avatar

Акушерство и гинекология. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / М. В. Дзигуа. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-7317-7.

Учебное пособие подготовлено на основе единых требований к практическим действиям, выполняемым в определенной последовательности студентами медицинских училищ и колледжей на практических занятиях по акушерству, а также работниками медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля.

Издание предназначено студентам медицинских училищ и колледжей, обучающимся по специальностям 31.02.02 «Акушерское дело» (базовая и углубленная подготовка), 31.02.01 «Лечебное дело», 34.02.01 «Сестринское дело» (базовая и углубленная подготовка), а также слушателям отделений дополнительного профессионального образования, акушерам медицинских организаций и иным медицинским работникам.

Предисловие

Я слышу и забываю. Я вижу и запоминаю. Я делаю и понимаю.

Конфуций

Учебное пособие предназначено студентам медицинских училищ и колледжей, обучающимся по специальностям 31.02.02 «Акушерское дело» (базовая и углубленная подготовка), 31.02.01 «Лечебное дело», 34.02.01 «Сестринское дело» (базовая и углубленная подготовка), а также слушателям отделений дополнительного профессионального образования, акушерам медицинских организаций и иным медицинским работникам.

Учебное пособие подготовлено на основе единых требований к выполнению в определенной последовательности практических действий в акушерстве и гинекологии. Особое внимание уделено алгоритмам выполнения манипуляций в акушерстве при подготовке студентов акушерского отделения.

Учебное пособие состоит из 6 глав.

  1. «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах (отделениях)».

  2. «Стандартные медицинские манипуляции в акушерской практике».

  3. «Физиологическое акушерство».

  4. «Методы обследования в гинекологии».

  5. «Патологическое и оперативное акушерство».

  6. «Лечебная физическая культура в акушерстве».

Авторы будут благодарны организаторам акушерских служб, акушерскому персоналу медицинских организаций, преподавателям профессиональных модулей медицинских училищ, колледжей за отзывы и замечания по содержанию учебного пособия.

Список сокращений и условных обозначений

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВЭ — вакуум-экстрактор

ДП — дистоция плечиков

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИСМП — инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи

КТ — компьютерная томография

КТГ — кардиотокография

ЛС — лекарственное средство

МО — медицинская организация

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПВК — периферический венозный катетер УЗИ — ультразвуковое исследование

УСД — устройство сосудистого доступа ЧСС — частота сердечных сокращений

Глава 1. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах (отделениях)

1.1. Организация мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах

В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 30.09.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650; 2020, № 29, ст. 4504), постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» утверждены санитарноэпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» от 28 января 2021 г. № 4 (зарегистрировано в Минюсте России 15 февраля 2021 г. № 62500).

Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» вводятся в действие с 01 сентября 2021 г.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), — любое инфекционное заболевание, развившееся у пациента в связи с оказанием ему любых видов медицинской помощи [в медицинских организациях (МО), осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, амбулаторно, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и вне МО, в организациях социального обслуживания, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, санаторно-оздоровительных организациях и других], а также случаи заражения инфекционными болезнями медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Внутрибольничные инфекции — любые инфекционные заболевания (состояния), возникшие в МО (и не имевшиеся до обращения за медицинской помощью, в том числе в инкубационном периоде) и проявившиеся в условиях МО или вне МО в течение периода инкубации, а также инфекционное заболевание (состояние) сотрудника МО вследствие его инфицирования при выполнении трудовых обязанностей. Внутрибольничные инфекции являются частью ИСМП.

Диагноз ИСМП устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Возбудителями ИСМП могут быть:

  1. бактерии;

  2. риккетсии;

  3. вирусы;

  4. прионы;

  5. грибы;

  6. простейшие;

  7. эктопаразиты.

Наиболее часто этиологическими агентами ИСМП являются условно-патогенные микроорганизмы:

  1. из группы ESCAPE: Enterococcus, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile;

  2. представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp., Proteus spp.).

Среди возбудителей ИСМП идентифицируют:

  1. бактерии: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Escherichia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Clostridium spp., Mycobacterium spp., Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Legionella spp. и другие;

  2. вирусы: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусы гепатитов B, C, D, A, ротавирусы, норовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций, кори, краснухи, эпидемического паротита, герпеса, цитомегаловирусы, коронавирусы (SARS-CoV, MERS-CoV) и другие;

  3. грибы: Candida spp., Aspergillus spp. и другие;

  4. простейшие: Cryptosporidium spp., Pneumocystis carinii и другие;

  5. эктопаразиты: Pediculus spp.; Sarcoptes scabiei и другие.

ИСМП могут быть обусловлены как экзогенным, так и эндогенным инфицированием. Некоторые из микроорганизмов вызывают различные клинические формы ИСМП, другие выделяются при определенных клинических состояниях, поражают определенные группы пациентов.

При возникновении ИСМП, обусловленных патогенными микроорганизмами, требуется проведение противоэпидемических мероприятий согласно требованиям Санитарных правил к профилактике отдельных инфекционных болезней.

Основные формы ИСМП:

  1. гнойно-септические инфекции новорожденных: бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит, омфалит, инфекции кровотока, пиодермия, импетиго, панариций, паронихий, мастит, неонатальная инфекция мочевых путей, конъюнктивит и дакриоцистит, пневмонии;

  2. гнойно-септические инфекции родильниц: сепсис, инфекции соска и молочной железы, связанные с деторождением, острый перитонит, инфекция хирургической акушерской раны, расхождение швов после кесарева сечения, расхождение швов промежности, инфекции мочевых путей после родов, инфекции органов дыхания, осложняющие роды и послеродовой период;

  3. инфекции в области хирургического вмешательства;

  4. инфекции кровотока: инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, иммунизацией. Среди инфекций кровотока выделяют катетер-ассоциированные инфекции кровотока;

  5. инфекции мочевыводящих путей. Среди них выделяют катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей;

  6. инфекции нижних дыхательных путей. Среди них выделяют ИВЛ-ассоциированные инфекции нижних дыхательных путей;

  7. острые кишечные инфекции, в том числе острые гепатиты A и E;

  8. другие сальмонеллезные инфекции;

  9. воздушно-капельные инфекции;

  10. туберкулез, впервые выявленный, активные формы;

  11. парентеральные инфекции: ВИЧ, гепатиты B и C.

Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в МО, проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления в пределах инкубационного периода данной нозологической формы), называются заносами инфекции и не относятся к ИСМП. При заносе инфекционных заболеваний необходимо проводить комплекс противоэпидемических мероприятий согласно требованиям Санитарных правил к профилактике отдельных инфекционных болезней.

Источники ИСМП — пациенты, медицинские работники, а также лица, ухаживающие за больными, и посетители.

Наиболее значимыми источниками инфекции являются:

  1. больные манифестными формами, в том числе внутриутробного характера заражения (внутриутробными инфекциями);

  2. носители антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов;

  3. медицинский персонал с патологией верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящего и желудочно-кишечного трактов, кожи и подкожной клетчатки.

Механизмы передачи ИСМП:

  1. естественный (фекально-оральный, аспирационный, контактный, транслокация);

  2. искусственный (артифициальный: ассоциированный с инвазивными и неинвазивными лечебно-диагностическими процедурами и манипуляциями, в том числе трансплантация органов, тканей).

Факторы передачи ИСМП:

  1. руки медперсонала;

  2. белье;

  3. медицинское оборудование (аппараты ИВЛ, гемодиализа, эндоскопы и другие);

  4. инструменты;

  5. средства ухода за больными;

  6. инъекционные растворы (в первую очередь в многодозовых флаконах);

  7. повторно используемые одноразовые медицинские изделия;

  8. воздух.

Руки персонала имеют наибольшее эпидемиологическое значение в передаче инфекции (более 50%).

Причины, способствующие росту заболеваемости ИСМП:

  1. нарушения в организации работы МО;

  2. санитарно-техническое состояние помещений МО;

  3. материальное обеспечение МО;

  4. нарушения противоэпидемического режима.

Нарушения в организации работы МО:

  1. превышение норм коечной емкости палат;

  2. отсутствие разделения по нозологическим формам;

  3. совместное размещение детей и взрослых пациентов;

  4. аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебои и отсутствие в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении;

  5. нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции.

Неудовлетворительные архитектурно-планировочные решения:

  1. несоответствие состава и площади помещений;

  2. перекрест технологических потоков;

  3. отсутствие механической приточно-вытяжной вентиляции.

Недостаточное материально-техническое оснащение:

  1. недостаток медицинских изделий, в том числе одноразовых (катетеры, санационные системы, дыхательные трубки и другие);

  2. нехватка оборудования, перевязочного материала, лекарств;

  3. перебои в поставке белья, моющих и дезинфицирующих средств.

Нарушения противоэпидемического режима:

  1. несоблюдение цикличности заполнения палат;

  2. несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары;

  3. повторное использование одноразовых медицинских изделий, неиндивидуальное использование средств ухода за больными, емкостей для питья, кормления, обработки кожных покровов и глаз;

  4. нарушение правил текущей и заключительной дезинфекции, стерилизации и другие.

1.2. Выявление, учет и регистрация случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Случаи ИСМП подлежат регистрации, учету и статистическому наблюдению (Приказ Росстата от 29.12.2018 № 792 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за санитарным состоянием субъекта Российской Федерации»).

Руководители МО, выявивших больного, должны обеспечить полноту, достоверность и своевременность учета случая ИСМП, а также оперативное сообщение о них в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарноэпидемиологический надзор.

Каждый случай ИСМП подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний по месту их выявления и месту инфицирования пациента в МО, а также в территориальных органах, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Учет всех случаев ИСМП ведется по месту инфицирования пациента.

В случае выявления ИСМП после выписки или перевода пациента в другой стационар МО, выявившая ИСМП, должна передавать информацию в территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, которые в течение 12 ч передают информацию о зарегистрированных ИСМП в МО по месту предполагаемого инфицирования.

Групповыми заболеваниями следует считать 5 и более случаев ИСМП, связанных одним источником инфекции и (или) общими факторами передачи, в том числе заражение среди пациентов и персонала (суммарно).

О возникновении групповых заболеваний ИСМП любой этиологии МО сообщает в органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера [Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 04.02.2016 № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарноэпидемиологического характера» (зарегистрировано Минюстом России 24.03.2016, регистрационный № 41525)].

Заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно патогенной флорой и выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и (или) в течение 7 дней после выписки, подлежат учету в данном стационаре.

Генерализованные формы (сепсис, гематогенный остеомиелит, менингит) учитываются в течение 1 мес после рождения ребенка.

Заболевания родильниц инфекциями, вызванные условно патогенными микроорганизмами и связанные с родами (эндометрит, пиелонефрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и другие), выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и (или) в течение 30 дней после родов, подлежат учету акушерским стационаром.

Гнойно-воспалительные заболевания, связанные с оказанием хирургической медицинской помощи (инфекции в области хирургического вмешательства), имеют максимальный инкубационный период 30 календарных дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции — год и более.

Лабораторная диагностика

Лица с подозрением на ИСМП из числа пациентов или персонала должны быть обследованы лабораторно в целях идентификации возбудителя, вызвавшего заболевание, и определения чувствительности к антибиотикам любым из доступных методов диагностики. При выделении патогенов из группы ESCAPE с множественной и экстремальной устойчивостью к антибиотикам проводится определение устойчивости к дезинфицирующим средствам. Обследование персонала проводится по эпидемиологическим показаниям.

Для лабораторной диагностики ИСМП могут использоваться бактериологический, молекулярно-генетический, серологический и другие методы исследования.

Для проведения лабораторной диагностики применяются тест-системы, зарегистрированные в Российской Федерации.

Взятие материала следует проводить непосредственно из патологического очага (по возможности до начала антибактериальной терапии), а также во время операции по поводу повторной ревизии операционной раны.

Показания к взятию материала на бактериологическое исследование при подозрении на инфекции в области хирургического вмешательства:

  1. повторная ревизия операционной раны;

  2. подозрение на послеоперационное осложнение любого генеза;

  3. гнойно-септическое;

  4. кровотечение (в связи с возможностью лизиса сосудов в результате гнойного поражения);

  5. несостоятельность швов;

  6. парез кишечника в послеоперационном периоде;

  7. операции по поводу гнойных процессов.

При вялотекущих гнойно-воспалительных ранах, свищевых ходах и подобных процессах преимущественно проводятся обследования пациентов на актиномицеты, дрожжевые и плесневые грибы.

При невыясненной бактериальной этиологии заболевания пациента обследуют на вирусы и других возбудителей инфекционных заболеваний с учетом клинической картины.

К клиническому образцу должно быть приложено направление, содержащее следующие сведения: характер материала, фамилия, имя, отчество и возраст больного, название отделения, номер истории болезни, диагноз заболевания, дата и время взятия материала, данные о проводимой антибактериальной терапии, подпись врача, направляющего материал на анализ.

Руководитель МО, акушерского стационара (отделения) является ответственным за организацию и контроль за выполнением комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с ИСМП в родовспомогательном учреждении.

Организует мероприятия по профилактике ИСМП заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). При отсутствии врача-эпидемиолога обязанности по профилактике ИСМП возлагаются на заместителя главного врача по лечебной работе.

С целью контроля ИСМП в акушерском стационаре (отделении) создается комиссия по профилактике ИСМП во главе с главным врачом или заместителем главного врача по лечебной работе. В состав комиссии входят: заместитель главного врача по эпидемиологической работе (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога, заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, клинический фармаколог (при необходимости приглашаются другие специалисты).

В акушерских стационарах (отделениях) главный врач организует инструктаж для медицинских работников по профилактике ИСМП с последующей сдачей зачетов 2 раза в год.

При поступлении на работу в акушерские стационары (отделения) медицинские работники проходят осмотр врачей: терапевта, стоматолога, отоларинголога, дерматовенеролога и гинеколога (в дальнейшем — 1 раз в год).

Все медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и осуществляющие уход за пациентами, проходят следующие обследования:

  1. рентгенологическое обследование на туберкулез — крупнокадровую флюорографию грудной клетки (в дальнейшем — 1 раз в год);

  2. исследование крови на RW (в дальнейшем — 1 раз в год); исследование крови на гепатит В у непривитых (в дальнейшем — 1 раз в год), привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

  3. исследование мазков на гонорею (в дальнейшем — 1 раз в год);

  4. исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем — 1 раз в год).

Другие диагностические исследования проводят в зависимости от выявленной у медицинского персонала патологии. Результаты обследования вносят в личную медицинскую книжку.

При положительных результатах обследований вопрос трудоустройства решается в соответствии с действующим законодательством. К работе не допускаются лица с неактивными изменениями в легких туберкулезного характера.

Органы управления здравоохранения субъектов РФ в зависимости от эпидемической обстановки в регионе могут расширять перечень обследований.

Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную микрофлору осуществляют по эпидемиологическим показаниям.

Обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка при приеме на работу в плановом порядке не проводят.

Медицинский персонал с лихорадкой, воспалительными и гнойными процессами к работе не допускается.

Медицинский персонал подлежит обязательным профилактическим прививкам против вирусного гепатита B, а при отсутствии сведений о прививках против дифтерии и туберкулеза его прививают в соответствии с календарем соответствующих прививок.

Данные периодических осмотров, сведения о профилактических прививках заносят в ф. 30-у и доводят до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

1.3. Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и противоэпидемических мероприятий в стационарах (отделениях) акушерского профиля, перинатальных центрах

Во вновь строящихся и реконструируемых зданиях акушерских стационаров, перинатальных центров и стационаров для лечения детей должны предусматриваться специальные помещения, отдельные от пищеблоков, буфетных и столовых, для сцеживания грудного молока, помещения для сбора и хранения материнского грудного молока, а также помещения для приготовления детских смесей.

Акушерский стационар (отделение) может иметь послеродовое отделение с совместным и (или) раздельным пребыванием матери и ребенка. Соотношение тех и других палат определяется заданием на проектирование.

Количество коек в палатах совместного пребывания должно быть не более 2 материнских и 2 детских. В послеродовых палатах раздельного пребывания количество коек для родильниц должно быть не более 4 и соответствовать количеству коек в палатах для новорожденных.

В отделении для новорожденных акушерских стационаров палаты могут группироваться в отсеки не более чем на 20 кроваток с остекленными перегородками между палатами и коридором отделения.

В родильных домах с совместным пребыванием матери и ребенка необходимо предусматривать палаты интенсивной терапии для матерей и детей, а также детскую палату для здоровых новорожденных.

В акушерских стационарах и отделениях, при наличии обсервационных коек, прием рожениц с подозрением на инфекционное заболевание осуществляют через блок помещений обсервационного приема с отдельным входом.

Во вновь строящихся и реконструируемых зданиях в составе приемных отделений необходимо предусматривать индивидуальные родовые боксы, при наличии которых обсервационное отделение в структуре учреждения может не выделяться. В этом случае следует предусматривать возможность планировочной изоляции части палат для экстренного развертывания обсервационного отделения.

Отделения второго этапа выхаживания предусматривают в составе перинатальных центров и детских стационаров, при наличии приемносмотровых боксов и соблюдении принципов изоляции.

Планировка отделений второго этапа выхаживания (в том числе хирургической коррекции врожденных патологий, неврологической коррекции новорожденных) возможна по двум вариантам:

  1. совместное круглосуточное пребывание матери и ребенка (не менее 30% мест);

  2. дневное пребывание матери в палатах новорожденных.

При использовании второго варианта для приходящих родителей следует предусмотреть фильтр при входе в секцию и помещение для отдыха и приема пищи, санитарный узел.

В перинатальном центре должны быть предусмотрены палаты (отделения) для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии новорожденным, роженицам и родильницам.

Акушерский стационар (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости — для текущего ремонта (но не менее чем на 14 календарных дней). Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим показаниям, допускается по согласованию с органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

При планировке перинатального центра, позволяющей обеспечить поэтажную изоляцию и соблюдение технологических потоков, допускается поэтажное закрытие перинатального центра для плановой дезинфекции с последующим открытием по согласованию с органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Запрещается прием в акушерский стационар женщин с послеродовыми осложнениями.

Сроки выписки из акушерского стационара определяют состоянием здоровья матери и ребенка. В эпидемиологическом отношении возможна ранняя выписка на 3-й или 4-й день после родов, в том числе до отпадения пуповины у новорожденного.

После выписки пациентов в освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции или обработке растворами дезинфицирующих средств при наличии водонепроницаемых чехлов.

Акушерский стационар обязан информировать о выписке родильницы и ребенка женскую консультацию и детскую поликлинику по фактическому месту проживания для осуществления последующего патронажа.

Порядок посещения беременных и родильниц родственниками устанавливается администрацией акушерского стационара (отделения).

Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви. Порядок обследования таких лиц соответствует порядку обследования лиц, планово поступающих в стационар.

Для персонала должны быть предусмотрены отдельный вход, раздевалка со шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевые, туалеты. Санитарная одежда меняется ежедневно.

Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств.

Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных проводят по типу режима отделений для больных вирусным гепатитом B. При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия одноразового применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.

Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде, в том числе за ВИЧ-инфицированной родильницей и ее новорожденным, должен:

  1. соблюдать меры личной безопасности (работа в перчатках при проведении всех манипуляций, правила обработки рук, при приеме родов — использование защитных очков или экранов);

  2. соблюдать меры предосторожности при работе с колющими, режущими инструментами, иглами;

  3. свести к минимуму соприкосновение с загрязненным бельем, помещать его в маркированные мешки или контейнеры, влажное белье перевозить в непромокаемых мешках или контейнерах;

  4. убедиться в целостности укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией;

  5. выполнять манипуляцию в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение;

  6. при аварийных ситуациях (порезы и уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями, в том числе от ВИЧ-инфицированных пациентов, больных гепатитом B, C или сифилисом, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и глаз) провести экстренную профилактику.

При поступлении беременной женщины в акушерский стационар (отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение «мать-дитя» решается на основании данных обменной карты, опроса и осмотра поступающей в стационар женщины.

Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения.

Для приема гинекологических пациентов необходимо иметь отдельное помещение.

При поступлении роженицы проводят медицинский осмотр и санитарную обработку. Бритье кожи наружных половых органов и постановку очистительной клизмы проводят при необходимости. Душ назначают всем пациентам, выдают индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать личную чистую одежду и обувь.

1.4. Организация и проведение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий

В акушерских стационарах дезинфекции подлежат объекты, которые могут быть факторами передачи ИСМП:

  1. изделия медицинского назначения;

  2. руки персонала;

  3. кожные покровы (операционное и инъекционное поле) пациентов;

  4. предметы ухода за пациентами;

  5. кувезы (инкубаторы);

  6. воздух в помещениях;

  7. выделения пациентов и биологические жидкости (мокрота, кровь и др.);

  8. постельные принадлежности;

  9. поверхности предметов и оборудование;

  10. медицинские отходы и др.

Предметы ухода за пациентами (медицинские термометры, кислородные маски, рожки от кислородной подушки, баллоны для отсасывания слизи, подкладные клеенки, судна, резиновые клизмы и др.) обеззараживают способом погружения в раствор дезинфицирующего средства. Для обработки предметов ухода за пациентами возможно использование моюще-дезинфицирующих установок, разрешенных для применения в установленном порядке.

Баночки для сбора молока, молокоотсосы, стеклянные воронки, соски для новорожденных перед стерилизацией тщательно моют с применением моющих средств, разрешенных для мытья посуды, затем ополаскивают проточной питьевой водой. Сетки для молочной посуды обеззараживают способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства.

Посуду столовую и чайную в акушерском стационаре обрабатывают в соответствии с нормативными документами. Механическая мойка посуды на специальных моечных машинах проводится в соответствии с предлагающимися инструкциями по их эксплуатации. Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных — для стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду освобождают от остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают в дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают. При обработке посуды по эпидемиологическим показаниям столовую посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции, рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции посуду тщательно промывают под проточной водой и высушивают.

Обеззараживание загрязненных выделениями и биологическими жидкостями изделий из текстильных материалов (нательного и постельного белья, полотенец, подкладных пеленок, спецодежды медицинского персонала) осуществляют в прачечных путем замачивания в дезинфицирующих растворах в стиральных машинах проходного типа по программе стирки и обработки белья в медицинских учреждениях. Белье от новорожденных обрабатывают как инфицированное.

Дезинфекцию кувезов (инкубаторов) осуществляют дезинфицирующими средствами, в инструкциях по применению которых есть рекомендации по обеззараживанию кувезов.

  1. Для дезинфекции кувезов не допускают применение хлорактивных средств, а также средств, содержащих в своем составе альдегиды, фенол и его производные.

  2. Дезинфекцию наружных поверхностей кувезов с целью профилактики ИСМП осуществляют ежедневно одновременно с проведением текущих уборок по режиму, обеспечивающему гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий.

  3. Обработку внутренних поверхностей и приспособлений кувезов проводят по типу заключительной дезинфекции в отдельном хорошо проветриваемом помещении, оснащенном ультрафиолетовыми облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными к применению. Обеззараживание внутренних поверхностей и приспособлений кувезов проводят перед поступлением ребенка.

  4. Обработку кувезов проводят после перевода новорожденного, но не реже 1 раза в 7 календарных дней. Обработку кувезов следует проводить с учетом документации по эксплуатации кувеза, прилагаемой к конкретной модели.

  5. Перед обработкой кувеза его необходимо выключить, опорожнить водяной бачок увлажнителя, в случаях, предусмотренных инструкцией по эксплуатации кувеза, поменять фильтры отверстия кабины, через которое в кувез поступает воздух.

  6. Дезинфекцию поверхностей кувезов проводят способом протирания, различных приспособлений — погружением в растворы дезинфицирующих средств по режимам (концентрация раствора, время дезинфекционной выдержки), рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными, вирусными и грибковыми инфекциями, выбирая из них наиболее жесткий для данного средства (более высокие концентрации рабочих растворов и более длительное время обеззараживания), с последующим промыванием водой в соответствии с режимами, рекомендованными для изделий медицинского назначения.

  7. После дезинфекции кувеза остатки дезинфицирующего раствора следует удалить многократным протиранием (смыванием) стерильными салфетками или стерильной пеленкой, обильно смоченными стерильной водой (100–150 мл). После каждого смывания необходимо поверхности вытирать насухо. По окончании обработки кувезы следует проветривать в течение времени, рекомендованного для конкретного используемого средства.

  8. По окончании обработки кувез закрывают крышкой и включают аппарат. Перед тем, как поместить ребенка, увлажняющую систему кувеза заливают стерильной дистиллированной водой.

Дезинфекция объектов больничной среды. Уборка помещений. Помещения акушерских стационаров убирают согласно их назначению и времени работы (табл. 1-1).

При проведении текущих уборок с применением растворов дезинфицирующего средства поверхности в помещениях, приборов, оборудования и др. дезинфицируют способом протирания. Для этих целей используют дезинфицирующие средства с моющими свойствами. При необходимости экстренной обработки небольших по площади или труднодоступных поверхностей возможно применение дезинфицирующих средств в готовой форме, например, на основе спиртов с коротким временем обеззараживания (способом орошения с помощью ручных распылителей, или способом протирания растворами дезинфицирующих средств, или готовыми к применению дезинфицирующими салфетками).

Текущие уборки в помещениях проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры, при появлении в стационаре внутрибольничных инфекций — по режиму, эффективному в отношении возбудителя соответствующей инфекции. При дезинфекции объектов, загрязненных кровью и другими биологическими субстратами, представляющими опасность в распространении парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, следует применять дезинфицирующие средства по противовирусному режиму.

Генеральные уборки в операционных блоках, родильных залах, смотровых, процедурных, манипуляционных, стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов рода Candida.

Генеральные уборки в палатных отделениях, врачебных кабинетах, административно-хозяйственных помещениях, отделениях и кабинетах физиотерапии и функциональной диагностики и др. проводят дезинфицирующими средствами по режимам, рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями.

Таблица 1-1. Порядок уборки помещений различных структурных отделений акушерского стационара

Пpиeмнocмoтpoвoe отделение

Родовое отделение

Отделение новорожденных

Обсервационное отделение

Предродовые палаты

Родильный зал, бoкcиpoвaнный родильный блок

Вспомогательные помещения

Послеродовое физиологическое отделение с раздельным и совместным пребыванием матери и ребенка

Текущая уборка

  1. Влажная уборка 2 раза в день с использованием моющего средства, 1 раз в сутки — уборка с использованием дезинфицирующего средства.

  2. После каждой уборки производится обеззараживание воздуха.

  3. После обеззараживания воздуха

  1. При наличии одногородильного зала:

    1. уборка с применением дезинфицирующего средства — 1 раз в сутки при отсутствии родов;

    2. производится обеззараживание воздуха;

    3. помещение проветривают в течение 20 мин

  2. При наличии двух иболее родильных залов (бoкcиpoвaнныx подблоков):

    1. уборка в каждом poдзaлe после приема родов (см. п. l)

Влажная уборка с использованием дезинфицирующего средства не реже 1 раза в день

Ежедневно влажная уборка 3 раза в день:

  1. 2 раза с использованием моющего средства;

  2. 1 раз с применением дезинфицирующего средства

Ежедневно влажная уборка 3 раза в день:

  1. 1 раз в день (утром) — с использованием моющего средства;

  2. 2 раза — с применением дезинфицирующего средства (ежедневно после 3-го и 5-го кормления новорожденных)

После каждой уборки все объекты и поверхности в помещениях протирают салфеткой, смоченной водопроводной водой, воздух обеззараживают. После обеззараживания воздуха УФизлyчeниeм помещение проветривают в течение 20 мин

Уборка по типу заключительной дезинфекции

Обработку помещений проводят в следующем порядке: сначала — комнатуфильтр, затем — смотровую, душевую, санузел

При наличии одного родильного зала уборку проводят не реже 1 раза в 3 дня. При наличии двух родильных залов в бoкcиpoвaннoм подблоке уборку проводят поочередно в каждом из них с применением дезинфицирующего средства. После каждой уборки все объекты, поверхности в помещениях протирают салфеткой, смоченной водопроводной водой, воздух обеззараживают. После помещение проветривают в течение 20 мин. Дату проведения заключительной дезинфекции фиксируют в журнале

1 раз в неделю

После выписки родильницы и новорожденного или при переводе в обсервационное отделение уборку проводят с применением дезинфицирующего средства

1 раз в неделю (стены — на высоту 2 м) с применением дезинфицирующего средства

После каждой уборки:

  1. все объекты и поверхности в помещениях протирают салфеткой, смоченной водопроводной водой, воздух обеззараживают;

  2. воздух обеззараживают с применением УФ-излyчeния;

  3. помещение проветривают в течение 20 мин.

После выписки родильницы проводят заключительную дезинфекцию

В присутствии пациентов запрещается обеззараживание поверхностей растворами дезинфицирующих средств способом орошения, протирания.

При проведении заключительной дезинфекции применять средства с широким спектром антимикробного действия (обработку поверхностей осуществлять способом протирания или орошения).

Заключительную дезинфекцию проводят в отсутствие пациентов, при этом персонал, выполняющий обработку, должен использовать средства индивидуальной защиты, рекомендуемые в инструкциях по применению каждого конкретного средства.

Воздух в помещениях обеззараживают. В последнее время широко используют:

  1. обеззараживатель и очиститель воздуха фотокаталитический «Аэролайф-Л». Преимущество его — многофункциональность. Прибор обладает высокоэффективной антибактериальной и стерилизационной активностью, не накапливает вредные примеси на фильтре, а под действием фотокаталитической реакции разлагает их до абсолютно безвредных компонентов естественной воздушной среды. Прибор рассчитан на непрерывную работу с одновременным пребыванием людей;

  2. обеззараживание воздуха в присутствии людей с применением новых ультрафиолетовых бактерицидных облучателейрециркуляторов «Дезар», обеспечивающих фильтрацию воздушного потока.

Предметы ухода за пациентами (медицинские термометры, кислородные маски, рожки от кислородной подушки, баллоны для отсасывания слизи, подкладные клеенки, судна, резиновые клизмы и др.) обеззараживают способом погружения в раствор дезинфицирующего средства. Для обработки предметов ухода за пациентами возможно использование моюще-дезинфицирующих установок, разрешенных для применения в установленном порядке.

Баночки для сбора молока, молокоотсосы, стеклянные воронки, соски для новорожденных перед стерилизацией тщательно моют с применением моющих средств, разрешенных для мытья посуды, затем ополаскивают проточной питьевой водой. Сетки для молочной посуды обеззараживают способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства.

Посуду столовую и чайную в акушерском стационаре обрабатывают в соответствии с действующими нормативными документами. Механическая мойка посуды на специальных моечных машинах проводится в соответствии с предлагающимися инструкциями по их эксплуатации. Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных — для стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду освобождают от остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают в дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают. При обработке посуды по эпидемиологическим показаниям столовую посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции, рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции посуду тщательно промывают под проточной водой и высушивают.

Обеззараживание загрязненных выделениями и биологическими жидкостями изделий из текстильных материалов (нательного и постельного белья, полотенец, подкладных пеленок, спецодежды медицинского персонала) осуществляют в прачечных путем замачивания в дезинфицирующих растворах в стиральных машинах проходного типа по программе стирки и обработки белья в медицинских учреждениях. Белье от новорожденных обрабатывают как инфицированное.

1.5. Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров и перинатальных центров

Приемно-смотровое отделение

  1. При поступлении беременной, роженицы, родильницы в акушерский стационар (отделение) вопрос о госпитализации в отделение патологии беременности, физиологическое или обсервационное отделение решается на основании данных обменной карты, опроса, осмотра поступающей в стационар женщины.

  2. Необходимо обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в отделение патологии беременности, физиологическое и обсервационное отделения.

  3. Для приема гинекологических пациенток необходимо иметь отдельное помещение.

  4. При поступлении роженице проводится медицинский осмотр, санитарная обработка.

  5. Бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы в обязательном порядке не проводятся.

  6. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

Порядок санитарной обработки

  1. Получают у пациентки информированное согласие на процедуру.

  2. Медицинскую кушетку покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  3. Предлагают пациентке лечь на медицинскую кушетку, на спину.

  4. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  5. Намыливают жидким стерильным мылом подмышечные области ватным тампоном на корнцанге, сбривают волосы в подмышечных

  6. Сбривают волосы на лобке, сменив лезвие бритвы (предварительно лобок намыливают жидким стерильным мылом ватным тампоном

image
Рис. 1-1. Санитарная обработка беременной — бритье волос на лобке
image
Рис. 1-2. Выполнение очистительной клизмы

  1. Выполняют очистительную клизму (рис. 1-2).

  2. Предлагают пациентке опорожнить кишечник.

  3. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальных клеенок — клеенку сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  4. Медицинскую кушетку обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для отходов класса «Б».

  5. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для отходов класса «Б».

  6. Моют и сушат руки.

  7. Пациентке после опорожнения кишечника предлагают принять душ (рис. 1-3); пациентка вытирает тело, надевает белье и обеззараженные кожаные тапочки.

Примечание

Бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы в обязательном порядке не проводится. Душ назначается всем пациенткам. Выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

image
Рис. 1-3. Санитарная обработка беременной — душ

Родовой блок

В родильных домах с преимущественно совместным пребыванием матери и ребенка, а также во всех вновь строящихся акушерских стационарах предусматривается функционирование индивидуальных родовых залов, в родильных домах с раздельным пребыванием матери и ребенка, не имеющих индивидуальных родовых залов, соблюдают цикличность заполнения предродовых палат и родовых залов. Допускается устройство родового блока по типу «семейной комнаты».

В предродовой палате каждой роженице выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют единый маркировочный номер. Допускается использование матрацев и подушек в герметичных клеенчатых чехлах, которые обеззараживают дезинфицирующим раствором (рис. 1-4).

image
Рис. 1-4. Предродовая палата

Перед переводом в родовой зал роженицу переодевают в индивидуальный (одноразовый) стерильный комплект (рубашка, косынка, бахилы).

В родовом зале прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях (рис. 1-5). После родов все объекты, используемые при родах, обрабатывают с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов. При наличии нескольких родовых залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них.

image
Рис. 1-5. Родильный зал

В индивидуальном родовом зале женщина находится в течение трех периодов родов: первый период родов, роды и ранний послеродовый период (2 ч) (рис. 1-6).

image
Рис. 1-6. Индивидуальный родовой зал (родовой бокс)

Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как для хирургической операции.

При приеме родов персонал использует стерильный комплект одежды, предпочтительнее одноразового пользования.

Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для первичной обработки новорожденного используют стерильный индивидуальный комплект. Через 1 мин после рождения производят пережатие и пересечение пуповины. Перед наложением пластиковой скобы (или лигатуры) персонал проводит обработку рук спиртовым кожным антисептиком. Место наложения зажима обрабатывается 70% этанолом (Этиловым спиртом♠).

Первичный туалет новорожденного проводят в родильном зале сразу после его рождения. Ребенка вытирают теплой стерильной пеленкой и выкладывают на живот матери для контакта кожа-к-коже с последующим прикладыванием к груди. Ребенка на животе у матери укрывают стерильной (хлопчатобумажной) сухой теплой пеленкой и одеялом.

Обработку кожных покровов новорожденного проводят только в случае загрязнения кожных покровов новорожденного меконием или кровью, которые смывают теплой водопроводной водой.

Профилактику инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводят с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20% раствора сульфацетамида [Сульфацила натрия (Альбуцида)♠], 1% раствора серебра нитрата в индивидуальной упаковке.

После взвешивания и одевания новорожденного весы и пеленальный стол протирают раствором дезинфицирующего средства. Все оборудование, используемое при оказании первичной помощи новорожденному, обеззараживают дезинфицирующими растворами по режиму, обеспечивающему гибель бактерий, вирусов и грибов рода Кандида. Для отсасывания слизи у новорожденного используют стерильные баллоны и катетеры одноразового применения.

Послеродовое физиологическое отделение с совместным и раздельным пребыванием матери и ребенка

Послеродовое физиологическое отделение должно быть организовано преимущественно по принципу совместного пребывания матери и ребенка. Возможна организация палат с совместным пребыванием матери и ребенка и в обсервационном отделении.

Для совместного пребывания матери и ребенка оборудуют одно- или двухместные палаты (рис. 1-7). Заполнение палаты происходит в течение 24 ч.

image
Рис. 1-7. Послеродовое физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка (одноместные или двухместные боксированные или полубоксированные палаты)

Палаты послеродового физиологического отделения с раздельным пребыванием матери и ребенка заполняют циклично, синхронно с палатами детского отделения в течение не более 3 календарных дней.

Смена постельного и нательного белья:

  1. постельное белье меняют каждые 3 календарных дня;

  2. рубашка и полотенце меняются ежедневно;

  3. подкладные пеленки для родильницы — по необходимости.

Допускается использование индивидуальных гигиенических прокладок и одноразового белья у матерей и одноразовых подгузников промышленного производства у новорожденных.

Палаты новорожденных

Палаты новорожденных с раздельным пребыванием матери и ребенка заполняют синхронно с палатами послеродового физиологического отделения в течение не более 3 календарных дней.

В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении (палате) новорожденных при раздельном пребывании проводят грудное вскармливание по «требованию» младенца.

Все медицинские изделия многоразового использования, в том числе изделия, применяемые для ухода за новорожденными (глазные пипетки, шпатели и иные), подлежат дезинфекции и стерилизации.

При проведении манипуляций используют стерильные ватные тампоны в отдельных укладках для каждого новорожденного. Вскрытая и неиспользованная укладка подлежит повторной стерилизации. Для взятия стерильного материала используют стерильные пинцеты (корнцанги), которые меняют после каждого новорожденного. В отделениях для новорожденных используют одноразовые клизмы.

Для новорожденных используют лекарственные формы в мелкой расфасовке и (или) однократного применения.

При заборе крови у новорожденных (для клинических исследований) применяется одноразовый инструмент.

Недопустимо применение искусственных способов для ускорения процесса отпадения пуповинного остатка у новорожденных.

Лечение детей с признаками инфекции (в том числе внутриутробной) в отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещается. Новорожденных с подозрением на инфекционное заболевание переводят в отдельную палату (изолятор), а затем в отделение патологии новорожденных для последующего лечения.

Хранение вакцины для профилактики вирусного гепатита В, а также хранение и разведение вакцины для профилактики туберкулеза [Вакцины туберкулезной (БЦЖ)♠] осуществляют в отдельных помещениях.

Порядок сбора, пастеризации, хранения грудного молока, приготовления и хранения молочных смесей

В акушерских стационарах предусматривают молочную комнату для сбора и пастеризации грудного молока и приготовления молочных смесей, состоящую не менее чем из трех помещений: а именно для сбора и подготовки посуды, для стерилизации посуды и для приготовления смесей. Сбор и дезинфекция использованной посуды, бутылочек должны проводиться в специально выделенном помещении. Помещения должны быть оборудованы раковинами для мытья посуды и инвентаря, сушилками для посуды, раковинами для мытья рук с бесконтактными (локтевые, сенсорные, педальные и другие, но не кистевые) смесителями и дозаторами для кожного антисептика и жидкого мыла. При входе в эти помещения персонал должен использовать специально выделенную спецодежду. Доступ посторонних лиц в эти помещения запрещается.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделениях патологии новорожденных и недоношенных выделяют соответствующим образом оборудованные помещения (место) для сцеживания грудного молока.

Емкости для сбора грудного молока, молокоотсосы, стеклянные воронки, бутылочки, соски, пустышки для новорожденных перед стерилизацией тщательно моют с применением моющих средств, разрешенных для мытья детской посуды, ополаскивают проточной питьевой водой и просушивают. Сетки для молочной посуды обеззараживают методом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства, разрешенного к применению для обеззараживания столовой посуды.

Для кормления новорожденного используют сцеженное грудное молоко его матери. При использовании обогатителей грудного молока их добавляют к сцеженному молоку непосредственно перед кормлением ребенка.

Условия допуска матерей к сбору грудного молока, его хранению, требования к посуде, расходным материалам для сбора и хранения грудного молока, подготовка матерей к процедуре сцеживания, закладка на хранение, кормление новорожденного, подготовка к кормлению сцеженным молоком, действия медицинского персонала, помогающего матерям и контролирующего процесс сбора и хранения молока, должны соответствовать инструкции, утвержденной руководителем МО. Инструкции по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока для питания новорожденных и грудных детей должны быть направлены на минимизацию рисков микробной контаминации продукта и максимальное сохранение пищевой и биологической ценности грудного молока в процессе его сбора, хранения и отсроченного использования для питания новорожденных и грудных детей.

Для сцеживания грудного молока матерям выдают стерильную посуду.

Сбор грудного молока для отсроченного кормления новорожденных и грудных детей осуществляется под контролем медицинской сестры, имеющей специальную подготовку по вопросам грудного вскармливания. Сведения о собранном молоке заносятся в журнал в произвольной форме.

Закрытые емкости с грудным молоком должны храниться в специально предназначенном холодильнике при температуре 4±2 °С не более 24 ч от момента сцеживания. Емкости с грудным молоком маркируются с указанием данных женщины, даты и временем сбора молока. Допускается хранение сцеженного молока при комнатной температуре (но не выше 25 °С в темном месте не более 2 ч) для использования при следующем кормлении ребенка, оставшееся при этом молоко охлаждению и хранению не подлежит.

Индивидуальные промаркированные емкости со сцеженным охлажденным молоком, хранящиеся в холодильнике, под контролем медицинского работника допускается дополнять до объема не более 150 мл предварительно охлажденными до 4±2 °С новыми порциями сцеженного молока от одной и той же матери (при наличии возможности сцеживать молоко несколько раз в день) от момента сцеживания первой порции в течение не более чем 24 ч. Кратность добавления молока в одну и ту же емкость — не более 5 раз за 24 ч.

Охлажденное сцеженное грудное молоко в количестве не более 150 мл, хранящееся в индивидуальных промаркированных емкостях в холодильнике не более 24 ч (в случае объединения порций — от момента сцеживания первой порции) (рис. 1-8), допускается замораживать при температуре минус 18–40 °С (хранение от 3 до 12 мес; оптимально не более 3 мес).

Закрытые емкости (контейнеры) с замороженным грудным молоком могут храниться в специально предназначенном морозильнике при температуре не выше минус 18 °С в течение не более 3 мес.

image
Рис. 1-8. Бутылочки с молоком могут храниться в холодильнике не более 24 ч

Для медленного размораживания сцеженного грудного молока следует поместить емкости с замороженным молоком в холодильник (при температуре 4±2 °С) до полного оттаивания с последующим доведением температуры молока до температуры кормления путем помещения емкости с молоком в теплую проточную воду (при температуре не более 37–40 °С) на 20 мин.

Для быстрого размораживания сцеженного грудного молока емкость с замороженным молоком можно сразу поставить в теплую проточную воду (при температуре не более 37–40 °С).

Размороженное и подогретое молоко следует сразу употребить для кормления ребенка. Размороженное и подогретое молоко запрещено хранить при комнатной температуре более 2 ч. Не подвергавшееся подогреванию размороженное в холодильнике грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4±2 °С, но не более 24 ч от момента размораживания. Неиспользованное в течение 24 ч от момента размораживания для кормления ребенка размороженное молоко повторному замораживанию не подлежит и должно быть утилизировано.

В случае необходимости отсроченного (более чем 24 ч с момента сцеживания) кормления новорожденного сцеженным грудным молоком замороженное грудное молоко его матери размораживают и подогревают до температуры кормления ребенка. Допускается хранить не подвергшееся подогреванию размороженное грудное молоко в холодильнике при температуре 4±2 °С не более 24 ч от момента размораживания; неиспользованное размороженное молоко повторному замораживанию не подлежит и должно быть утилизировано.

В случае необходимости отсроченного кормления новорожденного сцеженным молоком (отделения реанимации и иные) собранное грудное молоко может быть подвергнуто пастеризации.

Молоко разливают в стерильные бутылочки по 30–50 мл (по 100 мл для перинатального центра) для индивидуального использования порционно под заказ (рис. 1-9), закрывают пробками и пастеризуют на водяной бане в течение 5–7 мин от начала закипания воды, уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках. Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры, поместив их в емкость с холодной водой, и раздают для кормления детей или хранят в специальном холодильнике не более 24 ч.

image
Рис. 1-9. Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30–50 мл (по 100 мл для перинатального центра) для индивидуального использования

Пастеризованное молоко, молочные смеси используются для новорожденных по назначению врача при наличии показаний. Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Вода и растворы для питья должны быть в индивидуальной стерильной разовой расфасовке.

Сухие молочные смеси после вскрытия упаковки должны иметь маркировку с указанием даты и времени вскрытия. Разведение смесей производят в стерильной посуде. Допускается использование готовых жидких смесей фабричного производства.

Обсервационное отделение

В обсервационное отделение поступают роженицы, родильницы и новорожденные в соответствии с показаниями в случае отсутствия индивидуальных родильных залов или палат.

Показаниями к приему беременных и рожениц являются:

  1. лихорадочное состояние (температура тела 37,6 °С и выше без клинически выраженных других симптомов);

  2. инфекционная патология, в том числе:

  3. острые воспалительные заболевания и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения (пиелонефрит, цистит, бронхит, пневмония, отит, пиодермия и другие);

  4. острые респираторные заболевания (грипп, ангина и другие);

  5. ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты B, C, Д, гонорея, герпетическая инфекция;

  6. туберкулез (любой локализации при отсутствии специализированного стационара). Беременных и рожениц с открытой формой туберкулеза госпитализируют в специализированные родильные дома (отделения), при отсутствии таковых — в боксы или изоляторы обсервационного отделения с последующим переводом после родов в противотуберкулезный стационар;

  7. прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям с 20 нед беременности;

  8. внутриутробная гибель плода, грубые аномалии развития плода, требующие досрочного родоразрешения;

  9. отсутствие медицинской документации и данных об обследовании рожениц;

  10. роды вне лечебного учреждения (в течение 24 ч после родов).

Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

  1. повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 °С и выше (при трехкратном измерении через каждый час);

  2. лихорадку неясного генеза (температура тела выше 37,6 °С), продолжающуюся более 24 ч;

  3. проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная инфекция, ангина, герпес).

Лечение послеродовых воспалительных осложнений осуществляют в условиях гинекологического стационара (отделения).

Переводу и госпитализации в обсервационное отделение подлежат:

  1. новорожденные, матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;

  2. новорожденные с видимыми врожденными и некурабельными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении;

  3. дети, родившиеся вне родильного дома.

Новорожденных с ИСМП и внутриутробными инфекциями переводят в детский стационар или перинатальный центр.

В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят и родильницу.

В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных — отдельно от родильниц.

При необходимости перехода в обсервационное отделение медицинский персонал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у входа в отделение должны быть одноразовые халаты, емкости с бахилами.

Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных, а также у беременных с гепатитом B, C, сифилисом осуществляют в родильных домах специализированного или общего типа. При этом прием родов производят в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используют операционную обсервационного отделения.

При ведении родов у ВИЧ-инфицированных беременных через естественные родовые пути проводят обработку влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита — при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 ч обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 ч.

Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде ограничивают проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео-, эпизиотомия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производят только по жизненным показаниям.

Отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и патологии новорожденных и недоношенных перинатального центра

Отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (рис. 1-10) и патологии новорожденных и недоношенных (рис. 1-11) перинатального центра должны иметь самостоятельный набор помещений, изолированный от родовспомогательных и других отделений.

image
Рис. 1-10. Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
image
Рис. 1-11. Отделение патологии новорожденных и недоношенны

В отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделениях патологии новорожденных и недоношенных допускается перевод новорожденных из других отделений перинатального центра или других акушерских стационаров. Перевод новорожденных из отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделения патологии новорожденных и недоношенных в послеродовые отделения перинатального центра или других акушерских стационаров не допускается.

В случае, если перинатальный центр принимает в отделение патологии новорожденных и недоношенных и отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей из других акушерских стационаров, при входе в отделение предусматривают наличие помещений приема.

Все диагностические и лечебные процедуры лечащий или дежурный врач и медицинская сестра осуществляют непосредственно в палате.

Процедурный и физиотерапевтический кабинеты предназначены только для подготовки к лечебным или диагностическим мероприятиям.

Перед осмотром каждого ребенка и проведением манипуляций персонал проводит обработку рук. После осмотра ребенка в кувезе персонал проводит обработку рук антисептиком перед закрытием кувеза. Преимущественно применяется педальное управление кувезом.

Для осмотра новорожденных в каждой палате предусматривают пеленальный стол, оборудованный матрасом с подогревом и лампой лучистого тепла.

Термометрию проводят электронным термометром. Для осмотра зева используют одноразовый шпатель.

При отделениях предусматривают помещения для фильтра (опрос, осмотр и термометрия), переодевания и отдыха приходящих матерей (других родственников по уходу). Матери (другие родственники), перед входом в отделения надевают чистую сменную одежду, допускается использование чистой домашней одежды. В отделения запрещено приводить несовершеннолетних детей.

Каждый случай инфекционного заболевания (врожденного и постнатального), в том числе вызванного условно-патогенными микроорганизмами, у ребенка, поступившего или находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных или отделении патологии новорожденных и недоношенных, подлежит учету и регистрации.

Отделение патологии новорожденных и недоношенных должно быть организовано преимущественно по принципу совместного пребывания матери и ребенка. В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных дети находятся без матерей, но допускается посещение ребенка родителями.

Матери, находящиеся в отделении совместно с ребенком, не должны посещать другие палаты отделения или другие отделения перинатального центра. В палатах отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделения патологии новорожденных и недоношенных запрещается хранить продукты питания, сумки, верхнюю одежду, пользоваться посторонними электроприборами, мобильными телефонами.

1.6. Обработка кожи, слизистых оболочек, перчаток, одежды, халата при попадании крови и других биологических жидкостей от ВИЧ-инфицированных пациентов

В кабинетах, где возможен контакт медицинского персонала с биологическими жидкостями пациентки, должна находиться аварийная аптечка «АНТИ-ВИЧ».

Перечень медикаментов и предметов общемедицинского назначения укладки «АНТИ-ВИЧ»:

  1. 70% этанол (Этиловый спирт♠) (50 мл; 1 флакон);

  2. 5% спиртовой раствор йода (5,0 мл; 2 флакона);

  3. пипетки глазные (2,0 мл; 2 шт.);

  4. лейкопластырь бактерицидный (1 шт.);

  5. стерильные салфетки (1 упаковка);

  6. ножницы (1 шт.).

Укладка «АНТИ-ВИЧ» должна храниться в промаркированном контейнере. Экспресс-тесты рекомендовано хранить в укладке «АНТИВИЧ».

При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

В случае порезов и уколов необходимо:

  1. немедленно снять перчатки рабочей поверхностью внутрь и сбросить их в дезинфицирующий раствор;

  2. вымыть руки с мылом под проточной водой;

  3. обработать рану 70% этанолом (Этиловым спиртом♠);

  4. обработать кожу вокруг раны 5% спиртовым раствором йода;

  5. на рану наложить бактерицидный лейкопластырь, надеть напальчник, а при необходимости продолжения работы надеть новые резиновые перчатки.

При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы необходимо:

  1. кожные покровы обработать 70% этанолом (Этиловым спиртом♠);

  2. обмыть водой с мылом;

  3. повторно обработать 70% этанолом (Этиловым спиртом♠).

При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую полости рта необходимо:

  1. полость рта промыть большим количеством воды;

  2. прополоскать 70% раствором этанола (Этилового спирта♠).

При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и полости рта необходимо:

  1. слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой (не тереть!).

При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат (одежду) необходимо:

  1. снять рабочую одежду;

  2. погрузить одежду в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

  3. кожу рук и других участков тела при их загрязнении через одежду после снятия одежды протереть 70% этанолом (Этиловым спиртом♠);

  4. поверхность тела промыть водой с мылом и повторно протереть спиртом.

После аварийной ситуации необходимо:

  1. как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ. Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых 2 ч после аварийной ситуации, но не позднее 72 ч. Посткоитальная профилактика проводится по назначению врача-инфекциониста;

  2. оформить аварийную ситуацию в соответствии с установленными требованиями:

    1. о несчастном случае медицинский работник должен сообщить заведующему отделением, а в его отсутствие (выходные, праздничные дни, ночные часы) — ответственному дежурному врачу и дежурному администратору;

    2. все обстоятельства аварийной ситуации должны быть зафиксированы в «Журнале регистрации несчастных случаев на производстве» с указанием даты и времени, места, характера повреждений и первичных профилактических мероприятий. Должен быть составлен акт о несчастном случае на производстве;

    3. записи в журнале подтверждаются подписями свидетелей;

  3. в короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в иммуноферментном анализе. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 мес в центр СПИД субъекта Российской Федерации;

  4. пострадавшее лицо, которое является потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, инфекций, передающихся половым путем, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний и провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется;

  5. лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводят через 3, 6 и 12 мес.

Постконтактная профилактика заражения ВИЧ. Стандартная схема — лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему высокоактивной антиретровирусной терапии, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата — 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или заменить абакавир на другой нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

Все МО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любой МО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могли быть организованы в течение 2 ч после аварийной ситуации. В МО должны быть определены специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом, в том числе, в ночное время и выходные дни.

1.7. Антисептика рук

В целях эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия:

  1. ногти должны быть коротко подстриженными, чистыми и не покрытыми лаком;

  2. исключить использование наклеенных искусственных ногтей;

  3. руки должны быть ухоженными — без заусениц, микротрещин и пр.;

  4. на руках не должно быть ювелирных украшений: колец, перстней, браслетов, часов.

Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

  1. перед непосредственным контактом с пациентом;

  2. после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);

  3. после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

  4. перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентами;

  5. после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

  6. после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

  1. гигиеническое мытье рук с мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

  2. обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

1.7.1. Гигиеническое мытье рук

Порядок выполнения

  1. Снимают с рук все украшения и часы.

  2. Ополаскивают руки проточной водой, энергично намыливают ладони, тыльные стороны рук, межпальцевые промежутки, область ногтевых лож и втирают мыло не менее 30 с (рис. 1-12).

  3. Смывают остатки мыла и грязи (мытье рук менее 30 с неэффективно, так как намоченные, невымытые или плохо вымытые руки облегчают размножение микроорганизмов).

  4. Обсушивают руки бумажным полотенцем или разовой салфеткой, которой затем закрывают водопроводный кран (если отсутствуют локтевые или педальные смесители), затем салфетку сбрасывают в мусорный контейнер.

Для мытья рук необходимо применять жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Предпочтительнее в дозаторах однократного применения. Дозаторы многократного использования со временем загрязняются. Жидкое мыло не следует добавлять в частично заполненный дозатор, его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах. Требования к профессиональному жидкому мылу:

  1. должно быть рекомендовано для медицинских работников МО;

  2. высокое моющее свойство;

  3. защита кожи от бактериальной и грибковой микрофлоры (для мыла с антибактериальным эффектом);

  4. сбалансированный гипоаллергенный состав;

  5. оптимальный pH 5,5–6,5.

image
Рис. 1-12. Технические приемы обработки рук. Европейский стандарт обработки EN-1500: а — тереть ладонью о ладонь; б — левой ладонью по тыльной стороне правой кисти и наоборот; в — тереть ладони со скрещенными раздвинутыми врозь пальцами не менее 1 мин; г — тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки; д — поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук; е — поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки

Для просушивания рук следует использовать бумажные полотенца. Ни в коем случае не следует использовать общее полотенце, которое обычно не меняют в течение дня. При отсутствии бумажных полотенец используют куски чистой ткани размером примерно 30х30 см для индивидуального пользования. После каждого использования следует сбрасывать их в специально предназначенные для этого контейнеры для отправки в прачечную.

При проведении осмотра в палатах, когда нет возможности мыть руки мылом после каждого осмотра больного, целесообразно обработать руки кожными антисептиками в виде спрея или антисептическими салфетками.

1.7.2. Гигиеническая антисептика рук

При использовании жидкого антисептического мыла:

  1. снимают с рук все украшения и часы;

  2. руки ополаскивают проточной водой, энергично в течение 30 с намыливают ладони и тыльные стороны рук, межпальцевые промежутки, область ногтевых лож, затем тщательно смывают остатки мыла и грязи;

  3. высушивают руки бумажным полотенцем или разовой салфеткой, которой затем закрывают водопроводный кран (если отсутствуют локтевые или педальные смесители), затем салфетку выбрасывают в мусорный контейнер.

При использовании водных и спиртовых кожных антисептиков:

  1. снимают с рук все украшения и часы;

  2. антисептик наносят на ладонь одной руки в количестве не менее 3 мл;

  3. другой рукой тщательно втирают в ладонные, тыльные поверхности рук и межпальцевые промежутки обеих рук, обращая особое внимание на кончики пальцев, околоногтевые ложа;

  4. поддерживают руки во влажном состоянии в течение всего времени обработки, рекомендуемого инструкцией по применению конкретного антисептика.

Гигиеническая антисептика рук предполагает более высокий уровень обеззараживания кожных покровов по сравнению с гигиеническим мытьем, так как производят ее до и после манипуляций, связанных с более высоким риском заражения микроорганизмами персонала и пациента.

Для гигиенической антисептики используют средства, содержащие антимикробные агенты, жидкие антисептические мыла, водные или спиртовые растворы кожных антисептиков.

Спиртовые антисептики более эффективны за счет быстрого наступления бактерицидного эффекта; при этом кожа мацерируется меньше, чем при использовании антибактериального мыла или водных растворов.

Руки после мытья тщательно высушивают. Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию, увеличивает время высушивания после обработки антисептиками. Если надевать перчатки на влажные руки, ускоряется образование «перчаточного сока», содержащего бактерии.

После высушивания в кожу рук втирают антисептик в количестве не менее 3 мл, на высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.

При использовании смягчающего крема для рук недопустимо наносить на руки кожный антисептик без предварительного удаления крема гигиеническим мытьем рук с мылом!

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели пациента и др.). Медицинские работники могут быть обеспечены индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.

1.7.3. Надевание и снятие медицинских перчаток

Медицинские перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.

Порядок действий

  1. Осторожно вскрывают верхний край упаковки медицинских перчаток движением, которым открывают книгу (рис. 1-13, а).

  2. Натягивают манжету стерильного халата на пальцы правой руки. Раскрывают внутреннюю упаковку так, чтобы правая перчатка была напротив правой руки. По желанию можно использовать пинцет (см. рис. 1-13, б).

  3. Правой рукой берут манжету левой перчатки и извлекают ее из упаковки (см. рис. 1-13, в).

  4. Кладут перчатку на левое запястье поверх стерильного халата. Через ткань манжеты пальцем левой руки берут перчатку за край (см. рис. 1-13, г).

  5. Большим пальцем правой руки берут за отворот перчатки, продолжая ее держать (см. рис. 1-13, д).

  6. Натягивают манжету перчатки на левую руку до запястья и основания большого пальца (см. рис. 1-13, ж).

  7. Натягивают манжету стерильного халата закрытой рукой, держа пальцы так, чтобы можно было надеть перчатку. Таким образом, перчатку надевают не своей наружной поверхностью (см. рис. 1-13, з).

  8. Левой рукой в перчатке берут правую перчатку (см. рис. 1-13, и).

  9. Кладут перчатку на правое запястье поверх стерильного халата. Через ткань манжеты пальцем правой руки берут перчатку за край (см. рис. 1-13, к).

  10. Сжимают руку в кулак и постепенно надевают перчатку на руку (см. рис. 1-13, л).

image
Рис. 1-13. Техника надевания медицинских перчаток (пояснения в тексте)

Надевание стерильных медицинских перчаток

  1. Открывают упаковку медицинских перчаток так, чтобы левая рука была расположена напротив левой перчатки. Правой рукой берут отворот левой перчатки (рис. 1-14, а).

  2. Берут пальцами левой руки, одетой в перчатку, отворот правой перчатки. Перчатку извлекают из упаковки и надевают ее на правую руку (см. рис. 1-14, б).

  3. Оттягивают отворот перчатки на себя так, чтобы поверхность перчатки не соприкасалась с кожей, и натягивают отворот перчатки на халат (см. рис. 1-14, в).

  4. Помещают пальцы правой руки в перчатке под отворот левой перчатки и натягивают перчатку на левую руку (см. рис. 1-14, г).

image
Рис. 1-14. Техника надевания медицинских перчаток (пояснения в тексте)

Снятие медицинских перчаток

  1. Медленно снимают правую перчатку, взявшись левой рукой за внешнюю сторону перчатки, выворачивая ее наизнанку (рис. 1-15, а).

  2. Пальцами правой руки берут манжету левой перчатки и, не касаясь наружной поверхности, снимают перчатку, выворачивая ее наизнанку (см. рис. 1-15, б).

  3. Обе перчатки (левая внутри правой) утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  4. После снятия перчаток моют и сушат руки.

image
Рис. 1-15. Техника снятия медицинских перчаток (пояснения в тексте)

При загрязнении или повреждении перчаток для профилактики обсеменения рук с поверхности перчаток необходимо строго соблюдать технику их снятия.

Если повреждена одна перчатка, необходимо тут же заменить обе, потому что нельзя снять одну перчатку, не загрязнив другую.

При длительном использовании перчаток скапливается «перчаточный сок», содержащий большое число микрофлоры, отрицательно влияющей на кожные покровы. Кожа больше мацерируется, и повышается ее чувствительность к микроорганизмам. В этом случае рекомендуют использовать неопудренные и гипоаллергенные перчатки.

Недопустимо

  1. Использование одной пары одноразовых медицинских перчаток для ухода за двумя пациентами и более, даже при условии их мытья и дезинфекции.

  2. Обработка одноразовых медицинских перчаток спиртсодержащими растворами, которые разрушают защитный слой перчаток (за исключением специальных перчаток, устойчивых к воздействию спиртов и других химических агентов, что регламентировано в инструкциях к перчаткам).

1.7.4. Обработка рук акушеров, принимающих роды и участвующих в операции

Порядок обработки

  1. Снимают с рук украшения и часы.

  2. Ополаскивают кисти и предплечья проточной водой, энергично намыливают антисептическим мылом ладони, тыльные стороны рук, межпальцевые промежутки, область ногтевых лож и предплечья в течение не менее 30 с, после чего смывают остатки мыла и грязи (см. рис. 1-12).

  3. Тщательно высушивают руки стерильными салфетками; втирание антисептика во влажную кожу увеличивает время обработки и снижает концентрацию антисептика.

  4. Обрабатывают ногтевые ложа, околоногтевые валики.

  5. На руки наносят кожный антисептик и втирают в кожу кистей и предплечий до полного высыхания. Процедуру нанесения антисептика повторяют дважды.

  6. Необходимо поддерживать руки во влажном состоянии в течение всего времени обработки антисептиком.

  7. Количество наносимого антисептика строго дозируют в соответствии с требованиями инструкции по его применению; это количество может быть увеличено, если рука крупная, кожа сухая и пр.

  8. На высохшие руки надевают стерильные медицинские перчатки (см. рис. 1-13, 1-14).

Глава 2. Стандартные медицинские манипуляции в акушерской практике

2.1. Исследование пульса на лучевой артерии

Порядок исследования

  1. Получают у пациентки информированное согласие на процедуру.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Предлагают пациентке расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть на весу; во время процедуры пациентка сидит или лежит.

  5. Пульсацию лучевых артерий на обеих руках пациентки прощупывают II–IV пальцами, I палец находится на тыле кисти (рис. 2-1).

  6. Определяют ритм пульса в течение 30 с.

  7. По часам или секундомеру считают пульсацию артерии в течение 30 с; если пульс ритмичный, получившуюся цифру умножают на 2, если пульс аритмичный — считают в течение 1 мин.

  8. Артерию прижимают к лучевой кости и определяют напряжение пульса; если пульсация исчезает при умеренном нажатии, напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает, пульс напряженный; если пульсация прекратилась, напряжение слабое.

  9. Сообщают пациентке результат исследования.

  10. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Моют и сушат руки.

  12. Отмечают результаты исследования в температурном листе (рис. 2-2).

image
Рис. 2-1. Исследование пульса на лучевой артерии
image
Рис. 2-2. Регистрация данных измерения температуры тела, пульса, артериального давления, дыхания и других показателей

2.2. Измерение артериального давления

Для измерения артериального давления необходимы тонометр и фонендоскоп (рис. 2-3).

image
Рис. 2-3. Ртутный тонометр (а), механический тонометр и фонендоскоп (б)

Порядок измерения артериального давления

  1. Получают у пациентки информированное согласие на процедуру.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Выбирают соответствующий размер манжетки.

  5. Просят пациентку сесть к столу, правильно положить руку на стол — в разогнутом положении ладонью вверх с подложенной под локоть кистью свободной руки, сжатой в кулак.

  6. Предлагают сдвинуть рукав вверх или снять одежду с руки.

  7. Накладывают манжетку на обнаженное плечо пациентки на 2–3 см выше локтевого сгиба, одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Закрепляют манжетку так, чтобы под ней проходил только палец; центр манжетки — над плечевой артерией (рис. 2-4, а).

  8. Находят место пульсации плечевой артерии в локтевой ямке и плотно прикладывают к нему мембрану фонендоскопа (см. рис. 2-4, б).

  9. Другой рукой закрывают вентиль на груше, повернув его вправо, этой же рукой быстро нагнетают в манжетку воздух грушей до исчезновения тонов Короткова (или пульсации лучевой артерии). При этом давление в ней не превышает 30 мм рт. ст. (см. рис. 2-4, в).

  10. Выпускают воздух из манжетки со скоростью 2–3 мм рт. ст. в 1 с, повернув вентиль влево. Одновременно фонендоскопом выслушивают тоны на плечевой артерии и следят за показателями шкалы манометра; при появлении первых звуков отмечают на шкале и запоминают цифру, которая соответствует систолическому давлению (см. рис. 2-4, г).

  11. Продолжая выпускать воздух из манжетки, отмечают величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или исчезновению тонов Короткова (см. рис. 2-4, д).

  12. Сообщают пациентке результат измерения.

  13. Повторяют процедуру через 2–3 мин.

  14. Протирают мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной этанолом (Этиловым спиртом♠).

  15. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Моют и сушат руки.

  17. Записывают результаты исследования в соответствующую медицинскую документацию (измерения записывают в виде дроби: в числителе — систолическое давление, в знаменателе — диастолическое).

image
Рис. 2-4. Измерение артериального давления (пояснения в тексте)

2.3. Измерение температуры тела в подмышечной впадине

Для измерения температуры тела используют ртутный медицинский термометр (рис. 2-5).

image
Рис. 2-5. Ртутный медицинский термометр

Порядок измерения температуры тела пациентки

  1. Получают у пациентки информированное согласие на манипуляцию.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Извлекают термометр из футляра, исключают наличие его повреждений.

  5. Убеждаются в том, что показание столбика ртути на шкале не превышает 35 °С (рис. 2-6, а). В противном случае его встряхивают, пока показание не окажется ниже 35 °С (рис. 2-6, б).

  6. Кожа пациентки в подмышечной впадине должна быть сухой. При необходимости протирают ее чистой марлевой салфеткой (см. рис. 2-6, в).

  7. Осматривают подмышечную область.

  8. Располагают резервуар термометра с ртутью в центре подмышечной впадины пациентки плотно к коже (см. рис. 2-6, г).

  9. Просят пациентку прижать руку к грудной клетке.

  10. Удаляют термометр из подмышечной впадины через 10 мин и определяют его показания (рис. 2-7).

  11. Сообщают пациентке результат термометрии.

  12. Погружают термометр в емкость с дезинфицирующим средством.

  13. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Моют и сушат руки.

  15. Записывают полученный результат в температурный лист (см. рис. 2-2).

  16. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  17. Промывают термометр под холодной проточной водой после необходимой дезинфекционной выдержки, вытирают насухо, убирают в футляр.

  18. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  19. Моют и сушат руки.

image
Рис. 2-6. Измерение температуры тела в подмышечной впадине
image
Рис. 2-7. Показания шкалы термометра

2.4. Измерение температуры тела бесконтактным термометром

Порядок измерения температуры тела пациентки

  1. Получают у пациентки информированное согласие на манипуляцию.

  2. Готовят необходимое оснащение — медицинский бесконтактный термометр (рис. 2-8), температурный лист, бумажные полотенца, марлевые салфетки, антисептический раствор, медицинские перчатки нестерильные.

  3. Определяют готовность бесконтактного медицинского термометра к работе.

  4. Проводят гигиеническую обработку рук.

  5. Надевают перчатки медицинские нестерильные.

  6. Осматривают кожные покровы лобной области пациентки (при необходимости протирают насухо бумажным полотенцем).

  7. Наводят бесконтактный медицинский термометр на лоб пациентки на расстоянии 3–5 см согласно инструкции.

  8. Нажимают курок/кнопку бесконтактного медицинского термометра однократно.

  9. Производят считывание показателей с дисплея.

  10. Сообщают пациентке результаты измерения.

  11. Обрабатывают корпус бесконтактного медицинского термометра марлевой салфеткой, пропитанной антисептическим раствором.

  12. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  13. Моют и сушат руки.

  14. Производят регистрацию температуры тела в температурном листе графическим способом.

image
Рис. 2-8. Бесконтактный медицинский термометр

2.5. Определение массы тела

Массу тела измеряют на механических или электронных весах (рис. 2-9).

Порядок взвешивания пациентки

  • Получают у пациентки информированное согласие на ее взвешивание.

  • Проводят гигиеническую обработку рук.

  • Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  • Проверяют регулировку весов: открывают затвор, расположенный над панелью, и регулируют весы винтом — уровень коромысла весов, на котором все гири находятся в нулевом положении, должен совпадать с контрольным пунктом.

  • Закрывают затвор.

  • Предлагают пациентке осторожно встать без обуви в центр площадки весов, предварительно постелив на нее салфетку.

