Практические навыки в дерматовенерологии : справочник

1. Пятно (macula ) - ограниченное изменение цвета кожи, слизистой оболочки или красной каймы губы без изменения их рельефа. Пятна не ощущаются при пальпации и определяются только визуально. Различают пятна сосудистые, пигментные, искусственные .

Сосудистые пятна подразделяются на воспалительные (гиперемические) и невоспалительные (гиперемические, геморрагические, ишемические, телеангиоэктазии и сосудистые родимые пятна).

Гиперемические воспалительные пятна являются результатом расширения поверхностных кровеносных сосудов дермы. Исчезают при надавливании пальцем, после чего восстанавливается первоначальная окраска. В зависимости от величины различают два вида воспалительных пятен - розеола (диаметром до 2 см), эритема (более 2 см). В тех случаях, когда очаги эритемы, сливаясь, захватывают большие по площади участки кожного покрова, применяют термин "эритродермия". Различают активную и пассивную эритему. Активная эритема чаще возникает остро. Пассивная эритема чаще обусловлена венозным стазом и называется цианозом .

Гиперемические невоспалительные пятна обусловлены рефлекторным расширением кровеносных сосудов - эритема гнева, стыда.

Ишемические пятна встречаются редко и связаны, как правило, со спазмом сосудов или при их врожденном отсутствии на отдельных участках кожного покрова (пороки развития).

Геморрагические пятна развиваются вследствие проникновения эритроцитов из кровеносных сосудов в окружающую ткань в результате повреждения (разрыва) сосуда (per rexin ) или повышенной проницаемости сосудистой стенки (per diapedesin ). При диаскопии геморрагические пятна не исчезают. Для геморрагических пятен характерно постепенное изменение окраски - "цветение" (красная - синяя - зеленая - желтая - коричневая). Исчезают бесследно. По величине и форме геморрагические пятна принято подразделять на петехии (petechia ) - точечное кровоизлияние; пурпуру (purpura ) - кровоизлияние величиной 1–2 мм; экхимозы (ecchymosis ) - синяки, кровоизлияния более 2 см; вибицес (vibicis ) - линейные кровоизлияния. При массивных кровоизлияниях с набуханием кожи и приподниманием ее над уровнем окружающих участков говорят о гематоме .

Телеангиоэктазии (греч. telos - конец, angion - сосуд, ectasis - расширенный) - постоянные сосудистые пятна, представляющие собой локально расширенные и переполненные кровью мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериоллы), стенки которых утолщены и деформированы за счет развившейся соединительной ткани. По форме телеангиэктазии бывают: линейными, древовидными и паукообразными; по цвету - ярко-красными (артериолы) или голубоватыми (венулы). При надавливании стеклом (витропрессия) исчезают не всегда.

Сосудистые родимые пятна возникают как результат новообразования или порока развития кровеносных сосудов, не исчезают при диаскопии, спонтанно не разрешаются.

Пигментные пятна образуются в результате изменения содержания меланина в коже, количество которого может увеличиваться (гиперпигментированные ), уменьшаться (гипопигментированные) или полностью отсутствовать (депигментированные ). Гиперпигментированные и депигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус, альбинизм) и приобретенными (лейкодерма, веснушки, хлоазмы, витилиго). Гиперпигментированные пятна могут возникать после приема некоторых лекарственных препаратов (акрихин, метотрексат, серебро, висмут), в результате паразитирования грибов в роговом слое эпидермиса (отрубевидный лишай, эритразма).

Искусственные (артифициальные ) пятна появляются в связи с поступлением в кожу чужеродного для человека пигмента. Цвет и форма пятен, возникающих от отложения в коже красящих веществ, зависит от самого вещества и характера его введения. Классическим примером являются татуировки. Чаще всего искусственные пятна выступают в роли профессиональных стигм - внедрение в кожу металлических, графитных, каменноугольных и других частиц. Причиной возникновения нередко являются лекарственные и пищевые пигменты, избирательно накапливающиеся в коже. Классическим примером является аргирия или желтая окраска кожи от каротина.

2. Узелок (papula ) - бесполостное, пролиферативное образование, возвышающееся над уровнем кожи, отражающее изменения, происходящие в эпидермисе и верхней части дермы. Разрешается практически всегда бесследно. Папулы бывают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные папулы обусловлены развитием инфильтрата в эпидермисе и сосочковом слое дермы, дилатацией сосудов и ограниченным отеком. При диаскопии таких папул их окраска обычно бледнеет. Воспалительные папулы наблюдаются при многих заболеваниях кожи (псориазе, экземе, красном плоском лишае и др.). Невоспалительные папулы возникают как результат разрастания эпидермиса или дермы, отложения в дерме патологических продуктов обмена - холестерина, кальция, амилоида.

В зависимости от глубины расположения в коже папулы подразделяют на эпидермальные , дермальные и эпидермо-дермальные . По размеру различают папулы милиарные (1–2 мм), лентикулярные (до 1 см), нуммулярные (2–3 см, соответствующие по размерам монетам различных достоинств) и бляшки (слившиеся папулы). По форме папулы бывают полушаровидные, плоские, остроконечные, с пупкообразным вдавлением и т.д. Полушаровидная форма папул отражает патологические процессы в дерме без участия эпидермиса. Наиболее часто к образованию полушаровидных (дермальных) папул приводит хроническое воспаление (лимфогистиоцитарные инфильтраты вокруг расширенных сосудов приподнимают эпидермис). Для формирования таких папул также имеет значение разрастание различных элементов дермы, в частности сосудов (ангиома), соединительной ткани (фиброма), желез (аденома), гладких мышц (лейомиома). Это возможно при отложении липидов (ксантома), солей кальция (кальциноз), амилоида (амилоидоз), муцина (муциноз).

Плоские папулы свидетельствуют о том, что в их формировании обязательно участвует эпидермис. Их подразделяют на эпидермальные и эпидермо-дермальные . Эти папулы различаются по цвету. Поскольку в эпидермисе нет сосудов, то эпидермальные папулы имеют окраску цвета кожи или грязно-серого оттенка. Они образуются или за счет разрастания одного из слоев эпидермиса (мозоль) или всех слоев (бородавка). Эпидермо-дермальные папулы обычно розовато-красные за счет сосудистого компонента. Фолликулярные (остроконечные) папулы всегда связаны с волосяным фолликулом.

Возможны различные очертания папул - округлые, овальные, полигональные и т.д. Поверхность папулы может быть гладкой, покрытой чешуйками или эрозированной. Ряд папул имеет наклонность к периферическому росту и слиянию, иногда в центральной части наступает разрешение, что приводит к образованию кольцевидных фигур. Цвет папул различный - нормальной кожи, розово-красный, с синюшным оттенком, желтовато-серый, цианотичный, ливидный, черный. Выделяют также серопапулу - это элемент, характеризующийся папулой, расположенной на волдыре и увенчанной везикулой.

3. Бугорок (tuberculum ) - бесполостное пролиферативное образование, диаметром от 2–3 мм до 1 см, возвышающееся над уровнем кожи, плотной или тестоватой консистенции. Возникает в результате формирования в глубоких слоях дермы воспалительной реакции по типу инфекционных гранулем, состоящих преимущественно из клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (макрофаги, эпителиоидные или гигантские клетки). По форме, цвету, консистенции бугорки имеют большое сходство с папулами. После разрешения бугорка остается рубец (в случае распада с образованием язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата).

4. Узел (nodus ) - бесполостное, пролиферативное образование размером более 1 см, возвышающееся над уровнем кожи, возникающее чаще вследствие развития в гиподерме банального (острого или хронического) воспаления, специфического гранулематозного воспаления или опухолевого роста. В зависимости от заболевания инфильтрат, образующий узел, или рассасывается, или некротизируется, или гнойно расплавляется. Как и бугорок, узел разрешается с образованием рубца или рубцовой атрофии. Крайне редко исчезает бесследно, обычно при своевременно начатом лечении. Возможно обызвествление узлов. Обращают внимание на цвет узла, его консистенцию, размеры, спаянность с окружающими тканями, кожей и между собой, если их несколько.

5. Пузырек (vesicula ) - ограниченное полостное полушаровидное образование размером до 0,5 см, возвышающееся над уровнем кожи, возникшее в результате скопления между эпидермисом и дермой или между отдельными слоями эпидермиса серозной или серозно-геморрагической жидкости. Возникновению пузырьков предшествуют изменения клеток эпидермиса, выражающиеся в увеличении их размеров, округлении и развитии вакуольной или баллонной дегенерации. Связь между клетками эпидермиса разрывается, формируется межклеточный отек (спонгиоз). В зависимости от расположения полости пузырьки делятся на интроэпидермальные и субэпидермальные. Пузырьки могут возникать группами (герпетиформное расположение), на поверхности папул (папуло-везикулы) или быть фокальными. При разрыве покрышки пузырька образуется эрозия, при подсыхании экссудата - корочка, в случае присоединении вторичной инфекции - пустула. После разрешения пузырьков в большинстве случаев изменений на коже не остается. У отдельных пациентов может сформироваться вторичное гиперпигментированное пятно.

6. Пузырь (bulla ) - ограниченное полостное образование, возвышающееся над уровнем кожи или слизистой оболочки, содержащее серозный или серозно-геморрагический экссудат, размером более 0,5 см. Для возникновения пузырей необходимо предварительное разрушение межклеточных или дермоэпидермальных связей. Пузырь возвышается над уровнем кожи, имеет четкие границы, округлые или овальные очертания. В зависимости от расположения полости различают пузыри субкорнеальные (внутри рогового слоя), интроэпидермальные (между слоями эпидермиса), субэпидермальные (под эпидермисом). В пузыре различают покрышку, полость и дно. Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой. Чаще пузыри - однокамерные, реже - многокамерные (слияние между собой нескольких пузырей или крупных пузырьков). Обратное развитие пузырей протекает так же, как и пузырьков.

7. Пустула или гнойничок (pustula ) - полостное образование, содержащее гнойный экссудат. Основной причиной возникновения пустул являются патогенные микроорганизмы (стафилококки и стрептококки и др.). По глубине расположения пустулы делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные пустулы - импетиго (impetigo ) и фликтена (flictena ), глубокие - эктима (ectima ) и рупия (rupia ). Некоторые пустулы могут быть поверхностными и глубокими - фолликулит (folliculitis ) и акне (acne ). Поверхностные пустулы разрешаются бесследно, глубокие заживают с образованием рубца. Импетиго - поверхностная, напряженная, субэпидермальная пустула. Фликтена - поверхностная, вялая, интраэпидермальная пустула. В случае разрыва покрышки пустулы образуется эрозия, при подсыхании экссудата - гнойная корочка. Эктима - глубокая пустула, развивающаяся в дерме за счет распространения процесса вглубь. Рупия - глубокая пустула, развивающаяся в дерме, покрытая слоистой улиткообразной коркой вследствие продолжающегося нагноения, распространяющегося вглубь и вширь. При отторжении корок, покрывающих эктимы или рупии, а также при их насильственном удалении образуется язва, заживающая с образованием рубца. Остиофолликулит - пустула, возникающая вокруг волосяного фолликула. Остиофолликулиты, как правило, располагаются поверхностно и разрешаются бесследно, фолликулиты - более глубоко и заживают с образованием рубца. Акне - пустула, связанная с сальной железой. Акне могут быть поверхностными и глубокими. В последнем случае они могут вскрываться с образованием язв, заживающих с образованием рубца.

8. Волдырь (urtica ) - эфемерное (быстро появляющееся и быстро исчезающее), бесполостное образование, возникающее остро в результате отека верхних отделов сосочкового слоя дермы и увеличения проницаемости стенок сосудов. Полость не успевает сформироваться. Длительность существования элемента колеблется от 5–10 мин до нескольких часов. В ряде случаев возможно сохранение волдырей в течение более продолжительного периода (например, при уртикарном васкулите). Волдыри появляются одномоментно или приступообразно, имеют розово-красную окраску, затем бледнеют за счет сдавления кровеносных сосудов экссудатом. При этом волдырь окружен розовой каймой, но может приобретать фарфорово-белый цвет. Величина колеб­лется от 3–5 мм до 10–15 см и более, возможен периферический рост и слияние между собой. Часто появление волдырей сопровождается зудом. Очертания волдырей круглые, овальные или неправильные, поверхность ровная, гладкая. Разрешаются бесследно. В отличие от папулы, волдырь при надавливании исчезает.

1. Дисхромии кожи или вторичные пятна (dischromia cutis ) - нарушения пигментации кожи, возникающие на месте разрешившихся первичных морфологических элементов (узелков, пузырьков, пузырей, пустул и т.д.). Различают гиперпигментации - отложение пигмента меланина и кровяного пигмента гемосидерина, де- и гипопигментации - отсутствие или уменьшение меланина. Дисхромии кожи по величине и форме соответствуют первичным морфологическим элементам и разрешаются бесследно.

2. Корка (crusta ) - ссохшийся экссудат. Локализация корок соответствует полостным экссудативным морфологическим элементам, эрозиям, язвам. Различают серозные, гнойные, серозно-гнойные, геморрагические корки. Корки могут быть тонкими, толстыми, слоистыми, а связь с кожей - плотной или рыхлой. Свежие корки рыхлые, легко удаляются с поверхности очага, более старые - плотные и сухие. Их цвет зависит от характера экссудата. При высыхании серозного отделяемого цвет корок бледно-желтый, серовато-желтый или медово-желтый; гнойного - желтый или зеленовато-желтый; кровянистого - красно-бурый, бурый или черно-бурый. Размеры и очертания корок могут свидетельствовать о характере вызвавших их образование первичных патологических изменений в коже.

Целесообразно выделять струп - элемент, возникающий на местах некроза кожи. От корки он отличается черным цветом, демаркационной зоной реактивного воспаления.

Эквивалентом корок на слизистой оболочке полости рта является фибринозный или гнойно-фибринозный налет, образующийся при некоторых заболеваниях на поверхности эрозий и язв. В зависимости от характера заболевания налет с поверхности эрозии может удаляться легко или быть плотно спаян с ней.

