Лучевая диагностика

Рентгеноскопия - методика исследования, при которой изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном масштабе времени. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под влиянием рентгеновских лучей. Эту способность веществ используют в рентгенодиагностике, применяя картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом.

Пациента устанавливают (укладывают) на специальном штативе. Рентгеновские лучи, пройдя сквозь тело пациента (интересующую исследователя область), попадают на экран и вызывают его свечение - флюоресценцию. Яркость свечения тех или иных участков экрана напрямую зависит от количества попадающих на эти участки рентгеновских лучей. На экран попадает тем меньше лучей, чем более плотные препятствия будут на их пути (например, костная ткань), а также чем толще ткани, через которые лучи проходят.

Свечение флюоресцентного экрана очень слабое, поэтому раньше рентгеноскопию проводили в темноте. Изображение на экране было плохо различимо, мелкие детали не дифференцировались, а лучевая нагрузка при таком исследовании была довольно высокой.

В качестве усовершенствованного метода рентгеноскопии применяют рентгенотелевизионное просвечивание с помощью усилителя рентгеновского изображения - электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и замкнутой телевизионной системы. В ЭОП видимое изображение на флюоресцирующем экране усиливается, преобразуется в электрический сигнал и отображается на экране дисплея.

Рентгеновское изображение на дисплее, как и обычное телевизионное изображение, можно изучать в освещенном помещении. Лучевая нагрузка на пациента и персонал при использовании ЭОП значительно меньше. Телесистема позволяет записать все этапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телеканалу изображение можно передать на мониторы, находящиеся в других помещениях.

При рентгеноскопическом исследовании формируется позитивное плоскостное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени. При перемещении пациента относительно рентгеновского излучателя говорят о полипозиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относительно пациента - о полипроекционном исследовании; и то и другое позволяет получить более полную информацию о патологическом процессе.

Однако рентгеноскопии, как с ЭОП, так и без него, свойствен ряд недостатков, сужающих сферу применения метода. Во-первых, лучевая нагрузка при рентгеноскопии остается относительно высокой (намного выше, чем при рентгенографии). Во-вторых, у методики низкое пространственное разрешение (возможность рассмотреть и оценить мелкие детали ниже, чем при рентгенографии). В связи с этим рентгеноскопию целесообразно дополнять производством снимков. Это необходимо также для объективизации результатов исследования и возможности их сравнения при динамическом наблюдении за больным.

Рентгенография - это методика рентгенологического исследования, при которой получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными (рис. 2.5). Снимки с изображением небольшой части анатомической области, той, которая наиболее интересует врача, называют прицельными (рис. 2.6).

Некоторые органы хорошо различимы на снимках благодаря естественной контрастности (легкие, кости) (рис. 2.7); другие (желудок, кишечник) отчетливо отображаются на рентгенограммах только после искусственного контрастирования (рис. 2.8).

Проходя через объект исследования, рентгеновское излучение в большей или меньшей степени задерживается. Там, где излучение задерживается больше, формируются участки затенения; где меньше - просветления.

Рентгеновское изображение бывает черно-белое, плоскостное и суммационное.

Рентгеновское изображение может быть негативным или позитивным. Так, например, в негативном изображении кости выглядят светлыми, воздух - темным, а в позитивном изображении - наоборот.

Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:

К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.

Методика рентгенографии доступна для всех лечебных учреждений и применяется повсеместно. Рентгеновские аппараты различных типов позволяют выполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета, но и за его пределами (в палате, в операционной и т.д.), а также в нестационарных условиях.

Развитие компьютерной техники позволило разработать цифровой способ получения рентгеновского изображения (или дигитальный, от англ. digit - цифра).

В цифровых аппаратах рентгеновское изображение с ЭОП поступает в специальное устройство - аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в котором электрический сигнал, несущий информацию о рентгеновском изображении, кодируется в цифровую форму. Поступая затем в компьютер, цифровая информация обрабатывается в нем по заранее составленным программам, выбор которых зависит от задач исследования. Превращение цифрового образа в аналоговый, видимый, происходит в цифроаналоговом преобразователе (ЦАП), функция которого противоположна АЦП.

Основные преимущества цифровой рентгенографии перед традиционной: быстрота получения изображения, широкие возможности его постпроцессорной обработки (коррекция яркости и контрастности, подавление шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущественное выделение костных либо мягкотканных структур и т.д.), отсутствие фотолабораторного процесса и электронное архивирование изображений.

Кроме того, компьютеризация рентгеновского оборудования позволяет быстро передавать изображения на значительные расстояния без потери качества, в том числе в другие лечебные учреждения.

Флюорография - фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцентного экрана на фотографическую пленку различного формата. Такое изображение всегда уменьшено в размерах.

По информативности флюорография уступает рентгенографии, но при использовании крупнокадровых флюорограмм различие между этими методиками становится менее существенным. В связи с этим в лечебных учреждениях у ряда пациентов с заболеваниями органов дыхания флюорография может заменять рентгенографию, особенно при повторных исследованиях. Такую флюорографию называют диагностической.

Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее выполнения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше времени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний легких (профилактическая, или проверочная, флюорография).

Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать в кузове автомобиля. Это делает возможным проведение массовых обследований в тех местностях, где рентгенодиагностическая аппаратура отсутствует.

В настоящее время пленочная флюорография все больше вытесняется цифровой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, поскольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изображения на фотопленку, то есть не выполняются флюорограммы в привычном смысле этого слова. По сути дела эти флюорографы представляют собой цифровые рентгенографические аппараты, предназначенные преимущественно (но не исключительно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорография обладает всеми достоинствами, присущими цифровой рентгенографии в целом.

Рентгенография с прямым увеличением изображения может использоваться только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фокусное пятно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излучателя) имеет очень малые размеры (0,1-0,3 мм²). Увеличенное изображение получают, приближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без изменения фокусного расстояния. В результате на рентгенограммах видны более мелкие детали, неразличимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследовании периферических костных структур (кисти, стопы и др.).

Электрорентгенография - методика, при которой диагностическое изображение получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селеновой пластины с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством пластина используется вместо кассеты с пленкой и в зависимости от разного количества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности, по-разному разряжается. На поверхность пластины распыляют тонкодисперсный угольный порошок, который по законам электростатического притяжения распределяется по поверхности пластины неравномерно. На пластину накладывают лист писчей бумаги, и изображение переводится на бумагу в результате прилипания угольного порошка. Селеновую пластину, в отличие от пленки, можно использовать неоднократно. Методика отличается быстротой, экономичностью, для нее не требуется затемненного помещения. Кроме того, селеновые пластины в незаряженном состоянии индифферентны к воздействию ионизирующих излучений и могут быть использованы при работе в условиях повышенного радиационного фона (рентгеновская пленка в этих условиях придет в негодность).

В целом электрорентгенография по своей информативности лишь ненамного уступает пленочной рентгенографии, превосходя ее при исследовании костей (рис. 2.9).

Линейная томография - методика послойного рентгенологического исследования.

Как уже упоминалось, на рентгенограмме видно суммационное изображение всей толщи исследуемой части тела. Томография служит для получения изолированного изображения структур, расположенных в одной плоскости, как бы расчленяя суммационное изображение на отдельные слои.

Эффект томографии достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух или трех компонентов рентгеновской системы: рентгеновская трубка (излучатель) - пациент - приемник изображения. Чаще всего перемещаются излучатель и приемник изображения, а пациент неподвижен. Излучатель и приемник изображения движутся по дуге, прямой линии или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях. При таком перемещении изображение большинства деталей на томограмме оказывается размазанным, расплывчатым, нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы излучатель-приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10).

Особое преимущество по сравнению с рентгенографией линейная томография приобретает тогда, когда исследуются органы со сформированными в них плотными патологическими зонами, полностью затеняющими те или иные участки изображения. В ряде случаев она помогает определить характер патологического процесса, уточнить его локализацию и распространенность, выявить мелкие патологические очаги и полости (рис. 2.11).

Конструктивно томографы выполняют в виде дополнительного штатива, который может автоматически передвигать рентгеновскую трубку по дуге. При изменении уровня центра вращения системы излучатель-приемник изменится глубина получаемого среза. Толщина изучаемого слоя тем меньше, чем больше амплитуда движения упомянутой выше системы. Если же выбирают очень малый угол перемещения (3-5°), то получают изображение толстого слоя. Эта разновидность линейной томографии - зонография.

Линейная томография применяется достаточно широко, особенно в лечебных учреждениях, не имеющих компьютерных томографов. Наиболее часто показанием к выполнению томографии служат заболевания легких и средостения.

Ортопантомография - это вариант зонографии, позволяющий получить развернутое плоскостное изображение челюстей (рис. 2.12). Отдельное изображение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съемки узким пучком рентгеновских лучей на отдельные участки пленки. Условия для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента рентгеновской трубки и приемника изображения, установленных на противоположных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).

Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы и обнаружения в ней изменений, а также с профилактической целью. Молочная железа является мягкотканным органом, поэтому для изучения ее структуры необходимо использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют специальные рентгеновские аппараты - маммографы, где устанавливаются рентгеновские трубки с фокусным пятном размером в доли миллиметра. Они оборудованы специальными штативами для укладки молочной железы с устройством для ее компрессии. Это позволяет уменьшить толщину тканей железы во время исследования, повышая тем самым качество маммограмм (рис. 2.13).

Для того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены на рентгенограммах, прибегают к методике искусственного контрастирования. Методика заключается во введении в организм веществ, которые поглощают (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем исследуемый орган.

В качестве контрастных веществ используют вещества либо с низкой относительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), либо с большой атомной массой (взвеси или растворы солей тяжелых металлов и галогениды). Первые поглощают рентгеновское излучение в меньшей степени, чем анатомические структуры (негативные), вторые - в большей (позитивные). Если, например, ввести воздух в брюшную полость (искусственный пневмоперитонеум), то на его фоне отчетливо выделяются очертания печени, селезенки, желчного пузыря, желудка.

Для исследования полых органов обычно применяют высокоатомные контрастные вещества, наиболее часто - водную взвесь бария сульфата и соединения йода. Эти вещества, в значительной мере задерживая рентгеновское излучение, дают на снимках интенсивную тень, по которой можно судить о положении органа, форме и величине его полости, очертаниях его внутренней поверхности.

Различают два способа искусственного контрастирования с помощью высокоатомных веществ. Первый заключается в непосредственном введении контрастного вещества в полость органа - пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кровеносных или лимфатических сосудов, мочевыводящих путей, полостных систем почек, матки, слюнных протоков, свищевых ходов, ликворных пространств головного и спинного мозга и т.д.

Второй способ основан на специфической способности отдельных органов концентрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желчный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введенные в организм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках через определенное время различаются желчные протоки, желчный пузырь, полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь.

Методика искусственного контрастирования в настоящее время является ведущей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов.

В рентгенологической практике используют три вида рентгеноконтрастных средств (РКС): йодсодержащие растворимые, газообразные, водную взвесь сульфата. Основным средством для исследования желудочно-кишечного тракта является водная взвесь сульфата. Для исследования кровеносных сосудов, полостей сердца, мочевыводящих путей применяют водорастворимые йодсодержащие вещества, которые вводят либо внутрисосудисто, либо в полость органов. Газы в качестве контрастных веществ в настоящее время почти не применяются.

При выборе контрастных веществ для проведения исследований РКС необходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта и безвредности.

Безвредность РКС, помимо обязательной биологической и химической инертности, зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существенными являются осмолярность и электрическая активность. Осмолярность определяется числом ионов или молекул РКС в растворе. Относительно плазмы крови, осмолярность которой равна 280 мОсм/кг H₂О, контрастные вещества могут быть высокоосмолярными (более 1200 мОсм/кг H₂О), низкоосмолярными (менее 1200 мОсм/кг H₂О) или изоосмолярными (по осмолярности равными крови).

Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритроциты, клеточные мембраны, протеины, поэтому оптимальны РКС, изоосмолярные с кровью. Следует помнить, что осмолярность РКС, отличающаяся от осмолярности крови, делает эти средства неблагоприятно воздействующими на клетки крови.

По показателям электрической активности рентгеноконтрастные препараты подразделяются на ионные, распадающиеся в воде на электрически заряженные частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных растворов в силу большего содержания в них частиц вдвое выше, чем неионных.

Неионные контрастные вещества по сравнению с ионными обладают рядом преимуществ: имеют значительно меньшую (в 3-5 раз) общую токсичность, дают значительно менее выраженный вазодилатационный эффект, обусловливают меньшую деформацию эритроцитов и гораздо меньше высвобождают гистамин, активизируют систему комплемента, ингибируют активность холинэстеразы, что снижает риск негативных побочных действий.

Таким образом, неионные РКС характеризуются наибольшей безопасностью и качеством контрастирования.

Широкое внедрение контрастирования различных органов указанными препаратами обусловило появление многочисленных методик рентгенологического исследования, значительно повышающих диагностические возможности рентгенологического метода.

Диагностический пневмоторакс - рентгенологическое исследование органов дыхания после введения газа в плевральную полость. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образований, расположенных на границе легкого с соседними органами. С появлением метода КТ применяется редко.

Пневмомедиастинография - рентгенологическое исследование средостения после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локализации выявленных на снимках патологических образований (опухолей, кист) и их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически не применяется.

Диагностический пневмоперитонеум - рентгенологическое исследование диафрагмы и органов полости живота после введения газа в полость брюшины. Выполняется чаще всего с целью уточнения локализации патологических образований, выявленных на снимках на фоне диафрагмы.

Пневморетроперитонеум - методика рентгенологического исследования органов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрюшинную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется.

Пневморенография - рентгенологическое исследование почки и рядом расположенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку. В настоящее время выполняется крайне редко.

Пневмопиелография - исследование полостной системы почки после заполнения ее газом через мочеточниковый катетер. Используется преимущественно в специализированных стационарах для выявления внутрилоханочных опухолей.

Пневмомиелография - рентгенологическое исследование подпаутинного пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Используется для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала, вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночных дисков, опухоли). Применяется редко.

Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование ликворных пространств головного мозга после их контрастирования газом. После внедрения в клиническую практику КТ и МРТ выполняется редко.

Пневмоартрография - рентгенологическое исследование крупных суставов после введения в их полость газа. Позволяет изучить суставную полость, выявить в ней внутрисуставные тела, обнаружить признаки повреждения менисков коленного сустава. Иногда ее дополняют введением в полость сустава водорастворимого РКС. Достаточно широко используется в лечебных учреждениях при невозможности выполнения МРТ.

Бронхография - методика рентгенологического исследования бронхов после их искусственного контрастирования РКС. Позволяет выявить различные патологические изменения бронхов. Широко используется в лечебных учреждениях при недоступности КТ.

Плеврография - рентгенологическое исследование плевральной полости после ее частичного заполнения контрастным препаратом с целью уточнения формы и размеров плевральных осумкований.

Γайморография - рентгенологическое исследование верхнечелюстных пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возникают затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгенограммах.

Дакриоцистография - рентгенологическое исследование слезных путей после их заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологического состояния слезного мешка и проходимости носослезного канала.

Сиалография - рентгенологическое исследование протоков слюнных желез после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюнных желез.

Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - проводится после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимости - и воздухом. Обязательно включает полипозиционную рентгеноскопию и выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется для выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (воспалительно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (рис. 2.14).

Энтерография - рентгенологическое исследование тонкой кишки после заполнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (рис. 2.15).

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки после ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воздухом. Широко применяется для диагностики многих заболеваний толстой кишки (опухоли, хронический колит и т.д.) (рис. 2.16).

Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря после накопления в нем контрастного вещества, принятого внутрь и выделенного с желчью. С появлением УЗИ данная методика практически не применяется.

Выделительная холеграфия - рентгенологическое исследование желчных путей, контрастированных с помощью йодсодержащих препаратов, вводимых внутривенно и выделяемых с желчью. С появлением УЗИ данная методика практически не применяется.

Холангиография - рентгенологическое исследование желчных протоков после введения РКС в их просвет. Широко используется для уточнения морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конкрементов. Может выполняться во время оперативного вмешательства (интраоперационная холангиография) и в послеоперационном периоде (через дренажную трубку) (рис. 2.17).

Ретроградная холангиопанкреатография - рентгенологическое исследование желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения в их просвет контрастного препарата под рентгеноэндоскопическим контролем (рис. 2.18).

Экскреторная урография - рентгенологическое исследование мочевых органов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Широко распространенная методика исследования, позволяющая изучать морфологическое и функциональное состояние почек, мочеточников и мочевого пузыря (рис. 2.19).

Ретроградная уретеропиелография - рентгенологическое исследование мочеточников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточниковый катетер. По сравнению с выделительной урографией позволяет получить более полную информацию о состоянии мочевых путей в результате их лучшего заполнения контрастным препаратом, вводимым под небольшим давлением. Широко применяется в специализированных урологических отделениях.

Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря, заполненного РКС (рис. 2.20).

Уpeтpoгpaфия - рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после его заполнения РКС. Позволяет получить информацию о проходимости и морфологическом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры и т.д. Применяется в специализированных урологических отделениях.

Гистеросальпингография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко используется в первую очередь для оценки проходимости маточных труб.

Позитивная миелография - рентгенологическое исследование подпаутинных пространств спинного мозга после введения водорастворимых РКС. С появлением МРТ применяется редко.

Аортография - рентгенологическое исследование аорты после введения в ее просвет РКС.

Артериография - рентгенологическое исследование артерий с помощью введенных в их просвет РКС, распространяющихся по току крови. Некоторые частные методики артерио-графии (коронарография, каротидная ангиография), будучи высокоинформативными, в то же время технически сложны и небезопасны для пациента, в связи с чем применяются только в специализированных отделениях (рис. 2.21).

Кардиография - рентгенологическое исследование полостей сердца после введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное применение в специализированных кардиохирургических стационарах.

Ангиопульмонография - рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую информативность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается компьютерно-томографической ангиографии.

Флебография - рентгенологическое исследование вен после введения в их просвет РКС.

Лимфография - рентгенологическое исследование лимфатических путей после введения в лимфатическое русло РКС.

Фистулография - рентгенологическое исследование свищевых ходов после их заполнения РКС.

Byльнepoгpaфия - рентгенологическое исследование раневого канала после заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранениях живота, когда другие методы исследования не позволяют установить, является ранение проникающим или непроникающим.

Кистография - контрастное рентгенологическое исследование кист различных органов с целью уточнения формы и размеров кисты, ее топографического расположения и состояния внутренней поверхности.

Дуктография - контрастное рентгенологическое исследование млечных протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и выявить небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, неразличимые на маммограммах.

Стандартными методиками МРТ являются получение Т1-, Т2- и протон-взвешенных изображений (срезов) в различных плоскостях, дающих диагностическую информацию о характере, локализации и распространенности патологического процесса.

Помимо этого, используют специальные методики: контрастное усиление (в том числе динамическое контрастное усиление), МР-ангиографию, МР-миелографию, МР-холангиопанкреатографию, МР-урографию, жироподавление, спектроскопию, функциональную МРТ, МР-диффузию, МР-перфузию, кинематическое исследование суставов.

Программное обеспечение МР-томографа позволяет выполнять ангиографию как с введением контрастного вещества, так и без него. В бесконтрастной ангиографии выделяют две основные методики: времяпролетную (time-of-flight, ToF) и фазоконтрастную (phase contrast, PC) ангиографию. Методики основаны на одном физическом принципе, но способ реконструкции изображения и возможности визуализации различаются. Обе методики позволяют получить как двухмерное (срез за срезом), так и трехмерное (изображение целого трехмерного массива) изображение.

Получение ангиографического изображения основано на селективном возбуждении (насыщении) радиочастотным импульсом тонкого среза исследуемой области. Затем происходит считывание суммарного магнитного спина, который увеличивается в сосуде из-за того, что происходит вытеснение током крови «насыщенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную намагниченность и дают более интенсивный сигнал по сравнению с окружающими тканями (рис. 5.5).

Если радиочастотный импульс будет перпендикулярен исследуемому сосуду, интенсивность сигнала будет повышаться с увеличением индукции магнитного поля и скорости тока крови. Интенсивность сигнала снижается в местах турбулентного движения крови (мешотчатые аневризмы, область после стеноза) и в сосудах с небольшой скоростью кровотока. Эти недостатки устраняются в фазоконтрастной и трехмерной времяпролетной ангиографии (3D ToF), где пространственная ориентация кодируется не величиной, а фазой спинов. Для визуализации мелких артерий и вен целесообразнее применять фазоконтрастную либо трехмерную времяпролетную ангиографию (3D ToF). Использование фазоконтрастной методики позволяет визуализировать кровоток в пределах заданных скоростей и видеть медленный кровоток, например в венозной системе.

Для контрастной МР-ангиографии внутривенно вводят парамагнитные контрастные вещества, улучшающие визуализацию мелких артерий и вен, а также участков с турбулентным током, желательно с использованием автоматического инъектора для МР-томографов.

МР-холангиография, миелография, урография - группа методик, объединенных общим принципом визуализации только жидкости (гидрография). МР-сигнал от воды выглядит гиперинтенсивным на фоне низкого сигнала от окружающих тканей. Применение МР-миелографии с электрокардиограммной синхронизацией (ЭКГ-синхронизацией) помогает оценить ток спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве.

Динамическая МРТ используется для выявления прохождения контрастного вещества через область интереса после внутривенного введения препарата. В злокачественных опухолях происходят более быстрый захват и быстрое вымывание по сравнению с окружающими тканями.

Методика жироподавления применяется для дифференциальной диагностики жиросодержащих тканей, опухолей. При использовании Т2-ВИ жидкость и жир выглядят яркими. В результате генерации селективного импульса, свойственного жировой ткани, происходит подавление МР-сигнала от нее. При сравнении с изображениями до жироподавления можно уверенно высказаться о локализации, например, липом.

МР-спектроскопия водородная (¹Н) и фосфорная (³¹Р) позволяет в результате разделения МР-сигналов от различных метаболитов (холин, креатинин, N-ацетиласпартат, изониозид, глутамат, лактат, таурин, γ-аминобутират, аланин, цитрат, аденозинтрифосфатаза, креатинфосфат, фосфомоноэфир, фосфодиэфир, неорганический фосфат-Pi, 2,3-фосфоглицерат) выявлять изменения на биохимическом уровне, до того как возникли изменения, видимые на традиционных Т1- и Т2-ВИ.

При МРТ возможно выполнение функциональной томографии головного мозга на основе методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent - зависящей от уровня кислорода в крови). Методика базируется на том, что интенсивность сигнала от крови в сосудах зависит от степени ее оксигенации. В функционально активных участках головного мозга оксигенация гемоглобина крови значительно ниже, чем в функционально неактивных, из-за активного потребления кислорода. Благодаря этой методике можно картировать функционально активные участки коры головного мозга при выполнении какого-либо вида деятельности (например, движения большим пальцем, восприятие изображений, сочинение стихов и др.).

Для выявления изменений головного мозга в острейшем периоде ишемического инсульта выполняется диффузионная и перфузионная МРТ.