  • Открывают затвор и передвигают гири на планках коромысла влево до тех пор, пока оно не встанет вровень с контрольным пунктом.

  • Закрывают затвор.

  • Сообщают пациентке результат, помогают ей сойти с площадки весов.

  • Утилизируют салфетку с площадки весов в емкость для медицинских отходов класса «А».

  • Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  • Моют и сушат руки.

  • Записывают результат в температурный лист (см. рис. 2-2).

image
Рис. 2-9. Механические весы (а) и электронные весы (б)

2.6. Измерение роста

Рост пациентки измеряют ростомером (рис. 2-10).

image
Рис. 2-10. Ростомер

Порядок измерения роста пациентки

  1. Получают у пациентки информированное согласие на измерение роста.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Площадку ростомера покрывают салфеткой.

  5. Предлагают пациентке снять обувь и правильно встать на площадке: пятки, ягодицы и лопатки приложить к планке ростомера, голову держать прямо, предварительно постелив на площадку салфетку.

  6. Опускают планку ростомера на темя пациентки и определяют по шкале число сантиметров от исходного уровня до планки (если ростомер совмещен с весами).

  7. Вычисляют рост: к 100 см (расстояние от исходного уровня планки) прибавляют длину измеренного отрезка Х см (рост =100 см + Х). Если ростомер не совмещен с весами, рост определяют по показателю нижнего края планки.

  8. Сообщают пациентке результат измерения.

  9. Предлагают пациентке сойти с площадки.

  10. Утилизируют салфетку с площадки ростомера в емкость для медицинских отходов класса «А». Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Моют и сушат руки.

  12. Записывают результат в температурный лист (см. рис. 2-2).

2.7. Внутримышечное введение лекарственного препарата

Порядок выполнения инъекции

  1. Идентифицируют пациентку — сверяют ФИО пациентки с медицинской документацией.

  2. Получают у пациентки информированное согласие на манипуляцию.

  3. Предлагают пациентке занять удобное положение.

  4. Проверяют герметичность упаковки и срок годности одноразового шприца и иглы.

  5. Проверяют герметичность упаковки и срок годности иглы для инъекций.

  6. Проверяют герметичность упаковки и срок годности одноразовых спиртовых салфеток.

  7. Берут упаковку с лекарственным средством (ЛС), сверяют его наименование с назначением врача, проверяют дозировку, объем и срок годности.

  8. Выкладывают на манипуляционный стол расходные материалы.

  9. Надевают одноразовую медицинскую маску.

  10. Обрабатывают руки гигиеническим способом.

  11. Надевают перчатки медицинские нестерильные.

  12. Вскрывают поочередно 4 одноразовые спиртные салфетки, не вынимая из упаковки.

  13. Берут ампулу с ЛС в доминантную руку, читают на ампуле название препарата, объем и дозировку.

  14. Встряхивают ампулу, чтобы все ЛС оказалось в ее широкой части.

  15. Обрабатывают шейку ампулы первой стерильной спиртовой салфеткой и этой же салфеткой обертывают головку ампулы.

  16. Вскрывают ампулу резким движением пальцев руки «от себя» и ставят ее на манипуляционный стол.

  17. Спиртовую салфетку (внутри которой головка ампулы) и упаковку от нее помещают в емкость для медицинских отходов класса «А». Вскрывают упаковку одноразового стерильного шприца со стороны поршня и, взявшись за рукоятку поршня, обеспечивают соединение цилиндра шприца с иглой внутри упаковки (не снимая колпачка с иглы).

  18. Берут собранный шприц из упаковки, снимают колпачок с иглы, придерживая иглу за канюлю.

  19. Помещают колпачок из-под иглы в емкость для медицинских отходов класса «А».

  20. Вводят иглу в ампулу и набирают нужное количество препарата, избегая попадания воздуха в цилиндр шприца.

  21. Помещают пустую ампулу в емкость для медицинских отходов класса «А».

  22. Отсоединяют иглу от шприца с помощью иглосьемника и помещают в непрокалываемый контейнер отходов класса «Б».

  23. Шприц в неразобранном виде помещают в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  24. Убеждаются в отсутствии наружного кровотечения в области инъекции.

  25. Помещают спиртовую салфетку, использованную при инъекции, в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  26. Упаковку от шприца и упаковку от салфетки помещают в емкость для медицинских отходов класса «А».

  27. Обрабатывают рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 мин методом протирания.

  28. Салфетки помещают в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  29. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  30. Снимают одноразовую медицинскую маску и помещают ее в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  31. Моют и сушат руки.

  32. Уточняют у пациентки самочувствие и делают запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации.

image
Рис. 2-11. Внутримышечная инъекция (пояснения в тексте)

Примечания

  1. Для проведения внутримышечных инъекций использовать иглы длиной 40 мм или 60 мм.

  2. При использовании иглы длиной 40 мм иглу вводят на глубину 2,6 см (2/3 длины иглы).

  3. При использовании иглы длиной 60 мм иглу вводят на глубину 4,0 см (2/3 длины иглы).

2.8. Подкожное введение лекарственного препарата

Порядок выполнения инъекции

  1. Идентифицируют пациентку — сверяют ФИО пациентки с медицинской документацией.

  2. Получают у пациентки информированное согласие на манипуляцию.

  3. Предлагают пациентке занять удобное положение.

  4. Проверяют герметичность упаковки и срок годности одноразового шприца и иглы, иглы для инъекций, одноразовых спиртовых салфеток.

  5. Берут упаковку с ЛС, сверяют его наименование с назначением врача, проверяют дозировку, объем и срок годности.

  6. Выкладывают на манипуляционный стол расходные материалы и инструменты.

  7. Надевают одноразовую медицинскую маску.

  8. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают перчатки медицинские нестерильные.

  9. Вскрывают поочередно 4 стерильные упаковки с одноразовыми спиртовыми салфетками и, не вынимая из упаковки, оставляют на манипуляционном столе.

  10. Берут ампулу с ЛС в доминантную руку, читают на ампуле название препарата, объем и дозировку.

  11. Встряхивают ампулу, чтобы все ЛС оказалось в ее широкой части.

  12. Обрабатывают шейку ампулы первой стерильной спиртовой салфеткой и этой же салфеткой обертывают головку ампулы.

  13. Вскрывают ампулу резким движением пальцев руки «от себя» и ставят ее на манипуляционный стол.

  14. Спиртовую салфетку (внутри которой головка ампулы) и упаковку от нее помещают в емкость для медицинских отходов класса «А». Вскрывают упаковку одноразового стерильного шприца со стороны поршня и, взявшись за рукоятку поршня, обеспечивают соединение цилиндра шприца с иглой внутри упаковки (не снимая колпачка с иглы).

  15. Берут собранный шприц из упаковки, снимают колпачок с иглы, придерживая иглу за канюлю.

  16. Помещают колпачок из-под иглы в емкость для медицинских отходов класса «А».

  17. Вводят иглу в ампулу и набирают нужное количество препарата, избегая попадания воздуха в цилиндр шприца.

  18. Помещают пустую ампулу в емкость для медицинских отходов класса «А».

  19. Снимают двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца.

  20. Помещают иглу в непрокалываемый контейнер отходов класса «Б».

  21. Выкладывают шприц без иглы на стерильную поверхность упаковки от шприца.

  22. Вскрывают стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли и, взяв шприц, присоединяют его к канюле иглы.

  23. Помещают упаковку от иглы в емкость для медицинских отходов класса «А».

  24. Вытесняют воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы.

  25. Помещают собранный шприц с ЛС в упаковку.

  26. Просят пациентку освободить от одежды предполагаемое место инъекции. Осматривают и пальпируют предполагаемое место инъекции (рис. 2-12, а).

  27. Обрабатывают двукратно место инъекции второй и третьей спиртовыми салфетками в одном направлении (см. рис. 2-12, б).

  28. Использованные спиртовые салфетки и упаковки помещают в емкость для отходов класса «Б».

  29. Снимают колпачок с иглы и помещают его в емкость для отходов класса «А».

  30. Собирают кожу пациентки в месте инъекции одной рукой в складку треугольной формы основанием вниз (см. рис. 2-12, в).

  31. Берут шприц доминантной рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем, срезом вверх (см. рис. 2-12, г).

  32. Вводят иглу со шприцом быстрым движением под углом 45о на 2/3 ее длины (см. рис. 2-12, д).

  33. Медленно вводят ЛС в подкожную жировую клетчатку (см. рис. 2-12, е).

  34. Извлекают иглу, прижимают к месту инъекции четвертую спиртовую салфетку, не отрывая руки с салфеткой, слегка массируя место введения ЛС (см. рис. 2-12, ж–з).

  35. Помещают спиртовую салфетку, использованную при инъекции, в емкость для отходов класса «Б».

  36. Отсоединяют иглу от шприца с помощью иглосъемника и помещают в непрокалываемый контейнер отходов класса «Б».

  37. Шприц в неразобранном виде помещают в емкость для отходов класса «Б».

  38. Упаковку от шприца и упаковку от салфетки помещают в емкость для медицинских отходов класса «А».

  39. Обрабатывают рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 мин методом протирания.

  40. Салфетки помещают в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  41. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  42. Снимают одноразовую медицинскую маску и утилизируют ее в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  43. Моют и сушат руки.

  44. Уточняют у пациентки самочувствие и делают запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации.

image
Рис. 2-12. Этапы подкожного введения лекарственного препарата (пояснение в тексте)

2.9. Внутривенное введение лекарственного препарата (струйно)

Порядок выполнения инъекции

  1. Идентифицируют пациентку — сверяют ФИО пациентки с медицинской документацией.

  2. Получают у пациентки информированное согласие на манипуляцию.

  3. Предлагают пациентке занять удобное положение.

  4. Проверяют герметичность упаковки и срок годности одноразового шприца и иглы, иглы для инъекций, одноразовых спиртовых салфеток.

  5. Берут упаковку с ЛС, сверяют его наименование с назначением врача, проверяют дозировку, объем и срок годности.

  6. Выкладывают на манипуляционный стол расходные материалы и инструменты.

  7. Надевают одноразовую медицинскую маску.

  8. Надевают очки защитные медицинские (экран защитный для лица медицинский).

  9. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают перчатки медицинские нестерильные.

  10. Вскрывают поочередно 4 стерильные упаковки с одноразовыми спиртовыми салфетками и, не вынимая из упаковки, оставляют на манипуляционном столе.

  11. Берут ампулу с ЛС в доминантную руку, читают на ампуле название препарата, объем и дозировку.

  12. Встряхивают ампулу, чтобы все ЛС оказалось в ее широкой части.

  13. Обрабатывают шейку ампулы первой стерильной спиртовой салфеткой и этой же салфеткой обертывают головку ампулы.

  14. Вскрывают ампулу резким движением пальцев руки «от себя» и ставят ее на манипуляционный стол.

  15. Спиртовую салфетку (внутри которой головка ампулы) и упаковку от нее помещают в емкость для медицинских отходов класса «А».

  16. Вскрывают упаковку одноразового стерильного шприца со стороны поршня и, взявшись за рукоятку поршня, обеспечивают соединение цилиндра шприца с иглой внутри упаковки (не снимая колпачка с иглы).

  17. Берут собранный шприц из упаковки, снимают колпачок с иглы, придерживая иглу за канюлю.

  18. Помещают колпачок из-под иглы в емкость для медицинских отходов класса «А».

  19. Вводят иглу в ампулу и набирают нужное количество препарата, избегая попадания воздуха в цилиндр шприца.

  20. Помещают пустую ампулу в емкость для медицинских отходов класса «А».

  21. Снимают двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца.

  22. Помещают иглу в непрокалываемый контейнер отходов класса «Б».

  23. Выкладывают шприц без иглы на стерильную поверхность упаковки от шприца.

  24. Вскрывают стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли и, взяв шприц, присоединяют его к канюле иглы.

  25. Помещают упаковку от иглы в емкость для медицинских отходов класса «А».

  26. Вытесняют воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы.

  27. Помещают собранный шприц с ЛС в упаковку.

  28. Просят пациентку освободить от одежды область локтевого сгиба правой или левой руки.

  29. Подкладывают под локоть пациентки клеенчатую подушечку (рис. 2-13, а).

  30. Накладывают венозный жгут в средней трети плеча на одежду или одноразовую салфетку (см. рис. 2-13, б).

  31. Определяют пульсацию на лучевой артерии (см. рис. 2-13, в).

  32. Просят пациентку несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее.

  33. Просят пациентку сжать кулак.

  34. Пальпируют и осматривают предполагаемое место венепункции (см. рис. 2-13, г).

  35. Обрабатывают место венепункции поочередно второй и третьей одноразовыми спиртовыми салфетками в одном направлении (см. рис. 2-13, д).

  36. Помещают использованные одноразовые спиртовые салфетки в емкость для медицинских отходов класса «Б», а упаковки от одноразовых спиртовых салфеток в емкость для медицинских отходов класса «А».

  37. Берут шприц в доминантную руку, фиксируя указательным пальцем канюлю иглы срезом вверх (см. рис. 2-13, е).

  38. Снимают колпачок с иглы.

  39. Утилизируют колпачок в емкость для медицинских отходов класса «А».

  40. Натягивают свободной рукой кожу на расстоянии примерно 5 см ниже места венепункции по направлению к периферии, фиксируя вену (см. рис. 2-13, ж).

  41. Пунктируют локтевую вену «одномоментно» или «двухмоментно» под углом 10–15° (почти параллельно коже), держа иглу срезом вверх (см. рис. 2-13, з).

  42. Вводят иглу не более чем на 1/2 длины (см. рис. 2-13, и).

  43. Убеждаются, что игла в вене, — потянув поршень шприца на себя, при этом в шприц должна поступать кровь.

  44. Нажимают свободной рукой на поршень, не меняя положение шприца, медленно (в соответствии с рекомендациями врача) вводят ЛС, оставив в шприце незначительное количество раствора (см. рис. 2-13, к).

  45. Берут четвертую одноразовую салфетку с антисептиком, прижимая ее к месту венепункции (см. рис. 2-13, л).

  46. Извлекают иглу (см. рис. 2-13, м).

  47. Просят пациентку держать одноразовую салфетку с антисептиком у места венепункции 5–7 мин, прижимая большим пальцем второй руки.

  48. Отсоединяют иглу от шприца с помощью иглосъемника и помещают в непрокалываемый контейнер отходов класса «Б».

  49. Помещают шприц в неразобранном виде в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  50. Убеждаются (через 5–7 мин) в отсутствии наружного кровотечения в области венепункции.

  51. Утилизируют одноразовую салфетку с антисептиком, использованную при инъекции, в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  52. Утилизируют упаковку от шприца и салфетки в емкость для медицинских отходов класса «А».

  53. Обрабатывают рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 мин методом протирания.

  54. Салфетки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  55. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  56. Снимают очки защитные медицинские и помещают их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  57. Снимают одноразовую медицинскую маску и утилизируют ее в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  58. Моют и сушат руки.

  59. Уточняют у пациентки самочувствие и делают запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации.

image
Рис. 2-13. Этапы внутривенной инъекции (пояснения в тексте)

2.10. Подготовка трансфузионной системы

Порядок выполнения процедуры

  1. Проводят гигиеническую обработку рук.

  2. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  3. Проверяют герметичность упаковочного пакета и срок годности системы.

  4. Инструментом вскрывают центральную часть металлической крышки флакона с ЛС и обрабатывают пробку флакона ваткой (салфеткой), смоченной в этаноле (Этиловом спирте♠).

  5. Вскрывают упаковочный пакет и извлекают систему.

  6. Снимают колпачок с иглы воздуховода (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром) и вводят иглу до упора в пробку флакона (рис. 2-14). Свободный конец воздуховода закрепляют на флаконе. В некоторых системах отверстие для воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.

  7. Закрывают винтовой зажим, снимают колпачок с иглы на коротком конце системы и вводят эту иглу до упора в пробку флакона.

  8. Перевертывают флакон и закрепляют его на штативе.

  9. Повертывают капельницу в горизонтальное положение (если она не соединена жестко с иглой для флакона), открывают зажим; медленно заполняют капельницу до половины объема.

  10. Закрывают зажим и возвращают капельницу в исходное положение: фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для вливания.

  11. Открывают зажим и медленно заполняют длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекции; можно заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.

  12. Проверяют отсутствие пузырьков воздуха в длинной трубке системы (система заполнена).

  13. Кладут в стерильный лоток или упаковочный пакет иглу для инъекции, закрытую колпачком, ватные шарики (салфетки) с кожным антисептиком, стерильную салфетку.

  14. Готовят две полоски узкого (1 см) лейкопластыря длиной 4–5 см.

  15. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Моют и сушат руки.

image
Рис. 2-14. Заполнение системы для капельного внутривенного вливания (пояснения в тексте)

2.11. Внутривенное капельное вливание

Порядок выполнения

  1. Идентифицируют пациентку — сверяют ФИО пациентки с медицинской документацией.

  2. Получают у пациентки информированное согласие на манипуляцию.

  3. Предупреждают пациентку о длительности процедуры (предлагают посетить туалет и опорожнить мочевой пузырь).

  4. Предлагают пациентке принять удобное положение.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  7. Проверяют ЛС — название, срок годности на упаковке, ампуле, флаконе; упаковку системы для внутривенного капельного вливания — срок годности, герметичность.

  8. Извлекают стерильный лоток из упаковки.

  9. Подготавливают не менее 5–6 стерильных салфеток, выкладывают в стерильный лоток стерильным пинцетом.

  10. Подготавливают систему для внутривенного капельного вливания.

  11. Проверяют проходимость иглы: открывают зажим до появления на конце иглы капли ЛС. Колпачок с иглы не снимается!

  12. Пластырь (три полоски) длиной до 10 см закрепляют на штативе.

  13. В лотке пропитывают салфетки кожным спиртовым антисептиком.

  14. Определяют наиболее наполненную вену.

  15. Под локоть пациентке кладут клеенчатую подушечку, накрытую одноразовой пеленкой.

  16. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  17. Накладывают венозный жгут в средней трети плеча на одежду или одноразовую салфетку.

  18. Вымывают, осушают руки и надевают перчатки медицинские стерильные.

  19. Определяют пульсацию на лучевой артерии.

  20. Просят пациентку несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее.

  21. Просят пациентку сжать кулак.

  22. Пальпируют и осматривают предполагаемое место венепункции.

  23. Обрабатывают место венепункции двумя салфетками в одном направлении с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  24. Снимают колпачок с иглы и утилизируют его в емкость для медицинских отходов класса «А». Открывают зажим до появления на конце иглы капли ЛС.

  25. Натягивают свободной рукой кожу на расстоянии примерно 5 см ниже места венепункции, фиксируя вену.

  26. Пунктируют локтевую вену «одномоментно» или «двухмоментно» под углом 10–15° (почти параллельно коже), держа иглу срезом вверх и вводя ее не более чем на 1/2 длины.

  27. Убеждаются, что игла в вене, — потянув поршень шприца на себя, при этом в шприц должна поступать кровь.

  28. Развязывают или ослабляют жгут, попросив пациентку разжать кулак. При использовании венозной манжеты нажимают рукой на клапан замка.

  29. Открывают винтовой зажим. Регулируют скорость поступления ЛС согласно назначению врача.

  30. Закрепляют иглу лейкопластырем (закрепляется в месте соединения канюли и под игольным конусом и по ходу системы).

  31. Наблюдают за состоянием пациентки при проведении манипуляции.

  32. Закрывают винтовой зажим.

  33. Прикладывают салфетку с кожным антисептиком к месту инъекции. Извлекают иглу.

  34. Просят пациентку держать салфетку у места инъекции 5–7 мин, прижимая большим пальцем второй руки, или забинтовывают место инъекции.

  35. Убеждаются, что наружного кровотечения в области венепункции нет.

  36. Отсоединяют систему от флакона. Использованную систему помещают в лоток для использованных материалов и транспортируют в процедурный кабинет.

  37. Через 7–10 мин снимают повязку и забирают марлевую салфетку у пациентки.

  38. Спрашивают у пациентки о самочувствии, убеждаются, что чувствует она себя удовлетворительно.

  39. Проводят дезинфекцию и последующую утилизацию использованного оборудования.

  40. Снимают медицинские перчатки, утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  41. Снимают очки защитные медицинские, медицинскую маску и помещают их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  42. Моют и сушат руки.

  43. Уточняют у пациентки самочувствие и делают запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации.

2.12. Накрытие стерильного стола

Приготовить:

  1. процедурный столик;

  2. стерильный бикс с бельем (3 простыни, 2 полотенца и т.д.);

  3. стерильные пинцеты (зажимы с кремальерой для операционного белья, зажимы, корнцанги и др.);

  4. стерильные медицинские перчатки;

  5. этанол (Этиловый спирт♠) 70%;

  6. стерильные шприцы, иглы и другие инструменты;

  7. сухую стерильную емкость для пинцетов или стерильную емкость с одним из дезинфицирующих растворов.

Последовательность действий

  1. Надевают медицинский колпак, медицинский халат, маску медицинскую.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Двукратно обрабатывают процедурный столик ветошью с дезинфицирующим раствором.

  5. Проверяют биксы на:

    1. герметичность;

    2. наличие даты стерилизации;

    3. наличие подписи акушерки (медицинской сестры), проводившей стерилизацию;

    4. наличие названия бикса, индикатора стерильности.

  6. Отмечают дату вскрытия бикса и ставят свою подпись.

  7. Открывают замки бикса стерильными ватными шариками, смоченными этанолом (Этиловым спиртом♠) 70%, и обрабатывают руки.

  8. Открывают биксы с помощью педальной подставки.

  9. Корнцангом берут стерильный пинцет.

  10. Стерильным пинцетом достают стерильную простыню и кладут ее в левую руку.

  11. Пинцет кладут в сухую стерильную емкость или в емкость с дезинфицирующим раствором.

  12. На вытянутых руках развертывают стерильную простыню над столом так, чтобы она оставалась сложенной в два слоя.

  13. Накрывают стол простыней, сложенной в два слоя так, чтобы ее края свисали на 20–30 см.

  14. Осторожно скатывают верхний слой простыни валиком до противоположного края стола.

  15. Берут из бикса вторую простыню, разворачивают ее до четырех слоев и аккуратно расстилают на столе так, чтобы края свисали со стола на 10–20 см.

  16. Отделяют два верхних слоя второй простыни и сдвигают их к противоположному краю стола так, чтобы углы сдвинутого слоя смотрели внутрь стола.

  17. Выкладывают на стол необходимый медицинский инструментарий.

  18. Накладывают на внутренний слой стерильного стола (простыня сложена вдвое) стерильные цапки или зажимы.

  19. Закрывают наружный слой.

Подготовка малого инструментального стола

  1. Накрывают стол стерильной простыней, сложенной вдвое, а затем стерильной пеленкой в развернутом виде, края которой должны равномерно свисать со всех сторон стола.

  2. Выкладывают стерильные инструменты и материалы.

  3. Инструменты сверху накрывают стерильной пеленкой, сложенной вдвое (альтернативой является использование простыни-чехла однократного применения из нетканого воздухопроницаемого материала, устойчивого к проникновению жидкостей).

Примечание

Накрытый стерильный слой считается стерильным в течение 6 ч с начала работы, при его открывании края простыни должны быть направлены кнаружи.

2.13. Открытие стерильного стола

Каждый предыдущий слой простыни должен быть плотно прикрыт последующим слоем, а часть простыней, свисающая со стола, должна быть обращена кверху и несколько свисать с противоположной стороны стола.

Во время открытия стерильного стола нельзя касаться стерильной части стола.

При взятии инструментов со стерильного стола левая рука не должна находиться над столом.

Дополнительная информация:

  1. стерильный стол — открытая стерильная поверхность, и ее можно использовать только в течение 6 ч;

  2. стерильный стол, как правило, накрывают либо в процедурном кабинете, либо в перевязочной и операционной, которые перед началом работы обязательно не менее 1 ч обрабатывают ультрафиолетовым облучением от кварцевых ламп, укрепленных на стенах и у пола;

  3. использованный медицинский инструмент никогда не возвращают на стерильный стол;

  4. по окончании работы все использованные инструменты и материал подвергают дезинфекции не менее 60 мин;

  5. медицинский работник при выполнении инъекций в палате, соблюдая правила асептики и антисептики, накрывает передвижной стерильный стол, используя вместо простыней стерильные пеленки не менее 3 слоев снизу и 2 слоев сверху или стерильный лоток.

NB! Нарушение правил асептики и антисептики — источник внутрибольничной инфекции, который приводит к серьезным осложнениям при выполнении различных манипуляций.

2.14. Очистительная клизма

Порядок выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на процедуру.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Наливают в кружку Эсмарха (рис. 2.15) 1–1,5 л воды при температуре 20 °С, открывают вентиль и сливают немного воды через наконечник, закрывают вентиль.

  5. Вешают кружку на стойку, смазывают наконечник вазелином.

  6. На медицинскую кушетку, покрытую клеенкой (медицинской впитывающей пеленкой), свисающей в таз, укладывают беременную на левый бок с согнутыми в коленях и слегка приведенными к животу ногами.

  7. Объясняют необходимость удержания воды в кишечнике в течение нескольких минут.

  8. I и II пальцами левой руки раздвигают ягодицы, а правой рукой осторожно вводят наконечник в анальное отверстие, продвигая в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3–4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8–10 см.

  9. Открывают вентиль для поступления воды в кишечник; если вода не поступает в кишечник, поднимают кружку выше или меняют положение наконечника, проводят его глубже или слегка вытягивают.

  10. После введения воды в кишечник закрывают вентиль и осторожно извлекают наконечник.

  11. Женщина опорожняет кишечник, сидя на унитазе, в течение 30–40 мин.

  12. По окончании процедуры наконечник и кружку Эсмарха помещают в дезинфицирующий раствор на 1 ч.

  13. Клеенку сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки» (медицинскую впитывающую пеленку утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А»).

  14. Медицинскую кушетку обрабатывают ветошью с дезинфицирующим раствором и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Моют и сушат руки.

  17. Делают запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации.

image
Рис. 2-15. Кружка Эсмарха

Противопоказания к очистительной клизме у беременной:

  1. конец первого периода и второй период родов;

  2. рубец на матке;

  3. подозрение на предлежание плаценты;

  4. гипертензивные расстройства;

  5. угроза преждевременных родов.

Глава 3. Физиологическое акушерство

3.1. Измерение таза

Измерение таза (наружная пельвиметрия) — наружное акушерское исследование — имеет большое значение в акушерстве, так как строение и размеры таза оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Зная размеры таза, можно предположить течение родов, их осложнения, возможность родов через естественные родовые пути.

Таз измеряют при первом посещении беременной женской консультации и роженице при поступлении в родильный дом.

Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому измеряют наружные размеры большого таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Таз измеряют специальным инструментом — тазомером Мартина, который имеет форму циркуля, снабженного шкалой с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. Ветви тазомера оканчиваются пуговками.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект и выдают пациентке бахилы, медицинскую кушетку покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  3. Проводят гигиеническую обработку рук.

  4. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  5. Предлагают пациентке лечь на медицинскую кушетку на спину, выпрямить ноги, обнажить живот и верхнюю треть бедер.

  6. Встают справа от пациентки лицом к ней.

  7. Тазомер Мартина берут в руки так, чтобы его пуговки были между указательными и большими пальцами, а шкала с делениями обращена кверху (рис. 3-1).

  8. Указательными пальцами пальпируют передние верхние ости гребней подвздошных костей (рис. 3-2) и прижимают к ним пуговки тазомера Мартина (рис. 3-3).

  9. По шкале тазомера Мартина определяют расстояние между передневерхними остями гребней подвздошных костей (distantia spinarum — 25–26 см) (рис. 3-4).

  10. Пуговки тазомера Мартина передвигают до наиболее удаленных точек гребней подвздошных костей.

  11. По шкале тазомера Мартина определяют расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (distantia cristarum — 28–29 см) (рис. 3-5).

  12. Указательными пальцами находят большие вертелы бедренных костей и прижимают к ним пуговки тазомера Мартина.

  13. По шкале тазомера Мартина определяют расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica — 30–31 см) (рис. 3-6).

  14. Предлагают женщине лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в коленном и тазобедренном суставах, вышележащую ногу выпрямить.

  15. Одну пуговку тазомера Мартина ставят на середину верхнего края лонного сочленения, а другую — на верхний угол крестцового ромба (ромба Михаэлиса).

  16. По шкале тазомера Мартина определяют расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла крестцового ромба (conjugate externa — 20–21 см) (рис. 3-7).

  17. Предлагают пациентке встать. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  18. Обрабатывают тазомер Мартина, медицинскую кушетку ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  19. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  20. Моют и сушат руки.

  21. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 3-1. Акушерка берет в руки тазомер Мартина
image
Рис. 3-2. Акушерка указательными пальцами пальпирует передние верхние ости гребней подвздошных костей
image
Рис. 3-3. Акушерка прижимает к передним верхним остям гребней подвздошных костей пуговки тазомера Мартина
image
Рис. 3-4. Измерение distantia spinarum
image
Рис. 3-5. Измерение distantia cristarum
image
Рис. 3-6. Измерение distantia trochanterica
image
Рис. 3-7. Измерение conjugate externa

Примечания

  1. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение и соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum равна 3 см. Меньшая разница указывает на отклонение от нормы в строении таза.

  2. По величине наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты. Она равна величине наружной конъюгаты минус 9 см.

3.2. Измерение выхода таза

Если при измерении таза женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют его размеры.

3.2.1. Измерение прямого размера выхода таза

Прямой размер выхода таза — расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый акушерский комплект и выдают пациентке бахилы, медицинскую кушетку покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых акушерских комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  3. Предлагают женщине лечь на медицинскую кушетку на спину, ноги согнуть в тазобедренных и коленных суставах и развести.

  4. Проводят гигиеническую обработку рук.

  5. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  6. Встают справа от пациентки.

  7. Тазомер Мартина берут в руки так, чтобы его пуговки были между указательными и большими пальцами, а шкала с делениями обращена кверху.

  8. Одну пуговку тазомера Мартина располагают на середину нижнего края лонного сочленения, другую — на верхушку копчика.

  9. Этот размер равен 11 см, и он больше истинного на 1,5 см, поэтому необходимо из полученной величины вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см (рис. 3.8).

  10. Предлагают пациентке встать. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  13. Обрабатывают тазомер Мартина, медицинскую кушетку ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Моют и сушат руки.

  16. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 3-8. Измерение прямого размера выхода таза

3.2.2. Измерение поперечного размера выхода таза

Поперечный размер выхода таза — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый акушерский комплект и выдают пациентке бахилы, кушетку покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых акушерских комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  3. Предлагают пациентке лечь на медицинскую кушетку, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, развести в стороны и максимально прижать их к животу.

  4. Проводят гигиеническую обработку рук.

  5. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  6. Берут сантиметровую ленту или специальный тазомер с перекрещивающимися ветвями.

  7. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и сантиметровой лентой (тазомером с перекрещивающимися ветвями) измеряют расстояние между ними (рис. 3-9).

  8. К полученной величине (9–9,5 см) прибавляют 1–1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, получают 11 см.

  9. Предлагают пациентке встать.

  10. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  12. Утилизируют упаковку из-под одноразового акушерского комплекта в емкость для медицинских отходов класса «А».

  13. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  14. Обрабатывают сантиметровую ленту (или специальный тазомер с перекрещивающимися ветвями), медицинскую кушетку ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Моют и сушат руки.

  17. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 3-9. Измерение поперечного размера выхода таза

3.3. Измерение косых размеров таза

Косые размеры таза измеряют при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза при помощи тазомера измеряют следующие косые размеры:

  1. расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны, и наоборот;

  2. расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

  3. расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Предлагают пациентке обнажить живот, верхнюю часть бедер.

  5. Встают сбоку от женщины.

  6. Тазомер Мартина берут в руки, ладонной поверхностью указательного пальца правой руки пальпируют передневерхнюю ость подвздошной кости справа и фиксируют пуговку тазомера Мартина.

  7. Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки пальпируют задневерхнюю ость подвздошной кости слева и фиксируют пуговку тазомера Мартина.

  8. Измеряют расстояние от передневерхней ости подвздошной кости справа до задневерхней ости подвздошной кости слева и наоборот.

  9. Ладонной поверхностью указательного пальца правой руки пальпируют середину верхненаружного края симфиза и фиксируют пуговку тазомера Мартина.

  10. Пальпируют задневерхнюю ость гребня подвздошной кости справа (слева) и фиксируют пуговку тазомера Мартина.

  11. Измеряют расстояние от середины верхненаружного края симфиза до правой и левой задневерхних остей гребней подвздошных костей.

  12. Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки пальпируют надкрестцовую ямку (верхний угол ромба Михаэлиса) и фиксируют пуговку тазомера Мартина.

  13. Пальпируют передневерхнюю ость гребня подвздошной кости справа (слева) и фиксируют пуговку тазомера Мартина.

  14. Измеряют расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхней ости гребня подвздошных костей справа и слева.

  15. Тазомер Мартина протирают ветошью с дезинфицирующим средством.

  16. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  17. Моют и сушат руки.

  18. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими размерами другой. При нормальном строении таза величина пары косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

3.4. Измерение боковых размеров таза

Боковая конъюгата Кернера — расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной стороны (слева, справа). В норме оно равно 14,5–15 см.

Конъюгату Кернера рекомендуют измерять при кососуженном и асимметричном тазе.

У женщин с асимметричным тазом важна не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение ее с обеих сторон.

Боковые размеры таза измеряют тазомером без перчаток в положении беременной стоя.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Предлагают женщине обнажить живот, верхнюю часть бедер.

  5. Встают сбоку от пациентки.

  6. Берут в руки тазомер Мартина и ладонной поверхностью указательного пальца правой руки пальпируют передневерхнюю ость подвздошной кости справа и фиксируют пуговку тазомера.

  7. Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки пальпируют задневерхнюю ость подвздошной кости справа и фиксируют пуговку тазомера Мартина.

  8. Измеряют расстояние от передневерхней ости подвздошной кости справа до задневерхней ости подвздошной кости справа.

  9. Таким же образом определяют расстояние от передневерхней ости подвздошной кости слева до задневерхней ости слева.

  10. Тазомер Мартина протирают ветошью с дезинфицирующим средством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Моют и сушат руки.

  13. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

3.5. Измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса)

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) — очертание в области крестца, имеющее контур ромбовидной площадки.

Крестцовый ромб имеет 4 угла. Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке, нижний угол — верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы — задневерхним остям подвздошных костей.

На основании формы, размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение, деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов (рис. 3-10).

image
Рис. 3-10. Форма крестцового ромба: 1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз

Размеры ромба при нормальном тазе: горизонтальная диагональ — 10–11 см, вертикальная диагональ — 11 см.

По длиннику крестцового ромба (distantia Tridondani) с достаточной долей вероятности судят о величине истинной конъюгаты. По

Тридондани, длинник крестцового ромба (ромба Михаэлиса) соответствует истинной конъюгате. В норме длинник крестцового ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) измеряют тазомером или сантиметровой лентой без перчаток в положении беременной стоя.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Предлагают пациентке обнажить пояснично-крестцовую область.

  5. Встают лицом к спине женщины с сантиметровой лентой или тазомером Мартина в руках.

  6. Пальпируют надкрестцовую ямку (верхний угол ромба Михаэлиса) и фиксируют начало сантиметровой ленты.

  7. Измеряют расстояние от надкрестцовой ямки до верхушки крестца (вертикальная диагональ).

  8. Пальпируют задневерхние ости гребней подвздошных костей (боковые углы ромба) и измеряют расстояние между ними (горизонтальная диагональ).

  9. Сантиметровую ленту протирают ветошью с дезинфицирующим средством.

  10. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Моют и сушат руки.

  12. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

3.6. Измерение лобкового угла

Лобковый угол — угол между нисходящими ветвями лонной кости. При нормальных размерах таза он равен 90–100°.

Методика измерения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый акушерский комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых акушерских комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают женщине лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. Ладонные поверхности больших пальцев обеих рук располагают вплотную вдоль нисходящих ветвей лобковых и седалищных костей (рис. 3-11).

  8. Соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза.

  9. По расположению пальцев судят о величине угла лобковой дуги.

  10. Предлагают пациентке встать.

  11. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  13. Утилизируют упаковку из-под одноразового акушерского комплекта в емкость для медицинских отходов класса «А».

  14. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  15. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  17. Моют и сушат руки.

  18. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 3-11. Определение формы и величины лобковой дуги

3.7. Пальпация живота

Основной метод наружного акушерского исследования беременной во второй половине беременности и в родах — пальпация (ощупывание) живота.

При пальпации живота беременной определяют высоту дна матки, положение плода, позицию плода, предлежащую часть плода, отношение ее к входу в малый таз, ощущают движения плода, получают представление о количестве околоплодных вод, определяют состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.).

Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к голове и туловищу. В норме выделяется сгибательный тип членорасположения: головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах — плод имеет форму овоида.

Положение плода (situs) — отношение его продольной оси к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода:

  1. продольное (рис. 3-12) — продольные оси плода и матки совпадают;

  2. поперечное (рис. 3-13) — продольная ось плода перпендикулярна продольной оси матки

  3. косое — продольные оси плода и матки образуют острый угол. Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности.

image
Рис. 3-12. Продольное положение плода
image
Рис. 3-13. Поперечное положение плода

В первой и начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности.

В норме продольное положение плода встречается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения (патологические) выявляются в 0,5% родов.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки. Если спинка плода обращена к левой стороне матки, говорят о 1-й позиции, если спинка плода обращена к правой стороне матки — о 2-й позиции. При поперечном положении плода позиция определяется не по спинке, а по его головке. Если головка обращена к левой стороне матки — это 1-я позиция, если она обращена к правой стороне — 2-я.

Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции (рис. 3-14), если кзади — о заднем ее виде (рис. 3-15, 3-16).

image
Рис. 3-14. Положение плода в матке: а — продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид; б — вид со стороны входа таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди
image
Рис. 3-15. Положение плода в матке: а — продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, задний вид; б — вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади
image
Рис. 3-16. Положение плода в матке: а — продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид; б — вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади

Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода (головы или ягодиц) к входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое (рис. 3-17). В норме головное предлежание встречается в 96,5% всех родов. Роды в тазовом предлежании рассматриваются как патологические, встречаются в 3,5% случаев.

image
Рис. 3-17. Продольное положение, тазовое предлежание: а — первая позиция, передний вид; б — вторая позиция, задний вид

Предлежащая часть (pars praevia) — часть плода, расположенная к входу в малый таз и первой проходящая родовые пути. При головном предлежании к входу в малый таз могут быть обращены:

  1. затылок (затылочное предлежание плода);

  2. темя (теменное, или переднеголовное, предлежание);

  3. лоб (лобное предлежание);

  4. личико (лицевое предлежание).

Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип).

При тазовом предлежании к входу в таз матери могут быть обращены:

  1. ягодицы плода (чисто ягодичное предлежание);

  2. ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание);

  3. ножки (ножное предлежание); если предлежит одна ножка, говорят о неполном ножном предлежании плода, если обе — о полном ножном предлежании плода;

  4. колени (коленное предлежание); если предлежит одно колено, говорят о неполном коленном предлежании плода, если оба колена — о полном коленном предлежании плода (встречается крайне редко).

Вставление головки (inclinatio) — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу.

Различают синклитическое (осевое) и асинклитическое (внеосевое) вставление головки плода.

  1. При синклитическом (осевом) вставлении вертикальная ось головки плода стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов располагается на одинаковом расстоянии от симфиза и крестцового мыса.

  2. При асинклитическом (внеосевом) вставлении вертикальная ось головки плода стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к крестцовому мысу (передний асинклитизм) или к симфизу (задний асинклитизм).

При физиологических родах вставление головки плода синклитическое, хотя иногда может наблюдаться временный слабовыраженный передний асинклитизм, в процессе родов переходящий в синклитическое вставление.

Выраженный передний асинклитизм возникает при узком (плоском) тазе как процесс приспособления головки плода к пространственным особенностям таза. Выраженные передний и задний асинклитизм — явления патологические.

Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно, применяя четыре приема наружного акушерского исследования — приемы Леопольда Левицкого.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект и выдают пациентке бахилы, медицинскую кушетку покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  3. Предлагают женщине лечь на медицинскую кушетку на спину, выпрямить ноги. Для расслабления мышц живота можно предложить слегка согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

  4. Проводят гигиеническую обработку рук.

  5. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  6. Встают справа от пациентки лицом к ней.

  7. Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 3-18). Ладони располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту дна матки, по которой устанавливают срок беременности. Первым приемом можно определить часть плода, находящуюся в дне матки. Чаще это тазовый конец плода — крупная, но менее округлая часть, чем головка.

  8. Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 3-19). Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят попеременно правой и левой рукой. Ладонную поверхность левой руки располагают на правой боковой стенке матки, пальцы правой руки скользят по левой боковой стенке матки и ощупывают части плода, обращенные к левой стенке матки. Затем ладонь правой кисти располагают на левой боковой стенке матки, а левой рукой пальпируют части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывают спинку, с другой — мелкие части плода.

  9. Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 3-20). Правую руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а 4 других — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением погружают пальцы вглубь и охватывают предлежащую часть.

  10. Четвертый прием наружного акушерского исследования (рис. 3-21). Встают справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и ее отношение к входу в малый таз (производят в родах).

image
Рис. 3-18. Первый прием Леопольда Левицкого
image
Рис. 3-19. Второй прием Леопольда Левицкого
image
Рис. 3-20. Третий прием Леопольда Левицкого
image
Рис. 3-21. Четвертый прием Леопольда Левицкого

  1. Предлагают пациентке встать.

  2. Упаковку из-под одноразового гинекологического комплекта утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А».

  3. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки».)

  4. Обрабатывают медицинскую кушетку ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  5. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  6. Моют и сушат руки.

  7. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

Примечания

  1. Первым приемом наружного акушерского исследования определяют высоту дна матки и часть плода, расположенную в дне матки.

  2. Вторым приемом наружного акушерского исследования прощупывают спинку в виде равномерной площадки, мелкие части — в виде небольших выступов. По положению спинки судят о позиции, виде позиции плода. При первой позиции спинка плода обращена к левой стенке матки, при второй позиции — к правой стенке матки. При переднем виде большая часть спинки обращена кпереди, при заднем виде — кзади.

  3. Третьим приемом наружного акушерского исследования прощупывают головку в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры, способной к баллотированию. Тазовый конец менее объемный, менее плотный, не баллотирует. При поперечных и косых положениях плода предлежащую его часть не определяют.

  4. Четвертым приемом наружного акушерского исследования пальцы продвигают вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если пальцы рук соприкасаются, головка находится над входом в малый таз. Если пальцы располагаются параллельно друг к другу, головка находится малым сегментом во входе в малый таз. Если пальцы расходятся, а лучезапястные суставы сходятся, головка находится большим сегментом во входе в малый таз (рис. 3-222).

image
Рис. 3-22. Определение отношения предлежащей части плода к входу в малый таз четвертым приемом Леопольда Левицкого: а — пальцы обеих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз — головка подвижна над входом в малый таз; б — скользящие по головке кисти рук акушера расходятся, пальцы располагаются параллельно — головка находится малым сегментом во входе в малый таз; в — пальцы расходятся, лучезапястные суставы сходятся — головка находится большим сегментом во входе в малый таз

3.8. Выслушивание сердечных тонов плода

Сердечные тоны плода выслушивают главным образом для определения достоверного признака беременности, выяснения внутриутробного состояния плода, что имеет большое значение во время беременности и в родах.

Сердечные тоны плода выслушивают акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим по принципу эффекта Допплера (рис. 3-23).

image
Рис. 3-23. Акушерский стетоскоп (а), ультразвуковой аппарат «Малыш» (б)

Сердцебиение плода акушерским стетоскопом прослушивают с начала второй половины беременности (с 20-й недели беременности).

Иногда удается выслушать сердцебиение плода с 18–19-й недель беременности.

Сердцебиение плода имеет три основные характеристики: частоту, ритм, ясность. Сердцебиение плода в норме:

  1. во время беременности — 120–140 в минуту, ясное, ритмичное;

  2. в родах — 110–160 в минуту, ясное, ритмичное.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект и выдают пациентке бахилы, медицинскую кушетку покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  3. Предлагают женщине лечь на медицинскую кушетку на спину, выпрямить ноги.

  4. Проводят гигиеническую обработку рук.

  5. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  6. Определяют середину расстояния между верхненаружным краем симфиза и дном матки и к этому месту брюшной стенки плотно прижимают акушерский стетоскоп расширенным раструбом.

  7. Ухо прикладывают к стетоскопу и, передвигая его (одновременно считая пульс пациентки), определяют место наилучшего выслушивания сердцебиения плода.

  8. Выслушивают сердцебиение плода в течение 1 мин, определяя частоту, ритм, звучность сердечных тонов.

  9. Предлагают пациентке встать.

  10. Утилизируют упаковку из-под одноразового гинекологического комплекта в емкость для медицинских отходов класса «А».

  11. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  12. Обрабатывают акушерский стетоскоп, медицинскую кушетку ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  13. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Моют и сушат руки.

  15. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 3-24. Фокусы сердечных тонов плода при типичном его членорасположении: 1 — первая позиция, передний вид затылочного предлежания; 2 — первая позиция, задний вид затылочного предлежания; 3 — вторая позиция, передний вид затылочного предлежания; 4 — вторая позиция, задний вид затылочного предлежания; 5 — первая позиция, передний вид тазового предлежания; 6 — первая позиция, задний вид тазового предлежания; 7 — вторая позиция, передний вид тазового предлежания; 8 — вторая позиция, задний вид тазового предлежания

Примечания

  1. При головном предлежании плода сердцебиение прослушивают ниже пупка при I позиции — слева, при II позиции — справа.

  2. При тазовом предлежании плода (на поздних сроках) сердцебиение прослушивают выше пупка при I позиции — слева, при II позиции — справа.

  3. При поперечных положениях сердцебиение прослушивают на уровне пупка ближе к головке плода.

  4. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивать ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии сбоку живота (рис. 3-24).

  5. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивают отчетливо в разных отделах матки. Этот признак достоверен, если между этими точками существует участок («зона молчания»), где сердечные тоны не прослушивают, или сердцебиение в двух точках имеет разную частоту (разница 10 ударов в минуту).

В настоящее время кардиотокография (КТГ) — ведущий метод наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за простоты проведения, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ дает возможность регистрировать не только частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода, но и производить запись его электрокардиограммы, которую расшифровывают специальными компьютерными программами.

КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как в ходе беременности, так и во время родов.

Непрямую (наружную) КТГ используют во время беременности и в родах при целом плодном пузыре. Регистрацию ЧСС проводят ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрацию тонуса матки осуществляют тензометрическими датчиками. Датчики крепят к животу женщины специальными ремнями (рис. 3-25). Ультразвуковой датчик (регистрирует сердцебиение плода) смазывают гелем и накладывают на зону наилучшего выслушивания сердцебиения плода; тензодатчик (регистрирует сокращение матки и движения плода) не требует смазки, его накладывают на область правого угла матки.

image
Рис. 3-25. Непрямая (наружная) кардиотокография
image
Рис. 3-26. Запись кардиотокографии проводится в положении женщины на левом боку

Прямую (внутреннюю) КТГ используют только при нарушенной целостности плодного пузыря. ЧСС регистрируют с помощью игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет не только регистрировать ЧСС плода, но и производить запись его электрокардиограммы; расшифровку проводят с применением специальных компьютерных программ.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин из группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в положении женщины на левом боку (профилактика синдрома сдавления нижней полой вены) в течение 30–60 мин с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20–30 мин (рис. 3-26). Кривые КТГ записывают только в фазе активности плода.

Принципы интерпретации данных кардиотокографии

Базальная ЧСС — средняя ЧСС плода на протяжении не менее 10 мин, выраженная в ударах в минуту. Согласно рекомендациям Европейской и национальных ассоциаций акушеров и гинекологов, при неосложненном течении родов базальная ЧСС равна 110–160 в минуту (рис. 3-27). Тахикардия — повышение базальной ЧСС выше 160 в минуту (рис. 3-28), брадикардия — понижение базальной ЧСС менее 110 в минуту (рис. 3-29).

image
Рис. 3-27. Нормальное значение базальной частоты сердечных сокращений плода находится в пределах 110–160 в минуту

ЧСС плода в норме имеет мгновенные изменения от удара к удару. Мгновенные изменения ЧСС используют для определения вариабельности ЧСС. Вариабельность предоставляет информацию о состоянии автономной центральной нервной системы и ее способности координировать функцию сердечно-сосудистой системы. В норме в родах вариабельность ЧСС составляет 5–25 в минуту (рис. 3-30). Сальтаторной называют вариабельность более 25 в минуту. Сниженная — вариабельность менее 5 в минуту. Снижение вариабельности ЧСС свидетельствует о развитии гипоксии центров головного мозга (рис. 3-31). Отсутствие вариабельности отражает претерминальное состояние плода при отсутствии реакции сердечно-сосудистой системы на центральную стимуляцию.

image
Рис. 3-28. Тахикардия (базальная частота сердечных сокращений плода — 190 в минуту)
image
Рис. 3-29. Брадикардия (базальная частота сердечных сокращений плода — 65 в минуту)
image
Рис. 3-30. Нормальная величина вариабельности сердечного ритма находится в пределах 5–25 в минуту
image
Рис. 3-31. Патологическое снижение величины вариабельности частоты сердечных сокращений (>5 в минуту)

Акцелерации (моторно-кардиальный рефлекс) — периодическое повышение ЧСС плода более чем на 15 в минуту, которое продолжается более 15 с (рис. 3-32). Наличие акцелераций свидетельствует о достаточном уровне оксигенации тканей плода для поддержания анаэробного метаболизма. Моторно-кардиальный рефлекс отражает реактивность сердечного ритма — способность сердечно-сосудистой системы плода отвечать на внешние воздействия. Периодические акцелерации — повторяющиеся эпизоды выраженного повышения ЧСС в ответ на сокращение матки. При реактивной КТГ необходимы по крайней мере 2 акцелерации в течение 20–30 мин.

image
Рис. 3-32. Моторно-кардиальный рефлекс (акцелерации) — увеличение частоты сердечных сокращений (а) более чем на 15 в минуту, продолжающееся более 15 с, в ответ на шевеление плода, зарегистрированное при помощи актографии (б)

Децелерации — снижение ЧСС плода более чем на 15 в минуту продолжительностью более 15 с. Появление децелераций связано с сокращением матки и развитием гипоксии. Существуют 2 типа децелераций:

  1. униформные децелерации — связанное с сокращениями матки постепенное снижение ЧСС плода и постепенный ее возврат к исходным значениям;

  2. вариабельные децелерации — быстрое снижение ЧСС, которое может продолжаться до следующей схватки. При вариабельной децелерации обычно отмечают выраженное снижение ЧСС (рис. 3-33).

image
Рис. 3-33. Вариабельные децелерации на фоне увеличения базальной частоты сердечных сокращений

Оценка параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период по Фишеру и Кребсу

В антенатальный период рассчитываются оценки по Фишеру и/или Кребсу в соответствии с общепринятой оценкой параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период, представленных в табл. 3-1 и 3-2.

Критерии оценки состояния плода по Фишеру:

  1. от 8 до 10 баллов — отсутствие гипоксии у плода;

  2. от 5 до 7 баллов — начальные признаки гипоксии;

  3. 4 балла и менее — выраженные признаки гипоксии.

Критерии оценки состояния плода по Кребсу:

  1. от 9 до 12 баллов — состояние плода удовлетворительное;

  2. от 6 до 8 баллов — гипоксия плода, угрозы гибели в ближайшие сутки нет;

  3. 5 баллов и менее — выраженная гипоксия плода, угроза внутриутробной гибели.

В настоящее время принято считать, что наиболее важной характеристикой сердечной деятельности плода является вариабельность сердечного ритма, так как акцелерации сравнительно редки, а децелерации далеко не всегда свидетельствуют о «страдании» плода.

Таблица 3-1. Шкала оценки кардиотокографии по Fischer и соавторы

Основные характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода, уд/мин

Менее 100 или более 180 (выраженная тахикардия или брадикардия)

100–119 или 161–180 (умеренная брадикардия или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации)

Отсутствие (даже при шевелении плода)

От 1 до 4 акцелераций за 30 мин

5 и более акцелераций за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации)

Поздние

Длительные

Вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные
Таблица 3-2. Шкала оценки кардиотокографии по Krebs и соавторы

Основные характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода, уд/мин

Менее 100 или более 180 (выраженная тахикардия или брадикардия)

100–119 или 161–180 (умеренная брадикардия или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или Более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации)

Отсутствие (даже при шевелении плода)

От 1 до 4 акцелераций за 30 мин

5 и более акцелераций за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации)

Поздние

Длительные

Вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

Шевеление плода за 30 мин

–

Нет

От 1 до 4

5 и более

Если базальный ритм, амплитуда и частота осцилляций оценены в 5 или 6 баллов, при этом отсутствуют акцелерации (0 баллов) и были 1 или 2 децелерации (1 или 0 баллов), состояние плода следует считать удовлетворительным или продолжить сеанс до появления акцелераций.

При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода, — нестрессовый тест.

Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (более 10 мин), тест прекращают, считая его реактивным.

Реактивный тест наблюдается у большинства пациенток и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного. При этом должно быть зарегистрировано хотя бы одно шевеление плода и не было ни одной децелерации в проведенном сеансе. В противном случае в конце сеанса тест считается отрицательным (ареактивным, патологическим).

В мониторе анализируется широко используемый в КТГ показатель «кратковременная вариабельность». Данный показатель рассчитывается как разность между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутков времени, равных 4 с. В норме этот показатель более 5 мс. Значение кратковременной вариабельности менее 3 мс указывает на критическое состояние плода, и требуется экстренное принятие мер, направленных на улучшение состояния плода или срочное родоразрешение. При значении кратковременной вариабельности от 3 до 5 мс состояние плода является подозрительным и требуются дальнейшие тщательные обследования пациентки другими методами и приборами.

Для характеристики вариабельности сердечного ритма плода применяется также показатель «долговременная вариабельность», вычисляется как среднее значение разницы между минимальными и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для исключения влияния децелераций на долговременную вариабельность минуты, в которых они встречаются, исключаются из подсчета. Нормальное значение долговременной вариабельности при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений долговременной вариабельности — 30 мс.

Еще одним критерием, оценивающим вариабельность сердечного ритма плода, является учет эпизодов высокой и низкой вариабельности.

К эпизодам высокой вариабельности относят те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6-ти последовательных минут имеют долговременную вариабельность выше, а к низкой — ниже определенного уровня.

Сам уровень не имеет абсолютного значения. В начале он устанавливается в 32 мс для эпизодов высокой вариабельности и 30 мс для эпизодов низкой вариабельности.

Если в течение 20 минут регистрации программа не обнаруживает эпизоды высокой вариабельности, производится повторный анализ со значениями уровней 24 и 22 мс соответственно.

Наличие эпизодов высокой вариабельности в записи КТГ является достаточно хорошим показателем удовлетворительного состояния плода.

В последнее время для скрининга состояния плода используют также критерии Dawes–Redman (Доуза–Редмана).

В этих критериях дополнительно учитываются значения кратковременной и долговременной вариабельности.

Кроме этого, монитор автоматически рассчитывает и отображает тип КТГ согласно классификации Международной федерации акушеровгинекологов (табл. 3-3, 3-4).

Мониторинг беременных женщин рекомендуется проводить один раз в две недели. При беременности с повышенной степенью риска должен быть предусмотрен более высокий ритм мониторного контроля. Во время обследования следует избегать длительного нахождения беременной в положении на спине, так как у нее может развиться гипотензия (синдром сдавливания нижней полой вены) и ухудшиться самочувствие. Поэтому необходимо следить за состоянием беременной и предупредить ее о том, чтобы она сообщила об ухудшении самочувствия. Если беременная плохо переносит положение на спине, то мониторинг можно проводить в положении пациентки лежа на боку, в удобном полусидящем положении или же сидя.

Таблица 3-3. Классификация кардиотокографии по Международной федерации акушеров-гинекологов
Тип КТГ Параметр ЧСС Нормальная Подозрительная Патологическая

Базальная ЧСС плода, уд/мин

110–160

Не хватает хотя бы одной характеристики нормы, но без патологических признаков

Менее 100

Вариабельность базального ритма, уд/мин

5–25

Сниженная вариабельность.

Повышенная вариабельность.

Синусоидальная кривая

Децелерации

Нет повторяющихся децелераций*

Повторяющиеся, поздние или пролонгированные (длительные) децелерации в течение более 30 мин (или более 20 мин при сниженной вариабельности). Пролонгированные децелерации длительностью более 5 мин

*Децелерации считаются повторяющимися, когда они связаны с более чем 50% схваток. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенной значимости.

Таблица 3-4. Интерпретация результатов кардиотокографии по Международной федерации акушеров-гинекологов

Норма

Подозрительная

Патологическая

Интерпретация результатов

Нет гипоксии/ацидоза

Низкая вероятность гипоксии/ацидоза

Высокая вероятность гипоксии/ацидоза

Клиническое ведение по результатам

Нет необходимости вмешательства для улучшения оксигенации плода

Меры для корректировки обратимых причин (состояний), если они выявлены, тщательный контроль или дополнительные методы обследования

Незамедлительная коррекция обратимых причин (состояний), дополнительные обследования или, если это невозможно, то ускорить роды. В острых (экстренных) ситуациях должно быть выполнено немедленное родоразрешение

3.9. Измерение окружности живота и высоты дна матки

Измеряя окружность живота и высоту дна матки, можно определить срок беременности. Умножив величину окружности живота на высоту дна матки, предполагают массу плода.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект и выдают пациентке бахилы, медицинскую кушетку покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  3. Предлагают пациентке лечь на медицинскую кушетку на спину, ноги выпрямить, обнажить живот и верхнюю треть бедер.

  4. Проводят гигиеническую обработку рук.

  5. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  6. Встают справа от пациентки.

  7. Подводят сантиметровую ленту под поясницу женщины.

  8. Фиксируют ленту сзади на уровне верхнего угла крестцового ромба (ромба Михаэлиса), спереди — на уровне пупка (рис. 3-34, а).

  9. Определяют окружность живота в сантиметрах.

  10. Фиксируют начало ленты у середины верхнего края лонного сочленения одной рукой и располагают сантиметровую ленту по средней линии живота пациентки (см. рис. 3-34, б).

  11. Отмечают ребром ладони другой руки наиболее выступающий уровень дна матки (на сантиметровой ленте) (см. рис. 3-34, в, г).

  12. Определяют высоту дна матки в сантиметрах.

  13. Предлагают пациентке встать.

  14. Утилизируют упаковку из-под одноразового гинекологического комплекта в емкость для медицинских отходов класса «А».

  15. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  16. Обрабатывают сантиметровую ленту, медицинскую кушетку ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  17. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  18. Моют и сушат руки.

  19. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 3-34. Измерения окружности живота (а) и высоты стояния дна матки (б–г) сантиметровой лентой

3.10. Определение срока беременности

В повседневной практике акушерства срок беременности определяют по анамнестическим данным (задержка менструации, дата первого шевеления плода) и по результатам объективного обследования (величина матки, размеры плода).

При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает на 12–14-е сутки, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед после первого дня последней менструации.

Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают, начиная с 20 нед, а повторнородящие женщины — с 18 нед беременности.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном влагалищно-абдоминальном исследовании женщины, матка в эти сроки расположена в малом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 4–5 нед, когда матка несколько увеличена и круглой формы.

  1. В 4–5 нед беременности величина матки соответствует размерам куриного яйца.

  2. В 8 нед беременности величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца.

  3. В 12 нед беременности матка увеличена до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.

  4. После 12 нед увеличенную матку можно прощупать через брюшную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупок, мечевидный отросток. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой.

  5. В 16 нед беременности дно матки определяют на 6 см выше лобка, и оно приближается к середине расстояния между пупком и лобком (рис. 3-35, а).

  6. В 20 нед беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 2 поперечных пальца ниже пупка (см. рис. 3-35, б).

  7. В 24 нед беременности дно матки определяют примерно на уровне пупка, и оно находится выше лобкового сочленения на 18–20 см (см. рис. 3-35, в).

  8. В 28 нед беременности дно матки пальпируют на 24–26 см выше лобка или на 2 поперечных пальца выше пупка (см. рис. 3-35, г).

  9. В 32 нед беременности дно матки расположено на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28–30 см (см. рис. 3-35, д).

  10. В 36 нед беременности дно матки находится под мечевидным отростком или на 34–36 см выше лобка (см. рис. 3-35, е).

  11. В 40 нед беременности дно матки опущено до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, и высота его равна 37– 38 см (см. рис. 3-35, ж).

image
Рис. 3-35. Высота дна матки при различных сроках беременности

Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-недельного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода и ее расположению (табл. 3-5).

Таблица 3-5. Отличия поздних сроков беременности
Признаки 32 нед 40 нед

Окружность живота

80–85 см

90 см и более

Состояние пупка

Несколько сглажен

Выпячен

Диаметр головки плода

9–10 см

Около 11 см

Расположение головки плода

Высоко над входом в малый таз

Прижата или фиксирована во входе в малый таз малым сегментом

Ультразвуковое сканирование значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные методы. В первые 12 нед основываются на измерении копчико-теменного размера плода, в дальнейшем — на измерении головки, длины бедра и диаметра живота.

3.11. Определение срока родов

Используя анамнестические и объективные данные, с достаточной долей вероятности можно определить срок родов у каждой беременной.

  1. По дате последней менструации. К первому дню последней менструации прибавляют 280 сут и получают дату предполагаемого срока родов. Для более быстрого и простого определения срока родов от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 сут (правило Негеле).

  2. По дате первого шевеления плода. К дате первого шевеления плода у первородящей женщины прибавляют 20 нед, у повторнородящей — 22 нед.

  3. По первой явке в женскую консультацию. К дате определенного при первой явке срока беременности прибавляют по календарю недостающие недели до 40 нед. Полученная дата соответствует сроку родов. Ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности.

  4. По данным ультразвукового исследования (УЗИ).

  5. По дате ухода в отпуск по беременности и родам, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед. Для быстрого и точного расчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари.

Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не противоречивы, дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводят, исходя из продолжительности беременности, равной 280 сут, или 40 нед.

Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени — от 38 до 42 нед. Это повышает вероятность ошибки при определении срока родов.

3.12. Прием роженицы в приемно-смотровом отделении

Фильтр

  1. Решают вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или обсервационное отделение.

  2. Получают у пациентки информированное письменное согласие на обследования.

  3. Выдают роженице индивидуальный пакет.

  4. Переодевают роженицу.

  5. У поступающей роженицы на госпитализацию в роддом берут:

    1. направление на госпитализацию;

    2. обменную карту (учетная форма № 113/У);

    3. паспорт;

    4. страховой полис;

    5. родовый сертификат.

  6. Заносят данные о роженице в журнал учета приема беременных, рожениц, родильниц (учетная форма № 002/У).

  7. Заполняют паспортную часть истории родов (учетная форма № 096/У), вещевик.

  8. Собирают анамнез.

  9. Измеряют температуру тела.

  10. Считают пульс, измеряют артериальное давление на обеих руках.

  11. Проводят осмотр:

    1. на педикулез (брови, голова, лобок);

    2. на гнойничковые заболевания (кожные покровы);

    3. одноразовым шпателем осматривают полость рта, зев на воспалительные заболевания;

    4. на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).

  12. Пальпируют доступные лимфатические узлы.

  13. Осматривают молочные железы.

  14. Выполняют аускультацию, перкуссию легких, сердца, пальпацию и перкуссию живота и печени, определяют симптом «поколачивания».

  15. Выполняют антропометрию.

  16. Определяют и оценивают характер родовой деятельности.

  17. Приемами Леопольда Левицкого определяют высоту дна матки, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношениепредлежащей части к входу в малый таз.

  18. Прослушивают сердцебиение плода.

  19. Выполняют наружную пельвиметрию.

  20. Определяют окружность живота сантиметровой лентой.

  21. Определяют высоту дна матки сантиметровой лентой.

  22. После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту, медицинскую кушетку дважды протирают ветошью с дезинфицирующимсредством.

Смотровой кабинет

  1. Из вены берут 5 мл крови в пробирку.

  2. Определяют группу крови.

  3. Осматривают наружные половые органы.

  4. Осматривают шейку матки в зеркалах, берут влагалищные мазки, выполняют влагалищное исследование в родах.

  5. При необходимости экспресс-методом определяют белок в моче.

В помещении для санитарной обработки:

  1. производят санитарно-гигиеническую обработку роженицы;

  2. ставят очистительную клизму;

  3. предлагают роженице принять душ;

  4. выдают роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки;

  5. провожают роженицу в родильное отделение.

Примечания

  1. Бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы в обязательном порядке не проводятся.

  2. Душ назначают всем пациенткам, выдают индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат).

  3. Разрешается использовать личную чистую одежду и обувь (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

3.13. Определение группы крови и резус-фактора

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Подготавливают:

    1. сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови;

    2. цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета);

    3. две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов;

    4. две стеклянные палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами;

    5. одноразовый шприц объемом 5–10 мл с иглой для взятия крови из вены пациентки;

    6. в стерильный лоток кладут 3 шарика, смоченных этанолом (Этиловым спиртом♠), 2–3 стерильные салфетки;

    7. венозный жгут для внутривенных инъекций;

    8. сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом отчетливо пишут фамилию пациентки;

    9. бланк-направление в лабораторию, в которой врач-лаборант повторно определяет группу крови, резус-фактор, ставит печать и подпись.

  5. Соблюдая все правила пункции вены, берут не менее 5 мл крови из вены пациентки.

  6. Одну большую каплю крови (можно две) капнуть на предметное стекло (типовую тарелочку).

  7. Рядом с кровью на предметное стекло наносят две большие капли цоликлонов анти-А и анти-В.

  8. Разными стеклянными палочками, поочередно касаясь, капли крови переносят в цоликлоны анти-А и анти-В в соотношении 1:10 иперемешивают.

  9. Результат оценивает врач через 5 мин при помешивании капель.

  10. Снимают медицинские перчатки и утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Внимательно заполняют все графы бланка-направления в лабораторию для определения группы крови и резус-фактора с подписью врача.

  12. Доставляют бланк-направление и пробирку с кровью пациентки в лабораторию для определения группы крови и резус-фактора.

3.14. Катетеризация мочевого пузыря

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на процедуру.

  2. Предлагают пациентке лечь на спину, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах и развести их (рис. 3-36, а).

  3. Под таз пациентки подкладывают впитывающую пеленку или клеенку с пеленкой (см. рис. 3-36, б).

  4. Емкость для сбора мочи располагают между ног пациентки.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  7. Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой методике с применением дезинфицирующего средства (см. рис. 3-36, в).

  8. Утилизируют одноразовый зажим (пинцет), марлевые салфетки в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  9. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  10. Моют и сушат руки.

  11. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  12. Большим и указательным пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы.

  13. Правой рукой берут корнцангом (пинцетом) стерильную салфетку, смоченную раствором антисептика, и обрабатывают ею вход в уретру.

  14. Утилизируют марлевую салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Обкладывают стерильными салфетками вход во влагалище (см. рис. 3-36, г).

  16. Просят помощника вскрыть упаковку с катетером. Извлекают катетер из упаковки (см. рис. 3-36, д), держат его на расстоянии 5–6 см отбокового отверстия I–II пальцами, наружный конец катетера держат между IV–V пальцами (см. рис. 3-36, е).

  17. Просят помощника обильно смазать катетер стерильным парафином жидким (Вазелиновым маслом♠) (или специальной желеобразнойсмазкой).

  18. Вводят катетер в отверстие уретры вращательными движениями на глубину более 5 см до появления мочи (см. рис. 3-36, ж).

  19. Выпускают мочу по катетеру.

  20. Извлекают катетер вращательными движениями.

  21. Марлевые салфетки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  22. Обрабатывают уретру марлевой салфеткой, смоченной антисептиком, с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходовкласса «Б».

  23. Извлекают из-под таза пациентки емкость для сбора мочи.

  24. Сбрасывают впитывающую пеленку в емкость для медицинских отходов класса «А».

  25. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  26. Моют и сушат руки.

  27. Делают запись о выполненной процедуре в соответствующей медицинской документации.

image
Рис. 3-36. Катетеризация мочевого пузыря: а — положение роженицы для катетеризации мочевого пузыря; б — подготовка к гигиенической обработке наружных половых органов; в — гигиеническая обработка наружных половых органов; г — изоляция отверстия влагалища перед катетеризацией; д — извлечение катетера из упаковки; е — положение катетера перед введением; ж — введение катетера

3.14.1. Катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея (рис. 3-37)

image
Рис. 3-37. Катетер Фолея

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на процедуру.

  2. Отгораживают пациентку ширмой, если процедура выполняется в палате.

  3. Вскрывают одноразовый комплект и стелют под таз женщины подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую (приотсутствии одноразовых комплектов используют индивидуальную клеенку и стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на спину с разведенными ногами, согнутыми в коленных суставах.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  7. Проводят гигиеническую обработку наружных половых органов и промежности по общепринятой схеме.

  8. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  9. Моют и осушают руки.

  10. Проверяют герметичность упаковки мочевого катетера.

  11. Проверяют срок годности мочевого катетера.

  12. Проверяют герметичность упаковки мочеприемника.

  13. Проверяют срок годности мочеприемника.

