Практическая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей : в 5 т. Т. 2. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мочевыделительной системы и мужских половых органов

Почки находятся в поясничной области живота забрюшинно по обе стороны от позвоночника на уровне XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Они имеют характерную бобовидную форму. Анатомические размеры их у взрослого человека составляют: длина 9-12 см, ширина 5-6 см, толщина 4 см. Левая почка обычно длиннее правой.

Форма, размеры, положение почек у детей существенным образом отличаются от взрослых. В грудном возрасте почки имеют округлую форму, поверхность их бугристая в связи с дольчатым строением, которое сохраняется до 2-3 лет. В раннем детском возрасте они располагаются ниже, но с ростом постепенно поднимаются и занимают положение, свойственное взрослому, после 5-7 лет. У детей до 3-4 лет продольные оси почек проходят параллельно позвоночнику. Характерное для взрослых наклонное, сходящееся кверху направление они принимают к 5-6 годам.

В почках различают две умеренно выпуклые поверхности - переднюю и заднюю, два закругленных конца (полюса) - верхний и нижний и два края - латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый). В средней трети медиального края имеется углубление - почечные ворота, формируемые двумя губами: передней (узкой) и задней (широкой). В эти ворота входят почечная артерия и нервы, а выходят мочеточник, почечная вена и лимфатические сосуды. Эти анатомические структуры относительно друг друга чаще располагаются следующим образом: спереди - почечная вена, за ней - почечная артерия, дальше всех кзади - лоханка и начало мочеточника. Почечные ворота переходят в обширное углубление, вдающееся в вещество почки, - почечную пазуху (почечный синус), содержащую почечные чашки, лоханку, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, жировую клетчатку.

Почки покрыты тонкой фиброзной капсулой и окружены слоем паранефральной клетчатки (паранефроном), проникающей через почечные ворота в почечную пазуху. Все это вместе с надпочечником заключено в фасциальную сумку, именуемую наружной почечной фасцией. Образовавшиеся таким образом фасциально-клетчаточные футляры каждой почки отделены друг от друга, но у нижних концов почек они не замкнуты, в связи с чем паранефральная жировая ткань непосредственно переходит в забрюшинную клетчатку. Почки обладают определенной физиологической (статической и дыхательной) подвижностью в пределах 3-5 см.

Ткань почки состоит из двух слоев: мозгового (внутреннего, глубокого) и коркового (наружного, поверхностного). Мозговое вещество не сплошное. Оно состоит из отдельных конусовидных участков, образующих так называемые пирамиды. Их количество в большинстве случаев варьирует от 10 до 15. Каждая пирамида имеет основание, обращенное к поверхностному слою, и верхушку в виде почечного сосочка, направленного в сторону почечной пазухи. Корковое вещество располагается по периферии органа слоем толщиной 5- 8 мм, а также проникает между пирамидами мозгового вещества вплоть до почечной пазухи, образуя почечные столбы Бертини. Каждая пирамида с прилежащим к ней корковым веществом образует почечную долю. По 2-3 такие доли объединяют в 5 сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.

Каждый почечный сосочек входит в полость малой почечной чашки. Иногда в одну малую чашку могут входить 2-3 сосочка. Число малых чашек варьирует от 5 до 18, чаще бывает 6-8. Больших чашек обычно 3 (верхняя, средняя и нижняя), иногда больше (4-5) или, наоборот, меньше (2). Образуются они из соединения 2-3 малых чашек. Большие чашки, сливаясь между собой, образуют почечную лоханку, которая, постепенно суживаясь книзу, в области ворот почки переходит в мочеточник.

В зависимости от отношения к почечной пазухе различают 5 анатомических типов почечной лоханки: 1 - внутрипочечный, при котором лоханка полностью находится внутри синуса; 2 - внепочечный, когда вся лоханка располагается вне синуса; 3 - внепочечный тип, при котором задняя поверхность лоханки открыта, а передняя прикрыта губой почечных ворот; 4 - промежуточный тип, когда лоханка расположена частично внутри пазухи, частично вне; 5 - особый тип, когда лоханка анатомически отсутствует и мочеточник непосредственно делится на две вытянутые большие чашки. Встречаются также переходные варианты. В редких случаях внепочечно могут располагаться и большие чашки.

Кровоснабжение почек осуществляется за счет пары почечных артерий, отходящих от брюшной аорты на уровне I-II поясничных позвонков. В большинстве случаев каждая из них представлена одним стволом, но могут быть два и даже три ствола, самостоятельно отходящие от аорты. Правая почечная артерия обычно проходит позади нижней полой вены, левая - позади поджелудочной железы. Кроме основных источников кровоснабжения почек нередко встречаются добавочные артерии, отходящие от аорты или ее ветвей и проникающие в почку либо через ее ворота, либо вне почечной пазухи у верхнего или нижнего концов почки. Добавочные артерии не имеют одноименных вен.

Основные артериальные стволы в воротах почки делятся на переднюю и заднюю ветви, которые в почечной пазухе проходят по обе стороны лоханки и разветвляются на сегментарные артерии соответственно почечным сегментам. Передняя ветвь кровоснабжает значительно большую часть почки - четыре сегмента, задняя - только один. В дальнейшем сегментарные артерии распадаются на междолевые, которые идут в почечных столбах между соседними пирамидами, образуя две почти не анастомозирующие между собой артериальные системы - вентральную и дорсальную. На границе поверхностной и глубокой зон вещества почки междолевые артерии ветвятся с образованием дуговых артерий, располагающихся над основаниями почечных пирамид. От дуговых артерий в корковое вещество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам.

Венозная система почки в общем повторяет строение артериальной: венулы, сливаясь, образуют междольковые и дуговые вены, затем формируются междолевые вены, которые после своего слияния образуют почечную вену. В нижнюю полую вену левая почечная вена впадает на уровне первого поясничного позвонка, а правая - на уровне второго, причем левая почечная вена длиннее и пересекает брюшную аорту спереди.

Лимфатическая система почек не содержит приносящих сосудов. Она начинается в интерстициальной ткани почек замкнутыми капиллярами, а дальнейшая ее сеть соответствует конструкции кровеносной системы почек. Лимфатическими узлами первого порядка для правой почки являются пре- и ретрокавальные узлы, а второго порядка - интераортокавальные и верхние подвздошные. Для левой почки лимфатическими узлами первого порядка служат левые латероаортальные узлы, а второго порядка - преаортальные.

Плановое УЗИ почек целесообразно выполнять натощак. Очистительные клизмы и прием слабительных в качестве подготовки больных не требуются. При повышенном метеоризме рекомендуется прием одного из следующих фармакологических препаратов:

Кроме того, необходимо исключить значительное переполнение мочевого пузыря, так как происходящее при этом повышение давления в верхних мочевых путях приводит к физиологической дилатации чашечно-лоханочного комплекса, которую можно ошибочно принять за патологическое состояние. Именно поэтому питьевой режим пациента должен быть обычным, без дополнительного приема жидкости, а задержка мочеиспускания не должна превышать 2 ч.

Для УЗИ почек могут использоваться датчики разных типов: линейные, секторные, конвексные с частотой от 2,5 до 5 МГц, обычно - 3,5 МГц. Оно может выполняться в различных положениях пациента (горизонтальном, вертикальном), в различных плоскостях (продольной, поперечной, косых), из разных доступов (со стороны живота, спины, сбоку). В каждом конкретном случае оптимальное положение больного и датчика устанавливается индивидуально в зависимости от конституциональных особенностей организма больного, степени развития подкожной жировой клетчатки, наличия метеоризма, уровня расположения почек. В любом случае исследование проводится на высоте глубокого вдоха, когда почки, максимально смещаясь вниз, становятся наиболее доступными для сканирования.

Стандартными вариантами, в большинстве случаев обеспечивающими хорошую визуализацию почек, являются следующие. Правую почку лучше сканировать в горизонтальном положении больного на спине через переднюю брюшную стенку. Датчик при этом располагается косо, параллельно реберной дуге с использованием в качестве акустического окна печени. Аналогичный доступ для левой почки достаточно эффективно можно использовать у детей и у взрослых людей астенического телосложения. Оптимальным вариантом сканирования левой почки является исследование больного в горизонтальном положении на правом боку. Датчик при этом устанавливается по боковой поверхности живота ниже ребер параллельно вертикальной оси тела либо в той же области, но параллельно ходу реберной дуги или по ходу одного из нижних межреберий. Аналогичным образом (но только на левом боку) может исследоваться и правая почка.

При сканировании со стороны спины датчик устанавливается соответственно справа или слева от позвоночника на середину заднего отрезка XII ребра под углом 30° к оси позвоночника, т. е. параллельно длиннику почки. При высоком положении почек их лучшая визуализация достигается сканированием через межреберные промежутки по средней или задней аксиллярным линиям соответствующей стороны. На максимальных по площади продольных срезах измеряется длина почек, на поперечных - ширина и толщина.

Положение почек при ультразвуковом исследовании целесообразно оценивать по их отношению к XII ребру. В норме при продольном сканировании со стороны спины акустическая тень XII ребра пересекает правую почку на границе верхней и средней третей, левую почку - посередине.

Подвижность почек определяется степенью их смещения при дыхании в фазах максимального вдоха и полного выдоха или, что более точно, при переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное. В качестве анатомических ориентиров можно использовать купол диафрагмы, акустическую тень от XII ребра или от гребня подвздошной кости. Для более точной оценки подвижности почек необходимо использовать рентгенологический метод.

При УЗИ почки хорошо дифференцируются от окружающих тканей, так как их фиброзная капсула имеет достаточно высокую акустическую плотность и дает отчетливое изображение в виде эхо-позитивной структуры толщиной 1,5-2 мм.

На продольных эхограммах почки имеют овальную форму (рис. 1-1, а). Длина их составляет 9-12 см. Измерение толщины почки на ее изображении в продольном сечении некорректно. Различие между длиной правой и левой почек не превышает 2 см. На поперечных срезах почки имеют вид овоида (рис. 1-1, б). Их центральная зона примыкает к медиальному контуру. В этом сечении измеряют ширину (b) и толщину (с) почки, которые в норме составляют соответственно 4,5-6 и 3,5-5 см.

Контуры почек в норме всегда четкие и в большинстве случаев ровные. При сохранившейся фетальной дольчатости могут быть небольшие локальные втяжения по контуру почки (рис. 1-2). Ворота почки определяются в виде "разрыва" медиального края. Внутренняя структура почки состоит из двух частей: центральной высокоэхогенной зоны, имеющей форму вытянутого овала, и окружающей ее со всех сторон периферической зоны, отличающейся низкой эхогенностью. Соотношение ширины этих зон между собой составляет 1:2.

Соотношение длины, ширины и толщины почки в норме - 2:1:0,8. В диагностическом плане особенно значимо отношение толщины к ширине. В норме оно не превышает 0,8, а при ряде нефропатий приближается к 1 (симптом "единицы"). Почка при этом принимает в поперечном сечении округлую форму. Объем почки вычисляется по формуле: V = a×b×c×0,5 (a - максимальная длина почки, b - ширина на уровне ворот почки, с - толщина на уровне ворот почки, 0,5 - поправочный коэффициент). В норме у взрослых объем почки колеблется в пределах 220-290 см³ .

Периферическая зона на эхограммах почек является отображением паренхимы. Вся она в целом отличается низкой эхогенностью, но при этом неоднородна и состоит из двух слоев: коркового и медуллярного. Корковое вещество составляет самую периферическую часть эхоструктуры почки. Ширина его латерального слоя - 5-8 мм. Медуллярное вещество находится внутри от коркового, примыкая к центральной зоне почки. Оно состоит из отдельных пирамид, между которыми в виде своеобразных колонн (бертиниевы колонны) заходит корковое вещество. Иногда какой-либо участок паренхимы почки в той или иной степени вдается в центральную зону почки, разделяя ее более или менее полно на две части, что может симулировать опухоль (рис. 1-3, а) или удвоение почки (рис. 1-3, б).

Эхогенность коркового вещества почек в норме ниже эхогенности печени. Для оценки степени повышения эхогенности кортикального слоя почек можно использовать шкалу, предложенную А.Т. Rossenfield (1981):

Эхогенность пирамид ниже эхогенности коркового вещества. При гипергидратации они могут быть почти анэхогенными, похожими на кистозные образования. Форма их эхографического изображения может быть треугольной, овальной, округлой (рис. 1-4). Высота пирамид, т. е. ширина медуллярного слоя, составляет 8-12 мм. У детей по сравнению со взрослыми эхогенность коркового вещества выше, а пирамид - ниже. Суммарная ширина паренхимы у молодых людей в средней части почки составляет 12-20 мм, в области полюсов - 20-25 мм. С возрастом она постепенно уменьшается, и у лиц старше 60 лет не превышает 11 мм. Одновременно повышается эхогенность паренхимы.

Центральная зона почек является суммарным отображением всех элементов почечного синуса. Его высокая общая эхогенность обусловлена жировой клетчаткой. На этом фоне могут определяться округлые и трубчатые гипо- и анэхогенные участки диаметром до 5 мм. При исследовании натощак и пустом мочевом пузыре они являются отображениями почечных кровеносных сосудов. Недилатированные структуры чашечно-лоханочного комплекса в этих условиях не визуализируются. У пациентов, обследуемых натощак, но со средним наполнением мочевого пузыря, иногда некоторые чашки получают отображение в виде гипо- и анэхогенных структур округлой формы диаметром также не более 5 мм. У детей центральная зона не сплошная, а фрагментарная, занимает меньшую площадь, эхогенность ее ниже. С возрастом количество жировой клетчатки в почечном синусе увеличивается. В некоторых случаях, чаще у пожилых людей, происходит ее патологическое разрастание - синусный фибролипоматоз. Эхографически это отображается значительным увеличением площади и эхогенности центральной зоны.

Получить изображение патологически неизмененного чашечно-лоханочного комплекса можно в условиях гипергидратации организма, медикаментозного форсированного диуреза, при переполненном мочевом пузыре. Гипергидратация достигается приемом 1 л воды за 40-60 мин до исследования. Форсированный диурез вызывается путем внутривенного или внутримышечного введения мочегонных средств: 2мл1% раствора фуросемида либо 2 мл 0,025% раствора Буфенокса^♠ . При внутривенном введении препаратов эффект наступает через 2-3 мин, при внутримышечном - через 10-15 мин. В результате происходит переполнение верхних мочевых путей, и чашечно-лоханочный комплекс получает отображение в виде эхонегативной древовидной структуры, расщепляющей центральную эхопозитивную зону. Лоханка более четко визуализируется при экстраренальном расположении. Ее передне-задний размер не превышает 2,5 см.

Этот методический прием может также использоваться для лучшей визуализации лоханочно-мочеточникового сегмента, оценки уродинамики, определения степени поражения и обратимости изменений при обструктивных нефропатиях, дифференциальной диагностики парапельвикальных кист с пиелоэктазией.

Наряду с оценкой морфологического состояния почек ультразвуковой метод позволяет судить о функциональном состоянии верхних мочевых путей, выявлять их скрытую недостаточность, определять резервные возможности. Для этих целей могут быть использованы методика фарма-коэхографии и ортостатическая проба.

Суть фармакоэхографии состоит в оценке реакции верхних мочевых путей на повышенную функциональную нагрузку в виде форсированного диуреза. Технически это исследование проводится следующим образом. Предварительно определяются исходные размеры чашечно-лоханочного комплекса. Затем внутривенно вводится 2 мл 1,0% раствора фуросемида, и вновь в течение получаса проводятся ультразвуковые исследования с интервалом в 5 мин. При этом оцениваются такие параметры:

В норме такая фармакодиуретическая нагрузка либо вовсе не вызывает дилатации чашечно-лоханочного комплекса, либо на 3-5-й минутах происходит незначительное его расширение продолжительностью не более 7 мин. О снижении резервных возможностей верхних мочевых путей свидетельствует умеренная дилатация лоханки, сохраняющаяся до 20 мин. Если лоханка дилатирована еще до пробы, а форсированный диурез вызывает еще большее ее расширение, сохраняющееся более 30 мин, то это свидетельствует не только о снижении резервных возможностей, но и о вероятном наличии обструкции.

Ортостатическая проба заключается в проведении ультразвукового исследования не только в горизонтальном положении пациента, но и в вертикальном. В норме при вертикальном положении происходит быстрое опорожнение верхних мочевых путей. Если они оказываются дилатированными в горизонтальном положении и их расширение длительное время сохраняется в вертикальном положении пациента, то это указывает на серьезные нарушения уродинамики.

Ультразвуковая анатомия неизмененных кровеносных сосудов почек

Помимо самих почек при УЗИ необходимо оценивать и их сосуды, для чего дополнительно к В-режиму следует использовать различные виды допплерографии. Исследование осуществляют из трех стандартных доступов: переднего, бокового, заднего.

Из переднего доступа сканирование проводят в поперечной плоскости тела с расположением датчика в центральной части передней брюшной стенки. При этом на одном срезе можно получить поперечное изображение брюшной аорты и нижней полой вены с продольными изображениями отходящих от них почечных артерий и вен (рис. 1-5, а, б). Наиболее демонстративна картина в режиме ЦДК. Артерии обычно располагаются позади одноименных вен. Кроме того, отличительными признаками артерий являются пульсация сосуда, меньший диаметр и более толстые стенки по сравнению с почечными венами. Для вен в отличие от артерий характерно уменьшение диаметра при глубоком вдохе.

Второй доступ - боковой. Пациент при этом находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку. Датчик располагается в левом подреберье по передне-подмышечной линии параллельно срединной линии тела. Плоскость сканирования ориентируется так, чтобы получить во фронтальной плоскости продольное изображение аорты с проксимальными частями отходящих от нее обеих почечных артерий на протяжении 2-3 см (рис. 1-6, а). В режиме ЦДК правая почечная артерия оказывается окрашенной в красный цвет, левая - в синий (рис. 1-6, б).

Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены (рис. 1-7).

Этот доступ рекомендуется для определения уровня расположения устьев почечных артерий и для установления их количества при наличии добавочных почечных артерий (рис. 1-8). Проводя из этого доступа поперечное сканирование, можно получить изображение преренальной части почечных артерии и вены. При положении пациента на левом боку визуализируются почечные вены: правая - на всем протяжении, левая - обычно только фрагментарно.

Задний доступ предоставляет такие же возможности, что боковой и поперечный.

Левая почечная вена обычно расположена между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией (рис. 1-9), но не так редко встречается и ретроаортально расположенная левая почечная вена (рис. 1-10, а-г).

Диаметр проксимальной части почечных артерий составляет 5-6 мм, дистальной части - 3-4 мм. Диаметр почечных вен несколько больше (6-7 мм), но у пожилых людей он уменьшается до 4 мм.

В режиме ЦДК визуализируются также сегментарные, междолевые и дуговые артерии (рис. 1-11, а, б).

В режиме ЭД могут получать отображение еще более мелкие интрапаренхиматозные кровеносные сосуды почек (рис. 1-12, а, б). Трехмерные реконструкции дают пространственное представление обо всей сосудистой системе почек.

Состояние кровотока в сосудах почки оценивается с использованием методики импульсной допплерографии. Записываемая при этом спектрограмма кровотока в почечной артерии имеет форму двухфазной пилообразной кривой. Систолическая фаза характеризуется очень быстрым подъемом и довольно крутым спуском с наличием в конце систолического пика небольшой выемки. Диастолическая фаза длительная, высокоскоростная. Этот сегмент спектральной кривой отличается пологим спуском.

По данным Г.И. Кунцевич и Е.А. Белолапотко (1998), В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк (1999), максимальная систолическая скорость кровотока в начальном отделе основного ствола почечной артерии в норме обычно находится в пределах 60-100 см/с и не превышает 180 см/с, диастолическая скорость примерно в 2 раза ниже, индекс резистентности - 0,56-0,70, индекс пульсативности - 0,7-1,4.

Отношение максимальной систолической скорости кровотока в аорте к аналогичному показателю в почечных артериях в норме меньше 3,5 (при условии, что скорость кровотока в аорте на уровне верхней брыжеечной артерии не ниже 40 см/с). Асимметрия скоростных параметров кровотока в контралатеральных почечных артериях не превышает 30%, индексов периферического сопротивления - 10%.

Помимо состояния кровотока в основном стволе почечной артерии, в ряде случаев целесобразно дополнить УЗИ спектральной допплерографией кровотока во внутрипочечных артериях (рис. 1-13, а-г).

Параметры основных показателей в норме по сводным данным Г.И. Кунцевич и Е.А. Белолапотко (1998), В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк (1999) представлены в табл. 1-1.

Режим ЭД дает возможность изучить корковый кровоток, а трехмерная реконструкция сосудов - пространственно оценить васкуляризацию всей почки.

В основном стволе почечных вен допплеровская спектрограмма имеет волнообразный трехфазный или двухфазный вид, а в интраренальных - двухфазный или монофазный (рис. 1-13, в, г).

Иногда в зоне расположения почечных сосудов в непосредственной близости от аорты и нижней полой вены можно видеть забрюшинные лимфатические узлы, отображающиеся эхонегативными образованиями диаметром до 2 см.

Наряду с наружным сканированием при УЗИ почек по особым показаниям (в основном для выявления мелких опухолей лоханки) может использоваться трансуретральный доступ.

При УЗИ почек важна их сравнительная оценка. Различия в форме, размерах, положении, состоянии контуров, внутренней эхоструктуры могут быть отображением патологических изменений.

Аномалии развития почек

Аномалии развития почек соответственно характеру их морфологических изменений подразделяются на 6 групп: аномалии количества, величины, положения, взаимоотношения, структуры почек и аномалии почечных кровеносных сосудов.

Аномалии количества почек

Эту группу составляют аплазия (агенезия) почки, удвоение почки, добавочная (третья) почка.

Аплазия

Аплазия (агенезия) - врожденное полное отсутствие почки как органа. Контралатеральная единственная почка компенсаторно гипертрофирована, что обеспечивает ее функциональную способность, близкую к суммарной функции двух нормальных почек.

УЗ-семиотика

При ультразвуковых исследованиях в В-режиме (самых тщательных, повторных) одна из почек не выявляется. Вторая почка увеличена в размерах, но форма и структура ее не изменены. Хотя эти данные и являются характерными, однако они не могут считаться доказательством аномалии, поскольку значительно измененные атрофированные, склерозированные, дистопированные почки также могут не давать отчетливого эхографического изображения. Именно поэтому в таких случаях следует говорить не об отсутствии почки, а о ее невизуализируемости.

Диагностически более значимы данные УЗИ в режимах ЦДК и ЭД, когда выявляется основной, наиболее доказательный признак аплазии почки: отсутствие изображения как магистральных, так и интрапаренхиматозных почечных артерий. Аналогичную, даже более достоверную информацию можно получить также при рентгеноконтрастной, компьютерно-томографической, магнитно-резонансной ангиографии.

Удвоение почки

Эта аномалия может быть односторонней и двусторонней. Макроморфологически в классическом варианте (полное удвоение) включает 3 компонента изменений:

Верхняя половина почки меньше нижней; ее функциональная способность снижена; интрапаренхиматозная васкуляризация уменьшена и имеет хаотичное строение; чашечно-лоханочный комплекс недоразвит, количество чашек не превышает 4. Нижняя половина удвоенной почки, как правило, развита нормально.

Если кровоснабжение такой почки осуществляется одной артерией и имеется одна общая интраренальная сосудистая сеть, то подобная аномалия обозначается как удвоение почечной лоханки. Удвоение паренхимы и сосудистой сети почки без удвоения чашечно-лоханочного комплекса считается неполным удвоением почки.

УЗ-семиотика

Эхографическая картина удвоенной почки характеризуется увеличением ее длины, сохранением эмбриональной дольчатости, наличием на латеральном крае почки борозды, которая служит меткой раздела почки на две составные части - нижнюю и верхнюю.

Оценка строения кровеносного русла удвоенной почки возможна по данным дуплексного допплеровского сканирования.

Сложным является вопрос о строении собирательной системы почек. Прежде всего надо иметь в виду, что при обычно проводимом стандартном УЗИ недилатированные чашки и лоханка вообще не визуализируются. Выявляемое иногда при этом разделение центрального эхокомплекса на две части нередко расценивается как удвоение чашечно-лоханочного комплекса. На самом деле это свидетельствует только о разделении паренхиматозной перемычкой почечного синуса. Чашечно-лоханочный комплекс при этом может быть действительно удвоенным, но может быть и нормальным. И наоборот, удвоение чашечно-лоханочного комплекса может не сопровождаться разделением центрального эхокомплекса. Именно поэтому для оценки полостной системы почек ультразвуковое исследование нужно проводить в условиях гипергидратации организма пациента при медикаментозном форсированном диурезе. Однако и эти эхографические данные о наличии или отсутствии удвоения чашечно-лоханочного комплекса не всегда являются достаточно убедительными и потому нуждаются в подтверждении результата данными экскреторной урографии. Необходимости в выполнении КТ или МРТ, за исключением особых случаев, нет.

Добавочная почка

Третья почка существует при наличии двух основных, но совершенно не связана с ними, располагается значительно ниже их (в подвздошной области, в тазу), имеет отдельное кровоснабжение, отдельную собирательную систему и отдельный мочеточник. Размеры добавочной почки, как правило, уменьшены, но структура ее не нарушена.

Клинически добавочная почка при отсутствии вторичных заболеваний себя не проявляет.

УЗ-семиотика

Обнаруживается добавочная почка обычно случайно при УЗИ органов живота и таза, проводимом по каким-либо другим показаниям или выполняемом целенаправленно для установления характера пальпаторно выявленного объемного образования. Однако трактовка получаемых при этом эхографических данных может быть затруднительной, и потому они нуждаются в подтверждении данными других лучевых исследований: экскреторной урографии, сцинтиграфии, рентгеноконтрастной или компьютерно-томографической ангиографии.

Аномалии величины почек

Эта группа врожденных нарушений развития почек ограничивается, строго говоря, только гипоплазией. Трактуется она как врожденное уменьшение массы почки в 2 раза при одностороннем процессе и на 1/3 - при двустороннем - с сохранением в то же время нормальной морфологической структуры, нормального гистологического строения и нормальной функции, соответствующей фактическому объему почечной паренхимы.

УЗ-семиотика

Эхографически гипоплазированная почка характеризуется, с одной стороны, значительным уменьшением размеров, а с другой - сохранением обычной формы, ровности и четкости контуров, четкой кортико-медуллярной дифференцировки, нормальной эхогенности паренхимы, обычного соотношения периферического и центрального эхокомплексов, нормальной картины интраренального сосудистого рисунка в режимах ЦДК и ЭД (рис. 1-14, а, б).

Однако при УЗИ (впрочем, как и при использовании других лучевых методов диагностики) достоверно исключить в паренхиме такой почки наличие микроморфологических, а тем более гистологических изменений невозможно. Именно поэтому характеру данной аномалии, пожалуй, наиболее точно соответствует термин не "гипоплазия", а "миниатюрная почка".

В практической работе для диагностики этой аномалии помимо комплексного ультразвукового обследования целесообразно проведение экскреторной урографии, а для оценки функции почек - радионуклидной ренографии или сцинтиграфии. Однако абсолютное доказательство истинной гипоплазии почки может быть получено только при тщательном гистологическом исследовании всей почки или биоптата большого объема.

Аномалии положения почек

Этот вид аномалии, называемый дистопией, представляет собой необычное расположение почки относительно вертикальной оси тела человека, являющееся следствием нарушения нормального перемещения первичной почки в эмбриональном периоде из таза в поясничную область. Помимо более низкого расположения для дистопированных почек характерна незавершенность процесса их эмбриональной ротации, так что медиальный край почки, где располагаются ее ворота, оказывается обращенным не в сторону позвоночника, а кпереди либо даже латерально.

Отличительными анатомическими особенностями также являются:

В большинстве случаев встречается дистопия одной почки. Дистопированная почка может находиться на "своей" стороне, т. е. на стороне впадения ее мочеточника в мочевой пузырь - гомолатеральная дистопия, либо на противоположной - гетеролатеральная дистопия. Соответственно уровню расположения почки различают дистопию поясничную, подвздошную, тазовую.

УЗ-семиотика

При УЗИ предположение о возможной дистопии почки может и должно возникнуть, когда она на обычном месте не обнаруживается. В таких случаях необходим самый тщательный поиск ее по всему животу и тазу. Легче всего она выявляется при тазовой дистопии, но при этом обязательно хорошее наполнение мочевого пузыря. Почки, расположенные в поясничной и подвздошной областях, визуализируются значительно хуже, так как они могут экранироваться газосодержащими петлями кишечника (рис. 1-15).

При обнаружении низко расположенной почки сразу возникает закономерный вопрос: это дистопия или нефроптоз?

Нефроптоз - патологическое состояние, при котором почка выходит из своего ложа, смещается вниз, и ее подвижность при дыхании и перемене положения тела из горизонтального в вертикальное и обратно превышает границы физиологической нормы (4-6 см или высоты тела одного-полутора поясничных позвонков).

Выраженность нефроптоза характеризуется степенью смещения почки: I степень - 1,5-2 позвонка, II степень - от 2 до 3 позвонков, III степень - более 3 позвонков. В отличие от дистопии при нефроптозе мочеточник имеет нормальную длину, почечная артерия отходит от брюшной аорты на обычном уровне (I поясничный позвонок), но она удлинена, сужена и идет не горизонтально, а вниз.

Весьма важным достоинством ультразвукового метода является возможность установления при нефроптозе наличия и степени выраженности гемодинамических нарушений в дистопированной почке, возникающих в связи с натяжением и истончением ее кровеносных сосудов. Следствием этого могут быть ишемия почки, венная гипертензия, лимфостаз, а также развитие фибромускулярной дисплазии и даже органического стеноза почечной артерии. Основным патогенетическим показателем гемодинамических нарушений, определяемым в режиме импульсно-волновой допплерографии, является повышение максимальной скорости кровотока в среднем (!) сегменте почечной артерии и в сегментарных артериях при нормальном значении индекса резистентности (в среднем 0,66).

Однако данные УЗИ как в отношении пространственного положении почек, так и в оценке степени их смещаемости, а также в определении морфологических особенностей мочеточников и почечных артерий нельзя считать достоверными. Именно поэтому они нуждаются в подтверждении результатами других лучевых исследований, в первую очередь - экскреторной урографии. Наиболее доказательный признак дистопии почки - более низкий, чем в норме, уровень отхождения почечных артерий - позволяют надежно определять различные виды ангиографии: рентгеноконтрастная, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная.

Аномалии взаимоотношения почек

Эти аномалии представляют собой различные виды сращений почек между собой со слиянием в один орган, но при сохранении отдельных чашечно-лоханочных комплексов и отдельных мочеточников. Конкретными видами сращений являются подковообразная почка, галетообразная, S-образная, L-образная, палочковидная.

Подковообразная почка

Наиболее частый вид аномалий взаимоотношения почек. Почки сращены своими одноименными концами; в подавляющем большинстве случаев - нижними, так что образуется "подкова", открытая кверху. Половины подковообразной почки обычно примерно одинаковы по величине и форме и расположены симметрично по отношению друг к другу. Перешеек подковообразной почки располагается горизонтально на уровне IV-V поясничных позвонков обычно спереди от аорты и нижней полой вены, но иногда и за ними. Подковообразные почки всегда в той или иной степени эктопированы, а физиологическая подвижность их значительно ограничена или даже совсем отсутствует.

УЗ-семиотика

Достаточно надежным эхографическим признаком подковообразной почки является отсутствие четкого изображения закругляющихся контуров нижних полюсов почек, а безусловно доказательным - непосредственная визуализация перешейка, соединяющего обе половины подковообразной почки (рис. 1-16, а-г). В то же время негативные результаты УЗИ не позволяют достоверно исключить данную аномалию.

Галетообразная почка

Представляет собой сращение тел почек медиальными краями. Такая почка имеет овальную форму, расположена перед позвоночником значительно ниже нормальных почек (на уровне или ниже тазового мыса). Корковый слой ее паренхимы единый; не прерываясь, он переходит из одной половины сращенной почки в другую.

S-образная почка

Возникает, когда нижний полюс верхней почки, находящейся на своем обычном месте, срастается с верхним полюсом перемещенной к ней нижней почки. Обе они расположены вертикально. Их ворота направлены в противоположные стороны: верхней почки - медиально, нижней - латерально.

L-образная почка

При L-образной почке одна из почек расположена горизонтально поперек позвоночника и своим верхним концом сращена под углом примерно в 90° с нижним концом обычно расположенной второй почки.

Палочкообразная почка

При палочкообразной форме почки также находятся по одну сторону от позвоночника. Расположены они вертикально одна под другой и сращены противоположными концами, но, в отличие от S-образной почки, их одноименные края направлены в одну сторону.

УЗ-семиотика

Ультразвуковое исследование в связи с фрагментарностью получаемых изображений далеко не всегда дает возможность составить общую четкую картину редких взаимоотношений почек. В таких случаях целесообразно дополнить его производством нативной рентгенографии и экскреторной урографии.

Наиболее демонстративными являются компьютерно-томографические изображения, получаемые по постпроцессинговой программе объемного преобразования.

Аномалии структуры почек

Аномалии структуры почек разнообразны и многочисленны. С позиции лучевой диагностики целесообразно разделение их на 3 подгруппы: кистозные, чашечно-медуллярные, диспластические.

К кистозным аномалиям относятся:

Чашечно-медуллярные аномалии:

Солитарная киста

Это наиболее частая аномалия структуры почек. В большинстве случаев образование одиночное, но возможно наличие и нескольких кист, причем как с односторонней, так и с двусторонней локализацией. Они могут располагаться в любых частях почек, но чаще в кортикальном отделе, выходя в той или иной степени (нередко значительно) за пределы органа. Возникнув в эмбриональном периоде, в дальнейшем (после рождения) солитарные простые кисты имеют тенденцию к медленному росту, иногда достигая громадных размеров. На момент выявления их величина в большей своей массе колеблется в пределах от 2 до 10 см.

Клиническое течение небольших простых кист обычно бессимптомно. Однако с увеличением размеров их механическое давление на смежные интраренальные структуры может привести к атрофии почечной паренхимы, затруднению пассажа мочи, нарушению кровоснабжения почки с последующим развитием пиелонефрита, вазоренальной гипертензии. Кроме того, возможно развитие осложнений в самой кисте: инфицирование, кровоизлияние, озлокачествление.

УЗ-семиотика

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять простые кисты размером от 5 мм с точностью до 98%. Эхографически они отображаются как четко очерченные округлой формы тонкостенные анэхогенные образования, свободные от внутренних включений. Патогномоничным для содержащих жидкость кист является эффект дорсального усиления. Такая эхографическая картина свойственна неосложненным кистам (рис. 1-17, а-е). В этих случаях при отсутствии клинических проявлений и величине кисты до 5 см возможно диспансерное наблюдение за пациентом с проведением контрольных УЗИ с частотой вначале 1 раз в полгода, а затем, при отсутствии отрицательной динамики, - 1 раз в год.

При величине кисты более 5 см или наличии каких-либо клинических проявлений даже при размерах кист менее 5 см показано их пункционное склерозирование. Контрольные УЗИ должны проводиться и после выполнения этой процедуры. При обычной динамике вначале отмечается неоднородное повышение эхогенности содержимого кисты, размеры которой могут быть не изменены. В течение последующих 3-5 нед сама киста и количество жидкости в ней постепенно уменьшаются, вплоть до полного исчезновения.

В длительно существующих кистах может формироваться эхогенный уровень с акустической тенью позади и артефактом реверберации (рис. 1-18, а, б). Наличие в кисте негомогенного содержимого повышенной эхогенности, дисперсных включений, осадка, хлопьев, а также нечеткость контуров ее стенок могут быть признаками кровоизлияния, нагноения, что требует проведения антибактериальной терапии. Для оценки ее результатов и решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства должны периодически проводиться контрольные УЗИ.

Иногда в кистах определяются перегородки в виде линейных нитевидных включений, тянущихся от стенки к стенке (рис. 1-19, а, б).

Обнаружение неравномерного утолщения, бугристости стенок кисты должно рассматриваться как проявление ее озлокачествления. Уточнению диагноза в таких случаях может помочь ЦДК и ЭД: в доброкачественной кисте кровеносные сосуды располагаются тонким слоем в ее стенке и имеют упорядоченный вид, ткань же злокачественной опухоли имеет собственную диффузную бессистемную васкуляризацию. Остающиеся иногда диагностические сомнения разрешает КТ. При невозможности надежного исключения злокачественного процесса необходимо безотлагательное производство оперативного вмешательства.

Мультилокулярная киста

Образование, состоящее из большого числа прилегающих друг к другу небольших по величине кист, которые не сообщаются между собой и не имеют связи с полостью чашечно-лоханочного комплекса. Мультилокулярная киста всегда одиночная, располагается, как правило, в одном из концов почки. Чашки, лоханка, мочеточник развиты нормально.

УЗ-семиотика

Эхографически мультилокулярная киста отображается в виде единой многокамерной анэхогенной структуры (рис. 1-20, а, б), весьма сходной с гидатидозной эхинококковой кистой.

Парапельвикальная киста

Представляет собой замкнутое кистозное образование, располагающееся в почечном синусе или в воротах почки, находящееся в тесном соприкосновении с лоханкой, но не сообщающееся с ней. Эта кистозная аномалия часто бывает множественной и двусторонней. Размеры парапельвикальных кист обычно не превышают 4 см. Клинически они, как правило, не проявляются, к заметному нарушению функции почки и верхних мочевых путей не приводят.

УЗ-семиотика

Эхографически парапельвикальные кисты отображаются анэхогенными образованиями округлой, овальной формы, которые нередко ошибочно трактуются как пиелоэктазия (рис. 1-21, а-з).

Дифференцировать парапельвикальные кисты можно по следующим отличительным признакам:

Однако эти особенности далеко не всегда могут быть выявлены. Именно поэтому в сомнительных случаях необходимо дополнительно выполнять экскреторную урографию. При этом достоверно исключается дилатация элементов чашечно-лоханочного комплекса, которые, наоборот, оказываются уменьшенными в размерах, а кроме того смещенными, сдавленными, деформированными. Вот этот кажущийся на первый взгляд парадоксальным факт несоответствия друг другу эхографических и рентгенологических данных оказывается диагностически высокозначимым. Именно это противоречие можно считать вполне достаточным для установления характера патологического процесса - "парапельвикальная киста".

