Эндокринология: национальное руководство

Определение степени увеличения щитовидной железы, ее консистенции, подвижности относительно окружающих тканей при глотании, наличия или отсутствия в ее толще узловых образований.

Подозрение на заболевания щитовидной железы.

Отсутствуют.

Не требуется.

Наиболее распространенный метод: исследователь находится перед стоящим пациентом. Большие пальцы рук исследователя расположены горизонтально на верхнем крае щитовидной железы. Больного просят проглотить слюну, при этом пальцы врача скользят по поверхности железы.

Пальпация щитовидной железы должна сочетаться с пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

При исследовании щитовидной железы оценивают ее размер, консистенцию (эластичная, плотная), однородность и наличие узлов, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями.

Оценку размеров проводят согласно современной классификации зоба, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г. (табл. 1.9).

Пальпация щитовидной железы - самый простой метод обследования.

Щитовидная железа, как правило, доступна для пальпации, что связано с ее анатомическим положением и достаточно большими размерами. Определяемые пальпаторно размеры щитовидной железы могут не совпадать с истинными по различным причинам, одной из которых является конституция обследуемого пациента. Проще всего ее пальпировать у детей, подростков и женщин, не имеющих избыточной массы тела. Пальпация щитовидной железы затруднена у тучных пациентов, а также у мужчин.

Чувствительность составляет 60,9%. Данные о специфичности отсутствуют. От 20 до 75% узловых образований щитовидной железы не определяются клинически, 20-48% пациентов, у которых есть один пальпируемый узел в щитовидной железе, имеют другие узловые образования, не определяемые при физикальном обследовании.

На результаты пальпации оказывают влияние строение шеи исследуемого, толщина мышц и подкожно-жирового слоя, расположение щитовидной железы.

Пальпацию нельзя считать надежным методом определения размеров щитовидной железы. Процент ошибок этого метода может достигать 40% и более.

Отсутствуют.

Пальпация щитовидной железы является скрининговым методом. Если при пальпации определяются патологические изменения, то для уточнения диагноза показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы.

Молочная железа (mamma) у женщин расположена на передней поверхности грудной клетки от III до VII ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное эпидермиса, относят к железам кожи). Железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой.

Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией груди, которая делится на два листка, охватывающих железу спереди и сзади, и прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки идут радиально к соску, открываясь на его верхушке.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей межреберных артерий, ветвей внутренней грудной артерии, исходящей из подключичной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии, исходящей из подкрыльцовой артерии.

Венозные сосуды идут параллельно артериальным и выходят в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Иннервация молочной железы: ветви межреберных (второго - пятого) и надключичных нервов.

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфоузлов, от внутренних квадрантов лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Помимо этих направлений, лимфа от молочной железы может оттекать по дополнительным путям:

Клиническая диагностика включает сбор анамнеза, анализ симптомов, осмотр и пальпацию молочных желез и зон лимфатического оттока.

Анамнез. Из анамнеза можно получить важные данные. Самыми существенными будут те изменения, которые заставили пациентку обратиться к врачу.

Примерный перечень вопросов, задаваемых пациентке:

Интерес также будут представлять следующие данные: возраст наступления менархе и менопаузы, возраст во время первой доношенной беременности, применение противозачаточных средств и заместительной гормональной терапии (ЗГТ), результаты предшествующих обследований молочных желез.

Осмотр и пальпацию молочной железы лучше всего проводить в один и тот же день менструального цикла, так как в течение этого периода в структуре молочной железы и ее размерах происходят изменения. Наиболее подходящее время для этой процедуры - 5-6-й день от начала менструации, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии. Во время менопаузы данную процедуру необходимо проводить в один и тот же день каждого календарного месяца. Это мероприятие женщина должна проводить ежемесячно, но не чаще, иначе изменения всякий раз могут быть слишком незначительными, чтобы их можно было заметить.

Осмотр и пальпацию молочной железы проводят при хорошем освещении. Перед началом самообследования рекомендуется расслабиться и успокоиться. Относитесь к этому мероприятию как к обычной гигиенической процедуре. Учтите, что большинство изменений, которые можно обнаружить в молочной железе, являются доброкачественными. Процедура самообследования молочной железы состоит из шести этапов, однако при правильном и последовательном выполнении она занимает немного времени.

Первый этап - осмотр белья. Одним из признаков того, что в молочной железе происходят изменения, могут быть выделения из соска. Незначительные выделения из соска могут остаться незамеченными на его поверхности, но оставляют следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корочек.

Второй этап - общий вид молочных желез. Необходимо раздеться до пояса и встать перед зеркалом. Затем свободно опустить руки. Внимательно рассмотрите в зеркале каждую молочную железу. Проверьте, не отмечаются ли какие-то изменения их величины, формы и контуров (учтите, что иногда одна железа может быть немного больше другой; это нормально). Обязательно обратите внимание на симметричность обеих молочных желез: расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах влево и вправо.

Обратите внимание, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных желез в сторону. После этого поднимите руки вверх и еще раз осмотрите в зеркале по очереди каждую молочную железу, обращая внимание на то, смещаются ли они кверху, книзу или в стороны. Обратите внимание на возможные изменения формы желез с образованием возвышений, западаний, втягивания кожи или области соска. Посмотрите, не появляются ли при этих действиях из соска капли жидкости.

Третий этап - состояние кожи. На этом этапе проверяется состояние кожи, покрывающей молочные железы. Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в складку. Обратите внимание на изменения цвета кожи, наличие покраснения всей ее поверхности или отдельных участков, нет ли на ней опрелости, сыпи, изменений в виде "лимонной корки". Прощупайте кожу на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек или бугорков на ее поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности кожи. При этом брать ткань молочной железы в складку между пальцами не следует, так как из-за ее дольчатого строения у женщины может создаться ошибочное впечатление наличия в ее толще опухолевого уплотнения. Молочные железы рекомендуется прощупывать поверхностью ладони с сомкнутыми пальцами в положении стоя.

Четвертый этап - пальпация молочных желез в положении стоя. Этот этап очень удобно проводить во время приема душа или ванны. Намыленные пальцы рук прекрасно скользят по коже молочных желез, что помогает в их прощупывании. Если женщина проводит это обследование в комнате, рекомендуется использовать крем или лосьон. Обследование левой молочной железы проводится при этом правой рукой, а правой - левой рукой.

Пальпация молочных желез проводится подушечками пальцев, а не их кончиками. Для этого сомкните три или четыре пальца. Затем начните ощупывание круговыми проникающими движениями. Большой палец в таком ощупывании не участвует. При больших размерах молочной железы ее надо поддерживать противоположной рукой.

Сначала проводится так называемое поверхностное прощупывание, при этом подушечки пальцев не проникают в толщу молочной железы. Это дает возможность выявить небольшие неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей. После этого проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Такое ощупывание необходимо проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где можно обнаружить увеличенные лимфоузлы.

Пятый этап - пальпация молочных желез в положении лежа. Данный этап является наиболее важной частью самообследования молочных желез, потому что только этим способом можно хорошо прощупать все их ткани. При этом определяют, каковы молочные железы на ощупь под пальцами, и запоминают эти ощущения.

Пальпация молочных желез проводится лежа на твердой, плоской поверхности. Под обследуемую железу можно подложить какой-нибудь валик или жесткую подушечку. Руку следует вытянуть вдоль туловища или завести за голову. Есть два метода пальпации.

Шестой этап - обследование соска молочной железы. Проводя осмотр сосков, необходимо определить, не изменены ли их форма и цвет, нет ли в их области втянутости, мокнутий, изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и область под соском, так как в этой области может быть опухоль. Отметим, что данная зона у женщин довольно чувствительна к ощупыванию и в некоторых случаях может сопровождаться эротическими или, наоборот, неприятными ощущениями.

В конце самообследования молочной железы необходимо осторожно взять сосок большим и указательным пальцем и надавить на него, обращая при этом внимание на наличие выделений из него и на их характер, если они имеются. Если вы считаете, что с момента последнего самообследования произошли заметные изменения в молочных железах, следует незамедлительно обратиться к врачу-маммологу или онкологу.

Конечно, никогда не стоит пытаться ставить себе диагноз самостоятельно, а тем более назначать какое-либо лечение. Отличить рак от разных форм мастопатий может только специалист. Помните о важности данного метода обследования, так как даже злокачественную опухоль можно вылечить, начав лечение на раннем этапе. Не стоит откладывать визит к врачу на потом - от этого может зависеть ваша жизнь.

Обследование молочной железы проводится следующим образом: сначала в положении стоя проводят визуальный осмотр молочных желез в отношении симметрии расположения и размеров, наличия деформаций, кожных изменений.

Следующий этап обследования - это пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов. По нашему опыту, ее необходимо проводить в четырех позициях: стоя с опущенными до пояса и расслабленными в плечевых суставах руками; стоя с приподнятыми и заведенными за затылок руками; лежа на спине с вытянутыми до пояса и расслабленными в плечевых суставах руками; лежа на спине с заведенными за затылок руками. При расслабленных и вытянутых до пояса руках наиболее удобно пальпировать глубокие подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы, надключичные, подключичные и шейные. При заведенных за затылок руках наиболее удобно пальпировать узлы, располагающиеся ближе к поверхности, проводить наружный визуальный осмотр зон периферических регионарных подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов.