  14. Проводят гигиеническую обработку рук.

  15. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  16. Правой рукой берут катетер на расстоянии 4–6 см от его бокового отверстия как пишущее перо (обвести наружный конец катетера надкистью и зажать между IV и V пальцами правой руки).

  17. Наносят на конец («клюв») катетера стерильный глицерол (Глицерин♠).

  18. Просят пациентку расслабиться и дышать спокойно.

  19. Разводят левой рукой половые губы; правой рукой осторожно вводят катетер в мочеиспускательный канал на глубину около 8–10 см допоявления мочи.

  20. Сливают мочу в почкообразный лоток.

  21. Наполняют баллон катетера Фолея 10–30 мл стерильным физиологическим раствором или стерильной водой.

  22. Фиксируют мочеприемник пластырем к бедру или краю кровати.

  23. Убеждаются, что трубки, соединяющие катетер и емкость, не имеют перегибов.

  24. Убирают подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую (индивидуальную клеенку и стерильную пеленку) и утилизируютв емкость для отходов класса «А».

  25. Помогают пациентке удобно лечь.

  26. Убирают ширму.

  27. Помещают упаковки от шприца, катетера и мочеприемника в емкость для медицинских отходов класса «А».

  28. Помещают использованные салфетки в емкость для медицинских отходов класса «А».

  29. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  30. Моют и сушат руки.

  31. Спрашивают у пациентки о ее самочувствии.

  32. Делают запись о выполненной процедуре в соответствующей медицинской документации.

Примечания

  1. За катетером Фолея следует тщательно ухаживать, для того чтобы исключить риск возникновения инфекций. В первую очередь следуетпостоянно следить за тем, чтобы пакет с мочой всегда располагался ниже пояса, так как обратный ее поток может привести к серьезным неприятностям.

  2. Трубку ни в коем случае нельзя дергать, перегибать или зажимать, а кожу половых органов вокруг нее следует регулярно мыть, аккуратнопридерживая катетер.

  3. Пакет для мочи следует освобождать тогда, когда он заполнен примерно на две трети, или не реже, чем раз в восемь часов. Для этогонужно вытащить дренажную трубку из держателя на дне пакета, не касаясь при этом ее кончика. После этого открыть зажим на трубке, вылить содержимое пакета в контейнер или унитаз, хорошо промыть его и вернуть на место, затянув зажим и поместив дренажную трубку обратно в держатель.

3.15. Определение белка в моче

Белок в моче беременной или роженицы определяют с помощью 20% раствора сульфацетамида (Сульфацила натрия♠).

Техника выполнения

  1. Получают информированное согласие пациентки на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  7. Проводят гигиеническую обработку наружных половых органов по общепринятой методике с применением дезинфицирующего средства.

  8. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов «Б».

  9. Моют и сушат руки.

  10. Надевают стерильные медицинские перчатки.

  11. Катетеризируют мочевой пузырь.

  12. В 2 пробирки собирают по 4–5 мл мочи.

  13. Оставшееся количество мочи выпускают по катетеру.

  14. Пробирки помещают в штатив.

  15. Извлекают катетер вращательными движениями.

  16. В одну из пробирок добавляют 6–8 капель 20% раствора сульфацетамида (Сульфацила натрия♠).

  17. Предлагают пациентке встать. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкостьдля медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  18. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для отходов класса «Б».

  19. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  20. Моют и сушат руки.

  21. Сравнивают содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.

Пробу считают положительной, если в пробирке с 20% раствором сульфацетамида (Сульфацила натрия♠) моча помутнела.

3.16. Определение продолжительности схваток и пауз

Определение продолжительности схваток и пауз в родах необходимо для оценки характера родовой деятельности.

Родовые схватки бывают раскрывающие, изгоняющие, последовые и послеродовые. По силе схватки — слабые, средней силы, сильные.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности. Сокращения матки постепенно возрастают, достигая наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры матки, переходящее в паузу.

При исследовании рукой легко улавливают, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно расслабляется.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый акушерский комплект и выдают пациентке бахилы, медицинскую кушетку покрывают подстилкой медицинской,подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых акушерских комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  3. Предлагают пациентке лечь на медицинскую кушетку на спину, ноги выпрямить и обнажить живот.

  4. Проводят гигиеническую обработку рук.

  5. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  6. Встают справа от пациентки.

  7. Располагают ладонную поверхность руки на области дна матки (правый трубный угол матки с переходом на тело матки).

  8. Дожидаются наибольшего напряжения матки.

  9. По секундомеру отмечают продолжительность напряжения матки до полного ее расслабления — продолжительность схватки.

  10. Не снимая руки с матки, отмечают время с момента полного расслабления до следующего наивысшего напряжения матки — пауза междусхватками.

  11. Предлагают пациентке встать. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкостьдля медицинских отходов класса «А».

  12. Обрабатывают медицинскую кушетку ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходовкласса «Б».

  13. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Моют и сушат руки.

  15. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

Примечания

  1. В начале I периода родов раскрывающие схватки длятся 10–15 с, возникают через 10–15 мин; в середине I периода — в среднем 30–35 счерез 4,5–5 мин; в конце I периода — 50 с через 2–3 мин.

  2. Во II периоде родов изгоняющие схватки и потуги длятся 60 с, возникают через 1–2 мин.

  3. Более точно и объективно оценивает интенсивность сокращений матки КТГ. Обычно сокращения матки регистрируют с помощьюнаружного токодатчика. В норме в начале I периода родов частота схваток должна быть 2–3 схватки в течение 10 мин, в конце I периода частота увеличивается до 4–5 схваток в течение 10 мин. При частоте более 5 схваток в течение 10 мин нарушается оксигенация плода, и способность к реоксигенации тканей между схватками снижена (рис. 3-38).

  4. Недостаточная частота схваток может приводить к слабости родовой деятельности и увеличению продолжительности родов, чтопредставляет определенный риск для плода.

  5. При оценке эффективности схваток необходимо учитывать их продолжительность. В I периоде родов продолжительность схваток,определяемая методом КТГ, варьирует от 30 до 60 с и в конце I периода и во II периоде увеличивается до 90 с.

image
Рис. 3-38. Токограммы при ненарушенной (а) и нарушенной (б — гиперстимуляция, дискоординация) сократительной деятельности матки

3.17. Влагалищное исследование в родах

Влагалищное исследование в родах выполняют дважды:

  1. при поступлении для выяснения акушерской ситуации;

  2. после излития околоплодных вод для уточнения акушерской ситуации.

Если к концу I периода родов околоплодные воды не отошли, влагалищное исследование выполняют для искусственного вскрытия плодного пузыря (амниотомия).

Техника выполнения

  1. Получают у роженицы информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый акушерский комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых акушерских комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой методике.

  8. I–II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы.

  9. Осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, выводные протокибартолиновых желез, промежность.

  10. Вводят во влагалище II–III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV–V пальцы прижаты к ладони).

  11. Определяют ширину и растяжимость стенок влагалища, состояние сводов влагалища; выясняют наличие рубцов, опухолей, перегородок идругих патологических изменений.

  12. Определяют расположение, форму, длину, консистенцию, степень зрелости шейки матки.

  13. Исследуют состояние наружного зева шейки матки, состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень егораскрытия.

  14. Выясняют состояние плодного пузыря (целостность, степень напряжения, разрыв).

  15. Определяют предлежащую часть (головка, ягодицы):

    1. ее расположение (над входом в малый таз, во входе в малый таз малым или большим сегментом, в широкой или узкой части полостималого таза, в выходе таза);

    2. опознавательные пункты на ней (на головке — швы, роднички; на тазовом конце — седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами,заднепроходное отверстие, половые органы плода).

  16. Исследуют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявляют деформацию костей таза (костные выступы,утолщение крестца, неподвижность крестцово-копчикового сочленения и др.). Определяют емкость таза.

  17. Если достижим крестцовый мыс, измеряют диагональную конъюгату.

  18. Оценивают характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).

  19. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  20. Предлагают пациентке встать.

  21. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  22. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  23. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  24. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией емкость для медицинских отходов класса «Б».

  25. Моют и сушат руки.

  26. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

Примечания

  1. Для определения степени раскрытия шейки матки в маточный зев вводят кончик одного или обоих пальцев. Степень раскрытия точнееопределять в сантиметрах; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего, один палец — 1,5–2 см. Раскрытие считают полным при раскрытии на 10–12 см.

  2. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе (открытие 3–8 см) — 1,5–2 см/ч у первородящей женщины и 2–2,5 см/ч у повторнородящей. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящей — 1,2 см/ч, у повторнородящей — 1,5 см/ч.

  3. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки, паузы. Плоский плодный пузырь указывает намаловодие, вялый плодный пузырь — на слабость родовых сил, чрезмерно напряженный даже в паузе плодный пузырь указывает на многоводие.

Данные влагалищного исследования при расположении головки в различных плоскостях малого таза

  1. Головка над входом в малый таз (рис. 3-39, а) — таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; сагиттальный шов — в поперечном положении, на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички на одном уровне (при затылочном предлежании).

  2. Головка во входе в малый таз малым сегментом (см. рис. 3-39, б) — крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим), внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию; малый родничок ниже большого (сгибание), сагиттальный шов — в поперечном или слегка косом положении.

  3. Головка во входе в малый таз большим сегментом (см. рис. 3-39, в) — головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко; головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых положений.

  4. Головка в широкой части полости малого таза (см. рис. 3-39, г) — 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV–V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов — в одном из косых положений.

  5. Головка в узкой части полости малого таза (см. рис. 3-39, д) — вся внутренняя поверхность лобкового соединения, две верхние трети крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV–V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов — в одном из косых положений.

  6. Головка в выходе таза (см. рис. 3-39, е) — крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются; сагиттальный шов стоит прямо в выходе таза.

image
Рис. 3-39. Отношение головки плода к плоскостям таза: а — головка над входом в малый таз; б — головка малым сегментом во входе в малый таз; в — головка большим сегментом во входе в малый таз; г — головка в широкой части полости малого таза; д — головка в узкой части полости малого таза; е — головка в выходе из малого таза

3.18. Измерение диагональной конъюгаты

Диагональная конъюгата — расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой крестцового мыса. Измерение диагональной конъюгаты — заключительный этап влагалищного исследования в родах. В норме она равна 12,5–13 см. По величине диагональной конъюгаты определяют величину прямого размера входа в малый таз (истинная конъюгата).

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый акушерский комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых акушерских комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой методике.

  8. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы.

  9. Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и кончиком III пальца пытаются достичь мыса крестца. Ребром IIпальца упираются в середину нижнего края симфиза.

  10. Указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения ребра II пальца правой руки с нижним краем симфиза (рис. 3-40).

  11. Извлекают правую руку из влагалища и, не отнимая указательный палец левой руки от отмеченной точки, просят помощника измеритьтазомером Мартина расстояние от кончика среднего пальца правой руки до точки соприкосновения с нижним краем симфиза.

  12. Предлагают пациентке встать. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкостьдля медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  13. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Надевают медицинские перчатки нестерильные. Тазомер Мартина, гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующимсредством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Моют и сушат руки.

  17. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 3-40. Измерение диагональной конъюгаты (а, б)

Примечания

  1. Для суждения о толщине костей таза имеет значение измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индексСоловьева) (рис. 3-41).

  2. Средняя ее величина равна 14–16 см. Чем тоньше кости, тем меньше индекс и тем больше емкость таза. Если индекс больше, то коститаза массивнее и размеры его полости меньше.

  3. По диагональной конъюгате, используя величину индекса Соловьева, можно определить величину акушерской конъюгаты.

image
Рис. 3-41. Измерение окружности запястья в области лучезапястного сустава

3.19. Определение истинной конъюгаты (c. vera)

Для практического акушерства большое значение имеет определение величины истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз). От величины истинной конъюгаты зависит, будет женщина рожать самостоятельно, через естественные родовые пути, или путем кесарева сечения.

Методы определения истинной конъюгаты

  1. По величине наружной конъюгаты (диаметр Боделока):

c. vera = c. externa–9 см; c. vera = 20–9; c. vera = 11 см.

  1. По величине диагональной конъюгаты и индекса Соловьева:

c. vera = c. diagonalis–1,5 (2) см.

Если индекс Соловьева равен 14–16 см, из диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см. Если индекс Соловьева больше 16 см, из диагональной конъюгаты вычитают 2 см:

c. vera = 12,5 (13)–1,5 (2);

c. vera = 11 см.

  1. По вертикальному размеру крестцового ромба —distantia Tridondani(по Тридондани, длинник ромба Михаэлиса соответствует истинной конъюгате).

В норме длинник крестцового ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

  1. По размеру Франка.Размер Франка определяют тазомером: одну пуговку тазомера ставят на остистый отросток VII шейного позвонка, а другую — на середину яремной вырезки. Этот размер соответствует истинной конъюгате и равен 11 см.

Оценка степени зрелости шейки матки

Балльная оценка степени зрелости шейки матки по Е.Х. Бишопу

Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень зрелости шейки матки. Так, при оценке 0–2 балла шейка матки незрелая, 3–4 балла — шейка недостаточно зрелая, 5–8 баллов — зрелая.

Таблица 3-6. Шкала оценки степени зрелости шейки матки (Bishop E., 1964)

Признак

Баллы

№ п/п

0

1

2

1.

Консистенция шейки матки

Плотная

Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная

Мягкая

2.

Длина шейки матки, см

Более 2

1–2

Менее 1

3.

Проходимость шеечного канала

Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца

Канал проходим до внутреннего зева

Канал проходим для одного и более пальцев за внутренний зев

4.

Положение шейки матки по отношению к проводной оси таза

Кзади

Кзади или кпереди

По проводной оси таза

Оценка степени зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили

Таблица 3-7. Оценка степени зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили
Характеристика признака Незрелая Созревшая Не полностью созревшая Зрелая

Консистенция шейки матки

Плотная или размягчена только по периферии

Размягчена не полностью, определяется плотноватая ткань по ходу шеечного канала

Размягчена почти полностью, за исключением области внутреннего зева

Размягчена полностью

Длина влагалищной части шейки матки и шеечного канала

Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, иногда очень длинная

Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, шеечный канал длиннее влагалищной части шейки матки более чем на 1 см

Влагалищная часть шейки матки укорочена (до 2 см); шеечный канал на 1 см длиннее влагалищной части

Влагалищная часть шейки матки резко укорочена (менее 2 см), шеечный канал соответствует длине влагалищной части шейки или длиннее ее не более чем на 0,5 см

Степень проходимости шеечного канала и его форма

Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца

У первородящих наружный зев пропускает кончик пальца (реже проходим для одного пальца до внутреннего зева), у повторнородящих 1 см проходим до одного пальца до внутреннего зева. Шеечный канал изогнут, имеется резкий переход его в нижний сегмент

Шеечный канал проходим для пальца за внутренний зев, нет плавного перехода шеечного канала в нижний сегмент

Шеечный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев, не изогнут, плавно переходит в нижний сегмент

Толщина стенок влагалищной части шейки матки, см

2

1,5

1

0,5

Состояние нижнего сегмента матки

Предлежащая часть через своды определяется неотчетливо

Предлежащая часть через своды пальпируется недостаточно отчетливо

Предлежащая часть через своды пальпируется довольно отчетливо, но ориентиры определить на ней нельзя

Через своды отчетливо пальпируется предлежащая часть плода, ориентиры определяются

Расположение шейки в полости малого таза

Расположена в стороне от проводной оси таза (отклонена кзади, реже кпереди), наружный зев на середине расстояния между верхним и нижним краями лобкового сочленения

Отклонена от проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше

Расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев — на уровне нижнего края симфиза, иногда несколько ниже

Расположена строго по проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне седалищных остей

  1. Для определения степени раскрытия маточного зева нужно ввести в него кончик указательного или указательного и среднего пальцев ивыяснить степень раскрытия (более точное определение — в сантиметрах, приблизительное — с учетом толщины пальца исследующего — 1,5–2 см). Полным считается раскрытие маточного зева на 10–12 см.

  2. При целом плодном пузыре устанавливают степень его напряжения во время схватки, паузы:

    1. если плодный пузырь плоский, это указывает на маловодие;

    2. если он вялый — на слабость родовых сил;

    3. если чрезмерно напряжен даже в паузе — на многоводие.

Заполнение партограммы

Партограмма — метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Ведение партограммы акушеркой в родах обязательно. Сопоставляя образец партограммы соответственно для первородящих или повторнородящих с партограммой роженицы, можно судить о течении родов. Если скорость раскрытия шейки матки отстает от таковой на контрольной партограмме, выясняют причину и составляют план дальнейшего ведения родов.

3.20. Заполнение партограммы (рис. 3-42, 3-43)

При заполнении партограммы акушеркой осуществляется регистрация следующих показателей:

  1. сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда, продолжительность) — каждый час;

  2. ЧСС плода — каждые 30 мин;

  3. высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки плода пальпацией живота) — каждый час;

  4. характера околоплодных вод — каждый час;

  5. динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода — вагинальный осмотрпроводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 ч.

image
Рис. 3-42. Партограмма первородящей
image
Рис. 3-43. Партограмма повторнородящей

Правила заполнения партограммы (рис. 3-44, а, б)

image
Рис. 3-44. а — на партограмме регистрируются состояние плода, ход родов, состояние роженицы; б — пример заполнения партограммы

  1. Информация о пациентке: ФИО, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок,время излития околоплодных вод.

  2. ЧСС плода: фиксируется каждые 30 мин (выслушивается каждые 15 мин) — отмечается точкой (.).

  3. Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом влагалищном исследовании:

    1. I — плодный пузырь цел;

    2. C — околоплодные воды светлые, чистые;

    3. M — воды с меконием (любая интенсивность окраски);

    4. B — примесь крови в воде;

    5. A — отсутствие вод/выделений.

  4. Конфигурация головки:

    1. 0 — конфигурации нет;

    2. + — швы легко разъединяются;

    3. ++ — швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании;

    4. +++ — швы находят друг на друга и не разделяются.

  5. Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

  6. Линия бдительности: линия должна начинаться от точки полного раскрытия шейки матки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

  7. Линия действия: проходит параллельно линия бдительности, отступя на 4 ч вправо.

  8. Опускание головки плода: оценку прохождения головки плода начинают проводить при абдоминальном обследовании и лишь затем при вагинальном исследовании:

    1. 5/5 — головка плода на 5 поперечных пальцев выше лона — головка над входом в малый таз;

    2. 4/5 — головка плода на 4 поперечных пальца выше лона — головка прижата ко входу в малый таз;

    3. 3/5 — головка плода на 3 поперечных пальца выше лона — прощупывается большая часть головки над лоном;

    4. 2/5 — головка плода на 2 поперечных пальца выше лона — над лоном прощупывается меньшая часть головки;

    5. 1/5 — головка плода в полости малого таза.

  9. Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом, кратным 30 мин, например, 15.00 или 15.30.

  10. Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода схватки служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие штриховки:

    1. точки — слабые схватки продолжительностью до 20 с;

    2. косая штриховка — умеренные схватки продолжительностью 20–40 с;

    3. сплошная штриховка — сильные схватки продолжительностью более 40 с.

  11. Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 мин.

  12. Назначение ЛС: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.

  13. Пульс: каждые 30 мин отмечается (–).

  14. Артериальное давление: фиксируется каждые 4 ч и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

  15. Температура тела: фиксируется каждые 4 ч.

3.21. Туалет роженицы

Наружные половые органы роженицы (туалет роженицы) обрабатывают в родах после каждого мочеиспускания, каждые 5–6 ч, перед влагалищным исследованием в родах и перед переводом роженицы на рахмановскую кровать.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на процедуру.

  2. Ставят подкладное судно под таз роженицы.

  3. Проводят гигиеническую обработку рук.

  4. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  5. Ватный тампон берут стерильным корнцангом и теплым антисептическим раствором обмывают наружные половые органы в следующемпорядке: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и заднепроходное отверстие одним движением сверху вниз.

  6. Осушают стерильным ватным тампоном половые органы в той же последовательности.

  7. Убирают судно.

  8. Меняют подкладную пеленку, а перед переводом на рахмановскую кровать — нательное белье.

  9. Подкладное судно и корнцанг погружают отдельно в емкости с дезинфицирующим средством.

  10. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Моют и сушат руки.

3.22. Достижение головки плода наружным приемом (метод Пискачека)

Метод Пискачека дает представление о продвижении головки плода во время родов. Применяют во II периоде родов при возникновении у роженицы желания тужиться.

Метод Пискачека положительный — головка плода находится в узкой части плоскости малого таза или на тазовом дне.

Техника выполнения

  1. Получают у роженицы информированное согласие на исследование.

  2. Предлагают роженице лечь на спину на предродовой кровати, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, развести.

  3. Проводят гигиеническую обработку рук.

  4. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  5. Встают справа от роженицы.

  6. II–III пальцы обертывают стерильной пеленкой (рис. 3-45, а).

  7. Кончики II–III пальцев располагают по боковому краю нижней трети правой большой половой губы; во время потуги давят вглубьпараллельно влагалищной трубке до встречи с головкой (см. рис. 3-45, б).

  8. Пеленку утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  9. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  10. Моют и сушат руки.

  11. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 3-45. Метод Пискачека (пояснения в тексте)

Примечание

Необходимо следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.

3.23. Аутоаналгезия родов закисью азота с кислородом

Аутоаналгезию родов закисью азота с кислородом используют для обезболивания родов при помощи аппарата «НАПП-2» при установившейся родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее 4 см. Для обезболивания родов следует использовать смесь 40–60% закиси азота и 60–40% кислорода.

Роженица вдыхает смесь газов до появления болевых ощущений. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания. Глубокое дыхание при нормальной его частоте — оптимальное условие для быстрого наступления аналгезии. Если закись азота женщина вдыхает во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.

Эту методику применяют в I периоде родов. Во II периоде родов газовую смесь необходимо вдыхать перед каждой потугой. Маску наркозного аппарата следует оставлять на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживать достаточную концентрацию закиси азота в крови. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться. Продолжительность действия закиси азота короткая. При появлении цианоза, тошноты, рвоты ингаляцию закиси азота прекращают и дыхание осуществляют чистым кислородом.

Техника выполнения

  1. Получают у роженицы информированное согласие на аутоаналгезию.

  2. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  3. Готовят наркозный аппарат и лицевую маску, обрабатывают ее 70% этанолом (Этиловым спиртом♠).

  4. Заполняют дыхательную систему аппарата кислородом, на дозиметре устанавливают подачу кислорода 8–10 л/мин.

  5. На автоматическом клапане открывают патрубок выхода.

  6. Для адаптации роженице следует герметично наложить лицевую маску аппарата и дать подышать кислородом по полуоткрытой схеме втечение 2–3 мин, одновременно обучая ее дыханию.

  7. Подачу кислорода уменьшают до 4 л/мин и включают закись азота 4 л/мин (соотношение 1:1).

  8. Контролируют степень обезболивания. Через 5–10 мин наступает общая аналгезия без выключения сознания. В это время иногданаблюдают кратковременное невыраженное возбуждение.

  9. По окончании аутоаналгезии сначала отключают подачу закиси азота и в течение 2–3 мин осуществляют дыхание одним кислородом.

  10. Снимают медицинские перчатки и утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Моют и сушат руки.

  12. Делают запись о выполнении аутоаналгезии в соответствующей медицинской документации.

3.24. Плод как объект родов

Критериями зрелости новорожденного являются гестационный возраст, его морфологическая и функциональная зрелость, физическое развитие. Гестационный возраст ребенка определяется количеством полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов.

Доношенным новорожденным считается ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 полных недель до 42; переношенным — родившийся после 42 полных недель беременности; недоношенным — родившийся в сроки от 22 полных недель до 37 нед.

Таким образом, зрелость и доношенность новорожденного — понятия неравнозначные.

О зрелости родившегося младенца судят по совокупности морфологических и функциональных признаков зрелости.

Морфологические признаки зрелости новорожденного

  1. Длина (рост) зрелого новорожденного в среднем равна 50–52 см (колеблется от 48 до 57 см).

  2. Массе тела составляет 3200–3500 г.

  3. У зрелого новорожденного грудка выпуклая, ареолы сосков более 5 мм, пупочное кольцо находится на середине между лобком имечевидным отростком.

  4. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже — остатки сыровидной смазки.

  5. Пушок есть только на плечах и верхней части спинки.

  6. Длина волос на голове достигает 2 см.

  7. Ногти заходят за кончики пальцев.

  8. Ушные и носовые хрящи упругие.

  9. Сформированы половые органы. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большимиполовыми губами.

Функциональные признаки зрелости новорожденного

  1. Зрелый новорожденный удерживает температуру тела при адекватном температурном режиме окружающей среды.

  2. У зрелого новорожденного правильный ритм дыхательных движений и сердечных сокращений.

  3. Отсутствуют признаки расстройства микроциркуляции, приступы апноэ, цианоз.

  4. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь.

Примечания

  1. Новорожденные с длиной тела больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше — незрелыми. Определение зрелости илинезрелости новорожденных с длиной тела в пределах 45–47 см проводят в каждом случае на основании тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей выносят акушер и педиатр совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела; новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.

  2. Изучение головки плода имеет большое значение для диагностики и прогноза родов. Это объясняется следующими причинами:

  3. во время родов именно головка ввиду объемности и плотности испытывает наибольшие затруднения при продвижении по родовым путям;

  4. от степени плотности и подвижности костей черепа в значительной мере зависит возможность родовой травмы матери и плода;

  5. опознавательные пункты на головке плода (швы, роднички) можно использовать в процессе родов в диагностических целях.

Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей. Мозговая часть состоит из 2 лобных, 2 височных, 2 теменных, затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками — швами.

В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 3-46):

  1. стреловидный (sutura sagitalis) — соединяет теменные кости, спереди переходит в передний родничок, сзади — в задний;

  2. лобный (sutura frontalis) — соединяет лобные кости, отходит от переднего угла большого родничка;

  3. венечный (sutura coronalis) — расположен между лобными и теменными костями, проходит перпендикулярно по отношению к стреловидному и лобному швам;

  4. затылочный (sutura lambdoidea) — расположен между задними краями теменных костей и затылочной костью.

image
Рис. 3-46. Роднички черепа новорожденного (вид сверху)

Роднички — небольшие пространства в местах пересечения швов. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга (способность головки к конфигурации). Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.

Практическое значение имеют передний и задний роднички (рис. 3-47).

  1. Передний (большой) родничок fonticulus anterior s. bregma) имеет форму ромба, расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов. Он соединяет 4 кости — 2 лобные и 2 теменные.

  2. Задний (малый) родничок (fonticulus posterior s. lambda) — треугольной формы, расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов.

image
Рис. 3-47. Швы черепа новорожденного (вид сверху)

Стреловидный шов, большой и малый роднички служат опознавательными пунктами на головке плода и играют важную роль в диагностике головного предлежания при влагалищном обследовании.

На головке выделяют следующие бугры:

  1. затылочный;

  2. 2 теменных;

  3. 2 лобных.

Размеры головки зрелого плода (рис. 3-48)

  1. Прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надпереносья (глабеллы) до затылочного бугра (12 см). Окружность, соответствующая прямому размеру, — 34 см.

  2. Большой косой размер (diameter mentooccipitalis) — от подбородка до затылочного бугра (13–13,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 38–42 см.

  3. Малый косой размер (diameter suboccipitobregmenticus) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 32 см.

  4. Средний косой размер (diameter suboccipitofrontalis) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба (10 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 33 см.

  5. Отвесный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. trachelobregmatica) — от верхушки темени (макушки) до подъязычной области (9,5–10 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 32 см.

  6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми (9,25–9,5 см) (рис. 3.49).

  7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва (8 см) (см. рис. 3-49).

image
Рис. 3-48. Череп новорожденного (вид сбоку): 1 — малый косой размер; 2 — средний косой размер; 3 — большой косой размер; 4 — прямой размер; 5 — вертикальный размер
image
Рис. 3-49. Череп новорожденного (вид сверху): 1 — большой поперечный размер; 2 малый поперечный размер

Размеры туловища зрелого плода (рис. 3-50)

  1. Размер плечиков — поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) — 12 см. Окружность — 35 см.

  2. Поперечный размер ягодиц (diameter basilliacus) — 9–9,5 см. Окружность — 28 см.

image
Рис. 3-50. Важнейшие размеры доношенного плода: 1 — прямой размер головки; 2 — малый косой размер головки; 3 — размер плечиков; 4 — поперечный размер ягодиц

3.25. Биомеханизм родов при затылочном предлежании плода

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом (биомеханизмом) родов.

В I периоде родов головка плода совершает некоторое поступательное движение, в основном же ее продвижение по родовым путям происходит в период изгнания. Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия зева и отхождения околоплодных вод (своевременного) под влиянием усиливающихся сокращений матки и брюшного пресса. Под действием этих сил происходит формирование плода, и головка вступает в таз.

3.25.1. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода

Различают 5 моментов биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (табл. 3-8).

Таблица 3-8. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода
Основные моменты, особенности биомеханизма родов Передний вид затылочного предлежания плода

I момент

Сгибание головки (flexio capitis)

Проводная точка

Малый родничок

II момент

Внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis)

Ротация головки плода

Правильная

III момент

Разгибание головки (extensio, deflexio capitis) — вращение вокруг поперечной оси

Первая точка фиксации (гипомохлион)

Подзатылочная ямка

Основные моменты, особенности биомеханизма родов

Передний вид затылочного предлежания плода

IV момент

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Вторая точка фиксации (гипомохлион)

Переднее плечико

V момент

Рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода

Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо

Малый косой размер (diameter suboccipitobregmenticus) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 32 см

Родовая опухоль

На затылке

Конфигурация головки

Долихоцефалическая

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis)

В конце I периода родов головка плода стоит во входе (или прижата к входу) таза так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза.

В период изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него — на позвоночник и головку плода.

Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого (рис. 3-51).

Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания служит проводной (ведущей) точкой.

Проводная (ведущая) точка — это точка, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход малого таза и оказывается впереди во время внутреннего поворота, первой появляется из половой щели.

image
Рис. 3-51. Первый момент биомеханизма родов: а — сгибание головки; б — вид со стороны выхода таза; сагиттальный шов в поперечном размере таза

В результате сгибания головка входит в таз малым косым размером (9,5 см). Этой наименьшей окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis)

Затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади (рис. 3-52).

image
Рис. 3-52. Второй момент биомеханизма родов: а — внутренний поворот головки; б — вид со стороны выхода таза; сагиттальный шов в правом косом размере таза

Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов из поперечного размера переходит в косой размер: при I позиции — в правый косой, при II — в левый. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере.

Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу (рис. 3-53).

image
Рис. 3-53. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза (б). Сагиттальный шов стоит в размере таза

Третий момент — разгибание головки (extensio deflexio capitis) — вращение вокруг поперечной оси Согнутая головка, достигая выхода таза, встречает сопротивление мышц тазового дна.

Сокращения матки и брюшного пресса направляют головку плода книзу.

Мышцы тазового дна оказывают сопротивление движению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх).

Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подходит под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 3-54). Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения) — гипомохлионом.

При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, личико и подбородок, т.е. рождается вся головка.

image
Рис. 3-54. Третий момент биомеханизма родов: а — начало разгибания; б — разгибание головки

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер.

На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу) (рис. 3-55).

image
Рис. 3-55. Четвертый момент биомеханизма родов — наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываются

Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому.

Пятый момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода

Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации).

Происходит сгибание.

Рождается заднее плечико.

Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико.

После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

3.25.2. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода

Различают 6 моментов биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (табл. 3-9).

Таблица 3-9. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода
Основные моменты, особенности биомеханизма родов Задний вид затылочного предлежания плода

I момент

Сгибание головки (flexio capitis)

Проводная точка

Середина между малым (задним) и большим (передним) родничком

II момент

Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna)

Ротация головки плода

Неправильная

III момент

Дополнительное сгибание головки (accessorius flexio capitis)

Первая точка фиксации (гипомохлион)

Волосистая часть лба

IV момент

Разгибание головки (extensio, deflexio, capitis)

Вторая точка фиксации (гипомохлион)

Подзатылочная ямка

V момент

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Третья точка фиксации

Переднее плечико

VI момент

Рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода

Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо

Средний косой размер (diameter suboccipitofrontalis) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба (10 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 33 см

Родовая опухоль

На затылке

Конфигурация головки

Резкая степень долихоцефалии

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis)

Малый родничок становится проводной точкой, когда головка плода находится над входом или прижата ко входу в малый таз.

В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задним) и большим (передним) родничком.

Второй момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna)

Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади (рис. 3-56).

Сагиттальный шов в полости таза из поперечного переходит в косой размер.

При I позиции сагиттальный шов совпадает с левым, при II — с правым косым размером.

В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере таза (поворот закончен).

После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой — к симфизу.

image
Рис. 3-56. Роды в заднем виде затылочного предлежания — внутренний поворот головки затылком кзади (второй момент механизма)

Третий момент — дополнительное сгибание головки (accessorius flexio capitis)

Граница волосистой части лба упирается в лобковую дугу, и вокруг нее головка сильно сгибается (рис. 3-57).

Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.

image
Рис. 3-57. Роды в заднем виде затылочного предлежания — дополнительное сгибание головки (третий момент механизма)

Четвертый момент — разгибание головки (extensio deflexio capitis)

Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки и проделывает разгибание.

Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см).

Пятый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер.

На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу).

Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому.

Шестой момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации). Происходит сгибание.

Рождается заднее плечико.

Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико.

После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Примечания

  1. Роды в заднем виде затылочного предлежания протекают без затруднений, если плод некрупный, а родовые силы и размеры тазанормальные.

  2. Причины возникновения заднего вида затылочного предлежания не выяснены, среди предрасполагающих факторов выделяют:

    1. небольшие размеры головки (небольшой или недоношенный плод);

    2. умеренное уменьшение прямых размеров таза;

    3. расслабление или разрыв мышц тазового дна;

    4. отвислый живот;

    5. слабость родовых сил;

    6. чаще наблюдается у повторнородящих, реже — у первородящих.

  3. Продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднением, период изгнания бывает более длительным, чем при переднемвиде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил.

  4. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению (плоскость прорезывания проходит через средний косой размер, окружность — 33 см), чаще возникают разрывы промежности.

  5. Нередки нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии.

3.25.3. Влияние биомеханизма родов на форму головки плода

В процессе прохождения головки плода через родовые пути происходит ее приспособление к форме и размерам родового канала (таза матери). Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области стреловидного, венечного и ламбдовидного швов и большого и малого родничков. Одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобная кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией головки плода. Конфигурация головки плода зависит от особенностей головки и родовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации.

При физиологических родах конфигурация головки бывает нерезкой и не отражается на здоровье и развитии новорожденного; изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов. При затруднениях в продвижении головки (сужение таза) конфигурация становится значительной.

Форма головки плода изменяется в зависимости от биомеханизма родов:

  1. при затылочном предлежании плода (особенно при заднем виде) головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму;

  2. при переднеголовном предлежании — вытягивается в направлении темени;

  3. при лобном вставлении — в направлении лба.

В период изгнания, кроме изменения формы головки, возникает родовая опухоль — припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части.

Родовая опухоль возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения (прилегания).

Родовая опухоль, образующаяся на предлежащей головке, называется головной опухолью. Она образуется после излития околоплодных вод только у живых плодов.

  1. При затылочном предлежании плода головная опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую илилевую теменную кость в зависимости от позиции (при первой позиции большая часть головной опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции — на левой).

  2. При лицевом предлежании плода родовая опухоль образуется на лице.

  3. При ягодичном — на ягодице.

При физиологических родах головная опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов.

При затяжном периоде изгнания головная опухоль может достигать большой величины, кожа в области опухоли приобретает багровокрасный цвет.

При быстрых родах и маленькой головке плода родовая опухоль незначительная или не образуется совсем.

Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль), возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу одной, реже обеих теменных костей.

Кефалогематома определяется как мягковатая припухлость неправильной формы, расположенная в пределах одной кости.

В отличие от головной опухоли, имеющей расплывчатые границы, кефалогематома не переходит за линию пограничных швов и родничков.

3.26. Подготовка акушерки к приему родов

Порядок действий

  1. Вскрывают стерильный одноразовый акушерский комплект для роженицы № 2.

  2. Рахмановскую кровать покрывают стерильной одноразовой простыней (подстилка медицинская).

  3. Перед переводом роженицы на рахмановскую кровать выполняют туалет наружных половых органов по общепринятой методике, меняютподкладную пеленку, нательное белье.

  4. Роженицу переводят на рахмановскую кровать, объясняют положение на ней. Надевают роженице головной убор-«берет», бахилы; подтаз кладут гигроскопическую пеленку (подстилка медицинская впитывающая).

  5. На выдвижной части рахмановской кровати размещают 2 лотка — для роженицы и новорожденного; лоток для новорожденногопокрывают стерильной пеленкой.

  6. Готовят стерильный стол:

    1. 2 почкообразных лотка;

    2. 2 пробирки, штатив;

    3. резиновый баллончик (одноразовые катетеры для механического или электрического отсоса);

    4. резиновый катетер;

    5. керамическую емкость (штанглаз) с пинцетом (корнцангом) в дезинфицирующем растворе;

    6. 2 пары стерильных медицинских перчаток;

    7. стерильные ватные (марлевые) тампоны, палочки с ватой;

    8. 20% раствор сульфацетамида (Сульфацила натрия♠) (1% тетрациклиновая и эритромициновая глазные мази), 70% этанол (Этиловыйспирт♠);

    9. набор для первичной обработки пуповины.

  7. Для профилактики кровотечения готовят шприц объемом 5–10 мл с 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина (Метилэргобревина♠),окситоцина, разведенного в изотоническом растворе натрия хлорида 0,9%.

  8. Для обработки рук — 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата или другой антисептик, используемый для этих целей.

  9. На детский пеленальный стол кладут:

    1. керамическую емкость (штанглаз) с пинцетом (корнцангом) в дезинфицирующем растворе;

    2. почкообразный лоток;

    3. пару стерильных медицинских перчаток;

    4. 5% раствор калия перманганата, 70% этанол (Этиловый спирт♠);

    5. сантиметровую ленту;

    6. набор для вторичной обработки пуповины;

    7. пакет для новорожденного.

  10. Надевают стерильную медицинскую маску, шапочку, очки защитные медицинские или защитный медицинский щиток, водонепроницаемыйодноразовый медицинский фартук.

  11. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике.

  12. Надевают стерильный медицинский халат (рис. 3-58), стерильные медицинские перчатки.

  13. Обрабатывают наружные половые органы роженицы 70% этанолом (Этиловым спиртом♠) или спиртсодержащим кожным антисептикомв следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и заднепроходное отверстие одним движением сверху вниз.

  14. Берут пеленку для защиты промежности.

  15. Приступают к приему родов — оказанию акушерского пособия в момент прорезывания головки плода.

image
Рис. 3-58. Надевание стерильного халата

3.27. Прием родов при затылочном предлежании плода

Как только головка плода прорезалась, приступают к акушерскому пособию — приему родов. Оказание акушерского пособия при затылочном предлежании плода снижает риск возникновения осложнений — травмы мягких родовых путей матери, нарушения кровообращения головного мозга плода.

Акушерское пособие при затылочном предлежании состоит из 5 моментов:

  1. предупреждение преждевременного разгибания головки плода;

  2. защита промежности;

  3. регулирование потуг;

  4. бережное выведение головки плода;

  5. рождение плечевого пояса, туловища, конечностей плода.

3.27.1. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания плода

Техника выполнения

  1. Получают у роженицы информированное согласие на оказание акушерского пособия.

  2. Встают справа от роженицы.

  3. Ладонь левой руки располагают на лобковом сочленении, плотно прижатые друг к другу II–V пальцы плашмя располагают на головкеплода (рис. 3-59, а) (первый способ). Второй способ — ладонные поверхности I–III пальцев располагают на головке плода (рис. 3-59, б) и, придерживая ее во время потуги, бережно препятствуют ее преждевременному разгибанию.

  4. Одновременно правую руку кладут на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы II–V пальцы плотно прилегали кобласти левой большой половой губы, I палец — к области правой большой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами должна располагаться над ладьевидной ямкой, а ладонь проецироваться на переднюю акушерскую промежность (см. рис. 3-59, в).

  5. Низводят вниз по направлению к промежности ткани, расположенные снаружи и вдоль больших половых губ, или сводят ткани переднейакушерской промежности к центру (защита промежности — «плюс ткань»).

  6. В паузах между потугами заимствуют ткани в заднебоковых отделах вульварного кольца для устранения их растяжения. Ткань клитора,малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади в сторону промежности (см. рис. 3-59, г–е).

  7. Как только рождается затылок и область подзатылочной ямки подходит под нижний край симфиза, запрещают роженице тужиться; ейнеобходимо глубоко и ритмично дышать ртом.

  8. Просят ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина (Метилэргобревина♠), разведенного в 40% растворе декстрозы(Глюкозы♠) (изотоническом растворе натрия хлорида 0,9%).

  9. Освобождают теменные бугры головки плода от тканей вульварного кольца (см. рис. 3-59, ж); правой рукой продолжают защищатьпромежность.

  10. Левую руку располагают на головке плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне головки плода, остальные 4 пальца —на другой (см. рис. 3-59, з).

  11. Следуя за биомеханизмом родов, головку бережно направляют кпереди кверху левой рукой; правой рукой осторожно снимают тканипромежности с лица рождающегося плода (см. рис. 3-59, и).

  12. Проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода.

  13. Освобождают носик, ротик плода от слизи баллончиком или катетером, соединенным с механическим или электрическим отсосом.

  14. Если внутренний поворот плечиков задержан, располагают руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям плода (бипариетально) (см. рис. 3-59, к).

  15. Следуя за биомеханизмом родов, направляют головку вниз, поворачивая ее к бедру матери, противоположному позиции плода (см. рис. 3-59, л, м).

  16. Если затруднено приближение переднего плечика, под лобковое сочленение направляют головку кзади, книзу от проводной оси таза дотех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико (см. рис. 3-59, н).

  17. Бережно направляют головку плода кверху кпереди (см. рис. 3-59, о).

  18. Если заднее плечико плода плотно охвачено тканями акушерской промежности, левой рукой придерживают головку плода, а правой рукойчерез пеленку для защиты промежности осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика плода (см. рис. 3-59, п, р).

  19. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к матери наживот (метод «кенгуру») (см. рис. 3-59, с–у).

  20. Новорожденного вытирают теплой стерильной пеленкой и выкладывают на живот матери для контакта «кожа-к-коже» с последующимприкладыванием к груди.

  21. Ребенок на животе у матери укрывается стерильной хлопчатобумажной сухой теплой пеленкой и одеялом (СанПиН 3.3686-21«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

image
Рис. 3-59. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания плода (пояснения в тексте)

3.27.2. Акушерское пособие при заднем виде затылочного предлежания плода

Техника выполнения

  1. Получают у роженицы информированное согласие на оказание акушерского пособия.

  2. Встают справа от роженицы.

  3. Ладонь левой руки плашмя располагают на лобковом сочленении; плотно прижатые друг к другу II–V пальцы — на головке плода (см. рис. 3-59, а) (первый способ). Второй способ — ладонные поверхности I–III пальцев располагают на головке плода (см. рис. 3-59, б). Придерживая головку плода во время потуги, препятствуют ее преждевременному разгибанию.

  4. Одновременно правую руку располагают на промежности через пеленку для защиты промежности. При этом II–V пальцы плотноприлегают к области левой большой половой губы, большой палец — к области правой большой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой, а ладонь проецируется на переднюю акушерскую промежность.

  5. Вниз по направлению к промежности низводят ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, или сводят ткани переднейакушерской промежности к центру («плюс ткань» — защита промежности).

  6. В паузах между потугами заимствуют ткани — устраняют растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца. Ткань клитора,малых половых губ сдвигают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади в сторону промежности.

  7. Как только волосистая часть лба подходит под лобковую дугу, освобождают теменные бугры от тканей вульварного кольца и направляютголовку плода кпереди, кверху. Левую руку располагают так, чтобы большой палец находился на одной стороне, остальные четыре — на другой стороне головки плода. Одновременно для защиты промежности правой рукой через пеленку осторожно снимают ткани промежности с рождающегося затылочного бугра (рис. 3-60, а).

  8. Ладонные поверхности 4 пальцев обеих рук располагают на теменных буграх, направляя их к ушкам, подбородку плода, пытаясьрасположить руки на головке плода бипариетально (см. рис. 3-60, б, в).

  9. Как только область подзатылочной ямки плода подойдет к крестцово-копчиковому сочленению, запрещают роженице тужиться, ейнеобходимо глубоко и ритмично дышать ртом.

  10. Просят ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина (метилэргобревина♠), разведенного в 40% растворе декстрозы (Глюкозы♠) (изотоническом растворе натрия хлорида 0,9%).

  11. Следуя за биомеханизмом родов, бережно направляют головку плода книзу и кзади (см. рис. 3-60, г).

  12. После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода.

  13. Освобождают носик, ротик плода от слизи баллончиком или катетером, соединенным с механическим или электрическим отсосом.

  14. Если затруднен внутренний поворот плечиков, предлагают роженице интенсивнее тужиться. Располагают руки на головке плода так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям (бипариетально).

  15. Следуя за биомеханизмом родов, бережно направляют головку вниз, поворачивая ее к бедру матери, противоположному позиции плода.

  16. Если затруднено приближение переднего плечика под лобковое сочленение, направляют головку кзади и книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико.

  17. Направляют головку плода кверху кпереди.

  18. Если заднее плечико плода плотно охвачено тканями акушерской промежности, левой рукой придерживают головку плода, а правой рукойчерез пеленку для защиты промежности осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика плода.

  19. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно охватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к матери(метод «кенгуру»).

  20. Новорожденного вытирают теплой стерильной пеленкой и выкладывают на живот матери для контакта «кожа-к-коже» с последующимприкладыванием к груди.

  21. Ребенок на животе у матери укрывается стерильной хлопчатобумажной сухой теплой пеленкой и одеялом (СанПиН 3.3686-21«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

image
Рис. 3-60. Акушерское пособие при заднем виде затылочного предлежания плода (пояснения в тексте)

3.28. Профилактика офтальмобленнореи

Профилактика офтальмобленнореи (профилактика инфекционных заболеваний глаз) у новорожденного проводится после пребывания на животе у матери и информированного согласия от роженицы на проведение данной манипуляции.

Техника выполнения

  1. При необходимости освобождают верхние дыхательные пути новорожденного от слизи.

  2. Получают у роженицы информированное согласие на проведение профилактики офтальмобленнореи у новорожденного.

  3. Меняют медицинские перчатки стерильные.

  4. Глаза новорожденного протирают одновременно отдельными стерильными марлевыми (ватными) тампонами от наружного к внутреннему углу глаза (рис. 3-61, а, б).

  5. Двумя стерильными марлевыми тампонами отводят нижнее веко книзу, а верхнее — кверху и закапывают в конъюнктивальный мешок по1 капле 20% раствора сульфацетамида (Сульфацила натрия♠) троекратно с интервалом 10 мин (см. рис. 3-61, в). Так как при рождении у новорожденных выражен блефароспазм, возможно, используя один марлевый тампон, оттянуть нижнее веко книзу (см. рис. 3-61, г).

  6. Так же обрабатывают второй глаз.

  7. Если новорожденный женского пола, марлевыми тампонами разводят половые губы и в половую щель закапывают 2–3 капли 20%раствора сульфацетамида (Сульфацила натрия♠) (см. рис. 3-61, д).

image
Рис. 3-61. Профилактика офтальмобленнореи (пояснения в тексте)

Примечание

Для профилактики офтальмобленнореи можно применить 1% раствора серебра нитрата в индивидуальной упаковке, а также закладывать за нижнее веко с помощью стеклянной глазной палочки однократно 1% глазную тетрациклиновую или эритромициновую мазь (полоска длиной 0,5–1 см) (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

3.29. Первичная обработка пуповины

Техника выполнения

  1. После прекращения пульсации пуповины в стерильных медицинских перчатках палочку с ватой пропитывают 70% этанолом (Этиловымспиртом♠) и обрабатывают пуповину на расстоянии 10–15 см от пупочного кольца (рис. 3-62, а, б).

  2. Пуповину пережимают зажимом Кохера на 10–12 см от пупочного кольца (см. рис. 3-62, в).

  3. Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого (см. рис. 3-62, г).

  4. Пуповину между зажимами обрабатывают 70% этанолом (Этиловым спиртом♠) (см. рис. 3-62, д).

  5. Пуповину пересекают стерильными ножницами между двумя зажимами Кохера (см. рис. 3-62, е).

  6. Пуповину пережимают I–II пальцами левой руки выше первого зажима Кохера (см. рис. 3-62, ж).

  7. Правой рукой снимают первый зажим Кохера и перекладывают на пуповину ближе к половой щели (см. рис. 3-62, з).

  8. Новорожденного обтирают и показывают матери, после чего переносят на пеленальный стол под лучистое тепло, которое включают за 30мин до предполагаемого родоразрешения.

  9. Снимают медицинские перчатки и утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  10. Моют и сушат руки.

image
Рис. 3-62. Первичная обработка пуповины (пояснения в тексте)

Примечания

  1. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 мин, но не позднее 10 мин после рождения новорожденного.

  2. Согласно клиническим рекомендациям (протокол лечения) Министерства здравоохранения РФ по «Оказанию медицинской помощи приодноплодных родах в затылочном предлежании плода (без осложнений) и в послеродовом периоде», пережатие пуповины в конце первой минуты жизни должно проводится 3 зажимами Кохера.

    1. 1-й зажим Кохера накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца.

    2. 2-й зажим Кохера накладывается на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы.

    3. 3-й зажим Кохера — на 2 см кнаружи от 1-го зажима.

Участок пуповины между 1-м и 3-м зажимами Кохера обрабатывается 95% раствором этанола (Этилового спирта♠) и пересекается стерильными ножницами.

3.30. Вторичная обработка пуповины

Техника выполнения

  1. Руки обрабатывают по общепринятой методике, надевают медицинские перчатки стерильные.

  2. Скобу Роговина вкладывают в специальный зажим с помощью пинцета (рис. 3-63, а). Широко используют одноразовый пупочный зажим (рис. 3-60, б) или стерильный набор для обрезания пуповины у новорожденного — Умбикат (рис. 3-63, в).

  3. Культю пуповины обрабатывают палочкой с ватой, пропитанной 70% этанолом (Этиловым спиртом♠), в направлении от пупочногокольца к зажиму Кохера (см. рис. 3-63, г, д).

  4. Культю пуповины туго пережимают сухим марлевым тампоном между указательным и большим пальцами (см. рис. 3-63, е).

  5. Нижний край скобы Роговина (одноразового пупочного зажима) располагают на расстоянии 0,5–0,7 см от кожи пупочного кольца (см. рис. 3-63, ж, з).

  6. Пуповину пересекают стерильными ножницами на 2–2,5 см кнаружи от скобы Роговина (одноразового пупочного зажима) (см. рис. 3-63, и).

  7. Культю пуповины обрабатывают 5% раствором калия перманганата (см. рис. 3-63, к).

  8. Снимают медицинские перчатки и утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  9. Моют и сушат руки.

Примечания

  1. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.

  2. При использовании Умбиката (стерильного набора для обрезания пуповины у новорожденного) необходимо:

    1. пупочный канатик максимально глубоко вставить в V-образный резонатор устройства;

    2. устройство установить на расстоянии не менее 4 см от кожи пупочного кольца новорожденного;

    3. проверить закрытие фиксатора;

    4. вставить разрезанную губку между фиксатором и кожей пупочного кольца новорожденного.

image
Рис. 3-63. Вторичная обработка пуповины (пояснения в тексте)

3.31. Туалет новорожденного

Техника выполнения

  1. Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vemix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется.

Первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в случае загрязнения кожных покровов новорожденного меконием или кровью. В медицинских перчатках следует осторожно удалить загрязнения ватным тампоном, смоченным водопроводной водой. Обмывание новорожденного под краном в родильном зале не рекомендуется (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», от 28 января 2021 г. № 4 (зарегистрировано в Минюсте России 15 февраля 2021 г. № 62500).

  1. Новорожденного взвешивают (рис. 3-64, а).

  2. Сантиметровой лентой измеряют:

    1. рост от макушки до пяток (см. рис. 3-64, б–д);

    2. окружность головки — сантиметровую ленту располагают по линии надбровных дуг и малого родничка, не захватывая уши (см. рис. 3-64,е);

    3. окружность груди по линии, проходящей через соски (см. рис. 3-64, ж).

  3. На запястьях фиксируют браслетики, на которых указывают номер истории родов, фамилию, имя, отчество роженицы, пол, массу тела ирост новорожденного, дату и время его рождения.

  4. Новорожденного пеленают, переводят в палату для новорожденных и на 2 ч оставляют в родильном отделении под наблюдениемакушерки. Затем переводят в отделение новорожденных.

Примечания

  1. После взвешивания и одевания новорожденного весы и пеленальный стол протирают раствором дезинфицирующего средства. Всеоборудование, используемое при оказании первичной помощи новорожденному, обеззараживают дезинфицирующими растворами по режиму, обеспечивающему гибель бактерий, вирусов, грибов.

  2. Для освобождения верхних дыхательных путей от слизи необходимо использовать баллоны и катетеры только одноразового применения.

image
Рис. 3-64. Туалет новорожденного (пояснения в тексте)

3.32. Признаки отделения плаценты

При ведении третьего периода родов (последового) необходимо после катетеризации мочевого пузыря определить признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты.

  1. Признак Шредера. Матка уплощена, более узкая, дно ее поднято выше пупка, нередко отклонено вправо (рис. 3-65).

  2. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опущена в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8–10 см и более (рис. 3-66).

  3. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище — плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище — плацента не отделилась.

  4. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище.

  5. Признак Кюстнера-Чукалова. Встают слева от роженицы. Ребром ладони правой руки надавливают на матку через переднюю брюшную стенку над лонным сочленением. Если при надавливании пуповина не втягивается в родовые пути — плацента отделилась, если втягивается — не отделилась (рис. 3-67).

  6. Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.

  7. Признак Штрассманна. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки — этот симптом отсутствует.

  8. Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

image
Рис. 3-65. Высота стояния и форма матки в последовом периоде: I — после рождения; II — после отделения плаценты; III — после рождения последа
image
Рис. 3-66. Признак Альфельда (пояснения в тексте)
image
Рис. 3-67. Признак Кюстнера-Чукалова: а — пуповина втягивается во влагалище — плацента не отделилась; б — пуповина не втягивается во влагалище — плацента отделилась

Об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2–3 признаков. Наиболее достоверны признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

3.33. Способы выделения отделившегося последа

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствии самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом.

Техника выполнения

  1. Способ Абуладзе (рис. 3-68).

    1. Получают у роженицы информированное согласие на процедуру.

    2. Опорожняют мочевой пузырь.

    3. В перчатках медицинских (нестерильных) бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединноеположение

    4. Встают справа от роженицы.

    5. Захватывают обеими руками мышцы передней брюшной стенки в продольную складку и приподнимают.

    6. Предлагают женщине потужиться.

  2. Способ Гентера (рис. 3-69).

    1. Получают у роженицы информированное согласие на процедуру.

    2. Опорожняют мочевой пузырь.

    3. В перчатках медицинских (нестерильных) бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединноеположение.

    4. Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам.

    5. Сжимают кисти обеих рук в кулаки.

    6. Располагают тыльную поверхность основных фаланг на дне матки в области трубных углов.

    7. Запрещают роженице тужиться.

    8. Надавливают кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.

  3. Способ Креде-Лазаревича (рис. 3-70).

    1. Получают у роженицы информированное согласие на процедуру.

    2. Опорожняют мочевой пузырь.

    3. В перчатках медицинских (нестерильных) бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединноеположение.

    4. Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам.

    5. Дно матки охватывают правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — назадней поверхности матки.

    6. Запрещают роженице тужиться.

    7. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладоньюсверху вниз по направлению к крестцу), добиваются рождения последа.

    8. Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Игнорирование указанных правил может привести кспазму зева, ущемлению в нем последа. Для его устранения при способах Гентера, Креде-Лазаревича необходимо ввести спазмолитик [2% раствор дротаверина (Но-шпы♠) 2 мл, 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл, 0,1% раствор атропина (Атропина сульфата♠) 1 мл, 0,1% раствор платифиллина 1 мл].

image
Рис. 3-68. Выделение последа по методу Абуладзе
image
Рис. 3-69. Способ Гентера
image
Рис. 3-70. Выделение последа по Креде-Лазаревичу

Примечания

Иногда после рождения плаценты обнаруживают задержку оболочек в матке. В таких случаях используют:

  1. способ Якобса: берут плаценту в руки, вращают ее по часовой стрелке для свертывания оболочек в канатик и выхода их в целом виде (рис. 3-71, а);

  2. способ Гентера: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своейтяжестью способствует отслоению и выделению оболочек (рис. 3-71, б).

image
Рис. 3-71. Выделение оболочек: а — способ Якобса: скручивание в канатик; б — способ Гентера: роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочек

3.34. Осмотр последа

Послед осматривают для определения его особенностей, исключения его дефекта и профилактики кровотечения в послеродовом периоде.

Техника выполнения

  1. В перчатках медицинских нестерильных раскладывают плаценту на лотке материнской поверхностью кверху (рис. 3-72).

  2. Удаляют сгустки крови двумя марлевыми тампонами (рис. 3-73).

  3. Осматривают последовательно все дольки, сопоставляя их края (рис. 3-74), для исключения дефекта плаценты. Края ее обычно гладкие,не имеют отходящих от них оборванных сосудов.

  4. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху и осматривают плодовую поверхность (рис. 3-75).

  5. Осматривают оболочки (рис. 3-76). Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют (рис. 3-77). Обращают внимание на целостность водной и ворсистой оболочек, выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (рис. 3-78).

  6. Определяют место разрыва оболочек: чем ближе к краю плаценты расположено место разрыва оболочек, тем ниже она былаприкреплена к стенке матки.

  7. Осматривают пуповину (рис. 3-79, 3-80), определяют прикрепление пуповины к плаценте, ее длину, наличие истинных и ложных узлов.

  8. После осмотра послед взвешивают, измеряют диаметр, толщину.

  9. Марлевые тампоны утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  10. Снимают медицинские перчатки и утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Моют и сушат руки.

image
Рис. 3-72. Плаценту раскладывают на лотке материнской поверхностью кверху
image
Рис. 3-73. Удаляют сгустки крови двумя марлевыми тампонами
image
Рис. 3-74. Осматривают последовательно все дольки, сопоставляя их края
image
Рис. 3-75. Осматривают плодовую поверхность плаценты
image
Рис. 3-76. Осмотр оболочек
image
Рис. 3-77. Края разрыва оболочек расправляют, определяя нетли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты
image
Рис. 3-78. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной дольки
image
Рис. 3-79. Узлы пуповины: а — истинный узел; б — ложный узел
image
Рис. 3-80. Краевое и оболочечное прикрепление сосудов пуповины (пояснения в тексте)

Все данные заносят в историю родов. Если у женщины диагностирована экстрагенитальная и/или акушерская патология, послед направляют на гистологическое исследование.

Примечания

  1. По внешнему виду плацента похожа на округлую толстую мягкую лепешку.

  2. К моменту родов диаметр плаценты достигает 15–18 см, толщина — 2–3 см, масса — 400–600 г.

3.35. Туалет родильницы перед переводом в малую операционную для осмотра родовых путей

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на процедуру.

  2. Под таз родильницы ставят теплое судно (рис. 3-81).

  3. Проводят гигиеническую обработку рук.

  4. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  5. Обмывают теплым дезинфицирующим средством наружные половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы,внутренняя поверхность бедер, промежность, ягодицы и заднепроходное отверстие одним движением сверху вниз (рис. 3-82). Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не затекать во влагалище.

  6. Сушат половые органы в той же последовательности.

  7. Приближают каталку к рахмановской кровати.

  8. Предлагают родильнице перелечь на каталку.

  9. Под таз родильницы подкладывают почкообразный лоток с надписью «Кровь».

  10. Переводят родильницу в малую операционную для осмотра и при необходимости восстановления родовых путей.

image
Рис. 3-81. Подкладывание теплого судна под таз родильницы (пояснения в тексте)
image
Рис. 3-82. Обработка наружных половых органов дезинфицирующим средством

3.36. Измерение объема теряемой крови в iii периоде родов и раннем послеродовом периоде

Объем теряемой крови в родах и раннем послеродовом периоде измеряют для оценки кровопотери.

Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Известны прямые и непрямые методы оценки кровопотери.

Прямые методы:

  1. колориметрический;

  2. гравиметрический;

  3. электрометрический;

  4. гравитационный (по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита).

Непрямые методы:

  1. оценка клинических признаков;

  2. измерение кровопотери мерными цилиндрами или визуальным методом;

  3. определение объема циркулирующей крови, почасового диуреза, состава и плотности мочи.

Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения.

Прямые методы оценки кровопотери более точно определяют величину кровопотери. Основной их недостаток — продолжительность выполнения, между тем быстрота определения объема теряемой крови жизненно важна при массивной и острой кровопотере.

Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в почкообразный лоток. В последующем измеряют ее объем в градуированной колбе емкостью 1–2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки. Ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.

Техника выполнения

  1. После рождения плода в перчатках медицинских нестерильных под таз родильнице подкладывают почкообразный лоток для сбора крови.

  2. После рождения последа кровь из почкообразного лотка сливают в градуированный сосуд.

  3. Наружные половые органы обрабатывают по общепринятой методике, осматривают родовые пути и при необходимости восстанавливаютих. Кровь снова сливают в градуированный лоток. Во время обработки наружных половых органов, перед осмотром родовых путей почкообразный лоток необходимо убрать, чтобы дезинфицирующее средство не смешивалось с кровью.

  4. Под таз родильницы подкладывают почкообразный лоток для учета кровопотери в раннем послеродовом периоде.

  5. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение (через 2 ч после окончания родов) также измеряют объем кровопотери.

  6. Записывают в историю родов объем теряемой крови, который складывается из кровопотери:

    1. при отделении плаценты и выделении последа;

    2. при осмотре родовых путей;

    3. до момента перевода родильницы в послеродовое отделение.

    4. Второй способ — определение процента теряемой крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря 0,5% от массы тела роженицы, или 5 мл на 1 кг веса женщины, — это кровопотеря физиологическая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. Кровопотеря 0,7–0,8% и более — патологическая.

Для определения величины кровопотери используют совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей.

Ориентировочно объем кровопотери можно установить путем вычисления шокового индекса (индекс Альговера) — отношения частоты пульса к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс соответствует 0,5. При снижении объема циркулирующей крови на 10% он увеличивается до 0,8, на 20% — 0,9–1,2, на 30% — 1,3–1,4, на 40% и более — 1,5 и более.

Шоковый индекс до 0,8 — состояние пациентки не угрожает жизни, 1,0 — состояние пациентки внушает серьезное опасение, 1,5 — жизнь пациентки находится под угрозой.

3.37. Грудное вскармливание

Грудное вскармливание является не имеющим себе равных способом обеспечения идеальным питанием грудных детей для их полноценного роста, развития. Оно оказывает уникальное биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье как матери, так и ребенка.

Грудное вскармливание является не только средством питания младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии детства.

Грудное вскармливание представляет собой одну из наиболее гениальных находок естественной эволюции жизни. Феномен питания материнским молоком можно назвать «Золотым стандартом» биологии питания.

Принимая к сведению руководящие принципы Конвенции о правах ребенка, в частности Статью 24, необходимо укреплять мероприятия и разрабатывать новые в целях защиты, пропаганды и поддержки грудного вскармливания в течение шести месяцев в качестве глобальной рекомендации общественного здравоохранения и обеспечивать безопасное и соответствующее прикармливание с продолжением грудного вскармливания до двух и более лет.

Влияние грудного вскармливания на здоровье детей

  1. Способствует хорошему эмоциональному состоянию, спокойному поведению младенца.

  2. Обеспечивает младенцу чувство защищенности, уверенности в материнской поддержке.

  3. Создает все условия для более тесного контакта матери и ребенка, формирует самые близкие их связи, сохраняющиеся на долгие годы.

  4. Уменьшает вероятность развития у детей первых месяцев жизни алиментарно-зависимых заболеваний, таких как анемия, рахит, диатез.

  5. Уменьшает вероятность развития функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде срыгиваний, колик, запоров, дисбиотических нарушений и др.

  6. Уменьшает вероятность развития аллергических заболеваний — пищевой аллергии, аллергического бронхита, бронхиальной астмы.

  7. Защищает от различных инфекций.

  8. Снижает риск развития атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета, лейкоза, хронических заболеваний кишечника.

  9. Обеспечивает оптимальные темпы физического развития.

  10. Благоприятно влияет на развитие челюстно-лицевого скелета, прорезывание зубов, развитие лицевого аппарата.

  11. Снижает частоту формирования неправильного прикуса, ортодонтической и логопедической патологии.

  12. Формирует такие особенности жирового, углеводного, минерального и энергетического обмена, при которых обеспечиваютсяоптимальные условия для физического и интеллектуального развития ребенка, долголетие, социальная адаптация.

  13. Нервно-психическое развитие детей на естественном вскармливании опережает развитие детей, находящихся на искусственномвскармливании.

  14. Положительно влияет на развитие познавательных способностей ребенка, интеллекта, свойств личности.

Влияние грудного вскармливания на здоровье кормящей матери

  1. Снижает развитие послеродовых кровотечений в 2,5 раза.

  2. Ускоряет процесс восстановления родильницы после родов.

  3. Избавляет родильницу от лишних килограммов, которые были набраны во время беременности.

  4. Предотвращает развитие новой беременности на 98% в первые месяцы после родов, если мать кормит ребенка исключительно грудью(контрацептивный эффект грудного вскармливания).

  5. Предупреждает развитие раковых заболеваний груди и яичников (вероятность развития рака яичников снижается на 20–25% при каждомрождении ребенка, если его кормили грудью, по крайней мере, 2 мес; риск развития рака груди уменьшается вдвое, если женщина выкормила 3 детей).

  6. Уменьшает вероятность развития остеопороза в возрасте старше 65 лет на 25%, при вскармливании детей грудью в течение 9 мес послерождения.

Десять принципов успешного кормления грудью

(Декларация Всемирной организации здравоохранения/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб»)

Каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми следует:

  1. строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц;

  2. обучить медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания;

  3. информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания;

  4. помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов;

  5. показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей;

  6. не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;

  7. практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом, в одной палате;

  8. поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию;

  9. не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.);

  10. поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Первое прикладывание к груди

Первое прикладывание новорожденного к груди должно осуществляться в родильном зале в первые 30 мин после рождения.

Прикладывание новорожденного к груди даже через 2–3 ч неэффективно, т.к. ребенок будет только спать у груди.

  1. В течение первых нескольких минут у новорожденного наблюдается период релаксации (расслабления).

  2. 10–15 мин — пробуждения.

  3. 40–50 мин — ребенок активно ищет грудь.

Нельзя помогать новорожденному найти грудь при первом прикладывании. Он должен найти ее самостоятельно.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди

Со стороны матери:

  1. ВИЧ-инфицирование;

  2. прием цитостатиков, радиоактивных или противотиреоидных препаратов;

  3. активная форма туберкулеза.

Со стороны ребенка:

  1. оценка по шкале Апгар 6 баллов и ниже;

  2. внутричерепная родовая травма;

  3. глубокая степень недоношенности (отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы);

  4. гемолитическая болезнь новорожденного.

Противопоказания к кормлению грудью

Противопоказания со стороны матери:

  1. ВИЧ-инфицирование;

  2. прием цитостатиков, радиоактивных или противотиреоидных препаратов;

  3. активная форма туберкулеза. Ребенка необходимо с момента рождения отделить от матери и удалить из домашней обстановки на 1,5–2мес. Этот срок необходим для выработки иммунитета у ребенка после противотуберкулезной вакцинации. Кормят ребенка сцеженным обработанным молоком;

  4. алкогольная и наркотическая (героин, морфин, метадон или их производные) зависимость.

Противопоказания со стороны ребенка:

  1. врожденные заболевания обмена веществ — галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «моча с запахом кленового сиропа».

Примечание

  1. Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться. При острых кишечных инфекциях у матери ребенка кормят прокипяченным сцеженным молоком из чашки.

  2. При простудных заболеваниях мать может продолжать кормление грудью. При этом необходимо использовать маски и ограничить контакты матери и ребенка в перерыве между кормлениями.

  3. Не стоит прекращать кормление грудью и при мастите. При развитии гнойной инфекции необходимо сцеживать молоко. Кормить им ребенка не рекомендуется.

  4. Кормление ребенка второй грудью следует продолжать.

3.37.1. Подготовка родильницы к кормлению

Порядок действий

  1. Надевают косынку (одноразовую медицинскую шапочку) и одноразовую медицинскую маску.

  2. Моют руки с мылом.

  3. Молочную железу моют проточной водой, начиная с подмышечной впадины, и вытирают ее стерильной пеленкой. Мыло не используется, так как при его использовании смывается смазка, которую выделяют рудиментарные железы Монтгомери.

  4. Ладонные поверхности кистей располагают на молочной железе, производят поглаживающие движения от подмышечной впадины кгрудине.

  5. Располагают I–II пальцы на границе кожи и ареолы и производят несколько сцеживающих движений (формирование соска).

  6. Расстилают стерильную пеленку для ребенка, закрывая свою сорочку и руку, чтобы они не касались ребенка.

