Травмы органов мошонки. Иллюстрированное руководство

Местная симптоматика при всех вариантах тупой травмы примерно одинакова: вследствие обильной васкуляризации мошонки и яичка, рыхлости соединительнотканного компонента у всех пациентов быстро возникают отек пораженной области, у многих пострадавших появляются гематомы различной локализации и объема, а также пропитывание (имбибиция) кровью кожи мошонки с возможным вовлечением полового члена, передней брюшной стенки, верхней трети бедра (рис. 2.1, 2.2).

Характерен болевой синдром, нередко интенсивный, продолжительный, субъективно плохо переносимый пациентом. Отек и болезненность сильно затрудняют пальпацию травмированного органа. В рамках физикального обследования традиционно описываются состояние кожи мошонки, размер и текстура яичка, кремастерный рефлекс. Диафаноскопия может оказаться полезной в дифференциальной диагностике гидро- и гематоцеле.

При обширных и тяжелых повреждениях болевой синдром может послужить причиной шока. Тем не менее травмы мошонки редко представляют непосредственную угрозу жизни: даже при открытых ранениях мошонки и яичка (а они априори тяжелее тупой травмы) 93% пострадавших гемодинамически стабильны. У 4% пациентов состояние на момент поступления расценивалось как продромальный период болевого шока - артериальное давление более 100/60 мм рт.ст. Развернутая картина болевого шока выявлялась лишь у единичных пациентов.

Наряду с тяжелым болевым синдромом изредка отмечались безболевые варианты разрыва яичка. Скорее всего, это был неожиданно слабый болевой синдром, на что есть указания в литературе.

В целом можно отметить ограниченную ценность физикального обследования: оно часто ненадежно при оценке тяжести травмы. Основная роль в диагностике травматических повреждений яичка принадлежит инструментальным методам исследования.

Напряженная гематома мошонки. Подозрение на разрыв яичка при физикальном обследовании

УЗ-сканирование во многих урологических руководствах расценивается как базовый метод оценки тяжести повреждения яичка при тупой травме. Есть и альтернативная точка зрения, рекомендующая хирургическую ревизию при клинической картине разрыва яичка и/или гематоцеле без предварительного инструментального исследования, но большинство исследователей все же считают целесообразным определение на дооперационном этапе степени повреждения органа.

УЗ-сканирование призвано дать ответ на следующие вопросы.

Белочную оболочку иногда трудно визуализировать на всем протяжении вокруг яичка, даже если разрыва не наблюдается. Выпот, гемато-целе и гематомы еще более усложняют визуализацию. Разрыв белочной оболочки практически всегда сопровождается травмой паренхимы, что при УЗ-сканировании выглядит как неоднородная эхогенность яичка. Эта гетерогенность не является патогномоничным признаком разрыва яичка и может наблюдаться также при тяжелой контузии (ушибе) органа. Именно поэтому лучше оценивать этот признак в сочетании с другими сонографическими данными.

Известен также УЗ-симптом двойного наружного контура яичка, который приобретает особое клиническое значение при травме мошонки и ее органов, - однородный реактивный выпот в полости влагалищной оболочки яичка (при контузии мошонки и яичка, интратестикулярной гематоме). Описанный УЗ-феномен может симулировать нарушение целостности белочной оболочки яичка, что затрудняет интерпретацию результатов исследования. Гипоэхогенные зоны могут представлять собой интратестикулярные гематомы, резко отечную паренхиму при сохранной анатомической целостности органа и даже разрушенную ткань при размозжении яичка.

Доплерография позволяет оценить кровоснабжение яичка. Нормальный приток крови к яичку указывает на сохранность семенного канатика, а также исключает его перекрут. Вместе с тем в опубликованном клиническом наблюдении, касающемся хирургически подтвержденного разрыва нижнего полюса яичка с напряженной гематомой, приведшей к сдавлению травмированного органа и нарушению в нем кровотока, полученное при УЗ-сканировании изображение напоминало картину эпидидимоорхита и травматического перекрута яичка.

У больных посттравматическим эпидидимоорхитом при цветовом доплеровском картировании артерия семенного канатика визуализировалась в 50%, яичковая - в 90%, крупные паренхиматозные артерии - в 95% случаев.

Чувствительность и специфичность УЗ-сканирования составили соответственно 100 и 65% при разрыве яичка, 87 и 89% - при гематоцеле, 71 и 77% - при гематоме яичка и 100 и 97% - при авульсии (отрыве) яичка от семенного канатика.

По сообщению D. Dalton и соавт. (2016), при анализе 27 наблюдений тупой травмы предоперационная УЗ-диагностика позволила точно диагностировать все случаи разрыва яичек (100%), что в дальнейшем подтвердилось в ходе хирургического вмешательства.

По данным S.H. Lee и соавт. (2017), у 70,5% пациентов с гетерогенностью паренхимы яичка и у 81,9% пациентов при невозможности полной визуализации белочной оболочки во время предоперационного УЗ-сканирования в ходе экстренной ревизии органов мошонки был диагностирован разрыв яичка. Корреляционный коэффициент Спирмена составил 0,758. Применив соответствующую модель (гетерогенность паренхимы яичка, невозможность полной визуализации белочной оболочки и гематома), авторы при УЗ-диагностике разрыва яичка отметили 76,7% чувствительность и 100% специфичность метода.

Несмотря на общую тенденцию совершенствования УЗ-методов исследования, в том числе и при травме яичка, в отдельных публикациях сообщается о недостаточной диагностической ценности ультра-сонографии при травме органов мошонки. В частности, по данным S. Sallami и соавт. (2017), чувствительность и специфичность для УЗ-сканирования яичка при подозрении на его разрыв составили соответственно 70,8 и 71,2%, поэтому данные авторы поддерживают тактику хирургической ревизии без предварительного обследования в случае подозрения на разрыв яичка.

Многообещающие результаты получены при контрастной ультрасо-нографии. УЗ-контрастирование обеспечивает улучшенную визуализацию кровоснабжения яичка и является ценным инструментом в случае недостаточно убедительных результатов традиционного УЗ-скани-рования.

Большую диагностическую точность при травмах мошонки и яичка продемонстрировали также мультипараметрическое УЗ-сканирование и эластосонография, однако эти исследования пока мало распространены.

Если при тупой травме мошонки и яичка УЗ-сканирование можно считать методом выбора, то при открытых ранениях такая оценка ультрасонографии не столь однозначна. Так, при открытом ранении яичка предложено сразу выполнять хирургическую ревизию органа, а УЗ-сканирование (точнее, доплерографию) проводить интраопераци-онно - для оценки перфузии органа в случае, если органосохраняющая операция признана технически возможной. В других работах отмечена высокая информативность УЗ-сканирования в выявлении повреждений яичка при проникающих ранениях мошонки. Чувствительность и специфичность метода составили соответственно 60 и 95%.

УЗ-исследование при травме яичка и мошонки достаточно информативно, вместе с тем это легкодоступный, быстрый, недорогой и неинвазивный метод диагностики, не связанный с воздействием ионизирующего излучения. Мы считаем, что ультрасонографию нужно выполнять у всех пациентов, обратившихся по поводу травмы мошонки и яичка, в том числе и при открытых ранениях. К недостаткам методики можно отнести значительную зависимость ее информативности от квалификации врача-диагноста и от технических возможностей клиники, что до некоторой степени объясняет различия в получаемых результатах.

Более сложные методы визуализации при изолированной травме яичка и мошонки в реальной клинической практике применяются эпизодически.

Магнитно-резонансная томография имеет практически 100% чувствительность и специфичность при тупой травме мошонки, безошибочно дифференцируя разрыв яичка, травматическое гематоцеле на фоне ушиба яичка и гематому мошонки у всех включенных в исследование больных. Однако по своей сложности и затратности эта методика оказалась неконкурентоспособной по сравнению с УЗ-сканированием травмированного яичка.

Возможно, магнитно-резонансная томография будет востребованной при редких и диагностически сложных вариантах травмы, например при дислокации яичка, когда под воздействием травмирующей силы происходит смещение яичек сквозь наружное кольцо в паховый канал или брюшную полость. Ультрасонография в данной ситуации не всегда позволяет решить вопросы топической диагностики.

Значение компьютерной и магнитно-резонансной томографии многократно возрастает при подозрении на сочетанную травму. Такое подозрение нередко возникает даже в случае отсутствия характерной клинической картины при изучении обстоятельств инцидента. Сочетанная травма часто отличается при дорожно-транспортных происшествиях. Так, гематома, вызванная переломом костей таза, может оказаться причиной массивного отека мошонки.

Повреждение костей таза и половых органов, кроме компьютерной и магнитно-резонансной томографии, является абсолютным показанием к уретрографии (рис. 2.4, 2.5), а в ряде случаев - и ретроградной цистографии (для оценки целостности мочевыводящих путей).

Современная мультиспиральная компьютерная томография имеет решающее значение в оценке сложных травм таза и тазовых органов, выявляя присутствие и точное местоположение костных фрагментов, а также тестикулярной дислокации.

При оперативных вмешательствах по поводу глубоких и протяженных разрывов яичка остро стоит вопрос: избрать органосохраняющую тактику или выполнить орхиэктомию? В действующих рекомендациях и нормативных документах показания к орхиэктомии при травме яичка особо не оговорены. В реальной клинической практике при отсутствии объективных критериев оперирующий хирург полагается на визуальную оценку травмированного органа и собственный опыт.

Специальных исследований, отвечающих на вопрос о минимально необходимом объеме сохранной паренхимы яичка для органосохраняю-щей операции, а также о том, следует ли оставлять яичко сомнительной жизнеспособности в надежде на частичное восстановление его функции или при сомнениях лучше сразу сделать выбор в пользу орхиэктомии, не проводилось. Однако данные об оценке прогноза травмированного яичка имеются (рис. 2.6).

В изучаемой ситуации интерес представляют маркеры позитивного или, наоборот, негативного исхода, оцениваемые на дооперационном этапе или интраоперационно. В качестве таких маркеров рассматриваются: время с момента травмы до оперативного вмешательства, сохранность кровотока в травмированном органе по данным доплерографии и визуально во время хирургической ревизии, объем разрушенной/сохранной паренхимы яичка, а также тяжесть повреждения по шкале AAST OIS.

В рекомендациях EUA, в разделе открытых травм, предусмотрена возможность орхиэктомии, если пациент гемодинамически нестабилен или если реконструктивная операция технически невыполнима.

Ярко выраженная обратная зависимость исхода реконструктивной операции от времени, прошедшего с момента повреждения до начала вмешательства, отмечена очень давно. При задержке оперативного лечения в пределах более 72 ч не менее чем у 67% пациентов есть показания к орхиэктомии. В случае более поздних исследований при авульсии яичка и его перекруте максимальное зарегистрированное время ишемии с благоприятным исходом оперативного лечения (сохранение фертильности) составило лишь 6 ч.