3. Чешуйка (squama ) - видимое глазом скопление отторгающихся с поверхности кожи роговых пластинок. Шелушение может быть физиологическим (происходит незаметно, и эпидермис неизменен) и патологическим. Цвет чешуек колеблется от белого до буровато-желтого и даже серо-черного. По размеру различают чешуйки муковидные, отрубевидные (1–2 мм), пластинчатые (до 1 см), листовидные (экфолиативные) (более 1 см). Прикрепляются чешуйки к поверхности очага рыхло или плотно. Наслоение плотных, сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс желтоватой или серой окраски обозначается термином "кератоз". Выделяют паракератотические и гиперкератотические чешуйки. Первые формируются при паракератозе, т.е. при неполном ороговении кератиноцитов (сохраняются остатки ядер), характеризуются слабыми связями между собой и легко отторгаются при поскаб­ливании и трении. Вторые образуются на фоне гиперкератоза, плотно прилегают друг к другу и отторгаются с трудом.

4. Эрозия (erosio ) - поверхностный дефект кожи, слизистой оболочки или красной каймы губ в пределах эпидермиса, возникающий на месте экссудативных первичных морфологических элементов (пузырька, пузыря, пустулы), вследствие мацерации или трения кожи. Эрозии обычно повторяют форму и величину предшествовавшего первичного морфологического элемента. После вскрытия пузырьков эрозии мелкие, нередко с каплей серозной жидкости на поверхности; после разрушения пузырей по краю эрозии можно обнаружить обрывки эпидермиса, представляющие собой остатки покрышки пузыря. Дно эрозии бледно- или ярко-красного цвета, влажное, мокнет за счет экссудата или нагнаивается при присоединении вторичной инфекции, нередко покрыто корками. Эрозии заживают, не оставляя стойких изменений.

5. Ссадина, или экскориация (excoriatio ) - линейный дефект за счет нарушения целостности кожного покрова на уровне эпидермиса и дермы в результате механического повреждения. Чаще всего экскориации возникают в результате расчесывания кожи ногтями или острыми предметами при дерматозах, сопровождающихся зудом. Могут быть поверхностными (разрешаются бесследно) или глубокими (заживают с образованием рубца).

6. Трещины - линейные дефекты (разрывы) кожи, возникающие вследствие потери ее эластичности, за счет сухости, гиперкератоза или инфильтрации отдельных ее участков. Трещины бывают поверхностными (fissura ) и глубокими (rhagadеs ). Трещины чаще образуются в местах естественных складок и на участках, подвергающихся растяжению (углы рта, область ануса, над суставами). Поверхностные трещины разрешаются бесследно, глубокие - с образованием линейного рубца.

7. Язва (ulcus ) - глубокий дефект кожи в пределах эпидермиса, дермы и даже подкожной жировой клетчатки. Язвы развиваются в результате распада первичных морфологических элементов, захватывающих глубокие слои кожи (бугорки, узлы, глубокие фолликулиты и акне), отторжения струпа первично вследствие некроза тканей при трофических нарушениях. Язвы имеют различную величину, форму, глубину, характер краев, дна. Края язвы бывают отвесными, подрытыми, блюдцеобразными, развороченными, каллезными, мягкими. Дно - ровным, кратероподобным, покрытым грануляциями, вегетациями, корками. Заживает язва всегда с образованием рубца. Язву следует отличать от раны, которая представляет собой дефект тканей, обусловленный травмой непораженной кожи.

8. Рубец (cicatrix ) - замещение дефекта кожи, глубоких слоев дермы и подкожной жировой клетчатки новообразованной грубой волокнистой соединительной тканью, состоящей преимущественно из коллагена. Рубцы возникают на месте разрушений дермы (изъязвления, порезы, ожоги) или при разрешении бугорков, узлов, глубоких пустул и трещин, трофических язв. В рубце отсутствуют придатки кожи (волосяные фолликулы, потовые и сальные железы), сосуды, изредка присутствуют телеангиэктазии. Рубцы бывают нормотрофическими (плоские, располагающиеся на одном уровне с кожей), гипертрофическими (утолщенные, возвышающиеся над поверхностью кожи) и атрофическими (истонченные, расположенные ниже уровня кожи). Поверхность рубцов гладкая, ровная, вследствие исчезновения характерного кожного рисунка. Окраска рубцов может быть розово-красной (свежие), гипер- и депигментированной (старые). Величина, форма, локализация, цвет и глубина рубцов имеют значение для диагностики. В результате потери эластичности кожа в области рубца не собирается в складку, ее консистенция, как правило, плотная. Рубцовая атрофия развивается в случае, если глубоколежащий, чаще гранулематозный, инфильтрат рассасывается без нарушения целостности эпидермиса (без изъязвления). В отличие от рубцов, при рубцовой атрофии развивается в меньшем количестве более нежная соединительная ткань. Кожа резко истончается, легко собирается в складку наподобие папиросной бумаги (симптом Поспелова).

9. Вегетации (vegetationes ) - ворсинчатые образования, представленные разрастанием сосочкового слоя дермы с одновременным утолщением шиповатого слоя эпидермиса и удлинением межсосочковых эпителиальных отростков. Клинически представляют собой мягкие сгруппированные сосочковые разрастания, напоминающие ворсинки и придающие пораженному участку кожи неровный бугристый вид, напоминающий цветную капусту. Поверхность вегетации бывает сухой (пепельно-серая) или эрозированной (красная, отделяющая большое количество экссудата). Вегетации могут возникать первично, но чаще образуются на поверхности папул, дне эрозий или язв.

10. Лихенификация (lichenificatio ) - изменение кожи в виде ее утолщения, уплотнения и резкой выраженности кожного рисунка. Последний обусловлен акантозом и папилломатозом. Лихенификация может возникнуть первично как результат длительного механического раздражения кожи при зуде, вторично - на базе хронического воспалительного инфильтрата (псориаз, экзема) либо является следствием обоих этих процессов (атопический дерматит). Кожа в зоне лихенификации отличается сухостью, плотностью. Поверхность ее шероховатая, нередко покрыта отрубевидными чешуйками. Окраска очагов варьирует от бледно-розового до синюшно-красного цвета.

Акантоз (гиперплазия) - утолщение эпидермиса за счет усиленного размножения клеток шиповатого слоя, приводящее к его погружению более или менее глубоко в дерму. При акантозе часто отмечают увеличение числа митозов в базальном слое. Обычно, но не всегда, соответственно удлиняются соединительнотканные сосочки дермы - папилломатоз.

Акантолиз - потеря межклеточных связей клеток шиповатого слоя эпидермиса с образованием в нем щелей и пузырей. Пузыри могут содержать акантолитические клетки - эпидермоциты округлой формы, потерявшие связь друг с другом.

Анаплазия - термин для обозначения атипизма и полиморфизма клеток злокачественных опухолей.

Атрофия - истончение эпидермиса за счет уменьшения числа рядов шиповатого слоя, обычно сопровождается сглаживанием эпидермальных отростков вплоть до формирования прямолинейной дермоэпидермальной границы.

Баллонирующая дегенерация (дистрофия) возникает при некробиотических, дегенеративных изменениях клеток мальпигиевого слоя. Выраженный внутриклеточный отек приводит к набуханию и увеличению размеров шиповатых клеток, результатом чего является нарушение межклеточных связей с образованием полостей, содержащих так называемые баллонные клетки.

Вакуолизация (внутриклеточный отек) - появление вакуолей в цитоплазме клеток, располагающихся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом деформируется и зачастую имеет все признаки пикноза. Постепенно отечная жидкость растворяет клетку, приводя ее к гибели. Если вакуоли локализуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузырек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется ядрышко.

Гиперкератоз - утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток, чаще вследствие избыточного образования, иногда - задержки отшелушивания роговых чешуек.

Гипергранулез - утолщение зернистого слоя эпидермиса, как правило, сопровождающее ортокератоз.

Гранулематозное воспаление (гранулема) - очаговая хроническая продуктивная воспалительная реакция на тканевое повреждение, характеризующаяся накоплением и пролиферацией преимущественно лимфоцитов и клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (гистиоциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки).

Грануляционная ткань - незрелая соединительная ткань, образующаяся при восстановлении открытых или закрытых повреждений собственно кожи. Состоит из вновь образованных капилляров, фибробластов и молодых коллагеновых волокон. Если повреждение соединительной ткани было вызвано воспалительным процессом, то в грануляционной ткани всегда обнаруживаются лейкоциты, эозинофилы и макрофаги, иногда плазматические клетки.

Дискератоз - преждевременное автономное ороговение отдельных кератиноцитов, при котором образуются так называемые дискератотичные клетки.

Недержание пигмента - потеря поврежденными базальными эпидермоцитами меланина и его скопление в верхней части дермы в меланофагах.

Некробиоз - процесс умирания ткани или клетки в промежутке между началом действия повреждающего фактора и окончательной их гибелью. При определенных условиях процесс может быть обратимым.

Папилломатоз - удлинение, нередко разветвление сосочков дермы, неравномерно поднимающих над собой эпидермис. Является морфологической основой вегетации.

Паракератоз - незавершенное, неполное ороговение, характеризующееся наличием ядер в роговом слое и недоразвитием или отсутствием зернистого слоя.

Пикноз - сморщивание ядра клетки.

Ретикулярная дистрофия клеток эпидермиса - сочетание спонгиоза, баллонной дистрофии и акантолиза, приводящих к образованию в эпидермисе крупных полостей, в том числе субкорнеальных.

Спонгиоз, или межклеточный отек , - скопление жидкости в межклеточном пространстве мальпигиевого слоя с последующим разрывом десмосом, что приводит к потере связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования пузырьков.

Эпидермолиз - утрата связи между эпидермисом и дермой в области базальной мембраны вследствие повреждения контактов в полудесмосомах, приводящая к образованию субэпидермальной полости.

Эпидермотропизм - термин, обозначающий направленность распространения патологического процесса из дермы в сторону эпидермиса.

Гиалиноз - отложение гиалина в дерме (гиподерме).

Клеточный инфильтрат - скопление воспалительных клеток в дерме (гиподерме).

Лейкоцитоклазия - распад ядер полинуклеаров воспалительного инфильтрата с образованием "ядерной пыли".

Метахромазия - феномен окрашивания тканей и клеток в иной цвет, чем цвет красителя.

Микроабсцессы - небольшие очаговые скопления клеток в эпидермисе или дерме.

Набухание мукоидное - начальная фаза дезорганизации коллагена и основного межуточного вещества соединительной ткани, заключающаяся в их набухании вследствие накопления кислых мукополисаридов, обнаруживаемых по метахроматическому окрашиванию.

Набухание фибриноидное - фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующееся набуханием, гомогенизацией и изменением тинкториальных свойств коллагена.

Некроз творожистый - погибшая ткань, утратившая свою структуру, представляющая собой слабоэозинофильную аморфную мелкозернистую массу; в зоне некроза может встречаться ядерная пыль.

Некроз фибриноидный - фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующаяся гомогенизацией и глыбчатым распадом коллагена, приобретающего тинкториальные свойства фибрина.

Склероз - утолщение и уплотнение волокон коллагена в дерме (гиподерме), одновременно с уменьшением числа фибробластов. Коллагеновые волокна более не определяются как отдельные структуры с четкими границами. Склероз часто представляет собой следующую за фиброзом стадию.

Фиброз - увеличение количества хаотично расположенных волокон коллагена в дерме (гиподерме), сопровождающееся увеличение числа фибробластов.

Экзоцитоз - проникновение клеток дермального воспалительного инфильтрата в эпидермис.

Pull тест или симптом потягивания. В прогрессирующей стадии алопеции волосы, расположенные по периферии очага облысения, легко удаляются при потягивании за них пальцами. При стабилизации процесса волосы по периферии очага крепко фиксированы в волосяном фолликуле. Этот прием необходимо использовать для дифференциальной диагностики очаговой сифилитической алопеции. В последнем случае волосы выпадают по всей поверхности волосистой части головы.

Симптом "булыжной мостовой". Характеризуется появлением в области нижней трети обеих голеней (симметрично) множества сгруппированных узелков размером от булавочной головки до горошины, розового или желтовато-коричневого цвета. Узелки плотные на ощупь. При поглаживании их рукой ощущается неровность, напоминающая булыжную мостовую. Наиболее часто встречается при первичном амилоидозе кожи. Аналогичное ощущение имеет место в начальной стадии ограниченного нейродермита, при бородавчатой форме красного плоского лишая и атипичных вариантах кожного саркоидоза. В отличие от симптома "терки" при красном волосяном лишае, при этом симптоме нет ощущения царапанья кожи, так как размер папул при амилоидозе больше.

Симптом "скомканной" папиросной бумаги (феномен Поспелова). Если взять в складку атрофированный участок кожи, то он покрывается множеством мелких складок, чем напоминает "скомканную" папиросную бумагу. Симптом положительный при хроническом атрофическом акродерматите, прогрессирующей идиопатической атрофии кожи и других видах атрофии.

Симптом Бенье–Мещерского. Характеризуется появлением болезненности при соскабливании чешуек в очаге поражения.

Симптом "дамского каблука". При форсированном удалении чешуек с очага поражения в области гиперкератоза виден шипик на нижней поверхности чешуек и характерно обнажение устьев волосяных фолликулов в виде воронок. При удалении чешуек пациент ощущает болезненность из-за раздражения нервных окончаний при надавливании на них шипиками.

Феномен "яблочного желе" (диаскопия, обфельмус). Если надавить предметным стеклом на очаг поражения, то появляются желто-бурые пятна. Этот симптом объясняется выдавливанием крови из расширенных кровеносных капилляров и просвечиванием сквозь эпидермис люпом, имеющих гранулематозное строение.

Симптом "зонда" (признак Поспелова). Если надавить пуговчатым зондом на бугорок (люпому), то происходит его легкое погружение в глубину ткани. При этом появляются небольшое кровотечение и незначительная болезненность. Симптом более выражен при свежей люпоме. Это происходит за счет казеозного некроза, сопровождающегося гибелью коллагеновых и эластических волокон.