Под диффузией понимают взаимное проникновение соприкасающихся веществ вследствие теплового движения частиц вещества. Диффузия происходит в направлении падения концентрации вещества и ведет к равномерному распределению вещества по всему занимаемому объекту. Диффузию можно наблюдать в газах, жидкостях и твердых телах, причем диффундировать могут как находящиеся в них частицы посторонних веществ, так и собственные частицы (самодиффузия). Диффузия и самодиффузия играют важную роль в биологических процессах живых организмов. Свободное перемещение молекул и ионов в живых организмах ограничено наличием множества биологических мембран. При диффузионной МРТ сканер фиксирует свободное движение молекул воды в различных участках исследуемого объекта в виде измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), который, например, снижается в ишемизированной ткани головного мозга (в первые часы, когда изменения при обычной, то есть при Т1-, Т2- и протон-взвешенной, томографии еще не определяются) и отражает зону необратимых изменений в веществе головного мозга. ИКД определяют путем использования специальной серии импульсных последовательностей. Время сканирования составляет чуть больше минуты, введения контрастного вещества не требуется.

Под термином «тканевая перфузия» понимают пропускание крови или какого-либо раствора через сосуды ткани. При перфузионной МРТ вводят 20 мл контрастного вещества внутривенно болюсно с помощью автоматического инъектора с высокой скоростью (5 мл/с). Изучая кривые изменения интенсивности сигнала от ткани при первом прохождении парамагнитного контрастного вещества через изучаемую ткань, можно определить некоторые параметры тканевой перфузии (кровообращения). Выделяют временные параметры перфузии (MMT - среднее время транспорта, TTP - время до наступления пика контрастирования), описывающие время циркуляции крови через ткань, и объемные (CBF - мозговой кровоток, CBV - объем мозгового кровотока), описывающие объем крови, протекающей через ткань.

На МР-томографах с открытым контуром возможно кинематическое (в движении) исследование суставов, когда сканирование делают последовательно со сгибанием или разгибанием сустава на определенный угол. На полученных изображениях оценивают подвижность сустава и участие в нем тех или иных структур (связки, мышцы, сухожилия).

В зависимости от способа и типа регистрации излучений все радиометрические приборы подразделяются на следующие типы:

В настоящее время все функции радиографов и сканеров совмещают в себе современные сцинтилляционные гамма-камеры.

γ-Кванты, испускаемые радионуклидами, в теле пациента распространяются прямолинейно во всех направлениях. Они регистрируются специальными детекторами, расположенными вблизи тела пациента. Поскольку детектор имеет плоскую поверхность и находится во время исследования в одной плоскости по отношению к телу, регистрируются только γ-кванты, распространяющиеся в этой плоскости.

В общем виде устройство любого радиодиагностического прибора включает следующие части:

Сцинтилляционно-детектирующее устройство состоит, как правило, из сцинтиллятора и фотоэлектронного умножителя (ФЭУ). Чаще всего в современных гамма-камерах используются твердые сцинтилляторы на основе оптически прозрачных монокристаллов натрия йодида или калия йодида, активированных таллием или теллуром. γ-Кванты, попадая в кристалл, передают ему свою энергию, в результате чего возникает свечение (флюоресценция), называемое сцинтилляцией. Это очень слабое свечение регистрируется с помощью высокочувствительного устройства - фотоэлектронного умножителя, преобразующего световые импульсы в электрические сигналы. Эти сигналы усиливаются встроенным усилителем и поступают на вход амплитудного анализатора (дифференциального дискриминатора). Число импульсов в единицу времени, или частота их следования, зависит от интенсивности излучения и, таким образом, от количества нуклида, находящегося в поле зрения детектора.

Совершенствование гамма-камер и разработка нового программного обеспечения привели к созданию гамма-камер с функцией томографии. Методика исследования получила название однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Основными преимуществами этих комплексов являются возможность получения срезов изучаемых органов и активное использование компьютера для управления процессом сканирования.

ОФЭКТ позволяет получить объемное представление о распределении РФП внутри исследуемого органа или области исследования. ОФЭКТ-изображения получают путем записи серии плоскостных сцинтиграмм при вращении детекторов гамма-камеры вокруг тела пациента. Затем с помощью программного обеспечения производится построение срезов в различных плоскостях. Многие современные аппараты совмещают полученные томографические срезы с компьютерно-томографическими или магнитно-резонансными изображениями и таким образом соединяют анатомическую информацию с функциональной.

Все радионуклидные исследования разделяют на динамические и статические. Динамические исследования проводятся с целью изучения динамики распределения РФП в том или ином органе. Они состоят из записи серии кадров (плоскостных сцинтиграмм) в течение определенного времени после внутривенной инъекции РФП. Затем с помощью компьютерных программ производят обработку данных и построение кривых распределения РФП. Наиболее часто динамические исследования используются при изучении функции почек, печени и желчных путей, щитовидной железы.

Статические исследования применяют для оценки пространственного распределения РФП в теле больного или в каком-либо органе. Рассчитывают накопление РФП в тканях, сравнивают накопление в различных участках органов, оценивают равномерность накопления внутри органа. Статические исследования проводятся путем записи одной плоскостной сцинтиграммы над определенной областью тела в течение времени, необходимого для накопления достаточного объема информации.

ОФЭКТ можно отнести к разновидности статических исследований, но в последнее время разработаны программы динамической ОФЭКТ.

Все радионуклидные методы также разделяют на методы радиографической визуализации и невизуализационные методы. При радиографической визуализации распределение РФП оценивается непосредственно по сцинтиграммам или томограммам. Невизуализационные методы включают методы измерения количества радионуклида в биологических средах организма и образцах тканей.

Онкология

РФП, избирательно накапливающиеся в опухолях, называют туморотропными и разделяют на следующие группы:

В диагностике опухолей используют статическую сцинтиграфию и ОФЭКТ (рис. 6.1).

Кардиология

Основные задачи радионуклидной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний:

Одной из основных методик радионуклидного исследования в кардиологии является ОФЭКТ (см. рис. 9.42, см. цв. вклейку).

Выявление ишемии миокарда проводится с помощью перфузионной сцинтиграфии. Она позволяет:

Метаболизм и жизнеспособность миокарда

Основными энергетическими субстратами миокарда являются жирные кислоты и глюкоза. В норме их метаболизм сбалансирован. В условиях недостатка кислорода происходит переключение энергообразования с пути β-окисления жирных кислот на путь анаэробного гликолиза, при котором истощаются запасы АТФ, увеличивается выработка лактата, развивается внутриклеточный ацидоз. Все это приводит к снижению сократимости миокарда.

Наиболее доступным методом оценки биоэнергетики миокарда является ОФЭКТ с ¹²³I-жирными кислотами. Методика позволяет:

В настоящее время синтезировано множество радиоактивных маркёров эндогенного метаболизма миокарда. Для оценки этих процессов одинаково часто используют ОФЭКТ и ПЭТ.

Центральная гемодинамика и сократительная функция сердца

Основной методикой является радионуклидная равновесная вентрикулография, которая позволяет определить локальную сократимость желудочков и скорость изменений объема крови в полостях сердца.

Пульмонология

Основными методиками радионуклидных исследований легких являются перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия и ОФЭКТ легких.

Перфузионная сцинтиграфия легких и ОФЭКТ основаны на временной эмболизации капиллярного русла после внутривенного введения макроагрегатов или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных радионуклидом (рис. 6.2, а). Отсутствие накопления РФП в какой-либо области легких свидетельствует о нарушении в ней кровотока (рис. 6.2, б).

Достоинством сцинтиграфии и ОФЭКТ является возможность выявления нарушений кровотока до развития клинических проявлений и рентгенологических признаков инфильтративных изменений легочной ткани и инфаркт-пневмоний.

Вентиляционная сцинтиграфия легких проводится с целью определения локализации, характера и распространенности обструкционных поражений бронхиального дерева.

Урология и нефрология

Радионуклидное исследование почек позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, а также состояние паренхимы, кровоснабжение и топографию органа в одном исследовании. При этом функциональные изменения выявляются на ранних стадиях патологического процесса. Введение небольших доз РФП позволяет выполнять неоднократные исследования.

Радионуклидные методы исследования почек включают:

Гастроэнтерология

Печень, желчные пути и желудочно-кишечный тракт

Сцинтиграфия слюнных желез проводится для диагностики воспалительных, дистрофических и опухолевых заболеваний слюнных желез; оценки их функционального состояния при различных заболеваниях: сиалоаденитов (в частности, паротита), слюнно-каменной болезни, синдрома Шегрена (хроническое воспаление экзокринных желез с признаками секреторной недостаточности).

Сцинтиграфическая диагностика используется для выявления моторно-эвакуаторных расстройств желудка, тонкой кишки, определения тактики хирургического лечения и оценки результатов операции.

Сцинтиграфические исследования в диагностике заболеваний печени

В печени существуют три тканевые системы, визуализация которых требует различных РФП. Гепатобилиарная система включает гепатоциты и желчные пути. Ретикулоэндотелиальная система (РЭС) состоит из печеночных макрофагов (клеток Купфера). Кровеносная система в состоянии покоя содержит 1/5 объема циркулирующей крови, 25% которой поступает через печеночную артерию и 75% - через портальную вену.

Основными методиками радионуклидных исследований печени и желчных путей являются динамическая сцинтиграфия печени и статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).

Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы представляет собой комплексное исследование, включающее оценку функционального состояния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузыря, проходимости желчных путей и определение дисфункции сфинктера Одди.

Статическая сцинтиграфия РЭС проводится с целью определения формы, размеров и нарушений анатомо-морфологической структуры печени и селезенки при опухолях, гепатитах, циррозах и других заболеваниях (рис. 6.3, см. цв. вклейку).

Как при острых, так и при хронических диффузных поражениях печени (вирусные, алкогольные гепатиты, интоксикация при химиотерапии, отравления тяжелыми металлами, цирроз) ее размеры могут быть нормальными, увеличенными или уменьшенными в зависимости от тяжести процесса. Распределение РФП неравномерное. Накопление РФП в селезенке и костном мозге усиленное.

Травматология и ортопедия

Основной методикой радионуклидного исследования скелета является статическая сцинтиграфия. Иногда она дополняется ОФЭКТ.

В норме на сцинтиграммах визуализируются кости с симметричной аккумуляцией индикатора. Несколько большее накопление отмечается в области суставов. В мягких тканях накопление РФП минимальное (рис. 6.4).

Накопление РФП зависит от:

Щитовидная железа

Сцинтиграфию щитовидной железы выполняют с целью определения функционального состояния ее ткани. Исследование проводят с помощью радиоактивного йода (¹²³I), чтобы оценить йодпоглотительную функцию железы, а также с помощью натрия пертехнетата [99mТс], который не включается в метаболизм щитовидной железы, но накапливается в ее ткани аналогично йоду. Эта методика позволяет оценить наличие, локализацию ткани щитовидной железы и ее структурные особенности (рис. 6.5-6.7, см. цв. вклейку).

Неврология и нейрохирургия

ОФЭКТ головного мозга является одной из информативных методик в неврологии.

Перфузионная томосцинтиграфия головного мозга используется для определения регионарного мозгового кровотока у пациентов с цереброваскулярной патологией (инсульты, транзиторные ишемические атаки, субарахноидальные кровоизлияния и другие нарушения мозговой гемодинамики) (рис. 6.8, см. цв. вклейку).

Перфузионная ОФЭКТ играет важную роль в диагностике ранних стадий инсульта (в первые часы), когда структурные изменения еще не наступили, а нарушения регионарного кровотока уже имеются (рис. 6.9, см. цв. вклейку).

Перфузионная ОФЭКТ может служить адекватным способом оценки перфузии после выполнения реконструктивных операций на сонных артериях, а также для выявления хирургических осложнений.

Перфузионная ОФЭКТ помогает выявить лиц с высоким риском развития инсульта в первую неделю после транзиторных ишемических атак.

Новообразования головного мозга

Сцинтиграфия позволяет:

Для радионуклидной диагностики новообразований головного мозга используются РФП, не проникающие через гематоэнцефалический барьер (рис. 6.10, см. цв. вклейку).

