image

Кильдиярова, Р. Р. Клинические нормы. Педиатрия. - 384 с. - ISBN 978-5-9704-7194-4.

Аннотация

В справочном пособии представлены клинические нормы в педиатрии: периоды развития, показатели физического и нервно-психического развития, физиологические константы и их отклонения, оценка здоровья, питание, профилактика заболеваний и диспансеризация здоровых и больных детей. Акцент сделан на особенностях периода новорожденности и недоношенности с разработанными перцентильными диаграммами, требованиях по профилактическим мероприятиям. Автор систематизировал и изложил в краткой и иллюстративной форме основной нормативный материал в педиатрии.Во втором издании часть материала сокращена, внесены изменения в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и приказами Минздрава России.

Карманный справочник предназначен врачам-педиатрам, врачам общей практики, специалистам различного профиля, клиническим ординаторам, студентам медицинских вузов.

Раздел 1. ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ

Внутриутробное развитие

Таблица 1-1. Срок беременности и родов
Показатель Характеристика

Отсчет срока беременности

1-й день последней менструации

Продолжительность нормальной беременности

280 дней (10 лунных месяцев), 38-40 нед, 9 мес

Триместр

I

1-12 нед беременности

II

13-28 нед беременности

III

29-42 нед беременности

Продолжительность декретного отпуска

140 дней - при одноплодной беременности, нормальном ее течении 156 дней - при многоплодной беременности, сложных родах
image
Рис. 1-1. Периоды внутриутробного развития

Гестационный возраст (от лат. gestatio - ношение) - возраст эмбриона и плода с момента оплодотворения; соответствует сроку беременности. По правилам, принятым ВОЗ и в России, ребенком считают каждый продукт зачатия, который родился с массой тела 500 г и выше примерно на 20-22-й неделе беременности.

Плод как личность: доказано, что пренейт (нерожденный ребенок) еще до рождения обладает всеми уровнями личности, присущими человеку. Нерожденные дети - не простые существа, а сложные изначально создания с неожиданно мощным интеллектом.

image
Рис. 1-2. Определение роста и массы тела плода
image
Рис. 1-3. Некоторые методики, используемые для антенатальной диагностики
image
Рис. 1-4. Критические периоды пренатального развития
Таблица 1-2. Сроки выявления внутриутробных пороков развития плода на ультразвуковом исследовании*
Обследование Цель обследования

I этап - 10-14 нед

Установление срока беременности. Установление характера течения беременности. Оценка толщины воротникового пространства, состояния хориона. Формирование групп риска по хромосомной патологии и некоторым врожденным порокам развития (ВПР) у плода

II этап - 20-24 нед

Допплеровское исследование маточно-плацентарного кровотока. Детальная оценка анатомии плода для выявления ВПР, маркеров хромосомной патологии, ранних форм задержки развития, патологии плаценты, аномального количества околоплодных вод.

Формирование групп риска по развитию гестоза, задержке развития плода и плацентарной недостаточности

III этап - 32-34 нед

Оценка темпов роста плода, выявление ВПР с поздними проявлениями. Оценка развития плода

*Приложение № 5 к приказу Минздрава России № 457 от 28 декабря 2000 г.

Таблица 1-3. Врожденные и наследственные заболевания, выявляемые неонатальным скринингом*
Заболевание Характеристика

Фенилкетонурия

На 1-м году жизни судорожный синдром и развитие олигофрении, в результате гомозигот-ности ребенка с локализацией на хромосоме, превращающей фенилаланин в тирозин

Врожденный гипотиреоз

Умственная отсталость, связанная с гипоплазией, дистопией или аплазией вилочковой железы; в эндемичных по дефициту йода регионах из-за йодной недостаточности у беременной

Адреногениталь-ный синдром

Целый ряд клинико-биохимических вариантов врожденной гиперплазии (дисфункции) коры надпочечников. При рождении симптомы у мальчиков могут отсутствовать, у некоторых возможен "синдром потери соли". У новорожденных девочек - признаки ложного гермафродитизма, что вызывает затруднения при определении половой принадлежности ребенка

Муковисцидоз

Кистозный фиброз поджелудочной железы, у новорожденного - мекониальный илеус, в грудном и раннем возрасте - повторные, рецидивирующие пневмонии, переходящие в хроническую пневмонию, синдром нарушенного кишечного всасывания и гипотрофию

Галактоземия

При генетическом отсутствии способности расщеплять галактозу, содержащую в молоке; на 1-й неделе жизни новорожденного: желтуха и гипогликемия; судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кожи, далее - поражение глаз (катаракта), цирроз печени и олигофрения

*Приказ Минздрава России № 185 от 22 марта 2006 г.

image
Рис. 1-4. Трехступенчатый скрининг слуха с дифференцированной диагностикой и соответствующим лечением при снижении слуха менее 20 дБ (ОАЭ - отоакустическая эмиссия)*.

*Приказ Минздрава и Минпрома России от 29.03.1996 г. № 108.

С 1996 г. приказом Минздрава и Медпрома России № 108 проводится скрининг слуховых нарушений у детей.

Периоды развития

Таблица 1-4. Биологическая возрастная периодизация*
Возраст, пол Единица возраста плода, ребенка

1. Период новорожденности

1-10 дней

2. Грудной возраст

10 дней - 1 год

3. Раннее детство

1-3 года

4. Первое детство

4-7 лет

5. Второе детство

Мальчики

8-12 лет

Девочки

8-11 лет

6. Подростковый возраст

Мальчики

13-16 лет

Девочки

12-15 лет

7. Юношеский возраст

Юноши

17-21 год

Девушки

16-20 лет

*Схема возрастной периодизации, предложенная на Международном симпозиуме в Москве в 1965 г.

Результаты оценки состояния, физического, нервно-психического развития и комплексной оценки здоровья детей в целом фиксируются в истории развития ребенка в эпикризные сроки или декретированные сроки наблюдения.

Таблица 1-5. Интервалы времени в мониторинге состояния детей
Возраст Единица возраста плода, ребенка

До рождения

Неделя гестационного или постконцепционного возраста плода

Новорожденный в 1-й день жизни

Час

1 мес

День

1-2 года

Месяц

2-3 года

Квартал (3 мес)

4 года - 6 лет

Полугодие

7 лет и старше

Год

Раздел 2. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Физическое развитие

Таблица 2-1. Эмпирические формулы для расчета длины тела

Длина тела до 1 года

0-3 мес: + 3 см ежемесячно (итого на 9 см) 3-6 мес: + 2,5 см ежемесячно (итого на 7,5 см)

6-9 мес: + 1,5-2,0 см ежемесячно (итого на 4,5-6,0 см) 9-12 мес: + 1,0 см ежемесячно (итого на 3,0 см)

В среднем за 1-й год прибавка на 25 см

Длина тела после 1 года

До 4 лет: L = 100 см - 8 см × (4 года - n)

После 4 лет: L = 100 см + 6 см × (n - 4 года)

После 8 лет: L = 130 см + 5 см × (n - 8 лет), где L - рост, n - число лет

Рост недоношенных детей. Наиболее высокие темпы роста - в первые 3 месяца жизни (3,5-5 см в месяц). В 1-м полугодии ежемесячная прибавка роста составляет 2,5-5,5 см, во 2-м - 0,5-3 см. Суммарная прибавка роста за год - 27-38 см. Средний рост ребенка к году - 70,2-77,5 см. Масса тела недоношенных детей на 1-м году увеличивается в 6-7 раз; адекватна прибавка из расчета 20 г/кг массы тела при рождении. Антропометрические показатели выравниваются с данными у доношенных детей в возрасте примерно 2 лет, но при массе тела до 1500 г показатели по-прежнему отстают.

image
Рис. 2-1. Условно средний рост доношенного ребенка с ежегодными прибавками роста
Таблица 2-2. Эмпирические формулы для расчета массы тела

Маccа тела до 1 года

1-е полугодие: + 800 г ежемесячно (итого 4800 г за 6 месяцев); 2-е полугодие: + 400 г ежемесячно (итого 2400 г за 6 месяцев)

Если ребенок маловесный или крупный либо масса ребенка при рождении неизвестна, используют формулы по Левианту, учитывая, что 8000 г - средняя масса ребенка в 6 месяцев:

в 1-е полугодие М = 8000 г - 800 г (6 - n); во 2-е полугодие М = 8000 г + 400 г (n - 6)

Масса тела после 1 года

До 10 лет М = 10,5 кг + 2 кг (n - 1); После 10 лет М = 30 кг + 4 кг (n - 10) или После 10 лет М = 5 кг × n - 20 кг, где n - число лет
Таблица 2-3. Окружность головы и груди
Окружность Формула

Головы

Новорожденный: окружность головы = 34-37 см

4 мес: окружность головы = окружность грудной клетки

До 5 мес +1-1,5 см ежемесячно; после 5 мес +0,5-0,7 см ежемесячно 12 мес: окружность головы = 46-48 см; 1-3 лет +1 см ежегодно 6 лет: окружность головы = 50-51 см; За последующие годы детства голова увеличивается на 5-6 см

Грудной клетки

Новорожденный: окружность грудной клетки = 32-35 см; +1,5-2 см ежемесячно 6 мес: окружность грудной клетки = 45 см. 12 мес: окружность грудной клетки = 48-55 см; до 6 лет +3 см в год, старше 6 лет +1-2 см в год

Для достоверной оценки показателей физического развития используют нормативные перцентильные таблицы и шкалы (по возможности региональные). Оценивают отдельно каждый из антропометрических показателей, анализируют их соотношение.

Рост (масса) определяют по перцентильной шкале определения роста (массы) по возрасту и полу ребенка.

Таблица 2-4. Оценка антропометрических показателей детей
Процент детей Процентиль Характеристика показателя Статус по массе тела Степень дефицита или избытка массы тела

3

Менее 3

Очень низкие величины

Дефицит массы тела

Легкая

7

3-10

Низкие величины

Средняя

15

10-25

Величины ниже среднего

Тяжелая

50

25-75

Средние величины

Нормальные значения

15

75-90

Величины выше среднего

Избыток массы тела

Легкая

7

90-97

Высокие величины

Средняя

3

Более 97

Очень высокие величины

Тяжелая

Определение гармоничности физического развития проводится на основании результатов процентильных оценок соответствия массы тела к его росту. Развитие гармоничное - при отнесении ребенка от 10 до 90 процентиля; дисгармоничное - от 3-го до 10-го и от 90-го до 97-го процентиля. Эта диаграмма является основной для определения дефицита или избытка массы тела у ребенка 0-5 лет.

У недоношенных детей указывают на соответствие параметров физического развития гестационному сроку, оно нормальное от 10 до 90 процентиль, ЗВУР констатируется при стабильно низких показателях при двух и более измерениях ниже 3-й процентили. После 43 недели физическое развитие оценивают по диаграммам для доношенных детей, но с учетом скорригированного возраста (разница между фактическим постнатальным возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации).

Антропометрические измерения рекомендуется оценивать по "Нормам роста детей, разработанным Всемирной организацией здравоохранения" (2006). Они включают в себя перцентильные диаграммы роста для возраста и пола, массы тела для возраста и пола, массу тела по росту для пола, индекса массы тела для возраста и пола; окружности головы, плеча, толщины кожных складок в области трехглавой мышцы и подлопаточной области для возраста и пола. Данные показатели представлены в процентилях и Z-скорах. Для их расчета целесообразно использовать компьютерную программу WHO Antro (http:/www.who.int/childgrowth/solftware/ru/).

Таблица 2-5. Соответствие процентилей и Z-скоров
Z-скор Процентиль

3

99,8

2

97,7

1

84,1

0 (медиана)

50

-1

15,9

-2

2,3

-3

0,1
Таблица 2-6. Диагностическое значение Z-скора антропометрических показателей у детей*

Z-значение

Показатели

рост к возрасту

масса тела к возрасту

масса тела к росту

индекс массы тела к возрасту

Более +3

Высокорослость

Ожирение

Ожирение

Ожирение

+2+3

Избыточная масса тела

Избыточная масса тела

Избыточная масса тела

+1+2

Риск избыточной массы тела

Риск избыточной массы тела

Риск избыточной массы тела

0 (медиана)

Нормальное развитие

-1-2

Легкая недостаточность питания

Легкая недостаточность питания

-2-3

Низкорослость, может свидетельствовать о хронической белково-энергетической недостаточности

Недостаточная масса тела

Умеренная недостаточность питания

Умеренная недостаточность питания

Менее -3

Тяжелая недостаточность питания

Тяжелая недостаточность питания

*Адаптировано из WHO Child growth standards, ВОЗ, 2008 г.

image
Рис. 2-2. Перцентильные кривые для массы и длины тела при рождении новорожденных девочек с гестационным возрастом 20-43 нед*

*Источник: Voigt M., Fusch C., Oldertz D., Hartmann K., Rochow N., Renken C., Schneider K.T.M. Geburts Frauenheilk. - 2006. - Vol. 66. - P. 956-970.

image
Рис. 2-3. Перцентильные кривые для массы и длины тела при рождении новорожденных мальчиков с гестационным возрастом 20-43 нед*

*Источник: Voigt M., Fusch C., Oldertz D., Hartmann K., Rochow N., Renken C., Schneider K.T.M. Geburts Frauenheilk. - 2006. - Vol. 66. - P. 956-970.

Таблица 2-7. Периоды физического развития
№ Период Возраст, лет Характеристика

I

Округления

2-4

Лицо круглое, подкожно-жировой слой распределен равномерно, поперечные складки на животе, нет четкой границы между грудью и животом. Высота головы - около 1/4-1/5 роста, средняя точка длины тела - несколько ниже пупка

II

Вытяжения, первого ростового сдвига

5-7

Интенсивный рост за счет конечностей, разграничение между грудью и животом и мышечный рельеф. Высота головы - 1/6 роста, средняя точка - между пупком и симфизом

III

Второго округления

8-10

Тормозится рост, увеличивается отложение подкожно-жирового слоя; выявляются половые различия. Высота головы - 1/7 роста, средняя точка длины тела - на симфизе

IV

Второго вытяжения, ростового сдвига

11-14

Интенсивный рост дистальных отделов конечностей. Высота головы - 1/8 роста, средняя точка длины тела - на бедре (ниже лонного сочленения); вторичные половые признаки

V

Третьего округления

20-25

Увеличивается отложение подкожно-жирового слоя, особенно у девушек
image
Рис. 2-4. Перцентильные диаграммы роста и массы тела девочек до 2 лет (согласно центильной таблице Мазурина А.В., Воронцова И.М., 2009)
image
Рис. 2-5. Перцентильные диаграммы массы по росту девочек до 4 лет (согласно центильной таблице Доскина В.А. и др., 1997)
image
Рис. 2-6. Перцентильные диаграммы роста и массы тела мальчиков до 2 лет (согласно центильной таблице Мазурина А.В., Воронцова И.М., 2009)
image
Рис. 2-7. Перцентильные диаграммы массы по росту мальчиков до 4 лет (согласно центильной таблице Доскина В.А. и др., 1997)
image
Рис. 2-8. Перцентильные диаграммы роста и массы тела девочек старше 2 лет (согласно центильной таблице Мазурина А.В., Воронцова И.М., 2009)
image
Рис. 2-9. Перцентильные диаграммы массы по росту девочек старше 2 лет (согласно центильной таблице Доскина В.А. и др., 1997)
image
Рис. 2-10. Перцентильные диаграммы роста и массы тела мальчиков старше 2 лет (соrласно центильной таблице Мазурина А.В., Воронцова И.М., 2009)
image
Рис. 2-11. Перцентильные диаграммы массы по росту мальчиков старше 2 лет (согласно центильной таблице Доскина В.А. и др., 1997)

Раздел 3. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Нервно-психическое развитие

Таблица 3-1. Характеристика нервно-психического развития детей первого года жизни
Возраст Показатель

1 мес

  1. Первая улыбка в ответ на разговоры взрослого (Э).

  2. Пытается поднимать и удерживать голову, лежа на животе (До).

  3. Кратковременно фиксирует взгляд на предмете и следит за ним при движении (Аз).

  4. Прислушивается к звуку (Ас).

  5. Избегает даже незначительного раздражения (попадание одежды на лицо), издает некоторые звуки, "горловые шумы" (Ра)

2 мес

  1. Рассматривает висящие над ним игрушки (Аз).

  2. Следит за движущейся перед глазами игрушкой (Аз).

  3. Поворачивает голову в сторону источника звука (Ас).

  4. Держит прямо голову (До).

  5. Подражает либо отвечает случайной улыбкой на разговор с ним или улыбающемуся лицу (Э).

  6. Повторно издает звуки - гуление (Ра)

3 мес

  1. Сосредоточивается в вертикальном положении на лице говорящего с ним взрослого или на игрушке (Аз).

  2. Появляется "комплекс оживления" - улыбка (Э).

  3. Узнает грудь или бутылочку (Аз).

  4. Оживленные движения рук и ног, звуки в ответ на разговор взрослого (Ас).

  5. Лежит на животе несколько минут, опираясь на предплечья и хорошо удерживая голову; хорошо удерживает голову в вертикальном положении, поддерживаемый под мышки, крепко упирается ногами, согнутыми в тазобедренном суставе (До).

  6. Случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие над грудью (Др).

  7. Гулит (Ра)

4 мес

  1. Узнает мать (Аз).

  2. Поворачивает голову и находит глазами невидимый источник звука (Ас).

  3. Переворачивается с боку на бок, подолгу лежит на животе, опираясь предплечьями и высоко подняв голову (До).

  4. Во время бодрствования часто появляется "комплекс оживления", громко смеется, когда с ним разговаривают, любит играть (Э).

  5. Рассматривает, ощупывает, но не захватывает висящие над грудью игрушки (Др).

  6. Гулит (Ра).

  7. Придерживает рукой игрушку или грудь матери при кормлении (Н)

5 мес

  1. Отличает близких от чужих людей (Аз).

  2. Подолгу певуче гулит (Ра).

  3. Берет игрушку, которую держат у него над грудью, удерживает ее (Др).

  4. Долго лежит на животе, поднимая корпус и упираясь на ладони выпрямленных рук, ровно, устойчиво стоит при поддержке под мышки (До).

  5. Ест с ложки густую или полугустую пищу (Н)

6 мес

  1. По-разному реагирует на свое и чужое имя (Ас).

  2. Начинает произносить отдельные слоги, выговаривает более 2 звуков - сначала лепетом (Ра).

  3. Свободно берет погремушку из разных положений, перекладывает с одной руки на другую, кладет ее в рот (Др).

  4. Сидит с минимальной поддержкой, переворачивается с живота на спину, начинает ползать (До).

  5. Хорошо ест с ложки, снимает пищу губами, пьет из чашки небольшое количество жидкости (Н)

7 мес

  1. Стучит, размахивает игрушкой, бросает игрушку (Др).

  2. Повторно произносит одни и те же слоги, подолгу лепечет (Ра).

  3. На вопрос "Где?" (часы, игрушка и т.д.) ищет и находит взором предмет (Рп).

  4. Хорошо стоит и ходит с поддержкой, много ползает (До).

  5. Пьет из чашки, которую держит взрослый; начинают присаживать на горшок (Н)

8 мес

  1. Игрушками занимается долго, подражая действиям взрослого: катает, стучит, вынимает (Др).

  2. По просьбе взрослого выполняет разученные движения, например: "Дай руку", "До свидания", "Ладушки", знает свое имя (Рп).

  3. Может садиться и ложиться из сидячего положения, придерживаясь руками, сам встает, стоит и опускается, переступает (До).

  4. Сам ест сухарик, печенье, пьет из чашки, которую придерживает взрослый (Н).

  5. Подолгу лепечет (Ра)

9 мес

  1. На вопрос "Где?" отыскивает несколько знакомых предметов независимо от их местоположения, знает свое имя - оборачивается на зов (Рп).

  2. С предметами действует по-разному, в зависимости от их свойств: катит шар, вынимает один предмет из другого, сжимает и разжимает резиновые игрушки (Др).

  3. Переходит от одного предмета к другому, слегка придерживаясь за них руками (До).

  4. Хорошо пьет из чашки, придерживая ее руками (Н).

  5. Выговаривает "мама-баба", подражая взрослому (Ра)

10 мес

  1. Повторяет за взрослыми разнообразные звуки и слоги, несколько слов (Ра).

  2. По просьбе взрослого находит и дает знакомую игрушку (Рп).

  3. Проделывает разученные действия с предметами: вынимает, выкладывает, вкладывает, открывает, закрывает и др. (Др).

  4. Влезает на диван, ступеньку, ящик и слезает с них (До).

  5. Навыки те же, что и в 9 мес (Н)

11 мес

  1. Употребляет облегченные слова-обозначения: "ав-ав", "би-би", "дай" и др. (Ра).

  2. Первые общения понимаемой речи: по просьбе находит мяч, машины и другие предметы (Рп).

  3. Овладевает новыми действиями с предметами: накладывает один кубик на другой, снимает со стержня и надевает на него свободно снимающиеся кольца (Др).

  4. Стоит самостоятельно без опоры, делает первые шаги (До).

  5. Пьет из чашки (Н)

12 мес

  1. Легко подражает новым слогам, употребляет 8-10 слов (Ра).

  2. Самостоятельно ходит, приседает без опоры, наклонившись, поднимает предмет (До).

  3. Хватает большим и еще одним пальцем, переносит действия с одного предмета на другой (кормит, баюкает и т.д.), удерживает 2 предмета (Др).

  4. Самостоятельно пьет из чашки - берет ее руками, ставит на стол (Н).

  5. По просьбе подает игрушку, проявляет доброжелательность, выполняет простые действия, сопровождая их лишними действиями (синкинезии) (Рп)

Сокращения: Ас - анализатор слуховой, Аз - анализатор зрительный, Э - эмоции, До - движения общие, Др - движения рукой, Ра - речь активная, Рп - речь понимаемая, Н - навыки.

Таблица 3-2. Этапы развития речи
Возраст Характеристика речевого развития

1 мес

Произношение гортанных звуков

2-3 мес

Гуление - развитие подготовительного этапа речи

4-6 мес

Лепет (первые слоги)

6-12 мес

Развитие сенсорной речи (способность связывать слышимое слово с конкретными предметами)

6-24 мес

Развитие моторной речи

1,5-3 года

Формирование предложений и позиционирование себя как личности - "Я"
Таблица 3-3. Этапы развития эмоций у детей
Возраст Характеристика эмоциональных реакций

1-4 нед

Отрицательная эмоция в виде крика - реакция неудовольствия; "ротове внимание"

1,5-2 мес

Улыбка - реакция на взрослого - начало психической и социальной жизни человека

3 мес

"Комплекс оживления" - эмоции радости и страха с двигательной реакцией

3-6 мес

Эмоциональная реакция на игрушки, формирование темперамента

6-12 мес

Усложнение имеющихся эмоций, чувство страха - синдром потери матери

1-1,5 года

Высокая активность эмоциональной жизни, первый период бесстрашия, капризы

2-4 года

Чувство страха и ужаса, синдром потери матери, сопереживание

4-6 лет

Второй период бесстрашия
Таблица 3-4. Ведущие линии нервно-психического развития детей старше 1 года
Возраст Показатель

2-й год жизни

  1. Развитие речи: понимание речи, активная речь (Рп, Ра).

  2. Сенсорное развитие (С - от 1 года 3 мес).

  3. Игра и действия с предметами (И - от 1 года 3 мес).

  4. Общие движения (Д).

  5. Навыки (Н)

3-й год жизни

  1. Активная речь: грамматика, вопросы (Ра).

  2. Сенсорное развитие: воспроизведение формы и цвета (С).

  3. Игра, конструктивная деятельность (И).

  4. Изобразительная деятельность (Изо).

  5. Навыки: в обслуживании, в кормлении (Н).

  6. Общие движения (Д)

4-6-й годы жизни

  1. Мышление и речь, специальные задания.

  2. Моторика, специальные задания.

  3. Внимание и память, специальные задания.

  4. Социальные контакты, наблюдение, опрос.

  5. Психическое здоровье (опрос)
Таблица 3-5. Характеристика нервно-психического развития детей от 1 года до 6 лет
Возраст Показатель

1 год

3 мес

Играет, различает два разных по величине предмета (маленький и большой) - С.

Ходит длительно, меняя свое положение (Д).

Умеет воспроизводить в игре разученные действия (И).

Значительно увеличивается запас понимаемых слов (Рп).

Пользуется лепетом и облегченными словами (Ра).

Самостоятельно ест густую пищу ложкой (Н)

1 год 6 мес

Из предметов разной формы (3-4) по предлагаемому образцу и слову подбирает предмет такой же формы (С).

Выполняет более координированные движения, перешагивает через препятствия приставными шагами (через палку на полу) - Д.

Умеет воспроизводить часто наблюдаемые в жизни действия со своими игрушками (причесывает, умывает) - И.

Находит среди нескольких внешне схожих предметов 2 одинаковых по значению, но разных по цвету и величине (Рп).

В момент удивления, радости или сильной заинтересованности называет предмет (Ра). Самостоятельно ест жидкую пищу ложкой (Н)

1 год

9 мес

Различает 3 разных по величине предмета (например, 3 кубика) - С.

Умеет ходить по поверхности шириной 15-20 см на высоте 15-20 см от пола (Д).

Играет самостоятельно, строит "ворота", "скамейку", "домик" (игра)

Отвечает на вопросы взрослого при рассмотрении сюжетной картинки (Рп).

Пользуется двухсловными предложениями (Ра).

Умеет частично раздеваться с небольшой помощью взрослого (Н)

2 года

По предлагаемому образцу и просьбе взрослого находит предмет того же цвета (С).

Преодолевает препятствия, чередуя шаг (Д).

В игре воспроизводит ряд логически связанных действий (И).

Понимает короткий рассказ о событиях, знакомых ему по опыту, пользуется 2-3 словными предложениями при общении (Р).

Умеет частично надевать одежду с небольшой помощью взрослого (Н)

2 года 6 мес

Подбирает по образцу разнообразные предметы 4 цветов (красный, синий, желтый, зеленый) - С. Приставным шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу при расстоянии между ними около 20 см (Д).

В играх действует взаимосвязанно и последовательно (напрмер, кормит и укладывает спать) - И. Строит предложения из 3 и более слов (Р).

Сам одевается, но не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки (Н)

3 года

Называет 4 основных цвета (С).

Переступает через препятствия высотой 10-15 см чередующимися шагами (Д). В играх использует роль ("я - мама", "я - доктор") - И

Начинает употреблять сложные предложения (Р).

Одевается, но с помощью взрослого застегивает пуговицы и завязывает шнурки (Н)

4 года

Считает до 5, ориентируется в пространстве, знает время суток и времена года, умеет группировать предметы по классам (мышление и речь).

Играют в малых группах, используя роли; может обращаться по имени и отчеству; соблюдает элементарные правила поведения (социальные контакты).

Сопоставляет предметы по длине, ширине, высоте, знает 6 цветов и называет оттенки, рисует (сенсорное развитие).

На основании словесного описания может нарисовать предмет; прислушивается к музыке, подражает пению взрослых; знает стихи, соответствующие возрасту (внимание и память). Делает ритмичные движения соответственно музыке: танец, марш; умеет одновременно подпрыгивать на 2 ногах (моторика).

Поливает цветы и кормит животных, помогает взрослым, пользуется вилкой, есть аккуратно, пользуется носовым платком; самостоятельно застегивает пуговицы, завязывает шнурки (навыки)

5 лет

Может сравнить - "3 больше, чем 2"; предметы на картинках объединяет в группы (дом, животные, мебель) - мышление и речь.

Рассказывает сказки собственного сочинения, быстро запоминает стихи (внимание и память).

В играх - любимые роли; формируются умения подчинять свои желания требованиям взрослых

и зачатки ответственности (социальные контакты).

Собирает овощи, стирает кукольные вещи, чисит зубы щеткой, за столом ест бесшумно, пользуется ножом и вилкой, сам убирает со стола посуду, застегивает застежку молния и зашнуровывает ботинки (навыки).

Танцует с притоптыванием одной ногой; прыгает на месте на одной ноге (моторика). Внимателен и собран, быстро запоминает стихи, соответствующие возрасту (внимание и память)

6 лет

Понимает задачу, поставленную перед ними, отсчитывает по 2-3 предмета (мышление и речь). Игры длительные, иногда с разработкой плана, играет, не ссорясь и соблюдая правила игры (социальные контакты).

Закрепляет умение пользоваться предметами домашнего обихода; много мастерит, делает поделки из нескольких частей; чистит одежду и обувь, может пришить пуговицу с помощью взрослого (навыки).

Умеет прыгать в длину с места (не менее 70 см), может аккуратно закрасить круг диаметром 2 см не более чем за 70 с (моторика)

Сокращения: С - сенсорное развитие, И - игра, Д - движения, Р - речь, Н - навыки.

Таблица 3-6. Оценка психического здоровья (поведения) ребенка
Показатель Характеристика

Эмоциональное состояние

Положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное (для детей 1-го года жизни)

Настроение (для детей старше 1 года)

Бодрое, жизнерадостное, спокойное, раздражительное, возбужденное, подавленное, неустойчивое

Засыпание

Спокойное, быстрое, длительное, беспокойное, с воздействиями

Сон [дневной и(или) ночной]

Глубокий (неглубокий), спокойный (беспокойный), прерывистый, длительный, укороченный, чрезмерно длительный, с воздействиями

Аппетит

Хороший, неустойчивый, сниженный, избирательный, повышенный, отказ от пищи, мало ест, ест с жадностью, оставляет пищу

Характер бодрствования

Активен, малоактивен, пассивен

Отрицательные привычки (автоматизмы, стереотипы)

Нет отрицательных привычек. Имеются: сосет пустышку, палец, язык, губу, одежду, раскачивается, выдергивает (крутит) волосы, часто моргает, онанирует и т.д.

Взаимоотношения с детьми и взрослыми

Контактен, груб, агрессивен, ласков, навязчив, любознателен, инициативен, деятелен, легко обучается, нелюбознателен, заторможен, подвижен, уравновешен, медлителен, легко утомляем, боязлив и т.д.
Таблица 3-7. Качественно-количественная оценка развития детей 1 мес - 3 лет жизни*
1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Дети с опережением или нормальным развитием

Дети с задержкой развития на 1-2 эпикризный срока

Дети с задержкой в развитии на 2-3 эпикризных сроков

Дети с задержкой на 3-4 эпик-ризных сроков

*Эпикризный срок: на первом году жизни - 1 мес, на втором - 3 мес, на третьем - 6 мес, далее - 1 год.