Дермографизм. Дермографизм представляет собой ответную реакцию нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение. Выявляется путем проведения тупым предметом (краем шпателя, стеклянной палочкой, ручкой неврологического молоточка или другим тупым предметом) по коже спины или груди. Различают красный, белый, смешанный, уртикарный дермографизм. При атопическом дерматите он в большинстве случаев белый.

Отполированные ногти. Свободный край ногтевой пластинки практически отсутствует, истончается. Ногтевая пластинка гладкая, блестящая. Причина возникновения - стачивание и полировка ногтевой пластинки о кожу больного в связи с сильным, постоянным зудом.

Линия Дени–Моргана. Дополнительная складка нижнего века с резко выраженной в этом месте продольной морщиной. Является одним из типичных симптомов атопического дерматита и входит в комплекс симптомов, формирующих так называемое атопическое лицо. Подобная складка бывает также на животе у астеничных детей и располагается на 2 см выше или ниже пупка.

Псевдо-Хертоге симптом. Характеризуется разрежением бровей (диффузная алопеция) в наружной трети. Причина возникновения - постоянная механическая травматизация вследствие зуда.

Симптом атопической "зимней стопы". Появление на подошвах гиперемии, инфильтрации, трещин. Данный симптом имеет сезонную динамику и обычно исчезает летом.

Атопическое лицо. Сухость, бледность, шелушение кожи лица, хейлит, заеды, линии Дени–Моргана, симптом псевдо-Хертоге.

Симптом Андогского. Двусторонняя "атопическая катаракта", нередко заканчивающаяся помутнением хрусталика.

Симптом "очков". Характеризуется отеком и эритемой вишнево-красного или лилового цвета, которые располагаются периорбитально.

Симптом "пелерины ". Клинической манифестацией является эритема, спускающаяся с лица вниз на шею, плечи, область декольте.

Готтрона синдром. Проявляется яркой эритемой, чаще над суставами, особенно проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми, реже - на наружной поверхности бедер и голеней.

Болезненные паронихии и капилляриты на подушечках пальцев и ладонях.

Симптом Тоста–Унны. Если энергично растирать пальцем или марлевым тампоном пигментное пятно, то сначала появляется эритема, а затем волдырь, строго повторяющий очертания пятна. Это явление дало повод для названия заболевания пигментной крапивницей. В гистологических препаратах, полученных из очагов поражения, находят скопления лаброцитов (тучных клеток). Возникновение симптома связано с освобождением гистамина из гранул лаброцитов при механическом раздражении кожи.

Симптом "четок". При остронекротизирующемся кожном лейшманиозе в процесс вовлекаются лимфатические сосуды. От язв отходят плотные, хорошо пальпируемые шнуры до 1 см в поперечнике. Толщина и плотность их неодинаковые по всей длине. Лимфатические сосуды поражаются за счет миграции по ним лейшманий. Этот симптом возникает спустя 2–3 мес после изъязвления лейшманиомы. Существенно, что и сами лимфатические сосуды могут изъязвляться.

Симптом "рыбьей икры". Появление красного цвета грануляций на дне язвы в процессе заживления лейшманиомы.

Симптом "окопного рва". Характеризуется появлением островков эпителизации в центре язвы при ее заживлении. Типичен для остронекротизирующегося кожного лейшманиоза.

Симптом Добротворской. Характеризуется подсыханием и отторжением ороговевших сосочковых папилломатозных разрастаний, образовавшихся на дне изъязвившейся лейшманиомы на стадии рубцевания. Процесс безболезненный.

Лейшмании сателлиты, или бугорки обсеменения. Появление свежих, более мелких бугорков вокруг основной (первичной) лейшманиомы. Одни из них изъязвляются, другие - нет. Существуют две точки зрения на причину их возникновения. Первая - повторные инокуляции кожи москитами. Предполагают, что при первом кровососании москита в кожу внедряется максимальное количество лейшманий. Вторая точка зрения предполагает миграцию лейшманий по межклеточным канальцам из основного очага в рядом расположенные зоны.

Симптом сдавливания бугорка. Характерен для остронекротизирующегося кожного лейшманиоза. Соскабливают ткань с поверхности бугорка, помещают ее между двумя предметными стеклами и сдавливают. Ткань бугорка за счет своей хрупкости быстро раздавливается.

Симптом "терки" при лейкемидах. Высыпания при лейкозе - полиморфные. Сыпь может быть уртикарная, везикулезная, пустулезная и папулезная. Лейкемидами принято обозначать папулы. Они милиарные, конические, плотные, иногда с мелкими пузырьками на верхушке, выступают над поверхностью кожи. При пальпации и поглаживании пораженного участка появляется ощущение терки. Симптом напоминает таковой при красном волосяном лишае и других дерматозах, сопровождающихся фолликулярным кератозом.

Симптом "терки". Главным симптомом заболевания являются остроконечные фолликулярные папулы с роговой пробкой на вершине. Если поглаживать кожу в очагах поражения, то возникает ощущение терки.

Конусы Бенье. Появление на тыльной поверхности проксимальных отделов I фаланг пальцев кистей мелких остроконечных красно-бурых папул или черноватых конусов вокруг устьев фолликулов. Признак наблюдается у ³ /₄ больных.

Сетка Уикхема. Папулу или бляшку смазывают водой или жидким маслом. На их поверхности появляются белесовато-опаловые или серые точки и пересекающиеся в виде сетки линии. Этот феномен объясняется гранулезом - неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса.

Феномен Кебнера. Характеризуется появлением свежих папулезных высыпаний на внешне неизмененной коже, подвергающейся воздействию механических, физических или химических раздражителей (расчесы, уколы, царапины, порезы, потертости, ожоги, УФО др.). Изоморфная реакция развивается в среднем через 7–9 дней после воздействия раздражителя.

Симптом Бенье I. Болезненность при поскабливании папул красного плоского лишая.

"Морда льва" (facies lеопinае). В результате образования лепром и диффузной инфильтрации кожи лица надбровные дуги резко выступают, нос деформируется, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатое строение. Волосы бровей выпадают, начиная с наружной стороны.

Симптом "апельсиновой корки". Кожа в зоне лепрозных инфильтратов становится глянцевидной, лоснящейся за счет избыточной секреции сальных желез, пушковые волосы выпадают и их отверстия более контурируются.

Плосковдавленный, лорнетовидный нос, "нос бульдога". Деформация носа при распаде лепром.

"Конская или падающая стопа", "лапа обезьяны", "когтеобразная кисть". Соответствующее изменение стоп и кистей за счет атрофии разгибательных мышц и преобладания тонуса сгибателей.

"Тюленья лапа", "лапа обезьяны". Изменение формы кистей и стоп за счет размягчения костного скелета, атрофии мышц и западения межкостных промежутков вследствие трофических нарушений.

"Маска святого Антония". Атрофия мимических мышц лица.

Лагофтальм. Неполное смыкание век за счет атрофии круговых мышц глаза.

Симптом Бенье II (феномен "стружки"). При поскабливании ногтем невоспалительных коричневых пятен наблюдается отторжение верхних чешуек рогового слоя эпидермиса за счет их неплотного сцепления.

Симптом Поспелова. Характеризуется наличием высыпаний, напоминающих своей плотностью картон.

Симптом скрытого шелушения. При поскабливании папулы на ее поверхности появляется отрубевидное шелушение.

Симптом пурпуры (симптом Волкова). При поскабливании папулы ногтем или тупым краем предметного стекла на ее поверхности или вблизи на неизмененной коже появляются мелкие геморрагические пятна - пурпура. Патогномоничен для каплевидного парапсориаза.

Симптом "коллодийной пленки". Характеризуется образованием матово-белой чешуйки в виде тонкой пластинки, фиксированной в центре и отстающей по краям, на месте разрешившейся папулы. Симптом наиболее типичен при локализации высыпаний на внутренней поверхности плеч.

Симптом облатки. Характеризуется наличием на поверхности многих папул круглых тонких цельных, серо-коричневых чешуек, плотно прикрепленных к центру и отторгающихся по периферии. Если кожу взять в складку или слегка поскоблить, то чешуйка, напоминающая облатку, почти полностью отделяется от папулы, слегка прикрепляясь по ее периферии на участке не более 1 мм и напоминая "крышку у шкатулки".

Симптом "сита" при хронической язвенной пиодермии. Если сильно сдавить узел или инфильтрат, то на его поверхности появляются многочисленные капли гноя. Это объясняется выдавливанием гнойного содержимого из глубоких пустул. Появление капель гноя при сдавливании элемента является диагностическим признаком, позволяющим отличить данное заболевание от вульгарных бородавок, осложненных вторичной инфекцией.

Феномен Ауспитца (псориатическая триада). Включает три последовательных феномена, возникающих при поскабливании псориатической папулы:

Феномен Кебнера (см. Лишай красный плоский ).

Ободок Пильнова. Наличие вокруг периферически растущих папул красной каймы, так называемого венчика роста.

"Псевдоатрофический" ободок Воронова. Появление как бы атрофической зоны шириной в несколько миллиметров вокруг псориатических папул с нежной складчатостью рогового слоя. Возникает, когда рост псориатических папул прекращается.

Симптом "наперстка". Появление на ногтевой пластинке точечных углублений, иногда располагающихся рядами. Считают, что в основе патологии лежит точеная ониходистрофия.

Симптом "масляного" пятна. Появление в центре ногтевой пластинки очага желтоватого, "маслянистого" цвета. Является начальным признаком поражения ногтей при псориазе. Развивается в результате подногтевого гиперкератоза.

Симптом Азбо–Ганзена. Если надавить пальцем на не вскрывшийся пузырь, то происходит отслаивание рядом расположенных участков эпидермиса за счет внутреннего перераспределения жидкости, и пузырь увеличивается в размере по периферии.

Симптом Никольского. Существует три варианта данного симптома, в основе которого лежит отслойка эпидермиса на внешне неизменной коже за счет акантолиза далеко за пределами высыпаний:

Симптом "груши". Пузырь на коже принимает грушевидную форму при вертикальном положении больного за счет перемещения жидкости в нижнюю часть пузыря.

Феномен "пылинок". Во время диаскопии высыпаний выявляют желтоватые или желтовато-бурые пятнышки (пылинки). Напоминает феномен "яблочного желе" при туберкулезной волчанке.

Свободная эпиляция волос. Волосы без труда извлекаются пинцетом из очагов поражения и по их периферии. Это обусловлено расплавлением волосяной луковицы под действием гноя. Вокруг корня волоса можно заметить муфточку, состоящую из мутноватой желатиноподобной или серозно-гнойной массы. Последнее отличает вульгарный сикоз бактериальной этиологии от паразитарного-микотического происхождения.

Феномен "медовых сот". Если надавить на фолликулярный инфильтрат, то на его поверхности появляются фокусно расположенные капельки гноя, похожие на капли меда при вскрытии медовых сот.

Свободная эпиляция волос (см. Сикоз вульгарный ).

Симптом "сита" (см. Пиодермия язвенная ).

"Зерна Треля". Если изъязвляются тесно расположенные бугорки на слизистой оболочке полости рта, то язвы принимают причудливые полициклические очертания, а их дно имеет желтоватый, зернистый вид. Причина возникновения - казеозное перерождение бугорков с наличием гнойного отделяемого, содержащего большое количество туберкулезных микобактерий. Язвы резко болезненны.

Симптом Арди. Наличие пустул и/или гнойных корочек на локтях или в их окружности.

Симптом Горчакова. Наличие кровянистых корочек и расчесов на локтях и/или в их окружности.

Ромб Михаэлиса. Наличие кровянистых корочек и/или импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец.

Симптом Сезари. Обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации.

Симптом Никольского (см. Пузырчатка истинная ).

Феномен "плотного шнура" при кольцевидной центробежной эритеме. При пальпации элемента по окружности определяется уплотнение в виде шнура, заложенного в коже. Это обусловлено тем, что по периферии кольцевидного элемента при этом дерматозе располагаются мелкие папулы. Феномен имеет значение для дифференциальной диагностики кольцевидной центробежной эритемы с кольцевидной гранулемой и кольцевидной ревматической эритемой Лендорффа–Лейнера.

Кожные пробы. Используются для диагностики аллергических заболеваний кожи, в том числе профессионального характера. Они дают возможность определить сенсибилизацию к тому или иному аллергену и ее степень. Кожные пробы являются наиболее точными методом диагностики (95%). Однако при атопическом дерматите применять их следует с осторожностью. Это связано с тем, что очаги поражения могут быть не только в местах клинических проявлений, но и во внешне неизмененной коже. Не исключается и факт вероятности расширения спектра сенсибилизации теми аллергенами, на которые ранее не было обострения заболевания.

Выполнение кожных проб следует проводить только в медицинском учреждении при наличии квалифицированного медицинского персонала, соответствующего оборудования и медикаментов на случай возможного развития побочных реакций.

Противопоказаниями к кожному тестированию являются: наличие в анамнезе анафилактических реакций; обострение атопического дерматита; распространенный кожный процесс; острые интеркуррентные инфекции; хронические заболевания в стадии декомпенсации; обострение очагов хронической инфекции; активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.); злокачественные, аутоиммунные и системные заболевания; нервные и психические заболевания, судорожный синдром; синдром приобретенного иммунодефицита; беременность, лактация, менструация; получаемая в настоящий момент терапия антигистаминными препаратами, стабилизаторами мембран тучных клеток, системное или местное применение глюкокортикостероидных препаратов; ранний детский возраст. Кожные тесты проводят на непораженной коже.

Методика проведения кожных проб заключается в одновременном тестировании аллергенов, включая пробы с контрольной жидкостью и гистамином. Обычно тестирование проводят в области предплечий, а если используется большое количество аллергенов, то и на спине.

Различают капельные, компрессионные, скарификационные и внутрикожные пробы. Отрицательные результаты капельной и компрессионной проб служат основанием для постановки скарификационной и внутрикожной проб.

Капельная проба. Аллерген в виде капли наносят на внутреннюю поверхность кожи предплечья. Результат учитывается через 20 мин и 24–72 ч. Реакция считается слабоположительной (+) при наличии эритемы, положительной (++) - эритемы и отека, резко положительной (+++) - эритемы, отека и везикул.