Наибольшими возможностями в диагностике парапельвикальных кист обладает КТ с использованием методики контрастного усиления. При этом получается отчетливое раздельное изображение трех структур почечного синуса: жировой клетчатки с наиболее низким денситометрическим показателем, контрастированной лоханки со значительно повышенной степенью плотности и прилегающего к ней кистозного образования, не изменившего своей изначальной плотности.

Поликистоз почек у взрослых

Наследственный, всегда двусторонний порок, характеризующийся замещением почечной паренхимы множественными кистами. Нередко ему сопутствует поликистоз печени, поджелудочной железы. Клиническая симптоматика появляется в возрасте старше 30 лет. Характерно развитие вазоренальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

УЗ-семиотика

Эхографически поликистоз почек у взрослых проявляется значительным увеличением размеров с волнистостью контуров почек. В паренхиме определяются множественные анэхогенные зоны округлой формы различной величины. Иногда кисты занимают всю паренхиму почки. Эхозона почечного синуса при этом не дифференцируется (рис. 1-22, а-г). Плохо различимы и контуры почек.

Точность ультразвуковой диагностики поликистоза почек у взрослых приближается к 100%. В связи с тем, что ему нередко сопутствует аналогичное поражение печени, поджелудочной железы, селезенки, эти органы подлежат самой тщательной оценке. Кроме того, учитывая наследственный характер поликистоза почек, следует проводить проверочное УЗИ всех кровных родственников больного (родителей, братьев и сестер, детей), среди которых этот порок встречается почти в 50%.

Мультикистозная почка

Мультикистозная почка морфологически характеризуется практически полной кистозной трансформацией почечной паренхимы. Лоханка отсутствует или резко уменьшена и деформирована. Мочеточник обычно также отсутствует либо облитерирован на значительном протяжении. Таким образом, мультикистозная почка как орган не функционирует.

УЗ-семиотика

Эхографическая картина мультикистоза аналогична поликистозу, но только с односторонним поражением. Сама почка уменьшена в размерах и имеет атипичную форму. Ее паренхима не дифференцируется. В центральной части "образования" иногда визуализируется эхопозитивный участок ткани, в котором при допплеровском картировании могут быть выявлены фрагменты почечной артерии. Патогномоничным признаком мультикистоза является наличие множественных мелких кальцинатов, которые дают диффузное гиперэхогенное отображение.

Кортикальный мультикистоз

Кортикальный мультикистоз почки - следствие инфравезикальной обструкции, возникшей еще в эмбриональном периоде. Эта аномалия двусторонняя. Характеризуется наличием в кортикальном слое почек множества мелких кист. Мочеточники несколько расширены.

УЗ-семиотика

Особенности морфологических изменений в почках достаточно надежно устанавливаются при УЗИ, что позволяет дифференцировать данную аномалию с поликистозом и мультикистозной почкой. Нарушения проходимости пузырно-уретрального сегмента наиболее точно устанавливаются при цистоуретрографии. Для оценки уродинамики верхних мочевых путей следует выполнять экскреторную урографию, а для выявления пузырно-мочеточниковых рефлюксов - микционную цистографию.

Губчатая почка

Почти всегда двусторонняя аномалия, характеризующаяся неравномерным расширением прямых канальцев почечных пирамид с образованием множества мелких кист диаметром до 3 мм, которые располагаются вплотную друг к другу по всей поверхности пирамид, придавая им вид губки. Часть кист сохраняет сообщение с канальцами или чашками. Во всех этих полостях образуются мелкие (1-2 мм) конкременты. Почечные клубочки, структуры чашечно-лоханочного комплекса развиты нормально, что обеспечивает доброкачественное клиническое течение этой аномалии и благоприятный исход.

УЗ-семиотика

Эхографическая картина губчатой почки характеризуется умеренным увеличением пирамид, соответствущим истончением коркового слоя, сдавлением бертиниевых колонн. Мелкие кисты, не дифференцируемые при ультразвуковом исследовании как жидкостьсодержащие образования, и конкременты в них в целом формируют эхографический синдром гиперэхогенных пирамид.

Характер морфологических изменений может быть уточнен путем выполнения нативной рентгенографии (томографии) и экскреторной урографии, которые в диагностике губчатой почки обладают большей информативностью.

Мегакаликоз

Относится к чашечно-медуллярным аномалиям. Морфологически характеризуется значительным расширением и увеличением числа малых чашек (до 30). Этиологически эти морфологические изменения связаны не с повышением гидростатического давления в верхних мочевых путях, а являются следствием недоразвития, неправильного формирования почечных пирамид. Возможно как одно-, так и двустороннее нарушение развития. Большие чашки отсутствуют, и малые переходят непосредственно в лоханку, которая при мегакаликозе никогда не бывает расширенной. Форма и размеры почек нормальные, функция их не нарушена, обструктивных изменений верхних мочевых путей и нарушения уродинамики нет.

УЗ-семиотика

Возможности ультразвукового метода в диагностике мегакаликоза весьма скромны. Эхографические изменения, по существу, ограничиваются только выявлением по периферии центрального эхокомплекса анэхогенных структур округлой формы, аналогичных кистозным образованиям. Для достоверного определения характера морфологических изменений необходимо проведение экскреторной урографии.

Тубулярная дилатация

Представляет собой расширение выводных канальцев в одной или нескольких пирамидах почки. В отличие от губчатой почки кистозной трансформации пирамид при этом не происходит.

УЗ-семиотика

Эхографически тубулярная дилатация проявляется резким снижением эхогенности пирамид, что весьма напоминает кистозное поражение. Диагноз может быть уточнен при экскреторной урографии.

Дивертикул почечной чашки

Неретенционная округлая полость диаметром, как правило, не более 2 см, которая располагается чаще всего в одном из полюсов почки в непосредственной близости от свода какой-либо чашки и соединяется с ней коротким узким каналом.

УЗ-семиотика

При первичном ультразвуковом исследовании дивертикул почечной чашки, отображающийся в виде анэхогенной округлой структуры, обычно трактуется как простая солитарная киста или изолированный гидрокаликоз.

Иногда в полости дивертикула почечной чашки образуются конкременты и так называемое "кальциевое молоко", представляющее собой коллоидальную мелкодисперсную взвесь карбоната или фосфата кальция (рис. 1-23, а-з).

Эхографически и то, и другое отображаются одинаково: в режиме серой шкалы в виде гипер-эхогенной структуры, дающей акустическую тень; в режиме цветового картирования - в виде мерцающего артефакта. Достоверно дифференцировать их между собой возможно путем повторного УЗИв вертикальном положении пациента. При этом эхографическая картина не изменяется, а картина "кальциевого молока" преобразуется в двухкомпонентную структуру: внизу - эхопозитивную (взвесь кальциевых солей), вверху - эхо-негативную (жидкость) с горизонтальным уровнем между ними, подвижным при полипозиционном исследовании.

В любом варианте целесообразно УЗИ почек дополнять рентгенологическим исследованием.

Реноваскулярная обструкция шейки верхней чашки

При этой аномалии, называемой еще синдромом Фрейли, один из почечных кровеносных сосудов сдавливает шейку верхней чашки, следствием чего является развитие изолированного гидрокаликоза различной степени выраженности.

УЗ-семиотика

Эхографически аномалия отображается одиночным анэхогенным образованием округлой формы. Однако достоверно это выявляется редко. Определиться в режиме ЦДК с топикой сосуда, пересекающего шейку дилатированной чашки, также чрезвычайно сложно, поскольку на эту область могут одновременно проецироваться несколько ветвей различных интраренальных кровеносных сосудов. Наиболее точно эта аномалия может быть установлена по данным экскреторной урографии, совмещенной с почечной ангиографией.

Диспластические аномалии

Дисплазии почек весьма разнообразны. Их основными видами, различаемыми при УЗИ, являются простые дисплазии (тотальная, сегментарная, кортикальная), олигомеганефрония, рудиментарная и карликовая почки.

Простая тотальная дисплазия эхографически характеризуется значительным уменьшением размеров почки; истончением и коркового, и мозгового слоев, так что чашки оказываются близко расположенными к наружной поверхности почек.

Для простой сегментарной дисплазии характерно наличие врожденных нарушений развития только в каком-то отделе почки, где, в частности, уменьшено количество пирамид, а на ее наружной поверхности имеются одна или несколько поперечных борозд, ограничивающих зону диспластических изменений.

Кортикальная простая дисплазия отличается преимущественным истончением коркового вещества почки.

Олигомеганефрония - это двусторонняя диффузная дисплазия почки, которой свойственно уменьшение количества пирамид в 2-3 раза.

Рудиментарная и карликовая почки - значительно уменьшенные в размерах, содержат, в основном, фиброзную ткань с наличием только отдельных элементов паренхимы в минимальном количестве.

УЗ-семиотика

Эхографически аномалии отображаются в виде неоднородной массы с множественными гипо- и гиперэхогенными участками без какой-либо дифференциации их внутренних структур.

Истинный характер морфологических изменений в дисплазированных почках может быть установлен только по данным биопсии.

Аномалии почечных кровеносных сосудов

Врожденные нарушения развития почечных кровеносных сосудов обычно сочетаются с аномалиями почек, но могут быть и изолированными. Большую часть их составляют аномалии количества сосудов (добавочные, двойные, множественные), аномалии отхождения почечных артерий (от дистальной части аорты, от общей или внутренней подвздошной артерии), отклонения от нормального хода, расположения и впадения почечной вены (кольцевидная форма, ретроаортальное расположение, экстракавальное впадение, так называемый аортомезентериальный пинцет).

Ультразвуковой метод выявления этих аномалий значительно менее информативен, чем различные виды ангиографий (рентгеноконтрастная, КТ-, МР-ангиография), и потому самостоятельного значения не имеет. Его роль заключается главным образом в допплерографической оценке состояния кровотока в почечных сосудах.

Пожалуй, в наибольшей мере это относится к аортомезентериальному пинцету. Суть его состоит в сдавлении левой почечной вены между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией при слишком остром угле ее отхождения от аорты. Следствием этого является затруднение кровотока по левой почечной вене, происходящее, что характерно, в основном при вертикальном положении тела обследуемого.

Эхографически определяется расширение начальной части левой почечной вены до 6-12 мм и уменьшение скорости кровотока в ней до 2 см/с. В месте сдавления левая почечная вена, наоборот, сужена (до 1-8 мм), а скорость кровотока повышена (до 60-140 см/с). Диагностическое значение имеет также соотношение диаметров сосудов:

Следствием нарушения кровотока в левой почечной вене может быть развитие венозной гипертензии в левой почке, а также расширение гонадных вен, проявляющееся в виде варикоцеле.

Существенно выше возможности ультразвукового метода в диагностике морфологических нарушений развития почечных сосудов, из которых наиболее частыми являются аневризмы почечных артерий, артериовенозные фистулы, фибромускулярный стеноз почечных артерий.

Аневризмы почечных артерий и врожденные артериовенозные фистулы при УЗИ в В-режиме определяются в виде округлых анэхогенных структур, симулирующих кистозные образования. Их истинный характер устанавливается при дуплексном допплеровском сканировании и импульсно-волновой допплерографии.

Фибромускулярный стеноз почечной артерии является результатом избыточного развития в ее стенке соединительной и мышечной тканей. Локализуется обычно в средней и дистальной частях основного ствола почечной артерии. Ультразвуковое допплеровское сканирование позволяет достаточно точно устанавливать сам факт стеноза артерии, его локализацию, степень и протяженность сужения, а также нарушение кровотока.

Ультразвуковая диагностика дилатации верхних мочевых путей

Дилатация верхних мочевых путей в клинической практике встречается довольно часто. В этой ситуации, прежде всего, необходимо определить, является ли она физиологической или патологической, от чего, естественно, полностью зависит последующая лечебная тактика.

Физиологическая дилатация возникает:

О физиологическом характере дилатации свидетельствуют следующие особенности эхографического изображения верхних мочевых путей: расширение мочеточников небольшое, двустороннее, симметричное, динамическое; цистоидная структура мочеточников сохранена; диаметр каждого цистоида увеличивается при очередном его заполнении болюсом мочи, а при опорожнении цистоида стенки мочеточника в этом отделе смыкаются.

Для полного исключения случаев ошибочной трактовки этих изменений УЗИ должно проводиться с обязательным соблюдением следующих условий: исключение приема мочегонных средств; питьевой режим должен быть обычным, без дополнительного приема жидкости; задержка мочеиспускания не должна превышать 2 ч. Кроме того, целесообразно проведение динамического УЗИ в вертикальном положении пациента - для определения ортостатической реакции верхних мочевых путей, а также исследование после мочеиспускания - для подтверждения преходящего характера расширения верхних мочевых путей в связи с переполнением мочевого пузыря. При таком происхождении физиологической дилатации после мочеиспускания картина полностью нормализуется.

Патологическая дилатация верхних мочевых путей характеризуется своей стойкостью. Она бывает обструктивной и необструктивной.

Необструктивная дилатация развивается в связи с патологическими изменениями почек. Это могут быть:

Обструктивная дилатация является следствием нарушения пассажа мочи. Сам процесс обструкции может иметь острый либо хронический характер. Острая обструкция верхних мочевых путей вызывается, как правило, конкрементами, хроническая - сдавлением снаружи, сужением изнутри, хронической задержкой мочи из-за повышения давления в мочевом пузыре.

Любые нарушения уродинамики верхних мочевых путей вызывают ответную реакцию почки и ее сосудов. О функциональной значимости обструкции верхних мочевых путей свидетельствует не только и даже не столько степень их дилатации, сколько повышение резистивных характеристик артериального кровотока в почках.

Дилатации подвергаются те отделы верхних мочевых путей, которые располагаются проксимальнее места препятствия, затрудняющего отток мочи. При его локализации в лоханочно-мочеточниковом сегменте развивается гидронефроз; в области шеек почечных чашек - изолированный гидрокаликоз; в мочеточнике, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале - вначале гидроуретер, а впоследствии - гидроуретеронефроз. В клинической практике чаще встречается гидронефроз.

Гидронефроз

Гидронефроз - это полиэтиологическое заболевание почки, которое характеризуется стойким расширением чашечно-лоханочного комплекса, влекущим за собой развитие гемодинамических, атрофических, дегенеративных, склеротических изменений и прогрессирующее ухудшение всех основных функций почки. В качестве синонима термина "гидронефроз" используется также термин "гидронефротическая трансформация", который в большей степени акцентирует внимание на патологических процессах, происходящих в паренхиме почки. С клинических позиций гидронефроз рассматривается как самостоятельная нозологическая форма, хотя по своей сути он всегда является следствием, осложнением либо врожденных нарушений развития почек и мочевых путей, либо приобретенных заболеваний.

Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике. У взрослых он чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Гидронефроз может быть открытым, закрытым или интермиттирующим.

Многообразные причины развития гидронефроза (с дилатацией только чашечно-лоханочного сегмента) можно объединить в 3 группы.

Первая группа - сужение просвета лоханочно-мочеточникового сегмента:

Вторая группа - сдавление извне лоханочно-мочеточникового сегмента или проксимального отдела мочеточника:

Третья группа объединяет факторы с особым механизмом развития препятствия оттока мочи из лоханки. К ней можно отнести нефроптоз, повреждение почки, добавочные нижнеполярные артерии, первичные воспалительные заболевания почек.

Во всех этих случаях основную роль играют не только и даже не столько первичное сдавление извне и сужение просвета начального отдела мочевых путей (хотя это действительно может быть), сколько развивающиеся в связи с этим периуретерально, периваскулярно, паранефрально воспалительно-склеротические процессы в клетчатке почечного синуса, что и приводит к затруднению оттока мочи из чашечно-лоханочного комплекса.

Пусковым элементом развития гидронефроза во всех случаях, независимо от вида препятствия току мочи, является повышение давления в чашечно-лоханочном комплексе, что закономерно вызывает его дилатацию. Такой увеличенный в объеме комплекс оказывает значительное механическое воздействие на все анатомические структуры почки, следствием чего являются нарушения крово- и лимфооттока, возникновение пиелоренальных рефлюксов, развитие в почке воспалительных, дистрофических, атрофических, склеротических процессов с последующим уменьшением клубочковой фильтрации. Если причина нарушения пассажа мочи не устраняется, то гидронефроз неуклонно прогрессирует. В конечном итоге паренхима почки может оказаться полностью замещенной склеротической тканью, представляя собой лишь тонкий ободок вокруг гидронефротического мешка. Как мочевой орган такая структура не функционирует.

Ультразвуковое обследование больных гидронефрозом должно быть направлено на решение следующих задач:

УЗ-семиотика

Основными эхографическими признаками гидронефротической трансформации почки являются:

По выраженности этих изменений определяется стадия гидронефроза. Степень функциональных нарушений гидронефротической почки оценивается по данным лабораторных и радионуклидных исследований.

Первая стадия

Размеры почки в пределах нормы, а если увеличены, то в небольшой степени (не более чем на 20%). Толщина почечной паренхимы может быть уменьшена (особенно при внутрипочечной лоханке), но не более чем до 15 мм; эхоструктура ее не нарушена.

В чашечно-лоханочном комплексе расширена только лоханка (умеренно), которая эхографически отображается наличием в зоне центрального эхокомплекса и в области ворот почки округлого, овального, конического эхонегативного образования с передне-задним размером от 1,5 до 3 см (рис. 1-24, а, б).

Характеристики ренального кровотока, определяемые по данным спектральной допплерографии, остаются в пределах нормы. Выделительная функция почки может быть снижена, но не более чем на 20%.

Вторая стадия

Размеры почки увеличены на 20-25%. Толщина почечной паренхимы уменьшена до 10 мм; эхо-генность ее повышена, но кортико-медуллярная дифференцировка остается четкой. Значительно расширены и лоханка, и чашки. Дилатированный чашечно-лоханочный комплекс может отображаться двумя вариантами эхографической картины (рис. 1-25, а, б). В одних случаях она представлена единой анэхогенной структурой в виде дерева, лилии, бутона розы, цветка клевера.

В других случаях дилатированные лоханка и чашки отображаются раздельно: несколько мелких округлых анэхогенных структур (чашки) расположены концентрически вокруг одной крупной аналогичной структуры (лоханка).

Крупные интраренальные кровеносные сосуды деформированы и раздвинуты дилатированными фрагментами чашечно-лоханочного комплекса, но количественные характеристики ренального кровотока обычно не изменены. Выделительная функция почки снижена на 20-50%.

Третья стадия

Размеры почки увеличены в 1,5-2 раза и больше.

Толщина почечной паренхимы менее 10 мм; эхогенность ее повышена, кортико-медуллярная дифференцировка неотчетлива либо даже совсем не прослеживается.

Чашечно-лоханочный комплекс резко дилатирован с потерей своей структурности и трансформацией в единую крупную полость овальной формы (рис. 1-26, а, б).

Интрапаренхиматозный сосудистый рисунок, по данным допплеровского исследования в режиме ЦДК, обеднен. Максимальная скорость кровотока имеет тенденцию к снижению, а резистивные характеристики - к повышению. При этом основными диагностическими критериями считаются величина индекса резистентности более 0,7 и различие этого показателя между почкой на стороне обструкции мочевых путей и "здоровой" почкой более 0,1, что свидетельствует о значительном снижении перфузии почки.

Выделительная функция почки снижена более чем на 50%.

В терминальном периоде гидронефротической трансформации почка приобретает вид тонкостенной кисты, а паренхима ее может вообще не визуализироваться.

Дифференцировать эхографическую картину дилатированного чашечно-лоханочного комплекса необходимо, главным образом, с парапельвикальной кистой. При этом можно использовать следующие симптомы, критерии, показатели, методические приемы. Киста обычно имеет правильную округлую или овальную форму, контуры ее непрерывны на всем протяжении; после водной нагрузки или форсированного диуреза размеры кисты не изменяются. Дилатированный чашечно-лоханочный комплекс, напротив, чаще имеет неправильную форму; отличается наличием в области лоханочно-мочеточникового сегмента разрыва контура и изменчивостью объема после водной нагрузки и форсированного диуреза.

В диагностически сложных случаях необходимо производство экскреторной урографии. Если при этом чашечно-лоханочный комплекс оказывается не дилатированным, а только смещенным, деформированным, сдавленным, то есть основание предполагать наличие парапельвикальной кисты. Прямая ее визуализация возможна при компьютерной томографии с контрастным усилением, когда в почечном синусе обнаруживаются три раздельные структуры: жировая клетчатка, контрастированная лоханка и прилегающее к ней кистозное образование, не изменившее своей плотности по сравнению с нативной КТ.

Изолированный гидрокаликоз

Термином "изолированный гидрокаликоз" обозначают расширение одной или нескольких почечных чашек при нормальных размерах лоханки. Препятствие, нарушающее отток мочи из чашек, локализуется в области их шеек. Обычно это конкремент либо воспалительно-рубцовые изменения как следствие ранее находившегося в чашке камня, который уже мигрировал в лоханку, мочеточник, мочевой пузырь или вообще вышел из организма.

УЗ-семиотика

Эхографически изолированный гидрокаликоз отображается в виде одиночных анэхогенных округлых структур, располагающихся по краю центрального эхокомплекса почки.

Особой разновидностью изолированного гидрокаликоза является синдром Фрейли, представляющий собой сдавление шейки малой чашки (чаще всего верхней) интраренальным кровеносным сосудом.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь - это совокупность клинических проявлений, патоморфологических изменений и патофизиологических нарушений, основой которых является уролитиаз, т. е. образование в мочевых путях конкрементов. Встречается она, по статистике ВОЗ, у 1-3% населения планеты. Распространена мочекаменная болезнь повсеместно, но это распространение имеет эндемичный характер, и, следовательно, уролитиаз правомерно рассматривать как краевую патологию. В России мочекаменная болезнь наиболее часто встречается на Северном Кавказе, Урале, Крайнем Севере, в Поволжье. Возникнуть она может в любом возрасте, но пик ее приходится на 30-50-летнюю возрастную группу.

Образуются мочевые камни, как правило, в почках. По современным воззрениям, среди причин, вызывающих их развитие, важнейшую роль играют врожденные нарушения обменных процессов в организме. Они являются этиологическим фактором камнеобразования, однако сами по себе не приводят к возникновению конкрементов. Для этого дополнительно нужны патогенетические предпосылки, способствующие камнеобразованию. Они могут быть экзогенного и эндогенного, общего и местного характера. К экзогенным факторам относятся авитаминозы (А, D, B₆ ), адинамия, питьевая вода, перенасыщенная кальциевыми солями; дегидратация организма, развивающаяся при проживании в местностях с сухим жарким климатом, при ограничении приема жидкости, при работе в так называемых "жарких" цехах. Среди эндогенных общих факторов, способствующих развитию мочевых камней, особое место занимает гиперкальциурия, основной причиной которой является гиперпаратиреоидизм. Не менее важную роль в литогенезе играют и местные эндогенные факторы: мочевая инфекция, нарушение оттока мочи, ишемия почки.

Процесс формирования конкрементов начинается с образования в моче кристаллов и их агрегации. Заключительный этап камнеобразования - это сложный физико-химический процесс, в основе которого лежит нарушение коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи, что приводит к выпадению кристаллов солей в осадок. По химическому составу подавляющее большинство мочевых камней - смешанные. В зависимости от преобладания того или иного минерала камни делятся на оксалатные, фосфатные, уратные, цистиновые, карбонатные, ксантиновые, белковые, холестериновые.

По локализации камней в мочевых путях различают нефролитиаз, уретеролитиаз, цистолитиаз, уретролитиаз и многоместный литиаз с расположением конкрементов одновременно в нескольких отделах мочевого тракта. При этом камни могут быть одиночными и множественными, одно- и двусторонними. По происхождению различают камни первичные и вторичные.

Нефролитиаз

Камни в почках в структуре мочекаменной болезни имеются у 40% больных. Множественный нефролитиаз наблюдается в 20-50% случаев, из них двусторонний - в 15-20%. Величина почечных камней самая разнообразная: от 0,1 до 10-15 см и более. Форма камней также весьма разнообразна. Они могут быть круглыми, овальными, плоскими, треугольными, прямоугольными, неправильной формы. Поверхность камней может быть гладкой, шероховатой, шиповидной, фасетчатой. В самостоятельную форму мочекаменной болезни выделен коралловидный нефролитиаз, при котором камни в той или иной степени (нередко полностью) заполняют чашечно-лоханочный комплекс, принимая его форму. Среди больных с конкрементами коралловидный нефролитиаз встречается в 10-15% случаев. Частота двустороннего коралловидного нефролитиаза достигает 25%. В подавляющем большинстве случаев коралловидные камни образуются во внутрипочечных лоханках.

При ультразвуковом исследовании камни размером более 5 мм обнаруживаются обычно без особого труда даже на эхопозитивном фоне почечного синуса с чашечно-лоханочным комплексом, не подвергнувшимся ретенции.

УЗ-семиотика

Эхографически в классическом варианте камни отображаются в виде четко контурированных гиперэхогенных образований, дающих отчетливую акустическую тень (рис. 1-27, а-г; 1.28, а, б).

Наибольшая яркость изображения свойственна уратным и фосфатным конкрементам, поэтому возможно их выявление и меньших размеров (до 3 мм). В то же время визуализация оксалатных камней даже относительно крупных размеров (более 5 мм) оказывается затруднительной. Обусловлено это тем, что их эхогенность близка к эхогенности почечного синуса, а акустическая тень может вообще отсутствовать.

Во всех диагностически сложных случаях (небольшая величина, изоэхогенность камней) для получения дифференцированного изображения конкрементов ультразвуковое исследование следует проводить при максимальном увеличении изображения с уменьшением режима работы аппарата до тех пор, пока почти полностью исчезнут сигналы от почечного синуса. Картина оказывается особенно манифестирующей при дилатации чашечно-лоханочного комплекса (рис. 1-28, б; 1-29, а, б), которую можно искусственно вызвать гипергидратацией организма, переполнением мочевого пузыря, стимуляцией форсированного диуреза. На таком анэхогенном фоне могут быть достоверно обнаружены камни размером до 1,5 мм.

В целом чувствительность ультразвукового метода в выявлении камней почек достигает 90%.

Наряду с трудностями обнаружения мелких конкрементов нередки случаи гипердиагностики нефролитиаза, когда за камень ошибочно принимаются другие небольших размеров гиперэхогенные структуры. Это могут быть обызвествления сосочка почечной пирамиды, стенок интраренальной артерии, рубца в жировой клетчатке почечного синуса; кальцинаты в постинфарктных рубцах; кальцинаты, возникшие в зоне хронических почечных абсцессов; "кальциевое" молоко в кистах почек и в дивертикулах почечных чашек.

В определении характера гиперэхогенных включений значительную помощь оказывает выявление в них "мерцающего" артефакта. Наличие данного эффекта однозначно свидетельствует о том, что обнаруженная гиперэхогенная структура является кальцинатом или группой кальцинатов (рис. 1-30, а, б).

Регистрация такого эффекта в гиперэхогенных структурах, располагающихся в почечных кистах и в дивертикулах почечных чашек, означает, что они также имеют кальциевый характер (кальциевое молоко). Для кальцинатов почечного сосочка характерно их расположение на границе периферической зоны и центрального эхокомплекса в проекции верхушки пирамиды. Достаточно доказательным признаком обызвествления сосудистой стенки является раздвоение гиперэхогенной структуры на две параллельные полоски при изменении угла сканирования или положения датчика.

Коралловидные камни при УЗИ выявляются с точностью, достигающей 100% (рис. 1-31, а, б). Однако в связи с неправильной формой они отображаются не целостной картиной, а фрагментарно, что создает ложное впечатление о наличии нескольких отдельных конкрементов.

Алгоритм неотложного лучевого обследования больных с клиническим синдромом почечной колики при использовании ультразвукового и традиционного рентгенологического методов представлен на рис. 1-32.

Неспецифические воспалительные заболевания

В группу неспецифических воспалительных заболеваний почек включают различные формы пиелонефрита, пионефроз и паранефрит. Кроме того, представляется целесообразным отнести к неспецифическим воспалительным заболеваниям (правда, несколько условно) так называемые диффузные заболевания паренхимы почек (гломерулонефрит, нефропатии) и ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда).

Пиелонефрит

В обобщенном представлении пиелонефрит - это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены практически все структуры почек: чашки, лоханка и, самое главное, паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцев. Это наиболее частое заболевание почек, особенно у детей. Женщины молодого, среднего возраста и девочки страдают пиелонефритом в 5 раз чаще, чем мужчины и мальчики. Обусловлено это анатомо-морфологическими особенностями женского организма, способствующими более легкому проникновению инфекции по мочевым путям.

Пиелонефрит - заболевание бактериальной природы, но специфического возбудителя нет. Инфицирование почек может происходить как гематогенно, так и уриногенно, восходящим путем по просвету мочеточников. Для развития воспалительного процесса в почках проникновения в них микроорганизмов, однако, недостаточно. Кроме этого необходимо наличие предрасполагающих факторов, из которых наиболее значимым является затруднение оттока мочи на разных уровнях мочевого тракта, а также некоторые общие заболевания, в частности, сахарный диабет, при котором пиелонефрит развивается в 4-5 раз чаще, чем в целом в популяции. Развитию пиелонефрита способствуют и некоторые инструментальные урологические исследования: цистоскопия, ретроградная уретеропиелография.

По происхождению пиелонефриты подразделяют на первичные и вторичные, а по клиническому течению - на острые и хронические. Первичный пиелонефрит - это процесс, развившийся в совершенно здоровой и неаномальной почке. Вторичный процесс возникает при нарушении оттока мочи из почки вследствие различных предшествующих урологических заболеваний или при наличии аномалий развития почек и мочевых путей. Относительная частота первичного и вторичного пиелонефрита составляет 16 и 84% соответственно. В практической работе следует иметь в виду, что у мужчин пиелонефрит является, как правило, вторичным, а у женщин первичный и вторичный пиелонефрит встречаются одинаково часто. В урологической и гериатрической практике преобладает вторичный пиелонефрит, в терапевтической и педиатрической - первичный.

Острые пиелонефриты

Острые пиелонефриты по характеру морфологических изменений подразделяют на серозный пиелонефрит, гнойный пиелонефрит, некротический папиллит. Гнойный пиелонефрит, в свою очередь, может проявляться в виде апостематозного пиелонефрита, карбункула или абсцесса почки.

Острый серозный пиелонефрит бывает диффузным и локализованным.

Диффузный острый серозный пиелонефрит морфологически характеризуется отеком и лейкоцитарной инфильтрацией практически всех почечных структур.

УЗ-семиотика

При достаточной выраженности эхографически это проявляется:

Локализованный острый серозный пиелонефрит, или острая лобарная нефрония (термин, принятый в зарубежной медицинской литературе), - это редкая форма острого бактериального ограниченного воспалительного процесса в почке без гнойного расплавления ее паренхимы.

УЗ-семиотика

При УЗИ инфильтрат отображается в виде фокуса округлой формы с нечеткими контурами пониженной эхогенности, иногда даже анэхогенного, с отдельными эхопозитивными включениями небольшой степени. Сосудистый рисунок в таком очаге инфильтрации бывает значительно обеднен, что достоверно устанавливается при ЭД. Нередко обнаруживаются множественные очаги поражения. При адекватном лечении наблюдается нормализация эхографической картины в течение 1-9 мес.

Острый гнойный пиелонефрит по характеру патоморфологических изменений подразделяется на апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

Апостематозный пиелонефрит морфологически характеризуется образованием в паренхиме почки, преимущественно в корковом слое, многочисленных мелких гнойничков (апостем).

УЗ-семиотика

На ранней стадии патологического процесса они так малы, что эхографически раздельно не отображаются. При этом может быть отмечена только некоторая неоднородность паренхимы с потерей кортико-медуллярной дифференциации. Прогрессирование процесса приводит к утолщению паренхимы и диффузному увеличению всей почки, контуры которой становятся неровными и, местами, нечеткими. Гнойнички увеличиваются в размерах до 3-5 мм и получают свое изображение в виде анэхогенных очагов, а вся структура почки приобретает ноздреватый вид.

Эхографическим признаком диффузного гнойного поражения почки может служить также появление под ее капсулой гипоэхогенного ободка. При распространении воспалительного процесса на паранефральную клетчатку эхонегативный ободок выявляется снаружи почки.

Карбункул почки представляет собой ограниченный гнойно-некротический процесс. Располагаются карбункулы преимущественно в корковом слое почки. Они могут быть единичными или множественными, размеры колеблются в пределах 1-6 см.

УЗ-семиотика

Эхографически карбункул отображается как образование неправильно округлой формы с неровными и нечеткими контурами. Эхогенность его на ранней стадии равномерно повышена, но затем в центральной части появляется и постепенно увеличивается неоднородно гипоэхогенная зона, которая впоследствии трансформируется в анэхогенную структуру, содержащую отдельные эхопозитивные включения (рис. 1-33, а, б). Сосудистый рисунок в ней при допплеровском исследовании не определяется.

Абсцесс - ограниченное гнойное воспаление с образованием полости деструкции, заполненной гноем. Располагается, как правило, в корковом слое почки.

УЗ-семиотика

В начальной стадии эхографически острый абсцесс имеет вид образования неправильно округлой формы с неровными нечеткими контурами, так как капсула его в этот период еще не сформировалась. Внутренняя структура абсцесса, содержащего в это время гной и некротические ткани, отличается неоднородной эхогенностью.

В дальнейшем в связи с полным гнойным расплавлением содержимое абсцесса постепенно становится равномерно гипоэхогенным или даже анэхогенным, а контуры - ровными и четкими, что в целом может напоминать простую кисту.

При сформировавшейся капсуле вокруг абсцесса выявляется ободок повышенной эхогенности.

Как при карбункулах, так и при абсцессах почек воспалительный процесс обычно распространяется и в перинефральную клетчатку (рис. 1-34, а, б)

Продольный срез почки (а); поперечный срез почки (б). Исследование проведено через брюшную стенку с помощью полостного датчика. В паренхиме правой почки определяется образование округлой формы, распространяющееся за контуры почки в пери-ренальную клетчатку. Образование повышенной эхогенности с наличием в центральных отделах полости с "рваными" контурами с распространением в соседние органы (рис. 1-35, а-г), паранефральную клетчатку.

Кроме того, абсцесс может прорваться в чашечно-лоханочный комплекс, что является благоприятным моментом, так как в результате этого возможно самоизлечение. Однако чаще происходит опорожнение абсцесса в околопочечную клетчатку, что, наоборот, весьма неблагоприятно, поскольку приводит к развитию гнойного паранефрита (рис. 1-36, а-е).

Септическая почка эхографически проявляется диффузным равномерным увеличением, утолщением паренхимы, снижением эхогенности пирамид. Иногда выявляются очажки отсева. В целом картина напоминает апостематозный пиелонефрит.

Особой и редкой формой острого воспаления почек является эмфизематозный пиелонефрит. Вызывается он микроорганизмами, способными к активному газообразованию с развитием некротического воспаления. Чаще всего возникает у лиц, страдающих сахарным диабетом. Клинически протекает как тяжелое септическое заболевание. При абсцедировании газ в первую очередь скапливается в полостях деструкции, а затем - в паранефральной клетчатке и даже в чашках и лоханке.

УЗ-семиотика

При локализации газа в чашечно-лоханочной системе почки в ней визуализируются участки повышенной эхогенности с дистальным эффектом "хвоста кометы", или реверберации (рис. 1-37, а, б). Эхографическое отображение абсцессов, содержащих газ, отличается гиперэхогенностью, что совершенно не свойственно им и потому ошибочно может трактоваться как тканевая структура (опухоль). Кроме того, наличие газа в почке или в перинефральной клетчатке может значительно ограничивать визуализацию ее структур и даже полностью их экранировать.

Таким образом, ультразвуковой метод исследования позволяет получать достаточно полную информацию о наличии, характере и выраженности острого воспалительного процесса в почках. На вероятность его развития указывают общие эхографические симптомы: увеличение размеров почки; наличие ореола разрежения вокруг почки, обусловленного отеком паранефральной клетчатки; ограничение подвижности почки. При серозном воспалении эти признаки выражены слабо, а иногда вообще отсутствуют. При гнойных пиелонефритах они определяются всегда и, как правило, гораздо более отчетливо. О диффузном характере патологического процесса свидетельствует общее увеличение размеров почки с сохранением ее обычной формы. Локализованные формы острого пиелонефрита проявляются региональным увеличением размеров почки; локальной выпуклостью контура почки, соответствующей расположению ограниченного патологического процесса; изменением формы почки. Исключение составляет некротический папиллит, который эхографически вообще не отображается.

Повторные УЗИ больных острым пиелонефритом дают возможность судить об эффективности проводимой терапии, о динамике развития установленного патологического процесса, характере и темпе репаративного процесса.

При благоприятном течении серозно-экссудативного, инфильтративного воспалительного процесса репарация, как правило, заканчивается полным восстановлением в течение месяца без каких-либо остаточных структурных изменений. При гнойно-экссудативном процессе даже в случаях полного клинического выздоровления морфологическое заживление иногда оказывается неполным.

Эхографически это проявляется очаговыми изменениями повышенной эхогенности, локализующимися как в паренхиме, так и в синусе почки. Длительность репарации гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (даже при благоприятном течении) составляет не менее 3 мес и практически всегда заканчивается развитием достаточно выраженных локальных или диффузных фиброзно-склеротических изменений.

Эхографическими признаками начала организации карбункула и абсцесса может служить уменьшение размера очагов деструкции и появление вокруг них гиперэхогенного ободка. В итоге на месте очага деструкции образуется рубец, который в ряде случаев вызывает выраженную локальную деформацию почки с втяжением ее контура.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого диффузного пиелонефрита, развивающегося по продуктивному типу. Критерием такого перехода может служить воспалительное поражение почки продолжительностью более 6 мес или наличие за этот период 2-3 обострений патологического процесса.

В своем развитии хронический пиелонефрит проходит 3 стадии. Первая стадия характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией межуточной ткани мозгового слоя почки и атрофией канальцев при интактных клубочках. Во второй стадии эта картина дополняется склеротическими изменениями интерстициальной ткани, которые начинают развиваться и вокруг клубочков коркового слоя почки. В третьей стадии склеротические изменения являются преобладающими, причем этот процесс неуклонно прогрессирует, так что в конце концов может произойти практически полное замещение почечной ткани рубцовой, что обозначается как нефросклероз, пиелонефритически сморщенная почка, вторично сморщенная почка.

