Фармацевтическое консультирование

Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) у детей - это устойчивые комплексы гастроинтестинальных симптомов, развивающихся из-за комбинации нарушений моторики, висцеральной чувствительности и гомеостаза слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (мукозального гомеостаза) в определенных социально-средовых условиях и/или при наличии психологических личностных особенностей и семейной предрасположенности.

У новорожденных и младенцев функциональные гастроинтестинальные расстройства протекают в виде младенческих срыгиваний, синдрома руминации (повторное попадание пережеванной пищи в ротовую полость и ее повторное проглатывание), циклической рвоты, младенческих колик, функциональной диареи или запора.

У детей и подростков 4-18 лет функциональные гастроинтестинальные расстройства проявляются функциональной тошнотой и рвотой, функциональными расстройствами с абдоминальной болью, функциональными нарушениями дефекации.

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком (рис. 2.1).

Факторы риска функциональных нарушений пищеварения у детей могут быть:

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений стула, являются перенесенная гипоксия (вегето-висцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Патогенез ФРОП рассматривается как взаимодействие нескольких патофизиологических детерминант: нарушения моторики, висцеральной гиперчувствительности, изменения мукозального иммунитета, микробиоценоза кишечника, воспалительного ответа и дизрегуляции оси центральная - энтеральная нервная система (рис. 2.2).

Под влиянием предрасполагающих факторов формируется висцеральная гиперчувствительность, что реализуется гипералгезией (более интенсивным восприятием боли при нормальном пороге восприятия) и/или аллодинией (боль в результате воздействия механических или термических раздражителей, обычно ее не вызывающих), когда вследствие значительного снижения сенсорного порога даже обычные физиологические стимулы воспринимаются как боль или дискомфорт. При этом висцеральная гиперчувствительность при функциональных нарушениях наблюдается во всех отделах ЖКТ и может проявляться в виде общей дисфункции ЖКТ или его иннервации. Формирующийся в периферических рецепторах афферентный ноцицептивный поток поступает в ЦНС, в том числе в подкорковые структуры (лимбическую систему, гипоталамус) и в соответствующие зоны коры, с усилением интенсивности за счет включения дополнительных путей синаптической передачи.

При функциональных нарушениях пищеварения изменяется уровень выработки гастроинтестинальных гормонов (вазоинтестинального полипептида, мотилина, холецистокинина, гастрина), усугубляющих имеющиеся секреторно-моторные нарушения, увеличивается роль биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина). На фоне развивающихся расстройств моторики формируются вторичные изменения, прежде всего в виде нарушений переваривания, всасывания и нарушения микробиоценоза, что усугубляет расстройства моторики, образуя порочный круг.

Большое значение придают нарушениям так называемого мукозального гомеостаза, под которым понимается структурно-функциональный комплекс слизистой оболочки, включающий эпителиоциты, секреторные и иммунокомпетентные клетки, миоциты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и сплетения энтеральной нервной системы, слизь и пристеночную микрофлору.

В обобщенном виде ФРОП можно рассматривать как группу патологических состояний, обусловленных первичным нарушением моторики органов пищеварения, то есть это нарушения функции органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с измененной регуляцией нарушенных функций.

Обязательным критерием всех форм ФРОП является отсутствие анатомических, метаболических и воспалительных изменений отделов ЖКТ, то есть органических причин, которыми можно было бы объяснить имеющиеся клинические проявления. При этом значимую роль играет нарушение гомеостаза слизистой оболочки ЖКТ (прежде всего, воспалительного потенциала и микробной контаминации).

Важно отметить, что симптомы ФРОП могут сопровождаться множественными жалобами не только со стороны ЖКТ, но и со стороны других органов и систем (боли другой локализации, головокружение, утомляемость, нарушения сна и концентрации внимания, потливость и др.). Значительно помочь в выявлении ФРОП у детей старше трех лет могут особенности жалоб, предъявляемых ребенком (табл. 2.3).

Наиболее значимыми ФРОП в раннем детском возрасте являются: младенческая регургитация, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рвота, колики и запоры у детей раннего возраста.

Младенческая регургитация (срыгивание) - обратный заброс съеденной пищи в ротовую полость из пищевода или желудка вскоре после проглатывания при условии хорошего самочувствия ребенка. Физиологическая регургитация после приема пищи отмечается у 50% здоровых детей в возрасте от 3 нед до 12 мес, характеризуется невысокой частотой (не более 2-3 раз в сутки), незначительной длительностью (не более 20 с) и не приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. Данное состояние не требует обращения к врачу. Патологический ΓЭР характеризуется непроизвольным забрасыванием желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Он встречается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой (более 50 раз в сутки) и может привести к повреждению пищевода и формированию внепищеводных проявлений (синдромы поражения дыхательных путей и ЛОР-органов).

Примечание. «-» - симптом не характерен; «+» - слабая выраженность симптома; «++» - умеренная выраженность симптома; «+++» - резкая выраженность симптома; (+) - симптом возможен.

В противоположность сказанному, рвота - это сложнорефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку и рот. Обычно ей предшествует тошнота, сопровождающаяся побледнением, слабостью, головокружением, слюноотделением, потливостью.

Колики у детей раннего возраста - повторные и пролонгированные периоды детского плача, беспокойства или раздражительности у детей младше 5 мес, возникающие без очевидной причины, которые не могут быть предупреждены. При этом отсутствуют признаки нарушения развития ребенка, лихорадка и иные заболевания. Отдельно выделяют колики, выраженные беспокойством, избыточным газообразованием и сопровождаемые плачем. При такой форме ФРОП родители, прежде всего, обращают внимание на чрезмерный плач (у здоровых детей от 20 мин до 3,5 ч в день).

Запоры у детей раннего возраста - затруднение или урежение актов дефекации продолжительностью не менее 2 нед (табл. 2.4).

Как правило, в данном возрасте запоры носят функциональный характер, часто связаны с переходом с естественного вскармливания на адаптированные молочные смеси или употреблением продуктов на основе неадаптированного коровьего молока. Кроме того, выделяют два критических периода, в течение которых ребенок максимально подвержен риску функциональных запоров - период обучения гигиеническим навыкам (конфликтное принудительное приучение к горшку) и период начала посещения ребенком дошкольного учреждения или школы (некомфортные условия опорожнения кишечника).

! Требуется неотложное обращение к врачу в следующих случаях:

! Не следует откладывать обращение к врачу, если имеются:

Лихорадка - симптом, в основе которого лежит типовой патологический процесс, представляющий собой защитноприспособительную реакцию организма в ответ на воздействие патогенных раздражителей (пирогенов) и характеризующийся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма (усиление интенсивности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферонов, стимуляция синтеза антител) и торможении размножения многих микроорганизмов.

Однако лихорадка, как и всякая компенсаторно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития угрожающих патологических состояний у ребенка (обезвоживание, расстройства сердечно-сосудистой и нервной систем, в частности приступы фебрильных судорог). Важную роль в развитии патологических состояний при лихорадке играет и возраст ребенка: чем он младше, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры в связи с высоким риском развития прогрессирующих метаболических нарушений и витальных функций.

С этиологической точки зрения лихорадка подразделяется на инфекционную (включая вакцинальную) и неинфекционную (травмы, опухолевые процессы, иммунопатологические состояния, прием лекарственных препаратов, эндокринопатии, вовлечение гипоталамических зон терморегуляции в структуре неврозов и неврозоподобных состояний).