Компрессионная (аппликационная) проба. Аллерген в виде раствора наносят на кусок марли, сложенной вчетверо, размером 1×1 см. Некоторые порошкообразные вещества, мази, листья растений могут использоваться для проб в натуральном виде. Сверху марлю покрывают компрессной бумагой и укрепляют бинтом. Повязку снимают через сутки и читают результат пробы. Оценка результатов осуществляется так же, как при капельной пробе.

Скарификационная проба. На кожу внутренней поверхности предплечья наносят по капле испытываемых аллергенов (пищевых, бытовых, эпидермальных, пыльцевых и др.) на расстоянии 3–4 см друг от друга. Через каплю скарификатором или скальпелем делают несколько царапин, чтобы не было появления крови. Аллергены можно наносить на предварительно скарифицированную кожу. Реакция читается через 24–72 ч. Оценка реакции имеет несколько градаций:

Внутрикожная проба. Строго внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья туберкулиновым шприцем вводится до 0,1 мл исследуемого бактериального или 0,2 мл неинфекционного аллергена. Результат оценивается через 20 мин и 24–72 ч. При постановке данной пробы могут возникнуть аллергические реакции немедленного (через 10–20 мин) и замедленного (через 24–48 ч) типов.Оценка результатов гиперэргической реакции немедленного типа:

Оценка результатов гиперэргической реакции замедленного типа:

Системные реакции при постановке кожных проб с пищевыми аллергенами наблюдаются редко (0,005–0,008%) и обычно протекают легко. Тяжелые анафилактические реакции возникают в случаях нарушения общепринятых стандартов внутрикожного тестирования и при проведении их у больных с анафилактическими реакциями.

Взятие материала из лейшманиомы для микроскопического исследования. Материал берут из бугорка, реже из язвы. Элемент сдавливают пальцами левой руки для его обескровливания, а затем острым скальпелем делают поверхностный надрез длиной 5–8 мм, глубиной 1–2 мм. Концом скальпеля соскабливают тканевые элементы с краев надреза и максимально - тканевую жидкость. Полученные материалы наносят на предметное стекло, окрашивают по Романовскому–Гимзе и исследуют под микроскопом. Результат считается положительным, если в клетках ретикулоэндотелиальной системы выявляются лейшмании - амастиготы. Они имеют овальную форму 2–6 мкм в длину и 2–3 мкм в ширину.

Симптом сдавливания бугорка при остронекротизирующемся кожном лейшманиозе. Соскабливают ткань с поверхности бугорка, помещают ее между двумя предметными стеклами и сдавливают. Ткань бугорка, благодаря своей хрупкости, быстро раздавливается, что является одним из признаков, подтверждающих диагноз.

Диагностический прием при болезни Дарье. Типичным морфологическим элементом при данном дерматозе является гиперкератотическая серовато-бурая папула диаметром 3–5 мм, расположенная перифолликулярно. Осторожно пинцетом снимают участок гиперкератоза (корочка, чешуйка) и обнаруживают воронкообразное углубление, соответствующее расширенному участку волосяного фолликула.

Люминесцентная диагностика витилиго. Обследование проводят с помощью лампы Вуда в затемненной комнате. Изначально медицинский работник, проводящий исследование, должен адаптироваться к темноте. Метод дает возможность обнаружить участки кожи в самом начале депигментации, невидимые при обычном освещении. В лучах лампы Вуда на фоне темной кожи четко контурируются светлые, ярко-белые участки различной величины и формы. Края пятен резко пигментированы.

Исследование на клетки красной волчанки (LE-клетки). Для практических целей наиболее удобна и точна методика двухчасового сгустка. У больного берут 10–15 мл крови из вены и помещают в стерильную пробирку. Хранят в термостате при температуре 37 °С. Затем отделяют сгусток от стенки пробирки тонкой металлической сеткой и центрифугируют полученный материал, получая три слоя. Верхний слой (плазму) отсасывают пипеткой и удаляют, второй (лейкоциты) осторожно отсасывают и делают несколько мазков, которые окрашивают обычным для крови методом и рассматривают под микроскопом при увеличении 10×8, а подозрительные места - при увеличении 10×40. Проба считается положительной, если обнаруживаются 2–3 типичные клетки красной волчанки. Они значительно больше нормальных лейкоцитов. Ядро их интенсивно окрашено и отодвинуто к периферии, а в центре, в виде розетки, более выражена окрашенная фагоцитированная масса.

Люминесцентная диагностика красной волчанки красной каймы губ . При освещении лампой Вуда контуры пораженных очагов видны более четко, размеры их больше, чем при обычном освещении. Зоны гиперкератоза светятся снежно-белым цветом, а участки атрофии - белесоватым. При остром процессе и отсутствии атрофии наблюдается свечение голубоватого цвета.

Дермографизм (см. с. 52).

Исследование чувствительности кожи (мышечно-волосковый рефлекс). Появление "гусиной кожи", если по коже провести холодным предметом. В норме сохраняется 5–10 с и исчезает бесследно. Отсутствие этого рефлекса свидетельствует о расстройстве симпатической иннервации. Часто встречается при атопическом дерматите.

Иммунологические методы диагностики

Они используются для подтверждения наличия у больного атопического дерматита.

Забор крови для иммунологических исследований проводится из локтевой вены в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики и антисептики. Кровь в количестве 5–8 мл помещают в чистую центрифужную пробирку и центрифугируют 10 мин при скорости 1000 оборотов в мин. Допускается хранение полученных образцов сыворотки при температуре 2–8 °С в течение 1–2 сут или при 20 °С - до 6 мес.

Определение уровня IgG и его субклассов для оценки сенсибилизации больных атопическим дерматитом проводить не рекомендуется.

Бактериологический метод

Бактериологический метод используется для выделения и идентификации липофильных дрожжей рода Malassezia spp . Чешуйки эпидермиса получают методом соскоба рогового слоя кожи на участке 1 см² . Материал с кожи собирают ватным тампоном, смоченным стерильным оливковым маслом. Производят пересев материала в трехкратной повторности на элективную среду Notman-агар (LNA). Состав среды (на литр) - 10,0 г полипептона, 5,0 г глюкозы, 0,1 г дрожжевого экстракта, 8,0 г молока и 12,0 г агара.

Исследование содержимого пузырей, пузырьков, пустул. Поверхность пузырька протирают ватным тампоном, смоченным спиртом. Стерильным шприцем (лучше инсулиновым) пунктируют полостной элемент, делают мазок на предметном стекле, окрашивают гематоксилином и эозином и микроскопируют обычным методом. Для дерматоза Дюринга характерна эозинофилия в пузырной жидкости. Число эозинофилов может достигать 30–50%. В крови эозинофилия, как правило, отсутствует.

Проба Ядассона (йодная проба). Пробу проводят в двух вариантах.

Дермографизм (см. с. 52). При крапивнице дермографизм красный и уртикарный. Типично появление зуда на местах его воспроизведения.

Взятие соскоба со слизистой оболочки носа. Материал берут с обеих сторон хрящевой части носовой перегородки под контролем зрения или носового зеркала. Помещают его на два отдельных стекла. Соскоб лучше проводить острой ложечкой или маленьким скальпелем после смазывания подозрительного участка слизистой оболочки носа 2% раствором прокаина (Новокаина^♠ ). Материал помещают на предметное стекло, фиксируют, окрашивают, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом. При лепроматозной форме в соскобе всегда выявляются микобактерии лепры; при туберкулоидной и недифференцированной формах они, как правило, отсутствуют.

Проба с ультрафиолетовым облучением. Гипохромные пятна, подозрительные на лепру, облучают гиперэритемными дозами кварца. Лепроматозные пятна окраски не изменяют. Они четко контурируются на фоне покрасневшей кожи.

Феномен болезненной перкуссии костей. Если слегка постукивать кончиками согнутых пальцев по костям больных лепрой, то пациенты ощущают весьма интенсивную болезненность, которая часто не зависит от стадии, формы и давности болезни. Особенно выражена болезненность в области лобных, скуловых и большеберцовых костей. Феномен положителен у 97% больных лепрой.

Проба Минора (проба на потоотделение). Подозрительный на лепру участок кожи смазывают 10% настойкой йода и посыпают крахмалом. Предлагают выпить горячий чай. Проба считается положительной при изменении белой окраски крахмала на синюю. Отрицательная проба свидетельствует об отсутствии потоотделения, что характерно для лепры.

Реакция "воспламенения". Проба основана на появлении генерализованной эритемы после внутривенного введения больному 8 мл 1% раствора никотиновой кислоты. В норме покраснение исчезает через 10–15 мин. У больных лепрой высыпания сохраняют красный цвет длительный промежуток времени. Они даже могут возвышаться в виде волдырей.

Гистаминовая проба. Служит для определения сниженной адаптационной способности вазомоторов кожи. На скарифицированную кожу в области внутренней поверхности предплечья наносится капля водного раствора гистамина в разведении 1:1000. У здоровых лиц сначала появляется местная эритема, через промежуток от 2 с до 10 мин - рефлекторная эритема диаметром в несколько сантиметров, а затем волдырь или папула, существующие 5–10 мин. У больных лепрой гистаминовая проба отрицательная, т.е. рефлекторная эритема не возникает.

Проба с горчичником. Обычным способом на очаг поражения и внешне не измененную кожу накладывают горчичники. На непораженных участках возникает эритема, а на местах лепрозных высыпаний она отсутствует.

Лепроминовая проба. Внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья вводят 0,1 мл лепромина, представляющего собой растертую лепрозную ткань, содержащую огромное количество бацилл Ганзена. Реакция может быть ранней, если через 24–48 ч на месте инъекции появляются гиперемия и отечность. Ранняя и особенно отрицательная реакции на лепромин имеют неблагоприятное прогностическое значение, так как отражают состояние анергии и слабость иммунобиологических защитных сил организма. Поздняя (замедленная) реакция характеризуется образованием через 2–4 нед на месте введенного лепромина бугорка диаметром до 1 см, склонного к изъязвлению. Поздняя положительная реакция имеет хорошее прогностическое значение. По лепроминовой пробе различают типы лепры: лепроматозный (–), туберкулоидный (+), недифференцированный (+).

Симптом кольца Поспелова. На подозрительный участок кожи накладывают на сутки водный согревающий компресс. Для этого марлю, смоченную водой, а затем отжатую, помещают под компрессную бумагу, вату и фиксируют бинтом. После удаления компресса отмечают изменения цвета папулы или бляшки с красновато-бурого на беловато-фарфоровый. Может появиться и набухание эпидермиса, отчетливо выраженное по периферии элементов в виде кольца.

Люминесцентная диагностика. Пораженные участки кожи в темном помещении освещают лучами лампы Вуда. Очаги поражения светятся золотисто-желтым, желто-коричневым или бурым свечением. Метод чаще используется для обнаружения очагов поражения на волосистой части головы.

Проба Бальцера. Пятнистые высыпания на коже больного смазывают 5% спиртовой настойкой йода. Разрыхленный роговой слой более интенсивно впитывает йод и, естественно, сильнее окрашивается. Остатки йода необходимо удалить тампоном, смоченным спиртом. Вместо йода можно использовать 1–2% растворы анилиновых красителей.

Люминесцентная диагностика. Метод основан на свойстве волос, пораженных грибами рода Microsporum, давать ярко-зеленое свечение при облучении лучами лампы Вуда в темном помещении. Светятся не только длинные, но и пушковые волосы.

Определение чувствительности кожи. При данном дерматозе нарушаются все виды чувствительности. Тактильную чувствительность исследуют нежным прикосновением к коже комочка ваты. Болевую чувствительность проверяют легким покалыванием кожи инъекционной иглой, чередуемым с прикосновением к ней тупого предмета (например, спички). Для исследования температурной чувствительности пользуются двумя пробирками: в одной из них находится теплая (40–50 °С) вода, в другой - холодная (12–15 °С). В момент проведения пробы больной должен закрыть глаза.

Вычесывание паразитов на белую ткань (лист белой бумаги) или клеенку специальными расческами или частым гребнем. Чувствительность данного метода составляет 80–90%.

Люминесцентная диагностика . При осмотре волос под лампой Вуда живые гниды дают жемчужно-белое свечение в отличие от погибших гнид и пустых яйцевых оболочек.

Определение давности заболевания при головном и лобковом педикулезе. Живые гниды при головном и лобковом педикулезе находятся у основания волос, тогда как пустые оболочки и погибшие яйца можно обнаружить на значительном расстоянии - до 2–3 см от корней волос. При средней скорости роста волос около 0,5 мм в сутки отложенные месяц назад гниды будут находиться на расстоянии 1–1,5 см от кожи (0,5 мм × 30 дней). Наличие только пустых яйцевых оболочек и погибших гнид на значительном расстоянии от кожи головы свидетельствует о перенесенном ранее педикулезе и не является признаком активной инфестации.

Люминесцентная диагностика. У больного собирают суточную мочу в емкость из темного стекла. Для предупреждения гнилостных процессов добавляют 10–15 мл толуола. Отливают в пробирку 5 мл собранной мочи и помещают ее под люминесцентную лампу Вуда. Положительной считается реакция, если исследуемая моча имеет красную флюоресценцию, чаще в виде кольца в верхней части пробирки. Моча здоровых людей дает голубовато-белое свечение.

Исследование на акантолитические (Тцанка) клетки. Этот метод незаменим для дифференциальной диагностики пузырчатки с другими пузырными дерматозами. Материал берут со дна свежего пузыря путем прикладывания к нему кусочка стерилизованной кипячением стирательной резинки с последующим легким надавливанием (метод отпечатков). Материал переносят на стерильные обезжиренные предметные стекла, фиксируют в течение 1 мин метилтиониния хлоридом (Метиленовым синим^♠ ), высушивают при комнатной температуре. Окрашивают по Романовскому–Гимзе. Для этого наносят на предметное стекло на 20–25 мин свежеприготовленный раствор азур-эозина, затем краситель смывают дистиллированной водой и мазки высушивают при комнатной температуре. После приготовления и окраски препараты исследуют под микроскопом при увеличении 10×40. Акантолитические клетки по размеру меньше обычных клеток эпидермиса. Они округлой формы, с крупным ядром, окрашенным в интенсивно-фиолетовый или фиолетово-синий цвет. Ядро занимает почти всю клетку. В нем видны два или несколько ядрышек более светлой окраски. Цитоплазма как бы оттеснена к периферии (ободок концентрации), резко базофильна, а ближе к ядру - светло-голубая. Количество клеток колеблется от единичных до множественных. В последнем случае они располагаются в виде скоплений. Встречаются также бесформенные клетки без четкого ободка концентрации. Н.Д. Шеклаков (1961) рассматривает их как переходные формы от нормальных эпителиальных клеток к акантолитическим.

