индивидуально, затем в небольших группах. Сроки и результаты обучения зависят от ряда причин: состояния культи, уровня ампутации, возраста, качества подгонки протезов, общего состояния пациента, его целеустремленности и сознательного отношения.

Для освоения бытовых операций используются специальные стенды, на которых смонтированы различные предметы бытового и хозяйственного назначения: электрические выключатели, дверные ручки, водопроводные краны, части телефонного аппарата и многое другое, что позволяет пациенту освоить их пользование под контролем методиста ЛФК, выработать правильные движения, что в дальнейшем способствует быстрой бытовой адаптации.

Сложная ортопедическая обувь - изделие, отличающееся не только особенностями производственного процесса, но и персонализацией выбора оптимальной конструкции и определения размеров ее деталей, в том числе специальных ортопедических, в соответствии с индивидуальными параметрами стопы пациента. Все это затрудняет механизацию производственных процессов и негативно отражается на автоматизации технологических операций. Применение цифровых методов проектирования на определенных этапах производственного цикла позволит автоматизировать технологический процесс изготовления сложной ортопедической обуви и обувной оснастки.

Совершенствование технологии ортопедической обуви происходит постоянно на протяжении всей истории ее производства. Оно связано с внедрением высокопроизводительного оборудования, новых материалов, методов их обработки и направлено на создание более качественных и эффективных видов ортопедических изделий, а также на повышение производительности труда. Созданные в 1970-е годы системы автоматизированного черчения впоследствии были положены в основу САПР. Впервые в мире работы по автоматизации процессов в легкой промышленности были проведены в США при раскрое настилов ткани без предварительной разметки по заданной программе. В CCСР первая САПР для легкой промышленности была разработана в 1972 г. и предназначалась для автоматизации проектирования одежды. Впервые САПР обуви успешно демонстрировались в ФРГ, а затем на выставке "Неделя кожи" в Париже в 1985 г. В РФ задачи автоматизированного проектирования ортопедической обуви начали рассматриваться в САПР "АСКО-Д", разработанной под руководством профессора В.М. Кагана.

Внедрение цифровых технологий в обувное производство позволяет разрабатывать проектные решения в компьютерной среде без математического описания сложных криволинейных поверхностей (стопы, колодки). Прототипирование и аддитивные технологии также нашли применение в производстве ортопедической обуви, что делает процесс ортопедического обеспечения более мобильным.

При проектировании ортопедической обуви осуществляются два взаимосвязанных процесса - моделирование формы (колодки) и конструирование плоских шаблонов деталей обуви.

Этапы проектирования обуви в 2D-системах автоматизированного проектирования:

Практическая значимость 2D-систем автоматизированного проектирования обуви заключается в получении бумажных шаблонов деталей верха обуви, изготовленных на принтере, графопостроителе, режущем плоттере (каттере) или в автоматизированном раскрое кож по цифровым шаблонам деталей на специализированном станке с числовым программным управлением (ЧПУ).

Достоинство применения 2D-проектирования - шаблоны деталей конструируются классическим графическим способом в координатной сетке и имеют четкую привязку к расчетным проекциям анатомических признаков стопы, недостаток - процесс снятия и распластывания средней копии боковой поверхности колодки (получение грунд-модели) и оцифровки чертежа очень трудоемкий и производится вручную. В результате системы 2D-проектирования имеют узкое практическое применение и используются в основном в серийном производстве обуви.

Этапы проектирования обуви в 3D-системах автоматизированного проектирования:

Практическая значимость 3D-систем автоматизированного проектирования обуви заключается в конструировании как плоских шаблонов деталей обуви, так и объемных форм технологической оснастки.

Этапы проектирования вкладных ортопедических изделий в 3D-системах автоматизированного проектирования:

Применение 3D-систем проектирования обувных изделий позволяет получать и передавать на расстояние данные о параметрах стопы человека, исключая стадии снятия мерки и изготовления слепка.

Трудность применения 3D-систем проектирования обувных изделий заключается в высокой вероятности ошибок при проектировании плоских деталей на сложной криволинейной поверхности из-за отсутствия методик расчета и переноса проекций анатомических признаков стопы на формообразующий каркас обуви (колодку).

Одновременное решение нескольких инженерных задач, а именно - дизайнерской проработки, конструирования плоских шаблонов деталей, цифровых моделей колодок и пресс-форм может быть сокращено по времени за счет получения и апробации 3D-модели изделия методом быстрого прототипирования и 3D-печати.

Как плоскостные, так и объемные САПР обуви имеют большие перспективы для использования их в производстве ортопедической обуви, в том числе сложной. Однако существующие программы не обладают достаточным набором стандартных функций, что требует их специализации на основе научно обоснованных алгоритмов преобразования модели (слепка) деформированной стопы в обувную ортопедическую колодку. Особо сложной и актуальной на сегодня проблемой является разработка методики преобразования электронных изображений стоп в цифровые шаблоны обувной оснастки и деталей обуви с учетом не только антропометрических данных стопы, но и состояния ее функций.

В настоящее время в производство ортопедической обуви достаточно широко внедряются цифровые технологии получения сведений о стопе и голени методом сканирования, проектирования технологической оснастки и 3D-печати. Перспективное направление - внедрение цифровых технологий для изготовления ортопедической обуви (рис. 6-30) и стелек с индивидуальными параметрами изготовления (рис. 6-31).

Первый этап цифрового производства обувных ортопедических изделий - получение информации о состоянии нижней конечности методом оптического планшетного 2D-сканирования стопы под нагрузкой весом тела (если нет противопоказаний) на трехкоординатном сканирующем устройстве (снизу, сзади, с медиальной стороны) для определения требований к конструкционным и функциональным свойствам изделия.

По плантограмме и подометрическим изображениям в автоматизированном режиме рассчитывают планто-подографические критерии деформации стопы и оценивают следующие показатели:

По полученным результатам определяют тип и степень выраженности деформации стопы и уточняют требования к обувному изделию, специальным деталям для фиксации стопы в корригированном положении и/или разгрузки отделов стопы и зон гиперпрессии, уточняют места их установки в изделии.

Оптическое сканирование стопы, в отличие от лазерного, позволяет кроме формы стопы визуализировать также и текстуру кожного покрова, нарушение его целостности, зон гиперкератоза, расположение отмеченных маркером перед сканированием болевых участков на стопе. Однако для получения 3D-модели колодки эти возможности не востребованы, и достаточно только лазерного сканирования.

После оптического проводят лазерное 3D-сканирование поочередно левой и правой стоп.

Условия сканирования деформированной стопы должны соответствовать медицинскому назначению: в нагрузке (в положении стоя) или без нагрузки (в положении сидя).

Показания для 3D-сканирования стопы в нагрузке (в позе стоя): повышенные продольные своды и полая деформация стоп I–II степени, фиксированная статическая недостаточность стоп, фиксированная посттравматическая деформация стоп, болезнь Леддерхозе, подагра, коллагенозы, сахарный диабет, ишемическое поражение стоп при сосудистых заболеваниях, дефекты стопы (после оперативного лечения остеомиелита и др.), при статической недостаточности стоп. При снятии скана в положении стоя следует установить пациента с переносом нагрузки тела на сканируемую конечность, обеспечить распределение нагрузки на стопу без приоритета какого-либо из ее отделов. Показания для сканирования стопы без нагрузки (в позе сидя): нефиксированная деформация стопы без боковых отклонений, плоско-вальгусная деформация при нефиксированном вальгусе пятки, снижение продольных сводов при нефиксированном варусе пятки, остеохондропатии в пределах стопы; состояния после хирургического лечения деформаций стопы. При снятии скана в положении сидя пациента необходимо усадить на отрегулированное под его рост кресло для ортопедического приема таким образом, чтобы его нижние конечности были согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90°.