Таблица 3-8. Оценка психического здоровья (поведения) и группы риска
Группа Отклонения Количество отклонений

Без отклонений

Отсутствуют

0

Группа внимания

Незначительные отклонения

1

Группа риска

Умеренные отклонения

2-3

Группа высокого риска

Выраженные отклонения

4-5

Диспансерная группа

Значительные отклонения

6 и более
Таблица 3-9. Оценка психического развития
Возраст Критерии (возраст развития) Оценка

0-4 года

Моторная функция

Норма или нарушения

Эмоциональная функция

Норма или нарушения

Социальная (контакт с окружающим миром) функция

Норма или нарушения

Предречевое и речевое развитие

Норма или нарушения

5-17 лет

Психомоторная сфера

Норма или нарушения

Интеллект

Норма или нарушения

Эмоционально-вегетативная сфера

Норма или нарушения

Раздел 4. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ И ИХ ОТКЛОНЕНИЯ

Пропорции и поверхность тела

image
Рис. 4-1. Пропорции тела детей в разном возрасте
Таблица 4-1. Взаимосвязь между массой тела ребенка и его поверхностью
Масса тела, кг Площадь поверхности тела, м2 Масса тела, кг Площадь поверхности тела, м2

3,5

0,22

25

0,95

7

0,35

30

1,05

10

0,45

40

1,25

15

0,65

50

1,5

20

0,8

70

1,75

Нервная система

Таблица 4-2. Шкала комы Глазго, включающая шкалу комы у детей

Показатель

Шкала комы Глазго (4-15 лет)

Шкала комы у детей (<4 лет)

Балл

ответная реакция

ответная реакция

Открывание глаз

Спонтанное

Спонтанное

4

На речь

На речь

3

На боль

На боль

2

Нет реакции

Нет реакции

1

Двигательные реакции

Словесные команды

Выполняет

Выполняет или спонтанно двигается

6

Болевой стимул

Локализует источник боли

Локализует источник боли

5

Отдергивает конечность

Отдергивает конечность

4

Патологическое сгибание

Патологическое сгибание (декортикация)

3

Разгибание

Патологическое разгибание (децеребрация)

2

Нет реакции

Нет реакции

1

Речевая реакция

Ориентирован в месте, времени, собственной личности

Улыбается, поворачивается на звук, следит за предметами, играет

5

Доступен речевому контакту, речь спутана

Говорит меньше слов, чем обычно, спонтанный плач

4

Неадекватная речь

Плачет только в ответ на боль

3

Нечленораздельные звуки

Стонет в ответ на боль

2

Нет реакции

Нет реакции на боль

1

Примечание. Балл ниже 8 из 15 означает, что дыхательные пути ребенка подвержены риску и необходима поддержка вспомогательными средствами.

Таблица 4-3. Исследование черепно-мозговых нервов у детей раннего возраста
Нерв Характеристика

I пара (обонятельный нерв)

При поднесении пахучего вещества к лицу ребенка он морщится, чихает, начинает кричать; могут учащаться пульс и дыхание

II пара (зрительный нерв)

Общая реакция организма на яркий световой раздражитель: быстрое смыкание век, беспокойство, запрокидывание головы назад, громкий крик

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы)

Оценка по движению глазных яблок, верхнего века и реакции зрачков на свет. У новорожденного движения глазных яблок не координированы, спонтанно возникают косоглазие, нистагмоидные движения. Обращают внимание на ширину глазных щелей, наличие птоза, симптом "кукольных глаз", Грефе, "заходящего солнца"

V пара (тройничный нерв)

За счет иннервации жевательной мускулатуры обеспечивается акт захвата груди и соска. Если положить указательный палец на подбородок под губой и ударить по нему средним пальцем другой руки, то ощущается сокращение жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть

VII пара (лицевой нерв)

Лицо ребенка симметрично в покое и крике, смыкаются веки. При парезах и параличах мимической мускулатуры: расширение глазной щели - лагоф-тальм ("заячий глаз"); при крике и зажмуривании век - феномен Белла (глазная щель полностью не сомкнута и видна белковая оболочка под радужкой); опущение одного угла рта по отношению к другому

VIII пара (вестибулокохлеар-ный нерв)

В ответ на громкий звонок, голос или звук погремушки ребенок закрывает глаза, наморщивает лоб, появляется гримаса плача, учащается дыхание. При вращении ребенка - горизонтальный нистагм в сторону, противоположную направлению вращения. При поражении ЦНС: длительный нистагм, появляющийся при пассивных поворотах головы

IX-X пары (блуждающий и языкоглоточный нерв)

При эффективном сосании молоко не выливается изо рта, ребенок не поперхи-вается, сосание ритмичное, на каждые два сосательных движения приходится два глотательных и одно-два дыхательных. Бульбарные и псевдобульбарные нарушения: плохое захватывание соски, вялое сосание, быстрая утомляемость, поперхивание, держание молока во рту, гнусавый оттенок голоса

XI пара (добавочный нерв)

Осуществляя иннервацию трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обеспечивает повороты головы в положении лежа на спине и животе

XII пара (подъязычный нерв)

Иннервация мускулатуры языка обеспечивает его движения
Таблица 4-4. Менингиальные симптомы
Симптом Описание

Напряжение родничка

Выбухание родничка и его упругость при пальпации у грудных детей

Симптом Лессажа

Симптом подвешивания - при взятии грудного ребенка за подмышечные впадины он подгибает ноги к туловищу

Ригидность затылочных мышц

При пассивном сгибании головы кпереди происходит рефлекторное напряжение затылочных мышц, которое делает невозможным или затрудняет это движение

Симптом Кернига

В положении лежа на спине ногу ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, затем быстрым движением ему пытаются выпрямить ногу в коленном суставе, при этом дети старшего возраста отмечают боль в спине, а рефлекторное сокращение сгибателей голени делает выпрямление ноги невозможным

Симптом Брудзин-ского верхний

При пассивном сгибании кпереди головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах, часто одновременно рефлекторно сгибаются и верхние конечности

Симптом Брудзин-ского средний

При надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренном и коленном суставах

Симптом Брудзин-ского нижний

При сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой

Симптом Мейтуса

При фиксированных коленных суставах ребенок не может сесть в постели, так как спина и ноги образуют тупой угол
Таблица 4-5. Состав ликвора
Наименование До 14-го дня С 14-го дня до 3 мес 4-6 мес Старше 6 мес Подросток

Давление лежа, мм вод.ст.

До 80

До 100

100-150

100-200

Количество, мл

5

10-30

40-60

150-200

100-150

Цвет и прозрачность

Может быть ксантохромный, кровянистый

Бесцветный и прозрачный

рН

7,34-7,35

7,35-7,8

Белок, г/л

0,4-0,8

0,2-0,5

0,18-0,36

0,16-0,24

0,2-0,3

Цитоз в 1 мкл

3-30 лимфоцитов и единичные нейтрофилы

3-25 преимущественно лимфоцитов

3-20 лимфоцитов

3-10 лимфоцитов

0-2 лимфоцитов

Проба Панди

От + до ++

- или +

Редко +

-

Глюкоза, ммоль/л

1,7-3,9

2,2-3,9

2,2-4,4

2,8-3,9

Исследование цереброспинальной жидкости

Спинномозговая пункция в положении больного лежа на боку и сидя; в старшем возрасте - в промежутки между LIII и LIV или LII и LIII ; в раннем возрасте - ниже LIII . Иглу с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и вглубь. На глубине 4-7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство.

Таблица 4-6. Характеристика ликвора при патологии головного мозга
Признак Гидроцефалия Энцефалит Менингит серозный Менингит гнойный Кровоизлияние

Давление

↑↑

↑

↑

↑

↑

Цвет

Бесцветный

Светло-желтый

Светло-желтый

Желтый

Ксантохромия

Прозрачность

Прозрачный

Прозрачный

Прозрачный

Мутный

Мутноватый

Белок

↓

↑

↑

↑↑

↑

Цитоз

↓

↑

↑↑

↑↑↑

↑

Вид клеток

Лимфоциты

Лимфоциты

Лимфоциты

Нейтрофилы

Эритроциты

Проба Панди

-

+

+

+

+

Дыхательная система

Таблица 4-7. Частота и методика определения частоты дыхательных движений у детей
Возраст Частота дыхательных движений в минуту Методика определения

Новорожденные

40-60

1. Визуально или приложив руку по частоте движений грудной клетки.

2. По частоте вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребенка.

3. По частоте вдохов при аускультации легких.

У ребенка до 3 мес продолжительность подсчета не менее 1 мин; у детей старше 3 мес допустим подсчет за 20-30 с при умножении соответственно на 3 или на 2

1-6 мес

35-40

6-12 мес

30-35

1-2 года

30-33

2-4 года

25-28

5 лет

25

6-10 лет

20-24

11-14 лет

18-20

15-18 лет

16-18
Таблица 4-8. Виды кашля при патологии
Вид кашля Характеристика Заболевание (состояние)

Покашливание

Слабый, короткий и поверхностный

Хроническая патология носоглотки (ринит, аденоидит, фарингит), начальная стадия туберкулеза легких, плеврит

Сухой

Непродуктивный, нарушающий сон, с физическим и психологическим дискомфортом

В начальной стадии воспаления слизистых оболочек: фарингит, трахеит, бронхит, пневмония

Влажный

С отделяемой мокротой, продуктивный

Бронхит, бронхоэктазы, пневмонии

Лающий

Сухой мучительный приступообразный, по звуку напоминающий лай собаки

Ларингит, ларинготрахеит, трахеобронхит, коклюш и паракоклюш, опухоли гортани

Коклюшеподобный

Спазматический: кашлевые толчки с репризами - шумный судорожный вдох

Коклюш, паракоклюш

Коклюшеподобный без репризов

Внезапно начавшийся, спазматический

Аспирация инородного тела в дыхательные пути

Стаккато

Звонкий, отрывистый, сухой, приступы без репризов

Респираторный хламидиоз новорожденных, пневмония

Спастический

Непродуктивный, навязчивый, в конце свистящий обертон

Бронхиальная астма, рецидивирующий обст-руктивный бронхит, бронхиолит

Битональный

Низкий, а затем высокий тон

Увеличение трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов (туберкулез, опухоли), инородные тела крупных бронхов

Кашель при глубоком вдохе

Сопровождается болью при плеврите

Рестриктивные процессы (аллергический альвеолит), приступ бронхиальной астмы, плеврит

Кашель при физической нагрузке

Связан с движениями

Гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме

Кашель с синкопами

С кратковременной потерей сознания

Пневмония чаще при кардиальных заболеваниях, ожирении, курении

Кашель при приеме пищи

Длительный кашель с дисфагией

Стеноз пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, гастроэзофагеальный рефлюкс

Кашель с хронической аспирацией пищи

Приступы удушья, цианоза с приступом кашля во время или сразу после еды

Трахеопищеводный свищ, гастроэзофагеальный рефлюкс, органические поражения ЦНС (буль-барные или псевдобульбарные нарушения)

Психогенный

Регулярный с высокой частотой и металлическим отзвуком

При стрессовых ситуациях в детском саду, школе или семье
Таблица 4-9. Причины хронического кашля и их распространенность (Богомильский М.Р., 2016)
Причина Распространенность Примечание

Синдром постнатального затекания

54

Продолжительность кашля: острый - не более

3 мес, хронический - более 3 мес.

При длительности кашля более 2 нед выявляют причины и проводят соответствующую терапию, включая антибактериальную при бактериальной этиологии

Гастроэзофагеальный рефлюкс

28

Хронический бронхит

7

Бронхиальная гиперактивность

31

Другие, в том числе неустановленные

12
Таблица 4-10. Критерии для прогнозирования стрептококковой этиологии тонзиллита для назначения антибактериальной терапии*
№ Критерий Балл

1

Лихорадка (≥38 °С)

1

2

Отсутствие кашля

1

3

Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов

1

4

Отечность нёбных миндалин и наличие экссудата

1

5

Возраст от 3 до 15 лет

1

Возраст от 15 до 45 лет

0

Возраст старше 45 лет

1

*Показания к назначению антибиотика при остром тонзиллите: 3 и более критериев по шкале McIsaac; (+) результаты теста экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и(или) задней стенки глотки; (+) результаты бактериологического исследования мазков с поверхности миндалин и(или) задней стенки глотки на β-гемолитический стрептококк А.

Таблица 4-11. Диагностические признаки острого бактериального риносинусита*
Большие симптомы Малые симптомы

Гнойные выделения из носа

Головная боль

Гнойные выделения по задней стенке глотки

Боль в околоушной области, чувство тяжести или

Заложенность носа или нарушение дыхания через нос

давления

Чувство давления или распирания в области лица

Неприятный запах изо рта (холитоз)

Боль в области лица

Боль с иррадиацией в зубы

Гипоосмия или аносмия (снижение или отсутствие обоняния)

Кашель

Лихорадка (при подостром и хроническом синусите)

Лихорадка (при остром синусите)

Усталость

*Диагноз острого бактериального риносинусита при наличии как минимум 2 больших и ≥2 малых признаков. Местные и системные антибиотики показаны детям раннего возраста, системные - при отсутствии эффекта проводимой терапии более 10 дней, а также при тяжелых рецидивирующих синуситах.

Синдром крупа

При остром ларингите у детей раннего возраста может развиться стеноз, т.е. сужение просвета гортани (ложный круп или стенозирующий ларинготра-хеит при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции), для которого характерны следующие клинические признаки: лающий кашель, сиплый голос, инспираторная одышка, тахикардия, возбуждение, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

У детей раннего возраста иногда встречается грубое вибрирующее, иногда всхрапывающее, усиливающееся при вдохе шумное дыхание, называемое стридором (признак сужения воздухоносных путей за счет анатомических особенностей их строения, который исчезает в течение первого года жизни).

Таблица 4-12. Виды одышки
Показатель Инспираторная одышка Экспираторная одышка Смешанная одышка

Клинические проявления

При нарушении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути (носовые ходы, глотку, гортань и трахею). Удлиненный вдох, иногда шумно, углубление и урежение дыхания с участием вспомогательных мышц, втяжение податливых мест шеи, межреберных промежутков, надчревной области

При сужении или обтурации нижних отделов воздухоносных путей - мелких бронхов и бронхиол. Затруднен и удлинен выдох, участие мышц, усиливающих этот акт (мышц брюшного пресса, наличием ортопноэ - вынужденного положения)

Затруднен как вдох, так и выдох

Состояния и заболевания Эпиглотит

Заглоточный абсцесс, истинный и ложный круп, инородное тело в гортани и трахее, врожденный стридор, эпиглотит

Бронхиальная астма, бронхиолит, фиброз легких, эмфизема легких

Пневмонии, бронхиты, муко-висцидоз, плевриты, пневмоторакс, застойные явления в малом круге кровообращения, асцит
Таблица 4-13. Нижние границы легких у детей
Линия Справа Слева

Срединно-ключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

IX ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Таблица 4-14. Дыхательные шумы при аускультации легких
Основные дыхательные шумы Побочные дыхательные шумы

Ослабленное везикулярное дыхание Везикулярное дыхание

Усиленное везикулярное (пуэрильное) дыхание Бронхиальное дыхание Жесткое дыхание Саккадированное дыхание

Хрипы [сухие (низкие жужжащие и высокие свистящие), влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые)] Крепитирующие хрипы Шум трения плевры Плевроперикардиальный шум
image
Рис. 4-2. Виды дыхания (схема)
Таблица 4-15. Оценка степени дыхательной недостаточности
Показатель I степень II степень III степень

Сознание

Сохранено, иногда возбуждение

Возбуждение

Угнетение, сопор

Физическая активность

Сохранена

Ограничена

Резко снижена

Кожный покров

Бледный, при физической нагрузке - цианоз носогубного треугольника, периорбитальный

Бледный, цианоз носогубного треугольника, периорбитальный цианоз

Серый, мраморный, диффузный цианоз

Частота дыхания

Нормальная или учащенная, до 30% нормы

Выраженная одышка, на 30-50% нормы

Выраженная одышка 50% нормы или брадипноэ

Частота пульса

Норма или увеличена

Увеличена

Резко увеличена или брадикардия

Участие вспомогательной мускулатуры

Нерезко выражено

Выражено

Резко выражено
Таблица 4-16. Показатели пневмотахометрии
Возраст, лет Пол Мощность форсированного выдоха, л/с Мощность форсированного вдоха, л/с

8

М

1,9±0,03

1,5±0,04

Д

1,8±0,03

1,4±0,05

10

М

2,5±0,17

1,7±0,08

Д

2,2±0,16

1,7±0,14

12

Д

3,0±0,17

2,6±0,16

М

2,9±0,12

2,4±0,12

15

Д

3,9±0,17

3,4±0,17

М

3,3±0,13

3,0±0,14
Таблица 4-17. Стандартные показатели проб Генча и Штанге у детей

Показатель

Возраст, лет

Проба Генча, с

Проба Штанге, с

мальчики

девочки

мальчики

девочки

5

12

12

24

22

8

18

17

40

36

10

22

21

50

50

12

22

22

60

48

15

27

26

68

60
Таблица 4-18. Показатели пикфлоуметрии

Рост, см

91

99

107

114

122

130

137

145

152

160

168

175

ПСВ, л/мин

100

120

140

170

210

250

285

325

360

400

440

480
Таблица 4-19. Нижние границы нормальных значений и патологических отклонений кривой "поток-объем" у детей при бронхиальной астме

Показатель

Норма

Степень нарушения бронхиальной проходимости

минимальные

умеренные

выраженные

резкие

ФЖЕЛ

81-88

81

81

81

<81

ОФВ1

81-89

81

81

60

<60

ПОС

71-83

71

71

56

<56

МРС25

84

74

74

42

<42

МРОС50

84

72

56

29

<29

МОС75

78

62

41

28

<28

СОС25-75

83

71

55

36

<36

СОС75-86

54

54

28

<28

<28

Сердечно-сосудистая система

Таблица 4-20. Характеристики пульса у детей
Возраст Пульс в минуту Характеристика

Новорожденные

140-160

1. Частота пульса, параллельно - подсчет частоты сердечных сокращений, их разница - дефицит пульса

2. Ритмичность: ритмичный и аритмичный

3. Напряжение: нормальное, напряженный, твердый и мягкий пульс

4. Наполнение: хорошее, полное, пустое

5. Форма: обычной формы, скорый, скачущий, медленный, вялый

6. Высокий и малый пульс и т.д.

1-6 мес

130-140

6-12 мес

115-120

1-2 года

110-115

2-4 года

105-110

5 лет

100

6-10 лет

90-95

11-14 лет

80-85

15-18 лет

65-85

Дыхательно-пульсовой коэффициент (соотношение между частотой дыхания и частотой сердечных сокращений): новорожденные - 1:2,5- 1:3; до 1-го года - 1:3-1:3,5; после года - 1:4-1:4,5.

Таблица 4-21. Границы относительной тупости сердца

Граница

Возраст, годы

0-2

3-7

7 и старше

Верхний край

II ребро

Второе межреберье

III ребро

Левый наружный край

На 1-2 см кнаружи от сре-динно-ключичной линии

На 1 см кнаружи или по средин-но-ключичной линии

Совпадает или кнутри от средин-но-ключичной линии на 0,5-1 см

Правый край

Правая парастернальная линия

Между правой парастернальной линией и правым краем грудины

На 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Поперечник, см

6-9

8-12

9-14
image
Рис. 4-3. Точки аускультации, проекция и места выслушивания клапанов сердца

М - митральный клапан (I точка); Т - трехстворчатый (II точка); А - аортальный (III точка); Р - легочной артерии (IV точка); V - пятая точка аускультации.

Таблица 4-22. Формулы артериального давления*
Артериальное давление Дети до 1 года Дети старше 1 года

Систолическое

76+2×n (n - число месяцев)

90+2×n

Верхнее пограничное

-

105+2×n

Нижнее пограничное

-

75+2×n (n - число лет)

Диастолическое

1/2-2/3 от систолического артериального давления

60+n

Верхнее пограничное

-

75+n

Нижнее пограничное

-

45+n

*У девочек от любых полученных цифр артериального давления следует отнять 5 мм рт.ст.

Рекомендуемая ширина манжетки для измерения АД у детей (по данным ВОЗ): до 1 года - 2,5 см, 1-3 года - 5-6 см, 4-7 лет - 8-8,5 см, 8-9 лет - 9 см, 10-13 лет - 10 см, 14-17 лет - 13 см.

Таблица 4-23. Терминология и определение понятий по показателям АД
Термин Характеристика

Нормальное АД

САД и ДАД, уровень которого ≥ 10-го и < 90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста

Высокое нормальное АД

САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля)

Артериальная гипертензия (АГ)

Состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста

Первичная или эссенциальная АГ

Первичная (эссенциальная) АГ - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами

Вторичная или симптоматическая АГ - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах

Гипертоническая болезнь

Хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ)

Лабильная АГ

Нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении)
image
Рис. 4-4. Перцентильные диаграммы систолического и диастолического артерального давления девочек 10-17 лет, мм рт.ст.
image
Рис. 4-5. Перцентильные диаграммы систолического и диастолического артерального давления мальчиков 10-17 лет, мм рт.ст.
image
Рис. 4-6. Схема интервалов и комплексов электрокардиограммы*

*I - процесс распространения возбуждения по предсердиям; II = 1+2+3 - процесс распространения возбуждения по желудочкам: 1 - процесс распространения возбуждения по желудочкам (деполяризации); 2 - период ранней реполяризации; 3 - период быстрой реполяризации.

Элементы нормальной электрокардиограммы (ЭКГ) (по Эйнтховен):

  • 6 зубцов (P, Q, R, S, T, V);

  • 6 интервалов (P-Q, QRS, ST, Q-T, T-P, R-R);

  • 2 комплекса (предсердный - Р и P-Q; желудочковый - QRST=QRS+ST+T, на рис. 4 соответственно I и II), их сумма - сердечный цикл;

  • иногда выделяют сегмент PQ.

Различают 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведений. Правому сердцу соответствуют отведения: II, III, AVF, V 1,2и3 ; левому - II, I, AVL, V 4,5и6

Протокол электрокардиограммы

  1. Установка вольтажа милливольт. Ритм (синусовый, несинусовый).

  2. Частота сердечных сокращений (при аритмии измеряется двух частот сердечных сокращений: с наибольшим и наименьшим значением).

image

  1. Положение электрической оси сердца - при нормальном положении RII > RI > RIII , при сдвиге влево RI > RII >RIII , SIII > RIII , при сдвиге вправо RII I > RII > RI , SI > RI .

  2. Электрическая позиция сердца (при наличии таблиц Письменного) определяется нахождением величины угла α по направлению комплекса QRS в I и III отведениях путем алгебраического сложения всех + и - зубцов. Угол α = +30°+70° - нормальное положение оси сердца, +30°+0° - полугоризонтальное (отклонение влево), 0°-90° - горизонтальное (выраженное отклонение влево), +70°+90° - полувертикальное (отклонение вправо), +90°+180° - вертикальное (выраженное отклонение вправо).

  3. Вольтаж зубцов. Уменьшение величины QRS до 5 мм в стандартных и до 8 мм и ниже в грудных отведениях - снижение вольтажа.

  4. Определение интервалов P, PQ (от начала P до начала Q ), QRS, QT (от начала Q до конца T).

  5. Систолический показатель:

image

  1. Амплитуда зубцов (P, Q, R, S, T).

  2. Форма зубцов и положение интервала ST .

  3. Возрастные особенности ЭКГ.

  4. Заключение.

Таблица 4-24. Возрастные особенности электрокардиограммы у детей
Новорожденные (до 1 года) 1-2 года 7-15 лет

Синусовый ритм (зубец Р перед комплексом QRS)

ЧСС = 120-140 уд/мин

ЧСС = 110-120 уд/мин

ЧСС = 75-95 уд/мин

Правограмма

Правограмма (у 1/3) и нормограмма (у 1/2 детей)

Нормограмма и левограмма

СП = 45-74%

СП = 45-65%

СП = 40-58%

Зубец Р в I, II, III отведениях высокий, заострен; (-) в V1-2 -V1-2 . Р I ,II : R I,II = 1/3

P : R I,II = 1/6

Зубец Р I,II (+), Р III может быть (-), двухфазный или сглажен. Зубец Р V1-2 может быть заострен. Р I,II : R I,II = 1/8-1/10

Зубец Q III глубокий, >1/3-1/2 R. Зубец Q отсутствует в V1-4

Зубец Q III глубокий, >1/4 R . Зубец Q в V 1-2 хорошо выражен. Зубец Q в V 4-6 отсутствует

Зубец Q встречается непостоянно, Q III может быть >1/4 R

Могут быть зазубрины зубца R IIIr В грудных отведениях высокий R и глубокий S

QRS III может быть зазубрен. Низковольтные комплексы QRS AVF и QRS AVL .

Высокий R в аVR

QRS III может быть деформирован в виде М или W. Зубец R снижен в V1-2 и высокий в V4-6 .

Зубец Т I,II,III , T V1-2 может быть пониженным, двухфазным, отрицательным, сниженным, может быть отрицательным.

Т II : R I,II <1/2 R

Зубец T V1-2 × V4 отрицательный, двухфазный или сглажен.

TI,II : R III <1/4 R

Зубец T III,IV может быть отрицательным.

T I,II : R I,II = 1/3-1/4 R

Ширина зубцов P, T, комплекса QRS не должна превышать 0,07 с

Ширина зубцов P, T, комплекса QRS не превышает 0,09 с

Интервал S-T смещен на 1 мм выше или ниже изоэлектрической линии в V1-2 , продолжительность интервала - около 0,10 с

В первые месяцы жизни имеется анатомическое и электрофизиологическое преобладание правого желудочка. По мере роста ребенка амплитуда зубца Р снижается; меняется соотношение величины зубцов Р и R в стандартных отведениях. Расщепление комплекса QRS у здоровых детей в V1 обозначают как "неполная блокада правой ножки пучка Гиса".

Костно-суставная система

Оценка состояния швов проводится до 1,5 лет (их податливость или расхождение). Большой родничок пальпируется между лобными и теменными костями. У новорожденных имеет размер 2-2,5 см, закрывается к 1-1,5 годам. Проводят оценку размеров, податливости, пульсации, выбухания, краев родничка. Малый родничок находится между затылочной и теменными костями, открыт у 25% новорожденных и закрывается к 1-2 мес жизни. Боковые роднички к рождению ребенка обычно закрыты или закрываются в течение первого месяца жизни.

image
Рис. 4-7. Расположение родничков и определение размеров
Таблица 4-25. Порядок прорезывания зубов, зубной возраст

Молочные зубы

Постоянные зубы

формула порядок прорезывания

формула порядок прорезывания

n - 4,

где n - число месяцев. В 1 год - 8 зубов. В 2 года - 20 зубов

2 внутренних нижних резца,

2 внутренних верхних,

2 наружных верхних,

2 наружных нижних.

В 12-15 мес - передние премоляры.

В 18-20 мес - клыки.

В 22-24 мес - задние премоляры

4×n - 20, где n - число лет. В 6-7 лет у мальчиков - 4-5, у девочек - 5-6 зубов.

В 11-12 лет

у мальчиков - 18 зубов, у девочек - 21 зубов

В 5-7 лет - большие коренные (моляры).

В 7-8 лет внутренние резцы. В 8-9 лет - наружные резцы. В 10-13 лет - задние премо-ляры и 2-е моляры. В 18-25 лет - 3-и моляры (зубы мудрости)
image
Рис. 4-8. Последовательность прорезывания молочных зубов

С 5-6 лет прорезываются постоянные зубы. Первыми появляются большие коренные зубы - первые моляры. Далее последовательность прорезывания постоянных зубов происходит примерно в таком же порядке, как молочных. После замены молочных зубов постоянными приблизительно в 10-12 лет появляются 2-е моляры. 3-имоляры (зубы мудрости) прорезываются в 17-25 лет. Количество постоянных зубов у взрослого человека равно 28-32.

Таблица 4-26. Костный возраст (по точкам окостенения)
Возраст Точка окостенения

Новорожденные

Эпифизы бедренной, большеберцовой костей

Дети до 6 мес

Головчатая и крючковидная кости запястья

От 1 года до 7 лет

По одной косточке запястья в год

1,5 года

Эпифизы основных фаланг и запястья

2 года

Эпифизы лучевой кости

7 лет

Эпифизы локтевой кости

9-10 лет

Шиловидный отросток локтевой кости

11 лет

Гороховидная кость

13-14 лет

Сесамовидные кости в пястно-фаланговом суставе

15 лет

Синостоз I пястной кости

16 лет

Синостоз II-V пястных костей

17 лет

Синостоз дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей
Таблица 4-27. Формы грудной клетки при патологии
Форма Характеристика

Воронкообразная (впалая, "грудь сапожника")

С наличием углубления в нижней части грудины, образующей воронку

Бочкообразная (эмфизематозная)

В виде бочки: ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки широкие, передняя грудная часть выбухает

Килевидная деформация (выпирающая, "куриная грудь")

Грудина выпячивается вперед в виде киля, грудная клетка сдавлена с боков, ребра соединяются с грудиной под острым углом

Другие деформации грудной клетки

Γаррисонова борозда - западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы. Развернутая нижняя апертура - реберные дуги как бы вывернуты наружу. Сердечный горб - выпячивание грудной клетки в области сердца
image
Рис. 4-9. Конституция и форма грудной клетки
image
Рис. 4-10. Формирование физиологических изгибов позвоночника
image
Рис. 4-11. Патологические изгибы позвоночника и формы спины
image
Рис. 4-12. Определение плоскостопия
image
Рис. 4-13. Формы ног в норме и при патологии
image
Рис. 4-14. Исследование тазобедренных суставов

Гематологические константы

Таблица 4-28. Гемограмма детей разного возраста
Клетки крови 0-1 мес 1 мес- 1-3 года 1 год 4 года-6 лет 7-12 лет 12 лет и старше

Эритроциты, ×1012 /л

5,4-7,2

3,7-4,9

4,0-4,7

4,5-5,2

Гемоглобин (HGB), г/л

160-240

110-140

120-145

М 130-160 Д 120-155

Лейкоциты, ×109 /л

10-28

10-12 9-10 7-9

6-8

6-7

Тромбоциты, ×109 /л

150-400

Нейтрофилы, %

51-80 22-28 25-35 36-52 43-59 55-72

Эозинофилы, %

1-4

Базофилы, %

0-1

Лимфоциты, %

12-36

50-60 40-60 33-50 32-46 22-35

Моноциты, %

6-11

2-8

СОЭ, мм/ч

1-3

4-8

4-10

4-12

М 4-8 Д 4-12
Таблица 4-29. Параметры автоматического гематологического анализатора
Автоматический подсчет Единица измерения Граница нормы Ручной подсчет

HGB (hemoglobin)

г/л

М 130-160, Д 120-155

Гемоглобин

RBC (red blood cells)

×1012 /л

М 4,3-5,7, Д 3,8-5,1

Эритроциты

HCT (qematocrit)

%

М 39-49, Д 35-45

Гематокрит

MCV (mean corpuscular volume) - средний объем эритроцита

1 мкм3 = 1 фл

80-95

Сферический индекс (3,2-3,4)

MCH (mean corpuscular hemoglobin) - среднее содержание HGB в эритроците

Пикограммы 1 г = 1012 пг

27-31

Цветовой показатель

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) - средняя концентрация HGB в эритроците

г/дл

32-36

RDW (red distribution width) - ширина распределения эритроцитов по объему

Ширина гистограммы

11,5-14,5

Нет аналога

PLT (platelets)

×109 /л

150-400

Тромбоциты

WBC (white blood cells)

×109 /л

4,5-11

Лейкоциты

NEU (neutrophil)

×109 /л, %

1,8-5,5; 47-72

Нейтрофил

LYM (limfocyte)

×109 /л, %

1,2-3; 19-37

Лимфоцит

MON (monocyte)

×109 /л, %

0,1-0,9; 3-11

Моноцит

EO (eozinofil)

×109 /л, %

0,02-0,3; 0,5-4

Эозинофил

BA (bazofil)

×109 /л, %

0-0,07; 0-1

Базофил
Таблица 4-30. Возрастные нормы показателей гемоглобина и гематокрита
Возраст Гемоглобин, г/л Гематокрит, %

Кровь из пуповины

135-200

42-60

1-3 дня

145-225

45-67

1 нед

135-215

42-66

2 нед

125-205

39-63

1 мес

100-189

31-55

2 мес

90- 140

28-42

3-6 мес

95-135

29-41

6 мес - 2 года

110-130

33-39

2-6 лет

115-135

34-40

6-12 лет

115-155

35-45

12-18 лет: М/Д

130-160/120-160

37-49/36-46

Ретикулоциты - предшественники эритроцитов, их количество указывает на физиологические регенераторные возможности кроветворной системы. Количество ретикулоцитов:

  • у новорожденных до 7 дней жизни - 4-33 ?;

  • в 1-3 мес - 2-28?;

  • в 3 мес - 1 год - 0,2-2,8?;

  • старше 1 года - 6-12?.