Важное значение при обследовании молочной железы имеет методика пальпации молочных желез, особенно правильное положение кисти обследующего. Кисть проводящего пальпацию молочных желез должна быть расположена параллельно поверхности молочной железы, пальцы, с 2-го по 5-й, располагаются вместе, а 1-й палец - под углом 30^o от остальных. Пальпируют молочные железы подушечками и фалангами пальцев. Частой ошибкой при пальпации молочных желез является сгибание пальцев под большим углом в средних фаланговых суставах. Это может привести либо к ошибочному заключению о наличии опухолевидного образования при плотноэластической ткани и нагрубании молочных желез, либо к пропуску мелких опухолевидных образований, особенно располагающихся в глубине молочной железы. Пальцы при пальпации должны быть согнуты в фаланговых суставах незначительно (под углом 10-20^o) и в целом, как и вся кисть, располагаться параллельно поверхности молочной железы. Пальпировать молочные железы следует с центральной зоны и затем по кругу спиралевидно, стараясь по мере возможности проводить полную глубокую пальпацию до грудной стенки. В положении стоя при расположении кистей обеих рук соответственно снизу и сверху железы осторожно ее сжимают с целью установления наличия и характера выделений из соска.

Осмотр обязательно проводить при хорошем освещении.

Врач обращает внимание на:

Далее пациентку просят изменить положение рук: сначала поднять руки над головой (в этом положении более заметны втяжение кожи и асимметрия сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (сокращаются большие грудные мышцы, легче оценить связь объемного образования с мышцами).

Симптом умбиликации - незначительное углубление или западение поверхности молочной железы (признак развивающейся инфильтративной карциномы).

Симптом "лимонной корки" - описание измененного участка кожи молочной железы, покрывающей злокачественное инфильтративное образование.

Пальпация. Пальпацию следует проводить стоя и лежа на спине. Можно рекомендовать проводить последовательную пальпацию органа (квадрант за квадрантом), затем пальпацию регионарных лимфатических узлов.

При выявленном новообразовании в молочной железе нужно описать:

Правильная оценка роста невозможна без его регулярного и точного измерения. По сложившейся в отечественной педиатрической практике традиции именно масса тела, а не рост служит основным показателем здоровья ребенка, и систематическое измерение роста (следовательно, и его оценку) проводят крайне редко. Очень важно использование точного и надежного оборудования для измерения роста, а также соблюдение правильной методики измерения.

При измерении роста необходимо, чтобы ребенок занимал правильное положение, иначе невозможно добиться точности измерений. Проверку правильности установки целесообразно вести снизу вверх. Обувь и носки должны быть сняты. Допустимо оставить тонкие обтягивающие носки, однако если носки или чулки болтаются на ноге и образуют складки, то это может внести погрешность в измерение. Ступни должны касаться друг друга и быть максимально плотно прижаты к полу. Пятки должны касаться опорной планки или стены (зависит от типа ростомера). Ребенок должен стоять прямо, так чтобы ягодицы и лопатки касались задней стенки ростомера. Руки расслаблены и расположены по швам. Голова должна занимать такое положение, чтобы воображаемая линия, соединяющая нижний угол орбиты и отверстие наружного слухового прохода, располагалась горизонтально. Убедившись, что положение ребенка правильное, можно начинать измерение. Измерительную планку плавно опускают на голову. Целесообразно поместить на измерительную планку небольшой груз массой около 0,5 кг, что обеспечивает хороший контакт между планкой и головой и прижимает волосы. После этого ребенка просят сделать глубокий вдох и в этот момент слегка подтягивают голову вверх, поддерживая ее с двух сторон за сосцевидные отростки. Это позволяет несколько растянуть межпозвонковые диски и таким образом уменьшить разницу, возникающую между измерениями ребенка в разное время суток. Удерживая голову в таком положении, ребенка просят выдохнуть и на высоте выдоха производят считывание результата измерения роста с точностью до 1 мм. Указанную процедуру затем повторяют еще два раза и берут среднее значение из трех измерений.

Для достижения точности измерений и их воспроизводимости желательно, чтобы они проводились одним и тем же сотрудником, имеющим специальные навыки. Отдельно следует остановиться на ростомерах, которые должны отвечать определенным требованиям. Измерительная планка ростомера должна быть достаточно широкой, что позволяет легко удерживать голову в правильном положении. Недопустимо, чтобы измерительная планка имела люфт относительно оси ростомера. Перемещение планки должно быть легким и плавным, без рывков. Желательно также, чтобы ростомер имел цифровой указатель, позволяющий напрямую считывать показания измерения. В настоящее время появились измерительные приборы, отвечающие перечисленным требованиям. В качестве примера можно остановиться на механическом ростомере Харпендена (Великобритания, где также выпускают и другое антропометрическое оборудование, например кресла для измерения роста сидя, столики для измерения длины тела детей младшего возраста и т.д.). Несмотря на то что современные ростомеры отличаются высокой надежностью, целесообразно ежедневно проверять их настройку с помощью какого-нибудь эталона, например обычной метровой линейки. При соблюдении методики измерения и правил эксплуатации можно добиться точности измерений роста 2-3 мм.

У детей младшего возраста, а также в тех случаях, когда ребенок вследствие каких-либо причин не может стоять прямо, длину тела измеряют в положении лежа. Такое измерение проводят два человека: один фиксирует положение головы, другой следит, чтобы спина и ноги касались стола, тогда как ступни всей поверхностью упирались в измерительную планку.

Оценку индивидуальных антропометрических показателей проводят путем их сопоставления с возрастными нормами. При оценке роста широкое распространение получили так называемые перцентильные ростовые кривые, построенные на основании данных антропометрических обследований здоровых детей различного возраста, отдельно мальчиков и девочек (рис. 1.1).

Перцентиль (или центиль) показывает, какой процент чисел числового ряда имеет значение ниже заданного. Например, если рост ребенка соответствует 25-й перцентили, то 25% детей в популяции того же пола и возраста имеют рост ниже этого значения, а 75% - выше. Следовательно, 50-я перцентиль соответствует середине ряда (или медиане), которая при нормальном распределении совпадает со средним арифметическим. Таким образом, перцентиль показывает место конкретного показателя (например, роста) относительно всего числового ряда (роста в популяции). Как правило, на кривых, используемых в антропометрии, отображается 2, 9, 25, 50, 75, 91 и 98-я перцентили. В отношении роста условно принято, что значения, располагающиеся между 2-й и 98-й перцентилями, т.е. охватывающие 96% чисел популяционного ряда, - диапазон нормальных колебаний. Таким образом, если рост ниже 2-й перцентили, принято говорить о низкорослости, выше 98-й перцентили - о высокорослости.

Так как в течение одного года и даже шести месяцев жизни ребенка рост может претерпевать значительные изменения, при сопоставлении роста с возрастными нормами недопустимо округлять возраст до целых чисел. В связи с этим в детской эндокринологии принято использовать такой показатель, как "хронологический возраст", который представляет собой возраст, рассчитанный с точностью до десятой части года. Хронологический возраст может быть рассчитан по специальной таблице (табл. 1.10). При этом год записывают как целое, а число и месяц - в виде десятичного остатка, определяемого по таблице. Например, если текущая дата 25.10.2007, а дата рождения ребенка 07.04.1999, то хронологический возраст будет равен 2007,813-1999,263=8,55.

В определенных ситуациях, особенно при проведении статистических расчетов, вместо соотношения индивидуального значения роста к определенной перценти-ли бывает удобнее оценить, насколько оно отличается от среднего. Для этой цели используют так называемый коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score - SDS), показывающий, сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет разница между средним арифметическим и заданным числом. Расчет SDS роста производят по следующей формуле:

где x - рост ребенка; X - средний рост для данного пола и хронологического возраста; SDS - стандартное отклонение роста для данного пола и хронологического возраста.

При нормальном распределении числового ряда (что характерно для роста) 2-я перцентиль приблизительно соответствует -2 SDS, а 98-я - +2 SDS.

Наряду с анализом перцентильного распределения роста и расчетом SDS чрезвычайно важно сопоставить рост ребенка с ростом родителей. По возможности рост родителей следует измерить, а не довольствоваться цифрами, сообщаемыми по памяти, которые могут существенно отличаться от истинных. Очень наглядно отобразить перцентильные значения роста родителей на ростовой диаграмме ребенка. При этом на диаграмме для мальчиков откладывают истинный рост отца, а к росту матери прибавляют 13 см (конечный рост мужчин в среднем на 13 см больше, чем рост женщин). На диаграмме для девочек, наоборот, откладывают истинный рост матери, а из роста отца вычитают 13 см. Целевой рост (target height), таким образом, рассчитывают по формулам:

где 4,5 см прибавятся с учетом поправки на акселерацию. В норме целевой рост ребенка может отличаться от расчетного на ±2,6 см.

В норме график роста ребенка в большинстве случаев соответствует какой-то одной перцентили, которая приблизительно совпадает со средней перцентилью роста родителей. Отклонение от конституционально обусловленного перцентильного графика роста всегда свидетельствует о наличии патологического фактора, влияющего на рост.