  7. Поднимают грудь рукой и дают ребенку всю грудь, следя за тем, чтобы малыш плотно захватывал не только сосок, но и ареолу. Сосаниедолжно быть беззвучным. Время одного кормления — не более 20–25 мин.

  8. После кормления новорожденного держат в вертикальном положении 10–15 мин и укладывают в кроватку.

  9. Тщательно сцеживают оставшееся в молочной железе молоко.

3.38. Прикладывание ребенка к груди

Правила прикладывания ребенка к груди

  1. Мать садится в удобное для нее положение, расслабляется. Предпочтительно низкое сиденье. Она может сидеть, держа ребенкавпереди себя на руках, или лежать, положив его рядом. Если удобно, можно положить ребенка на подушку. Акушерка садится рядом на одном уровне с матерью (рис. 3-83).

  2. Акушерка показывает, как держать ребенка с повернутым к ней лицом. Голова ребенка должна находиться на одном уровне с телом, а егоживот — напротив живота матери. Ребенок всем телом должен быть повернут к груди так, чтобы ему не нужно было во время кормления поворачивать или наклонять голову.

  3. Если необходимо, надо поддержать ребенка сзади за плечи, но не за затылок. Его голова должна свободно слегка откидываться назад.

  4. Матери необходимо поднять грудь рукой и дать ребенку всю грудь, а не только сосок. Не следует защемлять пальцами сосок или ареолу и пытаться втолкнуть сосок ребенку в рот.

  5. Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для стимуляции рефлекса захватывания, лучше к верхней его губе (рис. 3-84).

  6. Необходимо подождать, пока ребенок широко откроет рот и захочет сосать. Затем быстро прижать ребенка к груди.

  7. Приложить ребенка к груди так, чтобы его нижняя губа находилась под соском. Таким образом, подбородок ребенка будет прилегать кгруди, а язык будет находиться под млечным синусом. В этом положении сосок будет расположен чуть выше центра детского рта и сможет стимулировать нёбо.

image
Рис. 3-83. Акушерка помогает матери прикладывать ребенка к груди
image
Рис. 3-84. Рефлекс захватывания: сосок касается рта ребенка, он открывает рот и пытается найти сосок

Некоторые матери предпочитают придерживать пальцем грудь возле носа ребенка. Однако это делать не обязательно, так как при этом можно вытащить грудь изо рта ребенка или ухудшить положение кормления. Ребенок в состоянии свободно дышать и без придерживания груди пальцем.

3.39. Правильное положение ребенка при кормлении

Признаки, определяющие правильное положение ребенка при кормлении (рис. 3-85)

  1. Ребенок всем корпусом повернут к матери и прижат к ней.

  2. Лицо ребенка находится близко к груди.

  3. Подбородок ребенка прикасается к груди.

  4. Рот ребенка широко открыт.

  5. Нижняя губа ребенка вывернута наружу.

  6. Участок ареолы над верхней губой ребенка больше, чем под нижней губой.

  7. Заметны медленные и глубокие сосательные движения ребенка.

  8. Ребенок расслаблен и доволен, в конце кормления наступает состояние удовлетворения.

  9. Мать не испытывает боли в области сосков.

  10. Слышно глотание молока ребенком.

image
Рис. 3-85. Признаки, определяющие правильное положение ребенка при кормлении: а — ребенок сосет в правильном положении; б — грудь во рту ребенка вытянута в форме соски; в — волна проходит вдоль языка и выжимает молоко из млечного синуса

3.40. Неправильное положение ребенка при кормлении

Признаки, определяющие неправильное положение ребенка при кормлении (рис. 3-86)

  1. Корпус ребенка отвернут от матери и не прижат к ней.

  2. Подбородок ребенка не касается груди.

  3. Впечатление, что рот ребенка закрыт.

  4. Губы ребенка вытянуты вперед.

  5. Видимый участок ареолы большой, в том числе и под нижней губой.

  6. Сосательные движения ребенка быстрые и короткие.

  7. Во время кормления щеки ребенка втянуты внутрь.

  8. Ребенок беспокоен и отказывается от кормления, недостаточно получает грудного молока.

  9. Мать испытывает боль в области сосков.

  10. Во время кормления ребенок причмокивает.

  11. В конце кормления сосок плоский с полоской на кончике.

image
Рис. 3-86. Признаки, определяющие неправильное положение ребенка при кормлении: а — положение ребенка неправильное; б — ребенок всасывает только сосок, язык находится глубоко во рту; в — ребенок открывает рот, чтобы взять грудь; сосок направлен вверх, нижней губой ребенок пытается обхватить сосок снизу; г — мать дает ребенку сосок, как резиновую соску; д — ребенок сосет из бутылки; е — ребенок сосет грудь как из бутылки

3.41. Сцеживание молока

Роль сцеживания молока на этапе становления лактации очень важна. Но при этом необходимо помнить, что главная роль в расцеживании принадлежит самому ребенку — ребенок активно отсасывает образующееся молоко. Вот почему важны кормления «по требованию».

В первые дни после родов становление лактации может протекать болезненно за счет развития закупорки млечных протоков, нагрубания молочной железы и лактостаза. На этом этапе расцеживание обязательно. Необходимо учить родильницу в первые два дня технике сцеживания молока. Использование молокоотсосов нежелательно. Сцеживание будет эффективным только тогда, когда полноценно «работает» окситоциновый рефлекс.

Для этого необходимо матери предоставить возможность:

  1. находиться во время сцеживания в спокойной и доверительной обстановке;

  2. держать ребенка так, чтобы был возможен тесный физический контакт или возможность видеть ребенка;

  3. выпить теплый напиток (но не кофе);

  4. приложить к груди теплый компресс или грелку с теплой водой либо принять теплый душ;

  5. осторожно массировать грудь по направлению к соску; возможно легкое поглаживание соска и ареолы кончиками пальцев или осторожноерастирание груди рукой, сжатой в кулак;

  6. осуществить следующий прием массажа: на одной руке расположить грудь, другой рукою сверху пытаться вращающими движениями внаправлении сверху вниз или спереди — назад к грудной клетке «разминать» участки нагрубания в молочной железе;

  7. при выраженном нагрубании для облегчения сцеживания и уменьшения травматизации кожи грудной железы намылить руки мылом ипровести массаж;

  8. сцеживать молоко только из той груди, из которой осуществлялось данное кормление;

  9. попросить помощника провести массаж спины. Женщина должна удобно сесть, наклониться вперед, сложить руки перед собой на столе иположить на них голову; грудные железы при этом находятся в свободном состоянии;

  10. затем помощник мягкими движениями рук, вызывающими ощущение теплоты на коже, проводит массаж спины с обеих сторон отпозвоночника, начиная от шеи и до лопаток и плеч;

  11. общая продолжительность массажа составляет 1–3 мин.

Сроки сцеживания индивидуальны для каждой женщины. В среднем по прошествии 0,5–1,0 мес, когда молочная железа начинает «работать» по принципу — спрос рождает предложение и ребенок сам будет определять количество образуемого молока: сколько высосет, столько и образуется, возможно прекращение сцеживания. Главные условия прекращения сцеживания — полноценный акт кормления (ребенок после кормления сыт, удовлетворен), отсутствие формирования лактостаза.

3.42. Позиции при грудном вскармливании

В послеродовом периоде родильница может сталкиваться с различными проблемами при грудном вскармливании. В их решении помогут удобные позиции для кормления новорожденного.

  1. Позиция лежа.

  2. Позиция сидя.

  3. Позиция стоя.

Позиция лежа

Положения

  1. «На боку».

  2. «На руке».

  3. «На подушке для малыша».

  4. «На подушке для мамы».

  5. «Валет».

  6. «С нависанием».

Позиция сидя

Положения

  1. «Колыбелька».

  2. «Обратная колыбелька».

  3. «Из-под руки».

  4. «На коленях».

Позиция стоя

Положения

  1. «Укачивание».

  2. «На бедре».

  3. «Малыш стоит».

  4. «В слинге».

Независимо от того, в какой позиции кормит женщина, молоко удаляется из груди полноценно при соблюдении трех составляющих:

  1. частые прикладывания, «по требованию»;

  2. использование нескольких позиций;

  3. свободное расположение молочных желез: мама не поддерживает грудь, когда малыш сосет.

Основные подходы к выбору позиции, рекомендованные консультантами по грудному вскармливанию:

  1. маме должно быть удобно;

  2. родильница должна чувствовать себя максимально расслабленно;

  3. важно исключить отвлекающие и раздражающие факторы.

Позиция лежа

Самая комфортная позиция для грудного вскармливания — позиция лежа. Различают 6 положений. Они помогают родильнице при грудном вскармливании отдохнуть.

Положение «На боку» (рис. 3-87). Одно из популярных положений, используют женщины, перенесшие операцию кесарево сечение. В данном положении исключается давление на болезненный живот, что помогает родильнице легче перенести послеоперационный период. Положение становится основой спокойных ночных кормлений при совместном сне мамы и малыша.

  1. Подложить невысокую подушку под голову.

  2. Лечь на бок, не допуская упора на локоть.

  3. Расположить малыша рядом на боку, чуть ниже соска. Важно, чтобы голова малыша была запрокинутой, что позволит хорошо открытьротик.

  4. Вложить грудь в ротик ребенка, придерживая малыша рукой под лопатками.

  5. Можно поместить под спинку малышу валик из полотенца, если мама планирует вздремнуть.

image
Рис. 3-87. Положение «На боку»

Примечание. Положение «На боку» может не подойти мамам миниатюрных малышей, так как, лежа на боку, малыш не может дотянуться до соска.

Положение «На руке» (рис. 3-88). При кормлении в положении «На руке» головка малыша оказывается немного поднятой, что помогает решить проблему разницы в уровне расположения соска относительно ротика. Родильнице не нужно тянуться к малышу, что часто создает неудобства (затекает локоть, ощущаются боли в спине).

image
Рис. 3-88. Положение «На руке»

  1. Подложить подушку под голову, таким образом, чтобы плечи оставались на кровати.

  2. Лечь на бок, расположиться удобно.

  3. Положить малыша рядом на бочок, головкой на свое предплечье, придерживать его той же рукой за ягодицы.

  4. Свободной рукой вложить грудь в ротик ребенка.

  5. Положить на кровать подушку.

  6. Лечь рядом с подушкой на бок.

  7. Уложить ребенка на бочок на подушку.

  8. Придерживать малыша за лопатки, вкладывая в ротик грудь.

Положение «На подушке для малыша» (рис. 3-89).

image
Рис. 3-89. Положение «На подушке для малыша»

Примечание. Следить, чтобы подушка лежала к родильнице максимально плотно. Для правильного кормления необходимо, чтобы животик малыша прижимался к животу родильницы.

Положение «На подушке для мамы» (рис. 3-90. В данной позе женщина кормит верхней грудью, что помогает решить проблему застоя молока в боковой доле молочной железы, которая плохо освобождается в других положениях.

  1. Положить под голову подушку.

  2. Лечь на бок и немного податься вперед.

  3. Уложить малыша рядом на бочок.

  4. Вложить в ротик малыша верхнюю грудь, придерживая ребенка за ягодицы той же рукой.

image
Рис. 3-90. Положение «На подушке для мамы»

Примечание. Необходимо использовать подушку побольше и расположиться на ней только головой, что предупредит возникновение болей в шее.

Положение «Валет» (рис. 3-91). Необычное на первый взгляд положение, которое поможет решить проблему с лактостазом. Возникновению лактостаза способствует неравномерное освобождение молочных желез. Застоя не бывает в тех долях, по направлению к которым обращен подбородок ребенка при кормлении. Поэтому, если родильница определяет уплотнение в груди сверху, ей нужно рекомендовать данное положение для кормления малыша с целью устранения застоя молока в молочной железе.

  1. Лечь на подушку боком (подушка должна быть в подмышечной впадине).

  2. Положить малыша рядом на бочок, так, чтобы его ножки были направлены в противоположную от родильницы сторону.

  3. Вложить в ротик ребенка ближайшую к нему грудь.

  4. Придерживать малыша рукой за лопатки.

image
Рис. 3-91. Положение «Валет»

Примечание. Для кормления в положении «Валет» родильнице необходимо лечь на тот бок, в какой груди образовался лактостаз.

Положение «С нависанием». Данное положение идентично положению «На боку», но родильница располагается на локте. В данном положении молочная железа нависает над ребенком, что усиливает отток молока. Использовать это положение рекомендовано при гипогалактии и при возвращении малыша с искусственного на грудное вскармливание, так как данное положение облегчает процесс «добывания» еды из груди.

  1. Лечь на бок, привстать на локте.

  2. Перед собой положить подушку.

  3. Положить малыша на подушку на бочок, прижимая его животик к своему животу.

  4. Вложить грудь в ротик малыша свободной рукой.

Примечание. Долго кормить, используя данное положение, сложно, так как рука, на которую опирается родильница, быстро затекает.

Позиция сидя

Положения для кормления новорожденного ребенка сидя используются широко. Позволяют маме «присесть на бегу», чтобы покормить малыша.

Положение «Классическая колыбелька» (рис. 3-92).

Классическое положение, в котором ребенок располагается у мамы на руках.

  1. Сесть на стул (кресло), принять удобное положение.

  2. Положить на колени подушку.

  3. Взять малыша на руки так, чтобы его голова разместилась на локтевом сгибе.

  4. Повернуть и прижать малышка к себе животиком, обхватив свободной рукой малыша за пояснично-крестцовую область, ягодички.

  5. Убедиться, что ротик малыша расположен чуть ниже соска, но при этом малыш может захватить его.

  6. Вложить грудь в ротик малыша.

  7. Положить руку, придерживающую голову малыша, на подушку.

image
Рис. 3-92. Положение «Классическая колыбелька»

Примечание. Данное положение наиболее комфортно для малышей, так как они принимают положение, близкое к тому, в котором пребывали в утробе матери. А у мам при длительном кормлении малыша в данном положении затекает спина, особенно если родильница при кормлении подается корпусом вперед. Чтобы избежать неприятных ощущений, родильнице рекомендовано слегка откинуть корпус тела назад, на спинку стула (кресла). Сначала маме потребуется высокая подушка, так как поддерживать руку потребуется достаточно высоко. Необходимо следить за тем, чтобы голова малыша была запрокинута назад. Так он сможет свободно дышать носиком и полноценно высасывать молоко из груди.

Положение «Обратная колыбелька» (рис. 3-93). Данное положение рекомендуется родильницам для грудного вскармливания новорожденных, которые еще не научились хорошо захватывать сосок. «Обратная колыбелька» обеспечивает лучшую фиксацию головы малыша, при которой ротик находится максимально близко к груди матери.

  1. Сесть на стул (кресло, диван), принять удобное положение.

  2. Положить на колени подушку.

  3. Взять малыша правой рукой, придерживая ладонью его головку.

  4. Зафиксировать головку ребенка, поддерживая рукой спинку и плечи малыша.

  5. Поднести малыша к левой груди, вложить грудь в ротик.

  6. Придерживая грудь, необходимо убедиться в правильном захвате соска и ареолы. Как только малыш правильно захватит грудь,придерживать ее рукой не нужно.

  7. Расположите руку, на которой находится малыш, на подушке.

image
Рис. 3-93. Положение «Обратная колыбелька»

Примечание. В этом положении на фиксирующую малыша руку приходится основная нагрузка, поэтому она может уставать. Если возникает усталость руки во время кормления малыша, можно аккуратно сменить руку. Или, убедившись, что ребенок сосет грудь правильно, переложить его в положение «Классическая колыбелька».

Положение «Из-под руки» (рис. 3-94). Редко используется родильницами при грудном вскармливании, однако по удобству не уступает положению «Классическая колыбелька». Положение «Из-под руки» рекомендовано родильницам после операции кесарево сечение (устраняет давление на область живота), а также родильницам с плоскими сосками, при кормлении гиперактивных малышей.

  1. Сесть на стул (кресло, диван), принять удобное положение.

  2. Положить подушку или валик под поясницу.

  3. Расположить еще одну подушку с той стороны, с которой планируется кормление ребенка.

  4. Взять малыша правой рукой, завести его ножки за свою спину.

  5. Повернуть малыша животиком к своему боку.

  6. Зафиксировать головку и шею ладонями, при этом локоть придерживает ягодицы малыша.

  7. Убедиться, что ротик расположен на уровне соска, и вложить в него грудь.

  8. Положить руку с малышом на подушку.

image
Рис. 3-94. Положение «Из-под руки»

Примечание. В этом положении на руку, фиксирующую головку, шею ребенка, приходится основная нагрузка. Для уменьшения, устранения усталости, напряжения в руке рекомендована хорошая опора, поэтому выбранная для поддержки подушка должна быть высокой и плотной.

Положение «На коленях» (рис. 3-95). В этом положении малыш может смотреть на маму и даже общаться с ней.

  1. Сесть на стул (кресло, диван), облокотиться на спинку.

  2. Посадить ребенка на колени лицом к себе.

  3. Завести его ножки за свою спину.

  4. Предложить малышу любую грудь.

image
Рис. 3-95. Положение «На коленях»

Примечание. Рекомендуется для подросших малышей. Использовать ее можно, когда малыш начинает сидеть, то есть после 6 мес.

Позиция стоя

Различают 4 положения. Они становятся «палочкой-выручалочкой», когда маме нужно уложить малыша или заняться делами по дому, а малыш просится на руки.

Положение «Укачивание» (рис. 3-96). Напоминает «Классическую колыбельку», при которой мама стоит. Позволяет успокоить ребенка, помогает ему уснуть.

  1. Взять малыша на руки.

  2. Расположить головку ребенка на локтевом сгибе.

  3. Той же рукой придерживать ребенка за пояснично-крестцовую область, ягодички.

  4. Развернуть малыша к своему животу.

  5. Свободной рукой вложить грудь в ротик малыша.

Примечание. В данном положении новорожденного удобно кормить и покачивать одной рукой. Когда ребенок подрастет, придерживать его лучше двумя руками.

Положение «На бедре» (рис. 3-97). Положение рекомендовано для малышей, склонных к частым срыгиваниям. Малыш располагается вертикально, благодаря чему сосет грудь спокойно, не заглатывая воздух. Позволяет уменьшить интенсивность оттока молока у женщин с гиперлактацией, решает проблему захлебывания ребенка.

  1. Взять малыша на руки.

  2. Зафиксировать головку ребенка чуть ниже уровня соска, придерживая малыша за ягодицы.

  3. Вложить грудь в ротик малыша свободной рукой.

image
Рис. 3-96. Положение «Укачивание»
image
Рис. 3-97. Положение «На бедре»

Примечание. В данном положении малыши быстро находят грудь самостоятельно. Расположение ниже соска заставляет их приподнимать головку и широко раскрывать ротик. Это помогает правильному захвату груди. Можно рекомендовать маме при данном положении согнуть ногу в коленном суставе.

Положение «Малыш стоит». Положение рекомендовано для малышей постарше. Обычно на такие «перекусы» уходит всего пара минут.

После этого ребенок возвращается к играм.

  1. Встать на колени.

  2. Обнять ребенка за плечи и ягодицы, прижать к себе.

  3. Дать возможность малышу самостоятельно взять грудь.

Положение «В слинге» (рис. 3-98). Кормление в положении «В слинге» рекомендуется на прогулке или когда маме нужно уложить малыша или заняться делами по дому, а малыш просится на руки.

  1. Освободить грудь.

  2. Вложить грудь в ротик малыша.

  3. Следить за правильным захватом: обычно в слинге головка ребенка находится выше уровня соска.

  4. Если кормление вызывает дискомфорт, переместите малыша в положение полулежа.

image
Рис. 3-98. Положение «В слинге»

Примечание. Освоив кормление в положении «В слинге», родильница сможет кормить малыша в любых условиях (дома и на улице).

Глава 4. Методы обследования в гинекологии

Методы обследования гинекологических пациенток

Обследование гинекологических пациенток производится по определенной системе с целью изучения анатомических и функциональных особенностей женских половых органов. Методы обследования гинекологических пациенток можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Акушерка (медицинская сестра) должна знать эти методы, уметь объяснить пациентке цель их проведения, знать, как подготовить пациентку к обследованию, уметь проводить (в пределах своей компетенции) и ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.

Общие методы обследования

Обследование пациенток начинается с опроса: общие сведения (фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессия), основные жалобы и анамнез жизни (anamnesis vitae), перенесенные заболевания в детстве и зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания.

Гинекологический анамнез включает сведения о менструальной, секреторной, половой и детородной функциях.

Для характеристики менструальной функции важно выяснить: время появления менархе (первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации.

Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путей.

Далее выясняют возраст начала половой жизни, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции.

При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.), а также функцию соседних органов, время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни — anamnesis morbi).

Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяют предположить характер патологии. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов объективного, специального и дополнительных методов обследования.

Объективное обследование

Объективное обследование пациентки дает представление о состоянии организма в целом, позволяет выявить сопутствующие заболевания.

При осмотре пациентки определяют общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положение больной (активное, пассивное, вынужденное), тип телосложения (женский, мужской, евнухоидный), характер оволосения (мужской, женский, наличие избыточного оволосения) и состояние кожного покрова.

Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в положении стоя и лежа в I фазу менструального цикла. При этом обращают внимание на размер, степень развития, симметричность, изменения кожи и наличие отделяемого из сосков. У 40% гинекологических пациенток зафиксированы различные заболевания молочных желез. Появление коричневых или кровянистых выделений из сосков указывает на определенную вероятность рака молочной железы.

В истории болезни указывают рост, массу тела, измеряют температуру тела, пульс, артериальное давление. Осмотр и пальпацию живота производят на кушетке в горизонтальном положении при согнутых ногах. Определяют состояние передней брюшной стенки, тонус мышц, напряжение, болезненность, симптом Щеткина-Блюмберга.

Специальные методы обследования

Обязательные специальные методы обследования:

  1. осмотр наружных половых органов;

  2. обследования с помощью влагалищных зеркал;

  3. взятие мазков из нижних отделов мочеполовой системы на бактериоскопическое, бактериологическое исследования, на онкоцитологию;

  4. влагалищное обследование;

  5. влагалищно-абдоминальное (бимануальное) обследование;

  6. ректоабдоминальное обследование.

Обязательные специальные методы гинекологического обследования проводит врач акушер-гинеколог (акушерка). Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты для проведения обследования пациенток.

Перед проведением обязательных специальных методов гинекологического обследования акушерка (медицинская сестра):

  1. получает информированное согласие пациентки на проведение обследования;

  2. предлагает ей снять нижнее белье;

  3. вскрывает одноразовый гинекологический комплект и застилает гинекологическое кресло подстилкой медицинской и подстилкоймедицинской впитывающей или индивидуальной клеенкой (стерильной пеленкой);

  4. выдает пациентке бахилы и предлагает лечь на спину на гинекологическое кресло с приподнятым головным концом, согнуть ноги вколенях и зафиксировать их в ногодержателях;

  5. готовит жидкое мыло, бумажное полотенце или разовые салфетки, гинекологический инструментарий, расходный материал,лекарственные средства.

После проведения обязательных специальных методов гинекологического обследования акушерка (медицинская сестра):

  1. Снимает медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  2. Предлагает пациентке встать.

  3. Обрабатывает руки гигиеническим способом и надевает медицинские перчатки нестерильные.

  4. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизирует в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывает в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  5. Гинекологическое кресло обрабатывает ветошью с дезинфицирующим средством и утилизирует ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  6. Снимает медицинские перчатки и утилизирует их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  7. Моет и сушит руки.

  8. Полученные данные записывает в соответствующую медицинскую документацию.

4.1. Осмотр наружных половых органов

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки.

  7. Оценивают характер оволосения на лобке и развитие наружных половых органов (рис. 4-1).

  8. I–II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы.

  9. Осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, выводные протокибартолиновых желез, девственную плеву, промежность.

  10. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Предлагают пациентке встать.

  12. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  13. Утилизируют упаковку из-под одноразового гинекологического комплекта в емкость для медицинских отходов класса «А».

  14. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  15. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  16. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  17. Моют и сушат руки.

  18. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 4-1. Женские наружные половые органы (вид спереди). Губы отогнуты: 1 — головка клитора; 2 — большая половая губа; 3 — преддверие влагалища; 4 — девственная плева; 5 — задняя спайка половых губ; 6 — малая половая губа; 7 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 8 — отверстие влагалища; 9 — крайняя плоть клитора

Примечания

  1. При женском типе оволосения на лобке (норма) верхняя граница оволосения расположена горизонтально.

  2. В норме большие половые губы прикрывают малые половые губы и клитор (наружные половые органы развиты правильно). Кожабольших половых губ покрыта волосами, содержит потовые и сальные железы, подкожная клетчатка хорошо развита. На малых половых губах отсутствует оволосение, они не содержат потовых желез, жировой клетчатки. Кожа малых половых губ содержит многочисленные сальные железы. Спереди малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора, кзади они постепенно уменьшаются и утончаются, сливаясь с большими половыми губами в задней их трети.

  3. Клитор представлен в виде пальцевидного возвышения длиной 2–4 см, расположен впереди малых половых губ.

  4. Осматривая преддверие влагалища, обращают внимание на состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводныхпротоков парауретральных желез, выводных протоков больших желез преддверия и кавернозных тел луковиц преддверия.

  5. В норме величина большой железы преддверия влагалища с горошину или фасоль. Большая железа преддверия влагалища находится скаждой стороны в толще задней трети больших половых губ. Выводные протоки больших желез преддверия открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы. Воспаление большой железы преддверия влагалища называется бартолинит.

  6. Малые преддверные железы расположены в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки.

  7. Две части луковицы преддверия (непарное образование) соединяются небольшой промежуточной частью луковицы, расположенноймежду клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала. Каждая доля представляет собой густое венозное сплетение, заложенное в основание больших половых губ.

  8. Девственная плева может быть различной формы (рис. 4-2, а–ж). В девственной плеве могут быть 2 отверстия и более (h. bi-, polyperforatus). Края ее у живущих половой жизнью, но не рожавших женщин имеют вид бахромок (carunculae hymenales). У рожавших женщин эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирта (carunculae myrtiformis). Иногда девственная плева может быть сплошной вследствие аномалии развития (aplasia hymenis) или склеивания краев ее отверстия после воспалительных процессов (atresia hymenis). В таких случаях менструальная кровь скапливается во влагалище (haematocolpos) и выше, в матке и трубах (haematometra, haematosalpinx).

  9. При осмотре промежности обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие изменений в виде расчесов, папиллом, рубцовых идругих изменений, высоту. В акушерской практике под термином «промежность» чаще понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть существенного значения в акушерстве не имеет. Высота акушерской промежности в норме составляет 3 см. Различают низкую (менее 3 см) и высокую (4 см и более) акушерскую промежность. Если в родах возникает угроза разрыва низкой промежности, проводят эпизиотомию (эпизиоррафию), при угрозе разрыва высокой промежности — перинеотомию (перинеоррафию).

image
Рис. 4-2. Девственная плева: а — высокая девственная плева. Отверстие девственной плевы, расположенное в области 12 ч условного циферблата; б — в девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий; в — перегородчатая девственная плева; г — бахромчатая девственная плева. Крупная бахрома девственной плевы отходит в области 6 ч условного циферблата и представляет собой рудимент перегородчатой девственной плевы; д — кольцевидная девственная плева; е — полулунная девственная плева; ж — заращение (атрезия) девственной плевы

4.2. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал

Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал — один из обязательных методов гинекологического исследования. Для осмотра используют: створчатые (Куско), ложкообразные (Симпса) с подъемником Отта и пластиковые зеркала. Кроме осмотра стенок влагалища и шейки матки, при обследовании берут мазки для бактериологического и цитологического исследований.

Шейку матки с помощью влагалищных зеркал осматривают у женщин при профилактических осмотрах, у гинекологических пациенток. Беременных осматривают в женской консультации при взятии на учет, далее однократно в III триместре беременности, рожениц при поступлении в родильный дом, родильниц в раннем послеродовом периоде.

С помощью зеркал обычно не осматривают пациенток, не имевших полового контакта, за исключением особых показаний, например, необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением. В детской практике применяют детские гинекологические зеркала.

4.2.1. Осмотр шейки матки ложкообразными зеркалами

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. Ложкообразное зеркало Симпса берут в правую руку (рис. 4-3, а). Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы;вводят ложкообразное зеркало в половую щель ребром по заднебоковой стенке влагалища до середины влагалища (рис. 4-3, б).

  8. Ложкообразное зеркало Симпса переводят в поперечный размер и продвигают до заднего свода, слегка надавливая им на промежность (см. рис. 4-3, в). Берут подъемник Отта (см. рис. 4-3, г).

  9. Вводят подъемник Отта во влагалище по ложкообразному зеркалу Симпса до середины в прямом размере, затем переводят впоперечный размер; продвигают подъемник до конца переднего свода, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища (см. рис. 4-3, д). Разводят зеркала (см. рис. 4-3, е).

  10. Осматривают шейку матки и стенки влагалища. При осмотре шейки матки обращают внимание на ее форму, состояние слизистой,наружного зева (расположение, открыт, закрыт, выделения из наружного зева); при осмотре влагалища — на цвет слизистой оболочки, состояние стенок.

  11. Извлекают из влагалища сначала подъемник Отта, затем ложкообразное зеркало Симпса.

  12. Инструменты погружают в емкость с дезинфицирующим средством.

  13. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Предлагают пациентке встать.

  15. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  16. Утилизируют упаковки из-под одноразового гинекологического комплекта, зеркала Симпса и подъемника Отта в емкость для медицинскихотходов класса «А».

  17. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  18. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  19. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  20. Моют и сушат руки.

  21. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 4-3. Осмотр шейки матки ложкообразными зеркалами (пояснения в тексте)

Примечания

  1. Форма шейки матки у нерожавших женщин субконическая, у рожавших — цилиндрическая.

  2. Наружный маточный зев ограничен передней и задней губами. Задняя губа более тонкая, стенка влагалища прикрепляется к ней выше,чем к передней губе.

  3. Форма наружного зева шейки матки у нерожавших женщин точечная, у рожавших — щелевидная.

  4. Слизистая шейки матки и влагалища бледно-розового цвета, без особенностей. При беременности слизистая шейки матки и влагалищаприобретает цианотичный оттенок.

  5. В период половой зрелости слизистая оболочка влагалища образует складки, расположенные поперечно.

  6. Складчатость слизистой оболочки влагалища уменьшается после родов, у многорожавших женщин — не выражена.

4.2.2. Осмотр шейки матки створчатыми зеркалами

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. Створчатое зеркало берут в правую руку (рис. 4-4, а).

  8. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы; створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере досередины влагалища (см. рис. 4-4, б).

  9. Переводят зеркало в поперечный размер и продвигают до сводов (см. рис. 4-4, в).

  10. Раскрывают створки (см. рис. 4-4, г).

  11. Фиксируют зеркало винтом (см. рис. 4-4, д, е).

  12. Осматривают шейку матки, стенки влагалища (см. рис. 4-4, ж).

  13. Развинчивают замок.

  14. Постепенно выводят зеркало наружу и одновременно, приоткрывая его, осматривают переднюю и заднюю стенки влагалища.

  15. Створчатое зеркало погружают в емкость с дезинфицирующим средством.

  16. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  17. Предлагают пациентке встать.

  18. Проводят гигиеническую обработку рук и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  19. Утилизируют упаковки из-под одноразового гинекологического комплекса, створчатого зеркала в емкость для медицинских отходов класса «А».

  20. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  21. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  22. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  23. Моют и сушат руки.

  24. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 4-4. Осмотр шейки матки створчатыми зеркалами (пояснения в тексте)

4.3. Бактериоскопическое исследование выделений из нижних отделов мочеполовой системы

Бактериоскопическое исследование выделений из урогенитального тракта — дополнительный метод исследования гинекологических пациенток, который используют для диагностики воспаления и определения разновидности микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений определяет степень чистоты влагалища, что необходимо перед диагностическими манипуляциями и гинекологическими операциями.

Мазки берут из нижних отделов мочеполовой системы — уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища. Перед исследованием не следует выполнять спринцевание и лечебные процедуры, связанные с введением ЛС во влагалище. Исследование следует выполнять до мочеиспускания.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  7. В почкообразный лоток кладут пару перчаток, створчатое зеркало, две ложки Фолькмана (рис. 4-5), желобоватый зонд (шпатель Эйра) (рис. 4-6), пинцет, 4–6 марлевых тампонов.

  8. Готовят 2 предметных стекла, которые должны быть хорошо вымыты, протерты спиртом или эфиром и высушены. Специальнымкарандашом каждое стекло делят на 3 части, которые обозначают: U — уретра (urethra), С — цервикальный канал (cervix), V — влагалище (vagina).

  9. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  10. Обрабатывают руги гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки стерильные.

  11. Двумя марлевыми тампонами обнажают уретру.

  12. Указательный палец правой руки вводят во влагалище и слегка массируют уретру через переднюю стенку влагалища.

  13. Первую порцию выделений из уретры снимают марлевым тампоном.

  14. Вводят в уретру ложку Фолькмана (конец с меньшим диаметром) на глубину не более 1,5 см.

  15. Легким поскабливанием берут материал из уретры.

  16. Материал в виде кружочка наносят на 2 предметных стекла с отметкой U.

  17. Вводят во влагалище створчатое зеркало и обнажают шейку матки.

  18. Протирают шейку матки стерильным тампоном, пропитанным изотоническим раствором натрия хлорида.

  19. Вводят ложку Фолькмана (конец с большим диаметром) в цервикальный канал на 1,5–2 см, делают легкий соскоб. Легкое соскабливаниенеобходимо, так как некоторые возбудители расположены под эпителиальным покровом.

  20. Содержимое цервикального канала наносят на 2 предметных стекла с отметкой С в виде штриха.

  21. Желобоватым зондом из заднего свода влагалища берут свободно расположенный материал.

  22. Наносят материал на 2 предметных стекла с отметкой V в виде штриха.

  23. Извлекают створчатое зеркало из влагалища.

  24. Одноразовый инструментарий (створчатое зеркало, ложки Фолькмана, желобоватый зонд) утилизируют в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  25. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  26. Предлагают пациентке встать.

  27. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  28. Утилизируют упаковки из-под одноразового гинекологического комплекта, створчатого зеркала, ложек Фолькмана, желобоватого зонда вемкость для медицинских отходов класса «А».

  29. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  30. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  31. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  32. Моют и сушат руки.

  33. Заполняют направление в лабораторию и вносят информацию о проведенной манипуляции в соответствующую медицинскуюдокументацию.

  34. Мазки высушивают и отправляют с направлением в лабораторию.

image
Рис. 4-5. Ложка Фолькмана
image
Рис. 4-6. Желобоватый зонд (шпатель Эйра)

Примечания

  1. В лаборатории мазки на одном стекле окрашивают метиленовым синим, на другом — по Граму. После этого их исследуют подмикроскопом.

  2. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего свода влагалища определяют степень чистоты влагалищного содержимого, вмазках из уретры и шеечного канала определяют флору, гонококки.

  3. Во влагалище у здоровой женщины реакция кислая.

Различают 4 степени чистоты влагалищной микрофлоры.

  1. I степень — реакция среды кислая (pH =4,0–4,5). Большое количество лактобактерий (палочки Додерлейна) и клеток плоского эпителия.

  2. II степень — реакция среды кислая (pH =5,0–5,5). Количество лактобактерий меньше, чем при I степени. Встречаются отдельные кокки, лейкоциты. Много эпителиальных клеток.

  3. III степень — реакция среды слабощелочная (рН =6,0–6,5). Лактобактерий мало. Преобладают другие виды бактерий, главным образом кокки. Много лейкоцитов — 15–20 в поле зрения.

  4. IV степень — реакция среды щелочная (рН 7- 7,5). Лактобактерии отсутствуют. Эпителиальных клеток мало. Много патогенных микроорганизмов (кокков, трихомонад и др.), лейкоцитов 40–60 в поле зрения.

У здоровой женщины I–II степень чистоты влагалищной микрофлоры — норма, III и IV степени чистоты свидетельствуют о патологическом процессе.

  1. При необходимости бактериоскопически исследуют секрет вестибулярных желез, смыв прямой кишки.

  2. Вместо ложки Фолькмана можно использовать зонд универсальный ЗГБУ-«ЦМ+», зонд гинекологический ЗГК-«ЦМ» для взятиябиологического материала из уретры и цервикального канала (рис. 4-7).

  3. Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материалы для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхностные раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам.

image
Рис. 4-7. Гинекологические зонды одноразовые

4.4. Одноручное влагалищное исследование

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. I–II пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы.

  8. Вводят во влагалище II–III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV–V пальцы прижаты к ладони).

  9. Определяют вход во влагалище (свободный, ограниченный), ширину (емкость) и растяжимость стенок влагалища, длину влагалищнойтрубки, состояние сводов влагалища; выясняют наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.

  10. Определяют расположение, форму, длину, консистенцию, подвижность шейки матки.

  11. Исследуют состояние наружного зева шейки матки, расположение, состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) истепень его раскрытия.

  12. Исследуют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявляют деформацию костей таза (костные выступы,утолщение крестца, неподвижность крестцово-копчикового сочленения и др.). Определяют емкость таза.

  13. Оценивают характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).

  14. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Предлагают пациентке встать.

  16. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  17. Утилизируют упаковку из-под одноразового гинекологического комплекта в емкость для медицинских отходов класса «А».

  18. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  19. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  20. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  21. Моют и сушат руки.

  22. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

Примечания

В норме состояние влагалища:

  1. вход во влагалище свободный;

  2. длина 10–12 см;

  3. емкость — влагалище узкое у нерожавших женщин; емкое у рожавших;

  4. состояние стенок влагалища — в период половой зрелости слизистая оболочка влагалища образует складки, расположенные поперечно. Складчатость слизистой оболочки уменьшается после родов, у многорожавших женщин — не выражена;

  5. своды влагалища — верхний отдел влагалища соединяется с шейкой матки, образуя 4 свода: передний, задний и 2 боковых. Все сводыдолжны быть свободными, боковые — симметричными. Самый глубокий — задний свод, предназначенный для проведения лечебных и диагностических манипуляций.

В норме состояние шейки матки:

  1. в норме шейка матки в полости малого таза направлена книзу и кзади;

  2. консистенция плотная;

  3. длина 2,5–3 см;

  4. форма шейки матки — у нерожавших женщин субконическая, у рожавших — цилиндрическая;

  5. наружный маточный зев ограничен передней и задней губами. Задняя губа более тонкая, стенка влагалища прикрепляется к ней выше,чем к передней губе. В норме наружный маточный зев расположен по центру, закрыт;

  6. подвижная (легко смещается вверх, вниз, вправо, влево).

4.5. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование

Двуручное влагалищно-абдоминальное (бимануальное) исследование (рис. 4-8) позволяет определить состояние матки, придатков матки, тазовой брюшины и клетчатки, связочного аппарата и соседних органов.

Исследование выполняют гинекологическим пациенткам, беременным при взятии на учет в ранние сроки беременности, в дальнейшем — при показаниях (для выявления угрозы прерывания беременности). В поздние сроки беременности бимануальное влагалищноабдоминальное исследование исключено, матку пальпируют через переднюю брюшную стенку.

image
Рис. 4-8. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический пакет.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. I–II пальцами левой руки разводят половые губы.

  8. Средний и указательный пальцы правой руки вводят во влагалище, надавливая на промежность, большой палец отводят кверху,безымянный и мизинец прижимают к ладони.

  9. Располагают пальцы правой руки в переднем своде влагалища.

  10. Левую руку кладут немного выше лобкового сочленения.

  11. Сближают пальцы обеих рук, находят матку.

  12. Определяют положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, чувствительность матки при исследовании.

  13. Перемещают пальцы внутренней руки в правый боковой свод влагалища.

  14. Пальцы наружной руки перемещают в правую подвздошную область.

  15. Определяют состояние придатков справа.

  16. Перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод влагалища.

  17. Пальцы наружной руки перемещают в левую подвздошную область.

  18. Определяют состояние придатков слева.

  19. Определяют состояние внутренней поверхности костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза, симфиза.

  20. Выясняют примерную вместимость, форму таза.

  21. Извлекают пальцы правой руки из влагалища.

  22. Оценивают характер выделений.

  23. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  24. Предлагают пациентке встать.

  25. Проводят гигиеническую обработку рук и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  26. Утилизируют упаковку из-под одноразового гинекологического комплекта в емкость для медицинских отходов класса «А».

  27. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  28. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  29. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  30. Моют и сушат руки.

  31. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

Примечания

В норме состояние матки:

  1. расположение матки в полости малого таза — дно матки направлено кпереди и кверху, а ее шейка — книзу и кзади (anteflexio-versio);

  2. форма матки грушевидная;

  3. консистенция плотная;

  4. размер со спичечную коробку;

  5. контуры четкие, поверхность гладкая, при пальпации безболезненная;

  6. при гинекологических заболеваниях меняются расположение матки в полости малого таза, форма, консистенция, размеры, контуры,конфигурация, чувствительность при пальпации;

  7. при беременности изменяются величина, форма и консистенция матки (рис. 4-9).

image
Рис. 4-9. Признаки беременности: а — Горвица-Гегара; б — Гентера I; в — Пискачека

При влагалищно-абдоминальном (бимануальном) исследовании на ранних сроках беременности определяются:

  1. увеличение матки заметно уже с 4–5-й недели беременности:

    1. в 4 нед беременности матка увеличивается до размеров куриного яйца;

    2. в 8 нед — до размеров гусиного яйца;

    3. в 12 нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его;

  2. признак Горвица-Гегара — из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при влагалищно-абдоминальном обследовании легкосближаются;

  3. признак Снегирева — мягкая беременная матка уплотняется во время влагалищно-абдоминального обследования под влияниеммеханического раздражения;

  4. признак Пискачека — появление куполообразного выпячивания в одном из углов матки, что соответствует месту имплантации плодногояйца;

  5. признак Губарева-Гаусса — легкая смещаемость шейки матки во всех направлениях, не передающаяся на тело матки;

  6. признак Гентера I — наличие гребневидного утолщения (выступа) на передней поверхности матки;

  7. признак Гентера II — перегиб матки кпереди (hyperanteflexio) в результате сильного размягчения перешейка;

  8. признак Макдональда — «сгибаемость матки» (flexibility) — при влагалищно-абдоминальном (бимануальном) исследовании легко можноперегнуть матку в области границы между телом и шейкой матки;

  9. признак Брауна — при влагалищно-абдоминальном (бимануальном) исследовании в 4–5 нед беременности одна половина тела маткиоказывается толще другой, причем утолщенный отдел более мягкой консистенции, чем другой. На границе этих двух неравномерных отделов тела матки создается продольно расположенная борозда, занимающая срединное положение. Утолщенный, более мягкий отдел матки содержит плодное яйцо;

  10. признак Озиантера — при влагалищном исследовании через своды влагалища определяется артериальная пульсация.

4.6. Ректоабдоминальное исследование

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. Указательным и большим пальцами левой руки разводят ягодицы пациентки.

  8. Указательный палец правой руки, обращенный ладонной поверхностью кпереди, смазанный вазелином, вводят в анальное отверстие.

  9. Левую руку кладут немного выше лобкового сочленения.

  10. Определяют состояние слизистой оболочки прямой кишки, сближая пальцы обеих рук, определяют состояние шейки матки, величину,положение, форму, консистенцию, подвижность, чувствительность матки и придатков при исследовании, состояние крестцово-маточных связок, параметральной клетчатки, тазовой брюшины (рис. 4-10).

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Предлагают пациентке встать.

  13. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  14. Утилизируют упаковку из-под одноразового гинекологического комплекта в емкость для медицинских отходов класса «А».

  15. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  16. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  17. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  18. Моют и сушат руки.

  19. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 4-10. Схема ректально-абдоминального исследования

Примечания

  1. Ректоабдоминальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование проводится у девочек, девственниц, при атрезии (заращении) истенозе (сужении) влагалища, опухолях, воспалительных заболеваниях.

  2. Подготовка: вечером накануне обследования поставить очистительную клизму.

  3. Обследование проводят на гинекологическом кресле в стерильной резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином.

Дополнительные методы исследования.

4.7. Тесты функциональной диагностики

Для определения гормональной функции яичников и эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология, симптомы «зрачка», «папоротника» (кристаллизация шеечной слизи), натяжение шеечной слизи.

4.7.1. Измерение базальной температуры (рис. 4-11)

Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Данную манипуляцию пациентка выполняет самостоятельно. Базальную ректальную температуру измеряют в течение 3 мес каждый день. Температуру измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем 6-часового ночного сна, не включая света.

image
Рис. 4-11. Базальная (ректальная) температура: а — при нормальном двухфазном менструальном цикле; б — при однофазном (ановуляторном) менструальном цикле

Техника измерения базальной температуры

  1. Необходимо заранее приготовить термометр (проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой),пластмассовый резервуар для термометра.

  2. Пациентке необходимо лечь на бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.

  3. Термометр поместить в пластмассовый резервуар, смазанный вазелином.

  4. Ввести пластмассовый резервуар с термометром в анальное отверстие на глубину 3–4 см, оставив его на 8–10 мин.

  5. Извлечь пластмассовый резервуар с термометром из анального отверстия, протереть салфеткой.

  6. Термометр извлечь из пластмассового резервуара, отметить результат.

  7. Термометр поместить в лоток.

  8. Обработать термометр согласно принятым санитарно-гигиеническим правилам.

  9. Вымыть и осушить руки.

  10. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в тетрадке.

Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная (см. рис. 4-11, а). В первую (фолликулярную) фазу менструального цикла базальная температура ниже 37 °С (гипотермическая фаза). При овуляторном цикле во вторую (лютеиновую) фазу температура повышается на 0,4–0,8 °С (гипертермическая фаза) непосредственно после овуляции и держится на таком уровне 12–14 сут.

Подъем базальной температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы менструального цикла гипертермическая фаза длится менее 8–10 сут, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной (см. рис. 4-11, б).

4.7.2. Исследование шеечной слизи

Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены характерным изменениям.

Количество секрета колеблется от 60–90 мг/сут в раннюю фолликулиновую фазу до 600–700 мг/сут в период овуляции.

Количество слизистого секрета зависит в основном от эстрогенной насыщенности организма.

Наименьшее количество секрета наблюдается перед менструацией, наибольшее — в период овуляции.

К моменту овуляции увеличивается активность ферментов слизи и появляется ее текучесть, что связано с уменьшением вязкости слизи.

4.7.3. Симптом «зрачка»

Метод основан на изменении количества и вязкости слизи в цервикальном канале под действием гормонов.

При осмотре шейки матки в зеркалах в момент овуляции наружный зев выглядит темным и напоминает зрачок.

При эрозии, эндоцервиците, деформации шейки матки тест нехарактерен.

Оценку производят по трехбалльной системе: небольшая точка или полоса — 1 балл (+), 0,2–0,25 см — 2 балла (++), 0,3–0,35 см — 3 балла (+++).

После произошедшей овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20–23-му дню менструального цикла.

Слабо выраженный феномен «зрачка» в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении (недостаточной выработке эстрогенов), сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) — о гиперэстрогении (большом количестве эстрогенов в организме).

4.7.4. Натяжение шеечной слизи

Слизь забирают пинцетом, вводимым в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения.

Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см — 1 балл (+), 8–10 см — 2 балла (++), более 12 см — 3 балла (+++).

Максимальная длина нити бывает в период овуляции.

Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.

4.7.5. Симптом «папоротника» (рис. 4-12)

Метод основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, чья интенсивность изменяется во время менструального цикла и зависит от гормональной активности яичника.

image
Рис. 4-12. Микроскопия шеечной слизи. Симптом «папоротника»: а — 3 балла (+++); б — 1 балл (+)

Материал забирают анатомическим пинцетом, вводимым в канал шейки матки на глубину 0,5 см.

Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают.

Оценку производят под микроскопом по трехбалльной системе: мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей — 1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком — 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отходят под углом 90° , — 3 балла (+++).

В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом «папоротника», в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует — 0 баллов (–).

4.8. Гормональная кольпоцитология («гормональное зеркало»)

Гормональная кольпоцитология («гормональное зеркало») — цитологическое исследование гормонального фона, комплекс лабораторных тестов, направленных на определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища.

Показания

  1. Патология полового развития у девочек.

  2. Нарушение менструального цикла.

  3. Бесплодие.

  4. Гормональная терапия (для контроля терапии эстрогенными препаратами, определения дозировки, длительности терапии).

  5. Оценка гормонального фона в репродуктивном возрасте.

  6. Осложненная беременность (эндокринная патология, выкидыши, преждевременные роды в анамнезе, угроза самопроизвольного аборта).

  7. Климактерический синдром.

Противопоказания

  1. Кольпиты.

  2. Маточные кровотечения.

При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.

4.9. Кариопикнотический индекс

Кариопикнотический индекс — процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. Кариопикнотический индекс отражает эстрогенную насыщенность.

Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, отражающее степень пролиферации эпителия. Индекс созревания определяется при подсчете 100–200 клеток не менее чем в 5–8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается процент парабазальных (или базальных) клеток, посередине — промежуточных, справа — поверхностных. Если отсутствуют какие-либо клетки, в соответствующем месте ставится цифра 0 (индекс созревания 80/20/0: парабазальные клетки — 80; промежуточные клетки — 20; поверхностные клетки — 0).

Эозинофильный индекс — процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность.

Индекс скученности — отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий, отмечается в плюсах или баллах [выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+)].

Таблица 4-1. Нормальные показатели кариопикнотического индекса
№ п/п Период Показатели кариопикнотического индекса (%)

1

Менструальный цикл

20–25

Фолликулярная фаза (7–10-й день менструального цикла)

60–85

Фаза овуляции (12–14-й день менструального цикла)

30–35

Лютеиновая фаза (25–28-й день менструального цикла)

2

Беременность

I триместр

0–18

II триместр

0–10

III триместр

0–3

Перед родами

15–40

3

Менопауза и постменопаузальный период

0–80
Таблица 4-2. Типы мазков по степени эстрогенной насыщенности
Типы мазков Виды клеток Эстрогенная насыщенность

I тип

Базальные клетки Лейкоциты

Резкая эстрогенная недостаточность

II тип

Парабазальные клетки Отдельные промежуточные и базальные клетки Лейкоциты

Незначительная эстрогенная недостаточность

III тип

Преимущественно промежуточные клетки Единичные парабазальные и ороговевающие клетки

Легкая эстрогенная недостаточность

IV тип

Ороговевающие (поверхностные) клетки Единичные промежуточные клетки Отсутствуют базальные клетки и лейкоциты

Достаточная эстрогенная насыщенность
Таблица 4-3. Типы мазков по атрофии
Виды атрофии Виды клеток Индекс созревания

Выраженная атрофия

Парабазальные клетки

Отсутствуют промежуточные и поверхностные клетки

100/0/0

Умеренная атрофия

Парабазальные клетки

Промежуточные клетки

Отсутствуют поверхностные клетки

80/20/0 или 65/35/0

Умеренная пролиферация

Отсутствуют парабазальные клетки

Пробладают промежуточные клетки. В наличии поверхностные клетки

0/80/20

Выраженная пролиферация

Парабазальные клетки отсутствуют

В незначительном количестве или отсутствуют промежуточные клетки

Преобладают поверхностные клетки

0/0/100

Техника выполнения

  1. Получают информированное согласие пациентки на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируют ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  7. В почкообразный лоток кладут: пару перчаток, створчатое зеркало — 1, аппликатор или шпатель Эйра (желобоватый зонд) — 1, пинцет — 1, марлевые тампоны — 4–6.

  8. Готовят предметное стекло (протерто спиртом или эфиром, высушено).

  9. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  10. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки стерильные.

  11. Вводят во влагалище створчатое зеркало и обнажают шейку матки.

  12. Аппликатором или шпателем Эйра (желобоватый зонд) берут мазок в переднебоковой поверхности влагалища, произведя легкоепоскабливание.

  13. Биоматериал наносится на предметное стекло.

  14. Извлекают створчатое зеркало из влагалища.

  15. Одноразовые инструменты (створчатое зеркало, шпатель Эйра) утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  17. Предлагают пациентке встать.

  18. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  19. Упаковки из-под одноразового гинекологического комплекта, створчатого зеркала, шпателя Эйра (желобоватого зонда) утилизируют вемкость для медицинских отходов класса «А».

  20. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальных клеенок — клеенку сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  21. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  22. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  23. Моют и сушат руки.

  24. Заполняют направление в лабораторию и вносят информацию о проведенной манипуляции в соответствующую медицинскуюдокументацию.

  25. Биоматериал, нанесенный на предметное стекло, отправляют вместе с направлением в лабораторию. В лаборатории биоматериал,нанесенный на предметное стекло, обрабатывается специальными препаратами, более интенсивно окрашивающими пикнотические ядра. С помощью микроскопа подсчитывают количество клеток с пикнотическими ядрами, клеток с везикулярными ядрами и определяют процентное соотношение.

Примечания

  1. Мазки на исследования рекомендовано брать каждые 3–5 дней в течение 2–3 менструальных циклов.

  2. При отсутствии менструации (аменорее) и редких менструациях (опсоменорее) мазки следует брать 1 раз в неделю.

  3. Кольпоцитологическое исследование не проводится при кольпитах, маточном кровотечении, после спринцевания, в течение 48 ч послеполового акта, после любых манипуляций во влагалище, проведении трансвагинального УЗИ, выраженном цитолизе, приеме гормональных препаратов (кроме случаев, когда исследование проводится с целью оценить адекватность гормональной терапии и решить вопрос о ее коррекции).

  4. Мазки для кольпоцитологии необходимо брать только из переднебоковой поверхности влагалища, так как в заднем своде влагалищасодержится в большом количестве секрет желез шейки матки.

  5. Мазки из шейки матки использовать для гормональной диагностики нельзя.

4.10. Цитологическое исследование

Взятие мазков производят у всех женщин после начала половой жизни и при заболеваниях шейки матки с целью ранней диагностики онкологических заболеваний шейки матки.

Pap-test (мазок по Папаниколау) — метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Мазок по Папаниколау дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей. Pap-test входит в систему скрининга рака шейки матки во всех странах мира.

Мазки берут с поверхности влагалищной части шейки матки цервекс-щеточкой (Cervex-Brush), из зоны трансформации (граница стыка цилиндрического эпителия с многослойным плоским) и из нижней трети цервикального канала.

Алгоритм взятия соскоба с шейки матки с использованием цервекс-щеточки (Cervex-Brush) (рис. 4-13, а).

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  7. В почкообразный лоток кладут пару перчаток, створчатое зеркало, пинцет, 4–6 марлевых тампонов.

  8. Готовят предметное стекло (предварительно хорошо моют, протирают спиртом или эфиром, высушивают); Cervex-Brush в упаковке; фиксатор.

  9. Cervex-Brush из упаковки извлекают и помещают в почкообразный лоток.

  10. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  11. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки стерильные.

  12. Створчатое зеркало берут в правую руку.

  13. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы.

  14. Створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища.

  15. Переводят зеркало в поперечный размер и продвигают до сводов.

  16. Раскрывают створки.

  17. Фиксируют зеркало винтом.

  18. Осматривают шейку матки, стенки влагалища.

  19. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на ее поверхности.

  20. При значительном количестве слизи осторожно убирают ее мягким ватным тампоном путем легкого промокания.

  21. Cervex-Brush вводят во влагалище под визуальным контролем и ее конус осторожно направляют в цервикальный канал.

  22. После введения конуса Cervex-Brush в цервикальный канал щеточку прижимают к поверхности шейки и производят 5 полных круговых движений трижды по часовой стрелке и дважды против часовой стрелки.

  23. Щеточку удаляют из влагалища.

  24. Содержимое щеточки (клеточный материал) наносят на предметное стекло, используя «штриховые» движения, сначала одной, а затемдругой стороной щеточки.

  25. Незамедлительно мазок фиксируют фиксатором.

  26. Развинчивают замок.

  27. Постепенно выводят зеркало наружу и одновременно, приоткрывая его, осматривают переднюю и заднюю стенки влагалища.

  28. Одноразовый инструментарий утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  29. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  30. Предлагают пациентке встать.

  31. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  32. Утилизируют упаковки из-под одноразового гинекологического комплекта, одноразового инструментария в емкость для медицинскихотходов класса «А».

  33. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальных клеенок — клеенку сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  34. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  35. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  36. Моют и сушат руки.

  37. Заполняют направление в лабораторию и вносят информацию о проведенной манипуляции в соответствующую медицинскуюдокументацию.

  38. Биоматериал, нанесенный на предметное стекло, после высушивания фиксируют фиксатором и отправляют вместе с направлением влабораторию.

image
Рис. 4-13. Методика взятия соскоба с шейки матки с использованием цервекс-щеточки: а — простая онкоцитология; б — жидкостная онкоцитология (пояснения в тексте); в — контейнер с консервантом для биоматериала (виала) при проведении жидкостной онкоцитологии

Примечания

  1. Для получения хорошего репрезентативного мазка очень важно присутствие в нем клеток со всей поверхности шейки матки:цервикального канала (клетки эндоцервикса), зоны трансформации (Т-зоны) и наружной части шейки матки (клетки эктоцервикса).

  2. Важно правильно ввести конус щеточки в цервикальный канал, так как от этого зависит качество взятия соскоба.

  3. Форма каждой шейки матки уникальна, и, кроме того, она меняется с возрастом. Известно, что при этом Т-зона смещается понаправлению к цервикальному каналу. Так как рак шейки матки обычно развивается в Т-зоне, очень важно, чтобы во время исследования шейки клетки этой зоны были представлены в мазке.

Правила приготовления мазка

  1. Мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края; мазок не должен достигать длинного края стекла; между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 0,3 см.

  2. Хороший мазок должен быть максимально тонким, равномерной толщины на всем протяжении.

  3. Клетки в мазке должны быть равномерно распределены, все участки мазка должны хорошо просматриваться и не содержать «толстые участки», имеющие непросматриваемые скопления.

  4. Исследуемый материал должен быть обязательно высушен на воздухе и зафиксирован.

Классы Пап-теста

Первый класс — атипические клетки не определяются. Нормальная цитологическая картина.

Второй класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

Третий класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

Четвертый класс — отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

Пятый класс — в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

Примечания

  1. Пациентке не следует в течение 24 ч перед исследованием проводить спринцевание и применять вагинальные препараты.

  2. Желательно воздержаться от половой жизни в течение 1–2 дней до исследования.

  3. Нельзя проводить исследование во время менструации.

  4. Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с экзоцервикса и изэндоцервикса.

  5. Взятие материала осуществлять до проведения бимануального исследования.

  6. Материал с шейки матки и материал из цервикального канала необходимо помещать на разные предметные стекла, маркируемыесоответственно нанесенному материалу.

  7. При использовании метода окраски по Папаниколау препараты требуют немедленной фиксации.

На Западе предпочтение отдается жидкостной онкоцитологии. Жидкостная онкоцитология (см. рис. 4-13, б) — считается эффективным средством раннего выявления рака шейки матки, обладает более высокой достоверностью и точностью при скрининге рака шейки матки, чем обычная. Является экономически выгодным вариантом обследования женщин на предмет раннего выявления предраковых и раковых нарушений в шейке матки.

Преимущества жидкостной онкоцитологии

  1. Взятый материал полностью попадает в транспортную жидкость в емкость — виалу (см. рис. 4-13, в).

  2. Содержание элементов воспаления, элементов периферической крови, слизи и разрушенных клеток снижается до минимума.

  3. Сохраняются морфологические и молекулярно-биологические свойства клетки.

  4. Возможность долговременного хранения взятого материала.

  5. Специальный консервирующий раствор защищает клетки от повреждения, попадания бактерий, преждевременного высыхания иобеспечивает их сохранность в хорошей кондиции при последующей доставке в лабораторию.

  6. Материал устойчив к изменениям температуры.

  7. Взятый биоматериал может быть использован для изготовления нескольких цито-препаратов и проведения любых исследованийполимеразной цепной реакции.

  8. Можно провести Digene-TecT-исследования на выявление количественным методом вируса папилломы человека, то есть можно нетолько узнать, есть ли в организме вирус, но и определить его количество. Такие данные способствуют более точной постановке диагноза и назначению правильной тактики лечения.

  9. Жидкостную тонкослойную цитологию возможно проводить одновременно с тестированием на онкомаркер pl6ink4a, продуцируемый вслучае наличия вируса папилломы человека, определением белка pl6ink4a для выявления деформированных клеток шейки матки с косвенными признаками трансформации.

  10. Следует сразу же маркировать (подписать) виалу, используя простой карандаш, ручку (при наличии этикетки) или перманентный маркер.

  11. При маркировке необходимо указать ФИО пациентки и/или ее ID (в том случае, если сотрудник, получающий материал для исследования у пациентки, и лаборатория используют единую информационную систему).

  12. При маркировке возможно применение штрихкодов и номеров, присваиваемых исследованию информационной системой, еслииспользуется штрихкодирование.

  13. Маркировка должна быть четкой, читаемой, надежно закрепленной на виале, не смываемой водой.

  14. Абсолютно недопустимым является:

    1. использование для маркировки препаратов стеклографов, карандашей старого образца, водных маркеров;

    2. отправка для исследования немаркированного материала;

    3. отправка материала без сопровождающих документов;

    4. отсутствие в МО документально оформленного «прикрепления» к конкретной лаборатории, с указанием согласованных взаимных правили требований, касающихся получения материала, приготовления препаратов, оформления, доставки материала для исследования, сроков доставки, повторных исследований, сроков проведения исследования и предоставления заключений и отчетов, порядка направления пациенток с выявленной патологией для обследования и лечения в другие МО.

Материал, направляемый в лабораторию, сопровождается заполненным направлением на исследование.

Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования

Приложение А (рекомендуемое)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Медицинская документация Форма № 203/у-02

Утверждена приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования

ПЕРВИЧНО ПОВТОРНО (подчеркнуть)

1. Отделение

История болезни №

2. Лечащий врач (ФИО, тел.)

3. ФИО больного (полностью)

4. Дата рождения

Пол: м (), ж ()

5. Страховая компания

№ страхового полиса

Серия

6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы:

8. Данные инструментального обследования [рентгенологического, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), эндоскопического и др.]

9. Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия; доза, дата начала и окончания лечения)

10. Локализация процесса и способ получения материала

11. Объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов

12. Дата взятия биологического материала

ФИО врача, направившего материал

Подпись врача

13. Объем и макроскопическое описание доставленного биологического материала (заполняют в лаборатории):

(Оборотная сторона)

Наименование цитологической лаборатории, телефон

Результат цитологического исследования №

Дата поступления материала

Дата проведения исследования

ФИО врача, проводившего исследование

Подпись

В направлении, прилагаемом к материалу, должна быть как минимум следующая информация:

  1. ФИО пациентки.

  2. Дата рождения.

  3. Номер истории болезни/амбулаторной карты/другой номер, идентифицирующий пациентку.

  4. Наименование запрашиваемого исследования (например, «Направляется на цитологическое диагностическое исследование»).

  5. Причина обследования (указать диагноз или, например, «Профилактический осмотр», «Онкопоиск»).

  6. Дата последней менструации, продолжительность менопаузы.

  7. Количество виал с материалом и данные, какой материал в них содержится (например, соскоб с эндоцервикса, экзоцервикса), в случаештрихкодирования виал эту информацию указывают в направлении напротив каждого штрихкода.

  8. Дата и время сбора материала.

  9. ФИО лица, направившего материал на исследование.

При отсутствии информации для заполнения поля необходимо поставить прочерк. Наличие пустых полей в бланке направления недопустимо.

Направление может быть оформлено в электронном виде при наличии ЛИС и должно давать доступ к указанной информации в рамках прав доступа каждого конкретного медицинского работника.

Порядок сбора материала из МО для отправки в цитологическую лабораторию должен быть четко согласован между отделением МО и лабораторией и прописан в соответствующем документе.

4.11. Осмотр молочных желез

Пальпация молочных желез — безболезненная неинвазивная процедура. Пальпация молочных желез проводится всем женщинам, включая девочек подросткового возраста. Необходима она и женщинам в постменопаузе.

Техника выполнения

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Проводят гигиеническую обработку рук.

  3. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  4. Предлагают пациентке обнажить верхнюю часть тела, выпрямить спину, развернуть плечи и расположить руки вдоль туловища (рис. 4-14).

  5. Встают лицом к пациентке.

  6. Осматривают молочные железы. Оценивают:

    1. расположение (симметричное или асимметричное);

    2. форму;

    3. состояние сосково-ареолярного комплекса;

    4. состояние кожи.

  7. Предлагают пациентке правую руку расположить вдоль туловища, а левую руку на затылке.

  8. Пальпацию начинают с левой подмышечной впадины, осуществляя подушечками пальцев мягкие круговые движения (провестиповерхностную и глубокую пальпацию) (рис. 4-15).

  9. Молочную железу визуально разделяют на 4 квадранта.

  10. Пальпацию левой молочной железы проводят при помощи II, III, IV пальцев (задействовать только подушечки), используя циркулярныедвижения.

  11. Пальпацию левой молочной железы начинают с внешнего края верхненаружного квадранта, постепенно перемещаясь на 2,5–3 см понаправлению к ареоле. Проводят поверхностную и глубокую пальпацию молочной железы, придерживая ее снизу левой рукой.

  12. Обследуют каждый квадрант молочной железы, совершая поверхностную и глубокую пальпацию (рис. 4-16 – 4-19).

  13. Предлагают пациентке левую руку расположить вдоль туловища, а ладонную руку правой руки расположить на затылке.

  14. Пальпацию правой подмышечной впадины и правой молочной железы производят по вышеуказанной методике (рис. 4-20 – 4-24).

  15. Встают сбоку (слева) от пациентки, лицом к ней. Располагают ладонные поверхности II, III, IV пальцев левой руки на границе междусоском и ареолой левой молочной железы.

  16. Погружают пальцы вглубь, далее направляют их в сторону соска, не перемещая пальцы на сосок. Оценивают характер выделений изсоска (количество, цвет, запах) (рис. 4-25). Аналогичным образом определяют характер выделений из правой молочной железы (рис. 4-26).

  17. Встают лицом к пациентке, предлагают расположить руки на своей талии или на плечах исследующего.

  18. Пальпируют надключичную, подключичную область (зоны регионарного метастазирования).

  19. Предлагают пациентке лечь на медицинскую кушетку (предварительно выдав ей бахилы и застелив кушетку пеленкой из одноразовогогинекологического комплекта).

  20. Предлагают пациентке завести руки за голову.

  21. Пальпируют здоровую молочную железу, затем ту, где обнаружены патологические изменения при пальпации молочной железы вположении пациентки стоя.

  22. Предлагают пациентке встать.

  23. Упаковку из-под одноразового гинекологического комплекта, пеленку, бахилы пациентки сбрасывают в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  24. Медицинскую кушетку обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинских отходовкласса «Б».

  25. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  26. Моют и сушат руки.

  27. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 4-14. Осмотр молочных желез (пояснения в тексте)
image
Рис. 4-15. Пальпация левой подмышечной впадины
image
Рис. 4-16. Пальпация верхнего квадранта левой половины левой молочной железы
image
Рис. 4-17. Пальпация нижнего квадранта левой половины левой молочной железы
image
Рис. 4-18. Пальпация нижнего квадранта правой половины левой молочной железы
image
Рис. 4-19. Пальпация верхнего квадранта правой половины левой молочной железы
image
Рис. 4-20. Пальпация правой подмышечной впадины
image
Рис. 4-21. Пальпация верхнего квадранта правой половины правой молочной железы
image
Рис. 4-22. Пальпация верхнего квадранта левой половины правой молочной железы
image
Рис. 4-23. Пальпация нижнего квадранта левой половины правой молочной железы
image
Рис. 4-24. Пальпация нижнего квадранта правой половины правой молочной железы
image
Рис. 4-25. Оценка характера выделений из соска (количество, цвет, запах) левой молочной железы
image
Рис. 4-26. Оценка характера выделений из соска (количество, цвет, запах) правой молочной железы

Примечания

  1. Пальпация молочных желез производится в положении пациентки стоя, лежа на спине, на боку.

  2. Перед началом исследования осмотреть бюстгальтер пациентки на предмет наличия на нем следов выделений из соска.

  3. Здоровые молочные железы, как правило, симметричны, допускается небольшое различие в размерах. Исключение — выраженноеискривление позвоночника. Обе молочные железы должны иметь одинаковые контуры.

  4. В норме соски должны располагаться на одном уровне, быть идентично выпуклыми.

  5. При оценке состояния кожных покровов молочной железы необходимо оценить цвет кожи, наличие сосудистого рисунка и еговыраженность.

  6. Пигментированное пятно вокруг соска должно быть однородным, если наблюдается деформация, нужно как можно внимательнеепропальпировать молочную железу.

  7. Если в молочной железе обнаружена патология, кожа над ней может быть гиперемирована или имеет вид апельсиновой корки, возможенотек тканей.

  8. При пальпации молочной железы воздействие на грудь может быть легкое, среднее, глубокое. Сначала изучаются поверхностные слоитканей, затем средние и глубокие. Каждый последующий изучаемый сегмент накладывается на предыдущий, чтобы не пропустить ни сантиметра ткани.

  9. При обнаружении опухолевидного образования необходимо оценить: форму, размер, консистенцию, подвижность, чувствительность приисследовании.

  10. При пальпации молочных желез в положении пациентки стоя можно добавить прощупывание, расположив молочную железу между двумяруками.

  11. Интерпретация результатов пальпации молочных желез.

    1. Гормональный дисбаланс в организме женщины — ткань молочной железы зернистая, ярко выражена дольчатость. Новообразование непальпируется.