В случаях нефиксированной деформации стопы важно при сканировании удерживать ее руками в положении максимальной коррекции, несмотря на то, что затем, в процессе обработки полученной 3D-модели потребуется убирать артефакты, связанные с наличием в зоне сканирования посторонних объектов (рук). При фиксированной деформации коррекцию положения отделов стопы при сканировании не производят.

По совокупности критериев наиболее предпочтительным представляется полноразмерный 3D-сканер стоп STT Podia: высокая точность, разнообразие форматов данных, большой набор автоматически вычисляемых параметров позволяют сэкономить и время, и деньги на приобретение дополнительного программного обеспечения (ПО) для обработки данных. Еще один большой плюс - многофункциональность ПО сканера: возможность использования результатов измерений для проектирования как колодки, так и стелек.

После сканирования стоп следующий этап изготовления ортопедической обуви или стелек - цифровое 3D-моделирование, в результате которого исходную электронную геометрическую 3D-модель стопы преобразовывают в модель колодки или ортопедической стельки с учетом необходимых корректировок.

Особенности моделирования при изготовлении обувных ортопедических изделий заключаются в следующем.

3D-модель ортопедической колодки при цифровой технологии получают одним из трех способов:

Методологический подход к преобразованию параметров 3D-скана стопы в 3D-модель колодки состоит в том, что геометрический образ трехмерного скана стопы рассматривают в виде каркаса взаимосвязанных сечений, отражающих проекции на боковую поверхность основных суставов стопы. Формы и размеры сечений корректируют в зависимости от патологического состояния стопы, изменений ее параметров при работе (ходьбе и др.), допустимого давления верха обуви на стопу, а также технологии обуви и ее художественного образа.

Разработана комплексная технология создания электронных цифровых моделей индивидуальных ортопедических колодок. Данная технология включает процесс получения исходных данных методом лазерного 3D-сканирования стопы, а также дополнительного трехкоординатного оптического планшетного сканирования стопы на программно-аппаратном комплексе (ПАК) "Скан" для визуализации дефектов стопы пациента и текстуры кожного покрова (что невозможно достичь только лазерным сканированием).

Расчетный метод проектирования индивидуальных колодок и деталей ортопедической обуви, в том числе специальных, позволяет выполнять их построение, ориентируя относительно осей вращения стопы (плюснефалангового и голеностопного суставов) для облегчения ее беспрепятственного движения в суставах во фронтальной и/или сагиттальной плоскостях.

3D-модель колодок используют для быстрого автоматизированного проектирования чертежей деталей верха обуви (рис. 6-33, 6-34).

Цифровые технологии позволяют создавать ортопедическую стельку без изготовления физической колодки - по цифровой 3D-модели стельки на 3D-принтере или станке с ЧПУ.

Метод 3D-печати значительно облегчает получение изделий различных расцветок с учетом пожеланий и предпочтений пациента, например, в тон обуви, в которой пациент планирует использовать вкладное обувное приспособление (рис. 6-35). Особое значение это имеет для летней обуви с открытым верхом, а также обуви для детей.

Существующее ПО, обладающее функциями, востребованными для цифровых технологий изготовления обувных ортопедических изделий:

На протезно-ортопедических предприятиях, в частности, на Санкт-Петербургской фабрике ортопедической обуви, для получения цифровой 3D-модели индивидуальной колодки используют как специализированные программы 2D- и 3D-проектирования (LastMaker, PowerShape Autodesk, Delcam, Shoemaster, Easylast и др.), так и программы общетехнического назначения. Электронные 3D-модели колодки экспортируются на станок с ЧПУ или на 3D-принтер. Проблема изготовления индивидуальной ортопедической колодки заключается в том, что для снятия обуви с колодки необходимо уменьшить объем колодки. Это достигается за счет предусмотренного изменения формы колодки путем извлечения из нее выпиленного клина и перегиба в установленном в тело колодки шарнире. Производство таких армированных колодок - чрезвычайно трудоемкий процесс, который практически не применяется в ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления. Внедрение САПР обуви и 3D-печати позволило решить эту проблему. Разработана и запатентована конструкция разъемной колодки (рис. 6-36), которую можно извлекать из обуви без ее разрушения и необходимости использования специальных замков и шарниров.

Среди перспективных инновационных направлений производства ортопедической обуви - технологии с использованием 2D- и 3D-сканирования и моделирования, а также изготовления изделий на станках с ЧПУ или методом 3D-печати (аддитивная технология). Использование указанного оборудования даст возможность разработать и внедрить в практику технологию создания индивидуальной технологической оснастки, а также часть операций проводить дистанционно, что позволит сократить или исключить время пребывания пациентов в стационаре.

Другим перспективным направлением развития технологии обуви, в том числе и ортопедической, может быть применение технологии обратного инжиниринга (обратный инжиниринг, реверс-инжиниринг, от англ. reverse engineering), то есть обработки скана используемой обуви в программе компьютерного моделирования с последующим изготовлением опытного образца обуви.

Решению проблемы объективного выбора рациональной конструкции ортопедической обуви могут служить нейронные сети - математическая модель, посредством программной и аппаратной составляющих имитирующая мышление специалиста при решении определенной задачи. В рассматриваемой сфере деятельности это решение относится к выбору конструкции ортопедической обуви в зависимости от патологии стопы.

Таким образом, перспективными направлениями цифровизации технологии ортопедической обуви являются:

Анализ технологии ортопедической обуви, применяемой на протезно-ортопедических предприятиях РФ, показывает, что в настоящее время существуют предпосылки внедрения "цифровой фабрики", то есть создания "цифрового двойника" (электронного чертежа и технико-экономической документации) и физического его воплощения на некоторых этапах производства. Основная проблема этого направления - отсутствие автоматизированного управления всем жизненным циклом изделия (PLM-управление, product lifecycle management).

Применение при изготовлении ортопедической обуви высокотехнологичного современного оборудования требует от специалиста профессиональной подготовки не только в технических вопросах как грамотного пользователя персонального компьютера, но и в области знаний по анатомии и биомеханике стопы для правильного получения информации о стопе, выбора и построения конструкции ортопедической обуви, оценки ее функциональных свойств.

Биомеханический контроль - важнейшая составляющая успеха первичного протезирования, поскольку в этом случае пациент не обладает достаточным опытом пользования протезно-ортопедическим изделием и затрудняется в его оценке. Именно поэтому инструментальный биомеханический контроль имеет ключевое значение для оценки результата первичного протезирования или ортезирования.

При выборе медицинской техники для диагностических исследований необходимо позаботиться об оптимизации характеристик оборудования для конкретного применения, чтобы обеспечить как можно более точные измерения параметров и получить достоверные результаты обследования.

Оборудование для исследования состояния стоп в позе обследуемого стоя/сидя

Для исследования состояния стоп методами компьютерной подометрии и плантографии, что требуется при ортопедическом обеспечении пациентов с дефектами и деформациями стоп, разработаны ПАК, работа которых основана на способе либо фоторегистрации изображений стоп, либо оптического планшетного сканирования.

К первому из этих двух вариантов относится, например, подоскоп, в котором изображения стоп получают с помощью цифрового фотоаппарата и затем обрабатывают на компьютере (рис. 6-37). Конструкция такого оборудования проста и позволяет проводить не только плантографию, но и подометрию стоп в проекции на фронтальную и сагиттальную плоскости. Однако при этом изображение стоп снизу и плантограмму приходится регистрировать через зеркало, установленное под углом к оптической оси фотоаппарата, что сопряжено с нарушением геометрического подобия между стопой и ее изображениями, которое даже программным способом устранить непросто, учитывая, что стопа - это не плоский объект. При этом следует принимать во внимание характерный для фотосъемки эффект дисторсии - аберрации оптических систем, при которой коэффициент линейного увеличения изменяется по мере удаления отображаемых объектов от оптической оси, нарушая геометрическое подобие между объектом и его изображением. Кроме того, фоторегистрация изображения стопы с медиальной стороны возможна только тогда, когда другая стопа (загораживающая снимаемую) поднята или сдвинута вперед/назад. Такое изменение позы может влиять на установку регистрируемой стопы, что недопустимо для анализа ее формы.