Снижение роста ниже 3-й перцентили (или до SDS -2) в ряде случаев может происходить в течение нескольких лет. Выявить отклонение от графика роста в более ранние сроки позволяет анализ скорости роста. Как уже отмечалось, темпы роста максимальны в течение первых месяцев жизни, затем они прогрессивно снижаются вплоть до начала пубертатного периода, когда происходит ускорение роста.

По аналогии с перцентильными диаграммами для роста разработаны диаграммы для скорости роста (рис. 1.2). Для оценки скорости роста необходимо иметь как минимум два точных измерения роста, произведенных через определенный промежуток времени. Чтобы уменьшить погрешность при проведении расчетов, желательно, чтобы интервал между двумя измерениями составлял не менее 4-6 мес. При наличии данных роста и хронологического возраста ребенка в момент обоих измерений скорость роста рассчитывают по формуле:

Например, если при первом измерении мальчика в возрасте 7,4 года рост был равен 119,7 см, а при втором измерении в возрасте 8,2 года - 122,3 см, то скорость роста будет равна (122,3-119,7)/ (8,2-7,4)=2,6/0,8=3,25 см в год. Важно подчеркнуть, что при внесении данного показателя на диаграмму скорости роста или при расчете SDS следует брать средний хронологический возраст между двумя измерениями, т.е. (хронологический возраст 1 + хронологический возраст 2)/2.

У детей старше 10-11 лет оценка SDS скорости роста может быть сопряжена со значительными погрешностями ввиду быстрой динамики скорости роста в этом возрастном периоде и разными сроками вступления в пубертат.

Следует отметить, что скорость роста - динамический показатель. Вследствие этого продолжительное снижение скорости роста даже ниже 25-й перцентили неминуемо приведет к постепенному понижению статического роста ниже возрастной нормы.

Наряду с измерением роста или длины тела целесообразно рутинное измерение длины верхнего сегмента тела (рост сидя). Наиболее точно это измерение может быть проведено с помощью специального кресла, позволяющего регулировать высоту сиденья в зависимости от роста ребенка. При его отсутствии можно воспользоваться обычным ростомером с откидным сиденьем или ростомером Харпендена вместе с табуретом известной высоты. При измерении длины верхнего сегмента голова должна быть фиксирована так же, как и при обычном измерении роста. Необходимо следить за тем, чтобы спина всей поверхностью плотно прилегала к вертикальной планке ростомера, образуя с бедрами угол 90^o.

Пропорции тела с возрастом меняются. В связи с этим для оценки пропорций разработаны диаграммы, по которым можно рассчитать SDS отдельно для длины верхнего или нижнего сегмента (рис. 1.3).

Масса тела - параметр, наиболее простой для измерения. Оценку массы тела необходимо проводить только в сравнении с ростовыми показателями. Наиболее информативна для этого оценка SDS для индекса массы тела (ИМТ) (рис. 1.4). В ряде случаев ценная информация может быть также получена при сопоставлении массы тела с толщиной кожной складки. Измерение толщины кожной складки проводят с помощью калипера. Сравнение толщины кожной складки различных участков (под лопаткой, в области трицепса, на животе, на бедрах и т.д.) может дать информацию о перераспределении подкожной жировой клетчатки.

Меньшую практическую значимость для оценки роста имеет исследование таких антропометрических показателей, как окружность головы, окружность грудной клетки, окружность плеча, окружность бедра и т.д. Для их измерения используют обычную сантиметровую ленту. Целесообразность оценки этих параметров обычно диктуется задачами конкретного исследования. Например, динамическое измерение окружности плеч и бедер в сочетании с определением толщины кожной складки может предоставить дополнительную информацию о накоплении или потере жировой ткани в различных участках тела.

Исследование костного возраста имеет, безусловно, важное значение для комплексной оценки роста. Степень созревания скелета может быть оценена по различным костям, однако наибольшую распространенность получило рентгенологическое исследование костей кисти. Выбор кисти с лучезапястным суставом обусловлен наличием множества центров окостенения, что позволяет идентифицировать различные стадии созревания скелета на протяжении всего периода роста.

Существуют различные методы определения костного возраста. В международной практике наиболее распространены методики оценки костного возраста по Грейлиху-Пайлу или Таннеру-Уайтхаузу. При обоих методах оценку производят по рентгенограмме одной левой кисти с лучезапястным суставом. По системе Грейлиха-Пайла костный возраст определяют по атласу путем сопоставления с фотографиями и описаниями рентгенограмм, которые в определенные возрастные периоды различаются не только количеством ядер окостенения, но также и их размерами и взаимным расположением. Каждой рентгенограмме в атласе присвоен фиксированный костный возраст. После выбора по атласу наиболее похожей рентгенологической картины, используя прилагающуюся к фотографии таблицу, можно провести оценку возраста каждой отдельной кости и затем высчитать средний показатель. Метод Таннера-Уайтхауза более трудоемкий. По этой методике, в соответствии с прилагаемыми описаниями и рисунками, поочередно проводят оценку 20 центров окостенения, степень зрелости каждого из которых оценивается в числовом выражении. Затем костный возраст рассчитывают по соответствующей формуле.

Само по себе исследование костного возраста, вне зависимости от метода его определения, имеет относительное значение. Костный возраст может отличаться от хронологического не только при самых различных заболеваниях, но и у здоровых детей, причем эта разница иногда может составлять 2-3 года. Между тем сопоставление костного возраста с ростом ребенка, особенно в динамике, может предоставить необычайно ценную информацию о дальнейшем ростовом прогнозе. Для практических целей очень наглядно нанесение костного возраста на ростовую диаграмму параллельно с результатами измерения роста. В этом случае перцентиль, на которую проецируется костный возраст, позволяет приблизительно оценить потенциальные резервы для роста. Более точно это может быть сделано путем расчета прогнозируемого конечного роста, для которого используются результаты определения костного возраста методами Грейлиха-Пайла или Таннера-Уайтхауза. В первом случае используются таблицы Бейли и Пинно, в последнем - метод Таннера-Уайтхауза, версия 2.

Пубертатный период считают переходным от детства к зрелости. Это время физиологических и психологических изменений, позволяющих физически и социально адаптироваться к самостоятельной жизни. Формирование вторичных половых признаков и начало функционирования половых желез завершают физическое развитие. Своевременное половое созревание - признак нормальной работы репродуктивной системы.

Оценку полового развития проводят визуально с помощью шкалы Таннера (табл. 1.11, 1.12). Стадия I соответствует допубертатному статусу (признаки полового развития отсутствуют), IV-V стадии - половозрелому состоянию. Инициация полового созревания у девочек происходит после 8 лет, у мальчиков на год позже - после 9 лет. Первый визуальный признак начала полового созревания у девочек - развитие молочных желез, у мальчиков - увеличение размеров яичек. Спустя 3-12 мес у детей начинает формироваться вторичное половое оволосение. Оволосение подмышечных впадин происходит значительно позже лобкового. Завершающим этапом полового развития девочек считают появление менструаций - менархе. Столь четкий критерий начала функции половых желез у мальчиков отсутствует. Сперматогенез у мальчиков начинается в 11-15 лет, задолго до завершения развития вторичных половых признаков.

Сроки начала пубертатного периода лимитированы: увеличение молочных желез до II стадии у девочек должно происходить в 8-13 лет, увеличение размеров яичек до II стадии у мальчиков - в 9-14 лет. Средняя продолжительность периода полового созревания составляет 3-4,5 года (см. рис. 1.7). Появление вторичных половых признаков до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков расценивают как ППС. Отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам и отсутствие признаков роста яичек у мальчиков к 14 годам рассматривают как задержку полового созревания.

В популяции детей и подростков славянских национальностей Московского региона (2005) начало полового созревания и развитие вторичных половых признаков, соответствующих II стадии по шкале Таннера, наблюдают у 99,3% девочек к 13 годам и у 99,2% мальчиков к 14 годам. Завершение полового созревания в московской популяции подростков происходит в сроки, соответствующие современным данным европейских стран и США: наступление менархе в среднем в 12,4 года с диапазоном от 11,3 до 13,5 года, развитие молочных желез, соответствующее V стадии по Таннеру, - в 16 лет (15-17), полового оволосения - в 15 лет (14-16). Вторичное половое оволосение у мальчиков достигает зрелой стадии (Pb5) в 16 лет (16-17).

Формирование наружных половых органов и полового оволосения у мальчиков проходит под контролем андрогенов, в основном тестикулярного происхождения. У девочек развитие молочных желез контролируют преимущественно эстрогены, вторичное половое оволосение - андрогены надпочечникового и в небольшой степени овариального происхождения.

Одновременно с увеличением концентрации половых гормонов происходит изменение архитектоники тела: у мальчиков нарастает мышечная масса, у девочек увеличивается содержание жировой ткани и происходит ее перераспределение с отложением в области таза и бедер. Содержание жировой ткани считают критичным для репродуктивной функции даже у взрослых женщин. Наиболее четкий предиктор менархе - ИМТ. R.E. Frisch было введено понятие "критическая масса тела", при достижении которой возможно наступление менархе. В популяции московских подростков масса тела у девочек, сообщивших о наступлении менархе в течение года перед исследованием, составила 51,2±9,5 кг, ИМТ - 20,2±3,3 кг/м² . Наступление менархе вполне вероятно при достижении ИМТ не менее 16,9 кг/м² , веса 41,7 кг и роста 151,4 см ( - 1 SD).

