Гнойная хирургия кисти. Атлас

С учетом преобладающего бактериального характера хирургических инфекций кисти идентификация возбудителя имеет серьезное научное и практическое значение. К сожалению, проводимые посевы раневого отделяемого далеко не всегда дают положительные результаты. Практически 15–40% посевов оказываются отрицательными, не позволяя судить о виде возбудителя [20–22]. Среди выделенных преобладающий микроорганизм при инфекциях кисти золотистый стафилококк (30–60%), что в целом характерно для инфекций мягких тканей и опорно-двигательного аппарата [20, 23, 24]. Однако если приоритетная роль S. aureus в развитии инфекций кисти признается большинством авторов, то существенные разночтения касаются частоты выделения его полиантибиотикоустойчивой формы Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA ). Распространенность MRSA имеет значительные региональные различия. Она максимальная на Северо-Американском континенте, и особенно в США, достигая, по данным различных авторов, 50–70% [23, 25–27]. В европейских странах отмечается тенденция к увеличению распространения MRSA с севера на юг. Минимальные показатели регистрируются в скандинавских странах Дании, Швеции, Норвегии (<5%), максимальные в странах южной Европы: Португалии, Испании, Италии, Греции (25–50%) [28–30]. В Российской Федерации уровень распространенности MRSA составляет до 10% [30–32]. Результаты некоторых исследований демонстрируют высокую частоту выделения MRSA при хирургических инфекциях у заключенных, наркоманов, употребляющих внутривенные наркотики, а также у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта. Роль MRSA резко возрастает среди пациентов с хроническими инфекциями кисти и повторно госпитализированных лиц [33]. Опубликованы данные о том, что среди пациентов с инфекциями кисти MRSA чаще встречался при задержке начала лечения более чем на 2 сут [34]. Его идентификация имеет важное значение для выбора антибактериального препарата. Однако если факт выделения MRSA безоговорочно определяет необходимость назначения соответствующих антибактериальных препаратов, то характер стартовой эмпирической антибактериальной терапии служит предметом дискуссий. Значительная часть авторов сторонники назначения активных в отношении MRSA препаратов только после его идентификации [35–37]. Другая группа экспертов считает необходимым во всех случаях, подозрительных на стафилококковую инфекцию, применять антибиотики, к которым чувствительны штаммы MRSA [19, 38]. Существует и третье мнение: стартовая эмпирическая терапия анти-MRSA препаратами оправданна в регионах с высоким уровнем распространенности MRSA (>10–15%), а также в группах риска по данному виду инфекции [39, 40]. Учитывая быстрое распространение MRSA в отдельных регионах, лечебным учреждениям рекомендовано разработать алгоритмы лечения инфекций кисти, основываясь на собственном опыте [19].

Наряду с золотистым стафилококком частыми возбудителями инфекций кисти считаются различные виды стрептококков, в том числе самый патогенный из них β-гемолитический стрептококк группы А Streptococcus pyogenes . Этот микроорганизм, помимо гнойных процессов, способен вызывать и некротизирующую инфекцию как в виде единственного возбудителя, так и в ассоциации с S. aureus . Другие виды стрептококков, несмотря на достаточно высокую частоту идентификации, обладают меньшей патогенностью [41, 42].

Укушенные раны характеризуются высоким уровнем грамотрицательной микрофлоры и, в ряде случаев, анаэробов, хотя идентификация последних может быть затруднена в связи с особыми условиями забора материала и культивирования. Особенностью микробной флоры, встречающейся при укусах животных, является частое выделение грамотрицательного микроорганизма Pasteurella multocida , относящегося к возбудителям зоонозных инфекций. Попадая в ткани при укусах животных, он может вызывать гнойный процесс, в том числе и с тяжелыми системными проявлениями [43].

Моноинфекция при гнойных заболеваниях кисти встречается во многих случаях (50–80%). Ассоциации микроорганизмов наблюдаются как при острых, так и при хронических гнойных процессах, особенно часто у иммуноскомпрометированных пациентов [44]. И, хотя патогенность микроорганизмов в ассоциациях может иметь существенные различия, факт их наличия остается важным с точки зрения проведения рациональной антибиотикотерапии (рис. 3) .

Классификация гнойных заболеваний кисти имеет большое научное, практическое и методологическое значение. Основной классификацией этой патологии в Российской Федерации служит классификация Г.П. Зайцева (1938), сформированная по анатомическому принципу [45].

Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти (Зайцев Г.П., 1938).

В последующем эта классификация была дополнена отечественными авторами [46–48]. Наиболее значимым в практическом отношении можно считать выделение комбинированной и сочетанной флегмоны кисти. При комбинированной флегмоне присутствуют одновременно панариций и любая из флегмон кисти. Для сочетанной флегмоны характерно одновременное поражение двух и более клетчаточных пространств кисти.

В англоязычной литературе распространена классификация гнойных заболеваний кисти H. Brown (1978) . В ней выделены следующие формы гнойно-воспалительных процессов: cellulitis, necrotizing fasciitis, paronychia, felon, pyogenic flexor tenosynovitis, deep space infections, septic arthritis, and osteomyelitis [5]. Классификация отличается компактностью при меньшей анатомической детализации форм инфекции кисти. Принципиальным является включение некротизирующего фасциита (НФ) как особой формы инфекционного процесса.

Лечение пациентов с гнойной инфекцией кисти базируется на общих принципах лечения хирургической инфекции и включает в себя хирургическую обработку гнойного очага, местное лечение ран, реконструктивные кожно-пластические операции. Хирургическое лечение дополняется антибактериальной и, при наличии показаний, интенсивной терапией. Важная роль при лечении патологии кисти отводится реабилитационным мероприятиям, позволяющим минимизировать функциональные нарушения, возникающие в результате повреждений или гнойных заболеваний кисти [49–51].

Хирургическая обработка патологического очага краеугольный камень при лечении гнойных заболеваний и осложненных инфекцией травматических повреждений кисти характеризуется рядом особенностей. Сложное анатомическое строение с большим количеством суставов, сухожилий, нервов и клетчаточных пространств определяет необходимость использования особых подходов и доступов к гнойным очагам. В гнойной хирургии кисти важнейшее значение придается малотравматичности хирургического доступа и учету условий для последующего заживления ран [40, 52]. Хорошее кровоснабжение кисти дает возможность в значительном числе случаев завершать проведение хирургической обработки наложением первичного шва, дополняемого, как правило, дренажно-промывной системой [10, 48]. При невозможности однократной хирургической санации используют тактику повторных хирургических обработок, швы не накладывают. Вопрос о возможности и целесообразности хирургического закрытия ран на заключительном этапе лечения решают в индивидуальном порядке с учетом размера, локализации раны, сопутствующей патологии пациентов [10, 53]. Спектр хирургических вмешательств, направленных на закрытие ран в области кисти, очень широк. Приоритет отдается операциям, способствующим восстановлению полноценного кожного покрова [54–56]. Среди них пластика местными тканями обладает значимыми преимуществами, однако в условиях их дефицита, что в целом характерно для кисти, применяются вмешательства, связанные с перемещением полнослойных кожных лоскутов на питающей ножке. Это могут быть как региональные лоскуты с предплечья, так и лоскуты с отдаленных частей тела: на временной питающей ножке или микрососудистых анастомозах. При невозможности выполнения полнослойной кожной пластики выбирают пластику расщепленным аутодермотрансплантатом [57, 58]. Разнообразные кожно-пластические операции будут детально рассмотрены в соответствующих разделах настоящей книги.

Хорошая визуализация во время проведения хирургических вмешательств на кисти достигается не только с помощью оптимального оперативного доступа, но и за счет обескровливания конечности на время операции благодаря применению пневмоманжеты с рабочим давлением 220–250 мм рт.ст. (рис. 4) . Продолжительность периода ишемии не должна превышать 1 ч, что необходимо учитывать во время операции.

При проведении местного лечения ран после хирургической обработки может быть использован весь основной спектр существующих методик от низкочастотного ультразвука и излучения лазера до плазменного потока и отрицательного давления (negative pressure wound therapy ) [19, 59–61].

Антибактериальная терапия базируется на результатах микробиологического анализа. Однако с учетом существенных задержек в их получении или отсутствия роста бактериальной флоры стартовая антибактериальная терапия, как правило, носит эмпирический характер [62, 63]. В ее основу положены результаты ранее проведенных исследований, а также данные о том, что характер раневой микрофлоры зависит и от причин, приведших к возникновению гнойного процесса [64–67]. Такие факторы, как высокая частота случаев полимикробной инфекции, возрастающая роль грамотрицательной микрофлоры, значительное число отрицательных результатов микробиологических исследований при гнойных заболеваниях кисти, определяют целесообразность использования при стартовой эмпирической терапии препаратов широкого спектра действия или комбинации антибиотиков. Нельзя не отметить, что учитываются их доступность, стоимость, частота возникновения и характер побочных эффектов [46, 68]. Наиболее часто назначаемые антибактериальные препараты при хирургических инфекциях кисти представлены в табл. 1 .

Таким образом, хирургические инфекции кисти распространенная патология, требующая своевременной диагностики и незамедлительной хирургической помощи. Анатомические особенности кисти определяют необходимость соблюдения ряда условий при проведении хирургических вмешательств, что выделяет гнойную хирургию кисти в особый раздел хирургической специальности, занимающейся вопросами лечения гнойных заболеваний и гнойных осложнений разной локализации. В дальнейших разделах настоящего издания будут проиллюстрированы основные подходы к хирургическому лечению различных гнойных заболеваний кисти, а также глубоких отморожений.

Среди поверхностных форм панариция выделяют кожный, подкожный, подногтевой панариций и паронихию воспаление околоногтевого валика [45]. В классификации H. Brown (1978) им соответствуют две формы: felon, paronychia [5, 45]. Для поверхностных форм воспаления характерно преобладание местных воспалительных проявлений над общими. Кожный и подкожный виды панариция чаще возникают на ладонной поверхности, что связано с высокой частотой ее травматизации. В большинстве случаев поражаются большой и указательный пальцы, играющие ведущую роль в функции кисти [40, 69].

Для кожного панариция характерно внутрикожное расположение очага воспаления чаще на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Образующийся гной отслаивает эпидермис с формированием пустулы. Ограниченный характер патологического процесса определяет и умеренную по сравнению с другими формами панариция выраженность клинических проявлений. К ним относятся: пульсирующая боль умеренной интенсивности, гиперемия кожи, локальный отек и ограничение движений, обусловленное усилением боли. Для стадии гнойного воспаления типично образование имеющей характерный вид пустулы с перифокальным отеком и гиперемией. В редких случаях могут наблюдаться явления лимфангита и регионарного лимфаденита (рис. 5) .