Параметры эритроцита:

  • осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная (начало гемолиза) - 0,48-0,52%, максимальная (конец гемолиза) - 0,36-0,4% раствора хлористого натрия;

  • средний диаметр - 7,0-7,8 мкм (размах 4,8-9,5 мкм);

  • средняя толщина - 1,85-2,1 мкм.

Цветовой показатель (ЦП) - величина, отражающая содержание гемоглобина в эритроцитах по отношению к норме:

image
Таблица 4-31. Анемии по степени тяжести
Показатель Легкая (I) Средняя (II) Тяжелая (III)

Эритроциты

3,5-3,0×1012 /л

2,5-3,0×1012 /л

< 2,5×1012 /л

Гемоглобин

90-110 г/л

90-70 г/л

< 70 г/л
Таблица 4-32. Диагностика анемий
Вид анемии Микроцитарно-гипохромные Нормоцитарно-нормохромные Макроцитарно-гиперхромные

Морфология эритроцитов

МСV <80 фл

МСV = 80-95 фл

МСV >95 фл

ЦП <0,85

ЦП = 0,85-1,0

ЦП >1,0

МСН <27 пг

МСН = 27-32 пг

МСН >32 пг

МСНС <32 г%

МСНС=32-36 г%

МСНС >36 г%

Заболевания

Железодефицитная, наследственная сфероцитарная гемолитическая анемии, талассемия

Постгеморрагическая, иммунная гемолитическая, апластическая анемии, хроническая почечная недостаточность, миелодиспластический синдром

В12 -дефицитная, фолиеводефи-цитная, аутоиммунная анемии
image
Рис. 4-15. Возрастные особенности содержания нейтрофилов и лимфоцитов
Таблица 4-33. Изменения лейкоцитарного ростка
В сторону увеличения В сторону снижения

Лейкоцитоз (>10×109 /л): хронические миело- и лимфолейкоз; бактериальные инфекции, интоксикации, шок, острая кровопо-теря, кома, гемолитический криз, почечная колика, аллергические реакции, опухоли и т.д.; беременность. Физиологический (перераспределительный): эмоциональный, пищеварительный, миогенный, у новорожденных

Лейкопения (<5×109 /л): апластическая анемия, агранулоцитоз, лучевая болезнь; вирусные (гепатит, корь, краснуха, грипп) и грибковые инфекции, сепсис, цирроз, хронический гепатит, аутоиммунные болезни, гипотиреоз, гипопитуитаризм, после приема цитостатиков, антибиотиков, сульфаниламидов

Нейтрофилез (нейтрофильный лейкоцитоз): септические и гнойно-воспалительные заболевания (сепсис, пневмония, гнойные менингиты, остеомиелит, аппендицит, ангина, пиелонефрит и др.), некроз, интоксикации, гипоксия, опухоли (лейкозы), инфекционные заболевания (исключения: брюшной, сыпной тиф, корь, грипп)

Нейтропения (<1,5×109 /л): при цитостатиче-ской и лучевой терапии, апластическая и мега-лобластная анемии, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, малярия, бруцеллез, сальмонеллез, вирусные инфекции, коклюш, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, сепсис

Агранулоцитоз (<0,75×109 /л гранулоцитов): инфекции - тиф, сепсис, дифтерия, прием сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных, наркотических, противосудорожных препаратов, метастазы в костный мозг, острый лейкоз, гиперспленизм, детский наследственный агранулоцитоз Костмана

Сдвиг формулы влево (появление незрелых нейтрофилов): мие-лолейкоз - до 3-5% промиелоцитов, до 10% миелоцитов, до 10-15% метамиелоцитов и единичные бластные клетки; более 4 палочкоядерных клеток - сепсис, туберкулез, абсцесс легкого, аппендицит, холецистит, гнойный менингит, дифтерия, инфекции

Сдвиг формулы вправо (значительное количество нейтрофилов с повышенной сегментированно-стью ядер): лучевая болезнь, мегалобластные анемии, болезни печени и почек

Лимфоцитоз: лимфолейкоз, спленэктомия, ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз; аденовирусная, цитомегаловирусная инфекции, вирусный гепатит; в раннем возрасте - лимфатико-гипопластический и экссудативный диатезы

Лимфопения: при лихорадках инфекционной этиологии, иммунодефицитное состояние, лимфогранулематоз, лимфосаркома, синдром Иценко-Кушинга, саркоидоз, лейкоз, апласти-ческая анемия, системная красная волчанка, СПИД, почечная недостаточность

Базофилия: полицитемия, лимфогранулематоз, ревматоидный артрит, микседема, сахарный диабет, ветряная оспа, гемолитические анемии, хронический синусит

Базопения: гипертиреоз, острые инфекции, стресс, синдром Иценко-Кушинга

Моноцитоз: опухоли, вирусный гепатит, ацетонемическая рвота, мононуклеоз, эпидемический паротит, листериоз, токсоплазмоз, протозойные инфекции, туберкулез, тиф, сифилис, коллагенозы, значительное ↑ - хронический моноцитарный лейкоз

Моноцитопения: апластическая анемия, лейкоз, тяжелые септические и инфекционные заболевания

Эозинофилия (>4%): аллергические заболевания, протозойная и глистная инвазия, коллагенозы, иммунодефициты, опухоли

Эозинопения: инфекционные болезни (корь, сепсис, брюшной тиф)
Таблица 4-34. Нормативы показателей гемостаза
Этап Показатель Норма

Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный)

Тромбоциты, ×109 /л

150-400

Длительность кровотечения по Дюке, мин

2-4

Адгезия тромбоцитов, %

40-60

Агрегация тромбоцитов, %

40-60

Резистентность капилляров (количество петехий по манжеточной пробе)

5

Вторичный гемостаз

I этап - протромбинообразование

Время свертывания крови по Ли-Уайту, мин

В несиликонированной пробирке

5-7

В силиконированной пробирке

14-20

Время свертывания по Бюркеру, мин

2,5-5

Время свертывания по Моравицу, мин

5-6

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с

35-55

II этап - тромбино-образование

Протромбиновый индекс, %

70-110

Протромбиновое время, с

14-17

Протромбин II, %

80-100

III этап - фибринообразование

Тромбиновое время, с

14-16

Фибриноген, г/л

1,7-4

Этаноловая проба

Отрицательная

Антикоагулянтная система

Антитромбин III, с

19-69

Толерантность плазмы к гепарину, мин

10-16

Фибринолитическая система

Фибринолитическая активность плазмы, %

25-35

Спонтанный фибринолиз, %

10-20

Посткоагуляционная система

Ретракция кровяного сгустка через 18 ч (через 3 ч), %

70-90 (40-50)

Гематокрит, %

0,35-0,5

Лабораторные критерии бактериального воспаления:

  • лейкоцитоз более 15×109 /л;

  • увеличение С-реактивного белка более 30 мг/л;

  • увеличение прокальцитонина более 2 нг/мл.

Таблица 4-35. Исследования групп крови по системе АВО

Группа крови

Результат реакции со стандартными сыворотками

Частота, %

O (I)

A (II)

B (III)

AB (IV)

O (1)

-

-

-

-

32,2

A (II)

+

-

+

-

44,3

B (III)

+

+

-

-

15,4

AB (IV)

+

+

+

+

8,1
Таблица 4-36. Группы крови родителей и варианты групп крови их детей
Группы крови родителей Возможная группа крови ребенка (вероятность, %)

l+l

1 (100%)

-

-

-

I+II

I (50%),

II (50%)

-

-

I+III

I (50%)

-

III (50%)

-

I+IV

-

II (50%)

III (50%)

-

II+II

I (25%)

II (75%)

-

-

II+III

I (25%)

II (25%)

III (25%)

IV (25%)

II+IV

-

II (50%)

III (25%)

IV (25%)

III+III

I (25%)

-

III (75%)

-

III+IV

-

II (25%)

III (50%)

IV (25%)

IV+IV

-

II (25%)

III (25%)

IV (50%)
Таблица 4-37. Нормативы биохимических исследований
Показатель Возраст Прежний норматив По системе СИ

Сахар крови

0-7 дней

30-75 мг%

1,65-4,16 ммоль/л

1 мес - 18 лет

60-100 мг%

3,33-5,55 ммоль/л

Сиаловые кислоты

1 мес - 18 лет

0-8 мг/л

1,8-2,3 ммоль/л

С-реактивный белок

Новорожденные

0-0,08 мг/дл

0-4 мг/л

Дети и подростки

-

0-5 мг/л (>30 мг/л - бактериальная инфекция)

Прокальцитонин

При рождении

-

0-2 нг/мл

Новорожденные (7-18 ч)

0-20 нг/мл

Дети и подростки

0-0,5 нг/мл (>2 нг/мл - бактериальная инфекция)

Общий белок

Новорожденные

5,6 (4,7-6,5) г%

56 (46-70) г/л

6 мес

6,1 (5,4-6,8) г%

61 (54-68) г/л

12 мес

6,5 (5,7-7,3) г%

65 (57-73) г/л

1-4 года

6,9 (5,9-7,9) г%

69 (59-79) г/л

5-18 лет

7,2 (6,2-8,2) г%

72 (62-82) г/л

Альбумины

1-18 лет

3-6 г%

30-50 г/л

Альфа-1-глобулины

1 мес - 18 лет

0,1-0,3 г%

2-5%

Альфа-2-глобулины

0,6-1,0 г%

7-13%

Бета-глобулины

1 мес - 18 лет

0,8-1,6 г%

8-15%

Гамма-глобулины

0,8-1,9 г%

12-22%

Билирубин общий

1 мес - 18 лет

0,2-0,8 мг%

3,4-21,4 мкмоль/л

Билирубин непрямой (свободный)

1 мес - 18 лет

0,5-0,6 мг%

1,7-17,1 мкмоль/л

Билирубин прямой (связанный)

1 мес - 18 лет

0-0,4 мг%

0,86-5,1 мкмоль/л

АЛТ (аланинаминотрансфераза)

Новорожденный

0,1-0,45 ммоль/ч/л

25-75 ЕД/л

1 мес - 18 лет

15-45 ЕД/л

АСТ (аспаратаминотрансфераза)

Новорожденный

0,1-0,7 мкмоль/л/ч

8-20 ЕД/л

1 мес - 18 лет

13-40 ЕД/л

Тимоловая проба

1 мес - 18 лет

0-4 ЕД

0-4 ЕД

Амилаза в крови

-

10,9-22,9%

25-131 ЕД/л

Щелочная фосфатаза

-

5-12 ЕД Боданского

До 644 Ед/л

Холестерин

Новорожденные

50-100 мг%

1,3-2,6 ммоль/л

0-1 мес

60-115 мг%

1,6-2,9 ммоль/л

До 1 года

70-190 мг%

1,8-4,9 ммоль/л

1-18 лет

144-250 мг%

3,7-6,5 ммоль/л

Триглицериды

Новорожденный

0,5-1,5 г/л

0,2-0,86 ммоль/л

1 мес - 18 лет

0,2-1,5 ммоль/л

Бета-липопротеины (низкой плотности)

1 мес - 18 лет

3,2-3,8 г/л

1,5-3,7 ммоль/л

Альфа-липопротеиды (высокой плотности)

1 мес - 18 лет

1,3-4,2 г/л

0,9-2,1 ммоль/л

Остаточный азот

1 мес - 18 лет

20-40 мг%

14-28,6 ммоль/л

Мочевина

1 мес - 18 лет

15-50 мг%

2,5-8,3 ммоль/л

Креатинин

0-12 лет

0,4-0,68 мг%

0,035-0,06 ммоль/л

12-18 лет

0,5-1,25 мг

0,044-0,11 ммоль/л

Сывороточное железо

Новорожденный

50-175 мкг%

17,9-44,8 мкмоль/л

1-6 мес

5,0-19,3 мкмоль/л

6 мес - 1 год

6,3-14,9 мкмоль/л

1-2 года

6,0-26,3 мкмоль/л

2-6 лет

9,3-33,6 мкмоль/л

6-12 лет

14,1-30,8 мкмоль/л

Юноши

8,3-28,6 мкмоль/л

Девушки

7,2-26,8 мкмоль/л

Коэффициент насыщения трансферрином

0-18 лет

-

20-35%

Железосвязывающая способность крови

0-18 лет

240-410 мкг%

54-89 мкмоль/л

Ферритин

Новорожденные

-

25-250 нг/мл

1 мес

200-600 нг/мл

2-5 мес

50-200 нг/мл

До 16 лет

7-140 нг/мл

Калий в плазме

Новорожденные

18,2-26,0 мг%

4,66-6,66 ммоль/л

1 мес - 18 лет

16,2-22,5 мг%

4,15-5,76 ммоль/л

Натрий в плазме

Новорожденные

310-355 мг%

135-155 ммоль/л

1 мес - 1 год

305-325 мг%

133-142 ммоль/л

1-3 года

290-330 мг%

125-143 ммоль/л

4-15 лет

315-340 мг%

137-147 ммоль/л

Кальций общий

Новорожденный

7-12 мг%

1,75-3,0 ммоль/л

1 мес - 18 лет

8,8-10,8 мг%

2,25-2,45 ммоль/л

12-18 лет

8,4-10,2 мг%

2,15-2,55 ммоль/л

Фибриноген

1 мес - 18 лет

200-400 мг%

2-4 г/л

Протромбиновый индекс

1 мес - 18 лет

80-100%

80-100%
Таблица 4-38. Биохимические синдромы при патологии печени
Синдром Изменение показателей

1. Синдром цитолиза (разные по механизмам развития и степени выраженности изменения целостности гепатоцитов: от легкого повышения проницаемости мембран до разрушения)

Увеличение аминотрансфераз (АЛТ >50 МЕ/л, АСТ >55 МЕ/л), альдо-лазы, гистидазы, урокиназы, 5-нуклеотидазы, γ-глутамилтранспептидазы, изоферментов ЛДГ-5, железа, витамина В12, билирубина (общий, конъюгированный). При этом ↑ АЛТ говорит больше о наличии острого процесса, а ↑ АСТ - о наличии хронического процесса в печени

2. Синдром холестаза (или экскреторно-билиарный, при котором имеется совокупность явлений, связанных с застоем желчи в печени, нарушен в основном жировой обмен)

Повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтран-спептидазы, глутамилдегидрогеназы; увеличение β-липопротеидов (>3,5 ммоль/л), холестерина (>6,5), билирубина общего и конъюги-рованного (>21 мкмоль/л), триглицеридов (>1,56 ммоль/л), желчных кислот, меди, церулоплазмина. Синдром проявляется желтухой, увеличением печени, появлением зуда, ксантом

3. Мезенхимально-воспалительный синдром (обусловленный повреждением мезенхимы и стромы органа, основа - сдвиги в иммунной системе, белковом обмене)

Уменьшение общего белка, альбумина, гипергаммаглобулинемия (γ-глобулин >16 г/л), увеличение всех острофазных белков, тимоловой пробы (>4 ед.), щелочной фосфатазы (>560 МЕ/л), фибриногена, гап-тоглобулина, билирубина (общий, конъюгированный), увеличение СОЭ

4. Γепатодепрессивный синдром (гепато-целлюлярной или печеночно-клеточной недостаточности)

Снижение альбумина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина (общий, конъюгированный), холестерина, β-липопротеидов, протромбина, проконвертина, острофазных белков; наблюдается сокращение размеров печени, печеночная кома

5. Синдром шунтирования (выключения печени при длительных заболеваниях печени)

Увеличение аммиака (солей аммония), фенилаланина, тирозина, триптофана, метионина, жирных кислот с короткой цепью, появление в крови и моче фенолов, индола, скатола

6. Синдром регенерации и опухолевого роста печени

Рост концентрации в крови альфа-фетопротеина
Таблица 4-39. Классификация желтух по лабораторным показателям
Биожидкость Надпеченочная (гемолитическая) Печеночная (паренхиматозная) Подпеченочная (механическая)

Кровь

Непрямой билирубин ↑↑↑, прямой билирубин N или ↑

Непрямой билирубин ↑, прямой билирубин ↑↑↑

Непрямой билирубин ↑, прямой билирубин ↑↑↑, "холестатические" ферменты ↑ (ЩФ ↑↑↑)

Моча

Уробилиноген ↑, билирубин -

Уробилиноген +, билирубин +

Уробилиноген -, билирубин +

Кал

Нормальная окраска

Нормальная окраска или слегка обесцвечен

Обесцвечен

Примечание. ↑ - степень увеличения умеренная, ↑↑↑ - степень увеличения выраженная.

Таблица 4-40. Причины нeoнaтaльнoй желтухи

Желтуха до 24 ч после рождения

Гемолитические нарушения

Резус-конфликт

Несовместимость АВ0

Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФД)

Сфероцитоз, дефицит пируваткиназы

Врожденные инфекции

Желтуха между 24 ч и 3 нед после рождения

Физиологическая желтуха

Желтуха от грудного молока

Инфекции, например инфекции мочевых путей (ИМП)

Гемолиз, например, дефицит Г-6-ФД, несовместимость АВ0

Кровоизлияния

Полицитемия

Синдром Криглера-Найяра

Желтуха через 3 нед после рождения

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Физиологическая желтуха или желтуха от грудного молока

Инфекции (особенно ИМП)

Гипотиреоз

Гемолитическая анемия, например дефицит Г-6-ФД

Высокая обструкция ЖКТ

Конъюгированный (>20% общего билирубина)

Обструкция желчевыводящих путей

Неонатальный гепатит
image
Рис. 4-16. Примерная оценка желтухи новорожденного

Лимфатическая и иммунная системы

Таблица 4-41. Зоны лимфатического оттока
Лимфатические узлы Собирают лимфу

Затылочные

С кожи волосистой части головы

Заушные

Из наружного слухового прохода, с кожи теменной области и ушной раковины

Подчелюстные

С кожи лица, слизистой оболочки носовой полости, десен, нёба, зубов, языка

Подбородочные

С кожи подбородка и нижней губы, слизистой оболочки десен, зубов в области нижних резцов, языка

Переднешейные

С кожи лица, околоушной железы, слизистой носа, зева, рта

Заднешейные

С кожи шеи

Надключичные

С верхней части груди, верхушек легких, плевры

Подключичные

С кожи грудной клетки, плевры

Подмышечные

С кожи верхних конечностей за исключением 3-5-х пальцев, внутренней поверхности кистей, передней и боковой стенки грудной полости, молочной железы, кожи и мышц спины

Торакальные (грудные)

С кожи грудной клетки, с плевры, отчасти с легких и молочных желез

Кубитальные (локтевые)

От 3-5-х пальцев, кисти, предплечья

Паховые

С нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов, ануса

Бедренные

Со стопы и голени

Подколенные

С задней поверхности голени, стопы
image
Рис. 4-17. Органы и ткани иммунной системы
Таблица 4-42. Основные причины лимфаденопатии у детей
Этиология Заболевания

Инфекции

Бактериальные: Staphylococcus aureus, β-гемолитический стрептококк группы А, гемофильная палочка, бруцеллез, туляремия, боррелиоз Лайма, болезнь "кошачьей царапины" (Bartonella henselae). Вирусные: инфекционный мононуклеоз (Эпштейна-Барр вирус), цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, корь. Микобактерии: M. tuberculosis, атипичные микобактерии. Протозойные: токсо-плазма, малярия. Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез

Аутоиммунные заболевания

Ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь

Болезни накопления

Болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше, дефицит α-липопротеинов

Медикаментозные

Противосудорожные препараты (фенитоин), аллопуринол, изониазид

Поствакцинальные

БЦЖиты (Бацилла Кальметта-Герена, или Bacillus Calmette-Guérin) и др.

Злокачественные опухоли

Лимфомы: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), неходжкинская лимфома, лейкозы, метастазы солидных опухолей (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоли щитовидной железы, назофарингеальный рак)

Гистиоцитозы

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гемофагоцитарные синдромы, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана)

Иммунологические заболевания

Хроническая гранулематозная болезнь, дефицит адгезии лейкоцитов, саркоидоз, болезнь Кавасаки

Аллергические заболевания

Атопический дерматит

Существует "правило трех троек", когда в норме у детей пальпируется не более 3 групп лимфатических узлов - чаще подчелюстные, подмышечные, паховые, размер лимфатических узлов не более 3-5 мм и в 1 группе пальпируется не более 3 лимфатических узлов.

Лимфатические узлы могут увеличиваться по различным причинам. Данный синдром называется лимфаденопатией.

В норме селезенка не пальпируется, ее определение свидетельствует об увеличении не менее чем в 1,5-2 раза.

Таблица 4-43. Перкуторные размеры селезенки у детей, см

Линия измерения

Возраст

дошкольники

школьники

подростки

Длинник

3-4

5-7

6-8

Поперечник

2-3

3-5

4-6

Вилочковая железа (тимус) - лимфатический орган, расположенная позади грудины. Наибольшая ее масса по отношению к массе тела отмечается до 2-летнего возраста, после чего наблюдается возрастная ее инволюция. Гормоны тимуса (тимозин, гомеостатический тимусный гормон, тимокоэтин I, тимо-коэтин II и тимусный гуморальный фактор) играют большую роль в развитии иммунологических защитных реакций организма (стимуляция образования антител, образования лимфоцитов).

image
Рис. 4-18. Показания для активизации иммунитета
Таблица 4-44. Методы оценки иммунного статуса
Уровень Цель Характеристика

Клинико-лабораторный

Качественная оценка

Сбор и оценка иммунологического анамнеза (частота инфекционных заболеваний, характер их течения, выраженность температурной реакции, наличие очагов хронической инфекции, реакции на вакцинации или введение лекарственных средств). Оценка результатов общего клинического анализа крови (содержание гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов).

Выявление с помощью бактериологических, вирусологических и(или) серологических исследований бактерио-и вирусоносительства

Лабораторно-иммунологический

Качественная и количественная оценка функциональной активности иммунной системы (иммуннокомпетентных клеток)

Тесты

1-го уровня (ориентировочный этап)

Выявление грубых нарушений

Определение:

  • общего и относительного числа лимфоцитов;

  • основных субпопуляций (Т- и В-клетки);

  • фагоцитарной активности лейкоцитов;

  • концентрации иммуноглобулинов разных классов в сыворотке крови

Тесты 2-го уровня (аналитический этап)

Глубокий анализ с уточнением характера дефекта

Определение отдельных субклассов иммуноглобулинов (IgG, секреторного IgA), В-лимфоцитов, регуляторных и эффекторных клеток.

Концентрации отдельных цитокинов - главных регуляторных молекул, определяющих тип иммунного ответа.

Выявление мутаций причинного гена молекулярно-генетическим методом; отсутствие специфической матричной рибонуклиновой кислоты или протеина
Таблица 4-45. Критические периоды формирования иммунной системы
Период Признак

Первый период - период новорожден-ности

Первый перекрест в лейкоцитарной формуле на 4-5-е сутки - нейтрофилез сменяется лимфоцитозом. Высокий пассивный гуморальный иммунитет за счет материнских антител, синтез собственных Ig низкий, за исключением IgM. Незавершенность фагоцитоза, низкая активность системы комплемента, ограничены хемотаксис и миграция фагоцитов

Второй период - 3-6 мес жизни

Выраженный лимфоцитоз в крови. Ослабление пассивного гуморального иммунитета в связи с элиминацией материнских антител. На большинство антигенов развивается первичный иммунный ответ с синтезом антител класса IgM. Низкий уровень и слабое развитие местных факторов защиты

Третий период - 2 года

Функциональная активность лимфоцитов. Физиологическая гипогаммаглобулинемия. Низкий уровень местных факторов защиты

Четвертый период - 4-6 лет

Второй перекрест в лейкоцитарной формуле. Уровень IgG и IgM в крови соответствует показателям взрослых, значительно повышается содержание IgE. Факторы местной защиты несовершенны

Пятый период - у подростков: девочек с 12-13 лет, мальчиков с 14-15 лет

Стимуляция секреции половых гормонов ведет к подавлению клеточных реакций иммунитета. Стимуляции гуморального звена, снижение уровня IgE в крови. Снижение функциональной активности макрофагов, незавершенный фагоцитоз

Сопротивляемость (от лат. resistentia - сопротивление, противодействие) - совокупность генетически заложенных у ребенка неспецифических защитных механизмов, обусловливающих невосприимчивость к инфекциям. В отличие от иммунитета резистентность охватывает более широкий круг явлений. Оценка резистентности проводится по индексу острых заболеваний, по формуле: Iоз = количество перенесенных ребенком острых заболеваний / число месяцев наблюдения.

Таблица 4-46. Оценка сопротивляемости детей (Куршин М.А., 1989)
Кратность заболеваний Оценка

Отсутствие заболеваний в течение года

Высокая

1-3 заболевания в год (Ioз = 0-0,32)

Хорошая

4-5 заболеваний в год (Ioз = 0,33-0,49)

Сниженная

6-7 заболеваний в год (Ioз = 0,5-0,6)

Низкая

8 и более заболеваний в год (Ioз = 0,67 и более)

Очень низкая

Критериями часто болеющих детей (ЧБД) до 1 года считаются 4 случая инфекций, до 3 лет - 6 случаев, 4-5 лет - 5 случаев, старше - 4 и более острых респираторных заболеваний в год (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 1986). Дети с острыми респираторными заболеваниями, посещающие организованные коллективы, от 6 до 12-15 раз в год - ЧБД (Учайкин B.Ф., 2002). По данным Всемирной организации здравоохранения, частота острых респираторных заболеваний 8 раз в год - нормальные показатели для детей дошкольного и младшего школьного возраста. При очень низкой резистентности организма необходимо исключение иммунодефицитного состояния.

Десять настораживающих признаков иммунодефицитного состояния.

  1. Частые гнойные отиты (6-8 раз в год) или хронический гнойный отит.

  2. Повторные гнойные синуситы (4-6 раз в год) или хронический синусит.

  3. Повторные пневмонии (2 острые пневмонии в год).

  4. Повторные глубокие абсцессы кожи.

  5. Потребность в длительной антибактериальной терапии (2 мес и более).

  6. Потребность во внутривенном введении антибиотиков.

  7. Две тяжелые инфекции в течение жизни (менингит, остеомиелит, перитонит, сепсис, деструктивная пневмония).

  8. Отставание в физическом развитии.

  9. Рецидивирующая герпетическая или грибковая инфекция.

  10. Данные анамнеза (в семье - иммунодефицитные состояния; факты смерти детей в раннем возрасте от инфекций, особенно мальчиков; наличие у родственников вышеперечисленных признаков).

Таблица 4-47. Классификация иммуноглобулинов
Иммуноглобулин Количество, % Форма; функция

IgG

До 70

Субклассы 1, 2, 3, 4 - поздние антитела

IgА

До 15

Две формы: сывороточный и секреторный; обеспечивает местный иммунитет

IgМ

5-10

Ранние антитела; первичный иммунитет

IgE

Менее 5

Реагины и аллергены

IgD

Не более 0,2

Аутоантитела, антитела к инсулину и пенициллину; формирование иммунопатологических заболеваний (изучено недостаточно)
Таблица 4-48. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови
Ig 1-3 мес 4-12 мес 1-2 года 2-5 лет 6-8 лет 9-11 лет >12 лет

Е, МЕ

0-30

0-45

0-100

G, г/л

3,3-9,1

3,2-12,8

4,6-14,6

8,8-15,4

9,7-11,7

9,4-16,6

9,7-20,0

А, г/л

0,1-0,2

0,1-0,4

0,1-1,0

0,3-1,5

0,9-1,9

0,9-2,9

1,0-2,3

М, г/л

0,4-1,2

0,4-0,8

0,6-1,8

0,8-1,6

0,8-1,9

0,6-2,0

D, г/л

0-30

0-50

0-100
Таблица 4-49. Компоненты неспецифической защиты (Щербина А.Ю., Пашанов Е.Д., 2006)
Физические барьеры Кожа, слизистые

Механические компоненты

Чихание, кашель, перистальтика, мерцание ресничек, рвота

Растворимые факторы

Лизоцим, белки острой фазы, кислоты (желчная, соляная и др.), комплемент, лактоферрин, интерфероны, фибронектин

Клетки

Фагоциты: моноциты-макрофаги, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, дендритные клетки, нормальные киллерные клетки
Таблица 4-50. Состояния и показатели при снижении иммунитета
Показатель Характеристика

"Иммунокомпромети-рованный" ребенок

Предположительное суждение о вторичном иммунодефиците. Повышенная инфекционная заболеваемость

Первичные и вторичные (приобретенные) иммунодефициты

Дефицит гуморального (В-звена) иммунитета. Дефицит клеточного (Т-звена) иммунитета. Комбинированные Т- и В-иммунодефициты. Дефицит системы фагоцитов. Дефицит системы комплемента

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Лимфоцитопения (значительная до полного исчезновения лимфоцитов). Дефицит Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+). Повышение содержания Т-киллеров/супрессоров (CD8+). Уменьшение соотношения CD4+/CD8+. Повышение уровня IgG и IgА, у детей IgМ к собственным антигенам (аутоиммунный процесс)

Пищеварительная система

Таблица 4-51. Характеристика стула здоровых детей разного возраста (Бельмер С.В. с соавт., 2016)
Группа детей Частота Цвет и запах Консистенция Число дефекаций в неделю

Меконий с 3 ч по 24 ч после рождения (первородный кал), содержит фрагменты желчи, амниотической жидкости, переваренных эпителиальных клеток, слизи и воды

Переходный стул со 2-3 дня, содержит остатки мекония

2-3

Темно-зеленый, черный, без запаха

Светло-коричневый, желтый

Густой, вязкий, клейкий, неоформленный, масса 60-100 г, pH=6

Неоформленный, мазевидный

3-14

0-3 месяца

Грудное вскармливание

3-6

Золотисто-желтый; ароматический запах

Мазевидный

5-40

Искусственное вскармливание

2-3

От светло-желтого до коричневого; запах скисшего молока

Кашицеобразный, с непереваренными белыми комочками

5-20

На 1-м году при естественном вскармливании

2-5

Желтый, запах не резкий

Мазевидный, неоформленный

5-28

На 1-м году после введения прикорма, при искусственном вскармливании

1-3

Бледно-коричневый; резкий, неприятный запах

Сухой, крошковатый

5-21

Дети дошкольного и школьного возраста

1-2

Светло-, темно-коричневый; запах сероводорода

Оформленный

5-14
Таблица 4-52. Объем желудка у детей
Возраст Объем желудка, мл

Новорожденные

С 7 максимум до 80 на 10-й день жизни

1 мес

30-35

1-2 года

250-400

3 года

400-500

8-12 лет

400-1150

12 лет и старше

500-2000
Таблица 4-53. Показатели рН-метрии желудка и двенадцатиперстной кишки (Колесникова И.Ю., 2009)
Показатель рН

Пищевод, средняя треть

6,8-7,3

Кардиальный сфинктер

3,6-5,2

Тело желудка

1,6-2,5

Средняя кислотность желудка

3,1-3,3

Антральный отдел желудка

3,6-4,4

Луковица двенадцатиперстной кишки

7,3-8,4

Двенадцатиперстная кишка

7,6-8,7

Число дуодено-гастральных рефлюксов длительностью более 5 мин

29 (днем 12, ночью 17)

Число дуодено-гастральных рефлюксов, достигающих тела желудка

11 (днем 5, ночью 6)
Таблица 4-54. Методы диагностики Hеlicobacter pylori
Метод Методика

Бактериологический

Посев биоптата слизистой оболочки желудка на специальную среду

Морфологический

Окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Уортину-Стари

Цитологический

Окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму

Полимеразная цепная реакция

Наиболее достоверный метод, анализируются кровь, кал, желудочный сок и др.

