Эпидемиология. Учебник для медико-профилактических факультетов

Интенсивность является мерой (степенью) выраженности заболеваемости. Для оценки интенсивности используют определенные количественные значения. Количество случаев заболевания, выраженное в абсолютных цифрах, может дать первое общее представление о значимости проблемы (например, в 1993 г. в городе N зарегистрировано 12 случаев наркомании, а в 2003 г. — 1 200 случаев), а также определить кратковременные тенденции (прежде всего, при расшифровке вспышек). Абсолютные цифры можно использовать при описании вспышек и проявлений заболеваний, возникших на тех территориях или в тех коллективах, где численность популяции за определенный период времени остается неизменной.

Однако, как правило, для оценки интенсивности необходимо использовать относительные частотные показатели, которые, как уже было сказано, являются мерой вероятности события. Это унифицирует характеристику распространения различных заболеваний, то есть позволяет сравнивать, сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах населения.

Среди частотных (интенсивных) показателей важнейшим надо считать инцидентность. В отечественной литературе чаще используется термин «заболеваемость», между тем это последнее понятие отражает не только показатель частоты, а, скорее, используется в более широком понимании («есть заболеваемость», «высокая заболеваемость», «ожидаемая заболеваемость» и т.д.).

Именно в связи с неопределенностью термина «заболеваемость» целесообразно, когда речь идет о характеристике частоты события, употреблять принятый в международной практике термин​ «инцидентность». Этот термин может считаться синонимом «заболеваемости» только в тех случаях, когда последняя действительно предназначена для демонстрации частоты события. Кроме того, «инцидентность» является более удачным термином еще и потому, что применяется для обозначения частоты не только заболеваний, но и всех других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология.

В общем виде показатель инцидентности представляет собой результат измерения частоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, то есть среди тех лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Для этого используются два основных показателя: кумулятивная инцидентность (КИ) и плотность инцидентности (ПИ).

Наиболее употребительным является показатель КИ, который рассчитывается как отношение количества случаев заболевания n, возникших («накопившихся», отсюда «кумулятивная») за определенный период времени Т, к численности популяции риска N в тот же период времени (численность популяции к началу или к концу наблюдения, или полусумма этих значений). Именно этот показатель часто обозначают термином «заболеваемость». Формула для расчета кумулятивной инцидентности (слово «кумулятивная» обычно опускают) выглядит следующим образом:

Множитель 10n служит лишь для того, чтобы получающийся показатель не имел слишком много нулей после запятой, и просто облегчает восприятие информации. Его упоминают, когда сообщают значение показателя, в качестве единицы измерения (на 100, на 1 тыс., на 100 тыс. и т.п.). Например, если в популяции риска численностью 300 тыс. человек в течение года возникло 60 случаев заболевания, отношение n/N будет равно 0,0002. Если воспользоваться соответствующим множителем (105 = 100 000), показатель КИ 20 случаев на 100 тыс.

При расчете показателей КИ обязательно следует учитывать продолжительность временного интервала, в котором возникают учитываемые случаи. КИ может рассчитываться за год, месяц, любой другой промежуток времени, и, строго говоря, на самом деле формула для расчета КИ должна была бы выглядеть так:

Например, по данным из приведенного выше примера, показатель КИ должен вычисляться (и представляться) следующим образом:

КИ = (n/NТ) · 10n = (60 : 300 000 · 1 год) · 105 = 20 случаев/100 000/год.

Поскольку КИ рассчитывается, как правило, за одну единицу времени (один год, один месяц), значение Т принято опускать. Точно так же поступают, если сравниваются показатели КИ, рассчитанные за один и тот же период (5 лет, 10 лет и т.п.). Однако при сравнении показателей, рассчитанных за разные периоды времени (лучше этого не делать вообще), следует иметь в виду, что различные значения Т не позволяют сравнивать показатели без приведения их к общему знаменателю.

Лишь при отсутствии какого-либо представления о характере риска имеет смысл использовать в знаменателе общую численность людей, находящихся (находившихся) на данной территории в данный период (момент) времени — «численность населения», как это часто делается в статистике. Иногда выбор знаменателя очевиден: вряд ли кому-либо придет в голову отнести количество вагинитов к численности популяции, представленной обоими полами, или число послеоперационных осложнений к общему количеству пациентов, включая леченных консервативными методами. Именно поэтому, по меньшей мере, странным кажется появление в официальных отчетах показателей, отражающих, например, частоту возникновения сепсиса новорожденных, при расчете которых в качестве знаменателя используется общая численность населения. Другими словами, знаменатель в показателе инцидентности, представляя численность популяции риска, не должен включать лиц, вообще не имеющих риска возникновения заболеваний.

В случаях точечного (моментного) воздействия фактора риска (например, однократное употребление контаминированного пищевого продукта или хирургическая операция), показатель КИ является вполне удовлетворительной мерой частоты заболеваемости. Однако в случае, когда вероятность заболевания связывается со сроками пребывания в месте риска заражения или, если речь идет о зависимости от продолжительности действия факторов риска, различия в сроках воздействия факторов риска могут иметь важное значение при сравнении показателей. Например, на рис. 4.2 видно, что риск возникновения катетер-ассоциированных инфекций зависит не только от наличия катетера, но и от продолжительности катетеризации.

В таких случаях используется показатель ПИ. Плотность инцидентности (темп инцидентности, «сила заболеваемости») измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (n), возникших за определенный период времени (период наблюдения), с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (pT):

ПИ = (n/pT) · 10n.

Чаще всего 10n = 103 = 1 000: показатель рассчитывается на 1 000 человеко-дней, на 1 000 дней госпитализации, на 1 000 катетеро-дней, на 1 000 дней искусственной вентиляции и т.п.

Каждый член популяции риска, у которого заболевание не возникло, добавляет в знаменатель все время (время риска), в течение которого он находился под действием фактора, способного вызвать данное заболевание.

У заболевших для расчета знаменателя используется только время, проведенное в условиях экспозиции, к фактору риска до возникновения заболевания. Время экспозиции к фактору после возникновения заболевания не учитывается, поскольку риск заболевания уже реализовался.

На рис. 4.3 приведены гипотетические данные, позволяющие проиллюстрировать расчет ПИ.

Всего, судя по этим данным, было зарегистрировано 5 случаев заболевания, однако случай заболевания у пациента И не связан, по-видимому, с действием изучаемого фактора (отсутствует экспозиция к нему), поэтому значение числителя равно 4. Значение знаменателя должно быть равно сумме всего времени риска РТ, добавленного всеми членами популяции риска, то есть РТА + РТБ + РТВ + РТГ + РТЕ + РТЗ + РТК + РТЛ + РТМ (Д, Ж и И не экспонированы, поэтому ничего не добавляют в знаменатель). Расчет показателя будет выглядеть следующим образом:

В тех случаях, когда, кроме самого факта воздействия фактора, большое значение имеет длительность экспозиции к нему, показатель ПИ обеспечивает более корректное сравнение показателей частоты возникновения заболеваний. Наиболее часто этот показатель используется при изучении эпидемиологии неинфекционных заболеваний и в госпитальной эпидемиологии. Диагностическая ценность показателя ПИ может быть продемонстрирована, например, по данным рис. 4.4.

Хорошо видно (см. рис. 4.4), что при сравнении показателей КИ инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), ассоциированных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), рассчитанных на 100 пациентов, подвергшихся ИВЛ, оказалось, что частота внутрибольничных инфекций (ВБИ) в отделении Б почти в два раза превышает соответствующий показатель в отделении А. Однако ИНДП — еще один пример​ заболеваний, при которых вероятность их возникновений тесно связана с продолжительностью воздействия основного фактора риска (в данном случае — ИВЛ). Оценка продолжительности ИВЛ в двух отделениях путем сравнения показателей, отражающих интенсивность использования ИВЛ (количество дней ИВЛ на 100 пациентов с ИВЛ) показала, что продолжительность ИВЛ в отделении Б также почти в два раза превышает соответствующий показатель в отделении А.

Если рассчитать соответствующие показатели ПИ, то оказывается, что сравнение заболеваемости с учетом различий в продолжительности ИВЛ позволяет прийти к выводу, что риск ИНДП в двух отделениях на самом деле примерно одинаков.

Еще одним важным достоинством показателя ПИ является то обстоятельство, что он позволяет решить проблемы, связанные с оценкой частоты заболеваний в изменяющихся по численности популяциях.

В отличие от показателей инцидентности, которые отражают частоту возникновения заболеваний, показатель превалентности используется для количественного описания состояния заболеваемости. Превалентность отличается от инцидентности тем, что учитывает не только те заболевания, которые возникли за изучаемый период времени, а все, которые имеются в наблюдаемом периоде, то есть описывают уровень распространенности болезни. При этом речь идет либо о достаточно коротком периоде времени (периодная превалентность), либо (гораздо чаще) о конкретном моменте времени (моментная или точечная превалентность). В количественном отношении показатель превалентности (П) определяется как отношение числа всех существующих в определенный момент (короткий период) времени случаев заболевания (Р) к численности популяции риска в этот же момент времени (N):

Термин «превалентность» имеет несколько синонимов, среди которых наиболее широко используются «распространенность», «пораженность» и «болезненность». Применение термина «распространенность» (почти буквальный перевод с англоязычного термина не вызывает особых проблем, кроме сомнений по поводу целесообразности применения синонимов для обозначения одного и того же показателя в принципе). «Пораженность» наиболее часто используется паразитологами, при этом, к сожалению, при сообщении конкретных данных одни и те же показатели иногда именуются «пораженностью», а иногда — «заболеваемостью». Речь при этом в обоих случаях идет о превалентности, и это еще одна причина, по которой следует весьма осторожно пользоваться термином «заболеваемость» для обозначения эпидемиологических показателей.

Динамика — это распределение абсолютных чисел или частотных показателей (интенсивности) во времени.

Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оценить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предположения о возможных причинах изменений и прогнозировать развитие ситуации в будущем. При этом динамика рассматривается как отражение воздействия причинных факторов, набор и/или сила влияния которых меняется с течением времени.

При изучении динамики процесса развития заболеваемости (применительно к инфекционной заболеваемости эпидемического процесса) можно, как правило, вычленить несколько основных составляющих (рис. 4.5).

Традиционно принято выделять в зависимости от шкалы измерения времени так называемую многолетнюю динамику (распределение частоты изучаемых исходов по годам) и помесячную (внутригодовую) динамику. Однако шкала времени может быть градуирована и в других единицах, в зависимости от поставленных задач: иногда при расследовании вспышек целесообразно измерять время в днях и даже часах. Выбор способа измерения времени диктуется продолжительностью действия предполагаемых причинных факторов и, соответственно, частотой возникновения соответствующих исходов. Так, например, изучение многолетней динамики позволяет выявить ведущие факторы риска, действующие в течение длительного времени (постоянно) и определяющие основные закономерности развития процесса.

Существует множество приемов анализа динамики (или, пользуясь термином, принятым в биостатистике, анализа временных рядов). Гораздо более сложной задачей является интерпретация выявленных особенностей динамики процесса.

Периодичность многолетней динамики свойственна многим заболеваниям, и прежде всего, инфекционным. В современных условиях при длительных наблюдениях за эпидемическим процессом зафиксированы несколько видов многолетних колебаний уровня заболеваемости: подъемы заболеваемости с интервалом примерно 3–5 лет, 20–22 года и 30–40 и более лет. Подъемы с интервалом 3–5 лет отражают, как правило, внутренние особенности популяционных взаимоотношений возбудителя и хозяина и более всего свойственны воздушно-капельным инфекциям, то есть нозоформам, при которых заражение происходит легко и бесконтрольно: при наличии источника инфекции окружающие оказываются быстро вовлеченными в циркуляцию возбудителя (манифестные и бессимптомные формы инфекции), что ведет к формированию иммунной прослойки (ИП) среди населения и, соответственно, росту популяционного иммунитета. В конце концов, в популяции наступает такое разрежение восприимчивых людей, что эпидемический процесс либо прекращается вовсе (небольшие популяции), либо поддерживается за счет редких заражений. Нельзя исключить влияние на уменьшение и прекращение заболеваемости, как считает В.Д. Беляков, также параллельно развивающегося снижения вирулентности и резервационных процессов в популяции паразита (сыпной тиф — болезнь Брилля, ветряная оспа — опоясывающий лишай и т.д.). Затем следует постепенное накопление восприимчивых людей, рост их удельного веса среди населения (нарождение нового поколения и смертность среди старших возрастных групп), что ведет к новому подъему заболеваемости. Интервал между подъемами тем меньше (примерно 3 года), чем крупнее популяция. Для крупных мегаполисов свойственны наиболее укороченные интервалы благополучия.

При острых кишечных инфекциях также наблюдается подобная многолетняя динамика, причем она очевиднее в местах, неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении.

Оценка многолетней динамики на описательном этапе эпидемиологической диагностики проводится с целью:

Особый интерес для эпидемиологов представляет анализ сезонности. Сезонный подъем заболеваемости наиболее характерен для большинства инфекционных болезней, хотя наблюдается и при некоторых неинфекционных заболеваниях (хорошо известно, например, что зимой происходит повышение заболеваемости сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными, заболеваниями дыхательных путей и некоторыми другими).

Традиционно сезонность принято описывать с помощью так называемой типовой сезонной кривой. Для построения типовой кривой обычно используют средние значения количества случаев заболеваний для каждого месяца за ряд лет, составляющих период изучения заболеваемости. При этом следует иметь в виду, что на формальное описание сезонности (как, впрочем, и при изучении других проявлений динамики) сильно влияет наличие «выскакивающих» значений («выбросов»), связанное, как правило, со вспышечной заболеваемостью, не являющейся следствием общих закономерностей и определяемой случайными, «сиюминутными» (пусть даже более мощными) факторами. Идеальным вариантом решения этой проблемы является исключение случаев, которые заведомо связаны со вспышечной заболеваемостью, однако это не всегда возможно и, в свою очередь, определяется качеством расследования вспышек. Существует также ряд формальных способов выявления и устранения выбросов, самым простым из которых является использование вместо среднего арифметического значения — медианы, более устойчивой к экстремальным значениям.

На рис. 4.6 в качестве примера изображена гипотетическая помесячная динамика за 10 лет. Результаты построения типовых сезонных кривых двумя способами (по средним и по медианам) представлены на рис. 4.7. Хорошо видно, что медианная кривая гораздо лучше отражает сезонные колебания. Единственным недостатком использования медианы является то обстоятельство, что продолжительность изучаемого периода при этом не должна быть менее 10–12 лет.

Существует несколько способов количественного описания типовой сезонной кривой, позволяющих измерить продолжительность и выраженность (амплитуду) сезонного подъема, определить его начало и окончание. Для этого, может быть, необходимо определить ординарный уровень заболеваемости, что применительно к изучению сезонности определяется наиболее часто как среднемесячный уровень благополучного этапа в развитии эпидемического процесса. Это позволяет, в частности, установить время наступающего сезонного подъема, поскольку при расчетах благополучия (относительного благополучия) для определения уровня ординара берутся месяцы «межсезонья». Один из способов определения ординарного уровня предложил В.Д. Беляков, назвав его «круглогодичной заболеваемостью». Этот метод является, пожалуй, наиболее распространенным в практике работы эпидемиологов.

Смысл метода заключается в следующем: за несколько лет (4–6 лет) берутся данные месяцев низкой (самой низкой) заболеваемости, число таких месяцев должно быть не менее 30. Выбрав месяцы самой низкой заболеваемости из абсолютных чисел количества случаев в каждом выбранном месяце, рассчитывается среднее арифметическое Х. В качестве межсезонного ординара принимается значение Х + 2σ, где σ обозначает среднеквадратичное отклонение. Все, что выше ординара, для данной популяции представляется необычным и требует поиска какого-то наслоившегося фактора, вызвавшего подъем заболеваемости. Отношение максимального уровня заболеваемости к уровню межсезонного ординара называется индексом сезонности. Иногда под индексом сезонности (ошибочно) понимают просто отношение максимального уровня заболеваемости к минимальному. Кроме этого, существуют различные способы определения так называемых сезонных индексов, которые рассчитываются для каждого месяца года.

Структура — это распределение частотных показателей (интенсивности) среди различных групп населения на различных территориях. Цель оценки структуры — выявление групп и территорий риска.

Неоднородность популяции характеризуется не только тем, что каждый ее представитель имеет какие-то особенности, отличающие его от других, но также тем, что по ряду признаков возможно объединение некоторого количества людей в группы. В одну группу включаются лица, имеющие однотипные более или менее сходные показатели по биологическим, или социальным, либо иногда природным факторам. Например, население делят на детей и взрослых, поскольку между этими группами по ряду показателей имеется принципиальная разница, в то же время внутри групп отмечается целый ряд объединяющих их характеристик. Так, дети из-за отсутствия иммунитета или недостаточности его болеют детскими инфекциями (краснуха, ветряная оспа и др.), взрослые чаще страдают от злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний. Работники животноводства, в отличие от другого населения, составляют группу людей, для которых велика опасность пострадать от зоонозных инфекций и т.д. Оценка заболеваемости с учетом хорошо продуманного структурного распределения, отражающего сложившуюся объективную характеристику патологического процесса, имеет большое значение для выбора наиболее уязвимых групп населения, так называемых групп риска, и проведения общепринятых первоочередных усилий в борьбе с заболеваемостью в наиболее пораженной группе; кроме того, на аналитическом этапе оценка структурного распределения заболеваемости имеет решающее диагностическое значение, поскольку появляется возможность проведения сравнительных исследований.

Следует иметь в виду, что существует стандартная шкала структурной дифференциации, основанная на накопленном опыте противоэпидемической работы, которая обязательна на всех территориях (административных единицах) — без этого невозможно сравнение, сопоставление различных популяций страны (живущих в разных областях, в городах и селах, в местах, отличающихся социальными, экологическими и природными характеристиками). Но наряду с этим с учетом конкретных особенностей населения возможно (необходимо) разделение на какие-то специфичные для данной популяции группы, которые отражают их частные особенности. Так, например, основоположник популяционных аналитических исследований Дж. Сноу в уже упомянутом наблюдении с целью выяснения и доказательства роли воды в распространении холеры разделил население Лондона по принципу обеспечения водой двумя разными водопроводными компаниями, которые отличались местом забора воды из реки Темзы: по​ течению выше города и ниже у места стоков. После аварии на Чернобыльской АЭС население, оказавшееся в зоне радиоактивного облака, было дифференцировано по дозе облучения и степени радиоактивного загрязнения мест проживания. Своя система структурного разделения населения у эпидемиологов, изучающих сердечно-сосудистую патологию, у фтизиатров, у акушеров, занимающихся проблемой неонатальной младенческой смертности и т.д.

Важно отметить, что группировка (выбор групп), отличающаяся в каждом конкретном случае от стандартной и обеспечивающая эффективную диагностическую работу, требует хорошей профессиональной подготовленности и внимательности.

В системе работы противоэпидемических учреждений, когда характеризуется заболеваемость различными инфекционными заболеваниями, чаще всего используется следующая группировка:

В последнее время большое значение имеет дифференциация населения, особенно детского, по степени соблюдения прививочного календаря (по регистрационным данным). При этом учитывается прививочный статус с учетом возрастных особенностей детского населения, поскольку должна быть точно охарактеризована вся система прививок (вакцинация, этапы ревакцинации).

Как правило, структура пострадавших от тех или иных заболеваний дается в интенсивных показателях (в показателях частоты заболеваний в соответствующих группах), что позволяет сравнивать заболеваемость различных групп населения — это необходимо и для констатации факта и направления усилий в борьбе, прежде всего, в отношении групп с повышенным уровнем заболеваемости (групп риска), но это важно и для последующего аналитического этапа. Однако структура заболеваемости различных групп населения может быть представлена иногда не только в интенсивных (частотных), но и в виде экстенсивных показателей. Экстенсивные показатели свидетельствуют о доле различных групп (%) среди всех заболевших. Экстенсивные показатели могут быть показаны в таблицах, но чаще всего их представляют в виде диаграмм, как правило, круговых, в которых на заболевших каждой группы населения отводится сектор, величиной угла, соответствующей доле этой пострадавшей группы среди всех заболевших. Возможны, конечно, и столбиковые диаграммы. Экстенсивные показатели подкупают своей наглядностью, однако для сравнения показателей заболеваемости они чаще всего не пригодны. Лишь в некоторых случаях экстенсивные показатели имеют большое значение для сравнения заболеваемости. Так, например, изучая характеристику лиц, пораженных ВИЧ-инфекцией, Европейское отделение ВОЗ констатировало, что среди заболевших синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) во Франции, Германии и некоторых других государствах Западной Европы оказался высок удельный вес (доля) гомосексуалистов, а в Испании и в Италии — наркоманов. Ни в одном из этих государств вычислить точно в интенсивных показателях значимость гомосексуализма и наркомании невозможно, поскольку неизвестно их абсолютное число. Но если их удельный вес среди заболевших очень высок, то, несомненно, это группы риска в отношении ВИЧ-инфекции, поскольку совершенно очевидно, что удельный вес гомосексуалистов и наркоманов среди всего населения существенно ниже, чем среди больных СПИДом.

Пространственная характеристика — это распределение частотных показателей (интенсивности) по территории.

Поскольку население распределено по территории неравномерно, причем эти территории могут существенно отличаться по природным и социальным характеристикам, постольку и проявления заболеваемости могут отличаться среди жителей разных мест. Оценка распределения заболеваний по различным территориям (то есть среди их жителей) — один из важнейших аспектов профессионального изучения заболеваний среди людей, который не только выявляет жителей мест, страдающих более других от тех или иных заболеваний, но и позволяет анализировать процессы возникновения и распространения заболеваемости, то есть устанавливать значение различных природных или социальных условий на заболеваемость населения, а также прогнозировать будущую ситуацию.

Однако первый этап пространственного исследования — это описание распространения заболеваний по территориям, включая количественную характеристику. Речь идет, таким образом, о констатации факта особенностей территориального распределения. Такое географическое направление в медицине получило признание и приобрело большое значение как в нашей стране, так и за рубежом.

Пространственная характеристика распространения заболеваний необходима не только при специальных исследованиях, но и в повседневной работе эпидемиолога любого уровня, поскольку она позволяет оценить особенности ситуации на различных территориях. Речь идет о постоянной дифференциации территории с учетом доминирующей профессиональной деятельности населения, что позволяет планировать и проводить мероприятия как стратегического, так и тактического характера с учетом особенностей ситуации в различных районах сельской местности и в городах. Разделение территорий, прежде всего, ориентируется на различия в уровнях заболеваемости и ее структуры, кроме того, она учитывает особенности природных (климат, ландшафт), экологических и социальных факторов (экономика, характер хозяйственной деятельности — в промышленности, в сельском хозяйстве, особенности промышленных предприятий, подробная экологическая характеристика и т.д.). При этом, конечно, пространственная дифференциация обязательно строится на основе установленных внутренних административных границ, поскольку вся система учета и регистрации заболеваний построена по административному принципу. Важно подчеркнуть, что пространственная оценка может и должна строиться, во-первых, на достоверных данных, а во-вторых, на единой системе учета и регистрации.

К сожалению, пространственная характеристика часто используется для констатации фактов, хотя основная ее цель — использовать материалы для аналитического этапа, то есть установление факторов риска, имеющихся в определенных местах. Пространственная характеристика может быть представлена в виде различных таблиц либо в виде карт (картографический метод), на которые наносится эпидемическая ситуация. Когда используются карты, то может случиться, что пространственная характеристика очагов не будет совпадать с установленными административными границами. Особенно часто это приходится констатировать при природно-очаговых заболеваниях, иногда с этим приходится считаться при заболеваниях, связанных с неблагоприятными экологическими воздействиями. Карты обеспечивают наглядность для восприятия материала (характеристика заболеваемости жителей различных городов, различных сельских районов или отдельных их частей).

Различают два основных способа изображения пространственной характеристики на картах: картограммы и картодиаграммы. Картограмма — это схематическая географическая карта, на которой данные наносятся штриховкой различной густоты, окраской определенной степени насыщенности (фоновая картограмма) или точками (точечная картограмма). Фоновые картограммы (рис. 4.8) используются для анализа относительных показателей.

На точечные картограммы (рис. 4.9) обычно наносится абсолютное количество случаев заболеваний, возникших эпидемических очагов, другие данные, выраженные в абсолютных числах.

На картодиаграммах в качестве изобразительных знаков используются различные диаграммные фигуры, что дает возможность отобразить более сложные данные. Однако карта не должна быть перегружена столбиками, кружочками и другими значками, которые рассеивают внимание и не позволяют сосредоточиться на основной сути проблемы.

Когда используется картографический метод пространственного распределения заболеваемости, должна быть четко сформулирована конкретная цель изучения, в частности, точно определены территории или группы населения (город, село). Картографический метод, как уже сказано, за счет своей наглядности позволяет быстрее заметить различия в заболеваемости разных групп населения.

Возможности компьютерной техники позволяют по-новому подойти к изучению эпидемиолого-географических аспектов. Современные географические информационные системы (ГИС) не только облегчают техническую сторону выполнения этой задачи, но и представляют возможность изучать, например, изменение эпидемиологической ситуации во времени, оперативно анализировать эпидемиологические данные и даже прогнозировать развитие ситуации.

Выявление групп/территорий риска основано на сравнении одной группы или территории с другой (другими) по интенсивным показателям, например, инцидентности. В случае, если инцидентность в одной группе/территории риска достоверно выше, чем в другой, она может считаться группой/территорией риска.

Существуют различные способы оценки достоверности разницы интенсивных показателей. Одним из таких способов является использование упомянутого в разделе «Интенсивность» метода ДИ (доверительных интервалов). В современной медицинской литературе описание данных с помощью ДИ становится все более распространенным. Использование ДИ обладает рядом преимуществ по сравнению с другими способами характеристики вариабельности данных. ДИ позволяет наглядно представить диапазон возможных значений определенного показателя. Использование ДИ избавляет от необходимости оценивать вид распределения количественных данных, поскольку описание вариабельности таких признаков с помощью ДИ подходит как для нормально распределенных, так и распределенных другим способом данных.

Помимо этих преимуществ, ценным является то, что ДИ можно использовать для сравнения достоверности различия показателей в сравниваемых группах. В отличие от показателя р, который достаточно часто используется для оценки статистической значимости различий в сравниваемых группах, использование ДИ позволяет определить не только факт различия между группами, но и величину этих различий.

Сравнение показателей, например, инцидентности, в двух и более группах с использованием ДИ проводится достаточно легко. Для этого необходимо вычислить значения 95% ДИ для каждого из сравниваемых показателей и сравнить эти ДИД ля расчета ДИ частотных признаков можно использовать различные компьютерные программы. Если ДИ показателей не перекрываются, то различия можно считать статистически значимыми. Если ДИ перекрываются, то делается вывод об отсутствии статистически значимых различий.

Рассмотрим следующий пример. В группе людей из 270 человек определенное заболевание возникло у 36. Показатель инцидентности в этой группе составляет 13,3 на 100 (ДИ 9,5–18,0). В другой группе численностью 340 человек заболело 57. Инцидентность в этой группе равна 16,8 на 100 (ДИ 12,9–21,0). Из представленных данных видно, что ДИ показателей инцидентности в двух группах перекрываются. Соответственно, разница между показателями инцидентности не достоверна (обе группы болеют одинаково часто).

Представим себе, что во второй группе заболевших было не 57, а 82 человека. В этом случае инцидентность заболевания составит 27,1 на 100 (ДИ 22,4–32,1). Как видно, ДИ показателей инцидентности в сравниваемых группах не перекрываются (нижняя граница ДИ во второй группе больше верхней границы ДИ в первой). В этом случае мы можем заключить, что разница между показателями инцидентности статистически значима (люди во второй группе чаще болеют данным заболеванием, то есть являются группой риска).

Собранные и описанные данные, характеризующие проявления заболеваемости по интенсивности, динамике и структуре, используются для предположений (выдвижения гипотез) о причинах сложившейся ситуации, то есть о причинно-следственных связях между возникшей заболеваемостью (следствие) и тем конкретным фактором, который привел к такой заболеваемости. Гипотеза, таким образом, означает попытку мысленно проникнуть в суть недостаточно еще понятного явления.

Учитывая, что в популяционных исследованиях достоверные данные можно получить только при сравнительных испытаниях, в практику введены логические приемы (приемы формальной логики), с помощью которых формируются гипотезы:

Формирования гипотез основываются на первоначальной профессиональной оценке имеющегося материала.

При использовании приема различия гипотеза формируется на основании выявления признаков (факторов), различающих исследуемые явления. Другими словами, этот прием подразумевает поиск фактора, по которому заболевшие (чаще болеющие) отличаются от не заболевших (реже болеющих) и схематично выглядит следующим образом:

Из приведенной схемы видно, что заболеваемость может быть (или она значительна) в условиях действия какого-то фактора, которого нет (или его влияние крайне мало) при благополучии, то есть этот фактор определяет различие между двумя сложившимися ситуациями.

Примеры.

Трудность формулирования эпидемиологических гипотез при помощи этого приема заключается в том, что на основе различия часто можно создать множество гипотез.

При использовании приема сходства гипотеза формируется на основании выявления сходных признаков (факторов) исследуемых явлений. Этот прием подразумевает поиск факторов, объединяющих заболевших и схематически выглядит так:

Прием сходства указывает на то, что в условиях совершенно различных обстоятельств имеется общий для обеих ситуаций фактор Х, который, очевидно, выступает как причинный.

Пример. Роль грызунов как источников инфекции при ГЛПС была подтверждена при наблюдениях за возникшими вспышками в летнее и зимнее время, в полевых и стационарных условиях жизни организованных коллективов. Указанные вспышки возникали только в случае интенсивного заселения помещений грызунами (полевками). В данном случае прием сходства позволил высказать гипотезу о роли грызунов как источников инфекции, поскольку они встречались стабильно в помещениях, пострадавших от ГЛПС коллективов, хотя условия проживания во многих отношениях были существенно различны.

В ряде случаев целесообразно применять приемы и сходства, и различия. При этом различия создают путем исключения в ряде групп предполагаемого фактора риска с помощью целенаправленных мероприятий.