В то же время преимущества фоторегистрации - это высокая скорость захвата изображений и низкая стоимость фотокамеры по сравнению с планшетным сканером, характеристики которого соответствуют требуемым для плантографии.

Снизить искажения плантограммы и изображений стопы можно регистрацией их способом оптического планшетного сканирования - в параллельных лучах света, в отличие от фоторегистрации.

Одна из первых систем для трехкоординатной компьютерной плантографии и подометрии на основе оптического планшетного сканирования - аппаратный электронно-оптический комплекс для плантографии, подометрии и анализа рентгенограмм стопы "Скан", разработанный в 2002 г. Отличительная особенность этого оборудования - возможность планшетного сканирования стоп не только снизу, но также сзади и с медиальной стороны (рис. 6-38, 6-39). Кроме того, в оборудование входит модуль для оцифровки готовых рентгеновских снимков стопы. ПО ПАК позволяет анализировать форму и плантарный отпечаток стопы с расчетом численных значений ее геометрических параметров.

Наряду с качественной продукцией, к сожалению, появляются так называемые "компьютерные плантографы", оборудование которых - обычный офисный сканер с установленным над ним стеклом на ножках для опоры на него пациента. Такая конструкция может привлечь покупателей низкой стоимостью, но следует учитывать, что она не позволяет получить качественное изображение стопы не только в отношении точности соответствия геометрии оригинала, но и визуализации зон анемии плантарной поверхности стопы под нагрузкой, а также передачу текстуры кожного покрова.

Оборудование для исследования осанки пациента и состояния позвоночника

Нет никакой необходимости представлять данные об оборудовании для компьютерной рентгенографии - метода, широко и давно известного в различных областях медицины, в том числе и для оценки деформации позвоночника.

Значительно реже применяют метод компьютерной оптической топографии, который разрабатывался, прежде всего, для скрининга нарушения осанки при профилактических осмотрах, но нашел свое применение также и при оценке осанки и асимметрии биокинематической цепи ОДА ортезируемых и протезируемых пациентов, периодической косвенной оценки деформации позвоночника как отдаленного результата корсетирования.

Оптическая топография - безлучевой бесконтактный метод сканирования, основанный на видео растровой стереографии. Система состоит из проектора, проецирующего структурированные изображения в виде матриц точек, систем линий и полос на спину пациента, которые записывает топограф (рис. 6-40). Компьютерная программа анализирует кривизну линий и с помощью метода фотограмметрии формирует трехмерную модель поверхности спины и выдает информацию о статике тела и осанке (положении таза, кривизне линии позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, признаков ротации позвонков). На основании изображения кривизны поверхности спины можно косвенно определить мышечный дисбаланс (рис. 6-41).

Оборудование для исследования статодинамических функций пациента путем анализа динамики распределения давления под стопами в позе стоя и при ходьбе

Для исследования межконечностного распределения опоры в статике, стабильности опоры, циклодинамографии шага можно воспользоваться динамометрическими тензоплатформами, но они не позволяют проводить зональную динамоподографию, балансографию в опорном контуре стоп и, тем более, бароплантографию, которые востребованы именно при протезировании и ортезировании нижних конечностей. Для таких исследований необходимо оборудование с матричными измерителями давления под стопами.

Основные характеристики для выбора модели такого оборудования: форма матричных сенсоров, тип входящих в них датчиков (которым обусловливаются основные характеристики датчиков), размер датчика и его активной зоны, разрешение матрицы датчиков по плоскости сенсора, частота опроса датчиков, тип связи между компьютером и пациентом, канал передачи данных, функциональность программ обработки и анализа данных, стоимость оборудования с учетом его комплектации.

По форме сенсоров системы для измерения давления под стопами можно разделить на три основных типа: платформы, дорожки, вкладываемые в обувь стельки. При выборе оборудования приобретателю не следует забывать, что дорожка и платформа с матричными сенсорами позволяют учесть контакт непосредственно между опорой передвижения и подошвой обуви, характер взаимодействия которых важен для исследования ходьбы на протезе. Однако стоимость такой дорожки очень высока, платформа значительно дешевле, но позволяет исследовать только один шаг за один проход пациента, причем с нарушенным стереотипом походки из-за необходимости прицеливания для попадания стопой в центр платформы. Кроме того, с помощью платформы или дорожки невозможно проводить бароплантографию, то есть исследовать распределение давления именно под плантарной поверхностью стоп, что важно при ортезировании нижних конечностей и изготовлении обувных ортопедических изделий.

Например, зональную динамоподографию, балансографию в опорном контуре стоп и циклодинамографию шага можно реализовать с помощью ПАК с матричными измерителями либо в форме напольной платформы, либо дорожки, но для бароплантографии это оборудование не годится. В этом случае потребуются ПАК с сенсорами в форме стелек, причем они же могут применяться для зональной динамоподографии, балансографии в опорном контуре стоп и циклодинамографии шага (рис. 6-42).

Амплитуды электрических сигналов, регистрируемых с выхода каждого датчика, пропорциональны давлению на него в соответствии с передаточной характеристикой - зависимостью между давлением на датчик и его электрическим сопротивлением. Частота опроса каждого датчика (именно каждого датчика, а не обращений к матричному сенсору) должна быть не ниже 100 отсчетов в секунду, чтобы регистрировать параметры ходьбы.

Функциональные возможности ПАК с матричными сенсорами в форме стелек позволяют реализовывать сразу несколько биомеханических методов:

В технологиях измерения давления под стопами используют несколько типов датчиков. Все они обеспечивают подачу электрического сигнала (напряжения или тока), пропорционального оказываемому на них давлению. Наиболее распространены емкостные датчики давления, резистивные, пьезоэлектрические и пьезорезистивные.

Оборудование для исследования кинематики ходьбы пациента и электромиографии в движении

Для исследования кинематических характеристик ходьбы и функции мышц при движении применяются ПАК, включающие набор инерциальных беспроводных и проводных электромиографических датчиков.

Подобные комплексы включают миниатюрные датчики регистрации движения с пакетом программ для записи движений и последующего анализа состояния биомеханической функции пациента (рис. 6-43). При использовании инерциальных датчиков комплекс позволяет регистрировать и анализировать кинематику движений человека, ротации в суставах, асимметрию локомоций, исследовать постуральную функцию методом стабилографии. Объективная оценка движений производится по параметрам гониограмм, подометрии, амплитудам, скоростям и фазам двигательных локомоций.

Дополнительно к этому электромиографические датчики региструют биоэлектрическую активность мышц в процессе движения и в статическом положении позволяют исследовать тремор и оценивать функционирование мышечного каркаса (рис. 6-44).

По данным с инерционных и электромиографических датчиков программное обеспечение ПАК позволят проводить реконструкцию движений на 3D-моделях "Скелет", "Мышечный каркас" с визуализацией локомоций и фаз мышечной активности, выполнять фазовый анализ циклических движений, сравнение полученных данных с нормативными (рис. 6-45).

Прецизионные датчики обеспечивают высокую точность регистрации данных. На подготовку пациента для проведения процедуры уходит от 5 до 15 мин, в то время как на оптических системах для 3D-анализа движения с установкой маркеров на теле пациента подготовка к регистрации данных занимает 40–60 мин. Комплекс мобилен, а значит, есть возможность проводить "выездные" обследования, он не требует специализированного помещения, в отличие от оптических систем 3D-анализа движения. Встроенные аккумуляторы обеспечивают автономную непрерывную работу сенсоров до 5 ч от одной зарядки. Передача данных происходит с помощью телеметрических каналов (Wi-Fi или Bluetooth). Синхронная работа 16 биомеханических сенсоров с 32 каналами электромиографии позволяет регистрировать локомоции основных сегментов тела с одновременным сокращением заданных мышечных групп.