Скрининг-методы

Иммуноферментный анализ, экспресс-методы на основе иммунопреципитации

Уреазные методы

Campy-test, Де-Нол-тест, Хелпил-тест, Аэротест, Хелик-тест, классический уреазный тест (феноловый красный и карбамид в воде)
Таблица 4-55. Функциональная диагностика поджелудочной железы
Показатель Норма

Кровь: α-амилаза, липаза, трипсин, α1 -антитрипсин

12-32 мг/(ч×мл) крахмала (по Каравею) Менее 160 ЕД/мл (проба с трибутирином) 10-60 мкг/л (радиоиммунологический) 170-490 мед/мл

Моча: α-амилаза

28-160 мг/(ч×мл) по Каравею, 16-64 ЕД по Велгемуту

Кал: эластаза-1

> 200 мкг/г кала
image
Рис. 4-19. Области, зоны и точки передней поверхности брюшной полости

Печень у здоровых детей пальпируют до 5-6 лет, мягкоэластичной консистенции, безболезненная, с округлым краем, гладкой поверхностью.

Таблица 4-56. Границы печени по линиям у детей до 5 лет, по М.Г. Курлову - старше 5 лет (см)
Размер До 3 лет 4 года - 6 лет 7-15 лет

I размер (по правой средне-подмышечной линии)

5

6 -7

9-10

II размер (по правой срединно-ключичной линии - до 5 лет, по срединной - после 5 лет)

4

5

7

III размер (по срединной линии - до 5 лет, по левой реберной дуге - после 5 лет)

5

6

8
Таблица 4-57. Копрограмма
Показатель Характеристика

Показатель

Характеристика

Мышечные волокна

Отсутствуют или встречаются отдельные переваренные волокна без исчерченности, у детей до 1 года могут быть непереваренные мышечные волокна

Соединительная ткань

Отсутствует

Нейтральный жир

Отсутствует, у детей до 1 года - в незначительном количестве

Жирные кислоты

Отсутствуют, у детей до 1 года - в незначительном количестве

Растительная клетчатка:

  • перевариваемая;

  • неперевариваемая

Единичные клетки или клеточные группы Содержится в разных количествах

Крахмал

Отсутствует, у детей до 1 года - в незначительном количестве

Слизь, эпителий

Отсутствуют

Лейкоциты

Единичные

Эритроциты

Отсутствуют
image
Рис. 4-20. Пальпация печени
Таблица 4-58. Копрологические синдромы у детей
Синдром Причины Осмотр и микроскопия

Гастрогенный

Секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы

Реакция резко щелочная, креаторея, лиенторея, кристаллы оксалатов, микроорганизмы

Панкреатическая недостаточность

Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность, дуоденит, глистная инвазия

Испражнения жидкие, мазевидные, полифекалия желто-серого цвета, стеаторея I типа, креаторея

Недостаточность желче-отделения

Холецистохолангит, аномалии развития желчных путей

Испражнения серого цвета, стеаторея II типа, отсутствие реакции на стеркобилин

Печеночная недостаточность

Вирусный гепатит, атрезия желчных путей, иногда при дискинезии желчного пузыря

Ахоличный стул, стеаторея II типа, отсутствие реакции на стеркобилин

Энтеральный

Энтерит при острых кишечных инфекциях

Стул жидкий, гомогенный, желтого цвета, эпителиальные клетки, стеаторея II типа, растворимые белки

Илеоцекальный

Энтероколит при острых кишечных инфекциях

Испражнения со слизью, пенистые, с кислым запахом, лиенторея, амилорея, йодофильная микрофлора, лейкоциты, эритроциты

Дистально-колитический

Колит при дизентерии, сальмонеллезе и других кишечных инфекциях

Испражнения со слизью, неоформленные (нередко "ректальный плевок"), пищевых остатков нет или незначительное количество, могут быть кровь, лейкоциты, эритроциты
Таблица 4-59. Характер кала при патологических состояниях
Показатель Характеристика

Мышечные волокна

Креаторея: ахилия, хронический панкреатит, энтерит, энтероколит, запор, гнилостная и бродильная диспепсия

Жиры (нейтральный жир, жирные кислоты и мыла - соли жирных кислот)

Стеаторея I типа (увеличение нейтрального жира): абсолютная и относительная внеш-несекреторная панкреатическая недостаточность

Стеаторея II типа (увеличение жирных кислот и мыл): моторные нарушения, дискине-зия желчного пузыря, энтерит

Стеаторея III типа (увеличение всех жиров): муковисцидоз, целиакия, экссудативная энтеропатия, болезнь Аддисона, лимфогранулематоз

Крахмал

Амилорея: функциональная недостаточность поджелудочной железы, желудка, реже недостаточность слюноотделения; нарушения моторики тонкой кишки

Соединительная ткань

Лиенторея: функциональная недостаточность поджелудочной железы, желудка, ускоренная перистальтика

Лейкоциты

Острые энтероколиты, колиты (кишечные инфекции)

Эритроциты, проба на скрытую кровь

Эрозивно-язвенные процессы, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), кровь скрытая: язвенная болезнь желудка и ДПК, новообразования

Слизь

Прозрачная желатинозная слизь на поверхности оформленного кала: спастический запор, мукозный колит; кровянистая слизь: язвенный колит, дизентерия, злокачественные новообразования прямой кишки
Таблица 4-60. Представительство нормальной микрофлоры ЖКТ
Отдел ЖКТ Представитель микрофлоры КОЕ/мл

Ротовая полость и слюна

Микрококки, диплококки, стрептококки, коринебактерии, спириллы и спирохеты, веретенообразные палочки, молочнокислые бактерии, простейшие

107 -1010

Желудок

Кокковая флора, лактобациллы, бифидобациллы

<103 -104

Двенадцатиперстная кишка

Бифидофлора, молочнокислые бактерии, фекальный стрептококк, энтерококки, лактобактерии

104 -105

Подвздошная кишка

Бифидофлора, молочнокислые бактерии, фекальный стрептококк, энтерококки, лактобактерии

103 -108

Слепая и восходящая кишка

Бифидофлора, молочнокислые бактерии, фекальный стрептококк, энтерококки, лактобактерии

4×1011

Толстая кишка

Бифидофлора, молочнокислые бактерии, фекальный стрептококк, энтерококки, лактобактерии

1-5x1011

Мочевая система

Таблица 4-61. Нормативы мочевой системы
Возраст Число мочеиспусканий Суточный объем мочи Емкость мочевого пузыря

1 день

4-5

До 60

25-30

До 6 мес

20-25

300-500

30-35

6 мес - 1 год

15-16

650

35-50

3-5 лет

10

1000

100-150

7-8 лет

6-7

1200

150-200

10-12 лет

5-6

1500

250-400

Формула определения суточного количества мочи (мл) у детей до 10 лет:

600 + 100 × (n-1), где n - число лет.

Таблица 4-62. Полный анализ мочи детей разного возраста
Показатель Новорожденный 1 мес-1 год 2-5 лет Старше 5 лет

Цвет

Темно-красный - бесцветный

Бесцветный - светло-желтый

Светло-желтый

Светло-желтый

Прозрачность

Может быть мутной

Прозрачная

Реакция, рН

Слабокислая - 5,5-6,0

5,5-8,0

Слабокислая - 5,0-7,0

Относительная плотность

1008-1018

1002-1010

1010-1015 1008-1025

Белок

0-0,33?

Глюкоза, кетоновые тела

0

Плоский эпителий

0-2 в поле зрения

Лейкоциты

У мальчиков - 0-4, у девочек - 0-6 в поле зрения

Эритроциты

0-1 в поле зрения

Цилиндры

0

Неорганизованный осадок

При кислой реакции мочи выпадают мочевая кислота, ураты, оксалаты; при щелочной реакции - аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфат
Таблица 4-63. Анализ мочи на автоматическом анализаторе тест-полосками
Показатель Условное сокращение Перевод показателя Норма

Glucose

Glu

Глюкоза

0

Bilirubin

Bil

Билирубин

0

Ketoni

Ket

Кетоновые тела

0

Specific Gravity

SG

Относительная плотность

1010-1020

Blood

bid

Эритроциты

0

рН

рН

рН

7,6-7,8

Protein

Pro

Белок

0

Urobilinogen

UrG

Уробилиноген

0-3,2 ммоль/л

Nitrit

Nit

Нитрит (бактерии)

0

Leukocytes

Leu

Лейкоциты

0-8 в поле зрения

Примечание. При наличии отклонений в результатах автоматического анализатора Clinitek STATUS требуется ручной подсчет - полный анализ мочи.

Таблица 4-64. Увеличение форменных элементов мочи
Показатель Изменение

Эритроциты

В норме - свежие, 0-2 в поле зрения

Эритроцитурия и гематурия: гломерулонефрит, нефротический синдром, пиелонефрит, поражение мочевыво-дящих путей, уролитиаз, дисметаболическая нефропатия

Лейкоциты

В норме - мальчики: 0-4, девочки: 0-6 в поле зрения

Лейкоцитурия и пиурия: пиелонефрит и воспалительные процессы мочевыделительной системы ("активные" лейкоциты свидетельствуют об интенсивности процесса)

Эпителиальные клетки

В норме - плоский эпителий (верхний слой эпителия мочевого пузыря) - единичные в поле зрения

Увеличение: острые воспалительные процессы мочевыводящих путей, цистит, уролитиаз, дисметаболическая нефропатия, лекарственная нефропатия, расстройство кровообращения, токсикозы, предопухолевые состояния
Таблица 4-65. Количественные пробы выявления скрытой лейкоцито- и эритроцитурии
Проба Лейкоциты Эритроциты Цилиндры

Проба Нечипоренко (в 1 мл мочи)

Девочки - до 4000 Мальчики - до 2000

До 1000

Отсутствуют

Проба Аддиса-Каковского (за сутки)

До 2 000 000

До 1 000 000

До 50 000
Таблица 4-66. Бактериологическое исследование мочи*

Бактериурия (моча на стерильность)

Достоверная - 100 000 и более микробных тел/мл мочи, для детей 1-го года жизни - 50 000 микробных тел/мл мочи. Выделение протея, клебсиеллы, палочки сине-зеленого гноя с любым микробным числом свидетельствует о наличии патологии

*Методика: исследуют среднюю порцию утренней мочи (5-10 мл), собранную в стерильную посуду при естественном мочеиспускании после туалета наружных половых органов. Проводят идентификацию возбудителя, подсчет количества микробных тел в единице объема и определение чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам.

Кристаллы солей в моче

У детей они отсутствуют или их содержание в норме не более чем на "+". Углубленного исследования требуют пациенты:

  • с кристаллурией (салурией) от "++" и более;

  • при содержании оксалатов в суточной моче в количестве более 1 мг/кг/сут, уратов 5,5-6,0 ммоль/сут, но не более 0,1 ммоль/кг/сут;

  • индексе оксалаты/креатинин мочи более 0,1 ЕД и кальций/креатинин мочи более 0,5 ЕД.

Таблица 4-67. Определение функций почек по пробе Зимницкого*
Функция Увеличение Снижение

Концентрационная функция. В среднем - относительная плотность от 1008 до 1025 (у детей раннего возраста - от 1001 до 1015). Когда во всех порциях мочи она ↓1008 - гипостенурия, 1008-1010 - изостенурия, ↑1030 - гиперстенурия

Гиперстенурия: гиповолемические состояния, моче-кислый диатез, сахарный диабет

Гипостенурия: тяжелый пиелонефрит, тубулопатии; изостенурия: пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность

Выделительная функция - суточный диурез составляет 65-75% выпитой жидкости

Увеличение: рассасывание отеков, транссудатов и экссудатов, сахарный и несахарный диабет; схождение отеков, прием диуретиков

Снижение: острая почечная недостаточность, закупорка мочевыводящих путей; задержка жидкости, отеки; большие экстраренальные потери (высокая температура в помещении, рвота, жидкий стул)

Суточный (циркадный) ритм - дневной диурез преобладает над ночным, составляя 2/3 от суточного диуреза

Преобладание ночного диуреза над дневным - никтурия: ранний признак почечной недостаточности, пиелонефрит, гломерулонефрит

Способность почек к концентрации и разведению - разница между максимальной и минимальной относительной плотностью в норме не менее 10 единиц

Нарушение: заболевания почек, почечная недостаточность

Изменение объема мочи

Полиурия (суточный диурез повышен в 2 раза у детей; более 2 л у подростков): нефросклероз, сахарный и несахарный диабет, гиперпаратиреоз, рассасывание отеков, транссудатов и экссудатов; прием большого количества жидкостей в период выздоровления после лихорадочных состояний, первичный альдостеронизм

Олигурия (суточный диурез до 1/3 физиологической нормы - у детей; менее 500 мл - у взрослых): острая почечная недостаточность, недостаточный прием жидкостей, лихорадка, недоедание, рвота, диарея, токсикозы, болезни сердца. Анурия (отсутствие выделения мочи или суточный диурез менее 1/15): острая почечная недостаточность, тяжелые нефриты, закупорка мочевых путей, рефлекторно (при менингитах, вульвитах, отравлениях тяжелыми металлами, тетании, перитоните)

*Методика: собирают 8 3-часовых порций мочи в течение суток, определяют объем и относительную плотность мочи в каждой порции, учитывают объем выпитой жидкости.

Таблица 4-68. Содержание креатинина в сыворотке крови (Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2009)
Возраст мг/дл ммоль/л

До 3 мес

0,4-0,6

0,035-0,053

3-7 мес

0,33-0,42

0,033-0,037

7-12 мес

0,24-0,4

0,021-0,035

1-6 лет

0,27-0,45

0,023-0,04

6-12 лет

0,45-0,68

0,04-0,06

Старше 12 лет

0,5-1

0,044-0,088
Таблица 4-69. Содержание мочевины в сыворотке крови здоровых детей (Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2009)
Возраст мг/дл ммоль/л

Новорожденные

15-27

2,5-4,5

1 мес - 1 год

20-33

3,3-5,5

1-6 лет

20-40

3,3-6,8

7-14 лет

25-42

4,2-7
Таблица 4-70. Определение функций почек по пробе Реберга*
Функция Увеличение Снижение

image

Ранние признаки сахарного диабета, гипертонической болезни, нефротического синдрома, состояние со снижением онкотического давления (нефротический синдром, гипергидратация организма)

Органические поражения капилляров клубочков; аномалии развития с уменьшением массы действующих нефронов (аплазия, гипоплазия); заболевания и аномалии развития с повышением внутрипочечного давления, обструкции мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз; состояния с повышением онкотического давления (дегидратация, потеря солей); состояния с нарушением гемодинамики (сердечная недостаточность, шок и др.)

image

Различные виды гиповоле-мических состояний

Пиелонефрит, врожденные аномалии, интерстициальный нефрит, применение диуретиков, почечная недостаточность

*Методика: мочу собирают в течение суток с обязательным указанием времени первого и последнего мочеиспускания. Кровь забирают из вены сразу после последнего мочеиспускания. В направлении в биохимическую лабораторию указывают возраст, массу тела, рост ребенка и суточный диурез.

Оценка пробы Реберга

Для определения скорости клубочковой фильтрации у детей используют расчетную формулу Шварца (Schwarz G.J. et al., 1987):

image

где КК - клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации. Далее дробь умножают на К - возрастной коэффициент. В норме К=0,33 у недоношенных; 0,45 - у доношенных новорожденных и детей до 2 лет; 0,55 - у детей в возрасте 2-14 лет; 0,55 - у девочек старше 14 лет; 0,70 - у мальчиков старше 14 лет.

Показатели скорости клубочковой фильтрации: у новорожденных в норме - 46,3±4,0 мл/мин/1,73 м2 , у детей 1-3 лет - 58,5±3,6 мл/мин/1,73 м2 , 3-6 лет - 64,7±6,9 мл/мин/1,73 м2 , 4-14 лет - 121,0±18,5 мл/мин/1,73 м2 , 16-49 лет - 124,1±25,8 мл/мин/1,73 м2 . Величина канальцевой реабсорбции - 97-99%.

Таблица 4-71. Исследование канальцевых функций почек
Суммарная концентрационная функция Функция проксимальных канальцев Функция дистальных канальцев

Канальцевая реабсорбция, удельная плотность и осмоляльность мочи

По уровню экскреции (реабсорбции) натрия, калия, кальция, магния, низкомолекулярного белка β2 -микроглобулина, лизоцима, аминокислот, углеводов, фосфатов, мочевой кислоты, бикарбонатов, микроальбумина

По показателям экскреции аммония и водородных ионов (титруемая кислотность мочи)
Таблица 4-72. Концентрация мочевой кислоты в крови и моче у детей (ммоль/л)
Возраст Сыворотка крови Моча

Новорожденные

0,06-0,17

-

Грудные дети

0,15-0,21

0,6-6

Старше года

0,11-0,25

2-4

Эндокринная система

image
Рис. 4-21. Строение эндокринной системы
Таблица 4-73. Содержание гормонов в сыворотке крови (Дедов И.И., Петеркова В.А., 2014)
Группы детей Соматотропный гормон, нг/мл Адрено-кортикотропный гормон, пмоль/л Тиреотропный гормон, мМЕ/л Т4свободный , пмоль/л Т3свободный , пмоль/л Т4общий , нмоль/л Т3общий , нмоль/л Альдостерон, пмоль/л

Менее 1 мес

10-40

10-30

4-15

15-34

2,2-8,5

76-276

0,2-3,2

До 500

Менее 1 года

1-10

9-16

0,4-4,0

10-26

3,1-10,6

63-179

0,8-4,2

200-1500

Старше 1 года

1-18

2,2-22

0,5-5,0

9-25

3,5-8,5

60-160

1,1-2,8

60-600
Таблица 4-74. Дифференциальная диагностика задержки роста у детей
Показатель Гипопитуитаризм врожденный Гипопитуитаризм приобретенный Врожденный гипотиреоз Конституциональная задержка роста

Рост родителей

Чаще средний

Средний

Средний

Средний, в детстве замедленный

Рост при рождении

Чаще средний

Средний

Средний

Средний

Скорость роста

Замедлена с 1-го года жизни

Замедлена через 1-2 года после болезни

Замедлена с первых месяцев жизни

Замедлена ближе к пубертатному возрасту

Половое созревание

Не наступает, либо значительно опаздывает

Не наступает или регрессирует

Признаки половой незрелости

Задержано

Костный возраст

Отстает значительно

Отстает

Отстает

Отстает умеренно

Телосложение

Инфантильное

Инфантильное

Диспропорциональное

Пропорциональное

Критерии диагностики ожирения

Вследствие сложности прямого определения количества жировой ткани в организме, наиболее информативным является показатель индекса массы тела (ИМТ), известный так же, как Quetelet index (индекс Кетле), который рассчитывается, как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах).

Индекс массы тела = (вес [кг])/(рост [м])2 .

Ожирение у детей и подростков следует определять по данным стандарных отклонений ИМТ (SDS - standard deviation score) как +2,0 и > SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ.

Таблица 4-75. Классификация ожирения (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013).
Форма ожирения

Характеристика

Этиология

Простое (конституционально-экзогенное)

Ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности.

Гипоталамическое

Ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом

При нейроэндокринных заболеваниях

Гиперкортицизм, гипотиреоз и др.

Ятрогенное

Ожирение, вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и др. препаратов

Моногенное

Вследствие мутации в генах лептина, рецептора лептина, рецепторов мела-нокортинов 3и4 типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1 типа, рецептора нейротрофического фактора - тропомиозин-связанной киназы В)

Синдромальное

При хромосомных и других генетических синдромах - Прадера-Вилли, хрупкой Х-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреозе и др.

Степени ожирения

Дефицит массы тела легкой степени < -1 до -2 SDS; средней степени тяжести < -2 до -3 SDS; тяжелой степени < -3,0 SDS

image
Рис. 4-22. Динамика индекса массы тела девочек в возрасте от 0 до 5 лет (диаграмма ВОЗ, 2006)*

*WHO Child Growth Standards. Growth reference 0-60 months. 2006. URL: http://www.who.int/childgrowth/standards/ru.

image
Рис. 4-23. Динамика индекса массы тела девочек в возрасте от 5 до 19 лет (диаграмма ВОЗ, 2007)*

*WHO Child Growth Standards. Growth reference 5-19 years. 2007. - URL: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html

image
Рис. 4-24. Динамика индекса массы тела мальчиков в возрасте от 0 до 5 лет (диаграмма ВОЗ, 2006)*

*WHO Child Growth Standards. Growth reference 0-60 months. 2006. URL: http://www.who.int/childgrowth/standards/ru.

image
Рис. 4-25. Динамика индекса массы тела мальчиков в возрасте от 5 до 19 лет (диаграмма ВОЗ, 2007)*

*WHO Child Growth Standards. Growth reference 5-19 years. 2007. - URL: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html

Таблица 4-76. Критерии диагностики метаболического синдрома
Возраст, лет Триглицериды Липиды высокой плотности АД Глюкоза

6-10

Диагноз МС не устанавливается, но если помимо абдоминального ожирения имеется отягощенный семейный анамнез, необходимо исследовать лабораторные показатели

10-16

>1,7 ммоль/л (>150 мг/дл)

<1,03 ммоль/л (<40 мг/дл)

САД >130 и/или ДАД ≥85 мм рт.ст.

>5,6 ммоль/л (100 мг/дл)

16 и старше

Используют существующие критерии для взрослых: повышенный уровень триглицеридов

≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл);

сниженный уровень липидов высокой плотности:

у юношей <1,03 ммоль/л (<40 мг/дл),

у девушек <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл);

повышенное артериальное давление: САД ≥130 и/или ДАД ≥85 мм рт.ст.;

повышенный уровень глюкозы крови натощак: ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее установленный

ИЗСД

Примечание. Метаболический синдром (МС) - ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД).

Таблица 4-77. Стадии полового созревания по Д. Таннеру (1968)
Стадия Мальчики

I

Изменений величины и формы наружных половых органов нет. Начало процесса ускорения роста (10,5 года)

II

Увеличение размеров яичек и мошонки.

Возрастание темпов роста, увеличение запасов жира и развитие мускулатуры. Увеличение и пигментация околососковой ареолы

III

Дальнейшее увеличение размеров яичек, рост в длину полового члена.

Появление лобкового оволосения.

Возрастание массы тела, ширины плеч.

Транзиторная гинекомастия.

Рост гортани, что сопряжено с "ломкой" голоса

IV

Максимальные темпы роста (14 лет). Рост волос в подмышечных впадинах. Увеличение размеров в окружности полового члена.

Лобковое оволосение по взрослому типу. Рост волос на верхней губе и подбородке. Интенсивный рост сальных желез на лице. Первые спонтанные эякуляции. Низкий голос

V

Взрослый тип строения наружных половых органов. Рост волос на всем лице. Обратное развитие гинекомастии. Замедление темпов роста к 17,5 года

I

Детское строение наружных гениталий. Увеличение размеров яичников. Возвышение сосков грудных желез (8-13 лет)

II

Увеличение размеров грудных желез.

Увеличение темпов роста, накопление и перераспределение жира. Формирование женского типа телосложения

III

Рост грудных желез.

Пубертатный максимум темпов роста (12 лет).

Появление волос вдоль половых губ.

Палочка Додерлейна в вагинальном секрете, рН 4,0-5,0

IV

Дальнейший рост грудных желез, сосков. Рост волос на лобке и в подмышечной впадине. Менархе, начало овуляций (10,5-15 лет)

V

Строение грудных желез и лобковое оволосение по взрослому типу.

Замедление темпов роста к 16 годам.

Регулярная овуляция (через 2 года от начала менархе)

Примечание. В скобках указан средний возраст начала стадии; среднее отклонение, равное примерно 1 году для всех стадий, в таблице не указано.

Таблица 4-78. Отклонения полового развития
Пол Преждевременное половое созревание Раннее половое развитие Позднее половое развитие

Девочки

Наличие вторичных половых признаков до 7 лет

Появление вторичных половых признаков до 8-8,5 лет

Отсутствие вторичных признаков в 12,5-13 лет и менструаций в 15 лет и старше

Мальчики

Наличие вторичных половых признаков до 8 лет

Отсутствие каких-либо признаков в возрасте до 10-10,5 лет

Нет признаков полового созревания в возрасте 13,5 лет и старше
Таблица 4-79. Нарушения полового созревания
Задержка полового созревания Опережение полового созревания

Семейное позднее созревание

Хроническая недостаточность питания

Гипофизарный нанизм

Гипотиреоз

Гипогонадизм, врожденный или приобретенный

Акромегалия

Хронические заболевания внутренних органов

Поражения области гипоталамуса

Семейное раннее созревание

Избыточное питание

Опухоль или гиперплазия коры надпочечников

Опухоли из интерстициальных клеток яичек

Опухоли яичников

Гидроцефалия (редко)

Вследствие перенесенного энцефалита (редко)

Фиброзная остеодисплазия

Экзогенное поступление половых гормонов

Оценка стандартного перорального глюкозотолерантного теста с глюкозой (ΠТГГ)

Таблица 4-80. Оценка стандартного перорального глюкозотолерантного теста с глюкозой (ПТГГ)
Гликемия Уровень глюкозы Условие проведения теста

Нормогликемия

Натощак <5,6 ммоль/л и через 2 ч стандартного ПСГГ <7,8 ммоль/л

Утром натощак, на фоне 8-14-часового голодания, пациент выпивает глюкозу из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы тела, но не более 75 г, разведенного в 250 мл воды. В течение 3 дней до проведения пробы рекомендованы прием пищи с содержанием не менее 250-300 г/сут и обычная физическая активность

Нарушение гликемии натощак

Натощак <5,6-6,9 ммоль/л

Нарушение толерантности к глюкозе

Через 2 ч стандартного ПСГГ - 7,8-11,1 ммоль/л

Сахарный диабет

Натощак ≥7,0 ммоль/л и через 2 ч стандартного ПСГГ >11,1 ммоль/л
Таблица 4-81. Классификация зоба*
Степень Характеристика

0

Зоба нет (объем долей не превышает доли дистальной фаланги большого пальца обследуемого)

1

Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи

2

Зоб четко виден при нормальном положении шеи

*Всемирная организация здравоохранения, 1999.

Таблица 4-82. Варианты оценки функции щитовидной железы
Заболевание ТТГ Т4 Т3

Субклинический тиреотоксикоз

↓

↑

↑

Т3 -тиреотоксикоз

↓

Норма

↑

Тиреотоксикоз

↓ <0,1 МЕ/л

↑

↑

Вторичный гипотиреоз

Норма

↓

↓<

Первичный гипотиреоз

↑ >20 МЕ/л

↓

↓<

Субклинический гипотиреоз

↑ 5-20 МЕ/л

Норма

Норма

Примечание. * - не является индикатором гипотиреоза.

Раздел 5. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

Критерии комплексной оценки здоровья детей

Таблица 5-1. Критерии комплексной оценки здоровья детей
У детей с рождения до 3 лет У детей старше 3 лет

  1. Онтогенез

  2. Физическое развитие

  3. Нервно-психическое развитие

  4. Сопротивляемость организма

  5. Функциональное состояние органов и систем

  6. Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков развития

  1. Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков развития

  2. Сопротивляемость организма

  3. Функциональное состояние органов и систем и психическое здоровье

  4. Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности [физическое развитие, психическое развитие (состояние), половое развитие (у детей старше 10 лет)]

Онтогенез - процесс индивидуального развития организма (от его зарождения до смерти). В детском возрасте принято выделять следующие основные виды анамнеза:

  • акушерско-биологический;

  • генеалогический;

  • социальный.

Таблица 5-2. Показатели акушерско-биологического и социального анамнеза
Периоды и отклонения в развитии ребенка Параметры социального анамнеза

  1. Антенатальный (течение 1-й половины беременности)

  2. Антенатальный (течение 2-й половины беременности)

  3. Интранатальный

  4. Ранний неонатальный (первые 7 сут)

  5. Неонатальный

  6. Постнатальный

  1. Полнота семьи

  2. Возраст родителей

  3. Образование и профессии родителей

  4. Психологический микроклимат в семье, в отношении к ребенку

  5. Наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения

  6. Жилищно-бытовые условия

  7. Материальное обеспечение семьи

  8. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка
Таблица 5-3. Периоды акушерско-биологического и социального анамнеза
№ Период Отклонение

1, 2

Антенатальный (раздельно о течении первой и второй половины беременности)

Гестозы первой и второй половин беременности. Угроза выкидыша. Экстрагенитальные заболевания у матери. Профессиональные вредности у родителей. Отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител. Хирургические вмешательства. Вирусные заболевания во время беременности. Посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов

3

Интранатальный

Характер течения родов (длительный безводный период, стремительные роды). Пособие в родах, оперативное родоразрешение (кесарево сечение и т.д.)

4

Ранний неонатальный (первая неделя жизни)

Масса и длина тела при рождении. Оценка по шкале Апгар. Крик ребенка при рождении. Диагноз при рождении и выписке из родильного дома. Срок прикладывания к груди и характер лактации у матери. Срок вакцинации БЦЖ и против гепатита В. Время отпадения остатка пуповины. Состояние ребенка и матери при выписке из родильного дома

5

Неонатальный (с 7-10-го по 28-й день жизни)

Наличие пограничных состояний. Родовая травма, асфиксия. Недоношенность. Гемолитическая болезнь новорожденного. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Ранний перевод на искусственное вскармливание

6

Постнатальный период развития ребенка

Повторные острые инфекционные заболевания. Рахит. Анемия. Расстройства трофики тканей в виде дистрофии (гипотрофия или паратрофия)
image
Рис. 5-1. Символы, используемые при составлении генеалогического древа (родословных)

Оценка генеалогического анамнеза проводится в 3 направлениях: выявление моногенных и хромосомных заболеваний; количественная и качественная оценка отягощенности; направленность отягощенного анамнеза по заболеваниям, патологии конкретных систем. Для количественной оценки используется индекс отягощенности генеалогического анамнеза или генеалогический индекс: Инд. от. = суммарное количество заболеваний у кровных родственников пробанда / общее число кровных родственников, о которых есть сведения о состоянии здоровья.

Таблица 5-4. Оценка состояния онтогенеза с выделением групп риска
Группа риска Оценка отягощенности Индекс отягощенности Факторы риска в биологическом анамнезе Факторы риска параметров социального анамнеза

Диспансерная

Высокая

0,9 и более

5-6

7-8

Высокого риска

Выраженная

0,6-0,8

3-4

5-6

Группа риска

Умеренная

0,3-0,5

2

3-4

Низкая

Низкая

0-0,2

1

1-2
Таблица 5-5. Критерии биологического возраста детей*
В раннем возрасте В старшем возрасте

Пропорции тела. Показатели роста и массы. Появление молочных зубов. Психомоторное развитие. Число ядер окостенения

Пропорции тела. Показатели роста и массы. Количество постоянных зубов. Вторичные половые признаки. Число ядер окостенения

* Биологический возраст - совокупность морфофункциональных особенностей организма, зависящих от индивидуального темпа роста и развития.

Таблица 5-6. Ведущие показатели биологического возраста
Возраст Показатель

3-5 лет, дошкольный

Длина тела, годовая прибавка длины тела, индекс отношения окружности головы к длине тела, Филиппинский тест*

6-10 лет, младший школьный

Число постоянных зубов, длина тела, индекс отношения окружности головы к длине тела и, в меньшей степени, годовая прибавка длины тела

11-13 лет, препубертатный

Характер ростовых процессов, степень развития вторичных половых признаков и протекание процессов вторичной дентитации

14-17 лет, пубертатный

Степень развития вторичных половых признаков, время наступления менархе у девушек, менее значим характер ростовых процессов

* При проведении Филиппинского теста правая рука ребенка при вертикальном положении головы кладется поперек середины темени, пальцы руки вытянуты в направлении левого уха, рука плотно прилегает к голове. Тест положительный, если кончики пальцев достигают верхнего края ушной раковины.