Клиническое течение хронического пиелонефрита имеет волнообразный характер с чередованием различных фаз: активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии. При четко очерченных повторяющихся обострениях говорят о рецидивирующем течении воспалительного процесса. Клиническая симптоматика хронического пиелонефрита определяется, главным образом, стадией и фазой патологического процесса, первичным или вторичным его характером. В фазе активного воспаления она идентична острому пиелонефриту, а в стадии ремиссии не отличается особой специфичностью. Вторичный хронический пиелонефрит помимо "собственных" признаков проявляется также симптомами, свойственными заболеваниям, которые способствовали возникновению пиелонефрита или осложнили его течение.

УЗ-семиотика

Эхографическая картина хронического пиелонефрита является отображением инфильтративных и рубцово-склеротических процессов в почках в различных соотношениях, а также нарушений тонуса и кинетических способностей верхних мочевых путей. Выраженность этих изменений определяется стадией хронического пиелонефрита.

В первой, инфильтративной, стадии пораженная почка существенных изменений не претерпевает. Отмечается только умеренное увеличение ее размеров и ухудшение корково-медуллярной дифференцировки. Иногда можно констатировать дилатацию чашечно-лоханочного комплекса и мочеточника, являющуюся следствием их гипотонии.

Во второй стадии хронического пиелонефрита, когда помимо воспалительной инфильтрации возникают и постепенно прогрессируют рубцово-склеротические процессы, можно отметить начинающееся уменьшение размеров почки, неровность ее контура, уменьшение толщины паренхиматозного слоя (рис. 1-38, а, б), большую степень дилатации верхних мочевых путей, принимающую ригидный характер.

В третьей, конечной, стадии хронического пиелонефрита, характеризующейся выраженными рубцово-склеротическими изменениями всей паренхимы почки, определяется резкое уменьшение размеров почки (длины - до 4 см, ширины - до 2,5 см) и выраженная волнистость ее контуров. Отмечается также истончение паренхимы при относительном увеличении площади центрального эхокомплекса (рис. 1-39). Соотношение толщины этих структур вместо обычного 2:1 уменьшается до 1,5:1, а с прогрессированием процесса - до 1:1 и даже до 1:2.

Весьма демонстративен симптом Ходсона, обусловленный очаговостью атрофии и рубцевания почечной паренхимы при одновременном наличии зон воспалительной инфильтрации и гипертрофии. В результате этого толщина отдельных участков паренхиматозного слоя оказывается различной, вследствие чего исчезает параллельность воображаемой линии, соединяющей основание пирамид, контурам почки. Отмечается также значительное повышение эхогенности как коркового, так и мозгового вещества, граница между ними нивелируется.

При УЗИ в режиме ЦДК выявляется обеднение инфраренальной сосудистой сети.

При выраженном склерозировании почка превращается в небольшую гиперэхогенную структуру, эхографическая картина которой становится неспецифичной, сходной с картиной сморщенной почки любой другой этиологии.

Ксантогранулематозный пиелонефрит - это редко встречающаяся особая форма неспецифического хронического воспаления. Морфологическую основу его составляет гранулематозная реакция.

Макроскопически при этом определяется замещение почечной паренхимы гранулематозной тканью с участками некроза и нагноения, что может имитировать опухолевый процесс. Поражение чаще одностороннее, обычно локализованное в виде узлов, но может быть и диффузным. Возможно распространение патологического процесса на паранефральную клетчатку. Ксантогранулематозному пиелонефриту практически всегда сопутствует хроническая обструкция мочевых путей; в 75% случаев имеются камни в почках.

УЗ-семиотика

При УЗИ определяется региональное или тотальное увеличение размеров пораженной почки с наличием в ее паренхиме одного или нескольких гипоэхогенных либо анэхогенных узлов, нарушающих кортико-медуллярную дифференцировку. Имеется также дилатация и деформация чашечно-лоханочного комплекса с частым наличием в нем конкрементов. Цветовое допплеровское картирование выявляет обеднение сосудистого рисунка с множественными аваскулярными зонами, в чем заключается принципиальное отличие ксантогранулематозного пиелонефрита от злокачественных опухолей, которым, напротив, свойственна гиперваскуляризация.

Пионефроз

Пионефроз - конечная стадия хронического гнойно-деструктивного воспалительного поражения почки, протекающего длительное время в активной фазе воспаления с частыми обострениями и нарушением оттока мочи. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению и состоящий из полостей, заполненных гноем, мочой и некротическими тканями. Пионефроз всегда сопровождается развитием паранефрита.

УЗ-семиотика

Эхографическая картина пионефроза характеризуется увеличением размеров почки, неровностью и крайней нечеткостью ее контуров. Вместо обычной внутренней структуры почки определяются полостные образования различной величины и формы (рис. 1-40), отличающиеся своей гетерогенностью, которая обусловлена наличием в них эхопозитивных и гиперэхогенных включений (гной, микролиты, некротические ткани, пузырьки газа) (рис. 1-41, а, б; 1-42, а, б). Смещаемость такой почки отсутствует.

Паранефрит

Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки. Бывает серозным и гнойным, первичным и вторичным, острым и хроническим.

Первичным считается паранефрит, возникший при отсутствии воспалительного процесса в почке в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления.

Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке контактным путем, либо при прорыве абсцесса в паранефральную клетчатку, либо гематогенно-лимфогенным путем. Относительная частота первичного и вторичного паранефрита соответственно 20 и 80%.

Острый гнойный паранефрит может перейти на забрюшинную клетчатку с образованием флегмоны.

Хронический паранефрит обычно протекает по продуктивному типу с постепенной фибротизацией околопочечной клетчатки, так что почка оказывается замурованной в толстый панцирь (панцирный паранефрит).

УЗ-семиотика

Эхографически хронический фиброзно-склеротический паранефрит отображается наличием вокруг почки широкой зоны повышенной эхогенности с нечеткими контурами. При ЦДК устанавливается отсутствие в ней собственной сосудистой сети.

Острый экссудативный паранефрит проявляется только диффузным равномерным снижением эхогенности околопочечной клетчатки.

Острый гнойный паранефрит эхографически характеризуется неоднородной эхогенностью с наличием участков как повышенной, так и сниженной эхогенности. Острые паранефральные абсцессы выглядят как локализованные округлые эхонегативные образования, содержащие включения различной эхоплотности и гиперэхогенные пузырьки газа (см. рис. 1-36, а-е).

При первичном паранефрите в самой почке каких-либо изменений не определяется.

При вторичном паранефрите эхографическая картина почки соответствует характеру ее поражения.

Для всех форм паранефрита характерно резкое ограничение смещаемости почки или даже ее полная неподвижность. Капсула почки утолщена.

Диффузные заболевания паренхимы почек

Диффузные заболевания паренхимы почек эхографически проявляются однотипными изменениями, которые сводятся к 5 основным синдромам: выделяющихся пирамид, гиперэхогенных пирамид, перимедуллярного кольца, диффузного понижения эхогенности пирамид, диффузного повышения эхогенности паренхимы.

УЗ-семиотика

Синдром выделяющихся пирамид обусловлен, с одной стороны, повышением эхогенности коркового вещества, а с другой стороны - снижением эхогенности и увеличением площади пирамид (рис. 1-43, а, б). Такая картина может наблюдаться при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, остром кортикальном некрозе, острой почечной недостаточности, септической почке. Острые состояния обычно сопровождаются увеличением толщины паренхимы, хронические - уменьшением.

Синдром гиперэхогенных пирамид характеризуется, напротив, резким повышением эхогенности пирамид, в результате чего они могут сливаться с центральным эхокомплексом. По периферии среза почки определяется фестончатый ободок нормального по эхогенности коркового вещества (рис. 1-44, а, б). Такие изменения могут определяться при подагре, гиперпаратиреоидозе, тубулярной эктазии, сахарном диабете, гиперкальциурии.

Синдром перимедуллярного кольца является отображением фиброза периферических отделов пирамид. Эхографически это отображается картиной гиперэхогенных колец, окружающих нормальные по эхогенности центральные участки пирамид (рис. 1-45, а, б). Такие изменения наблюдаются, в частности, при диабетическом ангиосклерозе.

Острый гломерулонефрит эхографически проявляется диффузным увеличением размеров почки, в большей степени - толщины, в связи с чем в поперечном сечении она имеет округлую форму. Контуры пораженной почки ровные, но нечеткие, что затрудняет ее дифференцировку с окружающей тканью. Эхогенность коркового вещества паренхимы повышена, а мозгового - понижена (синдром выделяющихся пирамид). При дуплексном допплеровском сканировании отмечается обеднение сосудистого рисунка в кортикальном слое почечной паренхимы, преимущественно в субкапсулярной зоне.

Хронический гломерулонефрит характеризуется прогрессирующим уменьшением размеров почки и повышением эхогенности паренхимы с потерей кортико-медуллярной дифференциации. При ЦДК определяется обеднение сосудистого рисунка, особенно резкое в кортикальном слое паренхимы. Конечная стадия соответствует эхографической картине вторично сморщенной почки.

Диабетическая нефропатия отображается постепенным, но неуклонным уменьшением объема почек и повышением их эхогенности. Иногда развиваются и грубые локальные рубцовые изменения. Формирующийся в финальной стадии диабетический нефросклероз неотличим от нефритического нефросклероза.

Подагрическая нефропатия эхографически проявляется теми же симптомами, что и другие диффузные заболевания почек: уменьшением размеров, истончением паренхимы, повышением эхогенности. Отличительным специфическим признаком подагрической нефропатии служит наличие в почечной паренхиме точечных гипер-эхогенных структур, морфологической основой которых являются депозиты мочевой кислоты. В целом они формируют картину так называемого "звездного неба". Дополнительным признаком является сопутствующий нефролитиаз.

Ретроперитонеальный фиброз

Ретроперитонеальный (забрюшинный) фиброз, или болезнь Ормонда, представляет собой неспецифическое воспаление забрюшинной клетчатки с образованием плотной фиброзной ткани. Этот процесс может быть распространен на протяжении от ворот почки до промонториума (мыса), но чаще он ограничивается уровнем IV-V поясничных позвонков в зоне крупных кровеносных сосудов у перекреста их с мочеточниками. Вследствие этого происходит сдавление и сосудов, и мочеточников, что может привести к развитию уретерогидронефроза, вторичного пиелонефрита, уролитиаза.

УЗ-семиотика

Эхосемиотика болезни Ормонда скудная, признаки косвенные, в связи с чем суждение о ее наличии по данным ультразвукового исследования может быть высказано только в предположительной форме. Основанием для этого могут послужить следующие симптомы:

Туберкулез

Уриногенный туберкулез представляет собой местное проявление общей туберкулезной инфекции организма. Он сочетается с туберкулезом других органов, чаще всего половых: у мужчин - в 35%, у женщин - в 7%. Туберкулезное поражение может происходить или при первичной гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза, или, значительно чаще, вторично из какого-либо уже существующего в организме туберкулезного очага, в большинстве случаев из легких. Среди органов мочевыделительной системы в первую очередь поражаются почки и лишь затем мочевыделительные пути.

Само по себе попадание микобактерий туберкулеза в почки далеко не во всех случаях приводит к развитию в них туберкулезных изменений. Это происходит только при наличии определенных неблагоприятных факторов: сенсибилизации, ослабления иммунитета и реактивности организма. Вначале в почках появляются мельчайшие туберкулезные очаги. Дальнейшее их развитие различно: при хорошей сопротивляемости организма они заживают, при плохой - либо остаются в латентном состоянии, либо прогрессируют. В патогенетическом и морфологическом отношениях туберкулезное поражение почек всегда двустороннее, но в клинической практике чаще всего встречается все-таки односторонний нефротуберкулез (70-75%).

Несмотря на то, что туберкулез почек - это вторичный процесс, он рассматривается как самостоятельная нозологическая форма заболевания. Тем не менее, учитывая несомненную патогенетическую связь туберкулезных поражений различных органов, во всех случаях экстраурогенитального туберкулеза необходимо профилактическое обследование больных на предмет возможного поражения почек. При туберкулезе легких оно встречается в 3-5%, при костно-суставном - в 7-13%. Примерно с такой же частотой (5%) нефротуберкулез выявляется у лиц, уже излеченных от туберкулеза легких и снятых с учета.

Клинические проявления нефротуберкулеза разнообразны. Однако они часто являются непатогномоничными, поэтому клиническая диагностика туберкулеза почек оказывается весьма затруднительной и часто запоздалой. Наиболее доказательным признаком поражения мочевых органов является обнаружение в моче возбудителя заболевания - микобактерий туберкулеза. Однако в связи с интермиттирующим характером микобактериурии это удается не всегда - не более чем у 73% больных. При отсутствии туберкулезной бактериурии решающую роль в установлении специфичности поражения почек играет чрескожная аспирационная биопсия патологических зон под ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем с последующим бактериологическим исследованием пунктата.

Начальные туберкулезные изменения в почках, представляющие собой мельчайшие очаги, не визуализируются ни одним лучевым методом. Это так называемый субклинический очаговый туберкулез.

С позиции лучевой диагностики соответственно выявляемым макроскопическим изменениям выделяют следующие формы (стадии) нефротуберкулеза:

УЗ-семиотика

Каждой из этих форм туберкулезного поражения почек свойственно специфическое эхографическое отображение. Общим патогенетическим признаком всех форм нефротуберкулеза является наличие обызвествлений в паренхиме почек. Они обычно имеют вид гиперэхогенных очагов, единичных или множественных, различной величины. Возможна также обширная импрегнация паренхимы почек солями кальция.

Инфильтративный туберкулез почечной паренхимы

УЗ-семиотика

Эхографически эта форма туберкулезного поражения почек проявляется регионарным увеличением размеров почки, ограниченными выбуханиями и неровностью ее контуров, соответственно чему в паренхиме почки выявляются округлой формы гипоэхогенные зоны с нечеткими контурами. Однако все эти симптомы неспецифичны, поэтому для точного установления характера патологического процесса следует использовать другие лучевые методы. Из них предпочтительной является компьютерная томография, которая в диагностике инфильтративного туберкулеза почек обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью, а точность ее превышает 75%.

Туберкулезный папиллит

Туберкулезный папиллит - форма деструктивного туберкулеза почек, морфологически характеризующаяся деструкцией сосочка одной или нескольких пирамид.

УЗ-семиотика

Возможности ультразвукового метода в диагностике туберкулезного папиллита крайне ограничены. Эхографически он визуализируется редко, только в двух вариантах. Во-первых, в случае полной деструкции сосочка с образованием полости, очистившейся от казеозных масс, которая будет визуализироваться в виде анэхогенной структуры на границе периферической и центральной эхо-зон почки. Однако достоверно отличить такую полость деструкции от ретенционно измененной чашки практически невозможно. Во-вторых, в случае такой же полной деструкции сосочка, но с полостью, заполненной казеозными массами, которые в той или иной степени подверглись обызвествлению, что будет визуализироваться в виде гиперэхогенной структуры.

Однако эти признаки являются косвенными. Их наличие позволяет высказывать только предположение о возможном туберкулезном характере поражения почки, но не о форме нефротуберкулеза. Наиболее доказательными в диагностике туберкулезного папиллита являются данные, получаемые при экскреторной урографии, и еще в большей степени - при ретроградной пиелографии, диагностическая эффективность которой достигает 95%.

Кавернозный туберкулез

Туберкулезные каверны могут развиваться по двум патогенетическим путям: как следствие прогрессирования деструкции при туберкулезном папиллите или в результате некроза специфических инфильтратов в кортикальном слое почечной паренхимы. При прогрессировании деструктивного процесса формируются новые каверны (поликавернозный туберкулез). Увеличиваются также размеры полостей деструкции, которые могут сливаться, образуя многокамерные каверны, нередко весьма причудливой формы. Наряду с патогенетическими особенностями туберкулезные каверны имеют и важное морфологическое различие: одни из них ("папиллярные") обычно сообщаются с чашечно-лоханочным комплексом (открытые каверны), другие ("кортикальные") чаще не сообщаются с чашечно-лоханочным комплексом (закрытые каверны), но могут прорываться в околопочечную клетчатку с развитием туберкулезного паранефрита.

УЗ-семиотика

При УЗИ в В-режиме кавернозный туберкулез почек достоверно диагностируется более чем в 75% случаев. Его общими проявлениями являются косвенные эхографические признаки, которые свойственны любому объемному процессу, аналогичные в частности инфильтративному туберкулезу почечной паренхимы (увеличение размеров почки, выбухание и неровность ее контура).

Эхографическая картина самих каверн весьма разнообразна, что обусловлено, главным образом, наличием или отсутствием сообщения каверны с чашечно-лоханочным комплексом и стадией формирования каверны.

Каверны, сообщающиеся с чашечно-лоханочным комплексом, в начальной стадии, когда еще не полностью очистились от казеозных масс, отображаются в виде неправильно округлых образований с неровными, фестончатыми, нечеткими контурами. Характерным для них признаком является неоднородность эхоструктуры с наличием на эхонегативном фоне эхопозитивных включений. При проведении противотуберкулезной антибактериальной терапии в случаях ее эффективности происходит очищение полости деструкции от гноя и некротических масс, а ее стенок - от слоя специфических грануляций. В результате этого каверна приобретает правильную округлую форму, контуры ее становятся ровными и четкими; структура - равномерно эхонегативной или анэхогенной, не содержащей никаких включений. В целом такая так называемая санированная каверна может напоминать простую кисту. Отличительным признаком санированной каверны является повышенная эхогенность ее стенки.

"Закрытые" каверны при изначальном отсутствии сообщения с чашечно-лоханочным комплексом, целиком заполненные казеозными массами, в ранней стадии, как и открытые каверны, имеют неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, но структура их равномерно эхопозитивна. В случаях организации, уплотнения, фибротизации содержимого каверны она выглядит как солидная структура неравномерно повышенной эхогенности. При хроническом течении каверна вновь приобретает неправильную форму, контуры становятся неровными, но четкими. Такие каверны подвержены обызвествлению различного характера и степени выраженности.

Эхографически обызвествления отображаются в виде гиперэхогенных структур, дающих отчетливую акустическую тень. Кольцевидно расположенные включения являются отображением обызвествления стенки каверны. Обызвествления некротического содержимого каверны ограничены зоной округлой формы. Это могут быть и отдельные хаотичные вкрапления, и неравномерно распространенные обызвествления, и сплошное равномерное обызвествление.

Общим патологическим признаком любых каверн является отсутствие в них кровеносных сосудов, что устанавливается при УЗИ в режимах ЦДК и ЭД. При этом эффективность ультразвукового метода в диагностике кавернозного туберкулеза почек превышает 90%.

Туберкулезный пионефроз

Туберкулезный пионефроз - это исход поликавернозного туреркулеза, терминальная стадия прогрессирующей специфической деструкции паренхимы почки. Морфологически пионефротическая почка представляет собой тонкостенный многокамерный мешок, заполненный густым гноем и творожистой массой.

УЗ-семиотика

Эхографическая картина туберкулезного пионефроза аналогична неспецифическому пионефрозу: значительное увеличение размеров почки, волнистость и нечеткость ее контуров, резкое уменьшение толщины паренхимы, полное отсутствие смещаемости почки. Внутренняя структура пионефротической почки любого генеза имеет вид сливающихся друг с другом полостей с неровными контурами. Характерной является неоднородная эхогенность этих полостей, обусловленная наличием в них некротических тканей. Единственное отличие туберкулезного пионефроза от неспецифического состоит в наличии гиперэхогенных структур, морфологическим субстратом которых являются обызвествления.

Пионефроз, как и кавернозный туберкулез, всегда осложняется туберкулезным паранефритом. Эхографически он отображается в виде солидной неоднородной эхопозитивной структуры с нечеткими контурами, окружающей пораженную почку со всех сторон. Специфическим признаком туберкулезного паранефрита является наличие в этой структуре множественных гиперэхогенных очагов (кальцинатов).

Согласно особенностям возникновения, распространения опухолей почки и, соответственно, клиническим проявлениям и принципам лечения все опухолевые поражения почек разделяют на опухоли паренхимы и опухоли почечного синуса. Каждая из этих групп опухолей характеризуется различными УЗ-симптомами.

Опухоли почечной паренхимы

Международная гистологическая классификация опухолей паренхимы почки ВОЗ (1998) представлена в табл. 1-2.

УЗ-семиотика

Несмотря на все многообразие гистологических вариантов опухолей паренхимы, существуют общие УЗ-симптомы, которые характеризуют каждое из этих опухолевых поражений паренхимы почки.

К таким симптомам относят УЗ-симптомы:

Кроме того, выделяют УЗ-симптомы опухолей паренхимы, характеризующие изменения центрального эхокомплекса, изменения почечных сосудов и изменения околопочечных пространств.

Почечно-клеточный рак (карцинома)

Злокачественные формы опухолей почек составляют до 2-3% всех злокачественных заболеваний. До 80-85% из них приходится на почечно-клеточный рак, который развивается в результате метаплазии почечного эпителия проксимальных отделов извитых почечных канальцев. Около 5% случаев имеют двусторонний характер поражения. При этом число заболевших мужчин примерно в 2 раза превышает число заболевших женщин. Ежегодный прирост числа больных злокачественными опухолями почек в России составляет около 7%.

Выделяют три формы почечно-клеточного рака.

Последняя действующая классификация вышла в свет в 2004 г. и имела уже 5-е издание. Классификация основана на трех основных параметрах, характеризующих состояние: первичного опухолевого узла (критерий Т), регионарных лимфатических узлов (критерий N) и отдаленное метастазирование (критерий М).

Для опухолей почечной паренхимы, а именно почечно-клеточного рака, критерий Т также характеризует состояние первичного опухолевого узла. Основными параметрами в этой категории являются размеры: 4 и 7 см, также поражение перинефрия, фасции Героты, венозных структур.

N-критерий определяется поражением регионарных лимфатических узлов. Для почек это лимфатические узлы вдоль почечной ножки, аорты, нижней полой вены. М-критерий определяется наличием или отсутствием метастатических поражений.

Для опухолей почечной лоханки, а именно переходно-клеточного рака, критерий Т также характеризует состояние первичного опухолевого узла. Основным параметром в этой категории является глубина инвазии опухоли в глубину ее стенки, почечную паренхиму, окружающие органы.

N-критерий определяется поражением регионарных лимфатических узлов: их размеры и количество. М-критерий определяется наличием или отсутствием метастатических поражений.

TNM классификация почечно-клеточного рака

Международный противораковый союз, 5-е изд., 2004 г.

Первичная опухоль (Т)

Региональные лимфатические узлы (N)*

Отдаленные метастазы (М)

* Регионарные лимфатические узлы: воротная группа, брюшные периортальная, преаортальная, интера-ортокавальная, прекавальная, паракавальная, ретрокавальная и ретроаортальная. Другие группы лимфатических узлов классифицируются как критерий М.

УЗ-семиотика

Ультразвуковая картина почечно-клеточного рака зависит в значительной степени от стадии и гистологического типа опухоли.

Наиболее частой характерной картиной почечно-клеточного рака является обнаружение округлого, изоэхогенного образования в почечной паренхиме, которое образует выпуклость на контуре почки (рис. 1-46, а, б) или распространяется в почечный синус (рис. 1-47, а, б).

Опухоль также может выглядеть как гипоэхогенное образование. Опухоль бывает атипичной гиперэхогенной в 30%; большинство таких случаев представляют ранние стадии опухолей (рис. 1-48, а, б). Гиперэхогенные узловые образования всегда вызывают значительные трудности в дифференциальной диагностике. Главными признаками при этом являются характер контура узла и его внутренняя васкуляризация. В затруднительных признаках допускается применение тонкоигольной биопсии под УЗили КТ-контролем.

При больших размерах опухоли неизмененная паренхима и структура почечного синуса почки могут не обнаруживаться. В ложе почки визуализируется округлое (неправильной полицикличной формы) тканевое образование значительных размеров, неоднородной эхоструктуры за счет центральной более гипоили анэхогенной зоны с участками кальцификации. При контрастном усилении или допплерографии определяется хаотичная атипичная сосудистая сеть.

Кистозная форма почечно-клеточного рака имеет кистозные включения наряду с тканевыми элементами или перегородками (рис. 1-49, а-е; 1-50, а, б; 1-51, а, б; 1-52, а-г).

При допплерографии визуализируется сосудистая сеть тканевого компонента, перегородок (рис. 1-49, в; 1-52, б-г).

Эхоструктура почечно-клеточного рака может быть как однородной, так и неоднородной. С ростом опухоли наблюдаются изменения в ее структуре в виде участков отека, некроза, кровоизлияний, а также кальцификаций (рис. 1-53, а, б; 1-54, а, б; 1-55, а, б).

Широкий спектр УЗ-признаков почечно-клеточного рака может имитировать другие изменения паренхимы почки. При дифференциальной диагностике необходимо помнить об основных из них.

Анэхогенный контур обнаруживается вокруг опухоли соответственно степени выраженности сосудистого сплетения. Это сочетается с хаотичным сосудистым рисунком самой опухоли (цветовое допплеровское сканирование). Контрастное усиление и ЦДК демонстрирует повышенную васкуляризацию с артерио-венозными шунтами (рис. 1-56, а-г). Спектральный анализ показывает высокий допплеровский сдвиг >1 м/с при высоком диастолическом кровотоке.

В настоящее время признаки почечно-клеточного рака выявляются случайно при стандартном УЗИ в 70-80% случаях. Реже опухоль диагностируется при целенаправленном исследовании пациентов с метастатической болезнью. Метастазы распространяются гематогенным путем или прямой инвазией в почечную вену (20%) (рис. 1-57, а-г) и нижнюю полую вену (5%) (рис. 1-58, а-г).

Опухолевый тромб может выявляться в правых камерах сердца. Именно поэтому при УЗИ визуализация венозных структур и кровотока по ним является обязательным и принципиальным моментом.

Нефробластома (опухоль Вильмса)

Особый тип опухоли у детей представляет собой нефробластома (опухоль Вильмса). Для нее характерны быстрый рост и раннее появление клинической симптоматики.

УЗ-семиотика

Очень похожа на признаки почечно-клеточного рака. Обнаруживается округлое изоэхогенное образование в почечной паренхиме. При больших размерах опухоли определяется неоднородность ее эхогенности (за счет отека, некроза и кровоизлияний). УЗ-признаки распространения опухоли аналогичны таковым при почечно-клеточном раке. Выявление опухоли Вильмса обязывает УЗ-специалиста провести всестороннее обследование области живота на предмет распространения опухоли по венозным структурам (до уровня правого предсердия), по лимфатическим коллекторам, а также определить состояние контралатеральной почки, наличие или отсутствие метастатического поражения ее и печени (рис. 1-59, а-г).

Опухоли чашечно-лоханочного комплекса (уротелиальные опухоли)

Опухоли уротелия являются результатом метаплазии переходно-клеточного эпителия (уротелия) чашек и лоханки почки. Среди доброкачественных форм наиболее часто встречается папиллома; злокачественные формы представляют собой переходно-клеточный рак (85-95%), плоскоклеточный рак (6-10%), недифференцированный мелкоклеточный рак (менее 1%). Имеются также вторичные (метастатические) опухолевые поражения почечного синуса.

Карцинома почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря фундаментально отличается от опухолей паренхимы. Переходно-клеточный рак развивается в клетках уротелия (переходно-клеточного эпителия) и имеет папиллярную или тканевую формы. Рак почечной лоханки возникает в 3 раза чаще, чем рак мочеточника. Главным клиническим симптомом таких опухолей является гематурия.

TNM классификация переходно-клеточного рака почечной лоханки (Международный противораковый союз, 5-е изд., 2004 г.)

Первичная опухоль (Т)

Региональные лимфатические узлы (N)*

Отдаленные метастазы (М)

* Регионарные лимфатические узлы: воротная группа, брюшные периортальная, преаортальная, интера-ортокавальная, прекавальная, паракавальная, ретрокавальная и ретроаортальная. Другие группы лимфатических узлов классифицируются как критерий М.

УЗ-семиотика

Уротелиальная карцинома имеет вид гипо-эхогенного полиповидного образования, которое заполняет просвет почечной лоханки и имеет соответствующую форму. Нередко распространяется дистально - в мочеточник, реже в паренхиму. Опухоль обычно имеет однородную УЗ-структуру, однако присутствие очагов отека и некроза, а также кальцификации обусловливает неоднородность эхоструктуры. Эхогенность переходно-клеточной карциномы, как правило, имеет более высокую интенсивность, но могут быть и сниженной эхогенности. Чем длительнее существует опухоль, тем выше вероятность обнаружения участков отека, что придает опухоли кистозный характер. Опухоль небольших размеров может визуализироваться только при расширении чашечно-лоханочной системы (рис. 1-60).

В отличие от инфекционной обструкции и других образований в центральном эхокомплексе опухоли характеризуются васкулярностью при допплеровском исследовании. Иногда опухоль лоханки трудно отличить от почечно-клеточного рака (ПКР), особенно когда имеется инвазия или деформация почечного синуса или лоханки. Как правило, такие опухоли характеризуются четкими контурами. Эхогенность опухолей может быть различной. Опухоль, как правило, прилежит к кортикальному слою.

Итак, основным УЗ-признаком переходно-клеточного рака является определение гипоэхогенного образования в области центрального эхокомплекса неправильной формы, с васкулярностью при допплерографии.

Однако существуют варианты строения или патологические изменения в области почечного синуса, которые могут имитировать симптомы переходно-клеточной карциномы.

Локальное утолщение почечного столба характеризуется конической инвагинацией коркового вещества между пирамидами мозгового вещества. Почечный столб имеет изоэхогенную эхоструктуру, соответствующую корковому веществу. При допплерографии в ткани почечного столба васкуляризация не определяется. Однако иногда возможно выявление кровотока по междольковым и дугообразным сосудам, которые проходят по краю увеличенного почечного столба.

В случае удвоенной почки определяется локальное утолщение паренхимы почки в средней ее части в виде узлового гипоэхогенного втяжения в область почечного синуса. При этом эхоструктура паренхимы сохраняет свою однородность. Почка, как правило, увеличена, по наружному ее контуру определяется щелевидное втяжение. Иногда можно визуализировать две почечных лоханки и два мочеточника при их расширении. При допплерографии патологической васкуляризации не определяется.

При липоматозе в почечном синусе определяется узловое гипоэхогенное образование с неправильными и нечеткими контурами. При этом образование ограничено только центральным эхокомплексом и не распространяется на паренхиму почки. Синусно-паренхиматозное соотношение смещено в сторону преобладания синуса. Сама зона липоматоза не демонстрирует васкулярности. Липоматоз почечных синусов имеет двусторонний характер.

При обструкции мочевых путей определяется гипоэхогенная или анэхогенная зона, ограниченная почечным синусом, иногда с распространением на мочеточник. Зона имеет нечеткие контуры. При этом допплерографически в данной зоне не определяется васкуляризация.

Парапельвикальные кисты также меняют эхо-структуру центрального эхокомплекса в виде множественных округлых гипо-, анэхогенных образований с плоским основанием с нечеткими контурами. Стенки имеют однородную гипер-эхогенную структуру с эффектом дорсального усиления. Как правило, парапельвикальные кисты имеют двусторонний характер.

Другие опухоли

Лимфома почки

УЗ-семиотика

Лимфома характеризуется двусторонним и множественным характером поражения.

Узловая и кистоподобная формы лимфомы почки визуализируются в виде гипоэхогенных округлых образований на границе паренхимы и почечного синуса. Образования имеют нечеткие ровные контуры. Для кистозной формы характерны признаки парапельвикальных кист. При узловой форме очаг поражения может иметь неоднородную эхоструктуру с четкими контурами.

При инфильтративной форме лимфомы определяется диффузное увеличение почки, синусно-паренхиматозное соотношение смещено в сторону паренхимы. При этом эхоструктура паренхимы диффузно снижена, отсутствует кортико-медуллярная дифференцировка. При допплерографии и контрастном усилении сосудистый рисунок обеднен. При этой форме рано наступает инфильтрация периренального пространства и центрального почечного эхокомплекса, которая может распространяться вдоль почечной ножки (рис. 1-61, а, б). При прогрессировании инфильтрации (забрюшинная форма) структуру почки визуализировать затруднительно.

Метастазы в почки

Наиболее часто в почки метастазируют опухоли молочных желез, легких (бронхов) (рис. 1-62, а, б), желудочно-кишечного тракта. Также может наблюдаться лимфогенное или гематогенное распространение контраили ипсилатеральной карциномы почки.

УЗ-семиотика

Чаще всего очаги метастатического поражения почек локализуются интрапаренхиматозно. Нередко при метастазах опухолей низкой дифференцировки определяется ранняя инфильтрация периренального пространства и почечного синуса.

Аденома почки

УЗ-семиотика

Аденома почки чаще всего имеет однородную гипоэхогенную структуру, четкий и ровный контур (рис. 1-63, а, б). Реже аденомы имеют неоднородность за счет диссонанса васкуляризации и размера опухоли и возникновения зон отека, некроза и кальцификации.

Ангиомиолипома

Ангиомиолипома является наиболее частым типом доброкачественных неэпителиальных опухолей почки. Опухоль состоит из толстостенных сосудов, клеток гладкой мускулатуры, жировых клеток в различных соотношениях.

УЗ-семиотика

При УЗИ ангиомиолипомы выявляются как гиперэхогенные образования без эффекта акустической тени, размерами около 1-3 см, округлой формы (рис. 1-64, а-м). В некоторых случаях определяется эффект акустической тени. Обнаружение вокруг данного образования анэхогенного ободка (псевдокапсула опухоли) или наличие в структуре образования гипоэхогенных округлых включений (некрозы, кровоизлияния) должно насторожить УЗ-специалиста. Такие симптомы характерны для гиперэхогенного типа почечно-клеточного рака.

Ангиомиолипома обычно единичная (за исключением случаев туберозного склероза), редко вызывает деформацию наружного контура почки. При допплерографии определяется гиповаскулярная сосудистая сеть преимущественно по периферии опухоли.

С другой стороны, ангиолипомы могут иметь низкое содержание жировой ткани, а также различные вторичные изменения (некроз, кровоизлияние, расширение чашки) могут имитировать неоднородность эхоструктуры опухоли. В этих случаях может помочь применение других методов лучевой диагностики (МРТ или КТ).

Необходимо отметить, что у пациентов с туберозным склерозом (синдром Гиппеля-Линдау) в 80% случаев выявляются множественные и часто двусторонние ангиомиолипомы. Они характеризуются, как правило, большими размерами. Описаны случаи спонтанного кровоизлияния в ангиомиолипомы с развитием симптоматики "острого живота", массивной кровопотери и шока. В очень редких случаях ангиомиолипомы могут малигнизироваться. С другой стороны, при синдроме Гиппеля-Линдау имеется повышенная вероятность первичной опухолевой трансформации почечного эпителия. Именно поэтому пациенты, у которых выявлены множественные ангиомиолипомы, требуют регулярных контрольных УЗ-исследований.

Мочеточник - парный забрюшинно расположенный орган, имеющий вид полой трубки длиной 25-30 см и диаметром не более 8 мм. Толщина его стенок - не более 1 мм. Мочеточник является продолжением почечной лоханки и заканчивается впадением в мочевой пузырь. В мочеточниках различают три части: брюшную, тазовую и пузырно-внутристеночную. Границей между брюшной и тазовой частями является безымянная линия таза, на уровне которой мочеточники пересекают подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Примерно на границе верхней и средней третей мочеточники перекрещиваются у мужчин с яичковыми сосудами, у женщин - с яичниковыми, находясь позади них. В малом тазу мочеточники перекрещиваются у мужчин с семевыносящими протоками, у женщин - с маточными сосудами. Достигнув дна мочевого пузыря, мочеточники косо пронизывают его стенку и открываются в полость пузыря щелевидными отверстиями. Длина этого интрамурального (внутристеночного) отдела мочеточника не превышает 2 см.

Каждый мочеточник имеет три физиологических сужения: в месте перехода лоханки в мочеточник, в месте перекреста с подвздошными сосудами и в интрамуральном отделе. Дистальное сужение - наиболее значительное (до 2,5-4 мм). Кровоснабжение верхних частей мочеточников осуществляется из почечных артерий, средних - из яичковых (яичниковых) и внутренних подвздошных артерий, тазовых частей - из средней прямокишечной и нижней мочепузырной. Вены мочеточников впадают в поясничные и внутренние подвздошные вены.

Ультразвуковой метод не имеет самостоятельного диагностического значения в оценке состояний мочеточников. Однако он все же способен предоставить ряд весьма ценных сведений, существенно дополняющих данные традиционных экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии. Именно поэтому использование ультразвукового метода для исследования мочеточников следует признать несомненно целесообразным.

Основным доступом для проведения УЗИ мочеточников является наружный. Однако получить изображение нормальных мочеточников на всем протяжении при обычном уровне диуреза и пустом мочевом пузыре не удается. Это обусловлено тем, что стенки спавшихся мочеточников по своей акустической плотности не отличаются от окружающих тканей забрюшинного пространства. Кроме того, мочеточники на том или ином протяжении, особенно в средней трети, обычно оказываются перекрытыми газом в кишечнике. Таким образом при нерасширенных мочеточниках отчетливо визуализируются только лоханочно-мочеточниковый сегмент и интрамуральный отдел.

Визуализация нормальных мочеточников на всем протяжении возможна при их расширении (более 5 мм). Этого можно достичь путем наполнения мочевого пузыря до 400-500 мл и провоцирования форсированного диуреза, что приводит к физиологической гипертензии верхних мочевых путей. С этой целью пациент в течение 2 ч до исследования не должен мочиться, а за 40-60 мин до исследования должен выпить 1 л воды. Форсированный диурез вызывается внутривенным или внутримышечным введением 2 мл 1% раствора фуросемида либо 2 мл 0,025% раствора Буфенокса^♠ . Наступающие вследствие этого дилатация и заполнение мочеточников достаточным количеством мочи превращают их в полые структуры, которые на продольных срезах эхографически отображаются как эхо-негативные трубчатые образования, а на поперечных - в виде эхонегативных образований щелевидной формы. Такая физиологическая дилатация характеризуется тем, что расширение мочеточников двустороннее, умеренное и динамическое с сохранением цистоидного строения. После мочеиспускания картина полностью нормализуется.

