Теория и практика лабораторных цитологических исследований

ATФ - аденозинтрифосфорная кислота

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

иРНК - информационная рибонуклеиновая кислота

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

РНК - рибонуклеиновая кислота

рРНК - рибосомальная рибонуклеиновая кислота

тРНК - транспортная рибонуклеиновая кислота

ЭПС - эндоплазматическая сеть

pH - водородный показатель

Цитология - наука о строении и функционировании клеток и их производных. Она изучает отдельные клеточные структуры, их участие в общеклеточных физиологических процессах, пути регуляции этих процессов, воспроизведение клеток и их компонентов, механизмы приспособления клеток к условиям среды, реакции на действие различных факторов, патологические изменения клеток.

Клиническое цитологическое исследование - оценка характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке) с целью выявления доброкачественной или злокачественной опухоли и неопухолевых поражений. Оно основано на микроскопическом анализе особенностей строения клеток, клеточного состава органов, тканей, жидкостей организма человека в норме и при патологических процессах. Отличие цитологического исследования от гистологического заключается в том, что изучаются не срезы тканей, а клетки; диагноз основывается на особенностях изменения ядра, цитоплазмы, ядерно-цитоплазматического соотношения, наличия структур и комплексов из клеток.

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Цитологическая диагностика необходима для:

В практической исследовательской работе привлекает простота, быстрота, легкая повторяемость этого метода.

В РФ клиническая цитология - раздел клинической лабораторной диагностики, поскольку традиционно исследование клеточного состава биоматериала (кровь, костный мозг, экссудаты, отделяемое различных органов) входит в комплекс клинических лабораторных анализов. Однако методологически цитологическое исследование ближе к гистологическому, при этом существенно отличаясь от всех других лабораторных методов.

Если ранее клиническая цитология была преимущественно эксфолиативной, то есть направленной на исследование биологических жидкостей (экссудаты, промывные воды), выделений (мокрота, моча), мазков из шейки матки, с поверхности опухоли, то в настоящее время более востребована пункционная цитология (пункция патологических очагов тонкой иглой под контролем ультразвукового/рентгенологического исследования, а также компьютерной томографии). Значительную долю исследований в современной клинической цитологии составляют исследования мазков с кусочков, полученных при трепанобиопсии, мазков-отпечатков с операционного и биопсийного материала, мазков щеточкой и соскобов при эндоскопических исследованиях.

Одна из основных задач цитологического анализа - подтвердить наличие или отсутствие злокачественного новообразования. В процессе дифференциальной диагностики определяют характер патологического процесса, устанавливают воспалительные, реактивные, пролифератив-ные или предраковые поражения, выявляют доброкачественные опухоли. Роль морфологических исследований при диагностике опухолей неуклонно возрастает, так как детальная морфологическая характеристика новообразования позволяет обоснованно выбрать метод лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и их комбинации), поскольку опухоли различного строения, происхождения и степени атипии клеток по-разному реагируют на лечение. Цитологический анализ позволяет оценить характер и степень выраженности пролиферации эпителия, диагностировать предраковые состояния (дис-плазии) и на этой основе формировать группы «повышенного риска». Цитологическое исследование позволяет осуществлять наблюдение непосредственно за характером клеточных изменений эпителия у лиц группы «повышенного риска», что фактически невозможно с помощью других морфологических методов.

Развитие эндоскопической техники, ультразвуковых методов в немалой степени способствовало широкому внедрению цитологического анализа для ранней диагностики новообразований практически всех тканей организма, в том числе и внутренних органов, ранее недоступных внеоперационному морфологическому анализу (например, для диагностики рака желудка, легкого, мочевого пузыря и других органов при отсутствии клинических, рентгенологических и эндоскопических проявлений еще до появления обнаруживаемых этими методами признаков). Это позволяет опираться в работе на принятые международные морфологические классификации, а также разрабатывать соответствующие отечественные цитологические классификации.

В настоящее время эффективные массовые профилактические осмотры населения, как показывают наш опыт и опыт многих стран, невозможны без проведения цитологического метода, получившего полное признание и широкое распространение. Ранняя и своевременная диагностика опухолей организационно складывается из двух этапов:

На первом этапе к цитологическому исследованию как к скрининг-тесту предъявляют особые требования, прежде всего метод должен обладать высокой чувствительностью (то есть позволять обнаружить с высокой частотой опухолевые клетки у больных со злокачественными новообразованиями и давать низкий процент ложноотрицательных результатов) при однократном исследовании материала. Так, цитологическое исследование мазков из шейки матки - высокоэффективный скрининг-тест по раку этой локализации, поскольку позволяет приблизительно в 10 раз чаще выявлять опухоли по сравнению с визуальным обследованием; при этом значительно увеличивается относительная частота диагностики рака на ранних и доклинических стадиях процесса.

Для уточняющей диагностики в отобранных во время скрининга сравнительно небольших группах важна высокая специфичность методов цитологического анализа (то есть отсутствие ложноположительных диагнозов).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Цитология - наука о клетке. Без преувеличения можно утверждать, что успехи в изучении многих важных задач биологии и медицины во многом зависят от уровня развития цитологии. Такие практически важные проблемы, как злокачественный рост, лучевые повреждения и многие другие, не могут разрабатываться без углубленного цитологического анализа.

Клетка - элементарная структурная и функциональная единица всех живых организмов. Клетка обладает способностью приспосабливаться к условиям среды, видоизменяться и реагировать на различные факторы раздражения. Клетки существуют как самостоятельные клетки-организмы (бактерии, простейшие) или входят в состав тканей многоклеточных организмов.

КЛЕТОЧНАЯ ТЕОРИЯ. КЛЕТКИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА

В 1839 г. М. Шлейден и Т. Шванн независимо друг от друга сформулировали клеточную теорию, постулирующую, что клетки представляют собой элементарные единицы, из которых построены все растения и все животные. Эта теория получила развитие в трудах Рудольфа Вирхова (1885), который представил значение патологии клетки в патогенезе заболеваний, развив теорию «клеточного государства».

Основное положение клеточной теории - «Оmnis cellula e cellula» (каждая клетка из клетки). Из этого следует:

В связи с развитием и достижениями молекулярной биологии и генетики значительно изменились представления об организме человека и животных. Изучение организма на молекулярно-генетическом уровне идет постоянно, результаты этих исследований внедряются в медицинскую практику. В цитологической диагностике также эффективно применяют иммуноцитохимические, цитогенетические методы, проточную цитометрию.

Итак, организм человека состоит из клеток, окруженных межклеточным веществом, жидкостями, веществами, которые они производят (слизь, коллоид, секреты желез и прочие). Клетки объединяются в ткани, из различных тканей формируются органы и системы (костная, мышечная и др.).

Эпителиальные клетки, соединяясь одна с другой, образуют кожный покров или стенки различных органов тела. Нервные клетки (вытянутые с удлиненными окончаниями до 1 м) представляют собой «электрические провода» для передачи нервных импульсов. Благодаря клеткам человек двигается, питается, дышит, впитывает различную информацию и обменивается ею с другими организмами, выводит ненужные продукты обмена веществ, решает многие задачи, которые возникают в сознании человека и независимо от его сознания. Клетки крови служат «живыми транспортными средствами, защитниками и чистильщиками», циркулирующими в кровотоке, токе лимфы, других жидкостях, полостях.

Размеры клеток колеблются от 0,01 (нейроны) до 0,2 мм (яйцеклетки - самые крупные клетки человеческого организма). Клетки составляют около 2/3 массы тела человека, остальной вес приходится на аморфное и волокнистое межклеточное вещество и жидкости. Если клетки человеческого организма (а их около 220 млрд, высотой около 0,07 мм) расположить в один ряд, они вытянутся на 15 000 км!

В человеческом организме более 200 типов клеток; каждый из них приспособлен к выполнению определенных, присущих ему функций, в связи с чем клетки разных видов существенно различаются по форме, структурным и функциональным особенностям. Форма их может быть шарообразная, овальная, яйцевидная, цилиндрическая, ветвящаяся и извилистая, в виде подковы, звезды, шестигранника (рис. 2-1).

В среднем около 80% объема клетки составляет вода, 15% - белки, 3% - липиды, 1% - углеводы, 1% - нуклеиновые кислоты и минералы. Продолжительность жизни клеток различна (нейронов и мышечных тканей - 100 сут и более, клеток печени - 480 сут, эритроцитов - 120 сут, клеток эпителия кишечника - 5 сут). Интересный факт - скорость замещения клеток кишечника приблизительно 1 млн в минуту, каждые 4 дня появляется «новый» орган, за год человек «изнашивает» 90 кишечников!

Для выживания клеток человека необходимо высокоспецифическое микроокружение: относительно узкие пределы колебания концентрации минералов, воды, питательных веществ и других составляющих, для чего в организме постоянно и незаметно работают энергетические и биохимические механизмы, позволяющие поддерживать на сравнительно постоянном уровне содержание различных веществ в окружении клеток.

Вместе с тем клетки всех типов характеризуются сходством общей организации и строения важнейших компонентов.

СТРОЕНИЕ КЛЕТКИ

Клетка живых организмов имеет довольно сложную организацию, каждый ее компонент выполняет определенную функцию. Каждая клетка состоит из ядра и цитоплазмы, отделенных друг от друга и окружающей среды оболочками - мембранами (рис. 2-2).

ЦИТОПЛАЗМА

Цитоплазма - сложная коллоидная система, в которой осуществляются процессы обмена веществ и поддерживается постоянство внутренней среды (гомеостаз). Она способна изменять свое физико-химическое состояние, причем разные ее участки могут находиться либо в жидком, либо в плотном состоянии со всеми переходами между ними. Цитоплазма состоит из цитозоля, органелл (мини-органов), сложной сети филаментов и трубочек (цитоскелет), включений. Цитоплазма отделена от внешней среды клеточной мембраной (плазмолеммой).

МЕМБРАНА

Мембрана (клеточная оболочка, плазмолемма) образует поверхность клетки; это хорошо укрепленная «стена», через которую осуществляется обмен веществ с окружающей средой и соседними клетками. Благодаря избирательной проницаемости она поддерживает постоянство внутренней среды; с помощью рецепторов защищает клетку и сигнализирует «управляющим органам» (головному мозгу, эндокринной системе) о происходящих неполадках. Итак, мембрана выполняет следующие функции:

Клеточная мембрана состоит из двойного липидного слоя, с которым связаны молекулы белков. Наружнаяповерхность мембраны покрыта слоем гликокаликса, образованным углеводными ветвящимися цепочками, соединенными с липидами и белками. Одни белки мембраны служат рецепторами, другие - ферментами, третьи - переносчиками различных веществ, обеспечивая пути для транспорта и регулируя движение потоков различных материалов в клетку и из нее (рис. 2-3). Часть мембранных белков (интегральные белки) проходит через всю толщу мембраны, другие белки (периферические, или внешние) лежат во внутреннем или наружном слое мембраны. В плазматической мембране есть многочисленные отверстия поры, через которые внутрь клетки могут проникать ионы и молекулы.

Поступление ионов и молекул в клетку - активный процесс, требующий затрат энергии. Транспорт веществ носит избирательный характер, клеточная мембрана проницаема для одних веществ и непроницаема для других. Химические соединения и твердые частицы могут также проникать в клетку путем пино- и фагоцитоза: мембрана клеток образует выпячивания, края выпячиваний смыкаются, захватывая межклеточную жидкость (пиноцитоз) или твердые частицы (фагоцитоз).

Связи между соседними клетками осуществляются посредством многочисленных складок и выростов. На свободных поверхностях некоторых клеток формируются специфические структуры, например щеточная кайма (в клетках кишечника), которая способствует активному всасыванию различных веществ, реснички (в клетках бронхиального дерева, маточных труб), подталкивающие и передвигающие таким образом различные вещества и отдельные клетки.

ЦИТОЗОЛЬ (ГИАЛОПЛАЗМА)

Основное вещество цитоплазмы (матрикс, внутренняя среда) называют цитозолем (гиалоплазмой). Гиалоплазма имеет вид однородного стекловидного вещества, содержащего воду, белки, липиды, нуклеиновые кислоты, продукты их обмена, ферменты (биокатализаторы), неорганические вещества.

Органеллы (мини-органы) - субклеточные единицы, ограниченные мембранами; постоянные компоненты цитоплазмы, необходимые для обеспечения жизнедеятельности клетки. Детально их можно рассмотреть только при электронной микроскопии. В современной литературе к органеллам относят ядро, клеточный центр, митохондрии, рибосомы, комплекс Гольджи, эндоплазматическую сеть (ЭПС), лизо-сомы, пероксисомы.

ЯДРО

Ядро - важнейший компонент клетки, содержащий ее генетический аппарат, регулирующий жизнедеятельность и репродукцию клеток. Функции ядра:

Обычно в клетке имеется только одно ядро, но встречаются двух- и многоядерные клетки, которые образуются вследствие деления клеток, не сопровождающегося делением цитоплазмы, или слияния нескольких одноядерных клеток (симпласты). Располагается ядро ближе к центру клетки или на одном из полюсов (эксцентрически). Ядро в большинстве клеток округлое, иногда эллипсовидное, оно может быть оттеснено к периферии и иметь форму линзы (секретирующие клетки, где цитоплазма заполнена секретом); в некоторых клетках оно неправильной многолопастной формы (моноциты, нейтрофильные лейкоциты).

Размеры ядра зависят от типа клеток. В клетках млекопитающих размер большинства ядер равен 4-6 мкм. Соотношения объемов ядра и цитоплазмы - относительно постоянная величина для каждого типа клеток.

В ядре выделяют двойную ядерную мембрану, хроматин, хромоцентры (кариосомы), ядерный сок (кариоплазму, нуклеоплазму) и ядрышки.

ЯДЕРНАЯ МЕМБРАНА

Ядерная мембрана (оболочка, кариолемма) на светооптическом уровне не всегда хорошо просматривается; под электронным микроскопом видно, что она состоит из двух мембран (наружной и внутренней). Наружная составляет единое целое с мембранами шероховатой ЭПС, на ее поверхности имеются рибосомы. Ядерная оболочка в клетках животных содержит множество пор, через которые в ядро из цитоплазмы поступают синтезированные белки, в обратном направлении переносятся молекулы рибонуклеиновой кислоты (РНК).

В ядре клетки располагается генетический аппарат, регулирующий ее функции. Информация о том, как клетка должна функционировать, сосредоточена в генах, гены в свою очередь располагаются в «винтовой лестнице» - цепочке ДНК, упакованной особым образом (рис. 2-4).