Прием сопутствующих изменений подразумевает формирование гипотезы на основании выявления изменений следствий, происходящих при изменении причины. Этот прием обычно используется при оценке событий в динамике (выявление изменений во времени).

Примеры.

При визуальном ознакомлении с графиком можно заключить, что динамика заболеваемости ГСИ коррелирует с частотой операций, когда использовался металлоостеосинтез.

При использовании приема аналогий гипотеза формируется на основании выявления у анализируемого явления признаков, сходных с имеющимися у ранее изученного заболевания. Прием подразумевает экстраполирование материалов, касающихся хорошо изученных заболеваний, на наблюдения, относящиеся к мало изученным нозоформам. Этот прием применяется довольно широко, и успех его зависит от опыта и профессиональных знаний специалиста, так как у опытного человека поводов для аналогий всегда больше. Например, профессиональные знания механизма развития эпидемического процесса вирусного гепатита В позволяют экстраполировать их на наблюдения, касающиеся вирусных гепатитов С, G, F, то есть высказать гипотезу о том, что вертикальная передача вируса G и F, вероятно, возможна.

Использование приема остатков позволяет сформировать гипотезу на основании поочередного исключения возможных причин. Он используется при изучении нескольких факторов риска. При этом из этой суммы факторов, предположения о которых обоснованы другими логическими приемами формирования гипотез, последовательно исключаются отдельные из них. Исключаются те факторы риска, которые легче обосновать и изучить. В итоге формируется гипотеза о влиянии оставшегося фактора риска.

Пример. Хорошо известно, что дизентерия способна передаваться водным, пищевым и контактно-бытовым путем. При изучении путей передачи этой инфекции в конкретном населенном пункте специалисту удалось определить удельный вес контактно-бытового и водного путей передачи. Он оказался небольшим, что позволило ему высказать гипотезу о ведущей роли в этом населенном пункте пищевого пути передачи.

Итак, все перечисленные приемы логики используются для формирования гипотез о возможных факторах риска (причинах возникновения и распространения заболеваний). Описательный этап эпидемиологической диагностики завершается постановкой предварительного эпидемиологического диагноза.

Необходимо подчеркнуть, что визуальная оценка полученных при популяционных эпидемиологических исследованиях данных совершенно недостаточна. Именно поэтому обязательным является привлечение аналитических приемов, например, приемов биостатистики, которые позволяют провести статистическое испытание гипотез, то есть провести оценку гипотез. Приемы по оценке гипотез относятся к следующему (аналитическому) этапу, хотя трудно в данном случае провести разграничительную линию.

Все приведенные данные рассчитаны на практических работников, которые обязаны строить стратегию и тактику своих действий после установления складывающихся местных причинно-следственных связей (то есть на основе эпидемиологической диагностики). Составляемые в противоэпидемических учреждениях годовые отчеты должны, таким образом, основываться не только на описательных данных, но и на аналитических, позволяющих осуществить эпидемиологическую диагностику, являющуюся основой для планирования и проведения целенаправленных мероприятий. Аналитические приемы лежат в основе расследования причин вспышек, поскольку без выявления конкретно действующего причинного фактора работа не может дать положительных результатов.

В когортном исследовании из популяции отбираются две или более группы (когорты) людей, изначально не имеющие изучаемого заболевания (исхода). Отличаются группы между собой тем, что на одну группу людей воздействует изучаемый фактор риска, а на другую — нет. После этого они сравниваются между собой на предмет появления у них данного исхода. Тем самым можно понять, как изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями).

Принципиальная схема когортного исследования представлена на рис. 4.11.

Следует заметить, что встречающийся в литературе термин «проспективное исследование» нельзя использовать как синоним когортного исследования, иногда эпидемиологи их путают. Проспективным называется исследование, когда сбор данных осуществляется в настоящее время и продолжается до осуществления анализа. Действительно, классическое когортное исследование подразумевает проспективное наблюдение за сформированными в исходной популяции когортами экспонированных (то есть подверженных действию изучаемого фактора) и неэкспонированных в течение определенного времени, достаточного для того, чтобы у субъектов исследования возникло изучаемое заболевание (см. схему в верхней части рис. 4.11). Другими словами, экспонированные и неэкспонированные субъекты включаются в исследование либо случайно, либо в зависимости от наличия или отсутствия воздействия фактора прежде, чем появляется исход.

Однако существует и другая возможность: популяцию, где уже возникли случаи интересующего нас заболевания, можно точно так же разделить на когорты, отличающиеся по наличию или отсутствию воздействия изучаемого фактора риска в прошлом и сравнить распределение изучаемых исходов в когортах (при наличии соответствующей информации о воздействии). Другими словами, субъекты исследования подбираются после наступления исхода. Такое когортное исследование называется ретроспективным (историческим). Ретроспективным называют исследование, когда анализируемые данные относятся к прошлому.

Когортное исследование обладает рядом очевидных достоинств. Прежде всего, привлекает очевидная простота вопроса, который определяет цель исследования: заболевают ли люди, если они подвержены действию определенного фактора? При этом можно заранее определить, какие данные необходимы, и собрать эти данные аккуратно и в полном объеме. Когортное исследование, кроме того, позволяет оценить широкий диапазон исходов, связанных с влиянием единственного фактора, так же как и широкий диапазон факторов для одного исхода.

Однако когортное исследование может быть неэффективно и дорого, если изучаемый исход встречается редко и приходится включать множество субъектов, у которых изучаемый исход так и не обнаружится. Кроме того, исход может далеко отстоять во времени, поэтому субъекты-участники могут быть утеряны, а результаты исследования недоступны в течение длительного периода. Последнее в меньшей степени является проблемой при исторических когортных исследованиях, однако в этом случае качество данных может оставлять желать лучшего: условием ретроспективного когортного исследования является наличие достоверной и достаточно подробной информации о воздействии факторов риска.

При организации исследования «случай–контроль» из популяции отбираются лица, исходя из того, имеется или не имеется у них изучаемое заболевание (любой другой изучаемый исход).

Структура исследования подразумевает наличие двух групп наблюдения (рис. 4.12).

Основная группа (случаи) включает лиц, у которых выявлено данное заболевание (либо иной изучаемый исход).

Контрольная группа (группа сравнения) включает лиц, у которых данное заболевание (либо любой исход) отсутствует.

Опытную и контрольную группы делят затем на две подгруппы: «экспонированных» и «неэкспонированных» к изучаемому фактору риска.

При формировании группы случаев следует применять строгие, объективные критерии для исхода. Следует быть уверенным в однородности исхода, поскольку похожие заболевания или исходы могут иметь разные факторы риска. Например, не все заболевания кишечными инфекциями, выявляемые в изучаемой популяции только по наличию диарейного синдрома, могут быть отобраны для исследования. Следует стремиться использовать «инцидентные» (вновь диагностированные) случаи, нежели «превалентные» (уже существовавшие в данный момент времени), когда только возможно. При использовании «превалентных» случаев взаимодействие самого заболевания на потенциальные факторы риска может привести к затруднениям с интерпретацией данных. Например, в исследовании, посвященном оценке влияния употребления кофе на риск возникновения язвенной болезни, «превалентные» случаи (давно имеющие язву и остерегающиеся пить кофе) будут отличаться по отношению к экспозиции от «инцидентных» случаев, у которых заболевание возникло относительно недавно и которые еще не успели изменить своего отношения к употреблению этого напитка.

Наиболее важным и ответственным моментом этого исследования является подбор контрольной группы. В идеале, лица, входящие в контрольную группу должны отличаться от лиц опытной группы только тем, что у них отсутствует изучаемое заболевание, что вряд ли достижимо. Отбор контрольной группы с учетом сказанного является наиболее трудной частью планируемого исследования.

Существует несколько общих правил формирования контрольной группы. Целесообразно формировать контрольную группу из той же исходной популяции, что и случаи. Другими словами, «контроли» должны представлять популяцию индивидуумов, которые могли бы быть идентифицированы и включены в исследование как случаи, если бы у них также развилось заболевание. Часто выбор очевиден: при возникновении вспышки в детском саду в контрольную группу целесообразно отбирать детей, посещающих то же детское учреждение. Однако, если, например, все случаи определенного заболевания выбраны в больнице, «контроли» должны представлять тех людей, которые, если бы у них развилось изучаемое заболевание, поступили бы в ту же самую больницу. Понятно, что в этой ситуации (особенно если речь идет об областной или, скажем, республиканской больнице) контрольная группа не будет отражать особенности населения географической территории, на которой эта больница расположена.

Контрольная группа должна быть отобрана из популяции в то же время, в которое отбирается опытная группа. И случаи, и «контроли» должны отбираться независимо от подлежащего изучению воздействия. Для отбора контрольной группы должны использоваться те же критерии отбора, что и для опытной группы. Исключения или ограничения, сделанные при идентификации случаев, должны быть в равной степени применимы к «контролям», и наоборот.

В количественном отношении следует отбирать 1–4 (лучше 2–4) «контроля» на 1 случай: дальнейшее увеличение контрольной группы мало влияет на статистическую мощность исследования. Если известна вся популяция тех, кто годится в «контроли», и ее численность значительно превышает указанное соотношение, следует взять случайную выборку. Для повышения качества исследования можно выбрать несколько контрольных групп, отобранных разными способами, и оценить сопоставимость результатов.

Принято считать, что исследования «случай–контроль» обладают меньшей надежностью по сравнению с когортным исследованием. Это связано с самой методологией и организацией исследований «случай–контроль». Проблемы, связанные с проведением этих исследований, обусловлены тем, что интересующие нас данные о воздействии фактора могут быть недоступны или неточны. Иногда просто не удается выбрать достаточное количество контролей, удовлетворяющих сформулированным выше требованиям.

Хорошо организованное исследование «случай–контроль» в ряде случаев может дать не менее надежные результаты, чем когортное исследование. Более того, исследование «случай–контроль» обладает рядом очевидных достоинств. Прежде всего, эта схема аналитического исследования превосходна для редких заболеваний (в когортном исследовании в такой ситуации численность изучаемой популяции может оказаться непомерно высокой). Исследование «случай–контроль» позволяет быстро получить ответ, и поэтому является методом выбора при расследовании вспышек. В исследовании «случай– контроль» можно исследовать одновременно и быстро множество факторов для изучения одного исхода. Однако изучаться может только один исход.

Выбор схемы аналитического исследования зависит, в первую очередь, от конкретных задач, однако во многом определяются имеющимися для него ресурсами и сроками проведения. Знание возможностей различных подходов, их достоинств и недостатков позволяет эпидемиологу оптимально планировать исследование.

Данные аналитических исследований (когортных и «случай–контроль») обычно сводятся в четырехпольные таблицы (таблицы 2×2, таблица сопряженности) (табл. 4.2).

Данные комплексных исследований, подразумевающих изучение множества факторов и их градаций, порождают множество таблиц 2×2 и 2×N, однако все они имеют подобную форму.

Иногда для того, чтобы подчеркнуть различия в способах организации данных при когортных исследованиях и исследованиях «случай–контроль», таблицы представляют повернутыми по отношению друг к другу на 90° (табл. 4.3).

Измерение эффекта воздействия

Эпидемиология — количественная наука. Это, в частности, означает, что ее задачей является не просто установление факторов, влияющих на возникновение заболеваний (и других состояний, связанных со здоровьем людей), а измерение эффекта их воздействия. Без этого не только невозможно судить о значении различных факторов, об их вкладе в заболеваемость, но и невозможно вообще делать выводы о наличии причинно-следственной связи между изучаемыми факторами и исходами. Для того чтобы обнаружить причинно-следственную связь, необходимо сравнить вероятность возникновения заболеваний среди тех, на кого воздействует определенный фактор и вероятность возникновения заболеваний среди тех, на кого изучаемый фактор не действует. А для того, чтобы сравнить эти вероятности (то есть риск возникновения заболевания при воздействии фактора и при отсутствии такого воздействия), нужно их измерить.

В определенном смысле непосредственным отражением риска возникновения заболеваний, «реализованным» риском, являются рассмотренные в предыдущей главе (см. главу 3) показатели частоты заболеваемости — инцидентность, в меньшей степени превалентность. В тех случаях, когда инцидентность рассчитывается не для всей популяции, в которой могут возникать заболевания (популяции риска), а для субпопуляций, отличающихся по наличию (отсутствию) действия изучаемого фактора (привитые и непривитые, и т.п.), эти показатели часто называют показателями абсолютного риска.

Абсолютный риск R, связанный с каким-либо потенциальным фактором риска Rе, измеряет вероятность изучаемого исхода (заболевания, смерти и т.п.) у лиц, подверженных действию данного фактора («экспонированных» к нему). Абсолютный риск при отсутствии воздействия данного фактора риска (Rne) отражает вероятность изучаемого исхода (заболевания, смерти и т.п.) у лиц, не находящихся под воздействием данного фактора (не «экспонированных» к нему).

Если воспользоваться данными таблицы 2×2, то формулы для расчета абсолютного риска R будут выглядеть, как показано в табл. 4.4.

Измерив риск возникновения заболеваний среди тех, на кого действует фактор и среди тех, кто не подвержен его действию, можно подумать о процедуре сравнения. «Качественное» сравнение («больше меньше») позволяет высказать суждение о природе изучаемого фактора, точнее, о характере его воздействия. Понятно, что, если риск возникновения заболеваний в группе подверженных действию изучаемого фактора F выше, чем вероятность заболевания среди тех, кто не подвержен действию данного фактора (Re > Rne), можно предположить, что возникновение фактора F повышает риск возникновения изучаемого исхода. Если Re < Rne, это означает, что изучаемый фактор, по-видимому, приводит к снижению вероятности появления изучаемого исхода. В ситуациях, когда Re = Rne, вряд ли можно судить о каком-либо воздействии данного фактора.

Для того чтобы провести количественное сравнение абсолютных рисков, доступны две возможности: воспользоваться процедурой деления (Re/Rne) или вычитания (Re – Rne).

Показатель, получившийся в результате деления, наиболее часто называется относительным риском (отношением рисков) и рассчитывается в когортных исследованиях. Другими словами, относительный риск RR (от англ. relative risk или risk ratio) — отношение абсолютных рисков при наличии (Re) и отсутствии (Rne) воздействия изучаемого фактора:

Пользуясь данными таблицы 2×2, формулу для расчета относительного риска можно представить, как показано в табл. 4.5.

Интерпретировать RR несложно. Если относительный риск >1 (то есть Re > Rne), то, как уже отмечалось выше, возникновение болезни может быть связано с действием изучаемого фактора. Чем больше значение RR, тем больше эффект воздействия фактора, тем важнее может быть его этиологическая роль. Если RR = 1 (Re = Rne), то фактор не оказывает воздействия, а RR <1 (Re < Rne) означает превентивное действие данного фактора. По сути, RR показывает, во сколько раз риск заболевания для подверженных воздействию больше (меньше) по сравнению с неэкспонированными.

В большинстве исследований «случай–контроль» значения абсолютного риска (то есть инцидентности) неизвестны, поэтому для оценки относительного эффекта воздействия используется показатель отношения шансов OR (от англ. odds ratio), который иногда называется отношение преобладаний, или отношение вероятностей.

Отношение шансов — специальный показатель, используемый для оценки относительного риска путем сравнения относительных частот («шансов», вероятностей) экспозиции к факторам риска среди случаев и контролей (a/c и b/d соответственно).

Если воспользоваться типовой таблицей 2×2, содержащей результаты подсчета случаев и контролей, распределенных по экспозиции к изучаемому фактору риска, формула для расчета OR будет выглядеть так:

Оценка OR не отличается от таковой для RR. Если OR >1, то возникновение болезни может быть связано с действием данного фактора. Чем больше значение OR, тем важнее роль фактора. Если OR = 1, то фактор не оказывает воздействия, a OR <1 означает превентивное действие изучаемого фактора.

Почти во всех эпидемиологических исследованиях мы изучаем ограниченную группу населения, а затем пытаемся экстраполировать полученные результаты на всю популяцию. В тех случаях, когда мы каждую группу рассматривали как выборочную и хотели бы применить результаты к более широким группам населения, необходимо рассчитывать ДИ.

Доверительный интервал, как было упомянуто выше, представляет собой диапазон всех возможных значений точной оценки, в котором, если повторить исследование неограниченное количество раз, будет содержаться истинная оценка с вероятностью не менее 95% (так называемый 95% ДИ). По сути, вычисление ДИ для RR или OR представляет собой попытку совместить представления о размерах воздействия фактора и оценку вероятности случайности наблюдаемых различий в заболеваемости лиц, подверженных действию изучаемого фактора и свободных от него.

Доверительный интервал RR не должен включать единицу. Если изучаемый фактор действительно является фактором риска, нижняя граница ДИ должна быть больше 1. Если фактор оказывает превентивное действие, то верхняя граница ДИ должна быть менее 1. Чем уже ДИ, тем больше оснований доверять полученным данным.

Например, значение RR = 2,12 (1,69–2,66) вызывает больше доверия, чем RR = 2,12 (1,03–4,36).

Вычисление границ ДИ вручную достаточно сложно. Здесь на помощь приходят компьютерные программы (например, Epi Info и т.п.).

Для оценки эффекта воздействия причинного фактора, помимо RR и OR, может использоваться показатель разности рисков RD (от англ. risk difference) — разность абсолютных рисков при наличии и отсутствии экспозиции к изучаемому фактору, показывает абсолютное увеличение заболеваемости в связи с действием фактора.

Сам по себе этот показатель (иногда его называют атрибутивным риском, AR) интерпретировать сложно, однако его можно использовать для расчета других, более информативных показателей. Одним из таких показателей является атрибутивная фракция AF (от англ. attributable fraction — этиологическая фракция, этиологическая доля) — отношение разности рисков к абсолютному риску у экспонированных, выраженное в процентах:

Атрибутивная фракция AF представляет собой долю всех случаев заболевания у экспонированных, обусловленную данным фактором (разумеется, если выявленная связь на самом деле является причинной).

Поперечные исследования (от англ. cross-sectional study — перекрестное изучение) являются одномоментными. Это достаточно часто встречающийся вид аналитических исследований. Они проводятся путем наблюдения за определенной популяцией людей с целью оценки превалентности заболевания. Изучая одномоментный поперечный срез характеристик выбранной популяции, может быть оценена связь между распространенностью интересующих эпидемиолога факторов в данной популяции и распространенностью изучаемой нозологической формы. Исследования превалентности при определенных обстоятельствах могут быть использованы для выявления возможных причинно-следственных связей между фактором риска и заболеваниями.

Описанные выше исследования (когортные исследования и исследования «случай–контроль») относятся к так называемым продольным исследованиям, что отражает их продолжительность во времени (иногда это десятки лет) и позволяет исследователям многократно собирать в исследуемой группе информацию о возникновении заболеваний и воздействии изучаемых факторов.

Поперечное исследование, напротив, проводится одномоментно в выбранной популяции и представляет определенный поперечный срез ее характеристик, в отношении распространенности как изучаемого заболевания, так и изучаемых факторов риска. У поперечных исследований имеются два существенных недостатка: неопределенность в последовательности причины и следствия (неизвестно, предшествовала ли изучаемая причина заболеванию); а также систематическая ошибка вследствие включения в число больных давних случаев, возникших еще до начала исследования.

Именно поэтому мы не можем говорить об установлении истинной причинной связи.

Однако важность поперечных исследований нисколько не уступает важности когортных исследований и исследований «случай–контроль». Поперечное исследование предоставляет возможность рассчитать превалентность заболевания и изучаемых факторов в изучаемой популяции, что крайне важно для определения актуальности проблемы для практического здравоохранения. Кроме того, мы можем рассчитать варианты наличия болезни в группах с различной подверженностью к исследуемому фактору, выявив связи между наличием/отсутствием заболевания и изучаемым фактором. Если же изучаемый фактор не зависит от времени, то поперечное исследование может предоставить данные о причинности заболевания так же, как это делают результаты когортных исследований и исследований «случай–контроль». Например, это возможно при изучении превалентности какого-либо заболевания в популяции людей с определенной группой крови, так как группа крови остается неизменной на протяжении всей жизни. В качестве другого примера можно привести изучение связи между бронхиальной астмой у детей и курением родителей после рождения ребенка (то есть экспозиция ребенка к пассивному курению).

Для оценки значимости факторов риска в поперечных исследованиях можно рассчитать отношение шансов OR (табл. 4.6).

Интерпретация значения отношения шансов аналогична исследованиям «случай–контроль».

При оценке событий в динамике для установления наличия и силы связи различных признаков в некоторых случаях используют корреляционный анализ.

Корреляция (r) — это оценка взаимосвязи количественных или качественных порядковых данных. Коэффициент корреляции показывает, в какой мере изменение значений одной переменной (признака) сопровождается изменением значения другой переменной в конкретной популяции.

Значения коэффициента корреляции r находятся в диапазоне от −1 до 1. Нулевое значение свидетельствует об отсутствии статистической связи.

Общепринятой является следующая классификация силы корреляции:

Плюсовое или минусовое значение коэффициента корреляции определяет направление связи между оцениваемыми переменными. Положительное значение коэффициента корреляции говорит о прямой связи. При отрицательном значении изучаемые переменные имеют обратную корреляцию (чем больше значение одной, тем меньше значение второй).

На практике при корреляционном анализе в эпидемиологических исследованиях сопоставляются частотные показатели возникшей патологии и частотные или количественные характеристики предполагаемого причинного фактора. В зависимости от величины коэффициента корреляции судят о силе связи между предполагаемой причиной и заболеванием.

В качестве примера можно привести расследование вспышки псевдотуберкулеза в одном из городов России (Лившиц М.Л., 1967), когда заболели 562 человека. До этой вспышки такие заболевания в городе никогда не регистрировали. Перед эпидемиологами стояла задача выявить причины возникновения и распространения заболеваний псевдотуберкулезом.

Общеизвестно, что псевдотуберкулез передается через овощи, фрукты, реже — воду. Эти знания нацеливают эпидемиолога на поиск фактора передачи. Выявленные в ходе расследования эпидемиологические особенности вспышки псевдотуберкулеза позволили предположить действие пищевого фактора. В процессе изучения ассортимента продовольственного снабжения внутри города было обращено особое внимание на продукты, не подвергающиеся перед употреблением в пищу термической обработке. Эпидемиологическое обследование заболевших позволило сконцентрировать особое внимание на свежих яблоках, употребление которых за 2–10 дней до заболевания отметили 90% заболевших.

Для формирования гипотезы о причинах возникновения эпидемии был использован прием сопутствующих изменений. Для этого была проведена сравнительная динамика понедельной реализации нестандартных яблок в городе и заболеваемости псевдотуберкулезом.

Две кривые, представленные на рис. 4.13, абсолютно синхронны. Сила связи между предполагаемой причиной и заболеваемостью была определена с помощью корреляционного анализа (r = +0,9).

Изъятие яблок из продажи привело к прекращению эпидемии, что является блестящим подтверждением правильности эпидемиологического диагноза.

Описанный подход к выявлению причинно-следственных связей достаточно часто используется в практической работе эпидемиолога. Однако эпидемиологический диагноз, поставленный только с помощью корреляционного анализа, не всегда оказывается безупречным и требует дальнейшей проверки. К подобному способу оценки причинно-следственных связей анализа нужно относиться весьма осторожно. Во-первых, как было сказано, признаки, взаимосвязь которых оценивается с помощью корреляционного анализа, должны относиться к количественным или качественным порядковым, а не дихотомическим. При этом большинство эпидемиологических данных относятся к дихотомическим. Во-вторых, при использовании корреляционного анализа следует учитывать следующее: наличие корреляции любой силы между двумя признаками не может являться доказательством причинно-следственной связи этих признаков. Необходимо иметь в виду, что даже в случае обнаружения корреляции между двумя признаками возможна следующая интерпретация:

Корреляционный анализ не может ответить на вопрос о том, с каким из перечисленных вариантов мы имеем дело. Необходимо помнить, что корреляционный анализ показывает наличие и силу только лишь статистической связи. Существование статистической связи и синхронизация событий не обязательно свидетельствуют о наличии истинной причинно-следственной связи. Именно поэтому эпидемиологическая интерпретация корреляционного анализа бывает затруднительна. Здесь для исключения ошибок очень важно профессиональное мастерство.

Настоящей целью эпидемиологической диагностики является выявление причинно-следственных связей между воздействием (фактором риска) и заболеванием. Выявление и даже количественная оценка выявленной статистической связи (ассоциации) еще не говорит о том, что изучаемый фактор действительно повышает вероятность возникновения заболевания, являясь его причиной.

Для того чтобы с достаточной долей уверенности судить о причинности, выявленная связь должна удовлетворять ряду критериев Б. Хилла (см. главу 3).

Если выявленная связь не удовлетворяет критериям Б. Хилла, есть основания усомниться в ее причинности. Однако даже соответствие предъявляемым выше требованиям не гарантирует справедливость суждения о причинности: существует множество источников ошибок, которые могут привести к искаженным или даже абсолютно ложным выводам.

Итак, результатом эпидемиологической диагностики является формулировка эпидемиологического диагноза о причине (факторах риска) возникновения и распространения патологических состояний.

В формулировке эпидемиологического диагноза должно быть указание конкретной причины (фактора риска), которая привела к развитию определенного заболевания в некой популяции людей. Правильный эпидемиологический диагноз должен служить основой для разработки эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Примеры эпидемиологических диагнозов

Существуют два рода ошибок: систематическая и случайная ошибка. Кроме того, исказить результаты эпидемиологических исследований могут мешающие факторы.

Систематическая ошибка (смещение) — систематическое, неслучайное отклонение результатов и выводов от истины; возникает в эпидемиологических исследованиях при получении результатов, систематически отличающихся от фактических величин.

Описано множество типов систематической ошибки: систематическая ошибка выбора, систематическая ошибка наблюдения и систематическая ошибка ответа. Для того чтобы избежать систематической ошибки, следует четко определить изучаемую популяцию. Случай и контроль должны отбираться из одной и той же популяции. Необходима стандартизация инструментов измерения. Полезным является использование множественных источников информации и множественных контрольных групп, отобранных разными способами.

Случайная ошибка — расхождение, объясняемое исключительно случайностью между результатом наблюдения за выборкой и фактической величиной, присущей всей популяции. Три основных источника случайной ошибки: индивидуальная вариабельность биологических свойств, ошибки измерений и недостаточный размер выборки.

С увеличением размера выборки риск случайной ошибки уменьшается. Именно поэтому основной мерой контроля случайной ошибки в большинстве случаев является увеличение размера выборки.

Необходимый размер выборки целесообразно определить перед началом исследования.

Мешающие факторы (конфаундеры)

Все заболевания (как и все биологические явления) имеют множественную причинность. Мешающий фактор — это переменная, искажающая («запутывающая») оценку влияния воздействия на заболевание вследствие того, что одновременно имеет причинную связь с рассматриваемым заболеванием и статистическую связь с фактором. Данное явление называется смешиванием (не путать с термином «смещение», которым иногда обозначают систематическую ошибку). Строго говоря, смешивание не является само по себе ошибкой эпидемиологического исследования — это истинный феномен, который может и должен быть описан, понят и учтен в ходе и при анализе исследования.

Присутствие мешающих факторов неизбежно при использовании любого дизайна эпидемиологического исследования. Выбор метода статистической обработки данных также не может защитить от искажения конечного результата, если изначально присутствует эффект смешивания. Оставленные без внимания мешающие факторы неизбежно приведут к получению ошибочных результатов, отклоняя величину истинной связи как в сторону недооценки силы воздействия изучаемого фактора на развитие заболевания, так и в сторону переоценки подобного влияния, подчас меняя направление связи «фактор риска– заболевания» (другими словами, фактор, вызывающий заболевание, может выглядеть как защитный, и наоборот).

Теория современного подхода к определению мешающего фактора представляет собой следующее: для того, чтобы оценить действие изучаемого фактора на возникновение заболевания необходимо, в идеале, сравнить заболеваемость в исследуемой группе, подвергшейся воздействию изучаемого фактора в определенный период времени, с заболеваемостью, которая отмечалась бы в той же самой исследуемой группе, если бы ее участники не подвергались воздействию фактора риска в тот же самый период времени. Однако подобное определение эффекта смешивания невозможно воплотить на практике, так как исследуемая группа одновременно и подвержена, и не подвержена действию фактора. Именно поэтому в реальной жизни оценка действия мешающих факторов производится на основе сравнения двух групп: группы, подвергшейся воздействию изучаемого фактора, и группы, не подвергшейся этому влиянию. Для сравнения используются любые показатели, которые можно наблюдать в обеих группах, измерять и сравнивать.

С точки зрения современной эпидемиологии фактор, определяемый как мешающий, должен соответствовать нижеприведенным условиям:

Описываемое действие мешающих факторов можно продемонстрировать на хрестоматийном примере изучения факторов риска рождения детей с синдромом Дауна. Если рассмотреть зависимость частоты рождения детей с синдромом Дауна от очередности рождения ребенка (рис. 4.14), оказывается, что этот показатель возрастает, увеличиваясь почти в три раза для детей, родившихся в семье пятыми и более.

Еще более выраженная зависимость (риск возрастает почти в 40 раз) существует между частотой рождения детей с болезнью Дауна и возрастом матери (рис. 4.15).

Очевидно, что обе переменные (очередность рождения и возраст матери) коррелируют: женщина, рожающая пятого ребенка, более вероятно окажется старше матери, рожавшей первого или второго ребенка. Именно поэтому справедливым будет предположить, что фактор очередности рождения «смешивает» собственное влияние (если оно вообще имеет место) с влиянием возраста матери. Для того чтобы понять, так ли это, разумно изучить влияние обоих факторов одновременно (рис. 4.16).

Хорошо видно, что для каждой категории по порядку рождения риск возникновения синдрома Дауна увеличивается с возрастанием возраста матери. В то же время внутри каждой возрастной категории не наблюдается никакого влияния очередности рождения: это означает, что наблюдавшийся эффект действительно является результатом «смешивания».

