Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной смерти населения. От этого заболевания в 2018 г. в Иркутске, например, умер 1601 человек, что составило 24% всех умерших. Чаще всего летальные исходы от ИБС были связаны с острой ишемией или ише-мическим повреждением сердечной мышцы - инфарктом миокарда (ИМ).

Госпитальная смертность в городских больницах нашей страны заметно выше, чем в развитых странах (рис. 1-1). Нередко не удается установить диагноз ИМ вследствие невозможности количественной оценки сердечных биомаркеров, поздних изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), недостаточно чувствительных методов морфологического исследования. Точнее ситуацию отражает смертность от острых форм ИБС.

Диагноз при развитии ИМ часто уточняется в зависимости от изменений ЭКГ и появления осложнений. Например, врач скорой помощи устанавливает диагноз «острый коронарный синдром (ОКС)»; в палате интенсивной терапии после регистрации ЭКГ и определения сердечных биомаркеров диагноз уточняют: «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

Классификации ИМ и острой сердечной недостаточности (СН) приведены в табл. 1-1, 1-2 и 1-3, на рис. 1-2.

МКБ-10 не соответствует современной классификации ИМ, поэтому для кодировки ИМпST используется шифр I21.0-3, для ИМбпST - шифр I21.4. Если же имеет место ИМ в течение 4 нед после предыдущего, то применяют шифр I22, а если позднее - I21. В МКБ-11 будет использована современная терминология ИМ.

Примечание. * - de Carvalho L. еt al., 2015; Mello B. et al., 2014.

Критерии острого ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF).

Критерии перенесенного или невыявленного ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF).

Причинами ИМ после коронарного вмешательства могут быть: окклюзия боковой ветви, макро- и микроэмболизация.

Следует отметить, что в связи с высокой частотой ИМ после ревас-куляризации при нынешних подходах к его диагностике предложено определять ИМ по более высокому уровню повышения креатинкиназы МВ и тропонина (SCAI).

Важно учитывать возможность ИМ, связанного с несоответствием потребности миокарда и кровоснабжения: коронарный спазм, микро-васкулярная дисфункция, коронарная эмболия, аномалии гемостаза, расслоение коронарной артерии, миокардиальные мышечные мостики, васкулит, брадикардия, артериальная гипотензия, шок, дыхательная недостаточность, анемия, артериальная гипертензия, тахикардия.

Все эти случаи относят к ИМ 2-го типа, несмотря на отсутствие во многих случаях коронарного заболевания. Оценки доли ИМ 2-го типа среди всех случаев ИМ сильно варьируют в диапазоне 5-75% (Sandoval Y., Jaffe A., 2019). Инфаркт миокарда 2-го типа чаще встречается у женщин, сопровождается болями без иррадиации и меньшим повышением тропо-нина. Поскольку нет повреждения бляшки с локальным тромбозом, то и традиционная терапия может быть неэффективной и даже опасной. Основными направлениями терапии в этих случаях могут быть антагонисты кальция (при коронарном спазме), коррекция анемии, кислоро-дотерапия, контроль АД, лечение аритмий и т.д.

Случаи повышения сердечных биомаркеров, не связанные с ишемией, относят к повреждениям миокарда. Причинами последнего могут быть миокардит, СН острая или хроническая, кардиомиопатия Такоцубо и другие, легочная эмболия (ЛЭ), легочная гипертензия, критические состояния, абляция, электроимпульсная терапия, карди-отоксические препараты, ушиб сердца, рабдомиолиз.

Диагностика:

Лечение:

Около 75% населения Иркутска умирает вне стационаров, преимущественно от острой ИБС. Для выживания пациентов особенно важным является быстрая госпитализация. Месячная смертность от нелеченого ИМ составляет 30-50%, при этом половина случаев приходится на первые 2 ч (Tunsdull-Pedoe H. et al., 1999).

В Иркутске треть госпитальных смертей от ИМ приходилась на первые сутки. Из всех смертей от ИБС только 18% случаев происходит в условиях стационара.

Серьезной проблемой является недостаточная информированность населения о необходимости скорейшего вызова бригады скорой медицинской помощи при появлении признаков ОКС.

Современная тактика лечения ОКС предусматривает быстрейшую доставку пациента в специализированное лечебное учреждение. Необходимо широкое распространение информации среди населения о тактике поведения при первых симптомах ОКС и скорейшем вызове скорой медицинской помощи.

Диспетчеры, принимающие телефонные вызовы, должны проинструктировать пациента по доврачебным мероприятиям в случаях боли в грудной клетке и определить бригаду скорой помощи, способную оказать наиболее быструю и эффективную помощь, включая до госпитальный тромболизис.

Важной задачей службы скорой медицинской помощи следует считать сокращение времени госпитализации до оптимальных 30 мин с момента первого контакта с медицинским работником (рис. 1-3). Существенный резерв имеется в уменьшении времени обследования.

По данным регионального сосудистого центра в Иркутске, время «симптом - вызов скорой помощи» составило 124 мин, «симптом - регистрация ЭКГ» - 147 мин, «симптом - госпитализация в стационар» - 214 мин, «симптом - ЧКВ» - 360 мин (Енисеева Е.С. и др., 2014).

В талоне скорой помощи целесообразно отражать время последнего болевого приступа, послужившего основанием для вызова, если приступов было несколько. Целесообразно осуществить быстрейшую доставку пациента в специализированный блок реанимации и интенсивной терапии. Если госпитализировать пациента в приемлемые сроки бригадой скорой помощи невозможно, следует самостоятельно доставить пациента в стационар (таким путем поступает почти половина пациентов в Европе и США).

ОКС является угрожающим жизни состоянием и не требует наличия полиса и паспорта для госпитализации. Нередко поиск документов родственниками существенно замедляет транспортировку пациента.

Важно добиваться незамедлительного приема больных с ОКС в приемных отделениях с предварительным оповещением о госпитализации бригадами скорой медицинской помощи по рации или телефону.

Диагностика. При наличии дискомфорта в груди более 20 мин без эффекта от нитроглицерина и отсутствии типичных признаков ИМ на ЭКГ рекомендуют устанавливать диагноз «острый коронарный синдром». Следует отметить, что эффект нитроглицерина не исключает ИМ (Henrikson C. et al., 2003). Использование термина «ОКС» правомерно при первом контакте с больным, пока диагноз не уточнен. При описании состояния важно указать точное время начала дискомфорта для выбора оптимальной тактики ведения ОКС.

В трети случаев регистрируются атипичная или даже бессимптомная клиническая картина ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у пожилых, при сахарном диабете (СД) или других тяжелых заболеваниях. Атипичная клиническая картина может проявляться по-разному:

Причин дискомфорта в груди достаточно много: миофасциальные боли, заболевания пищевода, психические расстройства и т.д. Вероятность ишемической природы симптома значительно повышается у пациентов старше 50 лет с имеющейся ИБС, другими сосудистыми поражениями (перемежающаяся хромота, ишемический инсульт), гипертензией, гиперхолестеринемией, диабетом, ожирением, семейным анамнезом ранней ИБС, у курящих.

В ряде международных инструкций по догоспитальному этапу рекомендовано при типичных клинических проявлениях предположить ОКС у пациентов после 30 лет, а при атипичных симптомах - у пациентов старше 50 лет.

ЭКГ необходимо оценить (возможно дистанционно) для выбора правильной тактики лечения и оценки прогноза заболевания. Использование догоспитальной ЭКГ снижает 30-суточную смертность, в основном за счет ИМпST (Quinn T. et al., 2014). На основании изменений на ЭКГ уточняют форму ОКС/ИМ: с подъемом ST или без подъема ST (рис. 1-4).

Важное значение имеет определение стойкого (>20 мин) подъема сегмента ST, так как в этом случае необходимо реперфузионное лечение (тромболитическая терапия или ЧКВ). Критерием подъема сегмента ST целесообразно считать повышение в точке J (начало сегмента ST) ≥1 мм. Вместе с тем, нельзя полагаться только на формальные критерии. Например, нередко встречается доброкачественный подъем ST в грудных отведениях, описываемый как ранняя реполяризация.

Величина подъема сегмента ST и наличие болей в груди не коррелируют с частотой окклюзии коронарной артерии и прогнозом ИМ (Martí D. et al., 2014; Park J. et al., 2014). Почти у каждого пятого пациента с коронарной окклюзией подъем ST не превышал 1 мм. Закрытие коронарной артерии тромбом в ряде случаев (ранний период, огибающая артерия, ствол, венозный шунт) может не проявляться подъемом ST.

При окклюзии ствола левой коронарной артерии обычно выявляют подъем ST в aVR больше, чем в V₁ , и выраженную депрессию ST в отведениях I, II и V_4-6 .

У пациентов с симптомами и новой блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) окончательный диагноз ИМ подтвердился только у 39% пациентов, госпитализированных в клинику Мейо (Миннесота, США) с симптомами новой БЛНПГ (Jain S. et al., 2011). Следует отметить сложность верификации новой БЛНПГ, так как редко доступна недавняя ЭКГ. Предположительно, новая БЛНПГ как эквивалент ИМ может быть подтверждена конкордантным смещением ST ≥1 мм: ↑ST в отведениях + QRS, ↓ST в отведениях V_1-3 , но чувствительность последних критериев очень низкая. Более детально признаки острой ишемии и ИМ представлены в табл. 1-4.

При ОКСбпST на ЭКГ регистрируют горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST ≥0,5 мм либо инверсию зубца Т ≥1 мм в двух смежных отведениях с доминирующим зубцом R или соотношением R/S >1 (ESC/ACCF/AHA/WHF). Целесообразно сравнить настоящую ЭКГ с предыдущими пленками.

Следует знать, что отсутствие новых изменений на ЭКГ не исключает наличия ОКС, в том числе - высокого риска.

Примечание. * - смежные отведения: V_1-6 или I, aVL или II, III, aVF или V_3R-4R ..

Качественные тесты на сердечные биомаркеры (тропонин T и I, БСЖК) существенно хуже количественных выявляют повреждение миокарда и не могут использоваться для исключения ИМ и выбора тактики ведения ОКС.

В случаях недостаточно ясного диагноза в первые дни можно пользоваться термином «возможный острый коронарный синдром» (ACCF/ AHA). Полагаем, что при оформлении первоначальных и промежуточных диагнозов у пациентов с острыми состояниями можно использовать общепринятые аббревиатуры, особенно включенные в национальные рекомендации, а в выписках для пациентов предпочтительнее формулировать полные названия заболеваний.

Примеры оформления диагноза на догоспитальном этапе:

Лечение. Первоочередные мероприятия при появлении ишемического дискомфорта в груди включают неотложный прием одной дозы нитроглицерина (сублингвально таблетка или спрей), а при отсутствии эффекта от одной дозы в течение 5 мин - вызов бригады скорой помощи. Крайне важно популяризировать у всех пациентов с ИБС данную тактику. При отсутствии артериальной гипотензии можно повторить прием нитроглицерина до 3 раз с интервалом 5-10 мин.

Кроме того, необходимо разжевать и проглотить АСК 150-325 мг без кишечнорастворимой оболочки, которая может снизить эффект препарата (Bhatt D. et al., 2017; Grosser T. et al., 2013).

Для ускорения эффекта второй дезагрегант (тикагрелор или клопидогрел) также назначается в нагрузочной дозе. Клопидогрел в дозе 600 мг всем пациентам, которым планируется ЧКВ, и 300 мг в остальных случаях, если возраст пациентов не превышает 75 лет. Тикагрелор в дозе 180 мг назначают пациентам с ИМпST , которым планируется ЧКВ, и с ОКСбпST независимо от применения реваскуляризации.

Если диагноз ОКС вызывает сомнения, то от приема дезагрегантов можно воздержаться до уточнения состояния.

Бригада скорой помощи обезболивает больного морфином (развести 10 мг в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2-4 мг внутривенно медленно, при необходимости по 2 мг повторно через 5-15 мин) и доставляет в госпиталь, имеющий блок интенсивной терапии и реанимации. Нежелательно применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ввиду возможного протромботического эффекта.

Догоспитальный тромболизис, по данным метаанализа рандомизированных исследований, повысил выживаемость по сравнению с госпитальным тромболизисом. Следует отметить, что ближайшие и отдаленные результаты тромболизиса в первые 2-3 ч при неосложненных ИМпST не отличаются существенно от первичного ЧКВ (CAPTIM, WEST).

Бригадам скорой помощи и реанимационных отделений целесообразно иметь лист абсолютных и относительных противопоказаний к тромболизису, который заполняется и прикрепляется к талону или истории болезни.

В случаях ИМпST, когда предполагается существенная задержка инвазивного лечения (>120 мин от момента диагностики до введения проводника в окклюзированную коронарную артерию, >90 мин для первых 2 ч от появления симптомов), особенно при большом поражении, что нередко встречается в практике, или вмешательство невозможно, проводят догоспитальный тромболизис. На догоспитальном этапе удобнее пользоваться болюсным введением тромболитика.

После тромболизиса пациентов целесообразно госпитализировать в центр коронарных вмешательств для проведения ангиографии и восстановления коронарного кровотока в случае сохранения обструкции (фармакоинвазивный подход).

В современных клиниках имеются отделения неотложной помощи (приемные отделения), в которых уточняют диагноз и направляют пациентов на лечение. Здесь происходит уточнение диагноза пациентов с дискомфортом в груди в нетяжелом состоянии, если существуют сомнения в наличии острой коронарной болезни сердца и необходимости стационарного лечения.

Известно, что в отделениях неотложной помощи среди пациентов с острым дискомфортом/болью в груди ИМпST определяется в 5-10%, ИМбпST - в 10-20%, нестабильная СК - в 10%, а у 50% пациентов - несердечная причина болей (ESC). Именно поэтому промежуточный этап позволяет не переполнять госпиталь и реанимационное отделение пациентами низкого риска и во многих случаях направлять их на амбулаторное лечение.

При отсутствии возможности уточнить диагноз до госпитализации врачи нередко оформляют диагноз «нестабильная стенокардия» без достаточных оснований, избегая отказа страховых компаний от оплаты случаев с непрофильным диагнозом. Такой подход часто влечет активное лечение пациента, не имеющего острого коронарного заболевания.

Отделения неотложной помощи должны иметь возможность длительного наблюдения за пациентом, необходимую оперативную лабораторную поддержку. Только 35% пациентов с окончательным диагнозом ИМпST были правильно классифицированы на основании электрокардиографических критериев в отделении неотложной помощи, что связано с ранним или поздним подъемом ST, некорректным измерением, пограничным повышением ST или заднебазальной локализацией (Hillinger P. et al., 2019). Например, у 11% пациентов с ИМпST первоначальная ЭКГ была недиагностической, а через 90 мин в 72% появились типичные изменения (Riley R. et al., 2013).

В случаях стойкого дискомфорта в груди и отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ (и даже без существенных изменений) важнейшее значение для выявления ИМ имеет повышение и последующее снижение уровня биомаркеров сердца в крови.

При нормальном уровне креатинкиназы МВ в трети случаев определяется повышение тропонина, позволяя диагностировать ИМ как состояние с повышенным риском смерти. В то же время креатинкиназа МВ может быть полезна для диагностики раннего рецидива ИМ, уровень которой снижается в крови быстрее тропонина.

Сердечные биомаркеры, определяемые невысокочувствительными тестами, в первые часы повышаются нечасто (табл. 1-5). Например, тропонин Т выявляется при ИМ в первые 4 ч только в 50% случаев. Оптимальным считают время взятия анализа на тропонин невысокой чувствительности через 6-9 ч после начала последних симптомов, предположительно связанных с ишемией миокарда.

В случае использования аппаратов для экспресс-анализа тропонина следует учитывать сниженную чувствительность тестов и значительную вариабельность с частотой ложноотрицательных результатов от 32 до 74% (Palamalai V. et al., 2013).

Важную роль в ранней диагностике ИМ без типичных клинических проявлений, изменений на ЭКГ играет высокочувствительный тропонин, определяемый в центральной лаборатории.

Диагностический уровень тропонинов (99-й перцентиль контрольной группы), определенный мнением экспертов на основании наблюдательных исследований, соответствует уровню, выше которого заметно повышается смертность.

Примечание. * - для высокочувствительных тропонинов.

Современные тесты на высокочувствительный тропонин позволяют выявить больше ИМ по сравнению с менее чувствительными тестами. Например, прибор Elecsys позволяет определить в течение 10 мин тропонин Т в концентрации 5 нг/л при диагностическом уровне 14 нг/л в Европе и 19 нг/л в США (рис. 1-5). Диагностический уровень тропонина I существенно зависит от производителя тест-системы. Высокочувствительный тест на тропонин обычно показывает его повышение уже через час после начала симптомов.

В исследованиях показано, что пороговый уровень высокочувствительного тропонина выше у мужчин в 1,2-2,4 раза и увеличивается с возрастом. Например, для теста hs-cTnI-Architect в европейской популяции 99-й перцентиль у мужчин составил 35 нг/л, у женщин - 13 нг/л, а в исследовании ARIC тест тропонина Т у мужчин - 28 нг/л, у женщин - 16 нг/л (Krintus M. et al., 2015; Gore M. et al., 2014).

В рандомизированном исследовании High-STEACS использование высокочувствительного тропонина позволило у 17% пациентов переклассифицировать ИМ или повреждение миокарда по сравнению с обычным тестом, но не изменило годовую частоту ИМ и сердечнососудистой смерти.

Чем выше уровень тропонина, тем больше вероятен ИМ по сравнению с другими заболеваниями. Например, при уровне тропонина Т >80 нг/л очень высока вероятность ИМ (Mueller-Hennessen M. et al., 2017).

В случае отрицательного результата или исходно повышенного уровня (например, при дисфункции почек) тест на тропонин повторяют через 1-3 ч. Используют как абсолютные величины (чем выше уровень, тем выше риск), так и относительные изменения уровня высокочувствительного тропонина. Оценка высокочувствительного тропонина T/I в течение 1 ч у пациентов с продолжительностью дискомфорта в груди >3 ч показало, что вероятность больших сердечно-сосудистых событий у 62% пациентов с исключенным ИМ составила всего 0,2% (рис. 1-6, Twerenbold R. et al., 2019). Краткость наблюдения, небольшое изменение уровня тропонина (например, на 3-5 нг/л), наличие выраженной коморбидности могут снизить точность диагностики (Crea F. et al., 2016). Увеличение диагностического прироста увеличивает специфичность, но снижает чувствительность. Изолированная оценка динамики высокочувствительного тропонина показала невысокую специфичность (43% пациентов без ИМ были классифицированы как ИМбпST ) в отделении неотложной кардиологии (Haider D. et al., 2017).

Важно также, что уровень тропонина повышается при многих состояниях, не связанных с атеротромботическим ОКС, например при выраженной CН (острой и хронической), ЛЭ, гипертоническом кризе, расслоении аорты, тахи- и брадиаритмиях, дисфункции почек, миокардите, гипотиреозе и т.д. У пациентов с нейромышечными заболеваниями часто имеется персистирующее повышение тропонина Т в крови и креатинкиназы МВ при отсутствии других признаков ИМ и увеличения тропонина I (Rittoo D. et al., 2014).

Улучшить точность диагностики и прогноз ИМ может дополнение тропонинового алгоритма квалифицированной оценкой клинической картины и ЭКГ (APACE). Предложены диагностические протоколы, например EDACS-ADP, включающий оценку вероятности ишемических болей вместе с оценкой тропонина (рис. 1-7). Если тропонин не повышен, отсутствуют новые ишемические изменения на ЭКГ и <16 баллов по шкале, то можно исключить ИМ и выписать пациента. Более точная диагностика ИМ в отделении неотложной помощи без повышения риска для пациентов существенно уменьшит число госпитализаций и затрачиваемых ресурсов.

Диагностика:

Лечение:

По показаниям: антагонисты минералокортикоидных рецепторов (аМКР) [фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤40% + симптомы СН или диабет], коррекция выраженной гипергликемии.

Диагностика. Основные физиологические параметры должны фиксироваться каждые 60 мин (и при любом существенном изменении) до стабилизации состояния и каждые 4-6 ч - после стабилизации в течение всего периода пребывания в блоке реанимации и интенсивной терапии.