Воспалительные процессы

Основным преимуществом сцинтиграфической диагностики воспаления является возможность исследования всего тела. При этом используют лейкоциты больного, меченные радионуклидом (рис. 6.11).

Направления радионуклидной диагностики при воспалительных процессах

Голова

Шея

Грудь

Исследование сердца

Исследование легких

Исследование органов средостения:

Исследование молочной железы:

Живот

Таз

Конечности и позвоночник

Все тело

Эмиссия позитрона из ядра атома. Ядро любого нуклида, способного к позитронному распаду, нестабильно из-за бóльшего числа протонов, чем нейтронов. Для перехода к стабильному состоянию ему необходимо избавиться от одного протона. Это происходит в виде реакции:

протон → позитрон (+) + нейтрино (0) + нейтрон (0).

В результате получается стабильный атом, в котором число протононуклонов равно числу электронов. Позитрон является продуктом этой реакции.

Позитрон представляет собой положительно заряженную частицу с массой, равной массе электрона. После эмиссии из ядра атома позитрон проходит в окружающих тканях расстояние 1-3 мм и вступает во взаимодействие с электроном. В момент остановки в электронной оболочке атома позитрон соединяется с электроном, и масса обеих частиц превращается в два высокоэнергетических γ-кванта, разлетающихся в строго противоположные стороны (аннигиляция). Энергия каждого из этих квантов равна 511 кэВ (рис. 6.12).

Регистрация γ-квантов и формирование изображения. В позитронно-эмиссионном томографе происходит регистрация γ-квантов с помощью нескольких колец детекторов. Если два γ-кванта регистрируются одновременно двумя противоположно расположенными детекторами (в течение короткого времени), то предполагается, что они возникли от аннигиляции вдоль линии, соединяющей эти детекторы. Этот принцип назван детекцией совпадения. В дальнейшем обработка полученной информации не отличается от таковой при других методах радионуклидной визуализации: γ-квант, попадая на кристалл детектора, вызывает вспышку (сцинтилляцию), фотоэлектронные умножители (ФЭУ) переводят суммарную величину таких вспышек в цифровой вид, который уже и выводится на экран дисплея.

Детекторы расположены в виде кольца вокруг исследуемого объекта, что позволяет зарегистрировать все аннигиляции с использованием схемы совпадений.

Реконструкция изображения. ПЭТ-система суммирует все линии ответа от пар детекторов, зарегистрированные за время записи, и реконструирует изображение по алгоритму аналогично КТ, МРТ и ОФЭКТ. Таким образом, получаются послойные изображения накопления РФП в исследуемой области или во всем теле сразу, и главной задачей становится определить точную локализацию этих изменений с учетом данных, ранее полученных другими методами исследований.

Существуют две основные методики проведения сканирования при ПЭТ - динамическая и статическая.

Динамическое сканирование основано на сборе информации с одной и той же области тела через определенные промежутки времени с целью мониторирования динамики накопления РФП, например для определения скорости накопления, времени нахождения и скорости выведения РФП в патологическом образовании. В дальнейшем при полноценной статистической обработке эти параметры могут четко характеризовать патологию, позволяя сформулировать правильный диагноз.

Статическое сканирование - методика, основанная на однократном сборе информации с той или иной области или со всего тела через некоторое время после введения РФП. Используя этот тип сканирования, нужно знать уровни накопления введенного РФП в норме и уметь отличить их от накопления при патологических состояниях. Часто методика дополняется отсроченным сканированием, чтобы определиться с динамикой выведения РФП из образования. Например, при дифференциальной диагностике воспалительных изменений и злокачественного процесса более быстрое выведение глюкозы из патологической зоны будет свидетельствовать о воспалительных изменениях. Полученную картину накопления РФП сравнивают с результатами других (морфологических) лучевых методов исследования - КТ или МРТ.

Современные совмещенные ПЭТ-КТ-сканеры позволяют проводить одновременно два исследования (ПЭТ и КТ) и точно совмещать данные ПЭТ с результатами КТ, чтобы оценить морфологические изменения с точки зрения изменения метаболизма клеток.

При ПЭТ используются РФП - естественные метаболиты, меченные радиоактивным кислородом, углеродом, азотом, фтором. Эти препараты включаются в обмен веществ. В результате можно оценить процессы, протекающие на клеточном уровне.

Для ПЭТ используются только ультракороткоживущие нуклиды. Данные об используемых нуклидах представлены в табл. 6.1.

Период полураспада исчисляется несколькими минутами и даже секундами. Ультракороткоживущие радионуклиды для производства РФП синтезируются в циклотронах. Следующим этапом является присоединение полученного нуклида к естественному метаболиту (углевод, аминокислота или жирная кислота), например: ¹⁸F + глюкоза = ¹⁸F-дезоксиглюкоза (¹⁸F-ФДГ, фтордезоксиглюкоза). Это происходит в радиохимической лаборатории.

ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ является высокоинформативной методикой, ее используют в диагностике злокачественных опухолей.

Глюкоза, попадая в кровяное русло при посредничестве переносчиков (гексокиназы), поступает внутрь клетки в виде глюкозо-6-фосфата и в дальнейшем претерпевает изменения по двум основным биохимическим путям в виде глюконеогенеза и гликолиза. В таком случае РФП был бы разрушен и потерял бы свое предназначение. ¹⁸F-ФДГ доходит только до промежуточной метаболической формы - ¹⁸F-ФДГ-6-фосфата - и далее изменений не претерпевает, оставаясь внутри клетки. Это и позволяет наблюдать накопление глюкозы в тканях при ПЭТ (рис. 6.13).

Через 1 ч после введения высокий захват ¹⁸F-ФДГ отмечается в головном мозге, миокарде и в почках. Увеличенный захват ¹⁸F-ФДГ также возможен в участках репарации ткани (например, после биопсии) и при инфекционных процессах. В норме захват ¹⁸F-ФДГ высокий в желудочно-кишечном тракте, щитовидной железе, слюнных железах, скелетной мускулатуре, костном мозге и в мочевых органах.

Аминокислоты. В последнее время все большее значение приобретают исследования с использованием аминокислот или их аналогов, меченных позитрон-излучающими нуклидами.

Транспорт аминокислот усиливается при опухолевой трансформации клетки. Рост опухоли требует повышенного поступления питательных веществ, необходимых для энергетического обмена, синтеза белка, поэтому увеличение транспорта аминокислот может быть связано со специфическими изменениями на поверхности опухолевой клетки. Эти данные послужили основой для использования меченых аминокислот в качестве РФП для визуализации опухоли, так как замена атома углерода на нуклид углерода ¹¹С химически не изменяет молекулу.

Заметное преимущество применения РФП на основе аминокислот, в сравнении с введением ¹⁸F-ФДГ, заключается в большой разнице уровней их накопления в опухолевой ткани по сравнению с нормальной тканью. Из аминокислот наиболее часто применяют ¹¹С-метионин, главным образом из-за простого и эффективного радиохимического синтеза. С помощью ¹⁸F-ФДГ оценивается энергетический метаболизм, а ¹¹С-метионина - транспорт и метаболизм аминокислоты. Разные физиологические механизмы накопления обусловливают различную роль этих двух РФП в ПЭТ.

Другие РФП. Существуют РФП на основе таких биологически активных веществ, как холин, ацетат, искусственно синтезированные аминокислоты: [¹¹С] -холин для диагностики и стадирования рака предстательной железы, [¹¹С]-ацетат для диагностики рака предстательной железы и первичного рака печени, -вода в диагностике перфузионных расстройств головного мозга, [¹³N]-аммоний в диагностике метаболических нарушений миокарда, -бутират натрия в диагностике образований головного мозга.

Однако до настоящего времени нет единого суждения в выборе наиболее диагностически значимого РФП для ПЭТ. Все РФП имеют свои преимущества и недостатки.

В настоящее время ПЭТ применяется для диагностики главным образом в онкологии, кардиологии и неврологии.

Онкология

ПЭТ необходима для дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых изменений, выявленных при МРТ или КТ, либо для уточнения морфологической структуры опухоли, диагностированной методами лучевой диагностики (рис. 6.14, см. цв. вклейку).

ПЭТ позволяет диагностировать и проводить стадирование злокачественных опухолей, определять степень их злокачественности (рис. 6.15, см. цв. вклейку).

ПЭТ также является ценной методикой при диагностике региональных и отдаленных метастазов. Становится возможным более точно установить стадию онкологического процесса для выбора оптимальной тактики лечения (рис. 6.16-6.19, см. цв. вклейку).

ПЭТ отражает метаболизм клеток, это позволяет оценить реакцию опухоли на химиолучевое лечение. Полученные результаты используются для коррекции терапии, что улучшает прогноз и исход заболевания (рис. 6.20; рис. 6.21-6.23, см. цв. вклейку).

Кардиология

На сегодняшний день методом выбора для выявления жизнеспособного миокарда считается ПЭТ, которая позволяет оценивать состояние регионарного метаболизма и перфузии. Количественное измерение метаболизма производится с помощью ¹⁸F-ФДГ. Для оценки перфузии чаще всего используют ¹³N-аммония, [¹⁵O]-воды или рубидий-82 (⁸²Rb). С возникновением ПЭТ появилась возможность прогнозировать результаты реваскуляризации миокарда.

Неврология и психиатрия

Применение ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ позволяет оценить увеличение или уменьшение потребления глюкозы и локализовать эпилептогенные фокусы (рис. 6.24, см. цв. вклейку).

ПЭТ используется в диагностике различных видов деменций, включая и болезнь Альцгеймера (рис. 6.25, см. цв. вклейку).

Болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, синдром Туретта не всегда можно точно диагностировать при КТ и МРТ. При ПЭТ определяется изменение накопления препарата в допаминовых рецепторах в проекции хвостатого ядра и скорлупы (рис. 6.26, см. цв. вклейку).

Голова

Грудь, живот, малый таз, опорно-двигательная система

При лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгенографию. Основные требования к рентгенографии:

Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для изучения кинематики суставов, выполнения функциональных проб, получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств.

Линейная томография используется для более детальной оценки изменений костной структуры, в том числе деструкции и новообразований костей, формирования костной мозоли при переломах и др. (при невозможности использования КТ или МРТ).

Методики рентгенологического исследования с контрастированием (ангиография, лимфография, фистулография, артрография, бурсография, тенография) применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов, характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий.

КТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диапазоном при измерении рентгеновской плотности по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное (объемное) изображение органов опоры и движения.

В процессе КТ можно применять методики с контрастированием. КТ-артрографию используют для выявления внутрисуставных повреждений. КТ-фистулографию применяют для детальной характеристики гнойных полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением (КТ-ангиография) выполняется при обследовании пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспалительными заболеваниями опорно-двигательной системы.

При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и структур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится методом выбора при неотложном лучевом исследовании.

Ультразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть проведено как в неотложном порядке для выявления патологических изменений сухожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосудов, так и при плановом обследовании и динамическом контроле репаративных процессов. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий.

МРТ является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным разрешением, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна.

МРТ также служит эффективным методом диагностики многих заболеваний и повреждений костей. В силу физических закономерностей формирования изображений в разных режимах при МРТ создаются возможности визуализации патологических изменений костного мозга, губчатого и коркового вещества кости, надкостницы, суставного хряща.

Радионуклидную визуализацию скелета выполняют путем внутривенного введения остеотропных РФП.

Методики радионуклидного метода:

У здорового человека остеотропный РФП сравнительно равномерно и симметрично накапливается в скелете. Его концентрация несколько выше в зонах роста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или повышение накопления РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно выявлять аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалительные и опухолевые заболевания.

Выделяют следующие рентгенологические и КТ-признаки изменений при любых патологических процессах костей и суставов.

Кости

Надкостница. Периостит (линейный, отслоенный, слоистый, бахромчатый, спикуло-образный, ассимилированные периостальные наслоения) (рис. 7.9).