Крупное исследование A. Manjunath и M. Hofer (2018) (n = 1100) позволяет оценить стойкость ткани яичка к ишемическим повреждениям. При перекруте семенного канатика длительностью менее 6 ч вероятность орхиэктомии составляла всего 5%. В дальнейшем прогноз прогрессирующе ухудшался: при длительности ишемии (точнее, ишемического болевого синдрома) 6-12 ч орхиэктомия требовалась 20% пациентов; если задержка оперативного лечения достигала 1 сут, нежизнеспособность органов была признана в 80% случаев.

Влияние времени ишемии на прогноз косвенно прослеживается у пациентов из сельской местности, которым нужно больше времени на дорогу до клиники. У них наблюдается одинаковая частота орхиэктомии, но ее исходы хуже, чем у пациентов, проживающих в городах. Результаты этих исследований, касающиеся перекрута семенного канатика, видимо, можно частично экстраполировать и на пациентов с травмой яичка.

При решении вопроса об орхиэктомии некоторые авторы рекомендуют ориентироваться на шкалу AAST OIS, основанную на результатах физикального осмотра и УЗ-сканирования. Однако в некоторых случаях есть расхождения между до- и послеоперационной оценкой тяжести травмы по указанной шкале. Полное совпадение до- и послеоперационной оценки обнаружено лишь у 59% больных.

Установлены также достоверные (p = 0,003) различия между до-операционной оценкой тяжести травмы яичка по указанной шкале и результатами ревизии поврежденного яичка. S. Sallami и соавт. (2017) предложили следующую принципиальную тактику: консервативное лечение - при I степени тяжести травмы, ревизия и (при необходимости) резекция яичка - при II-IV степени и орхиэктомия - при V степени.

Основное преимущество шкалы AAST OIS, по мнению авторов, состоит в четкой дифференцировке пациентов с тяжелыми травмами, требующими оперативного лечения, и больных, у которых целесообразна консервативная терапия.

Тактика при травме яичка напрямую зависит не только от степени анатомической сохранности, но и от перфузии яичка. Яичковая артерия и ее крупные паренхиматозные ветви визуализируются при доплерографии соответственно в 90 и 95% случаев, поэтому их сохранность могла бы служить объективным критерием при выборе органосохраняющей тактики, а повреждение - наводить на мысль об орхиэктомии.

Разрыв белочной оболочки неизменно сопровождается нарушением кровоснабжения пораженного яичка. Уменьшенная перфузия или ее отсутствие, по данным цветового или силового доплеровского исследования, может предоставить хирургу полезную дополнительную информацию для определения предполагаемого объема травмированных тканей. Если не кровоснабжается все яичко, следует подозревать его авульсию или перекрут семенного канатика.

Методика определения жизнеспособности ткани яичка на основании интраоперационной оценки перфузии позволяет провести исследование всего за 10-12 мин. Иссекают небольшой фрагмент паренхимы (как при открытой биопсии) и визуально оценивают кровоточивость тканей.

Имеет значение также линейный размер травматического дефекта яичка. Так, средняя длина разрыва яичка у пациентов, у которых удалось сохранить травмированный орган, составляла 2,3 см, в то время как при отрицательном исходе (орхиэктомия или гипотрофия/атрофия) длина разрыва была практически в 2 раза больше (4,2 см).

При перекруте семенного канатика увеличение линейных размеров ишемизированного яичка предложено расценивать как маркер его жизнеспособности: увеличение яичка вследствие отека потенциально указывает на глубокое ишемическое повреждение паренхимы, и в этом случае целесообразна органоуносящая тактика.

Ключевыми маркерами позитивного прогноза при травмированном яичке являются визуальная сохранность семенного канатика и большей части паренхимы (с нашей точки зрения - более 50%) и наличие кровотока (визуально и по данным предоперационной доплерографии).

Оценка кровотока в яичке - существенный аргумент для выполнения УЗ-сканирования с доплерографией у всех пациентов с травмой яичка и мошонки, причем даже при открытых ранениях, когда многие хирурги пренебрегают предоперационным обследованием пострадавшего.

Вряд ли целесообразно связывать длину разрыва с тактикой хирургической помощи. Большая длина разрыва означает более тяжелую травму, когда вероятность благоприятного исхода меньше, чем при легкой степени. Но это не должно быть поводом для отказа от попыток сохранить орган, разумеется, при условии технической исполнимости. Еще менее целесообразно, как нам представляется, ориентироваться на выраженность отека органа (который не только может иметь ишемический генез, но и быть следствием самой травмы) или на время, прошедшее с момента травмы до обращения пациента за медицинской помощью. Отсроченное на 1 сут и более поступление пациента при травмах половых органов является редкостью и обусловлено чаще невменяемостью пострадавшего на почве злоупотребления алкоголем или наркотическими средствами.

При травме яичка возможны три варианта исхода: благоприятный - сохранность органа, утрата органа - орхиэктомия и утрата функциональности органа - посттравматическая атрофия яичка. Очевидно, что последние два исхода неблагоприятные, поэтому в целом можно говорить о двух возможных исходах - положительном и отрицательном.

Однако, чтобы оценить эффективность урологической помощи, целесообразно вывести из статистики всех пациентов, перенесших первичную орхиэктомию (вследствие травматического разрушения органа), в отличие от вторичной (вследствие гнойно-воспалительных осложнений), и оценивать исходы лишь органосохраняющих операций на яичке. Основная цель оперативного лечения - по возможности сохранить травмированный орган, поэтому приоритетно выполнение органосох-раняющих операций, возможно, даже с некоторой тенденцией к расширению показаний.

О возможной орхиэктомии у пациента, перенесшего органосохраня-ющую операцию, можно говорить только при развитии у него гнойно-деструктивного орхита. С гипотрофией яичка ситуация также непростая: она может развиться в отдаленном периоде травмы без клинически выраженного эпизода активного орхита, но может оказаться и следствием орхита, причем как инфекционного, так и неинфекционного, то есть появляется необходимость промежуточной оценки осложнений травмы яичка.

Сам орхит у пациентов, перенесших травму яичка, имеет как минимум три принципиально разных варианта течения с разным патогенезом и значительными отличиями в клинической картине. Воспаление является местной реакцией организма на повреждение, причем механизм нанесения повреждения может быть любым - механическим, токсическим, инфекционным и т.д. Отсюда травмированный орган всегда несет в себе элементы воспалительной реакции, однако активность этого асептического воспаления может варьировать в широких пределах.

У отдельных пациентов асептическая воспалительная реакция на травму бывает выражена значительно, и возникает клиническая картина острого орхита, в которой доминирует местная симптоматика: отек поврежденного яичка, гиперемия кожи мошонки, болевой синдром, нередко весьма интенсивный. Однако при асептическом посттравматическом орхите симптомы общей интоксикации выражены слабо, а иногда и вовсе отсутствуют. Кроме того, для асептического посттравматического орхита не характерен переход в гнойно-деструктивную фазу. При естественном течении заболевания происходит постепенное снижение активности воспалительного процесса с выздоровлением или исходом в фиброз, возможно также присоединение вторичной инфекции с высоким риском формирования гнойно-деструктивных очагов.

Одним из вариантов термина "неинфекционный посттравматический орхит" является понятие "ишемический орхит", который может осложнять травму яичка. Ишемия ткани яичка происходит из-за выраженного отека его паренхимы вследствие низкой эластичности белочной оболочки. Не исключено, что именно этот механизм, а не прямое повреждение лежит в основе острого неинфекционного посттравматического орхита.

Альтернативный механизм ишемии может быть связан со сдавлени-ем яичка извне. Однако для нарушения трофики паренхимы сдавление должно быть сильным и продолжительным, притом что ткани мошонки весьма эластичны и растяжимы.

Третий механизм становится актуальным в позднем периоде травмы, когда фиброз оболочек яичка закономерно приводит к сдавлению паренхимы органа. Суть происходящего отражает термин "фиброзный периорхит". Однако не исключено, что фиброз оболочек скорее ведет не к клинически значимому орхиту, а к нарушению сперматогенеза, которое реализуется за счет непосредственной атрофии сперматогенного эпителия вследствие сдавления или в результате вовлечения в фиброзный процесс придатка яичка и/или семявыносящего протока. Нарушение трофики значительно усугубляется, если в зону склероза попадают сосуды, питающие орган, тогда клинически наблюдается быстропрогрес-сирующая гипотрофия яичка.

Патогенез ишемического посттравматического орхита не ограничивается описанными выше механизмами. После восстановления микроциркуляции увеличенный приток крови к пораженному органу приводит к отеку, что может парадоксально уменьшить питание травмированного яичка и негативно сказаться на начавшихся процессах восстановления. Именно поэтому в целях гарантии декомпрессии при разрыве яичка рекомендовано выполнять первичную пластику лоскутом из влагалищной оболочки.

Интерес представляет проблема вовлечения контралатерального яичка, обсуждаемая с конца прошлого века. Было показано, что гистологические изменения в контралатеральном яичке можно обнаружить через 5 нед после травмы, что они полностью обратимы и коррелируют с продолжительностью ишемии.

Одним из предполагаемых механизмов поражения контралатераль-ного яичка является синдром ишемической реперфузии. Из этого следует, что основным поражающим фактором должны выступать активные формы кислорода, особенно в ближайшее время после восстановления кровообращения. Однако, хотя индуцированный гипоксией и реперфу-зией биохимический стресс был признан в качестве основного фактора, повреждающего яичко, точная патофизиология этого явления не выяснена.

Уместно заметить, что многие исследования, посвященные патогенезу ишемического орхита и особенно изменениям контралатерального яичка, носят экспериментальный характер. В реальной клинической практике случаи "симпатического" орхита встречаются казуистически редко, а описанные в экспериментах патологические процессы в контра-латеральном яичке, по всей видимости, имеют невысокую активность и протекают субклинически.

Второй вариант острого орхита, осложняющего травму яичка, - инфекционный орхит (рис. 3.1). Он характеризуется яркой клинической картиной с момента манифестации заболевания, а также (что имеет принципиальное значение) сопровождается симптомами общей интоксикации, характерной для острых инфекционно-воспалительных процессов. Именно инфекционный орхит является основной причиной орхиэктомии после органосохраняющих операций на яичке. Вероятность острого эпидидимоорхита (очевидно, инфекционного) при травме мошонки и яичка составляет, по данным разных авторов, от 10,0 до 55,6%.

Дифференцировать инфекционный и неинфекционный орхит имеет смысл лишь при одном (хотя и самом частом) виде травмы органов мошонки - ушибе яичка. В этой ситуации яичко сохраняет целостность, которая не нарушается в ходе оперативного вмешательства, поэтому возможность ятрогенного инфицирования органа ничтожна.