    2. Фиброаденома — пальпируется подвижная опухоль, с четкими контурами.

    3. Внутрипротоковая папиллома — обильные серозные выделения из соска, возможно, с примесью крови.

    4. Киста — пальпируется как болезненное новообразование.

    5. Раковое новообразование — при пальпации образование слабо подвижное, с нечеткими контурами. Кожа над опухолью часто утолщена,имеет вид апельсиновой корки, отечна, может наблюдаться западение (впадина). Подмышечные лимфатические узлы увеличены. Болезненность молочной железы определяется в 2 случаях из 10.

    6. Субареолярный абсцесс — новообразование резко болезненное при пальпации, располагается в области края ареолы. Кожные покровынад абсцессом гиперемированы.

  12. Любые изменения, обнаруженные при пальпации молочных желез, должны подтвердиться дополнительными методами исследования.Для подтверждения диагноза обязательно проведение УЗИ, маммографии, сдача анализов (мазок из соска на цитологию), магнитнорезонансная томография (МРТ), КТ, дуктография. Биопсия молочной железы проводится для проведения дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного новообразования.

4.12. Самообследование молочных желез

Женщинам рекомендуется 1 раз в месяц проводить осмотр и пальпацию молочных желез. Если женщина репродуктивного возраста, с регулярным менструальным циклом, то самообследование молочных желез рекомендуется проводить на 7–10-й день менструального цикла. В постменопаузальном периоде рекомендуется выбрать удобный для себя день, когда молочные железы минимально напряжены, и ежемесячно проводить самообследование.

Техника выполнения

  1. Женщине необходимо обнажиться до пояса, встать перед зеркалом, расположить руки вдоль туловища.

  2. Визуально оценить молочные железы (расположение, форму, состояние сосково-ареолярного комплекса, состояние кожи).

  3. Поднять руки медленно вверх, внимательно наблюдая за молочными железами.

  4. Опустить левую руку и поднять правую молочную железу, внимательно осматривая ее снизу. Сделать то же самое с другой грудью.

  5. Расположить руки на бедрах. Еще раз визуально оценить состояние молочных желез. Необходимо отметить для себя все, что вызывает подозрение, и записать.

  6. Поднять вверх левую руку и правой рукой провести пальпацию левой молочной железы. Начать пальпацию с большого круга, двигаясь почасовой стрелке, сначала легко нажимая на грудь, потом средне и затем глубоко постепенно продвигаясь к области сосково-ареолярного комплекса (малый круг).

  7. Расположить ладонные поверхности II, III, IV пальцев левой руки на границе между соском и ареолой левой молочной железы. Погрузитьпальцы вглубь, далее направить их в сторону соска, не перемещая пальцы на сосок.

  8. Оценить характер выделений из соска (количество, цвет, запах). Аналогичным образом определить характер выделений из правоймолочной железы.

  9. Лечь на ровную, жесткую поверхность.

  10. Левую руку завести за голову (под бок можно положить небольшую подушку). Правой рукой пропальпировать подмышечную впадину,левую молочную железу.

  11. Правую руку завести за голову (под бок можно положить небольшую подушку). Левой рукой пропальпировать подмышечную впадину,правую молочную железу.

Примечания

  1. Самообследование молочных желез должно проводиться женщинами в один и тот же день.

  2. Молочные железы в течение менструального цикла претерпевают изменения. Начиная с середины менструального цикла и вплоть доначала менструации ткани молочных желез становятся напряженными, у некоторых женщин может определяться болезненность.

Инструментальные методы исследования

При проведении инструментальных методов исследования акушерка берет у пациентки информированное согласие на исследование, готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при выполнении инструментальных методов исследования.

4.13. Биопсия эндометрия

Биопсия эндометрия — это прижизненное взятие образца ткани эндометрия для последующего гистологического и гистохимического анализа. Чаще всего проводится с диагностической, но в некоторых случаях и с лечебно-диагностической целью.

Виды биопсии эндометрия

  1. Классическое выскабливание эндометрия.

  2. Аспирационная биопсия эндометрия.

  3. Пайпель-биопсия эндометрия.

  4. ЦУГ-биопсия эндометрия.

  5. Прицельная биопсия эндометрия.

Показания

  1. Дисфункциональные маточные кровотечения.

  2. Менометроррагии.

  3. Ациклические скудные кровянистые выделения.

  4. Аменорея неясного генеза.

  5. Скудные менструации.

  6. Подозрение на аденомиоз или новообразование.

  7. Подозрение на хронический воспалительный процесс в слизистых матки.

  8. Бесплодие для уточнения причины.

  9. Планирование процедуры экстракорпорального оплодотворения.

  10. Самопроизвольные аборты на ранних сроках и прерывание беременности по медицинским показаниям.

Противопоказания

  1. Беременность (абсолютное противопоказание к исследованию, т.к. вмешательство в матку спровоцирует выкидыш).

  2. Патология гемостаза из-за риска кровотечений.

  3. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, противовоспалительными препаратами (требуют отмены заблаговременно).

  4. Выраженная анемия.

  5. Общие инфекционные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции, кишечные инфекции и др.).

  6. Острые или обострение хронических инфекций половых путей.

  7. Непереносимость используемых препаратов для анестезии.

При биопсии эндометрия выявляется различная патология:

  1. Железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

  2. Аденомиоз.

  3. Единичные полипы или полипоз эндометрия.

  4. Атипическая гиперплазия.

  5. Злокачественное перерождение тканей эндометрия.

  6. Атрофия или гипоплазия эндометрия.

  7. Несоответствие толщины функционального слоя эндометрия текущей фазе овариально-менструального цикла.

Подготовка к исследованию

Необходимо взять мазки из урогенитального тракта на бактериоскопическое исследование, онкоцитологию; клинический анализ крови, мочи; гемостазиограмму, кровь на групповую и резус-принадлежность, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты с парентеральным путем передачи. При невозможности исключить беременность проводится тест на хорионический гонадотропин человека.

После прохождения обследования и назначения даты биопсии пациентка должна воздержаться от половой жизни, спринцевания, введения влагалищных тампонов за 3 дня до процедуры, за 7–10 дней прекращается прием антикоагулянтов, антиагрегантов, противовоспалительных препаратов.

Если планируется выскабливание под общим наркозом, с 18:00 прекращается прием пищи и жидкости.

Утром в день исследования пациентка принимает душ, удаляет волосы с наружных половых органов; при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей назначается эластическое бинтование ног для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Сроки выполнения биопсии эндометрия

  1. За день до предполагаемой менструации или в первые сутки после ее начала — при выявлении причины бесплодия, при недостаточностилютеиновой фазы и ановуляторных циклах.

  2. С 5-го по 10-й день менструального цикла — при полименорее.

  3. В первые 2 дня после начала менструации или менструальноподобного кровотечения — при ациклических кровянистых маточныхвыделениях.

  4. В течение менструального цикла с интервалом в 7–8 дней — при наличии гормонального дисбаланса (предпочтение отдается ЦУГ-биопсии).

  5. Во II фазу менструального цикла (между 17-м и 25-м днями) — для контроля результатов гормональной терапии.

  6. В любой день менструального цикла — при подозрении на наличие злокачественной опухоли и отсутствии выраженных кровотечений.

Классическое выскабливание эндометрия — наиболее радикальный метод.

Включает два этапа: расширение цервикального канала и выскабливание стенок матки.

Проводится под кратковременной общей анестезией (ингаляционный или внутривенный наркоз).

Во время классического выскабливания механически удаляется практически весь эндометрий с образованием обширной раневой поверхности. Такое выскабливание нередко позволяет на этапе диагностики удалить полипы, остановить маточное кровотечение и очистить полость матки от имеющегося в ней патологического содержимого. Важными преимуществами диагностического выскабливания является возможность его использования при подозрении на онкологические заболевания, при менометроррагиях и после прерванной беременности.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. ложкообразное зеркало Симпса;

    2. подъемник Отта;

    3. корнцанг;

    4. длинный хирургический пинцет;

    5. пулевые щипцы;

    6. маточный зонд, расширители Гегара (разного размера от наименьшего диаметра до максимального);

    7. маточную кюретку.

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки;

    5. маркированную емкость с 10% раствором формальдегида (Формалина♠) для сбора удаленного материала.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом малой гинекологической операции все инструменты погружают в емкость сдезинфицирующим средством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные, помогают пациентке переместиться накаталку.

  13. Пациентка на каталке направляется в палату.

  14. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Моют и сушат руки.

  16. Биоматериал, помещенный в маркированную емкость, отправляют вместе с направлением в лабораторию.

4.14. Аспирационная биопсия эндометрия

Аспирационная биопсия эндометрия (рис. 4-27) — отделение функционального слоя эндометрия, производимое под действием создаваемого в полости матки вакуума с использованием маточного шприца Брауна или вакуум–аспиратора с присоединенным катетером.

image
Рис. 4-27. Аспирационная биопсия эндометрия

Нередко используется в качестве скринингового исследования при получении сомнительных результатов УЗИ матки.

Расширение цервикального канала расширителями Гегара не требуется. Тем не менее аспирационный метод может проводиться под неглубокой общей анестезией. Это позволяет избежать выраженного дискомфорта у нерожавших и особенно чувствительных женщин.

Аспирационная биопсия не позволяет получить достаточного материала для достоверного исключения злокачественных новообразований эндометрия.

4.15. Пайпель-биопсия

Пайпель-биопсия (рис. 4-28, а) является усовершенствованным современным вариантом аспирации эндометрия. Процедура проводится в амбулаторных условиях и обычно не требует обезболивания.

image
Рис. 4-28. Пайпель-биопсия: а — проведение пайпель-биопсии; б — современные Пайпели (тонкие одноразовые трубочки с поршнем)

Забор части слизистой оболочки матки производится гибкой тонкой одноразовой трубочкой с поршнем (Пайпель) (см. рис. 4-28, б).

Малый диаметр (около 3 мм) и достаточная эластичность Пайпеля позволяют вводить его через цервикальный канал без использования расширителей Гегара.

По принципу действия Пайпель напоминает шприц.

После введения его наконечника в полость матки поршень потягивается на себя до середины длины трубки, отделяя небольшой фрагмент слизистой оболочки матки за счет создания отрицательного давления в шприце.

Пайпель-биопсия не наносит травму слизистой, не вызывает образования открытой раневой поверхности с риском инфицирования, процедура практически безболезненна, предпочтительна для нерожавших, молодых пациенток, при патологии эндометрия, бесплодии, для забора тканей на иммуногистохимическое определение рецепторов к гормонам.

4.16. ЦУГ-биопсия эндометрия

ЦУГ-биопсия эндометрия — малотравматичный вариант взятия образца эндометрия.

Безопасная, малотравматичная процедура, так как удаляются небольшие участки эндометрия. Основной задачей такого исследования является определение реакции эндометрия на естественные или искусственно созданные изменения гормонального фона.

ЦУГ-биопсия эндометрия не применяется для диагностики предраковых состояний и раковых заболеваний.

Исследование проводится без расширения цервикального канала, специальной маленькой кюреткой. Ее аккуратно вводят в полость матки и соскабливают узкую полоску слизистой оболочки. Это напоминает нанесение штрихов, поэтому такой способ диагностики носит название «штрих-биопсия эндометрия».

Штрихи (ЦУГи) проводятся от дна матки до внутреннего зева шейки матки.

Для достоверной диагностики достаточно получить за один раз 2 образца.

Прицельная биопсия эндометрия — получение образца эндометрия в процессе гистероскопии (эндоскопического исследования полости матки). Имеется возможность взять небольшое количество биоматериала сразу из нескольких подозрительных участков и одновременно оценить выраженность, локализацию и характер имеющихся изменений.

4.17. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки

Раздельное диагностическое выскабливание — инструментальное удаление слизистой оболочки цервикального канала, а затем и слизистой оболочки тела матки (рис. 4-29).

Показания

  1. Выяснение состояния слизистой оболочки матки при различных доброкачественных и злокачественных процессах в матке.

  2. Подозрение на остатки плодного яйца.

  3. Пузырный занос.

  4. Подозрение на туберкулез эндометрия.

  5. Наличие в матке и цервикальном канале полипов.

  6. Нарушения менструального цикла.

  7. Маточное кровотечение.

image
Рис. 4-29. Раздельное диагностическое выскабливание: а — инструменты, материал, медикаменты для раздельного диагностического выскабливания (пояснения в тексте); б — выскабливание шейки матки (цервикального канала); в — выскабливание полости матки с забором тканей на гистологическое исследование

Противопоказания

  1. Острые воспалительные процессы в половых органах.

Обследование

Мазки из урогенитального тракта на бактериоскопическое исследование, онкоцитологию; клинический анализ крови, мочи; гемостазиограмма, кровь на групповую и резус-принадлежность, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, биохимический анализ крови. УЗИ органов малого таза (трансвагинальное УЗИ). При невозможности исключить беременность проводится тест на хорионический гонадотропин человека. После прохождения обследования и назначения даты раздельного диагностического выскабливания пациентка должна воздержаться от половой жизни, спринцевания, введения влагалищных тампонов за 3 дня до операции, за 7–10 дней прекращается прием антикоагулянтов, антиагрегантов, противовоспалительных препаратов. Если планируется раздельное диагностическое выскабливание под общим наркозом, с 18:00 прекращается прием пищи и жидкости. Утром в день исследования пациентка принимает душ, удаляет волосы с наружных половых органов; при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей назначается эластическое бинтование ног для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Подготовка

Перед операцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник.

Обезболивание

Общий наркоз (внутривенный или масочный), спинальная анестезия (пациентка остается в сознании, но на время «отключается» чувствительность нижней части туловища), редко местная парацервикальная анестезия (не позволяет полностью устранить болевые ощущения).

Операция проводится в малой операционной. Эффективность и результативность операции многократно повышается, если раздельное диагностическое выскабливание проводится под контролем гистероскопии. Операция длится в течение 15–20 мин.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. ложкообразное зеркало Симпса;

    3. подъемник Отта;

    4. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

    5. маточный зонд;

    6. расширители Гегара (разного размера от наименьшего диаметра до максимального — № 3–12);

    7. маточные кюретки (№ 2, № 4, № 6).

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки;

    5. две промаркированные емкости с 10% раствором формальдегида (Формалина♠) для сбора удаленного материала.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом малой гинекологической операции все инструменты погружают в емкость сдезинфицирующим средством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные, помогают пациентке переместиться накаталку.

  13. Пациентка направляется в палату.

  14. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Моют и сушат руки.

  16. Биоматериал, помещенный в промаркированные емкости, отправляют вместе с направлением в лабораторию.

После операции пациентку на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота (пузырь со льдом или охлаждающий пакет). Через 2 ч разрешают вставать.

Выписывают при удовлетворительном состоянии на 3-е сутки, хотя в современных условиях, если послеоперационный период проходит без осложнений, при удовлетворительном состоянии пациентка может быть отпущена домой через 4–6 ч (с выдачей медикаментов для антибактериальной и противовоспалительной терапии).

Пациентке рекомендуется:

  1. избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей;

  2. не принимать ванну, не посещать сауну, баню, солярий;

  3. принимать гигиенический душ ежедневно;

  4. воздержаться от спринцеваний, пользования влагалищными тампонами и от половой жизни в течение двух недель.

Кровянистые выделения в течение 2–3 дней являются вариантом нормы. С целью профилактики инфекции по назначению врача в течение 3–5 дней после полипэктомии пациентке могут быть рекомендованы: антибиотикотерапия, противовоспалительные препараты, обезболивающие средства. Через неделю после проведения операции проводится гинекологический осмотр с УЗИ органов малого таза.

Дальнейшее ведение пациентки определяется полученным гистологическим ответом.

Примечания

  1. Удаленный биоматериал помещается в емкости с 10% раствором формальдегида (Формалина♠) с маркировкой:

    1. 1 емкость — «Соскоб из цервикального канала»;

    2. 2 емкость — «Соскоб из полости матки».

  2. При маркировке необходимо указать номер истории болезни/амбулаторной карты / другой номер, идентифицирующий пациентку, ФИОпациентки и/или ее ID (в том случае, если сотрудник, получающий материал для исследования у пациентки, и лаборатория используют единую информационную систему), возраст, дату первого дня последней менструации или продолжительность менопаузы.

  3. В направлении, прилагаемом к материалу, должна быть как минимум следующая информация:

    1. ФИО пациентки;

    2. дата рождения;

    3. номер истории болезни / амбулаторной карты / другой номер, идентифицирующий пациентку;

    4. наименование запрашиваемого исследования;

    5. дата последней менструации, продолжительность менопаузы;

    6. количество виал с материалом и данные, какой материал в них содержится; в случае штрихкодирования виал эту информацию указываютв направлении напротив каждого штрих-кода;

    7. дата и время сбора материала;

    8. ФИО лица, направившего материал на исследование.

  4. При отсутствии информации для заполнения поля необходимо поставить прочерк.

  5. Наличие пустых полей в бланке направления недопустимо.

4.18. Удаление полипа цервикального канала (полипэктомия)

Показания

Полип (полипы) цервикального канала.

Противопоказания

Острые воспалительные процессы в половых органах, беременность, менструация, онкологическое заболевание (вначале решается проблема злокачественной опухоли, а потом доброкачественного новообразования).

Полипэктомия проводится в два этапа: удаление полипа цервикального канала и раздельное диагностическое выскабливание.

Обследование

Мазки из урогенитального тракта на бактериоскопическое исследование, онкоцитологию; клинический анализ крови, мочи; гемостазиограмма, кровь на групповую и резус-принадлежность, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, биохимический анализ крови. УЗИ органов малого таза (трансвагинальное УЗИ). При невозможности исключить беременность проводится тест на хорионический гонадотропин человека.

После прохождения обследования и назначения даты операции пациентка должна воздержаться от половой жизни, спринцевания, введения влагалищных тампонов за 3 дня до операции, за 7–10 дней прекращается прием антикоагулянтов, антиагрегантов, противовоспалительных препаратов. Если планируется операция под общим наркозом, с 18:00 прекращается прием пищи и жидкости. Утром в день исследования пациентка принимает душ, удаляет волосы с наружных половых органов; при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей назначается эластическое бинтование ног для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Подготовка

Перед операцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник.

Обезболивание

Общий наркоз (внутривенный или масочный), спинальная анестезия (пациентка остается в сознании, но на время «отключается» чувствительность нижней части туловища), редко местная парацервикальная анестезия (не позволяет полностью устранить болевые ощущения).

Оптимальное время для проведения полипэктомии цервикального канала — 6–8-й день менструального цикла. Операция проводится в малой операционной. Эффективность и результативность операции многократно повышается, если второй этап операции (раздельное диагностическое выскабливание) проводится под контролем гистероскопии. Операция длится в течение 15–20 мин.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. ложкообразное зеркало Симпса;

    3. подъемник Отта;

    4. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

    5. конхотом (или корнцанг);

    6. маточный зонд;

    7. расширители Гегара (разного размера от наименьшего диаметра до максимального — № 3–12);

    8. маточные кюретки (№ 2, № 4, № 6).

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки;

    5. три промаркированные емкости с 10% раствором формальдегида (Формалина♠) для сбора удаленного материала.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом малой гинекологической операции все инструменты погружают в емкость сдезинфицирующим средством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в желтый мешок (класс Б).

  12. Надевают медицинские перчатки нестерильные, помогают пациентке переместиться на каталку.

  13. Пациентка направляется в палату.

  14. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Моют и сушат руки.

  16. Биоматериал, помещенный в промаркированные емкости, отправляют вместе с направлением в лабораторию.

  17. После операции пациентку на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота (пузырь со льдом или охлаждающий пакет). Через 2 ч разрешают вставать.

Выписывают при удовлетворительном состоянии на 3-и сутки, хотя в современных условиях, если послеоперационный период проходит без осложнений, при удовлетворительном состоянии пациентка может быть отпущена домой через 4–6 ч (с выдачей медикаментов для антибактериальной и противовоспалительной терапии).

Пациентке рекомендуется:

  1. избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей;

  2. не принимать ванну, не посещать сауну, баню, солярий;

  3. принимать гигиенический душ ежедневно;

  4. воздержаться от спринцеваний, пользования влагалищными тампонами и от половой жизни в течение двух недель.

Кровянистые выделения в течение 2–3 дней являются вариантом нормы. С целью профилактики инфекции по назначению врача в течение 3–5 дней после полипэктомии пациентке могут быть рекомендованы: антибиотикотерапия, противовоспалительные препараты, обезболивающие средства. Через неделю после проведения операции проводится гинекологический осмотр с УЗИ органов малого таза.

Дальнейшее ведение пациентки определяется полученным гистологическим ответом.

Примечания

  1. Удаленный биоматериал помещается в емкости с 10% раствором формальдегида (Формалина♠) с маркировкой:

    1. 1 емкость — «Полип из цервикального канала»;

    2. 2 емкость — «Соскоб из цервикального канала»;

    3. 3 емкость — «Соскоб из полости матки».

  2. При маркировке необходимо указать номер истории болезни/амбулаторной карты/другой номер, идентифицирующий пациентку, ФИОпациентки и/или ее ID (в том случае, если сотрудник, получающий материал для исследования у пациентки, и лаборатория используют единую информационную систему), возраст, дату первого дня последней менструации или продолжительность менопаузы.

  3. В направлении, прилагаемом к материалу, должна быть как минимум следующая информация:

    1. ФИО пациентки;

    2. дата рождения;

    3. номер истории болезни/амбулаторной карты/другой номер, идентифицирующий пациентку;

    4. наименование запрашиваемого исследования;

    5. дата последней менструации, продолжительность менопаузы;

    6. количество виал с материалом и данные, какой материал в них содержится; в случае штрихкодирования виал эту информацию указываютв направлении напротив каждого штрихкода;

    7. дата и время сбора материала;

    8. ФИО лица, направившего материал на исследование.

  4. При отсутствии информации для заполнения поля необходимо поставить прочерк.

  5. Наличие пустых полей в бланке направления недопустимо.

4.19. Биопсия шейки матки

Биопсия шейки матки — хирургическое вмешательство, во время которого из влагалищной части шейки матки забирается небольшой кусочек ткани с последующим гистологическим исследованием. Проводится с 7-го по 13-й день менструального цикла.

Виды биопсии шейки матки

  1. Прицельная или пункционная биопсия.

  2. Конхотомная биопсия.

  3. Петлевая биопсия-электроэксцизия.

  4. Клиновидная или ножевая биопсия-конизация шейки матки.

  5. Радиоволновая биопсия.

  6. Лазерная биопсия.

  7. Круговая (циркулярная) биопсия.

  8. Эндоцервикальный кюретаж.

Показания

  1. Дисплазия шейки матки.

  2. Эктопия шейки матки.

  3. Лейкоплакия.

  4. Полипы шейки матки.

  5. Остроконечные кондиломы.

  6. Изменения, выявленные в ходе кольпоскопии, цитологического исследования мазка (ПАП-мазок).

Противопоказания

  1. Воспалительный процесс матки или шейки матки.

  2. I и III триместры беременности.

  3. Острые инфекционные заболевания.

  4. Нарушение свертываемости крови.

  5. Значительная ослабленность организма.

Так как биопсия шейки матки является хирургической операцией, то ее проведение на фоне воспалительного процесса или инфекционного заболевания может вызвать осложнения, исказить результаты исследования.

Обследование

Мазки из урогенитального тракта на бактериоскопическое исследование, методом полимеразной цепной реакции, ПАП-мазок; клинический анализ крови, гемостазиограмма, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B и C; кольпоскопия. При выявлении воспалительного процесса либо инфекций, передающихся половым путем, биопсию шейки матки следует провести после лечения заболевания.

Подготовка

За 3 дня до биопсии необходимо воздержаться от половой жизни, не пользоваться тампонами, не спринцеваться, не вводить во влагалище ЛС, которые не назначил врач, если предстоит общая анестезия, нельзя есть и пить за 8 ч до биопсии. Перед операцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник и принять душ.

Таблица 4-4. Виды биопсии шейки матки

Вид биопсии шейки матки

Набор инструментов, медикаментов, материала

Вид анестезии

Возможные ощущения у пациентки

Примечания

Во время вмешательства

После вмешательства

Прицельная или пункционная

Влагалищное зеркало Симпса, подъемник Отта. Корнцанг. Длинный хирургический пинцет. Пулевые щипцы. Биопсийная игла. Стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой, физраствор, 3% раствор уксусной кислоты, йод + [калия йодид + глицерол] (Люголя раствор с глицерином♠). Кольпоскоп. Маркированная емкость (контейнер) с консервантом

Без обезболивания либо орошение анестетиком

Чувство давления либо кратковременная колющая боль

Незначительная тянущая боль внизу живота. Кровянистые, водянистые розовые выделения до 5ти дней. После обработки шейки матки антисептиком выделения могут быть зеленого цвета

Самая распространенная и малотравматичная процедура. Проводится во время кольпоскопии. Редко возникают осложнения. Не требует госпитализации. В большинстве случаев проводят амбулаторно

Конхотомная биопсия

Влагалищное зеркало Симпса, подъемник Отта. Корнцанг. Длинный хирургический пинцет. Пулевые щипцы. Конхотом (рис. 4-30). Стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой, физраствор, 3% раствор уксусной кислоты, йод + [калия йодид + глицерол] (Люголя раствор с глицерином♠). Кольпоскоп. Маркированная емкость (контейнер) с консервантом

Местная анестезия — укол анестетика в область шейки матки

Чувство давления

Боль в нижних отделах живота и в верхней части влагалища. Скудные кровянистые выделения в течение 4–7 дней. Далее желтоватые или розовые или сукровичные выделения

Используется для забора более обширных фрагментов и удаления полипов и кондилом. Есть риск образования рубцов. Не требует госпитализации

Петлевая биопсия-электроэксцизия (LEEP или LETZ)

Влагалищное зеркало Симпса, подъемник Отта. Корнцанг. Длинный хирургический пинцет. Пулевые щипцы.

Электрохирургический аппарат — «Электрический нож» (инструмент, похожий на петлю, через которую пропускается электрический ток).

Стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой. Маркированная емкость (контейнер) с консервантом

Местная анестезия — укол анестетика в область шейки матки

Небольшая болезненность

Незначительная или небольшая боль в области шейки матки. Кровянистые выделения могут продолжиться около месяца

Метод позволяет удалить подозрительные участки. Есть риск появления рубцов. Не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Выполняется амбулаторно

Клиновидная или ножевая биопсия (холодно-ножевая биопсия) — конизация шейки матки (рис. 4-31)

Влагалищное зеркало Симпса, подъемник Отта. Корнцанг. Длинный хирургический пинцет. Пулевые щипцы по Шредеру. Скальпель. Иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал (кетгут), стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой. Маркированная емкость (контейнер) с консервантом

Общий наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия

Во время анестезии ощущения отсутствуют

Несколько недель ощущаются боли в шейке матки, выделения разной степени интенсивности. Процесс заживления в течение 1,5 мес

Назначается, когда результаты мазка на цитологию и пункционной биопсии значительно отличаются. Может быть методом диагностики и лечения. Выполняется в стационаре

Радиоволновая биопсия

Влагалищное зеркало Симпса, подъемник Отта. Корнцанг. Длинный хирургический пинцет. Холодный «радионож» (аппарат «Surgitron») — проволочная петля, через которую проходит электрический ток, преобразующийся в радиоволны высокой частоты. С его помощью снимается поверхностный пласт ткани.

Стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой. Маркированная емкость (контейнер) с консервантом

Орошение анестетиком либо местная анестезия — уколы лидокаина в несколько участков шейки матки

Небольшой дискомфорт, как во время обычного гинекологического осмотра

Дискомфорт после процедуры минимальный. Выделения практически отсутствуют. Возможны мажущиеся светло-розовые выделения. Процесс заживления — 7–10 дней

Радиоволны испаряют жидкость в клетках и коагулируют мелкие сосуды. Поверхность среза остается чистой, сухой.

Рекомендовано девушкам, женщинам, планирующим беременность. Низкий риск развития рубцов. Выполняется амбулаторно

Лазерная биопсия

Влагалищное зеркало Симпса, подъемник Отта. Корнцанг. Длинный хирургический пинцет. Лазерный нож (лазерный луч срезает верхний слой слизистой оболочки). Стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой. Маркированная емкость (контейнер) с консервантом

Кратковременная общая анестезия

Во время анестезии ощущения отсутствуют

Мажущие кровянистые выделения в течение 2–3 дней. В процессе заживления возможны небольшие выделения крови в течение 1 мес

Метод применяется для удаления полипов, кондилом с дальнейшим цитологическим исследованием. Низкий риск развития воспалительного процесса, появления рубцов. Выполняется в стационаре

Круговая (циркулярная) биопсия

Влагалищное зеркало Симпса, подъемник Отта. Корнцанг. Длинный хирургический пинцет. Пулевые щипцы. Стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой. Скальпель. Иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал (кетгут). Стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой.

Маркированная емкость (контейнер) с консервантом

Общий наркоз или эпидуральная анестезия

Во время анестезии ощущения отсутствуют

Тянущая боль в течение 7–10 дней. Кровянистые выделения из половых путей до 6 нед

Берется обширный участок влагалищной части шейки матки и устья цервикального канала. Выполняется в стационаре

Эндоцервикальный кюретаж

Влагалищное зеркало Симпса, подъемник Отта. Корнцанг. Длинный хирургический пинцет. Пулевые щипцы. Небольшая кюретка (инструмент, напоминающий маленькую ложку) или щетки разной жесткости, которые вводят в цервикальный канал, производя вращательные движения 5–7 раз, собирая материал. Стерильные перчатки, марлевые и ватные тампоны. Антисептик для обработки кожи и слизистой. Маркированная емкость (контейнер) с консервантом

Местная анестезия — укол анестетика (лидокаина) в область шейки матки. Иногда кратковременная внутривенная анестезия

Болевые ощущения отсутствуют. Пациентка может ощущать давление

Боль в области лобка, влагалища тянущего или спастического характера. Выделения из половых путей с примесью крови в течение 5–10 дней

Риск образования спаек в цервикальном канале. Метод считается недостаточно информативным. В ходе процедуры удается получить незначительное количество материала, что затрудняет диагностику
image
Рис. 4-30. Конхотом
image
Рис. 4-31. Биопсия шейки матки: а — инструменты, материал, медикаменты для ножевой биопсии шейки матки (пояснения в тексте); б — биопсия влагалищной части шейки матки

После проведения биопсии шейки матки, для уменьшения риска кровотечений и предупреждения инфицирования, рекомендовано в течение 2 нед соблюдать ряд правил.

  1. Исключить половые контакты 2–3 нед.

  2. Отказаться от посещения бани, сауны, не принимать горячую ванну.

  3. Не посещать бассейн, пляж, не купаться в открытых водоемах.

  4. При кровянистых выделениях пользоваться прокладками (тампоны не использовать, так как они травмируют слизистую шейки матки ипрепятствуют заживлению).

  5. Не принимать препараты, разжижающие кровь [ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠), гепарин натрия, варфарин]. Могут вызватьобильные кровянистые выделения.

  6. Ограничить физические нагрузки. Временно исключить занятия спортом. Не поднимать тяжести более 3 кг.

  7. Ограничить положение сидя, так как увеличивается давление на шейку матки.

  8. Не пользоваться вагинальными свечами, таблетками, растворами для спринцеваний (без назначения).

4.20. Зондирование полости матки

Производят как этап операции выскабливания полости матки и как отдельную операцию с целью определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм (рис. 4-32). На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Производится только в стационаре с соблюдением правил асептики и антисептики (рис. 4-33, 4-34).

image
Рис. 4-32. Маточный зонд
image
Рис. 4-33. Зондирование полости матки
image
Рис. 4-34. Зондирование матки. Зонд встречает препятствие со стороны подслизистой фибромиомы матки

Показания

Искусственный аборт, диагностическое выскабливание полости матки, подозрение на пороки развития матки, подслизистые узлы матки.

Противопоказания

Острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. ложкообразное зеркало Симпса;

    3. подъемник Отта;

    4. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

    5. маточный зонд.

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом зондирования полости матки все инструменты погружают в емкость сдезинфицирующим средством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медициснких отходов класса «Б».

  12. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки, помогают пациентке переместиться на каталку.

  13. Пациентка направляется в палату.

  14. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Моют и сушат руки.

4.21. Проба с пулевыми щипцами

К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты (рис. 4-35):

  9. корнцанг;

  10. ложкообразное зеркало Симпса;

  11. подъемник Отта;

  12. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

  13. маточный зонд.

  14. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки.

  15. В асептических условиях врач акушер-гинеколог обнажает шейку матки в зеркалах и на переднюю губу накладывает пулевые щипцы,после чего удаляет зеркала и во влагалище вводит указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигает кверху нижний полюс опухоли (рис. 4-36).

  16. Одновременно акушерка (медицинская сестра) потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящейиз половых органов, становится более доступной для пальпации.

  17. Для пальпации можно применить и другой прием. Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпацииопухоль смещают кверху, вправо и влево [если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков; если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почки, кишечника), щипцы не изменяют своего положения].

  18. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом пробы с пулевыми щипцами все инструменты погружают в емкость сдезинфицирующим средством.

  19. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  20. Обрабатывают руки гигиепическим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные, пациентке помогают переместиться накаталку и направляют ее в палату.

  21. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  22. Моют и сушат руки.

image
Рис. 4-35. Инструменты: а — пулевые щипцы по Шредеру; б — пулевые щипцы Мюзо
image
Рис. 4-36. Комбинированное исследование с помощью пулевых щипцов

4.22. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)

Кульдоцентез — это пунктирование позадиматочного углубления (дугласова пространства) с целью получения скопившейся там биологической жидкости: крови, гноя или экссудата (рис. 4-37, а, б).

image
Рис. 4-37. Кульдоцентез: а — кульдоцентез (характер пунктата — гной); б — кульдоцентез (характер пунктата — кровь)

Показания

Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, апоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в дугласовом пространстве, рак яичника. Некоторые из этих состояний можно диагностировать на УЗИ, но в условиях отсутствия возможности провести УЗИ выполняют кульдоцентез.

Противопоказания

Облитерация влагалища, выраженная ретрофлексия матки, не останавливающееся массивное кровотечение в брюшной полости, беременность. При раке матки велик риск контактного метастазирования, а при воспалительных заболеваниях влагалища — занос инфекции во время процедуры.

Для проведения кульдоцентеза необходимы определенные условия:

  1. напирание заднего свода влагалища во время осмотра шейки матки в зеркалах;

  2. положительный симптом флюктуации матки.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в малой операционной, при соблюдении всех правил асептики и антисептики.

Подготовка

Перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Обезболивание

Масочный наркоз, внутривенный наркоз или местная анестезия [парацервикальная анестезия с 0,25% раствором прокаина (Новокаина♠) 5–10 мл или 1% раствор лидокаина; возможно применение обезболивания гелем лидокаина — его наносят на ватный тампон и прижимают к нависающему заднему своду влагалища].

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. ложкообразное зеркало Симпса;

    3. подъемник Отта;

    4. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

    5. толстую иглу длиной 10–12 см;

    6. шприц 10 мл.

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. маркированную емкость для сбора удаленного материала;

    4. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    5. стерильные перчатки.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом пробы кульдоцентеза все инструменты погружают в емкость сдезинфицирующим средством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные, пациентке помогают переместиться накаталку и направляют ее в палату.

  13. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Моют и сушат руки.

Примечания

  1. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое,онкоцитологическое и биохимическое исследование.

  2. Характер пунктата:

    1. если предполагалось наличие абсцесса в дугласовом пространстве и в шприце получен гной — проводят дренирование позадиматочногоуглубления. Гной направляют на бакпосев;

    2. серозный экссудат может появляться при воспалительных заболеваниях придатков матки. В таких случаях кульдоцентез проводят сцелью бактериологического исследования. Полученную жидкость направляют в лабораторию для посева, определения чувствительности высеянной флоры к антибиотикам;

    3. темная, со сгустками кровь указывает на прерванную внематочную беременность. Иногда в шприц набирается мало крови или она можетотсутствовать. Такое возможно при спайках в малом тазу и скоплении крови в полости живота. Иногда сгусток крови перекрывает срез иглы, и в нее невозможно набрать жидкость. Чтобы восстановить проходимость, ее продувают воздухом в стерильную салфетку. В некоторых случаях помогает введение в позадиматочное углубление 1–2 мл изотонического раствора натрия хлорида или прокаина (Новокаина♠). Они разводят содержимое кармана, которое быстро аспирируется;

    4. серозная жидкость с геморрагическими примесями — не исключает трубную беременность. Ложноположительный результат приподозрении на эктопическую беременность появляется при апоплексии яичника, кровопотере после разрыва селезенки, после выскабливания полости матки, во время менструации;

    5. кульдоцентез при кисте яичника сопровождается появлением серозного выпота — содержимого лопнувшей кисты. Это помогаетдифференцировать разрыв кисты с внематочной беременностью и апоплексией яичника. Серозный выпот может появляться при опухолях органов малого таза. Анализ полученной жидкости позволит установить степень клеточной атипии.

  3. Возможные осложнения:

    1. ранение матки пункционной иглой;

    2. попадание в сосуд параметрия (в игле появится жидкая кровь, которая вскоре створаживается);

    3. травма кишечника.

4.23. Искусственное прерывание беременности

Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки (со 2–3-го до 21-го дня задержки очередной менструации, т.е. до 6 нед беременности), при регулярном менструальном цикле и в более поздние сроки (до 12 нед беременности). Во многих странах аборты проводятся только в тех случаях, когда это необходимо для спасения жизни беременной (штаты Алабама, Огайо, Кентукки, Джорджия, Северная Дакота, Миссисипи; Польша, Северная Ирландия, Андорра, Лихтенштейн, Объединенные Арабские Эмираты, Аргентина, Бразилия, Колумбия, Чили, Мексика, Венесуэла, Парагвай). Полный запрет на аборты действует в странах — Сальвадор, Никарагуа, Мальта, Филиппины, Ватикан.

В I триместре беременности для удаления плодного яйца из полости матки используют медикаментозный аборт, вакуумную аспирацию, расширение шейки матки с последующим выскабливанием (дилатация и кюретаж).

Во II триместре для прерывания беременности используются интраамниальное, экстраамниальное введение гипертонического раствора, абдоминальное малое кесарево сечение, влагалищное кесарево сечение, расширение шеечного канала и вскрытие плодного пузыря, наиболее часто экстра- и интраамниальное введение простагландинов.

Согласно ст. 56 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (№ 323 от 21.11.2011): «Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия при сроке беременности до 12 нед».

Искусственное прерывание беременности проводится:

  1. не ранее 48 ч с момента обращения женщины в МО для искусственного прерывания беременности:

    • а) при сроке беременности 4–7 нед;

    • б) при сроке беременности 11–12 нед, но не позднее окончания 12 нед беременности;

  2. не ранее 7 дней с момента обращения женщины в МО для искусственного прерывания беременности при сроке беременности 8–10 нед (7 дней — «дни тишины» — специальный срок, который отводится женщине для изменения решения об аборте. — Прим. авт.).

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программы обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

Перечень медицинских и социальных показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Медицинские противопоказания к искусственному прерыванию беременности: острый и подострый воспалительный процесс женских половых органов; острые воспалительные заболевания любой другой локализации; острые инфекционные заболевания.

Прерывание беременности производится после излечения указанных заболеваний. При наличии других противопоказаний вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Для получения направления на операцию женщина обращается к врачу акушеру-гинекологу женской консультации, поликлиники (амбулатории), семейному врачу общей практики, в сельской местности к акушеру-гинекологу районной больницы или к врачу участковой больницы.

Медикаментозный аборт

При прерывании беременности ранних сроков (до 6 нед) мифепристон может применяться в виде монотерапии либо в сочетании с синтетическими аналогами простагландинов.

Основные условия для медикаментозного прерывания беременности: наличие маточной беременности, подтвержденной данными УЗИ; соответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности; срок аменореи не должен превышать 42 сут с первого дня последней менструации.

Противопоказания

Противопоказания для медикаментозного аборта могут быть разделены на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания: внематочная беременность или подозрение на нее; беременность на фоне гормональной контрацепции; миома матки большого размера; недостаточность надпочечников; длительная терапия глюкокортикоидами; нарушения свертывающей системы крови, анемия; декомпенсированная форма сахарного диабета; почечная и печеночная недостаточность; наличие острых воспалительных заболеваний.

Относительные противопоказания: наличие рубца на матке после оперативных вмешательств; миома матки небольшого размера; беременность на фоне внутриматочной контрацепции; беременность на фоне отмены гормональной контрацепции.

При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный аборт, продолжающаяся беременность), который может наблюдаться в 0,4– 13% случаев, должно быть произведено хирургическое (вакуум-аспирация или кюретаж) прерывание беременности.

После медикаментозного аборта необходимо наблюдать пациенток в течение 2–3 мес для оценки восстановления менструальной функции.

Вакуумная аспирация

Вакуумная аспирация (мини-аборт) — метод эвакуации содержимого полости матки, характеризующийся минимальной травматичностью и незначительной частотой осложнений. Операция прерывания беременности на ранних сроках должна проводиться исключительно в специализированных МО. Возможность ее проведения определяет только врач после подтверждения наличия беременности, ее срока и соответствующих анализов.

Имеются две методики вакуумной аспирации: электрическая вакуумная аспирация, при которой используются электрический насос и канюли; ручная (мануальная) вакуумная аспирация — метод эвакуации содержимого полости матки с помощью ручного шприца.

Показания

Мини-аборт проводится по медицинским показаниям (замершая беременность, диагностированные отклонения в развитии эмбриона, течение беременности, несовместимое с жизнью эмбриона или беременной) и по желанию женщины (незапланированная беременность).

Противопоказания к проведению мини-аборта

Внематочная беременность. Неподтвержденная беременность (беременность определена путем проведения домашнего теста). Срок беременности 6 и более недель (хотя Всемирная организация здравоохранения допускает возможность проведения вакуумных абортов до 12 нед беременности при должной квалификации медиков, однако после 6 нед беременности сформирована прочная связь хориона и стенок матки, что осложняет процесс отслойки плодного яйца и его извлечения из полости матки). Инфекционные или воспалительные заболевания половых органов в острой форме. Злокачественные новообразования, патология крови, нарушение свертываемости крови, острые инфекционно-воспалительные процессы внутренних органов и систем жизнедеятельности.

Обезболивание

Общий наркоз.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

  1. Получают у пациентки информированное согласие на операцию.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку и стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. ложкообразное зеркало Симпса;

    3. подъемник Отта;

    4. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

    5. маточный зонд;

    6. расширители Гегара (разного размера от наименьшего диаметра до максимального — № 3–12);

    7. вакуум-аспиратор и наконечники к нему;

    8. маточные кюретки (№ 4, № 6).

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом операции мини-аборт все инструменты погружают в емкость сдезинфицирующим средством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Надевают медицинские перчатки нестерильные, помогают пациентке переместиться на каталку.

  13. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Моют и сушат руки.

  15. Женщину на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом или охлаждающий пакет через пеленку на 20 мин с 10-минутным перерывом в течение 2 ч.

  16. Акушерка (медицинская сестра) контролирует самочувствие и общее состояние пациентки, характер и количество кровянистыхвыделений из половых путей.

Пациентке рекомендуется:

  1. избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей;

  2. не принимать ванну, не посещать сауну, баню, бассейн;

  3. принимать гигиенический душ ежедневно;

  4. воздержаться от спринцеваний, пользования влагалищными тампонами и от половой жизни в течение двух недель;

  5. через 10–14 дней посетить врача акушера-гинеколога с целью осмотра и проведения УЗИ.

Примечания

  1. Длительность мини-аборта не превышает 10 мин.

  2. Малая травматичность. У рожавших женщин для проведения операции не требуется дилатации шейки матки, что снижает риск развитияистмико-цервикальной недостаточности, являющейся одной из основных причин невынашивания беременности. При проведении операции нерожавшим женщинам может потребоваться дилатация шейки матки расширителями Гегара.

  3. Быстрый процесс заживления и восстановления.

  4. Минимальные риски для здоровья женщины.

  5. Низкая вероятность развития осложнений. После проведения операции женщина может идти домой в этот же день.

  6. После операции могут быть кровянистые выделения. Это норма. День проведения операции считается первым днем менструации.

  7. Возможные осложнения: развитие воспалительно-инфекционного процесса во внутренних половых органах (при нарушении правил асептики, антисетики, а также вследствие неполного удаления оболочек плодного яйца), кровотечение (вследствие механического повреждения кровеносных сосудов матки).

Хотя вакуумный мини-аборт позиционируют как наименее опасный метод прерывания беременности на ранних сроках, не следует забывать, что мини-аборт является полноценным хирургическим вмешательством, нарушающим естественный процесс жизненного цикла женщины, развития новой жизни в ее утробе.

Операция искусственного аборта

Аборт — операция, серьезное хирургическое вмешательство, требующее высокой квалификации врача акушера-гинеколога, хорошего анестезиологического пособия, необходимого оборудования, инструментария, соответствующих санитарных условий.

Подготовка

Перед операцией женщина должна опорожнить мочевой пузырь и по возможности кишечник. В день операции, если планируется общая анестезия, женщина не должна принимать пищу и жидкость.

Обезболивание

Существует два основных метода анестезии: общая и местная. Местное обезболивание — новокаиновая парацервикальная блокада или смазывание шейки матки и шеечного канала 1% раствором тетракаина (Дикаина♠). В настоящее время предпочтение отдается наркозу с использованием короткодействующих наркотических препаратов для внутривенного введения: кетамин, пропофол.

Операция удаления плодного яйца кюреткой состоит из 3 этапов: зондирование матки; расширение канала шейки матки; удаление плодного яйца кюреткой.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

  1. Получают у пациентки информированное согласие на операцию.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. ложкообразное зеркало Симпса;

    3. подъемник Отта;

    4. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

    5. маточный зонд;

    6. расширители Гегара (разного размера от наименьшего диаметра до максимального — № 3–12);

    7. маточные кюретки (№ 6, № 4, № 2);

    8. абортцанг.

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом операции все инструменты погружают в емкость с дезинфицирующимсредством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Обрабатывают руки гигиеническим спососбом и надевают медицинские перчатки нестерильные, помогают пациентке переместиться накаталку.

  13. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Моют и сушат руки.

  15. Женщину на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом или охлаждающий пакет через пеленку на 20 мин с 10-минутным перерывом в течение 2 ч.

  16. Акушерка (медицинская сестра) контролирует самочувствие и общее состояние пациентки, характер и количество кровянистыхвыделений из половых путей.

image
Рис. 4-38. Инструменты, материал, медикаменты для искусственного аборта (пояснения в тексте)

Пациентке рекомендуется:

  1. избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей;

  2. не принимать ванну, не посещать сауну, баню, солярий;

  3. принимать гигиенический душ ежедневно;

  4. воздержаться от спринцеваний, пользования влагалищными тампонами и от половой жизни в течение двух недель.

Осложнения после искусственного аборта

Осложнения после искусственного аборта, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, подразделяются на ранние (непосредственно во время операции), отсроченные (в течение месяца после операции) и отдаленные. Частота осложнений после искусственного аборта, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 16 до 52%.

  1. Ранние осложнения после искусственного аборта, возникающие во время операции.

    1. Перфорация матки.

    2. Кровотечение.

    3. Травма шейки матки.

  2. Поздние (отсроченные) осложнения, возникающие в течение месяца.

    1. Остатки плодного яйца.

    2. Плацентарный полип.

    3. Гематометра.

    4. Субинволюция матки.

    5. Эндометрит.

    6. Воспалительные процессы в придатках, связках.

    7. Параметрит.

    8. Пельвиоперитонит.

    9. Септические осложнения (сепсис, септический шок, септицемия).

    10. Прогрессирование беременности.

    11. Нарушение менструального цикла.

    12. Материнская смертность.

  3. Отдаленные осложнения.

    1. Внематочная беременность.

    2. Вторичное бесплодие.

    3. Истмико-цервикальная недостаточность.

    4. Невынашивание последующей беременности.

    5. Недостаточность лютеиновой фазы.

    6. Хронические воспалительные заболевания половых органов.

    7. Эктопия.

    8. Эктропион.

    9. Эндометриоз.

    10. Миома матки.

    11. Пролактинома.

    12. Образование синехий в матке.

    13. Гиперплазия эндометрия.

    14. Текоматоз в яичниках.

  4. Акушерская патология при последующей беременности.

Примечания

  1. С целью профилактики инфекции по назначению врача в течение 3–5 дней после операции пациентке могут быть рекомендованы:

    1. антибиотикотерапия;

    2. противовоспалительные препараты;

    3. обезболивающие средства.

  2. Через неделю после проведения операции проводится гинекологический осмотр с УЗИ органов малого таза.

4.24. Эндоскопические методы исследования

При проведении эндоскопических методов исследования акушерка берет у пациентки информированное согласие на исследование, готовит необходимую аппаратуру, инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу.

4.24.1. Кольпоскопия

Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) — диагностический метод определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, шеечного канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью оптического прибора (кольпоскопа) (рис. 4-39, 4-40). Позволяет произвести прицельную биопсию с подозрительных участков.

Виды кольпоскопии:

  1. простая кольпоскопия;

  2. расширенная кольпоскопия.

image
Рис. 4-39. Кольпоскоп
image
Рис. 4-40. Кольпоскопия

Простая кольпоскопия — определяет форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. Простая кольпоскопия показана в начале исследования и является ориентировочной.

Показание

Патология шейки матки.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты, подключает оптический прибор кольпоскоп (см. рис. 4-39) и ассистирует врачу при проведении кольпоскопии.

  1. Получают у пациентки информированное согласие на операцию.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. створчатое зеркало Куско;

    3. гинекологический пинцет.

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом кольпоскопии помогают пациентке встать с гинекологического кресла.

  11. Все инструменты погружают в емкость с дезинфицирующим средством.

  12. Упаковки из-под одноразового гинекологического комплекта, одноразового инструментария утилизируют в емкость для медицинскихотходов класса «А».

  13. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальных клеенок — клеенку сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  14. Гинекологическое кресло в перчатках обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость длямедицинских отходов класса «Б».

  15. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Моют и сушат руки.

4.24.2. Расширенная кольпоскопия

Расширенная кольпоскопия — основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. Шейка матки обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты или 0,5% раствором салициловой кислоты. В результате временной (3–4 мин) коагуляции белков происходят набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей и изменение цвета. Проба позволяет судить о состоянии эпителия, покрывающего шейку матки, и обозначить участки дисплазии (побеление тканей). Далее шейку матки обрабатывают 3% йодом + [калия йодидом + глицеролом] (Люголя раствором с глицерином♠) (проба Шиллера). В норме клетки поверхностного слоя богаты гликогеном. При его реакции с йодом слизистая оболочка приобретает ровную темно-коричневую окраску. При предраковых состояниях и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются (йоднегативные участки). Не окрашиваются также воспаленная слизистая оболочка, истонченный плоский эпителий. Проба Шиллера позволяет четко отграничить нормальный эпителий от патологически измененного, выявить наружные границы поражения. После выявления зоны поражения производят прицельную биопсию шейки матки.

Показание

Патология шейки матки.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты, подключает оптический прибор кольпоскоп и ассистирует врачу при проведении кольпоскопии.

  1. Получают у пациентки информированное согласие на операцию.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. створчатое зеркало Куско;

    3. гинекологический пинцет.

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. 3% раствор уксусной кислоты (0,5% раствор салициловой кислоты);

    4. 3% йод + [калия йодид + глицерол] (Люголя раствор с глицерином♠);

    5. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    6. стерильные перчатки.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом пробы Шиллера помогают пациентке встать с гинекологического кресла.

  11. Утилизируют упаковки из-под одноразового гинекологического комплекта, одноразового инструментария.

  12. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальных клеенок — клеенку сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  13. Инструменты (многократного использования) погружают в емкость с дезинфицирующим средством.

  14. Гинекологическое кресло в медицинских перчатках обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь вемкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Моют и сушат руки.

Примечания

  1. Разновидность расширенной кольпоскопии — хромокольпоскопия, при которой ткани окрашиваются 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором толуидинового синего, при этом более интенсивно окрашиваются клетки патологического эпителия.

  2. Также осмотр тканей может производится через зеленые и желтые фильтры и в ультрафиолетовых лучах для выявления четкихсосудистых контуров.

  3. Микрокольпоскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Проводится без окраски и с окраской клеточных элементов с помощью гематоксилина, толуидинового синего и других фармакологических средств. Обычно применяется целенаправленная микроскопия отдельных участков, выявленная при расширенной кольпоскопии. Микрокольпоскопия дает возможность изучать прижизненные изменения шейки матки в норме и при патологии. Метод безболезнен, безвреден, позволяет проводить исследование в динамике.

4.24.3. Гистероскопия

Гистероскопия (рис. 4-41) — метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью гистероскопа (операционный гистероскоп Линдеманна и микрокольпогистероскоп Хаму-I и Хаму-II). Модель Линдеманна до настоящего времени была наиболее применяемой в широкой клинической практике, так как проста и надежна в обращении, но требует обязательного расширения цервикального канала расширителями Гегара до 11 номера. Модель Хаму позволяет без расширения цервикального канала осматривать эндоцервикс, эндометрий и производить прижизненную микроскопию тканей.

image
Рис. 4-41. Гистероскопия

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Современная гистероскопия среди всех инструментальных методов исследования считается наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии (рис. 4-42).

image
Рис. 4-42. Гистероскопия: а — гистероскопия внутриматочная; б — гистероскопия — полип эндометрия (перегородка)

Применяют следующие методы гистероскопии: метод Silander с использованием баллона, газовую (углекислый газ) и жидкостную [0,9% раствор натрия хлорида, раствор натрия лактата раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида + натрия лактата] (Рингер лактата♠) по Хартману, 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠), 1,5% раствор глицина].

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования пациенток, включающего клинический и биохимический анализ крови, гемостазиограмму, анализ крови на групповую и резус-принадлежность, RW, ВИЧ, гепатиты B и C, мазок на флору, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, заключение терапевта.

Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Указанные исследования могут быть выполнены амбулаторно до поступления пациентки в стационар. В плановом порядке гистероскопия выполняется с раздельным диагностическим выскабливанием.

Показания

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины, кровяные выделения в постменопаузе, подозрения на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца в полости матки, инородное тело в полости матки, перфорация стенок матки, уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением, бесплодие (при отсутствии клинических и других признаков патологии в полости матки), невынашивание беременности, осложненное течение послеродового периода, контрольное обследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Противопоказания

Инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, органов дыхания, эндокринной системы в стадии декомпенсации, III–IV степень чистоты влагалищной флоры, беременность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки.

Подготовка к плановой гистероскопии

Подготовка кишечника (накануне манипуляции — очистительная клизма), бритье наружных половых органов, санация влагалища (вечером и утром в день исследования), опорожнение мочевого пузыря перед операцией. Гистероскопию проводят натощак. Экстренная гистероскопия проводится, как правило, при наличии обильного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия.

Обезболивание

Оптимальный вариант — внутривенный наркоз (кетамин, пропофол). Допустимо использование масочного наркоза закисью азота.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при проведении гистероскопии.

  1. Получают у пациентки информированное согласие на операцию.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксировать ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. ложкообразное зеркало Симпса;

    3. подъемник Отта;

    4. гинекологический пинцет;

    5. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

    6. маточный зонд;

    7. расширители Гегара (разного размера от наименьшего диаметра до максимального — № 3–12);

    8. гистероскоп.

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом гистероскопии все инструменты погружают в емкость с дезинфицирующимсредством.

  11. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки, помогают пациентке переместиться на каталку.

  13. Женщину на каталке перевозят в палату. Акушерка (медицинская сестра) контролирует самочувствие и общее состояние пациентки и характер выделений из половых путей.

  14. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Моют и сушат руки.

Примечания

  1. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную.

  2. Гистерорезектоскопия (оперативная гистероскопия) проводится с помощью гистерорезектоскопа. Гистероскопические операции подразделяются на простые и сложные.

  3. Простые гистероскопические операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших подслизистых миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

  4. Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

  5. Во время проведения диагностической и оперативной гистероскопии могут возникать осложнения:

    • анестезиологические;

    • вызванные средой расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, газовая эмболия);

    • воздушная эмболия;

    • хирургические (перфорация матки, кровотечение).

4.25. Лапароскопия в гинекологии

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеругинекологу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций.

Лапароскопия — эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях. Врач осуществляет осмотр и вмешательство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение (рис. 4-43).

image
Рис. 4-43. Лапароскопия: а — проведение операции; б — гидросальпинкс; в — субсерозная миома матк

Показания

Опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпинкса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология.

Противопоказания

  1. Абсолютные: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок.

  2. Относительные: разлитой перитонит, ожирение III–IV степени, поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее перенесенные операции в зоне вмешательства, непереносимость общего обезболивания.

Обезболивание

Оптимальный вариант — эндотрахеальный наркоз (полное обез-боливание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз [кетамин (Кеталар♠⊗), пропофол], иногда местное обезболивание прокаином (Новокаином♠) или лидокаином. Перед операцией врач должен провести беседу с пациенткой с целью снять стресс, дать полную информацию о характере вмешательства, возможности перехода к чревосечению, необходимости операции, получить письменное согласие на операцию и любые дополнительные манипуляции в послеоперационном периоде.

Подготовка

Накануне операции ограничение рациона жидкой пищей, исключение за 3–4 сут до вмешательства продуктов, вызывающих газообразование, очистительная клизма дважды — вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности по общепринятой схеме.

Обследование

Определение группы крови и Rh-принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты, гемостазиограмму; гинекологическое обследование — бимануальное влагалищно-абдоминальное обследование, бактериоскопическое исследование мазков из мочеполового тракта, по показаниям кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, КТ, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выполняется в стационаре. Пациентку укладывают в горизонтальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Техника операции

  1. Наложение пневмоперитонеума — введение СО (закись азота, воздух) и маточного манипулятора.

  2. Введение троакара для оптики — панорамный осмотр органов брюшной полости. После этого пациентку переводят в положениеТренделенбурга с углом 10–30°.

  3. Введение троакаров-манипуляторов.

  4. Осмотр органов малого таза.

  5. Эндоскопические операции.

  6. Ушивание тканей передней брюшной стенки.

Лапароскопическим методом производят хирургическую стерилизацию, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсию яичника, резекцию яичника, каутеризацию яичника, овариэктомию, аднексэктомию, операции при бесплодии (адгезиолизис — рассечение спаек), при внематочной беременности сальпингэктомию, органосохраняющие операции, резекцию маточной трубы.

Ведение послеоперационного периода

Акушерка проводит непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, по назначению врача осуществляет парентеральное введение жидкостей, профилактику тромбоза и купирование болевого синдрома, а также дыхательные упражнения и раннюю отмену постельного режима (через несколько часов после операции).

Осложнения

Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке), пневмоторакс, повреждение кровеносных сосудов передней брюшной стенки, забрюшинных, органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения. 50% осложнений наблюдается на начальном этапе операции.

Оборудование и инструменты

Эндохирургический комплекс, инструменты доступа и инструменты для манипуляций многоразовые (металлические) и одноразовые (пластиковые) — троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.

Обработка и стерилизация

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов. Механическая очистка проводится сразу после окончания операции, инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щетками.

Дезинфекция: инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуются средства, способствующие коррозии металла: водорода пероксид (Перекись водорода♠), хлорсодержащие средства, хлоргексидин (Пливасепт♠⊗). Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего средства.

Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе, содержащем 3% раствор водорода пероксида (Перекиси водорода♠), самомоющее средство, олеат натрия и воду. Продолжительность очистки 15 мин при 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают марлевыми тампонами либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С. Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при 170–180 °С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» в течение 10 мин, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Преимущества

Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией: менее выраженная операционная травма, меньшая кровопотеря, большие возможности органосохраняющих операций, сокращение срока пребывания больных в стационаре, быстрая реабилитация после вмешательства.

Недостатки

Большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоскописта и операционной сестры, возможные специфические осложнения.

Осложнения при эндоскопии

Ранение крупных сосудов и полых органов (мочевой пузырь, кишечник).

Кульдоскопия

Процедура, аналогичная лапароскопии, но осмотр осуществляется через задний свод влагалища.

4.26. Рентгенологические методы исследования в гинекологии

При проведении рентгенологических методов исследования акушерка берет у пациентки информированное согласие на исследование, готовит пациентку к исследованию, необходимую аппаратуру, инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при выполнении рентгенологических методов исследования.

4.26.1. Метросальпингография (гистеросальпингография)

Метросальпингография (гистеросальпингография) (рис. 4-44) — это рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости с использованием контрастных веществ [Липиодол Ультра-флюид♠, натрия амидотризоат (Урографин♠⊗), верографин℘, натрия амидотризоат (Триомбраст♠), уротраст℘, кардиотраст℘, дийодон℘, поливидон, медопак℘].

image
Рис. 4-44. Метросальпингография (гистеросальпингография)

Показания

Пороки развития матки, подслизистая миома матки, аденомиоз, полипы эндометрия, рак эндометрия, внутриматочные синехии, рубец на матке, бесплодие для определения проходимости маточных труб.

Противопоказания

Гиперчувствительность к контрастному веществу, острые и подострые воспалительные процессы половых органов, лихорадочные состояния различной этиологии, беременность или подозрение на нее, маточные кровотечения, декомпенсированная соматическая патология.

Исследование проводят в первой половине менструального цикла, в это время исключается получение ложной картины в матке или неверной обструкции труб вследствие гиперпластических или секреторных изменений слизистой оболочки.

Обследование

Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование выделений из урогенитального тракта, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, анализ на инфекции, передающиеся половым путем, флюорография.

Подготовка

За сутки до проведения процедуры исключить продукты, способствующие газообразованию, накануне вечером и утром очистительная клизма, туалет наружных половых органов, перед началом процедуры опорожнить мочевой пузырь, за 30 мин до процедуры ввести спазмолитики (для исключения спазма проксимального отдела маточных труб).

Исследование проводят в оборудованном рентгеновском кабинете, лучше под мониторным контролем. Пациентка находится на рентгеновском столе с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Процедуру при необходимости проводят под местным обезболиванием, предварительно проведя пробу на чувствительность к анестетику.

Алгоритм действия акушерки (медицинской сестры)

Акушерка (медицинская сестра) готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при проведении гистероскопии.

  1. Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

  2. Вскрывают одноразовый гинекологический комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, рентгеновский стол покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на рентгеновский стол на спину, согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и развести.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. По общепринятой схеме накрывают стерильный стол.

  8. На стерильный стол в следующем порядке слева направо раскладывают стерильные инструменты:

    1. корнцанг;

    2. ложкообразное зеркало Симпса;

    3. подъемник Отта;

    4. пулевые щипцы по Шредеру или Мюзо;

    5. канюлю или специальный наконечник;

    6. шприц 10 мл;

    7. водорастворимое контрастное вещество;

    8. шприц Брауна.

  9. На отдельном манипуляционном столе размещают:

    1. штанглаз с корнцангом или пинцетом;

    2. 70% спирт (5% раствор спиртового йода, антисептик для обработки кожных покровов и слизистой оболочки);

    3. стерильный материал [стерильные ватные (марлевые) тампоны] в почкообразном лотке;

    4. стерильные перчатки.

  10. После окончания выполнения врачом акушером-гинекологом метросальпингографии все инструменты погружают в емкость сдезинфицирующим средством.

  11. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  12. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки, помогают пациентке встать.

  13. Снимают перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Моют и сушат руки.

Методика

После обработки наружных половых органов и влагалища 70% спиртом во влагалище вводят ложкообразное зеркало Симпса, подъемник Отта и шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, в цервикальный канал помещают канюлю и через нее постепенно вводят 10–20 мл контрастного вещества. Сначала вводят небольшое его количество (5 мл) для заполнения полости матки и производят рентгеновский снимок, затем вводят еще 5–7 мл для контрастирования маточных труб и вновь делают рентгенограмму. При отсутствии или неполноценном изображении труб на снимке вводят дополнительную порцию контрастного вещества. Отсроченную рентгенограмму (через 20 мин при использовании водорастворимого контрастного вещества и через 1 сут при применении липорастворимого контрастного вещества) выполняют у пациенток с бесплодием для оценки распределения контрастного вещества в малом тазу.

Осложнения и последствия

Ранние осложнения — попадание рентгенконтрастного вещества в кровеносные или лимфатические сосуды, что может привести к тромбофлебитам или лимфангитам; перфорация матки или маточной трубы; развитие аллергических реакций при индивидуальной непереносимости используемого рентгенконтрастного вещества, болевой синдром.

Поздние осложнения — обострение хронических заболеваний матки и маточных труб; при несоблюдении правил асептики и антисептики возможно внесение инфекции в матку, придатки матки, с последующим развитием острых инфекционных поражений.

Примечания

  1. Ультразвукова метросальпингография (ультразвуковая гистеросальпингография). Если у пациентки имеются противопоказания к проведению стандартной метросальпингографии, то проводится ультразвуковая метросальпингография. Данная процедура отличается от рентгеновской видом используемого раствора и методом визуализации репродуктивных органов. Вместо рентгенконтрастного вещества используют изотонический раствор натрия хлорида 0,9%, подогретый до температуры тела. Его вводят в полость матки с помощью специальных инструментов, создавая необходимый уровень давления. После чего производят ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет легко, быстро визуализировать матку и маточные трубы. В качестве остаточного явления после диагностики наблюдаются выделения розового цвета.

  2. Селективная метросальпингография (селективная гистеросальпингография) является современной разновидностью метросальпингографии. Используют сверхтонкий проводник с трубкой, позволяющий аккуратно вводить рентгенконтрастное вещество в определенные участки матки или маточных труб. При данном методе исследования исчезает необходимость в тугом наполнении матки и создании высокого уровня давления контрастного средства. Проведение селективной метросальпингографии показано молодым женщинам, с целью определения проходимости маточных труб и поиска причин бесплодия. Осложнения не встречаются, хотя возможно возникновение аллергических реакций при индивидуальной непереносимости рентгенконтрастного средства.

4.27. Маммография

Маммография — это неинвазивный рентгенологический метод обследования молочных желез с помощью маммографа, с высокой дозой излучения. Проводится амбулаторно. В настоящее время законодательная база относительно маммографического скрининга подкреплена приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и приказом Минздрава России от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра». Согласно указанным нормативным документам возраст целевого населения для скрининга рака молочной железы — старше 39 лет (на 6–12-й день менструального цикла), метод обследования — маммография, периодичность — раз в 2 года; после 50 лет — 1 раз в год.

Виды маммографии

  1. По методу исследования.

    1. Пленочная маммография (от греческого mamma — «мать» и grapho — «рисовать») — используется с 60-х годов прошлого века. Изображение при этом методе записывается на пленку.

    2. Цифровая маммография — позволяет детально провести исследование молочных желез, уменьшает лучевую нагрузку на организм женщины. Рентгеновская пленка заменяется детекторами. Именно они преобразуют рентгеновские лучи в электрические импульсы. Такие сигналы можно распечатать, сохранить в компьютере, сделать копии. Цифровая маммография является оптимальным вариантом для пациенток с плотной грудью, женщин до 50 лет, пациенток до наступления менопаузы (или в том случае, если менопауза длится менее 1 года).

  2. По виду назначения.

    1. Профилактическая маммография — назначается по достижении пациенткой определенного возраста.

    2. Диагностическая маммография — назначается при подозрении на новообразование.

Показания

Маммография является скрининговым методом диагностики заболеваний молочных желез. С помощью маммографии выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования.

Проводится обследование обеих молочных желез.

Противопоказания

Так как маммография — это рентгенологический метод обследования, ее не рекомендуют проводить беременным женщинам и кормящим матерям.

Подготовка к исследованию

Маммография проводится на 6–12-й день менструального цикла. Некоторые пациентки могут испытывать в процессе исследования дискомфорт, если у них наблюдаются боли в молочной железе. Таким женщинам могут быть назначены обезболивающие препараты. Во время исследования необходимо снять ювелирные украшения. При наличии грудных имплантов следует информировать врача. В день проведения исследования нельзя пользоваться дезодорантом, кремом. Подмышечная впадина, область молочной железы должны быть чистыми, чтобы не появились затемнения на пленке.