Способы контроля мешающих факторов

Действие мешающих факторов можно и необходимо контролировать как на стадии планирования и организации эпидемиологических исследований (для этого применяются рандомизация, рестрикция и подбор), так и на стадии анализа данных (стратификация, статистическое моделирование). Рассмотрим подробнее методы, наиболее часто применяемые в эпидемиологических исследованиях, отметим их достоинства и недостатки.

Рандомизация (распределение по случайному принципу изучаемых лиц или явлений по группам) — метод контроля систематической ошибки и мешающих переменных, обеспечивающий равномерное распределение потенциальных мешающих факторов в сравниваемых группах путем их случайного формирования. Этот метод особенно важен при организации экспериментальных исследований, например, при изучении эффективности нового вида лечебного препарата. Случайный характер выборки подразумевает, что для всех субъектов исследуемой популяции вероятность попасть в группу, в которой будет применяться изучаемый препарат, и в группу, где будет использовано плацебо, равна.

Этот случайный непредвзятый способ отбора пациентов в экспонированную и неэкспонированную группы приводит к тому, что группы сравнения становятся схожими друг с другом в отношении любых воздействующих факторов, помимо изучаемого фактора, так как все дополнительные или потенциально «мешающие» факторы, воздействующие на группы, распределяются в них равномерно. Случайный характер формирования выборки не должен представляться произвольным. Техника случайной выборки описана в ряде учебных пособий, как иностранных, так и русскоязычных.

Теоретически эффект рандомизации может быть описан следующим образом. Сформированные группы сравнения настолько схожи между собой по всем возможным характеристикам, что заболеваемость в экспонированной группе могла бы быть равной заболеваемости в неэкспонированной, если бы в экспонированной группе не было воздействия изучаемого фактора. Это утверждение подразумевает, что действие всех остальных факторов, помимо изучаемого, не влияет на различие в уровнях заболеваемости, так как является одинаковым для обеих групп. В качестве одного из важнейших достоинств рандомизации можно отметить тот факт, что при случайном формировании групп сравнения сходными являются не только характеристики известных мешающих факторов, наличие которых исследователь мог предположить с самого начала проведения исследования, но и неизвестных, не поддающихся учету потенциальных мешающих факторов. Другими словами, рандомизация позволяет не только контролировать ожидаемое влияние мешающих факторов, но и решить одну из самых сложных проблем, связанную с эффектом смешивания, а именно, контролировать и те факторы, и характеристики групп сравнения, которые нельзя ни оценить, ни измерить.

Таким образом, к достоинствам рандомизации можно отнести определенную техническую простоту исполнения и возможность контроля мешающих факторов, неподдающихся учету. Рандомизация не может гарантировать абсолютную идентичность групп сравнения, а только их схожесть, которая возрастает с увеличением размера этих групп. Именно поэтому к недостаткам метода относится его низкая эффективность в отношении исследований с небольшим размером групп сравнения.

Рестрикция — ограничение состава изучаемых групп только лицами, у которых отсутствует экспозиция к потенциальным мешающим факторам (если они известны и определены). Данный способ контроля мешающих факторов является одним из наиболее предпочтительных, так как не требует финансовых затрат и прост в использовании.

Как рестрикция выглядит на практике? Если мешающий фактор является номинальной переменной, (например, пол, профессия, раса), то рестрикция производится как выбор субъектов исследования принадлежащих только к одной категории признака (например, в исследование включаются только мужчины). Если мешающий фактор является количественной непрерывной переменной (например, рост, вес, возраст), то группы сравнения делятся на подгруппы в отношении мешающего фактора так, чтобы заболеваемость внутри подгрупп оказалась относительно одинаковой (гомогенной), что, в свою очередь, элиминирует действие мешающего фактора. Выбранная подгруппа в итоге включается в исследование (например, только участники в возрасте от 30 до 39 лет).

К недостаткам данного способа контроля мешающих факторов относится то, что отбор участников исследования со строго определенными характеристиками предполагает наличие множества ограничений, применяемых при отборе участников исследования и формировании групп сравнения. Это в значительной мере сказывается на числе участников исследования. Кроме того, результаты, полученные в исследовании с применением рестрикции, не могут быть генерализованы, то есть применены ко всей исследуемой популяции, так как группы сравнения, в результате наложенных на их формирование ограничений, не отражают полностью исследуемую популяцию.

Подбор контролей — идея заключается в подборе контролей к каждому случаю так, чтобы они не отличались ни по одному из подозреваемых мешающих факторов, избавляя нас тем самым от необходимости стратификации (о природе которой будет сказано далее) по множеству факторов. Существует много способов подбора — наиболее простым является попарный подбор (1:1). При подборе сравниваются различия не между всеми случаями и контролями, а внутри каждой пары. Другими словами, контроли подбираются индивидуально к каждому случаю в исследовании «случай–контроль» или к каждому экспонированному субъекту когортного исследования. Подбор контроля к каждому случаю или экспонированному субъекту иcследования называется индивидуальным подбором, подбор для группы случаев — частотным подбором.

Следует знать, что подбор контролей, направленный на контроль влияния мешающих факторов, может, как это ни парадоксально, сам явиться источником ошибок исследования. В данном случае речь идет о возможном возникновении систематической ошибки, а именно — ошибки отбора, что особенно актуально для исследования «случай–контроль». Для исключения подобного негативного влияния дополнительно используется статистический контроль мешающего фактора.

Отрицательным моментом данного вида контроля мешающих факторов является то, что невозможно подобрать контроли, схожие со случаями или экспонированными субъектами в отношении всех мешающих факторов, имеющих место в проводимом исследовании. Другими словами, на практике контролируется действие только тех мешающих факторов, по которым удалось провести подбор контролей, остальные же мешающие факторы остаются бесконтрольны. Если в исследовании предполагается действие множества мешающих факторов, то подобрать контроли с учетом всех факторов представляется крайне затруднительно или, что чаще, вообще неосуществимо. Именно поэтому подбор контролей часто используют не как метод устранения действия мешающих факторов, а в целях повышения эффективности, следующей за этим методом стратификации, о которой речь пойдет ниже в данной главе.

Стратификация (или стратификационный анализ) — наиболее надежный способ оценки и контроля мешающих факторов и основывается на принципе выделения страт (подгрупп), однородных с точки зрения мешающих факторов, то есть свободных от их влияния. Сравнение экспонированных и неэкспонированных (в когортном исследовании) или больных и здоровых (в исследовании «случай–контроль») проводят внутри каждой страты. Например, при стратифицировании по полу сравнение проводят отдельно для мужчин и для женщин, то есть эффект экспозиции на заболевание в каждой из этих страт будет свободен от смешивания, вызванного полом. При использовании стратификации единичный результат взаимодействия изучаемого фактора на изучаемое заболевание, получаемый при оценке всех участников исследования без деления на страты, замещается серией показателей риска, рассчитанных отдельно для каждой страты. Если предполагаемый мешающий фактор представлен номинальной переменной, как и в примере, приведенном выше (это может быть пол, раса, страна рождения и т.д.), то одна страта содержит субъекты, у которых данный фактор идентичен. Если же фактор представлен непрерывной переменной, то каждая страта содержит субъекты, у которых данный фактор варьирует минимально, например, для возраста выбирается 5-летний интервал, для роста — 5-сантиметровый и т.д. Деление на большее количество страт повышает эффективность стратификации. После анализа связи между экспозицией и заболеванием в каждой страте данные, относящиеся к отдельным стратам, объединяют (пример расчета объединения см. ниже) и на их основе получают общую оценку эффекта данного фактора.

Стратификация многофункциональна. Данный способ контроля помогает не только контролировать мешающие факторы, но также снижать негативное действие некоторых ошибок отбора, оценивать влияние модификации эффекта, проводить оценку влияния потерянных данных о выбывших пациентах в когортных исследованиях на конечный результат исследования, изучать характер возможного биологического взаимодействия между факторами, включенными в исследование. По сути, описанный выше подход к оценке факторов риска возникновения синдрома Дауна, является примером стратификационного анализа, при котором анализ влияния возраста матери проводился по стратам, выделенным по очередности рождения детей.

Рассмотрим другой пример: получение расчета результатов оценки риска гибели пациентов отделения реанимации новорожденных в связи с возникновением у них ВБИ. Судя по данным табл. 4.7, заражение ВБИ значительно влияет на риск гибели новорожденных в отделении реанимации, так как относительный риск, получаемый как отношение коэффициентов заболеваемости для экспонированных (заразившихся ВБИ) и неэкспонированных (незаразившихся ВБИ), указывает на значительную связь с исходом (гибель новорожденного).

Однако риск развития ВБИ — далеко не единственный фактор, повышающий риск гибели пациентов отделения реанимации новорожденных. Еще один фактор, например, незрелость плода при рождении, очевидно, не только повышает риск гибели новорожденного, но и влияет на риск развития ВБИ. Нельзя исключить, что заражение ВБИ в действительности не является значимым фактором риска, а данные о его влиянии связаны с незрелостью детей, измеряемой как масса тела при рождении, при этом заражение ВБИ выступает как смешивающий фактор. Для того чтобы разобраться, влияет ли заражение ВБИ на риск гибели детей сам по себе, и если влияет, то в какой степени, можно прибегнуть к процедуре стратификационного анализа. Для этого популяцию новорожденных следует разделить на страты по массе тела, внутри которых различия по этому фактору будут минимальны, и не помешают оценить значение заражения ВБИ для гибели новорожденных. Результаты деления на страты по массе тела приведены в табл. 4.8.

Хорошо видно, что внутри каждой страты (то есть практически вне зависимости от массы тела) связь между исходом (гибель) и фактором (ВБИ) сохраняется, то есть заражение ВБИ действительно влияет на риск гибели новорожденного. При наличии множества страт, размер каждой из них является небольшим и относительный риск, рассчитанный для каждой страты, может быть неустойчивым, обладающим низкой точностью. В таком случае проводят объединение рисков в один общий стратифицированный риск. Математически такой объединенный риск представляет собой средневзвешенное значение всех относительных рисков в каждой страте. Существует несколько статистических подходов для расчета объединенного риска. Наиболее популярными считаются метод Мантеля–Ханзела и метод максимального правдоподобия, подробное описание которых можно встретить в специальной литературе. Формула объединенного относительного риска по методу Мантеля–Ханзела представляет собой следующее:

где i равно числу страт; ai — экспонированным заболевшим; bi — неэкспонированным заболевшим; N1i — числу экспонированных; N0i — числу неэкспонированных; Ti — численности страты.

Пользуясь представленной формулой и значениями табл. 4.8, рассчитаем объединенный относительный риск для гибели новорожденных при заражении ВБИ с учетом возраста.

В приведенной выше задаче объединенный относительный риск и ДИ для объединенного риска были равны 1,88 (1,40–2,54). Отличие объединенного риска от «грубого» расчета, представленного в табл. 4.7, говорит о том, что существует связь между массой тела новорожденных и изучаемым фактором риска — заражением ВБИ.

Контрольные вопросы

Источник инфекции (первое звено элементарной ячейки) — это естественная среда обитания паразита, где происходит его питание (включение метаболических процессов), размножение, и затем осуществляется выход, выброс за пределы источника.

Источником при инфекциях, которые свойственны лишь человеку, то есть при антропонозах, может быть, только человек.

Источник инфекции (рис. 11.3) при формировании эпидемического процесса — это больной человек (манифестная форма инфекции разной степени выраженности) или носитель.

Манифестные формы свидетельствуют о бурном развитии инфекционного процесса и представляют собой потенциально наиболее опасные источники инфекции, причем тем более опасные, чем тяжелее развивается и протекает заболевание.

Эта опасность манифестных форм обусловлена также тем, что болезнь часто связана с заражением и, соответственно, выделением наиболее вирулентных рас паразита.

При большинстве нозоформ наибольшая заразность больного приходится на период бурного развития клинических симптомов, чаще всего с первых дней их проявления (дизентерия, холера, грипп и др.). Например, при гриппе абсолютное число больных заразно первые 3–5 дней болезни. Но это не общее правило, возможна особенно высокая заразность еще в продромальном периоде (корь) и даже на последних этапах инкубационного периода (вирусный гепатит А). Кроме того, встречаются нозоформы, при которых заразность проявляется несколько позже: при брюшном тифе появляется на 2-й — в начале 3-й недели болезни.

По мере нарастания признаков выздоровления опасность больного для окружающих чаще всего снижается и с выздоровлением исчезает вовсе. Но и это положение не носит абсолютного характера, поскольку при ряде нозоформ возможно выделение возбудителя даже в стадии реконвалесценции (дифтерия, брюшной тиф и др.).

При хронических инфекциях, для которых характерно либо непрерывное течение в манифестной форме, либо проявление в виде периодических рецидивов (фаз), заражение в первом случае возможно в любое время, во втором — чаще всего в первичной острой фазе, в период обострения или на определенных этапах (стадиях) болезни, например, при сифилисе.

Наряду с манифестными формами опасность может исходить от людей, переносящих бессимптомные формы инфекции.

Эти бессимптомные формы (здоровое носительство или, как предложил называть Л.В. Громашевский, «заразоносительство») при острых заболеваниях могут быть разделены на первичное и вторичное (иммунное) носительство.

Первичное носительство — это носительство людей, которые встречаются с паразитом впервые в жизни, то есть бессимптомная инфекция не может быть связана с защищающей функцией иммунитета. По-видимому, такое явление наблюдается при множестве нозоформ. Особенно много наблюдений, неопровержимо свидетельствующих о таком первичном носительстве, было сделано в очагах холеры в местах, где подобное заболевание ранее не регистрировалось вовсе или встречалось при заносах, которые имели место несколько десятков лет назад. Такие первичные носители, судя по многим эпидемиологическим наблюдениям, как правило, не опасны: они выделяют возбудителя в чрезвычайно небольших количествах, причем кратковременно (однократное и не подтвержденное множеством повторных микробиологических исследований).

Вторичное (иммунное) носительство представляет большую эпидемическую угрозу. При некоторых нозоформах иммунитет, защищая от заболевания, не в состоянии обеспечить уничтожение возбудителя. В таких случаях носители выделяют возбудителя достаточно длительное время и в больших количествах (концентрация его в выделениях достигает значительных цифр). Опасность таких носителей усугубляется невозможностью их выявления без наводящих эпидемиологических данных или без специальных лабораторных исследований. Эпидемиологические данные показывают, что при некоторых нозоформах заболевания возникают практически только в результате заражения от вторичных (иммунных) носителей (дифтерия, менингококковая инфекция, брюшной тиф и др.). Иммунное носительство может быть результатом перенесения болезни, или так называемого проэпидемичивания, или, наконец, вакцинации.

После перенесения болезни носительство может ограничиваться стадией реконвалесценции до нескольких недель, но иногда оно может продолжаться несколько месяцев (дифтерия) или несколько лет, как при брюшном тифе (оно может стать, хотя и не очень часто, пожизненным).

Проэпидемичивание, то есть постепенное приобретение людьми иммунитета возможно при нозоформах, для которых характерны не только манифестные, но и бессимптомные формы, причем в условиях достаточно интенсивной циркуляции паразита в популяции. Чаще всего это происходит тогда, когда с паразитом возможна встреча еще в детском возрасте (как уже указывалось, дети в возрасте 3–12 лет обладают наибольшей устойчивостью), причем не исключено — с его небольшими дозами. Многократные встречи с возбудителем постепенно приводят к формированию достаточно выраженного иммунитета, хотя и не всегда обеспечивающего уничтожение проникшего в организм паразита. В данном случае происходит трансформация первичного носительства во вторичное.

Вакцинация как фактор, приводящий к возможному вторичному носительству, наблюдается при некоторой неполноценности формирующегося поствакцинального иммунитета. Так, введение дифтерийного анатоксина не может защитить от заражения и последующей вегетации дифтерийной палочки, поскольку иммунитет носит антитоксический характер.

При хронических инфекциях, характеризующихся периодической манифестацией инфекционного процесса, между рецидивами может возникать состояние, которое часто называют персистенцией, отражающей консервацию метаболических процессов возбудителя. При персистенции человек не заразен. При фазном развитии хронического процесса скрытая стадия также обычно не опасна, если не считать искусственные вмешательства, как например, взятие у человека в стадии персистенции крови для переливания и т.д. При некоторых хронических инфекциях возможно, наряду с вариантом, связанным с периодической манифестацией, развитие инфекционного процесса только в виде носительства (вирусные гепатиты В и С). В таких случаях их потенциальная опасность при естественных путях заражения, по-видимому, существенно уступает опасности, исходящей от больных.

Второе звено — эволюционно сложившийся механизм передачи — обеспечивает распространение паразита в популяции тем быстрее, чем более он приспособлен к условиям жизни людей в обществе.

Фекально-оральному механизму передачи соответствует основная локализация возбудителя в пищеварительной системе организма хозяина. В связи с тем, что паразит локализуется чаще всего в кишечнике, связанные с ним заболевания называют обычно кишечными инфекциями. Между тем после обнаружения микроорганизмов, которые вегетируют в слизистой оболочке желудка (хеликобактер), правомерно говорить о желудочно-кишечных инфекциях. Известно немало примеров первичного рака пищевода. Если будет установлена его связь с вирусами, обладающими онкогенными свойствами, то придется говорить уже о локализации в пищеварительной системе (тракте). Схематично фекально-оральный механизм передачи представлен на рис. 11.4.

Схема фекально-орального механизма передачи свидетельствует о сложности механизма передачи, о множестве факторов передачи, их эстафете, обеспечивающей перемещение паразита, а также о различных путях, действующих в рамках одного механизма передачи. Эти пути передачи обозначаются по конечному фактору (пища, вода, предметы обихода). Укороченный путь (зараженные руки–рот) наблюдается только при энтеробиозе (самозаражение детей) и иногда в психиатрических стационарах (копрофагия при некоторых заболеваниях). Сложность механизма передачи определила достаточно высокую устойчивость возбудителей инфекций пищеварительного тракта во внешней среде: в эволюции паразитов это качество сформировалось за счет селектирующей функции затяжного механизма передачи, стихийный отбор устойчивых рас из неоднородной и изменчивой популяции возбудителя.

В рамках механизма передачи надо различать основные пути и пути, которые могут иметь значение при определенных условиях и в отношении отдельных групп населения. К основным нужно отнести водный и пищевой пути передачи. Это связано, во-первых, с тем, что именно указанные пути могут обеспечить заражение достаточно большими дозами возбудителя. Во-вторых, надо иметь в виду, что инфекционный процесс может развиться в том случае, если возбудитель оказывается в/на восприимчивых тканях. Чаще всего локализация инфекционного процесса связана со слизистой оболочкой кишечника, именно поэтому укоренилось понятие «кишечные инфекции».

Попадание в указанные слизистые оболочки возможно практически только после заглатывания зараженной пищи или воды. У детей младшего возраста, поскольку они многие предметы берут в рот, что сопровождается обильным слюноотделением, глотание может быть без приема пищи или питья воды.

Пищевые продукты заражаются контаминированными руками как от источника инфекции. Конечно, возможно заражение продуктов при использовании контаминированной воды для мытья посуды, в которую затем кладут продукты, или для мытья самих продуктов — такой вариант также возможен, им нельзя пренебрегать, но не следует и преувеличивать его значимость. Опасно заражение руками как от источника инфекции продуктов питания после их термической обработки (молочные, мясные, рыбные продукты, кондитерские изделия и т.д.) или продуктов, которые не подвергались термической обработке (овощи, фрукты и др.). Допускается возможность заражения продуктов мухами. Мухи как фактор передачи изучались многократно с помощью различных методов (энтомологических, микробиологических, экспериментальных, эпидемиологических и др.). Выводы были самые разнообразные, от признания их доминирующей роли в передаче возбудителя до полного отрицания их значимости. Объективный анализ значения так называемого «мушиного фактора» позволяет высказать несколько замечаний:

Итак, можно отметить, что при высокой концентрации мушиной популяции их роль в переносе возбудителей кишечных инфекций может быть опасной, но в условиях средних широт и при малом числе мух в любых климатических зонах их значение или ничтожно, или вообще они не играют роли. Сезонный летний подъем заболеваемости имеет другую причину, хотя при множестве мух он может быть более выражен.

Оказавшийся в пищевом продукте возбудитель может какое-то время сохраняться, хотя в зависимости от физико-химических особенностей продукта, температуры хранения, свойств (устойчивости) самого микроорганизма и некоторых других характеристик происходит понижение его концентрации, а затем и гибель. В некоторых случаях при определенных обстоятельствах продукт представляет собой хорошую среду для размножения, хранение готовой продукции при благоприятствующей росту бактерий температуре. В этих случаях возможно накопление возбудителя в продукте. Но это касается только бактериальных форм, вирусы в продукте могут сохраняться, но не размножаться.

Вода контаминируется фекальными массами, поступающими в почву, через канализационную систему, в частности. Этот процесс заражения воды может быть либо кратковременным и даже моментным, либо длительным, как бы постоянным, перманентным. Соответственно, можно говорить об острых или хронических водных эпидемиях и вспышках.

Хронические водные эпидемии в современной жизни встречаются гораздо чаще, чем острые. Они имеют, к сожалению, довольно широкое территориальное распространение, и заболевает за счет хронических водных эпидемий гораздо больше людей, чем за счет острых.

Контактно-бытовой путь передачи, то есть заражение за счет контаминированных предметов обихода (игрушки, посуда и т.д.), реализуется лишь при неблагоприятном стечении обстоятельств, прежде всего, в детских учреждениях, в которых не соблюдается предусмотренный необходимый санитарно-гигиенический режим.

Контактно-бытовая передача при кишечных инфекциях, поскольку объекты внешней среды контаминированы небольшим количеством фекальных масс и, соответственно, небольшой дозой возбудителя, по-видимому, имеет значение в распространении лишь некоторых (но не всех) кишечных инфекций. При действии контактно-бытовой передачи обязательно должна быть очаговость (как уже говорилось, вероятность заражения контактно-бытовым путем зависит от тесноты общения), а также медленное и не очень мощное развитие эпидемического процесса.

Воздушно-капельному механизму передачи соответствует локализация возбудителя в дыхательной системе организма.

Необходимо отметить, что существует несколько названий обсуждаемого механизма передачи. Наряду с приведенным в заголовке названием эта группа инфекций имеет наименования: аэрогенные, аспирационные, аэрозольные, капельные.

Термин «аэрогенный» наименее удачен, поскольку воздух не создает, не генерирует эту группу болезней, а является только средой для передачи возбудителей. Термин «аспирационный» также нельзя считать удачным: аспирация, вдыхание является только частью (третьей фазой) механизма передачи. Кроме того, понятие аспирации носит более универсальный характер — возможна аспирация возбудителей, существующих за счет иных механизмов передачи, а также различных химических и физических агентов, не имеющих отношения к воспроизведению инфекционного процесса.

Название «аэрозольный» нельзя принять, потому что аэрозоли часто приводят к заболеваниям, которые не могут быть отнесены к эволюционно сформировавшимся инфекциям дыхательной системы. Так, во время Великой Отечественной войны была эпидемия туляремии среди военнослужащих и жителей прифронтовых районов (1942–1943 гг.). В 75–80% случаев заболевание протекало как пневмония или бронхопневмония, поскольку заражение происходило из-за вдыхания при переборке снопов зерновых культур и сена твердофазных аэрозолей — пыли, содержащей высохшие выделения мышевидных грызунов (моча, фекальные массы). Такая же ситуация наблюдается при ГЛПС. Описаны хорошо диагностированные эпидемии лихорадки ку и бруцеллеза в результате вдыхания контаминированных твердофазных аэрозолей (пыли). Итак, термин «аэрозольный» не отражает специфику механизма передачи, которая сформировалась в процессе эволюции паразита, он имеет более широкий смысл.

Понятия «капельный» и «воздушно-капельный» по существу синонимы, однако капли могут образоваться не только в воздушной среде, поэтому термин «воздушно-капельный» более точно отражает суть явления. Воздушно-капельный механизм — это то, что обеспечивает сохранение паразитических видов, основной локализацией для которых стала дыхательная система. Заражение пылью, а не капельками даже при туберкулезе наблюдается весьма редко — в очагах, где возможно заражение пылью, содержащей туберкулезную палочку, гораздо раньше люди успевают заразиться, вдыхая зараженные капельки. Пылевая фаза аэрозоля не в состоянии обеспечить сохранение паразитического вида — Mycobacterium tuberculosis. На рис. 11.5 представлено распространение оэрозоля при воздушно-капельном механизме.

Человек при разговоре, особенно громком, при актах, сопровождающих патологию, — кашле, чихании, выбрасывает в воздух в виде капелек слизь, находившуюся на поверхности эпителия (первая фаза механизма передачи). За счет кинетической энергии выброса капельки слизи летят вперед при громком разговоре на несколько метров, при чихании или кашле — даже до десятка метров. Пространство, в котором оказываются выброшенные капельки, проецируется на землю (пол) в виде эллипса, именуемого динамической проекцией. В зоне динамической проекции под действием гравитационных сил (притяжение Земли) происходит оседание капелек. Быстрее всего оседают крупные капельки (диаметром примерно 100 мк), хотя, обладая наибольшей кинетической энергией, они летят дальше всего. Процесс оседания ускоряется за счет агрегации (коагуляции) частиц и завершается в течение нескольких секунд — это срок существования капельной фазы аэрозоля. В зоне динамической проекции концентрация аэрозольных частиц (капелек) максимальная для каждого эпизода формирования аэрозолей и более или менее постоянная, поскольку оседание сопровождается уменьшением объема, занятого аэрозолями. Наряду с оседанием наблюдается рассеивание мелких аэрозольных частиц (диаметр примерно 10 мк и меньше). Рассеивание сопровождается уменьшением концентрации аэрозольных частиц пропорционально квадрату расстояния, то есть, например, на расстоянии 3 м от места формирования аэрозоля концентрация уменьшается в 9 раз, 4 м — в 16 раз и т.д. (см. рис. 11.5).

Рассеивание продолжается до достижения постоянной (единой) концентрации для данного объема помещения, в условиях открытого пространства (вне помещений) рассеивание даже при отсутствии ветра ведет к очень быстрому падению концентрации до нулевого уровня. Эти мелкие частицы начинают по поверхности подсыхать, формируя так называемые ядрышки (внутри сохраняется влажный субстрат), затем полностью высыхают, превращаясь в пыль. Осевшие на поверхность капельки также высыхают и при движении воздуха (например, при уборке помещения и т.д.) могут формировать вторичные твердофазные аэрозоли — пыль (все разбираемые процессы характеризуют вторую фазу механизма передачи). Наряду с представленной достаточно принципиальной, хотя и весьма схематичной, трансформацией физического состояния аэрозоля (так называемым его «физическим распадом»), имеет место также «биологический распад», то есть отмирание микроорганизмов, находящихся в аэрозольных частицах.

Вдыхание аэрозолей, содержащих микроорганизмы, ведет к заражению (третья фаза механизма передачи). Крупные аэрозольные частицы (примерно 100 мк) оседают в самых верхних отделах дыхательного тракта (носу и носоглотке), чем мельче аэрозольные частицы, тем они глубже проникают в дыхательную систему. Аэрозольные частицы размером менее 50 мк оседают не все: движение воздуха в дыхательном тракте ведет к тому, что часть мелких и, соответственно, легких частиц при выдохе удаляется. Чем мельче частицы, тем вероятность их удаления выше. Указанное обстоятельство весьма заметно сказывается на характере развития эпидемического процесса. Вероятность инфицирования при адаптации паразита к верхним отделам дыхательного тракта всегда выше, чем в тех случаях, когда вегетация паразита более всего возможна в нижних отделах, в частности в альвеолах. Именно поэтому при гриппе (особенно при появлении новых разновидностей вируса А), при кори в допрививочное время, при ветряной оспе и некоторых других заболеваниях эпидемический процесс развивается остро, бурно, а скажем, при микоплазменной инфекции, для которой более всего характерно развитие пневмонии, эпидемический процесс развивается сравнительно вяло, медленно, и уровень заболеваемости обычно не очень высок.

При данном механизме передачи различают два пути передачи: воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Кроме этого различают факторы передачи: при воздушно-капельном пути — это капли и ядрышки более 5 мкм и менее 5 мкм в зависимости от инфекции. Например, при кори возбудитель распространяется через капли менее 5 мкм, возбудитель коклюша — через капли более 5 мкм. При воздушно-пылевом пути передачи таким фактором является пыль.

Воздушно-капельный механизм обеспечивает настолько быстрое перемещение паразита от донора к реципиенту (от источника инфекции до восприимчивого организма), что в эволюции большинства паразитов не произошло формирование устойчивых рас. Большинство микроорганизмов сохраняется во внешней среде всего несколько минут. Схематично дифференциация возбудителей инфекций дыхательного тракта по устойчивости во внешней среде представлена в табл. 11.1.

Некоторые возбудители, сохраняя устойчивость, могут терять вирулентность. Например, гемолитический стрептококк группы А во внешней среде очень быстро лишается поверхностной М-субстанции и, соответственно, вирулентности, происходит так называемое «старение» возбудителя.

В табл. 11.2 показана принципиальная вероятность сохранения приведенных трех групп возбудителей в различных фазах аэрозоля.

Капельная фаза аэрозоля настолько опасна, что даже при туберкулезе практически все заражаются сразу при встрече с источником инфекции. Последующее заражение контаминированной пылью (осевшими в зоне динамической проекции на поверхность и затем высохшими капельками) вполне реально, но оно, как правило, запаздывает. Впрочем, вполне возможно заражение пылью и после удаления источника инфекции, хотя весь эпидемиологический опыт показывает наибольшую опасность именно тесного общения с больным, который выделяет туберкулезную палочку. Однако, как уже говорилось, не заражение пылью обеспечивает сохранение паразитического вида — туберкулезной палочки.

Воздушно-капельный механизм передачи в современном обществе действует настолько быстро, настолько эффективно, что большинство людей встречаются с возбудителем уже в первые годы жизни. При многих инфекциях дыхательных путей, для которых характерно после перенесения заболевания развитие стойкого и достаточно надежного иммунитета, поражаются главным образом дети (дети — группа риска), поэтому часто эти инфекции называют «детскими».

Контактному механизму передачи соответствует локализация возбудителей на коже и слизистых оболочках.