Оперативное лечение заключается в иссечении отслоившегося эпидермиса, после чего на фоне местного лечения воспаление быстро стихает. Всегда следует помнить о возможности сочетанной кожно-подкожной формы панариция, при которой гной из подкожной жировой клетчатки через точечное отверстие в дерме отслаивает эпидермис, имитируя кожный панариций. Название этой формы "по типу запонки" наилучшим образом отражает характер распространения гноя. Данный вариант заболевания не всегда можно распознать до операции, да и во время оперативного вмешательства возможны диагностические ошибки, результатом которых может стать недостаточная по объему операция. Такие диагностические приемы, как точечная инструментальная пальпация тканей вокруг пустулы и тщательная интраоперационная ревизия дермы после иссечения отслоившегося эпидермиса, помогут поставить правильный диагноз.

Подкожный панариций относится к числу самых распространенных форм панариция. Воспалительный процесс в этом случае локализуется в подкожной жировой клетчатке преимущественно по ладонной поверхности. Нельзя не отметить важную анатомическую особенность этой области. Ладонная жировая клетчатка пальцев разделена на ячейки соединительнотканными тяжами, идущими от дермы к надкостнице ногтевой фаланги и к синовиальному влагалищу сгибателя пальца в области средней и основной фаланг. Подобное строение способствует распространению инфекции при подкожном панариции в глубину с развитием в случае несвоевременного или неадекватного хирургического лечения костного панариция, артрита межфалангового сустава, тендовагинита сгибателя пальца. Возникновение воспалительного процесса в ограниченном соединительнотканными перегородками пространстве приводит к сильной боли, а нарушения микроциркуляции к прогрессирующему некрозу тканей. Для подкожного панариция любой локализации характерны выраженный отек пальца, гиперемия кожи и ограничение движений из-за боли. Границы распространения гнойного процесса помогает установить инструментальная пальпация, обычно для этого используется пуговчатый зонд. Наряду с местными симптомами воспаления могут отмечаться и общие: лихорадка, лейкоцитоз в общем анализе крови. Диагноз ставится на основании характерных клинических данных и определяет показания к проведению экстренного оперативного вмешательства. При отсутствии противопоказаний используется проводниковая анестезия по Лукашевичу–Оберсту или Усольцевой в зависимости от локализации воспаления. Оперативный доступ предполагает клюшкообразный разрез на ногтевой фаланге или продольные разрезы по переднебоковым поверхностям в области средней и основной фаланг. Выполняется ревизия гнойного очага, позволяющая исключить распространение гнойного процесса на глубжележащие анатомические структуры, и некрэктомия. Радикальность хирургической обработки и нерезко выраженные перифокальные воспалительные изменения с отсутствием расстройств микроциркуляции кожи позволяют завершить операцию дренированием очага тонкими силиконовыми дренажами и наложением первичных швов. Пристальное внимание обращают на хорошую адаптацию краев ран, исключая возникновение явлений ишемии кожи после наложения швов. При отсутствии условий для наложения первичного шва раны дренируют, но не ушивают. После стихания воспалительных явлений они обычно хорошо заживают вторичным натяжением (рис. 6) .

Паронихия также часто встречается и представляет собой воспаление околоногтевого валика. Обычно она возникает в результате дефектов при выполнении маникюра и травматичном удалении заусенцев, встречаясь у женщин значительно чаще (рис. 7) . Развитие воспалительного процесса сопровождается гиперемией, отеком и гипертрофией пораженного околоногтевого валика, который приобретает характерный вид. Гной может прорваться наружу, но в большинстве случаев это приводит лишь к затяжному течению патологического процесса. Также возможно распространение гноя под ногтевую пластинку с развитием подногтевого панариция. Местные воспалительные явления при паронихии преобладают, а общие обычно минимальны или отсутствуют. Консервативное лечение может быть эффективным только на стадии серозного воспаления. Однако с учетом того, что пациенты редко обращаются за медицинской помощью в ранние сроки, основным методом лечения паронихии является хирургический. Операцию проводят под проводниковой анестезией по Лукашевичу–Оберсту, предполагается вскрытие околоногтевого валика с учетом распространенности воспаления (рис. 8) . После удаления гноя и некрэктомии проводят тщательную ревизию раны, чтобы не пропустить распространение гноя под основание ногтевой пластинки и обеспечить условия для эффективного дренирования. Наличие гноя под основанием ногтевой пластинки служит показанием для ее резекции в пределах отслойки. После хирургической санации гнойного очага швы, как правило, не накладывают. Рана заживает вторичным натяжением. При этом важно не допустить преждевременного слипания ее краев с формированием остаточной полости, которая может стать причиной хронического течения воспалительного процесса.

Подногтевой панариций развивается в результате колотых ранений, проникающих под ногтевую пластинку, или при нагноении посттравматической подногтевой гематомы. Диагноз устанавливается на основании характерных клинических данных, когда гной просвечивает через ногтевую пластинку (маникюр может затруднять визуализацию очага), а нажатие на нее вызывает резкое усиление боли (рис. 9) . Объем оперативного вмешательства, проводимого под проводниковой анестезией, учитывает характер распространения гноя под ногтевой пластинкой. Ее полное удаление целесообразно только в случаях тотального распространения гноя и отслойки пластинки. Во всех остальных случаях оправданны различные виды ее резекции. Это может быть как клиновидная резекция, так и удаление основания ногтевой пластинки (например, при осложнении паронихии), а также нанесение перфорационного отверстия, соответствующего очагу гнойного воспаления. Стремление минимизировать резекцию ногтя не должно сопровождаться ухудшением условий для дренирования. Резекцию ногтевой пластинки следует проводить атравматично, чтобы не повредить матрикс, что может стать причиной деформации ногтя при его восстановлении.

В соответствии с классификацией Г.П. Зайцева, к глубоким формам панариция относятся:

Сухожильный панариций гнойное воспаление синовиального влагалища сгибателя пальца. С учетом анатомии синовиальных влагалищ сгибателей, выходящих за пределы пальцев, более правильным термином, характеризующим это патологическое состояние, считается "тендовагинит" (tenosynovitis в англоязычной литературе). Эта патология будет рассмотрена в отдельном разделе.

Костный панариций не что иное, как остеомиелит фаланги пальца. Частота его возникновения отличается, по данным различных авторов, однако, по мнению большинства, наблюдается он достаточно часто. Особенностью костного панариция является его преимущественно вторичный характер. В этом случае воспаление костной ткани происходит в результате перехода гнойного процесса из окружающих мягких тканей. Часто костный панариций это осложнение подкожного панариция при дефектах хирургического лечения или несвоевременном обращении пациентов за медицинской помощью. Однако остеомиелит фаланги может развиваться и первично, например при ранениях с повреждением костной структуры. Ногтевая фаланга типичная локализация костного панариция. Клиническая картина костного панариция во многом зависит от его острого, подострого или хронического течения. Первичный костный панариций по своим клиническим проявлениям может напоминать подкожный, отличаясь менее выраженной гиперемией и сильной распирающей болью. Возникающий воспалительный отек окружающих мягких тканей может приводить к характерной деформации фаланги. Значительно выше и частота возникновения общих воспалительных проявлений. Подострое или хроническое течение костного панариция характеризуется меньшей выраженностью воспалительных явлений. Заболевание часто маскируется прооперированным подкожным панарицием, когда стихают острые воспалительные явления при сохраняющемся отеке и незаживающей ране, постепенно приобретающей вид гнойного свища. Проведенное рентгенологическое обследование только спустя 10–12 дней с начала воспаления позволяет выявить костно-деструктивные изменения, что необходимо учитывать в клинической практике [70, 71]. Хирургическое лечение костного панариция предусматривает выбор малотравматичного доступа, радикальную остеонекрсеквестрэктомию и, насколько допустимо, закрытие раны швами. Оперативный доступ призван обеспечить возможность для полноценной хирургической обработки гнойного очага с учетом условия для последующего заживления раны. При поражении ногтевой фаланги оптимальным считается клюшкообразный разрез по менее функционально значимой стороне пальца. Наличие гнойного свища или раны иной локализации (например, по ладонной поверхности фаланги) не является основанием для изменения хирургического доступа. Во избежание образования грубых рубцов остеонекрэктомия проводится через традиционный клюшкообразный разрез, а патологически измененные ткани в области гнойного свища или раны экономно иссекаются либо выскабливаются острой ложкой. Завершение операции дренированием с помощью тонкого силиконового дренажа и наложением первичных швов на основную операционную рану позволяет создать оптимальные условия как для ликвидации инфекции, так и для достижения хороших функционального и косметического результатов. Важное значение придается малотравматичности при выполнении остеонекрэктомии. Грубое манипулирование металлическими инструментами может способствовать нарушениям кровообращения костной фаланги и прогрессированию остеомиелита. Для остеонекрэктомии при костном панариции чаще используются острые костные миниложки, реже минифрезы. Хорошие перспективы для атравматичного удаления нежизнеспособной костной ткани открывает применение специализированного ультразвукового (УЗ) скальпеля.

Наряду с хирургическим лечением большинство авторов при костном панариции придают важное значение пролонгированной антибактериальной терапии, которая может продолжаться от 2 до 6 нед [72, 73]. На амбулаторном этапе преимущественно используют пероральные антибиотики с учетом результатов интраоперационного микробиологического исследования.

Значительно чаще, чем костный, встречается костно-суставной панариций , для которого характерны деструктивные изменения в области суставов (рис. 10, 11) . Детальное описание этого варианта патологического процесса дано в разделе "Гнойные артриты межфаланговых и пястно-фаланговых суставов".

Пандактилит самый тяжелый патологический процесс из всех видов панариция, характеризующийся вовлечением в гнойно-воспалительный процесс большинства мягких тканей пальца, а также костно-суставных структур [39, 70, 74]. Развитие пандактилита отличается значительным числом выполняемых ампутаций пальца, составляющих по разным данным от 15 до 60% (рис. 12) . Такое определение пандактилита не позволяет выделить довольно большое количество вариаций воспалительного процесса, встречающихся при этом заболевании. Вряд ли можно согласиться с отождествлением пандактилита и гангрены пальца, хотя это и наблюдается в ряде случаев в клинической практике. С другой стороны, тотальное гнойно-некротическое воспаление тканей только ногтевой фаланги также нельзя с достаточным количеством оснований рассматривать как пандактилит. Наибольшей конкретикой в определении понятия пандактилита отличается мнение авторов, которые считают, что "пандактилит это неспецифическое гнойно-некротическое заболевание пальца, распространяющееся не менее чем на две фаланги и поражающее кожу, подкожную клетчатку, сухожильные структуры пальца, кость или хотя бы один из суставов" [2]. Диагноз "пандактилит" имеет важное значение не только с точки зрения оценки возможности проведения органосохраняющего лечения, но и для прогнозирования его функциональных результатов, поскольку только лишь сам факт сохранения пальца не может рассматриваться как хороший результат лечения. В этой связи представляется важным выделение группой авторов во главе с А.П. Чадаевым (1996) трех анатомических вариантов пандактилита: тыльного, ладонного и тотального [48].