Таблица 5-7. Критерии оценки функционального состояния органов и систем
Критерий Оценка

Данные жалоб и объективного обследования ребенка, включая частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, артериальное давление Лабораторные исследования (полный анализ крови, мочи, кала, соскоб на энтеробиоз, бактериологический посев кала и др.) Острота зрения и слуха Исследование осанки, стопы и т.д. Отклонения со стороны органов и систем при консультировании специалистами

Уровень функционального состояния основных органов и систем, показатели психического здоровья ребенка - на основании анализа поведения, а также адаптационных возможностей ребенка при помощи клинических и дополнительных методов исследования

Заключение: уровень нормальный (без отклонений) - функциональные показатели соответствуют возрастным нормам; ухудшенный (с отклонениями) - 1 или несколько показателей соответствуют верхней или нижней границе нормы; плохой (с выраженными изменениями) - функциональные показатели резко отличаются от возрастных нормативов

Оценка здоровья доношенного новорожденного ребенка

Зрелость плода - готовность органов и систем плода к внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды, которая определяется по морфологическим и функциональным признакам. Морфофункциональная незрелость обусловлена анатомическим недоразвитием органных структур вследствие неблагоприятного влияния факторов внешней среды на организм женщины и плода во время беременности.

Постнатальная оценка степени морфофункциональной зрелости или незрелости плода проводится на основании ряда оценочных таблиц Дубовича, Болларда, Гофнера, Петрусса и т. д.

Показатель жизнеспособности для оценки постнатальной жизни зрелых новорожденных - шкала Апгар (на 1-й и 5-й минутах жизни), которая складывается из суммы цифровых показателей 5 признаков. Максимальная оценка по каждому признаку - 2 балла. Состояние новорожденного: удовлетворительное - при оценке 8-10 баллов по шкале Апгар, средней тяжести - 6-7 - легкая асфиксия, 4-5 - асфиксия средней тяжести, 0-3 балла - тяжелая асфиксия.

image
Рис. 5-2. Шкала Апгар для оценки состояния новорожденных (Апгар В., 1952)
Таблица 5-8. Клинические группы новорожденных
Группа Характеристика

Доношенные дети

Морфологически и функционально соответствующие гестационному возрасту, могут быть как зрелыми, так и незрелыми

Недоношенные дети

Родившиеся при сроке гестации с 22 полных недель, с массой тела менее 2500 г, ростом менее 45 см

Незрелые дети

Не соответствующие по степени зрелости гестационному возрасту

Переношенные дети

Родившиеся при сроке беременности более 42 нед и имеющие признаки переношенности (истончение и дряблость подкожной клетчатки, сухость и десквамация кожи, особенно ладоней и стоп, отсутствие сыровидной смазки, иногда - желтуха с зеленоватым оттенком, плотные кости, закрытые черепные швы, маленькие размеры родничка)

Дети с ЗВУР

Задержка роста плода, выявляемая при проведении ультразвукового исследования в антенатальном периоде. Новорожденный, имеющий недостаточную массу тела и(или) рост ниже 10-го процентиля (недоношенный - ниже 3-го процентиля) при рождении по отношению к его гестационному возрасту:

  • small - низкая масса тела при нормальном росте;

  • short - низкий рост при нормальной массе тела;

  • small and short - низкие масса и рост по отношению к его гестационному возрасту.

Оценка здоровья недоношенного ребенка

Таблица 5-9. Недоношенный младенец
Гестация 23-27 нед 31-41 нед

Вес при рождении (50-й процентиль)

На 24-й неделе мальчики весом 700 г, девочки с массой тела 620 г

На 40-й неделе мальчики весом 3,5 кг, девочки с массой тела 3,4 кг

Кожа

Очень тонкая, темно-красного цвета по всему телу

Толстая кожа бледно-розового цвета

Уши

Ушная раковина мягкая, нет эластичности

Ушная раковина твердая, хрящ доходит до края, сразу возвращается в исходное положение после сгибания, эластичный

Ткань молочной железы

Отсутствует пальпируемая ткань молочной железы

Один или оба узла более 1 см

Половые органы

У мальчиков - мошонка гладкая, в ней отсутствуют яички.

У девочек - выступающий клитор, большие половые губы широко разведены, малые половые губы выступают

У мальчиков - мошонка со складками, яички в мошонке.

У девочек - малые половые губы и клитор прикрыты

Дыхание

Требуется поддержка дыхания. Распространено апноэ

Редко требуется респираторная поддержка. Редко возникает апноэ

Сосание и глотание

Отсутствуют координированные сосательные движения

Координированы после 34-35-й недели гестации

Питание

Обычно требуется полное парентеральное питание, затем перевод на зондовое питание

Плачет, если голоден. Кормление по необходимости

Плач

Слабый

Громкий

Зрение, общение

Веки постоянно закрыты. Нечастые движения глаз. Недоступен для общения

Смотрит глаза в глаза, просыпается, если потревожить, следит за лицами

Слух

Вздрагивает при громких звуках

Поворачивает голову и глаза в сторону звука

Положение

Конечности вытянуты, резкие отрывистые движения

Согнутые конечности, плавные движения

Все дети с массой тела при рождении 500 г и более, ростом 25 см и выше при сроке беременности 22 нед и более подлежат регистрации в органах ЗАГС, если прожили 168 ч (7 сут).

Таблица 5-10. Классификация недоношенных детей
Показатель Характеристика

По степеням: I, II, III, IV - с учетом массы тела при рождении

Устаревшая, нецелесообразна! Необходимо указать при рождении гестационный возраст

С указанием гестационного возраста

Для оценки соответствия всех параметров развития недоношенного ребенка. В ряде стран применяется классификация (Заугстад О.Д., 2012) по степеням: 1) легкая - 32-36 нед гестации, 2) средняя - 28-31 нед, 3) сильная - менее 28 нед гестации

По массе тела при рождении

Низкая - 1500-2500 г Очень низкая - 1001-1500 г Экстремально низкая - менее 1000 г

Оценка соответствия физического развития и неврологического статуса истинной зрелости ребенка

Определение постконцептуального возраста = гестационный + постнатальный возраст (к примеру, ребенок родился на 25 нед гестации, в настоящее время ему 1 мес 3 нед, т.е. 7 нед. 25+7=32 нед)

Определение скорригированного или скорректированного возраста после 40 нед = разница между фактическим возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации (например: ребенок 6 мес, родившийся при сроке гестации 28 нед, трактуется как ребенок 3 мес [6 мес×4=24 нед; 24 нед - (40 нед-28 нед=12 нед; 24 нед-12 нед=12 нед (или 3 мес)]
Таблица 5-11. Критерии выписки из стационара при экстремально низкой или очень низкой массе тела
Показатель Характеристика

Вес ребенка

1800-2000 г и более

Температура тела

Стабильная при нахождении ребенка в кроватке

Сосание

Самостоятельное (из груди или бутылочки), ребенок не требует дополнительного энтерального и парентерального питания

Увеличение веса

Устойчивое, ежедневная прибавка 20-30 г

Кислородозависимость

Отсутствие

Содержание гемоглобина

Достаточный уровень

При отмене или изменении доз ранее получаемых препаратов

Отсутствие серьезных изменений в состоянии ребенка

Группы здоровья

Таблица 5-12. Группы здоровья детей и медицинские рекомендации
Группа здоровья Характеристика Рекомендации

I группа

Здоровые дети, без отклонений

Нормальное развитие и уровень функций; соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие; не болевшие или редко болевшие за период наблюдения; нет заболеваний и ВПР

Учебная, трудовая и спортивная деятельность организуется без ограничений. Педиатр проводит профосмотр в плановые сроки, врачебные назначения состоят из общеоздоровительных мероприятий, оказывающих тренирующее воздействие на организм

II группа Здоровые, но с морфологическими отклонениями и сниженной сопротивляемостью

Имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную резистентность к острым и хроническим заболеваниям - часто и(или) длительно, более 25 дней по одному заболеванию, болеющие, не страдающие хроническими заболеваниями

Назначают комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на повышение резистентности организма: оптимальная двигательная активность; закаливание естественными факторами природы; рациональный режим дня; дополнительная витаминизация продуктов питания

III, IV, V группы

Больные дети с хронической патологией, врожденными пороками развития в состоянии компенсации (III), субкомпенсации (IV) и декомпенсации (V)
Таблица 5-13. Группы здоровья детей раннего возраста*
Группа Онтогенез ФР НПР Сопротивляемость Функциональное состояние Хроническая патология или ВПР

I

-

-

-

-

-

-

II

+

±

±

±

±

-

III

±

-

-

±

-

+ К

IV

+

±

±

±

±

+ СК

V

+

+

±

+

±

+ ДК

*ФР - физическое развитие, НПР - нервно-психическое развитие, ВПР - врожденные пороки развития; - отсутствие изменений, ± наличие или отсутствие изменений, + наличие изменений, К - компенсация, СК - субкомпенсация, ДК - декомпенсация.

Таблица 5-14. Группы здоровья детей старшего возраста
Группа Хроническая, функциональная патология или ВПР Сопротивляемость Функциональное состояние организма Уровень развития

I

-

-

-

-

II

-

±

±

±

III

+ К

-

±

±

IV

+ СК

±

±

±

V

+ ДК

±

+

+

Критерии готовности детей в школу

Таблица 5-15. Готовность к обучению детей в условиях школы
Показатель Готовые к обучению Условно готовые к обучению Не готовые к обучению

Медицинские критерии

Уровень развития

Биологический возраст соответствует паспортному или опережает его

Биологический возраст отстает от паспортного

Биологический возраст не соответствует паспортному (дисгармоничное физическое развитие, рост ниже 1δ или 10-го перцен-тиля, нет ни одного постоянного зуба)

Сопротивляемость

Хорошая и отличная

Сниженная

Низкая и очень низкая

Функциональное состояние и психическое здоровье

Без отклонений

Начальные или незначительные отклонения

Выраженные отклонения

Заболевания

Редко болеющие, нет хронических заболеваний

Часто болеющие, хронические заболевания (ВПР) в компенсации

Часто и длительно болеющие, хронические заболевания (ВПР) в и суб-и декомпенсации

Группа здоровья

I, II

III

IV, V

Педагогические критерии

Школьная зрелость

По возрасту, тест Керна-Йерасика от 2 до 5 баллов

Не полностью сформирована, тест Керна-Йерасика от 6 до 7 баллов

Не сформирована, тест Керна-Йерасика от 10 баллов и более

Дефекты в звукопроизношении

Отсутствуют

1-2 дефекта

Множественные

Программа детского сада

Успешно освоена

С трудностями освоенная

Не справились с программой детского сада

Отношение к учебе

Осознанное

Не полностью осознанное отношение

Нет осознанного отношения к учебе
Таблица 5-16. Критерии установления инвалидности*
Категория "ребенок-инвалид" Основные группы видов стойких расстройств функций организма Степень выраженности стойких нарушений функций

Наличие ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из 3 степеней выраженности (оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты

Устанавливается инвалидность, как правило, на 1 год с последующим переосвидетельствованием. В некурабельных случаях может быть установлена до 18 лет

  1. Нарушения психических функций

  2. Нарушения языковых и речевых функций

  3. Нарушения сенсорных функций

  4. Нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением функций

  5. Нарушения функций сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыде-лительной функции, функции кожи и связанных с ней систем

  6. Нарушения, обусловленные физическим внешним уродством

I степень - нарушения в диапазоне от 10 до 30%

II степень - от 40 до 60%

III степень - от 70 до 80%

IV степень - от 90 до 100%

*Приказ Минздрава РФ № 1024н от 17 декабря 2015 г.

Раздел 6. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

Профилактические мероприятия

Таблица 6-1. Этапы профилактических мероприятий (Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А., 2013)
До рождения ребенка От периода новорожденности до 3 лет Старше 3 лет

Генетическое консультирование, методы пренатальной диагностики патологии плода Планирование семьи Мониторинг течения беременности, питания, режима жизни, физического и психического состояния беременной

Мониторинг факторов риска во время родов, ориентация на естественное вскармливание, скрининг врожденной патологии

Диагностика факторов риска Мониторинг питания кормящей женщины Активная иммунизация Комплексная стимуляция развития Регулярный мониторинг питания и развития, выявление ранних признаков их нарушений или симптомов заболевания с их своевременной коррекцией

Сотрудничество с членами семьи ребенка и сотрудниками образовательных учреждений Сертификация товаров для детей, продуктов питания, программ и средств обучения

Выявление факторов риска обострений хронических заболеваний и их ранняя профилактика

Использование реабилитационных программ и стационарзамещаю-щих технологий
Таблица 6-2. Виды профилактики
Вид Характеристика

Первичная

Система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний, включающая вакцинацию, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическую активность и т.д. К ней относят также социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и т.д.

Вторичная

Мероприятия по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) приводят к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Применяется краткосрочная диспансеризация - метод раннего выявления заболеваний

Третичная

Мероприятия по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности (долгосрочная диспансеризации). Она направлена на предотвращение ухудшения заболевания после его выявления. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий обусловливается характером болезни, чаще проводится в стационарно-поликлинических условиях. Цели реабилитации:

  • социальная (формирование уверенности в собственной социальной пригодности);

  • учебная и трудовая (возможность восстановления учебных и трудовых навыков);

  • психологическая (восстановление поведенческой активности личности);

  • медицинская (восстановление функций органов и систем)
image
Рис. 6-1. Профилактические осмотры детей организованных коллективов
Таблица 6-3. Профилактика рахита

Наименование

Профилактика

специфическая

неспецифическая

Антенатальная

Всем женщинам назначается 600-800 ME в течение всей беременности, вне зависимости от срока гестации

Рациональный режим дня (прогулки не менее 2-4 ч ежедневно) и питание беременной (ежедневное употребление 180-200 г мяса, 100-150 г творога, 30-50 г сыра, 500 г овощей, 0,5 л молока, употребление 100 г рыбы через день)

Постнатальная

Детям в возрасте от 1 до 12 мес, вне зависимости от вида - препараты холекальциферо-ла в дозе 1 000 МЕ/сут (пересчет у детей на смешанном и искусственном вскармливании не требуется). Детям от 1 года до 3 лет -в дозе 1 500 МЕ/сут; от 3 до 18 лет - в дозе 1 000 МЕ/сут. Для Европейского севера России: 1-6 мес -1 000 МЕ/сут, 6 мес и старше - 1 500 МЕ/сут. Прием витамина D3 рекомендован постоянно, без перерыва в приеме в летние месяцы.

Грудное молоко или при его отсутствии - адаптированные молочные смеси, соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, использование водных процедур, лечебной гимнастики, массажа
image
Рис. 6-2. Безопасная и комфортная работа за компьютером
Таблица 5-4. Профилактика нарушений опорно-двигательного аппарата
Область воздействия Мероприятие

Формирование правильной осанки

Поза стоя - стоять свободно, без напряжения, с одинаковой нагрузкой на обе ноги

Поза во время ходьбы - голова расположена прямо, надплечья - на одном уровне, грудная клетка расправлена, живот втянут

Рабочая поза сидя - расстояние между грудью и столом 1,5-2 см, оптимальное расстояние от глаз сидящего ребенка по поверхности стола - 30 см, угол между бедром и голенью - 90°, длина сиденья соответствует длине бедра

Ношение ранца или портфеля - чередование рук; соответствие веса ранца возрасту ребенка

Подбор правильной одежды

Нагрузка одежды должна симметрично распространяться на плечи, не должна быть тяжелой

В основном используют хлопчатобумажные и шерстяные ткани

Подбор правильной обуви

Обувь для повседневной носки должна иметь твердую подошву с высотой каблуков до 3-4 см и прямые, нескошенные носки

Обувь не должна сжимать стопу, нарушать крово- и лимфообращение, препятствовать естественному развитию ноги

Рациональное физическое воспитание

Ходьба на лыжах, прогулки, подвижные игры, физическая зарядка, легкие гантели, танцы, спорт: плавание, бег, волейбол, баскетбол, бокс. Конкретный вид спорта должен соответствовать рекомендуемому возрасту ребенка. Специальные физические упражнения и массаж

Максимально допустимый и безопасный вес ранца или портфеля - 10% массы тела ребенка. Например, при массе тела ребенка 27 кг вес ранца с содержимым не должен превышать 2,7 кг! Школьников с нарушением осанки не следует освобождать от занятий физкультурой. Рекомендуют включать их в основную группу без ограничений физической нагрузки и разрешать принимать участие в соревнованиях.

Отсутствие каблука допускается для детей грудного возраста (пинетки). Высота каблука: для дошкольников - 5-10 мм, для школьников 8-10 лет - не >20 мм, для мальчиков 13-17 лет - 30 мм, для девочек 13-17 лет - до 40 мм.

image
Рис. 6-3. Распределение нагрузки на передний и задний отделы стопы в зависимости от высоты каблука (Кучма В.Р., 2010)

Вакцинопрофилактика

Таблица 6-5. Национальный календарь профилактических прививок*
Возраст Наименование прививки

Первые 24 ч

Первая вакцинация против вирусного гепатита В [1]

3-7 день

Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ) [2]

1 мес

Вторая вакцинация против вирусного гепатита В [1]

2 мес

Первая вакцинация против пневмококковой инфекции Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска) [3]

3 мес

Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции [4] , полиомиелита

4,5 мес

Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции [5] , полиомиелита [4]

6 мес

Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита В [1] , гемофильной инфекции [5] , полиомиелита [6]

12 мес

Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)

15 мес

Ревакцинация против пневмококковой инфекции

18 мес

Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

20 мес

Вторая ревакцинация против полиомиелита [6]

6 лет

Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

6-7 лет

Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка [7] . Ревакцинация против туберкулеза [8]

14 лет

Третья вакцинация против дифтерии, столбняка [7] . Третья ревакцинация против полиомиелита [6] .

Взрослые от 18 лет

Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

От 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее

Вакцинация против вирусного гепатита В [9]

От 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25 лет, не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи

Вакцинация против краснухи, ревакцинация против краснухи

От 1 года до 18 лет и взрослые до 35 лет, не болевшие, не привитые, привитые однократно

Вакцинация против кори, ревакцинация против кори

С 6 мес, школьники и студенты; работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы; беременные; старше 60 лет; подлежащие призыву на военную службу; при хронической патологии

Вакцинация против гриппа

*Приказ Минздрава России №125н от 21 марта 2014 г.

Таблица 6-6. Оценка БЦЖ и реакции Манту
Оценка БЦЖ Оценка реакции Манту (через 72 ч)

1 мес - инфильтрат

3 мес - пустула

6 мес - корочка

8-12 мес - рубчик менее 1 см

Лучший иммунитет, когда рубец размером 5-7 мм

Отрицательная - уколочная, гиперемия, 1-2 мм Сомнительная - 2-4 мм, гиперемия Положительная - 5-16 мм - дети, 5-20 мм - взрослые - папула

Гиперэргическая - более 17 мм - дети, более 21 мм - взрослые

Иммунизацию против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводят в отдельных помещениях, а при их отсутствии - на специально выделенном столе отдельным инструментарием, используемым только для этих целей. Для вакцинации БЦЖ (бацилла Кальмета-Герена) и постановки туберкулиновых проб выделяют определенный день и время, не совмещая их с другими прививками.

Пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата, 1 раз в год. Первую пробу Манту ребенок должен получить в 12 мес. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту проводят с 6 мес жизни 1 раз в 6 мес до тех пор, пока ребенку не сделают прививку БЦЖ, в дальнейшем - 1 раз в год.

Таблица 6-7. Оценка результатов Диаскинтеста у детей*
Результат Оценка реакции (через 72 ч) Вывод

Отрицательный

При отсутствии красного пятна и уплотнения на месте инъекции

Норма: у лиц, не зараженных и не болеющих туберкулезом, при наличии иммунитета после БЦЖ, после полного выздоровления от туберкулеза

Сомнительный

Наличие только красного пятна или небольшей припухлости диаметром менее 2-4 мм

Исследование повторить, по показаниям - дополнительное исследование на туберкулез

Положительный

Наличие на месте инъекции припухлости диаметром 5 мм и более

Тубинфицирование: заражение туберкулезом на данный момент либо уже имеющиеся заболевание

Гиперэргический**

Уплотнения диаметром более 15 мм и более, появление на месте инъекции пузырьков, изъязвлений, увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в подмышечной впадине

Аллергическая реакция, требуется дополнительное исследование на туберкулез

* Способ диагностики туберкулеза с искусственным туберкулезным аллергеном (белки M.tuberculosis, выращенные в кишечной палочке) с высокой чувствительностью, более точным результатом и позволяющий судить об эффективности терапии. Проводится так же, как проба Манту.

** Для предотвращения данного результата требуется назначение антигистаминных препаратов в течение 5 дней до проведения теста и 2 дней - после.

Таблица 6-8. Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям*
Наименование прививки Категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации

Против вирусного гепатита А

Проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом А; медработники, работники сферы обслуживания населения, предприятий пищевой промышленности и др.; выезжающие в неблагополучные страны, где регистрируется заболеваемость; контактные лица в очагах

Против вирусного гепатита В

Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита В

Против полиомиелита

Контактные лица в очагах: с 3 мес до 18 лет - однократно; медработники - однократно; с 3 мес до 15 лет, прибывшие из эндемичных стран, - однократно или трехкратно (при отсутствии данных прививок); лица с 3 мес до 15 лет без определенного места жительства - однократно или трехкратно (при отсутствии данных прививок)

Против пневмококковой инфекции

Дети в возрасте от 2 до 5 лет, взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу

Против ротавирус-ной инфекции

Дети для активной вакцинации с целью профилактики заболеваний, вызываемых рота-вирусами

Против ветряной оспы

Дети и взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой

Против гемофиль-ной инфекции

Дети, не привитые на первом году жизни против гемофильной инфекции

Против кори

Контактные без ограничения возраста из очагов заболевания, ранее не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках или однократно привитые

Против дифтерии

Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках

Против менинго-кокковой инфекции

Дети и взрослые в очагах, вызванной менингококками серогрупп А или С. Лица, подлежащие призыву на военную службу

Против клещевого вирусного энцефалита

Проживающие на эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях, выезжающие на них; выполняющие сельскохозяйственные, гидромелиоративные и другие работы; работающие с живыми культурами

Против холеры

Выезжающие в неблагополучные страны; население РФ в случае осложнения санитарно-эпидемиологической обстановки в сопредельных странах и на территории РФ

Против брюшного тифа

Обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование и т.д.; работающие с живыми культурами; проживающие на территориях с эпидемиями; выезжающие в гиперэндемичные страны (регионы); контактные лица; по эпидемическим показаниям - при угрозе возникновения эпидемии или вспышки

Против шигеллезов

Медработники инфекционного профиля; занятые в сфере общественного питания и коммунального благоустройства; посещающие дошкольные организации; по эпидемическим показаниям - при угрозе возникновения эпидемии или вспышки. Прививки проводят перед сезонным подъемом заболеваемости шигеллезами

*Приказ Минздрава России № 125н от 21 марта 2014 г.

Таблица 6-9. Перечень ложных противопоказаний к проведению профилактических прививок
Состояние Указание в анамнезе

Перинатальная энцефалопатия

Стабильная неврология

Анемия

Увеличение тени тимуса

Аллергия, астма, экзема

Врожденные пороки

Дисбактериоз

Поддерживающая терапия

Стероиды местного применения

Недоношенность

Сепсис

Болезнь гиалиновых мембран

Гемолитическая болезнь новорожденных

Осложнения после вакцинации в семье

Аллергия у родственников

Эпилепсия.

Внезапная смерть в семье
Таблица 6-10. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок*
Вакцина Противопоказание

Все вакцины

Сильная реакция** или осложнения на предыдущую дозу

Все живые вакцины

ИДС (первичные), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность

БЦЖ-вакцина

Масса тела ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы

АКДС

Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)

АДС, АДС-М

Абсолютных противопоказаний нет

ЖКВ, ЖПВ

Тяжелые реакции на аминогликозиды Анафилактическая реакция на яичный белок

* Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных и других заболеваниях прививки проводятся сразу же после нормализации температуры тела.

** Сильная реакция - повышение температуры тела >40 °С, в месте введения вакцины - отек, участок гиперемии диаметром более 8 см.

Таблица 6-11. Инкубационные периоды и противоэпидемические мероприятия
Болезнь Инкубация, дни Срок инфективности Меры в отношении контактных лиц

Ветряная оспа

14-21

9 дней от начала

Ацикловир по 20 мг/кг в (необязательно)

Гепатит А

15-50 (25-30)

30 дней от начала

Иммуноглобулин в дозе 0,02 мл/кг

Гепатит В

50-180

>1 мес

Активная иммунизация

Дифтерия

1-6

Выздоровление, (-) посевы

Антибиотики внутрь и в инъекциях

Коклюш

3-15 (5-8)

25 дней от начала кашля

Невакцинированным - такхролиты 40 мг/кг в день по 14 дней

Корь

14-17 (до 21 после иммуноглобулина)

4 дня после начала высыпания

Вакцинация непривитых в первые 3 дня контакта, иммуноглобулин до 5-го дня

Краснуха

15-24 (16-18)

4 дня после появления сыпи

Не проводятся

Менингококковая инфекция

2-10

14 дней от начала болезни, отрицательный посев

Антибиотики внутрь и в инъекциях

Паротит эпидемический

11-23 (15-18)

9 дней от начала болезни

Вакцинация в первые 3 дня контакта (эффект <100%)

Скарлатина

2-7

10 дней от начала

Посев на гемолитический стрептококк, лечение носителей антибиотиком
Таблица 6-12. Перечень заболеваний, при выявлении которых необходимы регистрация, расследование и информирование вышестоящих органов Госсанэпиднадзора*

Диагноз

Срок после введения вакцин

АКДС, АДС и другие инактивиро-ванные вакцины

Коревая, паро-титная и другие живые вакцины

Абсцесс в месте введения

До 7 сут

Анафилактический шок, анафилактическая реакция, коллапс

Первые 12 ч

Генерализованная сыпь, полиморфная экссудативная эритема, отек Квинке, синдром Лайелла, другие тяжелые аллергические реакции

До 3 сут

Синдром сывороточной болезни

До 15 сут

Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, невриты, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре

До 10 сут

5-30 сут

Серозный менингит

10-30 сут

Афебрильные судороги

До 7 сут

До 15 сут

Острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, артрит

До 30 сут

Внезапная смерть, другие летальные случаи, имеющие временную связь с прививками

До 30 сут

Вакциноассоциированный полиомиелит: у привитых; у контактных с привитым

-

До 30 сут До 60 сут

Осложнения после вакцинации БЦЖ: лимфаденит, в том числе регионарный, келоидный рубец, остеит и другие генерализованные формы заболеваний

-

В течение 1,5 лет

*В перечень включены как общепризнанные осложнения вакцинации, так и некоторые состояния (аллергические реакции, серозный менингит, острый миокардит, острый нефрит, системные заболевания соединительной ткани), не обязательно относящиеся к поствакцинальной патологии, но требующие расшифровки.

Закаливание

Таблица 6-13. Закаливающие мероприятия
Вид Характеристика

Общие

Режим дня, рациональное питание, занятия физкультурой

Специальные

Закаливание воздухом, солнцем и водой

Пассивное закаливание

Использование теплозащитных свойств одежды и регулирование температуры воздуха в помещении

Активное закаливание

Применение специального температурного дозированного воздействия закаливающих процедур
Таблица 6-14. Закаливание детей раннего возраста
Вид закаливания Возраст начала Методика

Воздух

2-3 нед

Ребенка раздевают 2-3 раза в день по 1-15 мин при температуре воздуха 18-22 °С

Солнце

1 год

Утром с 9:00 до 11:00, постепенно увеличивая время пребывания с 3-5 до 10-20 мин (голову прикрыть), при температуре воздуха выше 20 °С

Вода

Обтирание

6 мес

Сухой, затем мокрой тканью в порядке: верхние, нижние конечности снизу вверх, грудь, живот, спина. В 1-3 года температуру воды снижают с 35 до -28 °С на 1 °С через 2-3 дня, старше 3 лет - до 25 °С.

Общее обливание

1,5-2 года

Водой со снижением температуры до 4 лет от 37 до 28 °С, 4-6 лет - до 22 °С
Таблица 6-15. Правила проведения закаливающих процедур
Правило Принцип

Систематичность и последовательность

Проводят по возможности ежедневно, независимо от погодных условий Занимают определенное место в режиме дня ребенка Избегают перерывов, которые снижают их эффективность

Постепенное увеличение дозы раздражающего воздействия

Начинают с более щадящих и менее интенсивных воздействий, постепенно переходя к более сильным

Постепенно увеличивают силу раздражителя: увеличивая либо продолжительность его действия, либо его силу

Учет возрастных и индивидуальных особенностей организма ребенка

Учет особенностей нервной и иммунной систем Учет вариантов терморегуляции:

  • лабильного (1 тип, показаны длительные и несильные закаливающие воздействия);

  • инертного (2 тип, интенсивные и непродолжительные процедуры);

  • нормального (3 тип, интенсивные и продолжительные процедуры)

Положительные эмоции при проведении процедур

Проводят при хорошем настроении и активности, при отсутствии чувства голода

Организуют в виде игры, понятной для ребенка

Плач и беспокойство снижают или ликвидируют эффект закаливания,

тогда как положительные эмоции его закрепляют

Дети 1-го года жизни получают солнечные ванны под рассеянными лучами (светотень) в безветренную погоду при температуре воздуха 22-26 °С, для детей 1-3 лет - 20-26°С. Предпочтительное время - утренние или вечерние часы, исключая время с 11:00 до 17:00.

Таблица 6-16. Этапы водных закаливающих процедур
Этап Вид Характеристика

1-й

Обтирание

С возраста 6 мес

2-й

Обливание

С 1,5 лет; требует осторожности, проводят, когда кожа ребенка теплая

3-й

Душ

С 1,5 лет; важны постепенность и последовательность

4-й

Купание

В теплое время года в открытых водоемах; вода, воздух и солнечные лучи комплексно действуют на организм; между завтраком и обедом, спустя 1-2 ч после еды или после дневного сна (16-17 ч) при температуре воды 23-25 °С

5-й

Плавание

Способствует совершенствованию двигательных умений и стимулирует нервно-психическое развитие ребенка

Массаж и физическая активность

Массаж - неотъемлемый способ общения, который укрепляет эмоциональную связь между родителями и ребенком, особенно в первые месяцы и годы жизни. Всем здоровым детям с периода новорожденности и на первом году жизни показан массаж, комплексы которого определяется возрастом ребенка, особенностями его развития. Массаж проводят систематически, в одно и то же время суток, за 30 мин до еды или 1-1,5 ч после нее.

Таблица 6-17. Виды массажа, применяемые у детей
Вид массажа Характеристика

Поглаживание

Гладкие, аккуратные движения тыльной и ладонной поверхностью рук по коже ребенка

Растирание

Малой интенсивности давление на кожу с захватыванием не только кожного покрова, но и суставов

Разминание

Более интенсивное давление на кожу с захватыванием не только кожного покрова, но и суставов

Легкое поколачивание

Легкие удары по коже тыльной поверхностью I-IV пальцев; главное действие - повышение трофики глубоких мышц

Вибрация

Основное действие - интенсификация обмена веществ
Таблица 6-18. Принципы подбора упражнений и массажа в зависимости от возраста, уровня развития и состояния здоровья ребенка
Состояние здоровья Возраст (мес) Комплекс (номер) Задача комплекса

У здоровых детей для развития и формирования движений в соответствии с возрастом, проводят родители

1,5-3

1

Ослабление тонуса сгибателей

3-4

2

Уравновешивание тонуса сгибателей и разгибателей; воспитание навыков изменения положения тела

4-6

3

Подготовка к ползанию; воспитание чувства ритма

6-10

4

Укрепление крупных групп мышц спины, живота и ног для обеспечения статических функций, координации движений

10-14

5

Подготовка к ходьбе; воспитание связи движений со словом

14-18

6

Воспитание правильной ходьбы и чувства равновесия; профилактика плоскостопия; воспитание правильной осанки

18-24

7

24-36

8

У детей с пограничными состояниями: часто болеющие, при рахите, анемии и т.д., проводят родители под контролем

9

Нормализация нервно-мышечной возбудимости; улучшение тургора тканей, нормализация мышечного тонуса; углубление дыхания

У детей при поражении центральной нервной системы, проводит специалист

Индивидуальный

Устранение тонических рефлексов; нормализация мышечного тонуса
Таблица 6-19. Показатели развития статических и двигательных функций, согласно которым назначаются комплексы гимнастики и массажа
Возраст, мес (№ комплекса) Показатель

1 (1)

Кожно-мышечные рефлексы: подошвенный, спинной, ножной (в горизонтальном положении - рефлекторное ползание, в вертикальном - опорная реакция)

2-2,5 (1)

Рефлексы положения: шейный в положении на животе и на боку (на весу). В вертикальном положении голову удерживает; лежа на животе голову поднимает

3-3,5 (2)

Шейный рефлекс в положении лежа на спине (на весу). Лежа на животе приподнимает туловище, опираясь на предплечья; стоит при поддержке под мышки

4 (3)

Поворачивается со спины на бок, сидит при поддержке за руки

5-5,5 (3)

Поворачивается со спины на живот; лежа на животе, приподнимает туловище, опираясь на выпрямленные руки; сидит при поддержке за руку; стоит при поддержке за руки, переступает при поддержке под мышки

6 (4)

Поворачивается с живота на спину

7 (4)

Встает на четвереньки

8-8,5 (4)

Сидит без поддержки; переступает без поддержки за руки; садится из положения лежа и ложится из положения стоя; ползает, встает на ноги, держась за неподвижную опору

9 (4)

Стоит при поддержке за руку, переступает, держась двумя руками за неподвижную опору; влезает и спускается на четвереньках по ступенькам "горки"

10 (4)

Переступает, держась двумя руками за опору

11 (5)

Стоит без поддержки, переступает с поддержкой за руку

12 (5)

Приседает, встает без опоры, переступает без поддержки (начальная ходьба)

15 (6)

Перешагивает через палку или веревку, лежащую на полу

18 (6)

Перешагивает через палку или веревку, приподнятую на 5 см от пола

21 (7)

Перешагивает через палку или веревку, приподнятую на высоту 10 см, или через 2-3 предмета, лежащих на расстоянии 20 см друг от друга, приставным шагом

24 (8)

Перешагивает через палку или веревку, приподнятую на высоту 10 см, или перешагивает чередующимся шагом через 3-4 предмета

30-36 (8)

Свободно перешагивает через палку или веревку на высоте 20-5 см, перепрыгивает через лист бумаги шириной 20 см
Таблица 6-20. Цели, условия и средства физического воспитания детей старше года
Возраст Цель Условие Средство

Ранний (1-3 года)

Удовлетворение потребности в движении

Обеспечение достаточного пространства, ношение свободной одежды

Массаж, гимнастика, утренняя зарядка, закаливание

Дошкольный (4 года - 6 лет)

Развитие ритма, умение распределять движения во времени

Наличие специально оборудованного помещения, примитивных спортивных снарядов или игрушек

Музыкальные и физкультурные занятия в дошкольном учреждении, закаливание

Младший школьный (7-10 лет)

Формирование способности различать темп и амплитуду движений, степень напряжения и расслабления мышц

Проведение упражнений, способствующих разгрузке позвоночника. Контроль интенсивности нагрузок: не соответствующие возрасту физические нагрузки отрицательно влияют на рост и развитие

Подвижные игры с бросками, ловлей, метанием на дальность и в цель различных по форме легких предметов, танцевальные упражнения, прыжки со скакалкой, ходьба и т.п.

Подростковый (11-17 лет)

Совершенствование движений, приобретенных ранее; развитие силовой, статической и скоростной выносливости; проведение групповых занятий; физическое самосовершенствование

Наличие специально оборудованного помещения, спортивных снарядов и тренажеров, методического сопровождения

Занятия естественными и специально подобранными движениями и их комплексами - гимнастическими, легкоатлетическими, различные виды спорта и туризма, использование оздоровительных сил природы
Таблица 6-21. Группы физической культуры детей дошкольного возраста
Группа Комментарий

Основная

Дети, имеющие удовлетворительное состояние

Ослабленная

Дети с недостаточным физическим развитием или имеющие отклонения в состоянии здоровья
Таблица 6-22. Группы физической культуры детей школьного возраста*
Группа Характеристика Занятие

Основная (I группа)

Без нарушений состояния здоровья и ФР

Занятия в полном объеме с использованием профилактических технологий: подготовка и сдача тестов индивидуальной физической подготовленности

С функциональными нарушениями, не повлекшими отставание от сверстников в ФР и физической подготовленности

Подготовительная (II группа)

Имеющие морфофункциональные нарушения или физически слабо подготовленные

Занятия по учебным программам при условии постепенного освоения комплекса двигательных навыков и умений, более осторожного дозирования физической нагрузки и исключения противопоказанных движений

Входящие в группы риска по возникновению заболеваний

С хроническими заболеваниями в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии, длящейся не менее 3-5 лет

Тестовые испытания, сдача нормативов и участие в физкультурных мероприятиях и соревнованиях не разрешаются

Специальная А (III группа)

С нарушениями состояния здоровья постоянного (хронические заболевания, ВПР, деформации без прогрессирования при компенсации) или временного характера

При занятиях оздоровительной физкультурой резко ограничивают скоростно-силовые, акробатические упражнения и подвижные игры умеренной интенсивности, рекомендуются прогулки на открытом воздухе. Возможны занятия адаптивной физкультурой

С нарушениями ФР, требующими ограничения физических нагрузок

Специальная Б (IV группа)

Имеющие нарушения здоровья постоянного (хронические заболевания в стадии субкомпенсации) и временного характера без выраженных нарушений самочувствия

Занятия лечебной физкультурой в медицинской организации, проведение регулярных самостоятельных занятий в домашних условиях по комплексам, предложенным врачом по лечебной физкультуре

*Приказ Минздрава РФ № 514н от 10 августа 2017 г.

Раздел 7. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Диспансеризация здорового и больного ребенка

Таблица 7-1. Диспансеризация здоровых детей разных возрастных групп*
Возраст Частота осмотра специалистами Дополнительные исследования

1-й год жизни

Ежемесячно - врач-педиатр. В 1 мес: невролог, детский хирург, офтальмолог, детский стоматолог. В 3 мес: травматолог-ортопед. В 12 мес: невролог, детский хирург, травматолог-ортопед, оториноларинголог

Новорожденный: неонатальный скрининг, аудиологический скрининг. В 1 мес: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, тазобедренных суставов, нейросоногра-фия, эхокардиография (ЭхоКГ), аудиологический скрининг.

В 2 мес - общие анализы крови и мочи. В 3 мес - аудиологический скрининг. В 12 мес - общие анализы крови и мочи, электрокардиография (ЭКГ)

2-й год жизни

В 1 год 3 мес и 1 год 6 мес - врач-педиатр. В 2 года: врач-педиатр, детский стоматолог, детский психиатр

-

3 года

Врач-педиатр, невролог, детский хирург, детский стоматолог, офтальмолог, оториноларинголог, для девочек - акушер-гинеколог, для мальчиков - детский уролог-андролог

Общие анализы крови и мочи

4 года и 5 лет

Врач-педиатр, детский стоматолог

-

6 лет

Врач-педиатр, невролог, детский хирург, травматолог-ортопед, детский стоматолог, офтальмолог, оториноларинголог, детский психиатр, для девочек - акушер-гинеколог, для мальчиков - детский уролог-андролог

Общие анализы крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, почек, ЭхоКГ, ЭКГ

7 лет

Врач-педиатр, невролог, офтальмолог, детский стоматолог, оториноларинголог

Общие анализы крови и мочи

8 и 9 лет

Врач-педиатр, детский стоматолог

-

10 лет

Врач-педиатр, невролог, детский стоматолог, травматолог-ортопед, офтальмолог, детский эндокринолог

Общие анализы крови и мочи

11 и 12 лет

Врач-педиатр, детский стоматолог

-

13 лет

Врач-педиатр, детский стоматолог, офтальмолог

-

14 лет

Врач-педиатр, детский стоматолог, подростковый психиатр, для девочек - акушер-гинеколог; для мальчиков - детский уролог-андролог

15 лет

Врач-педиатр, невролог, детский хирург, детский стоматолог, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, детский эндокринолог, подростковый психиатр, для девочек - акушер-гинеколог, для мальчиков - детский уролог-андролог

Общие анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, почек, ЭКГ

16 лет

Врач-педиатр, невролог, детский хирург, детский стоматолог, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, детский эндокринолог, подростковый психиатр, для девочек - акушер-гинеколог, для мальчиков - детский уролог-андролог

Общий анализ крови и мочи

17 лет

Врач-педиатр, невролог, детский хирург, детский стоматолог, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, детский эндокринолог, подростковый психиатр, для девочек - акушер-гинеколог, для мальчиков - детский уролог-андролог

Общий анализ крови и мочи, ЭКГ

*Приказ Минздрава РФ № 514н от 10 августа 2017 г.

Таблица 7-2. Характеристика групп здоровья детей*
Группа здоровья Группа детей Характеристика

I группа

Здоровые дети

Имеющие нормальное физическое и психическое развитие, без анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных нарушений

II группа

Здоровые дети с функциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью

Отсутствуют хронические заболевания (состояния), но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения

Реконвалесценты, особенно перенесшие инфекционные заболевания тяжелой и средней степени тяжести

С общей задержкой ФР в отсутствие заболеваний эндокринной системы (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), с дефицитом массы тела или избыточной массой тела

Часто и (или) длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями

С физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности функций органов и систем организма

III группа

Больные дети с заболеваниями в стадии компенсации функций организма

С хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии с редкими обострениями, сохраненными или компенсированными функциями органов и систем организма при отсутствии осложнений основного заболевания (состояния)

С физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации функций органов и систем организма, степень которой не ограничивает возможность обучения или труда

IV группа

Больные дети с заболеваниями в стадии субкомпенсации функций организма

С хроническими заболеваниями (состояниями) в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, сохраненными или компенсированными функциями органов и систем организма либо неполной компенсацией функций

С хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии ремиссии, нарушениями функций органов и систем организма, требующими назначения поддерживающего лечения

С физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов и систем организма, повлекшими ограничения возможности обучения или труда

V группа

Больные дети с заболеваниями в стадии декомпенсации функций организма

С тяжелыми хроническими заболеваниями (состояниями) с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, выраженной декомпенсацией функций органов и систем организма, наличием осложнений, требующими назначения постоянного лечения

С физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением функций органов и систем организма и значительным ограничением возможности обучения или труда

*Приказ Минздрава РФ № 514н от 10 августа 2017 г.

Таблица 7-3. Патронаж к новорожденному*
День патронажа Цель Обращать внимание Рекомендации

Врач дважды: на 5-6-й и 11-13-й день его жизни; медсестра 3-4 раза: на 3-4, 8-10, 17-18 и 24-28-й дни (четвертый визит может быть заменен звонком). В случае преждевременных родов или наличия отклонений график меняется на индивидуальный

Уточнение особенностей анамнеза; выписка из роддома. Объективный осмотр ребенка. Оценка условий безопасной среды. Организация ухода за ребенком. Анализ состояния лактации и проведение профилактики гипогалактии

Визуально обнаруживаемое прокрашивание кожи при желтухе, минимальное значение массы тела, начало полового криза (3-4-й день). Максимальный подъем билирубина (5-й день). Срок отпадения пуповины, восстановление массы тела при рождении, начало набора массы тела (8-10-й день)

По сохранению лактации, питанию и режиму кормящей матери, уходу за новорожденным ребенком, разрешение на первое купание и прогулку и т.д.

*Приказ МЗ РФ от 7 марта 2018 г. № 92н "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям".

Таблица 7-4. Новорожденные дети групп риска, находящиеся на диспансеризации
Основные* Дополнительные**

1- я группа - новорожденные с риском развития патологии ЦНС

2- я группа - новорожденные с риском внутриутробного инфицирования

3- я группа - новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий

4- я группа - новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем

5- я группа - новорожденные группы социального риска

Группа риска по тугоухости и глухоте

Группа риска по анемии

Группа риска по развитию синдрома внезапной

смерти

Группа риска по развитию аллергических заболеваний

Группа риска по частым острым респираторныи вирусным инфекциям и социальной дезадаптации

* Методические рекомендации Минздрава СССР от 1984 г.

** Приказ Минздрава РФ № 108 от 29 марта 1996 г. и методические рекомендации г. Иваново от 1988 г.

Таблица 7-5. Приданое новорожденного
Средство Перечень

Одежда

Одноразовые подгузники. Пеленки ситцевые и фланелевые. Чепцы хлопчатобумажные, фланелевые - 2 шт., шапочка шерстяная - 1 шт. Распашонки на кнопках - 6 шт., фланелевые кофточки - 2 шт. Боди с короткими и длинными рукавами, боди-майка - по 3 шт. Ползунки - 3 шт. Ползунки с грудкой - 2 шт. "Царапки" - варежки без пальчиков - 2 пары. Носочки - 3-4 пары. Комбинезоны (слипы для новорожденных) - 3 легких и 2 теплых. Трусики, маечки, футболки - по 2 шт.

Белье

Конверт для новорожденного. Легкий плед - 1 шт., одеяло шерстяное или синтепо-новое - 1 шт. Конверт-одеяло или спальный мешок. Простыни - 6 шт., пододеяльники - 2-3 шт. Клеенка (30×30 см) - 1 шт.

Товары и аксессуары

Кроватка. Балдахин на кроватку. Бортики для кровати. Коляска (блок) прогулочная с матрасиком. Универсальный чехол, дождевик, козырек от солнца с москитной сеткой на коляску. Сумочка-органайзер. Ванночка для купания. Слинги и слингонакидки

Для кормления

Бутылочки для кормления с латексными либо силиконовыми сосками - 2-3 шт. Пустышки латексные либо силиконовые - 5-6 шт. Ершик для бутылочек - 1 шт. Ложка - 2 шт. Слюнявчики, топ для кормления - 1-2 шт.

Дополнительно

Автокресло. Детские весы. Молокоотсос. Радио- и видеоняня. Увлажнитель воздуха. Шезлонг. Стерилизатор. Термосумка. Ночник
Таблица 7-6. Аптечка новорожденного
Средства Перечень

Гигиенического ухода

Детское мыло для купания, детский шампунь/гели/пенки. Детская косметика: детский крем, присыпки, кремы от опрелостей, декспантенол; масло для массажа, масло вазелиновое, влажные салфетки. Ватные палочки для обработки пупка. Стерильные марлевые салфетки или стерильный бинт для закрытия пупочной ранки после обработки. Ватные диски для промывания глаз, вата для жгутиков для чистки ушей и носа

Аксессуары для ухода

Термометры для воды и воздуха. Дугообразные ножницы для ногтей. Назальный аспиратор для удаления выделений из носа

Медицинские инструменты

Электронный градусник для измерения температуры тела. Газоотводная трубочка, резиновая груша или клизма № 1 (по 25 мл - 3 шт.). Грелка для снятия болей в животе Стерильные пипетки с округлым концом в футляре (2 шт.) для закапывания препаратов в уши и в нос. Бинт 2 шт., 1 стерильный. Стерильные салфетки для сухого способа обработки пупочной ранки. Шприц-дозатор или ложечка для введения лекарств

Антисептические

Средства для обработки пупка: водорода пероксид, бриллиантовый зеленый. Медицинский спирт для дезинфекции. Бактерицидный пластырь при повреждении кожи

Лекарственные препараты

Для профилактики рахита - холекальциферол. Жаропонижающие средства: парацетамол, ибупрофен. Ветрогонные средства. Глазные капли - сульфацетамид.

Основные мероприятия при ведении новорожденных и детей первого года жизни из групп риска

  1. Группа здоровья II с индивидуальным планом наблюдения:

    • охранительный, оптимальный санитарно-гигиенический режим;

    • физическое воспитание (максимальное пребывание на свежем воздухе, общий массаж, физкультурные комплексы с 1,5 мес жизни, водные процедуры, воздушные ванны, закаливание);

    • сохранение и поддержание лактации, естественное вскармливание;

    • своевременное назначение продуктов и блюд прикорма;

    • медикаментозное лечение по назначению узких специалистов;

    • в случае заболевания - госпитализация в стационар;

    • обучение родителей методам воспитания здорового ребенка.

  2. Дополнительные исследования (на внутриутробные инфекции, печеночные пробы и др.) в зависимости от группы; общие анализы крови, мочи в 1, 3, 12 мес и при интеркуррентных заболеваниях.

  3. В 1 мес - оценка периода новорожденности, реализации имеющегося риска, выявление новых факторов риска, определение группы здоровья и групп риска.

  4. Переоценка значимости факторов риска проводится в 1, 3, 6, 12 мес.

  5. Снятие с учета через 4 мес - 1 год.

Таблица 7-7. Диспансеризация детей с болезнями раннего возраста
Патология Педиатр, специалисты Дополнительные исследования Наблюдение, вакцинация

Дефицитная анемия

Педиатр - 2 раза в месяц в периоде обострения, затем в декретированные сроки. По показаниям - гематолог

Анализ крови - 2 раза в месяц; далее в течение 6 мес - 1 раз в месяц, в течение 1 года - 1 раз в 3 мес. Определение: железистого комплекса

При отсутствии отклонений в анализе крови снятие с учета через 1 год. Вакцинация по индивидуальному календарю

Рахит

Педиатр - в период разгара - 1 раз в 2 недели,далее 1 раз в месяц. Специалист по показаниям

Анализ крови - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 6 мес. Определение Ca, P, кислотно-щелочного равновесия - в разгар, рентгенография - по показаниям

2-3 года при II-III степени рахита. Вакцинация по возрасту

Атопический дерматит (экссудативно-катаральный диатез)

Педиатр - в декретированные сроки. По показаниям: аллерголог, иммунолог, дерматолог, гастроэнтеролог

Дополнительные исследования: общий иммуноглобулин E, специфический иммуноглобулин E (после 1 года)

2 года. Вакцинация спустя 1 мес после исчезновения сыпи. За 2-3 дня до и 3 дня после прививки - антигистаминные препараты

Белково-энергетический дефицит (гипотрофия)

Педиатр, невролог - в периоде разгара - 1 раз в 2 нед, далее 1 раз в месяц. По показаниям: эндокринолог, генетик, иммунолог, гастроэнтеролог

Анализ крови - 1 мес - 1 раз в квартал, анализ мочи - 1 раз в 3 мес, копрограмма - 1 раз в неделю. По показаниям: биохимия крови, иммунограмма

При восстановлении физического и нервно-психического развития. Вакцинация по индивидуальному календарю

Паратрофия и лимфатико-гипопластический диатез

Педиатр - в декретированные сроки. По показаниям: эндокринолог, невролог, офтальмолог, аллерголог, иммунолог

Осмотр педиатра и специалистов в декретированные сроки 1 раз в 3 мес - анализ крови, определение глюкозы в крови. По показаниям: биохимия крови, иммунограмма, ЭКГ

При восстановлении иммунитета, глюкозы крови, физического и нервно-психического развития. Вакцинация по индивидуальному календарю
Таблица 7-8. Диспансеризация детей, перенесших острые инфекционные заболевания
Заболевание Педиатр, специалисты Дополнительные исследования Снятие с учета

Внебольничная пневмония

Педиатр - детей до 3 лет 2 раза в 3 мес; старше 3 лет - 1 раз в 3 мес. Пульмонолог - через 1 мес после выздоровления. Оториноларинголог, стоматолог - 2 раза в год

Анализ крови, функция внешнего дыхания, рентгенография легких - по показаниям

Через 1 год (без осложнений) и 2 года (при осложнениях).

Вакцинация через 2 мес после выздоровления

Бактериальная ангина

Педиатр - 1 раз в месяц. Кардиоревматолог - детей группы риска по ревматизму

Анализы крови, мочи, по показаниям - ЭКГ

1 мес

Скарлатина, ранние и поздние осложнения

Педиатр - 1 раз в месяц. Кардиолог, нефролог и другие специалисты (в зависимости от осложнений) - ежемесячно до выздоровления

Анализы крови, мочи, по показаниям - ЭКГ и др. (в зависимости от осложнений)

1-2 года

Аскаридоз (энте-робиоз)

Педиатр - 1 раз в месяц, инфекционист однократно

Через 3-4 нед анализ кала (соскоб на энтеробиоз) трехкратно с интервалом в 2 нед

2-3 мес (1 мес - энте-робиоз)

Другие глистные инвазии

Педиатр, инфекционист - 1 раз в 2-3 мес

Через 3-4 нед после лечения - анализ кала и другие трехкратно с интервалом в 2 нед

6 мес - 2 года

Лямблиоз

Педиатр - 1 раз в 2-3 мес, инфекционист, гастроэнтеролог

Трехкратные анализы кала с интервалом в 3-4 дня; иммунохроматографические исследования кала и др.

6 мес

Вирусные гепатиты

Педиатр - в 1, 3, 6 и 12 мес. Инфекционист - после выписки из стационара

Анализы крови, мочи, билирубин, АЛТ, АСТ, маркеры вирусов и др.

12 мес

Вирусные и неуточненные диареи

Педиатр, инфекционист поликлиники - 1 раз в конце месяца

В детском саду - ежедневная оценка стула, бак-посев не проводится

1 мес

Шигеллез

Педиатр, инфекционист - через 1 мес

В детском саду - ежедневная оценка стула, 1 бакпосев кала

1 мес

Эшерихиоз

Педиатр, инфекционист - через 1 мес

В детском саду - ежедневная оценка стула, бак-посев не проводится

1 мес

Сальмонеллез

Педиатр, инфекционист - 1 раз в месяц

Бакпосевы кала в конце каждого месяца

3 мес

Менингококковая инфекция

Педиатр и невролог:

1- й год - 1 раз в 3 мес,

2- й год - 1 раз в 6 мес.

По показаниям - офтальмолог, психоневролог

Через 5 дней после окончания терапии антибиотиками - бакпосев из носоглотки (для бактерио-выделителей - через 3 дня)

Менингит - 12 мес Менингоэнцефалит - 24 мес

Клещевой энцефалит

Педиатр и невролог:

1- й год - 1 раз в 3 мес,

2- й год - 1 раз в 6 мес

По показаниям - анализы крови, мочи, кала, ЭКГ, электроэнцефалография, и др.

12 мес
Таблица 7-9. Группы здоровья больных детей, находящихся на долгосрочной диспансеризации
Группа Характеристика Состав группы Рекомендации

III

Дети со стойкими отклонениями в состоянии здоровья, подтвержденным диагнозом хронического заболевания, но в стадии компенсации

Прогностически благоприятные заболевания (возможен перевод во II группу): хронический тонзиллит, функциональные нарушения органов пищеварения и т.д. Прогностически тревожные заболевания: компенсированные врожденные пороки сердца, аллергические заболевания и т.д. Нетяжелые проявления наследственных заболеваний

Диетотерапия, ограничение физических и эмоциональных нагрузок, освобождение от физкультуры или специальная группа, лечебная физкультура, наблюдение педиатром и специалистами по профилю заболевания, санация очагов инфекции оториноларингологом и стоматологом дважды в год, дополнительные, включая высокотехнологичные исследования

IV

Дети с заболеваниями и врожденными пороками развития с периодической декомпенсацией (в стадии субкомпенсации)

Приобретенные заболевания органов и требующие повторных госпитализаций Наследственная и врожденная патология: гемофилия, гипотиреоз, фенилкетонурия и т.д.

V

Дети-инвалиды с заболеваниями и врожденными пороками развития с постоянной декомпенсацией

Онкогематологические заболевания Заболевания с серьезным прогнозом, дети на гемодиализе.

Требующие постоянного ухода и применения медицинских технологий
Таблица 7-10. Этапы реабилитации больных детей при хронической патологии
Этап Характеристика

Клинический

Обеспечение всестороннего обследования для уточнения диагноза, включает восстановление функции пораженных систем, подготовку всего организма больного ребенка к следующему этапу реабилитации. Заканчивается при выздоровлении ребенка от основного заболевания и восстановлении функций органов и систем или достаточной компенсации утраченных в результате болезни функций

Санаторный

Нормализация функций пораженной системы наряду с нормализацией функций других органов. По завершении отсутствуют клинические, биохимические, функциональные, рентгенологические и иные изменения активности патологического процесса

Адаптационный

Полное восстановление здоровья ребенка, возврат ребенка к обычным для него условиям жизни, занятиям физкультурой и спортом

Абилитация - это система лечебно-педагогических мероприятий, цель которых - предупреждение и лечение патологических состояний у детей раннего возраста, еще не адаптировавшихся к социальной среде, что приводит к стойкой утрате возможности учиться, трудиться, быть полезным членом общества. В отличие от реабилитации, абилитацию проводят при первоначальном формировании физических и умственных способностей детей-инвалидов, официально признанных неизлечимыми и необучаемыми.

Раздел 8. ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Естественное вскармливание

Таблица 8-1. Сравнение состава молозива, переходного и зрелого женского молока с коровьим молоком
Вид молока Белки, г/л Жиры, г/л Углеводы, г/л Калорийность, ккал/л

Молозиво

80-110

28-41

40-53

1500

Переходное (с 4-5-го дня)

14-23

29-44

57-66

750-800

Зрелое (со 2-3-й недели)

9-13

39-45

68-72

700

Коровье

28-32

32-35

35-48

590

ВОЗ рекомендует:

  • начало грудного вскармливания в течение часа после рождения ребенка;

  • грудное вскармливание по требованию;

  • исключительно грудное вскармливание первые 6 мес жизни;

  • продолжение грудного вскармливания до 2 лет.

Таблица 8-2. Воздействие грудного вскармливания на здоровье ребенка и матери
Ребенок Мать

Акт сосания груди матери оказывает благоприятное влияние на правильное развитие челюстно-лицевого скелета, речевого аппарата

Меньше плачет, лучше спит, реже частота и тяжесть "кишечных колик"

Формируются положительные эмоции, создается чувство защищенности

Отличается более высокой двигательной активностью На 1-2 мес раньше происходит развитие корковых анализаторов и двигательных навыков, формирование условных рефлексов

Показывает лучшие результаты интеллектуального развития и творческих способностей в более старшем возрасте

Уменьшается риск развития агрессивности, артериальной гипертензии, атеросклероза, ожирения, онкологических заболеваний

При раннем прикладывании к груди период адаптации после родов протекает более благоприятно Матка быстрее сокращается, что снижает риск послеродовых кровотечений и других осложнений Полноценное функционирование молочной железы - лучшее средство профилактики рака груди и яичников Лактационная аменорея - тормозящее действие грудного вскармливания на овуляцию в послеродовой период

Продолжительность послеродового бесплодия пропорциональна частоте и продолжительности кормления грудью
Таблица 8-3. Недостатки грудного вскармливания
Неизвестное потребление Мать не может определить, сколько молока высасывает ребенок

Передача инфекций

Если мать заражена цитомегаловирусной инфекцией, гепатитом B или ВИЧ-инфекцией, существует риск передачи заболевания ребенку

Желтуха от грудного молока

Легкая, самостоятельно купирующаяся неконъюгирован-ная гипербилирубинемия; следует продолжать грудное вскармливание

Перенос лекарственных препаратов

Антиметаболиты

Недостаток питательных веществ

Грудное вскармливание после 6 мес без своевременного введения соответствующих прикормов может привести к недостаточной прибавке массы тела и рахиту

Дефицит витамина К

В грудном молоке недостаточно витамина К для профилактики геморрагической болезни новорожденных

Возможная передача вредных веществ

Никотин, алкоголь, кофеин и др

Менее удобно, чем искусственное вскармливание

Другие члены семьи не могут помочь или принять участие в кормлении. Больше сложностей в общественных местах

Эмоциональный фактор

Трудности, возникающие при кормление грудью, или, если ребенок не хочет брать грудь, расстраивают женщину
Таблица 8-4. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих (г/сут)*
Продукт Количество Продукт Количество

Хлеб пшеничный

150

Овощи

500

Хлеб ржаной

100

Фрукты

300

Мука пшеничная

20

Соки

150

Крупы, макаронные изделия

70

Фрукты сухие

20

Картофель

200

Сахар

40

Кондитерские изделия

20

Сыр

15

Мясо, птица

170

Чай

1

Рыба

70

Кофе

3

Молоко и другие кисломолочные продукты 2,5% жирности

600

Соль

8

Творог

50

Химический состав рационов (в сутки)

Сметана

15

Белки, в том числе животные, г

104/60

Масло сливочное

25

Жиры, в том числе растительные, г

93/25

Масло растительное

15

Углеводы, г

370

Яйцо, шт.

1/2

Энергетическая ценность, ккал

2735

*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздрава РФ 16 мая 2006 г.

Таблица 8-5. Противопоказания к естественному вскармливанию
Со стороны матери Со стороны ребенка

Состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца (пороки сердца, мио-эндокардиты с сердечной недостаточностью), почек с признаками почечной недостаточности, печени (хронический гепатит, цирроз с печеночной недостаточностью), легких и т.д.

Глубокая степень недоношенности (при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов)

Активная форма туберкулеза

Тяжелые нарушения мозгового кровообращения

Прием матерью во время лактации цитостатиков, ряда антибактериальных средств (тетрациклин, изониазид, сульфаниамиды) и других препаратов, противопоказанных при кормлении грудью

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств

Опасные инфекции: вирусный гепатит А, брюшной тиф, холера, дизентерия, сальмонеллез и др.

Пороки развития верхней и нижней челюсти, нёба, не позволяющие совершать акт сосания

Острые психические заболевания

Тяжелые пороки развития (ЖКТ, сердца и др.)

ВИЧ-инфицирование

Гемолитическая болезнь новорожденного (первые 7-10 дней жизни)

Врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия и др.)
Таблица 8-6. Затруднения при вскармливании грудью ребенка
Со стороны матери Со стороны ребенка

Неправильная форма сосков. Ссадины и трещины сосков (нарушение сосания, обусловленное неправильным положением ребенка у груди). Задержка появления молока (нагрубание молочных желез, интенсивное образование молока на 3-5-й день после родов). Чрезмерно интенсивное образование молока (затруднение при захватывании ребенком соска напряженной молочной железы)

Ринит при вирусных инфекциях. Слабая сосательная активность. Пороки развития - незаращение губы и твердого нёба, недоразвитие нижней челюсти. Стоматит, молочница полости рта

Не противопоказано вскармливание при следующих состояниях кормящей матери:

  • любые острые кишечные, вирусные и др. инфекции без выраженной интоксикации при соблюдении правил общей гигиены;

  • наличие гепатита В и С, однако кормление через специальные силиконовые накладки;

  • при маститах, но прекращается при наличии в молоке крови, гноя, высеве стафилококка 250 КОЕ/мл, обнаружении в грудном молоке Грамм (―) флоры более 1000 КОЕ/мл;

  • родоразрешение путем операции кесарево сечение под перидуральной анестезии.

