СОВРЕМЕННАЯ СЕКСОЛОГИЯ

В книге, написанной доктором медицинских наук, профессором кафедры сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, академиком Российской академии естествознания Кочаряном Гарником Суреновичем, на современном уровне представлены некоторые актуальные физиологические, психологические, социальные и клинические аспекты сексологии.

Для врачей, психологов, физиологов; студентов высших учебных заведений, где проводится подготовка названных специалистов; образованных людей, интересующихся вопросами современной сексологии.

Последние десятилетия охарактеризовались для сексологии рядом изменений. Это связано как с накоплением новых знаний, так и с трансформацией отношения к некоторым устоявшимся положениям, что привело к существенным сдвигам в мышлении. Вместе с тем эти трансформации не всегда достаточно обоснованы, а иногда и вовсе не обоснованы.

Появление новых знаний, в частности, обусловлено открытием феромонов человека, которые, как выяснилось, могут влиять на его поведение и различные функции его организма. Считается, что человеческие феромоны открыли в 1986 г., а их существование было подтверждено в 1998 г. Тем не менее J.V. Kohl, R.T. Francoeur (2002) отмечают, что еще в 1974 году Джордж Додд (George Dodd) из Уорикского университета (Англия) изолировал из мужского пота и идентифицировал человеческий половой феромон альфаандростенол. J. Morgenthaler (2000) сообщает, что значительный прорыв относительно феромонов человека был осуществлен в 1986 г., когда исследователи the Monell Chemical Senses Center (Филадельфия, США) синтезировали первый работающий человеческий феромон EroScent™. В двух главах нами представлены современные данные о влиянии феромонов на репродуктивную сферу и соматосексуальное развитие женщин, сексуальную привлекательность лиц обоего пола и социосексуальное поведение человека.

В сексологической литературе в качестве синонимов часто используются термины «половое влечение» и «либидо». Однако эти термины и одноименные понятия не являются полностью равнозначными, совпадая лишь частично. Понятие «либидо» более емкое. Семантическому (смысловому) анализу этого понятия, его взаимоотношению с понятием «половое влечение», а также происхождению термина «либидо» посвящен один из разделов книги.

Творчество 3. Фрейда вызывало и вызывает большой интерес. Значительное место в теоретических разработках Фрейда принадлежит учению о сексуальном развитии человека. Предлагаемая им модель этого развития оценивается неоднозначно. Некоторые принимают ее, другие же находят в ней некие несоответствия реальной действительности, а также ее ограниченность определенным культуральным контекстом. Тем не менее данная модель, описанная о одной из глав нашей книги, представляет определенней интерес.

Произошедшие в сексологии изменения, в частности, коснулись представлений о мастурбации и гомосексуализме. Если вплоть до начала 70-х годов XX столетия считалось, что онанизм довольно часто приводит к сексуальным нарушениям, то в настоящее время можно встретиться с двумя несколько отличающимися установками в отношении возможности его негативного влияния. Одни авторы считают, что мастурбация, кроме пользы, ничего не приносит (исключение составляет, пожалуй, только чувство вины). Принятие данной точки зрения, по сути, означает полное изменение существовавшего в течение долгого времени представления по этому вопросу. Другие полагают, что хотя в большинстве случаев онанизм не приносит вреда и может выполнять определенную положительную функцию (способствовать сексуальному развитию, играть заместительную роль при отсутствии возможности осуществления сексуальных контактов), однако все же редко он оказывает неблагоприятное воздействие на организм человека, в том нч не на его половую систему, что может приводить к развитию сексуальных расстройств. Анализ создавшейся ситуации и поиск истины стали задачами одной из глав этой книги. Изменения произошли и по отношению к гомосексуализму. Украина стала первой постсоветской страной, в которой произошла его декриминализация (1991 г.). В России это случилось в 1993 г., а в Белоруссии в 1994. Вместе с тем, например, в Узбекистане за удовлетворение половой инфобности мужчины с мужчиной без применения насилия предусмотрено уголовное наказание лишением свободы сроком до трех лет. Интересно отметить, что хотя в ряде штатов США гомосексуализм не преследовался и ранее, только в 2003 г. это было законодательно закреплено для всей страны в целом. Следующим этапом было исключение гомосексуализма из списка психических расстройств. В США это произошло в 1973-1974 гг. и нашло отражение в национальной классификации. В начале 90-х годов это случилось и с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Однако значительное число специалистов (клинических сексологов, психиатров, психологов) все же не считают гомосексуализм нормой и полагают, что при обращении за помощью тех пациентов, которых не устраивает направленность их полового влечения, им не следует отказывать в психотерапии, изменяющей их ориентацию на гетеросексуальную. Медико-социальный анализ проблемы депатологизации гомосексуализма нашел отражение в нашей книге.

Изменение отношения к мастурбации, а также закрепленная в медицинских классификациях нормализация гомосексуальности отразились как на изменении в обращаемости за сексологической помощью (в настоящее время в связи со своей сексуальной ориентацией гомосексуалы либо не обращаются за медицинской помощью, либо обращаются за ней чрезвычайно редко), так и на интерпретации больными причин их сексуальных дисфункций. Если 15-20 лет тому назад пациенты очень часто обвиняли мастурбацию в возникновении у них половых расстройств, то в настоящее время они не называют ее в качестве их причины.

Работая в области клинической сексологии, мы обратили внимание на тот факт, что сексуальная аверсия, которая имеет свой собственный шифр в МКБ-10, тем не менее, до сих пор находится в положении Золушки, которой сексологи не уделяют должного внимания. Это побудило нас изучить данную проблему на современном уровне ее развития. В данной книге излагаются результаты проделанной нами работы, а также приводятся собственные клинические наблюдения (включен и психотерапевтический аспект), касающиеся лиц с названной патологией.

Сексуальное расстройство часто оказывает сильное психотравмирующее воздействие на человека, особенно если речь идет о мужчинах. Пытаясь улучшить свои сексуальные Функции, они, как показали результаты наших исследовании, используют различные приемы психической саморегуляции, которые в ряде случаев бывают эффективными, хотя кардинально и не решают проблему. Поведение больных с сексуальными дисфункциями вне интимной близости тоже не остается интактным и может трансформироваться. Результаты изучения изменений поведения у таких больных во время интимной близости (психическая саморегуляция половых функций) и вне ее отражены в двух главах книги.

Принято считать, что пациент, обратившийся за помощью, а также его партнерша/жена в тех случаях, когда речь идет о сексуальных расстройствах, будут испытывать радость от наступающих положительных сдвигов в процессе лечения. Однако так бывает не всегда. Иногда такие сдвиги воспринимаются негативно, и фиксируется сопротивление лечению. Анализу этого не всем хорошо знакомого феномена посвящен раздел нашей книги.

В одной из ее глав представлены психотерапевтические приемы, направленные на коррекцию масштаба переживаний пациентов с сексуальными дисфункциями, так как внутренняя картина болезни может оказывать существенное влияние на течение патологического процесса, в том числе быть фактором, способствующим его утяжелению и хронизации.

Аутогенная тренировка обладает большим терапевтическим потенциалом, однако для овладения всеми ее упражнениями (даже только низшей ступени в ее классическом варианте) требуется довольно длительное время. Оно значительно уменьшается при использовании разработанного нами ее ускоренного варианта для лечения сексуальных расстройств, который нашел отражение в этой работе.

Достаточно хорошо изученный в настоящее время синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи является наиболее универсальным сексопатологическим синдромом у мужчин, хотя он может иметь место и у женщин. В разделе, посвященном терапии пациентов сданной патологией, мы представили различные традиционные, новые и новейшие психотерапевтические техники, которые используются для его устранения. В начале данного раздела кратко представлены сведения о формировании и клинических проявлениях этого синдрома. Регрессивный гипноз, который применяется на Западе и Востоке, в том числе и с терапевтической целью, пока что должным образом не востребован психотерапевтами на постсоветском пространстве. Некоторые могут стыдливо избегать даже возможность его применения для решения тех или иных проблем, а также с целью лечения больных на том основании, что он не имеет строгого научного обоснования. Более того, известно, что он базируется на концепции реинкарнации (повторного рождения). Однако его положительные терапевтические эффекты можно объяснить и с научной точки зрения. В этой работе нами представлены положительные результаты использования регрессивного гипноза для решения ряда сексуальных проблем.

В заключение хотелось бы выразить надежду на то, что данная книга повысит уровень знаний читателей в области сексологии и будет тепло принята ими.

Новым в познании механизмов сексуального поведения и не только является изучение возможного влияния феромонов - летучих веществ, которые выделяются организмом во внешнюю среду. Проблема феромонов (феромонные воздействия, интеракции, обусловленные ими, вемороназальная система, дополняющая обонятельную, и др.) вызывает все больший интерес. Это касается не только животных, но и человека. Сообщения относительно роли феромонов для человека, появляющиеся на русскоязычных сайтах интернета, немногочисленные включения популярного характера, помещенные в издаваемых в СНГ профессиональных журналах, единичные статьи в научно-популярных и специальных российских журналах разжигают воображение и вызывают вполне закономерное любопытство, которое требует своего удовлетворения. Все это явилось причиной, побудившей автора изучить данную проблему на современном уровне ее развития [5], проработав значительное число англоязычных (большей частью) и русскоязычных текстов, содержащихся на бумажных носителях, в базах данных на CD, а также помещенных в интернете.

В своем фундаментальном труде «Биология» (1968 г.), неоднократно переиздававшемся как в США, так и в СССР, К. Вилли [1, с. 487] писал следующее: «Вопрос о существовании феромонов у человека остается открытым. Интересное наблюдение сделал французский биолог Ж. ЛеМаньян. Он установил, что запах 14-окситетрадекановой кислоты ясно воспринимают только женщины, достигшие половой зрелости, причем наибольшая чувствительность к нему отмечается в период овуляции. Мужчины и девочки сравнительно мало чувствительны к запаху этого вещества; если же мужчинам вводили эстроген, то они становились более восприимчивыми к нему».

И хотя в течение определенного периода времени вопрос о наличии феромонов у человека, в том числе и половых, оставался нерешенным, тем не менее многие факты, которые подметили достаточно давно, наталкивали на мысль о том, что они все же существуют. Так, Мост, профессор из Ростока, сообщал следующее: «Я узнал от одного похотливого молодого крестьянина, что он возбуждал и соблазнял не одну целомудренную девушку, достигая легко своей цели тем, что во время танцев обтирал потное лицо своей дамы платком, который он предварительно продержал некоторое время под мышкой» [по 6, с. 46]. Напомним, что книга Р. Крафт-Эбинга «Половая психопатия», на которую мы ссылаемся, впервые была издана в Германии в 1886 г. То, что ощущение запаха человеческого пота может служить первым толчком к страстной любви, по его мнению [6], доказывает пример с Генрихом III. На пиру, устроенном по поводу помолвки короля Наваррского и Маргариты Валуа, он случайно вытер себе лицо потной сорочкой Марии Клеве. Последняя тогда уже была невестой принца Конде. Однако Генрих внезапно воспылал к ней страстной любовью, что принесло ей «величайшее несчастье». Существует рассказ о подобной инициации любовного чувства Генриха IV к прекрасной Габриэль. Все началось с того, что на одном балу он вытер себе лоб ее носовым платком.

«Подобный же намек мы встречаем у профессора Иегера, который в своей книге "Раскрытие души" (2 изд. 1880. Гл. 5. С. 173) обращает внимание на важное значение пота для возникновения половых эффектов, считая его особенно соблазнительным. Сочинение Плосса "Женщина в естествознании и народоведении" (Перев. под ред. д-ра А.Г Фейнберга. СПб., 1898) равным образом изобилует примерами из психологии различных народов, указывающими на стремление привлекать лиц другого пола собственной испариной» [по 6, с. 46].

В аспекте связи между обонятельным аппаратом и поповыми органами представляют собой интерес данные, приведенные Дж.Н. Макензи (Journal of Medical Science, 1884, April). Автор отмечает следующее: 1) у известного числа женщин при отсутствии патологии со стороны носа при каждой менструации регулярно наступало набухание его пещеристых тел, исчезающее после ее окончания; 2) появление замещающей носовой менструации, которая впоследствии большей частью уступала место маточному кровотечению, но иногда периодически возвращалась в течение всей половой жизни; 3) иногда наступающие при половом возбуждении явления раздражения в носу (чихание и т.п.); 4) появление полового возбуждения при заболевании носа.

Цитируемый автор также сообщает, что у многих женщин, у которых имеют место болезни носа, отмечается их утяжеление во время месячных, а эксцессы в половой сфере обычно вызывают воспаление слизистой оболочки носа или усиливают уже существующий воспалительный процесс [по 6].

Что же со временем изменилось относительно представления о возможности существования человеческих феромонов?

Как отмечает J.S. Hyde [15], люди, в общем, не относятся к «нюхающим животным» («smell animals»). Поэтому обоняние не является для нас очень важным, особенно по сравнению с другими видами. Мы главным образом полагаемся на зрение, а затем на слух. В связи с этим возникает вопрос о роли феромонов в жизни человека. Продолжая свою мысль, названный автор, ссылаясь на A. Comfort [10], указывает, что в настоящее время исследователи предполагают, что феромоны человека не только существуют, но и оказывают существенное влияние на его сексуальное поведение. Именно феромоны могут быть той «химией тела» («body chemistry»), которая привлекает людей друг к другу. Предполагалось, что человеческие феромоны продуцируются потовыми железами подмышечных впадин и крайней плотью мужского пениса и женского клитора. Духи с мускусным запахом, которые достаточно популярны, усиливают сексуальную привлекательность, вероятно, за счет того, что они пахнут как феромоны.

Интерес к феромонным эффектам у женщин был пробужден М.К. McClintock известной демонстрацией влияния подмышечного содержимого женщин-доноров на продолжительность менструальных циклов женщин-реципиентов, о котором было сообщено в 1971 году [18]. Подмышечное содержимое ежедневно прикладывалось выше верхней губы реципиентов в течение ряда циклов. Субъекты «получали» подмышечное содержимое, собранное во время фолликулярной или овуляторной фазы доноров. Оказалось, что содержимое подмышек, собранное в течение фолликулярной фазы доноров, сокращало продолжительность циклов у реципиентов, в то время как содержимое, собранное в течение овуляторной фазы, увеличивало их продолжительность. Таким образом, два различных предполагаемых феромона способствовали наступлению или задержке преовуляторной волны (подъема) лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Интересно отметить, что феномен менструальной синхронизации был отмечен у студенток колледжа, живущих в одной комнате, у проживающих вместе матерей и дочерей, а также у женщин, являющихся близкими друзьями или коллегами, которые проводили много времени в одном помещении. Доказано, что фактором, ведущим к синхронизации, является запах пота подмышечной области. Здесь, как известно, расположены многочисленные апокринные железы. Выявлено (D.B. Gover, В.А. Ruparelia, 1993) два стероида подмышечного пота, которые, возможно, опосредуют синхронизацию циклов: (ЗН)-5а-16-андростен-3а-ол и (ЗН)5а-16-андростен-3а-он [по 2].

Считается, что синдром менструальной синхронизации был впервые открыт М.К. McClintock именно в 1971 г. В том же году она установила, что женщины, которые проводили больше времени с мужчинами, имели более короткие и более регулярные циклы. Это было первым явным доказательством, что социальные взаимодействия управляют гипоталамо-гипофизарно-гонадной осью, а именно, менструальным циклом [по 8]. В то время McClintock выдвинула гипотезу, что одним из возможных механизмов этого феномена мог бы быть феромонный.

J.V. Kohl, R.T. Francoeur [17] сообщают о некоторых исторических подробностях открытия у женщин феномена менструальной синхронизации. Отмечается, что Марта МакКлинток/МакКлайнток (Marta McClintock) разработала эксперимент, подтвердивший «анекдотические сообщения», согласно которым менструальные циклы дочерей и матерей, монахинь в женских монастырях и студенток колледжа, проживающих в студенческих общежитиях, начали происходить в то же самое время после того, как они вместе жили в течение нескольких месяцев. В дополнение к подтверждению «эффекта спальни» М.К. McClintock нашла несколько субъектов, которые отметили, что их менструальные циклы стали более регулярными и короткими, если они ходили на свидания более часто.

Случайно статья М. К. McClintock появилась в престижном британском журнале «Nature» вскоре после статьи анонимного ученого-мужчины. Живя один на острове, этот ученый заметил, что его борода стала расти более быстро, когда он уехал на материк и наслаждался контактом с женщинами и своей сексуальной партнершей. Он подтвердил свое случайное наблюдение измерением массы сухих волос лица, остающихся в его электрической бритве после каждого бритья. Высказывалось предположение, что для мужчин, очевидно, контакт с другим полом может стимулировать образование андрогенов, что сказывается на росте бороды и продукции феромонов.

Несколько лет спустя Michael Russell при Sonoma State Hospital (Калифорния) решил проверить эти наблюдения.

Расселл попросил «Женевьеву» поместить стерильные хлопковые мягкие прокладки в подмышечную область, чтобы собрать свой пот. Затем три раза в неделю в течение четырех месяцев исследователь помещал «экстракт Женевьевы» («essence of Genevieve») на верхнюю губу восьми женщин-добровольцев, в то время как на верхнюю губу восьми женщин контрольной группы помещали спирт. В результате менструальные циклы восьми женщин контрольной группы не изменились, однако спустя 4 месяца значительно сократился интервал между менструальными циклами женщин, входящих в состав основной группы. Расселл не опубликовывал результаты своего исследования середины 1970-х в течение десяти лет. Поэтому это не оказало никакого влияния на дебаты, вызванные краткой статьей МакКлинток [по 17].

Двадцать пять лет назад идея, что аромат женщины может изменять менструальный цикл других женщин, воспринималась как ересь. Ученые быстро бросали вызов любому предположению, что люди могут вырабатывать феромоны и реагировать на них, особенно когда их собственные исследования не подтверждали результаты, полученные М.К. McClintock. Дебаты, наконец, завершились в середине 1980-х в результате нескольких независимых исследований.

В филадельфийском центре изучения химических ощущений Монелла (Philadelphia’s Monell Chemical Senses Center) Preti, Cutler и их коллеги подвергли десять женщин воздействию подмышечного пота других женщин. Каждые несколько дней они прикладывали пот женщин-доноров к верхней губе испытуемых реципиентов. В пределах трех месяцев менструальные циклы последних начали совпадать с циклами женщин-доноров [по 17].

В серии интересных экспериментов 1980-х действительно было продемонстрировано и подтверждено влияние феромонов на менструальный цикл человека (W.B. Cutler et al. [12]; G. Preti et al., 1986). Доноры мужчины и женщины помещали в подмышечную область коттоновые мягкие прокладки, впитывающие секрет, который предположительно содержал феромоны. Затем данный секрет («мужской экстракт» и «женский экстракт») извлекали из этих прокладок. В одном из экспериментов группа женщин-добровольцев была подвергнута воздействию «женского экстракта», собиравшегося с регулярными интервалами в течение менструального цикла. В результате была отмечена синхронизация их менструальных циклов с менструальными циклами женщин-доноров. В другом эксперименте женщины с менструальными циклами, продолжительность которых была меньше 26 дней или больше 32, подверглись воздействию «мужского экстракта». Результаты данного эксперимента свидетельствовали о том, что этот экстракт способен оказывать оптимизирующее воздействие на длительность циклов. Сообщается, что исследователи выделили некое вещество, относимое к группе феромонов, из подмышечных потовых желез мужчин. Был приготовлен спиртовой раствор этого вещества, который наносился на верхнюю губу женщин. Вне зависимости от того, был ли смочен тампон чистым спиртом или спиртовым раствором феромона, они говорили, что чувствуют только запах спирта. Однако через 12-14 недель после этого женщины с нерегулярными менструальными циклами, которые подверглись воздействию «мужского экстракта», сообщили, что их циклы стали регулярными. Было сделано заключение, что некий неизвестный мужской феромонный фактор нормализует менструальный цикл, что, безусловно, повышает репродуктивный потенциал женщин [12].

Исследование, свидетельствующее о синхронизирующем влиянии феромонов на овариальный цикл женщин, также было осуществлено в 1988 году Stern и McClintock. Собирался подмышечный пот женщин-добровольцев с определенными интервалами в течение их ежемесячных циклов овуляции (первая группа). После того как эти образчики были обработаны для того, чтобы лишить их запаха, их прикрепляли к верхним губам второй группы женщинволонтеров. В результате было отмечено, что начало и продолжительность овуляторных циклов в этой группе изменились в направлении синхронизации с аналогичными параметрами циклов испытуемых первой группы [по 24]. Необходимо примерно 10-13 недель для полной синхронизации, что может соответствовать 85 дням, соответствующим периоду созревания фолликула. Адаптивная функция менструальной синхронизации может быть сопоставима с таковой у мышей, описанной как эффект Вайттена [по 7].

Возвращаясь к обсуждению вопроса о возможном влиянии мужских феромонов на овариально-менструальный цикл женщин, отметим, что немного более десяти лет назад Jane Veith и его коллеги из университета штата Вашингтон (Washington State University) выявили, что у женщин, которые проводили две или более ночи с мужчинами в течение сорокадневного периода, овуляции наступали более часто, чем у женщин, которые спали с мужчиной в течение этого периода только один раз или вообще не спали. При этом частота половых сношений не имела значения. Исследователи не смогли определить, что обусловливало эту реакцию, но они предположили, что это был какой-то вид феромона [по 17]. В университете Пенсильвании (the University of Pennsylvania) Winifred Cutler подтвердила наблюдение М.К. McClintock, согласно которому женщины, живущие регулярной половой жизнью, имеют тенденцию иметь более короткие и более регулярные циклы, чем женщины, которые не встречаются с мужчинами. Она также сообщила о большем количестве регулярных и более коротких циклов у женщин, которые в процессе работы контактируют с естественными и синтетическими мускусными запахами, а также у тех женщин, которые подвергаются воздействию тестостерона [по 17].

После сравнения различных данных о синхронизации менструального цикла John Money - директор программы психогормонального исследования в университете имени Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University) - предположил, что наиболее вероятная гипотеза, которая способна объяснить синхронизацию в парах или группах, заключается в том, что она (синхронизация), возможно, подсознательно опосредуется через обоняние феромонами или запахами [по 17].

М. Morofushi et al. [20] исследовали возможность того, что «составы», которые были идентифицированы как феромоны у экспериментальных животных, являются посредниками менструальной синхронизации у человека. Оценивалось отношение между менструальной синхронией и способностью воспринимать запахи предполагаемых феромонов: 5alpha-androst-16-en-3alpha-ol (5аlрhа-androstenol) и 5alpha-androst-16-en-3-one (5alpha-androstenone). Когда авторы изучили менструальную синхронию среди 64 женщин, живущих вместе в общежитии колледжа, то выявили, что у 24 (38%) из них синхронизация цикла с соседями по комнате произошла через три месяца. Затем растворы 5alpha-androstenol, 5alpha-androstenone и контрольного одоранта (pyridine) были «представлены» этим 64 женщинам, чтобы сравнить чувствительность к запахам названных веществ между женщинами с синхронизированными и несинхронизированными циклами. Не было найдено никаких различий между двумя сравниваемыми группами в пороге обнаружения пиридина, что указывало на отсутствие между ними отличий в общей обонятельной способности. Порог обнаружения 5alpha-androstenol у синхронизированных женщин был значительно ниже, чем у несинхронизированных, но никакого различия в пороге восприятия 5alphaandrostenone между двумя названными группами выявлено не было. Эти результаты указывают, что женщины, у которых развилась менструальная синхрония, имели более высокую чувствительность к 5alpha-androstenol.

Stern, McClintock (1988) предположили, что синхронизация менструальных циклов является эволюционной чертой, которая решает следующие две задачи. Во-первых, в результате такой синхронизации «все женщины отвергают мужчин одновременно и заставляют их идти на охоту». Во-вторых, данная синхронизация приводит к тому, что женщины рожают одновременно, а это позволяет оптимизировать имеющиеся в их распоряжении ресурсы для заботы о детях и их защиты. Как отметила по завершению характеризуемого исследования McClintock, его результаты свидетельствуют о том, что у людей есть феромоны. Оценивая эти результаты, J. Morgenthaler [24] восклицает: «Мы все еще нуждаемся в том, чтобы знать, используем ли мы их на регулярной основе, но они существуют».

Эти предположения интересны. Однако Е.Т. Ben-Ari [8] все же считает, что одним из оставшихся без ответов вопросов относительно коммуникации с помощью феромонов у людей является следующий: «Какую эволюционную выгоду это обеспечивает?» Он сообщает, что у других видов эволюционные преимущества феромонов являются обычно понятными/очевидными. У хомяков, например, феромоны влагалищных секретов самки стимулируют спаривательное поведение самцов, позволяя даже неопытным животным при первой возможности спариваться удачно. Феромоны, выпущенные в воду женской особью серебряного карася (goldfish) до нереста, могут стимулировать гормональные изменения, которые повышают качество и количество спермы его мужских особей.

McClintock сообщает, что ее исследования на крысах обеспечивают несколько линий доказательства эволюционного преимущества способности самок к выбору времени овуляции в соответствии с окружающей их социальной средой. Например, самки крыс, находящиеся вместе с другими самками, координируют время своей овуляции, а следовательно, и беременности, а также имеют более здоровых и крупных детенышей, чем самки, находящиеся в изоляции. Это обусловливается тем, что крысы-матери объединяют свои выводки и лелеют детенышей друг друга [по 8].

Как считает Е.Т. Ben-Ari [8], эволюционные преимущества феромонных эффектов для овуляции человека, которые идентифицировали Stern и McClintock, не настолько очевидны. Meredith, чье определение феромона включает требование, что он должен обеспечивать некоторое эволюционное преимущество и «отправителю» феромонов, и их «получателю», говорит, что находка McClintock не поддержала бы данное определение. Трудно себе представить, какую бы выгоду принес этот вид связи как их донору, так и их реципиенту. Однако он отмечает, что, возможно, феромонные эффекты, которые наблюдали McClintock и Stern, могли быть побочными продуктами другого эффекта, который является важным с точки зрения эволюции. McClintock соглашается с этим утверждением, отмечая, что менструальная синхронизация, которую она идентифицировала, является только одной маленькой частью явления. Более важно, подчеркивает она, понять, как и почему социальные взаимодействия регулируют овуляцию. По ее утверждению, синхронизация может быть сопутствующим явлением, пережитком некоего другого эволюционно выгодного эффекта человеческих феромонов, которые могут регулировать выбор времени овуляции или, возможно, оказывают влияние на иные факторы, связанные с воспроизводством [по 7].

Е.Т. Ben-Ari [8] ссылается на высказывание McClintock, в котором она отметила, что в 1980-х годах несколько групп исследователей сообщили о возможном влиянии подмышечных секретов женщин и мужчин на регуляцию менструального цикла. Однако эти исследования подверглись нападкам по ряду причин, включая методологические и стаіистические проблемы.

К. Stern, М.К. McClintock [23], работа которых, как считается, подтвердила существование человеческих феромонов, открытых в 1986 году, также провели специальное исследование с целью установить, продуцируют ли люди вещества, которые оказывают воздействие на нейроэндокринную систему других людей без осознания их восприятия в качестве запахов, что соответствовало бы классическому определению феромонов. Авторы обнаружили, что лишенное запаха подмышечное содержимое женщин-доноров, полученное у них в конце фолликулярной стадии менструального цикла, ускоряло возникновение преовуляторной волны (подъема) ЛГ у женщин-реципиентов и сокращало менструальные циклы последних. Подмышечные же секреты тех же самых доноров, которые были собраны позже (в период овуляции), производили противоположный эффект: они задерживали волну (подъем) ЛГ у реципиентов и увеличивали продолжительность их менструальных циклов. Делается вывод, что это исследование обеспечило имеющее решающее значение доказательство существования человеческих феромонов. Его результаты, опубликованные в 1998 году, получили высокую оценку.

Е.Т. Ben-Ari [8] в связи с этим отмечает, что данное исследование на сегодняшний день обеспечивает самое надежное доказательство существования человеческих феромонов, однако полученные результаты - только первый шаг к пониманию их роли у людей.

Считается, что человеческие феромоны открыли в 1986 году, а их существование было подтверждено в 1998 году [10]. Тем не менее J.V. Kohl, R.T. Francoeur [17] отмечают, что еще в 1974 году Джордж Додд (George Dodd) из Уорикского университета (Англия) изолировал из мужского пота и идентифицировал человеческий половой феромон альфаандростенол. J. Morgenthaler [24] сообщает, что значительный прорыв относительно феромонов человека был осуществлен в 1986 году, когда исследователи the Monell Chemical Senses Center (Филадельфия, США) синтезировали первый работающий человеческий феромон EroScent™. Используется он следующим образом. Его фасуют в аппликатор, который помещают на верхнюю губу. Так как феромоны не должны транспортироваться кровью, то EroScent™ начинает действовать немедленно.

Волнующим продвижением на пути выявления человеческих феромонов была идентификация в вагинальном секрете 50 женщин химических веществ (копулинов), известных у обезьян как сексуально притягательные [19]. Пик продукции этих веществ приходится как раз на период до овуляции и на ее время. Копулины могут быть одними из веществ, ответственных, в частности, за синхронизацию менструально-овариальных циклов.

Существует гипотеза, согласно которой феромонное воздействие может объяснить более ранний срок возникновения менархе у современных женщин [9]. Отмечается, что в течение последних 150 лет в западных индустриальных культурах наблюдалось уменьшение возраста, в котором наступает менархе (первая в жизни менструация). Эта тенденция в значительной степени приписывалась улучшению питания и здоровья. Авторы же предлагают альтернативную гипотезу, согласно которой изменения социально-экономических условий привели к изменению феромонного климата, который воздействует на представительниц женского пола, находящихся в препубертатном периоде развиіия, что оказало свое влияние на срок наступления менархе Результаты многочисленных исследований указывают, что достижение половой зрелости у самок млекопитающих задерживается, когда они находятся в окружении взрослых самок, и ускоряется, когда они живут в окружении взрослых самцов. В основе данного механизма лежит феромонное воздействие. В связи с этим отмечается, что домашний феромонный климат, возможно, изменился, так как матери меньше времени находятся в семье (большее количество женщин теперь работает). Вместе с тем отцы проводят дома больше времени, чем раньше (сейчас рабочий день скорее 8 часов, а не 14).

Однако в литературе высказывается диаметрально проіивоположное мнение по данному вопросу, согласно которому воздействие мужчин на время наступления половой зрелости девочек зависит от биологического родства между ними. Отмечается зависимость от наличия или отсутствия феромонов биологического отца. Когда отец присутствует, то половое развитие его дочери не происходит так быстро, как в случае, когда его нет [14]. Если же речь идет о проживании девочки с отчимом или другом матери (mother’s boyfriend), то ее половое созревание происходит быстрее [13].

Такой же точки зрения о роли мужчин в половом созревании их дочерей придерживаются исследователи из Университета штата Пенсильвания (Penn State University). «Биологические отцы посылают ингибирующие (подавляющие) химические сигналы своим дочерям», - сообщил руководитель исследования Роберт Матчок (Robert Matchock). - «В отсутствие этих сигналов девочки склонны к более быстрому достижению половой зрелости». Отмечается, что ранее было известно о существовании подобного явления в животном мире. В частности, при удалении биологического отца из семьи грызунов половая зрелость у его потомства женского пола наступала быстрее. «Недавно в обонятельной системе человека ученые обнаружили ген, кодирующий рецепторы к феромонам, что позволяет объяснить влияние последних на менархе, то есть время наступления первой менструации», - отметил ученый. Американские исследователи проследили взаимосвязь между социальным окружением девочек и возрастом достижения половой зрелости, воспользовавшись данными опроса 1938 студенток. Ученые проанализировали информацию о размере и составе семей

девочек, наличии в них отца, а также о том, насколько регулярным было их общение с ним и в каком возрасте количество этих контактов сократилось или сошло на нет. Полученные результаты показали, что девочки, лишившиеся отцов, созревали примерно на три месяца раньше тех, кто рос в полных семьях».

Кроме того, наблюдалась взаимосвязь между продолжительностью контактов с отцом и возрастом менархе: чем раньше девочка лишилась регулярного общения с отцом, тем раньше у нее наступала первая менструация. Присутствие сводных братьев, напротив, способствовало более раннему половому созреванию. Помимо этого, было выявлено, что наличие сестер в семье при созревании, особенно старших, ассоциировалось с задержкой в наступлении менархе. Возраст менархе не был связан ни с числом братьев в семье, ни с порядком рождения.

Еще одна закономерность, на которую обратили внимание исследователи - у девочек, проживающих в городе, возраст менархе был меньше, чем у жительниц сельских районов. По мнению ученых, описанный факт можно объяснить тем, что в городе у девочек имеется больше возможностей «сбежать» от ингибирующих феромонов отца и встретить мужчину, выделяющего сексуально привлекающие феромоны.

Таким образом, роль феромонов в эволюции становится более понятной: эти вещества не только способствуют половым контактам, но и препятствуют инбридингу (близкородственному скрещиванию. Предупреждение инбридинга играет важную роль в сохранении вида, поскольку уменьшает риск передачи дефектных генов. Отчет о результатах данного исследования был опубликован R.L. Matchock, E.J. Susman в «Аmеrісаn Journal of Human Віоlоgу» в статье "Family composition and menarcheal age: anti-inbreeding strategies")(2006. 18 (4). P. 481-491.).

Помимо высказывания R.L. Matchock относительно различий влияния феромонов самцов на наступление половой зрелости самок многих видов животных в зависимости от того, являлись ли они (самцы) их биологическими родственниками или нет, имеются сообщения других авторов, в которых утверждается факт существования документированных доказательств таких различий [17].

Существуют публикации, в которых высказывается мнение, что феромоны могут влиять и на срок наступления менопаузы. Так, установлено, что у замужних женщин она наступает позже. К такому выводу пришли ученые Массачусетского университета, изучавшие образ жизни большой группы женщин в возрасте около пятидесяти лет. Оказалось, что у замужних женщин менопауза наступает в среднем в 50 лет и 3 месяца, тогда как у незамужних - в 48 лет. Авторы исследования полагают, что пахучие вещества феромоны, выделяющиеся с мужским потом, стимулируют выработку женских половых гормонов и продлевают детородный возраст женщины. Другими особенностями образа жизни обследованных лиц разницу во времени наступления менопаузы объяснить не удалось [по 4].

В этой связи можно привести и результаты исследований L.L. Sievert et al. [22]. Эти ученые также отмечают, что замужние женщины сообщают о более позднем среднем возрасте наступления менопаузы. Они подчеркивают, что полученные ими результаты вовсе не являются исключением. Обследованные ими замужние и овдовевшие женщины сообщали о более позднем среднем возрасте наступления естественной менопаузы по сравнению с незамужними и разведенными женщинами (Р<0,05). Чтобы лучше понять связь семейного положения с возрастом наступления менопаузы, учитывалось возможное влияние различных переменных (количество детей в семье, сексуальная активность, курение, уровни образования, дохода и др.). Количество детей в семье и доход за 10 лет до интервью, наряду с семейным положением, являются существенными факторами, которые объясняют часть изменений в сроках наступления естественной менопаузы. Альтернативное объяснение - влияние феромонов мужчины, живущего в семье.

Имеется сообщение о том, как запах молока одних женщин может воздействовать на плодовитость других [3]. Как показал довольно оригинальный эксперимент, недавно осуществленный учеными из Чикагского университета, организм кормящей грудью матери вырабатывает химические вещества, влияющие на фертильность других женщин. Авторы эксперимента полагают, что эти вещества по своей природе являются феромонами и действуют на окружающих через органы обоняния.

В ходе эксперимента ученые предлагали группе женщиндобровольцев в течение месяца 4 раза в день нюхать гигроскопичные прокладки, предварительно побывавшие в подмышечных впадинах и чашках бюстгальтеров матерей, кормящих грудью. По истечении месяца оказалось, что у значительного количества участниц эксперимента нарушилась регулярность менструального цикла. Характеризуя запах, исходящий от прокладок, женщины-добровольцы заявили, что последний не похож на обычный запах пота или грудного молока. По их словам, данный запах больше напоминает очень слабый аромат неких абстрактных духов. Это позволило ученым предположить, что выделяемые лактирующими женщинами вещества являются феромонами. Биологический смысл обнаруженного феномена пока что неясен. Руководитель исследовательской группы профессор Марта МакКлинток склонна объяснять его «инстинктивным стремлением организма матери» повысить плодовитость окружающих женщин для того, чтобы ее ребенок получил возможность расти и развиваться в обществе сверстников. Однако многие из ее коллег предостерегают от слишком смелых обобщений результатов данного эксперимента.

В связи с обсуждаемым вопросом уместно привести и результаты исследований S. Jacob et al. [16]. Ученые отмечают, что до настоящего времени не проводилось исследований, чтобы определить влияют ли кормящие женщины и их младенцы на овариальную функцию других женщин, с которыми они взаимодействуют. Чтобы оценить эффекты продолжительного воздействия компонентов грудного кормления, было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 47-ми нерожавших женщин. Полученные результаты, в частности, свидетельствовали о том, что эти вещества изменяли продолжительность овариального цикла по сравнению с контролем (0,01 < или = всем значениям Р < или = 0,05). Высказывается мнение, что, поскольку «составы» от кормящих женщин и их младенцев изменяют овариальные циклы других женщин, как это было замечено и у иных млекопитающих, то, следовательно, они обладают функциональным потенциалом феромонов, способных регулировать фертильность женщин.

Другое исследование наводит на мысль, что женщины, жившие в ранних обществах, рожали детей, когда ресурсы продовольствия были обильны. Названные же выше химические сигналы (феромоны) могли быть фактором, который стимулировал деторождение у других женщин, когда обстоятельства для этого были оптимальны [по 21].

Выше нами были приведены результаты исследований, свидетельствующих о влиянии феромонов человека на его репродуктивную сферу, которые были отражены в нашей статье [2]. Однако их воздействие имеет гораздо более широкий диапазон [1]. В частности, существуют данные об их эффектах на сексуальную привлекательность (аттракцию) и социосексуальное поведение.

Сообщается, что женские феромоны копулины, которые находятся в вагинальном секрете, оказывают влияние на восприятие женщин мужчинами и могут индуцировать у них гормональные изменения [21]. В одном исследовании субъекты оценивали приятность запаха вагинального секрета на различных стадиях вагинального цикла [18]. Его результаты показали, что более приятным был запах секрета, продуцируемого в периоды, совпадающие с овуляцией, или находящиеся в непосредственной близости к ней. Биологическое значение этого состоит в содействии проведению половых актов именно в период, благоприятствующий репродукции.

К. Граммер, А. Джутт (1997) также обнаружили необычное изменение восприятия у мужчин, которые были подвергнуты воздействию копулинов. Когда испытуемых просили оценить привлекательность женщин, изображенных на фотографиях, то они не испытывали никаких затруднений. Однако после воздействия копулинов эти же мужчины с трудом устанавливали тонкие различия в степени женской привлекательности [по 3]. Хотя адаптивная функция этих феромонов остается неясной, показано, что копулины могут служить средством оценки женщиной фазы ее менструально-овариального цикла. Так, К. Граммер (1996) выявил значимую корреляцию между фазой цикла и площадью обнаженного тела у женщин во время посещения ими дискотек. В частности, у женщин, не употребляющих противозачаточные таблетки, в середине цикла большая поверхность кожи остается неприкрытой, а когда они посещают дискотеки и бары, то одевают более обтягивающую одежду и более короткие юбки [по 3].

Вопрос о влиянии феромонов женщины на ее сексуальную привлекательность обсуждают J.V. Kohl, R.T. Francoeur [28]. Авторы сообщают, что мужчины оценивают аромат женщин, менструальный цикл которых находится вблизи стадии, обусловливающей их наибольшую фертильность, как наиболее привлекательный [38]. Когда женщина наиболее фертильна (например, когда она находится в овуляторной фазе менструального цикла), уровень ее эстрогенов достигает пика. Существует доказательство положительной корреляции между эстрогенным уровнем и продукцией феромонов, которые, в свою очередь, оказывают сильное воздействие на образование тестостерона у мужчин. Так, пик уровня этого гормона возникает у них спустя 15 мин после воздействия химической смеси, имитирующей естественный влагалищный аромат, свойственный женщине в наиболее фертильной стадии [24]. Предполагается, что результатом этого является усиление сексуального желания мужчины и его половой активности с фертильной женщиной, которая, наиболее вероятно, в результате забеременеет.

У млекопитающих химические сигналы предупреждают самца о готовности самки к спариванию и овуляции. Например, сука в период течки посылает химические сигналы кобелям, которые могут улавливать их на далеком расстоянии и отвечать на них инициативами к спариванию. Подобно другим самцам млекопитающих, мужчины, кажется, предпочитают аромат женщин, которые являются наиболее фертильными.

Исследовалось и возможное воздействие мужских феромонов на сексуальную аттракцию представителей «сильного пола». Одно из таких исследований было проведено F. Thorne et al. [40]. Оно состояло в том, что 32 женщины, половина из которых принимала контрацептивные пилюли, подверглись воздействию подмышечных секретов мужчин. При этом их просили ранжировать отдельные характеристики мужских свойств и оценивать фотографии мужчин в аспекте их привлекательности. Ее оценка осуществлялась в течение двух отдельных дней, каждый из которых соответствовал различным стадиям менструального цикла. Данная оценка производилась как при воздействии этих стимулов, так и в их отсутствие. Действие феромонов привело к значительно более высоким оценкам характеристик мужчин женщинами. Вместе с тем использование контрацептивной пилюли или фаза менструального цикла не оказали какого-либо определенного эффекта на некоторые пункты описания свойств мужчин. Ни то, ни другое не повлияло на оценку женщинами привлекательности мужских лиц. На основании проведенного исследования авторы делают вывод, что воздействие естественных мужских подмышечных феромонов может значительно усиливать восприятие женщинами различных аспектов мужской привлекательности.

Было показано [по 5], что женщины в фазе овуляции предпочитают майки, которые носят симметричные мужчины (Gangestad, Thornhill, 1998). Степень предпочтения женщинами запаха мужчин, обладающих симметрией, в наибольшей степени выражена во время ежемесячного пика фертильности (Gangestad, Thornhill, 1998) (рис.).

Осуществлялся контроль использования мужчинами парфюмерии и принятия душа. Мужчины, заявившие об использовании парфюмерии, не участвовали в эксперименте. Число посещений душа отражалось на оценке женщинами запаха мужчин. (Адаптировано из «The scent of symmetry: A human рhеrоmоnе» by R. Thornhill & S. Gangestad, из «Evolution & Human Behaviors, 20, Fig. 2, pp. 175-201, (c) 1999 by Elsevier; используется с разрешения Elsevier Science [no 5]).

Симметрия является одной из характеристик идеального мужчины. Отмечается, что последний обладает хорошей билатеральной симметрией, но она не идеальна, так как почему-то нарушается под влиянием андрогенов. Их выработка (например, тестостерона) во время внутриутробного развития вызывает небольшие искажения в формировании симметрии. Вместе с тем, ввиду адаптивной функции тестостерона у мужчин, женщинам свойственно оценивать легкую ассимметрию как признак большей красоты, нежели идеальная симметрия [5].