После начала функции половых желез скорость роста достигает максимума, и через два года после менархе у девочек (в 14-15,5 лет) происходит окончательное закрытие зон роста и его прекращение, у мальчиков закрытие зон роста происходит на два года позже. На IV стадии периода полового созревания у подростков усиливается активность сальных и потовых желез, появляются acne vulgaris, самостоятельно проходящие у девушек к 20 годам, у юношей - к 23-25 годам. Изменение тембра голоса у мальчиков также происходит при достижении IV стадии полового созревания. Существует понятие "правильного" прохождения стадий полового созревания: у девочек развитие молочных желез предшествует появлению лобкового оволосения, у мальчиков увеличение яичек предшествует появлению роста волос на лобке. Однако в популяции у 10-30% подростков вторичное оволосение предшествует развитию молочных желез или увеличению яичек (в современной литературе принят термин "неправильный пубертат" или "ускоренное адренархе"). Нарушение последовательности развития вторичных половых признаков может служить предшественником метаболических нарушений. С другой стороны, патологическое значение данного признака становится сомнительным, если его наблюдают у большого количества в принципе здоровых детей.

Вариабельность времени физиологического прохождения стадий пубертатного периода обусловлена различными причинами. Факторы, влияющие на сроки полового созревания, принципиально подразделяются на две группы: немодифицируемые (генетические) и модифицируемые (избыточная масса тела, уровень физической нагрузки, социальные условия, питание). Модифицируемые считаются факторами внешней среды и потенциально поддаются коррекции. Общая тенденция последних 150 лет - уменьшение возраста наступления пубертатного периода, при этом скорость его снижения зависит преимущественно от изменения (улучшения) социальных условий. Оптимальный признак, позволяющий анализировать исторические тенденции развития детей, - возраст менархе, который за прошедшее столетие снизился с 17 до 12 лет (в среднем на 2-3 мес каждое десятилетие). Однако в развивающихся странах еще сохраняются те же отличия в сроках полового созревания (4-5 лет) между подростками одной национальности, но с разным уровнем жизни.

На сроки полового созревания могут повлиять хронические заболевания и ожирение. Увеличение ИМТ на 1 кг/м² у девочки 2-8 лет приводит к снижению возраста наступления менархе на 0,7 лет. Зависимость нелинейная: патологическое ожирение, как и дефицит массы тела, приводит к задержке менархе. Замедление сроков полового созревания у мальчиков с ожирением не настолько выражено, как у их сверстниц, что связано с преимущественным влиянием на ранние этапы пубертатного периода, когда синтетическая активность половых желез невелика. В более зрелом возрасте эндогенные эстрогены уже не могут оказать принципиального влияния на действие андрогенов, и половое развитие на поздних стадиях пубертатного периода проходит своевременно.

Тело человека покрывает большое число волосяных фолликулов. Число фолликулов незначительно меняется с возрастом, но размер фолликула и тип волос зависят от многих факторов и прежде всего от циркулирующих в крови андрогенов. Андрогены определяют такие характеристики волос, как количество, диаметр, текстура, длина, пигментация. До начала пубертата волосы у девочки пушковые (мягкие, непигментированные, менее 0,03 мм в диаметре), сальные железы не развиты. С началом полового созревания и в том числе увеличением уровня андрогенов в волосяных фолликулах андрогензависимых областей тела происходит развитие терминальных волос (жестких, пигментированных, диаметром 0,06 мм и больше, хорошо видимых глазом). Для роста волос в области боковых поверхностей щек, на подбородке требуется значительно более высокий уровень андрогенов, чем, например, для аксиллярных или лобковых волос. В области лба и щек избыточное количество андрогенов приводит к увеличению размера сальных желез и себорее, в то время как волосы остаются пушковыми.

В сыворотке крови женщины с нормальным менструальным циклом обнаруживают следующие андрогены: дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфатированное производное (ДГЭА-С), андростендион, тестостерон и дигидротестостерон. Тестостерон и дигидротестостерон связываются с адрогеновыми рецепторами в тканях, в то время как ДГЭА-С и андростендион не обладают такой способностью; 50% циркулирующего в крови тестостерона образуется путем конверсии в жировой ткани (преимущественно) других стероидов (андростендиона и ДГЭА), оставшийся синтезируется непосредственно из яичников (25%) и надпочечников (25%) (рис. 1.8). Более активный дигидротестостерон образуется из тестостерона локально, в тканях, под действием фермента 5α-редуктазы, поэтому концентрация его в системном кровотоке очень низкая.

Тестостерон (общий тестостерон) в сыворотке крови циркулирует как связанный с белком (белком, связывающим половые стероиды, - БСПС), так и в свободном состоянии. Биологически активной формой общего тестостерона является свободный тестостерон. Повышение свободного тестостерона при нормальных значениях общего тестостерона у женщины с гирсутизмом обычно свидетельствует о снижении БСПС. Таким образом, женщина с гирсутизмом может иметь нормальный уровень общего тестостерона, но повышенный свободный тестостерон.

Гирсутизм является интегральным показателем количества андрогенов в системном и локальном кровотоке, а также чувствительности к ним волосяного фолликула. Корреляция между концентрацией андрогенов в крови и степенью выраженности гирсутизма, как правило, отсутствует. У некоторых женщин избыток андрогенов не вызывает избыточного роста терминальных волос, а приводит к появлению акне, выраженной себорее и алопеции. В случае так называемого идиопатического гирсутизма избыточный рост волос появляется в отсутствие гиперандрогенемии.

Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза - генерализованного избыточного роста волос. Гипертрихоз может быть генетически детерминированным или развиваться в результате употребления некоторых лекарственных средств (ЛС) (глюкокортикоидов, фенитоина, миноксидила, циклоспорина). При гипертрихозе волосы растут диффузно, по всему телу, а не только в андрогензависимых областях. Уровень андрогенов при гипертрихозе нормальный.

Большинство причин гирсутизма - доброкачественные состояния, однако следует помнить, что избыточный рост волос может быть первым признаком серьезного заболевания, в частности андрогенпродуцирующей опухоли.

Самая частая причина гирсутизма - СПКЯ (70-80% всех случаев). СПКЯ подозревают у женщин с клиническими и/или биохимическими признаками избытка андрогенов, нарушением овуляции и/или типичными ультразвуковыми признаками поликистозных яичников (см. "Синдром поликистозных яичников").

ВДКН, вызванная дефицитом 21-гидроксилазы или 11β-гидроксилазы, встречается гораздо реже и составляет примерно 2-4% всех случаев гирсутизма (см. "Врожденная дисфункция коры надпочечников").

Идиопатический гирсутизм определяют как гирсутизм у женщины с нормальным уровнем андрогенов, регулярным овуляторным циклом и нормальной морфологией яичников. Гирсутное число у женщин с идиопатическим гирсутизмом обычно невысокое, от 8 до 15 баллов по шкале Ферримана-Голлвея. Считают, что он может быть наследственным или обусловлен этническими особенностями, которые реализуются через повышенную чувствительность рецепторов к действию андрогенов или увеличенную конверсию тестостерона в дигидротестостерон.

Наряду с идиопатическим гирсутизмом принято также выделять идиопатическую гиперандрогенемию - состояние, при котором у женщины с нормальным овуляторным менструальным циклом и морфологией яичников обнаруживают беспричинно повышенный уровень андрогенов. Идиопатическую гиперандроге-немию находят у 6-15% женщин.

Андрогенсекретирующие опухоли яичников или надпочечников составляют примерно 0,2% от всех причин гирсутизма. Более половины этих опухолей являются злокачественными. Быстрая прогрессия симптомов, наличие пальпируемых образований в животе или малом тазу, а также высокий уровень андрогенов - симптомы, требующие исключения андрогенсекретирующей опухоли.

Многие эндокринные заболевания и синдромы могут сопровождаться гирсутизмом. К ним относятся болезнь и синдром Кушинга, акромегалия, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпролактинемия. Поскольку каждая из перечисленных эндокринопатий имеет, наряду с гирсутизмом, специфические клинические проявления, их диагностика обычно не вызывает трудностей (см. "Болезнь Иценко-Кушинга").

Некоторые ЛС, особенно содержащие андрогены или их производные, могут вызывать гирсутизм (табл. 1.13).

Наконец, некоторые физиологические состояния (беременность, постменопауза) могут сопровождаться развитием слабой степени выраженности гирсутизма.

Гирсутизм сам по себе не является болезнью, поэтому не нуждается в лечении. Лечения требует заболевание, которое стало причиной гирсутизма. Так, при выявлении андрогенсекретирующих опухолей показано хирургическое лечение. Специфическая терапия (главным образом глюкокортикоиды) рекомендуется женщинам с ВДКН (см. "Врожденная дисфункция коры надпочечников"). Лечение гирсутизма при СПКЯ определяется не только наличием других клинических проявлений, но и выбором самой женщины (см. "Синдром поликистозных яичников"). При обнаружении связи гирсутизма с приемом ЛС, которые потенциально могут его вызвать, желательна их отмена. Идиопатическая гиперандрогенемия обычно не требует лечения.