Болезни с контактным механизмом передачи включают: бактериальные инфекции (гонорея, сифилис и др.), вирусные (ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, вирусные гепатиты В, С и др.), грибковые (урогенитальный кандидоз, дерматомикозы), протозойные (трихомонадный уретрит и др.) и паразитарные (чесотка и др.).

Такое многообразие болезней объясняется тем, что их возбудители избрали для своей жизни и размножения поверхность тела человека, обладающую большой протяженностью. Поверхность тела покрыта кожей и ее придатками (волосы, ногти), а также наружными слизистыми оболочками (глаза, половые органы, отчасти рот), где также могут поселяться возбудители этих инфекций. Кроме того, к этой группе относятся случаи, когда микроорганизмы используют для своего поселения (жизни и размножения) глубоколежащие ткани.

Среди инфекций с контактным механизмом передачи преобладают хронические формы, их возбудители способны длительное время персистировать на коже, слизистых оболочках, в крови. На первый взгляд кажется, что контактный механизм передачи — самый легкий: достаточно простого соприкосновения и передача осуществится. Однако и этот механизм передачи имеет много особенностей.

Только в этой группе болезней существует передача без участия внешней среды прямым контактом (сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В и др.) При некоторых болезнях рассматриваемой группы заражение происходит опосредовано через такие объекты окружающей среды, как одежда, белье, посуда (чесотка, грибковые поражения и т.п.). Возбудитель из зараженного организма попадает во внешнюю среду в результате отделения частиц пораженных тканей (чешуйки эпидермиса, волос и т.п.) и патологических выделений воспаленных органов (слизь, гной и т.п.). Внедрение возбудителя в новый организм происходит через повреждения (даже самые незначительные) кожных покровов и слизистых оболочек. Некоторые возбудители способны активно внедряться в ткани неповрежденных покровов (чесоточный клещ и др.).

Следует отметить, что возбудители инфекций наружных покровов имеют свои специфические места обитания. Например, чесоточный клещ не способен паразитировать на коже ладони, а только в межпальцевых складках тыльной поверхности кисти, грибки стригущего лишая паразитируют на волосистой части головы и т.д. Следовательно, контактный механизм передачи осуществляется двумя путями: путь передачи контактный (осуществляется без участия внешней среды) и контактно-бытовой (осуществляется через руки, предметы окружающей среды и т.п.). Факторами передачи возбудителей большинства инфекций с контактным механизмом передачи являются одежда, полотенца, постельное белье, перевязочный материал.

Возбудители тех инфекций, которые передаются прямым контактом, не обладают устойчивостью во внешней среде. Возбудители, которые передаются не только прямым контактом, но и опосредованно, обладают высокой устойчивостью.

Контактный механизм передачи (прямой контакт, а не опосредованный) для всех обсуждаемых болезней сформировался в процессе эволюции и обеспечивает сохранение видов возбудителей.​

Чрезвычайно высокая пораженность населения заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), и другими инфекциями наружных покровов определяет медицинскую и социальную значимость этой проблемы. Борьба с данными болезнями должна быть направлена на нравственное и гигиеническое воспитание, обучение безопасному половому поведению. Эта проблема является столь актуальной, что в нашей стране введена новая специальность — врач по гигиеническому воспитанию.

Кроме естественных путей передачи, значительная роль в передаче многих инфекций наружных покровов принадлежит искусственным путям (инфекции, передающиеся через кровь, раневые инфекции и т.п.).

Искусственные пути передачи связаны с деятельностью человека. Л.В. Громашевский (1965) назвал такие атипичные способы заражения «артефактами». В патологии человека различные артефакты могут приводить к единичным случаям, а иногда и к множественным заражениям. К примеру, вирус гепатита В может находиться длительное время в крови у больного и при проведении без соблюдения правил асептики медицинских манипуляций (взятие крови на исследование, инъекции разного рода и т.п.), связанных с нарушением целостности кожи, может вызвать целую цепь заражений.

Трансмиссивный механизм передачи соответствует локализации возбудителей в крови. Термин «трансмиссивные инфекции» применительно к нозоформам, в циркуляции возбудителей которых участвуют членистоногие, был предложен Е.Н. Павловским.

Трансмиссивные инфекции широко распространены в природе. Это связано с тем, что среди диких представителей животного мира, популяции которых могут быть существенно разрежены, возможность сохранения паразитических видов в значительной степени зависит от какого-то дополнительного связующего фактора. В качестве связующего элемента могут выступать так называемые эктопаразиты — членистоногие, которые для питания используют кровь различных теплокровных и хладнокровных животных. Таким образом, в эволюции сформировалась необычная — кровяная — локализация паразита.

На фоне множества трансмиссивных зоонозных инфекций число антропонозных заболеваний совсем не велико — это паразитарные тифы (сыпной и вшивый возвратный тифы, не исключено — волынская лихорадка), малярия и некоторые гельминтозы. При зоонозных трансмиссивных нозоформах человек, как правило, является биологическим тупиком (невелика вероятность повторного нападения некоторых членистоногих, например, иксодовых клещей, на одного и того же человека, возможно — невысокая концентрация возбудителя в крови людей). Нужно отметить, что при некоторых нозоформах человек может оказаться активным участником циркуляции возбудителей (желтая лихорадка, лихорадки Денге, некоторые лейшманиозы и др.), то есть стать источником инфекции, причем иногда доминирующим (желтая лихорадка городов). На примере некоторых лихорадок Денге или денгеподобных заболеваний мы видим эволюционную трансформацию.

Необходимо подчеркнуть, что в циркуляции возбудителей принимают участие только те виды членистоногих, в организме представителей которых возможно накопление (размножение) паразита или имеет место определенный цикл его развития, так как механический перенос не может обеспечить доставку возбудителя в дозировках, необходимых для развития инфекционного процесса.

Таким образом, возбудитель какой-либо кровяной инфекции является паразитом как человека (животного), так и членистоногого, причем хорошо адаптированным к жизни в организме последнего. Эта адаптация проявляется в том, что инфекция может развиваться только у представителей одного вида членистоногого (риккетсия Провачека — платяная вошь), либо одного рода (плазмодии малярии — комары рода Anopheles), либо иногда — семейства (вирус клещевого энцефалита — иксодовые клещи). В ряде случаев инфекция для членистоногого сопровождается болезнью, нередко смертельной. Так, платяная вошь переносит заражение риккетсиями Провачека очень тяжело — инфицированная вошь живет всего несколько дней, максимально 1 мес, в отличие от здоровой, срок жизни которой равен примерно 2 мес. В связи с изложенным возникает вопрос: относить ли членистоногого к переносчикам или правильнее говорить о том, что он является промежуточным, а возможно основным хозяином. Сложившийся антропоцентризм в науке привел к признанию, что членистоногие — это не более, чем переносчики. Между тем, например, при малярии половой цикл развития плазмодий происходит в теле комара, в теле человека — бесполый цикл, что позволяет признать основным хозяином плазмодий комаров рода Anopheles, человека — промежуточным, по аналогии с гельминтозами, при которых основным хозяином считается тот, в организме которого происходит развитие половых форм. У многих членистоногих, в частности иксодовых клещей, имеет место трансфазная и трансовариальная передача паразита потомству (вируса клещевого энцефалита, боррелий — возбудителей иксодового клещевого боррелиоза).

В настоящее время зарегистрирован еще один способ заражения за счет вертикальной передачи, то есть заражения плода матерью. При этом в одних случаях имеют в виду только внутриутробное заражение, в других — внутриутробное и заражение в процессе родов при прохождении родовых путей.

По-видимому, вторая точка зрения менее оправдана, поскольку заражение ребенка при родах происходит в результате контакта со слизистой оболочкой родовых путей и может быть отнесено к заражению с контактным механизмом передачи.

Внутриутробное заражение, к сожалению, сейчас фиксируется достаточно часто (краснуха, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В и др.), однако вряд ли это можно рассматривать как механизм передачи, обеспечивающий сохранение возбудителя как вида. Внутриутробное заражение имеет, скорее всего, второстепенное, хотя, конечно, отнюдь не безобидное значение, которое надо всегда учитывать и как-то предотвращать.

По-видимому, правомерно говорить о вертикальном механизме передачи (именно механизме, а не случайном эпизодическом заражении) только при генетических (наследственных) заболеваниях.

Из вышесказанного можно заключить, что вероятность включения в циркуляцию паразита третьего звена — реципиента или восприимчивого организма — зависит как от состояния самого организма, так и от мощности источника инфекции и эффективности механизма передачи. Иначе говоря, вероятность образования третьего звена и, соответственно, завершения формирования элементарной ячейки эпидемического процесса — это интегральный показатель участия всех трех звеньев.

Справедливость этого положения можно оценить, в частности, по приведенным выше данным об опасности источников в зависимости от тяжести течения болезни: чем дольше выделяется паразит, и чем выше его концентрация в выделениях, тем больше вероятность получения достаточной дозы для возникновения инфекционного процесса у восприимчивых людей.

Возможность формирования третьего звена определяется, прежде всего, степенью видовой восприимчивости к различным паразитам, которая характеризуется дозой, вызывающей заболевание или носительство.

После перенесения инфекции, как известно, развивается иммунитет. Если формируется одна элементарная ячейка, то иммунными станут только два человека (бывший источник инфекции и заразившийся от него), но с развитием эпидемического процесса иммунитет будет развиваться у множества людей, причем число иммунных находится в прямой зависимости от размаха эпидемического процесса. Таким образом, эпидемический процесс ведет к развитию не индивидуального, а популяционного иммунитета.

Как уже сказано, человек болеет в результате заражения паразитами животных. Это возможно потому, что ряд паразитов животных не имеют закрепленной в эволюции строгой адаптации к жизни в организме​ какого-то определенного вида хозяина, поскольку популяции многих животных достаточно разрежены, и существование паразитических видов за их счет практически не реально. Некоторое биологическое сходство с животными, прежде всего, с теплокровными, привело к тому, что от подобных возбудителей может пострадать человек. В тех случаях, когда эпизоотический процесс развивается среди домашних животных (включая птиц), говорят об антропургических очагах. К антропургическим должны быть отнесены также очаги, которые формируются за счет так называемых синантропных животных, то есть не одомашненных, но живущих около человека — в его домах или населенных пунктах (крысы, домовая мышь, голуби, воробьи и т.д.). Наличие эпизоотий среди диких животных свидетельствует о существовании природно-очаговых инфекций, которые могут быть опасны для человека.

Суммируя множество своих экспедиционных исследований в различных регионах СССР и на территории Ирана, а также обобщая данные мировой науки, Е.Н. Павловский сформулировал теорию природной очаговости многих заболеваний. Согласно этому учению, природные очаги заболеваний образовались в определенных климатических и ландшафтных условиях ввиду исторически сложившихся биоционотических взаимоотношений между различными обитателями, приспособившимися жить в этих условиях (дикие животные, в том числе в ряде случаев птицы, пресмыкающиеся, земноводные, рыбы, моллюски, членистоногие и др.). К указанным биоционотическим взаимоотношениям в эволюции приспособились различные паразитические виды, которые, по существу, стали одним из компонентов указанных биоционотических связей.

В таких случаях говорят о зоонозах. При зоонозах эпизоотический процесс, если в циркуляцию возбудителя вовлекаются люди, формирует эпидемический процесс. Схема такой трансформации может выглядеть так, как представлено на рис. 11.6.

Возбудители природно-очаговых заболеваний могут вызвать образование вторичных антропургических очагов, включая в циркуляцию синантропных (например, голуби, воробьи, которые формируют очаги японского энцефалита среди городских жителей) и домашних животных (собаки при бешенстве).

Среди животных возбудители инфекций перемещаются соответственно общему закону — основная локализация возбудителя в организме и механизм передачи, однако нередко из-за невозможности существования паразита за счет одного механизма передачи эпизоотический процесс поддерживается с помощью нескольких локализаций и, следовательно, нескольких механизмов передачи. Не исключено, что в этой сумме имеется основной механизм, но в разных ситуациях, как показывают наблюдения, значимость основного и дополнительного может измениться. Так, туляремия существует в природных очагах несомненно за счет трансмиссивного механизма передачи (иксодовые клещи), но в некоторых конкретных ситуациях эпизоотический процесс среди грызунов поддерживается при передаче возбудителя пищевым и водным путем.

Заражение человека осуществляется в одних случаях в соответствии с механизмом передачи, который сложился в естественных условиях среди животных, в других — оно может происходить иным путем. Так, сибирская язва животных — это типичная кишечная инфекция, сибирская язва у людей в 98–99% случаев развивается в виде кожной формы, то есть заражение чаще всего реализуется контактным путем (уход за животными, непрямой контакт за счет объектов животного происхождения — кожи, шкур, шерсти и др.).

Человек при зоонозных инфекциях чаще всего является биологическим тупиком — дальнейшее существование паразита становится невозможным. Это связано с тем, что человек в роли источника инфекции, как правило, не может конкурировать по опасности для окружающих с зараженными животными. В условиях общества, то есть в условиях общения среди людей, не может реализовываться тот механизм передачи, который проявляется в животном мире. Наконец, хотя это нуждается в дальнейшем изучении, допускается мысль о том, что при пассировании через организм человека возможно снижение вирулентности возбудителя.

Лишь в очень редких случаях (на рис. 11.6 это отображено пунктиром) опасность человека становится реальной. С очевидностью это прослежено при некоторых тропических заболеваниях — желтой лихорадке («желтая лихорадка городов») и болезни денге. Описаны также случаи заражения от людей, больных крымской геморрагической лихорадкой (заболевание регистрируется на юге страны в равнинных и предгорных местах, расположенных между Черным и Каспийским морями). Кровь больных, у которых возможны кровоизлияния и кровотечения, содержит вирус, поэтому при уходе и оказании помощи больным, а также при различных лечебных манипуляциях возможно заражение окружающих, в частности медицинского персонала. Но, конечно, эти эпизоды не могут обеспечить сохранение возбудителя в природе.

Как уже говорилось, человек может пострадать при заражении факультативными паразитами, для которых основной средой обитания является внешняя среда. Такие нозоформы получили не совсем удачный термин — сапронозы. Хотя всем этим агентам свойственен сапрофитический способ питания (они существуют за счет утилизации неживых органических субстратов), вряд ли правильно было брать этот признак за основу, поскольку две другие группы (антропонозы, зоонозы) названы по месту основного обитания. Кроме того, надо иметь в виду, что целый ряд облигатных паразитов также обладают сапрофитическим способом питания (многие обитатели кожных покровов и просвета кишечника).

При сапронозах формирование эпидемического процесса можно представить в виде схемы (рис. 11.7).

На рис. 11.7 видно, что люди заражаются при попадании возбудителя из внешней среды (например, возбудителями газовой гангрены и столбняка, которые проникают в раны из почвы), однако иногда возможно заражение от человека (в стационарах регистрируют вспышки, вызванные свободноживущей во внешней среде синегнойной палочкой, которые оказываются результатом заражения пациентов друг от друга из-за нарушений правил асептики и антисептики при медицинских манипуляциях).

В.Д. Беляков с сотрудниками в 70-е годы XX в. на основании собственных исследований и обобщения данных мировой науки сформулировали теорию (концепцию) внутренней саморегуляции эпидемического процесса, определяющую его саморазвитие. Главное в этой теории, что носит несомненно фундаментальный и универсальный характер, — это указание на то, что эпидемический процесс, то есть межпопуляционное взаимоотношение паразита и хозяина, представляет собой паразитарную систему, подчиняющуюся внутренним саморегуляционным процессам. Биология и медицина, в частности, уже давно установили, что каждый живой организм — это сложная саморегулирующаяся система, но обе науки за пределы организменного уровня представления о саморегуляции никогда не выходили.

Сущность механизма саморегуляции, по данным авторов, слагается из следующих компонентов.

1. Популяции хозяина и паразита неоднородны по генотипным и фенотипным свойствам, характеризующим их отношение друг к другу.

Как известно, все единицы, любая составляющая материального мира, не однородны, но авторы этот феномен определили как основную причину (базу) саморегуляторных процессов. В каждой популяции есть устойчивые и восприимчивые к инфекции люди, за счет последних обеспечивается существование паразита. Кроме того, в популяции паразита имеются вирулентные и невирулентные расы.

2. В эпидемическом процессе имеет место взаимообусловленная изменчивость биологических свойств обеих взаимодействующих популяций.

Выше приведены данные об изменениях среди населения при распространении заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем: формирование популяционного иммунитета, оказывающего тормозящую роль в циркуляции возбудителя. Известны примеры изменчивости в ходе эпидемического процесса вирулентности возбудителя. Например, при дифтерии в эпидемический период в основном выделяются вирулентные разновидности возбудителя (тип гравис), в межэпидемический период — главным образом слабовирулентный тип митис. Авторы теории приводят убедительные материалы, характеризующие изменения в ходе развития эпидемического процесса вирулентности гемолитического стрептококка А (рис. 11.8). Из рисунка видно, что после формирования коллектива наблюдался подъем уровня носительства стрептококка группы А. Первые заболевшие ангиной появились лишь через месяц. Параллельно отмечался рост вирулентности стрептококка группы А. Затем картина изменилась: синхронно снизилась заболеваемость ангиной и вирулентность стрептококка группы А, а носительство продолжало расти. Таким образом, авторы делают вывод о том, что изменение уровня заболеваемости в ходе эпидемического процесса связано с изменением вирулентности возбудителя.

На рис. 11.9 показано, как изменялась вирулентность синегнойной палочки, которая вызвала вспышку в урологическом стационаре.

На фоне регулярного выделения слабовирулентных рас синегнойной палочки перед вспышкой обнаружился подъем заболеваемости, который синхронизировался с ростом вирулентности выделяемых культур возбудителя, а снижение вирулентности выделенных культур сопровождалось постепенным снижением заболеваемости.

В пользу приведенного регуляторного механизма имеются данные при воздушно-капельных инфекциях в отношении популяции хозяина (формирование популяционного иммунитета), в отношении популяции паразита при воздушно-капельных инфекциях, для которых характерно развитие инфекционного процесса как в манифестной, так и в бессимптомной форме, а также при заболеваниях, вызванных условно-патогенными бактериями. Однако универсальность этого механизма, участвующего в саморегуляции, требует дальнейшего изучения и подтверждения, поскольку имеются факты, не укладывающиеся в разбираемую схему. Например, заболевания корью (причина — облигатно-патогенный паразит), если не удается вмешаться в ход инфекционного процесса, как в эпидемический, так и в межэпидемический период, протекают практически всегда тяжело. Хотя, конечно, трудно представить, что вирус кори, обладающий неограниченными возможностями для быстрого размножения и смены поколений, не подвергался бы изменениям в ходе эпидемического процесса, но, возможно, изменяются иные свойства паразита. Не ясна возможность такого механизма регуляции при инфекциях пищеварительной системы, а также инфекциях, при которых сомнительна роль иммунитета (сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция, микозы, гельминтозы и т.д.).

3. Можно наблюдать фазовую самоперестройку популяции паразита, которая определяет неравномерность развития эпидемического процесса.

Авторы считают, что в популяции паразита имеются 4 последовательно сменяющих друг друга фазы: резервации, эпидемического преобразования, эпидемического распространения и, наконец, резервационного преобразования.

Попытка распространить это положение на все инфекционные заболевания не увенчалась успехом. Конечно, очень трудно во всех случаях связать развитие эпидемического процесса с приведенными фазовыми трансформациями паразита. Это относится к ряду кишечных инфекций, к инфекциям наружных покровов, многим хроническим инфекциям.

4. Влияние социальных и природных факторов на формирование и развитие эпидемического процесса, что общепризнано.

Саморегуляторные процессы в представленной В.Д. Беляковым с сотрудниками схеме (см. рис. 11.8) очевидны при антропонозных воздушно-капельных инфекциях. При других группах антропонозов, нет сомнения, также действуют процессы саморегуляции, но их механизм иной. Например, при брюшном тифе для обеспечения существования паразитического вида после перенесения острого инфекционного процесса формируется некоторая группа носителей, отдельные из них сохраняют возбудителя всю жизнь. Саморегуляторные процессы, в соответствии с собственными законами, сложившимися в эволюционном развитии, имеют место при зоонозных инфекциях, например, инкапсулирование личинок трихинелл в мышечной ткани хозяина.

В отношении факультативных паразитов также, по-видимому, можно говорить о возможности саморегуляции. При паразитировании среди людей саморегуляция ограничивается тем небольшим пространством, где обитают факультативные паразиты. Например, отделения стационаров являются местом, где складываются условия для сохранения за счет саморегуляционных процессов условно-патогенных микроорганизмов, причем это очевидно даже при активном воздействии на эти микроорганизмы. Надо отметить, что непаразитическая фаза, то есть существование факультативного паразита во внешней среде также находится в условиях саморегуляции, но факторы, которые обеспечивают сохранение агента, иные, адекватные внешней среде.

Итак, паразитарные системы существуют за счет саморегуляторных процессов, но характер их специфичен для каждой системы.

Контрольные вопросы

В дореволюционной России единой санитарно-эпидемиологической службы не было. С первых лет существования Советской России предпринимались попытки создания сети санэпидслужбы. С 1919 г. на всей территории страны в составе отделов здравоохранения исполкомов местных Советов образовывались санитарно-эпидемиологические подотделы, методическое руководство которыми осуществляла санитарно-эпидемиологическая секция Наркомздрава РСФСР.

15 сентября 1922 г. был издан декрет Совета Народных Комиссаров РСФСР «О санитарных органах республики». В этом документе была узаконена система санитарного надзора. Отмечено, что, помимо общего санитарного надзора, должен был проводиться жилищно-санитарный надзор и пищевой санитарный надзор. Так в нашей стране в директивных документах появился термин «надзор». Именно поэтому не следует считать, что термин «надзор» пришел из-за рубежа. Однако в последующем данный термин редко фигурировал в директивных документах и в лексиконе отечественных медиков. Вторичное появление термина в наших директивных документах произошло позднее по рекомендации ВОЗ и связано с внедрением системы эпидемиологического надзора в работу противоэпидемической службы.

В середине 30-х годов XX в. в стране появились санитарно-эпидемиологические станции (СЭС) — специализированные учреждения, в которых работали специалисты (эпидемиологи, гигиенисты, паразитологи, бактериологи) по борьбе и профилактике инфекционных заболеваний. При участии СЭС были достигнуты существенные результаты в борьбе с инфекционными болезнями. Например, к 1936 г. уже была ликвидирована натуральная оспа, резко снижена заболеваемость трахомой, тифами. Существенно сократилось количество крупных вспышек, и стала преобладать спорадическая заболеваемость.

В 1964 г. чешский эпидемиолог К. Рашка предложил внедрить в работу эпидемиологических служб систему эпидемиологического надзора. В 1965 г. при штаб-квартире ВОЗ был организован «Отдел эпидемиологического надзора». В официальных документах термин «наблюдение» стали заменять термином «надзор». Специалистами ВОЗ было дано первое определение понятию «эпидемиологический надзор». «Эпидемиологический надзор — это система, обеспечивающая непрерывный сбор данных об инфекционной заболеваемости, анализ и обобщение поступающих материалов, распространение обобщенной информации» (ВОЗ, 1969). В 1969 г. Ассамблея ВОЗ рекомендовала национальным службам здравоохранения использовать эпидемиологический надзор как единственную эффективную форму деятельности, позволяющую успешно бороться с инфекционными болезнями. Эпидемиологический надзор как система стал активно внедряться в нашей стране. Переход на новую форму деятельности занял несколько лет, при этом произошло изменение названия противоэпидемической службы. В 1991 г. санитарно-эпидемиологические станции были преобразованы в центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН). В названии службы появился термин надзор, и основной вид деятельности противоэпидемической службы сводился к надзорным функциям. При этом упор в работе был направлен на диагностическую деятельность, на анализ собранной информации об эпидемической ситуации для проведения мероприятий адекватных ситуации. В начале века, в связи с начавшимися в стране новыми реформами, практически во всех сферах народного хозяйства произошло реформирование и противоэпидемической службы. В 2002 г. противоэпидемическая служба еще раз поменяла название, вместо ЦГСЭН была создана Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), основными направлениями деятельности которой являются государственный санитарно-эпидемиологический надзор и контроль.

В законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Российской Федерации» (от 30.03.1999 №52-ФЗ) дается такое определение: «Государственный санитарно-эпидемиологический надзор — деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья населения и среды обитания». Сам термин «государственный надзор» означает форму деятельности государственных органов по обеспечению законности. Служба должна выявлять нарушения законодательства Российской Федерации, то есть выявлять нарушения действующих в нашей стране законов. Этот вид деятельности существенно отличается от системы эпидемиологического надзора, принятой во всем мире. Под санитарно-эпидемиологическим надзором специалисты ВОЗ понимают совокупность подходов к оценке состояния здоровья населения для выявления факторов, его определяющих. Это достигается путем анализа специфики распределения заболеваемости по территории, в группах населения и во времени.

Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 №52-ФЗ регламентирует два вида деятельности Роспотребнадзора: государственный санитарноэпидемиологический надзор и контроль. Часто в директивных документах между этими понятиями ставится знак равенства (их рассматривают как синонимы).

В словарях русского языка (В.И. Даля, С.И. Ожегова, Д.Н. Ушакова) дается такое определение понятию «надзор» — это «наблюдение, слежение за кем или чем-либо». Следовательно, если процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей рассматривать как эпидемический процесс, то эпидемиологический надзор будет представлять слежение (наблюдение) за эпидемическим процессом.

Термины «надзор» и «контроль» не синонимы. Надзор — это наблюдение (слежение) за каким-то явлением, процессом (в том числе за эпидемическим процессом). Контроль — это сравнение фактических значений характеристик контролируемого объекта с заданными значениями этих характеристик.

Эпидемиологический надзор в нашей стране — это особый вид государственной деятельности специальных уполномоченных органов и должностных лиц. На данном этапе эпидемиологический надзор — это функционирующая самостоятельная информационно-аналитическая подсистема единой системы Госсанэпиднадзора, общей целью которой является разработка эффективных управляющих решений в борьбе за обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Эпидемиологический надзор (классический) приобрел статус официально принятой информационной системы наблюдения за эпидемическим процессом (за всеми сочленами паразитарной системы, природными и социальными факторами).

Помимо классического эпидемиологического надзора, существуют такие виды, как сигнальный и дозорный эпидемиологический надзор. Сигнальный (неполный) эпидемиологический надзор (СЭН) подразумевает сбор информации на ограниченной территории или у определенной части популяции людей для получения данных, которые могут служить индикаторами состояния проблемы в целом. При этом обследуемая популяция должна быть репрезентативной для всей популяции.

Сигнальный эпиднадзор чаще всего осуществляется за гриппом и ОРВИ. Данные сигнального надзора за гриппом и ОРВИ интегрируются в существующую систему эпиднадзора, базирующуюся на регистрации всех случаев гриппа и других острых респираторных инфекций.

Дозорный эпидемиологический надзор — это один из видов эпидемиологического надзора, позволяющий оценить ситуацию в уязвимых группах населения, поведение которых является наиболее рискованным относительно заражения конкретной инфекцией. Дозорный эпидемиологический надзор полезен в изучении таких деликатных вопросов, как ВИЧ/СПИД, или в ситуациях, когда можно достичь более высокого уровня взаимодействия благодаря участию профессиональных организаций, таких как институты или сеть семейных врачей, для раннего выявления

Эпидемиологический надзор состоит из трех подсистем:

Информация поступает эпидемиологу из различных источников и распределяется на вертикальные и горизонтальные потоки. Движение информации может быть по вертикали «сверху вниз» из вышестоящих организаций (новые законы, санитарные правила, приказы распоряжения, рекомендации, указания и т.д.) и «снизу вверх» из нижестоящих учреждений (отчеты, донесения, справки, и т.д.), а также по горизонтали между заинтересованными структурами (между отделами противоэпидемической службы, из лечебно-профилактических организаций, ветеринарной службы, разных ведомств и учреждений).

Информационная подсистема обеспечивает сбор данных о состоянии и тенденциях эпидемического процесса, причинах возникновения и условиях распространения (развития) эпидемического процесса. В зависимости от эпидемиологических особенностей инфекционной болезни, уровня теоретических знаний и практических возможностей осуществляется слежение (наблюдение) за заболеваемостью (носительством) среди населения, животных (в зависимости от инфекции), циркуляцией и свойствами возбудителей, иммунологической структурой населения (в зависимости от инфекции), факторами передачи (водой, пищевыми продуктами), социальными и природными факторами.

Слежение за проявлениями эпидемического процесса предусматривает слежение: за интенсивностью, динамикой (многолетней и внутригодовой) заболеваемости, уровнем носительства, смертности, летальности, пространственной характеристикой, структурой популяции (возрастной, социально-профессиональной, клинической и т.д.). Сбор информации проводят в рамках существующей системы учета и отчетности об инфекционных заболеваниях. Используют информацию, содержащуюся в учетных (ф. 58-у, ф. 60-у, ф. 63-у; ф. 1, ф. 2, ф. 5, ф. 6 и др.) и отчетных формах (ф. 357-у — карта эпидемиологического обследования очага), в актах эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи, донесениях о вспышке и др.

Изучаются следующие признаки эпидемического процесса.

Осуществляется надзор за всеми сочленами паразитарной системы.

При зоонозах проводится зооэнтомологический мониторинг, который представляет собой слежение за динамикой эпизоотического процесса, численностью и инфицированностью животных и птиц как источников возбудителя инфекции, переносчиков; за инфицированностью объектов внешней среды. При этом могут быть использованы бактериологические, вирусологические, иммунологические исследования.

В связи с тем, что эпидемический процесс при зоонозах зависит от эпизоотического, слежение за которым среди сельскохозяйственных животных осуществляет ветеринарная служба, необходима четко налаженная система обмена информацией между учреждениями санитарно-эпидемиологического и ветеринарного профиля.

При ряде инфекций (например, кишечных) необходимо слежение за социальными и природными факторами, способными непосредственно или опосредованно влиять на развитие эпидемического процесса.​

При отдельных инфекциях играют роль данные об особенностях труда, питания, отдыха, жилищных условиях, миграции населения, медицинском обслуживании, ситуации в организованных коллективах и т.д. Приоритетный поток информации при кишечных инфекциях включает: санитарно-техническое состояние объектов водоснабжения, очистных сооружений, предприятий общественного питания и торговли, дошкольных и школьных учреждений, других эпидемиологически значимых объектов. Данный поток информации может приобретать характер предпосылок эпидемиологического неблагополучия.