Развитие пандактилита чаще происходит вторично в результате несвоевременного или неадекватного лечения других форм панариция. Развитию заболевания могут способствовать и нарушения кровообращения пальца в результате травматических повреждений, а также высокая вирулентность бактериальной флоры. Прогрессирующее воспаление при пандактилите сопровождается некротическими изменениями в тканях, а клиническое течение чаще бывает острым или подострым. Среди местных симптомов преобладают выраженный отек, деформация пальца с резким нарушением его функции. Обычно отмечаются резкие нарушения микроциркуляции кожных покровов, приобретающих синюшно-багровый цвет. В большинстве случаев характерны и общие воспалительные явления.

При хирургическом лечении пандактилита принимают во внимаение локализацию и распространенность патологических изменений в тканях пальца. Используют, как правило, боковые разрезы, обеспечивающие широкий доступ для оценки объема поражения тканей и удаления нежизнеспособных структур. Поскольку в воспалительный процесс вовлекается синовиальное влагалище сгибателя, разрез продолжают на ладонь. Во многих случаях из-за выраженности и распространенности воспаления при пандактилите однократной хирургической обработки бывает недостаточно. Часто формируются вторичные некрозы. Применяемая тактика повторных хирургических обработок, проводимых с интервалом 24–48 ч, позволяет, наряду с ликвидацией воспалительного процесса, сохранить максимальное количество тканей, что крайне важно для последующей реабилитации. Наложение первичного шва при лечении пандактилита считается скорее исключением, чем правилом. Лишь при уменьшении отека тканей, восстановлении микроциркуляции, полном удалении некротизированных элементов создаются благоприятные условия для хирургического закрытия ран. Показания к выполнению ампутации пальца рассматривают в индивидуальном порядке, при этом первичная ампутация бывает обоснованна в случаях тотального некроза тканей пальца (рис. 13, 14) . Применение существующего комплекса методов лечения гнойных ран (низкочастотный ультразвук, излучение лазера, плазменный поток, отрицательное давление, протеолитические ферменты) способствует купированию воспалительных явлений, минимизирует риск формирования вторичных некрозов, создавая условия для сохранения максимального количества тканей.

Сухожильные влагалища ладонной поверхности пальцев кисти это туннельно-сводчатые образования, вмещающие в себя сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Внутренняя поверхность сухожильных влагалищ выстлана тонкой синовиальной оболочкой перитенонием . Данное образование служит продолжением синовиального листка, покрывающего непосредственно сухожилия. Этот внутренний листок называется эпитенонием . Передняя складка между эпи- и перитенонием, расположенная на задней поверхности сухожилий сгибателей в виде дупликатуры, как бы подвешивающей сухожилие на костных фалангах, называется мезотенонием . Синовиальные влагалища сухожилий пальцев представляют собой замкнутые пространства и содержат небольшое количество синовиальной жидкости (рис. 15) .

Влагалища сухожилий сгибателей имеют скудную сосудистую сеть и в основном заполнены синовиальной жидкостью, через которую также происходит питание сухожилий. Она служит хорошей питательной средой для роста бактерий. Проникновение бактерий в синовиальную жидкость с развитием воспаления приводит к повышению давления внутри замкнутого пространства и нарушению кровотока, что в конечном итоге становится причиной некроза сухожилия. В связи с тем, что объем синовиального влагалища незначительный, при скоплении там даже небольшого гнойного содержимого возникают сильнейшие боли, хотя при вскрытии полости синовиальных сухожильных влагалищ может выделиться всего лишь несколько капель гноя.

Возбудителями обычно являются Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. Смешанная микробная флора чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом или ослабленным иммунитетом. Eikenella corrodens может высеваться из гнойных очагов при укусах человека, а Pasteurella multocida после укусов животных [2, 58, 76].

Сухожильные влагалища II–III–IV пальцев имеются только на пальцах, оканчиваясь слепо на уровне пястно-фаланговых сочленений и проецируясь на кожу ладонной поверхности кисти в области ее дистальной поперечной кожной складки. Эти влагалища не соединяются друг с другом и с синовиальными сумками предплечья.

Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят через всю ладонь, заканчиваясь на уровне лучезапястного сустава. Влагалище сухожилия I пальца кисти связано с лучевой сумкой, а влагалище V пальца с локтевой. Лучевая и локтевая синовиальные сумки располагаются проксимальнее запястного канала. У 50–80% людей лучевая и локтевая сумки сообщаются [77]. Это способствует активной диссеминации микробной флоры из сухожильных влагалищ I пальца в V палец или наоборот. В запущенных случаях гнойный процесс может прорваться на предплечье через локтевую или лучевую синовиальные сумки и вызвать флегмону в пространстве над квадратным пронатором (пространство Пирогова–Парона).

Входными воротами для инфекции служат травматические повреждения, которые чаще происходят в области сгибательной складки пальца, где влагалище сухожилия находится достаточно поверхностно. Симптомы проявляются в течение 48–72 ч после травматизации [40, 58]. Гематогенная диссеминация встречается редко, но ее следует подозревать, если нет колотых ран или травм в анамнезе.

Kanavel описал четыре классических признака гнойного тендовагинита сгибателей:

Последний признак встречается наиболее часто. Необходимо помнить, что боль в области пальца без движений может быть достаточно поздним симптомом.

Michon классифицировал гнойный тендовагинит сгибателей в зависимости от тяжести инфекции, выделяя три стадии [54]:

Диагностика острого тендовагинита сгибателя пальца достаточно проста вследствие характерной клинической картины. Однако это касается изолированного поражения сухожильного влагалища с его первичной травмой, которое встречается достаточно редко лишь у 5,3% пациентов с сухожильным панарицием. В клинической практике значительно больше случаев деструкции синовиального влагалища с распространением инфекции на окружающие ткани и анатомические структуры. При длительно текущем гнойном процессе в подкожной жировой клетчатке, неадекватном амбулаторном лечении диагноз тендовагинита может быть установлен только после проведения интраоперационной ревизии тканей [79].

Наличие травмы в проекции сухожильного влагалища должно сразу настораживать хирурга возможностью развития тендовагинита. При небольших колотых ранах (укусы кошки, укол иглой) на фоне минимальных воспалительных явлений в области входного отверстия могут наблюдаться признаки инфекции синовиальных влагалищ симптомы Kanavel (рис. 16) . Это выраженная боль, усиливающаяся при движении, вынужденное сгибательное положение пальца, что объясняется относительной декомпрессией сухожильного влагалища за счет увеличения его объема в этом положении. При этом отмечаются умеренные отек и гиперемия пальца, ярче выраженные по тыльной поверхности за счет более рыхлой жировой клетчатки. Пальпация, которую для точной локализации патологического процесса рекомендуется проводить инструментом (классически пуговчатым зондом), выявляет резкую болезненность по ходу сухожилия на всем протяжении. Попытка пассивного разгибания пораженного пальца вызывает внезапное усиление боли, а активные движения практически невозможны. Явления общей интоксикации организма при гнойном тендовагините часто не выражены. Вследствие быстрого повышения давления внутри синовиального влагалища клинические симптомы нарастают с большой скоростью, что нередко становится причиной обращения пациента в стационар, минуя амбулаторные подразделения. При раннем обращении пациентов тщательный сбор анамнеза и общеклиническое обследование помогают поставить правильный диагноз и своевременно приступить к оперативному лечению. Это, в свою очередь, позволяет минимизировать объем хирургического вмешательства, избежать некроза сухожилия, деструкции синовиального влагалища с распространением гнойного процесса на окружающие ткани. Консервативное лечение тендовагинита сгибателя пальца возможно лишь в самой начальной стадии, и при отсутствии положительной динамики в течение 12–24 ч необходимо хирургическое вмешательство [80]. Сопутствующий сахарный диабет или иммуноскомпрометированные состояния сдвигают вектор в сторону раннего хирургического вмешательства [81].

Значительно чаще колотой входная рана бывает рваной или резаной (укус собаки, травма инструментом). При этом формируется дефект мягких тканей и сухожильного влагалища, что не приводит к резкому повышения давления в нем и, соответственно, к сильной боли (рис. 17) . Воспалительные явления и клинические симптомы при этом могут нарастать сравнительно медленно. Пациенты зачастую лечатся самостоятельно или амбулаторно, а наибольшее внимание уделяется ране. Гнойно-некротический процесс распространяется как внутри сухожильного влагалища, так и снаружи, вызывая его некроз и вовлекая окружающую подкожную клетчатку. Таких пациентов обычно позже госпитализируют в стационар из-за отсутствия должного эффекта от амбулаторного лечения.

Еще сложней диагностировать тендовагинит, когда он возникает как осложнение других форм панариция [79]. Чаще это длительно леченный в амбулаторных условиях подкожный панариций без адекватной некрэктомии. В этом случае развивается вторичный некроз сухожильного влагалища при достаточно медленном нарастании характерных симптомов, но с гораздо большим объемом вовлеченных в патологический процесс окружающих тканей. Реже причинами гнойного тендовагинита становятся остеомиелит и гнойный артрит межфалангового или пястно-фалангового сустава. В подобных случаях патологический процесс уже рассматривается в рамках развития пандактилита. В запущенных случаях гной может прорваться наружу с формированием свищей, расположенных обычно в проекции сухожилия. Некроз сухожилия приводит к тому, что палец выпрямляется, а боль уменьшается из-за декомпрессии деструктивно измененного влагалища и поражения нервов.

Среди инструментальных методов диагностики используют главным образом рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Рентгенография кисти малоинформативна на ранних сроках заболевания, но в запущенных случаях позволяет заподозрить поражение гнойным процессом костно-хрящевых структур, а кроме того, исключить наличие рентгеноконтрастного инородного тела. Ультразвуковое исследование, являясь неинвазивным и распространенным методом, помогает визуализировать состояние сухожилия, оценить наличие и характер экссудата в синовиальном влагалище (рис. 18) . Однако качество описания ультразвуковой картины в значительной степени определяется квалификацией специалиста. Магнитно-резонансная томография (МРТ), будучи высокоинформативным методом исследования, в настоящее время не получила широкого распространения в диагностике гнойных заболеваний кисти. При этом и она далеко не всегда позволяет отличить гнойный тендовагинит сгибателей от других гнойно-воспалительных заболеваний [79].

Анатомические особенности синовиальных влагалищ различных пальцев определяют разные варианты течения гнойного тендовагинита. При прорыве гноя через проксимальные отделы синовиальных влагалищ сгибателей II–IV пальцев он попадает в срединное ладонное пространство и далее по каналам червеобразных мышц на тыльную поверхность кисти (рис. 19) . Гнойный процесс также может распространиться на костные и суставные структуры пальца.