С позиции патогенеза действие первичных пирогенов (экзогенных этиологических факторов) инициирует образование вторичных (эндогенных) пирогенов, вызывающих перестройку системы терморегуляции. Местом образования вторичных пирогенов являются все фагоцитирующие клетки, а также эндотелиоциты, клетки микроглии. Развитие лихорадки является результатом воздействия вторичных пирогенов на центр теплорегуляции, локализующийся в преоптической зоне гипоталамуса. Действие пирогенов на нейроны гипоталамуса реализуется через образование простагландинов (PGE1 и PGE2), которые в данном случае играют медиаторную роль (рис. 2.3). В нейронах центра терморегуляции они повышают активность аденилатциклазы, что сопровождается повышением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и перестройкой обмена веществ. Это, в свою очередь, приводит к изменению порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и вызывает смещение установочной точки температурного гомеостаза (УТТГ) на более высокий уровень. УТТГ - это механизм, локализующийся в нейронах преоптической области гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры «ядра» тела. В норме верхним пределом является температура 37 °С (37,8 °С в прямой кишке).

Независимо от степени выраженности лихорадки в ней различают три стадии:

Лихорадку можно подразделять в зависимости от продолжительности, степени подъема температуры тела и особенностей ее колебаний на протяжении суток (рис. 2.4, табл. 2.5).

У детей выделяют три основных клинических варианта лихорадки, принадлежность к которым во многом определяет тактику фармакотерапии:

Большинство острых лихорадок у младенцев и маленьких детей обусловлено инфекцией. Самые распространенные причины:

При развитии патологического процесса лихорадочная реакция имеет свои положительные и отрицательные аспекты воздействия на детский организм (табл. 2.6). Следует помнить, что особая выраженность негативных эффектов наблюдается при высокой и гиперпиретической лихорадке.

! В связи с наличием негативных эффектов лихорадки выделяют группу детей, имеющих повышенный риск осложнений лихорадочных состояний, которым требуется консультация врача:

! Требуется неотложное обращение к врачу в том случае, если имеется:

! Не следует откладывать обращение к врачу в следующих случаях:

Оценка степени выраженности боли у ребенка является непростой, но крайне важной задачей, поскольку от этого зависит лечебная тактика. Восприятие боли и ее клинические проявления у детей в зависимости от возраста различаются (табл. 2.8).

Наиболее частыми причинами легкой и умеренной боли в детском возрасте являются следующие.

Боль - серьезный симптом, часто требующий обращения к врачу. В ряде ситуаций консультация врача должна быть незамедлительной.

! Требуется неотложное обращение к врачу в следующих случаях:

! Не следует откладывать обращение к врачу в том случае, если имеется:

Кашель - это один из наиболее частых симптомов, с которым родители обращаются в аптеку. Описание формирования кашлевого рефлекса дано в главе 7, посвященной фармацевтическому консультированию при кашле.

Физиологический кашель у ребенка - нормальное явление в повседневной жизни, основными характеристиками которого являются кратковременность, периодическая повторяемость при отсутствии других симптомов и нарушения функции дыхательных путей.

Здоровый ребенок кашляет от 10 до 20 раз в сутки. Кроме того, в грудном возрасте ребенок кашляет чаще, что связано с микроаспирацией молока при кормлении. Влажный кашель вследствие гиперсаливации может наблюдаться при прорезывании зубов. В возрасте 1-3 года ребенок может кашлять произвольно для привлечения внимания взрослых.

Повышенная частота физиологического кашля в детском возрасте связана с ослабленной функцией мукоцилиарного клиренса (гиперсекреция вязкой слизи бокаловидными клетками, замедляющая перистальтику мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия), что активирует механизм второй линии защиты дыхательных путей, то есть кашлевой рефлекс, обеспечивающий защиту дыхательных путей от слизи и инородных частиц.

Кашлевой рефлекс формируется к концу 3-го месяца жизни ребенка, при этом слизистый трахеобронхиальный секрет образуется уже с момента рождения ребенка. По этой причине в первые 3 мес жизни у ребенка преобладает чихание, обеспечивающее адекватный дренаж трахеобронхиального дерева, а появление кашля расценивается как серьезный патологический симптом, характерный для пороков развития бронхолегочной системы.

В то же время кашлевой рефлекс и у детей старше 3 мес часто бывает неэффективным. Это связано с несовершенством кашлевого рефлекса (полноценный кашлевой рефлекс у детей формируется только к 5-6 годам жизни), низкой частотой колебания ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки респираторного тракта, недостаточностью сокращения гладкомышечных клеток бронхиол, поверхностным дыханием, вязкостью слизи, короткими и узкими дыхательными путями (склонность к развитию бронхиальной обструкции).

Выделяют пять групп факторов, вызывающих кашель у ребенка:

Классификация кашля по его основным характеристикам аналогична таковой у взрослых, однако ряд патологических процессов у детей чаще является причинами кашля (табл. 2.9).

Острый кашель связан в основном с инфекционными процессами в верхних и нижних дыхательных путях. С учетом анатомических особенностей строения гортани для детей характерно более частое инфекционное поражение надгортанника эпиглоттит. Он вызывается гемофильной палочкой, протекает с фебрильной лихорадкой, дисфагией, дисфонией, инспираторной одышкой и звонким кашлем при глотании. В то же время обильная васкуляризация подсвязочного пространства обусловливает легкое возникновение стенозов гортани на фоне острых ларинготрахеитов.

У детей грудного или раннего возраста кашель может являться признаком инородного тела в гортани. В этом случае кашель сухой, надсадный, возникает остро на фоне отсутствия признаков воспаления дыхательных путей. Возможен приступ судорожного или спастического кашли (вследствие раздражения возвратного гортанного нерва). Обычно такой кашель возникает на фоне полного здоровья, во время еды или игры ребенка, а не ночью и заканчивается откашливанием/проглатыванием инородного тела, развитием приступа удушья или же изменением характера кашля на сухой и надсадный, но не спазматический (попадание инородного тела в бронхиальное дерево). В этом случае кашель может носить хронический периодический характер (обратное перемещение инородного тела в крупный бронх или трахею).

Среди основных причин затяжного кашля у детей можно отметить последствия перенесенной ОРВИ - постинфекционный кашель, наблюдаемый у половины детей. Такой кашель связан с постинфекционной чувствительностью кашлевых рецепторов и характеризуется отделением небольшого количества густой мокроты и самостоятельным разрешением в течение 8 нед.

Примечание. РС-инфекция - инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом человека; ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.

Длительный (хронический) кашель в детском возрасте в первую очередь может быть связан с развитием ОРВИ, вызванными респираторно-синцитиальными (РС) и аденовирусами. РС-вирусная инфекция чаще наблюдается в первые 6 мес жизни ребенка. Особенностью вируса является поражение бронхов мелкого калибра и бронхиол, индукция образования симпластов и синцитиев клеток нижних дыхательных путей, способность к размножению и персистенции в иммунокомпетентных клетках. Обычно заболевание разрешается в сроки от 2 до 6 нед, однако возможно и хроническое течение, что проявляется периодическим сухим кашлем и приступами экспираторной одышки.

Еще одной частой причиной хронического кашля у детей (после инфекций дыхательных путей) является синдром постназального затекания слизи (drip-синдром), связанный со стеканием слизи по задней стенке глотки при воспалительных заболеваниях в верхних дыхательных путях. Наиболее частой причиной drip-синдрома у детей является хронический аденоидит, сопровождаемый дыханием через рот, храпом, апноэ во время сна, выделениями из носа, рецидивирующими хроническими отитами вследствие гиповентиляции среднего уха. Причиной drip-синдрома также могут быть хронические рецидивирующие синуситы и аллергический ринит.

Основными проявлениями drip-синдрома являются утренний хронический кашель и ночное покашливание. Это связано со стеканием слизи в гортань в горизонтальном положении ночью, что стимулирует афферентную часть кашлевого рефлекса. При этом днем стекаемая слизь рефлекторно проглатывается, не попадая в гортань и не вызывая кашель.