Оборудование для исследования рациональности распределения нагрузки по культе (в приемной гильзе протеза) или по сегменту тела (в ортезе)

Возможность проведения барографии для оценки рациональности распределения давления на конечность или культю в приемной гильзе ортеза и, тем более, протеза появилась с созданием ПАК с матричными пленочными сенсорами с датчиками давления.

Правильная установка матрицы датчиков - одна из составляющих успеха при применении этих сенсоров для оценки качества взаимодействия сегмента тела с приемной гильзой ПОИ. Важно не только закрепить сенсоры в нужной зоне, но и не допустить дискомфорта при ходьбе, а упругие края пленочных датчиков не должны повреждать кожный покров культи (рис. 6-46).

При обследовании пациентов с более высоким уровнем ампутации сенсоры следует устанавливать на внутреннюю поверхность приемной гильзы, укладывая их с необходимым пересечением между собой и скрепляя двух- и/или односторонним скотчем (рис. 6-47).

Значительная проблема при обследовании пациента этим методом - идентификация зон культи/гильзы на полученной барограмме, учитывая их наложение друг на друга и искривление на поверхности культи/гильзы. В данном случае необходим прежде всего опыт проведения подобных исследований.

Для уточнения фазы локомоции, при которой формируются перегрузки культи, проводят развертку бароплантограммы по оси времени с учетом графиков изменения суммарной нагрузки на сенсоры в циклах шага. По данным графикам также определяют и исключают из статистического анализа шаги-артефакты (рис. 6-48).

С учетом определенной сложности проведения барографии в приемной гильзе ПОИ ее целесообразно применять при оценке результатов только сложного и атипичного протезирования или ортезирования, например, когда из-за пороков культи или особенностей режима использования протеза вероятность нерационального распределения нагрузки достаточно велика, а последствия этого особенно опасны.

Оборудование для исследования температурной реакции кожного покрова

При выборе методов оценки, основанных на анализе температуры кожного покрова человека, следует учитывать, что термометрия позволяет измерять температуру только локально - в интересующих точках/зонах поверхности тела, например, расположенных на разном расстоянии в дистальном направлении передней поверхности усеченной конечности и аналогично - сохранной до и после пользования протезом или ортезом. Информативность диагностики этим методом снижена из-за невозможности визуализации целостной картины распределения температуры - термограммы по поверхности всей конечности и даже ее части. Кроме того, гетерогенность распределения температуры поверхности нижней конечности (повышение значений над близкорасположенными к коже сосудами, изменение их в области рубцов кожи или подлежащих тканей) приводит к снижению достоверности результатов обследования этим методом.

По этой причине в протезировании и ортопедии термометрию можно выполнять только в отдельных случаях при необходимости экспресс-оценки с пониманием невысокого уровня достоверности ее результатов; приоритет выбора должен оставаться за значительно более дорогостоящим, но информативным и доказательным методом термографии, позволяющим получать термограммы, отражающие распределение температуры по кожному покрову тела человека.

Техническое усовершенствование тепловизионной техники за последнее десятилетие способствовало возрождению применения этого метода в практической медицине. Современный тепловизор миниатюрен (масса - 500–1200 г), имеет матрицу высокого разрешения (до 1280×960 пикселов, то есть более 1 млн элементов), систему автокалибровки, не требует охлаждения, работает с частотой до 70 Гц, обеспечен специализированным ПО для анализа результатов измерения. Температурная чувствительность лучших приборов, применяемых в медицине, достигает: у охлаждаемых приборов - до 0,006 °C, неохлаждаемых - 0,015 °C. ПО позволяет исследовать температурную реакцию в динамике.

Необходимым и достаточным является использование тепловизоров с чувствительностью от 0,01 до 0,05 °C, работающих без использования жидкого азота и имеющих пространственное разрешение - 384×288 элементов (опционально - 640×480), частоту кадров - 50 Гц (один кадр формируется за 0,02 c), цифровой (14 бит) и аналоговый (опционально) выходы, температурную разрешающую способность - до 0,03 °С (рис. 6-49, 6-50).

Методика основана на анализе температурной реакции кожного покрова сегмента тела на пробу взаимодействия с ПОИ, например, при обследовании пациента с ампутацией нижней конечности выполняют пробу ходьбы. Необходимо сравнить термограммы сегмента тела, контактирующего с ПОИ, до и после его использования в течение 10–15 мин и определить признаки патологической термореакции.

Для диагностики патологии ОДА, определения степени ее выраженности путем выявления нарушений биомеханики локомоций необходим доступ к надежным нормативным справочным данным, стратифицированным по возрасту и полу. Однако предлагаемые в настоящее время в научных источниках нормативные значения, например, пространственно-временных параметров взаимодействия стоп с опорой и распределения давлений под стопой, либо недостаточно дифференцированы по возрасту, либо получены на небольших когортах обследованных. Проблема также заключается в том, что эти переменные коррелируют с демографическими (возраст и пол), антропометрическими (рост и масса тела), физическими (сила мышц нижних конечностей) параметрами человека и даже психическими нарушениями, что было неоднократно объективно подтверждено в научных исследованиях.

Тем не менее даже при проблеме доступа к нормативным значениям биомеханических параметров, стратифицированных по влияющим на них факторам, не относящимся к патологиям, применение инструментальных методов диагностики позволяет более достоверно и доказательно выявить у пациентов нарушения, при которых показано назначение ортопедического изделия, и определить функциональные требования к нему.

Проблема несовершенства нормативных значений уходит на второй план при оценке функциональных свойств ПОИ и их настройке, когда для многих из биомеханических параметров достаточно знать лишь тенденцию их изменения (больше/меньше), указывающую на достижение установленного функционального требования к ПОИ и, соответственно, результат (положительный/отрицательный) протезирования/ортезирования с учетом исходного состояния пациента. Инструментальная оценка функциональных свойств ПОИ дополняет и обьективизирует их субъективную оценку пациентом и клинический осмотр специалиста.

Социально-средовая реабилитация - комплекс услуг, направленных на интеграцию лица с боевой травмой в общество путем обеспечения его необходимым набором ТСР, созданием доступной среды.

Цель : восстановление способности лица с боевой травмой к самостоятельному передвижению, ориентированию, социальному и средовому взаимодействию в рамках социальной, инженерной и транспортной инфраструктур в различных ситуациях.

Содержание . Социально-средовая реабилитация и абилитация включают следующие услуги:

Для всех категорий лиц с боевой травмой в индивидуальные планы включают информирование и консультирование по вопросам социально-средовой реабилитации: о порядке получения ТСР и услуг для целей социально-средовой реабилитации, включенных в ИПРА, о доступной и безбарьерной городской, транспортной и информационной инфраструктуре и другие сведения, о соблюдении безопасности жизнедеятельности в социальной среде (городской, транспортной, информационной).

Для лиц с боевой травмой, имеющихнарушение слуха и/или зрения, проводят практические занятия (тренинги), направленные на:

При нарушениях статодинамических функций проводят практические занятия (тренинги), направленные на восстановление навыков самостоятельного передвижения в социальной, инженерной и транспортной и информационной инфраструктурах, в том числе с использованием кресла-коляски, протеза ("школа ходьбы на протезе", "школа инвалидов-колясочников"); проводят обучение использованию протезов верхних конечностей для передвижения на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур и др.; отрабатывают навыки самостоятельного передвижения и средового взаимодействия в реальных условиях с разработкой, при необходимости, индивидуальных безопасных маршрутов.