Молекулы нуклеиновых кислот - ДНК и РНК - самые крупные из природных полимеров. Они состоят из неветвящихся длинных цепей. Цепь представляет собой повторяющиеся единицы остатков сахаров (в ДНК - 2-дезокси-D-рибоза, в РНК - D-рибоза) и фосфорной кислоты, от которых в виде ступенек винтовой лестницы выступают азотистые основания. Азотистых оснований в молекуле нуклеиновой кислоты всего четыре (в ДНК аденин, тимин, цитозин, гуанин, в РНК вместо тимина - урацил), причем они соединяются в цепи таким образом, что аденин одной цепи всегда соединяется с тимином (в ДНК) или урацилом (в РНК) другой, а цитозин одной - с гуанином другой. Таким образом, цепи удерживаются относительно друг друга благодаря связям между комплементарными азотистыми основаниями аденин-тимин и гуанин-цитозин, то есть цепи не идентичны, а комплементарны друг другу. В свою очередь спирали ДНК закручены в крошечные «комочки», расположенные в ядре определенным образом. Если всю ДНК одной клетки человека вытянуть в линию, она составит около 1,74 м; если расправить нити ДНК, содержащиеся почти в каждой клетке и представляющие собой «микрофильмы», обладающие генетической информацией о каждом индивидууме, и соединить их концы, то получится расстояние от Земли до Солнца (150 млн км). Эти «комочки» имеют участки, которые способны «работать», то есть с них может считывать-ся информация о последовательности расположения аминокислот в будущих белках. Для каждой из приблизительно 20 аминокислот, из которых должны строиться белки, существуют трехбуквенные кодовые «слова» (триплеты) из четырех азотистых оснований (аде-нин-тимин, цитозин-гуанин). В нити ДНК в каждой клетке есть другие участки, в которых ДНК «скомкана», «скручена», и информация с этих участков считываться не может (см. ниже о хроматине).

Участки ДНК, несущие определенную информацию о том, какой белок необходимо строить, называются генами, каждый из которых имеет данные об определенном белке и таким образом о конкретном признаке (от строения тех или иных клеток до внешних признаков тела - цвет кожи, глаз, волос, форма носа, тембр голоса и пр.). За редким исключением каждая клетка организма человека содержит абсолютно одинаковый набор генов (около 30 000). Большое разнообразие клеток связано с тем, что в различных их типах имеется различная комбинация экспрессируемых (проявляющих свои свойства) генов.

Хроматин (от греч. chroma - цвет) - особым образом расположенная нить из комплекса ДНК и белка, пребывающих в таком состоянии в периоде между делениями клетки. Различают два вида хроматина - эухроматин и гетерохроматин. Эухроматин соответствует сегментам хромосом, которые открыты для считывания. Эти сегменты не окрашиваются и не видны в световой микроскоп. Гетерохроматин соответствует плотно скрученным сегментам хромосом (недоступным для считывания), интенсивно окрашивается основными красителями. Хроматин, точнее содержащаяся в нем ДНК, окрашивается также весьма характерным образом при использовании реакции Фельгена.

ХРОМОСОМЫ

Хроматин в результате конденсации и сжатия во время клеточного деления превращается в хромосомы. Каждая хромосома содержит тысячи генов. Число, размер и форма хромосом характерны для каждого вида. Изучение хромосом позволило установить, что во всех соматических клетках любого организма число хромосом одинаково, а половые клетки всегда содержат вдвое меньше хромосом, чем соматические клетки данного вида.

В каждой соматической клетке человека 46 хромосом (в половой - 23), представляющих собой несколько удлиненных молекул ДНК. Вдоль каждой хромосомы располагаются гены, ответственные за наследственность, передачу генных признаков от родителей к детям.

Хромосомы состоят из двух частей, соединенных в центре (центросома). Хромосомы содержат разнообразные белки, связанные с определенными последовательностями ДНК (гистоны - белки небольшого размера, прочно связанные с ДНК, негистоновые белки - разные типы регуляторных белков, а также ферменты, участвующие в биосинтезе).

ХРОМОЦЕНТРЫ

Хромоцентры (кариосомы) - частицы вещества, аналогичные хроматину, расположенные между его нитями, гетерохроматиновые участки хромосомы, под микроскопом при окрашивании ядерными красителями имеют вид глыбок. Число хромоцентров изменяется в зависимости от количества хромосом в ядре, а также от стадии клеточного цикла. Набор хромоцентров отражает количество неактивных в синтезе РНК участков хромосом и соответственно особенности функционирования ядер разных типов клеток.

Первичная структура РНК - порядок чередования нуклеотидов. Различают транспортную РНК (тРНК), матричную РНК (мРНК) и рибосомальную РНК (рРНК). Все типы РНК имеют одну полипептидную цепь. Отдельные участки цепей РНК образуют спирализованные петли - «шпильки» между комплементарными азотистыми основаниями аденин-урацил, гуанин-цитозин.

ЯДЕРНЫЙ СОК

Ядерный сок - жидкий компонент ядра, в котором располагаются хроматин и ядрышко.

ЯДРЫШКО

Ядрышко - составная часть ядра клетки, представляющая собой оптически плотное, сильно преломляющее свет тельце; зона синтеза и накопления рибосомальных РНК, которые затем транспортируются в цитоплазму. Ядрышко не имеет мембраны, оно окружено слоем конденсированного хроматина (гетерохроматина). Тип ядрышка зависит от типа клетки и ее метаболического состояния: более крупные и плотные ядрышки характерны для клеток, отличающихся высокой активностью, а именно для интенсивно делящихся эмбриональных клеток и для клеток, осуществляющих синтез белка. В клетках реактивно измененных тканей значительно увеличивается количество и размер ядрышек.

Форма, размеры ядра, характер распределения хроматина в нем имеют большое значение при определении на основании микроскопического исследования (цитологического и гистологического) принадлежности клетки к тому или иному виду или к той или иной стадии развития, при диагностике различных реактивных состояний. Структура хроматина - очень важный показатель нормального или патологического состояния клетки. Особенно сильно меняется характер ядра при предопухолевых состояниях и злокачественных новообразованиях.

КЛЕТОЧНЫЙ ЦЕНТР

Клеточный центр играет важную роль в клеточном делении. Он образован двумя центриолями (хромофильными тельцами), расположенными во взаимно перпендикулярных плоскостях, каждая центриоль состоит из девяти триплетов микротрубочек, расположенных в строгом геометрическом порядке. От центриолей начинается образование веретена деления, благодаря которому хромосомы в четком порядке расходятся по полюсам делящейся клетки.

МИТОХОНДРИИ

Митохондрии - клеточная энергетическая система (энергетическая станция).

ФУНКЦИИ

В митохондриях происходят одновременно дыхание и фосфорилирование, окисление и накопление энергии. Энергия, содержащаяся в питательных веществах, захватывается и хранится с помощью формирования молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Это «энергетическая валюта» для работы клетки, которая нужна для поддержания энергии для движения, секреции, синтеза сложных структур. Из-за этого митохондрии принимают участие в самой разнообразной функциональной деятельности: секреции, накоплении жира, гликогена, синтезе стероидов, в тех изменениях, которые вызваны влиянием пищи (в печени), в резорбции (в почках) или в общем обмене веществ.

СТРУКТУРА

Митохондрии имеют эллиптическую, сферическую, палочковидную форму, размеры их составляют 0,2-2,0 мкм. Они обладают оболочкой, состоящей из двух плотных мембран: наружной и внутренней. От внутренней мембраны оболочки отходят внутренние складки - кристы (гребни), которые образуют внутри митохондрии более или менее плотные перегородки, чаще поперечные или косые (рис. 2-5). Именно на внутренней мембране из-за окисления органических молекул происходит синтез АТФ. Митохондрии - самовоспроизводящиеся структуры с собственным геномом (митохондриальная ДНК кольцевидной формы состоит из 37 генов).

ЭНДОПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ СЕТЬ

Эндоплазматическая сеть (ЭПС), или эндоплазматический ретикулум, - обширная система трубочек (микроканальцев), уплощенных мешочков, образованных мембранами, пузырьков и полостей (цистерн) крайне разнообразных с морфологической точки зрения, но строго правильной структуры.

ЭПС представляет собой единую структуру, всегда присутствующую в цитоплазме клетки. Деятельность ЭПС сводится в основном к двум функциям:

Роль ЭПС может существенно меняться в зависимости от физиологических условий, это весьма динамичная система и ее элементы очень разнообразны в различных клетках. Толщина мембран ЭПС колеблется от 4 до 7,5 нм, размер полостей - от 70 (канальцы) до 50 нм (цистерны). В зависимости от присутствия рибосом ЭПС может быть шероховатой (гранулярной, грубой) или гладкой (агранулярной).

Шероховатая ЭПС имеет зернистый вид в связи с тем, что на ее внешней поверхности располагаются рибосомы; это место синтеза белков для органелл, компонентов клеточной мембраны, секретов клетки (в частности, гормонов). Гладкая ЭПС лишена рибосом, в основном она вовлечена в метаболизм липидов, дезинтоксикацию лекарственных средств, дезактивацию стероидных гормонов. В мышечных клетках гладкая ЭПС (называемая саркоплазматическим ретикулумом) содержит большое количество кальция.

Шероховатые участки ЭПС имеют большую или меньшую протяженность; они чередуются с гладкими участками (рис. 2-6).

РИБОСОМЫ

Рибосомы - плотные сферические образования (15-30 нм) без мембраны, состоящие из большой и малой субъединиц, обеспечивающих синтез белка путем соединения аминокислот в полипептидные цепочки. Синтез белка рибосомой начинается со связывания ее с информационной РНК (иРНК), далее рибосома передвигается вдоль цепи иРНК не плавно, а прерывисто, триплет за триплетом.

Часть рибосом прикреплена к мембране ядра, но есть также свободные рибосомы и системы рибосом, связанные с ЭПС, которые во время синтеза белка объединяются в полисомы, или полирибосомы (рис. 2-7).

КОМПЛЕКС (АППАРАТ) ГОЛЬДЖИ

Комплекс (аппарат) Гольджи описан как околоядерная сетка, или система гладких мембран, 5-10 плоских дисков, которые располагаются друг на друге как блины, формируют уплощенные мешки, пластины, заполненные жидкостью. В них различают основной элемент - цистерну - и несколько диктиосом, или скоплений цистерн. Диктиосомы разъединяются и распределяются равномерно во время деления клетки. Комплекс Гольджи занимается «переработкой» различных веществ для того, чтобы их было удобно упаковать, сортирует их, «раскладывает по пакетам» для распределения в другие органеллы или выведения из клетки. Именно поэтому вокруг комплекса Гольджи всегда расположено множество разного рода маленьких пузырьков, окруженных мембраной, несколько крупных вакуолей, образующих зону расширения. Вероятно, это пузырьки, которые переносят материал между комплексом Гольджи и другими участками клетки (например, пузырьки с белками от шероховатой ЭПС) или между комплексом Гольджи и клеточной мембраной.

Комплекс Гольджи связан с основными обменными функциями:

В комплексе Гольджи накапливаются различные параплазматические образования гранулы секрета, липидов, акросомы спермиев, гемицеллюлоза клеточной стенки (рис. 2-8).

ПУЗЫРЬКИ ЭНДО- И ЭКЗОЦИТОЗА

Пузырьки эндо- и экзоцитоза - пузырьки, окруженные мембраной, перемещающиеся от мембраны и к мембране клетки, это важные переносчики белков в клетку и из нее.

Экзоцитоз (секреция) - вырост и слияние мембраны пузырька с мембраной клетки, что позволяет пузырьку (его содержимому) секретироваться наружу клетки.

Эндоцитоз (пиноцитоз, фагоцитоз) - обратный процесс: мембрана втягивается и заглатывает неклеточный материал. Образовавшийся пузырек, окруженный мембраной и содержащий определенный материал, встраивается в клетку.

ЛИЗОСОМЫ

Лизосомы - пузырьки, содержащие несколько гидролитических ферментов, от действия которых сама клетка защищена ограничивающей лизосомы мембраной. Внутренняя часть мембраны (микус) выстлана толстым слоем полисахаридов, которые препятствуют тому, чтобы эти ферменты разрушили собственный клеточный материал. Ферменты позволяют им переваривать различные натуральные частицы, поврежденные органеллы, бактерии, попавшие в клетку путем эндоцитоза (рис. 2-9).

Лизосомы сливаются с мембраной, окружающей захваченный материал, и гидролитические ферменты активно воздействуют на субстрат, подлежащий перевариванию. В зависимости от функционального состояния различают первичные лизосомы, вторичные лизосомы и остаточные тельца.

Первичные лизосомы представляют собой гранулы, состоящие из однослойной мембраны и содержащие кислые гидролазы. Вторичные лизосомы образуются при слиянии первичных с пиноцитозны-ми пузырьками и фагосомами (пищеварительными вакуолями) или с разрушенными отмирающими структурами. Остаточные лизосомы (телолизосомы) - остатки пищеварительных или аутофагирующих вакуолей после завершения в них процессов пищеварения или ауто-лиза.

ПЕРОКСИСОМЫ

Пероксисомы - одиночные органеллы, которые наряду с митохондриями выступают основными потребителями кислорода; временные компоненты цитоплазмы, появляющиеся в процессе жизнедеятельности клетки (вакуоли, гранулы и др.). Различают трофические (с белками, липидами, гликогеном, пигментами), секреторные (у клеток различных желез) пероксисомы, а также включения, связанные со специфическими функциями некоторых клеток (лейкоцитов, меланоцитов, тучных клеток и др.). В зависимости от их физического состояния различают плотные включения (гранулы) и включения с жидким содержимым (вакуоли). Гранулы и вакуоли видны при световой микроскопии, и их присутствие позволяет идентифицировать некоторые клетки (меланоциты, клетки, секретирующие слизь, макрофаги с гемосидерином и др.).

В этих органеллах содержится около 50 ферментов (много оксидаз, которые производят перекись водорода, а также ферментов, участвующих в синтезе плазмалогенов, в расщеплении жирных кислот, детокси-кации алкоголя в гепатоцитах и т.д.).

ЦИТОСКЕЛЕТ

Цитоскелет - опорный аппарат клетки, связанный с цитоплаз-матической мембраной и ядерной оболочкой, образующий сложные переплетения в цитоплазме, определяющий форму клетки и обеспечивающий движение внутриклеточных структур и перемещение всей клетки.

Цитоскелет состоит из микротрубочек (2 нм в диаметре), актино-вых филаментов (7 нм), промежуточных филаментов (10 нм).

ДЕЛЕНИЕ КЛЕТКИ

МИТОЗ И МЕЙОЗ МИТОЗ

Митоз - один из важнейших процессов, происходящих в клетке, необходимый для репродукции, начинающийся с синтеза необходимой для него ДНК с последующим делением ядра (кариокинез) и цитоплазмы (цитокинез). Карио- и цитокинез тесно связаны между собой. В делении ядра участвуют два вида структур. К первой группе относятся структуры, связанные с цитоплазмой, образующие ахроматиновый аппарат митоза (его элементы окрашиваются слабее). Вторая группа структур связана с основным элементом ядра - хроматином.