Поскольку непосредственное влияние на эпидемический процесс оказывает проведение мероприятий (противоэпидемических, профилактических), то одним из компонентов надзора может быть анализ качества и эффективности проводимых мероприятий. Например, проводится надзор за вакцинопрофилактикой, при этом осуществляется не только мониторинг иммунологической эффективности, но и мониторинг побочного действия вакцин.

Поставщиками необходимой информации для проведения эпидемиологического надзора являются различные структуры. Демографические показатели получают из документации территориальных статистических учреждений, санитарно-гигиенические и санитарно-технические — из материалов обследования эпидемиологически значимых объектов специалистами санэпидслужбы, о проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятиях — по результатам проверки лечебно-профилактических организаций. Сведения о природно-климатических условиях (температура воздуха, влажность, осадки, стихийные бедствия) получают от гидрометеослужбы. Важная информация, касающаяся возбудителей, поступает из лабораторий: санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических и санитарно-химических.

Степень надежности результатов эпидемиологического надзора зависит от адекватного выбора источников, характера и объема собираемой информации, объема выборочной совокупности, выбора единиц наблюдения, группировки возрастных и иных категорий населения, унификации методов статистической обработки данных.

В результате обработки статистических данных могут быть получены сведения об интенсивности эпидемического процесса, распределении больных по времени их заболевания, полу, возрасту, роду занятий, месту жительства и некоторым другим показателям, необходимым для планирования и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Диагностическая (аналитическая) подсистема включает обработку и анализ информации, постановку эпидемиологического диагноза, составление эпидемиологического прогноза эпидемической ситуации. По результатам анализа должны принимать управленческие решения, которые включают планирование мероприятий, постановку задач исполнителям, оценку качества проводимых мероприятий, корректировку планов мероприятий.

Диагностику, постановку предварительного эпидемиологического диагноза и прогнозирование эпидемиологической ситуации осуществляют на основе оценки всех потоков информации, которую составляют предэпидемическая диагностика, предпосылки и предвестники.

Предэпидемическая диагностика — своевременное обнаружение предпосылок и предвестников возможного осложнения эпидемической ситуации. В задачу предэпидемической диагностики входит своевременное распознавание эпидемической ситуации, пограничной между нормальной (обычной) для данного места, времени, и неблагополучной. Предэпидемическая диагностика преследует прогностические цели, то есть предвидение возможного осложнения эпидемической ситуации по появлению наиболее ранних признаков эпидемического неблагополучия.

Предпосылки — это природные и социальные явления, которые ведут к активизации процессов взаимодействия сочленов паразитарной системы.

При различных инфекциях (воздушно-капельных, кишечных, антропонозах, зоонозах) предпосылки могут отличаться. Например, такие социальные моменты, как выпуск нестандартной пищевой продукции, аварии и ремонтные работы на водопроводной сети, аварийный сброс канализационных вод в открытые водоемы выступают как предпосылки эпидемического неблагополучия при кишечных инфекциях, в то время как увеличение неиммунной прослойки и формирование новых коллективов чаще выступает как предпосылки при воздушно-капельных инфекциях.

Предвестники — это признаки, свидетельствующие о возможности перерастания скрыто протекающего эпидемического процесса в манифестный в результате благоприятно складывающихся для этого факторов природно-социальной среды (предпосылок), причем признаки начавшейся активизации эпидемического процесса, специфичные для каждой группы инфекционных болезней. Характер предвестников осложнения эпидемической ситуации при той или иной заразной болезни зависит от механизма передачи ее возбудителя.

Предвестниками осложнения эпидемической обстановки при инфекциях дыхательных путей может служить появление источника инфекции в сочетании с увеличением неиммунной прослойки населения, а также изменение пейзажа циркулирующих возбудителей.

Например, прогностическим признаком вероятного подъема заболеваемости менингококковой инфекцией может быть увеличение удельного веса носительства менингококков серогруппы А или С у подростков и взрослых, а также резкий рост носительства менингококков серогруппы В среди детей младшего возраста. Изменение антигенных характеристик вируса гриппа также может служить прогностическим признаком возможного подъема заболеваемости. Неблагополучный фактор в развитии эпидемического процесса при дифтерии — изменения в серологической и типовой структурах популяции циркулирующего возбудителя, увеличение его токсигенности.

Предвестником осложнения эпидемической ситуации по кишечным инфекциям могут служить ухудшение бактериологических показателей воды и пищи, изменение свойств циркулирующего возбудителя.

Предэпидемическая диагностика невозможна без координации деятельности эпидемиологов и гигиенистов, других специалистов, без четкого и оперативного обмена информацией как об эпидемической обстановке, так и о санитарно-гигиеническом фоне, социальном и природном факторе.

Диагностическая работа должна сводиться к определению типа эпидемического процесса. В итоге должно быть сформулировано заключение, которое включает следующие положения:

Управленческая подсистема. Принятие управленческих решений, издание нормативных документов, прогнозирование заболеваемости с использованием различных технологий и т.п.

Для эффективной и оперативной работы системы надзора необходимо участие в проведении эпидемиологического надзора заинтересованных структур:

Медицинские лечебно-профилактические организации обеспечивают информацией о выявленных больных и носителях. Со стороны санитарно-эпидемиологической службы в надзоре участвуют эпидемиологические отделы, санитарно-гигиенические отделы (отделения коммунальной гигиены, гигиены питания, гигиены труда, гигиены детей и подростков), а также санитарно-гигиенические, бактериологические и вирусологические, иммунологические лаборатории. Подразделения санитарно-эпидемиологической службы осуществляют сбор и анализ эпидемиологической информации.

Ветеринарная служба участвует в эпидемиологическом надзоре за зоонозами.

Санитарно-эпидемиологическая служба осуществляет:

Эпидемиологическую информацию передают по вертикали из нижестоящих в вышестоящие организации и обратно.

Эпидемиологический надзор должен строиться исходя из последних достижений науки и практики. Эпидемиологический надзор осуществляет:

Различают международный, национальный (государственный), региональный и территориальный (местный) уровни эпидемиологического надзора, в том числе надзор могут проводить на уровне отдельного стационара (надзор за внутрибольничными инфекциями).

Международный эпидемиологический надзор осуществляется в рамках ВОЗ. Как правило, международный эпидемиологический надзор трехступенчатый: мировой центр, национальные центры, опорные базы на региональном и местном уровнях. Эпидемиологическая информация поступает с территории через национальный (государственный) центр в международный. В качестве примера можно привести надзор за гриппом. Имеется несколько опорных центров, куда поступает информация об антигенной структуре вирусов гриппа, циркулирующих в мире. О появлении новых вариантов центры информируют министерства здравоохранения стран — членов ВОЗ. Это позволяет оперативно принимать меры по профилактике гриппа в глобальном масштабе. На международном уровне эпидемиологический надзор проводят за такими инфекциями, как чума, холера, желтая лихорадка, СПИД, малярия, грипп, диарейные заболевания, легионеллез у путешественников и др. Информация об этих инфекциях поступает в международные центры, которые после анализа и обобщения данных передают сведения органам здравоохранения стран-членов ВОЗ. Помимо информации о свойствах возбудителя могут поступать данные из международных серологических банков, где собирается сыворотка людей из разных стран земного шара. Такие международные банки сывороток имеются в США, Японии, ЮАР.

Государственные (национальные) программы эпидемиологического надзора за гриппом осуществляют в рамках международного эпидемиологического надзора, но могут быть и самостоятельными. Федеральные (национальные) программы эпидемиологического надзора в нашей стране двухступенчатые: федеральный центр (Москва, Санкт-Петербург) и опорные базы на местах.

При организации эпидемиологического надзора за антропонозами проводится слежение за:

При организации эпидемиологического надзора за зоонозами проводится слежение за:

При организации эпидемиологического надзора за сапронозами проводится:

В случае возникновения легионеллеза у лиц, проживавших в отеле или других местах пребывания, эпидемиологическая служба должна направить извещение в координационный центр (в Европу, г. Стокгольм). Отель берется на контроль. Если в течение двух лет новых случаев не выявляют, то отель или другой «подозреваемый» объект исключают из базы данных. Если вспышка возникает в отеле, то координационный центр информирует все европейские страны, ВОЗ, Международную ассоциацию туроператоров и размещает эту информацию на сайте.

Независимо от группы инфекций (антропонозы, зоонозы, сапронозы) эпидемиологический надзор можно представить в виде последовательной цепи мероприятий:

Информация о движении инфекционной заболеваемости распространяется в виде:

Раннее выявление инфекционных, в особенности вновь возникающих и новых (так называемых эмерджентных) заболеваний, имеет решающее значение для быстрого реагирования и сдерживания вспышек инфекций. Выявление вспышек на раннем этапе позволяет своевременно принять меры и снизить масштабы их последствий.

Государствам — членам ВОЗ предложено развивать возможности своих систем эпидемиологического надзора для выявления, оценки, уведомления и ответных действий при всех экстремальных событиях и рисках, которые могут представлять собой угрозу для здоровья человека. Для того чтобы обеспечить всестороннее соблюдение требовании в отношении раннего предупреждения и оповещения, необходимо укреплять и развивать как плановый эпидемиологический надзор на основе индикаторов, так и эпидемиологический надзор на основе сигнальных событий.

Эпидемиологический надзор на основе индикаторов (ЭОИ) (англ. Indicator-Based Surveillance, IBS) — систематический (регулярный) сбор, мониторинг, анализ и интерпретация структурированных данных, то есть индикаторов, поступающих из ряда строго определенных, преимущественно ориентированных на показатели здоровья формальных источников.

Эпидемиологический надзор на основе сигнальных событий (ЭОС) (англ. Event-Based Surveillance, EBS) — организованный сбор, мониторинг, оценка и интерпретация преимущественно неструктурированной, поступающей в разовом режиме информации в отношении событий или рисков, которые могут представлять непосредственную угрозу для здоровья человека.

Традиционный эпидемиологический надзор основан на использовании конкретных перечней преимущественно инфекционных болезней. Однако многие страны уже перешли к применению всестороннего эпидемиологического надзора по принципу «учета любых опасностей». Такой переход представляет собой радикальный сдвиг парадигмы, который может требовать значительной перестройки всей системы эпидемиологического надзора.

Национальная система эпидемиологического надзора призвана решать две основные задачи.

Ключевым звеном в любой системе эпидемиологического надзора является своевременное реагирование на возникновения эпидемиологического неблагополучия с целью не допустить распространения проблемы. Однако в рамках существующей традиционной системы эпидемиологического надзора решение перечисленных выше задач, в особенности второй, становится сложным и зачастую невыполнимым. Традиционная система эпидемиологического надзора использует трудоемкие и затратные методы для сбора данных о вспышках, которые затем проходят через несколько уровней различных инстанций до их подтверждения. Такая система требует времени и может задержать ответные меры по сдерживанию распространения инфекционных заболеваний. В традиционной системе наблюдения используют официальные данные о числе заболеваний, которые могут быть занижены. В результате получение и анализ официальных данных об инфекциях и, как следствие, реагирование на них является медленным процессом.

Это особенно актуально для эмерджентных инфекционных заболеваний, которые трудно выявить особенно на раннем этапе эпидемии, поскольку этиологический агент часто неизвестен, а диагностический тест еще не разработан. В этой связи выявление таких заболеваний может быть основано не только на традиционной системе эпидемиологического надзора, но также и на других источниках информации.

В настоящее время широко внедряются современные информационные технологии на основе интернет-ресурсов, способствующие быстрому и глобальному распространению и обмену данными о вспышках. Эти системы за последнее десятилетие быстро развились вследствие повсеместного внедрения Интернета, компьютеризации и мобильной связи. В современных условиях сбор, организация данных о заболеваниях и их анализ становятся более оперативными, по сравнению с традиционными средствами эпидемиологического надзора. При этом эпидемиологический надзор на основе веб-технологий может быть основан на получении информации как из формальных, так и неформальных источников.

В ряде случаев такие информационные системы являются бесплатными и широко доступными для общественности (например, ProMED-mail, HealthMap), в других случаях для их использования требуется платная подписка (например, система Travax).

По сравнению с традиционными системами эпидемиологического надзора, системы на базе веб-ресурсов позволяют медицинским работникам быстрее выявлять и использовать (распространять) информацию о вспышках болезней. Многие из этих систем являются автоматизированными агрегаторами и позволяют искать информацию о вспышках из всех доступных в Интернете ресурсов, которые включают официальные отчеты. Например, данные Всемирной организации по охране здоровья животных (англ. World Organisation for Animal Health, OIE), Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (англ. Food and Agriculture Organization, FAO), Центров по контролю и профилактике заболеваний США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) и других источников, а также данные из неофициальных источников (например, информационные агентства, социальные сети, веб-сайты, списки рассылки и сайты профессиональных медицинских сообществ). Кроме того, существуют системы по мгновенному оповещению о вспышках по электронной почте через подписки.

В качестве одного из первых примеров раннего выявления вспышки инфекции можно привести тяжелый острый респираторный синдром (англ. severe acute respiratory syndrome, SARS), вспышка которого произошла в Китае в провинции Гуандун в 2002 г. Важную роль в выявлении вспышки на ранней стадии сыграла Программа мониторинга эмерджентных заболеваний (англ. Program for Monitoring Emerging Diseases, ProMED) Международного общества по инфекционным заболеваниями (англ. International Society for Infectious Diseases, ISID) и Глобальная сеть информации об общественном здравоохранении (англ. Global Public Health Intelligence Network, GPHIN). Случаи SARS были обнаружены уже в ноябре 2002 г. в провинции Гуандун как минимум за 2 мес до официального объявления ВОЗ о вспышке.

Сегодня многие веб-системы эпидемиологического надзора эффективно используют неофициальные источники данных для получения ранних сведений о вспышках болезней. Использование неофициальных источников информации также поддерживается обновленными международными медико-санитарными правилами (ММСП) 2005 г., в соответствии с которыми ВОЗ может принимать профилактические меры в ответ на эти типы данных.

В настоящее время существует ряд веб-систем эпидемиологического надзора, которые используют как официальные, так и неофициальные источники эпидемиологических данных. Некоторые из этих систем позволяют осуществлять эпидемиологический надзор не только в области здравоохранения, но также отслеживают ситуацию по инфекционным заболеваниям животных и растений. Это особенно актуально, когда речь идет о заболеваниях, общих для людей, животных и внешней среды.

Ниже приведены примеры некоторых наиболее распространенных систем.

Глобальная сеть предупреждения о вспышках болезней и ответных действий (GOARN)

Сеть GOARN (от англ. Global Outbreak Alert and Response Network, ProMED доступен на нескольких языках, в том числе на русском (ProMED-RUS). Русскоязычный ProMED-RUS начал функционировать в 2004 г. с небольшим количеством сообщений ограниченному числу подписчиков. В настоящее время аудитория русскоязычного ProMED составляет более 2000 подписчиков в разных странах мира. ProMED-RUS ежегодно рассылает своим подписчикам около 600 сообщений о вспышках инфекционных заболеваний. По запросу международных экспертов-модераторов частично информация с русскоязычного сайта переводится на английский язык, публикуется на главном сайте ProMED-mail и рассылается подписчикам в разных странах мира.

HealthMap

Карта здоровья HealthMap (http://www.healthmap.org) (рис. 12.5) является некоммерческим проектом, разработанным специалистами Бостонской детской больницы и Гарвардской медицинской школы. Основанная в 2006 г. данная цифровая система наблюдения охватывает болезни человека, животных и растений и свободно доступна в сети Интернет.

Автоматизированная система отслеживает, интегрирует, фильтрует и визуализирует информацию о случаях инфекционных заболеваний в режиме реального времени, создавая множество геопространственных ресурсов и сводных отчетов о вспышках. Источники информации включают как неофициальные, так и официальные ресурсы на девяти языках. Пользователи могут искать вспышки по конкретному месту или заболеванию.

Существуют и другие способы сбора информации о случаях инфекционных заболеваний и раннего реагирования на них. В частности, так называемый синдромный эпидемиологический надзор (ЭН) (англ. syndromic surveillance — синдромное наблюдение) — это еще один метод, используемый для раннего выявления заболеваний до их диагностического подтверждения.

Стандартные определения случая, используемые для синдромного ЭН, основаны на выделении комплексов симптоматики без этиологического подтверждения. Синдромный ЭН требует наличия чувствительных, простых и стабильных определений случая. Он позволяет быстро формировать отчетные сведения и, кроме того, обеспечивает более широкий охват, что позволяет выявлять новые болезни на более ранних стадиях. Он особенно хорошо подходит для мониторинга частых или сезонных болезней, для которых ведение случаев не требует индивидуального этиологического подтверждения, таких, например, как эпидемический паротит или сезонный грипп. Вместе с тем синдромный ЭН характеризуется более низкими уровнями специфичности и поэтому не подходит для болезней, требующих длительного и/или специфического лечения или других вмешательств (к таким болезням относится туберкулез), или же тех, которые требуют специфического диагноза, включая болезни, находящиеся в процессе ликвидации или элиминации (такие как корь или полиомиелит).

Примерами осуществления синдромного ЭН могут быть отслеживание увеличения закупок медикаментов населением, прогулов в школе и на работе, посещений поликлиник, вызовов скорой медицинской помощи, данных о госпитализации или данных, агрегированных с помощью поиска по ключевым поисковым словам в Интернете. Онлайн-поисковые системы обычно широко используются населением для поиска медицинской информации. Во время крупномасштабных вспышек увеличение поиска конкретных заболеваний в Интернете может отражать или прогнозировать вспышки заболеваний. Например, исследования, в которых использовались поисковые запросы от Google и Yahoo, показали высокую степень корреляции между запросами и реальным ростом заболеваемости во время пандемии гриппа H1N1. В других исследованиях также использовались ключевые термины, агрегированные из социальных сетей, таких как Twitter, для отображения тенденции заболеваемости в реальном времени.

Цифровые интернет-системы позволяют совершенствовать способы выявления вспышек заболеваний и создают возможности для проведения эпидемиологического надзора как на локальном и региональном, так и международном уровнях. Автоматизированные системы, которые используют современные информационные технологии, функционируют в постоянном режиме и способны к раннему мониторингу, раннему предупреждению и раннему реагированию на возникновение болезней. Кроме того, информация может мгновенно отображаться на веб-сайтах или распространяться среди подписчиков веб-систем эпидемиологического надзора.

Многолетний опыт по эпидемиологическому надзору и мониторингу инфекционных заболеваний с помощью веб-технологий (например, ProMED-mail и другие ресурсы) показывает, что такой подход является эффективным инструментом полноценного эпидемиологического надзора.

Практической службой реализуются профилактические и противоэпидемические мероприятия. Первые проводятся в предвидении возможного появления заболеваний, вторые в условиях развития эпидемического процесса. И те, и другие строятся с учетом внутренней структуры эпидемического процесса, то есть в отношении источников инфекции, механизма передачи и восприимчивого населения.

Мероприятия, направленные на источник инфекций, необходимы для исключения или уменьшения его эпидемической опасности для окружающих. Выявление инфекционных больных и носителей возбудителей инфекционных болезней может быть активным и пассивным. Активное выявление имеет значительно большее преимущество, так как позволяет выявить источники инфекции более достоверно. Пассивное выявление источников инфекции осуществляется при обращении пациента за медицинской помощью. После установления диагноза инфекционного заболевания врач направляет информацию в территориальный (районный или городской) центр гигиены и эпидемиологии (учреждение Роспотребнадзора). Инфекционный больной подлежит изоляции на дому или в инфекционном стационаре. Решение вопроса о характере изоляции определяется, прежде всего, нозологической формой заболевания, а также клиническими и эпидемиологическими показаниями. В тех случаях, когда источниками инфекции являются животные, проводятся ветеринарные мероприятия.

Характер мероприятий по разрыву путей передачи зависят от особенностей эпидемиологии заболевания и степени устойчивости возбудителя во внешней среде. Прерывание фекально-орального механизма передачи достигается проведением санитарно-гигиенических мероприятий, дезинфекции, дезинсекции (при наличии насекомых). Контактный механизм передачи прерывается также мероприятиями санитарно-гигиенического и дезинфекционного характера. Когда передача возбудителя осуществляется прямым контактом, большое значение в ее предупреждении имеет соблюдение правил личной гигиены. В прерывании трансмиссивного механизма передачи важную роль играет уничтожение кровососущих членистоногих. Мероприятия по повышению невосприимчивости населения сводятся как к повышению неспецифической резистентности организма, так и к созданию специфического иммунитета.

Эти мероприятия могут проводиться на основании достижений науки и практики исходя из общих установок. Но, как правило, они проводятся на основании данных эпидемиологического надзора, то есть после установления в результате диагностической деятельности конкретных причинно-следственных связей.

Дезинфекция подразделяется на профилактическую и очаговую, последняя, в свою очередь, делится на текущую и заключительную.

Профилактическая дезинфекция проводится даже при эпидемическом благополучии, поскольку допускается возможность наличия невыявленных источников инфекции. Цель профилактической дезинфекции — снизить обсемененность объектов внешней среды, тем самым уменьшить риск заражения людей. Мероприятия по профилактической дезинфекции, как правило, проводят постоянно. В некоторых случаях профилактическая дезинфекция носит разовый или периодический характер. Осуществляется профилактическая дезинфекция силами и средствами предприятий и учреждений.

Дезинфекцию с профилактической целью проводят в лечебно-профилактических, детских учреждениях, в местах общего пользования и большого скопления людей, на объектах производства, хранения, переработки и распределения пищевых продуктов. Профилактическую дезинфекцию проводят в плавательных бассейнах, банях, душевых, парикмахерских и других местах.

Профилактическую дезинфекцию широко используют в домашних условиях, поскольку она способствует снижению количества возможно имеющихся возбудителей при мытье рук, посуды, овощей и фруктов, стирке белья, влажной уборке помещений и т.д.

Очаговую дезинфекцию проводят в связи с выявлением очага инфекционного заболевания или опасного в эпидемиологическом отношении носительства возбудителей инфекционных болезней. Ее проводят с целью предупреждения заражения лиц, окружающих больного или носителя, и предотвращения выноса возбудителей за пределы очага.

Текущую дезинфекцию проводят в очаге, где находится больной (носитель), непрерывно с момента выявления источника инфекции в течение всего заразного периода. Проводят ее в квартирных очагах, больницах, изоляторах. Назначает текущую дезинфекцию медицинский работник (врач, фельдшер), выявивший инфекционного больного (носителя). В квартирном очаге текущую дезинфекцию проводят силами лиц, ухаживающих за больным, или самим больным. В стационарах ее проведение возложено на младший медицинский персонал отделения, и выполняется она под руководством старшей медицинской сестры. В квартирном очаге врач (фельдшер) обязан указать на объекты, подлежащие обеззараживанию, объяснить методику их обеззараживания, приготовления, хранения дезинфицирующих растворов. Он должен объяснить, что в первую очередь необходимо обеззараживать выделения больного (кал, мочу, мокроту, гной и т.д.). Кроме того, врач указывает на систему соблюдения техники безопасности при работе с дезинфицирующими средствами.

Контроль за проведением текущей дезинфекции, своевременностью, полнотой, качеством возложен на медработника (медсестру, фельдшера, врача) и эпидемиолога (помощника эпидемиолога). Эпидемиолог (помощник эпидемиолога) при обследовании очага должен проверить, была ли назначена дезинфекция, выяснить, кто и как ее проводит, при этом опрашивают в первую очередь лиц, проводящих текущую дезинфекцию в очаге. В заключение дают, если необходимо, рекомендации.

В случае выявления инфекционного больного на приеме в поликлинике (амбулатории) врач (фельдшер) обязан ознакомить больного с правилами текущей дезинфекции, если пациент будет находиться дома и лечиться амбулаторно. В медицинской карте больного врач (фельдшер) отмечает дату назначения и окончания дезинфекции, полноту и качество ее выполнения (по результатам проверки при посещении квартирного очага).

Заключительная дезинфекция является завершающим этапом в ликвидации очага. Она проводится после изоляции (госпитализации) больного (носителя), его выздоровления, смерти, при хронических инфекциях (например, туберкулез), после переезда больного на новое место жительства и т.д. Заключительную дезинфекцию чаще всего проводят однократно. Она может проводиться силами дезинфекционной бригады дезинфекционной станции, дезинфектора МО, медицинским персоналом лечебно-профилактических, детских и подростковых учреждений, населением (в малонаселенных благоустроенных квартирах или собственных домах). Проведению заключительной дезинфекции в очаге должно предшествовать его эпидемиологическое обследование. При этом эпидемиолог должен решить, какие предметы в данных конкретных условиях при данном инфекционном заболевании могут быть факторами передачи, являются ли эти предметы потенциально контаминированными.

Решение о проведении заключительной дезинфекции, ее объеме и сроках, выбор обеззараживающих агентов и режима их применения, а также перечень предметов и объектов, подлежащих обработке, принимаются с учетом специфики механизма передачи возбудителей, санитарного состояния очага и регламентируются соответствующими нормативными документами.

Заявка на заключительную дезинфекцию подается в течение часа медицинским работником, наблюдавшим за очагом после изоляции, госпитализации, выздоровления, смерти больного. В тех случаях, когда требуется обеззараживание постельных принадлежностей, в системе заключительной дезинфекции предусматривается камерная обработка этих предметов.

Заключительную дезинфекцию проводят в следующем порядке. Обследуют помещение с целью определения объектов и очередности обеззараживания. Следует иметь в виду, что при заключительной дезинфекции обеззараживанию подлежат, как правило, только те объекты, которые могут играть роль факторов передачи возбудителей. В частности, отбирают вещи для камерной дезинфекции, при этом составляется их опись (в двух экземплярах). Вещи, подлежащие камерной дезинфекции, складывают в мешки, которые снаружи орошают дезинфицирующим раствором и доставляют санитарным транспортом в камерное отделение. Дезинфицирующие растворы готовят непосредственно в очагах, используются при этом подсобные помещения (туалеты, ванны и т.д.). Влажная дезинфекция в помещении осуществляется посредством распыления с помощью аппарата (Автомакс и др.) дезинфицирующих растворов по поверхностям. Койки, тумбочки и другие предметы отодвигают от стен и орошают полностью. Если возникает необходимость обработать стены, пол и другие поверхности, то обычно расходуется примерно 100–200 мл раствора на 1 м², если другое не указано в инструкции на используемый препарат.

В очагах особо опасных инфекций заключительную дезинфекцию проводят в защитных костюмах соответствующего типа в зависимости от характера инфекции.

Для проведения дезинфекции используют механические, физические, химические и биологические методы.

Механические методы дезинфекции рассчитаны на удаление патогенных микроорганизмов (уменьшение их концентрации) путем вытряхивания и выколачивания вещей, применения пылесоса, побудительной вентиляции помещений, подметания, влажной уборки, мытья водой со щетками (ветошью), стирки, проветривания и т.д. Механическая дезинфекция имеет целью чаще всего только уменьшение количества (концентрации) возбудителей в объектах, однако, учитывая, что для заражения ведущего к заболеванию, требуется определенная, иногда значительная доза, эта мера может быть весьма эффективной.

Физические методы основаны на уничтожении микроорганизмов под воздействием физических факторов: обжигания и прокаливания, сжигания (малоценные предметы, которые трудно или нецелесообразно обеззараживать другими методами; кремация трупов и т.д.); сухого горячего воздуха (обеззараживание стеклянной лабораторной посуды, камерная дезинфекция); кипячения (обеззараживание посуды, белья, игрушек, предметов ухода за больными и шприцев, игл и т.д.). При кипячении обеззараживаемые предметы полностью погружаются в емкость с водой, экспозиция исчисляется с момента закипания. Для повышения температуры закипания воды можно добавлять питьевую соду (столовая ложка соды на литр воды). Широкое распространение в дезинфекционной практике приобрело использование пара, как правило, насыщенного (100% влажность). Насыщенный пар под давлением используется в двух вариантах: неподвижный (автоклав) и текучий (паровая камера, например, камера Крупина). У насыщенного пара, обладающего большой теплоемкостью, при повышении давления поднимается температура. Именно этот фактор и то, что пар под давлением глубоко проникает в ткани, обеспечивает высокую степень обеззараживания. Наряду с тем, что используется насыщенный пар в условиях удаления из аппарата воздуха, в практике нашло применение обеззараживание (дезинфекция) с помощью так называемой паровоздушной смеси: в этом случае воздух как бы насыщается паром. Температура паровоздушной смеси достигает 95–98°C (обеззараживание кожаных и меховых вещей — 56–58°С, при этом для достижения желательного эффекта в камеру вводится также формалин). Обеззараживание с помощью паровоздушной смеси осуществляется в стационарах и подвижных камерах.

К физическим средствам дезинфекции относятся также различные облучения, в частности, ультрафиолетовыми лучами. Последние чаще всего используют в стационарах (операционные, перевязочные и т.д.), в лабораториях. Применение ультрафиолетовой радиации направлено на уничтожение микрофлоры в воздухе или инактивацию микробов, находящихся на поверхности различных предметов. Ультрафиолетовые лучи действуют поверхностно. В тени источника ультрафиолетовых лучей эффект облучения отсутствует.

При использовании ультрафиолетовых ламп в воздухе помещений образуется озон, который токсичен. Именно поэтому целесообразно включать лампу только при отсутствии людей или применять индивидуальные средства защиты. В промышленности нашли применения радиоактивным излучениям (главным образом, гамма-лучам), в частности для стерилизации медицинских инструментов и средств одноразового использования, а также в производстве консервов.

К физическим методам относится пастеризация — уничтожение большинства вегетативных форм патогенных микроорганизмов. Пастеризация проводится обычно при 56°C в течение 30 мин, могут быть использованы и другие режимы. Применяется пастеризация жидких пищевых продуктов (молоко), аппаратуры для искусственного дыхания или анестезиологии. Пастеризация считается в последнем случае некоторой альтернативой химической дезинфекции, хотя эффективность ее, конечно, ниже.