Лоханочно-мочеточниковый сегмент и проксимальная часть мочеточников сканируются из стандартных позиций для исследования почек. Лучшим доступом для эхолокации средней трети мочеточников являются передне-боковые отделы брюшной стенки в положении больного на противоположном боку. Эти части мочеточников располагаются вдоль магистральных сосудов: левый мочеточник латеральнее брюшной аорты, правый - латеральнее нижней полой вены. Наиболее трудна визуализация предпузырного отдела мочеточников (от уровня их перекреста с подвздошными сосудами до входа в стенку мочевого пузыря), который резко отклоняется назад за заднюю стенку мочевого пузыря. Лучшие условия для наружного сканирования этой части мочеточников создаются при максимальной полиурии, но при умеренном наполнении мочевого пузыря (не более 100 мл). Юкставезикальный отдел мочеточников также доступен для визуализации при трансректальном и трансвагинальном исследованиях. Дифференцирование мочеточников с сосудами облегчается при использовании методик ЦДК и ЭД. Для визуализации интрамурального отдела мочеточников каких-либо специальных методических приемов не требуется. Из эхографических характеристик этого отдела мочеточников наибольшее значение имеет его длина, играющая значительную роль в антирефлюксном механизме мочеточнико-пузырного соустья. В норме у взрослых при среднем наполнении мочевого пузыря (200-300 мл) она равна 2-3 см. По особым показаниям, в основном для выявления мелких опухолей, УЗИ мочеточников может выполняться трансуретрально.

Устья мочеточников обнаруживаются по их специфическому виду и исходящим из них выбросам мочи. Оптимальным условием регистрации мочеточниковых выбросов является средняя степень наполнения мочевого пузыря (не более 300 мл). При большем наполнении в нем значительно повышается давление, что замедляет опорожнение мочеточников, и выбросы мочи становятся редкими и кратковременными.

Мочеточниковые выбросы мочи нередко (в 30-40% случаев) видны и при традиционном наружном серошкальном сканировании без использования каких-либо методических приемов. В условиях форсированного диуреза их выявляемость возрастает до 70-80%. Это обусловлено возникновением эффекта псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь, а также разностью плотностей пузырной и мочеточниковой мочи. Особенно отчетливо мочеточниковые выбросы визуализируются в режиме ЭД. При необходимости можно использовать трансректальный и трансвагинальный доступы.

При обычном диурезе выбросы мочи происходят попеременно то левым мочеточником, то правым, но с одинаковой частотой (1-2 в минуту) и с одинаковым соотношением продолжительности фаз (1/10-1/3). При увеличении диуреза частота выбросов повышается до 3-4 в минуту, диастолические промежутки сокращаются, выбросы из правого и левого мочеточников могут перекрываться во времени, но остаются периодическими. При значительном форсированном диурезе мочеточниковые выбросы происходят почти постоянно.

Количественная характеристика мочеточниковых выбросов производится с использованием методики спектральной импульсной допплерографии. Контрольный объем при этом следует устанавливать как можно ближе к устью мочеточника. Основные параметры мочеточниковых выбросов в норме у взрослых равны следующим величинам: максимальная скорость при обычном диурезе - 0,1-0,4 м/с, при форсированном диурезе 0,3-0,8 м/с; максимальный градиент давления между мочеточником и мочевым пузырем в момент выброса мочи при обычном диурезе составляет 0,5-9 см вод. ст., при форсированном диурезе - 5-40 см вод. ст. Отклонение этих показателей от нормальных величин более чем на 30% может свидетельствовать о дискинезии мочеточника.

Врожденные нарушения развития мочеточников встречаются довольно часто. Среди всех заболеваний мочевых органов они составляют 4,2%, а среди всех аномалий мочевой системы - 22%. Общей основой клинических проявлений самых разнообразных аномалий мочеточников являются вызываемые ими нарушения уродинамики и развивающиеся вследствие этого осложнения, прежде всего - пиелонефрит, уретерогидронефроз, нефролитиаз.

Ультразвуковая диагностика подавляющего большинства аномалий мочеточников возможна только при их обязательном наполнении мочой. Происходит это либо естественным путем в связи с затруднением оттока мочи, либо искусственным, путем форсированного диуреза. К числу таких врожденных нарушений развития относятся аномалии количества мочеточников (аплазия, удвоение), аномалии положения (высокое отхождение лоханки, ретрокавальное расположение), аномалии формы и строения (спиралевидный мочеточник, нейромышечная дисплазия, фибромускулярный стеноз, клапаны, дивертикулы мочеточников).

Аномалии количества

Аплазия мочеточника

Всегда сочетается с аплазией почки или с ее полной кистозной трансформацией (мультикистозная почка).

Удвоение мочеточника

Также является составным элементом соответствующей аномалии почки (удвоения). При этом, как правило, двум мочеточникам на стороне поражения соответствуют две лоханки. В большинстве случаев такое нарушение развития одностороннее. Удвоение мочеточника может быть полным и неполным. При полном удвоении оба мочеточника на всем протяжении существуют раздельно и открываются в мочевом пузыре отдельными устьями. По своему ходу они дважды перекрещиваются друг с другом. При этом мочеточник верхней половины удвоенной почки по отношению к мочеточнику нижней половины открывается в мочевом пузыре ниже и медиальней (закон Вейгерта-Мейера).

При неполном удвоении мочеточники на том или ином уровне (чаще всего в проксимальной трети) сливаются друг с другом. Это так называемый расщепленный мочеточник.

Аномалии положения

Высокое отхождение мочеточника от лоханки

Клиническое значение данной аномалии состоит в том, что в этой области образуется своеобразная "шпора", затрудняющая отток мочи из чашечно-лоханочного комплекса с последующим развитием гидронефроза.

Ретрокавальное расположение мочеточника

Это аномалия правого мочеточника, при которой его средняя треть располагается позади нижней полой вены и оказывается прижатой к позвоночнику, что ведет к затруднению пассажа мочи с возможным развитием гидронефроза.

Аномалии формы и строения

Спиралевидный (кольцевой) мочеточник

Эта аномалия является следствием того, что в процессе эмбриогенеза мочеточник не ротируется вместе с почкой при ее перемещении из таза в поясничную область. В результате он в своей средней трети оказывается скрученным в виде кольца.

Нейромышечная дисплазия мочеточника

Морфологически эта аномалия представляет собой врожденное недоразвитие межмышечного ауэрбаховского нервного сплетения стенки мочеточника, что сопровождается его атонией с полным выключением стенок из сокращений. В результате этого отток мочи по мочеточнику существенным образом затрудняется, развивается его дилатация. Процесс может быть сегментным, ограниченным только дистальным цистоидом мочеточника, либо распространенным. Следствием этих функциональных нарушений является гидронефроз.

Фибромускулярный стеноз

Фибромускулярный стеноз обычно локализуется в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Такое сужение имеет циркулярный характер; протяжность его 1-1,5 см с плавным переходом к неизменным частям мочевых путей. Врожденные клапаны мочеточника формируются, как правило, в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Дифференцировать их следует с нижнеполярными добавочными кровеносными сосудами. Независимо от вида при всех врожденных сужениях мочеточника в связи с затруднением тока мочи неизбежно развиваются ретенционные изменения вышерасположенных отделов мочевых путей с формированием гидронефроза или уретерогидронефроза.

Врожденный дивертикул мочеточника

Представляет собой различной величины мешковидное выпячивание, как правило, тазового отдела стенки мочеточника. Крупные дивертикулы могут сдавливать прилежащую часть мочеточника, что приводит в дилатации вышерасположенных мочевых путей.

Наряду с этими врожденными нарушениями развития имеются аномалии мочеточников, для выявления которых не требуется наполнение верхних мочевых путей. К ним, в частности, относятся уретероцеле и эктопия устья мочеточников.

Уретероцеле

Внутрипузырное грыжеподобное выпячивание кистовидно расширенного интрамурального отдела мочеточника. Основными причинами развития уретероцеле являются два фактора: врожденная узость устья мочеточника, вызывающая повышение внутримочеточникового давления, и врожденная рыхлость подслизистого слоя стенки интрамурального отдела мочеточника. В результате происходит смещение слизистой оболочки, слабо фиксированной к мышечному слою мочеточника, с формированием в конечном итоге весьма своеобразной мешотчатой структуры. Величина уретероцеле обычно не превышает 2,5 см в диаметре, но иногда может достигать и значительных размеров. В полости уретероцеле могут образовываться конкременты. Вследствие затруднения оттока мочи из мочеточника постепенно развивается его дилатация. Возможно развитие и пиелоэктазии.

Хотя уретероцеле является аномалией мочеточника, но свойственные ему морфологические изменения при лучевом исследовании, в том числе УЗИ, определяются в полости мочевого пузыря.

УЗ-семиотика

Эхографически уретероцеле отображается в виде анэхогенного образования, расположенного у задненижней стенки пузыря в области устья мочеточника. Из его верхушки периодически исходят мочеточниковые выбросы, соответственно которым меняются размеры и форма уретероцеле (округлая, овальная, неправильная) (рис. 2-1, а б).

Эктопия устья мочеточников

Аномальное расположение устья одного или обоих мочеточников в мочевом пузыре или экстравезикально (мочеиспускательный канал, семенные пузырьки, прямая кишка, влагалище, матка).

УЗ-семиотика

Внутрипузырные эктопии при УЗИ (лучше в режиме ЦДК) могут быть установлены по необычной локализации и необычному направлению мочеточниковых выбросов. Экстравезикальные эктопии устьев мочеточников эхографически не диагностируются.

Гидроуретер

Патологическое состояние, представляющее собой дилатацию только мочеточника. Однако при этом затрудняется отток мочи и из чашечно-лоханочного комплекса, что впоследствии может привести к его эктазии, т. е. к развитию гидроуретеронефроза. Генез этих изменений составляет нарушение уродинамики на уровне дистального отдела мочеточника, уретерально-везикального сегмента, инфравезикальной части мочевых путей. Конкретными причинами, как правило, являются различные механические препятствия, иногда - функциональные нарушения:

УЗ-семиотика

При УЗИ дилатированный мочеточник визуализируется практически на всем протяжении. Благодаря этому имеется возможность определения его длины и диаметра просвета, установления причины дилатации, уровня и характера обструкции, функционального состояния. Достаточно надежным признаком нарушения пассажа мочи по мочеточнику, устанавливаемым в режиме цветового допплеровского картирования, служит изменение характеристик мочеточниковых выбросов: ослабление, замедление, уменьшение продолжительности, полное отсутствие. Этот же режим ультразвукового исследования дает возможность установления уретеровазальных конфликтов.

Совершенно особым вариантом гидроуретера является дилатация мочеточников без какого-либо механического препятствия оттоку мочи из них. Причина развития такого патологического состояния заключается во врожденном недоразвитии межмышечного ауэрбаховского нервного сплетения стенки мочеточника. Это приводит к его функциональной недостаточности с полным выключением стенок из сокращений, следствием чего и является нарушение транспорта мочи из мочеточника в мочевой пузырь. Процесс обычно двусторонний. Такая нейро-мышечная дисплазия может быть сегментарной, ограниченной только дистальным цистоидом, либо распространенной.

Прогрессирование процесса приводит к все большей дилатации мочеточника, достигающей иногда диаметра тонкой кишки. Одновременно происходит его удлинение с образованием перегибов. Полностью теряется цистоидная структура. Опорожнение такого мочеточника резко замедлено. Впоследствии к этим изменениям может присоединяться расширение чашечно-лоханочного комплекса.

Следует признать, что возможности ультразвукового метода в диагностике дилатации верхних мочевых путей ограничены. Именно поэтому получаемые при УЗИ таких пациентов данные во всех случаях должны дополняться рентгеноконтрастным исследованием.

Уретеролитиаз

Камни мочеточников по своему происхождению практически все являются вторичными, т. е. сместившимися камнями почек. Первичные конкременты наблюдаются исключительно редко. Они могут образоваться только при выраженных местных условиях камнеобразования. Среди лиц с мочекаменной болезнью конкременты мочеточников имеются у 50%. Наиболее часто они располагаются в интрамуральном отделе (рис. 2-3, а, б) и устье мочеточников (рис. 2-4, а, б) (40%), в юкставезикальном (рис. 2-5, а-г) (20%) и прилоханочном (рис. 2-6, а, б; 2-7, а, б) (22%) отделах.

Как правило, камни мочеточников односторонние и единичные. Сочетание нефро- и уретеролитиаза встречается у 3% больных. По сравнению с конкрементами других мочевых органов камни мочеточников имеют меньшие размеры и более однообразны по форме. Они преимущественно овальные, поверхность чаще гладкая, поперечник редко превышает диаметр мочеточника. Однако при длительном пребывании в просвете мочеточника на камнях откладываются соли, и конкременты могут значительно увеличиваться в размерах.

УЗ-семиотика

Эхографически камни мочеточников отображаются типичной картиной, свойственной и конкрементам других органов: это гипер-эхогенные образования, дающие акустическую тень. Однако выявление их сопряжено со значительно большими трудностями и напрямую зависит от величины камней и еще в большей мере - от состояния мочеточников. Если они не расширены, то конкременты могут быть обнаружены только в отдельных локализованных участках: лоханочно-мочеточниковом сегменте, интрамуральном отделе, устье мочеточников. Для выявления камней на всем остальном протяжении мочеточников (рис. 2.8, а, б) необходимо искусственно вызвать их дилатацию путем наполнения мочевого пузыря до 400-500 мл или провоцирования форсированного диуреза. Конкременты в дистальной трети мочеточников надежнее и достовернее обнаруживаются при трансвагинальном или трансректальном исследовании.

В целом чувствительность В-режима в диагностике уретеролитиаза, конечно, ниже, чем нефролитиаза, и не превышает 50%.

Весьма характерной эхографической картиной отображаются так называемые солевые конгломераты. Им свойственны значительное преобладание длины над шириной (более чем в 3 раза), быстрое прохождение по мочеточнику, полный распад при попадании в мочевой пузырь с исчезновением изображения.

Возможности ультразвукового метода в диагностике уретеролитиаза существенно повышаются при использовании ЦДК, в котором содержащие кальций структуры, в том числе, естественно, и мочевые камни, дают своеобразное окрашивание позади себя, что обозначается как "мерцающий артефакт". Эта полоса обычно занимает зону акустической тени и является постоянно меняющейся смесью различных цветов, представленных полярными участками цветовой шкалы. Такой цветовой след достаточно часто обнаруживается даже у мелких (1-3 мм) камней, которые не визуализируются в В-режиме. В режиме спектральной допплерографии этот феномен сопровождается характерным резким треском, а сам спектр представляет собой множественные вертикальные линии, уходящие в бесконечность. Частота визуализации этого артефакта у камней почек составляет 90%, у камней мочеточников - 83%. В целом применение цветового допплеровского картирования повышает эффективность ультразвуковой диагностики уролитиаза на 15%. Наибольшее диагностическое значение выявления мерцающего артефакта отмечено при локализации камней в средней трети мочеточников и в юкставезикальном отделе, где обнаружение конкрементов при этом увеличивается соответственно на 38 и 20%.

Во избежание ошибок и гипердиагностики уретеролитиаза следует иметь в виду, что картина, сходная с мерцающим артефактом камней, может формироваться газом кишечника. Дифференциация этих артефактов между собой возможна на основании следующих особенностей. Артефакту, возникавшему от газа, свойственна быстрая изменчивость и нестабильность, что обусловлено перистальтикой кишечника, а также окрашивание в виде множественных отдельных цветовых полос в отличие от целостного мерцающего артефакта конкрементов. Нужно учитывать и то, что не каждый конкремент дает мерцающий артефакт, и, естественно, отсутствие такого артефакта не может быть свидетельством отсутствия конкремента.

Туберкулез мочеточников

Туберкулез мочеточников развивается вторично по отношению к специфическому поражению паренхимы почек. Вначале он быстро переходит на чашечно-лоханочный комплекс, а затем может распространяться на все мочевыводящие пути. Среди больных нефротуберкулезом поражения мочеточников обнаруживаются в 25%, мочевого пузыря - в 10%, уретры - в единичных случаях. Изолированного туберкулеза мочевых путей не бывает. Важной особенностью уринарного туберкулеза является отсутствие параллелизма между выраженностью туберкулезного поражения почек и мочевых путей. При ограниченной деструкции почечной паренхимы возможно распространенное поражение мочевых путей, и, наоборот, при кавернозном нефротуберкулезе мочеточники и мочевой пузырь могут быть интактными.

Морфологические изменения мочевых путей проходят те же стадии туберкулезного процесса, что и в паренхиме почек: инфильтрация, казеозный некроз и деструкция слизистой оболочки в виде ее изъязвления, склерозирование.

УЗ-семиотика

Чашки и лоханка вначале вследствие гипотонии и воспалительной инфильтрации стенок несколько расширяются. Изъязвления проявляются неровностью и нечеткостью их контуров. В склеротической стадии лоханка эхографически представляется уменьшенной в объеме и деформированной; развиваются стенозы шеек чашки, что приводит к гидрокаликозу или отшнуровке чашек. Такие "ампутированные" чашки иногда сложно отличить от туберкулезных каверн.

Мочеточники в начальной стадии туберкулезного поражения также расширяются, исчезает их цистоидное строение. В связи с воспалительной инфильтрацией происходит значительное утолщение их стенок. При изъязвлении стенок контуры мочеточников становятся неровными и нечеткими. В дальнейшем могут развиться стриктуры, частота которых достигает 15%. Локализуются они чаще всего в прилоханочном и юкставезикальном отделах, возможны множественные стенозы. Участки мочеточника между ними дилатируются, что в целом придает четкообразный вид. Такое чередование сужений и расширений мочеточника является весьма характерным признаком туберкулезного поражения. В связи с рубцовыми изменениями затрудняется отток мочи, что приводит к дилатации проксимальных отделов мочевых путей с возможным развитием гидроуретера и гидронефроза. Следствием склеротического процесса является также укорочение мочеточника, в результате чего он выпрямляется, исчезают его нормальные физиологические изгибы.

Часть стенки мочевого пузыря вокруг устья укороченного мочеточника подтягивается вверх, образуя локализованное выпячивание пузыря. Именно с этой области начинается и собственное туберкулезное поражение мочевого пузыря.

Мочевой пузырь - полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу позади лобкового симфиза и выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из него выводится наружу через мочеиспускательный канал. Величина, форма, толщина стенок и положение мочевого пузыря изменяются в зависимости от степени наполнения мочой, а также зависят от возрастных и половых различий. Средняя емкость пузыря у взрослого человека - 250-500 мл. В мочевом пузыре выделяют четыре части, не имеющие между собой отчетливых границ: тело, верхушка, дно, шейка.

Тело составляет основную, большую часть пузыря. В нем различают переднюю, заднюю и боковые стенки (рис. 3-1).

Передняя стенка обращена к лонному сращению, задняя - кверху, в брюшную полость. Верхушка образована верхне-передней частью, от которой к пупку идет фиброзный тяж - срединная пупочная связка, представляющая собой облитерировавшийся зародышевый мочевой проток (урахус). Дно пузыря является его задне-нижней частью, к которой у мужчин примыкают ампула прямой кишки, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и отчасти предстательная железа, а у женщин - шейка матки и влагалище (рис. 3-2).

Шейка пузыря составляет его передне-нижнюю часть, в которой находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. К этой части у мужчин непосредственно прилежит предстательная железа. Верхне-задняя и частично боковые поверхности мочевого пузыря покрыты брюшиной. В спавшемся состоянии он располагается ретроперитонеально, в наполненном - мезоперитонеально. По мере наполнения мочевого пузыря место перехода париетальной брюшины с передней стенки живота на пузырь значительно приподнимается и может отстоять от верхнего края лобкового сращения на 3 см и более.

Стенка мочевого пузыря состоит из четырех оболочек: слизистой, подслизистой, мышечной и соединительнотканной. Мышечная оболочка довольно толстая и, в свою очередь, состоит из переходящих один в другой трех слоев. Наиболее мощным из них является средний слой, который в области шейки мочевого пузыря участвует в образовании внутреннего сфинктера. Слизистая оболочка выстилает мочевой пузырь изнутри. В связи с наличием рыхлого подслизистого слоя, богатого эластическими волокнами, в опорожненном пузыре образуются многочисленные складки, которые при наполнении пузыря растягиваются. В области переднего отдела дна мочевого пузыря имеется небольшая гладкая площадка - пузырный треугольник Льето, где отсутствует подслизистый слой и складки не образуются. Правый и левый верхние углы треугольника образуют устья мочеточников, соединенные межмочеточниковой складкой, а в его вершине находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Толщина стенки наполненного мочевого пузыря - 2-3 мм, опорожненного - до 15 мм. Складки слизистой оболочки над устьями мочеточников в момент повышения внутрипузырного давления выполняют функцию клапанов.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется ветвями внутренних подвздошных артерий: верхних и нижних пузырных, внутренней срамной, запирательной. Венозный отток происходит в пузырное сплетение, которое обширно анастомозирует с прямокишечным и, кроме того, у мужчин - с предстательным, а у женщин - с маточным. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают в регионарные лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов и на передней поверхности крестца.

Мочевой пузырь, являясь резервуаром для поступающей из почек мочи, в то же время, помимо этой накопительной функции, выполняет еще и другие: эвакуаторную, играющую важную роль в акте мочеиспускания, и функцию регулирования пассажа мочи из верхних мочевых путей. Внутрипузырное давление в состоянии так называемого покоя варьирует от 5 до 15 мм вод. ст. в горизонтальном положении тела и от 25 до 50 мм вод. ст. в вертикальном положении. Перерастяжение мочевого пузыря и повышение в нем давления выше предельного вызывают резкое замедление опорожнения мочеточников вплоть до полного прекращения и даже нарушение уродинамики чашечно-лоханочного комплекса.

Первое субъективное ощущение наполнения мочевого пузыря в зависимости от скорости возникает при объеме 150-200 мл. Первый позыв к мочеиспусканию возникает при наполнении мочевого пузыря до 200-300 мл мочи. При сенсорной недостаточности или декомпенсации детрузора он возникает при объеме более 500 мл. Физиологическая емкость мочевого пузыря в норме составляет 250-300 мл.

Диагностика заболеваний мочевого пузыря ранее основывалась на данных цистоскопии и рентгенологического исследования (цистографии). Однако, во-первых, эти методики не всегда применимы, а во-вторых, некоторые диагностические вопросы они не способны решить. Именно поэтому в настоящее время наряду с ними широко используется ультразвуковой метод.

Для УЗИ мочевого пузыря могут использоваться пять доступов: два наружных - трансабдоминальный и трансперинеальный - и три внутриполостных - трансректальный, трансвагинальный, трансуретральный.

Наиболее простым и доступным и в то же время достаточно информативным для оценки состояния мочевого пузыря является трансабдоминальное сканирование, которым, как правило, и можно ограничиться в повседневной практической работе. При этом обязательным условием является наполнение мочевого пузыря до физиологического объема, т. е. до объема, когда появляются первые позывы на мочеиспускание. В норме у взрослых он составляет 200-300 мл. При таком наполнении складки слизистой оболочки пузыря расправляются и его внутренняя поверхность становится гладкой. Несоблюдение этого требования чревато вероятностью диагностических ошибок. Пустой пузырь не дает отчетливого изображения как орган и потому вообще не подлежит оценке. При малом наполнении сохраняющаяся естественная складчатость слизистой оболочки может быть принята за гипертрофию стенки или даже за опухолевый процесс. При переполнении пузырь нередко деформируется, что может быть истолковано как следствие спаечного процесса, нейрогенных нарушений.

Наиболее приемлемо проведение исследования через 2-3 ч после последнего мочеиспускания с дополнительным приемом 2-3 стаканов воды за час до исследования. В некоторых случаях для быстрого наполнения мочевого пузыря можно принять перорально 40 мг фуросемида. В отдельных случаях мочевой пузырь может быть наполнен через катетер, но при этом следует избегать попадания в пузырь воздуха, который дает акустические тени, затрудняющие исследование. Предварительного очищения кишечника не требуется.

Трансабдоминальное исследование мочевого пузыря проводится в положении пациента лежа на спине. Датчик устанавливается по средней линии на 2-3 см выше лобкового сочленения. Сканирование выполняется обязательно как в поперечной, так и в продольной плоскостях, а при необходимости - и в косых. При такой технике иногда плохо визуализируются передняя и боковые стенки пузыря. Тогда следует повернуть пациента на 30-45°. Для определения эластичности стенок пузыря оцениваются его контуры при различной степени заполнения, для чего выполняется повторное исследование после частичного мочеиспускания. Наличие остаточной мочи и ее количество определяются после полного мочеиспускания. В норме у взрослых оно составляет не более 20 мл. Следует только иметь в виду, что после опорожнения мочевого пузыря он сразу начинает вновь заполняться. Именно поэтому даже небольшая отсрочка ультразвукового исследования может привести к ошибочному завышению объема остаточной мочи.

На поперечном сечении при адекватном наполнении неизмененный мочевой пузырь обычно имеет вид анэхогенного прямоугольника, трапеции или овала; в продольном сечении - овоидную форму. Конфигурация мочевого пузыря может изменяться в связи с давлением на него увеличенной предстательной железы, опухоли матки, заполненной прямой кишки.

На поперечном срезе измеряют передне-задний и поперечный размеры, на продольном - верхненижний размер (рис. 3-3). Объем мочевого пузыря рассчитывается по формуле: V=a×b×c×0,52.

Мочевой пузырь хорошо отграничен от окружающей клетчатки стенкой. Толщина ее составляет 3-5 мм; она зависит от степени наполнения пузыря и одинакова во всех отделах. Любое локальное утолщение стенки является патологическим.

При наружном сканировании в В-режиме слои стенки мочевого пузыря практически неразличимы. В трехмерных изображениях, полученных при таком же наружном сканировании, слоистое строение стенки устанавливается в 45%, а в полученных при трансректальном исследовании - в 90%. Наибольшим разрешением в оценке структуры стенки мочевого пузыря обладает трансуретральное внутрипузырное исследование. Внутренний (слизистый и подслизистый) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности; мышечная оболочка, расположенная между ними, гипоэхогенна.

Шейка мочевого пузыря у мужчин как при трансабдоминальной, так и при трансректальной эхографии определяется, как правило, четко. Она имеет вид небольшого воронкообразного углубления на фоне базальной части предстательной железы. У женщин шейка мочевого пузыря хорошо видна при наружном трансперинеальном доступе, а также при трансвагинальном и трансректальном исследованиях. Участок стенки мочевого пузыря между его шейкой и устьями мочеточников (треугольник Льето) может быть приподнят, и тогда он выглядит как плоская опухоль. Непосредственно за мочевым пузырем у женщин визуализируется матка, у мужчин - предстательная железа.

При проведении трансректального или трансвагинального сканирования мочевого пузыря датчик вводится на глубину 11-13 см. Отклонив датчик, введенный в прямую кишку, кзади на 10-15°, можно изучить дно мочевого пузыря в косом сечении. Для визуализации задне-боковых стенок пузыря датчик надо повернуть в каждую из сторон на 30°. Трансуретральное сканирование дает возможность исследовать мочевой пузырь по всей сфере.

Существенно расширяют диагностические возможности ультразвукового метода при исследовании мочевого пузыря трехмерные реконструкции изображения (3D). Они могут выполняться в поверхностном и прозрачном режимах. В поверхностном режиме (SSD) формируется изображение наружной поверхности мочевого пузыря, на которой с одинаковой отчетливостью отображаются структуры любой эхогенности. Этот режим является наиболее информативным в выявлении инфильтрирующих солидных опухолей. Прозрачные режимы (MinIP, MaxIP) позволяют строить объемные изображения с дифференциацией внутренних структур различной эхогенности. При смешивании поверхностного и прозрачного режимов формируется объемная картина, в которой наглядно отображается внутренняя структура опухоли и наиболее точно устанавливается внутристеночное распространение опухолевого процесса.

Среди различных врожденных нарушений развития мочевого пузыря объектами ультразвукового исследования чаще всего являются незаращение мочевого протока (урахуса) и дивертикулы пузыря.

Незаращение урахуса

Урахус - это мочевой проток, соединяющий у плода верхушку мочевого пузыря с пуповиной. После рождения ребенка он облитерируется, превращаясь в срединную пузырно-пупочную связку, но иногда этого не происходит, и проток остается частично или даже полностью незаращенным.

При полном незаращении образуется пузырно-пупочный свищ, из которого выделяется моча (в большинстве случаев только во время мочеиспускания).

УЗ-семиотика

Эхографически в продольном сечении аномалия отображается в виде анэхогенной трубчатой структуры в верхнем отделе передней стенки пузыря. Наиболее достоверно эта аномалия устанавливается при рентгеновской фистулографии, когда контрастное вещество заполняет проток на всем протяжении и поступает в мочевой пузырь.

При фрагментарной облитерации урахус визуализируется как чередование эхопозитивных (заращенных) и эхонегативных (незаращенных) участков различной протяженности. Локализованные незаращенные участки урахуса могут трансформироваться в закрытые кисты, обнаружение которых при ультразвуковом исследовании не представляет большой сложности. Незаращенный предпузырный участок урахуса постепенно преобразуется в своеобразный дивертикул мочевого пузыря, который также дает достаточно четкое эхографическое отображение.

Из урахуса может развиться опухоль, поражающая чаще людей возрастной группы от 40 до 75 лет. Опухолями урахуса являются слизеобразующие аденокарциномы, переходно-клеточный, анапластический и плоскоклеточный рак. Опухоли локализуются по срединной линии по ходу урахуса между пупком и мочевым пузырем, из части урахуса, расположенного в стенке мочевого пузыря (рис. 3-4, а-г). Эхографически образование солидного строения, гетерогенной эхо-структуры, часто с наличием обызвествлений.

Врожденные дивертикулы мочевого пузыря

Врожденные дивертикулы мочевого пузыря представляют собой мешковидные наружные выпячивания стенки пузыря. Они обычно единичные, бывают самой различной величины, сообщаются с полостью пузыря "шейкой" (рис. 3-5).

Врожденные дивертикулы необходимо дифференцировать с приобретенными, которые возникают вследствие повышения внутрипузырного давления, обусловленного затруднением опорожнения мочевого пузыря при длительно существующей инфравезикальной обструкции (склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы). В отличие от врожденных, приобретенные дивертикулы чаще множественные, обычно небольших размеров, широко сообщаются с полостью мочевого пузыря и в целом эхографически нередко отображаются в виде грубой фестончатости контуров пузыря. Еще большие трудности возникают при дифференцировании с псевдодивертикулами (рис. 3-6, а, б).

УЗ-семиотика

Эхографическая характеристика выявленных дивертикулов должна включать определение их происхождения, количества, точной локализации, формы, величины, вида сообщения с пузырем, а также наличие в дивертикуле каких-либо патологических структур (конкрементов, опухоли, рис. 3-7, а-г) и степени опорожнения дивертикула после мочеиспускания, что необходимо для определения показаний к оперативному вмешательству.

Цистолитиаз

Камни мочевого пузыря встречаются достаточно часто, особенно у мужчин. В большинстве случаев они вторичные. Образованию камней в самом мочевом пузыре или задержке и росту в нем камней, спустившихся из почек, способствуют факторы, затрудняющие отток мочи. К ним в первую очередь относятся доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря могут быть одиночными и множественными, мелкими и крупными. Обычно они имеют круглую, овоидную форму. Множественные камни нередко фасетчатые. Одиночные камни иногда достигают очень больших размеров.

УЗ-семиотика

При УЗИ конкременты мочевого пузыря выявляются, как правило, без особого труда, так что чувствительность данного метода в этом отношении приближается к 100%, но, конечно, при условии хорошего наполнения мочевого пузыря. На таком эхонегативном фоне конкременты в виде гиперэхогенных образований, дающих акустическую тень, отображаются особенно четко (рис. 3-8, а-г). Наименьший размер камней, выявляемых эхографически, составляет 2 мм (см. рис. 3-8, а). Располагаются конкременты обычно на задней стенке пузыря. Характерным признаком является их смещение при перемене положения тела обследуемого пациента.

Однако наряду с высокой чувствительностью ультразвукового метода в выявлении камней мочевого пузыря их диагностика иногда оказывается затруднительной, поскольку некоторые патологические процессы могут имитировать эхокартину мочевых конкрементов. К ним, в частности, относятся: камни интрамурального отдела и устья мочеточников, обызвествления стенки пузыря, инкрустированные опухоли пузыря, камни и обызвествления внутренней части предстательной железы. Для их дифференциации в первую очередь следует изменить положение тела пациента. Если при этом лоцируемые гиперэхогенные структуры сместятся, то они, без сомнения, являются конкрементами мочевого пузыря. Если же они остаются на прежнем месте, то это не исключает камни пузыря, которые могут быть фиксированными (см. рис. 3-8, в). В подобных случаях определению характера таких неподвижных структур могут помочь трансвагинальное (трансректальное) исследование; ЦДК, способное установить наличие кровотока в опухоли; и, в конце концов, цистоскопия.

Особого рассмотрения требует употребляемое иногда в практической работе выражение "песок в мочевом пузыре". Прежде всего следует констатировать, что это те же камни, но только очень мелкие и множественные, которые как бы образуют единую структуру и потому не дают отчетливого раздельного изображения. Дифференцировать такой "песок" надо с дисперсными включениями воспалительного характера. И те, и другие оседают на стенке наиболее низко расположенного отдела мочевого пузыря в виде тонкого эхопозитивного слоя. Основное различие между ними состоит в том, что "песок" дает акустическую тень, а воспалительная взвесь - нет.

Цистит

Существует множество причин воспаления мочевого пузыря: инфекции, лекарственные препараты, облучение, механическое раздражение длительно стоящим катетером Фоллея, конкрементами, инородными телами.

Диагноз ставится на основании клиники и лабораторных данных: лихорадка, дизурия, пиурия, терминальная гематурия, мочевой синдром.

УЗ-семиотика

При эхографии стенки мочевого пузыря утолщены, часто равномерно (рис. 3-9, а, б), хотя могут быть локальные утолщения стенки, которые неотличимы от опухоли. На ранних этапах развития воспаления мочевой пузырь может быть не изменен. На цистит может указывать наличие мелкодисперсной эхогенной взвеси, обусловленной цитозом мочи (рис. 3-10, а-г). Эмфизематозный цистит сопровождается появлением пузырьков газа в стенке и/или в просвете мочевого пузыря (рис. 3-11, а, б).

Доброкачественные опухоли мочевого пузыря встречаются довольно редко. Среди них различают папиллому, лейомиому, фиброму. Злокачественные опухоли мочевого пузыря встречаются в 5% числа всех злокачественных опухолей человека. До 93% всех опухолей мочевого пузыря приходится на переходно-клеточный, до 5% - на плоскоклеточный рак, около 2% - на аденокарциному.

Папиллома

УЗ-семиотика

Большинство доброкачественных и злокачественных опухолей обнаруживаются при УЗИ как экзофитное внутрипросветное образование (рис. 3-12) или бляшковидное инфильтративное поражение стенки мочевого пузыря.

Доброкачественная папиллома мочевого пузыря представляет вариант экзофитной опухоли. Однако нет никакой корреляции между размером опухоли и биологическими свойствами ткани. Кроме того, нет достоверных дифференциально-диагностических УЗ-критериев папилломы и папиллярной карциномы. Выявление признаков инфильтрации подлежащей стенки мочевого пузыря говорит в пользу карциномы.

Выступающая часть предстательной железы в области внутреннего отверстия уретры может быть как гиперэхогенной, так и гипоэхогенной - это зависит от варианта гиперплазии. В отличие от опухоли тканевое образование в просвете мочевого пузыря имеет четкую связь с предстательной железой, эхоструктура соответствует эхоструктуре предстательной железы. Выступающая часть имеет ровный контур, коническую или узловую форму.

Карцинома

Большинство доброкачественных и злокачественных опухолей мочевого пузыря развиваются из переходного эпителия (уротелия). К другим типам опухолей относятся плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома (железистый рак) и мезенхимальные опухоли (рабдомиома, лейомиома, липома и соответствующие саркомы). Наиболее частой злокачественной опухолью мочевого пузыря является уретротелиальная карцинома (переходно-клеточный рак).

Морфологически около 70% злокачественных опухолей мочевого пузыря являются полиповидными, почти всегда с ворсинчатой поверхностью.

Менее часто встречаются узловые или тканевые формы, которые проявляются в виде локального утолщения стенки. Такие опухоли чаще всего локализуются в области треугольника мочевого пузыря в области устьев мочеточников. Именно поэтому эти опухоли рано приводят к обструкции и расширению соответствующего мочеточника. Другим важным симптомом при этом является исчезновение обычной трехслойной эхоструктуры стенки. С особой тщательностью следует рассматривать локальное утолщение стенки рядом с дивертикулом.

Карциномы мочевого пузыря метастазируют главным образом в регионарные лимфатические узлы вдоль подвздошных сосудов. Могут также обнаруживаться очаги гематогенного распространения в печень, легкие и кости. Карцинома мочевого пузыря может изъязвляться, и вследствие этого приводить к грозному осложнению - гематурии.

TNM классификация переходно-клеточного рака мочевого пузыря

(Международный противораковый союз, 5-е изд., 2004 г.)

Первичная опухоль (Т)

Региональные лимфатические узлы (N)*

Отдаленные метастазы (М)

* Регионарные лимфатические узлы - внутритазовые лимфатические узлы дистальнее бифуркации общих подвздошных сосудов. Другие группы лимфатических узлов рассматриваются в критерии М.

УЗ-семиотика

При УЗИ полиповидная карцинома легко выявляется по признакам локального утолщения стенки, особенно когда очаг изменений больше 5 мм, за исключением локализации в области дна и верхушки. Полиповидная карцинома имеет неоднородную внутреннюю эхоструктуру. Поверхность опухоли ровная (рис. 3-13, а, б) или бугристая по типу цветной капусты (рис. 3-14, а, б), чаще гиперэхогенная.

Опухоли могут быть на ножке (рис. 3-15, а, б) и на широком основании (рис. 3-16, а-г; рис. 3-17, а, б).

Симптом "шляпки" высокой эхогенности на поверхности опухоли может указывать на поверхностное обызвествление или фиброзную дистрофию опухоли. При определении стадии опухоли мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании необходимо оценить подлежащую стенку мочевого пузыря.

Для карциномы мочевого пузыря характерен мультицентричный характер роста (рис. 3-18, а, б; 3-19, а, б).