По другому пути идет распространение инфекции при гнойном воспалении сухожильных влагалищ сгибателей I и V пальцев. С учетом того, что они заканчиваются в нижней трети предплечья, возможно проникновение гноя в пространство Пирогова–Парона, а также развитие перекрестной или U-образной флегмоны с вовлечением одновременно сухожильных влагалищ I и V пальцев. Эта флегмона считается самой тяжелой среди флегмон кисти и характеризуется серьезными функциональными нарушениями даже в случаях адекватного хирургического лечения. Ее характеризуют не только сильная боль и резко выраженное нарушение функции кисти в целом, но и высокая лихорадка, симптомы интоксикации организма. Движения в кисти, которая находится в вынужденном сгибательном положении, и кистевом суставе практически невозможны. Отмечается распространяющийся на предплечье отек, а гиперемия кожи при этом обычно слабо выражена, что характеризует глубокие воспалительные процессы (рис. 20) .

Оперативное лечение гнойного тендовагинита должно быть своевременным. На ранних стадиях заболевания именно фактор времени выполнения операции имеет решающее значение из-за угрозы нарушения питания и гибели сухожилия (рис. 21) .

Значительные успехи в лечении гнойных тендовагинитов сгибателей кисти были достигнуты после формулировки и внедрения в клиническую практику Wright (1943) концепции непрерывного катетерного орошения синовиального влагалища. Обеспечение непрерывного оттока экссудата способствовало уменьшению боли, отека, благоприятно влияя на раннее восстановление функции [82].

Carter и Neviaser впервые описали закрытый способ ирригации влагалища сухожилия при гнойном теносиновите сгибателей, при котором в синовиальное влагалище вводился дренаж непосредственно проксимальнее первого кольцевого блока в дистальной ладонной складке через зигзагообразный или поперечный доступ. Второй дренаж устанавливался в области дистальной складки сгибателя [83, 84].

Современный подход к лечению гнойных тендовагинитов сгибателей пальцев предполагает выполнение оперативного вмешательства под высокой проводниковой анестезией, обеспечивающей блокаду, включающую нижнюю треть предплечья. Обескровливание конечности создает условия для анатомичной хирургической техники.

Операция начинается с хирургической обработки входной раны и ревизии сухожильного влагалища. При его вскрытии обычно под давлением выходит небольшое количество гноя, что объясняется его малым объемом. Убедившись в отсутствии некрозов клетчатки и стенок влагалища, производят дугообразный разрез по Bunnell в проекции "слепого мешка" соответствующего сухожилия и вскрывают синовиальное влагалище. При этом, как правило, удаляют небольшое количество экссудата.

Для дренирования сухожильного влагалища используют перфорированный тонкий дренаж. Процесс его проведения может быть непрост из-за наличия кольцевидных связок в проекции межфаланговых суставов. Решению этой задачи способствует использование различных проводников. Деликатное и атравматичное выполнение этой манипуляции крайне важно, поскольку минимизирует травму сухожилия и его синовиального влагалища. Подобный подход касается хирургического лечения тендовагинитов сгибателей II–IV пальцев (рис. 22) .

При поражении сухожильных влагалищ I или V пальцев возникает необходимость проведение дренажа через canalis carpalis до нижней трети предплечья, часто с использованием дополнительного разреза в области тенар или гипотенар (рис. 23) . Иногда из-за анатомических особенностей или облитерации сухожильных влагалищ в проксимальной части не удается провести дренаж на всем протяжении. В таких случаях его выводят, не доходя до предплечья. Декомпрессии и санации основной части влагалища бывает достаточно, что мы не раз наблюдали в своей клинической практике (рис. 24, 25) . Дренаж промывают растворами антисептиков, на раны накладывают швы.

При наличии обширного раневого дефекта или признаков деструкции синовиального влагалища с вовлечением в гнойный процесс подкожной жировой клетчатки используется зигзагообразный разрез по Bruner по ладонной поверхности фаланг. Этот разрез предпочтительнее бокового, так как обеспечивает отличную визуализацию, позволяя провести полноценную ревизию и адекватную некрэктомию. Кроме того, его можно разворачивать в нужную сторону, а также, при необходимости, продлевать на ладонную поверхность. Заживление подобного разреза характеризуется формированием негрубых рубцов, не нарушающих функцию пальца (рис. 26) .

Скальпелем рассекают только кожу. Затем следует деликатная препаровка тканей, производимая тупым и острым путем с использованием микроинструментов. Обычно хорошо визуализируются ладонные сосудисто-нервные пучки, которые аккуратно отодвигают и не повреждают при проведении ревизии и некрэктомии. Тщательно иссекают выявленные некрозы кожи, подкожной клетчатки и сухожильного влагалища. Оценивают жизнеспособность сухожилий сгибателей. К явным признакам их нежизнеспособности относят тусклый желтовато-серый цвет и разволокненность. Удаляют только явно нежизнеспособные участки сухожилий. Выявленные при проведении ревизии затеки гноя в клетчаточные пространства кисти вскрывают и дренируют с помощью дополнительных разрезов. Операцию стараемся завершить наложением первичных швов. В случаях выраженного перифокального воспаления применяем наводящие швы, чтобы прикрыть открытые участки сухожилий кровоснабжаемыми тканями. И только в случаях выраженной ишемии кожных лоскутов и неуверенности в радикальности хирургической обработки швы не накладываем, ограничиваясь повязкой с антисептиками. Хотя и в этих случаях, как правило, через 3–4 дня выполняем повторную хирургическую обработку, завершаемую наложением ранних вторичных швов (рис. 27) . Используемые в качестве дренажей перфорированные силиконовые трубки выводим на кожу через отдельные проколы, обеспечивая раздельное дренирование синовиального влагалища и подкожной полости. При распространении гнойного процесса на пространство Пирогова–Парона его вскрывают двумя отдельными разрезами по боковым поверхностям в нижней трети предплечья и дренируют перфорированными трубками (рис. 28) . Обязательной является послеоперационная иммобилизация пальца лонгетой в функционально выгодном (полусогнутом) положении.

При благоприятном исходе заболевания раны заживают по типу первичного натяжения. Однако в отдельных случаях в результате некроза кожных лоскутов или большого дефекта мягких тканей остаются раны с находящимися в дне участками жизнеспособных сухожилий. В таких случаях решается вопрос о проведении их хирургического закрытия с помощью ранних кожно-пластических операций.

Несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью или неадекватное хирургическое лечение способствуют распространению гнойно-некротического процесса с формированием обширного некроза мягких тканей, в результате чего может потребоваться ампутация пальца. Риск ампутации при гнойном тендовагините сгибателей пальцев существенно возрастает при сопутствующем сахарном диабете, заболевании периферических сосудов, хронической болезни почек [85].

Антибактериальную терапию при инфекции синовиальных влагалищ проводят в соответствии с общими принципами лечения гнойных заболеваний кисти, описанными в соответствующем разделе.

Перенесенная инфекция синовиальных влагалищ сгибателей пальцев негативно сказывается на функции кисти. Гнойное воспаление синовиальных влагалищ, а также кратковременное нахождение в них инородных тел в виде дренажей по стиханию воспаления ведет к быстрому формированию рубцов и потере подвижности. Процент контрактур пальцев после перенесенного гнойного тендовагинита достигает 72,6%, а развитие анкилоза констатировано у 20,5% пациентов [46]. По другим данным, от 10 до 25% пострадавших не могут восстановить полный активный диапазон движений. В результате рубцевания сухожилия теряют свою эластичность и могут разорваться при дальнейшей активной деятельности [86, 87]. Для предотвращения или минимизации последствий перенесенного тендовагинита реабилитация должна быть начата в раннем послеоперационным периоде [88, 89]. Мы рекомендуем начинать разработку пораженного пальца сразу после удаления дренажей. Применение комплекса активных и пассивных движений под контролем специалиста наряду с физиотерапевтическими процедурами, способствующими улучшению микроциркуляторного кровообращения, могут быть рекомендованы для восстановления объема движений и минимизации скованности. При сильном ограничении диапазона движений может быть рассмотрен вопрос о проведении тенолиза вне фазы воспаления [89].

В большинстве случаев (до 85–90%) инфекция попадает в сустав непосредственно при повреждении тканей в результате бытовой или производственной травмы, укусах животных, человека, медицинских манипуляциях [91]. Укусы кошек значительно чаще, чем укусы собак, приводят к гнойному воспалению суставов. Это связано с различиями в анатомии и механизме укуса. Укусы собак отличаются дробящим и разрывающим механизмом, связанным с тупыми по своей природе зубами собак. Острые зубы кошек, пронзая ткани, оставляют после себя бактериальный след подобно игле для инъекций. Этот механизм характеризуется небольшим повреждением тканей, способствуя задержке бактерий в глубоких слоях, что и приводит к тяжелым инфекционным осложнениям [16, 58]. Типичная причина развития гнойного артрита пястно-фалангового сустава травматическое повреждение, называемое травмой сжатого кулака (рис. 30) . Оно опасно не только фактом контаминации тканей патогенной микрофлорой из ротовой полости, но и вероятным повреждением сухожилия разгибателя, капсулы сустава и головки пястной кости [39, 98]. Иногда гнойный артрит развивается в результате распространения инфекции на сустав из окружающих мягких тканей при подкожном панариции, тендовагините сгибателя пальца [99]. Значительно более редким (до 10–12%) считается гематогенный путь проникновения инфекции в сустав, причем источник в большинстве случаев остается неустановленным [91, 93].

Микробиология возбудителей гнойных артритов кисти изучена недостаточно подробно. Опубликованы данные о том, что среди выделенных микроорганизмов преобладает золотистый стафилококк (30–55%), а среди его штаммов часто встречается метициллин-резистентная форма MRSA . При этом частота выделения MRSA характеризуется существенными региональными различиями [97, 100, 101]. Наибольшую частоту выделения MRSA при гнойных артритах кисти (до 70%) отмечают авторы из Соединенных Штатов Америки. Значительно реже полиантибиотикоустойчивый штамм золотистого стафилококка встречается в Европе, ограничиваясь, по данным некоторых авторов, единичными случаями. Из очагов инфекции часто выделяются различные виды стрептококка (до 15%), включая самый патогенный из них Streptococcus pyogenes [42, 102]. Сравнительно высоким остается уровень грамотрицательных микроорганизмов (до 13%) [92, 102]. Особенностью микробного пейзажа гнойных артритов кисти является достаточно частое выделение Pasteurella multocida (до 6–11%) возбудителя зоонозных инфекций, который попадает в ткани обычно при укусах животных [97]. Подобная тенденция характерна и для инфекций кисти в целом (рис. 31) . Однако идентификация микробной флоры удается лишь в 50–70% случаев. Результаты остальных посевов остаются отрицательными [91, 97, 103].