При нарушениях интеллектуальных функций практические занятия (тренинги) направлены на восстановление навыков самостоятельного ориентирования и передвижения в социальной, инженерной, транспортной и информационной инфраструктурах в специально созданных (симуляционных) условиях ("школа социальной жизни"); на восстановление навыков эффективного и безопасного социального взаимодействия в различных ситуациях, в том числе вызова служб спасения и им подобных, в специально созданных (симуляционных) условиях; на отработку навыков самостоятельного передвижения и средового взаимодействия в реальных социальных условиях с разработкой, при необходимости, индивидуальных безопасных маршрутов.

При нарушениях языковых и речевых функций проводят практические занятия (тренинги) по восстановлению навыков эффективного и безопасного социального взаимодействия в различных ситуациях, в том числе с использованием ТСР и вспомогательных ассистивно-коммуникационных технологий, в специально созданных (симуляционных) условиях и в реальных условиях с разработкой, при необходимости, индивидуальных безопасных маршрутов.

За счет средств федерального бюджета предоставляются услуги:

В социально-средовой реабилитации лиц с боевой травмой значительное место занимают ТСР (см. раздел 2.3).

Для инвалидов боевой травмы с нарушениями ОДА ТСР играют основную роль. К ним относятся средства для передвижения, самообслуживания, ухода и протезные изделия, ТСР, облегчающие передвижение. Опорные средства позволяют инвалидам компенсировать нарушенную функцию равновесия, расширяют их возможности при передвижении. К ним относятся: трость опорная, костыли, ходунки, опорное устройство (поручни, ручки-опоры, стойки), кресло-коляска.

Инвалиды с глубокими нарушениями зрения испытывают значительные трудности при передвижении и ориентации в пространстве, осуществлении коммуникативной и другой деятельности. В федеральном перечне перечислен целый ряд средств, которые могут быть использованы в процессе их социально-средовой реабилитации. Это специальные устройства для оптической коррекции, сигнализаторы звука световые и вибрационные, специальные устройства для чтения. Для инвалидов с тотальной слепотой в перечне предусмотрена собака-проводник с комплектом снаряжения. Правила обеспечения собаками-проводниками утверждены постановлением Правительства РФ от 30.11.2005 № 708 "Об утверждении Правил обеспечения инвалидов собаками-проводниками и выплаты ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников". Собака-проводник служит улучшению ориентации, общения, мобильности и способствует социальной интеграции инвалида.

Новая технология в области ориентирования в пространстве для слепых - "зрячие" туфли. В их подошву вмонтировано устройство, испускающее инфракрасный свет. Находящийся в нем датчик улавливает световые волны, которые отражаются от препятствий, встречающихся на пути слепого человека. Улавливая отражающую волну, датчик включает специальный вибратор, который предупреждает владельца о том, что на его пути находится преграда.

Большое значение в социальной реабилитации инвалидов с нарушениями зрения имеет внедрение в городах программы "Доступная среда": улицы оснащаются техническими средствами, облегчающими передвижение и ориентирование инвалидов по зрению, - звуковыми сигнализациями светофоров, рельефными направляющими на тротуарах, тактильными табличками на входе зданий (больниц, реабилитационных центров, поликлиник, магазинов и др.). Для слепых и слабовидящих организуют специализированные библиотеки, оснащенные аудиокнигами на цифровых носителях, оборудуются компьютерные места со специальным программным обеспечением. Все эти мероприятия способствуют снижению имеющихся у инвалидов по зрению барьеров и включению их в жизнь общества.

Тяжелые нарушения слуха приводят к ограничению основных категорий жизнедеятельности: общения, ориентации, обучения, трудовой деятельности. К основным средствам социально-средовой реабилитации этой категории инвалидов относятся следующие ТСР: сурдотехнические средства, слуховой аппарат, сигнализаторы звука, голосообразующий аппарат.

Повышению эффективности социально-средовой реабилитации будет способствовать разработка типовой памятки для инвалидов военной травмы . В ее содержание целесообразно включить:

При необходимости в типовую памятку могут включаться рекомендации разного рода, облегчающие социальную реабилитацию инвалидов боевой травмы.

Социально-бытовая реабилитация - процесс определения оптимальных режимов общественной и семейно-бытовой деятельности лица с боевой травмой в конкретных социально-средовых условиях и приспособления к ним.

Цель : восстановление способности к самообслуживанию, самостоятельному или сопровождаемому проживанию, приспособление инвалида к конкретным социально-бытовым условиям, режимам семейно-бытовой деятельности. Ее мероприятия направлены на приспособление и активное функционирование инвалида в быту, обеспечение максимально возможной самостоятельности в повседневной жизни.

Задачи : восстановление (формирование) необходимых бытовых навыков, навыков персональной сохранности в быту, информирование и консультирование по вопросам приспособления жилых помещений к нуждам инвалидов.

Социально-бытовая реабилитация включает оценку способностей лиц с боевой травмой к самообслуживанию и бытовой деятельности, составление индивидуального плана реабилитации, реализацию услуг по социально-бытовой реабилитации, оценку качества предоставления услуг.

Оценку способностей к самообслуживанию и бытовой деятельности могут проводить как специалисты по социальной работе в рамках профессиональных компетенций, так и привлеченные другие специалисты соответствующего профиля.

Способность к самообслуживанию - это способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены.

Более узкое понятие - способность к бытовой деятельности - способность самостоятельно выполнять повседневную бытовую деятельность. Основные элементы бытовой деятельности - приобретение товаров и услуг, приготовление пищи, выполнение работы по дому, забота о домашнем имуществе, помощь другим людям.

Способность к самообслуживанию включает:

Выделяют три степени ограничения способности к самообслуживанию и бытовой деятельности с учетом времени, затрачиваемого на выполнение отдельных элементов и объема выполнения:

Реализация услуг по социально-бытовой реабилитации инвалида включает:

Обучение инвалида навыкам самообслуживания предполагает:

Обучение навыкам организации жизни в быту включает:

Обучение навыкам персональной сохранности - пользование газовыми и электрическими домашними приборами, спичками, кранами и т.д.

Осуществляется обучение пользованию следующими видами ТСР:

Обучение элементам мобильности включает обучение инвалида тому, как правильно менять позу тела в зависимости от вида и выраженности нарушений организма, поддерживать положение тела, поднимать и переносить предметы, использовать точные движения кисти, ходить и др.

Основной результат социально-бытовой реабилитации - максимально полное устранение (компенсация) ограничений способности к самообслуживанию инвалида.

Основные показатели качества социально-бытовой реабилитации инвалидов:

Для инвалидов с нарушением слуха , зрения проводятся практические занятия (тренинги) по восстановлению навыков самостоятельного бытового обслуживания и бытового взаимодействия в различных ситуациях при пребывании в бытовых условиях, в том числе с использованием ТСР и вспомогательных ассистивно-коммуникационных технологий (слуховых аппаратов, коммуникаторов, устройств, знаковых систем, тактильных средств); по обучению пользованию ТСР и ассистивными технологиями.

В квартире инвалида с нарушением слуха должно быть предусмотрено усиление звукового сигнала входного звонка (или световая сигнализация). В отдельных случаях может быть рекомендовано размещение дверного звонка в других комнатах квартиры.

Бытовые технические средства выбираются с учетом эффективности слухопротезирования. При наличии ребенка - "световая няня" (сигнализатор голоса ребенка). Телефонный аппарат с усилителем звука или телефон с текстовым выходом или текстовой передачей разговорной речи на дисплее; телефонный аппарат с пишущей строкой или передачей речи на дисплей; усиление звука к радиоприемнику, телевизору или телевизор с телетекстом для приема со скрытыми субтитрами. Световой будильник или вибрационный.

При нарушениях зрения бытовая самостоятельность лица с боевой травмой определяется его способностью ориентироваться в своей квартире, при этом важным условием является удобное и стационарное расположение мебели, каждый фрагмент которой в жилом пространстве должен иметь свое постоянное место. Использование бытовой техники и посуды должно предусматривать возможность слухового или осязательного контроля (маркировку по Брайлю или рельефную символику). Необходимо также во всех помещениях квартиры поставить ограждения у отопительных приборов, предусмотреть наличие поручней в коридоре и сантехнических помещениях.