При диффузной форме карциномы определяется неравномерное диффузное утолщение стенок мочевого пузыря, с инкрустированной поверхностью опухоли, обращенной в просвет полости пузыря (рис. 3-20, а, б).

Опухолевая ткань при больших размерах может практически полностью заполнять просвет мочевого пузыря (рис. 3-21, а-г).

Ультразвуковая диагностика имеет невысокую чувствительность в диагностике опухолей мочевого пузыря (около 50%). Это обусловлено, главным образом, низкой частотой выявления опухолей малых размеров, предраковых изменений слизистой оболочки, опухолей с локализацией в области дна, верхушки и передней стенки, а также множественных опухолей. Также трудно выявить при УЗ-исследовании участки локальной гиперплазии, папилломы уротелия и карциномы малых размеров, очаги carcinoma in situ, бляшковидной карциномы.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике по данным УЗИ карциномы мочевого пузыря и внутрипузырного сгустка крови. Эхогенность сгустка чаще гипоэхогенная. Однако вследствие эффекта дорзального акустического усиления может быть гиперэхогенной. Эхоструктура чаще однородная. Сгусток чаще находится в области дна, для опухоли характерна локализация в области верхушки и боковой стенки. При смене позиции пациента сгусток смещается. Для сгустка характерны вихревые движения при быстром заполнении полости мочевого пузыря через катетер.

При допплерографии обнаружение васкулярности образования указывает на опухолевую его природу. Инфильтрация подлежащей стенки и ригидность стенки мочевого пузыря при многократном УЗИ свидетельствуют в пользу опухоли.

Следует знать, что злокачественное поражение мочевого пузыря может быть вторичным и являться результатом инвазии опухоли соседнего органа (предстательной железы, шейки матки, прямой кишки).

Мезенхимальные опухоли

Мезенхимальные опухоли (миома, фиброма, липома, ретикулоэндотелиальные опухоли) при УЗИ практически неотличимы от уротелиальной карциномы. Опухоли, как правило, имеют ровный контур, высокую эхогенность и однородную эхо-структуру. Именно поэтому для их визуализации используют те же УЗ-критерии, что и для карциномы.

Мужской мочеиспускательный канал (мужская уретра) представляет собой полую трубку длиной 16-22 см с диаметром просвета 5-7 мм. Он служит не только для выведения мочи из мочевого пузыря, но и для прохождения семени, которое поступает в мужскую уретру через семявыбрасывающие протоки. Начинается мочеиспускательный канал внутренним отверстием в стенке шейки мочевого пузыря, последовательно прободает предстательную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое тело полового члена и заканчивается наружным отверстием на вершине головки полового члена. Топографически мужскую уретру подразделяют на три части: предстательную (простатическую), перепончатую и губчатую (спонгиозную), а с точки зрения подвижности - на фиксированную и подвижную.

Предстательная часть имеет длину 3-4 см. На ее задней стенке находится продолговатое возвышение - гребень мочеиспускательного канала. Наиболее выступающая его часть носит название семенного холмика (семенного бугорка), на вершине которого имеется углубление - предстательная маточка (гомолог женского влагалища). По бокам от нее расположены устья семявыбрасывающих протоков, а по окружности самого семенного бугорка - от 20 до 50 точечных отверстий выводных протоков предстательной железы. Предстательная часть уретры охвачена кольцом гладких мышечных волокон, усиливающих внутренний (непроизвольный) сфинктер мочеиспускательного канала. Благодаря гладкомышечным волокнам внутреннего и наружного простатических сфинктеров уретры ее стенки в этом отделе плотно сомкнуты.

Перепончатая часть начинается от верхушки предстательной железы, прободает мочеполовую диафрагму и заканчивается у луковицы полового члена. Эта часть самая короткая (1-2 см), самая узкая, наиболее фиксированная и наименее растяжимая. Она окружена концентрическими пучками поперечно-полосатых мышечных волокон, образующих наружный (произвольный) сфинктер мочеиспускательного канала.

Губчатая часть мужской уретры - самая длинная (13-18 см). Она на всем протяжении проходит внутри спонгиозного тела, которое у мочеполовой диафрагмы колбовидно утолщено и носит название луковицы.

С клинических позиций выделяют заднюю уретру, включающую простатическую и перепончатую части, и переднюю, анатомически совпадающую с губчатой частью. В последней различают 4 отдела: луковичный, мошоночный, висячий и головчатый.

Женский мочеиспускательный канал по сравнению с мужским значительно короче (3-4 см), но раза в 1,5 шире (8-12 мм). Он идет по передней стенке влагалища и открывается кпереди и выше его отверстия. На протяжении женской уретры имеются два сфинктера: первый, непроизвольный, у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала; второй, произвольный, в месте его прохождения через мочеполовую диафрагму.

Ультразвуковое исследование мочеиспускательного канала предпочтительно проводить линейными датчиками с частотой 7,5-12 МГц.

Дополнительно к традиционному серошкальному режиму для характеристики потока мочи по уретре следует использовать режим ЭД.

У мужчин исследование задней уретры выполняется внутриполостным трансректальным доступом, а передней - путем наружного сканирования: головчатого и висячего отделов - транспенальным доступом с дорсальной или вентральной поверхностей полового члена; мошоночного отдела - из транскротального доступа; луковичного - из трансперинеального.

У женщин используется комбинация трансвагинального и трансперинеального доступов.

Существуют три варианта методики эхоуретрографии: микционная, ретроградная и сочетанно-встречная.

Наиболее простой, получившей наибольшее распространение в клинической практике методикой, позволяющей оценивать мочеиспускательный канал на всем протяжении, является микционная динамическая эхоуретрография, при которой УЗИ производится во время произвольного мочеиспускания. Следует, однако, иметь в виду, что если при этом выполняется трансректальное сканирование, то могут возникнуть некоторые трудности в проведении всей процедуры в целом. Относительными противопоказаниями к использованию микционной уретрографии служат пузырно-мочеточниковый и пузырно-простатический рефлюксы, а также заброс мочи в семенные пузырьки. Кроме того, существуют некоторые технические ограничения по проведению такого исследования: стеноз шейки мочевого пузыря, отсутствие позывов к мочеиспусканию.

Методика ретроградной динамической эхо-уретрографии заключается во введении жидкости (антисептических растворов или гелей с анальгетическим компонентом) в мочеиспускательный канал через его наружное отверстие в течение всего процесса исследования, что обеспечивает тугое заполнение уретры.

Сочетанно-встречная эхоуретрография показана при выраженных стриктурах и облитерации уретры для определения их точной локализации и протяженности.

Если все эти варианты нативной эхоуретрографии оказываются недостаточно информативными, то с целью повышения эхогенности ретроградно вводимой в уретру жидкости можно использовать эхоконтрастные препараты.

В целом методика эхоуретрографии по сравнению с рентгеноконтрастной уретрографией имеет ряд важных преимуществ: исключение ионизирующего излучения и в связи с этим возможность многократного повторения, возможность оценки не только просвета уретры, но и ее стенок, а также периуретральных тканей.

В норме в серошкальном изображении при продольном сканировании мочеиспускательный канал имеет вид эхонегативной трубчатой структуры диаметром не менее 4-5 мм с ровными четкими внутренними контурами. В режиме энергетического допплера в норме поток мочи в уретре выглядит как ярко-оранжевая динамично изменяющаяся полоса. Шейка мочевого пузыря в период раскрытия имеет воронкообразную форму. Просвет простатического отдела уретры неравномерный, его проксимальная часть шире дистальной.

Врожденные нарушения развития мочеиспускательного канала у мужчин по влиянию их на пассаж мочи разделяют на две группы: аномалии, вызывающие инфравезикальную обструкцию, и не препятствующие оттоку мочи из мочевого пузыря.

К первой группе относятся врожденные клапаны и сужения уретры. Врожденные клапаны располагаются, как правило, в задней части мочеиспускательного канала. Форма их разнообразна: в виде поперечной перепонки с отверстием в центре, в виде чаши, воронки, песочных часов.

Врожденные сужения имеют протяженный характер. Располагаются они чаще в дистальном отделе уретры. Клинически эти аномалии проявляются одинаково: затрудненное мочеиспускание различной степени выраженности вплоть до полной задержки. Следствием инфравезикальной обструкции может быть развитие осложнений: пузырно-мочеточникового рефлекса, цистита, пиелонефрита, двустороннего уретерогидронефроза, ложных дивертикулов мочевого пузыря.

Вторая группа аномалий уретры, не препятствующих оттоку мочи из мочевого пузыря, включает удвоение, дивертикулы и кисты. Удвоение мочеиспускательного канала бывает трех видов: полное, неполное, в виде парауретральных ходов. При полном удвоении оба канала и отходят от мочевого пузыря, и открываются на половом члене раздельно. При неполном удвоении добавочная уретра ответвляется на каком-то уровне от основной, идет по вентральной или дорсальной поверхности полового члена, а затем либо открывается на его головке, либо заканчивается слепо. Парауретральные ходы представляют собой узкие извилистые каналы, идущие параллельно основной уретре, и, так же как при неполном удвоении уретры, либо открываются самостоятельно в области головки полового члена, либо заканчиваются слепо. Врожденные дивертикулы мочеиспускательного канала представляют собой мешковидные выпячивания его стенки, сообщающиеся с уретрой узким ходом, а кисты являются закрытыми структурами.

Наиболее точными и надежными методиками ультразвуковой диагностики большинства аномалий уретры являются микционная и динамическая ретроградная эхоуретрография. Они позволяют устанавливать наличие любых видов врожденных стенозов, удвоений и дивертикулы мочеиспускательного канала.

Протяженность облитераций уретры может быть определена при сочетании антеградной и ретроградной эхоуретрографии. Наиболее демонстративными во всех этих случаях являются трехмерные эхографические изображения. Кисты мочеиспускательного канала отображаются в виде анэхогенных структур округлой формы, не сообщающихся с уретрой, но смещающих и сдавливающих ее.

Уретролитиаз

Камни мочеиспускательного канала среди всех больных мочекаменной болезнью встречаются в 3% случаев. Почти исключительно они вторичные. Задержке камней в уретре способствует наличие в ней стриктур и бухтообразных расширений.

УЗ-семиотика

Эхографически камни мочеиспускательного канала отображаются классической картиной: гиперэхогенная структура, дающая акустическую тень.

Почечная колика - это клинический синдром, представляющий собой острый болевой приступ, возникающий вследствие внезапной окклюзии верхних мочевых путей на том или ином уровне, в результате чего нарушается отток мочи из почки. Этот симптомокомплекс не является нозологической единицей, и термин "почечная колика" не может употребляться в качестве самостоятельного окончательного диагноза. Вместе с тем в практической работе при оказании неотложной урологической помощи он широко используется в качестве рабочей диагностической гипотезы. Сам термин "колика" происходит от греческого colon (кишка), а использовался он для обозначения характерных "почечных" болей потому, что ранее они считались проявлением кишечных заболеваний.

Число больных с почечной коликой среди пациентов с острой урологической патологией достигает 40%. Наиболее часто почечная колика развивается у пациентов с мочекаменной болезнью. При этом в подавляющем большинстве случаев причиной острого нарушения оттока мочи из почки является обструкция верхних мочевых путей конкрементами. Однако она может быть обусловлена и конгломератами кристаллов мочевых солей, сгустками крови, комочками гноя, некротической ткани или опухоли, казеозными массами.

Остро возникшее механическое препятствие току мочи сопровождается сегментарным спазмом вышележащих отделов мочевых путей, что вызывает ряд последующих патофизиологических процессов. Пусковую роль играет повышение внутрилоханочного давления, которое может достигать 100 мм рт. ст. Это в свою очередь ведет к повышению внутричашечного, канальцевого, внутрипочечного, капсулярного давления. При этом рефлекторно развивается спазм артерий и венозный стаз; затрудняется и замедляется артериальный кровоток, следствием чего являются интерстициальный отек и ишемия почки, перерастяжение фиброзной капсулы, замедление лимфооттока от почки. Некоторые из этих изменений вызывают раздражение густой сети нервных болевых рецепторов, которыми богато снабжены многие анатомические структуры почек (фиброзная капсула, стенка лоханки, периваскулярная клетчатка), что и формирует чувство боли, свойственное почечной колике.

Наряду с морфофункциональными изменениями мочевых путей и нарушениями кровообращения в почках при почечной колике страдает также процесс мочевыделения: снижается клубочковая фильтрация, повышается канальцевая реабсорбция, усиливается форникальная резорбция. Чрезмерное повышение внутрилоханочного и виутрипочечного давления может вызвать разнообразные пиелоренальные рефлюксы, экстравазацию мочи в почечный синус и околопочечную клетчатку.

Клинически в типичных случаях почечная колика проявляется возникновением резких схваткообразных болей в поясничной области (обычно в том либо другом реберно-позвоночном углу), почти всегда односторонних. Начинается такой болевой приступ чаще внезапно, среди полного покоя и благополучия, без каких-либо внешних причин, днем или ночью во время сна. Реже его возникновению предшествуют физическая погрузка, усиленная длительная ходьба, тряская езда. Боль острая, режущая, ни с чем не сравнимая, часто столь интенсивная и нестерпимая, что даже молодые крепкие люди теряют самообладание, стонут, мечутся, стремятся принять положение, которое бы облегчило страдание, но не находят его.

Иногда больной оказывается совершенно обессиленным и даже может впасть в обморочное состояние.

Боли при почечной колике лишь изредка остаются локализованными. Как правило, они распространяются вниз по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, медиальную поверхность бедра, наружные половые органы. Когда камень опускается в мочевой пузырь или совсем выходит наружу, боль сразу прекращается, и наступает полное облегчение. Однако клинические проявления почечной колики далеко не всегда являются столь характерными. Нередко боли распространяются в подложечную область, по всему животу, в область "здоровой" почки и даже могут иррадиировать в грудь, верхние кончности. Иногда боль первично, с самого начала локализуется в паховой области, половых органах, что наиболее часто наблюдается при окклюзии юкставезикального отдела мочеточника.

Продолжительность почечной колики может быть самой различной: от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. При этом боли могут то усиливаться, то ослабевать. Интервалы между приступами почечной колики также различны: от нескольких дней до многих месяцев и даже лет. Прекращение болевого приступа наступает после восстановления оттока мочи по верхним мочевым путям.

Помимо болей почечной колике свойственны и другие клинические признаки, из которых наиболее частым является учащенное болезненное мочеиспускание. Важным признаком служит также появление крови в моче после приступа почечной колики, в то же время на высоте приступа изменения в моче могут отсутствовать, так как при окклюзии мочеточника моча из блокированной почки не выводится, и таким образом исследуется моча только из непораженной почки. Патогномоничным признаком почечной колики можно считать отхождение камня после окончания приступа.

Наряду с типичными признаками при почечной колике нередко определяются и не характерные для нее симптомы, прежде всего со стороны пищеварительной системы. Наиболее часто почечную колику приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прикрытой перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника. В ряде атипичных случаев клиническая картина почечной колики у женщин может напоминать некоторые гинекологические заболевания: острое воспаление придатков матки, внематочную беременность, перекрут кисты яичника.

Дифференциальная диагностика почечной колики с острыми заболеваниями живота и таза чрезвычайно важна, так как лечебные мероприятия при них диаметрально противоположны, а ошибки диагностики чреваты тяжелыми последствиями. Иногда даже после самого тщательного клинического обследования больных со сходными проявлениями истинный характер патологического процесса так и остается неустановленным. Чаще всего диагностические ошибки имеют место при дифференциации почечной колики с острым аппендицитом. В связи с этим у больных нефроуретеролитиазом нередки ошибочные аппендэктомии, и наоборот, острый аппендицит иногда расценивается как почечная колика.

Вторым вопросом, без ответа на которьй также невозможно проведение адекватной полноценной терапии, является определение причины развития почечной колики. Решить эти главнейшие первоочередные диагностические задачи возможно с помощью лучевых методов, в том числе ультразвукового.

УЗ-семиотика

Эхографически окклюзия верхних мочевых путей, являющаяся причиной развития почечной колики, устанавливается на основе обнаружения трех основных весьма доказательных признаков: односторонней пиелокаликоэктазии, отсутствии мочеточниковых выбросов мочи на стороне поражения и наличии какой-либо патологической структуры, препятствующей оттоку мочи из почки. Их положительная прогностичность превышает 90%. Дилатированный чашечно-лоханочный комплекс дает отчетливое эхонегативное изображение на фоне эхопозитивной клетчатки почечного синуса и потому выявляется без особых трудностей (см. рис. 1-24, а, б; 1-25, а, б).

Следует только иметь в виду, что расширение лоханки может наступить не сразу, а через 4-6 ч. Это диктует необходимость проведения повторных ультразвуковых исследований. Кроме того, надо помнить, что расширение лоханки может быть связано не с окклюзией верхних мочевых путей, а с иными причинами. Для дифференциации этих состояний необходимо учитывать как другие данные ультразвукового исследования, так и особенности клинической картины. В неясных случаях можно использовать так называемую диуретическую пробу с внутривенным введением 2 мл 1% раствора Лазикса^♠ . При повторном исследовании через 5 мин, если это почечная колика, будет отмечено нарастание дилатации верхних мочевых путей проксимальнее места препятствия и усиление болей.

Мочеточниковые выбросы при обычном пассаже мочи по мочеточникам и при физиологическом наполнении мочевого пузыря происходят с частотой 1-2 в минуту. При окклюзии верхних мочевых путей мочеточниковые выбросы на стороне поражения отсутствуют, а на противоположной, наоборот, оказываются более частыми и сильными.

Гораздо более сложным является установление путем ультразвукового исследования характера окклюзии мочевых путей. Правда, ситуацию несколько упрощает то обстоятельство, что в клинической практике в подавляющем большинстве случаев обтурирующей структурой оказываются мочевые конкременты. Отображаются они типичной эхографической картиной: наличием гиперэхогенного образования, дающего акустическую тень (см. рис. 1-27, а-г). При этом возможна визуализация камней любого химического состава, в том числе и рентгенонегативных. В почках без труда обнаруживаются камни величиной более 5 мм. Визуализация камней меньших размеров нередко представляет сложности. Обусловлено это тем, что такие конкременты по своим акустическим характеристикам приближаются к плотности центрального эхокомплекса почки, на фоне которого они находятся. И все-таки при использовании ультразвуковых аппаратов высокого разрешения чувствительность метода в выявлении камней почек может достигать 90%.

Поскольку почечная колика возникает, как правило, при локализации конкремента в мочеточнике, то его исследование должно быть особенно тщательным. Начинать его лучше с осмотра дистальной трети мочеточника, так как большинство камей останавливается именно на этом уровне, конкретно в интрамуральном (см. рис. 2-3, а, б) и юкставезикальном (см. рис. 1-25, а-г) отделах, в устье мочеточников (см. рис. 2-4, а, б). Повышает выявляемость конкрементов такой локализации использование трансректального и трансвагинального доступов. При отсутствии камней в дистальной части исследуются средний (см. рис. 2-8, а, б) и проксимальный (см. рис. 2-6, а, б; 2-7, а, б) отделы мочеточника. В целом чувствительность традиционного В-режима в диагностике уретеролитиаза, конечно, ниже, чем нефролитиаза, и не превышает 50%.

Возможности метода в диагностике уролитиаза существенно повышаются при использовании допплерографии. В режиме ЦДК плотные, гиперэхогенные структуры (конкременты, обызвествления) дают своеобразные мерцающие артефакты, которые занимают зону акустической тени в виде цветовых пятен, представленных полярными участками цветовой шкалы (см. рис. 1-30, а, б). Такой цветовой след отчетливо обнаруживается даже у мелких (1-3 мм) камней, которые не визуализируются в В-режиме, в режиме спектральной допплерографии этот феномен сопровождается характерным резким треском, а сам спектр представляет собой множественные вертикальные линии, уходящие в бесконечность.

Мерцающий артефакт определяется не только в допплеровских режимах, но и в режиме B-flow как мерцающая линейная структура белого цвета. Частота визуализации артефакта зависит от рентгеновской плотности камней, а его выраженность увеличивается при изменении параметров сканирования: повышении уровня мощности на передаче и/или усилении на приеме. У камней почек он выявляется в 90%, у камней мочеточников - в 83%. Применение цветового допплеровского картирования улучшает эффективность диагностики уролитиаза в целом на 15%. Наибольшая диагностическая значимость мерцающего артефакта отмечена при локализации камней в средней трети мочеточников и в юкставезикальном отделе, где выявление камней увеличилось соответственно на 38 и 20%.

Во избежание ошибок и гипердиагностики уролитиаза следует иметь в виду, что картина, сходная с мерцающим артефактом камней, может формироваться газом кишечника. Дифференциация этих артефактов между собой возможна на основании следующих особенностей. Артефакту от газа свойственна быстрая изменчивость и нестабильность, что обусловлено перистальтикой кишечника, а также окрашивание в виде множественных отдельных цветовых артефактов в отличие от целостного мерцающего артефакта от конкремента.

Таким образом, ультразвуковой метод, в принципе, способен предоставить достаточно большой объем информации для установления диагноза почечной колики, хотя это возможно далеко не всегда. В неясных случаях данные ультразвукового исследования могут предопределить дальнейшую тактику лучевого исследования. Если конкременты в верхних мочевых путях не обнаруживаются и отсутствуют признаки окклюзии верхних мочевых путей, то почечная колика маловероятна, и следует подумать о других острых заболеваниях живота и таза.

Гематурия, т. е. выделение крови с мочой, часто является первым, порой грозным симптомом многих заболеваний мочеполовой системы. Вместе с тем она в ряде случаев сама по себе может быть опасной для жизни. Однако при жалобах больного на примесь крови в моче прежде всего необходимо убедиться, что речь действительно идет о гематурии, так как красный цвет мочи может быть связан не с наличием в нем крови, а с употреблением в пищу некоторых пищевых продуктов (например, свеклы) или с приемом определенных лекарственных препаратов. Кроме того, от истинной гематурии следует отличать ложную, являющуюся результатом примеси крови к моче из влагалища, наружных половых органов, уретроррагию, при которой наблюдается истечение крови из уретры вне акта мочеиспускания.

По времени появления крови в моче при мочеиспускании различают три вида истинной гематурии: инициальная (начальная), терминальная (конечная), тотальная. Каждый из этих видов гематурии соответствует определенному отделу мочевых путей, откуда происходит кровотечение.

Инициальной называют гематурию, когда кровью окрашена только первая порция мочи, что характерно для кровотечения уретрального происхождения.

Терминальная гематурия - это кровотечение обычно из шейки мочевого пузыря, когда примесь крови визуально обнаруживается только в последних порциях мочи.

К тотальной относят случаи гематурии, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью, что может быть при расположении источника кровотечения в любом мочевом органе (почке, мочеточнике, мочевом пузыре).

Примесь крови в моче может быть столь значительной, что она свертывается с образованием сгустков различной формы: в мочеточниках - в виде "червячков", в почечной лоханке и в мочевом пузыре - в виде комков, "лепешек". Профузное кровотечение из мочевых путей может привести к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками, вследствие чего возможна острая задержка мочеиспускания.

Причинами интенсивной гематурии у урологических больных чаще всего являются мочекаменная болезнь, опухоли, повреждения мочевых органов. При мочекаменной болезни гематурия обычно возникает после болевого приступа. При новообразованиях почек вначале появляется кровь в моче, а уже затем могут возникнуть болевые приступы.

Задачами неотложного ультразвукового обследования больных с интенсивной гематурией являются:

УЗ-семиотика

Наиболее диагностически значимым эхографическим признаком гематурии служит обнаружение сгустков крови в мочевых путях (лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре). Эхографически на анэхогенном фоне мочи они отображаются в виде эхо-позитивных включений. Представление о степени кровотечения можно составить по объему сгустков крови в мочевых путях. Быстрое нарастание величины и количества кровяных сгустков свидетельствует о массивном кровотечении, при котором необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Установление локализации источника кровотечения в мочевых путях возможно, но, правда, только предположительно, на основе двух основных показателей: наличия какого-либо локального патоморфологического изменения того или другого мочевого органа и наличия на этом уровне либо дистальнее кровяных сгустков при обязательном учете клинических данных и вида гематурии (начальная, терминальная, тотальная).

Дифференцировать кровяные сгустки требуется, прежде всего, с мочевыми камнями и опухолями лоханки и мочевого пузыря. Свежие кровяные сгустки, каковыми они, как правило, и бывают при интенсивной гематурии, имеют неправильную форму, нечеткие и неровные контуры; структура их однородно эхопозитивна; сосудистая сеть в них полностью отсутствует, мочевые камни отличаются четкостью контуров, гиперэхогенностью, наличием акустической тени. Главным, наиболее доказательным дифференциально-диагностическим признаком опухолей мочевых путей является наличие собственной сосудистой сети, достоверно выявляемой при допплеровском цветовом картировании.

Анурия с позиции патофизиологии представляет собой полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, что, как правило, является первым и наиболее важным признаком острой почечной недостаточности. Несмотря на обычный питьевой режим или даже прием увеличенного количества жидкости, позывы к мочеиспусканию отсутствуют, а сам мочевой пузырь остается пустым. В зависимости от происхождения выделяют следующие формы анурии: преренальная, ренальная, постренальная, аренальная.

Преренальная анурия возникает в результате прекращения или недостаточного притока крови к обеим почкам, что может быть следствием выраженной сердечной недостаточности, тромбоза или сдавления магистральных сосудов почек, обильной кровопотери с падением систолического давления ниже 50 мм рт. ст.

Ренальная анурия развивается при диффузных двустронних далеко зашедших поражениях почек, чаще всего при гломерулонефрите, апостематозном пиелонефрите, при отравлениях, септическом состоянии, при переливании несовместимой крови. При преренальной и ренальной анурии моча почками не вырабатывается.

Постренальная анурия характеризуется тем, что мочеобразование в почках происходит, но моча в пузырь не поступает из-за наличия препятствия в верхних мочевых путях. Это может быть обтурация или сдавление обоих мочеточников, случайная перевязка их при гинекологических операциях.

Аренальная анурия встречается крайне редко. Она бывает у новорожденных при врожденном отсутствии обеих почек или при случайном удалении единственной почки.

УЗ-семиотика

Общим признаком для всех разновидностей анурии является пустой мочевой пузырь. Этот факт при УЗИ устанавливается достоверно. Необходимы только проверочные повторные исследования, в том числе и после водной нагрузки. Одновременно также надежно решается вопрос дифференциации анурии с острой задержкой мочеиспускания, которая характеризуется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Клинически острая задержка мочеиспускания проявляется также сильными болями в надлобковой области, чувством расширания мочевого пузыря, частыми мучительными, но бесплодными позывами к мочеиспусканию, которые быстро становятся непереносимыми.

Причины острой задержки мочеиспускания многочисленны. Они подразделяются на несколько групп:

Установление причин развития как анурии, так и острой задержки мочеиспускания является весьма сложной задачей. Помимо самого тщательного неоднократного ультразвукового исследования часто возникает необходимость использования и других лучевых методов. При этом следует помнить, что острая задержка мочеиспускания требует экстренной лечебной помощи. Именно поэтому диагностическое обследование таких больных, в том числе и ультразвуковое, действительно должно проводиться по cito.

Инфаркты почек развиваются в результате окклюзии, тромбоза или эмболии почечных кровеносных сосудов, основных стволов или сегментарных ветвей как артерий, так и вен. Клинически они проявляются резкими болями в соответствующей половине поясничной области без иррадиации, развитием олигурии и гематурии. Для артериального инфаркта почки характерно внезапное повышение АД, в большей степени диастолического.

УЗ-семиотика

Эхографически артериальный (ишемический) инфаркт почки отображается, как правило, зоной треугольной формы сниженной эхогенности с достаточно четкими контурами, вершина которой направлена в сторону ворот почки, а широкое основание - к периферии органа. При остром тромбозе почечной вены отмечается быстрое и резкое увеличение общих размеров почки и толщины паренхимы с одновременным снижением ее эхогенности и нивелированием кортико-медуллярной дифференциации. В результате сдавления почечного синуса отечной паренхимой его форма становится щелевидной. В связи с отеком тканей самого синуса уменьшается его эхогенность, иногда появляется двухконтурность стенки лоханки. Допплерографически при острой окклюзии основного ствола почечной артерии регистрируется полное отсутствие кровотока в почке. Сегментарная окклюзия проявляется аваскулярной зоной.

Эхографическими признаками тромбоза какого-либо кровеносного сосуда является наличие в нем эхопозитивной структуры, вокруг которой сохраняется свободный участок просвета сосуда. Нередко тромб совершает колебательные движения. Верхушка тромба имеет наибольшую эхогенность. На уровне верхушки тромба сосуд расширяется в диаметре, и это расширение сохраняется на всем протяжении. Допплерографически устанавливается, что над верхушкой тромба имеется некоторое усиление кровотока турбулентного характера.

Группу острых воспалительных заболеваний почек, нуждающихся в неотложном диагностическом исследовании, составляют апостематозный и эмфизематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс, пионефроз, паранефрит (см. гл. 1).

В целом ультразвуковой метод исследования позволяет получать достаточно полную информацию о наличии, характере и выраженности острого воспалительного процесса в почках. На вероятность его развития указывают общие эхографические симптомы: увеличение размеров почки; наличие ореола разрежения вокруг почки, обусловленного отеком паранефральной клетчатки; ограничение подвижности почки. При серозном воспалении эти признаки выражены слабо. При гнойном воспалении они определяются всегда и, как правило, гораздо более отчетливо. О диффузном характере патологического процесса свидетельствует общее увеличение размеров почки с сохранением ее обычной формы. Локализованные формы острого пиелонефрита проявляются региональным увеличением размеров почки; локальной выпуклостью контура почки; соответствующей расположению ограниченного патологического процесса; изменением формы почки.

Повторные УЗИ больных острым пиелонефритом дают возможность судить об эффективности проводимой терапии, о динамике развития установленного патологического процесса, характере и темпе репаративного процесса. При благоприятном течении серозного воспалительного процесса репарация, как правило, заканчивается полным восстановлением в течение месяца. При гнойном процессе даже в случаях полного клинического выздоровления морфологическое заживление оказывается неполным. Длительность репарации гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита (даже при благоприятном течении) продолжается не менее 5 мес и практически всегда заканчивается развитием достаточно выраженных фиброзно-склеротических изменений той или иной степени выраженности.

Механические повреждения мочевых органов (как и любых других) в зависимости от того, поврежден или нет кожный покров, подразделяются на закрытые и открытые, а последние, в свою очередь, - на огнестрельные и неогнестрельные. Неогнестрельные ранения, наносимые различными видами холодного оружия, подразделяются на резаные, колотые, рубленые, рваные. При любом виде травмы повреждение какого-либо мочевого органа может быть изолированным либо сочетанным, когда одновременно повреждаются и другие органы. В мирное время частота повреждений мочевых органов в общей структуре механических травм достигает 1,5%. Среди них закрытые повреждения составляют 78%, открытые огнестрельные - 10%, открытые неогнестрельные - 12%. Все они нередко оказываются сочетанными. В 20% случаев имеется одновременное повреждение нескольких мочевых органов.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий повреждения мочевых органов в общей структуре санитарных потерь составляют 4%; из них огнестрельные ранения - 7,7%, закрытые травмы - 23%. Главной особенностью современной боевой урологической травмы является чрезвычайно высокий уровень сочетанных повреждений, достигавший при огнестрельных ранениях 92%, при закрытых травмах - 56%. В связи с этим у 2/3 пострадавших в клинической картине доминируют проявления повреждений не мочевых, а других органов брюшной полости и таза.

Совершенно особую группу составляют ятрогенные повреждения мочевых органов, возникающие при выполнении оперативных вмешательств (урологических, гинекологических, проктологических), проведении диагностических либо лечебных инструментальных манипуляций.

Повреждения почек

Закрытые повреждения почек подразделяются на:

Иногда имеется сочетание нескольких видов поражений.

Ушиб почки

УЗ-семиотика

Эхографически ушиб почки может проявляться следующими признаками:

Иногда, правда, бывает, что при ультразвуковом исследовании никаких патологических изменений не выявляется. Это, однако, не может служить доказательством отсутствия повреждения почки. Диагноз ушиба почки в таких случаях вполне правомочен при наличии только факта травмы и гематурии той или иной степени выраженности.

Разрыв почки

Разрывы почек по своим особенностям патоморфологических изменений весьма разнообразны. С позиции лучевой диагностики целесообразно разделение их на "закрытые" и "открытые". "Закрытые" разрывы - это разрывы паренхимы, не проникающие ни за фиброзную капсулу, ни в лоханку и чашки. Характеризуются они формированием субкапсулярных или интраренальных гематом. "Открытые" разрывы - это повреждения, сопровождающиеся разрывом фиброзной капсулы почки или проникающие в чашечно-лоханочный комплекс.

УЗ-семиотика

Субкапсулярные гематомы эхографически проявляются наличием под капсулой почки гипоэхогенной зоны серповидной формы толщиной до 20 мм различной протяженности (от нескольких сантиметров до всего периметра почки). Контур такой гематомы, вплотную прилегающий к внутренней поверхности капсулы, естественно, ровный и четкий. Противоположный контур, обращенный внутрь почки, отличается некоторой неровностью и нечеткостью.

Интраренальные гематомы, располагающиеся в толще паренхимы почки, имеют неправильно округлую форму. Контуры их нечеткие по всей окружности.

Разрыв почки с повреждением фиброзной капсулы диагностируется на основании прерывистости контура почки и наличия в этом месте паранефральной гематомы, которая является как бы продолжением субкапсулярной гематомы.

Эхоструктура всех видов гематом (субкапсулярных, интраренальных, паранефральных) в связи с происходящими в них процессами свертывания и гемолиза крови претерпевает весьма существенные изменения, что достоверно устанавливается при повторных УЗИ.

В первые часы после травмы гематомы выглядят полностью гипоэхогенными. Затем в них появляются мелкие эхопозитивные включения, количество которых постепенно увеличивается. Сливаясь, они образуют сгустки крови, при ретракции - увеличивающиеся в объеме и становящиеся более плотными. Через 3-4-5 сут эхо-структура гематом приобретает выраженно неоднородный характер. Границы между кровяными сгустками повышенной эхогенности и анэхогенным жидким компонентом гематом становятся отчетливыми. В дальнейшем, через 7-8 сут после травмы, массы кровяных сгустков распадаются на более мелкие фрагменты, которые продолжают постепенно уменьшаться и к 12-14-м суткам исчезают. Таким образом гематомы вновь приобретают эхонегативную структуру (слегка неравномерную). При благоприятном течении репаративного процесса они продолжают уменьшаться в размерах и в конце концов рассасываются с образованием на их месте фиброзной ткани, имеющей эхопозитивный характер.

Разрыву паренхимы почки, проникающему в чашечно-лоханочный комплекс, свойственно образование в ней уриномы или урогематомы. Однако отличить их от обычной, "чистой" гематомы при ультразвуковом исследовании в ранние сроки после травмы невозможно. Наиболее дитагностически значимым, специфическим эхопризнаком проникновения разрыва почки в ее полостную систему является обнаружение сгустков крови в мочевых путях (лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре). Эхографически на анэхогенном фоне мочи они отображаются в виде эхопозитивных включений различной величины и формы. Представление о степени кровотечения можно составить по объему сгустков крови в мочевом пузыре. Особенно ценные данные можно получить при выполнении повторного ультразвукового исследования в динамике. Быстрое нарастание величины кровяных сгустков свидетельствует о массивном кровотечении, что указывает на необходимость срочного хирургического вмешательства. В диагностически трудных случаях показано проведение экскреторной урографии, которая позволяет наиболее достоверно распознавать этот вид разрыва почки.

Отрыв фрагмента почки

Отрыв фрагмента почки обычно происходит в области ее полюсов.

УЗ-семиотика

Эхографически отрыв фрагмента может проявляться сегментарной деформацией почки, прерывистостью или ступенеобразной неровностью ее контура, "ампутацией" конца почки, наличием отдельно лежащей части почки. Во всех случаях в зоне травмы лоцируется гематома, как правило, значительных размеров. При цветовом допплеровском сканировании в оторвавшемся фрагменте почки сосудистая сеть не визуализируется.

Размозжение почки

Размозжение почки - это тяжелая травма, представляющая собой полную фрагментацию органа, что всегда сопровождается массивным кровотечением и истечением мочи в забрюшинное пространство с образованием обширной урогематомы.

УЗ-семиотика

Эхографически сама почка как орган не визуализируется. Вместо нее определяется значительных размеров гипоэхогенная зона (урогематома) с множественными эхопозитивными бесформенными включениями различной величины (фрагменты почечной ткани).

При цветовом допплерографическом исследовании выявляются многочисленные обрывы сегментарных почечных кровеносных сосудов. Общая картина размозжения почки дополняется наличием в мочевом пузыре большого количества сгустков крови.

Отрыв почки от сосудистой ножки

УЗ-семиотика

Отличительным специфическим признаком этого вида повреждения может служить обрыв основного ствола почечной артерии, выявляемый при ЦДК. Форма, размеры, состояние самой почки не изменены. Возможно только смещение почки в какую-либо сторону. Характерным является диффузно равномерное повышение эхо-генности паренхимы почки и наличие гематомы больших размеров в виде эхонегативной зоны, полностью или частично окружающей почку.

Отрыв почки от мочеточника

Такое повреждение происходит, как правило, в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента.

УЗ-семиотика

При этом в забрюшинном пространстве образуется обширная уринома, эхографически отображающаяся в виде анэхогенной зоны с неровными и нечеткими контурами. В самой почке изменений не выявляется.

Повреждения почек при открытых ранениях имеют, в принципе, такой же характер, как и при закрытых травмах, и, следовательно, их эхографические картины аналогичны.

Ятрогенные повреждения почек

Ятрогенные повреждения почек в виде их перфорации возможны при проведении ретроградной пиелографии.

Эхографическая картина такого повреждения зависит от его характера: при полной перфорации почки выявляется паранефральная гематома; при вхождении катетера в паренхиму почки - субкапсулярная или интраренальная. Повреждение почки возможно также при производстве паранефральной блокады, пункционной нефростомии, пункционной биопсии почки. Во всех случаях при подозрении на ятрогенное повреждение почки следует немедленно произвести ультразвуковое исследование и дополнительно к нему - рентгенологическое.