Во время митоза ядро перестраивается, замещается конденсированными хромосомами (митотическое ядро), но всегда возвращается к исходному состоянию после деления. В митозе выделяют четыре фазы:

Одна из особенностей деления животных клеток - образование структуры, называемой звездой. Она формируется из микротрубочек (центриолей), расходящихся в виде лучей от центрального участка клеточного центра - центросомы. По мере того как парные центриоли расходятся, между ними протягиваются микротрубчатые веретена и в конечном счете образуется двухполюсное веретено со звездой на каждом полюсе. Митоз - лишь часть цикла размножения клеток. Во время интерфазы (периодом между концом телофазы и началом следующей профазы) осуществляется вся подготовка к митозу и цитокинезу. Для того чтобы размеры клетки оставались постоянными, в период между двумя делениями как ядро, так и цитоплазма должны расти. Для их роста необходим синтез входящих в состав клетки веществ, которые должны быть распределены между дочерними клетками. Во время интерфазы происходит точная репликация ядерной ДНК и связанная с этим редупликация хромосом, в процессе которой вместо одной хроматиды возникают две хроматиды.

Синтез ДНК происходит не на всем протяжении интерфазы, а занимает лишь определенный интервал, называемый S-периодом. Промежуток времени между окончанием телофазы и началом синтеза ДНК называют G1-периодом, а промежуток между завершением синтеза ДНК и наступлением профазы - G2-периодом (рис. 2-12).

Продолжительность всего клеточного цикла и составляющих его периодов G1, S, G2 и М (митоз) различна для клеток разного типа. Продолжительность клеточного цикла и составляющих его периодов можно определить с помощью радиоавтографии с использованием тимидина.

МЕЙОЗ

Постоянство числа хромосом у каждого вида сохраняется из поколения в поколение. Следовательно, у видов с половым размножением половые клетки (гаметы) должны содержать вдвое меньше хромосом, чем зигота (клетка, образующаяся при слиянии гамет) и соматические клетки тела (поскольку последние образуются в результате митотического деления).

Уменьшение (редукция) числа хромосом происходит путем деления особого типа, называемого мейозом и состоящего в том, что ядро и цитоплазма делятся дважды, но хромосомы при этом реплицируют только один раз.

Как яйцеклетка, так и сперматозоид человека содержат 23 хромосомы, а образовавшаяся в результате оплодотворения зигота имеет 46 хромосом. Кроме того, не все эти 46 хромосом отличаются друг от друга; из них можно составить 23 пары, причем члены каждой пары одинаковы по форме, размерам и генетическому содержанию. Хромосомы, составляющие каждую такую пару, называют гомологичными друг другу и негомологичными по отношению ко всем остальным хромосомам. В зиготе в каждую пару гомологов входит одна хромосома, полученная от сперматозоида, и одна от яйцеклетки.

Биосинтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (репликация)

Во время репликации каждая из двух цепей ДНК служит матрицей для образования новой цепи. Молекула ДНК человека имеет очень большие размеры, репликация такой большой молекулы (скорость 50 нуклеотидов в минуту) шла бы в течение приблизительно 800 ч. Именно поэтому начало синтеза ДНК происходит в нескольких точках хромосомы, которые называются точками инициации репликации. По завершении репликации образуются две молекулы двухспиральной ДНК, каждая из которых содержит одну материнскую и одну вновь синтезированную нить. В результате митоза они поступают в дочерние клетки. Таким образом, репликация обеспечивает воспроизведение генотипа в новых поколениях.

Биосинтез рибонуклеиновой кислоты (транскрипция)

Синтез РНК на ДНК-матрице называют транскрипцией. Образованные первичные транскрипты мРНК (матричная), тРНК (транспортная) и рРНК (рибосомальная) комплементарны матричной цепи ДНК.

Трансляция как механизм перевода генотипической информации в фенотипические признаки

Синтез белка отличается от других матричных синтезов тем, что между матрицей и продуктом нет комплементарного соответствия. Поскольку матрица построена из четырех нуклеотидов, а продукт - полипептидная цепь из 20 аминокислот, существует определенный закон шифрования аминокислот в нуклеотидной последовательности матрицы, то есть биологический код.

Биологический код - способ записи информации об аминокислотной последовательности белков с помощью последовательности нуклеотидов в ДНК или РНК. Он характеризуется триплетностью, специфичностью, наличием терминирующих кодонов, вырожденностью, коллинеарностью.

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕИНОВОЙ КИСЛОТЫ

Для выделения ДНК из тканей из гомогената удаляют фрагменты клеточных органелл и мембран с помощью центрифугирования. В процессе выделения ДНК из тканей она фрагментируется, получающиеся молекулы ДНК значительно меньше исходных, но все равно очень большие. Такие молекулы неудобны для исследований, их необходимо фрагментировать бактериальными рестриктазами.

ПOЛИМЕРAЗHAЯ ЦЕПHAЯ РЕАКЦИЯ

Для проведения некоторых исследований необходимо большое количество хорошо очищенной высокомолекулярной ДНК. Метод полимеразной цепной реакции дает возможность избирательно синтезировать in vitro небольшие участки ДНК и получить за 3-4 ч несколько млн копий исследуемого фрагмента. Объектами для выделения ДНК могут быть кровь, биоптат, слюна, моча, околоплодные воды и т.д.

ГИБРИДИЗАЦИЯ

Для изучения видовой специфичности нуклеиновых кислот применяют метод гибридизации. Он основан на способности ДНК к денатурации при нагревании (80-90 °С) и реактивации при последующем охлаждении. Методом гибридизации можно установить сходство и различия первичной структуры нуклеиновых кислот.

Секвенирование биополимеров - определение первичной аминокислотной (для белков) или нуклеотидной последовательности (для ДНК и РНК длиной 100-500 нуклеотидных пар); в результате получается линейное символьное описание. Уже определена последовательность нескольких сотен генов про- и эукариот. Зная нуклеотидную последовательность гена и генетический код, легко определить аминокислотную последовательность кодируемого им белка. Ожидается, что секвенирование генома предоставит человечеству преимущества в понимании здоровья людей и позволит перейти к индивидуальному лечению.

ПЛOИДHOСTЬ

При спектрофотометрическом анализе содержания красителя в расчете на одно ядро было показано, что количество ДНК, приходящееся на ядро, постоянно для каждого вида. Если в процессе жизненного цикла особи наблюдается чередование гаплоидного и диплоидного числа хромосом, то это должно сопровождаться соответствующим чередованием количества ДНК на ядро. Если принять за С количество ДНК в гаплоидном сперматозоиде или яйцеклетке, то содержание ДНК в диплоидной клетке (в зиготе или любой другой клетке, возникающей от нее путем митоза) будет равно 2С. При подготовке клетки к митозу количество ее ДНК во время S-периода должно увеличиваться до 4С, а затем при расхождении хромосом в анафазе в каждом будущем ядре составляет 2С. Митоз способствует сохранению диплоидности клеток.

Все образующие пары гомологичные хромосомы сходны одна с другой за исключением той пары, которая определяет пол. У женщины две X-хромосомы (XX), ее половые хромосомы сходны и гомологичны; у мужчин в клетках хромосомы XY, которые хотя и различаются по величине и форме, но все же также гомологичны.

Диплоидный набор хромосом (2С) характерен для всех клеток человека в норме. Как говорилось ранее, существует метод, позволяющий окрашивать избирательно хроматин в ядре (метод Фельгена). С помощью анализа изображения или спектрофотометрии ядер, окрашенных по Фельгену, и сравнения интенсивности окрашивания их с ядрами заведомо диплоидной клетки (лимфоцита) можно определить содержание хроматина в ядрах исследуемого материала (в том числе в опухоли).

Термин «плоидность» означает предполагаемое число хромосом в ядрах клетки на основании определения содержания хроматина в ядре, окрашенном по Фельгену. Если содержание хроматина оказывается кратным 2С, оно называется эуплоидным. Если оно в несколько раз превышает 2С, то называется полиплоидным. Синтез ДНК может протекать независимо от митоза, но тогда клетка становится полиплоидной. Полиплоидия возможна при злокачественном росте, когда клеточная пролиферация выходит из-под генетического контроля. Возможность полиплоидии заложена в интерфазе. Полиплоидия в норме может наблюдаться при регенераторных процессах, но обычно содержание ДНК остается кратным 2С и не превышает тетраплоидного («тетра» - «четыре»). Значительная полиплоидия и гетерогенность клеточного состава по плоидности отмечаются при злокачественных опухолях. Если содержание хроматина некратно 2С, оно называется анэуплоидным. Этот показатель имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Отсутствие в опухоли анэуплоидных клеток или их небольшое число чаще говорит о ее доброкачественном характере, но может наблюдаться и при злокачественных новообразованиях. Наличие в опухолевой ткани большого числа клеток с анэуплоидным содержанием ДНК свидетельствует о ее злокачественном характере; установлено также, что такие опухоли по сравнению с эуплоидными новообразованиями сочетаются с более неблагоприятным прогнозом. Лечение цитостатическими препаратами и облучение также нередко приводят к образованию полиплоидных клеточных образований.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ КЛЕТКИ

В жизненном цикле любой клетки различают пять периодов: фазу роста и размножения в недифференцированном состоянии, фазу дифференцировки, фазу нормальной активности, фазу старения и терминальную фазу дезинтеграции и смерти.

РОСТ И РАЗМНОЖЕНИЕ

Сразу же после своего появления в момент деления материнской клетки дочерняя клетка начинает вырабатывать белки в соответствии с генетическим кодом. Клетка растет, сохраняя при этом недифференцированный характер эмбриональной клетки; это период роста.

Рост - увеличение массы, происходящее в результате усвоения веществ. Рост может быть связан с увеличением размера клеток или их числа; при этом исходные клетки извлекают из окружающей среды вещества, необходимые им для увеличения собственной массы или для построения подобных себе клеток. В таком недифференцированном состоянии клетка может делиться и давать начало двум новым клеткам. Такой путь характерен для клеточных элементов герминативной зоны эпителиев, стволовых клеток костного мозга и других клеток, способных к размножению.

ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

После начального роста и размножения клетка начинает дифференцироваться - морфологически и функционально специализироваться. Процесс дифференцировки, обусловленный одновременно действием генов и влиянием внешней среды, вначале в течение некоторого времени обратим. Его можно приостановить, воздействуя различными факторами. В некоторых случаях, правда исключительных, клетка подвергается как бы «дедифференцировке». Однако почти всегда дифференцировка быстро достигает такой степени, когда «дедифференци-ровка» становится невозможной.

Процесс дифференцировки - развитие из однородного клеточного материала резко отличающихся друг от друга клеток и тканей различных органов. Дифференцированные клетки характеризуются своими морфологическими и особыми функциональными свойствами. Эти свойства обусловлены структурными и функциональными (ферментными) особенностями их специфических белков. Дифференцировка представляет собой процесс направленного изменения.

Развитие также связано с дифференцировкой, с приобретением (или утратой) различными клетками структурных специфических или функциональных особенностей; в результате этого клетки становятся специализированными для разных видов активности, свойственных живым существам.

Дифференцированная клетка вступает в функционально активную фазу, которая длится различное время в соответствии с природой данной клетки. Затем наступает период старения, для которого характерно появление некоторых структурных и функциональных расстройств. Эта фаза рано или поздно завершается смертью клетки.

Большая часть клеток в организме непрерывно обновляется, продолжительность жизни клеток постоянна и варьирует в зависимости от типа клетки; следовательно, существует естественная гибель клетки.

ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ

Гибель клетки - постепенный процесс: сначала в клетке возникают обратимые повреждения, совместимые с жизнью; затем повреждения приобретают необратимый характер, но некоторые функции клетки сохраняются и наконец наступает полное прекращение всех функций.

Обычно применяемый цитологический критерий смерти клетки - диффузное окрашивание витальными красителями цитоплазмы и ядра, то есть момент, когда эти красители получают свободный доступ к основным органоидам клетки. За смертью следует разрушение клетки - некроз.

В процессе гибели клетки наиболее отчетливо проявляются следующие признаки повреждения ядра.

Финалом жизнедеятельности клеток или тяжелых повреждений клетки является гибель клетки; в настоящее время выделяют два пути гибели клетки - некроз и апоптоз.

Некроз - процесс незапрограммированной гибели клетки, апоптоз - программированный процесс активного саморазрушения клетки (противоположен митозу). В первой фазе апоптоза в клетке происходит конденсация хроматина, образование и отделение окруженных мембраной клеточных фрагментов - апоптотических тел, во второй фазе эти тела фагоцитируются и перевариваются клетками окружающих тканей. Апоптоз считают одним из важных механизмов, препятствующих злокачественному росту. В организме достаточно часто происходят мутации, любая клетка вследствие мутации может стать родоначальником злокачественной опухоли. Однако благодаря тому, что в такой измененной клетке активируется ген, отвечающий за апоптоз, она погибает и злокачественный процесс в большинстве случаев не развивается.

Хотя апоптоз и некроз представляют собой самостоятельные пути гибели клетки, между ними не следует проводить резкой границы. Так, наблюдаемые в процессе гибели клетки кариопикноз и карио-рексис могут быть этапами как некроза, так и апоптоза.

МЕЖКЛЕTOЧHOЕ ВЕЩЕСTВO

Межклеточное вещество вырабатывается преимущественно клетками соединительной ткани, выполняя две основных функции механическая опора и питание; представлено двумя типами - волокнистое и аморфное.

Волокнистое межклеточное вещество состоит из коллагена и эластина.

Аморфное вещество напоминает по консистенции гель или золь, состоит из белково-углеводных соединений (гликозаминогликанов и протеогликанов) и выполняет опорно-трофическую функцию в межклеточном пространстве и в хрящевой ткани.

ЖИДКOСTИ OРГАHИЗМА

Жидкости организма - кровь, тканевая жидкость, лимфа.

Кровь состоит из форменных элементов и плазмы, циркулирует по сосудистому руслу и в зоне капиллярной сети, плазма крови проникает (диализирует) через мельчайшие поры капилляров в межклеточное пространство, образуя тканевую жидкость.

Тканевой жидкостью пропитано аморфное межклеточное вещество. Из плазмы в межклеточную жидкость поступают питательные вещества для тканевых клеток. Продукты обмена клеток выделяются в межклеточную жидкость и диффундируют в кровь.

При избыточном образовании тканевая жидкость попадает в лимфатические сосуды - систему мелких трубочек - так образуется лимфа.

ФУHКЦИИ КЛЕTOК

Функции клеток основаны на их физиологических свойствах.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ТИПЫ КЛЕТОК ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНИЗМА

Ороговевающие эпителиальные клетки

Эпителиальные клетки, специализированные на экзокринной секреции

Клетки, специализирующиеся на секреции гормонов

Эпителиальные всасывающие клетки желудочно-кишечного тракта, экзокринных желез и мочеполовых путей

Клетки, ответственные за метаболизм и накопление резервных материалов

Эпителиальные клетки, выполняющие барьерную функцию, выстилающие легкие, желудочно-кишечный тракт, экзокринные железы и мочеполовой тракт

Эпителиальные клетки, выстилающие замкнутые внутренние полости тела

Реснитчатые клетки с проталкивающей функцией

Клетки, секретирующие внеклеточный матрикс

Сократительные клетки

Клетки крови и иммунной системы

Чувствительные рецепторы

Автономные нейроны

Опорные клетки органов чувств и периферических нейронов

Клетки хрусталика

Пигментные клетки

Половые клетки

Питающие клетки

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Ткань - филогенетически сложившаяся система элементов (клеток и неклеточных структур), объединенных между собой общей структурой, функциями и схемой развития.