Для инвалидов с нарушениями зрения рекомендуется расположение квартиры от первого до третьего этажа. Двери контрастной окраски, яркая окантовка дверных наличников. Освещение в зоне расположения дверей 500 лк. Пороги на уровне пола. Область дверей без резко выступающих предметов (замков, засовов и др.). Замки с крупными деталями (отверстия для ключей и форм бороздки для ключа). Контрастная окраска кнопки звонка (цвет при коричневом фоне - светло-зеленый, при желтом - серо-голубой). Равномерное освещение помещений и проходов из одного в другое. В прихожей ручка двери контрастной окраски; придверные площадки для специальных ковриков с покрытием для осязания ступням ног.

На кухне - электроплита, краны для воды с цветной маркировкой и звуковыми сигналами, могут оснащаться специально маркированными смесителями и фотоэлементами для подачи воды; мойка с отбортовкой, разделенная на отделы; специальные шкафчики с маркировкой по Брайлю или рельефной символикой.

В туалете - поручни от двери к унитазу.В жилой комнате - 3–4 стенных шкафа с магнитными защелками, с бортиками на краях полок; ограждение отопительных батарей; эргономическое расположение мебели с отмеченным расположением сложенных на полках вещах брайлевскими точками.

В квартире инвалида с нарушением зрения рекомендуется иметь следующие оборудование и ТСР: трость тактильная, диктофон цифровой, специальное устройство для чтения "говорящих книг" - тифлофлешплеер, синтезаторы звука, специальная приставка к компьютеру с брайлевским шрифтом, лупы, монокуляры, будильник с синтезатором речи, часы с рельефными делениями, тактильные метки, нитковдеватель, нож-дозатор, определитель горизонтального уровня, светильники с регулируемой яркостью, термометры и тонометры с речевым выходом, пипетки для незрячих, аптечки-контейнеры с брайлевскими метками и другие подобные приспособления, шашки и шахматы для слепых, карты и лото для слепых и слабовидящих.

При комбинированном нарушении слуха и зрения проводятся мероприятия по социально-бытовой реабилитации, необходимые при нарушениях как слуха, так и зрения, с учетом выраженности нарушений этих функций и их сочетания.

При нарушениях интеллектуальных функций практические занятия (тренинги) направлены на восстановление навыков самостоятельного бытового обслуживания; навыков эффективного и безопасного бытового взаимодействия в различных ситуациях при пребывании в бытовых условиях; на обучение пользованию инвалида ТСР и ассистивными технологиями коммуникации для ориентации.

Для инвалидов с нарушениями статодинамических функций могут быть рекомендованы практические занятия (тренинги) по восстановлению навыков самостоятельного бытового обслуживания, в том числе с использованием ТСР и вспомогательных ассистивно-коммуникационных технологий; по обучению пользованию инвалида ТСР и ассистивными технологиями для быта; по обучению и отработке навыков выполнения действий по самообслуживанию в специально созданных (симуляционных) условиях (в условиях "Жилого модуля). Особенно это актуально для инвалидов с нарушениями функций верхних конечностей, в том числе с протезами верхних конечностей.

Инвалидов боевой травмы с нарушениями скелетных, нейромышечных и связанных с движением (статодинамических) функций следует обучить элементам мобильности - как менять позу тела, поддерживать положение тела, поднимать и переносить предметы, использовать точные движения кисти, ходить и др.

Квартира для этой категории инвалидов должна быть оборудована следующим образом:

При ампутационных дефектах нижних конечностей:

Для инвалидов боевой травмы с травматическими дефектами верхних конечностей в квартире должны быть предусмотрены увеличенные размеры выключателей, звонка, дверных ручек, розетки со специальными ограничивающими бортиками, специальные дверные замки, а также:

В квартире должны присутствовать специальные приспособления для удержания предметов, для приготовления и принятия пищи, специальные приспособления для чистки зубов, бритья, специальная столовая посуда, дистанционное управление бытовыми приборами с помощью ножной педали.

Социально-педагогическая реабилитация - комплекс взаимосвязанных педагогических и социальных воздействий, направленных на актуализацию внутренних ресурсов, способствующих развитию способности лица с боевой травмой к сопротивлению негативному воздействию факторов социального риска.

Цель : получение образования и осуществление социально значимой продуктивной деятельности.

Задачи:

Социально-педагогическая реабилитация лиц с боевой травмой включает следующие услуги и мероприятия.

Перечисленные услуги и мероприятия включают в программу социально-педагогической реабилитации на основании педагогической диагностики с учетом индивидуальных потребностей инвалида боевой травмы.

При нарушении слуха проводятся следующие мероприятия:

При нарушениях зрения проводятся занятия по следующим направлениям:

В случае комбинированного нарушения слуха и зрения проводятся мероприятия:

Для инвалидов с нарушениями статодинамической функции опорно-двигательной системы и манипулятивных возможностей верхних конечностей, в том числе протезированных, разработаны и проводятся следующие занятия:

Для инвалидов с ментальными нарушениями (нарушениями интеллекта, ментальными нарушениями по органическому типу, с ментальными нарушениями эндогенного и аффективного спектров) организуются следующие мероприятия:

При нарушениях языковых и речевых функций проводятся следующие мероприятия:

Профессиональная ориентация - система мероприятий, направленных на подготовку лица с боевой травмой к выбору новой профессии с учетом особенностей личности и социально-экономической ситуации на рынке труда, оказание помощи в профессиональном самоопределении и трудоустройстве.

Цель : содействие инвалиду в профессиональном самоопределении, выборе оптимального вида занятости с учетом его пожеланий, склонностей, психофизиологического статуса, потребностей и возможностей, социально-экономической ситуации на рынке труда и требований общества.

Задачи профессиональной ориентации:

Потребность в профессиональной ориентации выявляется в процессе МСЭ при потере военной профессии, невозможности вернуться к профессии, имевшейся в мирной жизни, или отсутствии таковой до участия в военных действиях. Исполнителем мероприятий профессиональной ориентации является служба занятости населения, где осуществляются профессиональное информирование, профессиональное консультирование, психологическая поддержка, профессиональный подбор на основании стандарта осуществления полномочий в сфере занятости населения госуслуги по организации профориентации граждан (приказ Минтруда России № 82н от 25.02.2022).

В реабилитационных организациях также могут осуществлять профориентационные мероприятия:

В профессиональной ориентации лица с боевой травмой выделяют следующие этапы:

Подготовительный этап преследует цель максимально возможной подготовки личности, создания потенциальных возможностей для успешного профессионального выбора и последующей социальной и профессиональной адаптации.

Этап включает ряд медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий по формированию готовности к профессиональным выбору и самоопределению.

Задачи подготовительного этапа:

Услуги подготовительного этапа:

Профориентационная диагностика имеет медицинский, психологический, педагогический, социальный и технический аспекты.

Медицинский аспект:

Психологический аспект:

Педагогический аспект:

Для практического подтверждения профессиональной направленности личности и оценки ее трудового потенциала проводятся профессиональные пробы. Их цель:

Содержание профессиональных проб: моделирование элементов определенного вида практической профессиональной деятельности, имеющих завершенный вид, способствующих осознанной самооценке человеком собственных профессиональных возможностей и его обоснованному профессиональному выбору ^[4].

Социальный аспект - оценка социальных факторов:

Изучаются также востребованность избранной инвалидом профессии на рынке труда, возможности профессионального обучения и трудоустройства инвалидов в данном регионе.

Цель технического аспекта - оценка необходимости оборудования учебного и рабочего места.