Проникшие в сустав патогенные микроорганизмы продуцируют субстанции, способствующие их адгезии и защите от факторов гуморального и клеточного иммунитета. Размножение бактерий приводит к распространению инфекции. В начальной стадии иммунного ответа макроорганизма формируются клеточный вал, макрофаги и полиморфно-ядерные лейкоциты. Начинается продукция провоспалительных цитокинов (интерлейкин 1-β, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-α и др.) вместе с активацией системы комплемента. При невозможности элиминировать инфекцию иммунологический ответ продолжает развиваться с образованием побочных продуктов, которые приводят к высвобождению матриксных протеиназ и лизосомальных ферментов. Они в комплексе с бактериальными токсинами вызывают деградацию коллагена хозяина. Формирующийся суставной выпот нарушает питание хондроцитов, способствуя возникновению деструкции хряща [104, 105]. Эрозия поверхности хряща, дегенерация и некроз хондроцитов появлялись в ходе экспериментальных исследований, начиная с 24 ч после внутрисуставной инъекции бактерий [106, 107]. В исследовании in vivo гибель хондроцитов наступала в течение 48 ч взаимодействия с патогенной микрофлорой (S. aureus , E. coli ) [108, 109]. Проведенные клинические исследования указывают на то, что задержка лечения более чем на 10 дней ведет к развитию остеомиелита [93, 110]. В противовес этому при задержке лечения гнойного артрита кисти до 5–6 сут деструкция суставного хряща и остеомиелит не выявлялись [91, 99]. Таким образом, своевременно начатое лечение важнейший фактор, препятствующий возникновению костно-хрящевой деструкции при гнойном артрите.

В настоящее время не предложена специализированная классификация гнойных артритов кисти, в которой бы были отражены такие важные параметры, как деструкция костно-хрящевых структур, сухожилий сгибателя и разгибателя пальца, наличие параартикулярных гнойных ран, свищей. В классификациях гнойных заболеваний кисти (Зайцева Г.П., 1938 ) и ее модификации (Тимофеева-Усольцева Е.В., 1963 ) среди различных форм панариция выделяют суставной панариций, характеризуя его как гнойное воспаление сустава пальца [45, 46]. Подобная узкая трактовка заболевания не может удовлетворять современным требованиям. Классификация инфекций кисти (Brown H., 1978 ) включает в себя гнойный артрит и остеомиелит [5]. Однако более детальные характеристики гнойного артрита отсутствуют и в ней. М.С. Алексеевым и соавт. (2012 ) опубликована классификация гнойных артритов кистевого сустава [111]. Но она разработана именно для характеристики поражений кистевого сустава и мало применима для артритов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. В этой связи в Российской Федерации при гнойных артритах мелких суставов кисти нередко используются классификации, предложенные для характеристики артритов крупных суставов. Одна из них находится в руководстве. "Гнойная травматология" (Каплан А.В. и соавт., 1985 ) [112]. Среди инфекционных артритов авторы выделяют 4 формы:

Несмотря на свою компактность, классификация рассматривает все основные формы-стадии развития инфекционного процесса в суставе. В англоязычной литературе нашла распространение классификация V. Tan et al. (1998) , которая помимо анатомического типа включает иммунный статус пациента и длительность клинических проявлений заболевания [113].

В обеих классификациях отсутствуют сочетанные формы и не отражено состояние сухожильного аппарата, что делает их недостаточно информативными для характеристики гнойных артритов мелких суставов кисти.

Наиболее полно отражающей характер и распространенность патологических изменений при гнойных артритах крупных суставов является классификация Ю.А. Амирасланова и соавт. (1996) . Она включает следующие формы [114].

Данная классификация подробно отражает основные варианты патологических изменений при гнойных артритах. Однако она создавалась для характеристики воспаления в крупных суставах. В ней отсутствует такой показатель, как состояние сухожилий, крайне важный для артритов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Эта классификация была взята нами в качестве прототипа, доработана с учетом требований, предъявляемых к характеристике гнойных артритов мелких суставов кисти. Кроме того, была поставлена задача сделать ее компактной с возможностью использования при формулировке клинического диагноза (рис. 32) .

Классификация гнойных артритов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов "Сустав (Joint) Рана (Wound) Сухожилие (Tendon)"

В основу разработанной классификации положено определение стадии заболевания в зависимости от характера поражения суставных структур, параартикулярных мягких тканей и сухожильного аппарата по принципу:

Сустав (Joint) - Рана (Wound) - Сухожилие (Tendon)

(J_x W_x T_x)

Символ J _x в данной аббревиатуре характеризует поражение костно-хрящевых структур сустава, где индекс "х" определяет наличие или отсутствие поражения:

Символ W _x характеризует наличие в параартикулярной области гнойных ран или свищей:

Символ Т _х характеризует деструктивные изменения в области сухожилий сгибателя/разгибателя пальца:

Данные, характеризующие частоту возникновения различных форм гнойного артрита кисти, немногочисленны и нередко противоречивы. При этом их объединяет то, что чем больше задержка начала лечения, тем выше вероятность появления костно-хрящевой деструкции. В наших наблюдениях изолированный гнойный артрит встречался реже всего 6,1% случаев. Вовлечение в гнойно-некротический процесс параартикулярных мягких тканей (без остеомиелита) наблюдалось в 39,4% случаев. Однако чаще всего мы наблюдали гнойный артрит с признаками остеомиелита 54,4% случаев (рис. 33) . Анализ показал, что в случаях с остеомиелитом имела место большая задержка начала лечения, связанная, как правило, с поздним обращением пациентов за медицинской помощью. Ее медиана составила у пациентов без остеомиелита 5 дней (МКИ: 4–7 дней), при развитии остеомиелита 14 дней (МКИ: 5–21 день). У пациентов с сахарным диабетом, у которых тяжелое течение гнойного артрита кисти отмечается многими авторами, костно-хрящевая деструкция развивалась значительно раньше: медиана задержки лечения 6 дней (МКИ: 4–28) (рис. 34) . Кроме того, у 87,5% пациентов с сахарным диабетом гнойный артрит пястно-фаланговых и межфаланговых суставов протекал с явлениями остеомиелита.

Диагностика гнойных артритов базируется на комплексе клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. Среди клинических проявлений выделяют такие симптомы, как боль, отек, гиперемия кожи, нарушение функции сустава, а также признаки скопления жидкости в полости сустава. При развитии деструкции суставных поверхностей может определяться крепитация. Выраженность клинических симптомов существенным образом отличается в зависимости от острого или хронического варианта течения заболевания. Ряд авторов, экстраполируя данные, использующиеся при классификации перипротезных инфекций крупных суставов, выделяют острое или хроническое течение артритов кисти. Острое течение связывают с продолжительностью симптомов менее 3 нед при гематогенном пути инфицирования или менее 4 нед при экзогенном источнике. При хроническом течении симптомы сохраняются на протяжении 3 нед и более при гематогенном инфицировании сустава или 4 нед и более при негематогенном [115].

Инструментальная диагностика обычно включает рентгенографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и МРТ. Рентгенологические данные обычно малоинформативны на ранних стадиях, что может приводить к диагностическим ошибкам. На рентгенограммах распознаются менее 5% острых случаев остеомиелита кисти. Такие характерные для этого заболевания признаки, как остеолиз, остеопения, остеосклероз, периостальная реакция, секвестрация, появляются на рентгенограммах через 2–3 нед после начала заболевания [58, 116]. По нашим данным, среди всех случаев гнойного артрита с доказанным остеомиелитом при задержке лечения до 14 дней последний был обнаружен на рентгенограммах только в 41,2% наблюдений. Если же задержка лечения превышала 14 дней, то рентгенологические признаки остеомиелита встречались намного чаще в 83% случаев. А в 17% наблюдений даже в эти сроки обзорные рентгенограммы не позволяли поставить правильный диагноз. На ранней стадии остеомиелита эффективно сканирование с использованием меченных технецием, галлием и индием лейкоцитов [116]. Ультразвуковое исследование помогает выявить внутрисуставной выпот, а также полезно для наведения иглы при пункции мелких суставов кисти [117, 118]. МРТ полезный диагностический метод, позволяющий визуализировать суставной выпот, его распространение, деструкцию мягких тканей и костно-хрящевых структур сустава. Однако МРТ дорогостоящая процедура и обычно сопровождается значительной задержкой по времени и поэтому может использоваться в острой ситуации только в ограниченной степени [119]. Компьютерная томография дает возможность детальнее исследовать костные структуры, чем МРТ, проигрывая в визуализации мягких тканей [95, 120]. Оба метода необходимы при хроническом течении воспалительного процесса [121]. Лабораторная диагностика заключается в проведении микробиологического и цитологического исследований суставного выпота. Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам позволяет проводить эффективную антибиотикотерапию [99, 122].

Хирургическая обработка считается основополагающим моментом в лечении гнойного артрита. Она включает в себя удаление всех нежизнеспособных мягких тканей и деструктивно измененных костно-хрящевых структур, а также дренирование сустава с ирригацией [123, 124]. При отсутствии деструкции результативной признается концепция непрерывного катетерного орошения, описанная D.A. Wright (1943) при лечении инфекций сухожильных влагалищ [82, 125]. Своевременно начатое непрерывное орошение полости сустава помогало предотвратить деструкцию хрящевой ткани, сопровождающую гнойный артрит. Важное значение во время орошения придают осевому вытяжению с использованием различных конструкций (рис. 35) . Катетер удаляют после исчезновения клинических проявлений воспаления, как правило, через 3–5 дней. Хирургический доступ, используемый при санации мелких суставов кисти, имеет свои особенности. Предпочтительнее дугообразные и S-образные разрезы, выполненные по тыльной или тыльно-боковой поверхности пальца (рис. 36) . Также необходимо учитывать при планировании хирургического доступа распространение гнойного процесса в параартикулярных мягких тканях. По возможности следует избегать продольных разрезов по тыльной поверхности, поскольку это приводит к формированию грубых рубцов, ограничивающих подвижность сустава.

Сохраняющиеся воспалительные явления служат основанием для проведения повторной хирургической обработки в течение 24–48 ч [54, 95, 126]. Сведения, касающиеся частоты повторных хирургических санаций по поводу гнойного артрита, отрывочны. Опубликованы данные о том, что среди пациентов с гнойным артритом кисти, проходивших лечение в двух госпиталях Швейцарии, число оперативных вмешательств у одного пациента составило 1. При этом среднее время задержки хирургического лечения от начала заболевания было не более 2–3 дней [127]. Однако другие авторы сообщают, что до 80% пациентов выполнялось два оперативных вмешательства и более [91, 102, 128]. Нередко это было связано с распространенным гнойным процессом в мягких тканях и деструкцией сухожилий сгибателя и разгибателя пальца. По нашим данным, необходимость проведения повторных операций отмечена у 18,8% пациентов: из них две хирургические обработки выполнены у 12,9% заболевших, а три и более у 5,9% (рис. 37) . Наблюдалась определенная зависимость между причиной гнойного артрита и необходимостью проведения повторной операции. Чаще повторные обработки требовались после укуса человека 33,3%, травмы сжатого кулака 26,7% и укусов животных 20%. Вне зависимости от причины гнойного артрита их наибольшая частота отмечена у пациентов с сахарным диабетом 56,3%.