Проба с бумажной салфеткой. При подозрении на жирную себорею лица или волосистой части головы пораженные участки промокают или тщательно вытирают бумажной салфеткой. На бумаге остаются видимые на глаз жирные пятна. Для исключения пятен, возникших при повышенной потливости, бумагу оставляют на 1–2 ч.

Пот испаряется, бумага становится сухой и визуально чистой. Этого не бывает при жирной себорее. Проба имеет значение для дифференциальной диагностики жирной себореи волосистой части головы и псориаза той же локализации.

Диаскопия (витропрессия). Выполняется путем надавливания на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором - диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. С помощью этого метода можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный и др.). Если эритема вызвана расширением сосудов, то при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При туберкулезной волчанке этим методом определяется феномен "яблочного желе".

Выявление чесоточных ходов. Пораженный участок кожи смазывают 3–5% спиртовым раствором йода, каким-либо анилиновым красителем, обычными чернилами или тушью. Красящее вещество проникает в ход через отверстия, проделанные самкой для выхода личинок. В результате ход четко контурируется в виде окрашенной пунктирной линии длиной 3–5 мм.

Обнаружение чесоточного клеща. Существует несколько методов обнаружения возбудителя при чесотке. Однако наиболее эффективными и простыми в исполнении являются метод извлечения клеща иглой, а также соскобов с использованием молочной кислоты.

Дерматоскопия является обязательным методом диагностики чесотки, регламентирована приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.04.2003 № 162 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"". В России для проведения дерматоскопии используется различная техника. Это 10-кратные лупы, оборудованные подсветкой; стационарные отечественные стереобинокуляры МБС-10 и МБС-12 с увеличением от 5 до 100 крат, дерматоскоп РДС-2, разработанный отечественными специалистами, дерматоскоп косметологический с петлей для чистки кожи и HD камерой. Достаточно широко используются импортные дерматоскопы с увеличением 10 крат; цифровые микроскопы, позволяющие рассматривать объекты с увеличением от 10 до 1000 раз.

Диагностический прием при экссудативной форме эксфолиативного хейлита. После удаления корок с красной каймы губ появляется беловатый, клейкий, студенистый, быстро засыхающий налет. Данное явление отсутствует при атопическом, аллергическом, гландулярном хейлитах, а также при красной волчанке красной каймы губ.

Люминесцентная диагностика. Метод применяется для дифференциальной диагностики эритразмы от паховой эпидермофитии, рубромикоза, кандидоза крупных складок. Очаг исследуют в лучах лампы Вуда в темном помещении. При эритразме наблюдается характерное кораллово-красное свечение, которое более выражено в периферической зоне. Этот симптом теряет свою значимость, если пациент предварительно получал специфическую терапию.

Микроскопическое исследование в темном поле

Впервые микроскопическое исследование нативных препаратов в темном поле было предложено A.C. Coles в 1909 г. Метод обладает высокой чувствительностью (75%) и специфичностью (80%). Материалом для исследования служит тканевая жидкость - серозное отделяемое (серум) с эрозивно-язвенных элементов или жидкость (пунктат) из лимфоузлов.

Взятие материала для исследования на бледную трепонему чаще осуществляется методом раздражения высыпного элемента, если он имеет склонность к мацерации. При этом необходимо предварительно освободить поверхность язвочки, эрозии или папулы от корочек, возможного загрязнения применявшимися пациентом наружными средствами. Чтобы не вызвать излишнее кровотечение, делать это следует осторожно, пользуясь стерильными ватно-марлевыми тампонами, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида. Очищенную поверхность, подлежащую исследованию, просушивают тампоном и при помощи микробиологической петли осторожно массируют у края до тех пор, пока не появится тканевая, слегка опалесцирующая жидкость, из которой готовят материал для исследования.

Из немацерированных высыпных элементов материал для исследования на бледную трепонему получают методом скарификации при помощи скальпеля. Этот способ применяется нечасто, так как значительная примесь крови к тканевой жидкости затрудняет нахождение в препарате бледных трепонем.

Иногда провести исследование отделяемого на бледную трепонему непосредственно с поверхности шанкра невозможно (фимоз, эпителизировавшийся элемент, отсутствие эрозии или язвы, больной применял наружно прижигающие средства, мази с антибиотиками). В данной ситуации в целях получения материала осуществляют пункцию лимфатического узла, который расценивается как сифилитический паховый склераденит. Для этого используется двух- или пятиграммовый шприц с плотно пригнанным поршнем и толстой иглой со слегка затупленным концом. Место прокола обрабатывают спиртом и 3% раствором йода. Лимфатический узел фиксируют между I и II пальцами левой руки. Правой рукой иглу вкалывают параллельно продольной оси лимфатического узла на глубину 1–1,5 см. Не вынимая иглу, левой рукой слегка массируют лимфатический узел, затем иглу очень медленно извлекают из него, производя аспирирующие движения поршнем шприца. При этом в просвете иглы окажется материал, необходимый для анализа на бледную трепонему. Некоторые авторы рекомендуют перед взятием пунктата вводить в узел 0,3–0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Исследование проводят с помощью микроскопа, оборудованного специальной конденсорной линзой, создающей своеобразный световой эффект. Он основан на феномене Тиндаля. Микроскопия в темном поле проводится с помощью полосы света, при прохождении которой через темное пространство высвечивается все, что оказывается на ее пути. Становятся видимыми даже мельчайшие частицы, которые при обычном освещении увидеть невозможно.

Взятый материал в нативном состоянии должен исследоваться сразу после его забора, поскольку трепонемы легче обнаруживаются, пока они живые, благодаря их характерным движениям, отличающим их от трепонем-сапрофитов. Препараты для исследования в темном поле зрения необходимо готовить на тонких, хорошо обезжиренных стеклах. Если материала мало, например при пункции лимфатического узла, его смешивают с одной каплей изотонического раствора натрия хлорида. Каплю накрывают покровным стеклом. Исследование проводят с сухой системой (объектив 40, окуляр 10). На темном фоне бледная трепонема имеет вид тонкой нежной серебристой спирали, совершающей плавные поступательные (вперед и назад), вращательные (штопорообразные), сгибательные (маятникообразные) и сократительные (контрактильные) движения. Последние представляют собой проявления беспокойства возбудителя в неблагоприятных условиях, например в первые часы пенициллинотерапии.

К достоинствам метода микроскопического исследования в темном поле относятся: краткие сроки проведения исследования и относительная дешевизна. Следует, однако, учитывать и его недостатки. Так, для выполнения этого исследования необходимо наличие высококвалифицированного обученного персонала. Очевидно также, что метод эффективен лишь при свежих (первичный, вторичный, ранний врожденный сифилис) формах заболевания и неприменим при скрытых и поздних его формах.

Положительный результат микроскопического исследования в темном поле рассматривается как основание для установления диагноза и назначения лечения. При отрицательном результате показано повторное (до 3 раз) исследование после применения примочек изотоническим раствором натрия хлорида. Отрицательный результат не является основанием для исключения диагноза сифилиса и требует дальнейшего подтверждения методами серологической диагностики.

Существуют также методы детекции фиксированной бледной трепонемы, которые применяются для исследования как мазков, так и гистологических препаратов (метод окраски Романовского–Гимзы, метод серебрения Морозова и др.). Эти методы, в силу их трудоемкости, используются в основном в научных исследованиях.

Прямая иммунофлуоресценция

Впервые метод прямой иммунофлюоресценции для детекции T. pallidum при люминесцентной микроскопии в темном поле был предложен в 1969 г. D.S. Kellog и S.M. Mothershed. В дальнейшем в 1985 г. E.W. Hook и соавт. разработали метод прямой иммунофлюоресценции для детекции T. pallidum с использованием моноклональных антител при люминесцентной микроскопии в темном поле. Метод прямой иммунофлуоресценции проводится с применением меченных красителем противотрепонемных антител. Эти флюоресцентные моноклональные антитела могут применяться для выявления патогенных трепонем как в мазках из серозного отделяемого сифилидов, так и в тканевых срезах у пациентов с кожными проявлениями сифилиса, поражениями лимфатических узлов и различных органов. Серозная жидкость или биопсийный материал наносится на предметное стекло, высушивается, фиксируется метанолом или ацетоном и затем обрабатывается противотрепонемными моноклональными или поликлональными антителами, конъюгированными с флюоресцирующим красителем (флюоресцеин изотиоцианатом). После отмывки препараты высушиваются и просматриваются в люминесцентном микроскопе.

В России данный метод мало используют ввиду отсутствия промышленного производства и сертификации соответствующих ингредиентов, в частности меченных моноклональных антител к патогенной бледной трепонеме.

Полимеразная цепная реакция

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), предложенный в 1983 г. сотрудником фирмы Cetus (США) K. Mullis, заключается в амплификации в пробирке определенных участков ДНК возбудителя в процессе повторяющихся температурных циклов. На каждом этапе вновь синтезированные молекулы копируются ферментом ДНК-полимеразой, благодаря чему происходит многократное удвоение специфических фрагментов ДНК диагностируемого микроорганизма. ПЦР применяется для определения специфических последовательностей ДНК диагностируемого возбудителя. Объектом для данного исследования может быть серозная тканевая жидкость, пунктат лимфоузлов, спинномозговая жидкость, а также гомогенаты тканей внутренних органов (биопсийный или аутопсийный материал), подвергнутые специальной подготовке. ПЦР-тесты для выявления ДНК T. pallidum были разработаны в 1991 г. одновременно в нескольких лабораториях (E. Grimprel и соавт.; G.T. Noordhoek и соавт.). Метод ПЦР позволяет выявлять не только единичные трепонемы, но даже их фрагменты. Это особенно важно при диагностике врожденного сифилиса и нейросифилиса, когда серологические методы могут быть неэффективными.

В состав диагностического набора для ПЦР входят праймеры, фланкирующие на разных цепях ДНК искомую последовательность (ампликон), ДНК-зависимая ДНК-полимераза (Taq-полимераза) из термофильных бактерий (Thermus aquaticus), нуклеотиды, буферные растворы, а также сама ПЦР-тест-система (например, Амплисенс T. pallidum , Россия).

ПЦР проводится в несколько этапов: денатурация ДНК, отжиг праймеров и элонгация или синтез. Первый этап - денатурация. ДНК в исследуемом образце денатурирует обычно при 95 °С, первый цикл - 60 с, последующие циклы - по 15 с. При этом двойная спираль молекулы ДНК разделяется на две комплементарные нити, каждая из которых содержит несколько сот тысяч нуклеотидов.

Следующей ступенью ПЦР является так называемый отжиг - присоединение затравок (праймеров). Праймеры представляют собой небольшие синтетические фрагменты однонитчатой ДНК, каждый из которых содержит около 20–30 нуклеотидов. Они подобраны так, что один из них комплементарен 3’-концу одной из нитей ДНК, а другой - 3’-концу другой нити двухспиральной цепочки ДНК диагностируемого микроорганизма. Праймеры присоединяются к комплементарным участкам длинных одинарных нитей ДНК (отжиг), и таким образом на этом коротком отрезке формируется двойная спираль. Этот процесс идет при температуре 40–60 °С, а ее величина зависит от длины праймеров и последовательности оснований. Праймеры обычно несут метку, например биотин-авидин-пероксидазный комплекс, визуализирующийся при проведении цветной реакции.

Следующий этап - удлинение праймеров и образование меченых двунитчатых молекул ДНК. Этот процесс идет в присутствии предшественников синтеза ДНК-нуклеотидов, содержащих четыре типа оснований - аденин, тиамин, гуанин и цитозин, а также термостабильной Tag-полимеразы - фермента, полученного из штамма бактерий Thermus aquaticus, выделенных из горячих источников Йеллоустонского национального парка (при получении больших количеств фермента использовались методы генной инженерии). Оптимальная температура действия Tag-полимеразы 72 °С, но он работает даже при температуре 92 °С, при которой проводится денатурация. Этот этап ПЦР называется "удлинение" и приводит к образованию новой двухцепочечной молекулы ДНК, одна нить которой принадлежит исходному материалу, а другая синтезирована как продолжение праймера и содержит метку. При каждом последующем цикле количество молекул ДНК удваивается.

Основными достоинствами ПЦР являются ее универсальность (возможность обнаружить любые нуклеиновые кислоты), весьма высокая чувствительность (80–94,7%) и высокая (до 100%) специфичность. К этому следует добавить быстроту получения результата (актуальность ответа), минимальный (несколько микролитров) объем пробы для анализа, возможность одновременного исследования нескольких возбудителей заболеваний, а также получение документального ответа в виде фотографий и внесения результатов диагностики на компьютерные информационные носители. К недостаткам метода ПЦР-анализа следует отнести высочайшие требования к оснащению лаборатории, качеству тест-наборов, регламенту исследования.

Rabbit Infectivity Test

Заражение сифилисом кроликов является старейшим методом прямого выявления T. pallidum в любом клиническом материале при условии, если пациенту не была начата антибактериальная терапия. Эффективность метода объясняется высокой чувствительностью этих экспериментальных животных к заражению бледной трепонемой. Если число микроорганизмов в материале превышает 23, то чувствительность метода достигает 100%; в то же время наличия 2–3 трепонем достаточно для инфицирования почти половины инокулированных животных. Однако использование этого метода в целях клинической лабораторной диагностики сифилиса весьма ограничено из-за длительности получения результата, высокой стоимости и необходимости содержания большого, хорошо оборудованного вивария. В настоящее время метод применяют за рубежом в единичных исследовательских лабораториях для оценки чувствительности других методов.