Содержание профориентационного заключения по результатам профориентационной диагностики:

Профессиональное информирование осуществляется на различных этапах профессиональной реабилитации.

Цель на этапе профессиональной ориентации - информационное обеспечение процесса выбора профессии.

Содержание информации:

Формы информирования:

Цель профориентационного консультирования - оказание помощи в профессиональном самоопределении с целью принятия осознанного решения о выборе профессионального пути с учетом особенностей и возможностей человека/инвалида, а также потребностей общества, на основании данных профориентационной диагностики.

Задачи:

Задачи профконсультанта:

Неблагоприятная самооценка затрудняет процесс профориентации, так как неуверенность в себе, ожидание неудачи могут отрицательно сказываться на выборе профессии. Часто страх неудачи в будущей работе заставляет инвалидов склоняться к более простым вариантам при выборе профессии.

Неуверенность бывшего военнослужащего в собственных возможностях при решении проблемы трудоустройства в новой для него гражданской жизни приводит зачастую к трудоустройству на самые простые должности: сотрудник охраны, гардеробщик, контролер и т.п.

Решение вопроса рационального трудоустройства человека с инвалидностью вследствие боевой травмы возможно только в случае, если он сам является активным участником процесса собственной профессиональной реабилитации, сам стремится к новой социально-трудовой интеграции. Человек приложит больше усилий для реализации решения, которое он принял самостоятельно.

Цель коррекционного или формирующего этапа профориентации - ориентация на рекомендуемые (показанные) виды профессиональной деятельности с помощью комплекса психотерапевтических, психокоррекционных, педагогических средств.

Задачи:

Цель профессионального подбора - подбор на основании профориентационной диагностики профессий, в которых наиболее полно и эффективно могут быть учтены интересы, склонности и способности человека, реализована остаточная трудоспособность, то есть подбор профессий/специальностей, в которых он может быть наиболее конкурентоспособен на рынке труда. Это могут быть новые профессии, и в этом случае необходимы профессиональная переориентация и формирование психологической готовности к смене профессии.

Подбор подходящей профессии с учетом профиля имеющейся профессиональной подготовки наиболее легко проходит, когда специальность бывшего военнослужащего имеет прямые аналоги или родственные специальности в гражданских сферах деятельности. Это военные медики, юристы, автомобилисты, строители, финансовые специалисты и т.п.

Вопрос о сходстве военных и гражданских специальностей - один из важнейших в ситуации перехода лица с боевой травмой к работе в народном хозяйстве.

Для выделения родственных военных и гражданских специальностей наиболее удобна классификация, включающая семь профилей профессиональной деятельности:

Для подбора родственных и аналогичных профессий рекомендуют использовать единую классификацию военных и гражданских профессий, приведенную в табл. 9-1.

Примечание : АСУ - автоматизированная система управления; ВВС - военно-воздушные силы; ВМФ - военно-морской флот; ОМОН - отряд мобильный особого назначения; РЛС - радиолокационные системы; ЧПУ - числовое программное обеспечение; ЭВМ - электронно-вычислительная машина.

При сопоставлении специальностей, аналогичных для армии и народного хозяйства (например, медицинских, строительных и т.д.), внешних признаков бывает достаточно. При подборе родственных профессий, где внешнее сходство не столь очевидно, необходимо учитывать требования, предъявляемые в каждом случае к уровню развития индивидуальных качеств человека, определяющих успех выполнения соответствующих обязанностей. При подборе родственных специальностей необходимо помнить, что специальности не имеют абсолютного сходства и не обеспечивают прямого перехода от одного вида деятельности к другому. Следует учитывать следующие особенности человека:

Учет и использование выработанных у специалистов качеств позволяют рассчитывать, что они за более короткий срок и более качественно освоят родственную деятельность, что обеспечит их конкурентоспособность на рынке труда.

Группы профессий по степени сходства в требованиях к индивидуальным особенностям специалиста

1. Аналогичные (сквозные) профессии. При выполнении обязанностей задействованы в основном одни и те же психофизиологические и личностные качества человека. Эти профессии как бы пронизывают сферы деятельности. Переход от одной из них к другой возможен после очень незначительной дополнительной подготовки непосредственно на рабочем месте (например, военные и гражданские медики, строители, автомобилисты соответствующих специализаций; среди рабочих профессий - бульдозеристы, трактористы и другие механизаторы из различных сфер хозяйствования).

2. Родственные (смежные) профессии. Наиболее многочисленная группа видов деятельности. По индивидуальным качествам специалистов профессии имеют сходство на уровне 70–75% индивидуальных качеств специалиста. В свою очередь они делятся на классы (например, организаторские, операторские, педагогические и другие профессии). Переход от одной профессии к другой внутри этих классов возможен после непродолжительной подготовки, проведение которой основывается на сходстве базовых качеств.

3. Профессии, не имеющие выраженного сходства. В ходе деятельности по ним доминируют различные группы индивидуальных качеств. Переход между профессиями затруднителен, требуется новая подготовка, например технические (создание, управление, обслуживание и ремонт техники) и гуманитарные (работа с людьми: воспитание, обучение, руководство, обеспечение).

4. Несовместимые профессии. В своих требованиях к специалисту противоречат друг другу, работа по одной из них снижает уровень развития ряда индивидуальных качеств, которые необходимы для успешной деятельности по другой (клепальщик, кузнец, тракторист и гидроакустик, радист).

Зачастую недостаток информации о классификации родственных видов деятельности приводит к незнанию сравнительных характеристик различных профессий, и военнослужащие не могут сопоставить особенности своей квалификации с требованиями к различным видам деятельности в народном хозяйстве. Однако, как показывает сравнительный анализ, аналогичные или родственные специальности в народном хозяйстве имеют свыше 90% военных профессий. Получение инвалидами вследствие боевой травмы такой информации должно стать важным фактором повышения их психологической готовности к поиску работы, переобучению и трудоустройству после увольнения из армии.

При этом необходимо иметь в виду, что родственные профессии, в отличие от аналогичных, не имеют полного сходства между собой и, следовательно, не обеспечивают возможности прямого перехода (без хотя бы минимальной переподготовки, может быть, на рабочем месте) с одной деятельности на другую. Однако учет и использование уже выработанных у специалиста индивидуальных качеств, определенных приемов практической работы, опыта разрешения аналогичных служебных ситуаций позволяют рассчитывать, что он за более короткий срок и более качественно освоит родственную деятельность и будет выполнять ее с большим успехом и удовлетворением.

Цель заключительного этапа профориентации - составление плана поиска работы инвалидом вследствие боевой травмы совместно с профконсультантом. План должен быть детальным и четким. Обсуждение плана поиска работы должно завершиться пониманием, что и как нужно делать в ближайшее время.

Содержание плана

Специфика поиска работы для инвалидов

Профессиональное образование и переобучение - комплекс организационных, технических и технологических методов подготовки лица с боевой травмой к работе по новой профессии или по прежней профессии с учетом имеющихся у инвалида нарушений функций и ограничений способности к обучению и трудовой деятельности.

Подбор направления обучения осуществляется с учетом базового образования, профессионального опыта и состояния здоровья (на основании ИПРА) по профессиям (специальностям), овладение которыми дает инвалиду с военной травмой наибольшую возможность быть конкурентоспособным на рынке труда (приказ Минтруда России от 04.08.2014 № 515 "Об утверждении методических рекомендаций по перечню рекомендуемых видов трудовой и профессиональной деятельности инвалидов с учетом нарушенных функций и ограничений их жизнедеятельности").

План профессиональной реабилитации в образовательном аспекте , разрабатываемый в реабилитационной организации на основании профориентационной диагностики, включает:

Основные профессиональные образовательные программы:

Профессиональная переподготовка может быть рекомендована в целях получения новой гражданской профессии тем инвалидам вследствие боевой травмы, которые уже имели профессию, но в связи с инвалидностью не могут продолжать работать по ней.