Суставы

Изменения мягких тканей (рис. 7.11):

Надкостница (рис. 7.12):

Сухожилия, связки (рис. 7.13, 7.14):

Синовиальные полости (суставов, синовиальных влагалищ сухожилий, околосуставных сумок) (рис. 7.15):

Мышцы (рис. 7.16):

Кости (рис. 7.17):

Сухожилия, связки, фиброзно-хрящевые структуры, мениски (рис. 7.18):

Скопление жидкости в полости сустава, синовиальных влагалищах сухожилий, околосуставных сумках. Жидкость дает гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ (рис. 7.19).

Мышцы (рис. 7.20):

Кости:

С помощью полуколичественной оценки концентрации РФП можно судить о характере патологического процесса (дегенеративно-дистрофические, воспалительные и опухолевые заболевания).

Остеомиелит - гнойный воспалительный процесс костного мозга с вовлечением всех структурных элементов кости. Чаще болеют дети и молодые люди в возрасте от 12 до 20 лет. Типичная локализация в начальной стадии болезни - метафизы длинных трубчатых костей. При хроническом течении процесс распространяется в сторону диафиза.

Рентгенография: в начальной стадии заболевания определяются следующие патологические изменения (рис. 7.22):

В стадии выраженных изменений выявляются (рис. 7.23):

Типичные признаки хронического остеомиелита:

Гнойные массы из полости деструкции кости распространяются в мягкие ткани и могут образовывать свищевой ход на поверхность тела. Для выявления свищевых ходов и определения локализации гнойной полости выполняют фистулографию (рис. 7.24).

Хронический остеомиелит может протекать с обострениями, при которых на фоне выраженных склеротических изменений могут появляться новые участки деструкции, секвестры и периостальная реакция.

Посттравматический, в том числе огнестрельный, и послеоперационный остеомиелит развивается вследствие инфицирования раны. Наблюдается замедленная или патологическая консолидация отломков. Развиваются деструктивные и склеротические процессы с выраженной периостальной реакцией. Очень часто переход в хроническую форму сопровождается формированием полостей, секвестров, гнойных затеков в мягкие ткани.

КТ позволяет выявить изменения костного мозга, разрушение костных балок, периостит и воспалительную инфильтрацию окружающих мягких тканей значительно раньше, чем рентгенография, как в остром периоде болезни, так и при обострениях хронического процесса (рис. 7.25).

МРТ дает возможность выявить воспаление костного мозга (усиление МР-сигнала) до появления рентгенологических и КТ-признаков этого процесса (рис. 7.26).

УЗИ позволяет выявить скопление жидкости (гноя) под надкостницей в начальном периоде заболевания и при обострении хронического процесса (см. рис. 7.12). УЗИ является методом выбора для выявления скоплений гноя в мягких тканях.

Радионуклидное исследование (сцинтиграфия костей скелета): участок повышенного накопления РФП (неспецифический признак) в зоне поражения (рис. 7.27).

Острый гнойный воспалительный процесс в тканях пальцев. Возникает обычно вследствие инфицирования через поврежденную кожу. Задачей рентгенологического исследования является исключение либо подтверждение костного или костно-суставного поражения.

Рентгенография, КТ: при поражении кости (костный панариций) через несколько дней после начала заболевания определяются остеопороз костной фаланги, мелкие деструктивные очаги, отслоенный периостит, увеличение объема мягких тканей (рис. 7.28).

Костно-суставной панариций характеризуется сужением рентгеновской суставной щели, деструкцией суставных поверхностей, регионарным остеопорозом и выраженным увеличением объема мягких тканей в области сустава (рис. 7.29). Распространение гнойного процесса по сухожильным влагалищам может приводить к развитию глубоких флегмон кисти и предплечья. Методами диагностики таких процессов являются МРТ и УЗИ.

Обычно встречается у детей и подростков. В начале заболевания клинические признаки не выражены, процесс развивается медленно. Туберкулезное поражение кости объясняется гематогенным распространением возбудителя. В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок (остит). Первичный очаг, как правило, локализуется в области эпифизов (метаэпифизов) длинных трубчатых костей или в телах позвонков. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться суставы или межпозвоночные диски.

Рентгенография в начальном периоде (предартритическая стадия) (рис. 7.30):

Стадия артрита (рис. 7.31):

Постартритическая стадия:

КТ: все изменения при костно-суставном туберкулезе более четко и рано визуализируются при КТ - формирование каверны, участки деструкции суставных концов костей, скопление экссудата в полости сустава, изменение околосуставных мягких тканей.

УЗИ проводят для выявления выпота в суставе, оценки состояния периартикулярных тканей.

МРТ: первичный туберкулезный артрит на МР-томограммах проявляется деструктивной полостью округлой или клиновидной формы в эпифизе или метафизе кости с содержимым средней или низкой интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ и высокой интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ. Могут определяться секвестры. В артритическую фазу при переходе воспаления на полость сустава на МР-томограммах определяются эрозирование и деструкция субхондрального слоя суставных поверхностей, выпот неоднородной структуры, отек периартикулярных тканей, периартикулярные натечные абсцессы.

Рентгенография: в начале заболевания (рис. 7.32) отмечается расширение суставной щели вследствие скопления экссудата. Затем наступает разрушение суставных поверхностей. Развивается мелкоочаговая деструкция суставных концов костей, суставная щель суживается, околосуставные ткани уплотняются. Наряду с признаками деструкции определяются продуктивные изменения в виде реактивного остеосклероза и периостальных наслоений. При неблагоприятном течении процесс заканчивается анкилозом. Наиболее часто подобные формы поражения суставов наблюдаются в позвоночнике, крестцово-подвздошных суставах и в крупных суставах конечностей.

КТ, МРТ позволяют выявить разрушение суставного хряща и субхондральной пластинки значительно раньше, чем рентгенография.

УЗИ: в начале заболевания определяется жидкость в полости сустава. Под контролем УЗИ проводят пункцию и дренирование сустава.

При многих инфекционных заболеваниях могут развиваться токсико-аллергические полиартриты и артралгии.

Рентгенография: изменения костно-суставных структур не определяются.

УЗИ, МРТ: определяются реактивные синовиты, бурситы, тендовагиниты, миозиты.

Ревматоидный артрит - хроническое рецидивирующее системное заболевание.

Рентгенография, КТ: первоначально определяются увеличение объема мягких тканей, остеопороз и сужение рентгеновской суставной щели. Затем появляются мелкие дефекты краев суставных поверхностей, деформация суставной щели, кистовидные изменения в эпифизах (рис. 7.33, а). Прогрессирование деструкции приводит к подвывихам и деформациям суставных концов костей (рис. 7.33, б).

УЗИ, МРТ: в начальной стадии заболевания выявляются изменения в виде синовита, утолщения суставных капсул, околосуставных связок и сухожилий.

Сцинтиграфия: повышенное накопление РФП в области пораженных суставов.

Опухолевые заболевания могут быть злокачественными и доброкачественными.

Дифференциально-диагностические признаки различных опухолей

Злокачественные опухоли

Остеосаркома

Типичная локализация - метафизы длинных костей, наиболее часто поражаются суставные концы бедренной или большеберцовой кости в области коленного сустава, проксимальный отдел плечевой кости.

Рентгенография и КТ (рис. 7.34, а, б):

При остеосаркоме сохраняется субхондральная пластинка суставной поверхности даже при выраженной деструкции суставного конца кости.

МРТ и УЗИ позволяют лучше визуализировать мягкотканный компонент опухоли и признаки ее инфильтративного роста (рис. 7.34, в, г).

Другие злокачественные опухоли (хондросаркомы, фибросаркомы, фиброзные гистиоцитомы, ретикулосаркомы)

Лучевая семиотика этих опухолей во многом сходна с таковой при остеосаркомах. Однако каждая из этих опухолей имеет свои характерные признаки.

Миеломная болезнь

При этом заболевании происходит пролиферация атипичных плазматических клеток костного мозга, что вызывает деструкцию костей. Клинические проявления болезни обусловлены поражением костей и развитием миеломной нефропатии.

Различают генерализованный миеломатоз с множественным поражением костей и солитарные миеломы (плазмоцитомы). Миеломы (множественные или солитарные) локализуются чаще всего в костях черепа, позвонках, ребрах, костях таза, лопатках. В длинных костях конечностей (в проксимальных частях бедренной и плечевой костей) миеломы развиваются редко.

Рентгенография, КТ: множественные четко очерченные очаги деструкции (рис. 7.35). Могут наблюдаться поражения по типу распространенного остеопороза. Одиночные плазмоцитомы имеют участки деструкции со своеобразной сетчатой структурой (картина «пчелиных сот»).

МРТ является эффективным методом диагностики различных форм миеломной болезни, особенно мелкоочаговой разновидности миеломатоза. Миеломы дают гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ.

Радионуклидное исследование: отсутствие накопления РФП в пораженных участках («холодные очаги»).

Изменения в костях при миеломной болезни следует дифференцировать с метастазами в кости. Диагностика основывается на результатах лабораторных и гистологических исследований.

Вторичные злокачественные опухоли

Вторичные злокачественные опухоли (метастазы в скелет злокачественных новообразований других органов) могут иметь различную лучевую картину. В зависимости от преобладающей реакции эндоста метастазы в костях подразделяют следующим образом:

Рентгенография, КТ: при метастазах злокачественных опухолей в скелет (рак предстательной железы, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выявляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологические переломы. Метастатические поражения чаще всего локализуются в позвонках, костях таза, проксимальных отделах длинных костей (рис. 7.36).

Радионуклидное исследование раньше других методов лучевой диагностики выявляет участки патологического повышенного накопления РФП («горячие очаги») и позволяет дифференцировать злокачественный и доброкачественный процессы (рис. 7.37).

Доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы, остеохондромы и др.)

Рентгенография, КТ: четкая отграниченность от прилегающих тканей; гладкость и резкость очертаний; характерная структура опухолевого образования; отсутствие реактивных изменений окружающей костной ткани и надкостницы (рис. 7.38).

МРТ позволяет подтвердить отсутствие патологических изменений кости, надкостницы и мягких тканей, прилежащих к опухоли. МР-сигнал доброкачественной опухоли зависит от ее строения. Остеоидная структура дает гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Хрящевая основа опухоли дает сигнал средней интенсивности на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ. Фиброзная ткань обусловливает гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Обызвествления внутри опухоли создают неоднородность МР-сигнала (см. рис. 7.38).

Опухолеподобные заболевания

Солитарная фиброзная киста (ювенильная, костная киста) обнаруживается, как правило, случайно у мальчиков и юношей (до 20 лет). Типичная локализация: мeтaфизы плечевой, бедренной и большеберцовой костей с распространением в диафиз. Эти кисты клинически бессимптомны. Они могут вызывать патологические переломы, причем парадоксальным образом после сращения перелома киста излечивается.

Рентгенография, КТ: отграниченное образование (3-5 см) +45? +65 HU с гладкими и четкими контурами. Внутри кисты часто прослеживаются неполные перегородки. Кортикальный слой кости истончен. Периостальная реакция возникает только при патологических переломах (рис. 7.39).

МРТ: округлое образование, гиперинтенсивное на Т2-ВИ и гипоинтенсивное на Т1-ВИ, содержит жидкость.

Фиброзный кортикальный дефект выявляется случайно, чаще у мальчиков. Может быть врожденным или возникать в детстве как реакция на физическую перегрузку. Типичная локализация - дистальный метафиз бедренной кости, метафизы большеберцовой кости.

Рентгенография, КТ: одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное просветление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до 1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, невыраженный склеротический ободок. Окружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены (рис. 7.40).