Е.М. Miller [34] утверждает, что андростенол и андростенолоподобные секреты подмышечной области мужчин, кажется, оказывают влияние на их сексуальную привлекательность для женщин.

J.V. Kohl et al. [27] приводят анализ влияния андростенола и андростенона на организм человека. Они сообщают, что в большинстве исследований воздействие андростенола приводило к тому, что женщины начинали «видеть» мужчин более привлекательными. J.J. Cowley, B.W.L. Brooksbank [8] изучали влияние андростенола на мужчин и женщин. В эксперименте участвовало 38 чел. каждого пола. Воздействие андростенола производилось вечером (студенты носили ожерелье, «испускающее» это вещество), а на следующее утро «измерялись» их социальные интеракции. С этой целью участниками эксперимента заполнялся специальный анкетный опросник. Было зафиксировано, что женщины, подвегнувшиеся воздействию андростенола, намного более интенсивно контактировали с мужчинами. Это касалось частоты взаимодействий, их продолжительности и степени личностной вовлеченности. При проведении исследований учитывалось и то, кто был инициатором интеракций. Было доказано, что женщины, подвергнувшиеся воздействию названного вещества, больше взаимодействуют с мужчинами, чем представительницы женского пола, которые не стали объектом такого воздействия. Это нашло отражение в увеличении значений всех названных критериев оценки (количество, глубина и продолжительность интеракций). В данном эксперименте не было выявлено влияния андростенола на мужчин, взаимодействующих как с женщинами, так и с мужчинами. Также не было отмечено его влияния на интеракции между женщинами.

Авторы характеризуемого исследования предлагают объяснение функции, которую выполняют довольно сильные эффекты андростенола. Они отмечают, что, кажется, его воздействие вызывает реакцию «подхода» у женщин. Ранее эти авторы заявляли, что с социобиологической точки зрения воздействие данного вещества является выгодным для мужчин, которые «испускают» названный феромон.

Приведем рассуждения Е.М. Miller [33], касающиеся оценки роли андростенола в коммуникации супругов/сексуальных партнеров, которые были навеяны результатами охарактеризованного исследования.

Предполагается, что человеческий феромон андростенол (и, возможно, другие феромоны человека) играет роль в воспроизводстве, но эта роль касается формирования и поддержания/сохранения партнерских уз. В сущности, выявление феромона, «испускаемого» противоположным полом и обнаруживаемого только на очень близком расстоянии (например, когда супруги/партнеры спят вместе), свидетельствует о присутствии полового партнера. Феромон активизирует поведение, которое ведет к формированию партнерских уз или способствует их сохранению, а также стимулирует репродуктивное поведение, являющееся оптимальным при наличии этих уз. Если на женщин андростенол оказывает влияние в естественных условиях, можно было бы спросить, где и как они подвергаются его воздействию в той степени, которая была бы достаточной для его обнаружения. Очевидный ответ - во время сна со своими партнерами. Люди, связанные обязательствами, регулярно спят вместе, и часто нос обнимаемой женщины расположен около подмышек мужчины. Это, в частности, обусловлено тем, что рост женщин обычно меньше роста мужчин. Поэтому их головы часто находятся около (на уровне) плеч партнера и его подмышек. В естественных условиях воздействие андростенола, вероятно, осуществляется в течение всей ночи.

Большая часть взаимодействий, индуцированных андростенолом, является тем, что упоминается как разговор, происходящий на подушке («pillow talk»). Речь идет о беседе с постоянным или потенциальным партнером и обсуждении с ним различных проблем в то время, когда женщина просто лежит рядом с мужчиной в постели или когда она обнимается с ним. Так как мужчины и женщины испытывают желание обнять друг друга, то ноздри женщин расположены достаточно близко к груди мужчин и их подмышкам. В связи с этим pillow talk создает и усиливает связь между мужчиной и женщиной.

Далее Е.М. Miller [33] отмечает, что pillow talk может помочь женщине оценить мужчину. Участвуя в намного более продолжительных и более глубоких взаимодействиях (интеракциях), чем обычные, она может осмыслить содержание беседы. Это помогает оценивать пригодность мужчины в качестве долгосрочного партнера, включая и его готовность помочь растить и воспитывать детей.

Цитируемый автор задается вопросом, является ли система, благодаря которой мужчины «испускают», а женщины воспринимают андростенол, что и стимулирует pillow talk, эволюционно устойчивой [33]. Ведь индивидуумы любого пола с ее недостаточностью имели бы меньший репродуктивный успех [29].

В связи с этим Е.М. Miller [33] рассматривает несколько гипотетических ситуаций. Сначала обсуждается ситуация, когда бы женщина не реагировала на андростенол. Меньше взаимодействуя со своим партнером, она бы формировала менее прочные партнерские узы и получала бы меньше мужской помощи в воспитании детей и заботе о них. Однако индуцирование мужчин оказывать такую помощь является проблемой женщины. Таким образом, то, что активизирует партнерские узы, вероятно, помогает ей. Также женщина, которая не испытывает значительного желания взаимодействовать с мужчиной, с которым она спит или обнимается, будет иметь меньше информации о нем. Такая информация помогает ей решить, следует ли формировать или поддерживать с ним партнерские отношения. Андростенол, активизирующий взаимодействие, должен облегчать соединение между мужчиной и женщиной, которое является решающим в ее репродуктивном успехе.

Рассматривается и противоположная ситуация, когда бы речь шла о женщине с очень чувствительной (сенситивной) системой распознавания андростенола или других феромонов. На нее повлияли бы феромоны, «испускаемые» не только постоянными или потенциальными партнерами, но и другими находящимися поблизости мужчинами. Она во многом бы утратила выгоду от несоразмерно большего взаимодействия с постоянными или потенциальными партнерами. Таким образом, эта гипотеза может объяснить не только то, почему женщины сохранили способность воспринимать воздействие феромонов, но также и то, по какой причине их чувствительность к андростенолу относительно слаба по сравнению с таковой у представителей других биологических видов.

Также обсуждается гипотетическая ситуация с мужчиной, который бы не «испускал» андростенол. Он бы не стимулировал женщин к взаимодействию с собой, когда бы обнимал их или спал с ними. Менее вероятно, что он сформировал бы прочные партнерские узы, которые бы обеспечили ему продолжительный «сексуальный доступ» и вели бы к «репродуктивному успеху».

Рассмотрение приведенных выше гипотетических ситуаций привело автора к заключению, что роль андростенола как человеческого феромона, который стимулирует pillow talk, кажется такой, которая могла появиться и выжить [33].

Влияния андростенола и родственных веществ на поведение могут интерпретироваться как адаптивные, которые облегчают соединение пары [9, 20, 26]. Например, J.J. Cowley et al. [9] выявили, что женщины оценивают мужчин более положительно, когда подвергаются воздействию андростенола. D. Benton [7] установил, что женщины с помещенным на верхнюю губу андростенолом воспринимали себя как более покорных в середины цикла, что способствует оплодотворению. J. Cowley, B.W.L. Brooksbank [8] упоминают, что Jackson, работающий в их лаборатории, доказал, что эффекты первоначального воздействия андростенола могут сохраняться, по крайней мере, в течение двух недель. Это согласуется с представлением о феромоне, функция которого, в частности, заключается в сообщении индивидууму о постоянном присутствии лица противоположного пола (т.е. партнера), но не такого, чья цель состоит только в облегчении осуществления однократного сексуального сближения.

В дальнейших своих рассуждениях Е.М. Miller [33] отмечает, что как адростенол, так и другие феромоны, «испускаемые» мужчинами, могут служить и иным целям. Так, подчеркивается, что женская фертильность, которая активизируется близостью с мужчиной (по-видимому, имеется в виду пребывание партнеров на близком расстоянии в течение определенного [не короткого] периода времени), является рациональной адаптацией. Последняя предназначена для увеличения вероятности того, что женщины забеременеют от «отцов», которые останутся рядом и помогут вырастить/воспитать потомство, а не от «хамов», которые бросят их после одной, проведенной вместе ночи (а «оnе night stand»). Если один из эффектов физической близости состоит в стимулировании фертильности, возможно, за счет изменения гормонального статуса, делающего коитус более вероятным, это также является полезной адаптацией.

Некоторые эффекты, как отмечает цитируемый автор, объясняют в литературе, например:

Майкл Кирк-Смит (Michael Kirk-Smith) из Уорикского университета (Англия) и его коллеги использовали альфа-андростенол в двух экспериментах. В первом из них мужчины и женщины реагировали на ряд фотографий женщин. При добавлении мельчайших количеств альфа-андростенола к воздуху как мужчины, так и женщины оценили женщин на фотографиях как более сексуальных, более теплых и более привлекательных по сравнению с тем, как они оценивали их, когда воздух не содержал альфа-андростенол. Во втором эксперименте мужчин и женщин попросили оценить нескольких мужчин. Некоторым из этих мужчин при прикосновениях тайно нанесли альфа-андростенол на лицо. В то время как женщины постоянно высоко оценивали их, мужчины неизменно давали им низкие оценки [26].

Исследование, направленное на определение влияния андростенола на поведение человека, было проведено в University College (департамент психологии, Лондон). В нем участвовало 76 студентов-волонтеров мужского и женского пола. Добровольцы женского пола оценивались по количеству социальных интеракций (взаимодействий) с мужчинами до и после короткой экспозиции названного феромона. В результате, после данной экспозиции зафиксировано существенное увеличение этих интеракций.

J. Cowley et al. [9] просили студентов-психологов в Hatfield Polytechnic (Великобритания) оценить способности к лидерству трех мужчин и трех женщин, претендующих на работу в студенческом офисе. Каждому студенту выдали хирургическую маску и инструктировали носить ее якобы дни того, чтобы скрыть выражение своего лица от этих шести кандидатов. К половине масок были тайно приложены крошечные дозы андростенона или влагалищных алифатических кислотных секретов (ВАКС). Оценка названных кандидатов студентами мужского пола, которые использовали пахнущие маски, не отличалась от таковой у студентов-мужчин контрольной группы. Женщины, носившие маски с ВАКС, дали более высокие оценки по лидерству претендентам со скромными, застенчивыми лицами и более низкие оценки напористым, уверенным кандидатам. Женщины, которые носили маски, пахнущие андростеноном, дали самую высокую оценку агрессивному, самоуверенному претенденту.

Проведенное в 1978 г. психологами Манчестерского университета (Великобритания) исследование также изучало реакции людей на андростенон. Тестируемых мужчин и мужчин контрольной группы попросили оценить привлекательность женщин на ряде фотографий. Перед этим тестируемые мужчины вдыхали андростенон, а мужчины контрольной группы были подвергнуты воздействию запаха вещества, не имеющего отношения к феромонам. Мужчины, которые вдыхали феромон, оценили всех женщин по шкале аттрактивности намного выше, чем мужчины контрольной группы. Очевидное объяснение данных различий, как отмечается в сообщении, состоит в том, что андростенон может вызывать эротические воспоминания, возбуждать либидо «и/или вызывать кое-что еще» в эротических центрах тестируемого мужского мозга. Это приводит к тому, что мужчины видят женщин на фотографиях более сексуальными, более «теплыми» и более привлекательными, чем те испытуемые, которые не вдыхают андростенон [по 28].

Е.Е. Filsinger et al. [20] подвергли группу волонтеров мужского и женского пола воздействию андростенона. Мужчинам и женщинам показывали фотографию мужчины, а затем спрашивали о возникающих у них мыслях. Женщины сообщили, что они были менее «сексуальными», когда подвергались воздействию указанного химического вещества.

Мужчины же думали, что мужчина, изображенный на фотографии, «пассивен» или реагировали положительно, если им нравился запах андростенона.

Отмечается, что ключом к пониманию влияний андростенона и андростенола может быть то обстоятельство, что женщины по-разному могут реагировать на них в зависимости от стадии менструального цикла (R.E. Maiworm, 1990). Одна из теорий состоит в том, что эти два вещества являются «системой передачи сигналов». В одном исследовании женщины-волонтеры, которые находились в фазе овуляции, фактически оценили запах андростенона как более приятный по сравнению с его восприятием в другие дни цикла. Дальнейшее усложнение проблемы состоит в том, что андростенол быстро окисляется и превращается в плохо пахнущий андростенон [29], который предположительно может быть расценен как «радар овуляции», обнаруживающий женщин, находящихся в этой фазе. Другими словами, женщины были бы более дружественными, несмотря на вдыхаемый андростенон, если бы они находились в ней [27].

Том Кларк (Tom Clark) из Guy’s Hospital (Лондон) распылил «мускусный» альфа-андростенол в нескольких телефонных будках на Лондонском вокзале. Им было зафиксировано, что как мужчины, так и женщины проводили больше времени, разговаривая по телефону, когда кабина была обработана этим веществом, в отличие от того, когда она же оставалась не пахнущей [по 19].

Существует ряд исследований, которые, кажется, свидетельствуют о том, что женщины в общественных местах (кинотеатры, рестораны и т.д.) более часто выбирают сидения, на которые был распылен феромон андростенон, по сравнению с теми сидениями, на которые последний не распыляли.

Отмечается, что, к счастью, роль других человеческих феромонов несколько более ясна. Например, было показано, о чем уже сообщалось выше [24], что копулины значительно увеличивают уровень тестостерона у мужчин. Воздействуя на последних, они фактически делают привлекательность женщины менее важной для представителей мужского пола [25].

R.E. Maiworm, W.U. Langthaler [30] отмечали, что существует мало информации о влиянии андростерона на явное или тайное поведение людей. A.R. Gustavson et al. [22] использовали андростерон в качестве контрольного запаха по отношению к андростенолу при изучении его влияния на «поведение человеческого выбора» («питал choice behavior») в кабинах комнаты отдыха. Никаких эффектов андростерона на поведение мужчин и женщин выявлено не было.

В исследованиях, проведенных R.E. Maiworm, W.U. Langthaler [30], изучалось возможное влияние андростенола и андростерона на оценку привлекательности и других свойств мужчин представительницами женского пола. Авторы выдвинули гипотезу, в соответствии с которой андростенол и андростерон будут влиять на субъективную оценку женщинами привлекательности и других свойств мужчин на фотографиях. Двойное слепое исследование, в котором участвовало 102 студентки (средний возраст = 23,3 года), проводилось двумя экспериментаторами женского пола. Гипотеза относительно влияния андростенола и андростерона была подтверждена. Оба вещества оказывали влияние на субъективное восприятие женщинами привлекательности и других свойств мужчин, представленных на фотографиях. Авторы отмечают, что относительно андростерона такой результат.был неожиданным, так как в литературе какие-либо упоминания об этом отсутствуют. В то время как между двумя контрольными группами (использовался растворитель или не применялось какое-либо вещество) каких-то различий не отмечалось, андростенол и андростерон, кажется, оказывали свое воздействие на оценки. Так или иначе, оба вещества функционировали как «уравниватели» («levellers»), повышая оценку умеренно привлекательных мужчин и понижая оценку более высоко привлекательных. Также было выявлено, что воздействие андростенола на оценку других свойств находится под влиянием менструального цикла, что, как показало предыдущее исследование (R.E. Maiworm, W.U. Langthaler, 1990), оказалось более очевидным для андростенона. Мужчины намного более негативно оценивались женщинами в третьей части их менструального цикла. Под влиянием обоих веществ (андростенола и андростерона) оценки эротических свойств (сексуальный, эротический) имели тенденцию становиться более негативными, тогда как оценки несексуальных признаков (например, эмоциональный, теплый, сенситивный, внимательный/отзывчивый) имели тенденцию быть более позитивными. Когда речь шла о воздействии андростенола, женщины описывали себя как находящихся в хорошем настроении (менее угнетенных, активных), тогда как при воздействии андростерона они характеризовали себя как менее уверенных и менее отважных.

В литературе приводится ряд данных об изучении влияния синтетических феромонов на социосексуальное поведение человека. W.B. Cutler, Е. Friedmann, N.L. McCoy [11] провели исследование, чтобы установить оказывают ли влияние синтетические феромоны мужчин на данное поведение. В этом исследовании участвовало 38 гетеросексуальных мужчин в возрасте от 26 до 42 лет. Изучалось их поведение в течение двухнедельного периода без использования феромонов, а затем проводилось шестинедельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, тестирующее воздействие феромона, предназначенного для «улучшения романтики их жизни». Каждый испытуемый вел ежедневный протокол, фиксирующий 6 видов социосексуального поведения: петтинг, формальные свидания, неформальные свидания, пребывание в постели вместе с «романтическим партнером» во время сна, половые акты и самостимуляцию, направленную на эякуляцию (мастурбация). Эти данные еженедельно сообщались испытуемыми по факсу. Результаты характеризуемого исследования свидетельствовали о следующем. При сопоставлении с параметрами, которые фиксировались в указанном выше начальном двухнедельном периоде, те мужчины, которые подверглись воздействию феромона, отметили существенно большее учащение половых актов по сравнению с субъектами, на которых такое воздействие не оказывалось.

Такой же вывод при сопоставлении основной и контрольной групп можно было сделать и относительно увеличения продолжительности пребывания в постели с «романтическим партнером» во время сна.

У испытуемых, на которых воздействовал феромон, также была отмечена тенденция к интенсификации петтинга и неформальных свиданий по сравнению с плацебо-группой. Вместе с тем различий между двумя этими группами в частоте мастурбации и формальных свиданий выявлено не было. У существенно большего числа мужчин, подвергшихся феромонному воздействию, по сравнению с теми, кто составил плацебо-группу, интенсифицировалось 2-3 или более из 5 названных видов социосексуального поведения, связанного с вовлечением женщины. Таким образом, в результате исследований было зафиксировано обусловленное воздействием феромона усиление тех видов социосексуального поведения, которые сопряжены с вовлечением партнерши, чего не наблюдалось относительно мастурбации. Как отмечают авторы, полученные результаты дают основание предполагать, что мужские феромоны усиливают сексуальную «тягу» мужчин к женщинам.

Проводилось и изучение влияния феромонов на социосексуальное поведение женщин. Так, N.L. McCoy, L. Pitino [32] осуществили двойное слепое плацебо-контролируемое исследование воздействия предполагаемого синтезированного женского феромона. В нем участвовали регулярно менструирующие женщины (N = 36, средний возраст = 27,8 г.). Формула феромона была установлена ранее при изучении подмышечных секретов сексуально активных фертильных гетеросексуальных женщин. Пробирки, содержащие синтезированный феромон или плацебо, отбирались вслепую. Их содержимое добавлялось к духам субъектов, которые фиксировали и заносили в протокол данные о семи видах социосексуального поведения, о которых они еженедельно сообщали в течение трех менструальных циклов. 19 субъектов подверглись воздействию феромона, а 17 составили плацебо-группу. В результате этого исследования было установлено, что три или большее число видов социосексуального поведения активизировалось выше исходного уровня у 74% женщин, которые употребляли феромон, по сравнению с 23% лиц из группы плацебо. Авторы пришли к заключению, что синтезированный феромон, о котором идет речь, действует как фактор, увеличивающий сексуальную привлекательность женщин для мужчин.

W.B. Cutler, Е. Genovese [15] обсуждают эффекты феромонов, акцентируясь на их потенциальном вкладе в половую привлекательность женщин в менопаузе. Они отмечают, что физическая привлекательность важна для лучшего качества жизни. Три независимых двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, проводившихся по единому протоколу, продемонстрировали, что местно наносимый синтезированный феромон увеличивал сексуальную привлекательность женщин. Как отмечают авторы, при наличии партнера сексуальная аттракция может усиливать «нежное интимное поведение», которое, в свою очередь, улучшает благосостояние и повышает качество жизни. В заключение подчеркивается, что необходимо большее количество исследований, чтобы наметить пути, пользуясь которыми находящиеся в менопаузе женщины смогут извлекать выгоду от применения феромонов.

Интерес представляют и следующие исследования, которые свидетельствуют о роли феромонов в повышении сексуальной аттракции (привлекательности). При двойном слепом тестировании 20 женщин, использовавших синтезированный человеческий феромон EroScent™ 3 раза в неделю, сообщили о значительно более высоком уровне сексуальных контактов с мужчинами по сравнению с женщинами, которые применяли плацебо. Второе двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 1998 году, выявило, что мужчины, использовавшие человеческие феромоны, также обнаруживали тенденцию к более частым сексуальным контактам с женщинами по сравнению с теми мужчинами, которые употребляли плацебо [по 35].

Согласно результатам исследований, EroScent™, воздействуя через эндокринную систему, приводит к учащению сексуальных реплик, а следовательно, «повышает шансы наслаждения романтическими отношениями». Один мужчина сообщил, что у него и его жены развилось угнетенное состояние духа. Это было обусловлено длительным супружеством. Они разошлись, и он имел сексуальные контакты приблизительно 5 раз в год. После того как этот мужчина начал использовать феромон, частота половых актов возросла до 5 раз в неделю.

Также существуют данные, согласно которым выделяемые с грудным молоком кормящих матерей вещества могут влиять на социосексуальное поведение других женщин. Так, N.A. Spencer et al. [39] сообщают, что «естественные вещества», собранные у кормящих женщин и их кормящихся грудью младенцев, увеличивали сексуальную мотивацию других женщин, что по-разному проявлялось у женщин, имеющих постоянного полового партнера, и тех испытуемых, у кого его не было. В то время как у первых фиксировалось усиление сексуального влечения на 24%, у вторых имела место интенсификация сексуальных фантазий на 17%. Женщины из контрольной группы, у которых был постоянный половой партнер, подвергнувшиеся воздействию нейтрального вещества, сообщили о незначительном уменьшении сексуального влечения, в то время как женщины, не имевшие партнера, отметили уменьшение фантазий на 28%.

Данное исследование осуществлялось следующим образом. В Филадельфии Julie Mennella рекрутировала 26 кормящих грудью женщин,' которых попросили использовать щадящую диету, чтобы избежать передачи ароматов типа карри (карри/кэрри - острая приправа) через грудное молоко. Кормящие грудью женщины носили мягкие прокладки, которые помещались в бюстгальтеры, где слюна их младенцев собиралась в дополнение к их собственному поту и молоку. Затем эти мягкие прокладки были собраны, разрезаны на части и заморожены. Такая процедура сбора химических сигналов (chemosignals) показала свою эффективность в других исследованиях, осуществленных в лаборатории M.K. McClintock.

В Чикаго исследователи рекрутировали приблизительно 90 нерожавших женщин в возрасте между 18 и 35 годами. Они были разделены на две группы. Одна группа была подвергнута воздействию мягких прокладок с «веществами грудного кормления», а другая группа - мягких прокладок с фосфатом калия (potassium phosphate), имитирующим консистенцию пота и грудного молока [36]. Natasha Spencer, характеризуя данное исследование, сообщила, что так как «предвзятые идеи» о феромонах могли потенциально влиять на ответы участников, последние не были осведомлены относительно гипотез и используемых веществ. Исследование было представлено субъектам как экспертиза восприятия аромата/запаха в течение менструального цикла. Сделан вывод, что полученные результаты согласуются с известными эффектами феромонов на эндокринную функцию и гарантируют дальнейшее изучение этих социальных химических сигналов для понимания процессов, связанных с их воздействием на другие аспекты мотивации и поведения.

Для того чтобы протестировать влияние феромонов в реальной жизни, телекомпания «АВС News» в марте 1988 года осуществила, как отмечает J. Morgenthaler [35], недостаточно научно обоснованное исследование. Речь идет о следующем близнецовом тесте. Две пары однояйцевых близнецов (две сестры и два брата) были приглашены в один популярный бар Нью-Йорка. Человеческий феромон использовался одним из близнецов в каждой паре, но никто из них не знал, чем его снабдили экспериментаторы. Результаты в отношении мужчин оказались приблизительно равными: только небольшое число женщин обратилось к каждому из них. Отмечается, что это вполне естественно, так как обычно женщины первыми не подходят в барах к мужчинам. Однако различия относительно женщин были разительными. К сестре, которая «носила» человеческий феромон, обратилось почти в 3 раза больше мужчин, чем к другой сестре. Последняя сообщила: «Люди не хотели говорить со мной, в то время как моя сестра пользовалась всеобщим вниманием. По правде говоря, это было невероятно». Ее же сестра, напротив, сказала: «Они не просто говорили со мной, они были ОЧАРОВАНЫ мной!» Делясь своими впечатлениями об этом эксперименте с медицинским корреспондентом «АВС News» доктором Nancy Snyderman, репортер Bill Ritter отметил следующее: «Эти результаты изумили нас. Мы не могли отрицать то, что увидели в этом баре».

Подобный эксперимент был осуществлен и в одном из баров Германии. При его проведении использовались скрытые камеры. Речь идет об однояйцевых сестрах-близнецах, которые были в идентичных платьях. Одна сестра использовала феромоны, а другая нет. Как следовало из наблюдений, первая из них пользовалась гораздо большим вниманием мужчин.

В литературе приводятся разноречивые данные относительно связи между сексуальной привлекательностью, цветом волос и продукцией феромонов. Так, J.V. Kohl, R.T. Francoeur [28] отмечают, что естественный цвет волос связан с генетическими факторами, участвующими в продукции феромонов. Также он влияет на распределение последних. Брюнетки, например, удерживают больше феромона в волосах, потому что их волосы обычно более толстые, чем у белокурых женщин. Гены, которые детерминируют цвет волос и глаз, также связаны с образованием феромона. Вместе с тем в сообщении научно-популярного характера, помещенном в интернете, отмечается, что натуральные блондинки и рыжие выделяют феромонов в шесть раз больше, чем темноволосые женщины. Тем самым они привлекают к себе мужчин [6]. Однако не приводится никаких объяснений таких различий, которые невозможно понять, просто сообразуясь «со здравым смыслом». Более того, лично у нас возможность таких выраженных различий (шестикратное доминирование блондинок и рыжих над темноволосыми женщинами по интенсивности выделения феромонов) вызывает вполне понятные сомнения. В связи с этим следует подчеркнуть, что в доступной нам специальной литературе мы не обнаружили упоминаний о таком доминировании. В приводимом нами сообщении, тем не менее, подчеркивается, что и брюнеткам не стоит отчаиваться, так как выявлена связь между интеллектуальным развитием мужчины и предпочтением им цвета женских волос. Мужчины со строгим, логичным, математическим складом ума в 90% случаев хотят делить кров, стол и ложе с брюнетками. Представители сильного пола, живущие скорее по наитию и не обременяющие себя умственным трудом, в 65% случаев из ста выбирают натуральных блондинок. В чисто мужской среде (например, в армии) образ прекрасной дамы почти стопроцентно ассоциируется со светлыми волосами.

Эта тема обсуждается и в другой публикации, помещенной в интернете [4]. Сообщается, что результаты необычного исследования недавно опубликовали австралийские психологи. Их интересовало, какой процент мужчин больше любит блондинок, а какой - брюнеток. Как ни странно, любителей блондинок оказалось меньше - всего 40 процентов. Большинство же предпочло темноволосых женщин. По сообщению журнала «Глобус», мужчинам продемонстрировали фильм, в котором фигурировали только женщины блондинки и брюнетки. И опять выбор был в пользу брюнеток. Тогда психологи пошли дальше - пригласили в зал восемьдесят девушек с разным цветом волос. Причем девушки с крашеными волосами в эксперименте не участвовали. Вот тут-то мужчины и показали свою сущность: 85% из них «проголосовали» за блондинок и рыжих. Возникшее противоречие было объяснено воздействием феромонов, привлекающих мужчин и женщин друг к другу, запах которых улавливается неосознанно. Как и в предыдущей публикации, подчеркивается, что натуральные блондинки и рыжие выделяют феромонов в шесть раз больше, чем брюнетки, то есть привлекают мужчин в гораздо большей степени. Однако не всегда дело обстоит именно так. Как и в вышеприведенном сообщении, акцентируется связь между интеллектуальным развитием и предпочитаемым цветом женских волос. Отмечается, что мужчины с рациональным складом ума и высоким коэффициентом интеллекта в 90% случаев предпочитают брюнеток, а те, кто живет интуитивно, в 65% процентов случаев выбирают натуральных блондинок. Как и в приведенной ранее публикации, сообщается, что в чисто мужской среде (армия, мужская зона) образ прекрасной дамы почти в ста процентах случаев окрашен в светлые тона [4].

В литературе обсуждаются и изменения в длине волос мужчин и женщин, а также связанные с этим социально-психологические эффекты. Отмечается, что более короткие волосы на голове «заманивают в ловушку» меньше феромонов и уменьшают «различие в распределении ароматов/запахов» между мужчинами и женщинами. Таким образом, женщина с короткими волосами может пахнуть более маскулинно, а мужчина с длинными волосами более фемининно. Тот факт, что все больше и больше женщин ищут сенситивных и эмоциональных мужчин, а все больше и больше мужчин чувствуют себя спокойно (комфортно) с уверенными в себе женщинами, может обусловливать определенную полезность названных трансформаций причесок [28].

Подводя итоги своего анализа возможного влияния феромонов на половое поведение человека, J.S. Hyde [23] подчеркивает, что запах феромонов не должен быть обязательно сознательно воспринимаемым для того, чтобы оказывать свое влияние. Автор также высказывает мнение, что если предположения относительно влияния феромонов на сексуальное поведение человека являются верными, то наше «суперчистое» общество («пурегсіеап» society) может быть «разрушено» этими запахами, которые притягивают людей друг к другу. Также она отмечает, что гигиенические дезодоранты, применяемые женщинами, могут уничтожать запахи, которые «заводят мужчин» («turn men on»).

J. Morgenthaler [35] в связи с этим отмечает, что современные люди обладают утонченным чувством гигиены. Он восклицает: «Мы принимаем ванну или душ почти ежедневно, удаляя любые следы наших естественных феромонов. Мы обрабатываем себя дезодорантами и используем ароматизирующие вещества, что маскирует любые естественные запахи. Мы покрываем себя с головы до пят, блокируя ту самую кожу, которая продуцирует наши естественные феромоны. Короче говоря, мы делаем все для того, чтобы заблокировать наше шестое чувство и нашу способность к химической коммуникации».

По мнению W. Masters и V. Johnson, продукты, содержащие феромоны, могут использоваться для коррекции сексуальных дисфункций. Эти ученые считают, что обоняние «недогружено» в лечении сексуальных проблем. Они положительно относятся к использованию в их клинике пахнущих лосьонов с феромонами, чтобы помочь лечащимся парам (по J. Morgenthaler, М. Simms, 2000). Биохимик из Рокфелеровского университета Уильям Агоста уверяет, что феромоны могут стать одними из самых выдающихся лекарств XXI века, способных помочь в лечении многих сексуальных расстройств.

Половое влечение представляет собой базовый компонент, инициирующий весь копулятивный цикл. Даже при отсутствии жалоб на его расстройства специалист, занимающийся лечением сексуальных нарушений, должен обращать пристальное внимание на диагностику его состояния. Необходимость этого определяется тем, что названное влечение является энергетикой секса. В специальной литературе в качестве синонима понятия «половое влечение» часто используется термин «либидо» (ударение следует делать на втором слоге). Однако эти понятия не следует считать тождественными, так как их семантика совпадает лишь частично. Кроме того, термин «либидо» несет определенную методологическую (идеологическую) нагрузку, так как прочно связан с психоаналитическим подходом к осмыслению психических процессов. Подтверждением этому может быть проведенный нами анализ понятия «либидо» с учетом его динамики.

Известно, что многие первоначальные положения 3. Фрейда с течением времени претерпевали определенные изменения. Так случилось и с понятием «либидо», которое изначально обозначало лежащую в основе всех сексуальных проявлений индивида психическую энергию. В своей работе «Три очерка по теории сексуальности», увидевшей свет в 1905 г., автор, в частности, отмечал, что либидо «…​ следует отличать от энергии, которая вообще лежит в основе душевных процессов, так как оно имеет особое происхождение и особый качественный характер, обусловленный особым химизмом сексуальных процессов в организме» [3]. В дальнейшем в своей книге «Я и Оно», которая впервые была опубликована в 1923 г., 3. Фрейд рассматривает два влечения: сексуальное, или эрос (влечение к жизни), и влечение к смерти. К первому он относит теперь «…​ не только подлинное незадержанное половое влечение и производные от него целесообразно подавленные, сублимированные влечения, но также инстинкт самосохранения…​» [5]. В лекциях по введению в психоанализ, написанных в начале 30-х годов, автор также называл первый род влечений сексуальными в широком смысле [4]. Если влечение к жизни стремится усложнить и сохранить ее, то задачей влечения к смерти является возвращение всех живых организмов в безжизненное состояние. Возвращаясь к пониманию либидо 3. Фрейдом, отметим, что за этим понятием в последующем утвердилась роль энергии, доступной влечению к жизни (инстинктам жизни), в то время как энергия влечения к смерти (инстинкта смерти, агрессивного инстинкта) не получила специального названия [2]. Во фрейдовском употреблении термина «либидо» предполагается, что эта энергия количественно измерима и характеризуется «подвижностью».

Следует отметить, что основатель психоанализа различает Я-либидо и объект-либидо. Если о последнем следует говорить в том случае, когда либидо концентрируется на определенных объектах, фиксируется на них или же оставляет эти объекты и переключается на другие, то о первом речь идет тогда, когда либидо, будучи отнятым от субъектов, спустя некоторый промежуток времени, в течение которого оно находилось в свободном состоянии, возвращается к «Я». Я-либидо в отличие от объект-либидо получило также название нарциссического. Это последнее является большим резервуаром, из которого исходят привязанности к объектам и в который они снова возвращаются.

Важным в психоанализе является такое понятие, как «вязкость либидо». Для его обозначения 3. Фрейд использует несколько близких ему по смыслу слов (прилипчивость, способность к фиксации, цепкость, вязкость, инерция). Чаще всего встречаются два последних термина. Данное понятие было введено 3. Фрейдом в работе «Три очерка по теории сексуальности», где он, в частности, определяет вязкость либидо как повышенную стойкость впечатлений сексуальной жизни, способность к их фиксации. Названное свойство отражается на лечебном процессе. Это происходит вследствие того, что люди, для которых оно характерно, никак не могут решиться переместить «либидинальные нагрузки» с одного объекта на другой. Вязкость, по мнению 3. Фрейда, может стать помехой в лечении, значительно замедляя его. Она является конституциональным фактором, воздействие которого усиливается с возрастом [по 1]. Вязкость либидо, по-видимому, обусловлена психической инерцией.

В ряде случаев прочная фиксация условнорефлекторно обусловленных парафилий (расстройств сексуального предпочтения) с позиций психоанализа может расцениваться как следствие вязкости либидо с трудностью его переключения на нормальные объекты влечения. В лекциях по введению в психоанализ 3. Фрейд пишет, что упорство, с которым либидо держится за определенные направления и объекты (его прилипчивость), представляется самостоятельным, индивидуально изменчивым, совершенно неизвестно от чего зависящим фактором. Он отмечает, что еще до психоанализа было известно, что в анамнезе лиц с сексуальными извращениями весьма часто встречается очень раннее впечатление ненормальной направленности влечения или выбора объекта, на котором либидо этого человека застряло на всю жизнь [4].

Вязкость либидо играет роль и в механизмах задержки и регрессии - одного из психологических механизмов, целью которого, как и всех других, является снижение эмоционального напряжения. В первом случае какие-то компоненты функции либидо могут надолго задержаться на ранних ступенях. Опасность этого состоит в том, что более развитые компоненты, которые в своем развитии пошли дальше других, легко могут вернуться на одну из более ранних ступеней, что и носит название регрессии. Она случается тогда, когда достижение цели удовлетворения стремления, проявляющегося в более высокоразвитой форме, наталкивается на серьезные внешние препятствия. 3. Фрейд отмечает, что в связи с этим напрашивается предположение, что фиксация и регрессия не совсем независимы друг от друга. «Чем прочнее фиксация на пути развития, тем скорее функция отступит перед внешними трудностями, регрессируя до этих фиксаций, т.е. тем неспособнее к сопротивлению внешним препятствиям для ее выполнения окажется сформированная функция». Прибегая для наглядности к метафоре, автор пишет, что если кочевой народ оставил на стоянках на своем пути сильные отряды, то ушедшим вперед естественно вернуться к этим стоянкам, если они будут разбиты или встретятся с превосходящим их по силе противником. Однако чем больше людей из своего числа этот народ оставил на своем пути, тем скорее он окажется в опасности потерпеть поражение [4].

Вязкость либидо, обусловливающая его задержку, связанную с фиксацией либидо на более ранней стадии, лежит в основе устойчивых патологических сексуальных стереотипов, которые могут быть следствием многолетней мастурбации. В этих случаях проведение полового акта невозможно или же он осуществляется при нарушенных характеристиках, в то время как мастурбация может доставлять большое наслаждение, а ее осуществление не сопровождается нарушением функциональных показателей (полового влечения, эрекции и др.).

Слово «либидо» (лат. libido - сильное желание, страстное влечение, обыкновенно в смысле полового влечения) было заимствовано 3. Фрейдом у А. Молля (Untersuchungen Uberdie Libido sexualis, vol.1, 1898). Оно многократно встречается в письмах и рукописях, посланных Флиссу, - впервые в Рукописи Е, написанной, по-видимому, в июне 1894 г. [1]. В «либидо» Молль выделил два компонента: стремление к прикосновению, побуждающее к физическому (объятия, поцелуи) и духовному общению с другой особой (в нормальных условиях - с особой противоположного пола), и стремление к расслаблению, побуждающее к достижению изменений в половых органах, связанных с вазомоторными и мышечными процессами, следующими за эякуляцией у мужчин и оргазмом у обоих полов.

Понятие «либидо» разрабатывалось не только 3. Фрейдом, но также другими психоаналитиками и не только ими. В книге Карла Юнга «ЛИБИДО, его метаморфозы и символы» отмечается, что главным источником для истории понятия libido являются «Три очерка по теории сексуальности» 3. Фрейда, где термин libido использован в первоначальном медицинском смысле, означая половое влечение. Позднее, сообщает автор, употребление понятия libido видоизменилось: область его применения расширилась. К. Юнг утверждает, что 3. Фрейд одновременно с ним был вынужден расширить объем данного понятия. Этот процесс происходил осторожно и неторопливо, что вполне уместно в отношении столь трудной проблемы [6].

Таким образом, хотя А. Молль, предложивший термин «либидо», а затем первоначально 3. Фрейд, позаимствовавший его у Молля, отождествляли либидо с половым влечением, в дальнейшем это понятие, как следует из приведенных данных, приобрело более сложную и многомерную трактовку.

Значительное место в учении 3. Фрейда принадлежит его представлениям о сексуальном развитии человека. Выделен ряд стадий развития полового инстинкта [8], которые дифференцировались в зависимости от локализации эрогенной зоны (главенствующего места накопления либидо в пределах тела) и рода предмета катексиса: деятельности или лиц, разряжающих избыток энергии либидо, т.е. снижающих инстинктивное напряжение [14].

Оральная стадия продолжается в течение первого года жизни. Основной эрогенной зоной в этот период является оральная, а основным предметом катексиса - функция сосания или кусания. После рождения ребенка большая часть доступной энергии либидо сосредоточивается в указанной зоне. Если изначально это касается губ и языка, то в дальнейшем - это зубы. Основное побуждение младенца - потребность в питании, а также уменьшение чувства напряжения, связанного с голодом и жаждой. Однако во время кормления ребенка ласкают и прижимают к себе, а также утешают и качают. Поэтому уменьшение напряжения и удовольствие первоначально ассоциируются у ребенка с процессом кормления.

В позднем периоде оральной стадии (после появления зубов) отмечается удовлетворение агрессивных инстинктов. Примером может служить доставляющее ребенку удовольствие кусание груди, причиняющее боль матери. В соответствии с указанным 3. Фрейд различал в оральной фазе две ступени. Если на первой имеет место оральное поглощение и никакой амбивалентности по отношению к материнской груди нет, то на второй обнаруживаются признаки амбивалентности. Фрейд назвал эту ступень, характеризующуюся появлением кусания, орально-садистской.

Несмотря на то что с возрастом и другие развивающиеся области тела становятся источником наслаждения, определенная часть энергии все же оказывается связанной с оральной зоной. У взрослых можно наблюдать ряд привычек, а также стремление к получению удовольствий, связанных именно с этим. В их числе еда, кусание, сосание, жевание, обхватывание губами сигареты при курении, облизывание губ и причмокивание. С агрессивными проявлениями поздней стадии орального развития связывают сарказм, сплетни, «набрасывание» на пищу. Считается, что сохранение интереса к оральным удовольствиям является нормальным, и лишь когда данный способ удовлетворения и снижения напряжения доминирует, следует говорить о патологии.

Фиксация на орально-садистской стадии выражается у взрослых любовью к спорам, пессимизмом, сарказмом, часто в циничном отношении к окружающему. Лицам с данным типом характера свойственно эксплуатирование других людей и доминирование над ними для удовлетворения собственных нужд [9].

Э.В. Соколов [4] характеризует оральный тип характера, возникающий вследствие оральной фиксации, следующим образом:

«Оральный тип характера формируется в результате концентрации либидо в оральной зоне. Он может отличаться богатством фантазий, мечтаний, в которых особенное значение придается губам, поцелуям, нежным прикосновениям. Сосание каких-либо предметов - трубки, папиросы, пальца, повышенный интерес к еде, привычка грызть ногти являются следами акцентуированного орального либидо. Оральная символика включает в себя зрелые, сочные плоды, округлые формы, напоминающие материнскую грудь. Оральные фиксации на сосании формируют пассивный, выжидающий тип личности, установку на зависимость от других. В любви этот тип ищет протекции. Сублимирование оральных влечений в интеллектуальную сферу порождает рассеянный интерес к знаниям, новой информации, как бы заменяющей материнское молоко. Грубое подавление оральных влечений в детстве оставляет след в виде отвращения к поцелуям, снижает восприимчивость к внешним впечатлениям, угнетает любознательность. Оральный тип по преимуществу общителен, доброжелателен, доверчив. Способен легко увлекаться, мечтать, но пассивен и безынициативен.

"Фрустрации", т.е. травматические следы грубо вытесненных влечений становятся впоследствии основой реактивных образований. В фантазиях орального типа встречается желание укусить, съесть, выпить кровь другого человека».

Анальная стадия охватывает период со 2-го по 3-4-й год жизни. Эрогенными зонами являются органы выделения, а предметом катексиса - функция выделения или удержания стула и мочи. Ребенок испытывает удовлетворение при мочеиспускании и дефекации, а также при удержании кала и мочи. S. Freud [13] в своей работе «Характер и анальная эротика» отмечает, что в том случае, если происходит фиксация на этой стадии развития с акцентом на приятных ощущениях, связанных с анальной зоной (в младенческом и даже более позднем возрасте дети получают удовольствие от задержки стула и поэтому всячески оттягивают акт дефекации), то в дальнейшем, вследствие постепенной утраты эрогенного значения этой зоны, развиваются такие черты характера, как аккуратность, бережливость и упрямство. Они представляют собой продукт сублимирования анальной эротики. При этом под аккуратностью понимается не только физическая чистоплотность, но и добросовестность. Это люди, на которых можно положиться. Бережливость же может доходить до размеров скупости.