Теоретически возможно также инфицирование послеоперационной раны, но встречается оно при ушибе яичка крайне редко и в изучаемой ситуации отнюдь не является эквивалентом инфекционного орхита.

Инфицирование ушибленного яичка возможно восходящим путем - через семявыносящий проток (при инфицировании семенных пузырьков) или гематогенным путем. В первом случае наиболее вероятным возбудителем выступает грамотрицательная палочка, характерная для инфекции мочевыводящих путей, во втором - грамположительный Enterococcus spp., попадающий в кровь посредством транслокации через неповрежденную стенку кишки в условиях пониженной иммунной защиты (на фоне стрессового состояния).

При нарушении целостности яичка или при открытой травме любой острый орхит целесообразно считать инфекционным. Однако воспаление послеоперационной раны необязательно означает наличие у пациента орхита - наоборот, последний нередко развивается при спокойном состоянии раны вследствие восходящего или гематогенного инфицирования.

Третий вариант посттравматического орхита связан с выработкой антиспермальных антител (АСАТ), то есть патогенетически является аутоиммунным. Теоретически возможно даже поражение контралате-рального яичка по типу "симпатического воспаления" (данный термин заимствован из офтальмологии, где проблема иммунного поражения контралатерального глаза по отношению к травмированному разработана детально). Иммунный орхит должен быть первично-хроническим и протекать прогредиентно, с низкой активностью (без ярко выраженных обострений и ремиссий).

Ситуация с посттравматическим иммунным орхитом далеко не однозначная. С одной стороны, все хронические воспалительные реакции после травм яичка уже более 10 лет интерпретируются как аутоиммунный орхит, с другой - доказательства взаимосвязи между образованием антител к сперматозоидам и хроническим орхитом, по крайней мере у людей, только косвенные. Некоторые авторы вообще сомневаются в возможности аутоиммунного поражения контралатерального яичка.

Хроническое воспаление после острого инфекционного орхита характеризуется типичной гистологической картиной экспериментального аутоиммунного орхита, кроме того, механическая травма при биопсии яичка также вызывает процесс, по крайней мере, визуально напоминающий аутоиммунный орхит.

Другим осложнением оперативного лечения травм органов мошонки, а также всех вариантов открытой травмы является активный воспалительный процесс в ране (рис. 3.2). Разумеется, определенная воспалительная реакция отмечается у всех пациентов после перенесенной травматизации тканей, но мы говорим об активном воспалительном процессе инфекционной этиологии - с интоксикацией, соответствующими местными изменениями и потребностью в антибактериальной терапии. Называть это "нагноением послеоперационной раны" (термин, принятый в эпидемиологии и организации здравоохранения и традиционно используемый для оценки числа инфекционно-воспалительных осложнений) не вполне корректно, так как показания к смене антибактериального препарата становятся очевидными еще до появления гнойного раневого отделяемого, и инфекционный процесс нередко удается купировать на раннем этапе. Более правильными представляются формулировки "воспаление послеоперационной раны" или "заживление вторичным натяжением".

Посттравматическая гипотрофия яичка является следствием тяжелых ультраструктурных повреждений паренхимы органа. Масса яичка на 80-90% состоит из семенных канальцев, содержащих зародышевые клетки и клетки Сертоли. В многочисленных исследованиях обнаружена корреляция между объемом яичка и уровнем фолликулостимулирующе-го гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона и тестостерона в сыворотке крови, а также между объемом яичка и общим количеством, объемом, подвижностью и морфологией сперматозоидов. Для измерения объема яичек существуют различные инструменты (штангенциркули, линейки, орхидометры Прадера и Рочестера, методы водоизмещения и УЗ-сканирования).

Большинство исследователей оценивают отдаленные последствия через 2-6 мес после травмы с помощью физикального обследования и УЗ-сканирования, в качестве дополнительных методов рассматриваются анализ эякулята (спермограмма) и оценка гормонального профиля.

Учитывая, что синдром регрессии яичек (синдром исчезнувших яичек) можно наблюдать в сроки до 88 мес с момента вмешательства, мы оценивали результат через 6 мес и не разделяли исходы на гипотрофию или атрофию органа, ограничившись регистрацией уменьшения объема яичка (гипотрофия).

С точки зрения патологической анатомии посттравматическая гипотрофия органа может быть расценена как "выздоровление с дефектом". Эта проблема в наибольшей мере разработана в военной и судебной медицине - в ее части, занимающейся лечением и экспертизой огнестрельной травмы.

Основной тезис: тяжесть и распространенность ультраструктурных поражений - зоны коммоции, молекулярного сотрясения (в дословном переводе - "зона ушиба", окружающая механически разрушенные ткани) - определяются поглощенной энергией, то есть энергией травмирующего агента, пошедшей на повреждение органа. При большой поглощенной энергии наблюдаются тяжелые ультраструктурные поражения органа, даже в случае сохранения его анатомической целостности. После завершения активной воспалительной реакции в таком яичке развиваются прогрессирующий перитубулярный фиброз и постепенная утрата в первую очередь его репродуктивной, а затем и эндокринной функции.

С выбором лечебной тактики при травме яичка и мошонки связаны два наиболее принципиальных вопроса.

Изучаемый вопрос освещен в ряде документов: рекомендациях EUA при участии Европейской академии андрологии, руководстве Американской ассоциации урологов (AUA) по урологической травме, рекомендациях Британского общества хирургов-урологов (BAUS). В этих документах прослеживаются идентичные показания к ревизии яичка при его тупой травме - разрыв органа и травматическое гематоцеле, объем которого в 3 раза выше, чем контралатерального яичка. Большинство рекомендаций, касающихся лечения повреждений мошонки и яичка, имеют уровень доказательности B, C или вовсе основаны на экспертном мнении (уровень D).

EUA рекомендует консервативное ведение незначительных по объему интратестикулярных гематом. Назначают обезболивание с применением нестероидных противовоспалительных препаратов и местной гипотермии.

При обнаружении крупной интратестикулярной гематомы (рис. 3.4) применяется хирургический дренаж для предотвращения вторичной инфекции или гипотрофии органа вследствие сдавления.

При серьезных травмах (большое по объему гематоцеле, разрыв белочной оболочки, разрыв яичка) необходимы немедленное хирургическое вмешательство, остановка кровотечения, дренирование гематомы, иссечение девитализированной ткани и ушивание белочной оболочки (рис. 3.5). После экономной резекции нежизнеспособной ткани белочная оболочка должна быть ушита, если ее недостаточно, возможно использование влагалищного лоскута. Если травма мошонки приводит к дефектам кожи, обычно возможно ушивание вследствие эластичности кожи мошонки.

Частота органосохраняющих операций при травме яичка составляет, по данным разных авторов, от 6 до 100% среди всех участвующих в исследовании пациентов (включая также неоперированных). Так, в работе M. Bjurlin и соавт. (2012) органосохраняющих операций было 39,7%, тогда как частота орхиэктомий достигала 46,3%. Значительный разброс результатов может быть объяснен только существенными различиями в выборках. Это нерандомизированные неконтролируемые исследования, которые не могут быть объединены в базу данных для метаанализа. Рандомизированные исследования по травме яичка и мошонки, а также по посттравматическому орхиту отсутствуют.

Вопрос о своевременности урологической помощи применительно к моменту нанесения травмы также продолжает обсуждаться. При разрыве яичка срочная (в течение 72 ч после травмы) операция позволяет сохранить 90% органов, в то время как попытки отложить вмешательство на более длительный срок сопряжены почти с троекратным уменьшением вероятности позитивного исхода.

В настоящее время проблема несвоевременной хирургической помощи при разрыве яичка малоактуальна. Сложно представить себе пациента, который с отеком мошонки, затрудняющим самостоятельное передвижение, болевым синдромом, плохо купируемым анальгетиками, лишающим не только трудоспособности, но и сна, будет сутками воздерживаться от обращения за медицинской помощью или отказываться от попытки органосохраняющей операции. Сложно также представить уролога или хирурга, который при поступлении такого пациента, найдя УЗ-признаки разрыва яичка, отказался бы от вмешательства в пользу динамического наблюдения.

Согласно статистике ургентной андрологической службы Москвы, пациенты с травмой яичка и мошонки поступают в первые 4-6 ч после инцидента, а иногда и раньше. В сроки более 12 ч с момента получения травмы обращаются единичные пациенты со сравнительно нетяжелыми повреждениями - типа изолированного ушиба тканей мошонки или ушиба яичка без гематоцеле (в целом это довольно редкая и нехарактерная ситуация, в которой отек и болевой синдром изначально не представлялись пострадавшему угрожающими).

Неочевиден и ответ на вопрос о необходимости диспансерного наблюдения пациентов, перенесших травму яичка. В реальной клинической практике, если нет выраженного болевого синдрома или признаков активного орхита, для контрольного обследования приходит немного пациентов. Основной повод для обращения к урологу в позднем периоде травмы яичка - нарушение фертильности. Не до конца исследован также вопрос корреляции между повышенным риском новообразований яичка и перенесенной травмой.

Ушиб (от лат. contusio - "ушиб, контузия") - вариант механического повреждения тканей и органов, при котором не прослеживается видимого (макроскопического) нарушения их анатомической целостности.

Термин "ушиб" не в полной мере отражает характер повреждения, а в большей степени указывает на механизм травмы - воздействие тупым предметом, не приведшее к разрушению органа. При огнестрельной травме вокруг раневого канала определяется зона контузии (зона ушиба). Механизм этого "ушиба" при огнестрельном ранении принципиально такой же - кратковременное воздействие высокого давления, только давление не снаружи, как при тупой травме, а изнутри - в результате гидродинамического эффекта поражающего элемента.

Сохранная анатомическая целостность отнюдь не означает, что отсутствуют изменения внутренней структуры. Наоборот, они должны быть, причем довольно грубые. В неврологии принципиальное отличие ушиба (contusio) мозга от сотрясения (commotio) состоит в очаговой симптоматике, то есть в утрате функциональности (по сути, гибели) нейронов, отвечающих за конкретную функцию. Если следовать этой логике, то ушиб должен сопровождаться значительными повреждениями внутренней структуры органа. Клинически наиболее заметны повреждения сосудов, что проявляется всевозможными гематомами, кровоизлияниями в полости и т.д. (рис. 3.6-3.8).

При ушибах любой локализации принципиальная схема оказания помощи предполагает обезболивание и создание покоя травмированному органу. В целях уменьшения отека применяется локальная гипотермия. При гематоме может потребоваться хирургическое вмешательство.

При ушибе яичка без гематоцеле или гематомы тактика лечения консервативная: анальгезия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, локальная гипотермия и возвышенное положение яичка с помощью суспензория.