Выделяют фиброзные, хрящевые и костные дисплазии. После рождения они могут прогрессировать, но в основном до тех пор, пока продолжаются рост и дифференцировка скелета. Некоторые из этих нарушений остеогенеза выявляются случайно при рентгенологическом исследовании. Дисплазии, как правило, не требуют хирургического лечения. Они получили специальное название «не трогай меня», так как инвазивное вмешательство может вызвать распространение и озлокачествление процесса.

Фиброзные дисплазии

Фиброзная монооссальная и полиоссальная распространенная остеодисплазия проявляется болями в пораженной кости. Может поражаться любая кость, чаще - длинные трубчатые кости нижних конечностей.

Рентгенография: хорошо очерченные овальные очаги просветления с четкой пограничной склеротической каймой или участки диффузной перестройки структуры кости (рис. 7.41). Размеры очагов - 1-2 см, иногда они сливаются в один большой участок. Очаги располагаются в основном в кортикальном слое. Структура очагов и диффузных изменений напоминает «матовое стекло», иногда она неоднородная из-за плотных включений.

Хрящевые дисплазии

Различают две формы хрящевых дисплазий: внутрикостную и костно-хрящевые экзостозы. Костно-хрящевые экзостозы значительных размеров могут сдавливать нервные и сосудистые структуры, а также при определенных локализациях создают косметические дефекты и физические неудобства.

Внутрикостные хрящевые дисплазии

Рентгенография, КТ: кость булавовидно вздута; определяются различной формы кистовидные образования, иногда неоднородной структуры с глыбчатыми или точечными обызвествлениями. Границы четкие. При поднадкостничном расположении может отмечаться истончение кортикального слоя (рис. 7.42).

Костно-хрящевые экзостозы в начале развития располагаются вблизи зоны роста. У юношей они могут локализоваться в диафизе кости.

Рентгенография, КТ: экзостозы выглядят в виде нароста на кости на широком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда содержит известковые вкрапления.

Костные дисплазии

Костные дисплазии проявляются уплотнением костной ткани.

Рентгенография, КТ: при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все кости выглядят плотными и бесструктурными. При очаговой форме (остеопойкилия) могут быть множественные или одиночные островки компактного костного вещества в губчатой кости (рис. 7.43).

Дегенеративно-дистрофические процессы в суставах конечностей и в позвоночнике наблюдаются как при старении организма, так и у людей среднего возраста после перенесенных заболеваний.

Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз чаще всего поражает тазобедренный и коленный суставы.

Рентгенография, КТ: сужение и деформация рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания суставных поверхностей, склероз субхондральных пластинок, кистовидная перестройка эпифизов (рис. 7.44).

МРТ: дополнительно выявляется разрушение суставного хряща (хондромаляция), а в коленном суставе - дегенеративные изменения менисков (рис. 7.45).

Асептические остеонекрозы

Причиной асептических некрозов является нарушение кровоснабжения костной ткани. При этих поражениях в отличие от деформирующих артрозов не первично поражаются суставной хрящ и суставные поверхности, а возникают асептические некрозы губчатого вещества суставных концов костей. Типичная локализация - головка бедренной кости, реже поражается головка плечевой кости. Патологический процесс может приводить к разрушению головки, выраженному остеоартрозу и полному нарушению функции сустава.

Рентгенография, КТ: рентгенологические признаки определяются только через 1 мес после начала выраженного болевого синдрома. При этом выявляется серповидное субхондральное просветление, затем - участок некроза (уплотнения). В последующем происходят уплощение и выраженная деформация головки бедренной кости. На фоне плотных участков некроза формируются кистовидные просветления. Рентгеновская суставная щель сохраняет нормальную ширину (рис. 7.46).

МРТ: эффективный метод выявления начальных стадий процесса (1-я неделя развития ишемии и некроза). На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивный ободок, отделяющий пораженный участок от нормального губчатого вещества, на Т2-ВИ - двойной ободок: гипоинтенсивная полоска окружена зоной гиперинтенсивного сигнала, отображающего реактивный отек. При разрушении и деформации головки бедренной кости возникает неравномерная картина гипоинтенсивных участков некроза (см. рис. 7.46).

Радионуклидный метод - наиболее чувствительный метод, позволяющий выявлять развитие некроза в первые дни процесса.

Патогномоничный признак остеонекроза - «холодный очаг в горячем» (см. рис. 7.21). Зона пониженного накопления РФП отображает участок ишемии и некроза, а зона повышенного накопления - зону реактивного отека и усиления кровоснабжения. После разрушения губчатого вещества и деформации головки бедренной кости «холодный очаг» уже не выявляется. Определяется неспецифический симптом усиленного накопления РФП, характерный для деформирующих артрозов любой этиологии.

Многие гормональные нарушения проявляются изменениями в костях.

Гиперкортицизм (повышенная продукция гормонов коры надпочечников) вызывает выраженный диффузный остеопороз - равномерное уменьшение количества костных балок в единице объема кости.

Рентгенография: повышение прозрачности кости, истончение кортикального слоя и расширение костномозговой полости. Уменьшение механической прочности кости может приводить к патологическим переломам.

Аденома гипофиза. Продукция гипофизом избыточного количества соматотропного гормона обусловливает ускоренный рост костей. У детей это приводит к гигантизму, у взрослых развивается акромегалия - увеличение дистальных отделов конечностей и нижней челюсти.

Гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидной железы)

Рентгенография, КТ: определяются системный остеопороз, расслоение и истончение кортикального слоя костей, одиночные или множественные кисты в разных отделах скелета.

Рахит - метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом витамина D.

Рентгенография: системный остеопороз, искривление костей. Метафизарные отделы костей расширены, эпифизарная ростковая зона очень широкая, ее контуры неровные и нечеткие.

Экзогенные интоксикации, как правило, приводят к системному остеопорозу. При отравлении солями тяжелых металлов они накапливаются вблизи ростковых зон, что обусловливает образование интенсивной полосы затемнения в дистальной части метафизов.

При отравлении фтористыми соединениями возникает системный остеосклероз.

УЗИ: бурситы выявляются в виде анэхогенного образования правильной формы с четкими границами определенной локализации, соответствующей анатомическому положению сумки. При повреждении капсулы сустава надавливание датчиком на сумку приводит к перетеканию жидкости в полость сустава (рис. 7.48).

Тендовагиниты вызывают утолщение сухожилия, нарушение его эхоструктуры и появление анэхогенной жидкости в полости уплотненного сухожильного влагалища (рис. 7.49).

Тендинит - воспаление волокон сухожилия. При тендините изменена эхо-структура, снижена эхогенность и утолщено сухожилие (рис. 7.50).

МРТ позволяет выявить признаки воспаления в виде усиления МР-сигнала от жидкости на Т2-ВИ (рис. 7.51).

Тендиноз - дегенеративно-дистрофические изменения сухожилия.

УЗИ: значительное неравномерное утолщение и изменение эхоструктуры сухожилия. На фоне повышения эхогенности и грубой деформации структуры сухожилия выявляются кистовидные участки пониженной эхогенности и гиперэхогенные сигналы от обызвествлений различного размера (рис. 7.52). Уплотнение и очаговое обызвествление деформированного сухожилия можно выявить при КТ и рентгенографии (см. рис. 7.11).

Опухоли мягких тканей визуализируют методами УЗИ и МРТ. Доброкачественные и злокачественные новообразования могут иметь сходные признаки. Для установления природы этих опухолей можно проводить пункционную биопсию под контролем УЗИ.

Злокачественные опухоли (фибросаркома, гистиоцитома, нейрофибросаркома липосаркома)

Рентгенография выявляет косвенные признаки: увеличение объема, повышение и снижение плотности мягких тканей и патологические обызвествления.

KT: объемное образование нeоднородной структуры и плотности, при внутривенном контрастировании неравномерно накапливающее контрастное вещество (рис. 7.53).

МРТ: саркомы мягких тканей в большинстве случаев имеют капсулу и изоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ; липосаркомы - гиперинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

Высокозлокачественные опухоли иногда имеют неоднородную структуру с гетерогенными сигналами на Т2-ВИ и нечеткие контуры. Кровоизлияния и некрозы в опухоли могут обусловливать негомогенность интенсивности МР-сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ (рис. 7.54).

Доброкачественные опухоли

Липома

УЗИ: гипоэхогенное образование правильной (округлой) формы с четкими границами, имеющее однородную структуру. Фибролипома имеет неоднородную структуру из-за соединительнотканных перегородок.

МРТ: образование с четкими, ровными границами, дающее гиперинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

Фиброма

УЗИ: образование правильной формы средней эхогенности с четкими границами.

МРТ: образование дает гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ (рис. 7.55).

Нейрофиброма

МРТ: четко очерченное образование с гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ.

Переломы могут быть закрытыми, открытыми, огнестрельными; единичными и множественными; полными и неполными.

Полный перелом - это нарушение целости кости с возникновением минимум двух отломков. Крайне выраженный перелом - травматический отрыв части конечности. Если повреждена лишь часть кости, то перелом неполный. Он может быть в виде трещины, надлома, дырчатого и краевого дефекта. Одной из разновидностей краевого перелома может быть отрывной (авульсионный) перелом в месте прикрепления сухожилия или связки, когда вследствие их чрезмерного натяжения отрывается костный фрагмент.

У детей могут быть поднадкостничные переломы, когда отломки удерживаются надкостничным футляром, а также эпифизеолиз - повреждение в области ростковой зоны.

Различают переломы травматические, вызванные внешним воздействием на нормальную кость, и патологические, возникшие в месте патологического процесса костной ткани (опухоль, киста, остеопороз).

По направлению и ходу плоскости (линии) перелома по отношению к длиннику кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные, V-, Т-образные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости. Переломы могут локализоваться в различных отделах кости, а также распространяться в сустав (внутрисуставные переломы). Суставные поверхности костей при этом могут не повреждаться, но возможно и их повреждение разной выраженности, вплоть до дефектов и разрушения (рис. 7.56).

Нарушение целости кости часто сопровождается смещением отломков. Различают четыре вида смещения (рис. 7.57).

Один изолированный вид смещения наблюдается редко, в большинстве случаев они встречаются в виде различных комбинаций.

Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать:

У детей рентгенологическая характеристика переломов, особенно концов длинных трубчатых костей, должна также включать соображения о вовлеченности зон росткового хряща, повреждения которых могут привести к нарушению роста кости, укорочению и деформации конечностей.

Рентгенография: рентгенологические признаки переломов костей подразделяются на прямые и косвенные. Прямыми рентгенологическими признаками перелома кости служат линии перелома и смещение отломков. Однако иногда эти симптомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основывается на косвенных признаках.

КТ и МРТ позволяют выявить прямые и косвенные признаки переломов. Возможны более отчетливая визуализация соотношения отломков (осколков) костей, выявление повреждений мягких тканей, сосудов и нервов. Основным признаком перелома кости при МРТ является кровоизлияние в плоскости перелома, гипоинтенсивное на Т1-ВИ и гиперинтенсивное на Т2-ВИ (рис. 7.58).

При определении локализации перелома следует использовать анатомические термины. В длинных трубчатых костях используют термины «эпифиз» (дистальный или проксимальный), «метафиз», «диафиз». Диафиз разделяют на трети, например средняя или дистальная (проксимальная) треть диафиза.

При оценке смещения отломков определяют смещение дистального (периферического) отломка по отношению к проксимальному (центральному). В позвоночнике определяют смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего.

Особую настороженность должны вызывать продольные переломы, которые следует проследить по всей протяженности. Нередко для этого приходится выполнять дополнительные исследования для визуализации противоположного конца кости. Чрезвычайно важно выявление внутрисуставного перелома. Для этого руководствуются анатомическими ориентирами уровня прикрепления суставной капсулы к костям.

Кость способна к регенерации. Это единственный орган, который при повреждении восполняет небольшие дефекты не соединительнотканным рубцом, а новой полноценной тканью.

