Дифференциальная диагностика основных клинических синдромов в практике врача-кардиолога / А. Г. Обрезан, Е. К. Сережина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 168 с. - ISBN 978-5-9704-8006-9, DOI: 10.33029/9704-8006-9-DKS-2023-1-168.

Аннотация

В серии руководств «Кардиология — практикующему врачу» отражены актуальные позиции кардиологических сообществ в отношении диагностики наиболее распространенных кардиологических патологий, встречающихся в повседневной практике каждого специалиста. Данная книга посвящена такой актуальной мультидисциплинарной проблеме, как дифференциальная диагностика основных клинических синдромов в практике врача-кардиолога. Постоянное совершенствование методов диагностики позволяет заподозрить и выявить синдром на раннем этапе, контролировать ведение пациента, корректируя курацию в соответствии с получаемыми данными. Пациенты с торакалгией, синкопе и отечным синдромом встречаются в повседневной практике каждого специалиста и требуют учета при выборе тактики ведения основного заболевания.

Предлагаемые сведения помогут практикующему врачу любой специальности оказать высококвалифицированную персонифицированную кардиологическую помощь, а также организовать необходимые медицинские мероприятия, относящиеся к скринингу, диагностике и определению тактики ведения пациентов с вышеуказанными синдромами.

Об авторах

Обрезан Андрей Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», главный врач ООО «Мой медицинский центр», член президиума Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов, член правления Общества терапевтов Санкт-Петербурга им. С.П. Боткина, президент Петербургского союза врачей, главный редактор журнала «Кардиология: Новости. Мнения. Обучение»

Cережина Елена Константиновна

Кандидат медицинских наук, врач-кардиолог ООО «Мой медицинский центр», член Российского кардиологического общества и Европейского общества кардиологов, победитель конкурса молодых ученых на английском языке в рамках Форума молодых кардиологов Российского кардиологического общества, заместитель главного редактора журнала «Кардиология: Новости. Мнения. Обучение»

Предисловие

Уважаемые коллеги!

В серии руководств «Кардиология — практикующему врачу» отражены актуальные позиции кардиологических сообществ в отношении диагностики наиболее распространенных кардиологических патологий, встречающихся в повседневной практике каждого специалиста. Данная книга посвящена такой актуальной мультидисциплинарной проблеме, как дифференциальная диагностика основных клинических синдромов в практике врача-кардиолога. Постоянное совершенствование методов диагностики позволяет заподозрить и выявить синдром на раннем этапе, контролировать ведение пациента, корректируя курацию в соответствии с получаемыми данными. Пациенты с торакалгией, синкопе и отечным синдромом встречаются в повседневной практике каждого специалиста и требуют учета при выборе тактики ведения основного заболевания.

Ввиду большой социальной и экономической значимости данной проблемы в последнее время проводится множество посвященных ей клинических исследований. Результаты многих из них послужили основанием для пересмотра и коррекции клинических рекомендаций, другие — находятся на рассмотрении у экспертных групп и ждут своего применения в повседневной деятельности. Таким образом, существует большой объем неструктурированной разнородной информации, изучение и анализ которой требуют значительного количества времени. Лаконичность, структурированность и четкость изложения наиболее актуальных рекомендаций по дифференциальной диагностике и тактике ведения пациентов с ключевыми клиническими синдромами в практике врача-кардиолога помогут врачу в краткие сроки ознакомиться с большим объемом актуальной информации, посвященной этой проблеме, и легко применять полученные знания в повседневной работе.

Предлагаемые сведения помогут практикующему врачу любой специальности оказать высококвалифицированную персонифицированную кардиологическую помощь, а также организовать необходимые медицинские мероприятия, относящиеся к скринингу, диагностике, и определению тактики ведения пациентов с вышеуказанными синдромами.

С пожеланиями профессиональных успехов, А.Г. Обрезан, Е.К. Сережина

Список сокращений и условных обозначений

♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АД — артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина

ВВС — вазовагальный синкопе

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОВТЛЖ — обструкция выносящего тракта левого желудочка сердца

ОГ — ортостатическая гипотензия

ОКС — острый коронарный синдром

ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

СН — сердечная недостаточность

ТПС — транзиторная потеря сознания

ФП — фибрилляция предсердий

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

cTn — высокочувствительный кардиальный тропонин

NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

Введение

В клинической практике существует большое число признаков заболеваний: субъективных (чаще их определяют как симптомы), объективных (симптомы, симптомокомплексы и синдромы), лабораторных и инструментальных (маркеры, признаки, клиниколабораторные и клинико-инструментальные синдромы и симптомокомплексы). Часть из них специфичны (нацеливают на конкретную болезнь) или даже патогномоничны (присущи исключительно данной нозологии), часть — неспецифичны (могут отмечаться при любых заболеваниях). Важно отметить, что многие признаки заболеваний (например, отеки, повышенное артериальное давление, боли в грудной клетке и т.п.) одновременно расцениваются и как клинические синдромы (отечный, артериальной гипертензии, кардиалгии), поскольку механизмы их формирования представляют собой патогенетически взаимосвязанный комплекс. Именно поэтому мы сконцентрировались в изложении материала на ключевых симптомах/синдромах заболеваний, представляющих интерес в дифференциально-диагностическом плане.

Классы и уровни доказательности и рекомендаций

При рассмотрении европейских документов по курации нозологических форм используется нижеследующая рубрификация классов и уровней доказательности и рекомендаций.

Европейское кардиологическое общество выделяет следующие классы.

I класс. Доказательства и/или общее согласие с тем, что данное лечение или процедура являются полезными, эффективными. . класс. Противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях относительно полезности/эффективности данноголечения или процедуры.

IIa класс. Весомость доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.

IIb класс. Полезность/эффективность менее обоснована доказательствами/мнениями.

III класс. Доказательства или общее согласие с тем, что данное лечение или процедура не являются полезными/эффективными,а в некоторых случаях могут быть вредными.

Европейское кардиологическое общество выделяет следующие уровни.

Уровень A. Данные, полученные в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

Уровень B. Данные, полученные в результате одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Уровень C. Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, реестров.

Для анализа значимости документов американских кардиологических обществ и ассоциаций необходимо понимать класс рекомендации и уровень доказательности положения, который будет указан в круглых скобках.

Американские кардиологические общества выделяют следующие классы.

I — надежный — польза значительно превышает вред.

IIa — умеренно надежный — польза превышает вред.

IIb — слабый — польза незначительно превышает вред.

III — умеренно вредный — польза и вред равны.

IIIh — вредоносный — вред превышает пользу.

Американские кардиологические общества выделяют следующие уровни.

A — данные получены в результате многочисленных высококачественных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

B–R — данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или нескольких крупных нерандомизированных исследований удовлетворительного качества.

B–NR — данные получены в результате одного нерандомизированного клинического исследования удовлетворительного качества или метаанализа.

C–LD — данные получены в рамках рандомизированных и нерандомизированных исследований с ограниченными условиями исполнения, а также в результате метаанализа или физиологического/механического эксперимента на людях.

C–EO — экспертное мнение, основанное на клиническом опыте.

Необходимо отметить, что все приведенные ниже рекомендации являются позицией европейского или американского кардиологических обществ, которые могут отличаться от национальных. Во всем мире клинические рекомендации не являются обязательными к исполнению, таким образом, практикующие врачи вправе отклоняться от них при оказании медицинской помощи. В настоящее время большинство медицинских обществ придерживаются позиции использования клинических рекомендаций исключительно в образовательных целях. Дозировки препаратов, приведенные ниже, также рекомендуются на основании проведенных исследований и согласованы экспертными группами европейского или американского кардиологических обществ и могут отличаться от зарегистрированных или рекомендованных к применению в РФ.

Торакокардиалгия

Определение

Торакалгия — боль в области грудной клетки любого происхождения.

Торакокардиалгия — боль в области грудной клетки, обусловленная сердечно-сосудистыми причинами.

Эпидемиологические различия видов торакалгий и торакокардиалгий

Торакалгия — один из наиболее частых симптомов, встречающихся в повседневной практике врача любой специальности. Согласно данным статистики, причина около 1,5% всех случаев обращения за медицинской помощью — боли в области грудной клетки. Частота встречаемости данного симптома — 15,5 на 100 000. Причем лидирующими причинами болей в области грудной клетки являются торакокардиалгии, представленные острым коронарным синдромом (ОКС) (31%), им уступают некардиальные причины торакалгии: гастроэзофагеальный рефлюкс (30%) и костно-мышечная патология (28%).

Классификационные подходы в дифференциации торакалгий и торакокардиалгий

Классификация болей в грудной клетке многообразна и существенным образом помогает сориентироваться в направлениях дифференциальной диагностики торакалгий. Ниже приведены наиболее актуальные для практикующего врача варианты дифференцировки данного синдрома.

По локализации:

  • висцеральная;

  • соматическая.

По этиологии:

  • патология сердца и коронарных артерий, или торакокардиалгия;

  • некоронарогенная торакалгия.

Более подробная классификация, в основе которой лежит дифференциация по этиологии торакалгий и торакокардиалгий, представлена в таблице ниже.

Дифференциация торакалгий, основанная на ключевом этиологическом факторе

Этиологический фактор Примечание

Сердце

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), коронарииты, аномалии коронарных артерий, синдром микроциркуляторной дисфункции, стенокардия, миокардиты, ревмокардит, миокардиодистрофии, кардиопатии, патология клапанного аппарата сердца

Перикард

Перикардиты, опухоли перикарда

Аорта

Неспецифический аортоартериит, аортиты при коллагенозах, аортит, аневризмы грудного отдела аорты (расслаивающая, травматическая, разрыв аневризмы), врожденная аномалия аорты

Органы средостения

Медиастенит, лимфангит, опухоли средостения, пневмомедиастинум

Органы дыхания

Травмы, воспаления и опухоли нижних дыхательных путей, инфаркт легкого, легочная гипертензия, плеврит, спонтанный пневмоторакс

Органы пищеварения

Воспаления, опухоли и травмы пищевода и желудка, гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь, язва желудка, пищеводно-желудочная инвагинация, диафрагмальная грыжа, ахалазия/спазм/дивертикул/язва пищевода, желчнокаменная болезнь, панкреатит

Костномышечная система

Мышечные синдромы (передней грудной мышцы, передней лестничной мышцы), плечелопаточный периартрит, шейно-грудной остеохондроз, травмы, синдром Титце, ксифоидалгия, фибромиозит, плечевой бурсит, туберкулезный спондилит, анкилозирующий спондилоартрит, остеоартроз или артрит плечевого сустава, метастазы в кости позвоночника и ребра

Нервная система

Межреберная невралгия, радикулит, опоясывающий лишай, сирингомиелия, диэнцефальный синдром

Молочная железа

Маститы, мастопатии, рак молочной железы

Дифференциация торакалгий по характеру иррадиации.

  • Без иррадиации.

  • С иррадиацией (пояс верхних конечностей, шея, эпигастральная область).

Дифференциация торакалгий по времени возникновения.

  • Острая.

  • Подострая.

  • Хроническая.

Дифференциальная диагностика торакалгии

Общие положения

Рекомендация Класс Уровень

Следует информировать пациентов с острой болью в груди о необходимости им или окружающим их людям позвонить по номеру 112 с целью вызова неотложной медицинской помощи и транспортировки в ближайшее профильное медицинское учреждение

I

C-ЕО

Языковой барьер между медицинским персоналом и пациентом рекомендуется устранять с помощью окружающих компетентных людей

I

C-LD

Первоначальная оценка боли в груди рекомендуется для эффективной сортировки пациентов, которая основана на вероятности взаимосвязи симптомов и ишемии миокарда

I

B-NR

Боль в груди следует классифицировать как «кардиальную», «предположительно, сердечную» или «некардиальную», поскольку эти термины более специфичны и корректны в рамках проведения дифференциальной диагностики ИБС

I

C-LD

Основными задачами врача, оказывающего помощь пациенту с острой болью в груди, являются:

  1. выявление причин, угрожающих жизни;

  2. определение клинической стабильности;

  3. оценка необходимости госпитализации в сравнении с безопасностью амбулаторного обследования и ведения.

Дифференциация торакалгий, в основу которой положены локализация, длительность и характер боли, представлена на рис. 1.

image
Рис. 11. Дифференциация торакалгий по локализации, длительности и характеру боли. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

Клиническая картина и роль ее оценки в дифференциальной диагностике болей в области грудной клетки

Дифференциальные характеристики кардиальных болей представлены в таблице ниже.

Дифференциальные характеристики кардиальных болей

Характеристики боли Причины боли

Природа боли

  • Симптомы стенокардии воспринимаются как дискомфорт за грудиной (например, боль, тяжесть, стеснение, давление, сдавливание).

  • Острая боль в груди, усиливающаяся при вдохе и положении лежа на спине вряд ли связана с ИБС (так, подобные симптомы обычно характерны для острого перикардита)

Причины появления и продолжительность

  • Симптомы стенокардии постепенно усиливаются в течение нескольких минут.

  • Внезапное появление режущей боли в груди (с иррадиацией в верхнюю или нижнюю часть спины) вряд ли указывает на стенокардию, но вызывает подозрение на острый аортальный синдром.

  • Преходящая боль в груди продолжительностью несколько секунд вряд ли связана с ИБС

Локализация и иррадиация

Локализованная боль по сравнению с широко иррадиирующей (например, ниже пупка или в бедро) чаще связана с ишемией миокарда

Выраженность симптомов

Разрывающая боль в груди, особенно внезапно возникающая у пациента с артериальной гипертензией, или известным двустворчатым аортальным клапаном, или дилатацией аорты, вызывает подозрение на острый аортальный синдром (например, расслоение аорты)

Предрасполагающие факторы

  • Физические упражнения или эмоциональный стресс являются распространенными триггерами стенокардии.

  • Возникновение стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке обычно указывает на ОКС.

  • Позиционная боль в груди обычно неишемическая (например, скелетно-мышечная)

Смягчающие факторы

Купирование болевого синдрома приемом нитроглицерина необязательно является диагностическим признаком ишемии миокарда и не должно использоваться в качестве диагностического критерия

Сопутствующие симптомы

Общие симптомы, связанные с ишемией миокарда, включают (но не ограничиваются ими):

  • одышку;

  • учащенное сердцебиение;

  • усиленное потоотделение;

  • головокружение;

  • предобморочное состояние или обморок;

  • боль в верхней части живота или изжогу, не связанную с приемом пищи;

  • тошноту или рвоту.

Колющая, резкая боль или дискомфорт в области шеи или живота могут возникать у пациентов с диабетом, женщин и пожилых пациентов

Дифференциальная диагностика коронарогенных, невротических кардиалгий и нейроциркуляторной дистонии кардиального типа

Параметр Стабильная стенокардия Нестабильная стенокардия Невротическая кардиалгия Нейроциркуляторная дистония

Появление

Приступ стереотипичен, возникает после физического или эмоционального перенапряжения и обусловлен повышенной потребностью миокарда в кислороде

Спонтанное (как при физической нагрузке различной степени интенсивности, так и в покое)

Приступ возникает в покое в связи с эмоциональной перегрузкой или конфликтной ситуацией, стрессом или без видимых причин на фоне тревожно-депрессивного состояния

Боли чаще днем, ночью обычно отсутствуют

Характер

Острая, резкая, давящая, «пекущая»

Сжимающая, давящая, жгучая

Тупая, ноющая, колющая и глухая боль, усиливающаяся при дыхании

Щемящие, тупые, реже давящие, колющие низкой интенсивности

Развитие

Продолжитель ность нарастания боли превышает длительность ее ослабления

Периоды нарастания и уменьшения интенсивности боли могут быть сопоставимы

Боль монотонно и медленно нарастает и постепенно прекращается

Постепенное начало и купирование болей

Локализация

Преимущественно за грудиной

В области сердца и за грудиной

Диффузная в левой половине грудной клетки или в области верхушки сердца и левого соска

Верхушка сердца или вся прекардиальная область

Иррадиация

В область пояса верхних конечностей, нижнюю челюсть

В область пояса верхних конечностей, нижнюю челюсть

Часто отсутствует

Редко

Продолжитель ность

Минуты

Минуты–часы

Часы–сутки

Часы

Закономерность появления

Отсутствует

Приступ возникает чаще всего ночью или утром после пробуждения

Может иметь место и соответствует суточным колебаниям аффективного состояния

Разнообразные провоцирующие факторы (длительная эмоциональная или физическая нагрузка)

Связь с физической нагрузкой

Нагрузка одинаковой интенсивности провоцирует приступ

Возможна взаимосвязь с нагрузкой (различной интенсивности)

Нагрузка отвлекает пациента и купирует приступ

Возможна ассоциация с длительной физической нагрузкой

Толерантность к физической нагрузке

Снижена

Варьируется

Высокая

—

Специфические изменения электрокардиограммы (ЭКГ) во время приступа

Депрессия сегмента ST

Элевация сегмента ST

Отсутствуют

Коронарография

Стеноз коронарных артерий

Стеноз коронарных артерий

Без патологии

Риск инфаркта миокарда

Площадь зоны ишемии миокарда непредсказуема

Обычно — трансмуральный в зоне, предшествующей элевации ST

Отсутствует

Течение болезни

Прогрессирующее

Прогрессирующее, возможны длительные ремиссии

Доброкачественное

В дифференциальной диагностике некардиальной торакалгии необходимо учитывать полиэтиологичность данного синдрома, и в основе ее должна лежать комплексная пациент-ориентированная оценка всех имеющихся данных.

В таблицах ниже представлены характеристики некардиальных патологий, лежащих в основе дифференциальной диагностики синдрома торакалгии.

Дифференциальная диагностика некардиальных торакалгий

Признаки Легкие и плевра Средостение Пищевод

Характер боли

Колющая, тянущая

Тупая, длительная

Тупая, давящая, распирающая

Локализация боли

В боку, в области спины

За грудиной

В нижних отделах грудной клетки, за грудиной

Иррадиация

Отсутствует

В шею, позвоночник

В спину, в верхние отделы грудной клетки

Факторы, усиливающие боль

Глубокое дыхание, кашель

Запрокидывание головы, подтягивание, глотание

Обильная еда, острая пища, горизонтальное положение

Кашель

Почти всегда

Редко, сухой

Отсутствует

Цианоз

При кашле, одышке, физической нагрузке

Сочетается с отеком лица и рук

Отсутствует

Аускультация

Различные хрипы

Неспецифична

Не проводится

Сопутствующая патология

Эмфизема легких

Дисфагия, охриплость голоса, синдром верхней полой вены

Дисфагия, изжога, анемия, исхудание

Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии и расслаивающей аневризмы аорты

Диагностический признак Тромбоэмболия легочной артерии Расслаивающая аневризма аорты

Анамнез и факторы риска

Заболевания вен нижних конечностей, малого таза, правых камер сердца, массивные хирургические вмешательства, травмы, акушерская патология, длительный постельный режим, недостаточность кровообращения, нарушения коагуляции в анамнезе

Гипертоническая болезнь, аневризма аорты, атеросклероз аорты, синдром Марфана в анамнезе

Манифестация патологии

Внезапная, сразу в тяжелой форме

Внезапная, постепенно прогрессирующая

Характер

Резкая, без типичной локализации, усиливается при глубоком дыхании, кашле, перемене положения тела

Раздирающая, сразу с максимальной силой

Локализация

Чаще правая половина грудной клетки, правое подреберье

Вся грудная клетка, иногда верхняя половина брюшной полости

Иррадиация

Не наблюдается

Вдоль позвоночника, в конечности, верхнюю половину брюшной полости

Одышка

Внезапная, резкая

Нет или выражена умеренно

Цвет кожных покровов

Цианоз верхней половины туловища

Чаще — бледность

Перкуссионные данные

Смещение правой границы сердца вправо

Расширение зоны сосудистого пучка

Аускультативные данные

Усиление или акцент и расщепление II тона над легочной артерией, возможен шум трения плевры

Систолический шум над аортой, возможен шум трения перикарда

Закономерность появления

Артериальная гипертензия предшествует боли

Боль возникает после расслоения стенки аорты

Признаки недостаточности кровообращения при объективном исследовании

Практически всегда по правожелудочковому типу

Преимущественно — сосудистая недостаточность

Содержание Dдимера

Всегда повышено

Нормально (может быть повышено)

Специфические изменения ЭКГ во время приступа

Признаки нагрузки на правое предсердие и правый желудочек (Р-pulmonale, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса; SI–QIII-синдром)

Нет характерных изменений

Специфические изменения эхокардиограммы во время приступа

Признаки острого легочного сердца (дилатация правого желудочка и правого предсердия, расширение легочной артерии, возможно, визуализация тромба в одной из ветвей легочной артерии, допплерографические признаки легочной гипертензии)

Ультразвуковые признаки аневризмы и медиаинтимальной диссекции стенки аорты

Ангиография

Признаки нарушения заполнения контрастом сосудов легких

Признаки расслаивающей аневризмы аорты

Особенности переоценки анамнеза при дифференциальной диагностике причин торакалгий

Рекомендация Класс Уровень

У пациентов с болью в груди должен быть собран подробный анамнез, включающий характеристики и продолжительность симптомов, причины их появления, а также сопутствующие клинические проявления и оценку факторов сердечно-сосудистого риска

I

C-LD

Следует всегда учитывать возможные сердечные причины болей в груди у женщин ввиду их подверженности риску недостаточной диагностики

I

B-NR

У женщин с болевым синдромом в области грудной клетки рекомендуется собрать анамнез с акцентом на сопутствующие симптомы (учащенное сердцебиение, боль в челюсти и шее, а также боль в спине), наиболее распространенные при ОКС у данной группы пациентов

I

B-NR

При наличии сопутствующих симптомов, таких как одышка, обморок, острый бред, или при необъяснимом падении у пациентов с болью в груди в возрасте старше 75 лет следует подозревать ОКС

I

C-LD

При наличии языкового барьера между медицинским персоналом и пациентом рекомендуется устранять его при помощи официальных услуг перевода

I

C-LD

Особенности физикального обследования в дифференциальной диагностике торакалгии

Дифференциальная диагностика неотложных состояний, протекающих с синдромом торакалгии

Диагноз Клинические проявления

ОКС

Потоотделение, тахипноэ, тахикардия, гипотензия, хрипы, шум митральной регургитации, ЭКГ — нарушения реполяризации.