Химический метод (применение различных химических веществ) используется наиболее широко. Воздействие химических веществ, приостанавливающих жизнедеятельность микробной клетки, называют бактериостатическим. Если дезинфицирующее вещество ведет к гибели микробной клетки, его называют бактерицидным. Средства, убивающие споры, называют спороцидами, убивающие вирус — вирулицидами. Вещества, воздействующие на грибы, именуют фунгицидами.

На эффективность химических дезинфектантов влияет множество факторов, в частности:

Препараты, применяемые в качестве дезинфектантов, должны удовлетворять определенным требованиям. Они должны быстро и полностью растворяться в воде или хорошо смешиваться с ней; в возможно малых концентрациях и короткие сроки достигать требуемого эффекта; оказывать дезинфицирующее действие при наличии органических веществ в обеззараживающей среде; не терять дезинфицирующих свойств при хранении; не оказывать вредного воздействия на человека и окружающую среду.

Для проведения дезинфекции могут применяться дезинфицирующие препараты в виде растворов, суспензий, эмульсий, мыла и аэрозолей в газообразном виде. Иногда дезинфицирующие препараты могут использовать в сухом виде при обработке жидких объектов. Чаще всего дезинфекционные вещества используют в виде растворов.

В качестве средств для дезинфекции используют препараты, содержащие хлор, кислород, альдегиды, поверхностно-активные вещества (ПАВ), гуанидины, спирты, фенолы.

Хлорсодержащие препараты:

Механизм уничтожения микроорганизмов свободным хлором окончательно не выяснен. К числу вероятных путей воздействия хлора относят подавление некоторых важнейших ферментных реакций в микробной клетке, денатурацию белков и нуклеиновых кислот. Хлорсодержащие препараты первично вызывают изменения нуклеоида с последующим разрушением клеточной ткани.

Хлорсодержащие препараты обладают широким спектром действия, отличаются быстрым действием и относительно недороги. К недостаткам следует отнести нестабильность при хранении (теряет активный хлор), вызывает коррозию металлов и раздражение слизистых оболочек. При работе с хлорсодержащими препаратами должны быть приняты меры для защиты кожных покровов, органов дыхания и зрения.

Дезинфекцию следует проводить в отсутствии людей и домашних животных.

Кислородсодержащие препараты:

Кислородсодержащие препараты — сильные окислители, основой действия которых является образование свободных радикалов, повреждающих липиды клеточной мембраны, ДНК и другие важные компоненты микробной клетки. В частности, бактерицидные концентрации перекиси водорода вызывают локальные нарушения целостности клеточной стенки и разрушение цитоплазматической мембраны. Уже в первые минуты после воздействия перекиси водорода нарушается проницаемость мембран за счет перекисного окисления липидов и инактивации ферментов — дегидрогеназ. Несмотря на продукцию многими микроорганизмами каталазы, которая защищает клетки от воздействия перекиси водорода путем разложения ее на воду и кислород, используемые при дезинфекции концентрации перекиси водорода позволяют в большинстве случаев преодолеть данный механизм резистентности. Эти препараты обладают высокой активностью и оказывают бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие.

Альдегидсодержащие препараты:

Альдегиды — являются веществами с выраженными антимикробными свойствами, включающими активность в отношении всех видов микроорганизмов за счет алкилирования амино- и сульфгидрильных групп протеинов и подавления синтеза последних.

Поверхностно-активные вещества (ПАВ), которые разделяют на катионные, анионные, амфолитные и неионогенные. Из них в качестве самостоятельных дезинфектантов используют только катионные и амфолитные ПАВ. Катионные ПАВ — это, прежде всего, четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Противомикробное действие ЧАС обусловлено разрушением клеточных мембран, денатурацией белков и инактивацией.

Препараты, содержащие гуанидины: препараты, содержащие хлоргексидина биглюконат (пливасепт глюконат 5% концентрат с ПАВ и без ПАВ, гибитан).

Действующим началом гуанидинов являются сложные органические соединения. Наиболее активные препараты те, которые приготовлены на спирту. Гуанидины активны в отношении вегетативных форм​ бактерий (за исключением туберкулеза), не проявляют активности к вирусам, грибам, спорам. Расширение спектра антимикробной активности достигается в сочетании гуанидинов с другими веществами, чаще всего с ЧАС.

Спирты (этиловый, изопропиловый и др.), спиртосодержащие препараты (АХД-2000-специаль, Стериллиум, Манопронто, Декосепт и др.).

Спирты действуют на белки денатурирующим образом и вызывают реакцию коагуляции белков клетки.

Фенолсодержащие препараты действуют на белки денатурирующим образом и вызывают реакцию коагуляции белков клетки. В настоящее время применяются относительно ограниченно.

Минеральные кислоты и щелочи, действуя разрушительно на клетку с помощью своих водородных и гидроксильных ионов, вызывают гидролиз. Воздействие щелочей на бактериальные клетки приводит в конечном итоге к разрушению клеточной стенки при сравнительно небольших структурных изменениях цитоплазмы и нуклеоида. В настоящее время не нашли широкого применения.

Соли тяжелых металлов, проникая в клетки, действуют на белки и вызывают реакцию образования солей с ними. Они также не нашли широкого применения.

Таким образом, при взаимодействии дезинфицирующего вещества с микробной клеткой могут страдать ее различные структуры: оболочка, ядро, ферментные системы и т.д.

Биологический метод используют на некоторых объектах. Например, обезвреживание сточных фекальных вод на биологических станциях очистки, фильтрация воды на водопроводных станциях (биологическая пленка, образующаяся на поверхности фильтра), обезвреживание твердых органических отходов биотермическим способом (компостирование, биотермические камеры).

Еще одним примером биологической дезинфекции можно считать применение бактериофагов на объектах и поверхностях внутрибольничной среды — фагирование (например, в отделениях реанимации новорожденных). Это осуществляется в виде заключительных и текущих обработок. Цель данного подхода к дезинфекции состоит в борьбе и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи синегнойной, стафилококковой, сальмонеллезной и иной этиологии. Бактериофаги обычно используют путем орошения эпидемиологически значимых объектов внешней среды.

Дезинфекция и стерилизация в лечебно-профилактических организациях

Внедрение новых видов лечебного и диагностического оборудования, изменение видового состава и биологических свойств микроорганизмов на фоне снижения эффективности широко применяемых антимикробных препаратов, приводящее к селекции резистентных штаммов возбудителей инфекционных заболеваний, снижение иммунобиологического потенциала организма пациента — эти и многие другие факторы способствуют росту числа случаев ИСМП.

Основными источниками инфекции в учреждениях здравоохранения являются пациенты и медицинский персонал с инфекционными заболеваниями различной степени выраженности клинической картины, а также носители инфекционного агента. Важно помнить, что лекарственные препараты, смеси для парентерального питания и многие другие препараты, используемые в лечебно-диагностическом процессе, могут быть контаминированы различными микроорганизмами, и их использование может повлечь за собой развитие случаев ИСМП.

Механизм передачи возбудителей инфекционных заболеваний от источника инфекции восприимчивому организму зависит от его локализации в организме больного или носителя и реализуется различными путями с помощью разнообразных факторов передачи. В условиях лечебного учреждения могут реализоваться как естественные, эволюционно сложившиеся механизмы передачи возбудителей инфекционных заболеваний, так и специфичные для госпитальных условий — искусственные, связанные с лечебно-диагностическим процессом.

С целью прерывания передачи возбудителей инфекций в учреждениях здравоохранения осуществляют дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, которые включают дезинфекцию (профилактическую и очаговую), предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинского назначения, а также дезинсекцию и дератизацию.

Дезинфекция в учреждении здравоохранения осуществляется с целью умерщвления в/на объектах учреждения здравоохранения микроорганизмов — вирусов, бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов, а при необходимости и их переносчиков.

При регистрации единичного случая или вспышки инфекционного заболевания в учреждении здравоохранения проводится очаговая (текущая и заключительная) дезинфекция с целью предупреждения распространения возбудителей инфекций от больных (носителей) с их выделениями и через объекты, имевшие контакт с больным в учреждении здравоохранения (отделении) и за его пределами.

Текущая очаговая дезинфекция объектов учреждения здравоохранения проводится в окружении больного с момента выявления инфекционного заболевания и до выписки/смерти или перевода в другое отделение/стационар с целью систематического обеззараживания потенциально контаминированных выделений больного и всех объектов внутрибольничной среды, с которыми больной имел контакт.

Заключительная очаговая дезинфекция объектов учреждения здравоохранения проводится после выписки, смерти или перевода больного в другое отделение или стационар с целью обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми контактировал больной инфекционным заболеванием в процессе пребывания в учреждении.

Проведение очаговой дезинфекции регламентировано соответствующими приказами и инструктивно-методическими документами с учетом профиля учреждения здравоохранения, свойств выявленного возбудителя и механизма передачи инфекции.

При отсутствии регистрации инфекционных заболеваний во всех учреждениях здравоохранения осуществляется профилактическая дезинфекция с целью предупреждения накопления и распространения микроорганизмов на объектах внешней среды учреждений здравоохранения, а также освобождения помещений и прилегающих территорий от членистоногих и грызунов.

Профилактическая дезинфекция в учреждениях здравоохранения осуществляется в виде плановой профилактической дезинфекции, профилактической дезинфекции по эпидемическим показаниям и профилактической дезинфекции по санитарно-гигиеническим показаниям.

Плановая профилактическая дезинфекция проводится систематически в учреждениях здравоохранения при отсутствии в них ИСМП, когда источник инфекции не выявлен и возбудитель не выделен.

Профилактическая дезинфекция по эпидемическим показаниям проводится с целью не допустить распространения возбудителей ИСМП и их переносчиков в отделениях/палатах из соседних отделений/палат с учетом эпидемиологических особенностей конкретной инфекционной патологии (инкубационный период, устойчивость и длительность выживания возбудителя на объектах, имеющих наибольшее эпидемиологическое значение) и режимов применения средств для обеззараживания (дезинфекция, дезинсекция, дератизация).

Профилактическая дезинфекция по санитарно-гигиеническим показаниям проводится как разовое мероприятие в помещениях учреждения здравоохранения, находящихся в неудовлетворительном санитарном состоянии, по методике проведения генеральных уборок.

Профилактическая дезинфекция включает:

Основные требования к дезинфекционным мероприятиям — эффективность, безопасность и точное соблюдение технологий (процессов).

Эффективность дезинфекционных мероприятий в МО обеспечивается их адекватностью и достаточным объемом, а также своевременностью выполнения.​

Микроорганизмы различных групп, семейств, родов, видов и даже разные штаммы одного вида обладают неодинаковой, часто существенно различающейся устойчивостью к дезинфицирующим средствам, что должно учитываться при выборе препаратов для проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Устойчивость к дезинфектантам и антисептикам может быть естественная (природная) и приобретенная. Естественную устойчивость обычно учитывают при определении микробного спектра действия дезинфицирующего и антисептического средства. В табл. 12.3 представлена сравнительная устойчивость различных видов патогенных микроорганизмов к дезинфицирующим средствам.

В учреждениях здравоохранения все ИМН после использования в лечебно-диагностическом процессе должны подвергаться дезинфекции, которая имеет целью уничтожение вегетативных форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. При нарушении режимов обеззараживания ИМН могут стать факторами передачи возбудителей ИСМП.

ИМН однократного применения после дезинфекции утилизируют в соответствии с требованиями нормативных документов, регламентирующих работу в области обращения с медицинскими отходами. ИМН многократного применения подлежат обеззараживанию, уровень которого зависит от вида медицинских манипуляций.

Одним из основных вопросов организации дезинфекции ИМН является адекватный выбор не только конкретного способа обеззараживания, но и организация в целом системы дезинфекционных мер, которая строится исходя из понимания и оценки микроэкологических условий лечебного учреждения. Объем и направленность дезинфекционных мер определяется профилем подразделения, механизмом развития эпидемического процесса при разных инфекционных заболеваниях.

ИМН и другие объекты больничной среды характеризуются различными уровнями микробной контаминации, что является важным обстоятельством, влияющим на выбор дезинфектологических технологий. В связи с этим возможные дозы инфекционного агента, переносимые в восприимчивый организм, могут существенно различаться, как и степень контакта разных объектов с организмом человека. Вследствие этого необходимо выбирать технологию обеззараживания в зависимости от типа приборов или характера обрабатываемых поверхностей.

При выборе технологий обеззараживания широко используется классификация, предложенная Э.Х. Сполдингом еще в 1972 г., в соответствии с которой в МО выделяют критические, полукритические и некритические объекты в зависимости от степени риска развития инфекционных осложнений при их использовании.

Критические объекты — это ИМН, нарушающие целостность тканей организма, внедряющиеся в стерильные в физиологическом состоянии ткани и полости организма, в кровяное русло (хирургический инструментарий, эндоскопы различного назначения для стерильных вмешательств, интравенозный катетер, иглы и т.п.).

Полукритические объекты — это ИМН, соприкасающиеся со слизистыми оболочками, в том числе внутренних органов (анестезиологические, эндотрахеальные приспособления, ларингоскопы, эндоскопы различного назначения для нестерильных диагностических и лечебных манипуляций и т.п.).

Некритические объекты — это части приборов и устройств, соприкасающиеся со здоровой неповрежденной кожей (фонендоскопы, термометры, ручки управления приборов); поверхности приборов, полы, санитарно-техническое оборудование и т.п.

Краткое описание технологий обеззараживания в зависимости от категории объектов представлено в табл. 12.4.

Методы дезинфекции

Дезинфекцию ИМН выполняют ручным (в специально предназначенных для этой цели емкостях) или механизированным (моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки) способами, используя физический или химический метод. Выбор метода обеззараживания зависит от особенностей ИМН (материала, конструкции и др.), его назначения и рекомендаций изготовителей изделий.

Физический метод дезинфекции ИМН надежен, экологически чист и безопасен для персонала, поэтому в тех случаях, когда позволяют условия, предпочтение следует отдать именно этому методу.

Дезинфекция ИМН физическим методом выполняется следующими способами: кипячение, воздействие насыщенным паром или горячим воздухом.

Вода при температуре 100°C оказывает губительное действие на многие микроорганизмы, а при добавлении в воду 2% натрия гидрокарбоната антимикробное действие кипячения усиливается. Кипячение в дистиллированной воде при температуре 100°C в течение 30 мин или в воде с добавлением пищевой соды в течение 15 мин проводят для обеззараживания изделий из стекла, металлов, резины, термостойких полимерных материалов.

Насыщенный пар под давлением используется в двух вариантах: неподвижный (автоклав) и текучий (паровая камера). У насыщенного пара, обладающего большой теплоемкостью при повышении давления, поднимается температура. Именно этот фактор и то, что пар под давлением глубоко проникает в ткани, обеспечивает высокую степень обеззараживания. Для дезинфекции инструментов, устойчивых к действию высокой температуры и повышенной влажности (резиновые изделия, лабораторная посуда и др.) используют пар под давлением при температуре 110°C и экспозиции 20 мин.

Сухой горячий воздух оказывает бактерицидное, фунгицидное, вирулицидное и спороцидное действие. Воздушным методом дезинфекции при температуре 160–180°C обеззараживают изделия из термостойкого металла, стекла, силиконовой резины.

Использование для дезинфекции ИМН моечно-дезинфицирующих машин — эффективный, надежный и безопасный для персонала и окружающей среды физический метод дезинфекции без применения химических дезинфектантов. Термическая дезинфекция достигается путем воздействия горячей воды и пара или их комбинации при определенной температуре и соответствующем времени воздействия. Вода в контуре машин подогревается до температуры 80–93°C, после чего выдерживается определенное время. Наиболее распространенный режим термической дезинфекции — это режим более 90°C в течение 5 мин. Усиленный режим соответствует 93°C в течение 10 мин. Исключение в использовании чисто физического метода термической дезинфекции составляют термолабильные изделия, такие как гибкие эндоскопы, средства для ухода за больными, хирургическая обувь и т.д., которые нельзя подвергать воздействию высоких температур. В этом случае на этапе дезинфекции, кроме воздействия воды и пара, при температуре от 50 до 60°C используют дополнительное дезинфицирующее химическое средство для проведения термохимической дезинфекции. Но и в этом случае химический агент находится в замкнутой системе и безопасен для персонала.

Химический метод дезинфекции ИМН широко применяется в МО с использованием различных химических веществ, обладающих бактерицидными, вирулицидными и фунгицидными свойствами.

Ручной способ химической дезинфекции заключается в полном погружении ИМН в рабочий раствор дезинфектанта в специально предназначенные емкости из стекла или полимерных материалов с плотно прилегающими крышками и четкими надписями с указанием дезинфицирующего средства, концентрацией рабочего раствора, назначением, датой приготовления и предельного срока годности раствора. При погружении ИМН в дезинфектант необходимо следить за тем, чтобы каналы и полости изделий были заполнены дезинфицирующим раствором, а толщина слоя раствора над изделиями была не менее 1 см. Выбор средства для дезинфекции конкретного объекта зависит от целевого назначения средства, обеспечивающего эффективное обеззараживание с учетом эпидемиологической значимости объекта; вида микробной контаминации; способа его применения; особенностей обеззараживаемого объекта, в том числе его конфигурации, совместимости средства с конструктивными материалами приборов; наличия органических и неорганических загрязнений объекта, особенностей его использования.

Для проведения дезинфекции могут применяться дезинфицирующие препараты в виде растворов, суспензий, эмульсий, мыла, аэрозолей, в газообразном виде; для обработки жидких объектов иногда возможно использование препаратов в виде порошка.

Требования к антимикробной активности дезинфицирующих средств:

Антимикробная активность химических соединений представлена в табл. 12.5. Спектр вирулицидной активности дезинфектантов из различных химических групп представлен в табл. 12.6.

О качестве дезинфекции судят по отсутствию на изделиях штаммов S. aureus, P. aeruginosa и бактерий группы кишечной палочки. Контролю подлежат 1% одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее трех единиц. Дезинфекцию считают эффективной при отсутствии роста микроорганизмов.

Стерилизация — уничтожение (умерщвление) всех микроорганизмов на всех стадиях их развития, включая спорообразование.

Стерилизация — валидированный процесс освобождения продукта от всех форм жизнеспособных микроорганизмов (ГОСТ Р ИСО 13683-2000).

Примечание. При стерилизации процесс отмирания микроорганизмов описывается экспоненциальным законом. Следовательно, наличие микроорганизмов в конкретном объекте может быть выражено в вероятностном виде. Эта вероятность может быть снижена до весьма малой величины, но никогда не может быть снижена до нуля. Процесс умерщвления микроорганизмов носит вероятностный характер, и достижение абсолютной стерильности невозможно, поэтому в соответствии с ГОСТ Р ЕН 556-1 принято считать стерильными медицинские изделия с уровнем обеспечения стерильности 10–6, то есть допускается не более одного нестерильного изделия из миллиона простерилизованных.

Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью в организме пациента или вводимой в него, инъекционными препаратами, а также изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение. ИМН после процесса стерилизации должны соответствовать требованиям ГОСТ Р ЕН 556-1, ГОСТ Р 51935.

Основными требованиям являются:

Таким образом, простерилизованные изделия должны быть стерильными; нетоксичными; апирогенными.

Основные методы стерилизации, их преимущества и недостатки

Стерилизацию осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный), химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами (табл. 12.7). Для этих целей используют паровые, воздушные, инфракрасные, газовые и плазменные стерилизаторы, выполняя стерилизацию по режимам, указанным в инструкции по эксплуатации конкретного стерилизатора, разрешенного для применения.

При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя разрешенные для этой цели в установленном порядке бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы, а также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерилизации). Как правило, упаковочные материалы используют однократно. При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки с фильтрами.

При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению. В инфракрасных стерилизаторах стерилизуют металлические инструменты.

Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом ИМН после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°C до исчезновения видимой влаги.

Воздушная стерилизация проходит долго — несколько часов — и при высоких температурах. Кроме этого, она уступает паровой стерилизации по надежности. Воздействие на микробные споры сухого и влажного тепла различается: при воздушной (сухой) стерилизации температура коагуляции белков микробной клетки увеличивается до 160°C; при паровой (влажной) — она снижается до 100°C. Следует отметить, что воздушную стерилизацию уже давно не используют ни в Европе, ни в ведущих центрах России для стерилизации ИМН. Она используется только в фармации для стерилизации мазей и суспензий.

Паровой — основной и наиболее распространенный метод стерилизации. В лечебных организациях стерилизации в паровых стерилизаторах подвергается 75–85% ИМН (в зависимости от профиля учреждения). Стерилизующим агентом при паровой стерилизации является насыщенный пар. Насыщенный пар — это водяной пар в состоянии равновесия между конденсацией и испарением, обладающий высокой проникающей способностью и имеющий строгую зависимость значения давления от значения температуры.

В паровых стерилизаторах к качеству пара предъявляются высокие требования. Для получения пара требуется очищенная вода качества «умягченная» или «деминерализованная».

Паровые стерилизаторы подразделяют на большие (объемом свыше 60 дм³ или свыше одной стерилизационной корзины) и малые (объемом до 60 дм³ или одна стерилизационная единица).

Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов, аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, а также белье, перевязочный материал, изделия из резины, латекса и отдельных видов пластмасс. Это самый надежный и самый быстрый метод термической стерилизации. В паровой стерилизации одним из главных критериев качества является полнота удаления воздуха из стерилизационной камеры и из каналов, полостей и пор изделий, так как воздух препятствует быстрому нагреву стерилизуемых изделий. Существуют два метода удаления воздуха из паровой камеры: гравитационный и форвакуумный.

Гравитационный метод заключается в вытеснении воздуха паром через продувочный клапан в нижней части стерилизатора (воздух, более тяжелый по сравнению с паром, поступает через клапан в верхней части камеры). Данный метод неэффективен в связи с наличием множества труднодоступных мест и требует много времени, из-за нехватки которого часть изделий может оказаться нестерильной. Это подтверждается значительным (от 3 до 12%) ростом микрофлоры в пробах с изделиями, простерилизованными гравитационным методом.

При форвакуумном методе практически весь воздух удаляется не только из пространства камеры, но и из всех труднодоступных мест и пористых материалов (белье, перевязочные материалы), а также каналов и полостей изделий благодаря использованию пульсирующего вакуума — попеременного впуска пара и удаления образовавшейся паровоздушной смеси вплоть до вакуума с глубиной откачки до –0,8 атм (производится 3–4 такие пульсации). Все современные паровые стерилизаторы имеют форвакуумную откачку воздуха.

По ГОСТ Р 13683-2000 гравитационные стерилизаторы предназначены для стерилизации изделий без пор и внутренних полостей. Такие стерилизаторы рекомендованы для стерилизации герметично закупоренных флаконов с растворами.

Химический метод стерилизации применяется для стерилизации только тех изделий, которые не могут быть простерилизованы паровым методом.

Растворы химических средств, как правило, применяют для стерилизации только тех изделий, в конструкцию которых входят термолабильные материалы, не позволяющие использовать другие официально рекомендуемые доступные методы стерилизации. При стерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости. Во избежание разбавления рабочих растворов, особенно используемых многократно, погружаемые в них изделия не должны содержать видимой влаги.

После стерилизации химическими средствами все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики. Изделия промывают стерильной водой, налитой в стерильные емкости, согласно рекомендациям инструктивных/методических документов по применению конкретных средств. Промытые стерильные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 сут.

Недостатки химического метода стерилизации:

Газовым методом стерилизуют изделия из различных, в том числе термолабильных материалов, используя в качестве стерилизующих средств окись этилена, формальдегид, озон. Перед стерилизацией газовым методом с изделий после предстерилизационной очистки удаляют видимую влагу. Стерилизацию осуществляют в соответствии с режимами, регламентированными инструктивными/методическими документами по применению конкретных средств, по стерилизации конкретных групп изделий.

Плазменным методом стерилизуют в плазменных стерилизаторах хирургические, эндоскопические инструменты, эндоскопы, оптические устройства и приспособления, волоконные световодные кабели, зонды и датчики, электропроводные шнуры и кабели и другие изделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния. Для этого метода используют стерилизующие средства на основе перекиси водорода.

Выделяемый озон по параметрам острой токсичности относится к 1-му классу опасности. Озон предназначен для стерилизации в неупакованном виде простых металлических инструментов, изготовленных из коррозионностойких металлов и сплавов титана.

Контроль эффективности стерилизации изделий медицинского назначения

Контроль стерилизации осуществляют физическим, химическим и бактериологическим методами. Для контроля используют средства измерения температуры, давления, времени, химические и биологические индикаторы. Физический и химический методы контроля являются методами оперативного контроля параметров режимов работы стерилизаторов (температура стерилизации, давление, время стерилизационной выдержки, содержание стерилизующего агента), результаты которого учитывают в процессе стерилизационного цикла или сразу после его окончания. Бактериологический метод контроля позволяет контролировать эффективность работы.

Международный опыт показал, что иммунизация — наиболее безопасное, экономически доступное и эффективное средство профилактики инфекционных болезней. Расширенная программа иммунизации (РПИ) ВОЗ в 1974 г. предложила странам мира объединить свои усилия в ликвидации натуральной оспы, столбняка новорожденных, полиомиелита, в снижении заболеваемости, предотвращении летальных исходов, а также в контроле эпидемиологической ситуации при таких инфекциях, как дифтерия, корь, коклюш, туберкулез, гепатит В.

После проведения 10-летней глобальной кампании в мире была ликвидирована натуральная оспа: 1980 г. был объявлен годом ликвидации натуральной оспы в мире. В 2002 г. 51 государство Европы, включая Россию, провозглашены ВОЗ свободными от полиомиелита. На XXI в. поставлены задачи по ликвидации полиомиелита, элиминированию кори, сведению к минимуму рождения детей с синдромом врожденной краснухи, резкому уменьшению заболеваемости коклюшем и эпидемическим паротитом.

Основным механизмом реализации и основной задачей РПИ является проведение иммунизации не менее 95% детей первых лет жизни против инфекций, контролируемых средствами вакцинопрофилактики. Такой уровень привитости позволяет создать индивидуальную и, что очень важно, коллективную защиту от инфекций, позволяющую контролировать циркуляцию возбудителя, и таким образом управлять эпидемическим процессом. Большая группа инфекций, борьба с которыми контролируется мерами специфической профилактики, получила название «управляемые инфекции».

Восприимчивость — видовое свойство организма (специфического хозяина) отвечать инфекционным процессом на внедрение возбудителя. Восприимчивый организм — это третье звено эпидемического процесса. Суть воздействия на него состоит в создании невосприимчивости на уровне организма и популяции.

Невосприимчивость (резистентность) — совокупность защитных механизмов, препятствующих проникновению в организм человека (вида) болезнетворных агентов, способных вызвать патологический (инфекционный) процесс.

Различают видовую и индивидуальную невосприимчивость. Как правило, невосприимчивость носит врожденный характер.

Вероятность возникновения, развития и проявления эпидемического процесса (инцидентность, динамика, пораженность различных групп населения) зависят от многих факторов, в том числе от восприимчивости человека (населения) к возбудителю.

Инфекционный процесс в организме человека возникает только в случае видовой восприимчивости к данному агенту. Соответственно, такой человек включается в эпидемический процесс, а в ряде случаев — в эпизоотический и может участвовать в циркуляции свободноживущих, то есть факультативных паразитов. Например, человек болеет брюшным тифом, корью, бешенством, столбняком, но не может пострадать в результате заражения вирусом чумы собак, возбудителем холеры кур и многими другими паразитами животных, птиц и т.д. Приживление (питание, рост и размножение) возможно только тех микроорганизмов, у которых ферментные системы, обеспечивающие обмен веществ, адекватны совокупности условий в тканях места проникновения (пребывания) паразита. Таким образом, видовая восприимчивость отражает возможность активного существования посторонних живых микроорганизмов в организме данного вида — человека. Если условия в организме человека не пригодны для питания, роста и размножения микроорганизмов, вирус довольно быстро погибает и/или удаляется как инородное тело. Нередко в этом случае неудачно используют термин «видовой иммунитет», хотя из-за небольшого количества случайно попавшего живого агента и кратковременного его пребывания не только иммунная система не включается в процесс, но и, как правило, не возникает даже воспалительная реакция.

Восприимчивость нельзя отождествлять только с возможностью развития заболевания у большинства представителей вида (человека). Паразитическая форма существования (питание, рост и размножение, выделение возбудителя) возможна и без развития патологического состояния. Множество видов микроорганизмов паразитируют, не причиняя вреда хозяину (колонизация кожных покровов, слизистых оболочек, дыхательного, пищеварительного тракта и т.д.). Во всех этих случаях имеет место взаимодействие между макро- и микроорганизмом, а отсутствие болезни свидетельствует о том, что существование паразита находится под эффективным контролем защитных сил организма хозяина. Часто такое взаимодействие носит только местный характер. Бессимптомное паразитирование в природе представлено очень широко, гораздо чаще, чем паразитирование, сопровождающееся болезненными явлениями (заселенность кожных и слизистых покровов, боррелиоз членистоногих и т.д.).

Таким образом, восприимчивость к инфекционным (паразитарным) болезням — это способность макроорганизма стать средой обитания для микроорганизмов и отвечать на внедрение возбудителя патологическими и/или защитными реакциями, в том числе иммунологическими. Возникновение инфекционной болезни, ее развитие, течение (манифестная или инаппарантная формы) и исход в значительной степени зависят от состояния макроорганизма, в который проникли патогенные микробы. Восприимчивость к инфекционным заболеваниям определяется многими факторами биологического, природного и социального характера и зависит от возраста, перенесенных и сопутствующих заболеваний, питания, дозы возбудителя, вакцинации. Она изменяется во время беременности и, возможно, зависит от эмоционального состояния.

Восприимчивость к тому или иному микроорганизму может быть видовой, присущей данному виду животного или человеку, и индивидуальной, зависящей от общего состояния организма каждого человека или животного.