Физиологическое заживление перелома происходит в несколько стадий. В первые 7-8 сут после перелома расширяется линия перелома (щель) в результате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В дальнейшем появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований и «мостиков» (15-20 сут) (рис. 7.59, а). Сформированная костная мозоль (30-40 сут), как правило, избыточна, то есть выглядит как локальный невыраженный гиперостоз (рис. 7.59, б). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки происходит перестройка кости, восстанавливаются ее форма и структура.

Обычно для контроля формирования костной мозоли достаточно обычных рентгенограмм, но в некоторых случаях их дополняют линейными или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некоторые детали и помочь определить стадию заживления даже под гипсовой повязкой. Следует обращать внимание на появление признаков возможных осложнений. Рентгенологические признаки нарушения заживления костей:

При выявлении рентгенологических признаков осложнений срастания отломков проводят КТ.

Перегрузочные переломы

Целость кости может нарушаться из-за чрезмерной физической нагрузки или постоянных микротравм. При перегрузке нижних конечностей часто развивается усталостный перелом (стресс-фрактура) II плюсневой кости (маршевый перелом), реже - большеберцовой и бедренной кости. При чрезмерной нагрузке верхних конечностей чаще поражается I ребро.

Рентгенография: в начальной стадии определяются поперечная линия просветления с нечеткими и неровными (размытыми) контурами и локальный периостит. В последующем отмечаются склеротическое уплотнение костной ткани вблизи линии просветления (зоны перестройки) и локальные периостальные наслоения (признаки формирования костной мозоли).

Патологические переломы

Причиной патологических переломов чаще всего становятся первичные и вторичные (метастазы) злокачественные опухоли, доброкачественные опухоли и кисты костей, выраженный остеопороз при эндокринных заболеваниях. В задачи лучевого исследования входит не только диагностика перелома, но и определение характера патологического процесса, вызвавшего снижение прочности кости. Такие переломы возникают, как правило, при незначительной травме или неловком движении.

Рентгенография: линия перелома на фоне деструкции, дефекта кости или выраженного остеопороза (см. рис. 7.36).

КТ или МРТ проводят для уточнения характера первичного патологического процесса.

Вывихом называется полное несоответствие суставных поверхностей сочленяющихся костей с повреждением стабилизирующих мягкотканных структур.

Подвывих - это неполное соответствие суставных концов с сохранением частичного контакта между суставными поверхностями. Вывихи именуют по сместившейся периферической части конечности, указывая направление смещения, например передненижний вывих плеча.

Рентгенография: рентгенологическая диагностика вывихов (подвывихов) заключается в полной характеристике степени и направления смещения суставных концов костей. Это возможно только при исследовании области сустава в нескольких проекциях (как минимум в двух взаимно перпендикулярных) (рис. 7.61).

Среди всех травматических вывихов у взрослых преобладают вывихи плеча (60%), у детей - вывихи предплечья (65-70%).

Вывихи могут происходить без существенного повреждения костей или сопровождаться переломами, например переломы краев вертлужной впадины при вывихах бедра или переломы лодыжек при подвывихах стопы (рис. 7.62). После вправления вывиха необходимо проводить контрольную рентгенографию для оценки эффективности лечебных мероприятий.

В последние годы установлено, что большинство вывихов без видимых на рентгенограммах переломов сопровождается повреждениями фиброзно-хрящевых структур сустава. Внутрисуставные хрящевые фрагменты в дальнейшем могут существенно ограничивать функцию сустава. Кроме того, дефект хрящевой губы (например, суставной впадины лопатки) может быть причиной повторных и привычных вывихов. Для выявления таких изменений необходимо проводить артрографию, предпочтительнее КТ-артрографию с двойным контрастированием, МРТ или МРТ-артрографию с использованием парамагнитных контрастных препаратов (рис. 7.63).

Закрытые повреждения могут быть результатом как прямой (удары, падения и т.д.), так и непрямой травмы (опосредованное воздействие или форсированное чрезмерное напряжение мышц). В таких случаях часто устанавливают предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться конкретные морфологические изменения. Выявление таких патологических изменений требует использования современных лучевых диагностических методов. При тяжелых ушибах, как правило, необходимо выполнять рентгенографию для исключения переломов костей.

Ушиб надкостницы

Ушиб надкостницы сопровождается поднадкостничным кровоизлиянием и, как следствие, ее отслоением.

Рентгенография: в первые дни после поднадкостничного кровоизлияния изменения могут не выявляться; через 2-3 сут при значительном скоплении крови определяется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы.

УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкостницы и эхонегативная зона кровоизлияния под ней.

МРТ: на Т2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхности кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться кровоизлиянием в губчатом веществе. Единственный метод выявления таких кровоизлияний - МРТ. Определяется очаговое усиление МР-сигнала без четких контуров.

При ушибах всегда развивается реактивный отек мягких тканей, прилежащих к месту травмы. Возможно повреждение сосудов.

Внутримышечная гематома

Обширные внутритканевые кровоизлияния могут возникать как внутри мышц, так и вокруг сосудисто-нервного пучка или в межфасциальных пространствах. При прогрессирующем увеличении гематомы и ее пульсации необходима неотложная ангиография (рис. 7.64).

Рентгенография: внутримышечная гематома и сопутствующий отек проявляются увеличением объема мягких тканей, смещением жировых прослоек. По рентгенологической картине отличить отек мягких тканей от гематомы не удается.

КТ: отек вызывает диффузное снижение рентгеновской плотности мышечной ткани до +20? +25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40? +60 HU. На фоне отечных мышц свежая внутримышечная гематома в первые часы после травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетливо контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют четкие контуры и выявляются легче, так как смещают жировые прослойки. Уже через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы в отдельных участках может достигать +60? +70 HU, ее структура становится неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается через 3-4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствительным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификации).

МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима исследования. В первые часы после травмы межмышечная гематома на Т1-ВИ дает более интенсивный сигнал, чем отек, а на Т2-ВИ и жидкость, и гематома дают сигнал высокой интенсивности. Через 2-3 сут после травмы на Т2-ВИ гиперинтенсивный сигнал меняется на гипоинтенсивный и возникает своеобразная картина: на фоне гиперинтенсивного сигнала отека определяется участок гипоинтенсивного сигнала гематомы. С 5-6-х суток гематома дает выраженный гиперинтенсивный сигнал как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ (рис. 7.65).

УЗИ: наиболее приемлемый метод диагностики и контроля внутримышечных кровоизлияний. Мобильные диагностические аппараты позволяют проводить исследование в любом месте, многократно повторять его, осуществляя динамическое наблюдение, производить пункцию и дренирование гематомы под контролем. При повреждении мышц локальные скопления свободной жидкости, как правило, соответствуют кровоизлияниям.

При УЗИ отек проявляется снижением эхогенности мышц, разрежением мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением формы фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхонегативное образование с четким контуром, если расположена межфасциально. Внутри поврежденной мышцы контуры гематомы могут быть неровными (рис. 7.66, а). Через несколько суток гематома становится отчетливо неоднородной (рис. 7.66, б). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содержимое становится более однородным. При организации гематомы нарастает ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются отграничение от соседних тканей и формирование эхо-плотной псевдокапсулы (рис. 7.66, в).

Разрывы мышц, фасций, сухожилий и связок

Эти повреждения разделяют по степени тяжести.

УЗИ: метод выбора в диагностике повреждений мышц, фасций, сухожилий и связок.

При повреждении мышц определяются увеличение объема мышц, нарушение обычной «перистой» эхоструктуры, внутримышечные и межфасциальные скопления крови. Разрывы отдельных мышечных волокон (повреждение I степени) из-за отека и кровоизлияний выявить удается не всегда. Частичный разрыв мышцы (II степень) проявляется краевым или внутритканевым дефектом, заполненным кровью. Основным признаком неполного разрыва служит изменение размеров дефекта при напряжении и сокращении мышцы. Полный разрыв мышцы (III степень) обусловливает значительный дефект вследствие ретракции разорванных концов, полное отсутствие сокращения мышцы при произвольном напряжении. На месте дефекта возникает крупная гематома. Сократившиеся разорванные концы мышцы резко увеличиваются в объеме (см. рис. 7.66). Надрывы и разрывы фасций проявляются выпячиванием мышечной ткани через фасциальный дефект. Фасциальная «грыжа» возрастает в объеме при напряжении мышц и при движениях конечности.

Основные эхографические признаки разрывов связок и сухожилий:

При полном разрыве сонография позволяет выявить полное нарушение целости связки и сухожилия. Пространство между разорванными фрагментами связки или сухожилия может быть заполнено гипоэхогенной жидкостью (рис. 7.67).

МРТ: разрывы и тяжелые ушибы мышц проявляются в основном тремя характерными признаками:

I степень: повреждение отдельных волокон - проявляется увеличением объема мышцы и усилением сигнала на Т2-ВИ.

Разрывы II степени при МРТ пpoявляются более выраженными изменениями МР-сигнала от мышцы и перифасциальных скоплений жидкости.

При повреждениях III степени сократившиеся концы полностью разорванной мышцы создают картину «опухолевидных» образований с повышенным сигналом на Т1-ВИ и Т2-ВИ.

При частичных разрывах определяются неполные дефекты сухожилия в виде участков гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ (рис. 7.68). При полных разрывах выявляются полные дефекты связок и сухожилий с расхождением концов на 1-3 см и жидкостью в месте разрыва (рис. 7.69).

Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография.

Нативные рентгенологические методики

Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Для детализации интересующих участков можно произвести прицельные снимки.

Флюорография органов грудной полости применяется главным образом для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью раннего выявления различных патологических процессов, прежде всего туберкулеза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономичности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час. В нашей стране создана целая система такой профилактической флюорографии. В настоящее время флюорографию благодаря возможности получения крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностической методики.

Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.

Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограничивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюорограмм. Основные направления использования рентгеноскопии: полипроекционные исследования для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глотании, кашле).

Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозможности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативностью. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике. Основные показания к томографии легких и средостения:

Томографическое исследование показано также тогда, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные.

Рентгенологическая картина органов грудной клетки в норме

При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюорография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой проекции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ними срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота диафрагмой. Снаружи по бокам видна тень грудной стенки.

Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены горизонтально, выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени. Передние отделы ребер идут от грудной стенки косо сверху вниз, выпуклостью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Их концы, образованные хрящевой тканью, которая не поглощает рентгеновские лучи, как бы обрываются примерно на уровне срединно-ключичной линии. В пожилом возрасте эти хрящи начинают обызвествляться и становятся видимыми.

В нижней части обоих легочных полей у женщин определяются тени молочных желез, у мужчин - тени грудных мышц. В их центре часто видны более плотные тени сосков. В верхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами.

Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более 100 кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении менее 100 кВ отчетливо определяются тени только нескольких верхних грудных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении помимо раздельного теневого изображения плотных структур в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи.

В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II-IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формировании принимают участие крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении легочных полей вырисовывается так называемый легочный рисунок. Его анатомическим субстратом в норме являются внутрилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1-1,5 см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображения и не участвуют в формировании легочного рисунка.

В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаиваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной клетки.

Доли легких между собой разделены междолевыми щелями, которые на рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся различимыми при инфильтрации легочной ткани в пограничных с плеврой участках или при утолщении самой междолевой плевры. В прямой проекции доли легких в значительной мере наслаиваются друг на друга. Границы долей проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные междолевые щели идут от III грудного позвонка до точки между средней и передней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины (рис. 8.1).

Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц - сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом - 9.

Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1.

Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме не различимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении легочной ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях в определенном месте, что позволяет рентгенологически безошибочно устанавливать сегментарную локализацию патологического процесса (рис. 8.2).

Специальные рентгеноконтрастные методики

Рентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно большой объем информации о состоянии легких и средостения, но для определения характера и деталей патологических процессов нередко требуется больше. В подобных случаях дополнительно используют специальные рентгеноконтрастные методики исследования: бронхографию, ангиопульмонографию, пневмомедиастинографию, плеврографию, фистулографию.