Следует помнить, что результаты обследования могут быть нормальными в неосложненных случаях

Тромбоэмболия легочной артерии

Тахикардия и одышка (характерна для более чем 90% пациентов); боль при вдохе, цианоз верхней половины туловища

Диссекция аорты

  • Объективные признаки заболевания соединительной ткани (например, синдрома Марфана) или анамнестические указания на такие болезни.

  • Разница пульса на конечностях (30% пациентов, тип A > B).

  • Сильная боль, внезапное начало с перепадом пульса и расширением средостения при рентгенографии органов грудной клетки (при наличии этих признаков вероятность расслоения >80%).

  • Обмороки (частота >10%), аортальная регургитация (частота от 40 до 75%, тип А)

Разрыв пищевода

Рвота, подкожная эмфизема, пневмоторакс (20% пациентов), одностороннее снижение или отсутствие звуков дыхания

Примечание. Типы диссекции аорты приведены согласно анатомической Стэнфордской классификации, согласно которой тип А — диссекция восходящего отдела аорты, тип В — диссекция нисходящего отдела аорты (дистальнее левой подключичной артерии).

Дифференциальная диагностика актуальных заболеваний, протекающих с синдромом торакалгии

Диагноз Клинические проявления

Некоронарная кардиалгия: аортальный стеноз и/или регургитация, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

  • Аортальный стеноз: характерный систолический шум в тракте оттока из левого желудочка, медленный или малый пульс.

  • Аортальная регургитация: диастолический шум в проекции клапана аорты и в точке Боткина–Эрба «пляска каротид».

  • ГКМП: систолический шум в проекции тракта оттока (при обструктивном варианте)

Перикардит

  • Лихорадка.

  • Боль в груди, усиливающаяся в положении лежа и при запрокидывании головы.

  • Шум трения перикарда

Миокардит

  • Лихорадка.

  • Ноющая боль в груди неспецифических характеристик.

  • Признаки сердечной недостаточности (СН).

  • ЭКГ-признаки нарушения реполяризации.

  • ЭКГ-признаки синдрома нарушения ритма и проводимости сердца

Эзофагит, язвенная болезнь пищевода и желудка, заболевание желчного пузыря

  • Болезненность в эпигастрии.

  • Болезненность в правом подреберье.

  • «Пузырные» симптомы при пальпации живота

Пневмония

  • Лихорадка.

  • Локализованная боль в груди (может иметь «плевритный» характер).

  • Шум трения плевры (может присутствовать).

  • Регионарная тупость или притупление перкуторного звука

Пневмоторакс

  • Одышка, боль при вдохе.

  • Одностороннее отсутствие аускультативных звуков при дыхании

Реберный хондрит, синдром Титце

Болезненность реберно-грудинных сочленений

Опоясывающий герпес

Боль при распространении по дерматому, вызываемая прикосновением; характерная сыпь (преимущественно одностороннее распространение)

Особенности лабораторно-инструментального обследования в дифференциальной диагностике пациента, поступившего в лечебнопрофилактическое учреждение с торакалгией

Рекомендация Класс Уровень

Если при амбулаторном обследовании пациента со стабильной болью в груди неочевидна некардиальная причина симптомов, следует выполнить электрокардиографию (ЭКГ).

В случае недоступности ЭКГ пациента следует направить в отделение неотложной помощи для проведения дальнейшей диагностики

I

B-NR

Следует выполнить ЭКГ и проверить наличие признаков инфаркта миокарда с подъемом ST в течение 10 мин после госпитализации пациента, испытывающего острую боль в груди

I

C-LD

Пациентам, госпитализированным в отделение интенсивной терапии с острой болью в груди и подозрением на ОКС, следует определить уровень высокочувствительного кардиального тропонина (cTn) как можно скорее после поступления

I

C-LD

Пациентам с острой болью в груди и подозрением на ОКС, первоначально обследованным в амбулаторных условиях, следует избегать отсроченного перевода в отделение интенсивной терапии для оценки уровня cTn или другого диагностического тестирования

III

C-LD

Пациенты с клиническими признаками ОКС или другими опасными для жизни причинами острой боли в груди должны быть экстренно госпитализированы в отделение интенсивной терапии

I

C-LD

Роль электрокардиографии в дифференциации наиболее важных причин торакалгий

Рекомендация Класс Уровень

При отсутствии признаков ишемии на первой ЭКГ у пациентов с болью в груди следует выполнять серийные записи, особенно при:

  • высоком клиническом подозрении на ОКС;

  • стойких симптомах;

  • ухудшении клинического состояния

I

C-ЕО

При наличии на исходной ЭКГ признаков ОКС следует руководствоваться текущими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ОКС с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST в определении дальнейшей тактики ведения пациента с болью в груди

I

C-ЕО

У пациентов с болью в груди и средним или высоким уровнем риска ОКС при отсутствии ишемических изменений на первой ЭКГ или ее неинформативности следует провести запись в дополнительных электрокардиографических отведениях (V3R, V4R, V7–V9) для исключения заднего инфаркта миокарда

I

С

На рис. 2 представлены варианты выбора действий врача в зависимости от первичной оценки ЭКГ.

image
Рис. 2. Тактика ведения пациента с торакалгией, основанная на дифференциации результатов выполненной ЭКГ. ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, ЭКГ — электрокардиограмма

Следует помнить, что принятие решений не должно основываться исключительно на результатах ЭКГ Гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса и желудочковая стимуляция могут маскировать признаки ишемии или повреждения миокарда. Рекомендуется выполнять дополнительные последовательные ЭКГ с временными промежутками, определяющимися по динамике клинической картины, у пациентов без следующих отклонений на исходной ЭКГ:

  • подъем сегмента ST;

  • сверхострые Т-волны;

  • блокада левой ножки пучка Гиса;

  • депрессия сегмента ST.

Изменения ЭКГ могут быть обусловлены рядом патологий, представленных на рис. 3. Тактика ведения должна определяться не только электрокардиографическими изменениями, но и другими диагностическими тестами, верифицирующими диагноз и отражающими ход патологического процесса.

image
Рис. 3. Дифференциальная диагностика при изменениях электрокардиограммы. ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Особенности инструментально-лабораторных исследований в дифференциальной диагностике острой торакалгии

Рекомендация Класс Уровень

Рентгенография грудной клетки полезна для дифференциальной диагностики при острой торакалгии

I

C-ЕО

При острой торакалгии серийные определения уровней cTn I или T полезны для выявления их отклонения от нормальных значений и оценки дальнейшей динамики повышения или падения, указывающих на острое повреждение миокарда

I

B-NR

У пациентов с острой болью в груди cTn является предпочтительным биомаркером, поскольку он позволяет быстрее выявлять или исключать повреждение миокарда и повышает точность диагностики

I

B-NR

Клиницисты должны быть знакомы с аналитическими показателями и верхним референсным пределом 99го процентиля cTn, который определяет повреждение миокарда

I

С-ЕО

Рекомендуется основывать диагноз и первоначальную краткосрочную стратификацию риска на сочетании клинического анамнеза, симптомов, жизненно важных показателей, данных физикального осмотра, ЭКГ и лабораторных результатов, включая оценку уровня cTn

I

B

Измерять сердечный тропонин с помощью высокочувствительных тестов рекомендуется при поступлении пациента в стационар и анализировать результаты в течение 60 мин после взятия крови

I

B

При неубедительности первых двух измерений cTn по алгоритму 0 ч/1 ч и если клиническое состояние все еще указывает на ОКС, рекомендуется проведение дополнительного тестирования через 3 ч после поступления в стационар

I

B

В качестве альтернативы алгоритму Европейского общества кардиологов 0 ч/1 ч рекомендуется использовать алгоритм Европейского общества кардиологов 0 ч/2 ч с забором крови в 0 ч и через 2 ч, если доступен тест cTn с проверенным алгоритмом 0 ч/2 ч

I

B

Однократное (в момент обращения за медицинской помощью) определение концентрации cTn, которое показало нормальный уровень данного биомаркера, считается разумным для исключения повреждения миокарда у пациентов с острой болью в груди, нормальной ЭКГ и симптомами, указывающими на ОКС, которые начались по крайней мере за 3 ч до контакта с медицинским персоналом

IIa

B-NR

В тех случаях, когда анализы cTn недоступны, следует рассмотреть возможность рутинного использования копептина в качестве дополнительного биомаркера для раннего исключения инфаркта миокарда

IIa

B

При возможности определения cTn изоферменты креатинкиназы миокарда и миоглобин не считаются информативными для диагностики острого повреждения миокарда

III

B-NR

Алгоритм оценки динамики cTn отражен на рис. 4.

image
Рис.4 . Оценка динамики высокочувствительного кардиального тропонина в дифференциальной диагностике кардиалгий. СН — сердечная недостаточность

Основы проведения дифференциальной диагностики у пациента с острой торакалгией и подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Рекомендация Класс Уровень

Необходимо классифицировать на группы низкого, среднего и высокого кардиоваскулярного риска пациентов с острой болью в груди и подозрением на ОКС для определения дальнейшей диагностической оценки и тактики ведения

I

B-NR

Чтобы стандартизировать выявление и дифференциацию повреждения миокарда у пациентов с острой болью в груди и подозрением на ОКС, учреждения должны внедрить единый алгоритм тактики ведения, включающий протокол оценки уровня тропонина

I

C-LD

У пациентов с острой болью в груди и подозрением на ОКС следует учитывать результаты выполненных ранее тестов, если таковые имеются, и включать их в единый алгоритм оценки кардиоваскулярного риска и определения дальнейшей тактики ведения

I

C-LD

Рекомендуется непрерывный мониторинг ритма до тех пор, пока не будет установлен или исключен диагноз «ОКС без подъема сегмента ST»

I

C

Пациентов с ОКС без подъема сегмента ST рекомендуется госпитализировать в отделение, где технически возможно постоянное мониторирование сердечного ритма

I

C

Мониторинг ритма до 24 ч или до выполнения чрескожного коронарного вмешательства (в зависимости от того, что наступит раньше) рекомендуется пациентам с ОКС без подъема сегмента ST и низким риском сердечных аритмий

I

C

Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST с повышенным риском сердечных аритмий рекомендуется мониторинг ритма в течение более чем 24 ч

I

C

При нестабильной стенокардии у отдельных пациентов, даже без признаков или симптомов продолжающейся ишемии, может быть рассмотрен мониторинг ритма (например, при подозрении на коронарный спазм или сопутствующие симптомы, указывающие на аритмические события)

IIb

C

Эхокардиография (ЭхоКГ) рекомендуется для оценки региональной и глобальной функции левого желудочка и для постановки или исключения дифференциальных диагнозов

I

C

У пациентов без рецидивов болей в грудной клетке и изменений на ЭКГ, а также с нормальным уровнем сердечного тропонина (предпочтительно высокой чувствительности), но все еще с подозрением на ОКС, рекомендуется провести неинвазивный стресс-тест (предпочтительно с визуализацией) на индуцируемую ишемию или компьютерную томографическую коронарографию (КТ-коронарографию), прежде чем принимать решение об инвазивном подходе

I

B

КТ-коронарография рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной коронароангиографии для исключения ОКС, если вероятность ИБС находится в пределах от низкой до средней и когда уровень сердечного тропонина и/или изменения ЭКГ в норме или неоднозначны

I

A

Таким образом, исходя из таких исходных параметров, как возраст, анамнез ИБС, кардиоваскулярные факторы риска, симптомы, изменения на ЭКГ, отклонения уровня тропонина, оценивается вероятность ОКС у пациента или риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 30 дней, определяющих дальнейшую тактику его ведения.

Дифференциация тактики ведения пациентов с острой болью в груди в зависимости от уровня их кардиоваскулярного риска

Рекомендация Класс Уровень

Пациенты с острой болью в груди и 30-дневным риском смерти или риском больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий менее 1% должны быть отнесены к категории низкого риска

I

B-NR

Пациентов категории низкого риска с острой болью в груди и подозрением на ОКС разумно выписать домой без госпитализации или срочного обследования сердца

IIa

B-R

Для пациентов умеренного риска с острой болью в груди трансторакальная ЭхоКГ рекомендуется в качестве быстрого метода диагностики, способного:

  • установить исходную функцию желудочков и клапанов;

  • выявить аномалии движения стенок сердца;

  • оценить перикардиальный выпот

I

С-ЕО

С целью сокращения продолжительности пребывания и снижения затрат по сравнению с госпитализацией в стационар пациентам умеренного риска с острой болью в груди рекомендовано наблюдение в рамках дневного стационара

IIa

А

Проведение дифференциальной диагностики торакалгии у пациентов умеренного кардиоваскулярного риска без ишемической болезни сердца в анамнезе

Обязательные исследования

Рекомендация Класс Уровень

Для пациентов среднего риска с острой болью в груди и без известной ИБС, имеющих право на диагностическое тестирование после отрицательной или неубедительной оценки ОКС, КТкоронароангиография может быть полезна для исключения атеросклеротических бляшек и обструктивной ИБС

I

A

Рекомендуется выполнение коронароангиографии пациентам группы среднего риска с:

  • острой болью в груди;

  • ишемией средней степени тяжести при текущем или предшествующем стресс-тестиро вании (выполненном менее 1 года назад);

  • отсутствием известной ИБС, установленной предыдущим визуализирующим методом

I

C-ЕО

КТ-коронароангиография — целесообразный метод диагностики обструктивной ИБС у пациентов среднего кардиоваскулярного риска с:

  • острой болью в груди;

  • признаками предыдущих умеренно отклоненных от нормы результатов стресс-теста (выполненного менее 1 года назад)

IIa

C-LD

Для диагностики ишемии миокарда у пациентов среднего риска с острой болью в груди и без известной ИБС могут быть полезны:

  • ЭКГ с нагрузкой; стресс-ЭхоКГ;

  • стресс-позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);

  • однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ);

  • визуализация перфузии миокарда;

  • стресс-магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца

I

B-NR

По мнению Американской ассоциации кардиологов, КТ-коронароангиография способствует сокращению времени до постановки диагноза и быстрой выписке, не влияя на безопасность, по сравнению со стандартным диагностическим протоколом, включающим стресс-тестирование.

Дополнительные исследования

Рекомендация Класс Уровень

Пациентам умеренного риска с острой болью в груди и без известной ИБС, со стенозом проксимальной или средней части коронарной артерии от 40 до 90% выполнение КТ-коронароангиографии с определением фракционного резерва кровотока может быть полезно для диагностики сосудистой ишемии и для принятия решения о коронарной реваскуляризации

IIa

B-NR

Следует рассмотреть возможность проведения КТ-коронароангиографии с целью визуализации коронарного русла и исключения обструктивной ИБС у пациентов умеренного риска с острой болью в груди и неизвестной ИБС, а также в случае незавершенного предварительного стресс-теста

IIa

C-ЕО

Для пациентов умеренного риска с острой болью в груди и без известной ИБС в анамнезе при неоднозначности результатов КТ-коронароангиографии стресс-визуализация (ЭхоКГ, ПЭТ/ОФЭКТ, перфузионная визуализация миокарда или МРТ) может быть полезна для диагностики ишемии миокарда.

IIa

C-ЕО

Вышеизложенные рекомендации в виде алгоритма представлены на рис. 5.

image
Рис. 5. Проведение дифференциальной диагностики этиологии торакалгии у пациентов умеренного риска с острой болью в груди и без известной ишемической болезни сердца в анамнезе. ИБС — ишемическая болезнь сердца, КАГ — коронароангиография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, ФРК — фракционный резерв кровотока, ЭхоКГ — эхокардиография

Следует помнить, что симптомные пациенты с неубедительными или слегка отклоненными результатами стресс-тестов часто имеют повышенный риск развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Согласно позиции Американского кардиологического общества, у пациентов с острой болью в груди, у которых есть не определенный на КТ-коронароангиографии стеноз, может быть информативным стресс-тест с визуализацией для оценки ишемии миокарда.

Инструментальные исследования, проводимые у пациентов умеренного кардиоваскулярного риска с известной ишемической болезнью сердца в анамнезе для дифференциальной диагностики торакалгии

Рекомендация Класс Уровень

Пациентам среднего риска с острой болью в груди и с известной ИБС, которые проявляют новые или ухудшающиеся симптомы, следует оптимизировать медикаментозную терапию до проведения дополнительных кардиологических тестов

I

A

Проведение коронароангиографии у пациентов среднего риска с острой болью в груди и с известной ИБС рекомендуется при:

  • увеличении частоты проявления симптомов;

  • значительном стволовом стенозе левой коронарной артерии (на предшествующей коронарной ангиографии);

  • проксимальном стенозе левой передней нисходящей коронарной артерии (на предшествующей коронарной ангиографии);

  • многососудистой ИБС на основании предварительного анатомического обследования или предшествующей коронарной реваскуляризации в анамнезе

I

A

КТ-коронароангиография может быть полезна с целью определения динамики прогрессии атеросклеротической бляшки и наличия обструктивной ИБС у пациентов среднего риска с острой болью в груди и известной необструктивной ИБС

IIa

B-NR

Для пациентов среднего риска с острой болью в груди и стенозом коронарных артерий от 40 до 90% в проксимальном или среднем сегменте КТ-коронароангиография с определением фракционного резерва кровотока является целесообразной для диагностики сосудоспецифической ишемии и для принятия решения об использовании коронарной реваскуляризации

IIa

B-NR

При появлении новых или прогрессии имеющихся симптомов пациентам среднего риска с острой болью в груди и с известной ИБС стресс-визуализация (ЭхоКГ, ПЭТ/ОФЭКТ, перфузионная визуализация миокарда или МРТ) может быть полезна для диагностики ишемии миокарда

IIa

B-NR

Вышеизложенные рекомендации в виде алгоритма представлены на рис. 6.

image
Рис. 6. Алгоритм проведения дифференциальной диагностики торакалгии у пациента умеренного кардиоваскулярного риска с ишемической болезнью сердца в анамнезе. ИБС — ишемическая болезнь сердца, КАГ — коронароангиография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ — позитронноэмиссионная томография, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФРК — фракционный резерв кровотока, ЭхоКГ — эхокардиография

Инструментальные исследования, проводимые у пациентов высокого кардиоваскулярного риска с известной ишемической болезнью сердца в анамнезе для дифференциальной диагностики торакалгии

Рекомендация Класс Уровень

Кардиоваскулярный риск должен быть признан очень высоким у пациентов с острой болью в груди и подозрением на ОКС, у которых:

  • есть новые ишемические изменения на ЭКГ;

  • подтвержденное тропонином острое повреждение миокарда;

  • впервые выявленная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса <40%);

  • недавно диагностированная ишемия средней и тяжелой степени при стресс-тестировании;

  • нестабильность гемодинамики

I

B-NR

Пациентам с острой болью в груди и подозрением на ОКС, которые отнесены к группе высокого риска, рекомендуется проведение инвазивной коронароангиографии

I

С-ЕО

Проведение МРТ или ЭхоКГ может быть эффективным в установлении альтернативных диагнозов у пациентов высокого риска с острой болью в груди, у которых был выявлен повышенный уровень тропонина, а обструктивная ИБС исключена с помощью КТ-коронароангиографии или коронароангиографии

IIa

B-NR

Приведенные рекомендации представлены в виде алгоритма на рис. 7.

image
Рис. 7. Дифференцировка тактики ведения пациента с торакалгией в зависимости от оценки риска главных неблагоприятных кардиоваскулярных событий. ИБС — ишемическая болезнь сердца, МРТ — магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ — однофотоннная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ — позитронно-эмиссионная компьютерная томография, ЭхоКГ — эхокардиография

Примерно от 6 до 15% тропонинположительных ОКС возникает при отсутствии обструктивной ИБС. Дополнительные методы диагностики могут быть эффективными в определении этиологического фактора, который может изменить последующую терапевтическую стратегию. Так, например, МРТ может выявлять нарушения движения стенки и отек миокарда и отличать рубец, связанный с инфарктом, от причин, не связанных с ИБС, таких как миокардит и неишемическая кардиомиопатия.

Принципы проведения дифференциальной диагностики торакалгии у пациента с аортокоронарным шунтированием в анамнезе

Существует много потенциальных причин острой боли в груди в течение нескольких месяцев после аортокоронарного шунтирования (АКШ). При этом скелетно-мышечная боль после стернотомии остается наиболее распространенной. Однако следует также учитывать другие кардиальные причины, такие как ишемия миокарда в результате острого стеноза или окклюзии трансплантата (шунта), перикардит, тромбоэмболия легочной артерии, инфицирование раны или несращение грудины. Болевой синдром после стернотомии определяется как дискомфорт после операции на грудной клетке, сохраняющийся не менее 2 мес и без видимой причины.

Окклюзия трансплантата может быть результатом технических ошибок в месте анастомоза, тромбоза внутри трансплантата, гиперплазии его интимы, прогрессии атеросклероза, спазма сосудов внутри артериальных трансплантатов.

Рекомендация Класс Уровень

У пациентов с операцией АКШ с острой болью в груди, у которых нет ОКС, выполнение стресс-визуализации является эффективным для оценки ишемии миокарда (или КТ-коронароангиографии для выявления стеноза либо окклюзии трансплантата)

I

C-LD

При неоднозначности результатов стресс-теста и отсутствии признаков ОКС у пациента с операцией АКШ в анамнезе и острой болью в груди выполнение коронароангиографии может быть полезно

I

C-LD

Существуют некоторые особенности стресс-визуализационных тестов у пациентов с АКШ в анамнезе и острой болью в груди без ОКС, которые могут указывать на высокую вероятность тяжелой ИБС. К ним относят:

  • новую систолическую дисфункцию левого желудочка в состоянии покоя (фракция выброса левого желудочка менее 35%), которую трудно объяснить некоронарными причинами;

  • депрессию сегмента ST на 2 мм при низкой нагрузке или сохраняющуюся до восстановления при стресс-ЭхоКГ;

  • подъем сегмента ST, вызванный физической нагрузкой, при стресс-ЭхоКГ;

  • вызванную физической нагрузкой желудочковую тахикардию / фибрилляцию желудочков при стресс-ЭхоКГ;

  • тяжелую систолическую дисфункцию левого желудочка, вызванную стресс-тестом;

  • нарушения перфузии, затрагивающие более 10% миокарда при стресс-ЭхоКГ;

  • дилатацию левого желудочка, вызванную стрессом.