Таблица 8-7. Режим естественного вскармливания детей 1-го года жизни
Возраст, мес Число кормлений Интервалы между кормлениями, ч Часы Ночной перерыв, ч

0-1-3

Около 10

-

Кормления свободные, по требованию

1-3-6

7

3

6-9-12-15-18-21-24

6

6-9

6

3,5

6-9:30-13-16:30-20-23:30

6,5

9-12

5

4

6-10-14-18-22

8
Таблица 8-8. Суточная потребность детей 1-го года жизни в основных пищевых веществах и энергии
Потребность До 3 мес 4-6 мес 7-12 мес

Калорийность, ккал/кг

115,0

115,0

110,0

Белок, г/кг

2,2

2,6

2,9

Жир, г/кг

6,5

6,0

5,5

Линолиевая кислота, г/кг

0,7

0,7

0,7

Углеводы, г/кг

13,0

13,0

13,0

Кальций, мг

400,0

500,0

600,0

Фосфор, мг

300,0

400,0

500,0

Железо, мг

4,0

7,0

10,0

Йод, мкг

40,0

40,0

50,0

Витамин С, мг

30,0

35,0

40,0

Витамин D, МЕ

1000

1000

1000

Гипогалактия

Таблица 8-9. Классификация гипогалактии
Первичная (истинная) Вторичная

Причины

Гормональные нарушения - недостаток гормонов, стимулирующих лактацию (окситоцина, пролактина) Эндокринные заболевания матери (инфантилизм, субинфантилизм)

Осложнения беременности и родов. Токсикоз II половины беременности. Кровотечения в родах. Заболевания матери. Психоэмоциональные стрессы

Нежелание матери кормить ребенка грудью Нарушение правил грудного вскармливания Недостаточное питание матери

Ранняя

Поздняя

Первые 10-14 дней после родов

Спустя 2-3 нед после родов

Степень гипогалактии

Недостаток молока, %

  • I

  • менее 25

  • II

  • 26-50

  • III

  • 51-75

  • IV

  • более 75
Таблица 8-10. Методика выявления гипогалактии
Метод Обратить внимание

Характер стула

Скудный, редкий, "крошкообразный" или частый, жидкий, зеленоватый в виде "рубленых яиц" - "голодная диспепсия"

Мочеиспускания

Редкие (в норме у новорожденного ребенка 20-25 мочеиспусканий в сутки)

Диагноз "гипогалактия"

Недостаточное прибавление массы тела при контрольном взвешивании

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде лактационных кризов без видимой причины. Для того чтобы узнать, достаточное ли количество молока у матери, необходимо в разные часы взвесить ребенка до и после кормления (контрольное взвешивание).

Таблица 8-11. Характеристика лактационных кризов
Срок возникновения Продолжительность Рекомендация

3-6 нед

3, 4, 7 и 8 мес лактации

3-4 сут

Более частое прикладывание ребенка к груди и кормить из обеих грудей Отдых матери

Разнообразное питание, включая специализированные молочные смеси, биологически активные добавки для кормящих матерей

Теплое питье с использованием лактогонных чаев за 15-20 мин до кормления
Таблица 8-12. Мероприятия при вторичной гипогалактии

Степень

Режим, питание

Лечение

Тактика

медикаментозное

немедикаментозное

I и II

Более частое прикладывание ребенка к груди. Соблюдение правильной техники кормления. Забота родственников, спокойная обстановка дома. Достаточный ночной сон и дневной отдых. Правильное, сбалансированное питание. Дополнительно 1 л жидкости и лак-тогонные напитки и молочные смеси

Комплекс 1: никотиновая кислота, глутаминовая кислота, маточное молочко (Апилак♠ ) в течение 2 нед Комплекс 2: пивные дрожжи жидкие, пантотенат кальция (витамин В5 ), тиоктовая кислота (Липоевая кислота♠ ), калия и магния аспараги-нат (Аспаркам♠ ) - через 7-10 дней после комплекса 1 в случае его неэффективности Комплекс 3: поливитамины, витамин Е и другие можно принимать в комбинации с комплексом 2 или через 5-7 дней после него в течение 7-10 дней

Фитотерапия: отвар крапивы, тмина, укроп, морковь и др. Контрастный душ, мягкое растирание груди полотенцем. Массаж молочной железы

Если лактация полностью не восстанавливается в течение 3-4 сут, в одно кормление дают ребенку обе груди. До-корм не раньше чем через 7 сут лечения

III и IV

Сразу же вводят докорм, т.е. переходят на смешанное вскармливание. Однако и в этих случаях нужно принять все меры по восстановлению грудного вскармливания

Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание - вскармливание, при котором ребенок получает только искусственные смеси, грудное молоко полностью отсутствует или доля его составляет менее 1/5 суточного объема питания. Причины перевода на искусственное вскармливание:

  • гипоили агалактия;

  • самовольный перевод матери на искусственное вскармливание;

  • идиосинкразия к женскому молоку;

  • противопоказания для кормления грудью со стороны матери и ребенка;

  • отсутствие у ребенка матери.

На первом году жизни до 50% энергетической потребности обеспечиваются за счет жиров, 40% - за счет углеводов, 7-15% - за счет белков.

Таблица 8-13. Способы расчета количества пищи детям 1-го года
Таблица 8-14. Особенности последующих молочных смесей формулы 2 (формулы 1)
Показатель Характеристика в формуле 2 (в формуле 1)

Содержание белка

22-23 г/л (14-16 г/л)

Энергетическая ценность

700-800 ккал/л (640-680 ккал/л)

Сывороточные белки/казеин

20:80, 40:60 (70:30, 60:40)

Содержание жира

29-36 г/л (35-37 г/л, только полиненасыщенные жирные кислоты - 5:1-10:1)

Содержание углеводов

73-87 г/л, лактоза, декстрин-мальтоза, кукурузная патока, крахмал (65-75 г/л, только лактоза)

Содержание железа

11-14 мг/100 г (5-7 мг/100 г)

Содержание йода

100-120 мкг/л (100 мкг/л)

Функциональные компоненты

Отсутствует таурин (есть в формуле 1); не во всех имеются инозитол, левокарни-тин (L-карнитин*)

Зольность

0,6-0,5 г (0,3 г)

Осмолярность

300-310 (260-280) мосм/л
Таблица 8-15. Алгоритм выбора молочной смеси
Возраст ребенка Степень адаптированности смеси Критерий правильного выбора смеси

Для детей первых 5-6 мес жизни - "начальные", или "стартовые", адаптированные пресные и кисломолочные смеси

С 5-6 мес - "последующие" формулы адаптированных смесей Необходимо сочетание адаптированных пресных и кисломолочных смесей 1:1 либо 2:1

Чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях

До 5-6 мес не назначают частично адаптированные, "последующие" смеси формулы 2 и тем более кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси, цельное коровье молоко

Рекомендуется индивидуальная

переносимость смеси

Ребенок выбирает смесь по вкусу

Хорошая толерантность к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, дает адекватные прибавки в массе и росте тела, отсутствуют диспепсические расстройства, проявления атопи-ческого дерматита, дефицитные состояния

Смешанное вскармливание

Вскармливание, при котором ребенок получает одновременно грудное молоко и молочные смеси в качестве докорма в количестве не менее 1/5 от общего объема пищи, но не более 4/5 суточного объема. Техника введения докорма: прикладывать к груди не менее 3 раз в сутки, лучше в каждое кормление до дачи докорма.

Таблица 8-16. Показания и п равила смешанного вскармливания
Показания Правила

  1. Недостаток молока у матери (гипогалактия III-IV ст.)

  2. Заболевания матери, ограничивающие число грудных кормлений

  3. Социально-бытовые факторы (учеба, работа и другие причины отлучения матери из дома)

  1. Регламентированный режим питания

  2. Только недостающее количество молока восполняется докормом

  3. В качестве докорма даются те же адаптированные молочные смеси, что и при искусственном вскармливании с учетом возраста ребенка

  4. Постепенное введение докорма

  5. Докорм желательно вводить после каждого кормления грудью

  6. Не докармливать ребенка через соску, давать докорм с ложечки, чтобы ребенок, не отказался брать грудь

  7. При докорме из бутылочки отверстия в соске должны быть маленькими, чтобы смесь вытекала каплями, а не струйкой

  8. Сроки введения прикорма при использовании адаптированных смесей приближены к естественному вскармливанию

  9. Продолжение кормления грудью как можно дольше

Прикорм

Таблица 8-17. Режим питания детей 1-го года жизни
С рождения до 3 мес С 3 мес жизни до введения прикорма От начала введения прикорма до 1 года

Число кормлений - 7 (10) раз, интервал - 3 ч

Число кормлений - 6 раз, интервал - 3,5 ч

Число кормлений - 5 раз, интервал - 4 ч.

Часы кормления: 600 , 900 , 1200 , 1500 , 1800 , 2100 , 2400

Часы кормления: 600 , 930 , 1300 , 1630 , 2000 , 2330

Часы кормления: 600 , 1000 , 1400 , 1800 , 2200

Прикорм - все продукты, кроме женского молока или адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион питания веществами, обеспечивающими адекватный рост и развитие ребенка первого года жизни. Целесообразным считается введение прикорма в возрасте 4-6 мес в так называемом окне толерантности (переносимости).

image
Рис. 8-1. Окно толерантности (переносимости пищи, профилактики аллергии) и аллергический марш
Таблица 8-18. Правила введения овощных пюре и злакового прикорма*
Овощное пюре Каша

В 4,5 мес из брюссельской, далее цветной капусты, кабачков, картофеля, моркови

Вначале рекомендуется применение безглютеновых каш: рисовая, кукурузная, гречневая

В 5 мес - моно- и поликомпонентные с расширением ассортимента овощей (из 2-3 видов ) за счет тыквы, капусты и др.

Глютенсодержащие каши - манная, овсяная, пшеничная, ячневая, из ржаной муки вводятся ближе к 1 году, так как они могут вызвать развитие целиакии

В6 мес - поликомпонентные, в том числе с добавлением томатов и свеклы

Первой назначают кашу инстантного приготовления, которую не варят, достаточно добавить теплую воду и тщательно перемешать

В 7 мес - с зеленым горошком и другими бобовыми

Инстантные каши делят на молочные и безмолочные. Безмолочные каши состоят из 1, 2 или 3 видов круп или муки, в них могут быть добавлены фрукты, орехи (такие каши не раньше 8 мес). Безмолочные каши разводят водой, соком или молоком, а молочные - водой

В 8 мес - с луком, в 9 мес - с добавлением специй (белый перец, лавровый лист), пряных овощей (укроп, сельдерей, петрушка)

Консервированные продукты - каши, готовые к употреблению, - фасуют в стеклянные баночки или пакеты. Перед употреблением требуют разогревания. Выпускается растворимое печенье для приготовления каши

Вначале вводят монокомпонентные овощное пюре и кашу, т.е. состоятщие из 1 вида овощей и злаков, и обязательно промышленного выпуска

*С 4,5-5,5 мес детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве основного прикорма целесообразно назначать каши, при паратрофии и запорах - овощное пюре.

Мясное пюре начинают давать с 6 мес в виде 5-20 г фарша, с 8-9 мес - 30-40 г фрикаделек, с 11 мес - 40-50 г паровых котлет из говядины, кролика, индейки, цыпленка, ягненка вместе с овощами и крупами. С 8 мес 1-2 раза в неделю ребенку дают рыбу (рыбное пюре тунца, хека, минтая, трески, пикши, судака), заменяя мясо. Рыбное пюре следует вводить осторожно в связи с возможностью развития аллергических реакций. Творог назначают здоровым детям не ранее 8 мес. Начинают его давать с 5-10 г, увеличивая до 50 г к 1 году. Желток - источник легкоусвояемого белка, а также лецитина, жирорастворимых витаминов - назначают с 7 мес (раннее его введение часто приводит к возникновению аллергических реакций) с 1/4 части, в 8 мес количество увеличивают до 1/2. Яйцо варят не менее 10 мин. Хлеб пшеничный, сухари - с 8 мес по 5-10 г; печенье - с 6 мес по 3-5 г.

Признаки готовности ребенка к введению прикорма:

  • сидит с поддержкой, поднимает голову вверх на короткие промежутки времени;

  • исчезает рефлекс "выталкивания ложки", появляется способность глотания более плотной пищи;

  • происходят движения языка, формирующие пищевой комок;

  • начинает открывать рот при приближении ложки или отворачивает голову от ложки, если не голоден.

image
Рис. 8-2. Прикорм промышленного выпуска и принципы приготовления пищи
Таблица 8-19. Примерная схема введения прикорма детям 1-го года жизни (г, мл)
Наименование продуктов и блюд 4-6 мес 7 мес 8 мес 9-12 мес

Фруктовый сок (чаще с 6 мес)

-

-

5-60

80-100

Фруктовое пюре (чаще с 5,5 мес)

5-50

60

70

90-100

Овощное пюре (с 4-6 мес)

10-150

150

150

150

Творог (с 6,5 мес)

-

-

10-40

50

Молочная или безмолочная каша (с 4-6 мес)

10-150

150

180

200

Желток, шт.

-

1/4

1/2

1/2

Мясо (с 6 мес - пюре, 8 мес - фрикадельки, 10 мес - паровая котлета)

-

30

50

60-70

Рыбное пюре

-

-

5-20

30-60

Адаптированные кисломолочные напитки; кефир (нежелательно)

-

-

100-200

200

Печенье

-

5

5

5

Хлеб пшеничный

-

-

5

10

Растительное масло (в домашнее овощное пюре)

1-3

5

5

6

Сливочное масло (в домашнюю кашу)

1-4

4

5

6
Таблица 8-20. Примерные рационы для детей в возрасте 4-12 мес*
Возраст 6:00 10:00 14:00 18:00 22:00

4-4,5 мес

Гр.м./АМС 150

Гр.м. /АМС 150

Каша 110 Гр.м./АМС 50

Гр.м./АМС 150

Гр.м./АМС 150

5 мес

Гр.м./АМС 160

Гр.м. /АМС 160

Каша 150 + слив. масло 1/2 ч.л.

Гр.м./АМС 160

Гр.м./АМС 160

6 мес

Гр.м./АМС 170

Каша 150 Фр. пюре 20 Желток 1/4

Овощное пюре 130 + раст. масло 1/2 ч.л. Мясное пюре 20-30

Гр.м./КМС 150 Фр. пюре 20

Гр.м./АМС 170

7 мес

Гр.м./АМС 180

Каша 150 Желток 1/3 Фр. пюре 20

Овощное пюре 140 + раст. масло 1 ч.л. Мясное пюре 40

Гр.м./КМС 150 Печенье 5 Фр. пюре 30

Гр.м./ АМС 180

8 мес

Гр.м./АМС 200

Каша 150 Желток 1/3 Фр. сок 30

Овощное пюре 150 + раст. масло 1 ч.л. Мясное пюре 50 Хлеб 5 Фр. сок 20

Гр.м./КМС 130 Творог 10 Фр. пюре 40 Печенье 5

Гр.м./КМС 200

9-10 мес

Гр.м./АМС 200

Каша 180 Желток 1/2 Фр. сок 20

Овощное пюре 140 + раст. масло 1 ч.л.

Мясные фрикадельки 50 (рыбное пюре - 30) Хлеб 5 Фр. сок 30

Гр.м./КМС 100

Творог 40 Фр. пюре 60 Печенье 5

Гр.м./КМС 200

11-12 мес

Гр.м./АМС 200

Каша 200 Желток 1/2 Фр. сок 30

Овощное пюре 150 + раст. масло 1 ч.л.

Мясная паровая котлета 50 (рыбное пюре 50) Хлеб 10 Фр. сок 30

Гр.м./КМС 100 Творог 50 Фр. пюре 70 Печенье 5

Гр.м./КМС 200

*Гр.м. - грудное молоко, АМС - адаптированная, раст. - растительное, слив. - сливочное, фр. - фруктовый, КМС - кисломолочная смесь

Таблица 8-21. Отлучение от груди матери
Противопоказано отлучать от груди Мероприятия по отлучению от груди

Летом в жаркий период

При перемене климата и обстановки, при переездах При заболеваниях ребенка и первые 2 нед после инфекций

В период вакцинации ребенка В период прорезывания зубов

Менять привычки: если мать кормила малыша перед сном в постели, прекратить это делать, кормить сидя, это может принести меньше удовольствия

Менять время кормления: ребенка, который привык сосать ночью, теперь по ночам кормит отец

Смена обстановки: поездка к друзьям на выходные, в идеале - с детьми такого же возраста, которых не кормят грудью

Если ребенок старше 2 лет, наиболее авторитетный член семьи, не обязательно близкий родственник, может оказать моральное воздействие

Наиболее эффективная мера - физически отлучить мать от ребенка на длительное время и оставить ребенка отцу
Таблица 8-22. Содержание пищевых веществ и калорий в смесях, продуктах и блюдах прикорма для питания детей 1-го года жизни (на 100 мл/г)
Наименование Белки Жиры Углеводы Ккал

Адаптированная молочная смесь формулы 1 (0-6 мес)

1,2

3,6

7,5

67,0

Адаптированная молочная смесь формулы 2 (6-12 мес)

1,7

3,2

7,5

67,0

Сок яблочный

0,6

-

11,8

47,0

Сок морковный

1,1

-

5,6

26,0

Яблочное пюре

0,6

0,1

19,2

77,0

Сливовое пюре

0,4

-

13,5

48,0

Каша гречневая 10%

3,4

4,9

16,5

124,0

Каша рисовая 10%

3,7

5,0

17,0

130,0

Каша овсяная 10%

3,2

5,0

12,6

112,0

Печенье "Малышок"

8,0

12,0

70,0

419,0

Кабачковое пюре с молоком

1,6

5,0

6,5

76,0

Морковное пюре

1,5

0,2

5,8

30,0

Пюре из зеленого горошка

4,7

0,3

7,2

49,0

Тыквенное пюре с рисом

0,9

2,6

19,3

99,0

Картофельное пюре

1,9

2,9

16,9

106,0

Суп овощной протертый

1,5

3,0

14,0

95,0

Мясной фарш

16,0

3,1

-

94,0

Рыба (треска)

16,7

0,4

-

80,7

Рыба (судак)

10,4

0,1

-

43,0

Мясные фрикадельки

15,3

2,7

5,0

108,0

Котлета мясная, 25 г

3,6

4,0

2,0

33,5

Творог 9% жирности

12,0

8,5

3,3

141,0

Творог 20% жирности

14,0

18,0

3,0

223,0

Кисель фруктовый

-

-

12,0

50,0

Масло растительное

-

99,9

-

899,0

Масло сливочное

0,6

82,5

0,9

748,0

Желток 1 шт. (15 г)

2,2

4,4

0,1

50,0

Хлеб белый пшеничный

7,1

1,0

46,4

229,0

Сахарный сироп 100%

-

-

95,5

390,0

Питание недоношенного ребенка

Таблица 8-23. Виды вскармливания в зависимости от массы тела ребенка

Этап

Масса тела недоношенного ребенка, г

Менее 1000

1001-1500

1501-2000

2001-2500

I

Полное парентеральное + трофическое энтеральное питание Парентеральное питание: доступ к центральной вене "глубокая линия"

Частичное парентеральное питание + энтеральное питание методом длительной зондовой инфузии

Энтеральное питание методом длительной зондовой инфузии

Энтеральное питание порционным зондо-вым методом

II

Частичное парентеральное питание + энтеральное питание методом длительной зондовой инфузии

Энтеральное питание методом длительной зондовой инфузии

Энтеральное питание порционным зондовым методом и(или) кормление из бутылочки

Прикладывание к груди

Прикладывание к груди + докорм из бутылочки

Грудное вскармливание

Ребенка с массой тела более 1500 г кормят каждые 3 ч, 1000-1500 г - каждые 2 ч, менее 1000 г - каждый час. В среднем физиологическая кратность кормления составляет 10 раз в сутки.

Сохранить преимущества грудного вскармливания и обеспечить особые потребности недоношенного ребенка в пищевых компонентах помогает использование фортификаторов, или обогатителей грудного молока, которые добавляют в сцеженное грудное молоко (с 1/4 рекомендуемого объема и в течение 3-4 дней доводят до нормы) с 7-10-х суток жизни и дают в первые 10 мин как через зонд (в случаях сниженного сосательного рефлекса, в тяжелом состоянии), так и через бутылочку. Ребенок, родившийся с очень низкой или экстремально низкой массой тела, должен получать его длительно, в том числе после выписки из стационара.

При смешанном вскармливании женским молоком и смесями рекомендуют продукты на основе гидролизата сывороточных белков. При искусственном вскармливании продолжают использовать специализированные адаптированные смеси для недоношенных детей.

Таблица 8-24. Особенности специализированных молочных смесей для недоношенных детей
Ингредиент Характеристика смесей для недоношенных

Белок

Белки частично гидролизированы; содержание белка выше, чем в смесях для здоровых новорожденных детей. Вводятся сывороточные белки, аминокислотный состав приближен к составу женского молока, содержит таурин

Жиры

Состоят из молочного жира, среднецепочечных триглицеридов, которые легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы, всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды. Обогащены длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами

Углеводы

Снижено содержание лактозы, содержат декстрин-мальтозу. Стимулируют рост бифи-добактерий (нормальной флоры кишечника), тормозящие развитие болезнетворных микроорганизмов

Витамины и минералы

Повышено содержание витаминов D, Е, С, кальция, железа, имеется L-карнитин. Состав сбалансирован и полностью соответствует потребности преждевременно родившегося ребенка в этих веществах
Таблица 8-25. Суточные нормы потребления пищевых ингредиентов и энергии
Потребность Белок Жир Углеводы Калорийность

Зависит от массы тела при рождении

4-4,5 г/кг/сут при массе тела менее 1000 г

4-3,5 г/кг/сут - 1001-1800 г 3,5-3,2 г/кг/сут - 1801-2200 г 2,2 г/кг/сут - более 2200 г

5,3-7,2 г/кг/сут

10-14 г/кг/сут

110-140 ккал/кг/сут, зависит от возраста и массы тела

Последовательность введения прикорма и сроки практически те же, что и у доношенных детей, но с учетом скорректированного возраста.

Пищевая аллергия и атопический дерматит

Пищевая аллергия - вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция с поражением кожи (атопический дерматит), желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы.

Пищевые аллергены - любые вещества, чаще белковой природы, стимулирующие выработку IgЕ или клеточный иммунный ответ.

image
Рис. 8-3. Большая восьмерка пищевых аллергенов у детей раннего возраста в порядке значимости

Диетотерапия детей с пищевой аллергией

1-й этап - диагностический (2-4 нед): гипоаллергенная диета беременной и кормящей матери; естественное вскармливание; при смешанном и искусственном - смеси на основе высокогидролизованного белка 2 нед и при отсутствии эффекта - перевод на смеси на основе аминокислот.

2-й этап - лечебная элиминационная диета (не менее 6 мес) - метод, подтверждающий диагноз как при IgЕ-опосредованных, так и при не-IgЕ-опосредованных реакциях.

3-й этап - расширение диеты. Введение продуктов прикорма в 4-6 мес:

  • овощное пюре (монокомпонентное пюре из кабачков, патиссонов, цветной, брюссельской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы);

  • при дефиците массы тела - безглютеновые безмолочные каши.

В 6 мес - мясное пюре из конины, мяса кролика, индейки, свинины.

После 6 мес: фруктовые пюре из яблок или груш светлой окраски (введение соков откладывается); топленое сливочное и растительное масло, хлеб пшеничный. Не назначают творог, желток, рыбу. Необходим учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание. Каждый продукт вводят постепенно с адаптацией к нему 1-2 нед в количестве не более 5 мл (г), предпочтительно утром. При отсутствии реакции объем ежедневно увеличивают на 10-30 г до достижения возрастного объема блюда в течение 5-7 дней.

image
Рис. 8-4. Молочные смеси: гидролиз белка коровьего молока и снижение аллергенности

При тяжелом течении заболевания, выраженной сенсибилизации к коровьему молоку, поливалентном характере сенсибилизации (15-20%) составляют безмолочный рацион с использованием гипоаллергенных лечебных смесей на основе глубокого гидролиза белка или казеинсодержащие смеси. Адаптированные смеси на основе изолята соевого белка иногда назначают детям старше 6 мес при отсутствии у родственников аллергии на сою.

Аминокислотные смеси - это ряд заменимых и незаменимых аминокислот, обогащенные витаминами, минералами; не содержат белковых цепей, а белковый эквивалент в них представлен аминокислотами.

Питание ребенка от 1 года до 3 лет

Объем пищи на сутки (мл) ребенку после 1 года ориентировочно рассчитывают по формул: 1000+(100-150)× n , где n - годы жизни.

image
Рис. 8-5. Последовательность перехода к пищевой пирамиде
Таблица 8-26. Рекомендуемые продукты питания для ребенка 1-3 лет
Блюдо Характеристика продукта

Первое блюдо

Молочные и овощные супы - на 2-м году жизни. Рыбные супы-пюре - с 2 лет. Мясные супы, которые готовят на втором бульоне (после закипания мяса воду сливают) - с 3 лет

Второе блюдо

Овощные пюре, комбинированные с разнообразным составом, учитывая вкусовые особенности ребенка. Реже - картофельное пюре из-за большого количества крахмала, затрудняющего переваривание. Каша - не более 1 раза в день, перловая, пшеничная, пшенная каши и др. Макаронные изделия тонкие и мелкие - с 2-3 лет 2 раза в неделю. Бобовые (горох, фасоль) в виде каш и в супы - в небольшом количестве 1 раз в неделю

Мясо, птица, рыба

Среднесуточное количество мяса (4-5 раз в неделю) и рыбы (2-3 раза в неделю) - 60-100 г. Паровые тефтели и котлеты (из мяса и рыбы); после 2 лет - мясо, нарезанное мелкими кусочками. Черная икра в ограниченном количестве - после 2 лет

Яйцо

Только целый желток в день - с 1 года до 1,5 лет. Целое сваренное вкрутую или в виде омлета яйцо через день - после 1,5 лет

Жировая часть

Сливочное масло в количестве 12-17 г/сут, растительное (кукурузное, подсолнечное, соевое и др., лучше нерафинированное) масло - 5-6 г/сут. Сливочное масло - для приготовления бутербродов или добавления в готовое блюдо. Растительное и топленое масло - при тушении продуктов

Третье блюдо

Фруктовые, ягодные и овощные соки, кисели, морсы, компоты - 100-150 г/сут. Специальные детские чаи, не ранее 1,5 лет - чай с молоком, какао

Молоко и молочные смеси

Молоко и кисломолочные продукты (йогурты, кефир, ряженка, предназначенные для детей, и т.д.) - ежедневно в количестве 500-700 мл. Молочные смеси формулы 3 и 4. Введение в рацион 400 мл этих смесей покрывает более 50% суточной потребности ребенка в большинстве витаминов, меди, цинка, железа, йода, селена и т.д.

Молочные продукты

Сметана (5-10 г) - только после термической обработки как приправа к супам и вторым блюдам. Творог (35-50 г) - через день. Глазированные творожные сырки в питании детей 1 года - 3 лет запрещены, их можно давать только после 3 лет с осторожностью! Сыр (3-7 г) неострых твердых сортов - в ограниченном количестве, до 1,5 лет с измельчением на терке, после 1,5 лет в виде бутерброда с хлебом

Фрукты, зелень

Из фруктов (80-130 г/сут) - яблоки, груши, абрикосы, персики, бананы. Из ягод (10-20 г/сут) - слива, вишня, смородина, облепиха, крыжовник, клюква, черника. Арбузы - с 3-х лет! Свежезамороженные ягоды, соки и пюре промышленного производства. Огородная зелень: укроп, петрушка, сельдерей, салат и др.

Кондитерские изделия

Повидло, мармелад, варенье, пастила, фруктовая карамель - в количестве не более 10 г в сутки! Мед - с осторожностью из-за возможности аллергических реакций
image
Рис. 8-6. Соотношение (%) основных продуктов и блюд в рационе и степень измельчения пищи. По оси абсцисс - возраст

Смеси формулы 3 предназначены для детей с 10 по 18 мес, далее с 1,5 лет - смеси формулы 4. Они содержат ω-3 и ω-6 полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы, антиоксиданты, пре- и пробиотики, являются молочной составляющей рациона ребенка старше 1 года, значительно обогащающий его рацион питания недостающими микронутриентами.

Питание при патологии детей раннего возраста

Белково-энергетический дефицит (гипотрофия)

Основные принципы терапии

Устранение факторов, обусловливающих нарушение нутритивного статуса, лечение основного заболевания.

Адекватная диетотерапия

  1. Учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания.

  2. Обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II-III степени в дальнейшем высококалорийная (высокобелковая) диета.

  3. Учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым макро- и микронутриентам и энергии.

  4. "Омоложение" диеты (увеличение частоты кормлений с использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов).

  5. При гипотрофии III и более степени применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием.

  6. Избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма.

  7. Последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка, в качестве основного прикорма целесообразно введение первым прикормом каш.

  8. Использование продуктов прикорма промышленного выпуска.

По мере прибавки в массе тела, улучшения аппетита и общего состояния ребенок переводится на питание из расчета возрастной физиологической нормы всех ингредиентов и калорийности на фактическую массу тела; затем белки и углеводы при положительной динамике массы тела рассчитывают на долженствующую массу.

image
Рис. 8-7. Принципы диетотерапии при белково-энергетическом дефиците

Паратрофия

Основные принципы терапии

  1. Режим (максимальное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика.

  2. Полноценное и сбалансированное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами.

  3. Ограничение легкоусваяемых углеводов, жиров животного происхождения.

  4. Прикорм - овощное пюре, безглютеновые каши на овощном отваре.

  5. Расчет жиров и углеводов на долженствующую, белков - на фактическую массу тела.

Рахит

Основные принципы терапии

  1. Режим, достаточная инсоляция матери и ребенка.

  2. Рациональное питание кормящей матери.

  3. Естественное вскармливание.

  4. При искусственном - адаптированные молочные смеси, обогащенные кальцием, фосфатами, витамином D.

  5. Специфическая постнатальная профилактика витамином D.