Бронхография позволяет получить изображение всего бронхиального дерева при введении в него РКС (рис. 8.3). Для этих целей обычно используют либо масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Бронхографию выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхательной недостаточностью и у детей дошкольного возраста. Показаниями для бронхографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свищи. Несмотря на высокую информативность, использование данной методики в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности, с одной стороны, и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злокачественных опухолях средостения.

Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливать топографоанатомическое расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (рис. 8.5). В настоящее время практически не применяется.

Плеврография - искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водорастворимого или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей (рис. 8.6).

Фистулография применяется при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса.

Несмотря на высокую информативность, использование специальных методик в настоящее время резко ограничено вследствие их инвазивности, с одной стороны, и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

Рентгенологические синдромы заболеваний легких

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего четыре феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициальным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).

Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисиндромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.

Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (рис. 8.8-8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.

Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического исследования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О внутрилегочной локализации патологического процесса, безусловно, свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателектазы, локальные пневмосклерозы (рис. 8.11, 8.12).

Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 10 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне- или внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогического изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 10 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).

Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссеминация), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9-10 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пневмокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).

Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).

При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют три варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гиперпневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном ги-перпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветления (кольцевидная тень) представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака.

Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмальные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром кольцевидной тени в легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (рис. 8.18).

Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одно- или двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.

Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов.

КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рентгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целесообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноскопии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычного рентгенологического исследования больных с тревожными клиническими данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем, обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза.

Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении серии примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна задних реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастности (нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Наилучшая визуализация внутрилегочных структур достигается при КТ-исследовании в так называемом легочном электронном окне (-700…​ -800 HU). При этом легкие отображаются как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и поперечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. В субплевральных отделах различимы отдельные элементы легочных долек: поперечное или продольное сечение внутридольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Легочная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее денситометрические показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах -700…​ -900 HU (рис. 8.20).

Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 HU) (рис. 8.21).

Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгенограмм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изображаются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования.

При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом этапе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ, методику контрастного усиления изображения, КТ-ангиографию, динамическую и экспираторную КТ, полипозиционное исследование.

Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании больных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.

Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются.

Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике ТЭЛА, аномалий и пороков кровеносных сосудов, в решении вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса легких и средостения на аорту, легочную артерию, полые вены, сердце; в оценке бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов.

Динамическая КТ, заключающаяся в выполнении после внутривенного введения РКС серии томограмм на одном уровне, используется в дифференциальной диагностике округлых патологических образований в легких.

Экспираторная КТ основана на сопоставлении анатомических изменений и денситометрических показателей легочной ткани на вдохе и выдохе. Главной целью такого исследования является обнаружение обструктивного поражения мелких бронхов.

Полипозиционная КТ - это исследование в различном положении пациента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые задние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение легочной ткани сохраняется вне зависимости от положения тела пациента.

Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных преобразований. Многоплоскостная реформация имеет наибольшее значение при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверхностей (Shaded Surface Display, SSD) обеспечивает наибольшую наглядность изображений ребер, внутрилегочных сосудов, окруженных воздухосодержащей легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (рис. 8.22). Программа максимальной интенсивности (Max IР) получила наибольшее распространение в диагностике патологии сосудов грудной клетки (рис. 8.23).

Для диагностики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в настоящее время используется редко, но является развивающимся направлением. Приоритет отдается рентгеновской КТ. Однако МРТ имеет и некоторые преимущества. Так, она предпочтительнее, чем КТ, в оценке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-исследовании средостения можно дифференцировать тканевые и содержащие жидкость структуры, в том числе сосудистые образования. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких. В настоящее время в США исследования с использованием ингаляционных контрастных веществ уже внедрены в клиническую практику.

При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочковая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.

Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в основном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастернального доступов.

На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна дифференциация костальной плевры и легкого. На внутренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, которая смещается синхронно с дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный синус с физиологическим количеством жидкости может лоцироваться как тонкое щелевидное анэхогенное пространство, в котором при дыхании определяется подвижное гиперэхогенное, углообразной формы легкое.

При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень, селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии толщиной 5 мм, которая смещается при дыхании.

Из пара- и супрастернального доступов лоцируются органы средостения. Его жировая клетчатка дает эхопозитивное однородное изображение, на фоне которого видны эхонегативные крупные кровеносные сосуды. Неизмененные лимфатические узлы имеют овальную форму длиной по большой оси до 10 мм с ровными четкими контурами.

В целом, при обследовании больных с поражением органов дыхания ультразвуковой метод достаточно информативен для:

Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Направления:

Для оценки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости используется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Больным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид. Наиболее часто используют инертный газ ксенон-133 (¹³³Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (МСА), меченного технецием-99m (^99mТс). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при любых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).

Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивают с помощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки крови, меченного ^99mTc (^99mTc-MAA или ^99mТс-МСА). Эти частицы поступают в малый круг кровообращения, где в связи со своими относительно большими размерами на короткое время задерживаются в капиллярном русле. Испускаемые радионуклидом γ-кванты регистрируются гамма-камерой (рис. 8.24). При поражении сосудов легких макроагрегаты (микросферы) не проникают в капиллярную сеть патологически измененных участков легких, которые на сцинтиграммах будут отображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти нарушения легочного кровотока могут быть обусловлены самыми различными заболеваниями и потому являются неспецифическими.

Радионуклидное обследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии. Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо сочетать с рентгенологическими данными. Проекционное совпадение перфузионных дефектов с зонами затенения легких на рентгенограммах значительно увеличивает вероятность ТЭЛА.

Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухолевого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаще всего технеций [99mTc] сестамиби, ^99mТс-тетрофосмин, Таллия хлорид 199Tl^♠) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживущих позитронизлучающих радионуклидов (наиболее предпочтительна ¹⁸F-ФДГ). По диагностической информативности эти радионуклидные методики превосходят КТ. Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (рис. 8.25, см. цв. вклейку).

Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП натрия йодидом [123I] или натрия пертехнетатом [99mТс]. Диагноз подтверждает аккумуляция радиоактивного йода ниже вырезки грудины (рис. 8.26, см. цв. вклейку).

Рентгенография, линейная томография, КТ: участок уплотнения с нечеткими контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (рис. 8.27, 8.28).

Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, содержащая жидкость и нередко - секвестры (рис. 8.29, 8.30).

Рентгенография, линейная томография: сгущение, тяжистая или ячеистая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто - базальных сегментов).

КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4-7-го порядков (рис. 8.31, 8.32).

Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (рис. 8.33).

Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение накопления РФП.

Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и снижение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ - тяжистые структуры мягкотканной плотности (рис. 8.34, 8.35).

Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (рис. 8.36, 8.37).

Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетчатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (рис. 8.38).

Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места обструкции; ограниченное затенение однородной структуры в субплевральном отделе легкого треугольной или трапециевидной формы как отображение инфаркта легкого (рис. 8.39).

Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиография, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (рис. 8.40-8.42).

Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушений по данным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43).

Рентгенография, линейная томография, КТ: интерстициальный отек - понижение прозрачности (воздушности) легочных полей (симптом «матового стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, нечеткость контуров его элементов, линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней легких; альвеолярный отек - множественные расплывчатые, сливающиеся между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до массивных однородных затенений в наиболее низко расположенных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорневые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки» (рис. 8.44).

Рентгенография, линейная томография, КТ:

одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения (рис. 8.45, 8.46).

Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ: избирательная аккумуляция РПФ в первичной опухоли и в метастатически пораженных лимфатических узлах (рис. 8.47; рис. 8.48, см. цв. вклейку).

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (рис. 8.49, 8.50).

КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5-2 раза) повышение плотности патологического участка в легких.

Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ: избирательная аккумуляция радионуклида в опухолевом узле.

Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторонние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.51).

Первичный туберкулезный комплекс

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкого из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линейных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенография, линейная томография, КТ: расширение одного или обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53).

Диссеминированный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: острый - диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка (рис. 8.54-8.56).

Очаговый туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).

Инфильтративный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное затенение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и локализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом, инфильтративному туберкулезу свойственны полости распада и очаги отсева (рис. 8.58, 8.59).

Туберкулема

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее - очаговые тени отсева (рис. 8.60, 8.61).

КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патологического участка.

Кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм; в окружающей легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (рис. 8.62).

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: одиночные или множественные полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами; преимущественная локализация каверн - верхушки и задние сегменты верхних долей; пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении (рис. 8.63, 8.64).

Цирротический туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ:

пораженная часть легкого, чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повышены (рис. 8.65).

Рентгенография: свободный выпот (не отграниченный плевральными сращениями) на рентгенограммах в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении тела пациента, проявляется однородным затенением той или иной части легочного поля, при малом количестве жидкости - только области бокового реберно-диафрагмального синуса; при среднем - до угла лопатки и контура сердца; при большом - с субтотальным затенением легочного поля; при тотальном - всего легочного поля. При горизонтальном положении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляется однородным снижением прозрачности легочного поля или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки. Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в виде ограниченных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, располагающимися паракостально или по ходу междолевых щелей (рис. 8.66).

УЗИ: прямая визуализация жидкости, начиная с количества 50 мл, в виде эхонегативных зон.

КТ: прямая визуализация жидкости в любых количествах с точным определением ее локализации (рис. 8.67).

Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смещение к корню и видимость бокового контура легкого, латеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка.

КТ: коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8.68).

Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение средостения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проекции наслаивается на несколько долей легких, не смещается при дыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образований средостения основывается прежде всего на их избирательной локализации (рис. 8.69).

Последующее уточнение базируется на учете особенностей структуры некоторых образований и на данных дополнительных лучевых исследований.

Обызвествления наиболее свойственны медиастинальным зобам и тератомам. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологического образования служит обнаружение в нем костных фрагментов, зубов (рис. 8.70-8.72).

Жировое происхождение медиастинальных образований (липомы) устанавливают по данным КТ, МРТ, УЗИ.

При КТ жировая ткань выявляется по присущим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорбции, составляющим -70…​ -130 HU.

При МРТ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую интенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышенной эхогенности.

Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.

Точная диагностика внутригрудного зоба достигается сцинтиграфией с ¹²³I, а диагностика лимфом - сцинтиграфией с галлия [67Ga] цитратом, ПЭТ-¹⁸F-ФДГ (рис. 8.73).

Рентгенография, КТ: повышение прозрачности и отсутствие изображения легочного рисунка в латеральной части гемоторакса; понижение прозрачности спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряженном пневмотораксе - значительное смещение средостения в противоположную сторону.

Рентгенография: в вертикальном положении больного определяется однородное затенение части легочного поля:

При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обусловливает закругление дна латерального реберно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значительной части или всего легочного поля.

УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью, с одной стороны, и диафрагмы и грудной стенки - с другой.

KT: однородная зона вдоль внутренней поверхности задней части грудной клетки с плотностью в пределах +45? +52 HU.

Рентгенография: при исследовании больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости (рис. 8.74).

Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, неправильной формы с нечеткими контурами и множественными очаговыми тенями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и дольковые ателектазы (рис. 8.75, 8.76).

Рентгенография, КТ: внутрилегочные полости, заполненные кровью или воздухом; первые отображаются округлыми, четко очерченными участками, плотность которых равна +40?+60 HU; плотность воздушных полостей равна -700. -900 HU.

Рентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные способы получения медицинского изображения, по-прежнему достаточно широко используется при исследовании сердца и грудной аорты. Правда, многие из применявшихся ранее рентгенологических методик сейчас не используются. Диагностическое значение сохранили только самые простые, нативные методики (рентгенография, рентгеноскопия) и сложные, инвазивные контрастные исследования - ангиокардиография, коронарография, аортография.