Гнойные артриты кисти у пациентов с сахарным диабетом характеризуются особенно тяжелым течением [17, 129]. Опубликованы данные о том, что необходимость выполнения артродеза при сахарном диабете увеличивалась в 1,7 раза, а риск ампутации пальца возрастал в 2,1 раза. Тугоподвижность межфаланговых суставов после перенесенного гнойного артрита у пациентов с сахарным диабетом развивалась более чем в 50% случаев, несмотря на раннюю активизацию и мануальную терапию, начатую через 24 ч после операции [123].

При выявлении деструкции суставного хряща и остеомиелита для предотвращения формирования болевого артроза или контрактуры в функционально невыгодном положении большинство авторов рекомендуют выполнение артродеза [96, 130]. Предпочтение отдают первичному артродезу, хотя есть и сторонники вторичного артродеза через 4–6 нед после первичной ревизии с иммобилизацией внешним фиксатором и введением цементного спейсера с гентамицином [93, 102, 123]. Одиночные сообщения касаются возможности использования техники Masquelet при лечении гнойных артритов межфаланговых суставов [96, 131]. Однако, учитывая риск возникновения гнойных осложнений и отторжения костного аутотрансплантата, целесообразность подобной операции вызывает сомнения. Альтернативой артродезу при наличии костно-хрящевой деструкции может стать лечение, направленное на формирование неоартроза. Данная тактика использовалась в нашей клинике, а ее результаты представлены ниже. Особенность лечения, направленного на формирование неоартроза, заключается в том, что через 3–5 дней после хирургической обработки с удалением пораженных костно-хрящевых структур приступали к реабилитационным мероприятиям по разработанной схеме. Они включали комплекс упражнений по пассивным и активным сгибаниям пальца и позволяли в значительной степени добиться восстановления объема движений. Важную роль в достижении поставленной цели играло отсутствие тяжелых повреждений сухожильного аппарата.

Антибактериальная терапия при гнойных артритах кисти относится к важнейшим компонентам комплексного лечения. К наиболее часто использующимся антибиотикам при гнойном артрите кисти относятся: амоксициллин + клавулановая кислота, клиндамицин, ципрофлоксацин, ванкомицин, цефазолин, цефтриаксон [66, 132, 133]. Коррекцию эмпирической антибактериальной терапии проводят с учетом результатов полученных микробиологических исследований. Стартовая терапия препаратами, активными в отношении MRSA (ванкомицин, линезолид, даптомицин), рекомендуется в регионах с высоким уровнем данного микроорганизма. В остальных случаях их целесообразно назначать только после идентификации полиантибиотикоустойчивого стафилококка [101]. Если характер антибактериальной терапии при гнойных артритах в целом определен, то ее продолжительность до сих пор предмет дискуссий. Часто встречаемое мнение экспертов свидетельствует о необходимости проведения курса антибактериальной терапии длительностью около 1 мес. Как правило, сюда включается и начальный парентеральный, и последующий пероральный путь введения препаратов [102, 134]. С другой стороны, E. Gjika et al. (2019) провели проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнили эффективность двух- и четырехнедельной антибактериальной терапии после хирургического лечения гнойных артритов кисти у взрослых. Сделанный вывод доказывал отсутствие каких-либо преимуществ четырехнедельного курса перед двухнедельным [103]. По мнению T.J. Kowalski et al. (2014), оптимальным является сочетание хирургической обработки гнойного очага с парентеральным (менее 1 нед) и последующим пероральным (2–3 нед) введением антибиотиков [97]. На сегодняшний день комбинированная схема (парентерально, а затем перорально) введения антибактериальных препаратов при лечении гнойных артритов кисти оптимальна, поскольку рассчитана как на стационарный, так и на амбулаторный этап лечения пациентов [103]. В наших наблюдениях продолжительность антибактериальной терапии зависит от анатомической формы артрита и эффективности проводимого лечения. При гнойном артрите без остеомиелита она составила в среднем 7 дней (МКИ: 5–7 дней). При наличии остеомиелита она была продолжительнее 23 дня (МКИ: 21–25 дней). Сюда включался стационарный и последующий амбулаторный прием антибиотиков.

Одно из негативных последствий перенесенного гнойного артрита кисти тугоподвижность суставов [49, 102]. В этой связи важным и спорным остается вопрос о сроках начала реабилитации пациентов, перенесших операцию по поводу гнойного артрита пястно-фалангового или межфалангового сустава. Продолжительность послеоперационной иммобилизации зависит от наличия деструкции суставного хряща и служит предметом многочисленных дискуссий. Концепция сторонников ранней реабилитации заключается в том, что она способствует восстановлению объема движений после перенесенного воспаления. Считается, что "идеальная" реабилитация должна начинаться через 24 ч после операции [99]. Наряду с этим существует мнение, что целесообразно наложение шины на несколько дней или аппаратов внешней фиксации на 2–4 нед [93, 128]. Мы сторонники ранней реабилитации, начатой на 3–5-е сутки после операции после удаления дренажа и системы спицевой дистракции. Причем это относится как к артритам без остеомиелита, так и к случаям с костно-хрящевой деструкцией.

Оценка результатов лечения гнойных артритов кисти основывается не только на ликвидации инфекции, но и на восстановлении функции пораженного сустава, а также кисти в целом. Среди существующих на сегодняшний день вопросников и шкал наибольшее распространение при оценке функции кисти получили "Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand" и "Total Active Motion" . Вопросник "Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand" был разработан для стандартизированной оценки влияния на функцию различных заболеваний и травм верхней конечности. "Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand" анкета из 30 пунктов, в которой варианты ответов представлены в виде 5-балльной шкалы Лайкерта [135]. Однако данный вопросник в большей степени отражает функцию кисти в целом, нежели отдельно взятого пальца/сустава. Целям оценки функции пальца в большей степени соответствует шкала "Total Active Motion" . Она разработана Американским обществом кистевых хирургов как сумма объема активных движений (в градусах) пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов отдельного пальца [136]. Затем этот расчет сравнивается с "Total Active Motion" контралатеральной кисти. Шкала "Total Active Motion" объективна и с высокой точностью позволяет оценить степень нарушения функции конкретного пальца. Дополняя друг друга, "Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand" и "Total Active Motion" помогают получить максимум информации, характеризующей функциональный результат лечения гнойного артрита кисти.

Функциональные результаты лечения наших пациентов с гнойными артритами пястно-фаланговых и межфаланговых суставов представлены в табл. 2 .

Наилучшие функциональные результаты отмечены при лечении артрита без остеомиелита. Объем активных движений был максимальным после перенесенного гнойного артрита пястно-фалангового сустава со средним показателем 96,2% от объема движений контралатерального пальца. Несколько худшие показатели были зарегистрированы при поражении проксимального межфалангового (82,4%) и дистального межфалангового (69,4%) суставов. При развитии остеомиелита формирование неоартроза позволило лишь частично восстановить объем активных движений. Среднее значение “ Total Active Motion” при деструкции пястно-фалангового сустава составило 62,7%, при деструкции проксимального межфалангового сустава 60,5%, при деструкции дистального межфалангового сустава 63,2%. Выраженность боли при движениях, которая оценивалась по 10-балльной визуальной аналоговой шкале, была незначительной и не превышала 1 балла.

Таким образом, гнойный артрит кисти тяжелое заболевание, которое может приводить к деструкции суставного хряща и развитию остеомиелита с серьезными функциональными нарушениями. Решающее значение при его лечении играет своевременная операция, которая наряду с антибактериальной терапией и комплексом реабилитационных мероприятий позволяет добиться положительного результата. Формирование же неоартроза у пациентов, перенесших гнойный артрит с остеомиелитом, может быть альтернативой наиболее часто применяемому в подобной ситуации артродезу.

Клинические наблюдения хирургического лечения гнойных артритов межфаланговых и пястно-фаланговых суставов представлены ниже (рис. 38 - 45) .

Комиссуральная (межпальцевая) флегмона развивается чаще всего вторично как осложнение мозольного абсцесса, подкожного панариция основной фаланги или сухожильного панариция. Распространение инфекции из поверхностных тканей вглубь в комиссуральные пространства II–IV пальцев происходит через отверстия в ладонном апоневрозе. Межпальцевая флегмона между I и II пальцами встречается достаточно редко и обычно является следствием инфицированной раны данного промежутка.

Чаще всего мозольные абсцессы наблюдаются у пациентов, занимающихся физическим трудом, и располагаются в области пальце-ладонного возвышения дистального отдела ладонной поверхности кисти. Первоначально патологический процесс развивается между гиперпластически измененным эпителием и дермой. При невозможности эвакуации наружу гной проникает под дерму, а затем через отверстия ладонного апоневроза в межпальцевую жировую клетчатку, формируя межпальцевую флегмону.

Клиническая картина заболевания достаточно характерна. На ладони в области комиссурального возвышения появляются отек и гиперемия кожи. Пальцы по обе стороны от гнойного очага слегка согнуты и несколько разведены, а разгибание их резко болезненно из-за натяжения ладонного апоневроза. При несвоевременном лечении и прогрессировании гнойно-некротического процесса гной распространяется на тыльную поверхность кисти, что проявляется ее выраженным отеком (рис. 46) . Дальнейшее распространение инфекции приводит к формированию флегмоны тыла кисти (рис. 47) .

Важно отметить, что в воспалительный процесс может вовлекаться синовиальное влагалище сгибателя пальца, находящееся в непосредственной близости к гнойному очагу. Второй путь распространения инфекции идет в срединное ладонное пространство. В поперечном направлении возможно проникновение гноя в соседние комиссуральные пространства. В этом случае наблюдается также более выраженный отек тыла кисти.

При хирургическом лечении комиссуральной флегмоны используют дугообразный разрез по Bunnell на уровне головок пястных костей в проекции поряженного межпальцевого промежутка. Необходимо учитывать, что в этой области общая ладонная пальцевая артерия разделяется на собственно пальцевые артерии. Дополнительный разрез выполняют на тыльной поверхности кисти. Силиконовый трубчатый дренаж проводят через отдельные проколы с ладонной поверхности кисти на тыльную. При вовлечении в гнойный процесс двух или трех межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной поверхности кисти длиной до 5 см (рис. 48) . Контрапертуры на тыльной поверхности наносят в виде отдельных разрезов с учетом распространенности гнойного процесса. Дренажные трубки устанавливают аналогичным образом. При наличии условий хирургическая обработка может быть завершена наложением первичных швов. Важно отметить, что во избежание образования грубого, ограничивающего движения рубца не следует пересекать межпальцевую кожную складку. Прибегают к этому только в случае, если она некротизирована (рис. 49) .

С внутренней стороны по локтевому краю кисти находится возвышение V пальца (ложе hypothenar ), которое отграничено фасцией гипотенар, вплетающейся с медиальной стороны в сосочковый слой кожи на границе тыла и ладони, а с латеральной прикрепляющейся к V пястной кости. В этом пространстве расположены мышцы V пальца и некоторое количество межмышечной и подкожной жировой клетчатки. При флегмоне гипотенара гнойный процесс органичен пределами фасциального ложа мышц гипотенара. Данный вид флегмон кисти встречается достаточно редко и развивается чаще всего при колотом ранении.