В ряде случаев хронический кашель у ребенка является проявлением бронхиальной астмы (кашлевой вариант), при этом он может быть единственным симптомом заболевания. Обычно он носит ночной характер или появляется перед пробуждением ребенка. Для таких детей характерна гиперреактивность к аллергенным и неаллергенным стимулам (вдыхание цветочной пыльцы, резко пахнущих и раздражающих веществ, лекарств, дыма и т.д.).

! Тревожные симптомы аналогичны таковым у взрослых (см. соответствующий раздел). Однако следует подчеркнуть необходимость обращения к врачу при развитии кашля у детей в возрасте до 3 мес.

Одна из наиболее сложных проблем современной медицины - фармакотерапия женщин, получающих лекарственные препараты (ЛП) во время беременности и в период лактации.

С наступлением беременности в организме женщины происходит выраженное изменение работы основных систем организма, обмена веществ, гормонального и иммунного статуса, центральной и периферической гемодинамики. Существенные изменения наблюдаются в белковом, углеводном и липидном обменах. Закономерно наступают изменения в минеральном и водном обмене.

Соответственно, у беременных значительным изменениям может подвергаться фармакокинетика и фармакодинамика ЛП. Так, концентрации лекарственных веществ у беременных в крови не соответствуют стандартным. Это обусловлено увеличением скорости клубочковой фильтрации почек, снижением связи препаратов с белками крови, периодами повышения трансплацентарной диффузии. Кроме того, во время беременности изменяется метаболизм ЛП, что обусловлено повышением или снижением активности микросомальных ферментов печени.

Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения лекарственного средства.

При рекомендации ЛП беременным следует учитывать, что препараты делятся на следующие категории:

Большинство ЛП проникают через плаценту за счет диффузии, выраженность которой зависит от размера частиц средства, растворимых в липидах, степени ионизации и связывания с белками, толщины плацентарной мембраны и скорости кровотока в плаценте.

В течении беременности выделяют критические периоды развития - это сроки гестации, когда наблюдается повышенная чувствительность зародыша, эмбриона, плода к действию повреждающих факторов (в том числе медикаментозных):

Неблагоприятное действие препаратов в этом периоде велико и проявляется в нарушении органогенеза;

Один и тот же повреждающий фактор, но действующий в разные сроки беременности, вызывает различные пороки и аномалии развития плода. Однако разные повреждающие воздействия, но действующие в одно и то же время, вызывают однотипные поражения.

Рациональное, эффективное и безопасное лечение у беременных предполагает использование ЛП только с установленной безопасностью и известными путями метаболизма с учетом срока беременности. К сожалению, страх неблагоприятного воздействия лекарственных средств на плод нередко приводит к отказу беременной от необходимой и полностью оправданной терапии, что может представлять угрозу как для матери, так и для плода.

Тактика фармацевтического консультирования в аптеке беременной основана на следующих принципах:

Необходимо тщательно контролировать наличие и соблюдение ограничений к применению лекарственных препаратов в различные периоды беременности, указанные в инструкциях (листках-вкладышах) по применению лекарственных препаратов. Эти указания могут быть сформулированы по-разному, однако фармацевтическому работнику надо четко понимать их смысл для правильного консультирования беременной.

Для обозначения потенциального риска ЛП для плода во многих странах используют различные классификации категорий риска при беременности. Наиболее широкое распространение получила классификация Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA, англ. U.S. Food and Drug Administration), выделяющая 5 категорий риска применения ЛП при беременности:

В 2015 г. FDA реформировала эту систему и заменила для рецептурных и биологических лекарств буквенные категории риска при беременности на маркировку лекарств по системе PLLR (The Pregnancy and Lactation Labeling Rule), подразумевающую использование кратких резюме, включающих в себя описание рисков при использовании лекарственного средства во время беременности и лактации. На безрецептурные средства система PLLR не распространяется.

К сожалению, в нашей стране нет единой классификации потенциальных рисков применения препаратов при беременности, а классификация FDA не является обязательной для указания в инструкции по применению лекарственного средства. Тем не менее необходимая информация о возможности применения препарата при беременности всегда может быть найдена.

Следует учитывать, что информация, изложенная в инструкции по применению препарата одного производителя, не может быть экстраполирована на препарат другого производителя, пусть даже с таким же МНН. Учитывая различия в составлении инструкций по применению, перед рекомендацией препарата беременной всегда следует убедиться, что препарат конкретного производителя разрешен для применения у этой категории женщин.

Важно помнить, что все вышесказанные правила касаются не только «традиционных» препаратов, но и лекарственных растений и извлечений из них. Более того, о влиянии лекарственных растений на организм беременных порой известно гораздо меньше, чем о влиянии «традиционных» лекарственных средств. Ниже представлены некоторые лекарственные растения, не рекомендованные к применению во время беременности:

Таким образом, при фармацевтическом консультировании беременной абсолютно необходима чрезвычайно тщательная оценка преимуществ и недостатков безрецептурных лекарственных средств, которые могут быть использованы, для обеспечения наиболее эффективной и безопасной фармакотерапии с минимальными сопутствующими рисками для ребенка. Очевидно, наиболее обоснованной тактикой в этом случае является «отсроченная фармакотерапия», используемая тогда, когда нефармакологические методы лечения не дают результата или априори не могут помочь.

Запор является наиболее распространенным функциональным расстройством кишечника, которым страдает каждая вторая беременная. Основными причинами запоров у беременных (гестационных запоров) бывают:

Кроме того, запоры могут усиливаться в том случае, если у женщины до беременности уже имелось функциональное расстройство кишечника (например, СРК с преобладанием запоров).

Гестационные запоры обычно характеризуются:

Запоры не только ухудшают качество жизни женщин, но и способствуют развитию дисбиоза кишечника, иммуносупрессии, вторичного колита, нарушения опорожнения желчного пузыря, геморроя и т.д., являются непосредственной причиной серьезных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода.

Более подробно этиология, патогенез, клинические проявления и фармацевтическое консультирование при запорах рассмотрены в главе 6.

Лечение гестационного запора включает как немедикаментозные методы (изменение пищевого, водного и двигательного режима), так и, при их неэффективности, фармакотерапию. Несмотря на то что среди безрецептурных препаратов есть средства, применение которых считается достаточно безопасным при гестационных запорах, - лактулоза, макрогол, подорожника овального семян оболочка, их выбор в той или иной клинической ситуации при беременности лучше доверить врачу.

Частым спутником беременности, даже нормально протекающей, является изжога. Увеличение концентрации прогестерона в крови женщины способствует расслаблению всех гладкомышечных органов, в том числе нижнепищеводного сфинктера, гладких мышц желудка. В результате привратник между пищеводом и желудком не смыкается плотно, что делает возможным развитие ГЭР, то есть заброс желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, возникает замедление опорожнения желудка. Другой причиной рефлюкса является повышение внутрибрюшного давления из-за растущей матки. Следует учитывать, что нередко ГЭР у беременных без предшествующей бронхолегочной патологии может проявляться только кашлем.

Более подробно этиология, патогенез, клинические проявления и фармацевтическое консультирование при изжоге также изложены в главе 6.

Основные сведения по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и фармацевтическому консультированию при ОРВИ и гриппе рассмотрены в главе 11. Однако у беременных имеются значимые физиологические особенности, накладывающие отпечаток как на характер развития инфекционного процесса, так и на объем и характер фармацевтического консультирования.