У пациентов с ИМпST на ЭКГ в течение нескольких часов (дней) обычно формируется патологический комплекс QS или зубец Q. Патологическим считается комплекс QS или любой зубец Q ≥0,02 с в отведениях V_2-3 или ≥0,03 с и глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях (I, aVL, V₆ ; V_4-6 ; II, III, aVF). В случае ИМ правого желудочка выявляют зубец R продолжительностью ≥0,04 с в отведениях V_1-2 R/S</i>>1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при отсутствии нарушений проводимости. В ряде случаев целесообразно регистрировать отведения V_7-9 (нижнебазальная стенка) и V_3R-4R (правый желудочек).

Длительный мониториниг сердечных аритмий нецелесообразен при нестабильной СК, рекомендуется до 24 ч при невысоком риске и более 24 при высоком риске ИМ.

Эхокардиографию используют в основном для дифференциальной диагностики (расслоение аорты, массивная легочная эмболия и выявления осложнений (разрыв миокарда, митральная регургитация, выпот в перикард, внутрисердечный тромб). Для определения ИМ метод имеет ограниченную ценность, поскольку нарушение локальной сократимости миокарда встречается как при остром некрозе, так и при ишемии миокарда или перенесенном ИМ. Кроме того, этот феномен возможен при миокардите и дилатационной кардиомиопатии. С другой стороны, отсутствие локального нарушения сократимости исключает только выраженную ишемию (некроз) миокарда.

У пациентов с ОКСбпST рекомендуется оценка риска сердечнососудистых событий по шкале GRACE. В случаях отсутствия лабораторных тестов для оценки риска можно использовать шкалу PURSUIT. Пациенты высокого риска нуждаются в реваскуляризации и активном медикаментозном лечении. При нестабильной СК низкого риска пациента можно лечить амбулаторно по программе стабильной ИБС, выполнив в течение 72 ч стресс-тест, предпочтительнее с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда (AHA/ACC). Однако нет исследований, показавших улучшение исходов при использовании прогностических шкал у пациентов с ОКСбпST.

Термин «острый коронарный синдром» рекомендуется использовать в качестве предварительного диагноза в течение 24 ч, после этого формулируется диагноз инфаркта миокарда или нестабильной СК.

Степень уверенности в диагнозе ОКС не отражает риска. В большом канадском исследовании частота госпитального ИМ и СН была выше в группе «возможного ОКС», нежели в группе «определенного ОКС», при этом шкала GRACE хорошо разграничивала пациентов с низким и высоким риском госпитальной смертности, независимо от начального диагностического впечатления (Bajaj R. et al., 2013).

Примеры оформления диагноза в условиях блока реанимации и интенсивной терапии:

ОСН, Killip II.

Лечение. Цель лечения - устранить боль и факторы перегрузки миокарда [↓ЧСС до 50-60 в минуту; ↓АД до 130-140/80-90 мм рт.ст. (PROVE IT-TIMI)]; устранить признаки застоя в легких, а также снизить риски смерти и осложнений.

Для эффективного лечения ИМпST важнейшее значение имеет быстрое восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (реперфузия). С этой целью используют фармакологический тромболизис или внутрикоронарное вмешательство.

Показания для реперфузии:

При окклюзии ствола левой коронарной артерии (обычно на фоне выраженного атеросклероза) с диффузной депрессией ST и подъемом ST в aVR и/или V₁ тромболизис нецелесообразен, а требуется экстренное коронарное вмешательство (ACCF/AHA).

Прогностическая информативность предположительно новой БЛНПГ в отношении острого коронарогенного некроза миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии невысокая и требует учета дополнительных признаков ИМ (Jain S. et al., 2011; Becker S. et al., 2013; ACCF/AHA).

Если имеются клинические (ангинозные боли) или электрокардиографические (сохранение или появление подъема ST) признаки продолжающейся ишемии миокарда, реперфузия может быть проведена и после 12 ч от начала симптомов.

Тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний предпочтительнее инвазивного лечения в следующих случаях:

При тромболизисе в первые 2-3 ч с последующей коронарной ангиографией (КАГ) краткосрочные и отдаленные результаты были не хуже первичного ЧКВ (CAPTIM, PRAGUE-2, STREAM).

Критериями эффективного внутривенного тромболизиса считаются облегчение симптомов, улучшение гемодинамики, а также ↓ST >50% исходного уровня к 60-90-й минуте после начала лечения. При отсутствии критериев лизиса тромба показано немедленное ЧКВ. В случае эффективного тромболизиса показана КАГ в период 2-24 ч и реваскуляризация при наличии показаний, что снижает частоту ишемических событий и реинфарктов.

Снижение ST >70% в течение 4 ч приводит к уменьшению смертности через месяц и в отдаленном периоде (Sejersten M. et al., 2009). Во время лечения может регистрироваться желудочковый ускоренный (60-120 в мин) ритм, не требующий лечения при невысокой частоте.

Противопоказания для тромболизиса (ESC, ACCF/AHA):

Среди тромболитиков (табл. 1-6) предпочтение отдают тканевым активаторам плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза), показавшим лучшую переносимость и возможное снижение (<1%) смертности (мета-анализ: Jinatongthai P. et al., 2017). Болюсное введение тенектеплазы удобно для догоспитального тромболизиса, но препарат очень дорогой. У пациентов ≥75 лет безопаснее половинная доза тенектеплазы при сохранении эффективности в рамках фармакоинвазивного подхода (STREAM).

Стрептокиназа значительно дешевле других тромболитиков и включена в перечень жизненно важных препаратов ВОЗ. При повторном введении (после 3 сут) эффект может снизиться в связи с выработкой нейтрализующих антител. Кроме того, введение стрептокиназы повторно вплоть до 6 мес нежелательно из-за анафилаксии.

Нецелесообразно предварительное введение преднизолона, поскольку данная схема не изучена в крупных исследованиях, а кортикостеро-иды могут замедлить формирование рубца и увеличить риск аневризмы и разрывов миокарда.

Примечание. * - одобрены для применения только в РФ.

Эффективность повторного тромболизиса при отсутствии эффекта первоначального лечения не доказана (метаанализ: Testa L. et al., 2008).

Реперфузионные аритмии обычно неустойчивые и не требуют антиаритмической терапии, если не нарушается гемодинамика или не возрастает риск остановки сердца.

После любого тромболитика сразу назначается антикоагулянт [предпочтительнее эноксапарин или фондапаринукс (особенно после стрептокиназы)] для профилактики тромбообразования (табл. 1-7).

Примечание. * - предпочтительнее после стрептокиназы или при отсутствии тромболизиса; ** - 24-48 ч, при высоком риске кровотечений; *** - предпочтительнее.

При неэффективности тромболизиса повторный тромболизис не дает дополнительного эффекта, а спасительная чрескожная реваскуляризация снижает риск СН, повторного ИМ и отдаленную смертность (MERLIN, REACT).

Фармакоинвазивный подход, включающий ранний тромболизис при невозможности своевременного ЧКВ, с последующим переводом в отделение интервенционного лечения позволяет снизить частоту рецидивов ИМ и ишемии миокарда (CARESS-in-AMI, TRANSFERAMI).

Пациенты с ИМпST, которым не проведен тромболизис, должны получать АСК, клопидогрел и фондапаринукс, эноксапарин или НФГ (табл. 1-8).

Примечание. * - при хронической сердечной недостаточности (ХСН) не рекомендуют атенолол и метопролол тартрат; ** - при отсутствии дисфункции левого желудочка.

Антикоагулянты. Введение антикоагулянтов при ОКС не влияет на смертность, но уменьшает частоту ИМ и повышает риск малых кровотечений (Cochrane Reviews).

Из антикоагулянтов при ОКСбпST предпочтительнее фондапаринукс, при невозможности его применения используются эноксапарин или инфузия НФГ (Cochrane Reviews). Парентеральные антикоагулянты вводят в период госпитализации (не более 8 сут) или до реваскуляризации.

Фондапаринукс в дозе 2,5 мг подкожно один раз в сутки применяется без контроля коагулограммы (в случаях ИМпST независимо от тромболизиса рекомендуют первую дозу вводить внутривенно). Препарат при ОКСбпST не менее эффективен и почти в 2 раза реже вызывает большие кровотечения, чем эноксапарин (OASIS-5).

Эноксапарин вводят подкожно 1 мг/кг каждые 12 ч, а пациентам 75 лет и старше - 0,75 мг/кг дважды в день. В случае тромболизиса у пациентов до 75 лет предварительно вводят болюс 30 мг внутривенно, и первые две подкожные дозы не должны превышать 100 мг каждая. Пациентам старше 75 лет болюс не вводится, первая доза эноксапарина снижается до 0,75 мг/кг подкожно, а первые две подкожные дозы не должны превышать 75 мг. При скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² доза эноксапарина уменьшается до однократной, а при <15 мл/мин/1,73 м² препарат не показан.

В случае недоступности фондапаринукса или эноксапарина, рСКФ <20 мл/мин/1,73 м² показана внутривенная инфузия НФГ [вначале 60 ЕД/кг (≤4000 ЕД), далее 12 ЕД/кг × ч (≤1000 ЕД/ч)] 24-48 ч с контролем активированного частичного тромбопластинового времени через 3, 6, 12 и 24 ч, добиваясь показателя в 1,5-2 раза выше исходного (или до 50-70 с).

В последующем при необходимости профилактики тромбоэмболий возможен переход на подкожное введение 5000 ЕД/сут.

Если пациент до развития ИМ принимал варфарин, то при адекватных дозах целесообразность назначения парентеральных антикоагулянтов не доказана.

После периода наблюдения до 12 ч с момента поступления у пациентов без дискомфорта в груди, с низким риском, без смещения ST, при отсутствии повышения тропонина и других факторов высокого риска введение антикоагулянтов может быть прекращено.

Другие препараты. Дополнительно к антикоагулянту назначают два дезагреганта - тикагрелор 90 мг 2 раза или клопидогрел 75 мг + АСК 75-100 мг однократно. Тикагрелор эффективнее клопидогрела снижал риск сердечно-сосудистых событий при ИМпST с планируемым первичным ЧКВ и ОКСбпST независимо от реваскуляризации в исследовании PLATO, но увеличились риск больших кровотечений и частота отказа от приема препарата вследствие побочных эффектов (одышка, брадиаритмии).

После тромболизиса используют клопидогрел или тикагрелор, который не снизил риск сердечно-сосудистых событий по сравнению клопидогрелом, в отличие от первичного ЧКВ (TREAT).

При комбинированной противотромботической терапии у пациентов с другими факторами риска желудочно-кишечного кровотечения целесообразно добавить ингибитор протонной помпы (например, пантопразол - 20 мг).

Бета-блокаторы можно назначить внутрь в первые сутки с титрованием дозы при отсутствии выраженной СН (Killip III-IV), гипотензии, брадикардии, АВ-блокады 2-3-й степени, факторов риска кардиогенного шока (возраст >70 лет, АДс <120 мм рт.ст., ЧСС >110 в минуту), вазоспазма. Внутривенное введение бета-блокаторов может быть оправдано при сохраняющейся ишемии миокарда, тахикардии, но опасно при риске кардиогенного шока (метаанализ: Sterling L. et al., 2017).

иАПФ (валсартан - при непереносимости) с первых суток назначают всем пациентам при ИМпST без противопоказаний, избегая гипотензии, в режиме титрования, начиная с малых доз (например, лизиноприл 2,5 мг 1 раз, валсартан 20 мг 2 раза) и добиваясь целевых, указанных в табл. 1.8. У пациентов с ОКСбпST иАПФ рекомендуются при наличии систолической дисфункции левого желудочка, диабете, хронической болезни почек (ХБП).

Пероральные нитраты используют для контроля СК при недостаточной эффективности бета-блокаторов.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) можно использовать для устранения СК или контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (ФП), если бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны. При этом не должно быть симптомов СН, существенной сократительной дисфункции левого желудочка, брадиаритмий.

Нередко в остром периоде ИМ выявляют гипергликемию. Чаще всего это не СД, а госпитальная гипергликемия, вызванная стрессом, лекарствами или самим заболеванием. Наличие гипергликемии ассоциируется с существенным повышением смертности пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с ИМ. Именно поэтому рекомендуется тщательный мониторинг гликемии, а при уровне >10-11 ммоль/л показано лечение независимо от наличия диабета (ACCF/AHA; ESC). В палате интенсивной терапии проводится инфу-зия инсулина, а в отделении - подкожные инъекции. Инфузию проводят со скоростью ≥1,5-2 ЕД/ч (1 ЕД инсулина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). Цель лечения - снижение гликемии до 6-10 ммоль/л, не допуская гипогликемических состояний.

Исследования показывают противоречивые оценки эффективности глюкозо-инсулино-калиевого раствора (CREATE-ECLA; Selker H.P. et al., 2012; IMMEDIATE).

Назначают лаксативы (лактулоза) для уменьшения натуживания при дефекации; при выраженной тревоге и нарушении сна - транквилизаторы.

Диагностические признаки и лечебные мероприятия при частых осложнениях ИМ приведены в табл. 1-9.

Примечание. ЖТ - желудочковая тахикардия; АДс - систолическое АД, ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Диагностика:

Лечение:

Диагностика ИМ основана на сердечных биомаркерах, типичной ЭКГ и клинической картине, в то время как ангиография не может надежно оценить нестабильность и тромбоз атеросклеротической бляшки.

Необходимо стремиться к быстрейшей реваскуляризации миокарда в период до 90-120 мин от момента установления диагноза и до 60 мин от поступления в центр реваскуляризации. Решение о реваскуляризации при острой коронарной окклюзии принимает оператор, и обычно не требуется совещания с кардиокомандой. Ложноположительная диагностика ИМпST без сосудистого повреждения при ангиографии может встречаться в трети случаев, чаще у пациентов с заболеванием сердца, СН, гипертрофией левого желудочка, употреблением наркотиков (амфетамин, кокаин, марихуана, героин) (McCabe J. et al., 2012).

Для оценки риска контраст-индуцированного повреждения почек (повышение креатинина плазмы на ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч или олигурия <0,5 мл/кг в час >6 ч подряд) можно использовать шкалы, например MRS. В случае высокого риска проводят профилактические мероприятия: уменьшить дозу контраста, использовать изо- и низко-осмолярные контрасты, провести гидратацию изотоническим раствором натрия хлорида, ограничить прием потенциально нефротоксиче-ских препаратов.

Около 10% пациентов с острым ИМ не имеют значимой коронарной обструкции (<50%), в этих случаях, наряду с разрывом бляшки, причиной ИМ могут быть эпикардиальный или микроваскулярный спазм, тромбоэмболия, расслоение артерии и другие причины несоответствия потребности и обеспечения миокарда кислородом, описываемые в рамках ИМ 2-го типа.

Лечение. Инвазивное лечение с помощью баллонной ангиопластики и стентирования проводится пациентам с ИМпST и пациентам с ОКСбпST высокого риска. Особенно эффективно снижает смертность инвазивная реперфузия по сравнению с тромболизисом у пациентов с ИМпST, тяжелой острой СН, высоким риском неблагоприятного исхода, при передней локализации ИМ.

В крупных исследованиях смертность после коронарных вмешательств составила около 5% (Menees D. et al., 2013; Nallamothu B. et al., 2015).

Пациентам с ИМпST, которым планируется ЧКВ, назначают 600 мг клопидогрела [даже если пациент постоянно принимает клопидогрел, 300 мг в течение 24 ч после тромболизиса (если не было дано ранее)] или 180 мг тикагрелора. Целесообразность назначения бета-блокаторов (например, 10 мг метопролола в/в) перед инвазивной реперфузией убедительно не доказана (METOCARD-CNIC; EARLY-BAMI; Huang B. et al., 2015). Во время процедуры проводят инфузию НФГ или внутривенно вводят эноксапарин (0,5 мг/кг), а после вмешательства без осложнений антикоагулянты не назначают. Эноксапарин может эффективнее снижать смертность и риск кровотечений, чем НФГ, у пациентов c ИМпST , которым проводят первичное ЧКВ (метаанализ: Silvain J. et al., 2012). Если пациент принимал фондапаринукс, во время процедуры вводят болюсно 85 ед/кг.

Высокие дозы статинов (аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг в течение суток) могут снизить риск периоперационных сердечнососудистых событий у пациентов с ОКС (SECURE-PCI; метаанализ: Benjo A. et al., 2015).

Доступ через лучевую артерию эффективнее и безопаснее катетеризации бедренной артерии (MATRIX; Andò G. et al., 2015). Вместе с тем спазм лучевой артерии и выраженный атеросклероз периферических сосудов могут заставить оператора предпочесть бедренный доступ.

Рутинная ручная аспирация тромба перед ЧКВ, направленная на предупреждение дистальных тромбоэмболий с ухудшением прогноза, не снизила смертности и частоты реинфарктов в исследованиях TASTE и TOTAL. Эффективность спасительной аспирации тромба после неэффективного или осложненного ЧКВ недостаточно изучена.

Стентирование не влияет существенно на смертность и риск реин-фарктов, но снижает частоту последующих реваскуляризаций (Cochrane Review). Стенты, выделяющие антипролиферативные препараты (сиролимус, эверолимус, зотаролимус), позволяют уменьшить частоту реваскуляризаций по сравнению с обычными металлическими стентами. В то же время стенты с лекарствами первых поколений могут быть более тромбогенными и требуют приема двух дезагрегантов не менее года, что нежелательно при высоком риске кровотечений, планируемом хирургическом вмешательстве.

После даже успешного тромболизиса целесообразно проведение в течение 2-24 ч КАГ и при наличии стеноза ЧКВ. Такой подход может снизить вероятность повторного ИМ и ишемии миокарда, особенно у пациентов высокого риска (метаанализы: Borgia F. et al., 2010; D’Souza S. et al., 2011).

Не рекомендуется выполнение ЧКВ ранее 2 ч после эффективной тромболитической терапии. При неэффективности тромболизиса целесообразно провести раннее ЧКВ (до 24 ч), позволяющее существенно снизить частоту ишемических событий, хотя может возрасти риск инсультов (REACT; TRANSFER-AMI).

Исследования PRAMI и CvLPRIT показали целесообразность восстановления коронарного кровотока при многососудистом поражении после успешной реперфузии инфаркт-ответственной артерии,

что позволяет при стабильной гемодинамике провести расширенную реваскуляризацию у ряда пациентов (ACC/AHA/SCAI).

После успешной реваскуляризации пациентов низкого риска (возраст <70 лет, ФВЛЖ >45%, поражение 1-2 сосудов, нет стойкой аритмии) можно выписать из больницы через 3 сут при условии включения в программу реабилитации. У некоторых пациентов после восстановления коронарного кровотока по крупным субэпикардиальным артериям кровоснабжение в миокарде не восстанавливается (феномен no-reflow) вследствие микроваскулярной обструкции (микроэмболия, спазм), что приводит к повышению смертности и риска госпитализаций с СН.

У пациентов с ОКСбпST раннее ЧКВ (до 24) не имеет очевидного преимущества, в отличие от ИМпST, но может снизить смертность у пациентов высокого риска (метаанализы: Jobs A. et al., 2017; Navarese E. et al., 2013). Основанием для инвазивного лечения считают высокий риск осложнений (ESC):

При ОКСбп_ST,_ если пациент получает фондапаринукс, перед ЧКВ дополнительно вводится НФГ 85 ЕД/кг для более эффективной профилактики тромбоза катетера (FUTURA/OASIS-8; ESC).

Экстренное КШ показано пациентам с ИМпST и анатомией коронарных сосудов, не подходящих для ЧКВ, с сохраняющейся или рецидивирующей ишемией миокарда, кардиогенным шоком, тяжелой СН или другими факторами высокого риска (ACCF/AHA). КШ используется также при необходимости коррекции механических дефектов (разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц, свободной стенки желудочка).

Диагностика:

Лечение:

По показаниям: аМКР (ФВЛЖ ≤40% + симптомы СН или диабет), варфарин.

Диагностика. Проводят контроль ЭКГ с интервалом 2-3 сут, оценку липидограммы. Перед выпиской целесообразно выполнение стресс-теста на фоне проводимого лечения для оценки коронарной обструкции и необходимости реваскуляризации.

В выписном эпикризе важно отразить диагностические критерии ИМ, особенно при формах без подъема ST.

Примеры оформления диагноза ИМ с кодами МКБ приведены в табл. 1-10. При использовании статистической классификации МКБ-10 важно знать, что если ИМ диагностируется первый раз в жизни, то кодируется как «острый инфаркт миокарда» (I21). Все последующие ИМ у одного и того же пациента кодируются как «повторный инфаркт миокарда» (I22). В данную рубрику включен также рецидивирующий ИМ. Продолжительность острого ИМ, согласно МКБ, составляет 28 дней от начала заболевания.