Клинические данные включают гиперемию кожи, отек и резкую болезненность при пальпации тенара. Движения мизинца усиливают боль, но болезненность по ходу сухожилия сгибателя V пальца отсутствует. Дифференцировать флегмону гипотенара необходимо с гнойным тендовагинитом сгибателя V пальца, для которого характерен отек пальца и резкая болезненность по ходу сухожилия сгибателя. Палец обычно полусогнут и напряжен, а попытка его пассивного разгибания сопровождается резким усилением боли. Вскрытие флегмоны гипотенара проводят линейно-дугообразным разрезом параллельно обычно нечетко выраженной складке гипотенара (рис. 50) . При этом необходимо учитывать близость поверхностной артериальной дуги. В отдельных случаях выполняется дополнительный разрез по внутреннему краю V пястной кости. Дренирование силиконовыми перфорированными трубками проводят с учетом размеров очага гнойного воспаления, а устанавливают их так, чтобы предотвратить распространение гнойного процесса как в направлении срединного ладонного пространства, так и тыла кисти (рис. 51, 52) .

Ложе тенара, включающее мышцы возвышения I пальца, снаружи ограничено фасцией, прикрепляющейся к I пястной кости, а изнутри к III пястной кости. В проекции проксимальной части складки тенара отходит двигательная ветвь срединного нерва. Разрез в этой зоне недопустим ("запретная зона" Kаnavel ).

Флегмоны тенар чаще возникают в результате колотых ранений, реже как осложнение подкожного панариция основной фаланги или гнойного тендовагинита сгибателя I пальца. При несвоевременном хирургическом лечении возможно распространение гноя через первый межпальцевой промежуток на тыльную поверхность кисти, а также в срединное ладонное пространство, равно как и в обратном направлении (рис. 53) .

Клиническая картина флегмоны тенара характеризуется выраженным отеком области возвышения I пальца и лучевого края кисти, часто сопровождаясь сгибанием ногтевой фаланги. Также наблюдается гиперемия кожи наряду с ограничением подвижности I пальца (рис. 54) . При этом активные и пассивные движения дистальной фаланги возможны и лишь слегка болезненны, а болезненность при пальпации наиболее выражена в первом межпальцевом промежутке.

Хирургическое лечение флегмоны тенара производят дугообразным разрезом по методу Kanavel параллельно кожной складке тенара (рис. 55, 56) . Важно помнить и о "запретной зоне", где проходит двигательная ветвь срединного нерва к короткой отводящей, сгибающей и противопоставляющей мышцам I пальца. Ее повреждение может привести к необратимым функциональным нарушениям кисти. Гнойный процесс обычно локализован между мышцами возвышения большого пальца. В других случаях воспалительные изменения можно найти между ними и первой тыльной межкостной мышцей. При нагноении в позадиаддукторном пространстве с целью его адекватного дренирования необходимо пройти вглубь между головками приводящей мышцы. Распространение гнойного процесса на тыл кисти определяет необходимость нанесения дугообразной контрапертуры в области первого межпальцевого промежутка. После полноценной хирургической обработки может быть установлена дренажная система, а раны ушиты (рис. 57) . При отсутствии условий для наложения первичных швов возможно дальнейшее лечение раны с использованием отрицательного давления. Уменьшение отека и очищение раны создают условия для ее закрытия с помощью ранних вторичных швов (рис. 58) .

Под ладонным апоневрозом расположено срединное ладонное пространство. Тонкой фасциальной пластинкой оно разделено на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное). Флегмоны срединного ладонного пространства могут возникать как в результате проникающих ранений, так и вторично вследствие распространения патологического процесса при гнойных тендовагинитах сгибателей II–IV пальцев или комиссуральной флегмоне. При отсутствии своевременного хирургического лечения гнойный процесс распространяется в дистальном направлении через расплавленные сухожильные влагалища II–IV пальцев и в проксимальном по ходу локтевой артерии и веточкам локтевого нерва. Через каналы червеобразных мышц гной может попасть на тыл кисти, прорваться в щель тенара, лучезапястный сустав и пространство Пирогова–Парона, а при расплавлении ладонного апоневроза под кожу (рис. 59) .

Достаточно редко встречается гнойный процесс в разделенном многочисленными фасциальными перемычками надапоневротическом (подкожном) клетчаточном пространстве (рис. 60) . Установленный диагноз надапоневротической флегмоны считается основанием для проведения тщательной ревизии ладонного апоневроза и исключения признаков гнойной инфекции в подапоневротическом пространстве.

Клиническая картина флегмоны срединного ладонного пространства характеризуется отеком всей кисти. На ладонной поверхности кисти сглажены ладонная впадина и кожные складки. Отмечается реактивный отек тыла кисти, нередко настолько выраженный, что может стать основанием для диагностических ошибок. Особенно это характерно для глубокой флегмоны. Пальцы кисти полусогнуты, а попытка их активного или пассивного разгибания сопровождается резким усилением боли.

При хирургическом лечении надапоневротической флегмоны срединного ладонного пространства используют дугообразный разрез по Bunnell , а также разрез, параллельный дистальной или проксимальной ладонным бороздам по Я. Золтану . Это обеспечивает возможность адекватной ревизии ладонного апоневроза и снижает частоту осложнений, связанных с повреждением анатомических структур. Для доступа к гнойному очагу при подапонеротической флегмоне нами чаще применяется доступ, предложенный Я. Золтаном в модификации А.Ц. Буткевича и соавт . Основные его преимущества возможность полноценной ревизии не только клетчатки срединного ладонного пространства, но и области тенара, гипотенара, межпальцевых промежутков, всей поверхности ладонного апоневроза, а также при необходимости синовиальных влагалищ сгибателей пальцев. Однако для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства могут применять и другие доступы, такие как дугообразные, S- и Z-образные, параллельные складкам ладони (рис. 61) . Вне зависимости от выбранного разреза, ставя во главу угла при проведении оперативного вмешательства необходимость адекватной ревизии и радикальной некрэктомии, важно помнить об опасности повреждения поверхностной и глубокой артериальных дуг, нервов (рис. 62 - 64) .

Кожа на тыле кисти тонкая, подвижная. Дерма тыла кисти в отличие от ладонной поверхности содержит волосяные фолликулы и сальные железы, поэтому здесь возможно возникновение фурункулов, карбункулов и атером. Жировая клетчатка рыхлая, что определяет ее выраженный отек при воспалении. На тыле кисти выделяют два клетчаточных пространства: подкожное (поверхностное) и подапоневротическое (глубокое). В глубоком клетчаточном пространстве находятся сухожилия разгибателей, сосуды и нервы. Отсутствие анатомических препятствий создает благоприятные условия для быстрого распространения инфекции в дистальном направлении на пальцы и в проксимальном на предплечье.

Клиническая картина флегмон тыла кисти характеризуется нарастающим отеком и выраженной гиперемией кожи, а также резкой болезненностью при отсутствии воспалительных изменений на ладонной поверхности кисти (рис. 65) .

Оперативное лечение флегмон тыла кисти проводят с помощью линейных или дугообразных разрезов в месте наибольшей болезненности, гиперемии, отека и флюктуации. Линия разреза должна по возможности проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей, чтобы не возникло сращений кожи со скользящим аппаратом кисти, но часто это бывает невозможно из-за распространенности гнойно-некротического процесса (рис. 66) .

К важному этапу хирургического вмешательства относится тщательное удаление всех участков нежизнеспособной подкожной жировой клетчатки. Соблюдение этого принципа при отсутствии выраженных перифокальных воспалительных явлений позволяет завершить операцию наложением первичных швов с активным дренированием (рис. 67, 68) . Однако при выраженных воспалительных изменениях тканей, расстройствах местной микроциркуляции, формировании участков некроза кожи первичное закрытие послеоперационной раны не проводится. При наличии показаний используют тактику повторных хирургических обработок с отсроченным закрытием раны с помощью вторичных швов или кожно-пластических операций (рис. 69, 70, 71) . Небольшие послеоперационные раны линейной формы хорошо заживают вторичным натяжением.

При сочетанных флегмонах кисти клиническая картина соответствует симптомам гнойно-некротического процесса в двух клетчаточных пространствах и более. Сочетанные флегмоны кисти возникают при распространении гнойного процесса из одного клетчаточного пространства на другое при деструкции фасций и апоневрозов, разделяющих эти анатомические образования, а также проникновении инфекции через естественные щели, соединяющие их (рис. 72) .

Комбинированные флегмоны возникают как осложнение панариция обычно при несвоевременном обращении пациентов за медицинской помощью и характеризуются распространением гнойного процесса на одно из клетчаточных пространств кисти. Чаще всего встречаются комбинированные флегмоны тыла кисти, а среди ладонных те, которые формируются при гнойных тендовагинитах сгибателей пальцев. Для комбинированных флегмон характерно проявление симптомов одного из видов панариция и клинической картины гнойного поражения одного из клетчаточных пространств по ходу путей распространения гнойно-некротического процесса.

К одному из самых тяжелых гнойно-некротических поражений кисти относится тотальная флегмона. Гнойный процесс захватывает все клетчаточные пространства ладонной и тыльной поверхности кисти. Кожные покровы при этом ишемизированы, формируются множественные участки некрозов. В большинстве случаев тотальная флегмона кисти свидетельствует о крайней степени запущенности патологического процесса (рис. 73) . Функциональные результаты ее лечения неудовлетворительны, а процент ампутаций достаточно высок.

Крайне тяжело протекает U-образная (перекрестная) флегмона кисти, представляющая собой гнойный тендовагинит сгибателей I и V пальцев. Ее характеристика представлена в разделе "Тендовагиниты".

Основной принцип хирургического лечения комбинированных и сочетанных флегмон радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага с широким доступом и ревизией всех анатомических структур, вовлеченных в воспалительный процесс (рис. 74, 75) .

Диагностика отморожений базируется на анализе анамнестических данных, а также результатов клинических и инструментальных методов исследований [202, 203]. Клиническая диагностика отморожений включает в себя оценку цвета и температуры кожных покровов, капиллярной реакции, поверхностной и глубокой чувствительности, пульсации периферических артерий, активных и пассивных движений в суставах (рис. 88 - 91) . Основной минус клинической диагностики в том, что она позволяет достоверно установить глубину поражения тканей лишь спустя некоторое время после холодовой травмы (на 3–5-е сутки) [181, 194]. В связи с этим раннее установление точного диагноза, a также прогнозирование течения поражения только по клиническим данным весьма затруднительно, что определяет необходимость использования инструментальных методов обследования (табл. 3) .

Сцинтиграфия помогает оценить уровень перфузии тканей по распространению и накоплению радиофармацевтического препарата. Исследование рекомендуется выполнять в динамике для оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения патологического процесса [204, 205]. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, используемая изолированно или в сочетании со сцинтиграфией, перспективный метод ранней диагностики глубоких отморожений, превосходящий по информативности традиционное радиоизотопное исследование [204, 206].