Перечисленные черты характерны для так называемого анально-удерживающего типа личности. Данный тип формируется в тех случаях, когда родительская тактика в процессе преодоления неизбежной фрустрации, связанной с приучением ребенка к туалету, состоит в следующем. Некоторые родители, которые ведут себя требовательно и негибко, настаивают, чтобы их ребенок «сейчас же сходил на горшок». В ответ на это ребенок может отказаться выполнять их требования и у него начнутся запоры. Но перечисленного было бы недостаточно для формирования данного типа личности, которое происходит только тогда, когда подобная тенденция «удерживания» становится чрезмерной и распространяется на другие виды поведения. Анальная фиксация, обусловленная родительской строгостью в отношении туалета, может привести и к формированию «анально-выталкивающего» типа личности. Его характеризуют склонность к разрушению, беспокойство, импульсивность и даже садистическая жестокость. В зрелом возрасте в любовных отношениях подобные субъекты воспринимают партнеров в первую очередь в качестве объектов обладания [9].

Э.В. Соколов [4], анализируя проблемы, связанные с анальной стадией развития, пишет:

«Ш. Ференчи - один из ближайших учеников Фрейда, подробно проследил пути культурной эволюции анального либидо. Первичным заменителем фекалий в качестве объекта анального либидо является жидкая грязь, по которой дети с наслаждением ступают босиком и которую любят пропускать сквозь пальцы. Более отвлеченной заменой является песок, из которого они что-то пекут, строят. В ряду дальнейших замещений - камушки, всякого рода строительный материал, затем - общие символы материальных ценностей - золото и деньги. Полное, без невротических фиксаций вытеснение анального либидо в сферу манипулирования деньгами, золотом, властью, создает, по мысли Фрейда, наиболее подходящий для рыночной экономики тип характера. Анальный тип характера продуктивен для строителя, предпринимателя, банкира, рантье. Люди этих профессий склонны находить удовлетворение в коллекционировании, систематизации, управлении людьми, регулярных усилиях воли. Черты этого типа - упрямство, жадность, педантизм, аккуратность. Зрелая форма анальной любви содержит сильные собственнические мотивы. Любовь осознается как обладание, господство, сочетаясь нередко с чувством долга.

Фрейд подчеркивает культурную значимость анального характера: стремлений к порядку, бережливости и упорства, которые являются фундаментальными мотивами европейцев. В Африке, латиноамериканских странах эти черты не имеют широкого распространения, поэтому там не развивался капитализм.

Фрейд и другие исследователи обращают внимание на различия в воспитании детей в разных культурах, на специфическое отношение взрослых к каждой стадии сексуального развития. В Европе, в особенности среди буржуазии, уже в 18 веке приучали детей к регулярности в отправлении туалета, чистоте и аккуратности. Анальная стадия сильней других акцентировалась в воспитании. В результате получил распространение тип деятельного, скупого, педантичного собственника, недоверчивого и эгоистичного. Стремление к богатству и власти служит характерным признаком европейского буржуазного характера.

В странах Африки и Азии на сексуальную дисциплину мало обращают внимания. Открытое проявление детской сексуальности считается нормальным явлением. У африканского ребенка не возникает вытеснений и нет богатой символики сексуальности. Этим объясняется слабое развитие рациональности, настойчивости и других качеств, важных для капиталистического накопления и предпринимательства».

Определенный интерес для сексологов имеет и представление психоаналитиков о так называемой уретральной эротике, которая предполагает эрогенность всего периферического мочевыделительного аппарата в целом: от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала. J. Sadger [18] отмечает, что нормальные дети, которых до третьего года жизни не удалось приучить к опрятности, в дальнейшем чаще всего становятся уретральными эротиками. У таких детей уже в самом раннем возрасте отмечается учащенное мочеиспускание, поллакиурия, нередко в сочетании с полиурией. При этом их отношение к акту мочеиспускания и его продукту окрашено оттенком интенсивного наслаждения. Малыши очень часто мочатся под себя, а когда становятся старше, то беспрестанно просятся на горшок.

Дети - уретральные эротики испытывают эрогенные ощущения при мочеиспускании даже при обычном (без длительных задержек) или, более того, незначительном наполнении мочевого пузыря с самых ранних пор. Поэтому они мочатся часто и маленькими порциями. Для уретральных эротиков характерны такие явления, как появляющееся в мочеиспускательном канале щекотание, остро возникающие уретральные боли, не имеющие анатомической основы, особые состояния, напоминающие поллюции с отделением секрета или без такового, всегда сопровождающиеся сладострастными ощущениями.

Характеризуя уретральную эротику, J. Sadger [18] представляет и ряд связанных с ней феноменов, наблюдающихся у взрослых людей. Эти явления, по его мнению, имеют то же самое значение и сохраняют даже такую же форму с той лишь разницей, что сексуальную роль начинают играть половые продукты. Например, если раньше имело место недержание мочи, в дальнейшем наблюдаются частые поллюции, семятечение и преждевременное семяизвержение (напрашивается аналогия с синдромом парацентральных долек). Вместо задержек мочи увеличивается продолжительность полового акта. Не имеющие анатомической основы боли, наблюдающиеся у детей при мочеиспускании, продолжаются затем «генитальными невралгиями» яичек или семенных канатиков, а чаще «невралгиями мочеиспускательного канала». Вместе с тем J. Sadger отмечает, что инфантильная мочевая эротика может и не иметь каких-либо из указанных трансформаций, но такая возможность существует.

Если же по аналогии с сублимированной анальной эротикой рассматривать сублимированную уретральную эротику, то она сказывается в выборе вида спорта (плавание, гребля, парусный спорт), профессии (моряки, морские путешественники, инженеры-гидротехники), а также в творчестве (устройство общественных водоемов, фонтанов, картины с изображением колодцев и др.). Таким образом, во всех случаях речь идет о том, что связано с водой.

Фаллическая стадия продолжается с 3-4-го по 6-7-й год жизни. Эрогенной зоной являются половые органы, а предметом катексиса - мастурбация. Эту стадию называют фаллической на том основании, что в этот период ребенок либо замечает у себя пенис, либо осознает, что таковой у него отсутствует. У девочек, не обнаруживших у себя полового члена, формируется синдром «зависти к пенису». Этот пункт является критическим, так как у представительниц женского пола возникает противоречие между констатацией отсутствия члена и желанием его иметь. Переживания этого периода (комплекс кастрации) определяют у девочек три возможные линии развития: первая ведет к сексуальным запретам и неврозу, вторая - к модификации характера («комплекс маскулинизации»), а третья - к нормальной женственности.

Сексуальное напряжение, побуждающее ребенка к мастурбации, связывают с близким физическим присутствием родителей. В этот период ребенку свойственно желание лечь в постель вместе с ними. Он с ревностью относится к тому вниманию, которое родители уделяют друг другу. Стремление к контакту с ними становится удовлетворить все труднее. В этот период ребенок начинает ощущать угрозу со стороны родителей.

В своей книге «Психология масс и анализ человеческого «Я» в разделе, посвященном такому защитному механизму, как идентификация, 3. Фрейд [6] отмечает, что отец служит идеалом для своего сына, и последний хотел бы стать и быть таким же, как он. Это отношение к отцу является исключительно мужским и способствует подготовке эдипова комплекса. Одновременно с этим у сына появляется «сексуальное объектное влечение» к матери. Отличающиеся между собой привязанности сына к своим родителям некоторое время существуют, не мешая друг другу и не оказывая взаимного влияния. Однако по мере развития ребенка они неизбежно сталкиваются, вследствие чего и возникает нормальный эдипов комплекс. Теперь уже отец как бы мешает сыну, так как стоит на его пути к матери. Таким образом, идентификация приобретает уже враждебный оттенок и становится тождественной желанию занять место отца по отношению к матери.

Испытывая ощущение соперничества со стороны отца, который мешает мальчику обладать матерью, он желает ему смерти. По этой же причине сын боится, что отец кастрирует его и тем самым сделает безопасным, неконкурентоспособным существом. В детстве эдипов комплекс подавляется, и функцию сторожа, удерживающего его в бессознательном и препятствующего каким-либо внешним его проявлениям, в том числе и исключающего размышления о нем, выполняет развивающееся суперэго. У девочек наблюдается сходная ситуация, однако поскольку боязнь кастрации со стороны соперничающих с ними матерей отсутствует, то потребность подавления желаний у них менее остра. Это позволяет им оставаться в «эдиповой» ситуации неопределенно долго.

У женщин комплекс, подобный эдипову, называется комплексом Электры. Единая точка зрения по отношению к этому комплексу отсутствует. Можно встретить и противоречащие друг другу сообщения об употреблении этого термина самим 3. Фрейдом. Так, Ж. Лапланш, Ж.-Б. Понталис [3] указывают, что данное понятие было введено Юнгом и впервые использовано им в работе «Versuch einer Darstellung der psychoanalytischen Theories («Опыт описания психоаналитической теории», 1913). 3. Фрейд (1920), однако, отнесся к этому отрицательно и заявил, что не видит смысла в этом выражении. Затем в статье о женской сексуальности (1931) он высказался еще решительнее, утверждая, что тождества между эдиповым комплексом и комплексом Электры нет и что «только у мальчика складывается это определяющее всю его судьбу отношение между любовью к одному из родителей и ненавистью к другому как к сопернику».

Тем не менее Л. Хьелл, Д. Зиглер [9] приводят данные, согласно которым 3. Фрейд обращался к этому термину и использовал его, отмечая, что девочка со временем избавляется от комплекса Электры. Это происходит за счет подавления тяготения к отцу и идентификации с матерью. Со временем, становясь все более похожей на мать, девочка получает символический доступ к своему отцу. Таким образом якобы увеличиваются шансы когда-нибудь выйти замуж за мужчину, который похож на отца. Позже некоторые женщины начинают мечтать о том, чтобы их первенцы оказались мальчиками. Данный феномен ортодоксальные фрейдисты интерпретируют как выражение замещения пениса (J. Hammer, 1970).

Взрослые мужчины, у которых имеет место фиксация на фаллической стадии, ведут себя дерзко. Они хвастливы и опрометчивы, стремятся к успеху, а его достижение символизирует для них победу над матерью. Их характеризуют постоянные попытки, доказывающие их мужественность и половую зрелость. Они хотят убедить других в том, что они «настоящие мужчины». Один из применяемых ими для этого способов - безжалостное завоевание женщин, т.е. поведение по типу Дон Жуана. У женщин фаллическая фиксация, как отмечал 3. Фрейд, обусловливает склонность к флирту, обольщению, беспорядочным половым связям. Вместе с тем в сексуальном отношении они могут казаться наивными и невинными. В некоторых случаях речь идет о так называемых кастрирующих женщинах, которые борются за главенство над мужчинами. Они чрезмерно настойчивы, напористы и самоуверенны.

Проблемы «эдипова» периода, которые не были разрешены, расценивались основоположником психоанализа как основной источник последующих невротических моделей поведения, особенно тех, которые имеют отношение к «импотенции» и «фригидности» [9].

Э.В. Соколов [4], характеризуя данные проблемы, отмечает:

«Формирование и преодоление эдипова комплекса - ответственный момент в жизни личности. Плохо сформированный или не до конца преодоленный эдипов комплекс служит источником страха, робости, стыда - чувств, которые могут обостряться в кульминационные моменты развития любовных отношений и многократно усиливаются случайными обстоятельствами, перерастая в стойкий невроз. Не изжитый эдипов комплекс блокирует нормальное половое развитие. Например, молодой человек испытывает затруднение, что-то вроде потери речи, когда приходит момент объясниться в любви. Будучи мечтательно и романтически настроен, он, однако, не способен любить данного конкретного человека, поскольку его либидо блокировано неизжитой привязанностью к матери и страхом перед отцом. Неизжитость эдипова комплекса служит причиной несообразного выбора партнера: молодой человек влюбляется в женщину значительно старше его, которая напоминает ему мать: любовный выбор падает на людей, уже состоящих в браке, поскольку их социальная позиция аналогична позиции родителя».

Латентный период по времени охватывает интервал с 6-7-летнего возраста до начала полового созревания. В этот период сексуальные желания ребенка не привлекают внимание «Я» и успешно подавляются «сверх-Я». Ослабляется привязанность детей к родителям, их интересы обращаются к взаимоотношениям со сверстниками, к учебе, спорту и т.п. Рассматриваемая фаза характеризуется также уменьшением интенсивности сексуальных стремлений. Многое из того, что ребенок знал или делал раньше, забывается и оставляется. В этот период возникают стыд, отвращение и мораль, которые предназначены противостоять бурям пубертатного периода и направлять просыпающиеся сексуальные желания.

Э.В. Соколов [4] дает следующую характеристику этого периода:

«Пройдя оральную, анальную и генитальную фазы, либидо вытесняется с поверхности тела, перемещается вглубь психики, приводя к образованию эмоционально насыщенной зоны "я". Задерживаемая на пути к внешней разрядке энергия либидо инвестируется в "я", давая чувство уверенности, собственной значимости, полноты души».

Данную возрастную фазу не следует рассматривать как собственно стадию полового развития, так как в этот период не появляются новые эрогеннные зоны, а сексуальный инстинкт предположительно дремлет [9].

Генитальная стадия начинается с периода полового созревания. Эрогенной зоной, так же как и в фаллической стадии, являются половые органы, но изменяется предмет катексиса. Им становятся чужое тело и половой акт с лицом противоположного пола.

Генитальный характер, согласно психоаналитической теории, идеален. Это зрелый и ответственный в социосексуальных отношениях человек, испытывающий удовлетворение в гетеросексуальной любви [9]. Термин «генитальная личность» 3. Фрейд использовал для обозначения конечного уровня психосексуального развития индивида [по 8]. Однако он считал, что генитальная зрелость вообще редко достигается.

Как следует из всего сказанного, на каждой из стадий может произойти задержка развития, которую 3. Фрейд называет фиксацией. Она обусловливается чрезмерным поощрением или сильной фрустрацией при наличии препятствий к более зрелому удовлетворению инстинкта. Фиксация не остается без последствий и приводит к формированию анального, орального, фаллического или генитального характера (W. Reich, 1933). Фиксация на какой-либо из стадий обусловливает тенденцию к регрессии либидо именно к этой стадии с типичными для нее формами поведения, что отмечается в тех случаях, когда возникают какие-либо трудности в его реализации. Э.В. Соколов [4] размышляет над понятием «сексуальная конституция» с позиций стадийности развития либидо и его последствий, связанных с той или иной степенью фиксации либидо на какой-либо из стадий. Он отмечает, что данная конституция «определяется доминированием в личностном ядре орального, анального или генитального либидо. Преобладание либидо того или иного типа обусловливает чувствительность каждой из эрогенных зон и предпочтительность той или иной формы сексуального контакта. Так называемые извращенные формы сексуальности, «перверсии», получают тем самым убедительное объяснение.

Существуют и другие модели сексуального развития человека. Одна из них, которая была разработана в СССР сотрудниками отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии, представлена в приложении 2.

Не проводя детального анализа приведенных данных, отметим лишь, что они вызывают неоднозначную оценку. Так, например, Л. Хьелл, Д. Зиглер [9] весьма элегантно критикуют представление о латентной фазе. Они отмечают, что 3. Фрейд уделял незначительное внимание процессам развития в латентном периоде. Авторы полагают, что это довольно странно, поскольку он занимает в жизни ребенка почти такой же временной промежуток, как все предыдущие стадии вместе взятые, и иронически замечают: «Возможно, это была передышка не только для ребенка, но и для теоретика».

Значительно более резко высказывается Л.М. Щеглов [11], который вообще крайне негативно относится к использованию психоаналитического метода с лечебной целью, в том числе и для коррекции сексуальных проблем. Он считает, что психоаналитическое ортодоксальное лечение «носит несколько издевательский характер», имея в виду его большую продолжительность. По мнению Л.М. Щеглова, никакие стадии, описанные 3. Фрейдом, «не работают в конкретном контексте - в каком-нибудь полинезийском племени или в Китае периода реформаторства», поскольку психоаналитическая теория личности Фрейда справедлива только в рамках той культуры, в которой он родился и жил.

Характеризуя выделенные в психоанализе стадии сексуального развития, автор даже акцентирует внимание на том факте, что они не являются таким же объективным понятием, как, например, количество лейкоцитов, работа костного мозга, которая объективна с тех пор, как человек стал таким, каким он является в настоящее время.

В связи с последним утверждением цитируемого автора, уместно привести мнение Э.В. Соколова [4], который отмечает, что формирование эдипова комплекса предполагает существование устойчивой моногамной патриархальной семьи. Поэтому нет оснований искать его там, где дети воспитываются в большой семье родственников и не всегда знают, кто их отец. Более того, автор считает, что не только где-нибудь в Африке, но и в современной европейской семье отец в настоящее время не является столь значимой фигурой для ребенка, какой он был еще сто лет тому назад. Продолжая характеризовать свое отношение к психоанализу и его неприятие (во всяком случае как «теоретической базы для практического использования»), Л.М. Щеглов [11, с. 150] отмечает: «Психоаналитические рассуждения о сексологических симптомах и синдромах сегодня в основном - это удел не врачей, медицинских психологов и психотерапевтов, а философствующих субъектов, которые мне напоминают наших бывших инженеров, прошедших годичное обучение на психфаке и ставших психологами».

Однако следует заметить, что как сам Л.М. Щеглов [10, 12], так и другие профессиональные российские клинические сексологи [1, 5], не говоря уже о западных специалистах [2, 15-17 и др.], прибегали и прибегают к использованию психоаналитических терминологии и подходов для объяснения различных нарушений сексуального здоровья и связанных с ними проблем. Так, например, ранее Л.М. Щеглов [10], суммируя значение учения 3. Фрейда для развития сексопатологии, отмечал, что можно наметить такие пути практического использования и научных разработок основных его положений в сексопатологии, как широкое применение психоанализа для диагностики и лечения сексуальных расстройств и неврозов, использование основных положений 3. Фрейда в структуре психотерапевтического процесса, применение теории стадийности развития сексуальности для целей и задач сексуального воспитания и просвещения, профилактики семейно-сексуальной дисгармонии и формирования сексуальной культуры.

Нам представляется, что обращение к наследию 3. Фрейда и психоанализу в целом в ряде случаев оказывается полезным, поскольку позволяет глубже понять, в частности, механизмы развития некоторых сексуальных расстройств и обусловленных ими изменений поведения. Однако при объяснении тех или иных сексологических симптомов с использованием психоаналитических трактовок следует стремиться к доказательности последних, избегая чисто умозрительных построений, не имеющих под собой реальной основы.

Вновь возвращаясь к проблеме сексуального развития человека, необходимо отметить, что существуют и другие критические высказывания относительно психоаналитической концепции сексуального развития. Это, в частности, касается комплекса Электры. В разделе, посвященном сексуальному развитию человека и его стадиям, Р. Фрейджер, Дж. Фейдимен [7] отмечают, что, согласно Фрейду, женская сексуальность представляет собой «разочаровавшуюся мужскую», вместо того чтобы представлять чисто женские наклонности. По их мнению, сегодня эта точка зрения кажется, возможно, одним из самых слабых предположений в теории Фрейда. Если принять ее в качестве основного искажения реальности, то большинство выводов ученого относительно природы женской сексуальности и женской психологии покажутся сомнительными.

Предположение, сделанное в большинстве ранних психоаналитических работ, по мысли авторов, заключается в том, что отсутствие пениса у маленькой девочки приводит не только к зависти по отношению к пенису мальчиков и связанному с ним чувству неполноценности, но и к подлинной неполноценности, понимаемой в широком смысле. Именно поэтому отвергается женская зависть к пенису, как якобы самый реальный и часто наблюдаемый клинический феномен. Л. Хьелл, Д. Зиглер [9] отмечают, что сторонники феминистского движения считают взгляд 3. Фрейда на женщин не только унизительным, но и абсурдным. Вместе с тем К. Ногпеу (1926) отмечала, что зависть к пенису может быть естественным переживанием для женщин, таким же, как зависть по отношению к беременности, деторождению, материнству и вскармливанию грудью - для мужчин. Важно то, что переживаемая зависть не обрекает маленькую девочку на постоянное чувство неполноценности, а скорее может дать ей целый спектр чувств. Совладание с ними служит основой для ее роста и развития как зрелого человека, а не как низшего существа [по 7].

Мы не ставили своей целью искать изъяны в психоаналитической концепции сексуального развития человека. Критических оценок отдельных ее положений, в том числе и достаточно конфронтационных, как мы убедились, и так существует в избытке. Наша задача состояла в представлении данной концепции. Тем не менее хотелось бы высказать ряд общих соображений о различных теориях и вытекающих из них рекомендациях для практики. С опытом мы пришли к убеждению о справедливости известной заповеди: «Не сотвори себе кумира». В каждой теории и основанной на этой теории терапии имеются ограничения. Всегда уместно помнить о том, что «карта - это не территория». Исповедуя единственный концептуальный подход и отрицая все другие, теоретик и практик тем самым ограничивают свои возможности, «зашоривают» мышление, работают на ригидность восприятия и осмысления.

Однако закономерно возникает вопрос, почему какойлибо из кумиров стал таковым? Почему его теория и опирающаяся на эту теорию практика существуют так долго, если существуют? Почему у данного кумира масса преданных поклонников? Надо полагать, что в теоретических конструкциях и клинических разработках этого кумира и его последователей есть нечто рациональное, что и подпитывает определенную систему, обеспечивая сам факт ее существования, тем более длительного. Это в полной мере справедливо и по отношению к психоанализу.

Только использование продуктивных концепций и полезных разработок разных систем, построение «образа»/«схемы» пациента, опирающееся на эти концепции и разработки, позволят максимально приблизиться к объективной реальности, к всестороннему и глубинному пониманию личности и ее проблем, а следовательно, и созданию эффективных лечебных программ.

О патогенном воздействии мастурбации раньше (до 60-х - начала 70-х годов XX века) писали много и почти все те, кто касался этой темы. Мнение о греховности и чрезвычайном ее вреде существовало на протяжении ряда веков. В христианском мире представлению о греховности онанизма способствовало распространение мировоззрения ряда теологов. В связи с этим, в частности, упоминается Августин (IV в. н. э.), который считал, что каждый половой акт и семяизвержение должны осуществляться естественно и иметь своей целью зачатие. Так как мастурбация не приводила к деторождению, то она была отнесена к категории греховных деяний. Мнение о греховности мастурбации, которую раньше гораздо чаще называли онанизмом, поддерживалось и тем обстоятельством, что библейский персонаж Онан, с именем которого и связано происхождение термина «онанизм», не подчинился существующему закону. Однако, как отмечают В И . Здравомыслов с соавт. [12], термин «онанизм» семантически неправилен. Согласно еврейскому закону левиратбрака, Онан должен был жить половой жизнью с вдовой своего старшего брата. Однако он не хотел, чтобы та от него забеременела, и не допускал интравагинального семяизвержения при половом акте, изливая семя на землю. Таким образом, речь шла не о мастурбации, а о прерванном половом сношении (coitus interruptus).

Детально анализирует проблему В.В. Андрианов [1], который с этой целью обращается к Библии, что дает возможность понять, почему именно Онан изливал семя на землю. Бытие, гл. 38: «6. И взял Иуда жену Иру, первенцу своему; имя ей Фамарь. 7. Ир, первенец Иудин, был неугоден перед очами Господа, и умертвил его Господь. 8. И сказал Иуда Онану: войди к жене брата твоего, женись на ней, как деверь, и восстанови семя брату твоему. 9. Онан знал, что семя будет не ему; и потому, когда входил к жене брата своего, изливал на землю, чтобы не дать семени брату своему. 10. Зло было пред очами Господа то, что он делал; и Он умертвил и его». Таким образом, Библия не содержит указаний о греховности мастурбации.

Однако идея о ее греховности, которая провозглашалась некоторыми теологами, привела к возникновению социального заказа. Данный социальный заказ заключался в том, чтобы признать мастурбацию не просто грехом, как некоей моральной категорией, но и тем, за что следует нести наказание, т.е. расплачиваться чем-то вполне осязаемым, а именно различными болезнями. Дальше все шло по обычному сценарию. За выполнение этого социального заказа рьяно взялись медики. Разнообразие вредных последствий мастурбации, которое было названо ими, превосходит самые смелые и необузданные фантазии.

Среди этих последствий, помимо половой слабости, которая, как указывают, в частности, может быть вызвана поражением спинномозговых центров эрекции и эякуляции, неверие в свои силы, малодушие, робость, снижение работоспособности, умственных способностей и самостоятельности, нарушение способностей к сосредоточению, нерешительность, мрачность, капризность, обидчивость, замкнутость, подавленность, стремление к уединению и избегание общения, физическое и психическое истощение, изменение цвета кожных покровов, появление угрей, увеличение одной или обеих грудей у мальчиков в возрасте 12-18 лет, поллюции, простаторея (выделение простатического секрета), сперматорея (непроизвольное отделение семени), усиленное выделение секрета желез Купера и Литтре, которое может происходить даже при самом небольшом сексуальном возбуждении, парафимоз (чаще всего при узком отверстии препуциального мешка), баланопостит (воспаление кожи головки и крайней плоти вследствие частого трения нежной кожи glans penis и крайней плоти), атоничная и дряблая простата, конгестивный простатит, колликулит (воспаление семенного бугорка), «особый противный запах», исходящий от хронических онанистов, общая слабость, ослабление памяти, апатия, раздражительность, неврастения и вообще тяжелые неврозы, мигрень, невралгия, потеря веса, эпилепсия, ослабление зрения и даже слепота, «размягчение мозга», сухотка спинного мозга, прогрессивный паралич, различные виды помешательств, летаргия, извращение полового чувства у мужчин (в форме гомосексуализма, зоофилии и фетишизма) и даже преждевременная смерть. Однако называвшиеся негативные последствия мастурбации далеко не исчерпывались только вышеприведенными.

Е.А. Кащенко (2003) в своей книге «Сексуальная культура военнослужащих», вышедшей в Москве в издательстве «Едиториал УРСС», называет следующие признаки, по которым в начале XX века офицеры в армии определяли онаниста: большой половой член, отвисшая мошонка, открытая головка полового члена, частые носовые кровотечения, ослабление чувства обоняния, носоглоточные заболевания, неопрятность, отсутствие брезгливости, обкусанные ногти на руках, красные руки с синеватым отливом, ломкие и сухие волосы на голове, расширенные зрачки, глаза, чаще выражающие удивление, чем какое-то другое чувство, голос слабый, глуховатый, тембр его нечистый, при движении в строю мастурбант высоко поднимает носок сапога. Онанисты безразличны к родителям, враждебны к педагогам, придирчивы и раздражены по отношению к товарищам. Для них характерны заискивание и трусливость перед сильными товарищами, требовательное и бессердечное отношение к подчиненным. Они лживы, их моральные чувства, в том числе и чувство долга, ослаблены.

Р. Крафт-Эбинг [23, с. 290], говоря о неблагоприятном влиянии мастурбации на психосексуальное развитие личности, отмечает:

«Этот порок, если ему предаются с юных лет, отражается в высшей степени вредно на всех благородных, идеальных чувствах, вытекающих из нормального полового развития; иногда он прямо-таки губит все эти чувства. Онанизм не дает распуститься зачаткам идеальной любви, он лишает растущий цветок его красоты и аромата и оставляет только грубое животное стремление к половому удовлетворению. Когда испорченный таким образом индивид достигает зрелого возраста, то оказывается, что у него недостает чисто эстетического, идеализированного стремления к другому полу. Это уменьшает и силу его чувственных ощущений, так что его влечение к лицам другого пола оказывается в значительной степени ослабленным. Этот дефект отражается крайне вредно на всей психике юных онанистов - как мужчин, так и женщин; у них страдает этика, характер, поведение, фантазия, настроение, вся их инстинктивная и чувственная жизнь. Нередко влечение к другому полу падает до нуля, так что мастурбант предпочитает свой порок естественным половым сношениям».

Лоброзо в приводимом им клиническом примере даже наводит читателей на мысль о том, что мастурбация может оказывать самое неблагоприятное влияние на потомство.

Так, он сообщает: «Другая девочка начала онанировать с 8 лет и продолжала предаваться этому пороку и в браке, не останавливаясь даже перед беременностью. Она рожала 12 раз; 6 детей умерли в раннем детстве, 4 имели гидроцефалию (головную водянку), 2 (мальчика) стали мастурбировать на 7-м и 4-м году жизни» [по 23, с. 72].

Особое место в распространении взглядов о патогенном влиянии мастурбации занимает швейцарский врач С. Тиссо (1728-1797), который стал рассматривать ее как медицинскую проблему и превратил из простого греха в заболевание, требующее лечения. Он полагал, что любая половая активность опасна, так как вызывает прилив крови к голове, тем самым снижая кровоснабжение других органов. Из-за этого нервы и другие жизненно важные ткани постепенно дегенерируют. Возникающее поражение нервной системы в свою очередь ведет к безумию. Мастурбация же, по мнению Тиссо, является особенно «опасной» формой сексуальной активности ввиду ее простоты и возможности начинать заниматься ею в детские годы, когда организм особенно уязвим. В дополнение к этому, испытываемое мастурбантом чувство вины создает дополнительную нагрузку на нервную систему, увеличивая опасность нервных расстройств [по 27].

Произведение 1710 года, озаглавленное как «Онания», обвиняло мастурбацию во всех венерических заболеваниях. В 1864 году Эллен Уайт опубликовала книгу, в которой говорилось, что «порок одиночества» был причиной абсолютно всех нарушений - от умственной отсталости до безумия и рака.

Страх перед последствиями мастурбации привел к применению профилактических мер диетического и гигиенического характера. Так, те, кто занимался онанизмом, не должны были употреблять острый соус, спиртные напитки, устрицы, соль, перец, рыбу, варенье, шоколад, имбирное пиво и кофе, так как считалось, что они раздражают нервную систему и усиливают сексуальное желание. Кроме того, с этой же целью рекомендовалось исключение тесной одежды (тесных трусов и брюк) и грубых простыней, которые, как считалось, могут провоцировать мастурбацию. Также по рекомендации врачей использовались оборачивание мокрыми простынями, окунание в холодную воду, привязывание рук к спинке кровати и ночные смирительные рубашки. В поиске более действенных мер в США (XIX век) были разработаны сетки, замки и пояса, напоминающие средневековые пояса целомудрия, препятствующие возможности касаться своих гениталий. Их можно было запереть на замок, ключ от которого хранился у родителей. Все это было поставлено на «серьезную научную» основу, так как сопровождалось выдачей патентов изобретателям этих приспособлений. Для подростков и взрослых мужчин также было сконструировано довольно мучительное приспособление. Это была утыканная изнутри острыми шипами трубка. Когда она одевалась на член, то при возникновении его эрекции эти шипы попросту начинали его колоть. В начале XX века в США с целью не допустить занятия мастурбацией применялись металлические рукавички, которые одевали детям на руки, колокольчики, находящиеся в комнате родителей и звеневшие, когда ребенок начинал мастурбировать, а также специальная сигнализация, которая звонком предупреждала родителей о покачивании детской кроватки. Предлагались и более решительные меры: иссечение крайней плоти (обрезание), прикладывание пиявок на гениталии для устранения вызывающей сексуальное желание гиперемии, их прижигание электрическим током или раскаленным железом для разрушения соответствующих нервов, что вело к снижению чувствительности и вожделения. Крайними мерами, которые пользовались большой популярностью в США для борьбы с мастурбацией в 1850-1860-х годах, были кастрация и удаление клитора [27].

Представляет интерес сообщение M.I. Good [49] о пациентке 51 года, подвергнувшейся в раннем детстве антимастурбаторным мерам, финальным аккордом которых явилась «клиторэктомия». Последняя привела к психотравмирующим последствиям. На самом же деле удаление клитора было мнимым, что не помешало оказывать этому «удалению» патогенное воздействие на психику пациентки, так как «ложная память шоковой травмы» может репрезентировать истинные травматические воздействия.

J. Stengers и A. Van Neck - авторы книги «The History of the Great Теггог» («Мастурбация: история большого террора»), характеризуя отношение к онанизму, которое господствовало ранее, сообщают, что поездки в бордель и/или ранний брак стали необходимыми, чтобы помочь мальчикам избежать ужасающих последствий мастурбации, которые включали гонорею, истощение, бессилие и смерть [72].

В начале XX столетия появилось сомнение в том, что мастурбация является причиной различных болезней. Это привело к постепенному накоплению статистики, которая свидетельствовала, что значительное большинство людей занимается мастурбацией. Отсюда можно было сделать вывод, что если у большинства людей, которые онанируют, не развивается безумие, бессилие и они рано не умирают, то мастурбация не может считаться ответственной за происхождение этих неблагоприятных явлений, которые относят к ее последствиям [72].

Однако в первой трети XX столетия к онанизму все еще продолжали относиться с большим страхом. Так, в 1918 г. G. Wood, Е. Ruddock [75], характеризуя тех, кто занимается мастурбацией, писали, что она может привести к застенчивости и робости, избеганию общества лиц противоположного пола. Лицо мастурбанта склонно к бледности, часто имеют место синеватые или багрянистые круги под глазами, в то время как сами глаза выглядят грустными и безжизненными. Края век часто становятся красными и воспаленными. Человек не может смотреть другим в глаза, опускает их или отворачивается от пристального взгляда другого лица, как будто в чем-либо виновен. Здоровье вскоре заметно ухудшается. Развивается общая слабость, замедление роста нижних конечностей, нервозность и тремор рук, потеря памяти и неспособность учиться, беспокойное поведение, слабость глаз, их воспаление и слепота, головная боль и бессонница, тупость, истощение организма, поражение спинного мозга, непроизвольное выделение семени, потеря всей энергии или духа, безумие и идиотия - безнадежное разрушение и тела и души. Немногие, возможно, когда-либо думали о том, продолжают авторы, сколько обитателей психиатрических больниц попали туда из-за этого ужасного порока. Далее они отмечают, что знания о вреде характеризуемого порока, вероятно, встревожат как родителей, так и его жертв даже больше, чем боязнь холеры или оспы [по 45].

В 1930 году один из авторитетных медиков предостерегал от опасности онанизма, к которому, в частности, может привести лазание по канату, езда на велосипеде или кручение швейной машины. Он настаивал, что этот путь ведет к слабоумию и преждевременной старости, утрате духа, потере памяти, зависимости, апатии, раздражительности, головным болям, невралгиям, ухудшению зрения и т.п. [70]. В 1940 году был опубликован текст «Детские и юношеские болезни», где говорилось о безусловном вреде мастурбации. Высказывается предположение, что, вероятнее всего, общей причиной для запрета мастурбации во все времена служило желание увеличить прирост населения [29].

Страх перед последствиями онанизма может быть тем более велик, что его частота является очень большой. Так, по данным одного из последних фундаментальных исследований сексуального поведения в США [55] среди опрошенных лиц мужского пола в возрасте 18-26 лет (253 чел.) никогда не занимались мастурбацией 26%, 27-38 лет (353 чел.) - 12%, 39-50 лет (281 чел.) - 16%, 51 года - 64 лет (226 чел.) - 24%, 65 лет и выше (214 чел.) - 23%. Среди респондентов женского пола в возрасте 18-26 лет (266 чел.) никогда не занимались онанизмом 44%, 27-38 лет (378 чел.) - 20%, 39-50 лет (294 чел.) - 16%, 51 года - 64 лет (233 чел.) - 30%, 65 лет и выше (213 чел.) - 35%.

С течением времени, однако, отношение к мастурбации как к фактору, способному приводить к различным неблагоприятным последствиям, постепенно смягчалось. Например, это выражалось в том, что из перечня таких последствий постепенно исключались наиболее страшные. Затем, более того, вектор отношения стал менять свое направление с отрицательного на положительное. Так, в 1970 году

К. Imielinski писал, что в настоящее время онанизм, встречающийся в период полового созревания, считается почти нормальным физиологическим проявлением, обычной формой выражения развивающегося полового влечения [по 12].

В 1974 г. В. Dodson [48, р. 13] заявляет: «Мастурбация, конечно, является нашей первой естественной сексуальной активностью. Это способ, которым мы обнаруживаем наш эротизм, способ, которым мы учимся отвечать сексуально, способ, которым мы учимся любить себя и строить чувство собственного достоинства. Сексуальный навык и способность отвечать на сексуальные стимулы "неестественны" в нашем обществе. Поведение (образ действий), которое "возникает естественно" для нас, является заторможенным. Секс подобен любому другому навыку. Он должен быть изучен и осуществлен».

Вместе с тем отношение к мастурбации как к фактору, неблагоприятно влияющему на здоровье человека, все еще оказывало большое воздействие на представления ученых. Так, в 1972 году Л.Я. Мильман [30, с. 70] писал: «Практикуемый онанизм у физически здоровых людей (с сильным типом высшей нервной деятельности) может иногда не причинять большого вреда». В рассматриваемом контексте интерес представляет и мнение Й.М. Аптера [2], которого он придерживался в тот же период времени. Автор считал, что влияние мастурбации на организм зависит от ее частоты (онанистические акты, осуществляемые ежедневно, чаще, чем нормальная половая жизнь, приводят к большему вреду) и от того, в каком возрасте начали мастурбировать (продолжительный онанизм, которым начали заниматься в раннем детстве, чаще, чем онанизм, который возник в период полового созревания, является причиной половой слабости у мужчин). Данное высказывание Й.М. Аптера, более того, свидетельствует о возможности неблагоприятного влияния на организм человека «нормальной половой жизни».

Интерес представляет статья K.J. Zucker [76] в журнале американской академии психоанализа, в которой сообщается о неоднозначном отношении к мастурбации 3. Фрейда. Автор отмечает, что 3. Фрейд делил неврозы на два типа: психоневрозы, которые включают истерию и обсессии, и актуальные неврозы, к которым он относил невроз тревоги и неврастению. Он рассматривал мастурбацию как актуальный невроз, но наряду с этим полагал, что она важна для психосексуального развития от младенчества до половой зрелости. Из-за этого противоречия, как подчеркивает K.J. Zucker, мастурбация остается сложной областью для аналитической интерпретации.

R. Crooks, К. Baur [45], характеризуя отношение психоанализа к онанизму, отмечают, что 3. Фрейд и большинство других ранних психоаналитиков признавали, что мастурбация не вредит физическому здоровью. Они считали ее нормальной в детстве. Однако полагали, что «мастурбация во взрослой жизни» может вести к «незрелому» сексуальному развитию и неспособности формировать хорошие сексуальные отношения. Тем не менее исследование, проведенное в США среди студентов и студенток колледжей, свидетельствует, что онанизм не препятствует развитию положительных социальных и сексуальных отношений. Оказалось, что большая частота свиданий, поцелуев, прикосновений к груди и половым органам, а также половых актов коррелировала с более высокой частотой мастурбации [37].

С течением времени вектор отношения к онанизму все больше и больше изменял свое направление с отрицательного на положительное. Наконец маятник отклонился так далеко, что занял положение, диаметрально противоположное тому, которое он занимал на протяжении ряда столетий, когда мастурбация рассматривалась как крайне опасное для здоровья явление. Такой вывод можно сделать на основании сведений, изложенный в западной литературе (как специальной, так и популярной).

Так, У. Мастере, В. Джонсон, Р. Колодни [27] (США) отмечают, что большинство сексологов и психотерапевтов считают ошибочным заявление, согласно которому мастурбация может войти в привычку и помешать развитию нормального сексуального поведения. Они рассматривают его как возврат к мышлению XIX в. Сообщается, что накапливается все больше данных о том, что отсутствие опыта мастурбации может привести к нарушению эрекции или аноргазмии [39, 47, 51, 65].

Г.Ф. Келли [15] (США) отмечает, что когда мифы о связи мастурбации со всевозможными психическими и физическими заболеваниями развеялись, стало ясно, что не существует таких требующих медицинского вмешательства состояний, которые могут быть вызваны мастурбацией, независимо от того, насколько часто ею занимается данный индивид. Доктор медицины из Калифорнии (США) D. Reuben [68] утверждает, что ни один моралист, учитель или ученый не привел факты, доказывающие вред онанизма.

Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок [14] (США) отмечают, что моральное табу по отношению к мастурбации создало мифы, что она вызывает психические болезни или снижение сексуальной потенции, однако в пользу этих высказываний нет серьезных фактов. Мастурбация является психопатологическим симптомом только тогда, когда она становится компульсией, которая не контролируется субъектом. Мастурбация - почти универсальный и неизбежный аспект психосоциального развития. В большинстве случаев она имеет адаптивное значение.

В одной популярной книге, изданной в США [73], в результате анализа феномена мастурбации делается вывод, что она во многом схожа .с другими видами секса. Исключение состоит лишь в том, что «обычно у вас нет компании». Мастурбация - «радующее действие, которое вы можете продолжать всю оставшуюся жизнь. Это одно из лучших средств сексуальной разрядки. Это совершенно безвредно для вас и для общества. Исключая, конечно, то, что у вас отпадут уши». Последнее замечание отражает ироническое отношение к тем чрезвычайно вредным последствиям онанизма, которые назывались в старой литературе, и апеллирует к чувству юмора читателей.

В рассматриваемом аспекте интересно жесткое заявление феминистки Бетти Додсон: «Мастурбация первична в половой жизни. Это основа секса. Все, что мы делаем помимо нее, - просто способ социализации нашей половой жизни» [48].

В США в 1993 году доктор Джойслин Элдерс предложила преподавать мастурбацию в школах. Ее предложение отстаивается и по сей день [28].

Для обоснования положительного отношения к онанизму у людей приводятся этологические аргументы. (Этология наука о поведении животных в естественной среде обитания.) Отмечается, что для того чтобы лучше понять современное отношение к мастурбации, следует обратить взор на более ранние культуры. Трудно изучить доисторические времена, поскольку тогда еще не существовало письменности. Однако наиболее близкими к нам приматами (из ныне живущих) являются шимпанзе Бонобо. Эти животные примечательны тем, что у них отсутствуют какие-либо запреты на половую активность - они постоянно мастурбируют и совершают множество половых актов. Примечательно, что их общественное устройство удивительно гармонично: регулярное половое удовлетворение сводит к минимуму агрессию и возникновение конфликтов. Возможно, что поведение шимпанзе Бонобо показывает, как вели бы себя мы сами, не существуй в обществе предрассудков и предубеждений [28].

В специальной литературе высказывается мнение об антидепрессивном эффекте мастурбации. Так, в частности, R. Cocchi, R.G. Rossa [43] сообщают о ее позитивном влиянии на детей, находящихся в депрессивном состоянии. Под их наблюдением находилось десять детей в возрасте от 5 до 11 лет, которые лечились левоглутамином (levoglutamiпе) в дозе 125-250 мг в день и диазепапом в дозе 2-4 мг в день от депрессии и привычной «невротической» мастурбации. Позитивные результаты были получены у всех пациентов в течение от 1 недели до 3 мес. Это касалось как депрессии, так и мастурбации. Авторы считают, что мастурбация, отмечаемая в детстве, тесно связана с депрессией и выполняет функцию, препятствующую развитию более глубокой депрессии и сохраняющую целостность организма. Они отмечают, что мастурбация редуцирует активность ретикулярной системы. Оргазм у ребенка, также как и у взрослого, сопровождается увеличением артериального давления и освобождением адреналина. Эта антидепрессивная компенсаторная роль мастурбации необходима в поддержании нормотонии.