При проведении маммографии грудь пациентки размещается на платформе и фиксируется (рис. 4-45). Делается несколько снимков (сверху вниз и боковые), во время которых пациентка меняет положение. Для получения четкого изображения пациентке рекомендуют замереть и задержать дыхание. Делают снимки каждой молочной железы по отдельности. Во время процедуры грудь слегка сжимают аппаратом. Это необходимо для выравнивания толщины и неровности груди; получения более четкого изображения; распределения мягких тканей для визуализации уплотнения и возможных образований; снижения дозы облучения (чем меньше слой ткани, тем меньше дозы она требует для полноценного изображения). На снимках четко прослеживается структура молочной железы — соединительные и железистые ткани, сосуды, протоки. При нахождении аномальных очагов фиксируется их локализация, размер, форма, структура (рис. 4-46). После получения снимков врач рентгенолог анализирует их и предоставляет документацию лечащему врачу. В некоторых случаях описание маммографии получает пациентка на руки.

image
Рис. 4-45. Маммография. Грудь пациентки размещается на платформе и фиксируется
image
Рис. 4-46. Маммограмма. Фиброзно-кистозная мастопатия (мелкокистозные изменения показаны стрелками)

Примечания

В качестве дополнительных методов обследования молочных желез в современной медицине применяются:

  1. радиотермометрическая (микроволновая) маммография — определяет температуру различных участков молочной железы. Для этого в нескольких точках специальным прибором измеряют температуру кожи и выстраивают термограмму. Участки с повышенной температурой требуют особенного внимания, поскольку там может быть выявлена опухоль;

  2. электроимпедансная маммография — исследуется сопротивление тканей молочной железы электрическим импульсам. На увлажненную водой грудь воздействуют переменным маломощным током, который не ощущается пациенткой. Приложенный датчик передает подробное изображение на монитор, оно обрабатывается специальной программой и в результате определяется, где мышечная, жировая, соединительная ткань, где жидкость, отложение кальцинатов. Подобная методика полностью безопасна, но не гарантирует точные результаты проверки (патологии выявляются в количестве менее 80%);

  3. магнитно-резонансная маммография — подобная методика не использует ионизирующее излучение, а воздействует на организм посредством магнитных полей, поэтому полностью безопасна. Это обследование можно проводить с использованием контрастных веществ, которые указывают новообразования в груди на самых ранних стадиях формирования. Пациентка предварительно принимает специальные препараты, которые обладают свойством накапливаться в опухолевых тканях, поэтому опухоль при исследовании становится заметной, в результате чего врач получает сведения о размерах и расположении опухоли, о наличии метастазов;

  4. томографическая маммография — полученные снимки молочной железы складываются в объемное изображение, по которому можно определить локализацию новообразования и прочие данные о болезни. Все чаще применяется томосинтез молочной железы, с выведением изображения в виде тонких срезов. Как и в КТ, данные для томосинтеза получаются путем смещения излучателя;

  5. томографическая лазерная маммография — использует лазерное излучение в инфракрасном диапазоне. При этом получаются трехмерные изображения с очень информативными результатами. Можно исследовать буквально каждый миллиметр ткани, а точность диагностики достаточно высокая.

4.28. Ультразвуковое исследование в гинекологии

УЗИ органов малого таза — неинвазивный инструментальный метод исследования, проводит врач. Метод доступен и высокоэффективен, играет ведущую роль в комплексе диагностических методов. Метод основан на том, что разные ткани имеют различную эхоплотность, поэтому в разной степени поглощают и отражают ультразвуковые волны. При патологии изменяются толщина, структура и консистенция ткани. Это позволяет получать четкие представления о характере изменений. Существует два подхода при УЗИ малого таза.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

Трансабдоминальное УЗИ — проводится через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре (рис. 4-47).

image
Рис. 4-47. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

Подготовка

Акушерка получает у пациентки информированное согласие на исследование и дает рекомендации по подготовке к УЗИ:

  1. за 2–3 сут до УЗИ нельзя употреблять в пищу продукты, вызывающие газообразование (виноград, квашеную капусту и т.д.);

  2. в это время следует принимать активированный уголь;

  3. за 1–1,5 ч до исследования необходимо выпить 800–1000 мл жидкости и не мочиться до УЗИ (не рекомендуются соки, молоко, газированная вода).

Трансвагинальное ультразвуковое исследование

Трансвагинальное УЗИ — проводится через влагалище с использованием влагалищного датчика.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется; исследование проводится при опорожненном мочевом пузыре; можно проводить в любую фазу менструального цикла, но лучше в период с 5 по 12 день менструального цикла, так как в этот период эндометрий имеет наименьшую толщину, что позволяет получить отчетливое изображение матки. Исследование проводят влагалищным датчиком, предварительно надев на него презерватив.

Примечания

  1. В последние годы получило признание трансвагинальное УЗИ с использованием контрастного вещества — гидросонография, ультрасоногистерография. Гидросонография позволяет провести дифференциальную диагностику полипов с гиперплазией эндометрия, полипов с подслизистыми узлами миомы матки, четко определить локализацию и уточнить размеры внутриматочных образований.

  2. Развиваются перспективные направления для более точной диагностики патологии матки — внутриматочная ультрасонография и трехмерная, четырехмерная (3D, 4D) эхография. Для определения функционального состояния органов малого таза используют метод ультразвуковой допплерометрии. Допплерография позволяет объективно оценить степень гемодинамических нарушений в артериях, кровоснабжающих матку, при различных гинекологических заболеваниях. Широко используется в акушерстве как основной скрининговый метод диагностики состояния развивающегося плода в матке в разные сроки беременности.

4.29. Компьютерная томография

Внедрение в практику КТ-исследования (рис. 4-48) является крупным достижением современной медицины. Метод КТ был разработан А. Хаунсфилдом в 1968 г. Метод основан на свойстве различных тканей организма человека при попадании тонкого луча рентгеновского излучения с разных направлений поглощать эти лучи в различной степени.

image
Рис. 4-48. Компьютерная томография

С помощью КТ получают томограммы (рис. 4-49), т.е. продольное изображение исследуемой области, реконструируют срезы и исследуют тонкий срез в любой заданной плоскости. Полученные изображения не накладываются друг на друга, КТ дает лишь те детали, которые находятся в плоскости определенного слоя. КТ дает количественную информацию о плотности определенного слоя, что позволяет судить относительно характера поражения. Даже при коэффициенте плотности, отличающемся на 1%, компьютер определяет разницу, а последние модели компьютеров улавливают еще меньшую разницу плотности тканей — до 0,1%. Лучевая нагрузка при 90 срезах в области томографирования всего лишь 0,07 рад, а на расстоянии 1 см за пределами сканируемой области — 0,001 рад. Лучевая нагрузка на пациента при проведении исследования практически не выше, чем при любом другом рентгенологическом исследовании.

image
Рис. 4-49. Томограмма органов малого таза

КТ органов малого таза у женщин — неинвазивный современный метод лучевой диагностики, позволяющий выявить патологические процессы в органах малого таза в 100% случаев. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5–1 см.

Показания

  1. Боль внизу живота или в проекции яичников неясного генеза (подозрение на эктопическую беременность, перекрут/разрыв) кистыяичника, тубоовариальный или тазовый абсцесс, травматические повреждения — разрыв мочевого пузыря, проникающее ранение, перелом костей таза и пр.).

  2. Нарушение менструального цикла.

  3. Диспареуния.

  4. Воспалительный процесс в органах малого таза.

  5. Подозрение на доброкачественные или злокачественные новообразования в органах малого таза.

  6. Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде.

  7. Женское бесплодие (после исключения мужского фактора бесплодия).

  8. Необходимость динамического наблюдения после консервативной терапии, хирургического вмешательства; необходимостьпредоперационной диагностики.

  9. Патологические изменения по результатам УЗИ гениталий.

Подготовка к компьютерной томографии органов малого таза

  1. Необходимо объяснить пациентке суть процедуры, правила прохождения и возможные противопоказания (получить информированноесогласие на исследование).

  2. Не следует употреблять грубой пищи, особенно содержащей клетчатку, за 3 дня до КТ (горох, капуста, сырые овощи и фрукты, молоко,черный хлеб — все, что усиливает процессы брожения в кишечнике).

  3. Не употреблять обильную пищу за 4–6 ч до обследования.

  4. Легкий завтрак показан, так как он поможет нейтрализовать вероятные вегетативные реакции на введение радиофармпрепарата(головокружение, тошнота, гиперсаливация).

  5. Пациентке с сахарным диабетом, по согласованию с эндокринологом, прием Метроформина необходимо прекратить за 48 ч додиагностической процедуры.

  6. Родильницам при лактации рекомендовано отлучить младенца от груди не менее, чем на два последовательных кормления (за 36 чпосле КТ контраст полностью выводится из организма).

  7. Обязательной является наполненность мочевого пузыря перед обследованием (явиться за 15–20 мин до обследования, дополнительновыпить 200–400 мл воды).

  8. КТ во время менструации не противопоказано (потенциальный риск для организма пациентки в любой день менструального цикла несетоблучение при КТ, но в год безопасно проходить компьютерную лучевую диагностику не чаще 2 раз).

  9. Желательно наличие снимков УЗИ, результатов анализа на креатинин.

  10. Выяснить у пациентки наличие в теле металлических или электронных предметов (имплантов, протезов, штифтов и т.д.).

  11. Пациентке, отправляясь на КТ, нельзя надевать одежду с металлической фурнитурой (молниями, заклепками и т.д.).

  12. Необходимо снять часы, очки, украшения, пирсинг, заколки (могут появляться дефекты (артефакты) на томограммах).

  13. При необходимости пациентке предлагают переодеться и лечь на стол, который помещается внутрь томографа.

  14. Пациентке необходимо расслабиться и лежать неподвижно.

  15. В течение всей процедуры специалист наблюдает за самочувствием пациентки, поддерживает с ней контакт с помощью двустороннейсвязи.

Патология оценивается в каждом случае индивидуально: с учетом истории заболевания, данных гинекологического осмотра, лабораторной, инструментальной диагностики, результатов КТ органов малого таза. В некоторых случаях может понадобиться дополнительное обследование: МРТ, гистероскопия, диагностическая лапароскопия. КТ при бесплодии может показать аномалии строения матки, спаечный процесс, эндометриоз, миому матки, поликистоз яичников, воспаление придатков матки и другие изменения.

Для лучшей визуализации при выполнении КТ органов малого таза у женщин используется внутривенное введение контрастного вещества.

На введение контрастного вещества могут проявиться побочные действия (головокружение, гиперсаливация, гиперемия, чувство жара), которые длятся несколько секунд/минут, купируются самостоятельно.

При возникновении одышки, затрудненного дыхания, спутанности сознания, холодного пота, кожного зуда, отека шеи (признаки аллергической реакции на введение контрастного вещества) необходимо оказать пациенту неотложную помощь. Пациент во время процедуры всегда находится под присмотром, для экстренных ситуаций есть кнопка для связи с медицинским персоналом.

Примечания

Применение йодсодержащего агента [йопромида (Ультрависта♠)] противопоказано при гиперфункции щитовидной железы, выраженной хронической почечной или печеночной недостаточности, аллергической реакции на контраст в анамнезе, при беременности (в том числе при подозрении на беременность).

4.30. Магнитно-резонансная томография

МРТ — один из наиболее эффективных методов современной лучевой диагностики, позволяющий неинвазивно получать изображение внутренних структур тела человека без использования ионизирующего излучения или введения каких-либо радиоактивных веществ.

В основе МРТ лежит явление резонансного поглощения радио-частотной электромагнитной энергии веществом, находящимся во внешнем постоянном магнитном поле. Получение двухмерных магнитно-резонансных изображений осуществляется путем передачи и регистрации радиочастотного сигнала от исследуемого объекта при включенных в тот или иной период времени градиентных магнитных полях. Каждая импульсная последовательность представляет собой различные вариации временных диаграмм градиентных магнитных и радиочастотных импульсов.

При нахождении в кабинете МРТ (рис. 4-50) на пациента непрерывно действует постоянное магнитное поле. Во время проведения магнитно-резонансного исследования пациент также подвергается воздействию переменного во времени пространстве (градиентного) магнитного поля и радиочастотных импульсов.

image
Рис. 4-50. Магнитно-резонансный томограф

Общие рекомендации при подготовке к магнитно-резонансному исследованию

  1. Пациенту, отправляясь на МРТ, нельзя надевать одежду с металлической фурнитурой (молниями, заклепками и т.д.).

  2. Необходимо снять часы, очки, украшения, пирсинг.

  3. В день обследования лучше не использовать косметику.

  4. В интересах пациента не проносить в кабинет с томографом электроприборы и пластиковые карты — они могут выйти из строя поддействием магнитного поля.

  5. Выяснить у пациента наличие в теле металлических или электронных предметов (имплантов, протезов, штифтов и т.д.), татуировок.

  6. Необходимо объяснить пациенту суть процедуры, правила прохождения и возможные противопоказания (получить информированное согласие на исследование).

  7. При необходимости пациенту предлагают переодеться и лечь на стол, который аккуратно задвигается в магнитно-резонансный томограф.

  8. Пациенту необходимо расслабиться и лежать неподвижно. Для этого важно не отвлекаться на монотонный стук томографа(рекомендуется использовать беруши).

Продолжительность процедуры обычно занимает от 20 до 40 мин в зависимости от исследуемой области. Во время исследования у пациента всегда есть возможность общаться с медиками с помощью переговорного устройства.

4.30.1. Магнитно-резонансная томография органов малого таза

МРТ органов малого таза (рис. 4-51) — один из самых точных, быстрых и информативных методов диагностики проблем данной области. Часто он является просто незаменимым при исследовании мочеполовой сферы, позволяет своевременно предупредить и выявить на ранней стадии различные заболевания данного анатомического региона (главным образом опухоли).

По своим плюсам МРТ таза способна конкурировать с такими методами диагностики, как гистероскопия, лапароскопия.

К органам малого таза, которые подвергаются исследованию МРТ, относятся:

  1. мочевой пузырь;

  2. матка с придатками (яичники и маточные трубы);

  3. влагалище;

  4. позадиматочное пространство (мягкие ткани, лимфатические узлы, кровеносные сосуды, нижний отдел позвоночника).

image
Рис. 4-51. Магнитно-резонансная томография органов малого таз

Показания к назначению магнитно-резонансной томографии таза

  1. Доброкачественные и злокачественные опухоли либо подозрение на них.

  2. Травмы и повреждения внутренних органов в области малого таза.

  3. Воспалительные процессы.

  4. Аномалии развития мочеполовой системы.

  5. Болезни сосудистой системы в данной области (тромбофлебиты, флебиты).

  6. Послеоперационный контроль.

  7. Контроль положения плода в третьем триместре беременности.

  8. Нарушение проводящей способности мочевыводящих путей.

  9. Болевые ощущения невыясненной природы в области крестца.

  10. Обследование лимфатических узлов на предмет метастаз.

  11. Камни или песок в мочеточниках и мочевом пузыре.

  12. Уточнение или дифференциация диагноза, поставленного с помощью других методов обследования.

Противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии

  1. Клаустрофобия (приступы паники в закрытом тоннеле аппарата могут помешать диагностике).

  2. Ферромагнитные импланты в теле пациента.

  3. Кардиостимуляторы.

  4. Кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга.

Подготовка к магнитно-резонансной томографии органов малого таза

  1. Обязательной является малая или средняя наполненность мочевого пузыря перед обследованием. Для этого за час до исследования необходимо выпить 1 л воды.

  2. Не рекомендуется проводить в период менструации.

  3. Не следует употреблять грубой пищи, особенно содержащей клетчатку, за 2–3 дня до МРТ (она способствует газообразованию и повышению перистальтики кишечника). Приветствуется применение препаратов типа Эспумизан, активированный уголь.

  4. По показаниям пациентам дают легкие слабительные средства либо применяют очищающую клизму для очистки петель кишечника и повышения визуализирующей способности аппарата.

  5. В день обследования показан легкий завтрак или его отсутствие.

  6. Желательно наличие снимков УЗИ.

image
Рис. 4-52. Магнитно-резонансная томография органов малого таза

МРТ малого таза с контрастом предполагает введение внутривенно препаратов, повышающих четкость и надежность диагностики (ионы гадолиния), которые переходят в преобразованные болезнью ткани и делают их на снимке ярче.

Препараты, используемые для контрастирования (рис. 4-53)

image
Рис. 4-53. Препараты, используемые для контрастирования

  1. Гадодиамид (Омнискан♠).

  2. Гадобутрол (Гадовист♠).

  3. Гадотеровая кислота (Дотарем♠).

  4. Гадоксетовая кислота (Примовист♠).

  5. Гадопентетовая кислота (Магневист♠).

МРТ с контрастированием используется при необходимости определить четкие границы опухолей перед операцией, их структуру, обнаружить мелкие метастазы.

Вещества, вводимые в кровь при контрастировании, безвредны даже при кратных дозировках. Они очень редко ведут за собой аллергические реакции. Дозировка контрастирующего вещества определяется в зависимости от массы тела пациента.

Глава 5. Патологическое и оперативное акушерство

5.1. Разгибательные головные предлежания. Биомеханизм родов

К родам при разгибательных предлежаниях головки плода относятся такие патологические акушерские ситуации, при которых предлажащая головка в I период родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания (при физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки плода). Это разгибание приводит к изменениям биомеханизма родов.

К разгибательным предлежаниям головки плода относятся (рис. 5-1, а, б, в):

  1. переднеголовное;

  2. лобное;

  3. лицевое.

image
Рис. 5-1. Разгибательные предлежания головки плода: а — переднеголовное предлежание; б — лобное предлежание; в — лицевое предлежание

Роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида, так как при разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная, которая поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 5-2).

image
Рис. 5-2. Образование заднего вида при разгибании головки плода

Переднеголовное предлежание плода

Причины

  1. Снижение тонуса и некоординированные сокращения матки.

  2. Узкий таз.

  3. Снижение тонуса мускулатуры тазового дна.

  4. Малые или чрезмерно большие размеры плода.

  5. Отвислый, дряблый живот.

  6. Боковое смещение матки, редко головки плода.

  7. Врожденная опухоль щитовидной железы плода.

  8. Тугоподвижность атлантозатылочного сустава.

Биомеханизм родов (табл. 5-1)

Таблица 5-1. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании плода
Основные моменты, особенности биомеханизма родов Переднеголовное предлежание плода

I момент

Разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Проводная точка

Большой родничок

II момент

Внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna)

Ротация головки плода

Неправильная

III момент

Сгибание головки плода (flexio capitis)

Первая точка фиксации (гипомохлион)

Область надпереносья (glabella)

IV момент

Разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Вторая точка фиксации (гипомохлион)

Затылочный бугор

V момент

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Третья точка фиксации (гипомохлион)

Переднее плечико

Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо

Прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надпереносья (глабеллы) до затылочного бугра (12 см). Окружность головки, соответствующая прямому размеру, — 34 см

VI момент

Рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода

Родовая опухоль

В области большого родничка

Конфигурация головки

Брахицефалическая («башенный» череп) (см. рис. 5-7)

Различают 6 моментов биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода.

Первый момент — незначительное разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Головка плода вставляется во вход малого таза не в согнутом, как при затылочных предлежаниях, а в разогнутом состоянии (рис. 5-3). Вставление головки происходит прямым размером.

image
Рис. 5-3. Первый момент — незначительное разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Второй момент — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna)

По мере опускания головки плода в полость малого таза головка совершает внутренний поворот, обращаясь кпереди большим родничком (рис. 5-4). Сагиттальный шов из поперечного размера переходит в один из косых размеров, а на тазовом дне при завершении головки внутреннего поворота располагается в прямом размере. Лоб плода обращен к симфизу, затылок — к копчику.

image
Рис. 5-4. Второй момент — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna)

Третий момент — сгибание головки плода (flexio capitis)

Под воздействием изгоняющих сил из половой щели первыми показываются область большого родничка, соседние участки теменных костей. После появления из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка плода фиксируется областью надпереносья (glabella) нижнего края лобковой дуги (рис. 5-5). Происходит сгибание, в результате рождаются теменные бугры.

image
Рис. 5-5. Третий момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода — сгибание головки плода (flexio capitis). Образование первой точки фиксации — область переносицы (glabella)
image
Рис. 5-6. Четвертый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis). Образование второй точки фиксации — затылочный бугор
image
Рис. 5-7. Брахицефалическая форма головки плода (пунктиром обозначена нормальная форма головки плода)

Четвертый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Головка плода затылочным бугром фиксируется у верхушки копчика, происходит разгибание и из половой щели рождаются лицо и подбородок плода.

Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер.

На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу).

Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому.

Шестой момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации). Происходит сгибание.

Рождается заднее плечико.

Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико.

После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Лобное предлежание плода

Причины

  1. Анатомически и клинически узкий таз.

  2. Снижение тонуса матки и брюшного пресса.

  3. Боковое отклонение матки.

  4. Малые размеры плода.

  5. Короткая пуповина.

Биомеханизм родов (табл. 5-2)

Таблица 5-2. Биомеханизм родов при лобном предлежании плода
Основные моменты, особенности биомеханизма родов Лобное предлежание плода

I момент

Разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Проводная точка

Лоб

II момент

Внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna)

Ротация головки плода

Неправильная

III момент

Сгибание головки плода (flexio capitis)

Первая точка фиксации (гипомохлион)

Верхняя челюсть =

IV момент

Разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Вторая точка фиксации (гипомохлион)

Затылочный бугор

V момент

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо

Большой косой размер (diameter mentooccipitalis) — от подбородка до затылочного бугра (13–13,5 см). Окружность головки, соответствующая большому косому размеру, — 38–42 см

Третья точка фиксации (гипомохлион)

Переднее плечико

VI момент

Рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода

Родовая опухоль

На лбу, распространяется в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка

Конфигурация головки

Неправильная, вытянутая в направлении лба (вид треугольника с верхушкой у лба) (см. рис. 5-10)

Различают 6 моментов биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода.

Первый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Во входе в малый таз головка совершает разгибание (рис. 5-8). Головка плода располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

image
Рис. 5-8. Первый момент биомеханизма родов при лобном предлежании — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Второй момент — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna)

Опускаясь в полость малого таза, головка плода начинает совершать внутренний поворот подбородком кпереди и опускается по проводной оси таза. При врезывании головки из половой щели показываются лоб, корень носа, часть темени.

Третий момент — сгибание головки плода (flexio capitis)

Под воздействием изгоняющих сил головка плода направляется книзу, кзади и фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается (рис. 5-9). В результате сгибания над промежностью рождаются темя и затылок плода.

image
Рис. 5-9. Третий момент биомеханизма родов при лобном предлежании — сгибание головки плода (flexio capitis). Образуется первая точка фиксации — верхняя челюсть
image
Рис. 5-10. Форма головки плода при лобном предлежании

Четвертый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Затылок плода фиксируется у верхушки копчика, происходит разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица, подбородок.

Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер.

На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу).

Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому.

Шестой момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle) туловища и конечностей плода Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации). Происходит сгибание.

Рождается заднее плечико.

Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико.

После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Лицевое предлежание плода

Причины

  1. Узкий таз (в основном плоский).

  2. Асимметричное сокращение левой и правой половин матки.

  3. Понижение тонуса матки.

  4. Опухоль щитовидной железы плода.

Различают:

  1. первичное лицевое предлежание плода — возникает до начала родов, связано с опухолью щитовидной железы у плода. Наблюдаетсяочень редко;

  2. вторичное лицевое предлежание плода — в начале родовой деятельности образуется лобное предлежание, которое по мере опусканиеголовки плода и дальнейшего ее разгибания переходит в лицевое предлежание.

Биомеханизм родов (табл. 5-3)

Таблица 5-3. Биомеханизм родов при лицевом предлежании плода
Основные моменты, особенности биомеханизма родов Лицевое предлежание плода

I момент

Разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Проводная точка

Нос, губы плода

II момент

Внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna)

Ротация головки плода

Неправильная

III момент

Сгибание головки плода (flexio capitis)

Первая точка фиксации (гипомохлион)

Подъязычная кость

IV момент

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Вторая точка фиксации (гипомохлион)

Переднее плечико

V момент

Рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода

Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо

Отвесный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. trachelobregmatica) — от верхушки темени (макушки) до подъязычной области (9,5–10 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 32 см

Родовая опухоль

На половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы)

Конфигурация головки

Резкая долихоцефалическая (см. рис. 5-14)

Различают 5 моментов биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода.

Первый момент — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Лицевая линия (linea facialis) (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в малый таз в поперечном или слегка косом размере (рис. 5-11).

image
Рис. 5-11. Первый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании — разгибание головки плода (extensio deflexio capitis)

Второй момент — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna)

Головка плода, опускаясь в полость малого таза, совершает внутренний поворот, как правило, затылком к крестцу. Только на тазовом дне происходит поворот головки плода подбородком кпереди (рис. 5-12). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением. При прорезывании из половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами.

image
Рис. 5-12. Второй момент биомеханизма родов при лицевом предлежании — внутренний поворот головки плода (rotatio capitis interna) подбородком кпереди (происходит в основном лишь на тазовом дне)

Третий момент — сгибание головки плода (flexio capitis)

Головка плода фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения (рис. 5-13) и рождаются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

image
Рис. 5-13. Третий момент биомеханизма родов при лицевом предлежании — сгибание головки плода (flexio capitis). Головка плода фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения
image
Рис. 5-14. Конфигурация головки при лицевом предлежании плода — резкая долихоцефалическая. Отмечается (больше на одной стороне) очень сильная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки

Окружность, которой прорезывается головка плода, проходит от макушки темени до подъязычной кости.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Плечики плода своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер.

На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу).

Поворот плечиков передается головке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру матери, при II — к левому.

Пятый момент — рождение плечевого пояса (genuit humerum girdle), туловища и конечностей плода

Переднее плечико фиксируется под нижним краем симфиза (точка фиксации). Происходит сгибание.

Рождается заднее плечико.

Туловище выпрямляется, рождается переднее плечико.

После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс) проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

5.2. Тазовые предлежания плода

Разновидности тазовых предлежаний плода

  1. Ягодичные предлежания:

    1. чисто ягодичное предлежание — во вход в малый таз выступают ягодицы плода, ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренныесуставы согнуты, коленные — разогнуты) (рис. 5-15, а, б);

    2. смешанное ягодичное предлежание — ягодицы обращены к просвету таза вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленныхсуставах (рис. 5-16).

  2. Ножные предлежания:

    1. полное ножное предлежание — предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (см. рис. 5-17);

    2. неполное ножное предлежание — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше (см. рис. 5-18);

    3. коленное предлежание — предлежат согнутые колени (переходящее во время родов в ножное предлежание плода).

image
Рис. 5-15. Чисто ягодичное предлежание плода: а — первая позиция, передний вид; б — первая позиция, задний вид
image
Рис. 5-16. Смешанное ягодичное предлежание: вторая позиция, задний вид
image
Рис. 5-17. Полное ножное предлежание плода: первая позиция, передний вид
image
Рис. 5-18. Неполное ножное предлежание плода: вторая позиция, задний вид

Причины

  1. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности, многоплодной беременности.

  2. Препятствие к установлению головки плода во входе в малый таз: узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки,гидроцефалия (другие аномалии развития плода).

  3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в концебеременности.

  4. Понижение тонуса матки, возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. Изменение биотоков матки и нарушение реципрокныхотношений между верхним и нижним сегментами матки.

Биомеханизм родов

Различают 5 моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода.

Первый момент — опускание тазового конца

Ягодицы плода вступают в малый таз (см. рис. 5-19). Поперечный размер ягодиц (linea intertrochanterica) совпадает с одним из косых размеров таза. Спинка плода при переднем виде обращена кпереди, при заднем виде — больше кзади (в левую или правую сторону в зависимости от позиции). При переднем виде I позиции linea intertrochanterica проходит в левом косом размере, при II позиции — в правом. В косом размере ягодицы опускаются в таз. Проводной точкой становится ягодица, обращенная кпереди (располагается ниже задней ягодицы). На передней ягодице образуется родовая опухоль.

image
Рис. 5-19. Первый момент биомеханизма родов — опускание тазового конца
image
Рис. 5-20. Третий момент биомеханизма родов — боковое сгибание туловища

Второй момент — внутренний поворот ягодиц

В полости малого таза происходит внутренний поворот ягодиц. На дне таза межвертельная линия находится в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобку, задняя — к крестцу.

Третий момент — боковое сгибание туловища

Под воздействие изгоняющих сил передняя ягодица врезывается, но не рождается из половой щели, так как образуется точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Вокруг этой точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища по проводной оси таза (см. рис. 5-20). Рождается задняя ягодица, затем передняя, и обе ягодицы плода выходят из родовых путей до пупочного кольца.

При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или немного позже, когда туловище родится до пупка.

При чистом ягодичном предлежании ножки выпадают после рождения туловища. После рождения тазового конца оно выпрямляется и в несколько потуг рождается до пупка, а затем до нижнего угла лопаток; туловище при этом немного поворачивается спинкой кпереди.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища

Плечики плода вступают поперечным размером в косой размер таза (тот же, через который проходили ягодицы плода), совершают в полости таза внутренний поворот и в выходе таза переходят в прямой размер (см. рис. 5-21). Переднее плечико плода фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается над промежностью. Ручки, скрещенные на грудной клетке, выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

image
Рис. 5-21. Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища
image
Рис. 5-22. Шестой момент — сгибание головки плода и ее рождение

Пятый момент — внутренний поворот головки плода

Головка плода в согнутом состоянии вступает в косой размер таза (противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики плода). В полости малого таза головка совершает внутренний поворот затылком кпереди (к лобку), а личиком — кзади. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода.

Шестой момент — сгибание головки плода и ее рождение

Под воздействием изгоняющих сил из половой щели показывается шея плода. Головка плода фиксируется подзатылочной ямкой в нижний край лобковой дуги (см. рис. 5-22). Происходит сгибание головки, и из половой щели рождаются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок.

Примечания

  1. При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения в биомеханизме родов, которые могут привести к запрокидыванию ручекплода. Ручки отходят от грудной клетки, располагаются на лице, рядом с головкой или затылком (см. рис. 5-23). Объем головки вместе с ручками увеличивается, роды не могут завершиться без оказания специальных приемов для освобождения ручек и головки плода.

  2. При нормальном биомеханизме родов при тазовом предлежании плода туловище вращается кпереди (передний вид). В некоторыхслучаях спинка плода поворачивается кзади, образуется задний вид. Если в процессе изгнания плода задний вид не переходит в передний, течение родов замедляется. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью рождается затылок.

  3. В связи с разгибанием головки плода может возникнуть тяжелое осложнение — вставление головки может произойти в разогнутомсостоянии, и головка плода должна родиться в состоянии крайнего разгибания (см. рис. 5-24). Без оказания акушерской помощи, быстрого и бережного освобождения головки плода рождение головки задерживается и плод погибает от асфиксии.

image
Рис. 5-23. Запрокидывание ручек: а — I степень; б — II степень; в — III степень
image
Рис. 5-24. Вставление головки происходит в разогнутом состоянии, и головка плода должна родиться в состоянии крайнего разгибания
Таблица 5-4. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода
Основные моменты, особенности биомеханизма родов Тазовые предлежания плода

I момент

Опускание тазового конца

Проводная точка

Ягодица, обращенная кпереди (располагается ниже задней ягодицы)

II момент

Внутренний поворот ягодиц

III момент

Боковое сгибание туловища

Первая точка фиксации (гипомохлион)

Подвздошная кость плода (передней ягодицы)

IV момент

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища

V момент

Внутренний поворот головки плода

Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо

Малый косой размер (diameter suboccipitobregmenticus) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 32 см

Родовая опухоль

На передней ягодице — при ягодичных предлежаниях. На передней ножке — при ножных предлежаниях

Конфигурация головки

Конфигурация отсутствует (вследствие быстрого прорезывания). Форма головки округлая

5.3. Особенности биомеханизма родов при часто встречающихся формах узкого таза

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе

  1. I особенность — сильное максимальное сгибание головки плода. Максимальное сгибание головки происходит при переходе головки плода из широкой части полости малого таза в узкую (рис. 5-25).

  2. II особенность — малый родничок приближается к геометрическому центру таза (располагается по осевой линии таза).

  3. III особенность — сагиттальный шов опускающейся в полость малого таза головки всегда располагается в одном из косых размеров входа.

  4. IV особенность — большой поперечный размер головки плода проходит через косой размер таза. Сильно согнутая головка опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при физиологических родах, с той лишь разницей, что все повороты происходят значительно медленнее, с большой затратой сил роженицы.

  5. V особенность — ввиду узости лобкового угла область подзатылочной ямки не может подойти под нижний край симфиза вплотную (рис. 5-26).

  6. VI особенность — головка устремляется в сторону промежности в большей степени, ткани промежности сильнее растягиваются и при неоказании помощи возможны глубокие разрывы промежности.

  7. VII особенность — головка родившегося плода вытянута в сторону затылка (выраженная долихоцефалическая конфигурация).

  8. VIII особенность — в области малого родничка образуется родовая опухоль.

image
Рис. 5-25. Сильное сгибание, резкая конфигурация головки плода при общеравномерносуженном тазе
image
Рис. 5-26. Прорезывание головки плода при общеравномерносуженном тазе: а — нормальный таз; б — общеравномерносуженный таз

Примечания

  1. II период родов осложняется при крупном плоде, недостаточной способности головки плода к конфигурации и слабости родовых сил.

  2. Неблагоприятны возникновения разгибательных предлежаний, при которых головка плода плотно вколачивается в таз и продвижение ее может прекратиться.

  3. При возникновении осложнений анатомически узкий таз становится клинически узким, возникают показания к окончанию родовоперативным путем.

  4. При тазовых предлежаниях могут возникнуть осложнения при выведении головки, конфигурации которой не происходит. При ручномпособии нередко происходит запрокидывание ручек и разгибание головки.

Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе

  1. I особенность — высокое прямое стояние головки плода (при сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной конъюгаты).

  2. II особенность — сильное сгибание головки плода (если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, хорошая родовая деятельность).

  3. III особенность — головка в согнутом состоянии (сагиттальный шов в прямом размере) проходит через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания плода.

  4. IV особенность — поворот согнутой головки на 180° происходит в полости малого таза (если затылок обращен кзади, при небольшой головке, энергичной родовой деятельности) с прорезыванием в переднем или заднем виде.

Примечание

  • При высоком прямом стоянии головки плода (особенно при заднем виде) нередко возникают осложнения, являющиеся показанием ккесареву сечению.

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе

  1. I особенность — продолжительное высокое стояние головки плода сагиттальным швом в поперечном размере таза. Головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.

  2. II особенность — небольшое разгибание головки плода. Большой родничок располагается ниже малого (рис. 5-27). Головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. В таком состоянии головка плода приспосабливается ко входу в малый таз (размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера плоскости входа в полость малого таза).

  3. III особенность — асинклитическое вставление головки плода (рис. 5-28). Обычно наблюдается передний асинклитизм (переднетеменное вставление головки плода); при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к крестцовому мысу. В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка плода стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильной конфигурации. Задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка плода сгибается. В дальнейшем биомеханизм родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания плода.

image
Рис. 5-27. Умеренное разгибание головки плода
image
Рис. 5-28. Асинклитическое вставление головки плода (передний асинклитизм)

Примечание

  1. Может наблюдается задний асинклитизм (заднетеменное вставление головки), характеризующийся более глубоким вставлениемзаднетеменной кости; иногда наблюдается вдавление вследствие длительного прижатия к мысу.

Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе

  1. I особенность — нередко внутренний поворот головки плода в полости малого таза не происходит, так как прямые размеры полости и выхода таза уменьшены так же, как прямой размер входа в таз.

  2. II особенность — головка плода достигает полости таза, иногда даже достигает его дна, а сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность называется — низкое поперечное стояние головки плода (рис. 5-29).

  3. III особенность — головка на тазовом дне поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не происходит, возникают осложнения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

image
Рис. 5-29. Низкое поперечное стояние головки плода

Примечание

  1. При простом плоском тазе головка плода вступает во вход таза так же, как при плоскорахитическом тазе, в дальнейшем она опускается вполость малого таза и рождается по типу затылочного предлежания.

Особенности биомеханизма родов при общесуженном плоском тазе

  1. I особенность — головка плода преодолевает вход в малый таз сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая достаточные затруднения.

  2. II особенность — головка плода совершает внутренний поворот с запозданием.

Примечания

  1. Роды протекают по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе (см. «Особенности биомеханизма родов приобщеравномерносуженном и плоском тазе»).

  2. Течение родов при общесуженном плоском тазе, как правило, тяжелое.

  3. Часто наблюдается резко выраженный патологический асинклитизм.

  4. Наблюдаются не только переднетеменное, но и заднетеменное вставление головки плода.

5.4. Признак Вастена

Для установления соответствия таза роженицы и головки плода определяют признак Вастена после отхождения околоплодных вод и фиксации головки во входе в малый таз.

Техника выполнения

  1. Получают у роженицы информированное согласие на исследование.

  2. Предлагают роженице лечь на спину, выпрямить ноги и обнажить живот.

  3. Проводят гигиеническую обработку рук.

  4. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  5. Встают справа сбоку от роженицы.

  6. Ладонь правой кисти располагают на симфизе и смещают ее вверх на предлежащую головку (рис. 5-30, а, б).

    1. Признак Вастена положительный — поверхность головки находится выше уровня симфиза. Роды через естественные родовые путизавершиться не могут. Показано кесарево сечение.

    2. Признак Вастена вровень — поверхность головки находится на одном уровне с симфизом. Роды через естественные родовые путисомнительны.

  7. Признак Вастена отрицательный — поверхность головки находится ниже уровня симфиза. Роды заканчиваются через естественныеродовые пути.

  8. Для определения в родах клинически узкого таза предлагают ладонь правой руки расположить на симфизе, а левой — на предлежащейчасти плода.

    1. Если руки находятся на одном уровне, роды через естественные родовые пути сомнительны (см. рис. 5-30, в).

    2. Если левая рука находится ниже правой, роды заканчиваются через естественные родовые пути (см. рис. 5-30, г).

    3. Если левая рука находится выше правой, родоразрешение через естественные родовые пути невозможно из-за диспропорции таза(«неадекватный таз») (см. рис. 5-30, д).

  9. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  10. Моют и сушат руки.

  11. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 5-30. Признак Вастена (пояснения в тексте)

5.5. Признак Цангемейстера

Признак Цангемейстера определяют в родах для исключения у роженицы клинически узкого таза — диспропорции таза.

Техника выполнения

  1. Получают у роженицы информированное согласие на исследование.

  2. Предлагают роженице лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в коленном и тазобедренном суставах, а вышележащую ногувыпрямить.

  3. Проводят гигиеническую обработку рук.

  4. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  5. Встают справа сбоку от роженицы.

  6. Берут в руки тазомер Мартина так, чтобы его пуговки находились между указательными и большими пальцами, шкалу с делениямиобращают кверху.

  7. Пальпируют пальцами правой руки середину верхненаружного края симфиза и фиксируют пуговку тазомера Мартина.

  8. Пальпируют верхний угол ромба Михаэлиса и прикладывают к нему вторую пуговку тазомера.

  9. Измеряют расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и верхним углом ромба Михаэлиса (conjugate externa) (рис. 5-31,а).

  10. Переднюю пуговку тазомера Мартина перемещают с симфиза на выдающуюся часть передней поверхности головки плода, заднююпуговку оставляют на месте (см. рис. 5-31, б).

  11. Сравнивают полученные размеры.

  12. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  13. Моют и сушат руки.

  14. Полученные данные записывают в соответствующую медицинскую документацию.

image
Рис. 5-31. Признак Цангемейстера

Примечания

  1. Признак Цангемейстера положительный — conjugata externa меньше второго размера. Роды через естественные пути невозможны.

  2. Признак Цангемейстера вровень — полученные размеры одинаковые. Роды через естественные пути сомнительны.

  3. Признак Цангемейстера отрицательный — conjugata externa больше второго размера на 3–4 см. Роды заканчиваются через естественныеродовые пути.

  4. Если признаки Вастена и Цангемейстера одинаковы, для выбора метода родоразрешения необходимо учитывать:

    1. характер родовой деятельности;

    2. массу плода;

    3. способность головки к конфигурации;

    4. наличие у роженицы акушерской и/или экстрагенитальной патологии.

  5. Если у роженицы активная родовая деятельность, плод некрупный, головка его небольших размеров и хорошо конфигурирует, уроженицы отсутствует выраженная акушерская и/или экстрагенитальная патология, роды могут завершиться через естественные родовые пути.

  6. При аномалии родовой деятельности, крупном плоде, аномалиях предлежания плода и вставления головки, слабой способности головки кконфигурации, выраженной акушерской и/или экстрагенитальной патологии показано кесарево сечение.

5.6. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании плода

Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании (рис. 5-32) основано на сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает серьезные осложнения — запрокидывание ручек и разгибание головки плода.

При тазовом предлежании плода перинеотомия в родах обязательна.

Техника выполнения пособия

  1. При прорезывании ягодиц плода располагают большие пальцы обеих рук на бедрах плода, а остальные пальцы — на крестце.

  2. Передвигают руки по туловищу плода к половой щели, прижимая ножки плода к туловищу.

  3. Пропускают плод через кольцо рук, направляя туловище вверх до появления нижних углов лопаток. Поперечник плода переходит в одиниз косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер. При этом переднее плечико подходит под лонную дугу.

  4. Направляют ягодицы плода несколько на себя, не меняя положения рук, и к соответствующему бедру роженицы, при первой позицииплода — к левому. Из-под лонной дуги самостоятельно рождается передняя ручка.

  5. Приподнимают туловище плода кверху (кпереди) для рождения задней ручки. В этот момент одновременно с рождением задней ручкиобычно выпадают ножки (пятки) плода.

  6. Направляют туловище плода, повернутое спинкой спереди, сначала вниз, а затем вверх, при этом рождается головка плода. Показываются из родовых путей подбородок, личико, темя, затылок плода.

image
Рис. 5-32. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода: а — после рождения передней ягодицы уточняют позицию плода; б — туловище плода переходит в левый косой размер таза; в — туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кпереди; г — родившиеся ягодицы направляют вверх; большие пальцы акушерки по мере рождения плода передвигают по задней поверхности бедер по направлению к задней стенке влагалища; д — родившиеся ягодицы акушерка направляет несколько на себя и к левому бедру роженицы для облегчения рождения передней (верхней) ручки из-под лонной дуги

5.7. Классическое пособие при тазовом предлежании плода

Классическое ручное пособие — совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающихся в тазовом предлежании. Применяют на III–IV этапах родов.

Показание — замедленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2–3 мин, приступают к классическому ручному пособию при тазовом предлежании плода.

Техника выполнения пособия

  1. Обе ножки плода захватывают за голень рукой, соответствующей позиции плода (при первой позиции — левой рукой, при второй —правой). При этом большой палец располагают на икроножных мышцах, а остальные — спереди.

  2. Поднимают ножки вверх и в сторону, расположив их параллельно противоположному паховому сгибу.

  3. Для освобождения задней ручки во влагалище по спинке плода вводят II и III пальцы соответствующей руки. Для освобождения правойручки плода вводят пальцы правой руки акушера, для освобождения левой ручки плода — пальцы левой руки. Доходят до плеча, затем до локтевого сгиба плода (рис. 5-33).

  4. Производят влечение за локтевой сгиб плода; не за плечо (!) из-за возможного перелома.

  5. Опускают ручку так, чтобы она совершила «умывательное» движение.

  6. Родившуюся ручку прижимают к боку плода.

  7. Большие пальцы обеих рук располагают на лопатках, остальные — на груди плода.

  8. Поворачивают плод на 180° так, чтобы спинка плода прошла под симфизом (рис. 5-34).

  9. Захватывают обе ножки плода за голень рукой, соответствующей позиции плода, большой палец располагают на икроножных мышцах, аостальные — спереди.

  10. Вторую ручку плода освобождают так же, как и первую (рис. 5-35).

  11. Во влагалище оставляют II палец внутренней руки, которая освобождала последнюю ручку.

  12. Освобождают головку способом Морисо-Левре-Лашапель (рис. 5-36).

  13. Туловище плода наружной рукой посадить на предплечье внутренней руки акушера с перекинутыми по обе стороны его ножками.

  14. II пальцем внутренней руки идут по задней стенке влагалища до подбородка и ротика плода.

  15. II палец внутренней руки вводят в ротик плода, который не является влекущей силой. Он только поддерживает сгибание головки, если онасогнута, или несколько сгибает ее, если она разогнута.

  16. Крючкообразно согнутые II и III пальцы наружной руки располагают на плечах плода. Наружная рука играет роль влекущей силы. Тщательно следят, чтобы II и III пальцы не заходили в подключичные ямки плода, во избежание травмы плечевого сплетения.

  17. Наружной рукой совершают тракцию книзу. При головке, находящейся во входе в таз, тракцию направляют к носкам как бы сидящей акушерки. При головке, находящейся в полости малого таза, тракцию направляют к коленям акушерки.

  18. Как только подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, приостанавливают влечение наружной рукой.

  19. Внутренней рукой начинают поворачивать головку вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. Из половой щели показываются подбородок, личико, лоб и затылок плода.

image
Рис. 5-33. Извлечение плода за тазовый конец. Освобождение задней ручки
image
Рис. 5-34. Перевод передней ручки в заднюю ручку
image
Рис. 5-35. Освобождение второй ручки
image
Рис. 5-36. Извлечение головки плода по Морисо-Левре-Лашапель

5.8. Ручное пособие при ножном предлежании плода

Ручное пособие по Цовьянову при ножном предлежании основано на удерживании ножек плода во влагалище до полного раскрытия маточного зева. Это предупреждает осложнения — запрокидывание ручек, разгибание головки, ущемление головки плода в шейке матки. Осложнения связаны с тем, что после рождения ножек родовой канал недостаточно расширен для прохождения плечиков и головки плода. При родах в ножном предлежании плода перинеотомия обязательна.

Техника выполнения пособия

  1. Садятся на стул справа от роженицы лицом к ней.

  2. При появлении в вульве пяток плода стерильной пеленкой прикрывают ее (рис. 5-37).

  3. Ладонь правой руки кладут на пеленку и противодействуют продвижению ножек во время схватки.

  4. Противодействуют рождающимся ножкам до тех пор, пока не наступит полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильноевыпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона.

  5. Как только устанавливают полное раскрытие маточного зева, противодействие ножкам не оказывают. Ножки, а вслед за ними ягодицы итуловище плода рождаются без затруднений.

  6. После рождения туловища до нижних углов лопаток оказывают классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода споследующим извлечением головки по Морисо-Левре-Лашапель.

image
Рис. 5-37. Ручное пособие при ножном предлежании плода

5.9. Извлечение плода за ножку

Извлечение плода за ножку — вмешательство, предпринимаемое при ножном предлежании плода, при котором плод искусственно извлекают из родового канала, когда состояние матери и плода требует экстренного окончания родов.

Операция состоит из 3 этапов:

  1. захватывание ножки и извлечение плода до углов лопаток;

  2. освобождение плечевого пояса (ручек);

  3. рождение головки плода.

  4. Первый этап операции — захватывание ножки и извлечение плода до углов лопаток.

    1. Захватывают голень плода: большой палец (большие пальцы) располагают вдоль икроножных мышц, а остальные 4 пальца охватываютножку спереди (рис. 5-38).

    2. По мере появления из половой щели бедра таким же образом захватывают его второй рукой (рис. 5-39).

    3. Осуществляют тракцию вниз и несколько на себя, обращая кпереди пятку плода, а затем и подколенную ямку.

    4. Извлекая бедро, необходимо располагать туловище плода в косом размере таза.

    5. По мере извлечения ножки тракции постепенно направляют горизонтально, а после прорезывания ягодиц — вверх (рис. 5-40).

    6. После прорезывания ягодиц обе руки располагают так, чтобы большие пальцы лежали рядом вдоль крестца, а остальные охватывали тазовый пояс плода, избегая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку (рис. 5-41).

    7. Осуществляют дальнейшие тракции (влечения), при которых через половую щель проходит нижняя часть туловища плода со спинкой,обращенной кпереди, причем туловище рождается в косом размере.

    8. Вторая ножка при тракциях выпадает самостоятельно.

  5. Второй этап операции — освобождение плечевого пояса (ручек). Заднее плечико с ручкой и переднее плечико с ручкой освобождают, применяя классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода (см. рис. 5-35).

  6. Третий этап операции — рождение головки плода. Сгибание и выведение головки осуществляют по методу Морисо-Левре-Лашапель (см. рис. 5-36).

image
Рис. 5-38. Первый этап операции. Расположение рук акушера при извлечении ножки плода
image
Рис. 5-39. Извлечение плода за бедро
image
Рис. 5-40. Прием при прорезывании ягодиц: ягодичную область плода поворачивают через промежность
image
Рис. 5-41. Расположение рук акушерки при извлечении туловища плода после рождения ягодиц

Во время операции могут возникнуть осложнения:

  1. образование заднего вида;

  2. запрокидывание ручек за головку;

  3. затруднение выведения головки вследствие спазма внутреннего зева и препятствия со стороны промежности.

Акушерская тактика при возникновении осложнений

  1. При образовании заднего вида необходимо ротировать плод за захваченные бедра и перевести его в передний вид.

  2. При запрокидывании ручек необходимо их освободить, как во втором этапе операции, но с более глубоким введением руки и большимитехническими трудностями.

  3. При затруднении выведения головки плода вследствие спазма шейки матки необходимо углубить наркоз.

Для устранения препятствия со стороны мышц промежности и профилактики ее разрывов показано рассечение промежности в родах.

5.10. Операции, исправляющие неправильное положение плода в течение беременности и родов

Акушерский поворот — операция, с помощью которой можно произвольно изменить неправильное положение плода.

Группы акушерских поворотов плода:

  1. наружные повороты плода;

  2. наружно-внутренние (комбинированные) повороты плода.

Виды наружного акушерского поворота плода:

  1. наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому);

  2. наружный поворот при поперечных и косых положениях плода.

Виды наружно-внутреннего (комбинированного) акушерского поворота плода:

  1. классический наружно-внутренний поворот (при полном открытии шейки матки);

  2. комбинированный наружно-внутренний поворот по Брекстон-Гиксу (при неполном открытии шейки матки).

Отличие акушерских наружных поворотов от наружно-внутренних (комбинированных) поворотов:

  1. при комбинированных акушерских поворотах одна рука акушера всегда вводится в матку, а другая (наружная) рука помогает произвестиповорот через переднюю брюшную стенку;

  2. при акушерских наружных поворотах обе руки манипулируют на передней брюшной стенке.

5.10.1. Акушерский наружный поворот плода

Условия для производства операции наружного поворота плода

  1. Беременность 35–36 нед.

  2. Подвижность плода в матке (целые околоплодные воды).

  3. Соответствие размеров таза и головки плода.

  4. Отсутствие напряжений брюшной стенки и матки.

  5. Точная диагностика предлежания и вида плода.

  6. Живой плод.

  7. Операция акушерского наружного поворота должна производиться в родильном доме.

Противопоказания к производству операции акушерского наружного поворота плода

  1. Осложнение беременности кровотечением (данные анамнеза, осмотра).

  2. Самопроизвольные аборты и преждевременные роды в анамнезе.

  3. Многоводие.

  4. Многоплодие.

  5. Крупный плод.

  6. Большие размеры головки плода (гидроцефалия).

  7. Опухоли родового канала, рубцовые сужения влагалища (невозможность родов через естественные родовые пути).

  8. Гипертензивные нарушения, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

  9. Сужение таза.

  10. Пороки развития матки, миома матки, опухоли придатков матки.

Подготовка к операции акушерского наружного поворота плода

  1. Очищение кишечника перед операцией.

  2. Опорожнение мочевого пузыря.

  3. Определение расположения плода в полости матки.

  4. УЗИ (детальное уточнение членорасположения плода, локализации плаценты).

Обезболивание при операции акушерского наружного поворота плода

  1. Наркоз, как правило, не применяется.

  2. Непосредственно перед операцией акушерка по назначению врача вводит спазмолитики [дротаверин (Но-шпа♠), бенциклан (Галидор♠)] и наркотические анальгетики [тримеперидин (Промедол♠), кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин (Омнопон♠) и др.].

Техника акушерского наружного поворота плода

  1. Получают у пациентки информированное согласие на проведение операции.

  2. Вскрывают индивидуальный комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, медицинскую кушетку покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают пациентке лечь на медицинскую кушетку на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  7. Сесть на стул справа от пациентки.

  8. Обе руки разместить на животе беременной так, чтобы одна рука охватывала головной, а другая рука тазовый конец плода (рис. 5-42).

  9. Рукой, которая располагается на головном конце плода, оттолкнуть головной конец ко входу в малый таз, а другой рукой — тазовый конец ко дну матки (рис. 5-43).

  10. Поворот считается законченным, когда головка плода располагается над входом в малый таз, а ягодицы — в дне матки.

image
Рис. 5-42. Наружный поворот плода на головку. Положение рук акушера в начале операции
image
Рис. 5-43. Рука, которая располагается на головном конце плода, отталкивает головной конец ко входу в малый таз, а другая рука направляет тазовый конец ко дну матки

Примечание

  1. Для удержания плода в продольном положении по обе стороны матки можно расположить мягкие валики, зафиксировав их бандажем.

5.10.2. Наружный профилактический поворот на головку при тазовых предлежаниях плода (по Б.А. Архангельскому)

Показания к операции:

  1. тазовое предлежание плода.

Операция состоит из трех этапов:

  1. охватывание рукой ягодицы плода;

  2. смещение ягодиц плода в сторону позиции плода;

  3. охватывание головки плода и смещение в сторону матки, обратную позиции плода.

Поворот плода должен производиться в направлении от тазового конца в сторону спинки (рис. 5-44): ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка — в сторону головки и головка плода — ко входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода.

image
Рис. 5-44. Поворот плода должен производиться в направлении от тазового конца в сторону спинки. Ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка — в сторону головки и головка плода — ко входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода

  1. Первый этап операции — охватывание всей рукой ягодиц плода и отведение их от входа в малый таз (рис. 5-45).

  2. Второй этап операции — смещение ягодиц в сторону позиции плода.

    1. При первой позиции плода смещение производится в сторону левой подвздошной области (рис. 5-46).

  3. Третий этап — охватывание головки плода и смещение в сторону матки, обратную позиции плода.

    1. Головка плода охватывается левой рукой со стороны подзатылочной области и смещается в правую сторону матки (обратную позицииплода).

    2. Правая рука, удерживающая ягодицы в левой подвздошной области, поднимает их по левому ребру матки (соответственно позицииплода) кверху (рис. 5-47).

    3. Когда головка плода окажется над входом в малый таз, акушер перемещает руки на боковые стороны живота матери и слегка сдавливаетматку с боковых сторон, делая несколько одновременных движений от пупка кзади, обеспечивая тем самым естественное расположение частей плода соответственно его новому предлежанию. В результате таких движений матки удлиняется, и плод уже самопроизвольно максимально приспосабливается к ее длиннику, что обеспечивает наиболее устойчивое и правильное членорасположение.

image
Рис. 5-45. Первый этап операции — охватывание всей рукой ягодиц плода и отведение их от входа в малый таз
image
Рис. 5-46. Второй этап операции — смещение ягодиц в сторону позиции плода
image
Рис. 5-47. Третий этап — охватывание головки плода и смещение в сторону матки, обратную позиции плода. Правая рука, удерживающая ягодицы в левой подвздошной области, поднимает их по левому ребру матки (соответственно позиции плода) кверху

Акушерская тактика при возникновении болезненных ощущений, напряжения матки, брюшной стенки

  1. Поворот необходимо временно прекратить до полного расслабления матки и брюшных мышц.

  2. Руки акушера остаются в том же положении, чтобы закрепить ту часть поворота, которая уже выполнена.

  3. Как только наступает расслабление, выполнение поворота продолжается.

5.10.3. Наружный поворот при поперечных и косых положениях плода

Операция акушерского наружного поворота при поперечных и косых положениях плода направлена на придание плоду продольного положения, при котором становятся возможными роды через естественные родовые пути.

Показания к акушерскому наружному повороту плода:

  1. поперечное положение плода;

  2. косое положение плода.

Условия и противопоказания для наружного поворота плода те же, что и при наружном профилактическом повороте плода при тазовом предлежании по Б.А. Архангельскому.

Техника наружного поворота плода на головку при поперечном положении плода заключается в его повороте на 270° с тем, чтобы перевести плод сначала в тазовое, а уже из тазового предлежания — в головное по методике Б.А. Архангельского (рис. 5-48).

image
Рис. 5-48. Поворот при поперечном положении плода (спинка плода обращена ко входу в малый таз)

При косых положениях плода в ряде случаев исправить положение плода можно без поворота. Для этого беременная или роженица укладывается на тот бок, к которому обращена ближайшая к входу в малый таз крупная часть плода. При этом дно матки с другой крупной частью отклоняется в противоположную сторону, и тогда положение плода исправляется на продольное.

Осложнения операции наружного поворота плода:

  1. разрывы матки;

  2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гибелью плода и кровотечение.

Классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку

Показания к операции

  1. Поперечное и косое положение плода.

  2. Поперечное положение второго плода из двойни.

Условия, необходимые для производства классического наружно-внутреннего поворота

  1. Полное раскрытие шейки матки.

  2. Целость плодного пузыря или недавнее излитие околоплодных вод.

  3. Подвижность плода в матке.

  4. Соответствие размеров таза и плода.

Противопоказания к операции

  1. Запущенное поперечное положение плода.

  2. Симптомы угрожающего разрыва матки.

  3. Наличие рубца на матке.

  4. Анатомически узкий таз.

  5. Несоответствие размеров плода и таза.

  6. Препятствия для родоразрешения через естественные родовые пути — стриктуры влагалища, вульвы и пр.

Возможные осложнения во время операции

  1. Выпадение петли пуповины.

  2. Спазм внутреннего зева шейки матки.

  3. Ошибочное выведение ручки вместо ножки.

  4. Острая гипоксия плода.

  5. Затруднение поворота вследствие недостаточной подвижности плода.

  6. Отслойка нормально расположенной плаценты.

  7. Разрыв матки.

Подготовка к операции

  1. Получают у роженицы информированное согласие на операцию.

  2. Тщательно обрабатывают наружные половые органы, внутреннюю поверхность верхней трети бедер и промежность по общепринятойметодике.

  3. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике.

  4. Надевают стерильные акушерские перчатки.

  5. Наркоз глубокий (ингаляционный или внутривенный) для полного расслабления мускулатуры матки и брюшной стенки.

Операция состоит из 3 этапов:

  1. выбор руки и ее введение;

  2. определение и захватывание ножки;

  3. собственно поворот.

  4. Первый этап операции — выбор руки и ее введение.

    1. Указательным и большим пальцами наружной руки разводят половые губы роженицы.

    2. Конусообразно складывают кисть внутренней руки — все пальцы вытянуты и сближены в виде конуса («рука акушера») (рис. 5-49).

    3. Вне схватки вводят во влагалище сложенную конусом кисть тыльной поверхностью, обращенной кзади (к крестцу) (рис. 5-50).

    4. Если плодный пузырь цел, его вскрывают, при этом кисть тут же проводят в полость матки, по возможности мешая быстрому излитию вод.

    5. Переводят наружную руку на матку на область тазового конца плода и помогают правой руке (рис. 5-51).

  5. Второй этап операции — определение и захватывание ножки.

    1. Отыскивают ножку плода:

      1. короткий путь — руку продвигают к месту предполагаемого расположения ножки плода; позиция плода должна быть определена точно;

      2. длинный путь — вводят руку в матку, находят бок плода, проводят руку до подмышечной впадины, которая закрыта в сторону головки плода; затем проходят обратно до тазового конца, переходят на бедро и голень плода.

  6. Найденную ножку захватывают двумя пальцами (рис. 5-52, 5-53); во избежание перелома лучше захватить найденную ножку всей кистью,расположив большой палец по ее длине (захват ножки по Феноменову) (рис. 5-54).

  7. Третий этап операции — собственно поворот.

    1. Переводят наружную руку с тазового конца на головку плода.

    2. Наружной рукой отодвигают головку плода ко дну матки.

    3. Внутренней рукой низводят ножку плода через влагалище наружу.

    4. Поворот плода закончен при выведении ножки до подколенной ямки (рис. 5-55).

    5. Далее извлекают плод за ножку.

image
Рис. 5-49. «Рука акушера»
image
Рис. 5-50. Введение руки для внутреннего (классического) поворота
image
Рис. 5-51. Введение руки в полость матки
image
Рис. 5-52. Ножка захвачена двумя пальцами
image
Рис. 5-53. Захватывание вышележащей ножки при заднем виде поперечного предлежания плода
image
Рис. 5-54. Ножка захвачена всей рукой
image
Рис. 5-55. Ножка выведена, поворот закончен

Примечания

  1. Поворот производят рукой, одноименной позиции плода. При первой позиции поперечного положения во влагалище вводят левую руку,при второй позиции — правую руку.

  2. При выпадении пульсирующей петли пуповины поворот продолжают с обязательным последующим извлечением плода.

  3. При спазме внутреннего зева шейки матки внутренняя рука остается в матке без движения, наркоз углубляют, подкожно вводят 0,1%раствор атропина (Атропина сульфата♠) 1 мл.

  4. При выведении вместо ножки ручки плода на последнюю надевают петлю из марли для удерживания. Вторично входят в матку рукой исовершают поворот. Операция должна быть закончена извлечением плода.

  5. После извлечения плода осуществляют меры по борьбе с возникшей в этих случаях асфиксией новорожденного.

Наружно-внутренний поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстон-Гиксу)

Показания к операции

  1. Предлежание плаценты при недоношенном (нежизнеспособном) или мертвом плоде.

  2. Поворот по Брекстон-Гиксу производится при открытии шейки матки не менее чем на 4–5 см.

Техника операции

  1. Рука, сложенная конусообразно, вводится во влагалище (при I позиции вводится левая рука, при II позиции — правая).

  2. Указательный и средний пальцы внутренней руки вводят в полость матки.

  3. Наружная рука располагается на тазовом конце плода.

  4. Наружная рука сильно надавливает на тазовый конец плода по направлению ко входу в малый таз (рис. 5-56).

  5. После нахождения ножки плода указательным и средним пальцами внутренней руки акушер захватывает ножку и низводит ее книзу.

  6. На выведенную ножку надевают петлю (из марлевого бинта), к которой подвешивают груз в 200 г. Груз снимают после прорезывания ягодиц.

image
Рис. 5-56. Комбинированный акушерский поворот плода при неполном открытии маточного зева по Брекстон-Гиксу — введение в полость матки указательного и среднего пальцев и захватывание ими ножки

Цель операции — прижатие частично отслоившейся низко расположенной плаценты низведенной ножкой и ягодицами плода и остановка таким образом кровотечения.

Исход операции угрожает матери кровотечением, а иногда разрывом нижнего сегмента матки. Плод практически всегда погибает.

В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения.

5.11. Дистоция плечиков

Дистоция плечиков плода

Дистоция плечиков (ДП) (рис. 5-57) — осложнение родов, при котором возникают затруднения с рождением плечевого пояса, а легкие низводящие тракции неэффективны. При этом переднее плечико упирается в лонное сочленение или заднее плечико — в мыс крестца (соединение пятого поясничного позвонка и основания крестцовой кости).

image
Рис. 5-57. Дистоция плечиков плода

Предрасполагающие факторы

  1. Во время беременности:

    1. макросомия;

    2. переношенная беременность;

    3. патологическая прибавка веса матери во время беременности, диабетическая фетопатия;

    4. многорожавшие.

В основе — несоответствие размеров плечевого пояса максимальному (поперечному) размеру плоскости входа в малый таз матери.

  1. Индукция родов. В родах:

    1. эпидуральная анестезия;

    2. затяжной конец I или II периода родов;

    3. раннее растуживание пациентки;

    4. чрезмерные тракции за головку плода;

    5. наложение полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

  2. ДП в анамнезе увеличивает риск повторной ДП с 1 до 25%.

Прогнозировать ДП накануне родов не представляется возможным.

Вес плода 4000–4500 г без диабетической фетопатии не является показанием для кесарева сечения для профилактики ДП. Отсутствует зависимость между частотой развития ДП в родах при весе плода 4000 и 4500 г. Наоборот, при массе плода >4500 дистоция не развивается, в то время как большинство случаев дистоции развивается при массе до 4000 г.

Индукция родов для профилактики ДП также не рекомендуется.

При ДП:

  1. после рождения головки плода не происходит ее наружного поворота;

  2. шея плода не визуализируется, головка плода зажата промежностью — «симптом черепахи»;

  3. личико плода багровеет ввиду того, что ребенок не может сделать вдох, так как грудная клетка зажата в тазовом кольце, а маткавследствие рождения головки плода сокращается, что вызывает снижение или прекращение кровотока в межворсинчатом пространстве.

Осложнения

  1. Со стороны плода.

    1. Асфиксия (развивается в течение 4–5 мин).

    2. Повреждение плечевого сплетения (5–15%). Чаще по типу Эрба-Дюшена, затрагивающая корешки C5–6. Реже всего плечевого сплетения, и тогда развивается паралич ручки. Частота инвалидизации 5–50%.

    3. Переломы (15% случаев). Как правило, это переломы ключицы. Перелом плечевой кости не превышает 1%.

  2. Со стороны матери.

    1. Разрывы родовых путей.

    2. Послеродовые кровотечения вследствие атонии матки.

Классификация дистоции плечиков

  1. Низкая ДП — задержка рождения одного (переднего) плечика плода.

  2. Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).

По степени выраженности ДП выделяют:

  1. легкую ДП;

  2. умеренную ДП;

  3. выраженную ДП;

  4. невозможность рождения плечевого пояса.

Акушерская тактика

  1. С момента постановки диагноза акушерка объясняет роженице и ее партнеру (при партнерских родах) сложившуюся ситуацию.

  2. Отмечает время рождения головки плода; выделяет специалиста для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи(для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесенные метки на КТГ).

  3. На родах по возможности должны присутствовать два врача акушера-гинеколога, владеющие навыками оказания медицинской помощипри ДП, акушерка, неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезистка, детская реанимационная бригада.

  4. Акушерка дает указание роженице не тужиться, так как продолжение потуг способствует дальнейшему вколачиванию плечика плода.

  5. Если роды проходят без регионарных методов обезболивания, можно применить инфильтрационную анестезию промежности или общую анестезию.

  6. Показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии.

  7. Необходимо действовать быстро, избегая трех вещей:

    1. не тянуть, т.е. не производить чрезмерных тракций за головку плода;

    2. не толкать, т.е. не выдавливать плод;

    3. не сгибать, т.е. не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки плода.

Приемы для разрешения дистоции плечиков

Оказывать помощь при ДП рекомендовано начинать с выполнения приемов первой линии.

Приемы первой линии

  1. Прием Мак-Робертса.

  2. Прием «Надлобкового давления».

  3. Прием Жакмира («Извлечение задней ручки»).

  4. Прием «Захват заднего плечика плода».

  5. Прием Рубина.

  6. Прием «Винт Вудса».

  7. Прием «Обратный винт Вудса».

  8. Прием «Задняя аксиллярная слинговая тракция».

  9. Прием Гаскина.

Рекомендации

  1. Каждый из приемов не должен продолжаться более 30 с (две попытки выполнения приема).

  2. При неудаче необходима смена тактики, так как продолжение выполнения приема повышает риск младенческой заболеваемости.

  3. Суммарно время на выполнение приемов первой линии не должно превышать 5 мин.

5.11.1. Прием Мак-Робертса

Применяя прием Мак-Робертса — достигается опускание заднего плечика ниже крестцового мыса и облегчается продвижение плечевого пояса плода.

Техника выполнения

  1. Предложить роженице, лежа на спине на рахмановской кровати, согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, обхватить ногируками (роженице может помочь член медицинской команды или партнер).

  2. Привести бедра максимально близко к груди (рис. 5-58).

  3. В данном положении:

    1. лобковый симфиз отклоняется кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза);

    2. заднее плечико плода опускается ниже крестцового мыса;

    3. уменьшается угол наклонения таза (рис. 5-59);

    4. плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса плода.

image
Рис. 5-58. Прием Мак-Робертса — ноги роженицы согнуты в коленях в положении на спине и приведены бедра максимально близко к груди
image
Рис. 5-59. Изменение угла наклонения таза при приеме Мак-Робертса

Примечание

  1. Прием Мак-Робертса — наиболее простой и относительно безопасный; эффективен при ДП в 40–90% наблюдений.

  2. При форсированном или чрезмерно длительном применении приема Мак-Робертса возможны осложнения:

    1. парез плечевого нерва у новорожденного;

    2. расхождение лонного сочленения;

    3. смещение крестцово-подвздошного сочленения;

    4. нейропатия латерального бедренного нерва.

5.11.2. Прием «Надлобкового давления»

Применяя прием «Надлобкового давления» — достигается уменьшение биакромиального размера и поворот плечиков плода в один из косых размеров таза.

Техника выполнения

  1. Опорожнить мочевой пузырь роженицы.

  2. Встать с той стороны матери, куда обращена спинка плода (при I позиции слева, при II позиции справа).

  3. Произвести давление над лоном на плечо со стороны спинки плода, в направлении к позвоночнику женщины и латерально, чтобысдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз.

  4. Возможно одновременное выполнение данного приема с приемом Мак-Робертса (рис. 5-60), а также сочетание с внутреннимротационным приемом Рубина.

image
Рис. 5-60. Прием «Надлобкового давления» в сочетании с приемом Мак-Робертса

5.11.3. Прием Жакмира (прием «Извлечения задней ручки»)

Применяя прием Жакмира — достигается рождение туловища плода не биакромиальным (>12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером.

Техника выполнения

  1. Произвести эпизиотомию (эпизиотомия дает дополнительное пространство для проведения внутренних приемов, которые требуютвведения во влагалище пальцев или всей руки для манипуляции с задней ручкой или плечиком. Это увеличивает пространство для действий и облегчает оказание помощи).

  2. С целью извлечения задней ручки плода ввести во влагалище одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя (рис. 5-61, а).

  3. Большой палец введенной руки погрузить в локтевую ямку ручки плода.

  4. II, III, IV, V пальцами введенной руки обогнуть локоть плода, произведя сгибание ручки в локтевом суставе.

  5. Двигаться по предплечью до запястья плода.

  6. Захватить кисть ручки плода в лучезапястном суставе I и II или II и III пальцами (см. рис. 5-61, б).

  7. Ручку вывести наружу «умывательным» движением вдоль груди к лицу плода (см. рис. 5-61, в).

  8. Вначале вывести из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевую часть и плечо.

  9. Если рождение переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднееплечико в заднее плечико.

  10. Возможное осложнение — перелом плечевой кости.

image
Рис. 5-61. Прием Жакмира (прием «Извлечение задней ручки»)

5.11.4. Прием «Захват заднего плечика плода»

Применяя прием «Захват заднего плечика плода» — достигается поворот плечиков плода (переднее плечико переводится в заднее плечико).