Использование диагнозов ИМ с наличием зубца Q или без такового нецелесообразно в связи с отсутствием четкой связи зубца Q с тяжестью поражения миокарда и прогнозом заболевания, а также влияния на выбор лечения.

Лечение. Цель лечения - минимизация симптомов, контроль за факторами нагрузки на миокард (ЧСС 50-60 в минуту, АД 130- 140/80-90 мм рт.ст., устранение застоя в легких) и факторами риска, реабилитация.

СК, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный ИМ после реперфузии требуют неотложной КАГ и реваскуляризации при наличии показаний.

АСК в дозе 75-100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза АСК позволяет снизить риск гастроинтести-нальных осложнений. Не рекомендуется назначение препарата АСК с оксидом магния ввиду недостаточной изученности данной комбинации и возможного снижения всасывания АСК.

Вторым дезагрегантом назначают тикагрелор или клопидогрел. В этом случае доза АСК не должна превышать 100 мг/сут.

В случаях ФП с повышенным риском инсульта показано в первые 1-3-6 мес (в зависимости от типа стента и риска кровотечений) назначить оральный антикоагулянт + АСК + клопидогрел и далее - антикоагулянт + один дезагрегант до 12 мес (табл. 3-11).

В случае неинвазивного лечения ОКС проводят лечение оральным антикоагулянтом с дезагрегантом до одного года. После года продолжают лечение одним антикоагулянтом.

Важное значение имеют бета-блокаторы, польза от которых может заметно превышать возможный риск побочных эффектов. Эффект бета-блокаторов не возрастает при увеличении доз до уровня, использованного в рандомизированных исследованиях (OBTAIN; Allen J. et al., 2017).

Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов считают следующие состояния (ACC/AHA, ESC):

иАПФ целесообразно назначить всем пациентам с ИМпST с титрованием препарата до целевой дозы. В случае непереносимости иАПФ (обычно вследствие кашля) рекомендуют блокаторы рецепторов ангио-тензина 2 (БРА) валсартан, более изученный при ИМ.

При дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ <40%) и СН или диабете добавляют аМКР (50 мг эплеренона, 25 мг спиронолактона). По данным исследования REMINDER, эплеренон после ИМпST без СН снизил на 42% риск сердечно-сосудистых смертей и повторных госпитализаций в течение 2 лет.

Рекомендуют снизить уровень ХС ЛНП в плазме крови до <1,8 ммоль/л или >50% исходного с помощью интенсивной терапии статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг) (ESC; ACC/ AHA). Эффективность раннего (до 14 сут от начала ИМ) назначения статинов не установлена (Cochrane Review).

Физическая активность пациентов зависит от тяжести заболевания и функциональных возможностей пациентов (табл. 1-11) (Николаева Л.Ф. и др., 1987; Alpert J., Francis G., 1994; Piotrowicz R., Wolszakiewicz J., 2008; РКО). Представляется целесообразным учитывать также шкалы прогноза, поскольку предложенная классификация тяжести болезни (табл. 1-12) не валидизирована.

Реабилитация I ступени проводится в реанимационном отделении, II ступени - в палате, III ступени - при выходе в коридор.

В современных условиях пациенты активизируются достаточно быстро. Возможна 7-10-дневная реабилитация в стационаре в следующих ситуациях (РКО):

Нагрузочный тест рекомендуют выполнить перед выпиской (не ранее 9-10-го дня, после реваскуляризации - не ранее 7-го дня) или после выписки в ближайший месяц.

Тест с нагрузкой не проводят у больных с постинфарктной стенокардией, выраженной СН, опасными для жизни аритмиями, тяжелой коморбидностью.

Диагностика:

Лечение:

После стационарного этапа реабилитационные мероприятия должны проводиться в отделении кардиореабилитации поликлиники или в реабилитационном стационаре.

Основные подходы по контролю факторов риска (адекватный уровень АД и гликемии, физические тренировки, отказ от курения, диета) изложены в разделе ИБС. Следует отметить, что у пациентов с необ-структивной формой ИМ при повторном остром коронарном событии выявляется стеноз >50%, что подчеркивает важность активного контроля атеросклероза (SWEDEHEART).

Рекомендации по активизации пациентов в период после выписки из стационара будут более адекватными при учете результатов нагрузочного теста.

Минимальной целью является аэробная нагрузка умеренной интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30-40 мин (суммарно в течение дня) не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением повседневной нагрузки.

Тренирующие нагрузки не должны сопровождаться повышением ЧСС более 50-60% максимальной (без препаратов с отрицательным хронотропным действием).

Сексуальная активность разрешается при возможности выполнить без ишемии миокарда нагрузку с повышением ЧСС до 120-130 в минуту, АД - до 170 мм рт.ст. (примерно соответствует подъему на 2-й этаж за 10 с).

Поликлиника. После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10%, а в последующем - около 5% ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно.

Цель лечения - минимизация симптомов, контроль за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, реабилитация.

Лечение АСК назначают всем пациентам неопределенно долго в дозе 75-100 мг/сут.

Кишечнорастворимая оболочка и обволакивающие компоненты могут снизить усвоение АСК и вызывать псевдорезистентность (Haastrup P. et al., 2015). Для повышения антиагрегационного эффекта

АСК у пациентов с высоким риском повторных коронарных тромбозов предлагают использовать лекарственные формы без оболочки и буферных веществ, увеличить дозу до 325 мг/сут, двукратный прием, что требует доказательств снижения сердечно-сосудистых рисков.

После ИМ второй дезагрегант (тикагрелор, клопидогрел) рекомендуют принимать до одного года. При высоком риске и неблагоприятном течении увеличение длительности приема двух дезагрегантов может снизить риск сердечно-сосудистых событий на 16%, но возрастает риск нефатальных больших кровотечений (PEGASUS-TIMI 54; Udell J. et al., 2016; Patti G. et al., 2016). В случаях очень высокого риска больших кровотечений или появления последних пациентам с ИМпST без реперфузии после тромболизиса или ангиопластики с имплантацией голометаллического стента терапия двумя дезагре-гантами рекомендуется минимум до месяца, а при имплантации стента последнего поколения, выделяющего лекарства, - до 3-6 мес (COMMIT/CCS; ACCF/AHA; ESC). По-видимому, у пациентов после ЧКВ переход с дорогостоящих ингибиторов P2Y12 (тикагрелор, пра-сугрел) на клопидогрел не повышает риска сердечно-сосудистых событий и может использоваться в индивидуальных случаях, особенно у пациентов с высоким риском кровотечений (TOPIC; TROPICAL-ACS).

В исследовании пациентов с ОКСбпST достоверный эффект комбинации с клопидогрелом был отмечен в первые 3 мес, что можно учесть при высоком риске кровотечений (CURE; SIGN).

При комбинированной противотромботической терапии при высоком риске желудочно-кишечных кровотечений рекомендуют ингибиторы протонной помпы (например, 20 мг омепразола). Большое проспективное рандомизированное исследование COMPASS, в отличие от многих наблюдательных исследований ингибиторов протонной помпы, не выявило увеличения неблагоприятных побочных эффектов, включая сердечно-сосудистые, по сравнению с плацебо после 3-летнего приема пантопразола в дозе 40 мг/сут, за исключением возрастания риска кишечных инфекций (Moayyedi P. et al., 2019).

После прекращения приема тикагрелора (клопидогрела) продолжается лечение АСК.

Прием бета-блокаторов рекомендуют продолжать по крайней мере до 3 лет после ИМ при нормальной функции левого желудочка и постоянно при сниженной фракции выброса левого желудочка, которую точнее определять по методике Симпсона.

Тромбы левого желудочка значительно повышают риск тромбоэмболий (16 против 3% в течение 5 лет), преимущественно церебральных

(Maniwa N. et al., 2018). Поэтому необходима длительная адекватная терапия варфарином, с эхокардиографическим контролем через каждые 6 мес. Могут быть эффективны прямые оральные антикоагулянты (Fleddermann A. et al., 2019). Пациентам рекомендуется интенсивная терапия статинами (розувастатин 20-40 мг, аторвастатин 40-80 мг). При недостаточном эффекте последних может быть действенным добавление эзетимиба, особенно у пациентов высокого риска (IMPROVE-IT).

Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот не снижают риска сердечно-сосудистых событий после ИМ (OMEGA).

В случае дисфункции левого желудочка с ФВЛЖ <30% и СН II-III ФК, сохраняющихся в течение ≥40 дней после ИМ, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (MADIT II; SCD-HeFT).

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии с гликированным гемоглобином (HbA_1c ) 6,5-7%, а при гипогликемических состояниях целевой уровень HbA_1c может быть выше (ADA/EASD). Предпочтительнее использовать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГТ-2) и агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1).

Не следует препятствовать приему алкоголя пациентами после ИМ (например, женщинам - до одного бокала, а мужчинам - до двух бокалов вина в сутки).

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением в 3-4 раза годовой смертности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия не повысили выживаемость пациентов (SADHART; ENRICHED). Вместе с тем в случае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты с доказанной безопасностью (сертралин, циталопрам, эсциталопрам, миртазапин), позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают свойствами дезагрегантов и могут повысить риск кровотечений при активной противотромботической терапии.

Для контроля мышечно-скелетных болей желательно ограничить прием любых НПВП, которые могут повысить риск тромбозов. Пример оформления диагноза на амбулаторном этапе.

ХСН с низкой ФВЛЖ, II ФК, IIА ст. Гипертоническая болезнь. Дислипидемия, тип 2а.

Кардиологический cанаторий. Реабилитация пациентов после ИМ на санаторном этапе осуществляется в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации (приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н).

Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях.

Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:

Программа физической реабилитации основана на методике, разработанной Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии. Пациентам индивидуально подбирают программу физической активности, включающую терренкур (дозированную ходьбу по специальным маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбу по лестнице, малоподвижные игры, лечебную гимнастику.

Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом результатов тестирования психического статуса и включает психотерапевтические методы лечения и психофармакотерапию.

Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном отделении является продолжением лечения, назначенного в стационаре. Пациентам при соблюдении принципа преемственности и с учетом ранних сроков перевода больных назначается терапия в препаратах и дозах, рекомендуемых при выписке из стационара.

С больными проводится работа по формированию здорового образа жизни, социальной реадаптации с акцентом на мотивации к возвращению к профессиональной деятельности и активному продолжению реабилитационных мероприятий на последующем амбулаторном этапе.

ИБС является ведущей причиной смерти населения. В Иркутске в 2018 г. умерло 6735 человека, из них от ССЗ - 3001 человек (45%), в том числе от ИБС 1601 человек (53%).

В последние годы смертность от всех форм ИБС в крупном сибирском городе демонстрирует слабую положительную динамику (рис. 2-1).

Ведущие экспертные группы профессиональных кардиологических обществ выделяют следующие формы ИБС.

В настоящее время впервые возникшая и прогрессирующая СК не выделяются, а состояния классифицируют как стабильную или нестабильную СК, что важно для определения тактики ведения пациента.

Стабильная СК - самая распространенная форма, 70-80% всех случаев хронической ИБС. Стабильную СК напряжения в зависимости от тяжести делят на четыре функциональных класса (табл. 2-1).

Нестабильная СК. Различают следующие клинические варианты нестабильной СК (Braunwald E., 1989, 2015):

Нестабильная СК характеризуется повышенным риском ИМ и смерти в ближайшие недели и месяцы. Тактика лечения нестабильной СК аналогична лечению пациентов с ОКС в соответствии с оценкой риска.

Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.

Вазоспастическая СК характеризуется следующими признаками (COVADIS).

При вазоспастической СК хороший эффект выявлен у антагонистов кальция, а бета-блокаторы, АСК и короткодействующий изосорбид мононитрат могут ухудшить состояние (Kim C. et al., 2018).

Микрососудистая СК (коронарная микроваскулярная болезнь). В случае клинических проявлений типичной СК, объективных признаков ишемии миокарда при стресс-тесте, отсутствия значимой обструкции эпикардиальных коронарных артерий при ангиографии предполагают микрососудистую СК. В основе заболевания-дисфункция (повышенная вазоконстрикция, нарушенная вазодилатация) малых коронарных сосудов. Кроме того, при ишемии миокарда с нормальными коронарными артериями возможны атеросклероз малых артерий, миокардиальные мостики (сдавление миокардом коронарной артерии извне). Дискомфорт в груди может сохраняться несколько минут после прекращения нагрузки, а нитроглицерин - не оказывать быстрого или полного эффекта (Lanza G. et al., 2010).

Международной группой COVADIS предложены следующие критерии микрососудистой СК.

Микрососудистую СК рекомендуют считать определенной при наличии всех четырех критериев, а возможной - если наряду с первыми двумя критериями имеется третий либо четвертый.

Обструктивная и микрососудистая формы ИБС могут сочетаться у одного пациента. Прогноз микрососудистого заболевания благоприятнее, чем при обструктивной форме болезни. Для контроля симптомов и улучшения качества жизни, наряду с бета-блокаторами и антагонистами кальция, могут быть полезны ранолазин, никорандил и ИАПФ (Turgeon R. et al., 2018).

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда. Часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного ИМ. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, холтеровском мониторировании, случайной регистрации ЭКГ. Результаты холтеровского мониторирования у пациентов без установленной ИБС или факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипиде-мия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты.

Ишемическая кардиомиопатия. Нередко ишемия миокарда приводит к снижению сократимости и расширению левого желудочка, а впоследствии и других камер сердца. Предложены следующие критерии дилатационной кардиомиопатии ишемической природы (Felker G. et al., 2002):

Кодировка хронических форм ИБС по МКБ и примеры оформления диагноза у пациентов со СК представлены в табл. 2-2 и 2-3.

Важное значение для ранней профилактической терапии представляют пациенты с бессимптомным коронарным атеросклерозом (без ИБС), который можно выявить при оценке коронарного кальция.

Лечение пациентов со стабильной ИБС включает, наряду с медикаментозными препаратами и инвазивными вмешательствами, мероприятия по контролю факторов риска. Обычно лечение проводится амбулаторно, но в ряде ситуаций может быть показана госпитализация:

Цель лечения заключается в уменьшении симптомов, контроле за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, а также в увеличении продолжительности жизни. Рекомендуемые препараты и дозовый режим представлены в табл. 2-9 и 2-10.

АСК в дозе 75-100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза АСК позволяет снизить риск гастроинтести-нальных осложнений. Не рекомендуется назначение препаратов АСК с оксидом магния ввиду непредсказуемого всасывания препарата. При непереносимости АСК используют клопидогрел 75 мг/сут.

Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сочетании с аспирином 100 мг/сут может снизить частоту ССЗ у пациентов со стабильной ИБС по сравнению с монотерапией аспирином (COMPASS). Эффект был достигнут преимущественно за счет снижения риска ишемического инсульта, но не ИМ, при этом возрастает риск больших кровотечений.

Бета-блокаторы являются препаратами выбора при стабильной СК, поскольку могут повысить выживаемость у пациентов после ИМ, при СН или дисфункции левого желудочка со сниженной ФВЛЖ и снизить риск внезапной смерти. Бета-блокаторы титруют до достижения ЧСС 55-60 в минуту. В случае СН или дисфункции левого желудочка предпочтительнее метопролола сукцинат, бисопролол или карведилол (ACCF/AHA).

В случае неэффективности монотерапии бета-блокатором или при наличии противопоказаний препарат заменяют на другой основной препарат или комбинируют (рис. 2-3). Нецелесообразна комбинация трех групп препаратов: бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как антиангинальный эффект не повышается, а побочные эффекты могут усилиться (Heidenreich P. et al., 1999).

При существенной роли вазоспазма предпочтительнее использовать антагонисты кальция, а бета-блокаторы могут повысить тонус коронарных артерий. У пациентов с систолической обструкцией коронарных артерий, вызванной мышечными мостиками, предпочтительнее бета-блокаторы и антагонисты кальция типа верапамила, которые оказывают эффект за счет удлинения диастолического коронарного кровотока (Corban M. et al., 2014). Вазодилатирующие препараты в этих случаях малоэффективны.

Ранолазин, селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, обладает антиишемическим эффектом, может улучшить контроль гликемии и аритмии сердца (MERLIN-TIMI 36). Добавление к основному лечению ивабрадина снизило ЧСС на 10 ударов в минуту, но не изменило частоты сердечно-сосудистых смертей и ИМ, а у пациентов со СК II-IV ФК стенокардии риск даже увеличился на 18% (SIGNIFY). По этой причине препарат можно рассмотреть для применения лишь у пациентов с дисфункцией левого желудочка с ФВЛЖ ≤35% и ЧСС ≥70 в минуту, несмотря на максимальную дозу бета-блокатора (FDA). Одновременное применение ивабрадина с верапамилом или дилтиаземом противопоказано.

Эффективность иАПФ при стабильной СК без дополнительных показаний в ряде исследований (QUIET; PEACE; CAMELOT; PARIS; REACH) и метаанализе S. Bangalore (2017) не была подтверждена.

иАПФ показаны при дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ <40%), СН, ХБП, диабете, гипертензии.

Во многих исследованиях показано, что снижение сердечно-сосудистых событий пропорционально понижению уровня ХС ЛНП в крови у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (метаанализ: Koskinas K. et al., 2018).

Лечение статинами направлено на стабилизацию атеросклеротических бляшек (снижение воспаления, укрепление капсулы) и снижение риска разрывов. Последний кокрейновский метаанализ не выявил существенного влияния на уровень ХС ЛНП и риск побочных эффектов вечернего приема по сравнению с утренним. Рекомендуется интенсивная терапия максимальными дозами статинов (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг), добиваясь снижения содержание ХС ЛНП в плазме крови до уровня <1,8 ммоль/л или ≥50% исходного (ESC; ACC/AHA). Использование целевого уровня может привести к недостаточному лечению пациентов с исходно низким уровнем ХС ЛНП. Чем выше доза статинов, тем ниже смертность у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями (Rodriguez F. et al., 2017). Статины эффективно уменьшают смертность у пациентов с ИБС в возрасте 65-80 лет (HPS; PROSPER). У азиатов эффективные дозы статинов обычно ниже (таблетки статинов можно делить). Снижение ХС ЛПН <0,4 ммоль/л не увеличивает частоту побочных эффектов и нейро-когнитивных нарушений (Robinson J. et al., 2017). Понижение уровня триглицеридов или повышение уровня ХС ЛВП у пациентов с ИБС не уменьшает риски.

Эзетимиб может быть использован вместе со статинами при невозможности достичь поставленных целей с помощью монотерапии, особенно у пациентов высокого риска (IMPROVE-IT).

При недостаточном эффекте максимальных доз статинов по снижению ХС ЛНП можно использовать моноклональные антитела к ферменту PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), которые, однако, весьма дороги (рис. 2-4).

Инвазивное восстановление кровоснабжения миокарда включает КШ и значительно чаще применяемое ЧКВ. Такие вмешательства временно улучшают кровоснабжение миокарда в областях с ишемией, но не снижают темпов прогрессирования коронарного атеросклероза (Yoon S. et al., 2016).

Как и при других операциях, наблюдается закономерность - чем больше объем оперативных вмешательств в госпитале и у оператора, тем ниже риск осложнений и смертность. Например, госпитальная смертность в США у операторов, выполняющих <50, 50-100 и >100 коронарных вмешательств при хронической и острой ИБС, составила 1,8, 1,7 и 1,5% соответственно (Fanaroff A. et al., 2017).

Точнее определить эффективность планируемой реваскуляризации, особенно при сложности в оценке ишемии миокарда у пациентов с промежуточным стенозом, можно с помощью фракционного резерва кровотока (FFR) во время ангиографии. Специальный коронарный проводник регистрирует внутриартериальное давление, и рассчитывается отношение давления до и после стеноза на фоне введения вазодилататора [аденозин или папаверин (норма 1-0,8)]. Методика позволяет улучшить исходы в течение 2 лет, уменьшить число имплантируемых стентов, но возрастает стоимость обследования (DEFER; FLAME; FLAME 2; RIPCORD).

Показания для реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS).

Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с высоким риском осложнений. Предпочтения для выбора КШ или ЧКВ представлены в табл. 2-10. Возможно острое повреждение почек при введении контраста во время КАГ. Для оценки риска контраст-индуцированной нефропатии можно использовать шкалу Mehran.

Для снижения риска контраст-индуцированного повреждения почек у пациентов высокого риска рекомендуют уменьшить количество контраста, использовать изо- и низкоосмолярные контрасты, провести гидратацию изотоническим раствором натрия хлорида, ограничить прием потенциально нефротоксических препаратов.