Формы профессионального образования : очная, заочная, очно-заочная.

В процессе профдиагностики может быть выявлена потребность инвалида к сопровождению в процессе получения образования/профессиональной подготовки :

Льготы на получение образования бывшим военнослужащим . Граждане, проходившие военную службу по контракту и уволенные с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья, имеют право на бесплатное направление за счет средств федеральной государственной службы занятости населения на прохождение профессионального обучения или для получения дополнительного профессионального образования, а имеющие право на пенсию - на получение профессионального образования по направлению и за счет средств организаций, в которые они приняты на работу, с выплатой среднего заработка во время обучения.

Обучение граждан, окончивших военные образовательные учреждения среднего или высшего профессионального образования и не имеющих гражданского среднего профессионального или высшего образования в гражданских профессиональных образовательных организациях, не рассматривается как получение ими второго или последующего среднего профессионального или высшего образования.

Военнослужащие, имеющие среднее профессиональное образование или высшее образование, родственное по профилю подготовки военной специальности, при прохождении военной службы по этой специальности приравниваются по образованию к военнослужащим, окончившим соответствующие военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования.

Профессиональную подготовку, повышение квалификации и переподготовку могут осуществлять учреждения профессионального образования по направлению органов службы занятости, если:

Цель курсового обучения - освоение новых видов профессиональной деятельности в короткие сроки (от 2 до 6 мес), освоение простейших рабочих специальностей, не требующих чаще всего высокого уровня общего образования, освоение смежных специальностей в рамках уже имеющейся профессии или освоение новой профессии на базе имеющегося профессионального образования, при котором значительная часть приобретенных ранее знаний и умений может быть использована в рамках вновь выбранной профессии (специальности).

Содействие трудоустройству - оказание помощи инвалидам в подборе подходящей для них работы, а также формирование заинтересованности работодателей в приеме на работу инвалидов.

Цель : обеспечение трудоустройства с учетом соответствия выполняемого труда возможностям и склонностям инвалида, его профессиональной подготовке, позволяющего ему наиболее полно реализоваться в труде, максимально сохранить/поддержать здоровье и социально-экономический статус.

Специфика занятости инвалидов вследствие боевой травмы обусловлена тем, что данная категория граждан нуждается в социальной защите, особой организации труда, содействии в профессиональной переподготовке и создании специальных условий труда при трудоустройстве.

Содействие трудоустройству инвалидов осуществляется в соответствии с рекомендациями ИПРА, выдаваемыми учреждениями МСЭ. Если в ИПРА отмечена нуждаемость инвалида в трудоустройстве, то также даются следующие рекомендации:

Услуги службы занятости населения по содействию трудоустройству инвалидов:

При подборе варианта подходящей работы учитываются:

Сопровождение при содействии занятости инвалидов, осуществляемое службой занятости, включает:

Цель социальной адаптации инвалида на рынке труда - содействие получению инвалидом навыков активного, самостоятельного поиска работы, составления резюме, проведения деловой беседы с работодателем, самопрезентации, преодоления последствий длительной безработицы, повышения мотивации к труду, способствующей сокращению периода поиска подходящей работы.

В настоящее время находит все более широкое распространение дистанционная работа.

Наиболее предприимчивых и активных инвалидов целесообразно ориентировать на самозанятость. В сельской местности инвалиды могут заниматься фермерством или торгово-закупочной деятельностью (сельскохозяйственная продукция), а также изготовлением изделий народных промыслов (изделия из бересты, дерева). В городе инвалиды могут заниматься торгово-закупочной деятельностью, репетиторством; открывать свое собственное дело по ремонту обуви на дому; ремонтировать бытовую технику, теле- и радиоаппаратуру; изготавливать изделия народных промыслов и др.

Производственная адаптация - деятельность по содействию приспособления инвалида к условиям профессиональной среды (социальной и производственной), содержанию, режиму, условиям, характеру профессиональной деятельности, трудовому коллективу на основе определения оптимального уровня производственных нагрузок, связанных с исполнением требований рекомендуемой профессиональной деятельности в условиях конкретного производства, в целях создания благоприятных условий для максимально эффективной реализации трудовых возможностей и реабилитационного потенциала.

Цель : приспособление инвалида с боевой травмой к условиям профессиональной среды (социальной и производственной), содержанию, режиму, условиям, характеру профессиональной деятельности, трудовому коллективу в условиях конкретного производства. Производственная адаптация включает также предоставление ТСР для профессионального обучения (переобучения) или труда, профессиональной тренировки, трудового процесса на рабочем месте и помощи по пути на место работы и с места работы, согласно ИПРА, а также социально-психологическое сопровождение в процессе трудоустройства и закрепления на рабочем месте.

Производственная адаптация в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида с боевой травмой, выдаваемой учреждениями медико-социальной экспертизы, может включать следующие услуги:

Специально созданные условия труда для инвалидов со второй степенью ограничения способности к трудовой деятельности включают:

В реабилитационном учреждении могут быть оказаны следующие услуги:

Сопровождение на рабочем месте наставником включает:

Переход от военной службы к гражданской жизни требует не только преодоления внешних обстоятельств, но и пересмотра сложившихся внутренних установок и привычек, целого ряда психологических барьеров.

Оборудование рабочих мест для трудоустройства инвалидов с военной травмой

При наличии в ИПРА инвалидов с боевой травмой рекомендаций по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства подбор оборудования осуществляется на основании приказа Минтруда России от 19.11.2013 № 685н "Об утверждении основных требований к оснащению (оборудованию) специальных рабочих мест для трудоустройства инвалидов с учетом нарушенных функций и ограничений их жизнедеятельности".

Оснащение (оборудование) специальных рабочих мест для трудоустройства инвалидов осуществляется работодателем индивидуально для конкретного инвалида, а также для группы инвалидов, имеющих однотипные нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности.

Оборудование специальных рабочих мест для инвалидов по зрению (слабовидящих) с учетом выполняемой трудовой функции предусматривает:

Для инвалидов по зрению (слепых) с учетом выполняемой трудовой функции предусматривается:

Для инвалидов по слуху (слабослышащих) с учетом выполняемой трудовой функции предусматривается оснащение (оборудование) специального рабочего места звукоусиливающей аппаратурой, громкоговорящими телефонами.

Для инвалидов по слуху (глухих) с учетом выполняемой трудовой функции предусматривается:

При одновременном нарушении функции зрения и слуха (слепоглухие) с учетом выполняемой трудовой функции предусматривается:

Для инвалидов с нарушением функций ОДА с учетом выполняемой трудовой функции предусматривается:

Для инвалидов, передвигающихся на креслах-колясках, с учетом выполняемой трудовой функции предусматривается:

В соответствии с распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 № 2347-р, постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 № 240 (с изм. на 16.01.2023) и на основании ИПРА инвалида за счет средств федерального бюджета для использования в процессе учебной и трудовой деятельности инвалиду могут быть предоставлены следующие ТСР: брайлевский дисплей, программное обеспечение экранного доступа, специальные устройства для чтения "говорящих книг", для оптической коррекции слабовидения, телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами, телефонные устройства с функцией видеосвязи, навигации и с текстовым выходом, сигнализаторы звука световые и вибрационные, вспомогательные электронные средства ориентации с функциями определения расстояния до объектов, определения категорий объектов, лиц людей, с вибрационной индикацией и речевым выходом, а также такие услуги, как обеспечение профессиональной ориентации инвалидов, перевод русского жестового языка (сурдоперевод, тифлосурдоперевод).

Существуют также региональные дополнительные перечни ТСР. Например, в Санкт-Петербурге за счет средств регионального бюджета дополнительными ТСР, которые могут быть использованы в процессе учебной и трудовой деятельности, являются приборы для письма шрифтом Брайля, листы бумажные специальные, грифели для письма рельефно-точечным шрифтом и др.