Развитие физиологической иммуносупрессии беременных является уникальным механизмом защиты тканей плода от разрушения иммунной системой матери. Во время беременности происходит значительная перестройка как гормонального фона женщины, так и иммунологических механизмов. Физиологическая перестройка иммунитета заключается в снижении функций клеточного звена и постепенном нарастании активности гуморального.

При возникновении ОРВИ или гриппа у беременной физиологическая перестройка иммунитета, возникающая в этот период, может способствовать более интенсивной репликации вирусов в организме при развитии инфекционного процесса. Активная репликация при этом сопровождается вирусемией, которая при нарушении фетоплацентарного барьера приводит к трансплацентарной передаче инфекции. Поступивший в организм плода вирус активно реплицируется и распространяется, так как не встречает должного иммунного сопротивления. Последнее обусловлено, с одной стороны, отсутствием на ранних этапах заболевания материнских трансплацентарных специфических антивирусных антител, а с другой - незрелостью иммунитета плода.

Степень поражения плода зависит от интенсивности размножения вируса и периода гестации, в который происходит развитие инфекции. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения, приводящие на ранних сроках беременности к патологии плода, а во втором-третьем триместрах - к его преждевременной потере.

Беременную женщину с гриппом или ОРВИ следует рассматривать как пациентку высокого риска развития тяжелого/осложненного течения заболевания по следующим причинам.

Клиническая картина гриппа у беременных может существенно варьировать, а грозные осложнения сочетаться с развитием патологии беременности, что в итоге усугубляет состояние как будущей матери, так и плода.

Фармацевтические работники играют важную роль в обеспечении эффективной и безопасной фармакотерапии, а также решении ряда проблем, связанных с грудным вскармливанием. Это вызвано тем, что большинство препаратов появляются в грудном молоке в той или иной степени либо в виде активной молекулы, либо в виде метаболитов. Именно поэтому вопросы безопасности применяемого лекарственного средства имеют первостепенное значение, а неблагоприятные реакции могут затрагивать как ребенка (в виде побочных эффектов), так и лактирующую женщину (влияя на количество, вкус или запах молока).

Существуют многочисленные барьеры, которые лекарственное вещество должно преодолеть, прежде чем оно попадет в организм ребенка вместе с молоком матери и окажет свое действие (рис. 3.1). Переходу препарата в молоко способствуют:

Несмотря на проникновение многих ЛП в грудное молоко (не более 1-2% дозы, принятой матерью), создающиеся в нем концентрации значительно ниже, чем терапевтические дозы для ребенка. Воздействие лекарственного вещества на ребенка зависит от объема съеденного молока, интервала между приемом препарата и кормлением, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препарата. Так, кишечная стенка новорожденного проницаема для ряда относительно крупных молекул, которые у взрослых не всасываются или проникают в незначительном количестве, кислое содержимое желудка у грудных и маленьких детей имеет более высокое значение рН, время пребывания пищи в желудочно-кишечном тракте увеличивается, а детоксицирующая способность детской печени сформирована не полностью (по крайней мере до 6-й недели).

Рассчитать относительную дозу, получаемую ребенком при приеме матерью препарата, можно по формуле:

где C - концентрация препарата в молоке матери, мкг/л; V - среднее количество молока, получаемое ребенком в сутки, 0,15 л/кг; D - суточная доза препарата, получаемая матерью, мкг; M - масса тела женщины, кг.

Группу риска по развитию неблагоприятных лекарственных реакций составляют новорожденные и недоношенные дети, поскольку грудное молоко

составляет основу их питания, а элиминация лекарственных веществ и функциональность барьеров (например, гематоэнцефалического) у них еще не достигли полного развития, а также дети, матери которых получают препараты длительно или постоянно.

Еще одной проблемой при кормлении ребенка в период медикаментозного лечения матери является влияние некоторых лекарств на вкус и запах молока. Это может вызвать изменение поведения ребенка (отказ от груди, плаксивость), не оказывая на него токсического воздействия.

Учитывая возможности применения ЛП при лактации, выделяют следующие группы.

При этом следует учитывать, что разрешение применения препарата при беременности не означает автоматически возможности его использования при грудном вскармливании.

Важно обратить внимание кормящей женщины, что лекарственная терапия, назначенная врачом, в очень редких случаях требует отказа от грудного вскармливания. Именно поэтому не стоит переоценивать риски лечения в этот период и нарушать врачебные предписания (уменьшать разовую дозу, увеличивать интервал между приемами препарата) или даже прекращать грудное вскармливание, что может нанести ущерб не только матери, но и ребенку.

Тактика фармацевтического консультирования в аптеке женщины, которая кормит ребенка грудным молоком, должна быть основана на следующих принципах.

! Необходимо рекомендовать консультацию с врачом в любом случае использования лекарственных препаратов, особенно системного действия, при кормлении грудью.

Ниже представлены некоторые лекарственные растения, не рекомендованные к применению во время грудного вскармливания:

Исчерпывающую информацию по применению лекарственных препаратов в период лактации можно почерпнуть из базы данных LactMed (Drugs and Lactation Database) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/).

Нарушения сна являются частым синдромом у пациентов пожилого возраста, достигая 32,9% среди лиц в возрасте 60-94 лет.

Они представляют клинический синдром - инсомнию, который характеризуется жалобами на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие, даже когда времени и условий для сна достаточно.

Нарушения сна условно можно разделить на три группы.

Клинически выделяют две основные формы инсомнии (табл. 4.3).

С возрастом, в связи с атрофией серого вещества префронтальных отделов головного мозга, происходят качественные изменения в работе сомногенных систем: редукция «веретен» сна (уменьшается их средняя частота и амплитуда; по мере увеличения возраста снижается средняя продолжительность веретена, а также теряется характерная веретенообразная форма), уменьшение δ-индекса (представленность медленноволновой активности в спектре электроэнцефалографии).

Возрастные изменения сна характеризуются сокращением общей длительности сна (в среднем до 6 ч в сутки), преимущественно за счет фазы медленного сна. Это приводит к нарушению консолидации памяти, способствуя тем самым формированию умеренных когнитивных расстройств. В итоге происходит уменьшение общей продолжительности сна, увеличение поверхностных стадий, времени засыпания и продолжительности бодрствования.

Физиологическое возрастзависимое изменение сна человека проявляется микрозасыпаниями в дневное время, фрагментацией и формированием полифазного сна, смещением цикла сон-бодрствование на более раннее время суток. Важная роль в дизрегуляции цикла сон-бодрствование принадлежит уменьшению эффективности действия света и снижению ночной секреции мелатонина.

Кроме того, имеются взаимосвязи между расстройствами сна и когнитивными расстройствами, а именно, ассоциации ранних и прогрессирующих нарушений циркадианного ритма, изменения качества и архитектуры сна с увеличением риска развития деменции. Наиболее часто нарушение сна встречается при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и др.

Нарушение сна у пожилых людей имеет много общих черт с другими гериатрическими синдромами, поскольку: 1) часто распространено среди пожилых пациентов; 2) может быть признаком самой разнообразной патологии; 3) нередко обусловлено многообразными причинами; 4) как правило, прогрессирует и приводит к ухудшению здоровья и снижению качества жизни, так как помимо собственно разрушающего воздействия на состояние здоровья человека, оказывает значительное негативное влияние на общественно-экономическую сторону жизни человека. Особенности клинической картины нарушений сна у пожилых представлены в табл. 4.4.

Особую группу составляют нарушения сна, возникающие на фоне приема лекарственных препаратов. Они не всегда связаны с прямым активирующим действием препарата на ЦНС, но вызываемые им эффекты могут так или иначе нарушать сон. Наиболее часто «виновниками» считают:

Артериальная гипертензия (АГ) - синдром повышения систолического артериального давления (САД) не менее 140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) не менее 90 мм рт.ст. Более чем в 90% случаев встречается первичная (эссенциальная) АГ, при которой повышение АД непосредственно не обусловлено какими-либо органными поражениями. Вторичные (симптоматические) АГ, при которых повышение АД связано с поражениями различных органов/тканей (чаще всего почек), обнаруживаются (примерно 5-10% случаев). Классификация уровней АД представлена в табл. 5.1.