Чрескожное коронарное вмешательство проводят в виде баллонной ангиопластики, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждения рестеноза. Исследования подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T. et al., 2012; Shahian D. et al., 2012).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с адекватной медикаментозной терапией механическая дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска ИМ у больных стабильной ИБС, но может увеличить переносимость нагрузок, снизить частоту СК и госпитализаций (COURAGE; BARI 2D; метаанализы: Trikalinos T. et al., 2009; Bangalore S. et al., 2013; Stergiopoulos K. et al., 2014).

Успешная реканализация тотальной окклюзии коронарной артерии со стентированием с использованием двойной КАГ, детального и структурированного анализа ангиограмм, микрокатетеров позволяет уменьшить симтомы ишемии миокарда (EUROCTO, IMPACTOR-CTO, Brilakis E. et al., 2019).

Стенты, покрытые антипролиферативными агентами, снижают частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций (1 случай из 30) по сравнению с голометаллическими. Выгода от более дешевых голометаллических стентов и меньшей длительности двойной дезагрегантной терапии нивелируется затратами на повторные реваскуляризации.

Кроме того, современные устройства, выделяющие лекарства, не повышают или даже могут снизить риск внутристентового тромбоза, ИМ по сравнению с устройствами без лекарственного покрытия (мета-анализ: Piccolo R. et al., 2019; SCAAR; DART; NORSTENT).

Среди стентов с лекарственным покрытием заслуживают внимания стенты последних поколений с эверолимусом [линейка стентов Xience], снижающие риск тромбоза стента и длительность двойной дезагрегантной терапии, по сравнению со стентами с сиролимусом (Toyota T. et al., 2015; SORT OUT IV).

Растворимые (биодеградируемые) стенты показали сопоставимый эффект, но чаще вызывали тромбозы стента по сравнению с металлическими стентами, выделяющими эверолимус (метаанализы: Zhang X. et al., 2016; Ali Z. et al., 2017; Collet C. et al., 2017).

Наряду с зарубежными устройствами используются и отечественные стальные, кобальт-хромовые (Синус) и покрытые лекарствами (Калипсо, сиролимус на биодеградируемом полимере) стенты.

Стенты с лекарственным покрытием предпочитают при большинстве клинических состояний и типов поражений, кроме случаев, когда есть сомнения или противопоказания к применению длительной терапии двумя дезагрегантами:

Пациент принимает 300-325 мг АСК и 600 мг клопидогрела не позднее чем за 2 ч перед процедурой. Отказ от АСК ассоциируется с повышением госпитальной смертности (Kenaan M. et al., 2013).

Назначение высоких доз статинов может снизить риск периоперационного ИМ и других сердечно-сосудистых событий (метаанализы: Wang L. et al., 2014; Pan Y. et al., 2015). Схема включает прием 80 мг аторвастатина или 40 мг розувастатина за 12-24 ч до процедуры.

После имплантации стента с целью профилактики внутристентового тромбоза на период эндотелизации комбинированную терапию АСК 75 мг/сут и клопидогрелом 75 мг/сут продолжают по крайней мере до одного месяца в случае голометаллического стента, до 3-6 мес в случае современного стента, выделяющего лекарства, и до 12 мес в случае стента, выделяющего лекарства, первых поколений (AHA/ACC; ESC). Если риск тромбоза стента высок (множественные, длинные, перекрывающиеся, малого диаметра стенты, выделяющие лекарства, 1-го поколения, диабет, дисфункция почек, пожилой возраст, низкая ФВЛЖ), терапия двумя дезагрегантами может быть продолжена более года. Для оценки риска тромбоза стента можно также использовать шкалу DAPT.

Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (ACCF/ACG/AHA). Надежных данных об отрицательном влиянии ингибиторов протонной помпы на клинические эффекты дезагрегантов в настоящее время недостаточно (SPICE, FDA).

Консорциум ARC-HBR предложил критерии высокого риска кровотечений после ЧКВ:

Большие

Малые

В случае высокого риска кровотечений может быть целесообразной установка современных стентов, выделяющих лекарства, или голометаллических стентов, которые позволяют сократить период комбинированного лечения дезагрегантами.

В рандомизированных исследованиях STOPDAPT-2 и SMART-CHOICE лечение двумя дезагрегантами в течение 1-3 мес после имплантации стентов с лекарственным покрытием показало снижение риска кровотечений при сопоставимой частоте сердечно-сосудистых событий по сравнению с традиционным годовым приемом.

Важно оценивать осложнения реваскуляризации с определением в динамике ЭКГ, сердечных биомаркеров (креатинкиназа МВ, тропонины). В случае признаков повреждения миокарда существенно возрастает годовая смертность (Feldman D. et al., 2011; Novack V. et al., 2012).

Коронарное шунтирование в зависимости от использования в качестве шунта артерии (лучевой, внутренней грудной, правой желудочно-сальниковой и др.) или вены подразделяется на аутовенозное и артериальное. Шунтирование с помощью внутренней грудной артерии имеет самостоятельное название - «маммарокоронарное шунтирование». Исходы КШ, выполненного в условиях искусственного кровообращения или на «работающем сердце», существенно не различаются (CORONARY; GOPCABE; метаанализы: Moller C. et al., 2012; Dieberg G. et al., 2016).

Состояния, когда КШ предпочтительнее ЧКВ (ESC/EACTS;

ACC/AHA/AATS/PC NA/SCAI/STS):

Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных артерий (www.syntaxscore.com; www.rnoik.ru/files/syntax/index.html).

Внедрение современных стентов, выделяющих лекарства, позволяет получить сопоставимые результаты реваскуляризации незащищенного шунтом ствола левой коронарной артерии, при этом снижается частота инсультов, но повышен риск повторных реваскуляризаций (метаанали-зы: Khan M. et al., 2017; Putzu A. et al., 2017; Shah R. et al., 2017).

Применение АСК перед КШ может улучшить проходимость шунтов, снизить смертность и частоту поздних ИМ. Лишь в случаях высокого риска кровотечений и отказа пациента от трансфузий крови следует рассмотреть отмену АСК за 3-5 сут до операции. Частота краткосрочных осложнений после КШ представлена в табл. 2-11 (Head S. et al., 2017).

После КШ пациентам рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75-100 мг/сут и статины в высокой дозе (ESC). Добавление к АСК клопидогрела в течение года возможно после венозного шунтирования без искусственного кровообращения при низком риске кровотечений (AHA/ACC). В то же время в исследовании FREEDOM у пациентов с диабетом и многососудистым поражением двойная антиагрегантная терапия не принесла пользы, независимо от использования искусственного кровообращения и венозного шунтирования.

Применение тикагрелора после КШ не улучшило исходы в течение года по сравнению с аспирином (TiCAB).

Для контроля боли в области оперативного вмешательства используют анальгетики, а прием НПВП нежелателен (Kohli P. et al., 2014). При длительном приеме последних используют ингибиторы протонной помпы, которые, однако, могут увеличить риск кишечных инфекций (Moayyedi P. et al., 2019).

Особенности лечения стабильной ИБС при частых сопутствующих заболеваниях и состояниях представлены в табл. 2-12 (Белялов Ф.И., 2019).

Примечание. * У пациентов после ИМ с высоким риском бета-блокаторы (предпочтительнее высокоселективные) снижают риск сердечных событий.

Вопреки распространенным опасениям, в исследованиях показано положительное влияние статинов на частоту декомпенсаций, смертность, эффект противовирусной терапии у пациентов с хроническими заболеваниями печени, включая циррозы (Wong J. et al., 2017; Kamal S. et al., 2017; Kim R. et al., 2017; Foster T. et al., 2011; Pandya P. et al., 2015).

Контроль факторов риска существенно влияет на прогноз заболевания. Например, в Японии 56% снижения смертности от ИБС было обусловлено медикаментозным и хирургическим лечением, а 35% - контролем факторов риска (Ogata S. et al., 2019).

В борьбе с факторами риска сердечно-сосудистых событий рекомендуются следующие мероприятия (AHA/ACC; ESC).

Физические нагрузки уменьшают смертность у пациентов со стабильной ИБС, особенно ведущих сидячий образ жизни и с высоким риском (STABILITY).

У пациентов с ИБС, имеющих избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела до 35 кг/м² ), общая и сердечно-сосудистая смертность не повышается и ниже, чем у пациентов с нормальной и особенно сниженной массой тела (Romero-Corral A. et al., 2006; Bucholz E.M., 2012; Angeras O. et al., 2013; Azimi A. et al., 2013).

Для уменьшения зависимости от табака используется варениклин, который стимулирует никотиновые альфа-4-бета-2-рецепторы мозга и уменьшает тягу к курению. В рандомизированном исследовании EAGLES прием варениклина в течение 52 нед не увеличил риск CCЗ, наблюдаемый ранее в ряде исследований, что позволяет чаще использовать препарат для борьбы с курением.

Электронные сигареты (JUUL; Envii FITT; MYLE) являются ингаляторами личного пользования с аэрозольными генераторами малой мощности и могут вызывать меньше негативных последствий, чем сжигаемый табак. Большинство e-жидкостей содержит 24, 18, 12 или 6 мг/мл никотина и классифицируются производителями как крепкие, умеренные или легкие. Доза получаемого никотина зависит не только от концентрации, но и от мощности испарителя. Как и для традиционных сигарет, возможно развитие зависимости. Электронные сигареты могут помочь в лечении зависимости от табака (Cochrane Reviews).

Отказ от курения нередко сопровождается увеличением массы тела, в среднем на 5-7 кг при длительном наблюдении, которое хотя и повышает кратковременно риск диабета 2-го типа, но не влияет существенно на снижение риска ССЗ, общей и сердечно-сосудистой смертности (Clair C. et al., 2013; Hu Y. et al., 2018).

Средиземноморская диета считается наиболее эффективной для профилактики ИБС, включая население северных стран (Veglia F. et al., 2019). Важно исключить из рациона продукты с ненасыщенными трансжирами, которые образуются при гидрогенизации растительного жира с получением дешевого твердого, тугоплавкого жира (саломаса) с длительными сроками хранения. Последний широко используется в маргарине, кондитерском, кулинарном, хлебопекарном жирах, заменителе какао-масла. Ненасыщенные трансжиры, в отличие от животных жиров и ненасыщенных цисжиров, повышают общую смертность и смертность от ИБС (de Souza R.J. et al., 2015).

При выборе антигипергликемических препаратов следует учитывать данные недавних исследований, показавших возможность снижения риска ССЗ и общей смертности у пациентов с ИБС при лечении диабета с помощью эмпаглифлозина (EMPA-REG OUTCOME), лираглутида (LEADER), семаглутида (SUSTAIN-6) и пиоглитазона (PROactive). Следует ограничить использование ПСМ в связи с возможным повышением риска сердечно-сосудистых событий и смертности по данным ряда исследований (Schramm T. et al., 2011; Roumie C. et al., 2012; Eurich D. et al., 2013). Неблагоприятные эффекты ПСМ связывают с повышенной относительно большинства других антидиабетических лекарств (например, в 4 раза чаще, чем метформин) частотой гипогликемии, которая нежелательна у пациентов с ИБС.

По данным рандомизированных исследований, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (препараты или пищевые продукты) не обладают существенным сосудистым профилактическим эффектом (OMEGA; Alpha Omega; SU.FOL.OM3; Kwak S. et al., 2012).

Следует отметить парадокс ожирения, характеризующийся снижением общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с избыточной массой тела и некритичным ожирением в сочетании с хронической или острой ИБС, СН, ишемическим инсультом, ФП (SCAAR; NTHS; NCDR; Gulf-CARE; Sharma A. et al., 2015; Agarwal M. et al., 2019).

Первичная профилактика. Пациентам без ССЗ показана немедикаментозная коррекция имеющихся факторов риска, описанная выше. Вместе с тем показано, что сердечно-сосудистые события развиваются в большинстве случаев у пациентов с низким риском, согласно оценке традиционных факторов (парадокс профилактики Роуза).

Длительная первичная профилактика статинами показана при высоком риске сосудистых катастроф (≥5% по шкале HeartScore или ≥20% по шкале Pooled Cohort Equations) и может быть целесообразна при невысоком риске и уровне ХС ЛПНП ≥2,5-4,9 ммоль/л (Ray K. et al., 2010; EMA; ESC). В то же время следует учитывать, что эффективность статинов снижается после 75 лет, а риски неблагоприятных реакций возрастают. Кроме того, для индивидуальной оценки риска рекомендуют учитывать усиливающие факторы, не включенные в шкалы (AHA/ACC):

Вопреки распространенному приему АСК у пациентов без ССЗ, независимо от наличия диабета, профилактическая эффективность препарата в настоящее время не доказана (ESC). Имеются рекомендации по приему низких доз АСК для профилактики ССЗ и колоректаль-ного рака у взрослых в возрасте 50-59 лет с ≥10% риском сердечнососудистых событий без повышенного риска кровотечений, ожидаемой продолжительностью жизни ≥10 лет и согласных принимать АСК ежедневно в течение ≥10 лет (USPSTF).

Организация профилактических мероприятий. Высокая смертность населения во многом обусловлена ИБС, что требует определения данной проблемы в качестве приоритетной при разработке стратегии развития здравоохранения и выделения адекватных ресурсов.

Значительное снижение смертности от ССЗ в большинстве стран мира (Ford E. et al., 2007) в основном было обусловлено реализацией государственных программ первичной профилактики среди населения с активной пропагандой здорового образа жизни и борьбы с факторами риска (рис. 2-5).

Врачи амбулаторных учреждений (участковые, общей практики, специалисты) должны активно выявлять и контролировать факторы риска ССЗ. В поликлиниках важно организовать доступную экспресс-диагностику основных факторов риска с помощью лабораторных систем скрининга АД, холестерина и глюкозы плазмы крови.

Необходимо скоординировать работу центров здоровья и кабинетов профилактики инсульта, сосредоточить усилия на первичной профилактике у трудоспособного населения.

Фибрилляция предсердий является самой частой тахиаритмией и встречается у 3% взрослых (CHS). Эта аритмия преобладает у людей пожилого и старческого возраста (рис. 3-1), а до 25 лет встречается очень редко. ФП ассоциируется с повышением риска смерти, СН, тромбоэмболий, инсульта, а также снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Нередко ФП не проявляется симптомами и диагностируется поздно.

В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в два-три раза, что связывают с постарением населения, увеличением распространенности ХСН, а также более частым использованием приборов для длительного мониторирования ЭКГ и мобильных электрокардиографов («Сердечко», CardioQVARK, Kardia Mobile), аппаратов для автоматического измерения АД с определением аритмии (Microlife BP A200 Afib), умных часов (Apple Watch).

Выявлены многочисленные факторы риска, увеличивающие частоту развития ФП:

Другие аритмии:

Несердечные заболевания:

ФП характеризуется прогрессирующим течением с постепенным учащением и увеличением продолжительности приступов, вплоть до формирования постоянной аритмии.

Согласно международным рекомендациям, выделяют следующие формы ФП (рис. 3-2):

ФП может за нескольких лет предшествовать первой регистрации аритмии. Пароксизмальная форма характеризуется восстановлением синусового ритма спонтанным или после кардиоверсии в период до 7 дней. Если ФП сохраняется более 7 сут, ФП называют персистиру-ющей. Длительно персистирующая ФП сохраняется более года. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то диагноз определяется по наиболее частому проявлению. Чем больше нагрузка (длительность) ФП, тем выше риск тромбо-эмболий.

Диагноз постоянной ФП устанавливается при длительном течении аритмии и решении пациента и врача не восстанавливать синусовый ритм.

Для описания симптомов аритмии предложена следующая классификация EHRA (European Heart Rhythm Association):

Кодировка фибрилляции и трепетания предсердий по МКБ-10 представлена в табл. 3-1.

ФП рецидивирующая и постоянная, симптомная и бессимптомная, является частой причиной тромбоэмболий, которые в 75-88 % случаев проявляются церебральными инсультами. Системные тромбоэмболии локализуются чаще в нижних конечностях (58%), реже - в мезенте-риальных сосудах (31%) и верхних конечностях (10%) (Bekwelem W. et al., 2015). По данным Фремингемского исследования при неревматической ФП риск тромбоэмболий повышается в 6 раз, а при ревматической этиологии - в 18 раз (Benjamin E. et al., 1994). Около 20% ишемических инсультов обусловлены кардиогенными эмболиями вследствие ФП.

Инсульт можно заподозрить по внезапному появлению онемения или слабости лица, руки или ноги, спутанности сознания, проблемам речи или понимания, нарушениям при ходьбе, головокружению, потере баланса или координации, проблемам зрения на один или оба глаза, сильной головной боли без очевидной причины (ICSI).

В случаях кратковременного эпизода неврологической дисфункции вследствие очаговой ишемии мозга, не связанной со стойким церебральным инфарктом (по данным магнитно-резонансной томографии методом диффузионно-взвешенных изображений, неконтрастной КТ) диагностируется транзиторная ишемическая атака.

Важно отметить возможность латентных повреждений головного мозга (28-90%) у пациентов с ФП без инсульта в анамнезе (Haeusler K. et al., 2014).

При криптогенных инсультах, которые составляют почти треть всех инсультов, длительная или повторная регистрация ЭКГ позволяет в 10-15% выявить ФП (EMBRACE; Sanna T. et al., 2014).

Частота случаев инсультов коррелирует с длительностью ФП. В отличие от коротких эпизодов <20 c, приступы >6 мин ассоциируются с повышением риска тромбоэмболий, при этом риск выше у пациентов с персистирующей ФП по сравнению с пароксизмальной (ARISTOTLE; ENGAGEAF; ROCKET-AF; RATE; Uittenbogaart S. et al., 2019).

Диагностика:

Лечение:

При первой встрече с пациентом часто информации о заболевании бывает недостаточно, поэтому диагноз может быть сформулирован лаконичнее, например:

Практикующие врачи для ускорения оформления диагноза иногда используют аббревиатуру «ФП».

В лечении ФП возможны два основных подхода: сохранение аритмии с контролем ЧСС и восстановление синусового ритма с помощью медикаментов или электроимпульсной терапии (рис. 3-3).

Если на догоспитальном этапе отсутствуют благоприятные условия для лечения или повышен риск осложнений при кардиоверсии, предпочтительнее оставить аритмию с контролем ЧСС, а кардиоверсию провести в стационаре. Достаточно часто синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

К быстрейшему восстановлению синусового ритма (предпочтительнее с помощью электроимпульсной терапии) необходимо стремиться в следующих случаях:

Вместе с тем если ФП регистрировалась до острого состояния, то, скорее всего, восстановление синусового ритма не приведет к улучшению.

Для быстрого контроля ЧСС применяют внутривенное введение бета-блокатора или антагониста кальция, замедляющих проведение в АВ-соединении (табл. 3-2). Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином и верапамилом; при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем проведения (высокая ЧСС и широкие комплексы QRS) восстанавливают синусовый ритм прокаинамидом или пропафеноном.

На догоспитальном этапе купирование приступа возможно с помощью как внутривенных, так и пероральных средств (табл. 3-3).

Чаще используют однократный (не делить на 2 раза!) прием 450- 600 мг пропафенона. При высокой ЧСС при ФП или трепетании предсердий целесообразно перед пропафеноном принять за ≥30 мин препарат, блокирующий АВ-соединение (пропранолол 20-40 мг или верапа-мил 80 мг).

Внутривенное введение антиаритмических препаратов (пропафенон, прокаинамид) быстрее и эффективнее восстанавливает синусовый ритм. В случае структурных изменений сердца рекомендуют восстанавливать синусовый ритм амиодароном, хотя сложно предсказать время кардио-версии.

Показания к госпитализации:

Диагностика:

Лечение:

В отделении интенсивной терапии проводят восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии (рис. 3-4). Для оценки риска ранних рецидивов ФП после кардиоверсии можно использовать шкалу AF-CVS.

Проводя кардиоверсию, нужно учитывать риск синдрома слабости синусового узла (брадикардия в анамнезе), в этом случае восстановление синусового ритма противопоказано.

Кардиоверсию можно провести немедленно или подождать до 48 ч, контролируя ЧСС, рассчитывая на спонтанное восстановление синусового ритма (RACE 7 ACWAS).