На основании присущих тканям различных функций выделяют четыре типа:

ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ ТКАНЬ

Система эпителиальных тканей служит одной из жизненно важных структур организма.

Эпителий покрывает всю наружную поверхность тела, выстилает пищеварительный тракт, дыхательные и мочеполовые пути, серозные оболочки. Эпителий выполняет функцию защиты (в коже защита от механических воздействий, в желудке от химических и частично от механических). В связи с этим целостность покровного эпителия очень важна. Из эпителиальной ткани построены паренхима почки, печени и, за исключением некоторых отделов желез внутренней секреции, все железы организма.

Эпителий, формирующий железы, способен вырабатывать нужные организму вещества (секреты) и называется секреторным.

Все эпителиальные ткани расположены в виде пластов, могут иметь простое или сложное строение и способны к полному восстановлению.

Общим для всех видов эпителия является наличие между клетками эпителия и подлежащими тканями базальной мембраны.

В строении отдельных клеток и пласта в целом прослеживается полярность, то есть наружная поверхность клетки и пласта отличается от поверхности, обращенной к базальной мембране (апикальный и базальный край). Полярность строения эпителия объясняется тем, что обменные процессы между внешней средой и организмом осуществляются в определенном направлении.

Из существующих классификаций эпителия наиболее часто применяют классификацию по характеру строения эпителия.

Согласно этой классификации, выделяют несколько типов эпителия.

Клетки этого эпителия обладают секретирующей функцией. Свойством секреции обладают как отдельные клетки, так и сложные многоклеточные образования - железы.

Железы бывают нескольких видов.

ПОКРОВНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

ОДНОСЛОЙНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

В однослойном эпителии все клетки лежат на базальной мембране в один слой.

Однорядный эпителий

Все клетки однорядного эпителия имеют одинаковую форму, поэтому их ядра лежат на одном уровне, в один ряд.

Однослойный (однорядный) плоский эпителий

К однослойному плоскому эпителию относят мезотелий, покрывающий поверхность всех серозных оболочек (брюшину, плевру, эпи-и перикард). Все клетки имеют плоскую форму и своими основаниями лежат на базальной мембране. Мезотелий, покрывающий внутренние органы, объем которых колеблется, меняет свое строение и при растяжении стенок органа представлен очень тонким пластом, где отдельные плоские клетки имеют полигональную форму с центрально расположенным ядром. При сокращении стенок органа мезотелий может принимать вид однослойного кубического эпителия (рис. 3-1).

Однослойный (однорядный) кубический эпителий

Однослойный (однорядный) кубический эпителий образован клетками, имеющими кубическую форму. Ядро округлое, расположено центрально. Таким эпителием выстланы канальцы почек, мелкие выводные протоки желез, мелкие бронхи (рис. 3-2).

Однослойный (однорядный) цилиндрический (призматический) эпителий

Однослойный (однорядный) цилиндрический (призматический) эпителий представляет собой пласт клеток цилиндрической (призматической) формы с овальными ядрами, расположенными на одном уровне ближе к базальной мембране (полярное расположение ядер). Такой эпителий выстилает полости желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, выводных протоков печени, поджелудочной железы. В кишечнике и желчном пузыре этот тип эпителия называют кутикулярным (каемочным), так как на апикальной поверхности имеет кутикулу, или каемку (рис. 3-3).

Многорядный эпителий

Многорядный мерцательный эпителий выстилает дыхательные пути и относится к однослойному эпителию, поскольку все клетки находятся на базальной мембране. Клетки имеют различную форму и высоту, ядра располагаются на разных уровнях и поэтому его еще называют «анизоморфным» (псевдомногорядным, или псевдостратифицированным) эпителием. Мерцательные клетки имеют широкий, покрытый ресничками, свободный край и суженный, в виде ножки базальной край, прикрепляющийся к базальной мембране (рис. 3-4).

Короткие вставочные клетки широким основанием лежат на базаль-ной мембране и, суживаясь, располагаются между реснитчатыми клетками, иногда не доходя до поверхности эпителиального пласта. Длинные вставочные клетки часто имеют веретенообразную форму и, располагаясь узким базальным конусом на мембране, могут апикальным концом доходить до поверхности.

Ядра коротких вставочных клеток лежат ближе других к базальной мембране, ядра длинных клеток образуют следующий ряд, ядра мерцательных клеток расположены ближе к свободной поверхности. Таким образом, образуются три ряда, благодаря чему этот эпителий получил название многорядного.

МНОГОСЛОЙНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

Многослойный покровный эпителий представляет собой систему взаимосвязанных клеток, находящихся на разных ступенях развития. Базальный слой представлен наименее дифференцированными клетками. В результате постоянной дифференцировки происходит обновление клеточного состава и образование плоских поверхностных клеток.

В многослойном плоском эпителии различают базальный слой, средние и поверхностные слои. По строению поверхностного слоя различают:

ПЕРЕХОДНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

Переходный эпителий, выстилающий на значительном протяжении мочевыводящие пути, отличается тем, что его строение изменяется в зависимости от степени растяжения стенки органа. В одних случаях он имеет строение, напоминающее многослойный эпителий, в других - многорядный эпителий (рис. 3-7).

ЖЕЛЕЗИСТЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

Из железистого эпителия (рис. 3-8) образованы одноклеточные железы (в частности, бокаловидные клетки в кишечном и бронхиальном эпителии) и многоклеточные железы (последние, в свою очередь, делят на простые и сложные). В зависимости от характера структур, которые образуют многоклеточные железы, выделяют простые альвеолярные, простые трубчатые, альвеолярно-трубчатые железы. Выводные протоки в простых железах никогда не ветвятся.

Сложные железы характеризуются тем, что выводной проток их всегда разветвлен наподобие дерева, на веточках которого располагаются концевые секреторные отделы, образующие дольки.

Кроме строения, железы отличаются друг от друга способом секреции.

МЕРОКРИНОВЫЙ ТИП СЕКРЕЦИИ

При мерокриновом типе секреции накопление и выделение секрета происходят без разрушения цитоплазмы. Скопившийся в апикальной части секрет выделяется на поверхность эпителия. К этому типу секреции относится большинство желез (в частности, бокаловидные клетки).

АПОКРИНОВЫЙ ТИП СЕКРЕЦИИ

При апокриновом типе секреции скопившийся в апикальной части секрет выделяется вместе с частью цитоплазмы. Такой тип секреции характерен для молочной и некоторых потовых желез.

ГОЛОКРИНОВЫЙ ТИП СЕКРЕЦИИ

Голокриновый тип секреции характерен для сальных желез. Особенностью этого вида секреции является полное разрушение железистой клетки; секрет представляет собой жир с остатками цитоплазмы и ядра.

СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ

Соединительная ткань, или система тканей внутренней среды, происходит из мезенхимы и с точки зрения происхождения может называться мезенхимальной.

Функционально и структурно соединительная ткань весьма разнообразна, условно выделено три вида ткани:

К первой группе относят кровь и лимфу, ко второй - хрящи и кости, к третьей - рыхлую и плотную соединительную ткань, последняя, в свою очередь, представлена оформленной (сухожилия, связки) и неоформленной. К опорно-трофической ткани относят также специальные виды - жировую, пигментную, ретикулярную.

Общим для всех видов соединительной ткани является способность вырабатывать межуточное вещество.

ТРОФИЧЕСКИЕ ТКАНИ

Кровь

Кровь - жидкая ткань, включающая форменные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазму - жидкое межуточное вещество (рис. 3-9).

Функции крови - транспортная и трофическая (перенос кислорода и углекислого газа в процессе дыхания; питательных веществ из участков их всасывания и накопления к тканям; удаление из тканей продуктов метаболизма). Кроме того, кровь осуществляет гомеостатическую (поддержание постоянства внутренней среды) и защитную функции - нейтрализацию чужеродных антигенов, уничтожение и элиминацию микроорганизмов неспецифическими и специфическими (иммунными) механизмами.

Форменные элементы крови - эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Истинными клетками являются только лейкоциты; эритроциты и тромбоциты относят к постклеточным структурам.

Эритроциты имеют формудвояковогнутого диска (7,2-7,5 мкм), что определяет более светлую окраску их центральной части. Эритроциты представляют собой постклеточные структуры, поскольку они утрачивают в процессе развития ядро и почти все органеллы.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, - мелкие дисковидные двояковыпуклые безъядерные образования (2-4 мкм), также относящиеся к постклеточным структурам. Вследствие агрегации тромбоциты обычно выявляют в виде скоплений. Тромбоциты состоят из светлой наружной части и центральной окрашенной, содержащей оксифиль-ные гранулы.

Лейкоциты - группа функционально и морфологически разнообразных форменных элементов. Лейкоциты переносятся с током крови, а миграция лейкоцитов из сосудистого русла в ткани позволяет выполнять весьма важные функции различных видов этих клеток.

Классификация лейкоцитов основана на различных признаках, ведущим из которых является наличие специфической зернистости (гранул) в цитоплазме, в связи с чем лейкоциты разделяют на грануло-циты и агранулоциты.

Γранулоциты (зернистые лейкоциты) содержат в цитоплазме специфические гранулы, имеющие различную окраску (базофильную, оксифильную или нейтрофильную).

Плазматическая клетка (плазмоцит) - конечный этап развития В-лимфоцита, обеспечивает гуморальный иммунитет, вырабатывая антитела. Плазматические клетки круглой или овальной формы, сравнительно мелкие - диаметр в среднем 14 мкм (9-20 мкм). Ядро округлое, расположено эксцентрически, крупные глыб-ки хроматина располагаются в виде спиц колеса. Цитоплазма резко базофильная, имеет просветленный участок вблизи ядра («дворик»).

Лимфа

Лимфа состоит из плазмы, состав которой подобен плазме крови, и форменных элементов. Клетки лимфы представлены главным образом агранулоцитами, которыми лимфа обогащается, проходя через лимфатические узлы. В лимфе преобладают большие и средние лимфоциты и моноциты.

ОПОРНЫЕ ТКАНИ

Общим для опорных тканей (скелетных соединительных тканей), к которым относят хрящевые и костные ткани, является наличие плотного и прочного межуточного вещества (обызвествленного в костных тканях). Ведущая функция этих тканей опорная (рис. 3-10).

Хрящевые ткани

Хрящевые ткани состоят из клеток и волокон, расположенных в плотном основном веществе. В зависимости от особенностей строения межклеточного (межуточного) вещества выделяют три вида хрящевых тканей:

Гиалиновая хрящевая ткань состоит из клеток и межклеточного вещества. Хондроциты - высокоспециализированные клетки, вырабатывающие межуточное вещество, лежащие в последнем в особых полостях поодиночке или группами. Клетки овальной или округлой формы, ближе к поверхности - вытянутой или веретенообразной. Ядро округлое или овальное, светлое с одним или несколькими ядрышками. Обильная светлая цитоплазма содержит включения и вакуолизирована.

Хондроцит является конечной стадией развития хондробласта. Хондробласт по сравнению с хондроцитом менее зрелая клетка, способная к делению.

Эластическая хрящевая ткань по строению сходна с гиалиновой. Клеточный компонент представлен хондробластами и хондроцитами. В межуточном веществе, однако, отмечают значительное количество эластических волокон, идущих в разных направлениях и образующих плотную сеть.

Волокнистая хрящевая ткань встречается в местах прикрепления связок, сухожилий и крупных мышц к костям. Эту ткань никогда не выявляют изолировано, она всегда переходит в плотную волокнистую соединительную ткань и гиалиновую хрящевую ткань. Морфологически хондроциты волокнистого хряща сходны с хондроцитами других хрящевых тканей. Функционально эти клетки занимают промежуточное положение между типичными хондробластами и фибробластами. В участках соединения хряща с сухожилиями клетки типа фиброцитов (со стороны сухожилия) постепенно через ряд промежуточных форм переходят в типичные хондроциты (со стороны хряща). Коллагеновые волокна располагаются упорядоченно, часть из них - параллельными пучками.

Костные ткани

Костные ткани образуют скелет и формируются клетками и обызвествленным межуточным веществом, которое они вырабатывают. Клетки костной ткани включают остеобласты, остеоциты и остеокласты.

Остеобласты - клетки, образующие костную ткань и обладающие способностью синтезировать и секретировать межклеточное вещество кости - остеоид. Остеобласты участвуют в процессе обызвествления остеоида, регулируют поток кальция и фосфора в костную ткань и из нее. Это кубические или округлые клетки с круглым содержащим ядрышко ядром, расположенным эксцентрически и удаленным от полюса, контактирующего с поверхностью остеоида. Цитоплазма отличается выраженной базофилией. По внешнему виду остеобласты несколько напоминают плазматические клетки.

Остеоциты образуются из остеобластов и представляют собой основной тип клеток зрелой костной ткани. Эти клетки отростчатой формы с округлым компактным ядром и отростчатой слабо базофильной цитоплазмой, неспособные к делению.

Остеокласты - многоядерные гигантские клетки (20-100 мкм), осуществляющие резорбцию или разрушение костной ткани. Они содержат до 20-50 ядер, чаще 6-10. Цитоплазма ацидофильная с множеством включений (вакуоли и гранулы различных размеров).

ОПОРНО-ТРОФИЧЕСКИЕ ТКАНИ

К опорно-трофическим тканям относят:

Рыхлая волокнистая соединительная ткань

Рыхлая волокнистая соединительная ткань присутствует повсеместно, она образует строму внутренних органов, сопровождает сосуды и нервы, входит в состав кожи и слизистых оболочек. Межклеточное вещество этой ткани включает основное вещество, коллагеновые, пластические и ретикулиновые волокна (рис. 3-11).

Клетки рыхлой соединительной ткани представлены несколькими видами:

Фибробласты - основные клетки соединительной ткани. Мало-дифференцированный фибробласт - базофильная клетка средних размеров с небольшим числом отростков. Ядро крупное овальное или круглое, содержит 1-2 ядрышка. Клетка сохраняет способность к пролиферации и синтезу коллагена. При дальнейшей дифференци-ровке образуется зрелый фибробласт - крупная клетка со светлым округлым или овальным ядром, с тонкодисперсным хроматином и 1-2 ядрышками. Цитоплазма слабо базофильная, отростчатая с нечеткими границами.

Функции фибробластов - продукция и частичное разрушение межклеточного вещества.

Большинство фибробластов разрушается в процессе жизнедеятельности, часть из них превращается в конечную форму фиброцит. Фиброцит - клетка веретенообразной формы, неспособная к делению. Ядро округлой или вытянутой формы, располагается в центре клетки, занимает большую утолщенную часть клетки. Цитоплазма в виде длинных тонких отростков по полюсам.

Гистиоциты (макрофаги) в рыхлой волокнистой соединительной ткани располагаются разрозненно или группами. Морфологически гистиоциты отличаются выраженным полиморфизмом, их структура зависит от функциональной активности.

Тучные клетки (лаброциты, тканевые базофилы) - клетки овальной или округлой формы с многочисленными тонкими отростками и выростами, диаметр их 20-30 мкм. Ядро овальное или округлое с умеренной плотностью хроматина. Цитоплазма слабо базофильная, содержит многочисленные гранулы, сходные с гранулами базофилов.

Плотная волокнистая соединительная ткань

Плотная волокнистая соединительная ткань отличается преобладанием волокон, преимущественно коллагеновых, и низким содержанием клеточных элементов.

Плотная волокнистая неоформленная соединительная ткань характеризуется неупорядоченным расположением пучков волокон, которые переплетаясь между собой, образуют сеть. Среди немногочисленных клеток преобладают фиброциты и фибробласты.

Плотная волокнистая оформленная соединительная ткань сформирована толстыми пучками коллагеновых волокон, располагающихся параллельно друг другу. Среди клеток преобладают фиброциты.

Специальные виды тканей

Ретикулярная ткань - специализированная соединительная ткань, входящая в виде стромы в состав кроветворных тканей миелоидной и лимфоидной. Состоит из ретикулярных клеток и ретикулярных волокон.

Ретикулярные клетки - крупные отростчатые фибробластоподобные клетки, которые своими отростками формируют сеть, составляющую строму кроветворной ткани. Ядро большое, округлое, расположено центрально, светлое с крупными ядрышками.

Цитоплазма слабо базофильная, отростчатая.

Жировая ткань - особый вид соединительной ткани, состоящей преимущественно из жировых клеток - адипоцитов. Зрелые клетки жировой ткани округлой формы с серповидным ядром, оттесненным к периферии, и цитоплазмой, заполненной жировой вакуолью (рис. 3-12).

Пигментная ткань по сравнению с другими видами соединительной ткани обогащена пигментными клетками - меланоцитами, точнее - меланофороцитами. Много пигментной ткани в радужной оболочке глаза, в коже сосков молочных желез, вокруг заднепроходного отверстия. В связи с высоким содержанием меланина, который может поглощать ультрафиолетовые лучи, пигментные клетки защищают от солнечной радиации.

МЫШЕЧНАЯ ТКАНЬ

Мышечные ткани подразделяют на:

Гладкая мышечная ткань

Гладкая мышечная ткань состоит из клеток, не обладающих поперечной исчерченностью и образующих многочисленные соединения друг с другом. Форма клеток вытянутая или веретенообразная. Ядро эллипсоидной формы, расположено в центральной части клетки.

В органах гладкая мышечная ткань представлена пластами, пучками и слоями гладких миоцитов (рис. 3-13).

Поперечнополосатые мышечные ткани

Поперечнополосатые мышечные ткани представлены скелетной (соматической) и сердечной.

Поперечнополосатая мышечная ткань построена из поперечнополосатых мышечных волокон, имеющих вид симпластов многоядерных клеток (рис. 3-14). Ядра миосимпласта (сравнительно светлые с 1-2 ядрышками, овальные уплощенные, длиной 10-20 мкм) располагаются длинной осью вдоль волокна.

НЕРВНАЯ ТКАНЬ

Нервная ткань состоит из нервных клеток и нейроглии.

Нервные клетки (нейроны)

Нервные клетки (нейроны) имеют отростчатую форму, размеры от 4 до 13 мкм, состоят из тела, отростков и окончаний, образованных отростками. Ядра нервных клеток округлые, светлые, как правило, расположены центрально (рис. 3-15). Длина отростков сильно варьирует (от нескольких микрон до 1,5 м). Отростки соединяются в нервные волокна - миелиновые (покрытые миелиновой оболочкой) и безмиелиновые. Место, где происходит передача импульса с волокна нервной клетки на другие клетки, называется синапсом (рис. 3-16).

Нейроглия

Нейроглия состоит из большого числа гетерогенных элементов, выполняющих опорную, трофическую, разграничительную, барьерную, секреторную и защитную функции.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление - сложная, комплексная защитно-приспособительная сосудисто-мезенхимальная реакция организма на повреждения тканей различными раздражителями как внешними, или экзогенными (например, инфекционный агент, травма, ожог, обморожение, гипоксия), так и внутренними, или эндогенными (очаг некроза, кровоизлияния, продукты распада опухоли, иммунные комплексы и др.).

Воспаление складывается из тесно связанных между собой и последовательно развивающихся фаз.

Помимо мигрирующих в очаг воспаления гранулярных (нейтрофильных, эозинофильных, базофильных) и агранулярных (лимфоцитов и моноцитов) лейкоцитов в воспалительный процесс активно вовлечены следующие клетки.

Клетка может содержать до 100 ядер, однако чаще 20-40 ядер. Цитоплазма обильная эозинофиль-ная. Границы клеток четкие. Гигантские клетки Пирогова-Лангханса, характерные для туберкулеза, отличают от гигантских клеток инородных тел главным образом ядра вытянутой формы с петлистой структурой хроматина, расположенные по периферии клетки (в виде подковы) и перекрывающие друг друга.

ФОРМЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Различают острое и хроническое воспаление. - При остром воспалении в цитологическом препарате преобладают нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы, макрофаги. Острое воспаление может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток.

Основными клеточными компонентами клеточных реакций при иммунопатологических процессах, развитие которых связано с нарушением функции иммунокомпетентной ткани, являются лимфоциты и макрофаги.

Следует учесть, однако, что иммунные реакции присутствуют при воспалении, гиперплазии лимфоидной ткани, сопровождают опухолевые процессы (в цитологическом препарате - молодые формы лимфоидного и плазматического ряда).

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Воспаление тесно связано с регенерацией.

Регенерация - восстановление структурных элементов ткани взамен погибших.

Восстановление структуры и функции может осуществляться с помощью клеточных и внутриклеточных гиперпластических процессов (различают клеточную и внутриклеточную форму регенерации). Для клеточной формы регенерации характерно размножение клеток, для внутриклеточной формы регенерации - увеличение числа (гиперплазия) и размеров (гипертрофия) ультраструктур (например, ядра, митохондрий, рибосом).

Все ткани и органы обладают способностью к регенерации, различны лишь ее формы в зависимости от структурнофункциональной специализации ткани или органа. Так, преимущественно клеточная регенерация характерна для кости, эпидермиса, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, рыхлой соединительной ткани, эндотелия, мезотелия, кроветворной системы, лимфоидной ткани. Цитологическая картина при этом может отличаться значительным количеством молодых форм, что не должно расцениваться как предопухолевая пролиферация.

Клеточная и внутриклеточная регенерация характерна для печени, почек, поджелудочной железы, эндокринных желез, легких, гладких мышц. При этом может наблюдаться некоторое укрупнение клеток, ядер, появление некоторого клеточного и ядерного полиморфизма, что также должно быть адекватно проанализировано врачом. Внутриклеточная регенерация свойственна миокарду, скелетным мышцам, что проявляется укрупнением отдельных клеток и ядер.

Регенерация зависит от уровня дифференцировки ткани, возраста, кровоснабжения и др. Чем выше уровень дифференцировки ткани, тем ниже ее способность к регенерации.

МОРФОГЕНЕЗ РЕГЕНЕРАТОРНОГО ПРОЦЕССА

Морфогенез регенераторного процесса складывается из двух фаз: пролиферации и дифференцировки.

В фазу пролиферации размножаются молодые, недифференцированные клетки. Эти клетки называются камбиальными, стволовыми клетками и клетками-предшественниками. Для каждой ткани характерны свои камбиальные клетки, которые отличаются степенью проли-феративной активности и специализации, но стволовая клетка может быть родоначальником нескольких видов клеток (например, кроветворная ткань, соединительная ткань).

Та же смена гиперплазии ультраструктур путем их дифференцировки («созревания») лежит в основе внутриклеточной регенерации.

Таким образом, регенерация включает в себя взаимосвязанные процессы: пролиферацию - размножение клеток; гипертрофию увеличение объема органа, ткани, клеток, внутриклеточных структур; гиперплазию - увеличение числа структурных элементов ткани и клеток.

МЕТАПЛАЗИЯ

В процессе регенерации тканей может наблюдаться метаплазия.

Метаплазия - переход одного вида ткани в другой (родственный) вид; это трансформация полностью дифференцированной ткани одного типа в полностью дифференцированную ткань другого типа. Возможна только в эпителиальных и частично в соединительных тканях.

В частности, плоскоклеточная метаплазия возникает в связи с предшествующей пролиферацией недифференцированных клеток и начинается с размножения камбиальных клеток, дифференцирующихся в направлении не призматического эпителия, а многослойного плоского эпителия.

Наблюдается метаплазия в дыхательных путях (в патологических условиях однослойный многорядный эпителий трахеи и бронхов переходит в многослойный плоский), выводных протоках слюнных желез, в поджелудочной железе.

Может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия цервикального эпителия. В переходном эпителии может наблюдаться и плоскоклеточная, и железистая метаплазия.

Метаплазия может быть обратима, если ее вызывающие факторы (при патологическом процессе) исчезают.

ДИСТРОФИЯ

Дистрофия - один из видов повреждения, является морфологическим проявлением нарушения клеточного обмена, ведущего к структурным изменениям. На клеточном уровне регистрируют следующие признаки дистрофии - появление зернистости, неравномерное окрашивание, внутриклеточный отек, вакуолизацию (вакуоли не содержат жира и гликогена, а заполнены жидкостью).

Иногда клетка превращается в огромную вакуоль, заполненную жидкостью, при этом отмечается пикноз или лизис ядра.

Жировая дистрофия - накопление липидов в цитоплазме в виде мелких или крупных вакуолей.

Изменения в ядре при дистрофии появляются позднее, чем в цитоплазме. В ядерной мембране наблюдаются отек, неравномерное утолщение или истончение, разрывы. Хроматин конденсируется по краю ядра, становится комковатым. Ядрышки выглядят как компактное тело или, наоборот, как бы расплываются.

ДИСПЛАЗИЯ

Дисплазия - нарушение дифференцировки эпителия (или неэпителиальной ткани) предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток-предшественников, стволовых клеток) с развитием в них атипичной картины (утратой полярности и нарушением гистоструктуры, без инвазии базальной мембраны) с возможностью обратного развития.

В многослойном плоском эпителии базально-клеточная гиперплазия характеризуется гипер- и паракератозом, увеличением митотиче-ской активности с появлением атипических митозов.

При дисплазии железистого эпителия отмечают полиморфизм и гиперхромию ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, изменение функциональной активности клеточных элементов (патологическое ороговение, слизеобразование, изменение секреции гормонов).

В соответствии со степенью пролиферации эпителия и выраженностью атипии выделяют слабую, умеренную и выраженную дисплазию. При этом от степени к степени нарастают полиморфизм и гиперхромия ядер, увеличивается ядерноцитоплазматическое отношение, число митозов и соответственно продукция клеток, сокращается продолжительность их жизни, что ведет к быстрому обновлению клеточной популяции. Степень дисплазии определяется глубиной изменений.

Диспластические пролифераты отличаются значительно более пестрым клеточным составом, чем раковые опухоли в начальных фазах роста. Так, в очагах микроинвазивного рака дифференцировка клеток значительно выше, а число митозов, в том числе патологических, меньше, чем в предынвазивном раке.

Рак in situ, предынвазивный, внутриэпителиальный - полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами.

Достоверное единственное отличие предынвазивного рака от инвазивного - видимая сохранность базальной мембраны.

Последовательные изменения ткани в процессе бластомогенеза происходят следующим образом:

Нарастание диспластических изменений не является единственным путем трансформации дисплазированной ткани. Дисплазия может остановиться в своем развитии или исчезнуть совсем, между тем как ждать нормализации (регрессии) предынвазивного рака достаточных оснований нет.

Диспластические изменения возникают в равной мере в неизмененной оболочке, зонах метаплазии, в случаях очагов аденомы (папилломы), при дальнейшем развитии (дисплазия III степени) с высокой частотой эволюционируют в направлении карциномы in situ и инвазивного рака.

Рак in situ, предынвазивный, внутриэпителиальный - полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами. Достоверное единственное отличие предынвазивного рака от инвазивно-го - видимая сохранность базальной мембраны.

Оценка опасности малигнизации доброкачественных опухолей отличается высокой вариабельностью в зависимости от тканевой и органной принадлежности. Вероятность малигнизации тубулярных аденом желудка или толстой кишки высока, в то время как риск озлокачествления гидроаденомы кожи практически равен нулю. Обнаружение диспластических изменений в доброкачественных новообразованиях, так же как и любых других очагов дисплазии, должно считаться показателем возможной малигнизации.

В настоящее время выявление дисплазий, то есть предраковых изменений, а также предынвазивного рака и фоновых процессов (в частности, метапластических), и их своевременное лечение должны способствовать не только ранней диагностике рака, но и его предупреждению.

ОПУХОЛИ

Опухоли (неоплазии) - результат разрастания клеток и тканей организма, не связанный с такими процессами, как гипертрофия, воспаление, регенерация. Иными словами, разрастание ткани не возникает в ответ на повреждение, а является следствием нарушения роста и развития ткани. В отличие от неопухолевых разрастаний ткани неоплазия характеризуется неконтролируемым ростом.

В современной онкологии существует представление, что злокачественное новообразование обычно развивается на фоне предшествующих изменений. Вместе с тем, наряду с гипотезой о предраковых изменениях (см. дисплазии) как о необходимом этапе процесса малигнизации, существует точка зрения о возможности возникновения рака без предшествующих изменений ткани. Основным морфологическим проявлением опухоли является клеточная атипия (рис. 4-1).

Морфологическая атипия опухоли может выразиться в нарушении дифференцировки на органном, тканевом и клеточном уровне.

Нарушения свойственных данному органу тканевых взаимоотношений более характерны для доброкачественных опухолей.

Основой злокачественных опухолей является в первую очередь нарушение клеточной дифференцировки, отражающее проявление опухолевого роста на уровне клетки.

Морфологические признаки атипии опухолевых клеток выражаются в их полиморфизме или, наоборот, мономорфности (последнее особенно характерно для наиболее злокачественных опухолей). Отмечают выраженный полиморфизм ядер, ядрышек и гиперхромию ядер часто с «комковатым» нерегулярным хроматином, полиплоидию, нарушение ядерноцитоплазматического отношения в связи с укреплением ядер, часто обилие митозов с преобладанием среди них патологических.

Наряду с атипией определяются и признаки дифференцировки опухолевых клеток с образованием в них специфических структур. Таким образом, в опухоли можно проследить одновременное протекание двух противоположных процессов: атипии («дедифференцировки», анапла-зии, катаплазии) и дифференцировки. Дифференцировка опухолевых клеток всегда неполная, атипичная и афункциональная, но можно установить тканевую принадлежность опухоли, а часто и ее гистогенез. Если дифференцировка не происходит, говорят о недифференцированных опухолях.

При электронной микроскопии было показано, что в одной и той же опухоли имеются клетки, находящиеся на разных уровнях дифферен-цировки и функционального созревания. В злокачественных новообразованиях можно наблюдать две группы опухолевых клеток.

Соотношение клеток первой и второй группы в различных опухолях может быть очень разнообразным. Структурные и биологические особенности опухоли во многом определяются уровнем дифференцировки, на котором клетка становится источником опухолевого формообразования. Встречаются опухоли, состоящие только из недифференцированных клеток, присутствуют также дифференцированные элементы.

УРОВНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

Существуют следующие уровни дифференцировки.

ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛИ

При установлении гистогенеза опухоли следует учитывать, что характерные черты и свойства ткани сохраняются и при опухолевом росте.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

Неопластичные процессы обладают исключительным разнообразием морфологического и клинического проявления. Исчерпать в классификации все варианты опухолевого роста чрезвычайно трудно.

Одной из важных сторон классификации является номенклатура (терминология, обозначение) опухолей. В номенклатуре опухолей отражено их тканевое происхождение: суффикс «-ома» (от греч. «онкома» - опухоль) добавляют к корням слов, обозначающих ту или иную ткань. Так, опухоль из жировой ткани называют липомой, из хрящевой - хондромой, из мышечной миомой, из гладких мышц - лейо-миомой, из поперечнополосатых мышц - рабдомиомой и т.д.

Некоторые опухоли сохраняют особые, исторически закрепившиеся за ними названия. Так, злокачественная опухоль из соединительной ткани называется саркомой потому, что на разрезе ее ткань напоминает рыбье мясо (от греч. «саркос» - мясо). Злокачественная эпителиома носит название «рак», вероятно, в связи с тем, что первые наблюдения древних врачей относились к раку молочной железы или кожи, прорастающему в окружающие ткани тяжами, напоминающими клешни рака.

Современные классификации исходят главным образом из трех принципов - клинического, морфологического и гистогенетического, которые тесно переплетаются, поскольку на основании морфологической картины опухоли обычно делают клинические заключения, а то или иное клиническое течение опухоли нередко позволяет судить об ее строении.

Одной из предпосылок для сравнительного изучения рака является международное соглашение о гистологических критериях классификации типов рака и о стандартизованной номенклатуре. В настоящее время часто используются различные термины для обозначения одного и того же патологического явления и, наоборот, одним термином обозначают различные поражения. Согласованная на международном уровне классификация опухолей, одинаково приемлемая для терапевтов, хирургов, радиологов, патологоанатомов и статистиков, дает возможность онкологам всех стран сопоставлять данные и облегчает сотрудничество между ними.

В классификации Всемирной организации здравоохранения дана четкая гистологическая характеристика большинства отдельных опухолей. Вместе с тем сохраняется рубрика не классифицируемых новообразований, что очень важно и соответствует уровню диагностических возможностей.

С морфологической точки зрения различают доброкачественные (зрелые) и злокачественные (незрелые) опухоли. Морфологическим критерием доброкачественности или злокачественности опухоли является характер роста.

Современные классификации построены по гистогенетическому принципу с учетом морфологического строения опухоли, локализации, особенности структуры в отдельных органах (органоспецифичности), доброкачественности или злокачественности.

Выделяют следующие группы опухолей:

Морфологическая диагностика заболеваний отличается наибольшей достоверностью и многие старые и новые методы лабораторной диагностики, имеющие очень большое значение, особенно в совокупности, не могут исключить морфологические методы исследования из клинической практики.

Таким образом, цитологическая диагностика - процесс, суммирующий анализ и оценку различных методов исследования, включая клинические данные (например, пол, возраст, анамнез) и данные предшествующих исследований (рентгенологических, эхографических, биохимических).

В качестве примера значения различных показателей можно привести следующее.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Основная задача цитологической лаборатории - выполнение цитологических исследований, для осуществления которых существуют определенные правила и алгоритм проведения. Как и любое лабораторное исследование, цитологическое исследование складывается из трех этапов: преаналитический, аналитический и постаналитический.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для выполнения цитологических исследований необходимы специалисты со средним медицинским образованием, выполняющие преана-литический этап, часть аналитического и постаналитического этапов.

ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ

Компетентность персонала, участвующего в выполнении технологии, должна соответствовать определенным требованиям к образованию, знаниям и умениям специалистов (профессиональному стандарту).

В выполнении технологии цитологического исследования участвуют специалисты со средним медицинским образованием, занимающие должности медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, лаборант, фельдшер-лаборант.

Подготовительную работу по технологии выполняет специалист со средним медицинским образованием, имеющий соответствующий сертификат медицинского технолога, медицинского лабораторного техника (фельдшера-лаборанта или лаборанта).

Средний медицинский персонал проводит прием, макроскопическую оценку качества (макроскопический вид) полученных препаратов или биологического материала, их регистрацию, фиксацию и окрашивание; регистрацию цитологического заключения, архивирование препаратов.

ТРЕБОВАНИЯ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

Требования по безопасности труда при выполнении технологии соответствуют общим правилам безопасности при работе в клинико-диагностической лаборатории согласно ГОСТ Р 50905-2007 (ИСО 15190:2003). Кроме этого, должны быть соблюдены правила биологической безопасности, правила сбора и удаления отходов, правила работы с электроприборами и реактивами, а также правила пожарной безопасности.

ТРЕБОВАНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Все образцы, содержащие биологический материал (жидкости, мазки), потенциально являются источниками патогенных биологических агентов. При работе с ними соблюдают следующие правила:

Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, применяемым при исследовании (электронным весам, микроскопу и т.д.). Все сотрудники лаборатории, работающие с химическими реактивами, должны быть обучены обращению с ними.

Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила по пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.

МАТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ

Для выполнения цитологического исследования необходимы следующие приборы, изделия медицинской техники, другое оборудование (стеклянные изделия), реактивы, красители, расходуемый материал.

АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП

Выполнение технологии включает в себя несколько последовательных этапов:

ТРАНСПОРТИРОВКА И ДОСТАВКА БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Для доставки биологического материала используют специальные контейнеры, по правилам биологической безопасности не допускается контакт биологического материала и бланка направления. Цитологический материал доставляют в лабораторию в ближайшие сроки после его взятия:

Промаркированные стекла должны быть выставлены в штатив-контейнер для транспортировки строго по порядку согласно последовательности бланков-направлений. Пробирки с жидкостью транспортируются в штативах.

ПРИЕМ И РЕГИСТРАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Сотрудник лаборатории, который принимает материал, должен проверить правильность транспортировки, маркировку препаратов, пробирок, оформление направления, отметить характер и количество биоматериала, число присланных препаратов.

При выявлении несоответствия маркировки материала, правильности заполнения направления и прочих недочетов информация об ошибке заносится в бракеражный журнал, а материал с сопроводительным бланком возвращается в лечебнопрофилактическое учреждение для устранения несоответствия.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ С БИОЛОГИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ

Порядок приготовления препаратов мокроты и жидкости для цитологического исследования описан ниже (проводится в цитологической лаборатории).

Жидкость

Мокрота

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПРЕПАРАТА

Правильно приготовленный мазок из нормальной или патологически измененной ткани должен отвечать следующим требованиям.

Правила фиксации препарата

Фиксация мазка проводится в соответствии с методикой.

Для классического цитологического исследования высушенный на воздухе мазок фиксируют в метаноле или красителефиксаторе (по Май-Грюнвальду, по Лейшману). При фиксации мазка происходит коагуляция белка, в результате чего клетки прикрепляются к предметному стеклу. Недостаточная фиксация мазка ведет к некачественному окрашиванию клеток.

Правила окрашивания препарата

Качественное окрашивание позволяет правильно идентифицировать клеточные элементы мазка и оценить их особенности при микроскопии (структуры цитоплазмы, ядра, ядерного хроматина, ядрышек).

При применении любой методики окрашивания мазка важно точно соблюдать последовательность процедур приготовления растворов и временные интервалы в течение процесса окрашивания.

Существующие в продаже партии красителя обеспечивают различную интенсивность окраски препарата. Это обязывает лаборанта опытным путем определять оптимальные концентрации (разведение) и время окрашивания для каждого флакона красителя, которые устанавливают при окрашивании серии препаратов растворами с различной концентрацией красителя, меняя длительность его воздействия.

При приготовлении растворов необходимо учитывать pH воды (6,8-7,2, контроль на pH-метре). Стабильность значений pH обеспечивают буферными растворами.

Для окрашивания мазков подготавливают две емкости:

Для классического цитологического исследования мазки окрашивают следующим образом.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА

Для получения полноценной информации необходимо последовательное микроскопическое изучение всего цитологического мазка. Обзор цитологической картины проводят под малым увеличением (×10), детализацию выбранных объектов - под большим увеличением (×20-40); затем микроскопическое изучение мазка выполняется под иммерсионным объективом (×100).

Начинают исследование при малом увеличении объектива (×10) с изучения полей зрения по краю препарата, продолжают методом «систематического перекрестного двухфазового шага», который позволяет практически без пропуска изучить каждый миллиметр площади препарата.

При исследовании материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре (или при скрининге), осуществляется двухступенчатый просмотр.

ВЫДАЧА ЗАКЛЮЧЕНИЯ. РЕГИСТРАЦИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

Цитологическое заключение регистрируется в лабораторном журнале или электронной версии, которые хранятся в течение 5 лет; бланки с результатами цитологического исследования вклеиваются в историю болезни. При использовании компьютерной техники цитологические заключения вводятся в «электронную» историю болезни.

АРХИВИРОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ

Обязательному архивированию в цитологических лабораториях подлежат препараты с диагнозом и подозрением на злокачественное новообразование или дисплазию; доброкачественные опухоли; пролиферативные процессы; туберкулез; саркоидоз и другие нозологические формы.

Сроки хранения:

Материал, взятый во время пункции, эндоскопии или операции, с достаточным количеством диагностического материала, без патологии (норма), может храниться до 3 лет.

Неадекватный материал - пустые стекла (то есть ситуация, когда не получен диагностический материал), стекла с элементами крови, каплями жира или только с межуточным веществом без клеток - оставляют в архиве на усмотрение заведующего клиникодиагностической лаборатории или главного врача на сроки, оговоренные в соответствующем распоряжении.

СРОКИ ВЫДАЧИ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Цитологический анализ включает обработку присланного материала, приготовление препарата, окраску, микроскопию, трактовку цитологической картины, заключение, в котором дается оценка полученного материала, определяется характер процесса (доброкачественный или злокачественный), при возможности устанавливается нозологическая единица согласно принятым морфологическим классификациям.

Основной задачей цитологического исследования является установление характера патологического процесса, а при наличии опухоли - как можно более ранее ее выявление и определение типа. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает присутствия злокачественного процесса, особенно при получении неадекватного материала.

Существенную роль для правильного заключения играют скорость получения, качество фиксации и окраски исследуемого материала.

Иногда данные цитологического исследования позволяют только констатировать наличие злокачественного новообразования, но не определить тип опухолевых клеток. Однако даже такое заключение оказывается ценным для правильного ведения больного.

Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Сложные и спорные случаи требуют обязательного гистологического подтверждения диагноза.

При оценке цитологических препаратов особое внимание обращают на следующие признаки:

Фон препарата имеет большое диагностическое значение. Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (слизеобразующие аденокарциномы).

Количество клеток в мазке определяется прочностью межклеточной связи, обилием стромы. Богатый клеточный состав бывает при низко-дифференцированных опухолях, гематосаркоме (например, низкодифференцированный рак, опухоль Юинга). Единичные опухолевые клетки встречаются при остеопластической (склеротической) остеогенной саркоме, фиброзирующем раке и др.

Клетки в препаратах могут располагаться разрозненно, в скоплениях, в структурах.

Для доброкачественных поражений характерно правильное, упорядоченное расположение клеток, приблизительно одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру.

Для злокачественных новообразований характерны структуры - комплексы (при раке, опухоли из эпителиальной ткани) или пучки (при саркоме, опухоли из неэпителиальной ткани - соединительной, мышечной, нервной).

Пучки обычно состоят из клеток вытянутой формы, «разбегающихся» в разные стороны (рис. 6-3, 6-4).

Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Так, зрелая клетка плоского эпителия приблизительно в 10 раз больше клетки эпителия желудка или молочной (или щитовидной) железы. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, приблизительно 7 мкм). Если размер ядер меньше эритроцита, они считаются мелкими, если в 1-1,5-2 раза больше эритроцита - средними, в 3-6 раз - крупными, в 7 и более гигантскими.

Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, поэтому при его оценке учитывают степень отклонения соотношения от этого параметра клетки того же типа.

При анализе препарата особое внимание уделяют описанию ядер клеток.

Цитоплазму описывают по следующим критериям: обильная, умеренная, скудная, цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розовофиолетовый, другой), окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения (зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма, другое), признаки секреции, четкость границ (четкие, неровные, сливается с фоном), вакуолизация. Существенным признаком является характер цитоплазмы, наличие включений в ней. Кератоз (ороговение) цитоплазмы позволяет думать о плоскоклеточном ороговевающем раке, наличие гранул меланина - о меланоме.

Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы) является важным признаком злокачественного опухолевого процесса.

Если материала достаточно, клетки сохранные, препарат хорошо приготовлен и окрашен, то часто даже без описания выдают заключение о гистологической форме опухоли с указанием степени дифференцировки (низкодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий рак, остеогенная саркома).

В случаях когда материала недостаточно и цитологическая картина неубедительна для установления конкретного диагноза, выдают описание препарата, отдельных клеточных элементов и (при возможности) их оценку.

НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Наиболее часто в цитологической диагностике анализируют клетки эпителия.

Эпителиальные ткани выстилают поверхности (кожа, слизистые оболочки внутренних органов, серозные оболочки). Эпителий составляет также основную часть желез. Клетки эпителия при различных патологических процессах могут претерпевать различные изменения: реактивные изменения (при воспалении, гормональных, механических воздействиях и других), фоновые процессы (гиперплазия). Существуют так называемые пограничные состояния (предопухолевые процессы, дисплазии), при которых изменения в клетках достаточно сильно выражены и их трудно отличить от злокачественных. Наиболее отличаются от нормальных клетки злокачественных опухолей.

При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличивается число клеток (пролиферация), размер ядер, ядра окрашиваются более интенсивно (гиперхромия ядер). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах, что особенно характерно для железистого эпителия, увеличиваются ядрышки. При некоторых состояниях увеличивается или уменьшается размер клеток, изменяется характер окрашивания цитоплазмы.

При пограничных процессах (состояниях, близких к злокачественным) размер ядер увеличивается значительно, изменяется форма ядер, контуры ядер становятся неровными, ядерная мембрана может неравномерно утолщаться. Хроматин распределен неравномерно, мелкие участки уплотнения чередуются с крупными. Могут увеличиваться ядрышки, или появляются множественные мелкие ядрышки. Могут встречаться многоядерные клетки. Однако в отличие от злокачественных опухолей изменения в разных клетках сравнительно одинаковы (мономорфны).

При злокачественных поражениях отмечают следующие изменения в клеточном составе мазка (рис. 6-5 - 6-14).

НОЗОЛОГИЯ

Нозология (происходит от греч. nosos - болезнь + logos - учение) - учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы их этиологии (происхождения), патогенеза (развития), номенклатуры и классификации. Сложность и многообразие связей между органами, большое число причин, путей и механизмов тканевых поражений составляют объективную предпосылку для выделения нозологических форм, которых насчитывается более 20 тысяч.

Нозологическая форма включает наиболее существенные клинико-анатомические признаки болезни, лежащие в ее основе, причинно-следственные отношения, этиологические, патогенетические, функционально-морфологические факторы.

Кроме нозологических форм существуют синдромы - типовые группы симптомов, выявляющих взаимосвязанность органов, изменение функции которых при патологии отражает нарушение гомеостаза и часто направлено на его восстановление.

Понятие «синдром» отражает ту или иную сторону патогенеза нозологической формы без учета ее этиологии (происхождения). Часть синдромов включают в состав нозологических форм, другие представляют собой самостоятельные категории. Часто синдромы в разных болезнях сходны между собой или даже одинаковы.

Представление о нозологических формах и синдромах не является стабильным, так как отражает уровень развития медицинской науки, в первую очередь знаний по этиологии и патогенезу болезней. По мере накопления информации происходит объединение синдромов или их комплексов в нозологическую форму, а также выделение синдромов, которые могут впоследствии быть включены в другие нозологические формы. Если нет данных по этиологии и патогенезу болезни, то ее нельзя выделить в нозологическую форму. В подобных случаях основываются на клинико-анатомической характеристике процесса.

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Номенклатура - обширный перечень или каталог общепринятых наименований болезней и патологических состояний, используемых врачами для правильного и единообразного обозначения болезней.

Классификация (статистическая классификация) - определенная система распределения и объединения болезней и патологических состояний в группы и классы в соответствии с установленными критериями.

Общепринятая номенклатура болезней имеет большое значение для единообразия и сопоставимости диагнозов и статистической обработки клинических данных (в том числе в международном масштабе). В основе номенклатуры болезней лежат нозологические формы, которые в зависимости от локализации процесса, причинного и других факторов объединяются в группы (классы).

В онкологической практике общепризнанной является международная классификация онкологических заболеваний - МКБ-О, в которой все болезни имеют свой уникальный четырехзначный морфологический код, который заканчивается цифрой, обозначающей характер опухоли:

ТИПЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

Ниже приведены типы цитологических заключений.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Объектом для цитологического исследования могут служить практически все органы и ткани человеческого организма, но чаще анализируют материал шейки матки, молочной железы, выпотные жидкости серозных оболочек, мокроту, материал из органов пищеварительной системы.

В данном пособии мы остановимся на основных для цитологической диагностики видах биоматериалов.

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

СВЕДЕНИЯ ИЗ ОБЩЕЙ АНАТОМИИ

Женская половая система состоит из двух яичников, в которых образуются женские половые клетки (яйцеклетки) и синтезируются гормоны, двух яйцеводов (маточных или фаллопиевых труб), матки, наружных половых органов и двух молочных желез (рис. 7-1).

Яичники представляют собой несколько уплощенные овальные тела длиной 2,5-5,0 см, шириной 1,5-3,0 см, толщиной 0,6-1,5 см. Яичник состоит из коркового и мозгового слоя, покрыт цилиндрическим или кубическим эпителием. Соединительнотканная основа органа (строма) состоит из веретенообразных клеток и волокон. В корковом веществе содержится большое число соединительнотканных клеток, в мозговом - артерии и венозные сплетения. В корковом веществе, в эпителиальных пузырьках (фолликулах) располагаются яйцеклетки (овоциты).

Фаллопиевы трубы - полые образования длиной приблизительно 12 см, соединяющие яичник с маткой. Каждая труба проходит через стенку матки, выходит из нее, постепенно расширяется и заканчивается бахромками вблизи яичника. Стенка маточной трубы состоит из трех слоев - слизистой оболочки, мышечного слоя и серозной оболочки. В слизистой оболочке имеются реснитчатые и секреторные клетки.

Влагалище - мышечно-эластическая трубка, расположенная в малом тазу, верхней частью охватывает шейку матки, а нижним открывается в вульву. У влагалища различают переднюю стенку, которая в верхней трети прилежит ко дну мочевого пузыря, и верхнюю стенку, нижняя часть которой прилежит к передней стенке прямой кишки. Стенки верхней части влагалища, охватывая влагалищную часть шейки матки, образуют вокруг нее узкую щель - свод влагалища.

Матка - полый мышечный орган, в котором развивается зародыш и вынашивается плод. Расположена матка в полости малого таза позади мочевого пузыря и впереди от прямой кишки. Матка имеет грушевидную форму, она уплощена в переднезаднем направлении. От верхнебоковых краев матки отходят широкие маточные связки, в которых располагаются маточные (фаллопиевы) трубы и яичники (рис. 7-2). Анатомически в матке различают дно, тело и шейку.

Матка (также как яичники, маточные трубы и связки) снаружи покрыта серозной оболочкой (брюшиной), состоит из гладкомышечной ткани и внутри выстлана слизистой оболочкой. Полость матки треугольной формы, в верхних углах расположены два отверстия, открывающиеся в маточные трубы, в нижнем углу расположен перешеек - сужение, ведущее в полость канала шейки матки.

Шейка матки является относительно узким нижним сегментом матки. У девочек и девушек она имеет коническую форму, у взрослой женщины - цилиндрическую. Нижняя часть шейки вдается в полость влагалища, поэтому называется влагалищной частью (эктоцервикс). Влагалищная часть шейки матки округлой формы, поверхность ее гладкая, в центре расположен наружный зев.

В шейке матки имеется два отверстия: внутренний зев - отверстие в верхнем отделе, расположенное на границе тела и шейки матки, и наружный зев - отверстие в нижнем отделе, открывающееся во влагалище.

Цервикальный канал (канал шейки матки, эндоцервикс) - узкий, расширен в средней части. Через цервикальный канал полость матки и влагалище сообщаются между собой.

СТРОЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Шейка матки состоит преимущественно из плотной коллагеновой ткани, строма слизистой оболочки содержит много эластических волокон.

Слизистая оболочка эндоцервикса представлена цилиндрическим (призматическим) слизепродуцирующим эпителием, в нем присутствуют реснитчатые клетки. Железы эндоцервикса трубчатые, ветвящиеся, их строение на всем протяжении одинаково: цилиндрический эпителий поверхности слизистой оболочки канала врастает в строму, образуя железы (рис. 7-3).

Железы содержат секрет в виде густой стекловидной слизи, имеющей щелочную реакцию. Щелочная реакция способствует сохранению жизнеспособности сперматозоидов, их продвижению в полость матки. Секреция слизи в овуляцию увеличивается, секрет заполняет церви-кальный канал и образует пробку Кристеллера, которая благодаря бактерицидным свойствам (а также механическим) препятствует проникновению в канал и полость матки микроорганизмов. Если железы закупориваются, а слизь продолжает накапливаться, образуются набо-товы кисты, которые могут выпячиваться на поверхность шейки.

Слизистая оболочка эктоцервикса и влагалища выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. В норме в репродуктивном возрасте эпителий состоит из множества рядов, условно разделенных на базальный, промежуточный, поверхностный слой.

Только нижний (базальный) слой клеток связан с базальной мембраной, клетки в нем располагаются в один ряд (рис. 7-4). Базальные клетки способны делиться, из них развиваются все остальные типы клеток многослойного плоского эпителия. Слой молодых клеток, расположенный над базальным, состоящий из нескольких рядов (нижняя часть промежуточного слоя), называют парабазальным. Размер клеток по мере созревания увеличивается, размер ядер уменьшается (рис. 7-5).

Зона стыка

Область шейки матки, в которой соединяется цилиндрический эпителий эндоцервикса с плоским эпителием влагалищной части, называют зоной стыка, или естественной зоной стыка. Естественная зона стыка расположена у девочки в цервикальном канале, у женщины репродуктивного возраста - на уровне наружного зева. Зона стыка под действием гормональных и других факторов может перемещаться на влагалищную порцию шейки матки. В постменопаузе зона стыка может опять смещаться в цервикальный канал. Появление цилиндрического эпителия на влагалищной порции шейки называют эктопией.

Зона трансформации (превращения)

Под действием содержимого влагалища участок эктопии подвергается физиологическим изменениям, метаплазии в плоский эпителий (рис. 7-6). Участок, покрытый незрелым метаплазированным эпителием, носит название зоны трансформации, или зоны превращения. У женщин репродуктивного возраста зона стыка, как правило, представлена участками естественной зоны стыка и участками зоны трансформации (метаплазированным эпителием). Зона трансформации может располагаться на влагалищной части шейки матки, а может (полностью или частично) уходить в цервикальный канал. У женщин в постменопаузе зона стыка и зона трансформации чаще всего располагаются в цервикальном канале. Зона трансформации является наиболее «опасной» с точки зрения возможности патологических изменений, в том числе рака.

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Период с первого дня менструации до первого дня следующей менструации называется менструальным циклом. Появление первой менструации называют менархе, а прекращение менструаций - менопаузой. Средняя продолжительность менструального цикла - 28 дней, но лишь 10-15% циклов имеют такую длительность. Возможны колебания продолжительности цикла в диапазоне от 18 до 40 дней. Наибольшие изменения продолжительности цикла с максимальными интервалами между менструациями обычно наблюдаются в первые годы после менархе и в период перед менопаузой, когда повышается частота ановуляторных (то есть без овуляции) циклов.

Во время менструального цикла репродуктивные органы претерпевают серию изменений, которые делают возможным развитие яйцеклетки, ее оплодотворение и прикрепление оплодотворенной яйцеклетки в матке. Особенно выраженные изменения происходят в слизистой оболочке тела матки (эндометрии). От гормонального состояния женщины и фазы менструального цикла зависит строение многослойного плоского эпителия влагалища, шейки матки.

В менструальном цикле различают четыре фазы: менструальную, фол-ликулиновую (эстрогенную, пролиферативную), овуляторную и люте-иновую (прогестиновую, секреторную). Эти фазы связаны с созреванием яйцеклетки (рис. 7-7), которое регулируется гонадотропными гормонами гипоталамо-гипофизарной системы. Для нормальной репродуктивной функции необходимо сложное взаимодействие эндокринных желез и органов-мишеней.

Менструальная фаза (фаза десквамации, отторжения эндометрия) наступает в случае, если оплодотворение яйцеклетки не происходит. В эту фазу поверхностный (функциональный) слой слизистой оболочки матки отторгается и вместе с кровью выделяется из половых путей (менструация). Менструальная фаза длится до 3-5 дней.

В фазу пролиферации происходит регенерация слизистой оболочки матки и созревание фолликула с яйцеклеткой. Под влиянием эстрогенов, продуцируемых клетками созревающего фолликула, железы и стро-ма функционального слоя эндометрия восстанавливаются. Эстрогены также стимулируют полное созревание многослойного плоского нео-роговевающего эпителия шейки матки до поверхностных клеток. Эта фаза длится с 5-го дня от начала менструации по 14-15-й день.

Приблизительно в середине менструального цикла (14-15-й день) под действием высокой концентрации эстрогена, резко увеличивается выработка гипофизом лютеинизирующего гормона. Под его влиянием (а также фолликулостимулирующего гормона) происходит овуляция - разрыв фолликула и выход яйцеклетки из яичника.

Секреторная фаза является наиболее стабильной частью цикла. При отсутствии беременности она продолжается в среднем 14 дней и завершается с началом менструации. После овуляции лютеинизирующий гормон вызывает развитие желтого тела в пустом (лопнувшем) фолликуле. Желтое тело вырабатывает свой собственный гормон - прогестерон. Если в течение двух недель оплодотворения яйцеклетки не произошло, желтое тело претерпевает обратное развитие, превращается в «белое тело», прогестерон перестает вырабатываться, слизистая оболочка матки отслаивается во время менструации и цикл повторяется.

Прогестерон тормозит созревание многослойного плоского эпителия шейки матки, если его вырабатывается много, клетки созревают только до промежуточного слоя. В норме такое состояние эпителия характерно для периода беременности, кормления ребенка.

В постменопаузе в связи со снижением выработки половых гормонов созревание эпителия значительно нарушено, эпителий подвергается атрофии.

ПОЛУЧЕНИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Женщин необходимо информировать о значении и необходимости регулярных цитологических исследований, а также об условиях получения полноценного материала, так как неправильное взятие материала и неправильное приготовление препарата могут привести к ошибочному цитологическому диагнозу.

Условия получения полноценного материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют внутриэпителиальные поражения (дисплазии). В связи с тем что дисплазия может располагаться на небольших, ограниченных участках, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки, особенно с зоны трансформации. Число патологически измененных клеток в цитологическом препарате может быть различно, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при скрининге. Цитологическое исследование мазков позволяет выявить внутриэпителиальные поражения на ранних стадиях; благодаря лечению предопухолевых состояний и ранних форм рака в странах, где хорошо отработаны программы массового скрининга, значительно снижается заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Для того чтобы цитологическое исследование оказалось эффективным, необходимо соблюдать все условия, предшествующие получению материала: правильное взятие, фиксация, окрашивание мазков, тщательный просмотр всего клеточного состава препарата и правильная его интерпретация. Кроме того, необходимо соблюдать следующие условия.

Инструменты для взятия материала из шейки матки

С диагностической целью материал получают раздельно из экто- и эндоцервикса с помощью шпателя (из влагалищной порции шейки матки) и специальной щетки (типа Cytobrush) - из цервикального канала. При проведении профилактических осмотров (скрининга рака шейки матки) используют различные модификации шпателя Эйра, поролоновые кубики и другие приспособления. Лучшие результаты дает цитологическое исследование при использовании специальных щеток типа CervexBrush, CYTOPREP, Papette для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала (рис. 7-8, 7-9).

Перед получением материала шейку матки обнажают в «зеркалах», никаких манипуляций с шейкой матки не производят: шейку ничем не смазывают, слизь не удаляют. Щетку вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть щетки по оси цервикального канала. Далее щетку-наконечник поворачивают на 360° (желательно до 3-4 раз по часовой стрелке), достигая тем самым взятия достаточного количества клеток с эктоцервикса и с зоны трансформации. Введение инструмента должно выполняться очень бережно; необходимо стараться не повредить шейку матки. Затем щетку выводят и материал распределяют на стекле (приготовление традиционного препарата). Перенос образца на предметное стекло должен происходить быстро без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. В случае приготовления тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% неопластических состояний исходят из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ, ФИКСАЦИЯ МАЗКОВ, ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ, ОКРАШИВАНИЕ МАЗКОВ

Материал необходимо распределить тонким слоем, важно, чтобы весь он оказался на стекле. При получении материала раздельно из экто- и эндоцервикса его распределяют вдоль или поперек одной из половинок стекла.

Фиксация мазков

Если мазки предполагается окрашивать по методу Папаниколау, их необходимо зафиксировать влажными сразу после получения (влажная фиксация). Фиксацию проводят специальными аэрозолями или фиксатором в капельной форме (фиксатор наносят на влажную поверхность мазка). Можно зафиксировать мазки, поместив их после получения в кювету в 96% этиловом спирте на 10-20 мин. Затем мазки высушивают на воздухе.

Если мазки предполагается окрасить методом Романовского [модификации Лейшмана, Май-Грюнвальда-Гимзе (Паппенгейма)], то их после получения высушивают на воздухе (сухая фиксация). Если предполагается окрашивание гематоксилин-эозином, можно использовать как сухую, так и влажную фиксацию мазков.

Жидкостная цитология

В настоящее время все большее распространение получает метод жидкостной цитологии. Главным отличием данного метода от традиционного является то, что материал не наносят сразу на стекло, а помещают во флакон со стабилизирующим раствором (рис. 7-10 - 7-12). Стабилизирующий раствор обеспечивает сохранение морфологических, иммуноцитохимических и генетических свойств клеток. В лаборатории стандартизируют образец по клеточности и с помощью цитоцентрифуги типа Cytospin, Rotofix подготавливают монослойные препараты. Иногда сначала делают мазки стандартным способом, а остающийся на щетке (шпателе) материал помещают в стабилизирующий раствор и обрабатывают описанным выше методом.

Окрашивание мазков

Каждый из методов окрашивания имеет свои преимущества и недостатки.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК ШЕЙКИ МАТКИ

При адекватном взятии материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала в препарат для цитологического исследования попадают клетки с влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и при наличии плоскоклеточной метаплазии метаплазированный эпителий) и собственно клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий).

Клетки плоского эпителия

Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки (рис. 7-13).

Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято разделять на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные.

Поверхностные клетки

Для поверхностных клеток характерны следующие признаки:

Наиболее зрелые поверхностные клетки располагаются преимущественноразрозненно, цитоплазма с нечетко выраженными складками, при окрашивании по Папаниколау розовая или желтовато-розовая (эозинофильная), нежная, прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена (рис. 7-14).

Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаясь друг на друга. Цитоплазма цианофильная, нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные (рис. 7-15, 7-16).

Промежуточные клетки

В зависимости от степени созревания промежуточные клетки могут иметь разные размеры и форму, но для всех промежуточных клеток общими являются следующие признаки:

Зрелые промежуточные клетки (препикнотичные) отличаютсяот поверхностных размером и структурой ядра. Ядра их пузырьковидные, овальные или округлые, с четкой структурой хроматина, диаметр - более 6 мкм. Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость (рис. 7-17). Менее зрелые промежуточные клетки округло-овальной формы, меньших размеров, ядра имеют такую же структуру, как и в зрелых клетках, цитоплазма более плотная, иногда края ее заворачиваются (навикулярные, ладьевидные клетки). Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток, на поверхностные клетки этот пептический эффект распространяется редко (рис. 7-18 - 7-21).

Парабазальные клетки

Для парабазальных клеток характерны следующие признаки:

Цитоплазма при окрашивании по Папаниколау обычно цианофиль-ная, при окрашивании по Романовскому - базофильная или светлая. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, но в них могут развиваться аутолитические процессы (рис. 7-22 - 7-26). Это приводит к дегенеративным изменениям, и в препаратах появляются клетки с пикнотичными ядрами или «голые» ядра разрушенных клеток.

Базальные клетки

В норме базальные клетки располагаются на базальной мембране в один ряд и практически не попадают в цитологические мазки, так как покрыты несколькими слоями парабазальных клеток и неслущиваются с поверхности. Клетки базального эпителия в мазках могут появляться при гиперплазии базального эпителия (в частности, в постменопаузе).

Клетки цилиндрического эпителия

Клетки цилиндрического эпителия в норме располагаются небольшими группами в виде сотоподобных структур (рис. 7-27 - 7-29), полосок (рис. 7-30 - 7-32).

Для клеток цилиндрического эпителия характерны следующие признаки:

Могут встречаться «бокаловидные» клетки, цитоплазма в которых растянута слизью, иногда в клетках обнаруживаются гранулы секрета. Реже находят мерцательные клетки, их апикальный край имеет уплощение, на нем расположены реснички.

Резервные клетки в норме, как правило, не видны, а определяются при резервноклеточной гиперплазии и при плоскоклеточной метаплазии.

Клетки метаплазированного эпителия

В норме метаплазированные клетки в цитологических препаратах встречаются в небольшом числе или не встречаются. Резервные клетки, незрелые и зрелые метаплазированные клетки практически неотличимы от базальных и парабазальных клеток. Узнаваемы в препаратах так называемые «клетки-паучки», характерные для созревающей плоскоклеточной метаплазии (рис. 7-33).

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Молочная железа является модифицированной потовой железой. До полового созревания и у мальчиков, и у девочек она одинакова и представлена протоками со смешанными концевыми отделами, окруженными скудной соединительной тканью. У мальчиков и мужчин она остается в таком состоянии и называется не молочной, а грудной, у девочек же во время полового созревания развивается в полноценную железу, орган, имеющий развитые эпителиальный (паренхиму) и соединительнотканный (строму) компоненты.

В норме молочная железа после полового созревания состоит из 15-20 сегментов (долей), радиально расположенных сегментов, формирующихся вокруг млечных (выводных) протоков и сходящихся к соску (рис. 7-34). Каждая доля в свою очередь состоит из множества долек, структурных единиц молочной железы. Сосок выстлан многослойным плоским ороговевающим эпителием, переход млечного протока в сосок - многослойным плоским неороговевающим эпителием, крупные млечные протоки представлены двумя рядами цилиндрического или кубического эпителия. Терминальные протоки и ацинусы выстланы однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием.

Молочную железу половозрелой небеременной женщины называют покоящейся в отличие от железы в состоянии активного роста во время беременности. Объем, размер «покоящейся» молочной железы в основном зависит от содержания в ней жировой ткани. Полного развития молочная железа достигает во время беременности.

ВИДЫ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностического заключения по цитологическим препаратам важно получение полноценного материала: он должен быть взят не из окружающих тканей, а из участка поражения. Для установления характера заболевания используют различные методы получения материала.

МАРКИРОВКА, ДОСТАВКА И ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА В ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Цитологический материал доставляют в лабораторию в ближайшие сроки после его получения. Это особенно важно при получении содержимого из кист и любого кровянистого материала. Для доставки необходимо иметь специальные контейнеры для предметных стекол, пробирки (см. выше). Полученный материал доставляют в лабораторию с бланком-направлением, в котором должны быть представлены паспортные данные обследуемой пациентки, диагноз, проведенное лечение, локализация участка, откуда был взят материал и способ его получения.

Лаборант, который принимает материал, должен проверить маркировку препаратов, пробирок, оформление направления, отметить характер и количество биоматериала, число присланных мазков.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ

Правила приготовления препаратов едины вне зависимости от того, делает ли мазок специалист, получивший материал, или его готовят в лаборатории.

Стекла для препаратов нужно использовать новые, стандартного размера, чистые, обезжиренные и сухие.

Хороший мазок должен быть тонким (максимально приближающимся к однослойному), равномерной толщины (неволнообразным) на всем протяжении. Материал распределяют по стеклу краем шлифованного стекла или ребром иглы.

Мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться приблизительно в 1,5 см от другого края; он не должен достигать широкого края; между мазком и широким краем предметного стекла должно оставаться расстояние не менее 0,3 см.

Жидкости, полученные при пункции, тут же центрифугируют, сливают верхний слой центрифугата, а из осадка делают мазки с помощью специального шлифованного стекла или пластинки (методика приготовления препаратов аналогична мазкам крови).

При этом получаются тонкие препараты со щеточкой по краю для цитологического исследования.

Жидкостная цитология

Лучшим способом обработки материала для цитологического исследования является жидкостная цитология.

ФИКСАЦИЯ И ОКРАШИВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ

Мазки можно окрашивать любым из красителей, используемых в цитологической диагностике; наилучшие результаты получают при использовании различных модификаций метода Романовского (по Паппенгейму, Лейшману и др.). После приготовления мазков предварительной их фиксации не требуется, их высушивают на воздухе.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При пункции различных образований молочной железы игла обычно проходит через нормальные структуры молочной железы (дольки, протоки, соединительнотканные прослойки). Именно поэтому в пунктатах часто встречают элементы нормальной ткани молочной железы [эпителиальные клетки протоков и ацинусов, «голые» биполярные ядра, апокринные клетки (онкоциты), пенистые клетки, жировые клетки, фиброциты]. Кроме того, в пунктате могут присутствовать эритроциты, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, гистиоциты, гигантские многоядерные клетки. Фон препарата может быть представлен аморфным материалом (секрет молочной железы, некротические массы, слизь).

КЛЕТКИ ПРОТОКОВ И АЦИНУСОВ

При доброкачественных поражениях разрозненно лежащие эпителиальные клетки с сохранившейся цитоплазмой практически не встречаются; отделившись от структур, они обычно теряют цитоплазму и располагаются в виде овальных «голых» ядер. Такие ядра имеют округлую или овальную форму, размер несколько больший или меньший размера ядер сохранившихся клеток в структурах.

АПОКРИННЫЕ КЛЕТКИ

Апокринные клетки - секретирующие клетки эпителия молочной железы, для которых характерны следующие признаки:

ПЕНИСТЫЕ КЛЕТКИ (МОЛОЗИВНЫЕ ТЕЛЬЦА)

Для пенистых клеток характерны следующие признаки:

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

СВЕДЕНИЯ ИЗ ОБЩЕЙ АНАТОМИИ

Человек на протяжении жизни делает приблизительно 700 млн дыхательных движений.

Органы дыхания представлены дыхательными путями:

Полость рта, ротоглотка, гортань выстланы многослойным плоским неороговевающим эпителием, полость носа цилиндрическим мерцательным эпителием.

Крупные бронхи покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, по мере разветвления бронхов на более мелкие слой эпителия становится тоньше; бронхиолы выстланы однорядным эпителием. Эпителий содержит мерцательные (с большим количеством ресничек) и слизистые клетки. Кроме того, в бронхиальном дереве есть железы, дополнительно продуцирующие слизь. Благодаря движениям ресничек и наличию слизи в эпителии он освобождается от различных веществ, попадающих в дыхательные пути (рис. 7-41). Альвеолы покрыты однорядным эпителием, в котором выделяют клетки двух типов: пневмоциты I типа, осуществляющие газообмен, и пневмоциты II типа, продуцирующие сурфактант, вещество, изменяющее поверхностное натяжение жидкостей и позволяющее легким находиться в расправленном состоянии. В слизистой оболочке брон-холегочной системы рассеяны также нейроэндокринные клетки. При некоторых хронических воспалительных процессах, а также у курильщиков или при действии токсических веществ (профессиональные вредности) многорядный мерцательный эпителий может подвергаться плоскоклеточной метаплазии и поэтому становится функционально несостоятельным, на месте «ковра из ресничек» образуются «проплешины». Такой эпителий может стать «фоном» для развития рака.

ПОЛУЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для цитологического исследования при заболеваниях дыхательной системы могут служить мокрота и материал, полученный при бронхоскопии (отпечатки с биоптатов, соскобы щеткой, бронхо-альвеолярный лаваж).

Мокрота - продукт патологического процесса (заболевания или повреждения) в дыхательной системе, выделяемый при кашлевом толчке или при отхаркивании. К этим выделениям обычно примешаны секреты полости рта, глотки и носовая слизь.

До сбора мокроты необходимо тщательно вычистить зубы, прополоскать рот и глотку водой. Свежевыделенную мокроту, полученную путем откашливания, собирают в чистую сухую широкогорлую склянку, сразу же доставляют в лабораторию. В лаборатории мокроту необходимо немедленно исследовать или хранить до приготовления препаратов для микроскопического исследования в холодильнике. Следует помнить, что через 6-8 ч при комнатной температуре клеточные элементы мокроты разрушаются.

Перед микроскопическим исследованием мокроту тщательно осматривают.

Для приготовления информативных препаратов самым существенным моментом является отбор соответствующих частиц, содержащихся в мокроте, в чашке Петри.

Препараты из материала бронхоскопии, кроме бронхоальвеолярного лаважа, готовят медицинская сестра или врач эндоскопической диагностики после бронхоскопии. Бронхоальвеолярный лаваж доставляют в лабораторию, где его центрифугируют и приготавливают из осадка окрашенные препараты для подсчета форменных элементов.

При различных неопухолевых состояниях в мокроте и материале бронхоскопии обнаруживают клетки цилиндрического эпителия, макрофаги, иногда - метаплазированные клетки (рис. 7-42 - 7-45).

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

СВЕДЕНИЯ ИЗ ОБЩЕЙ АНАТОМИИ

Пищеварительная система включает ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, прямую кишку. Вспомогательными органами служат зубы, язык, слюнные железы, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь и червеобразный отросток слепой кишки - аппендикс (рис. 7-46).

Слизистая оболочка полости рта и пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Желудок покрыт слизеобразующим однорядным, или покровно-ямочным эпителием (рис. 7-47) и содержит множество желез [кардиальные, главные (фундальные), промежуточные, пилорические железы] выделяющих пищеварительные ферменты, соляную кислоту и слизистый секрет (рис. 7-48, 7-49). Основную массу желез желудка составляют главные (фундальные) железы. Они представлены главными, обкладочными, добавочными и нейроэндокринными клетками. Кроме того, в них находятся «стволовые» клетки, благодаря которым происходит постоянное обновление клеток слизистой оболочки.

Главные клетки желудка - цилиндрические, продуцируют предшественник пепсина - пепсиноген. Пепсиноген под действием ионов водорода из соляной кислоты переходит в пепсин, который расщепляет белки до аминокислот.

Обкладочные (париетальные) клетки желудка - крупные клетки с внутриклеточными выводными протоками; активно переносят из внутренней среды во внешнюю ионы водорода, за которыми следуют ионы хлора.

Добавочные или слизистые клетки (мукоциты) желудка, как и покровно-ямочные, - цилиндрические (призматические), продуцируют слизь. Нейроэндокринные клетки, расположенные в области дна железы, синтезируют гастрин, секретин и др. Эти клетки можно дифференцировать в цитологических препаратах с помощью иммуноцитохимических исследований при опухолях [пример - высо-кодифференцированная нейроэндокринная опухоль (карциноид)], когда они в препаратах располагаются полями и имеют характерное строение.

ПОЛУЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для цитологического исследования при заболеваниях желудка служит материал, полученный при гастроскопии (отпечатки с биоптатов, соскобы щеткой). Мазки делает медицинская сестра. Окрашивают препарат по Романовскому или гематоксилин-эозином.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МАТЕРИАЛЕ, ПОЛУЧЕННОМ ПРИ ГАСТРОСКОПИИ

Клетки покровно-ямочного эпителия

Клетки эпителия желез (рис. 7-51)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

МОДУЛЬ 2

МОДУЛЬ 3

МОДУЛЬ 4

МОДУЛЬ 5

МОДУЛЬ 6

МОДУЛЬ 7

МОДУЛЬ 2

1 - г; 2 - в; 3 - д; 4 - в; 5 - в; 6 - б.

МОДУЛЬ 3

1 - в.

МОДУЛЬ 4

1 - д; 2 - в; 3 - а; 4 - а; 5 - б; 6 - д; 7 - д; 8 - г; 9 - а; 10 - б; 11 - а; 12 - г; 13 - д; 14 - г; 15 - в; 16 - д; 17 - в; 18 - г; 19 - б.

МОДУЛЬ 5

1 - г; 2 - в; 3 - е; 4 - г.

МОДУЛЬ 6

1 - е.

МОДУЛЬ 7

1 - б; 2 - а; 3 - в; 4 - г.