Ключевые элементы патогенеза АГ включают нарушения в работе почек (снижение скорости клубочковой фильтрации - задержка жидкости), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (повышение сосудистого тонуса, замедление экскреции натрия), нейровегетативной системы (нарушение барорефлекса, повышение симпатического тонуса), гладкомышечных и эндотелиальных клеток (эндотелиальная дисфункция, ремоделирование и др.). Кроме того, прием ряда лекарственных препаратов также может повышать уровень АД [неопиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), симпатомиметики, деконгестанты (особенно системные), сибутрамин, кофеин, некоторые антидепрессанты, комбинированные оральные контрацептивы, глюкокортикоиды, эритропоэтин, анаболические стероиды, адаптогены и др.]. Некоторые звенья патогенеза АГ и ее исходы представлены на рис. 5.1, 5.2.

У большинства пациентов основанием для начала лечения является стойкое повышение АД до уровня не менее 140 и/или 90 мм рт.ст., однако у пациентов 80 лет и старше ориентиром для старта фармакотерапии служит стойкое повышение систолического АД до уровня более 160 мм рт.ст. В то же время у пациентов моложе 80 лет крайне высокого риска (сопутствующие ишемическая болезнь сердца или перенесенный инсульт) поводом к началу антигипертензивной терапии служит АД в границах высокого нормального (130/85-139/89 мм рт.ст.).

* Не относится к лицам с переносимым инсультом, тщательное мониторирование нежелательных явлений.
** У ослабленных лиц 80 лет и старше целевые значения АД и показания к лечению АГ могут быть пересмотрены.

Примечание. ТИА - транзиторная ишемическая атака.

Важным ориентиром в ходе лечения является «целевой уровень АД» - уровень артериального давления, который должен быть достигнут в результате лечения, при котором риск сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности будет минимальным. Различия в целевых уровнях АД определяются возрастом пациентов и наличием у них коморбидных (связанных между собой единым патогенетическим механизмом) состояний (табл. 5.2).

Как правило, АГ протекает бессимптомно, но со временем приводит к повреждению органов-мишеней (сердца, почек, мозга и др.). Явные симптомы и признаки артериальной гипертензии характерны только для очень высоких значений АД:

! Наличие таких признаков, особенно постоянно присутствующих или повторяющихся, всегда требует консультации врача.

К неотложным состояниям, связанным с повышением АД, относят гипертонические кризы. Гипертонический криз (ГК) - это остро возникшее повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее контролируемого его снижения для предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

В большинстве случаев ГК развивается при САД более 180 мм рт.ст. и/или ДАД более 120 мм рт.ст., однако возможно их развитие и при менее выраженном повышении АД. Ежегодно ГК развивается у 1-5% пациентов с АГ.

Клинически кризы могут протекать в следующих формах.

Осложнениями ГК в силу перегрузки давлением могут стать острая гипертензивная энцефалопатия, отек мозга, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острый коронарный синдром, судорожный синдром, острое нарушение зрения, развитие острой левожелудочковой недостаточности, расслоение аорты (табл. 5.3).

В то же время такие неотложные состояния, как острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, отек легких, острое повреждение почек, интенсивная боль, сами по себе могут сопровождаться кризовым повышением АД у ранее нормотензивных пациентов. Цель лечения в таких ситуациях будет состоять в скорейшем купировании состояния, вызвавшего повышение АД, а не в снижении АД, как такового, что может оказаться даже нежелательным, например, у пациента в острой фазе инсульта.

Следует незамедлительно обратиться к врачу, если ГК развился впервые или его течение сопровождается признаками поражения сердечно-сосудистой системы или ЦНС.

Боль в грудной клетке - важнейший симптом заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу с целью облегчения симптомов и исключения серьезного заболевания.

Сердце, легкие, пищевод и крупные сосуды являются источником афферентной иннервации с участием одних и тех же грудных вегетативных ганглиев. Болевые стимулы, возникающие в этих органах, обычно воспринимаются как боль в груди, однако вследствие того, что волокна афферентных нервов перекрещиваются в дорсальных ганглиях, боль, источником которой являются органы грудной клетки, может восприниматься в любой зоне между пупочной областью и линией ушей, включая верхние конечности.

Основные причины болей в грудной клетке могут быть:

По степени опасности боль в груди может варьировать от неопасных, лишь вызывающих дискомфорт неприятных ощущений до жизнеугрожающих состояний (табл. 5.5).

Одной из наиболее частых причин возникновения болей в груди является ишемия миокарда, проявляющаяся в виде болевого приступа - стенокардии. Вероятность развития стенокардии значимо возрастает у мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет, но нередко встречается и у более молодых пациентов с факторами риска (наследственность, курение, сахарный диабет, абдоминальное ожирение).

Причиной развития ишемической боли является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки, чаще всего в результате атеросклероза сосудов. Обычно признаки стенокардии начинают проявляться при перекрытии ствола левой коронарной артерии не менее чем на 50% и одной или нескольких крупных коронарных артерий не менее чем на 70%. В результате высвобождаются ишемические метаболиты (аденозин, лактат и др.), которые стимулируют чувствительные нервные окончания, что воспринимается пациентом как неприятные ощущения, давление или боль в груди (рис. 5.3).

Пациент обычно описывает характер боли как сжатие, стеснение, сдавление, жжение, горение, тяжесть, узел в груди, ком в груди/горле, удушье. Такая приступообразная боль в груди может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания сердца (табл. 5.6).

Иногда встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения - четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки. Кратко основные клинические проявления стенокардии могут быть представлены следующим образом.

Типичная стенокардия:

Ишемия миокарда, проявляющаяся стенокардией, может приводить к некрозу кардиомиоцитов и развитию инфаркта миокарда (рис. 5.4). Для него характерны следующие признаки:

Важно отличать ишемическую боль от неишемической (внекардиальной). Внекардиальные боли в груди могут быть обусловлены самыми разнообразными заболеваниями. Отличительные особенности внекардиальной боли в груди представлены в табл. 5.7.

! Требуется неотложное обращение к врачу в следующих случаях:

Изжога - симптом, субъективно воспринимаемый как чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющееся вверх от мечевидного отростка. Изжога возникает в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождается ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связана с чувством переполнения в эпигастрии, развивается натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения.

В основе патогенеза изжоги лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - обратный заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Симптомы возникают тогда, когда ГЭР возникает слишком часто и/или очень длительно, чему способствует несостоятельность запирательного механизма нижнего пищеводного сфинктера. Интенсивный ГЭР приводит к тому, что на слизистую оболочку пищевода продолжительно воздействуют агрессивные факторы, а результат этого воздействия (формирование симптомов, повреждений) будет зависеть:

Изжога может возникать натощак или после еды. Нередко она появляется в горизонтальном положении, в процессе физической работы, особенно связанной с подъемом тяжестей, наклонами туловища вперед. Возникновению ГЭР способствует повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) и внутрижелудочного давления (желудочный стаз, переедание) (табл. 6.1).

У некоторых пациентов вследствие особенностей моторной функции желудка съеденная пища плохо перемешивается с его содержимым и формируется «озерцо» кислоты на поверхности пищевого комка вблизи кардии (так называемый «кислотный карман»). Этот механизм играет роль в возникновении постпрандиальных (возникающих после еды) рефлюксов и изжоги.