Инфекционные болезни, к возбудителям которых восприимчив только человек, называют антропонозами (гонорея, сифилис, брюшной тиф, дизентерия). Инфекционные болезни, которыми болеют животные, но может поражаться и человек, называются зоонозами (чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва). При наличии видовой восприимчивости наблюдаются и индивидуальные различия в этой реакции на внедрение возбудителя.

Важнейший фактор, который имеет значение при количественном определении видовой восприимчивости, — это разная чувствительность к возбудителю особей хозяина, обусловленная неоднородностью его популяции. Часть представителей популяции являются высоко восприимчивыми людьми и заражаются (заболевают) при малых инфицирующих дозах (чем выше доза, тем число их возрастает). Кроме того, некоторое количество лиц обладает повышенной резистентностью разной степени выраженности, и чем выше устойчивость, тем меньше таких людей в популяции. Эта неоднородность может быть весьма значительной: различие по возрасту, полу, по воздействию на организм природных и социальных условий. Именно поэтому количественная оценка видовой восприимчивости осуществляется не на примере одной особи, а определенного множества, подобранного, по возможности, из лиц со сходными основными характеристиками. Например, в экспериментальных условиях подбирают особей одного возраста, пола, веса. Несмотря на индивидуальные различия восприимчивости отдельных представителей популяции, восприимчивость лиц, входящих в популяцию, подчиняется закону нормального распределения, а именно — большинство людей характеризуется восприимчивостью, которая в количественном отношении занимает средние, а не крайние величины, то есть у большинства людей восприимчивость имеет очень близкие показатели (см. рис. 10.2).

Согласно закону нормального распределения Гаусса 68,3% людей заражается (или заболевает) от средней дозы: ±σ (σ — среднеквадратическое или стандартное отклонение), 95,5% — от средней дозы: 2±σ и 99,7% средней дозы: 3±σ (величина σ отражает степень однородности подобранной популяции).

Учитывая этот закон, в экспериментах на животных или опытах на добровольцах подбираются дозы, вызывающие заболевание (или инфекционный процесс) только у 50% особей, взятых в опыт (ID50). Такая методика позволяет проводить сравнение и сопоставление уровня видовой восприимчивости к разным видам микроорганизмов, к разным штаммам одного и того же вида, а также сопоставлять восприимчивость разных видов, рас, возрастных групп и т.д.

Итак, сравнительная количественная оценка видовой восприимчивости к разным видам возбудителей может быть осуществлена по инфицирующей дозе (ID50) каждого паразита при заражении некоторого репрезентативного множества людей (животных). Исследования видовой восприимчивости позволяют обнаружить еще один важный факт: по мере увеличения заражающих дозировок растет относительное число особей, у которых развивается болезнь, и падает количество особей с бессимптомными формами инфекции. Это связано с тем, что возникновение носительства так же, как и манифестных форм, подчинено закону нормального распределения, но дозировки, которые вызывают бессимптомные формы, в целом меньше, чем дозы, ведущие к болезни (рис. 12.6), то есть для каждого отдельного человека в данный момент доза, ведущая к формированию носительства, всегда меньше, чем доза, вызывающая болезнь (место каждого конкретного человека в обеих кривых нормального распределения будет примерно одно и то же).

Заштрихованная часть на рис. 12.6, а указывает на диапазон дозировок, при которых у одних развивается болезнь, у других — носительство.

Поскольку популяция по восприимчивости неоднородна, то одна и та же доза может вызвать разный эффект: в заштрихованной части графика находится доза, которая у одних (более восприимчивая часть популяции) вызывает болезнь, у других (высокоустойчивая группа) — носительство. При некоторых нозоформах разница между дозой, вызывающей болезнь, и дозой, которая обеспечивает только носительство, может быть весьма значительной: чем больше различия в дозировках, тем при прочих равных условиях (в частности при равной мощности источника инфекции и механизма передачи) на одного больного приходится большее число носителей, поскольку для воспроизведения манифестной формы необходима значительная доза возбудителя (см. рис. 12.6, б), вероятность получения которой всегда меньше.

В настоящее время в эпидемиологии для определения степени видовой восприимчивости и индивидуальных ее различий стали прибегать к косвенным приемам: в научный и практический обиход введен индекс манифестности как интегральный показатель (в прошлом назывался индексом контагиозности), по которому можно было, как предполагалось, судить о степени видовой восприимчивости и закономерных индивидуальных отклонениях. Были вычислены индексы для различных нозоформ с воздушно-капельным, очень мощным, не поддающимся контролю, механизмом передачи. При кори индекс манифестности приближается к 1 (в допрививочное время в эпидемических очагах переносили клинически выраженную инфекцию практически все, не болевшие до этого), при ветряной оспе он также равен почти 1, при скарлатине — 0,4, при дифтерии — 0,2, при менингококковой инфекции — 0,001 и даже меньше и т.д. В данном случае индекс манифестности понимался с той позиции, что восприимчивыми можно считать только того человека, который переносит клиническую форму болезни, а остальных — нет, хотя среди них могло быть носительство, то есть бессимптомная форма инфекции.

Исходя из индекса манифестности считалось, что человек (как вид) более восприимчив к кори, чем к скарлатине, дифтерии и тем более менингококковой инфекции. Эти цифры были получены при изучении больших изолированных от внешнего мира популяций (изоляция обеспечила «чистоту», то есть отсутствие иммунных людей), на территории которых в результате случайных заносов возникли крупные эпидемии (остров Фиджи, Фарерские острова и т.д.). В таких изолированных группах населения при возникновении эпидемий возбудитель был, конечно, в вирулентной фазе, а все люди находились, как полагают, в более или менее одинаковых условиях. Кроме того, факт, что это была большая численность популяции, давал право для обоснованных выводов. По-видимому, материалы с приведенными индексами вполне достоверны и справедливы. Но дают ли они основание сопоставлять степень восприимчивости людей к разным нозоформам (то есть выявлять различия видовой восприимчивости)?

Попытаемся разобраться. При кори и ветряной оспе любое приживление вируса, его размножение ведут к инфекционному процессу только в манифестной форме, отсутствие болезни свидетельствует о несостоятельности взаимодействий между организмом хозяина и паразитом. По-видимому, каждый оставшийся здоровым, если и подвергается заражению, то только дозой, которая для него была ниже пороговой.

При дифтерии, скарлатине, менингококковой инфекции картина иная — диапазон доз, вызывающих инфекционный процесс, таков, что малые дозы вызывают носительство, большие — болезнь. Различия в индексе манифестности при разных нозологических формах отражают степень различий между дозой, которая ведет к заболеванию, и дозой, приводящей только к носительству (см. рис. 12.6, б). По-видимому, особенно большая разница имеет место при менингококковой инфекции, не случайно при этой нозоформе очень высок процент носительства на фоне низкой инцидентности генерализованных форм.

При инфекциях с индексом манифестности меньше 1 предполагается, что за такими показателями могут скрываться не только данные о степени различий дозировок, вызывающих болезнь и носительство, но и, как уже указывалось, различия индивидуальной восприимчивости: часть людей от какой-то определенной дозы заболевают, часть — переносит бессимптомную форму инфекции (см. заштрихованную часть рис. 12.6, а).

За индексом манифестности и его различиями может скрываться множество самых разных причин, поскольку в повседневной жизни вероятность возникновения заболеваний и развития эпидемического процесса зависит не только от вирулентности возбудителя и восприимчивости людей, но также от тех условий, которые обеспечивают попадание необходимого количества возбудителя в организм человека. Из этих условий важнейшими должны считаться массивность выделений возбудителя источником инфекции (количество выделений и концентрация в них микроорганизма) и активность механизма передачи (последняя определяется как биологическими особенностями, характерными для соответствующей нозоформы, так и складывающимися социальными условиями).

Индивидуальная восприимчивость человека зависит от многих факторов, но прежде всего — от особенностей возбудителя, обладающего выраженными инвазивными и агрессивными свойствами. К таким микробам, например, относится возбудитель чумы, к которому восприимчивы все люди. Развитие инфекционного заболевания тесно связано с иммунобиологическими особенностями организма человека, способностью патогенных микробов преодолеть естественные защитные барьеры. Так, нарушение функции желудка (гипоацидные, анацидные гастриты) ведет к преодолению холерным вибрионом кислотного барьера желудка и проникновению возбудителя в тонкий кишечник, среда которого приближается к щелочной и благоприятна для развития холерного вибриона.

Действие окружающей среды (природные и социальные факторы) на развитие инфекционного процесса определяется влиянием как на микроорганизм, его устойчивость и выживаемость во внешней среде, так и на резистентность макроорганизма.

Снижение резистентности макроорганизма и сезонные подъемы заболеваемости связаны с влиянием на восприимчивость человека к инфекционным болезням температуры, атмосферного давления, солнечной радиации, влажности окружающей среды. При воздействии экзогенных факторов на популяцию людей могут наступить изменения в проявлениях эпидемического процесса. Например, многолетняя динамика заболеваемости дизентерией на разных территориях Северо-Западного региона страны синхронна, поскольку определяется действием на организм людей на значительных пространствах общих мощных природных факторов. Наиболее значимый фактор, влияющий на состояние организма людей, в частности в отношении резистентности к инфекции, — изменение солнечной активности (А.Л. Чижевский).

Социальная структура общества определяет бытовые, санитарные условия жизни населения, благоустройство населенных мест, то есть всего того, что имеет непосредственное значение в эпидемическом распространении болезней. В отношении воздушно-капельных инфекций основное неблагоприятное значение имеет скученность населения. Что касается кишечных инфекций, то главными являются состояние водопровода и канализации, источников водоснабжения.

Неспецифическая защита — это первичный оборонительный барьер от вредоносного действия микроорганизмов. Неспецифическая защита наряду с тем, что у разных людей выражена по-разному, в общем недостаточно эффективна. Лишь кожные покровы у взрослых людей, не страдающих какими-либо сопутствующими заболеваниями, влияющими на структуру и функцию кожи, обеспечивают надежную механическую защиту внутренней среды организма.

К неспецифическим факторам защиты относятся барьерные функции кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, активность различных гуморальных защитных средств (лизоцима, комплемента и т.п.), фагоцитоз, местная воспалительная реакция.

Механизм действия и проявлений неспецифической защиты более или менее сходен в отношении многих паразитов. Неспецифические факторы защиты у детей раннего возраста выражены слабее, чем у взрослых. Так, например, у детей первых дней и месяцев жизни кожные покровы тонки и нежны, поэтому вероятность поражения и колонизации этих покровов очень велика, причем агентами, которые для взрослых обычно безвредны.

Неспецифическая защитная функция у каждого индивидуума подвержена периодическим колебаниям из-за воздействия как эндогенных (сопутствующие заболевания), так и экзогенных факторов.

Для более успешной борьбы с возбудителями в организме имеется вторая, специфичная, система — иммунная, обладающая мощными защитными возможностями.

14 мая 1796 г., когда врач Э. Дженнер впервые провел вакцинацию против натуральной оспы, — это дата, которая считается началом истории иммунопрофилактики. Через 100 лет, в 1980 г. ВОЗ объявила о ликвидации натуральной оспы. Но, если Э. Дженнер открыл отдельный факт, то Л. Пастер в 1881 г. применил научный подход к вакцинации, открыв способы аттенуации. Аттенуация (от лат. attenuatio — уменьшение, ослабление) — искусственное ослабление или подавление вирулентности​ патогенных микроорганизмов при сохранении ими способности к формированию иммунитета. вирусов и новый способ изготовления вакцин: введение ослабленных микроорганизмов приводило к невосприимчивости макроорганизма к вирулентным возбудителям того же вида. Он первый создал вакцины против бешенства и сибирской язвы, и его по праву можно считать основателем вакцинологии.

Другой этап в иммунологии — открытие одного из основных механизмов иммунитета — учение о фагоцитозе — принадлежит нашему соотечественнику И.И. Мечникову, создавшему и обосновавшему учение о клеточном иммунитете, согласно которому в основе невосприимчивости организма лежит фагоцитарная деятельность его клеточных элементов, захватывающих и переваривающих микробов.

Параллельно с клеточной теорией создавалась теория гуморального иммунитета (П. Эрлих и др.), согласно которой причина невосприимчивости — бактерицидное действие особых веществ, находящихся в крови и других жидкостях организма человека. Образующиеся в организме специфические защитные вещества получили название антител. В настоящее время показано, что как фагоцитоз, так и гуморальные реакции организма взаимодействуют между собой и регулируются центральной нервной системой.

Все основные открытия в этой области были сделаны в конце XIX и в начале XX вв. За работы в области иммунологии в этот период было присуждено 14 Нобелевских премий.

Механизмы врожденного и приобретенного иммунитета связаны между собой на всех стадиях своего развития. Врожденный иммунитет останавливает инфекцию и посредством дендритных клеток влияет на адаптивный (приобретенный) иммунитет, очищающий организм от инфекции. За открытие главенствующей роли врожденного иммунитета и их взаимозависимости ученым Ж. Хоффманну, Б. Бойтлеру и Р. Штайнману в 2011 г. была присуждена Нобелевская премия.

В настоящее время показано, что, начиная с внутриутробного периода, после рождения и всю последующую жизнь человека защищают механизмы врожденного иммунитета — клеточные и гуморальные антиген-неспецифические факторы.

Врожденный иммунитет обеспечивает естественную (неспецифическую) видовую невосприимчивость человека к некоторым микроорганизмам, патогенным для животных. К факторам естественной резистентности относятся:

В механизмах естественной резистентности участвуют практически все клетки организма:

Участвуют также система интерферона (гликопротеиды, обладающие антивирусной активностью) и вещества, выделяемые организмом: слизь, слюна, желудочный сок, обладающие противомикробными свойствами, в том числе за счет содержания лизоцима.

Все они в совокупности образуют понятие «врожденный иммунитет», призванный не давать возможность инфекционным агентам проникать во внутреннюю среду человека, обеспечивая захват и ферментативное расщепление чужеродных агентов. Это первая линия защиты, позволяющая остановить инфекцию. Механизмы врожденного иммунитета неспецифичны и реагируют на любые чужеродные антигены.

Вторая линия защиты — адаптивный, или приобретенный, иммунитет. Его называют лимфоцитарным, поскольку именно Т-лимфоциты распознают антиген, активируют эффекторные клетки и вырабатывают белки — антитела, специфичные к данному антигену.

Активированные антигеном лимфоциты — Т-хелперы 1-го типа — обеспечивают Т-клеточный иммунитет, а Т-хелперы 2-го типа участвуют совместно с В-лимфоцитами в образовании антител (иммуноглобулинов IgM, IgG, IgА, IgЕ, IgD) и клеток памяти.

Клеточные (Т-лимфоциты и В-лимфоциты) и гуморальные (цитокины и иммуноглобулины-антитела) — это антиген-специфические факторы защиты, которые характеризуются:

Клеточный иммунитет защищает организм от внутриклеточно размножающихся микроорганизмов (вирусов). Гуморальный иммунитет — от внеклеточных микроорганизмов и обеспечивается иммуноглобулинами, которые синтезируются и дифференцируются В-клетками (плазматические клетки) и секретируются в кровь как антитела.

Клетки памяти — длительно живущая популяция антигенспецифических клеток, готовых реагировать на повторное введение антигена. Лимфоцитам свойственно запоминать антиген, и при повторной встрече с ним организм получает способность эффективно противостоять повторному заражению тем же возбудителем, то есть приобретает состояние иммунитета. Этот механизм работает и при вакцинации.

Иммунитет — способ защиты организма от болезнетворных агентов, несущих признаки генетической чужеродности.

На рис. 12.7 представлена общая классификация видов иммунитета.

Примером естественного пассивного иммунитета является формирование иммунитета у плода при прохождении антител через плаценту и у ребенка при кормлении молоком матери.

Искусственный иммунитет может быть активным — при введении иммунологического лекарственного препарата (ИЛП), содержащего один или несколько антигенов, и пассивным — при введении ИЛП, содержащего готовые антитела (табл. 12.8).

Иммунопрофилактика направлена на выработку искусственного активного иммунитета, обеспечивающего невосприимчивость к возбудителям инфекционных болезней.

Поствакцинальный иммунитет — специфическая невосприимчивость к конкретному инфекционному заболеванию, появляющаяся в результате вакцинации. После выполненной прививки (введение антигена) антитела находятся в крови длительное время — месяцы и годы. Со временем их количество уменьшается, но при встрече со «знакомым» антигеном в организме очень быстро и в большом количестве образуются необходимые антитела за счет клеток памяти, и человек не заболевает или переносит болезнь в легкой форме. Таким образом, приобретенный иммунитет характеризуется двумя важными признаками: антигенной специфичностью и иммунологической памятью.

Характеристики поствакцинального иммунитета:

Поствакцинальный иммунитет может быть стерильным, то есть организм человека свободен от возбудителя после иммунизации (вакцинация против коклюша, кори, гриппа и др.) или нестерильным, когда ослабленный возбудитель присутствует в организме, обеспечивая постоянную антигенную стимуляцию (вакцинация против туберкулеза).

Иммунологическая память — способность иммунной системы отвечать на повторный контакт с антигеном быстрее, сильнее и длительнее по сравнению с первичным ответом. Иммунологическая память обеспечивается клетками памяти — длительно живущими субпопуляциями антигенспецифических T- и B-клеток, быстрее реагирующими на повторное введение антигена (рис. 12.8).

Для поддержания напряженного иммунитета, достигнутого при вакцинации, необходимо повторное введение антигена — ревакцинация, которая обеспечивает бустер-эффект — быстрое нарастание показателей иммунитета до уровней, существенно превышающих те, что сформировались после первичной вакцинации. Система «вакцинация–ревакцинация» часто обеспечивает более надежное формирование грунд- (основного) иммунитета, который за счет Т- и В-лимфоцитов памяти позволяет защитить ранее привитого по прошествии длительного времени после вакцинации.

При первичном иммунном ответе на антиген в основном продуцируются IgM, при вторичном иммунном ответе плазматические клетки переключаются с продукции IgM на продукцию антител классов IgG, IgA или IgE с более высоким сродством к антигену.

Различают такие виды иммунитета, как антиинфекционный, противоопухолевый, антитоксический, антивирусный, антибактериальный иммунитет; иммунитет к грибам, паразитам, гельминтам; гуморальный и клеточный; стерильный и нестерильный; общий и местный; индивидуальный и популяционный и др.

Популяционный иммунитет

Популяционный, или коллективный, иммунитет — состояние популяции, при котором появление в ней возбудителя инфекционной болезни не вызывает массового распространения заболевания в популяции. Популяционный иммунитет к определенному возбудителю формируется, когда значительная часть населения является иммунной — привитой или переболевшей ранее. В этом случае передача инфекции прерывается, так как в популяции недостаточно восприимчивых лиц.

Для прекращения передачи возбудителя при различных инфекциях нужен разный уровень охвата профилактическими прививками, который зависит от базового репродуктивного показателя (индекса воспроизводства): чем он выше, тем больше должен быть охват прививками для поддержания популяционного иммунитета (табл. 12.9). Тормозящее влияние популяционного иммунитета при воздушно-капельных инфекциях проявляется даже при защищенности только определенной части населения.

Популяционный иммунитет создается вакцинацией только при антропонозах. Вакцинация против сапронозов (столбняк) или зоонозов (бешенство, клещевой энцефалит, сибирская язва и др.) обеспечивает лишь индивидуальную защиту.

Популяционный иммунитет формируется не только после вакцинации, но и при массовых инфекционных заболеваниях, при условии формирования после инфекции стойкого иммунитета.

При высоком уровне популяционного иммунитета уменьшается и риск заражения из-за уменьшения циркуляции возбудителя и снижения вероятности формирования источников инфекции. Таким образом, формируя популяционный иммунитет (достаточную ИП) мы защищаем тех, кто по разным причинам не может быть привит — младенцы до 2 мес жизни, дети и взрослые, имеющие противопоказания, лица с иммунодефицитными состояниями, для которых наиболее опасны осложнения и неблагоприятные исходы инфекционных заболеваний.

Популяционный иммунитет, обеспечивающий защиту от заболевания как привитых, так и не привитых определенными вакцинами (живые, конъюгированные, рекомбинантные вакцины), формируется отсроченно, то есть на протяжении нескольких лет выполнения программ массовой иммунизации. Главное значение при этом имеет уровень охвата населения прививками (рис. 12.9).

Создать и поддерживать популяционный иммунитет на высоком уровне раз и навсегда невозможно. Пока угроза данной инфекции существует, необходимо иммунизировать каждое новое поколение. Весь мировой опыт доказывает наличие «вакцинозависимости» общества, а именно возвращения управляемых инфекций при низком уровне охвата профилактическими прививками. Примером может служить подъем заболеваемости корью в мире и в Европе в 2017–2019 гг. Так, в 2018 г. в мире, по данным ВОЗ, умерло от кори 110 тыс. человек. В странах Европейского региона за 2019 г. зарегистрировано более 100 тыс. случаев заболеваний, в среднем — 112 случаев на 1 млн населения. В нашей стране в 2018 г. показатель заболеваемости корью составил 1,73 на 100 тыс. населения, в 2019 г. — 3,05 на 100 тыс. населения. Эпидемический процесс кори в 2018–2019 гг. поддерживался за счет непривитых или не имевших сведений о прививках, на их долю приходилось 88,8–80,5% заболевших (данные Роспотребнадзора).

Для проведения профилактических прививок на территории России используют вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие сертификат Федерального государственного бюджетного учреждения (ФГБУ) «Научный центр экспертных средств медицинского применения» Минздрава России.

Медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) или иммунобиологические лекарственные препараты (ИЛП) — вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекарственные средства, предназначенные для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням. Отдельная группа ИЛП — иммунные сыворотки и иммуноглобулины, обеспечивающие пассивную защиту от заболевания за счет введения готовых антител.

Наиболее эффективным средством предупреждения инфекционных заболеваний являются вакцины. В России производится более 40 видов вакцин, зарегистрированы и разрешены к использованию зарубежные вакцины, получившие российский сертификат.

Вакцины (от лат. vaccinus — коровий) — препараты, получаемые из живых или убитых микроорганизмов, ослабленных токсинов, использующиеся для активной иммунизации людей и животных с профилактической и лечебной целями.

Состав вакцин:

В качестве вакцин используют антигены разного происхождения — это могут быть живые и убитые бактерии, вирусы, анатоксины, белки, а также антигены, полученные с помощью генной инженерии и синтетические. От состава вакцин во многом зависят их иммунобиологические свойства, способность индуцировать специфический иммунный ответ.

Каждый вид вакцин имеет свои особенности, преимущества и недостатки, связанные с методами и схемами применения, механизмом развития поствакцинального иммунитета, его длительностью и прочностью (табл. 12.10).

Живые вакцины представляют собой взвесь живых ослабленных микроорганизмов. Большинство живых вирусных вакцин получают многократными пассажами на различных питательных средах (гетерологичный организм или культура клеток). Аттенуация штаммов вирусов и бактерий достигается за счет инактивации генов, отвечающих за фактор вирулентности или за счет индуцированных мутаций в этих генах, не специфически снижающих вирулентность. В результате получают авирулентный штамм, не способный вызвать инфекцию, но способный индуцировать иммунитет.

Для обеспечения безопасности живых вакцин используют только генетически стабильные аттенуированные штаммы.

Живые вакцины высоко иммуногенны: микроорганизмы живых вакцин индуцируют клеточный, гуморальный и секреторный иммунитет.

Преимущества живых вакцин:

Недостатки живых вакцин:

Все живые вакцины термолабильны, высокочувствительны к температурам выше +100°C, чувствительны к естественному освещению, дезинфектантам. При несоблюдении условий хранения возможна гибель вакцинного штамма.

Для лучшей сохранности живые вакцины выпускают в сухом лиофилизированном виде, кроме полиомиелитной вакцины, которая выпускается в жидком виде. Срок хранения длительный, до 1 года и более.

Инактивированные (убитые) вакцины

Убитые вакцины готовят из инактивированных вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов. Микроорганизмы в вакцинах инактивируют физическими (нагревание, ультрафиолетовое облучение) и химическими (формалином, фенолом, ацетоном, спиртом) методами, которые обеспечивают надежную инактивацию и минимальное повреждение антигенов. Высушивание вакцин (лиофилизация) обеспечивает их высокую стабильность и снижает концентрацию некоторых примесей. Общим свойством убитых вакцин является снижение иммуногенности и повышение реактогенности при замораживании.

Трудность производства убитых вакцин связана с необходимостью строгого контроля полноты инактивации возбудителя.

Виды инактивированных вакцин

ДНК-вакцины разработаны на основе плазмидных ДНК, кодирующих протективные антигены возбудителей инфекционных заболеваний.

К настоящему времени на животных изучено более 40 ДНК-вакцин. Однако в опытах на добровольцах до сих пор удовлетворительного иммунного ответа получено не было.

Рекомбинантные векторные вакцины

Рекомбинантные векторные вакцины — особый класс вакцин, не относящийся ни к живым, ни к убитым вакцинам. Векторы — микроорганизмы (носители), которые могут доставить генетический материал другого вируса в клетку. При этом генетический материал микроорганизма (аденовируса), который вызывает инфекцию, удаляется, и вставляется материал с кодом белка от другого вируса, в случае с коронавирусной инфекцией — от шипа S коронавируса. Этот новый элемент безопасен для организма, но он помогает иммунной системе реагировать и вырабатывать антитела, которые защищают от инфекции. По этому принципу изготовлены отечественные вакцины против лихорадки Эбола — ГамЭвак-Комби♠ и против COVID-19 — Гам-КОВИД-Вак♠, или Спутник V. В состав Спутника V входят два компонента на основе разных аденовирусов (Ad26 и Ad5). Разработана однокомпонентная вакцина Спутник Лайт♠. В отличие от двухкомпонентного препарата, ее можно также применять для закрепления защиты уже переболевшим людям. В 2021 г. в России на основе комбинированной двухкомпонентной векторной вакцины Гам-КОВИД-Вак♠ (Спутник V) была разработана и с 2022 г. используется вакцина от коронавируса для детей от 12 до 17 лет Гам-КОВИД-Вак-М♠ (Спутник М). Состав Спутника M повторяет взрослую вакцину, но дозировка уменьшена в пять раз: иммунная система детей реагирует на вакцинацию гораздо активнее, чем у взрослых. Испытания показали, что эффективность детского варианта вакцины у подростков составила около 93%. В марте 2022 г. зарегистрирована новая форма вакцины для лиц старше 18 лет — Гам-КОВИД-Вак♠ в виде назальных капель. Все эти вакцины лишены гена размножения и не могут вызвать болезнь, но активируют иммунную систему и способствуют выработке специфических антител к возбудителю COVID-19.

Вакцина AZD1222℘ британско-шведской компании AstraZeneca представляет собой векторную вакцину на основе аденовируса шимпанзе ChAdOx1, несущего ген S-белка коронавируса.

В качестве вектора могут использоваться дрожжевые клетки, безопасные для человека, вирусы (вирус осповакцины, вирус птичьей оспы, аденовирусы человека), бактерии, плазмиды. Векторные микроорганизмы размножаются в организме привитого, индуцируя иммунитет против тех возбудителей, чьи гены встроены в геном вектора.

Преимущества убитых вакцин:

Недостатки убитых вакцин:

Вакцины применяют в виде монопрепаратов для создания иммунитета против одной инфекции; в виде поливалентных препаратов, содержащих антигены нескольких сероваров (вакцины против менингококковой, пневмококковой инфекций), и ассоциированных и комбинированных препаратов различной сложности с целью создания иммунитета одновременно против ряда инфекций: АКДС, Бубо-Кок♠, Адасель♠, Пентаксим♠, вакцина против кори, паротита и краснухи живая аттенуированная (КПК) и другие.

Введение убитых вакцин преимущественно рассчитано на формирование гуморального иммунитета, врожденный иммунитет активируется в месте введения. Для повышения иммуногенности используют сорбцию на адъювантах и бустерные иммунизации.

Адъювант — вещество, неспецифически усиливающее иммунный ответ на антигены. Адъювантами могут быть минеральные вещества (коллоиды), растительные (сапонины), синтетические (полинуклеотиды) и микробные вещества.

Использование адъювантов в субъединичных вакцинах позволяет уменьшить дозу антигена без потери иммуногенности вакцин, что выгодно и экономически. Второе свойство адъювантов — сорбция антигенов (анатоксинов), позволяющее создать депо в месте введения вакцины, обеспечивая длительное иммунное раздражение. Это свойство адъюванта (гидроокиси алюминия) используют в вакцине АКДС.

Сравнительная характеристика живых и убитых вакцин представлена в табл. 12.11.

В соответствии с действующими нормативными документами для сохранения высокого качества и безопасности ИЛП на всех уровнях их движения от производителя до потребителя соблюдается система «холодовой цепи»: транспортирование и хранение при температуре в пределах от +20 до +80°C (на IV уровне «холодовой цепи»). Не допускается замораживание адсорбированных препаратов, содержащих адъюванты, а также растворителей для вакцин.

Критерии качества вакцин

Сегодня в мире успешно используют более 100 вакцин для предотвращения 46 болезней.

Цель ВОЗ — создать комбинированную вакцину, которая могла бы защитить от 25–30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом раннем возрасте и не вызывала бы побочных явлений. «Идеальная вакцина» — гипотетическое понятие, которым руководствуются при создании новых вакцин. «Идеальная вакцина» должна соответствовать следующим требованиям.

Некоторые перспективные вакцины и новые способы введения вакцин

Виды препаратов для пассивной иммунизации

Пассивная иммунизация — введение в организм готовых антител — показана в тех случаях, когда необходимо в короткие сроки создать иммунитет на непродолжительное время, например, после контакта с больным. Используют их для экстренной пассивной профилактики и лечения инфекционных заболеваний, иммунодефицитов. Различают два вида биологических препаратов для пассивной иммунизации — иммуноглобулины и иммунные сыворотки.

В практическом здравоохранении используют гомологичные (человеческие) и гетерологичные (лошадиные) иммуноглобулины и сыворотки. Сывороточные препараты создают непродолжительный (до 4 нед) пассивный иммунитет, возникающий сразу после их введения (при внутривенном введении).