О том, что на Западе (в частности, в США) к мастурбации стали относиться не только как к абсолютно безвредному, но и как к полезному явлению, например, свидетельствует тот факт, что онанизм стал использоваться в качестве лечебного средства в системе такого направления лечения половых расстройств, как сексуальная терапия (sex therapy). Если создатели данного направления W. Masters, V. Jonson [64] (США) рассчитывали на взаимодействие партнеров в процессе лечения, и использование мастурбации не предполагалось, то развитие названного направления привело к появлению рекомендаций по ее применению. Приведем ряд конкретных примеров.

Так, в книге Е. Lux [61] можно встретить следующие рекомендации по увеличению продолжительности полового акта. Пациент с помощью мануальной стимуляции пениса должен удерживать член в эрегированном состоянии, всякий раз прерывая ее перед приближением эякуляции. При этом применением описанного приема искусственной пролонгации добиваются того, чтобы семяизвержение происходило не ранее, чем через 5 мин с момента начала стимуляции. Таким образом формируется новый поведенческий стереотип. J. LoPiccolo, W.C. Lobitz [60] предложили технику терапевтической мастурбации для лечения аноргазмии у женщин. Программа, разработанная ими, включает 9 последовательных этапов продолжительностью в 1 неделю каждый. Г.С. Васильченко [4] отмечает, что частое использование секс-терапевтами мастурбации с лечебной целью дало основание Л.М. Кучерской привести сжатую формулировку основной линии одного из современных американских руководств по секс-терапии: «Вся секс-терапия - в том, чтобы убедить людей примириться с пользой мастурбации и обучить мастурбации тех, кто этого еще не умеет». О применении мастурбации для лечения половых расстройств (в подавляющем большинстве случаев сексуальных дисфункций и неизмеримо реже парафилий) сообщают многие авторы. Однако секс-терапия не всегда бывает успешной. Так, С. Christensen [42] в своей статье фиксирует внимание на том, что при традиционных секс-терапевтических подходах может поражаться интимность. Это находится в оппозиции заявленным требованиям секс-терапевтов, которые, начиная с пионерской работы W. Masters и V. Johnson, стремились улучшать/усиливать интимность/близость, «удаляя препятствие бедного сексуального ответа». Предписанная мастурбация, предназначенная для ограничения внимания от «отвлечения» на ответы партнера, может фактически служить дальнейшему повреждению открытости и доверия, необходимых для действительно полезного сексуального выражения. К трудностям в отношениях, которые устраняют доверие, необходимое для открытого сексуального взаимодействия, нужно обратиться прежде, чем предписывается любая сексуальная активность. Если работа клиницистов обходит интеракционный компонент дисфункции, они могут быть «виновны в участии в сговоре с клиентами в защите их от интимности».

Результаты, достигнутые при мастурбационном тренинге, не всегда удается перенести в сексуальную жизнь с партнером. Иногда речь может идти лишь о частичном трансфере. Под нашим наблюдением находился молодой мужчина, которому врач с целью увеличения продолжительности полового акта (речь в данном случае шла об абсолютно ускоренном семяизвержении) рекомендовал заниматься пролонгированной мастурбацией с целью научиться переживать высокий уровень полового возбуждения и при этом не эякулировать. Данный тренинг пациент довел до автоматизма. Каждое утро на протяжении ряда лет, умываясь, чистя зубы, он мастурбировал левой рукой, а правой проводил все действия, связанные с туалетом. Он достигнул своей цели в полной мере, но речь шла о возможности долго не эякулировать именно при мастурбации. Продолжительность же полового акта увеличилась в небольшой степени, что и заставило его вновь обратиться за лечебной помощью.

Однако следует отметить, что ни один из существующих эффективных методов лечения не дает стопроцентного эффекта. Поэтому не следует предъявлять повышенные требования именно к сексуальной терапии, высокая результативность которой, в частности, была показана ее создателями.

Укрепление в общественном сознании представления не только о полной безвредности мастурбации, но и о ее пользе находит свое отражение в определенных социальных мероприятиях. Так, в помещенном в интернете сообщении «Онанисты Америки собрались на турнир» отмечается, что традиционный, седьмой по счету марафон онанизма прошел в Сан-Франциско (штат Калифорния) в 2005 году. Такие марафоны проходят и в других штатах и даже странах от Аляски до Германии, однако в Сан-Франциско марафон является самым массовым. На него съехались 120 человек со всех Соединенных Штатов. У марафона есть свой сайт, на котором, кроме прочего, можно скачать демо-ролик. Участники акции уже не первый год собирают деньги на сексуальное просвещение и пропагандируют безопасный секс. Они считают, что сексуальное самоудовлетворение не только приятно и полезно, но также помогает психологическому раскрепощению личности, а значит, работает на благо общества. Основное действо разворачивалось в местном Центре сексуальной культуры, занимающимся просвещением. Вход на соревнования был открыт для всех желающих старше 18 лет. Шоу также транслировалось в прямом эфире в интернете. Участники марафона, в числе которых было немало супружеских пар, пытались побить рекорд непрерывной мастурбации, принадлежащий Норине Дворкин. Отмечается, что этот марафон доставил удовольствие не только его участникам, но и зрителям, среди которых собралось немало вуайеристов.

В то время как в американской литературе культивируется, пожалуй, исключительно положительное отношение к мастурбации, современные клинические сексологи Украины [17, 20-22, 24], России [3, 5, 10] и Польши [12, 13] считают, что в ряде случаев мастурбация может оказывать патогенное воздействие и приводить к неблагоприятным последствиям.

Г.С. Васильченко [3] (Российская Федерация) предложил выделять различные типы мастурбации: раннюю допубертатную, подражательную, периода юношеской гиперсексуальности, викарную (заместительную), персевераторнообсессивную (навязчивую), фрустрационную (автор называет ее фрустрационной псевдомастурбацией), а также особые случаи, т.е. те, которые не могут быть отнесены ни к одной из ранее перечисленных рубрик. Данная классификация хорошо разработана и имеет широкое распространение на постсоветском пространстве.

Анализ влияния каждого из названных типов мастурбации на сому свидетельствует о том, что патогенное влияние может оказывать, по-видимому, персевераторно-обсессивная мастурбация. Это связано с тем, что она обычно осуществляется в режиме, который значительно превосходит конституциональный оптимум. Вместе с тем данный тип мастурбации сам по себе является следствием психической патологии (шизофрении, ананкастного расстройства личности). Например, описан больной шизофренией, который «должен был» совершать 11 онанистических актов в день, что фиксировал в специально заведенном для этой цели дневнике. Естественно, что о естественном желании, базирующемся на соответствующем нейрогуморальном обеспечении, в данном случае говорить не приходится. Г.А. Султанов (1972) обследовал 150 больных с диагнозом «шизофрения, простая форма», в анамнезе которых имел место длительный онанизм. Последний отличался большой частотой, упорным характером, напоминающим навязчивость, кататоническую стереотипию. При этом стремление к оргастической разрядке отсутствовало. Как сообщалось нами ранее, ПИ. Каплан, Б.Дж. Сэдок [14] (США), обсуждая вопросы, связанные с мастурбацией, отмечают, что последняя только тогда является психопатологическим симптомом, когда она становится компульсией, которая не контролируется субъектом.

В литературе, однако, можно встретиться с замечаниями о том, что чрезмерной мастурбации в принципе быть не может. Так, Г.Ф. Келли [15] (США) сообщает об отсутствии медицинских критериев избыточной мастурбации. Судя по всему, отмечает автор, мастурбация не наносит физического вреда вне зависимости от того, насколько часто она практикуется, что связано с наличием в большинстве случаев естественных ограничений. Сексуально насытившись, индивид просто теряет интерес к тому, чтобы приводить себя в состояние сексуального возбуждения. Такие высказывания не являются единичными [73].

Подчеркивается субъективный характер представлений о чрезмерности мастурбации. Так, W.H. Masters, V.T. Johnson [63] (США) сообщили, что большинство опрошенных ими мужчин неизменно считали избыточной мастурбацией такую, которая по частоте превосходит их собственную. Те, кто мастурбировали раз в месяц, утверждали, что слишком часто - это раз или два раза в неделю, тогда как тот, кто мастурбировал дважды или трижды ежедневно, чрезмерной считал мастурбацию пять раз в день.

Менее категорично о возможности чрезмерной мастурбации и ее неблагоприятных последствий высказываются R. Crooks, К. Baur [45] (США). Авторы отмечают, что даже в тех источниках, где мастурбация рассматривается как «нормальное явление», мастурбирование «сверх меры» часто называют отклонением. При этом, как правило, критерии чрезмерности отсутствуют. Тем не менее когда человек занимается онанизмом так часто, что это создает значительные проблемы в других сферах его жизни, это может служить поводом для беспокойства. Однако в этих случаях имеет место какая-то внутренняя проблема, а мастурбация как таковая является лишь ее проявлением (симптомом). В качестве примера авторы приводят ситуацию, когда испытывающий сильную тревогу человек может прибегать к мастурбации с целью ее уменьшения и самоуспокоения. В этом случае проблемой является его эмоциональное состояние, а вовсе не сама мастурбация.

По нашему мнению, утверждение о невозможности чрезмерной мастурбации гораздо больше касается непроблемных психически здоровых лиц, у которых срабатывает нормальный механизм регуляции сексуальной активности. Однако в случаях, когда речь идет о так называемом персевераторно-обсессивном варианте мастурбации, говорить о нормально функционирующих регуляторных механизмах не приходится. Кроме того, мысль о том, что мастурбация не может быть чрезмерной, а поэтому вести к неблагоприятным последствиям, ассоциируется с высказываниями о невозможности переедания, физических перетренировок и умственных перегрузок, которые способны приводить к неблагоприятным последствиям. Неправомочность таких высказываний абсолютно очевидна. В связи с этим вспоминается проблема аддиктивного поведения.

В нашем клиническом архиве есть история болезни пациента, обратившегося в связи с сексуальными дисфункциями, который мастурбировал в среднем по 10 раз в день 4-5 раз в неделю, иногда более чем 30 раз в сутки («бывало с 11 часов вечера и до 6 часов утра»). Совершал мастурбаторные акты непрерывно, «…​не так, что кончил, а потом отдохнул, а подряд. Первые пять раз было семяизвержение и оргазм, а потом все меньше и меньше, но приятные ощущения испытывал после онанистического акта каждый раз». Затем пациент отметил, что, возможно, мастурбировал не 30, а 50 раз (точно не считал), но не меньше 30 в некоторые дни. Интенсивную мастурбацию связывает с тем, что много времени проводил дома и нечем было заняться. На вопрос о том, как он чувствует себя после интенсивной мастурбации, ответил: «Напряжение снимается, легче дышится, вроде бы стрессы как рукой сняло, как на крыльях летаю, умиротворенность, полная расслабленность, эйфория как после приема наркотиков. Просто у меня был дефицит положительных эмоций и таким образом (мастурбацией) я повышал себе настроение. После этого какой-то полудремный сон, не отключаюсь, т.е. нахожусь между сном и бодрствованием, а наутро сердце барахлит, чувствую, что оно перегрузилось, ощущаю, как будто ему места не хватает, чувствую дискомфорт в области грудины в утреннее время в течение нескольких часов после ночного сна».

Конечно же, этот случай нуждался в психиатрической и неврологической квалификации. По нашему мнению, такая сексуальная активность не может быть безразличной для организма. Невольно приходит аналогия со спортом высоких достижений, который способен нанести организму вред.

Г.С. Васильченко [3] не исключает патогенного влияния на сому (предстательную железу) ранней допубертатной мастурбации, так как ее частота среди обратившихся за сексологической помощью лиц оказалась наиболее высокой в тех случаях, когда речь шла о поражении так называемой эякуляторной составляющей копулятивного цикла. Характеризуя данный тип мастурбации, автор отмечает, что ею начинают заниматься не менее чем за год до пробуждения сексуального компонента либидо, чаще всего в возрасте до 10 лет. Помимо этого, для данного типа мастурбации характерно наличие диссоциации между эякуляцией и оргазмом (оргазм без эякуляции или эякуляция без оргазма). Вместе с тем существуют косвенные данные, согласно которым говорить о неблагоприятном влиянии данного типа мастурбации на предстательную железу, по-видимому, не представляется возможным (J. Bancroft et al., 2003).

Однако необходимо отметить, что даже при суммировании частот персевераторно-обсессивной (2,1%) и ранней допубертатной мастурбации (10,6%) общая цифра составляет всего 12,7%. Таким образом, можно сделать заключение, что в большинстве случаев онанизм не оказывает патогенного влияния на сому. Это заключение остается верным даже с учетом негативного влияния на нее систематически практикуемой мастурбации, при которой умышленно исключается наступление эякуляции (см. ниже), а также психосоматического подхода, рассматривающего реальную возможность формирования у мастурбантов зрелых внегенитальных эрогенных зон, не вовлекающихся при половом акте, что может стать причиной аноргазмии при данной форме сексуальной активности [9].

В связи с обсуждаемым вопросом о возможном патогенном влиянии мастурбации на сому следует отметить сообщение Н. Noble, В.Т. Goh [66]. Речь идет о мужчине с диагностированным хламидийным конъюнктивитом и уретритом, а также хроническим отеком полового члена. Последний был обусловлен мастурбацией и не беспокоил пациента.

Однако следует отметить, что в случаях так называемой инструментальной мастурбации, когда с целью сексуального самоудовлетворения используются вспомогательные средства, могут иметь место различные неблагоприятными последствия и повреждения, требующие хирургического вмешательства. В качестве этих средств, в частности, применяются термометры, шпильки, карандаши, проволока, рыболовная леска, пластмассовые трубки [7, 25].

М.И. Давидов [7] приводит два клинических наблюдения. В первом из них речь идет о больном 51 года, который жаловался на затрудненное мочеиспускание. Оказалось, что при мастурбации он неоднократно вводил себе в мочеиспускательный канал медицинский термометр, который во время очередного онанистического акта проскочил в мочевой пузырь. Термометр удален при цистотомии. Другой больной 18-ти лет при уретральной мастурбации использовал рыболовную леску, которая в момент оргазма проникла в мочевой пузырь. Спустя 6 месяцев обратился за медицинской помощью. Был установлен диагноз хронического цистита, а при цистоскопии в мочевом пузыре был обнаружен крупный конкремент. При удалении он раскрошился и в его центре был обнаружен моток этой лески.

В ряде случаев к хирургическому удалению инородных тел приходится прибегать и тогда, когда речь идет об анальной мастурбации. Так, М.И. Давидов [8] сообщает, что J.S. Cohen, J.M. Sackier [44] наблюдали 48 пациентов с колоректальными инородными телами. При этом в 77% наблюдений данные предметы были введены в прямую кишку с целью сексуальной стимуляции. После анальной мастурбации в прямой и толстой кишке оказывались металлическая отвертка, водяной термометр, деревянные и пластмассовые стержни, плоды овощей и фруктов, а также другие предметы [16, 31, 36, 74].

М.И. Давидов [8] наблюдал 15 мужчин в возрасте 22-71 года с инородными телами, оказавшимися в прямой или толстой кишке в результате анальной мастурбации. Это были огурцы (3), искусственный фаллос из резины (2), баллон с дезодорантом (2), деревянные, пластмассовые и металлические стержни, ручка от молотка, морковь, еловая шишка и другие предметы. У 14 больных произведено трансанальное удаление инородных тел, в 1 случае выполнена лапаротомия с ушиванием разрыва прямой кишки, вызванного инородным телом. Осложнений и летальных исходов не было. Установлено, что к анальной мастурбации прибегали многократно 11 человек, впервые-4. Выявлено, что большинство (11) мужчин имели гомосексуальные наклонности. Отсутствие постоянного гомосексуального партнера вынуждало их прибегать к анальной мастурбации. G.W. Grumet [50] описывает случай уретральной мастурбации, при которой инородное тело вводилось в уретру пациента 46 лет для эротической стимуляции. Это привело к морфологическим изменениям, что спустя 7 лет обусловило задержку мочи и гангрену мошонки. Возникла необходимость в срочной операции, которая, в частности, включала удаление левого яичка, смещение правого яичка к бедру и цистотомию (вскрытие полости мочевого пузыря).

F. Kanda et al. [56] сообщают о редком случае инородного пузырно-уретрального тела с мочевой фистулой. 12 марта 2002 года 53-летний холостой мужчина вставил трехметровую виниловую трубу диаметром 6 мм в мочеиспускательный канал в целях мастурбации, а затем не смог ее извлечь. Самостоятельно разрезав мочеиспускательный канал, он все же попытался достичь своей цели, но так и не смог. На следующий день он поступил в больницу с жалобами на мочевую фистулу и жар. Были выполнены хирургическое удаление инородного тела, цистостомия и восстановление луковичной части мочеиспускательного канала. На 24 день после операции цистостома и катетер из мочеиспускательного канала были удалены и мочеиспускание стало беспрепятственным.

Имеются сведения и о женщинах, которые вводят инородные предметы в половые органы с целью мастурбации. Так, V. Jaluvka, A. Novak [54] сообщают о трех женщинах (81 год, 73 года и 69 лет), у которых инородные предметы были введены во влагалище или непосредственно пациентками или кем-то еще. Во всех случаях потребовалась медицинская помощь, чтобы удалить эти предметы. У одной пациентки инородное тело находилось во влагалище в течение 7 лет. Две женщины признались, что предмет был введен для сексуального возбуждения. Авторы отмечают, что это наблюдение демонстрирует проблемную сексуальную ситуацию, которая часто имеет место у многих пожилых людей.

Последствия инструментальной мастурбации могут быть весьма печальными. Так, М. Maruschke, Н. Seiter [62] сообщают, что относящиеся к мужскому половому члену повреждения, обусловленные его сдавливанием - редкие чрезвычайные ситуации, при которых возникает необходимость в быстром урологическом вмешательстве с целью его декомпрессии и удаления инородных тел. Сдавливающие предметы могут быть металлическими или неметаллическими и обычно используются для эротических или аутоэротических целей (для мастурбации или усиления эрекции). Авторы сообщают о 62-летнем мужчине с тотально инфицированной гангреной пениса, вызванной его сдавливанием горлышком пластмассовой бутылки, которое продолжалось 14 дней. Это привело к необходимости полной ампутации полового члена.

В некоторых случаях с целью сексуального самоудовлетворения прибегают к асфиксии (так называемый синдром сексуальной асфиксии). В этих случаях получение сексуального удовлетворения связано с риском для жизни, так как оно достигается в процессе развития удушья при самоповешении. Ежегодно в США эта форма сексуальной стимуляции становится причиной примерно 250 смертельных случаев [69]. Помимо этого, для достижения тех же целей лица, достигающие сексуального удовлетворения во время удушья, могут помещать голову в воздухонепроницаемые емкости ограниченного объема (чаще - в пластиковые мешки) или закрывают лицо изолирующими масками (чаще противогазными или для подводного плавания). Оргазм в этих случаях может возникать и без дополнительной стимуляции гениталий. Это связано с тем, что под воздействием острой кислородной недостаточности происходит нарушение процессов возбуждения-торможения в головном мозге, что и обусловливает центральное происхождение семяизвержения и оргазма. Такой вид эротической самостимуляции связывают с мазохизмом [41]. Многие нормальные люди эмпирически также постигают данную закономерность и используют ее при половой жизни. Они задерживают дыхание на завершающем этапе полового акта, что ускоряет наступление семяизвержения и оргазма [35].

В ряде случаев для мазохистской сексуальной стимуляции применяется техническое оборудование. Так, R.L. O’Halloran, Р.Е. Dietz [67] сообщают о двух мужчинах в возрасте 42 и 62 лет, для которых использование гидравлических лопат тракторов/тягачей при подвешивании себя для получения данной стимуляции, кончилось летальным исходом.

Изменения во взглядах на возможную патогенность мастурбации нашли отражение в МКБ-9, где она была исключена из рубрики «Половые извращения и нарушения» (шифр 302) и перенесена в рубрику «Другие и неуточненные специфические симптомы или синдромы, не классифицируемые в других рубриках» (шифр 302.9). В характеристике этой рубрики отмечается, что большинство названий, перечисленных в ней, не указывают на психическое расстройство и включены только ввиду того, что такие термины могут еще иногда появляться как диагнозы. Здесь онанизм перечисляется в одном ряду с детской формой речи (лепетом), сюсюканьем, кусанием ногтей, сосанием пальцев и выдергиванием волос. Однако в МКБ-10 мастурбация упоминается в рубрике «Другие расстройства сексуального предпочтения» (шифр F65.8). Отмечается, что часто встречаются различного рода мастурбаторные ритуалы. Крайние степени такой практики, такие как вставление предметов в прямую кишку, мочеиспускательный канал полового члена или неполное самоудушение, когда это происходит при обычных сексуальных контактах, следует считать патологией.

Как свидетельствует наш собственный опыт, а также данные других клиницистов, иногда можно констатировать последствия ряда неблагоприятных влияний «неинструментальной» мастурбации и отношения к ней на здоровье человека, что находит свое выражение, в частности, в появлении сексуальных расстройств. Нами была предложена следующая классификация таких патогенных влияний [21].

Гомосексуализм как явление известен с незапамятных времен, хотя слова «гомосексуализм» не существовало до 1869 года. Сообщается, что данный термин впервые был употреблен немецко-венгерским писателем, переводчиком и журналистом Каролем Марией Кертбени (1824-1882), который вначале печатался под именем «Доктор Бенкерт». По этой причине многие и до настоящего времени ошибочно считают его врачом [13]. Наряду с этим приводятся данные, согласно которым в том же 1869 г. названный термин впервые появился в памфлете, написанном в форме открытого письма министру юстиции Германии (нем. homosexualitat) [30]. Данный памфлет принадлежит перу названного выше автора.

Отношение к гомосексуалам в прошлом было неоднозначно в различных странах и в различные времена. Оно колебалось от резко негативного до нейтрального и даже позитивного. У. Мастере, В. Джонсон, Р. Колодни [26] в связи с этим сообщают, что древние иудейские традиции резко осуждали гомосексуальность. В Библии сказано: «Если кто ляжет с мужчиной как с женщиною, то оба они сделали мерзость; да будут преданы смерти, кровь их на них» (Левит 20:13).

В Древней же Греции некоторые формы гомо- и бисексуальных отношений считались вполне естественными [50]. Чаще в гомосексуальную связь вступали взрослые мужчины и юноши. Хотя однозначно считается, что однополые связи являлись в Древней Греции вполне естественным и почитаемым явлением, интересно привести мнение древнегреческого философа Платона (428 г. или 427 г. до н. э. 347 г. до н. э.), которое он высказал в конце своей жизни. Согласно этому мнению, «мужчины не должны сходиться с юношами как с женщинами для любовных утех», потому что «это противоречит природе» [13]. Как отмечал цитируемый автор, «наслаждение от соединения мужской природы с женской, влекущее за собой рождение, уделено нам от природы, соединение же мужчины с мужчиной и женщины с женщиной - противоестественно и возникло как дерзкая попытка людей, разнузданных в удовольствиях» [32].

Римляне времен поздней Республики и Империи считали однополые сексуальные контакты проявлением разложения. 3. Лев-Старович [24] сообщает, что они с презрением относились к гомосексуализму, распространенному среди греков. Когда в 313 г. император Константин объявил христианство государственной религией Римской империи, по всей Европе сексуальное поведение личности стало подлежать детальной церковной, а лишь затем государственной регуляции в мелочах. Это позволило императорам Диоклетиану и Максимилиану в 287 г., а императору Феодосию в 390 г. издать свои Указы, согласно которым гомосексуальные отношения карались смертью путем сожжения на костре. Правда, эти законы просуществовали недолго [8].

В Древнем Риме любовь к мальчикам считалась культурно чужеродной. Свободнорожденные римские мальчики и юноши носили на шее специальные амулеты - буллы. Их функция состояла в том, чтобы указывать окружающим, что те, кто их носит, не может стать объектом сексуальных посягательств. Совращение свободнорожденного мальчика наказывалось смертью [60]. Однако с рабами можно было делать все, что угодно.

Если на христианском Западе в раннем средневековье содомия была просто одним из многих грехов, то в первой половине XIII в. ее приравнивают к ереси, а расследование по таким обвинениям поручают только что созданной «святейшей инквизиции». Теперь однополая любовь наказывается уже не штрафом или изгнанием, а сожжением на костре. В формировании отношения к гомосексуализму большую роль, в частности, сыграло мнение авторитетных христианских теологов. В этой связи следует упомянуть Св. Августина (IV в. н. э.) и Св. Фому Аквинского (XIII в. н.э.), которые в своих трудах писали, что любые половые акты, исключающие возможность зачатия, противоестественны и поэтому греховны. Во второй половине XIII в. антисодомитские законы были приняты в большинстве европейских государств. Содомитов сжигали или кастрировали, а затем подвешивали за ноги до наступления смерти. Таким образом, грех становится ересью, а затем и преступлением [14].

Впервые на Руси гомосексуалов стали сжигать на костре при Петре Великом в 1706 г., причем эта мера наказания касалась лишь военных, не распространяясь на гражданское население. В 1716 г. ее заменили телесным наказанием, а в случаях применения насилия - вечной ссылкой. После Петра I гомосексуальные отношения наказывались, но гораздо менее сурово [12, 44]. В связи с этим следует отметить, что в некоторых странах и сейчас гомосексуальные отношения караются смертной казнью. Так, сообщается, что в Иране двое подростков-гомосексуалов были публично повешены на площади города Машат на востоке Ирана [10].

В настоящее время в целом ряде стран Запада на государственном уровне имеет место более или менее терпимое отношение к гомосексуалам, вплоть до признания за ними права на создание семьи. Борьба сексуальных меньшинств за гражданские права привела к тому, что в ряде стран Европы было разрешено заключение юридически закрепленных однополых отношений (Дания, Норвегия, Нидерланды, Бельгия, Швеция, Германия, Испания, Англия), а в некоторых из них, более того, - усыновление детей такими парами (например, в Нидерландах [3]).

Однополые браки с правом усыновления (удочерения) разрешены в Канаде. Ряд евангелических церквей Германии принял решение не отказывать «голубым» и «розовым» в венчании, впрочем - только по справкам из ЗАГСа. Католическая церковь Германии, однако, подобные браки не признает. В настоящее время говорят о кризисе в англиканской церкви, который был вызван решением епископальной церкви США возвести в сан епископа штата Нью-Джерси Джина Робинсона, который не скрывает своей гомосексуальной ориентации, а также решением одной из епархий англиканской церкви в Канаде разрешить венчание однополых пар [6].

За последние два десятилетия нормативные акты США претерпели значительные изменения - в основном из них изъяты пункты, дискриминирующие геев и лесбиянок. Однако общий уровень толерантности по отношению к гомосексуалам остается в американском обществе довольно низким. По подсчетам National Gay and Lesbian Task Force, в 23 штатах США приняты нормы уголовного законодательства, предусматривающие более серьезные наказания за преступления, совершенные против геев, лесбиянок и транссексуалов. В то же время исследование Princeton Survey Research показало, что 88% американцев считают, что гомосексуалы являются наиболее дискриминируемой частью населения США. Для сравнения, аналогичного мнения в отношении эмигрантов придерживаются 76% опрошенных.

По данным ФБР, в 2001 году жертвами насилия и дискриминации стали более тысячи геев и лесбиянок. Согласно данным организации Legal Defense Network, в 1999 году в отношении военнослужащих-геев совершалось примерно три преступления в день. В 2000 году число таких преступлений возросло на 42%. Тем не менее по информации the Gay & Lesbian Victory Fund, открытые геи и лесбиянки ныне занимают должности в 228 из 511 тысяч органов власти США, комплектуемых на основе выборов [42].

Социальное движение в США, направленное на получение юридической защиты гомосексуального брака, которое началось в начале 1970-х, привело к тому, что в настоящее время в штате Массачусетс регистрируются однополые браки (same-sex marriages), в Коннектикуме и Вермонте гражданские союзы (civil unions), в Калифорнии, штате Мэн, Нью-Джерси и округе Колумбия - домашние/семейные партнерства (domestic partnerships), а на Гавайах устойчивые однополые интимные отношения легитимизирует закон взаимного бенефициара (reciprocal beneficiary law) [55].

Это движение поддерживают некоторые организации и личности, наделенные административной властью. Его, в частности, также поддерживают партии коммунистической и социалистической ориентации, партия Зеленых США, Пацифистская партия США и некоторые демократические партии. Группы, которые выступают против предоставления юридического статуса однополым бракам (same-sex marriages), в частности, включают Республиканскую партию, римско-католическую церковь и ряд протестантских христианских церквей и организаций [55].

Отношение к гомосексуальному браку (gay marriage) жителей США неоднозначное. Более благосклонно к нему относятся горожане, молодые и нерелигиозные люди, члены Демократической партии, жители Западного побережья, Великих озер и Новой Англии. (Новая Англия (New England) - название исторически сложившегося района в северо-восточной части США, куда входят штаты Мэн, Нью-Хэмпшир, Вермонт, Массачусетс, Коннектикут, Род-Айленд). Сельские жители, люди более старшего возраста, протестанты-евангелисты и те, которые живут в южных гористых штатах и более южных штатах Среднего Запада, относятся к гомосексуальным бракам отрицательно. Девятнадцать штатов имеют конституционные поправки, явно запрещающие признание однополого брака, ограничивая гражданский брак юридическим союзом между мужчиной и женщиной. Сорок три штата имеют уставы, определяющие брак как союз между людьми противоположного пола [55].

Дж. Буш и Республиканская партия ведут постоянную борьбу за то, чтобы запретить заключение гомосексуальных браков на территории всех штатов. Напротив, положительное отношение к ним демонстрирует Демократическая партия. Разная позиция Республиканской и Демократической партий по данному вопросу нашла отражение в следующем. Геи и лесбиянки традиционно поддерживают кандидатов от Демократической партии США. В частности, корпорации, управляемые геями и лесбиянками, пожертвовали в свое время на президентскую кампанию Эла Гора несколько миллионов долларов [42].

Следует отметить, что на фоне борьбы за признание однополых браков в США еще несколько лет назад в ряде штатов гомосексуальные отношения считались уголовным преступлением [8, 12]. Однако 26 июня 2003 г. Верховный суд США признал законы, запрещающие гомосексуализм, не соответствующими конституции страны и гомосексуализм стал легальным на всей территории США [4].

В 2004 г. американский Сенат принял поправки к законам, которыми в Америке караются так называемые преступления нетерпимости. Теперь к числу таких преступлений относится пропаганда и действия, направленные против сексуальных меньшинств и людей, ведущих необычный для общества образ жизни. Речь идет о приверженцах самых различных сексуальных практик и людях с необычной психикой. Против данных поправок выступило несколько религиозных организаций США. Они обеспокоены тем, что не смогут публично выражать свое негативное отношение к гомосексуалам. Христиане опасаются, что будут наказываться за цитирование Библии, так как закон, по сути, запрещает называть гомосексуализм грехом.

Значительную роль в жизни общества играет религия и церковь. В связи с этим следует отметить, что римско-католическая христианская церковь относится к гомосексуальным бракам резко отрицательно. Папа Римский Бенедикт XVI после своего избрания на Святой престол публично осудил гомосексуальные союзы. Во время своей речи перед духовенством римской епархии в соборе СанДжованни-ин-Латерано понтифик подчеркнул, что однополые «браки» не являются истинными союзами двух людей. По его словам, подобные явление - проявления «анархии», угрожающие будущему института брака. Согласно мнению Бенедикта XVI, «псевдо-свободы», к каковым относятся и однополые браки, основываются на том, что он называет «опошлением человеческого тела» и человека вообще [31]. Отношение русской православной церкви к гомосексуализму и гомосексуальным бракам также резко негативное. Так, ею было заявлено следующее: «Православная церковь считает гомосексуализм греховным повреждением человеческой природы, которое преодолевается в духовном усилии, ведущем к исцелению и личностному возрастанию человека. Относясь с пастырской ответственностью к людям, имеющим гомосексуальные наклонности, церковь в то же время решительно противостоит попыткам представить греховную тенденцию как "норму", а тем более как предмет гордости и пример для подражания» [33]. О крайне негативном отношении к гомосексуализму и гомосексуальным бракам также заявляют российские лидеры мусульман и иудеев.

В России гомосексуальные отношения уголовно не преследуются с 1993 г. Этот шаг по их декриминализации был осуществлен в основном под давлением международного общественного мнения. Данное решение было принято с целью обеспечить вступление России в Совет Европы. Окончательно оно было закреплено в новом уголовном кодексе РФ, вступившем в силу с 1 января 1997 г. [14].

Следует отметить, что уровень отрицательного отношения к гомосексуализму и гомосексуалам у населения России является довольно высоким, о чем свидетельствуют данные опросов Левада-центра и ВЦИОМа, проведенные в 2005 г. Однако это отношение в настоящее время более терпимое, чем ранее зарегистрированное с помощью опроса ВЦИОМ в 1990 г. Интересно отметить, что вопреки ожиданиям выявить уменьшение терпимости с увеличением возраста (это, в частности, имеет место в США), по данным ВЦИОМа более терпимо к представителям нетрадиционной сексуальной ориентации относятся средние возрастные группы, тогда как молодежная групппа (18-24 года) и старшие возрастные группы демонстрируют более негативное отношение к ним. В то же время, несмотря на формирование более толерантного отношения к представителям сексуальных меньшинств, к возможности однополых браков, а также воспитанию ими детей россияне относятся крайне отрицательно [36].

В настоящее время в Российской Федерации брак определяется как союз «мужчины и женщины». При отсутствии нотариального завещания переживший партнер не наследует имущество умершего партнера. Совместное усыновление детей партнерами одного пола невозможно.

В отчете «Голубая книга. Положение геев и лесбиянок в Украине» [5] сообщается, что Украина первой из бывших республик СССР отменила уголовное наказание за гомосексуальные отношения между совершеннолетними мужчинами без применения насилия. Это произошло практически сразу после обретения ею независимости. 12 декабря 1991 года Верховный Совет Украины принял Закон о внесении изменений в Уголовный и Уголовно-процессуальный кодексы Украинской ССР. Согласно этому закону, статья 122 УК Украины была изложена в новой редакции. Ею предусматривалось наказание за гомосексуальные отношения только в случае применения насилия.

До отмены уголовного преследования за гомосексуализм в Украине не могло быть и речи ни о каких геевских группах, не говоря уже об организациях. В лучшем случае существовали компании друзей. Названное же изменение в законодательстве активизировало движение геев и лесбиянок и привело к возникновению ряда организаций. Среди них Черкасская служба знакомств для людей с нетрадиционной сексуальной ориентацией, служба знакомств «Голубая роза» (Луганск), Николаевская ассоциация геев, лесбиянок и бисексуалов «ЛиГА», Региональный информационный и правозащитный центр для геев и лесбиянок «Наш мир» (Луганск), «Твоє життя» (Киев), «UGLA» (Одесса), «Гей-Форум Украины», Молодежная ассоциация геев и лесбиянок Украины «gLife», «Ганимед». Последняя из названных организаций уже прекратила свое существование. Единственным реальным источником средств на финансирование геевских инициатив были и являются зарубежные благотворительные фонды [5].

Отношение населения к гомосексуализму в Украине неоднозначное, о чем, в частности, сообщается на сайте туристической компании «АВС GLOBAL Travel. В крупных городах, и в первую очередь в Киеве, люди более толерантны, а в небольших городах и регионах, где сильны религиозные традиции, более консервативны [43]. Но и в Киеве отношение к гомосексуалам далеко неоднозначно. Так, в 17-ом номере христианской газеты «Камень Краеугольный» (август 2004 г.) в статье «Кирпичи трансформации» сообщается, что в сентябре 2003 года на главной улице Киева была проведена первая в Украине акция против гомосексуализма, благодаря которой городские власти запретили геям пройти маршем по Киеву [23].

Тем не менее 17 мая 2006 г. по инициативе Регионального информационного и правозащитного центра для геев и лесбиянок «Наш мир» в Киеве представителями сексуальных меньшинств все же была проведена акция, приуроченная к Международному Дню борьбы с гомофобией. В центре столицы был поднят воздушный шар с символами толерантности и Дня противодействия гомофобии. Над площадью Независимости развевался радужный флаг - символ гей-сообщества, который был прикреплен к упомянутому воздушному шару. В этом году, как считают организаторы этой акции, публичные мероприятия достигли цели и положили начало новой традиции - ежегодно отмечать в Украине Международный День борьбы с гомофобией. Однако в сентябре 2006 г. в Киеве состоялась акция «Любовь против гомосексуализма», в которой участвовали верующие православной, католической и протестантской церквей. Участники шествия развернули плакаты «Любовь против гомосексуализма», «Гомодиктат не пройдет» и др. Они потребовали от украинских политиков отказаться от поддержки гомосексуалов и их инициатив о регистрации однополых браков, а также государственной поддержки гомосексуализма и т.д. По мнению собравшихся, требования гомосексуалов направлены на уничтожение семьи, моральности и, в конце концов, на вырождение нации. Участники акции заявили, что политические партии, которые публично не откажутся от намерений поддерживать политические идеи и требования лесбиянок и гомосексуалов, в том числе путем законодательных инициатив, отныне будут считаться такими, что вступили в конфликт с общенациональными интересами государства. Акции «Любовь против гомосексуализма» проводятся в Киеве с 2003 года.

В помещенном в интернете 8 ноября 2006 г. сообщении Е. Лавриной отмечается, что в письменном ответе заместителя министра Министерства Украины по делам семьи, молодежи и спорта Татьяны Кондратюк на открытое письмо руководителей общественных и благотворительных организаций геев и лесбиянок Украины она заявила о необходимости легализации однополых браков, которая связана с возможностью вхождения нашей страны в Европейское Сообщество. Сообщается, что министерством совместно с другими центральными органами исполнительной власти разработан проект постановления Кабмина «Об утверждении Государственной программы поддержки семьи в 2006-2010 годах», мероприятиями которого предусмотрено внесение изменений в действующее законодательство Украины. Вместе с тем Т. Кондратюк констатирует, что к гомосексуалам в Украине относятся с предубеждением. Поэтому для полного и глубокого изучения общественного мнения по поводу признания Украиной законности однополых браков и легализации гражданского партнерства для людей гомосексуальной ориентации она считает целесообразным вынести данные вопросы на общественные слушания.

Министерство иностранных дел Украины, в свою очередь, изложило собственную официальную позицию относительно признания в стране однополых браков. В письме МИД говорится: «Требование относительно признания в Украине действительными однополых браков между гражданами Украины или между гражданами Украины и иностранцами, законно осуществленных в другом государстве, а также законно зарегистрированных за границей гражданских партнерств в целом не вызывает возражений».

Ответ на эти инициативы со стороны оппонентов не заставил себя долго ждать. В том же ноябре 2006 г. в открытом письме Всеукраинский совет церквей и религиозных организаций (ВСЦРО) обратился к Верховной Раде с просьбой не допустить легализации однополых браков. «Мы выступаем категорически против установления на законодательном уровне в нашей стране однополых браков или регистрируемых однополых партнерств», - сказано в этом письме. Авторы документа также просят депутатов четко зафиксировать в законах, что семью могут создавать исключительно мужчина и женщина. В состав ВСЦРО входят 19 религиозных организаций, включая православные, католические, протестантские и мусульманские. В связи с этим следует привести мнение Украинской православной церкви Киевского патриархата по поводу гомосексуализма. На ее соборе в докладе Патриарха Киевского и всея Руси-Украины Филарета была дана развернутая оценка «вызовам современности». Он заявил, что церковь должна активнее декларировать нравственные ориентиры для своих членов и для всего общества. Относительно гомосексуализма патриарх высказался следующим образом: «Гомосексуализм - прямое искажение Богом созданной природы. Взгляд на гомосексуализм лишь как на "нетрадиционную ориентацию" не может быть оправдан с точки зрения христианской морали. Греховен не только порок, но и попытки представить его как один из нормальных способов сексуальной жизни» [11].

В Украине (преимущественно в западных ее областях) определенное влияние имеет греко-католическая церковь. Греко-католики обратились с просьбой к властям Украины законодательно определить понятие «сексуальное меньшинство». Глава Украинской греко-католической церкви (УГКЦ) кардинал Любомир Гузар выступил с инициативой внести на рассмотрение Верховной Рады проект дополнений к действующему законодательству с целью укрепления традиционного института семьи. Он считает, что в проекте должно быть, в частности, указано, что супружеской парой может считаться исключительно «союз между мужчиной и женщиной», и дано определение понятия «сексуальные меньшинства». «В некоторых странах появилась тенденция к созданию однополых семей. Мы должны обезопасить от этого Украину. В таких семьях дети будут воспитаны с такой же ментальностью, как и их родители», - заявил пресс-секретарь главы УГКЦ отец Игорь Яцив [7]. В связи с этим необходимо отметить, что украинское законодательство предусматривает создание брака лишь между мужчиной и женщиной, хотя никаких норм, запрещающих однополые браки, в нем нет.

В интернете приводится обращение ученых Академий наук Украины к Президенту и Парламенту Украины, ко всем главам государств и церквей, под которым подписалось 18 человек. В нем осуждается гомосексуализм (мужской и женский) и педофилия. Отмечается, что это «прямой вызов Самому Богу, Который ненавидит эти грехи и называет мерзостью, как написано в Библии: "Не ложись с мужчиной, как с женщиной: это мерзость…​ Не оскверняйте себя ничем этим, …​ ибо если кто будет делать все эти мерзости, то души, делающих это, будут истреблены" (Левит 18: 22-29). Людям следует внимать Божьим предупреждениям, чтобы нашу цивилизацию не постигла участь древних городов Содома и Гоморры, которые Бог уничтожил за распространение гомосексуализма и развратный образ жизни». Датировано это обращение 30 июнем 2005 года [34].

В настоящее время в связи с направленностью своего сексуального влечения лица с однополой сексуальной ориентацией практически не обращаются за сексологической помощью или обращаются за ней крайне редко, так как гомосексуализм не рассматривается в МКБ-10 в качестве патологического состояния [19]. Кстати, целесообразно сообщить, что решение об изъятии гомосексуальной ориентации из разряда патологии было принято перевесом всего лишь в один голос.

В тексте, комментирующем закрепленное в данной классификации отношение к этому вопросу, отмечается, что та или иная сексуальная ориентация сама по себе не рассматривается в качестве расстройства. Более того, обращает на себя внимание код F66.1 (эго-дистоническая сексуальная ориентация), который отражает такое положение, когда «половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств, и может искать лечение с целью изменить их» [27]. В контексте того, что гомосексуальная ориентация в рассматриваемой классификации сама по себе не считается патологией, желание избавиться от названной ориентации, по сути, свидетельствует о наличии некоей анормальности.

Однако следует отметить, что ряд известных клинических сексологов Украины и России все же не считают гомосексуализм нормой. Среди них профессора В.В. Кришталь, Г.С. Васильченко, A.M. Свядощ, С.С. Либих. Так, В.В. Кришталь, С Р . Григорян [21] отмечают, что сексуальное здоровье предполагает оптимальную сексуальную адаптацию к противоположному полу и заявляют, что неправильная ориентация по полу объекта влечения, т.е. половое влечение к представителям своего пола, известна как гомосексуализм, который, наряду с другими нарушениями психосексуальной ориентации, называют половым извращением, сексуальной перверсией, парафилией. Г.С. Васильченко, Р.Н. Валиуллин [2], рассматривая обсуждаемый нами вопрос, сообщают об обращении за лечебной помощью 28-летнего пациента, который, не состоя в браке, на протяжении четырех последних лет проводил довольно регулярные как гетеро-, так и гомосексуальные половые акты. С некоторых пор, однако, у него появились затруднения именно с гомосексуальными партнерами, что было вызвано единичными неудачами и нарастающими опасениями. В то же время при гетеросексуальных сношениях ни неудачи, ни боязнь места не имели и не имеют. Анализируя данный случай, авторы отмечают, что до сих пор сексопатологи оказывали соответствующую помощь только пациентам с установкой на изменение сексуальной ориентации. Так как оказание врачебной помощи при жалобах, обусловленных избирательными неудачами в гомосексуальных связях, означало бы укрепление девиации как патологического проявления, при аналогично ориентированной направленности жалоб (а их частота с выходом гомосексуализма из укрытий на оперативный простор, по-видимому, будет возрастать) каждому сексопатологу при подобных обращениях придется для себя решать - будет ли он использовать свой личный арсенал для цементирования перверсии.

В 1988 г. A.M. Свядощ [39] отмечал, что в англо-американской литературе все чаще высказывается мнение о том, что гомосексуализм является вариантом нормы. Поэтому не следует заниматься поисками путей терапии. С такой точкой зрения автор не согласен, так как нельзя признать естественным половое влечение к лицам своего пола. Он заявляет, что если бы все люди стали гомосексуалами, то человеческий род прекратил бы свое существование.

С.С. Либих [25] сообщает, что часто возникает вопрос о так называемых сексуальных меньшинствах. Этот термин автор считает неудачным, так как, по его мнению, количественное соотношение в данном случае неуместно. Правильнее относить этих лиц к тем, у кого имеет место одна из парафилий, которая прежде определялась как половое извращение, а в настоящее время трактуется как альтернативная форма полового общения. Далее автор указывает на то, что в настоящее время на Западе и Востоке часто говорят, что гомосексуализм является абсолютной нормой, стремясь таким путем защитить сексуальные меньшинства от уголовного преследования, общественного осуждения, презрения и правовых ограничений. Однако этот вопрос требует беспристрастного подхода с учетом всех уровней здоровья. Так, нельзя считать гомосексуалов социально благополучными в плане их сексуального поведения потому, что даже если разрешить заключение между ними браков, то такие браки представляются весьма своеобразными, так как не выполняют детородной функции. Иначе говоря, прокреативная функция в данном браке невозможна. С другой стороны, половое влечение при гомосексуализме своеобразно, отклонено. Таким образом, нельзя говорить о сексуальном здоровье гомосексуалов, а следует рассматривать гомосексуализм как иной вариант сексуальной жизни, который имеет право на существование.

Следует отметить, что непризнание гомосексуализма в качестве сексуальной нормы отражено и в клиническом руководстве «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича [29], которое было утверждено 6 августа 1999 г. приказом №311 Министерства здравоохранения РФ [35]. В разделе данного руководства, посвященном расстройствам сексуального предпочтения, среди одного из критериев сексуальной нормы называют гетеросексуальность, что отражает позицию Федерального научно-методического центра медицинской сексологии и сексопатологии.

Интерес представляют сведения, приводимые Э. Мерсер [28] в журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева». Автор сообщает, что результаты международного опроса, проведенного ее отделом среди психиатров об их отношении к гомосексуализму, показали, что подавляющее большинство из них рассматривает гомосексуализм как девиантное поведение, хотя он был исключен из списка психических расстройств.

Представляет интерес и мнение авторитетных психологов по обсуждаемой нами проблеме. Так, профессор А.С. Кочарян [16], занимающийся тендерными проблемами, отмечает следующее: «Социальный конструктивизм внес существенный вклад и, соответственно, модифицировал понимание пола, который стал гендром. Тендер - это социальное функционирование мужчины и женщины, концептуально описываемое разными категориями (напр., "социальная роль"). Концепция половой дихотомии, основанная на различии функций мужчины и женщины в репродукции, стала сменяться (дополняться) концепцией множественности полов, а точнее, тендеров. Особенности репродуктивной функции, как понятно, перестали играть сколько-нибудь существенную роль в определении тендера. …​ Концепция множественности полов позволяет утверждать, что существует не два (мужчина и женщина), а много полов. …​ В этом смысле можно говорить о гетеросексуалах, гомосексуалах, транссексуалах и т.п.». Далее цитируемый автор приходит к заключению: «Концепция множественности полов на самом деле является концепцией множественности тендеров. Такая концепция приводит к половому релятивизму, к утере пола, а не к углублению его понимания. К чему на практике ведет тендерный релятивизм? Думается, что к путанице. Пол без биологического тела, пол как социальная конструкция позволяет по-новому решать старые проблемы, в том числе и проблемы формирования и функционирования неосексуальных практик в культуре. Концепция социальной терпимости в отношении "новой сексуальности" не должна уступить место концепции нормативности этой сексуальности».

Некоторые либерально настроенные по отношению к однополым сексуальным отношениям люди, включая специалистов в области сексологии, говорят о том, что гомосексуализм не является патологией, однако его не следует пропагандировать. В связи с этим возникает вопрос: «А почему не стоит так поступать?» Ведь в случае признания гомосексуальных отношений нормальными, они с полным основанием могут пропагандироваться наравне с гетеросексуальными. Очевидно, что названная точка зрения является своеобразным компромиссом между неприятием гомосексуализма как нормы и стремлением соответствовать установкам МКБ-10.

По нашему мнению (характеризуются случаи, когда гомосексуализм не является синдромом какой-либо другой патологии или кратковременным транзиторным феноменом, а также когда подчас даже достаточно долго имеющие место гомосексуальные контакты не вызваны влечением к одноименному полу и обусловлены мотивацией, не имеющей к этому никакого отношения), гомосексуализм представляет собой нарушение психосексуальной ориентации по полу объекта, врожденную или/и приобретенную аномалию/расстройство полового влечения, нарушение программы воспроизведения человеческого рода. Под врожденными вариантами данной патологии мы подразумеваем такие, которые обусловлены наличием существующих еще в антенатальном периоде биологических искажений, приводящих в последующем к развитию гомосексуальной ориентации. Разумеется, что такая патология не является эквивалентной аномалиям, выявляющимся уже при рождении и с возрастом практически не претерпевающим никакой динамики. Примерами подобных аномалий в соматической сфере могут быть полидактилия и врожденная цветовая слепота.

Неправильно было бы применять против гомосексуалов меры карательного характера, если они насильно не принуждают других (взрослых и детей) к однополой любви. Ведь ни у одного человека (в том числе и у врача) не возникнет мысль помещать в тюрьму людей с любой другой патологией, если они не совершают действий, приносящих ущерб людям и государству.

Следует отметить, что одним из ключевых моментов, который пытаются использовать для доказательства того, что гомосексуализм не является патологией, служит тот факт, что гетеросексуальные контакты далеко не всегда ведут к деторождению, часто выполняя только функцию наслаждения, которая реализуется и при гомосексуальных контактах. В этой связи, в частности, проводится сопоставление между гетеросексуальными контактами с использованием контрацептивов и однополыми контактами. Ни те, ни другие не ведут к деторождению. Однако не следует забывать о том, что если гетеросексуальные контакты предполагают возможность зачатия, то гомосексуальные полностью его исключают. Данное обстоятельство, в частности, является причиной того, что только каждый десятый американский гей является отцом [61].

В продолжение обсуждения отношения к гомосексуализму необходимо подчеркнуть, что терпимость по отношению к нему, базирующаяся на понимании этого явления и приятии его как данности, не должна переходить границы, за которой названная патология в представлении людей по закону перехода количественных изменений в качественные вдруг окажется нормой. Соблюдение определенных рамок терпимости необходимо и затем, что чрезмерный либерализм приводит лишь к тому, что лица с ориентацией, о которой идет речь, начинают убеждать окружающих в абсолютной нормальности однополой любви, а влияние социальных и психологических факторов не следует недооценивать. В этой связи следует подчеркнуть, что люди с определенными взглядами и образом жизни всегда стремятся к их распространению. Иногда это выражается в очень жесткой форме. Так, в редакционной статье российской газеты сексуальных меньшинств «Тема» (1991, № 3-4) откровенно отмечается следующее: «Наше общество - гетеросексуальное. Ребенок с детства воспитывается гетеросексуальным, ему навязываются гетеросексуальные идеи…​ Навязывание этих стереотипов - чудовищно». «С властями не церемоньтесь», - рекомендует зарубежный деятель гей-движения Ноэль Грейг («Тема», 1992, № 1). «Мы заслужим свою свободу шоком, борьбой, не щадя нервы гетеросексуалов», обещает передовая «Сотіпд out» состоялся!» («Тема», 1991, №3-4) [по 40].

По нашему мнению, идея терпимости по отношению к гомосексуалам и принятия гомосексуализма как объективно существующей реальности не должна уступать место идее о гомосексуализме как о норме!

Высказывание типа «Гомосексуализм имеет право на существование», которое следует считать справедливым, не доказывают того, что он может и должен быть причислен к норме. Аналогичные высказывания могут быть сделаны и в отношении любой другой существующей патологии, так как она, так же, как и гомосексуализм, имеет место у определенного процента лиц вне зависимости от того, хотим мы этого или нет. В связи с этим небезынтересно привести данные отчета последнего многопланового изучения сексуального поведения в США, согласно которому гомосексуалами среди 1333 опрошенных мужчин считали себя 4% лиц, а среди 1411 опрошенных женщин - 2% [51].

Изменение отношения к гомосексуализму, а именно стремление к его депатологизации, которое нашло отражение в последних медицинских классификациях, следует рассматривать как процесс, который игнорирует биологический компонент нормы и опирается на определенный социальный заказ, направленный на уравнивание гетеро- и гомосексуальной ориентации (будто бы являющихся лишь различными нормативными вариантами полового влечения) в русле демократизации/гуманизации общества, представляя собой ее (демократизации/гуманизации) издержки.

О существующем социальном заказе, в частности, говорит характер некоторых исследований, якобы свидетельствующих о превосходстве гомосексуалов над гетеросексуалами по ряду характеристик. Так, известный российский социолог И.С. Кон [15], основываясь на данных литературы, в статье «О нормализации гомосексуальности» сообщает, что хотя данные на этот счет фрагментарны и не всегда сопоставимы, уровень образования и дохода геев и лесбиянок нередко выше среднестатистического. По данным национальной переписи США 1990 г., 13% совместно живущих геев имели образование выше колледжа, а 23,7% окончили колледж; у женатых гетеросексуальных мужчин соответствующие цифры - 10,3% и 17%. Кроме того, гомосексуалы значительно реже нарушают закон. Районы, в которых предпочитают селиться люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией, ничем не напоминают прежние гетто; нередко недвижимость в них стоит дороже, чем по соседству. По данным опроса 15 тыс. европейцев, проведенного известной гамбургской аналитической службой EMNID, геи и бисексуалы лучше образованны и имеют более высокую академическую успеваемость. Европейские геи тратят больше денег на путешествия, больше увлекаются музыкой и литературой, а также проводят на 10% больше времени в интернете. Далее цитируемый автор отмечает, что в некоторых видах творческого труда, особенно связанных с искусством, они даже статистически «перепредставлены».

Приведенные данные нуждаются в обсуждении и вызывают ряд вопросов. Во-первых, они резко отличаются от сведений, представленных в работах прошлых лет, в которых геи подавались исключительно в негативных красках (психопатологический, поведенческий и социальный аспекты). Часто это было связано с тем, что исследовались только люди, находившиеся в местах лишения свободы или состоявшие под наблюдением психиатров. Таким образом, по-видимому, речь идет о крайностях, так как более ранние публикации также обслуживали социальный заказ, который был диаметрально противоположен нынешнему. Тем не менее не вызывает сомнения, что исключение гомосексуализма из категории психических расстройств, приведшее к улучшению отношения к гомосексуалам в обществе, вполне естественно способствовало уменьшению негативной самооценки лиц с однополой сексуальной ориентацией, приводящей к возникновению у них различных психологических проблем и других (помимо гомосексуализма) психических расстройств. Во-вторых, следует обсудить вопрос о том, почему, как отмечалось выше, европейские геи больше времени проводят в интернете и больше денег тратят на путешествия. Не связано ли это с тем, что посредством интернета они часто осуществляют поиск партнеров, меньше обременены семейными заботами, уходом за детьми, необходимостью уделять им определенное время и обеспечивать их материально?

В случаях затруднений сексуальной реализации, обусловленных сексуальными дисфункциями, как показали наши исследования [17, 18, 20, 52], у мужчин наблюдаются различные изменения поведения, которые могут, в частности, проявляться возникновением новых увлечений или активизацией старых, уходом в работу, появлением или интенсификацией научных и культурных интересов. В целом данный паттерн поведения назван нами «Сублимация и феноменологически близкие ей трансформации поведения». Несомненно, что лица с гомосексуальной ориентацией часто испытывают значительные затруднения в реализации своего полового влечения, что может приводить к изменениям их поведения, обусловленным сублимацией, проявляющимся, в частности, творческими увлечениями.

Называются и другие причины, активизирующие учебу и стимулирующие интеллектуальное развитие геев. Так, отмечается, что по многим психологическим тестам (и особенно по направленности интересов) геи больше похожи на женщин, чем на гетеросексуальных мужчин. Особенно сильно это проявляется в детстве. Школьные отметки гомосексуальных мальчиков, как правило, выше среднего уровня. Также называют следующий дополнительный стимул к учебе и интеллектуальному развитию маленьких геев. Он заключается в том, что из-за невозможности преуспеть в типичной мальчишеской деятельности, соревновательных играх и спорте их самореализация идет по другому пути. Однако отмечается, что так поступают не только геи, но и многие другие будущие интеллектуалы. В связи с этим подчеркивается, что считать всех геев интеллектуалами так же нелепо, как и подозревать всех интеллектуалов в гомосексуальности [13].

Исключению гомосексуализма из разряда расстройств в большой степени способствовала борьба лиц с однополой сексуальной ориентацией за гражданские права. В этой связи следует вспомнить их восстание в Гринвич-Виллидж (Нью-Йорк), спровоцированное рейдом полиции нравов в гей-бар «Стоунволл Инн» на Кристофер-стрит 27 июня 1969 г. Это восстание продолжалось всю ночь, а на следующую ночь геи снова собирались на улицах, где они оскорбляли проходящих полицейских, бросали в них камни, устраивали пожары. На второй день восстания четыреста полицейских уже сражались с более, чем с двумя тысячами гомосексуалов. Начиная с этого времени, которое считают началом борьбы геев за гражданские права, это движение, вдохновленное примерами движения за свои гражданские права негров и движения против войны во Вьетнаме, носило агрессивный и временами конфронтационный характер. Результатом такой борьбы, в частности, явилось прекращение полицейских налетов на гей-бары. «Воодушевленные своим успехом в борьбе с полицейским преследованием, участники движения за права гомосексуалов направили усилия против другого исторического противника - психиатрии. В 1970 году гей-активисты ворвались на ежегодную встречу Американской психиатрической ассоциации (the American Psychiatric Association; АРА) и сорвали выступление Ирвинга Бибера по вопросам гомосексуальности, обозвав его "сукиным сыном" в присутствии его шокированных коллег. Волна протестов заставила сочувствующих геям психиатров выступить за исключение гомосексуальности из официального списка психических заболеваний» [30, с. 318]. Данное решение было принято Американской психиатрической ассоциацией в 1974 г. небольшим большинством голосов после долгой внутренней борьбы. Следует отметить, что в 1975 году психиатры-гомосексуалы создали секцию геев, лесбиянок и бисексуалов, которая стала официальным подразделением АРА.

Очевидно, что приведенные исторические факты, которые в значительной степени определили принятие данного решения, не имеют ничего общего с научной аргументацией!

Технически исключение гомосексуализма из разряда патологии происходило следующим образом. 15 декабря 1973 г. состоялось первое голосование президиума Американской Психиатрической Ассоциации, на котором из 15 его членов 13 высказались за исключение гомосексуализма из реестра психических расстройств. Однако это вызвало протест ряда специалистов, которые для проведения референдума по данному вопросу собрали необходимые 200 подписей. В апреле 1974 года состоялось голосование, на котором из немногим более 10 тыс. бюллетеней 5854 подтвердили решение президиума. Однако 3810 не признали его. Эта история получила название «эпистемологического скандала» на том основании, что разрешение чисто «научного» вопроса путем голосования для истории науки является случаем уникальным. В результате первоначально термин «гомосексуализм» был заменен на термин/понятие «нарушение сексуальной ориентации», допускающее широкое толкование [по 1]. (Эпистемология [от греч. єттіотгі,иг| знание, Лбуос; - слово, учение] - теория познания, раздел философии.)

О политической подоплеке исключения в 1973 г. гомосексуализма из разряда нарушений психического здоровья сообщает в своей публикации авторитетный психиатр Джеффри Сатиновер (Dr. Jeffrey Satinover) [56], который детально описывает энергичную гомосексуальную кампанию, направленную на то, чтобы вынудить Американскую психиатрическую ассоциацию изъять гомосексуализм из списка признанных психических расстройств. Он отмечает, что для достижения своей цели данная кампания использовала «разрушение и искажение». Сторонники активных мер внутри АРА объединили силы с геевскими организациями, чтобы представить ей неполное и предвзятое/тенденциозное исследование, поддерживающее «нормальность» гомосексуализма. «Решение АРА изъять гомосексуализм из DSM было представлено публике как базирующееся на твердой научной основе, хотя эта основа фактически отсутствовала…​ АРА и другие так часто повторяли те же самые ложные утверждения, что общественность и даже Верховный суд теперь считают само собой разумеющимся, что наука доказала, что гомосексуализм - совершенно нормальный вариант человеческой сексуальности если он рано фиксируется и не изменяется…​», - пишет Д. Сатиновер.

Цитируемый автор характеризует влияние гей-организаций на Американскую психиатрическую ассоциацию, Американскую психологическую ассоциацию (the American Psychological Association) и Национальную ассоциацию социальных работников (the National Association of Social Workers), которое склонило их пренебречь научной скрупулезностью и подлинным исследованием, чтобы поддержать политические цели гомосексуального сообщества [по 58].

Официальное отношение американской психиатрии после исключения гомосексуализма из списка психических расстройств, в частности, нашло в 1975 г. свое отражение в публикации J. Bancroft [46] - авторитетного психиатра и клинического сексолога, который заявил, что гомосексуал (мужчина или женщина) - ни грешник, ни больной человек. Поэтому такой мужчина или такая женщина не нуждаются ни в прощении, ни в лечении. Однако такие индивидуумы иногда испытывают необходимость в помощи докторов и должны встречать понимание с их стороны. Тем не менее следует отметить, что за несколько лет до этого заявления были опубликованы работы данного автора по поведенческой (бихевиоральной) терапии гомосексуализма, в том числе аверсивной. В качестве примера может быть приведена его статья, опубликованная в 1969 г. в «British Journal of Psychiatry» [45].

Однако не все профессионалы в США разделяют рекомендуемую правлением Американской психиатрической ассоциации точку зрения. Результатом этого стало создание в этой стране Национальной ассоциации по изучению и терапии гомосексуализма, сокращенно NARTH (National Association for Research and Therapy of Homosexuality). Это произошло в 1992 г. Основали эту ассоциацию Чарлз Сокаридес (Charles Socarides), Бенжамин Кауфман (Benjamin Kaufman) и Джозеф Николоси (Joseph Nicolosi). Президентом ее стал психиатр Ч. Сокаридес, а вице-президентом психолог Д. Николоси, основатель Психологической клиники им. Фомы Аквинского.

Интересно отметить, что профессор Колумбийского университета Р. Шпицер, ответственный за Американский классификатор психических болезней (DSM), который когда-то и принимал решение об исключении гомосексуализма из списка заболеваний, выступил с заявлением, что результаты переориентирующей терапии гомосексуалов во многом обнадеживают [9].

В 2004 году сенсацией стало появление на конференции NARTH предыдущего президента Американской психологической ассоциации (American Psychological Association; АРА) доктора Роберта Перлова (Robert Perloff) - ученого с мировым именем и авторитетом. Парадокс заключается в том, что он сам в прошлом был членом комиссии АРА по вопросам сексуальных меньшинств. Выступая на конференции, Р. Перлов заявил о своей поддержке тех терапевтов, которые уважают убеждения клиента и предлагают ему конверсивную терапию (лечение, направленное на изменение направленности полового влечения), когда она отражает его чаяния. Отметив, что за последние годы растет число позитивных откликов на данную терапию, он призвал все больше терапевтов знакомиться с работой NARTH, а попытки гей-лоббистов замолчать или подвергнуть критике эти факты охарактеризовал как «безответственные, реакционные и надуманные». Он отметил свое «горячее убеждение, что свобода выбора должна управлять сексуальной ориентацией…​ Если гомосексуалы хотят трансформировать свою сексуальность в гетеросексуальную, то это их собственное решение, и в это не должна вмешиваться никакая заинтересованная группа, включая гей-сообщество. …​ Существует право личности на самоопределение сексуальности». Характеризуя свое одобрение позиции NARTH, Р. Перлов подчеркнул, что «NARTH уважает достоинство каждого клиента, его автономию и свободу воли…​ каждый индивидуум имеет право заявлять о своих правах на гейидентичность или развивать свой гетеросексуальный потенциал. Право лечиться, чтобы изменить сексуальную ориентацию, считается самоочевидным и неотъемлемым». Он отметил, что полностью присоединяется к данной позиции NARTH. Доктор Перлов также отметил нарастающее число исследований, которые противоречат популярной в США точке зрения, согласно которой изменение сексуальной ориентации невозможно. Он подчеркнул, что заявления о том, что усилия по сексуальной конверсии обречены на неудачу и бесполезны, являются «безответственными, реакционными и интеллектуально некорректными» [по 9, 49].

В конце августа 2006 г. появилось сообщение о сенсационном заявлении президента Американской психологической ассоциации доктора Геральда Кукера (Gerald P. Koocher), которое он сделал в том же месяце. Согласно его высказываниям, он порвал с позицией, которой долгое время придерживается данная ассоциация, направленной против «периориентирующей терапии» гомосексуалов. Г. Кукэр отметил, что ассоциация поддержит психологическую терапию тех лиц, которые испытывают нежелательные гомосексуальные влечения. Беседуя с нынешним президентом NARTH доктором психологии Джозефом Николоси (Joseph Nicolosi) на ежегодном съезде АРА в Новом Орлеане, он заявил: «АРА не конфликтует с психологами, которые помогают тем, кто обеспокоен нежелательным гомосексуальным влечением». Он также подчеркнул, что при условии уважения автономии/независимости пациента и его выбора этический кодекс АРА конечно бы предполагал психологическое лечение тех, кто желает избавиться от гомосексуального влечения. В связи с этим следует сообщить, что

АРА долгое время была враждебна по отношению к работе NARTH, относя попытки изменить сексуальную ориентацию гомосексуалов к их дискриминации. Комментируя данное знаковое заявление, доктор Dean Byrd, психолог NARTH, отметил, что фактически мнение, высказанное доктором Кукэром, сегодня идентично позиции NARTH. Он также высказал надежду о возможности начала плодотворного диалога по этой очень важной проблеме между АРА и NARTH. Однако следует отметить, что, несмотря на инновационное заявление президента Американской психологической ассоциации, среди ее членов нет согласия в отношении к конверсионной терапии гомосексуалов, целью которой является изменение направленности полового влечения с гомо- на гетеросексуальное. Так, 29 августа 2006 г. информационное агентство «Сайберкаст Ньюс Сервис» («Cybercast News Service») сообщило о заявлении представителя АРА, который сказал, что научное обоснование такой терапии отсутствует, и она не оправдана [по 57]. В связи с этим большой интерес вызывает заявление Клинтона Андерсона (Clinton Anderson) - директора службы АРА по проблемам лесбиянок, геев и бисексуалов (director of the АРА Office of Lesbian, Gay and Bisexual Concerns), которое нуждается в осмыслении и обсуждении. По его словам, он не спорит, что «гомосексуальность покидает некоторых людей», и не думает, что кто-нибудь не соглашается с идеей об их возможности измениться. Ведь известно, что гетеросексуалы могут стать геями и лесбиянками. Поэтому полностью разумным кажется, что некоторые геи и лесбиянки могли бы стать гетеросексуалами. Проблема не в том, может ли изменяться сексуальная ориентация, а в том, способна ли ее изменить терапия [по 54].

Joseph Nicolosi прокомментировал это заявление следующим образом: «Те из нас, кто боролся столь долго за признание АРА возможности изменения, высоко оценивают уступку г. Андерсона - особенно потому, что он председатель секции АРА по геям и лесбиянкам. Но мы озадачены, почему он думает, что изменение не может случиться в терапевтическом офисе». Доктор Николоси также отметил, что хотелось бы получить объяснение Андерсона относительно того фактора, который якобы существует в терапевтическом офисе и блокирует трансформацию сексуальной ориентации. По мнению Дж. Николоси, процессы, происходящие во время терапии, создают более благоприятные условия для такой трансформации и превосходят возможности, существующие вне офиса [по 54]. Данные первого специально запланированного широкомасштабного исследования эффективности конверсионной терапии (J. Nicolosi et al., 2000) были опубликованы в 2000 г. (882 чел., средний возраст 38 лет, 96% лиц, для которых очень важны были религия или духовность, 78% мужчины, средняя продолжительность лечения около 3,5 лет). В результате указанной терапии 45% тех, кто считал себя исключительно гомосексуалом, изменили свою сексуальную ориентацию на полностью гетеросексуальную или же стали больше гетеросексуалами, чем гомосексуалами [по 22]. NARTH для терапии мужского гомосексуализма рекомендует ознакомление с монографией Joseph Nicolosi (Джозефа Николоси) «Reparative therapy of male homosexuality. A new clinical approach» («Репаративная терапия мужского гомосексуализма. Новый клинический подход»), который, как сообщалось нами выше, является ее президентом [53].

В разделе данной работы «Тле Politics of Diagnosis)) («Политика диагноза») автор анализует влияние идеологических и гуманитарных причин, повлиявших на исключение гомосексуализма из разряда психических расстройств, убедительно показывая научную необоснованность такого серьезного действа. Он отмечает, что Фрейд, Юнг и Адлер рассматривали гомосексуализм как патологию. Сегодня же гомосексуализм не может быть найден в руководстве по психиатрии как психическое расстройство. «Отражали ли эти авторитетные ученые только невежество и предубеждение своего времени по отношению к гомосексуализму? Действительно ли это радикальное изменение происходит изза нашего современного просвещенного переработанного отношения? Было ли проведено какое-нибудь новое исследование, объясняющее изменение этого мнения/убеждения?» - спрашивает Николоси. И сам же отвечает на эти вопросы: «Фактически ни одно новое психологическое или социологическое исследование не оправдывает это изменение…​ Это - политика, которая остановила профессиональный диалог. Воинствующие гей-защитники …​ вызвали апатию и замешательство в американском обществе. Гейактивисты настаивают, что приятие гомосексуала как человека не может произойти без одобрения гомосексуальности» [53, р. 7-8].

Продолжая характеризовать данную проблему, цитируемый автор сообщает, что, анализируя факт изъятия из диагностической классификации Американской психиатрической ассоциации гомосексуализма, R.V. Bayer [48] констатирует следующее. Он утверждает, что данное изъятие не было обусловлено научными исследованиями, а явилось идеологической акцией, обусловленной влиянием времени. Также J. Nicolosi [53] отмечает, что влияние сексуальной революции и движений за гражданские права, права меньшинств и феминисток завершилось «запугивающим действием» на психологию. Некоторые авторы даже подвергли сомнению способность гетеросексуалов проводить исследования гомосексуализма [59].

Так как существует опасение оскорбить любое меньшинство или быть признанным субъективным, имел место малый критический анализ качества жизни геев. Изъятие гомосексуализма из разряда патологии сопровождалось торможением его исследований и стало весомым фактором, препятствующим его лечению. Это обстоятельство также препятствовало профессиональной коммуникации специалистов по данной проблеме. Наступившее в исследованиях затишье не было обусловлено какими-либо новыми научными доказательствами, свидетельствующими о том, что гомосексуализм является нормальным и здоровым вариантом человеческой сексуальности. Скорее стало модным более это не обсуждать [53].

J. Nicolosi [53] также приводит две гуманитарные причины, сыгравшие роль в исключении гомосексуализма из разряда психических расстройств. Первая из них состоит в том, что психиатрия надеялась устранить социальную дискриминацию, удалив клеймо (стигму) болезни, приписываемой гомосексуальным людям [47, 48]. Исходили из того, что продолжение установления диагноза гомосексуализма увековечит предубеждение общества и боль гомосексуального человека.

Вторая причина, по. мнению цитируемого автора, состояла в том, что психологическая профессия была не в состоянии четко выделить психодинамические причины гомосексуализма, а следовательно, разработать его успешную терапию. Процент излеченных был низок, а в отношении тех исследований, которые заявляли об успехе конверсионной терапии (процент клиентов, конвертированных к гетеросексуальности, составлял от 15 до 30), существовал вопрос, сохранялись ли полученные результаты долгосрочно. Однако успешность или неуспешность терапии не должны быть критериями для определения нормы. В противном случае речь идет о логике, в соответствии с которой если что-то нельзя отремонтировать, то оно не сломано. Диагноз того или иного расстройства нельзя отменить только из-за отсутствия эффективного средства для его лечения [53].

Отказ от конверсионной терапии гомосексуалов, основанный на исключении гомосексуализма из категории патологии, привел к тому, что началась дискриминация тех из них, социальные и моральные ценности которых отвергают их гомосексуальность. «Забыт гомосексуал, который, из-за другого видения личной целостности, законно ищет рост и изменение посредством помощи психотерапии. К сожалению, эти мужчины были отнесены к категории жертв психологической угнетенности/подавленности, а не к мужественным мужчинам, каковыми они являются, мужчинам, приверженным верному/подлинному видению. …​ Наиболее пагубно, что сам клиент приведен в уныние, так как профессия, к которой он обращается за помощью, говорит ему, что это не проблема и что он должен принять это. Данное обстоятельство чрезвычайно деморализует клиента и делает его борьбу по преодолению гомосексуализма намного более сложной/тяжелой» [53, р. 12-13].

Некоторые люди, отмечает J. Nicolosi [53], определяют человека, ориентируясь только на его поведение. Однако клиенты, проходящие у него терапию, воспринимают свою гомосексуальную ориентацию и поведение как чуждые их истинной сущности. У этих мужчин ценности, этика и традиции в большей степени определяют их идентичность, чем сексуальные чувства. Сексуальное поведение, подчеркивает автор, - только один аспект идентичности человека, которая непрерывно углубляется, растет и даже изменяется посредством его отношений с другими.

В заключение он отмечает, что право гея жить свойственным ему образом жизни сопровождается ответственностью психологии различать, здоров ли такой образ жизни и идентичность. Психологическая профессия ответственна за продолжение исследований причин, природы и лечения гомосексуализма. Автор не считает, что образ жизни геев может быть здоровым, а гомосексуальная идентичность полностью эго-синтоничной [53].

В связи с попытками депатологизировать гомосексуализм известный российский судебный сексолог профессор А.А. Ткаченко отмечает, что решение Американской психиатрической ассоциации по данной проблеме «было инспирировано давлением воинствующего гомофильного движения», и «выработанное в этих, экстремальных по сути, условиях определение (кстати, в значительной степени воспроизведенное в МКБ-10) отчасти противоречит принципам медицинской диагностики уже хотя бы потому, что исключает из разряда психических страданий случаи, сопровождающиеся анозогнозией». Автор сообщает также, что «решение это, беспрецедентная процедура которого получила название "эпистемологического скандала", оказалось невозможным без пересмотра основополагающих понятий психиатрии, в частности, дефиниции "психического расстройства" как такового». Названное решение, по сути, является категорическим утверждением априорной «нормальности» гомосексуального поведения [41, с. 354-355].

Президент Независимой психиатрической ассоциации России Ю.С. Савенко [37] сообщает, что в 1999 г. правление Американской психиатрической ассоциации приняло единодушное обращение к Всемирной психиатрической ассоциации с призывом изъять из всех руководств по психиатрии всякое упоминание о гомосексуализме как психическом расстройстве, то есть не только как психической болезни, но даже как психическом отклонении. В связи с этим автор отмечает: «Мы усматриваем здесь извращение представления как о науке, так и о правах человека. Для нас это смешение совершенно различных аспектов (научного и социологизированно-прагматичного) и лоббирование интересов одной группы за счет других. Ведь большинство расстройств сексуальных предпочтений (фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм) "ничем не хуже". Между тем исключение из МКБ-10 гомосексуализма не сопровождалось исключением ни других перверзий, ни других форм психической патологии». Анализируя проблему «норма-патология» в своей статье «О предмете психиатрии», опубликованной в «Независимом психиатрическом журнале», тот же автор отмечает: «Нормы или стандарты могут задаваться директивно и закрепляться законодательным образом…​ Современная нам действительность продемонстрировала, пожалуй, с предельной выразительностью социологический характер патологического». Подчеркивается, что на протяжении 7090-х гг. представления о гомосексуализме проделали большой путь (от отнесения его к преступлению и расстройству до признания его нормой). «Тем не менее из этого не следует, что "патологическое" ограничивается социокультуральным и не имеет биологического основания, и что человеческое общество может произвольно и беспредельно диктовать природе свои "нормы". За такого рода произвол общество неизбежно расплачивается, подчас неуследимо и самым неожиданным образом» [38].

Часто спрашивают, а чем же болен гомосексуал? В связи с этим следует подчеркнуть, что мы не обсуждаем причины тех психических расстройств, которые обусловлены непростой жизнью гомосексуала в гетеросексуальном обществе и/или переживаниями, связанными с его неприятием собственной сексуальной ориентации. Речь идет о самой этой ориентации. В ряде случаев для того, чтобы отнести гомосексуалов к психически здоровым людям, в пример приводят тех из них, которые принимают свою сексуальную ориентацию, неплохо адаптированы и не страдают какими-либо иными психическими расстройствами. Однако необходимо отметить, что гомосексуализм сам по себе является психической патологией (патологией влечения). В этой связи целесообразно, сделав исторический экскурс, привести мнение известных французских психиатров Филиппа Пинеля (1745-1826) и Жана Этьена Доминика Эсквироля (1772-1840), которые считали, что «безумие» может быть не только общим, но и частичным, поражающим только одну психическую функцию. Одной из таких «мономаний», по их мнению, является «извращение полового чувства» [по 13].

Следует отметить, что в связи с попыткой обосновать и оправдать депатологизацию гомосексуализма можно встретить два термина: «диагностическая дипломатия» и «политкорректность» (диагноза), которые подсказывают каким образом патология «может быть превращена» в норму.

В заключение следует подчеркнуть, что одной из задач специалистов, занимающихся вопросами сексологии, является противодействие гомофобным установкам, тенденциям и проявлениям (страхом перед гомосексуальностью и ненавистью к ее носителям), что будет препятствовать развитию у гомосексуалов различных психических расстройств (помимо имеющего у них место нарушения сексуальной ориентации) и способствовать их социальной адаптации.

Сексуальная аверсия является проблемой, которая мало представлена в отечественной литературе. Следует отметить, что диагностируется это расстройство, по-видимому, гораздо реже, чем имеет место на самом деле, так как «заслоняется» нарушением «функциональных» и понятных характеристик полового цикла (эрекция, эякуляция, половое влечение, оргазм). Сексуальная аверсия (отвращение) в МКБ-10 определяется следующим образом: «Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности» [5, с. 189]. Данное расстройство соответствует шифру F52.10 указанной классификации.

В соответствии с DSM-IV (современная классификация, принятая в США), к сексуальному аверсивному расстройству (sexual aversion disorder), кодируемому шифром 302.79, относят сексуальное нарушение, которое характеризуют следующие критерии [11, р. 234]:

H.S. Kaplan [13] отмечает, что сексуальной аверсией следует считать такое расстройство, когда слабое желание сексуальной активности сочетается со страхом сексуальных отношений и неодолимым желанием избегать сексуальных ситуаций. Y. Ponticas [24] сообщает, что его консультирование женщин, страдающих сексуальной аверсией, обосновывает наличие подчеркнутого избегания сексуальных отношений в качестве диагностического критерия характеризуемого расстройства. Однако в отличие от мнения, высказанного H.S. Kaplan [13], названный автор считает, что у женщин сексуальная аверсия может сочетаться с нормальным половым влечением. При наличии этого расстройства, по его мнению, также может быть сохранена способность к переживанию оргазма. Необходимым для его диагностики и лечения является выявление и понимание клиницистом избегающего/предотвращающего конфликт подхода, который существует у таких пациентов. Поэтому на всех этапах помощи и лечения у них необходимо активно выявлять особенности бихевиорального (поведенческого) и когнитивного избегания. Отмечается, что указанные особенности не всегда охотно сообщаются пациентами, что обусловлено страхом необходимости не использовать данные стратегии и связанное с ними чувство контроля над тревогой (беспокойством), которую может вызвать сексуальная близость. В связи с этим, как считает автор, терапия характеризуемой патологии не всегда проста и успешна [24].

T.L. Crenshaw [8], описывая «сексуальный аверсивный синдром» (the sexual aversion syndrome), отмечает, что он является широко распространенным, но недостаточно признанным, и встречается как у мужчин, так и у женщин. Автор указывает, что сексуальная аверсия может быть первичной и вторичной. Первая из них характеризуется негативным или пассивным ответом на любые сексуальные интеракции с периода самых ранних воспоминаний и до настоящего времени, а вторая - непрерывным избеганием сексуальной активности, которая являлась желанной и доставляющей удовольствие в какой-то промежуток времени в прошлом.

В одной из публикаций в канадском журнале по психиатрии [20] отмечается, что сексуальная аверсия является дисфункцией, которая характеризуется отвращением к половым контактам [17, 26], нежеланием иметь секс и избеганием коммуникации или телесного контакта, которые могут к нему вести. Утверждается, что об этой дисфункции мало написано и что она обычно рассматривается как расстройство, трудно поддающееся лечению [8]. Вместе с тем сообщается о хорошем и неожиданно быстро наступившем результате терапии первичной сексуальной аверсии при использовании поведенческого подхода. Речь идет о 30-летней женщине - представительнице белой расы, которая была замужем в течение 5 лет. Тем не менее она так и осталась девственницей. Девственником был и ее муж. Пациентка отмечала, что не боится проявлений сексуальности и сексуальных отношений. В ее биографии отсутствовали факты, свидетельствующие о сексуальных домогательствах, нападении или изнасиловании, а также проблемы, связанные с сексуальной ориентацией. Она никогда не испытывала оргазм (даже во время сна) и никогда не мастурбировала. Получала наслаждение от ласк и поцелуев, но дальше дело не шло, так как не позволяла своему супругу переходить к генитальному контакту. Страдала от рецидивирующего большого депрессивного расстройства. На момент исследования депрессия держалась уже в течение 1,5 лет. В связи с этим лечилась нефазадоном (серзоном), который получала в дозе 200 мг 2 раза в день, что давало лишь частичный эффект. Следует отметить, что у этой женщины в раннем детстве имело место отвращение к пище, а потом она испытывала трудности с новой пищей, которую должна была принимать очень медленно в комбинации с привычной. Сексологическое консультирование помогло ей и ее мужу развить положительное отношение к наготе. Пациентка хотела забеременеть, поэтому была очень мотивирована на лечение.

Терапевтический план включал переключение на пароксетин (паксил), который более эффективно воздействовал на ее депрессию. Одновременно были составлены две поведенческие десенситизационные иерархии, которые предусматривали практические шаги, ведущими к усилению «сексуальной интимности». Одна из них касалась усиления положительного опыта пациентки в открытии своего собственного тела, а другая - партнерских взаимоотношений. В течение последующих 5,5 месяцев (всего было 8 сессий, на некоторых из них присутствовал ее муж) она достигла устойчивого прогресса: приобрела способность получать оргазм посредством мастурбации, стала женщиной и забеременела. Сообщается, что эта пара была способна продолжать «сексуальную интимность» на всем протяжении беременности, а также в послеродовый период.

Отмечается, что данный случай иллюстрирует очень хороший результат использования бихевиорального терапевтического подхода, который потребовал редких контактов с терапевтом. Как подчеркивается в данной публикации, в литературе одобряется поведенческий подход к терапии [9,24], когда встречи осуществляются с частотой от ежедневных до двух раз в неделю [22]. Кроме того, данные, представленные в специальной литературе, наводят на мысль о плохом прогнозе для сексуальной аверсии, особенно как в представленном случае, когда она (аверсия) являлась «глобальной», длилась на протяжении всей жизни и ассоциировалась с депрессией и аноргазмией [8]. Отмечается, что факторами, способствующими достижению благоприятного результата в характеризуемом случае, явились положительное отношение супругов друг к другу, высокая терапевтическая мотивация, отсутствие в анамнезе сексуальных травм и прямое вовлечение пациентки в создание и изменение иерархий.

Обсуждая проблему сексуальной аверсии, R. Crooks, К. Baur [10] сообщают, что данное расстройство может ранжировать от ощущений дискомфорта до чрезмерного иррационального страха сексуальной активности. Даже мысль о половом контакте может приводить к интенсивной тревоге и панике. Сексуальная аверсия может сопровождаться такими физиологическими симптомами, как потение, учащенное сердцебиение, тошнота, головокружение, дрожь и диаррея, что является проявлением страха.

Анализируя причины сексуальной аверсии и сопряженного с ней страха, названные авторы отмечают, что ими могут быть следующие факторы:

Г.Ф. Келли [3] отмечает, что к сексуальной аверсии может вести чувство беспокойства/фобия по отношению к сексуальному контакту. Некоторые мужчины и женщины начинают бояться или избегать сексуальных контактов или их возможных последствий, и в конце концов у них развивается немотивированное отвращение к сексу. Это может быть обусловлено психологическим стрессом, вызванным, в свою очередь, пуританским воспитанием, религиозным окружением, беспокойством по поводу своего здоровья, физическим и/или сексуальным насилием, которому человек подвергался в прошлом. Часто, устанавливая близкие отношения с другими, такие люди могут привлечь к себе их внимание, однако если отношения становятся более интимными и доверительными, рано или поздно наступает момент, когда они начинают испытывать страх перед сексом. В этом случае их поведение направлено на поиск предлогов для уклонения от контактов или обвинения в чем-либо своего партнера. Это делается для того, чтобы оправдать свое нежелание заниматься сексом. Например, может возникнуть чрезмерная раздражительность или «разборчивость», результатом которых могут стать постоянные конфликты с партнером.

Как мужчины, так и женщины испытывают сексуальную аверсию, но более часто она имеет место у женщин [19]. Существуют данные, согласно которым неприятие сексуальных контактов у женщин проявляется в целом чаще, чем у мужчин. Они более часто сообщают о неприятных ощущениях, связанных с сексуальными контактами, избегании последних, чаще испытывают страх перед половым сношением, больше беспокоятся в связи с возможностью заразиться спидом, а также из-за вероятности нежелательной беременности [14].

Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в генезе сексуальной аверсии большую роль может играть нарушение межличностных отношений в супружеской/партнерской паре, когда сексуальная аверсия является лишь одним из проявлений общего негативного отношения к супругу/партнеру. Ее причинами также могут быть грубое поведение мужчины вне и во время интимной близости, неадекватная сексуальная техника, которая препятствует наступлению оргазма у женщины, а также невозможность возникновения последнего в связи с преждевременным семяизвержением.

Нами наблюдалась молодая женщина, у которой к моменту замужества еще не сформировался сексуальный компонент либидо, т.е. она не испытывала физиологической потребности в половых актах. Вместе с тем платонический и эротический компоненты либидо достигли своего полного развития. Поэтому ласки и поцелуи предварительного периода приносили ей огромное наслаждение, а собственно половой акт воспринимался как необходимое, но ничего не дающее в плане дальнейшего роста сексуального возбуждения продолжение. Спустя небольшой период времени, из-за плохих отношений с мужем, а также его неадекватной сексуальной техники, ласки и поцелуи не только перестали приносить ей наслаждение, но, более того, стали крайне неприятны.

Также нами наблюдался случай, когда поводом для возникновения сексуальной аверсии у женщины по отношению к мужу послужил минет, осуществленный без предварительной гигиенической подготовки пениса. Опрос показал, что причиной сексуальной аверсии было то, что эта женщина влюбилась в другого мужчину. Своего же мужа она вообще никогда не любила. Вышла за него замуж лишь потому, что он ее любил и очень хорошо к ней относился. Однако определяющим фактором для принятия решения о заключении брака все же было следующее обстоятельство. Для того чтобы остаться в Харькове после окончания института (она не была харьковчанкой), ей необходимо было срочно выйти замуж именно за жителя Харькова. Когда же она начала встречаться с другим мужчиной, безразличие к мужу как к половому партнеру трансформировалось в сексуальную аверсию.

Интерес представляет случай из нашей клинической практики, когда мужчина-молодожен испытывал выраженное отвращение при осуществлении полового акта со своей женой, причиной чего были густо растущие волосы у нее на ногах. В связи с этим в самом инициальном периоде интимной близости он даже закрывал глаза, чтобы не видеть ее ноги. Женился на этой женщине по рекомендации родителей. Он и его жена представители одной из национальностей, проживающей в Дагестане. Незадолго до женитьбы встречался с девушкой-славянкой, любил ее и хотел на ней жениться, однако затем они расстались. Родители ему постоянно говорили о том, что он должен жениться именно на девушке своей национальности. После произошедшего разрыва отношений очень переживал, настроение было резко снижено. Находясь в таком состоянии, послушал родителей и женился на девушке, которую толком не знал и не успел хорошо рассмотреть перед свадьбой. Таким образом, одной из причин сексуальной аверсии также может быть негативное восприятие физических особенностей сексуального партнера.

По нашим наблюдениям, сексуальная аверсия может быть как тотальной (выраженной по отношению ко всем сексуальным партнерам), так и селективной (отмечаемой только по отношению к определенному сексуальному партнеру). Естественно, что по закону реципрокной ингибиции (неприятные переживания подавляют приятные и наоборот) при тотальном варианте сексуальной аверсии можно констатировать снижение полового влечения, в то время как при ее селективном варианте это снижение выражено только по отношению к определенному сексуальному партнеру. Кроме этого, согласно нашим наблюдениям, сексуальная аверсия не всегда сочетается со страхом половой близости. Тем не менее наличие данного страха может приводить к появлению сексуальной аверсии. Последняя также может способствовать возникновению названного страха. Кардинальным признаком сексуальной аверсии, как это следует из названия данной патологии, следует считать отвращение к сексуальным контактам, которое поведенчески проявляется их избеганием. Это избегание может достигаться, например, использованием отговорок со ссылкой на различные мнимые причины, по которым половая близость нежелательна или даже невозможна, а также провокаций ссор, исключающих возможность ее (половой близости) реализации.

Проблема сексуальной аверсии являлась предметом ряда специальных исследований. Так, работа R.C. Katz et al. [16] предоставляет, дополнительную информацию относительно психометрических свойств шкалы сексуальной аверсии (the Sexual Aversion Scale; SAS). Полученные результаты наводят авторов на мысль о позитивных взаимоотношениях между сексуальной аверсией, генерализованной тревогой и наличием в анамнезе сексуального преследования. Отмечается, что женщины сообщали о значительно большей сексуальной тревоге, чем мужчины. Авторы делают вывод, что сексуальная аверсия является многоаспектной проблемой по меньшей мере с тремя или, возможно, четырьмя различными измерениями.

R.C. Katz et al. [15] провели сравнительное обследование студентов коллежда в 1988, 1991 и 1992 гг. (N=810). Диагностика базировалась на использовании SAS и критериев DSM-III-R для сексуальной аверсии. Было выявлено значительное усиление «сексуальной тревоги» в течение этого периода, которая в большинстве случаев могла быть отнесена к страху заражения спидом. Хотя женщины в целом сообщали о «сексуальном страхе» чаще, чем мужчины, различий в выявляемое™ страха заражения этим заболеванием не отмечалось. Полученные данные, по мнению авторов, могут предвещать рост расстройств полового влечения и других сексуальных дисфункций.

Сексуальную аверсию выявляют при психических расстройствах невротического и психотического уровня. Так, например, ее диагностировали у больных шизофренией. Сообщается, что при приступообразном течении шизофренического процесса как депрессивные, так и сексуальные нарушения более выражены: отмечается резкое снижение или отсутствие либидо и оргазма, а также «нежелание жить половой жизнью вплоть до отвращения к половому акту» [2]. Сексуальную аверсию диагностировали (редко) и у больных эпилепсией [28].

Данное расстройство, так же как и ослабление либидо, наблюдали и у женщин, страдающих нервной анорексией [23, 25, 27, 29]. K.J. Zerbe [30] в связи с этим сообщает, что пациенты, страдающие расстройствами приема пищи (eating-disordered patients), «борются с изобилием сексуальных дисфункций», но сопротивляются интервенциям сексуальной терапии. Это может быть для них частично полезно. Статья наводит на мысль, что эти пациенты сопротивляются названным интервенциям, так как обладают хрупкими Я-структурами. Обычно им устанавливают более одного дополнительного диагноза в соответствии с DSM-III-R, а их лечение, как правило, является комплексным. В связи с этим пациентам довольно трудно сосредоточиться на одной специфической проблемной области. Обладая карательными структурами суперэго, они также весьма критичны по отношению к своим сексуальным реакциям. Обычно являясь членами семей, которые изобилуют брачными разногласиями, характеризуемые пациенты имеют малое количество ролевых моделей, которые могли бы обеспечить их адаптивное и зрелое партнерство. Сексуальное и жестокое физическое обращение также могут способствовать возникновению обнаруживаемой у них сексуальной аверсии. Так как клиницисты более полно постигают многоаспектные области сопротивления лечению, они будут в состоянии помочь этим пациентам преодолеть терапевтический тупик. Дальнейшие научные исследования, как отмечает автор, прольют свет на дополнительные области сопротивления, которые оказывают влияние на сексуальную терапию данных пациентов.

Сообщается, что сексуальная аверсия может быть обусловлена употреблением алкоголя и наркотиков, страхом беременности и депрессией.

Сексуальную аверсию выявляют и при других заболеваниях, а также при последствиях их лечения. Так, M.S. Green et al. [12] провели пилотное исследование по оценке сексуальной дисфункции у женщин после вулвэктомии (вульва наружные половые органы). Опрос, состоящий из 88 вопросов, был проведен для оценки представлений образа тела (body image). В качестве клинических диагностических ориентиров использовались критерии, предусмотренные DSMIV для сексуальных дисфункций. Сорок семь женщин согласились участвовать в исследовании, а 41 (87%) - предоставила отчет о нем. После вулвэктомии у этих женщин было выявлено значительное повреждение образа тела (Р=0,004). Частота их половой жизни уменьшилась после хирургического вмешательства (Р=0,001). Также отмечались выраженные сексуальные дисфункции, которые были представлены сексуальной аверсией (sexual aversion disorder; Р=0,01), расстройством возбуждения (arousal disorder; Р=0,02) и снижением полового влечения (hypoactive sexual disorder; Р=0,001). Степень хирургического вмешательства не коррелировала со степенью сексуальной дисфункции ни в одной из категорий. Женщины, у которых во время опроса имела место депрессия, определявшаяся посредством the PRIME-MD scale, были более вероятными кандидатами для развития у них сексуальной аверсии (Р=0,05) и имели тенденцию к более частому возникновению расстройств образа тела (body image disturbance; P=0,1), а также «глобальной сексуальной дисфункции» (global sexual dysfunction; P=0,06). Таким образом, у женщин после вульвэктомии отмечались значительные половые расстройства, однако степень хирургического вмешательства или тип вульвэктомии не коррелировали со степенью сексуальной дисфункции.

Сообщается о возможности существования так называемых специфических аверсии, например, по отношению к эрегированному половому члену.

Приведем подробное описание случая сексуальной аверсии из нашей клинической практики [18], которая, помимо общих проявлений, обладала весьма выраженной специфичностью.

Больная Г., 38 лет, замужем, имеет 2 детей (дочь и сына), по образованию медицинская сестра (в настоящее время не работает по специальности), совместно с мужем занимается частным предпринимательством. Обратилась за лечебной помощью в связи с сексуальными проблемами (отсутствие полового влечения, резко ослабленный оргазм и др.).

При активном расспросе в связи с этим сообщает:

«Мужчина мне не нужен. Мне никогда не хочется, даже когда меня ласкают. При этом мысли заняты совершенно другим». Однако отмечает, что если муж к ней «пришел, то будь добр, отработай, как положено».

Вместе с тем желание может у нее возникнуть при просмотре эротических фильмов: «Во мне что-то загорается, но пока дойду до спальни, мне уже ничего не надо, кроме сна». Иногда во время месячных может испытать кратковременное (1-2 мин) желание интимной близости. Уже в течение года не спит с мужем в одной постели («убежала от него на второй этаж»). Отмечает, что при половом акте возбуждение возникает: это какое-то «чисто внутреннее ощущение, не сопровождающееся сексуальной тягой. Лежу и думаю, надо его хоть по спинке погладить, ну что я уже совсем как бревно лежу. Надо же человеку отдать должное, ну хоть чуточку». После того как у нее наступил оргазм, муж вводит половой член во влагалище и совершает фрикции. «Это для меня пытка». После полового акта чувствует себя обозленной. Характеризуя свой оргазм, отмечает: «Я получаю оргазм, но только клиторально (имеет в виду, что оргазм наступает лишь при воздействии на клитор) и обязательно оральным способом. Стоит мужу убрать на 2-3 секунды язык - все, мне уже ничего не нужно». При оргазме ощущает сокращение мышц, прилив, какое-то напряжение, потом это напряжение снижается за счет сокращения мышц. Никогда при этом не испытывает полового влечения к мужу. «Никакого ощущения разрядки нет. Что-то слегка приятное есть, но что именно объяснить не могу. Но все равно после полового акта злая, так как удовольствия не получаю: ну посокращались мышцы и посокращались. Я никуда не летаю, я ничего не ощущаю. Его (мужа) я во время разрядки не чувствую, и меня к нему не тянет». Отмечает, что первые годы совместной жизни с мужем «делала вид, что мне хорошо и приятно во время полового акта. Влагалище увлажнялось, но не более того. Имитировала половое возбуждение и оргазм. Закончилось это тем, что пошла к сексопатологу». Было назначено лечение: массаж клитора, упрощенный вариант упражнений по A. Kegel, пантокрин внутрь и инъекционно. Через 4 месяца после начала лечения возник оргазм. Это произошло после пяти лет замужества._

Кроме охарактеризованных сексуальных дисфункций, у пациентки имеет место выраженное отвращение к сперме (больше к ее виду и меньше к ее запаху), что проявляется при половых контактах с мужем. В связи с названным аверсивным феноменом, а также резко ослабленным половым влечением всякий раз старается уклониться от интимной близости. Об этом, в частности, свидетельствуют следующие ее высказывания: «У меня прекрасный муж, но я его гоняю. Могу придраться к ерунде и раздуть такой скандал, лишь бы он меня не трогал в сексуальном плане. Иногда после работы иду по дороге домой и думаю, к чему бы прицепиться, с чего начать, чтобы он ко мне вечером не пришел». Также отмечает, что они с мужем и друзьями периодически выезжают на вылазки. Обычно эти вылазки заканчиваются скандалом, который она специально провоцирует. Так поступает в связи с тем, что когда муж выпьет, у него возникает желание к сексуальному общению. Своим поведением она срывает его возможные «приставания». Отмечает, что когда выпьет хотя бы один глоток, то это подавляет даже те минимальные сексуальные потребности, которые у нее есть.

Дело дошло даже до того, что уже в течение года не живут с супругом половой жизнью («убежала от него на второй этаж»). Отмечает, что «сейчас вопрос стал ребром: или я пойду лечиться и хоть чуточку стану женщиной, или развод (муж говорит, что любит, но больше терпеть не может). Делать вид, что мне хочется и что мне хорошо во время интимной близости, у меня больше нет ни сил, ни желания. Зачем всю жизнь врать самой себе и мучить возле себя человека».

Сообщает, что мужа в связи с ее сексуальным расстройством и поведением гнетет чувство одиночества: «Я тебе нужен как добытчик, как движущая сила. Если бы я этого не делал (имеет в виду бизнес и ведение хозяйства), ты бы меня бросила. Я боюсь, что почувствую тепло (имеет в виду другую женщину), и тогда я уйду от тебя. Хотя я тебя люблю и не представляю свою жизнь без тебя».

Отмечает, что «ужасно ревнива». Муж «изнывает» от нее, считает, что это связано с тем, что из-за ее расстройства она боится его потерять. Сама же больная говорит: «Боюсь его потерять, боюсь, что его кто-то уведет. Когда он танцует с кем-то, я бы эту женщину, с которой он танцует, задавила бы, патлы бы ей поотрывала». Если по телевизору показывают женщину, то она «с ума сходит», особенно когда речь идет о «голых бабах». Он вообще о женщинах, которых видит по телевизору, ничего положительного не говорит, так как боится ее реакции. Характеризуя свое отношение к супругу, сообщает: «Очень жестоко отношусь к мужу. Вижу в нем движущую силу и добытчика, но не мужчину. Хотя ему нужно отдать должное. Он всю жизнь положил к моим ногам, а я стараюсь к чему-нибудь прицепиться, завестись только для того, чтобы не иметь половой связи. Мне противно. Не он противен, а сам процесс полового акта, и особенно, когда у него наступает оргазм. Меня всю выворачивает наружу. Я с трудом удерживаю рвоту. К концу полового акта я всегда думаю: "Так, теперь только бы не вырвало". И вместо того, чтобы заниматься любовью и приласкать мужа, я начинаю мысленно перелопачивать всю свою бабскую жизнь. Иногда я дарю ему кусочек нежности и ласки, но не потому, что мне этого очень хочется, а вроде как обязана. Все-таки обязанности жены хоть изредка, но выполнять нужно. Тем более, я прекрасно знаю, что человека лучше, чем он, я себе не найду. И если я останусь одна, то, кроме нищенского существования, себе ничего не обрету. Сейчас я в семье похожа на мегеру. Вопрос стал ребром: или я пойду лечиться и хоть чуточку стану женщиной, или развод (муж говорит, что любит, но больше терпеть у него нет сил). Делать вид, что мне хочется и что мне хорошо, у меня больше нет сил, да и желания тоже. Зачем всю жизнь врать самой себе и мучить возле себя человека?»

Сообщила, что год или два назад муж напомнил, что «взял ее замуж не девушкой». Тогда она расплакалась, а потом сказала ему: «Я вас всех, сук, ненавижу, я тебе за всех отомщу. Я на тебе все вымещу». После этого отношения еще больше ухудшились. «До этого я его доставала, а после этого стала доставать еще больше. У меня болит и кипит. И вообще этот его упрек был как нож в глубину сердца». Потом, когда он пришел к ней извиняться, ответила: «Да пошел ты, иди ищи себе девственницу и живи с ней».

В процессе курса лечения мы побеседовали с мужем пациентки. Из этой беседы следовало, что он никогда не изменял жене. Находится к ней в подчиненном положении. Несмотря на то что сексуальное расстройство имеет место у супруги, а не у мужа, она упрекает его в сексуальном отношении и даже называет «сексуальным уродом».

Характеризуя себя, пациентка сообщила, что очень красиво декламирует и всегда в школе вела концерты. Очень хорошо танцует (училась этому), имеет 1-й взрослый разряд по бегу. В школе занималась средне. Лучше давались гуманитарные предметы. В медицинском училище занималась хорошо. По характеру «агрессивная, темпераментная, подвижная (бабушка по отцовской линии была мексиканка)». Лидер в семье. Занимается всеми ее финансами и контролирует их «до последней копейки». Также говорит, что она «властная, жесткая, но не жестокая, и конкретная. Если что сказала, то дети знают …​». Считает, что это не очень хорошо для женщины. Женщина, по ее мнению, должна быть мягче. Характерологические особенности пациентки (ее выраженный эгоцентризм) подчеркивает и тот факт, что по мере нормализации ее сексуальных функций в процессе лечения муж не замечал положительных сдвигов. Это было связано с тем, что свое увеличившееся сексуальное возбуждение она никак не проявляла по отношению к нему в процессе полового акта: сосредоточиваясь на этом возбуждении и связанных с ним переживаниях, она никак не выражала их внешне.

При опросе выяснилось, что в возрасте 16 лет пациентка была изнасилована. После этого испытывает неприязнь ко всем мужчинам, кроме мужа, с которым у нее хорошие отношения. Однако впоследствии оказалось, что последнее утверждение больной не полностью соответствовало действительности. Об этом, в частности, свидетельствовало ее замечание, что когда она ласкает супруга, то думает при этом: «Ты такой же зараза, как и те, кто меня насиловал». Обстоятельства изнасилования были следующими.

В 16 лет познакомилась с парнем (ему было 18-19 лет). Немного с ним повстречались (2 недели). На одно из свиданий он приехал на мотоцикле (подъехал к ее дому в 4-5 часов дня) и предложил покататься. Она согласилась. Молодой человек повез ее в лес, где их ожидали его товарищи, находившиеся в состоянии алкогольного опьянения. Сначала обстановка была спокойной, однако прием алкогольных напитков продолжался и «изрядно набравшиеся мальчики решили порезвиться».

Повода для грубого обращения девушка не давала, однако они стали приставать к ней с целью изнасилования. Так как она сопротивлялась, то ее сильно избили. Два человека били, разорвали платье. Били в живот, по печени, «которая болит по сегодняшний день». Насиловал только «ее» парень. Он ввел член во влагалище, который находился там всего пару секунд. Семяизвержение не произошло. Сказал, чтобы она не строила из себя девушку (почему-то не было крови, хотя ранее в сексуальном контакте ни с кем не была). Начал на нее кричать, назвал «сукой», употреблял другие оскорбительные слова, обвинил ее в том, что она вступает в сексуальные отношения со всеми. После этих слов «обмякла».

Когда все это происходило, то один из ребят сказал другим, что с ней не следует так себя вести, так как она не проститутка. Однако те не изменили свое поведение после его слов, и он начал с ними драться. Потом этот парень отвел ее домой. Там она быстро переодела платье, никому ничего не рассказала из-за того, что крови при введении члена не было (считала, что должна быть). Кроме того, чтобы не было следов, ее били в живот.

После изнасилования дважды лежала в больнице по поводу болей в области печени, но никогда не говорила медперсоналу о том, с чем она их связывает. Произошедшее привело к тому, что стала избегать встреч с ребятами, но в скором времени в школе, в которой она училась, познакомилась с парнем, ставшим ее мужем сразу после ее окончания. Отмечает, что замуж вышла «по любви» и обоюдному согласию. В 17 лет забеременела. Беременность только ускорила регистрацию брака. Окончила медицинское училище. Первый половой акт с будущим супругом был по ее согласию, но, кроме страха и скованности, ничего не испытала. Роды в сексуальном плане ничего не изменили. Неприязнь и озлобление к мужскому полу нарастали, хотя рядом с ней был любящий и внимательный муж.

В 18 лет с ней произошло важное для понимания этого случая событие. Ей предложили посмотреть порнографический журнал, на обложке которого она увидела женщину, у которой во рту был мужской половой член, и сперма стекала изо рта по лицу к шее (в дальнейшем в качестве эквивалента используется слово «картинка»). Тогда подумала: «Какая гадость, какая мерзость». Ее вырвало. «Рвало в течение дня. Целый день не могла прийти в себя».

Отвращение к виду спермы и ее запаху существует по сегодняшний день. При тщательном расспросе удалось уточнить, что после того, как увидела названную картинку, периодически рвала целый день («с утра до самого вечера, не менее 5-6 раз, а может, и больше, и есть долго не могла»). С того времени при одном воспоминании об этой картинке возникает выраженная рвотная реакция (рефлекс), которую она подавляет.

То же самое происходит, когда предполагается выброс спермы в ее рот или влагалище. В связи с этим отмечает, что когда у мужа наступает оргазм и он «кончает», но она не видит сперму и не ощущает ее запах, ее «начинает воротить от одной мысли об этом», и она видит картинку, что и вызывает рвотную реакцию. В этот момент у нее возникает следующая мысль: «Сейчас финал, и главное не вырвать, удержаться, как-то себя сдерживать и не показать…​».

В процессе дальнейшего расспроса больная сообщила, что со временем к негативному визуальному воздействию спермы (реальному или репродуцируемому) присоединилось неприятное воздействие ее запаха. Удалось выяснить, что пациентка не исключает связи такого воздействия картинки с изнасилованием, но все же утверждать этого не может. Позже в процессе психотерапии ей удалось осознать эту связь. Оказалось, что во время полового акта она думает, что мужчина не только получает удовольствие, «но еще и извергает всякие …​». Часто в это время возникают следующие мысли: «Это еще нюхай, глотай, доставляй тебе удовольствие; все мужчины насильники, идиоты» и т. п.

Вспомнила, что когда увидела картинку, то подумала: «Чтобы доставить вам наслаждение, мы должны подвергаться такому оскорблению, такой гадости». Муж знает, что у нее возникает рвотная реакция на сперму, хотя она и пытается это скрывать. Однажды при интимной близости он прикоснулся к животу супруги и почувствовал ее позыв на рвоту. После этого в течение месяца не предпринимал никаких попыток к совершению с ней полового акта. Знает о наличии такой реакции у жены давно и интерпретирует это явление как следствие ее неприязни по отношению к нему. Пациентка отмечает, что очень брезглива, и с возрастом брезгливость нарастает.

Дополнительно к вышеизложенному было установлено еще одно важное обстоятельство. Оказалось, что с того времени, как пациентка увидела упомянутую картинку на обложке журнала, у нее возникло отвращение по отношению ко всем другим мужским выделениям (слюна, выделения из носа и т.п.).

Сообщает, что после окончания медицинского училища 5 лет работала заведующей молочной кухней у себя в поселке, а потом в течение 8-10 лет - в детском отделении больницы. Затем это отделение закрыли и предложили ей работу медицинской сестры либо в поликлинике, либо в терапевтическом отделении. В этом отделении она не могла работать из-за своей повышенной брезгливости. Потом попала работать в противотуберкулезный диспансер (проработала там 2 года). «Каждое дежурство у меня выворачивало кишки» (имеет в виду мокроту больных).

При целенаправленном уточняющем расспросе в очередной раз указала, что отвращение по отношению ко всем мужским выделениям возникло еще до начала работы в противотуберкулезном диспансере, с того времени, как увидела картинку на обложке журнала. Более того, пациентка сообщила следующее: «Я даже кисель не пью, не ем овсяную кашу. Я ее так любила, мать ее так вкусно готовила. Не ем сейчас из-за того, что в овсянке есть слизь».

На мой вопрос о том, что, может быть, она трудилась не по призванию, больная ответила: «Да нет, когда я работала в детском отделении, то не брезговала ни соплями, ни калом детей». В подтверждение того, что она спокойно относится к детским выделениям, пациентка сообщила: «Мы усыновили мальчика, и к его различным выделениям у меня тоже нет какого-нибудь отрицательного отношения». Также удалось выяснить, что к женским выделениям она относится гораздо спокойнее, чем к мужским.

Платоническое либидо пробудилось в 12 лет. В отношении времени пробуждения эротического компонента либидо четкого ответа не удалось получить. Пробуждение сексуального либидо на момент проведения обследования так и не удалось констатировать.

Отмечает, что в детстве секс был запретной темой. Первые месячные с 13-14 лет. Потом в течение 6-8 месяцев их не было, а затем они стали наступать регулярно и были безболезненными. В настоящее время болеет поликистозом яичников. Три последних года имеют место частые маточные кровотечения, в связи с чем принимает гормональное противозачаточное средство триквилар (triquilar), которое дает хороший эффект. Обращает на себя внимание избыточный рост волос на теле, в том числе и на ногах, но мужу это нравится.

Для ликвидации отвращения больной к сперме (здесь мы фиксируем внимание именно на устранении сексуальной аверсии), а также других сексуальных дисфункций была выработана следующая лечебная программа, включающая 7 структурных компонентов.

Исследуя пациентов с сексуальными дисфункциями, врач обычно сосредоточивает свое внимание на выявлении у них копулятивных нарушений, оставляя без достаточного внимания поведенческие изменения, которые развиваются у больных в связи с этими нарушениями вне интимной близости. Это в значительной степени контрастирует с фиксацией внимания на патологии поведения у лиц с нарушениями половой идентификации, полоролевого поведения и психосексуальной ориентации. Отмеченное связано с тем, что поведенческие нарушения у названных категорий больных являются сущностными для них и, что вполне естественно, попадают в эпицентр исследовательского интереса [20, 21, 25, 26]. При этом речь идет о так называемом сексуальном поведении.

Вместе с тем следует отметить, что среди лиц мужского пола, обращающихся за сексологической помощью, значительно преобладают именно те, у которых имеют место какие-либо копулятивные дисфункции (гипоэрекция, преждевременное семяизвержение и т.п.). Тем не менее изменения поведения, связанные с указанными дисфункциями, не становились предметом самостоятельного изучения. В специальной литературе можно найти лишь отдельные замечания по этому вопросу, а также единичные публикации, которые касаются лишь какого-либо частного аспекта в изменениях поведения, связанного с сексуальными проблемами. Так, H.S. Kaplan [37] исследует вопрос сексуального уклонения как проявления интрапсихических барьеров по отношению к эмоциональной близости. Предполагается, что в одних случаях данное уклонение является отчетливо ясной функцией названных барьеров, а в других - результатом других детерминаций, таких как чрезмерные требования партнера к интимности и коммуникации или его/ее интолерантность даже к нормальной эмоциональной дистанции.

С. Westphal [41] трактует уклоняющееся поведение как ответ на ожидаемую сексуально провоцирующую ситуацию. Это поведение характеризуется фобиями. Он упоминает о «прозрачности» неосознаваемой продолжающейся борьбы, которая делает женщину непривлекательной. Тучность и уничтожающая женские формы худоба из-за анорексии являются неосознаваемыми попытками камуфлировать женские формы, чтобы избежать возбуждения мужского полового желания. Автор также отмечает, что вагинизм бессознательно направлен на создание препятствия для возникновения данного желания. Женское избегающее поведение обсуждается в этой статье в терминах опытов тела ("body experiences"), фантастических репрезентаций и диалектики полового влечения.

Ч. Цитренбаум и соавт. [33] сообщают о случае с одинокой женщиной 31 года, которая при росте 155 см весила 96 кг. У нее был нормальный вес в детстве и отрочестве, но с 16-ти лет она стала быстро полнеть и начала страдать ожирением. Выяснилось, что непосредственно перед тем, как пациентка стала набирать вес, ее изнасиловали. Это вызвало у нее гнев и испуг. Терапевт предположил важность скрытой выгоды тучности, которая состояла в том, что делала эту женщину непривлекательной, защищая ее таким образом от сексуальных посягательств и помогая ей чувствовать себя в большей безопасности.

Можно утверждать, что только выраженное повышение либидо или, наоборот, его значительное снижение, генерирующие легко прогнозируемые поведенческие изменения, достаточно представлены в специальной литературе. Однако любой врач, который работает на общем сексологическом приеме, может констатировать, что среди консультировавшихся у него пациентов на протяжении всей его лечебной практики (и даже многолетней) лица, страдающие гиперсексуальностью, обращаются настолько редко, что их даже можно пересчитать по пальцам. При этом речь идет преимущественно о женщинах.

Анализ полученных нами ранее при специальных клинико-психологических исследованиях данных по изучению поведения мужчин, у которых имели место те или иные копулятивные нарушения и диагностировались самые разнообразные формы половых расстройств [9-11, 13, 14], продолжающиеся исследования [15], а также клинические наблюдения (речь идет о представителях обоего пола) выявили у них различные паттерны поведения, связанные с данными расстройствами. У всех мужчин, прошедших специальное обследование, обязательным, а в большинстве случаев главным (иногда даже единственным) фактором в развитии сексуальных дисфункций, было(л) тревожное опасение/страх сексуальной неудачи. Выявленные трансформации поведения были различной сложности, осознавались больными полностью или частично или вообще не осознавались. Нами выделены следующие основные паттерны поведения:

Врач при обращении к нему пациента считает своим долгом, что вполне естественно, помочь ему в ликвидации сексуального расстройства. Однако на этом пути его могут подстерегать самые непредвиденные последствия. В большинстве случаев можно наблюдать вполне понятную радость супругов, связанную с достижением положительных результатов.

Однако редко уже в процессе лечения можно столкнуться с неосознаваемым сопротивлением больного в достижении положительных терапевтических результатов. Так, например, при применении (с целью устранения синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи) разработанного нами нового психотерапевтического способа, который известен в литературе под названием «способ коррекции поведенческих программ» [3, 4], у больного было отмечено сопротивление проводимому лечению, наличие которого подтвердилось во время сеанса гипносуггестивной терапии.

В психоаналитической литературе существует термин «негативная терапевтическая реакция» (НТР) [12]. Отмечается, что это понятие широко используется в клиническом психоанализе и высказывается недоумение, что термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клинического психоанализа, так как его, по-видимому, было бы легко применить к широкой сфере клинических ситуаций. НТР как понятие занимает важное место в истории психоанализа, так как представляет собой явление, выбранное S. Freud (1923) с целью демонстрации «бессознательного чувства вины» и для доказательства существования «Сверх-Я». В психоаналитической литературе данное понятие было впервые сформулировано им следующим образом [по 12, с. 93-94]:

«Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они проявляют признаки недовольства, и при этом их состояние неизменно ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над лечащим врачом, но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются - приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но .и обратным образом реагируют на прогресс в лечении. Всякое решение, принимаемое конкретно в ходе лечения и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов) у таких пациентов усиливает болезненное состояние, вместо улучшения наступает его ухудшение».

Также в связи с НТР необходимо напомнить о существующем в психоанализе представлении о первичной и вторичной выгоде от болезни [8]. Под выгодой от болезни понимают все виды косвенного или прямого удовлетворения, получаемого от нее пациентом. При этом различают первичную и вторичную выгоду. Первичная выгода является одним из мотивов возникновения невроза, наряду с удовлетворением от симптома, бегством в болезнь, благоприятным для субъекта изменением отношений с окружением. Вторичная же выгода становится возможна лишь задним числом, т.е., по сути, является добавочной прибылью от уже существующей болезни. Она лишь внешне связана с первопричиной болезни и смыслом ее симптомов. 3. Фрейд различал «внутренний аспект первичной выгоды» и «внешний» или «случайный». Если «внутренний аспект» заключается в уменьшении напряжения, которое порождается симптомами (цель симптома, даже болезненного - в том, чтобы помочь субъекту избежать еще более мучительных конфликтов; это механизм бегства в болезнь), то «внешний аспект» связан с теми изменениями, которые симптом порождает в межличностных отношениях субъекта. Так, «угнетаемая мужем» женщина может добиться благодаря своему неврозу большей нежности и внимания, а также возможности отомстить за плохое обращение с ней [8]. Выгоды, которое дает заболевание, могут быть продемонстрированы примерами, представляющими интерес для специалистов в области сексуальной патологии.

A.M. Свядощ [14] сообщает, что у одного из его больных, страдавшего истерическими припадками, имело место громкое непроизвольное отхождение газов. При этом оно возникало лишь тогда, когда он ложился спать с женой вечером или когда пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине половая жизнь супругов почти полностью прекратилась. Выяснилось, что в последние 2 месяца перед возникновением конверсионного (истерического) расстройства у больного развилось преждевременное семяизвержение. Это явилось следствием перенесенного им тяжелого гриппа, большой нагрузки на работе и недосыпания. Жена в резкой форме выражала ему свою неудовлетворенность, что вызывало у него раздражение и желание избегать интимной близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете у пациента случилось непроизвольное обильное отхождение газов. Это вызвало у супруги реакцию отвращения с отказом от полового сближения.

Совпав с избавлением от неприятных супружеских обязанностей, отхождение газов далее закрепилось по механизму условной связи. Оно стало для больного условно приятным/желательным. В результате проведенной каузальной психотерапии пациент пришел к выводу, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей. Осознание генеза болезненного симптома (отхождение газов) привело к его устранению.

Преждевременное семяизвержение и расстройства эрекции сами по себе могут быть условно приятными. Так, В.Д. Кочетков [7] сообщает, что Ferenczi (1912) описал преждевременные эякуляции у мужчин, для которых половые акты нежелательны по той или иной причине. Поэтому они заинтересованы в их быстром завершении. Автор также отмечает, что подобные наблюдения приводят Л.Я. Якобзон (1918) и Н.В. Иванов (1961). Он заявляет, что проведенный им клинико-патогенетический анализ сексуальных расстройств позволил выявить развитие половых расстройств по названному выше механизму. В этой связи В.Д. Кочетков называет сексуальные расстройства мужчин, которые вступили в «случайный» или «вынужденный» брак. Возникавшая после заключения таких браков половая слабость, выражавшаяся в «торможении эрекционной функции», была для них условно приятным/желательным симптомом, так как, в конце концов, становилась причиной расторжения тягостного для них брака. Цитируемый автор отмечает, что мужчина при определенном стечении обстоятельств пытается совершить половой акт вопреки своему моральному убеждению и взглядам. Это по механизму условной приятности и желательности неудачи приводит в таких случаях к торможению полового влечения, эрекции и оргазма. В качестве примера развития «импотенции» по названному механизму В.Д. Кочетков [7, с. 72-73] приводит следующее наблюдение.

«Больной К., 25 лет, студент V курса. Обратился с жалобами на отсутствие достаточных адекватных эрекций. Не курит, алкоголь не употребляет. Мастурбацию отрицает. Половая жизнь с 21 года. Имел несколько нормальных половых актов, в том числе «с нелюбимой студенткой того же курса». Однако после того, как у нее наступила беременность, больной в силу ряда обстоятельств был вынужден на ней жениться. Все попытки к интимной близости с женой оказались тщетными ввиду отсутствия адекватных эрекций. Торможение эрекционной функции явилось «условно приятным или желательным симптомом», приведшим, в конце концов, к расторжению тягостного для него брака. Со стороны внутренних и мочеполовых органов, а также нервной системы отклонений от нормы не выявлено».

Сексуальные расстройства у мужчин, которые развиваются по механизму условной приятности/желательности, диагностируются очень редко. Это связывают с высокой престижностью нормальной потенции в обиходных представлениях и тем, что механизм условной приятности болезни не затрагивает безусловно приятные сексуальные отношения. Вместе с тем половые расстройства, возникающие по указанному механизму, могут иметь место при нежелании мужчины 'жить половой жизнью со своей супругой (партнершей), например, вследствие нарушений в их взаимоотношениях. Напомним, что механизм условной приятности/желательности, лежащий в основе развития симптомов, характерен именно для истерических (диссоциативных/конверсионных по МКБ-10) невротических расстройств, которые гораздо чаще имеют место именно у лиц с истероидными чертами характера. Со значительной долей вероятности можно предположить, что сексуальные дисфункции, развивающиеся по упомянутому механизму, существуют чаще, чем диагностируются. Это связано с определенными трудностями в их выявлении.

Тем не менее приводимая ниже точка зрения, по-видимому, должна рассматриваться только как значительное, не соответствующее действительности преувеличение. В соответствии с нею наиболее распространенным типом личности мужчины с психогенным нарушением эрекции является тип с истерическими отклонениями. Такие индивиды часто незрелые, требуют к себе внимания. Поведением их легко управлять. Нарушение потенции в этих случаях рассматривается как следствие «карательного» стиля поведения, принятого между супругами.

У женщин сексуальные дисфункции, обусловленные механизмом условной приятности/желательности, диагностируются значительно чаще, чем у мужчин. Среди них, в частности, вагинизм и диспареуния (гениталгия) неорганической природы.

A.M. Свядощ [13] приводит клиническое наблюдение, когда у больной 18 лет, которая по характеру была упрямой, эгоистичной и склонной к театральности, вагинизм развился под влиянием сложной психотравмирующей ситуации, связанной с вынужденным браком с нелюбимым человеком. Муж был значительно старше ее и к тому же резко ограничивал свободу супруги. До этого она жила половой жизнью с мужчиной, которого сама выбрала. Тогда явлений вагинизма не было. Вагинизм выражался в судорожном сокращении бедер, мышц влагалища и тазового дна и сопровождался «жгучей болью» при попытке введения пениса, а далее даже при его наружном прикосновении к половым органам. При отвлечении внимания гинекологическое исследование болезненных реакций не вызывало. Довольно быстро вагинизм привел к возникновению у мужа психогенной «импотенции», заставившей его обратиться за врачебной -помощью. Психотерапия была направлена на разъяснение причин сексуальной проблемы и включала рекомендации по принятию решения для устранения психотравмирующей ситуации. Супруги разошлись. Через год пациентка вышла замуж за другого человека. Ее половая жизнь была полностью нормальной. У бывшего мужа после проведенного лечения с другой женщиной сексуальная дисфункция отсутствовала.

Анализируя это наблюдение, автор отмечает, что в данном случае истерический вагинизм возник у истероидной личности. В его основе лежали «бегство в болезнь», «механизм условной приятности болезненного симптома». В конце концов сексуальное расстройство избавило больную от нежелательного брака. При половой жизни с другим партнером вагинизм отсутствовал, что свидетельствует об его избирательном характере. Также отмечается, что вагинизм жены явился причиной психогенной «импотенции» мужа.

З.В. Рожановская [10] сообщает, что особое место среди «невротических нарушений» занимают цисталгии, возникающие после каждого полового акта, которые являются следствием неприязненного отношения к половой близости, и фиксация этого отношения. Возникновение цисталгии в данном контексте рассматривается как защита от половой близости.

Интерес представляет наше наблюдение, когда у женщины, не испытывающей никакой потребности в интимной близости, у которой имело место поражение всех звеньев копупятивного цикла, после полового акта каждый раз возникала рвота. Эта пациентка поступила на лечение в неврологическое отделение одной из больниц. У нее имел место энцефалит, сопровождавшийся ликворногипертензионным синдромом. При расспросе выяснилось, что, несмотря на полное отсутствие всякого желания вступать в интимную близость, которая не сопровождалась какими-либо приятными ощущениями, а тем более не завершалась оргазмом, она была вынуждена жить половой жизнью с мужем. Это обусловливалось его заявлениями, что если она не вступает с ним в интимные отношения, то это свидетельствует о наличии у нее любовника.

Как видно, функция рвоты заключалась в том, чтобы исключить попытки мужа к проведению с женой половых актов. Таким образом, этот симптом был «выгодным» для данной больной.

Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может лежать в основе некоторых меноррагий. У больной, описанной A. Mayer, менструации были частые и длительные, когда она находилась с мужем, но становились нормальными, если она уезжала от него. Она заявляла, что менструации ей приятны, так как освобождают ее от неприятных супружеских обязанностей [по 14].

Проблему условно приятных/желательных расстройств менструального цикла обсуждает И. Харди [15], который отмечает, что отсутствие менструаций иногда настолько тесно связано с психогенными факторами, что аменорею подобной этиологии даже называют «тенденциозным симптомом» («Tendenzsymptom») [19, 21]. Так, аменорея часто наблюдается в интернатах, где девушки стыдятся друг друга, во время поездок, в неблагоприятных условиях. Жажда забеременеть также может привести к возникновению аменореи и, более того, ложной беременности.

Известны и психогенно возникающие нерегулярные неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, «тенденциозным симптомом» можно назвать неожиданное начало менструации перед операцией, из-за чего приходится отказываться от последней. Цитируемый автор сообщает, что известны меноррагий и метроррагии, возникающие из-за семейных конфликтов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут препятствовать сексуальной жизни.

В литературе также обсуждается возможность возникновения психогенного бесплодия [16]. Сообщается о женщинах, у которых наблюдается устойчивое сопротивление зачатию, что, по-видимому, связано с пережитой ими жизненной ситуацией, неблагоприятной для рождения и кормления грудного ребенка..Связь между такой ситуацией и бесплодием может быть более явной (например, вторичная аменорея концлагеря или тюремной больницы) или менее явной (например, в случае временного торможения овуляции, возникшего в ответ на «неестественность» метода искусственного оплодотворения).

Dimic et al. [18] описали случай отсутствия овуляции у женщины 31 года, которая была замужем в течение многих лет. Она лечилась у гинеколога без заметного улучшения. Думала, что муж изменяет ей с ее сводной сестрой. Авторы обратили внимание, что менструальные циклы пациентки сопровождаются овуляцией, когда ситуация в семье становится спокойной и ненапряженной или когда она с мужем выезжает на длительное время.

Напротив, овуляция отсутствует, когда они вновь возвращаются в круг семьи или когда семейные отношения ухудшаются.

Также называют женщин, у которых имеет место так называемое карьерное бесплодие.

Г.Л. Христие [16] в связи с этим сообщает о «деловой»

30-летней женщине, которая обратилась к нему много лет назад с просьбой помочь ей по поводу первичного бесплодия. Она безуспешно пыталась забеременеть в течение нескольких лет, находясь под наблюдением ведущих гинекологов. Автор не смог обнаружить каких-либо признаков психических нарушений и в конце приема высказал предположение, что, «возможно, ее деловая карьера была тем самым стилем жизни, который внутренне конкурирует с ее сильным желанием стать матерью». Некоторое время спустя она позвонила врачу и сказала, что после их беседы решила бросить свои дела и пошла работать в местный детский сад с целью научиться ухаживать за детьми. И в тот же месяц забеременела. «В последующие годы, - сообщает автор, - у нее еще родились дети». В заключение он отмечает, что такие истории не так уж редки в гинекологической практике. Рекомендации и соответствующее им изменение условий жизни могут облегчить возникновение беременности и сделать таких женщин способными к деторождению.

Также сообщается, что у некоторых женщин, по-видимому, имеется постоянно существующий глубокий внутренний барьер, препятствующий возникновению беременности и, возможно, неосознаваемое сопротивление появлению на свет следующего поколения и его воспитанию. В ряде таких случаев можно распознать у женщин признаки личностного инфантилизма и неспособности поддерживать глубокие зрелые интимные отношения со своим партнером [16]. Некоторые авторы выявили, что иногда представления о беременности и материнстве могут значительно нарушать их психическое равновесие (MacLeod, 1964). Эти женщины, по-видимому, испытывают сильный страх перед беременностью. Бесплодие возникает у них как психологическая защита от этого страха. Rubenstein (1951) рассматривает бесплодие как психосоматическую защиту от страха послеродового психоза.

Анализируя данную проблему, Г.Л. Христие [16] отмечает, что вопрос состоит в том, принадлежат ли некоторые случаи «идиопатического бесплодия» к этой категории? По его мнению, трудности диагностики в подобных случаях связаны с тем, что у женщин с генуинным психосоматическим бесплодием признаки психических нарушений могут или вовсе отсутствовать, или быть выраженными в минимальной степени.

В связи с этим целесообразно представить соображения Roland (1973), который сообщает, что его больные, у которых имеют место «психогенные компоненты бесплодия», постоянно забывают о признаках нарушения психических функций, имевших место на ранних этапах его возникновения. В некоторых случаях при использовании психоаналитических методов удается выяснить причины их бесплодия [по 16]. Benedek (1952) в связи с этим отмечал, что «эти женщины часто психологически сильнее, чем женщины с аналогичными конфликтами, которые не способны подавить их и которые, следовательно, остаются способными к зачатию. Такие женщины беременеют, с тревогой носят ребенка и имеют тенденцию давать послеродовые осложнения. Женщины, страдающие бесплодием, наоборот, могут подавить свою способность к зачатию и освободиться от тревог. В результате этого они получают возможность хорошо функционировать в других областях деятельности и даже утвердиться в желании иметь ребенка» [по 16, с.315].

Есть два соображения, согласно которым важно выделять женщин с постоянно существующим глубоким внутренним барьером, препятствующим возникновению беременности, и, возможно, неосознаваемым сопротивлением появлению на свет следующего поколения и его воспитанию.

Во-первых, имеется большое число убедительных сообщений о возможности с помощью психоанализа или психоаналитически ориентированной психотерапии помочь им освободиться от названных установок. Во-вторых, прямая стимуляция гипоталамуса или яичников без предварительной терапии, которая может помочь успешно обойти «защитное» бесплодие, должна, исходя из теоретических соображений, сделать этих женщин уязвимыми относительно возникновения послеродовых психозов и других осложнений беременности и родов. Тот факт, что это не всегда наблюдается, скорее, характеризует наличие скрытых резервов у этих женщин и свидетельствует об их созревании по мере приобретения жизненного опыта, чем психологическую интуицию специалиста и его способность к прогнозированию [16].

Следует отметить, что если некоторые психоаналитики строго различают НТР и сопротивление лечению [12], то другие придерживаются расширительного представления об НТР, предусматривающего включение в ее состав некоторых форм сопротивления (J. Revipre, 1936; Н.А. Rosenfeld, 1968). Х.С. Каплан [2] полагает, что следует проводить четкое разграничение между сопротивлением пациентов процессу терапии, с одной стороны, и ее результатам - с другой. Так, некоторые пациенты порой крайне негативно реагируют на участие в предписанных процедурах и эротических действиях, а другие - проявляют сопротивление результатам секс-терапии из-за того, что нормализация сексуальных функций активизирует их тревогу и чувство вины. Поскольку сопротивление лечению и НТР имеют общие корни в своем происхождении, причины их возникновения будут нами рассматриваться вместе. Среди этих причин можно назвать следующие [2].

При проведении лечения супруга источником негативных реакций по отношению к нему может стать боязнь супруги потерять его вследствие приобретения им нормальной сексуальной потенции и активности. Некоторые жены психологически содействуют нарушению эрекции своих мужей. Это связано с глубоко укоренившимся у них чувством неуверенности в себе. Такая женщина не считает себя достаточно привлекательной и полагает, что супруг остается с ней только из-за того, что «привязан» к ней своей «импотенцией», с которой она смирилась. Она полагает, что если муж станет активным, то бросит ее и найдет более красивую и подходящую женщину. Мотивы негативных реакций на улучшение в состоянии сексуального здоровья супруга коренятся в том, что по указанной выше причине жена сомневается в своей способности удержать его. Его сексуальные трудности и ее терпимость к ним сделали мужа зависимым. Она не уверена в том, что по мере нормализации сексуальной(ых) функции(й) супруг не будет стремиться установить отношения с более привлекательной женщиной. В этой ситуации жена должна получить поддержку и заверения в том, что муж любит ее и что она незаменима для него.

Другим источником тревог женщины (в случае нормализации продолжительности полового акта мужчины) являются ее сексуальные трудности. Жены мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, сами могут иметь какие-то сексуальные проблемы. Однако они могут связывать их только с половым расстройством мужа. Действительно, как можно ожидать оргазма у женщины, супруг которой преждевременно заканчивает половой акт? Данная сексуальная проблема мужа долгое время служила прикрытием собственных проблем жены. Теперь, когда он может совершать половой акт достаточно долго, возникает вопрос о ее способности испытывать оргазм. Такое положение таит в себе угрозу, особенно если среди родственников существует легенда, согласно которой муж признан источником неприятностей, а жена - жертвой.

В редких случаях возможно появление защитных реакций мужчин на улучшение своих сексуальных функций. Так, например, симптом преждевременной эякуляции может являться следствием неосознаваемой потребности, способом «бегства» от подавляющей, напоминающей мать женщины. Х.С. Каплан [2] также указывает, что помехой в лечении может стать неосознаваемое и неразрешенное табу на кровосмешение. Следует отметить, что сопротивление лечению, а также НТР можно наблюдать при конверсионной (истерической) симптоматике, которая носит условно-приятный/желательный характер.

К нам за лечебной помощью обратилась женщина, которая жаловалась на боли в области клитора постоянного характера, по поводу которых она консультировалась у врачей-гинекологов различной квалификации вплоть до самой высокой в разных городах Украины. Ни один из них не нашел у нее к этому никаких органических предпосылок. При обследовании мы выявили у этой женщины наличие выраженного истерического характерологического радикала, связанную с ним лживость, плохие отношения с мужем. Сеансы гипнотерапии больше напоминали игру, в которой пациентка пыталась разыгрывать роль человека, желающего избавиться от своего страдания. У нас создалось впечатление, что она, «находясь в гипнотическом состоянии», постоянно контролирует нашу работу. Весьма интересной оказалась реакция пациентки на предложение купить по рецепту совкаиновую мазь, которая, как ей было объяснено, очень быстро ликвидирует беспокоящую ее боль. На следующий после назначения этого лекарства день она заявила, что не смогла ее заказать, так как «не нашла аптеку, где это можно было бы сделать». Все это, наряду с «гастрольными» поездками по Украине с «демонстрацией» беспокоящей ее боли, а также плохие отношения с мужем, о подробностях которых ничего не удалось узнать из-за выраженной лживости пациентки, свидетельствовало об условно-желательном характере существующего у нее расстройства, защищающего ее от сексуальных контактов с супругом.

Выгода сексуального расстройства для женщин может стать и на пути попыток нормализации их оргазма. Подавленный пациенткой оргазм может быть полезен ей, так как служит орудием манипуляции, направленной на достижение несексуальных целей. Упрекая мужчину в своей сексуальной неудовлетворенности, она, по сути, индуцирует у него компенсаторное поведение. С.С. Либих, В.И. Фридкин [9] отмечают, что «в таких случаях оргазм у женщины иногда возможен, но как поощрение за нужное жене поведение (за подчинение в борьбе за лидерство, за подтверждение мужем любви и заботы, за то, что алкоголик "исправился и перестал пить" и т.д.)» [по 1, с. 23].

Нами ранее отмечалось [5], что отсутствие оргазма у женщины может быть выгодно ей по той простой причине, что, упрекая мужа в неспособности удовлетворить ее сексуально, она тем самым обосновывает свою потребность в сексуальных несемейных контактах и оправдывает их. Поэтому своим поведением она может приводить к появлению у мужа сексуального расстройства. Приведем наше клиническое наблюдение, демонстрирующее данную мысль [5, с. 59].

«Больной Г., 30 лет, женат, обратился в связи с имеющимися у него сексуальными нарушениями. В процессе обследования ему был поставлен диагноз невроза ожидания (неудачи) и выявлена акцентуация характера по тревожно-мнительному типу. Помимо этого, оказалось, что супруга ему неверна и это чрезвычайно угнетает пациента. Была вызвана жена больного. Как оказалось, она увлеклась молодым мужчиной, испытывает к нему сильное половое влечение, помышляет оставить мужа и сойтись со своим любовником. Вместе с тем этот мужчина интересуется ею крайне мало. Можно сказать, что инициатива их встреч почти полностью исходит от нее. Учитывая этот факт, хорошее отношение мужа к ней (он продолжает ее любить), а также наличие у супругов общего сына, жене пациента было предложено гипнотическое воздействие для ликвидации влечения к любовнику. Она согласилась на это после длительных колебаний и настойчивых уговоров со стороны больного, так как это влечение являлось для нее определенной ценностью, тем более что оно было довольно сильным. Справедливости ради следует отметить, что на это воздействие мы решились не весьма охотно, так как одним из главных показаний к вмешательствам данного рода следует считать желание пациента избавиться от влечения, которое, по его собственному мнению, стало ему в тягость.

В данном случае наше воздействие больше несло экспериментальную нагрузку. Вместе с тем, поскольку согласие жены больного, в конце концов, все же было получено, мы провели ей гипносуггестивное программирование, направленное как на ликвидацию привязанности и влечения к любовнику, так и на возникновение хорошего отношения к мужу, его привлекательности для нее и чувства любви по отношению к нему. Во время проведения сеанса пациентку удалось погрузить минимум во вторую стадию гипнотического состояния по Форелю. После проведения этого одного сеанса, как выяснилось впоследствии, когда пришел наблюдавшийся нами больной, жена разительно изменила свое поведение в желательную для него сторону. В течение недели она хорошо относилась к мужу, говорила, что любит его, начала хорошо готовить пищу и вообще проявляла по отношению к нему различные знаки внимания. Однако спустя неделю все вернулось на круги своя. Следует отметить, что во время этой благоприятной для пациента недели его сексуальные функции (так же как и общее самочувствие) улучшились, однако после восстановления прежнего психологического климата вновь произошло их ухудшение. Изменилось и поведение супруги во время интимной близости. Так как одним из главных факторов, который "развязывал" ей руки и оправдывал ее измены, была девальвация сексуальных качеств мужа, то во время интимной близости она вела себя манипулятивно. С целью избежать разрядки, чтобы было в чем упрекнуть мужа, она в предварительном периоде не давала себя целовать, так как в этих случаях быстро возбуждалась и "заканчивала" раньше, чем супруг. Запрещая же ему делать это, она добивалась тем самым, что оргазм у нее так и не наступал».

Х.С. Каплан [2] отмечает, что быстрое восстановление любой сексуальной функции сопровождается появлением у пациента чувства облегчения и радости. Однако в том случае, когда исчезнувший симптом был связан с неосознанными процессами защиты, восстановление какой-либо из нарушенных функций может стать источником появления у него волнения, тревоги или депрессии. При секс-терапии у мужчин, преждевременное семяизвержение которых является неосознанной потребностью, способом «бегства» от подавляющей, напоминающей мать женщины, на этапе коитуса возникает непреодолимая преграда и в результате мужчина может утратить потенцию.

В тех случаях, когда женщины не уверены в себе, нормализация сексуальных функций супруга из-за боязни потерять его вызывает у них негативные реакции, которые могут проявляться внезапной потерей внимания, теплоты и поддержки по отношению к своему мужу. Жена может начать испытывать тревогу и опасения, переживать подавленность, чувствовать выраженную усталость. Поддерживающее поведение женщины при проведении лечения может внезапно смениться ее самоустранением или требовательным отношением к супругу. «Бойкот» лечению может также выражаться в мимолетных критических высказываниях в адрес мужа и даже в агрессивных выпадах против него. Х.С. Каплан [2] отмечает, что при лечении преждевременного семяизвержения женщины могут приводить в уныние своих мужей, давая им понять, что они все равно останутся неудачниками в других отношениях, даже если им удастся восстановить контроль над эякуляцией. Жены могут высказывать критические замечания по поводу назначенных секс-терапевтических упражнений («Они скучные, носят механический характер»), отказываться от сотрудничества вплоть до открытой демонстрации отвращения к рекомендуемым процедурам, начать много пить или «предаться буйному веселью». В одном наблюдении, приводимом Х.С. Каплан, женщина завела роман на стороне как раз в тот период, когда ее муж достиг нормальных устойчивых эрекций.

Автор подчеркивает [2, с. 141] еще один важный аспект, с которым могут быть сопряжены трудности в терапии и сопротивление ей. Она отмечает, что «процесс секс-терапевтического лечения может привести к мобилизации сопротивления. Предписанные процедуры нередко обязывают пациентов совершать действия, которых они ранее избегали по причине того, что именно эти действия сопряжены у этих пациентов с тревогой, недовольством или ощущением вины. В секс-терапевтическую активность обязательно входят прикосновения, ласки, поцелуи, проявления чуткого отклика на пожелания и просьбы партнера. Эти формы поведения неразрывно связаны с открытостью, участием, близостью. Но именно такое поведение видится крайне угрожающим для человека, защищающего себя с помощью отчуждения, отстранения и контроля своих эмоций. Не удивительно, что такие пациенты противятся любому терапевтическому вмешательству. Иногда они могут признаться самим себе в своих трудностях и сообщить о них терапевту или партнеру. Чаще такая осознанная самооценка невозможна - она была бы крайне угрожающей для пациента. В результате эти пациенты создают видимость некой деятельности. Они избегают выполнения предписаний или выполняют их неумело, автоматически, с явным нежеланием. Они резонерствуют по каждому поводу, устраивают сцены своим партнерам, делают словесные выпады в адрес терапевта и/или критикуют самолечение. Терапевт должен быть готов к подобным проявлениям сопротивления. Прояснение и проработка или "коллатеральное" движение в обход негативных явлений - обязательные условия продолжения курса терапии».

Развивая мысль о возможном сопротивлении лечению и его положительным результатам, автор отмечает [2, с. 145146], что терапевту «также приходится иметь дело со "злокачественным" и разрушительным страхом перед любовью, близостью и доверительными отношениями со стороны пациента. Многие люди рано познали разочарование жизни и рано испытали физическое насилие. Еще до того как они становятся способными опираться на свои собственные силы, чтобы противостоять превратностям судьбы, им приходится зависеть от родителей и ближайших родственников. Такая зависимость крайне удручающа, а если родители настроены враждебно, деструктивно или амбивалентны, иными словами, если наблюдается вторжение в интимные сферы человека в раннем возрасте, то неизбежно развиваются механизмы защиты. Защитные процессы нередко выражаются в отчуждении и отстранении: ребенку приходится защищать себя от боли, замыкаясь в самом себе, что приводит к ранней эмоциональной закрытости. Попросить такого замкнутого в себе пациента ласкать другого человека, быть чутким, нежным (все это обязательно присутствует в секс-терапии) - это все равно, что просить охотника в джунглях расстаться со своим ножом. Восстановление способности любить, ласкать другого человека и доверять ему - это сложный терапевтический процесс, требующий усилий и времени. Во время успешного секс-терапевтического лечения полного восстановления добиться удается далеко не всегда, но важно уже само начало восстановления: когда процесс пошел, преграды все равно будут, естественно, без излишнего нажима сломлены».

В процессе секс-терапии трудности могут появиться не только у отдельного члена супружеской пары, но и у пары как нераздельного целого [2]. Это может обусловливаться попытками секс-терапевта изменить отношения в супружеской паре как системе. Задача заключается в том, чтобы перейти от «роботоподобных» сексуальных контактов к добрым человеческим отношениям: сменить необщительное, скрытное поведение на открытое и честное, враждебное на любовь. Однако в тех случаях, когда муж и жена не уверены в себе, изменения в моделях их поведения и взаимоотношений могут восприниматься ими болезненно. Такое восприятие исчезает, как только супружеские отношения становятся стабильными на более реалистической основе. Следовательно, приемы секс-терапии могут активизировать сопротивление как одного, так и обоих супругов.

Для того чтобы не сложилось ложное представление о том, что процесс лечения и его положительные результаты преимущественно сопряжены с негативными реакциями пациентов и их партнеров, отметим, что в данной главе нашей задачей являлось именно рассмотрение этих реакций. Положительные же реакции на лечение и его позитивные результаты легко прогнозируемы и не нуждаются в специальном описании.

При выявлении НТР, обусловленных феноменами первичной или вторичной выгоды, не следует сразу прибегать к терапии, направленной на прямое устранение симптоматики, так как это может быть чревато различными неблагоприятными последствиями. Так, при гипносуггестивной терапии может иметь место невозможность в желательное для врача время вывести больного из гипнотического состояния из-за развития истерического ступора, который может возникнуть, когда пациенту сделают неприемлемое для него внушение об устранении симптома, в основе которого лежит механизм условной приятности/желательности. По этой же причине при выведении пациента из гипнотического состояния могут возникнуть истерические припадки и сумеречные состояния [11].

Л. Черток [17] в связи с этим подчеркивает, что при применении гипноза необходима особая осторожность в отношении уничтожения симптомов, так как данный метод иногда слишком резко ликвидирует симптомы. Это, отмечает автор, не только может привести к появлению замещающих симптомов, но вызвать другие нежелательные реакции вплоть до появления суицидальных тенденций.

При описании [6] использования такой пороговой техники нейролингвистического программирования (НЛП), как «последняя соломинка», отмечается, что она приводит к необратимым результатам. Поэтому, выбирая репрезентацию новой жизни, следует быть вполне уверенным, что после пересечения порога она станет лучше. Большинство людей, не имея презентацию новой, удовлетворяющей их жизни, не хотят приходить к «никогда больше». В результате пересечения порога без создания альтернативы лучшей жизни человек с большой долей вероятности может погрузиться в депрессию, что, в свою очередь, может обусловить возникновение у него суицидальных мыслей.

Размышляя о мерах, которые должен предпринимать терапевт по отношению к НТР, W. Schubart [20] рекомендует скорее последовательный аналитический, чем терапевтический или образовательный ответ на них всякий раз, когда они возникают в процессе лечения.

При наличии сопротивления лечению и НТР следует постараться вскрыть их причины. Затем, если это возможно, их необходимо попытаться устранить. Если же в силу сложившихся обстоятельств это невозможно, то следует предпринять меры по изменению отношения пациента к существующей психотравмирующей проблемной ситуации. Для этого могут быть использованы не только аналитические приемы, но и когнитивно ориентированная работа (разъяснительная, рациональная, когнитивная, рационально-эмоциональная/эмотивная и позитивная психотерапия). Только после такой работы, которая сама по себе может оказаться достаточной для ликвидации симптомов, целесообразно переходить к прямому их устранению, так как в результате ее проведения они могут утратить условную приятность/желательность и перестанут быть «выгодными» для пациента.

Следует специально подчеркнуть, что при проведении психотерапии недопустимо объяснять пациенту его симптомы их условной приятностью/желательностью и выгодностью в конкретном ситуационном контексте. Этим терапевт может только дискредитировать себя и собственные лечебные усилия в глазах больного. Целесообразно прибегать к опосредованным объяснительным схемам, которые дают возможность пациенту понять, что его расстройство на соматическом уровне отражает существующую ситуацию, которая должна быть либо устранена, либо переосмыслена с целью нейтрализации ее патогенного воздействия.

Диагностируя сексуальное расстройство, врач, как правило, не в полной мере интересуется тем, что происходит с пациентом во время интимной близости, ограничиваясь лишь констатацией тех или иных сексопатологических симптомов. Поэтому вне поля зрения остаются психические усилия, предпринимаемые больными с целью улучшения половых функций. Результатом этого до начала 90-х годов прошлого века являлась неизученность изменений поведения во время интимной близости у пациентов сексологического профиля. Тем не менее подобные исследования важны, так как открывают доступ к психическим ресурсам, которые могут быть использованы.

На такую возможность, в частности, указывают данные B.S. Reynolds [19], М. Zuckerman [21], D. Smith, R. Over [20], а также исследования других авторов (D. Laws, Н. Rubin, 1969; D. Henson, H. Rubin, 1971; S. Herman, M. Prewett, 1974; H. Rubin, D. Henson, 1975; R. Rosen, D. Chapiro, G. Schwartz, 1975; E. Scillag, 1976), о которых сообщает P. Грин [2]. Они свидетельствуют о способности мужчин, используя искусственную психическую стимуляцию, предусмотренную условиями эксперимента, даже без какой-либо существенной предварительной подготовки к определенному сознательному волевому контролю эрекции. Способность усиливать ее возрастала при немедленном обеспечении обратной связи относительно желаемого уровня сексуального возбуждения обследуемых.

Так, D. Laws, Н. Rubin (1969) и D. Henson, Н. Rubin (1971) установили, что при выборочном обследовании мужчин они оказались способны вызывать у себя эрекции без эротических раздражителей, а также подавлять эрекции при наличии упомянутых раздражителей. Первое становится возможным при вызывании эротических сцен, а второе - при переключении внимания на раздражители несексуального содержания. Эти данные подтверждаются более поздним исследованием М. Zuckerman [21]. Автор отмечает, что, поскольку сексуальное возбуждение у мужчин имеет внешние проявления, большинство из них еще в юности научается подавлять эрекции в неадекватных ситуациях. Он показал, что «инструкция» на подавление эрекции срабатывает у 50% мужчин при просмотре эротического фильма. Кроме того, была зафиксирована действенность сексуального фантазирования мужчин и женщин: эффект был такой же сильный, как и при наличии внешних сексуальных стимулов.

D. Smith, R. Over [20] сообщают, что 8 здоровых мужчин в возрасте 19-26 лет, которые были неспособны реально повышать пениальную тумесценцию посредством приятной эротической фантазии, провели два сеанса тренинга сексуального или общего воображения. При первом виде тренинга пациенты реально демонстрировали увеличение физиологического и субъективного сексуального возбуждения при неструктурированной и структурированной сексуальной фантазии. Вместе с тем тренинг общего воображения не усиливал индуцированное фантазией сексуальное возбуждение. Обе программы увеличили яркость представления, но только тренинг сексуального воображения позволил пациентам формировать сексуальные образы, четкость которых возрастала в том случае, когда фантазии были приятными.

О результативности применения биологической обратной связи (БОС) с целью усиления контроля над эрекцией с лечебной целью сообщают S. Herman, М. Prewett (1974) и Е. Csillad (1976). Рассмотрению изучения эффективности БОС в лечении сексуальных дисфункций у мужчин и женщин посвящена публикация A. Giovannoni [16]. В ней рассматривается применение БОС при нарушениях контроля эрекции, для усиления эректильных ответов на женские образы у гомосексуалов, а также у пациентов с «психогенной импотенцией».

L. Cionini, A. Giovannoni [14] обсуждают использование тренинга с БОС при «сексуальной импотенции» и сообщают о ее случае, который был успешно пролечен с помощью тренинга с использованием электромиографического (ЭМГ) контроля. Использовалась звуковая и визуальная обратная связь, пропорциональная уровню ЭМГ-напряжения лобных мышц. Применялись психометрические тесты (MMPI, the State-Trait Anxiety Inventory) и психофизиологический опросник (до, во время и после терапевтических сессий). Проводимый тренинг привел к улучшению личностного профиля по шкалам маскулинности, фемининности и социальной интроверсии MMPI. Авторы отмечают, что окончательные результаты при лечении «сексуальной импотенции» показали более легкую управляемость тренинга с БОС при использовании ЭМГ, чем при применении традиционной прямой БОС. Они подчеркивают адекватность использованной в данном конкретном случае техники, что определялось личностными особенностями субъекта и имеющими место симптомами. Она помогала ему контролировать стрессовые реакции, связанные с выполнением и социальной тревогой. L. Cionini, D. Mattei [15] в своей статье отмечают, что с помощью тренинга с БОС пациенты могут быть обучены управлять стрессом и исправлять «плохие свойства».

Авторы использовали данный тренинг и для лечения «импотенции».

J. Barnes, Е.Р. Bowman, J. Cullen [13] сообщают о пяти женщинах в возрасте от 24 до 30 лет, страдающих вагинизмом, которые вместе с их супругами участвовали в программе, использующей БОС как помощь к другой проводимой психотерапии. Обеспечивалась БОС от вагинального сфинктера. Все пять пар закончили программу и сообщили об успешно проведенном половом акте при ее окончании. В заключение авторы делают вывод о том, что биологическая обратная связь является эффективной помощью в обучении мускульному контролю.

О возможностях психического влияния на половые функции также свидетельствует тренинг по системе Дао [12] и опыт использования аутогенной тренировки для лечения сексуальных расстройств [1, 3, 5].

Для изучения психической саморегуляции копулятивных функций во время половых контактов нами были предприняты специальные исследования среди 118 мужчин с различными сексуальными расстройствами [4, 6, 7, 8, 17]. Только пациенты с тревожным опасением сексуальной неудачи включались в эту группу. Актуальность проведенной нами работы очевидна, так как она базировалась на изучении различных психических техник (направленных на улучшение половых функций), которые использовались больными в сенсуальной ситуации по собственной инициативе и, таким образом, являлись их самостоятельными находками, представляющими собой различные образцы приспособительного поведения, связанного с сексуальным расстройством.

В результате указанных исследований получены следующие результаты. Те или иные приемы психической саморегуляции, направленные на улучшение половых функций, во время интимной близости использовало 64,4% пациентов. В некоторых наблюдениях указанные приемы были непосредственно направлены на борьбу с тревожным опасением неудачи. Это в ряде случаев могло опосредованно приводить к улучшению упомянутых функций. В других наблюдениях отмечалось использование психотехник, которые были прямо ориентированы на улучшение характеристик копулятивного цикла. Некоторые больные использовали как те, так и другие приемы. Редко отмечалось, что одни и те же техники выполняли двоякую функцию.

Проведенный нами анализ всех этих приемов показал, что могут быть выделены следующие их группы: самовнушение, переключение внимания, эротическая аутосенситизация. После детальной «разбивки» этих приемов внутри названных групп была разработана следующая их классификация.

Самовнушение, направленное на самоуспокоение, могло выражаться, например, следующими формулами: «Не волнуйся…​»; «Я нормальный мужчина…​», а аутосуггестия отрицания опасений неудачи утверждением: «Я об этом думать не буду…​». Мотивированное и немотивированное самоубеждение в хорошем качестве полового акта оперировало формулами: «Вот она женщина, к которой я стремился, которую я хотел, обнаженная, и все должно получиться хорошо…​»; «Все будет хорошо…​»; «Все будет нормально…​». Самовнушение-установка на безразличное отношение к результату выражалось внутренне произносимыми фразами: «Получится или не получится мне все равно…​»; «Ни о чем не следует беспокоиться…​ Не получится, и черт с ним, и даже если ничего не произойдет, то ничего страшного в этом не будет, плевать на все это». Стимулирующее «обращение к половому члену» было направлено на нормализацию его эрекций и проявлялось в следующих произносимых про себя во время интимной близости высказываниях: «Ну почему ты не…​?», «Давай, давай!» или «Возбудись…​». Также подчас имела место и аутосуггестия, направленная на уменьшение интенсивности восприятия эротических стимулов, преследующая цель отдалить наступление семяизвержения: «Мне не так приятно».

Переключение внимания с использованием стимулов текущего опыта, в том числе и искусственно создаваемых, включая различные вспомогательные средства, проявлялось разнообразными приемами. Так, один из обследованных нами больных считал про себя, другой говорил о чем-то с партнершей, третий смотрел в сторону на какую-то точку или на голову жены, а четвертый отворачивал лицо при ласках, чтобы смотреть на телевизор или наблюдать какой-либо яркий предмет, или сосредоточивался на слышимой музыке (сам специально радиоаппаратуру с этой целью не включал). Также для переключения внимания применялся счет ударов часов, представление, как член движется во влагалище, действия, направленные на то, чтобы не видеть партнершу, перенос акцента на мысли об испытываемых женщиной ощущениях и о том, как доставить ей удовольствие. Один пациент для того, чтобы несколько отвлечься от ощущений, испытываемых при сексуальных контактах, осуществлял их в сопровождении тихой, медленной, мелодичной музыки, а иногда включал телевизор.

Переключение внимания с помощью планирования, осуществляемое во время интимной близости, представляло собой составление программы действий, которые следует осуществить на производстве и (или) дома по хозяйству на следующий день или в ближайшее время, мысли о том, что нужно купить, как следует одеться. Так, например, один из наших пациентов, работавший машинистом на железнодорожном транспорте, во время полового акта все время вспоминал о множестве инструкций и приказов, которые ему необходимо выучить. Следует отметить, что переключение внимания с помощью планирования применяется как с привлечением визуальных сюжетов, так и без их привлечения.

Помимо перечисленных вариантов переключения внимания, констатировалось его отвлечение с использованием репродуцируемых и конструируемых сюжетов, связанных с имевшим место или воображаемым позитивным сексуальным опытом с данной партнершей или с другими женщинами, что, по сути, является ничем иным, как приобщением к ресурсу, которым обладает каждый человек. Мужчины могут вспоминать в прошлом полноценные половые акты с данной партнершей или воображать, что осуществляют их с другой, более привлекательной и молодой женщиной, с которой у них половых актов вообще не было, или с партнершей, с которой у них в прошлом были полноценные интимные контакты. Так, один из наших пациентов в предварительном периоде полового акта представлял, что проводит его с другой женщиной, с которой никогда не был в интимных связях. В основном возникали яркие образы. Эти представления в 40% случаев давали эффект, что проявлялось в улучшении напряжения члена и увеличении продолжительности коитуса, производной в данном случае от качества эрекции. При последующих половых актах воображаемые партнерши могли быть иными. Другой больной при сексуальном сближении с партнершей репродуцировал визуальные сюжеты половой близости из прошлого опыта с «…​ симпатичной девочкой, которая в этих делах была не то что профессор, а прямо академик…​», с которой все и всегда получалось хорошо, в каком бы состоянии он не был (трезвый или выпивший). С целью сексуальной стимуляции крайне редко также воспроизводились эротические сцены, которые ранее представлялись мужчинами при мастурбации. Наш пациент, который поступал таким образом, добивался восстановления хорошей эрекции. Иногда с этой же целью отмечалось «приобщение» к чужому сексуальному опыту (фото- и киноматериалы). Так, один обследованный нами больной представлял обнаженных женщин и мужчин, которых он видел ранее на порнографических открытках, а другой после просмотра эротических фильмов в предварительном периоде вспоминал сцены из них.

Переключение внимания может оперировать также репродукцией и конструкцией сюжетов, связанных с досугом, бытом, производственной деятельностью. Так, один из наших пациентов во время интимной близости целенаправленно вызывал у себя следующие визуальные представления. Он видел речку, деревья, как он ловит рыбу. Другой больной, который каждое лето отдыхал на озере Селигер у истоков Волги, репродуцировал пейзажи, включающие в качестве обязательного компонента это озеро, что нисколько не улучшало его сексуальные функции. Нередко репродуцируемые и конструируемые сюжеты связаны со спортом. Например, один мужчина во время интимной близости представлял себя игроком харьковской футбольной команды «Металлист» (нападающим) и почти в одно и то же время болельщиком. Это ему хорошо удавалось и приводило к выраженному увеличению продолжительности полового акта. С целью ее увеличения пациенты подчас могут конструировать пейзажи и состояния, обладающие негативным эмоциональным воздействием. Так, один из больных, преследуя указанную цель, представлял во время интимной близости размытую грязью дорогу, ненастную холодную погоду. Диагностировались и воображаемые сюжеты, связанные с бытом. Так, один из наших пациентов с целью улучшения в сексуальной сфере при половом акте думал о текущих трудностях, связанных с жилищными условиями: живет с семьей в тесноте в маленькой комнате. Другой больной с такой же целью представлял, как что-то мастерит. Переключение внимания, связанное с привлечением производственных сюжетов, могло быть сопряжено с их различным эмоциональным подтекстом: приятным, нейтральным, неприятным. Так, один из обследованных нами мужчин с целью увеличения продолжительности полового акта представлял, что на работе переносит тяжелые листы металла, и это, наряду с обращением к другим визуальным сюжетам, давало хороший эффект.

Эротическая аутосенситизация выполняет стимулирующую функцию. Так, один из наших пациентов с целью борьбы с тревожным опасением неудачи при сексуальном контакте с женой старался сосредоточиться на сладострастных ощущениях при ласках, поцелуях, а также фрикциях. Для усиления эффекта от предпринимаемых им мер он в это время внушал себе, как ему с ней приятно.

Проведенный анализ используемых больными приемов показал, что их феноменология часто зависит от того, какая функция нарушена. Так, для улучшения эрекции использовались различные стимулирующие меры («обращение к половому члену»; переключение внимания с использованием репродуцируемых и конструируемых сюжетов, связанных с имевшим место или воображаемым позитивным сексуальным опытом, мастурбацией, «приобщением» к чужому сексуальному опыту; эротическая аутосенситизация, культивирующая приятные ощущения во время текущей интимной близости), а также самовнушение-установка на безразличное отношение к результату. При ускоренном семяизвержении, наоборот, применялись приемы, обладающие сексуально-депривационным действием. К ним относятся: самовнушения, направленные на уменьшение интенсивности восприятия эротических стимулов; все способы переключения внимания, кроме указанных выше разновидностей, используемых для улучшения эрекции. Варианты самовнушений, не перечисленные нами как специально применяющиеся с целью улучшения напряжения полового члена или увеличения продолжительности полового акта, даже в случаях, когда у обследованных больных они использовались для улучшения какой-то одной из этих функций, не могут быть признаны специфичными в плане их воздействия на эрекцию или эякуляцию.

Описанные нами техники психической саморегуляции сексуальных функций использовались мужчинами не только изолированно, но и в различных сочетаниях, и могли быть неоднозначны у одних и тех же больных при различных половых актах. В ряде случаев те же пациенты с целью улучшения эрекции применяли одни приемы, а для увеличения продолжительности полового акта - другие.

С целью установления эффективности применения различных психологических приемов для улучшения сексуальных функций и общего состояния в преддверии и во время интимной близости нами был проведен специальный опрос, который установил, что различная степень результативности применявшихся приемов когда-либо наблюдалась у 52,8% пациентов, а ее полное и перманентное отсутствие у 47,2%. При этом в 10,5% наблюдений, где отмечался позитивный эффект от использования пациентами психотехник, он касался лишь улучшения общего состояния и никак не отражался на качестве сексуальных функций. Мы еще раз хотим подчеркнуть, что пациенты применяли описанные выше приемы психической саморегуляции сексуальных функций по своей собственной инициативе, а наши исследования лишь выявили эти техники, которые затем были классифицированы.

Вполне естественно, что полученные результаты ставят вопрос о целесообразности рекомендовать пациентам сексологического профиля использование диагностированных нами приемов психической саморегуляции половых функций. В сексологической литературе мы не встретили высказываний об отрицательном отношении специалистов к названным приемам, применяемым для улучшения эрекции. Более того, как отмечалось нами ранее, тренировка в эротическом фантазировании может положительно сказываться на качестве эрекций. В этой связи следует также отметить, что нами для лечения сексуальных расстройств была разработана система эротической сенситизации [4, 6], одним из компонентов которой является эротическая аутосенситизация, проводимая пациентом в предварительном и основном периодах полового акта.

Вместе с тем в отношении целесообразности использования приемов психической саморегуляции при преждевременном семяизвержении высказываются диаметрально противоположные мнения. Так, Z. Lew-Starowicz [18] сообщает, что многие мужчины стремятся продлить время полового акта, например, отвлекая свое внимание, думая о чем-то другом, а также делая перерывы при проведении сношения. По его мнению, эти способы оказываются результативными лишь в ряде случаев, но впоследствии приводят к чрезмерной концентрации внимания при проведении полового акта на собственной сексуальной реактивности, что может также помешать реакциям женщины.

И. Левин [9, с. 34-35] также отмечает: «Страдающие преждевременным семяизвержением (ПС) часто пытаются самостоятельно контролировать свои сексуальные реакции, но идут, как правило, неверным путем: стараются думать о чем-то отвлеченном во время фрикций. Они кусают себя изнутри за щеки; выпивают чего-нибудь крепкого; одевают не один, а два презерватива или, по совету врача, пользуются мазью с анестетиком для снижения чувствительности головки полового члена. Нередко наблюдаются попытки компенсировать быстрое семяизвержение повторным половым актом. Во второй раз это происходит действительно несколько медленнее, но такое возможно лишь у молодых. К определенному возрасту способность мужчин достигать оргазма два раза подряд (с небольшим интервалом) утрачивается. При попытках заставить себя совершить второй половой акт у них часто развивается тревожное состояние и психогенная импотенция. Все эти методы не пригодны для лечения ПС, поскольку направлены на замедление наступления оргазма путем снижения сексуального стремления, удовольствия и возбуждения. В действительности пациенту необходимо не снижать остроту ощущений, а продлить удовольствие, научившись при этом сохранять контроль в состоянии возбуждения. По сути дела, методы, отвлекающие мужчину во время полового акта, только усугубляют проблему, поскольку еще больше мешают ему научиться чувствовать себя и регистрировать свои ощущения».

Д. Рейбен [10, с. 75-76], обсуждая проблему ПС, отмечает, что некоторые мужчины пытаются задержать оргазм, думая во время сношения «о других вещах». Такую технику рекомендуют некоторые «специалисты» в области брака, которым он советует лучше разобраться в этом вопросе. В доказательство неэффективности таких рекомендаций автор приводит рассказ одного мужчины, испытавшего это средство.

«Мне только 24, но чувствую себя как семидесятилетний. Что бы я ни делал, кончаю слишком быстро. Я не мог найти женщину, которая переспала бы со мной вторично, и пошел к врачу. Он сказал, что я должен лишь "контролировать себя". Не надо было отдавать десять долларов, чтобы услышать такое. Он предложил, что, как только я введу член, я должен думать не о сексе, а о своей работе. Я продаю машины. Так я начал думать о своих покупателях, особенно о девочках. Там есть одна очень хорошо сложенная. Как только я подумал о ней, я кончил даже быстрее, чем раньше. Я снова пришел к тому врачу, и он предложил мне в уме решать арифметические задачи. Я попробовал. С умножением у меня не очень хорошо, так что я стал считать вслух: "Тринадцатью одиннадцать будет…​" И женщина, с которой я был, услышала это. Она вышла из себя, оттолкнула меня и ушла.

Другой вариант, - продолжает автор, - думать о чем-нибудь "отвратительном". Если пациент подумает о чем-то достаточно "отвратительном", то он может совсем потерять эрекцию. Сама концепция здесь порочна. Представьте, что вы садитесь за ароматный бифштекс и пытаетесь думать о ведре с объедками…​ Другой метод предполагает, что партнеры ложатся обнаженными рядом друг с другом и думают о посторонних вещах, избегая любой сексуальной стимуляции. Это успокаивает чересчур возбудимых мужчин. Для самого мужчины с преждевременной эякуляцией и его партнерши мало волнующего в том, что они лежат, не занимаясь любовью, а думая о других вещах. Ведь именно этим им и так приходится заниматься большую часть времени».

После ознакомления с мнением вышеуказанных авторов по поводу целесообразности применения способов психической саморегуляции сексуальных функций (ПССФ) страдающими преждевременным семяизвержением мужчинами, у специалистов в области терапии половых расстройств может сложиться мнение об их полной неприемлемости. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что эти высказывания касаются тех приемов ПССФ, которые в соответствии с предложенной нами классификацией должны быть отнесены только к некоторым вариантам переключения внимания, использующимся для увеличения продолжительности полового акта. В высказываниях вышеназванных авторов также обращает на себя внимание тот факт, что больные как самостоятельно, так и по рекомендации некоторых врачей в ряде случаев используют приемы, которые критикуются, с весьма определенным терапевтическим эффектом. Кроме того, если речь идет о неуспехах, наблюдающихся при применении отвлечения внимания, то они нуждаются в анализе. Так, например, один из вышеназванных авторов (D. Reuben) сообщает, что некий врач рекомендовал одному больному для увеличения продолжительности полового акта думать не о сексе, а о работе. Поскольку пациент по роду своей деятельности продавал машины, то во время интимной близости он начал думать о своих покупателях и «особенно о девочках». Когда он подумал об одной из них, которая очень хорошо сложена, семяизвержение у него наступило еще быстрее, чем обычно. По нашему мнению, ничего удивительного в этом нет, так как в данном случае речь шла не о варианте переключения внимания, обладающего сексуально-депривационным действием, а напротив, о его разновидности, усиливающей сексуальное возбуждение (думал о хорошо сложенной девушке) и таким образом совершенно естественно приведшей к более быстрому наступлению семяизвержения. После этого неуспеха, связанного с использованием данного варианта отвлечения внимания, тот же врач с целью достижения терапевтического результата предложил пациенту при половом акте в уме решать арифметические задачи. Поскольку у последнего и ранее были затруднения с умножением, когда он начал умножать двузначные цифры (следует заметить, что это вообще нелегко), то не удержался и начал считать вслух. Женщина, с которой он был, услышав это, вышла из себя, оттолкнула его и ушла. Хотя ее реакция могла бы быть и более мягкой, совершенно естественно, что она негативно отреагировала на происходящее, так как внешне поведение этого мужчины могло восприниматься как странное или даже как поведение психически больного человека. Однако следует отметить, что, по всей видимости, врач, который рекомендовал этому пациенту приведенный прием ПССФ, не предлагал, чтобы он считал вслух. Таким образом, в данном случае можно говорить о неадекватном, «анекдотическом» применении этой техники больным с целью увеличения продолжительности полового акта.

Что же касается представления (И. Левин), согласно которому пациенту, страдающему преждевременным семяизвержением, следует не снижать остроту ощущений, в том числе и с помощью отвлечения внимания (автор считает, что это только усугубляет проблему, поскольку еще больше мешает ему «научиться чувствовать себя и регистрировать свои ощущения»), а стремиться продлить удовольствие, научившись при этом сохранять контроль в состоянии возбуждения, то эту рекомендацию, по нашему мнению, следует считать альтернативой, но не исключающей возможность использования в этих случаях вариантов переключения внимания, обладающих сексуально-депривационным действием. В связи с этим уместно привести высказывание G. Kelly [по 11], согласно которому не существует такой вещи в мире, относительно которой «не может быть двух мнений».

Рассматривая вопрос о целесообразности применения пациентами представленных в приведенной выше классификации приемов ПССФ, следует отметить, что из терапевтического арсенала должно быть исключено стимулирующее «обращение к половому члену». Это объясняется тем, что фиксация внимания на половом органе (гиперконтроль его напряжения) является одним из факторов, участвующих в симптомообразовании у больных с тревожным опасением сексуальной неудачи. Используя данный вид самовнушения, мужчины лишь укрепляют патогенный защитный механизм приковывания. Относительно других приемов, нашедших отражение в указанной классификации, установка должна быть следующей. В дополнение и общепринятой терапии можно, помогать пациентам в подборе индивидуально-эффективных средств психической саморегуляции, осуществляя при необходимости соответствующую коррекцию. Это, в частности, касается рекомендаций учитывать психотерапевтическое правило, согласно которому формулы самовнушения должны строиться таким образом, чтобы в них указывалось, что пациент хочет приобрести, а не то, от чего он желал бы избавиться.

Половые расстройства являются личностно значимыми, особенно для мужчин. В силу этого сексуальные дисфункции могут приводить к различным негативным последствиям, включая невротические расстройства. Существует ряд приемов, направленных на адаптацию личности к имеющимся сексуальным нарушениям и коррекцию масштаба переживаний.

Регрессивный гипноз применяется в медицине, в частности, для лечения ряда пограничных психических расстройств. Он базируется на концепции реинкарнации (повторного рождения), которая является одним из базовых положений в ряде религий и философских систем [1-8]. Весной 1980 г. пятьдесят два специалиста в области регрессивного гипноза собрались на совещании в Калифорнии. Целью этой акции было основать ассоциацию, которая бы обеспечила обмен информацией в области исследований «прошлых жизней» и терапии с помощью регрессий. Созданная ассоциация была названа «Association for Past Life Research and Therapy» (APRT). Она насчитывает несколько сот членов во всем мире. Два раза в год ассоциацией издается журнал «The Journal of Regression Тhегару», в котором публикуются результаты последних исследований в этой области, а один раз в три месяца выпускается информационный бюллетень [5].

Помимо названной ассоциации, также существуют и другие организации, координирующие терапевтическую и учебную работу в области регрессивной терапии. Это «Тhе Past Life Therapists Association)) (PLTA), «The International Board of Regression Therapy (IBRT)», «The European Association of Regression Therapy» (EARTh) и др.

К регрессивному гипнозу рекомендуют прибегать, в частности, когда нельзя найти причин, объясняющих происхождение существующих заболеваний и проблем в «нынешнем воплощении». С научной точки зрения для объяснения терапевтического эффекта регрессивного гипноза полезным может быть представление, согласно которому психика человека, погруженного под гипнозом в «предыдущие жизни», создает сюжеты-метафоры. Пережив происходящие в них события и проработав их, пациент решает проблемы, лежащие, например, в основе его психических расстройств.

Данная терапия может быть использована и для коррекции сексуальных проблем. Джерретт Оппенгейм в своей журнальной статье описал историю женщины, которая была изнасилована в «прошлой жизни».

Речь шла о «деревенской девушке, живущей в XVII столетии». Однажды, когда она кормила свиней, четыре чужака схватили ее, избили, изнасиловали, а затем задушили. Когда позже врач спросил у пациентки о том, что может означать эта регрессия, она сказала только одно: «Я больше не буду бояться близости с мужем». Затем Оппенгейм описывает подробности дальнейшего поведения пациентки: «На следующий день на групповых занятиях она рассказывала, как не понравились ее мужу "россказни" о реинкарнации. Тогда я объяснил всем, что для нас не имеет значения, действительно существуют реинкарнации или нет, и достоверны ли картины, увиденные в регрессии. Важны только результаты лечения. На следующий день Дорис подошла ко мне и сообщила, что и она и ее муж искренне со мной в этом согласны» [по 5, с. 43]. Интерес представляет еще одно сообщение Р.А. Моуди [5, с. 87-89]:

«Я, например, знал одну супружескую пару, у которой были проблемы в совместной жизни. Жена сетовала, что муж унижает ее и стремится подчинить себе. Если она говорила ему об этом, он еще больше ожесточался. Его непрестанная потребность в сексуальных контактах все больше их разделяла, как считала жена.

Его рассказ был совсем другим. Он заявил, что раньше жена радовалась частым половым актам. Годами это был "секс по обоюдному желанию", и она наслаждалась телесной любовью вместе с ним. Между тем, недавно ситуация изменилась. Жена стала странной, она сопротивлялась ему, не допуская никакой физической близости. Обычная психотерапия не помогла им, и они решили испытать терапию прошлыми жизнями, в надежде найти корень проблемы. Психотерапевт ввела в гипнотический транс двоих супругов одновременно. Оказалось, что они по-настоящему любят друг друга, но в их любви все пошло шиворот-навыворот. Они оказались вместе в одной из прошлых жизней. Она была служанкой в средневековом ирландском замке, а он - рыцарь. С ее стороны любовь к нему вспыхнула с первого взгляда. Она отдалась ему без колебаний. Их встречи были частыми. Он же на их отношения смотрел по-другому, - она была для него только развлечением, он собирался приходить к ней, пока она не надоест, а потом передать кому-нибудь из друзей. Когда девушка поняла это, то потрясение ее было очень сильным.

Однажды ночью я пробралась к нему в комнату, целый день с нетерпением ожидая нашей встречи. Но вместо него передо мною стоял один из его приятелей. Я хотела уйти, но он схватил меня и стал срывать одежду. Я сопротивлялась, но мои силы ничего не значили по сравнению с его. "Не беспокойся, - сказал он, - твой рыцарь рассказал мне, чем вы занимались. Я могу это не хуже, чем он".

Как психотерапевт истолковала эту травмирующую ситуацию? Она считала, что они снова встретились в этой жизни, чтобы решить старую проблему. Советовала им говорить о том, что они узнали в регрессии, как можно чаще и быть в этой "новой жизни" в сексуальных отношениях как можно внимательнее и нежнее друг к другу, чтобы не разбередить старую рану.

Совет казался добрым. У меня позже появился случай поговорить с этой супружеской парой, но я пришел к выводу, отличающемуся от вывода их психотерапевта. Я расспрашивал их о совместной жизни в периоды самых сильных ссор. Жена признала, что они всегда жили активной и ничем не скованной сексуальной жизнью, которой она сама наслаждалась. Но проблема, о которой ни один из них не мог говорить с психотерапевтом, заключалась в желании мужа "поменяться партнерами" с другой супружеской парой. Когда он рассказал супруге о своем желании, она почувствовала себя отвергнутой. С этого момента их отношения изменились. Женщину больше не привлекали ни сексуальные ласки, ни вообще какая-либо близость, а муж сердился за то, что его лишили удовольствия.

До этих пор они ни с кем не могли говорить о сути проблемы. Почему же смогли теперь? Благодаря регрессии, которая помогла им открыться. Поверили они в то, что когда-то вместе жили в Ирландии, или нет? Ни один из них не был уверен в этом, но они считали такое вполне возможным. Видение во время регрессии было достаточно живым, чтобы его можно было считать воспоминанием. Но, что важнее, оно помогло им откровенно говорить о мучавшей их проблеме».

Нами регрессивный гипноз был применен с целью коррекции полового влечения 28-летней незамужней женщины, которая испытывала его по отношению к представителям противоположного пола в возрасте от 13 до 18 лет (клинический архив 1999-2005 гг.). Это влечение реализовалось, в том числе и при половых контактах. При этом очень важным было то, чтобы «малолетки» были девственниками. Из-за названного влечения в течение 5 лет специально ездила в детские оздоровительные лагеря, где работала воспитательницей. Помимо этого, пациентка сообщила, что мужчины, которые старше ее по возрасту, а также с кавказской и сходной с ней внешностью, вызывают у нее беспокойство. К этому добавила, что исходящие от мужчин старшего возраста неприятные запахи нередко вызывают у нее отвращение. Также отмечает, что ее мастурбация (кол-во мастурбаторных актов может доходить до 5-6 раз в день) сопряжена с необычным сексуальным фантазированием: видит себя женщиной-завоевательницей, например, в Греции прошлых веков, от которой зависит жизнь какого-нибудь парня, который гораздо моложе ее (его возраст находится в указанном выше возрастном диапазоне). Спасая его, она как бы получает определенные моральные права и вступает с ним в сексуальную связь, нисколько не интересуясь его согласием. В связи с этим подчеркивает, что данные фантазии окрашены жаждой сексуального насилия, которое проявляется в «культурных формах».

При расспросе выяснилось, что пациентка была изнасилована в 18-летнем возрасте. Первоначально она так не считала, так как осталась девушкой, и только затем узнала, что у парня (ему было 24 года) имело место семяизвержение. Для того чтобы избежать изнасилования, выпрыгнула с 4-го этажа (примерно с высоты 10 м). Было сотрясение мозга, частичный разрыв лонного сочленения и др. повреждения, однако осталась жива. Следует отметить, что вообще отделалась от этого сравнительно легко, так как данное событие не имело каких-либо значительно выраженных негативных долгосрочных последствий. Затем в возрасте 21-23 лет еще дважды была «изнасилована» (не сопротивлялась, на помощь никого не звала). Указывает, что эти три инцидента не имели для нее длительных отрицательных последствий сексуально-психотравмирующего характера.

При проведении регрессивного гипноза прожила 2 «предыдущих существования». В первом из них («жила» в какой-то восточной стране в XIX или XVIII веке) была дважды изнасилована в возрасте 8 лет. В этом же «воплощении» увидела себя проституткой. Тогда вынуждена была вступать в половую связь с мужчинами, которые обычно были старше ее, в том числе и намного. «Вспоминает», что от одного из них, «толстого», исходил очень неприятный запах и тут же отмечает, что иногда ощущает подобные запахи, исходящие от мужчин, которые старше ее по возрасту, в этой жизни. Воспринимает их крайне негативно. Назревающие неприятности, обусловленные тем, что она далеко не всегда вела себя соответственно занимаемому положению (в частности, могла отказать в сексуальных контактах мужчинам, которым нельзя было отказывать), побудили ее бросить свою работу (занималась этим ремеслом с 19 лет до 21 г.) и сбежать из населенного пункта, в котором она жила.

В «воплощении, предшествующем предыдущему», увидела себя представителем мужского пола в какой-то средиземноморской стране («Испания, Греция, а может быть, Италия») в конце античного периода. В том «воплощении» уже с 16 лет имела место бурная половая жизнь, которая не была сопряжена с каким-либо сексуальным насилием. В 19-летнем возрасте увидела себя воином, который по мере передвижения войск во время военных действий имел половые связи с различными женщинами по взаимному согласию или «добровольно принудительно» (речь, естественно, идет о принуждении со стороны воина). Затем, однако, в возрасте 21 года этот воин впервые изнасиловал понравившуюся ему девушку, так как она сопротивлялась (несмотря на его изначально миролюбивое поведение), чего раньше не случалось. После произошедшего события каждый половой акт был сопряжен с насилием. При этом, в отличие от тех воинов, которые также прибегали к нему (насилию), каждое изнасилование осуществлял с особой жестокостью. Такая сексуальная практика носила постоянный характер и осуществлялась с большой частотой, т.е. была «чем-то типа мании».

В результате применения регрессивного гипноза, при проведении которого пациентке не делалось каких-либо внушений, направленных на ликвидацию беспокоящих ее проявлений, наступили следующие стойкие изменения (некоторые сразу, а некоторые спустя определенный промежуток времени):

Наблюдение за больной в течение 5,5 лет после проведенного лечения свидетельствовало о стойкости полученных результатов. Более того, важно указать, что значительную часть этого времени пациентка находилась в постоянных интимных отношениях с мужчиной, который был на 16 лет старше ее.

Нетрудно заметить, что в построенных психикой сюжетах (увиденных и пережитых событиях «прошлых воплощений») отразились «источники» беспокоивших пациентку психосексуальных проблем. Пройдя через переживания, связанные с этими сюжетами, женщина освободилась от данных проблем.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что регрессивный гипноз, который практически не используется или используется крайне редко клиницистами СНГ, может в ряде случаев с успехом применяться в лечебной работе, о чем, в частности, свидетельствует вышеприведенные случай из нашей клинической практики, а также наблюдения других терапевтов. Для применения данного метода врачу вовсе необязательно верить в возможность реинкарнаций. Достаточно понимать, что сюжеты, создаваемые психикой при проведении регрессивного гипноза, неслучайны, несут некую смысловую и эмоциональную нагрузку, а своеобразный катартический эффект, достигаемый при данной терапии, способен оказать глубокое санирующее воздействие.

Психотерапевты, использующие для лечения регрессивный гипноз, считают, что верить в существование прошлых жизней вовсе не обязательно. Они просто верят в то, что переживает пациент. Следует особо подчеркнуть, что даже те из них, кто верит в концепцию реинкарнации, придерживаются мнения, что далеко не все пережитые во время регрессивного гипноза «прошлые жизни» являются таковыми на самом деле. Необходимо отметить, что возникающие сюжеты могут не только метафорически выражать существующие у данного индивида проблемы, а также то, как он видит самого себя. Они могут быть результатом вспоминания забытого материала имевших ранее место впечатлений (из прочитанных книг, увиденных фильмов, реальных эпизодов прошлой жизни и даже мечтаний). Речь может идти и о различных сочетаниях забытого. Так, например, человек, находящийся в подавленном состоянии из-за развода, в регрессии может комбинировать сцены из неудачной семейной жизни с эпизодами из прочитанных в детстве книг, а потом описывать «свою регрессию в прошлую жизнь», в которой он был рабыней плантатора [5].

Проникая в глубины подсознания, регрессии очень быстро находят суть эмоциональных проблем, открывают новый подход к душевному конфликту, могут в иносказательной форме повествовать о жизненных проблемах пациента. Также они позволяют людям вживаваться в другие роли, узнавать незнакомые ощущения и способы существования, изучать какими они могли бы быть, кроме того, каковыми они являются, не вызывая последствий [5].

Следует задуматься о том, что переживаемые сюжеты, по-видимому, неслучайны и нуждаются в осмыслении.

Непреложным для психотерапии следует считать следующее правило: «Истина - то, что выгодно». Если тот или иной метод является эффективным, его стоит применять, даже если терапевту не импонирует объясняющая или пытающаяся объяснить его научная концепция.

(Кочарян Г.С. Об изменениях в обращаемости за сексологической помощью (анализ современной ситуации) // Сексология и сексопатология. 2003.-№6.-С. 26-29.)

За последние полтора десятилетия произошли некоторые изменения в обращаемости за сексологической помощью. Это касается как количественных, так и качественных ее характеристик. Часть этих изменений связана с исчезновением социальной стабильности и значительным снижением уровня доходов большей части населения, а другая - с распространением сексологических знаний, а также изменениями в международной классификации болезней. Эти изменения следующие:

Следует отметить,'что на первом этапе ослабление полового влечения и снижение ритма половой жизни могут не носить патологического характера, однако если состояние эмоционального перенапряжения существует долго, то можно констатировать переход к патологии через зону сексуальной предпатологии.

Переход от нормы к патологии наглядно иллюстрирует система «Светофор», предполагающая постановку донозологического диагноза (P.M. Баевский, 1979). Эта система предусматривает 4 варианта таких диагнозов: 1) удовлетворительная адаптация организма к условиям среды (3); 2) напряжение механизмов адаптации (Жі); 3) недостаточная, неудовлетворительная адаптация (Ж²); 4) срыв адаптации (К). Соответствующими буквами обозначены: 3 - зеленый цвет, Ж - желтый цвет, К - красный цвет.

«Желтая» зона здоровья как бы разграничивает норму («зеленая» зона) и патологию («красная» зона) и является зоной предпатологии.

Неблагоприятное воздействие эмоционального перенапряжения на выраженность полового влечения, ведущее к его снижению и уменьшению частоты сексуальных контактов, может усугубляться психотравмирующими влияниями со стороны сексуального партнера, неудовлетворенного таким положением. Так, один из наших пациентов, молодой человек, который преуспевал в бизнесе (торговля на рынке), также трудился на дому после окончания основной работы (пошивочное дело). Он до того от всего этого уставал, что половое желание у него возникало только в выходные дни не чаще 1 раза в 2 недели. Жена, недовольная такими редкими для нее контактами, в резкой форме выражала недовольство, что приводило к ссорам, которые вели к дальнейшему снижению либидо у мужа и уменьшению его половой активности. Анализ данного случая позволил нам сделать заключение, что у данного пациента пока нет какой-либо патологии, понимаемой в узко медицинском смысле. Были даны соответствующие режимные рекомендации. Помимо этого, в беседе с женой ей объяснили, чем обусловлено снижение потребности в половой активности у мужа («При половых актах расходуется большое количество энергии…​ В условиях высоких нагрузок такое снижение является адаптивным, предохраняющим организм от истощения»). Также была объяснена патогенная роль предъявляемых ею упреков и претензий.

Приведем пример из нашей клинической практики, демонстрирующий выраженное влияние связанной с бизнесом работы на интенсивность полового влечения. В данном случае речь идет об уже сформировавшейся сексуальной патологии.

Больной К., 22 лет, частный предприниматель (работает на одном из крупных рынков г. Харькова), совместно проживает с одной женщиной. Хотя половое расстройство, проявляющееся различными сексуальными дисфункциями, начало постепенно развиваться около 3 лет тому назад, однако сообщил, что выраженное снижение полового влечения отметил зимой прошлого года (приблизительно за год до обращения к нам) после 2 месяцев интенсивной нагрузки («организм не отдыхал ни грамма»): работа без выходных, поездки в Москву 2 раза в неделю на автобусе за товаром сразу после ночного базара («а какой тут сон»); когда возвращался назад, то выходил в пограничной зоне и большое расстояние проходил пешком без товара (какая-то коммерческая хитрость, связанная с таможней). Отмечает, что истощенным после всего этого себя не чувствовал («какая-то доля усталости была»), но на половом влечении это резко отразилось.

В.А. Празднова (1999) приводит результаты обследования 48 обратившихся за психотерапевтической помощью мужчин-предпринимателей в возрасте от 27 до 48 лет, которые занимаются бизнесом в течение 5-8 лет. На момент обращения за указанной помощью их преимущественными активными жалобами были повышенная утомляемость, снижение работоспособности, расстройство сна, раздражительность, часто сниженный фон настроения, ощущение внутреннего беспокойства, тревога. Опрос был построен таким образом, что специально задавались вопросы, направленные на выявление у них сексуальных дисфункций. При этом акцент делался на определении выраженности сексуального влечения и сексуальной мотивации. Сексуальные расстройства были диагностированы у 26 (56,2%) чел. У 12 (46,2%) из них ослабление полового влечения привело к «снижению потенции». Следует отметить, что первоначально выявлялись жалобы именно на это последнее нарушение. Тот факт, что оно было следствием снижения либидо, больными не улавливался. У всех пациентов со снижением либидо уровень личностной тревожности, определяемой по методике Дж. Тейлора «Шкала тревожности», соответствовал очень высокому или высокому.

В приведенных исследованиях речь шла о существовании у больных общеневротичеких нарушений, укладывающихся в рамки астенического синдрома.

К изложенному в этой статье материалу следует добавить, что на уменьшение в обращаемости за помощью к врачам-сексопатологам/сексологам в настоящее время также влияет появление высокоэффективных сексологических препаратов для лечения расстройств эрекции у мужчин (силденафила цитрат, варденафил, тадалафил). Их назначение врачами смежных специальностей, которые не обладают необходимой профессиональной подготовкой в области клинической сексологии, в ряде случае позволяет добиться положительных результатов. Также необходимо отметить, что эти лекарства в нашей стране сейчас отпускаются в аптеках без рецептов, а о дефиците в их рекламировании средствами массовой информации говорить не приходится. Поэтому нередко даже не посоветовавшись с врачом, больные приобретают их и подчас добиваются ожидаемого эффекта. К этому следует добавить, что однажды обратившись к врачу, который назначил один из названных препаратов, и получив положительный эффект, мужчины в дальнейшем по собственной инициативе приобретают их в аптеках без повторного обращения за медицинской помощью.

(разработка отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии) (Маслов В.М., Ботнева И.Л., Васильченко Г.С. Основные этапы формирования сексуальности // Частная сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г.С. Васильченко. - Т. 2. - М.: Медицина, 1983. - С. 27-37.)

В.М. Маслов, И.Л. Ботнева, Г.С. Васильченко (1983) отмечают, что психосексуальное развитие человека начинается с первых месяцев жизни и предлагают выделять в процессе индивидуального развития следующие возрастные периоды становления и динамики сексуальности:

Названные авторы (В.М. Маслов, И.Л. Ботнева, Г.С. Васильченко. 1983) отмечают, что платоническое либидо характеризуется «детской» влюбленностью, желанием духовного общения. Мальчик и девочка стремятся вместе готовить уроки, сидеть за одной партой, заниматься в одном кружке. Это, наряду со вниманием со стороны предмета обожания, является для них вполне достаточным. Для платонической (романтической) стадии становления полового сознания характерны (Г.С. Васильченко. 1977) фантазии, для которых почвой обычно служат сцены из прочитанных книг. Мальчику представляется, что овладевшая его мыслями девочка попала в затруднительное положение, и он, как рыцарь, выручает ее из этого затруднительного положения. При этом ни одна нечистая мысль не приходит ему в голову. В.М. Маслов, И.Л. Ботнева, Г.С. Васильченко (1983, с. 35) подчеркивают: «Платоническое либидо обычно кажется эфемерным и у многих ассоциируется только с обожествлением и поклонением избранному кумиру, но оно также подчиняется общим законам формирования и должно иметь вторую фазу - фазу научения и закрепления установки, т.е. реализацию. Влюбленному приходится не только страдать и мечтать, но и реализовать хотя бы минимум: уж если не удастся красиво умереть на глазах возлюбленной, то хотя бы дернуть за косу, спрятать портфель или еще каким-либо образом обратить на себя внимание».

При переходе к эротической стадии развития либидо возникает интерес к интимной стороне отношений полов и эротической литературе. Сексологи характерной для этой стадии считают возникшую потребность в ласках и поцелуях, далеких от детской невинности и «ангельской чистоты». Для этого периода характерно эротическое фантазирование. Как считают цитируемые авторы, только реализация возникших на этой стадии потребностей может завершить ее формирование. Реализация полового влечения на этом этапе заканчивается фрустрацией, но также существуют формы реализации эротического либидо, завершаемые оргазмом (петтинг, реализуемый с партнером, мастурбация).

Сексуальное либидо характеризуется возникшей потребностью в половых актах и сексуальным фантазированием, а его реализация характеризуется началом половой жизни. На данном этапе развития либидо сексуальные эксцессы сочетаются с периодами абстиненции и мастурбацией.

Таким образом, каждый из компонентов либидо (платонический, эротический, сексуальный) проходит в своем формировании два этапа: 1) выработки установки; 2) научения и закрепления установки.

Нам (Г.С. Кочарян) хотелось бы отметить, что интервалы, отделяющие возникновение платонического, эротического и сексуального либидо у мужчин меньше, чем у женщин. Зрелое половое влечение представляет собой «сплав» всех трех видов (компонентов) либидо. Причем пропорции могут достаточно широко варьировать.

Переписка // http://www.21v.ru/newspaper/?issue=5&article=12)

В православном обозрении «ОБЩИНА XXI ВЕК» (выпуск 3 (5), апрель 2001) обсуждается вопрос об отношении различных христианских групп к мастурбации:

«Мы получили письмо от американского подростка. Его интересует, является ли грехом мастурбация? Он обратился с этим вопросом к известному пастору Полу и прислал нам его ответ. Он хочет знать считается ли грехом это в православии или нет. Ответ пастора Пола, капеллана Колумбийского университета, гласит:

"Христианство традиционно не симпатизировало сексуальным проявлениям, кроме секса ради размножения в рамках брака, и это тем паче касается мастурбации. Тем не менее в Библии об этом ничего не сказано - ни за, ни против. Говорят, что католическая церковь интерпретирует некоторые библейские пассажи как Божественное запрещение мастурбации и выразила свою веру в церковном учении. Мормоны тоже думают, что это грех. На практике среди евангельских христиан широко распространено осуждение данной практики. В то же время многие христианские группы считают мастурбацию безобидной вещью, а не грехом. Хотя среди христиан никогда не будет согласия по вопросу, является ли мастурбация грехом, многие согласятся, что грех есть деяние, отчуждающее нас от Бога. Делает ли это мастурбация? Да. ведь Иисус заповедал нам любить Бога и друг друга. Мастурбация, увы, может быть некоторым образом эгоцентрична. Итак, я помещаю мастурбацию в тот же разряд, что и алкоголь. Это естественный акт и большинство людей занимаются этим, независимо от того, признаются они в этом публично или нет. Если это делается время от времени, то все хорошо, но когда сие становится привычкой или одержимостью, с этим надо кончать, ибо в данном случае оно отчуждает нас от Бога. Ты должен сам решить, грех или не грех мастурбация в твоей жизни".

Что мы можем сказать на это? Взгляд всех традиционных христианских конфессий, в том числе православия, был одинаков. В последнее время среди ряда богословов, прежде всего протестантских, выражаются взгляды, аналогичные высказанным в вышеприведенном письме. Увы, такие новации в нравственном богословии ведут к моральному разложению верующих. На самом деле: а) какое-либо самоудовлетворение, добровольная поллюция содержат в себе всецелое извращение Богоустановленного порядка использования детородной силы; б) мастурбация препятствует умножению рода людского, святости супружеской жизни, а посему общее благо человечества требует строгого ее запрещения; в) рукоблудие ясно запрещается Божественным позитивным законом: "ни прелюбодеи, ни малакии [т.е. рукоблудники], ни мужеложники Царствия Божия не наследуют" (I Кор. 6, 9-10). Не является, однако же, грехом невольная поллюция, регулярно происходящая у мужчин, не живущих половой жизнью, во сне, если только она не была вызвана сознательным психическим возбуждением себя прежде отхода ко сну.

Снисхождение ко грешнику нельзя путать со снисхождением ко греху. Нельзя ради ложного рвения о приближении грешников к Богу делать дьявольскую работу - успокаивать их, что грех якобы не грех. Для исцеления от пагубной страсти рукоблудия наличествуют естественные и сверхъестественные средства. Из естественных стоит упомянуть тяжкие физические нагрузки, холодный душ, воздержание в вечернее время от тяжелой пищи и алкоголя, содержание срамных частей тела в чистоте (чтоб не зудели), в тяжелых случаях навязчивого рукоблудия следует обращаться к врачу. Из сверхъестественных средств следует упомянуть осознание греховности рукоблудия, пост, молитву (наипаче к Пресв. Богородице), достойное принятие Таинств Церкви (тут, прежде всего, стоит вспомнить о Покаянии и Браке).

В письме пастора Пола правильно сказано, что "Трех есть деяние, отчуждающее нас от Бога". Не может быть никакого сомнения, что вне Бога, Источника Жизни, наше существование не может иметь никакого смысла. Грех же отвращает нас от этого Источника».

Steps in Overcoming Masturbation by Mark E. Petersen Council of the 12 Apostles // http://www.positiveatheism.org/writ/dontjerk.htm

Будьте уверены, что вы можете избавиться от вашей проблемы. Многие мужчины и женщины прекратили заниматься мастурбацией и вы сможете, если решите, что это должно быть так. Это намерение - первый шаг. Вы должны решить прекратить эту практику. Когда приймите такое решение, проблема сразу заметно уменьшится. Но это должно быть больше, чем надежда или желание, больше чем знание, что это хорошо для вас. Это должно быть фактически РЕШЕНИЕ. Если вы действительно настроитесь на излечение, то будете обладать силой, чтобы сопротивляться любым тенденциям и любым искушениям, которые могут возникнуть. После того как вы приняли это решение, необходимо соблюдать следующие руководящие принципы:

Отношение человека к его проблеме оказывает влияние на то, насколько легко ее удастся преодолеть. Существенно, что берется твердое обязательство управлять привычкой. Поскольку человек понимает ее причины и восприимчив к условиям или ситуациям, которые могут вызвать желание этого действия, он приобретает власть управления этим желанием.

Нас учат, что наше тело - храм Бога, и мы должны быть так чисты, чтобы Святой дух мог жить в нас. Мастурбация - греховная привычка, которая порождает чувство вины и эмоциональное напряжение. Она физически не вредна, если не осуществляется чрезмерно. Это привычка, которая никоим образом не выражает надлежащее использование относящейся к воспроизводству силы, данной человеку, чтобы выполнять вечные цели. Поэтому она отделяет человека от Бога и наносит поражение евангелистскому плану. Эта направленная на самоудовлетворение активность послужит причиной потери человеком чувства собственного достоинства.

Далее отдельным списком приведен еще 21 пункт, где даются другие рекомендации по преодолению мастурбации:

Кочарян Г.С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин: диагностические мифы // Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии / Материалы международной конференции. - Москва, 2002.-С. 57-58.

Миф 1. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) имеет место у всех или почти у всех мужчин, у которых отмечаются сексуальные дисфункции. На самом деле он наблюдается несколько чаще, чем у каждого 5 мужчины с указанными дисфункциями, что, тем не менее, позволяет считать его наиболее универсальным сексопатологическим синдромом у мужчин.

Миф 2. Адекватные эрекции при СТОСН нарушаются только при попытке интроекции, а до того момента (в предварительном периоде) они полностью сохранны. На самом деле такая форма расстройств эрекции при данной патологии является лишь частным, часто наблюдаемым феноменологическим вариантом. Нарушения эрекции могут иметь место и в предварительном периоде.

Миф 3. Если эрекция ослабевает или нивелируется во время фрикций, то это свидетельствует только о нарушении сосудистого обеспечения эрекции и не наблюдается при тревожном опасении сексуальной неудачи. На самом деле редко наблюдаются случаи, когда такие расстройства эрекции возникают именно из-за «включения» тревожного опасения неудачи во время фрикций.

Миф 4. При данном синдроме страдают только адекватные эрекции, а спонтанные (утренние, ночные) остаются интактными. На самом деле при выраженных степенях синдрома тревожного ожидания неудачи (вследствие выраженного гиперконтроля, а также по другим причинам) страдают и спонтанные эрекции. При этом наиболее устойчивыми по отношению к негативному влиянию характеризуемой патологии оказываются ночные эрекции, которые поражаются в последнюю очередь.

Миф 5. Сексуальные нарушения у больных со СТОСН выражены приблизительно одинаково. На самом деле они иногда могут быть гораздо менее выраженными и даже вовсе не отмечаться в просоночном и постпросоночном состояниях, а также при незапланированных половых актах, так как тревожное опасение неудачи либо «включается» не в полной мере, либо вовсе не успевает «включиться».

Миф 6. Наличие характеризуемого синдрома обязательно предполагает существование сексуальных дисфункций. На самом деле в очень редких случаях в течение довольно длительного времени такие дисфункции могут отсутствовать. Это может обусловливаться существованием выраженного тревожно-мнительного характерологического радикала и наблюдаться, например, у лиц с ананкастным расстройством личности. При этом в отличие от случаев, рассматриваемых в предыдущем пункте, речь ни в коей мере не идет о временном отсутствии «включенности» тревожного опасения сексуальной неудачи.

Охарактеризованные выше диагностические мифы не являются мифами для всех специалистов. На самом деле те из них, кто ознакомлен с современными исследованиями относительно СТОСН, их не придерживаются.

Кочарян Г.С. О критериях тяжести и выраженности синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2004. - №1 (5). - С. 58-63.

Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) - наиболее универсальный сексопатологический синдром у мужчин. Он не является неким аморфным образованием, а характеризуется отличительными особенностями, часть из которых накладывает отпечаток на его тяжесть и выраженность. Следует отметить, что критерии клинической выраженности СТОСН не являются единственными, которыми следует пользоваться при оценке его тяжести. Так, в ряде случаев при значительной выраженности клинической симптоматики данного синдрома можно наблюдать довольно быструю ликвидацию его проявлений при проведении адекватной терапии. Вместе с тем «вялые», клинически неярко выраженные формы СТОСН могут иногда быть довольно резистентными по отношению к лечебным мероприятиям. К таким формам, в частности, следует относить и «обезглавленные» в результате лечения образцы, которые при видимом отсутствии страха характеризуются значительной навязчивой фиксацией больного на эрекции полового члена (ее гиперконтролем).

Наши исследования показали, что тяжесть СТОСН зависит от выраженности эндогенного психического фактора, участвующего в его формировании. Так, характеризуемый синдром диагностировался нами не только при неврозах, но и у лиц с расстройствами личности (ананкастным и смешанным), а также у больных шизофренией. При оценке нозологической специфики СТОСН было отмечено следующее. Оказалось, что, помимо общих, присущих этому синдрому качеств, независимых от тех заболеваний, при которых он наблюдается, можно говорить и об отличительных особенностях, которые обусловлены именно его нозологическими корнями. Так, например, при неврозе ожидания (неудачи) изучавшийся синдром доминирует в клинической картине, у больных неврастенией базисным является астенический синдром, а при ананкастном расстройстве личности СТОСН является непосредственным проявлением личностной дисгармонии и может персистировать за рамки периода сексуальных нарушений, длительно сохраняясь после их ликвидации и обнаруживая при этом чрезвычайно выраженную резистентность по отношению к лечебным воздействиям.

Больной Р., 38 лет, военнослужащий, женат повторно. Диагноз: ананкастное расстройство личности (психастения) с синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи. В возрасте 25 лет познакомился с девушкой (в полном смысле этого слова), на которой женился спустя полгода, не предприняв перед бракосочетанием ни одной попытки провести половой акт. Прежде чем принять решение жениться во второй раз, консультировался у многих военных врачей, чтобы выяснить, здоров он в сексуальном отношении или нет. Все они сказали, что он не болен и может жениться. Был обследован и урологом, который также признал его здоровым.

Эта неуверенность в своих сексуальных возможностях была обусловлена тем, что когда он, состоя в первом браке, был направлен служить в Севастополь (жена тогда с ним не поехала и продолжала жить в Харьковской области), у него там возникли боли в промежности. Был обследован урологом, который не нашел у него патологии простаты даже после исследования ее секрета. Эти боли прошли самостоятельно, но затем во время танцев отметил, что при наличии желания напряжение члена было очень слабым. После того как узнал, что жена ему изменяет, имел однократную половую связь с врачом-фтизиатром. Хотя боялся вступать с женщинами в интимные отношения из-за боязни заразиться венерическим заболеванием, все же решился на это с медицинским работником, чтобы убедиться «мужчина он или уже нет». Для храбрости выпил 150 г водки, но это не сняло эмоциональное напряжение, обусловленное неуверенностью в успехе интимной близости. Тогда контролировал напряжение полового члена зрительно и с помощью рук, а также «по ощущению». Желание было большим, а эрекция незначительной. Все же удалось совершить интроекцию, использовав руки, однако семяизвержение при фрикциях так и не наступило. Был удручен. Женщина успокаивала его, обещала помочь. Когда же через несколько дней пришел к ней опять, она ему сказала, что они не могут поддерживать отношения, сославшись на то, что сын возвращается из пионерского лагеря. Еще через несколько дней у него появились выделения из мочеиспускательного канала и был диагностирован трихомонадный уретрит. Тот факт, что он заразился, довел его до отчаяния («…​ чего боялся, то и произошло…​»). Значительно снизилось настроение («…​ был такой упадок, что находился в другом измерении…​»). Когда куда-либо шел, то не знал, куда именно. Когда спрашивали, как его зовут, не мог ответить. Однажды даже забрали в комендатуру, так как думали, что пьян. В течение 1-2 дней были мысли о самоубийстве. Вместе с тем на работу ходил каждый день («…​ ведь я военнослужащий…​»). Нарушился сон и аппетит. В этот период принимал трихопол и «таблетки от страха», так как был сильно перепуган случившимся. Такое состояние сохранялось в течение месяца. Затем пришел приказ о его переводе в Харьковскую область, о чем он ходатайствовал перед командованием с целью сохранить семью. Однако, вернувшись домой, жить половой жизнью с женой так и не начал, так как она вела разгульный образ жизни.

Итак, когда все военные врачи, к которым обращался пациент, сказали ему, что никаких препятствий для женитьбы со стороны состояния здоровья у него нет, что подтвердил и уролог, он вскоре женился во второй раз. Первые 4 дня ничего не получалось. Тогда постоянно беспокоили мысли о возможной неудаче. Пытался отогнать их, читая художественную литературу и выполняя различные работы по дому. Указанные меры давали эффект в момент их выполнения, но стоило их прекратить, как беспокоящие мысли сразу же возвращались: был не уверен, что возникнет эрекция, и опасался, что если половой акт и состоится, то эякуляция может не наступить, как и случилось в Севастополе. В обстановке интимной близости также пытался отвлечься от названных мыслей, что не давало никакого эффекта. Отмечал у себя в это время дрожь в руках, чувство затрудненного дыхания и нехватки воздуха. Жена его успокаивала, говорила, что все нормализуется. Пациента же это, наоборот, раздражало, так как жалость с ее стороны была ему неприятна. Затем сексуальные нарушения нивелировались («не могу понять благодаря чему»): на пятый день половой акт удался. Затем эти нарушения не наблюдались в течение 3 лет. Однако в течение указанного времени больного никогда не покидали мысли о том, что все равно во время интимной близости может ничего не получиться (!). В предварительном периоде опасался того, что не возникнет эрекция, а когда она возникала и начинались фрикции, то боялся, что может не наступить семяизвержение. Это повторялось всякий раз, несмотря на то что предыдущие половые акты протекали без каких-либо изъянов. Отмечает, что в тот период вегетативных нарушений, которые имели место при попытках в первые 4 дня после женитьбы, не было. Указанные опасения постоянно возникали и вне обстановки интимной близости в течение всего дня. Если на работе волей-неволей отвлекался от них, то в домашней обстановке ему это не удавалось. Поэтому просил жену рассказывать ему что-нибудь, выполнял какую-либо работу по дому или предлагал супруге свою помощь в оформлении стенгазеты для ее работы. Не может вспомнить, какие именно меры предпринимал в то время, чтобы в обстановке интимной близости отвлечься от беспокоящих его мыслей. *Тревожное ожидание неудачи и эти мысли считал явлением болезненным и неоднократно обращался по данному поводу ко многим врачам, которые так и не смогли ему помочь (!).*

Из приведенного клинического наблюдения следует, что у больного с ананкастным расстройством личности (психастенией) даже в длительные периоды (годы) полной нормализации сексуальных функций, в чем он сам нисколько не сомневался, упорно продолжал существовать СТОСН, что свидетельствовало о большом влиянии дисгармоничного личностного фундамента («почвы»). Указанный синдром в это время был как бы оторван от своей материализации в сексуальной сфере.

СТОСН, наблюдавшийся нами у больных шизофренией, имел эндогенную «окраску», обусловливался другими психопатологическими синдромами и нередко носил несоответствующий реальной ситуации характер. Так, например, у одного из наших больных отмечались стойкая, непоколебимая онанофобия и обусловленный ею синдром тревожного ожидания неудачи, вызывающий эрекционные нарушения. У другого пациента сексуальный срыв послужил психогенной провокацией, за которой последовало резкое обострение эндогенного процесса, выражающееся астеническими и депрессивными проявлениями, обусловливающими потерю трудоспособности. Одновременно развился СТОСН и больной вообще отказался от попыток совершения половых актов, несмотря на весьма благоприятную партнерскую ситуацию. Сексуальная проблематика оказалась настолько актуальной для пациента, что он обратился именно к сексопатологу, специально приехав из другого города. Наше видение проблемы оказалось совершенно иным. Первоочередной задачей, смещающей в данном случае терапевтические акценты, несомненно, являлось лечение основного заболевания в медицинском учреждении психиатрического профиля. Источником возникновения СТОСН у больных шизофренией могут стать также сенестопатические ощущения, исходящие из половых органов, и связанные с ними переживания ипохондрического характера, что, в частности, имело место у одного из обследованных нами пациентов.

Помимо эндогенного фактора, на резистентность СТОСН по отношению к лечебным воздействиям влияет тот факт, что он может быть реакцией на соматическое заболевание, которое привело к возникновению сексуальных расстройств. Если это заболевание трудно поддается лечению, то оно поддерживает существование СТОСН, как бы консервируя его. Естественно, что СТОСН, осложняя течение сексуального расстройства, изначально обусловленного именно этим соматическим заболеванием, может усиливать это сексуальное расстройство и даже разнообразить его качественные показатели, приводя к возникновению отсутствующих до появления СТОСН сексопатологических симптомов.

Оценка тяжести состояния пациента со СТОСН должна выходить за пределы больного индивида и учитывать партнерскую ситуацию, так как поведение жены/партнерши при интимной близости и ее реакции на сексуальную проблематику мужчины являются существенными факторами, оказывающими влияние на результаты лечения. В ряде случаев усилия самого квалифицированного врача могут оказаться безуспешным из-за выраженного неблагоприятного влияния второго участника сексуальных интеракций.

Таким образом, тяжесть СТОСН должна оцениваться по выраженности его клинических проявлений, роли эндогенного психического фактора в его организации, степени терапевтической резистентности соматической патологии, которая изначально обусловила появление сексуального расстройства, характеру отношений супругов/сексуальных партнеров. Следовательно, при анализе тяжести характеризуемого синдрома недостаточно ориентироваться только на нозологию, которая лежит в его основе, и клиническую выраженность проявлений СТОСН. На основании вышеприведенных данных можно также утверждать, что выраженность СТОСН и его тяжесть далеко не всегда являются тождественными понятиями.

В связи с тем, что не во всех случаях легко и однозначно можно отграничить характеристики выраженности СТОСН от характеристик его тяжести, а также в связи с тем, что в ряде случаев указанные характеристики совпадают, приведем общий перечень критериев (клинико-терапевтических), характеризующих выраженность и/или тяжесть изучавшегося синдрома. Эти критерии следующие:

Мастере У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии / Пер. с англ. -М.: Мир, 1998.-С. 538-543.

«Первый день лечения начинается со знакомства пациентов и их врачей, которые, представившись, объясняют, что будет происходить в течение нескольких последующих дней. После этой первой встречи партнеров разделяют, и врачи проводят с каждым из них (врач-мужчина - с мужчиной, а врач-женщина - с женщиной) беседу, выясняя во всех подробностях историю их жизни. После перерыва на обед, во время которого врачи обсуждают полученные ими сведения, начинается вторичный опрос партнеров, но на этот раз врач-мужчина разговаривает с партнершей, а врач-женщина - с партнером. В завершение этого перегруженного дня оба пациента проходят полное физикальное обследование. На следующее утро у них берут кровь для проведения общего анализа.

Второй день посвящен "круглому столу" с участием врачей и обоих пациентов. Врачи излагают свое мнение относительно половых и неполовых проблем, выявленных у обследуемой пары, и откровенно высказывают свое мнение о шансах на успешность лечения. Пациентов просят высказать свои замечания по поводу выводов врачей и исправить возможные фактические ошибки. Врачи стараются объяснить наиболее вероятные причины полового нарушения (й) или проблемы (м) и начинают описывать в общих чертах план лечения. Обычно при этом идет разговор о сексе как естественной функции организма, о том, как возникает страх неудачи, об эффекте самонаблюдения и о важной роли способности к коммуникации. В заключение круглого стола пациентам обычно советуют заняться упражнениями по фокусированию чувственных ощущений в уединении собственного дома или номера в отеле.

Самый первый опрос продолжается обычно от получаса до двух часов, второй, т.е. после обмена мнениями между врачами, примерно 45 мин для каждого партнера. Круглый стол занимает обычно до полутора часов. Все эти сроки варьируют и частично зависят от разговорчивости пациентов. Последующие ежедневные встречи продолжаются в среднем по часу.

Начиная с третьего дня оба пациента встречаются с обоими врачами на четырехсторонних интервью, хотя иногда врачи беседуют с каждым из партнеров по отдельности, чтобы выяснить, нет ли у них каких-нибудь проблем, которые не хотелось бы обсуждать в присутствии другого партнера. Ежедневно каждого партнера просят рассказать о событиях предшествующих суток, уделяя особое внимание характеру общения во время упражнений по фокусированию ощущений.

Интересно отметить, что большая часть времени на этих лечебных сеансах обычно бывает посвящена темам, не имеющим непосредственного отношения к сексу (как справляться с гневом; самоуважение; борьба за лидерство), хотя врачи стараются, занимаясь другими проблемами своих пациентов, сообщать им сведения об анатомии и физиологии половых органов.