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в основном используют для оценки состояния магистрального артериального и венозного русла конечности. Хронические тромбоблитерирующие заболевания артерий конечностей в сочетании с глубокими отморожениями существенно ухудшают прогноз, резко увеличивая вероятность выполнения высоких ампутаций [207, 208].

Рентгеноконтрастная ангиография, а также компьютерно-томографическая ангиография отличаются возможностью детальной оценки состояния магистральных артерий, не позволяя оценить при этом жизнеспособность тканей [209]. В этой связи преимущество магнитно-резонансной ангиографии заключается в оценке не только кровотока по крупным сосудам, но и жизнеспособности мягких тканей. Высокая стоимость и длительность проведения сегодня ограничивают распространение метода [186, 210]. Определенной диагностической ценностью при глубоких отморожениях обладает обзорная рентгенография, выявляющая остеопороз и остеонекроз пораженного сегмента конечности. Однако эти изменения появляются лишь в поздние сроки после холодовой травмы (16–20-е сутки), поэтому рентгенография наиболее востребована на восстановительном этапе, а также при лечении отдаленных последствий отморожений (остеомиелит и др.) [186, 204].

В настоящее время существует значительное число протоколов лечения отморожений. Они, как правило, не противоречат друг другу, зачастую отличаясь лишь деталями [211–213]. Если помощь пострадавшему оказывают в дореактивном или в первые часы реактивного периодов, то ведущую роль играют консервативные методы лечения, направленные на согревание конечности и восстановление кровообращения. Приняты два взгляда на согревание конечности (табл. 4) . Часть авторов рекомендуют наложение в дореактивном периоде термоизолирующей повязки, препятствующей внешнему согреванию тканей и способствующей отогреванию конечности изнутри по мере восстановления кровообращения на фоне сосудистой терапии [214, 215]. Основной недостаток метода заключается в том, что в клинической практике сегодня нет "идеальной" термоизолирующей повязки, поэтому крайне сложно добиться оптимального баланса между восстановлением кровообращения в глубоких тканях и внешним согреванием тканей поверхностных. Другой метод предполагает быстрое согревание в теплой воде при температуре 40–42 °C в течение 15–30 мин, исключая риск повторного замораживания [202]. Наилучших результатов при тяжелых отморожениях достигают быстрым согреванием конечностей и проведением тромболитической терапии в течение ближайших 6–24 ч. Использование тканевого активатора плазминогена в течение первых суток после отморожения позволяло предотвратить ампутацию конечности даже в случае тяжелого отморожения, когда инструментальные методы исследования демонстрировали отсутствие кровотока в дистальных отделах конечности. Однако, как показали проведенные исследования, с каждым потерянным часом вероятность сохранения конечности резко снижается [216]. При проведении лечения рассматривают как внутриартериальное, так и внутривенное введение тканевого активатора плазминогена. J. Lee et al. (2020) провел метаанализ результатов тромболитической терапии у 209 пациентов с тяжелыми отморожениями верхних конечностей и риском ампутации пальцев. При внутриартериальном введении тканевого активатора плазминогена удалось сохранить пальцы в 76% случаев, а при внутривенном введении в 62% [209]. В другом систематическом обзоре, обобщающем результаты лечения 345 пациентов с отморожениями, не было обнаружено значимой разницы эффективности тромболитической терапии в зависимости от пути введения препарата. Пальцы получилось сохранить в 77,3% случаев при внутриартериальном введении тканевого активатора плазминогена и в 76,4% случаев при внутривенном [217].

Простациклин также высокоэффективен при условии использования в ранние сроки в виде монотерапии или в комбинации с тканевым активатором плазминогена [207, 218, 219]. Для улучшения микроциркуляции рекомендуется назначение дезагрегантной и антикоагулянтной терапии [185]. При глубоких отморожениях рекомендована экстренная профилактика столбняка, а также с учетом благоприятных условий для присоединения инфекции назначение антибиотиков широкого спектра действия [183, 220].

Таким образом, тромболитическая, сосудорасширяющая и антиагрегантная терапия эффективны в течение первых 24 ч после согревания конечности [221].

Необходимость использования хирургических методов лечения возникает у пациентов с глубокими отморожениями, госпитализированных с признаками некротических изменений в тканях [222, 223]. Частота запоздалых обращений за медицинской помощью имеет существенные региональные и социальные различия. Исследователи из The Ottawa Hospital (Канада) обобщили данные по 265 пациентам с отморожениями. Только 53,6% из них были госпитализированы в течение первых 24 ч после холодовой травмы, а у 21,1% наблюдались глубокие отморожения [224]. По информации специалистов из Китая, среди 568 пациентов с отморожениями 53,9% пострадавших были госпитализированы позже 1 сут после холодового воздействия, а число ампутаций у них составило 38,9% [194]. Хотя и среди госпитализированных за первые сутки число ампутаций достигло 32%, намного превышая данные из других источников. При этом авторы не упоминают об использовании тромболитической (тканевого активатора плазминогена) и сосудорасширяющей (prostacyclin ) терапии. По сведениям авторов из Российской Федерации, до 83% пациентов с отморожениями госпитализируют в позднем периоде с признаками некротических изменений в тканях. Среди них большая часть представлена пострадавшими с алкогольной зависимостью, психическими заболеваниями или социально неблагополучными лицами [225–227].

Хирургическое лечение глубоких отморожений является этапным и включает в себя иссечение некротизированных тканей с последующим замещением образовавшихся дефектов с помощью кожно-пластических операций [228, 229]. В тяжелых случаях приходится прибегать к выполнению первичных или вторичных ампутаций на различных уровнях [202, 230].

Дискутабельными остаются оптимальные сроки выполнения некрэктомии. Ряд авторов сторонники активной хирургической тактики, предполагающей проведение ранней некрэктомии (около 5 сут после холодовой травмы). Это позволяет уменьшить число послеоперационных гнойных осложнений и сократить длительность лечения [225, 231], но лечение глубоких отморожений верхних конечностей имеет свои особенности. Анатомия кисти с ее хорошим кровоснабжением создает благоприятные условия для отграничения и мумификации некроза с формированием демаркационной линии к 14–21-м суткам после отморожения. Только после этого проводится некрэктомия, что может сохранить максимальное количество тканей в функционально значимой анатомической области [177, 202]. Исключение присоединение и генерализация инфекции с развитием сепсиса. Местное лечение постнекрэктомических ран проводится в соответствии с общими принципами лечения раневых дефектов. При необходимости выполняют этапные некрэктомии. Очищение ран, восстановление микроциркуляции в раневой зоне обеспечивают объективные предпосылки для перехода к заключительному этапу лечения восстановительным кожно-пластическим операциям [7, 66].

При отморожениях кистей с учетом дефицита местных тканей проведение местно-пластических операций чаще ограничивается формированием культей пальцев (рис. 92, 93) .

При более обширных постнекрэктомических раневых дефектах, распространяющихся на тыл кисти, для их закрытия иногда используется расщепленный аутодермотрансплантат. Данная методика отличается простотой, но не позволяет восстановить полноценный кожный покров, что негативно сказывается на функциональных и косметических результатах лечения. Расщепленный аутодермотрансплантат нередко подвергается выраженным рубцовым изменениям и изъязвляется [183, 232]. Альтернативой служит перемещение полнослойных кожных лоскутов на питающей ножке. Применяются три основных типа лоскутов [233].

Региональные реверсивные кожно-фасциальные лоскуты с предплечья на постоянной питающей ножке. Среди них наиболее популярны: задний межкостный лоскут предплечья (posterior interosseous artery flap ) и реверсивный радиальный лоскут предплечья (reverse radial forearm fascial flap ).

Перемещенные кожно-фасциальные лоскуты с брюшной стенки на временной питающей ножке абдоминальный лоскут (на a. epigastrica superficialis inferior, a. pudenda superficialis externa, a. iliaca circumflexa superficialis ).

Кожно-фасциальные лоскуты на микрососудистых анастомозах [латеральный плечевой лоскут (lateral arm flap ), перфораторный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (superficial circumflex iliac artery perforator flap ), перфорантный лоскут медиальной суральной артерии (medial sural artery perforator flap )].

Региональные реверсивные лоскуты при отморожениях имеют ярко выраженные преимущества перед другими видами кожной пластики. Их характеризуют хороший косметический результат, одноэтапность оперативного лечения, сравнительная простота выполнения и быстрая реабилитация пациентов в послеоперационном периоде [234–236]. Среди недостатков можно отметить появление протяженного рубца на предплечье в зоне формирования лоскута и его сосудистой ножки. Реверсивный лучевой лоскут имеет более широкие показания к применению и позволяет добиться лучших косметических результатов [237]. Однако его формирование связано с пересечением лучевой артерии одного из главных источников кровоснабжения кисти. Этот факт крайне важен для пациентов с тяжелой холодовой травмой [238]. В этом плане реверсивный лоскут на a. posterior interossea имеет неоспоримое преимущество перед лучевым, поскольку в его составе нет магистральных артерий [233, 239]. Тем не менее подъем этого лоскута более трудоемок, деликатен и длителен (рис. 94) . Выше риск возникновения венозного застоя, что может стать причиной частичного (до 28,5%) или тотального (до 5%) некроза лоскута [240, 241].

Абдоминальные кожно-фасциальные лоскуты на временной питающей ножке также получили распространение при замещении дефектов кисти после глубоких отморожений [232, 242]. К их главным преимуществам относят техническую простоту выполнения, непродолжительное время операции, небольшое число послеоперационных осложнений, удовлетворительный косметический результат. Основным недостатком считается необходимость иммобилизации верхней конечности на 2–3 нед до пересечения питающей ножки. Это существенным образом сказывается на длительности стационарного лечения, резко ограничивая мобильность пациентов в этот период. Возможно также формирование контрактур суставов, что, однако, может быть нивелировано с помощью специальной программы реабилитации (рис. 95, 96) .

Сообщения об использовании свободных комплексов тканей на микрососудистых анастомозах у пациентов с отморожениями верхних конечностей носят единичный характер [243, 244]. Их положительная сторона одномоментность хирургического вмешательства, возможность закрытия обширных дефектов кисти. Однако их отличают техническая сложность выполнения, риск тромбоза микроанастомозов в раннем послеоперационном периоде с развитием частичного или тотального некроза лоскута. Частота подобного тромбоза у пациентов с отморожениями намного выше, чем при ожогах и механических повреждениях [233].

Таким образом, отморожения верхних конечностей это сложная медико-социальная проблема. Необходимость проведения этапного лечения и последующей реабилитации становится причиной длительных госпитализаций и существенных материальных затрат. Сокращение времени обращения за медицинской помощью, совершенствование методов диагностики, консервативного и комплексного хирургического лечения отморожений относятся к важным задачам, решение которых позволит улучшить результаты лечения этой категории пациентов.