В настоящее время иногда встречается еще один вид ятрогенного повреждения, возникающего при ударно-волновой литотрипсии. Механизм такой травматизации обусловлен воздействием на почку высокого положительного (свыше 100 атм.) и низкого отрицательного (-50 атм.) давления. По характеру это повреждение может быть приравнено к ушибу. Однако при определенных условиях (технические погрешности фокусировки, наличие каких-либо заболеваний почки) такая травма может вызвать и более выраженные морфологические изменения, в частности, возникновение различного вида гематом (интраренальных, субкапсулярных, паранефральных).

Обязательными требованиями, обеспечивающими полноценность УЗИ больных с клинически предполагаемым повреждением почки, являются:

Точность ультразвукового исследования в диагностике повреждений почек достигает 95%. Кроме того, этот метод является оптимальным для мониторинга пациентов с травмами почек. Получаемые при таком динамическом наблюдении данные позволяют определить эффективность консервативной терапии и своевременно принимать решения о необходимости оперативного вмешательства. Одним из показаний к экстренной операции является, в частности, быстрое увеличение объема паранефральной гематомы или кровяных сгустков в мочевом пузыре.

Повреждения мочеточников

Повреждения мочеточников могут происходить при закрытой травме, огнестрельных ранениях, случайно во время оперативных вмешательств и эндоуретеральных инструментальных манипуляциях. По характеру как закрытые повреждения, так и огнестрельные ранения мочеточников подразделяются на:

Все эти повреждения, как правило, оказываются сочетанными с повреждениями кишечника, паренхиматозных органов живота, мочевого пузыря.

Ятрогенные повреждения мочеточников возможны при любых операциях на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Чаще всего это происходит в гинекологической практике. Основными видами ятрогенных повреждений мочеточников во время операций являются лигирование, прошивание, деваскуляризация, рассечение, пересечение, раздавливание зажимом, резекция, фиксация перегиба.

Ятрогенные повреждения мочеточников при эндоуретеральных инструментальных манипуляциях могут происходить во время катетеризации, бужирования, при форсированных попытках экстракции конкрементов из мочеточника, а также при проведении трансуретеральной литотрипсии. Основными видами повреждений мочеточников при эндоуретеральных манипуляциях являются ссадины, надрывы, перфорации. Возможен даже отрыв мочеточника от мочевого пузыря.

Все разнообразные виды повреждений мочеточников в зависимости от их "функционального" состояния могут быть объединены в три группы:

УЗ-семиотика

Эхографически обнаруживаемые изменения соответствуют характеру этих вариантов повреждений мочеточников. Признаками нарушения герметичности мочеточников являются невозможность их визуализации (в связи с малым количеством или полным отсутствием в них мочи) и наличие жидкости (мочи) в забрюшинном пространстве или в брюшной полости, отображающейся анэхогенными зонами. Нарушение проходимости мочеточников проявляется их дилатацией проксимальнее места обструкции и развитием пиелоэктазии. Весьма значимым диагностическим признаком является также отсутствие мочеточниковых выбросов из поврежденного мочеточника. Ушибы, ссадины, неполные разрывы мочеточников в остром периоде травмы оказываются недоступными для лучевой диагностики, и вообще их, как правило, не распознают.

Повреждения мочевого пузыря

Различают следующие виды повреждений мочевого пузыря:

Закрытые разрывы мочевого пузыря в 40% случаев сопровождаются повреждением почек и/или уретры и в 70% случаев сочетаются с переломами костей таза. Особой формой закрытого повреждения мочевого пузыря является отрыв его шейки от уретры. В таких случаях внутренний сфинктер отходит вверх вместе с пузырем и удерживает в нем мочу. Однако при периодически происходящих опорожнениях пузыря моча изливается внутрь таза. Соотношение внутри- и внебрюшинных разрывов мочевого пузыря при закрытой травме равно 1:8. Колото-резаные ранения, как правило, изолированные и чаще внебрюшинные. Огнестрельные ранения, наоборот, в большинстве случаев являются внутрибрюшинными и, как правило, имеют сочетанный характер. Отдельную группу составляют ятрогенные повреждения мочевого пузыря во время гинекологических операций, при трансуретеральной резекции предстательной железы, при грыжесечении, особенно при скользящей грыже, содержащей часть мочевого пузыря, а также при цистолитотрипсии.

Ультразвуковой метод при обследовании пострадавших с подозрением на повреждение мочевого пузыря хотя и считается дополнительным к основному, рентгенологическому методу, тем не менее и сам способен предоставить диагностически весьма значимые сведения. Эти данные позволяют достаточно уверенно устанавливать не только факт травмирования пузыря, но и характер повреждения.

Для проникающих повреждений мочевого пузыря характерно сочетание следующих признаков: с одной стороны - уменьшение, деформация и смещение пузыря, в котором количество мочи значительно уменьшено, так что пузырь как орган может совсем не лоцироваться; с другой стороны - наличие жидкости вне пузыря. При полном внутрибрюшинном разрыве она обнаруживается в позадипузырном пространстве, в боковых каналах живота, между петлями кишечника. При полном внебрюшинном разрыве жидкость располагается преимущественно в малом тазу рядом с пузырем, в основном, у места его разрыва. На стенке пузыря в этой зоне может быть локальное вдавление, а сам пузырь оказывается смещенным в противоположную сторону.

Характерные изменения определяются при разрывах в области шейки пузыря. Мочевой пузырь при этом значительно сужен и удлинен, так что его верхний полюс может достигать V поясничного позвонка. Эхоструктура мочевых затеков различна, что зависит от наличия в них крови. Затеки без какой-либо примеси однородно гипоэхогенны, а эхогенность затеков, содержащих примесь крови, неоднородна.

Неполные разрывы мочевого пузыря эхографически проявляются локальным выбуханием одной из его стенок и наличием в полости пузыря смещающихся при изменении положения тела пострадавшего эхопозитивных структур (сгустков крови). Ушибы мочевого пузыря эхографически не выявляются.

Ультразвуковое обследование пострадавших с травмой таза позволяет устанавливать не только разрывы мочевого пузыря, но и наличие паравезикальных гематом другого происхождения. Они могут в той или иной степени деформировать пузырь и смещать его в противоположную сторону. Подтверждением того, что эти изменения обусловлены не разрывом пузыря, является сохранение нормального объема пузыря, отсутствие в нем сгустков крови, отсутствие мочевых затеков.

Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждения мочеиспускательного канала бывают, в основном, у мужчин. Они подразделяются на закрытые и открытые. Закрытые повреждения в большинстве случаев связаны с переломами костей таза. Открытые повреждения уретры, как правило, имеют огнестрельное происхождение, но в мирное время встречаются также колотые, резаные, укушенные, рвано-ушибленные раны.

По характеру морфологических изменений как закрытые, так и открытые повреждения мочеиспускательного канала делятся на следующие виды:

Особую группу составляют ятрогенные повреждения уретры, возникающие при инструментальных манипуляциях. Чаще всего они происходят в местах анатомических сужений, при наличии стриктур, доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Ушибы и неполные разрывы уретры при УЗИ достоверно не устанавливаются. В месте травмы иногда можно отметить только неровность ее контура. Полные разрывы, перерывы, размозжение мочеиспускательного канала эхографически проявляются одинаково: наличием мочевых затеков, урогематом, причем не только в тканях полового члена, но также в отдалении (внутри малого таза, в области промежности, мошонки). Однако этот признак, хотя и является диагностически значимым, но все же косвенный, свидетельствующий только о самом факте значительного повреждения уретры. Характер травматических изменений самого мочеиспускательного канала может быть установлен при дополнительном использовании режима энергетического допплера в виде микционной или ретроградной динамической эхоуретрографии. Визуализация уретры на всем протяжении свидетельствует, что сохраняется непрерывность ее просвета. Если уретра визуализируется только до какого-либо уровня, то это служит признаком размозжения или перерыва мочеиспускательного канала с диастазом его концов. Протяженность зоны повреждения может быть оценена по данным сочетанно встречной эхоуретрографии. Отсутствие мочевых затеков и урогематом исключает все виды повреждений с нарушением герметичности стенок уретры.

Все же надо признать, что наиболее полная и ценная диагностическая информация о состоянии мочеиспускательного канала может быть получена при его рентгеноконтрастном исследовании.

Предстательная железа расположена кзади и ниже дна мочевого пузыря. Она охватывает простатический отдел уретры, четко визуализируется при расположении датчика выше симфиза над наполненным мочевым пузырем с направлением плоскости сканирования дистально. Предстательная железа имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды: широкое основание обращено ко дну мочевого пузыря (основание железы), более узкое - в сторону мышц диафрагмы таза (верхушка). У предстательной железы имеются передняя, задняя и боковые поверхности. Именно поэтому при сканировании в поперечном сечении предстательная железа имеет трапециевидную (каштаноподобную) форму, а в продольном сканировании железа обычно приобретает треугольную форму.

Кзади от простаты визуализируется стенка прямой кишки, которая плотно прилежит к капсуле простаты в срединной плоскости, латерально визуализируются пространства, заполненные жировой клетчаткой (простаторектальные углы). Здесь же, вдоль боковых поверхностей предстательной железы, ближе к прямой кишке можно визуализировать более плотно расположенные мелкие сосудистые сплетения, которые вплетаются в капсулярные структуры простаты - сосудисто-нервные пучки. Переднее парапростатическое пространство представлено тонкой прослойкой жировой клетчатки, в которой можно визуализировать тонкие пучки мышечно-фиброзных структур - простатопубеальных связок.

Форма предстательной железы может быть более вытянутой или более округлой, но при этом объем не должен превышать 40 мл. Поэтому размеры неувеличенной предстательной железы находятся в пределах: 5,0-5,5 см - длина, 3,0- 3,5 см - толщина и 4,0-4,5 см - ширина.

При ультразвуковом исследовании простата, как правило, характеризуется гомогенной эхоструктурой средней (тканевой) эхогенности (рис. 6-1, а, б).

Однако минимальные отличия эхогенности и эхоструктуры различных участков предстательной железы позволяют дифференцировать ее зоны: более высокой эхогенности и более однородной структуры периферическую и центральную (кнаружи от переходной и кнутри от периферической - окружает семявыбрасывающие протоки) зоны и более низкой эхогенности и более грубой эхоструктуры переходную зону и зоны периуретральных желез (вокруг верхнего сегмента уретры). Не всегда можно достаточно четко определить границу между центральной и переходной зонами, поэтому в некоторых руководствах допускается использование термина "центральная область" (центральная "железа" простаты). При появлении первых признаков гиперплазии граница между центральной областью и периферической зоной простаты визуализируется более четко по образующейся здесь "хирургической капсуле" - слою атрофированной и фиброзированной паренхимы железы. Вдоль передней поверхности простаты определяется тяж однородной фиброзно-мышечной стромы, которая имеет более низкую эхогенность и однородную эхоструктуру.

Контуры железы визуализируются достаточно четко, так как ее окружает жировая клетчатка высокой эхогенности. Четкую границу между тканью простаты и парапростатической клетчаткой часто называют "капсулой", хотя как таковая капсула предстательной железы отсутствует - это всего лишь более плотное расположение стромальных элементов железы (фиброзных, мышечных волокон и сосудисто-нервных структур).

Парные семенные пузырьки находятся кзади между дном мочевого пузыря и предстательной железой, имеют продолговатую булавовидную форму, конически сужаясь в медиальных сегментах, подходят к основанию простаты, сливаясь с семявыносящими протоками, образуют семявыбрасывающие протоки, которые внедряются в простату. Размеры и объем семенных пузырьков варьируют в широких пределах (длина - от 3 до 8 см, ширина - от 1-1,5 до 3 см). Они визуализируются в виде полицикличных гипоэхогенных структур с четкими контурами, при использовании трансректального сканирования можно четко визулизировать тонкую стенку (2-3 мм) и их однородное жидкостное содержимое (рис. 6-2, а, б).

Уретра проходит от воронкообразного внутреннего отверстия через центр предстательной железы, окружается переходной зоной, кнаружи от которой расположена центральная и далее периферическая зоны. Сам простатический отдел уретры визуализируется в виде гипоэхогенной структуры центральной области железы. В средней части имеется относительное расширение - ладьевидная ямка, имеющая центральное возвышение (семенной холмик). Чуть ниже семенного холмика открываются семявыбрасывающие протоки. Именно уретра чаще используется как основной анатомо-топографический ориентир для дифференцировки зон железы.

Эти анатомические особенности являются ключевым звеном при проведении УЗИ предстательной железы. Как уже указывалось, исходя из особенностей строения, физиологии зон предстательной железы ткань в большей степени тропна к развитию различных патологических процессов. Так, процессы доброкачественной гиперплазии чаще развиваются в строме (гладкая мускулатура) и железистой ткани парауретральных желез и переходной зоны предстательной железы. При этом остальная часть предстательной железы сдавливается гиперплазированной тканью с образованием хорошо визуализируемой капсулы, названной "хирургической". Рак предстательной железы в большинстве случаев развивается в железистой ткани периферической (более 70%), реже - в переходной зоне (около 20%), наименее часто - в центральной зоне (менее 10%).

Такая зональная предрасположенность помогает исследователю в дифференциальной диагностике рака предстательной железы и гиперплазии. Особое внимание отводится визуализации капсулы предстательной железы для выявления признаков экстракапсулярного распространения опухоли.

После проведения сканирования в В-режиме используют дополнительные методики, позволяющие выявить симптомы, на основе которых возможна более уверенная трактовка генеза визуализированных изменений предстательной железы. Допплерография достаточно четко отображает структуру сосудистых сплетений: капсулярных, связанных с сосудисто-нервными пучками и стелющихся вдоль капсулы; паренхиматозных, имеющих равномерный диаметр и правильное веерообразное расположение; парауретральных - демонстрирует наиболее интенсивное кровоснабжение, особенно при гиперплазии. Соноэластография (рис. 6-3) позволяет визуализировать очаговое снижение эластичности, что является подозрительным на злокачественное поражение.

Гистосканинг отображает интегральную оценку изменения структуры простаты, характерную для рака простаты. Эхоконтрастирование - более чувствительная технология отображения перфузионных нарушений в ткани протаты при опухолевом поражении и других заболеваниях.

При этом следует констатировать тот факт, что ключевым моментом в диагностике рака простаты остается биопсия под контролем УЗ-исследования.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - увеличение нормальной ткани простаты в виде разрастания железистых и стромальных компонентов. Клинически проявляется в виде дизурических симптомов, симптомов задержки опорожнения мочевого пузыря, возможно развитие осложнений (острая задержка мочи, гидроуретеронефроз, воспаления и др.).

УЗ-семиотика

Как уже отмечалось, объем предстательной железы определяется перемножением длины и толщины (в продольном сечении) с шириной (в поперечном сечении) и коэффициента эллипсоида (0,523). Данная формула применима только в случае отсутствия специальной программы для расчета объема предстательной железы на используемом УЗ-аппарате. Эта формула приблизительна как при трансабдоминальном, так и при трансректальном УЗИ, и рассчитанный по этой формуле объем предстательной железы может отличаться от реального до 20%.

Ранее считалось, что увеличение предстательной железы более 80 мл - относительное показание к трансабдоминальной простатэктомии. С другой стороны, измеренный объем железы не является достоверным показателем клинической стадии гиперплазии. Именно поэтому клиническая симптоматика сегодня является основным показанием для назначения того или иного вида лечения (включая оперативное). Доказано, что клиническая симптоматика в большей степени зависит от типа гиперплазии и локализации гиперплазированной ткани.

Общепринятым считается пограничное значение объема предстательной железы - 40 мл. Увеличение более этого объема позволяет написать в заключении, что предстательная железа увеличена. Увеличение предстательной железы приводит к измененеия ее формы. В 2006 г. была предложена классификация типов гиперплазии простаты относительно локализации доминирующих очагов (классификация Вассермана). Выделяются 7 основных типов:

На фоне изменений формы железы меняется структура простаты. Структура железы приобретает грубые мелкоили крупноузловые характеристики. Иногда узлы гипреплазии четко не визуализируются, тогда используют термин "диффузные гиперпластические изменения".

При дифференцировании узловых изменений различают железистые (более однородные и гипо-эхогенные) (рис. 6-13, а) и стромальные (более неоднородные и более эхогенные) узлы (рис. 6-13, б). У всех типов узлов четко визуализируется тонкая псевдокапсула. В некоторых узлах появляются кистозные участки (рис. 6-13, в). Меняется соотношение объемов зон простаты - зональный дисбаланс, который заключается в увеличении объема переходной зоны, сдавления центральной зоны до тонкой полоски сниженной эхогенности - "хирургической капсулы", снижении толщины периферической зоны (рис. 6-13, г).

Эхогенность периферической зоны повышается за счет преобладания фиброзного компонента и наличия атрофических изменений железистой ткани. На этом фоне меняется система кровоснабжения простаты: сдавливаются и запустевают капсулярные сплетения, паренхиматозные сосуды также разрежаются, приобретают дугообразный ход в соответствии с узловым компонентом гиперплазии. Парауретральное сплетение доминирует в кровоснабжении простаты. Доброкачественная гиперплазия имеет яркие грубые черты эхоструктуры, что укладывается в понятие "организованного хаоса", в отличие от злокачественной деструкции, когда нет грубых изменений структуры, очаг выглядит размытым и нечетким. Отсутствие внутрипростатической зональной инвазии, четкое отображение капсулы железы указывает на скорее доброкачественный характер изменений.

При ДГПЖ особое значение приобретает визуализация признаков нарушенного опорожнения мочевого пузыря. В настоящее время широко используется термин "симптомы нижних мочевых путей", в который включают инфравезикальную обструкцию, неполное опорожнение мочевого пузыря, острую или хроническую задержку мочи, гидронефроз, инфицирование мочевых органов и уросепсис, конкременты в мочевом пузыре и гематурию. Чаще всего при УЗИ обнаруживают: неравномерное утолщение стенки мочевого пузыря по типу трабекулярности, псевдодивертикулы (рис. 6-14), стойкое расширение мочеточников и ЧЛК (чашечно-лоханочного комплекса) почек (гидроуретеронефроз), остаточную мочу в мочевом пузыре.

Несмотря на то, что измерение объема остаточной мочи при помощи УЗИ из-за высокой неспецифичности и низкой повторяемости сегодня считается весьма приблизительным способом оценки функциональных нарушений, такая методика широко распространена для первичного обследования и динамического наблюдения за пациентами с ДГПЖ. Как правило, для расчета используется описанный выше способ "формула эллипсоида". Существует общее мнение, что объем более 50 мл является достаточным для констатирования факта нарушенного опорожнения мочевого пузыря.

Рак предстательной железы - одно из наиболее частых злокачественных заболеваний у мужчин. Длительный период времени опухоль имеет скрытое течение, а явные клинические проявления беспокоят пациентов в запущенные периоды болезни: в виде обструкции просвета уретры, разрушения стенок прямой кишки, мочевого пузыря или метастазов в кости. Ранняя диагностика рака предстательной железы основана на анализе уровня простатоспецифического антигена (подозрительным является стойкое повышение у мужчин старше 50 лет - более 4,0 нг/мл), проведении пальцевого ректального исследования (выявление локальных уплотнений в железе). Выявление подозрительных данных указанных тестов является показанием для проведения биопсии предстательной железы (под УЗ-наведением). Современная концепция онкологического ведения пациентов с верифицированным диагнозом "рак предстательной железы" предполагает проведение четкой оценки клинического прогноза прогрессирования заболевания (стратификация). Для оценки этого предложены различные системы стратификации (D’Amico; NCCN; CAPRA; EUA). Эти системы включают информацию об агрессивности опухоли (сумма Глисона как гистологическая шкала количественной оценки агрессивности; уровень и динамика ПСА как биохимический показатель активности опухоли), о степени распространенности (система TNM), а также сведения о сопутствующей патологии (ожидаемая продолжительность жизни). На основе интегральной оценки этих факторов оценивается риск прогрессирования рака (очень низкий, низкий, средний, высокий и очень высокий). Для каждой группы предусматривается своя онкологическая тактика от наблюдения до радикального хирургического лечения или палиативной химиотерапии.

УЗ-семиотика

Трансабдоминальное сканирование неэффективно в диагностике опухолевого поражения и опредении степени его распространения. Опухоль менее 5 мм не может быть визуализирована при трансабдоминальном УЗ-исследовании, выявление при ТрУЗИ такой опухоли также затруднительно. Тем не менее именно трансректальное сканирование считают наиболее эффективным для оценки структуры предстательной железы с целью визуализации предполагаемого рака.

Минимальные опухоли предстательной железы, как правило, являются случайной находкой при УЗИ в виде локального поражения. Классическим УЗ-симпотомом является обнаружение гипоэхогенного участка (очага) в периферической зоне простаты (рис. 6-15).

Рак предстательной железы обычно имеет однородную эхоструктуру (рис. 6-16, а, б) с неправильным и нечетким контуром (рис. 6-17, а, б).

Однако фиброзные, кистозные элементы, петехиальные кровоизлияния, а также кальцинаты могут присутствовать в опухоли и придавать ее эхоструктуре выраженно неоднородный характер (рис. 6-18), который также зависит от гистологического типа опухоли, ее распространенности и фоновых изменений ткани железы.

Допплерографические методики позволяют получить дополнительную информацию о степени васкулярных изменений (рис. 6-19, а, б). Использование специальных методик (эластографии, гистосканинга) имеют весьма обнадеживающие первичные результаты.

Реже рак предстательной железы может визуализироваться в виде гиперэхогенного очага. В таких случаях одним их главных критериев малигнизации является асимметричность выявленных изменений. При ТрУЗИ обнаруживается периферическая, асимметричная опухолевая ткань с неправильным контуром, распространяющимся за капсулу и на другие структуры. Существенно помогает в визуализации подозрительных изменений применение допплерографии, которая в зоне незначительного изменения эхогенности обнаруживает атипичную васкуляризацию.

При прогрессировании опухоль инфильтрирует центральную область железы, прорастает капсулу и окружающие структуры (семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую кишку). Это визуализируется в виде зоны вытеснения гиперэхогенной клетчатки из жировых прослоек и пространств (простаторектальные углы, простато-везикулярные пространства и др.) опухолевой тканью, имеющей гипоэхогенную или неоднородную эхоструктуру.

Определение признаков распространения опухоли за пределы капсулы железы (рис. 6-20) (отсутствие дифференцировки капсулы, локальное утолщение капсулы, экстракапсулярный компонент, изменение эхоструктуры парапростатической клетчатки), инвазии в семенные пузырьки (асимметричное увеличение семенного пузырька, изоэхогенный внутрипросветный компонент с васкулярностью при допплерографии, отсутсвие простатопузырьковой клетчатки), шейку мочевого пузыря (отсутствие дифференцировки эхо-структуры стенки мочевого пузыря, утолщение стенки мочевого пузыря, внутрипузырный компонент) (рис. 6-21, а-г), инвазия в стенку прямой кишки (отсутствие дифференцировки капсулы, отсутствие простаторектальной клетчатки, изменение эхоструктуры стенки кишки, локальное утолщение стенки кишки) указывают на рак предстательной железы. Кроме того, в пользу злокачественного поражения может быть обнаружение увеличенных лимфатических узлов вдоль подвздошных сосудов.

Довольно часто дифференциальная диагностика очага рака и фибромускулярного узла при доброкачественной гиперплазии, а также зоны воспалительных изменений, которые имеют гипо-эхогенный характер, затруднена. Более того, возможности УЗИ ограничены в определении распространенности опухоли за пределы железы и метастазирования в лимфатические узлы и кости. При дифференциальной диагностике также следует помнить, что анэхогенное образование в предстательной железе может характеризовать врожденные особенности развития и аномалии. Киста маточки визуализируется в виде округлого анэхогенного участка с четкими и ровными контурами, находящегося в задне-срединной и базальной части предстательной железы. Киста маточки является частью незаращенного эмбрионального мюллерова протока, выявляется случайно, клинически бессимптомна. Данную аномалию следует дифференцировать с эктопией мочеточника с аномальным впадением в вольфов проток.

При скрининге рака предстательной железы наивысшей частоты выявляемости можно добиться при комбинировании пальцевого ректального исследования, определении уровня ПСА, а в подозрительных случаях назначают ТрУЗИ.

Основным показанием для проведения биопсии является подозрение на клинически значимый рак предстательной железы: подозрительный очаг при пальцевом ректальном исследовании, очаг при УЗИ или МРТ, стойкое повышение выше референтных значений уровня сывороточного простатоспецифичного антигена (ПСА). Противопоказаниями для биопсии простаты являются нарушения свертывающей системы крови, наличие острого инфекционного процесса мочевых органов. Как правило, биопсия не требует госпитализации и выполняется амбулаторно в условиях специального кабинета (перевязочной) с местной анестезиологической поддержкой, с предварительной и последующей специальной антибиотикопрофилактикой. Современное представление о методике проведения биопсии соответствует понятию системной бисекстантной биопсии, т. е. как минимум забор производится из 12 стандартных точек. Кроме того, при выявлении очаговых изменений рекомендуется прицельный забор из этих очагов (2-3 вкола). Обязательна маркировка всех полученных столбиков относительно места вкола и ориентировки от капсулы. Осложнения весьма редки, однако могут наблюдаться гематурия и гемоспермия, а также ректальные геморрагические выделения. Крайне редкие случаи массивных кровотечений или лихорадки требуют госпитализации.

Выделяют 5 различных клиническо-этиологических типов простатита: гнойный бактериальный, гонорейный, гранулематозный, хронический неспецифический и туберкулезный. Каждый из этих типов проявляется неспецифическим симптомокомплексом острой боли, ноющей, жгущей, или чувством давления в аноректальной или урогенитальной области. Как правило, УЗИ при яркой клинической картине не требуется. Оно назначается при подозрении формирования абсцесса простаты.

УЗ-семиотика

Острый простатит при УЗИ характеризуется увеличением предстательной железы, которая имеет однородную гипоэхогенную эхоструктуру. При этом возможно определение локальных изменений: однородное анэхогенное включение, анэхогенное кистозное включение на фоне неоднородной "мраморной" эхоструктуры. При соответствующей клинической картине анэхогенный участок может характеризовать абсцесс предстательной железы. Содержимое абсцесса может быть неоднородным за счет густого гноя и остатков лизирующейся ткани. Капсула абсцесса имеет чаще высокую эхогенность, повышенную васкуляризацию при допплерографии. При простатите УЗИ часто используют для навигации лечебных манипуляций (пункции и дренирования).

Для хронического простатита характерно определение при УЗИ гиперэхогенных участков (рис. 6-22, а), которые связаны с повышением эхогенности рубцового генеза или при кальцификации. Большие зоны кальцификации и камни при УЗИ вызывают эффект акустической тени (рис. 6-22, б, в).

Множественные гиперэхогенные микрокальцинаты в ткани предстательной железы являются отображением амилоидных телец, типичных для хронического воспаления. Предстательная железа в конечной стадии хронического простатита уменьшается в размерах. УЗ-структура ее выраженно неоднородна за счет эхоплотных очагов фиброза и кальфикации и незначительной оставшейся железистой ткани.

Диагностика хронического воспаления основана на клинической симптоматике, лабораторной диагностике и УЗ-данных.

Следует помнить, что изменения в семенных пузырьках, выявленные при УЗИ, соответствуют процессу в предстательной железе. Так, при остром воспалении будет обнаруживаться расширение семенных пузырьков с утолщенными и гипо-эхогенными стенками. Клетчатка вокруг простаты и семенных пузырьков будет иметь выраженную неоднородность за счет присутствия гипоили анэхогенных включений (расширение сплетений и отек клетчатки). При хроническом воспалении, наоборот, семенные пузырьки сниженного наполнения, деформированы, стенка их истончена и гиперэхогенна. Клетчатка вокруг неоднородна за счет фиброзного компонента.

При трансуретральной резекции (ТУР) размер предстательной железы уменьшается за счет практически полного удаления аденоматозной ткани. Неоднородные анэхогенные участки обнаруживаются в местах полостей резекции в виде воронкообразного участка в области устья уретры или шейки мочевого пузыря. При УЗИ остаток ткани предстательной железы часто имеет форму конуса, в центре железы от уровня шейки визуализируется анэхогенная воронка расширенной уретры на месте резецированной ткани железы.

Трансабдоминальная тотальная простатэктомия включает удаление увеличенной средней доли в пределах хирургической капсулы. При радикальной простатвезикулэктомии по поводу опухоли удаляются предстательная железа и семенные пузырьки, однако выраженность фиброзных изменений окружающей клетчатки иногда создает условия для частичного оставления периферических сегментов семенных пузырьков.

Целью лучевой терапии является полное разрушение ткани опухоли. Облучение также приводит к атрофии и уменьшению размеров оставшейся железы. Увеличение объема остаточной ткани предстательной железы с ростом уровня ПСА указывает на рецидив опухоли.

Кисты предстательной железы - врожденные аномалии, связанные с закрытием зачатков половых желез. Дифференциальная диагностика кист предстательной железы основана на их локализации и связи с уретрой. Киста маточки предстательной железы сочетается с другими аномалиями (гипоспадия, агенезия почки, крипторхизм, гермофродитизм), имеет задне-срединно-базальную локализацию, коническую форму с вершиной, прилежащей к задней стенке уретры, размер редко превышает 1 см (рис. 6-23).

Киста мюллерова протока характеризуется парацентральным расположением, конической формой с вершиной, прилежащей к задней стенке уретры (рис. 6-24, а, б). Размеры кисты мюллерова протока колеблются в широких пределах - от 2 мм до 10 см, содержимое их может иметь неоднородную структуру за счет слизи, гноя, конкрементов. Такие кисты часто манифестируют в виде орхоэпидидимита.

Киста семенного пузырька локализуется в ложе одного из пузырьков, представляет собой одноили многокамерное тонкостенное образование, заполненное белковым содержимым с клеточным компонентом (эпителий, лейкоциты, эритроциты, сперматозоиды). Такие кисты чаще односторонние, сочетаются с агенезией или дисплазией почки, могут манифестироваться в виде клиники острой мочевой или эякуляторной обструкции.

При УЗИ кисты простаты имеют типичную семиотику: округлые четкие, ровные контуры, однородное анэхогенное содержимое с эффектом дорзального усиления. Неосложненные кисты не содержат тканевого компонента, конкрементов или белковой взвеси, отсутствует утолщение стенки.

Высокоразрешающий ультразвук является методом выбора для визуализации полового члена, мошонки и ее содержимого, так как этот метод высокоинформативный, неинвазивный, неионизирующий и наиболее доступный. Точная интерпретация вариабельной в норме ультразвуковой картины органов мошонки зависит от точности знаний анатомии мошонки и ее эмбриологии.

Эмбриогенез

Овоидные яички развиваются из генитального тяжа на 5-й неделе эмбриогенеза. Под влиянием тестостерона, продуцируемого с 8-й недели внутриутробной жизни, мезонефральные протоки, выводящие мочу из мезонефральной почки, дифференцируются в придаток яичка, выносящий сосуд и семенной проток.

Парамезонефральный проток, лежащий латеральнее гонад, и мезонефральные протоки подавляются мюллеровым ингибирующим фактором, синтезируемым яичками плода. Остатки этих протоков впоследствии могут формировать привесок яичка и привесок придатка. Привесок яичка формируется из мюллерова протока, привесок придатка - из вольфова протока.

Нормальная анатомия органов мошонки

Мошонка представляет собой непарное кожно-мышечное вместилище, разделенное вертикальной перегородкой на правую и левую половины. В каждой из половин находятся: яичко, головка, тело и хвост придатка, мошоночная часть семенного канатика (семявыносящий проток; кровеносные сосуды; лимфатические сосуды; нервы; остаток влагалищного отростка брюшины в виде фиброзного тяжа).

В мошонке различают 7 оболочек: кожа; мясистая оболочка (образует срединную перегородку); наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция; влагалищная оболочка, состоящая из париетального и висцерального листков.

Яичко - парный железистый орган. Оно подвешено к нижнему концу семенного канатика. Мошоночная связка фиксирует яичко с хвостом придатка к мошонке.

Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по заднему краю утолщение клиновидной формы - средостение яичка, именуемое галеровым телом (органом Галера); от средостения веером расходятся фиброзные перегородки, доходят до белочной оболочки, разделяют паренхиму на дольки. В каждой дольке располагаются по 2-3 семенных канальца. В средостении эти канальцы, соединяясь друг с другом, образуют галерову сеть.

Придаток состоит из головки, тела и хвоста и располагается вертикально вдоль задне-латеральных отделов яичек. В придаток проникают выносящие канальцы яичка и образуют в нем единый проток, который, изгибаясь многократно в теле и хвосте, направляется кверху, продолжаясь в семявыносящий проток.

В области верхнего полюса яичка встречаются и рудиментарные образования - привесок яичка, привесок придатка (головки и хвоста), жиральдов орган, отклоняющиеся проточки.

Кровоснабжение органов мошонки

Кровоснабжение мошонки осуществляется из нескольких систем.

Яичковый паренхиматозный кровоток

Яичковая артерия в задне-боковых отделах верхнего полюса яичка отдает капсулярные ветви. Они огибают яичко и образуют подкапсульное сосудистое сплетение. От капсулярных артерий идут центрипетальные артерии, не доходя до средостения, они продолжаются в возвратные.

В 10-50% случаев присутствует крупная трансмедиастинальная артерия. Ток крови в ней противоположен таковому в центрипетальных артериях.

Венозный отток из яичка осуществляется через вены двух типов: центрипетальные - к средостению от глубоких отделов яичка, центрифугальные - от поверхностных зон к белочной оболочке. Оба типа вен, сливаясь, образуют лозовидное сплетение, переходящее в яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену.

Венозное сплетение семенного канатика сформировано из двух систем: поверхностной - кремастерного сплетения (дренирует оболочки и семенной канатик) и глубокой - гроздевидного сплетения и сплетения семявыносящего протока (собирают кровь от яичка, придатка, семявыносящего протока).

Ультразвуковая анатомия

Размеры яичек составляют: 35-50 мм в длину, 25-35 мм в ширину, 15-25 мм в высоту. Они имеют однородную мелкоточечную структуру, эхогенны (рис. 7-1, а). Объем яичек составляет l × w × h(l = длина, w = ширина, h = высота) × 0,52 ± ± 15%. В среднем объем яичек равен 14-16 см³ , минимальный объем - 10 см³ . Состояние, когда объем яичек превышает 25 см³ , называется "мега-тестис". Объем яичек зависит от возраста только до 20 лет, он уменьшен у бесплодных мужчин и у мужчин с наличием крипторхизма в анамнезе. Толщина стенки мошонки составляет 2,3-3,3 мм.

Белочная оболочка отображается в виде гипер-эхогенной линии. Количество жидкости вокруг яичка - на 3/4 его окружности - 1-2 мм в виде анэхогенной полоски, объем составляет 1-2 мл. Головка придатка гомогенна, изоэхогенна яичку (рис. 7-1, б), размером 6-12 мм, тело - 2-5 мм, менее эхогенно, чем головка, хвост - менее 5 мм.

Привески распознаются при наличии некоторого количества жидкости, лучше всего видны при наличии гидроцеле (рис. 7-2). Они имеют различные варианты визуализации - округлые, сидячие, стеблевидные, булавовидные, кистозные, кальцинированные и т. д. Привески могут быть размером от 1 до 7 мм, в 70% случаев бывают двусторонними. Стеблевидный и кистозный отростки могут перекручиваться и являться причиной острой боли в мошонке. Отросток яичка обнаруживается примерно у 2% пациентов, отросток придатка - приблизительно у 35%.

Методика УЗИ мошонки

Яичко обследуется в положении лежа на спине с использованием высокочастотного линейного датчика. Вследствие низких скоростей кровотока в нормальной ткани яичка не следует пытаться обнаружить низкочастотные сдвиги. Яичко и придаток следует рассмотреть в продольном и поперечном сечении. Форму, размеры и эхогенность необходимо сравнить с противоположной стороной. В нормальной паренхиме определяется гомогенная картина внутренних эхо. Паренхима окружена эхогенной капсулой (белочная оболочка).

Цветовой режим должен показать одинаковую перфузию обоих яичек (рис. 7-3, а, б).

Типичный допплеровский спектр от артерии яичка и внутрияичковых артерий (рис. 7-4) показывает двухфазный кровоток с антеградным диастолическим компонентом как признак низкого периферического сопротивления. Спектры от надъяичковых артерий между поверхностным паховым кольцом и яичком не содержат этого диастолического компонента. Сосудистый бассейн с высоким периферическим сопротивлением отражают спектры от кремастерной и выносящей артерий.

Иногда сложно выявить артериальный приток у мальчиков в препубертатном периоде вследствие небольшого объема яичка и очень низких скоростей кровотока. При ЦДК нормального придатка определяется очень низкий кровоток, поэтому перфузия оценивается при сравнении двух сторон.

Нормальная анатомия полового члена

Половой член состоит из двух кавернозных тел и губчатого тела, которые окружают мочеточник и формируют луковицу проксимально и головку дистально. Гладкая мускулатура кавернозных тел образует полости, выстланные эндотелием (синусоиды), которые сообщаются с артериальной сосудистой системой полового члена. Оба кавернозных тела выстланы тугой фасциальной прослойкой, называемой tunica albuginea (белочная оболочка).

Половой член кровоснабжается из двух артерий, которые являются терминальными ветвями внутренних половых артерий. За корнем луковицы полового члена артерия полового члена с каждой стороны делится на артерию мочеиспускательного канала, поверхностную дорзальную артерию и глубокую артерию пещеристого тела. Внутри его глубокая артерия делится на множество спиральных артерий, открывающихся в пещеристые синусоиды. Они четко определяются при энергетической допплерографии. Пещеристые тела дренируются подоболочечными венулами, которые открываются в глубокую дорзальную вену полового члена.

Физиология эрекции

В покое гладкая мускулатура кавернозных тел полового члена находится в состоянии полного сокращения. Периферическое сопротивление высокое, и вследствие этого происходит умеренный артериальный кровоток. В начале эрекции гладкая мускулатура пещеристых тел расслабляется вследствие нейромедиаторного ответа, сопротивление кавернозных тел снижается, питающие артерии расширяются. Это приводит к повышению артериального кровотока и увеличению объема полового члена (фаза набухания). Поскольку плотная белочная оболочка малорастяжима, увеличение объема крови сдавливает венулы между наполненными синусоидами и оболочкой. Венозный отток прекращается, половой член становится твердым.