Техника выполнения

  1. Ввести руку во влагалище под заднее плечико плода (при I позиции плода вводится левая рука, при II позиции — правая) (рис. 5-62, а)

  2. Расположить большой палец введенной руки на передней поверхности заднего плечика, остальные 4 пальца — на задней (см. рис. 5-62, б).

  3. Обхватить заднее плечико плода большим и указательным пальцами в кольцо через подмышечную впадину (см. рис. 5-62, в).

  4. Произвести небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение пожимания плечом») (см. рис. 5-62, г).

  5. Придержать головку плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком «голова-шея»).

  6. Провести поворот на 180° в направлении груди плода (см. рис. 5-62, д).

  7. Переднее плечико перейдет в заднее, и ДП разрешится (см. рис. 5-62, е).

image
Рис. 5-62. Прием «Захват заднего плечика плода»: а — введение руки во влагалище под заднее плечико (при II позиции вводится правая рука); б — большой палец введенной руки акушера располагается на передней поверхности заднего плечика, остальные 4 пальца — на задней; в — заднее плечико плода обхватывается большим и указательным пальцами в кольцо через подмышечную впадину; г — производится небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение пожимания плечом»); д — производится поворот на 180° в направлении груди плода; е — переднее плечико переходит в заднее, и дистоция плечиков устраняется

Рождение завершается легкими тракциями. Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки плода.

5.11.5. Прием Рубина (смещение плечевого пояса в косой размер таза)

Применяя прием Рубина — достигается смещение плечевого пояса в косой размер таза.

Техника выполнения

  1. Ввести во влагалище указательный и средний пальцы со стороны спинки плода (рис. 5-63, а).

  2. Продвигаться по направлению переднего плечика плода.

  3. Оказать на переднее плечико давление и сместить плечевой пояс на 45° в соответствующий косой размер (см. рис. 5-63, б).

  4. Если переднее плечико недоступно, переместить пальцы в область заднего плечика и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45°в косой размер.

image
Рис. 5-63. Прием Рубина: а — введение во влагалище указательного и среднего пальцев со стороны спинки плода; б — на переднее плечико оказывается давление и смещается плечевой пояс на 45° в соответствующий косой размер

5.11.6. Прием «Винт Вудса»

Применяя прием «Винт Вудса» — достигается перевод заднего плечика в переднее.

Техника выполнения

  1. Ввести во влагалище, в полость таза ладонь руки со стороны, к которой обращена грудная клетка плода (при I позиции вводится ладоньлевой руки в правую часть полости таза, при II позиции — ладонь правой руки в левую часть полости таза).

  2. Ладонь направить к заднему плечику со стороны груди плода.

  3. Попытаться перевести заднее плечико плода в переднее (на 180°) (рис. 5-64).

  4. В этом положении возможно сочетание с приемом Рубина (рис. 5-65).

  5. Прием «Винт Вудса» эффективен, однако сопряжен с риском перелома плечевой кости.

  6. При неэффективности приема целесообразно без задержки перейти к приему «Обратный винт Вудса».

image
Рис. 5-64. Прием «Винт Вудса» — перевод заднего плечика плода в переднее
image
Рис. 5-65. Сочетание приема «Винт Вудса» с приемом Рубина

5.11.7. Прием «Обратный винт Вудса»

Применяя прием «Обратный винт Вудса» — достигается перевод заднего плечика в переднее.

Техника выполнения

  1. Ввести во влагалище, в полость таза ладонь руки со стороны, к которой обращена спинка плода (при I позиции вводится ладонь правойруки в полость таза, при II позиции — ладонь левой руки).

  2. Ладонь направить к заднему плечику со стороны спинки плода.

  3. Попытаться столкнуть плечико плода в направлении, противоположном прямому «винту Вудса» (рис. 5-66).

image
Рис. 5-66. Прием «Обратный винт Вудса»

5.11.8. Прием «Задняя аксиллярная слинговая тракция»

Техника выполнения

  1. Сформировать петлю из мягкой пластиковой трубки.

  2. Сформированная петля рукой акушера (внутренняя рука) подводится под подмышечную впадину заднего плечика плода.

  3. Указательным пальцем наружной руки акушера с противоположной стороны петля захватывается и выводится.

  4. Вокруг заднего плечика плода формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима.

  5. Осуществляются прямые тракции и рождается заднее плечико (рис. 5-67, а). Возможна помощь второй руки для выведения задней ручки.

image
Рис. 5-67. Прием «Задняя аксиллярная слинговая тракция»: а — задняя аксиллярная слинговая тракция; б — ротация с использованием слинга

Если прием «Обратный винт Вудса» неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга. Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении (см. рис. 5-67, б). Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, производимая средними пальцами обеих рук акушера.

5.11.9. Прием Гаскина

Техника выполнения

  1. Предложить роженице стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени (рис. 5-68).

  2. Сила притяжения помогает опуститься заднему плечику плода книзу и кпереди ниже крестцового мыса.

  3. Произвести осторожные тракции. Первым рождается заднее плечико плода.

image
Рис. 5-68. Прием Гаскина

Данное положение роженицы совместимо с выполнением вышеописанных приемов поворота плода, кроме приемов Мак-Робертса, «Надлобковое давление».

Прием Гаскина используют, если предыдущие приемы оказались неэффективными.

В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с приема Гаскина.

Если приемы первой линии неэффективны, рекомендовано повторить их, не превышая суммарный период действий в 5 мин (вероятность тяжелых и необратимых нарушений у плода еще относительно невелика), или перейти к приемам второй линии.

5.11.10. Приемы второй линии при дистоции плечиков

  1. Прием «Перелом ключицы плода».

  2. Прием «Симфизиотомия».

  3. Прием Заванелли.

  4. Прием «Абдоминально-ассистированные роды».

Прием «Перелом ключицы»

Применяя прием «Перелом ключицы» — достигается уменьшение биакромиального размера плода.

Техника выполнения

  1. Ввести во влагалище указательный и средний пальцы.

  2. Нащупать пальцем среднюю треть передней (верхней) ключицы плода.

  3. Надавить указательным пальцем снизу вверх.

  4. Совершить перелом ключицы (уменьшается расстояние между плечиками плода).

Возможно возникновение осложнений: повреждение сосудисто-нервного пучка и тканей легкого плода.

Прием «Симфизиотомия»

Применение приема «Симфизиотомия» (пересечение симфиза) (рис. 5-69) увеличивает емкость таза, что способствует рождению плечиков.

image
Рис. 5-69. Прием «Симфизиотомия» (пересечение симфиза)

  1. Операцию выполняет врач акушер-гинеколог.

  2. Операция проводится под местной анестезией.

  3. Опорожняется мочевой пузырь катетером.

  4. Роженица находится в литотомической позиции с фиксацией разведенных ног не более чем на 800.

  5. Указательный и средний пальцы руки вводятся во влагалище.

  6. Находят мочевой катетер и смещают его вместе с уретрой в сторону так, чтобы средний палец лежал прямо под суставной щельюлобкового симфиза.

  7. Скальпелем производят небольшой разрез на коже по средней линии на границе верхней и средних третей симфиза.

  8. Разрез продолжают через более глубокие слои.

  9. Одним движением разрезают по направлению книзу 2/3 лобкового симфиза.

  10. Скальпель извлекают из раны и, повернув его на 180°, разрезают верхнюю треть.

  11. Разделение лонных костей не должно превышать ширину 2,5 см (ширину большого пальца).

Возможны осложнения:

  1. кровотечение;

  2. травмы нижних отделов мочевыводящих путей;

  3. остит лобковых костей;

  4. нестабильность крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза.

Особенности ведения послеродового периода:

  1. мочевой катетер устанавливается на 4–7 сут (пока моча не будет светлой);

  2. родильница в течение первых 3 сут находится в положении на боку с не туго связанными коленями;

  3. назначаются антибиотики широкого спектра действия в течение 5–7 дней;

  4. проводится профилактика тромбоэмболических осложнений.

Прием Заванелли

Применение приема Заванелли возвращает головку плода назад в родовые пути (заправление головки плода) (рис. 5-70) с последующей операцией кесарева сечения.

image
Рис. 5-70. Прием Заванелли — головка плода возвращается назад в родовые пути (заправление головки плода)

Техника выполнения

  1. Осуществляют поворот головки плода затылком кпереди (стреловидный шов в прямом размере), затем сгибание головки.

  2. Осторожно вводят головку плода назад в родовые пути (выполняемое движение точно повторяет биомеханизм рождения головки плода вобратном порядке).

  3. После вправления головки плода рука акушера остается в родовых путях и продолжает постоянно давить кверху, удерживая головкувнутри (до точки «0» по Бишопу, что соответствует уровню «большой сегмент в полости малого таза»), пока операционная бригада не произведет кесарево сечение.

При выполнении приема проводится интенсивный токолиз, обезболивание.

Возможно осложнение — разрыв матки.

Прием «Абдоминально-ассистированные роды»

Прием «Абдоминально-ассистированные роды» заключается в выполнении операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с подтягиванием вверх переднего плечика, внутреннем повороте плода с установлением плечиков в косом размере таза.

В результате облегчается опускание заднего плечика с последующим опусканием переднего плечика и рождением плода через влагалище.

Примечания

  1. Одно из основных условий оказания всех пособий при ДП — это исключение потуг (продолжение потуг способствует дальнейшемувколачиванию плечика) и адекватное обезболивание.

  2. Не рекомендуется оказывать давление на дно матки для профилактики осложнений в родах (давление на дно матки можетспособствовать дальнейшему вклиниванию плечевого пояса, кровотечению вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а также разрыву матки).

  3. Роженице рекомендовано лежать на рахмановской кровати на спине с расположением тазового конца на краю кровати.

  4. Не рекомендовано пересекать пуповину при обвитии для профилактики гипоксии плода.

  5. Не рекомендовано тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз для профилактики родового травматизма[чрезмерная тракция повышает уровень младенческой заболеваемости, в том числе частоту повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера)].

  6. В англоязычном акушерстве для обозначения приемов оказания помощи при ДП используют мнемоническую аббревиатуру HELPERR, чтоозначает:

    1. H — help — позвать на помощь;

    2. E — evaluate for episiotomy — рассмотреть необходимость эпизиотомии (обычно выполняют медиолатеральную эпизиотомию подадекватной пудендальной анестезией);

    3. L — legs, the Mc Roberts maneuver — ноги, прием Мак-Робертса (максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах);

    4. P — pressure — давление рукой помощника над лоном дорсально или косо дорсально;

    5. E — enter, Woods, Rubin maneuvers — приемы Вудса и Рубина путем введения руки во влагалище для внутреннего поворота;

    6. R — roll — поворот роженицы по Гаскину в коленно-локтевую позу;

    7. R — remove the posterior arm — извлечение задней ручки «умывающим» движением в направлении от спинки к груди.

  7. Мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. для того, чтобы в острой ситуации быстро вспомнить последовательность действий при ДП.

  8. При ДП легкой степени мероприятия, как правило, включают приемы H E L P, при умеренной — E R R. При выраженной ДП не исключаютвозможность извлечения путем перелома ключицы (clavicle fracture), а в случае полной невозможности рождения плечевого пояса — вправление головки плода обратно в полость малого таза с последующим кесаревым сечением (Zavаnelli) (табл. 5-5).

  9. После разрешения ДП рекомендовано: оформить документацию; провести консультирование родильницы и партнера; обсудить выполненные действия и их исход с бригадой для повышения эффективности работы.

Таблица 5-5. Мероприятия, проводимые при дистоции плечиков
Степень ДП Мероприятия Описание

Легкая

H — help (помощь)

Отработанный сценарий действий всех участников

E — enter, Woods, Rubin maneuvers (рассмотреть необходимость эпизиотомии)

По усмотрению врача, ведущего роды

L — legs, the Mc Roberts maneuver (ноги, прием Мак-Робертса)

Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах

P — pressure (давление)

Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально

Умеренная

E — enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище — приемы Вудса и Рубина)

Давление спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода биакромиального диаметра параллельно косому размеру таза роженицы

R — roll (поворот по Гаскину)

Роженицу поворачивают в коленно-локтевую позу

R — Remove the posterior arm

«Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь ручку плода

Выраженная

Clavicle fracture

Предпринять попытку перелома ключицы

Symphysiotomi

Рассечение лонного сочленения после смещения уретры латерально

Невозможность рождения плечевого пояса

Zavаnelli

Вправление головки плода обратно в полость малого таза с последующим кесаревым сечением

5.12. Амниотомия

Амниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря.

Показания к операции:

  1. стимуляция родовой деятельности при гипертензивных расстройствах, переношенной беременности при возможном родоразрешениичерез естественные родовые пути;

  2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

  3. антенатальная гибель плода;

  4. экстрагенитальная патология у беременной;

  5. отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при физиологическом течении родов и открытии маточного зева на 6 см иболее;

  6. маловодие;

  7. многоводие;

  8. слабость родовой деятельности;

  9. запоздалый разрыв плодного пузыря;

  10. двуяйцевая двойня: после рождения первого плода выжидают 15–30 мин, пока матка приспосабливается к уменьшенному объему; если кэтому времени не произойдет самостоятельного вскрытия второго плодного пузыря и излития вод, производят амниотомию;

  11. краевое предлежание плаценты;

  12. наложение акушерских щипцов при целом плодном пузыре;

  13. классический наружно-внутренний поворот плода на ножку.

Противопоказания:

  1. обострение генитального герпеса;

  2. неправильные положения и предлежания плода;

  3. предлежание пуповины;

  4. все противопоказания для вагинальных родов.

Возможные осложнения при амниотомии:

  1. выпадение мелких частей плода и пуповины;

  2. ранение сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении.

5.12.1. Амниотомия при маловодии

Техника выполнения операции

  1. Получают у роженицы информированное согласие на операцию.

  2. Вскрывают одноразовый комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают роженице лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. Обрабатывают наружные половые органы роженицы по общепринятой методике.

  8. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы.

  9. Средний и указательный пальцы правой руки вводят во влагалище, затем в наружный маточный зев.

  10. В левую руку берут амниотом (бранша пулевых щипцов) — инструмент для амниотомии.

  11. Левой рукой осторожно вводят амниотом во влагалище между средним и указательным пальцами внутренней руки до плодного пузыря,повернув острие бранши пулевых щипцов (рис. 5-71).

  12. Прокалывают плодный пузырь по центру на высоте схватки.

  13. Извлекают инструмент из влагалища, располагая острие между указательным и средним пальцами.

  14. Разводят и снимают плодные оболочки II и III пальцами с предлежащей части плода и медленно выпускают воды.

  15. Извлекают руку из влагалища.

  16. Предлагают пациентке встать.

  17. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  18. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  19. Утилизируют упаковки из-под одноразового комплекта, амниотома в емкость для медицинских отходов класса «А».

  20. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  21. Амниотом помещают в емкость с дезинфицирующим раствором (согласно инструкции).

  22. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  23. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  24. Моют и сушат руки.

  25. Сведения о выполненной операции записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

image
Рис. 5-71. Амниотомия

5.12.2. Амниотомия при многоводии

Техника выполнения операции

  1. Получают у роженицы информированное согласие на операцию.

  2. Вскрывают одноразовый комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Предлагают роженице лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  7. Обрабатывают наружные половые органы роженицы по общепринятой методике.

  8. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы.

  9. Средний и указательный пальцы правой руки вводят во влагалище, затем в наружный маточный зев.

  10. В левую руку берут амниотом (бранша пулевых щипцов) — инструмент для амниотомии.

  11. Левой рукой осторожно вводят амниотом во влагалище между средним и указательным пальцами внутренней руки до плодного пузыря,повернув острие бранши пулевых щипцов.

  12. Прокалывают плодный пузырь эксцентрично вне схватки.

  13. В отверстие прокола плодного пузыря вводят палец для предотвращения стремительного излития вод и выпадения мелких частей плода.

  14. Извлекают инструмент из влагалища.

  15. Медленно по руке выпускают околоплодные воды.

  16. Дожидаются прижатия предлежащей части плода.

  17. Плодные оболочки разводят и снимают пальцами с предлежащей части.

  18. Извлекают руку из влагалища.

  19. Предлагают пациентке встать.

  20. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  21. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  22. Утилизируют упаковки из-под одноразового комплекта, амниотома в емкость для медицинских отходов класса «А».

  23. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкость для медицинских отходовкласса «А» (при использовании индивидуальной клеенки ее сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  24. Амниотом помещают в емкость с дезинфицирующим раствором (согласно инструкции).

  25. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  26. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  27. Моют и сушат руки.

  28. Сведения о выполненной операции записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

5.13. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Ручное отделение плаценты и выделение последа (ручное выделение плаценты) — отделение плаценты от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа.

Показания к операции:

  1. отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода;

  2. ущемление отделившегося последа.

Операцию выполняют в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки. Ингаляционный или внутривенный наркоз обязателен.

Получают у роженицы информированное согласие на операцию.

Техника выполнения операции

  1. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  2. Обрабатывают наружные половые органы роженицы по общепринятой методике.

  3. Нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер покрывают пеленками.

  4. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  5. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике.

  6. Надевают стерильные акушерские перчатки.

  7. Разводят указательным и большим пальцами левой руки половые губы.

  8. Вводят сложенную конусообразно правую руку во влагалище тыльной поверхностью, обращенной к крестцу.

  9. Переводят левую руку на дно матки, придерживая ее и помогая правой руке.

  10. Вводят правую руку по пуповине в полость матки и достигают плаценты.

  11. Находят край плаценты.

  12. Кончики пальцев правой руки располагают между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями (ульнарной стороной мизинцаи кончиками остальных пальцев) отслаивают плаценту от ее площадки до полного отслоения. При этом наружная рука умеренно давит снаружи на отдел матки, в котором производят отслойку (рис. 5-72).

  13. Смещают отделенную плаценту в нижний сегмент матки.

  14. Извлекают плаценту левой рукой, потягивая за пуповину наружу.

  15. Оставляют правую руку в матке для ручного контроля полости матки.

  16. Извлекают правую руку из матки после ручного контроля так же, как вводили во влагалище.

  17. Удаленный послед осматривают по общепринятой методике.

  18. Готовят послед к утилизации.

  19. Снимают акушерские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  20. Моют и сушат руки.

  21. Сведения о выполненной операции записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

image
Рис. 5-72. Ручное отделение плаценты

5.14. Контрольное ручное обследование матки

Контрольное ручное обследование матки — ревизия стенок матки рукой, введенной в ее полость.

Показания к операции:

  1. задержка частей плаценты в матке;

  2. подозрение на разрыв матки;

  3. гипотоническое кровотечение матки;

  4. рубец на матке.

Операцию выполняют в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки.

Получают у родильницы информированное согласие на операцию.

Применение ингаляционного или внутривенного наркоза обязательно.

Техника выполнения операции

  1. Проводят гигиеническую обработку рук.

  2. Надевают медицинские перчатки нестерильные.

  3. Обрабатывают наружные половые органы роженицы по общепринятой методике.

  4. Нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер покрывают пеленками.

  5. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  6. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике.

  7. Надевают стерильные акушерские перчатки.

  8. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы.

  9. Сложенную конусообразно правую руку вводят во влагалище тыльной поверхностью, обращенной к крестцу, а затем в полость матки.

  10. Левую руку переводят на дно матки, придерживая ее и помогая правой руке.

  11. Внутренней рукой обследуют стенки матки на всем их протяжении; обнаруженные обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляютрукой.

  12. Извлекают правую руку из матки так же, как вводили во влагалище.

  13. Снимают акушерские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  14. Моют и сушат руки.

  15. Сведения о выполненной операции записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

5.15. Пудендальная анестезия

Пудендальная анестезия — метод анестезии, применяемый при рассечении промежности в родах.

Техника выполнения анестезии

  1. Получают у роженицы информированное согласие на операцию.

  2. В медицинских перчатках набирают 0,25% раствор прокаина (Новокаина♠) в шприц и надевают иглу для внутрикожных инъекций.

  3. В паузах между потугами пальпируют седалищные бугры с обеих сторон, отступают от них внутрь на 1,5–2 см — середина расстояния между задней спайкой и анальным отверстием.

  4. Обрабатывают место инъекции 70% этанолом (Этиловым спиртом♠) по общепринятой методике.

  5. Поочередно с каждой стороны вводят внутрикожно раствор прокаина (Новокаина♠) до образования «лимонной корочки».

  6. Меняют иглу на иглу длиной 10 см.

  7. Вкалывают иглу в «лимонную корочку» и вводят 1 мл раствора прокаина (Новокаина♠) (рис. 5-73).

  8. Постепенно продвигают иглу вглубь на всю ее длину, предварительно вводя прокаин (Новокаин♠) — всего 40 мл.

  9. Извлекают иглу.

  10. Инфильтрационную анестезию выполняют с другой стороны седалищного угла.

image
Рис. 5-73. Пудендальная анестезия

5.16. Рассечение промежности

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах.

  1. Перинеотомия — разрез по средней линии промежности.

  2. Латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению кседалищному бугру.

  3. Срединно-латеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки по направлению к седалищному бугру.

5.16.1. Эпизиотомия

Показания к операции:

  1. роды у женщин с низкой промежностью или ригидными тканями;

  2. угроза разрыва промежности;

  3. необходимость укорочения второго периода родов при кровотечении, гипертензивных расстройствах, вторичной слабости родовойдеятельности, внутриутробной гипоксии плода, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.;

  4. преждевременные роды;

  5. тазовое предлежание плода;

  6. оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция за тазовый конец и т.д.).

Техника выполнения операции

  1. В паузах между потугами выполняют пудендальную анестезию.

  2. Место эпизиотомии обрабатывают 1% раствором повидон-йода + калия йодида (Йодопирона♠), при реакции на йодсодержащиепрепараты — 70% этанолом (Этиловым спиртом♠) или спиртсодержащим кожным антисептиком.

  3. Встают слева от роженицы и левой рукой предупреждают преждевременное разгибание головки во время потуги.

  4. В правую руку берут ножницы для эпизиотомии.

  5. В паузе между потугами во влагалище вводят указательный и средний пальцы, располагая их между головкой плода и нижней третьюбольшой половой губы с одной стороны.

  6. Браншу тупоконечных ножниц вводят плашмя во влагалище и располагают ее между головкой плода и стенкой влагалища.

  7. На высоте потуги, повернув браншу ножниц на ребро, рассекают промежность на протяжении 2 см, отступая на 2–3 см выше от центразадней спайки по направлению к седалищному бугру (рис. 5-74).

image
Рис. 5-74. Эпизиотомия

Примечание

  1. Если в родах применялась эпидуральная анестезия, пудендальная анестезия роженице не проводится.

  2. После родов проводят эпизиорафию.

5.16.2. Перинеотомия

Показания к операции:

  1. роды у женщин с высокой промежностью или ригидными тканями;

  2. угроза разрыва промежности;

  3. тяжелое состояние роженицы, гипоксия плода и необходимость немедленно закончить роды;

  4. преждевременные роды;

  5. тазовое предлежание плода;

  6. наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция за тазовый конец и т.д.

Техника выполнения операции

  1. В паузах между потугами выполняют пудендальную анестезию.

  2. Кожу промежности от задней спайки по направлению к анальному отверстию обрабатывают 1% раствором повидон-йода + калия йодида(Йодопирона♠), при реакции на йодсодержащие препараты — 70% этанолом (Этиловым спиртом♠) или спиртсодержащим кожным антисептиком.

  3. Встают слева от роженицы и левой рукой предупреждают преждевременное разгибание головки во время потуги.

  4. В правую руку берут ножницы для перинеотомии.

  5. В паузе между потугами во влагалище вводят указательный и средний пальцы, располагая их между головкой плода и задней стенкойвлагалища.

  6. Браншу тупоконечных ножниц вводят плашмя во влагалище и под контролем пальцев располагают ее между головкой плода и стенкойвлагалища (длинник ножниц должен соответствовать промежностному шву).

  7. На высоте потуги, повернув браншу ножниц на ребро, рассекают промежность по промежностному шву на протяжении 2–2,5 см (рис. 5-75).

image
Рис. 5-75. Перинеотомия

Примечание

  1. Если в родах применялась эпидуральная анестезия, пудендальная анестезия роженице не проводится.

  2. После родов проводят перинеорафию.

Осложнения при рассечении промежности в родах

  1. Ближайшие:

    1. расхождения швов;

    2. недержание мочи;

    3. боль в области промежности;

    4. диспареуния.

  2. Отдаленные:

    1. несостоятельность мышц тазового дна;

    2. пролапс внутренних половых органов и связанное с ним недержание мочи.

5.17. Послеродовый осмотр шейки матки, влагалища и промежности

После родов у всех родильниц осматривают шейку матки, влагалище и промежность для обнаружения и устранения разрывов мягких тканей родовых путей.

Техника выполнения

  1. Получают у родильницы информированное согласие на исследование.

  2. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике [акушерка в хирургическом костюме, одноразовомводонепроницаемом медицинском фартуке, медицинской шапочке, медицинской маске, очках защитных медицинских (медицинском защитном щитке)].

  3. Поверх одноразового водонепроницаемого медицинского фартука надевают стерильный медицинский халат.

  4. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  5. Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой методике.

  6. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы.

  7. В правую руку берут ложкообразное зеркало для послеродового осмотра шейки матки.

  8. Ложкообразное зеркало вводят в половую щель ребром по заднебоковой стенке влагалища до его середины.

  9. Зеркало переводят в поперечный размер и продвигают до заднего свода, слегка надавливая им на промежность.

  10. Берут подъемник для послеродового осмотра шейки матки и вводят во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямомразмере, затем переводят в поперечный размер.

  11. Продвигают подъемник до конца переднего свода, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища.

  12. Разводят зеркала.

  13. Стерильной марлевой салфеткой на корнцанге осушают шейку матки, влагалище.

  14. Окончатый зажим фиксируют на передней губе шейки матки на 12 «ч» условного циферблата, второй окончатый зажим — на 14 «ч».

  15. Окончатыми зажимами подтягивают шейку матки на себя, разводят их в противоположные стороны и осматривают участок наружного зева.

  16. Первый зажим с 12 «ч» перекладывают на 16 «ч» и осматривают участок наружного зева.

  17. Перекладывая окончатые зажимы поочередно, обходят весь зев и осматривают каждый его участок.

  18. Снимают окончатые зажимы.

  19. Извлекают зеркала из влагалища, сначала подъемник, затем ложкообразное зеркало, осматривая стенки влагалища.

  20. Осматривают промежность.

  21. Инструментарий помещают в емкость с дезинфицирующим раствором (согласно инструкции).

  22. Марлевые салфетки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  23. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  24. Обрабатывают руги гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  25. Утилизируют упаковки из-под одноразового комплекса, марлевых салфеток, инструментария в емкость для медицинских отходов класса «А».

  26. Данные послеродового осмотра шейки матки, влагалища, промежности записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

  27. Родильница в течение 2-х часов находится в родильном отделении под наблюдением медицинского персонала.

5.18. Ушивание разрыва шейки матки

Различают три степени разрыва шейки матки.

  1. I степень — разрыв с одной или двух сторон по протяженности не более 2 см.

  2. II степень — разрыв с одной или двух сторон, превышающий по протяженности 2 см, но не доходящий до сводов влагалища.

  3. III степень — разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него, сливающийся с разрывом верхнего отдела влагалища.

Разрывы шейки матки чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 «часах» (если шейку матки представить в виде циферблата часов).

Целостность шейки матки при разрыве I и II степени обычно восстанавливают без анестезии. При III степени разрыва показан наркоз.

Для ушивания разрывов шейки матки чаще всего используется рассасывающийся шовный материал:

  1. биологический материал кетгут (изготовлен из тонкого кишечника крупного рогатого скота и овец);

  2. полусинтетические нити — викрил, полигликомид, капроаг, дексон.

Швы могут быть:

  1. отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом);

  2. непрерывными (узел завязывается лишь в начале и в конце линейного разрыва).

Специального ухода в послеоперационном периоде эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Техника выполнения операции

  1. Получают у родильницы информированное согласие на операцию.

  2. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике [акушерка в хирургическом костюме, одноразовомводонепроницаемом медицинском фартуке, медицинской шапочке, медицинской маске, очках защитных медицинских (медицинском защитном щитке)].

  3. Поверх одноразового водонепроницаемого медицинского фартука надевают стерильный медицинский халат.

  4. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  5. Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой методике.

  6. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало, подъемник для послеродового осмотра шейки матки.

  7. Шейку матки осматривают окончатыми зажимами.

  8. Шейку матки подтягивают на себя, окончатые зажимы разводят в противоположные стороны.

  9. Осматривают участок наружного зева.

  10. Перекладывают окончатые зажимы поочередно и осматривают каждый участок зева.

  11. Обнаружив место разрыва, низводят шейку матки, подтягивая окончатые зажимы вниз и в сторону, противоположную разрыву (рис. 5-76).

  12. Накладывают первый шов кетгутом (викрилом, дексоном) на 1 см выше угла разрыва (рис. 5-77).

  13. Подтягивают лигатуру вверх.

  14. Складывают размозженные края.

  15. Накладывают швы, отступая 0,5 см от края раны и 1 см друг от друга, не прошивая слизистую оболочку шейки матки (рис. 5-78).

  16. Срезают нити, оставив концы длиной 0,5 см.

  17. Снимают окончатые зажимы.

  18. Обрабатывают швы и шейку матки 1% раствором повидон-йода + калия йодида (Йодопирона♠).

  19. Извлекают зеркала из влагалища, осматривая стенки влагалища.

  20. Осматривают промежность.

  21. При обнаружении разрывов влагалища, промежности — устраняют разрывы мягких тканей родовых путей по общепринятой методике.

  22. Инструментарий помещают в емкость с дезинфицирующим раствором (согласно инструкции).

  23. Марлевые салфетки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  24. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  25. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  26. Утилизируют упаковки из-под одноразового комплекса, марлевых салфеток, инструментария в емкость для медицинских отходов класса «А».

  27. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  28. Моют и сушат руки.

  29. Данные об операции записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

  30. Родильница в течение 2-х часов находится в родильном отделении под наблюдением медицинского персонала.

image
Рис. 5-76. Наложение окончатых зажимов на разрыв шейки матки для низведения верхнего угла разрыва шейки
image
Рис. 5-77. Ушивание разрыва шейки матки
image
Рис. 5-78. Накладывание швов при разрыве шейки матки

Примечания

Чтобы края разорванной шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы делают непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него.

Если верхний край разрыва обнаружить сразу не удается, первый шов накладывают несколько ниже, затем подтягивают концы нитей вниз, при этом верхний угол раны становится видимым и доступным для наложения швов.

При завязывании нитей необходимо добиваться плотного и точного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание швов может способствовать в дальнейшем их расхождению, а чрезмерное затягивание — нарушению питания тканей, их некротизации и расхождению швов.

5.19. Инфильтрационная анестезия при зашивании разрывов влагалища и промежности

Инфильтрационная анестезия — метод анестезии, применяемый при зашивании разрывов влагалища и промежности.

Техника выполнения

  1. Получают у родильницы информированное согласие на инфильтрационную анестезию.

  2. Приготавливают 0,25% раствор прокаина (Новокаина♠) 50–100 мл, шприц, 2 иглы длиной 10 см.

  3. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике.

  4. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  5. Обрабатывают операционное поле по общепринятой методике.

  6. Набирают прокаин (Новокаин♠) в шприц и надевают иглу длиной 10 см.

  7. Вкалывают иглу внутрикожно у угла раны и вводят прокаин (Новокаин♠) до образования «лимонной корочки».

  8. Продвигают иглу вглубь, предпосылая прокаин (Новокаин♠).

  9. Инфильтрируют рану прокаином (Новокаином♠) с одной стороны до ее дна.

  10. Подтягивают иглу на себя, не выходя из тканей, инфильтрируют кожу.

  11. Извлекают иглу и сбрасывают ее.

  12. Набирают в шприц прокаин (Новокаин♠) и надевают иглу длиной 10 см.

  13. Инфильтрируют прокаином (Новокаином♠) таким же образом другую сторону раны.

  14. В последнюю очередь инфильтрируют нижний угол разрыва по направлению к заднему проходу.

Примечание

  1. Если в родах применяли эпидуральную анестезию, инфильтрационную анестезию при зашивании разрывов влагалища и промежностиродильнице не проводят.

5.20. Ушивание разрывов влагалища

Влагалище может быть повреждено во время родов во всех отделах — нижнем, среднем и верхнем. Нижний отдел влагалища разрывается одновременно с промежностью. Разрывы среднего отдела влагалища отмечают редко. Разрывы влагалища обычно продольные, реже — поперечные, иногда проникая довольно глубоко в окружающую клетчатку. Редко они захватывают и стенку кишечника.

Обезболивание при ушивании разрывов влагалища является обязательным. Проводится обезболивание местное [прокаин (Новокаин♠), лидокаин] или общее (кратковременный внутривенный наркоз).

Для ушивания разрывов влагалища чаще всего используется рассасывающийся шовный материал:

  1. биологический материал кетгут (изготовлен из тонкого кишечника крупного рогатого скота и овец);

  2. полусинтетические нити — викрил, полигликомид, капроаг, дексон.

Швы могут быть:

  1. отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом);

  2. непрерывными (узел завязывается лишь в начале и в конце линейного разрыва).

Швы специального ухода не требуют.

Техника выполнения операции

  1. Получают у родильницы информированное согласие на операцию.

  2. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике [акушерка в хирургическом костюме, одноразовомводонепроницаемом медицинском фартуке, медицинской шапочке, медицинской маске, защитных медицинских очках (медицинском защитном щитке)].

  3. Поверх одноразового водонепроницаемого медицинского фартука надевают стерильный медицинский халат.

  4. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  5. Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой методике.

  6. Осушают рану марлевым тупфером. Оценивают топографию разрыва.

  7. Выполняют инфильтрационную анестезию 0,5% раствором прокаина (Новокаина♠) (10% раствором лидокаина).

  8. Накладывают шов кетгутом (дексоном, викрилом, полигликомидом) на верхний угол раны (рис. 5-79).

  9. Берут нити зажимом и натягивают их вверх.

  10. Слизистую оболочку влагалища ушивают отдельными швами кетгутом (дексоном, викрилом, полигликомидом), захватывая дно раны:

    1. иглу вкалывают на 0,5 см от края раны;

    2. извлекают иглу на 0,5 см от другого края раны;

    3. расстояние между швами 1 см;

    4. нити завязывают, плотно сопоставляя края раны.

  11. Срезают все нити, оставляя концы длиной 0,5 см (рис. 5-80).

  12. Обрабатывают шов 1% раствором йода + [калия йодида + алкилсульфоната + фосфорной кислоты] (Йодоната♠⊗) или повидон-йода + калия йодида (Йодопирона♠).

  13. Инструментарий помещают в емкость с дезинфицирующим раствором (согласно инструкции).

  14. Марлевые салфетки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  15. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Проводят гигиеническую обработку рук и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  17. Утилизируют упаковки из-под одноразового комплекса, марлевых салфеток, инструментария в емкость для медицинских отходов класса «А».

  18. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  19. Моют и сушат руки.

  20. Данные об операции записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

  21. Родильница в течение 2-х часов находится в родильном отделении под наблюдением медицинского персонала.

image
Рис. 5-79. Ушивание разрыва стенки влагалища
image
Рис. 5-80. При раздвигании входа влагалища видна ушитая рана

5.21. Ушивание разрыва промежности I степени

Разрыв промежности — наиболее частая родовая травма матери и осложнение родового акта.

Различают три степени разрыва промежности.

  1. I степень — нарушение целостности задней спайки, мышцы промежности не повреждены.

  2. II степень — нарушение целостности кожи промежности, стенки влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямойкишки.

  3. III степень — кроме вышеперечисленных тканей, разрывается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и стенка прямой кишки.

При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания разрывов промежности III степени показан наркоз.

Разрывы промежности ушиваются послойно: вначале особым рядом швов ушивается стенка прямой кишки (при разрывах промежности III степени). Затем при помощи рассасывающегося шовного материала (кетгут, викрил, полигликомид) соединяются мышцы промежности, и лишь затем восстанавливается целостность кожи. На кожу накладываются швы из нерассасывающегося материала — шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный антибиотиком гентамицином или тетрациклином). Тот же принцип соблюдается при восстановлении целостности промежности после перинеотомии или эпизиотомии.

Существуют разные методики наложения швов.

  1. Если края разреза достаточно ровные, есть возможность для наложения косметического внутрикожного шва. Сущность методики егоналожения состоит в том, что нить проходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разреза. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишенным такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопровождающие обычный шов с обеих сторон.

  2. Одна нить прошивает сразу и мышцу, и кожу. Эта методика позволяет хорошо сопоставить ткани, процесс заживления проходит наименееболезненно. Такой шов накладывается рассасывающимся материалом.

Техника выполнения операции

  1. Получают у родильницы информированное согласие на операцию.

  2. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике [акушерка в хирургическом костюме, одноразовомводонепроницаемом медицинском фартуке, медицинской шапочке, медицинской маске, очках защитных медицинских (медицинском защитном щитке)].

  3. Поверх одноразового водонепроницаемого медицинского фартука надевают стерильный медицинский халат.

  4. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  5. Обрабатывают операционное поле.

  6. Производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором прокаина (Новокаина♠) 40 мл (10% раствором лидокаина).

  7. Осушают рану марлевым тупфером, оценивают топографию разрыва (рис. 5-81).

  8. Накладывают шов кетгутом (дексоном, викрилом, полигликомидом) на верхний угол раны.

  9. Захватывают нити зажимом и натягивают их вверх.

  10. Накладывают два зажима Кохера на края раны.

  11. Срезают размозженные края раны и снимают зажимы Кохера.

  12. Ушивают слизистую оболочку влагалища отдельными швами кетгутом (дексоном, викрилом, полигликомидом), захватывая дно раны (рис. 5-82):

    1. иглу вкалывают на 0,5 см от края раны;

    2. извлекают иглу на 0,5 см от другого края раны;

    3. расстояние между швами 1 см (рис. 5-83;

    4. нити завязывают, плотно сопоставляя края раны.

  13. Срезают кетгут (дексон, викрил, полигликомид), оставляя концы длиной 0,5 см.

  14. Последний шов накладывают на заднюю спайку и подтягивают его вверх.

  15. Ушивают кожу шелком или накладывают скобки.

  16. Срезают все нити.

  17. Обрабатывают шов спиртсодержащим кожным антисептиком или 1% раствором йода + [калия йодида + алкилсульфоната + фосфорнойкислоты] (Йодоната♠⊗) или повидон-йода + калия йодида (Йодопирона♠).

  18. Инструментарий помещают в емкость с дезинфицирующим раствором (согласно инструкции).

  19. Марлевые салфетки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  20. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  21. Проводят гигиеническую обработку рук и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  22. Утилизируют упаковки из-под одноразового комплекса, марлевых салфеток, инструментария в емкость для медицинских отходов класса «А».

  23. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  24. Моют и сушат руки.

  25. Данные об операции записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

  26. Родильница в течение 2-х часов находится в родильном отделении под наблюдением медицинского персонала.

image
Рис. 5-81. Разрыв промежности I степени: 1 — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — задняя спайка; 4 — кожа промежности
image
Рис. 5-82. Техника наложения швов: а — правильно наложенные швы; б — неправильно наложенные швы
image
Рис. 5-83. Наложение швов при разрыве промежности I степени

Примечание

  1. Если в родах променяли эпидуральную анестезию, при восстановлении разрыва промежности инфильтрационную анестезию непроводят.

5.22. Ушивание разрыва промежности II степени

Техника выполнения операции

  1. Получают у родильницы информированное согласие на операцию.

  2. Обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике [акушерка в хирургическом костюме, одноразовомводонепроницаемом медицинском фартуке, медицинской шапочке, медицинской маске, очках защитных медицинских (медицинском защитном щитке)].

  3. Поверх одноразового водонепроницаемого медицинского фартука надевают стерильный медицинский халат.

  4. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  5. Обрабатывают операционное поле.

  6. Выполняют инфильтрационную анестезию 0,5% раствором прокаина (Новокаина♠) 40 мл (10% раствором лидокаина).

  7. Осушают рану марлевым тупфером, оценивают топографию разрыва (рис. 5-84).

  8. Накладывают шов кетгутом (дексоном, викрилом, полигликомидом) на верхний угол раны.

  9. Берут концы нити зажимом и натягивают их вверх.

  10. Накладывают два зажима Кохера на края раны.

  11. Срезают размозженные края раны и снимают зажимы Кохера.

  12. Накладывают погружной мышечно-мышечный шов кетгутом (дексоном, викрилом, полигликомидом), соединяя разорванные мышцыпромежности, не захватывая ни кожу, ни слизистую оболочку (см. рис. 5-82, 5-85).

  13. Срезают ножницами все нити.

  14. Накладывают швы кетгутом (дексоном, викрилом, полигликомидом),на слизистую оболочку влагалища.

  15. Концы нитей срезают, кроме шва, наложенного на заднюю спайку.

  16. Нити последнего шва подтягивают кверху артериальным зажимом для удобства ушивания кожи промежности.

  17. Ушивают кожу промежности шелком:

    1. иглу вкалывают на 0,5 см от края раны;

    2. извлекают иглу на 0,5 см от другого края раны;

    3. расстояние между швами 1 см;

    4. нити завязывают, плотно сопоставляя края раны.

  18. Ножницами срезают концы нитей.

  19. Обрабатывают рану спиртсодержащим кожным антисептиком или 1% раствором йода + [калия йодида + алкилсульфоната + фосфорнойкислоты] (Йодоната♠⊗) или повидон-йода + калия йодида (Йодопирона♠).

  20. Инструментарий помещают в емкость с дезинфицирующим раствором (согласно инструкции).

  21. Марлевые салфетки утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  22. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  23. Проводят гигиеническую обработку рук и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  24. Утилизируют упаковки из-под одноразового комплекса, марлевых салфеток, инструментария в емкость для медицинских отходов класса «А».

  25. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  26. Моют и сушат руки.

  27. Данные об операции записывают в «Историю родов» (уч. ф. № 096/у).

  28. Родильница в течение 2-х часов находится в родильном отделении под наблюдением медицинского персонала.

image
Рис. 5-84. Разрыв промежности II степени: 1 — передняя стенка влагалища; 2 — верхний край разрыва; 3 — задняя стенка влагалища; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности
image
Рис. 5-85. Наложение швов при разрыве промежности II степени

Примечания

  1. Если в родах применяли эпидуральную анестезию, при восстановлении разрыва промежности инфильтрационную анестезию непроводят.

  2. Для хорошего заживления шва на промежности необходимо соблюдать покой и правила асептики и антисептики.

  3. В позднем послеродовом периоде родильнице каждые 2 часа необходимо менять гигиенические прокладки.

  4. В условиях стационара обработка швов должна проводиться акушеркой 2–3 раза в сутки антисептическими растворами.

  5. Родильнице после каждого мочеиспускания и дефекации необходимо подмываться теплой водой и просушивать промокательнымидвижениями область шва чистым полотенцем (рекомендовано делать как в роддоме, так и после выписки).

  6. Родильнице со швами не разрешается сидеть в течение 10–14 дней после родов. Несоблюдение этой рекомендации может привести красхождению швов. Для удобства родильниц послеродовые отделения оснащены «фуршетными» столиками для приема пищи стоя, можно принимать пищу, лежа в постели, а также на специальном прикроватном столике.

  7. Если промежность была восстановлена нерассасывающимся шовным материалом, швы снимаются на 5-е сутки после их наложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации.

5.23. Туалет родильницы со швами на промежности

Техника выполнения

  1. Получают у родильницы информированное согласие на обработку швов на промежности.

  2. Вскрывают одноразовый комплект.

  3. Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (приотсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).

  4. Надевают медицинскую маску.

  5. Проводят гигиеническую обработку рук.

  6. Надевают стерильный медицинский халат.

  7. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  8. Готовят стерильный стол с инструментами.

  9. Предлагают родильнице лечь на гинекологическое кресло, фиксируя ноги в ногодержателях.

  10. Теплым антисептическим раствором обмывают половые органы в такой последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы,промежность и заднепроходное отверстие одним движением сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые кожные покровы стерильной ватой (салфеткой), зажатой в корнцанг (или палочкой с ватой).

  11. Не следует касаться области швов.

  12. Осушают половые органы марлевым тупфером в той же последовательности.

  13. Швы обрабатывают 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠) [70% этанолом (Этиловым спиртом♠)] сначала вовлагалище, затем на коже промежности, осушают их, затем обрабатывают 5% раствором калия перманганата (5% спиртовым раствором йода или 1–2% раствором бриллиантового зеленого) в той же последовательности.

  14. Родильнице дают гигиеническую прокладку или подкладную пеленку.

  15. Марлевые тупферы утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  16. Снимают медицинские перчатки и утилизируют их в емкость для медицинских отходов класса «Б».

  17. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки нестерильные.

  18. Упаковки из-под одноразового комплекта, марлевых салфеток утилизируют в емкость для медицинских отходов класса «А».

  19. Предлагают пациентке встать. Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки утилизируют в емкостьдля медицинских отходов класса «А» (при использовании индивидуальных клеенок клеенку сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки»).

  20. Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством и утилизируют ветошь в емкость для медицинскихотходов класса «Б».

  21. Снимают медицинские перчатки с последующей утилизацией в желтый мешок (класс Б).

  22. Моют и сушат руки.

  23. Делают запись о выполненной процедуре в соответствующую медицинскую документацию.

5.24. Акушерские щипцы

Показания:

  1. гипертензивные расстройства, не поддающиеся консервативной терапии, требующие исключения потуг;

  2. упорная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаясядлительным стоянием головки плода в одном положении;

  3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов;

  4. экстрагенитальные заболевания роженицы, требующие исключения потуг;

  5. острая внутриутробная гипоксия плода.

Противопоказания относительные — недоношенность и крупный плод.

Условия для наложения акушерских щипцов (рис. 5-86):

  1. живой плод;

  2. полное раскрытие маточного зева;

  3. вскрытый плодный пузырь; если он цел, необходима амниотомия;

  4. расположение головки плода в узкой части полости малого таза или в его выходе;

  5. нормальная величина головки плода (отсутствие малой головки — анэнцефалии и недонашивания или слишком большой —гидроцефалии и перенашивания).

image
Рис. 5-86. Акушерские щипцы в сложенном виде

Операцию проводят с обезболиванием. В зависимости от условий и возможностей обезболивание осуществляют тремя способами: масочный закисно-кислородный наркоз, внутривенный наркоз (тиопентал натрия и др.), пудендальная анестезия 0,25% раствором прокаина (Новокаина♠).

Техника выполнения операции

  1. Получают у роженицы информированное согласие на операцию.

  2. Акушерка и ее помощник обрабатывают руки хирургическим способом по общепринятой методике [акушерка в хирургическом костюме,одноразовом водонепроницаемом медицинском фартуке, медицинской шапочке, медицинской маске, очках защитных медицинских (медицинском защитном щитке)].

  3. Поверх одноразового водонепроницаемого медицинского фартука надевают стерильный медицинский халат.

  4. Надевают медицинские перчатки стерильные.

  5. Наружные половые органы, верхнюю треть внутренней поверхности бедер, промежность обрабатывают дезинфицирующим средством пообщепринятой методике.

  6. Нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер покрывают пеленками.

  7. Указательным и большим пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы.

  8. Вводят II–V пальцы правой руки («полурука») во влагалище между головкой плода и левой боковой стенкой таза, I палец оставляютснаружи и отводят в сторону; введенная правая «полурука» должна быть обращена ладонной поверхностью к головке плода.

  9. Левую ложку щипцов берут за рукоятку, как писчее перо или смычок (рис. 5-87), отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке.

  10. Заднее ребро левой ложки располагают на боковой поверхности IV пальца и на оставшемся снаружи I пальце.

  11. I пальцем правой руки легко надавливают на заднее ребро ложки, медленно и осторожно продвигая ложку между пальцами и головкойплода вглубь родового канала без применения силы (рис. 5-88).

  12. Рукоятку щипцов по мере введения ложки опускают книзу (рукоятка принимает горизонтальное положение) и передают помощнику.

  13. Правую ложку вводят теми же приемами, что и левую: ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой «полуруки» (рис. 5-89).

  14. Замыкают щипцы — левую рукоятку берут в левую руку, правую — в правую руку, располагая первые пальцы на крючках Буша; самирукоятки охватывают остальными 4 пальцами (рис. 5-90).

  15. Рукоятки сближают и замыкают щипцы.

  16. Выполняют пробное влечение (рис. 5-91) — правой рукой охватывают рукоятки щипцов сверху так, чтобы II и III пальцы лежали на крючкахБуша. Левую кисть располагают на тыльной поверхности правой и вытягивают II или III палец к головке плода; при правильном наложении щипцов кончик пальца во время влечения соприкасается с головкой.

  17. Извлекают головку — II и IV пальцы правой руки располагают на крючках Буша, III палец — между расходящимися ветвями щипцов, I и Vпальцами охватывают рукоятки по сторонам; левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 5-92).

  18. Размыкают щипцы — правую рукоятку берут в правую руку, левую — в левую руку и разводят щипцы в стороны (рис. 5-93).

  19. Выводят ложки в порядке, обратном тому, в котором их вводили, — сначала правую, а затем левую ложку; при выведении ложек рукояткиследует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.

image
Рис. 5-87. Захватывание ложки щипцов
image
Рис. 5-88. Введение левой ложки щипцов
image
Рис. 5-89. Введение правой ложки щипцов
image
Рис. 5-90. Замыкание щипцов после их наложения
image
Рис. 5-91. Пробное влечение
image
Рис. 5-92. Положение рук акушера при тракциях
image
Рис. 5-93. Снятие щипцов

При введении ложек щипцов следует соблюдать три тройных правила.

  1. Первое тройное правило:

    1. левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера;

    2. правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой руки акушера.

  2. Второе тройное правило:

    1. длинник ложек проходит через уши плода от затылка к подбородку;

    2. ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

    3. линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки (рис. 5-94).

  3. Третье тройное правило — направление тракций (в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза):

    1. первое направление — книзу;

    2. второе направление — книзу и кпереди;

    3. третье направление — кпереди.

image
Рис. 5-94. Щипцы замкнуты правильно: малый родничок (проводная точка) находится в плоскости щипцов

Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

  1. тракции начинать нерезко — слабым потягиванием, постепенно усиливая его и вновь ослабляя;

  2. не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад;

  3. между отдельными тракциями делать паузу на 0,5–1 мин;

  4. после 4–5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1–2 мин;

  5. стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы.

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

  • встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность через пеленкудля защиты промежноcти (рис. 5-95);

    1. все тракции направлять кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо;

    2. влечение выполнять одной правой рукой, левой — поддерживать промежность;

    3. разомкнуть замок и снять щипцы, когда головка полностью выведена из родовых путей (рис. 5-96).

image
Рис. 5-95. Выведение головки в щипцах и защита промежности
image
Рис.5-96. Выведение головки плода в щипцах

Акушерская тактика при затруднении замыкания щипцов

  1. Замок не замыкается из-за размещения ложек на головке не в одной плоскости (рис. 5-97). Следует ввести пальцы во влагалище иисправить положение ложек.

  2. Замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Следует ввести глубже ту ложку, которая введена недостаточноглубоко. Это перемещение производят под контролем «полуруки», которую для этого вводят во влагалище.

  3. Замок закрыт, однако рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватилиее косо. Для устранения этого необходимо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование для точного определения положения головки и снова наложить щипцы.

image
Рис. 5-97. Щипцы наложены неправильно и не замыкаются — не лежат в горизонтальной плоскости

Акушерская тактика при затруднении извлечения головки

  1. Трудно определить направление тракций. Следует заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда необходимонаправить влечение.

  2. Головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Это возникает почти исключительно врезультате неправильного направления тракций. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и при необходимости исправить положение ложек. Если продвижение головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу.

  3. Ложки соскальзывают с головки (рис. 5-98, 5-99). Это очень грозное осложнение. Если его не заметить сразу, ложки могут сорваться сголовки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, помимо пробного влечения, следует повторно проверить положение головки в тазу и положение ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает начинающееся расхождение рукояток.

image
Рис. 5-98. Вертикальное соскальзывание щипцов
image
Рис. 5-99. Горизонтальное соскальзывание щипцов

5.25. Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора (ВЭ).

Хорошие клинические результаты применения вакуум-экстракции плода предполагают знание устройства аппарата, хорошую подготовку по разделам классического акушерства — биомеханизм родов, особенности вставления головки плода, формы узких тазов, определение показаний и противопоказаний к вакуум-экстракции плода, техники выполнения самой операции (наложение чашечки прибора, определение направления тракций, выполнение тракций).

Первым описанием акушерского прибора, напоминающего ВЭ, был инструмент «воздухотрактор» (air tractor) Джеймса Симпсона (1849). Спустя 100 лет, в 1954 г. в Швеции Т. Мальмстроном была создана новая модель ВЭ, которая служит прототипом всех современных приборов, и с того времени появилась тенденция частичной замены акушерских щипцов этим инструментом.

В нашей стране подобные аппараты были созданы А.И. Петченко, И.П. Демичевым (1955), К.В. Чачава. П.Д. Вашакидзе (1956) впервые предложили замену металлических чашек ВЭ на резиновые.

Аппараты могут быть:

  1. с ручным приводом — одноразовый вакуум-экcтрактор KIWI (чашечка ProCup для переднего вида затылочного предлежания плода,чашечка OmniCup для заднего вида затылочного предлежания плода);

  2. с электрическим приводом и ножным управлением регуляции давления — VP-450 (Япония), ATOM VP — 400 (Япония);

  3. компьютеризированный аппарат ATMOS S 351 Natal (Германия), Basic (Швейцария).

Преимущество новых моделей ВЭ:

  1. простота и удобство применения;

  2. резкое снижение травматизма матери и плода;

  3. разовое использование аппарата.

Устройство вакуум-экстрактора

Принцип работы ВЭ состоит в создании вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.

Основными элементами одноразового ВЭ являются:

  1. пластиковая чашечка одноразового использования;

  2. тросик, связанный с пластиковой чашечкой;

  3. ручной отсос для создания отрицательного давления;

  4. шкала индикатора разряжения;

  5. кнопка сброса отрицательного давления.

На тросик нанесена градуировка в сантиметрах (см), что позволяет оценить высоту стояния головки плода в полости малого таза:

  1. «6 см» — головка плода находится в плоскости выхода малого таза;

  2. «11 см» — головка плода в широкой части полости малого таза.

В практике применяются не только ВЭ одноразового использования, но и многократного применения — ВЭ Мальстрема. Аппарат снабжен комплектом металлических чашечек (колпачков, различающихся диаметром) и вакуумметром для создания отрицательного давления. Имеются модификации чашечек (G.C. Bird), которые выбираются в зависимости от положения головки плода в родовом канале.

Показания к использованию вакуум-экстракции плода

  1. Признаки внутриутробного страдания плода или нарастание их тяжести во втором периоде родов.

  2. Острая гипоксия плода при головке плода, находящейся в выходе малого таза.

  3. Слабость родовой деятельности во II периоде родов (во II периоде родов головка плода проходит каждую плоскость малого таза не болеечем за 30–40 мин у первородящих и 20–30 мин у повторнородящих. Если в течение 1 ч у первородящих отсутствует динамика продвижения головки плода по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным).

  4. Запланированное укорочение II периода родов при наличии экстрагенитальной патологии, когда длительные и сильные потугипротивопоказаны.

  5. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.

  6. Асинклитическое вставление головки плода, препятствующее нормальному течению родов.

  7. Выведение головки при операции кесарева сечения.

Подготовка к операции вакуум-экстракции плода

  1. Получают у роженицы информированное согласие на операцию.

  2. Опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку по назначению врача (если позволяет время).

  3. Соблюдают правила асептики, антисептики.

  4. Придают роженице правильное положение — на спине с приподнятым головным концом, который образует с тазом прямой угол, ногисогнуты в тазобедренных и коленных суставах, колени широко разведены в стороны.

  5. Перед началом операции уточняют: высоту нахождения головки плода в полости малого таза; проводную точку и конфигурацию головкиплода, размеры родовой опухоли при ее наличии; особенности таза роженицы ниже плоскости расположения головки плода.

  6. Вопрос о целесообразности проведения эпизиотомии решают индивидуально (сопротивление мягких тканей промежности обеспечиваетдополнительную фиксацию чашечки ВЭ и способствует более естественному процессу прохождения головки плода по родовому каналу за счет ее сгибания и вращения). В ситуациях, когда требуется максимально быстрое родоразрешение, целесообразно ее проведение.

  7. До наложения ВЭ на головку плода подготавливают устройство.

  8. Открывают стерильную упаковку в асептических условиях, достают систему KIWI (рис. 5-100, а).

  9. Снимают защитный колпачок перед использованием чашечки ProCup (чашечка OmniCup не снабжается защитным колпачком) (см. рис. 5-100, б).

  10. Проверяют разряжение, прижав чашечку к руке в хирургической перчатке и нажав на рукоятку насоса (см. рис. 5-100, в). Показанияиндикатора давления должны удерживаться на одном уровне (порядка 100–200 мм рт.ст).

image
Рис. 5-100. Подготовка устройства: а — вскрытие стерильной упаковки, извлечение системы KIWI; б — снятие защитного колпачка; в — проверка разряжения прижатием чашечки к руке

Обезболивание вакуум-экстракции плода

Проведение анестезиологического пособия не требуется, роженица должна активно участвовать в процессе родов.

Действия акушерки

  1. Укладывают роженицу в положение для литотомии с опорой, подложенной под одну ягодицу, для того, чтобы создать некоторый наклонвбок, что необходимо для проведения вакуумной экстракции (такое положение наиболее удобно для определения расположения проводной точки и установки чашечки).

  2. Дают указание роженице расположить ягодицы как можно ближе к краю (или даже слегка за край) рахмановской кровати для того, чтобытракция производилась в направлении к полу, если это необходимо.

  3. Обрабатывают руки гигиеническим способом и надевают медицинские перчатки.

  4. Обрабатывают наружные половые органы роженицы по общепринятой схеме.

  5. Подготавливают врачу все необходимое для обработки рук хирургическим способом.

  6. Подготавливают устройство ВЭ.

  7. Ассистируют врачу при проведении операции.

Техника выполнения операции вакуум-экстракции плода

  1. Уточняют акушерскую ситуацию.

  2. Двумя пальцами смещают промежность, открывая вход во влагалище (чтобы сформировать пространство, в которое можно будет плавноввести чашечку одним движением) (рис. 5-101).

  3. Берут чашечку «как писчее перо» и вводят в родовой канал внутренней стороной к головке плода.

  4. Чашечку ВЭ устанавливают таким образом, чтобы стреловидный шов делил ее пополам.

  5. Расстояние между краем чашечки ВЭ и задним краем большого родничка должно составлять 3 см (рис. 5-102). Таким образом, центрчашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода (при переднем виде затылочного предлежания), что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза, сохранять сгибание головки и синклитизм, а значит, гарантировать рождение головки плода наименьшими размерами с минимальными физическими усилиями и соблюдая принципы биомеханизма родов (рис. 5-103).

  6. Правой рукой создают необходимое разряжение в системе ВЭ — граница между зеленой и красной зонами шкалы индикатора разряжения(соответствует 500–600 мм рт.ст.).

  7. Никогда не устанавливают разряжение выше 620 мм рт.ст. (красная зона индикатора)!

  8. Располагают руки следующим образом:

    1. тянущая рука — концевые фаланги 2 или 4 пальцев на ручке ВЭ (2 пальца, когда головка находится в выходе малого таза, 4 — когда головка в полости малого таза), предплечье руки должно являться как бы продолжением «тросика», соединяющего чашечку ВЭ и рукоятку прибора;

    2. контролирующая рука — концевые фаланги пальцев контролирующей руки располагаются следующим образом: большого пальца — на чашечке прибора, указательного — на головке плода с краем чашечки ВЭ, пальцы почти параллельны.

  9. Перед началом тракций убеждаются, что под чашечку не попали мягкие ткани родового канала.

  10. Определяют направление тракций (это перпендикуляр из центра плоскости большого сегмента головки плода к плоскости таза, которуюпредстоит преодолеть).

  11. Производят тракции (рис. 5-104).

  12. После рождения головки плода чашечку снимают нажатием на кнопку сброса давления (рис. 5-105).

  13. Применяют обычные акушерские приемы для рождения туловища плода.

image
Рис. 5-101. Двумя пальцами смещается промежность, открывается вход во влагалище для плавного введения чашечки
image
Рис. 5-102. Проводная точка расположена на сагиттальном шве в 3 см кпереди от большого родничка; центр чашечки должен быть расположен над проводной точкой по срединной линии сагиттального шва
image
Рис. 5-103. Центр чашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода (при переднем виде затылочного предлежания), что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза. Тракции должны осуществляться по линии оси таза
image
Рис. 5-104. Направление тракций
image
Рис. 5-105. После рождения головки плода сбрасывается разряжение с помощью клавиши открытия клапана

Сразу после рождения осматривают новорожденного на предмет повреждений, обращают внимание на место прикрепления чашечки.

  1. Если возникает подозрение на кровоизлияние в подшлемное пространство, тщательно осматривают всю головку новорожденного.

  2. Информируют родителей, что родовая опухоль на головке исчезнет в течение нескольких часов после родов, а след от чашечки пропадет через несколько дней.

  3. В течение последующих суток проводят регулярные осмотры места прикрепления чашечки на головке новорожденного.

Примечания

  1. Задачи «тянущей руки»: соблюдать направления тракций, совершать тракции в момент потуги.

  2. Задачи «контролирующей руки»: оценивать поступательное движение головки плода, предотвращать соскальзывание чашечки прибора — большой палец прижимает чашечку к головке, нивелируя силу тракций, соблюдение осевого направления тракций, контролирование поворота головки по мере поступательного движения ее по родовому каналу.

  3. Направление тракций (проводится относительно вертикально стоящей женщины).

    1. Тракции при головке плода в переднем виде затылочного предлежания:

      1. если подзатылочная ямка головки плода находится на уровне нижнего края симфиза, то только кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию;

      2. если подзатылочная ямка находится чуть выше нижнего края симфиза, то направление тракций книзу будет способствовать опусканиюголовки плода с последующим переходом на тракции кпереди.

    2. Тракции при головке плода, находящейся в широкой части полости малого таза:

      1. при переднем виде затылочного предлежания — кзади до проведения плоскости большого сегмента головки через плоскость узкой части малого таза, книзу до подведения подзатылочной ямки головки плода — к точке фиксации — нижнему краю симфиза и кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию.

    3. Тракции при головке плода, находящейся в узкой части полости малого таза:

      1. кзади, учитывая, что седалищные ости — поперечный диаметр полости располагаются несколько выше продольного диаметра полости — расстояния от нижнего края симфиза до крестцово-копчикового сочленения, далее книзу, что способствует опусканию головки плода до момента, когда при переднем виде затылочного предлежания подзатылочная ямка головки плода будет касаться нижнего края симфиза и кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию.

    4. Тракции при головке плода, находящейся в плоскости выхода малого таза в переднем виде затылочного предлежания:

      1. если подзатылочная ямка головки плода находится на уровне нижнего края симфиза, то только кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию, если подзатылочная ямка находится чуть выше нижнего края симфиза, то направление тракций книзу будет способствовать опусканию головки плода с последующим переходом на тракции кпереди.

    5. Тракции при головке плода, находящейся в плоскости выхода малого таза в заднем виде затылочного предлежания:

      1. внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов — в прямом размере выхода, малыйродничок располагается у копчика, задний угол большого родничка — под лоном; малый родничок расположен ниже большого. Тракции производят книзу до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

    6. Тракции при переднеголовном предлежании:

      1. если большой сегмент головки плода находится в широкой части малого таза: кзади до подведения середины лба головки плода к нижнему краю симфиза, резко кпереди до подведения затылочного бугра головки плода к области крестцово-копчикового сочленения, книзу и кзади, способствуя разгибанию головки плода и ее прорезыванию через мягкие ткани промежности.

Признаки успеха проводимой операции

  1. Поступательное движение головки плода по родовому каналу.

  2. Сгибание головки и корригирование асинклитизма.

  3. Поворот головки в передний вид и ротация стреловидного шва.

Характеристика стандартной операции вакуум-экстракции плода

  1. Количество тракций — 3–6.

  2. Случаев соскальзывания чашечки — не более 2.

  3. Обязательное продвижение головки плода при первой или второй тракциях, поворот головки плода согласно биомеханизму родов.

  4. Продолжительность операции не более 20 мин.

  5. Равномерное потягивание за ручку прибора во время потуги без качательных движений.

Осложнения операции вакуум-экстракции плода

  1. Повреждение у плода: ссадины мягких тканей головки плода, кефалогематома, подапоневротическая гематома.

  2. ДП.

  3. Нарушение мочеиспускания у родильницы.

  4. Гематомы и разрывы мягких тканей родового канала.

Причины осложнений при вакуум-экстракции плода

  1. Неправильное расположение чашечки на головке плода.

  2. Неверное направление тракций.

  3. Сильные тракции.

  4. Качательные движения во время выполнения операции.

Прекращение операции вакуум-экстракции плода

  1. Если при двух тракциях нет поступательного движения плода.

  2. Если общее время тракций превышает 20 мин.

  3. Если «соскальзывание» чашечки произошло более 2 раз.

  4. При возникновении затруднений.

Вакуум-экстракция плода при операции кесарева сечения

Показания

  1. При плановых операциях для низведения головки плода, когда разрез стенки матки производится ниже, чем находится головка плода.

  2. При экстраперитонеальном кесаревом сечении, когда затруднено выведение головки плода.

Техника выполнения операции вакуум-экстракции плода при кесаревом сечении

  1. Определяют положение головки плода.

  2. Если головка плода располагается высоко, чашечку устанавливают над затылком. Если головка плода опустилась низко, головкуподтягивают вверх рукой вдоль разреза на матке, чашечку устанавливают над затылком (запрещается установка чашечки на лицо и ухо плода!).

  3. Создают разряжение (зеленая зона индикатора).

  4. Извлечение головки плода осуществляют через разрез на матке.

  5. После рождения головки плода сбрасывают разряжение с помощью клапана на устройстве и снимается чашечка.

  6. Извлекают плечики и туловище плода.

Преимущество операции вакуум-экстракции плода при кесаревом сечении

  1. Снижает дискомфорт для пациентки.

  2. Позволяет избежать дополнительных разрывов стенки матки.

Протокол операции: Вакуум-экстракция плода

Время операции:

Показания:

Условия:

Обезболивание: пудендальная анестезия прокаином (Прокаина гидрохлоридом♠) (0,5%), лидокаином (Лидокаина гидрохлоридом♠) (2 или 10%), под продолжающейся перидуральной анестезией; без обезболивания.

Ход операции: в асептических условиях на головку плода, находящуюся в _________________ части полости малого таза (доступны исследования _________________ ), стреловидным швом в правом/в левом косом, в прямом размере, малый/большой, родничок у лона/у крестца, наложена чашечка ВЭ KIWI (OmniCup, ProCup) на 3 см кзади от большого родничка. Создано отрицательное давление 500–600 мм рт.ст. После пробной тракции тракциями средней силы кзади/вниз/кпереди головка плода выведена до теменных бугров. Произведена правосторонняя медиолатеральная эпизиотомия/перинеотомия. В/в введен 1 мл метилэргометрина/окситоцина. Чашечка ВЭ снята и ручными приемами выведена головка плода.

В _________ час ________ мин родилась/ся живая/ой, доношенная/ый девочка/мальчик без видимых пороков развития, весом _____ г, ростом _____ см. Пуповина пересечена между двумя зажимами. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте __баллов, на 5-й минуте баллов. Ребенок передан неонатологу.

Хирург

Ассистент

Акушерка

Неонатолог

Анестезиолог

5.26. Принципы организации медицинской помощи новорожденным детям в родильном зале

Реанимационная помощь новорожденным сразу после рождения должна оказываться во всех МО, где потенциально могут происходить роды, а также на догоспитальном этапе.

На каждых родах, проходящих в любом подразделении МО, имеющей лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, обладающий профессиональными компетенциями, полученными в рамках обучения по дополнительным профессиональным программам и необходимыми для оказания реанимационной помощи новорожденному ребенку.

Работа в родильном доме должна быть организована таким образом, чтобы специалисту, который проводит реанимационные мероприятия новорожденному ребенку, с первой минуты могли оказать содействие не менее двух других медицинских работников (врач акушергинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, врач неонатолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра, врач-педиатр).

При подготовке к любым родам необходимо:

  1. обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

  2. проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования, наличие ЛС и расходных материалов;

  3. заранее пригласить на роды врача-специалиста, владеющего навыками реанимации новорожденного в полном объеме;

  4. когда прогнозируется рождение ребенка в состоянии асфиксии, рождение недоношенного ребенка на сроке 32 нед беременности и менее, в родильный зал должна быть заранее вызвана бригада специалистов, состоящая, как минимум, из двух человек, обученных всем приемам проведения реанимации и интенсивной терапии глубоко недоношенных детей;

  5. после извлечения ребенка следует зафиксировать время его рождения, оценить признаки живорождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий;

  6. независимо от исходного состояния ребенка, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий, в конце 1-й и в конце 5-й минуты после рождения следует провести оценку состояния новорожденного по шкале Апгар (см. табл. 5-6);

  7. в случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 мин жизни должна быть проведена третья оценка по шкале Апгар через 10 мин после рождения.