Серологические методы подразделяют на нетрепонемные и трепонемные; отборочные и подтверждающие. Следует упомянуть о важной особенности серологических методов диагностики - все они, независимо от эффективности используемых ингредиентов, тест-систем, приборной или визуальной оценки результата, являются косвенными, непрямыми, т.е. выявляющими антитела, образующиеся в ответ на присутствие в организме бледной трепонемы. С целью повышения достоверности результата и учитывая ответственность, социальную значимость результата, а также опасность заболевания, их проводят в комплексе.

Для скрининга используют ИФА (IgM+IgG), поскольку эта реакция позволяет выявить сифилис любого периода, начиная с 3-й недели инкубационного периода и кончая леченым сифилисом в отдаленном анамнезе. Часть декретированных групп населения (в частности, беременные, а также пациенты, госпитализируемые в соматические стационары) обследуются с помощью двух тестов - ИФА (IgM+IgG) и РМП.

При положительных результатах скрининга или клиническом подозрении на сифилис пациентов обследуют с помощью трех диагностических тестов - РПР, РПГА и ИФА и в зависимости от предполагаемой давности заболевания используют ИФА (IgM), ИФА (IgG) либо обе эти модификации.

При противоречивых результатах указанных серологических тестов назначают тесты подтверждения - РИФ и РИБТ, что позволяет диагностировать заболевание. В случае сомнений в специфичности позитивных тестов используют ИБ, основной задачей которого является подтверждение или опровержение их специфичности.

В процессе клинико-серологического контроля после проведенного лечения регулярно (на первом году наблюдения 1 раз в 3 мес, на втором - 1 раз в 6 мес, в дальнейшем 1 раз в год до окончания периода контроля) исследуют нетрепонемный тест, позволяющий судить об эффективности лечения, а также тесты РПГА (количественный) и ИФА (IgG) c определением КП (коэффициента позитивности). РИФ и РИБТ в период контроля отличаются медленной динамикой, и эти тесты можно использовать реже - 1 раз в 2 года.

При снятии с учета для оценки возможности и своевременности завершения клинико-серологического контроля должно быть выполнено подробное серологическое исследование с использованием вышеперечисленных тестов - одного нетрепонемного и четырех трепонемных (РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ). При выполнении ликворологического обследования, предписанного Федеральными рекомендациями по диагностике и лечению сифилиса перед снятием с учета, должны быть поставлены с ликвором, как обязательные, нетрепонемный тест (оптимально - VDRL) и РИФ-ц, а при возможности - также РПГА, ИФА (IgG) и РИБТ, которые дополняют серологическую картину ликвора.

При выборе лекарственного средства и метода его применения необходимо учитывать многочисленные факторы, правильная интерпретация которых повышает эффективность терапии.

Необходимо знать, что:

Активные вещества, входящие в состав наружных препаратов, проникают в кожу двумя путями:

Они взаимодействуют с различными структурами кожи. Этот процесс определяют следующие факторы.

Процесс проникновения лекарственных веществ в кожу характеризует ее проницаемость, которая зависит от ряда факторов:

В настоящее время одним из основных условий заполнения амбулаторной карты, истории болезни больного, написания рецепта для пациента является использование международных непатентованных названий (МНН) лекарственных препаратов, а не их торговых наименований (ТН), к которым привыкли врачи. Основным недостатком такого подхода является тот факт, что МНН обозначают действующее вещество препарата, а не особенности совокупности всех его составляющих (концентрация действующего вещества, основа препарата, стабилизаторы и т.д.). Такие лекарственные средства выпускаются различными фармацевтическими фирмами, могут быть оригинальными и дженериками, прошедшими уровни доказательности А и В или не иметь таковых. В настоящем руководстве мы попытаемся привести параллельно МНН и ТН препаратов, наиболее часто применяемых в дерматологической практике и зарегистрированных в государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС). Это особенно значимо в связи с тем, что в Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2016) вошли только МНН препаратов. Врачу необходимо знать, какие лекарства относятся к группе безрецептурных препаратов. Это дает ему возможность конкретизировать название лекарства (ТН), которое больному необходимо купить в аптечной сети, и убедить его не брать предлагаемый фармацевтом аналог в соответствии с МНН.

Выбор наружных лекарственных средств основывается на определенном опыте, накопленном поколениями дерматологов и самим врачом. Этот опыт привел к выработке определенных правил, которым врач должен следовать при назначении наружных лекарственных средств при дерматозах различного генеза. Следует учитывать:

Раствор - жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения в дистиллированной воде (реже в этиловом спирте) твердого или жидкого лекарственного вещества. Растворы используются в виде примочек, влажно-высыхающих повязок, дерматологических компрессов, обтираний, смазываний, втираний, промываний, общих и местных ванн.

Примочка - использование водных или водно-спиртовых растворов с лечебной целью. Используют препараты, обладающие противовоспалительным, вяжущим, дезинфицирующим действием. Охлаждающий эффект примочки приводит к сужению сосудов и уменьшению воспаления. Добавление спирта ускоряет испарение и усиливает охлаждение. Повязка из 4–6 слоев полотна или марли, смоченная соответствующим раствором комнатной температуры и слегка отжатая, накладывается на пораженный участок кожи. Примочку необходимо менять каждые 5–10 мин в течение 1 ч или более. Обычно примочки применяют на ограниченные участки поражения несколько раз в день в течение 1–3 дней до уменьшения мокнутия или островоспалительной эритемы. При более длительном воздействии кожа в очагах становится сухой, могут появляться трещины. При затяжных процессах рекомендуется менять состав примочек. Грудным детям примочки желательно не применять.

Влажно-высыхающая повязка отличается от примочки сроком ее пребывания на коже. Она остается на пораженном участке кожи до ее полного высыхания.

Дерматологический компресс - влажная герметическая повязка (без ваты). Полотно или марля, сложенные в 10–15 слоев, по размеру соответствующих очагу поражения, смоченные раствором и энергично выжатые, накладываются на кожу. Компрессная клеенка или вощеная бумага должны на 0,5–1 см выходить за пределы очага поражения. Внешне неизмененные участки кожи необходимо предохранять от мацерации смазыванием цинковой пастой. В отличие от примочки, дерматологический компресс действует влажным теплом. При остром процессе компрессы меняются каждые 3 ч, при подостром - через 6–10 ч, при хроническом - компресс наносится на пасту.

Наиболее распространенные примочки: борная кислота (2%), резорцинол (Резорцин^♠ ) (1–2%), этакридина лактат^♠ , серебра нитрат (0,25–0,5%), калия перманганат (1:10 000), отвары трав и др.

Рецепты примочек:

Rp: Sol. Acidi Borici 2% 500 ml

D.S. Наружно, для примочек при дерматите, сопровождающемся мокнутием.

#

Rp: Sol. Resorcini 1% (2%) 500 ml

D.S. Наружно, для примочек при дисгидротической экземе.

Спиртовые растворы наиболее часто применяются для прижиганий микротравм, туширования гнойничков, обработки ограниченных по площади участков кожного покрова с мокнутием. Широко используется спиртовая настойка йода, метилтиониния хлорид (Метиленовый синий^♠ ), краска Кастеллани (Фукорцин^♠ ), бриллиантовый зеленый, повидон-йод (Бетадин^♠ ).

Rp: Sol. Jodi spirituosae 2% 20 ml

D.S. Наружно, для смазывания кожи подошв при сквамозной дерматофитии.

#

Rp: Sol. Fucorcini 20 ml (Краска Кастеллани)

D.S. Наружно, для туширования гнойничков и эрозий при стафилококковом импетиго.

#

Rp: Sol. Metileni cerulei spirituosae 1% 10 ml

D.S. Наружно, для смазывания гнойничков у детей.

В настоящее время растворы применяются для удаления бородавок [Веррукацид^♠ , Ферезол^♠ , имихимод (Кераворт^♠ ), Солкодерм^♠ ], обработки слизистой полости рта при микозах [клотримазол (Кандид^♠ )] и смешанной бактериально-микотической и вирусной инфекции (повидон-йод).

Ванны являются недорогим и эффективным методом наружной терапии как для всей поверхности тела, так и для отдельных его частей (кистей, стоп). Ванны способствуют удалению корок и чешуек.

Присыпки (пудры) состоят из порошкообразных веществ, которые наносятся тонким слоем на пораженный участок кожи ватным или марлевым тампоном. Пудры действуют аналогично влажным повязкам. Поглощая влагу, они усиливают испарение воды и обладают охлаждающим и противовоспалительным действием. Пудры используют для защиты кожи от неблагоприятного действия внешних факторов (УФО, пыль и др.), для ее обезжиривания.

Для изготовления пудр применяют растительные и минеральные порошкообразные гигроскопические вещества: крахмал (Amylum triticum), кремнекислая соль магния (Talcum venetum), окись цинка (Zincum oxydatum), белая глина (Bolus album). При необходимости в пудру добавляют то или иное лекарственное вещество. Для лечения эрозий и язв в состав присыпок вводят сульфаниламиды. При наличии гнойничков в пудру добавляют антимикробные вещества [салициловую кислоту (Гальманин^♠ ), антибиотики (Банеоцин^♠ ), висмут, висмута субгаллат (Дерматол^♠ ), сульфаниламиды], для усиления противозудного эффекта - ментол, бензокаин (Анестезин^♠ ). Для получения жирных присыпок добавляют нафталанскую нефть.

Методика применения: припудривают участки поражения 2–3 раза в день. Растительные пудры нельзя употреблять при пиодермиях (так как крахмал способствует процессу брожения), а также в складках и местах, подвергающихся трению. Существенным недостатком пудр является способность пересушивать кожу. Поэтому при сухой коже лучше применять ликоподий или жирные пудры, выпускаемые парфюмерной промышленностью.

Рецепты пудр:

Rp: Talci veneti

Zinci oxidati

Amyli tritici aa 10,0

M.D.S. Наружно, припудривать кожу лица и груди при жирной себорее.

#

Rp: Talci veneti

Zinci oxidati aa 15,0

Mentholi 0,6

M.D.S. Наружно, припудривать кожу стоп при истинной экземе после прекращения мокнутия в качестве противозудного средства.

Официнальные присыпки: цинк-бацитрацин + неомицин сульфат (Банеоцин^♠ ), клотримазол (Кандид^♠ ), бифоназол (Микоспор^♠ ).

Взбалтываемые смеси ("болтушки", жидкие пудры, взбалтываемые микстуры ) - водные, масляные, водно-спиртовые. Представляют собой смесь 30–50% порошкообразных и 70–50% жидких веществ. Сочетают в себе действие примочки (до высыхания) и пудры (после высыхания). Глицерин, входящий в состав взбалтываемой смеси, способствует скорейшему взбалтыванию, равномерному распределению порошка и закреплению его на коже. Количественное соотношение порошка и жидкости меняется в зависимости от показаний. Если кожу надо охладить, добавляется больше воды, для ускорения высыхания вводится спирт; для создания защитной пленки должно преобладать количество порошка. Для профилактики пересушивания кожи используют масляные болтушки (линименты), которые состоят из окиси цинка (30%) и растительных масел (70%). Взбалтываемые смеси показаны при острых и подострых поражениях кожи без мокнутия, особенно при распространенном процессе. Болтушку тщательно взбалтывают перед употреблением. Наносят на кожу ватным тампоном 2–3 раза в день.

Рецепты взбалтываемых смесей:

Rp: Zinci oxidati

Talci veneti

Amyli Tritici aa 10,0

Glycerini 15 ml

Aq. destil. ad 100 ml

M.D.S. Наружно, наносить на кожу при медикаментозной токсикодермии. Перед употреблением взбалтывать.

#

Rp: Zinci oxidati 30,0

Ol. Persicori 70 ml

M.D.S. Наружно, наносить на кожу лица при жирной себорее. Перед употреблением взбалтывать.

#

Rp: Zinci oxidati 30,0

Talci veneti

Amyli tritici aa 30,0

Glycerini

Spiritus aethylici 96° aa 25 ml

Aq. destill. ad 220 ml

M.D.S. Наружно, наносить на кожный покров при детской почесухе. Перед употреблением взбалтывать.

Унифицированная взбалтываемая смесь - цинка оксид (Циндол^♠ ).

Мыла - лекарственная форма с добавлением антисептического средства. Имеют моющее и противомикробное действие. Назначают пациентам с легкими формами акне, пиодермии, больным в до- и послеоперационном периоде. Детям применяют специальные сорта мыла для смягчения кожи, поддержания физиологического рН кожи.

Официнальные мыла: атодерм, сейфгард, протекс, авен, дегтярное, сульсеновое и др.

Шампуни - жидкая лекарственная форма с моющим эффектом. Селенцин (с селеном), шампунь "911 Ваша служба спасения" дегтярный, Нодэ-ДС (с салициловой кислотой), низорал, кетоплюс, себозол, Скин-кап и др.

Аэрозоли - дисперсная система, состоящая из газовой среды, в которой взвешены твердые и жидкие лекарственные препараты. Они обычно содержат кортикостероиды, антибиотики, антимикотики и выпускаются в герметичных специальных баллонах с клапанным устройством. По механизму действия аэрозоли близки к взбалтываемым взвесям. Применяются при воспалительных заболеваниях кожи, в том числе сопровождающихся мокнутием и пиодермией. Методика применения состоит в орошении пораженных участков 2–3 раза в день.

Наиболее часто дерматологи используют аэрозоли пиритион цинк (Скинкап^♠ ) (атопический дерматит), тербинафин спрей (микозы) и др.

Пасты представляют собой смесь равных количеств жировых веществ (ланолин, вазелин, нутряной свиной жир) и порошков (окись цинка, тальк, крахмал, белая глина). Они действуют глубже, чем болтушки, но поверхностнее, чем мази. Поглощая и испаряя экссудат, пасты охлаждают кожу и, следовательно, обладают подсушивающим и противовоспалительным действием. Наличие жира способствует размягчению чешуек и корок, а также смягчает кожу. Пасты хорошо изолируют кожу от трения и раздражения выделениями - защитное действие.