Методика исследования и нормальная УЗ-анатомия

Обследование выполняют в положении пациента лежа на спине с использованием высокочастотного линейного датчика. Глубокие артерии полового члена исследуются в продольном и поперечном сечении от вентральной стороны основания полового члена с записью их допплеровских спектров. Измерения стандартизованы для базального отдела полового члена, поскольку по мере изменения калибра в дистальную сторону снижение пиковой систолической скорости является нормальным.

Обследование сосудов полового члена рекомендуется производить в преинъекционную фазу (до введения препаратов, вызывающих эрекцию), так как картина артериального кровотока в состоянии покоя у здоровых лиц аналогична таковой у пациентов с нарушением эрекции.

Пиковая систолическая скорость кровотока полового члена в состоянии покоя составляет лишь 5-20 см/с, сочетаясь с высоким сопротивлением. Антеградный диастолический кровоток не выявляется (конечная диастолическая скорость = 0 см/с). Индекс сопротивления (ИС) = 1,0. Для получения качественных цветовых изображений и адекватного спектра требуются минимальная частота повторения пульсации и пристеночный фильтр.

На основание полового члена накладывается эластичный бинт, затем вводится вазоактивный препарат, вызывающий расслабление гладкой мускулатуры с целью расширения синусоид и артерий. Игла вводится с дорсальной стороны полового члена, препарат вводится в пещеристое тело с одной стороны, так как наличие анастомозов позволит ему распространиться во все стороны. Предпочтительным по сравнению с папаверином или смесью папаверина и фентоламина является простагландин Е₁ (10-20 мг), поскольку снижается риск пролонгированной эрекции. После введения препарата и снятия бинта сканируются обе глубокие артерии полового члена с подсчетом пиковой систолической скорости, конечной диастолической скорости и ИС. Постинъекционное расширение артерий и синусоид приводит к повышению пиковой систолической скорости до 40 см/с. Вследствие массивного снижения периферического сопротивления диастолическая скорость кровотока повышается более чем на 10 см/с, тогда как ИС уменьшается до 0,7.

По мере наполнения синусоид происходит новое увеличение сопротивления в половом члене, вследствие этого пиковая систолическая скорость снижается, а уровень кровотока все еще остается значительно выше, чем в расслабленном состоянии. Диастолическая волна достигает основания и опускается ниже его в диастолу как симптом двунаправленного кровотока в глубоких артериях полового члена. ИС повышается до 1,0. Пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и ИС вновь должны быть измерены. Время исследования составляет около 30 мин, поскольку у различных лиц ход кровотока может значительно варьировать.

Дорсальные артерии полового члена имеют меньшую значимость в поддержании эректильной функции, поэтому сканировать их необязательно. После записи всех спектров выполняется ЦДК полового члена с целью выявления аномалий артериального сосудистого русла. В конце обследования пациента следует проинформировать, что в случае фармакологически вызванной пролонгированной эрекции в течение 4 ч следует проконсультироваться у уролога во избежание необратимой потери эректильной функции.

Артериальные нарушения эректильной функции

Поскольку врожденные аномалии сосудистого русла полового члена можно точно диагностировать по изображению в цветовом режиме, диагноз эректильной дисфункции основывается зачастую на результатах допплеровского спектрального анализа глубоких артерий полового члена. У пациентов со стенозом артерий малого таза сканирование после введения простагландина выявляет пиковую систолическую скорость в фазе набухания ниже нормы. Пиковая систолическая скорость менее 25 см/с в глубоких артериях полового члена является патологической. Значения 25-35 см/с считаются пограничными. Систолический подъем значительно уплощен, появляется расширенная спектральная волна. В отличие от пиковой систолической скорости степень расширения артерий после фармакологической стимуляции - непригодный параметр для оценки эректильной дисфункции и не является частью стандартного УЗИ.

Вследствие субъективных неприятных ощущений постинъекционного обследования часто встречается субтотальная фармакологическая эрекция. До постановки диагноза эректильной дисфункции пациенту рекомендуется провести самостимуляцию в течение 2-3 мин на то время, пока врач покидает кабинет. После чего производится повторное сканирование сосудов полового члена и оценка допплеровских спектров.

Венозные нарушения эректильной функции

Признаки венозных нарушений эректильной функции косвенно выявляются при анализе допплеровских спектров, записанных от глубоких артерий полового члена. Нормальная компрессия дренирующих вен при увеличении объема крови проявляется снижением прямого диастолического кровотока или обратным кровотоком в глубокой артерии полового члена. ИС достигает уровня выше 1,0.

При наличии венозной недостаточности значительно снижается прирост внутрипещеристого давления и уменьшается сопротивление вследствие постоянного венозного оттока из пещеристых тел. Происходит персистенция антеградного диастолического кровотока, а ИС не повышается за предел 1,0.

Выявление венозного кровотока в половом члене не всегда говорит о венозной недостаточности, так как некоторый венозный отток присутствует даже при полной эрекции. Трудно определить нормальные значения конечной диастолической скорости и ИС, потому что оба параметра изменяются в зависимости от индивидуальных особенностей. Последние исследования показали, что даже сохранение антеградной конечной диастолической скорости в глубоких артериях полового члена может сочетаться с нормальной венозной функцией. Несмотря на это ограничение ЦДК дает важную информацию о венозной недостаточности, после чего проводятся кавернозометрия и кавернозография.

Кисты и кистозные поражения

Расширение сети яичка

Расширение семенных трубочек на уровне средостения яичка является доброкачественным состоянием и не должно интерпретироваться как опухоль. Расширение или кисты сети яичка возникают вследствие обструкции системы семенных протоков за счет инфекции или травмы. Такие поражения в 45% случаев двусторонние, связаны с односторонним сперматоцеле почти в 75% случаев. Большинство больных - старше 60 лет. У многих пациентов имеется пальпируемое сперматоцеле. Теоретически у любого больного с обструкцией дистальнее сети яичка может быть заподозрена дилатация.

УЗ-семиотика

Процесс затрагивает средостение яичка (рис. 7-5), начинается на периферии около сперматоцеле и распространяется на яичко.

Хотя это состояние и может иметь типичные признаки, его сложно отличить от опухолей, воспаления или инфаркта. Изредка протоки на изображениях сливаются с расширенными внутрияичковыми венами (внутрияичковое варикоцеле).

Для дифференцировки кист и расширенных вен требуется проведение ЦДК.

Кисты яичка

Внутрияичковые ретенционные кисты часто случайно выявляются при УЗИ. Встречаемость зависит от возраста (у лиц старше 60 лет - 8-10%). Их проявления аналогичны проявлениям кист во всем организме. Кисты возникают вследствие обструкции системы семявыносящих протоков. Они могут быть выявлены в белочной оболочке и пальпируются как образования размером с булавочную головку. Источник их неясен (врожденные или приобретенные инфекции и травмы).

Кистозная дисплазия яичка является редким врожденным нарушением. Обычно она сочетается с односторонней агенезией или двусторонней дисплазией почек. Кистозные изменения, как правило, поражают сеть яичка и соседние семенные трубочки. Может встречаться атрофия остаточной паренхимы.

Эпидермоидные кисты яичка очень редки, составляют лишь 1% всех опухолевых образований яичка и обычно выявляются между 30 и 40 годами.

УЗ-семиотика

Обычно кисты выглядят как односторонние одиночные или множественные внутрияичковые гипоэхогенные образования с характерной ламеллярной (послойной) конфигурацией или как концентрические кольца, аналогичные луковице на поперечном разрезе. Иногда поражение выглядит как мишень. Может быть выявлено обызвествление стенки или содержимого кисты.

Гидроцеле

Гидроцеле является наиболее частой причиной болезненного набухания мошонки. Этот процесс представляет собой накопление аномального количества жидкости во внутренней оболочке яичка (рис. 7-6, а, б).

При сообщающихся гидроцеле вследствие наличия отростков влагалищной оболочки жидкость может перемещаться в процессе исследования и сочетаться с повышением внутрибрюшного давления. Хроническое гидроцеле определяется по утолщению стенки и толстым перегородкам (рис. 7-7). При фуникулоцеле (киста семенного канатика) в области внутреннего пахового кольца обнаруживается сферическое эластичное образование.

Ограниченное гидроцеле выявляется у 65% мужчин. Оно может быть первичным (идиопатическим) или вторичным вследствие заболеваний мошонки. У 10% больных оно двустороннее. Наличие внутренних эхо объясняется присутствием кристаллов холестерола, крови (гематоцеле), гноя (пиоцеле), фибринозных наслоений или грыж. Во множестве случаев видны подвижные кальцификаты (мошоночные флеболиты (рис. 7-8), конкреции в гидроцеле и т. п.), некоторые из них выглядят по типу "бычьего глаза" с наличием кальцификации в центре. Большое толстостенное гидроцеле часто развивается вследствие (неспецифического) эпидидимиоорхита.

Внутримошоночное лимфоцеле имеет ту же УЗ-картину, что и гидроцеле.

Синдром острой мошонки

Основными заболеваниями, которые необходимо заподозрить при острой боли в мошонке, являются перекрут яичка и эпидидимит. Важно быстро поставить диагноз, так как перекрученное яичко подвергается необратимым изменениям в течение 4-6 ч. Методикой выбора в неотложных ситуациях является ЦДК.

Перекрут яичка

Наиболее важными ультразвуковыми симптомами в первые часы от начала перекрута являются перекрут канатика, аномальное положение яичка, отсутствие или снижение перфузии на стороне поражения по сравнению с противоположной стороной.

Уровень гипоперфузии на пораженной стороне зависит от полноты и степени перекрута. При субтотальном перекруте (менее 360°) в пораженном яичке может быть выявлена остаточная перфузия. В менее тяжелых случаях венозная обструкция предшествует артериальной, поэтому от пораженного яичка можно записать артериальные спектры при невозможности регистрации венозных. В этих случаях важно заподозрить перекрут яичка и рекомендуется неотложное хирургическое вмешательство во избежание геморрагического инфаркта ткани. При продолжении перекрута отмечается усиление кровотока в околояичковой ткани и может определяться кожа мошонки, которую не следует принимать за перфузию яичка.

В В-режиме изменения отмечаются спустя 6-8 ч от начала клинических проявлений. Яичко увеличивается, паренхима его становится негомогенной. Кожа мошонки на пораженной стороне утолщается, может развиться гидроцеле. При спонтанном раскруте ишемический интервал может сменяться компенсаторным повышением перфузии яичка, в таких случаях перекрут сложно дифференцировать от эпидидимоорхита. При перекруте придатка или привеска также возникает внезапная острая боль в яичке. При УЗИ привесок обычно выглядит более эхогенным, чем паренхима яичка или придатка. С помощью ЦДК можно выявить реактивное воспаление соседних структур яичка и придатка в виде усиления кровотока.

В подострую фазу (при "пропущенном" перекруте) в течение 1-10 дней от начала симптоматики яичко и придаток увеличены, яичко гетерогенно вследствие геморрагического инфаркта, приобретает смешанную архитектуру и впоследствии уменьшается в размерах. После этого периода оно еще больше уменьшается и становится гипоэхогенным, с относительно большим придатком.

Перекрут привеска яичка

Перекрут привеска, как считается, встречается чаще, чем перекрут собственно яичка, и является важным элементом дифференциальной диагностики у мальчиков в возрасте младше 13 лет, у которых внезапно возникает боль в мошонке. Чаще встречается между 7-13 годами. Начало может быть связано с травмой или физическими нагрузками, сопровождается болью и покраснением. У светлокожих привесок при пальпации, сжатии, прикосновении может быть виден в верхнем полюсе яичка. Этот признак встречается у 21% пациентов с перекрутом привеска. Риск синхронного или метасинхронного билатерального перекрута составляет около 1%.

При перекруте привеска яичка само яичко визуализируется при УЗИ нормальным, с нормальным артериальным кровотоком низкого сопротивления. Часто присоединяются локализованное в верхнем полюсе гидроцеле и воспалительная реакция привеска, который, как правило, увеличен. Перекрученный привесок может проявляться по-разному. Чаще он повышенной гомогенной эхогенности, хотя до 30% случаев - низкого отражения, окруженный участком повышенной перфузии. Увеличение привеска связано с наполнением кровью и воспалением. Существует некоторое наложение ультразвуковых параметров нормального и аномального размера привеска, что делает абсолютные измерения недостижимыми.

При ЦДК выявляется аваскулярное образование отдельно от яичка и придатка. Кроме того, могут быть выявлены признаки воспалительной реакции с повышением кровотока в соседних структурах. Со временем эхогенность отростка возрастает, показывая начало обызвествления, и тогда отросток полностью виден. Изолированное обызвествленное образование носит название "мошоночной жемчужины". Хотя корни этой "жемчужины" и неизвестны, они могут возникать из обызвествленных участков белочной оболочки.

Клинически перекрут привесков сопровождается острой болью в мошонке, и выбухание может показывать наличие перекрута, эпидидимита или эпидидимоорхита. Дифференциальная диагностика между этими патологиями может быть затруднена, но она очень важна, поскольку лечение этих заболеваний различно.

Цветовое допплеровское сканирование дает одновременное изображение в серой шкале в реальном времени и информацию о кровотоке. Усиление кровотока в увеличенных придатке и яичке предполагает наличие эпидидимоорхита, тогда как нормальное яичко, увеличенный придаток и эхогенный отросток яичка, окруженный участком гиперперфузии, видны при перекруте привеска. Наличие сниженного кровотока или его отсутствие в яичке требуют раннего хирургического вмешательства во избежание ишемии яичка, тогда как для перекрута привеска методом выбора являются постельный режим, удержание яичка и нестероидные противовоспалительные средства.

Воспалительные заболевания

Эпидидимит (воспаление придатка яичка) чаще всего сопровождается орхитом (воспалением самого яичка), что объясняется тесной анатомической и функциональной связью, хорошо развитой коллатеральной сетью между системами кровообращения и лимфооттока этих двух органов. В зависимости от этиологии орхиты и эпидидимиты подразделяют на инфекционные и неинфекционные. Как отдельные формы рассматриваются некротически-инфекционные (на фоне острого нарушения кровообращения), травматические, гранулематозные, застойные. Наиболее часто инфекция в яичко попадает при распространении процесса из придатка или гематогенным путем (вирусная), в придаток же - ретроградно по семявыбрасывающим и семявыносящим протокам из простатической уретры. По течению орхоэпидидимит подразделяют на острый, хронический и рецидивирующий.

Острый эпидидимит

Эпидидимит является основной причиной болезненного набухания мошонки у мужчин старше 18 лет и составляет около 75% всех воспалительных процессов в мошонке. 25% случаев связаны с орхитом. Эпидидимит часто вызывается ретроградной инфекцией, попавшей по уретре или семявыносящим протокам или вследствие гематогенного поражения.

Эпидидимит может быть односторонним и двусторонним. При отсутствии адекватного лечения возможно распространение процесса на яичко (вплоть до двухстороннего орхоэпидидимита).

Клиника острого процесса связана с возникновением сильной боли, отеком и гиперемией мошонки, повышением температуры тела, дизурией.

На изображениях в В-режиме при эпидидимите определяется увеличение придатка с гетерогенной картиной внутренних эхо. При переходе воспаления на яичко (эпидидимоорхит) околояичковые структуры также становятся негомогенными. При ЦДК определяется значительное усиление перфузии пораженных участков по сравнению с противоположной стороной.

Допплеровский спектр на пораженной стороне также претерпевает характерные изменения. В норме в придатке определяется лишь небольшое количество диастолического кровотока. При воспалительном процессе снижается сосудистое сопротивление в придатке, приводя к значительному усилению диастолического кровотока. По сравнению с непораженной стороной ИС понижен.

Поскольку существуют индивидуальные различия в ИС, результаты следует сравнивать с противоположной стороной, а не со стандартными значениями. При развитии осложнений (абсцесс, геморрагический инфаркт) воспаление сложно отличить от травматических изменений или опухолей.

Воспалительная зона при цветной допплерографии выглядит гиперваскуляризованной. Гиповаскуляризация хвоста придатка в случае эпидидимитов имеет чувствительность 90-100%.

Стенка мошонки часто утолщена (более 5 мм) за счет реактивного отека. Может присутствовать реактивное гидроцеле. Фокальные гипоэхогенные участки, окруженные зоной гиперемии, говорят об абсцедировании. Головка придатка обычно нормальна, как и яичко. Когда яичко вовлекается в процесс, оно увеличивается и становится гипо-эхогенным, диффузно или фокально. Часто оно выглядит нормальным в режиме серой шкалы, но при цветной допплерографии видна гиперваскуляризация. Пиковая систолическая скорость во внутрияичковых артериях увеличивается в 1,8-2 раза, а то и больше. Индексы сопротивления в яичковой и придатковой артериях снижены (менее 0,5 и менее 0,7 соответственно).

Острый орхит

Изолированный орхит встречается редко и обусловлен инфекцией (паротит) или синдромом приобретенного иммунодефицита. Орхит обычно встречается в сочетании с эпидидимитом. Яичко увеличено, имеет диффузные, фокальные или мультифокальные гипоэхогенные зоны. Яичко или его части становятся гиповаскуляризованными при цветной допплерографии.

Хронические воспаления

Хронический эпидидимит может возникать вследствие рецидивов недостаточно пролеченного острого эпидидимита. Иногда хроническое воспаление связано с туберкулезом или паразитарными инвазиями. На УЗИ пораженная область гетерогенна, гиперэхогенна, часто с обызвествлениями.

Хронический орхит встречается очень редко. Гранулематозный орхит может визуализироваться как фокальное или диффузное гиперэхогенное поражение яичка, обычно с обызвествлениями. Его иногда не отличить от опухоли. Он обычно поражает мужчин между 50 и 60 годами жизни.

Гранулематозный эпидидимоорхит может развиваться как осложнение после одного из видов терапии поверхностного рака мочевого пузыря. Поражения асимптоматичны и визуализируются как комплексные образования мошонки или диффузные гипоэхогенные образования.

Саркоидоз с внелегочными проявлениями в яичке, придатках и семенном канатике встречается редко, поражая менее 1% больных с системным саркоидозом. Больные обычно жалуются на внутримошоночное образование неизвестной природы, которое дает возможность заподозрить опухоль и по клиническим данным, и по данным методов лучевой диагностики. УЗИ показывает гипоэхогенное образование придатка или, чаще, яичка. Дифференцировка от новообразования по УЗИ может быть невозможна.

Хронический фуникулит с утолщением влагалищной оболочки яичка встречается как следствие воспаления или травмы и вызывает диффузное или фокальное утолщение влагалищной оболочки. Иногда встречаются обызвествления. При пальпации заболевание может напоминать опухоль яичка.

Инфаркты яичка

Острый инфаркт яичка или группа частичных инфарктов могут в атипичных случаях визуализироваться как образования яичек, маскируясь под опухоли, особенно в том возрасте, когда опухоли и проявляются. На УЗИ подозреваются плохо очерченные гипоэхогенные образования, обычно периферической локализации, с распространением по перегородкам и без массового эффекта. Иногда может быть видна клиновидная форма. Эта область выглядит аваскулярной при цветной допплерографии. Для дифференцировки с опухолью необходима четкая клиническая корреляция.

Некротизирующий васкулит, поражающий яичко, отмечается у 86% больных с узелковым полиартериитом. Вовлечение яичка лишь редко является манифестацией данного заболевания.

Поражение включает артериит, инфаркты, гематому, кровотечение и формирование аневризмы в пораженном яичке.

Крипторхизм

При крипторхизме одно или оба яичка не опускаются в мошонку, а (чаще всего) располагаются по нормальному ходу семенного канатика между нижним полюсом почки и наружным паховым кольцом. В 75-80% случаев яичко располагается в паховом канале между внутренним и наружным паховым кольцом.

УЗИ может выявить наличие яичка в паховом канале (рис. 7-9), оценить его размеры и, в некоторых случаях, состояние паренхимы. Последнее может быть затруднено вследствие того, что гипотрофированное яичко обычно гипоэхогенно и выявить фокальные гипоэхогенные злокачественные образования внутри яичка невозможно. Оценка паренхимы яичка важна в связи с репродуктивной функцией и высокой встречаемостью злокачественных образований яичка (герминативные формы).

Подвлагалищная часть проводника яичка гипоэхогенна и узлообразна на УЗИ и потому может маскироваться под атрофичное яичко. Нахождение гиперэхогенного внутрияичкового средостения может помочь отличить яичко от проводника.

Грыжи

Клинический диагноз паховой грыжи обычно ясен и не требует визуализации. Иногда паховые грыжи могут маскироваться под другие заболевания мошонки, требуя дальнейшего обследования.

При УЗИ паховые грыжи выглядят как структуры разнообразной формы и эхоструктуры, двигающиеся в паховом канале при дыхании и имеющие в своем составе содержимое брюшной полости. Петли толстой кишки можно распознать по перистальтической активности. При ущемленной грыже перистальтика видна лишь эпизодически или отсутствует вообще. Если грыжа содержит лишь жировую клетчатку, может быть невозможно отличить ее от липомы или липосаркомы. Можно выявить яичко и придаток, и они нормальны.

Микролитиаз яичек (тестикулярный микролитиаз)

Микролитиаз яичек представляет собой диффузное накопление кальцинированных депозитов в стенке семенных канальцев. Патогистологически обнаруживают многослойные пластинчатые кальцинаты внутри семявыносящих протоков.

Тестикулярный микролитиаз сам по себе не имеет клинических симптомов и в основном неожиданно обнаруживается у обследуемых по другим причинам. При бесплодии встречается у 1-3%, после лечения крипторхизма в детстве - 2,5-10%.

Встречаемость микролитов в яичках, одноили двусторонних, фокальных и диффузных, составляет 0,05-0,5%. Патогенез их образования еще плохо изучен, хотя и предполагается, что данный процесс скорее является первичным, нежели следствием чего-то иного. Этиология неясна. Была выявлена связь с такими заболеваниями и синдромами, как крипторхизм, синдром Кляйнфельтера, ложный гермафродитизм, бесплодие и состояние после орхеопексии. Поскольку некоторыми исследователями была обнаружена высокая встречаемость герминогенных опухолей при микролитиазе яичка, данное состояние нельзя расценивать как доброкачественное. Оно требует пристального контроля (в 5% случаев могут выявляться новообразования). Известно, что у больных с односторонним раком яичка в большом проценте случаев в противоположном органе выявляется подобная аномальная эхоструктура, и в таких яичках часто обнаруживается рак на месте.

При УЗИ микролитиаз яичек виден как множественные эхогенные пятна в нормальной паренхиме (рис. 7-10).

В количестве и расположении микролитов (5-60 фокусов в поле датчика) отмечается разнообразие. У некоторых больных отмечается периферическое скопление микролитов. У большинства отмечается симметрия расположения микролитов, хотя встречаются и асимметричное расположение, и унифокальность.

При обнаружении тестикулярного микролитиаза необходимо исключить опухоль: биопсия и анализ на опухолевые маркеры, длительное наблюдение с периодичностью 6-12 мес.

Патология стенки мошонки

Иногда выявляются изменения мошонки (жировая киста, эпидермальная киста, абсцесс). Они выглядят как эхогенные или кистоподобные образования, связанные со стенкой мошонки.

При воспалении можно с помощью цветной допплерографии увидеть гиперемию. Стенки мошонки могут поражаться при лимфоме в виде диффузного утолщения (рис. 7-11).

С помощью УЗИ можно оценить степень нормальных или аномальных изменений у больных после орхэктомии, таких как нормальное пространство после операции, острые и подострые гематомы, рецидивы новообразований, вторично возникшие опухоли в другом яичке и протезы яичка.

Бесплодие

Пациентов с бесплодием обследуют при помощи УЗИ с целью оценить размеры и паренхиму яичек, состояние придатков (частичная или полная агенезия либо обструкция) и наличие варикоцеле, в том числе субклинического. Во время измерения важно не сдавливать яичко во избежание недооценки передне-заднего размера и переоценки сагиттального.

Средний объем яичек у бесплодных мужчин 10,3 мл (в норме 14 мл), он положительно коррелирует с количеством спермы. При азооспермии уменьшается количество интратестикулярных сосудов (визуализируется меньше трех), что вызвано облучением, травмой или двусторонним орхитом.

При УЗИ в случае бесплодия находят варикоцеле (до 40%), гидроцеле (до 60%), сперматоцеле (до 70%), кисты (более 50%), а частота опухолей в 100 раз выше, чем в обычной популяции.

Варикоцеле

Варикоцеле - это варикозное расширение вен лозовидного сплетения, обусловленное различными вариантами нарушения венозного оттока и/или недостаточностью венозных клапанов и врожденной слабостью венозных стенок. Актуальность проблемы диагностики данной патологии объясняется ее частотой в популяции, неблагоприятным влиянием на сперматогенез (это заболевание является одной из основных причин мужского бесплодия) и отсутствием четко определенной тактики лечения. К сожалению, многочисленные теории влияния варикоцеле на сперматогенез до конца не объясняют патогенетические механизмы его нарушения.

К этиологическим факторам варикоцеле относят врожденное отсутствие или недостаточность клапанов яичковой вены, слабость венозных стенок лозовидного сплетения, впадение левой яичковой вены в левую почечную под прямым углом, острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты (ущемление левой яичковой вены в артериальном аортомезентериальном пинцете), кольцевидную левую почечную вену, ретроаортальное расположение левой почечной вены, врожденный и приобретенный стенозы почечной вены, тромбоз почечной вены, нефроптоз, патологические ротации, рубцовый процесс в паранефральной клетчатке, опухоли почки, опухоли забрюшинного пространства. Причем к варикоцеле может привести не только застойная, но и фистульная почечная венная гипертензия. Большинство вышеперечисленных факторов объясняет развитие патологического процесса слева. Левостороннее варикоцеле встречается в подавляющем количестве случаев. Причины правостороннего расширения вен могут быть обусловлены аномальным впадением правой яичковой вены в правую почечную. Ретроградный кровоток по яичковой вене может сопровождаться сбросом крови через кремастерную вену и вену семявыносящего протока в системы наружной и внутренней подвздошных вен соответственно. На фоне застоя крови в мочеполовом венозном сплетении и ретроградного заброса ее в контралатеральное лозовидное сплетение через анастомозы возможно развитие двустороннего варикоцеле.

Встречаемость варикоцеле в популяции составляет около 15%, а у пациентов с бесплодием - до 40%. Варикоцеле располагается с обеих сторон у 30% больных. Наиболее крупные варикоцеле можно пропальпировать, и они не требуют иной диагностической оценки кроме физикального обследования. Мелкие варикоцеле почти всегда требуют дополнительного обследования. Для оценки варикоцеле с помощью УЗИ следует расположить пациента на спине, некоторым требуется исследование в положении стоя. Процедура производится в покое и при пробе Вальсальвы.

Особенности эхографической картины обусловлены наличием расширения, удлинения, извитости вен лозовидного сплетения, наслоением воспалительных изменений и тромбоза. Кроме того, существует понятие "варикоцельной орхипатии" (вплоть до атрофии) на пораженной стороне с возможным вовлечением в процесс контралатерального яичка и развитием на этом фоне олигозооспермии вплоть до азооспермии.

При УЗИ в В-режиме в проекции мошоночного отдела семенного канатика, верхнелатеральных и задне-нижних отделов яичка определяются множественные расширенные трубчатые структуры, возможно извитые, узловатой формы (рис. 7-12, а). Структуры анэхогенны (рис. 7-12, б), в случае присоединения воспаления и тромбоза - гипоэхогенны (даже с гиперэхогенными включениями).

УЗИ-критерии диагностики варикоцеле заключаются в выявлении увеличения диаметра вен на 3 мм в сочетании с увеличением размера вен во время проведения пробы Вальсальвы и/или в вертикальном положении, а также достаточно изолированного обнаружения ретроградного кровотока (рис. 7-12, в) во время проведения пробы Вальсальвы и/или в вертикальном положении. Размер вен измеряется до и после пробы Вальсальвы, и отсутствие или наличие венозного рефлюкса можно выявить с помощью цветной допплерографии (рис. 7-12, г) (рефлекс в течение нескольких секунд).

Варикоцеле можно разделить по следующим степеням: степень I - слабый рефлюкс (менее 2 с) во время пробы Вальсальвы; степень II - рефлюкс (более 2 с) во время пробы Вальсальвы; степень III - рефлюкс в покое во время нормального дыхания или продолжающийся в течение всей пробы Вальсальвы.

Крайне выраженное варикоцеле или варикоцеле справа у пациентов старшего возраста требует дальнейшего обследования с целью исключения первоначальных заболеваний, вызывающих варикоцеле (например, опухоли почек и забрюшинных образований).

Расширенные венозные сплетения располагаются вне яичка, но крупное варикоцеле может также поражать и внутрияичковые вены. Дифференциальная диагностика идиопатического варикоцеле от симптоматического основана на проведении УЗИ брюшной полости с поиском образования почек и средостения.

Преимущество ЦДК перед клиническим обследованием заключается в возможности выявления субклинических варикоцеле. При контрольных исследованиях после лечения с помощью ЦДК можно определить рецидив заболевания на ранней стадии.

Опухоли яичка

Внеяичковые опухоли, к которым относятся опухоли кожи мошонки, опухоли семенного канатика и придатка яичка, встречаются редко. В этой группе превалируют доброкачественные образования.

Опухоли придатка

Наиболее часто (75%) встречаются доброкачественные аденоматоидные опухоли, растущие из хвоста (реже из головки). Поражение несколько более гиперэхогенно, чем нормальное яичко, но может быть и гипоэхогенным. Очень редко встречаются злокачественные варианты.

У пациентов после вазэктомии встречаются сперматогранулемы. Они проявляются как (пальпируемые) гипоэхогенные узлы, иногда с фокальными кальцификациями.

Другие солидные опухоли включают сосочковую цистаденому, фибросаркому, злокачественную гистиоцитому, лимфому, первичную карциноидную опухоль и метастазы (желудок, почки, предстательная железа, толстая кишка, легкие). По УЗИ специфических признаков каждой из этих опухолей нет.

Опухоли яичка

Опухоли яичка составляют около 5% всех опухолей мужской мочеполовой системы. Из злокачественных опухолей 95% - герминогенные опухоли, 5% - негерминогенные. Пиковая встречаемость приходится на возраст 25-35 лет. У 5-15% больных основным симптомом является наличие метастазов.

Злокачественные опухоли делятся на первичные и вторичные. Последние встречаются крайне редко (не более 4%), как результат метастазирования злокачественных образований предстательной железы, легкого, меланомы, толстого кишечника и почки (в порядке убывания). Среди первичных опухолей яичка 25% занимают герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия), к которым относятся опухоли одного и более чем одного гистологического типа.

Общая УЗ-семиотика опухолей яичка

Серошкальная эхография позволяет с высокой степенью точности диагностировать опухоли яичек, которые имеют весьма разнообразную эхографическую картину. Чаще это достаточно четко отграниченные диффузно однородные или неоднородные образования пониженной эхогенности. Реже эхогенность повышенная или смешанная, что обусловлено чередованием гипоэхогенных, гипер-эхогенных зон, кальцинатов, кистозных включений. Возможна также диффузная инфильтрация паренхимы пораженного яичка. Однако дифференциация объемных образований на доброкачественные и злокачественные, а также на опухолевые и неопухолевые при помощи рутинного УЗИ непроста, ибо все упомянутые патологические процессы, к которым относятся помимо опухолей инфаркт, очаговый орхит, абсцесс, кровоизлияние, часто характеризуются одинаковыми эхографическими признаками, не говоря о затрудняющих диагностику случаях диффузного поражения яичка, например, при лимфоме, лейкемии.

При использовании ЦДК большинство опухолей, размер которых не превышает 1,5 см, гиповаскулярны по сравнению с окружающей паренхимой яичка. Однако признак патологической гиперваскуляризации злокачественных образований характеризуется достаточно низкими чувствительностью и специфичностью. Критерий злокачественности опухоли не коррелирует ни с размерами образования, ни со степенью васкуляризации.

Как правило, опухолевый кровоток характеризуется беспорядочно расположенными цветовыми сигналами. Этот признак иногда является единственным в случаях дифференциальной диагностики острого орхита и диффузного поражения яичка при лейкемии и лимфоме.

Частная УЗ-семиотика опухолей яичка

Семинома

От 40 до 50% герминативно-клеточных опухолей составляют семиномы. 2-5% из них - двусторонние. На УЗИ в большинстве случаев семинома выглядит как фокальное узловое (рис. 7-13) или многоузловое хорошо очерченное гипоэхогенное образование.

Также могут быть видны мультифокальные гипоэхогенные области (рис. 7-14, а, б).

Иногда видны диффузное поражение всего яичка и гетерогенная эхотекстура (рис. 7-15, а, б). В связи с некрозом или кровотечением видны кистоподобные участки (рис. 7-15, а, б). Обызвествления видны примерно в 1/3 случаев. Примерно в 10% случаев на момент постановки диагноза в забрюшинных лимфоузлах уже выявляются метастазы (рис. 7-15, в, г).

При цветной допплерографии, когда образование больше 1 см в диаметре, часто видно повышение васкуляризации (рис. 7-16, а, б).

Несеминомные опухоли

Несеминомные опухоли включают эмбрионально-клеточную карциному (20-25%), тератому (5-10%), хориокарциному (1-3%) и смешанные опухоли (20-40%, смесь всех гистологических типов).

Эмбрионально-клеточные опухоли встречаются наиболее часто у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. На момент обнаружения в большинстве случаев уже присутствуют отдаленные метастазы. На УЗИ эти опухоли могут выглядеть гипоэхогенными, но они гораздо более гетерогенны, чем семиномы, из-за наличия кистозных дегенераций и обызвествлений (рис. 7-17, а-в). Поскольку размеры опухолей обычно достаточно велики, белочная оболочка может быть нечеткой и прерывистой.

Фокальные участки кровотечения могут повышать эхогенность.

Тератомы часто встречаются у детей. В этой возрастной группе они доброкачественные. У взрослых они часто содержат недоразвитые элементы и являются злокачественными. Несмотря на гистологически доброкачественное проявление первичные истинные тератомы яичка считаются обладающими метастатическим потенциалом и ведут себя аналогично другим несеминоматозным герминогенным опухолям. Они выглядят как мелкие поражения (менее 2 см), а визуализация их содержимого при УЗИ зависит от гистологических элементов ткани, представленных в поражениях. Большинство из них включает кистозные и солидные компоненты.

Кости и хрящи выглядят как гиперэхогенные образования с наличием акустической тени.

Хориокарцинома является наименее частой из всех герминогенных опухолей яичка. УЗИ неспецифично и может показывать гетерогенные солидные образования с участками кровотечения, некрозом и обызвествлением.

Любая опухоль, содержащая более одного гистологического элемента, расценивается как смешанная герминогенная опухоль. Такие опухоли насчитывают чуть менее половины случаев первичных новообразований яичка и могут присутствовать в различных комбинациях. Находки УЗИ варьируют в областях кист, кровотечений, некрозов и обызвествлений.

Чистая форма опухоли из желточного мешка наиболее часто выявляется у маленьких детей и редко возникает в постпубертатном периоде. Опухоль выглядит как солидное образование с гетерогенной эхогенностью и анэхогенными зонами.

У большинства больных с герминогенными опухолями присутствует аномальное пальпируемое образование в одном из яичек (болезненное набухание яичка). У некоторых пациентов манифестируют метастазы или симптомы, связанные с метастазированием, тогда как первичная опухоль случайно обнаруживается при УЗИ мошонки (скрытая опухоль). Обследование должно включать ревизию пахового канала, вплоть до взятия замороженных срезов. УЗИ-контроль должен использоваться лишь в случае упорного клинического подозрения на доброкачественность процесса, например, при травме или инфекции. Непальпируемые образования, выявленные у больных с метастазами герминогенных опухолей, должны лечиться как злокачественные.

Стромальные опухоли

Стромальные опухоли составляют приблизительно 5% всех новообразований яичка. Стромальные опухоли гонад обычно являются доброкачественными и гормонально неактивными. У взрослых, однако, эти опухоли обладают злокачественным потенциалом и могут давать отдаленные метастазы. При наличии гормональной активности они могут приводить к вирилизации или феминизации.

Опухоли из клеток Лейдига (3%) обычно доброкачественные. Злокачественные варианты подозреваются только в 10% случаев. Опухоли из клеток Лейдига в 4-10% случаев двусторонние. У таких больных обычно имеется симптоматика, связанная с гормональной активностью: преждевременное созревание, гинекомастия, ожирение или азооспермия. Иногда во время УЗИ мошонки встречаются случайные находки.

Опухоли из клеток Сертоли (1%) могут быть замечены вследствие своей гормональной активности. Существуют два типа крупноклеточных обызвествленных опухолей из клеток Сертоли: связанные с комплексными диспластическими синдромами, двусторонние и мультифокальные и не связанные с диспластическими синдромами, односторонние и фокальные.

Предполагается, что консервативная резекция опухоли является методом выбора в случаях, не связанных с комплексным диспластическим синдромом, поскольку тенденция к озлокачествлению таких опухолей очень низка.

При стромальных опухолях гонад не всегда присутствует пальпируемое образование, и для идентификации его может требоваться УЗИ. Могут присутствовать одиночные или множественные образования, которые могут быть гипер- или гипоэхогенными, иногда с обызвествлениями. Диффузная гетерогенная картина с повышенной эхогенностью может быть заподозрена при крупноклеточных опухолях из клеток Сертоли с обызвествлением.

Первичные карциноидные опухоли яичек встречаются крайне редко (менее 1%), в основном у больных старшего возраста. Визуализационная характеристика их неспецифична. Описаны гипоэхогенные образования с четко очерченными краями и фокальными участками некроза.

Двусторонние яичковые добавочные надпочечники могут выявляться при нелеченной или плохо контролируемой гиперплазии надпочечников у детей. Они всегда представляют собой на УЗИ гипоэхогенные узлы и в большинстве случаев располагаются двусторонне. Участки фиброза дают акустическое затенение.

Прочие опухоли яичка

Злокачественная лимфома (обычно неходжкинская) яичка является одним из наиболее часто встречающихся новообразований у мужчин старше 50 лет (25% злокачественных опухолей яичка). Лимфома составляет 2% всех злокачественных опухолей в этой возрастной группе. У больных с лимфомой яичка обычно отмечается увеличение органа. УЗИ показывает либо гомогенно гипоэхогенное яичко у больных с диффузной инфильтрацией, либо мультифокальные гипоэхогенные образования различной величины (от 10 до 25 мм). В некоторых случаях видны параллельные гиперэхогенные линии, отходящие от средостения яичка, которые, вероятно, показывают кровеносные сосуды, проходящие через опухоль.