Изжога - один из наиболее распространенных соматических симптомов. Он наблюдается у 20-40% населения развитых стран. Она считается наиболее характерным симптомом ГЭРБ (встречается у 83% пациентов), проявляющимся в результате длительного контакта кислого (рН <4,0) или щелочного (рН >7,0) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжоге при ГЭРБ могут сопутствовать другие пищеводные симптомы: регургитация (быстрое движение части жидкого содержимого желудка в направлении пищевода и глотки в результате сокращения гладкомышечных стенок органа), отрыжка, гиперсаливация (повышенное слюноотделение), одинофагия (боль при проглатывании пищи) и дисфагия (затрудненное про хождение пищи). Иногда возникают и внепищеводные проявления ГЭРБ: осиплость голоса, заложенность носа, покашливание, глоссит, перебои в работе сердца.

! Требуется неотложное обращение к врачу в следующих случаях:

! Не следует откладывать обращение к врачу, если изжога:

Боль в животе - сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент. Боль в животе является наиболее частым проявлением заболеваний органов пищеварения, однако иногда возникает и при других, нередко весьма опасных расстройствах.

Она возникает вследствие раздражения многочисленных ноцицептивных рецепторов, расположенных преимущественно:

В соответствии с локализацией основного патологического процесса, ведущего к раздражению болевых рецепторов, традиционно выделяют три разновидности абдоминальной боли:

Висцеральная боль, как правило, возникает в следующих случаях:

Наиболее часто висцеральная боль обусловлена спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, сопровождающимся быстрым повышением внутриполостного давления или натягиванием брыжейки.

Мышечный спазм - универсальная реакция гладкой мускулатуры на любые патологические воздействия, что неизбежно приводит к возбуждению ноцицепторов, расположенных в мышечном слое ЖКТ. Это один из ключевых механизмов возникновения висцеральной боли.

Спастические боли чаще носят острый, нередко приступообразный характер, имеют вполне определенную локализацию (но не всегда!) и типичную иррадиацию (табл. 6.2).

Ярким проявлением спастической боли является колика - острая интенсивная схваткообразная боль в животе, быстро нарастающая до максимума, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов, а затем постепенно стихающая.

Больные не всегда могут точно описать локализацию висцеральной боли, так как большинство органов брюшной полости получают двухстороннюю иннервацию сразу из нескольких сегментов спинного мозга и афферентные пути проведения болевых импульсов от близко расположенных органов пересекаются.

Париетальная (соматическая) боль возникает при распространении патологического процесса на париетальную брюшину и брюшную стенку и раздражении соответствующих рецептов. Основными причинами соматических болей являются:

Как правило, париетальная боль острая, интенсивная, точно локализованная в месте повреждения брюшины. Она постепенно усиливается, вплоть до появления нестерпимых болей, и сопровождается прогрессирующим ухудшением общего состояния (см. табл. 6.2).

Иррадиирущие (отраженные) боли локализуются в участках поверхности тела, удаленных от пораженного органа, но иннервируемых тем же сегментом спинного мозга. Иррадиация болей в живот может наблюдаться при поражении органов грудной клетки (например, при инфаркте миокарда, пневмонии), половых органов (например, при разрыве фолликула яичника) и т.д.

Вид боли может изменяться со временем. Так, при аппендиците вначале боль висцеральная, а затем, вследствие воспаления брюшины, становится париетальной. Основные виды боли в брюшной полости и их причины представлены в табл. 6.3.

По длительности абдоминальная боль, длящаяся от нескольких часов до нескольких суток, считается острой, от нескольких дней до 6 мес - подострой, 6 мес и более - хронической.

Несмотря на кажущуюся простоту в установлении абдоминальной боли, нередко картина страдания может произвольно или непроизвольно значительно видоизменяться больным. Так, отсутствие отчетливых болевых ощущений характерно для пожилых пациентов и больных с сахарным диабетом. Они нередко предъявляют более скудные жалобы, а подменяющими боль симптомами могут быть изменение поведения или отказ от приема пищи. Также пожилые пациенты могут обращаться за помощью с большой задержкой, потому что боятся потерять независимость, не могут оставить без ухода членов семьи или домашних животных, боятся госпитализации. Существуют также культурные и религиозные аспекты, которые могут влиять на ответ пациента о наличии и выраженности у него боли.

Локализация абдоминальной боли и ее особенности могут много сказать о характере патологического процесса (табл. 6.4, рис. 6.1).

! Требуется неотложное обращение к врачу в следующих случаях:

! Не следует откладывать обращение к врачу в следующих случаях:

У здоровых взрослых людей частота стула может варьировать от 3 раз в неделю до 3 раз в день, масса стула при этом в норме составляет от 100 до 300 г в сутки и опосредована количеством клетчатки в потребляемой пище и объемом остающейся в кишечнике воды и неусвоенных веществ. Как увеличение частоты дефекации с развитием диареи, так и ее урежение с развитием запора, представляет не только проблему, связанную со здоровьем, но и приводит к значительному снижению качества жизни пациента.

Важное диагностическое значение для оценки симптомов у пациента с изменением характера стула имеет оценка формы и консистенции кала, которая обычно проводится по Бристольской шкале (табл. 6.5). Шкала учитывает особенности кала, но не учитывает наличие примесей крови, слизи, непереваренных волокон, гноя, а также цвет, который может изменяться при различных патологических состояниях.

Суточное количество кала колеблется в широких пределах даже у здорового человека: при употреблении растительной пищи оно увеличивается, а при употреблении пищи животного происхождения - несколько уменьшается. В среднем суточное количество кала составляет 200-250 г.

Консистенция испражнений зависит, прежде всего, от содержания в них воды. Нормальный кал, содержащий около 70% воды, имеет плотноватую консистенцию и цилиндрическую форму (оформленный кал, тип 3 и 4 по Бристольской шкале). При усилении перистальтики кишечника нормальный кал приобретает густую кашицеобразную форму. Повышение содержания воды до 80% придает калу жидкую кашицеобразную или водянистую консистенцию (тип 6 и 7 по Бристольской шкале), характерную для диареи.

Иногда неоформленный кал приобретает характерную мазевидную «жирную» консистенцию (стеаторея), что связано с большим содержанием в испражнениях нерасщепленного жира (например, при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, хроническом панкреатите). Кал при этом жидкий или жидко-кашицеобразный, обильный, со стойким неприятным запахом, прилипает к стенкам унитаза, плохо смывается с них.

Уплотнение консистенции кала обычно связано с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, замедлением продвижения каловых масс по толстой кишке и увеличением всасывания в ней воды (содержание воды в плотном кале меньше 60%). Если к этому присоединяются спастические сокращения толстой кишки, фрагментирующие каловые массы, то испражнения приобретают вид плотных шариков («овечий» кал). При заболеваниях, сопровождающихся сужением (например, опухолью) или выраженным и длительным спазмом сигмовидной или прямой кишки, кал приобретает лентовидную форму.

Цвет кала у здорового взрослого человека обычно коричневатый, что обусловлено присутствием продуктов пигментного обмена (стеркобилина и билифусцина). Кроме того, на окраску кала оказывают влияние характер питания и прием некоторых лекарственных препаратов:

Изменение цвета кала происходит и при некоторых патологических состояниях:

Запах кала (неприятный, нерезкий) обусловлен присутствием продуктов бактериального разрушения белков (индола, скатола, фенола, крезолов и др.). Резкий зловонный запах кала обусловлен усилением процесса гниения белков и характерен для гнилостной диспепсии. При бродильной диспепсии появляется своеобразный кислый запах в связи с присутствием в кале большого количества органических кислот (уксусной, масляной, пропионовой и др.).