Меняя соотношение "жир:пудра" можно составить более твердые (густые = 1:2) и более мягкие (жидкие = 2:1) пасты. Первые намазывают непосредственно на кожу, вторые - на марлю и закрепляют повязкой. Не рекомендуется применять пасты на коже, густо покрытой волосами.

Пасты назначают при остром и подостром воспалении без мокнутия при сформировавшихся корках в результате подсыхания экссудата. При хроническом инфильтративном воспалительном процессе в пасте надо увеличить содержание жировых веществ. Регулируя содержание активных веществ (салициловая, карболовая кислоты, сера, деготь, нафталан, ихтиол, АСД и др.), можно получить пасты с кератопластическим (редуцирующий) или кератолитическим (растворяющий) эффектом.

Пасты наносят тонким слоем на очаги поражения 2–3 раза в день. Остатки пасты снимают теплым растительным маслом или другим жиром ежедневно. В наружной терапии нередко используется "метод бутерброда". В этом случае пасту используют после предварительного нанесения на кожу топического глюкокортикостероида.

Рецепты паст:

Rp: Zinci oxidati

Talci veneti

Lanolini

Vaselini aa 30,0

M.D.S. Цинковая паста. Наружно, наносить на очаги поражения при экземе после прекращения мокнутия.

#

Rp: Acidi Salicylici 0,6

Zinci oxidati

Talci veneti

Lanolini

Vaselini aa 7,5

M.D.S. Паста Лассара. Наружно, смазывать очаги поражения при экссудативном псориазе.

#

Rp: Pastae Zinci 50,0

АСД ф Ш 5,0

M.D.S. Наружно, смазывать кожу лица при детской экземе после прекращения мокнутия.

Мази - лекарственная форма, основой которой является жир или жироподобное вещество. Применение мази прекращает дыхание кожи, вызывает некоторое повышение ее температуры, разрыхление поверхностных слоев эпидермиса и расширение сосудов, благодаря чему происходит всасывание активных веществ, содержащихся в этой лекарственной форме.

Мазевые основы бывают четырех типов:

Мази бывают:

В мазевые основы вводят серу, деготь, салициловую кислоту, нафталан, ихтиол, резорцин. При пиодермиях добавляют антибиотики, антисептики. В небольших концентрациях (до 3%) салициловая кислота и резорцин вызывают кератопластический эффект, в больших концентрациях (5% и более) - кератолитический. Мази используют преимущественно при хронических дерматозах, сопровождающихся инфильтрацией, выраженным шелушением, для лечения грибковых и паразитарных заболеваний кожи, для смягчения кожи и т.д. Рассчитывая на кератопластическое действие мази, очаги смазывают 2–3 раза в день. Для получения кератолитического эффекта мазь наносят под повязку, в том числе окклюзионную, 1–2 раза в день.

Рецепты мазей:

Rp: Ung. Acidi Salicylici 2% (5%, 10%) 50,0

D.S. Наружно, смазывать псориатические высыпания.

#

Rp: Ung. Erythromycini 10,0

D.S. Наружно, наносить на гнойнички после их подсыхания.

#

Rp: Ung. Ichthyoli 10% 50,0

D.S. Наружно, накладывать марлевую повязку с мазью на фурункул.

#

Rp: Ung. Heliomycini 15,0

D.S. Наружно, смазывать гнойнички и гнойные корки при пиодермии у детей.

#

Rp: Ung. Prednisoloni 0,5% 10,0

M.D.S. Наружно, втирать в кожу при контактном аллергическом дерматите.

#

Rp: Ung. Methylprednisoloni aceponati 15,0

D.S. Наружно, втирать в кожу рук при хронической экземе.

#

Rp: Hydrocortisoni + Neomycini + Natamycini 15,0

D.S. Пимафукорт. Наружно, смазывать очаги поражения при атопическом дерматите у детей.

#

Rp: Acidi Salicylici 12,0

Acidi Lactici 6,0

Vaselini ad 100,0

M.D.S. Наружно, для отслойки рогового слоя эпидермиса при микозах стоп (отслойка по Ариевичу).

#

Rp: Ung. Zinci 50,0

Dimedroli 0,5

M.D.S. Наружно, смазывать кожу при атопическом дерматите.

Мази нашли широкое применение в дерматологической практике. Приоритет их использования определяется индивидуальным опытом врача.

Кремы отличаются от мазей содержанием воды в жировой основе. Если частицы воды окружены маслом (вода в масле), то образуется жирная мазь (крем), если наоборот (масло в воде), то образуется нежирная эмульсионная мазь (крем). Чаще применяют крем, состоящий из равных частей ланолина (животный жир), вазелина (или растительного масла) и воды. Нередко в качестве основы для патентованных кремов применяют синтетические жироподобные вещества - производные целлюлозы, редко сшитый акриловый полимер др. В кремы часто вводят противозудные [дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), ментол], отшелушивающие (салициловая кислота) вещества, мочевину, витамины А, Е, кортикостероиды и другие средства.

При нанесении кремов кожа смягчается и увлажняется, очищается от чешуек, корочек, сохраняется ее дыхание, проявляются охлаждающий, сосудосуживающий, противовоспалительный эффекты. Кремы применяются при дерматозах, сопровождающихся сухостью, трещинами, шелушением кожи, зудящих и инфильтративно-десквамативных дерматозах. Крем втирается в очаги поражения 1–3 раза в день. Кольдкрем представляет собой масло в воде, что позволяет достичь более быстрого охлаждающего эффекта.

Рецепты кремов:

Rp: Lanolini

Vaselini

Aq. destill. aa 30,0

M.D.S. Крем Унны. Наружно, смазывать кожу при ихтиозе.

#

Rp: Lanolini

Ol. Helyanthi

Aq. destill. aa 30,0

M.D.S. Кольдкрем. Наружно, смазывать кожу при атопическом дерматите.

#

Rp: Acidi Salicylici 3,0

Lanolini

Vaselini

Aq. destill. aa 30,0

M.D.S. Наружно, смазывать высыпания при псориазе.

#

Rp: Сream beclomethasoni dipropionati + clotrimazoli + gentamicini 30,0

D.S. Наружно, смазывать очаги поражения при микробной экземе.

#

Rp: Сream Sertaconazoli 2% 20,0

D.S. Наружно, смазывать кожу стоп при дерматофитии.

Приоритет выбора того или иного официнального крема, как и мази, определяется индивидуальным опытом врача. Учитывая наличие широкого ассортимента кремов, следует помнить, что в клинической практике можно использовать только препараты, зарегистрированные в Государственном реестре лекарственных средств России.

Лосьоны , по сути дела, являются более жидкой формой кремов. Используются в качестве моющих и увлажняющих средств. Применяются в острой стадии дерматоза. Впитываются намного быстрее, чем кремы. Их основная область применения - большие по площади участки кожного покрова, участки с обильным ростом волос и слизистые оболочки. Недостаток - быстрое высыхание. Лосьоны широко применяются в косметологии.

Лаки представляют собой жидкости, быстро высыхающие на поверхности кожи с образованием пленки. Основа лаков - эластический коллодий с 10% содержанием касторового масла. В основу вводят салициловую, карболовую, молочную кислоты, резорцин, деготь и другие вещества. Лак застывает на коже в виде тонкой пленки. Вещества, содержащиеся в нем, глубоко проникают в кожу. Удаляется специальным растворителем. Оказывает кератолитическое и фунгицидное действие. Применяется для лечения омозолелостей, бородавок, онихомикозов, микозов стоп с целью отслойки рогового слоя и т.п. Методика нанесения лаков индивидуальна при каждом дерматозе. Примеры противогрибковых лаков: офломил лак, миколепт.

Рецепт лака:

Rp: Acidi Salicylici

Resorcini

Ol. Ricini aa 10,0

Collodii elastici ad 100,0

M.D.S. Наружно, для отслойки рогового слоя на подошвах.

Пластырь дерматологический - лекарственная форма, включающая воск или канифоль, обусловливая его густую и липкую консистенцию. В состав пластыря вводят кератолитические концентрации салициловой, карболовой, уксусной кислот, мочевины др. Механизм действия зависит от вводимых в пластырь веществ и может быть рассасывающим, отслаивающим, разрыхляющим, дезинфицирующим, фунгицидным и т.д. Используются для удаления омозолелостей, разрыхления ногтей, лечения ногтевого ложа при онихомикозах, веррукозной форме красного плоского лишая и др. Перед применением очаг поражения протирают спиртом, пластырь разогревают и фиксируют на очаге поражения. Меняют раз в 2–3 дня.

Рецепты дерматологических пластырей :

Rp: Acidi Saliculici 10,0

Cerae albi 5,0

Emplastri Plumbi 45,0

M.D.S. Наружно для удаления мозолей.

#

Rp: Urae puri (уропласт)

Lanolini aa 20,0

Aq. destill. 10 ml

Carae albi 5,0

Emplastri Plumbi 45,0

M.D.S. Наружно для удаления ногтевых пластинок при онихомикозе.

Согласно классификации Европейской ассоциации аллергологии и клинической иммунологии, принятой в России, выделяют два поколения антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты I поколения действуют на периферические и центральные Н₁ -рецепторы гистамина, вызывают седативный эффект и не обладают дополнительным антиаллергическим действием. Антигистаминные препараты II поколения действуют только на периферические Н₁ -гистаминорецепторы, не вызывают седативного эффекта, стабилизируют мембрану тучных клеток и обладают дополнительным противоаллергическим действием.

Факторы, влияющие на выбор антигистаминных препаратов

Побочные эффекты антигистаминных препаратов I поколения

Антигистаминные препараты выпускаются в различных лекарственных формах (растворы для инъекций, таблетки, драже, сироп, капли, суспензия), что удобно при их использовании у детей различных возрастных групп и при различной тяжести дерматозов.

Применение антигистаминных препаратов в зависимости от возраста

Наиболее уязвимой группой населения являются дети. Назначать антигистаминные препараты необходимо строго с учетом их возраста (табл. 13-3). Для детей различных возрастных групп предусмотрены лекарственные формы в виде таблеток, сиропа, капель, дражже, капсул, суспезий и для парентерального введения.

Для лечения детей грудного возраста приоритетными являются препараты для парентерального введения и в виде капель. Дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин разрешены только в виде инъекций, а диметинден и цетиризин - в виде капель. Важным условием при назначении антигистаминных препаратов является соответствие лекарственной формы определенному возрасту. Например, цетиризин (Цетрин^♠ ) и цетиризин (Зодак^♠ ) в виде капель можно использовать с 6 мес, сиропа - с 2 лет, а таблеток - с 6 лет. Прометазин (Пипольфен^♠ ) для парентерального введения разрешен с 2 мес, в таблетках - с 6 лет. Хифенадин (Фенкарол^♠ ) в таблетках применяется с 3 лет, а в виде инъекций - только с 18 лет.

Антигистаминные препараты при атопическом дерматите

Вопрос о применении антигистаминных препаратов при атопическом дерматите дискутируется специалистами на протяжении нескольких десятилетий. Учитывая, что атопический дерматит ассоциируют с понятием "аллергия", антигистаминные препараты применяют необоснованно часто и без соответствующих показаний. Однако огульное отрицание их использования при атопическом дерматите неоправданно, так как эта группа лекарственных средств имеет определенные показания для назначения при данной патологии. Следует помнить, что ранее в медицинской практике антигистаминные препараты считались базисной терапией. В связи с этим актуально заключение специалистов, приведенное в Согласительном документе ассоциации детских аллергологов и иммунологов "Атопический дерматит у детей" (2019).

В соответствии с инструкциями по медицинскому применению не все антигистаминные препараты показаны для лечения атопического дерматита (табл. 13-4).

Все 8 антигистаминных препаратов I поколения можно использовать для лечения атопического дерматита и только три - II поколения (цетиризин, левоцитеризин, лоратадин). Остальные 5 МНН (табл. 13-5) предназначены для лечения других аллергических заболеваний, среди которых аллергический ринит и аллергический конъюнктивит, нередко сопутствующие атопическому дерматиту ("атопический марш").

Эти антигистаминные препараты можно назначать только при атопическом дерматите, сопровождающемся "атопическим маршем". Применение их при атопическом дерматите в виде аллергической монопатологии трактуется как ошибка в выборе тактики лечения. Установлено, что при использовании перечисленных антигистаминных препаратов II поколения при атопическом дерматите в сочетании с аллергическим ринитом и конъюнктивитом преобладает стадия обострения кожного процесса, что сопровождается необоснованным удлинением курса приема данных препаратов. А при их назначении при атопическом дерматите без аллергического ринита и конъюнктивита формируется стадия неполной ремиссии. Существенно, что эти препараты отсутствуют и в Федеральных клинических рекомендациях РОДВК для лечения атопического дерматита.

ТГКС после появления на фармацевтическом рынке заняли одно из ведущих мест в лечении заболеваний кожи. Начиная с 1952 г., когда впервые был применен гидрокортизон, практически каждый год стали появляться новые ТГКС. Разработку и внедрение этих лекарственных средств можно считать революцией в лечении воспалительных заболеваний кожи. Опыт применения ТГКС в течение почти 70 лет позволил дать оценку их эффективности при дерматозах различного генеза. На основе многоцентровых рандомизированных исследований проведены сравнения эффективности ТГКС различных фармакологических групп. Происходит постоянное обновление их списка, разрабатываются новые лекарственные формы (крело, жирная мазь, различные варианты комбинированных препаратов и т.п.). Основным документом, регламентирующим возможность использования ТГКС в дерматологической практике в России, является ГРЛС. В настоящее время дерматологи назначают ТГКС в 3,9 раза чаще, чем врачи других специальностей. Клиническая эффективность ТГКС определяется химической структурой препарата и его основой. В настоящее время в России зарегистрировано несколько десятков ТГКС. Однако в связи с создавшейся экономической ситуацией часть препаратов на рынок перестала поступать. В данной главе приводятся только те ТГКС, которые, по данным ГРЛС (2019), зарегистрированы в России, имеются в аптечной сети и доступны потребителю.