При вскрытиях поражение паренхимы яичек лейкемией наблюдается в 25-90% случаев, а клинически проявляется менее чем у 10%. При УЗИ лейкемия видна как инфильтративное слегка гипоэхогенное образование. Яичко может быть поражено полностью, и в таких случаях может быть сложно определить при УЗИ степень вовлечения.

Цветная допплерография выявляет кровоток в опухолях во всех участках лимфоматозного или лейкозного поражения, вне зависимости от размеров. Остается трудной дифференцировка опухолей с воспалительными процессами в яичке. Часто помогают клинические симптомы.

Метастазирование в яичко бывает при первичных опухолях любой локализации. Наиболее часто первичная опухоль располагается в предстательной железе, легких, желудочно-кишечном тракте, коже (меланома) и почках, но также известно метастазирование из поджелудочной железы, мочевого пузыря, щитовидной железы, нейробластомы, шванномы и ретинобластомы. В их проявлениях при УЗИ нет ничего специфического.

Аденокарцинома сети яичка встречается довольно редко, это агрессивная опухоль. Практически у 2/3 больных в течение года после выявления первичной опухоли выявляются отдаленные метастазы. УЗИ выявляет солидное образование, состоящее из мультикистозных разделенных перегородками поражений с солидными эхогенными узлами внутри кист. Метастазирование происходит в любые органы, чаще всего в забрюшинные лимфоузлы, легкие и печень.

Макроорхидизм встречается очень редко и характеризуется асимптоматическим доброкачественным увеличением яичек. Спорадические случаи встречаются у мальчиков в препубертатном периоде. Обычно макроорхидизм отмечается у умственно отсталых мальчиков, особенно с ломкой Х-хромосомы. Увеличенные яички гладкие, симметричные и с гомогенной нормальной эхоструктурой.

Дистрофически измененные опухоли

У больных с внегонадными герминогенными опухолями случайно может обнаружиться рубец яичка. У большинства пациентов диагностируются забрюшинные герминогенные опухоли. УЗИ мошонки выявляет фокус (или фокусы) эхогенности. В немногих случаях гипоэхогенное ядро может быть окружено гипоэхогенным ободком. Очень редко видно гомогенное гипоэхогенное образование. Такие поражения могут быть соотнесены с внутритрубочковыми гематоксифильными тельцами или псаммозными тельцами, расположенными рядом с фиброзной тканью с отложениями гемосидерина. Эти фокальные изменения могут содержать участки внутритрубочковой герминогенной неоплазии. Гематоксифильные тельца и фиброз с отложениями гемосидерина считаются остатками карциномы яичка. При подозрении на рак яичка наличие на УЗИ эхогенной области в отсутствие гипоэхогенных образований вероятно свидетельствует о дистрофически измененной первичной опухоли.

Опухоли влагалищной оболочки яичка (фиброзные псевдоопухоли, непапиллярные поражения) обычно обнаруживаются в процессе гидроселектэктомии или проявляются в качестве безболезненного гемискротума. Непапиллярная доброкачественная мезотелиома является наиболее частой доброкачественной опухолью, произрастающей из хвоста придатка, но может также расти и из белочной оболочки, семенного канатика или иметь внутрияичковую причину. Иногда УЗИ выявляет узловое образование придатка и папиллярные выросты на поверхности влагалищной оболочки. Образование может быть гетерогенным с наличием акустической тени. Такие опухоли не сдавливают яичко и могут быть вылечены простым иссечением гидроцеле. Клиническое течение этих опухолей доброкачественное, без локального рецидивирования после иссечения. Сперматогранулемы при визуализации выглядят сходным образом.

Первичная саркома яичка является редкой безболезненной опухолью с тенденцией к отдаленному метастазированию. Саркомы яичка включают рабдомиосаркому, веретеноклеточную саркому, остеосаркому, лейомиосаркому, фибросаркому, гранулокистозную саркому и хондросаркому. Злокачественная фиброзная гистиоцитома изредка поражает семенной канатик.

Цветная допплерография и образования яичка

Визуализация сосудов зависит не только от чувствительности оборудования, но и от размера поражения. При опухолях более 10 мм в диаметре сосуды видны практически всегда. Цветная допплерография не годится для дифференцировки гистологических подтипов новообразований яичка. В противоположность воспалительным изменениям в опухолях более вероятно обнаружить искривление хода сосудов.

У больных с травмой мошонки УЗИ показано для определения кровоизлияния в яичко, повреждения белковой оболочки и придатка, гематоцеле, состояния сосудов и в контроле за больными, подвергшимися консервативному лечению. Наличие внутренних эхо позволяет отличить гематоцеле от простого серозного гидроцеле. Толстые перегородки и утолщение стенки видны при хроническом гематоцеле. Могут наблюдаться участки обызвествления. Хроническое гематоцеле может сливаться с хроническим гидроцеле или пиоцеле.

Кровотечение в ткань яичка может симулировать опухоль, и поэтому нередко у больных, направленных на УЗИ по поводу новообразования, на самом деле выявляется травма мошонки.

До 1/3 случаев разрыва яичка при УЗИ остаются нераспознанными. Легкие разрывы белочной оболочки без внутрияичковых кровоизлияний и повреждений ткани яичка также трудно распознаются при УЗИ. Отсутствие гематоцеле не исключает диагноза разрыва яичка, поэтому УЗИ имеет средние показатели эффективности диагностики разрыва.

Анатомия и физиология надпочечников

Надпочечники (glandulae suprarenales) - парный орган, располагающийся в забрюшинном пространстве под почечной фасцией (периренальное пространство). Тесное расположение с тканью печени или почки нехарактерно, поэтому практически всегда удается четко дифференцировать ткань надпочечников. Надпочечники имеют форму уплощенного спереди назад конуса. Различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю (почечную) - и два края: медиальный и латеральный.

Располагаются надпочечники на уровне XI- XII грудных позвонков. Правый - обычно несколько ниже левого. Правый надпочечник задней поверхностью прилежит к поясничной части диафрагмы, передней - соприкасается с висцеральной поверхностью печени и двенадцатиперстной кишкой, а нижней вогнутой поверхностью - с верхним концом правой почки. Медиальный край правого надпочечника граничит с НПВ (нижней полой веной).

Левый надпочечник медиальным краем соприкасается с аортой, передней поверхностью прилежит к хвосту поджелудочной железы и кардиальной части желудка. Задняя поверхность левого надпочечника соприкасается с диафрагмой, нижняя - с верхним концом левой почки.

Каждый надпочечник залегает в толще околопочечного жирового тела. При нефроптозе надпочечник остается на месте. Дыхательная и статическая экскурсия надпочечника - на 1- 1,5 позвонка. Передняя поверхность левого и правого надпочечников частично покрыта париетальной брюшиной.

Масса одного надпочечника у взрослого человека составляет около 12-13 г. Длина надпочечника - 40-60 мм, ширина - 20-30, толщина - 2-8 мм.

Снаружи надпочечник покрыт фиброзной капсулой, плотно сращенной с паренхимой.

Кровоснабжение надпочечников

Каждый надпочечник кровоснабжается из 25-30 артерий. Наиболее крупными из них являются:

В каждом надпочечнике из синусоидных кровеносных капилляров формируются притоки центральной вены, которая у правого надпочечника впадает в НПВ, а у левого надпочечника - в левую почечную вену. Кроме того, из надпочечников, особенно левого, выходят многочисленные мелкие вены, впадающие в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды надпочечников впадают в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация - блуждающие нервы и нервы чревного сплетения.

Развитие и гистологическое строение надпочечников

Надпочечники - парная эндокринная железа, состоящая из коркового и мозгового вещества.

Корковое вещество формируется на 5-й неделе внутриутробного развития из мезодермальных клеток (расположенных вблизи зачатка половых желез и почек).

Мозговое вещество является производным эктодермальных клеток нервного гребешка.

На 2-м месяце внутриутробного развития надпочечники по размерам превышают почки. Основная часть их - эмбриональная кора, которая затем подвергается атрофии и обратному развитию в течение года после рождения. В постнатальном периоде начинает развиваться постоянная кора надпочечника, в которой к третьему году жизни четко определяются три зоны:

Клубочковая зона - самый тонкий слой коры надпочечников. Клетки этой зоны ответственны за образование минералокортикоидов. Считается, что клетки клубочковой зоны могут быть стволовыми для образования клеток следующих двух зон.

Пучковая зона составляет большую часть коры надпочечника; характеризуется радиальным расположением клеток, которые находятся под прямым углом к капсуле надпочечника. Холестерин, которым богаты надпочечники, содержится в основном в клетках этой зоны. Здесь продуцируются глюкокортикоиды.

Сетчатая зона состоит из переплетающихся тяжей клеток. Эти клетки ответственны за образование половых гормонов - андрогенов, эстрогенов и небольшого количества прогестерона.

Мозговой слой состоит из хромаффинных клеток, которые продуцируют катехоламины.

Гормоны надпочечников и их действие

Кора надпочечника секретирует кортикостероиды, которые можно разделить на 4 группы:

Предшественник стероидных гормонов - холестерин. Пополнение запасов холестерина в надпочечниках находится под контролем АКТГ. Этот гормон гипофиза регулирует скорость стероидогенеза в надпочечниках, изменяя метаболизм холестерина и его перераспределение как внутри клетки, так и в митохондриях.

Биологически активными глюкокортикоидами в порядке убывания активности являются:

Основным местом обмена кортизола является печень, но почки и кишечник также принимают участие в обмене кортикостероидов.

Глюкокортикоиды являются важными, необходимыми для жизни гормонами, которые принимают участие в регуляции обмена веществ в организме. Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови, увеличивают распад белка и тормозят его синтез, уменьшают образование жиров и приводят к перераспределению подкожной жировой клетчатки, оказывают выраженное противовоспалительное действие, угнетают все компоненты воспалительной реакции.

Глюкокортикоиды совместно с альдостероном и катехоламинами принимают участие в поддержании нормального артериального давления (в основном потенцируя влияние катехоламинов на стенку сосудов).

Глюкокортикоиды повышают диурез. Кортизол обладает небольшой минералокортикоидной активностью, но при избыточном его образовании наблюдается усиление реабсорбции натрия в обмен на ионы калия, что приводит к задержке натрия в организме, увеличению объема внеклеточной жидкости и гипокалиемии. Мышечная слабость связана с усилением катаболизма белков и гипокалиемией. Остеопороз обусловлен отрицательным балансом кальция в организме вследствие уменьшения абсорбции кальция из ЖКТ и повышения экскреции его с мочой.

Биологически активными минералокортикоидами являются:

Альдостерон способствует задержке в организме натрия и воды, стимулирует выделение калия, а также оказывает слабое глюкокортикоидное действие.

Секреция альдостерона в организме контролируется следующими факторами:

Половые гормоны

Секреция половых гормонов в надпочечниках тесно взаимосвязана с продукцией их в яичках и яичниках и находится под влиянием гонадотропных гормонов передней доли гипофиза.

Тестостерон и другие андрогены ответственны за формирование вторичных мужских половых признаков, обеспечивают либидо и потенцию, обладают анаболической активностью, стимулируют рост скелета и всех тканей организма, ускоряют созревание скелета.

Женские половые гормоны - эстрогены и прогестерон - ответственны за развитие вторичных половых признаков, рост и созревание женских половых органов, стимулируют рост и созревание скелета, контролируют менструальный цикл.

Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная система являются производными нервного гребешка, т. е. имеют нейроэктодермальное происхождение и служат местом образования катехоламинов, к которым относят дофамин, норадреналин и адреналин.

Биосинтез этих низкомолекулярных веществ происходит в хромаффинных клетках мозгового слоя надпочечников, ЦНС и адренергических симпатических волокнах постганглионарных нейронов.

Катехоламины являются нейротрансмиттерами, которые опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной системы, принимая основное участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Высвобождение катехоламинов происходит под влиянием таких физиологических стимуляторов, как стресс, физическая и психическая нагрузка, повышение содержания инсулина в крови, гипокалиемия, гипотония и др.

Влияние катехоламинов на клеточном уровне опосредуется через адренергические рецепторы. Различают альфа- и бета-адренергические рецепторы.

Альфа-адренергические вещества вызывают сужение периферических сосудов, расширение зрачков и увеличение потоотделения.

Бета-адренергические вещества вызывают расширение сосудов, бронхов, снижение перистальтики ЖКТ, а также оказывают ино- и хронотропное влияние на сердце.

Катехоламины влияют на обмен веществ посредством увеличения скорости утилизации энергии и повышения мобилизации энергетических запасов для использования их в тканях. Катехоламины принимают участие в регуляции секреции гормонов. Через p-рецепторный механизм они стимулируют высвобождение глюкагона, ренина, гастрина, паратгормона, кальцитонина, инсулина и тиреоидных гормонов, однако через α -рецепторный механизм угнетают секрецию инсулина.

УЗ-анатомия надпочечников

При УЗИ неизмененный надпочечник представляет собой структуру треугольной, лентовидной, реже серповидной или конусовидной формы, однородную по эхоструктуре (рис. 8-1, а-г; 8-2, а, б).

При использовании высокочастотных датчиков у астеничных пациентов по эхогенности можно дифференцировать корковое и мозговое вещество: кора надпочечников гипоэхогенная, а мозговое вещество по эхогенности выше коркового вещества (рис. 8-3, а, б).

В литературе приводятся данные о размерах надпочечников в норме у взрослых людей (продольный размер - 25-45 мм, поперечный - 10-20 см), однако многие авторы считают, что измерение неизмененных надпочечников при УЗИ не совсем корректно. Более объективным показателем служит толщина надпочечника, которая в норме составляет менее 10 мм.

Размеры надпочечников значительно варьируют в зависимости от возраста. У новорожденных надпочечники составляют не менее 1/3 от размера почек, так как в этот возрастной период кортикальная зона надпочечников утолщена. У детей до года размеры надпочечников уменьшаются, после года - вновь увеличиваются.

После 48 лет размеры надпочечников начинают уменьшаться в связи с возрастной атрофией, также могут встречаться аденоматозные узлы.

Показания к УЗИ

Первичным показанием для УЗИ надпочечников являются клинические данные, свидетельствующие об их дисфункции.

В этих случаях диагностика начинается с клинического и лабораторного исследований. Только выявленные при этом обследовании изменения определяют необходимость и метод визуализации состояния надпочечников.

Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике случайно выявленных образований надпочечников, или так называемых инциденталом.

Заболевания надпочечников могут проявляться специфическими клиническими синдромами как результат избытка определенных гормонов или их недостаточности. Можно выделить:

Гиперфункциональные нарушения надпочечников могут быть обусловлены экзогенными причинами, например, длительным приемом кортикостероидов. Чаще всего причиной увеличения секреции гормонов надпочечников является опухоль. В нашей стране общепринятой считается классификация опухолей надпочечников, предложенная О. В. Николаевым. По этой классификации различают опухоли надпочечников злокачественные и доброкачественные; по гормональной активности - активные и неактивные. Гормонально активные опухоли различают по преобладающей секреции гормонов и клеток, из которых происходит опухоль.

По типичной клинической картине и содержанию гормонов в крови различают следующие клинические синдромы заболеваний надпочечников.

Эти клинические синдромы могут быть обусловлены различными патологическими процессами как в надпочечниках, так и вне их. Гормонально неактивные опухоли надпочечников часто случайно выявляются при лучевом исследовании области надпочечников.

При УЗИ достаточно уверенно можно выявить различные формы изменения надпочечников: диффузная гиперплазия, узловая гиперплазия, аденома, гигантская опухоль. Данные изменения могут сопровождаться клинической симптоматикой и изменением гормонального статуса (возможно при отсутствии клинической симптоматики).

Гормонально неактивная аденома (инциденталома)

Чуть менее 30% всех образований надпочечников составляют случайные находки. Нефункционирующие надпочечниковые корковые аденомы не имеют специфических УЗ-признаков.

УЗ-семиотика

Гормонально неактивные аденомы по размерам варьируют в широких пределах (от 0,5 до 10 см), но большинство - менее 3 см. Выявляются как округлые образования с четкими контурами. Аденомы обычно имеют однородную более низкую эхогенность (рис. 8-4, а, б).

Инциденталомами называют образования надпочечников более 1 см в диаметре, обнаруженные случайно у пациентов без каких-либо признаков эндокринных нарушений. Такие образования обнаруживаются примерно в 1-4% всех исследований живота.

К числу наиболее надежных критериев относится неоднородность эхоструктуры. Большие неоднородные тканевые образования наиболее подозрительны на злокачественную опухоль или метастаз, особенно у онкологических пациентов.

Гормонально активная аденома

Синдром Кушинга

Эндогенный синдром Кушинга (надпочечниковая гиперпродукция кортикостероидов) может быть результатом гиперпродукции гипофизом АКТГ вследствие I вторичной гиперплазии в 70% случаев. В 15% случаев синдром Кушинга обусловлен первичной гиперпродукцией кортизола опухолью коры надпочечника и еще в 15% - эктопированной АКТГ-продуцирующей тканью. При выявлениях изменений в надпочечниках важно распознать их аденоматозный или карциноматозный характер.

УЗ-семиотика

Аденома легко выявляется при УЗИ, так как имеет размеры до 2-5 см в диаметре. Аденомы визуализируются в виде образований округлой или овальной формы однородной изоэхогенной или гипоэхогенной эхоструктуры (рис. 8-5).

Контралатеральный надпочечник и части надпочечника вокруг аденомы могут быть атрофичными (не визуализируются). Неоднородность эхоструктуры характерна только для больших опухолей (кровоизлияния, некроз, кальцификация).

При синдроме Кушинга вследствие центральной гипоталамо-гипофизарной дисфункции повышенная продукция АКТГ приводит к билатеральному увеличению надпочечников, которое бывает иногда едва заметным. При этом пропорциональность формы надпочечников, как правило, не изменяется.

Вторичная гиперплазия надпочечников может быть трудна для дифференциальной диагностики с эндогенной макронодулярной гиперплазией. Это редкое состояние, которое характеризуется наличием аденомоподобных узлов в надпочечниках (рис. 8-6).

Как при АКТГ-зависимой гиперплазии, так и при макронодулярной гиперплазии выявляется общее равномерное или неравномерное увеличение надпочечника. В то же время у пациентов с первичной аденомой надпочечника непораженная его ткань вокруг опухоли подвержена атрофическим изменениям.

Первичный синдром Кушинга может быть обусловлен раком коры надпочечника.

Синдром Конна

Синдром Конна (гиперальдостеронизм с клиническими проявлениями гипокалиемической гипертензии) вызывается односторонней альдостеронпродуцирующей аденомой в 70% случаев, и в 30% при нем обнаруживается двусторонняя гиперплазия коры надпочечников. Сравнительно редкой причиной гиперальдостеронизма является злокачественная опухоль коры надпочечников.

Эти формы имеют принципиальное значение для определения лечебной тактики: одностороннее поражение требует хирургического вмешательства, а двустороннюю гиперплазию лечат терапевтически. Аденомы при синдроме Конна очень малы, и успешность их выявления зависит не только от умения УЗ-специалиста, но и от характеристик УЗ-аппарата.

Основным и постоянным симптомом первичного гиперальдостеронизма является стойкая артериальная гипертензия. Под влиянием альдостерона происходит избыточное выделение калия почками и развивается гипокалиемия. Вследствие этого прогрессируют мышечная слабость, парестезии; отмечаются полиурия и никтурия.

УЗ-семиотика

Выявление аденоматозного участка в надпочечнике имеет ключевое значение, так как довольно часто встречаются случаи идиопатической гиперплазии (не связанной с макронодулярной формой), которые невозможно различить по их УЗ-характеристикам.

Альдостеронпродуцирующие аденомы обычно меньше 2 см в диаметре. Аденомы при синдроме Конна выглядят как округлые или овальные образования однородной гипоэхогенной эхоструктуры (рис. 8-7).

Выявление идиопатической гиперплазии является сложной задачей по сравнению с определением аденомы надпочечника.

Определение пораженного надпочечника при синдроме Конна основано на выявлении его аденомы. Именно поэтому заболевание не может быть установлено, когда УЗИ показало неизмененные надпочечники, даже если имеются весомые клинические данные идиопатической гиперплазии.

Адреногенитальный синдром

Первичный адреногенитальный синдром заключается в нарушении синтеза стероидных гормонов, что проявляется отсутствием или снижением продукции кортизола и/или альдостерона, а также выраженной андрогенной секреторной недостаточностью. Дефицит кортизола приводит к постоянной АКТГ-стимуляции коры надпочечников, что приводит к их гиперплазии.

Нарушение секреции половых гормонов может быть обусловлено врожденной дисфункцией - гиперплазией коры надпочечников или опухолями из клеток сетчатой зоны коры, продуцирующими мужские или женские половые гормоны. Клиническая картина обычно характерна. Чаще встречаются вирилизирующие опухоли и очень редко - феминизирующие.

УЗ-семиотика

При УЗИ трудно визуализируются признаки гиперплазии коры надпочечников, которая проявляется только умеренным увеличением надпочечников, неровностью и нечеткостью контуров с сохранением их обычной формы.

Андростерома

Эти опухоли встречаются сравнительно редко. Андростеромы в 2 раза чаще развиваются у женщин, чем у мужчин, и проявляются клинической картиной адреногенитального синдрома. Они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Озлокачествление иногда определяется лишь при гистологическом исследовании.

УЗ-семиотика

При УЗИ определяется крупное образование с гетерогенной эхопозитивной эхоструктурой, окруженное плотной капсулой. Распад опухоли обычно не встречается, но могут визуализироваться уплотнения и кальцинаты.

Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона)

Первичная адренокортикальная недостаточность наиболее часто является следствием аутоиммунного процесса (идиопатическая адрено-кортикальная атрофия - 80%). Менее частыми причинами являются специфические и неспецифические гранулематозные процессы (туберкулез, микоз, кровоизлияние, метастаз, амилоидоз, гемохроматоз, лимфома и др.).

Различают хронические (более 2 лет), подострые (менее 2 лет) и острые формы недостаточности. По меньшей мере 90% коры надпочечников должно быть поражено, чтобы наблюдались клинические проявления болезни Аддисона.

Основными симптомами болезни Аддисона являются:

УЗ-семиотика

В диагностике идиопатической адренокортикальной недостаточности УЗИ не имеет большого практического значения, так как при этом в редких случаях определяется только двусторонняя атрофия надпочечников (рис. 8-8).

Аутоиммунно обусловленная атрофия наиболее часто вызывает хроническую недостаточность коры надпочечников и характеризуется атрофией без изменения их УЗ-характеристик и грубой деформации надпочечников.

Острый инфекционно-воспалительный и гранулематозный процессы (например, у пациентов со СПИДом и глубокими микозами или цитомегаловирусным поражением) вызывают подострую адренокортикальную недостаточность с умеренным двусторонним увеличением надпочечников. При этом форма надпочечников не изменена, контуры становятся нечеткими.

Острая недостаточность коры надпочечников наиболее часто вызывается кровоизлиянием в кору, которое наблюдается при гипотензии различного генеза, шоке, септицемии. Надпочечники при УЗИ в этих случаях увеличены, с нечеткими контурами и с неоднородной эхоструктурой, характерной для геморрагии.

Феохромоцитома (параганглиома или ганглионейрома (вненадпочечниковая))

Феохромоцитома - опухоль, происходящая из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников или эктопической вненадпочечниковой ткани.

Для феохромоцитомы характерно "правило 10%":

Вненадпочечниковые феохромоцитомы растут из симпатических ганглиев: в мягких тканях шеи, средостения, мочевом пузыре; в бифуркации аорты (орган Цукерланда): ганглий в основании нижней брыжеечной артерии.

У 90% пациентов за счет выброса катехоламинов развивается артериальная гипертензия.

Название "феохромоцитома" происходит от греч. "фео" - "темный", "хрома" - "цвет", "цито" - "клетка"; дано по цвету (темному) клеток опухоли под микроскопом при специальном окрашивании.

По данным аутопсии встречается у 0,2% населения; 0,1-0,5% случаев гипертензивной нефропатии.

В 10% случаев феохромацитома наследуется по аутосомно-доминантному типу вместе с:

Клиническая симптоматика может носить эпизодический или пароксизмальный характер.

Кризы: головные боли, артериальная гипертензия, сердцебиения, поты, тремор, аритмии, боли.

Классический криз: пароксизмальная артериальная гипертензия и расстройства зрения.

Атипичный криз: лабильная артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.

Клинический профиль: пациенты молодого возраста с пароксизмальными головными болями, сердцебиением, потами и тремором.

УЗ-семиотика

Феохромоцитомы на момент проведения исследования, как правило, больше 2 см в диаметре. При УЗИ выявляется локализация опухоли в типичных местах надпочечников или околонадпочечниковой клетчатке. Опухоли имеют вид округлых или неправильной формы образований с четкими контурами (рис. 8-9).

Опухоль представляет собой изогипоэхогенное (75%) или гиперэхогенное (25%) образование по сравнению с неизмененной паренхимой почек.

Мелкие образования относительно гомогенные, но при увеличении размеров опухоли чаще содержат участки кровоизлияний, некроза, кистозных изменений и кальцификаций.

Эту группу представляют образования, которые не вызывают гормональных изменений, не дают самостоятельных симптомов и поэтому обнаруживаются случайно при проведении исследований по другим показаниям. К ним относятся неактивная аденома, кисты, гематомы, гранулематозные изменения, миелолипома, а также редкие случаи метастазов и первичной надпочечниковой карциномы.

Киста надпочечника

Кисты надпочечников очень редки. Они могут быть классифицированы по патогенезу.

Эпидемиология: 1-2 случая на 10000 населения.

Наиболее типичные проявления: бессимптомное течение; боли в животе, гастроинтестинальная симптоматика, пальпируемое образование в брюшной полости. Как правило, киста выявляется случайно.

УЗ-семиотика

Выявляется гипоэхогенное, однородное по эхо-структуре образование с четким и ровным контуром, с равномерной тонкой стенкой (рис. 8-10).

Утолщение стенки редко превышает 3 мм. Наиболее специфичным при этом является УЗ-симптом дорсального усиления. Допплерография не выявляет в содержимом кисты кровотока.

Дифференциальная диагностика истинных кист и кистоподобных опухолей основана на неоднородном утолщении стенки. Неравномерное утолщение стенки или пристеночный мягкотканный компонент с выявлением в них кровотока не характерны для простых кист надпочечников. Феохромоцитома, которая обусловливает высокое содержание катехоламинов в моче, а также аденома, карцинома надпочечника могут визуализироваться в виде кистозных образований.

Кровоизлияние в надпочечник

Кровоизлияние в надпочечник или в образование надпочечника - достаточно редкое, но потенциально опасное состояние, может развиться в любом возрасте: у новорожденных встречается чаще (1,5-3% на 1000 новорожденных), но может наблюдаться и у детей, и у взрослых.

Развивается вторично на фоне травмы или других стрессовых ситуаций; чаще наблюдаются травматические кровоизлияния. Процесс может быть как одно-, так и двусторонним.

Причины двустороннего кровоизлияния в надпочечники:

Причины одностороннего кровоизлияния в надпочечники:

Причины кровоизлияния в надпочечники у новорожденных:

При стрессе или опухоли надпочечника происходит повышение уровня АКТГ, что усиливает артериальный кровоток в надпочечнике, при ограниченном венозном оттоке это может приводить к кровоизлиянию.

Повышение уровня катехоламинов на фоне стресса или опухоли надпочечника провоцирует спазм надпочечниковой вены с последующим развитием в ней тромбоза и кровоизлиянием.

Коагулопатии сопровождаются венозным стазом с тромбированием надпочечниковой вены и кровоизлиянием.

По данным аутопсии кровоизлияние в надпочечник(и) выявляется в 0,5-1,5% случаев вне зависимости от причин смерти. Наблюдается у 15% умерших вследствие шока. Имеет место в 2% случаев после ортотопической трансплантации печени.

Клинические проявления: неспецифичные признаки - боли в животе, пояснице, груди, лихорадка, тахикардия, гипотензия, острая надпочечниковая недостаточность, слабость, анорексия, тошнота, рвота.

При остром животе возникают перитонеальные симптомы: дизориентация, на поздних стадиях - шок. Клиника сопутствующих патологических изменений.

В редких случаях кровоизлияние в надпочечник протекает бессимптомно и является случайной находкой. Синдром Уотерхауза-Фридриксена характеризуется геморрагической сыпью, кашлем, головными болями, артралгиями, миалгиями.

УЗ-семиотика

Острая гематома: гиперэхогенное псевдообразование.

Подострая гематома имеет смешанную эхогенность с наличием центральной гипоэхогенной зоны.

Хроническая гематома: анэхогенное кистоподобное образование, капсула может содержать обызвествления.

Миелолипома

Миелолипома - редкая доброкачественная опухоль надпочечника, состоящая из зрелой жировой ткани и элементов кроветворной ткани (миелоидные и эритроидные клетки). В 10% случаев миелолипома сопровождается эндокринными нарушениями (синдром Кушинга, синдром Конна).

По данным аутопсии имеется у 0,2-0,4% населения.

Составляет 5-15% всех случайных находок при УЗИ.

Как правило, имеет одностороннюю локализацию, очень редко - двустороннюю.

Крупные опухоли могут вызывать спонтанные кровотечения или некротизироваться. Не секретирует гормоны.

Миелолипомы больших размеров могут имитировать ретроперитонеальную липому или липо-саркому. Размер: от 2 до 10 см, в редких случаях достигают 20 см.

Для миелолипом характерно бессимптомное течение.

УЗ-семиотика

Соотношение жировой и кроветворной тканей варьирует от субтотального содержания жировой ткани до незначительного участка, что обусловливает преимущественно гиперэхогенную эхоструктуру образования (рис. 8-11).

Миелоидный компонент, как правило, незначительный и поэтому не визуализируется. При более высоком содержании миелоидного компонента в опухоли обнаруживаются изоэхогенные участки, в которых может определяться кровоток при допплерографии.

Миелолипома имеет четкие контуры, размер варьирует в широких пределах - от нескольких миллиметров до 20 см (средний размер около 5 см).

Описаны редкие забрюшинные и внутриопухолевые кровоизлияния при миелолипомах. В 10%

В области правого надпочечника определяется образование больших размеров неправильной формы, с нечеткими неровными контурами. Образование повышенной эхогенности с гипоэхогенными участками. Часть образования, удаленная от датчика, визуализируется плохо из-за снижения звукопроводимости случаев у пациентов выявляется двустороннее поражение.

Миелолипома с высоким содержанием жировой ткани диагностируется сравнительно легко не только при УЗИ, но и при других лучевых методах (КТ, МРТ).

Опухоли с высоким содержанием кроветворной ткани очень трудно отличить от других тканевых образований, включая и злокачественные опухоли. При подозрении на злокачественную опухоль может быть применена тонкоигольная биопсия.

Ганглионеврома, ганглионейробластома

Ганглионеврома - доброкачественная опухоль, которая развивается из симпатической ткани. Надпочечниковые ганглионевромы чаще выявляются в возрасте от 40 до 60 лет.

Ганглионейробластома - сложная опухоль, состоящая из зрелых ганглионарных клеток и недифференцированных нейробластоматозных клеток, которые обнаруживаются у детей старше 10 лет. Обычно локализуется в забрюшинном пространстве (65%) или на шее, в средостении, реже - в надпочечниках (20%).

УЗ-семиотика

Надпочечниковая ганглионеврома визуализируется при УЗИ как образование неоднородной, преимущественно изоэхогенной эхоструктуры. Для нее характерно отсутствие признаков местного и сосудистого инфильтративного роста.

Ганглионейробластома похожа на нейробластому и должна быть гистологически подтверждена.

Нейробластома

Нейробластома является наиболее частой педиатрической злокачественной опухолью живота. Пик заболеваемости приходится на второй год жизни (75%). Нейробластома развивается из мозгового вещества надпочечника или из симпатического ганглия. При значительных размерах опухоли первоначальный источник ее развития установить довольно трудно.

Главной задачей является определение стадии местного распространения и выявление метастатического поражения других органов.

УЗ-семиотика

Большинство нейробластом выглядит как неоднородные образования изоэхогенной эхоструктуры за счет зон некроза и кровоизлияний, наличия микрокальцинатов (рис. 8-12).

При УЗИ они выявляются как образования с неровными и четкими контурами, округлой формы. Оценка местного распространения опухоли основана на ее размере, расположении, распространении в пределах забрюшинного пространства, а также на противоположную сторону и за пределы диафрагмы. Морфологические изменения при нейробластоме очень похожи на УЗ-картину при нефробластоме (опухоль Вильмса). Опухоль часто метастазирует в печень, кости и лимфатические узлы. Нередко определение этой опухоли надпочечника происходит после выявления ее метастазов.

Рак надпочечника (адренокортикальная карцинома)

Рак надпочечника - редкое образование кортикального слоя надпочечников с высоким потенциалом злокачественности. На его долю приходится 0,05-0,2% всех злокачественных новообразований; 0,002% онкологических заболеваний детского возраста. В основном рак надпочечников у детей является гормонально-активным и проявляется вирилизацией (более 90%).

В редких случаях образование растет как бессимптомная опухоль. В конце концов аденокарцинома надпочечника проявляется синдромом "масс-эффекта" без эндокринных нарушений (20%) и синдромами эндокринных нарушений (синдром Кушинга - до 40%, синдром вирилизации - до 20, синдром феминизации - до 6, синдром Кона - около 1%).

Локализация: супраренальная, как правило, односторонняя (90%, чаще поражается левый надпочечник).

Гормонально-активные опухоли на момент выявления имеют диаметр до 5 см. Молчащие опухоли (без эндокринной активности) на момент выявления имеют диаметр 10 см и более. Именно поэтому бывает довольно трудно выявить принадлежность опухоли к одному из органов, а также определить признаки прорастания в окружающие ткани и органы. В дифференциальной диагностике может помочь тот факт, что рак надпочечника имеет преимущественно экспансивный рост, вызывая деформацию и смещение смежных органов, а инфильтрация окружающих органов наблюдается при гигантских опухолях.

Адренокортикальная карцинома - крупное супраренальное образование с признаками инвазивного роста. Обычно содержит кальцинаты, участки кистозной дегенерации и кровоизлияния.

Местное распространение: почечная вена, нижняя полая вена.

Стадии рака надпочечника:

Проявления опухолей без эндокринной активности (50% на момент выявления):

Проявления гормонально-активных опухолей:

УЗ-семиотика

УЗ-семиотика зависит от размера и тканевой структуры опухоли.

Новообразования небольших размеров по эхогенности схожи с корковым веществом почек.

Новообразования больших размеров имеют неровные контуры и неоднородную структуру за счет наличия участков некроза и кровоизлияний. Инфильтративный рост опухоли наблюдается в клетчатку и почечную и нижнюю полую вены (рис. 8-13, а-в).

Различить доброкачественную и злокачественную опухоли коры надпочечника практически невозможно при отсутствии признаков инфильтративного роста и метастазирования.

Выявление по данным УЗИ опухоли большого размера, а также некротических и геморрагических изменений в ней более характерно для злокачественных опухолей. При запущенных стадиях, при прямой инвазии рака надпочечника в почечную ткань также трудно дифференцировать данные изменения от инфильтрации почечно-клеточного рака надпочечника. В этих случаях может помочь выполнение МРТ или КТ.

Метастазы в надпочечник

Метастаз злокачественной опухоли в надпочечники - солидное или диффузное мягкотканное образование надпочечника.

Надпочечники являются частым местом метастазирования злокачественных новообразований различной локализации. После легких, печени и костей они занимают 4-е место по частоте вторичного опухолевого поражения.

Наиболее частыми источниками являются злокачественные опухоли легких (рис. 8-14, а, б), молочной железы (рис. 8-15), кожи (меланома), почек (рис 8-16, а, б), щитовидной железы и толстой кишки.

Наличие метастазов в надпочечники свидетельствует о IV стадии опухолевого процесса.

Вторичное поражение надпочечников выявляется в 25% случаев при опухолях эпителиального происхождения по данным аутопсии.

Может наблюдаться поражение одного или обоих надпочечников, размеры метастазов вариабельны.

Чаще метастазы имеют вид солидных образований в паренхиме надпочечников.

Вторичное поражение надпочечника может быть обусловлено контактным прорастанием в него опухоли соседнего органа.

Злокачественная меланома метастазирует в надпочечники в 50% случаев.

Рак легкого и молочной железы дает метастазы в надпочечники в 30-40% случаев.

Злокачественные опухоли почек и ЖКТ - в 10- 20% случаев.

Наиболее часто вторичное опухолевое поражение надпочечников протекает бессимптомно. При деструкции более 90% ткани железы возникает адренокортикальная недостаточность (болезнь Аддисона), которой сопутствуют прогрессирующая слабость, потеря массы тела, анорексия, тошнота, рвота, гипотензия, пигментация кожи.

Клинический профиль: пациент с верифицированной злокачественной опухолью и симптомами болезни Аддисона.

УЗ-семиотика

Метастазы в надпочечники не имеют специфической УЗ-картины. У мелких метастазов обычно однородная эхоструктура с гипоэхогенным сигналом. С увеличением размеров в них часто наблюдаются некротические и геморрагические изменения. Примерно в 50% случаев имеется двустороннее метастатическое поражение надпочечников.

В затруднительных случаях показана МРТ для дифференциальной диагностики аденом и злокачественных поражений надпочечников.

Лимфома

Лимфома - злокачественная опухоль из В-лимфоцитов.

Первичная лимфома надпочечников встречается крайне редко; вторичное вовлечение надпочечников в патологический процесс встречается примерно у 25% больных. Нередко поражение надпочечников развивается при неходжкинской лимфоме (4% случаев). Диффузно-клеточный тип поражения наблюдается чаще, чем узловой. В 50% случаев процесс является двусторонним; как правило, сочетается с ретроперитонеальной лимфаденопатией.

УЗ-семиотика

Гипоэхогенное образование, преимущественно гомогенной структуры. Может содержать участки повышенной эхогенности. Часто наблюдается увеличение размеров обоих надпочечников.