Таблица 8-27. Пищевые источники витамина D и кальция
Содержание витамина D Содержание кальция (мг/100 г)

Рыбий жир (1 чайная ложка) 924 МЕ

Сыры: твердые 900-1000, мягкие 750, плавленые 450-750

Атлантическая сельдь (120 г) 680 МЕ

Семена кунжута 1474

Лосось приготовленный (120 г) 680 МЕ

Творог нежирный 120-164

Цельное молоко (1 стакан) 98 МЕ

Молоко, кисломолочные продукты 120

Яичный желток 25 МЕ

Овощи, ягоды, фрукты 20-50

Тушеная говяжья печень 12-30 МЕ

Рыба, мясо, птица 20-50
Таблица 8-28. Постнатальная профилактика и терапия рахита
Специфическая профилактика - витамин D3 1000 - 1500 МЕ/сут Неспецифическая профилактика и терапия

Обязателен скрининг для назначения лечебных доз витамина D определением уровней 25(OH)D в сыворотке крови при наличии факторов риска: недоношенные и маловесные дети, избыточная масса тела и ожирение; клинические признаки рахита, имеющие костные деформации; синдром мальабсорбции - целиакия, муко-висцидоз; аутоиммунные заболевания; хроническая болезнь почек

Естественное вскармливание. При искусственном - адаптированные молочные смеси. Своевременное введение фруктовых и овощных соков и пюре, творога и яичного желтка. Из каш - предпочтение гречневой, овсяной промышленного выпуска
Таблица 8-29. Интерпретация концентраций 25(OH)D
Классификация Уровни 25(OH)D в крови Клинические проявления

Выраженный дефицит витамина D

< 10 нг/мл (< 25 нмоль/л)

Повышенный риск рахита, остеомаляции, вторичного гиперпаратиреоза, миопатии, падений и переломов

Дефицит витамина D

< 20 нг/мл (< 50 нмоль/л)

Повышенный риск потери костной ткани, вторичного гиперпаратиреоза, падений и переломов

Недостаточность витамина D

21-30 нг/мл (51-75 нмоль/л)

Низкий риск потери костной ткани и вторичного гиперпаратиреоза, нейтральный эффект на падения и переломы

Адекватные уровни витамина D

>30 нг/мл (>75 нмоль/л)

Оптимальное подавление паратиреоидного гормона и потери костной ткани, снижение риска падений и переломов на 20%

Уровни с возможным проявлением токсичности витамина D

>150 нг/мл (>375 нмоль/л)

Гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, кальцифилаксия
image
Рис. 8-8. Алгоритм использования лечебных доз холекальциферола

Младенческая регургитация (срыгивание)

Таблица 8-30. Шкала оценки интенсивности срыгиваний в баллах
Интенсивность Характеристика

0

Отсутствие срыгиваний

Доброкачественные и связаны с нарушениями вскармливания и ухода за ребенком

1

Менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл

2

Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл

3

Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за 1 кормление, не чаще чем в половине кормлений

Пограничная зона, требует дополнительного внимания к ребенку

4

Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин и более после каждого кормления

Патологические срыгивания

5

Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, не менее чем в половине кормлений
Таблица 8-31. Основные принципы терапии
Этап Принцип

Первый - при доброкачественных срыгиваниях

Необходима постуральная терапия, т.е. лечение положением тела, уменьшающая вероятность гастро-эзофагеальных забросов и способствующая очищению пищевода от желудочного содержимого

При кормлении грудью следить за тем, чтобы ребенку в рот попал не только сосок, но и околососковый кружок (ареола)

Положение матери во время кормления сидя, стул с высокой и твердой спинкой. При этом ребенок освобождается от стесняющей одежды, находится под углом 45-60° от горизонтальной плоскости

При доброкачественных срыгиваниях ребенок после кормления должен находиться в вертикальном положении, а спать преимущественно на спине или правом боку на небольшой подушечке, ножки головной части кроватки должны быть приподняты примерно на 5 см

Второй - при патологических срыгиваниях - лечебная диетическая коррекция

Использование титруемого количества смеси с загустителями. В легких случаях используют смеси с добавлением в качестве загустителя картофелього или рисового крахмала, при средней и тяжелой степенях тяжести - клейковины (камедь) семян рожкового дерева

До кормления материнским молоком в каждое кормление ребенку с ложки дают 10-30 мл лечебной смеси (обычно от 30 до 50% разового объема кормления), а затем докармливают грудью

В технике кормления ребенка на искусственном вскармливании имеет значение адекватный выбор бутылочки и отверстия в соске. Разработаны антиколиковые бутылочки из небьющегося стекла с наклоном узкой части под углом 30° и клапаном в горлышке

При упорных срыгиваниях детям показаны медикаментозные препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта и оказывающие антирефлюксное воздействие (прокинетики)

Функциональные запоры

Профилактика запоров

  • Соблюдение основных правил вскармливания.

  • Отказ от рафинированной пищи, еды всухомятку и включение в рацион овощей и фруктов, богатых клетчаткой.

  • Правильно организованный режим дня и адекватная физическая активность в виде утренней зарядки, физкультуры и в дальнейшем занятий спортом.

  • Выработка с раннего детства привычки к опорожнению кишечника в определенное время дня.

Питание при запорах ребенка раннего возраста: часто, небольшими по объему порциями, относительно твердой пищей, не менее 5 раз в день в одно и то же время, с отказом от перекусов и "баночного питания" продуктами промышленного выпуска со значительным химическим и механическим щажением. При запорах детей дошкольного и школьного возраста - изменение образа жизни и стереотипа питания как самого ребенка, так и его семьи.

Таблица 8-32. Основные принципы терапии при запорах у детей
Задача Содержание терапии

Оптимизация процесса вскармливания грудного ребенка и лечебного питания больного старше 1-го года жизни (диетическая коррекция)

При грудном вскармливании: коррекция и оптимизация питания кормящей матери, пробиотическая поддержка, исключение из рациона продуктов-обстипантов, почасовой режим кормления ребенка, увеличение количества кормлений на 1-2 эпизода

При искусственном вскармливании: использование кисломолочных смесей, почасовой ритм кормления, контроль разового и суточного объема питания

Своевременное введение продуктов прикорма, в первую очередь - овощного пюре (тыква, кабачок, патиссоны, цуккини, цветная капуста)

Детям раннего возраста - дотация продуктов, содержащих пищевые волокна (овощи, серые каши, отруби и т.д.), контроль питьевого режима

Организация рационального ухода

Режим дня и отдыха соответственно возрасту ребенка, формирование стереотипа дефекации, приучение ребенка к горшку и восстановление полноценного акта дефекации

Физическая активность (массаж, гимнастика и т.д.) пациента

Оценка и коррекция двигательной активности, курсы массажа передней брюшной стенки, с 2 лет - лечебная гимнастика 1-2 раза в день, плавание, подвижные игры

Медикаментозная терапия

Осмотические слабительные средства (лактулоза, макрогол) с постепенным снижением дозы и последующей отменой через 2-3 нед, длительное их использование недопустимо. В экстренных случаях, при "каловых завалах" - очистительная клизма

Питание при железодефицитных анемиях

  1. Невозможность купирования железодефицитной анемии диетой, состоящей из богатых железом продуктов.

  2. Лечение препаратами железа преимущественно для перорального приема.

  3. Длительное лечение, продолжение приема препаратов железа после нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов.

Основные принципы терапии

  1. Режим (максимальное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика).

  2. Полноценное и сбалансированное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами.

  3. Раннее введение прикорма: овощные блюда с 4 мес, пюре с мясом или печенью с 5,5 мес, фруктовые соки и пюре с 4 мес (желательно промышленного выпуска).

  4. При анемии I степени длительность назначения лечебной дозы препаратов железа - 6-8 нед, профилактической - 3-4 нед; II степени - 8-10 и 4-5 нед; при III степени анемии - 10-12 и 4-8 нед.

Таблица 8-33. Потребность и норма потребления железа (мг/сут)
Возраст Физиологическая потребность Норма потребления

0-3 мес

0,96

4,0

4-6 мес

0,96

7,0

7-12 мес

0,96

10,0

1 год и старше

0,61

10,0
Таблица 8-34. Содержание железа в мясных продуктах и рыбе (в порядке убывания)
Продукт Суммарное содержание Fe (мг/100 г)

Печень

6,9

Язык говяжий

4,1

Мясо кролика

3,3

Конина

3,1

Говядина

2,7

Скумбрия

1,7

Мясо курицы

1,6

Мясо индейки

1,4

Судак

0,5

Хек, треска

0,5
Таблица 8-35. Содержание и биодоступность железа женского молока и продуктов детского питания
Продукт Содержание железа, мг/100 г Всасываемое железо, мг/100 г Всасывание железа, %

Женское молоко

0,04

0,02

20-50

Коровье молоко

0,02

0,002

10

Детская молочная смесь, обогащенная железом

1,1-1,4

0,22-0,28

20

Каши, обогащенные железом

1,6-1,9

0,33-0,34

20

Морковь

0,5

0,02

4

Говядина

1,2-1,8

0,46

8-23

Питание дошкольников и школьников

Таблица 8-36. Потребность детей в белках, жирах, углеводах и калориях
Возраст Белки, г/сут Жиры, г/сут Углеводы, г/сут Энергия, ккал/сут

1-3 года

36-53

46-53

209-212

1300-1540

4-6 лет

54-68

54-68

212-272

1500-2000

7-10 лет

63-79

63-79

300-310

2200-2500

11-13 лет

85-93

85-93

340-370

2450-2700

14-17 лет, юноши

87-100

87-100

400-425

2900-3000

14-17 лет, девушки

75-90

75-90

360-380 г/сут

2400-2600
Таблица 8-37. Суточный набор продуктов для детей от 1 года до 17 лет (г, мл в сутки)

Продукт

Возраст, лет

1-3

4-6

7-10

11-13

14-17, юноши

14-17, девушки

Хлеб пшеничный

60

110

150

200

250

200

Хлеб ржаной

15

50

70

80

150

100

Мука пшеничная

5

15

25

30

35

30

Крупа, бобовые, макаронные изделия

50

65

50

60

80

70

Картофель

150

200

220

250

300

250

Овощи разные

200

250

275

300

350

320

Фрукты свежие

130

150

По 150-500

Фрукты сухие

10

15

15

20

25

20

Кондитерские изделия

7

10

10

15

20

15

Сахар

30

35

40

40

45

40

Масло сливочное

17

25

25

30

40

30

Масло растительное

6

9

10

15

20

15

Яйца, шт.

1/2

1/2

1

1

1

1

Молоко и кисломолочные продукты

400

450

400

350

400

350

Творог

50

50

40

45

60

60

Сметана

5

15

10

10

20

15

Сыр

3

5

10

10

20

15

Мясо

70

75

80

85

100

85

Птица

20

25

50

70

80

70

Рыба

30

40

50

50

70

60
Таблица 8-38. Распределение энергетической ценности пищи в течение дня
При 4-разовом питании При 5-разовом питании

Завтрак - 30%

1-й завтрак - 20%

2-й завтрак - 10-15%

Обед - 35%

Обед - 30-35%

Полдник - 15%

Полдник - 10-15%

Ужин - 20%

Ужин - 20%
Таблица 8-39. Режимы питания школьников
Обучение Часы Вид и место питания

Первая смена

7:30-8:00

Завтрак дома

11:00-12:00

Завтрак в школе (горячее питание)

14:30-15:30

Обед дома (или в школе для учащихся групп продленного дня - горячее питание)

19:00-19:30

Ужин дома

Вторая смена

8:00-8:30

Завтрак дома

12:30-13:00

Обед дома (перед уходом в школу)

16:00-16:30

Полдник в школе (горячее питание)

19:30-20:00

Ужин дома
Таблица 8-40. Рекомендуемые объемы порций для детей различных возрастных групп (г, мл)*
Наименование блюд 1-5 лет 5-10 лет 10-17 лет 10-17 лет

Завтрак

Каша, овощное блюдо

150-200

200-250

300-350

200

Яичное, творожное, мясное, рыбное блюдо

50-70

70-100

130-150

70

Кофе, чай, молоко

100-180

200

200-250

200

Обед

Салат, закуска

20-50

60-80

100-120

50

Суп

100-180

200-300

350-400

200

Блюдо из мяса, рыбы, птицы

50-70

70-100

130-150

80

Гарнир

100-140

140-150

200

150

Компот

100-150

150-200

250

150

Полдник

Кефир, молоко

150-200

200

250

200

Булочка, выпечка (печенье, вафли)

(15)-40 (25)

40 (30)

100 (50)

50 (35)

Фрукты

100-150

150-200

300-350

200

Ужин

Овощное, творожное блюдо, каша

150-200

200-250

300-350

250

Молоко, кефир

100-200

200

250

200

Хлеб на весь день

Пшеничный

40-100

100-160

200-250

110

Ржаной

15-50

60-70

100-150

60

*Температура первого блюда должна составлять около 60, второго - около 40 °С. Продолжительность приема пищи ребенком должна быть 15-20 мин, обеда - 30 мин.

  • У детей недопустимо употребление острых приправ, кетчупа, уксуса, горчицы, майонеза.

  • Используют поваренную соль йодированную, соответствующую требованиям государственных стандартов.

  • Не прошедшие тепловой обработки блюда из овощей урожая прошлого года (капусты, репчатого лука, корнеплодов) включают в рацион питания детей только в период до 1 марта.

  • В детских садах и школах нельзя готовить и применять: кремовые кондитерские изделия; заливные блюда из мяса и рыбы, паштетов; непастеризованное молоко без кипячения; творог, сметану и др.

Потребность детей в микронутриентах

Таблица 8-41. Средняя суточная потребность детей в витаминах
Возраст, лет А, МЕ/ мкг В1, мг В2, мг В5, мг В6, мг Вc, мг РР, мг В12, мкг Н, мкг Е, мг D, МЕ/мкг К, мкг С, мг

1-3

1340/450

0,7

0,8

3

1

0,05

9

0,7

20

6

1500/37,5

15

40

4-6

1670/500

0,9

1,1

4

1,1

0,07

12

1

25

7

1000/25

20

50

7-10

2335/700

1

1,2

5

1,4

0,1

7

1,4

30

7

1000/25

30

60

Мальчики:

11-14

3333/

1,3

1,5

4-7

1,7

0,15

17

2

30-

10

1000/25

45

70

15-18

1000

1,5

1,8

4-7

2

0,2

20

2

100

10

1000/25

65

70

Девочки:

11-14

2667/

1,1

1,3

4-7

1,4

0,15

15

2

30-

8

1000/25

45

60

15-18

800

1,1

1,2

4-7

1,5

0,18

15

2

100

8

1000/25

55

70
Таблица 8-42. Содержание витаминов в продуктах и симптомы недостаточности
Нутриент Пищевой источник Симптомы недостаточности

Ретинол (витамин А)

Свиная и говяжья печень, печень рыбы, рыбий жир, желток яйца, сливочное масло, сливки, сметана, оранжевые, желто-красные и темно-зеленые овощи (морковь, помидоры, тыква, зелень, брокколи, абрикосы и т.д.)

Сухость кожи, нарушения сумеречного зрения, сниженный иммунный ответ, повышение риска развития злокачественных новообразований

Тиамин (витамин В1 )

Цельнозерновой хлеб, пророщенное зерно, семена подсолнечника, свинина, говядина, печень, овсяная и гречневая крупа, горох, фасоль, картофель, цветная капуста

Снижение аппетита, раздражительность, нарушения сна, парестезии, снижение тонуса кишечника, тошнота, сердцебиение, кардиалгии

Рибофлавин (витамин В2 )

Молоко и молочные продукты, печень, куриное белое мясо, грибы, яйца, шпинат, гречневая и овсяная крупа, хлеб

Ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, себорейное шелушение кожи лица, светобоязнь, нарушение сумеречного зрения

Ниацин или никотиновая кислота (витамин В3 , РР)

Мясо, печень, птица, лососевые рыбы, картофель, томаты, молоко, бобовые, яйца, хлеб, крупы (гречневая и рисовая)

Нарушение сна, аппетита, потеря веса, повышенная чувствительность языка и слизистой оболочки рта, абдоминальные боли, нарушение чувствительности, витилиго, головные боли, забывчивость

Пантотеновая кислота (витамин В5 )

Печень, грибы, яйца, орехи, сельдь, молоко, фрукты, овощи

Нарушения сна, изменение чувствительности, головные боли, слабость, шелушение, желудочно-кишечные расстройства, снижение иммунитета, кардиоваскулярные нарушения

Пиридоксин (витамин В6 )

Пшеничная мука, пшено, мясо, рыба, птица, бобовые, зелень, бананы, картофель, морковь, капуста

Себорея, ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, раздражительность

Фолиевая кислота (витамин Вс )

Хлеб из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, печень, дрожжи, цветная капуста, бобовые, шпинат, брокколи, яйца, клубника, листовая зелень, молоко, творог, сыр

Утомляемость, раздражительность, потеря аппетита, мегалобластная анемия, гастро-интестинальные симптомы, врожденные нарушения развития плода во время беременности

Цианкобаламин (витамин В12 )

Продукты животного происхождения: мясо, печень, яичный желток, некоторые виды рыбы

Раздражительность, утомляемость, парестезии, снижение аппетита, глоссит ("малиновый язык"), нарушения моторики кишечника; мегалобластическая анемия (+ недостаточность фолиевой кислоты)

Биотин (витамин Н)

Соевые бобы, злаки, мясо, дрожжи, яйца, грибы, шпинат, бананы, клубника, злаки

Бледность и шелушение кожи, вялость, сонливость, потеря аппетита, депрессия, выпадение волос, боли в мышцах, тошнота и рвота

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Овощи, фрукты: черная смородина, сладкий перец, петрушка, укроп, цитрусовые, белокочанная капуста, картофель, яблоки, щавель, шпинат

Рыхлость и кровоточивость десен, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, вялость

Кальциферол (витамин D)

Рыбий жир, желток яйца, печень

Повышенная нервная возбудимость, слабость, потливость, задержка прорезывания зубов, деформация костей, рахит, остеопения; мышечные спазмы; повышение инфекционной заболеваемости

Токоферол (витамин Е)

Растительное масло, яйца, орехи, семена, цельные зернопродукты, зеленые листовые овощи, томаты

Повышенная склонность к разрушению эритроцитов, анемия, нейропатия и миопатия, пигментная ретинопатия

Филлохинон, ксилохинон (витамин К)

Свежие овощи, ягоды, фрукты, зелень, наиболее богаты черная смородина, облепиха, шиповник, цитрусовые, сладкий перец, все виды капусты, киви, клубника

Усталость, сонливость, нарушения сна, раздражительность, снижение иммунитета, хрупкость сосудов, мелкие кровоизлияния при умеренном дефиците и выраженные гематомы при значительном дефиците, кровоточивость десен

Витаминоподобные вещества

Инозит

Продукты растительного происхождения

Замедление процессов роста, нарушение функции центральной нервной системы

Холин

Субпродукты, желток яйца

Нарушение окисления жирных кислот, накопление жира в печени (жировой гепатоз)

Левокарнитин

Молочные и мясные продукты

Нарушение липидного обмена, в том числе развитие ожирения
Таблица 8-43. Классификация минеральных веществ
Макроэлементы Микроэлементы

Кальций, Фосфор, Калий, Натрий, Магний, Сера, Хлор

Железо, Цинк, Медь, Йод, Фтор, Марганец, Молибден, Кобальт
Таблица 8-44. Суточная потребность детей в макро- и микроэлементах (мг/сут)
Возраст, лет Ca Мg P Fe Cu Zn I F Mn Se Мо Na

1-3

800

120

800

10

1

5

0,05

0,5

1

20

30

10 мг/кг (0,5 г поваренной соли)

4-6

900

1700

1200

10

1,5

8

0,06

1

1,5

20

40

7-10

1100

250

1650

12

2

10

0,07

1,5

2

30

50

Мальчики:

4-6 г/сут, (10-15 г поваренной соли)

11-14

1200

300

1800

15

2,5

12

0,1

2-3

2-3

40

100

15-18

1200

400

1800

18

2,5

15

0,13

3-4

2-5

45

200

Девочки:

11-14

1200

300

1800

18

2,5

12

0,1

2-3

2-3

40

100

15-18

1200

300

1800

18

2,5

15

0,13

3-4

2-5

45

200
Таблица 8-45. Содержание макро-, микроэлементов в продуктах и симптомы недостаточности
Элемент Пищевой источник Симптомы недостаточности

Кальций

Молочные продукты, морепродукты, бобовые, орехи

Нарушение формирования костей, рахит, остеопороз, кариес зубов; повышение нервной возбудимости; нарушение свертываемости крови

Фосфор

Мясо, молочные продукты, бобовые, фрукты

Неблагоприятен его избыток, в связи с чем нарушается соотношение "кальций/фосфор"

Магний

Крупы, бобовые, овощи, молочные продукты, яйца, картофель, хлеб, мясо, орехи

Снижение иммунитета, трофические нарушения на коже, судороги, мышечная слабость

Натрий и хлор

Соль, сыры, мясо, рыба, яйцо, молочные продукты

Вреден избыток, который ведет к задержке жидкости в организме, вызывая нагрузку на сердце и почки, способствует развитию гипертонии

Калий

Молоко, овощи, картофель, бананы, абрикосы, киви, крупы

Мышечная и сердечная слабость, сонливость, потеря аппетита, артериальная гипотония, нарушения функции почек

Железо

Мясо, рыба, птица (красное мясо), пшено, гречневая крупа, обогащенные продукты, айва, инжир, персики, черника, шиповник

Развитие железодефицитной анемии, быстрая утомляемость, снижение внимания, трудности в учебе, снижение иммунитета

Йод

Морепродукты, морская рыба, йодированная соль

Задержка роста и умственного развития, снижение синтеза гормонов щитовидной железы, риск развития эпидемического зоба (в йододефицитных регионах)

Фтор

Питьевая вода, морепродукты

Кариес зубов

Цинк

Мясо, птица, рыба, яйцо, зернопродукты, сыры, хлеб зерновой, молочные продукты

Поражение кожи, повышенная утомляемость, снижение и нарушение аппетита, замедление роста, гастро-интестинальные расстройства, снижение иммунитета

Медь

Печень, мясо, хлеб, крупы, овощи, рыба, морепродукты

Задержка моторного развития, гипотония, гипопигментация кожи и волос, гепатоспленомегалия, анемия, повышенная восприимчивость к инфекциям

Селен

Злаковые, мясо, рыба

Снижение иммунитета, повышение склонности к воспалительным заболеваниям, снижение функции печени, кардиопатия, болезни кожи, волос и ногтей, замедление роста, заболевания легких

Марганец

Зерновые, бобовые, орехи, чай, кофе

Снижение массы тела, нарушение роста, тошнота, рвота, гипохолестеринемия
Таблица 8-46. Потребление жидкости в зависимости от возраста
Вес тела Потребность в жидкости/24 ч Объем/кг в час (приблизительно)

Первые 10 кг

100 мл/кг

4 мл/кг

Следующие 10 кг

50 мл/кг

2 мл/кг

Остальные кг

20 мл/кг

1 мл/кг

Пример расчета

Грудной ребёнок 7 кг

700 мл

28 мл/ч

Ребёнок 18 кг

1000 + 400 = 1400 мл

40 + 16 = 56 мл/ч

Подросток 62 кг

1000 + 500 + 840 = 2340 мл

40 + 20 + 42 = 102 мл/ч

Количество пищевых волокон для ребенка 2-го полугодия не должно превышать 5 г/сут, а для детей с 1 года до 10 лет рекомендуемое количество в граммах в сут = возраст ребенка (в годах) + 5-10 г. У детей старшего возраста потребность в пищевых волокнах - 20-30 г/сут.

Виды питания

Таблица 8-47. Общие и лечебные столы по М.И. Певзнеру
№ стола Показания к назначению диеты, вид патологии

0

Оперативное вмешательство, желудочно-кишечное кровотечение, стеноз желудка

1а

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и гастродуоденит в периоде обострения, острый гастрит

1б

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и гастродуоденит (начало периода стихания процесса)

1в

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и гастродуоденит с повышенной и нормальной секрецией в периоде затухания воспалительного процесса; хирургические больные после полостных операций и тонзиллэктомии

2, 2а

Острый гастрит, энтерит, колит в период реконвалесценции (2а), хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический колит, энтерит в период ремиссии (2)

3

Хронические заболевания кишечника с преобладанием запоров

4, 4а, 4б, 4в

Острые и хронические колиты и энтероколиты (4), гастроэнтероколиты в периоды обострения (4б), стихания, ремиссии и выздоровления (4в), при бродильных процессах (4а)

5а, 5

Вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь в периоде обострения (5а), ремиссии (5); панкреатит в периоде ремиссии (5), пиелонефрит в периоде ремиссии (5)

5п

Острый и хронический панкреатит в периоде обострения

6

Уратурия, оксалатурия, подагра

7а

Острый нефрит, хронический нефрит в периоде обострения (в первые 1-3 дня - по клиническим показаниям)

7, 7б, 7в, 7г

Острый нефрит в периодах выраженного обострения (7а), стихания (7б) и ремиссии (7), нефротиче-ский синдром (7в), терминальная стадия хронической почечной недостаточности (7г)

8, 8а, 8б

Ожирение (8); когда требуется большее ограничение калоража по сравнению со столом № 8 (8а); ожирение без сопутствующих заболеваний при строгом варианте по ограничению калоража по сравнению со столами № 8 и 8а (8б)

9

Сахарный диабет

10

Заболевания сердца в периоде компенсации, гипертоническая болезнь I-II стадии

10а

Заболевания сердца в периоде декомпенсации, гипертоническая болезнь III-IV стадии

10б

Ревматизм с малой степенью активности, в периоде ремиссии

10с

Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, ишемическая болезнь сердца

11

Туберкулез легких и костей, истощение после инфекционных болезней, операций, анемии

12

Заболевания нервной системы, сопрождающиеся ее повышенной возбудимостью

13

Острые инфекционные заболевания

14

Фосфатурия. Заболевания, не требующие специальных лечебных диет; период выздоровления при некоторых заболеваниях (воспаление легких, ангина и др.)

Гипоаллергенная диета - при пищевой аллергии, аллергических заболеваниях в периоде обострения

15

Здоровые дети от 3 до 15 лет

16

Здоровые дети от 1 года 3 мес до 3 лет
Таблица 8-48. Характеристика лечебных столов
№ стола Характеристика Состав, r/сут Режим

1, 1а, 1б

Исключение веществ, возбуждающих секрецию. Пища протертая, вареная, паровая

Б - 80-100 Ж - 80-100 У - 400

5-6 раз в день, малыми порциями

2, 2а

Исключение веществ, раздражающих слизистую оболочку желудка (грибов, шоколада, лука, чеснока и др.). Сокращение веществ, стимулирующих отделение желудочного сока

Б - 80-100

Ж - 80-100 У - 400

4-5 раз в день, порции умеренные

3

Повышенное содержание пищевых волокон, усиливающих двигательную функцию и регулирующих опорожнение толстой кишки

Б - 100 Ж - 100

У - 450

4-6 раз в день, регулярно

4, 4а, 4б, 4в

Ограничение веществ, раздражающих желудочно-кишечный тракт, усиливающих брожение и гниение в кишечнике. Блюда отварные и в протертом виде

Б - 100

Ж - 70 У - 250

5-6 раз в день, с равномерным распределением

5, 5а, 5п

Ограничение животных жиров, исключение экстрактивных веществ, свежего хлеба, сдобы. Рекомендуют творог, кисломолочные продукты

Б - 80-100 Ж - 60-70 У - 450-500

5-6 раз в день, небольшими порциями

6

Исключение продуктов с повышенным содержанием пуринов, щавелевой кислоты, копченостей, грибов, шоколада, пряностей, кофе, какао и др.

Б - 80 Ж - 80

У - 400

3-4 раза в день, натощак и между приемами пищи-питье

7, 7а, 7б, 7в, 7г

Ахлоридные диеты с ограничением белка и жидкости. Исключают острые, соленые, экстрактивные, консервированные

Б - 30-40 Ж - 80-100 У - 360-450

3-4 раза в день

8, 8а, 8б

Ограничение жиров и углеводов, поваренной соли. Увеличение содержания пищевых волокон, сырые фрукты, овощи, ягоды

Б - 100-120 Ж - 60-70 У - 180-200

Частые приемы пищи, устранение голода

9

Ограничение жиров и углеводов, поваренной соли. Увеличение содержания пищевых волокон, витаминов групп В, С

Б - 100-120 Ж - 60-70

У - 300

5-6 раз в день, углеводы распределить на весь день

10, 10а, 10б, 10с

Ограничение соли и жидкости. Ограничение продуктов, возбуждающих ЦНС (крепкого чая, кофе) и способствующих метеоризму

Б - 60-80

Ж - 55-70

У - 350-400

5-6 раз в день, небольшими порциями

11

Повышенное употребление белков, витаминов, минералов с увеличенной энергоценностью. Ограничение тугоплавких жиров

Б - 120-140 Ж - 100-120

У - 500-550

4-5 раз в день

12

Исключение тугоплавких жиров, перца, горчицы и других острых блюд

Б - 100 Ж - 100

У - 450

4 раза в день

13

Пониженная калорийность за счет пониженного употребления жиров и углеводов. Увеличение витаминов и жидкости

Б - 70-80 Ж - 60-70 У - 300

5-6 раз в день, небольшими порциями

14

Ограничение продуктов с ощелачиванием, высоким содержанием кальция. Увеличение закисляющих мочу продуктов, количества жидкости

Б - 80-100 Ж - 100 У - 450

4 раза в день, жидкость натощак, между приемами пищи
Таблица 8-49. Стандартные диеты*
№ Вариант № стола по Певзнеру Характеристика

I

Основной вариант стандартной диеты

1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15

Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы исключают. Ограничивают азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль, продукты, богатые эфирными маслами, исключают острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд - > 60-65° С, холодных - < 15 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день

II

С механическим и химическим щажением

1б, 4б, 4в, 5п I вариант; в педиатрии - 16 протертый

Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и ЖКТ. Исключают острые закуски, приправы, пряности; ограничивают поваренную соль. Блюда в отварном виде или на пару, протертые и непротертые. Температура пищи - от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день

III

Высокобелковая диета

4а, 5п II вариант, 7в, 7г, 9б, 10б

Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемыхуглеводов. Ограничивают поваренную соль (6-8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день

IV

Низкобелковая диета

7а, 7б

Диета с ограничением белка до 0,8 или 0,6 г, или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 и 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/день) и жидкости (0,8-1 л). Исключают азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе. В диете - вводят блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда без соли, в отварном виде, на пару, непротертые, неизмельченные. Рацион обогащен витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость - 0,8-1,0 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день

V

Низкокалорийная диета

8, 8а, 8б, 10

Диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключают простые сахара, ограничивают животные жиры, поваренную соль (3-5 г/день). Включают растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивают жидкость. Пища отварная или на пару, без соли. Свободная жидкость - 0,8-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день

Другие диеты

Хирургические диеты

0-I, 0-II, 0-III, 0-IV

Диета послеоперационная, при язвенном кровотечении, при стенозе желудка

Разгрузочные диеты

Чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.

Специальные рационы

Диета калиевая, магниевая, зондовая, при инфаркте миокарда, для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская и др.

Энтеральное питание

Вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводят чаще через желудочный (внутрикишечный) зонд

*Приказ Минздрава РФ от 05 августа 2003 г. № 330, в ред. приказов от 07 октября 2005 г. № 624, от 10 января 2006 г. № 2, от 26 апреля 2006 г. № 316.

1. 1-я, 2-я и 3-я вакцинации проводятся по схеме 0-1-6 (1-я доза - в момент начала вакцинации, 2-я доза - через месяц после 1-й прививки, 3-я доза - через 6 мес в от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация против вирусного гепатита В которых проводится по схеме 0-1-2-12 (1-я доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1-й прививки, 2-я доза - через 2 мес от начала вакцинации, 3-я доза - через 12 мес от начала вакцинации.
2. Вакциной - для щадящей первичной вакцинации - БЦЖ-М; в субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими 80 случаев на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом - БЦЖ.
3. Детям групп риска: родившимся от матерей - носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в III триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, употребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами.
4. 1-я и 2-я вакцинации - инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.
5. Детям групп риска: с иммунодефицитными состояниями илианатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и(или) длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребенка.
6. 3-я вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита - детям живой вакциной для профилактики полиомиелита; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, детям, находящимся в домах ребенка - инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.
7. 2-я ревакцинация - анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.
8. Ревакцинация - вакциной для профилактики туберкулеза - БЦЖ.
9. Вакцинация - детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита В, по схеме 0-3-6 (1-я доза - момент начала вакцинации, 2-я доза - через месяц после 1-й прививки, 3-я доза - через 6 мес от начала вакцинации). Интервал между 1-й и 2-й прививками составляет не менее 3 мес.