Травма яичка часто приводит к гематомам различной локализации. Лечебная тактика при интратестикулярной гематоме определяется ее размером. При небольших гематомах без явных признаков разрыва яичка применяется консервативное лечение. Крупные гематомы требуют экстренного дренирования из-за риска некроза паренхимы яичка вследствие повышенного внутрияичкового давления.

Главный вопрос: "Какой объем гематомы следует считать большим, требующим хирургического вмешательства?" - в большинстве публикаций не уточняется. Обычно предлагают оперировать гематомы размером более 5 см, а также в случае их тенденции к увеличению в объеме.

В руководстве BAUS рекомендовано наблюдать за гематомой в течение 72 ч, а в случае появления и/или нарастания ее напряжения - выполнять хирургическое вмешательство.

Некоторые авторы придерживаются мнения, что интратестикуляр-ная гематома сопровождается столь высокой вероятностью разрыва яичка, что эти понятия с клинической точки зрения можно считать практически тождественными, а таких пациентов оперировать, как при разрыве яичка. S.H. Lee и соавт. (2017) отмечают, что у 85% пациентов с интра- и экстратестикулярной гематомой во время операции выявляли разрыв белочной оболочки или деструкцию тестикулярной паренхимы.

В более раннем исследовании M. Dalton и соавт. (2016) у четырех пациентов из двадцати семи была выявлена интратестикулярная гематома, достигавшая более 30% объема яичка, из них у двух пришлось выполнить отсроченную орхиэктомию, то есть попытки консервативного лечения у половины пациентов привели к утрате органа.

Гематоцеле представляет собой скопление крови между белочной и влагалищной оболочками и является частым следствием тупой травмы. Наряду с ушибом (контузией) яичка гематоцеле может развиться и при изолированном разрыве белочной оболочки, а также при разрыве полюса яичка. EUA рекомендует немедленную ревизию при гематоцеле, троекратно превышающем по объему контралатеральное яичко.

В основе этой рекомендации лежат результаты исследования 1991 г. При УЗ-сканировании на фоне гематоцеле больших размеров в 80% случаях не выявлялся разрыв яичка, что привело 50% пациентов к отсроченной орхиэктомии. Кроме того, быстрая эвакуация ге-матоцеле может уменьшить зону некроза, обусловленного сдавлением паренхимы, и свести к минимуму количество ткани, подлежащей резекции.

В.М. Делягин и соавт. (2014) считают, что комбинация гематоцеле любого размера с интратестикулярной гематомой должна расцениваться как разрыв яичка даже при отсутствии эхографических признаков такового, на основании чего делают вывод, что при таком сочетании пациента целесообразно экстренно оперировать.

По данным ургентной андрологической службы Москвы, в группе пациентов, перенесших экстренное оперативное вмешательство по поводу ушиба яичка, чаще отмечено неосложненное течение травмы с сохранностью органа в исходе, чем в группе пациентов, получавших лишь консервативное лечение (соответственно 72,2 и 59,3%). У неоперированных пациентов отмечалась достоверно большая вероятность асептического орхита, чем у оперированных (25,3 против 9,3%; p = 0,02).

Отсюда следует, что при ушибе яичка с развитием гематоцеле пациента целесообразно по возможности экстренно оперировать - выполняют ревизию яичка, эвакуируют гематоцеле, при необходимости коагулируют кровоточащие сосуды. Экстренная ревизия яичка благоприятно сказывается на текущем состоянии пациента: после эвакуации гематоцеле у всех больных уменьшаются интенсивность болевого синдрома и вероятность асептического орхита, что позитивно отражается на качестве жизни и снижает расход анальгетиков. Воздерживаться от ревизии целесообразно лишь при травматическом отеке яичка без признаков его разрыва и кровоизлияния в оболочки.

Диагностированный разрыв яичка и/или его оболочек (рис. 3.9) является очевидным показанием к оперативному вмешательству, направленному на ревизию травмированного органа, хирургическую остановку кровотечения, эвакуацию гематом и при возможности ушивание дефекта. При естественном течении неоперированный разрыв яичка часто осложняется вторичной инфекцией и гнойно-деструктивным процессом. Если же этого не происходит, то нередко исходом становится гипотрофия яичка. Кроме того, для неоперированного разрыва яичка весьма характерен длительный, изнуряющий болевой синдром, нередко отражающийся на психике пациента.

Именно поэтому AUA и EUA указывают на необходимость ревизии яичка не только при выявленном его разрыве, но и когда полной уверенности в диагнозе нет, а есть лишь подозрение. Эти рекомендации основаны на результатах исследования, в котором указывается 6% вероятности орхиэктомии при ранней ревизии яичка при 45% ее вероятности и когда, несмотря на диагностированный разрыв, ревизия органа была отсрочена (Redmond E. et al., 2018).

Несмотря на четкую позицию EUA и AUA, отдельные авторы подвергают сомнению необходимость экстренной ревизии мошонки при разрыве яичка и предлагают консервативную тактику, в частности, при травматическом гематоцеле с УЗ-признаками разрыва белочной оболочки яичка у подростков.

Тем не менее практически все авторы акцентируют внимание на быстром купировании у оперированных болевого синдрома, что существенно улучшает их общее состояние и качество жизни.

E. Redmond и соавт. (2018) сообщают о позитивных результатах консервативного лечения разрыва белочной оболочки яичка и значительного по объему гематоцеле. Гипотрофия яичка в исходе травмы развилась только у четырех из двадцати трех (17,3%) пациентов. Ни разу не потребовалась отсроченная орхиэктомия, однако у четырех пациентов все же провели оперативное лечение посттравматического гидроцеле. Авторы отмечают, что консервативная тактика позволяет избежать возможного удаления жизнеспособной ткани яичка, что объясняет низкую частоту потери объема и развития гипотрофии органа. Ценность выводов данного исследования ограничена из-за отсутствия контрольной группы, а также небольшого объема выборки.

С нашей точки зрения, показания к оперативному вмешательству при разрыве яичка и/или его оболочек абсолютны и бесспорны. Консервативная тактика, судя по изученным публикациям, очевидных выгод не приносит, но подвергает пациента неоправданным страданиям с неопределенными отдаленными последствиями.

Более актуален вопрос о выборе конкретной методики органосохра-няющей операции при разрыве яичка. Можно выделить два принципиальных варианта: ушивание разрыва и резекцию яичка (рис. 3.10, 3.11). В ряде клинических ситуаций при обширных повреждениях выполняется ушивание яичка с первичной пластикой дефекта оболочками яичка (рис. 3.12).

По данным ургентной андрологической службы Москвы, выживаемость травмированного органа при выполнении его резекции и ушивании с пластикой или без нее не имеет статистически значимых различий.

Отсутствие достоверных различий в исходах травмы при ушивании травмированного яичка, ушивании в сочетании с первичной пластикой оболочки, а также резекции яичка при его разрыве позволяет воздержаться от каких-либо рекомендаций при выборе конкретной операции, оставляя этот вопрос на усмотрение хирурга с учетом его опыта и технической исполнимости разных методик у данного пациента.

Но одна рекомендация все же имеется: учитывая вполне позитивные отдаленные результаты ушивания и резекции яичка (более 71% сохраненных органов), всегда нужно начинать с попытки органосох-раняющей операции, даже при полном поперечном разрыве органа (рис. 3.13). И лишь при фрагментации яичка или его отрыве от семенного канатика показания к орхиэктомии можно считать бесспорными.

Существенным недостатком всех исследований, касающихся травмы яичка, является неоднородность групп, если не учитывается тяжесть травмы. Разрывы имеют разную протяженность и глубину, возможны также не разрыв, а отрыв или травматическое разрушение фрагмента органа, что непосредственно влияет на прогноз. Именно поэтому в целях большей репрезентативности результатов мы изначально (на этапе дооперационной диагностики) пациентов, не подлежащих органосохраняющей операции, из общей группы (разрыв яичка) вывели в отдельную группу - с размозжением яичка.

Размозжение - наиболее тяжелый вид травмы яичка, представляющий собой разрушение органа с полной утратой жизнеспособности паренхимы. Размозжение яичка (рис. 3.14, 3.15) (в дословном понимании означающее полную фрагментацию органа), не включающее полные поперечные разрывы, отрывы или разрушение одного из полюсов (рис. 3.16), отрывы яичка от семенного канатика, встречается редко. По данным ургентной андрологической службы Москвы, частота раз-мозжения яичка составляет примерно 1,4% всех травм мошонки и ее органов и примерно 1,8% всех травм яичка.

Размозжение яичка сопровождается сильно выраженным болевым синдромом, зачастую такие пациенты поступают в состоянии болевого шока. После кратковременной медикаментозной подготовки, направленной на купирование болевого синдрома и стабилизацию гемодинамики, выполняют ревизию мошонки, орхиэктомию и эвакуацию гематомы. Основная проблема при оказании помощи этим пациентам - не выбор оперативной методики (он очевиден), а адекватная анальгезия на дооперационном этапе и выведение из болевого шока. В большинстве случаев применяется комбинированная терапия, включающая наркотический и ненаркотический анальгетик.

Тупая травма мошонки без повреждения яичка, его придатка или семенного канатика встречается сравнительно часто, составляя, по нашим данным, 12,1% всех обращений по поводу травм мошонки и ее органов. Это наиболее доброкачественный и прогностически наиболее благоприятный вариант травмы, обычно даже не требующий активного лечения. Основным поводом для обращения за урологической помощью является гематома мошонки (рис. 3.17).

Тонкая, легко растяжимая кожа, практически полное отсутствие жировой клетчатки, богатое кровоснабжение предрасполагают к образованию гематом, имеющих склонность к быстрому распространению на промежность, половой член, верхнюю треть бедра.

При обращении такого пациента за урологической помощью основной задачей является диагностика состояния яичка. В случае незаинтересованности яичка проводится симптоматическая терапия, включающая строгий постельный режим, суспензорий, холодные компрессы на область мошонки, обезболивающие и гемостатические средства. Показания к оперативному вмешательству появляются лишь при прогрессирующем увеличении гематомы, ее напряженности, что обычно сопровождается интенсивным болевым синдромом. В этом случае выполняют вскрытие гематомы, ее эвакуацию, хирургическую ревизию травмированной области, эвакуацию скопившейся крови, перевязку или коагуляцию кровоточащих сосудов (рис. 3.18, 3.19). Операция завершается дренированием раны.

Открытые ранения яичка и мошонки имеют свои особенности по сравнению с тупой травмой. Прежде всего, это неожиданно низкая частота повреждения яичка при ранениях мошонки, даже если дефект обширный и проникающий. Зарубежные исследователи оценивают вероятность повреждения яичка при ранении мошонки в пределах 48-63% (рис. 3.20). При открытой травме яичка органосохраняющую операцию удалось выполнить 65% больным, остальным (35%) с учетом тяжести повреждения была выполнена орхиэктомия.