Примеси в кале в норме представлены в основном частичками непереваренной растительной пищи (кожица и семена фруктов и овощей, орехи и т.д.). Появление в каловых массах мышечных волокон, жира свидетельствует о недостаточном переваривании белков и жиров (например, при значительном снижении продукции HCl в желудке, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушении желчеотделения или поражении слизистой оболочки тонкой кишки).

Появление в испражнениях видимой слизи свидетельствует о воспалении слизистой оболочки кишечника (например, при дизентерии). При поражении тонкой, слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки слизь перемешана с калом, а при воспалении сигмовидной и прямой кишки она обнаруживается на поверхности каловых масс или отдельно от них.

Макроскопически видимая красная кровь, перемешанная с каловыми массами или находящаяся на их поверхности, обычно обусловлена кровотечением из нижних отделов толстой кишки, прямой кишки или геморроидальных узлов.

Кашель - рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Кашель - один из наиболее важных компонентов легочного клиренса, включающийся тогда, когда естественные механизмы не справляются. Различают физиологический и патологический кашель. В физиологических условиях кашель играет лишь вспомогательную роль в процессах очищения дыхательных путей, так как основными механизмами санации являются мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов. Частота и интенсивность кашля обусловлены силой раздражителя, его локализацией и возбудимостью кашлевых рецепторов, которая зависит от формы заболевания, фазы течения болезни и характера патологического процесса. Патологический, или неадекватный тяжелый кашель может вызвать многочисленные осложнения.

Кашлевые рецепторы располагаются в самых разнообразных анатомических образованиях: носовой полости, придаточных пазухах носа, гортани, голосовых связках, глотке, наружном слуховом проходе, евстахиевой трубе, трахее и ее бифуркации, местах деления бронхов, плевре, перикарде, диафрагме, дистальной части пищевода и желудке.

Основные причины раздражения кашлевых рецепторов в бронхах:

Учитывая, что кашлевые рецепторы могут располагаться не только в бронхолегочной системе, кашель далеко не всегда является симптомом поражения только дыхательной системы, а может свидетельствовать о заболеваниях ЛОР-органов (отит, синусит), сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, перикардит) и ЖКТ (ГЭРБ).

Кашлевой рефлекс включает в себя пять компонентов.

Количество рецепторов в бронхах убывает по мере уменьшения их диаметра. В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (это так называемая «немая зона»), поэтому при достаточно избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой (например, при пневмонии, бронхтолите). Выделяют три фазы кашля.

Инспираторная фаза. Ей предшествует кашлевое раздражение, характеризующееся субъективным чувством трахеобронхиального зуда, за которым следует ощущение в необходимости кашля. Во время рефлекторного открытия голосовой щели происходит глубокий форсированный вдох с участием всех инспираторных мышц.

Компрессионная фаза. Рефлекторно закрываются голосовые связки и голосовая щель, после чего происходит резкое сокращение экспираторных мышц - внутренних межреберных и брюшных, что приводит к быстрому повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления.

Экспираторная фаза. Это фаза собственно откашливания. После завершения компрессии голосовая щель рефлекторно открывается, создается перепад давления и турбулентный поток воздуха резко выбрасывается из дыхательных путей, увлекая за собой из бронхов слизь, мокроту, чужеродные вещества, попавшие в дыхательные пути. Происходит толчкообразный стремительный выдох.

Классификация кашля

Примечание. ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция; иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Причинами острого кашля могут быть ОРВИ (вызванные респираторно-синтициальным вирусом, риновирусом, вирусом гриппа, вирусом парагриппа, аденовирусом, респираторным коронавирусом), острый бронхит, пневмония, аспирация инородного тела, ингаляция токсических газов и ирритантов (см. табл. 7.1).

Причинами хронического (длительного) кашля могут быть как легочные заболевания [хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, опухоли бронхов, туберкулез, бронхоэктазы, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз], так и внелегочные [хроническая сердечная недостаточность (ХСН), постназальный затек; ГЭРБ; лекарственная терапия (например, иАПФ, β-блокаторы, цитостатики)] (см. табл. 7.2).

Характер кашля, равно как и характер мокроты, позволяет заподозрить наличие того или иного заболеваний бронхолегочной системы (табл. 7.3, 7.4).

Количество, характер, цвет и запах мокроты имеют большое значение. Суточное количество может колебаться от нескольких плевков (бронхиальная астма) до 30-100 мл (хронический бронхит, пневмония) и даже до 200-500 мл и более (абсцесс легкого, бронхоэктазы).

Примечание. XOБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

Цвет мокроты зависит от ее характера и примесей (гной, кровь, пылевые частицы). Слизистая мокрота обычно прозрачная и бесцветная, иногда сероватого цвета наблюдается при бронхиальной астме, острых бронхитах. Слизисто-гнойная мокрота желтовато-зеленого цвета, гнойная мокрота зеленого цвета бывает при хронических бронхитах, обострении ХОБЛ, бронхоэктазах, муковисцидозе, пневмонии. Темно-бурая зловонная мокрота встречается при гангрене и абсцессе легкого. Очень серьезным признаком является окрашивание мокроты в розовый, «ржавый», красный цвет или же появление крови в мокроте (кровохарканье). Наиболее часто это связано с попаданием крови в слизь из поврежденного сосуда (туберкулез, опухоль, легочное кровотечение любой природы), диапедезным просачиванием эритроцитов (ХСН, отек легкого, крупозная пневмония, инфаркт-пневмония) или же присоединением крови из поврежденных ЛОР-органов. Также в красноватый цвет мокроту может открашивать рифампицин.

По запаху мокрота редко бывает зловонная, но появление этого признака является указанием на наличие нагноительного процесса в легких (гангрена, абсцесс).

Среди осложнений кашля следует отметить:

Существует ряд опасных признаков при кашле, появление которых требует безотлагательного обращения к врачу (табл. 7.5).

Одышка - тягостное, мучительное ощущение нехватки воздуха при дыхании. Причиной ее развития являются самые разнообразные нарушения внешнего дыхания, транспорта газов и тканевого дыхания. Одышка является важным и довольно часто встречающимся признаком заболевания не только дыхательной системы, но и других органов и систем (кровообращения, крови, нервной и т.д.) (рис. 7.2).

Как физиологическое явление одышка может наблюдаться после физической работы, что обусловлено реакцией со стороны респираторной системы к возросшим потребностям организма в кислороде. Но в нормальных условиях у здоровых людей наступающая в результате физического напряжения одышка быстро сменяется после нескольких глубоких вдохов нормальным дыханием. При патологии же даже незначительная физическая работа может вызывать тяжелую одышку.

Одним из ключевых механизмов формирования одышки является стимуляция дыхательного центра под влиянием:

Выраженность одышки, которая широко варьирует, часто не зависит от тяжести вызвавшего ее заболевания. Она может появиться внезапно или развиться постепенно, может быстро пройти или длиться годами.

Различают так называемую субъективную одышку, когда больной испытывает чувство недостатка воздуха, а объективно отсутствует изменение частоты и характера дыхательных движений, и объективную одышку, при которой учащено дыхание, изменена его глубина или структура (соотношение вдоха и выдоха). В большинстве случаев наблюдается одновременно как чувство нехватки воздуха (субъективная одышка), так и объективная одышка.

Одышка, как правило, сопровождается изменением частоты и глубины дыхания, хотя возможно изменение частоты дыхательных движений и без одышки (рис. 7.3, 7.4).

Одышка, в зависимости от того, какая фаза дыхания затруднена, может носить инспираторный (затруднение - удлинение вдоха) или экспираторный (затруднение - удлинение выдоха) характер. Нередко встречается смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхания.