Пациентам, перенесшим ранее АКШ с признаками высокого риска, выявленными во время стрессовой визуализации, рекомендовано выполнение коронароангиографии при наличии технической возможности и показаний к коронарной реваскуляризации.

Пациенты с предшествующим АКШ, страдающие острой болью в груди без наличия ОКС, могут иметь признаки стрессовой визуализации, которые являются неоднозначными или неинформативными для диагностики ишемии миокарда. Это может быть следствием:

  • комплекции пациента;

  • неадекватной или неоптимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС);

  • аритмий, таких как фибрилляция предсердий (ФП);

  • блокады левой ножки пучка Гиса.

У этих пациентов выполнение коронароангиографии является разумным, если ее результаты имеют высокую вероятность повлиять на терапевтические решения.

Междисциплинарный подход, или кардиологическая команда в дифференциальной диагностике и определении тактики ведения пациента с торакокардиалгией

Рекомендация Класс Уровень

Пациентам с острой болью в груди и подозрением на ОКС, которые, по мнению кардиологической команды, имеют низкий риск, полезны совместные обсуждения для информирования пациента о факторах риска, улучшения понимания им терапевтических действий и информированного принятия решений по дальнейшей тактике ведения

I

B-R

Рекомендуется совместное обсуждение врачами и пациентом вопросов необходимости госпитализации, наблюдения, выписки или дальнейшего обследования в амбулаторных условиях для улучшения понимания у пациента с острой болью в груди и подозрением на ОКС, которые, по мнению кардиологической команды, относятся к среднему риску

I

B-R

Дифференциальная диагностика у пациента с подозрением на неишемическую торакалгию

Рекомендация Класс Уровень

У пациентов с острой болью в груди с подозрением на другие потенциально опасные для жизни неишемические заболевания сердца (например, диссекцию аорты, перикардиальный выпот, эндокардит) рекомендуется выполнение трансторакальной ЭхоКГ

I

C-EO

Аортальный синдром

При наличии клинических подозрений на расслоение аорты у пациентов с острой болью в груди рекомендуется проведение КТ-ангиографии грудной клетки, брюшной полости и таза

I

C-EO

У пациентов с острой болью в груди при подозрении на расслоение аорты следует выполнить трансторакальную ЭхоКГ или МРТ, если КТ противопоказана или недоступна

I

C-EO

Тромбоэмболия легочной артерии

У стабильных пациентов с острой болью в груди с высоким клиническим подозрением на тромбоэмболию легочной артерии рекомендуется КТ-ангиография

I

B-NR

Для пациентов с острой болью в груди и возможной тромбоэмболией легочной артерии необходимость дальнейшей диагностики должна определяться вероятностью данного диагноза по результатам предварительного тестирования

I

C-EO

Вентиляционно-перфузионное сканирование является альтернативой КТ-ангиографии второй линии в острых условиях. Важно помнить, что как тропонин, так и мозговой натрийуретический пептид могут быть повышены, а ЭхоКГ может выявить острое напряжение стенок правого желудочка вследствие легочной гипертензии. Повышение биомаркеров кардиального повреждения является предиктором более высокой смертности.

D-димеры являются высокочувствительными, но не очень специфичными для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Измерение D-димеров с использованием пороговых значений, зависящих от возраста и пола, может быть полезно у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью тромбоэмболии легочной артерии по результатам предварительного тестирования. При этом пациенты с нормальным уровнем D-димера могут быть выписаны без дальнейшего тестирования, тогда как у пациентов с повышенным уровнем данного биомаркера следует рассмотреть выполнение КТ-ангиографии.

Дифференциальная диагностика у пациента с подозрением на миоперикардит

Рекомендация Класс Уровень

У пациентов с острой болью в груди и повреждением миокарда без обструкции коронарных артерий МРТ с гадолиниевым контрастом эффективна для дифференцировки миоперикардита от других причин, включая инфаркт миокарда и MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries — от агнл. инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий)

I

B-NR

МРТ миокарда рекомендована для определения наличия и степени воспаления миокарда и перикарда, а также выраженности фиброза у пациентов с острой болью в груди с подозрением на острый миоперикардит

I

B-NR

У пациентов с острой болью в груди и подозрением на миоперикардит трансторакальная ЭхоКГ эффективна для определения наличия аномалий движения стенки желудочка, перикардиального выпота, клапанных аномалий или рестриктивной физиологии

I

C-EO

Может быть целесообразным проведение КТ сердца у пациентов с острой болью в груди с подозрением на острый перикардит для определения наличия и степени утолщения перикарда

IIb

C-LD

У всех пациентов с подозрением на миокардит следует оценивать уровень тропонинов и С-реактивного белка, а также скорость оседания эритроцитов

Нет данных

Не определен

Рутинное вирус-нацеленное серологическое тестирование при подозрении на миокардит не рекомендуется

Не установлен

Не определен

По возможности необходимо выявлять сывороточные сердечные антитела в соответствии с опытом конкретного центра. Предпочтительно проводить анализ кардиальных антител, специфичных для конкретного заболевания

Ткань, полученная при эндомиокардиальной биопсии, должна быть комплексно исследована при помощи гистологии, иммуногистохимии и вирусной полимеразной цепной реакции

Следует взять по крайней мере три образца миокарда, каждый размером 1–2 мм (из правого или из левого желудочка), и немедленно зафиксировать в 10% буферном растворе формальдегида (Формалина♠) при комнатной температуре для световой микроскопии

Нет данных

Не определен

При выполнении эндомиокардиальной биопсии дополнительные образцы следует взять, быстро заморозить их в жидком азоте и хранить при температуре –80 °С или в пробирках для анализа рибонуклеиновой кислоты при комнатной температуре для последующего выполнения вирусной полимеразной цепной реакции

Эндомиокардиальная биопсия может быть повторена при необходимости для мониторинга реакции на патогенетическую терапию или при подозрении на неверное выполнение исследования у пациента с необъяснимым прогрессированием СН

Дифференциальная диагностика при подозрении на клапанную патологию сердца

Боль в груди является характерным признаком стеноза аортального и митрального клапанов с вторичной легочной гипертензией. Кроме того, данный симптом может также возникать после разрыва сосочковой мышцы в условиях инфаркта миокарда, травмы сердца или при остром дегенеративном заболевании митрального клапана после спонтанного разрыва хорды. Важно помнить, что причина боли в груди у пациентов со стенозом аортального клапана может быть вторичной по отношению к сопутствующей обструктивной эпикардиальной ИБС, а также к гипертрофии левого желудочка.

Рекомендация Класс Уровень

При наличии в анамнезе или подозрении на клапанную патологию пациентам с острой болью в грудной клетке следует выполнить трансторакальную ЭхоКГ для определения наличия, тяжести и причины поражения клапанного аппарата сердца

I

C-EO

Выполнение чреспищеводной ЭхоКГ, по возможности с 3D-визуализацией, рекомендовано при неинформативности трансторакальной ЭхоКГ пациентам с острой болью в груди с известной клапанной патологиейили подозрением на нее для оценки ее тяжести и причины

I

C-EO

У пациентов с острой болью в груди с известной или подозреваемой клапанной патологией сердца МРТвизуализация является разумной альтернативой транспищеводной или трансторакальной ЭхоКГ при их недостаточной информативности. Кроме того, данное исследование может выявить сопутствующую патологию аорты, например диссекцию

IIa

C-EO

Дифференциальная диагностика торакалгии у пациента с подозрением на некардиальную патологию

Рекомендация Класс Уровень

Пациенты с острой болью в груди должны быть обследованы на предмет некардиальных причин, если у них есть постоянные или повторяющиеся симптомы, несмотря на отрицательный стресс-тест или результаты иных лабораторно-инструментальных методов исследования, а также принадлежность их к группе низкого риска после оценки междисциплинарной командой

I

C-EO

У пациентов с рецидивирующей острой болью в груди без признаков сердечной или легочной причин разумно провести обследование на наличие желудочно-кишечной патологии

IIa

C-LD

При повторяющейся острой боли в груди без признаков физиологической причины при предварительном диагностическом обследовании, включая отрицательный результат обследования на ишемию миокарда, направление пациента к терапевту или неврологу с целью когнитивно-поведенческой коррекции является разумным

IIa

B-R

Пациентам с серповидноклеточной анемией, которые жалуются на острую боль в груди, рекомендуется экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии

I

B-NR

Следует исключить ОКС у пациентов с серповидноклеточной анемией и жалобами на острую боль в груди.

Рекомендуется выполнение следующих исследований:

  • ЭКГ;

  • определение уровня тропонина;

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;

  • подсчет ретикулоцитов;

  • фронтальная и боковая рентгенограмма органов грудной клетки;

  • бактериальный посев крови и мокроты

I

C-LD

Тесная связь болей в области груди с психологическими синдромами, такими как тревога, паническая атака, депрессия, соматоформное расстройство и кардиофобия, предполагает возможность психогенного происхождения ангинального синдрома.

Следует предполагать, что в основе патогенеза болей могут лежать:

  • взаимодействие центральной нервной системы с висцеральными органами;

  • низкий болевой порог;

  • повышенная тревожность;

  • симпатическая активация;

  • депрессия;

  • паническое расстройство.

Следует заметить, что инфаркт миокарда возникает у пациентов с серповидноклеточной анемией в относительно раннем возрасте, обычно без традиционных факторов риска. Следует обследовать подростков старшего возраста и взрослых с данной патологией при появлении болей в груди и одышки с целью исключения у них хронической ИБС или ОКС.

Проведение дифференциальной диагностики причины стабильной торакалгии в зависимости от уровня кардиоваскулярного риска у пациентов без ишемической болезни сердца в анамнезе

Рекомендация Класс Уровень

Низкий кардиоваскулярный риск без ИБС в анамнезе

Эффективно применение предтестовой модели оценки вероятности обструктивной ИБС для выявления лиц с благоприятным прогнозом, у которых дополнительное диагностическое тестирование может быть отложено

I

B-NR

Оценка кальцификации коронарного русла является разумным исследованием первой линии для исключения кальцифицированных бляшек

IIa

B-R

Тест с физической нагрузкой без визуализации миокарда рекомендуется в качестве исследования первой линии для исключения ишемии миокарда и определения его функциональных возможностей у пациентов с интерпретируемой ЭКГ

IIa

B-NR

Умеренный и высокий кардиоваскулярный риск без ИБС в анамнезе

КТ-коронароангиография эффективна для диагностики поражения коронарного русла, стратификации риска и принятия решений о дальнейшей тактике ведения

I

A

Стресс-тесты с применением визуализирующих методов (стресс-ЭхоКГ, ПЭТ/ОФЭКТ — визуализация перфузии миокарда или МРТ) эффективны как для диагностики ишемии миокарда, так и для оценки риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

I

B-R

Для повышения точности диагностики и снижения числа выполненных неинформативных исследований при наличии возможности следует отдать предпочтение ПЭТ, а не ОФЭКТ

IIa

B-R

У пациентов, отобранных для стресс-МРТ с использованием ОФЭКТ, может быть разумным использование коррекции поглощения или пролонгированной визуализации для снижения частоты ложноположительных результатов

IIb

B-NR

Считается целесообразным проведение ЭКГ с физической нагрузкой для пациентов с интерпретируемой ЭКГ и способностью достигать максимального уровня физической нагрузки (≈5 МЕТ)

IIa

B-R

Выполнение ЭхоКГ в состоянии покоя эффективно для оценки систолической и диастолической функции левого желудочка и выявления миокардиальной, клапанной и перикардиальной патологии у пациентов с:

  • патологическими зубцами Q на ЭКГ;

  • симптомами или признаками СН;

  • жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями;

  • шумами в сердце с неясным диагнозом

I

B-NR

Проведение дополнительной дифференциальной диагностики в случае положительных или неинформативных результатов основных проведенных исследований у пациентов со стабильной торакалгией умеренного и высокого кардиоваскулярного риска без ишемической болезни сердца в анамнезе

Рекомендация Класс Уровень

Пациентам с известным коронарным стенозом от 40 до 90% в проксимальном или среднем сегменте коронарной артерии КТ-коронароангиография и определение фракционного резерва кровотока могут быть полезны для определения дальнейшей тактики ведения, в том числе и решения вопроса о реваскуляризации миокарда

IIа

B-NR

Следует рассмотреть возможность проведения КТ-коронароангиографии в случае неинформативности или наличия отклонений на ЭКГ при физической нагрузке или стрессовом визуализирующем исследовании

IIа

B-NR

Оценка кальцификации коронарных артерий может быть полезной при проведении стресс-тестирования

IIа

B-NR

При неоднозначности результатов КТ-коронароангиографии целесообразно проведение стресс-визуализации

IIа

B-NR

Выполнение КТ- или инвазивной коронароангиографии может быть рассмотрено после получения отрицательных или неинформативных результатов стресс-теста при высоком клиническом подозрении на ИБС

IIb

C-EO

Вышеизложенные рекомендации по ведению пациентов со стабильной торакалгией представлены в виде алгоритма на рис. 8 и 9.

image
Рис. 8. Алгоритм ведения пациента со стабильной торакалгией без указаний на ишемическую болезнь сердца в анамнезе, основанный на дифференциации уровней риска. ИБС — ишемическая болезнь сердца, МРТ — магнитно-резонансная томография, КТ — компьютерная томография, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ-КТ — позитронно-эмиссионная компьютерная томография, ФРК — фракционный резерв кровотока, ЭхоКГ — эхокардиография, INOCA — ишемия миокарда без обструктивной ишемической болезни сердца
image
Рис. 9. Алгоритм ведения пациента со стабильной торакалгией и ишемической болезнью сердца в анамнезе, основанный на дифференциации по выраженности стенозирования коронарного русла. ИБС — ишемическая болезнь сердца, МРТ — магнитно-резонансная томография, КТ — компьютерная томография, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ-КТ — позитронно-эмиссионная компьютерная томография, ФРК — фракционный резерв кровотока, МРК — моментальный резерв кровотока, ЭхоКГ — эхокардиография, ЭКГ — электрокардиограмма, INOCA — ишемия миокарда без обструктивной ишемической болезни сердца

Дифференциальная диагностика клинических вариантов стабильной торакокардиалгии у пациентов с известной обструктивной ишемической болезнью сердца в анамнезе

Рекомендации по выполнению коронарографии

Рекомендация Класс Уровень

Проведение инвазивной коронароангиографии рекомендуется для принятия решений о дальнейшей тактике ведения у пациентов с обструктивной ИБС, умеренно тяжелой ишемией и стабильной болью в груди, несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ)

I

A

При наличии стабильной, несмотря на оптимальную ОМТ, торакалгии пациентам с обструктивной ИБС при выполнении инвазивной коронароангиографии без предварительного стресс-тестирования следует определить фракционный резерв кровотока

I

A

Проведение инвазивной коронароангиографии рекомендовано для определения дальнейшей тактики ведения у симптомных пациентов с:

  • стабильной болью в груди;

  • обструктивной ИБС;

  • стенозом в левой главной коронарной артерии более 50% по данным КТ-коронароангиографии;

  • фракционным резервом кровотока по данным КТ менее 0,80;

  • тяжелым стенозом (≥70%) во всех трех магистральных сосудах

I

B-R

Выполнение КТ-коронароангиографии считается целесообразным для оценки проходимости шунта или стента (для стентов 3 мм и более) у пациентов со стабильной ИБС

IIа

B-NR

Рекомендации по выполнению стресс-тестов

Рекомендация Класс Уровень

Пациентам с обструктивной ИБС и стабильной торакалгией (несмотря на проводимую ОМТ) рекомендуется проведение стресс-теста с применением визуализирующих методик (ПЭТ/ОФЭКТ, визуализация перфузии миокарда, МРТ или ЭхоКГ) для диагностики ишемии миокарда, оценки риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения

I

B-NR

С целью повышения точности диагностики и снижения частоты неинформативных результатов теста следует отдать предпочтение ОФЭКТ, нежели ПЭТ, при выборе визуализирующей методики у пациентов с обструктивной ИБС и стабильной болью в груди, несмотря на ОМТ

IIа

B-R

Пациентам с обструктивной ИБС и стабильной торакалгией на фоне ОМТ следует рассмотреть тестирование на беговой дорожке для:

  • диагностики стенокардии;

  • определения тяжести симптомов;

  • оценки функциональных возможностей;

  • определения дальнейшей тактики ведения

IIа

B-NR

С целью повышения точности диагностики и стратификации риска у пациентов с обструктивной ИБС и стабильными болями в груди следует определить резерв миокардиального кровотока при проведении стресс-ПЭТ с визуализацией перфузии миокарда или стресс-МРТ

IIа

B-NR

Инструментальные методы дифференциальной диагностики этиологии стабильной торакалгии у пациентов с аортокоронарным шунтированием в анамнезе

Рекомендация Класс Уровень

При подозрении на ишемию миокарда с неопределенными/неинформативными результатами стресс-теста или ее выявлении от умеренной до тяжелой степени у пациентов с АКШ в анамнезе и со стабильным болевым синдромом в груди рекомендуется выполнение инвазивной коронароангиографии для принятия решений о дальнейшей тактике ведения

I

C-LD

Следует выполнить стресс-визуализацию или КТ-коронароангиографию для оценки ишемии миокарда, стеноза или окклюзии шунта у пациентов, перенесших ранее операцию АКШ, со стабильной торакалгией при подозрении у них ишемии миокарда

IIa

C-LD

Дифференциальная диагностика этиологии стабильной торакокардиалгии у пациентов с известной необструктивной ишемической болезнью сердца в анамнезе

Рекомендация Класс Уровень

Выполнение КТ-коронароангиографии является целесообразным для определения наличия, прогрессии и степени атеросклеротического поражения коронарного русла, а также решения вопроса о дальнейшей тактике ведения симптомных пациентов с известной необструктивной ИБС, испытывающих стабильную боль в груди

IIa

B-NR

Определение фракционного резерва кровотока у пациентов с известным коронарным стенозом от 40 до 90% по данным КТ-коронароангиографии может быть полезно в рамках диагностики сосудистой ишемии и определения дальнейшей тактики ведения

IIa

B-NR

Целесообразно использовать стресс-тесты с визуализирующими методиками (ПЭТ/ОФЭКТ, МРТ или ЭхоКГ) диагностики ишемии миокарда у пациентов с известной обширной необструктивной ИБС и стабильной торакалгией

IIa

C-LD

Следует отметить, что определение фракционного резерва кровотока и функциональной значимости стеноза методом КТкоронароангиографии высокочувствительный 95% (95% доверительный интервал (ДИ) от 89 до 98%) и специфичный 61% (95% ДИ от 48 до 73%) по сравнению с «золотым стандартом» — коронарной ангиографией.

Инструментальные методы дифференциальной диагностики этиологии торакокардиалгии у пациентов с ишемией без обструктивной ишемической болезни сердца

Рекомендация Класс Уровень

Следует рассмотреть возможность инвазивного тестирования коронарной функции у пациентов с:

  • постоянной стабильной болью в груди;

  • необструктивной ИБС;

  • по крайней мере легкой ишемией миокарда, выявленной при визуализации

IIa

B-NR

Целесообразным для диагностики микрососудистой дисфункции и улучшения стратификации риска у пациентов с постоянной стабильной болью в груди и необструктивной ИБС является выполнение стресс-ПЭТ с визуализацией перфузии миокарда и оценкой коронарной микрососудистой функции

IIa

B-NR

Для пациентов с постоянной стабильной болью в груди и необструктивной ИБС стресс-МРТ с добавлением измерения резерва миокардиального кровотока является целесообразной для улучшения диагностики коронарной дисфункции миокарда и для оценки риска основных неблагоприятных кардиологических событий

IIa

B-NR

Следует рассмотреть возможность повторного проведения стресс-ЭхоКГ с дополнительной оценкой резерва скорости коронарного кровотока у пациентов с необструктивной ИБС и постоянной стабильной болью в груди

IIb

C-EO

В заключение следует кратко изложить ключевые положения рекомендаций Американского кардиологического общества по дифференциальной диагностике торакалгий.

  1. Боль, давление, стеснение или дискомфорт в груди, плечах, руках, шее, спине, верхней части живота, челюсти, а также одышка и усталость — все это следует рассматривать как эквивалент стенокардии.

  2. cTn является стандартом для клинико-лабораторной верификации диагноза инфаркта миокарда, что позволяет более точно выявлять и исключать повреждение сердечной мышцы.

  3. Ранняя помощь при острых симптомах. Пациенты с острой болью в груди или эквивалентными ей симптомами должны немедленно обратиться за медицинской помощью. Хотя у большинства обратившихся не будет сердечной причины, обследование всех пациентов должно быть сосредоточено на раннем выявлении или исключении жизнеугрожающих причин.

  4. Мультидисциплинарный командный подход к определению дальнейшей тактики ведения. При этом клинически стабильные пациенты, страдающие стенокардией, должны быть включены в процесс принятия решений. Для его облегчения должна быть предоставлена информация о риске нежелательных явлений, облучении, затратах и альтернативных вариантах.

  5. Пациентам группы низкого кардиоваскулярного риска с острой или стабильной болью в груди не требуется срочная диагностика на предмет подозрения ИБС.

  6. Рекомендованные алгоритмы принятия клинических решений при болевом синдроме в области грудной клетки должны регулярно использоваться как в отделении неотложной помощи, так и в амбулаторных условиях.

  7. Боль в груди является доминирующим и наиболее частым клиническим проявлением ОКС. При этом женщины могут быть более склонны к появлению сопутствующих симптомов, таких как тошнота и одышка.

  8. Пациенты групп от среднего до высокого кардиоваскулярного риска с острой или стабильной болью в груди получат наибольшую пользу от комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, в том числе при помощи визуализирующих методик.

  9. При исключении патологии сердечно-сосудистой системы следует использовать термин «некардиальный болевой синдром», в то время как термин «атипичный болевой синдром» — это вводящее в заблуждение описание боли в груди, и его использование не рекомендуется.

  10. Пациентам с острой или стабильной болью в груди следует оценивать риск развития ИБС и нежелательных явлений с использованием научно обоснованных диагностических протоколов и шкал.

Таким образом, боль в груди является одним из наиболее распространенных симптомов, с которыми человек обращается за медицинской помощью, и поэтому она должна быть объектом тщательного исследования.

Коды по МКБ-10

Коронарогенная торакалгия.

I20 Стенокардия (грудная жаба).

I21 Острый инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда, уточненный как острый или установленной продолжительностью 4 нед (28 дней) или менее от начала.

I22 Повторный инфаркт миокарда.

Эта категория используется для кодирования инфаркта любого участка миокарда, произошедшего в течение 4 нед (28 дней) от начала предыдущего инфаркта.

Включены:

  • растущий инфаркт миокарда (extension);

  • рецидивирующий инфаркт миокарда (recurrent);

  • повторный инфаркт миокарда (reinfarction).

I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда.

I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца.

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца.

Торакалгия, связанная с патологией аорты.

I71.0-9 Расслоение и аневризма аорты.

Торакалгия, связанная с патологией органов дыхания.

J18.0-9 Пневмония.

J20.0-9 Бронхит.

R09.1 Плеврит.

C33 Рак нижних дыхательных путей.

Торакалгия, связанная с патологией органов пищеварения.

К20-23 Патологии пищевода.

К25 Язва желудка.

К44 Диафрагмальная грыжа.

К81 Холецистит.

К85.1-9 Острый панкреатит.

К86.0-1 Хронический панкреатит.

Торакалгия, связанная с патологией нервной системы.

В02.0-9 Опоясывающий лишай.

М54.0-9 Дорсалгия.

G95.0 Сирингомиелия и сирингобульбия.

Торакалгия, связанная с патологией костно-мышечной системы.

М13 Артрит.

М19 Другие артрозы.

М94.0 Синдром Титце.

М94.8 Другие уточненные поражения хрящей.

М94.9 Поражение хряща неуточненное.

Торакалгия, связанная с патологией молочной железы.

N61 Воспалительные болезни молочной железы.

С50.0-9 Злокачественное новообразование молочной железы.

Cинкопе

Определение и общие понятия

Потеря сознания — когнитивное состояние, при котором человек не осознает себя и окружающую его среду и неспособен адекватно реагировать на раздражители.

Транзиторная потеря сознания (ТПС) — общее понятие, объединяющее синкопальные и несинкопальные состояния. Состояния, не связанные с обмороком, включают, но не ограничиваются ими, судороги, гипогликемию, нарушения обмена веществ, наркотическую или алкогольную интоксикацию и сотрясение мозга вследствие травмы головы, в то время как основой патофизиологии синкопе (обморока) является церебральная гипоперфузия.

Предобморочное состояние — состояние, характеризующееся следующими симптомами: головокружение, нарушение зрения («туннельное зрение»), слабость и различные степени измененного сознания без полной его потери. При этом данное состояние может прогрессировать до обморока или прекратиться.

Синкопе — состояние потери сознания, связанное с гипоперфузией головного мозга, без иных причин потери сознания, которое имеет следующие характеристики:

  • кратковременность;

  • быстрое развитие;

  • нарушение двигательного контроля;

  • потеря чувствительности;

  • амнезия на период синкопе;

  • спонтанное восстановление сознания.

Обморок исключается, если соблюдено одно из следующих условий:

  • двигательный контроль не нарушался в течение всего события;

  • чувствительность оставалась неизменной в течение всего события;

  • отсутствие амнезии в течение всего события.

При этом отсутствие понимания того, что сознание было потеряно, не исключает синкопе. Следует заподозрить ТПС, если пациент не помнит момент, когда произошло падение. Предобмороки у пожилых людей также могут стать причиной падений.

Ортостатическая непереносимость — синдром, состоящий из совокупности следующих симптомов:

  • частое, повторяющееся или стойкое головокружение;

  • учащенное сердцебиение;

  • дрожь;

  • общая слабость;

  • затуманенное зрение;

  • непереносимость физических нагрузок;

  • усталость при стоянии.

Люди с ортостатической непереносимостью имеют один и более из этих симптомов, связанных со снижением способности поддерживать вертикальное положение.

Психогенный псевдосинкопе — синдром неистинной потери сознания, который может возникнуть при отсутствии идентифицируемых сердечных, рефлекторных, неврологических или метаболических причин.

Дифференциация синкопе

Согласно патофизиологическому механизму Европейское кардиологическое общество выделяет несколько типов ТПС, кратко отраженных на рис. 10 и подробно описанных ниже.

image
Рис. 10. Дифференциальная диагностика этиологии транзиторной потери сознания

  1. Рефлекторный тип; в зависимости от лежащего в его основе патофизиологического механизма разделяется на следующиевиды синкопе:

    • вазодепрессорный;

    • кардиоингибиторный (кардиогенный);

    • смешанный.

Патофизиологической основой данного типа синкопе являются брадикардия или асистолия, а также расширение емкостных сосудов в области позвоночника и нижних конечностей, приводящие к гипотензии. При этом большинство эпизодов синкопе происходит в вертикальном положении.

1.1. Вазодепрессорные синкопе. При описании вазодепрессорного механизма обморока следует упомянуть об ортостатических вазовагальных синкопе (ВВС), в основе которых лежит патология барорецепторов, приводящая к нарушению симпатической регуляции сосудистого тонуса. Снижение симпатической стимуляции сосудистой стенки приводит к вазодилатации емкостных сосудов, которая в сочетании с гравитацией обусловливает уменьшение венозного возврата. Следствием этого является прогрессирующее снижение сердечного выброса, которое обусловливает неадекватное увеличение ЧСС и периферического сосудистого сопротивления. При этом обмороку предшествует период нестабильного и незначительного снижения артериального давления (АД) продолжительностью 4–6 мин.

Синдромы ортостатической гипотензии (ОГ), которые могут вызвать обморок, представлены в таблице ниже.

Потенциально провоцирующие обморок синдромы ортостатической гипотензии

Синдром Вспомогательный тест для диагностики Время*, мин Патофизиология Характерные симптомы Характерные состояния

Стартовая ОГ

Измерение АД при смене положения (лежа/стоя)

0–0,25

Временное несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением

Спутанность мыслей, головокружение, нарушения зрения через несколько секунд после вставания (редко — обморок)

Молодые люди, страдающие астенией; пожилые, принимающие αадреноблокаторы

Классическая ОГ

Тилт-тест. Ортостатическая проба

<3

Нарушенное увеличение общего периферического сопротивления и ЧСС при вегетативной недостаточности, приводящее к снижению венозного возврата

Спутанность мыслей, головокружение, предобморочное состояние, слабость, нарушения зрения и слуха

Слабость, спровоцированная приемом любых вазоактивных препаратов и диуретиков, вегетативная недостаточность, гиповолемия

Отсроченная ОГ, иногда сопровождающаяся рефлекторными синкопе

>3

Механизм не вполне ясен, предполагается прогрессирующее снижение венозного возврата и, как следствие, низкий сердечный выброс

Длительные продромы (головокружение, предобморочное состояние, слабость, нарушения зрения и слуха, боли в пояснице, шее или прекордиальной области), которые могут сопровождаться рефлекторным обмороком

Слабость, вегетативная недостаточность, прием лекарственных препаратов (любые вазоактивные препараты и диуретики), сопутствующая патология

Ортостатический ВВС

Тилт-тест

Как правило, длительное стояние

Вазовагальный рефлекс, обусловленный прогрессирующим депонированием крови, конечной вазодилатацией и/или кардиоингибиторным ответом, часто предшествующим вегетативной активации

Вегетативная активация (тошнота, бледность, потливость) предшествует обмороку

Чаще встречается у женщин.

Ортостатические ВВС могут быть связаны с хронической ортостатической непереносимостью

Синдром постуральной ортостатической тахикардии

Тилт-тест. Ортостатическая проба

<10 или аномальная реакция ЧСС

Неадекватное увеличение ЧСС без сопутствующего снижения АД. Вероятные механизмы:

  • тяжелая декондиционирующая терапия;

  • иммуноопосредованные процессы;

  • венозный застой;

  • гиперадренергическое состояние

Ортостатическая непереносимость (головокружение, учащенное сердцебиение, тремор, слабость, помутнение зрения и усталость). Обморок встречается редко и обычно вызывается активацией вазовагального рефлекса

Наиболее часто у молодых женщин; недавняя инфекция или травма, синдром гипермобильности суставов

*Период времени с момента принятия вертикального положения до появления аномальной реакции АД.

Стартовая ОГ характеризуется снижением систолического АД в вертикальном положении на 40 мм рт.ст. и более и/или на 20 мм рт.ст. и более диастолического АД в течение 15 с стояния. Затем наблюдается спонтанная и быстрая нормализация АД в пределах 40 с. Интересно, что снижение скорости восстановления АД является неблагоприятным прогностическим фактором у пожилых людей.

Классическая ОГ — устойчивое снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более и/или диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более или устойчивое снижение систолического АД до абсолютного значения 90 мм рт.ст. и менее в течение 3 мин нахождения в положении стоя или подъема головы вверх не менее чем на 60о. В случае оценки изменений АД в положении лежа следует учитывать снижение систолического АД на 30 мм рт.ст. и более. Классическая ОГ может быть симптоматической или бессимптомной, при этом клинические проявления в большей степени зависят от абсолютного уровня АД, чем от величины падения. Данная патология ассоциируется с повышенной частотой встречаемости и смертностью ввиду сердечно-сосудистых заболеваний.

Отсроченная ОГ, возникающая после 3 мин наклона головы вверх или активного стояния, характеризуется медленным прогрессирующим снижением АД. При этом отсутствие брадикардии помогает дифференцировать отсроченную ОГ от рефлекторного обморока. Отсроченная ОГ может вызвать рефлекторный обморок. Она нередко встречается у лиц пожилого возраста, у которых отмечается ее связь с рестриктивной кардиопатией, чувствительных к снижению преднагрузки и нарушению компенсаторных сосудосуживающих рефлексов. Похожие симптомы могут проявляться и при легкой форме классической ОГ, особенно если она связана с паркинсонизмом или диабетом.

Синдром постуральной ортостатической тахикардии характеризуется тяжелой ортостатической непереносимостью (головокружение, сердцебиение, тремор, общая слабость, нечеткость зрения и утомляемость) и выраженным ортостатическим увеличением ЧСС (более чем на 30 в минуту у пациентов старше 19 лет и на 40 в минуту у пациентов 12–19 лет или более чем 120 в минуту в течение 10 мин). Данная патология чаще встречается у молодых женщин. Эта патология часто ассоциируется с недавно перенесенными инфекциями, синдромом хронической усталости, синдромом гипермобильности суставов и спектром неспецифических симптомов, таких как головная боль и боль в груди. Патофизиология данного феномена не вполне изучена, и в настоящее время рассматриваются следующие гипотезы: декондиционирование, иммуноопосредованные процессы, чрезмерное венозное депонирование крови и гиперадренергическое состояние.

Падение АД при ортостатическом ВВС отличается от такового при классическом ОГ. В первом случае падение АД начинается через несколько минут после вставания, и его скорость нарастает до тех пор, пока пациент не потеряет сознание или не ляжет. Следовательно, низкое АД при ортостатическом ВВС является кратковременным. При классической ОГ падение АД начинается сразу же при принятии вертикального положения, и скорость его падения со временем уменьшается, поэтому данное состояние может поддерживаться в течение более продолжительного периода времени.

1.2. Кардиоингибиторные, или кардиальные, синкопе. В основе патофизиологии этих состояний лежат:

  • нарушения ритма сердца [первичные брадиаритмии (синдром слабости синусового узла)], тахиаритмии (наджелудочковые или желудочковые) и дисфункция имплантированного кардиостимулятора;

  • нарушения сердечной проводимости (атриовентрикулярная блокада I степени типов Мобитц II и III, синдромы удлиненного или короткого интервала Q–T, нарушение внутрижелудочкового проведения);

  • кардиопульмональный рефлекс (тромбоэмболия легочной артерии);

  • структурная патология [обструкция выносящего тракта левого желудочка (ОВТЛЖ), тяжелый стеноз аортального клапана].

  1. Цианотический тип обморока. В основе патофизиологии ТПС по «цианотическому типу» дыхание играет решающую роль. Приэтом первично дыхание прекращается при выдохе, а кровообращение может нарушиться вторично, что, в свою очередь, приведет к потере сознания.

  2. Миоклонический тип обморока. Этиология данного состояния неясна. Следует отметить, что индивидуальное резкоенепроизвольное сильное сокращение мышц достаточно часто встречается при обмороке. Вследствие этого необходимо дифференцировать данное состояние от эпилептического припадка. Различия их заключаются не только в картине электроэнцефалограммы, но и в клинических проявлениях, подробно рассмотренных в соответствующей таблице в разделе «Диагностика». Важно заметить, что при миоклоническом типе обморока не наблюдается тяжелой гипоперфузии.

  3. Тип обморока — «необъяснимые» или «неслучайные» падения. Он описывается пациентами как не осознаваемаяими и необъяснимая внезапная потеря сознания. Падение характеризуется как «внезапное», если оно происходит без четких предупреждающих признаков или симптомов и без очевидной внешней причины, такой как спотыкание о какой-либо предмет. Данный термин носит лишь описательную нагрузку и не является диагнозом.

  4. Дизавтономический тип, характерный для синдрома Райли–Дэя. Однако, помимо этого контекста, «дизавтономия»используется для любой аномально сниженной функции вегетативной нервной системы, объединяя принципиально разные расстройства, такие как нейрогенная ортостатическая гипотензия, «рефлекторный»/«нейрокардиогенный»/«нейронноопосредованный» обморок и синдром постуральной ортостатической тахикардии.

Эпидемиологический фактор в дифференциальной диагностике синкопе

ТПС — довольно распространенная патология, встречающаяся у каждого десятого госпитализированного пациента и 9,5 на 1000 в общей популяции. Интересным представляется и распределение пациентов с ТПС по возрасту: преобладают лица в возрасте от 10 до 30 лет и после 65 лет.

Факторы риска и их роль в дифференциальной диагностике синкопе

Факторы риска синкопе и маркеры неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти в сроки менее и более 30 дней после данного события

Срок до 30 дней после синкопе Срок более 30 дней после синкопе

  • Мужской пол.

  • Возраст старше 60 лет.

  • Учащенное сердцебиение, предшествующее потере сознания.

  • Обморок при физической нагрузке.

  • Структурная патология сердца.

  • СН.

  • Цереброваскулярная патология.

  • Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.

  • Травма.

  • Отклонения на ЭКГ*.

  • Повышенный уровень тропонина.

  • Признаки кровотечения

  • Мужской пол.

  • Возраст старше 60 лет.

  • Желудочковая аритмия.

  • Онкологическое заболевание в анамнезе.

  • Структурная патология сердца.

  • СН.

  • Цереброваскулярная патология.

  • Отсутствие тошноты/рвоты перед синкопе.

  • Сахарный диабет.

  • Высокий риск тромбоэмболических событий.

  • Сниженная скорость клубочковой фильтрации.

  • Отклонения на ЭКГ*

*Отклонения на ЭКГ могут являться как диагностическими признаками и этиологическими факторами, лежащими в основе механизма развития синкопе, так и критериями, определяющими риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Большие и малые ЭКГ-критерии представлены в таблице ниже.

Большие и малые электрокардиографические критерии риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с синкопе

Большие ЭКГ-критерии Малые ЭКГ-критерии, являющиеся факторами риска лишь при наличии аритмических обмороков в анамнезе

  • ЭКГ-признаки острой ишемии миокарда.

  • Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц II или атриовентрикулярная блокада III степени.

  • ФП на фоне выраженной брадикардии (менее 40 в минуту).

  • Персистирующая синусовая брадикардия / рецидивирующая синоатриальная блокада / синусовый ритм с паузами 3 с и более при бодрствовании.

  • Блокада ножек пучка Гиса или иные нарушения внутрижелудочкового проведения.

  • Гипертрофия желудочков.

  • ЭКГ-признаки ИБС или кардиомиопатии.

  • Устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия.

  • Дисфункция имплантированного внутрисердечного устройства.

  • Синдром Бругада 1-го типа.

  • Синдром удлиненного Q–T, с интервалом Q–Tc >460 мс

  • Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I или атриовентрикулярная блокада I степени.

  • Бессимптомная синусовая брадикардия (40–50 в минуту).

  • Бессимптомная брадикардия (40–50 в минуту) на фоне ФП.

  • Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизмальная форма ФП.

  • Дополнительные пути проведения, вызывающие предвозбуждение желудочков.

  • Синдром короткого Q–Tс интервалом Q –Tc 340 мс и менее.

  • Атипичные варианты ЭКГ синдрома Бругада.

  • ЭКГ-признаки аритмогенной дисплазии правого желудочка

Дифференциальная диагностика

В настоящее время не разработано единого независимого эталонного алгоритма дифференциальной диагностики обморока. Для верификации диагноза возможно использовать специализированный долгосрочный мониторинг междисциплинарной командой. Он должен включать в себя как дополнительную информацию, получаемую во время наблюдения, включая рецидивы и иные выявленные патологии, так и результаты дополнительных обследований.

При определении типа синкопе, от которого зависит дальнейшая тактика ведения пациента, необходимо учитывать следующее:

  • рефлекторный тип синкопе является наиболее частой причиной ТПС в любых условиях и в любом возрасте;

  • кардиальный подтип синкопе крайне редко встречается у детей, подростков и молодых взрослых;

  • ОГ чаще встречается у очень пожилых пациентов.

Кроме того, необходимо помнить о полиэтиологичности данного состояния.

Оценка клинической картины в дифференциальной диагностике преходящей потери сознания

  1. Продолжительность потери сознания (не превышающая 5 мин). Корректная оценка данного критерия затруднительна ввиду возможной недостоверности показаний пациента и свидетелей.

  2. Нарушение контроля движений [падение, аномально высокий (ригидный) или низкий (вялый) мышечный тонус, отсутствие нормального движения конечностей, наличие патологических движений]. При оценке данного критерия следует учитывать:

    • падение, вызванное ТПС, более вероятно при отсутствии воспоминаний как о самом падении, так и о принятии предупреждающих травматизацию мер;

    • скованность и вялость, поза пациента после падения и мышечный тонус конечностей, шеи или туловища, описанные очевидцем;

    • мышечные подергивания, неправильное положение конечностей, лица или головы, характер дыхания, открывание глаз, издавание звуков или недержание мочи, описанные свидетелем.

  3. Нарушение чувствительности:

    • отсутствие или ненормальная реакция на прикосновение или боль, описанные очевидцем;

    • отсутствие реакции на обращенную речь свидетеля.

  4. Амнезия периода потери сознания, описываемая пациентом.

Анализ анамнестических данных в дифференциальной диагностике этиологии транзиторной потери сознания и синкопе

Анамнестические данные, необходимые для проведения дифференциальной диагностики причины синкопе, представлены в таблицах ниже.

Дифференциальная диагностика транзиторной потери сознания, основанная на данных анамнеза

Данные анамнеза Предполагаемые диагнозы

Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе

Кардиальный тип синкопе, обусловленный ишемией

Гипертензия

ОГ в связи с принимаемой терапией или дисрегуляцией АД (если оно оценивалось ранее лишь сидя или лежа)

Недавняя инициация терапии или смена препарата

ВВС, ОГ, синдром удлиненного Q–T

Семейный анамнез ВВС

ВВС весьма вероятен

Анамнез ВВС в юности

Ортостатическая непереносимость

ВВС, ОГ, синдром постуральной ортостатической тахикардии

Синкопе в возрасте моложе 35 лет

ВВС более вероятен, нежели аритмический тип синкопе

Отсутствие синкопе в возрасте моложе 35 лет

ВВС менее вероятен

Внезапная сердечная смерть родственника в возрасте менее 40 лет

Генетически обусловленная аритмия, кардиомиопатия, диссекция грудного отдела аорты

Сахарный диабет

Кардиальный синкопе, ОГ или транзиторная потеря сознания(ТПС) в связи с гипогликемией

Психозы и депрессия в анамнезе

ОГ вследствие приема антидепрессантов или антипсихотических средств

Травмирующие события в анамнезе

Психогенные неэпилептические приступы, психогенные псевдосинкопе

Импотенция и проблемы с мочеиспусканием в течение нескольких лет

При наличии ОГ: вегетативная дисрегуляция

Паркинсонизм

ОГ

Эпилепсия в анамнезе

Эпилепсия

Семейный анамнез эпилепсии

Эпилепсия

Структурные повреждения мозга

Эпилепсия

Дифференциальная диагностика синкопе, основанная на данных анамнеза

Обстоятельства синкопе Предполагаемые диагнозы

Положение лежа на спине (при пробуждении)

  • Кардиоингибиторный ВВС, ассоциированный с болью или страхом.

  • Аритмия.

  • Психогенный псевдосинкопе и психогенный неэпилептический припадок

Во время сна

  • Эпилепсия.

  • Аритмия.

  • Синкопе во сне, если пробуждению способствуют симптомы ВВС

Сидя

Все причины, включая ОГ

После некоторого времени стояния

Все причины, если ТПС возникает только при стоянии: ОГ, ортостатический ВВС

Спустя пару шагов после вставания или выпрямления

Начальная OГ и классическая OГ

Дефекация или мочеиспускание

Ситуационный синкопе (указанные обстоятельства могут являться как триггерами, так и симптомами)

Кашель

Ситуационный синкопе (продолжительный интенсивный кашель)

Громкий смех, рассказывание анекдотов

Необъяснимая катаплексия (спросите о чрезмерной дневной сонливости)

Глотание

Ситуационный синкопе (патология пищевода)

Во время и после приема пищи

Все причины, появившиеся постпрандиально в течение 15 мин, особенно у пожилых пациентов. При появлении синкопе во время еды следует исключить синдром Бругада или аритмию

Движения головы, давление на шею, бритье, опухоль

Синдром каротидного синуса — рефлекторный обморок, связанный с повышенной чувствительностью каротидного синуса. Гиперчувствительность каротидного синуса присутствует, когда пауза между сокращениями сердца 3 с и более и/или снижение систолического АД на 50 мм рт.ст. и более происходит при стимуляции каротидного синуса. Это чаще встречается у пожилых пациентов

Страх, боль, визуальный образ, звук, запах, пребывание в месте с большим скоплением людей

Классический вазовагальный синдром (рефлекторный синкопе)

Во время физической активности

Атриовентрикулярная блокада, синдром удлиненного Q–TS1, катехоламинергическая желудочковая тахикардия — может возникать при вегетативной недостаточности — ВВС у очень молодых/подростков

Сразу после прекращения физической активности

  • Гипотензия посленагрузочная у лиц среднего и пожилого возраста.

  • У молодых атлетов и лиц, страдающих ВВС

Во время нагрузки на руку

  • Синдром Стила

Нарушения ритма

  • Тахиаритмия.

  • Постуральная тахикардия при ВВС, или синдром постуральной ортостатической тахикардии

Сильные эмоциональные переживания

  • Катаплексия.

  • Катехоламинергическая желудочковая тахикардия

Ошеломление (реакция на будильник)

  • Синдром удлиненного Q–TS2.

  • Начало эпилепсии

При лихорадке

  • ВВС (чаще).

  • Синдром Бругада

При вспышках света

  • Эпилепсия.

  • Фоточувствительность

Недостаток или полное отсутствие сна

  • Эпилепсия.

  • ВВС

Нагрев / теплая ванная

  • ВВС.

  • Классическая ОГ

Дифференциальная диагностика синкопе, основанная на симптомах в начале приступа

Симптом Предполагаемые причины и диагноз

Нарушения зрения: темные пятна, потеря цветового зрения

Симптомы церебральной гипоперфузии. Обморок

Нарушения слуха: звуки, доносящиеся как будто издалека, жужжание или звон в ушах

Тошнота, потливость, бледность

Автономная активация вегетативной нервной системы.

Рефлекторный синкопе

Боль в области шеи и плеч

Ишемия/гипоперфузия мышц. Классическая ОГ

Своебразный крик в начале приступа

Эпилепсия

Повышенная чувствительность в области живота

Эпилептическая аура. Редко при вазовагальном синдроме

Дифференциальная диагностика синкопе и эпилепсии во время приступа

Клиническая картина Синкопе Эпилепсия

Общее состояние

Опрокидывание, окоченение

Нехарактерно

Характерно для тонической фазы

Падение, мышцы расслаблены

Характерно

Только для атонической эпилепсии

Оральный автоматизм

Часто, но редко замечается

Характерно

Открытые глаза

Только при неглубоком и кратковременном обмороке происходит закрытие

Характерно

Прикусывание языка

Редко, только кончик. Возможно как следствие падения

Характерно, чаще моноили билатеральное

Прерывистое (хрипящее) дыхание

Кратковременное (около 10 с) при глубокой гипоперфузии

Характерно

Повороты головы

Кратковременное при длительной (менее 30 с) глубокой гипоперфузии

Характерно при длительных судорогах

Характеристика патологических движений

Появление

После падения

Перед падением (чаще неполных и односторонних)

Симметричность и синхронность движений

Асимметричны, несинхронны

Более характерны симметричные и синхронные движения

Начало движений относительно момента потери сознания

После потери сознания

До потери сознания

Длительность потери сознания

  • Менее 30 с.

  • При длительности более 5 мин следует заподозрить психогенный псевдосинкопе или психогенные неэпилептические припадки

  • Более 1 мин, но менее мин

Количество движений

Небольшое (до 10)

Очень большое (более 100), невозможно посчитать

Повторяющееся увеличение и уменьшение интенсивности, а также изменения в характере движения свойственны для психогенных неэпилептических припадков.

Дифференциальная диагностика, в основе которой заложены клинические проявления после приступа, изложена в нижеприведенной таблице.

Дифференциальная диагностика синкопе, основанная на клинических проявлениях после приступа

Клиническое проявление Предполагаемый диагноз

Тошнота, потливость, бледность

ТПС, рефлекторный синкопе

Быстрое восстановление ясности сознания или восстановление сразу после приступа

Синкопе, крайне редко при эпилепсии

Кратковременная дезориентированность (на 5–10 с), после чего память сразу же восстанавливается

Характерно для синкопе, не всегда замечается очевидцем

Спутанность мыслей, проблемы с памятью в течение многих минут после возвращения в сознание

Эпилепсия

Сон

Более характерен после приступа эпилепсии

Боль в области груди

Кардиогенный тип синкопе, обусловленный ишемией

Первичная дифференциальная диагностика пациента с синкопе в анамнезе

Рекомендация Класс Уровень

Необходимо тщательно собрать подробный анамнез (основываясь на вышеизложенных в таблицах положениях) у пациента с жалобами на потерю сознания с целью выяснить факторы риска, поставить диагноз и определить прогноз пациента

I

B-NR

Рекомендуется провести физикальное обследование, включающее определение ЧСС в положении лежа, сидя, сразу после вставания и через 3 мин после него

I

B-NR

При первичном обследовании пациентов с синкопе полезна 12-канальная ЭКГ в состоянии покоя

I

B-NR

Рекомендуются выявление причины и оценка как краткосрочного, так и долгосрочного риска сердечнососудистой заболеваемости и смерти

I

B-NR

Использование описанных выше в таблицах показателей стратификации риска может быть разумным при ведении пациентов с обмороком

IIb

B-NR

Дифференциация дальнейшей тактики ведения пациента с обмороком в анамнезе

Рекомендация Класс Уровень

Стационарное обследование и лечение рекомендуются пациентам с обмороком, у которых есть серьезное заболевание, потенциально связанное с причиной обморока, выявленной во время первоначального обследования

I

B-NR

Целесообразно вести пациентов с предполагаемым рефлекторно-опосредованным обмороком в амбулаторных условиях при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний

IIa

C-LD

Использование структурированного протокола наблюдения отделения реанимации может быть эффективным для сокращения срока госпитализации у пациентов с неясной причиной обморока и:

  • в возрасте старше 50 лет;

  • с предшествующими сердечными заболеваниями в анамнезе;

  • с кардиостимулятором без признаков дисфункции по результатам ЭКГ;

  • семейным анамнезом ранней внезапной сердечной смерти

IIa

B-R

Может быть разумным вести отдельных пациентов с подозрением на кардиоингибиторный тип синкопе в амбулаторных условиях при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний

IIb

C-LD

Вышеизложенные рекомендации кратко отображены на рис. 11.

image
Рис. 11. Дифференциация тактики ведения пациента с возможной транзиторной потерей сознания, основанная на анамнестических данных. АД — артериальное давление, ЭКГ — электрокардиограмма

Показания к госпитализации пациента с синкопе могут быть как кардиальными, так и некардиальными. Они рассмотрены подробно в таблице ниже.

Дифференцировка причин госпитализации пациента с синкопе в анамнезе

Кардиальные аритмические Кардиальные неаритмические Некардиальные

  • Продолжительная или симптомная желудочковая тахикардия.

  • Ишемия миокарда.

  • Стабильное известное органическое поражение сердца.

  • Тяжелая анемия.

  • Внутреннее гастроинтестинальное кровотечение.

  • Наджелудочковая тахикардия.

  • ФП.

  • Симптомная патология проводящей системы или атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц II или III.

  • Симптомный синдром слабости синусового узла, не связанный с нервно-опосредованным обмороком.

  • Подозрение на неисправность имплантированного водителя ритма.

  • Наследственные сердечнососудистые заболевания, предрасполагающие к аритмиям.

  • Подозрение на аритмогенную дисплазию правого желудочка

  • Тяжелый аортальный стеноз.

  • Тампонада сердца.

  • ГКМП.

  • Тяжелая дисфункция протезированного клапана.

  • Эмболия легочной артерии.

  • Расслоение аорты.

  • Острая СН (от умеренной до тяжелой дисфункции левого желудочка)

  • Кровотечение, вызванное травмой при падении.

  • Иные сопутствующие патологии.

  • Необходимость дальнейшего стационарного обследования и лечения на предмет исключения/курации кардиальной патологии (мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование, ангиография)

Дифференциальная лабораторная диагностика у пациентов с обмороком в анамнезе

Рекомендация Класс Уровень

При углубленном обследовании отдельных пациентов с обмороком, выявленным на основе клинической оценки анамнеза, физического осмотра и ЭКГ, клинический анализ крови и определение уровня электролитов являются целесообразными

IIa

B-NR

Информативность мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного тропонина сомнительна у пациентов с подозрением на сердечную причину обморока

IIb

C-LD

Рутинное и всестороннее лабораторное тестирование не является полезным при обследовании пациентов с обмороком

III

B-NR

Дифференциальная инструментальная диагностика у пациентов с обмороком в анамнезе

Рекомендация Класс Уровень

Проведение трансторакальной ЭхоКГ может быть информативным у отдельных пациентов с синкопе в анамнезе при подозрении на структурное заболевание сердца

IIa

B-NR

КТ или МРТ могут быть полезны у отдельных пациентов с обмороком предполагаемой сердечной этиологии

IIb

B-NR

Применение визуализирующих методик не является целесообразным при обследовании пациентов с синкопе, если только на основании первоначальной оценки не подозревается сердечная этиология

III

B-NR

Выполнение стресс-тестирования c физической нагрузкой может быть полезно для установления причины синкопе у отдельных пациентов, которые испытывают обморок или предобморочное состояние во время физической нагрузки

IIa

C-LD

Выбор типа кардиомониторинга должен определяться на основе частоты и характера обмороков и подробнее рассмотрен в таблице ниже

I

C-EO

При обследовании отдельных амбулаторных пациентов с подозрением на аритмическую этиологию синкопе могут быть полезны различные пациент-ориентированные подходы к внешнему мониторингу сердца, подробно описанные в таблице ниже

IIa

B-NR

Имплантированный кардиомонитор может быть полезен для оценки отдельных амбулаторных пациентов с синкопе, предположительно, аритмической этиологии

IIa

B-R

При подозрении на кардиоингибирующий тип синкопе госпитализированным пациентам рекомендован постоянный мониторинг ЭКГ

I

B-NR

В рамках диагностики синкопе, предположительно, аритмической этиологии электрофизиологическое исследование может быть полезно для оценки отдельных пациентов с обмороками

IIa

B-NR

У пациентов без патологии сердца по данным ЭКГ и визуализирующих методов выполнение электрофизиологического исследования не рекомендуется для дополнительной диагностики синкопе, если только не подозревается аритмическая этиология

III

B-NR

С целью уточнения аритмогенных причин обмороков и синкопе широко применяются регистраторы ЭКГ и/или ритма сердца (суточное и многосуточное, прерывистое и непрерывное мониторирование). Кардиальные мониторы и их особенности представлены в таблице ниже.

Типы кардиальных мониторов, применяемых в дифференциальной диагностике транзиторной потери сознания

Тип монитора Описание устройства Группа пациентов

Холтер

  • Портативное устройство с батарейным питанием.

  • Непрерывная запись в течение от 24 ч до 2 нед.

  • Корреляция симптомов и изменений ритма может быть достигнута с помощью дневника пациента и активируемых пациентом аннотаций

Частота появления симптомов должна соответствовать периоду наблюдения

Телефонный

Подтвержденные пациентом данные записывающее устройство передает по аналоговой телефонной линии на центральную станцию удаленного мониторинга

Ограниченность применения у пациентов с синкопе, вызвавшими внезапную потерю трудоспособности. Подходит пациентам с повторными, спонтанными, рецидивирующими в течение 2–6 нед симптомами

Внешний петлевой регистратор

Устройство, которое непрерывно записывает и сохраняет данные о ритме в течение недель или месяцев, активируется пациентом или запускается автоматически. Есть возможность обмена данными с мобильным телефоном, который автоматически передает активированные данные по беспроводной сети в удаленную систему мониторинга

Частые, спонтанные, рецидивирующие в течение 2–6 нед симптомы, ассоциированные с синкопе

Регистратор на пластыре

Беспроводное устройство, способное непрерывно в течение 2 нед записывать и сохранять данные о ритме. Запуск производится пациентом для обеспечения корреляции симптомов и нарушений ритма

Может рассматриваться как альтернатива внешнему петлевому регистратору, может быть установлен и активирован пациентом самостоятельно.

Кроме того, он:

  • в значительной степени водонепроницаем;

  • может быть более удобным;

  • потенциально улучшает комплаенс пациента.

В отличие от других внешних мониторов, он предлагает запись только одного отведения

Телеметрия

При обнаружении гемодинамически значимых аритмий или при активации прибора пациентом монитор автоматически передает данные ЭКГ через беспроводную сеть на центральную станцию мониторинга, что позволяет медицинским работникам получать важную информацию о состоянии пациента в режиме реального времени

Спонтанные симптомы, связанные с обмороком и корреляцией ритма у пациентов высокого риска, чей ритм требует мониторинга в режиме реального времени

Имплантируемый монитор

Подкожно имплантируемое устройство, запускаемое пациентом (или, часто, свидетелем — членом семьи) для хранения событий, позволяет осуществлять транстелефонную передачу, а также автоматическое обнаружение значительных аритмий с дистанционным мониторингом

Повторяющиеся, нечастые, необъяснимые обмороки (или подозрение на атипичный рефлекторный обморок) с подозрением на аритмическую причину после первичного обследования, вне зависимости от наличия структурного заболевания сердца

Изложенные выше рекомендации по диагностике, дифференциальной диагностике синкопе и выбору предпочтительных методов дополнительного обследования представлены на рис. 12.

image
Рис. 12. Первичная дифференциальная диагностика синкопе. BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — Nконцевой предшественник мозгового натрийуретического пептида, МРТ — магнитно-резонансная томография, КТ — компьютерная томография, ОГ — ортостатическая гипотензия, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭФИ — электрофизиологическое исследование, ЭхоКГ — эхокардиография

Клинические и клинико-инструментальные приемы и методы, используемые для диагностики, дифференциальной диагностики и курации синкопе

Массаж каротидного синуса

Синдром каротидного синуса — гиперчувствительность данной зоны, проявляющаяся при воздействии на нее рефлекторной паузой в сердечных сокращениях на 3 с и более и/или снижением АД более чем на 50 мм рт.ст. Данная патология больше характерна для лиц старше 40 лет с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе, чаще мужчин.

Рекомендация Класс Уровень

Пациентам старше 40 лет с синкопе неясного генеза в анамнезе и при наличии подозрений на его рефлекторный механизм следует провести массаж каротидного синуса

I

B

Массаж следует проводить кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев одной руки в месте максимально хорошо пальпируемого каротидного пульса, между углом челюсти и перстневидным хрящом на переднем крае грудино-ключичнососцевидной мышцы, с лицом, повернутым в сторону, противоположную исследователю. Массаж проводится вверх и вниз по сонной артерии с правой, затем с левой стороны в положении лежа на спине или сидя, а затем в вертикальном положении в течение 10 с в каждом положении, чтобы дать возможность проявиться симптомам. Данное исследование следует проводить в палате интенсивной терапии и при постоянном мониторировании АД и ЭКГ. Время между массажами в разных положениях должно быть достаточно продолжительным, чтобы кардиогемодинамические показатели вернулись к исходному уровню. Таким образом, каждый пациент проходит до четырех сеансов массажа.

Для оценки вклада вазодепрессорного компонента может быть рассмотрено проведение массажа каротидного синуса после внутривенного введения атропина в дозе 0,02 мг/кг , который устраняет вызванные вагусом асистолические паузы и демаскирует вазодепрессорную реакцию.

Изолированная вазодепрессорная форма диагностируется, если выполнение по крайней мере одной диагностической пробы провоцирует падение систолического АД при отсутствии асистолии в течение 3 с и более и воспроизводит симптомы. У пациентов с исходной асистолией 3 с и более диагностируется смешанная форма в случае сохранения симптомов при выполнении массажа каротидного синуса с введением атропина. Кардиоингибирующая форма диагностируется пациентам с исходной асистолией более 3 с при исчезновении симптомов после устранения асистолии с помощью введения атропина.

Возможные реакции на проведение массажа каротидного синуса отражены на рис. 13.

image
Рис. 13. Дифференциальная диагностика типа синкопе, основанная на реакции исследуемого на проведение массажа каротидного синуса. АД — артериальное давление

Взаимосвязь между аномальной реакцией на массаж каротидного синуса и спонтанным обмороком — важный момент, предсказывающий возникновение спонтанных асистолических эпизодов.

Согласно позиции Европейского кардиологического общества, синдром каротидного синуса может быть диагностирован лишь при массаже данной зоны, когда провоцируются перечисленные выше кардиогемодинамические реакции, обусловливающие спонтанные, характерные для рефлекторного типа синкопе клинические признаки.

При выполнении массажа каротидного синуса следует соблюдать осторожность и учитывать риски сердечно-сосудистых осложнений у лиц с транзиторными ишемическими атаками и инсультами в анамнезе, а также с известным стенозом сонных артерий более 70%.

Ортостатическая проба

Оценка кардиогемодинамических показателей при переходе из горизонтального положения в вертикальное применяется в рамках дифференциальной диагностики непереносимости ортостаза. Результат пробы считается положительным, если она воспроизводит спонтанные симптомы при прогрессирующем и устойчивом снижении систолического АД на 20 мм рт.ст. и более или диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более по сравнению с исходным либо снижением систолического АД до уровня менее 90 мм рт.ст. без значимого повышения ЧСС. При этом бессимптомное патологическое изменение показателей кардиогемодинамики снижает, но не полностью исключает вероятность ОГ.

Рекомендация Класс Уровень

Проведение повторных измерений уровня АД с помощью сфигмоманометра и ЧСС в положении лежа и при ортостазе в течение 3 мин рекомендуется при первичном обследовании пациентов с синкопе в анамнезе

I

C

При подозрении на раннюю ОГ рекомендуется проведение непрерывного мониторирования АД и ЧСС

IIb

C

В случае если проведение пробы воспроизводит спонтанные симптомы и провоцирует описанные выше изменения кардиогемодинамики, диагноз синкопе, провоцируемого ОГ, считается установленным

I

C

При выявлении в ходе ортостатической пробы соответствующих ОГ изменений АД и ЧСС, а также наличии в анамнезе симптомов, характерных для ОГ, но не воспроизведенных в ходе теста, может быть рассмотрен диагноз синкопе вследствие ОГ

IIа

C

Если проведение пробы провоцирует описанные выше изменения кардиогемодинамики, но не воспроизводит характерные для ОГ симптомы, при этом не все они присутствуют и в анамнезе, следует рассмотреть диагноз синкопе вследствие ОГ

IIа

C

Синкопе вследствие ОГ может рассматриваться, если проведение ортостатической пробы провоцирует описанные выше бессимптомные изменения кардиогемодинамики, при этом в анамнезе присутствуют признаки, не вполне характерные для ОГ

IIb

C

При воспроизведении спонтанных симптомов, повышении ЧСС более чем на 30 в минутуили до 120 в минуту в течение 10 мин после проведения активной ортостатической пробы может рассматриваться наличие у пациентов синдрома постуральной ортостатической тахикардии

IIa

C

Тилт-тест

Тилт-тест — ортостатический стресс-тест для оценки чувствительности вазовагальной реакции к изменению позы из горизонтального положения (лежа на спине) в вертикальное (стоя).

Положительным результатом теста считают спровоцированные тестом синкопе или предобморочное состояние, связанные с гипотензией и брадикардией или без них. Следует отметить, что в редких случаях имеет место асистолия. Реакция сердечнососудистой системы на пробу определяет характер или тип реакции: кардиоингибирующая, вазодепрессорная или смешанная.

Правила проведения

Существует общее мнение, что угол наклона стола 60–70о в течение 30–40 мин обеспечит оптимальный уровень нагрузки. Дополнительные методы, например инфузии низких доз изопротеренола℘ или сублингвальный прием нитратов, могут улучшить чувствительность, но снизить специфичность исследования. Положительный тилт-тест указывает на склонность или предрасположенность к вазовагальному синдрому, но не может с абсолютной достоверностью определить этиологию и патофизиологию синкопе в клинических условиях. Корреляция результатов, полученных при выполнении исследования, с клинической картиной и анамнезом пациентов критически важна для предотвращения последствий ложноположительных результатов тилт-теста.

Важно отметить, что информативность тестирования наиболее высока у пациентов с рецидивирующим синкопе в анамнезе с подозрением на ВВС.

Правила проведения тилт-теста.

  1. Пациентам не следует принимать пищу в течение 2–4 ч перед проведением теста.

  2. Обеспечьте фазу предварительного наклона в положении лежа продолжительностью 5 мин и более при отсутствии венозной канюли и 20 мин и более при ее наличии.

  3. Установите угол наклона стола от 60 до 70°.

  4. Продолжительность пассивной фазы наклона — от 20 до 45 мин.

  5. При неинформативности или получении сомнительного результата следует рассмотреть возможность использования либо нитроглицерина сублингвально, либо изопротеренола℘ внутривенно с целью лекарственной провокации и повышения чувствительности теста. При этом продолжительность фазы введения препарата составляет 15–20 мин: при введении нитроглицерина фиксированная доза 300–400 мг принимается пациентом в вертикальном положении; при введении изопротеренола℘ скорость инфузии увеличивается с 1 до 3 мкг/мин для увеличения средней ЧСС примерно на 20– 25% по сравнению с исходной.

Вышеописанный метод исследования признан безопасным. Однако есть данные о появлении некоторых редких жизнеугрожающих желудочковых аритмий при введении изопротеренола℘ на фоне ИБС.

Противопоказания и предостережения к проведению тилт-теста

Следует напомнить противопоказания к применению изопротеренола℘:

  • ИБС;

  • неконтролируемая артериальная гипертензия;

  • ОВТЛЖ;

  • тяжелый аортальный стеноз.

Кроме того, следует соблюдать осторожность у пациентов с известными нарушениями ритма, в то время как никаких серьезных осложнений при применении нитроглицерина выявлено не было.

ФП может быть вызвана во время или после проведения тилт-теста, при этом она, как правило, купируется самостоятельно.

Оценка результатов

Как правило, вазовагальная реакция длится менее 3 мин, прежде чем вызвать потерю сознания. Снижение систолического АД до уровня менее 90 мм рт.ст. ассоциируется с симптомами надвигающегося обморока, в то время как показатели менее 60 мм рт.ст. — с синкопе. Продромальные симптомы присутствуют практически во всех случаях наклон-индуцированных ВВС, возникающих в среднем через минуту после их появления. Во время продромальной фазы сначала отмечается значимое снижение уровня АД, предшествующее урежению ЧСС, которое не всегда имеет место, по крайней мере в начале этой фазы. Данные исследований подтвердили наличие взаимосвязи асистолической паузы и обморока. Так, у 2/3 пациентов на 3–12й секунде асистолической паузы наблюдается потеря сознания, тогда как у остальных исследуемых эти два явления совпадают по времени.

Подробная оценка результатов тилт-теста приведена в таблице ниже.

Дифференциальная диагностика природы синкопе, основанная на результатах тилт-теста

Результат теста Примечание

Тест без патологии

При проведении пробы нет изменения уровня АД или оно незначительно повышается, так же как и ЧСС, менее чем на 10% исходного, при этом показатели возвращаются к исходным при восстановлении положения

Рефлекторный синкопе, индуцированный тилт-тестом

После наклона головы вверх АД начинает сначала медленно и незначительно снижаться в течение нескольких минут, затем скорость падения АД увеличивается, в результате чего образуется «выпуклая» кривая. При этом часто отмечается постепенное и незначительное увеличение ЧСС перед обмороком во время наклона.

В дальнейшем наблюдается урежение ЧСС, обусловленное кардиоингибированием. Это явление обычно наблюдается позже, чем снижение АД. Вышеуказанные показатели демонстрируют возрастающую скорость снижения в динамике при продолжении теста. По завершении пробы ЧСС и АД снова быстро увеличиваются. Основными признаками рефлекторного обморока, отличающими его от ОГ, являются задержка после наклона головы вверх, «выпуклое» снижение АД и снижение ЧСС

Классическая ОГ

Непосредственно после наклона головы вверх АД начинает снижаться, причем скорость снижения в динамике падает, что приводит к формированию «вогнутой» кривой. АД может стабилизироваться на более низком уровне или продолжать снижаться во время дальнейшего проведения пробы. Необходимо заметить, что после первых 3 мин АД может значительно снизиться. При этом в зависимости от сохранности и контроля ЧСС данный показатель либо значимо увеличивается в рамках компенсации гипотензии, либо остается прежним (незначительно увеличится) и, как правило, не будет сильно варьировать между ударами.

Отличительными признаками классической ОГ являются отсутствие задержки АД на исходном уровне после наклона головы вверх, вогнутая форма снижения (вверх), а также, при изменении ЧСС, ее нарастание.

Психогенный псевдосинкопе

Псевдосинкопе происходит с вариабельным (в пределах 1–2 мин) интервалом после наклона головы вверх. При этом снижения АД и ЧСС не наблюдается. Как правило, данные показатели повышаются за несколько минут до события, достигая пиковых значений во время него

Рекомендации

Рекомендация Класс Уровень

Проведение тилт-теста может быть информативно у пациентов с подозрением на ВВС и не установленным после первичной оценки диагнозом

IIa

B-R

Европейское кардиологическое общество рекомендует рассмотреть выполнение тилт-теста в рамках диагностики ОГ, синдрома постуральной ортостатической тахикардии и психогенного псевдосинкопе

IIa

B

Пациентам с обмороком и подозрением на отсроченную ОГ выполнение тилт-теста может быть полезно при неоднозначности результатов первичной оценки

IIa

B-NR

Тестирование на наклонном столе считается целесообразным в рамках дифференциальной диагностики миоклонального типа синкопе и эпилепсии у отдельных пациентов

IIa

B-NR

Выполнение тилт-теста целесообразно для установления диагноза псевдосинкопе

IIa

B-NR

Проведение тилт-теста в рамках обучения пациентов распознаванию признаков и предотвращению синкопе может быть рассмотрено в некоторых случаях

IIb

B

Не рекомендуется проведение тилт-теста для прогнозирования реакции на медикаментозное лечение вазовагального синдрома

III

B-R

Дополнительная дифференциальная диагностика патологии вегетативной нервной системы у пациентов с синкопе

Тест с глубоким дыханием

Во время теста исследуемого просят глубоко дышать со скоростью 6 вдохов в минуту в течение 1 мин под постоянным контролем ЧСС и АД.

В норме наблюдается модулируемая сердечная парасимпатическая дыхательная синусовая аритмия: ЧСС повышается во время вдоха и снижается во время выдоха. При глубоком дыхании вариабельность ЧСС составляет 15 в минуту у здоровых людей в возрасте старше 50 лет. Аналогичные колебания могут наблюдаться в АД, сердечном выбросе и общем периферическом сопротивлении. У пациентов с сердечно-сосудистой дисфункцией автономной регуляции вариабельность ЧСС во время глубокого дыхания притупляется или даже исчезает из-за дегенерации парасимпатических вегетативных волокон сердца. О патологии сосудистой симпатической модуляции можно судить по отсутствию колебаний общего периферического сопротивления, в то время как в АД и сердечном выбросе могут наблюдаться колебания, не связанные с дыханием.

Маневр Вальсальвы

Во время проведения данного теста пациенту предлагается выполнить максимально форсированный выдох в течение 15 с закрытыми носом и ртом или в систему замкнутого контура с сопротивлением 40 мм рт.ст. Изменения гемодинамики во время маневра Вальсальвы следует контролировать с помощью непрерывного неинвазивного мониторирования АД и ЭКГ.

Отсутствие повышения АД и ЧСС во время пробы Вальсальвы является патогномоничным признаком нейрогенной ОГ, в то время как превышающее норму снижение АД при нормальном ЧСС может свидетельствовать в пользу ситуационного синкопе.

Суточное мониторирование артериального давления

У пациентов с ОГ проведение суточного мониторирования АД весьма информативно. С его помощью возможно выявить ассоциации артериальной гипотензии с приемом пищи (постпрандиальную), физическими нагрузками, приемом лекарств, а также выявлять такие сопутствующие состояния, как синдром обструктивного сонного апноэ.

Рекомендация Класс Уровень

При подозрении нейрогенной ОГ рекомендуется выполнить тест с глубоким дыханием для оценки вегетативной функции

IIa

B

Проба с натуживанием может быть информативна в рамках диагностики ситуационных синкопе

IIb

C

При подозрении на нейрогенную ОГ рекомендуется провести маневр Вальсальвы для оценки вегетативной функции у пациентов с синкопе в анамнезе

IIa

B

Пациентам с вегетативной дисфункцией рекомендовано суточное мониторирование АД с целью выявления ночной гипертензии

I

В

Пациентам с вегетативной дисфункцией рекомендовано суточное мониторирование АД с целью установления и оценки выраженности ОГ и гипертензии в горизонтальном положении в повседневной жизни

IIa

С

Мониторирование АД может быть использовано для выявления гипотензии, ассоциированной с нарушением толерантности к ортостазу

IIb

C

Дополнительная дифференциальная неврологическая диагностика

Рекомендация Класс Уровень

При наличии подозрений на ассоциацию синкопе с вегетативной дисфункцией рекомендуется проведение неврологического обследования с целью оценки основного заболевания

I

C

В случае подозрения на эпилепсию следует провести неврологическое обследование пациентам с ТПС

I

C

Пациентам с острым или подострым началом многоуровневых клинических проявлений вегетативной дисфункции рекомендовано проведение скринингового исследования для выявления паранеопластических антител и антиганглионарных антител к рецепторам к ацетилхолину

I

В

Одновременный мониторинг электроэнцефалограммы и гемодинамическиха параметров во время тилт-теста может быть полезен для .дифференциации обморока, псевдосинкопе и эпилепсии

IIa

C-LD

При выявлении в ходе неврологического обследования пациентов с паркинсонизмом, атаксией или когнитивной дисфункцией рекомендуется выполнение МРТ головного мозга

I

C

Не следует проводить МРТ и КТ при базовом обследовании пациентов с синкопе при отсутствии очаговых неврологических данных или травмы головы в анамнезе, которые подтверждают необходимость дальнейшего обследования

III

B-NR

Визуализация сонных артерий не рекомендуется при рутинном обследовании пациентов с обмороком при отсутствии очаговых неврологических изменений, подтверждающих необходимость дальнейшего обследования

III

B-NR

Проведение электроэнцефалограммы не рекомендуется при обследовании пациентов с синкопе при отсутствии специфических неврологических признаков, указывающих на приступ

III

B-NR

Вышеизложенные рекомендации представлены в виде алгоритма на рис. 14.

image
Рис. 14. Алгоритм дифференциальной диагностики синкопе, ассоциированного с вегетативной дисфункцией. ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография

Дифференциация дальнейшей тактики ведения пациента, основанная на этиологии синкопе

Синкопе, обусловленные нарушениями сердечного ритма

Рекомендация Класс Уровень

Пациентам с синкопе, ассоциированной с брадикардией, рекомендуется оптимизировать медикаментозную терапию

I

C-EO

Установка электрокардиостимулятора рекомендована симптомным пациентам с ассоциированными с брадикардией синкопе при выявлении у них синдрома слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокады

I

B

Следует рассмотреть имплантацию электрокардиостимулятора бессимптомным пациентам с синкопе и транзиторной атриовентрикулярной блокадой

I

С

Не следует имплантировать электрокардиостимулятор при наличии обратимых причин брадикардии

III

C

Рекомендуется оптимизировать медикаментозную терапию пациентам с синкопе, ассоциированным с наджелудочковой и желудочковой тахикардией

I

C-EO

Выполнение катетерной абляции следует рассмотреть в рамках вторичной профилактики рецидивов обмороков у пациентов с наджелудочковой или желудочковой тахикардией

I

B

Пациентам с СН с низкой фракцией выброса и синкопе, ассоциированным с желудочковой тахикардией, рекомендована установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

I

А

Пациентам с синкопе, ассоциированным с желудочковой аритмией, рекомендуется оптимизировать медикаментозную терапию. Пациентам с обмороком неопределенного происхождения с клинически значимой желудочковой аритмией, индуцированной во время электрофизиологического исследования, рекомендовано рассмотреть установку ИКД

I

C-EO

В случае неэффективности оптимальной медикаментозной терапии и катетерной абляции у пациентов с рецидивирующими вследствие желудочковой тахикардии синкопе рекомендовано рассмотреть имплантацию ИКД

IIa

C

Пациентам с синкопе, ассоциированным с ФП, рекомендуется оптимизировать медикаментозную терапию

I

C-EO

При подтверждении имплантируемым петлевым регистратором атриовентрикулярной блокады или при положительном результате электрофизиологического исследования у пациентов с синкопе и ЭКГ-картиной блокады ножек пучка Гиса следует рассмотреть имплантацию электрокардиостимулятора

I

B

Установка электрокардиостимулятора может быть рассмотрена у пациентов с синкопе неизвестной этиологии и ЭКГ-картиной двухпучковой блокады ножек пучка Гиса

IIb

B

Синкопе, обусловленные сердечной недостаточностью

Рекомендация Класс Уровень

При ожидаемой продолжительности жизни с сохранением хорошего функционального статуса более года симптомным пациентам с СН II–III функционального класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и фракцией выброса левого желудочка менее 35% после 3 мес и более ОМТ следует рассмотреть установку ИКД с целью профилактики внезапной сердечной смерти

I

A

Пациентам с необъяснимыми синкопе и СН со сниженной фракцией выброса следует рассмотреть установку ИКД с целью профилактики внезапной сердечной смерти

IIa

C

Пациентам с необъяснимыми рецидивирующими синкопе и СН со сниженной фракцией выброса при отсутствии показаний к ИКД может быть рекомендована установка имплантируемого петлевого рекордера

IIb

C

Синкопе, обусловленные кардиомиопатией и клапанной патологией

Рекомендация Класс Уровень

Рекомендуется оптимизировать медикаментозную терапию пациентам с синкопе, ассоциированным с ГКМП

I

C-EO

Согласно мнению американских экспертов, ИКД является разумной у пациентов с ГКМП и одним или более эпизодом синкопе, предположительно, аритмического характера

I

C-EO

По мнению Европейского кардиологического общества, необходимо оценивать пациентов по шкале риска внезапной сердечной смерти у пациента с ГКМП (HCM-SCD) перед принятием решения об установке ИКД у пациента с синкопе неясной этиологии

I

B

Установка имплантируемого петлевого регистратора вместо ИКД может быть рассмотрена у пациентов низкого риска внезапной сердечной смерти с целью профилактики рецидивирующих синкопе неясной этиологии

IIa

C

Пациентам с обмороком, связанным с ишемической и неишемической кардиомиопатией, рекомендуется оптимизировать медикаментозную терапию.

Терапия ИКД целесообразна для пациентов с необъяснимыми обмороками и неишемической дилатационной кардиомиопатией со значительной дисфункцией левого желудочка

I

C-EO

Пациентам с синкопе, перенесенным инфарктом миокарда и индуцируемой при электрофизиологическом исследованиии желудочковой тахикардией следует рассмотреть установку ИКД

I

C

Установка ИКД рекомендуется пациентам с аритмогенной правожелудочковой кардиопатией, у которых наблюдается обморок и которые имеют задокументированную устойчивую желудочковую аритмию

I

B-NR

Пациентам с аритмогенной правожелудочковой кардиопатией и синкопе, предположительно, аритмической этиологии рекомендовано рассмотреть установку ИКД

IIa

B-NR

Рекомендуется оптимизировать медикаментозную терапию пациентам с обмороком, связанным с клапанной патологией.

Пациентам с тяжелым аортальным стенозом и эпизодами синкопе при исключении иных причин данного состояния рекомендуется протезирование клапана

I

C-EO

Синкопе, обусловленные амилоидозом сердца

Рекомендация Класс Уровень

Установка ИКД рекомендуется пациентам с саркоидозом сердца, сопровождающимся обмороком и документально подтвержденной спонтанной устойчивой желудочковой аритмией

I

B-NR

Пациентам с саркоидозом сердца, сопровождающимся обмороками и нарушениями проводимости, рекомендуется оптимизация медикаментозной терапии. Кроме того, следует продолжать электрокардиостимуляцию, независимо от обратимости атриовентрикулярной блокады

I

С-ЕО

Установка ИКД целесообразна пациентам с саркоидозом сердца и обмороками в анамнезе с подозрением на их аритмическое происхождение, особенно при наличии дисфункции левого желудочка или показаний к электрокардиостимуляции

IIa

B-NR

Проведение электрофизиологического исследования рекомендовано пациентам с синкопе, предположительно, аритмогенного происхождения

IIa

B-NR

Синкопе, обусловленные синдромом Бругада

Рекомендация Класс Уровень

Установка ИКД целесообразна у пациентов с ЭКГ-картиной синдрома Бругада и обмороками, предположительно, аритмической этиологии

IIa

B-NR

У пациентов с рецидивирующими эпизодами необъяснимых синкопе и низким риском внезапной сердечной смерти следует рассмотреть установку имплантируемого петлевого рекордера вместо ИКД

IIa

С

Инвазивное электрофизиологическое исследование может быть рассмотрено у пациентов с ЭКГ-картиной синдрома Бругада и обмороком с подозрением на аритмическую этиологию

IIb

B-NR

ИКД не рекомендуется пациентам с ЭКГ-картиной синдрома Бругада и рефлекторно-опосредованным обмороком при отсутствии других факторов риска

III

B-NR

Синкопе, обусловленные синдромом укороченного и удлиненного Q–T

Рекомендация Класс Уровень

Установка ИКД может быть рассмотрена у пациентов с коротким интервалом Q–T и обмороками, предположительно, аритмической этиологии, особенно при наличии в их семейном анамнезе внезапной сердечной смерти

IIb

C-EО

При отсутствии противопоказаний в качестве терапии первой линии пациентам с синдромом удлиненного Q–T и синкопе, предположительно, аритмической этиологии рекомендованы β-адреноблокаторы

I

B-NR

В случае неэффективности, непереносимости или наличия противопоказаний к терапии β-адреноблокаторами у пациентов с синдромом удлиненного Q–T и синкопе, предположительно, аритмической этиологии следует рассмотреть установку ИКД

IIa

B-NR

Симпатическая денервация левого желудочка целесообразна у пациентов с синдромом удлиненного Q–T и синкопе, предположительно, аритмической этиологии при неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к терапии β-адреноблокаторами. Кроме того, данная тактика снижает количество разрядов ИКД у пациентов с синдромом удлиненного Q–T, осложненным аритмическими штормами

IIa

C-LD

Проведение симпатической денервации левого желудочка следует рассмотреть у симптомных пациентов с синдромом удлиненного Q–T при наличии противопоказаний или при отказе от установки ИКД

IIa

C

Синкопе, обусловленные катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией

Рекомендация Класс Уровень

При подозрении на аритмическую этиологию синкопе у пациента с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией следует ограничить физические нагрузки

I

C-LD

Пациентам с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией и стресс-индуцированными обмороками рекомендуется назначить в качестве терапии первой линии β-адреноблокаторы, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью. Следует оценить эффективность проводимой терапии при помощи стресс-теста или суточного мониторирования АД

I

C-LD

При неэффективности терапии β-адреноблокаторами у пациентов с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией и синкопе, спровоцированных, предположительно, желудочковой аритмией, рекомендовано назначение флекаинида℘

IIa

C-LD

При неэффективности ОМТ или симпатической денервации левого желудочка у пациентов с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией и синкопе, спровоцированными физической нагрузкой или стрессом, следует рассмотреть установку ИКД

IIa

B-NR

При сохранении у пациентов жалоб на синкопе или желудочковую аритмию, у пациентов с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией может быть рассмотрен вопрос о назначении верапамила как в качестве монотерапии, так и в комбинации с β-адреноблокаторами

IIb

C-LD

При неэффективности ОМТ выполнение симпатической денервации левого желудочка может быть рассмотрено у пациентов с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией, синкопе и симптоматической желудочковой аритмией

IIb

C-LD

Синкопе, обусловленные синдромом ранней реполяризации

Рекомендация Класс Уровень

Установка ИКД может быть рассмотрена у пациентов с синдромом ранней реполяризации и обмороками, предположительно, аритмической этиологии, особенно при наличии в их семейном анамнезе случаев синдрома ранней реполяризации с внезапной сердечной смертью, фибрилляцией желудочков или полиморфной желудочковой тахикардией

IIb

C-EО

Не следует проводить электрофизиологическое исследование у пациентов с синдромом ранней реполяризации и обмороками без дополнительных признаков и показаний

III

B-NR

Вышеизложенные рекомендации представлены в виде алгоритма на рис. 15.

image
Рис. 15. Дифференциация тактики ведения пациента группы высокого риска внезапной сердечной смерти с синкопе, основанная на этиологии кардиального генеза. АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочка, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Синкопе, обусловленные вазовагальным синдромом

Рекомендация Класс Уровень

Следует тщательно информировать пациентов о вопросах диагностики, тактики ведения и прогнозе при ВВС

I

C-EO

Маневры противодавления могут быть полезны при длительном продромальном периоде пациентам с ВВС и достаточно длительным продромальным периодом

IIa

B-R

Пациентам с рецидивирующими ВВС без артериальной гипертензии, СН или задержкой мочи в анамнезе целесообразно назначать мидодрин

IIa

B-R

У пациентов с частыми ВВС польза ортостатической тренировки сомнительна

IIb

B-R

При отсутствии противопоказаний у пациентов с рецидивирующими ВВС и неадекватной реакцией на потребление соли и жидкости следует рассмотреть назначение флудрокортизона

IIb

B-R

Пациентам старше 42 лет с рецидивирующими ВВС при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть назначение β-адреноблокаторов

IIb

B-NR

При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать некоторым пациентам с ВВС повышенное потребление жидкости (до 2–3 л в сутки) и соли (до 6–9 мг в сутки)

IIb

C-LD

Следует рассмотреть сокращение дозы или полную отмену препаратов, обладающих гипотензивным эффектом, у отдельных пациентов с ВВС

IIb

C-LD

Назначение селективного ингибитора обратного захвата серотонина следует рассмотреть у пациентов с рецидивирующими ВВС

IIb

C-LD

Двухкамерная электрокардиостимуляция может быть целесообразна у пациентов старше 40 лет с рецидивирующими ВВС и документированными длительными спонтанными симптомными паузами (более 3 с), а также бессимптомными паузами (более 6 с)

IIb

B-R

Вышеизложенные рекомендации представлены в видеалгоритма на рис. 16.

image
Рис. 16. Тактика ведения пациента с синкопе, обусловленным вазовагальным синдромом

Синкопе, обусловленные синдромом каротидного синуса

Рекомендация Класс Уровень

При кардиоингибирующем или смешанном типе синдрома каротидного синуса следует рассмотреть проведение постоянной кардиостимуляции

IIа

B-R

Двухкамерная электрокардиостимуляция может быть рассмотрена у пациентов с синдромом каротидного синуса, которым требуется постоянная стимуляция

IIb

B-R

Синкопе, обусловленные нейрогенной ортостатической гипотензией

Рекомендация Класс Уровень

Экстренный прием от 240 до 480 мл воды рекомендуется пациентам с обмороком, вызванным нейрогенной ОГ с целью временного облегчения (данная рекомендация не может быть применена постоянно)

I

B-R

Физические упражнения — приседание, скрещивание ног, напряжение мышц нижней части тела и захват руки с максимальным усилием — могут быть полезны для повышения АД у пациентов с нейрогенной ОГ и достаточным для их безопасного адекватного выполнения продромальным периодом перед обмороком

IIa

C-LD

У пациентов с ОГ, включая пожилых и пациентов с нейрогенной этиологией, компрессионная одежда (включающая живот и бедра) может улучшить ортостатические симптомы и нивелировать связанное с этим снижение АД

IIa

C-LD

Следует рассмотреть назначение мидодрина пациентам с синкопе, ассоциированным с нейрогенной ОГ

IIа

B-R

Пациентам с синкопе, обусловленным болезнью Паркинсона, вегетативной недостаточностью или множественной системной атрофией, следует рассмотреть назначение дроксидопы℘

IIа

B-R

Следует рассмотреть назначение флудрокортизона, увеличивающего объем плазмы, пациентам с обмороками, вызванными нейрогенной ОГ

IIa

C-LD

При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать некоторым пациентам с нейрогенной ОГ повышенное потребление жидкости (до 2–3 л в сутки) и соли (до 6–9 мг в сутки). Важно учитывать, что долгосрочные эффекты этих методов лечения, включая преимущества и риски, неизвестны

IIb

C-LD

У пациентов с синкопе, вегетативной недостаточностью и нейрогенной ОГ следует рассмотреть назначение пиридостигмина бромида, улучшающего ортостатическую переносимость за счет увеличения общего периферического сосудистого сопротивления и АД, при неэффективности иных терапевтических тактик

IIb

C-LD

Октреотид может быть полезен пациентам с синкопе, возникшим вследствие рефрактерной рецидивирующей постпрандиальной или нейрогенной ОГ

IIb

C-LD

Синкопе, обусловленные дегидратацией

Рекомендация Класс Уровень

Пероральное или внутривенное болюсное введение растворов с повышенной концентрацией натрия (ближе к нормальной осмоляльности организма) рекомендуется пациентам с синкопе вследствие острой дегидратации. Следует помнить, что более предпочтителен и эффективен пероральный прием жидкости

I

C-LD

Следует рассмотреть сокращение дозы или полную отмену препаратов, обладающих гипотензивным эффектом (например, диуретиков, сосудорасширяющих средств, венодилататоров, отрицательных хронотропов и седативных среств) у отдельных пациентов, особенно пожилых, с синкопе. Кроме того, следует помнить о побочных гипотензивных эффектах межлекарственных взаимодействий

IIa

B-NR

При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать некоторым пациентам с обмороком, вызванным обезвоживанием, повышенное потребление жидкости и соли. Важно упомянуть, что напитки с высоким содержанием натрия и осмоляльностью, сопоставимой с нормальной осмоляльностью организма, могут регидратировать пациента быстрее, чем напитки с низким содержанием натрия

IIa

C-LD

Вышеизложенные рекомендации представлены в виде алгоритма на рис. 17.

image
Рис. 17. Дифференциация тактики ведения пациента, основанная на этиологии ортостатической гипотензии. ОГ — ортостатическая гипотензия, АД — артериальное давление

Тактика ведения пациента с психогенным псевдосинкопе.

  1. Родственники или коллеги должны знать, как выглядит типичный приступ и каковы должны быть их действия (нет необходимости вызывать скорую помощь).

  2. Психогенные псевдосинкопе купируются самостоятельно.

  3. При необходимости пациентов можно перемещать или транспортировать во время приступа.

  4. В ожидании окончания эпизода психогенного псевдосинкопе пациента можно уложить в удобное положение, например лежа на боку с подушкой под головой.

  5. Люди, близкие к пациенту, могут оставаться рядом с ним и оказывать ему психологическую поддержку после приступа, поскольку тогда пациент часто испытывает эмоциональный стресс.

Рекомендация Класс Уровень

У пациентов с подозрением на псевдосинкопе может быть разумным информирование о диагнозе в ясной, но сочувственной форме, которая также признает непроизвольный характер приступов

IIb

C-LD

Когнитивно-поведенческая терапия может быть полезной у пациентов с псевдосинкопе при сохранении приступов после информирования пациента о диагнозе

IIb

C-LD

Новости

При рецидивирующих ВВС наблюдается значительное снижение качества жизни. В настоящее время проводится ряд исследований, посвященных совершенствованию существующих методов лечения данной патологии. Ниже освещены наиболее актуальные из них.

В настоящий момент проводится COMFORTS-II — многоцентровое тройное слепое параллельное рандомизированное контролируемое исследование, направленное на оценку эффективности эластичных компрессионных чулок в предотвращении рецидивов ВВС. Первичной конечной точкой являлся любой рецидив синкопе и время до первого синкопального эпизода, а вторичной — частота приступов ВВС, временные интервалы между рецидивами и частота любых побочных эффектов, о которых сообщили пациенты.

Интересным представляется рандомизированное исследование эффективности дополнительной терапии йогой. Первичной конечной точкой была совокупность количества эпизодов синкопе и предобморока через 12 мес. Вторичной — оценка качества жизни с помощью Краткого опросника Всемирной организации здравоохранения (WHOQoL-BREF) и опросника функционального статуса при обмороках через 12 мес, тилт-тест и вариабельность сердечного ритма через 6 нед. Результаты проведенного исследования продемонстрировали эффективность йоги в качестве дополнения к основной терапии и пациентов с рецидивирующим вазовагальным синдромом.

Результаты другого рандомизированного исследования, первичной конечной точкой которого было время до первого рецидива синкопе в течение 1 года наблюдения, продемонстрировали эффективность контролируемых медицинским персоналом тренировок наклона и аэробных упражнений в течение шести сеансов в кардиологическом реабилитационном центре и домашних тренировок в качестве дополнения к лечению рецидивирующих ВВС.

Другое рандомизированное пилотное открытое контролируемое исследование, в котором пациенты с рецидивирующим рефрактерным ВВС проходили регулярное психотерапевтическое лечение, продемонстрировало значительное снижение частоты рецидивов и улучшение качества жизни исследуемых в течение 1 года наблюдения.

Кроме того, актуальным остается вопрос чувствительности наиболее распространенного дополнительного метода диагностики вазовагальных синкопе — тилт-теста. Следует отметить, что ему также не хватает стандартизации, и в разных центрах существуют различные протоколы его выполнения. Согласно результатам рандомизированного проспективного исследования болевая провокация на 10-й минуте проведения тилт-теста с дальнейшим его продолжением является более информативной, чем стандартная 30-минутная проба. Полученные данные свидетельствуют о том, что данная методика повышает чувствительность и сокращает продолжительность тилт-теста.

Согласно данным мультицентрового рандомизированного исследования эмпирическая постоянная электрокардиостимуляция по сравнению с имплантированным кардиомонитором уменьшала основные нежелательные явления, но не синкопе у пожилых пациентов с бифасцикулярной блокадой и недавним обмороком. Сохраняется значительная вероятность рецидива синкопе у пациентов с постоянной кардиостимуляцией и обмороком, вероятно, ассоциированным с вазодепрессией.

Код по МКБ-10

R55 Обморок (синкопе) и коллапс.

  • Кратковременная потеря сознания и зрения.

  • Потеря сознания.

Отечный синдром

Определение

Под отечным синдромом понимают скопление жидкости в межклеточном пространстве, которое возникает при превышении капиллярной фильтрацией возможностей лимфодренирования, вызывающее заметные клинические признаки и симптомы.

Периферические отеки — скопление жидкости в интерстициальном пространстве и ее распределение обусловлено действием силы тяжести.

Анасарка — это генерализованные отеки подкожно-жировой клетчатки в сочетании с накоплением жидкости в полостях тела.

Этиология отеков и дифференциальные подходы к интерпретации

Жидкость между интерстициальным и внутрисосудистым пространствами регулируется градиентами давления: гидростатического внутри сосуда и транскапиллярного онкотического. При изменении системных или локальных условий, таких как повышение гидростатического давления в капиллярах, увеличение объема плазмы, снижение онкотического давления в плазме (гипоальбуминемия), повышенная проницаемость капилляров или лимфатическая непроходимость, нарушается баланс указанных выше градиентов, что приводит к накоплению жидкости.

Основные системные и локальные причины отечного синдрома представлены в таблице ниже.

Этиологические факторы отечного синдрома

Системные факторы Локальные факторы

  • Аллергические реакции, крапивница, ангионевротический отек.

  • Патология сердца.

  • Патология печени.

  • Заболевания почек.

  • Диффузная патология паренхимы легких и хронический обструктивный синдром.

  • Синдром мальабсорбции или низкое потребление белка.

  • Синдром обструктивного сонного апноэ.

  • Беременность, предменструальная отечность.

  • Прием медикаментов*

  • Хроническая венозная недостаточность (ХВН).

  • Целлюлит.

  • Компартмент-синдром.

  • Регионарный рефлекс на болевой синдром (симпатическая венозная дистрофия).

  • Глубокий венозный тромбоз.

  • Обструкция подвздошных вен.

  • Тробмозы/тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

  • Претибиальный отек при базедовой болезни.

  • Липедема.

  • Синдром Мея–Тернера (передавливание левой подвздошной вены правой подвздошной артерией).

  • Лимфедема:

    • первичная** (врожденная, praecox, tarda);

    • вторичная (травма, опухоль, радиация, операция)

Онкологическая патология

*Препараты, ассоциированные с отечным синдромом:

  • Антидепрессанты (ингибиторы моноаминооксидазы, тразодон).

  • Антигипертензивные препараты (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, гидралазин, метилдопа, моксонидин).

  • Противовирусные препараты: ацикловир.

  • Цитокины: интерферон альфа, интерлейкины 2 и 4, фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов.

  • Гормональные препараты: андрогены, эстрогены, прогестерон, тестостерон, глюкокортикоиды.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен, целекоксиб

**Выделяют несколько вариантов первичной лимфедемы.

  • Врожденная — развивается в возрасте до 2 лет и имеет в своей основе аплазию или гипоплазию лимфатических сосудов. Например, болезни Мейга и Милроя.

  • Praecox (раннего возраста) — развивается у пациентов в возрасте от 2 до 35 лет, обычно у женщин в начале менструаций или беременности.

  • Tarda (поздняя) — поражает пациентов в возрасте старше 35 лет.

Дифференциальная диагностика отечного синдрома

В зависимости от распространенности и клинической картины выделяют отеки:

  • локальные (симметричные и ассиметричные);

  • системные (скрытые, периферические, анасарка).

При этом следует отметить, что периферические отеки становятся заметными после увеличения количества жидкости в интерстициальном пространстве на 5–7 л.

Выделяют следующие виды периферических отеков в зависимости от локализации:

  • отеки нижних конечностей;

  • гидроторакс;

  • гидроперикард;

  • асцит;

  • гидроцеле.

В зависимости от скорости развития отечный синдром классифицируется на:

  • острый (скорость развития менее 72 ч);

  • хронический (скорость развития более 72 ч).

Особенности сбора анамнеза для дифференциальной диагностики отечного синдрома

Рекомендация Уровень

Следует проводить опрос пациента, включающий определение скорости развития отечного синдрома и его динамики

Нет данных

Опрос пациента должен включать анамнез сопутствующих врожденных и приобретенных патологий (сердца, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, синдрома обструктивного сонного апноэ, первичной лимфедемы) и приема лекарственных средств

Необходимо спросить пациента о количестве потребляемой в сутки поваренной соли и выпитой жидкости, а также достаточности белка в его диете

Следует опросить пациента о динамике его массы тела и изменении пищевых привычек

В опрос пациента следует включить анамнез хирургических вмешательств, травм, облучения для исключения вторичной лимфедемы

Особенности физикального обследования в дифференциации отечного синдрома

Рекомендация Уровень

При оценке периферических отеков необходимо оценить их локализацию, выраженность и симметричность для исключения локальной их причины

Нет данных

Необходимо оценить набухание и пульсацию шейных вен у пациента в положении лежа с приподнятым головным концом кушетки 45о. Следует также оценить зависимость наполнения яремных вен от дыхательных движений: в то время как при заболеваниях органов дыхания шейные вены набухают лишь при выдохе, за счет повышения внутригрудного давления и затруднения притока крови к сердцу, то при хронической СН набухание шейных вен отмечается постоянно

Рекомендуется оценить размеры печени и провести пробу с надавливанием на живот в области правого подреберья (следует применять достаточное, но аккуратное усилие в течение 1 мин, при этом пациент нормально дышит и не натуживается). Проба считается положительной при набухании или пульсации яремных вен (гепатоюгулярном рефлюксе)

Нет данных

Необходимо измерение окружностей конечностей для выявления асимметрии отеков

Лодыжечно-плечевой индекс следует измерять у пациентов с ХВН и сердечно-сосудистыми факторами риска до начала компрессионной терапии, которая противопоказана при заболеваниях периферических артерий

С

Следует оценить следующие симптомы с целью выявления признаков непроходимости глубоких вен нижних конечностей:

  • Хомана — боль при пальпации икроножной мышцы при тыльном сгибании стопы в положении лежа;

  • Мозеса — боль при сжатии голени в переднезаднем направлении;

  • Ловенберга — боль при сжатии средней трети голени манжеткой сфигмоманометра давлением ниже 150 мм рт.ст.

Нет данных

Следует обратить внимание на некоторые особенности отеков, которые могут быть информативны в рамках дифференциальной диагностики.

  1. Нефритические отеки:

    • локализация в местах с рыхлой подкожной жировой клетчаткой (лицо и веки);

    • умеренно выраженные;

    • мягкие;

    • подвижные;

    • наиболее выражены по утрам;

    • кожа над поверхностью отека мягкая, бледная, без трофических изменений.

  2. Нефротические отеки:

    • локализация в области лодыжек и глаз;

    • тенденция к генерализации: распространение на туловище с тенденцией к анасарке и развитию полостных отеков;

    • возможна асимметричность, связанная с положением тела или особенностями венозного и лимфатического оттока;

    • мягкие;

    • подвижные;

    • характерны трофические изменения кожи над поверхностью отека.

  3. Отеки при хронической СН:

    • локализация зависит от положения тела — на нижних конечностях у ходячих пациентов или в области крестца, поясницы у лежачих пациентов;

    • тестоватая консистенция;

    • при надавливании остается след;

    • нарастают к вечеру и после физической нагрузки;

    • симметричны;

    • малосмещаемы; цианотичность кожи над поверхностью отека;

    • трофические изменения кожи, трещины, дерматит над поверхностью отека.

Особенности лабораторной диагностики в дифференциации отечного синдрома

Рекомендация Класс Уровень

Общий анализ мочи, уровень К+, Na+, креатинина следует выполнять пациентам с отечным синдромом при подозрении на патологию почек

Не установлен

Не определен

Оценка уровня мозгового натрийуретического пептида и его N-концевого предшественника рекомендуется для исключения СН как этиологического фактора отечного синдрома

I

B

Определение уровня D-димера рекомендовано пациентам с подозрением на тромбоэмболический генез пульмонарного отека

Не установлен

Не определен

Следует оценить уровень общего белка и альбуминов в крови для исключения нефротического синдрома

Может быть рассмотрено определение уровня печеночных ферментов у пациентов с отечным синдромом

Определение уровня тиреотропного гормона, а также профиля щитовидной железы следует провести у пациента с подозрением на болезнь Грейвса

Роль визуализирующих методов в дифференциальной диагностике отечного синдрома

Рекомендация Класс Уровень

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

I

С

КТ рекомендуется для оценки структуры и функции миокарда у пациентов с плохими акустическими окнами эхокардиограммы

I

С

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей рекомендовано пациентам с подозрением на тромбоз глубоких вен голеней и ХВН

I

A

Магнитно-резонансная венография нижних конечностей и таза должна быть выполнена пациентам с односторонним отечным синдромом и отрицательными результатами дуплексного ультразвукового исследования, если есть высокие клинические подозрения на тромбоз глубоких вен

Не определен

С

Рекомендуется выполнение флебографии, КТ- или МРТ-венографии при наличии ангиодисплазии или подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен у пациента с ХВН

I

B

При развитии острой или декомпенсации хронической СН рекомендуется выполнение трансторакального ультразвукового исследования легких для выявления признаков интерстициального отека

IIa

C

Пациентам с ожирением, обструктивным апноэ во сне и отеками следует проводить ЭхоКГ для оценки давления в легочной артерии

I

С

Радионуклеидная лимфосцинтиграфия рекомендована пациентам с отечным синдромом конечностей

Не определен

Т1-взвешенная МРТ-лимфоангиография может быть рассмотрена у пациентов с отеком конечностей

Выполнение контрастирования венозного русла у пациентов с ХВН может быть рассмотрено в рамках подготовки к оперативному вмешательству

I

С

Проведение диагностического парацентеза при асците рекомендовано, если:

  • асцит возник впервые;

  • в анамнезе или в настоящий момент выявлены признаки цирроза печени и/или его прогрессия;

  • выявлена прогрессия почечной дисфункции;

  • есть подозрения на спонтанный бактериальный перитонит.

Для проведения дифференциальной диагностики и определения этиологии локализованных односторонних отеков конечностей необходим комплексный пациент-ориентированный подход, включающий анамнестические особенности, а также данные физикального обследования и визуализирующих методик. Особенности, характерные для локализованных односторонних отеков конечностей, которые могут быть положены в основу их дифференцировки по этиологическому фактору, представлены в таблице ниже.

Дифференциальная диагностика локализованных односторонних отеков конечностей

Этиология Особенности Физикальное обследование Инструментальное обследование

ХВН

  • Пациенты старшего возраста.

  • Чаще нижних конечностей.

  • На поздних стадиях билатеральные

Мягкие, кожа над поверхностью отека мягкая, красноватого оттенка, возможны изъязвления

  • Дуплексная ультрасонография.

  • Измерение лодыжечноплечевого индекса

Регионарный рефлекс на болевой синдром (симпатическая венозная дистрофия)

  • Возникают после воздействия травматизирующего фактора.

  • Риск поражения контралатеральной конечности

Мягкие отеки дистальнее места поражения, вначале кожа мягкая, нежная, с тенденцией к потливости, затем отмечаются истончение и атрофические изменения

  • МРТ.

  • Трехфазная сцинтиграфия костей

Тромбоз глубоких вен

Острое развитие

Эритема, изъязвления кожи, симптом Хомана

  • D-димер.

  • Дуплексная ультрасонография.

  • Магнитнорезонансная венография.

  • Поиск причин гиперкоагуляции

Лимфедема

  • Послеоперационная или посттравматическая.

  • Тяжесть и боль в конечностях.

  • Отечность тыльных поверхностей стопы или кисти

Тестоватые отеки, истончения, фибротические, гиперкератические изменения и изъязвления кожи при прогрессии

Лимфосцинтиграфия. Т1-взвешенная МРТлимфоангиография

Алгоритм дифференциальной диагностики и определения дальнейшей тактики ведения пациента с асимметричным отечным синдромом представлен на рис. 18.

image
Рис. 18. Дифференциальная диагностика и дальнейшая тактика ведения пациента с асимметричным отечным синдромом. ТГВ — тромбоз глубоких вен, УЗИ — ультразвуковое исследование, МРТ — магнитно-резонансная томография, ХВН — хроническая венозная недостаточность

Особенности, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике локализованных билатеральных отеков конечностей, представлены в таблице ниже.

Дифференциальная диагностика локализованных билатеральных отеков конечностей

Этиология Особенности Физикальное обследование Инструментальное обследование

Липедема

Чаще в пубертатном периоде и позже. Чаще нижние конечности и нижняя часть туловища

Вовлечение подкожно-жировой клетчатки, без трофических изменений кожи

—

Медикаментозноиндуцированный отечный синдром

Развитие в течение нескольких недель после инициации терапии и исчезновение через несколько дней после их отмены

Мягкие отеки, изъязвления кожи

—

Обструктивное сонное апноэ

Нижние конечности. Жалобы пациента на сонливость, слабость, ожирение

—

Полисомнография. ЭхоКГ

Тактика ведения пациента с симметричными или генерализованными отеками представлена на рис. 19.

image
Рис. 19. Дифференциальная диагностика и определение дальнейшей тактики ведения пациента с симметричными или генерализованными отеками

Дифференциация подходов к дальнейшей тактике ведения после установления диагноза при отечном синдроме

Дифференцированная курация пациента с нефротическим синдромом

Общие рекомендации

Рекомендация Класс Уровень

Необходимо снизить потребление натрия до 2 г в сутки пациентам с нефротическим синдромом

Не установлен

Не определен

Рекомендуется снизить потребление белка в зависимости от уровня протеинурии и функции почек (0,6–1 г/кг в сутки). При этом следует отдавать предпочтение растительным источникам протеинов

Не установлен

Не определен

Пациентам с нефротическим синдромом рекомендуется ограничить потребление жиров (до 30% калорийности общего рациона) и снизить потребление моно- и полиненасыщенных жирных кислот до 7–10% общего их количества

Не установлен

Не определен

Снижение общей калорийности рациона показано пациентам с нефротическим синдромом — до 35 ккал/кг в сутки

Модификация образа жизни показана пациентам с нефротическим синдромом

I

A

Медикаментозная терапия

Рекомендация Класс Уровень

При протеинурии более 0,5 г/сут у пациентов с нефротическим синдромом следует, вне зависимости от уровня АД, инициировать терапию ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) либо блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА)

I

B

Петлевые диуретики, предпочтительно длительного действия, рекомендуется назначать пациентам с нефротическим синдромом

Не установлен

Не определен

Рекомендуется рассмотреть назначение липидоснижающей терапии у пациентов старше 8 лет с нефротическим синдромом

При наличии противопоказаний к терапии статинами следует рассмотреть назначение других гиполипидемических препаратов у пациентов с нефротическим синдромом:

  • секвестрантов желчных кислот;

  • фибратов;

  • производных никотиновой кислоты;

  • эзетимиба;

  • ингибиторов PCSK9

Следует рассмотреть возможность назначения 6-месячного курса глюкокортикоидной терапии пациентам, у которых сохраняется высокий риск прогрессирования хронической болезни почек, несмотря на максимальную поддерживающую терапию. Риск токсичности, возникающей в результате лечения, необходимо обсудить с пациентами, особенно с теми, у кого расчет скорости клубочковой фильтрации <50 мл/мин на 1,73 м2

II

B

После оценки риска кровотечений и возможных тромбоэмболических осложнений при отсутствии противопоказаний пациентам с нефротическим синдромом и гипоальбуминемией следует рассмотреть назначение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠)

Не установлен

Не определен

Дифференцированная курация пациента с острой сердечной недостаточностью

Рекомендация Класс Уровень

Кислородотерапия

Кислородотерапия рекомендуется пациентам с чрескожно определенной сатурацией менее 90% или парциальным давлением кислорода менее 60 мм рт.ст. для коррекции гипоксемии

I

C

Интубация рекомендуется при прогрессирующей дыхательной недостаточности, сохраняющейся, несмотря на проводимую кислородотерапию или неинвазивную вентиляцию легких

I

C

Неинвазивная вентиляция легких под положительным давлением должна быть рассмотрена у пациентов с респираторным дистрессом (частота дыхания >25 в минуту, чрескожноопределенной сатурацией менее 90%) и начата как можно скорее, чтобы уменьшить его и снизить частоту механической эндотрахеальной интубации

IIa

B

Диуретики

Внутривенные петлевые диуретики рекомендуются всем пациентам с острой СН, поступившим с признаками/симптомами перегрузки жидкостью, для улучшения симптомов

I

C

Комбинация петлевого диуретика с диуретиком тиазидного типа должна быть рассмотрена у пациентов с резистентными отеками, которые не реагируют на увеличение доз петлевого диуретика

IIa

B

Вазодилататоры

У пациентов с артериальной гипертензией и систолическим АД более 110 мм рт.ст. в качестве начальной терапии для коррекции симптомов и уменьшения застойных явлений могут рассматриваться внутривенные сосудорасширяющие средства

IIb

B

Инотропы

Инотропные препараты могут быть рассмотрены у пациентов с систолическим АД менее 90 мм рт.ст. и признаками гипоперфузии которые не реагируют на стандартное лечение, включая введение жидкости, для улучшения периферической перфузии и поддержания функции конечных органов

IIb

C

Регулярное использование инотропных средств не рекомендуется из соображений безопасности, если только у пациента нет симптоматической гипотензии и признаков гипоперфузии

III

C

Другие группы препаратов

Профилактика тромбоэмболии (например, с помощью низкомолекулярного гепарина) рекомендуется пациентам, еще не получавшим антикоагулянты и не имеющим противопоказаний к антикоагуляции, для снижения риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

I

А

Рутинное употребление опиатов не рекомендуется, за исключением отдельных пациентов с сильной/непреодолимой болью или тревогой

III

C

Внутриаортальный баллонный насос обычно не рекомендуется при кардиогенном шоке после перенесенного инфаркта миокарда

III

B

Вышеизложенные рекомендации представлены на рис. 20.

image
Рис. 20. Дифференцированный подход к тактике ведения пациента с отеком легких в зависимости от наличия гипоперфузии. САД — систолическое артериальное давление

Дифференцированная курация пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса

Рекомендация Класс Уровень

иАПФ рекомендованы пациентам с СН со сниженной фракцией выброса для уменьшения риска госпитализации с СН или смерти

I

А

β-Адреноблокаторы рекомендованы пациентам со стабильной СН со сниженной фракцией выброса для уменьшения риска госпитализации с СН или смерти

I

А

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) рекомендованы пациентам с СН для уменьшения риска госпитализации с СН или смерти

I

А

Дапаглифлозин и эмпаглифлозин рекомендованы пациентам с СН со сниженной фракцией выброса для уменьшения риска госпитализации с СН или смерти

I

А

Рекомендована замена иАПФ на сакубитрил/валсартан пациентам с СН со сниженной фракцией выброса для уменьшения риска госпитализации с СН или смерти

I

В

Диуретики рекомендованы пациентам с СН со сниженной фракцией выброса с признаками и/или симптомами застоя для снижения выраженности симптомов СН, повышения физической активности, сокращения госпитализаций с СН

I

С

БРА рекомендованы для снижения риска госпитализации с СН и сердечно-сосудистой смерти у симптомных пациентов, плохо переносящих иАПФ и ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина (пациенты также должны получать β-адреноблокаторы и АМР)

I

В

Добавление БРА (или ингибитора ренина) к комбинации иАПФ и АМР не рекомендовано пациентам с СН ввиду повышения риска ренальной дисфункции и гиперкалиемии

III

С

Ивабрадин следует рассматривать у симптомных пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 35%, синусовым ритмом и ЧСС в покое более 70 в минуту, несмотря на лечение β-адреноблокатором в полной терапевтической или максимально переносимой пациентом дозе, и АПФ (или ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитором) и АМР, чтобы снизить риск госпитализации с СН и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний

IIa

В

Для снижения риска госпитализации с СН и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у симптомных пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 35%, синусовым ритмом и ЧСС в покое более 70 в минуту, которые не могут переносить β-адреноблокаторы или имеют противопоказания к их применению, следует рассмотреть прием ивабрадина, помимо терапии иАПФ и АМР

IIa

C

Верицигуат℘ может быть рекомендован пациентам II–IV функциональных классов по NYHA, у которых наблюдалось ухудшение СН, несмотря на лечение иАПФ (или ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитором), β-адреноблокаторами и АМР, для снижения риска сердечно-сосудистой смертности или госпитализации с СН

IIb

B

Гидралазин и изосорбида динитрат следует рассматривать для представителей негроидной расы с фракцией выброса левого желудочка менее 35% или с фракцией выброса левого желудочка менее 45% в сочетании с дилатацией левого желудочка и СН III–IV функционального классов по NYHA, несмотря на лечение иАПФ (или ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитором), β-адреноблокаторами и АМР для снижения риска госпитализации с СН и смерти

IIa

B

Гидралазин и изосорбида динитрат могут быть назначены для снижения риска смерти симптомным пациентам с СН со сниженной фракцией выброса, которые не переносят ни один из препаратов: иАПФ, БРА или ангиотензиновые рецепторы и неприлизина ингибиторы (или они противопоказаны)

IIb

B

Дигоксин может быть рассмотрен у симптомных пациентов с СН со сниженной фракцией выброса и синусовым ритмом в комбинации с иАПФ (или ангиотензиновыми рецепторами и неприлизина ингибиторами), βадреноблокатором и АМР для снижения риска госпитализации (как по всем причинам, так и по причине декомпенсации СН)

IIb

B

Дифференцированная курация пациентов с хронической венозной недостаточностью

Рекомендация Класс Уровень

Активизация пациента и возвышенное положение ног показаны всем пациентам с ХВН

Не установлен

Не определен

Упражнения (как при сидении, так и в вертикальном положении), а также небольшие прогулки вдоль прохода салона самолета/поезда при длительных переездах всем пациентам с ХВН

Не установлен

Не определен

Рекомендуется проведение компрессионной терапии, создающей дополнительное давление 20–30 мм рт.ст. (класс компрессии I–II), пациентам с умеренной и 30–40 мм рт.ст. (класс компрессии III–IV) пациентам с тяжелой ХВН при отсутствии у них противопоказаний*

I

B

Курсы фармакологической терапии флеботропными препаратами длительностью 1,5–3 мес рекомендованы пациентам с умеренной ХВН

Не установлен

Не определен

Пациентам с выраженной ХВН или трофическими изменениями кожи рекомендованы курсы фармакологической терапии флеботропными препаратами длительностью 3–6 мес и более, но не чаще двух раз в год ввиду возможных аллергических реакций

IIa

C

Постоянную фармакологическую терапию флеботропными препаратами следует рассмотреть при тяжелых формах ХВН, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности при использовании компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна

Не установлен

Не определен

Антитромбоцитарную терапию [ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) в дозе 50–150 мг/сут, пентоксифиллин в дозе 1200–2400 мг/сут] рекомендуется назначать пациентам с ХВН и сопутствующей патологией (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз)

IIa

C

Следует рассмотреть назначение простагландинов пациентам с трофическими язвами

IIa

C

Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, в состав которых входят гепарин, нестероидные противовоспалительные средства и флебопротекторы, целесообразно использовать для быстрого купирования веноспецифичных симптомов (боль, чувство тяжести и жара, локальный отек и др.)

IIb

C

Следует рассмотреть хирургическое лечение пациентов с умеренной ХВН для снижения риска развития тромботических осложнений, предотвращения прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен, устранения симптомов заболевания и косметического дефекта, вызванного заболеванием, повышения качества жизни

I

В

Пациентам с тяжелой ХВН рекомендуется хирургическое лечение с целью предотвращения прогрессирования заболевания и/или достижения регресса, трофических расстройств, снижения частоты рецидива трофических язв и риска развития тромботических осложнений, предотвращения прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен, устранения симптомов заболевания и косметического дефекта, вызванного заболеванием, и повышения качества жизни

I

В

Уход за кожей, лечение трофических ее изменений следует проводить в рамках профилактики дерматита и целлюлита у пациентов с ХВН

Не установлен

Не определен

Следует рассмотреть проведение склеротерапии у пациентов с ХВН

Пациентам с заболеваниями периферических артерий компрессионная терапия не рекомендована

Следует избегать диуретической терапии у пациентов с ХВН при отсутствии у них дополнительных показаний (например, СН)

*Противопоказаниями к проведению компрессионной терапии являются следующие.

  • СН III–IV функционального класса по NYHA.

  • Состояние после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей.

  • Систолическое АД на уровне лодыжки ниже 70 мм рт.ст.

  • Тяжелая периферическая нейропатия.

  • Дерматит, раны и трофические изменения кожи в зоне проведения предполагаемой терапии.

  • Аллергические реакции на компоненты терапии.

Дифференцированная курация пациентов с лимфедемой

Рекомендация Класс Уровень

Следует рассмотреть проведение компрессионной терапии у пациентов с умеренной и выраженной лимфедемой

Не установлен

Не определен

Пациентам с умеренной и выраженной лимфедемой рекомендовано ношение компрессионного трикотажа

Уход за кожей, лечение трофических изменений рекомендованы в рамках профилактики у пациентов с лимфедемой

Не установлен

Не определен

При наличии показаний следует рассмотреть применение диуретиков у пациентов с лимфедемой

Низкоуровневая лазерная терапия может быть рассмотрена в рамках комбинированной терапии с другими нехирургическими методами лечения лимфедемы

Дифференцированная курация пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и прогрессирующей сердечной недостаточностью

Рекомендация Класс Уровень

При развитии систолической дисфункции с фракцией выброса левого желудочка менее 50% у пациентов с ГКМП следует оптимизировать медикаментозную терапию согласно рекомендациям для пациентов с СН со сниженной фракцией выброса. Так, Европейское общество кардиологов рекомендует рассмотреть комбинацию β-адреноблокатора и иАПФ (или БРА, если иАПФ не переносится), а также низкие дозы петлевых диуретиков, чтобы снизить риск госпитализации с СН и преждевременной смерти у пациентов с ГКМП без ОВТЛЖ

I

C-LD

Согласно позиции Европейского общества кардиологов, всем пациентам с сохраняющимися симптомами СН (функциональный класс II–IV по NYHA) и фракцией выброса левого желудочка менее 50%, несмотря на лечение иАПФ (или БРА, если иАПФ не переносится) и β-адреноблокатором, следует назначить АМР, чтобы снизить риски госпитализации с СН и преждевременной смерти

IIa

C

Европейское общество кардиологов для контроля сердечного ритма рекомендует рассмотреть назначение низких доз дигоксина пациентам с постоянной формой ФП, СН II–IV функционального класса по NYHA, фракцией выброса левого желудочка менее 50% и ГКМП без ОВТЛЖ

IIb

C

Пациентам с ГКМП и систолической дисфункцией рекомендуется диагностическое тестирование для оценки ее возможных причин (таких как ИБС)

I

C-LD

У пациентов с необструктивной ГКМП и прогрессирующей СН (функциональный класс по NYHA от III до IV, несмотря на ОМТ) следует проводить кардиопульмонарную пробу с физической нагрузкой для количественной оценки степени функциональных ограничений и отбора пациентов для трансплантации сердца или механической поддержки кровообращения

I

B-NR

Рекомендуется оценка возможности трансплантации сердца в соответствии с текущими критериями включения в список у пациентов с необструктивной ГКМП и прогрессирующей СН (функциональный класс СН по NYHA III–IV, несмотря на ОМТ) или с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, рефрактерными к максимальной рекомендованной терапии

I

B-NR

При развитии систолической дисфункции (фракции выброса левого желудочка менее 50%) пациентам с ГКМП целесообразно прекратить прием ранее назначенных негативных инотропных средств (в частности, верапамила, дилтиазема или дизопирамида)

IIa

C-EO

У пациентов с необструктивной ГКМП и прогрессирующей СН (функциональный класс NYHA от III до IV, несмотря на ОМТ), являющихся кандидатами на трансплантацию сердца, непрерывная механическая поддержка функции левого желудочка является разумной в качестве промежуточного этапа на пути к трансплантации сердца

IIa

B-NR

Имплантация ИКД может быть полезной у пациентов с ГКМП и фракцией выброса менее 50%

IIa

C-LD

Пациентам с ГКМП, блокадой левой ножки пучка Гиса и фракцией выброса менее 50%, симптомами СН функционального класса II–IV по NYHA, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, ресинхронизирующая терапия может быть полезна для улучшения симптомов

IIa

C-LD

Дифференцированная медикаментозная курация гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта левого желудочка

Рекомендация Класс Уровень

Пациентам с обструктивной ГКМП и симптомами, связанными с ОВТЛЖ, рекомендуются невазодилатирующие β-адреноблокаторы, титрованные до эффективных или максимально переносимых доз

I

В-NR

β-Адреноблокаторы или верапамил могут быть рекомендованы детям и бессимптомным взрослым с ОВТЛЖ как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке с целью снижения давления в левом желудочке

IIb

C

У пациентов с обструктивной ГКМП и симптомами, связанными с ОВТЛЖ, для которых β-адреноблокаторы неэффективны или не переносятся, рекомендуется их замена недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, например верапамилом или дилтиаземом. Европейское общество кардиологов рекомендует титровать вышеуказанные препараты до максимально переносимых доз

II

B-NR/ C-LD B

Дилтиазем, титрованный до максимально переносимых доз, следует рассматривать у симптомных пациентов, у которых в состоянии покоя или при провокации наблюдается ОВТЛЖ и которые не переносят или имеют противопоказания к приему β-адреноблокаторов и верапамилу, для улучшения симптомов

IIa

C

Рекомендуется либо добавление дизопирамида в комбинации с одним из перечисленных выше препаратов, либо редукция межжелудочковой перегородки, выполненная в опытных центрах, пациентам с обструктивной ГКМП, у которых наблюдаются стойкие тяжелые симптомы, связанные с ОВТЛЖ, несмотря на терапию β-адреноблокаторами или недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов.

Европейское общество кардиологов рекомендует дизопирамид до максимально переносимых доз

II

B-NR B

Дизопирамид, титрованный до максимально переносимой дозы, может рассматриваться в качестве монотерапии для улучшения симптомов у пациентов с ФП в покое или спровоцированной физической нагрузкой либо маневром Вальсальвы ФП. Следует с осторожностью назначать данный препарат пациентам с ФП или склонным к ней, у которых он может увеличить ЧСС

IIb

C

Пациентам с обструктивной ГКМП и острой гипотензией, которые не реагируют на введение жидкости, рекомендуется внутривенное введение фенилэфрина (или других сосудосуживающих средств без инотропной активности), отдельно или в комбинации с β-адреноблокирующими препаратами

I

C-LD

Может быть рассмотрено осторожное применение пероральных диуретиков в низких дозах у пациентов с обструктивной ГКМП и стойкой одышкой с клиническими признаками перегрузки объемом и высоким левосторонним давлением наполнения, несмотря на ОМТ

IIb

C-EO

У пациентов с обструктивной ГКМП может быть разумным прекращение приема сосудорасширяющих средств (например, иАПФ), БРА, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов) или дигоксина, поскольку эти препараты могут ухудшать симптомы, вызванные динамической ОВТЛЖ

IIb

C-EO

Верапамил потенциально вреден для пациентов с обструктивной ГКМП и тяжелой одышкой в состоянии покоя, гипотензией, очень высокими градиентами в состоянии покоя (например, более 100 мм рт.ст.), а также для всех детей в возрасте менее 6 нед

III

C-LD

Cогласно руководству Европейского общества кардиологов, восстановление синусового ритма или соответствующий контроль ЧСС следует рассмотреть, прежде чем рассматривать инвазивную терапию у пациентов с впервые возникшей или плохо контролируемой ФП

IIa

C

Пероральные или внутривенные β-адреноблокаторы и сосудосуживающие средства следует рассмотреть у пациентов с тяжелой провоцируемой гипотонией левого желудочка, сопровождающейся гипотензией и отеком легких

IIa

C

Вышеизложенные рекомендации представлены на рис. 21 - 22.

image
Рис. 21. Дифференцированный подход к тактике ведения пациента с гипертрофической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью в зависимости от наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка сердца. БРА — блокаторы рецепторов альдостерона, ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия, ЛЖ — левый желудочек, ФВ — фракция выброса, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, иАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, СН — сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация кардиологов
image
Рис. 22. Дифференцированный подход к тактике ведения пациента с гипертрофической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью в зависимости от градиента оттока выносящего тракта левого желудочка сердца. АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ВТЛЖ — выносящий тракт левого желудочка, ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия, ОВТЛЖ — обструкция выносящего тракта левого желудочка, иАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, СН — сердечная недостаточность, ФВлж — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, ФП — фибрилляция предсердий, ЧСС — частота сердечных сокращений, NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

Таким образом, отечным синдромом могут проявляться разнообразные патологии, и практикующему врачу необходимо уделить пристальное внимание сбору подробного анамнеза и физикальному обследованию для формирования гипотез об этиологии данной клинической картины и определения дальнейшей персонифицированной тактики ведения.

Следует учитывать, что возможности современной фармакотерапии позволяют купировать проявления патологического состояния, однако они не могут повлиять на прогноз пациента. Ввиду вышесказанного важными представляются выявление этиологического фактора и таргетная его коррекция, а также проведение комплексной профилактики.

Новости

В настоящее время активно обсуждается вопрос необходимости оценки застойных явлений в легких визуализирующими методами у пациентов с СН на амбулаторном этапе. Ультразвуковое исследование легких — широко доступный, легко воспроизводимый в условиях амбулатории, неинвазивный полуколичественный метод выявления застойных явлений в легких. Основанное на визуализации вертикальных эхогенных линий, возникающих из плевры (B-линии) и показывающих наличие внесосудистой воды в легких, ультразвуковое исследование легких позволяет идентифицировать пациентов с СН с худшим прогнозом. Более того, данный метод позволяет оценивать эффективность проводимой диуретической терапии, определять дальнейшую тактику ведения пациента с СН и улучшать их прогноз. Результаты исследований выявили, что подобранное на основе данных ультразвукового исследования легких лечение уменьшило количество декомпенсаций СН, снизило смертность в связи с данной патологией и улучшило физическую активность пациентов.

Согласно результатам многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования ацетазоламид, ингибитор карбоангидразы, уменьшает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах, повышает эффективность петлевых диуретиков и всей противоотечной терапии соответственно у пациентов с острой декомпенсированной СН с перегрузкой объемом.

Морфин обычно используется для лечения острого кардиогенного отека легких. Однако следует напомнить, что Европейское общество кардиологов и Национальный институт передового опыта в области здравоохранения не рекомендуют рутинное применение опиоидов при острой СН ввиду их дозозависимых побочных эффектов. Множественные рандомизированные исследования, включившие более 153 тыс. человек, показали, что применение морфина при остром кардиогенном отеке легких связано с худшими исходами.

В последнее время активно обсуждался вопрос о возможном проонкогенном эффекте антагониста альдостерона — спиронолактона. Результаты множества крупномасштабных рандомизированных исследований, включивших более 4,5 млн человек, продемонстрировали следующее: прием спиронолактона не был связан со значительным повышением риска развития рака, при этом отмечалось снижение онкопатологии предстательной железы. Однако достоверность доказательств была низкой, и необходимы дальнейшие исследования, в том числе среди различных групп населения, таких как молодые люди, пациенты, страдающие акне или гирсутизмом.

Дискомфорт и отеки нижних конечностей, особенно возникающие при занятиях с длительным стоянием или сидением и малоподвижностью, являются весьма частой жалобой на приеме у врача. В нерандомизированном контролируемом исследовании всеми участниками отмечалось время наступления ощущения дискомфорта и желание двигаться после приема вертикального положения. Согласно полученным данным, вышеуказанные события, а также увеличение объема голени возникали после 15 мин неподвижного ортостаза. Кроме того, была показана связь между увеличением объема голени и симптомами в линейных моделях со смешанными эффектами.

В настоящее время активно изучаются подходы к коррекции лимфедемы. Так, недавнее рандомизированное исследование продемонстрировало сопоставимость в эффективности противоотечной лимфатической терапии, проводимой только с периодической пневматической компрессией, дополненной бинтованием, и традиционной тримодальной терапии с ручным лимфодренажем. Такой подход не привел к увеличению числа нежелательных явлений. Следует обратить внимание, что дерматолимфангит в анамнезе был независимым прогностическим фактором худшего ответа на проведение терапии при многофакторном анализе.

Липедема — это хроническое заболевание жировой ткани, поражающее в основном женщин, характеризующееся симметричной избыточной жировой тканью на ногах и болью. В исследовании LIPLEG проводилась оценка эффективности и безопасности хирургического удаления аномально разросшейся жировой ткани с помощью липосакции по сравнению со стандартной долгосрочной комплексной противоотечной терапией.

Коды по МКБ-10

R60.0 Локализованный отек.

R60.1 Генерализованный отек.

R60.9 Отек неуточненный.

Заключение

В данном руководстве была всесторонне освещена проблема дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся в ежедневной практике врача любой специальности клинических синдромов. Эта проблема требует большого внимания со стороны специалиста ввиду непосредственной угрозы жизни пациента.

Необходимо отметить, что в настоящее время благодаря развитию современных технологий совершенствуются методы диагностики, вследствие чего становится возможным рано и более точно определить этиологию того или иного клинического признака, а главное — оптимизировать дальнейшую диагностику и тактику ведения пациента с учетом его индивидуальных рисков. Кроме того, и европейское, и американское кардиологические общества уделяют большое внимание внедрению современных устройств в повседневную клиническую практику для дистанционного мониторирования состояния пациента и возможности мультидисциплинарных консультацийв режиме онлайн. Важно отметить расширение показаний и возможностей скрининга пациентов, совершенствование многокомпонентного анализа дополнительных (в том числе и социальных) факторов риска кровотечения и тромбоэмболических осложнений, совершенствуются инвазивные подходы к лечению. Однако в завершение следует напомнить, что главной целью усилий специалистов является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни каждого пациента. Таким образом, в основе дифференциальной диагностики должен лежать комплексный командный пациент-ориентированный подход, учитывающий множество анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных.