Экстрагенитальная патология и беременность. Диагностика и лечение

Наиболее частой причиной нарушения функции сердечно-сосудистой системы у женщин фертильного возраста являются состояния, связанные с наличием различных форм органической патологии клапанного аппарата сердца.

Все пороки сердца делят на приобретенные и врожденные.

В большинстве случаев пороки сердца сопровождаются развитием сердечной недостаточности (СН): острой (ОСН) или хронической (ХСН).

В рамках планового ведения беременности при пороках сердца актуальна стадийная градация ХСН (табл. 2-5).

По фракции выброса (ФВ) левого желудочка:

По функциональному классу:

Особенности ведения беременности с пороками сердца. Тактика ведения беременности у больных с пороками сердца определяется на основании соответствия степени ВОЗ сердечно-сосудистого риска у беременных (см. табл. 1-1).

При наличии порока сердца, соответствующего I степени риска (низкий), беременные могут обследоваться у кардиолога 1–2 раза за все время беременности. При II степени риск осложнений оценивается как умеренный, а кардиологический осмотр осуществляется каждый триместр. При III степени риск осложнений оценивается как высокий, а коллегиальное заключение кардиолога и акушера-гинеколога формируется 1 раз в один или два месяца. Такой же тактики придерживаются при IV степени риска осложнений, если женщина не дает согласие на прерывание беременности.

Общая акушерская тактика при пороках сердца у беременных:

Артериальная гипертензия (АГ) — состояние, характеризующееся повышением уровня систолического артериального давления более 140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления более 90 мм рт.ст. В России частота встречаемости АГ у беременных достигает 30%.

Влияние артериальной гипертензии на течение беременности и плод. У женщин с АГ достоверно выше риск тяжелых осложнений беременности, таких как: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; нарушение мозгового кровообращения; развитие полиорганной недостаточности; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС); задержка внутриутробного развития плода; невынашивание беременности; анте- и интранатальная гибель плода.

При наличии у беременной женщины хронической артериальной гипертензии в варианте гипертонической болезни (ГБ) выраженность влияния на течение беременности и плод определяется стадией ГБ. Так, I стадия мало влияет на течение беременности и роды, осложнения почти не наблюдаются. При наличии II стадии ГБ течение беременности может значительно усложниться за счет развития структурных изменений сосудистой стенки и, как следствие, нарушения маточно-плацентарного кровотока. На III стадии ГБ значительно возрастает риск появления тяжелых осложнений беременности, таких как:

Кроме того, определяющее значение в развитии осложнений беременности имеет наличие у женщины факторов риска, к которым относятся высокие значения САД и ДАД, курение, преэклампсия в анамнезе, наследственные тромбофилии или антифосфолипидный синдром, почечная патология, сахарный диабет 2-го типа, абдоминальное ожирение.

Влияние беременности на течение артериальной гипертензии. Как при наличии ГБ, так и в период беременности сердечнососудистая система работает с повышенной нагрузкой. Следовательно, данные состояния способны взаимоотягощать течение друг друга. Появление беременности у женщины может стать основным фактором неконтролируемого течения АГ. Повышение ОЦК, тахикардия, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержка жидкости, характерные для беременности, нередко приводят к декомпенсации течения АГ, что может потребовать дополнительной коррекции уровня АД или вовсе привести к развитию преэклампсии.

Классификация артериальной гипертензии у беременных.

У беременных градация АГ по тяжести течения отличается от таковой у небеременных (табл. 2-7).

Примечание: САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

У беременных с ХАГ, осложненной преэклампсией, необходимо оценивать тяжесть последней.

Умеренная преэклампсия — повышение после 20-й недели беременности САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией (>0,3 г в сутки или >0,3 г/л в 2 порциях мочи, взятых с интервалом в 4–6 ч).

Тяжелая преэклампсия — повышение после 20-й недели беременности САД >160 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией (>5 г в сутки или >3 г/л в 2 порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч) или хотя бы одним другим проявлением полиорганной недостаточности.

Более подробные критерии тяжести преэклампсии представлены в табл. 2-8.

Примечание: АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза.

Наличие у беременной женщины умеренной преэклампсии требует госпитализации в специализированный акушерский стационар для решения вопроса о пролонгировании беременности. Тяжелая преэклампсия является показанием для немедленного родоразрешения после стабилизации состояния.

Нарушение сердечного ритма — нарушение координированного сокращения сердца в результате изменения основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости).

Влияние нарушений сердечного ритма на течение беременности и плод. Нарушение координированной работы сердца может сопровождаться нарушениями гемодинамики, что, в свою очередь, приводит к нарушению фетоплацентарного кровообращения, способствуя возникновению гипоксии и задержке внутриутробного развития плода.

В большинстве случаев аритмии развиваются у матери, однако иногда они отмечаются у плода и также могут потребовать лечения в перинатальном периоде.

Влияние беременности на нарушения сердечного ритма. В связи с тем, что во время беременности у женщины происходит ряд физиологических гемодинамических, метаболических и гормональных изменений, приводящих особенно в III триместре к развитию физиологической гиперкоагуляции, она становится более уязвимой к появлению нарушений ритма сердца, а также к усугублению течения уже имеющейся патологии сердечного ритма. Следует учитывать и то, что отсутствие эффективных сокращений предсердий, характерное для ФП, является главным фактором тромбообразования в полости ушка левого предсердия, что на фоне имеющихся при физиологической беременности изменений гемостаза может привести к развитию кардиоэмболического ишемического инсульта и других тромбоэмболических осложнений.

Общая лечебная тактика при нарушениях сердечного ритма в период беременности. Согласно классификации антиаритмических препаратов по безопасности для плода (FDA, 2022, модификация ESC 2011), ни один антиаритмический препарат не исследовался в контролируемых исследованиях у беременных и не относится к категории А. Тератогенный эффект не доказан лишь для соталола (категория В), в то время как большинство противоаритмических средств относятся к группе С (фетотоксичность не опровергнута). К группе D относятся такие препараты, как фенитоин, амиодарон, атенолол. Использование отечественных антиаритмических препаратов (лаппаконитина гидробромида, Этацизина^♠) и дронедарона^℘ у беременных в литературе не представлено, соответственно, их применение в гестационном периоде противопоказано. Применение дигоксина не сопровождается развитием нежелательных эффектов у плода, однако, как и для остальных антиаритмических средств, его использование оправдано только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

С учетом вышеперечисленных ограничений полностью безопасных для матери и плода антиаритмических препаратов на данный момент нет. Использование любых антиаритмических препаратов у беременных должно сопровождаться согласием пациентки на применение данных лекарственных средств.

Экстрасистолия. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия — наиболее часто диагностируемые у беременных нарушения ритма сердца. В подавляющем большинстве случаев наджелудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.

При симптомной экстрасистолии, а также при наличии желудочковой экстрасистолии в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ назначают кардиоселективные β-адреноблокаторы.

Наджелудочковые тахикардии. Беременность может спровоцировать развитие наджелудочковых тахикардий (НЖТ) или привести к учащению уже имевшихся пароксизмов, что связано с повышением реактивности β₁-адренорецепторов сердца, объемной перегрузки и возможными дизэлектролитными нарушениями.

Для купирования различных форм НЖТ с гемодинамической нестабильностью целесообразно проводить электроимпульсную терапию (ЭИТ), без гемодинамической нестабильности — в первую очередь, вагусные пробы; во вторую — внутривенное введение аденозина; в третью — β-адреноблокаторы (метопролол или пропранолол) или верапамил.

С целью профилактики пароксизмов допустимо назначение β-адреноблокаторов, реже — дигоксина (при отсутствии дополнительных путей проведения) и других антиаритмических препаратов, допустимых к применению у беременных (соталол, пропафенон, прокаинамид). При наличии дополнительных путей проведения [синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPWсиндром)] для предупреждения НЖТ рекомендуется использовать прокаинамид или пропафенон.

Не рекомендовано применение во время беременности амиодарона, атенолола, фенитоина.

Радиочастотная абляция (РЧА) при НЖТ должна быть рекомендована еще на этапе планирования беременности. В случае плохой переносимости приступов и рефрактерности к антиаритмической терапии процедуру РЧА можно выполнять во время беременности, предпочтительно во II триместре.

Желудочковая тахикардия. Возникновение желудочковой тахикардии (ЖТ) может спровоцировать появление тяжелых гемодинамических нарушений. Поэтому данное нарушение ритма должно быть непременно устранено в кратчайшие сроки. При наличии факторов риска возникновения ЖТ (внезапная сердечная смерть или эпизоды фибрилляции или ЖТ в анамнезе, тяжелая симптомная сердечная недостаточность) рекомендована имплантация кардиовертера-дефибриллятора до наступления беременности.

Профилактика желудочковой тахикардии. Беременные с врожденным синдромом удлиненного интервала Q–T должны принимать β-адреноблокаторы в течение всего периода беременности. В качестве вторичной профилактики ЖТ рекомендован прием метопролола, пропранолола или соталола.

Лечение желудочковой тахикардии. Устойчивая (более 30 с) гемодинамически нестабильная ЖТ требует проведения немедленной электрической кардиоверсии. У стабильных пациентов в качестве альтернативы можно рассмотреть применение медикаментозной кардиоверсии (внутривенное введение метопролола, эсмолола, лидокаина или прокаинамида). В крайнем случае при сохранении нестабильной гемодинамики при мономорфной устойчивой ЖТ и неэффективности вышеперечисленных стратегий целесообразно внутривенное введение амиодарона. При выявлении полиморфоной желудочковой тахикардии по типу «пируэт» (Torsades de pointes) купирование проводят внутривенным введением сульфата магния.

Далее решается вопрос об имплантации постоянного электрокардиостимулятора и/или имплантируемого кардиовертер- дефибриллятора (рекомендованы при беременности более 8 нед).

Фибрилляция предсердий. При беременности ФП редко встречается у женщин без органического поражения сердца и патологии щитовидной железы. Чаще она развивается при некоторых заболеваниях сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и др.) или других органов (тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и др.), а также при наличии структурного ремоделирования предсердий при ишемической болезни сердца и перенесенном инфаркте миокарда. Учитывая повышенную возбудимость клеток проводящей системы сердца и повышение нагрузки на миокард, беременность может спровоцировать развитие пароксизма ФП, что может привести к серьезным нарушениям гемодинамики как у матери, так и у плода.

Медикаментозная терапия у беременной с наличием ФП проводится по общепринятым кардиологическим принципам и имеет несколько направлений.

А. Профилактика тромбоэмболии. Всем беременным с ФП при высоком риске возникновения ишемического инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc показан прием антикоагулянтов (табл. 2-11).

Из указанной выше шкалы следует, что женский пол сам по себе является фактором высокого риска ишемического инсульта при ФП. Наличие у женщины 1 балла свидетельствует о низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 2 баллах по данной шкале риск расценивается как промежуточный, в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов, однако в качестве альтернативы допустимо использовать препараты ацетилсалициловой кислоты. Сумма 3 балла и более является строгим показанием для проведения тромбопрофилактики с использованием антикоагулянтов.

В I триместре и в течение последнего месяца беременности рекомендуется подкожное введение НМГ/НФГ (НМГ предпочтительнее), в остальном периоде беременности допустим переход на варфарин, однако следует иметь в виду сохранение достаточно высокого риска эмбриопатии (1–2%). Использование прямых оральных антикоагулянтов в течение всего периода беременности противопоказано.

Б. Контроль симптомов фибрилляции предсердий включает:

В случае если пароксизм ФП приводит к критическому ухудшению состояния беременной, по жизненным показаниям проводят ургентную синхронизированную ЭИТ (электрическая кардиоверсия) с мощностью первого разряда монофазного тока 200 Дж. При отсутствии экстренных показаний решение о купировании ФП (электрическом или медикаментозном) должно быть принято в течение 48 ч, так как при длительном приступе (более 2 сут) необходимо предварительное назначение антикоагулянтов на 3 нед перед восстановлением ритма. Фармакологическая кардиоверсия проводится обычно медленным внутривенным введением прокаинамида или пероральным приемом 450–600 мг пропафенона. Последний препарат может также быть использован для восстановления ритма в домашних условиях (стратегия «таблетка в кармане»).

В. Лечение сопутствующих заболеваний. Данная стратегия включает мероприятия по изменению образа жизни и питания, борьбу с избыточной массой тела, коррекцию артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний, способных негативно отразиться на ФП.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (син.: тромботическая легочная эмболия) — окклюзия ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.

Несмотря на то, что в основе клинических проявлений эмболии легочной артерии лежит формирование дыхательной недостаточности, патогенетической основой данного состояния является дисфункция сердечно-сосудистой системы, ввиду чего целесообразно рассматривать данную патологию именно в данном разделе.

Беременные имеют более высокий риск развития ТЭЛА по сравнению с сопоставимыми по возрасту небеременными. Большую роль в этом играют состояние гиперкоагуляции и эстрогены, концентрация которых приводит к высокому риску тромбообразования. ТЭЛА увеличивается во время беременности и достигает пика в послеродовом периоде.

Клинико-диагностические критерии ТЭЛА.

Диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА у беременной женщины представлен ниже (рис. 2-1).

При подозрении на развитие ТЭЛА у беременной требуется оценить предтестовую вероятность наличия данного состояния. Для этих целей возможно использовать адаптированный к беременности диагностический алгоритм YEARS с уровнем D-димера, клинические шкалы стратификации риска (Wells или Geneva) (табл. 2-12).

При выявлении высокой предтестовой вероятности ТЭЛА либо промежуточной/низкой вероятности в сочетании с положительным результатом D-димера проводят дальнейшее обследование с использованием методов визуализации. При высокой и умеренной вероятности показана незамедлительная инициация антикоагулянтной терапии до верификации диагноза.

В первую очередь рекомендовано выполнение компрессионного венозного УЗИ (КВУЗИ) с целью снижения лучевой нагрузки. Положительная проба с проксимальной компрессией позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА без выполнения лучевых методов.

При отрицательном результате КВУЗИ рекомендовано на первом этапе проводить рентгенографию органов грудной клетки. При отсутствии патологии предпочтительно выполнение перфузионной сцинтиграфии легких или (при отсутствии возможности) КТ-ангиопульмонографии (КТ-АПГ) (по протоколу низкодозового облучения); при выявлении патологии по данным рентгенографии органов грудной клетки методом выбора следует считать КТ-АПГ. Окончательный диагноз не может быть установлен только на основании рентгенографии.

Лечебная тактика при ТЭЛА во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) является методом выбора при лечении ТЭЛА во время беременности. Применение НМГ в редких случаях может приводить к развитию гепарин-индуцированной тромбоцитопении и потере костной массы. Альтернативой НМГ может служить также использование фондапаринукса натрия.

Антикоагулянтная терапия рекомендована после родоразрешения на срок ≥6 нед с минимальной общей продолжительностью лечения 3 мес. НМГ и варфарин могут назначаться кормящим матерям. Рекомендуется перевод с НМГ на НФГ в сроки ≥36 ч до предполагаемого родоразрешения. Введение НФГ прекращается за 4–6 ч до родов. НМГ возобновляют через 4 ч после удаления эпидурального катетера. Применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) противопоказано во время беременности и кормления грудью.

Беременным с ТЭЛА высокого риска ранней смерти (шок или гипотония, значительное повышение уровня сердечного тропонина, признаки выраженной дисфункции правого желудочка) по жизненным показаниям может быть рекомендовано выполнение тромболизиса или хирургической эмболэктомии.

ИБС — заболевание сердца, характеризующееся нарушением кровотока по коронарным артериям и, как следствие, формированием гипоксии клеток миокарда. ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главной причиной развития данной патологии является атеросклероз коронарных артерий. К функциональным изменениям относят коронароспазм. Понятие «ИБС» включает в себя как острые (нестабильные), так и хронические (стабильные) коронарные синдромы.

Алгоритм ведения беременных женщин с наличием ишемической болезни имеет свои особенности, в частности касательно подозрения на развитие острого коронарного синдрома. Так, при возникновении боли за грудиной рекомендуется проведение ЭКГ и определение уровня сердечных тропонинов всем беременным женщинам.

В отличие от основной популяции, развитие инфаркта миокарда у беременных часто является причиной диссекции коронарных сосудов (20–30% случаев). Это связано с негативным влиянием прогестерона на структурно-эластические свойства сосудистой стенки, что приводит к фрагментации и нарушению складчатости эластичных волокон, уменьшению содержания мукополисахаридов.

В случае установления диагноза «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» в качестве основной реперфузионной стратегии женщине рекомендуется проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с установкой стента с лекарственным покрытием в пораженную артерию. При отсутствии подъема сегмента ST электрокардиограммы проведение ЧКВ рекомендовано у пациентов высокого риска (определяется по шкале GRACE), в то время как при низком риске предпочтительна неинвазивная консервативная терапия. Экстренное родоразрешение рекомендуется при появлении нестабильной гемодинамики и других признаках угрозы жизни для матери и плода. После родоразрешения следует ограничить кормление грудью ввиду недоказанной безопасности применения двойной антитромбоцитарной терапии для ребенка.

Легочная гипертензия — повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. (по данным инвазивного исследования).

Согласно модифицированной классификации ВОЗ по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений для матери и потомства беременные с легочной гипертензией относятся к IV категории риска, при которой беременность противопоказана (см. табл. 1-1). При уровне САД в легочной артерии более 50 мм рт.ст. показана пожизненная контрацепция, оптимальный метод — стерилизация (во время прерывания беременности или оперативного родоразрешения).

Ведение беременности при легочной гипертензии. В случае наступления беременности необходимо информировать пациентку о высоком риске развития серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода, к которым относятся: материнская смертность (25–56%), преждевременные роды (85–100%), синдром задержки развития плода (3–33%) и гибель плода/новорожденного (7–13%). Необходимо обсуждать вопрос об искусственном прерывании беременности. В случае согласия пациентки на прерывание беременности медицинский аборт должен быть выполнен до 21-й недели беременности. В случае отказа женщина должна быть госпитализирована в перинатальный центр, имеющий опыт диагностики и лечения беременных с легочной гипертензией. Также обязательными являются госпитализации во II триместре в связи с повышенным риском преждевременных родов и развития гемодинамических осложнений, а также для определения сроков и способа родоразрешения. Амбулаторно каждые 2–4 нед требуется консультация кардиолога. При наличии симптомной легочной гипертензии пациентка должна наблюдаться в условиях стационара весь период беременности с проведением ЭхоКГ.

Лечебная тактика при легочной гипертензии у беременной. Специфическая медикаментозная терапия, которую пациентки получали до беременности (антагонисты кальция, простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (иФДЭ5) — силденафил, тадалафил), за исключением ингибиторов эндотелина (бозентан, амбризентан), должна быть продолжена во время беременности. Для коррекции правожелудочковой СН у женщин с легочной гипертензией во время беременности и в послеродовом периоде могут быть назначены петлевые диуретики (фуросемид). По показаниям возможно применение ингаляционного оксида азота и оксигенотерапии в родах и раннем послеродовом периоде.

Акушерская тактика при легочной гипертензии. Предпочти тель ным способом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути, что, как правило, ассоциируется с меньшей кровопотерей, снижением инфекционных осложнений, меньшим риском тробоэмболических осложнений и с менее резкими гемодинамическими изменениями по сравнению с кесаревым сечением.

Кардиомиопатии (КМП) — гетерогенная группа заболеваний миокарда, связанная с механической и/или электрической дисфункцией, которая обычно (но не всегда) проявляется неадекватной гипертрофией или дилатацией камер сердца вследствие различных причин, часто генетических. Наличие данной сердечно-сосудистой патологии представляет собой большой риск как для успешного вынашивания беременности, так и для здоровья беременной. Выделяют следующие формы КМП: дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную, перипартальную.

Влияние беременности на течение кардиомиопатии. Гемодина мические изменения в организме беременной (увеличение ОЦК, повышение внутрибрюшного давления, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) требуют усиленной работы сердца, что на фоне имеющейся серьезной патологии, которой несомненно является любая форма КМП, может привести к тяжелым нарушениям работы сердечно-сосудистой системы.

Ввиду того, что значительно повышается риск декомпенсации КМП и возникновения острой СН, беременность при наличии КМП крайне нежелательна.

Влияние кардиомиопатии на течение беременности и плод. Любой вариант КМП (за исключением необструктивной гипертрофической КМП), как правило, сопровождается наличием нарушений гемодинамики и приводит к развитию недостаточности кровообращения. Нарушение нормального функционирования сердечной мышцы является непосредственной причиной нарушения фетоплацентарного кровотока и кровоснабжения плода, что приводит к гипоксии плода, задержке его внутриутробного развития.

Дилатационная кардиомиопатия. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — диффузное поражение миокарда с расширением полостей сердца, резким снижением его сократительной функции и уменьшением сердечного выброса. Составляет 60% от всех КМП. Наиболее частой причиной возникновения ДКМП являются вирусы (гриппа, Коксаки, эховирусы и др.), вызывающие миокардит с последующим формированием ДКМП. Также ДКМП может сформироваться вследствие наличия мутации в гене белка дистрофина и ДНК митохондрий.

Если ДКМП была диагностирована до беременности, то женщине следует рекомендовать от нее воздержаться даже при отсутствии клинических проявлений. При наступлении беременности и отказе от ее прерывания при ФВ ЛЖ менее 40% пациентка нуждается в наблюдении в экспертном центре (акушерском стационаре 3Б уровня), специализированном на ведении беременных с КМП. При ФВ ЛЖ менее 20% показано прерывание беременности.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Выделяют две основные формы ГКМП — обструктивную (встречается примерно у 25% больных) и необструктивную. Медикаментозное лечение пациенток с манифестной ГКМП осуществляется βадреноблокаторами или верапамилом под контролем ЧСС и АД, так как чрезмерное снижение АД может привести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, нарушению функций плаценты, гипоксии и задержке внутриутробного развития плода. Беременным пациенткам с ГКМП рекомендуется продолжить терапию β-адреноблокаторами, если они принимали их до беременности.

Ведение беременности. Беременность, как правило, не усугубляет гемодинамические расстройства при ГКМП. Это объясняют тем, что физиологическое снижение ОПСС компенсируется увеличением ОЦК, а сократимость миокарда может не меняться. Тем не менее, если болезнь диагностирована до беременности или в сроки до 12 нед, а также при подозрении на ГКМП, женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар 3-го уровня (региональный или федеральный перинатальный центр), а затем постоянно наблюдаться у кардиолога не реже 1 раза в 2 мес. Противопоказанием к беременности служит обструктивная форма ГКМП с высокой степенью сужения выносящего тракта левого желудочка (градиент давления — 50 мм рт.ст. и выше). Если беременная принимает решение сохранить беременность — показана госпитализация на весь период беременности в акушерский стационар 3-го уровня.

Акушерская тактика. В случае вынашивания беременности при обструктивной ГКМП с высокой степенью обструкции показано оперативное родоразрешение. При наличии необструктивной формы ГКМП родоразрешение проводят через естественные родовые пути с исключением потуг.

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) — первичное или вторичное поражение сердца, при котором ведущим механизмом выступает нарушение диастолической функции желудочков и сердечная недостаточность. Суть заболевания заключается в утолщении эндокарда и наличии фиброзно-гипертрофических изменений в сердце, что приводит к нарушению растяжимости стенок желудочков и нарушению работы клапанов. Развитие РКМП связано с инфильтративными поражениями миокарда (амилоидоз, гемохроматоз), эндомиокардитом Леффлера, антрациклиновой интоксикацией и др.

Из-за высокого риска развития ОСН и отека легких при данном заболевании беременность противопоказана.

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) — крайне тяжелое заболевание, в большинстве случаев имеющее неблагоприятный прогноз. Это заболевание сопровождается стремительным прогрессированием СН с систолической дисфункцией ЛЖ, как правило, начавшееся в конце беременности или в первые месяцы после родов. Диагноз ПКМП устанавливают методом исключения других причин СН. Наличие ПКМП в анамнезе с остаточным поражением ЛЖ относится к IV группе риска по классификации ВОЗ. Соответственно, в таком случае беременность противопоказана.

Лечебная тактика. После родов проводится стандартная терапия СН (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (в период лактации — эналаприл, каптоприл), антагонисты альдостерона, диуретики). Также для лечения ПКМП к основной терапии может быть добавлен бромокриптин, так как блокада секреции пролактина способствует устранению его неблагоприятного влияния на течение ПКМП. C целью снижения риска тромбоэмболических осложнений рационально назначать антикоагулянтную терапию в профилактических дозах.

При сохранении симптомов СН более 6 мес рекомендуется рассмотреть ресинхронизирующую терапию или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Акушерская тактика. При стабильной гемодинамике и отсутствии акушерских показаний к КС роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути под эпидуральной анестезией. Женщинам с выраженной СН и нестабильной гемодинамикой показано неотложное родоразрешение независимо от срока гестации. В таких случаях рекомендуется КС под комбинированной спинальной и эпидуральной анестезией.

Список литературы

Бессимптомная бактериурия (син.: асимптоматическая бактериурия) — стойкая бактериальная колонизация мочевого тракта в диагностически значимом титре (10⁵ и более микробных тел в 1 мл мочи) в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней) при отсутствии клинических симптомов. Бессимптомная бактериурия чаще всего диагностируется в I триместре (до 75% случаев) и реже — во II и III триместрах беременности (в 25%).

Диагностический критерий бессимптомной бактериурии — обнаружение культуры в количестве 10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ/мл) одного уропатогена в двух последовательных образцах мочи. Наиболее частый возбудитель — Escherichia coli.

Влияние бессимптомной бактериурии на течение беременности и плод. У беременных с бессимптомной бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов и мертворождений. Осложнениями гестации при бактериурии, как инфекционном процессе, могут быть: угроза прерывания беременности, анемия беременных, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка развития и антенатальная гибель плода. Бактериурия может быть причиной преждевременных родов, так как синтезируемые местно или системно простагландины служат важными медиаторами сократительной активности матки.

Ведение беременности при бессимптомной бактериурии. Все беременные женщины должны быть обследованы на наличие бессимптомной бактериурии при первом визите в женскую консультацию. Женщину направляют на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на выявление бактериальных патогенов.

Скринингу на бессимптомную бактериурию каждые 4–6 нед подлежат беременные, имеющие факторы риска ее развития в период гестации, которыми часто являются:

Пациенток с двумя и более отмеченными эпизодами бессимптомной бактериурии или острым циститом в период беременности необходимо тщательно обследовать с целью выявления возможных структурных аномалий, обструктивной патологии мочевыделительной системы.

Лечебная тактика при бессимптомной бактериурии у беременных. При отсутствии адекватной терапии бессимптомной бактериурии у 30–40% беременных развивается симптомная инфекция, в том числе пиелонефрит. По этой причине всем беременным с бессимптомной бактериурией показано активное лечение с целью профилактики невынашивания беременности, преждевременных родов и инфекционно-воспалительных осложнений. Для лечения используются различные варианты антибактериальной терапии — короткий курс лечения (в течение 3–7 дней) пероральными формами препаратов (цефалоспорины) или однократное применение фосфомицина. Также допустимо рассмотреть применение повторных коротких курсов уросептиков.

Через 7–14 дней после первого курса антимикробной терапии бессимптомной бактериурии проводят микробиологическое исследование мочи. Если возбудитель не выявлен, лечение завершается. При повторном обнаружении возбудителя в моче снова назначают курс антибактериальной терапии; далее ежемесячно до наступления родов проводят микробиологическое исследование мочи даже в случае отсутствия в ней возбудителя. При наличии патогенных микроорганизмов после повторного курса антибактериальной терапии назначают супрессивную терапию до срока родоразрешения и в течение 2 нед после родов: фосфомицин 3 г каждые 10 дней или нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки. Кроме того, для терапии бессимптомной бактериурии у беременных разрешен к применению и проявляет высокую эффективность иммуномодулирующее средство Суперлимф^♠. Препарат применяют по 1 ректальному суппозиторию (10 ЕД) 2 раза в сутки 10 дней одновременно с антибиотикотерапией. Иммуномодулирующее и репаративное средство Суперлимф^♠ можно рекомендовать к использованию в терапии бессимптомной бактериурии у беременных в сочетании с антибактериальным препаратом, что может считаться эффективной комбинацией для достижения высокого терапевтического эффекта. Кроме того, применение препарата Суперлимф^♠ в комплексной терапии пациенток с бессимптомной бактериурией имело благоприятные акушерские и перинатальные исходы: снижение риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и уменьшение встречаемости внутриутробной инфекции у родившихся детей.

Цистит — инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря преимущественно бактериальной этиологии, локализующийся чаще всего в его слизистой оболочке. Острый цистит отличается от ББ наличием соответствующей клинической картины (дизурия, учащенное мочеиспускание). Выделяют следующие клинические формы цистита:

Этиопатогенез. При циститах инфекционной природы возбудителями в большинстве случаев являются Escherichia coli (70–90%) и Staphylococcus saprophyticus (5–10%).

Влияние острого цистита на течение беременности и плод. Острый цистит в период беременности может стать причиной угрозы ее прерывания и преждевременных родов. Инфекционный процесс способен распространиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит и его осложнения.

Клинико-диагностические критерии острого цистита:

В отличие от женщин вне беременности, проведение микробиологического исследования у беременных является обязательным даже при неосложненных формах цистита при отсутствии рецидивирующего течения.

Лечебная тактика при остром цистите у беременной. Как и при лечении бессимптомной бактериурии, основой терапии при остром цистите является назначение курса антибактериальных препаратов. Используют препараты из группы цефалоспоринов (цефуроксим, цефтибутен, цефалексин), нитрофураны (нитрофурантоин), фосфомицин. В комплексное лечение включают препараты растительных уросептиков. На сегодняшний день беременным с неосложненным циститом не рекомендуется назначение ампициллина, амоксициллина, ко-тримоксазола из-за высокого уровня резистентных к ним уропатогенов, в частности кишечной палочки. Применение фторхинолонов при беременности противопоказано. Принципиально схема лечения обострения острого цистита не отличается от таковой при лечении бессимптомной бактериурии.

При рецидивирующем течении цистита рекомендуется назначение фосфомицина в дозе 3 г 1 раз через 10 дней на протяжении 3 мес с целью лечения и профилактики обострений. Также может быть рекомендован прием фитотерапевтических препаратов: Золототысячника трава+любистока лекарственного корень+розмарина обыкновенного листья^♠ в дозе 2 таблетки (или по 50 кап) 3 раза в день в течение 3 мес.

Для удлинения периода ремиссии хронического рецидивирующего неосложненного цистита в комплексном лечении рекомендовано применение суппозиториев вагинальных и ректальных — Суперлимф^♠. В основе действующего вещества — белково-пептидный комплекс из лейкоцитов крови свиней Суперлимф^♠ (10/25 ЕД). Эффективность лечения достигается благодаря выраженному противовирусному, противомикробному и противогрибковому фармакологическому действию основы препарата. Препарат является стимулятором репарации тканей и иммуномодулятором, представляет собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов — универсальных регуляторов иммунной системы с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), трансформирующего фактора роста. Препарат стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНОα), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров. Препарат обладает антиоксидантной активностью, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов, является эффективной стратегией терапии сочетанных дисбиозов и профилактики рецидивов. Включение в комплексную терапию наряду с антибактериальными средствами препарата Суперлимф^♠ позволяет добиться уменьшения частоты и снижения продолжительности рецидивов цистита в течение 3 мес и более. Кроме того, препарат не оказывает побочного и токсического эффектов, при его применении отмечается высокая приверженность пациенток к лечению. При включении в терапию цистита беременных препарата Суперлимф^♠ улучшаются акушерские и перинатальные исходы: снижение риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и уменьшение встречаемости у родившихся детей внутриутробной инфекции.

Обязательным требованием при лечении острого цистита (как и любой другой ИМП) является обильное питье — объем выпиваемой жидкости должен составлять 2–2,5 л в сутки.

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс верхних мочевых путей с преимущественным поражением тубулоинтерстиция почки, лоханки и чашечек чаще всего бактериальной этиологии.

В соответствии с классификацией выделяют острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит подразделяется:

У беременных выделяют:

Этиопатогенез. Наиболее частый возбудитель пиелонефрита у беременных — E. coli. Возбудитель попадает в почку обычно восходящим путем, реже — гематогенным. Взаимодействие с Toll-подобными рецепторами клеток канальцевого аппарата вызывает выраженную воспалительную реакцию. Наличие у беременной сопутствующего сахарного диабета значительно усугубляет развитие и течение заболевания и нередко может приводить к развитию острого гнойного пиелонефрита. Помимо бактериурии, факторами риска пиелонефрита являются молодой возраст (первая беременность, курение). В случае эрадикации бактериурии риск пиелонефрита снижается на 70–80%.

Частота гестационного пиелонефрита у беременных составляет 1–2%. Большинство случаев заболевания возникают во II и III триместрах беременности, когда стаз мочи и гидронефротическая трансформация почек значительно выражены.

Влияние гестационного пиелонефрита на течение беременности и плод. Беременных женщин с хроническим пиелонефритом и относят к группе высокого риска таких осложнений, как фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного роста плода, внутриутробное инфицирование плода, невынашивание, анемия, перинатальная заболеваемость и смертность. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, которое провоцирует болевой синдром и лихорадочное состояние.

Ведение беременности при гестационном пиелонефрите. При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии, которая может усугублять течение мочевой инфекции, а также при тяжелом состоянии пациентки (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка) показана неотложная госпитализация в профильное урологическое или терапевтическое отделение. При этом с целью своевременной коррекции нарушений гемодинамики рекомендована консультация уролога.

Клинико-диагностические критерии гестационного пиелонефрита. Диагноз гестационного пиелонефрита устанавливается на основании клинической симптоматики, лабораторных признаков воспаления, мочевого синдрома и результатов визуализирующих методов обследования.

Гестационный пиелонефрит сопровождается более яркой клинической картиной, чем хронический в стадии обострения. Основными симптомами являются: выраженная боль в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, дизурия, неспецифические симптомы воспаления (повышение температуры тела выше 38 °C, иногда с ознобом, головная боль), болезненность при пальпации в области почки и положительный симптом поколачивания с пораженной стороны. Выраженность симптомов может варьировать от умеренной болезненности в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

К лабораторным признакам бактериального воспаления относятся: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение С-реактивного белка, сиаловых кислот, α₁- и α₂-глобулинов.

Мочевой синдром характеризуется лейкоцитурией/пиурией (≥10 лейкоцитов в поле зрения в 1 мл мочи), бактериурией (≥10⁴ КОЕ/мл), умеренной протеинурией (до 1 г/сут) и микрогематурией. Отсутствие лейкоцитурии/пиурии не исключает наличия острого пиелонефрита и может иметь место при обструкции мочевых путей, а также при наличии гнойно-деструктивного поражения почки (карбункул, абсцесс) и минимальном вовлечении в процесс мочевых путей.

При УЗИ почек у беременных с гестационным пиелонефритом обнаруживаются относительное увеличение размеров почек, ограничение или отсутствие подвижности, утолщение почечной паренхимы, расширение чашечно-лоханочной системы.

Беременные с пиелонефритом имеют повышенный риск острого почечного повреждения, клиническим симптомом которого является олигурия/анурия (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела). Отсутствие своевременной диагностики и коррекции олигурии/анурии обусловливает развитие уремии. В связи с этим для ранней диагностики острого почечного повреждения необходимо определять в крови уровень креатинина.

Лечебная тактика при гестационном пиелонефрите. Лечение пиелонефрита включает в себя активные способы дренирования мочевых путей. Первый этап лечения предполагает восстановление нормального пассажа мочи по мочевым путям. В отсутствие обструкции мочевых путей проводится позиционная дренирующая терапия. Беременной рекомендуют положение на здоровом боку с приведенными к животу ногами и приподнятым ножным концом кровати или коленно-локтевое положение; такие положения тела способствуют отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточники. При наличии обструкции верхних мочевыводящих путей с целью восстановления пассажа мочи показано экстренная установка мочеточникового стента.

Антибактериальная терапия. У беременных с симптомами острого пиелонефрита перед назначением антибактериальной терапии необходимо провести сбор анамнеза с указанием информации о перенесенных воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приеме антибактериальных препаратов и их эффективности, уточнить срок беременности и особенности ее течения с целью оптимизации лечения.

Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия должна начинаться сразу после восстановления уродинамики, дренирования гнойных очагов, а также взятия мочи (по показаниям крови) на культуральное исследование на фоне начавшейся инфузионной терапии.

Схемы антибактериальной терапии гестационного и обострения хронического пиелонефрита:

Длительность антибактериального лечения должна составлять не менее 2 нед, предпочтительнее — 3 нед. Через 1–2 нед после окончания курса антибактериальной терапии рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для подтверждения эффективности антибактериальной терапии.

Симптоматическая терапия. Помимо патогенетического лечения беременным с пиелонефритом необходимо обеспечить потребление жидкости с учетом инфузионной терапии (после восстановления пассажа мочи) до 2,5–3 л/сут, обеспечение ежедневного опорожнения кишечника, коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника, повышение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма, назначение десенсибилизирующих, спазмолитических и противоанемических препаратов (по показаниям).

Акушерская тактика при гестационном пиелонефрите. Родоразрешение . Роды у беременных, перенесших гестационный пиелонефрит или страдающих хроническим пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. Индукция родов показана в случае развития острой или прогрессирования хронической болезни почек, при присоединении тяжелой преэклампсии, а также в случае мочекаменной болезни при возникновении почечной колики, не поддающейся купированию. У беременных, имеющих катетер-стент в мочеточнике или чрескожную пункционную нефростомию и, как следствие, высокую вероятность развития внутриутробного инфицирования плода, родоразрешение целесообразно проводить в стационаре 3-го уровня с наличием отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Способ родоразрешения выбирается индивидуально. Нефроло ги че скими показаниями к плановому кесареву сечению у пациенток с пиелонефритом служат выраженный гидронефроз с риском разрыва почки в родах, нейрогенный мочевой пузырь, тазовая дистопия почки, препятствующая рождению плода через естественные родовые пути, прогрессирующее снижение функции почек.

Для обезболивания в родах у пациенток с гестационным и хроническим пиелонефритом предпочтительнее применение длительной перидуральной аналгезии.

Послеродовый период. У всех пациенток, перенесших в период беременности гестационный или обострение хронического пиелонефрита, в послеродовом периоде сохраняется высокий риск возникновения рецидива заболевания, который обычно развивается на 3–4-е (пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей) или 12–14-е сутки после родов. По этой причине до выписки из родильного дома необходимо обследование, включающее общий анализ крови, общий анализ и посев мочи, УЗИ почек, матки.

Профилактика рецидивов у женщин с пиелонефритом, а также у пациенток с высоким риском обострения пиелонефрита (диабетическая нефропатия, поликистозная болезнь почек, почечный трансплантат, мочекаменная болезнь, длительный безводный промежуток, хориоамнионит в родах) заключается в назначении антибактериальных, спазмолитических лекарственных средств и/или растительных уросептиков в течение 3–5 сут.

При лечении антибиотиками пенициллинового ряда и цефалоспоринами лактация не противопоказана.

Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

У беременных БА является самым распространенным заболеванием легких, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 до 4%, в России — от 0,4 до 1%. Астма во время беременности является серьезной проблемой для здоровья. Физиологические изменения и соблюдение режима приема лекарств во время беременности могут в разной степени влиять на контроль астмы, а уровень контроля астмы и побочные эффекты лекарств от астмы тесно связаны с неблагоприятными перинатальными исходами для матери и плода.

Влияние беременности на течение бронхиальной астмы. Беременность влияет на течение астмы через физиологические изменения в дыхательной, гормональной и иммунной системах.

Развитию бронхоспазма при беременности способствует ряд факторов.

В то же время следует отметить, что важную роль играет увеличение количества и реактивности β-адренорецепторов, особенно в первой половине беременности. Гормональные сдвиги, возникающие к концу беременности, направлены на обеспечение адекватной родовой деятельности. Стимуляция β-адренорецепторов сопровождается уменьшением сократительной активности миометрия. Количество таких рецепторов также увеличивается в бронхах, что обеспечивает развитие бронходилатации.

Влияние бронхиальной астмы на течение беременности и плод. У пациенток с контролируемой БА беременность, как правило, протекает без осложнений, примерно у 1/3 беременных женщин с астмой наблюдается улучшение астмы во время беременности, у 1/3 состояние остается стабильным, а у 1/3 женщин наблюдается ухудшение астмы. При неконтролируемом течении БА повышается риск развития таких осложнений беременности, как ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, нарушение родовой деятельности, быстрые и стремительные роды, следствием чего является высокий родовой травматизм, низкий вес при рождении, гестационная артериальная гипертензия и др. Этому способствует состояние гипоксемии матери, что наряду с чрезмерной активацией симпатоадреналовой системы во время приступов заболевания может приводить к нарушению фетоплацентарного кровотока и гемодинамики плода. Случаи гибели плода до и во время родов отмечаются лишь при тяжелом течении заболевания и неадекватном лечении астматических состояний.

Клинико-диагностические критерии бронхиальной астмы. В соответствии с клиническими рекомендациями Российского респираторного общества бронхиальную астму классифицируют по степеням тяжести и по фенотипу.

Классификация БА по степени тяжести различается у пациентов при первичном выявлении и при нахождении на базисной терапии (табл. 5-2, 5-3).

Примечание: БА — бронхиальная астма; КДБА — коротко действующие β₂-агонисты; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха; достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести пациента к более тяжелой степени тяжести.

* Подробнее описание ступенчатой терапии БА представлено на рис. 5-1.

** Сальбутамол и фенотерол.

Примечание: БА — бронхиальная астма; ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды; АЛТР — антагонист лейкотриеновых рецепторов; КДБА — короткодействующие β₂-агонисты; ДДБА — длительно действующие β₂-агонисты; ДДАХ — длительно действующие антихолинергические средства; СГК — системные глюкокортикоиды.

Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенсивность терапии для определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента. Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.

Классификация обострений бронхиальной астмы по тяжести. Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. Тяжесть обострений БА устанавливается по клиническим критериям, указанным в табл. 5-4. Для того чтобы отнести пациента к более тяжелой категории, достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Примечание: ПСВ — пиковая скорость выдоха; ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений; PaCO₂ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови; SpO₂ — уровень насыщения гемоглобина пульсирующей крови кислородом.

Классификация бронхиальной астмы по фенотипам. Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа — таргетную терапию, а также персонифицированные методы профилактики.

Аллергическая БА. Наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию инглаляционными глюкокортикоидами (ИГК).

Неаллергическая БА. Встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГК.

БА с поздним дебютом. У некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще всего не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии глюкортикоидами (ГК) или им требуются более высокие дозы ИГК.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей. У некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у пациентов с ожирением. Пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Трудная для лечения БА — астма, которая не контролируется, несмотря на 4-ю и 5-ю ступени терапии. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания.

Тяжелая астма является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается, когда высокие дозы ГК уменьшаются.

Диагностика бронхиальной астмы у беременных. Диагноз БА у беременных рекомендуется устанавливать по тем же критериям, что и у небеременных — на основании жалоб и анамнестических данных пациента, физикального обследования (сухие свистящие хрипы), развернутого общего анализа крови (эозинофилия), микроскопического исследования мокроты (эозинофилы, кристаллы Шарко–Лейдена, спирали Куршмана), результатов функциональных методов обследования (положительный тест с бронхолитиком по данным исследования функции внешнего дыхания), проведения аллергопроб. В особых случаях может быть показано определение уровня специфических иммуноглобулинов Е, фракции оксида азота во выдыхаемом воздухе (FеNO).

Ведение беременности при бронхиальной астме. Беременные с БА должны наблюдаться акушером-гинекологом и терапевтом, вместе с которым определяют возможность сохранения беременности. Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля БА. Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для плода, с целью уменьшения риска возможных осложнений.

С учетом важности достижения контроля над симптомами БА в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению БА регламентированы обязательные осмотры пульмонологом в период 18–20 нед гестации, 28–30 нед и перед родами, в случае нестабильного течения БА — по мере необходимости.

Лечебная тактика при бронхиальной астме у беременных. Цели лечения и подходы к терапии БА у беременных соответствуют таковым у небеременных и не имеют принципиальных отличий:

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА (рис. 5-1).

Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая короткодействующие β-адреноагонисты, системные глюкокортикоиды (СГК) и сульфат магния и при необходимости — кислородотерапию.

Для базисной терапии БА легкого течения возможно использование антилейкотриеновых препаратов (монтелукаста) или короткодействующих β₂-адреномиметиков (фенотерол) по требованию. Для среднетяжелого и тяжелого течения предпочтительно применение ИГК (будесонид). Настоятельно рекомендуется строгий отказ от курения. При необходимости применения СГК у беременных предпочтение отдается назначению преднизолона. Ограничены к применению у беременных некоторые β₂-адреномиметики (сальбутамол), ИГК (все, кроме будесонида), фторированные СГК (триамцинолон, дексаметазон).

Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением короткодействующих β-адреноагонистов (КДБА), кислорода и СГК на ранних этапах. Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГК и магния сульфат.

Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре. В этом случае также необходимо наблюдение за состоянием плода. Для женщин с плохим контролем БА необходимо наблюдение пульмонолога и акушера-гинеколога для раннего перевода женщины с тяжелым обострением БА в реанимационное отделение. При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение ингаляции кислорода в высоких дозах для поддержания сатурации не ниже 94–95%.

Акушерская тактика при бронхиальной астме. С целью профилактики осложнений в родах следует придерживаться определенных установок, о которых целесообразно уведомить пациентку.

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, возникшее вне стационара или диагностируемое в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациентки, не находившейся в отделениях длительного медицинского наблюдения >14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками свежих очаговых изменений в легких. ВП является самым распространенным и потенциально фатальным неакушерским инфекционным заболеванием у беременных.

Этиопатогенез пневмоний у беременных. Наиболее часто встречающимися возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (30–50% верифицированных возбудителей) и атипичные возбудители (M. pneumoniae и C. pneumoniae — 20–30%). Haemophilus influenzae (6%) чаще характерна для пневмонии с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Прочие возбудители (Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) встречаются значительно реже. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами.

В основе патогенеза ВП у беременных играют роль:

Влияние беременности на течение пневмонии. Беременность не повышает риск заболевания пневмонией, однако создает предпосылки для более тяжелого ее течения. Гиперэстрогения приводит к развитию отечного синдрома, гиперпродукции секрета верхних дыхательных путей и, как следствие, к усилению роста отдельных видов микроорганизмов и распространению инфекции в нижние отделы дыхательной системы. Повышение продукции прогестерона и кортизола подавляет функции клеточного звена иммунитета и усиливает активность гуморального, что также способствует развитию бактериальной флоры. Наличие сопутствующих факторов, снижающих местный иммунитет, таких как курение, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция усугубляет течение внебольничной пневмонии.

Влияние пневмонии на течение беременности и плод. Нарушения функции внешнего дыхания с развитием гипоксии, изменением энергетического обмена, нарушения иммунного статуса, а также наличие инфекционно-воспалительного очага могут оказать неблагоприятное влияние на течение беременности. Пневмония у беременных часто сопровождается осложнениями беременности — преждевременными родами, недоношенностью и гипотрофией плода. Пневмония при беременности протекает в более тяжелой форме, увеличивая риск материнской и младенческой смертности и преждевременных родов. Пневмония остается одной из главных причин неакушерской материнской смертности.

Клинико-диагностические критерии внебольничной пневмонии. Помимо принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией), важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и тяжелой ВП (ТВП). ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием признаков дыхательной недостаточности, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ.

Диагноз пневмонии устанавливается на основании жалоб, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований, микробиологической диагностики.

Жалобы и объективное обследование

Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием септического шока, острой дыхательной недостаточности (ОДН) и/или другой органной дисфункции. Среди объективных признаков ВП наиболее частые — укорочение (притупление) перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация над областью инфильтрации. Важнейшим методом исследования для оценки степени тяжести ДН при ВП у беременных является пульсоксиметрия.

Лабораторные диагностические исследования

Дополнительно при ТВП:

Лучевая диагностика внебольничной пневмонии у беременных. Рентгенологическое исследование во время беременности не противопоказано на любых сроках, однако при его проведении необходимо использовать просвинцованные экраны или прорезиненный фартук для защиты плода от лучевого воздействия. Для уменьшения лучевой нагрузки предпочтительным является исследование на цифровой рентгеновской установке (флюорография). Рентгенография легких в двух проекциях при беременности обязательна при тяжелом течении пневмонии и неэффективности проводимой терапии. Проведение компьютерной томографии легких по поводу пневмонии при беременности противопоказано.

Критерием подтвержденного диагноза ВП является наличие рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:

Ведение беременности при пневмонии. В отличие от основной категории пациентов, беременные с пневмонией подлежат госпитализации в стационар вне зависимости от степени тяжести. Это связано с более тяжелой переносимостью гипоксии и с вероятностью более стремительного прогрессирования поражения легких у женщин в гестационном периоде. Ведение женщин с данной патологией осуществляется совместно врачом соответствующего профиля (терапевтом, пульмонологом) и акушеромгинекологом.

Для подтверждения клинического диагноза внебольничной пневмонии и определения необходимости в госпитализации достаточно клинического анализа крови (основной опорный признак — появление палочкоядерных и других незрелых форм нейтрофильных лейкоцитов (≥6%) — сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При наличии у беременной ТВП (тахипноэ >30 в минуту, систолическое АД <90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очаговых и инфильтративных изменений в легких) требуется неотложная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лечебная тактика при внебольничной пневмонии у беременной. Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим — прекращение курения.

В основе лечебной тактики при внебольничной пневмонии лежит антибактериальная терапия. Результаты бактериологического исследования могут быть получены через 3–4 дня, поэтому выбор антибактериального препарата 1-го ряда осуществляется эмпирически.

Препараты выбора при лечении внебольничной пневмонии у беременных:

Следует помнить, что согласно инструкциям у беременных противопоказано применение таких групп антибактериальных препаратов, как:

Назначение фторхинолонов также крайне опасно для плода ввиду риска развития хондропатий. Метронидазол запрещен к назначению в I триместре и также может быть опасен в другие периоды беременности ввиду тератогенного влияния на плод. Данные препараты могут быть назначены только по жизненным показаниям.

При наличии эффективности антибактериальная терапия должна быть назначена на 7–10 сут. Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48–72 ч от начала приема препарата.

Критерии достаточности антибактериальной терапии:

Туберкулез — системное инфекционное заболевание, вызванное одним из патогенных микроорганизмов микобактериального комплекса — M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, в некоторых случаях M. avium и др. с множеством клинических проявлений.

Более уязвимой группой населения по данному заболеванию являются беременные женщины. Так, частота развития у них туберкулеза в 1,3 раза выше, чем в популяции в целом. Наиболее часто болеют женщины в возрасте от 25 до 35 лет.

Влияние беременности на течение туберкулеза органов дыхания. Иммунные и гормональные перестройки во время беременности приводят к развитию иммуносупрессии, в частности за счет уменьшения количества Т-хелперов. Это приводит к реактивации туберкулеза, его малосимптомному течению и повышению восприимчивости ко многим другим инфекциям.

В послеродовом периоде происходит рост числа Т-хелперов, в результате чего симптомы туберкулеза могут проявляться достаточно ярко. С учетом того, что во время беременности ввиду латентного течения болезнь нередко остается недиагностированной, заболеваемость туберкулезом у женщин после родоразрешения оказывается значительно выше, чем среди небеременных женщин.

Влияние туберкулеза органов дыхания на беременность и плод. Наличие активного туберкулеза во время беременности повышает риск невынашивания и смертности во время беременности и послеродовом периоде. Внутриутробно у детей от матерей с активным туберкулезом чаще регистрируется церебральная ишемия плода и задержка его развития.

Врачам необходимо быть готовым к акушерским осложнениям в родах, характерных для женщин, больных туберкулезом: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии развития родовой деятельности (чаще быстрые или стремительные роды), преждевременные роды, родовой травматизм со стороны матери и плода, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

Клинико-диагностические критерии туберкулеза у беременных. Диагноз туберкулеза устанавливает врач-фтизиатр, консультацию которого необходимо проводить в следующих случаях:

Диагноз туберкулеза устанавливается на основании (табл. 5-5):

Примечание: + — наличие признака; – — отсутствие признака; 0 — диагноз отсутствует; 1 — диагноз считается вероятным: имеются клинические признаки, подозрительные на туберкулез, и положительная проба с туберкулезным аллергеном или другие положительные результаты исследования уровня интерферона-гамма на антигены микобактериального комплекса в крови; 2 — диагноз считается установленным: имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза; 3 — диагноз считается верифицированным: наряду с клиниколабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза идентифицированы микобактерии туберкулеза любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.

Рентгенологическое исследование во время беременности при подозрении на туберкулез органов дыхания допустимо проводить на любом сроке по протоколу лучевой защиты матери и плода.

Ведение беременности при туберкулезе органов дыхания. Беременные с установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания должны состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением акушерагинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением фтизиатра. Тактика ведения беременности обсуждается акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Больные туберкулезом беременные должны быть дополнительно обследованы трехкратно за время беременности. Помимо основных рутинных мероприятий обследование должно включать:

Беременным с положительным результатом туберкулиновой пробы с симптоматикой (кашель, продолжающийся не менее 3 нед, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы ежемесячно должно проводиться микроскопическое и культуральное исследование мокроты (в условиях противотуберкулезного диспансера).

Медицинскую помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности оказывают в противотуберкулезных учреждениях. При возникновении акушерских осложнений, а также в период родов и послеродовый период — в специализированных акушерских стационарах, а при их отсутствии — в боксах или изоляторах обсервационных отделений медицинских организаций с последующим переводом после родов в противотуберкулезное учреждение.

Госпитализацию женщин с остаточными изменениями очага туберкулезной инфекции из группы риска в палату патологии беременности специализированного роддома осуществляют за 2 нед до родов.

Лечебная тактика при туберкулезе органов дыхания у беременных. Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза. Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода, но не ранее II триместра беременности.

В рамках первичного обследования необходимо определение лекарственной чувствительности возбудителя и микробиологическое исследование с целью контроля лечения.

Препаратами выбора остаются изониазид, рифампицин. Допустимым является применение этамбутола и пиразинамида. При необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается врачебной комиссией в составе акушерагинеколога и фтизиатра на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основывается на оценке тяжести процесса. После родов режим усиливается назначением инъекционных и других препаратов.

При беременности противопоказаны: этионамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда.

Ведение родов и послеродового периода у женщин с туберкулезом органов дыхания. Сроки и способ родоразрешения определяются акушерской ситуацией.

Наличие туберкулеза у матери требует выполнение ряда профилактических, диагностических и лечебных мероприятий после родов:

1 — ношение матерью маски;

2 — при активной форме туберкулеза — раздельное пребывание матери и новорожденного на 6–8 нед;

3 — введение вакцины БЦЖ новорожденному на 3–4-м дне жизни;

4 — новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя;

5 — новорожденному от матери с активной формой туберкулеза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования и вводить изониазид-резистентную форму вакцины БЦЖ;

6 — родильница, больная активным туберкулезом, должна быть переведена для дальнейшего лечения в туберкулезный стационар;

7 — при лечении активного туберкулеза у кормящей матери ребенка переводят на искусственное вскармливание;

8 — медицинскому персоналу, участвовавшему в ведении и родоразрешении беременной с активной формой туберкулеза, необходимо проведение кожной пробы Манту сразу и через 12 нед после контакта.

Список литературы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод.

Влияние беременности на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В развитии симптомов ГЭРБ имеют место механические и внутренние факторы. При беременности нарушается моторика пищевода, снижается давление нижнего пищеводного сфинктера и повышается внутрижелудочное давление, в чем ведущую роль играет повышенное содержание эстрогенов и прогестерона. Беременная матка вызывает повышение давления в брюшной полости и приводит к механическому смещению желудка и нижнего сфинктера пищевода. Не следует объяснять появление симптомов ГЭРБ только механическим давлением беременной матки, так как оно проявляется только после 20 нед беременности, тогда как изжога часто появляется в I триместре. Практически у всех женщин отмечается снижение давления нижнего пищеводного сфинктера до 36 нед беременности, которое нормализуется в послеродовом периоде.

Клинико-диагностические критерии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В зависимости от эндоскопической картины, согласно Лос-Анджелесской классификации, ГЭРБ разделяется по степени тяжести — с А по D. Широко применяемой классификацией клинических проявлений ГЭРБ является Монреальская. Она подразделяет клинические проявления ГЭРБ на две большие группы: пищеводные и внепищеводные:

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни часто встречаются у беременных без самой ГЭРБ. Так, изжога наблюдается у 50–80% беременных. В основном это впервые возникшее во время беременности состояние, персистирующее во время всего срока гестации и прекращающееся после родов. Как правило, симптоматика нарастает по ходу течения беременности и в III триместре отмечается у более половины беременных.

Обследование проводится в соответствии с общей методикой обследования беременных женщин с патологией верхних отделов ЖКТ. По показаниям в объем обследования могут быть включены:

Специфическими диагностическими критериями ГЭРБ являются:

1 — характерные симптомы регургитации (изжога, отрыжка кислым) чаще 2 раз в неделю в течение 1–1,5 мес;

2 — данные ЭГДС, подтверждающие наличие эзофагита у пациентки;

3 — положительные результаты 24-часового пищеводного мониторинга рН.

Тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП) у беременных не проводят. Эндоскопические исследования должны быть обоснованы, чаще всего выраженным болевым и дисфагическим синдромом.

Лечебная тактика при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных. Современная терапия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является комплексной, имеющей патогенетическую направленность и включает диетотерапию и медикаментозное лечение.

I Диетотерапия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Большинству беременных помогает нормализация режима и характера питания (исключить переедание, продукты, богатые жиром, пряности, газированные и кофеинсодержащие напитки). Пища, богатая белком, улучшает работу нижнего пищеводного сфинктера. Рекомендуется частое и дробное питание. Следует воздерживаться от приема пищи за 3 часа до сна (за исключением жидкости).

Необходимо изменение образа жизни: не принимать пищу перед сном, спать с приподнятым головным концом кровати (примерно на 15 см), отказаться от курения и приема алкоголя, исключить работы, связанные с наклонами и поднятием тяжестей более 8–10 кг, отказаться от ношения тесной одежды и тугих поясов.

Снижение массы тела, являющееся одним из важнейших указаний при ГЭРБ, беременным не рекомендовано!

При неэффективности общих мероприятий (после дообследования) необходимо проведение медикаментозного лечения.

II Медикаментозное лечение беременных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В отличие от основной категории больных ГЭРБ, у которых первой линией терапии являются ингибиторы протонной помпы, при беременности используют только восходящую схему ступенчатой терапии.

1-я ступень:

Данные препараты не проникают через плацентарный барьер и в грудное молоко, безопасны в І триместре и при кормлении грудью.

Важно помнить, что антациды ухудшают всасываемость препаратов железа. При необходимости сочетания их приема антациды следует принимать через 1,5 ч после приема пищи.

2-я ступень:

Безопасность применения данной группы препаратов, наряду с ингибиторами протонной помпы, для беременных женщин окончательно не установлена. Длительное время назначение данных лекарственных средств было сопряжено с высоким риском развития неблагоприятных эффектов у плода (недоразвитие костной ткани, отставание в умственном и физическом развитии). По данным метаанализа, применение H₂-гистаминоблокаторов было ассоциировано с повышенным риском интранатальной смертности, а ингибиторов протонной помпы — с развитием костных мальформаций. Вместе с тем ряд исследований, посвященных изучению наличия тератогенного эффекта антисекреторных средств, показывают безопасность применения этой группы препаратов.

Учитывая неоднозначные и противоречивые данные, применять данные препараты следует с осторожностью и только в случае выраженных симптомов ГЭРБ, резистентных к 1-й ступени терапии. При этом в первую очередь предпочтение отдается блокаторам Н₂-гистаминовых рецепторов. Однако при назначении данных групп препаратов следует уведомлять беременную о возможном тератогенном эффекте данной группы препаратов (гипоплазия костной ткани, отставание в развитии) и брать добровольное информированное согласие. Препараты действуют системно, проникают через плаценту и могут использоваться только со II триместра беременности.

Кормление грудью при приеме матерью ингибиторов протонной помпы (ИПП) и блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов противопоказано.

Помимо антисекреторных средств 2-й ступени терапии ГЭРБ в ряде случаев могут быть использованы прокинетики. Данные препараты особенно показаны при ГЭРБ в сочетании с рвотой беременных. В зависимости от тяжести заболевания, клинических симптомов и прочего они могут назначаться параллельно с препаратами 1-й или 2-й ступени. Выделяют:

Данные вещества проходят через трансплацентарный барьер и могут быть использованы только со II триместра беременности.

Акушерская тактика при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни прогноз для матери и плода благоприятный. Однако после родоразрешения необходимо тщательное обследование в связи с высоким риском рецидивов и хронизации заболевания.

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиопатогенез язвенной болезни. Язва возникает в результате нарушения соотношения между агрессивными и защитными факторами с преобладанием первых и снижением последних в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

Агрессивные факторы в полости желудка и двенадцатиперстной кишки:

Защитные факторы в полости желудка и двенадцатиперстной кишки:

Влияние беременности на течение язвенной болезни. Беременность оказывает благоприятное влияние на течение язвенной болезни — нередко у женщин во время беременности развивается ремиссия язвенной болезни. Этому способствует ряд факторов:

Клинико-диагностические критерии язвенной болезни у беременных. Заболевание может быть классифицировано по ряду признаков:

Своевременное выявление язвы желудка у беременных часто затруднено из-за бессимптомного или стертого течения, ограниченности применения ряда информативных диагностических методов (контрастной и нативной рентгенографии желудка, латерографии с двойным контрастированием).

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и УЗИ. Для исключения скрытого кровотечения проводятся исследование кала на скрытую кровь (иммунохроматографическое экспрессисследование кала на скрытую кровь — гемоглобин/гаптоглобиновый тест, FOB-тест), клинический анализ крови.

В редких случаях возможно обострение заболевания, чаще возникающее в III триместре беременности, особенно за 2–4 нед до родов или в раннем послеродовом периоде.

Лечебная тактика при язвенной болезни у беременных. Лечебная тактика у пациенток с обострившейся язвенной болезнью направлена на уменьшение желудочной кислотности, купирование болевого синдрома и эрозивных процессов.

Назначение селективных миотропных (мебеверин) и нейротропных (м-холиноблокаторы — платифиллин) спазмолитиков при беременности противопоказано.

Блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) и ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол) у беременных применяются ограниченно при неэффективности антацидной терапии. При этом препараты должны быть назначены короткими курсами и с уведомлением женщины о возможном развитии нежелательных реакций ввиду недоказанной безопасности на организм матери и плода.

Препараты висмута беременным противопоказаны.

Эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у беременных не проводится.

Хирургические вмешательства проводят только при возникновении осложнений (кровотечении, прободении, пенетрации).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) (син.: холелитиаз) — хроническое заболевание, при котором наблюдается образование камней в желчном пузыре или желчевыводящих путях.

При образовании камней в желчном пузыре говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке — о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках — о «внутрипеченочном холелитиазе». ЖКБ является одной из немногих нозологий, которые часто манифестируют во время беременности. Холецистэктомия, проводимая по поводу ЖКБ, является второй по частоте операцией (после аппендэктомии), выполняемой во время беременности не по акушерским показаниям.

Этиопатогенез. Наиболее часто при ЖКБ обнаруживаются холестериновые камни. В основе процесса формирования холестериновых камней лежит перенасыщение желчи холестерином и нарушение ее коллоидных свойств. Растворимость холестерина обеспечивается балансом в желчи желчных кислот, фосфолипидов и лецитина. Нарушение соотношения холестерина и растворяющих компонентов желчи способствует формированию кристаллов и преципитатов холестерина с дальнейшим формированием конкрементов. Большую роль в формировании камней играют также нарушения сократительной функции желчного пузыря.

Влияние беременности на течение желчнокаменной болезни. В отличие от ЯБ, где беременность благоприятно влияет на ход заболевания, течение ЖКБ чаще всего усугубляется, что обусловлено рядом причин:

Частота образования билиарного сладжа и холестериновых камней во время беременности существенно возрастает и достигает 30 и 12% соответственно. Около 60% случаев билиарного сладжа спонтанно разрешаются после родов, однако при последующих беременностях риск развития холелитиаза повышается.

Клинико-диагностические критерии желчнокаменной болезни у беременных. Нередко отмечается бессимптомное течение ЖКБ — в таком случае устанавливается диагноз камненосительство. Характерным симптомом ЖКБ служат приступы желчной колики, клиническая картина которой у беременных не отличается от таковой у небеременных и включает в себя сильные боли продолжительностью от 15 мин до 5 ч, локализующиеся в эпигастральной области и правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и межлопаточное пространство, возникающие чаще вечером или ночью и требующие применения лекарственных препаратов.

Другие жалобы (тошнота, вздутие живота, нарушения стула и т.д.) также встречаются при ЖКБ у беременных, но они не являются патогномоничными и, кроме того, могут быть проявлением раннего токсикоза.

Основным методом диагностики ЖКБ у беременных является трансабдоминальное УЗИ.

Лечебная тактика при желчнокаменной болезни у беременных. Беременные с бессимптомно протекающей ЖКБ нуждаются в динамическом наблюдении и исключении факторов, способных спровоцировать приступ желчной колики (обильная еда, жирная и жареная пища и др.).

Одним из вариантов консервативной терапии при наличии билиарного сладжа и холестериновых камней является назначение урсодезоксихолевой кислоты. Препарат назначается в дозе 10–15 мг/кг. Суточную дозу препарата можно принимать два раза в день или однократно на ночь. Терапия обычно продолжается до родоразрешения или до разрешения холестаза в послеродовом периоде.

Для купирования приступа желчной колики рекомендуются спазмолитики перорально (дротаверин по 40–80 мг), а при отсутствии эффекта — внутримышечно или внутривенно медленно (2–4 мл 2% раствора дротаверина).

Препаратом выбора из числа нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является парацетамол. Другие препараты из этой группы (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, нимесулид) следует применять с крайней осторожностью и только в I и II триместрах, так как применение указанных НПВС ассоциируется с олигогидрамнионом, преждевременным закрытием артериального протока с последующей персистирующей легочной гипертензией у новорожденного, нефротоксичностью у плода и перивентрикулярным кровоизлиянием. Кроме того, применение НПВС в I триместре может приводить к подавлению сократительной способности матки.

Если приступ желчной колики не купируется в течение 5 ч, показана госпитализация в хирургический стационар!

Проведение холецистэктомии при беременности не противопоказано и на сегодняшний день считается эффективной и безопасной операцией с минимальным риском осложнений для матери и плода. Наиболее безопасным для проведения холецистэктомии считается II триместр беременности. Методом выбора является лапароскопическая операция.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) (синонимы: акушерский холестаз; холестаз беременных; идиопатическая желтуха беременных; зуд/пруриго gravidarum) — обратимое, часто наследственное холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся кожным зудом, повышением уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце II или в начале III триместра беременности и спонтанно прекращающееся через 2–3 нед после родоразрешения. Заболевание занимает особое место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных.

Этиопатогенез внутрипеченочного холестаза беременных. Этиологическим субстратом развития ВХБ являются следующие факторы.

В основе патогенеза ВХБ лежит чрезмерное поступление элементов желчи в кровь, снижение количества секретируемой желчи в кишечнике, токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы. Значительное повышение уровня аминотрансфераз и желчных кислот в сыворотке крови вызывает развитие сильного зуда, преимущественно в конце беременности.

Влияние внутрипеченочного холестаза на течение беременности и плод. Повышенное количество желчных кислот в крови беременной с ВХБ может стимулировать выделение простагландинов, повышать чувствительность миометрия к окситоцину и его контрактильность, что в 12–44% случаев вызывает преждевременные роды.

При длительном холестазе возможно присоединение бактериальной инфекции желчевыводящих путей, которая может привести к гематогенному инфицированию децидуальной оболочки, плаценты, амниона, амниотической жидкости и внутриутробному инфицированию плода. Все вышеуказанные факторы могут обусловливать развитие фетоплацентарной недостаточности. Последняя, в свою очередь, вызывает хроническую гипоксию, задержку роста и питания, внутриутробное инфицирование плода, то есть фетальный дистресс-синдром.

Холемическая и печеночная интоксикация оказывают сильное угнетающее действие на центральную нервную систему как матери, так и плода. Депрессивное влияние на центральную нервную систему холестаза, а также и другие проявления холемии (гипотония, брадикардия, кожный зуд), связывают с действием на структуры головного мозга в основном повышенного содержания желчных кислот.

Прогноз для матери благоприятный. Даже при рецидивах во время последующих беременностей ВХБ не оставляет каких-либо изменений со стороны печени матери. Однако при тяжелом течении ВХБ оказывает значимое влияние на течение беременности и может стать причиной преждевременных родов, интранатального дистресса плода, мертворождения, дефицита витамина К и коагулопатии.

Клинико-диагностические критерии внутрипеченочного холестаза беременных. ВХБ чаще всего наблюдается:

Главным симптомом клинических проявлений ВХБ является сильный зуд ладоней и подошв (такая интенсивность зуда для других дерматозов беременности не типична). Обычно зуд возникает без каких-либо предвестников после 30 нед беременности, стремительно прогрессирует и становится невыносимым, оказывает сильное психотравмирующее воздействие и приводит к развитию бессонницы, депрессивных реакций, суицидального поведения. Со временем зуд распространяется на другие участки (разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, живот) и охватывает все тело, вторично возникают экскориации, эритематозно-папулезные элементы, и зуд усугубляется. Через некоторое время появляется синдром мальабсорбции и стеаторея (результат нарушения процессов расщепления и утилизации жиров). Описанные проявления могут протекать на фоне желтухи или без нее.

ВХБ характеризуется спонтанным и быстрым (от 2 дней до 3 нед) регрессом клинической симптоматики после родов.

Критериями установления диагноза ВХБ являются наличие кожного зуда в сочетании с повышенным уровнем общих желчных кислот в крови матери (≥10 мкмоль/л). Необходимым условием подтверждения диагноза является также спонтанное прекращение заболевания (нормализация печеночных проб) в течение 1 мес после родов.

Синдром цитолиза от минимально выраженного до значительного (повышение уровня АЛТ, АСТ) может сочетаться с ВХБ. Повышение уровня щелочной фосфатазы и ГГТП считается неинформативным и неспецифичным. Повышение уровня билирубина, которое встречается у 10–20% беременных, может указывать на тяжелые формы заболевания.

Так как ВХБ является диагнозом исключения, проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, способными приводить к поражению печени, необходимо для установки диагноза ВХБ (табл. 6-1). Кроме того, беременным с подозрением на ВХБ (при установленном ВХБ) рекомендован тщательный сбор лекарственного анамнеза с целью исключения лекарственного поражения печени. Также необходимо уточнение наличия кожных заболеваний, проявляющихся кожным зудом.

Ведение беременности при внутрипеченочном холестазе беременных. Наличие заболевания на этапе обследования беременной определяет необходимость включения дерматологического и терапевтического сопровождения в программу ведения беременности. Развитие ВХБ требует изменения акушерской тактики в период ведения родов в соответствии со степенью выраженности заболевания и состояния беременной.

После установления диагноза ВХБ беременная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога, терапевта, гастроэнтеролога. Дополнительно может потребоваться консультация дерматовенеролога для исключения наличия заболеваний кожи, оценки степени выраженности и причины экскориаций (при их наличии).

Ведение беременности должно сопровождаться еженедельным определением уровня биохимических параметров (желчные кислоты, АЛТ, АСТ, билирубин), коагулограммы и состояния плода по тестам функциональной диагностики. С 30-й недели беременности необходим контроль состояния плода с помощью допплерометрии (с 24 нед) и/или кардиотокографии (с 30 нед) минимум 2 раза в месяц. Как минимум однократно должно быть проведено УЗИ органов брюшной полости в целях исключения подпеченочной желтухи и желчнокаменной болезни. При сомнительной УЗИ-картине допустимо проведение магнитнорезонансной томографии без контраста (II и III триместры). Проведение компьютерной томографии органов брюшной полости противопоказано из-за риска тератогенного влияния на плод.

Показания к госпитализации:

1 — ранний (менее 26 нед) дебют заболевания;

2 — неэффективность консервативной терапии в течение 7 дней;

3 — проведение терапии эфферентными методами;

4 — возникновение осложнений беременности;

5 — сохраняющиеся симптомы холестаза или его рецидив после лечения в 36 нед и более для родоразрешения.

В течение одного месяца после родоразрешения признаки ВХБ должны регрессировать до полного исчезновения, однако лабораторные показатели, как правило, нормализуются уже к 7–10-му дню после родов. Повышение уровня общих желчных кислот, трансаминаз (AЛT, AСT), общего и прямого билирубина спустя 10 дней после родов, а также персистенция симптомов ВХБ спустя 6–8 нед после родов может свидетельствовать о других хронических болезнях печени — первичном билиарном холангите, первичном склерозирующем холангите, дефиците АВСВ4 или хроническом гепатите С, при которых кожный зуд может появиться в последние недели беременности. В таком случае женщина должна быть повторно консультирована у гастроэнтеролога для уточнения диагноза.

Лечебная тактика при внутрипеченочном холестазе беременных. Препаратом первой линии для лечения ВХБ является урсодезоксихолевая кислота, которая обладает желчегонным эффектом и является самым эффективным средством для уменьшения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. При повышении в плазме крови концентрации щелочной фосфатазы препарат назначают до 10–15 мг/кг в сутки (максимально — до 25 мг/кг в сутки) до разрешения холестаза. Официальных противопоказаний для применения препарата при беременности не заявлено. Грудное вскармливание на период приема препарата следует прекратить.

В III триместре беременности можно применять адеметионин, антихолестатический эффект которого обусловлен повышением подвижности и поляризации мембран гепатоцитов, вследствие стимуляции синтеза в них фосфатидилхолина. Это улучшает функцию ассоциированных с мембранами гепатоцитов транспортных систем желчных кислот и способствует пассажу желчных кислот в желчевыводящую систему. Препарат повышает содержание в гепатоцитах конъюгированных и сульфатированных желчных кислот, обеспечивая их детоксикацию. Назначается (при повышении ГГТП в сыворотке крови) по 400–800 мг внутривенно или внутримышечно 10–14 дней, затем продолжается пероральный прием 400–800 мг (1–2 таблетки 2 раза в день) в течение 2 мес. Прием препарата противопоказан в I и II триместрах беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Патогенетически обоснованным является применение энтеросорбентов с целью выведения токсинов. Для устранения зуда могут применяться топические ГК умеренной активности (метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат) по согласованию с дерматовенерологом.

Учитывая повышенный риск преждевременных родов в случае раннего развития ВХБ и его тяжелого течения, показана профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН) в сроках 26–34 нед беременности.

Акушерская тактика при внутрипеченочном холестазе беременных. Досрочное родоразрешение (до 37 нед) показано в случае тяжелого течения ВХБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода. Женщины должны быть проинформированы о повышенном риске перинатальной заболеваемости при раннем вмешательстве. При положительном эффекте от проводимой терапии (уменьшение интенсивности и купирование кожного зуда, снижение или отсутствие нарастания уровня желчных кислот) родоразрешение рекомендовано в 37–38 нед беременности.

В связи с высоким риском геморрагических и гипоксических осложнений у новорожденных роды следует проводить в акушерском стационаре 3-го уровня. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. Индукция родов не противопоказана. КС проводят по акушерским показаниям.

Список литературы

Сахарный диабет (СД) — группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Распространенность гипергликемии у беременных составляет около 16%. При этом более 80% случаев ассоциированы с гестационным СД.

Этиопатогенез. Общепринятая классификация СД базируется на различных механизмах этиологии и патогенеза. Так, различают следующие типы сахарного диабета:

СД 1-го и 2-го типа, диагностированные до наступления беременности, условно объединяют в группу «прегестационный СД».

Влияние беременности на развитие сахарного диабета. Беременность является самостоятельным фактором риска развития как гипо-, так и гипергликемии в связи с физиологическими изменениями, которые происходят в организме женщины. Во время беременности возрастает инсулинорезистентность (ИР), которая является основной причиной развития ГСД или первичной манифестации СД. Также усугубляется течение прегестационного (ранее диагностированного) СД.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. Поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности — необходимое условие профилактики врожденных пороков развития плода.

Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным эффектом, потребность в инсулине возрастает примерно в 2 раза, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. Вместе с этим возрастает резистентность тканей к инсулину. В этот период у плода начинает синтезироваться собственный инсулин. Неадекватная компенсация диабета приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Наиболее высока вероятность развития диабета.

В III триместре беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и возможным прогрессированием фетоплацентарной недостаточности.

К формированию ИР приводят следующие факторы:

Выявлена совокупность значимых факторов риска развития ГСД, предсказывающая вероятность развития заболевания: сахарный диабет у ближайших родственников и индуцированная беременность. В группе риска развития ГСД и неблагоприятных исходов беременности находятся женщины с дисфункцией гипоталамуса и метаболическими нарушениями в пубертатном периоде, планирующие лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий.

Влияние сахарного диабета на беременность и плод. Доказано, что гипергликемия у матери приводит к неблагоприятным исходам беременности как для матери, так и для плода.

У беременных с СД чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена развиваются преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Также доказан высокий риск ожирения в течение жизни и развития СД 2-го типа у потомства во взрослом возрасте независимо от рисков, связанных с ожирением и генетической предрасположенностью.

Большую роль на развитие плода также оказывает высокий уровень инсулина и связанная с этим ИР. Гиперинсулинемия плода — причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия (макросомия), ингибирование синтеза сурфактанта в легких плода, респираторный дистресс-синдром новорожденных, неонатальная гипогликемия.

При макросомии в родах затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к травме и даже смерти плода. Показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела 4 кг и более в 1,5–3 раза выше, чем при рождении детей с нормальными весовыми параметрами: дистоция плечиков плода при ГСД достигает 6,3%, перелом ключицы у новорожденного — 19%, паралич Эрба — 7,8%, тяжелая асфиксия — 5,3%; нарушение мозгового кровообращения травматического генеза имеет место у 20% новорожденных. Данные процессы непосредственно связаны с гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии и фетоплацентарной недостаточности.

Клинико-диагностические критерии сахарного диабета. Следует различать понятия ГСД и манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности, диагностические отличия между которыми определяются уровнем концентрации глюкозы в плазме венозной крови (см. ниже).

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, либо симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание. Нередко ГСД протекает бессимптомно. В связи с этим врач должен активно выявлять жалобы, связанные с гипергликемией.

Выраженность клинических проявлений СД, диагностированного до беременности или при его манифестации, зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений диабета. Классическая клиническая картина СД с высокими цифрами гликемии характеризуется жалобами на сухость во рту, жажду, потребление большого количества жидкости, полиурию. Для СД 1-го типа характерно снижение массы тела, в то время как больные СД 2-го типа часто имеют избыточную массу тела и повышенный аппетит.

Лабораторная диагностика. Целенаправленную лабораторую диагностику СД и ГСД проводят всем беременным женщинам. Для этого рекомендуется определять уровень глюкозы плазмы натощак при первом обращении беременной к врачу любой специальности (акушеру-гинекологу, терапевту, врачу общей практики) на сроке с 6–7-й до 24-й недели.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы является обязательным скрининговым исследованием для всех беременных без прегестационного СД, у которых не было выявлено нарушения углеводного обмена в первой половине беременности или не проводилось обследование на ранних сроках беременности для выявления ГСД. Тест проводят между 24й и 28-й (допустимо до 32-й) неделями беременности. После 32-й недели в случае выявления признаков макросомии (крупного плода) по данным УЗИ (размеры плода по данным УЗ-таблиц ≥90 перцентиля) необходимо определение глюкозы плазмы натощак. Интерпретация результатов ПГТТ проводится акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

Алгоритм диагностики и лечения ГСД представлен на рис. 7-1.

Противопоказания к проведению ПГТТ:

В зависимости от уровня глюкозы в плазме, при отсутствии ранее диагностированного СД, во время беременности может быть установлен либо ГСД, либо манифестный (впервые выявленный) СД (табл. 7-1).

Примечание: ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест.

Диагноз манифестного СД при отсутствии симптомов гипергликемии не может быть установлен на основании однократного повышения глюкозы плазмы ≥7,0 ммоль/л. Диагноз необходимо подтверждать повторным определением гликемии натощак (≥7,0 ммоль/л) или в любое время дня независимо от приема пищи (≥11,1 ммоль/л) или определением гликированного гемоглобина HbA_1c (≥6,5%), которое проводит эндокринолог. Одного (любого) лабораторного подтверждения достаточно в случае несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

В отличие от манифестного СД, диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии — уровень глюкозы венозной плазмы натощак должен находиться в диапазоне от 5,1 до 6,9 ммоль/л. Гликированный гемоглобин для диагностики ГСД не используется.

Прегравидарная подготовка женщин с сахарным диабетом. У женщин с СД беременность должна быть планируемой с обязательной прегравидарной подготовкой, проводимой не менее 4 мес и включающей:

Ведение беременности при сахарном диабете. Во время беременности женщина с СД наблюдается у акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта, офтальмолога и невролога.

Периодичность наблюдения у акушера-гинеколога и эндокринолога составляет:

Контроль показателей АД у женщин с СД проводится амбулаторно на протяжении всей беременности. Наличие ХАГ, подъема АД по данным дневника самоконтроля, появление протеинурии и/или отеков является показанием для проведения суточного мониторирования АД с целью своевременного назначения гипотензивной терапии.

Контроль гликемии. Рекомендуется ежедневный самоконтроль гликемии глюкометром во время беременности (оптимально — не менее 7 раз в сутки). Целевые уровни:

УЗИ у беременных с наличием СД для своевременного выявления и оценки нарушений внутриутробного развития плода рекомендовано проводить на 28–29-й неделе. Целью исследования является выявление диабетической фетопатии, многоводия, нарушений состояния и макросомии плода. Кратность дальнейшего УЗИ плода при выявленной фетопатии составляет 1 раз в 3 недели или чаще; без фетопатии — 1 раз в 4 недели. Макросомия является критерием для начала инсулинотерапии!

Кардиотокография для своевременной диагностики дистресс-синдрома плода должна проводиться: в период с 32-й по 37-ю неделю — 1 раз в 7–10 дней; с 37-й недели — 1 раз в 7 дней или чаще.

Лечебная тактика при сахарном диабете. Лечение СД снижает частоту неблагоприятных исходов беременности: веса новорожденного больше 4000 г или больше 90 перцентиля для гестационного срока, дистоции плечиков и преэклампсии/гипертензивных осложнений беременности. Комплексная терапия беременных с СД должна включать в себя мероприятия, направленные на коррекцию уровня глюкозы в организме женщины и предупреждение акушерских осложнений.

Контроль массы тела и модификация образа жизни. Беременным предписывается соблюдение диеты с исключением углеводов с высоким гликемическим индексом, ограничением употребления насыщенных жиров и снижением калорийности питания. Диета при СД должна предусматривать частые небольшие приемы пищи и быть направлена на предупреждение гипергликемии после еды и кетоацидоза натощак. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано. Важным аспектом изменения образа жизни является также выполнение дозированных аэробных физических нагрузок (не менее 150 мин в неделю).

Инсулинотерапия. Терапия инсулином назначается всем беременным с СД 2-го типа и беременным с ГСД, у которых не достигнуты целевые показатели гликемии в течение 2 нед самоконтроля при соблюдении рекомендаций по модификации образа жизни. Схемы инсулинотерапии подбираются индивидуально.

Для инсулинотерапии при ГСД необходимо использовать только препараты рекомбинантного человеческого инсулина. Поскольку у женщин с ГСД собственная продукция инсулина чаще всего сохранена и покрывает базальную потребность, для нормализации углеводного обмена обычно достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи.

Применение таблетированных сахароснижающих препаратов при беременности противопоказано при любом типе СД. Прием метформина в ранние сроки беременности не является противопоказанием к пролонгированию беременности, соответственно, при выявлении беременности достаточно его отменить.

Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарная недостаточность, невынашивание, преэклампсия и др.) основаны на применении антиагрегантов или антикоагулянтов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам при наличии показаний. Применение гестагенов при сахарном диабете не противопоказано. По показаниям проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного ГК с соответствующей коррекцией инсулинотерапии при необходимости.

Акушерская тактика при сахарном диабете у беременных. Для решения вопроса о родоразрешении беременную с СД необходимо госпитализировать в акушерский стационар:

Предпочтительный метод — программированные роды через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании преэклампсии, ретинопатии, нарастающем многоводии.

Путем КС следует родоразрешать беременных с СД по общепринятым в акушерстве показаниям, а также при наличии диабетической фетопатии при весе плода 4200 г и более в связи с риском дистоции плечиков.

У беременных, которые получали инсулинотерапию, необходимо проводить контроль гликемии во время родов каждые 2 ч с целью своевременной диагностики гипо- и гипергликемии.

Пациенткам с ГСД сразу после родов отменяют инсулинотерапию и уточняют наличие нарушений углеводного обмена, которые выявляют проведением:

По результатам обследования проводят пересмотр диагноза и коррекцию лечения согласно алгоритму диагностики и лечения гестационного сахарного диабета (см. рис. 7-1).

Щитовидная железа (ЩЖ) является одним из наиболее важных органов, обеспечивающих значительную часть жизненно важных функций в организме человека за счет синтеза и секреции гормонов: малоактивного тироксина (T₄) и активного трийодтиронина (T₃). От функции ЩЖ зависит состояние нервной, сердечно-сосудистой, половой и других систем. Головной мозг и нервная система плода формируются и развиваются под действием гормонов ЩЖ.

Анатомо-физиологические изменения щитовидной железы у женщины в период беременности. Гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) сопровождается физиологическим снижением уровня ТТГ в первой половине беременности и повышением продукции тиреоидных гормонов.

Увеличение продукции тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени под действием эстрогенов способствует увеличению общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной, снижая концентрацию свободного Т₄. С целью предотвращения дефицита свободного Т₄ щитовидная железа начинает активнее функционировать.

Усиливается экскреция йода с мочой и трансплацентарный перенос йода, что приводит к развитию относительной йодной недостаточности.

Процесс дейодирования тиреоидных гормонов в плаценте также стимулирует работу ЩЖ.

Особенности диагностики заболеваний щитовидной железы в период беременности. В структуре патологии органов эндокринной системы заболевания ЩЖ по частоте встречаемости занимают второе место после СД, а в эндемичных регионах составляют 50% от общего количества эндокринопатий. Любая дисфункция ЩЖ (избыток или недостаток гормонов, манифестация или субклинические нарушения) является угрозой для беременной женщины и ее будущего ребенка. Своевременное выявление нарушений функций железы позволяет спрогнозировать и предотвратить нежелательные последствия для беременной женщины и плода.

Для мониторинга терапии беременной с патологией ЩЖ используется сочетанное определение уровня свободного T₄ и ТТГ. В случае лечения тиреотоксикоза достаточно определения только уровня свободного T₄.

Определение общего уровня гормонов Т₄ (Т₃) и использование низко чувствительных методов определения уровня ТТГ во время беременности неинформативно.

Следует учитывать, что особенности функционирования ЩЖ могут приводить к изменению уровня гормонов в организме беременной:

Пограничные состояния кожи в период беременности представляют собой декомпенсированные физиологические изменения, возникающие в разные периоды беременности.

Наличие пограничных состояний кожи свидетельствует о незначительных обратимых нарушениях в нейроэндокринной, гуморальной, тканевых регуляторных системах организма беременной женщины. При определенных условиях эти изменения могут прогрессировать в более тяжелые, формируя патогенетические звенья самостоятельно развивающегося заболевания.

К данной группе состояний относятся: ухудшение состояния волос и ногтей, появление выраженных и глубоких стрий, постоянной ладонной эритемы, гингивита, множественных телеангиоэктазий, гемангиом, мягких (гравидарных) фибром.

Пограничные состояния требуют симптоматической и патогенетической коррекции, предполагающих купирование субъективно значимых симптомов и профилактику возможных осложнений.

Специфические дерматозы беременных — гетерогенная группа зудящих кожных заболеваний, возникающих исключительно во время беременности. Данные дерматозы проявляются патологическими высыпаниями, обусловлены исключительно беременностью и развиваются только в период гестации и/или в послеродовом периоде. Одним из основных симптомов, сопровождающих в той или иной мере все специфические дерматозы, является зуд. Наибольшие трудности в диагностике специфических дерматозов возникают в I триместре, до окончания органогенеза. В связи с этим ранняя диагностика данных дерматозов и применение современных лечебных подходов имеют высокую профилактическую значимость.

К специфическим дерматозам беременности относятся:

Специфические дерматозы беременных могут быть ассоциированными и не ассоциированными с риском для жизни плода. К специфическим дерматозам, ассоциированным с риском для жизни плода, относят: герпес беременных (гестационный пемфигоид), внутрипеченочный холестаз беременных. К дерматозам, не ассоциированным с риском для жизни плода, относятся: полиморфная сыпь беременных, атопическая сыпь беременных. Сведения о кожных проявлениях внутрипеченочного холестаза беременных представлены в разделе 6.3.4.

Гестационный пемфигоид (синоним: герпес беременных) — редкое аутоиммунное заболевание, проявляющееся образованием пузырей, возникающее при беременности и в послеродовом периоде. Несмотря на свое название, герпес беременных не связан с вирусом герпеса. Сходство гистологической картины этого дерматоза с буллезным пемфигоидом послужило основанием для некоторых авторов обозначить его термином «пемфигоид беременных». Заболевание входит в группу аутоиммунных субэпидермальных буллезных дерматозов.

Патогенез. В основе патогенеза рассматривается аутоиммунный ответ, при котором антитела IgG, фиксирующие комплемент C3, реагируют с антигеном BP180 на гемидесмосомах базальной мембраны кожи и плаценты, приводя к повреждению тканей и образованию пузырей.

Влияние гестационного пемфигоида на течение беременности и плод. Гестационный пемфигоид связан с рисками для плода, такими как малый гестационный возраст, гипотрофия плода, преждевременные роды. У новорожденных из-за переноса антител от матери к плоду могут быть везикулярные, уртикарные поражения кожи (крапивница), вызванные пассивным переносом антител IgG (неонатальный пемфигоид). Лечение иммунодепрессантами (циклоспорина А) может оказать лекарственное токсичное воздействие на плод.

Клинико-диагностические критерии гестационного пемфигоида. Клиническая картина гестационного пемфигоида характеризуется интенсивным зудом и полиморфными высыпаниями на коже, включая пузыри. Общее состояние беременной резко ухудшается без видимой причины с одновременным повышением температуры тела, зудом, жжением, болью в будущих местах высыпаний. Через несколько дней в периумбиликальной области появляются эритематозноотечные папулы. Процесс быстро распространяется на весь живот, грудь и сгибательные поверхности конечностей (лицо и слизистые оболочки поражаются редко). В буллезном периоде развития гестационного пемфигоида в клинической картине начинают преобладать герпетиформно расположенные полостные (серозное содержимое со временем становится серозно-геморрагическим, серозногнойным), а также эритематозно отечные и уртикарные элементы, мишенеобразные папулы (в центре преобладают темные, а по периферии появляются светлые тона; характерен истинный и ложный полиморфизм). Течение гестационного пемфигоида — чередование периодов обострения и ремиссии.

Гестационный пемфигоид в основном встречается у повторнородящих женщин во II или III триместрах. В последнем триместре беременности состояние больной улучшается (особенно при раннем начале процесса), однако во время родов в 75% случаев снова резко ухудшается.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, гистологических исследованиях, прямой или непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментного анализа, иммунохимии.

Ведение беременности при гестационном пемфигоиде. Беременные с гестационным пемфигоидом должны быть проинформированы о естественном течении заболевания и возможностях лечения. Кроме того, они должны быть проинформированы о прогнозе развития плода, возможности рецидива после родов, рецидива при применении гормональных контрацептивов и риска рецидива при последующих беременностях. Наличие гестационного пемфигоида на этапе обследования беременной определяет необходимость включения дерматологического сопровождения в программу ведения беременности. Обострение или манифестация гестационного пемфигоида не требует изменения акушерской тактики.

Лечебная тактика при гестационном пемфигоиде. Заболевание саморазрешается, но симптомы могут быть уменьшены с помощью местных и СГК, пероральных антигистаминных препаратов и системных иммунодепрессантов. Лечение гестационного пемфигоида — симптоматическое, зависит от стадии и тяжести болезни. Цель лечения — контроль зуда и профилактика образования пузырей. При легком течении заболевания (пребуллезная стадия) можно ограничиться местным применением ТГК в сочетании со смягчающими средствами и антигистаминными препаратами. При среднетяжелых и тяжелых формах (стадия образования пузырей) становится необходимой системная терапия с применением ГК (препарат выбора — преднизолон в дозе 0,5–1,0 мг/кг в сутки или 40 мг в день, что при беременности безопасно, кроме I триместра).

Полиморфная сыпь беременных (синонимы: токсическая эритема беременных; токсическая сыпь беременных; пруриго беременных) — редкое заболевание, которое встречается с частотой 1:160 беременных.

Патогенез. Дерматоз относится к доброкачественному воспалительному заболеванию, предположительно наследственного генеза (семейный отягощенный анамнез). В основе патологии считают перерастяжение передней брюшной полости вследствие увеличения массы тела, приводящее к воспалению соединительной ткани; изменения уровня кортизола; атопию.

Влияние гестационного пемфигоида на течение беременности и плод. Заболевание, в том числе при терапии системными ГК, не влияет на течение беременности, состояния плода и новорожденного.

Клинико-диагностические критерии. Заболевание характеризуется сильным зудом и возникновением полиморфных элементов (эритема, уртикарные, нефолликулярные папулы, пузырьки, бляшки) на коже живота без вовлечения пупочной области, ягодиц, бедер, спины, которые имитируют разные заболевания. Начинается с кожи живота, преимущественно в области стрий беременности. В отличие от атопической сыпи беременных лицо, ладони, подошвы и слизистые оболочки больных не поражаются.

Дерматоз развивается, как правило, в III триместре первой беременности (чаще на 36–39-й неделе) или редко в течение первых 2 нед после родов. Проявления дерматоза регрессируют через 4–6 нед после родов. Полиморфная сыпь беременных в отличие от гестационного пемфигоида при последующих беременностях не повторяется.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, гистоморфологическиого исследования (дермальный отек с периваскулярным лимфоцитарным инфильтратом, состоящим из эозинофилов, Т-клеток и макрофагов).

Ведение беременности при полиморфной сыпи беременных. Наличие заболевания на этапе обследования беременной определяет необходимость включения дерматологического сопровождения в программу ведения беременности.

Лечебная тактика при полиморфной сыпи беременных. Для лечения полиморфной сыпи беременных применяют: увлажняющие средства (эмоленты), умеренно активные ТГК, разрешенные во время беременности антигистаминные препараты (левоцетиризин). В тяжелых случаях рекомендуются средства прямого антигистаминного действия (левоцетиризин), системная терапия ГК (преднизолон в суточной дозе 40–60 мг в течение нескольких дней c постепенным снижением дозы).

Атопическая сыпь беременных (синонимы: пруриго беременных, зудящий фолликулит беременных, экзема беременных, папулезный дерматит беременных) — доброкачественный, наиболее часто встречающийся (до 50% беременных) дерматоз, который возникает в первые месяцы беременности (в 75% случаев — в I триместре) у лиц с предрасположенностью к атопии.

Патогенез. В основе патогенеза заболевания рассматривают изменение в системе Т-клеточного иммунитета в сторону активации Т-хелперов 2-го типа (Th2).

Влияние атопической сыпи беременных на течение беременности и плод. Считается, что у ребенка, родившегося от женщины, страдающей атопической сыпью беременных, имеется высокий риск развития атопического дерматита в будущем.

Клинико-диагностические критерии. У 20% пациенток заболевание протекает как обострение ранее имевшегося атопического дерматита, а у 80% женщин атопические высыпания наблюдаются впервые во время беременности. Атопическая сыпь беременных проявляется везикулезными или папулезными элементами. У большинства женщин экзематозные высыпания располагаются в типичных для атопического дерматита зонах: лицо, шея, кисти, верхняя часть туловища, разгибательные поверхности конечностей. Также возможны папулезные поражения на любых участках кожи. Пациенток беспокоит незначительный кожный зуд, расчесы с экскориациями, возможно присоединение вторичной инфекции.

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, специфичных для атопической сыпи беременных, диагноз заболевания устанавливают при повышении уровня IgE в сыворотке крови.

Ведение беременности при атопической сыпи беременных. Обострение или манифестация атопической сыпи беременных не требует изменения акушерской тактики в период ведения беременности и родов. Наличие заболевания на этапе обследования беременной определяет необходимость включения дерматологического сопровождения в программу ведения беременности.

Лечебная тактика при атопической сыпи беременных. Лечение атопической сыпи беременных зависит от степени выраженности заболевания. Для предотвращения сухости кожи можно применять мягкие нещелочные синтетические моющие средства (заменяющие липиды кожи), масляные растворы для душа. Следует избегать применения ТГК, особенно при нанесении на кожу лица и складок. Применение антигистаминных препаратов назначаются с осторожностью. При лечении атопической сыпи беременных средней и тяжелой степени тяжести системное лечение преднизолоном во время беременности считается терапией выбора.

Неспецифические дерматозы беременных — заболевания кожи, которые были у женщины до беременности или манифестируют в период беременности. К неспецифическим дерматозам беременных, для которых наиболее характерны манифестация или обострение в период беременности, относятся: экзема, атопический дерматит.

К неспецифическим дерматозам беременных, редко изменяющим клиническое течение в период беременности, относятся: псориаз, себорея, акне, фолликулит, крапивница, аллергический дерматит, контактный дерматит, токсикодермия, микоз кожи и ногтевых пластин, розовый лишай Жибера (питириаз).

При физиологически протекающей беременности в организме матери происходят изменения (нарушение баланса физиологически активных веществ, в том числе цитокинов, клеточных, гуморальных и иных факторов и т.д.), направленные на предотвращение иммунологического конфликта между матерью и плодом. В этих условиях многие, ранее имевшиеся дерматозы, которые составляют более 30% всех дерматозов беременных, обостряются или регрессируют. Вместе с тем при доминировании клеточного (Th1) иммунного ответа активность Th1-ассоциированных дерматозов (псориаз) снижается, а после беременности течение заболевания обостряется; при доминировании Th2-иммунного ответа (пример Th2-ассоциированных дерматозов — герпетиформное импетиго, системная красная волчанка) состояние беременной ухудшается, дерматоз генерализуется.

Псориаз — хроническое воспалительное системное заболевание с типичными поражениями кожи. Псориаз связан с рядом сопутствующих заболеваний, включая псориатический артрит, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, воспалительные заболевания кишечника.

Этиопатогенез. Псориаз является иммуноопосредованным заболеванием, подверженным влиянию факторов окружающей среды и генетических факторов. Его патогенез включает как врожденный, так и адаптивный иммунный механизм с перепроизводством ряда цитокинов, таких как интерлейкины ИЛ-1, -2, -6, -8, -12, -13, -17–23, -36, интерферон γ (ИНФγ), α и фактор некроза опухоли альфа (ФНОα). Иммунная ось ИЛ-23/ИЛ-17 была идентифицирована как основной иммунный путь в иммунопатогенезе псориаза.

Влияние беременности на течение псориаза. Отмечается относительно доброкачественное течение псориаза на фоне беременности, при этом беременность оказывает разнонаправленное действие на течение псориаза. У одной и той же женщины во время различных беременностей псориаз может протекать по-разному. У 40–70% беременных, страдающих псориазом, отмечается уменьшение его кожных проявлений или полное разрешение заболевания, а у 10% — ухудшение кожного процесса.

Влияние псориаза на течение беременности и плод. Псориаз не влияет на фертильность, характер течения беременности и на плод. Однако тяжелое заболевание может оказать негативное влияние как на мать, так и на плод. Вызывает беспокойство влияние материнского псориаза на развитие плода. Исследования описали несколько неблагоприятных исходов для плода, таких как самопроизвольный аборт, недоношенность, макросомия, гипотрофия плода и более высокая потребность в кесаревом сечении.

Клинико-диагностические критерии псориаза. Клиническая картина псориаза на фоне беременности не отличается от таковой у небеременных женщин, страдающих подобными формами заболевания.

Ведение беременности при псориазе. Наличие заболевания на этапе обследования беременной определяет необходимость включения дерматологического сопровождения в программу ведения беременности.

Лечебная тактика при псориазе у беременных. Лечение псориаза у беременных вызывает серьезные проблемы. При лечении псориаза во время беременности необходимо учитывать здоровье матери и плода. I триместр соответствует периоду беременности с наибольшей вероятностью лекарственной тератогенности. В связи с этим, чтобы свести к минимуму риск возможных обострений во время беременности, псориаз до зачатия должен либо контролироваться, либо находиться в стадии ремиссии.

У беременных с легким псориазом или у тех, кто испытывает улучшение заболевания во время беременности, одним из вариантов может быть прекращение приема лекарств. Однако для беременных с тяжелым псориазом это может быть не лучшим выбором. Необходимо отметить риски для беременности при любом виде лечения.

Среди вариантов лечения псориаза при легком течении псориаза во время беременности предпочтение следует отдавать топической, а не системной терапии. Следует широко использовать смягчающие и увлажняющие средства. ТГК — терапия первой линии. Однако при передозировке риск тератогенности возрастает. Кроме того, приоритетным является применение смягчающих и увлажняющих средств, поскольку они хорошо переносятся без значительных неблагоприятных эффектов.

Между ТГК всех потенций и риском развития большинства аномалий у плода причинно-следственной связи нет, установлено, что предпочтение следует отдавать ТГК слабой или умеренной потенции. В качестве ТГК второй линии следует применять сильнодействующие или суперпотентные ТГК. Как показывают современные данные, такой подход связан с существующим риском рождения плода с низким весом, особенно при больших количествах и длительных курсах высокопотентных ТГК. В этих случаях обязательной является тщательная акушерская помощь.

Местные ингибиторы кальциневрина, такие как такролимус, на этапе прегравидарной подготовки иногда наносят на небольшие участки чувствительной кожи в крупных кожных складках и лице. Известно, что как у животных, так и у людей такролимус, присутствующий в системном кровообращении матери, может проникать в кровь плода и вызывать снижение веса плода, недоношенность, преходящую неонатальную гиперкалиемию и почечную дисфункцию. Несмотря на то что топические ингибиторы кальциневрина плохо проникают в кровоток, их применение в период беременности противопоказано.

Использование наружных средств на основе дитранола в настоящее время не одобрено во время беременности. Этот препарат следует прекратить за 4 нед до зачатия.

Салициловая кислота в концентрации до 25% может проникать в системный кровоток и оказывать вредное воздействие на плод. Поэтому, если этого нельзя избежать, ее применение следует ограничить до 3%, а беременным следует избегать ее больших количеств (более 20 г в день), а также не использовать в виде окклюзии.

Системное всасывание может происходить при использовании топических аналогов витамина D, таких как кальципотриол. Исследования на людях, сообщающие о тератогенном влиянии во время беременности, отсутствуют. Однако существуют исследования на животных, у которых кальципотриол с более высокой частотой вызывает скелетные аномалии, такие как неполная оссификация фаланг передних конечностей и лобковых костей. Поэтому, хотя рекомендуемая местная доза считается безопасной, требуется осторожность, так как в настоящее время нет данных о воздействии на человека.

Тазаротен, местный ретиноид, обладает незначительным системным всасыванием. Тем не менее его риск для развивающегося плода до сих пор неизвестен из-за ограниченных данных у людей. Современные рекомендации заключаются в том, что его применение противопоказано во время беременности.

Для лечения псориаза средней и тяжелой степени одной местной терапии может быть недостаточно. Фототерапия считается терапией первой линии, когда требуется системный подход. Однако при воздействии ультрафиолетового излучения существуют опасения относительно снижения уровня фолатов в сыворотке. Этот дефицит увеличивает риск дефектов нервной трубки плода, что связано с гипертермией, и поэтому следует избегать перегрева, особенно в течение первых 28 дней беременности. Во время такого лечения наряду с адекватным добавлением витаминов следует мониторировать уровень фолиевой кислоты.

Безопасность применения препаратов на основе псоралена^℘ + УФА (ПУВА) для беременных женщин еще полностью не выяснена. Псорален, который перорально назначается пациентам, повышает чувствительность кожи к УФA и теоретически имеет риск тератогенных и мутагенных эффектов, связанных с синтезом ДНК и ингибированием клеточного деления. По этой причине следует избегать использовать ПУВА терапию во время беременности.

При неэффективности местной терапии и фототерапии у беременных с псориазом можно рассмотреть системную терапию антиФНОα-препаратами, при этом цетролизумаб пэгол позиционирует себя как наиболее безопасный вариант, учитывая отсутствие или минимальное трансплацентарное проникновение этого препарата в плод. Другие препараты для системной терапии псориаза при беременности противопоказаны. При этом следует учитывать, что с учетом периода элиминации препаратов из организма следует прекратить прием препаратов перед зачатием: цитостатик метотрексат — за 3–6 мес, ретиноид 2го поколения ацитретин — за 2 года, ингибитор ИЛ-12/23 устекинумаб — за 15 нед и т.д.

Ингибиторы ФНОα являются наилучшими вариантами, учитывая растущее доказательство отсутствия тератогенного, эмбриотоксического или фетотоксического действия этих препаратов. Цетролизумаб пэгол является относительно безопасным выбором, учитывая отсутствие или минимальное его проникновение в плод через плаценту по сравнению с другими анти-ФНОαпрепаратами.

Акне (acne vulgaris; син.: угри обыкновенные) — хроническое воспалительное заболевание сально-волосяной единицы, проявляющееся невоспалительными (комедоны) и воспалительными (папулы, пустулы и узелки) поражениями, а при длительном течении — рубцами, псевдоатрофиями, дисхромиями. Акне — одно из самых распространенных заболеваний кожи, встречается у 85% молодых людей в возрасте 12–25 лет и может сохраняться у лиц старше 30 лет.

Патогенез. В основе патогенеза акне лежит генетически обусловленная гиперандрогения и тип секреции сальных желез. Выделяют 4 основных звена патогенеза акне: увеличение продукции кожного сала, избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение Propionibacterium acnes (P. acnes), воспаление.

Влияние беременности на течение акне. Эффект беременности на акне непредсказуем. Акне могут развиться впервые на фоне беременности, продолжаясь недолго у некоторых беременных; предшествующие акне могут обостряться или порой проходить полностью. Больные с акне в анамнезе более склонны к развитию акне во время беременности. Тяжесть акне может уменьшиться в течение I триместра, но может усугубиться в течение III триместра в связи с повышением уровня андрогенов и усилением продукции кожного сала. В дополнение к гормональным при беременности свой вклад могут внести и иммунологические изменения. Воспалительные поражения имеют тенденцию быть более распространенными, чем невоспалительные, часто с распространением на туловище.

Влияние акне на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Проявления акне не влияют на течение беременности и здоровье матери и плода, однако могут доставлять значительный психологический дискомфорт матери. У беременных женщин или у женщин, планирующих беременность, косметические изменения кожи при акне являются особым стрессогенным фактором.

Клинико-диагностические критерии. В клинической картине выделяют: комедональные акне, папуло-пустулезные акне легкосредней степени тяжести, тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести, узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

Ведение беременности при акне. Наличие заболевания на этапе обследования беременной определяет необходимость включения дерматологического сопровождения в программу ведения беременности. Развитие акне у беременных не требует изменения акушерской тактики в период ведения родов.

Лечебная тактика при акне. Коррекция акне во время беременности представляет собой проблему, так как системные препараты, используемые для лечения заболевания (ретиноиды, большинство антибактериальных препаратов), противопоказаны во время беременности в связи с тератогенным действием. Для легких или умеренных акне местная терапия является стандартом лечения. Она также является важным компонентом лечения при более тяжелых акне и действует синергически с оральными агентами. Во время беременности обязательно следует учитывать степень системного всасывания топического противоугревого препарата.

Азелаиновая кислота не проявляет тератогенного эффекта, так как является естественной дикарбоновой кислотой с противомикробным, комедолитическим и мягким противовоспалительным свойствами с дополнительным преимуществом — уменьшение поствоспалительной гиперпигментации. После нанесения на кожу в кровоток попадает примерно 4% препарата.

Бензоила пероксид обладает противомикробными, комедолитическими и противовоспалительными свойствами, считается безопасным во время беременности и помогает предотвратить развитие резистентности при использовании в сочетании с антибиотиками.

Риск осложнений после применения салициловой кислоты (кератолитическое средство) во время беременности является низким при использовании на ограниченных участках кожи непродолжительными курсами.

Кратковременное применение топических антибиотиков (эритромицин, клиндамицин) во время беременности является безопасным. Однако клиндамицин следует использовать с осторожностью у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе. Комбинированное использование топических антибиотиков с пероксидом бензоила уменьшает развитие бактериальной резистентности и повышает эффективность лечения.

Топические ретиноиды (производные витамина А: адапален, третиноин и тазаротен) ускоряют дифференцировку кератиноцитов, проявляют комедонолитический и противовоспалительный эффекты. Однако данные препараты не рекомендованы беременным, так как соотношение риска и пользы у них остается под вопросом.

Топический препарат дапсон представляет собой синтетический сульфон с антимикробными и противовоспалительными свойствами. При пероральном приеме препарата у беременной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может развиться анемия, а у новорожденных — гипербилирубинемия и гемолитическая анемия. Применение дапсона обосновано в случаях, когда преимущества явно перевешивают риски.

В целом, при акне рекомендуется начинать терапию с комбинации топического эритромицина или клиндамицина с бензоила пероксидом. При умеренных и тяжелых воспалительных акне можно назначить оральный эритромицин или цефалексин, которые являются безопасными при использовании только в течение нескольких недель. Курс преднизолона не более месяца может быть полезен для лечения молниеносных конглобатных кистозных акне после I триместра. Как правило, топические и пероральные антибиотики не следует использовать в качестве монотерапии, а для уменьшения бактериальной резистентности необходимо их сочетать с топическим бензоил пероксидом. Дополнительную терапию следует рассматривать с учетом реакции пациента и его предпочтений.

Крапивница (от лат. urtica — крапива) — группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе. Состояния, при которых волдыри являются симптомом [кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеинкодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.], не относятся к крапивнице. В тех случаях, когда крапивница появляется впервые во время беременности, принято говорить о крапивнице беременных. В настоящее время нет точных данных об этиологии аллергических реакций у беременных. К факторам риска относят первые роды, избыточный вес, андрогению.

Этиопатогенез. Патогенез крапивницы беременных до конца не ясен, существуют предположения о роли аллергической сенсибилизации к плацентарным гормонам. Крапивница (в том числе не сопровождающаяся ангионевротическим отеком) может развиться у беременных из-за обострения любых аллергических заболеваний, приобретенных ранее.

Провоспалительные медиаторы активированных тучных клеток, такие как гистамин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты, цитокины, приводят к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, активации чувствительных нервных волокон, выходу плазмы за пределы сосудов, привлечению клеток в место образования волдыря. Дегрануляция тучных клеток может быть вызвана компонентами комплемента, нейропептидами и неизвестными механизмами. Некоторые неиммунологические факторы, такие как тепло или холод, ряд препаратов (НПВС, противовирусные, рентгеноконтрастные, опиаты и др.) могут привести к активации и дегрануляции тучных клеток.

Влияние беременности на течение крапивницы. Во время беременности происходит выработка повышенного количества эстрогенов, которые обладают способностью к активации тучных клеток. Поэтому гиперэстрогения является фактором риска развития крапивницы.

Влияние крапивницы на течение беременности и плод. Частое возникновение крапивницы является признаком развивающегося токсикоза беременных.

Крапивница имеет тенденцию к повторению в следующей беременности.

Клинико-диагностические критерии. По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую. Под острой крапивницей понимают внезапное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 ч) продолжительностью менее 6 нед, вызванное воздействием одного или нескольких провоцирующих факторов. Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 нед, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 ч. Острая крапивница в большинстве случаев остается единственным эпизодом в жизни пациента. Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью хронической крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже — жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра).

Крапивница у беременных представлена ограниченными, рельефными, зудящими эритематозными высыпаниями, причиной которых является отек, вовлекающий поверхностные слои дермы. Острая стадия длится около 6 нед, затем состояние переходит в хроническое, для которого характерно усиление ангиоотека, вовлечение в процесс глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки.

Важно провести дифференциальный поиск между крапивницей и дерматозами беременных, аутоиммунным прогестероновым дерматитом, зудящими уртикарными папулами и бляшками беременных и другими зудящими дерматозами беременных (пемфигоид, пруриго, холестаз). Для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки: центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой; зуд, иногда ощущение жжения; обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 ч).

Диагностика крапивницы обычно не требует лабораторного подтверждения (в отличие от диагностики причин крапивницы). Обследование следует начинать с детального изучения анамнеза и физикального исследования, а также основных лабораторных методов, позволяющих исключить тяжелые системные заболевания. Расширенное диагностическое обследование, направленное на выяснение причины крапивницы, диктуется клинической ситуацией и анамнезом пациента.

Частным случаем крапивницы является ангиоотек (более ранние термины: ангиоэдема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Окраска кожи в области ангиоотека более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Ангиоотек чаще развивается на одном участке кожного покрова, большей частью асимметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим ангиоотек от крапивницы, является отсутствие зуда. Ангиоотек характеризуется следующими признаками: быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя; чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд; возможное отсутствие эритемы; разрешение в срок до 72 ч.

Ведение беременности при крапивнице. Наличие заболевания на этапе обследования беременной определяет необходимость включения дерматологического и терапевтического сопровождения в программу ведения беременности. Развитие крапивницы у беременной не требует изменения акушерской тактики в период ведения родов.

Лечебная тактика при крапивнице у беременной. Диагностика и лечение аллергических заболеваний должны быть начаты до наступления беременности с целью безопасного проведения кожных проб и стресс-тестов. Наиболее эффективным методом лечения крапивницы, как и других острых аллергических заболеваний, проявляющихся изменениями кожных покровов, является исключение контакта беременной женщины с аллергенами. При необходимости симптоматического лечения назначают блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов (достаточно 5 мг левоцетиризина 2 раза в день). Для лечения хронических форм с выраженными симптомами возможно использование омализумаба.

Контактный дерматит — острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, вызванное непосредственным воздействием на нее факторов окружающей среды. Данное патологическое состояние включает: простой раздражительный контактный дерматит и аллергический контактный дерматит.

Простой раздражительный контактный дерматит — острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное раздражающим действием факторов окружающей среды непосредственно на кожу. Аллергический контактный дерматит — острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее в ответ на непосредственный контакт кожи с веществами, способными вызывать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление.

Этиопатогенез. В патогенезе простого раздражительного контактного дерматита важную роль играют как внешние факторы (характер раздражителя), так и индивидуальные особенности организма пациента, которые определяют выраженность проявлений заболевания.

В патогенезе аллергического контактного дерматита лежит ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию, и характеризующееся поражением кожи, обусловленным развитием сенсибилизации и специфического иммунного ответа замедленного типа (IV тип аллергических реакций) к какому-либо аллергену. Важную роль в патогенезе аллергического контактного дерматита играет нарушение функции эпидермального барьера.

Влияние беременности на течение контактного дерматита. Изменения, характерные для контактного дерматита, наблюдают чаще всего в III триместре беременности, однако по некоторым данным симптомы усиливаются после родоразрешения женщины.

Влияние контактного дерматита на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Заболевание не оказывает влияния на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Однако частые обострения аллергического дерматита при хроническом течении могут являться признаком развивающегося токсикоза беременных.

Клинико-диагностические критерии. Для простого раздражительного контактного дерматита характерно появление высыпаний сразу после попадания раздражителя на кожу. При аллергическом дерматите от повторного попадания аллергена на кожу до появления высыпаний должно пройти определенное время – обычно от нескольких часов до суток. При этом период первичной сенсибилизации составляет 10–14 сут. Выраженность клинических проявлений простого раздражительного контактного дерматита зависит от количества и концентрации воздействующего на кожу раздражителя. Однако выраженность проявлений аллергического контактного дерматита в большей степени зависит от индивидуальной предрасположенности пациента к аллергическим реакциям, чем от дозы воздействия. В связи с этим тяжелый аллергический дерматит может развиться при попадании на кожу даже незначительного количества аллергена.

Наиболее часто воздействию раздражающих веществ и аллергенов подвержена кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже — нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин.

Локализация высыпаний при простом раздражительном контактном дерматите ограничивается местом попадания (воздействия) на кожу раздражителя. При аллергическом контактном дерматите высыпания также возникают в местах воздействия аллергена на кожу, но могут распространяться за пределы места его попадания на кожу.

Клинические проявления острого простого раздражительного и аллергического контактного дерматита обладают определенным сходством, часто бывают полиморфны и представлены эритемой, отечностью, папулами, везикулезными, высыпаниями. Возникают эрозии, мокнутие, экскориации. При кратковременном сильном воздействии раздражителя возникает эритема, на фоне которой формируются пузыри или даже некроз кожи. В случае длительного повторяющегося воздействия раздражителей или аллергенов заболевание приобретает хроническое течение и характеризуется сухостью кожи, очагами неяркой эритемы, развивается инфильтрация, появляются шелушение, трещины, имеются экскориации.

У пациентов с хроническим течением заболевания и длительно существующим поражением кожи после устранения действия этиологического фактора патологический процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы).

Субъективными проявлениями заболевания являются зуд, жжение и болезненность кожи в области поражения.

Дифференциальную диагностику контактного дерматита проводят по следующим заболеваниям: атопический дерматит, простой лишай хронический (лишай Видаля, нейродермит ограниченный), нуммулярная экзема, дерматофитии, псориаз, красный плоский лишай, фиксированная эритема (вариант токсикодермии).

Ведение беременности при контактном дерматите. Наличие заболевания на этапе обследования беременной определяет необходимость включения дерматологического и терапевтического сопровождения в программу ведения беременности. В амбулаторных условиях лечение контактного дерматита проводится дерматовенерологом или аллергологом-иммунологом, а в случае его отсутствия — терапевтом. В стационарных условиях лечение проводится дерматовенерологом или аллергологомиммунологом.

В период беременности следует учитывать системное влияние препаратов на плод. При необходимости терапия системными ГК должна быть строго обоснована в рамках соотношения польза/вред.

Лечебная тактика при контактном дерматите у беременной. Условием эффективности терапии простого раздражительного и аллергического контактного дерматита является прекращение воздействия химических веществ, вызвавших их развитие, использование очищающих и смягчающих средств. При интенсивном зуде предпочтительным является парентеральное введение антигистаминных средств системного действия (лоратадин, цетиризин). В основе лекарственной терапии этих заболеваний лежит наружное лечение ГК, применяемыми в дерматологии, или препаратами для лечения дерматита, кроме ГК. Возможно осложнение контактного дерматита вторичным инфицированием, что проявляется пустулами, гнойными корками. В таких случаях предпочтительнее использовать короткими курсами (обычно в течение 1 нед) ГК, применяемые в дерматологии, в комбинации с антибиотиками или противомикробными препаратами.

В случае неэффективности наружной терапии или при распространенных высыпаниях может применяться терапия системными ГК.

Экзема — хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, формирующееся под влиянием экзогенных и эндогенных триггерных факторов, характеризующееся появлением полиморфной сыпи, воспалительной реакцией.

Этиопатогенез. Генетическая предрасположенность определяет нарушение иммунной регуляции, функции нервной и эндокринной систем. При экземе отмечают полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. При заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%, при заболеваниях обоих родителей — 50–60%. Стрессовые ситуации, поражение периферических нервов, нарушения трофики кожи являются важными пусковыми факторами в развитии экземы у лиц с генетической предрасположенностью. При экземе установлены выраженные нарушения состояния глюкокортикоидного и тиреоидного звеньев эндокринной системы: повышение уровня АКТГ, кортизола, ТТГ, Т₃. Выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотриенов, гистамина) вызывает развитие тканевых воспалительных реакций, что клинически проявляется гиперемией, отеком, зудом. В развитии экземы главную роль играют Т-лимфоциты (в основном Тh1), несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену и выделяющие ряд провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ФНОα, ИФНγ.

Важное патогенетическое значение в развитии и дальнейшем течении экземы имеет патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, сопровождающаяся ферментопатиями, дискинезиями, дисбиозом кишечника, нарушением мембранного пищеварения и всасывания.

Влияние беременности на течение экземы. В период беременности в организме женщины происходят изменения, в том числе гормонального плана. Это способствует появлению или обострению, а иногда — облегчению симптомов экземы. В период лактации может появиться поражение сосков или ареол из-за микротравм при кормлении грудью.

Экзема, развившаяся в конце I триместра беременности, отличается более тяжелой симптоматикой с быстрым нарастанием клинических проявлений. Во II триместре, как правило, развивается сухая экзема, которая проходит в своем развитии три стадии: эритемы и шелушения, «мраморной кожи» вследствие растрескивания поверхностных слоев эпидермиса, экссудации с образованием серозных корочек.

Влияние экземы на течение беременности и плод. Экзема у беременной не опасна для плода.

Клинико-диагностические критерии. Экзема имеет тенденцию к тяжелому течению с частыми рецидивами и резистентности к терапии. Частыми признаками экземы служат зуд, усиливающийся при обострении заболевания, жжение, болезненность.

Истинная экзема (идиопатическая) — проявляется островоспалительной эритемой, отеком, на фоне которых формируются микровезикулы и экссудативные папулы. Микровезикулы быстро вскрываются, на их месте образуются точечные эрозии (так называемые «серозные колодцы») из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием. Серозная жидкость постепенно подсыхает, формируя серовато-желтые корки. Поражение кожи при истинной экземе обычно начинается с области кистей и/или стоп. Высыпания чаще симметричные, со склонностью к распространению на кожу предплечий, голеней и других участков кожного покрова. Очаги экземы имеют различные размеры с нечеткими границами. Характерно чередование пораженных участков кожи с непораженными («архипелаг островов»). Пациентов беспокоит зуд различной степени интенсивности, что способствует развитию невротических расстройств, тревожности и нарушению сна. Экзематозный процесс может перейти в хроническое течение, клинически проявляясь очагами сухости, шелушения и образованием трещин. Нередко экзема осложняется присоединением инфекции с появлением пустул и гнойных корок.

Дисгидротическая экзема (разновидность истинной экземы) — характеризуется появлением на боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, на коже ладоней и подошв зудящих пузырьков, везикул с плотной покрышкой, иногда многокамерных величиной с булавочную головку. Располагаясь глубоко в эпидермисе, пузырьки просвечивают сквозь него, напоминая зерна сваренного риса. После вскрытия плотных покрышек пузырьков образуются эрозии с мокнутием и серозные корки, трещины и шелушение.

Пруригинозная экзема характеризуется мелкими, зудящими папуловезикулами на плотном основании, не вскрывающимися и не образующими корок. Наиболее частая локализация — лицо, разгибательные поверхности конечностей, локтевые и коленные сгибы, половые органы. Течение процесса хроническое с развитием на фоне расчесов инфильтрации, сухости и лихенификации.

Роговая (тилотическая) экзема проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда глубокими, болезненными трещинами. Течение часто хроническое, резистентное к лечению.

Микробная экзема проявляется ассиметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными и серозными корками, после снятия которых обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев». Границы очагов четкие, очерчены краем из отслаивающегося эпидермиса. Высыпания сопровождаются интенсивным зудом. Часто очаги микробной экземы располагаются по периферии трофических язв голеней, вокруг свищей, на культе, оставшейся после ампутации, на фоне варикозных изменений. В таких случаях микробную экзему называют паратравматической.

Монетовидная экзема (нуммулярная) — разновидность микробной экземы, очаги почти всегда имеют округлую форму, четкие границы и локализуются обычно на верхних и нижних конечностях, значительно реже на туловище. Бляшки представляют собой скопление мелких папул, везикул, серозно-гнойных корок, шелушения на фоне эритемы.

Паратравматическая (околораневая) экзема развивается в области послеоперационных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе, местах неправильного наложения гипсовых повязок. Характеризуется возникновением островоспалительной эритемы, экссудативных папул и/или пустул, образованием корок. Возможны поверхностное склерозирование кожи и отложение гемосидерина в тканях.

Варикозная экзема возникает на фоне варикозной болезни. Развитию заболевания благоприятствуют травмы, мацерация кожи, нерациональная наружная терапия варикозных язв. Очаги поражения локализуются на нижних конечностях, преимущественно в области нижней трети голеней, часто в непосредственной близости с варикозными язвами, участками склерозирования кожи.

Сикозиформная экзема развивается на фоне вульгарного сикоза, при этом процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются «серозные колодцы», мокнутие и зуд, со временем появляется лихенификация кожи. Излюбленная локализация процесса — верхняя губа, подбородок, подмышечная область, лобок.

Экзема сосков часто является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки, но в некоторых случаях причина заболевания остается неизвестной. Экзема сосков характеризуется развитием на фоне незначительной эритемы слабо выраженной инфильтрации, мокнутия с наличием серозно-геморрагических корок, шелушения, возможно появление трещин и пустул. Экзема сосков обычно имеет двусторонний характер, не сопровождается уплотнением соска, поддается лечению ГК.

Себорейная экзема чаще начинается на волосистой части головы. Очаги поражения обычно локализуются в заушных областях и на шее, не имеют четких границ, сопровождаются экссудацией и образованием себорейных корок желтоватого или грязно-серого цвета, выраженным зудом. Процесс развивается на фоне жирной себореи. Характерные признаки: появление желтоваторозовых эритематозных инфильтрированных пятен с четкими или расплывчатыми границами, мелкопластинчатого шелушения в виде чешуек желтого цвета жирной консистенции. Возможна экссудация, когда образуются серозно-гнойные влажные, жирные чешуйки и корки. В области волосистой части головы волосы бывают склеены экссудатом.

Особенности ведения беременности при экземе. Наличие экземы у беременной определяет необходимость включения дерматологического и терапевтического сопровождения в программу ведения беременности.

Особенности лечебной тактики при экземе у беременной. При наличии воспалительного компонента рекомендовано применение ТГК. Для профилактики формирования очагов хронической экземы (в том числе при экземе кистей, дисгидротической экземе, микробной экземе и др.) рационально использование средств для увлажнения кожи. Назначение эмолентов в составе комплексного дерматологического лечения способствует, прежде всего, повышению активности проводимой терапии, сокращению продолжительности основного курса лечения. Поддерживающее лечение увлажняющими препаратами значительно сокращает время рецидива экземы.

Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

Этиопатогенез. К генетическим факторам развития АтД относят наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний.

С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием Т-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает Th2-ответ, когда происходит стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE; в хроническую происходит переключение с Th2- на Th1-иммунный ответ. Ключевыми цитокинами, вовлеченными в патофизиологические механизмы атопического дерматита, являются ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31 и ИФНγ, которым для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1 (JAK-1). Во многих исследованиях описана патогенетическая роль ИЛ-4 в развитии аллерген-специфических IgE-опосредованных реакций при АтД, которая заключается в переключении синтеза антител на IgE. ИЛ-4 связывается не только с рецептором ИЛ-4, но и с рецептором ИЛ-13. Данные цитокины имеют схожие биологические функции. ИЛ-13 также играет важную роль в развитии Th2-типа иммунного ответа при АтД.

Доказана роль аллергии к клещам домашней пыли, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам, а также IgEаутореактивности в механизмах развития заболевания.

Влияние беременности на развитие атопического дерматита. Наступление беременности рассматривается в качестве одного из триггерных механизмов, способствующих обострению заболевания. Течение АтД на фоне беременности ухудшается в большинстве случаев (до 70%), облегчается течение заболевания у примерно 15% пациенток, у остальных остается неизменным. У большинства беременных обострение часто возникает на сроке гестации до 20 нед. Считается, что заболевание чаще проявляется в первых двух триместрах беременности. Более тяжелое течение АтД отмечается в I триместре беременности, в последующем происходит адаптация иммунной системы к изменившимся условиям (гормональный фон, развивающийся эмбрион, характер питания и т.д.). Значительным фактором, усугубляющим течение АтД во время беременности, является нарушение функции ЖКТ — нерегулярный стул или запоры могут приводить к развитию хронической эндогенной интоксикации.

Механизмы активации АтД при беременности следующие.

Выделяют три варианта течения АтД в период беременности:

Влияние атопического дерматита на течение беременности и плод. При аллергических заболеваниях у беременных выявляются изменения цитокинового статуса в виде повышения концентрации ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13. ИЛ-6, ИФНγ и ФНОβ, коррелирующие с патологией течения беременности и родов. На фоне АтД значительно увеличивается риск развития стафилококковой неонатальной септицемии и преждевременного разрыва плодных оболочек, которые являются серьезными осложнениями беременности.

Клинико-диагностические критерии. В большинстве случаев АтД начинается в раннем детском возрасте (до 2 лет). В анамнезе могут быть другие атопические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма) как у беременной, так и у близких родственников. Для заболевания характерна сезонность обострений с ухудшением состояния в холодное время года и улучшением летом. Обострение процесса может развиться также под влиянием ряда провоцирующих факторов (аллергены, раздражающие вещества, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.). При повышенном потоотделении может увеличиться интенсивность зуда.

Клинические проявления АтД отличаются в разные возрастные периоды. Для заболевания характерно хроническое рецидивирующее течение с периодическими обострениями и ремиссиями, которые могут продолжаться на протяжении нескольких лет. Основные возрастные различия заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов высыпаний.

У взрослых людей АтД характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в области локтевых и коленных сгибов, сгибательных поверхностей голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Со временем кожа очищается от высыпаний, пораженными остаются лишь подколенные и локтевые сгибы. Возможны гиперлинеарность ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей), хейлит, экзема сосков, складки на передней поверхности шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Денни–Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, реже — приступообразный. Нередко наблюдается лихеноидная форма заболевания, которая характеризуется сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кожных покровов, крупными сливающимися очагами лихенизации кожи и упорным стойким зудом. Относительно редко наблюдается пруригинозная форма заболевания, для которой характерны высыпания в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых могут появляться мелкие пузырьки. Очаги поражения могут иметь распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей.

Наиболее тяжелым проявлением АтД является эритродермия, которая характеризуется выраженным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, лимфаденопатия).

По стадиям АтД выделяют:

По тяжести течения АтД выделяют:

Осложненные формы атопического дерматита. Течение АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной). Эта особенность, свойственная пациентам с АтД, отражает нарушение противоинфекционной защиты, обусловленное нарушением синтеза антимикробных пептидов и эпидермального барьера.

При лабораторном обследовании пациентов с АтД могут быть выявлены эозинофилия в периферической крови, повышение содержания общего и аллерген-специфических IgE в сыворотке крови.

Ведение беременности при атопическом дерматите. Беременные с аллергической патологией, в том числе с АтД, входят в группу риска развития осложнений течения гестационного периода. Следует своевременно проводить мероприятия по профилактике токсикоза и преждевременных родов.

Лечебная тактика при атопическом дерматите у беременных. АтД у беременных чаще всего хорошо поддается симптоматической терапии и спонтанно регрессирует после родов, но нередко рецидивирует при повторных беременностях.

Для достижения положительного эффекта лечения необходимо проведение профилактических мероприятий, базисной, местной противовоспалительной и системной терапии.

С целью профилактики обострения АтД пациенты должны соблюдать гипоаллергенную диету, максимально исключать контакты с непищевыми аллергенами.

Базисная терапия используется при любом варианте течения АтД и включает применение средств для увлажнения и смягчения кожи (эмолентов). При отсутствии значительного эффекта базисную терапию дополняют препаратами с местным противовоспалительным действием (ТГК). Дальнейшее отсутствие желаемого лечебного эффекта обосновывает назначение системной терапии с использованием СГК, циклоспорина А, антигистаминных и антибактериальных препаратов, фототерапии.

Препараты ТГК, в том числе содержащие антибактериальные, антисептические, противогрибковые компоненты, разрешенные для лечения АтД у беременных, применяются с осторожностью. В большинстве случаев при необходимости препараты применяют, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Комплексное лечение беременных с АтД, включающее адекватный подбор средств базового ухода за кожей и коррекцию работы желудочно-кишечного тракта, а при тяжелых обострениях в сочетании с короткими курсами современных ТГК и инфузионной детоксицирующей терапией, позволяет добиться значительного улучшения состояния кожи и повысить качество жизни беременных.

Особенности терапевтической тактики при АтД у беременных:

Большинство женщин страдают от зуда гениталий в разные периоды жизни. Зуд вульвы крайне негативно влияет на качество жизни, способен стать причиной развития невротических состояний, мешать социальным и сексуальным отношениям. Однако, несмотря на широкую распространенность, зудящие поражения вульвы до сих пор плохо диагностируются и считаются междисциплинарной проблемой. В связи с этим зуд вульвы должен находиться в сфере внимания врачей разных специальностей для обеспечения своевременной, адекватной медицинской помощи и повышения качества жизни женщин.

Чаще всего генитальный зуд возникает у женщин на фоне приема гормонозаместительной терапии гестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-фактора, длительном приеме средств гормональной контрацепции, в постменопаузе, что связано с дефицитом эстрогенов и дистрофией вульвы. Изменения у женщин при этом являются благоприятными условиями для присоединения вторичной инфекции и размножения оппортунистической флоры (в том числе Gardnerella vaginalis), вызывая атрофический вульвовагинит. Кроме того, генитальный зуд может быть проявлением дерматологической патологии или системного заболевания (сахарный диабет, заболевания печени, почечная недостаточность и т.д.). Женщины с генитальным зудом испытывают неприятные субъективные ощущения, чувство тревоги и смущения (чаще у пожилых пациенток), расчесывание приводит к развитию воспаления, мацерации кожи и слизистой. Наиболее частые дерматологические причины вульварного зуда: контактно-аллергический дерматит, красный плоский лишай, себорейный и атопический дерматиты, склероатрофический лихен, простой хронический дерматит, меланоз вульвы.

Симптомы поражения половых органов и его причины часто приводят в замешательство больных, так как пораженная кожа будет вызывать зуд и жжение, пока не заживет. Пациентки просят выполнить исследования, которые позволят выяснить причину симптомов, и ожидают излечения за несколько дней, хотя для разрешения дерматоза в области вульвы в типичных случаях необходимо несколько недель. Изменение схемы лечения через несколько дней после его начала может создать у пациентки впечатление, что болезнь невозможно вылечить, поэтому оптимальным решением бывает длительное назначение смягчающих средств и мазей с ТГК слабого действия, а также заверение пациентки о неинфекционной и неопухолевой природе заболевания. Для разрешения симптомов поражения кожи требуется время, и врач должен предупредить больных об этом. Успешное лечение приводит к постепенному уменьшению клинических проявлений, поэтому лечение следует продолжать 6–8 нед. Далее будут представлены сведения о наиболее часто встречающихся заболеваниях кожи в области вульвы, необходимые для исключения или коррекции в периоды прегравидарной подготовки и беременности.