Инспираторная одышка возникает в результате затруднений совершению вдоха. Она может наблюдаться при ложном крупе, опухолях и других органических сужениях гортани или трахеи, закрытии просвета инородными телами. В этом случае дыхание часто сопровождается шумом (стридорозное дыхание). Кроме того, инспираторная одышка без стридора является частым признаком поражения сердечно-сосудистой системы (см. главу 5), в частности ХСН и ишемической болезни сердца.

Экспираторная одышка, заключающаяся в затруднении выдоха, встречается при бронхиальной астме, эмфиземе легких и вызывающих ее заболеваниях (хронический бронхит, ХОБЛ). Бронхиальная астма вызывает внезапные приступы удушья, нередко по ночам или в раннее утреннее время, сопровождающиеся стеснением в груди, затрудненным выдохом, иногда кашлем к концу приступа с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты.

Смешанная одышка встречается при острых (пневмония и др.) и многих хронических заболеваниях легких (опухоли и др.), а также при ряде поражений плевры (плевриты, пневмоторакс и др.).

Одышка может протекать в виде четко очерченных приступов удушья в покое на фоне относительно удовлетворительного состояния (пароксизмальная одышка), может беспокоить в покое и усиливаться при физических нагрузках (постоянная одышка) и может возникать только при физической нагрузке (рис. 7.5).

Изменение характера одышки при перемене положения тела может многое сказать о возможных причинах ее развития (табл. 7.6).

Независимо от этиологии, характера и тяжести, одышка - это серьезный симптом, который нельзя оставлять без внимания и который требует врачебной помощи.

! Требуется неотложное обращение к врачу в том случае, если имеется:

! Не следует откладывать обращение к врачу в следующих случаях:

Акне - это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез. Выделяют четыре основных звена патогенеза акне:

Акне локализуются преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины и проявляются открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами, узлами, кистами и свищами (табл. 8.2, рис. 8.7). Фактически появление этих элементов определяет стадийность протекания заболевания.

У взрослых, как правило, поражается U-зона (щеки, вокруг рта и нижняя часть подбородка), могут отсутствовать некоторые из патологических элементов (комедоны, папулы, пустулы) при более выраженном воспалении. У подростков процесс локализуется преимущественно в Т-зоне (лоб, нос, верхняя часть подбородка), всегда присутствуют комедоны, а воспаление может быть несколько меньше, чем у взрослых.

Истинные астенические состояния - всегда длительные и требуют врачебного наблюдения. Но могут встречаться достаточно кратковременные (от нескольких дней до 3-4 нед) обратимые проявления - астенические реакции. Они всегда ситуационно обусловлены и проходят либо самостоятельно после полноценного отдыха, нормализации режима труда и отдыха, налаживания полноценного питания, либо после использования безрецептурных фармакологических средств. Наряду с ними для ускорения процессов восстановления при астенических реакциях может быть рекомендован дополнительный прием витаминов и микроэлементов, аминокислотных комплексов и биологически активных добавок (БАД).

Основные направления коррекции астенических состояний ориентированы на оптимизацию обменных процессов, нарушенных под влиянием различных провоцирующих факторов (схема 9.1). К ним относятся применение неспецифических (чаще всего средств безрецептурного отпуска и БАД) и специфических антиастенических препаратов (их назначение является прерогативой врачей).

К категории неспецифических безрецептурных средств с противоастеническим действием относятся:

В рамках фармацевтической опеки пациенту с астеническими состояниями могут быть предложены:

Наиболее целесообразно использование БАДов на основе водорослей: ламинарии, спирулины, фукуса, аскофиллума, хлореллы, а также проростков злаков. Для профилактики нарушений сна могут применяться также БАДы, содержащие витамины В₁ и РР, активные растительные компоненты из лаванды, валерианы, пассифлоры, мелиссы, хмеля.

Специфическим антиастеническим действием обладают некоторые БАДы, предназначенные для курсового применения пожилыми людьми и проявляющие в качестве основных эффектов улучшение мозгового кровообращения, нейротрофический, антиоксидантный, противострессовый и тонизирующий. Как правило, в их состав в разных сочетаниях и дозах входят экстракты гинкго, каштана конского, кипрея, женьшеня, гуараны, имбиря, солодки, черники, душицы, боярышника, пустырника, хмеля, пиона, зверобоя, а также холин, лецитин, некоторые аминокислоты (глутаминовая, метионин, тирозин, фенилаланин), карнитин, широкий круг витаминов, минералов и микроэлементов.

Витаминизированные продукты функционального питания в качестве источников витаминов, минералов и микроэлементов (например, кисели, батончики, аминокислотные коктейли и др.).

Метаболические профилактические комплексы на основе витаминов, минералов, микроэлементов и некоторых других биологически активных компонентов могут быть рекомендованы всем пациентам вне зависимости от клинической формы астении и наличия у них гиповитаминоза (табл. 9.2).

У большинства людей периодически возникает головная боль (цефалгия), и это можно расценивать как вариант нормы. Однако иногда головная боль становится серьезной проблемой, когда в той или иной степени вызывает дезадаптацию и снижает качество жизни пациентов. Наиболее часто встречаются четыре типа головной боли, каждая из которых имеет свою нейробиологическую основу (табл. 10.2) и клинические проявления (табл. 10.3).

Частота вторичных (симптоматических) форм головных болей (некоторые из них весьма серьезны) не превышает 1%. К ним относят головные боли при травме головы и/или шеи, поражении сосудов головного мозга и шеи, воздействии различных веществ и лекарственных препаратов (особенно с гипотензивным эффектом), инфекциях (неспецифическая фебрильная головная боль), психических заболеваниях, а также головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз (в том числе патологии рефракции), ушей (в том числе средние отиты), носовой полости, пазух (в том числе синуситы), зубов, ротовой полости или других структур черепа и шеи. Появление таких головных болей непосредственно связано с началом или обострением основного заболевания, они возникают на фоне клинических симптомов основного заболевания и исчезают во время ремиссии или после излечения основного заболевания.

! Требуется неотложное обращение к врачу, если наблюдаются:

Боль в суставах является одним из признаков поражения их анатомических структур при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Помимо болей клинические проявления поражения суставов могут проявляться местными признаками воспаления (припухлость, локальная гипертермия и гиперемия), нарушением функции, деформацией. Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности патологического процесса и стадии заболевания.

Боли в различных суставах характеризуются различной выраженностью, длительностью, ответом на лечение и степенью сопутствующих функциональных нарушений (табл. 10.4, 10.5). Болевые ощущения сами по себе ухудшают качество жизни и часто сопровождаются снижением двигательной активности со всеми неблагоприятными последствиями. Снижение двигательной активности из-за болей в суставах имеет особенно негативное влияние у пожилых пациентов (ухудшение функционирования кишечника, гиповентиляция, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, прогрессирование остеопороза и т.д.).

Следовательно, максимально быстрое и стойкое купирование суставной боли имеет важное значение для улучшения качества жизни и предупреждения развития или усугубления сопутствующих заболеваний, поддержания способности к самообслуживанию, психосоциальной адаптации, улучшая тем самым качество жизни. Учитывая, что боли в суставах могут сопровождать развитие разнообразной патологии, появление этого симптома является основанием для визита к специалисту.

! Требуется неотложное обращение к врачу в следующих случаях:

! Не следует откладывать обращение к врачу, если имеется:

Лечение пациентов с легкими и среднетяжелыми формами гриппа и ОРВИ обычно проводится в амбулаторных условиях (схема 11.1).

! Требуется неотложное обращение к врачу в том случае, если имеются:

! Не следует откладывать обращение к врачу в том случае, если имеются: