Предисловие
Список сокращений и условных обозначений
Глава 1. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах (отделениях)
Глава 2. Стандартные медицинские манипуляции в акушерской практике
Глава 3. Физиологическое акушерство
Глава 4. Методы обследования в гинекологии
Глава 5. Патологическое и оперативное акушерство
Глава 6. Лечебная физкультура в акушерстве
Список литературы
Тестовые задания
Ответы к тестовым заданиям
Я слышу и забываю. Я вижу и запоминаю. Я делаю и понимаю.
Конфуций
Учебное пособие предназначено студентам медицинских училищ и колледжей, обучающимся по специальностям 31.02.02 «Акушерское дело» (базовая и углубленная подготовка), 31.02.01 «Лечебное дело», 34.02.01 «Сестринское дело» (базовая и углубленная подготовка), а также слушателям отделений дополнительного профессионального образования, акушерам медицинских организаций и иным медицинским работникам.
Учебное пособие подготовлено на основе единых требований к выполнению в определенной последовательности практических действий в акушерстве и гинекологии. Особое внимание уделено алгоритмам выполнения манипуляций в акушерстве при подготовке студентов акушерского отделения.
Учебное пособие состоит из 6 глав.
Авторы будут благодарны организаторам акушерских служб, акушерскому персоналу медицинских организаций, преподавателям профессиональных модулей медицинских училищ, колледжей за отзывы и замечания по содержанию учебного пособия.
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВЭ — вакуум-экстрактор
ДП — дистоция плечиков
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИСМП — инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи
КТ — компьютерная томография
КТГ — кардиотокография
ЛС — лекарственное средство
МО — медицинская организация
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПВК — периферический венозный катетер
УЗИ — ультразвуковое исследование
УСД — устройство сосудистого доступа
ЧСС — частота сердечных сокращений
В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 30.09.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650; 2020, № 29, ст. 4504), постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» утверждены санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» от 28 января 2021 г. № 4 (зарегистрировано в Минюсте России 15 февраля 2021 г. № 62500).
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» вводятся в действие с 01 сентября 2021 г.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), — любое инфекционное заболевание, развившееся у пациента в связи с оказанием ему любых видов медицинской помощи [в медицинских организациях (МО), осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, амбулаторно, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и вне МО, в организациях социального обслуживания, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, санаторно-оздоровительных организациях и других], а также случаи заражения инфекционными болезнями медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.
Внутрибольничные инфекции — любые инфекционные заболевания (состояния), возникшие в МО (и не имевшиеся до обращения за медицинской помощью, в том числе в инкубационном периоде) и проявившиеся в условиях МО или вне МО в течение периода инкубации, а также инфекционное заболевание (состояние) сотрудника МО вследствие его инфицирования при выполнении трудовых обязанностей. Внутрибольничные инфекции являются частью ИСМП.
Диагноз ИСМП устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Возбудителями ИСМП могут быть:
Наиболее часто этиологическими агентами ИСМП являются условно-патогенные микроорганизмы:
Среди возбудителей ИСМП идентифицируют:
ИСМП могут быть обусловлены как экзогенным, так и эндогенным инфицированием. Некоторые из микроорганизмов вызывают различные клинические формы ИСМП, другие выделяются при определенных клинических состояниях, поражают определенные группы пациентов.
При возникновении ИСМП, обусловленных патогенными микроорганизмами, требуется проведение противоэпидемических мероприятий согласно требованиям Санитарных правил к профилактике отдельных инфекционных болезней.
Основные формы ИСМП:
Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в МО, проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления в пределах инкубационного периода данной нозологической формы), называются заносами инфекции и не относятся к ИСМП. При заносе инфекционных заболеваний необходимо проводить комплекс противоэпидемических мероприятий согласно требованиям Санитарных правил к профилактике отдельных инфекционных болезней.
Источники ИСМП — пациенты, медицинские работники, а также лица, ухаживающие за больными, и посетители.
Наиболее значимыми источниками инфекции являются:
Механизмы передачи ИСМП:
Факторы передачи ИСМП:
Руки персонала имеют наибольшее эпидемиологическое значение в передаче инфекции (более 50%).
Причины, способствующие росту заболеваемости ИСМП:
Нарушения в организации работы МО:
Неудовлетворительные архитектурно-планировочные решения:
Недостаточное материально-техническое оснащение:
Нарушения противоэпидемического режима:
Случаи ИСМП подлежат регистрации, учету и статистическому наблюдению (Приказ Росстата от 29.12.2018 № 792 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за санитарным состоянием субъекта Российской Федерации»).
Руководители МО, выявивших больного, должны обеспечить полноту, достоверность и своевременность учета случая ИСМП, а также оперативное сообщение о них в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Каждый случай ИСМП подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний по месту их выявления и месту инфицирования пациента в МО, а также в территориальных органах, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Учет всех случаев ИСМП ведется по месту инфицирования пациента.
В случае выявления ИСМП после выписки или перевода пациента в другой стационар МО, выявившая ИСМП, должна передавать информацию в территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, которые в течение 12 ч передают информацию о зарегистрированных ИСМП в МО по месту предполагаемого инфицирования.
Групповыми заболеваниями следует считать 5 и более случаев ИСМП, связанных одним источником инфекции и (или) общими факторами передачи, в том числе заражение среди пациентов и персонала (суммарно).
О возникновении групповых заболеваний ИСМП любой этиологии МО сообщает в органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера [Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 04.02.2016 № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера» (зарегистрировано Минюстом России 24.03.2016, регистрационный № 41525)].
Заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно патогенной флорой и выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и (или) в течение 7 дней после выписки, подлежат учету в данном стационаре.
Генерализованные формы (сепсис, гематогенный остеомиелит, менингит) учитываются в течение 1 мес после рождения ребенка.
Заболевания родильниц инфекциями, вызванные условно патогенными микроорганизмами и связанные с родами (эндометрит, пиелонефрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и другие), выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и (или) в течение 30 дней после родов, подлежат учету акушерским стационаром.
Гнойно-воспалительные заболевания, связанные с оказанием хирургической медицинской помощи (инфекции в области хирургического вмешательства), имеют максимальный инкубационный период 30 календарных дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции — год и более.
Лабораторная диагностика
Лица с подозрением на ИСМП из числа пациентов или персонала должны быть обследованы лабораторно в целях идентификации возбудителя, вызвавшего заболевание, и определения чувствительности к антибиотикам любым из доступных методов диагностики. При выделении патогенов из группы ESCAPE с множественной и экстремальной устойчивостью к антибиотикам проводится определение устойчивости к дезинфицирующим средствам. Обследование персонала проводится по эпидемиологическим показаниям.
Для лабораторной диагностики ИСМП могут использоваться бактериологический, молекулярно-генетический, серологический и другие методы исследования.
Для проведения лабораторной диагностики применяются тест-системы, зарегистрированные в Российской Федерации.
Взятие материала следует проводить непосредственно из патологического очага (по возможности до начала антибактериальной терапии), а также во время операции по поводу повторной ревизии операционной раны.
Показания к взятию материала на бактериологическое исследование при подозрении на инфекции в области хирургического вмешательства:
При вялотекущих гнойно-воспалительных ранах, свищевых ходах и подобных процессах преимущественно проводятся обследования пациентов на актиномицеты, дрожжевые и плесневые грибы.
При невыясненной бактериальной этиологии заболевания пациента обследуют на вирусы и других возбудителей инфекционных заболеваний с учетом клинической картины.
К клиническому образцу должно быть приложено направление, содержащее следующие сведения: характер материала, фамилия, имя, отчество и возраст больного, название отделения, номер истории болезни, диагноз заболевания, дата и время взятия материала, данные о проводимой антибактериальной терапии, подпись врача, направляющего материал на анализ.
Руководитель МО, акушерского стационара (отделения) является ответственным за организацию и контроль за выполнением комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с ИСМП в родовспомогательном учреждении.
Организует мероприятия по профилактике ИСМП заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). При отсутствии врача-эпидемиолога обязанности по профилактике ИСМП возлагаются на заместителя главного врача по лечебной работе.
С целью контроля ИСМП в акушерском стационаре (отделении) создается комиссия по профилактике ИСМП во главе с главным врачом или заместителем главного врача по лечебной работе. В состав комиссии входят: заместитель главного врача по эпидемиологической работе (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога, заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, клинический фармаколог (при необходимости приглашаются другие специалисты).
В акушерских стационарах (отделениях) главный врач организует инструктаж для медицинских работников по профилактике ИСМП с последующей сдачей зачетов 2 раза в год.
При поступлении на работу в акушерские стационары (отделения) медицинские работники проходят осмотр врачей: терапевта, стоматолога, отоларинголога, дерматовенеролога и гинеколога (в дальнейшем — 1 раз в год).
Все медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и осуществляющие уход за пациентами, проходят следующие обследования:
Другие диагностические исследования проводят в зависимости от выявленной у медицинского персонала патологии. Результаты обследования вносят в личную медицинскую книжку.
При положительных результатах обследований вопрос трудоустройства решается в соответствии с действующим законодательством. К работе не допускаются лица с неактивными изменениями в легких туберкулезного характера.
Органы управления здравоохранения субъектов РФ в зависимости от эпидемической обстановки в регионе могут расширять перечень обследований.
Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную микрофлору осуществляют по эпидемиологическим показаниям.
Обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка при приеме на работу в плановом порядке не проводят.
Медицинский персонал с лихорадкой, воспалительными и гнойными процессами к работе не допускается.
Медицинский персонал подлежит обязательным профилактическим прививкам против вирусного гепатита B, а при отсутствии сведений о прививках против дифтерии и туберкулеза его прививают в соответствии с календарем соответствующих прививок.
Данные периодических осмотров, сведения о профилактических прививках заносят в ф. 30-у и доводят до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.
Во вновь строящихся и реконструируемых зданиях акушерских стационаров, перинатальных центров и стационаров для лечения детей должны предусматриваться специальные помещения, отдельные от пищеблоков, буфетных и столовых, для сцеживания грудного молока, помещения для сбора и хранения материнского грудного молока, а также помещения для приготовления детских смесей.
Акушерский стационар (отделение) может иметь послеродовое отделение с совместным и (или) раздельным пребыванием матери и ребенка. Соотношение тех и других палат определяется заданием на проектирование.
Количество коек в палатах совместного пребывания должно быть не более 2 материнских и 2 детских. В послеродовых палатах раздельного пребывания количество коек для родильниц должно быть не более 4 и соответствовать количеству коек в палатах для новорожденных.
В отделении для новорожденных акушерских стационаров палаты могут группироваться в отсеки не более чем на 20 кроваток с остекленными перегородками между палатами и коридором отделения.
В родильных домах с совместным пребыванием матери и ребенка необходимо предусматривать палаты интенсивной терапии для матерей и детей, а также детскую палату для здоровых новорожденных.
В акушерских стационарах и отделениях, при наличии обсервационных коек, прием рожениц с подозрением на инфекционное заболевание осуществляют через блок помещений обсервационного приема с отдельным входом.
Во вновь строящихся и реконструируемых зданиях в составе приемных отделений необходимо предусматривать индивидуальные родовые боксы, при наличии которых обсервационное отделение в структуре учреждения может не выделяться. В этом случае следует предусматривать возможность планировочной изоляции части палат для экстренного развертывания обсервационного отделения.
Отделения второго этапа выхаживания предусматривают в составе перинатальных центров и детских стационаров, при наличии приемно-смотровых боксов и соблюдении принципов изоляции.
Планировка отделений второго этапа выхаживания (в том числе хирургической коррекции врожденных патологий, неврологической коррекции новорожденных) возможна по двум вариантам:
При использовании второго варианта для приходящих родителей следует предусмотреть фильтр при входе в секцию и помещение для отдыха и приема пищи, санитарный узел.
В перинатальном центре должны быть предусмотрены палаты (отделения) для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии новорожденным, роженицам и родильницам.
Акушерский стационар (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости — для текущего ремонта (но не менее чем на 14 календарных дней). Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим показаниям, допускается по согласованию с органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
При планировке перинатального центра, позволяющей обеспечить поэтажную изоляцию и соблюдение технологических потоков, допускается поэтажное закрытие перинатального центра для плановой дезинфекции с последующим открытием по согласованию с органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Запрещается прием в акушерский стационар женщин с послеродовыми осложнениями.
Сроки выписки из акушерского стационара определяют состоянием здоровья матери и ребенка. В эпидемиологическом отношении возможна ранняя выписка на 3-й или 4-й день после родов, в том числе до отпадения пуповины у новорожденного.
После выписки пациентов в освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции или обработке растворами дезинфицирующих средств при наличии водонепроницаемых чехлов.
Акушерский стационар обязан информировать о выписке родильницы и ребенка женскую консультацию и детскую поликлинику по фактическому месту проживания для осуществления последующего патронажа.
Порядок посещения беременных и родильниц родственниками устанавливается администрацией акушерского стационара (отделения).
Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви. Порядок обследования таких лиц соответствует порядку обследования лиц, планово поступающих в стационар.
Для персонала должны быть предусмотрены отдельный вход, раздевалка со шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевые, туалеты. Санитарная одежда меняется ежедневно.
Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств.
Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных проводят по типу режима отделений для больных вирусным гепатитом B. При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия одноразового применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.
Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде, в том числе за ВИЧ-инфицированной родильницей и ее новорожденным, должен:
При поступлении беременной женщины в акушерский стационар (отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение «мать-дитя» решается на основании данных обменной карты, опроса и осмотра поступающей в стационар женщины.
Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения.
Для приема гинекологических пациентов необходимо иметь отдельное помещение.
При поступлении роженицы проводят медицинский осмотр и санитарную обработку. Бритье кожи наружных половых органов и постановку очистительной клизмы проводят при необходимости. Душ назначают всем пациентам, выдают индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать личную чистую одежду и обувь.
В акушерских стационарах дезинфекции подлежат объекты, которые могут быть факторами передачи ИСМП:
Предметы ухода за пациентами (медицинские термометры, кислородные маски, рожки от кислородной подушки, баллоны для отсасывания слизи, подкладные клеенки, судна, резиновые клизмы и др.) обеззараживают способом погружения в раствор дезинфицирующего средства. Для обработки предметов ухода за пациентами возможно использование моюще-дезинфицирующих установок, разрешенных для применения в установленном порядке.
Баночки для сбора молока, молокоотсосы, стеклянные воронки, соски для новорожденных перед стерилизацией тщательно моют с применением моющих средств, разрешенных для мытья посуды, затем ополаскивают проточной питьевой водой. Сетки для молочной посуды обеззараживают способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства.
Посуду столовую и чайную в акушерском стационаре обрабатывают в соответствии с нормативными документами. Механическая мойка посуды на специальных моечных машинах проводится в соответствии с предлагающимися инструкциями по их эксплуатации. Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных — для стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду освобождают от остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают в дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают. При обработке посуды по эпидемиологическим показаниям столовую посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции, рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции посуду тщательно промывают под проточной водой и высушивают.
Обеззараживание загрязненных выделениями и биологическими жидкостями изделий из текстильных материалов (нательного и постельного белья, полотенец, подкладных пеленок, спецодежды медицинского персонала) осуществляют в прачечных путем замачивания в дезинфицирующих растворах в стиральных машинах проходного типа по программе стирки и обработки белья в медицинских учреждениях. Белье от новорожденных обрабатывают как инфицированное.
Дезинфекцию кувезов (инкубаторов) осуществляют дезинфицирующими средствами, в инструкциях по применению которых есть рекомендации по обеззараживанию кувезов.
Дезинфекция объектов больничной среды. Уборка помещений. Помещения акушерских стационаров убирают согласно их назначению и времени работы (табл. 1.1).
При проведении текущих уборок с применением растворов дезинфицирующего средства поверхности в помещениях, приборов, оборудования и др. дезинфицируют способом протирания. Для этих целей используют дезинфицирующие средства с моющими свойствами. При необходимости экстренной обработки небольших по площади или труднодоступных поверхностей возможно применение дезинфицирующих средств в готовой форме, например, на основе спиртов с коротким временем обеззараживания (способом орошения с помощью ручных распылителей, или способом протирания растворами дезинфицирующих средств, или готовыми к применению дезинфицирующими салфетками).
Текущие уборки в помещениях проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры, при появлении в стационаре внутрибольничных инфекций — по режиму, эффективному в отношении возбудителя соответствующей инфекции. При дезинфекции объектов, загрязненных кровью и другими биологическими субстратами, представляющими опасность в распространении парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, следует применять дезинфицирующие средства по противовирусному режиму.
Генеральные уборки в операционных блоках, родильных залах, смотровых, процедурных, манипуляционных, стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов рода Candida.
Генеральные уборки в палатных отделениях, врачебных кабинетах, административно-хозяйственных помещениях, отделениях и кабинетах физиотерапии и функциональной диагностики и др. проводят дезинфицирующими средствами по режимам, рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями.
Таблица 1.1. Порядок уборки помещений различных структурных отделений акушерского стационара
Пpиeмнo-cмoтpoвoe отделение | Родовое отделение | Отделение новорожденных | Обсервационное отделение | |||
Предродовые палаты | Родильный зал, бoкcиpoвaнный родильный блок | Вспомогательные помещения | Послеродовое физиологическое отделение с раздельным и совместным пребыванием матери и ребенка | |||
Текущая уборка | ||||||
| 1. При наличии одного родильного зала:
родильных залов (бoкcиpoвaнныx подблоков):
| Влажная уборка с использованием дезинфицирующего средства не реже 1 раза в день | Ежедневно влажная уборка 3 раза в день:
| Ежедневно влажная уборка 3 раза в день:
| ||
После каждой уборки все объекты и поверхности в помещениях протирают салфеткой, смоченной водопроводной водой, воздух обеззараживают. После обеззараживания воздуха УФ-излyчeниeм помещение проветривают в течение 20 мин | ||||||
Уборка по типу заключительной дезинфекции | ||||||
Обработку помещений проводят в следующем порядке: сначала — комнату-фильтр, затем — смотровую, душевую, санузел | При наличии одного родильного зала уборку проводят не реже 1 раза в 3 дня. При наличии двух родильных залов в бoкcиpoвaннoм подблоке уборку проводят поочередно в каждом из них с применением дезинфицирующего средства. После каждой уборки все объекты, поверхности в помещениях протирают салфеткой, смоченной водопроводной водой, воздух обеззараживают. После помещение проветривают в течение 20 мин. Дату проведения заключительной дезинфекции фиксируют в журнале | 1 раз в неделю | После выписки родильницы и новорожденного или при переводе в обсервационное отделение уборку проводят с применением дезинфицирующего средства | 1 раз в неделю (стены — на высоту 2 м) с применением дезинфицирующего средства | ||
После каждой уборки:
|
В присутствии пациентов запрещается обеззараживание поверхностей растворами дезинфицирующих средств способом орошения, протирания.
При проведении заключительной дезинфекции применять средства с широким спектром антимикробного действия (обработку поверхностей осуществлять способом протирания или орошения).
Заключительную дезинфекцию проводят в отсутствие пациентов, при этом персонал, выполняющий обработку, должен использовать средства индивидуальной защиты, рекомендуемые в инструкциях по применению каждого конкретного средства.
Воздух в помещениях обеззараживают. В последнее время широко используют:
Предметы ухода за пациентами (медицинские термометры, кислородные маски, рожки от кислородной подушки, баллоны для отсасывания слизи, подкладные клеенки, судна, резиновые клизмы и др.) обеззараживают способом погружения в раствор дезинфицирующего средства. Для обработки предметов ухода за пациентами возможно использование моюще-дезинфицирующих установок, разрешенных для применения в установленном порядке.
Баночки для сбора молока, молокоотсосы, стеклянные воронки, соски для новорожденных перед стерилизацией тщательно моют с применением моющих средств, разрешенных для мытья посуды, затем ополаскивают проточной питьевой водой. Сетки для молочной посуды обеззараживают способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства.
Посуду столовую и чайную в акушерском стационаре обрабатывают в соответствии с действующими нормативными документами. Механическая мойка посуды на специальных моечных машинах проводится в соответствии с предлагающимися инструкциями по их эксплуатации. Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных — для стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду освобождают от остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают в дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают. При обработке посуды по эпидемиологическим показаниям столовую посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции, рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции посуду тщательно промывают под проточной водой и высушивают.
Обеззараживание загрязненных выделениями и биологическими жидкостями изделий из текстильных материалов (нательного и постельного белья, полотенец, подкладных пеленок, спецодежды медицинского персонала) осуществляют в прачечных путем замачивания в дезинфицирующих растворах в стиральных машинах проходного типа по программе стирки и обработки белья в медицинских учреждениях. Белье от новорожденных обрабатывают как инфицированное.
Приемно-смотровое отделение
Порядок санитарной обработки
Рис. 1.1. Санитарная обработка беременной — бритье волос на лобке
Рис. 1.2. Выполнение очистительной клизмы
Примечание
Бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы в обязательном порядке не проводится. Душ назначается всем пациенткам. Выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).
Рис. 1.3. Санитарная обработка беременной — душ
Родовой блок
В родильных домах с преимущественно совместным пребыванием матери и ребенка, а также во всех вновь строящихся акушерских стационарах предусматривается функционирование индивидуальных родовых залов, в родильных домах с раздельным пребыванием матери и ребенка, не имеющих индивидуальных родовых залов, соблюдают цикличность заполнения предродовых палат и родовых залов. Допускается устройство родового блока по типу «семейной комнаты».
В предродовой палате каждой роженице выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют единый маркировочный номер. Допускается использование матрацев и подушек в герметичных клеенчатых чехлах, которые обеззараживают дезинфицирующим раствором (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Предродовая палата
Перед переводом в родовой зал роженицу переодевают в индивидуальный (одноразовый) стерильный комплект (рубашка, косынка, бахилы).
В родовом зале прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях (рис. 1.5). После родов все объекты, используемые при родах, обрабатывают с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов. При наличии нескольких родовых залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них.
Рис. 1.5. Родильный зал
В индивидуальном родовом зале женщина находится в течение трех периодов родов: первый период родов, роды и ранний послеродовый период (2 ч) (рис. 1.6).
Рис. 1.6. Индивидуальный родовой зал (родовой бокс)
Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как для хирургической операции.
При приеме родов персонал использует стерильный комплект одежды, предпочтительнее одноразового пользования.
Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для первичной обработки новорожденного используют стерильный индивидуальный комплект. Через 1 мин после рождения производят пережатие и пересечение пуповины. Перед наложением пластиковой скобы (или лигатуры) персонал проводит обработку рук спиртовым кожным антисептиком. Место наложения зажима обрабатывается 70% этанолом (Этиловым спиртом♠).
Первичный туалет новорожденного проводят в родильном зале сразу после его рождения. Ребенка вытирают теплой стерильной пеленкой и выкладывают на живот матери для контакта кожа-к-коже с последующим прикладыванием к груди. Ребенка на животе у матери укрывают стерильной (хлопчатобумажной) сухой теплой пеленкой и одеялом.
Обработку кожных покровов новорожденного проводят только в случае загрязнения кожных покровов новорожденного меконием или кровью, которые смывают теплой водопроводной водой.
Профилактику инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводят с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20% раствора сульфацетамида [Сульфацила натрия (Альбуцида)♠], 1% раствора серебра нитрата в индивидуальной упаковке.
После взвешивания и одевания новорожденного весы и пеленальный стол протирают раствором дезинфицирующего средства. Все оборудование, используемое при оказании первичной помощи новорожденному, обеззараживают дезинфицирующими растворами по режиму, обеспечивающему гибель бактерий, вирусов и грибов рода Кандида. Для отсасывания слизи у новорожденного используют стерильные баллоны и катетеры одноразового применения.
Послеродовое физиологическое отделение с совместным и раздельным пребыванием матери и ребенка
Послеродовое физиологическое отделение должно быть организовано преимущественно по принципу совместного пребывания матери и ребенка. Возможна организация палат с совместным пребыванием матери и ребенка и в обсервационном отделении.
Для совместного пребывания матери и ребенка оборудуют одно- или двухместные палаты (рис. 1.7). Заполнение палаты происходит в течение 24 ч.
Рис. 1.7. Послеродовое физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка (одноместные или двухместные боксированные или полубоксированные палаты)
Палаты послеродового физиологического отделения с раздельным пребыванием матери и ребенка заполняют циклично, синхронно с палатами детского отделения в течение не более 3 календарных дней.
Смена постельного и нательного белья:
Допускается использование индивидуальных гигиенических прокладок и одноразового белья у матерей и одноразовых подгузников промышленного производства у новорожденных.
Палаты новорожденных
Палаты новорожденных с раздельным пребыванием матери и ребенка заполняют синхронно с палатами послеродового физиологического отделения в течение не более 3 календарных дней.
В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении (палате) новорожденных при раздельном пребывании проводят грудное вскармливание по «требованию» младенца.
Все медицинские изделия многоразового использования, в том числе изделия, применяемые для ухода за новорожденными (глазные пипетки, шпатели и иные), подлежат дезинфекции и стерилизации.
При проведении манипуляций используют стерильные ватные тампоны в отдельных укладках для каждого новорожденного. Вскрытая и неиспользованная укладка подлежит повторной стерилизации. Для взятия стерильного материала используют стерильные пинцеты (корнцанги), которые меняют после каждого новорожденного. В отделениях для новорожденных используют одноразовые клизмы.
Для новорожденных используют лекарственные формы в мелкой расфасовке и (или) однократного применения.
При заборе крови у новорожденных (для клинических исследований) применяется одноразовый инструмент.
Недопустимо применение искусственных способов для ускорения процесса отпадения пуповинного остатка у новорожденных.
Лечение детей с признаками инфекции (в том числе внутриутробной) в отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещается. Новорожденных с подозрением на инфекционное заболевание переводят в отдельную палату (изолятор), а затем в отделение патологии новорожденных для последующего лечения.
Хранение вакцины для профилактики вирусного гепатита В, а также хранение и разведение вакцины для профилактики туберкулеза [Вакцины туберкулезной (БЦЖ)♠] осуществляют в отдельных помещениях.
Порядок сбора, пастеризации, хранения грудного молока, приготовления и хранения молочных смесей
В акушерских стационарах предусматривают молочную комнату для сбора и пастеризации грудного молока и приготовления молочных смесей, состоящую не менее чем из трех помещений: а именно для сбора и подготовки посуды, для стерилизации посуды и для приготовления смесей. Сбор и дезинфекция использованной посуды, бутылочек должны проводиться в специально выделенном помещении. Помещения должны быть оборудованы раковинами для мытья посуды и инвентаря, сушилками для посуды, раковинами для мытья рук с бесконтактными (локтевые, сенсорные, педальные и другие, но не кистевые) смесителями и дозаторами для кожного антисептика и жидкого мыла. При входе в эти помещения персонал должен использовать специально выделенную спецодежду. Доступ посторонних лиц в эти помещения запрещается.
В отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделениях патологии новорожденных и недоношенных выделяют соответствующим образом оборудованные помещения (место) для сцеживания грудного молока.
Емкости для сбора грудного молока, молокоотсосы, стеклянные воронки, бутылочки, соски, пустышки для новорожденных перед стерилизацией тщательно моют с применением моющих средств, разрешенных для мытья детской посуды, ополаскивают проточной питьевой водой и просушивают. Сетки для молочной посуды обеззараживают методом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства, разрешенного к применению для обеззараживания столовой посуды.
Для кормления новорожденного используют сцеженное грудное молоко его матери. При использовании обогатителей грудного молока их добавляют к сцеженному молоку непосредственно перед кормлением ребенка.
Условия допуска матерей к сбору грудного молока, его хранению, требования к посуде, расходным материалам для сбора и хранения грудного молока, подготовка матерей к процедуре сцеживания, закладка на хранение, кормление новорожденного, подготовка к кормлению сцеженным молоком, действия медицинского персонала, помогающего матерям и контролирующего процесс сбора и хранения молока, должны соответствовать инструкции, утвержденной руководителем МО. Инструкции по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока для питания новорожденных и грудных детей должны быть направлены на минимизацию рисков микробной контаминации продукта и максимальное сохранение пищевой и биологической ценности грудного молока в процессе его сбора, хранения и отсроченного использования для питания новорожденных и грудных детей.
Для сцеживания грудного молока матерям выдают стерильную посуду.
Сбор грудного молока для отсроченного кормления новорожденных и грудных детей осуществляется под контролем медицинской сестры, имеющей специальную подготовку по вопросам грудного вскармливания. Сведения о собранном молоке заносятся в журнал в произвольной форме.
Закрытые емкости с грудным молоком должны храниться в специально предназначенном холодильнике при температуре 4±2 °С не более 24 ч от момента сцеживания. Емкости с грудным молоком маркируются с указанием данных женщины, даты и временем сбора молока. Допускается хранение сцеженного молока при комнатной температуре (но не выше 25 °С в темном месте не более 2 ч) для использования при следующем кормлении ребенка, оставшееся при этом молоко охлаждению и хранению не подлежит.
Индивидуальные промаркированные емкости со сцеженным охлажденным молоком, хранящиеся в холодильнике, под контролем медицинского работника допускается дополнять до объема не более 150 мл предварительно охлажденными до 4±2 °С новыми порциями сцеженного молока от одной и той же матери (при наличии возможности сцеживать молоко несколько раз в день) от момента сцеживания первой порции в течение не более чем 24 ч. Кратность добавления молока в одну и ту же емкость — не более 5 раз за 24 ч.
Охлажденное сцеженное грудное молоко в количестве не более 150 мл, хранящееся в индивидуальных промаркированных емкостях в холодильнике не более 24 ч (в случае объединения порций — от момента сцеживания первой порции) (рис. 1.8), допускается замораживать при температуре минус 18–40 °С (хранение от 3 до 12 мес; оптимально не более 3 мес).
Закрытые емкости (контейнеры) с замороженным грудным молоком могут храниться в специально предназначенном морозильнике при температуре не выше минус 18 °С в течение не более 3 мес.
Рис. 1.8. Бутылочки с молоком могут храниться в холодильнике не более 24 ч
Для медленного размораживания сцеженного грудного молока следует поместить емкости с замороженным молоком в холодильник (при температуре 4±2 °С) до полного оттаивания с последующим доведением температуры молока до температуры кормления путем помещения емкости с молоком в теплую проточную воду (при температуре не более 37–40 °С) на 20 мин.
Для быстрого размораживания сцеженного грудного молока емкость с замороженным молоком можно сразу поставить в теплую проточную воду (при температуре не более 37–40 °С).
Размороженное и подогретое молоко следует сразу употребить для кормления ребенка. Размороженное и подогретое молоко запрещено хранить при комнатной температуре более 2 ч. Не подвергавшееся подогреванию размороженное в холодильнике грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4±2 °С, но не более 24 ч от момента размораживания. Неиспользованное в течение 24 ч от момента размораживания для кормления ребенка размороженное молоко повторному замораживанию не подлежит и должно быть утилизировано.
В случае необходимости отсроченного (более чем 24 ч с момента сцеживания) кормления новорожденного сцеженным грудным молоком замороженное грудное молоко его матери размораживают и подогревают до температуры кормления ребенка. Допускается хранить не подвергшееся подогреванию размороженное грудное молоко в холодильнике при температуре 4±2 °С не более 24 ч от момента размораживания; неиспользованное размороженное молоко повторному замораживанию не подлежит и должно быть утилизировано.
В случае необходимости отсроченного кормления новорожденного сцеженным молоком (отделения реанимации и иные) собранное грудное молоко может быть подвергнуто пастеризации.
Молоко разливают в стерильные бутылочки по 30–50 мл (по 100 мл для перинатального центра) для индивидуального использования порционно под заказ (рис. 1.9), закрывают пробками и пастеризуют на водяной бане в течение 5–7 мин от начала закипания воды, уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках. Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры, поместив их в емкость с холодной водой, и раздают для кормления детей или хранят в специальном холодильнике не более 24 ч.
Рис. 1.9. Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30–50 мл (по 100 мл для перинатального центра) для индивидуального использования
Пастеризованное молоко, молочные смеси используются для новорожденных по назначению врача при наличии показаний. Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Вода и растворы для питья должны быть в индивидуальной стерильной разовой расфасовке.
Сухие молочные смеси после вскрытия упаковки должны иметь маркировку с указанием даты и времени вскрытия. Разведение смесей производят в стерильной посуде. Допускается использование готовых жидких смесей фабричного производства.
Обсервационное отделение
В обсервационное отделение поступают роженицы, родильницы и новорожденные в соответствии с показаниями в случае отсутствия индивидуальных родильных залов или палат.
Показаниями к приему беременных и рожениц являются:
Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:
Лечение послеродовых воспалительных осложнений осуществляют в условиях гинекологического стационара (отделения).
Переводу и госпитализации в обсервационное отделение подлежат:
Новорожденных с ИСМП и внутриутробными инфекциями переводят в детский стационар или перинатальный центр.
В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят и родильницу.
В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных — отдельно от родильниц.
При необходимости перехода в обсервационное отделение медицинский персонал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у входа в отделение должны быть одноразовые халаты, емкости с бахилами.
Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных, а также у беременных с гепатитом B, C, сифилисом осуществляют в родильных домах специализированного или общего типа. При этом прием родов производят в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используют операционную обсервационного отделения.
При ведении родов у ВИЧ-инфицированных беременных через естественные родовые пути проводят обработку влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита — при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 ч обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 ч.
Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде ограничивают проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео-, эпизиотомия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производят только по жизненным показаниям.
Отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и патологии новорожденных и недоношенных перинатального центра
Отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (рис. 1.10) и патологии новорожденных и недоношенных (рис. 1.11) перинатального центра должны иметь самостоятельный набор помещений, изолированный от родовспомогательных и других отделений.
Рис. 1.10. Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
Рис. 1.11. Отделение патологии новорожденных и недоношенных
В отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделениях патологии новорожденных и недоношенных допускается перевод новорожденных из других отделений перинатального центра или других акушерских стационаров. Перевод новорожденных из отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделения патологии новорожденных и недоношенных в послеродовые отделения перинатального центра или других акушерских стационаров не допускается.
В случае, если перинатальный центр принимает в отделение патологии новорожденных и недоношенных и отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей из других акушерских стационаров, при входе в отделение предусматривают наличие помещений приема.
Все диагностические и лечебные процедуры лечащий или дежурный врач и медицинская сестра осуществляют непосредственно в палате. Процедурный и физиотерапевтический кабинеты предназначены только для подготовки к лечебным или диагностическим мероприятиям.
Перед осмотром каждого ребенка и проведением манипуляций персонал проводит обработку рук. После осмотра ребенка в кувезе персонал проводит обработку рук антисептиком перед закрытием кувеза. Преимущественно применяется педальное управление кувезом.
Для осмотра новорожденных в каждой палате предусматривают пеленальный стол, оборудованный матрасом с подогревом и лампой лучистого тепла.
Термометрию проводят электронным термометром. Для осмотра зева используют одноразовый шпатель.
При отделениях предусматривают помещения для фильтра (опрос, осмотр и термометрия), переодевания и отдыха приходящих матерей (других родственников по уходу). Матери (другие родственники), перед входом в отделения надевают чистую сменную одежду, допускается использование чистой домашней одежды. В отделения запрещено приводить несовершеннолетних детей.
Каждый случай инфекционного заболевания (врожденного и постнатального), в том числе вызванного условно-патогенными микроорганизмами, у ребенка, поступившего или находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных или отделении патологии новорожденных и недоношенных, подлежит учету и регистрации.
Отделение патологии новорожденных и недоношенных должно быть организовано преимущественно по принципу совместного пребывания матери и ребенка. В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных дети находятся без матерей, но допускается посещение ребенка родителями.
Матери, находящиеся в отделении совместно с ребенком, не должны посещать другие палаты отделения или другие отделения перинатального центра. В палатах отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделения патологии новорожденных и недоношенных запрещается хранить продукты питания, сумки, верхнюю одежду, пользоваться посторонними электроприборами, мобильными телефонами.
В кабинетах, где возможен контакт медицинского персонала с биологическими жидкостями пациентки, должна находиться аварийная аптечка «АНТИ-ВИЧ».
Перечень медикаментов и предметов общемедицинского назначения укладки «АНТИ-ВИЧ»:
Укладка «АНТИ-ВИЧ» должна храниться в промаркированном контейнере. Экспресс-тесты рекомендовано хранить в укладке «АНТИ-ВИЧ».
При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.
В случае порезов и уколов необходимо:
При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы необходимо:
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую полости рта необходимо:
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и полости рта необходимо:
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат (одежду) необходимо:
После аварийной ситуации необходимо:
Постконтактная профилактика заражения ВИЧ. Стандартная схема — лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему высокоактивной антиретровирусной терапии, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата — 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или заменить абакавир на другой нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.
Все МО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любой МО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могли быть организованы в течение 2 ч после аварийной ситуации. В МО должны быть определены специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом, в том числе, в ночное время и выходные дни.
В целях эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия:
Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.
Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:
Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
Порядок выполнения
Для мытья рук необходимо применять жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Предпочтительнее в дозаторах однократного применения. Дозаторы многократного использования со временем загрязняются. Жидкое мыло не следует добавлять в частично заполненный дозатор, его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах. Требования к профессиональному жидкому мылу:
Рис. 1.12. Технические приемы обработки рук. Европейский стандарт обработки EN-1500: а — тереть ладонью о ладонь; б — левой ладонью по тыльной стороне правой кисти и наоборот; в — тереть ладони со скрещенными раздвинутыми врозь пальцами не менее 1 мин; г — тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки; д — поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук; е — поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки
Для просушивания рук следует использовать бумажные полотенца. Ни в коем случае не следует использовать общее полотенце, которое обычно не меняют в течение дня. При отсутствии бумажных полотенец используют куски чистой ткани размером примерно 30х30 см для индивидуального пользования. После каждого использования следует сбрасывать их в специально предназначенные для этого контейнеры для отправки в прачечную.
При проведении осмотра в палатах, когда нет возможности мыть руки мылом после каждого осмотра больного, целесообразно обработать руки кожными антисептиками в виде спрея или антисептическими салфетками.
При использовании жидкого антисептического мыла:
При использовании водных и спиртовых кожных антисептиков:
Гигиеническая антисептика рук предполагает более высокий уровень обеззараживания кожных покровов по сравнению с гигиеническим мытьем, так как производят ее до и после манипуляций, связанных с более высоким риском заражения микроорганизмами персонала и пациента.
Для гигиенической антисептики используют средства, содержащие антимикробные агенты, жидкие антисептические мыла, водные или спиртовые растворы кожных антисептиков.
Спиртовые антисептики более эффективны за счет быстрого наступления бактерицидного эффекта; при этом кожа мацерируется меньше, чем при использовании антибактериального мыла или водных растворов.
Руки после мытья тщательно высушивают. Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию, увеличивает время высушивания после обработки антисептиками. Если надевать перчатки на влажные руки, ускоряется образование «перчаточного сока», содержащего бактерии.
После высушивания в кожу рук втирают антисептик в количестве не менее 3 мл, на высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.
При использовании смягчающего крема для рук недопустимо наносить на руки кожный антисептик без предварительного удаления крема гигиеническим мытьем рук с мылом!
Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели пациента и др.). Медицинские работники могут быть обеспечены индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.
Медицинские перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.
Порядок действий
Рис. 1.13. Техника надевания медицинских перчаток (пояснения в тексте)
Надевание стерильных медицинских перчаток
Рис. 1.14. Техника надевания медицинских перчаток (пояснения в тексте)
Снятие медицинских перчаток
Рис. 1.15. Техника снятия медицинских перчаток (пояснения в тексте)
При загрязнении или повреждении перчаток для профилактики обсеменения рук с поверхности перчаток необходимо строго соблюдать технику их снятия.
Если повреждена одна перчатка, необходимо тут же заменить обе, потому что нельзя снять одну перчатку, не загрязнив другую.
При длительном использовании перчаток скапливается «перчаточный сок», содержащий большое число микрофлоры, отрицательно влияющей на кожные покровы. Кожа больше мацерируется, и повышается ее чувствительность к микроорганизмам. В этом случае рекомендуют использовать неопудренные и гипоаллергенные перчатки.
Недопустимо
Порядок обработки
Порядок исследования
Рис. 2.1. Исследование пульса на лучевой артерии
Рис. 2.2. Регистрация данных измерения температуры тела, пульса, артериального давления, дыхания и других показателей
Для измерения артериального давления необходимы тонометр и фонендоскоп (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Ртутный тонометр (а), механический тонометр и фонендоскоп (б)
Порядок измерения артериального давления
Рис. 2.4. Измерение артериального давления (пояснения в тексте)
Для измерения температуры тела используют ртутный медицинский термометр (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Ртутный медицинский термометр
Порядок измерения температуры тела пациентки
Рис. 2.6. Измерение температуры тела в подмышечной впадине
Рис. 2.7. Показания шкалы термометра
Порядок измерения температуры тела пациентки
Рис. 2.8. Бесконтактный медицинский термометр
Массу тела измеряют на механических или электронных весах (рис. 2.9).
Порядок взвешивания пациентки
Рис. 2.9. Механические весы (а) и электронные весы (б)
Рост пациентки измеряют ростомером (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Ростомер
Порядок измерения роста пациентки
Порядок выполнения инъекции
Рис. 2.11. Внутримышечная инъекция (пояснения в тексте)
Примечания
Порядок выполнения инъекции
Рис. 2.12. Этапы подкожного введения лекарственного препарата (пояснение в тексте)
Порядок выполнения инъекции
Рис. 2.13. Начало. Этапы внутривенной инъекции (пояснения в тексте)
Рис. 2.13. Окончание. Этапы внутривенной инъекции (пояснения в тексте)
Порядок выполнения процедуры
Рис. 2.14. Заполнение системы для капельного внутривенного вливания (пояснения в тексте)
Порядок выполнения
Приготовить:
Последовательность действий
Подготовка малого инструментального стола
Примечание
Накрытый стерильный слой считается стерильным в течение 6 ч с начала работы, при его открывании края простыни должны быть направлены кнаружи.
Каждый предыдущий слой простыни должен быть плотно прикрыт последующим слоем, а часть простыней, свисающая со стола, должна быть обращена кверху и несколько свисать с противоположной стороны стола.
Во время открытия стерильного стола нельзя касаться стерильной части стола.
При взятии инструментов со стерильного стола левая рука не должна находиться над столом.
Дополнительная информация:
NB! Нарушение правил асептики и антисептики — источник внутрибольничной инфекции, который приводит к серьезным осложнениям при выполнении различных манипуляций.
Порядок выполнения
Рис. 2.15. Кружка Эсмарха
Противопоказания к очистительной клизме у беременной:
Измерение таза (наружная пельвиметрия) — наружное акушерское исследование — имеет большое значение в акушерстве, так как строение и размеры таза оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Зная размеры таза, можно предположить течение родов, их осложнения, возможность родов через естественные родовые пути.
Таз измеряют при первом посещении беременной женской консультации и роженице при поступлении в родильный дом.
Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому измеряют наружные размеры большого таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.
Таз измеряют специальным инструментом — тазомером Мартина, который имеет форму циркуля, снабженного шкалой с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. Ветви тазомера оканчиваются пуговками.
Техника выполнения
Рис. 3.1. Акушерка берет в руки тазомер Мартина
Рис. 3.2. Акушерка указательными пальцами пальпирует передние верхние ости гребней подвздошных костей
Рис. 3.3. Акушерка прижимает к передним верхним остям гребней подвздошных костей пуговки тазомера Мартина
Рис. 3.4. Измерение distantia spinarum
Рис. 3.5. Измерение distantia cristarum
Рис. 3.6. Измерение distantia trochanterica
Рис. 3.7. Измерение conjugate externa
Примечания
Если при измерении таза женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют его размеры.
Прямой размер выхода таза — расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика.
Техника выполнения
Рис. 3.8. Измерение прямого размера выхода таза
Поперечный размер выхода таза — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров.
Техника выполнения
Рис. 3.9. Измерение поперечного размера выхода таза
Косые размеры таза измеряют при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза при помощи тазомера измеряют следующие косые размеры:
Техника выполнения
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими размерами другой. При нормальном строении таза величина пары косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
Боковая конъюгата Кернера — расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной стороны (слева, справа). В норме оно равно 14,5–15 см.
Конъюгату Кернера рекомендуют измерять при кососуженном и асимметричном тазе.
У женщин с асимметричным тазом важна не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение ее с обеих сторон.
Боковые размеры таза измеряют тазомером без перчаток в положении беременной стоя.
Техника выполнения
Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) — очертание в области крестца, имеющее контур ромбовидной площадки.
Крестцовый ромб имеет 4 угла. Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке, нижний угол — верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы — задневерхним остям подвздошных костей.
На основании формы, размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение, деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов (рис. 3.10).
Рис. 3.10. Форма крестцового ромба: 1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз
Размеры ромба при нормальном тазе: горизонтальная диагональ — 10–11 см, вертикальная диагональ — 11 см.
По длиннику крестцового ромба (distantia Tridondani) с достаточной долей вероятности судят о величине истинной конъюгаты. По Тридондани, длинник крестцового ромба (ромба Михаэлиса) соответствует истинной конъюгате. В норме длинник крестцового ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.
Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) измеряют тазомером или сантиметровой лентой без перчаток в положении беременной стоя.
Техника выполнения
Лобковый угол — угол между нисходящими ветвями лонной кости. При нормальных размерах таза он равен 90–100°.
Методика измерения
Рис. 3.11. Определение формы и величины лобковой дуги
Основной метод наружного акушерского исследования беременной во второй половине беременности и в родах — пальпация (ощупывание) живота.
При пальпации живота беременной определяют высоту дна матки, положение плода, позицию плода, предлежащую часть плода, отношение ее к входу в малый таз, ощущают движения плода, получают представление о количестве околоплодных вод, определяют состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.).
Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к голове и туловищу. В норме выделяется сгибательный тип членорасположения: головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах — плод имеет форму овоида.
Положение плода (situs) — отношение его продольной оси к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения плода:
Рис. 3.12. Продольное положение плода
Рис. 3.13. Поперечное положение плода
В первой и начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности.
В норме продольное положение плода встречается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения (патологические) выявляются в 0,5% родов.
Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки. Если спинка плода обращена к левой стороне матки, говорят о 1-й позиции, если спинка плода обращена к правой стороне матки — о 2-й позиции. При поперечном положении плода позиция определяется не по спинке, а по его головке. Если головка обращена к левой стороне матки — это 1-я позиция, если она обращена к правой стороне — 2-я.
Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции (рис. 3.14), если кзади — о заднем ее виде (рис. 3.15, 3.16).
Рис. 3.14. Положение плода в матке: а — продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид; б — вид со стороны входа таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди
Рис. 3.15. Положение плода в матке: а — продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, задний вид; б — вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади
Рис. 3.16. Положение плода в матке: а — продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид; б — вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади
Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода (головы или ягодиц) к входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое (рис. 3.17). В норме головное предлежание встречается в 96,5% всех родов. Роды в тазовом предлежании рассматриваются как патологические, встречаются в 3,5% случаев.
Рис. 3.17. Продольное положение, тазовое предлежание: а — первая позиция, передний вид; б — вторая позиция, задний вид
Предлежащая часть (pars praevia) — часть плода, расположенная к входу в малый таз и первой проходящая родовые пути. При головном предлежании к входу в малый таз могут быть обращены:
Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип).
При тазовом предлежании к входу в таз матери могут быть обращены:
Вставление головки (inclinatio) — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу.
Различают синклитическое (осевое) и асинклитическое (внеосевое) вставление головки плода.
При физиологических родах вставление головки плода синклитическое, хотя иногда может наблюдаться временный слабовыраженный передний асинклитизм, в процессе родов переходящий в синклитическое вставление.
Выраженный передний асинклитизм возникает при узком (плоском) тазе как процесс приспособления головки плода к пространственным особенностям таза. Выраженные передний и задний асинклитизм — явления патологические.
Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно, применяя четыре приема наружного акушерского исследования — приемы Леопольда Левицкого.
Техника выполнения
Рис. 3.18. Первый прием Леопольда Левицкого
Рис. 3.19. Второй прием Леопольда Левицкого
Рис. 3.20. Третий прием Леопольда Левицкого
Рис. 3.21. Четвертый прием Леопольда Левицкого
Примечания
Рис. 3.22. Определение отношения предлежащей части плода к входу в малый таз четвертым приемом Леопольда Левицкого: а — пальцы обеих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз — головка подвижна над входом в малый таз; б — скользящие по головке кисти рук акушера расходятся, пальцы располагаются параллельно — головка находится малым сегментом во входе в малый таз; в — пальцы расходятся, лучезапястные суставы сходятся — головка находится большим сегментом во входе в малый таз
Сердечные тоны плода выслушивают главным образом для определения достоверного признака беременности, выяснения внутриутробного состояния плода, что имеет большое значение во время беременности и в родах.
Сердечные тоны плода выслушивают акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим по принципу эффекта Допплера (рис. 3.23).
Рис. 3.23. Акушерский стетоскоп (а), ультразвуковой аппарат «Малыш» (б)
Сердцебиение плода акушерским стетоскопом прослушивают с начала второй половины беременности (с 20-й недели беременности). Иногда удается выслушать сердцебиение плода с 18–19-й недель беременности.
Сердцебиение плода имеет три основные характеристики: частоту, ритм, ясность. Сердцебиение плода в норме:
Техника выполнения
Примечания
Рис. 3.24. Фокусы сердечных тонов плода при типичном его членорасположении: 1 — первая позиция, передний вид затылочного предлежания; 2 — первая позиция, задний вид затылочного предлежания; 3 — вторая позиция, передний вид затылочного предлежания; 4 — вторая позиция, задний вид затылочного предлежания; 5 — первая позиция, передний вид тазового предлежания; 6 — первая позиция, задний вид тазового предлежания; 7 — вторая позиция, передний вид тазового предлежания; 8 — вторая позиция, задний вид тазового предлежания
В настоящее время кардиотокография (КТГ) — ведущий метод наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за простоты проведения, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ дает возможность регистрировать не только частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода, но и производить запись его электрокардиограммы, которую расшифровывают специальными компьютерными программами.
КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как в ходе беременности, так и во время родов.
Непрямую (наружную) КТГ используют во время беременности и в родах при целом плодном пузыре. Регистрацию ЧСС проводят ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрацию тонуса матки осуществляют тензометрическими датчиками. Датчики крепят к животу женщины специальными ремнями (рис. 3.25). Ультразвуковой датчик (регистрирует сердцебиение плода) смазывают гелем и накладывают на зону наилучшего выслушивания сердцебиения плода; тензодатчик (регистрирует сокращение матки и движения плода) не требует смазки, его накладывают на область правого угла матки.
Рис. 3.25. Непрямая (наружная) кардиотокография
Рис. 3.26. Запись кардиотокографии проводится в положении женщины на левом боку
Прямую (внутреннюю) КТГ используют только при нарушенной целостности плодного пузыря. ЧСС регистрируют с помощью игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет не только регистрировать ЧСС плода, но и производить запись его электрокардиограммы; расшифровку проводят с применением специальных компьютерных программ.
Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин из группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в положении женщины на левом боку (профилактика синдрома сдавления нижней полой вены) в течение 30–60 мин с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20–30 мин (рис. 3.26). Кривые КТГ записывают только в фазе активности плода.
Принципы интерпретации данных кардиотокографии
Базальная ЧСС — средняя ЧСС плода на протяжении не менее 10 мин, выраженная в ударах в минуту. Согласно рекомендациям Европейской и национальных ассоциаций акушеров и гинекологов, при неосложненном течении родов базальная ЧСС равна 110–160 в минуту (рис. 3.27). Тахикардия — повышение базальной ЧСС выше 160 в минуту (рис. 3.28), брадикардия — понижение базальной ЧСС менее 110 в минуту (рис. 3.29).
Рис. 3.27. Нормальное значение базальной частоты сердечных сокращений плода находится в пределах 110–160 в минуту
ЧСС плода в норме имеет мгновенные изменения от удара к удару. Мгновенные изменения ЧСС используют для определения вариабельности ЧСС. Вариабельность предоставляет информацию о состоянии автономной центральной нервной системы и ее способности координировать функцию сердечно-сосудистой системы. В норме в родах вариабельность ЧСС составляет 5–25 в минуту (рис. 3.30). Сальтаторной называют вариабельность более 25 в минуту. Сниженная — вариабельность менее 5 в минуту. Снижение вариабельности ЧСС свидетельствует о развитии гипоксии центров головного мозга (рис. 3.31). Отсутствие вариабельности отражает претерминальное состояние плода при отсутствии реакции сердечно-сосудистой системы на центральную стимуляцию.
Рис. 3.28. Тахикардия (базальная частота сердечных сокращений плода — 190 в минуту)
Рис. 3.29. Брадикардия (базальная частота сердечных сокращений плода — 65 в минуту)
Рис. 3.30. Нормальная величина вариабельности сердечного ритма находится в пределах 5–25 в минуту
Рис. 3.31. Патологическое снижение величины вариабельности частоты сердечных сокращений (>5 в минуту)
Акцелерации (моторно-кардиальный рефлекс) — периодическое повышение ЧСС плода более чем на 15 в минуту, которое продолжается более 15 с (рис. 3.32). Наличие акцелераций свидетельствует о достаточном уровне оксигенации тканей плода для поддержания анаэробного метаболизма. Моторно-кардиальный рефлекс отражает реактивность сердечного ритма — способность сердечно-сосудистой системы плода отвечать на внешние воздействия. Периодические акцелерации — повторяющиеся эпизоды выраженного повышения ЧСС в ответ на сокращение матки. При реактивной КТГ необходимы по крайней мере 2 акцелерации в течение 20–30 мин.
Рис. 3.32. Моторно-кардиальный рефлекс (акцелерации) — увеличение частоты сердечных сокращений (а) более чем на 15 в минуту, продолжающееся более 15 с, в ответ на шевеление плода, зарегистрированное при помощи актографии (б)
Децелерации — снижение ЧСС плода более чем на 15 в минуту продолжительностью более 15 с. Появление децелераций связано с сокращением матки и развитием гипоксии. Существуют 2 типа децелераций:
Рис. 3.33. Вариабельные децелерации на фоне увеличения базальной частоты сердечных сокращений
Оценка параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период по Фишеру и Кребсу
В антенатальный период рассчитываются оценки по Фишеру и/или Кребсу в соответствии с общепринятой оценкой параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период, представленных в табл. 3.1 и 3.2.
Критерии оценки состояния плода по Фишеру:
Критерии оценки состояния плода по Кребсу:
В настоящее время принято считать, что наиболее важной характеристикой сердечной деятельности плода является вариабельность сердечного ритма, так как акцелерации сравнительно редки, а децелерации далеко не всегда свидетельствуют о «страдании» плода.
Таблица 3.1. Шкала оценки кардиотокографии по Fischer и соавторы
Основные характеристики | Параметры ЧСС | Баллы | ||
0 | 1 | 2 | ||
Базальная ЧСС плода | ЧСС плода, уд/мин | Менее 100 или более 180 (выраженная тахикардия или брадикардия) | 100–119 или 161–180 (умеренная брадикардия или тахикардия) | От 120 до 160 |
Вариабельность (изменчивость) | Амплитуда осцилляций, уд/мин | Менее 5 | От 5 до 9 или более 25 | От 10 до 25 |
Частота осцилляций, осц/мин | Менее 3 | От 3 до 6 | Более 6 | |
Временные изменения ЧСС плода | Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации) | Отсутствие (даже при шевелении плода) | От 1 до 4 акцелераций за 30 мин | 5 и более акцелераций за 30 мин |
Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации) | Поздние Длительные Вариабельные | Ранние | Отсутствуют или спонтанные |
Таблица 3.2. Шкала оценки кардиотокографии по Krebs и соавторы
Основные характеристики | Параметры ЧСС | Баллы | ||
0 | 1 | 2 | ||
Базальная ЧСС плода | ЧСС плода, уд/мин | Менее 100 или более 180 (выраженная тахикардия или брадикардия) | 100–119 или 161–180 (умеренная брадикардия или тахикардия) | От 120 до 160 |
Вариабельность (изменчивость) | Амплитуда осцилляций, уд/мин | Менее 5 | От 5 до 9 или Более 25 | От 10 до 25 |
Частота осцилляций, осц/мин | Менее 3 | От 3 до 6 | Более 6 | |
Временные изменения ЧСС плода | Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации) | Отсутствие (даже при шевелении плода) | От 1 до 4 акцелераций за 30 мин | 5 и более акцелераций за 30 мин |
Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации) | Поздние Длительные Вариабельные | Ранние | Отсутствуют или спонтанные | |
Шевеление плода за 30 мин | – | Нет | От 1 до 4 | 5 и более |
Если базальный ритм, амплитуда и частота осцилляций оценены в 5 или 6 баллов, при этом отсутствуют акцелерации (0 баллов) и были 1 или 2 децелерации (1 или 0 баллов), состояние плода следует считать удовлетворительным или продолжить сеанс до появления акцелераций.
При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода, — нестрессовый тест.
Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (более 10 мин), тест прекращают, считая его реактивным.
Реактивный тест наблюдается у большинства пациенток и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного. При этом должно быть зарегистрировано хотя бы одно шевеление плода и не было ни одной децелерации в проведенном сеансе. В противном случае в конце сеанса тест считается отрицательным (ареактивным, патологическим).
В мониторе анализируется широко используемый в КТГ показатель «кратковременная вариабельность». Данный показатель рассчитывается как разность между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутков времени, равных 4 с. В норме этот показатель более 5 мс. Значение кратковременной вариабельности менее 3 мс указывает на критическое состояние плода, и требуется экстренное принятие мер, направленных на улучшение состояния плода или срочное родоразрешение. При значении кратковременной вариабельности от 3 до 5 мс состояние плода является подозрительным и требуются дальнейшие тщательные обследования пациентки другими методами и приборами.
Для характеристики вариабельности сердечного ритма плода применяется также показатель «долговременная вариабельность», вычисляется как среднее значение разницы между минимальными и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для исключения влияния децелераций на долговременную вариабельность минуты, в которых они встречаются, исключаются из подсчета. Нормальное значение долговременной вариабельности при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений долговременной вариабельности — 30 мс.
Еще одним критерием, оценивающим вариабельность сердечного ритма плода, является учет эпизодов высокой и низкой вариабельности.
К эпизодам высокой вариабельности относят те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6-ти последовательных минут имеют долговременную вариабельность выше, а к низкой — ниже определенного уровня.
Сам уровень не имеет абсолютного значения. В начале он устанавливается в 32 мс для эпизодов высокой вариабельности и 30 мс для эпизодов низкой вариабельности.
Если в течение 20 минут регистрации программа не обнаруживает эпизоды высокой вариабельности, производится повторный анализ со значениями уровней 24 и 22 мс соответственно.
Наличие эпизодов высокой вариабельности в записи КТГ является достаточно хорошим показателем удовлетворительного состояния плода.
В последнее время для скрининга состояния плода используют также критерии Dawes–Redman (Доуза–Редмана).
В этих критериях дополнительно учитываются значения кратковременной и долговременной вариабельности.
Кроме этого, монитор автоматически рассчитывает и отображает тип КТГ согласно классификации Международной федерации акушеров-гинекологов (табл. 3.3, 3.4).
Мониторинг беременных женщин рекомендуется проводить один раз в две недели. При беременности с повышенной степенью риска должен быть предусмотрен более высокий ритм мониторного контроля. Во время обследования следует избегать длительного нахождения беременной в положении на спине, так как у нее может развиться гипотензия (синдром сдавливания нижней полой вены) и ухудшиться самочувствие. Поэтому необходимо следить за состоянием беременной и предупредить ее о том, чтобы она сообщила об ухудшении самочувствия. Если беременная плохо переносит положение на спине, то мониторинг можно проводить в положении пациентки лежа на боку, в удобном полусидящем положении
или же сидя.
Таблица 3.3. Классификация кардиотокографии по Международной федерации акушеров-гинекологов
Тип КТГ Параметр ЧСС | Нормальная | Подозрительная | Патологическая |
Базальная ЧСС плода, уд/мин | 110–160 | Не хватает хотя бы одной характеристики нормы, но без патологических признаков | Менее 100 |
Вариабельность базального ритма, уд/мин | 5–25 | Сниженная вариабельность. Повышенная вариабельность. Синусоидальная кривая | |
Децелерации | Нет повторяющихся децелераций* | Повторяющиеся, поздние или пролонгированные (длительные) децелерации в течение более 30 мин (или более 20 мин при сниженной вариабельности). Пролонгированные децелерации длительностью более 5 мин |
*Децелерации считаются повторяющимися, когда они связаны с более чем 50% схваток. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенной значимости.
Таблица 3.4. Интерпретация результатов кардиотокографии по Международной федерации акушеров-гинекологов
Норма | Подозрительная | Патологическая | |
Интерпретация результатов | Нет гипоксии/ацидоза | Низкая вероятность гипоксии/ацидоза | Высокая вероятность гипоксии/ацидоза |
Клиническое ведение по результатам | Нет необходимости вмешательства для улучшения оксигенации плода | Меры для корректировки обратимых причин (состояний), если они выявлены, тщательный контроль или дополнительные методы обследования | Незамедлительная коррекция обратимых причин (состояний), дополнительные обследования или, если это невозможно, то ускорить роды. В острых (экстренных) ситуациях должно быть выполнено немедленное родоразрешение |
Измеряя окружность живота и высоту дна матки, можно определить срок беременности. Умножив величину окружности живота на высоту дна матки, предполагают массу плода.
Техника выполнения
Рис. 3.34. Измерения окружности живота (а) и высоты стояния дна матки (б–г) сантиметровой лентой
В повседневной практике акушерства срок беременности определяют по анамнестическим данным (задержка менструации, дата первого шевеления плода) и по результатам объективного обследования (величина матки, размеры плода).
При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает на 12–14-е сутки, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед после первого дня последней менструации.
Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают, начиная с 20 нед, а повторнородящие женщины — с 18 нед беременности.
Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном влагалищно-абдоминальном исследовании женщины, матка в эти сроки расположена в малом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 4–5 нед, когда матка несколько увеличена и круглой формы.
Рис. 3.35. Высота дна матки при различных сроках беременности
Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-недельного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода и ее расположению (табл. 3.5).
Таблица 3.5. Отличия поздних сроков беременности
Признаки | 32 нед | 40 нед |
Окружность живота | 80–85 см | 90 см и более |
Состояние пупка | Несколько сглажен | Выпячен |
Диаметр головки плода | 9–10 см | Около 11 см |
Расположение головки плода | Высоко над входом в малый таз | Прижата или фиксирована во входе в малый таз малым сегментом |
Ультразвуковое сканирование значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные методы. В первые 12 нед основываются на измерении копчико-теменного размера плода, в дальнейшем — на измерении головки, длины бедра и диаметра живота.
Используя анамнестические и объективные данные, с достаточной долей вероятности можно определить срок родов у каждой беременной.
Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не противоречивы, дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводят, исходя из продолжительности беременности, равной 280 сут, или 40 нед.
Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени — от 38 до 42 нед. Это повышает вероятность ошибки при определении срока родов.
Фильтр
Смотровой кабинет
В помещении для санитарной обработки:
Примечания
Техника выполнения
Техника выполнения
Рис. 3.36. Катетеризация мочевого пузыря: а — положение роженицы для катетеризации мочевого пузыря; б — подготовка к гигиенической обработке наружных половых органов; в — гигиеническая обработка наружных половых органов; г — изоляция отверстия влагалища перед катетеризацией; д — извлечение катетера из упаковки; е — положение катетера перед введением; ж — введение катетера
Рис. 3.37. Катетер Фолея
Техника выполнения
Примечания
Белок в моче беременной или роженицы определяют с помощью 20% раствора сульфацетамида (Сульфацила натрия♠).
Техника выполнения
Пробу считают положительной, если в пробирке с 20% раствором сульфацетамида (Сульфацила натрия♠) моча помутнела.
Определение продолжительности схваток и пауз в родах необходимо для оценки характера родовой деятельности.
Родовые схватки бывают раскрывающие, изгоняющие, последовые и послеродовые. По силе схватки — слабые, средней силы, сильные.
Каждая схватка развивается в определенной последовательности. Сокращения матки постепенно возрастают, достигая наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры матки, переходящее в паузу.
При исследовании рукой легко улавливают, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно расслабляется.
Техника выполнения
Примечания
Рис. 3.38. Токограммы при ненарушенной (а) и нарушенной (б — гиперстимуляция, дискоординация) сократительной деятельности матки
Влагалищное исследование в родах выполняют дважды:
Если к концу I периода родов околоплодные воды не отошли, влагалищное исследование выполняют для искусственного вскрытия плодного пузыря (амниотомия).
Техника выполнения
Примечания
Данные влагалищного исследования при расположении головки в различных плоскостях малого таза
Рис. 3.39. Отношение головки плода к плоскостям таза: а — головка над входом в малый таз; б — головка малым сегментом во входе в малый таз; в — головка большим сегментом во входе в малый таз; г — головка в широкой части полости малого таза; д — головка в узкой части полости малого таза; е — головка в выходе из малого таза
Диагональная конъюгата — расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой крестцового мыса. Измерение диагональной конъюгаты — заключительный этап влагалищного исследования в родах. В норме она равна 12,5–13 см. По величине диагональной конъюгаты определяют величину прямого размера входа в малый таз (истинная конъюгата).
Техника выполнения
Рис. 3.40. Измерение диагональной конъюгаты (а, б)
Примечания
Рис. 3.41. Измерение окружности запястья в области лучезапястного сустава
Для практического акушерства большое значение имеет определение величины истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз). От величины истинной конъюгаты зависит, будет женщина рожать самостоятельно, через естественные родовые пути, или путем кесарева сечения.
Методы определения истинной конъюгаты
c. vera = c. externa–9 см; c. vera = 20–9; c. vera = 11 см.
c. vera = c. diagonalis–1,5 (2) см.
Если индекс Соловьева равен 14–16 см, из диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см. Если индекс Соловьева больше 16 см, из диагональной конъюгаты вычитают 2 см:
c. vera = 12,5 (13)–1,5 (2);
c. vera = 11 см.
В норме длинник крестцового ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.
Оценка степени зрелости шейки матки
Балльная оценка степени зрелости шейки матки по Е.Х. Бишопу
Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень зрелости шейки матки. Так, при оценке 0–2 балла шейка матки незрелая, 3–4 балла — шейка недостаточно зрелая, 5–8 баллов — зрелая.
Таблица 3.6. Шкала оценки степени зрелости шейки матки (Bishop E., 1964)
Признак | Баллы | |||
№ п/п | 0 | 1 | 2 | |
1. | Консистенция шейки матки | Плотная | Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная | Мягкая |
2. | Длина шейки матки, см | Более 2 | 1–2 | Менее 1 |
3. | Проходимость шеечного канала | Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца | Канал проходим до внутреннего зева | Канал проходим для одного и более пальцев за внутренний зев |
4. | Положение шейки матки по отношению к проводной оси таза | Кзади | Кзади или кпереди | По проводной оси таза |
Оценка степени зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили
Таблица 3.7. Оценка степени зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили
Характеристика признака | Незрелая | Созревшая | Не полностью созревшая | Зрелая |
Консистенция шейки матки | Плотная или размягчена только по периферии | Размягчена не полностью, определяется плотноватая ткань по ходу шеечного канала | Размягчена почти полностью, за исключением области внутреннего зева | Размягчена полностью |
Длина влагалищной части шейки матки и шеечного канала | Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, иногда очень длинная | Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, шеечный канал длиннее влагалищной части шейки матки более чем на 1 см | Влагалищная часть шейки матки укорочена (до 2 см); шеечный канал на 1 см длиннее влагалищной части | Влагалищная часть шейки матки резко укорочена (менее 2 см), шеечный канал соответствует длине влагалищной части шейки или длиннее ее не более чем на 0,5 см |
Степень проходимости шеечного канала и его форма | Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца | У первородящих наружный зев пропускает кончик пальца (реже проходим для одного пальца до внутреннего зева), у повторнородящих 1 см проходим до одного пальца до внутреннего зева. Шеечный канал изогнут, имеется резкий переход его в нижний сегмент | Шеечный канал проходим для пальца за внутренний зев, нет плавного перехода шеечного канала в нижний сегмент | Шеечный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев, не изогнут, плавно переходит в нижний сегмент |
Толщина стенок влагалищной части шейки матки, см | 2 | 1,5 | 1 | 0,5 |
Состояние нижнего сегмента матки | Предлежащая часть через своды определяется неотчетливо | Предлежащая часть через своды пальпируется недостаточно отчетливо | Предлежащая часть через своды пальпируется довольно отчетливо, но ориентиры определить на ней нельзя | Через своды отчетливо пальпируется предлежащая часть плода, ориентиры определяются |
Расположение шейки в полости малого таза | Расположена в стороне от проводной оси таза (отклонена кзади, реже кпереди), наружный зев на середине расстояния между верхним и нижним краями лобкового сочленения | Отклонена от проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше | Расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев — на уровне нижнего края симфиза, иногда несколько ниже | Расположена строго по проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне седалищных остей |
Заполнение партограммы
Партограмма — метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Ведение партограммы акушеркой в родах обязательно. Сопоставляя образец партограммы соответственно для первородящих или повторнородящих с партограммой роженицы, можно судить о течении родов. Если скорость раскрытия шейки матки отстает от таковой на контрольной партограмме, выясняют причину и составляют план дальнейшего ведения родов.
При заполнении партограммы акушеркой осуществляется регистрация следующих показателей:
Рис. 3.42. Партограмма первородящей
Рис. 3.43. Партограмма повторнородящей
Правила заполнения партограммы (рис. 3.44, а, б)
Рис. 3.44. Начало. а — на партограмме регистрируются состояние плода, ход родов, состояние роженицы;
Рис. 3.44. Окончание. б — пример заполнения партограммы
Наружные половые органы роженицы (туалет роженицы) обрабатывают в родах после каждого мочеиспускания, каждые 5–6 ч, перед влагалищным исследованием в родах и перед переводом роженицы на рахмановскую кровать.
Техника выполнения
Метод Пискачека дает представление о продвижении головки плода во время родов. Применяют во II периоде родов при возникновении у роженицы желания тужиться.
Метод Пискачека положительный — головка плода находится в узкой части плоскости малого таза или на тазовом дне.
Техника выполнения
Рис. 3.45. Метод Пискачека (пояснения в тексте)
Примечание
Необходимо следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.
Аутоаналгезию родов закисью азота с кислородом используют для обезболивания родов при помощи аппарата «НАПП-2» при установившейся родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее 4 см. Для обезболивания родов следует использовать смесь 40–60% закиси азота и 60–40% кислорода.
Роженица вдыхает смесь газов до появления болевых ощущений. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания. Глубокое дыхание при нормальной его частоте — оптимальное условие для быстрого наступления аналгезии. Если закись азота женщина вдыхает во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.
Эту методику применяют в I периоде родов. Во II периоде родов газовую смесь необходимо вдыхать перед каждой потугой. Маску наркозного аппарата следует оставлять на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживать достаточную концентрацию закиси азота в крови. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться. Продолжительность действия закиси азота короткая. При появлении цианоза, тошноты, рвоты ингаляцию закиси азота прекращают и дыхание осуществляют чистым кислородом.
Техника выполнения
Критериями зрелости новорожденного являются гестационный возраст, его морфологическая и функциональная зрелость, физическое развитие. Гестационный возраст ребенка определяется количеством полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов.
Доношенным новорожденным считается ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 полных недель до 42; переношенным — родившийся после 42 полных недель беременности; недоношенным — родившийся в сроки от 22 полных недель до 37 нед.
Таким образом, зрелость и доношенность новорожденного — понятия неравнозначные.
О зрелости родившегося младенца судят по совокупности морфологических и функциональных признаков зрелости.
Морфологические признаки зрелости новорожденного
Функциональные признаки зрелости новорожденного
Примечания
Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей. Мозговая часть состоит из 2 лобных, 2 височных, 2 теменных, затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками — швами.
В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 3.46):
Рис. 3.46. Роднички черепа новорожденного (вид сверху)
Роднички — небольшие пространства в местах пересечения швов. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга (способность головки к конфигурации). Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Практическое значение имеют передний и задний роднички (рис. 3.47).
Рис. 3.47. Швы черепа новорожденного (вид сверху)
Стреловидный шов, большой и малый роднички служат опознавательными пунктами на головке плода и играют важную роль в диагностике головного предлежания при влагалищном обследовании.
На головке выделяют следующие бугры:
Размеры головки зрелого плода (рис. 3.48)
Рис. 3.48. Череп новорожденного (вид сбоку): 1 — малый косой размер; 2 — средний косой размер; 3 — большой косой размер; 4 — прямой размер; 5 — вертикальный размер
Рис. 3.49. Череп новорожденного (вид сверху): 1 — большой поперечный размер; 2 малый поперечный размер
Размеры туловища зрелого плода (рис. 3.50)
Рис. 3.50. Важнейшие размеры доношенного плода: 1 — прямой размер головки; 2 — малый косой размер головки; 3 — размер плечиков; 4 — поперечный размер ягодиц
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом (биомеханизмом) родов.
В I периоде родов головка плода совершает некоторое поступательное движение, в основном же ее продвижение по родовым путям происходит в период изгнания. Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия зева и отхождения околоплодных вод (своевременного) под влиянием усиливающихся сокращений матки и брюшного пресса. Под действием этих сил происходит формирование плода, и головка вступает в таз.
Различают 5 моментов биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (табл. 3.8).
Таблица 3.8. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода
Основные моменты, особенности биомеханизма родов | Передний вид затылочного предлежания плода |
I момент | Сгибание головки (flexio capitis) |
Проводная точка | Малый родничок |
II момент | Внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis) |
Ротация головки плода | Правильная |
III момент | Разгибание головки (extensio, deflexio capitis) — вращение вокруг поперечной оси |
Первая точка фиксации (гипомохлион) | Подзатылочная ямка |
Основные моменты, особенности биомеханизма родов | Передний вид затылочного предлежания плода |
IV момент | Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) |
Вторая точка фиксации (гипомохлион) | Переднее плечико |
V момент | Рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода |
Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо | Малый косой размер (diameter suboccipitobregmenticus) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 32 см |
Родовая опухоль | На затылке |
Конфигурация головки | Долихоцефалическая |
Первый момент — сгибание головки (flexio capitis)
В конце I периода родов головка плода стоит во входе (или прижата к входу) таза так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза.
В период изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него — на позвоночник и головку плода.
Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого (рис. 3.51).
Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания служит проводной (ведущей) точкой.
Проводная (ведущая) точка — это точка, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход малого таза и оказывается впереди во время внутреннего поворота, первой появляется из половой щели.
Рис. 3.51. Первый момент биомеханизма родов: а — сгибание головки; б — вид со стороны выхода таза; сагиттальный шов в поперечном размере таза
В результате сгибания головка входит в таз малым косым размером (9,5 см). Этой наименьшей окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.
Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis)
Затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади (рис. 3.52).
Рис. 3.52. Второй момент биомеханизма родов: а — внутренний поворот головки; б — вид со стороны выхода таза; сагиттальный шов в правом косом размере таза
Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов из поперечного размера переходит в косой размер: при I позиции — в правый косой, при II — в левый. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере.
Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу (рис. 3.53).
Рис. 3.53. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза (б). Сагиттальный шов стоит в размере таза
Третий момент — разгибание головки (extensio deflexio capitis) — вращение вокруг поперечной оси
Согнутая головка, достигая выхода таза, встречает сопротивление мышц тазового дна.
Сокращения матки и брюшного пресса направляют головку плода книзу.
Мышцы тазового дна оказывают сопротивление движению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх).
Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подходит под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 3.54). Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения) — гипомохлионом.
При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, личико и подбородок, т.е. рождается вся головка.
Рис. 3.54. Третий момент биомеханизма родов: а — начало разгибания; б — разгибание головки
Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)
Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер.
На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу) (рис. 3.55).
Рис. 3.55. Четвертый момент биомеханизма родов — наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываются
Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому.
Пятый момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода
Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации).
Происходит сгибание.
Рождается заднее плечико.
Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико.
После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.
Различают 6 моментов биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (табл. 3.9).
Таблица 3.9. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода
Основные моменты, особенности биомеханизма родов | Задний вид затылочного предлежания плода |
I момент | Сгибание головки (flexio capitis) |
Проводная точка | Середина между малым (задним) и большим (передним) родничком |
II момент | Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna) |
Ротация головки плода | Неправильная |
III момент | Дополнительное сгибание головки (accessorius flexio capitis) |
Первая точка фиксации (гипомохлион) | Волосистая часть лба |
IV момент | Разгибание головки (extensio, deflexio, capitis) |
Вторая точка фиксации (гипомохлион) | Подзатылочная ямка |
V момент | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) |
Третья точка фиксации | Переднее плечико |
VI момент | Рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода |
Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо | Средний косой размер (diameter suboccipitofrontalis) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба (10 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 33 см |
Родовая опухоль | На затылке |
Конфигурация головки | Резкая степень долихоцефалии |
Первый момент — сгибание головки (flexio capitis)
Малый родничок становится проводной точкой, когда головка плода находится над входом или прижата ко входу в малый таз.
В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задним) и большим (передним) родничком.
Второй момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna)
Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади (рис. 3.56).
Сагиттальный шов в полости таза из поперечного переходит в косой размер.
При I позиции сагиттальный шов совпадает с левым, при II — с правым косым размером.
В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере таза (поворот закончен).
После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой — к симфизу.
Рис. 3.56. Роды в заднем виде затылочного предлежания — внутренний поворот головки затылком кзади (второй момент механизма)
Третий момент — дополнительное сгибание головки (accessorius flexio capitis)
Граница волосистой части лба упирается в лобковую дугу, и вокруг нее головка сильно сгибается (рис. 3.57).
Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.
Рис. 3.57. Роды в заднем виде затылочного предлежания — дополнительное сгибание головки (третий момент механизма)
Четвертый момент — разгибание головки (extensio deflexio capitis)
Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки и проделывает разгибание.
Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см).
Пятый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)
Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер.
На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу).
Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому.
Шестой момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода
Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации). Происходит сгибание.
Рождается заднее плечико.
Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико.
После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.
Примечания
В процессе прохождения головки плода через родовые пути происходит ее приспособление к форме и размерам родового канала (таза матери). Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области стреловидного, венечного и ламбдовидного швов и большого и малого родничков. Одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобная кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.
Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией головки плода. Конфигурация головки плода зависит от особенностей головки и родовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации.
При физиологических родах конфигурация головки бывает нерезкой и не отражается на здоровье и развитии новорожденного; изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов. При затруднениях в продвижении головки (сужение таза) конфигурация становится значительной.
Форма головки плода изменяется в зависимости от биомеханизма родов:
В период изгнания, кроме изменения формы головки, возникает родовая опухоль — припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части.
Родовая опухоль возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения (прилегания).
Родовая опухоль, образующаяся на предлежащей головке, называется головной опухолью. Она образуется после излития околоплодных вод только у живых плодов.
При физиологических родах головная опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов.
При затяжном периоде изгнания головная опухоль может достигать большой величины, кожа в области опухоли приобретает багрово-красный цвет.
При быстрых родах и маленькой головке плода родовая опухоль незначительная или не образуется совсем.
Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль), возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу одной, реже обеих теменных костей.
Кефалогематома определяется как мягковатая припухлость неправильной формы, расположенная в пределах одной кости.
В отличие от головной опухоли, имеющей расплывчатые границы, кефалогематома не переходит за линию пограничных швов и родничков.
Порядок действий
Рис. 3.58. Надевание стерильного халата
Как только головка плода прорезалась, приступают к акушерскому пособию — приему родов. Оказание акушерского пособия при затылочном предлежании плода снижает риск возникновения осложнений — травмы мягких родовых путей матери, нарушения кровообращения головного мозга плода.
Акушерское пособие при затылочном предлежании состоит из 5 моментов:
Техника выполнения
Рис. 3.59. Начало. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания плода (пояснения в тексте)
Рис. 3.59. Продолжение. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания плода (пояснения в тексте)
Рис. 3.59. Окончание. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания плода (пояснения в тексте)
Техника выполнения
Рис. 3.60. Акушерское пособие при заднем виде затылочного предлежания плода (пояснения в тексте)
Профилактика офтальмобленнореи (профилактика инфекционных заболеваний глаз) у новорожденного проводится после пребывания на животе у матери и информированного согласия от роженицы на проведение данной манипуляции.
Техника выполнения
Рис. 3.61. Профилактика офтальмобленнореи (пояснения в тексте)
Примечание
Для профилактики офтальмобленнореи можно применить 1% раствора серебра нитрата в индивидуальной упаковке, а также закладывать за нижнее веко с помощью стеклянной глазной палочки однократно 1% глазную тетрациклиновую или эритромициновую мазь (полоска длиной 0,5–1 см) (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).
Техника выполнения
Рис. 3.62. Начало. Первичная обработка пуповины (пояснения в тексте)
Рис. 3.62. Окончание. Первичная обработка пуповины (пояснения в тексте)
Примечания
Участок пуповины между 1-м и 3-м зажимами Кохера обрабатывается 95% раствором этанола (Этилового спирта♠) и пересекается стерильными ножницами.
Техника выполнения
Примечания
Рис. 3.63. Начало. Вторичная обработка пуповины (пояснения в тексте)
Рис. 3.63. Окончание. Вторичная обработка пуповины (пояснения в тексте)
Техника выполнения
Первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в случае загрязнения кожных покровов новорожденного меконием или кровью. В медицинских перчатках следует осторожно удалить загрязнения ватным тампоном, смоченным водопроводной водой. Обмывание новорожденного под краном в родильном зале не рекомендуется (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», от 28 января 2021 г. № 4 (зарегистрировано в Минюсте России 15 февраля 2021 г. № 62500).
Примечания
Рис. 3.64. Туалет новорожденного (пояснения в тексте)
При ведении третьего периода родов (последового) необходимо после катетеризации мочевого пузыря определить признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты.
Рис. 3.65. Высота стояния и форма матки в последовом периоде: I — после рождения; II — после отделения плаценты; III — после рождения последа
Рис. 3.66. Признак Альфельда (пояснения в тексте)
Рис. 3.67. Признак Кюстнера-Чукалова: а — пуповина втягивается во влагалище — плацента не отделилась; б — пуповина не втягивается во влагалище — плацента отделилась
Об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2–3 признаков. Наиболее достоверны признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.
При положительных признаках отделения плаценты и отсутствии самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом.
Техника выполнения
Рис. 3.68. Выделение последа по методу Абуладзе
Рис. 3.69. Способ Гентера
Рис. 3.70. Выделение последа по Креде-Лазаревичу
Примечания
Иногда после рождения плаценты обнаруживают задержку оболочек в матке. В таких случаях используют:
Рис. 3.71. Выделение оболочек: а — способ Якобса: скручивание в канатик; б — способ Гентера: роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочек
Послед осматривают для определения его особенностей, исключения его дефекта и профилактики кровотечения в послеродовом периоде.
Техника выполнения
Рис. 3.72. Плаценту раскладывают на лотке материнской поверхностью кверху
Рис. 3.73. Удаляют сгустки крови двумя марлевыми тампонами
Рис. 3.74. Осматривают последовательно все дольки, сопоставляя их края
Рис. 3.75. Осматривают плодовую поверхность плаценты
Рис. 3.76. Осмотр оболочек
Рис. 3.77. Края разрыва оболочек расправляют, определяя нетли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты
Рис. 3.78. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной дольки
Рис. 3.79. Узлы пуповины: а — истинный узел; б — ложный узел
Рис. 3.80. Краевое и оболочечное прикрепление сосудов пуповины (пояснения в тексте)
Все данные заносят в историю родов. Если у женщины диагностирована экстрагенитальная и/или акушерская патология, послед направляют на гистологическое исследование.
Примечания
Техника выполнения
Рис. 3.81. Подкладывание теплого судна под таз родильницы (пояснения в тексте)
Рис. 3.82. Обработка наружных половых органов дезинфицирующим средством
Объем теряемой крови в родах и раннем послеродовом периоде измеряют для оценки кровопотери.
Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Известны прямые и непрямые методы оценки кровопотери.
Прямые методы:
Непрямые методы:
Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения.
Прямые методы оценки кровопотери более точно определяют величину кровопотери. Основной их недостаток — продолжительность выполнения, между тем быстрота определения объема теряемой крови жизненно важна при массивной и острой кровопотере.
Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в почкообразный лоток. В последующем измеряют ее объем в градуированной колбе емкостью 1–2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки. Ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.
Техника выполнения
Для определения величины кровопотери используют совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей.
Ориентировочно объем кровопотери можно установить путем вычисления шокового индекса (индекс Альговера) — отношения частоты пульса к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс соответствует 0,5. При снижении объема циркулирующей крови на 10% он увеличивается до 0,8, на 20% — 0,9–1,2, на 30% — 1,3–1,4, на 40% и более — 1,5 и более.
Шоковый индекс до 0,8 — состояние пациентки не угрожает жизни, 1,0 — состояние пациентки внушает серьезное опасение, 1,5 — жизнь пациентки находится под угрозой.
Грудное вскармливание является не имеющим себе равных способом обеспечения идеальным питанием грудных детей для их полноценного роста, развития. Оно оказывает уникальное биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье как матери, так и ребенка.
Грудное вскармливание является не только средством питания младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии детства.
Грудное вскармливание представляет собой одну из наиболее гениальных находок естественной эволюции жизни. Феномен питания материнским молоком можно назвать «Золотым стандартом» биологии питания.
Принимая к сведению руководящие принципы Конвенции о правах ребенка, в частности Статью 24, необходимо укреплять мероприятия и разрабатывать новые в целях защиты, пропаганды и поддержки грудного вскармливания в течение шести месяцев в качестве глобальной рекомендации общественного здравоохранения и обеспечивать безопасное и соответствующее прикармливание с продолжением грудного вскармливания до двух и более лет.
Влияние грудного вскармливания на здоровье детей
Влияние грудного вскармливания на здоровье кормящей матери
Десять принципов успешного кормления грудью
(Декларация Всемирной организации здравоохранения/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб»)
Каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми следует:
Первое прикладывание к груди
Первое прикладывание новорожденного к груди должно осуществляться в родильном зале в первые 30 мин после рождения.
Прикладывание новорожденного к груди даже через 2–3 ч неэффективно, т.к. ребенок будет только спать у груди.
Нельзя помогать новорожденному найти грудь при первом прикладывании. Он должен найти ее самостоятельно.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди
Со стороны матери:
Со стороны ребенка:
Противопоказания к кормлению грудью
Противопоказания со стороны матери:
Противопоказания со стороны ребенка:
Примечание
Порядок действий
Правила прикладывания ребенка к груди
Рис. 3.83. Акушерка помогает матери прикладывать ребенка к груди
Рис. 3.84. Рефлекс захватывания: сосок касается рта ребенка, он открывает рот и пытается найти сосок
Некоторые матери предпочитают придерживать пальцем грудь возле носа ребенка. Однако это делать не обязательно, так как при этом можно вытащить грудь изо рта ребенка или ухудшить положение кормления. Ребенок в состоянии свободно дышать и без придерживания груди пальцем.
Признаки, определяющие правильное положение ребенка при кормлении (рис. 3.85)
Рис. 3.85. Признаки, определяющие правильное положение ребенка при кормлении: а — ребенок сосет в правильном положении; б — грудь во рту ребенка вытянута в форме соски; в — волна проходит вдоль языка и выжимает молоко из млечного синуса
Признаки, определяющие неправильное положение ребенка при кормлении (рис. 3.86)
Рис. 3.86. Признаки, определяющие неправильное положение ребенка при кормлении: а — положение ребенка неправильное; б — ребенок всасывает только сосок, язык находится глубоко во рту; в — ребенок открывает рот, чтобы взять грудь; сосок направлен вверх, нижней губой ребенок пытается обхватить сосок снизу; г — мать дает ребенку сосок, как резиновую соску; д — ребенок сосет из бутылки; е — ребенок сосет грудь как из бутылки
Роль сцеживания молока на этапе становления лактации очень важна. Но при этом необходимо помнить, что главная роль в расцеживании принадлежит самому ребенку — ребенок активно отсасывает образующееся молоко. Вот почему важны кормления «по требованию».
В первые дни после родов становление лактации может протекать болезненно за счет развития закупорки млечных протоков, нагрубания молочной железы и лактостаза. На этом этапе расцеживание обязательно. Необходимо учить родильницу в первые два дня технике сцеживания молока. Использование молокоотсосов нежелательно. Сцеживание будет эффективным только тогда, когда полноценно «работает» окситоциновый рефлекс.
Для этого необходимо матери предоставить возможность:
Сроки сцеживания индивидуальны для каждой женщины. В среднем по прошествии 0,5–1,0 мес, когда молочная железа начинает «работать» по принципу — спрос рождает предложение и ребенок сам будет определять количество образуемого молока: сколько высосет, столько и образуется, возможно прекращение сцеживания. Главные условия прекращения сцеживания — полноценный акт кормления (ребенок после кормления сыт, удовлетворен), отсутствие формирования лактостаза.
В послеродовом периоде родильница может сталкиваться с различными проблемами при грудном вскармливании. В их решении помогут удобные позиции для кормления новорожденного.
Позиция лежа
Положения
Позиция сидя
Положения
Позиция стоя
Положения
Независимо от того, в какой позиции кормит женщина, молоко удаляется из груди полноценно при соблюдении трех составляющих:
Основные подходы к выбору позиции, рекомендованные консультантами по грудному вскармливанию:
Позиция лежа
Самая комфортная позиция для грудного вскармливания — позиция лежа. Различают 6 положений. Они помогают родильнице при грудном вскармливании отдохнуть.
Положение «На боку» (рис. 3.87). Одно из популярных положений, используют женщины, перенесшие операцию кесарево сечение. В данном положении исключается давление на болезненный живот, что помогает родильнице легче перенести послеоперационный период. Положение становится основой спокойных ночных кормлений при совместном сне мамы и малыша.
Рис. 3.87. Положение «На боку»
Примечание. Положение «На боку» может не подойти мамам миниатюрных малышей, так как, лежа на боку, малыш не может дотянуться до соска.
Положение «На руке» (рис. 3.88). При кормлении в положении «На руке» головка малыша оказывается немного поднятой, что помогает решить проблему разницы в уровне расположения соска относительно ротика. Родильнице не нужно тянуться к малышу, что часто создает неудобства (затекает локоть, ощущаются боли в спине).
Рис. 3.88. Положение «На руке»
Положение «На подушке для малыша» (рис. 3.89).
Рис. 3.89. Положение «На подушке для малыша»
Примечание. Следить, чтобы подушка лежала к родильнице максимально плотно. Для правильного кормления необходимо, чтобы животик малыша прижимался к животу родильницы.
Положение «На подушке для мамы» (рис. 3.90). В данной позе женщина кормит верхней грудью, что помогает решить проблему застоя молока в боковой доле молочной железы, которая плохо освобождается в других положениях.
Рис. 3.90. Положение «На подушке для мамы»
Примечание. Необходимо использовать подушку побольше и расположиться на ней только головой, что предупредит возникновение болей в шее.
Положение «Валет» (рис. 3.91). Необычное на первый взгляд положение, которое поможет решить проблему с лактостазом. Возникновению лактостаза способствует неравномерное освобождение молочных желез. Застоя не бывает в тех долях, по направлению к которым обращен подбородок ребенка при кормлении. Поэтому, если родильница определяет уплотнение в груди сверху, ей нужно рекомендовать данное положение для кормления малыша с целью устранения застоя молока в молочной железе.
Рис. 3.91. Положение «Валет»
Примечание. Для кормления в положении «Валет» родильнице необходимо лечь на тот бок, в какой груди образовался лактостаз.
Положение «С нависанием». Данное положение идентично положению «На боку», но родильница располагается на локте. В данном положении молочная железа нависает над ребенком, что усиливает отток молока. Использовать это положение рекомендовано при гипогалактии и при возвращении малыша с искусственного на грудное вскармливание, так как данное положение облегчает процесс «добывания» еды из груди.
Примечание. Долго кормить, используя данное положение, сложно, так как рука, на которую опирается родильница, быстро затекает.
Позиция сидя
Положения для кормления новорожденного ребенка сидя используются широко. Позволяют маме «присесть на бегу», чтобы покормить малыша.
Положение «Классическая колыбелька» (рис. 3.92).
Классическое положение, в котором ребенок располагается у мамы на руках.
Рис. 3.92. Положение «Классическая колыбелька»
Примечание. Данное положение наиболее комфортно для малышей, так как они принимают положение, близкое к тому, в котором пребывали в утробе матери. А у мам при длительном кормлении малыша в данном положении затекает спина, особенно если родильница при кормлении подается корпусом вперед. Чтобы избежать неприятных ощущений, родильнице рекомендовано слегка откинуть корпус тела назад, на спинку стула (кресла). Сначала маме потребуется высокая подушка, так как поддерживать руку потребуется достаточно высоко. Необходимо следить за тем, чтобы голова малыша была запрокинута назад. Так он сможет свободно дышать носиком и полноценно высасывать молоко из груди.
Положение «Обратная колыбелька» (рис. 3.93). Данное положение рекомендуется родильницам для грудного вскармливания новорожденных, которые еще не научились хорошо захватывать сосок. «Обратная колыбелька» обеспечивает лучшую фиксацию головы малыша, при которой ротик находится максимально близко к груди матери.
Рис. 3.93. Положение «Обратная колыбелька»
Примечание. В этом положении на фиксирующую малыша руку приходится основная нагрузка, поэтому она может уставать. Если возникает усталость руки во время кормления малыша, можно аккуратно сменить руку. Или, убедившись, что ребенок сосет грудь правильно, переложить его в положение «Классическая колыбелька».
Положение «Из-под руки» (рис. 3.94). Редко используется родильницами при грудном вскармливании, однако по удобству не уступает положению «Классическая колыбелька». Положение «Из-под руки» рекомендовано родильницам после операции кесарево сечение (устраняет давление на область живота), а также родильницам с плоскими сосками, при кормлении гиперактивных малышей.
Рис. 3.94. Положение «Из-под руки»
Примечание. В этом положении на руку, фиксирующую головку, шею ребенка, приходится основная нагрузка. Для уменьшения, устранения усталости, напряжения в руке рекомендована хорошая опора, поэтому выбранная для поддержки подушка должна быть высокой и плотной.
Положение «На коленях» (рис. 3.95). В этом положении малыш может смотреть на маму и даже общаться с ней.
Рис. 3.95. Положение «На коленях»
Примечание. Рекомендуется для подросших малышей. Использовать ее можно, когда малыш начинает сидеть, то есть после 6 мес.
Позиция стоя
Различают 4 положения. Они становятся «палочкой-выручалочкой», когда маме нужно уложить малыша или заняться делами по дому, а малыш просится на руки.
Положение «Укачивание» (рис. 3.96). Напоминает «Классическую колыбельку», при которой мама стоит. Позволяет успокоить ребенка, помогает ему уснуть.
Примечание. В данном положении новорожденного удобно кормить и покачивать одной рукой. Когда ребенок подрастет, придерживать его лучше двумя руками.
Положение «На бедре» (рис. 3.97). Положение рекомендовано для малышей, склонных к частым срыгиваниям. Малыш располагается вертикально, благодаря чему сосет грудь спокойно, не заглатывая воздух. Позволяет уменьшить интенсивность оттока молока у женщин с гиперлактацией, решает проблему захлебывания ребенка.
Рис. 3.96. Положение «Укачивание»
Рис. 3.97. Положение «На бедре»
Примечание. В данном положении малыши быстро находят грудь самостоятельно. Расположение ниже соска заставляет их приподнимать головку и широко раскрывать ротик. Это помогает правильному захвату груди. Можно рекомендовать маме при данном положении согнуть ногу в коленном суставе.
Положение «Малыш стоит». Положение рекомендовано для малышей постарше. Обычно на такие «перекусы» уходит всего пара минут. После этого ребенок возвращается к играм.
Положение «В слинге» (рис. 3.98). Кормление в положении «В слинге» рекомендуется на прогулке или когда маме нужно уложить малыша или заняться делами по дому, а малыш просится на руки.
Рис. 3.98. Положение «В слинге»
Примечание. Освоив кормление в положении «В слинге», родильница сможет кормить малыша в любых условиях (дома и на улице).
Методы обследования гинекологических пациенток
Обследование гинекологических пациенток производится по определенной системе с целью изучения анатомических и функциональных особенностей женских половых органов. Методы обследования гинекологических пациенток можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Акушерка (медицинская сестра) должна знать эти методы, уметь объяснить пациентке цель их проведения, знать, как подготовить пациентку к обследованию, уметь проводить (в пределах своей компетенции) и ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.
Общие методы обследования
Обследование пациенток начинается с опроса: общие сведения (фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессия), основные жалобы и анамнез жизни (anamnesis vitae), перенесенные заболевания в детстве и зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания.
Гинекологический анамнез включает сведения о менструальной, секреторной, половой и детородной функциях.
Для характеристики менструальной функции важно выяснить: время появления менархе (первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации.
Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путей.
Далее выясняют возраст начала половой жизни, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции.
При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.), а также функцию соседних органов, время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни — anamnesis morbi).
Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяют предположить характер патологии. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов объективного, специального и дополнительных методов обследования.
Объективное обследование
Объективное обследование пациентки дает представление о состоянии организма в целом, позволяет выявить сопутствующие заболевания.
При осмотре пациентки определяют общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положение больной (активное, пассивное, вынужденное), тип телосложения (женский, мужской, евнухоидный), характер оволосения (мужской, женский, наличие избыточного оволосения) и состояние кожного покрова.
Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в положении стоя и лежа в I фазу менструального цикла. При этом обращают внимание на размер, степень развития, симметричность, изменения кожи и наличие отделяемого из сосков. У 40% гинекологических пациенток зафиксированы различные заболевания молочных желез. Появление коричневых или кровянистых выделений из сосков указывает на определенную вероятность рака молочной железы.
В истории болезни указывают рост, массу тела, измеряют температуру тела, пульс, артериальное давление. Осмотр и пальпацию живота производят на кушетке в горизонтальном положении при согнутых ногах. Определяют состояние передней брюшной стенки, тонус мышц, напряжение, болезненность, симптом Щеткина-Блюмберга.
Специальные методы обследования
Обязательные специальные методы обследования:
Обязательные специальные методы гинекологического обследования проводит врач акушер-гинеколог (акушерка). Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты для проведения обследования пациенток.
Перед проведением обязательных специальных методов гинекологического обследования акушерка (медицинская сестра):
После проведения обязательных специальных методов гинекологического обследования акушерка (медицинская сестра):
Техника выполнения
Рис. 4.1. Женские наружные половые органы (вид спереди). Губы отогнуты: 1 — головка клитора; 2 — большая половая губа; 3 — преддверие влагалища; 4 — девственная плева; 5 — задняя спайка половых губ; 6 — малая половая губа; 7 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 8 — отверстие влагалища; 9 — крайняя плоть клитора
Примечания
Рис. 4.2. Начало. Девственная плева: а — высокая девственная плева. Отверстие девственной плевы, расположенное в области 12 ч условного циферблата; б — в девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий
Рис. 4.2. Окончание. в — перегородчатая девственная плева; г — бахромчатая девственная плева. Крупная бахрома девственной плевы отходит в области 6 ч условного циферблата и представляет собой рудимент перегородчатой девственной плевы; д — кольцевидная девственная плева; е — полулунная девственная плева; ж — заращение (атрезия) девственной плевы
Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал — один из обязательных методов гинекологического исследования. Для осмотра используют: створчатые (Куско), ложкообразные (Симпса) с подъемником Отта и пластиковые зеркала. Кроме осмотра стенок влагалища и шейки матки, при обследовании берут мазки для бактериологического и цитологического исследований.
Шейку матки с помощью влагалищных зеркал осматривают у женщин при профилактических осмотрах, у гинекологических пациенток. Беременных осматривают в женской консультации при взятии на учет, далее однократно в III триместре беременности, рожениц при поступлении в родильный дом, родильниц в раннем послеродовом периоде.
С помощью зеркал обычно не осматривают пациенток, не имевших полового контакта, за исключением особых показаний, например, необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением. В детской практике применяют детские гинекологические зеркала.
Техника выполнения
Рис. 4.3. Осмотр шейки матки ложкообразными зеркалами (пояснения в тексте)
Примечания
Техника выполнения
Рис. 4.4. Осмотр шейки матки створчатыми зеркалами (пояснения в тексте)
Бактериоскопическое исследование выделений из урогенитального тракта — дополнительный метод исследования гинекологических пациенток, который используют для диагностики воспаления и определения разновидности микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений определяет степень чистоты влагалища, что необходимо перед диагностическими манипуляциями и гинекологическими операциями.
Мазки берут из нижних отделов мочеполовой системы — уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища. Перед исследованием не следует выполнять спринцевание и лечебные процедуры, связанные с введением ЛС во влагалище. Исследование следует выполнять до мочеиспускания.
Техника выполнения
Рис. 4.5. Ложка Фолькмана
Рис. 4.6. Желобоватый зонд (шпатель Эйра)
Примечания
Различают 4 степени чистоты влагалищной микрофлоры.
У здоровой женщины I–II степень чистоты влагалищной микрофлоры — норма, III и IV степени чистоты свидетельствуют о патологическом процессе.
Рис. 4.7. Гинекологические зонды одноразовые
Техника выполнения
Примечания
В норме состояние влагалища:
В норме состояние шейки матки:
Двуручное влагалищно-абдоминальное (бимануальное) исследование (рис. 4.8) позволяет определить состояние матки, придатков матки, тазовой брюшины и клетчатки, связочного аппарата и соседних органов.
Исследование выполняют гинекологическим пациенткам, беременным при взятии на учет в ранние сроки беременности, в дальнейшем — при показаниях (для выявления угрозы прерывания беременности). В поздние сроки беременности бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование исключено, матку пальпируют через переднюю брюшную стенку.
Рис. 4.8. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование
Техника выполнения
Примечания
В норме состояние матки:
Рис. 4.9. Признаки беременности: а — Горвица-Гегара; б — Гентера I; в — Пискачека
При влагалищно-абдоминальном (бимануальном) исследовании на ранних сроках беременности определяются:
Техника выполнения
Рис. 4.10. Схема ректально-абдоминального исследования
Примечания
Дополнительные методы исследования.
Для определения гормональной функции яичников и эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология, симптомы «зрачка», «папоротника» (кристаллизация шеечной слизи), натяжение шеечной слизи.
Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Данную манипуляцию пациентка выполняет самостоятельно. Базальную ректальную температуру измеряют в течение 3 мес каждый день. Температуру измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем 6-часового ночного сна, не включая света.
Рис. 4.11. Базальная (ректальная) температура: а — при нормальном двухфазном менструальном цикле; б — при однофазном (ановуляторном) менструальном цикле
Техника измерения базальной температуры
Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная (см. рис. 4.11, а). В первую (фолликулярную) фазу менструального цикла базальная температура ниже 37 °С (гипотермическая фаза). При овуляторном цикле во вторую (лютеиновую) фазу температура повышается на 0,4–0,8 °С (гипертермическая фаза) непосредственно после овуляции и держится на таком уровне 12–14 сут. Подъем базальной температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы менструального цикла гипертермическая фаза длится менее 8–10 сут, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной (см. рис. 4.11, б).
Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены характерным изменениям.
Количество секрета колеблется от 60–90 мг/сут в раннюю фолликулиновую фазу до 600–700 мг/сут в период овуляции.
Количество слизистого секрета зависит в основном от эстрогенной насыщенности организма.
Наименьшее количество секрета наблюдается перед менструацией, наибольшее — в период овуляции.
К моменту овуляции увеличивается активность ферментов слизи и появляется ее текучесть, что связано с уменьшением вязкости
слизи.
Метод основан на изменении количества и вязкости слизи в цервикальном канале под действием гормонов.
При осмотре шейки матки в зеркалах в момент овуляции наружный зев выглядит темным и напоминает зрачок.
При эрозии, эндоцервиците, деформации шейки матки тест нехарактерен.
Оценку производят по трехбалльной системе: небольшая точка или полоса — 1 балл (+), 0,2–0,25 см — 2 балла (++), 0,3–0,35 см — 3 балла (+++).
После произошедшей овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20–23-му дню менструального цикла.
Слабо выраженный феномен «зрачка» в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении (недостаточной выработке эстрогенов), сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) — о гиперэстрогении (большом количестве эстрогенов в организме).
Слизь забирают пинцетом, вводимым в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения.
Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см — 1 балл (+), 8–10 см — 2 балла (++), более 12 см — 3 балла (+++).
Максимальная длина нити бывает в период овуляции.
Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.
Метод основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, чья интенсивность изменяется во время менструального цикла и зависит от гормональной активности яичника.
Рис. 4.12. Микроскопия шеечной слизи. Симптом «папоротника»: а — 3 балла (+++); б — 1 балл (+)
Материал забирают анатомическим пинцетом, вводимым в канал шейки матки на глубину 0,5 см.
Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают.
Оценку производят под микроскопом по трехбалльной системе: мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей — 1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком — 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отходят под углом 90° , — 3 балла (+++).
В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом «папоротника», в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует — 0 баллов (–).
Гормональная кольпоцитология («гормональное зеркало») — цитологическое исследование гормонального фона, комплекс лабораторных тестов, направленных на определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища.
Показания
Противопоказания
При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.
Кариопикнотический индекс — процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. Кариопикнотический индекс отражает эстрогенную насыщенность.
Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, отражающее степень пролиферации эпителия. Индекс созревания определяется при подсчете 100–200 клеток не менее чем в 5–8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается процент парабазальных (или базальных) клеток, посередине — промежуточных, справа — поверхностных. Если отсутствуют какие-либо клетки, в соответствующем месте ставится цифра 0 (индекс созревания 80/20/0: парабазальные клетки — 80; промежуточные клетки — 20; поверхностные клетки — 0).
Эозинофильный индекс — процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность.
Индекс скученности — отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий, отмечается в плюсах или баллах [выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+)].
Таблица 4.1. Нормальные показатели кариопикнотического индекса
№ п/п | Период | Показатели кариопикнотического индекса (%) |
1 | Менструальный цикл | 20–25 |
Фолликулярная фаза (7–10-й день менструального цикла) | 60–85 | |
Фаза овуляции (12–14-й день менструального цикла) | 30–35 | |
Лютеиновая фаза (25–28-й день менструального цикла) | ||
2 | Беременность | |
I триместр | 0–18 | |
II триместр | 0–10 | |
III триместр | 0–3 | |
Перед родами | 15–40 | |
3 | Менопауза и постменопаузальный период | 0–80 |
Таблица 4.2. Типы мазков по степени эстрогенной насыщенности
Типы мазков | Виды клеток | Эстрогенная насыщенность |
I тип | Базальные клетки Лейкоциты | Резкая эстрогенная недостаточность |
II тип | Парабазальные клетки Отдельные промежуточные и базальные клетки Лейкоциты | Незначительная эстрогенная недостаточность |
III тип | Преимущественно промежуточные клетки Единичные парабазальные и ороговевающие клетки | Легкая эстрогенная недостаточность |
IV тип | Ороговевающие (поверхностные) клетки Единичные промежуточные клетки Отсутствуют базальные клетки и лейкоциты | Достаточная эстрогенная насыщенность |
Таблица 4.3. Типы мазков по атрофии
Виды атрофии | Виды клеток | Индекс созревания |
Выраженная атрофия | Парабазальные клетки Отсутствуют промежуточные и поверхностные клетки | 100/0/0 |
Умеренная атрофия | Парабазальные клетки Промежуточные клетки Отсутствуют поверхностные клетки | 80/20/0 или 65/35/0 |
Умеренная пролиферация | Отсутствуют парабазальные клетки Пробладают промежуточные клетки. В наличии поверхностные клетки | 0/80/20 |
Выраженная пролиферация | Парабазальные клетки отсутствуют В незначительном количестве или отсутствуют промежуточные клетки Преобладают поверхностные клетки | 0/0/100 |
Техника выполнения
Примечания
Взятие мазков производят у всех женщин после начала половой жизни и при заболеваниях шейки матки с целью ранней диагностики онкологических заболеваний шейки матки.
Pap-test (мазок по Папаниколау) — метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Мазок по Папаниколау дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей. Pap-test входит в систему скрининга рака шейки матки во всех странах мира.
Мазки берут с поверхности влагалищной части шейки матки цервекс-щеточкой (Cervex-Brush), из зоны трансформации (граница стыка цилиндрического эпителия с многослойным плоским) и из нижней трети цервикального канала.
Алгоритм взятия соскоба с шейки матки с использованием цервекс-щеточки (Cervex-Brush) (рис. 4.13, а).
Техника выполнения
Рис. 4.13. Методика взятия соскоба с шейки матки с использованием цервекс-щеточки: а — простая онкоцитология; б — жидкостная онкоцитология (пояснения
в тексте); в — контейнер с консервантом для биоматериала (виала) при проведении жидкостной онкоцитологии
Примечания
Правила приготовления мазка
Классы Пап-теста
Первый класс — атипические клетки не определяются. Нормальная цитологическая картина.
Второй класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.
Третий класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.
Четвертый класс — отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.
Пятый класс — в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.
Примечания
На Западе предпочтение отдается жидкостной онкоцитологии. Жидкостная онкоцитология (см. рис. 4.13, б) — считается эффективным средством раннего выявления рака шейки матки, обладает более высокой достоверностью и точностью при скрининге рака шейки матки, чем обычная. Является экономически выгодным вариантом обследования женщин на предмет раннего выявления предраковых и раковых нарушений в шейке матки.
Преимущества жидкостной онкоцитологии
Материал, направляемый в лабораторию, сопровождается заполненным направлением на исследование.
Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования
Приложение А (рекомендуемое)
Министерство здравоохранения Российской Федерации | Медицинская документация Форма № 203/у-02 Утверждена приказом Минздрава России В направлении, прилагаемом к материалу, должна быть как минимум следующая информация:
При отсутствии информации для заполнения поля необходимо поставить прочерк. Наличие пустых полей в бланке направления недопустимо. Направление может быть оформлено в электронном виде при наличии ЛИС и должно давать доступ к указанной информации в рамках прав доступа каждого конкретного медицинского работника. Порядок сбора материала из МО для отправки в цитологическую лабораторию должен быть четко согласован между отделением МО и лабораторией и прописан в соответствующем документе. 4.11. Осмотр молочных железПальпация молочных желез — безболезненная неинвазивная процедура. Пальпация молочных желез проводится всем женщинам, включая девочек подросткового возраста. Необходима она и женщинам в постменопаузе. Техника выполнения
Рис. 4.14. Осмотр молочных желез (пояснения в тексте)
Рис. 4.15. Пальпация левой подмышечной впадины
Рис. 4.16. Пальпация верхнего квадранта левой половины левой молочной железы Рис. 4.17. Пальпация нижнего квадранта левой половины левой молочной железы Рис. 4.18. Пальпация нижнего квадранта правой половины левой молочной железы Рис. 4.19. Пальпация верхнего квадранта правой половины левой молочной железы
Рис. 4.20. Пальпация правой подмышечной впадины Рис. 4.21. Пальпация верхнего квадранта правой половины правой молочной железы Рис. 4.22. Пальпация верхнего квадранта левой половины правой молочной железы Рис. 4.23. Пальпация нижнего квадранта левой половины правой молочной железы Рис. 4.24 Пальпация нижнего квадранта правой половины правой молочной железы
Рис. 4.25. Оценка характера выделений из соска (количество, цвет, запах) левой молочной железы Рис. 4.26. Оценка характера выделений из соска (количество, цвет, запах) правой молочной железы
Примечания
4.12. Самообследование молочных железЖенщинам рекомендуется 1 раз в месяц проводить осмотр и пальпацию молочных желез. Если женщина репродуктивного возраста, с регулярным менструальным циклом, то самообследование молочных желез рекомендуется проводить на 7–10-й день менструального цикла. В постменопаузальном периоде рекомендуется выбрать удобный для себя день, когда молочные железы минимально напряжены, и ежемесячно проводить самообследование. Техника выполнения
Примечания
Инструментальные методы исследования При проведении инструментальных методов исследования акушерка берет у пациентки информированное согласие на исследование, готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при выполнении инструментальных методов исследования. 4.13. Биопсия эндометрияБиопсия эндометрия — это прижизненное взятие образца ткани эндометрия для последующего гистологического и гистохимического анализа. Чаще всего проводится с диагностической, но в некоторых случаях и с лечебно-диагностической целью. Виды биопсии эндометрия
Показания
Противопоказания
При биопсии эндометрия выявляется различная патология:
Подготовка к исследованию Необходимо взять мазки из урогенитального тракта на бактериоскопическое исследование, онкоцитологию; клинический анализ крови, мочи; гемостазиограмму, кровь на групповую и резус-принадлежность, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты с парентеральным путем передачи. При невозможности исключить беременность проводится тест на хорионический гонадотропин человека. После прохождения обследования и назначения даты биопсии пациентка должна воздержаться от половой жизни, спринцевания, введения влагалищных тампонов за 3 дня до процедуры, за 7–10 дней прекращается прием антикоагулянтов, антиагрегантов, противовоспалительных препаратов. Если планируется выскабливание под общим наркозом, с 18:00 прекращается прием пищи и жидкости. Утром в день исследования пациентка принимает душ, удаляет волосы с наружных половых органов; при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей назначается эластическое бинтование ног для профилактики тромбоэмболических осложнений. Сроки выполнения биопсии эндометрия
Классическое выскабливание эндометрия — наиболее радикальный метод. Включает два этапа: расширение цервикального канала и выскабливание стенок матки. Проводится под кратковременной общей анестезией (ингаляционный или внутривенный наркоз). Во время классического выскабливания механически удаляется практически весь эндометрий с образованием обширной раневой поверхности. Такое выскабливание нередко позволяет на этапе диагностики удалить полипы, остановить маточное кровотечение и очистить полость матки от имеющегося в ней патологического содержимого. Важными преимуществами диагностического выскабливания является возможность его использования при подозрении на онкологические заболевания, при менометроррагиях и после прерванной беременности. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)
4.14. Аспирационная биопсия эндометрияАспирационная биопсия эндометрия (рис. 4.27) — отделение функционального слоя эндометрия, производимое под действием создаваемого в полости матки вакуума с использованием маточного шприца Брауна или вакуум–аспиратора с присоединенным катетером. Рис. 4.27. Аспирационная биопсия эндометрия Нередко используется в качестве скринингового исследования при получении сомнительных результатов УЗИ матки. Расширение цервикального канала расширителями Гегара не требуется. Тем не менее аспирационный метод может проводиться под неглубокой общей анестезией. Это позволяет избежать выраженного дискомфорта у нерожавших и особенно чувствительных женщин. Аспирационная биопсия не позволяет получить достаточного материала для достоверного исключения злокачественных новообразований эндометрия. 4.15. Пайпель-биопсияПайпель-биопсия (рис. 4.28, а) является усовершенствованным современным вариантом аспирации эндометрия. Процедура проводится в амбулаторных условиях и обычно не требует обезболивания. Рис. 4.28. Пайпель-биопсия: а — проведение пайпель-биопсии; б — современные Пайпели (тонкие одноразовые трубочки с поршнем) Забор части слизистой оболочки матки производится гибкой тонкой одноразовой трубочкой с поршнем (Пайпель) (см. рис. 4.28, б). Малый диаметр (около 3 мм) и достаточная эластичность Пайпеля позволяют вводить его через цервикальный канал без использования расширителей Гегара. По принципу действия Пайпель напоминает шприц. После введения его наконечника в полость матки поршень потягивается на себя до середины длины трубки, отделяя небольшой фрагмент слизистой оболочки матки за счет создания отрицательного давления в шприце. Пайпель-биопсия не наносит травму слизистой, не вызывает образования открытой раневой поверхности с риском инфицирования, процедура практически безболезненна, предпочтительна для нерожавших, молодых пациенток, при патологии эндометрия, бесплодии, для забора тканей на иммуногистохимическое определение рецепторов к гормонам. 4.16. ЦУГ-биопсия эндометрияЦУГ-биопсия эндометрия — малотравматичный вариант взятия образца эндометрия. Безопасная, малотравматичная процедура, так как удаляются небольшие участки эндометрия. Основной задачей такого исследования является определение реакции эндометрия на естественные или искусственно созданные изменения гормонального фона. ЦУГ-биопсия эндометрия не применяется для диагностики предраковых состояний и раковых заболеваний. Исследование проводится без расширения цервикального канала, специальной маленькой кюреткой. Ее аккуратно вводят в полость матки и соскабливают узкую полоску слизистой оболочки. Это напоминает нанесение штрихов, поэтому такой способ диагностики носит название «штрих-биопсия эндометрия». Штрихи (ЦУГи) проводятся от дна матки до внутреннего зева шейки матки. Для достоверной диагностики достаточно получить за один раз 2 образца. Прицельная биопсия эндометрия — получение образца эндометрия в процессе гистероскопии (эндоскопического исследования полости матки). Имеется возможность взять небольшое количество биоматериала сразу из нескольких подозрительных участков и одновременно оценить выраженность, локализацию и характер имеющихся изменений. 4.17. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости маткиРаздельное диагностическое выскабливание — инструментальное удаление слизистой оболочки цервикального канала, а затем и слизистой оболочки тела матки (рис. 4.29). Показания
Рис. 4.29. Раздельное диагностическое выскабливание: а — инструменты, материал, медикаменты для раздельного диагностического выскабливания (пояснения в тексте); б — выскабливание шейки матки (цервикального канала); в — выскабливание полости матки с забором тканей на гистологическое исследование Противопоказания
Обследование Мазки из урогенитального тракта на бактериоскопическое исследование, онкоцитологию; клинический анализ крови, мочи; гемостазиограмма, кровь на групповую и резус-принадлежность, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, биохимический анализ крови. УЗИ органов малого таза (трансвагинальное УЗИ). При невозможности исключить беременность проводится тест на хорионический гонадотропин человека. После прохождения обследования и назначения даты раздельного диагностического выскабливания пациентка должна воздержаться от половой жизни, спринцевания, введения влагалищных тампонов за 3 дня до операции, за 7–10 дней прекращается прием антикоагулянтов, антиагрегантов, противовоспалительных препаратов. Если планируется раздельное диагностическое выскабливание под общим наркозом, с 18:00 прекращается прием пищи и жидкости. Утром в день исследования пациентка принимает душ, удаляет волосы с наружных половых органов; при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей назначается эластическое бинтование ног для профилактики тромбоэмболических осложнений. Подготовка Перед операцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник. Обезболивание Общий наркоз (внутривенный или масочный), спинальная анестезия (пациентка остается в сознании, но на время «отключается» чувствительность нижней части туловища), редко местная парацервикальная анестезия (не позволяет полностью устранить болевые ощущения). Операция проводится в малой операционной. Эффективность и результативность операции многократно повышается, если раздельное диагностическое выскабливание проводится под контролем гистероскопии. Операция длится в течение 15–20 мин. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)
После операции пациентку на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота (пузырь со льдом или охлаждающий пакет). Через 2 ч разрешают вставать. Выписывают при удовлетворительном состоянии на 3-е сутки, хотя в современных условиях, если послеоперационный период проходит без осложнений, при удовлетворительном состоянии пациентка может быть отпущена домой через 4–6 ч (с выдачей медикаментов для антибактериальной и противовоспалительной терапии). Пациентке рекомендуется:
Кровянистые выделения в течение 2–3 дней являются вариантом нормы. С целью профилактики инфекции по назначению врача в течение 3–5 дней после полипэктомии пациентке могут быть рекомендованы: антибиотикотерапия, противовоспалительные препараты, обезболивающие средства. Через неделю после проведения операции проводится гинекологический осмотр с УЗИ органов малого таза. Дальнейшее ведение пациентки определяется полученным гистологическим ответом. Примечания
4.18. Удаление полипа цервикального канала (полипэктомия)Показания Полип (полипы) цервикального канала. Противопоказания Острые воспалительные процессы в половых органах, беременность, менструация, онкологическое заболевание (вначале решается проблема злокачественной опухоли, а потом доброкачественного новообразования). Полипэктомия проводится в два этапа: удаление полипа цервикального канала и раздельное диагностическое выскабливание. Обследование Мазки из урогенитального тракта на бактериоскопическое исследование, онкоцитологию; клинический анализ крови, мочи; гемостазиограмма, кровь на групповую и резус-принадлежность, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, биохимический анализ крови. УЗИ органов малого таза (трансвагинальное УЗИ). При невозможности исключить беременность проводится тест на хорионический гонадотропин человека. После прохождения обследования и назначения даты операции пациентка должна воздержаться от половой жизни, спринцевания, введения влагалищных тампонов за 3 дня до операции, за 7–10 дней прекращается прием антикоагулянтов, антиагрегантов, противовоспалительных препаратов. Если планируется операция под общим наркозом, с 18:00 прекращается прием пищи и жидкости. Утром в день исследования пациентка принимает душ, удаляет волосы с наружных половых органов; при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей назначается эластическое бинтование ног для профилактики тромбоэмболических осложнений. Подготовка Перед операцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник. Обезболивание Общий наркоз (внутривенный или масочный), спинальная анестезия (пациентка остается в сознании, но на время «отключается» чувствительность нижней части туловища), редко местная парацервикальная анестезия (не позволяет полностью устранить болевые ощущения). Оптимальное время для проведения полипэктомии цервикального канала — 6–8-й день менструального цикла. Операция проводится в малой операционной. Эффективность и результативность операции многократно повышается, если второй этап операции (раздельное диагностическое выскабливание) проводится под контролем гистероскопии. Операция длится в течение 15–20 мин. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)
Выписывают при удовлетворительном состоянии на 3-и сутки, хотя в современных условиях, если послеоперационный период проходит без осложнений, при удовлетворительном состоянии пациентка может быть отпущена домой через 4–6 ч (с выдачей медикаментов для антибактериальной и противовоспалительной терапии). Пациентке рекомендуется:
Кровянистые выделения в течение 2–3 дней являются вариантом нормы. С целью профилактики инфекции по назначению врача в течение 3–5 дней после полипэктомии пациентке могут быть рекомендованы: антибиотикотерапия, противовоспалительные препараты, обезболивающие средства. Через неделю после проведения операции проводится гинекологический осмотр с УЗИ органов малого таза. Дальнейшее ведение пациентки определяется полученным гистологическим ответом. Примечания
4.19. Биопсия шейки маткиБиопсия шейки матки — хирургическое вмешательство, во время которого из влагалищной части шейки матки забирается небольшой кусочек ткани с последующим гистологическим исследованием. Проводится с 7-го по 13-й день менструального цикла. Виды биопсии шейки матки
Показания
Противопоказания
Так как биопсия шейки матки является хирургической операцией, то ее проведение на фоне воспалительного процесса или инфекционного заболевания может вызвать осложнения, исказить результаты исследования. Обследование Мазки из урогенитального тракта на бактериоскопическое исследование, методом полимеразной цепной реакции, ПАП-мазок; клинический анализ крови, гемостазиограмма, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B и C; кольпоскопия. При выявлении воспалительного процесса либо инфекций, передающихся половым путем, биопсию шейки матки следует провести после лечения заболевания. Подготовка За 3 дня до биопсии необходимо воздержаться от половой жизни, не пользоваться тампонами, не спринцеваться, не вводить во влагалище ЛС, которые не назначил врач, если предстоит общая анестезия, нельзя есть и пить за 8 ч до биопсии. Перед операцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник и принять душ. Таблица 4.4. Виды биопсии шейки матки
Рис. 4.30. Конхотом Рис. 4.31. Биопсия шейки матки: а — инструменты, материал, медикаменты для ножевой биопсии шейки матки (пояснения в тексте); б — биопсия влагалищной части шейки матки После проведения биопсии шейки матки, для уменьшения риска кровотечений и предупреждения инфицирования, рекомендовано в течение 2 нед соблюдать ряд правил.
4.20. Зондирование полости маткиПроизводят как этап операции выскабливания полости матки и как отдельную операцию с целью определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм (рис. 4.32). На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Производится только в стационаре с соблюдением правил асептики и антисептики (рис. 4.33, 4.34). Рис. 4.32. Маточный зонд Рис. 4.33. Зондирование полости матки Рис. 4.34. Зондирование матки. Зонд встречает препятствие со стороны подслизистой фибромиомы матки Показания Искусственный аборт, диагностическое выскабливание полости матки, подозрение на пороки развития матки, подслизистые узлы матки. Противопоказания Острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)
4.21. Проба с пулевыми щипцамиК этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)
Рис. 4.35. Инструменты: а — пулевые щипцы по Шредеру; б — пулевые щипцы Мюзо
Рис. 4.36. Комбинированное исследование с помощью пулевых щипцов
4.22. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)Кульдоцентез — это пунктирование позадиматочного углубления (дугласова пространства) с целью получения скопившейся там биологической жидкости: крови, гноя или экссудата (рис. 4.37, а, б). Рис. 4.37. Кульдоцентез: а — кульдоцентез (характер пунктата — гной); б — кульдоцентез (характер пунктата — кровь) Показания Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, апоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в дугласовом пространстве, рак яичника. Некоторые из этих состояний можно диагностировать на УЗИ, но в условиях отсутствия возможности провести УЗИ выполняют кульдоцентез. Противопоказания Облитерация влагалища, выраженная ретрофлексия матки, не останавливающееся массивное кровотечение в брюшной полости, беременность. При раке матки велик риск контактного метастазирования, а при воспалительных заболеваниях влагалища — занос инфекции во время процедуры. Для проведения кульдоцентеза необходимы определенные условия:
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в малой операционной, при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка Перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Обезболивание Масочный наркоз, внутривенный наркоз или местная анестезия [парацервикальная анестезия с 0,25% раствором прокаина (Новокаина♠) 5–10 мл или 1% раствор лидокаина; возможно применение обезболивания гелем лидокаина — его наносят на ватный тампон и прижимают к нависающему заднему своду влагалища]. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)
Примечания
4.23. Искусственное прерывание беременностиИскусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки (со 2–3-го до 21-го дня задержки очередной менструации, т.е. до 6 нед беременности), при регулярном менструальном цикле и в более поздние сроки (до 12 нед беременности). Во многих странах аборты проводятся только в тех случаях, когда это необходимо для спасения жизни беременной (штаты Алабама, Огайо, Кентукки, Джорджия, Северная Дакота, Миссисипи; Польша, Северная Ирландия, Андорра, Лихтенштейн, Объединенные Арабские Эмираты, Аргентина, Бразилия, Колумбия, Чили, Мексика, Венесуэла, Парагвай). Полный запрет на аборты действует в странах — Сальвадор, Никарагуа, Мальта, Филиппины, Ватикан. В I триместре беременности для удаления плодного яйца из полости матки используют медикаментозный аборт, вакуумную аспирацию, расширение шейки матки с последующим выскабливанием (дилатация и кюретаж). Во II триместре для прерывания беременности используются интраамниальное, экстраамниальное введение гипертонического раствора, абдоминальное малое кесарево сечение, влагалищное кесарево сечение, расширение шеечного канала и вскрытие плодного пузыря, наиболее часто экстра- и интраамниальное введение простагландинов. Согласно ст. 56 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (№ 323 от 21.11.2011): «Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия при сроке беременности до 12 нед». Искусственное прерывание беременности проводится:
а) при сроке беременности 4–7 нед; б) при сроке беременности 11–12 нед, но не позднее окончания 12 нед беременности;
Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программы обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности. Перечень медицинских и социальных показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Медицинские противопоказания к искусственному прерыванию беременности: острый и подострый воспалительный процесс женских половых органов; острые воспалительные заболевания любой другой локализации; острые инфекционные заболевания. Прерывание беременности производится после излечения указанных заболеваний. При наличии других противопоказаний вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае. Для получения направления на операцию женщина обращается к врачу акушеру-гинекологу женской консультации, поликлиники (амбулатории), семейному врачу общей практики, в сельской местности к акушеру-гинекологу районной больницы или к врачу участковой больницы. Медикаментозный аборт При прерывании беременности ранних сроков (до 6 нед) мифепристон может применяться в виде монотерапии либо в сочетании с синтетическими аналогами простагландинов. Основные условия для медикаментозного прерывания беременности: наличие маточной беременности, подтвержденной данными УЗИ; соответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности; срок аменореи не должен превышать 42 сут с первого дня последней менструации. Противопоказания Противопоказания для медикаментозного аборта могут быть разделены на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: внематочная беременность или подозрение на нее; беременность на фоне гормональной контрацепции; миома матки большого размера; недостаточность надпочечников; длительная терапия глюкокортикоидами; нарушения свертывающей системы крови, анемия; декомпенсированная форма сахарного диабета; почечная и печеночная недостаточность; наличие острых воспалительных заболеваний. Относительные противопоказания: наличие рубца на матке после оперативных вмешательств; миома матки небольшого размера; беременность на фоне внутриматочной контрацепции; беременность на фоне отмены гормональной контрацепции. При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный аборт, продолжающаяся беременность), который может наблюдаться в 0,4–13% случаев, должно быть произведено хирургическое (вакуум-аспирация или кюретаж) прерывание беременности. После медикаментозного аборта необходимо наблюдать пациенток в течение 2–3 мес для оценки восстановления менструальной функции. Вакуумная аспирация Вакуумная аспирация (мини-аборт) — метод эвакуации содержимого полости матки, характеризующийся минимальной травматичностью и незначительной частотой осложнений. Операция прерывания беременности на ранних сроках должна проводиться исключительно в специализированных МО. Возможность ее проведения определяет только врач после подтверждения наличия беременности, ее срока и соответствующих анализов. Имеются две методики вакуумной аспирации: электрическая вакуумная аспирация, при которой используются электрический насос и канюли; ручная (мануальная) вакуумная аспирация — метод эвакуации содержимого полости матки с помощью ручного шприца. Показания Мини-аборт проводится по медицинским показаниям (замершая беременность, диагностированные отклонения в развитии эмбриона, течение беременности, несовместимое с жизнью эмбриона или беременной) и по желанию женщины (незапланированная беременность). Противопоказания к проведению мини-аборта Внематочная беременность. Неподтвержденная беременность (беременность определена путем проведения домашнего теста). Срок беременности 6 и более недель (хотя Всемирная организация здравоохранения допускает возможность проведения вакуумных абортов до 12 нед беременности при должной квалификации медиков, однако после 6 нед беременности сформирована прочная связь хориона и стенок матки, что осложняет процесс отслойки плодного яйца и его извлечения из полости матки). Инфекционные или воспалительные заболевания половых органов в острой форме. Злокачественные новообразования, патология крови, нарушение свертываемости крови, острые инфекционно-воспалительные процессы внутренних органов и систем жизнедеятельности. Обезболивание Общий наркоз. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)
Пациентке рекомендуется:
Примечания
Хотя вакуумный мини-аборт позиционируют как наименее опасный метод прерывания беременности на ранних сроках, не следует забывать, что мини-аборт является полноценным хирургическим вмешательством, нарушающим естественный процесс жизненного цикла женщины, развития новой жизни в ее утробе. Операция искусственного аборта Аборт — операция, серьезное хирургическое вмешательство, требующее высокой квалификации врача акушера-гинеколога, хорошего анестезиологического пособия, необходимого оборудования, инструментария, соответствующих санитарных условий. Подготовка Перед операцией женщина должна опорожнить мочевой пузырь и по возможности кишечник. В день операции, если планируется общая анестезия, женщина не должна принимать пищу и жидкость. Обезболивание Существует два основных метода анестезии: общая и местная. Местное обезболивание — новокаиновая парацервикальная блокада или смазывание шейки матки и шеечного канала 1% раствором тетракаина (Дикаина♠). В настоящее время предпочтение отдается наркозу с использованием короткодействующих наркотических препаратов для внутривенного введения: кетамин, пропофол. Операция удаления плодного яйца кюреткой состоит из 3 этапов: зондирование матки; расширение канала шейки матки; удаление плодного яйца кюреткой. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)
Рис. 4.38. Инструменты, материал, медикаменты для искусственного аборта (пояснения в тексте)
Пациентке рекомендуется:
Осложнения после искусственного аборта Осложнения после искусственного аборта, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, подразделяются на ранние (непосредственно во время операции), отсроченные (в течение месяца после операции) и отдаленные. Частота осложнений после искусственного аборта, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 16 до 52%.
Примечания
4.24. Эндоскопические методы исследованияПри проведении эндоскопических методов исследования акушерка берет у пациентки информированное согласие на исследование, готовит необходимую аппаратуру, инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу. 4.24.1. КольпоскопияКольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) — диагностический метод определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, шеечного канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью оптического прибора (кольпоскопа) (рис. 4.39, 4.40). Позволяет произвести прицельную биопсию с подозрительных участков. Виды кольпоскопии:
Рис. 4.39. Кольпоскоп Рис. 4.40. Кольпоскопия Простая кольпоскопия — определяет форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. Простая кольпоскопия показана в начале исследования и является ориентировочной. Показание Патология шейки матки. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры) Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты, подключает оптический прибор кольпоскоп (см. рис. 4.39) и ассистирует врачу при проведении кольпоскопии.
4.24.2. Расширенная кольпоскопияРасширенная кольпоскопия — основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. Шейка матки обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты или 0,5% раствором салициловой кислоты. В результате временной (3–4 мин) коагуляции белков происходят набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей и изменение цвета. Проба позволяет судить о состоянии эпителия, покрывающего шейку матки, и обозначить участки дисплазии (побеление тканей). Далее шейку матки обрабатывают 3% йодом + [калия йодидом + глицеролом] (Люголя раствором с глицерином♠) (проба Шиллера). В норме клетки поверхностного слоя богаты гликогеном. При его реакции с йодом слизистая оболочка приобретает ровную темно-коричневую окраску. При предраковых состояниях и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются (йоднегативные участки). Не окрашиваются также воспаленная слизистая оболочка, истонченный плоский эпителий. Проба Шиллера позволяет четко отграничить нормальный эпителий от патологически измененного, выявить наружные границы поражения. После выявления зоны поражения производят прицельную биопсию шейки матки. Показание Патология шейки матки. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры) Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты, подключает оптический прибор кольпоскоп и ассистирует врачу при проведении кольпоскопии.
Примечания
4.24.3. ГистероскопияГистероскопия (рис. 4.41) — метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью гистероскопа (операционный гистероскоп Линдеманна и микрокольпогистероскоп Хаму-I и Хаму-II). Модель Линдеманна до настоящего времени была наиболее применяемой в широкой клинической практике, так как проста и надежна в обращении, но требует обязательного расширения цервикального канала расширителями Гегара до 11 номера. Модель Хаму позволяет без расширения цервикального канала осматривать эндоцервикс, эндометрий и производить прижизненную микроскопию тканей. Рис. 4.41. Гистероскопия Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Современная гистероскопия среди всех инструментальных методов исследования считается наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии (рис. 4.42). Рис. 4.42. Гистероскопия: а — гистероскопия внутриматочная; б — гистероскопия — полип эндометрия (перегородка) Применяют следующие методы гистероскопии: метод Silander с использованием баллона, газовую (углекислый газ) и жидкостную [0,9% раствор натрия хлорида, раствор натрия лактата раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида + натрия лактата] (Рингер лактата♠) по Хартману, 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠), 1,5% раствор глицина]. Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования пациенток, включающего клинический и биохимический анализ крови, гемостазиограмму, анализ крови на групповую и резус-принадлежность, RW, ВИЧ, гепатиты B и C, мазок на флору, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, заключение терапевта. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Указанные исследования могут быть выполнены амбулаторно до поступления пациентки в стационар. В плановом порядке гистероскопия выполняется с раздельным диагностическим выскабливанием. Показания Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины, кровяные выделения в постменопаузе, подозрения на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца в полости матки, инородное тело в полости матки, перфорация стенок матки, уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением, бесплодие (при отсутствии клинических и других признаков патологии в полости матки), невынашивание беременности, осложненное течение послеродового периода, контрольное обследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы. Противопоказания Инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, органов дыхания, эндокринной системы в стадии декомпенсации, III–IV степень чистоты влагалищной флоры, беременность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки. Подготовка к плановой гистероскопии Подготовка кишечника (накануне манипуляции — очистительная клизма), бритье наружных половых органов, санация влагалища (вечером и утром в день исследования), опорожнение мочевого пузыря перед операцией. Гистероскопию проводят натощак. Экстренная гистероскопия проводится, как правило, при наличии обильного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия. Обезболивание Оптимальный вариант — внутривенный наркоз (кетамин, пропофол). Допустимо использование масочного наркоза закисью азота. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры) Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при проведении гистероскопии.
Примечания
4.25. Лапароскопия в гинекологииИдея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинекологу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций. Лапароскопия — эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях. Врач осуществляет осмотр и вмешательство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение (рис. 4.43). Рис. 4.43. Лапароскопия: а — проведение операции; б — гидросальпинкс; в — субсерозная миома матки Показания Опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпинкса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология. Противопоказания
Обезболивание Оптимальный вариант — эндотрахеальный наркоз (полное обез-боливание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз [кетамин (Кеталар♠⊗), пропофол], иногда местное обезболивание прокаином (Новокаином♠) или лидокаином. Перед операцией врач должен провести беседу с пациенткой с целью снять стресс, дать полную информацию о характере вмешательства, возможности перехода к чревосечению, необходимости операции, получить письменное согласие на операцию и любые дополнительные манипуляции в послеоперационном периоде. Подготовка Накануне операции ограничение рациона жидкой пищей, исключение за 3–4 сут до вмешательства продуктов, вызывающих газообразование, очистительная клизма дважды — вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности по общепринятой схеме. Обследование Определение группы крови и Rh-принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты, гемостазиограмму; гинекологическое обследование — бимануальное влагалищно-абдоминальное обследование, бактериоскопическое исследование мазков из мочеполового тракта, по показаниям кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, КТ, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выполняется в стационаре. Пациентку укладывают в горизонтальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Техника операции
Лапароскопическим методом производят хирургическую стерилизацию, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсию яичника, резекцию яичника, каутеризацию яичника, овариэктомию, аднексэктомию, операции при бесплодии (адгезиолизис — рассечение спаек), при внематочной беременности сальпингэктомию, органосохраняющие операции, резекцию маточной трубы. Ведение послеоперационного периода Акушерка проводит непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, по назначению врача осуществляет парентеральное введение жидкостей, профилактику тромбоза и купирование болевого синдрома, а также дыхательные упражнения и раннюю отмену постельного режима (через несколько часов после операции). Осложнения Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке), пневмоторакс, повреждение кровеносных сосудов передней брюшной стенки, забрюшинных, органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения. 50% осложнений наблюдается на начальном этапе операции. Оборудование и инструменты Эндохирургический комплекс, инструменты доступа и инструменты для манипуляций многоразовые (металлические) и одноразовые (пластиковые) — троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов. Обработка и стерилизация Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов. Механическая очистка проводится сразу после окончания операции, инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щетками. Дезинфекция: инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуются средства, способствующие коррозии металла: водорода пероксид (Перекись водорода♠), хлорсодержащие средства, хлоргексидин (Пливасепт♠⊗). Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего средства. Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе, содержащем 3% раствор водорода пероксида (Перекиси водорода♠), самомоющее средство, олеат натрия и воду. Продолжительность очистки 15 мин при 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают марлевыми тампонами либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С. Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при 170–180 °С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» в течение 10 мин, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией. Преимущества Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией: менее выраженная операционная травма, меньшая кровопотеря, большие возможности органосохраняющих операций, сокращение срока пребывания больных в стационаре, быстрая реабилитация после вмешательства. Недостатки Большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоскописта и операционной сестры, возможные специфические осложнения. Осложнения при эндоскопии Ранение крупных сосудов и полых органов (мочевой пузырь, кишечник). Кульдоскопия Процедура, аналогичная лапароскопии, но осмотр осуществляется через задний свод влагалища. 4.26. Рентгенологические методы исследования в гинекологииПри проведении рентгенологических методов исследования акушерка берет у пациентки информированное согласие на исследование, готовит пациентку к исследованию, необходимую аппаратуру, инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при выполнении рентгенологических методов исследования. 4.26.1. Метросальпингография (гистеросальпингография)Метросальпингография (гистеросальпингография) (рис. 4.44) — это рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости с использованием контрастных веществ [Липиодол Ультра-флюид♠, натрия амидотризоат (Урографин♠⊗), верографин℘, натрия амидотризоат (Триомбраст♠), уротраст℘, кардиотраст℘, дийодон℘, поливидон, медопак℘]. Рис. 4.44. Метросальпингография (гистеросальпингография) Показания Пороки развития матки, подслизистая миома матки, аденомиоз, полипы эндометрия, рак эндометрия, внутриматочные синехии, рубец на матке, бесплодие для определения проходимости маточных труб. Противопоказания Гиперчувствительность к контрастному веществу, острые и подострые воспалительные процессы половых органов, лихорадочные состояния различной этиологии, беременность или подозрение на нее, маточные кровотечения, декомпенсированная соматическая патология. Исследование проводят в первой половине менструального цикла, в это время исключается получение ложной картины в матке или неверной обструкции труб вследствие гиперпластических или секреторных изменений слизистой оболочки. Обследование Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование выделений из урогенитального тракта, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, анализ на инфекции, передающиеся половым путем, флюорография. Подготовка За сутки до проведения процедуры исключить продукты, способствующие газообразованию, накануне вечером и утром очистительная клизма, туалет наружных половых органов, перед началом процедуры опорожнить мочевой пузырь, за 30 мин до процедуры ввести спазмолитики (для исключения спазма проксимального отдела маточных труб). Исследование проводят в оборудованном рентгеновском кабинете, лучше под мониторным контролем. Пациентка находится на рентгеновском столе с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Процедуру при необходимости проводят под местным обезболиванием, предварительно проведя пробу на чувствительность к анестетику. Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры) Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при проведении гистероскопии.
Методика После обработки наружных половых органов и влагалища 70% спиртом во влагалище вводят ложкообразное зеркало Симпса, подъемник Отта и шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, в цервикальный канал помещают канюлю и через нее постепенно вводят 10–20 мл контрастного вещества. Сначала вводят небольшое его количество (5 мл) для заполнения полости матки и производят рентгеновский снимок, затем вводят еще 5–7 мл для контрастирования маточных труб и вновь делают рентгенограмму. При отсутствии или неполноценном изображении труб на снимке вводят дополнительную порцию контрастного вещества. Отсроченную рентгенограмму (через 20 мин при использовании водорастворимого контрастного вещества и через 1 сут при применении липорастворимого контрастного вещества) выполняют у пациенток с бесплодием для оценки распределения контрастного вещества в малом тазу. Осложнения и последствия Ранние осложнения — попадание рентгенконтрастного вещества в кровеносные или лимфатические сосуды, что может привести к тромбофлебитам или лимфангитам; перфорация матки или маточной трубы; развитие аллергических реакций при индивидуальной непереносимости используемого рентгенконтрастного вещества, болевой синдром. Поздние осложнения — обострение хронических заболеваний матки и маточных труб; при несоблюдении правил асептики и антисептики возможно внесение инфекции в матку, придатки матки, с последующим развитием острых инфекционных поражений. Примечания
4.27. МаммографияМаммография — это неинвазивный рентгенологический метод обследования молочных желез с помощью маммографа, с высокой дозой излучения. Проводится амбулаторно. В настоящее время законодательная база относительно маммографического скрининга подкреплена приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и приказом Минздрава России от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра». Согласно указанным нормативным документам возраст целевого населения для скрининга рака молочной железы — старше 39 лет (на 6–12-й день менструального цикла), метод обследования — маммография, периодичность — раз в 2 года; после 50 лет — 1 раз в год. Виды маммографии
Показания Маммография является скрининговым методом диагностики заболеваний молочных желез. С помощью маммографии выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования. Проводится обследование обеих молочных желез. Противопоказания Так как маммография — это рентгенологический метод обследования, ее не рекомендуют проводить беременным женщинам и кормящим матерям. Подготовка к исследованию Маммография проводится на 6–12-й день менструального цикла. Некоторые пациентки могут испытывать в процессе исследования дискомфорт, если у них наблюдаются боли в молочной железе. Таким женщинам могут быть назначены обезболивающие препараты. Во время исследования необходимо снять ювелирные украшения. При наличии грудных имплантов следует информировать врача. В день проведения исследования нельзя пользоваться дезодорантом, кремом. Подмышечная впадина, область молочной железы должны быть чистыми, чтобы не появились затемнения на пленке. При проведении маммографии грудь пациентки размещается на платформе и фиксируется (рис. 4.45). Делается несколько снимков (сверху вниз и боковые), во время которых пациентка меняет положение. Для получения четкого изображения пациентке рекомендуют замереть и задержать дыхание. Делают снимки каждой молочной железы по отдельности. Во время процедуры грудь слегка сжимают аппаратом. Это необходимо для выравнивания толщины и неровности груди; получения более четкого изображения; распределения мягких тканей для визуализации уплотнения и возможных образований; снижения дозы облучения (чем меньше слой ткани, тем меньше дозы она требует для полноценного изображения). На снимках четко прослеживается структура молочной железы — соединительные и железистые ткани, сосуды, протоки. При нахождении аномальных очагов фиксируется их локализация, размер, форма, структура (рис. 4.46). После получения снимков врач рентгенолог анализирует их и предоставляет документацию лечащему врачу. В некоторых случаях описание маммографии получает пациентка на руки. Рис. 4.45. Маммография. Грудь пациентки размещается на платформе и фиксируется Рис. 4.46. Маммограмма. Фиброзно-кистозная мастопатия (мелкокистозные изменения показаны стрелками) Примечания В качестве дополнительных методов обследования молочных желез в современной медицине применяются:
4.28. Ультразвуковое исследование в гинекологииУЗИ органов малого таза — неинвазивный инструментальный метод исследования, проводит врач. Метод доступен и высокоэффективен, играет ведущую роль в комплексе диагностических методов. Метод основан на том, что разные ткани имеют различную эхоплотность, поэтому в разной степени поглощают и отражают ультразвуковые волны. При патологии изменяются толщина, структура и консистенция ткани. Это позволяет получать четкие представления о характере изменений. Существует два подхода при УЗИ малого таза. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование Трансабдоминальное УЗИ — проводится через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре (рис. 4.47). Рис. 4.47. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование Подготовка Акушерка получает у пациентки информированное согласие на исследование и дает рекомендации по подготовке к УЗИ:
4.29. Компьютерная томографияВнедрение в практику КТ-исследования (рис. 4.48) является крупным достижением современной медицины. Метод КТ был разработан А. Хаунсфилдом в 1968 г. Метод основан на свойстве различных тканей организма человека при попадании тонкого луча рентгеновского излучения с разных направлений поглощать эти лучи в различной степени. Рис. 4.48. Компьютерная томография С помощью КТ получают томограммы (рис. 4.49), т.е. продольное изображение исследуемой области, реконструируют срезы и исследуют тонкий срез в любой заданной плоскости. Полученные изображения не накладываются друг на друга, КТ дает лишь те детали, которые находятся в плоскости определенного слоя. КТ дает количественную информацию о плотности определенного слоя, что позволяет судить относительно характера поражения. Даже при коэффициенте плотности, отличающемся на 1%, компьютер определяет разницу, а последние модели компьютеров улавливают еще меньшую разницу плотности тканей — до 0,1%. Лучевая нагрузка при 90 срезах в области томографирования всего лишь 0,07 рад, а на расстоянии 1 см за пределами сканируемой области — 0,001 рад. Лучевая нагрузка на пациента при проведении исследования практически не выше, чем при любом другом рентгенологическом исследовании. Рис. 4.49. Томограмма органов малого таза КТ органов малого таза у женщин — неинвазивный современный метод лучевой диагностики, позволяющий выявить патологические процессы в органах малого таза в 100% случаев. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5–1 см. Показания
Подготовка к компьютерной томографии органов малого таза
Патология оценивается в каждом случае индивидуально: с учетом истории заболевания, данных гинекологического осмотра, лабораторной, инструментальной диагностики, результатов КТ органов малого таза. В некоторых случаях может понадобиться дополнительное обследование: МРТ, гистероскопия, диагностическая лапароскопия. КТ при бесплодии может показать аномалии строения матки, спаечный процесс, эндометриоз, миому матки, поликистоз яичников, воспаление придатков матки и другие изменения. Для лучшей визуализации при выполнении КТ органов малого таза у женщин используется внутривенное введение контрастного вещества. На введение контрастного вещества могут проявиться побочные действия (головокружение, гиперсаливация, гиперемия, чувство жара), которые длятся несколько секунд/минут, купируются самостоятельно. При возникновении одышки, затрудненного дыхания, спутанности сознания, холодного пота, кожного зуда, отека шеи (признаки аллергической реакции на введение контрастного вещества) необходимо оказать пациенту неотложную помощь. Пациент во время процедуры всегда находится под присмотром, для экстренных ситуаций есть кнопка для связи с медицинским персоналом. Примечания Применение йодсодержащего агента [йопромида (Ультрависта♠)] противопоказано при гиперфункции щитовидной железы, выраженной хронической почечной или печеночной недостаточности, аллергической реакции на контраст в анамнезе, при беременности (в том числе при подозрении на беременность). 4.30. Магнитно-резонансная томографияМРТ — один из наиболее эффективных методов современной лучевой диагностики, позволяющий неинвазивно получать изображение внутренних структур тела человека без использования ионизирующего излучения или введения каких-либо радиоактивных веществ. В основе МРТ лежит явление резонансного поглощения радио-частотной электромагнитной энергии веществом, находящимся во внешнем постоянном магнитном поле. Получение двухмерных магнитно-резонансных изображений осуществляется путем передачи и регистрации радиочастотного сигнала от исследуемого объекта при включенных в тот или иной период времени градиентных магнитных полях. Каждая импульсная последовательность представляет собой различные вариации временных диаграмм градиентных магнитных и радиочастотных импульсов. При нахождении в кабинете МРТ (рис. 4.50) на пациента непрерывно действует постоянное магнитное поле. Во время проведения магнитно-резонансного исследования пациент также подвергается воздействию переменного во времени пространстве (градиентного) магнитного поля и радиочастотных импульсов. Рис. 4.50. Магнитно-резонансный томограф Общие рекомендации при подготовке к магнитно-резонансному исследованию
Продолжительность процедуры обычно занимает от 20 до 40 мин в зависимости от исследуемой области. Во время исследования у пациента всегда есть возможность общаться с медиками с помощью переговорного устройства. 4.30.1. Магнитно-резонансная томография органов малого тазаМРТ органов малого таза (рис. 4.51) — один из самых точных, быстрых и информативных методов диагностики проблем данной области. Часто он является просто незаменимым при исследовании мочеполовой сферы, позволяет своевременно предупредить и вы- По своим плюсам МРТ таза способна конкурировать с такими методами диагностики, как гистероскопия, лапароскопия. К органам малого таза, которые подвергаются исследованию МРТ, относятся:
Рис. 4.51. Магнитно-резонансная томография органов малого таза Показания к назначению магнитно-резонансной томографии таза
Противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии
Подготовка к магнитно-резонансной томографии органов малого таза
Рис. 4.52. Магнитно-резонансная томография органов малого таза МРТ малого таза с контрастом предполагает введение внутривенно препаратов, повышающих четкость и надежность диагностики (ионы гадолиния), которые переходят в преобразованные болезнью ткани и делают их на снимке ярче. Препараты, используемые для контрастирования (рис. 4.53) Рис. 4.53. Препараты, используемые для контрастирования
МРТ с контрастированием используется при необходимости определить четкие границы опухолей перед операцией, их структуру, обнаружить мелкие метастазы. Вещества, вводимые в кровь при контрастировании, безвредны даже при кратных дозировках. Они очень редко ведут за собой аллергические реакции. Дозировка контрастирующего вещества определяется в зависимости от массы тела пациента. tab not found: 0057 tab not found: 0058 tab not found: 0059 Глава 5. Патологическое и оперативное акушерство5.1. Разгибательные головные предлежания. Биомеханизм родовК родам при разгибательных предлежаниях головки плода относятся такие патологические акушерские ситуации, при которых предлажащая головка в I период родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания (при физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки плода). Это разгибание приводит к изменениям биомеханизма родов. К разгибательным предлежаниям головки плода относятся (рис. 5.1, а, б, в): Рис. 5.1. Разгибательные предлежания головки плода: а — переднеголовное предлежание; б — лобное предлежание; в — лицевое предлежание
Роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида, так как при разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная, которая поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 5.2). Рис. 5.2. Образование заднего вида при разгибании головки плода Переднеголовное предлежание плода Причины
Биомеханизм родов (табл. 5.1) Таблица 5.1. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании плода
Различают 6 моментов биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода. Первый момент — незначительное разгибание головки плода (extensio deflexio capitis) Головка плода вставляется во вход малого таза не в согнутом, как при затылочных предлежаниях, а в разогнутом состоянии (рис. 5.3). Вставление головки происходит прямым размером. Рис. 5.3. Первый момент — незначительное разгибание головки плода (extensio deflexio capitis) Второй момент — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna) По мере опускания головки плода в полость малого таза головка совершает внутренний поворот, обращаясь кпереди большим родничком (рис. 5.4). Сагиттальный шов из поперечного размера переходит в один из косых размеров, а на тазовом дне при завершении головки внутреннего поворота располагается в прямом размере. Лоб плода обращен к симфизу, затылок — к копчику. Рис. 5.4. Второй момент — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna) Третий момент — сгибание головки плода (flexio capitis) Под воздействием изгоняющих сил из половой щели первыми показываются область большого родничка, соседние участки теменных костей. После появления из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка плода фиксируется областью надпереносья (glabella) нижнего края лобковой дуги (рис. 5.5). Происходит сгибание, в результате рождаются теменные бугры. Рис. 5.5. Третий момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода — сгибание головки плода (flexio capitis). Образование первой точки фиксации — область переносицы (glabella) Рис. 5.6. Четвертый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis). Образование второй точки фиксации — затылочный бугор Рис. 5.7. Брахицефалическая форма головки плода (пунктиром обозначена нормальная форма головки плода) Четвертый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis) Головка плода затылочным бугром фиксируется у верхушки копчика, происходит разгибание и из половой щели рождаются лицо и подбородок плода. Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому. Шестой момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации). Происходит сгибание. Рождается заднее плечико. Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой. Лобное предлежание плода Причины
Биомеханизм родов (табл. 5.2) Таблица 5.2. Биомеханизм родов при лобном предлежании плода
Различают 6 моментов биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода. Первый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis) Во входе в малый таз головка совершает разгибание (рис. 5.8). Головка плода располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Рис. 5.8. Первый момент биомеханизма родов при лобном предлежании — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis) Второй момент — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna) Опускаясь в полость малого таза, головка плода начинает совершать внутренний поворот подбородком кпереди и опускается по проводной оси таза. При врезывании головки из половой щели показываются лоб, корень носа, часть темени. Третий момент — сгибание головки плода (flexio capitis) Под воздействием изгоняющих сил головка плода направляется книзу, кзади и фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается (рис. 5.9). В результате сгибания над промежностью рождаются темя и затылок плода. Рис. 5.9. Третий момент биомеханизма родов при лобном предлежании — сгибание головки плода (flexio capitis). Образуется первая точка фиксации — верхняя челюсть Рис. 5.10. Форма головки плода при лобном предлежании Четвертый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis) Затылок плода фиксируется у верхушки копчика, происходит разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица, подбородок. Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому. Шестой момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle) туловища и конечностей плода Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации). Происходит сгибание. Рождается заднее плечико. Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой. Лицевое предлежание плода Причины
Различают:
Биомеханизм родов (табл. 5.3) Таблица 5.3. Биомеханизм родов при лицевом предлежании плода
Различают 5 моментов биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода. Первый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis) Лицевая линия (linea facialis) (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в малый таз в поперечном или слегка косом размере (рис. 5.11). Рис. 5.11. Первый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis) Второй момент — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna) Головка плода, опускаясь в полость малого таза, совершает внутренний поворот, как правило, затылком к крестцу. Только на тазовом дне происходит поворот головки плода подбородком кпереди (рис. 5.12). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением. При прорезывании из половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Рис. 5.12. Второй момент биомеханизма родов при лицевом предлежании — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna) подбородком кпереди (происходит в основном лишь на тазовом дне) Третий момент — сгибание головки плода (flexio capitis) Головка плода фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения (рис. 5.13) и рождаются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок. Рис. 5.13. Третий момент биомеханизма родов при лицевом предлежании — сгибание головки плода (flexio capitis). Головка плода фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения Рис. 5.14. Конфигурация головки при лицевом предлежании плода — резкая долихоцефалическая. Отмечается (больше на одной стороне) очень сильная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки Окружность, которой прорезывается головка плода, проходит от макушки темени до подъязычной кости. Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому. Пятый момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации). Происходит сгибание. Рождается заднее плечико. Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой. 5.2. Тазовые предлежания плодаРазновидности тазовых предлежаний плода 1. Ягодичные предлежания:
Рис. 5.15. Чисто ягодичное предлежание плода: а — первая позиция, передний вид; б — первая позиция, задний вид Рис. 5.16. Смешанное ягодичное предлежание: вторая позиция, задний вид 2. Ножные предлежания:
Рис. 5.17. Полное ножное предлежание плода: первая позиция, передний вид Рис. 5.18. Неполное ножное предлежание плода: вторая позиция, задний вид Причины
Биомеханизм родов Различают 5 моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода. Первый момент — опускание тазового конца Ягодицы плода вступают в малый таз (см. рис. 5.19). Поперечный размер ягодиц (linea intertrochanterica) совпадает с одним из косых размеров таза. Спинка плода при переднем виде обращена кпереди, при заднем виде — больше кзади (в левую или правую сторону в зависимости от позиции). При переднем виде I позиции linea intertrochanterica проходит в левом косом размере, при II позиции — в правом. В косом размере ягодицы опускаются в таз. Проводной точкой становится ягодица, обращенная кпереди (располагается ниже задней ягодицы). На передней ягодице образуется родовая Рис. 5.19. Первый момент биомеханизма родов — опускание тазового конца Рис. 5.20. Третий момент биомеханизма родов — боковое сгибание туловища Второй момент — внутренний поворот ягодиц В полости малого таза происходит внутренний поворот ягодиц. На дне таза межвертельная линия находится в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобку, задняя — к крестцу. Третий момент — боковое сгибание туловища Под воздействие изгоняющих сил передняя ягодица врезывается, но не рождается из половой щели, так как образуется точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Вокруг этой точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища по проводной оси таза (см. рис. 5.20). Рождается задняя ягодица, затем передняя, и обе ягодицы плода выходят из родовых путей до пупочного кольца. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или немного позже, когда туловище родится до пупка. При чистом ягодичном предлежании ножки выпадают после рождения туловища. После рождения тазового конца оно выпрямляется и в несколько потуг рождается до пупка, а затем до нижнего угла лопаток; туловище при этом немного поворачивается спинкой кпереди. Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища Плечики плода вступают поперечным размером в косой размер таза (тот же, через который проходили ягодицы плода), совершают в полости таза внутренний поворот и в выходе таза переходят в прямой размер (см. рис. 5.21). Переднее плечико плода фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается над промежностью. Ручки, скрещенные на грудной клетке, выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия. Рис. 5.21. Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища Рис. 5.22. Шестой момент — сгибание головки плода и ее рождение Пятый момент — внутренний поворот головки плода Головка плода в согнутом состоянии вступает в косой размер таза (противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики плода). В полости малого таза головка совершает внутренний поворот затылком кпереди (к лобку), а личиком — кзади. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода. Шестой момент — сгибание головки плода и ее рождение Под воздействием изгоняющих сил из половой щели показывается шея плода. Головка плода фиксируется подзатылочной ямкой в нижний край лобковой дуги (см. рис. 5.22). Происходит сгибание головки, и из половой щели рождаются подбородок, лицо, лоб, темя, Примечания
Рис. 5.23. Запрокидывание ручек: а — I степень; б — II степень; в — III степень
Рис. 5.24. Вставление головки происходит в разогнутом состоянии, и головка плода должна родиться в состоянии крайнего разгибания Таблица 5.4. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода
5.3. Особенности биомеханизма родов при часто встречающихся формах узкого тазаОсобенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе
Рис. 5.25. Сильное сгибание, резкая конфигурация головки плода при общеравномерносуженном тазе
Рис. 5.26. Прорезывание головки плода при общеравномерносуженном тазе: а — нормальный таз; б — общеравномерносуженный таз
Примечания
Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе
Примечание
Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе
Рис. 5.27. Умеренное разгибание головки плода
Рис. 5.28. Асинклитическое вставление головки плода (передний асинклитизм) Примечание
Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе
Рис. 5.29. Низкое поперечное стояние головки плода
Примечание
Особенности биомеханизма родов при общесуженном плоском тазе
Примечания
5.4. Признак ВастенаДля установления соответствия таза роженицы и головки плода определяют признак Вастена после отхождения околоплодных вод и фиксации головки во входе в малый таз. Техника выполнения
Рис. 5.30. Признак Вастена (пояснения в тексте)
5.5. Признак ЦангемейстераПризнак Цангемейстера определяют в родах для исключения у роженицы клинически узкого таза — диспропорции таза. Техника выполнения
Рис. 5.31. Признак Цангемейстера
Примечания
5.6. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании плодаРучное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании (рис. 5.32) основано на сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает серьезные осложнения — запрокидывание ручек и разгибание головки плода. При тазовом предлежании плода перинеотомия в родах обязательна. Техника выполнения пособия
Рис. 5.32. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода: а — после рождения передней ягодицы уточняют позицию плода; б — туловище плода переходит в левый косой размер таза; в — туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кпереди; г — родившиеся ягодицы направляют вверх; большие пальцы акушерки по мере рождения плода передвигают по задней поверхности бедер по направлению к задней стенке влагалища; д — родившиеся ягодицы акушерка направляет несколько на себя и к левому бедру роженицы для облегчения рождения передней (верхней) ручки из-под лонной дуги
5.7. Классическое пособие при тазовом предлежании плодаКлассическое ручное пособие — совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающихся в тазовом предлежании. Применяют на III–IV этапах родов. Показание — замедленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2–3 мин, приступают к классическому ручному пособию при тазовом предлежании плода. Техника выполнения пособия
Рис. 5.33. Извлечение плода за тазовый конец. Освобождение задней ручки Рис. 5.34. Перевод передней ручки в заднюю ручку Рис. 5.35. Освобождение второй ручки Рис. 5.36. Извлечение головки плода по Морисо-Левре-Лашапель 5.8. Ручное пособие при ножном предлежании плодаРучное пособие по Цовьянову при ножном предлежании основано на удерживании ножек плода во влагалище до полного раскрытия маточного зева. Это предупреждает осложнения — запрокидывание ручек, разгибание головки, ущемление головки плода в шейке матки. Осложнения связаны с тем, что после рождения ножек родовой канал недостаточно расширен для прохождения плечиков и головки плода. При родах в ножном предлежании плода перинеотомия обязательна. Техника выполнения пособия
Рис. 5.37. Ручное пособие при ножном предлежании плода 5.9. Извлечение плода за ножкуИзвлечение плода за ножку — вмешательство, предпринимаемое при ножном предлежании плода, при котором плод искусственно извлекают из родового канала, когда состояние матери и плода требует экстренного окончания родов. Операция состоит из 3 этапов:
Рис. 5.38. Первый этап операции. Расположение рук акушера при извлечении ножки плода Рис. 5.39. Извлечение плода за бедро Рис. 5.40. Прием при прорезывании ягодиц: ягодичную область плода поворачивают через промежность Рис. 5.41. Расположение рук акушерки при извлечении туловища плода после рождения ягодиц Во время операции могут возникнуть осложнения:
Акушерская тактика при возникновении осложнений
Для устранения препятствия со стороны мышц промежности и профилактики ее разрывов показано рассечение промежности в родах. 5.10. Операции, исправляющие неправильное положение плода в течение беременности и родовАкушерский поворот — операция, с помощью которой можно произвольно изменить неправильное положение плода. Группы акушерских поворотов плода:
Виды наружного акушерского поворота плода:
Виды наружно-внутреннего (комбинированного) акушерского поворота плода:
Отличие акушерских наружных поворотов от наружно-внутренних (комбинированных) поворотов:
5.10.1. Акушерский наружный поворот плодаУсловия для производства операции наружного поворота плода
Противопоказания к производству операции акушерского наружного поворота плода
Подготовка к операции акушерского наружного поворота плода
Обезболивание при операции акушерского наружного поворота плода
Техника акушерского наружного поворота плода
Рис. 5.42. Наружный поворот плода на головку. Положение рук акушера в начале операции Рис. 5.43. Рука, которая располагается на головном конце плода, отталкивает головной конец ко входу в малый таз, а другая рука направляет тазовый конец ко дну матки Примечание
5.10.2. Наружный профилактический поворот на головку при тазовых предлежаниях плода (по Б.А. Архангельскому)Показания к операции:
Операция состоит из трех этапов:
Поворот плода должен производиться в направлении от тазового конца в сторону спинки (рис. 5.44): ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка — в сторону головки и головка плода — ко входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода. Рис. 5.44. Поворот плода должен производиться в направлении от тазового конца в сторону спинки. Ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка — в сторону головки и головка плода — ко входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода
Рис. 5.45. Первый этап операции — охватывание всей рукой ягодиц плода и отведение их от входа в малый таз
Рис. 5.46. Второй этап операции — смещение ягодиц в сторону позиции плода
Рис. 5.47. Третий этап — охватывание головки плода и смещение в сторону матки, обратную позиции плода. Правая рука, удерживающая ягодицы в левой подвздошной области, поднимает их по левому ребру матки (соответственно позиции плода) кверху Акушерская тактика при возникновении болезненных ощущений, напряжения матки, брюшной стенки
5.10.3. Наружный поворот при поперечных и косых положениях плодаОперация акушерского наружного поворота при поперечных и косых положениях плода направлена на придание плоду продольного положения, при котором становятся возможными роды через естественные родовые пути. Показания к акушерскому наружному повороту плода:
Условия и противопоказания для наружного поворота плода те же, что и при наружном профилактическом повороте плода при тазовом предлежании по Б.А. Архангельскому. Техника наружного поворота плода на головку при поперечном положении плода заключается в его повороте на 270° с тем, чтобы перевести плод сначала в тазовое, а уже из тазового предлежания — в головное по методике Б.А. Архангельского (рис. 5.48). Рис. 5.48. Поворот при поперечном положении плода (спинка плода обращена ко входу в малый таз) При косых положениях плода в ряде случаев исправить положение плода можно без поворота. Для этого беременная или роженица укладывается на тот бок, к которому обращена ближайшая к входу в малый таз крупная часть плода. При этом дно матки с другой крупной частью отклоняется в противоположную сторону, и тогда положение плода исправляется на продольное. Осложнения операции наружного поворота плода:
Классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку Показания к операции
Условия, необходимые для производства классического наружно-внутреннего поворота
Противопоказания к операции
Возможные осложнения во время операции
Подготовка к операции
Операция состоит из 3 этапов:
Рис. 5.49. «Рука акушера» Рис. 5.50. Введение руки для внутреннего (классического) поворота Рис. 5.51. Введение руки в полость матки
Рис. 5.52. Ножка захвачена двумя пальцами Рис. 5.53. Захватывание вышележащей ножки при заднем виде поперечного предлежания плода Рис. 5.54. Ножка захвачена всей рукой
Рис. 5.55. Ножка выведена, поворот закончен Примечания
Наружно-внутренний поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстон-Гиксу) Показания к операции
Техника операции
Рис. 5.56. Комбинированный акушерский поворот плода при неполном открытии маточного зева по Брекстон-Гиксу — введение в полость матки указательного и среднего пальцев и захватывание ими ножки Цель операции — прижатие частично отслоившейся низко расположенной плаценты низведенной ножкой и ягодицами плода и остановка таким образом кровотечения. Исход операции угрожает матери кровотечением, а иногда разрывом нижнего сегмента матки. Плод практически всегда погибает. В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения. 5.11. Дистоция плечиковДистоция плечиков плода Дистоция плечиков (ДП) (рис. 5.57) — осложнение родов, при котором возникают затруднения с рождением плечевого пояса, а легкие низводящие тракции неэффективны. При этом переднее плечико упирается в лонное сочленение или заднее плечико — в мыс крестца (соединение пятого поясничного позвонка и основания крестцовой кости). Рис. 5.57. Дистоция плечиков плода Предрасполагающие факторы
В основе — несоответствие размеров плечевого пояса максимальному (поперечному) размеру плоскости входа в малый таз матери.
Прогнозировать ДП накануне родов не представляется возможным. Вес плода 4000–4500 г без диабетической фетопатии не является показанием для кесарева сечения для профилактики ДП. Отсутствует зависимость между частотой развития ДП в родах при весе плода 4000 и 4500 г. Наоборот, при массе плода >4500 дистоция не развивается, в то время как большинство случаев дистоции развивается при массе до 4000 г. Индукция родов для профилактики ДП также не рекомендуется. При ДП:
Осложнения
Классификация дистоции плечиков
По степени выраженности ДП выделяют:
Акушерская тактика
Приемы для разрешения дистоции плечиков Оказывать помощь при ДП рекомендовано начинать с выполнения приемов первой линии. Приемы первой линии
Рекомендации
5.11.1. Прием Мак-РобертсаПрименяя прием Мак-Робертса — достигается опускание заднего плечика ниже крестцового мыса и облегчается продвижение плечевого пояса плода. Техника выполнения
Рис. 5.58. Прием Мак-Робертса — ноги роженицы согнуты в коленях в положении на спине и приведены бедра максимально близко к груди
Рис. 5.59. Изменение угла наклонения таза при приеме Мак-Робертса Примечание
5.11.2. Прием «Надлобкового давления»Применяя прием «Надлобкового давления» — достигается уменьшение биакромиального размера и поворот плечиков плода в один из косых размеров таза. Техника выполнения
Рис. 5.60. Прием «Надлобкового давления» в сочетании с приемом Мак-Робертса 5.11.3. Прием Жакмира (прием «Извлечения задней ручки»)Применяя прием Жакмира — достигается рождение туловища плода не биакромиальным (>12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером. Техника выполнения
Рис. 5.61. Прием Жакмира (прием «Извлечение задней ручки»)
5.11.4. Прием «Захват заднего плечика плода»Применяя прием «Захват заднего плечика плода» — достигается поворот плечиков плода (переднее плечико переводится в заднее плечико). Техника выполнения
Рис. 5.62. Прием «Захват заднего плечика плода»: а — введение руки во влагалище под заднее плечико (при II позиции вводится правая рука); б — большой палец введенной руки акушера располагается на передней поверхности заднего плечика, остальные 4 пальца — на задней; в — заднее плечико плода обхватывается большим и указательным пальцами в кольцо через подмышечную впадину; г — производится небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение пожимания плечом»); д — производится поворот на 180° в направлении груди плода; е — переднее плечико переходит в заднее, и дистоция плечиков устраняется Рождение завершается легкими тракциями. Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки плода. 5.11.5. Прием Рубина (смещение плечевого пояса в косой размер таза)Применяя прием Рубина — достигается смещение плечевого пояса в косой размер таза. Техника выполнения
Рис. 5.63. Прием Рубина: а — введение во влагалище указательного и среднего пальцев со стороны спинки плода; б — на переднее плечико оказывается давление и смещается плечевой пояс на 45° в соответствующий косой размер 5.11.6. Прием «Винт Вудса»Применяя прием «Винт Вудса» — достигается перевод заднего плечика в переднее. Техника выполнения
Рис. 5.64. Прием «Винт Вудса» — перевод заднего плечика плода в переднее
Рис. 5.65. Сочетание приема «Винт Вудса» с приемом Рубина 5.11.7. Прием «Обратный винт Вудса»Применяя прием «Обратный винт Вудса» — достигается перевод заднего плечика в переднее. Техника выполнения
Рис. 5.66. Прием «Обратный винт Вудса» 5.11.8. Прием «Задняя аксиллярная слинговая тракция»Техника выполнения
Рис. 5.67. Прием «Задняя аксиллярная слинговая тракция»: а — задняя аксиллярная слинговая тракция; б — ротация с использованием слинга Если прием «Обратный винт Вудса» неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга. Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении (см. рис. 5.67, б). Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, производимая средними пальцами обеих рук акушера. 5.11.9. Прием ГаскинаТехника выполнения
Рис. 5.68. Прием Гаскина Данное положение роженицы совместимо с выполнением вышеописанных приемов поворота плода, кроме приемов Мак-Робертса, «Надлобковое давление». Прием Гаскина используют, если предыдущие приемы оказались неэффективными. В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с приема Гаскина. Если приемы первой линии неэффективны, рекомендовано повторить их, не превышая суммарный период действий в 5 мин (вероятность тяжелых и необратимых нарушений у плода еще относительно невелика), или перейти к приемам второй линии. 5.11.10. Приемы второй линии при дистоции плечиков
Прием «Перелом ключицы» Применяя прием «Перелом ключицы» — достигается уменьшение биакромиального размера плода. Техника выполнения
Возможно возникновение осложнений: повреждение сосудисто-нервного пучка и тканей легкого плода. Прием «Симфизиотомия» Применение приема «Симфизиотомия» (пересечение симфиза) (рис. 5.69) увеличивает емкость таза, что способствует рождению плечиков. Рис. 5.69. Прием «Симфизиотомия» (пересечение симфиза)
Возможны осложнения:
Особенности ведения послеродового периода:
Прием Заванелли Применение приема Заванелли возвращает головку плода назад в родовые пути (заправление головки плода) (рис. 5.70) с последующей операцией кесарева сечения. Рис. 5.70. Прием Заванелли — головка плода возвращается назад в родовые пути (заправление головки плода) Техника выполнения
При выполнении приема проводится интенсивный токолиз, обезболивание. Возможно осложнение — разрыв матки. Прием «Абдоминально-ассистированные роды» Прием «Абдоминально-ассистированные роды» заключается в выполнении операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с подтягиванием вверх переднего плечика, внутреннем повороте плода с установлением плечиков в косом размере таза. В результате облегчается опускание заднего плечика с последующим опусканием переднего плечика и рождением плода через влагалище. Примечания
Таблица 5.5. Мероприятия, проводимые при дистоции плечиков
5.12. АмниотомияАмниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря. Показания к операции:
Противопоказания:
Возможные осложнения при амниотомии:
5.12.1. Амниотомия при маловодииТехника выполнения операции
Рис. 5.71. Амниотомия
5.12.2. Амниотомия при многоводииТехника выполнения операции
5.13. Ручное отделение плаценты и выделение последаРучное отделение плаценты и выделение последа (ручное выделение плаценты) — отделение плаценты от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа. Показания к операции:
Операцию выполняют в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки. Ингаляционный или внутривенный наркоз обязателен. Получают у роженицы информированное согласие на операцию. Техника выполнения операции
Рис. 5.72. Ручное отделение плаценты
5.14. Контрольное ручное обследование маткиКонтрольное ручное обследование матки — ревизия стенок матки рукой, введенной в ее полость. Показания к операции:
Операцию выполняют в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки. Получают у родильницы информированное согласие на операцию. Применение ингаляционного или внутривенного наркоза обязательно. Техника выполнения операции
5.15. Пудендальная анестезияПудендальная анестезия — метод анестезии, применяемый при рассечении промежности в родах. Техника выполнения анестезии
Рис. 5.73. Пудендальная анестезия 5.16. Рассечение промежностиСуществует несколько вариантов рассечения промежности в родах.
5.16.1. ЭпизиотомияПоказания к операции:
Техника выполнения операции
Рис. 5.74. Эпизиотомия Примечание
5.16.2. ПеринеотомияПоказания к операции:
Техника выполнения операции
Рис. 5.75. Перинеотомия Примечание
Осложнения при рассечении промежности в родах
5.17. Послеродовый осмотр шейки матки, влагалища и промежностиПосле родов у всех родильниц осматривают шейку матки, влагалище и промежность для обнаружения и устранения разрывов мягких тканей родовых путей. Техника выполнения
5.18. Ушивание разрыва шейки маткиРазличают три степени разрыва шейки матки.
Разрывы шейки матки чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 «часах» (если шейку матки представить в виде циферблата часов). Целостность шейки матки при разрыве I и II степени обычно восстанавливают без анестезии. При III степени разрыва показан наркоз. Для ушивания разрывов шейки матки чаще всего используется рассасывающийся шовный материал:
Швы могут быть:
Специального ухода в послеоперационном периоде эти швы не требуют и беспокойства не доставляют. Техника выполнения операции
Рис. 5.76. Наложение окончатых зажимов на разрыв шейки матки для низведения верхнего угла разрыва шейки
Рис. 5.77. Ушивание разрыва шейки матки
Рис. 5.78. Накладывание швов при разрыве шейки матки
Примечания Чтобы края разорванной шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы делают непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Если верхний край разрыва обнаружить сразу не удается, первый шов накладывают несколько ниже, затем подтягивают концы нитей вниз, при этом верхний угол раны становится видимым и доступным для наложения швов. При завязывании нитей необходимо добиваться плотного и точного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание швов может способствовать в дальнейшем их расхождению, а чрезмерное затягивание — нарушению питания тканей, их некротизации и расхождению швов. 5.19. Инфильтрационная анестезия при зашивании разрывов влагалища и промежностиИнфильтрационная анестезия — метод анестезии, применяемый при зашивании разрывов влагалища и промежности. Техника выполнения
Примечание
5.20. Ушивание разрывов влагалищаВлагалище может быть повреждено во время родов во всех отделах — нижнем, среднем и верхнем. Нижний отдел влагалища разрывается одновременно с промежностью. Разрывы среднего отдела влагалища отмечают редко. Разрывы влагалища обычно продольные, реже — поперечные, иногда проникая довольно глубоко в окружающую клетчатку. Редко они захватывают и стенку кишечника. Обезболивание при ушивании разрывов влагалища является обязательным. Проводится обезболивание местное [прокаин (Новокаин♠), лидокаин] или общее (кратковременный внутривенный наркоз). Для ушивания разрывов влагалища чаще всего используется рассасывающийся шовный материал:
Швы могут быть:
Швы специального ухода не требуют. Техника выполнения операции
Рис. 5.79. Ушивание разрыва стенки влагалища
Рис. 5.80. При раздвигании входа влагалища видна ушитая рана
5.21. Ушивание разрыва промежности I степениРазрыв промежности — наиболее частая родовая травма матери и осложнение родового акта. Различают три степени разрыва промежности.
При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания разрывов промежности III степени показан наркоз. Разрывы промежности ушиваются послойно: вначале особым рядом швов ушивается стенка прямой кишки (при разрывах промежности III степени). Затем при помощи рассасывающегося шовного материала (кетгут, викрил, полигликомид) соединяются мышцы промежности, и лишь затем восстанавливается целостность кожи. На кожу накладываются швы из нерассасывающегося материала — шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный антибиотиком гентамицином или тетрациклином). Тот же принцип соблюдается при восстановлении целостности промежности после перинеотомии или эпизиотомии. Существуют разные методики наложения швов.
Техника выполнения операции
Рис. 5.81. Разрыв промежности I степени: 1 — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — задняя спайка; 4 — кожа промежности
Рис. 5.82. Техника наложения швов: а — правильно наложенные швы; б — неправильно наложенные швы Рис. 5.83. Наложение швов при разрыве промежности I степени
Примечание
5.22. Ушивание разрыва промежности II степениТехника выполнения операции
Рис. 5.84. Разрыв промежности II степени: 1 — передняя стенка влагалища; 2 — верхний край разрыва; 3 — задняя стенка влагалища; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности
Рис. 5.85. Наложение швов при разрыве промежности II степени
Примечания
5.23. Туалет родильницы со швами на промежностиТехника выполнения
5.24. Акушерские щипцыПоказания:
Противопоказания относительные — недоношенность и крупный плод. Условия для наложения акушерских щипцов (рис. 5.86):
Рис. 5.86. Акушерские щипцы в сложенном виде Операцию проводят с обезболиванием. В зависимости от условий и возможностей обезболивание осуществляют тремя способами: масочный закисно-кислородный наркоз, внутривенный наркоз (тиопентал натрия и др.), пудендальная анестезия 0,25% раствором прокаина (Новокаина♠). Техника выполнения операции
Рис. 5.87. Захватывание ложки щипцов
Рис. 5.88. Введение левой ложки щипцов
Рис. 5.89. Введение правой ложки щипцов
Рис. 5.90. Замыкание щипцов после их наложения
Рис. 5.91. Пробное влечение
Рис. 5.92. Положение рук акушера при тракциях
Рис. 5.93. Снятие щипцов
При введении ложек щипцов следует соблюдать три тройных правила.
Рис. 5.94. Щипцы замкнуты правильно: малый родничок (проводная точка) находится в плоскости щипцов Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:
Рис. 5.95. Выведение головки в щипцах и защита промежности Рис. 5.96. Выведение головки плода в щипцах Акушерская тактика при затруднении замыкания щипцов
Рис. 5.97. Щипцы наложены неправильно и не замыкаются — не лежат в горизонтальной плоскости Акушерская тактика при затруднении извлечения головки
Рис. 5.98. Вертикальное соскальзывание щипцов Рис. 5.99. Горизонтальное соскальзывание щипцов 5.25. Вакуум-экстракция плодаВакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора (ВЭ). Хорошие клинические результаты применения вакуум-экстракции плода предполагают знание устройства аппарата, хорошую подготовку по разделам классического акушерства — биомеханизм родов, особенности вставления головки плода, формы узких тазов, определение показаний и противопоказаний к вакуум-экстракции плода, техники выполнения самой операции (наложение чашечки прибора, определение направления тракций, выполнение тракций). Первым описанием акушерского прибора, напоминающего ВЭ, был инструмент «воздухотрактор» (air tractor) Джеймса Симпсона (1849). Спустя 100 лет, в 1954 г. в Швеции Т. Мальмстроном была создана новая модель ВЭ, которая служит прототипом всех современных приборов, и с того времени появилась тенденция частичной замены акушерских щипцов этим инструментом. В нашей стране подобные аппараты были созданы А.И. Петченко, И.П. Демичевым (1955), К.В. Чачава. П.Д. Вашакидзе (1956) впервые предложили замену металлических чашек ВЭ на резиновые. Аппараты могут быть:
Преимущество новых моделей ВЭ:
Устройство вакуум-экстрактора Принцип работы ВЭ состоит в создании вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода. Основными элементами одноразового ВЭ являются:
На тросик нанесена градуировка в сантиметрах (см), что позволяет оценить высоту стояния головки плода в полости малого таза:
В практике применяются не только ВЭ одноразового использования, но и многократного применения — ВЭ Мальстрема. Аппарат снабжен комплектом металлических чашечек (колпачков, различающихся диаметром) и вакуумметром для создания отрицательного давления. Имеются модификации чашечек (G.C. Bird), которые выбираются в зависимости от положения головки плода в родовом канале. Показания к использованию вакуум-экстракции плода
Подготовка к операции вакуум-экстракции плода
Рис. 5.100. Подготовка устройства: а — вскрытие стерильной упаковки, извлечение системы KIWI; б — снятие защитного колпачка; в — проверка разряжения прижатием чашечки к руке Обезболивание вакуум-экстракции плода Проведение анестезиологического пособия не требуется, роженица должна активно участвовать в процессе родов. Действия акушерки
Техника выполнения операции вакуум-экстракции плода
Рис. 5.101. Двумя пальцами смещается промежность, открывается вход во влагалище для плавного введения чашечки Рис. 5.102. Проводная точка расположена на сагиттальном шве в 3 см кпереди от большого родничка; центр чашечки должен быть расположен над проводной точкой по срединной линии сагиттального шва Рис. 5.103. Центр чашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода (при переднем виде затылочного предлежания), что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза. Тракции должны осуществляться по линии оси таза
Рис. 5.104. Направление тракций Рис. 5.105. После рождения головки плода сбрасывается разряжение с помощью клавиши открытия клапана Сразу после рождения осматривают новорожденного на предмет повреждений, обращают внимание на место прикрепления чашечки.
Примечания
Признаки успеха проводимой операции
Характеристика стандартной операции вакуум-экстракции плода
Осложнения операции вакуум-экстракции плода
Причины осложнений при вакуум-экстракции плода
Прекращение операции вакуум-экстракции плода
Вакуум-экстракция плода при операции кесарева сечения Показания
Техника выполнения операции вакуум-экстракции плода при кесаревом сечении
Преимущество операции вакуум-экстракции плода при кесаревом сечении
Протокол операции: Вакуум-экстракция плода Время операции: Показания: Условия: Обезболивание: пудендальная анестезия прокаином (Прокаина гидрохлоридом♠) (0,5%), лидокаином (Лидокаина гидрохлоридом♠) (2 или 10%), под продолжающейся перидуральной анестезией; без обезболивания. Ход операции: в асептических условиях на головку плода, находящуюся в __________ части полости малого таза (доступны исследования_____________), стреловидным швом в правом/в левом косом, в прямом размере, малый/большой, родничок у лона/у крестца, наложена чашечка ВЭ KIWI (OmniCup, ProCup) на 3 см кзади от большого родничка. Создано отрицательное давление 500–600 мм рт.ст. После пробной тракции тракциями средней силы кзади/вниз/кпереди головка плода выведена до теменных бугров. Произведена правосторонняя медиолатеральная эпизиотомия/перинеотомия. В/в введен 1 мл метилэргометрина/окситоцина. Чашечка ВЭ снята и ручными приемами выведена головка плода. В ___ час ___ мин родилась/ся живая/ой, доношенная/ый девочка/мальчик без видимых пороков развития, весом ______г, ростом ______см. Пуповина пересечена между двумя зажимами. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте _____баллов, на 5-й минуте ______баллов. Ребенок передан неонатологу. Хирург Ассистент Акушерка Неонатолог Анестезиолог 5.26. Принципы организации медицинской помощи новорожденным детям в родильном залеРеанимационная помощь новорожденным сразу после рождения должна оказываться во всех МО, где потенциально могут происходить роды, а также на догоспитальном этапе. На каждых родах, проходящих в любом подразделении МО, имеющей лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, обладающий профессиональными компетенциями, полученными в рамках обучения по дополнительным профессиональным программам и необходимыми для оказания реанимационной помощи новорожденному ребенку. Работа в родильном доме должна быть организована таким образом, чтобы специалисту, который проводит реанимационные мероприятия новорожденному ребенку, с первой минуты могли оказать содействие не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, врач неонатолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра, врач-педиатр). При подготовке к любым родам необходимо:
Примечания
Таблица 5.6. Критерии оценки новорожденного по шкале В. Апгар
Интерпретация оценки по шкале Апгар
Примечания
5.26.1. Последовательность действий при реанимации и стабилизации состояния новорожденных детейАлгоритм принятия решения о начале и прекращении реанимационных мероприятий
Если на все 3 вопроса медицинский работник может ответить «ДА», следует накрыть новорожденного ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на живот матери. Если хотя бы на один из вопросов специалист получает ответ «НЕТ», рекомендуется перенести новорожденного ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки его состояния и, при необходимости, для проведения реанимационных мероприятий. При отсутствии показаний для проведения реанимационных мероприятий можно выложить новорожденного ребенка со сроком гестации 34 нед и более на живот матери для обеспечения контакта «кожа-к-коже».
Примечания
5.26.2. Последовательность основных реанимационных мероприятийОсновные реанимационные мероприятия. Этапы:
Начальные мероприятия 1. Профилактика гипотермии и поддержание нормальной температуры тела новорожденного — уложить на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушить теплой пеленкой.
Рис. 5.106. Положение ребенка: а — правильное; б, в — неправильное 3. Обеспечение проходимости дыхательных путей путем их санации — показано при наличии в них большого количества содержимого, препятствующего дыханию. В остальных случаях санация не является обязательной процедурой. Проводится с помощью баллончика (рис. 5.107) или специального катетера для санации верхних дыхательных путей (рис. 5.108), подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм рт.ст. (0,1 атм), продолжительность не более 5 секунд. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможности провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма. Рис. 5.107. Отсасывание слизи с помощью баллончика: а — изо рта; б — из носа Рис. 5.108. Освобождение верхних дыхательных путей новорожденного от слизи (пояснения в тексте) 4. Тактильная стимуляция — обсушивание новорожденного. Если после обсушивания новорожденного и санации самостоятельное дыхание не появляется, проводят похлопывание новорожденного по стопам (рис. 5.109). 5. Наложение датчика пульсоксиметра на правое предплечье. При неэффективности тактильной стимуляции, отсутствии регулярного дыхания и/или при ЧСС менее 100 ударов в минуту подключают пульсоксиметр. Рис. 5.109. Прием тактильной стимуляции дыхания: а, б — поглаживания туловища; в — пошлепывание по подошве; г — пощелкивание по подошве 6. Наложение электродов электрокардиографии (при наличии). Возможно использование электрокардиографии у доношенных и недоношенных в родильном зале, что позволяет быстрее, точнее, чем метод пульсоксиметрии, получить информацию о сердечном ритме новорожденного в первые 2 мин жизни. Использование электрокардиографии не исключает и не заменяет метод пульсокисметрии, так как мониторинг сатурации является неотъемлемой частью проведения респираторной терапии. 7. Наложение температурного датчика. На начальные мероприятия с организацией мониторинга, а также на стартовые мероприятия по поддержанию дыхания должно уделяться не более 60 с. Задержка респираторной терапии может негативно отразиться на состоянии новорожденного. Искусственная вентиляция легких Показания к проведению ИВЛ:
ИВЛ в родильном зале может проводиться с использованием:
Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску, назальные канюли, ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку.
Интубация трахеи показана при:
В остальных случаях реанимацию новорожденных ИВЛ начинают через лицевую маску. Решение об интубации при необходимости может быть принято на любом этапе проведения реанимации. Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного. и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров. Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ. В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Непрямой массаж сердца Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 в минуту на фоне адекватной ИВЛ со 100% концентрацией кислорода. Одновременно с началом непрямого массажа целесообразно выполнить катетеризацию вены пуповины. Если предполагается проведение лечебной гипотермии, следует отключить обогрев реанимационного стола. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя способами (рис. 5.110).
По возможности предпочтение следует отдавать первому способу. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является повышение ЧСС. Рис. 5.110. Прием непрямого массажа сердца: а — первый, б — второй Осложнения непрямого массажа сердца:
Если на фоне непрямого массажа сердца ЧСС возрастает более 60 в минуту, следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ. Введение лекарственных препаратов Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, эпинефрин (Адреналин♠) может быть введен эндотрахеально. Но как только будет обеспечен венозный доступ, необходимо перейти к внутривенному способу введения адреналина (эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены). Эпинефрин (Адреналин♠) Показания: ЧСС ниже 60 в минуту и не возрастает на фоне непрямого массажа сердца и ИВЛ с FiO2 1,0. Концентрация вводимого раствора — 1:10 000 (0,1мг/мл). Подготовка раствора. 1,0 мл из ампулы с эпинефрином (Адреналином♠) (1 мг/мл) следует развести до 10,0 мл изотоническим раствором натрия хлорида. Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1–0,3 мл/кг (0,01–0,03 мг/кг) приготовленного раствора. После внутривенного введения эпинефрина (Адреналина♠) пупочный катетер следует промыть 0,5–1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида. При эндотрахеальном введении эпинефрина (Адреналина♠) рекомендуемая доза в 3 раза выше — 0,5–1 мл/кг (0,05–0,1 мг/кг). Действие эпинефрина (Адреналина♠):
Дальнейшая тактика:
0,9% изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор) При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить изотонический раствор натрия хлорида. Показания:
Дозировка 0,9% изотонического раствора натрия хлорида — 10 мл/кг. Способ введения — внутривенно. Недоношенным детям введение следует осуществлять не быстрее, чем за 5 мин. Действие:
Дальнейшая тактика:
Прекращение реанимационных мероприятий
Примечания
5.27. Катетеризация периферической вены5.27.1. Выбор и установка устройств сосудистого доступа Таблица 5.7. Выбор размера периферического венозного катетера
Для обеспечения безопасности пациента медицинский персонал должен быть компетентен в выборе и использовании устройств сосудистого доступа (УСД), а также знать анатомию, физиологию человека и соответствие каждого типа устройств различным методам инфузионной терапии. Показания и протоколы для выбора и размещения УСД устанавливаются организационной политикой клиники и практическими руководствами с учетом рекомендаций производителя. Подготовка 1. Выбор типа УСД, периферического или центрального производится в соответствии с назначенным лечением. Учитываются: 1.1) предполагаемая продолжительность терапии; 1.2) сосудистые характеристики; 1.3) возраст пациента; 1.4) сопутствующие заболевания; 1.5) инфузионная терапия в анамнезе; 1.6) пожелания пациента относительно места установки УСД; 1.7) возможности и ресурсы для ухода за устройством. 2. Необходимо использовать УСД, имеющее наименьший наружный диаметр с наименьшим количеством просветов и требующее наименее инвазивной методики установки, обеспечивающее выполнение предписанной терапии. 3. При выборе сосудистого доступа, в том числе места пункции и используемого устройства, необходимо отдавать предпочтение тем технологиям, которые максимально предотвращают повреждение периферических вен. 4. Предпочтительно использовать безопасные устройства с самоактивирующейся (пассивной) или последовательно активируемой (активной) защитой от случайного укола. 5. При выборе устройства необходимо учитывать характеристики инфузата [раздражающее действие, деструктирующее (вызывающее некроз) действие, осмолярность] в сочетании с ожидаемой продолжительностью инфузионной терапии. 6. Не используйте периферические катетеры [периферические венозные катетеры (ПВК) и средние катетеры, мидлайн] для: 6.1) продолжительной инфузии растворов, вызывающих раздражение (ирритантов), деструкцию тканей (везикантов); 6.2) инфузии препаратов парентерального питания и других растворов с осмолярностью более 900 мОсм/Л и рН менее 4,0 или более 9,0. Периферический венозный катетер 1. Короткий ПВК применяется для введения лекарств и растворов, таких как антимикробные средства, изотонические растворы и анальгетики, имеющих характеристики, которые хорошо переносятся периферическими венами (нераздражающего действия), при наличии доступной периферической вены. Длительность применения короткого периферического катетера — менее 6 дней. 2. Выбирайте катетер наименьших размеров (длины и калибра), позволяющих проведение назначенной пациенту инфузионной терапии. 2.1. В большинстве случаев катетеры 20–24 калибра (G) удовлетворяют всем условиям для проведения инфузионной терапии. Катетеры больше 20 калибра (G) чаще являются причиной флебитов. 2.2. Используйте катетер от 22 до 24 калибра для неонатальных, педиатрических пациентов и пожилых людей, чтобы минимизировать травму, связанную с установкой катетера. Рис. 5.111. Периферический венозный катетер 2.3. Используйте катетер большего размера (16–20 калибров) при необходимости быстрого введения больших объемов жидкости, например, у пациентов с травмами. 2.4. Рекомендуется использование специальных перфорированных катетеров (с дополнительными боковыми отверстиями) для введения контрастного препарата при рентгенологических исследованиях (КТ, МРТ и др.). 2.5. Для переливания крови рассматривайте возможность применения катетера от 20 до 24 калибров, ориентируясь на размер вены; при быстром переливании рекомендуется использовать катетер большего размера. 2.6. Стальные иглы-бабочки могут использоваться только для однократного введения препарата. Запрещено оставлять иглу-бабочку в вене более 40 мин. Средний катетер (мидлайн)
Установка мидлайна (катетера средней длины) 1. Выбрать место катетеризации на руке, отдавая предпочтение области выше локтевой ямки. Использовать для установки вены плеча: наиболее предпочтительны подкожная латеральная вена руки (головная, Vena Cephalica), подкожная медиальная вена руки (базиллярная, Vena Basilica) или брахиальные вены. 2. Во вторую очередь рассматривать вены, расположенные в антекубитальной области. 3. У новорожденных и детей дополнительно могут быть выбраны вены ног — в этом случае кончик катетера должен располагаться ниже паха — и вены кожи головы с местоположением кончика катетера в венах шеи, над грудью. 4. Не использовать поврежденные участки и места, расположенные дистальнее таких областей, как: 4.1) открытые раны; Рис. 5.112. Средний катетер (мидлайн) 4.2) инфицированные участки; 4.3) участки вен, которые могли быть повреждены вследствие образования гематомы, инфильтрации, флебита, некроза, склерозирования, рубцовых изменений или застойных явлений; 4.4) места расположения клапанов; 4.5) места предыдущих инфильтраций или экстравазации; 4.6) участков, предназначенных для проведения плановых процедур. 5. Избегать использования вен правой руки у младенцев и детей после оперативного лечения врожденных пороков сердца, так как зачастую у таких детей снижен кровоток в подключичной артерии. Для обоих видов катетеров По возможности использовать технические средства визуализации сосудов (например, УЗИ-аппарат) для выбора вены и венепункции при затрудненном сосудистом доступе или после нескольких неудачных попыток венепункции. Локальная/местная анестезия для создания венозного доступа, установки венозного катетера
Примечание
Подготовка места пункции и установка катетера Короткий периферический венозный катетер 1. Провести беседу с пациентом перед установкой УСД для разъяснения всех непонятных и тревожащих пациента вопросов в отношении назначенной инфузионной терапии. 2. Получить информированное добровольное согласие в соответствии с организационными правилами МО или убедиться в том, что оно уже получено. 3. Перед применением антисептического раствора убедиться, что предполагаемое место установки УСД визуально чистое; если место, выбранное для пункции, визуально загрязнено, очистить его, прежде чем наносить антисептик. 4. Удалить, если необходимо, лишние волосы на месте установки катетера, это облегчит применение фиксирующих повязок; использовать ножницы только для одного пациента. Для удаления волос можно применять клиппер с одноразовыми насадками. Не брить область установки катетера: это может увеличить риск развития инфекции. 5. Рассмотреть возможность использования технологий визуализации для определения и выбора вен у пациентов с затрудненным венозным доступом. 6. Использовать подходящий способ, чтобы способствовать расширению сосудов для установки коротких периферических катетеров. 6.1. Жгут или манжета прибора для измерения артериального давления накладываются таким образом, чтобы перекрыть венозный кровоток при сохранении артериального кровообращения. Пациентам, у которых легко образуются гематомы, пациентам, подверженным риску кровотечения, имеющим значительные нарушения кровообращения и/или имеющим хрупкие вены, жгут следует накладывать свободно или избегать его применения. 6.2. Использование гравитации: опустить конечность пациента ниже уровня сердца, подержать в таком положении в течение нескольких минут, попросив пациента сжимать и разжимать кулак и слегка поглаживая вену сверху вниз. 6.3. Использование тепла. Установлено, что использование сухого тепла повышает вероятность успешной периферической катетеризации. 7. Провести обработку инъекционного поля. Предпочтительным раствором для обработки является 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина. Использовать хлоргексидин с осторожностью у недоношенных детей и младенцев в возрасте до 2 мес: высок риск раздражения кожи и химических ожогов. У данных категорий предпочтительным является повидон-йод. При наличии противопоказаний к спиртовому раствору хлоргексидина рассмотреть возможность использования других кожных антисептиков в соответствии с рекомендациями производителя. 8. Антисептическое средство должно полностью высохнуть на воздухе перед установкой ПВК. 9. Использовать новую пару одноразовых нестерильных медицинских перчаток в сочетании с «технологией не-касания» (технология неприкосновенности, «no-touch») для установки ПВК. Это означает, что место установки катетера не пальпируется после обработки кожным антисептиком. 10. Немедленно удалить УСД и уведомить врача в следующих случаях. 10.1. Если заподозрено повреждение нерва: пациент жалуется на резкую боль или парестезию (онемение или покалывание), связанные с установкой УСД. 10.2. При непреднамеренной пункции артерии; при этом необходимо немедленно наложить на место пункции давящую повязку. 11. Один специалист может предпринять не более двух попыток установки ПВК, после чего должен попросить помощи коллеги. Общее количество неудачных попыток не должно превышать четырех. Несколько неудачных попыток причиняют боль пациенту, затягивают лечение, ограничивают возможности сосудистого доступа в будущем, увеличивают стоимость процедуры и риск осложнений. В случае, если четыре последовательных попытки оказались неудачными, следует рассмотреть иной способ венозного доступа. 12. Для каждой попытки катетеризации использовать новый, стерильный катетер. 13. На всех этапах установки катетера соблюдать асептическую технику. 14. Нельзя вносить изменения в конструкцию УСД. 15. Жгут использовать только для одного пациента, с последующей дезинфекцией. Альтернативным методом является использование одноразовых жгутов. 16. У пациентов с затрудненным сосудистым доступом требуется тщательная оценка потребности в установке УСД. Коллегиальное решение о методе венозного доступа, используемых устройствах и материалах принимается командой заинтересованных специалистов. 17. Придерживаться указаний производителя для использования устройств. Установки периферического венозного катетера Оснащение 1. Манипуляционный столик. 2. Стерильные салфетки (или стерильная укладка). 3. Спиртовые салфетки или антисептик для обработки инъекционного поля. 4. Стерильные марлевые шарики/тампоны сухие. 5. Кожный антисептик для обработки рук. 6. Салфетка чистая, одноразовая под руку пациента. 7. Бинт. 8. Жгут. 9. Перчатки медицинские одноразовые нестерильные. 10. Шприц объемом 10 мл с раствором натрия хлорида 0,9% или гепаринизированным раствором (в исключительных случаях, по назначению врача). 11. Емкости для сбора игл и для сброса использованного материала различных классов. 11.1. Игла, система (отходы класса Б). 11.2. Шприц, катетер, медицинские перчатки, перевязочный материал — салфетки, шарики, фиксирующие повязки (отходы класса Б). 11.3. Флаконы, ампулы, упаковка (отходы класса А). 12. Флакон/ампула с ЛС. 13. Стерильный раствор для проведения инфузии. 14. Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% для промывания ПВК. 15. Инфузионная система. 16. Внутривенные катетеры разных размеров. 17. Стилет для в/в катетера, защитный колпачок (заглушка), удлинительная линия. 18. Фиксирующая повязка. 19. Рулонный пластырь (для фиксации трубки инфузионной системы или удлинительной линии к коже пациента). 20. Ножницы. 21. Инфузионная стойка. Техника выполнения Подготовка к процедуре
Установка периферического венозного катетера 1. Наложить жгут на 10–12 см выше места предполагаемой пункции. 2. Провести обработку поля в месте, выбранном для установки ПВК, не менее двух раз. Дождаться полного высыхания антисептика на коже. Не касаться более обработанной области. 3. Утилизировать салфетку/шарик, которыми проводили обработку, в емкость для отходов класса Б. 4. Обработать руки гигиеническим способом. 5. Надеть чистые одноразовые медицинские перчатки. 6. Определить пульс на лучевой артерии. 7. Провести дополнительные мероприятия для наполнения вены, если необходимо. 8. Взять катетер в рабочую руку. Удержать катетер таким образом, чтобы предотвратить его движения по игле-проводнику. 9. Снять защитный колпачок. Утилизировать колпачок в емкость для отходов класса А. 10. Снять заглушку с катетера, положить ее в стерильную область (стерильная салфетка, упаковка от катетера). 11. Взять нерабочей рукой конечность пациента, выбранную для венепункции. 12. Расположить свою руку таким образом, чтобы ладонь и 4 пальца руки охватывали и удерживали конечность пациента, а первым пальцем с нажимом оттянуть кожу пациента, захватывая область ниже места проведенной обработки, фиксируя и растягивая вену, выбранную для пункции. 13. Пунктировать вену, прокалывая кожу сразу над веной. При проведении пункции срез иглы-проводника ориентирован вверх. Угол прокола варьирует в зависимости от кожи пациента, глубины залегания вены, особенностей катетера. 14. После прокола вены следить за появлением крови в камере визуализации иглы-проводника. 15. После появления крови в камере визуализации уменьшить угол и продвинуть катетер, не сдвигая его с иглы, внутрь вены на 2–3 мм. 16. Остановить продвижение иглы. 17. Свободными пальцами той же руки, которой придерживается катетер, или второй руки, предварительно отпустив удерживаемую конечность пациента, сдвинуть катетер с иглы внутрь вены на 2–3 мм. 18. Следить за появлением крови в трубке катетера. Появление крови подтверждает расположение катетера в сосуде. 19. Завершить установку катетера, полностью сдвинув его с иглы-проводника в просвет вены. 20. Снять или ослабить жгут. 21. Третьим пальцем нерабочей руки пережать вену на уровне кончика установленного катетера. 22. Вторым пальцем нерабочей руки стабилизировать положение порта катетера. 23. Извлечь иглу-проводник из катетера и утилизировать ее в непрокалываемый контейнер для острых предметов, класс отходов Б. 24. Рабочей рукой взять шприц с раствором изотонического раствора натрия хлорида 0,9% и присоединить его к порту катетера. 25. Убрать третий палец с вены пациента, открывая доступ в вену, и ввести 2–5 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% в вену для проверки местоположения кончика катетера и целостности вены. Рис. 5.113. Начало. Катетеризация периферической вены: а — перед началом пункции дезинфицируют кожу места прокола, осматривают катетер и пунктируют вену: б — проколов вену, вводят катетер до появления крови в контрольной камере. Уменьшают угол наклона пункционной иглы, продвигают катетер в вену на 3–5 мм и, постепенно извлекая иглу, вводят катетер в вену; в — не вынимая иглы, фиксируют катетер на коже; г — придерживая катетер двумя пальцами, извлекают иглу. Механизм безопасности в виде металлической клипсы автоматически активирует и закроет острие иглы в момент ее извлечения Рис. 5.113. Окончание. Катетеризация периферической вены: д — подсоединяют к катетеру инфузионную систему и закрывают место пункции стерильной повязкой; е — закручивающим движением присоединяют шприц к дополнительному порту катетера, вводят лекарство. Порт имеет клапан, который открывается и закрывается автоматически, препятствуя обратному току; ж — после введения лекарства закрывают порт защитным колпачком; з — для длительного прерывания инфузии используют стерильный стилет, полностью перекрывающий просвет катетера 26. Перекрыть вену третьим пальцем нерабочей руки и отсоединить шприц. 27. Закрыть порт катетера заглушкой или присоединить инфузионную систему/удлинительную линию к порту катетера. 28. Убедиться в стабильности положения катетера и убрать пальцы нерабочей руки с вены и катетера. 29. Взять стерильную фиксирующую повязку и закрепить катетер с ее помощью на коже пациента. При необходимости зафиксировать трубку инфузионной системы к коже пациента рулонным пластырем. 30. Начать инфузию или проинформировать пациента о времени, когда будут проводиться вливания/инфузия/промывание катетера в случае, если катетер не будет использоваться сразу при установке. 31. Утилизировать все отходы в соответствии с классом опасности. 32. Снять и утилизировать медицинские перчатки. 33. Провести гигиеническую обработку рук. 34. Задокументировать процедуру. 35. Провести обработку неодноразового инструментария (в том числе жгута). Средний катетер (мидлайн)
3.1. У взрослых: на уровне подмышечной впадины, дистальнее надплечья. 3.2. У новорожденных/младенцев при установке в вены головы: в яремной вене над ключицей. 3.3. У новорожденных/младенцев (до момента, когда ребенок начнет ходить) при установке в вены нижней конечности: кончик катетера должен располагаться ниже паховой складки. 5.27.2. Уход и обслуживание устройств сосудистого доступа Фиксация устройств сосудистого доступа 1. Придать УСД устойчивое положение и надежно закрепить его с помощью специально разработанных стабилизирующих и фиксирующих устройств для предотвращения осложнений и непреднамеренной утраты доступа. 2. Способ и устройства, используемые для сохранения устойчивого положения УСД, не должны создавать помех для наблюдения и оценки места пункции и устройства доступа, не должны затруднять кровообращение или введение назначенных лекарств и растворов. 3. Ненадежная фиксация может вызвать непреднамеренное смещение катетера и осложнения, требующие преждевременного удаления УСД. 4. Специально разработанные фиксирующие устройства одинаково важны для всех специалистов: они уменьшают подвижность УСД (в том числе возникающую при манипуляциях), которая может привести к осложнениям. Соответственно снижается количество задержек и перерывов в инфузионной терапии, что, в свою очередь, может снизить стоимость лечения. 5. Для периферических катетеров рассмотреть два варианта стабилизации катетера стерильной стабилизирующей повязкой. Рис. 5.114. Интегрированная стабилизирующая конструкция в области порта периферического катетера (крылышки) в сочетании с полиуретановой повязкой Рис. 5.115. Стандартное сочетание круглого порта ПВК и адгезивной (липкой, приклеивающейся) фиксирующей повязки 5.1. Интегрированная стабилизирующая конструкция в области порта периферического катетера (крылышки) в сочетании с полиуретановой повязкой. 5.2. Стандартное сочетание круглого порта ПВК и адгезивной (липкой, приклеивающейся) фиксирующей повязки. 6. Никогда не используйте ленточный пластырь для фиксации любых типов УСД, так как он не в состоянии обеспечить адекватную фиксацию, может скрывать признаки и симптомы осложнений и нарушить циркуляцию или ток жидкостей при инфузии. Кроме того, использование нестерильного пластыря существенно повышает риск инфицирования катетера. 7. При наличии повреждений кожи, которые не позволяют использовать медицинские клеи (такие как буллезный эпидермолиз у детей, токсический эпидермальный некролиз, синдром Лайелла), может потребоваться применение трубчатого бинта. Защита места установки катетера 1. Конкретные группы пациентов, включая детей, пожилых людей или лиц с когнитивной дисфункцией, подвержены риску случайного смещения и даже удаления УСД. Продумать методы защиты места установки УСД и инфузионной линии (например, прозрачный пластиковый купол) на время использования УСД или, если все другие меры были испробованы и потерпели неудачу, физических устройств иммобилизации. 2. Всем пациентам может понадобиться временная защита места установки УСД от воды, загрязнений или движений, способных повредить УСД в повседневной жизни. 3. Выбирать метод защиты места установки УСД или устройство иммобилизации, оценив физический, поведенческий, когнитивный и психологический статус пациента. 4. Применять методы защиты или иммобилизирующие устройства, которые: 4.1) не затрудняют проведение визуального осмотра; 4.2) не затрудняют оценку состояния сосудистого доступа и сосудов; 4.3) не сдавливают сосуды; 4.4) не препятствуют заданной скорости инфузии; 4.5) не нарушают выбранный способ доставки ЛС; 4.6) не ставят под угрозу стабильность катетера; 4.7) не способствуют образованию пролежней, нарушению функций кожи или повреждению нервов. Рис. 5.116. Защита места установки катетера 5. Использовать защитные и иммобилизирующие устройства в соответствии с рекомендациями производителя и инструкцией по применению устройства. 6. Устройства физической иммобилизации располагают дистальнее места установки УСД. 7. Физическое иммобилизирующее устройство следует удалить сразу же, как только позволит состояние пациента. 8. Обучить пациента или лиц, осуществляющих уход, оценке необходимости и надлежащему использованию устройств физической иммобилизации. 9. В документации необходимо отразить:
Промывание и блокировка катетера 1. Для оценки проходимости, подтверждения положения катетера и предотвращения осложнений перед каждой инфузией необходимо промывать УСД и проводить аспирационную пробу. Аспирационная проба может оказаться невыполнимой при использовании катетеров малого калибра при длительном стоянии катетера. 2. УСД необходимо промывать после каждой инфузии для очистки просвета катетера от растворов лекарств, тем самым снижая риск контакта между несовместимыми препаратами. 3. УСД должны блокироваться после завершения промывки для снижения риска внутрипросветной окклюзии и развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока. 3.1. При использовании УСД без дополнительных портов — по окончании промывания основной порт катетера закрывается стерильной одноразовой заглушкой или стилетом (мандреном) соответствующего катетеру размера. 3.2. При использовании УСД с дополнительным портом — основной порт катетера закрывается стерильной одноразовой заглушкой, после чего катетер промывается через дополнительный порт. 3.3. При использовании УСД с устройствами безыгольного доступа или с заглушкой, снабженной мембраной для игольного доступа, катетер промывается через эти устройства. Дополнительных действий для блокирования катетера не требуется. 4. Использовать однодозные системы (например, однодозный флакон и специальные маркированные шприцы) для промывания и блокировки всех типов УСД. 5. Специально разработанные предзаполненные шприцы могут снизить риск развития катетер-ассоциированных инфекций и сэкономить время сотрудников на подготовку шприца. 6. При использовании многодозовых флаконов выделить отдельный флакон каждому пациенту. 7. Провести асептическую обработку соединяемых поверхностей [безыгольных соединителей, портов (разъемов) для инъекций] перед промыванием и процедурой блокировки. 8. Промыть все просветы УСД изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% без консервантов. 9. Использовать для промывания минимальный объем, равный двойному внутреннему объему катетера и присоединенных к нему устройств (например, катетер + краник + удлинительная линия). Большие объемы (например, 5 мл для периферических УСД) могут вымыть больше отложений фибрина, лекарственного осадка (преципитата) и других отложений из просвета катетера. 10. Факторы, которые следует учитывать при выборе объема промывания, включают:
Инфузии компонентов крови, парентерального питания, контраста и других вязких растворов могут потребовать больших объемов для промывания. 11. Применять только бесконсервантный раствор 0,9% натрия хлорида для промывания всех УСД у новорожденных для предотвращения токсичности. Использовать 5% водный раствор декстрозы с последующим промыванием раствором 0,9% натрия хлорида в случае, если препарат, вводившийся перед промыванием, несовместим с раствором натрия хлорида. Не оставлять декстрозу в просвете катетера, так как ее наличие в просвете катетера обеспечивает питательные вещества для роста биопленки. 12. Не использовать стерильную воду для промывания УСД. 13.Для оценки функциональности УСД применять только шприцы объемом 10 мл или шприцы, специально разработанные для генерации более низкого давления при введении растворов (диаметр цилиндра такого шприца соответствует диаметру шприца, объемом 10 мл). Обращать внимание на какое-либо сопротивление (резистентность) при промывании. После подтверждения проходимости, не обнаружив резистентности и при наличии возврата крови, использовать шприцы соответствующего для введения препаратов размера. Не переносить препараты в большой шприц. 14. Не использовать предварительно заполненные промывочные шприцы для разведения ЛС. 15. После внутривенного введения растворов и препаратов просвет катетера необходимо промыть раствором натрия хлорида 0,9% с той же скоростью, с которой вводились препараты. Количество раствора для промывания должно быть достаточным для вымывания препаратов из просвета линии и УСД. 16. Применять технику положительного давления для минимизации рефлюкса крови в просвет катетера. 16.1. Предупредить шприц-индуцированный рефлюкс крови можно, оставив небольшое количество (0,5–1 мл) промывочного раствора в традиционном шприце (т. е. не предзаполненном шприце) и избегая давления на поршень шприца или с помощью предзаполненного шприца, разработанного для предотвращения этого типа рефлюкса. 16.2. Предотвратить рефлюкс разъединения (обратный заброс крови из вены в катетер при отсоединении шприца, системы) можно с помощью V-техники и/или перекрывания удлинительной линии. 17. Рассмотреть возможность использования пульсирующей техники промывания. Всего 1 мл, введенный 10 болюсами, с перерывами на короткие паузы, может быть более эффективен при удалении твердых отложений (таких как фибрин, преципитат, внутрипросветные бактерии) из просвета катетера, чем непрерывная низкопоточная техника. 18. Блокировать короткий периферический катетер сразу после каждого использования. 18.1. У взрослых для «замка» использовать бесконсервантный раствор натрия хлорида 0,9%. 18.2. У новорожденных и детей по показаниям возможно использование гепарина натрия от 0,5 единиц до 10 единиц в мл или бесконсервантного раствора натрия хлорида 0,9%. 19. Для периферических катетеров, не используемых для периодической инфузии, произвести промывание не реже 1 раза в 24 ч. Оснащение
8.1. Шприц, перчатки, перевязочный материал — салфетки, шарики, фиксирующие повязки (отходы класса Б). 8.2. Флаконы, ампулы, упаковка (отходы класса А).
Техника выполнения Подготовка к процедуре
Промывание периферического венозного катетера
1.1. Положить под порт катетера стерильную марлевую салфетку. 1.2. Третьим пальцем нерабочей руки пережать вену на уровне кончика установленного катетера. 1.3. Вторым пальцем нерабочей руки стабилизировать положение порта катетера. 1.4. Снять заглушку с катетера, утилизировать ее в емкость для отходов класса Б. 1.5. Рабочей рукой взять шприц с изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% и присоединить его к порту катетера. 1.6. Убрать третий палец с вены пациента, открывая доступ в вену, провести аспирационную пробу и начать введение 2–5 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% в вену для промывки катетера. 1.7. NB! Если определяется сопротивление при попытке введения раствора, не применять силу при надавливании на поршень! Рассмотреть возможность безопасного восстановления проходимости катетера или его замены. 1.8. Применять прерывистую технику: начать введение раствора, прерваться на 1 с и так далее, до полного введения промывочного объема. Применение прерывистой техники позволяет лучше очистить просвет катетера от загрязнений. 1.9. Перекрыть вену третьим пальцем нерабочей руки и отсоединить шприц. Утилизировать его в емкость для отходов класса Б. 1.10. Взять стерильную заглушку и закрыть порт катетера.
2.1. Обработать антисептиком дополнительный порт катетера. 2.2. Открыть крышку дополнительного порта катетера. 2.3. Нерабочей рукой стабилизировать положение порта катетера. 2.4. Рабочей рукой взять шприц с изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% и присоединить его к дополнительному порту катетера. 2.5. Ввести раствор для промывания, применяя прерывистую технику. 2.6. NB! Промывание катетера после перерыва в его использовании делается только через основной порт катетера! 2.7. NB! Если определяется сопротивление при попытке введения раствора, не применять силу при надавливании на поршень! Рассмотреть возможность безопасного восстановления проходимости катетера или его замены. 2.8. Применить прерывистую технику: начать введение раствора, прерваться на 1 с и так далее, до полного введения промывочного объема. Применение прерывистой техники позволяет лучше очистить просвет катетера от загрязнений. 2.9. Отсоединить шприц по окончании промывания. Утилизировать его в емкость для отходов класса Б. 2.10. Закрыть крышку дополнительного порта.
3.1. Снять полоску пластыря, фиксирующую удлинительную линию с безыгольным соединителем. Полностью развернуть удлинительную линию. 3.2. Осмотреть место крепления пластырем на предмет раздражения, повреждения, аллергических проявлений; линию и место присоединения ее к катетеру на предмет заломов и подтекания. 3.3. Взять безыгольный соединитель удлинительной линии в нерабочую руку. 3.4. Обработать порт безыгольного соединителя антисептиком, методом протирания. 3.5. Дождаться полного высыхания антисептика на воздухе. 3.6. Рабочей рукой взять шприц с изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% и присоединить его к порту безыгольного соединителя удлинительной линии. Удостовериться в надежности соединения. 3.7. Открыть клипсу, перекрывающую линию (если она есть), провести аспирационную пробу и начать введение раствора для промывания. 3.8. NB! Если определяется сопротивление при попытке введения раствора, не применять силу при надавливании на поршень! Рассмотреть возможность безопасного восстановления проходимости катетера или его замены. 3.9. Применять прерывистую технику: начать введение раствора, прерваться на 1 с и так далее, до полного введения промывочного объема. Применение прерывистой техники позволяет лучше очистить просвет катетера от загрязнений. 3.10. Перекрыть клипсу на удлинительной линии. 3.11. Отсоединить шприц от порта безыгольного соединителя и утилизировать шприц в емкость для отходов класса Б. 3.12. Уложить удлинительную линию петлей и закрепить пластырем на коже пациента. Окончание процедуры
Наблюдение. Уход. Замена повязок
5.1) прозрачность раствора; 5.2) целостность системы (т. е. герметичность, безопасность соединений) и повязки; 5.3) правильность инфузата (сверьтесь с назначением); 5.4) скорость инфузии; 5.5) сроки использования инфузата и инфузионной системы (сверяйтесь с отметками на растворах и временем начала использования системы).
8.1) путем визуальной оценки и пальпации через неповрежденную повязку; 8.2) с учетом жалоб пациентов о каких-либо неудобствах, включая боль, парестезии, онемение или покалывание.
9.1) каждые 4 ч у всех пациентов; 9.2) каждые 1–2 ч у пациентов, которые находятся в критическом состоянии или под наркозом, или у пациентов с когнитивными расстройствами; 9.3) ежечасно у неонатальных и педиатрических пациентов; 9.4) чаще, чем 1 раз в час, у пациентов, получающих инфузию везикантов.
12.1) предпочтительнее использовать 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина; 12.2) если есть противопоказания к применению хлоргексидина, использовать раствор йода, Йодоформ♠ (повидон-йод) или спиртосодержащие антисептики; 12.3) оставить антисептик на коже до полного высыхания, затем наложить повязку; если используется спиртовой раствор хлоргексидина, экспозиция составит не менее 30 с; для йодофоров — 1,5–2 мин; 12.4) у недоношенных детей и младенцев в возрасте до 2 мес хлоргексидин следует применять с осторожностью из-за риска раздражения кожи и химических ожогов; 12.5) У пациентов с поврежденной кожей удалить остатки повидон-йода после высыхания стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или стерильной водой.
14.1) менять прозрачные полупроницаемые мембранные повязки не реже одного раза в 5–7 дней и тканевые повязки не реже 1 раза в 2 дня, в соответствии с рекомендациями производителя; 14.2) если тканевую повязку размещают под прозрачной полупроницаемой, то такая повязка считается тканевой и ее замена должна осуществляться не реже 1 раза в 2 дня; 14.3) замена повязки проводится незамедлительно в случае обнаружения подтекания, болезненности, других признаков инфекции; для оценки, очистки и дезинфекции места установки УСД или если повязка отклеивается.
Замены повязки на периферическом венозном катетере (рис. 5.117) Техника выполнения Подготовка к процедуре
Рис. 5.117. Начало. Замены повязки на периферическом венозном катетере (пояснение в тексте) Рис. 5.117. Окончание. Замены повязки на периферическом венозном катетере (пояснение Замена фиксирующей повязки
Снятие прозрачной фиксирующей повязки
Снятие фиксирующей повязки из нетканого материала
Замена инфузионных наборов
5.27.3. Особые указания в отношении компонентов, используемых для основной и дополнительной непрерывной инфузии
Особые указания в отношении внутривенного парентерального питания
Особые указания в отношении внутривенного введения пропофола
Особые указания в отношении внутривенного вливания крови и компонентов крови
Забор крови для лабораторных исследований через периферический венозный катетер
Удаление устройств сосудистого доступа
Удаление периферического венозного катетера Оснащение
6.1. Шприц, перчатки, перевязочный материал — салфетки, шарики, фиксирующие повязки (отходы класса Б). 6.2. Флаконы, ампулы, упаковка (отходы класса А).
Подготовка к процедуре
Удаление периферического венозного катетера Техника выполнения
5.27.4. Короткие периферические катетеры и мидлайны
Признаки и симптомы осложнений с или без введения растворов через катетер включают: 2.1) любой уровень боли и/или изменение чувствительности при пальпации или без нее; 2.2) изменение цвета кожи (покраснение или побледнение); 2.3) изменение температуры кожи (горячая или холодная); 2.4) отек; 2.5) уплотнение; 2.6) подтекание жидкости или гнойного отделяемого из места прокола; 2.7) другие виды дисфункции (например, сопротивление при промывании, отсутствие возврата крови).
5.28. Алгоритм разведения сухого лекарственного препарата с использованием шприца
5.29. Алгоритм разведения сухого лекарственного препарата с использованием устройства для смешивания (рис. 5.118)
Рис. 5.118. Разведение сухого лекарственного препарата с использованием устройства для смешивания
tab not found: 0071 tab not found: 0072 tab not found: 0073 Глава 6. Лечебная физкультура в акушерстве6.1. Лечебная физическая культура при физиологической беременностиВ целях физической подготовки к родам беременным рекомендуют проведение определенного комплекса гимнастических упражнений. Лечебная гимнастика помогает беременным адаптироваться к новым условиям, оказывает общеукрепляющее и профилактическое действие. Необходимость лечебной гимнастики в период беременности диктуется рядом происходящих в этот период в организме женщины изменений.
Заниматься лечебной гимнастикой должны все женщины с нормально протекающей беременностью. Противопоказания к гимнастике беременных
Выполнение физических упражнений должно быть прекращено при систематическом появлении схваткообразных болей после занятий. Организация занятий В женской консультации обычно проводят групповые занятия по гимнастике. Их проводят методист лечебной физкультуры или специально обученная акушерка. Заниматься лечебной гимнастикой следует экономно, с момента установления факта беременности и при отсутствии противопоказаний.
Если вследствие каких-либо причин беременная не может посещать занятия по физкультуре в женской консультации, она может проводить их дома самостоятельно, в медленном темпе, повторяя каждое упражнение 3–5 раз. Методика гимнастики для беременных Рекомендуемая гимнастика для беременных не должна вызывать затруднений. Она включает 3 основных комплекса упражнений (соответственно 3 физиологическим периодам беременности). Длительность занятий для беременных, ранее не занимавшихся гимнастикой, в первые 2 нед — не более 15 мин. Начинать занятия необходимо с более легких упражнений, комбинируя их с дыхательными упражнениями. Женщины, уже знакомые с гимнастикой, могут заниматься в течение 20 мин, а при хорошем самочувствии — по 25–30 мин. В первые 3–4 мес беременности, когда матка наиболее возбудима (особенно в дни, соответствующие менструации), следует ограничить количество упражнений, исключив наиболее сложные, а также сократить время проведения занятий на 3–5 мин. Каждая беременная, занимаясь гимнастикой, должна вести дневник самоконтроля, что поможет ей следить за своим состоянием, отмечая утомляемость, настроение, сон, аппетит. До занятий и после них беременной следует подсчитать пульс в течение 15 с. Учащение пульса на 6–8 в минуту свидетельствует о правильной реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. После занятий гимнастикой должна ощущаться лишь приятная усталость при общем хорошем самочувствии. При появлении во время занятий одышки следует немедленно обратиться к врачу. Гимнастика с 1-й по 16-ю неделю беременности Цели занятий
Комплекс упражнений с 1-й по 16-ю неделю беременности 1. Исходное положение: стоя, руки на поясе. Полуприсесть и походить в среднем темпе в течение 2–4 мин. Дыхание не задерживать (рис. 6.1). Рис. 6.1 Рис. 6.2 Рис. 6.3 4. Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища. На вдохе максимально развести колени в стороны, на выдохе вернуться в исходное положение. Темп медленный. Повторить 3–7 раз (рис. 6.4). Рис. 6.4 5. Исходное положение: то же. На вдохе поднять таз и напрячь ягодицы, на выдохе — опустить таз и расслабиться. Темп медленный. Повторить 2–5 раз (рис. 6.5). Рис. 6.5 6. Исходное положение: то же. Наклонять сомкнутые колени поочередно то в одну, то в другую сторону. Темп медленный. Дыхание свободное. Повторить по 2–5 раз в каждую сторону (рис. 6.6). Рис. 6.6 7. Исходное положение: лежа на спине, ноги прямые, ладонь одной руки лежит на груди, другой — на животе. Дышать грудью: вдох — грудь с лежащей на ней ладонью поднимается вверх, выдох — опускается. Живот с ладонью на нем должен при этом оставаться неподвижным. Темп средний. Повторить 3–4 раза (рис. 6.7). Рис. 6.7 8. Исходное положение: лежа на правом боку, правая рука вытянута вверх, ладонь согнутой левой руки — перед грудью. Левую ногу поднять и отвести вперед, затем — назад. Темп средний. Дыхание свободное. Повторить 4–6 раз. То же выполнить правой ногой, лежа на левом боку (рис. 6.8). Рис. 6.8 9 Исходное положение: стоя на четвереньках. Вдох — поднять правую ногу вверх. Выдох — вернуться в исходное положение. То же повторить другой ногой. Темп средний. Дыхание свободное. Повторить 3–5 раз каждой ногой (рис. 6.9). Рис. 6.9 10. Исходное положение: то же. На вдохе поднять голову и прогнуться в пояснице, на выдохе голову опустить (рис. 6.10). Рис. 6.10 11. Исходное положение: то же. На вдохе напрячь ягодицы, поднять голову и прогнуться в пояснице. На выдохе голову опустить, выгнуть спину дугой кверху и расслабиться. Темп средний, движение плавные. Повторить 3–5 раз (рис. 6.11). Рис. 6.11 Рис. 6.12 Гимнастика с 17-й по 31-ю неделю беременности Цели занятий
Приведем несколько методических указаний по выполнению упражнений. В период самой напряженной работы сердца — с 26-й по 32-ю неделю беременности следует уменьшить общую физическую нагрузку за счет сокращения количества повторений и введения дополнительных дыхательных упражнений и упражнений на расслабление мышц. С 29–30-й недели нужно исключить упражнения с одновременным движением прямыми ногами. Поскольку у ряда женщин (около 11%) при исходном положении лежа на спине возможно возникновение так называемого постурального гипотонического синдрома (синдрома нижней полой вены, который развивается вследствие сдавления беременной маткой v. cava inferior и нервных сплетений, проявляется резким падением артериального давления, слабостью, потемнением в глазах), беременным с подобными проявлениями следует заниматься полулежа, подложив под спину подушку либо одеяло. В исходном положении полулежа на боку голова должна быть приподнята. Комплекс упражнений с 17-й по 31-ю неделю беременности 1. Исходное положение: стоя, руки на поясе. Ходьба на носках в течение 2–3 мин. Темп медленный. Дыхание свободное, ритмичное (рис. 6.13). Рис. 6.13 Рис. 6.14 Рис. 6.15 4. Исходное положение: стоя, повернувшись левым боком к спинке стула и придерживаясь за нее левой рукой. Сгибая правую ногу в коленном суставе, поднять ее под прямым углом, с помощью руки отвести колено максимально в сторону. Вернуться в исходное положение. Повернувшись к стулу правым боком, выполнить упражнение левой ногой. Повторить 3–4 раза поочередно каждой ногой. Дыхание не задерживать. Темп средний (рис. 6.16). Рис. 6.16 Рис. 6.17 6. Исходное положение: стоя на коленях, руки опущены вдоль туловища, ноги вместе. На выдохе сесть на пол слева от ног, опираясь на левую руку, на вдохе — вернуться в исходное положение. Повторить по 2–3 раза в каждую сторону. Темп средний (рис. 6.18). Рис. 6.18 Рис. 6.19 Рис. 6.20 Рис. 6.21 10. Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, руки под поясницей. Поочередно каждой ногой выполнить круговые движения в тазобедренном и коленном суставах, имитируя езду на велосипеде. Повторить 4–6 раз каждой ногой. Дыхание не задерживать. Темп средний (рис. 6.22). Рис. 6.22 11. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги подняты под углом 80–90° к туловищу. На выдохе развести прямые ноги в стороны (рис. 6.23), на вдохе — скрестить их (рис. 6.24). Повторить 3–4 раза. Темп медленный. Рис. 6.23 Рис. 6.24 12. Исходное положение: лежа на левом боку, левая рука под головой, правая — вдоль туловища, ноги вместе. Поднять вверх правую ногу и отвести максимально назад, не сгибая в колене; вернуться в исходное положение. То же, лежа на правом боку. Повторить 3–5 раз каждой ногой. Дыхание свободное. Темп медленный (рис. 6.25). Рис. 6.25 13. Исходное положение: стоя на четвереньках. На вдохе поочередно поднимать прямую ногу вверх и назад и одновременно вытягивать вперед и вверх противоположную руку. На выдохе — вернуться в исходное положение. Корпус не сгибать. Выполнить поочередно каждой рукой и ногой 3–5 раз. Темп средний (рис. 6.26). Рис. 6.26 Завершая гимнастику, медленно, спокойно походить по комнате в течение 3–4 мин. Гимнастика с 32-й по 40-ю неделю беременности Цели занятий
Во время отпуска по беременности и родам у женщин появляется больше свободного времени, поэтому можно уделять гимнастике не 15-20 мин, а полчаса-час. Ни в коем случае нельзя переутомляться, так как даже незначительные усилия могут вызывать сердцебиение, одышку, слабость. Полезно повторять упражнения 2–3 раза в сутки, но не раньше, чем через полтора-два часа после еды. Комплекс упражнений с 32-й по 40-ю неделю беременности 1. Исходное положение: стоя, руки на поясе. Походить обычным шагом, на носках, на наружной и внутренней стороне ступни, «скрестным» шагом. Темп медленный. На каждый вид — по 1–2 мин. Дыхание свободное (рис. 6.27). Рис. 6.27 Рис. 6.28 Рис. 6.29 3. Исходное положение: стоя левым боком к спине стула и держась за нее левой рукой, ноги на ширине плеч. Выполнить наклоны корпуса вперед, вправо и назад. Повторить 3–4 раза. Повернуться к спине стула правым боком и повторить упражнение. Темп средний. Дыхание произвольное (рис. 6.29). Рис. 6.30 Рис. 6.31 6. Исходное положение: сидя на полу, ноги на ширине плеч, руки опущены. На вдохе поворачивать корпус с отведением прямых рук в стороны. На выдохе — вернуться в исходное положение. Темп средний. Повторить по 2–3 раза в каждую сторону (рис. 6.32). Рис. 6.32 Рис. 6.33 Рис. 6.34 9. Исходное положение: лежа на спине, руки под головой, одна нога прямая, другая согнута в коленном суставе. Попеременно сгибать одну и разгибать другую ногу в коленном суставе. Темп средний. Дыхание свободное. Повторить 5–6 раз каждой ногой (рис. 6.35). Рис. 6.35 Заканчивают комплекс упражнений медленной, спокойной ходьбой в течение 1–2 мин. 6.2. Лечебная физическая культура в послеродовом периодеЛечебная гимнастика в послеродовом периоде помогает адаптироваться к послеродовым нагрузкам, повышает защитные силы организма, улучшает крово- и лимфообращение, служит эффективным средством профилактики послеродовых осложнений. Противопоказания к гимнастике
Гимнастику в послеродовом периоде следует проводить ежедневно в течение 1 ч, но не ранее чем через 1–1,5 ч после еды. Комплекс упражнений в послеродовом периоде На 2–3-и сутки после родов 1. Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, прямые, руки поставлены на локти, пальцы выпрямлены и разведены. Одновременно сжать пальцы в кулак и согнуть стопы. Затем вернуться в исходное положение. Повторить 4–6 раз. Темп медленный (рис. 6.36). Рис. 6.36 Рис. 6.37 3. Исходное положение: то же. Поочередно сгибать ноги в коленных суставах, скользя стопой по постели. Повторить 3–5 раз каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6.38). Рис. 6.38 4. Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, кисти рук к плечам. Выполнить круговые движения в плечевых суставах вперед, затем назад с максимальной амплитудой. Темп медленный (рис. 6.39). Рис. 6.39 5. Исходное положение: лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах, поднимать голову и плечи. Повторить 2–3 раза. Темп медленный (рис. 6.40). Рис. 6.40 Рис. 6.41 7. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги прямые. Выполнять поворот туловища без помощи рук поочередно то вправо, то влево. Повторить 2–3 раза в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6.42). Рис. 6.42 8. Исходное положение: лежа на спине, кисти рук под поясницей, ноги согнуты в коленных суставах. Выполнить разведение колен в стороны и их сведение. Повторить 4–5 раз. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6.43). Рис. 6.43 Примечание При разрывах промежности I–II степени упражнение заменяют наклонами согнутых колен поочередно то в одну, то в другую сторону. На 4–5-е сутки после родов 1. Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, прямые, руки поставлены на локти, пальцы выпрямлены и разведены. Одновременно сжать пальцы рук в кулак и согнуть стопы. Повторить 4–6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6.44). Рис. 6.44 2. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Одновременно с выдохом согнуть обе ноги в коленных суставах, скользя стопами по постели. Вдох — возвращение в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп медленный (рис. 6.45). Рис. 6.45 3. Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, кисти рук к плечам. Круговые движения в плечевых суставах с максимальной амплитудой вперед, затем назад. Повторить 4–5 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6.46). Рис. 6.46 4. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Сесть на кровати без помощи рук — выдох, вернуться в исходное положение — вдох. Повторить 3–4 раза. Темп средний (рис. 6.47). Рис. 6.47 5. Исходное положение: лежа на спине, руки согнуты в локтевых, ноги — в коленных суставах. Опираясь на стопы, локти, лопатки, поднять таз на вдохе. Выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп средний (рис. 6.48). Рис. 6.48 6. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Глубокий вдох через нос и полный выдох через приоткрытый рот. Темп медленный. Повторить 2–3 раза (рис. 6.49). Рис. 6.49 7. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленных суставах. Вдох — разведение колен в стороны, выдох — смыкание колен. Повторить 4–5 раз. Темп средний (рис. 6.50). Рис. 6.50 Примечание При разрывах промежности I–II степени упражнение заменяют наклонами сомкнутых колен то в одну, то в другую сторону. 8. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Повороты туловища с помощью рук вправо, затем влево. Повторить 3–4 раза в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6.51). Рис. 6.51 9. Исходное положение: лежа на спине, руки под поясницей, ноги согнуты в коленях. Выполнять движения, имитирующие езду на велосипеде, обеими ногами одновременно. Повторить 5–6 раз. Темп средний. Дыхание свободное. Рис. 6.52 11. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, ладони лежат на уровне груди, ноги вместе. Вдох — приподнять голову, плечи и одну ногу, прогибаясь в пояснице. Выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп средний (рис. 6.53). Рис. 6.53 12. Исходное положение: стоя на четвереньках. Поочередно поднимать ногу назад и вверх. Повторить 4–5 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6.54). Рис. 6.54 13. Исходное положение: сидя на кровати, ноги вытянуты, руки за спиной опираются на постель. Перенесение ног на правый край кровати, затем на левый. Повторить 3–4 раза в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6.55). Рис. 6.55 Рис. 6.56 На 6–8-е сутки после родов Чаще всего этот комплекс упражнений выполняют уже дома, поскольку при неосложненных родах родильницу выписывают из родильного дома на 5-е сутки. Упражнения 1–14 те же, что и в комплексе, выполняемом на 4–5-е сутки после родов. 1. Исходное положение: стоя боком к стулу, придерживаясь рукой за его спинку. Отвести прямую ногу вперед, в сторону и назад. Вернуться в исходное положение. Повторить 4–5 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6.57). Рис. 6.57 2. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. Выдох — наклон туловища в сторону с одновременным скольжением рук вдоль туловища («насос»), вдох — вернуться в исходное положение. Повторить 2–3 раза в каждую сторону. Темп средний (рис. 6.58). Рис. 6.58 Рис. 6.59 Рис. 6.60 4. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища, ноги вместе. Вдох — поднять руки через стороны вверх и потянуться, выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп медленный (рис. 6.60). 6.3. Лечебная гимнастика при тазовом предлежании плодаХарактер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Поэтому корригирующую гимнастику беременным при тазовом предлежании плода рекомендовано выполнять с 29-й недели беременности. Цель корригирующей гимнастики — исправить тазовое предлежание плода на головное без вмешательства рук акушера. В настоящее время существует множество комплексов корригирующей гимнастики, разработанных И.Ф. Диканем, В.В. Фомичевой, И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой, Е.В. Брюхиной. Эффективность разных методик зависит от тонуса матки, поэтому важен персонифицированный подход к беременной при выборе методик корригирующей гимнастики. Противопоказания для назначения корригирующей гимнастики Основными противопоказаниями к применению корригирующей гимнастики при тазовом предлежании плода являются:
Комплекс упражнений по методу И.Ф. Диканя Методика И.Ф. Диканя рекомендована беременным на 29–40-й неделях беременности. Упражнения должны выполняться в свободной одежде, в хорошо проветриваемом помещении. Физические упражнения выполняются 3 раза в день, за 1–1,5 ч до еды, в течение 7 дней. 1. Исходное положение — лежа на спине (лечь на твердую поверхность). Перевернуться на левый бок, лежать 10 мин. Перевернуться на правый бок, лежать 10 мин (повторить в течение 1 ч). Через 7 дней посетить акушерку в женской консультации. Акушерка приемами наружного акушерского исследования (третий прием Леопольда Левицкого) определяет предлежание плода. Если акушерка диагностирует головное предлежание плода, рекомендует беременной:
Метод И.Ф. Диканя безвреден, доступен, поворот плода на головку, как правило, происходит в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76% случаев. Комплекс упражнений по методу В.В. Фомичевой Комплекс упражнений по методике В.В. Фомичевой рекомендован беременным с 32-й до 38-й недель беременности. Упражнения должны выполняться в свободной одежде, в хорошо проветриваемом помещении. Физические упражнения выполняются 2 раза в день (утром и во второй половине дня), за 1–1,5 ч до еды, в течение 20–25 мин. Упражнения должны выполняться в медленном темпе, в сочетании с дыханием, в определенной последовательности от простых упражнений к более сложным. Понадобятся стул с прочной спинкой и коврик для выполнения упражнений лежа на боку. Перед началом выполнения упражнений в течение 3–4 мин беременной рекомендуется провести разминку (ходьба на носках, на пятках, на наружном своде стопы, с высоким поочередным подниманием колен сбоку живота). 2. Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Наклон в сторону — выдох, перейти в исходное положение — вдох (повторить 5–6 раз в каждую сторону). 3. Исходное положение — стоя, руки на поясе. Небольшой наклон назад — вдох, медленный наклон вперед, прогнуться в поясничном отделе — выдох (повторить 5–6 раз). 4. Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Развести руки в стороны — вдох, с поворотом туловища в сторону свести руки, выпрямленные перед собой, вместе — выдох (повторить 3–4 раза в каждую сторону в медленном темпе). 5. Исходное положение — стоя лицом к спинке стула, держась вытянутыми руками за спинку стула на уровне талии. Поочередно поднимать согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу сбоку от живота, касаясь коленом руки; опуская ногу, прогнуться в поясничном отделе позвоночника — выдох (повторить 4–5 раз каждой ногой). 6. Исходное положение — стоя одной ногой на полу, коленом другой ноги опереться на сиденье стула, руки на талии; развести руки в стороны — вдох, поворот туловища и таза наружу, медленно наклониться, опуская руки вниз перед собой, — выдох (повторить 2–3 раза в каждую сторону, меняя опорную ногу). 7. Исходное положение — стоя на коленях, опираясь на локти. По- 8. Исходное положение — лежа на правом боку. Сгибание левой ноги сбоку живота — вдох; возвращение в исходное положение — выдох (повторить 4–5 раз). 9. Исходное положение — лежа на правом боку, нога поднята на 30–40° над полом. Круговые движения левой ногой 4 раза в каждую сторону (повторить 3-4 раза). 10. Исходное положение — стоя на четвереньках. Опустить голову вниз, спинку округлить — вдох; вернуться в исходное положение, прогибаясь в поясничном отделе, — выдох (повторить 10 раз медленно). 11. Исходное положение — стоя на четвереньках. Выпрямить ноги с опорой на переднюю часть стопы (т.е. пятки должны оторваться от пола), поднимать таз вверх (повторить 4–5 раз). 12Исходное положение — лежа на спине, опора на стопы и затылок. Поднять таз вверх — вдох; вернуться в исходное положение — выдох (повторить 3–4 раза). После завершения выполнения упражнений беременная в положении лежа или сидя должна выполнить 4–5 дыхательных упражнений. При выполнении упражнений происходит:
Комплекс упражнений по методу Е.В. Брюхиной, И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой Комплекс упражнений по методике Е.В. Брюхиной рекомендован беременным с 32-й до 38-й недель беременности. Упражнения должны выполняться в свободной одежде, в хорошо проветриваемом помещении. Физические упражнения выполняются ежедневно 2 раза в день (утром и во второй половине дня), за 1–1,5 ч до еды, в течение 20–25 мин. В основе метода лежат физические упражнения для расслабления мышц брюшного пресса, при этом используется коленно-локтевое исходное положение. Переде началом выполнения упражнений в течение 3–4 мин беременной рекомендуется провести разминку (ходьба на носках, на пятках, на наружном своде стопы, с высоким поочередным подниманием колен сбоку живота). 13. Исходное положение — стоя на коленях, опираясь на локти. Вдох, затем выдох (повторить 5–6 раз). 14. Исходное положение — стоя на коленях, опираясь на локти. Вдох — медленный наклон туловища вниз, коснуться подбородком кистей рук, выдох — плавно вернуться в исходное положение (повторить 4–5 раз). 15. Исходное положение — стоя на коленях, опираясь на локти. Медленно поднять правую прямую ногу вверх, отвести ее в сторону, носком коснуться пола, вернуться в исходное положение. Дыхание произвольное (повторить 3–4 раза поочередно в обе стороны). 16. Исходное положение — стоя на четвереньках. Опустить голову вниз, округлить спину — выдох; медленно прогнуть спину в поясничном отделе, поднять голову — вдох (повторить 8–10 раз). В заключение рекомендовано выполнять упражнения для укрепления мышц тазового дна. Наиболее распространенным является упражнение Кегеля — напрячь мышцы тазового дна (мышцы влагалища и ануса втянуть в себя) и сосчитать до 10, затем расслабиться и повторить, считая до 8, 6, 4, 2. 6.4. Лечебная гимнастика при заболеваниях женских половых органовЛечебная гимнастика входит в комплексную терапию хронических воспалительных заболеваний женских половых органов. Задачи лечебной гимнастики при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов
Противопоказания
Комплекс упражнений при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов
6.5. Лечебная гимнастика при неправильных положениях маткиТерапия при неправильных положениях матки должна быть комплексной. Вместе с мероприятиями, непосредственно воздействующими на восстановление физиологического положения матки, необходимо уделять особое внимание устранению причин, вызвавших данную патологию. Лечебная гимнастика, применяемая при лечении неправильных положений матки, помимо общеукрепляющего воздействия на организм, восстанавливает нормальное физиологическое положение матки. Показания к лечебной гимнастике
Специальные физические упражнения подбираются с таким расчетом, чтобы сместить матку кпереди и зафиксировать ее в физиологическом правильном положении. В первые дни занятий необходим медицинский контроль с целью ответных реакций организма на физические упражнения, а также в конце курса лечения (через 1,5–2 мес), когда при влагалищно-абдоминальном исследовании можно отметить благоприятные изменения в положении матки. Комплекс специальных упражнений при неправильных положениях матки
Примечание
6.6. Лечебная гимнастика при смещении половых органов по вертикальной оси (генитальный пролапс)Консервативная терапия рекомендована пациенткам при неосложненных формах начальных стадий пролапса половых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степени). Одним из методов лечения является выполнение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна. Специальные упражнения при опущении стенок влагалища Наиболее выгодные исходные положения при генитальном пролапсе: стоя на четвереньках и лежа на спине. В положении стоя на четвереньках рекомендуются все вышеперечисленные упражнения при неправильных положениях матки. Лечебная гимнастика, выполняемая из исходного положения на спине:
Примечания
tab not found: 0013 tab not found: 0014 tab not found: 0015 Список литературы
tab not found: 0002 tab not found: 0003 tab not found: 0004 Тестовые заданияГлава 1. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах (отделениях)Инструкция: выберите один правильный ответ. 1. Количество способов гигиенической обработки рук: 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4. 2. Обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом организует: 1) центр повышения квалификации; 2) администрация; 3) Роспотребнадзор; 4) работник. 3. В целях профилактики ИСМП обеззараживанию подлежат: 1) руки медицинских работников и кожные покровы пациентов; 2) все открытые поверхности кожи; 3) только руки медицинских работников; 4) кожные покровы пациентов. 4. Для высушивания рук хирурга применяют: 1) стерильные тканевые салфетки; 2) сушилки для рук с горячим потоком воздуха; 3) бумажные салфетки однократного использования; 4) лампы ультрафиолетового облучения. 5. Для высушивания рук медицинского персонала применяют: 1) сушилки для рук с горячим потоком воздуха; 2) тканевые салфетки; 3) чистые тканевые полотенца и бумажные салфетки однократного использования; 4) лампы ультрафиолетового облучения. 6. Для мытья рук гигиеническим способом применяют: 1) кипяченую воду; 2) кусковое мыло; 3) только горячую воду; 4) жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). 7. Использование одной и той же пары перчаток при контакте с двумя и более пациентами: 1) допускается; 2) допускается, если не произошло их видимое загрязнение; 3) допускается при контакте с двумя пациентами, не более; 4) не допускается. 8. Использование одной и той же пары перчаток при переходе от контаминированного микроорганизмами участка тела к чистому: 1) допускается; 2) допускается, если не произошло их видимое загрязнение; 3) допускается при контакте с двумя пациентами, не более; 4) не допускается. 9. После снятия перчаток: 1) проводят гигиеническую обработку рук; 2) проводят хирургическую обработку рук; 3) не проводится обработка рук; 4) проводят обработку рук средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны и др.). 10. Перчатки необходимо надевать: 1) только при выполнении инъекций; 2) только при возможном контакте со слизистыми оболочками; 3) только при контакте с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента; 4) во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей. 11. I этап обработки рук хирургическим способом: 1) обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий; 2) обработка антисептиком кистей рук; 3) мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); 4) мытье рук мылом и водой в течение одной минуты, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой). 12. II этап обработки рук хирургическим способом: 1) обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий; 2) мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); 3) мытье рук мылом и водой в течение одной минуты, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); 4) обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий. 13. Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяют: 1) в зависимости от выполняемой манипуляции; 2) в зависимости от срочности выполнения процедуры обработки рук; 3) на усмотрение медицинского работника; 4) рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства. 14. Непременное условие эффективного обеззараживания рук: 1) поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки; 2) поддержание их во влажном состоянии до полного высыхания на поверхности рук; 3) постоянное поддержание их во влажном состоянии; 4) руки всегда должны быть сухими. 15. Стерильные перчатки надевают: 1) на влажную поверхность рук после обработки антисептиком; 2) на вымытые с мылом руки; 3) сразу после полного высыхания антисептика на коже рук; 4) на руки, обработанные предварительно средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.). 16. Для обработки локтевых сгибов доноров: 1) используют антисептики, не содержащие спирты; 2) используют те же антисептики, что и для обработки операционного поля; 3) не используют антисептики; 4) используют антисептики, обладающие моющими свойствами. 17. Гигиеническая обработка рук до контакта с пациентом используется для защиты: 1) пациента; 2) персонала; 3) внешней среды МО; 4) персонала и внешней среды МО. 18. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны: 1) на всех этапах лечебно-диагностического процесса; 2) только при входе в оперблок; 3) только в входе в палату; 4) только при входе в процедурный кабинет. 19. Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят: 1) путем втирания его в кожу; 2) методом орошения кожи; 3) методом полива кожи; 4) обработкой марлевым тампоном. Инструкция: выберите несколько правильных ответов. 20. Перчатки необходимо надевать в случаях: 1) когда возможен контакт с кровью; 2) когда возможен контакт с другими биологическими субстратами; 3) когда возможен контакт с потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей; 4) с начала рабочего дня и до его завершения. 21. Пациенты и посетители проводят гигиеническую обработку рук в следующих случаях: 1) до и после контакта с поврежденными участками кожи, повязками, слизистыми оболочками, использованными медицинскими изделиями; 2) при входе в палату, перед выходом из палаты и перед едой; 3) после посещения туалета; 4) перед выходом на улицу. 22. Обработку рук хирургическим способом проводят: 1) все участвующие в проведении оперативных вмешательств; 2) все участвующие в проведении родов; 3) все участвующие в проведении катетеризации магистральных сосудов; 4) технический персонал оперблоков. 23. Для достижения эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: 1) коротко подстриженные ногти; 2) обработка в течение 5 мин; 3) отсутствие искусственных ногтей; 4) отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. 24. Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами: 1) гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов; 2) обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня; 3) гигиеническое мытье рук водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов; 4) обработка рук средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны и др.). 25. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор: 1) после дезинфекции дозатора; 2) после промывания водой дозатора; 3) после высушивания дозатора; 4) не проводя обработку дозатора. 26. При попадании крови пациента на кожные покровы медицинского персонала кожу обрабатывают: 1) 70% этанолом (Этиловым спиртом♠); 2) 96% этанолом (Этиловым спиртом♠); 3) 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠); 4) 6% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠). 27. Для генеральной и текущей уборки помещений акушерских стационаров предпочтительно используют препараты, обладающие свойствами: 1) только дезинфицирующими; 2) дезинфицирующими и моющими; 3) только моющими; 4) моющими и дезодорирующими. 28. Минимальная продолжительность мытья рук после любой манипуляции: 1) 3–5 мин; 2) 30–60 с; 3) 10–15 с; 4) 15–20 с. 29. Кушетку, которую используют для осмотра пациента, необходимо обрабатывать: 1) после каждого пациента; 2) 1 раз в день; 3) в конце смены; 4) во время генеральной уборки. 30. Для обработки волосистой части головы при обнаружении педикулеза используют раствор: 1) нитрофурала (Фурацилина♠); 2) мыла; 3) натрия гидрокарбоната; 4) перметрина (Медифокса♠). 31. При попадании зараженного биологического материала на неповрежденную кожу акушерка (медицинская сестра) должна: 1) обработать кожу 70% этанолом (Этиловым спиртом♠), затем вымыть двукратно проточной водой с мылом; 2) обмыть кожу водой с мылом, затем обработать кожу 70% этанолом (Этиловым спиртом♠); 3) обмыть кожу водой с мылом; 4) обработать кожу 70% этанолом (Этиловым спиртом♠). 32. Полное уничтожение микроорганизмов, их споровых форм называется: 1) дезинфекцией; 2) стерилизацией; 3) дезинсекцией; 4) дератизацией. 33. Уничтожение в окружающей среде патогенных микроорганизмов называется: 1) дератизацией; 2) дезинфекцией; 3) стерилизацией; 4) дезинсекцией. 34. Ежедневная влажная уборка в палатах проводится: 1) 4 раза; 2) 3 раза; 3) 2 раза; 4) 1 раз. 35. Для стерилизации инструментов применяется водорода пероксид (Перекись водорода♠): 1) 6%; 2) 4%; 3) 3%; 4) 1%. 36. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят: 1) ежедневно; 2) 2 раза в неделю; 3) еженедельно; 4) ежемесячно. 37. Для стерилизации одноразовых пластмассовых изделий медицинского назначения в промышленности используют: 1) ультрафиолетовое излучение; 2) текучий пар; 3) гамма-излучение; 4) дробную стерилизацию. 38. К работе с дезинфицирующими средствами допускаются лица не моложе: 1) 16 лет; 2) 18 лет; 3) 20 лет; 4) 25 лет. 39. Режим дезинфекции инструментов в воздушном стерилизаторе: 1) 120 ° — 45 мин; 2) 160 ° — 120 мин; 3) 132 ° — 20 мин; 4) 180 ° — 30 мин. 40. Недостаточно обработанные руки медицинского персонала являются: 1) источником инфекции; 2) фактором передачи инфекции; 3) источником и фактором передачи инфекции; 4) не являются источником инфекции. 41. Режим кварцевания процедурного кабинета: 1) через каждые 60 мин на 15 мин; 2) 2 раза в день; 3) 3 раза в день; 4) через 2 ч по 30 мин. 42. Виды профилактической дезинфекции: 1) плановая, по эпидемиологическим показаниям, по санитарно-гигиеническим показаниям; 2) очаговая, плановая; 3) текущая, заключительная; 4) местная, общая. 43. Аппарат, применяемый для стерилизации перевязочного материала: 1) термостат; 2) автоклав; 3) сухожаровой шкаф; 4) стерилизатор. 44. Способы предстерилизационной очистки: 1) физический и химический; 2) текущий и заключительный; 3) воздушный и паровой; 4) ручной и механизированный. 45. Вид уборки процедурного кабинета, которая проводится в конце рабочего дня: 1) заключительная; 2) текущая; 3) генеральная; 4) предварительная. 46. Генеральную уборку процедурного кабинета проводят: 1) 2 раза в месяц; 2) 1 раз в месяц; 3) 1 раз в неделю; 4) 1 раз в день. 47. Метод контроля стерильности: 1) визуальный; 2) бактериологический; 3) физический; 4) фармакологический. 48. Для контроля температуры в воздушном стерилизаторе применяют: 1) серу, ИС-120; 2) бензойную кислоту, ИС-120; 3) янтарную кислоту, ИС-180; 4) никотинамид, ИС-132. 49. Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается извлекать для использования: 1) не более чем в течение 6 ч после их вскрытия; 2) не более чем в течение 10 ч после их вскрытия; 3) не более чем в течение 24 ч после их вскрытия; 4) не более чем в течение 36 ч после их вскрытия. 50. Использованный уборочный инвентарь подлежит: 1) уничтожению; 2) проветриванию; 3) промыванию; 4) дезинфекции. 51. Режим стерилизации медицинского инструментария многоразового использования в автоклаве: 1) Т =100 °С, давление 1,1 атм., время 120 мин; 2) Т =180 °С, давление 2 атм., время 60 мин; 3) Т =140 °С, давление 1 атм., время 45 мин; 4) Т =132 °С, давление 2 атм., время 20 мин. 52. Контроль стерилизации включает: 1) контроль работы стерилизаторов, проверку значений параметров режимов стерилизации и оценку ее эффективности; 2) только контроль работы стерилизаторов; 3) только оценку эффективности стерилизаторов; 4) только проверку значений параметров режимов стерилизации. 53. Стерилизация стеклянной лабораторной посуды обычно проводится: 1) в автоклаве; 2) в термостате; 3) в стерилизаторе; 4) в сухожаровом шкафу. 54. Профилактическая дезинфекция предполагает: 1) уборку помещений с применением дезинфицирующих средств; 2) проведение уборки палат 1 раз в неделю; 3) дезинфекцию объектов внутрибольничной среды при выявлении источника инфекции; 4) предстерилизационную очистку медицинских изделий. 55. Контроль стерильности перевязочного материала осуществляется путем: 1) использования химических индикаторов; 2) использования биологических индикаторов; 3) посева на питательные среды; 4) использования физических индикаторов. 56. Щадящий режим стерилизации режущих мединструментов в воздушном стерилизаторе: 1) Т =160 °С, время 150 мин; 2) Т =132 °С, время 60 мин; 3) Т =180 °С, время 60 мин; 4) Т =180 °С, время 45 мин. 57. К медицинским изделиям с низким риском переноса ИСМП относят: 1) ректальные термометры; 2) гибкие эндоскопы; 3) подмышечные термометры; 4) сосудистые катетеры. 58. При положительной фенолфталеиновой пробе появляется окрашивание: 1) сине-зеленое; 2) фиолетовое; 3) розовое; 4) коричневое. 59. Фенолфталеиновая проба проводится для определения остатков: 1) масляного раствора; 2) крови; 3) моющего средства; 4) ЛС. 60. При стерилизации водяным паром перевязочного материала используется давление (в атм.): 1) 4; 2) 3; 3) 2; 4) 1. 61. При положительной азопирамовой пробе: 1) необходимо отправить всю партию контролируемых медицинских изделий на повторную предстерилизационную очистку; 2) необходимо отправить всю партию контролируемых медицинских изделий на стерилизацию; 3) необходимо повторить пробу. 62. Стерилизация в сухожаровом шкафу проводится при температуре (в °С): 1) 180; 2) 150; 3) 120; 4) 90. 63. Генеральную уборку палат проводят: 1) ежедневно; 2) еженедельно; 3) по графику не реже двух раз в месяц; 4) по графику не реже одного раза в месяц. 64. Длительность использования накрытого стерильного стола (в часах): 1) 24; 2) 18; 3) 12; 4) 6. 65. Универсальная проба для проверки медицинского инструментария на наличие скрытой крови называется: 1) бензидиновой; 2) фенолфталеиновой; 3) азопирамовой; 4) бензойной. Инструкция: выберите несколько правильных ответов. 66. Факторы передачи ИСМП: 1) руки медперсонала; 2) белье; 3) медицинское оборудование (аппараты ИВЛ, гемодиализа, эндоскопы и другие); 4) инъекционные растворы (в первую очередь в многодозовых флаконах). 67. Причины, способствующие росту заболеваемости ИСМП: 1) нарушения в организации работы МО; 2) санитарно-техническое состояние помещений МО; 3) материальное обеспечение МО; 4) нарушения противоэпидемического режима. 68. Нарушения в организации работы МО, способствующие росту заболеваемости ИСМП: 1) превышение норм коечной емкости палат; 2) отсутствие разделения по нозологическим формам; 3) совместное размещение детей и взрослых пациентов; 4) несоответствие состава и площади помещений. 69. Архитектурно-планировочные решения МО, способствующие росту заболеваемости ИСМП: 1) нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; 2) превышение норм коечной емкости палат; 3) перекрест технологических потоков; 4) отсутствие механической приточно-вытяжной вентиляции. 70. Материально-техническое оснащение МО, способствующее росту заболеваемости ИСМП: 1) недостаток медицинских изделий, в том числе одноразовых (катетеры, санационные системы, дыхательные трубки и другие); 2) нехватка оборудования, перевязочного материала, лекарств; 3) перебои в поставке белья, моющих и дезинфицирующих средств; 4) несоответствие состава и площади помещений. 71. В течение какого времени территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, передают информацию о зарегистрированных ИСМП в МО по месту предполагаемого инфицирования: 1) 6 ч; 2) 8 ч; 3) 10 ч; 4) 12 ч. 72. Сколько случаев ИСМП, связанных одним источником инфекции и (или) общими факторами передачи, в том числе заражение среди пациентов и персонала (суммарно), следует считать групповыми заболеваниями: 1) 3; 2) 5; 3) 7; 4) 9. 73. В течение какого времени после выписки новорожденных подлежат учету акушерским стационаром заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно патогенной флорой: 1) 5 дней; 2) 7 дней; 3) 9 дней; 4) 11 дней. 74. В течение какого времени после рождения ребенка учитываются генерализованные формы (сепсис, гематогенный остеомиелит, менингит): 1) 14 дней; 2) 1 мес; 3) 2 мес; 4) 3 мес. 75. В течение какого времени после родов подлежат учету акушерским стационаром заболевания родильниц инфекциями, вызванные условно патогенными микроорганизмами и связанные с родами (эндометрит, пиелонефрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и другие): 1) 15 дней; 2) 30 дней; 3) 45 дней; 4) 60 дней. 76. Гнойно-воспалительные заболевания, связанные с оказанием хирургической медицинской помощи (инфекции в области хирургического вмешательства), имеют максимальный инкубационный период после оперативного вмешательства: 1) 14 дней; 2) 28 дней; 3) 30 дней; 4) 45 дней. 20. Мембрану стетофонендоскопа после использования дезинфицируют: 1) 70% этанолом (Этиловым спиртом♠); 2) 1% раствором йода + [калия йодида + алкилсульфоната + фосфорной кислоты] (Йодоната♠⊗); 3) 6% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠); 4) 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠). 21. Нормальная температура тела человека: 1) 35–36 °; 2) 35,5–36,5 °; 3) 36–37 °; 4) 36,5–37,2 °. 22. При измерении температуры тела пациента термометр чаще помещают в: 1) полость рта; 2) подмышечную впадину; 3) паховую область; 4) подколенную область. 23. Продолжительность термометрии: 1) 3 мин; 2) 5 мин; 3) 15 мин; 4) 10 мин. 24. При субфебрильной лихорадке температура: 1) 37,1–38 °; 2) 37,5–38,5 °; 3) 38,1–39 °; 4) 37,5–39 °. 25. При фебрильной лихорадке температура: 1) 37,1–38 °; 2) 37,5–38,5 °; 3) 38,1–39 °; 4) 37,5–39 °. 26. При гиперпиретической лихорадке температура: 1) 38,1–39 °; 2) 39,1–40 °; 3) 39,1–41 °; 4) выше 41 °. 27. 2 При пиретической лихорадке температура тела: 1) 38,1–39 °; 2) 39,1–41 °; 3) 39,1–40 °; 4) выше 41 °. 28. В период подъема температуры тела пациента необходимо: 1) максимально раздеть, положить на голову пузырь со льдом; 2) тепло укрыть, согреть грелкой, дать горячее питье; 3) ухаживать за кожей, делать холодные компрессы; 4) обильно поить прохладным питьем, кормить через 2 ч. 29. В период постоянно высокой температуры тела необходимо: 1) тепло укутать пациента; 2) поить горячим чаем, согреть грелками; 3) максимально раздеть, положить на голову пузырь со льдом; 4) ухаживать за кожей, согревать. 30. После постановки очистительной клизмы использованный наконечник дезинфицируют в растворах антимикробного действия: 1) бактерицидного; 2) вирулицидного; 3) фунгицидного; 4) спороцидного. 31. Метод определения строения человека: 1) пальпация; 2) перкуссия; 3) антропометрия; 4) аускультация. 32. Рост и массу тела пациента при поступлении в стационар определяет: 1) медицинская сестра или акушерка в лечебном отделении; 2) медицинская сестра или акушерка в приемном отделении; 3) врач в лечебном отделении; 4) врач в приемном отделении. 33. Измерение массы тела и роста проводят для определения: 1) индекса массы тела; 2) работы сердечно-сосудистой системы; 3) функций желудочно-кишечного тракта; 4) функций эндокринной системы. 34. Массу тела пациента необходимо знать при поступлении в лечебное учреждение для: 1) снижения массы тела на 10%; 2) уточнения дозы ЛС; 3) психологического равновесия; 4) ведения дневника самоконтроля. 35. Массу тела пациента определяют: 1) утром, натощак, после посещения туалета; 2) вечером после ужина; 3) утром после завтрака; 4) утром до завтрака. 36. Индекс массы тела менее 16,5: 1) выраженный дефицит массы тела; 2) избыточная масса тела; 3) недостаточная масса тела; 4) ожирение. 37. Индекс массы тела более 25: 1) норма; 2) избыточная масса тела; 3) недостаточная масса тела; 4) ожирение. 38. Индекс массы тела в пределах 18,5–24,99: 1) выраженный дефицит массы тела; 2) избыточная масса тела; 3) норма; 4) ожирение. 39. Особую осторожность необходимо соблюдать при введении парентерально: 1) 10% раствора кальция хлорида; 2) 40% раствора декстрозы (Глюкозы♠); 3) 25% раствора магния сульфата; 4) 0,9% изотонического раствора натрия хлорида. 40. Концентрация этанола (Этилового спирта♠) для обработки места инъекции: 1) 96%; 2) 80%; 3) 70%; 4) 40%. 41. Масляный раствор перед введением необходимо подогреть до температуры: 1) 40 °; 2) 37 °; 3) 30 °; 4) 25 °. 42. ЛС внутримышечно вводят не более: 1) 2–10 мл; 2) 4–6 мл; 3) 2–4 мл; 4) 1–2 мл. 43. Иглу для внутримышечной инъекции вводят под углом: 1) 90°; 2) 45°; 3) 30°; 4) 5°. 44. Антибиотики чаще вводят: 1) внутрикожно; 2) внутримышечно; 3) внутривенно; 4) подкожно. 45. Положение пациента во время внутримышечной инъекции: 1) лежа на животе, боку; 2) сидя; 3) стоя; 4) лежа на спине. 46. Место для внутримышечного введения ЛС: 1) подлопаточная область; 2) внутренняя поверхность предплечья; 3) передняя брюшная стенка; 4) дельтовидная мышца. 47. Место для внутримышечного введения ЛС: 1) подлопаточная область; 2) внутренняя поверхность предплечья; 3) передняя брюшная стенка; 4) широкая латеральная мышца бедра. 48. Возможное осложнение при внутримышечной инъекции: 1) инфильтрат; 2) воздушная эмболия; 3) тромбофлебит; 4) эмболия. 49. Длина иглы при внутримышечной инъекции: 1) 10–15 мм; 2) 40–60 мм; 3) 30–40 мм; 4) 15–20 мм. 50. Наиболее приемлемое место для внутримышечной инъекции: 1) подлопаточная область; 2) предплечье; 3) плечо; 4) верхненаружный квадрант ягодицы. 51. Внутримышечные инъекции делают в квадрант ягодицы: 1) верхневнутренний; 2) верхненаружный; 3) нижненаружный; 4) нижневнутренний. 52. При попадании воздуха в сосуд развивается: 1) воздушная эмболия; 2) тромбофлебит; 3) некроз; 4) инфильтрат. 53. Глубина введения иглы при внутримышечной инъекции: 1) только на срез иглы; 2) на 2/3 иглы; 3) в зависимости от расположения сосуда; 4) на всю длину иглы. 54. Тяжелая форма аллергической реакции на введение ЛС: 1) крапивница; 2) анафилактический шок; 3) дерматит; 4) покраснение. 55. Парентеральный путь введения ЛС: 1) через дыхательные пути; 2) через прямую кишку; 3) под язык; 4) внутривенно. 56. ЛС наиболее часто вводят в вены: 1) кисти; 2) локтевого сгиба; 3) стопы; 4) подключичные. 57. Формы ЛС для парентерального введения: 1) стерильные растворы; 2) настои; 3) отвары; 4) таблетки. 58. При венепункции иглу располагают срезом: 1) вверх; 2) влево; 3) вниз; 4) вправо. 59. Глубина введения иглы при внутривенной инъекции: 1) только на срез иглы; 2) на 2/3 иглы; 3) в зависимости от расположения сосуда; 4) на всю длину иглы. 60. Основное преимущество внутривенного введения ЛС: 1) возможность введения различных препаратов; 2) эффективность при оказании экстренной помощи; 3) исключение барьерной роли печени; 4) простота выполнения манипуляции. 61. При несоблюдении правил асептики при инъекции возникает: 1) отек Квинке; 2) эмболия; 3) инфильтрат; 4) крапивница. 62. Для очистительной клизмы необходимо приготовить чистой воды: 1) 10–12 л; 2) 5–6 л; 3) 2–3 л; 4) 1–1,5 л. 63. Для очистительной клизмы используют: 1) кружку Эсмарха; 2) грушевидный баллон, газоотводную трубку; 3) шприц Жане; 4) зонд с воронкой. 64. Температура воды для очистительной клизмы: 1) 20–25 °; 2) 14–18 °; 3) 30–35 °; 4) 40–42 °. 65. Для очистительной клизмы используют наконечник: 1) чистый; 2) стерильный; 3) обработанный антисептиком; 4) обработанный детергентом. 66. После очистительной клизмы наконечник подвергают: 1) дезинфекции, предстерилизационной очистке; 2) дезинфекции, стерилизации; 3) предстерилизационной очистке, стерилизации; 4) дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации 15. Диагональная конъюгата — расстояние: 1) от верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки; 2) от верхнего края симфиза до крестцового мыса; 3) от нижнего края симфиза до крестцового мыса; 4) от нижнего края симфиза до верхушки копчика. 16. Нормальный размер акушерской конъюгаты: 1) 20 см; 2) 11 см; 3) 13 см; 4) 14–15 см. 17. Границы широкой части полости малого таза: 1) крестцовый мыс, верхневнутренний край симфиза, дугообразные линии подвздошных костей; 2) середина симфиза, центры вертлужных впадин, место соединения II–III крестцовых позвонков; 3) седалищные ости, нижний край симфиза, крестцово-копчиковое соединение; 4) нижний край симфиза, седалищные бугры, верхушка копчика. 18. Размеры узкой части плоскости малого таза: 1) 11 см, 13 см, 12 см; 2) 11 см, 10,5 см; 3) 9,5 см, 11 см; 4) 12,5 см, 12,5 см. 19. Размеры плоскости входа в малый таз: 1) 12,5 см, 12,5 см; 2) 11 см, 13 см, 12 см; 3) 9,5 см, 12,5 см; 4) 11 см, 10,5 см. 20. Граница между большим и малым тазом: 1) нижний край симфиза; 2) надкрестцовая ямка; 3) центры вертлужных впадин; 4) гребешковая линия подвздошных костей. 21. Границы выхода из полости малого таза: 1) крестцово-копчиковое сочленение, нижний край симфиза, седалищные ости; 2) нижний край симфиза, верхушка копчика, седалищные бугры; 3) середина симфиза, центры вертлужных впадин, место соединения II–III крестцовых позвонков; 4) основание крестца, верхневнутренний край симфиза, дугообразные линии подвздошных костей. 22. Размеры плоскости выхода из полости малого таза: 1) 12,5 см, 12,5 см; 2) 9,5 см, 12,5 см; 3) 11 см, 13 см, 12 см; 4) 11 см, 10,5 см. 23. Верхний угол пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса): 1) передняя верхняя ость крыла подвздошной кости; 2) задняя верхняя ость крыла подвздошной кости; 3) надкрестцовая ямка; 4) основание крестца. 24. Distantia spinarum — расстояние между: 1) малыми вертелами бедренных костей; 2) задними верхними остями подвздошных костей; 3) передними верхними остями подвздошных костей; 4) большими вертелами бедренных костей. 25. Размер distantia spinarum: 1) 20–21 см; 2) 25–26 см; 3) 28–29 см; 4) 31–32 см. 26. Боковая конъюгата — расстояние: 1) между надкрестцовой ямкой и передней верхней остью; 2) от верхнего края симфиза до задней верхней ости; 3) от передней верхней ости до задней верхней ости на одной стороне; 4) от крестцового мыса до верхнего края симфиза. 27. Нормальный размер боковой конъюгаты: 1) 14–15 см; 2) 15–16 см; 3) 17–18 см; 4) 20–21 см. 28. Distantia cristarum — расстояние между: 1) передними верхними остями подвздошных костей; 2) задними верхними остями подвздошных костей; 3) большими вертелами бедренных костей; 4) наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. 29. Нормальный размер distantia cristarum: 1) 20–21 см; 2) 25–26 см; 3) 28–29 см; 4) 31–32 см. 30. Высота пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса) — расстояние от надкрестцовой ямки до: 1) передней верхней ости подвздошной кости; 2) верхушки крестца; 3) задней верхней ости подвздошной кости; 4) крестцово-копчикового сочленения. 31. Размер высоты пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса): 1) 9,0 см; 2) 9,5 см; 3) 11 см; 4) 12 см. 32. Distantia trochanterica — расстояние между: 1) наиболее отдаленными точками гребней крыльев подвздошных костей; 2) седалищными буграми; 3) большими вертелами бедренных костей; 4) малыми вертелами бедренных костей. 33. Размер distantia trochanterica: 1) 20–21 см; 2) 30–31 см; 3) 25–26 см; 4) 28–29 см. 34. Наружная конъюгата — расстояние: 1) от верхнего края симфиза до мыса крестца; 2) от нижнего края симфиза до мыса крестца; 3) от передней верхней ости до надкрестцовой ямки; 4) от середины верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки. 35. Размер наружной конъюгаты: 1) 11–12 см; 2) 13–14 см; 3) 15–16 см; 4) 20–21 см. 36. Размер истинной конъюгаты определяют по: 1) прямому размеру выхода малого таза; 2) размерам distantia cristarum; 3) размерам distantia spinarum; 4) размерам наружной конъюгаты. 37. Большой таз ограничен с боков: 1) симфизом; 2) крыльями подвздошных костей; 3) головками бедренных костей; 4) крестцом. 38. Малый таз ограничен спереди: 1) симфизом; 2) большими вертелами бедренных костей; 3) крыльями подвздошных костей; 4) крестцом и копчиком. 39. Расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой мыса крестца называют конъюгатой: 1) истинной; 2) диагональной; 3) наружной; 4) боковой. 40. При измерении наружной конъюгаты таза женщина лежит: 1) на спине; 2) на боку спиной к акушерке с согнутой нижележащей ногой; 3) на боку с согнутой вышележащей ногой; 4) на животе. 41. При измерении трех наружных размеров таза беременная лежит: 1) на боку спиной к акушерке; 2) на спине; 3) на боку лицом к акушерке; 4) на животе. 42. Для определения достоверных признаков беременности применяют: 1) приемы наружного акушерского исследования — приемы Леопольда Левицкого; 2) влагалищно-абдоминальное исследование; 3) кольпоскопию; 4) гормональный тест на беременность. 43. Отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза определяют приемами наружного акушерского исследования — прием Леопольда Левицкого: 1) первым; 2) третьим; 3) четвертым; 4) вторым. 44. Первым приемом наружного акушерского исследования определяют: 1) позицию плода; 2) высоту стояния дна матки; 3) предлежащую часть плода; 4) отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз. 45. Второй прием наружного акушерского исследования — прием Леопольда Левицкого — выявляет: 1) предлежащую часть плода; 2) позицию плода; 3) высоту стояния дна матки; 4) отношение головки к плоскостям малого таза. 46. Третий прием наружного акушерского исследования — прием Леопольда Левицкого — определяет: 1) предлежащую часть плода; 2) уровень стояния дна матки; 3) позицию плода; 4) вид позиции плода. 47. Четвертым приемом наружного акушерского исследования определяют: 1) высоту стояния дна матки; 2) отношение спинки плода к боковым стенкам матки; 3) отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки; 4) отношение предлежащей части к входу в малый таз. 48. При первой позиции спинка плода обращена к: 1) левой стороне матки; 2) правой стороне матки; 3) передней стенке матки; 4) задней стенке матки. 49. При второй позиции спинка плода обращена к: 1) передней стенке матки; 2) задней стенке матки; 3) правой стороне матки; 4) левой стороне матки. 50. При переднем виде спинка плода обращена к: 1) передней стороне матки; 2) задней стенке матки; 3) левой стенке матки; 4) правой стороне матки. 51. При заднем виде спинка плода обращена к: 1) задней стенке матки; 2) правой стороне матки; 3) левой стороне матки; 4) передней стороне матки. 52. При продольном положении плода продольная ось плода и продольная ось матки: 1) совпадают; 2) расположены перпендикулярно; 3) расположены под углом 35°; 4) расположены под углом 75°. 53. При поперечном положении плода продольная ось плода и продольная ось матки: 1) образуют острый угол; 2) совпадают; 3) расположены перпендикулярно; 4) расположены под углом 110°. 54. Срок беременности, при котором сердцебиение плода выслушивают акушерским стетоскопом: 1) 12 нед; 2) после 20–21-й нед; 3) после 30 нед; 4) на 28-й нед. 55. Нормальная частота сердцебиения плода во время беременности: 1) 120–140 в мин; 2) 90–100 в мин; 3) 160–170 в мин; 4) 100–110 в мин. 56. При физиологическом течении родов нормальное сердцебиение плода: 1) 110–160 в минуту, ясное, ритмичное; 2) 110–130 в минуту, ясное, аритмичное; 3) 120–140 в минуту, ясное, ритмичное; 4) 120–150 в минуту, приглушено, ритмичное. 57. Срок беременности, при котором чаще повторнородящая женщина начинает ощущать шевеление плода: 1) 20–21 нед; 2) 12–13 нед; 3) 18 нед; 4) 25 нед. 58. Вариабельность: 1) средняя величина ЧСС плода в течение не менее 10 мин; 2) периодическое увеличение ЧСС плода на более 15 в минуту, которое продолжается более 15 с; 3) мгновенные изменения ЧСС плода от удара к удару; 4) уменьшение ЧСС плода на более 15 в минуту продолжительностью более 15 с. 59. В норме в родах вариабельность составляет: 1) 5–25 в минуту; 2) 1–5 в минуту; 3) 25–35 в минуту; 4) 35–55 в минуту. 60. Акцелерации: 1) мгновенные изменения ЧСС плода от удара к удару; 2) периодическое увеличение ЧСС плода на более 15 в минуту, которое продолжается более 15 с; 3) средняя величина ЧСС плода в течение не менее 10 мин; 4) уменьшение ЧСС плода на более 15 в минуту продолжительностью более 15 с. 61. Децелерации: 1) уменьшение ЧСС плода на более 15 в минуту продолжительностью более 15 с; 2) мгновенные изменения ЧСС плода от удара к удару; 3) периодическое увеличение ЧСС плода на более 15 в минуту, которое продолжается более 15 с; 4) мгновенные изменения ЧСС плода от удара к удару. 62. Продолжительность нормальных родов у первородящих: 1) 2–3 ч; 2) 4–6 ч; 3) 10–12 ч; 4) 20–24 ч. 63. В первом периоде родов происходит: 1) отделение плаценты от стенок матки и выделение последа; 2) рождение плода; 3) раскрытие шеечного канала; 4) потуги. 64. В начале первого периода родов схватки длятся: 1) 10–15 с через 10–15 мин; 2) 20–25 с через 4,5–5 мин; 3) 30–35 с через 3,5–4 мин; 4) 50 с через 2–3 мин. 65. В конце первого периода родов схватки длятся: 1) 40 с через 2–3 мин; 2) 60 с через 1–2 мин; 3) 15 с через 10–15 мин; 4) 50 с через 2–3 мин. 66. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет: 1) 0,35 см/ч; 2) 1 см/ч; 3) 1,5 см/ч; 4) 2 см/ч. 67. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих: 1) 0,35–0,5 см/ч; 2) 1,5–2 см/ч; 3) 2–2,5 см/ч; 4) 2,5–3,0 см/ч. 68. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у повторнородящих: 1) 1–1,5 см/ч; 2) 1,5–2 см/ч; 3) 2–2,5 см/ч; 4) 2,5–3,0 см/ч. 69. Показание к влагалищному исследованию в родах: 1) поступление в родильное отделение и после отхождения околоплодных вод; 2) изменение сердцебиения плода; 3) ослабление родовой деятельности; 4) начало третьего периода родов. 70. Данные влагалищного исследования при нахождении головки во входе в малый таз малым сегментом: 1) таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует прощупыванию безымянных линий таза, внутренней поверхности симфиза, крестца; сагиттальный шов — в поперечном размере; 2) крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов — в поперечном или слегка косом размере; 3) головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца; мыс не достижим, седалищные ости прощупываются легко; головка согнута, малый родничок ниже большого; сагиттальный шов находится в одном из косых размеров; 4) 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой; свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов — в одном из косых размеров. 71. Данные влагалищного исследования при нахождении головки во входе в малый таз большим сегментом: 1) 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов — в одном из косых размеров; 2) крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого; сагиттальный шов в поперечном или слегка косом размере; 3) головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости прощупываются легко, головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится — в одном из косых размеров; 4) таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует прощупыванию безымянных линий таза, внутренней поверхности симфиза, крестца; сагиттальный шов — в поперечном размере. 72. Данные влагалищного исследования при нахождении головки в широкой части полости малого таза: 1) головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости прощупываются легко, головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров; 2) 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости, сагиттальный шов — в одном из косых размеров; 3) вся внутренняя поверхность лобкового соединения, верхние 2/3 крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости, сагиттальный шов — в одном из косых размеров; 4) крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза. 73. Данные влагалищного исследования при нахождении головки в узкой части полости малого таза: 1) вся внутренняя поверхность лобкового соединения, две верхние трети крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости, сагиттальный шов — в одном из косых размеров; 2) крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза; 3) головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости прощупываются легко, головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров; 4) крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза. 74. Показание к катетеризации мочевого пузыря: 1) полиурия; 2) гематурия; 3) олигурия; 4) острая задержка мочи. 75. Для катетеризации мочевого пузыря используются перчатки: 1) стерильные; 2) чистые; 3) одноразовые, обработанные спиртом; 4) промытые под проточной водой. 76. Мочевой катетер перед введением обрабатывают: 1) антисептическим раствором; 2) стерильным глицеролом (Глицерином♠); 3) вазелином; 4) этанолом (Этиловым спиртом♠). 77. Для обработки отверстия уретры перед введением мочевого катетера используют раствор: 1) 5% калия перманганата; 2) 0,02% хлоргексидина биглюканата; 3) 3% водорода пероксида (Перекиси водорода♠); 4) 70% этанол (Этиловый спирт♠). 78. Наиболее частое осложнение катетеризации мочевого пузыря: 1) недержание мочи; 2) инфицирование мочевыводящих путей; 3) задержка мочи; 4) повреждение слизистой оболочки мочеиспускательного канала. 79. Для мытья рук гигиеническим способом применяют: 1) кусковое мыло; 2) жидкое мыло; 3) жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера); 4) только горячую воду. 80. Название задержки мочи: 1) анурия; 2) полиурия; 3) олигурия; 4) ишурия. 81. Промывание мочевого пузыря проводят с целью: 1) лечения воспаления; 2) восстановления баланса мочевого пузыря; 3) извлечения остатков мочи; 4) выведения газов. 82. При катетеризации мочевого пузыря используют катетер: 1) любой; 2) жесткий; 3) полужесткий; 4) мягкий. 83. Использованный катетер необходимо: 1) промыть проточной водой; 2) дезинфицировать в вирулицидных растворах; 3) подвергнуть воздушной стерилизации; 4) дезинфицировать в 3% растворе водорода пероксида (Перекиси водорода♠). 84. Достижение головки плода наружным приемом (метод Пискачека) осуществляют при нахождении предлежащей части: 1) малым сегментом во входе в малый таз; 2) большим сегментом во входе в малый таз; 3) в широкой части полости малого таза; 4) в узкой части полости малого таза. 85. У первородящих: 1) раскрытие шейки матки начинается с наружного зева; 2) раскрывается внутренний зев, укорачивается и сглаживается шейка матки, раскрывается наружный зев; 3) оба зева открываются одновременно; 4) раскрытие происходит после отхождения околоплодных вод. 86. Своевременное отхождение околоплодных вод происходит: 1) при полном или почти полном открытии маточного зева; 2) в начале раскрытия шейки матки; 3) при опущении головки плода в полость малого таза; 4) при появлении потуг. 87. Началом родовой деятельности следует считать: 1) излитие околоплодных вод; 2) прижатие головки к входу в малый таз; 3) появление регулярных схваток и сглаживание шейки матки; 4) опущение головки в полость малого таза. 88. Второй период родов начинается с момента: 1) полного раскрытия шейки матки; 2) начала потуг; 3) опускания головки до 3-й плоскости таза; 4) отхождения околоплодных вод. 89. Точку, вокруг которой происходит разгибание головки плода, называют: 1) точкой фиксации; 2) проводной точкой; 3) ведущей точкой; 4) фокусирующей точкой. 90. При нормальных родах в переднем виде затылочного предлежания головка поворачивается затылком кпереди и стреловидный шов стоит в прямом размере: 1) на тазовом дне; 2) при входе в малый таз; 3) в широкой части полости малого таза; 4) в узкой части полости малого таза. 91. Головка прорезывается при переднем виде затылочного предлежания плода размером: 1) прямым; 2) малым косым; 3) средним косым; 4) вертикальным. 92. Проводная точка при переднем виде затылочного предлежания: 1) большой родничок; 2) малый родничок; 3) подзатылочная ямка; 4) подбородок. 93. Точка фиксации при разгибании головки в случае переднего вида затылочного предлежания: 1) подзатылочная ямка; 2) граница волосистой части лба; 3) малый родничок; 4) середина стреловидного шва. 94. Головка прорезывается при заднем виде затылочного предлежания плода размером: 1) прямым; 2) малым косым; 3) средним косым; 4) вертикальным. 95. Первая точка фиксации при заднем виде затылочного предлежания плода: 1) граница волосистой части лба; 2) подзатылочная ямка; 3) переносица; 4) верхняя челюсть. 96. Вторая точка фиксации при заднем виде затылочного предлежания плода: 1) подзатылочная ямка; 2) граница волосистой части лба; 3) подъязычная кость; 4) переднее плечико. 97. Проводная точка при заднем виде затылочного предлежания плода: 1) середина между большим и малым родничком; 2) малый родничок; 3) большой родничок; 4) подбородок. 98. Акушерское пособие в родах при затылочном предлежании плода состоит из: 1) 2 моментов; 2) 3 моментов; 3) 4 моментов; 4) 5 моментов. 99. Первый момент акушерского пособия в родах при затылочном предлежании плода: 1) предупреждение преждевременного разгибания головки плода; 2) защита промежности; 3) регулирование потуг; 4) бережное выведение головки плода. 100. Второй момент акушерского пособия при затылочном предлежании плода: 1) защита промежности; 2) регулирование потуг; 3) бережное выведение головки плода; 4) рождение плечевого пояса, туловища, конечностей плода. 101. Третий момент акушерского пособия при затылочном предлежании плода: 1) предупреждение преждевременного разгибания головки плода; 2) защита промежности; 3) регулирование потуг; 4) бережное выведение головки плода. 102. Четвертый момент акушерского пособия при затылочном предлежании плода: 1) защита промежности; 2) регулирование потуг; 3) бережное выведение головки плода; 4) предупреждение преждевременного разгибания головки плода. 103. Роженице не рекомендуют тужиться: 1) при прорезывании теменных бугров; 2) сразу после рождения головки; 3) при наружном повороте головки; 4) при врезывании головки. 104. Сердцебиение плода во втором периоде родов выслушивают при головном предлежании: 1) над лобком; 2) на уровне пупка; 3) чуть ниже пупка со стороны позиции; 4) выше пупка. 105. С целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах раствор метилэргометрина вводят при: 1) врезывании головки плода; 2) прорезывании головки плода; 3) прорезывании теменных бугров; 4) рождении заднего плечика. 106. Профилактику офтальмобленнореи у плода проводят после: 1) освобождения дыхательных путей от слизи; 2) первичной обработки пуповины; 3) вторичной обработки пуповины; 4) обработки кожных покровов стерильным парафином жидким (Вазелиновым маслом♠). 107. Профилактику офтальмобленнореи проводят: 1) 20% раствором сульфацетамида (Сульфацила-натрия♠); 2) 30% раствором сульфацетамида (Сульфацила-натрия♠); 3) 1% раствором циклопентолата (Цикломеда♠); 4) 0,3% раствором ципрофлоксацина. 108. Культю пуповины после наложения скобки Роговина или одноразового пупочного зажима обрабатывают: 1) 5% раствором калия перманганата; 2) 5% спиртовым раствором йода; 3) 0,02% раствором калия перманганата; 4) раствором нитрофурала (Фурацилина♠). 109. Признак отделения плаценты по Шредеру: 1) удлинение наружного отрезка пуповины; 2) отклонение дна матки выше пупка вправо; 3) втягивание пуповины при надавливании ребром ладони над симфизом; 4) удлинение пуповины при вдохе. 110. Признак отделения плаценты по Альфельду: 1) удлинение наружного отрезка пуповины; 2) отклонение дна матки выше пупка влево; 3) втягивание пуповины при потуге; 4) удлинение пуповины на выдохе. 111. Удлинение наружного отрезка пуповины на 10 см в последовом периоде — признак отделения последа: 1) по Альфельду; 2) по Шредеру; 3) по Штрассману; 4) по Гентеру. 112. Для определения признака отделения последа по Кюстнеру-Чукалову следует: 1) надавить на надлобковую область краем ладони; 2) надавить на дно матки; 3) попросить роженицу потужиться; 4) потянуть за пуповину. 113. При появлении признаков отделения плаценты послед должен быть выделен: 1) через 5–10 мин; 2) через 20 мин; 3) немедленно; 4) через 30 мин. 114. Отделившийся послед выделяют по способу: 1) Чукалова; 2) Абуладзе; 3) Шредера; 4) Штрассмана. 115. Физиологическая кровопотеря в родах: 1) 2,5% массы тела; 2) 3% массы тела; 3) 0,5% массы тела; 4) 1% массы тела. 116. При наличии признаков отделения последа: 1) предлагают роженице потужиться; 2) потягивают за пуповину; 3) производят ручное обследование полости матки; 4) осматривают родовые пути. 117. При выделении последа по способу Абуладзе акушер: 1) захватывает обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагает роженице потужиться; 2) надавливает кулаками на трубные углы матки по направлению вниз к крестцу и запрещает женщине тужиться; 3) охватывает правой рукой матку так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, 4 пальца — на задней стенке матки, и запрещает роженице тужиться; 4) надавливая кулаками на тело матки, предлагает роженице потужиться. 118. При выделении последа по способу Гентера акушер: 1) захватывает обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагает роженице потужиться; 2) надавливая кулаками на трубные углы матки по направлению вниз к крестцу, запрещает женщине тужиться; 3) охватывает правой рукой матку так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, 4 пальца — на задней стенке матки, и запрещает роженице тужиться; 4) надавливая кулаками на тело матки, предлагает роженице потужиться. 119. При выделении последа по способу Креде-Лазаревича акушер: 1) захватывает обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагает роженице потужиться; 2) надавливая кулаками на трубные углы матки по направлению вниз к крестцу, запрещает женщине тужиться; 3) охватывает правой рукой матку так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, 4 пальца — на задней стенке матки, и запрещает роженице тужиться; 4) надавливая кулаками на тело матки, предлагает роженице потужиться. 120. Самый травматичный способ выделения последа: 1) Креде-Лазаревича; 2) Абуладзе; 3) Гентера; 4) Кюстнера-Чукалова. 121. При выделении последа по Креде-Лазаревичу возможен: 1) разрыв промежности; 2) нарушение мочеиспускания; 3) выворот матки; 4) отрыв пуповины от плаценты. 122. Осмотр родовых путей производят: 1) у всех родильниц; 2) у повторнородящих; 3) при подозрении на разрыв шейки матки; 4) у первородящих. 123. Родильницу наблюдают в родильном отделении после физиологических родов в течение: 1) 30–40 мин; 2) 2 ч; 3) 4–6 ч; 4) 1 ч. 124. Одно из грозных осложнений в родах: 1) обвитие пуповины вокруг шеи плода; 2) кровотечение и шок; 3) ослабление родовой деятельности; 4) выпадение мелких частей плода. 125. Первое прикладывание ребенка к груди при отсутствии осложнений проводят: 1) в родильном зале; 2) через 6 ч после родов; 3) через 12 ч после родов; 4) на 2-е сут. 126. Нагрубание молочных желез после родов чаще наступает: 1) сразу; 2) с 3 сут; 3) через 5–6 сут; 4) через 7–10 сут. 127. Наиболее рациональным признано кормление новорожденного: 1) по требованию (свободное); 2) кормление по часам через 3 ч; 3) кормление по часам с 9-часовым ночным интервалом; 4) 7-разовое кормление в сутки. 128. Наиболее частая причина мастита у родильницы: 1) трещины на сосках; 2) гиполактия; 3) стремительные роды; 4) большая кровопотеря. 129. В послеродовом периоде следует уделить особое внимание: 1) диете родильницы; 2) предупреждению инфицирования половых органов; 3) психологическому состоянию родильницы; 4) одежде родильницы. 130. Главное преимущество грудного вскармливания состоит в том, что грудное молоко: 1) не нуждается в приготовлении; 2) приспособлено к потреблению ребенком; 3) содержит материнские антитела и все питательные вещества; 4) содержит больше углеводов. 26. Фолликулы в яичнике находятся: 1) в первом слое; 2) в белочной оболочке — во втором слое; 3) в корковом слое — в третьем слое; 4) в мозговом слое — в четвертом слое. 27. В яичниках вырабатываются гормоны: 1) эстрогены; 2) прогестерон; 3) гонадотропные; 4) RH-гормоны (либерины). 28. Высота передней (акушерской) промежности у женщины репродуктивного возраста в норме, как правило, составляет: 1) 3 см; 2) 4 см; 3) 5 см; 4) 6 см. 29. Мазки на бактериоскопическое исследование выделений берут из отделов мочеполовой системы: 1) уретры; 2) цервикального канала; 3) бокового свода влагалища; 4) заднего свода влагалища. 30. Для I степени чистоты влагалищной микрофлоры характерно: 1) pH =4,0–4,05; большое количество лактобактерий (палочки Додерлейна) и клеток плоского эпителия; 2) pH =5,0–5,5; умеренное количество лактобактерий; отдельные кокки, лейкоциты; много эпителиальных клеток; 3) pH =6,0–6,5; лактобактерий мало; преобладают кокки, много лейкоцитов — 15–20 в поле зрения; 4) pH =6,5; лактобактерии отсутствуют; эпителиальных клеток мало; много патогенных микроорганизмов, лейкоцитов. 31. Для II степени чистоты влагалищной микрофлоры характерно: 1) pH =4,0–4,05; большое количество лактобактерий (палочки Додерлейна) и клеток плоского эпителия; 2) pH =5,0–5,5; умеренное количество лактобактерий; отдельные кокки, лейкоциты; много эпителиальных клеток; 3) pH =6,0–6,5; лактобактерий мало; преобладают кокки, много лейкоцитов — 15–20 в поле зрения; 4) pH =6,5; лактобактерии отсутствуют; эпителиальных клеток мало; много патогенных микроорганизмов, лейкоцитов. 32. Для IV степени чистоты влагалищной микрофлоры характерно: 1) pH =4,0–4,05; большое количество лактобактерий (палочки Додерлейна) и клеток плоского эпителия; 2) pH =5,0–5,5; умеренное количество лактобактерий; отдельные кокки, лейкоциты; много эпителиальных клеток; 3) pH =6,0–6,5; лактобактерий мало; преобладают кокки, много лейкоцитов — 15–20 в поле зрения; 4) pH =6,5; лактобактерии отсутствуют; эпителиальных клеток мало; много патогенных микроорганизмов, лейкоцитов. 33. Общие требования взятия мазка на цитологическое исследование: 1) мазки брать не ранее, чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации; 2) нельзя получать мазки в течение 24–48 ч после полового акта, использования любрикантов, тампонов или спермицидов, спринцевания; 3) нельзя брать мазки после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты; 4) нельзя брать мазки после обработки шейки матки йодом + [калия йодидом + глицеролом] (Люголя раствором с глицерином♠). 34. Правила приготовления мазка на цитологическое исследование: 1) мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края; 2) мазок должен начинаться на 2 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 2 см от другого края; 3) мазок должен начинаться на 3 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 2 см от другого края; 4) мазок должен начинаться на 4 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 2 см от другого края. 35. Правила приготовления мазка на цитологическое исследование: 1) мазок не должен достигать нижнего края стекла, между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 0,3 см; 2) мазок не должен достигать нижнего края стекла, между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 0,6 см; 3) мазок не должен достигать нижнего края стекла, между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 1 см; 4) мазок не должен достигать нижнего края стекла, между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 1,5 см. 36. Правила приготовления мазка на цитологическое исследование: 1) мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края; 2) мазок должен быть максимально тонким, равномерной толщины на всем протяжении; 3) все участки мазка должны хорошо просматриваться и не содержать «толстые участки», имеющие непросматриваемые скопления; 4) мазок должен быть высушен на воздухе и зафиксирован. 37. Преимущества жидкостной онкоцитологии: 1) возможность долговременного хранения взятого материала; 2) материал устойчив к изменениям температуры; 3) можно провести Digene-Tecт; 4) взятый биоматериал может быть использован для изготовления нескольких цитопрепаратов и проведения любых исследований полимеразной цепной реакции. 38. При влагалищном исследовании оценивают состояние: 1) влагалища; 2) шейки матки; 3) тела матки; 4) придатков матки. 39. В норме состояние влагалища у женщины репродуктивного возраста: 1) длина 10–12 см; 2) узкое у нерожавших, емкое у рожавших женщин; 3) слизистая влагалища цианотична; 4) все своды свободные, боковые симметричные. 40. В норме состояние шейки матки у женщины репродуктивного возраста: 1) направлена книзу и кзади; 2) консистенция плотная; 3) длина 4 см; 4) слизистая бледно-розового цвета. 41. При влагалищно-абдоминальном исследовании определяют состояние: 1) влагалища; 2) шейки матки; 3) тела матки; 4) придатков матки. 42. В норме состояние небеременной матки у женщины репродуктивного возраста: 1) дно матки направлено кпереди и кверху; 2) консистенция плотная; 3) консистенция мягкая; 4) размер со спичечную коробку. 43. Под влиянием эстрогенов происходит все перечисленное, кроме: 1) повышения базальной температуры; 2) пролиферативных изменений эндометрия; 3) накопления слизи в цервикальном канале; 4) роста выводных протоков молочных желез. 44. При двухфазном менструальном цикле разница базальной температуры I и I фаз составляет: 1) 0,2–0,3 °С; 2) 0,4–0,6 °С; 3) 0,7–0,8 °С; 4) 0,9–1,5 °С. 45. При нормопоническом двухфазном менструальном цикле симптом арборизации цервикальной слизи (+) соответствует: 1) 4-му дню менструального цикла; 2) 7-му дню менструального цикла; 3) 10-му дню менструального цикла; 4) 14-му дню менструального цикла. 46. Кариопикнотический индекс — это процентное соотношение: 1) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам с везикулярными ядрами; 2) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к эозинофильным поверхностным клеткам; 3) базальных и парабазальных клеток влагалищного эпителия к общему числу клеток в мазке; 4) эозинофильных поверхностных клеток влагалищного эпителия к общему числу клеток в мазке. 47. Для определения эстрогенной насыщенности организма мазки на кольпоцитологию исследуются в дни менструального цикла: 1) 3-й, 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й, 15-й; 2) 5-й, 7-й, 9-й, 13-й, 15-й, 17-й, 19-й, 21-й; 3) 7-й, 9-й, 11-й, 13-й, 15-й, 17-й, 19-й, 21-й, 23-й, 25-й, 27-й; 4) 11-й, 15-й, 19-й, 21-й. 48. Тест базальной температуры основан на влиянии: 1) эстрогенов на гипоталамус; 2) прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса; 3) простагландинов на гипоталамус; 4) гонадотропных гормонов на гипоталамус. 49. Показателем недостаточности функции желтого тела на графике базальной температуры (при нормопоническом менструальном цикле) является продолжительность II фазы менее: 1) 4–6 дней; 2) 6–8 дней; 3) 8–10 дней; 4) 10–12 дней. 50. Положительный симптом зрачка в течение всего менструального цикла свидетельствует о наличии: 1) ановуляторного цикла; 2) укорочения I фазы менструального цикла; 3) укорочения II фазы менструального цикла; 4) удлинения II фазы менструального цикла. 51. Симптом растяжения цервикальной слизи на 5–6 см при нормопоническом менструальном цикле соответствует дню менструального цикла: 1) 6–8; 2) 6–10; 3) 12–14; 4) 16–18. 52. Индекс созревания — это процентное соотношение: 1) поверхностных, промежуточных и базальных (парабазальных) клеток в мазке, отражающее степень пролиферации эпителия; 2) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам с везикулярными ядрами; 3) поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой; 4) зрелых клеток, находящихся в скоплении от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно. 53. Эозинофильный индекс — это процентное отношение: 1) поверхностных, промежуточных и базальных (парабазальных) клеток в мазке, отражающее степень пролиферации эпителия; 2) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам с везикулярными ядрами; 3) поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой; 4) зрелых клеток, находящихся в скоплении от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно. 54. Индекс скученности — это отношение: 1) поверхностных, промежуточных и базальных (парабазальных) клеток в мазке, отражающее степень пролиферации эпителия; 2) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам с везикулярными ядрами; 3) поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой; 4) зрелых клеток, находящихся в скоплении от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно. 55. Виды клеток при достаточной эстрогенной насыщенности (IV тип мазка): 1) базальные клетки, лейкоциты; 2) парабазальные клетки, отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты; 3) преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие клетки; 4) ороговевающие (поверхностные) клетки, единичные промежуточные клетки. 56. Виды клеток при резкой эстрогенной недостаточности (I тип мазка): 1) базальные клетки, лейкоциты; 2) парабазальные клетки, отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты; 3) преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие клетки; 4) ороговевающие (поверхностные) клетки. единичные промежуточные клетки. 57. Для первого класса Пап-теста характерно: 1) атипические клетки не определяются; нормальная цитологическая картина; 2) изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки; 3) единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер; 4) отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации. 58. Для третьего класса Пап-теста характерно: 1) изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки; 2) единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер; 3) отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации; 4) в мазке наблюдают большое количество атипических клеток; 59. Для пятого класса Пап-теста характерно: 1) изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки; 2) единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер; 3) отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации; 4) в мазке наблюдают большое количество атипических клеток. 60. Показания для проведения биопсии эндометрия: 1) дисфункциональные маточные кровотечения; 2) аменорея; 3) мастопатия; 4) подозрение на аденомиоз или новообразование. 61. Противопоказания для проведения биопсии эндометрия: 1) фиброзно-кистозная мастопатия; 2) выраженная анемия; 3) патология гемостаза из-за риска кровотечений; 4) острые или обострение хронических инфекций половых путей. 62. Сроки выполнения биопсии эндометрия при полименорее: 1) с 5-го по 10-й день менструального цикла; 2) с 10-го по 14-й день менструального цикла; 3) с 12-го по 16-й день менструального цикла; 4) с 18-го по 20-й день менструального цикла. 63. Сроки выполнения биопсии эндометрия при выявлении причины бесплодия, при недостаточности лютеиновой фазы и ановуляторных циклах: 1) за день до предполагаемой менструации или в первые сутки после ее начала; 2) 9–11-й день менструального цикла; 3) 12–14-й день менструального цикла; 4) 5–17-й день менструального цикла. 64. Показания для раздельного диагностического выскабливания: 1) пузырный занос; 2) маточное кровотечение; 3) планирование процедуры экстракорпорального оплодотворения; 4) аменорея неясного генеза. 65. Удаленный биоматериал при раздельном диагностическом выскабливании помещается в емкость с: 1) изотоническим раствором натрия хлорида 0,9%; 2) нитрофуралом (Фурацилином♠); 3) формальдегидом (Формалином♠) 10% раствором; 4) Флеминга раствором. 66. Количество емкостей (виал), необходимых для операции полипэктомии: 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4. 67. Виды биопсии шейки матки: 1) прицельная или пункционная биопсия; 2) конхотомная биопсия; 3) круговая (циркулярная биопсия); 4) эндоцервикальный кюретаж. 68. Показания для проведения биопсии шейки матки: 1) дисплазия шейки матки; 2) миома матки; 3) аденомиоз; 4) эктопия шейки матки. 69. Противопоказания для проведения биопсии шейки матки: 1) воспалительный процесс матки или шейки матки; 2) мастопатия 3) лейкоплакия; 4) остроконечные кондиломы. 70. Преимущество радиоволновой биопсии шейки матки: 1) поверхность среза остается чистой, сухой; 2) низкий риск развития рубцов; 3) используется для забора более обширных фрагментов и удаления полипов и кондилом; 4) рекомендован девушкам, женщинам, планирующим беременность. 71. Показания для зондирования полости матки: 1) искусственный аборт; 2) бартолинит; 3) подозрение на внематочную беременность; 4) фолликулярная киста яичника. 72. Кульдоцентез — это: 1) пунктирование дугласова пространства с целью получения скопившейся там биологической жидкости: крови, гноя или экссудата; 2) диагностический метод определения патологических состояний влагалищной части шейки матки шеечного канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью оптического прибора; 3) метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью оптического прибора; 4) эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях. 73. Возможные осложнения при проведении кульдоцентеза: 1) ранение мочевого пузыря; 2) травма кишечника; 3) ранение матки пункционной иглой; 4) попадание в сосуд параметрия. 74. Искусственное прерывание беременности проводится: 1) не ранее 48 ч с момента обращения в МО; 2) не ранее 72 ч с момента обращения в МО; 3) при сроке беременности 4–7 нед; 4) при сроке беременности 12–13 нед. 75. Искусственное прерывание беременности проводится по социальным показаниям при сроке беременности до: 1) 22 нед; 2) 24 нед; 3) 26 нед; 4) 28 нед. 76. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до: 1) 8 нед; 2) 10 нед; 3) 12 нед; 4) 14 нед. 77. Абсолютные противопоказания для проведения искусственного аборта: 1) наличие рубца на матке; 2) миома матки небольших размеров; 3) беременность на фоне внутриматочной контрацепции; 4) острые воспалительные заболевания. 78. Ранние осложнения искусственного аборта: 1) перфорация матки; 2) гематометра; 3) субинволюция матки; 4) параметрит. 79. Поздние осложнения искусственного аборта: 1) травма шейки матки; 2) кровотечение; 3) перфорация матки; 4) плацентарный полип. 80. Скрининговый диагностический метод раннего выявления предракового состояния и рака эндометрия: 1) цитологический; 2) ультразвуковой; 3) эндоскопический; 4) КТ. 81. ЛС, необходимое для расширенной кольпоскопии: 1) 3% раствор уксусной кислоты; 2) 3% йод + [калия йодид + глицерол] (Люголя раствор с глицерином♠); 3) 3% раствор водорода пероксида (Перекиси водорода♠); 4) 3% раствор борной кислоты. 82. Гистероскопия при обследовании пациенток с нарушением менструального цикла проводится с целью: 1) диагностики патологии эндометрия; 2) диагностики интерстициальной миомы матки; 3) взятия аспирата из полости матки; 4) диагностики ретроцервикального эндометриоза. 83. Наиболее благоприятным сроком для диагностики аденомиоза с помощью гистероскопии является: 1) за 2–3 дня до начала менструации; 2) на 12–14-й день менструального цикла; 3) на 18–20-й день менструального цикла; 4) на 6–7-й день менструального цикла. 84. При простых гистероскопических операциях выполняют: 1) абляцию эндометрия; 2) рассечение широкой внутриматочной перегородки; 3) удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива; 4) фаллопоскопию. 85. При сложных гистероскопических операциях выполняют: 1) рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий; 2) удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия; 3) удаление гиперплазированной слизистой оболочки; 4) удаление остатков плацентарной ткани и плодного яйца. 86. Противопоказания к лапароскопии в гинекологии: 1) гиповолемический шок; 2) острое нарушение мозгового кровообращения; 3) апоплексия яичника; 4) разрыв пиосальпинкса. 87. Показания к лапароскопии в гинекологии: 1) разлитой перитонит; 2) гиповолемический шок; 3) острый инфаркт миокарда; 4) перекрут ножки опухоли яичника или миоматочного субсерозного узла. 88. Метросальпингография — это: 1) рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости с использованием контрастных веществ; 2) эндоскопический метод исследование для определения патологических состояний нпо, влагалища, влагалищной части шейки матки, цервикального канала путем их осмотра с помощью оптического прибора; 3) эндоскопический метод исследования внутренней поверхности матки с помощью оптического прибора; 4) эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях. 89. Показания для проведения метросальпингографии: 1) дисфункциональные маточные кровотечения; 2) воспаление придатков матки; 3) пороки развития матки; 4) бесплодие (для определения проходимости маточных труб). 90. Противопоказания для проведения метросальпингографии: 1) гиперчувствительность к контрастному веществу; 2) маточное кровотечение; 3) декомпенсированная соматическая патология; 4) рак эндометрия. 91. Для проведения ультразвуковой метросальпингографии (ультразвуковой гистеросальпингографии) используют: 1) Липиодол Ультра-флюид♠; 2) натрия амидотризоат (Урографин♠⊗); 3) верографин℘; 4) изотонический раствор натрия хлорида 0,9% (подогретый до температуры тела). 92. Возраст целевого населения для скрининга рака молочной железы старше: 1) 29 лет; 2) 39 лет; 3) 49 лет; 4) 59 лет. 93. Маммографию рекомендовано проводить: 1) на 6–12-й день менструального цикла; 2) на 10–12-й день менструального цикла; 3) на 12–14-й день менструального цикла; 3) на 16–18-й день менструального цикла. 94. Периодичность проведения маммографии после 50 лет: 1) 1 раз в 6 мес; 2) 1 раз в год; 3) 1 раз в 2 года; 4) 1 раз в 3 года. 95. Преимущества цифровой маммографии: 1) уменьшает лучевую нагрузку на организм женщины; 2) рентгеновская пленка заменяется детекторами; 3) оптимальный вариант для пациенток с плотной грудью; 4) оптимальный вариант для пациенток до 50 лет. 96. Микроволновая маммография: 1) определяет температуру различных участков молочной железы; 2) исследует сопротивление тканей молочной железы электрическим импульсам; 3) воздействует на организм посредством магнитных полей; 4) использует лазерное излучение в инфракрасном диапазоне. 97. Электроимпедансная маммография: 1) применяет томосинтез молочной железы, с выведением изображения в виде тонких срезов; 2) определяет температуру различных участков молочной железы; 3) исследует сопротивление тканей молочной железы электрическим импульсам; 4) воздействует на организм посредством магнитных полей. 98. Диагностический метод, не имеющий противопоказаний: 1) УЗИ; 2) гистероскопия; 3) метросальпингография; 4) лапароскопия. 99. Подготовка к трансабдоминальному УЗИ: 1) за 2–3 сут до исследования не употреблять в пищу продукты, вызывающие газообразование; 2) за 1–1,5 ч до исследования выпить 800–1000 мл жидкости; 3) перед исследованием опорожнить мочевой пузырь; 4) специальной подготовки не требуется. 100. Подготовка к трансвагинальному УЗИ: 1) специальной подготовки не требуется; 2) за 1 ч до исследования выпить 800–1000 мл жидкости; 3) за 3 дня до исследования провести бактериоскопическое исследование выделений из нижних отделов мочеполовой системы; 4) за 3 дня до исследования сдать мазки на онкоцитологию. 101. Подготовка к КТ органов малого таза: 1) за 3 дня до КТ не употреблять грубой пищи, особенно содержащей клетчатку; 2) не употреблять обильную пищу за 4–6 ч до обследования; 3) перед исследованием выпить 200–400 мл воды (наполненный мочевой пузырь); 4) пациентам с сахарным диабетом, по согласованию с эндокринологом, прием метроформина необходимо прекратить за 48 ч до диагностической процедуры. 102. Противопоказания к проведению МРТ: 1) злокачественные опухоли; 2) травмы и повреждения внутренних органов в области малого таза; 3) ферромагнитные импланты в теле пациента; 4) кардиостимуляторы. 103. МРТ малого таза с контрастом предполагает введение внутривенно препаратов: 1) гадодиамид (Омнискан♠); 2) гадобутрол (Гадовист♠); 3) медопак℘; 4) кардиотраст℘. 23. Признаки Цангемейстера и Вастена определяют: 1) в родах; 2) в первом триместре беременности; 3) во втором триместре беременности; 4) в третьем триместре беременности. 24. Признаки Вастена и Цангемейстера определяют для диагностики: 1) клинически узкого таза; 2) анатомически узкого таза; 3) угрожающего разрыва промежности; 4) угрожающего разрыва матки. 25. При положительном признаке Вастена передняя поверхность головки находится: 1) выше плоскости симфиза; 2) на одном уровне с симфизом; 3) ниже плоскости симфиза. 26. При положительном признаке Цангемейстера conjugata externa: 1) меньше расстояния от верхнего угла пояснично-крестцового ромба до выдающегося пункта передней поверхности головки плода; 2) больше расстояния от верхнего угла пояснично-крестцового ромба до выдающегося пункта передней поверхности головки плода; 3) равна расстоянию от верхнего угла пояснично-крестцового ромба до выдающегося пункта передней поверхности головки плода; 4) равна distantia spinarum. 27. Для профилактики осложнений при тазовом предлежании плода в начале второго периода родов внутривенно вводят: 1) раствор метилэргометрина; 2) спазмолитики; 3) магния сульфат; 4) окситоцин. 28. Для выведения головки при тазовом предлежании плода используют метод: 1) Пфаненштиля; 2) Уилта–Иванова; 3) Морисо-Левре-Лашапель; 4) Бровкина. 29. При родах в тазовом предлежании плода перинеотомия: 1) показана; 2) противопоказана; 3) необязательна; 4) показана индивидуально. 30. Головка плода при тазовом предлежании плода прорезывается размером: 1) малым косым; 2) прямым; 3) большим косым; 4) вертикальным. 31. При тазовом предлежании плода оптимально предлежание: 1) чисто ягодичное; 2) ножное; 3) смешанное; 4) коленное. 32. Смысл ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода: 1) сохранение выгодного членорасположения плода; 2) препятствие выпадению пуповины; 3) выведение ущемившейся головки; 4) выведение запрокинувшейся ручки. 33. При запрокинувшейся передней ручке при тазовом предлежании плода необходимо: 1) попытаться ее вынуть; 2) поворотом плода перевести переднюю ручку в заднюю и вынуть ее «умывательным» движением; 3) надавить на дно матки; 4) сделать тракцию за грудную клетку вниз. 34. Роды в тазовом предлежании плода: 1) физиологические; 2) патологические; 3) пограничные между физиологическими и патологическими; 4) стремительные. 35. Проводная точка при тазовом предлежании плода: 1) передняя ягодица; 2) задняя ягодица; 3) крестец; 4) крестцово-копчиковое сочленение. 36. При смешанном ягодичном предлежании плода к входу в малый таз предлежат: 1) ягодицы; 2) плод сидит «по-турецки»; 3) обе ножки; 4) одно колено. 37. При тазовом предлежании сердцебиение плода выслушивают: 1) выше пупка; 2) ниже пупка ближе к средней линии живота; 3) на уровне пупка; 4) ниже пупка ближе к боковым стенкам живота. 38. Отличительные признаки ножки от ручки плода при влагалищном исследовании: 1) большой палец ножки нельзя прижать к подошве; 2) на ручке длинные пальчики, большой пальчик отставлен; 3) с ногой нельзя «поздороваться»; 4) у колена неподвижный надколенник. 39. Всем беременным с тазовым предлежанием плода показана дородовая госпитализация: 1) за 2 нед; 2) за 4 нед; 3) за 5 нед; 4) за 7 нед. 40. Родовая опухоль при тазовом предлежании плода образуется на: 1) передней ягодице; 2) задней ягодице; 3) головке; 4) крестце. 41. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода применяют в родах на: 1) III, IV клинических этапах; 2) I, II клинических этапах; 3) II, III клинических этапах; 4) IV клиническом этапе. 42. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода: 1) маловодие; 2) сочетание тазового предлежания с отеками беременных; 3) предлежание пуповины; 4) многоводие. 43. При ножном предлежании плода оказывают ручное пособие по: 1) методу Цовьянова при чисто ягодичном предлежании плода; 2) методу Цовьянова при ножном предлежании плода; 3) поворот по Брекстону–Гиксу; 4) Морисо-Левре-Лашапель. 44. При необходимости срочного извлечения плода при чисто ягодичном предлежании, когда ягодицы на тазовом дне, применяют: 1) кесарево сечение; 2) щипцы Симпсона–Феноменова; 3) извлечение плода за тазовый конец; 4) пособие по Морисо-Левре-Лашапель. 45. Плечики плода при тазовом предлежании вставляются в малый таз: 1) в том же косом размере, что и головка; 2) в том же косом размере, что и ягодицы; 3) в размере, противоположном ягодицам; 4) в прямом размере. 46. При поперечном положении плода продольная ось туловища плода: 1) перпендикулярна продольной оси матки; 2) параллельна продольной оси матки; 3) образует острый угол с продольной осью матки. 47. При поперечном положении плода позицию плода определяют по: 1) спинке; 2) конечностям; 3) головке; 4) тазовому концу плода. 48. При переднем виде поперечного положения плода спинка обращена: 1) ко дну матки; 2) книзу, ко входу в малый таз; 3) кпереди; 4) кзади. 49. Причины возникновения поперечных положений плода: 1) двурогая матка; 2) седловидная матка; 3) дискоординация родовой деятельности; 4) вторичная слабость родовой деятельности. 50. К причинам возникновения поперечного положения плода не относят: 1) снижение тонуса матки; 2) многоводие; 3) узкий таз; 4) слабость родовых сил. 51. Форма живота у беременной при поперечном положении плода: 1) поперечно-растянутая; 2) овальная; 3) шарообразная; 4) цилиндрическая. 52. Третьим приемом наружного акушерского исследования (прием Леопольда Левицкого) при поперечном положении плода предлежащую часть определяют: 1) над входом в малый таз; 2) слева от средней линии тела беременной; 3) справа от средней линии тела беременной; 4) не определяют. 53. При поперечном положении плода беременные подлежат дородовой госпитализации в родильный дом: 1) за 2 нед; 2) на 37–39-й неделях; 3) на 35–36-й неделях; 4) на 36–37-й неделях. 54. Показания к классическому наружновнутреннему акушерскому повороту плода на ножку: 1) поперечное положение плода; 2) высокое прямое стояние стреловидного шва; 3) задний вид затылочного предлежания; 4) лобное вставление. 55. Условия, необходимые для классического акушерского поворота: 1) полное раскрытие шейки матки; 2) подвижность плода в матке; 3) отсутствие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 4–5 см; 4) целостность плодного пузыря перед операцией или недавнее излитие вод. 56. Противопоказания к акушерскому повороту плода на ножку: 1) стриктуры влагалища и вульвы; 2) задний вид лицевого вставления; 3) запущенное поперечное положение плода; 4) угрожающий разрыв матки. 57. Классический комбинированный акушерский поворот состоит из: 1) 3 этапов; 2) 4 этапов; 3) 5 этапов; 4) 6 этапов. 58. Первый этап классического комбинированного акушерского поворота: 1) влагалищное исследование; 2) определение позиции плода; 3) выбор руки и ее введение; 4) нахождение ножки. 59. Второй этап классического комбинированного акушерского поворота: 1) введение во влагалище внутренней руки, сложив кисть конусообразно; 2) перемещение наружной руки акушера с тазового конца плода на головку; 3) собственно поворот; 4) нахождение и захватывание ножки. 60. Третий этап классического комбинированного акушерского поворота: 1) нахождение ножки «коротким» путем; 2) нахождение ножки «длинным» путем; 3) собственно поворот; 4) амниотомия. 61. Захватить ножку при комбинированном акушерском повороте предпочтительнее: 1) II и III пальцами за голень; 2) II и III пальцами за стопу; 3) II и IV пальцами за стопу; 4) всей кистью, расположив большой палец по ее длине. 62. Комбинированный акушерский поворот закончен, если: 1) из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится справа от средней линии тела беременной; 2) из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится слева от средней линии тела беременной; 3) из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки; 4) плод рождается до нижнего угла лопаток. 63. Осложнения, возникающие при наружновнутреннем повороте плода на ножку: 1) отслойка плаценты; 2) острая гипоксия плода; 3) запущенное поперечное положение плода; 4) спазм внутреннего зева шейки матки. 64. При выпадении пульсирующей петли пуповины во время наружновнутреннего поворота плода за ножку необходимо: 1) под кожу дополнительно ввести спазмолитики; 2) поворот продолжить с обязательным последующим извлечением плода; 3) углубить наркоз; 4) вправить выпавшую петлю пуповины. 65. При выведении ручки плода вместо ножки во время наружновнутреннего поворота на ножку необходимо: 1) надеть на ручку петлю из марли, повторно войти в матку и совершить поворот; 2) поворот продолжить без дополнительного введения спазмолитиков; 3) наркоз углубить и продолжить поворот с обязательным последующим извлечением плода; 4) повторно войти в матку и найти ножку плода. 66. Предрасполагающие факторы ДП плода во время беременности: 1) переношенная беременность; 2) макросомия; 3) диабетическая фетопатия; 4) дискоординированная родовая деятельность. 67. Предрасполагающие факторы ДП плода в родах: 1) затяжной конец I или II периода родов; 2) раннее растуживание роженицы; 3) чрезмерные тракции за головку плода; 4) наложение полостных акушерских щипцов или вакуум экстрактора. 68. Приемы первой линии при ДП плода: 1) прием Мак-Робертса; 2) прием Жакмира; 3) прием Заванелли; 4) прием «Перелом ключицы плода». 69. Приемы второй линии при ДП плода: 1) прием Рубина; 2) прием Гаскина; 3) прием Заванелли; 4) прием «Винт Вудса». 70. Опускание заднего плечика ниже крестцового мыса, облегчение продвижения плечевого пояса плода при ДП достигается приемом: 1) Гаскина; 2) Мак-Робертса; 3) «Надлобкового давления»; 4) «Захвата заднего плечика плода». 71. Уменьшение биакромиального размера и поворот плечиков плода в один из косых размеров таза при ДП достигается приемом: 1) Жакмира; 2) «Надлобкового давления»; 3) «Винт Вудса»; 4) «Обратный Винт Вудса». 72. Рождение туловища плода акромио-аксиллярным размером при ДП достигается приемом: 1) «Перелом ключицы плода»; 2) Заванелли; 3) Гаскина; 4) Жакмира. 73. Поворот плечиков плода (переднее плечико переводится в заднее плечико) при ДП достигается приемом: 1) «Захват заднего плечика плода»; 2) «Обратный винт Вудса»; 3) «Задняя аксиллярная слинговая тракция»; 4) «Надлобкового давления». 74. Смещение плечевого пояса в косой размер таза при ДП достигается приемом: 1) Мак-Робертса; 2) Жакмира; 3) Гаскина; 4) Рубина. 75. Перевод заднего плечика в переднее при ДП достигается приемом: 1) «Винт Вудса»; 2) Заванелли; 3) Рубина; 4) Жакмира. 76. При приращении плаценты необходимо: 1) ручное отделение и удаление последа; 2) удаление последа по способу Креде-Лазаревича; 3) подготовить пациентку по назначению врача к ампутации матки; 4) удаление последа способом Абуладзе. 77. Тактика акушерки в I периоде родов при кровотечении, обусловленном краевым предлежанием плаценты: 1) тампонада влагалища; 2) амниотомия; 3) подготовка пациентки к кесареву сечению; 4) подготовка пациентки к ампутации матки. 78. Акушерская тактика при полном предлежании плаценты: 1) амниотомия; 2) подготовка пациентки к кесареву сечению; 3) ручное отделение последа; 4) тампонада влагалища. 79. Патологической считают кровопотерю в родах свыше: 1) 2% массы тела; 2) 0,5% массы тела; 3) 3% массы тела; 4) 4% массы тела. 80. Комплекс первых мероприятий при гипотоническом кровотечении: 1) перевязка внутренней подвздошной артерии; 2) наружный массаж матки, холод на низ живота, катетеризация мочевого пузыря, введение сокращающих матку средств; 3) прием Гентера; 4) тампонада матки. 81. Акушерская тактика при обширной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности: 1) сохраняющее и гемостатическое лечение, лечение внутриутробной гипоксии плода; 2) амниотомия; 3) подготовка пациентки к кесареву сечению; 4) акушерские щипцы. 82. Акушерская тактика при полном предлежании плаценты при сроке беременности 30 нед, незначительном кровотечении, сердцебиении плода 140 в минуту: 1) сохраняющее и гемостатическое лечение, лечение внутриутробной гипоксии плода; 2) амниотомия; 3) подготовка пациентки к кесареву сечению; 4) акушерские щипцы и контрольное ручное обследование полости матки. 83. Акушерская тактика при отсутствии признаков отделения последа в течение 1 ч, кровопотере 100 мл: 1) выжидательная тактика; 2) ручное отделение последа; 3) роженице предлагают потужиться; 4) гемотрансфузия. 84. Акушерская тактика при наличии признаков отделения последа, кровопотере 250 мл: 1) выжидательная тактика; 2) ручное отделение последа; 3) роженице предлагают потужиться; 4) гемотрансфузия. 85. Причины кровотечения в последовом периоде: 1) анатомически узкий таз; 2) маловодие; 3) нарушение отделения плаценты; 4) многоводие. 86. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: 1) повышение артериального давления; 2) переполненный мочевой пузырь; 3) гипотония матки; 4) возбуждение центральной нервной системы. 87. Причины нарушения отделения плаценты: 1) нарушение функций желудочно-кишечного тракта; 2) интимное прикрепление плаценты; 3) повышение артериального давления; 4) отечность нижних конечностей. 88. Симптом предлежания плаценты: 1) боли в животе; 2) кровотечение из половых путей в состоянии покоя; 3) повышение артериального давления; 4) признаки гестоза. 89. Причина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1) миома матки; 2) кистома яичника; 3) гипертония беременной; 4) гипотония беременной. 90. Наружное кровотечение при отсутствии болей характерно для: 1) преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; 2) предлежания плаценты; 3) начавшихся срочных родов; 4) преждевременных родов. 91. К кровотечению в раннем послеродовом периоде предрасполагают: 1) слабость родовой деятельности; 2) узкий таз; 3) гидроцефалия плода; 4) неправильное положение плода. 92. Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует: 1) введения спазмолитиков; 2) введения сокращающих матку средств; 3) введения обезболивающих средств; 4) ампутации матки. 93. Наиболее информативны в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1) наружное акушерское исследование; 2) амниоскопия; 3) УЗИ; 4) амниоцентез. 94. При кровотечении в III периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимы: 1) наружный массаж матки; 2) ручное отделение и удаление последа; 3) выделение последа наружными приемами; 4) введение сокращающих матку средств. 95. При кровотечении в III периоде родов и отсутствии признаков отделения плаценты необходимы: 1) способ Абуладзе; 2) способ Креде-Лазаревича; 3) сокращающие матку средства; 4) ручное отделение и удаление последа. 96. Показания к контрольному ручному послеродовому обследованию матки: 1) кровопотеря, которая не превышает физиологическую; 2) рубец на матке; 3) признаки отделения плаценты; 4) переполненный мочевой пузырь. 97. Причина предлежания плаценты: 1) аномалии развития влагалища; 2) воспаление половых органов; 3) кистома яичника; 4) эндометриоз. 98. Акушерская тактика при кровотечении в последовом периоде: 1) введение спазмолитиков; 2) введение сокращающих матку средств; 3) наружный массаж матки; 4) определение признаков отделения плаценты. 99. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты осложняют: 1) возникновение матки Кувелера; 2) пневмония; 3) бесплодие; 4) гипогликемия. 100. Роженица в III периоде родов; 8 мин назад родился плод; внезапно усилилось кровотечение из половых путей, и кровопотеря достигла 200 мл. Акушерская тактика: 1) введение сокращающих матку средств; 2) ручное отделение и удаление последа; 3) определение признаков отделения последа; 4) использование способов удаления последа. 101. Роженица в III периоде родов; 10 мин назад родился плод массой 3700 г. Признак Кюстнера-Чукалова положительный. Из влагалища — кровянистые выделения в небольшом количестве. Акушерская тактика: 1) введение сокращающих матку средств; 2) ожидание самостоятельного рождения последа; 3) ручное отделение и удаление последа; 4) выделение последа наружными приемами. 102. Тактика ведения III периода родов зависит от: 1) степени кровопотери; 2) продолжительности родов; 3) признаков отделения последа; 4) продолжительности безводного периода. 103. Причина кровотечения в последовом периоде: 1) ущемление последа; 2) задержка элементов плодного яйца; 3) гипертонус матки; 4) раннее отхождение околоплодных вод. 104. Помощь при неотделившейся плаценте: 1) способ Абуладзе; 2) потягивание за пуповину; 3) способ Креде-Лазаревича; 4) ручное отделение и выделение последа. 105. Причина нарушения отделения плаценты: 1) преждевременные роды; 2) слабость последовых схваток; 3) перенашивание беременности; 4) преждевременное отхождение вод. 106. Причины ущемления последа: 1) слабость последовых схваток; 2) неправильное прикрепление плаценты к стенке матки; 3) переполненный мочевой пузырь и механическое раздражение нижнего сегмента матки; 4) потягивание за пуповину. 107. Возможные осложнения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1) матка Кувелера; 2) развитие слабости родовой деятельности; 3) хорионамнионит; 4) преждевременное излитие околоплодных вод. 108. При незначительном кровотечении при предлежании плаценты в сроке беременности 30 нед необходимо: 1) срочно подготовить пациентку к кесареву сечению; 2) пролонгирование беременности; 3) родовозбуждение; 4) амниоскопия. 109. При кровотечении в связи с предлежанием плаценты влагалищное исследование можно выполнить: 1) в смотровом кабинете приемно-пропускного блока; 2) в родильном отделении; 3) при развернутой операционной; 4) в женской консультации. 110. При отслойке нормально расположенной плаценты во II периоде родов при головке в полости малого таза показано: 1) наложение акушерских щипцов; 2) подготовка пациентки к кесареву сечению; 3) вакуум-экстракция плода; 4) внутривенное введение окситоцина. 111. При отсутствии признаков отделения последа и кровопотере, превышающей 0,5% массы тела: 1) ждут до общей кровопотери 500 мл; 2) показано ручное отделение и выделение последа; 3) показана срочная гемотрансфузия; 4) подготовка пациентки к ампутации тела матки. 112. При кровотечении, вызванном разрывом шейки, показано: 1) введение в задний свод влагалища тампона с эфиром; 2) тампонада влагалища; 3) зашивание разрыва шейки матки; 4) введение сокращающих матку средств. 113. Задержка плацентарной ткани в матке может быть связана с: 1) слабостью потуг во II периоде родов; 2) применением спазмолитических средств в родах; 3) неправильным ведением III периода родов; 4) неправильным вставлением головки плода. 114. Задержка частей плаценты в матке может привести к: 1) образованию эрозии шейки матки; 2) развитию эндометрита; 3) образованию гематомы влагалища; 4) истмико-цервикальной недостаточности. 115. Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: 1) тазовое предлежание плода; 2) дефект последа; 3) заболевания сердечно-сосудистой системы; 4) сочетание беременности с кистой яичника. 116. Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводят путем внутривенного введения: 1) раствора метилэргометрина в момент прорезывания теменных бугров; 2) раствора менадиона натрия бисульфита (Викасола♠); 3) раствора фенотерола (Партусистена♠⊗). 117. При появлении кровянистых выделений из половых путей в последовом периоде необходимо: 1) немедленное выделение последа; 2) введение сокращающих матку средств; 3) определение признаков отделения плаценты; 4) введение спазмолитиков. 118. Показания к перинеотомии или эпизиотомии: 1) поперечное положение плода; 2) многоплодие; 3) наложение акушерских щипцов; 4) ущемление последа. 119. Причины самопроизвольных разрывов шейки матки: 1) раннее отхождение околоплодных вод; 2) изменения, связанные с предшествующими воспалениями и травмами шейки матки; 3) неправильное оказание акушерского пособия в родах; 4) гипоксия плода. 120. Причиной разрыва матки в родах не может быть: 1) клинически узкий таз; 2) поперечное положение плода; 3) слабость родовой деятельности; 4) рубец на матке. 121. Разрыв промежности III степени опасен повреждением: 1) задней спайки больших половых губ; 2) кожи промежности; 3) слизистой оболочки влагалища; 4) наружного сфинктера прямой кишки. 122. Разрыв шейки матки III степени: 1) более 2 см, не доходит до свода влагалища; 2) менее 2 см в длину; 3) доходит до свода влагалища; 4) переходит на нижний сегмент матки. 123. При невосстановленном разрыве промежности II степени возможно: 1) опущение и выпадение влагалища и матки; 2) невынашивание беременности; 3) задержка мочеиспускания; 4) запор. 124. Причина разрывов промежности: 1) отек мягких тканей родовых путей; 2) бережное ведение родов; 3) стремительные роды; 4) переполненный мочевой пузырь. 125. Швы после перинеоррафии снимают на: 1) 2-е сутки; 2) 3–4-е сутки; 3) 5-е сутки; 4) 7–8-е сутки. 126. Симптом угрозы разрыва промежности: 1) частые, бурные потуги; 2) нарушение сердцебиения плода; 3) задержка мочеиспускания; 4) побледнение кожных покровов промежности. 127. Причина разрыва шейки матки: 1) тазовое предлежание плода; 2) начало потуг до полного раскрытия шейки матки; 3) частые схватки; 4) преждевременные роды. 128. Для разрыва шейки матки характерны: 1) гипотония матки; 2) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; 3) постоянное кровотечение при хорошо сократившейся плотной матке; 4) дефект плаценты. 129. Для местного обезболивания при зашивании разрывов промежности используют: 1) прокаин (Новокаин♠); 2) метамизол натрия (Анальгин♠); 3) эфир. 130. Разрыв шейки матки более 2 см, не доходящий до сводов влагалища, — разрыв: 1) I степени; 2) II степени; 3) III степени; 4) IV степени. 131. Разрыв промежности, при котором происходит разрыв сфинктера прямой кишки, — это разрыв: 1) I степени; 2) II степени; 3) III степени; 4) IV степени. 132. Разрыв промежности III степени характеризуется повреждением: 1) больших половых губ; 2) клитора; 3) сфинктера прямой кишки; 4) малых половых губ. 133. Разрыв шейки матки ушивают: 1) шелком; 2) лавсаном; 3) кетгутом; 4) капроном. 134. Родильнице со швами на промежности не рекомендуют сидеть: 1) 3 дня; 2) до снятия швов; 3) до 2 нед; 4) до 1 мес. 135. Швы с промежности снимаются на: 1) 3-и сутки; 2) 5-е сутки; 3) 7-е сутки; 4) 10-е сутки. 136. Обработку швов промежности рекомендуют: 1) 5% раствором калия перманганата; 2) 5% спиртовым раствором йода; 3) 0,02% раствором калия перманганата; 4) 1% раствором серебра протеината (Протаргола♠). 137. Для профилактики расхождения швов промежности на область промежности назначают: 1) ультрафиолетовое облучение; 2) лечение токами ультравысокой частоты; 3) ультразвуковое лечение; 4) лазеротерапию. 138. При полном расхождении швов промежности повторное ушивание: 1) не проводят; 2) после очищения раны; 3) сразу же после выявления расхождения; 4) после окончания послеродового периода. 139. Наиболее тяжелая родовая травма матери — разрыв: 1) тела матки; 2) промежности; 3) влагалища; 4) шейки матки. 140. Показание для рассечения мягких тканей промежности: 1) угроза разрыва промежности; 2) выпадение петли пуповины; 3) поперечное положение плода; 4) многоводие. 141. Разрыв промежности II степени сопровождается разрывом: 1) кожи промежности и мышц тазового дна; 2) кожи промежности; 3) сфинктера заднепроходного отверстия; 4) слизистой оболочки влагалища и задней спайки. 142. 147. Градуировка на тросике ВЭ «11 см» указывает на высоту стояния головки плода в полости малого таза: 1) головка плода во входе в малый таз малым сегментом; 2) головка плода во входе в малый таз большим сегментом; 3) головка плода в узкой части полости малого таза; 4) головка плода в широкой части полости малого таза. 148. Задачи «тянущей руки» при вакуум-экстракции плода: 1) соблюдение направления тракций; 2) совершение тракций в момент потуги; 3) предотвращение соскальзывания чашечки прибора; 4) контролирование поворота головки плода по мере поступательного движения ее по родовому каналу. 149. Задачи «контролирующей руки» при вакуум-экстракции плода: 1) оценка поступательного движения головки плода; 2) соблюдение направления тракций; 3) совершение тракций в момент потуги; 4) предотвращение соскальзывания чашечки прибора. 150. Признаки успеха проводимой операции вакуум-экстракции плода: 1) поступательное движение головки плода по родовому каналу; 2) сгибание головки плода и корригирование асинклитизма; 3) поворот головки в передний вид и ротация стреловидного шва; 4) разгибание головки. 151. Характеристика стандартной операции вакуум-экстракции плода: 1) количество тракций — 3–6; 2) случаев соскальзывания чашечки не более 2; 3) обязательное продвижение головки плода при 1 или 4) равномерное потягивание за ручку прибора во время потуги без качательных движений. 152. Осложнения операции вакуум-экстракции плода: 1) ДП плода; 2) гематомы мягких тканей родового канала; 3) разрывы мягких тканей родового канала; 4) ссадины мягких тканей головки плода, кефалогематома, подапоневротическая гематома. 153. Причины осложнений при вакуум-экстракции плода: 1) неправильное расположение чашечки на головке плода; 2) неверное направление тракций; 3) сильные тракции; 4) качательные движения во время выполнения операции. 154. Показание для наложения акушерских щипцов: 1) сердечно-сосудистые заболевания у матери; 2) преждевременные роды; 3) тазовое предлежание плода; 4) узкий таз. 155. Условие для наложения акушерских щипцов: 1) зрелость плода; 2) поперечное положение плода; 3) полное раскрытие шеечного канала; 4) несоответствие размеров головки плода и таза роженицы. 156. Операция вскрытия плодного пузыря: 1) амниоскопия; 2) амниотомия; 3) амниоцентез; 4) кольпотомия. 157. Показание к досрочному вскрытию плодного пузыря: 1) гестозы; 2) ножное предлежание плода; 3) ягодичное предлежание плода; 4) смешанное ягодичное предлежание плода. 158. При низкой промежности и угрозе ее разрыва рациональна: 1) срединная перинеотомия; 2) медиальная перинеотомия; 3) латеральная эпизиотомия; 4) рассечение мягких тканей в удобном месте. 159. Перинеотомию производят: 1) при головке, находящейся в полости таза; 2) во время потуги; 3) в паузах между потугами; 4) при головке, прижатой к входу в малый таз. 160. При наложении акушерских щипцов сначала следует: 1) произвести пробную тракцию; 2) ввести правую ложку; 3) ввести левую ложку; 4) произвести тракцию. 161. Не оправдано наложение: 1) выходных щипцов; 2) полостных щипцов; 3) высоких щипцов; 4) кожно-головных щипцов. 162. Показание к наложению акушерских щипцов: 1) угроза травмы симфиза; 2) острая гипоксия плода; 3) угрожающий разрыв промежности; 4) угрожающий разрыв тела матки. 163. Акушерские щипцы применяют: 1) для исключения потужного периода; 2) при аномалии развития плода; 3) при хронической гипоксии плода; 4) при тазовом предлежании плода. 164. Согласие пациента на проведение инфузионной терапии получать: 1) не обязательно; 2) требуется в исключительных случаях; 3) необходимо; 4) по желанию родственников. 165. Показания к установке ПВК: 1) проведение исключительно трансфузии; 2) инфузии на 3–5 дней; 3) инфузии на 10–15 дней; 4) болюсное введение ЛС. 166. При выборе места установки ПВК следует избегать: 1) дистальных участков вен; 2) вен с высоким капиллярным наполнением; 3) вен нижних конечностей; 4) сосудов с максимально возможным диаметром. 167. Применение ПВК в инфузионной терапии: 1) способствует повышению риска травматизма медицинской сестры; 2) снижает риск травматизма сестры; 3) увеличивает риск травматизма пациента; 4) почти не влияет на показатели травматизма (уколы). 168. Уровень обработки рук медицинской сестры перед установкой ПВК: 1) гигиенический; 2) хирургический; 3) бытовой; 4) текущий. 169. Количество попыток, которые может предпринять один специалист при установке ПВК: 1) одна; 2) не более двух; 3) не более четырех; 4) не более шести. 170. Осложнение, связанное с техникой постановки центрального венозного катетера: 1) подкожная эмфизема; 2) флебит; 3) инфильтрат; 4) тромбоэмболия. 171. Причиной флебита может быть: 1) химическое, механическое раздражение, инфекция; 2) только химическое раздражение; 3) только инфекция; 4) только механическое раздражение. 172. Наибольшее значение в развитии флебитов имеет: 1) размер канюли катетера; 2) выбор места пункции; 3) только химический состав инфузанта; 4) тип инфузанта и длительность пребывания ПВК в вене. 173. Критическое влияние на тромбообразование оказывает: 1) соотношение размера ПВК и диаметра вены; 2) материал, из которого изготовлен ПВК; 3) размер ПВК; 4) место установки ПВК. 174. Игла-проводник ПВК относится к разряду изделий медицинского назначения: 1) критических; 2) полукритических; 3) некритических; 4) не относится. 175. Прекращение инфузии в случае появления характерных жалоб пациента является действием медицинской сестры: 1) зависимым; 2) независимым; 3) взаимозависимым; 4) недопустимым. 176. Для обработки места постановки ПВК и центрального венозного катетера при смене повязки рекомендуют использовать: 1) 0,5% водный раствор хлоргексидина; 2) 0,25% раствор лизафина℘; 3) 1% раствор повидон-йода (Бетадина♠); 4) 3% раствор повидон-йода (Бетадина♠). 177. Отек и уплотнение в месте установки ПВК может свидетельствовать о: 1) тромбоэмболии; 2) наличии гематомы; 3) признаках инфильтрации; 4) выраженном флебите. 178. Наличие инфильтрации в месте установки ПВК часто обусловлено: 1) только отсутствием опыта оператора; 2) исключительно техническими характеристиками катетера; 3) нарушением асептики и антисептики при установке и уходе; 4) отсутствием опыта оператора и техническими характеристиками катетера. 179. Промывание ПВК для обеспечения и проверки эффективности системы следует проводить: 1) только перед началом инфузии; 2) только по окончании инфузионной терапии; 3) до и после каждого введения препаратов; 4) раз в неделю. 180. При уходе за центральным венозным катетером следует использовать перчатки: 1) только стерильные; 2) по возможности чистые; 3) стерильные и (или) чистые; 4) обязательно «кольчужные». 181. Удаление ПВК может проводить: 1) исключительно врач; 2) только медицинская сестра; 3) врач и (или) медицинская сестра; 4) сам пациент. 182. Первое действие медицинской сестры при попадании ей в глаза крови пациента: 1) надеть маску; 2) закапать раствор сульфацетамида [Сульфацила натрия (Альбуцида)♠]; 3) обильно промыть глаза водой; 4) сообщить о случившемся врачу. 183. Катетеризацию центральных вен проводит: 1) медицинская сестра; 2) врач анестезиолог-реаниматолог; 3) врач-хирург; 4) врач-терапевт. 184. Противопоказание к катетеризации центральной вены: 1) инфекционное поражение кожи в области катетеризации; 2) лихорадка у пациента; 3) артериальная гипертензия; 4) артериальная гипотония. 185. Противопоказание к катетеризации центральной вены: 1) коллапс; 2) флеботромбоз или тромбофлебит магистральной вены, предполагаемой для центрального венозного доступа; 3) лихорадка у пациента; 4) артериальная гипертензия. 186. Общее количество неудачных попыток при установке ПВК не должно превышать: 1) 3; 2) 4; 3) 5; 4) 6. 187. Перед установкой центрального венозного катетера врач и его ассистент проводят обработку рук: 1) бытовую; 2) гигиеническую; 3) хирургическую; 4) текущую. 188. При установке центрального венозного катетера пациент накрывается: 1) с головы до ног стерильной простыней с отверстием для операционного поля; 2) с головы до ног чистой простыней с отверстием для операционного поля; 3) в области катетеризации стерильной салфеткой с отверстием для операционного поля; 4) в области катетеризации чистой салфеткой с отверстием для операционного поля. tab not found: 0025 tab not found: 0026 tab not found: 0027 Ответы к тестовым заданиямГлава 1
Глава 2
Глава 3
Глава 4
Глава 5
tab not found: 0003 tab not found: 0004 tab not found: 0005 Страница не найденаInternal Server ErrorThe server encountered an internal error or misconfiguration and was unable to complete your request. Please contact the server administrator at shishkin@geotar.ru to inform them of the time this error occurred, and the actions you performed just before this error. More information about this error may be available in the server error log. Apache/2.4.37 (centos) Server at www.studentlibrary.ru Port 443 Internal Server ErrorThe server encountered an internal error or misconfiguration and was unable to complete your request. Please contact the server administrator at shishkin@geotar.ru to inform them of the time this error occurred, and the actions you performed just before this error. More information about this error may be available in the server error log. Apache/2.4.37 (centos) Server at www.studentlibrary.ru Port 443 Internal Server ErrorThe server encountered an internal error or misconfiguration and was unable to complete your request. Please contact the server administrator at shishkin@geotar.ru to inform them of the time this error occurred, and the actions you performed just before this error. More information about this error may be available in the server error log. Apache/2.4.37 (centos) Server at www.studentlibrary.ru Port 443 |