Алгоритм достоверности/важности данных

Врачам следует помнить, что рекомендации по использованию ТГКС отражены в различных документах. Однако юридическая степень их значимости различная. Первое место отводится ГРЛС, инструкциям по медицинскому применению к каждому препарату и утвержденным стандартам лечения. Клинические рекомендации являются документом, определяющим тактику врача при определенном дерматозе. В настоящее время медицинскими сообществами врачей различных специальностей готовятся новые варианты клинических рекомендаций. Статьи, опубликованные в периодической печати, являются информационным материалом, который необходимо согласовывать с ГРЛС, а в инструкциях к препаратам смотреть, включен ли он в показания для его использования при каждом определенном заболевании.

Классификация топических глюкокортикостероидов

ТГКС в соответствии с Европейской классификацией Miller&Munro подразделяются на:

В ГРЛС в группе однокомпонентных ТГКС зарегистрированы препараты I–IV классов. К I классу (слабые) относятся лекарственные средства с МНН (ТН): гидрокортизон (Гидрокортизон^♠ , Гидрокортизон-АКОС^♠ ) и преднизолон (Преднизолон^♠ ). ТГКС II класса (умеренные) представлены алклометазоном (Афлодерм^♠ ), триамцинолоном 0,025% (Триакорт^♠ ), салициловой кислотой + флуметазоном (Лоринден А^♠ ), клиохинолом + флуметазоном (Лоринден С^♠ ). К препаратам III класса (сильные) относятся бетаметазон (Целестодерм-В^♠ , Бетаметазон^♠ , Белодерм^♠ , Белодерм Экспресс^♠ , Акридерм^♠ , Бетлибен^♠ ); гидрокортизон (Локоид^♠ , Локоид Крело^♠ , Локоид Липокрем^♠ , Латикорт^♠ ); метилпреднизолона ацепонат (Адвантан^♠ , Комфодерм^♠ , Комфодерм К^♠ ); мометазон (Мометазон^♠ , Элоком^♠ , Элоком Лосьон^♠ , Момат^♠ , Авекорт^♠ , Силкарен^♠ , Гистан-Н^♠ , Мометазон-Акрихин^♠ ); триамцинолон 0,1% (Фторокорт^♠ , Триакорт^♠ ), флутиказон (Кутивейт^♠ ); флуоцинолона ацетонид (Синафлан^♠ , Синафлан-Акрихин^♠ , Флуцинар^♠ , Синодерм^♠ ). К IV классу (очень сильные) относятся следующие ТГКС: клобетазол (Кловейт^♠ , Дермовейт^♠ , Пауэркорт^♠ ).

ТГКС бывают однокомпонентные (табл. 13-6), комбинированные двухкомпонентные ТГКС с противомикробным компонентом (табл. 13-7), комбинированные двухкомпонентные ТГКС с антимикотиками (табл. 13-8), комбинированные двухкомпонентные ТГКС с кератолитиками (табл. 13-9), комбинированные трехкомпонентные ТГКС с антибиотиками и антимикотиками (табл. 13-10), комбинированные трех- и четырехкомпонентные ТГКС, которые в разных комбинациях включают антисептики, аналгетики, антикоагулянты и другие лекарственные средства (табл. 13-11). Кроме того, разработан и внедрен в практику 4-компонентный ТГКС Тетрадерм^♠ . В его состав входят: гентамицин + декспантенол + мометазон + эконазол.

Противопоказания к применению однокомпонентных топических глюкокортикостероидов

Показания к применению двухкомпонентных топических глюкокортикостероидов с антибактериальными препаратами

Показания к применению двухкомпонентных топических глюкокортикостероидов с антимикотиками

Показания к применению двухкомпонентных топических глюкокортикостероидов с кератолитиками

Основной группой заболеваний, при которых показаны ТГКС с содержанием кислот, являются дерматозы, характеризующиеся появлением гиперкератотических высыпаний различной степи выраженности, в том числе:

Показания к применению комбинированных топических глюкокортикостероидов с антибиотиками и антимикотиками

Основной группой заболеваний являются стероидочувствительные дерматозы, сопровождающиеся инфицированием кожи бактериальной или микотической инфекцией и/или при лабораторном подтверждении наличия инфекционных триггеров.

Показания к применению комбинированных топических глюкокортикостероидов с антисептиками, аналгетиками

Воспалительные заболевания в области ануса и нижнего отдела прямой кишки.

Механизмы действия топических глюкокортикостероидов

Механизмы действия ТГКС достаточно хорошо изучены. Они обладают противовоспалительным, противоаллергическим, антипролиферативным, сосудосуживающим и иммуносупрессивным эффектами.

Существенно, что перечисленные механизмы действия взаимообусловлены. Противовоспалительный эффект ТГКС связан с подавлением и уменьшением таких процессов, как альтерация, экссудация и пролиферация. Противовоспалительное действие опосредуется двумя путями: геномным и внегеномным. Геномный процесс реализуется взаимодействием комплекса "рецептор–глюкокортикоид" с ядерной ДНК клетки-мишени, это запускает процесс трансактивации (усиление синтеза белков, вызывающих противовоспалительный эффект). Идет активация липокортинов, ингибирование фосфолипазы А, ингибирование высвобождения арахидоновой кислоты, уменьшение синтеза простагландинов и лейкотриенов. При внегеномном процессе комплекс "рецептор–глюкокортикоид" связывается с внеядерными факторами транскрипции, запуская процесс трансрепрессии. Наступает торможение транскрипции "воспалительных" генов и образования провоспалительных цитокинов: интерлейкинов (ИЛ) 1–6, 9, 11–13, 16–18, фактора некроза опухоли á. С клинической точки зрения геномный и внегеномный механизмы действия не влияют на эффективность и безопасность препарата. Механизм действия трансформатора диодно-каскадного строчного (ТТКС) определяется их многообразным влиянием на процессы воспаления. Наиболее важными эффектами являются:

В сравнении с традиционными средствами для наружной терапии ТКС обладают существенными преимуществами, так как подавляют все три основных компонента аллергического воспаления.

Современные требования, предъявляемые к идеальному топическому глюкокортикостероиду

Преимущества топических глюкокортикостероидов при сравнении с другими наружными средствами

Терапевтически индекс

При выборе ТГКС следует учитывать их терапевтический индекс (ТИ). Он определяет соотношение между поддающимися объективной оценке параметрами эффективности препарата и нежелательными эффектами. Оценка ТИ устанавливается по соотношению пользы и риска препарата. Значения ТИ составляют от 1 до 5. При ТИ больше 2 эффективность препарата преобладает над его побочными действиями, меньше 2 - свидетельствует о недостаточной сбалансированности обоих признаков.

Примеры ТГКС с различными значениями ТИ:

Показания для назначения топических глюкокортикостероидов

ТГКС назначают при стероидочувствительных дерматозах. Это условно выделенная, неоднородная группа заболеваний, отличающаяся разными патогенетическими механизмами. Механизмы действия ТГКС, исследования, выполненные отечественными и зарубежными специалистами, а также многолетний клинический опыт дерматологов по использованию ТГКС при дерматозах различного генеза свидетельствуют, что их можно условно разделить на три большие группы.

ТКС малоэффективны при пруриго и крапивнице.

Факторы, влияющие на выбор топических глюкокортикостероидов при лечении дерматозов различного генеза

Приоритеты выбора топических глюкокортикостероидов

Правильность выбора ТГКС базируется на соблюдении определенной последовательности:

Это особенно важно при лечении детей, лиц пожилого возраста, больных с локализацией патологического процесса в области лица, складок, половых органов и др. При лечении пациентов с хроническими дерматозами, очаги поражения при которых имеют постоянную топику, желательно отдавать приоритет негалогенизированным ТГКС. Препараты I класса (слабые ТГКС) имеют свою нишу показаний. Это, как правило, дети первого года жизни и больные с локализацией высыпаний на веках. Препараты IV класса применяют при наличии строгих показаний, не длительно, обычно не более 1 нед. Применение препаратов II класса (средней силы) в настоящее время ограничено.

Галоген F, входящий в молекулу ТГКС, угнетает образование фибробластов, снижает синтез коллагена, мукополисахаридов, подавляет пролиферацию клеток дермы и эпидермиса. Системные осложнения ТГКС обусловлены их длительной циркуляцией в крови в несвязанном виде за счет нарушения связи с транскортином. Это приводит к уменьшению секреции эндогенного кортизола и нарушению его циркадного ритма секреции, а в итоге наступает подавление функции коры надпочечников.

*Системные эффекты при адекватном использовании ТГКС возникают редко. Причиной их появления может быть длительное бесконтрольное применение препаратов на большие по площади участки кожного покрова.

**Реакция организма на повторное применение лекарственного препарата, заключающаяся в заметном снижении лечебного эффекта данного препарата.

При постоянном использовании сильных ТГКС возможно формирование повышенной чувствительности к данным препаратам. Контактная гиперчувствительность чаще зарегистрирована при применении негалогенизированных ТГКС. Она может быть причиной устойчивости к препаратам и обострения заболеваний.

Особенности применения топических глюкокортикостероидов

Способы применения топических глюкокортикостероидов

Не рекомендуется смешивать ТГКС с индифферентными средствами. При нарушении основы препарата возможно непредсказуемое изменение его свойств, глубины проникновения и др.

Оптимальный вариант дозировки топических глюкокортикостероидов

Для экономного использования ТГКС можно пользоваться "единицей кончика пальца", которая равна 0,5 г. Она представлена количеством мази, выдавленным из тюбика на дистальную фалангу пальца. Расход ТГКС в зависимости от локализации процесса следующий:

Комбинированные топические глюкокортикостероиды и показания для их использования

Комбинированные ТГКС наряду с кортикостероидами содержат антибиотики, антисептики, антимикотики, салициловую кислоту, мочевину и другие лекарственные средства. Классификация ТГКС по степени их противовоспалительной активности (Miller&Munro), в которой препараты распределены на 4 класса, относится и к комбинированным ТГКС. Назначение комбинированных препаратов базируется на учете силы их действия и особенностей дерматоза. Их используют при наличии бактериальной, грибковой инфекции или массивного гиперкератоза. Стероидочувствительные дерматозы и инфекции кожи сочетаются у каждого пятого пациента.

Инфицирование кожи бактериальной и микотической флорой у больных с дерматозами различного генеза может быть первичным, вторичным или играть роль важного триггерного фактора.

Преимущества топических глюкокортикостероидов по сравнению с другими наружными препаратами

Л.А. Сафонова

Топические антибактериальные препараты - очень большая группа лекарственных средств, часто применяемых в дерматологической практике. К антибактериальным химиотерапевтическим препаратам относятся лекарственные средства, которые подавляют активность бактерий или вызывают их гибель.

Антибиотики - это продукты метаболизма живых клеток бактериального, грибкового, растительного и животного происхождения или их синтетические аналоги, селективно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов, сохраняя жизнеспособность клеток хозяина. Обладают бактерицидным и/или бактериостатическим эффектом.

Сульфаниламиды - лекарственные средства, обладающие антимикробным действием за счет антагонизма с парааминобензойной кислотой, с которой они имеют химическое сходство. Захватываясь микробной клеткой, сульфаниламиды препятствуют включению парааминобензойной кислоты в дигидрофолиевую кислоту за счет угнетения бактериального фермента, ответственного за этот процесс. Нарушается синтез дигидрофолиевой кислоты, что останавливает рост и развитие микроорганизмов (бактериостатический эффект). Активны в отношении грамположительных, грамотрицательных кокков и других микроорганизмов. При местном применении способствуют быстрому заживлению ран.

Нитроимидазолы - препараты, действующие на анаэробную флору, резистентность которой при их использовании отмечается очень редко. Действуют на спорообразующие и неспорообразующие анаэробы. Основным действующим веществом топических препаратов из этой группы является метронидазол, который ингибирует синтез нуклеиновых кислот микроорганизмов, что способствует их гибели.

Нитрофурановые препараты - группа антибактериальных средств, имеющих широкий спектр антимикробного действия и специфический механизм воздействия на бактериальные клетки. Механизм действия производных нитрофурана во многом уникален и заключается в угнетении клеточного дыхания, что препятствует образованию энергии, необходимой для роста и размножения бактерий. Производные нитрофуранов входят во второй после сульфаниламидов класс синтетических антибактериальных препаратов. К ним редко развивается лекарственная резистентность микроорганизмов. Наиболее распространенные лекарственные средства - нитрофурал (Фурацилин^♠ ), Фуразолидон^♠ и Фуразидин^♠ .

Антисептики - препараты, применяемые для уничтожения микроорганизмов как внутри живого организма, так и вне его (обработка предметов ухода, поверхностей и пр.). Антисептики используют при поражении микроорганизмами кожных покровов и слизистых оболочек и др. Их отличие от дезинфектантов чисто формальное: первые применяют для антимикробной обработки поверхности человеческого тела или его полостей, вторые - для окружающих предметов или выделений больного. И те и другие обладают широким неизбирательным спектром специфической активности, вызывая гибель бактерий, бацилл, простейших, грибов. Механизм действия разных препаратов неодинаков и может быть связан с денатурацией белка, нарушением проницаемости плазматической мембраны, торможением важных для жизнедеятельности микроорганизмов ферментов (чаще встречается при низких концентрациях антисептиков).

Классификация антибиотиков

Классификация антибиотиков по механизму действия

Классификация антибиотиков по химическому строению

Классификация антисептиков

Тип воздействия антибактериальных препаратов на микробную клетку

Требования к топическим антибактериальным препаратам

Эффективность того или иного наружного антибактериального препарата определяется чувствительностью бактерий, вызывающих патологические изменения в коже, к основному действующему антибактериальному веществу.

Выбор топического антибактериального препарата зависит от нозологической формы дерматоза, локализации и глубины патологического процесса. Кроме того, необходимо учитывать возраст пациента, совместимость лекарственных средств и наличие возможных противопоказаний.

В табл. 13-16 - 13-26 представлены наиболее часто используемые в дерматологической практике наружные антибактериальные препараты различных фармакологических групп для лечения заболеваний кожи.