Гетерологичные препараты (иммуноглобулины и сыворотки) получают из сыворотки крови животных, чаще лошади, иммунизированных определенной вакциной или специальным антигеном. Основное требование к гетерологичным препаратам — очистка от балластных белков и необходимая концентрация: содержание высоких титров антител. Все гетерологичные препараты обладают сильными аллергенными свойствами, поэтому перед их введением необходимо ставить кожные пробы для выявления повышенной чувствительности к гетерологичному белку. При положительной кожной пробе проводят десенсибилизацию.

Иммуноглобулины можно подразделить по характеру воздействия на антимикробные и антитоксические, по используемому субстрату — гомологичные и гетерологичные. Гомологичные иммуноглобулины, как правило, не вызывают сильных побочных реакций.

Нормальный человеческий иммуноглобулин получают из обогащенной иммуноглобулинами плазмы крови здоровых доноров. В препарате содержатся до 95% IgG и следовые количества IgM, IgA и других белков плазмы. В нормальном иммуноглобулине присутствуют антитела к вирусам гриппа, кори, гепатита А и В, краснухи, полиомиелита, дифтерии, столбняка, другим микроорганизмам и их токсинам. Нормальный иммуноглобулин хранят при температуре +2…​+8°C. Замораживать препараты иммуноглобулинов нельзя.

В России зарегистрированы и используются гетерологичные иммуноглобулины, полученные из сыворотки крови животных: иммуноглобулин против клещевого энцефалита, цитомегаловирусной инфекции, вирусного гепатита В, антирабический, противостафилококковый, противостолбнячный, а также иммуноглобулин для внутривенного введения.

В Федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 №157-ФЗ в главе I «Общие положения» дана трактовка основных понятий (статья 1).

Иммунопрофилактика инфекционных болезней — система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Профилактические прививки — введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 №157-ФЗ возводит иммунопрофилактику в ранг государственной политики и обеспечивает для граждан (табл. 12.12):

В настоящее время при проведении иммунизации против гепатита B детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1–11 классов школ используют вакцины без ртутьсодержащих консервантов.

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводятся в соответствии с Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 №157-ФЗ и приказом Минздрава России от 06.12.2021 №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» (см. приложения 4 и 5).

В календарь включены прививки против 24 инфекций, в том числе против новой коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

Прививки по эпидемическим показаниям проводят в плановом и экстренном порядке.

Плановая иммунопрофилактика

Экстренная иммунопрофилактика

Решение о проведении иммунизации в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям принимают главные государственные санитарные врачи субъектов Российской Федерации совместно с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан с учетом складывающейся эпидемиологической ситуации.

Внеплановая иммунизация населения при эпидемическом неблагополучии, возникновении чрезвычайных ситуаций различного характера, в очагах инфекционных болезней проводится на федеральном уровне на основании постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации. При возникновении чрезвычайных ситуаций различного характера в очагах инфекционных болезней на уровне субъекта Российской Федерации — на основании постановлений главных государственных санитарных врачей субъектов Российской Федерации.

Региональные календари прививок

В некоторых субъектах Российской Федерации, таких как Москва, Московская, Свердловская области и ряд других территорий, реализуется региональная программа «Вакцинопрофилактика». На этих территориях предусматривается расширение спектра массовых прививок в дополнение к прививкам, включенным в Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Медицинские иммунобиологические препараты для региональных календарей закупаются субъектами Российской Федерации, органами местного самоуправления или учреждениями муниципальной системы здравоохранения.

Стратегия развития Национального календаря профилактических прививок

ВОЗ рекомендует странам создавать независимые экспертные советы по иммунизации, которые разрабатывают национальную политику и стратегию иммунизации на основании данных доказательной медицины и предоставляют рекомендации в органы управления здравоохранением.

В соответствии с рекомендациями экспертной комиссии ВОЗ приоритетными вакциноуправляемыми инфекциями являются:

При разработке национальных календарей профилактических прививок рекомендуется учитывать:

Стратегия развития иммунопрофилактики инфекционных болезней в Российской Федерации на период до 2035 года

Цели эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой

Эпидемиологический надзор за вакцинопрофилактикой — слежение за показателями, характеризующими состояние вакцинопрофилактики, с целью обнаружения дефектов в организации прививочного дела и принятия управленческих решений по устранению выявленных недостатков, изменению стратегии и тактики иммунизации среди населения и обеспечению гибкости календаря профилактических прививок. В условиях массовой иммунизации важно оценить эффективность вакцинопрофилактики на разных территориях, в разных возрастных группах, пользу и вред от проводимых мероприятий и своевременно принять управленческие решения. Для этого используется эпидемиологический метод.

Цель эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой — управление вакцинопрофилактикой как мероприятием на уровне популяции для обеспечения упреждающего воздействия на инфекционную заболеваемость управляемыми инфекциями. Задачи надзора зависят от уровня, на котором проводят мероприятия (уровень ВОЗ, страны, области, города, района).

Эпидемиологический надзор за группой инфекций, управляемых средствами специфической профилактики на уровне ВОЗ, — это РПИ. Осуществление РПИ, созданной в 1974 г. с целью более интенсивной иммунизации детей всех стран мира против натуральной оспы, а затем и других инфекций, позволило к 1980 г. ликвидировать натуральную оспу в мире. Эта величайшая победа человечества продемонстрировала эффективность системы эпидемиологического надзора.

На втором этапе реализации РПИ (РПИ-2), начавшемся после 1990 г., ВОЗ обозначила следующие цели перед системами общественного здравоохранения стран мира — ликвидация или снижение заболеваемости от инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, а именно:

С 1994 г. РПИ стала составной частью глобальной «Программы вакцин и иммунизации», провозгласившей: «Мир, в котором все люди из групп риска защищены против инфекций, предупреждаемых вакцинами». В странах мира реализуются Стратегический план ликвидации полиомиелита (осуществляется ВОЗ с 1988 г.), Программа элиминации кори и краснухи (с 1998 г.), Глобальная программа ликвидации малярии (с 2005 г.).

В настоящее время в ходе подготовки третьего этапа реализации РПИ-3 эксперты ВОЗ пришли к выводу, что существуют все основания (теоретические, организационные, экономические и технологические) определить долгосрочную цель вакцинопрофилактики на первые десятилетия XXI в. — прекращение циркуляции вирусов полиомиелита и кори. ВОЗ предусматривает постоянное увеличение числа вакцин, рекомендуемых для включения в национальные календари прививок. Предполагается, что к 2025 г. будет использоваться не меньше 27 вакцин в развитых странах и 37 — в развивающихся странах, что позволит к 2025 г. защитить каждого жителя Земли от 20–30 наиболее опасных инфекций (кишечных, хламидийных, аденовирусных, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, ВИЧ-инфекции, рака). Выраженный и долговременный эффект возможен, если прививками будут охвачены 95% детей первых лет жизни. Одновременно с увеличением количества вакцин планируется снизить количество инъекций за счет увеличения количества комбинированных препаратов.

В нашей стране последний случай натуральной оспы был зарегистрирован в 1936 г. В рамках реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита в 2002 г. Российская Федерация получила Сертификат территории, свободной от полиомиелита.

Снижение заболеваемости и ликвидация инфекционных болезней могут быть достигнуты лишь при создании высокого уровня популяционного иммунитета населения к этим инфекциям, причем эффективно контролируемого на различных территориях страны, области, города, района с помощью системы эпидемиологического надзора.

Структура системы эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой

Система эпиднадзора включает три подсистемы, пять мониторингов (рис. 12.10), по результатам которых проводится эпидемиологическая диагностика состояния вакцинопрофилактики на территории, в медицинских организациях, на участке поликлиники и принятие управленческих решений, в том числе дополнений в региональные календари профилактических прививок.

Направления мониторинга в информационной подсистеме

Мониторинг привитости по документам

С целью оценки качества иммунизации определяют иммунную прослойку (ИП) — доля лиц, имеющих иммунитет к инфекционному заболеванию. Только в случае высокого уровня ИП системой профилактических прививок можно контролировать инфекционную заболеваемость, при которой заболевания не регистрируются или наблюдаются единичные спорадические случаи. Чем выше ИП, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. Если ИП снижается, то в популяции увеличивается количество восприимчивых лиц, возбудители болезни пассируются через их организмы, вирулентность возбудителей повышается, и они могут вызвать заболевания даже у вакцинированных лиц. Уровень охвата профилактическими прививками, своевременность иммунизации (охват иммунизацией в декретированном возрасте) и причины непривитости оценивают по формам государственной статистической отчетности и документам при проверках деятельности медицинских организаций.

Для получения сведений о прививках в поликлинике или районе обслуживания используется ф. 5 «Сведения о профилактических прививках» (месячная, годовая). Ежемесячно на основании полученных сведений производят расчет процента выполнения месячного и годового плана профилактических прививок по медицинским организациям, району, области. Для суждения о популяционном иммунитете учитывается не только количество привитых, но и количество переболевших, что отражено в годовой отчетности ф. 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных болезней».

Сбор сведений о прививках населения проводят по данным форм статистической отчетности: «Карта профилактических прививок» (ф. 063/у), «Медицинская карта ребенка» (ф. 026/у), «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у), «История развития ребенка» (ф. 112/у), «Журнал профилактических прививок» ф. 064/у.

Изучаются все прививочные карты детей по возрастным группам или часть их (репрезентативная выборка, кластерный метод). В настоящее время анализ охвата прививками проводится в разрезе участков и в целом по учреждению с использованием специальных компьютерных программ. Параллельно выясняются причины непривитости и их обоснованность, правильность отбора детей на прививки с учетом противопоказаний и реакций на предыдущее введение вакцины.

Определяют следующие процентные показатели привитости населения по каждой профилактической прививке Национального календаря прививок:

В каждой детской поликлинике и поликлиниках для взрослого населения установлено аппаратно-программное обеспечение «Интеллектуальные программные системы» или «Мединформатика» с комплексом программ для ведения информационной базы, заменяющей картотеку прививок по ф. 063/у «Карта учета профилактических прививок». Компьютерная программа содержит информацию обо всех детях и взрослых, состоящих на учете в поликлинике, обо всех выполненных им прививках, медицинских отводах. Подсистема формирования учетно-отчетных документов в программе позволяет формировать планы прививок на месяц и год, составлять отчеты выполнения планов прививок по участкам и в целом по поликлинике, позволяет оценить своевременность иммунизации.

Мониторинг инфекционной заболеваемости

Для оценки эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики как мероприятия изучаются в динамике показатели заболеваемости управляемыми инфекциями. Данные о случаях инфекционных заболеваний получают из формы государственной статистической отчетности №2 «Сведения об инфекционной заболеваемости» (месячная, годовая), которая формируется из «Журнала инфекционных заболеваний», ф. 060/у. Рассчитывают показатели инфекционной заболеваемости по территории, возрастную и социальную структуру больных, циркулирующих возбудителей управляемых инфекций.

При эффективной иммунизации отмечается снижение инцидентности, снижение или полное исчезновение многолетней и сезонной цикличности. Изучается также структура инфекционной заболеваемости по возрасту, профессиональной деятельности, социальному положению, определяется очаговость.

Мониторинг состояния и напряженности иммунитета у привитых осуществляется при постановке серологических реакций (оценка гуморального иммунитета) и внутрикожных аллергических проб (оценка клеточного иммунитета). При этом устанавливается как индивидуальная защищенность, так и изменения, происходящие в популяции. В последнем случае исследования проводят выборочно (репрезентативная выборка) среди различных групп населения, прицельно — в индикаторных группах и в группах эпидемиологического риска (интернаты для детей, дома ребенка). Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета проводят по постановлению Главного государственного санитарного врача по субъекту Российской Федерации.

Серологический мониторинг включает:

Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту B осуществляется по результатам серологического обследования «индикаторных» групп населения. «Индикаторные» группы населения — лица определенного возраста, имеющие документально подтвержденный прививочный анамнез (табл. 12.13).

Забор крови у привитых (срок, прошедший от последней прививки до обследования, должен составлять не менее 3 мес) осуществляют в поликлиниках, исследования проводят в лабораториях ФБУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии».

Для проведения серологических исследований должны использоваться зарегистрированные в Российской Федерации диагностикумы и тест-системы.

Методы серологических исследований сывороток крови:

Выбор метода оценки иммунологической эффективности зависит от характера иммунитета при данной инфекции. Напряженность гуморального иммунитета (дифтерия, столбняк, корь и др.) оценивают по уровню серопротекции (число лиц с защитным титром антител) и длительности сохранения антител. Интенсивность клеточного иммунитета оценивают с помощью кожно-аллергических проб. Суть аллергической реакции состоит в том, что вследствие проникновения аллергенов в организм происходит их столкновение с фиксированными на клетках антителами. В эпидемиологической практике применяются туберкулиновые пробы (реакция Манту), проба Бюрне (бруцеллез), проба с тулярином и антраксином.

В табл. 12.14 представлены минимальные защитные уровни антител к инфекционным болезням.

Экстренный серологический контроль проводят в очагах инфекционных заболеваний с целью выявления неиммунных лиц, которые контактировали с источником инфекции и подлежат срочной активной или пассивной иммунизации. Он также показан лицам с неясным прививочным анамнезом, при оценке вакцинального процесса у детей из групп риска, привитых щадящими методами, а также при развитии поствакцинальных осложнений.

В рамках надзора за безопасностью иммунизации осуществляют мониторинги условий хранения и транспортирования МИБП и побочного действия вакцин. Термин «безопасность иммунизации» означает отсутствие при проведении профилактических прививок вредного воздействия на здоровье пациента, а также медицинского работника, осуществляющего иммунизацию населения и контактирующего с отходами, образующимися при проведении прививок.

В целях безопасности пациентов при проведении иммунизации должны быть обеспечены:

В целях обеспечения безопасности медицинского работника при проведении иммунизации должны быть обеспечены:

В целях обеспечения безопасности населения, проживающего на территории, прилегающей к учреждению, где проводится иммунизация, должны быть предусмотрены:

Мониторинг побочного действия вакцин — система постоянного слежения за безопасностью МИБП в условиях их практического применения. В настоящее время МИБП отнесены к лекарственным препаратам и могут называться иммунобиологическими лекарственными препаратами (ИЛП).

Цель мониторинга — получение материалов, свидетельствующих о безопасности МИБП; совершенствование системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений (ПВО).

Поствакцинальные осложнения — тяжелые и стойкие нарушения в состоянии здоровья; заболевания, развившиеся у привитого и имеющие не только временную, но и причинно-следственную (этиопатогенетическую) связь с введенной вакциной (определение ФЗ №157-ФЗ).

На уровне ВОЗ создан Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (ГККБВ), который осуществляет научный анализ проблем безопасности вакцин. В соответствии с рекомендациями ВОЗ каждое государство, даже не производящее вакцины, должно иметь национальный орган контроля иммунобиологических препаратов (МИБП или ИЛП). Постановлением Правительства Российской Федерации функции национального органа контроля, отвечающего за качество вакцин, возложены на ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России.

Вакцины так же, как и другие лекарственные препараты, проходят клинические испытания для обеспечения максимальной безопасности и эффективности. Первоначальные клинические испытания (предлицензионные) проводятся на животных, затем — несколько фаз испытаний на человеке. Поскольку при применении вакцины могут возникнуть редкие побочные реакции или отсроченные побочные реакции, исследования продолжаются и после лицензирования вакцины (постлицензионный контроль качества вакцин). Продолжается исследование частоты и силы побочных реакций, эффективность вакцин.

Мониторинг побочного действия вакцин проводится на всех уровнях медицинского обслуживания.

Задачи мониторинга:

Мониторинг побочного действия вакцин проводится по числу случаев ПВО, зарегистрированных в медицинских организациях. В соответствии с Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 №157-ФЗ и МУ 3.3.2400-08 «Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней» установлен перечень ПВО, подлежащих регистрации и расследованию (табл. 12.15).

Сведения о ПВО собирают по данным регистрации в «Журнале инфекционных заболеваний», ф. 060/у и результатам расследования ПВО. Расследование ПВО проводят в медицинских организациях по месту возникновения случая в первые 24 ч с момента регистрации совместно со специалистами Роспотребнадзора и Росздравнадзора в соответствии с Методическими указаниями «Расследование поствакцинальных осложнений» МУ 3.3.1879-04 2015 г. и «Методическими рекомендациями по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации» 2019 г., утвержденными Минздравом России.

Для расследования ПВО используется медицинская документация, в которую подробно заносятся данные о пострадавшем (история развития новорожденного — ф. 097/у, история развития ребенка — ф. 112/у, медицинская карта ребенка — ф. 026/у, медицинская карта амбулаторного больного — ф. 025/у, медицинская карта стационарного больного — ф. 003-1/у, а также карта вызова скорой медицинской помощи — ф. 110/у, карта обратившегося за антирабической помощью — ф. 045/у и сертификат профилактических прививок — ф. 156/у). Акт расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) после применения МИБП, как потребовавшего, так и не потребовавшего госпитализации (в последнем случае — с копией истории болезни) направляется в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России» (197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9), Управление Роспотребнадзора и далее — в федеральные службы Роспотребнадзора.

Нормальный (обычный) вакцинальный процесс — клинические и лабораторные изменения, с постоянством возникающие при введении данной вакцины. Обычные вакцинальные реакции могут быть местные и общие.

Оценка выраженности обычных поствакцинальных реакций

Общие вакцинальные реакции разделяют на:

Иногда, за счет включения в состав инактивированных вакцин адъювантов (гидроокись алюминия или ее соли и др.), в месте введения может возникнуть воспаление, обеспечивая усиление иммунного ответа на вакцины: АКДС, АДС (анатоксины дифтерийный и столбнячный), против гепатита А.

Все проявления обычного вакцинального процесса кратковременны и при введении неживых вакцин длятся не более 3 дней, а при использовании живых — в среднем 3–5 дней. Сроки появления общих обычных вакцинальных реакций: для неживых вакцин — 1–3 дня после иммунизации, в 80–90% случаев в первые сутки, а для живых вакцин — с 5-го по 15-й день, с пиком проявлений с 8-го по 11-й день после прививки.

При отсутствии температуры и других клинических проявлений нормальный вакцинальный процесс считают бессимптомным. Первичная регистрация осложнения или реакции на прививку заключается в установлении диагноза в процессе активного наблюдения за привитым или в случае обращения привитого за медицинской помощью.

Поствакцинальные реакции регистрируют в медицинской карте и сертификате профилактических прививок, расследуют комиссионно в медицинском учреждении. При оценке реакции как сильной решается вопрос о замене препарата, вызвавшего реакцию.

Мониторинг состояния холодовой цепи или условий хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов

Многие предприятия по производству МИБП в нашей стране работают в условиях соблюдения требований надлежащей производственной практики (GMP).

При проверке обращают внимание на наличие холодильного оборудования (морозильные и холодильные камеры, холодильники, термоконтейнеры) в количестве, достаточном для хранения поступающих МИБП. Наличие в достаточном количестве средств контроля холодовой цепи: термометры, термоиндикаторы. Определяют сроки хранения вакцин в зависимости от уровня холодовой цепи и порядок размещения МИБП в холодильниках. Проверяют порядок и сроки контроля холодовой цепи, наличие резервного холодильного оборудования, правильность подготовки и укладки МИБП в термоконтейнеры, сроки и порядок подготовки персонала.

Диагностическая (аналитическая) подсистема включает анализ данных, полученных по результатам, собранным в информационной подсистеме мониторинга.

Система эпидемиологического надзора для оценки коллективного иммунитета включает такие методы диагностики, как ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ.

Для проведения ретроспективного анализа используют данные, полученные в информационной подсистеме: заболеваемость населения инфекциями за длительный период времени, уровень охвата прививками в разных возрастных группах населения, состояние популяционного иммунитета по данным серологических исследований.

Эта информация собирается в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» от специалистов системы здравоохранения и анализируется в отделах эпидемиологического надзора Управлений Роспотребнадзора и федеральных служб Роспотребнадзора. Для анализа информации используются компьютерные программы.

Описательный этап эпидемиологического анализа заканчивается группировкой и систематизацией полученного материала с определением групп, учреждений, времени и территории риска.

Аналитический этап предусматривает установление причины сложившейся ситуации: причины высокой заболеваемости отдельных групп населения, детей детских дошкольных учреждений, школ и др.

При ретроспективном анализе учитывается инцидентность эпидемического процесса. Внутригодовая — при высоком уровне популяционного иммунитета имеет место исчезновение или существенное уменьшение сезонного подъема, свойственного данной нозологической форме в условиях отсутствия или низкого популяционного иммунитета. Многолетняя — в годы, когда уровень популяционного иммунитета значителен, заболеваемость ниже, чем в годы, когда иммунитет имеет низкие показатели. Периодичность эпидемического процесса с интервалом 3–5 лет — это отражение, прежде всего, колебаний уровня популяционного иммунитета, исчезновение или уменьшение колебаний в многолетней динамике свидетельствует о напряженности популяционного иммунитета. При оценке популяционного иммунитета важно сопоставить инцидентность в различных группах населения (разного возраста, посещающих и не посещающих детские учреждения и т.д.) с динамикой уровня охвата прививками или иммунологической структурой этих групп, выявить наиболее уязвимые группы, лишенные популяционного иммунитета (или имеющие низкие показатели).

Для оценки популяционного иммунитета при оперативном эпидемиологическом анализе необходима предварительная информация, накопленная в результате проведенного ретроспективного анализа. При расхождении результатов ретроспективного и оперативного анализов в отношении отдельных групп населения можно судить о формировании новых групп риска (возникновение вспышек, высокая заболеваемость — это показатель низкого уровня популяционного иммунитета или полного его отсутствия) или, наоборот, об усилении популяционного иммунитета (например, за счет прививок). Проводится анализ показателей заболеваемости среди привитых и непривитых.

Задача оперативного анализа — не допустить активизации эпидемического процесса, для чего своевременно внести коррективы в имеющиеся планы мероприятий. Достоинство оперативного эпидемиологического анализа — возможность выявить начальные признаки неблагополучия, такие как высокий процент серонегативных лиц среди индикаторных групп, обследованных на напряженность иммунитета к инфекции (табл. 12.16).

Как пример управленческого решения в этом случае будет обследование всех детей возрастной группы, где сработал сигнальный признак неблагополучия, а для детей с титрами антител ниже защитного — иммунизация.

Результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить несоответствие охвата прививками уровню коллективного иммунитета.

Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики, позволяет своевременно установить признаки эпидемиологического неблагополучия. Прогноз эпидемической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.

Оценка эффективности иммунизации по результатам серомониторинга включает: оценку удельного веса защищенных в общей популяции населения; удельный вес лиц с низкими защитными титрами; удельный вес серонегативных; средний геометрический титр антител; оценку авидности антител. Показатель авидности антител характеризует прочность и устойчивость образованного комплекса «антиген– антитело». Индекс авидности 10,0% — критический уровень, при котором вероятность заболевания составляет 99%.

В практических условиях для суждения о популяционном иммунитете пользуются данными об охвате детей прививками. Однако при расчете процента иммунных необходимо учитывать, кроме привитых, переболевших и вносить поправки в процент иммунных лиц по данным серологического обследования индикаторных групп определенной возрастной категории.

Таким образом, планирование и проведение специфической профилактики при «управляемых» инфекциях проводится с учетом совокупности эпидемиологических и иммунологических методов.

Эпидемиологический метод позволяет оценить влияние иммунизации на снижение интенсивности эпидемического процесса инфекционных болезней, «управляемых» иммунизацией как в рамках оперативного, так и в рамках ретроспективного анализа.

Иммунологические методы позволяют определить уровень индивидуального и популяционного иммунитета по результатам серологических реакций с определением титров антител в крови привитых. Полученные данные используют для оперативного анализа.

Методы оценки эффективности и качества иммунизации

Глобальной системой эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, на уровне ВОЗ является РПИ. Надзор предусматривает оценку процесса в динамике и корректировку мероприятий по результатам оценки.

Для оценки иммунизации используют показатели эффективности и качества.

Эффективность — степень достижения определенной цели. Цели РПИ — ликвидация или снижение заболеваемости от инфекций, управляемых средствами специфической профилактики (полиомиелит, корь, столбняк новорожденных, врожденная краснуха, дифтерия, вирусный гепатит В). Качество — степень соответствия установленным стандартам. При проведении профилактических прививок качество мероприятия оценивается: охватом населения каждым видом прививок, соблюдением сроков введения ИЛП в соответствии с Национальным календарем прививок, соблюдением правил допуска к прививке, выполнением требований «холодовой» цепи и др.

Эпидемиологическая эффективность противоэпидемических мероприятий (иммунизации) — это способность изменять уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости, предотвращать или уменьшать связанный с заболеваемостью «управляемыми» инфекциями ущерб здоровью населения (табл. 12.17).

Индекс эффективности (ИЭ) — соотношение показателя заболеваемости среди непривитых к показателю заболеваемости среди привитых. Этот показатель аналогичен показателю «относительный риск».

ИЭ = b : a,

где a — заболеваемость среди лиц, получивших препарат; b — заболеваемость среди лиц, не получивших препарат.

Все ИЛП проходят многоступенчатый контроль в производственных лабораториях предприятий-изготовителей. Контроль включает, прежде всего, определение безопасности, иммуногенности (эффективности), стерильности и др.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики определяется:

Безопасность иммунизации ИЛП во многом определяется состоянием «холодовой» цепи в медицинских организациях и на территории в целом, наличием в необходимом количестве холодильного оборудования, соблюдением правил хранения ИЛП.

Для оценки экономической эффективности рассчитывают показатели: демографические (численность населения, смертность), эпидемиологические (заболеваемость, охват вакцинацией, эффективность мероприятия), иммунологические (активность препарата), клинические (частота осложнений, длительность госпитализации, тяжесть течения, летальность) и стоимостные (стоимость вакцинации, затраты на лечение одного случая и осложнений). Расчет фармакоэкономической эффективности сводится к сопоставлению затрат и результата. При отсутствии вакцинопрофилактики (контрольная группа) расходы будут определяться затратами на лечение случаев заболеваний и осложнений.

Социальная эффективность измеряется величиной предотвращенного социального ущерба, который можно охарактеризовать абсолютным числом заболеваний и смертей, предотвращенных вакцинопрофилактикой.

Управленческая подсистема

Система эпидемиологического надзора, кроме ретроспективного и оперативного анализа, включает управление эпидемическим процессом — планирование и проведение противоэпидемических мероприятий. Для инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, это эффективное вмешательство в ход развития эпидемического процесса с помощью вакцинации всего населения или отдельных групп риска.

С помощью систематического надзора за состоянием вакцинопрофилактики возможно своевременное обнаружение дефектов и принятие обоснованных управленческих решений, таких как проведение национальных дней дополнительной иммунизации, изменение схем иммунизации и внедрение комбинированных ИЛП в национальный и региональные календари профилактических прививок.

Упредить развитие эпидемического процесса на популяционном уровне с помощью вакцинопрофилактики можно на основе методологии управления потенциальными рисками вакцинопрофилактики (Фельдблюм И.В., 2018). Установлено, что риск недостаточной эффективности вакцинопрофилактики на популяционном уровне обусловлен низким охватом профилактическими прививками населения и, как следствие, низким уровнем популяционного иммунитета.

В настоящее время введено понятие риск-менеджмент (менеджмент риска), которое включает в себя процесс принятия и выполнения управленческих решений, направленных на устранение или снижение уровней риска, а также на мониторинг экспозиций и рисков (ГОСТ Р ИСО 31000-2010. Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент риска. Принципы и руководство).

Так, например, одним из критериев риска может служить охват профилактическими прививками. При оценке этого показателя важным является уровень оценки базового риска (недопустимый риск).

Установлено, что при воздушно-капельных инфекциях в качестве недопустимого риска следует рассматривать охват населения профилактическими прививками ниже 90% (Фельдблюм И.В., 2018).

Для управления рисками (снижения уровня риска до приемлемых значений) необходимо, в частности, решать проблему отказа от профилактических прививок и обеспечения доступности населения ко всем вакцинам, зарегистрированным в РФ в установленном порядке.

Издание нормативных документов по результатам анализа проявлений эпидемического процесса

В случае осложнения эпидемической ситуации на той или иной территории (рост заболеваемости, повышение удельного веса неиммунных в общей популяции населения, по результатам данных серомониторинга, снижение уровня охвата прививками населения, появление групповых случаев заболеваний) принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения, для чего разрабатываются соответствующие документы (постановления службы Роспотребнадзора, распоряжения комитетов по здравоохранению территорий и др.).

Так, например, в мире, как и в нашей стране, проводились национальные дни иммунизации (НДИ) — государственные мероприятия по одномоментному проведению массовых прививок на больших территориях. Задача НДИ — максимальный охват прививками населения. Как правило, это дети определенной целевой группы (возрастной). Прививки в период НДИ являются дополнительными и не заменяют прививки по Национальному календарю. При проведении НДИ против полиомиелита целевой (прививаемой) группой населения, по рекомендации ВОЗ, являются дети до 5 лет, независимо от ранее сделанных прививок.

Совершенствование Национального календаря профилактических прививок

В России вакцинопрофилактика обозначена как один из приоритетов Стратегии-2035 в части профилактики инфекционных болезней путем совершенствования Национального календаря профилактических прививок. За последние несколько лет в Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям были внесены изменения:

С целью подготовки предложений и редакции Национального календаря профилактических прививок в России создан Совет экспертов по вакцинопрофилактике. К 2025 г. планируется включение в Национальный календарь профилактических прививок вакцинации против ротавирусной инфекции и ветряной оспы, ревакцинации против коклюша детей 6–7 лет. Вакцинацию против папилломавирусной и менингококковой инфекций рекомендуют для включения в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Решения о введении новых вакцин в Национальный календарь прививок проводят с учетом анализа данных о заболеваемости, циркулирующих возбудителях, финансовом обеспечении производства или закупки вакцин за счет бюджетных ассигнований из федерального бюджета.

Заключение. Эпидемиологический надзор за вакцинопрофилактикой на уровне популяции обеспечивает своевременное воздействие на заболеваемость «управляемыми» инфекциями, позволяет вносить изменения в региональные календари профилактических прививок и совершенствовать Национальный календарь профилактических прививок.

Контрольные вопросы