Однако поскольку даже невыраженный гирсутизм сам по себе ассоциирован со значительными психологическими проблемами и снижает качество жизни женщины, в подавляющем большинстве случаев его лечение проводится. Следует заметить, что лечение всегда длительное, если не сказать постоянное, и ни одно из медикаментозных средств не удаляет волосы полностью. В связи с этим обязательными компонентами лечения гирсутизма являются изменение образа жизни и различного рода косметические процедуры удаления волос.

Косметические процедуры (выщипывание и бритье волос, депиляция с помощью кремов, воска, химическая и лазерная депиляция) могут применяться в качестве самостоятельного лечения при слабой и средней степени выраженности гирсутизма или дополнить медикаментозные средства. Большинство из перечисленных процедур требуют повторения, и полного эффекта от них достичь не удается. Следует обратить внимание на тот факт, что, вопреки существующему заблуждению, повторное бритье не сопровождается отрастанием большего количества более грубых волос. Наиболее эффективным считают гальванический или смешанный электролиз, использование даже одной процедуры которого в отдельных местах тела (например, лице) имеет длительный, устойчивый эффект. Процедура должна выполняться только опытным врачом, недостаточный навык может привести к развитию локальных изменений, вплоть до рубцевания.

Женщинам, не планирующим беременность, в качестве первого медикаментозного лечения рекомендуют КОК (см. "Синдром поликистозных яичников").

Возможно, именно антиандрогены (табл. 1.14) являются наиболее эффективной группой препаратов в лечении гирсутизма, однако доказательная база этого пока еще недостаточная.

Спиронолактон (верошпирон^♠) является антагонистом рецепторов не только для альдостерона, но и для андрогенов. Известно, что спиронолактон ингибирует синтез андрогенов в яичниках, надпочечниках и снижает активность 5α-редуктазы. При лечении гирсутизма обычно назначают от 50 до 200 мг спиронолактона в день, чаще 100 мг в день. Побочные эффекты незначительные. Высокие дозы спиронолактона могут вызывать нагрубание и болезненность молочных желез, нарушение менструального цикла, головную боль и полиурию. Антиандрогенный эффект спиронолактона увеличивается при совместном с КОК применении.

Ципротерон - стероидный антиандроген - ингибирует секрецию гонадотропинов и блокирует действие андрогенов путем связывания с их рецепторами.

Доза препарата, рекомендованная для лечения гирсутизма, составляет от 50 до 100 мг/день с 5-го по14-й день вместе с 30 мкг этинил-эстрадиола с 5-го по 25-й день менструального цикла. Однако имеются данные о том, что эффективность низких доз ципротерона (2 мг/сут) сравнима с высокими дозами. Tаким образом, чаще используют 2 мг ципротерона в комбинации с 35 мг этинилэстрадиола. Возможные побочные эффекты: прибавка веса, повышение печеночных трансаминаз, головная боль, нагрубание и болезненность молочных желез, снижение либидо, отеки, изменение настроения.

Флутамид - нестероидный антиандроген, непосредственно ингибирующий рост волос.

Рекомендуемые для лечения гирсутизма дозы - ≤250 мг в день. Из побочных эффектов описывалась гепатотоксичность, но при использовании высоких доз препарата (750-1500 мг в день). Применение небольших доз (62,5-250 мг в день) у женщин с СПКЯ не сопровождалось гепатотоксичностью, однако при лечении флутамидом рекомендуют выполнять оценку печеночных ферментов.

Финастерид - ингибитор 5α-редуктазы, блокирует внутриклеточную конверсию тестостерона в дигидротестостерон. В дозе 2,5-5 мг/сут безопасен и эффективен в лечении гирсутизма. По некоторым данным, эффект финастерида сравним с эффектом спиронолактона.

При назначении антиандрогенов необходима эффективная контрацепция из-за опасности тератогенного эффекта этих препаратов.

Метформин довольно широко используют при лечении женщин с СПКЯ, поскольку продемонстрирована роль инсулинорезистентности в развитии этого синдрома (см. "Синдром поликистозных яичников"). Наряду с метаболическими эффектами, метформин показал антиандрогенный эффект, выражающийся в снижении сывороточной концентрации тестостерона и уменьшении степени выраженности гирсутизма, однако этот эффект не сохранялся после отмены препарата. Другие инсулиносенситайзеры, несмотря на продемонстрированную в ряде клинических исследований эффективность в отношении лечения гирсутизма, из-за присущих им побочных эффектов практически не применяются или применяются с осторожностью, в ситуациях крайне выраженной инсулинорезистентности.

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона известны как сильные ингибиторы стероидогенеза в яичниках, однако опыт их применения в лечении гирсутизма крайне ограничен. Поскольку хроническое их назначение вызывает менопаузу, то дополнительно назначают КОК. Стоимость такого лечения очень высока, поэтому его назначают только в тех ситуациях, когда выраженный гирсутизм не поддается лечению перечисленными выше медикаментозными средствами.

В небольших клинических исследованиях показано, что статины снижают уровень андрогенов, улучшают липидный профиль, уменьшают воспаление у женщин с СПКЯ. Однако их длительный эффект в отношении профилактики сердечно-сосудистых болезней неизвестен в этой группе женщин. Более того, длительное их использование женщинами репродуктивного возраста не рекомендуется. Tаким образом, назначение статинов при СПКЯ носит, скорее, экспериментальный характер.

Мониторинг лечения осуществляется главным образом визуально, путем подсчета гирсутного числа. Эффект лекарств оценивают не ранее 6 мес с момента его назначения, а лучше через год.

Сбор анамнеза, как обычно, начинают с жалоб пациента. Некоторые из них настолько характерны для того или иного заболевания, что позволяют поставить предположительный диагноз (например, покраснение век и их зуд могут свидетельствовать о блефарите). Однако бывают жалобы, характерные как для патологии глаз, так и для других заболеваний (например, затуманивание зрения отметят пациенты с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, СД, опухолью мозга).

После сбора анамнеза врач проводит наружный осмотр (при хорошем естественном или искусственном освещении). Осматривают окружающие глазницу части лица. Определяют состояние век, положение глазного яблока в орбите, ширину глазной щели и состояние видимых в ее пределах оболочек глаза. При необходимости применяют пальпацию. При патологических процессах в глазнице, таких как ретробульбарная гематома, орбитальная эмфизема, новообразования, ЭОП, глазное яблоко может резко выстоять из орбиты, что расценивают как экзофтальм (рис. 1.11). Определение степени выстояния глазного яблока (экзофтальмометрию) проводят с помощью экзофтальмометра (рис. 1.12).

Используя метод бокового (фокального) освещения, можно обнаружить более тонкие изменения тканей переднего отрезка глаза (склеры, роговицы), определить величину зрачка, структуру и цвет радужной оболочки.

Биомикроскопия - исследование глаза с помощью щелевой лампы. Метод позволяет оценить состояние переднего и заднего отрезка глаза (стекловидного тела и сетчатки). Специальная диафрагма на осветителе позволяет менять ширину световой щели, что необходимо для получения оптического среза на полупрозрачных и прозрачных тканях. При этом выявляют тончайшие изменения их структуры. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и глазного дна удобнее производить после медикаментозного расширения зрачка.

Офтальмоскопия - метод изучения состояния сетчатки, сосудистой оболочки глаза и диска зрительного нерва, основанный на осмотре глазного дна. Исследование можно проводить с помощью непрямого офтальмоскопа (офтальмоскопия в обратном виде), налобного бинокулярного офтальмоскопа (непрямая бинокулярная офтальмоскопия) с набором собирательных линз, ручного переносного офтальмоскопа и щелевой лампы со специальной линзой (офтальмоскопия в прямом виде).

Офтальмохромоскопия - исследование глазного дна с помощью цветного света (в офтальмоскопе или щелевой лампе используют специальные фильтры).

Независимо от способа осмотр глазного дна производят в определенной последовательности: сначала осматривают область диска зрительного нерва, затем область макулы, а потом периферические отделы сетчатки.

Гониоскопия - метод исследования радужно-роговичного угла глаза (угла передней камеры). Исследование выполняют при глаукоме с помощью щелевой лампы и гониоскопа (рис. 1.13). Последний, представляющий систему зеркал, позволяет видеть корень радужки, склеральную шпору, корнеосклеральную трабекулу, шлеммов канал, определить степень открытия угла, что очень важно при диагностике формы глаукомы.

Офтальмотонометрия - измерение внутриглазного давления (значение выше 24-25 мм рт.ст. опасно для глазного яблока, так как препятствует нормальному кровенаполнению сосудов сетчатки, что ведет к гибели нервных клеток). Исследование выполняют с помощью различных методик:

В норме диск зрительного нерва (рис. 1.15, см. цв. вклейку) круглой или слегка овальной формы, бледно-розового цвета, с четкими границами и углублением в центре (excavatiodisci). Диск - место выхода из глазного яблока волокон зрительного нерва, через его центр входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена (вены всегда шире и темнее артерий, соотношение диаметров 3×2). Область пятна (macula) выглядит как темный горизонтальный овал, а центральная ямка (foveacentralis) - область еще более темной окраски. Ямке соответствует фовеальный рефлекс. Картина глазного дна у разных людей отлична по цвету и рисунку, что зависит от насыщенности пигментом эпителия сетчатки и меланосодержащих клеток сосудистой оболочки.

Эхоофтальмоскопия - исследование глазного яблока и содержимого орбиты с помощью ультразвука. Метод все шире внедряют в офтальмологическую практику. Первые приборы позволяли только оценить длину оси глаза, а современные (рис. 1.16, см. цв. вклейку) конструируют трехмерное изображение всех структур глазницы и позволяют оценивать интенсивность кровотока (3D-цифровой пространственный акустический анализ).

Флуоресцентная ангиография - метод исследования сосудов глаза, основанный на их контрастировании внутривенным введением флуоресцеина натрия и серийном фотографировании, ценный дифференциально-диагностический метод для оценки состояния сетчатки, зрительного нерва и эффективности лазерной коагуляции сетчатки (рис. 1.17).

Оптическая когерентная томография представляет собой современное высокоточное неинвазивное исследование различных структур глаза (в первую очередь сетчатки и диска зрительного нерва). Оптическая когерентная томография является бесконтактным методом, позволяющим специалисту визуализировать ткани глаза с очень высоким разрешением (1-15 микрон), точность которого сравнима с микроскопическим исследованием (рис. 1.18, см. цв. вклейку).

Mатериал для исследования - цельная кровь (венозная или капиллярная), стабилизированная этилендиаминтетрауксусной кислотой.

Стабильность пробы:

Коэффициент пересчета:

Диагностика СД:

Мониторинг СД 1-го типа:

Мониторинг СД 2-го типа:

Расчет усредненной концентрации глюкозы за истекшие 3 мес:

(Diabetes care 2008; 31. 1-6).

Повышение:

Понижение:

Фруктозамин

Фруктозамин - продукт гликирования белков плазмы крови. Содержание фруктозамина отражает колебания концентрации глюкозы в плазме крови в течение предшествующих 2-3 нед. Материал для исследования - сыворотка крови.

200-280 мкмоль/л.

Повышение:

Понижение:

Глюкоза крови

Концентрация глюкозы в крови зависит от скорости поступления в кровоток и утилизации. В артериальной крови содержание глюкозы выше, чем в капиллярной. Это объясняется ее потреблением периферическими тканями.

У здоровых людей этот показатель редко снижается менее 2,5 ммоль/л или повышается более 8,0 ммоль/л, даже сразу после приема пищи.

Концентрация глюкозы в крови - достаточно лабильный показатель. Повторное измерение уровня глюкозы через 15 мин может показать совсем иной результат из-за быстрого изменения концентрации.

В цельной крови концентрация глюкозы меньше, чем в сыворотке/плазме, на 10-12% за счет объема эритроцитов.

Повышение концентрации глюкозы в плазме крови отмечают при:

Конструктивные особенности различных моделей индивидуальных глюкометров служат причиной расхождения получаемых данных на разных моделях и в стационарной лаборатории. Это объясняется двумя основными причинами:

Альбумин в моче (микроальбуминурия)

Экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые значения (микроальбуминурия), - ранний признак развития диабетической нефропатии (ДН). Появление у больных СД постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии ДН в ближайшие 5-7 лет.

Материал для исследования - суточная моча.

0-20 мг/л (0-30 мг 1 раз в сутки).

Другие биохимические показатели

Пробы крови берут в 08:30-11:00. Пробирку с кровью, содержащей этилендиа-минтетрауксусную кислоту и апротинин, немедленно после отбора крови необходимо поместить на лед. Центрифугировать при +4 ^oС. Секреция гормона имеет выраженный суточный ритм.

Подготовки пациента не требуется.

Повышение содержания АКТГ наблюдают при:

Снижение содержания АКТГ наблюдают при:

Альдостерон

Альдостерон - гормон клубочковой зоны коры надпочечников. Это основной минералокортикоид, регулирующий концентрацию натрия и калия и участвующий в поддержании нормального объема внеклеточной жидкости.

Пробы крови берут в 08:30-11:00. Концентрация альдостерона зависит от положения пациента (горизонтальное или вертикальное) и солевой диеты.

Повышение содержания альдостерона наблюдают при:

Снижение содержания альдостерона наблюдают при:

Андростендион

Андростендион - стероидный гормон, предшественник тестостерона и эстрадиола, синтезируется в коре надпочечников и половых железах.

Повышение содержания андростендиона отмечают при:

Снижение содержания андростендиона отмечают при:

17-Гидроксипрогестерон (17-ОН-прогестерон)

17-Гидроксипрогестерон - предшественник стероидных гормонов, основной маркер нарушений стероидогенеза при ВДКН.

Повышение содержания 17-гидроксипрогестерона отмечают при:

Дегидроэпиандростерон

ДГЭА - слабый андроген, образующийся в коре надпочечников (50%), яичниках (20%) или периферических тканях (обратная конверсия из ДГЭА-С). Гормон обладает анаболическим действием, стимулирует синтез белка, увеличивает мышечную массу, контролирует развитие половых признаков и поддержание половых функций. Кроме того, ДГЭА - предшественник более активных андроге-нов - тестостерона и 5α-дигидротестостерона.

Повышение концентрации ДГЭА отмечают при:

Снижение концентрации ДГЭА отмечают при недостаточности функции коры надпочечников.

Дегидроэпиандростерон-сульфат

ДГЭА-С - андроген коры надпочечников, образующийся преимущественно в ее сетчатой зоне (более 90%). ДГЭА-С обладает анаболическим действием, стимулирует синтез белка, увеличивает мышечную массу, контролирует развитие половых признаков и поддержание половых функций.

Содержание гормона у детей снижено по сравнению с таковым у взрослых и зависит от возраста; содержание гормона у пожилых также снижается и зависит от возраста.

Повышение содержания ДГЭА-С отмечают при:

Снижение содержания ДГЭА-С отмечают при недостаточности функции коры надпочечников.

11-Дезоксикортизол

11-Дезоксикортизол - непосредственный предшественник кортизола.

3,5-25,0 нмоль/л.

Повышение при:

Снижение при:

Инсулин

Инсулин - гормон поджелудочной железы, синтезируемый в β-клетках островков Лангерганса; регулятор углеводного и липидного обмена.

Повышение содержания инсулина наблюдают при:

Снижение содержания инсулина наблюдают при:

Концентрация гормона может повышаться под действием:

Концентрация гормона может снижаться под действием:

Инсулиноподобный фактор роста I (соматомедин С)

Инсулиноподобный фактор роста (ИФР) I (соматомедин С) - пептид, секретируемый в печени и других тканях. Соматомедин С - медиатор действия соматотропного гормона (СТГ), стимулирующий гликолиз, а также окисление глюкозы в мыщцах и жировой ткани.

Повышение содержания соматомедина С обнаруживают при акромегалии. Снижение содержания соматомедина С обнаруживают:

Кальцитонин

Кальцитонин - гормон щитовидной железы, синтезируемый парафолликулярными С-клетками. Кальцитонин обладает гипокальциемическим и гипофосфатемическим действием и совместно с паратиреоидным гормоном (ПТГ) поддерживает постоянную концентрацию кальция в крови.

0-10 пг/мл.

Повышение содержания кальцитонина наблюдают при:

Кортизол (гидроксикортизон)

Кортизол - основной гормон коры надпочечников, регулирующий углеводный, белковый и жировой обмен. Наиболее важные физиологические эффекты кортизола: повышение содержания глюкозы крови (усиление глюконеогенеза) и катаболизирующее воздействие, а также противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.

Забор крови производят строго натощак утром в 08:00-09:00 и вечером в 22:00- 23:00. Существует выраженный суточный ритм выброса гормона в кровь.

Повышение содержания кортизола в утренние часы неспецифично и может быть обусловлено:

Нормальное содержание кортизола в утренние часы не исключает синдрома гиперкортицизма. Повышение содержания кортизола в вечерние часы может быть вызвано синдромом гиперкортицизма любого генеза.

Снижение содержания кортизола обнаруживают при:

Нормальные концентрации кортизола не исключают вторичной/третичной НН.

Кортизол свободный в суточной моче

Поскольку суточная экскреция кортизола с мочой не имеет суточного ритма и более достоверно отражает суммарную секрецию кортизола, определение концентрации свободного кортизола в суточной (24 ч) моче можно использовать в качестве метода диагностики гиперкортицизма.

Сбор суточной мочи строго в течение 24 ч.

100-379 нмоль/сут.

Повышение содержания свободного кортизола в моче обнаруживают при:

Кортизол свободный в слюне

Последние исследования продемонстрировали возможность использования для диагностики синдрома Кушинга определение кортизола в слюне в ночное время. По информативности метод превосходит определение свободного кортизола в моче. Особенно удобно использовать определение кортизола в слюне в ночное время у детей, больных с психическими заболеваниями, а также у пациентов, подверженных различным стрессовым факторам, влияющим на функцию коры надпочечников, снижая или повышая концентрацию стероидных гормонов в крови.

Повышение концентрации свободного кортизола в слюне обнаруживают при синдроме гиперкортицизма.

Снижение концентрации свободного кортизола в слюне обнаруживают при:

Микрокровотечения из десен могут вызвать повышение результатов за счет примеси крови в слюне.

Лептин

Лептин - белок, секретируемый адипоцитами. Это важный регулятор энергетического обмена, участвующий в регуляции массы тела.

Снижение содержания лептина отмечают при:

Лютеинизирующий гормон

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) - гормон передней доли гипофиза, стимулирующий овуляцию и активизирующий синтез эстрогенов и прогестерона в яичниках и тестостерона - в семенниках.

Повышение содержания ЛГ обнаруживают при:

Снижение содержания ЛГ обнаруживают при:

Метанефрин и норметанефрин в суточной моче

Метанефрин и норметанефрин - продукты метилирования адреналина и норадреналина, гормонов мозгового слоя надпочечников, симпатической нервной системы и мозга.

Сбор суточной мочи с консервантом (10-15 мл 6N HCl).

Перед анализом необходимо отменить прием гипотензивных препаратов и ингибиторов моноаминооксидазы.

Повышение содержания метанефрина и норметанефрина в моче обнаруживают при:

Незначительное повышение гормонов наблюдают при:

Остеокальцин

Остеокальцин - основной неколлагеновый протеин костного матрикса. В процессе синтеза костной ткани остеокальцин продуцируется остеобластами. Синтез остеокальцина зависит от витамина К (образование остатков γ-карбоксиглютаминовой кислоты) и стимулируется витамином D₃. Остеокальцин - маркер метаболизма костной ткани.

Повышение содержания остеокальцина обнаруживают при:

Снижение содержания остеокальцина обнаруживают:

У детей концентрация остеокальцина физиологически повышена (вследствие быстрого роста), у взрослых зависит от возраста и пола.

Паратиреоидный гормон (паратгормон)

ПТГ секретируется паратиреоидными железами. Наряду с витамином D и остео-кальцином, ПТГ осуществляет мобилизацию кальция и фосфатов из костной ткани и повышает захват кальция в тонком кишечнике и экскрецию фосфатов почками. Постоянство уровня кальция в крови обеспечивается взаимодействием ПТГ и кальцитонина.

15-65 пг/мл.

Повышение:

Фактор, влияющий на определение, - прием глюкокортикоидов и фосфатов.

Прогестерон

Прогестерон - стероид, синтезируемый яичниками, корой надпочечников, желтым телом и плацентой.

Повышение содержания прогестерона отмечают при:

Снижение содержания прогестерона отмечают при:

Пролактин

Пролактин - белковый гормон передней доли гипофиза, играющий основную роль в поддержании лактации и участвующий в регуляции репродуктивной функции. В общем кровотоке пролактин присутствует в виде биологически и иммунологически активной мономерной формы ("малая" форма, около 80%), биологически неактивной димерной формы ("большая" форма, 5-20%) и тетрамерной формы ("очень большая" форма, 0,5-5%).

Повышение содержания пролактина отмечают при:

Повышение концентрации пролактина в сыворотке вызывают:

Выделение пролактина подавляют производные допамина, L-допы и эрготамина.

Пролактин биологически активный

74-390 мЕд/л.

Диагностическое значение подобно диагностическому значению общего пролактина.

Активность ренина

Пробы крови берут в пробирку с этилендиаминтетраацетатом натрия, после чего пробирку с кровью немедленно помещают на лед. Центрифугируют при +4^oС. Гемолизированные или гиперлипемические образцы не используют.

Повышение активности ренина отмечают при:

Снижение активности ренина отмечают при:

Ренин (прямой)

Ренин - протеолитический фермент, один из компонентов ренин-ангиотензиновой системы организма, регулирующей давление крови и водно-солевой обмен. Под действием ренина ангиотензиноген превращается в ангиотензин I, который далее под действием ангиотензинпревращающего фермента переходит в ангиотензин II; последний способствует синтезу и высвобождению альдостерона.

Активная форма ренина образуется в юкстагломерулярных клетках почек из проренина; его образование стимулируется при снижении кровотока в почечных артериях и гипонатриемии.

Пробы крови берут в пробирку с этилендиаминтетраацетатом. Пробирку не охлаждать!

Повышение:

Понижение:

Белок, связывающий половые стероиды (секс-стероид-связывающий глобулин)

БСПС - транспортный белок для тестостерона и эстрадиола. С18-и С19-стероиды, несущие 17α-гидроксильную группу, связываются данным белком достаточно хорошо, в то время как андрогены с 17-кетогруппой (такие как ДГЭА и андростендион) с БСПС практически не связываются. БСПС обладает высокой аффинностью к дигидротестостерону, средней аффинностью к тестостерону и низкой аффинностью к эстрону, ДГЭА, андростендиону и эстриолу.

Повышение содержания БСПС отмечают при:

Снижение содержания БСПС отмечают при:

Соматотропный гормон

СТГ - пептид, выделяемый клетками передней доли гипофиза. Основная функция СТГ - стимуляция роста и развития организма.

Повышение содержания СТГ отмечают при:

Снижение содержания СТГ отмечают при:

С-пептид

С-пептид - один из продуктов биосинтеза инсулина, образующийся при протеолитическом расщеплении молекулы предшественника инсулина - проинсулина.

0,37-1,47 пмоль/л.

Повышение содержания С-пептида наблюдают при инсулиноме; снижение - при искусственной гипогликемии.

С-концевой телопептид (β-CrossLab)

С-концевой телопептид (β-CrossLabs) - продукт деградации коллагена I типа. Содержание С-концевого телопептида определяют для оценки индивидуальных показателей резорбции костной ткани.

Секреция С-концевого телопептида носит суточный ритм с максимальным содержанием утром:

Повышение содержания С-концевого телопептида наблюдают при:

Тестостерон

Тестостерон - основной андроген, отвечающий за развитие вторичный половых признаков у мужчин. Тестостерон поддерживает сперматогенез, обладает анаболическим эффектом, действуя в основном на рост и развитие костей и мышц, стимулирует эритропоэз.

Повышение содержания тестостерона отмечают при:

Снижение содержания тестостерона отмечают при:

Тиреоглобулин

Тиреоглобулин - гликопротеин, в больших количествах синтезируемый тиреоцитами и депонируемый в коллоиде тиреоидных фолликулов. ТТГ, дефицит йода в щитовидной железе и наличие тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов стимулируют продукцию тиреоглобулина. Тиреоглобулин играет решающую роль в синтезе (йодировании) тиреоидных гормонов - трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄).

1,4-74,0 нг/мл.

Повышение содержания тиреоглобулина отмечают при:

Снижение содержания тиреоглобулина отмечают при гипофункции щитовидной железы.

Фактор, влияющий на определение, - присутствие в крови больших количеств антител к тиреоглобулину.

При успешной тиреоэктомии тиреоглобулин в крови отсутствует.

Тиреотропный гормон

ТТГ - гормон передней доли гипофиза, регулирующий секрецию Т₄ и Т₃ щитовидной железой.

0,25-3,5 мЕд/л.

Повышение содержания ТТГ отмечают при:

Cнижение содержания ТТГ отмечают при:

Тироксин общий

Т₄ - основной продукт секреции щитовидной железы; существенный компонент регуляции в системе "гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа". Гормон обладает анаболическим эффектом. Т₄ образуется в щитовидной железе: этот гормон - продукт реакции связывания двух молекул 3,5-дийодтирозина.

Повышение содержания Т₄ обнаруживают при:

Снижение содержания Т₄ обнаруживают при:

Тироксин свободный

Свободный Т₄ - фракция гормона щитовидной железы Т₄, не связанная с белками крови.

10,0-20,0 пмоль/л.

Повышение содержания свободного Т₄ обнаруживают при:

Снижение содержания свободного Т₄ обнаруживают при:

Трийодтиронин общий

Т₃ - основной гормон, контролирующий действие тиреоидных гормонов на различные органы-мишени. Т₃ (3,3',5-трийодотиронин) образуется главным образом вне щитовидной железы, в основном в печени, путем энзиматического 5'-дейодинирования T₄. Соответственно концентрация Т₃ в сыворотке в большей степени отражает функциональное состояние периферической ткани, чем секреторную функцию щитовидной железы.

Повышение содержания общего Т₃ отмечают при:

Снижение содержания общего Т₃ отмечают при:

Трийодтиронин свободный

Фракция гормона щитовидной железы Т₃, не связанная с белками крови.

2,6-5,7 пмоль/л.

Повышение содержания Т₃ обнаруживают при:

Снижение содержания Т₃ обнаруживают при:

Фолликулостимулирующий гормон

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) - гормон передней доли гипофиза, регулирующий и стимулирующий рост и функционирование гонад (яичников и яичек). ФСГ и ЛГ выделяются в пульсирующем ритме гонадотропными клетками аденогипофиза. Совместно с ЛГ ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула в яичниках и биосинтез эстрогенов в фолликулах. У мужчин ФСГ индуцирует развитие сперматозоидов.