В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью >48 ч и гемодинамических осложнениях (ангинозные боли, шок, отек легких) назначают гепарин (инфузия НФГ или эноксапарин 1 мг/кг 2 раза п/к) и одновременно оральный антикоагулянт с последующей отменой гепарина (см. рис. 3-4).

Если нет показаний к экстренной кардиоверсии и длительность аритмии превышает 48 ч, то в течение 3 нед контролируют ЧСС и проводят антикоагулянтную терапию, обычно в амбулаторных условиях. Затем пациент поступает в стационар для восстановления синусового ритма.

Варфарин часто начинают с дозы 5 мг/сут и подбирают дозу до достижения целевого МНО 2,5 (2,0-3,0). В период развертывания эффекта варфарина (около 5 сут) рекомендуют НМГ (эноксапарин 1 мг/кг 2 раза п/к).

Также можно использовать апиксабан (5 мг 2 раза), ривароксабан (20 мг 1 раз во время еды) и дабигатран (150 мг 2 раза), действие которых разворачивается быстрее. Эффективность варфарина и прямых антикоагулянтов сопоставима (метаанализы: Telles-Garcia N. et al., 2018; Nazha B. et al., 2018).

Возможна ранняя кардиоверсия без предварительной 3-недельной антикоагулянтной терапии у пациентов с отсутствием предсердных тромбов по данным чреспищеводной эхокардиографии.

Электроимпульсная терапия является наиболее эффективным методом восстановления синусового ритма, однако требует проведения кратковременной анестезии и условий палаты интенсивной терапии. Метод предпочтительнее при длительной ФП, наличии тяжелых осложнений, очень высокой ЧСС.

Рекомендуемая энергия монофазного разряда составляет 200, 300, 360 Дж, или возможно сразу использовать максимальный разряд 360 Дж (ILCOR). Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц и увеличить эффективность кардиоверсии (Gall N., Murgatroyd F., 2007). Мощность бифазного разряда - 100, 150, 200 Дж.

При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кардиоверсию с больших разрядов - 300-360 Дж монофазного и 200 Дж бифазного импульса. Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть меньше минуты.

Назначение перорального амиодарона в течение 1-6 нед перед электрической кардиоверсией может увеличить частоту восстановления и сохранения синусового ритма (Um K. et al., 2019).

Диагностика:

Лечение:

В кардиологическом отделении выясняют особенности аритмии, подбирают антиаритмические препараты для профилактики, оценивают длительность антикоагуляции, определяют показания к инвазивно-му лечению.

Диагностика. Для уточнения диагноза ФП целесообразно выяснить особенности аритмии (Туров А.Н., 2010):

Рецидивирующая ФП:

Постоянная ФП:

Диагноз ФП может быть сформулирован следующим образом:

Когда ФП является основным диагнозом (при идиопатической форме), применяется код I48 МКБ. В остальных случаях используется код основного заболевания, предположительно вызвавшего аритмию.

Лечение. Ведение пациентов с ФП зависит от формы аритмии, наличия и тяжести симптомов, вызванных нарушением ритма сердца. Существуют два основных метода лечения рецидивов ФП: сохранение ФП с контролем ЧСС, восстановление и поддержание синусового ритма.

По данным исследований (AFFIRM; PIAF; STAF), частота улучшения самочувствия, качество жизни, риск осложнений не различались при обоих подходах. Критерии выбора той или иной тактики лечения перечислены в табл. 3-4.

Контроль частоты желудочковых сокращений. Многие пациенты лучше переносят постоянную ФП, чем рецидивирующую аритмию. Поэтому если профилактическая антиаритмическая терапия малоэффективна, то рекомендуется просто контролировать ЧСС. С целью контроля за ЧСС обычно назначают бета-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) (табл. 3-5). Антагонисты кальция не показаны при систолической дисфункции левого желудочка. Дигоксин слабее контролирует ЧСС, чем бета-блокаторы и верапамил, и нельзя исключить повышение смертности.

Для длительного лечения целесообразно выбирать препарат с однократным приемом. У ряда пациентов, особенно с ТП, может потребоваться назначение комбинации препаратов.

В случае признаков дополнительного пути проведения (синдром WPW) предпочтительнее использовать амиодарон.

ЧСС считается контролируемой, когда она варьирует между 60 и 80 в минуту в покое и 90-115 в минуту при умеренной физической нагрузке. Если повышенная ЧСС не вызывает симптомов, то возможен мягкий контроль с ЧСС в покое менее 110 в минуту (RACE II).

Профилактическая антиаритмическая терапия. Длительная медикаментозная профилактика ФП осуществляется с помощью антиаритмических препаратов, перечисленных в табл. 3-6. Подбор лечения обычно занимает длительное время с эмпирическим выбором препарата, подбором дозы, заменой при частых рецидивах ФП.

В случае выраженных заболеваний сердца нежелательны пропа-фенон, этацизин и лаппаконитина гидробромид.

У пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка (индекс массы миокарда ≥149 г/м² у мужчин и ≥122 г/м² у женщин, ASE/EAE) и СН можно использовать лишь амиодарон. При ИБС целесообразно назначение соталола или амиодарона.

В случае связи ФП с физической или психоэмоциональной нагрузкой могут быть эффективны бета-блокаторы и соталол, а при ночной или постпрандиальной ФП - лаппаконитина гидробромид и хинидин.

При неэффективности монотерапии возможно применение следующих комбинаций антиаритмических препаратов: соталол/амиодарон + пропафенон, пропафенон/амиодарон + верапамил/дилтиазем, бета-блокатор.

Противотромботическое лечение при наличии показаний проводится с помощью варфарина или прямых оральных антикоагулянтов и рассмотрено ниже.

Диагностика:

Лечение:

На амбулаторном этапе важно определиться с подходом к длительному лечению ФП: ожидание приступа и его купирование (обычно с помощью пропафенона), либо постоянная антиаритмическая терапия, либо контроль ЧСС (табл. 3-7, рис. 3-5). Эффективность антиаритмического лечения можно контролировать по симптомным эпизодам, снижающим качество жизни, однако в большинстве случаев ФП не сопровождается симптомами. В лечении аритмии могут помочь меры по контролю факторов риска аритмии - алкоголя, курения, гипертензии, ожирения, нарушений электролитного баланса, влияния коморбидных заболеваний (Emdin C. et al., 2015; LEGACY; ARREST-AF; CARDIO-FIT).

Важное значение имеет адекватный контроль АД при артериальной гипертензии, поскольку повышение АД, особенно >180/110 мм рт.ст., увеличивает риск внутримозговых геморрагий. При автоматическом измерении АД при текущей ФП следует ориентироваться на систолическое АД, так как уровень диастолического АД часто переоценивается (Stergiou G. et al., 2012). Предпочтительнее использовать ручное измерение, основанное на тонах Короткова. Мониторинг суточного АД может быть приемлем при ЧСС в диапазоне 60-100 в минуту (Giantin V. et al., 2013).

иАПФ, БРА, аМКР могут снизить рецидивы ФП у пациентов с ХСН, но использовать эти препараты без дополнительных показаний не рекомендуется.

По-видимому, статины и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты недостаточно эффективны для предупреждения рецидивов ФП (Bianconi L. et al., 2011; Mozaffarian D. et al., 2012; AFFORD; Bang C. et al., 2013).

Антитромботическое лечение. Антитромботическая терапия должна быть индивидуализирована на основе клинического решения после обсуждения риска инсульта, кровотечения, значимости и предпочтений пациента (AHA/ACC/HRS).

При неклапанной (без митрального стеноза) ФП используют систему оценки риска тромбоэмболий CHA2DS2-VASc (рис. 3-6). Назначение оральных антикоагулянтов рекомендуют при шкале ≥2 независимо от пола, что соответствует риску инсульта выше 1-2% в год (Quinn G. et al., 2017).

Пациентам с низким риском (0 баллов у мужчин и 1 балл у женщин) лечение антитромботическими препаратами можно не проводить, если нет других показаний.

При использовании шкал важно понимать их возможности и ограничения (Белялов Ф.И., 2019). Так в прогностические шкалы включены далеко не все факторы, влияющие на риск тромбоэмболий и кровотечений. Например, риск тромбоэмболий повышается при увеличении нагрузки ФП.

Заслуживает внимания шкала ATRIA, которая точнее шкалы CHA2DS2-VASc оценивала риск инсульта, но уступала в ранжировании группы низкого риска (метаанализ: Zhu W. et al., 2017; van den Ham H. et al., 2015; Aspberg S. et al., 2016).

С целью профилактики инсультов и тромбоэмболии предпочтительнее прямые оральные антикоагулянты (апиксабан 5 мг 2 раза, дабигатран 110-150 мг 2 раза, ривароксабан 20 мг 1 раз во время еды, эдоксабан 30-60 мг 1 раз), они не хуже варфарина предупреждают тромбоэмболии/инсульты, реже вызывают внутримозговые геморрагии, меньше зависят от питания и приема других медикаментов, не требуют постоянного лабораторного контроля, хотя существенно дороже.

При выборе перорального антикоагулянта следует учитывать риски кровотечений и возможное влияние на коморбидные заболевания и состояния. Следует отметить, что ривароксабан в дозе 15 мг против обычной дозы 20 мг изучался только для пациентов с рСКФ 30-59 мл/ мин/1,73 м² (ROCKET-AF).

Апиксабан реже вызывает желудочно-кишечные кровотечения по сравнению с варфарином и другими прямыми оральными антикоагулянтами (Lip G. et al., 2016; Noseworthy P. et al., 2016; Ntaios G. et al., 2017; Forslund T. et al., 2018).

При необходимости (кровотечения, недостаточный противотромботический эффект) может быть полезным контроль активности прямых оральных антикоагулянтов, что связано со значительными отличиями в концентрации препарата у разных пациентов на одной и той же дозе. Для оценки дабигатрана рекомендуют разведенное тромбиновое или экариновое время (менее точны активированное частичное тромбо-пластиновое и тромбиновое время), а для апиксабана и ривароксабана анти-Ха активность, калиброванную по препарату (менее точно про-тромбиновое время) (Pollack С. et al., 2016; Samuelson B. et al., 2017).

Антидотом дабигатрана является идаруцизимаб, а для апиксабана и ривароксабана - андексанет альфа.

В случаях имплантации искусственного клапана сердца, митрального стеноза, почечной недостаточности, болезни печени стадии С по Чайлд-Пью, беременности (II-III триместр) и лактации, наследственных тромбофилий, необходимости лабораторного контроля антикоагуляции, а также ограниченных финансовых возможностей из оральных антикоагулянтов используют варфарин.

По данным корейского наблюдательного исследования, прямые антикоагулянты имеют близкую частоту инсульта и кровотечений по сравнению с варфарином у пациентов с гипертрофической кардио-миопатией (Jung H. et al., 2019). Дозу варфарина подбирают, чтобы поддерживать МНО на уровне 2,5 (2,0-3,0). В случае рецидивирующих тромбоэмболий у пациентов, получающих варфарин, терапия может быть усилена до МНО 3,0-3,5 или препарат заменен на прямые пероральные антикоагулянты.

Обычно терапевтическая доза варфарина составляет 5-7,5 мг/сут, но у некоторых пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий при резистентности к варфарину доза может достигать 20 мг/сут и даже более.

Подбор дозы варфарина с помощью фармакогенетического тестирования не выявил существенных преимуществ перед обычным эмпирическим подбором дозы (Dahal K. et al., 2015; COAG; EU-PACT).

Следует учитывать влияние питания (продукты, содержащие витамин К₁ : белокочанная капуста, шпинат, салат, горох, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай, оливковое масло снижают эффект) и медикаментозных препаратов (амиодарон, ципрофлоксацин, макролиды повышают эффект) на активность варфарина.

Важно добиваться устойчивого контроля МНО с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например раз в 3 мес (Witt D.M. et al., 2009).

Рекомендации по лечению варфарином при неоптимальных значениях МНО представлены в табл. 4-5.

Удобно пользоваться портативными устройствами для самооценки МНО, однако такая диагностика требует дополнительных ресурсов. Еженедельный самоконтроль по сравнению с ежемесячным определением МНО в клинической лаборатории не увеличил риск инсульта и не снизил риска кровотечений и смертности (THINRS).

Для оценки риска кровотечений при лечении оральными антикоагулянтами рекомендуют шкалу HAS-BLED (Pisters R. et al.). При сумме баллов ≥3 требуется тщательно взвесить пользу/риск применения антикоагулянтов. В то же время шкала имеет низкую C-статистику, что указывает на невысокую предсказательную точность и ограниченную применимость (Burgess S. et al., 2013; Kiviniemi T. et al., 2014).

При назначении антикоагулянтов следует учитывать следующие противопоказания (NHS, с дополнениями).

Абсолютные противопоказания.

Относительные противопоказания.

В группе варфарина инсульты встречались на 40% реже, чем при двойной дезагрегантной терапии (ACTIVE-W). Kомбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить любые оральные антикоагулянты или установить окклюдер левого предсердия, если риск кровотечений невысок.

Следует отметить, что у пациентов с ФП, как и у других людей, возможны некардиоэмболические ишемические инсульты. Для вторичной и первичной (асимптомный каротидный стеноз) профилактики последних рекомендована АСК (AHA/ASA; метаанализ: Ambrosi P. et al., 2017).

Диагностика:

Лечение:

В последние годы нередко применяют интервенционные методы лечения ФП, которые можно разделить на три группы:

Отбор пациентов и подготовка.

Показания для катетерной абляции ФП классифицируются следующим образом (HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE).

Класс I (рекомендуется)

Класс II (целесообразно)

Для практиков может быть полезной более детальная градация показаний к катетерной абляции, представленная в табл. 3-8. Чем раньше после выявления ФП пациент направлен на абляцию, тем эффективнее процедура.

Выполнение абляции в центре с большим опытом проведения процедуры и подготовленной командой лучше предупреждает ФП, чем использование антиаритмических препаратов (MANTRA-PAF; SARA). В то же время в исследовании CABANA не было найдено различий по частоте сердечно-сосудистых событий, инсульта, кровотечений и смертности при лечении медикаментами и с помощью абляции.

Эффективность катетерной абляции ФП снижается при следующих ситуациях:

Для оценки риска рецидивов ФП после абляции можно использовать прогностические шкалы, например шкалу CAAP-AF.

Наличие тромба в левом предсердии, выявляемое при чреспище-водной эхокардиографии, является противопоказанием к катетерной абляции ФП вследствие повышенного риска дефрагментации тромба и тромбоэмболии. Kомпьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастированием также позволяют выявлять тромбы левого предсердия (Vira T. et al., 2019).

Следует отметить, что проведение KAГ и реваскуляризация не снижают частоты рецидивов ФП и не повышают эффективность абляции. Mеханизмы развития ФП не связаны с обструктивным атеросклерозом эпикардиальных коронарных артерий, снабжающих желудочки сердца.

Kатетерная абляция выполняется чаще под общей анестезией, что повышает безопасность (особенно у пациентов с бронхиальной обструкцией, повышенным риском отека легких, ОAС), снижает длительность флюороскопии и процедуры, увеличивает эффективность абляции.

Эффективность процедуры. Осложнения встречаются реже в центрах с большим объемом процедур (Yang E. et al., 2017).

Частота осложнений катетерной абляции у пациентов с ФП по данным известных аритмологических центров представлена в табл. 3-9.

Метаанализ показал, что в течение 3 лет наблюдения после однократной катетерной абляции почти у 50% пациентов не наблюдается ФП, а при повторных вмешательствах - у 80% (Ganesan A. et al., 2013). При персистирующей ФП и появлении постабляционных реципрокных предсердных тахикардий чаще требуются повторные катетерные вмешательства.

Антитромботическое лечение. В связи с повышенным риском тромбоэмболий при проведении абляции пациентам рекомендуется начать (продолжить) прием варфарина или прямых антикоагулянтов в течение 3 нед, не прерывая прием в период процедуры. Прием оральных антикоагулянтов не прерывают на время процедуры.

У пациентов, принимавших антикоагулянты, целесообразно проведение чреспищеводной эхокардиографии для скрининга тромбов. Рекомендуется продолжить прием антикоагулянтов минимум до 2 мес после абляции.

Прямые оральные антикоагулянты не менее эффективны, чем вар-фарин (RE-CIRCUIT; VENTURE-AF; AXAFA-AF-NET; ELIMINA-TE-AF). Продолжение антикоагулянтной терапии должно основываться на оценке риска тромбоэмболий, а не на наличии ФП в связи с возможной асимптомной аритмией (Själander S. et al., 2017).

Контроль после процедуры. Первые 3 мес после абляции характеризуются воспалением в левом предсердии, возникшим в результате повреждения миокарда. В течение этого периода у 50% пациентов сохраняются или даже учащаются приступы ФП, может появиться предсердная тахикардия. Ранние рецидивы ФП можно снизить приемом кортикостероидов в течение 5 сут или колхицина в течение 3 мес.

В случае сохранения частых (ежемесячных) эпизодов ФП после 3-6 мес после абляции пациенту показано проведение повторной абляции.

Kонтрольные осмотры проводят через 3 мес (холтеровское мониторирование, коррекция антиаритмической терапии) и 6 мес (эхокардиография, холтеровское мониторирование, оценка эффекта операции) и далее каждые полгода в течение 2 лет. Продолжение приема антиаритмических препаратов до года почти в 8 раз снижает риск рецидивов ФП (POWDER AF).

Методы абляции. Баллонная криоабляция устьев легочных вен сопоставима по эффективности и безопасности (частота смертей, инсультов и транзиторных ишемических атак и серьезных осложнений) с радиочастотным воздействием (FIRE AND ICE). Kриоабляция с использованием систем второго поколения менее продолжительная, реже требует повторных абляций у пациентов с пароксизмальной ФП, чем радиочастотная, позволяет за счет стабильной фиксации электрода и дозозависимого воздействия уменьшить риск AВ-блокады при работе с паранодальными путями. В то же время чаще наблюдается обратимый паралич диафрагмального нерва (8-19%), для профилактики которого периодически стимулируют диафрагмальный нерв (метаанализ: Xu J. et al., 2014).

Катетерная абляция АВ-узла с имплантацией кардиостимулятора может быть целесообразна в следующих случаях:

Хирургическая абляция эффективно предупреждает ФП, однако не снижает существенно смертность и риск инсультов (метаанализ: McClure G. et al., 2018). Хирургическая абляция показана в следующих случаях (HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE).

Класс I (рекомендуется)

Класс II (целесообразно)

Хирургическое исключение придатка левого предсердия из системного кровотока не снижает риска инсульта, зато может увеличить частоту послеоперационной ФП за счет повышения внутрипредсердного давления (Melduni R. et al., 2017).

Тактика лечения ФП у пациентов с наиболее частыми коморбидны-ми заболеваниями представлена в табл. 3-10 (Белялов Ф.И., 2019).

Инфаркт миокарда. ФП развивается у 10-20% пациентов с ИМ, особенно часто у пожилых, при дисфункции левого желудочка и СН. Нередко тахиаритмия спонтанно проходит после острой фазы коронарного заболевания.

Для контроля ЧСС у пациентов без дисфункции левого желудочка вводят бета-блокаторы, а при противопоказаниях - верапамил/ дилтиазем. При дисфункции левого желудочка и/или выраженной СН предпочитают амиодарон.

У больных с выраженным ухудшением гемодинамики или ишемией миокарда вследствие неадекватного контроля ЧСС проводят кардио-версию. Не рекомендуются препараты I класса (пропафенон, прокаинамид, этацизин) ввиду возможного проаритмического эффекта.

В случае сохранения ФП более 48 ч показаны парентеральные антикоагулянты (НМГ, фондапаринукс) с переходом на оральные антикоагулянты при сохранении тахиаритмии.

Пациентам с ОКС и ФП предпочтительнее устанавливать современные стенты, выделяющие лекарства, которые менее тромбогенны, следовательно, короче агрессивная противотромботическая терапия, повышающая риск кровотечений.

Прием оральных антикоагулянтов является относительным противопоказанием для введения тромболитиков. Требуется индивидуальное решение с оценкой риска ИМ, кровотечений (МНО, коагулограмма, другие факторы риска кровотечений).

Если ИМ произошел на фоне постоянной терапии варфарином и МНО <2, то можно отменить варфарин и начать рекомендуемое лечение ИМ с помощью гепарина и дезагрегантов (ESC). Возможно увеличить дозу варфарина и на 5-7-е сутки добавить небольшую дозу парентерального антикоагулянта. Если оральные антикоагулянты поддерживают оптимальный уровень гипокоагуляции, то продолжают лечение без парентеральных антикоагулянтов.

В рекомендациях предлагается несколько возможных вариантов длительного приема оральных антикоагулянтов (предпочтительнее прямых с меньшим риском кровотечений) у пациентов после ЧКВ и ФП с риском кардиоэмболического инсульта (табл. 3-11).

В течение года у пациентов после ИМ с ФП без стентирования заслуживает внимания использование орального антикоагулянта в сочетании с одним дезагрегантом, поскольку «тройная терапия» существенно повышает риск кровотечений и не снижает частоты сердечно-сосудистых событий (Lamberts M . et al., 2012; Fosbol E. et al., 2013). Предпочтительнее выглядит комбинация прямого орального антикоагулянта с клопидогрелем (метаанализ Lopes R. et al., 2019).

Существуют противоречивые оценки связи ингибитора тромбина дабигатрана с повышением риска ОКС (Uchino K., Hernandez A., 2012; Artang R. et al., 2013; Douxfils J. et al., 2014; Go A. et al., 2017; Stolk L. et al., 2017). Вместе с тем анализ крупных наблюдательных исследований и базы данных Medicare не выявил повышения риска ИМ у дабига-трана, исключая пациентов, перешедших с варфарина (Larsen T. et al., 2014; Lauffenburger J. et al., 2015; Lee C. et al., 2017; Wei A. et al., 2018).

Хроническая систолическая сердечная недостаточность. У 10-30% пациентов с систолической ХСН регистрируется ФП, которая снижает переносимость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD). При этой аритмии исчезает систола предсердий и сердечный выброс снижается примерно на 25%. Kроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения левого желудочка во время непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови. ФП может вызвать симптомы СН даже при отсутствии поражения левого желудочка, которые облегчаются или исчезают после восстановления синусового ритма.

Оба подхода в лечении ФП (контроль ЧСС или сохранение синусового ритма) не отличались по риску госпитализаций с ухудшением СН, тромбоэмболических осложнений и смерти (AFFIRM; RACE; STAF; HOT CAFE).

При необходимости медикаментозного восстановления синусового ритма рекомендуется внутривенное введение амиодарона, поскольку препараты I класса (прокаинамид, пропафенон) могут быть опасны ввиду повышенного риска развития аритмий, особенно желудочковых, и снижения сократимости миокарда.

С целью профилактики ФП предпочтительнее использовать амиодарон.

Восстановление и поддержание синусового ритма при выраженных изменениях сердца, тяжелой ХСН III-IV ФK часто неэффективны и могут сопровождаться повышенным риском осложнений. В случае необходимости для профилактики аритмии и контроля ЧСС можно использовать амиодарон (AHA/ACC/HRS).

Обычно проводится контроль ЧСС дигоксином, бета-блокаторами или их комбинацией (например, карведилол с дигоксином). Поскольку данных надежных исследований недостаточно, обычно стремятся поддерживать частоту сокращений в диапазоне 60-70 в минуту иAПФ, БPA и аMKP (EMPHASIS-HF) могут снизить риск развития ФП.

В случае выраженной СН и дисфункции левого желудочка назначение антагонистов кальция может быть опасно из-за снижения сократимости миокарда.

Aбляция AВ-соединения и имплантации кардиостимулятора лучше контролирует сердцебиение и одышку при физической нагрузке, чем медикаменты.

Aбляция AВ-соединения и ресинхронизирующая терапия у пациентов с персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤35% и QRS ≥120 мс снижает смертность по сравнению с контролем ЧСС медикаментами (CERTIFY).

Эффективной тактикой лечения ФП может быть катетерная абляция, позволяющая устранить аритмию, улучшить функцию левого желудочка и физические возможности (метаанализы: Anselmino M. et al., 2014; Dagres N. et al., 2011; CAMERA-MRI). В то же время эффективность абляции при поражениях сердца снижается.

СН и дисфункцию левого желудочка (ФВЛЖ <40%) считают факторами риска тромбоэмболий при ФП.

Синдром предвозбуждения желудочков. Экстренная электрическая кардиоверсия для купирования ФП показана больным с синдромом WPW и ЧСС >250 в минуту и/или с нестабильной гемодинамикой. При стабильной гемодинамике медикаментозную медикаментозную кардиоверсию предпочтительнее проводить прокаинамидом. Возможно использовать пропафенон.

Внутривенное введение препаратов, замедляющих проведение по AВ-соединению (дигоксин, верапамил, дилтиазем), противопоказано. В связи с риском ускорения тахиаритмии и ФЖ может быть опасно внутривенное введение амиодарона (Leiriaa T. et al., 2012).

Для предупреждения приступов ФП с высокой ЧСС необходимо направить пациента в специализированное отделение для катетерной абляции дополнительного пути проведения, после которой может потребоваться антиаритмическая терапия для профилактики ФП.

При невозможности абляции дополнительного пути проведения и опасной тахикардии показана профилактика препаратами IA, IC классов, амиодароном.

Операции на сердце. После кардиохирургических вмешательств (реваскуляризация миокарда, имплантация или реконструкция клапанов) ФП развивается в 20-50% случаев в течение 5 дней с пиком частоты на вторые сутки.

Для профилактики ФП после кардиохирургических вмешательств применяют пероральные бета-блокаторы за неделю до операции. У пациентов с высоким риском развития ФП можно назначить амиодарон 600 мг в течение недели до операции или 1 г внутривенно в течение двух дней после операции. Показан также профилактический эффект введения магнезии.

В случае развития послеоперационной ФП контролируют ЧСС с помощью бета-блокаторов (при противопоказаниях можно назначить верапамил или дилтиазем), замедляющих AВ-проведение, ожидая спонтанной кардиоверсии. Последняя у 90% пациентов происходит в течение 6-8 нед. При необходимости восстанавливают синусовый ритм с помощью амиодарона. Mожно использовать пропафенон при отсутствии ИБС и систолической дисфункции левого желудочка. Если послеоперационная ФП сохраняется более 48 ч в связи с риском инсульта, показаны антикоагулянты с учетом повышенной опасности кровотечений.

Гипертиреоз. Около 3-5% случаев ФП связаны с гипертиреозом, причем в 75% это субклинические варианты с нормальным уровнем тироксина, трийодтиронина и сниженным уровнем ТТГ. В 15-25% случаев гипертиреоз проявляется стойкой ФП, которой нередко предшествуют рецидивы этой тахиаритмии.

У пожилых пациентов, в отличие от молодых, ФП - часто единственное проявление гипертиреоза. Именно поэтому во всех случаях данной тахиаритмии у пожилых необходимо рассматривать возможность гипертиреоидного ее происхождения, даже при отсутствии клинических признаков гиперфункции щитовидной железы. В ряде случаев при гипертиреозе развиваются стойкие структурные изменения в миокарде и ФП становится постоянной.

Основное значение в лечении гипертиреоидной ФП имеет восстановление эутиреоидного состояния с помощью медикаментов или более эффективного лечения радиоактивным йодом.

Лечение субклинического гипертиреоза у пациентов с заболеваниями сердца, включая ФП, особенно если уровень ТТГ <0,1 мЕд/л, проводится по правилам терапии очевидного гипертиреоза (ATA/AACE).

Бета-блокаторы являются препаратами выбора урежения ЧСС. Если они противопоказаны, рекомендуют дилтиазем или верапамил.

Если тахиаритмия остается после эффективного лечения гипертиреоза, для восстановления синусового ритма и профилактики рецидивов тахиаритмии используют обычные методы лечения, исключая амиодарон.

Длительное применение амиодарона нежелательно, так как препарат, по данным исследования EMIAT, вызывает в 1,6% случаев гипертиреоз. В регионах с низким потреблением йода, частота амиодаронового гипер-тиреоза достигает 10-12%. Нередко осложнение проявляется ФП, причем тахикардия обычно не наблюдается.

Согласно критериям CHA₂ DS₂ -VASc, дисфункция щитовидной железы не относится к независимым факторам риска инсульта.

Беременность. У беременных ФП или ТП встречается очень редко, обычно при ревматическом митральном пороке сердца. Kонтроль ЧСС проводится при помощи бета-блокаторов (метопролол, пропранолол, бисопролол), реже - антагонистов кальция.

Для восстановления синусового ритма назначают прокаинамид или соталол; возможно применение пропафенона.

Aмиодарон проникает частично через плаценту и при длительном лечении вызывает у новорожденных неонатальный гипотиреоз и зоб. И поэтому препарат назначают только при очень тяжелых тахиаритмиях в случае неэффективности других препаратов. При тяжелой аритмии с нестабильностью гемодинамики возможна электрическая кардиоверсия.

При показаниях к противотромботической терапии применяют НMГ в I триместре и в течение месяца перед предполагаемым временем родов, с отменой препарата непосредственно перед родами (ESC). Во II-III триместрах беременности у больных с ФП и высоким риском тромбоэмболий возможно применение варфарина.

Обструктивные заболевания легких. Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, а при длительном существовании - к появлению органических изменений в миокарде с развитием легочного сердца. Эти факторы в сочетании с аритмогенным действием некоторых бронходилататоров (теофиллин, бета-2-агонисты), СН предрасполагают к аритмиям.

При развитии ФП у больных во время обструктивного заболевания легких часто основным терапевтическим мероприятием является лечение гипоксемии. Восстановление синусового ритма этим пациентам можно проводить с помощью амиодарона, прокаинамида. В то же время при неконтролируемом легочном заболевании эффективность кардиоверсии невысока.

Для контроля ЧСС используют антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) и дигоксин. Среди антиаритмических препаратов могут быть полезны препараты, обладающие холинолитическим эффектом (лаппаконитина гидробромид).

У пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией, особенно астмой, не показано использование бета-блокаторов, соталола и пропафенона, способных усилить бронхиальную обструкцию.

Синдром слабости синусового узла. Всем пациентам с синдромом слабости синусового узла и ФП должен быть имплантирован кардиостимулятор (предпочтительнее двухкамерная стимуляция в режиме DDDR) для безопасного проведения профилактической и купирующей терапии. В этих случаях нужно убедиться в эффективной работе аппарата, включая и возможное повышение порога стимуляции.

Если кардиостимулятор не имплантирован, целесообразно осуществлять наблюдение за состоянием пациента до спонтанного прекращения ФП, так как использование любых антиаритмических препаратов и электрической кардиоверсии увеличивает риск выраженной брадикардии после окончания аритмии.

При необходимости купирования тахиаритмии правильным решением будет восстановление синусового ритма в стационаре под прикрытием временной кардиостимуляции. Kогда нет возможности проведения временной кардиостимуляции у пациентов с высокой ЧСС (>120 в минуту), наиболее безопасно контролировать ЧСС с помощью внутривенного введения дигоксина. Использование бета-блокаторов и верапамила чаще сопровождается клинически значимой брадикардией после кардиоверсии.

Психические расстройства. Среди пациентов с ФП депрессия выявлена в 38%, а тревога - в 28-38% случаев (Thrall G. et al., 2007).

Снижение настроения связано с возрастанием частоты приступов и тяжести ФП. По данным метаанализа исследований, депрессия ассоциировалась с возрастанием в 1,9 раза рецидивов (но не впервые возникшей) ФП (Shi S. et al., 2017).

У пациентов с ФП и СН наличие депрессии в течение более 3 лет наблюдения было связано с возрастанием риска сердечно-сосудистой смерти на 57%, аритмической смерти - на 69%, общей смертности - на 38% (Frasure-Smith N. et al., 2009).

Выявлена корреляция тяжести аритмии и нарушения настроения - депрессивное расстройство регистрировалось на 89% чаще при персистирующей, чем при пароксизмальной ФП (von Eisenhart Rothe A. et al., 2014).

Стрессовые события, наряду с потреблением алкоголя, кофе и другими факторами, могут быть триггерами приступов аритмии (Mattioli A. et al., 2008). У безработных частота ФП была на 60% выше, чем у работающих, вне зависимости от возраста, пола, расы, образования, дохода и страховки (Soliman E. et al., 2017).

У пациентов с ФП снижается качество жизни, преимущественно за счет нарушений эмоционального состояния (тревоги, депрессии), нежели соматических факторов (Akintade B. et al., 2015; Perret-Guillaume C. et al., 2010).

Большинство эпизодов ФП не проявляются симптомами. Последние могут существенно снижать качество жизни и связаны с эмоциональным состоянием. Чем более выражены тревога и депрессия, тем тяжелее симптомы ФП (Gehi A. et al., 2012; Thompson T. et al., 2014).

Симптомы депрессии у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, связаны с повышением общей смертности (Michal M. et al., 2015). Такая связь может быть обусловлена проблемами в регулярном приеме антикоагулянта, что может привести к тромбоэмболиям, включая инсульты.

При лечении варфарином следует учитывать, что СИОЗС уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают риск больших кровотечений, потребовавших госпитализации, на 41% (Quinn G. et al., 2014). Флувок-самин чаще других СИОЗС влияет на метаболизм других препаратов и может увеличить концентрацию варфарина в плазме.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), циталопрам и эсциталопрам могут увеличить интервал Q-T, что при сочетании с некоторыми антиаритмическими препаратами (соталол, амиодарон), ранолазин может повысить риск жизнеопасных желудочковых аритмий (Fayssoil A. et al., 2011).

Вместе с тем, данные исследований не выявили повышения риска ФП при лечении антидепрессантами (Lapi F. et al., 2015; Coupland C. et al., 2016).

Катетерная абляция, наиболее эффективный метод лечения ФП, позволяет, по сравнению с антиаритмическими препаратами, снизить не только риск аритмии, инсультов, но также тревоги, депрессии, деменции (Bunch T. et al., 2011; Sang C. et al., 2013). Тревога и депрессия ассоциируются с рецидивами аритмии после катетерной абляции, однако не данных, что коррекция душевного состояния увеличивает эффективность лечения ФП (Yu S. et al., 2012; Efremidis M. et al., 2014).

Хроническая болезнь почек. У пациентов с ХБП в 10-25% случаев выявляют рецидивирующую или постоянную ФП (Nimmo C. et al., 2013). Развитие аритмий сердца при дисфункции почек связывают с влиянием продуктов метаболизма, изменением электролитного и кислотно-основного баланса, а также гиперпаратиреозом. Кроме того, предрасполагают к появлению аритмий ИБС, гипертрофия ЛЖ и лекарственная терапия.

Антиаритмическое лечение при тяжелой почечной дисфункции часто малоэффективно, поэтому обычно предпочитают контроль ЧСС.

Сложность ведения пациентов с ФП и ХБП заключается в возрастании риска тромбоэмболий и кровотечений (Olesen J. et al., 2012). Использовать распространенные шкалы оценки риска тромбоэмболий у пациентов с выраженной почечной дисфункцией нельзя, так как эти пациенты исключались из исследований.

У пациентов с ФП и дисфункцией почек эффективность профилактики тромбоэмболий менее очевидна ввиду повышенного риска кровотечений. АСК не предупреждает тромбоэмболии и повышает риск кровотечений, а варфарин хотя и снижает риск инсультов и тромбоэмболий на 24%, но увеличивает на 33% риск кровотечений (Olesen J. et al., 2012; Nimmo C. et al., 2013). Дабигатран при выраженной дисфункции почек нежелателен, так как выводится преимущественно почками (~80%). Среди прямых антикоагулянтов привлекает внимание апиксабан, который меньше других препаратов выводится почками и обладает относительно низким риском кровотечений (табл. 3-12). У пациентов с терминальной почечной недостаточностью апиксабан реже вызывал большие кровотечения, чем варфарин (метаанализ: Chokesuwattanaskul R. et al., 2018). Целесообразность антикоагулянтной терапии у пациентов на диализе не установлена.

Трепетание предсердий необходимо принципиально отличать от ФП, поскольку оно представляет собой более простую и упорядоченную активацию предсердий за счет циркуляции одного фронта возбуждения по постоянной анатомически обусловленной траектории.

Этиология. Типичное ТП. Циркуляция вокруг трикуспидального клапана по или против часовой стрелки с обязательным прохождением через кавотрикуспидальный перешеек - участок миокарда между трикуспидальным клапаном и нижней полой веной. Только типичное ТП может развиваться на интактном предсердии и даже у здоровых людей.

Атипичное ТП чаще развивается при значительном поражении предсердий, предшествующей хирургии сердца или катетерной абляции. В случае инцизионного ТП импульс циркулирует вокруг атриотомного рубца на свободной стенке правого предсердия или межпредсердной перегородки как следствие кардиохирургического лечения врожденных или приобретенных пороков. Риск появления инцизионного ТП после хирургической коррекции порока сердца составляет 1:17 пациентов. При постабляционном ТП циркуляция импульса происходит вокруг рубца в левом предсердии после катетерной абляции по поводу ФП.

Электрокардиограмма. Электрокардиографическими критериями ТП являются следующие признаки (рис. 3-6):

Важно знать, что высокая амплитуда F-волн не является критерием ТП (см. рис. 3-7). По соотношению предсердной и желудочковой активности выделяют ритмированную форму (например, 2:1 или 3:1, на желудочки проводится каждая вторая или третья волна трепетания) и неритмированную форму (например, 2:1-3:1).

Формулировка диагноза

Лечение. Механизмы формирования ТП в настоящее время хорошо изучены, поэтому ведущим методом лечения является катетерная абляция. В процессе операции проводится картирование траектории циркуляции, после чего радиочастотным воздействием создается линия на пути движения фронта возбуждения. При типичном ТП - это линия в проекции каво-трикуспидального перешейка, при инцизионной и постабляционной форме - от зоны рубца до ближайшего анатомического образования (полая вена, легочная вена, трикуспидальный или митральный клапан).

Ближайшая эффективность радиочастотной катетерной абляции составляет 97%, рецидивы возникают у 3-20% больных (в зависимости от формы ТП). Рецидивы могут возникать в результате «разблокирования» абляционной линии или в результате возникновения новой траектории ТП (при наличии нескольких рубцов в предсердии). Окончательная эффективность (отсутствие ТП без приема антиаритмических препаратов) после устранения рецидивов составляет 93%. При исходной хронической форме ТП в 10% случаев возможно формирование дисфункции синусового узла, что выявляется уже после успешной абляции и требует имплантации кардиостимулятора.

Показанием к катетерной абляции является любая форма ТП, включая единственный или впервые выявленный пароксизм. Таким образом, катетерная абляция при этой нозологии выступает в качестве первой линии лечения.

Противопоказания к катетерной абляции:

В качестве подготовки к операции пациенты должны начать прием варфарина (МНО 2,0-3,0) или другого орального антикоагулянта не менее чем за месяц до абляции и принимать его еще в течение месяца после абляции. Отсутствие ТП в течение года после абляции является основанием считать пациента излеченным от данной аритмии.

При наличии противопоказаний для катетерной абляции терапия ТП аналогична таковой при ФП, включая противотромботическое лечение, но необходимо отметить ряд отличий:

Смертность от ЛЭ, по данным городского патологоанатомического бюро Иркутска, составила 6,1% общего числа аутопсий. Среди группы нераспознанных причин смерти ЛЭ уверенно занимает первое место в течение многих лет.

По данным анализа расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в муниципальных стационарах Иркутска, выявлена высокая частота как гипердиагностики, так и гиподиагностики ЛЭ (Белялов Ф.И., Свистунов В.В., 2007). В кардиологических отделениях диагноз ЛЭ в 61% случаев был установлен неверно. В большинстве случаев врачи не смогли установить диагноз ЛЭ в терапевтических и хирургических отделениях, а в неврологических отделениях не смогли диагностировать ни одного случая ЛЭ.

Ежегодная частота ЛЭ, по данным эпидемиологических исследований, составляет около 1,5 на 1000 населения, поэтому общее число заболеваний в Иркутске может составлять около 900 случаев в год (Tsai A. et al., 2002). Сложность оценки заболеваемости и смертности от ЛЭ заключается в регистрации данной патологии в рубрике осложнений заболевания и, соответственно, отсутствии статистического учета.

Диагностика:

Лечение:

Тяжелая ЛЭ является жизнеопасным состоянием и не требует наличия у больного полиса и паспорта для госпитализации. Целесообразно осуществить быстрейшую доставку пациента в специализированный блок интенсивной терапии, не тратя время на ожидание специализированной бригады скорой помощи.

Лечение пациентов с ЛЭ низкого риска можно проводить в амбулаторных условиях (ESC).

Клиническая картина. Почти в 25% случаев заболевание дебютирует в виде внезапной смерти (Heit J., 2006). Чаще всего ЛЭ проявляется острой одышкой, реже встречаются другие симптомы (табл. 4-1).

При возникновении внезапной одышки, не зависящей от положения тела, с артериальной гипотензией, в первую очередь следует подумать о ЛЭ, особенно у пациентов с повышенным риском тромбо-эмболий в анамнезе.

Одышка преобладает в клинической картине и характеризуется следующими признаками:

Артериальная гипотензия развивается с первых минут массивной ЛЭ и сопровождается резким повышением центрального венозного давления (набухание шейных вен, сильная струя крови при пункции вен, одутловатость лица, острая гепатомегалия). Массивная ЛЭ с высоким риском смерти характеризуется шоком или артериальной гипотензией, определяемой как систолическое АД <90 мм рт.ст. или снижение на ≥40 мм рт.ст. в течение 15 мин и более.

Боль в грудной клетке может иметь различный характер, в том числе:

Кашель появляется в первые сутки заболевания; вначале сухой, а затем со скудной слизистой мокротой. У 10-30% больных обычно на 5-7-е сутки заболевания мокрота окрашивается кровью. Кровохарканье не переходит в кровотечение и не является противопоказанием для противотромботической терапии.

Цианоз лица, верхней половины туловища почти всегда указывает на массивную ЛЭ.

В то же время острый распространенный цианоз может быть вызван ИМ с острой СН.

Клиническая картина ЛЭ во многом определяется уровнем окклюзии легочной артерии.

Поражение легочного ствола или главных ветвей легочной артерии:

Поражение долевых и сегментарных артерий:

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии:

Оценить наличие тромбоза глубоких вен, вероятность и прогноз ЛЭ можно с помощью специальных шкал.

Факторы риска ЛЭ. Вероятность возникновения ЛЭ особенно высока при наличии следующих факторов риска:

Кроме того, риск ЛЭ увеличен у женщин, принимающих эстрогены, у тучных пациентов пожилого возраста, при медленной активизации пациентов после ИМ или инсульта, в случаях СН (особенно активной дегидратации), при обострении хронической обструктивной болезни легких, в случаях приема тромбогенных препаратов (например, концентрат протромбинового комплекса) и т.д.

Врожденные тромбофилии (лейденская мутация фактора V, мутация протромбина G20210A, дефицит протеинов С, S) следует заподозрить при отсутствии больших факторов риска тромбозов, возрасте до 40-50 лет, в случаях рецидивирующих тромбоэмболий, несмотря на прием антикоагулянтов, наличии ранних венозных тромбозов у ближайших родственников, необычной локализации венозных тромбов (церебральные, чревные вены). Тестирование проводится вне периода острого тромбоза, через ≥2 нед после прекращения приема варфарина, ≥2 сут после прекращения приема прямых оральных антикоагулянтов, ≥48 ч после прекращения приема гепарина. В то же время в большинстве случаев тесты на тромбофилии не имеют клинического значения, особенно при наличии больших факторов риска ЛЭ, и проводить дорогостоящую диагностику тромбофилий нецелесообразно (AHS). Несмотря на то что первый эпизод ЛЭ без наличия факторов риска может быть ранним признаком скрытого рака (у одного из 20 пациентов в течение года выявляют рак), скрининг новообразования не приносит существенного эффекта (SOME).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в 90% случаев является источником эмболии. Чаще всего у пациентов с легочной эмболией выявляют проксимальные подвздошно-бедренные тромбы. Тромбоз глубоких вен в большинстве случаев (85%) протекает без каких-либо клинических проявлений и диагностируется при ультразвуковом исследовании. В случае появления симптомов определяется:

Показано повышение риска ЛЭ и у пациентов с тромбозом поверхностных вен нижних конечностей, который проявляется болью по ходу тромбированных вен, ограничивающей движения конечности, полосой гиперемии в проекции пораженной вены, при пальпации - шнуровид-ным, плотным, резко болезненным тяжем, местным повышением температуры, гиперестезией кожи. Тромбоз глубоких вен может начаться с образования тромба в подкожных венах с переходом через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен включает три фазы: начальное лечение 5-21 сут (НМГ или фондапаринукс первые 5-10 сут с переходом на варфарин, дабигатран 150 мг 2 раза или эдоксабан 60 мг однократно; апиксабан 10 мг 7 сут или ривароксабан 15 мг 2 раза 21 сут), длительное лечение до 3-6 мес (варфарин, апиксабан 5 мг 2 раза, дабигатран 150 мг 2 раза, ривароксабан 20 мг однократно, эдоксабан 60 мг однократно) и расширенное лечение после 6 мес по показаниям (ESC).

Ранняя мобилизация на фоне компрессионной терапии и антикоагуляции ускоряет регресс симптомов и не повышает риска ЛЭ (Aissaoui N. et al., 2009). НПВП для контроля боли и местного воспаления применяют не более 3-5 сут ввиду повышенного риска кровотечений и тромбообразования. Ведение пациентов с поверхностным тромбофлебитом нижних конечностей исследовано недостаточно. Считают целесообразным лечение фондапаринуксом 2,5 мг подкожно или ривароксабаном 10 мг/сут в течение 45 сут пациентов с тромбозом поверхностных вен >5 см длиной и дополнительными факторами риска тромбоэмболий (мужчины, анамнез тромбоза глубоких вен/ЛЭ, рак, системное воспалительное заболевание, тромбоз неварикозных вен) (ACCP; Beyer-Westendorf J., 2017).

Электрокардиография. На ЭКГ в 50% случаев выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца и гипоксемии (рис. 4-1):

Формулировка диагноза

Лечение. При ЛЭ высокого риска показана экстренная госпитализация в кардиологический блок реанимации и интенсивной терапии, где проводятся следующие мероприятия.

Диагностика:

Лечение:

В отделении неотложной помощи (приемные отделения) уточняют диагноз и решают вопрос о госпитализации пациентов, не требующих перевода в реанимационное отделение.

Учитывая неспецифические клинические признаки ЛЭ, важно определиться с вероятностью и риском заболевания, чтобы госпитализировать пациента или выписать, избегая облучения (более 90% ангио-графий не выявляют ЛЭ) и больших затрат.

С целью оценки претестовой вероятности ЛЭ используют специальные шкалы, например канадскую шкалу Wells или шкалу Geneva. Если вероятность ЛЭ оказывается низкой, необходимо либо оценить D-димер, либо использовать критерии исключения PERC (рис. 4-2).

Если уровень D-димера ниже порогового у пациентов с невысокой вероятностью ЛЭ, то диагноз ЛЭ можно исключить и рассмотреть возможность другой причины симптомов.

Альтернативным подходом является использование критериев исключения PERC. Если отсутствуют все критерии: возраст ≥50 лет, ЧСС ≥100 в минуту, S_а O₂ <95%, анамнез ЛЭ/ТГВ, травма/хирургия последние 4 нед, кровохарканье, прием эстрогенов и односторонний отек ноги, то диагноз ЛЭ можно исключить. В противном случае показан тест на D-димер.

Диагностика:

Лечение:

Эхокардиография. Эхокардиография помогает исключить ИМ, инфекционный эндокардит, расслоение аорты, тампонаду перикарда и другие причины.

Эхокардиография наиболее информативна при диагностике массивной ЛЭ, когда определяется:

У пациентов с шоком или гипотензией отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка исключает ЛЭ (ESC).

Рентгенография грудной клетки. Метод рентгенографии для диагностики ЛЭ малоинформативен, к тому же получить качественный снимок в острой ситуации у пациента с одышкой весьма сложно. При рентгенографии грудной клетки выявляются обычно неспецифические признаки: ателектаз или инфильтрат (49%), плевральный выпот (40-46%), подъем диафрагмы (36%), треугольная тень, снижение васкуляризации и ампутация легочной артерии (15-45%), расширение ствола легочной артерии.

КТ-ангиография. В настоящее время КТ-ангиография является оптимальным методом диагностики ЛЭ, позволяя прямо визуализировать тромбы с помощью контрастирования. Метод не показан при выраженной дисфункции почек и аллергии.

КТ-ангиография более точно выявляет центральные и лобарные, чем сегментарные, эмболы. Нормальная картина не исключает субсегментарные эмболы.

Использование аппаратов с большим количеством датчиков позволяет уменьшить толщину срезов и время исследования, существенно улучшить визуализацию сегментарных и субсегментарных сосудов. Чувствительность мультидетекторной КТ-ангиографии составляет 83%, специфичность - 96%, а однодетекторной - 70 и 90% соответственно (PIOPED II). У пациентов с умеренной или высокой вероятностью ЛЭ и негативным результатом КТ-ангиографии в 11-40% случаев выявляли легочные тромбы при традиционной ангиографии. Вероятность обнаружения тромбов снизилась до 8-18% при использовании КТ-венографии (PIOPED II).

Несмотря на двойное кровоснабжение, у трети пациентов с ЛЭ выявляется повреждение (инфаркт) легкого, при котором плевральные боли появляются через 24-67 ч, инфильтрация - через 48-72 ч, а плевральный выпот - через 72-96 ч (Terry P. et al., 2017).

У пациентов с невысокой вероятностью ЛЭ отрицательный результат однодетекторной КТ-ангиографии должен подкрепляться отрицательным результатом компрессионного ультразвукового исследования вен ног (ESC).

Биомаркеры. D-димер представляет собой продукт деградации фибрина, образующийся при лизисе тромба, и полезен для исключения ЛЭ.

Количественное определение концентрации D-димера - высокочувствительный, но неспецифичный тест.

Отрицательный результат (<500 мкг/л или возраст × 10 мкг/л для пациентов >50 лет) в 95% случаев позволяет исключить ЛЭ у пациентов с низкой клинической вероятностью (Geersing G. et al., 2009). Положительный результат не всегда подтверждает ЛЭ и может быть обусловлен многими факторами, способствующими образованию фибрина: опухоли, травмы (включая операции), беременность, воспаление, возраст >65 лет, дисфункция почек.

Если клиническая картина очень подозрительна на ЛЭ или при высоком риске, определение D-димера нецелесообразно, поскольку не исключены ложноотрицательные результаты.

Повышение уровня сердечных биомаркеров в плазме крови рассматривают как маркеры дисфункции и повреждения правого желудочка, неблагоприятного прогноза ЛЭ. Например, при повышении тропонина краткосрочная смертность возрастает в 5 раз, риск смерти от ЛЭ - в 9 раз, а неблагоприятных событий - в 7 раз (Becattini C. et al., 2007).

Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида и белка, связывающего жирные кислоты, также ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Поскольку проявления ЛЭ (торакалгии, одышка, гипотензия), ЭКГ и повышение маркеров повреждения миокарда могут походить на клинико-лабораторную картину коронарогенного ИМ, дифференциальная диагностика может представлять большие трудности.

Газы крови. При оценке газов крови у пациентов с ЛЭ в 75% случаев выявляется гипоксемия, но у молодых пациентов (<40 лет) с нормальной функцией легких показатели P_a O₂ могут быть нормальными.

Достаточную информативность имеет и чрескожная неинвазивная пульсоксиметрия. Нормальные показатели сатурации кислорода (S_а O₂ ) составляют ≥94% при погрешности измерения ±2-3%. В случае S_а O₂ <50% ошибка измерения может быть весьма велика.

Формулировка диагноза

Лечение. Основным подходом в лечении ЛЭ является активная антикоагулянтная терапия. Выбор тактики лечения также определяется риском заболевания и клинической картиной (табл. 4-2, рис. 4-3). Существует классификация тяжести ЛЭ, включающая массивную, субмассивную и немассивную ЛЭ, критерии которой аналогичны критериям ЛЭ высокого, умеренного и низкого риска (AHA).

Примечание. ^а - тест не является необходимым.

У пациентов низкого риска возможно амбулаторное лечение (мета-анализы: Zondag W. et al., 2013; Piran S. et al., 2013).

Троболизис проводится при отсутствии противопоказаний, достоверном диагнозе массивной ЛЭ, основным критерием которой считается артериальная гипотензия: систолическое АД <90 мм рт.ст. или снижение ≥40 мм рт.ст. более 15 мин.

Тромболизис позволяет быстрее устранить симптомы, уменьшить легочную гипертензию, стабилизировать респираторную и сердечнососудистую функции, предупреждает рецидивы ЛЭ, у пациентов с нарушением гемодинамики может снизить смертность (Marti G. et al., 2015). У пациентов с гемодинамическими нарушениями и средневысоким риском ЛЭ тромболизис снизил риск коллапса, других неблагоприятных событий, улучшил качество жизни к 3 мес (PEITHO; TOPCOAT).

В то же время почти в 3 раза увеличивается риск внутримозговых геморрагий, больших и фатальных кровотечений.

С целью лизиса тромба проще ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ в ускоренном режиме за 2 ч или традиционно 250 000 МЕ болюсом и далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 ч.

Возможно применение значительно более дорогого тканевого активатора плазминогена (алтеплаза): 10 мг сразу, далее инфузия 90 мг за 2 ч или 0,6 мг/кг за 15 мин (но не более 50 мг). В случае инфузии НФГ чаще прерывают введение последнего (особенно при введении стрептокиназы) на период проведения тромболизиса.

Тромболизис максимально эффективен в первые 48 ч, но может быть полезен при сохранении симптомов и через 6-14 сут.

При развитии небольшого кровотечения из места пункции достаточно прижать кровоточащий участок; при серьезном кровотечении - прекратить введение тромболитика и ввести свежезамороженную плазму.

Для контроля АД при артериальной гипотензии применяют симпатомиметики (допамин, добутамин).

Проводится кислородотерапия через назальный катетер для уменьшения гипоксии, при критической гипоксемии показана искусственная вентиляция легких.

Ранняя активизация пациентов на фоне антикоагулянтной терапии не повышает риска ЛЭ и может ускорить разрешение симптомов тромбоза глубоких вен (Aissaoui N. et al., 2009).

Профилактика рецидивов тромбоэмболии проводится антикоагулянтами. Показана близкая эффективность и частота побочных эффектов НФГ, НМГ и фондапаринукса. В последние годы используют чаще НМГ или фондапаринукс (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение), что связано с более удобным подкожным введением, отсутствием необходимости в контроле за показателями коагулограммы и более редкой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Однако при массивной ЛЭ применяют только внутривенную инфузию НФГ.

Противопоказания для гепарина (ICSI)

При необходимости возможно лечение острой ЛЭ с помощью подкожного введения НФГ (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение) без контроля коагулограммы: начальная доза - 333 ЕД/кг, а затем 250 ЕД/кг 2 раза в сутки (ACCP).

Такое лечение, по данным метаанализа, не менее эффективно, чем другие методы введения гепарина (Cochrane Reviews).

Дозовый режим парентеральной терапии представлен в табл. 4-3. Антикоагулянтная терапия целесообразна даже при отсутствии верификации ЛЭ, особенно при высокой вероятности заболевания, поскольку позволяет снизить смертность (Blondon M. et al., 2012).

Лечение парентеральными антикоагулянтами (НФГ, НМГ или фондапаринукс) проводят не менее 5 сут до развертывания эффекта варфарина - МНО 2,0 и выше в двух определениях с суточным интервалом (ICSI).

Лечение варфарином рекомендуют начинать с первых суток в дозе 10 мг/сут на 1-2 дня с последующей коррекцией дозы по МНО или с дозы 5 мг/сут (ACCP; ICSI). У пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений или трудностями контроля МНО начальная доза составляет 2,5-5,0 мг/сут (ICSI).

Для длительной профилактики рецидивов ЛЭ можно применить прямые антикоагулянты [апиксабан, дабигатран, эффективность которых сопоставима с варфарином (Cochrane Reviews)].

Лечение ривароксабаном (15 мг 2 раза 3 нед, затем по 20 мг 1 раз во время еды) и апиксабаном (10 мг 2 раза 7 сут, затем 5 мг 2 раза) можно проводить без предварительной парентеральной антикоагуляции, увеличив дозу в первые дни (EINSTEI-PE). Возможно использование дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза с предварительным введением парентеральных антикоагулянтов (ESC).

Антибиотики у пациентов с ЛЭ не используются, если только это не септическая эмболия, например вызванная инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана.

Диагностика:

Лечение:

Катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба показаны пациентам с ЛЭ высокого риска и противопоказаниями к тромболизису, при нестабильном состоянии после тромболизиса (AHA).

При недостаточном эффекте антикоагулянтов или невозможности применения следует тщательно взвесить пользу и риски (тромбоз фильтра, эрозии вены) применения кава-фильтров (ASH).

Показания к имплантации кава-фильтра (АФР/ВОХ; AHA):

По данным метаанализа исследований, венозные фильтры снижают наполовину риск рецидивов ЛЭ, увеличивают на 70% частоту тромбоза глубоких вен и не влияют существенно на смертность (Bikdeli B. et al., 2017).

Назначение антикоагулянтов при имплантированном кава-фильтре должно основываться на оценке рисков тромбоза и кровотечений, а не на наличии кава-фильтра (BCSH).

Диагноз тромбоэмболической легочной гипертензии устанавливают не ранее 3 мес терапии антикоагулянтами на основании среднего АД в легочной артерии ≥25 мм рт.ст. и наличия обструкции легочной артерии. Основным методом лечения является легочная тромбэндартерэктомия.

При невозможности хирургического лечения используют баллонную ангиопластику, риоцигуат (стимулятор гуанилатциклазы), ингаляции илопроста (аналог простациклина), а также диуретики и кислородотерапию.

Диагностика:

Лечение:

Для уточнения причины ЛЭ целесообразно провести ультразвуковое исследование вен нижних конечностей; при наличии тромбоза глубоких вен показаны соответствующие лечебные мероприятия. У пациентов с верифицированной ЛЭ ультразвуковой метод позволяет выявить тромбоз глубоких вен в 30-50% случаев, причем чаще - в проксимальном отделе. Именно поэтому нормальные результаты не исключают ЛЭ.

Ультразвуковое компрессионное дуплексное сканирование вен нижних конечностей позволяет выявить признаки тромбоза (АФР/ВОХ):

Если у пациента с ЛЭ не удается выявить признаков тромбоза глубоких вен конечностей, таза и нижней полой вены, следует осмотреть печеночные, почечные и гонадные вены.

На 3-7-й день заболевания может появиться картина инфаркта легкого:

Формулировка диагноза. ЛЭ обычно рассматривают как осложнение основного заболевания, что приводит к отсутствию заболевания в статистических документах в качестве причины смерти. Соответственно, важнейшая кардиологическая проблема выпадает из поля зрения органов здравоохранения. Безусловно, такое положение нельзя считать правильным; требуются пересмотр и согласование, закрепленные в нормативном документе.

При отсутствии заболевания, предрасполагающего к ЛЭ, целесообразно указывать последнее в качестве основного как в клиническом, так и в посмертном диагнозе (табл. 4-4).

Лечение. Варфарин назначают с первого дня одновременно с парентеральными антикоагулянтами (если не планируется тромболизис или хирургическое лечение). Через 5 дней после развертывания эффекта варфарина и достижения целевого МНО ≥2,0 в течение 24 ч гепарин отменяют. Если показатели МНО существенно отклоняются от рекомендованных, то проводят коррекцию дозы варфарина (табл. 4-5).

Целевой уровень МНО при профилактическом лечении варфарином составляет 2,0-3,0. В исследовании PREVENT показано, что низкие дозы варфарина (МНО 1,5-2,0) более эффективны, чем плацебо, для длительной профилактики рецидивов тромбоэмболии (Ridker P.M. et al., 2003). Такой режим лечения можно рекомендовать пациентам с повышенным риском кровотечений, которые не могут осуществлять мониторинг МНО с адекватным интервалом или принимать прямые антикоагулянты (ACCP).

При длительном лечении вместо варфарина можно принимать прямые антикоагулянты, которые реже вызывают внутримозговые геморрагии, но могут увеличить частоту желудочно-кишечных кровотечений (исключая апиксабан).

В случае недостаточного эффекта прямых антикоагулянтов варфа-рин может быть более эффективным (Rankin J. et al., 2016).

Первичная госпитальная профилактика. Наиболее перспективным подходом в лечении тромбоэмболий является профилактика тромбоза глубоких вен и последующих венозных эмболий.

Для профилактики тромбоза глубоких вен проводятся следующие мероприятия:

Компрессионный трикотаж предупреждает риск ТГВ у пациентов в общей и ортопедической хирургии, независимо от других методов тромбопрофилактикп (Cochrane Reviews).

Использование эластичных бинтов при наличии компрессионного трикотажа нецелесообразно, тем более что неправильное бинтование может усилить венозный застой.

Профилактическое лечение с помощью парентеральных антикоагулянтов показано пациентам с высоким риском венозных тромбо-эмболий при отсутствии высокого риска кровотечений. Высокий риск венозных тромбоэмболий у нехирургических пациентов может быть установлен при наличии ≥7 баллов по шкале IMPROVE (рис. 4-4). Для оценки риска кровотечений может быть полезной шкала IMPROVE BRS.

Для профилактики в острый период заболевания используются следующие антикоагулянты:

Диагностика:

Лечение:

Вторичная профилактика. Рекомендуется следующая длительность лечения оральными антикоагулянтами (ESC):

Курс лечения антикоагулянтами проводится до 3 мес при преходящей причине, до 3-6 мес при неспровоцированной ЛЭ с низким риском рецидивов, а при повышенном риске рецидивов рекомендуют расширенную терапию до 12-24 мес и дольше в зависимости от клинической ситуации. Принимая решение о продолжительности лечения, следует учитывать, что после прекращения через 3 мес приема антикоагулянтов у пациентов с первой неспровоцированной ЛЭ риск рецидивов составляет 10% в течение первого года, 16% за два года, 25% за 5 лет и 36% за десять лет, при этом 4% эпизодов заканчиваются смертью (Khan F. et al., 2019).

Для расширенной терапии наряду с варфарином можно использовать дабигатран в дозе 150 мг 2 раза (RE-MEDY), апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза (AMPLIFY-EXT), ривароксабан 10-20 мг 1 раз (EINSTEIN-CHOICE). Расширенная терапия прямыми антикоагулянтами снижает общую смертность, в отличие от варфарина (метаанализ: Mai V. et al., 2019). В случае невозможности использовать оральные антикоагулянты применяется длительное лечение НМГ (Cochrane Reviews).

Для решения вопроса о длительной антикоагуляции может помочь правило HERDOO2 у больных с первым неспровоцированным эпизодом проксимального тромбоза глубоких вен или ЛЭ для оценки вероятности рецидивов венозной тромбоэмболии и шкала VTE-BLEED для оценки риска кровотечений.

Лечение оральными антикоагулянтами при первом эпизоде спонтанной тромбоэмболии может продолжаться неопределенно долго при жизнеугрожающей ЛЭ, высоком риске рецидивов ЛЭ [антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина III, гомозиготы по фактору

V Лейдена, >1 генетического дефекта (например, гетерозиготы по фактору V Лейдена + мутация протромбина G20210A), резидуальном тромбозе проксимальных вен] и низком риске кровотечений (ASH; ESC; ACCP).

У пациентов невысокого риска повторной ЛЭ после прекращения лечения оральными антикоагулянтами целесообразно назначить АСК 100 мг на 2-3 года с целью предупреждения тромбоэмболий и сосудистых событий (ASPIRE; WARFASA; Smilowitz N.R. et al., 2014).

Важно добиваться устойчивого контроля МНО в диапазоне 2,0-3,0 с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например раз в 3 мес (ACCP). Удобно пользоваться портативными устройствами (CoaguCheck) для оценки МНО. В случае неоптимального МНО необходима коррекция дозы варфарина (табл. 4-6).

Примечание. * Викасол^♠ (водорастворимый витамин К₃ ) не может быть адекватной заменой препарата витамина К₁ .

** Использовать плазму или протромбиновый комплекс только в неотложных состояниях (большое кровотечение, внутримозговая геморрагия, перед неотложной операцией) (ASH).

При идиопатической ЛЭ и невозможности принимать антикоагулянты возможно использование АСК, которая снизила на 45% риск рецидивов тромбоэмболии в исследовании WARFASA.

Начало и интенсивность антикоагулянтной терапии при острых венозных тромбоэмболиях не зависят от наличия врожденной тромбо-филии (BCSH; ASH).

В случае врожденного или приобретенного дефицита протеина С, посредника антикоагулянтного ответа, или его кофактора, протеина S, повышается риск некроза кожи (грудь, живот, бедра, ягодицы) при лечении варфарином, обусловленного гиперкоагуляцией, который может развиться и без дефицита протеинов C и S. Лечение лекарственного осложнения проводят с помощью гепарина, витамина К, свежезамороженной плазмы, концентрата протеинов С и S.

В последующем продолжают лечение варфарином (медленно титровать дозу), вначале вместе с НМГ (до получения целевых уровней МНО или вместо варфарина при повторных некрозах), или используют прямые антикоагулянты.

Первичная профилактика. Пациенты после плановых операций по замене тазобедренного или коленного сустава могут принимать апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день (ADVANCE-2, ADVANCE-3), ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз независимо от приема пищи (RECORD1), дабигатран в дозе 150-220 мг 1 раз (RE-NOVATE, RE-MODEL).

После острых заболевания лечение ривароксабаном в течение 45 сут не снизило риск венозных ЛЭ (MARINER).

Возможно, АСК не уступает антикоагулянтам в эффективности и безопасности профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов с артроплатикой (мета-анализ An V. et al., 2016; Cafri G. et al., 2017; Hood B. et al., 2018).

У пациентов с раком, которым проводится химиотерапия, и повышенным риском венозных тромбоэмболий (шкала Khorana ≥2) апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в течение полугода снизил в 2,5 раза риск ЛЭ, при этом увеличился риск кровотечений (AVERT).

Остановка сердца в 2/3 случаев наблюдается во внебольничных условиях, обычно в дневное время и чаще в присутствии свидетелей. Почти 90% внезапных смертей имеют сердечную природу и обозначаются как «внезапная сердечная смерть».

Около 25% смертей от ССЗ и 50% смертей от ИБС происходят в форме ВСС - неожиданно, в течение часа после изменения клинического состояния (Gillum R., 1990; Mendis S., Norrving B., 2011). Несмотря на высокую частоту ВСС среди пациентов высокого риска (перенесенный ИМ, дисфункция левого желудочка, ЖТ), основная часть внезапных смертей встречается среди общей популяции без значимых факторов риска (рис. 5-1).

В муниципальных стационарах Иркутска умирает от ИБС лишь 23% пациентов, соответственно, у подавляющей части людей смерть происходит вне лечебных учреждений.

У молодых среди причин ВСС доминируют каналопатии, кардиомиопатии, миокардиты, злоупотребление психоактивными веществами.

Среди пожилых ВСС чаще обусловлена ИБС, включая перенесенный латентный ИМ, и СН. Семейный анамнез ВСС ассоциируется с увеличением риска события на 46% (Friedlander Y. et al., 1998).

Даже после аутопсии значительная часть внезапных смертей (2-54%) остается необъясненной (Mazzanti A. et al., 2014). На практике частота неуточненных внезапных смертей еще выше вследствие ограниченных диагностичеcких возможностей патологоанатомических отделений.

Причины ВСС:

Эффективность скрининга заболеваний, способствующих ВСС (включая ЭКГ и эхокардиографию), в общей популяции и у спортсменов не доказана.

В случаях каналопатий, некоторых кардиомиопатий и выраженной гиперхолестеринемии показано обследование (включая генетические тесты) родственников. При сборе семейного анамнеза нужно обращать внимание также на эпизоды сердцебиения, предобмороков, обмороков и «эпилепсии».

При остановке сердечной деятельности через 15-20 с пациент теряет сознание, через 40-50 с развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно становится реже и прекращается.

Для диагностики состояния смерти необходимо наличие только двух признаков:

Метод определения пульса на сонных артериях для оценки наличия или отсутствия кровообращения считается недостаточно точным (ERC). Могут помочь в оценке состояния кашель, дыхательные и мышечные движения. На это следует тратить не более 10 с.

Основным механизмом ВСС является ФЖ, которая составляет более 80% случаев, а оставшаяся часть обусловлена асистолией или электромеханической диссоциацией.

По данным канадского исследования, 30-дневная смертность составила 78 и 99% у пациентов с ФЖ/ЖТ и асистолией соответственно (Ko D. et al., 2016).

Снижение мозгового кровотока вследствие отсутствия эффективной сердечной деятельности может привести к стойкому повреждению мозга через 4 мин, после 7 мин повреждение обычно становится необратимым.

Общая схема реанимационных мероприятий, согласно общепринятым международным рекомендациям, представлена на рис. 5-2.

Сердечно-легочная реанимация:

Больного с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями укладывают на твердую основу. Закрытый массаж сердца проводят с частотой 100 в минуту с соотношением продолжительности компрессий 1:1. Руки массирующего располагаются одна над другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии, на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Смещение грудины к позвоночнику на 5 см (избегая избыточного смещения >6 см) осуществляют, не сгибая рук, используя массу тела. В паузах руки массирующего остаются на грудине больного.

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Целесообразность применения позднее чем через 30 с после остановки кровообращения сомнительна. Не следует повторять этот прием, если после первого удара у пациента не появился пульс, он не пришел в сознание и не начал самостоятельно дышать. Не следует использовать данный прием, если у пациента выраженная тахикардия, но без полной потери сознания.

Для проведения вентиляции легких голову больного удерживают в запрокинутом положении и выдвигают вперед его нижнюю челюсть. При возможности используют воздуховод. Воздух вдувают в рот больного или в воздуховод, зажимая при этом нос пациента, либо с помощью маски, по два вдувания подряд через каждые 30 массажных движений, затрачивая не более 10 с. По возможности используют 100% кислород. По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей.

Массаж сердца рекомендуют прерывать каждые 2 мин для оценки сердечного ритма.

Если в течение 30 мин сохраняется асистолия, реанимационные мероприятия можно прекратить, если ситуация не связана с переохлаждением или утоплением (NHS). Увеличение времени реанимации с 15-17 до 25-28 мин повысило частоту возвращения спонтанного кровообращения на 12% (Goldberger Z. et al., 2013).

Устройства для механической компрессии грудной клетки не дают преимуществ по сравнению с ручной компрессией (Cochrane Reviews).

Реанимационные мероприятия можно не проводить, если имеют место все нижеперечисленные признаки (NHS):

Компрессионная сердечная реанимация без вентиляции, по данным наблюдательных исследований, не менее эффективна, чем традиционная с искусственной вентиляцией (SOS-KANTO; Dumas F. et al., 2013; SRCR). Компрессионная сердечная реанимация без вентиляции может осуществляться неподготовленными спасателями (ILCOR). Текущее шведское рандомизированное исследование может дать ответ о сопоставимости исходов реанимации с вентиляцией и без таковой.

При регургитации желудочного содержимого используют прием Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают набок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона.

Постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

Следует учитывать, что зрачки могут расширяться в ответ на введение эпинефрина или атропина.

Дефибрилляцию осуществляют сильными электрическими разрядами (ILCOR):

Лучше наносить разряд после предварительной записи ЭКГ и подтверждения наличия ФЖ.

Для амбулаторных учреждений актуальны два типа наружных дефибрилляторов:

В большинстве лечебных учреждений достаточно автоматических внешних дефибрилляторов, которые сами определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и ее параметры.

В крупных лечебных учреждениях могут быть уместны «классические» наружные неавтоматические дефибрилляторы. Работая с ними, следует учитывать, что воздействие бифазным импульсом более эффективно и меньше повреждает миокард, чем монофазным.

При проведении дефибрилляции следует использовать хорошо смоченные прокладки и гель, электроды предпочтительнее располагать над зоной сердечной тупости и под левой лопаткой (ILCOR), необходимо соблюдать правила техники безопасности (не прикасаться к пациенту и трубам, изолирующие части электрода и руки реаниматолога должны быть сухими).

Чрескожная и трансвенозная кардиостимуляция не рекомендуются при лечении асистолии из-за крайне низкой эффективности. Кардиостимуляция должна применяться только при симптомной брадиаритмии.

Каждые 3-5 мин внутривенно вводят по 1 мг эпинефрина, который повышает выживаемость пациентов (PARAMEDIC2). Более высокие дозы эпинефрина не увеличивают эффект лечения (Lin S. et al., 2014). При невозможности венозного доступа эпинефрин (увеличивая рекомендуемую дозу в 2 раза) можно вводить в трахею в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида через интубационную трубку или с помощью тонкоигольной пункции щитоперстневидной мембраны.

В рандомизированном исследовании ALPS эффективность амиода-рона и лидокаина не отличалась от плацебо.

Для защиты головного мозга после успешной реанимации используется гипотермия тела до 32-34 °С с помощью охлаждающего катетера в бедренной вене или наружное охлаждение через специальное одеяло, жилет на торс или аппликаторы на ноги, через которые циркулирует вода. Такой метод позволяет повысить выживаемость пациентов.

Концепция «цепи выживания» предполагает выделение мероприятий, которые необходимо выполнить, чтобы обеспечить максимальную вероятность сохранения жизни больному (AHA). Слабость любого звена приводит к ухудшению результатов в целом. Основные звенья «цепи выживания»:

Реанимационные мероприятия начинают на месте возникновения клинической смерти, и их нельзя прерывать. Как можно быстрее, не прерывая массажа сердца, необходимо доставить дефибриллятор и провести электрическую дефибрилляцию. С целью повышения доступности дефибрилляторы рекомендуют устанавливать в местах, где повышена частота случаев остановки сердечной деятельности (стадионы, большие станции, школы) или невозможна доставка аппарата (круизные лайнеры, самолеты, поезда).

Обеспечить венозный доступ (обычно достаточно катетеризации крупной периферической вены). Интервалы между инъекциями эпинефрина не должны превышать 5 мин.

Чем меньше времени прошло после ФЖ, тем выше опасность ее рецидива. В связи с этим важно сохранить надежный венозный доступ, обеспечить постоянное мониторирование ЭКГ и визуальное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий.

Необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи, а при возможности - специализированную.

Госпитализацию таких пациентов необходимо проводить, обязательно обеспечивая возможность проведения дефибрилляции при транспортировке и сохранении надежного доступа к вене.

СЛР можно прекратить, если:

СЛР можно не начинать:

При проведении реанимационных мероприятий важно учитывать следующие опасности и осложнения:

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целесообразно остановиться особо:

Формулировка клинического диагноза. Определенные сложности представляют ситуации неожиданно развившейся смерти, когда отсутствует информация о состоянии пациента перед катастрофой. В этих случаях возможны ИМ, ЛЭ, реже - инсульт, а также ВСС (табл. 5-1).

Свидетельство о смерти. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы». Это определение не предусматривает включение в свидетельство о смерти симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти): сердечная или дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, интоксикация и другие подобные симптомы.

Для заполнения пункта 19 «Причины смерти» необходимо из заключительного клинического диагноза выбирать одну первоначальную причину смерти. Эта первоначальная причина с ее осложнениями указывается в подпунктах «а-г» части I пункта 19 свидетельства:

В части II пункта 19 свидетельства указывают прочие важные причины смерти. Первоначальной причиной смерти являются:

В свидетельство не включают все содержащиеся в диагнозе состояния. Из множества формулировок, записанных в первичной медицинской документации, отбирают только необходимую информацию.

Запись причин смерти производят в строгом соответствии с установленными требованиями:

Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти - это те прочие важные заболевания, состояния (фоновые, конкурирующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. В данной части также указывают факт употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также произведенные операции или другие медицинские вмешательства, которые имели отношение к смерти. Количество записываемых состояний не ограниченно.

Свидетельство о смерти (пункт 19)

Ряд болезней, таких как некоторые цереброваскулярные заболевания, ИБС, бронхиальная астма, болезни, связанные с употреблением алкоголя, и другие, часто способствуют смерти, поэтому, если они были при жизни у умершего(ей), их необходимо включать в часть II пункта 19 свидетельства. После заполнения всех необходимых строк свидетельства следует произвести выбор первоначальной причины смерти. В статистическую разработку включаются только одна первоначальная причина при смерти от заболеваний и две причины при смерти от травм (отравлений): первая - по характеру травмы (XIX класс МКБ-10), вторая - внешняя причина (ХХ класс МКБ-10).

Необходимо иметь в виду, что первоначальную причину смерти можно указывать не только на строке подпункта в) части I, но и на других строках. Например, промежуточная причина смерти может быть отобрана как первоначальная, при этом последняя будет располагаться на строке подпункта б).

Код первоначальной причины смерти по МКБ-10 записывают в графе «Код по МКБ-10» напротив выбранного пункта и подчеркивают. Коды других причин смерти записывают в той же графе, напротив каждой строки, без подчеркивания.

В графе «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждой отобранной причины указывают период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах. При этом следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже. Данные сведения необходимы для получения информации о средней продолжительности жизни при различных заболеваниях (состояниях). При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».

Сложности представляет определение причины неожиданной смерти взрослых, умерших на дому. Основной причиной смерти таких пациентов является ИБС (ИМ, внезапная коронарная смерть), реже - инсульт, ЛЭ, особенно если есть факторы риска ССЗ (табл. 5-2).

Не рекомендуется использовать коды МКБ, относящиеся к группам заболеваний (например, I21), неуточненные (например, I21.9), осложнения (например, I23.3).

Согласно отечественным методическим рекомендациям по использованию МКБ-10, острые или терминальные болезни кровообращения (например, ИМ) у пациентов с диабетом, астмой или злокачественными новообразованиями должны кодироваться как последствия диабета, астмы или злокачественного новообразования. Следует обратить внимание, что данная инструкция применяется, только если в части I свидетельства о смерти заполнено более одной подрубрики (а-в), где указанные несердечные заболевания представлены как причины острой терминальной болезни системы кровообращения, например: «I. а) Инфаркт миокарда б) Диабет». Если же использована только одна подрубрика части I («I. а) Инфаркт миокарда. Диабет» или «I. а) Инфаркт миокарда. II. Диабет»), то устанавливают код инфаркта миокарда.

В случаях неожиданной смерти обязательно проводят патологоанатомическое исследование с дополнительными лабораторными тестами, а на период уточнения диагноза выдают предварительное свидетельство о смерти. Врач-патологоанатом или судебно-медицинский эксперт после получения результатов лабораторных исследований и/или других необходимых сведений составляет новое «Медицинское свидетельство о смерти» «взамен предварительного» или «взамен окончательного» в срок не позднее 45 дней после установления причины смерти, затем передает его уполномоченным лицам органов управления здравоохранением и медицинских учреждений.

Важнейшее значение в профилактике ВСС имеет активное лечение основного заболевания (ИБС, СН, порока сердца).

В случаях вероятности коронарного атеросклероза для предупреждения неблагоприятных событий важна коррекция факторов риска - артериальной гипертензии, диабета, курения, дислипидемии, малоподвижного образа жизни. Эффективность разных методов профилактики ВСС и жизнеопасных желудочковых тахиаритмий представлена в табл. 5-3.

Вторичная профилактика. Для предупреждения повторных эпизодов остановки сердечной деятельности проводят реваскуляризацию миокарда, имплантируют электрические устройства, назначают бета-блокаторы. Эффективность амиодарона для вторичной профилактики ВСС убедительно не доказана (Cochrane Reviews). У пациентов с ИКД ранолазин может снизить рецидивы ЖТ и ФЖ (RAID).

Реваскуляризация миокарда. До 71-97 % пациентов, выживших после остановки сердца, имеют коронарную болезнь сердца, почти в половине случаев имеет место окклюзия коронарной артерии (Spaulding C. et al., 1997; Pell J. et al., 2003). При этом отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ после реанимации не исключает окклюзии коронарной артерии. Последняя чаще встречается при ФЖ, чем при асистолии или электромеханической диссоциации. Немедленная КАГ после успешной реанимации у пациентов без признаков ИМп_ST_ не улучшила 3-месячную выживаемость по сравнению с ангиографией, отложенной до неврологического восстановления (COACT).

Эффективность ЧКВ у пациентов с остановкой сердца после ИМп_ST_ доказана, в то время как тромболизис не повышает выживаемость.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Наиболее эффективным методом профилактики является имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Для восстановления синусового ритма используются антитахикардитическая кардиостимуляция и двухфазный электрический разряд, более эффективный и требующий меньшей энергии.

Показания для терапии ИКД (ВНОА)

I класс (доказана эффективность):

IIa класс (больше данных в пользу эффективности):

Вышеуказанные показания к ИКД не являются догмой, так как основаны на рандомизированных исследованиях, в которые не включали многих пациентов с высоким риском внезапной смерти.

Пациенты с ИКД должны регулярно наблюдаться у специалиста-аритмолога с целью оптимизации программ детекции и терапии аритмических событий. Первая оптимизация проводится обычно через 3 мес после имплантации устройства или ранее, после первого аритмического события или шока.