Другая особенность состоит в том, что открытые ранения, особенно колотые, нередко сопровождаются повреждением соседних органов, то есть являются сочетанными. При этом важно исключить травму кон-тралатерального яичка, а также корня полового члена.

Открытые ранения яичка и мошонки считаются абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству - ревизии (рис. 3.21). УЗ-сканирование при этом выполняется далеко не у всех пациентов. Однако многие исследователи считают целесообразным предоперационное исследование, в том числе ультрасонографию. Так, указывается на возможность выявления таким путем инородных тел, изредка - газа в мошонке, что значимо отражается на лечебной тактике. В российских рекомендациях с той же целью (поиск инородных тел) наряду с ультрасонографией включена обзорная рентгенография мошонки, особенно при огнестрельной травме.

Выбор методики оперативного вмешательства при открытом повреждении яичка аналогичен таковому при закрытом разрыве. Если пациент гемодинамически нестабилен (что в условиях обширной открытой травмы не является редкостью) или если реконструкция невыполнима технически, проводится орхиэктомия.

Огнестрельные ранения яичка и мошонки встречаются примерно с такой же частотой, что и травмы при открытых механических повреждениях, - около 50%, однако сами огнестрельные повреждения яичка существенно тяжелее механических. При дальнейшем наблюдении у части пациентов происходит утрата органа вследствие посттравматического гнойно-деструктивного орхита и гипотрофии.

Определенное значение имеет и вид оружия. Травма, нанесенная летящей пулей со скоростью в момент нанесения раны менее 350 м/с, прогностически существенно благоприятнее, чем ранения высокоскоростными (сверхзвуковыми) пулями, раневой канал которых окружен обширной зоной вторичного повреждения тканей. Вероятность гибели всей паренхимы яичка в этой ситуации очень высока.

При обширных травматических дефектах мошонки выполняют тщательную хирургическую ревизию с иссечением размозженных и некро-тизированных тканей, удаление инородных тел, гемостаз, обработку раны растворами антисептиков. При выпадении яичко погружают в мошонку и рану ушивают редкими швами с дренированием через контрапертуру в нижней части мошонки. Эластичность тканей мошонки настолько велика, что допускает первичное ушивание дефектов, занимающих до половины ее площади.

Если дефект составляет 60-70% площади мошонки, то яички оказываются совершенно обнаженными. В этом случае после хирургической обработки раны целесообразно ограничиться наложением асептической повязки. В дальнейшем произойдет спаивание яичек с краями лоскутов мошонки, и они поднимутся вверх вследствие сокращения m. cremaster. Через 2-3 нед яички окажутся погруженными в полость, сформировавшуюся из жизнеспособных остатков мошонки и соединительной ткани.

При полном или почти полном отрыве (авульсии) мошонки выполняют перемещение яичек под кожу бедра или передней брюшной стенки. Эта техника сравнительно несложная, она доступна большинству хирургов и дает вполне приемлемые результаты. Однако более физиологичными считаются реконструктивные операции с использованием кожных трансплантатов или фасциокутанных лоскутов, позволяющие сохранить надлежащие температурные условия для сперматогенеза. Широко известны методики создания неомошонки из лоскутов кожи бедра или живота, предложенные В.Ф. Гусаровым (рис. 3.22) и Б.А. Вицыным (рис. 3.23).

По оценке L. Karian и соавт. (2015), эффективность и безопасность пластических операций по созданию неомошонки в целом соизмерима, поэтому выбор конкретной методики зависит от предпочтений хирурга, типа раны и состояния окружающих тканей.

В литературе представлен клинический случай сочетания авульсии мошонки и скальпированной раны полового члена, в котором с успехом был использован вариант операции Вицына - временное перемещение яичек под кожу внутренней поверхности верхней трети бедер с последующим (через 2 мес) воссозданием мошонки.

Укушенные раны мошонки встречаются нечасто, но и казуистической редкостью также не являются. Большинство пострадавших - мальчики в возрасте до 15 лет, травмированные при нападении собаки. Объем поражения тканей обычно незначителен: повреждения ограничиваются небольшой гематомой тканей мошонки, в худшем случае - ее осаднением.

Повреждения яичка редки и заключаются в отеке органа вследствие кратковременного сдавления, при этом гематоцеле, как правило, нет. Де-юре такая травма может трактоваться как ушиб яичка, хотя механизм повреждения ткани здесь совершенно иной - не удар, а кратковременное ущемление или сдавление (поэтому гематоцеле и не развивается).

При таких вариантах травмы тактика максимально консервативная: местная гипотермия, суспензорий, подавление болевого синдрома. Если открытой раны нет, то польза профилактического назначения антибактериальных препаратов сомнительна.

Основной особенностью открытых укушенных ран является возможность инфицирования вирусом бешенства. При сборе анамнеза пристальное внимание обращают на обстоятельства получения травмы: насколько нападение было спровоцировано; на внешний вид животного, его поведение (неадекватное, излишне расторможенное, агрессивное), наличие пены у рта (позволяет предположить инфицированность вирусом бешенства); видовую принадлежность животного (вирус бешенства циркулирует главным образом в популяции псовых), целостность одежды (ослюнение раны через неповрежденную плотную одежду маловероятно). В настоящее время существует тенденция вводить анти-рабическую вакцину всем пострадавшим от укусов собак независимо от сроков их госпитализации, объема и локализации травмированных тканей, спровоцированности укуса и т.д.

Учитывая обильную иннервацию полового члена, близость крупных нервных стволов, целесообразно одновременно с антирабической вакциной назначить и антирабический глобулин, то есть наряду с активной иммунопрофилактикой проводить и пассивную.

Своевременная и достаточная по объему первичная хирургическая обработка раны сама по себе является существенной частью постконтактной профилактики бешенства. В частности, указывается на более высокий риск заболевания, если лечебные мероприятия были начаты позднее чем через 2,5 ч после инцидента.

Ранее существовала тенденция не ушивать укушенные раны после первичной хирургической обработки, а вести их открытым способом в расчете на вторичное заживление. Это объяснялось первичной инфи-цированностью таких травм и высоким риском воспалительного процесса даже при адекватной терапии. Приведенные наблюдения (281 случай первичного заживления укушенных ран после хирургической обработки, дренирования и ушивания) показывают, что существенную роль при оказании помощи пострадавшим от укусов играет рациональная антибактериальная профилактика (см. раздел 5.5).

По данным ургентной андрологической службы Москвы, открытые ранения мошонки и ее органов в мирное время сравнительно редки - всего у 10,6% всех обратившихся по поводу травм. Открытые ранения яичка встречаются примерно в 1,7 раза реже изолированного разрыва (ранения) мошонки, что в целом согласуется с данными литературы.

Ключевая особенность открытой травмы - ее загрязнение и ин-фицированность, что может сопровождаться повышенным риском воспалительных осложнений. Ситуация, когда у пациента, перенесшего ранение мошонки без видимого повреждения яичка, возникает острый орхит, не является казуистической редкостью, в то время как при изолированной тупой травме мошонки без повреждения яичка орхит практически не встречается.

Открытая травма мошонки является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству, включающему как минимум первичную хирургическую обработку раны, ревизию яичка и семенного канатика и послойное ушивание раны. При активном кровотечении выполняется коагуляция, реже - перевязка кровоточащих сосудов. При нарушении целостности яичка производят его ушивание, резекцию или удаление. В условиях открытой травмы яичко считается априори инфицированным, поэтому его ушивание с первичной пластикой оболочки не практикуется.

Открытая травма яичка существенно тяжелее, о чем свидетельствует более высокая, чем при его разрыве вследствие тупой травмы, доля первичной орхиэктомии (соответственно 43,8 и 5,5%). Однако, если орга-носохраняющую операцию удалось выполнить, частота благоприятного и неблагоприятного исхода достоверно не различается.

АСАТ - иммуноглобулины классов G, A и/или M, направленные против антигенов сперматозоидов. АСАТ могут индуцировать иммобилизацию и агглютинацию сперматозоидов и влияют на акросомную реакцию и капацитацию.

Кажется логичным, что любое событие, при котором нарушается гематотестикулярный барьер, должно стать фактором риска для выработки АСАТ, поскольку иммунная система устанавливает прямой контакт с антигенами, присутствующими на поверхности сперматозоидов. Однако точный патогенез этого феномена остается предметом научных исследований.

Единственным доказанным и бесспорным фактором риска образования АСАТ является хроническая обструктивная азооспермия, при которой наиболее вероятным местом их производства является придаток яичка. Именно поэтому указанные иммуноглобулины в сравнительно высокой концентрации выявляются в сыворотке крови.

Однако взаимосвязь между травмой яичка и АСАТ, несмотря на кажущуюся логичность и очевидность, далеко не однозначна и продолжает обсуждаться. Так, высказывалось предположение, что с точки зрения сохранения фертильности оптимальным должно быть немедленное удаление пораженного яичка. Однако идея орхиэктомии в целях предотвращения возможного иммунного конфликта не получила значимой поддержки. Наоборот, возникла диаметрально противоположная точка зрения, что орхиэктомия - совершенно неприемлемый метод сохранения фертильности. А раннее восстановление целостности белочной оболочки (то есть экстренная ревизия яичка с ушиванием обнаруженных разрывов оболочек и паренхимы) может ограничивать иммунный ответ и уменьшать образование АСАТ. Однако данная точка зрения не получила подтверждения на практике.

Согласно исследованиям L. O’Hara, L. Smith (2015), тестостерон способствует сохранности гематотестикулярного барьера, что может расцениваться в качестве дополнительного аргумента в пользу органо-сохраняющей тактики при травме яичка.

В одном из ранних исследований при определении АСАТ в эякуляте у перенесших оперативное вмешательство по поводу тяжелой травмы яичка антитела нашли только у одного пациента из восьми (что составило 12,5%). И хотя такая выборка слишком мала для статистической оценки, все же становится очевидным, что далеко не каждая травма яичка (даже очень тяжелая) приводит к иммунному конфликту с выработкой АСАТ.

Хирургические вмешательства на яичке, по сути, та же механическая травма, но нанесенная в стерильных условиях. Однако, в частности, тонкоигольная биопсия яичка, тестикулярная экстракция сперматозоидов и даже резекция яичка не сопровождались достоверным повышением выработки АСАТ.

Интересные сведения об АСАТ получены у пациентов (n = 24), перенесших перекрут яичка (Arap M. et al., 2007). Это состояние характеризуется острой ишемией органа (что возможно и при травме яичка), в результате которой нарушается гематотестикулярный барьер и развиваются нарушения сперматогенеза. Все пациенты были экстренно оперированы, однако сохранить яичко удалось лишь у девяти из них (после деторсии была проведена орхипексия). Сравнение с контрольной группой (20 фертильных мужчин) не выявило достоверной корреляции между уровнями АСАТ и возрастом пациентов, длительностью ишемии, примененным методом лечения. Единственное различие состояло в большем количестве активно подвижных сперматозоидов у пациентов, перенесших орхиэктомию, по сравнению с пациентами после органосох-раняющей операции. Однако эту разницу легко объяснить неиммунными механизмами (например, окислительным стрессом на фоне реперфузии яичка, подвергшегося длительной ишемии).

Аналогичное по дизайну исследование с участием пациентов со злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичка продемонстрировало сопоставимые результаты: не установлено связи между АСАТ и видом вмешательства - орхиэктомия или органосохра-няющая операция.

Нарушенный после травмы гематотестикулярный барьер способен восстанавливаться естественным образом. Через некоторое время при отсутствии повторных контактов антигена с иммунокомпетентными клетками начинается элиминация АСАТ, ее скорость определяется функциональной активностью ретикулоэндотелиальной системы.

Несколько особняком стоят результаты недавнего отечественного исследования (Божедомов В.А. и др., 2013), в котором показана достоверная связь между выработкой АСАТ и травмой яичка (p = 0,002). Так, риск обнаружения указанных антител после нетяжелых травм яичка составил 59%, а после перенесенного острого посттравматического орхита - 78%. В то же время риск развития иммунного бесплодия в первом случае повышался почти в 2 раза (p <0,001). Авторы подчеркивают, что сперматогенез напрямую зависит от объема действующей (остаточной) паренхимы яичка и сохранности перфузии травмированного органа.

Количество АСАТ постепенно может уменьшаться вплоть до самых низких, даже неопределяемых величин, но в иммунной системе сохраняются клетки иммунологической памяти, которые при повторном контакте с соответствующим антигеном в ускоренном режиме заново запустят синтез антител. Получается, что повторные травмы яичка более опасны в плане развития инфертильности, чем первичные, даже более тяжелые. Однако это предположение нужно подтвердить.

Любая травма яичка способна негативно отразиться на сперматогенезе и, следовательно, на фертильности (рис. 4.1). Можно выделить два принципиальных механизма этого влияния: прямое уменьшение объема действующей паренхимы яичек и опосредованное нарушение сперматогенез а.

Признаки нарушения сперматогенеза отмечаются в среднем у 75% мужчин, перенесших органосохраняющую операцию по поводу травмы яичка, и у 50% получивших такую травму, что подтвердило контролируемое исследование, выявившее нарушения количества и подвижности сперматозоидов.

Однако в структуре причин мужского бесплодия травма яичка занимает далеко не первостепенную позицию, отмечается с частотой от 2,2 до 8,3%.

Сперматогенез может восстановиться даже после очень тяжелых повреждений. В частности, сообщается о возобновлении сперматогенеза у пациента через 13 лет после двусторонней травматической дислокации яичек.

С точки зрения влияния резекции яичка на фертильность представляют интерес исследования с участием пациентов с доброкачественными новообразованиями, при которых не требуется химио- и лучевая терапия после органосохраняющих вмешательств. Стандартный протокол предоперационного исследования включает оценку эякулята и гормонального статуса. Подобных исследований из-за небольшого количества таких пациентов немного, но авторы отмечают, что ни один из оперированных не нуждался в заместительной андрогенной терапии, а A. Benelli и соавт. (2017) зарегистрировали пять случаев отцовства.

В заключение нужно подчеркнуть, что травма яичка, вне всяких сомнений, участвует в формировании субфертильности. Однако значение наиболее часто встречающихся нетяжелых повреждений (типа ушиба яичка), возможно, несколько переоценено.

Вопрос о тактике сохранения фертильности при серьезной травме яичек до недавнего времени широко не изучался, хотя травма может привести к необратимой утрате функциональности всей паренхимы яичек. Особую актуальность данная проблема приобретает при повреждении единственного яичка.

В 2010 г. появилось сообщение об успешной криоконсервации эякулята у пациента с перекрутом единственного яичка спустя 2 сут после травмы, а в 2014 г. была осуществлена криоконсервация эякулята с нормальной концентрацией сперматозоидов у пациента с тяжелой двусторонней мотоциклетной травмой яичек лишь через 10 дней после травмы. И это оказалось своевременным и правильным клиническим решением, поскольку спустя 5 мес у пациента были выявлены только единичные сперматозоиды в эякуляте.

Получение нормального эякулята через несколько суток после травмы, приведшей к субтотальному повреждению паренхимы яичек, не должно расцениваться как нечто экстраординарное. Зрелые сперматозоиды могут сохраняться в семенных пузырьках довольно продолжительное время. Этот феномен хорошо прослеживается при вазоре-зекции, когда после пересечения семявыносящего протока подвижные сперматозоиды определяются в эякуляте еще несколько месяцев.

Как альтернатива криоконсервации эякулята могут рассматриваться тестикулярная экстракция сперматозоидов (конверсионная TESE) и микрохирургическая экстракция (микроTESE). Эта методика технически сложнее и показана, если изначально нет возможности получить нормальный эякулят. С другой стороны, при ревизии органов мошонки вполне возможно изъятие небольшого фрагмента ткани (0,1-0,3 см³ ) с последующей передачей его эмбриологу в течение 6-12 ч. Для сохранения семенных канальцев можно использовать модифицированные среды, которые не требуют инкубации; в этих средах клетки могут сохраняться до передачи в лабораторию экстракорпорального оплодотворения в течение 24 ч. Мы вполне допускаем возможность выделения сперматозоидов из подлежащей удалению ткани размозженного яичка, помещенной при отсутствии инкубационных сред в физиологический раствор. Успешность такого экстренного спасения фертильности косвенно подтверждена зарегистрированными случаями постмортальной репродукции. Такой подход в какой-то мере снижает шансы на обнаружение пригодных для оплодотворения и криоконсервации сперматозоидов, но может быть применен в уникальной ситуации. При этом данный подход не отменяет попыток выделить сперматозоиды из эякулята и возможности реабилитации фертильности в последующем. Широкому применению TESE препятствует ряд серьезных ограничений. Так, прежде всего, требуется выполнение условий карантина материала, а следовательно, предварительное соглашение о научно-практическом сотрудничестве с лабораторией экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, необходимо наличие в клинике специализированной андрологиче-ской лаборатории, а также соответствующих сред и расходных материалов. Все это доступно лишь крупнейшим урологическим центрам.

К сегодняшнему дню описано несколько случаев успешной экстракции сперматозоидов при тяжелой двусторонней травме яичек.

Согласно нашему опыту, из более чем 300 мужчин с секреторной азооспермией, прошедших процедуру microTESE в НИИ урологии, 12 (4%) подвергались оперативным вмешательствам, лучевой и химиотерапии по поводу онкологических заболеваний. По их заявлению, они перед лечением добровольно отказались от предложенной криоконсер-вации эякулята. Из названных пациентами причин преимущественной был высокий уровень стресса, связанный с неопределенным прогнозом основного заболевания и материальными вложениями. При наличии у мужчин онкологической патологии и дефиците времени на раздумья трудно оценить, насколько пациент с травмой мошонки и яичка при болевом синдроме и подготовке к экстренной ревизии заинтересован в сохранении фертильности.

Несмотря на все технические сложности, криоконсервация эякулята и TESE позволяют с большой долей вероятности сохранить пострадавшему фертильность и могут быть предложены пациентам с высоким риском посттравматической гипотрофии, особенно единственного травмированного яичка.

К настоящему времени проведено довольно большое число исследований по патофизиологии травматической ишемии и реперфузии яичка на экспериментальных моделях, изучены эффекты многих анти-оксидантов и акцепторов свободных радикалов для возможного применения у людей. В основе этих работ лежит тезис о доминирующей роли активных форм кислорода в генезе повреждения яичка; второстепенное значение имеет увеличение концентрации внутримитохондриального кальция c увеличением скорости клеточного апоптоза. В свете сказанного была изучена возможность исследования представителей разных фармакологических групп, способных выступить в роли восстанавливающей терапии и улучшить тестикулярную функцию (в частности, блокаторов кальциевых каналов, фитотерапевтических препаратов, анестетиков, гормонов и даже антиагрегантов).

Помимо экспериментальных работ, есть исследования, посвященные позитивному влиянию различных антиоксидантов на сперматогенез человека. Практика широкого назначения оральных антиоксидантов поддерживается отсутствием у них серьезных побочных эффектов. В идеале перо-ральный антиоксидант должен достигать высоких концентраций именно в репродуктивной системе; кроме этого, желательно восполнить дефицит жизненно важных элементов для сперматогенеза. Однако чрезмерное угнетение производства активных форм кислорода нецелесообразно, так как может привести к нарушению нормальной функции сперматозоидов.

Среди способов фармакологической коррекции последствий ишемии яичка отдельного внимания заслуживает озонотерапия. В ряде публикаций отмечен ее цитопротективный эффект до реперфузии как в режиме монотерапии, так и в комбинации с антиоксидантами.

Дифференцировать инфекционный и неинфекционный орхит целесообразно лишь при ушибе яичка. Именно при этом варианте травмы орган сохраняет анатомическую целостность, которая не нарушается в ходе оперативного лечения (если пациента решено оперировать), так что возможность экзогенного инфицирования органа минимальна.

Асептический посттравматический орхит может не только заканчиваться выздоровлением пациента или приводить к гипотрофии яичка, но и переходить в инфекционный орхит. Однако при травме, даже открытой и сильно загрязненной, воспалительный процесс в яичке всегда начинается как асептический, первоначально представляя собой не инфекционный процесс, а реакцию органа на механическое повреждение. Патогенная микрофлора может присоединиться позже (или не присоединиться).

Из этих соображений все орхиты, развившиеся после травмы яичка, относят к асептическим. Некоторые из них потом трансформируются в инфекционные. Такая схема более правильна, но промежуточные ступени будут существенно затруднять аналитический процесс. Именно поэтому целесообразно посттравматический орхит, начавшийся как асептический, после присоединения вторичной инфекции выделить в отдельную группу с условным названием "инфекционный орхит". А в группе неинфекционного орхита отставить лишь тех пациентов, у которых изначально асептический орхит не поменял свой статус.

В реальной клинической практике подходы к медикаментозной терапии острого посттравматического орхита отличаются разнообразием. Так, в ургентной андрологической службе Москвы применялись как антибактериальные препараты разных фармакологических групп, так и нестероидные противовоспалительные препараты, однако достоверных различий в их эффективности не отмечено. Это может быть объяснено только тем, что предположение об асептическом характере орхита верно: никакого возбудителя здесь нет, а эффективность лекарственной терапии ложная - за эффективность принимается естественное течение болезни. Конечно, все вопросы разрешила бы контрольная группа, в которой не применялся бы ни один из перечисленных препаратов. Однако это не представляется возможным по этическим соображениям: пациента с ушибом яичка и активным воспалительным процессом нужно как минимум обезболить, то есть назначить нестероидные противовоспалительные препараты.

С учетом асептического характера воспалительного процесса получается, что для его лечения антибактериальные препараты не требуются вовсе. Но, может быть, их целесообразно назначать для профилактики вторичного инфицирования травмированного яичка? Однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Из 51 случая инфекционного посттравматического орхита отсутствие какой-либо предшествующей антибактериальной профилактики или терапии было отмечено лишь у двух (3,9%) пациентов. Таким образом, видимой зависимости между отсутствием антибактериальной профилактики и повышенным риском инфекционного орхита не прослеживается.

Антибактериальные препараты оказывают весьма слабое влияние на активность острого посттравматического асептического орхита. С научной точки зрения такое заключение кажется банальным и полностью лишенным какой-либо ценности. Однако в реальной клинической практике антибактериальные средства назначают едва ли не всем пациентам с посттравматическим орхитом в связи с "неуверенностью" в асептическом характере воспаления.

Определенная логика в этом есть. Объективно ни доказать, ни опровергнуть асептический характер воспалительного процесса в яичке не представляется возможным. Дифференциальная диагностика основана на субъективных ощущениях пациента и на трактовке врачом полученной информации. В случае неблагоприятного течения событий (гипотрофия травмированного органа, вторичное инфицирование с развитием очагов деструкции) закономерен вопрос: что было сделано для предотвращения такого исхода? Пренебрежение антибактериальной терапией - первое, что будет поставлено в вину лечащему врачу. Именно поэтому антибактериальные средства по факту назначают практически всегда, а рекомендации воздержаться от их применения будут всячески игнорироваться.

Отсюда вытекает непростая задача: найти компромисс между патологической физиологией происходящих процессов и желанием врачей, действия которых определяются нормативными актами и прецедентной практикой.

При асептическом посттравматическом орхите целесообразно следующее.

Лечение острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мошонки (орхита, эпидидимита, эпидидимоорхита) получило весьма широкое, но несколько однобокое освещение в литературе. В каждом справочном издании по урологической тематике есть глава, посвященная диагностике и лечению указанных заболеваний, однако оригинальных исследований крайне мало. Зарубежные публикации в периодических научных журналах также в большинстве случаев представляют мнение отдельных специалистов.

Каких-либо особенностей лекарственной терапии острого инфекционного посттравматического орхита по сравнению с орхитом/эпи-дидимоорхитом нетравматического генеза в публикуемых источниках не прослеживается.

EUA в качестве первой линии рекомендует комбинацию цефтриаксо-на и доксициклина, в качестве резервных выступают фторхинолоны - офлоксацин или левофлоксацин. В руководстве также обращается внимание на то, что выбор фторхинолонов - препаратов с антихламидий-ной активностью - более уместен при лечении сексуально активных мужчин.

Отметим, что базовая схема (комбинация цефтриаксона и доксици-клина) в целом ориентирована на инфекцию, передаваемую половым путем, - соответственно на N. gonorrhoae и внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Между тем посттравматический орхит имеет одну важнейшую особенность по сравнению с орхитом нетравматической этиологии. Возбудитель может быть грамположительным или грамотрицательным, однако травматический генез орхита исключает возможность поражения возбудителями инфекций, передаваемых половым путем. Конечно, можно представить реактивацию ранее не диагностированной субклинической внутриклеточной инфекции при травме, но очевидно, что это казуистика.

Именно поэтому подходы к антибактериальной терапии острого инфекционного орхита/эпидидимоорхита должны различаться в зависимости от этиологии. Среди причин (правильнее сказать, фоновых состояний) острого посттравматического инфекционного орхита доминирующую роль играет тупая травма яичка: в 43,1% случаев - вследствие ушиба яичка, в 45,1% - на фоне его разрыва; 11,8% приходится на открытые ранения мошонки и яичка. Инфекционный орхит развивается как у оперированных, так и у неоперированных пациентов, причем результаты его исходов хуже, чем при неинфекционном: вероятность выздоровления (благоприятного исхода) составляет соответственно 56,9 и 83,7% (p = 0,005). Гипотрофия органа в исходе воспалительного процесса при обоих заболеваниях оказалась сопоставимой (соответственно 16,3 и 19,6%; p = 0,67). У 23,5% больных, страдающих инфекционным посттравматическим орхитом, подавить воспалительный процесс посредством лекарственной терапии не удается, что вынуждает выполнить орхиэктомию вследствие гнойно-деструктивных изменений яичка.

Течение и исход посттравматического инфекционного орхита существенно зависят от исходного объема поражения яичка. При развитии инфекционного орхита после ушивания разрыва яичка вероятность благоприятного исхода определяется всего в 1/3 случаев (37,5%), в то время как при сохранении целостности органа выздоровление наблюдалось практически у 3/4 (74,1%) пациентов (p = 0,0085).

Острый инфекционный орхит является бесспорным показанием к немедленному назначению антибактериальной терапии. Проводится она практически всегда в эмпирическом режиме, так как отсроченное ее начало угрожает утратой органа вследствие перехода воспаления в гнойно-деструктивную фазу. Кроме того, корреляция между возбудителем, вызвавшим орхит, и микроорганизмом, выделенным из мочи, отнюдь не очевидна.

В целях эмпирической терапии острого инфекционного посттравматического орхита традиционно используются антибактериальные препараты, активные в отношении полирезистентной грамотрицатель-ной микрофлоры, - антисинегнойные цефалоспорины и карбапенемы. Объяснение этому вполне логичное: нерезервные антибактериальные средства пациенту уже назначались в качестве периоперационной антибактериальной профилактики; если же он не был оперирован, то те же нерезервные антибактериальные средства он с большой вероятностью получал для "лечения" асептического посттравматического орхита (в сущности, та же антибактериальная профилактика - см. предыдущий раздел). У неоперированных больных посттравматический орхит всегда начинается как асептический, инфекция присоединяется позже и не у всех.

Стартовая терапия привела к успеху всего у 62,7% больных. Приемлемую эффективность продемонстрировали лишь препараты антигра-мотрицательного резерва - цефтазидим (60,7%) и меропенем (76,5%). Результаты эмпирической антибактериальной терапии посттравматического орхита оказались весьма неожиданными.

Интересно проследить судьбу пациентов, не ответивших на стартовую антибактериальную терапию. У них первый препарат оказался неэффективным, его отменяли и назначали следующий - резервный. Или меняли один резервный препарат (цефтазидим) на другой резервный (меропенем). У части пациентов смена препаратов не привела к положительному результату - развился гнойно-деструктивный процесс, и яичко было удалено. А у некоторых посредством массивной и многоэтапной антибактериальной терапии удалось избежать орхиэктомии, однако у 78% из них в исходе отмечалась гипотрофия яичка. Ту же ситуацию можно расценить иначе: 70% пациентов с гипотрофией яичка в исходе посттравматического инфекционного орхита получали последовательно два и более антибактериальных препарата.

Следовательно, плохой ответ на адекватную антибактериальную терапию - это предвестник отрицательного исхода, даже если воспалительный процесс удастся подавить, а орган сохранить. Скорее всего, в генезе гипотрофии (а возможно, и очагов деструкции) ключевую роль играет не инфекция, а тяжелые ультраструктурные посттравматические поражения, приводящие к утрате жизнеспособности больших массивов паренхимы яичка.

Таким образом, при неинфекционном посттравматическом орхите тактика должна быть максимально консервативной, при инфекционном орхите, наоборот, - максимально активной.

Данное заключение означает, что, поскольку мы не можем повлиять на течение асептического орхита (разрешиться он может только сам по себе с течением времени), целесообразно назначение анальгетиков для подавления болевого синдрома и, возможно, нерезервных антибактериальных препаратов (например, цефтриаксона или амоксициллина/ клавуланата) в режиме антибактериальной профилактики (их эффективность в данной ситуации убедительно не доказана). В то же время фторхинолоны, антисинегнойные цефалоспорины, карбапенемы, нитро-имидазолы, макролиды и другие используемые в урологической практике антибактериальные средства не показаны, причем вне зависимости от активности воспалительного процесса.

При присоединении вторичной инфекции отношение к терапии изменяется диаметрально: назначенный ранее препарат немедленно отменяется, назначают антисинегнойный цефалоспорин (например, цефтазидим). В случае если положительный эффект не прослеживается на протяжении 1-2 сут (в общей терапии на оценку клинической эффективности антибактериального препарата отводится до 3 сут), неэффективный препарат отменяют и назначают карбапенем. Возможно и более раннее назначение карбапенема, но тогда антиграмотрицательный резерв будет практически сразу исчерпан. С позиции микробиологии (предотвращение селекции полирезистентных штаммов) раннее назначение карбапе-немов тоже представляется сомнительным. При неэффективности антибактериальной терапии затягивать с орхиэктомией никакого смысла нет: яичко (если его удастся сохранить) с большой долей вероятности утратит свои функции, кроме того, при массивной антибактериальной терапии весьма вероятны также побочные действия.

Воспалительный процесс в послеоперационной ране нередко сочетается с инфекционным орхитом. Очевидно, что возбудитель, вызвавший орхит и воспаление тканей мошонки, один и тот же. Никаких особенностей с точки зрения хирургической тактики и лекарственной терапии по сравнению с изолированным инфекционным орхитом в данной ситуации нет.

Орхит без воспаления послеоперационной раны при травмах органов мошонки встречается довольно часто, и особо уточнять факт отсутствия сопутствующего воспаления тканей мошонки нецелесообразно. Существенный интерес представляет гораздо реже встречающийся изолированный воспалительный процесс в послеоперационной ране.

Наиболее часто это осложнение отмечается при открытых ранениях мошонки, а также при размозжении яичка (суммарно у 72,7% пациентов, перенесших это осложнение). При тупой травме мошонки, ушибе и разрыве яичка воспаление послеоперационной раны наблюдалось лишь в единичных случаях.

Наиболее высока (50%) вероятность воспаления послеоперационной раны при размозжении яичка, что может быть объяснено тяжелой трав-матизацией - по сути, раздавливанием тканей мошонки с образованием очаговых некротических изменений. Вторичное заживление раны в данной ситуации вполне ожидаемо даже при отсутствии инфицирования.

Наибольшее число случаев воспаления послеоперационной раны (45,5%) наблюдалось при открытых ранениях мошонки. Вторичное заживление раны при открытой травме происходит вследствие значительной микробной обсемененности поврежденных тканей и также вполне закономерно даже в условиях адекватно проводимой антибактериальной профилактики.

В целях терапии воспаления послеоперационной раны применялись антисинегнойные цефалоспорины и карбапенемы, в частности цефтази-дим и меропенем. Эффективность обоих препаратов оказалась вполне удовлетворительной (соответственно 85,7 и 100%; различия недостоверны).

С точки зрения эпидемиологии (предотвращения селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов в клинике) целесообразно в первую очередь использовать антисинегнойные цефалоспорины, сохраняя потенциал карбапенемов для более тяжелых пациентов.

В ряде ситуаций активность асептической воспалительной реакции в ответ на механическое повреждение невысока и ярких клинических проявлений нет. Но значительные ультраструктурные поражения свидетельствуют о развитии у пациента прогрессирующей гипотрофии органа. Поскольку нет периодов активности орхита, то и возможности медикаментозного влияния на этот процесс практически отсутствуют.

Литературные данные, касающиеся посттравматической гипотрофии яичка, противоречивы. Частота гипотрофии в исходе травмы яичка практически не зависела от тактики лечения и составила 17,4%. У мальчиков лучшие результаты получены в группе экстренно оперированных, наихудшие - при консервативном лечении.

По данным ургентной андрологической службы Москвы, вероятность развития посттравматической гипотрофии (без острого орхита) составляет 19,1% (при оценке вероятности исключены пациенты, у которых повреждение ограничилось тканями мошонки без видимых повреждений яичка, а также все случаи размозжения последнего).

Вероятность формирования гипотрофии яичка напрямую зависит от объема его поражения. Она достоверно выше при разрыве яичка, чем при его ушибе (соответственно 21,2 и 10,8%). Но риск исхода посттравматического орхита в гипотрофию органа никак не зависит от вида травмы и составляет соответственно 5,4 и 5,8% при ушибе и разрыве яичка.

Оперативное лечение ушиба не увеличивает и не уменьшает вероятность посттравматической гипотрофии яичка. Анализ имеющихся данных показывает, что гипотрофия яичка в большей степени определяется самой травмой; усилия по спасению органа, несомненно, важны, но играют лишь второстепенную роль. Однако утверждение, что гипотрофия яичка, развивающаяся в исходе тяжелой травмы, непредотвратима, слишком категорично. По сообщению российских авторов, гипотрофию яичка после разрыва белочной оболочки с успехом удавалось предотвратить с помощью рибоксина; такой способ обеспечивает сохранность сперматогенеза и эндокринной функции яичка, что подтверждают высокий уровень тестостерона в плазме крови и соответствующее значение индекса относительного его содержания.

Обоснованный выбор лекарственных средств включает знание основных принципов эмпирической антибактериальной профилактики.

Антибактериальный препарат не в состоянии напрямую предотвратить инфекционно-воспалительное осложнение, он может лишь подавить или затормозить размножение чувствительного к нему микроорганизма.

Выбор антибактериального препарата определяется диагнозом больного, видом оперативного вмешательства, а также фармакокинетиче-скими особенностями. В частности, нежелательно в профилактических целях применять антибиотики с излишне широким спектром активности - это может незначительно увеличить число больных без осложнений, но резко повысит частоту дисбактериоза. С самой идеей антибактериальной профилактики плохо сочетаются препараты с излишне коротким периодом полувыведения (препарат выведется раньше, чем закончится операция; например, природные пенициллины), а также с бактериостатическим механизмом действия. Без крайней необходимости не следует применять токсичные антибиотики (аминогликозиды и гликопептиды), а также повышающие риск кровотечений (в урологии это главным образом цефоперазон).

Итак, основными критериями выбора препарата для антибактериальной профилактики являются:

Несмотря на то что назначение лекарственного препарата в режиме антибактериальной профилактики, по сути, является ненаправленным, для адекватного выбора необходимо четкое представление о том, что конкретно пытаются предотвратить. Это должно быть наиболее частое, клинически значимое, а главное, устранимое инфекционно-воспали-тельное осложнение.

Для того чтобы решение вопроса о лекарственном препарате для эмпирической профилактики было обоснованным, необходимо предположить возбудителя наиболее вероятного инфекционно-воспалительного осложнения. Особенности спектра чувствительности этого микроорганизма и определят выбор антибактериального средства.

Следует помнить, что эмпирическая профилактика возможна только тем антибактериальным препаратом, резистентность к которому у основного возбудителя не превышает 20%. При более высоком уровне лекарственной устойчивости препарат должен применяться только с учетом антибиотикограммы.

При травмах органов мошонки наиболее частым и актуальным осложнением является острый инфекционный орхит, в меньшей степени - нагноение послеоперационной раны. Их предотвращение и должно быть целью антибактериальной профилактики. В условиях экстренных оперативных вмешательств по поводу травм вся антибактериальная профилактика проводится в эмпирическом режиме.

Остановимся на опубликованных в литературе данных, касающихся выбора режима антибактериальной профилактики при оперативном лечении травмы яичка и мошонки.

В случае открытой травмы яичка антибактериальная профилактика показана всем пациентам. Обычно рекомендуются антибактериальные препараты широкого спектра действия, как правило, из группы полусинтетических пенициллинов. Некоторые авторы особо подчеркивают необходимость продленных курсов профилактики, считая основной задачей предотвращение инфекционных некрозов (гангрены) мошонки, что характерно для сильно загрязненных, открытых ранений. В то же время есть и противоположная точка зрения: в целях снижения риска селекции полирезистентных нозокомиальных штаммов, минимизации токсичности и экономических издержек рекомендуется ограничивать продолжительность антибактериальной профилактики 24 ч.

Эффективность адекватной антибактериальной профилактики оценивается при открытой травме яичка и мошонки в 92%. При тупой травме яичка считается целесообразным вовсе отказаться от антибактериальной профилактики и назначать антибактериальные средства только при наличии у пациента проявлений орхита или эпидидимита. Выбор фторхиноло-нов или сульфаметоксазола/триметоприма авторы объясняют липофиль-ностью этих препаратов и их хорошим проникновением в ткани яичка. Оптимальная длительность курса терапии составляет 2-4 нед.

Не рекомендуется также проводить антибактериальную профилактику при операциях по поводу тупой травмы яичка и мошонки.

Вследствие ограниченного числа публикаций по антибактериальной профилактике при травме мошонки и яичка можно проанализировать рекомендации по указанной профилактике в хирургии - в частности, вообще при открытых ранениях мягких тканей (без уточнения локализации).

В хирургии распространены рекомендации антибактериальной профилактики одной дозой препарата, вводимой за 0,5-1,0 ч до вмешательства. Это делается в целях минимизации риска селекции полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре, снижения стоимости оказания медицинской помощи.

Препараты выбора должны быть высокоактивными в отношении грамположительных возбудителей. Расширение спектра профилактики в сторону грамотрицательных микроорганизмов, согласно опубликованным исследованиям, не приводит к снижению частоты инфекционных процессов в ране. Воспаление/нагноение раны наблюдалось у 3% пациентов, получавших в целях антибактериальной профилактики антистафилококковые препараты (цефазолин и клиндамицин), в то время как при применении схем с включением антибиотиков антиграмотрицательного ряда инфекционно-воспалительных осложнений вовсе не отмечалось (разница статистически недостоверна; p = 0,345).

Не представляется сомнительной идея использовать бактериоста-тики - линкозамиды (в частности, клиндамицин) в целях антибактериальной профилактики. К тому же 97%-ная частота неосложненного течения раны более чем достаточна, чтобы признать профилактику эффективной и не назначать многокомпонентные схемы с включением фторхинолонов или аминогликозидов.

На основании метаанализа 11 исследований не получено убедительных доказательств эффективности профилактического применения антибактериальных препаратов при необширных травмах мягких тканей и простых рваных ранах, а также отмечено, что излишне продолжительная антибактериальная профилактика может привести к распространению резистентных инфекций в стационаре.

Особое внимание хирургов привлекает возможность использовать антисептики при открытых ранениях мягких тканей, не прибегая к системной антибактериальной профилактике. В сравнительном исследовании была показана более высокая эффективность 0,04% раствора поли-гексанида (частота раневой инфекции - 1,7%), чем повидон-йода, и 4% водорода пероксида (Перекиси водорода*) (соответственно 4,8 и 11,7%; во всех случаях p <0,001).

Антибактериальная профилактика при хирургическом лечении укушенных ран имеет свою специфику. Характерным и часто (до 80% случаев) выделяемым из укушенных ран возбудителем является Pasteurella multocida - грамотрицательная палочка, способная вызывать не только местные воспалительные процессы, но и системное заболевание - пастереллез (геморрагическую септицемию). С учетом спектра чувствительности этого возбудителя препаратами выбора для антибактериальной профилактики являются ингибиторзащищенные аминопенициллины, в частности амоксициллин/клавуланат. В качестве альтернативы предложена комбинация цефтриаксона и метронидазола; макролиды и незащищенные пенициллины в данной клинической ситуации применять нецелесообразно.

По данным ургентной андрологической службы Москвы, общая эффективность антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах по поводу травм мошонки и яичка весьма умеренная - всего 71,8%, что соизмеримо с показателем при оперативных вмешательствах на почках и мочеточниках по поводу нефролитиаза, то есть в условиях персистирующей инфекции у существенной части пациентов. Органы мошонки на момент экстренной операции вряд ли можно считать инфицированными, если только травма не была открытой. По всей видимости, существенный вклад в генез инфекционно-воспалительных осложнений вносит снижение реактивности травмированных тканей, что, разумеется, никак не может быть компенсировано антибактериальными средствами.

Достоверно более высокая эффективность амоксициллина/клавула-ната (80,7%) позволяет предположить значимое участие Enterococcus spp. в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после травмы органов мошонки. Enterococcus spp. в урологической практике, как правило, выступает в качестве суперинфекции при длительной и массивной терапии карбапенемами и антисинегнойными цефалоспоринами. Первичные энтерококковые поражения органов мочеполовой системы сравнительно редки и являются прерогативой преимущественно им-мунодефицитных состояний (например, инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека).

В изучаемой ситуации речь о суперинфекции не идет, поскольку ранее пациенту антибактериальная терапия не проводилась. По всей видимости, здесь имеет место феномен транслокации, когда в условиях тяжелого стресса (каковым является травма яичка) Enterococcus spp. способен через неповрежденную стенку кишки попадать в кровь и гематогенно инфицировать поврежденные ткани.

Если при тупой травме яичка наиболее вероятно гематогенное инфицирование, то при открытом ранении возможно и прямое инфицирование. Круг возбудителей достаточно широк, но в первую очередь нужно рассматривать грамположительные кокки, являющиеся составной частью кожной микрофлоры, а также анаэробы. Препарат для антибактериальной профилактики должен характеризоваться максимально широким спектром активности применительно к негоспитальным штаммам, прежде всего грамположительным коккам и анаэробам, наиболее часто выступающим возбудителями раневой инфекции. Высокой активностью в этом отношении обладают ингибиторзащищенные аминопени-циллины, которые, по нашему мнению, являются препаратами выбора для антибактериальной профилактики при экстренном оперативном лечении травм мошонки и яичка.