Повышение содержания ФСГ отмечают при:

Снижение содержания ФСГ отмечают при:

Эстрадиол

Эстрадиол секретируется в основном в яичниках, небольшое количество гормона вырабатывается тестикулами и корой надпочечников. Эстрадиол отвечает за развитие вторичных женских половых признаков; совместно с прогестинами контролирует все важные женские репродуктивные процессы. Во время беременности большое количество эстрогенов синтезируется плацентой.

Повышение содержания эстрадиола вызывают:

Снижение содержания эстрадиола вызывают:

К настоящему времени накоплены убедительные данные в пользу того, что эндокринная и иммунная системы находятся в тесном взаимодействии и, наряду с нервной, являются основными интегрирующими системами организма.

Целью клинической иммунологии является диагностика первичных и вторичных иммунодефицитных состояний, которые обусловлены рядом синдромов. Выделяют четыре основных иммунопатологических синдрома: аутоиммунный, инфекционный, лимфопролиферативный и аллергический.

Аутоиммунный синдром

Аутоиммунный синдром занимает особое место в эндокринологической клинике в связи с тем, что практически все железы внутренней секреции могут вовлекаться в аутоиммунный процесс, который, как правило, имеет полиорганный характер. Аутоиммунная природа эндокринной патологии выявляется у больных, страдающих болезнью Грейвса, первичной хронической недостаточностью коры надпочечников (болезнь Аддисона), СД 1-го типа и гипогонадизмом аутоиммунной этиологии.

В основе развития аутоиммунных полигландулярных (полиэндокринных) синдромов (АПС), по-видимому, лежат единые иммунные механизмы, которые реализуются у генетически предрасположенных лиц под воздействием ряда провоцирующих факторов.

Из всех вариантов сочетаний аутоиммунных заболеваний наиболее часто встречается сочетание аутоиммунного СД и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. До 50% больных аутоиммунным СД имеют положительные титры антител к ткани щитовидной железы, из них примерно у 50% отмечаются клинические проявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Такое глубокое взаимопроникновение одной патологии в другую, с одной стороны, существенно затрудняет изучение патогенетических механизмов развития каждого из компонентов синдрома, а с другой стороны, делает эту модель поистине уникальной в плане перспектив изучения общих иммунопатологических механизмов.

В зависимости от задач иммунодиагностики все иммунологические показатели можно разделить на две группы: диагностические и прогностические.

Определение специфических аутоантител, их концентрации и длительности циркуляции

Определение специфических аутоантител к основным антигенам, специфичным в отношении аутоиммунных эндокринных и других заболеваний.

Выявление сенсибилизации Т-лимфоцитов к аутоантигенам

О функциональной активности Т- и В-лимфоцитов судят по реакции бластной трансформации с различными митогенами, в частности с фитогемагглютинином. Она характеризует способность лейкоцитов к трансформации и размножению под воздействием антигенов, аллергенов и митогенов. Пролиферативный ответ лимфоцитов на аллергены и антигены дает представление о выраженности специфической сенсибилизации организма. Методом определения реакции бластной трансформации является микроскопия. Нормы для реакции бластной трансформации с фитогемагглютинином - 50-70%. На результаты реакции влияют цитостатики, иммунодепрессанты и кортикостероиды - показатели угнетаются.

Наличие пролиферативного ответа лимфоцитов на определенный антиген дает представление о наличии и выраженности специфической сенсибилизации организма.

Функциональное состояние лимфоидных клеток оценивают также по профилю продуцируемых цитокинов. Перед определением цитокинов лимфоциты пациентов выделяют из периферической крови методом градиентного центрифугирования с использованием смеси фиколл-верографина с плотностью 1,077.

Клетки дважды отмывают фосфатно-солевым буфером с рН 7,2 и ресуспендируют в бессывороточной среде RPMI 1640 ("Панэко", Россия) с добавлением 5% эмбриональной телячьей сыворотки ("Панэко", Россия), 20 мкг/мл гентамицина, 2 мМ L-глутамина и 2 мМ HEPES. Суспензию лимфоцитов в концентрации 10⁶ клеток на 1 мл среды культивируют в пластиковых 24-луночных планшетах (Nunc, Дания) в течение 18-20 ч в СО₂ -инкубаторе. Культивирование лимфоцитов может проводиться без добавок, с митогенами и антигенами. По окончании культивирования плашки центрифугируют, супернатанты каждого образца собирают в разные микропробирки и замораживают при -70 ^oС до момента исследования в них уровня продукции цитокинов. Продукцию цитокинов оценивают методом проточной флюориметрии на двулучевом лазерном автоматическом анализаторе (Bio-Plex Protein Assay System, Bio-Rad, США).

Уровень воспалительной активности в шоковом органе оценивают по уровню продукции провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли-альфа сенсибилизированными специфическими аутоантигенами Т-лимфоцитами.

Исследование иммунных комплексов в биоптатах шоковых органов

Толл-рецепторы представляют собой семейство распознающих рецепторов, которые играют важную роль в системе врожденного иммунитета путем активации провоспалительных сигнальных путей в ответ на внедрение патогенных микроорганизмов. Их активация приводит в дальнейшем к активации клеток врожденной иммунной системы: макрофагов, дендритных клеток, тучных клеток, моноцитов, нейтрофилов, и индукции провоспалительных и противовоспалительных белков, белков острой фазы, костимулирующих молекул. Эти рецепторы участвуют также в формировании специфического иммунного ответа, влияя на механизмы "иммунологической памяти". Кроме того, они играют важную роль в регуляции гемопоэза, влияют на дифференцировку миелоидных стволовых клеток, пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, активируют апоптоз.

Для оценки Толл-рецепторов проводят цитометрический анализ с использованием компьюторных программ. Определяют процент флуоресцирующих клеток и логарифмический показатель интенсивности флуоресценции.

Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов

Определяют в сыворотке периферической крови уровень основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG и IgA) с помощью иммуноферментного анализа либо методом иммунодиффузии.

Исследование показателей Т-клеточного звена иммунитета и субпопуляций В-клеток

Т-лимфоциты. Т-лимфоциты подразделяются на цитотоксические Т-лимфоциты, или Т-киллеры, и Т-хелперы. В настоящее время показано наличие двух типов Т-хелперов: Т-хелперы-1 и -2, активация которых определяет характер иммунного ответа. Т-хелперы-1, с одной стороны, выступают в качестве основного фактора защиты при инфекциях с внутриклеточной локализацией возбудителя и ряде опухолей, с другой стороны, играют ведущую роль в развитии аутоиммунного воспаления. Т-хелперы-1 отвечают за гуморальное звено иммунитета и играют протективную роль при гельминтозах, а также ограничивают тканевые повреждения, вызванные Т-хелперами-1 и макрофагами. Кроме того, данный вид клеток отвечает за формирование атопических реакций. Определяют процентное содержание и абсолютное количество основных популяций лимфоцитов: CD3 общий Т-клеточный маркер, CD4 Т-хелперные клетки, CD8 Т-супрессоры.

Естественные киллеры. Эти клетки относятся к представителям Т-лимфоцитарной линии дифференцировки. Они играют важную роль в механизмах противоопухолевого и противовирусного иммунитета, а также при инфицировании бактериями, локализующимися внутриклеточно. Этот вид клеток оказывает регуляторное влияние на иммунокомпетентные клетки других популяций и их гемопоэтических предшественников. В CD-классификации они известны как CD16- и CD56-маркеры.

В-лимфоциты. Для оценки В-клеточной системы иммунитета определяют процентное содержание и абсолютное количество CD19- или CD20-лимфоцитов.

Для оценки функционального состояния клеточного звена иммунной системы определяют наличие маркеров активации лимфоидных клеток [CD38, CD25, лейкоцитарный антиген человека (human leukocyte antigen - HLA) DR молекулы]; уровень В1-лимфоидных клеток, которые являются продуцентами аутоантител (CD5⁺/CD19⁺), характерных для аутоиммунных процессов (табл. 2.3). Следует подчеркнуть, что данные показатели не оценивают без показателей стандартной иммунограммы.

Оценка фагоцитоза

Фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов периферической крови оценивают по степени поглощения различных частиц. Интенсивность фагоцитоза анализируют с помощью проточной цитометрии или микроскопическими методами.

Фагоцитарную активность клеток крови опрелеляют по степени фагоцитоза Staphylococcus aureus в цельной крови в процентах. В норме для нейтрофилов этот показатель составляет 70-95%, для моноцитов - 70-90%.

Показатели иммунологического анализа крови (общие сведения)

Оценка состояния иммунной системы начинается со сбора анамнеза конкретного пациента, интерпретации показателей лейкоцитарной формулы клинического анализа крови и, наконец, количественной и функциональной оценки иммунологических показателей.

Для комплексной оценки состояния иммунной системы исследуют количественные и функциональные показатели врожденного и адаптивного иммунитета. К показателям врожденного иммунитета относятся показатели системы фагоцитоза, а также показатели системы рецепторов врожденного иммунитета, в частности Толл-рецепторов. Система адаптивного или приобретенного иммунитета является филогенетически более поздней и в связи с этим более специализированной по сравнению с системой врожденных иммунных реакций и включает клеточное и гуморальное звенья.