Примечания

  1. В современных условиях при проведении оценки по шкале Апгар на фоне ИВЛ учитывается только наличие самостоятельныхдыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляется 1 балл, при их отсутствии — 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

  2. При проведении оценки дыхания по шкале Апгар на фоне постоянного положительного давления в дыхательных путях следуетвыставлять: при отсутствии дыхания — 0 баллов, при брадипноэ и/или нерегулярном дыхании — 1 балл, при регулярном дыхании — 2 балла.

Таблица 5-6. Критерии оценки новорожденного по шкале В. Апгар
Признак 0 баллов 1 балл 2 балла

ЧСС

Сердцебиение отсутствует

Меньше 100 в минуту

100 и более в минуту

Дыхание

Отсутствует

Брадипноэ, нерегулярное

Активное регулярное, громкий крик и плач

Мышечный тонус

Конечности свисают

Некоторое сгибание конечностей, слабые движения

Активные движения

Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации верхних дыхательных путей, раздражение подошв)

Реакция отсутствует

Гримаса

Кашель или чихание

Окраска кожи

Генерализованная бледность или генерализованный цианоз

Розовая окраска тела и синюшная конечностей (акроцианоз)

Розовая окраска всего тела и конечностей

Интерпретация оценки по шкале Апгар

  1. Оценка 4–7 баллов через 1 мин после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии при рождении.

  2. Оценка 0–3 балла через 1 мин после рождения — соответствует тяжелой асфиксии.

Примечания

  1. Несмотря на то, что по Международной классификации болезней 10-го пересмотра сумма 7 баллов через 1 мин после рождениясоответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, так как оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой.

  2. Прогностическая ценность первой оценки по шкале Апгар в принципе является крайне низкой. Неблагоприятные ближайшие иотдаленные последствия коррелируют с низкой оценкой по шкале Апгар через 5 и 10 мин после рождения. Оценка по шкале Апгар ≤5 баллов к концу 10-й минуты у новорожденных с массой тела более 1800 граммов и сроком гестации более 35 нед является показанием к рассмотрению вопроса о начале лечебной гипотермии.

5.26.1. Последовательность действий при реанимации и стабилизации состояния новорожденных детей

Алгоритм принятия решения о начале и прекращении реанимационных мероприятий

  1. Фиксируют время рождения ребенка (временем рождения является полное отделение ребенка от матери независимо от времени пересечения пуповины. Следовательно, Апгар-таймер включается сразу после извлечения ребенка из полости матки при кесаревом сечении или полного изгнания из родовых путей при самопроизвольных родах).

  2. Оценивают необходимость перемещения новорожденного на реанимационный столик.

Необходимо ответить на 3 вопроса.

  1. Ребенок доношенный?

  2. Новорожденный дышит или кричит?

  3. У ребенка хороший мышечный тонус?

Если на все 3 вопроса медицинский работник может ответить «ДА», следует накрыть новорожденного ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на живот матери.

Если хотя бы на один из вопросов специалист получает ответ «НЕТ», рекомендуется перенести новорожденного ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки его состояния и, при необходимости, для проведения реанимационных мероприятий.

При отсутствии показаний для проведения реанимационных мероприятий можно выложить новорожденного ребенка со сроком гестации 34 нед и более на живот матери для обеспечения контакта «кожа-к-коже».

  1. Оценивают наличие признаков живорождения(дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мускулатуры).

  2. Реанимационные мероприятия в родильном зале оказывают всем новорожденным при наличии показаний, родившимся на сроке гестации 22 нед и более, у которых есть хотя бы один признак живорождения.Реанимационные мероприятия в родильном зале возможно оказывать детям без признаков живорождения, родившимся на сроке гестации 36 нед и более без признаков анэнцефалии.

  3. Детям, родившимся без признаков живорождения, реанимационные мероприятия прекращают при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин от момента начала проведения реанимационных мероприятий в родильном зале.Началом проведения реанимационных мероприятий в родильном зале следует считать начало проведения ИВЛ либо через лицевую маску, либо через ларингеальную маску, либо через интубационную трубку или иным способом. В течение10 минс момента начала проведения ИВЛ должны быть последовательно проведены все реанимационные мероприятия в полном объеме.Полным объемом реанимационных мероприятий является проведение ИВЛ, непрямой массаж сердца и введение ЛС.

  4. После полного прекращения/завершения реанимационных мероприятий заполняют вкладыш-карту реанимации и стабилизации состояния новорожденных детей в родильном зале. Заполненную вкладыш-карту реанимации и стабилизации состояния новорожденных детей в родильном зале следует приложить к истории развития новорожденного.При проведении патологоанатомического исследования мертворожденного ребенка, которому проводилась ИВЛ в родильном зале, проба Галева (плавательная проба), а также проба БушуХаберды не могут являться критериями установления живо- или мертворожденности.

Примечания

  1. Медицинские критерии рождения: срок беременности 22 нед и более при массе тела ребенка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела ребенка при рождении 25 см и более; срок беременности менее 22 нед или масса тела ребенка при рождении менее 500 г, или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, длина тела ребенка при рождении менее 25 см — при продолжительности жизни более 168 ч после рождения (7 сут).

  2. Живорождением считается момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.

  3. Мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения.

  4. В случае проведения реанимационных мероприятий новорожденным, родившимся без признаков живорождения, следует также заполнитькарту-вкладыш независимо от исхода и приложить ее к медицинской документации. Если отсутствует эффект от проводимых реанимационных мероприятий новорожденному без признаков живорождения, исход в медицинской документации оформляется как «мертворождение» и ребенок считается мертворожденным.

  5. Отсроченное пережатие пуповины у новорожденных должно проводиться в пределах от 30 до 120 с.

    1. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных приводит к снижению частотынекротизирующего энтероколита, внутрижелудочкового кровоизлияния, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях.

    2. Отсроченное пережатие и пересечение пуповины может быть выполнено в случаях, когда нет необходимости в немедленном оказаниипомощи матери или новорожденному ребенку.

    3. При родах через естественные родовые пути новорожденный выкладывается на живот матери или в теплые пеленки рядом с матерью.

    4. При сохраняющейся пульсации пуповины более 100 в минуту (определяется пальпаторно), отсутствии необходимости в срочном оказании медицинской помощи матери или ребенку следует проводить отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки.

    5. В случае отсроченного пережатия пуповины Апгар-таймер следует включать сразу после рождения ребенка независимо от времени пересечения пуповины.

    6. Перспективной технологией является отсроченное пережатие и отсечение пуповины после начала или одновременно с началомреспираторной терапии новорожденному ребенку непосредственно возле роженицы.

5.26.2. Последовательность основных реанимационных мероприятий

Основные реанимационные мероприятия. Этапы:

  1. начальные мероприятия;

  2. ИВЛ;

  3. непрямой массаж сердца;

  4. введение ЛС.

Начальные мероприятия

  1. Профилактика гипотермии и поддержание нормальной температуры тела новорожденного — уложить на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушить теплой пеленкой.

    1. У детей, родившихся на 32 нед беременности и менее, использовать пластиковый мешок или пленку, в которую помещаетсяноворожденный. Во избежание избыточной тактильной стимуляции обсушивание новорожденного пеленкой не проводится. При отсроченном пережатии и пересечении пуповины поддержание температуры тела ребенка осуществляется сразу после извлечения ребенка до укладывания на реанимационный стол. В этом случае следует уложить новорожденного в зависимости от гестационного возраста в теплую пеленку/пакет/конверт.

    2. У детей, родившихся на сроке 33 нед беременности и более, обсушивание пеленкой проводить, промокая, а не вытирая кожу ребенка, споследующим удалением влажной пеленки с поверхности стола.

    3. Температуру тела новорожденных в родильном зале следует поддерживать в диапазоне 36,5–37,5 °С. Снижение температуры тела на 1 °С ниже оптимального диапазона увеличивает риск смерти на 28%.

    4. Необходимо мониторить температуру тела новорожденного при транспортировке из родильного зала и фиксировать температуру вмедицинской документации при поступлении в палату/отделение реанимации и интенсивной терапии.

    5. При переохлаждении новорожденного более чем на 1 °С согревание проводить постепенно, на 0,5 °С.

  2. Придание положения на спине (рис. 5-106) (или на боку при стабилизации состояния глубоко недоношенных новорожденных).

  3. Обеспечение проходимости дыхательных путей путем их санации — показано при наличии в них большого количества содержимого, препятствующего дыханию. В остальных случаях санация не является обязательной процедурой. Проводится с помощью баллончика (рис. 5-107) или специального катетера для санации верхних дыхательных путей (рис. 5-108), подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм рт.ст. (0,1 атм), продолжительность не более 5 секунд. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможности провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.

  4. Тактильная стимуляция — обсушивание новорожденного. Если после обсушивания новорожденного и санации самостоятельное дыхание не появляется, проводят похлопывание новорожденного по стопам (рис. 5-109).

  5. Наложение датчика пульсоксиметра на правое предплечье. При неэффективности тактильной стимуляции, отсутствии регулярного дыхания и/или при ЧСС менее 100 ударов в минуту подключают пульсоксиметр.

  6. Наложение электродов электрокардиографии (при наличии). Возможно использование электрокардиографии у доношенных и недоношенных в родильном зале, что позволяет быстрее, точнее, чем метод пульсоксиметрии, получить информацию о сердечном ритме новорожденного в первые 2 мин жизни. Использование электрокардиографии не исключает и не заменяет метод пульсокисметрии, так как мониторинг сатурации является неотъемлемой частью проведения респираторной терапии.

  7. Наложение температурного датчика.

image
Рис. 5-106. Положение ребенка: а — правильное; б, в — неправильное
image
Рис. 5-107. Отсасывание слизи с помощью баллончика: а — изо рта; б — из носа
image
Рис. 5-108. Освобождение верхних дыхательных путей новорожденного от слизи (пояснения в тексте)
image
Рис. 5-109. Прием тактильной стимуляции дыхания: а, б — поглаживания туловища; в — пошлепывание по подошве; г — пощелкивание по подошве

На начальные мероприятия с организацией мониторинга, а также на стартовые мероприятия по поддержанию дыхания должно уделяться не более 60 с. Задержка респираторной терапии может негативно отразиться на состоянии новорожденного.

Искусственная вентиляция легких

Показания к проведению ИВЛ:

  1. отсутствие дыхания;

  2. cудорожное дыхание (дыхание типа «gasping»);

  3. ЧСС < 100 в минуту.

ИВЛ в родильном зале может проводиться с использованием:

  1. ручного аппарата ИВЛ с Т-коннектором;

  2. аппарата ИВЛ;

  3. саморасправляющегося мешка.

Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску, назальные канюли, ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку.

  1. Если ИВЛ маской проводится более 3–5 мин, следует установить желудочный зонд. Зонд вводится на глубину, равную расстоянию от угларта до козелка уха и до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка.

  2. Если через 15 с на фоне ИВЛ отмечается отчетливая динамика повышения ЧСС, следует продолжить ИВЛ маской.

  3. Если через 15 с на фоне ИВЛ маской ЧСС не имеет тенденции к повышению, следует выполнить следующее:

    1. проверить плотность прилегания и корректность положения маски;

    2. изменить положение головы, не рекомендуется переразгибать или избыточно сгибать голову новорожденного;

    3. провести санацию верхних дыхательных путей;

    4. открыть рот новорожденного и выдвинуть вперед челюсть;

    5. увеличить писковое давление.

  4. Если через 30 с на фоне ИВЛ маской ЧСС не достигает 60 и более в минуту, но отмечается отчетливая динамика повышения ЧСС,следует продолжить ИВЛ маской.

  5. Если через 30 с на фоне ИВЛ маской ЧСС сохраняется менее 60 в минуту и нет тенденции к повышению ЧСС, следует выполнитьинтубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку.

  6. Если на фоне ИВЛ маской ЧСС больше 60, но менее 100 в минуту и не возрастает, следует повторно проверить плотность прилеганиямаски, корректность положения головы, увеличить давление на вдохе (если возможно) и продолжить ИВЛ, постоянно оценивая динамику ЧСС.

  7. При стойкой брадикардии 60–100 в минуту в течение 1 мин и отсутствии тенденции к повышению ЧСС следует выполнить интубациютрахеи.

  8. Если по истечении минуты ИВЛ маской ЧСС не достигает целевых значений (100 и более в минуту), однако отмечается отчетливаядинамика повышения ЧСС, следует продолжить ИВЛ маской.

  9. При возрастании ЧСС более 100 в минуту — продолжить ИВЛ маской до восстановления регулярного дыхания.

Интубация трахеи показана при:

  1. подозрении на диафрагмальную грыжу;

  2. атрезии пищевода у новорожденного с потребностью в проведении ИВЛ;

  3. неэффективной масочной ИВЛ;

  4. необходимости проведения непрямого массажа сердца.

В остальных случаях реанимацию новорожденных ИВЛ начинают через лицевую маску. Решение об интубации при необходимости может быть принято на любом этапе проведения реанимации.

Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного. и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров.

Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ.

В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот.

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 в минуту на фоне адекватной ИВЛ со 100% концентрацией кислорода.

Одновременно с началом непрямого массажа целесообразно выполнить катетеризацию вены пуповины. Если предполагается проведение лечебной гипотермии, следует отключить обогрев реанимационного стола.

В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов.

Непрямой массаж сердца может проводиться двумя способами (рис. 5-110).

  1. С помощью двух рук:

    1. ладони обеих рук располагаются на спине новорожденного, кончики больших пальцев на нижней трети грудины;

    2. глубина компрессий — 1/3 передне-заднего размера грудной клетки или 4 см;

    3. частота компрессий — 100–120 в минуту;

    4. количество компрессий — 15, компрессии отсчитываются вслух.

  2. С помощью одной руки:

    1. кончиками указательного и среднего пальцев одной руки осуществляют давление в области нижней трети грудины;

    2. глубина компрессий — 1/3 передне-заднего размера грудной клетки или 4 см;

    3. частота компрессий — 100–120 в минуту;

    4. количество компрессий — 15, компрессии отсчитываются вслух.

По возможности предпочтение следует отдавать первому способу.

Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является повышение ЧСС.

image
Рис. 5-110. Прием непрямого массажа сердца: а — первый, б — второй

Осложнения непрямого массажа сердца:

  1. перелом ребер;

  2. повреждение концами сломанных ребер внутренних органов;

  3. кровотечение;

  4. пневмоторакс.

Если на фоне непрямого массажа сердца ЧСС возрастает более 60 в минуту, следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ.

Введение лекарственных препаратов

Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены.

Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, эпинефрин (Адреналин♠) может быть введен эндотрахеально. Но как только будет обеспечен венозный доступ, необходимо перейти к внутривенному способу введения адреналина (эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены).

Эпинефрин (Адреналин♠)

Показания: ЧСС ниже 60 в минуту и не возрастает на фоне непрямого массажа сердца и ИВЛ с FiO2 1,0.

Концентрация вводимого раствора — 1:10 000 (0,1мг/мл).

Подготовка раствора. 1,0 мл из ампулы с эпинефрином (Адреналином♠) (1 мг/мл) следует развести до 10,0 мл изотоническим раствором натрия хлорида.

Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1–0,3 мл/кг (0,01–0,03 мг/кг) приготовленного раствора. После внутривенного введения эпинефрина (Адреналина♠) пупочный катетер следует промыть 0,5–1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При эндотрахеальном введении эпинефрина (Адреналина♠) рекомендуемая доза в 3 раза выше — 0,5–1 мл/кг (0,05–0,1 мг/кг).

Действие эпинефрина (Адреналина♠):

  1. увеличивает ЧСС и силу сердечных сокращений;

  2. вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.

Дальнейшая тактика:

  1. если ЧСС восстанавливается и превышает 60 в минуту, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следуетпрекратить, ИВЛ продолжить;

  2. если через минуту после введения эпинефрина (Адреналина♠) ЧСС остается ниже 60 в минуту, следует продолжить непрямой массажсердца на фоне ИВЛ с FiO2 1,0 и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:

    1. повторить введение эпинефрина (Адреналина♠) [при сохраняющейся ЧСС <60 в минуту можно вводить эпинефрин (Адреналин♠)каждые 3–5 мин];

    2. если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести 0,9% изотонический раствор натрия хлорида.

0,9% изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор)

При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить изотонический раствор натрия хлорида.

Показания:

  1. симптомы острой кровопотери или гиповолемии:

    1. сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;

    2. нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3–5 с);

    3. слабый, нитевидный пульс или невозможность пальпировать пульс на крупных сосудах;

    4. отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.

Дозировка 0,9% изотонического раствора натрия хлорида — 10 мл/кг.

Способ введения — внутривенно.

Недоношенным детям введение следует осуществлять не быстрее, чем за 5 мин.

Действие:

  1. восполнение дефицита объема циркулирующей крови;

  2. уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.

Дальнейшая тактика:

  1. если ЧСС более 60 в минуту, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ;

  2. если сохраняется брадикардия ниже 60 в минуту, следует продолжить ИВЛ с FiO2 1,0, непрямой массаж сердца, и можно повторить введение раствора для восполнения объема циркулирующей крови в той же дозе.

Прекращение реанимационных мероприятий

  1. После стабилизации состояния новорожденный транспортируется в палату/отделение реанимации и интенсивной терапии.

  2. Транспортировка должна осуществляться с сохранением тепловой цепочки и, при необходимости, на фоне продолжающейся респираторной терапии.

  3. Так как оценка по шкале Апгар 0 баллов через 10 мин жизни является мощным предиктором крайне неблагоприятных исходов уноворожденных, то детям, родившимся без признаков живорождения, реанимационные мероприятия следует прекратить при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин от момента начала проведения реанимационных мероприятий в родильном зале.

  4. Моментом начала проведения реанимационных мероприятий в родильном зале следует считать начало проведения ИВЛ либо через лицевую маску, либо через ларингеальную маску, либо через интубационную трубку или иным способом.

  5. В течение 10 мин с момента начала проведения ИВЛ должны быть последовательно проведены реанимационные мероприятия в полномобъеме.

Примечания

  1. Объем и характер лечения в родильном зале определяется не только исходным состоянием новорожденного, но и его реакцией напроводимые реанимационные мероприятия. С самого начала необходимо производить непрерывный мониторинг ЧСС и SpO2 и температуры ребенка. В зависимости от показателей ЧСС и SpO2 принимается решение о дальнейших действиях при проведении реанимационных мероприятий.

  2. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по двум основным признакам: ЧСС; наличие и характерсамостоятельного дыхания.

  3. Для принятия решения о переходе на следующий этап важны не только абсолютные значения показателей, но и их динамика.

  4. Основным критерием эффективности проводимых реанимационных мероприятий является повышение ЧСС в динамике до значений более 100 в мин.

  5. Непрерывный мониторинг динамики ЧСС с помощью пульсоксиметрии и/или электрокардиографии позволяет принять решение опереходе на следующий этап на основании оценки ЧСС вне строгой зависимости от 30-секундного интервала.

  6. Отсутствие положительной динамики или наличие отрицательной динамики ЧСС на фоне проводимых мероприятий требует болееранний, чем через 30 секунд, переход на следующий этап; в то же время отчетливая положительная динамика ЧСС по данным непрерывного мониторинга позволяет применить выжидательную тактику и продолжать терапию, не переходя на следующий этап.

  7. Во время проведения непрямого массажа сердца пальцы должны располагаться в области нижней трети грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски); пальцы не должны отрываться от грудной клетки.

5.27. Катетеризация периферической вены

5.27.1. Выбор и установка устройств сосудистого доступа

Таблица 5-7. Выбор размера периферического венозного катетера

Цвет

Применение

Размер

Скорость потока (л/час)

Кристаллоиды

Плазма

Кровь

Оранжевый

Используется при жизнеугрожающих и неотложных ситуациях для трансфузии крови или вязких жидкостей

14 G

16,2

13,5

10,3

Серый

Используется при жизнеугрожающих и неотложных ситуациях для трансфузии крови или вязких жидкостей

16 G

10,8

9,4

7,1

Белый

Гемотрансфузии, переливание вязких жидкостей или большие объемы инфузии

17 G

7,5

6,5

4,6

Зеленый

Гемотрансфузии, переливание вязких жидкостей или большие объемы инфузии

18 G

4,8

4,1

2,7

Розовый

Гемотрансфузии, большие объемы инфузии или длительные инфузии

20 G

3,2

2,9

1,9

Голубой

Гемотрансфузии, большинство ЛС или растворов

22 G

1,9

1,7

1,1

Желтый

Большинство ЛС или растворов

24 G

0,8

0,7

0,5

Желтый (N)

Неонатология

24 G

1.44

0,7

0,5

Фиолетовый

Неонатология

26 G

0,8

0,7

0,5

Для обеспечения безопасности пациента медицинский персонал должен быть компетентен в выборе и использовании устройств сосудистого доступа (УСД), а также знать анатомию, физиологию человека и соответствие каждого типа устройств различным методам инфузионной терапии.

Показания и протоколы для выбора и размещения УСД устанавливаются организационной политикой клиники и практическими руководствами с учетом рекомендаций производителя.

Подготовка

  1. Выбор типа УСД, периферического или центрального производится в соответствии с назначенным лечением. Учитываются:

    • 1.1) предполагаемая продолжительность терапии;

    • 1.2) сосудистые характеристики;

    • 1.3) возраст пациента;

    • 1.4) сопутствующие заболевания;

    • 1.5) инфузионная терапия в анамнезе;

    • 1.6) пожелания пациента относительно места установки УСД;

    • 1.7) возможности и ресурсы для ухода за устройством.

  2. Необходимо использовать УСД, имеющее наименьший наружный диаметр с наименьшим количеством просветов и требующее наименее инвазивной методики установки, обеспечивающее выполнение предписанной терапии.

  3. При выборе сосудистого доступа, в том числе места пункции и используемого устройства, необходимо отдавать предпочтение темтехнологиям, которые максимально предотвращают повреждение периферических вен.

  4. Предпочтительно использовать безопасные устройства с самоактивирующейся (пассивной) или последовательно активируемой(активной) защитой от случайного укола.

  5. При выборе устройства необходимо учитывать характеристики инфузата [раздражающее действие, деструктирующее (вызывающеенекроз) действие, осмолярность] в сочетании с ожидаемой продолжительностью инфузионной терапии.

  6. Не используйте периферические катетеры [периферические венозные катетеры (ПВК) и средние катетеры, мидлайн] для:

    • 6.1) продолжительной инфузии растворов, вызывающих раздражение (ирритантов), деструкцию тканей (везикантов);

    • 6.2) инфузии препаратов парентерального питания и других растворов с осмолярностью более 900 мОсм/Л и рН менее 4,0 или более 9,0.

Периферический венозный катетер

  1. Короткий ПВК применяется для введения лекарств и растворов, таких как антимикробные средства, изотонические растворы ианальгетики, имеющих характеристики, которые хорошо переносятся периферическими венами (нераздражающего действия), при наличии доступной периферической вены. Длительность применения короткого периферического катетера — менее 6 дней.

  2. Выбирайте катетер наименьших размеров (длины и калибра), позволяющих проведение назначенной пациенту инфузионной терапии.

    • 2.1. В большинстве случаев катетеры 20–24 калибра (G) удовлетворяют всем условиям для проведения инфузионной терапии. Катетеры больше 20 калибра (G) чаще являются причиной флебитов.

    • 2.2. Используйте катетер от 22 до 24 калибра для неонатальных, педиатрических пациентов и пожилых людей, чтобы минимизировать травму, связанную с установкой катетера.

    • 2.3. Используйте катетер большего размера (16–20 калибров) при необходимости быстрого введения больших объемов жидкости, например, у пациентов с травмами.

    • 2.4. Рекомендуется использование специальных перфорированных катетеров (с дополнительными боковыми отверстиями) для введения контрастного препарата при рентгенологических исследованиях (КТ, МРТ и др.).

    • 2.5. Для переливания крови рассматривайте возможность применения катетера от 20 до 24 калибров, ориентируясь на размер вены; при быстром переливании рекомендуется использовать катетер большего размера.

    • 2.6. Стальные иглы-бабочки могут использоваться только для однократного введения препарата. Запрещено оставлять иглубабочку в вене более 40 мин.

image
Рис. 5-111. Периферический венозный катетер

Средний катетер (мидлайн)

  1. Средние катетеры применяются для введения лекарств и растворов, таких как антимикробные средства, изотонические растворы и анальгетики, имеющих характеристики, которые хорошо переносятся периферическими венами (нераздражающего действия).

  2. Длительность применения среднего катетера 1–4 нед.

  3. Избегать применения мидлайна, если пациент имеет в анамнезе тромбоз, гиперкоагуляцию, снижение венозного кровотока в конечностях или терминальную стадию почечной недостаточности.

Установка мидлайна (катетера средней длины)

  1. Выбрать место катетеризации на руке, отдавая предпочтение области выше локтевой ямки. Использовать для установки вены плеча: наиболее предпочтительны подкожная латеральная вена руки (головная, Vena Cephalica), подкожная медиальная вена руки (базиллярная, Vena Basilica) или брахиальные вены.

  2. Во вторую очередь рассматривать вены, расположенные в антекубитальной области.

  3. У новорожденных и детей дополнительно могут быть выбраны вены ног — в этом случае кончик катетера должен располагаться нижепаха — и вены кожи головы с местоположением кончика катетера в венах шеи, над грудью.

  4. Не использовать поврежденные участки и места, расположенные дистальнее таких областей, как:

    • 4.1) открытые раны;

    • 4.2) инфицированные участки;

    • 4.3) участки вен, которые могли быть повреждены вследствие образования гематомы, инфильтрации, флебита, некроза, склерозирования, рубцовых изменений или застойных явлений;

    • 4.4) места расположения клапанов;

    • 4.5) места предыдущих инфильтраций или экстравазации;

    • 4.6) участков, предназначенных для проведения плановых процедур.

  5. Избегать использования вен правой руки у младенцев и детей после оперативного лечения врожденных пороков сердца, так какзачастую у таких детей снижен кровоток в подключичной артерии.

image
Рис. 5-112. Средний катетер (мидлайн)

Для обоих видов катетеров

По возможности использовать технические средства визуализации сосудов (например, УЗИ-аппарат) для выбора вены и венепункции при затрудненном сосудистом доступе или после нескольких неудачных попыток венепункции.

Локальная/местная анестезия для создания венозного доступа, установки венозного катетера

  1. Использовать местную анестезию для создания доступа и установки УСД, основываясь на оценке состояния пациента, потребностей, рисков, выгод и ожидаемого дискомфорта от процедуры.

  2. Если местная анестезия показана или необходима, использовать агент и метод, которые являются наименее повреждающими и несут наименьший риск неблагоприятных реакций. При назначении местного анестетика оценить состояние пациента и возможности экстренного вмешательства в случае возникновения аллергических реакций, повреждения тканей или случайного введения препарата в сосудистую систему.

  3. Протоколы применения местной анестезии для установки УСД устанавливаются организационными документами МО и соответствующими практическими руководствами.

  4. В качестве местных анестетиков для снижения болезненных ощущений при установке УСД могут быть использованы охлаждающие спреи, местные трансдермальные агенты, лидокаин для внутрикожного введения.

Примечание

  1. Использовать самый эффективный местный анестетик, метод и агент из доступных. Учитывать время пиковой эффективности.

  2. Использовать в качестве комплиментарной терапии неинвазивные анксиолитические методы, чтобы уменьшить боль и дискомфорт передкаждой болезненной процедурой. Такие методы могут быть полезны у детей, для установки сосудистого доступа большого диаметра (например, ПВК 16 калибра) в периферическую вену.

Подготовка места пункции и установка катетера

Короткий периферический венозный катетер

  1. Провести беседу с пациентом перед установкой УСД для разъяснения всех непонятных и тревожащих пациента вопросов в отношенииназначенной инфузионной терапии.

  2. Получить информированное добровольное согласие в соответствии с организационными правилами МО или убедиться в том, что оноуже получено.

  3. Перед применением антисептического раствора убедиться, что предполагаемое место установки УСД визуально чистое; если место,выбранное для пункции, визуально загрязнено, очистить его, прежде чем наносить антисептик.

  4. Удалить, если необходимо, лишние волосы на месте установки катетера, это облегчит применение фиксирующих повязок; использоватьножницы только для одного пациента. Для удаления волос можно применять клиппер с одноразовыми насадками. Не брить область установки катетера: это может увеличить риск развития инфекции.

  5. Рассмотреть возможность использования технологий визуализации для определения и выбора вен у пациентов с затрудненнымвенозным доступом.

  6. Использовать подходящий способ, чтобы способствовать расширению сосудов для установки коротких периферических катетеров.

    • 6.1. Жгут или манжета прибора для измерения артериального давления накладываются таким образом, чтобы перекрыть венозный кровоток при сохранении артериального кровообращения. Пациентам, у которых легко образуются гематомы, пациентам, подверженным риску кровотечения, имеющим значительные нарушения кровообращения и/или имеющим хрупкие вены, жгут следует накладывать свободно или избегать его применения.

    • 6.2. Использование гравитации: опустить конечность пациента ниже уровня сердца, подержать в таком положении в течение нескольких минут, попросив пациента сжимать и разжимать кулак и слегка поглаживая вену сверху вниз.

    • 6.3. Использование тепла. Установлено, что использование сухого тепла повышает вероятность успешной периферической катетеризации.

  7. Провести обработку инъекционного поля. Предпочтительным раствором для обработки является 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина.Использовать хлоргексидин с осторожностью у недоношенных детей и младенцев в возрасте до 2 мес: высок риск раздражения кожи и химических ожогов. У данных категорий предпочтительным является повидон-йод. При наличии противопоказаний к спиртовому раствору хлоргексидина рассмотреть возможность использования других кожных антисептиков в соответствии с рекомендациями производителя.

  8. Антисептическое средство должно полностью высохнуть на воздухе перед установкой ПВК.

  9. Использовать новую пару одноразовых нестерильных медицинских перчаток в сочетании с «технологией не-касания» (технологиянеприкосновенности, «no-touch») для установки ПВК. Это означает, что место установки катетера не пальпируется после обработки кожным антисептиком. . Немедленно удалить УСД и уведомить врача в следующих случаях.

    • 10.1. Если заподозрено повреждение нерва: пациент жалуется на резкую боль или парестезию (онемение или покалывание), связанные с установкой УСД.

    • 10.2. При непреднамеренной пункции артерии; при этом необходимо немедленно наложить на место пункции давящую повязку.

  10. Один специалист может предпринять не более двух попыток установки ПВК, после чего должен попросить помощи коллеги. Общееколичество неудачных попыток не должно превышать четырех. Несколько неудачных попыток причиняют боль пациенту, затягивают лечение, ограничивают возможности сосудистого доступа в будущем, увеличивают стоимость процедуры и риск осложнений. В случае, если четыре последовательных попытки оказались неудачными, следует рассмотреть иной способ венозного доступа.

  11. Для каждой попытки катетеризации использовать новый, стерильный катетер.

  12. На всех этапах установки катетера соблюдать асептическую технику.

  13. Нельзя вносить изменения в конструкцию УСД.

  14. Жгут использовать только для одного пациента, с последующей дезинфекцией. Альтернативным методом является использованиеодноразовых жгутов.

  15. У пациентов с затрудненным сосудистым доступом требуется тщательная оценка потребности в установке УСД. Коллегиальноерешение о методе венозного доступа, используемых устройствах и материалах принимается командой заинтересованных специалистов.

  16. Придерживаться указаний производителя для использования устройств.

Установки периферического венозного катетера

Оснащение

  1. Манипуляционный столик.

  2. Стерильные салфетки (или стерильная укладка).

  3. Спиртовые салфетки или антисептик для обработки инъекционного поля.

  4. Стерильные марлевые шарики/тампоны сухие.

  5. Кожный антисептик для обработки рук.

  6. Салфетка чистая, одноразовая под руку пациента.

  7. Бинт.

  8. Жгут.

  9. Перчатки медицинские одноразовые нестерильные.

  10. Шприц объемом 10 мл с раствором натрия хлорида 0,9% или гепаринизированным раствором (в исключительных случаях, поназначению врача).

  11. Емкости для сбора игл и для сброса использованного материала различных классов.

    • 11.1. Игла, система (отходы класса Б).

    • 11.2. Шприц, катетер, медицинские перчатки, перевязочный материал — салфетки, шарики, фиксирующие повязки (отходы класса Б).

    • 11.3. Флаконы, ампулы, упаковка (отходы класса А).

  12. Флакон/ампула с ЛС.

  13. Стерильный раствор для проведения инфузии.

  14. Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% для промывания ПВК.

  15. Инфузионная система.

  16. Внутривенные катетеры разных размеров.

  17. Стилет для в/в катетера, защитный колпачок (заглушка), удлинительная линия.

  18. Фиксирующая повязка.

  19. Рулонный пластырь (для фиксации трубки инфузионной системы или удлинительной линии к коже пациента).

  20. Ножницы.

  21. Инфузионная стойка.

Техника выполнения

Подготовка к процедуре

  1. Ознакомиться с назначениями.

  2. Проверить наличие всех назначенных растворов и препаратов.

  3. Проверить наличие необходимых для проведения назначенного лечения устройств.

  4. Проверить пригодность к использованию растворов, препаратов и устройств (срок годности, целостность упаковок, физические свойства растворов).

  5. Идентифицировать пациента.

  6. Пригласить пациента в процедурный кабинет или доставить все подготовленное оборудование в палату, помочь пациенту принять удобное положение и поместить под конечность пациента чистую одноразовую салфетку.

  7. Рассказать пациенту о предстоящей процедуре, успокоить его, ответить на все его вопросы, уточнить, нет ли аллергии на назначенные препараты, проводилась ли ранее инфузионная терапия, были ли в ее процессе осложнения, с чем они были связаны, исход осложнения.

  8. Провести гигиеническую обработку рук.

  9. Осмотреть конечности пациента для выбора места пункции и вены. Узнать у пациента о предпочтениях и пожеланиях относительно места размещения катетера.

  10. Подготовить рабочее место, если венепункция и дальнейшее лечение будут проводиться в палате (подход к кровати, свет).

  11. Обработать руки гигиеническим способом.

  12. Подготовить оборудование и препараты и обеспечить легкий доступ к ним на месте проведения процедуры.

Установка периферического венозного катетера

  1. Наложить жгут на 10–12 см выше места предполагаемой пункции.

  2. Провести обработку поля в месте, выбранном для установки ПВК, не менее двух раз. Дождаться полного высыхания антисептика накоже. Не касаться более обработанной области.

  3. Утилизировать салфетку/шарик, которыми проводили обработку, в емкость для отходов класса Б.

  4. Обработать руки гигиеническим способом.

  5. Надеть чистые одноразовые медицинские перчатки.

  6. Определить пульс на лучевой артерии.

  7. Провести дополнительные мероприятия для наполнения вены, если необходимо.

  8. Взять катетер в рабочую руку. Удержать катетер таким образом, чтобы предотвратить его движения по игле-проводнику.

  9. Снять защитный колпачок. Утилизировать колпачок в емкость для отходов класса А.

  10. Снять заглушку с катетера, положить ее в стерильную область (стерильная салфетка, упаковка от катетера).

  11. Взять нерабочей рукой конечность пациента, выбранную для венепункции.

  12. Расположить свою руку таким образом, чтобы ладонь и 4 пальца руки охватывали и удерживали конечность пациента, а первымпальцем с нажимом оттянуть кожу пациента, захватывая область ниже места проведенной обработки, фиксируя и растягивая вену, выбранную для пункции.

  13. Пунктировать вену, прокалывая кожу сразу над веной. При проведении пункции срез иглы-проводника ориентирован вверх. Уголпрокола варьирует в зависимости от кожи пациента, глубины залегания вены, особенностей катетера.

  14. После прокола вены следить за появлением крови в камере визуализации иглы-проводника.

  15. После появления крови в камере визуализации уменьшить угол и продвинуть катетер, не сдвигая его с иглы, внутрь вены на 2–3 мм.

  16. Остановить продвижение иглы.

  17. Свободными пальцами той же руки, которой придерживается катетер, или второй руки, предварительно отпустив удерживаемуюконечность пациента, сдвинуть катетер с иглы внутрь вены на 2–3 мм.

  18. Следить за появлением крови в трубке катетера. Появление крови подтверждает расположение катетера в сосуде.

  19. Завершить установку катетера, полностью сдвинув его с иглы-проводника в просвет вены.

  20. Снять или ослабить жгут.

  21. Третьим пальцем нерабочей руки пережать вену на уровне кончика установленного катетера.

  22. Вторым пальцем нерабочей руки стабилизировать положение порта катетера.

  23. Извлечь иглу-проводник из катетера и утилизировать ее в непрокалываемый контейнер для острых предметов, класс отходов Б.

  24. Рабочей рукой взять шприц с раствором изотонического раствора натрия хлорида 0,9% и присоединить его к порту катетера.

  25. Убрать третий палец с вены пациента, открывая доступ в вену, и ввести 2–5 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% в венудля проверки местоположения кончика катетера и целостности вены.

  26. Перекрыть вену третьим пальцем нерабочей руки и отсоединить шприц.

  27. Закрыть порт катетера заглушкой или присоединить инфузионную систему/удлинительную линию к порту катетера.

  28. Убедиться в стабильности положения катетера и убрать пальцы нерабочей руки с вены и катетера.

  29. Взять стерильную фиксирующую повязку и закрепить катетер с ее помощью на коже пациента. При необходимости зафиксироватьтрубку инфузионной системы к коже пациента рулонным пластырем.

  30. Начать инфузию или проинформировать пациента о времени, когда будут проводиться вливания/инфузия/промывание катетера вслучае, если катетер не будет использоваться сразу при установке.

  31. Утилизировать все отходы в соответствии с классом опасности.

  32. Снять и утилизировать медицинские перчатки.

  33. Провести гигиеническую обработку рук.

  34. Задокументировать процедуру.

  35. Провести обработку неодноразового инструментария (в том числе жгута).

image
Рис. 5-113. Катетеризация периферической вены: а — перед началом пункции дезинфицируют кожу места прокола, осматривают катетер и пунктируют вену: б — проколов вену, вводят катетер до появления крови в контрольной камере. Уменьшают угол наклона пункционной иглы, продвигают катетер в вену на 3–5 мм и, постепенно извлекая иглу, вводят катетер в вену; в — не вынимая иглы, фиксируют катетер на коже; г — придерживая катетер двумя пальцами, извлекают иглу. Механизм безопасности в виде металлической клипсы автоматически активирует и закроет острие иглы в момент ее извлечения; д — подсоединяют к катетеру инфузионную систему и закрывают место пункции стерильной повязкой; е — закручивающим движением присоединяют шприц к дополнительному порту катетера, вводят лекарство. Порт имеет клапан, который открывается и закрывается автоматически, препятствуя обратному току; ж — после введения лекарства закрывают порт защитным колпачком; з — для длительного прерывания инфузии используют стерильный стилет, полностью перекрывающий просвет катетера

Средний катетер (мидлайн)

  1. Установка среднего катетера проводится с применением максимальных стерильных барьерных мер предосторожности.

  2. Использовать безопасные техники для установки среднего катетера, включая технику Сельдингера, модифицированную технику по методу Сельдингера или новые методы, которые устраняют несколько лишних шагов, чтобы уменьшить риски осложнений, таких как воздушная эмболия, потеря проводника, катетерная эмболия, случайная катетеризация артерии и кровотечение.

  3. Удостовериться в соответствующем расположении кончика среднего катетера.

    • 3.1. У взрослых: на уровне подмышечной впадины, дистальнее надплечья.

    • 3.2. У новорожденных/младенцев при установке в вены головы: в яремной вене над ключицей.

    • 3.3. У новорожденных/младенцев (до момента, когда ребенок начнет ходить) при установке в вены нижней конечности: кончик катетера должен располагаться ниже паховой складки.

5.27.2. Уход и обслуживание устройств сосудистого доступа

Фиксация устройств сосудистого доступа

  1. Придать УСД устойчивое положение и надежно закрепить его с помощью специально разработанных стабилизирующих и фиксирующихустройств для предотвращения осложнений и непреднамеренной утраты доступа.

  2. Способ и устройства, используемые для сохранения устойчивого положения УСД, не должны создавать помех для наблюдения и оценкиместа пункции и устройства доступа, не должны затруднять кровообращение или введение назначенных лекарств и растворов.

  3. Ненадежная фиксация может вызвать непреднамеренное смещение катетера и осложнения, требующие преждевременного удаленияУСД.

  4. Специально разработанные фиксирующие устройства одинаково важны для всех специалистов: они уменьшают подвижность УСД (в томчисле возникающую при манипуляциях), которая может привести к осложнениям. Соответственно снижается количество задержек и перерывов в инфузионной терапии, что, в свою очередь, может снизить стоимость лечения.

  5. Для периферических катетеров рассмотреть два варианта стабилизации катетера стерильной стабилизирующей повязкой.

    • 5.1. Интегрированная стабилизирующая конструкция в области порта периферического катетера (крылышки) в сочетании с полиуретановой повязкой.

    • 5.2. Стандартное сочетание круглого порта ПВК и адгезивной (липкой, приклеивающейся) фиксирующей повязки.

  6. Никогда не используйте ленточный пластырь для фиксации любых типов УСД, так как он не в состоянии обеспечить адекватнуюфиксацию, может скрывать признаки и симптомы осложнений и нарушить циркуляцию или ток жидкостей при инфузии. Кроме того, использование нестерильного пластыря существенно повышает риск инфицирования катетера.

  7. При наличии повреждений кожи, которые не позволяют использовать медицинские клеи (такие как буллезный эпидермолиз у детей,токсический эпидермальный некролиз, синдром Лайелла), может потребоваться применение трубчатого бинта.

image
Рис. 5-114. Интегрированная стабилизирующая конструкция в области порта периферического катетера (крылышки) в сочетании с полиуретановой повязкой
image
Рис. 5-115. Стандартное сочетание круглого порта ПВК и адгезивной (липкой, приклеивающейся) фиксирующей повязки

Защита места установки катетера

  1. Конкретные группы пациентов, включая детей, пожилых людей или лиц с когнитивной дисфункцией, подвержены риску случайногосмещения и даже удаления УСД. Продумать методы защиты места установки УСД и инфузионной линии (например, прозрачный пластиковый купол) на время использования УСД или, если все другие меры были испробованы и потерпели неудачу, физических устройств иммобилизации.

  2. Всем пациентам может понадобиться временная защита места установки УСД от воды, загрязнений или движений, способных повредитьУСД в повседневной жизни.

  3. Выбирать метод защиты места установки УСД или устройство иммобилизации, оценив физический, поведенческий, когнитивный ипсихологический статус пациента.

  4. Применять методы защиты или иммобилизирующие устройства, которые:

    • 4.1) не затрудняют проведение визуального осмотра;

    • 4.2) не затрудняют оценку состояния сосудистого доступа и сосудов;

    • 4.3) не сдавливают сосуды;

    • 4.4) не препятствуют заданной скорости инфузии;

    • 4.5) не нарушают выбранный способ доставки ЛС;

    • 4.6) не ставят под угрозу стабильность катетера;

    • 4.7) не способствуют образованию пролежней, нарушению функций кожи или повреждению нервов.

  5. Использовать защитные и иммобилизирующие устройства в соответствии с рекомендациями производителя и инструкцией поприменению устройства.

  6. Устройства физической иммобилизации располагают дистальнее места установки УСД.

  7. Физическое иммобилизирующее устройство следует удалить сразу же, как только позволит состояние пациента.

  8. Обучить пациента или лиц, осуществляющих уход, оценке необходимости и надлежащему использованию устройств физическойиммобилизации.

  9. В документации необходимо отразить:

    1. обоснование физической иммобилизации;

    2. тип и расположение иммобилизирующего устройства;

    3. информацию о снятии и повторном применении устройства;

    4. оценку места установки катетера и кровообращения;

    5. какие-либо осложнения, вызванные иммобилизацией;

    6. ответ пациента на иммобилизацию;

    7. динамическую оценку необходимости устройства иммобилизации;

    8. обучение пациентов и дату снятия устройства.

image
Рис. 5-116. Защита места установки катетера

Промывание и блокировка катетера

  1. Для оценки проходимости, подтверждения положения катетера и предотвращения осложнений перед каждой инфузией необходимопромывать УСД и проводить аспирационную пробу. Аспирационная проба может оказаться невыполнимой при использовании катетеров малого калибра при длительном стоянии катетера.

  2. УСД необходимо промывать после каждой инфузии для очистки просвета катетера от растворов лекарств, тем самым снижая рискконтакта между несовместимыми препаратами.

  3. УСД должны блокироваться после завершения промывки для снижения риска внутрипросветной окклюзии и развития катетерассоциированных инфекций кровотока.

    • 3.1. При использовании УСД без дополнительных портов — по окончании промывания основной порт катетера закрывается стерильной одноразовой заглушкой или стилетом (мандреном) соответствующего катетеру размера.

    • 3.2. При использовании УСД с дополнительным портом — основной порт катетера закрывается стерильной одноразовой заглушкой, после чего катетер промывается через дополнительный порт.

    • 3.3. При использовании УСД с устройствами безыгольного доступа или с заглушкой, снабженной мембраной для игольного доступа, катетер промывается через эти устройства. Дополнительных действий для блокирования катетера не требуется.

  4. Использовать однодозные системы (например, однодозный флакон и специальные маркированные шприцы) для промывания иблокировки всех типов УСД.

  5. Специально разработанные предзаполненные шприцы могут снизить риск развития катетер-ассоциированных инфекций и сэкономитьвремя сотрудников на подготовку шприца.

  6. При использовании многодозовых флаконов выделить отдельный флакон каждому пациенту.

  7. Провести асептическую обработку соединяемых поверхностей [безыгольных соединителей, портов (разъемов) для инъекций] передпромыванием и процедурой блокировки.

  8. Промыть все просветы УСД изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% без консервантов.

  9. Использовать для промывания минимальный объем, равный двойному внутреннему объему катетера и присоединенных к немуустройств (например, катетер + краник + удлинительная линия). Большие объемы (например, 5 мл для периферических УСД) могут вымыть больше отложений фибрина, лекарственного осадка (преципитата) и других отложений из просвета катетера.

  10. Факторы, которые следует учитывать при выборе объема промывания, включают:

    1. тип и размер катетера;

    2. возраст пациента;

    3. тип инфузионной терапии.

Инфузии компонентов крови, парентерального питания, контраста и других вязких растворов могут потребовать больших объемов для промывания.

  1. Применять только бесконсервантный раствор 0,9% натрия хлорида для промывания всех УСД у новорожденных для предотвращениятоксичности. Использовать 5% водный раствор декстрозы с последующим промыванием раствором 0,9% натрия хлорида в случае, если препарат, вводившийся перед промыванием, несовместим с раствором натрия хлорида. Не оставлять декстрозу в просвете катетера, так как ее наличие в просвете катетера обеспечивает питательные вещества для роста биопленки.

  2. Не использовать стерильную воду для промывания УСД.

  3. Для оценки функциональности УСД применять только шприцы объемом 10 мл или шприцы, специально разработанные для генерации более низкого давления при введении растворов (диаметр цилиндра такого шприца соответствует диаметру шприца, объемом 10 мл). Обращать внимание на какое-либо сопротивление (резистентность) при промывании.

  1. После подтверждения проходимости, не обнаружив резистентности и при наличии возврата крови, использовать шприцы соответствующего для введения препаратов размера. Не переносить препараты в большой шприц.

  1. Не использовать предварительно заполненные промывочные шприцы для разведения ЛС.

  2. После внутривенного введения растворов и препаратов просвет катетера необходимо промыть раствором натрия хлорида 0,9% с тойже скоростью, с которой вводились препараты. Количество раствора для промывания должно быть достаточным для вымывания препаратов из просвета линии и УСД.

  3. Применять технику положительного давления для минимизации рефлюкса крови в просвет катетера.

    • 16.1. Предупредить шприц-индуцированный рефлюкс крови можно, оставив небольшое количество (0,5–1 мл) промывочного раствора в традиционном шприце (т. е. не предзаполненном шприце) и избегая давления на поршень шприца или с помощью предзаполненного шприца, разработанного для предотвращения этого типа рефлюкса.

    • 16.2. Предотвратить рефлюкс разъединения (обратный заброс крови из вены в катетер при отсоединении шприца, системы) можно с помощью V-техники и/или перекрывания удлинительной линии.

  4. Рассмотреть возможность использования пульсирующей техники промывания.

Всего 1 мл, введенный 10 болюсами, с перерывами на короткие паузы, может быть более эффективен при удалении твердых отложений (таких как фибрин, преципитат, внутрипросветные бактерии) из просвета катетера, чем непрерывная низкопоточная техника.

  1. Блокировать короткий периферический катетер сразу после каждого использования.

    • 18.1. У взрослых для «замка» использовать бесконсервантный раствор натрия хлорида 0,9%.

    • 18.2. У новорожденных и детей по показаниям возможно использование гепарина натрия от 0,5 единиц до 10 единиц в мл или бесконсервантного раствора натрия хлорида 0,9%.

  2. Для периферических катетеров, не используемых для периодической инфузии, произвести промывание не реже 1 раза в 24 ч.

Оснащение

  1. Манипуляционный столик.

  2. Стерильные салфетки.

  3. Спиртовые салфетки или антисептик для обработки порта катетера.

  4. Кожный антисептик для обработки рук.

  5. Салфетка чистая, одноразовая под руку пациента.

  6. Перчатки одноразовые чистые.

  7. Шприц объемом 10 мл с изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% или предзаполненный шприц.

  8. Емкости для сброса использованного материала различных классов.

    • 8.1. Шприц, перчатки, перевязочный материал — салфетки, шарики, фиксирующие повязки (отходы класса Б).

    • 8.2. Флаконы, ампулы, упаковка (отходы класса А).

  9. Стерильный изотонический раствор натрия хлорида 0,9% (индивидуальный флакон или ампула).

  10. Рулонный пластырь.

Техника выполнения

Подготовка к процедуре

  1. Ознакомиться с назначениями.

  2. Проверить совместимость раствора для промывания с последним вводившимся препаратом.

  3. Проверить наличие необходимых для поведения процедуры устройств.

  4. Проверить пригодность к использованию растворов и устройств (срок годности, целостность упаковок, физические свойства растворов).

  5. Идентифицировать пациента.

  6. Пригласить пациента в процедурный кабинет или доставить все подготовленное оборудование в палату, помочь пациенту принять удобное положение и поместить под конечность пациента чистую одноразовую салфетку.

  7. Рассказать пациенту о предстоящей процедуре, успокоить, ответить на вопросы, уточнить, нет ли неприятных ощущений в области установки катетера или по ходу вены.

  8. Подготовить рабочее место, если процедура будет проводиться в палате (подход к кровати, свет).

  9. Подготовить оборудование и препараты и обеспечить легкий доступ на месте проведения процедуры.

  10. Провести гигиеническую обработку рук.

Промывание периферического венозного катетера

  1. Провести обработку порта катетера антисептиком.

  2. Надеть чистые одноразовые медицинские перчатки.

  3. Для катетера без дополнительного порта.

    • 1.1. Положить под порт катетера стерильную марлевую салфетку.

    • 1.2. Третьим пальцем нерабочей руки пережать вену на уровне кончика установленного катетера.

    • 1.3. Вторым пальцем нерабочей руки стабилизировать положение порта катетера.

    • 1.4. Снять заглушку с катетера, утилизировать ее в емкость для отходов класса Б.

    • 1.5. Рабочей рукой взять шприц с изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% и присоединить его к порту катетера.

    • 1.6. Убрать третий палец с вены пациента, открывая доступ в вену, провести аспирационную пробу и начать введение 2–5 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% в вену для промывки катетера.

    • 1.7. NB! Если определяется сопротивление при попытке введения раствора, не применять силу при надавливании на поршень! Рассмотреть возможность безопасного восстановления проходимости катетера или его замены.

    • 1.8. Применять прерывистую технику: начать введение раствора, прерваться на 1 с и так далее, до полного введения промывочного объема. Применение прерывистой техники позволяет лучше очистить просвет катетера от загрязнений.

    • 1.9. Перекрыть вену третьим пальцем нерабочей руки и отсоединить шприц. Утилизировать его в емкость для отходов класса Б.

    • 1.10. Взять стерильную заглушку и закрыть порт катетера.

  4. Для катетера с дополнительным (инъекционным) портом.

    • 2.1. Обработать антисептиком дополнительный порт катетера.

    • 2.2. Открыть крышку дополнительного порта катетера.

    • 2.3. Нерабочей рукой стабилизировать положение порта катетера.

    • 2.4. Рабочей рукой взять шприц с изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% и присоединить его к дополнительному порту катетера.

    • 2.5. Ввести раствор для промывания, применяя прерывистую технику.

    • 2.6. NB! Промывание катетера после перерыва в его использовании делается только через основной порт катетера!

    • 2.7. NB! Если определяется сопротивление при попытке введения раствора, не применять силу при надавливании на поршень! Рассмотреть возможность безопасного восстановления проходимости катетера или его замены.

    • 2.8. Применить прерывистую технику: начать введение раствора, прерваться на 1 с и так далее, до полного введения промывочного объема. Применение прерывистой техники позволяет лучше очистить просвет катетера от загрязнений.

    • 2.9. Отсоединить шприц по окончании промывания. Утилизировать его в емкость для отходов класса Б.

    • 2.10. Закрыть крышку дополнительного порта.

  5. Для катетера с присоединенной удлинительной линией.

    • 3.1. Снять полоску пластыря, фиксирующую удлинительную линию с безыгольным соединителем. Полностью развернуть удлинительную линию.

    • 3.2. Осмотреть место крепления пластырем на предмет раздражения, повреждения, аллергических проявлений; линию и место присоединения ее к катетеру на предмет заломов и подтекания.

    • 3.3. Взять безыгольный соединитель удлинительной линии в нерабочую руку.

    • 3.4. Обработать порт безыгольного соединителя антисептиком, методом протирания.

    • 3.5. Дождаться полного высыхания антисептика на воздухе.

    • 3.6. Рабочей рукой взять шприц с изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% и присоединить его к порту безыгольного соединителя удлинительной линии. Удостовериться в надежности соединения.

    • 3.7. Открыть клипсу, перекрывающую линию (если она есть), провести аспирационную пробу и начать введение раствора для промывания.

    • 3.8. NB! Если определяется сопротивление при попытке введения раствора, не применять силу при надавливании на поршень! Рассмотреть возможность безопасного восстановления проходимости катетера или его замены.

    • 3.9. Применять прерывистую технику: начать введение раствора, прерваться на 1 с и так далее, до полного введения промывочного объема. Применение прерывистой техники позволяет лучше очистить просвет катетера от загрязнений.

    • 3.10. Перекрыть клипсу на удлинительной линии.

    • 3.11. Отсоединить шприц от порта безыгольного соединителя и утилизировать шприц в емкость для отходов класса Б.

    • 3.12. Уложить удлинительную линию петлей и закрепить пластырем на коже пациента.

Окончание процедуры

  1. Утилизировать все отходы в соответствии с классом опасности.

  2. Снять и утилизировать медицинские перчатки.

  3. Провести гигиеническую обработку рук.

  4. Задокументировать процедуру.

  5. Провести обработку неодноразового инструментария.

Наблюдение. Уход. Замена повязок

  1. Вся система для проведения инфузии, начиная от контейнера с раствором и заканчивая местом установки УСД, должна регулярно проверяться на целостность, точность инфузии и срок действия используемых компонентов — набора, инфузата, повязок и инфузионных линий/систем.

  2. Уход за местом установки катетера включает антисептическую обработку кожи и замену повязок, осуществляется через установленные промежутки времени или немедленно, если повязка становится влажной, ослабевает или загрязнена. Замена повязки также требуется, если под повязкой скопились влага, отделяемое или кровь.

  3. При проведении ухода за УСД и перевязках применяется асептическая техника.

  4. На повязке указывается дата выполнения процедуры или дата замены в соответствии с организационной политикой МО.

  5. Вся инфузионная система должна осматриваться при каждой инфузии от контейнера с раствором, спускаясь по инфузионной системе к месту установки УСД. При этом необходимо проверить:

    • 5.1) прозрачность раствора;

    • 5.2) целостность системы (т. е. герметичность, безопасность соединений) и повязки;

    • 5.3) правильность инфузата (сверьтесь с назначением);

    • 5.4) скорость инфузии;

    • 5.5) сроки использования инфузата и инфузионной системы (сверяйтесь с отметками на растворах и временем начала использования системы).

  6. Определять функциональность УСД путем промывания и аспирации крови перед каждым использованием УСД (например, при проведении периодической инфузии) и по клиническим показаниям во время инфузии (например, по сигналу окклюзии).

  7. Учитывать риск заражения при каждой манипуляции с инфузионной системой.

  8. Осматривать место установки катетера и окружающие ткани на предмет покраснения, болезненности, отеков и отделяемого:

    • 8.1) путем визуальной оценки и пальпации через неповрежденную повязку;

    • 8.2) с учетом жалоб пациентов о каких-либо неудобствах, включая боль, парестезии, онемение или покалывание.

  9. Короткие периферические катетеры необходимо осматривать:

    • 9.1) каждые 4 ч у всех пациентов;

    • 9.2) каждые 1–2 ч у пациентов, которые находятся в критическом состоянии или под наркозом, или у пациентов с когнитивными расстройствами;

    • 9.3) ежечасно у неонатальных и педиатрических пациентов;

    • 9.4) чаще, чем 1 раз в час, у пациентов, получающих инфузию везикантов.

  10. Место установки среднего катетера (мидлайн) необходимо осматривать не реже 1 раза в 24 ч.

  11. Для пациентов, получающих амбулаторное лечение или лечение на дому: проинструктировать пациента или ухаживающего за пациентом о необходимости проверять место установки катетера на наличие признаков осложнений, по крайней мере, один раз в день и немедленно сообщать о признаках и симптомах или отклеивании повязки медицинскому работнику. Пациентам, которым проводится непрерывная инфузия через короткий периферический катетер, дать рекомендации проверять место установки катетера каждые 4 ч во время бодрствования.

  12. При замене повязки выполнить асептическую обработку кожи:

    • 12.1) предпочтительнее использовать 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина;

    • 12.2) если есть противопоказания к применению хлоргексидина, использовать раствор йода, Йодоформ♠ (повидон-йод) или спиртосодержащие антисептики;

    • 12.3) оставить антисептик на коже до полного высыхания, затем наложить повязку; если используется спиртовой раствор хлоргексидина, экспозиция составит не менее 30 с; для йодофоров — 1,5–2 мин;

    • 12.4) у недоношенных детей и младенцев в возрасте до 2 мес хлоргексидин следует применять с осторожностью из-за риска раздражения кожи и химических ожогов;

    • 12.5) У пациентов с поврежденной кожей удалить остатки повидон-йода после высыхания стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или стерильной водой.

  13. Осмотреть участок кожи, бывший под повязкой. Существует потенциальный риск повреждения кожи из-за возраста, движения суставов или наличия отека.

  14. Частота перевязки при работе со средними катетерами зависит от типа повязки и клинической ситуации:

    • 14.1) менять прозрачные полупроницаемые мембранные повязки не реже одного раза в 5–7 дней и тканевые повязки не реже 1 раза в 2 дня, в соответствии с рекомендациями производителя;

    • 14.2) если тканевую повязку размещают под прозрачной полупроницаемой, то такая повязка считается тканевой и ее замена должна осуществляться не реже 1 раза в 2 дня;

    • 14.3) замена повязки проводится незамедлительно в случае обнаружения подтекания, болезненности, других признаков инфекции; для оценки, очистки и дезинфекции места установки УСД или если повязка отклеивается.

  15. Не использовать рулонный пластырь с эластичными свойствами или без них для защиты любого типа УСД.

Замены повязки на периферическом венозном катетере (рис. 5-117)

Техника выполнения

Подготовка к процедуре

  1. Идентифицировать пациента.

  2. Пригласить пациента в процедурный кабинет или доставить все подготовленное оборудование в палату, помочь пациенту принять удобное положение и поместить под конечность пациента чистую одноразовую салфетку.

  3. Рассказать пациенту о предстоящей процедуре, успокоить, ответить на вопросы.

  4. Обработать руки гигиеническим способом.

  5. Осмотреть конечность, где установлен катетер, сам катетер и повязку.

  6. Подготовить рабочее место, если удаление катетера будет проводиться в палате (подход к кровати, свет).

  7. Подготовить оборудование и препараты и обеспечить легкий доступ к ним на месте проведения процедуры.

  8. Провести гигиеническую обработку рук.

image
Рис. 5-117. Замены повязки на периферическом венозном катетере (пояснение в тексте)

Замена фиксирующей повязки

  1. Надеть чистые одноразовые медицинские перчатки.

  2. Отсоединить инфузионную систему, если проводилась инфузия, промыть катетер и закрыть его заглушкой.

  3. Аккуратно снять фиксирующую повязку и утилизировать ее в емкость для отходов класса Б.

Снятие прозрачной фиксирующей повязки

  1. Аккуратно подцепив край фиксирующей повязки, стирающим движением завернуть отклеившийся уголок настолько, чтобы можно было захватить его кончиками двух пальцев.

  2. Захватить кончиками пальцев рабочей руки подготовленный участок повязки.

  3. Первым (большим) пальцем нерабочей руки прижать повязку к коже пациента на расстоянии 1 см от захваченного уголка.

  4. Растянуть повязку за отклеенный кончик рабочей рукой, параллельно коже пациента, в направлении края повязки.

  5. В месте растяжения повязка будет отклеиваться легко и безболезненно. Прекратить растягивать повязку, как только площадь отклеивания достигнет пальца нерабочей руки, прижимающего повязку. Переместить первый палец нерабочей руки на участок повязки рядом и повторить манипуляции по растягиванию и отклеиванию повязки. Повторить манипуляции до тех пор, пока не будет отклеена вся повязка с кожи пациента.

  6. NB! При отклеивании повязки от порта и крыльев катетера: не допускать движений катетера во избежание его незапланированного изъятия из вены.

  7. Утилизировать снятую повязку в емкость для отходов класса Б.

Снятие фиксирующей повязки из нетканого материала

  1. Аккуратно подцепив край фиксирующей повязки, завернуть отклеившийся уголок на 180 градусов (к внешней части повязки).

  2. Захватить кончиками пальцев рабочей руки подготовленный участок повязки.

  3. Пальцами нерабочей руки фиксировать положение катетера и кожу пациента рядом с отклеиваемым краем повязки. Не допускать сдвига кожи и движения катетера.

  4. Потянуть повязку за отклеенный кончик рабочей рукой, параллельно коже пациента, заворачивая отклеивающуюся часть повязки параллельно внешней поверхности повязки.

  5. NB! Будьте очень осторожны при отклеивании повязки от порта и крыльев катетера: не допускайте движений катетера во избежание его незапланированного изъятия из вены.

  6. Утилизировать снятую повязку в емкость для отходов класса Б.

  7. Осмотреть место установки катетера на предмет воспаления, подтекания и кожу, на которой находилась повязка, на предмет повреждений, воспаления или проявлений реакции на клей.

  8. Провести обработку поля вокруг места установки катетера и области, покрываемой повязкой. Дождаться полного высыхания антисептика на коже.

  9. Утилизировать салфетку/шарик, которыми проводили обработку, в емкость для отходов класса Б.

  10. Взять стерильную фиксирующую повязку и зафиксировать с ее помощью катетер.

  11. Утилизировать все отходы в соответствии с классом опасности.

  12. Снять и утилизировать медицинские перчатки.

  13. Провести гигиеническую обработку рук.

  14. Задокументирвать процедуру.

Замена инфузионных наборов

  1. Замена устройств для инфузии выполняется регулярно, с учетом типа вводимого раствора, периодичности инфузии (непрерывная или периодическая) или незамедлительно, если заподозрена контаминация или нарушена целостность любого компонента системы.

  2. Помимо плановых замен инфузионный набор заменяется всякий раз при замене периферического катетера.

  3. Вентилируемые инфузионные системы (устройства с воздуховодом) используются для растворов, поставляемых в стеклянных емкостях или емкостях из полужесткого пластика, а невентилируемые инфузионные системы — для растворов в емкостях из мягкого пластика.

  4. Инфузионные системы прикрепляются к УСД или другому устройству, прикрепленному к порту УСД, с помощью фиксирующего механизма Луер Лок (luer-lock) для обеспечения надежного соединения.

  5. Всегда, когда это возможно, использовать инфузионные системы со встроенными устройствами в качестве неотъемлемой их части.

  6. Изучать информацию на упаковке инфузионной системы о присутствии латекса и избегать использования латекс-содержащих инфузионных наборов для пациентов с аллергией на латекс.

  7. Присоединить инфузионную систему к емкости с инфузатом и заполнить систему раствором перед присоединением ее к УСД.

  8. Маркировать подготовленные к использованию комплекты для инфузии, указывая дату начала или дату замены в соответствии с установленным протоколом.

  9. Осматривать все катетеры, инфузионные системы, дополнительные устройства между пациентом и контейнером с раствором перед подключением или повторным подключением любых инфузий или устройств, при каждом изменении в уходе за пациентом, назначениях, заменах систем, настроек или обслуживания и в процессе передачи смены.

5.27.3. Особые указания в отношении компонентов, используемых для основной и дополнительной непрерывной инфузии

  1. Заменять основные и дополнительные системы непрерывной инфузии не чаще, чем через каждые 96 ч, если они используются не для введения липидов, крови или продуктов крови. Более частые замены инфузионных наборов не снижают риск инфицирования.

  2. Производить замену дополнительной инфузионной системы, которая отключается от основного набора для инфузии, каждые 24 ч.

  3. Избегать отключения основных наборов непрерывной инфузии от порта УСД или места доступа.

Особые указания в отношении внутривенного парентерального питания

  1. Заменять инфузионные системы для парентерального питания (total nutrient admixture: липидные эмульсии + аминокислоты + декстроза) каждые 24 ч; существуют также рекомендации по замене систем для парентерального питания с каждым новым контейнером парентерального питания.

  2. Заменять инфузионные системы, используемые для внутривенного введения жировых эмульсий, каждые 12 ч или чаще с каждым новым контейнером. Характеристики жировых эмульсий (нормоосмотические, близкие к нейтральному щелочным рН и содержащие глицерин) являются благоприятной средой для роста микроорганизмов.

  3. Использовать инфузионные системы без диэтилгексил-фталата для введения липидных инфузатов (жировых эмульсий или инфузионных систем для парентерального питания). Диэтилгексил-фталат обладает липофильными свойствами и выделяется в липидный раствор при использовании обычных систем и контейнеров из поливинилхлорида. Диэтилгексил-фталат является токсином, и исследования показали повышение уровня диэтилгексил-фталата в липидных растворах, что особенно опасно для новорожденных, детей и пациентов, требующих долгосрочного ухода (в том числе на дому).

Особые указания в отношении внутривенного введения пропофола

  1. Заменять инфузионные наборы, используемые для введения пропофола, каждые 6 или 12 ч в соответствии с рекомендациями изготовителей или при смене контейнера.

Особые указания в отношении внутривенного вливания крови и компонентов крови

  1. Заменять инфузионную систему для переливания и фильтр после завершения каждого пакета или каждые 4 ч.

Забор крови для лабораторных исследований через периферический венозный катетер

  1. Использовать возможность получения образцов крови для лабораторных исследований через короткий ПВК у детей, взрослых с затрудненным венозным доступом, с нарушениями гемостаза, а также при необходимости проведения серийных тестов. Инфузию растворов следует остановить не менее чем за две минуты до забора крови, если нет иных указаний лаборатории. Следует забрать отдельно и утилизировать 1–2 мл крови перед получением образца.

  2. Образцы крови, взятые через ПВК, пригодны для многих рутинных анализов крови, включая исследования коагуляции.

  3. Забор образцов крови для исследований на гемокультуру через ПВК не рекомендуется.

  4. Получение образца крови во время установки ПВК связано с более высокими показателями гемолиза и ложных лабораторных значений, независимо от того, был ли образец взят непосредственно из порта катетера или из удлинительной линии.

  5. Образцы крови, взятые из вен локтевой ямки, демонстрируют самый низкий уровень гемолиза. Однако установка ПВК для инфузии в вены локтевой ямки не рекомендуется из-за большого количества осложнений.

  6. Длительное давление жгута и сложности при установке катетера могут привести к неточным значениям лабораторных исследований.

Удаление устройств сосудистого доступа

  1. Клиническая потребность в необходимости венозного катетера оценивается ежедневно.

  2. УСД удаляются при неразрешенном осложнении, прекращении инфузионной терапии или если в них более нет необходимости.

  3. Не следует удалять УСД, основываясь только на продолжительности времени пребывания, так как оптимальное время пребывания не известно.

Удаление периферического венозного катетера

Оснащение

  1. Манипуляционный столик.

  2. Стерильные марлевые шарики/тампоны сухие.

  3. Кожный антисептик для обработки рук.

  4. Салфетка чистая, одноразовая под руку пациента.

  5. Перчатки медицинские одноразовые чистые.

  6. Емкости для сброса использованного материала различных классов.

    • 6.1. Шприц, перчатки, перевязочный материал — салфетки, шарики, фиксирующие повязки (отходы класса Б).

    • 6.2. Флаконы, ампулы, упаковка (отходы класса А).

  7. Бинт.

  8. Ножницы.

Подготовка к процедуре

  1. Ознакомиться с назначениями.

  2. Идентифицировать пациента.

  3. Пригласить пациента в процедурный кабинет или доставить все подготовленное оборудование в палату, помочь пациенту принять удобное положение и поместить под конечность пациента чистую одноразовую салфетку.

  4. Рассказать пациенту о предстоящей процедуре, успокоить, ответить на вопросы.

  5. Обработать руки гигиеническим способом.

  6. Осмотреть конечность, где установлен катетер, сам катетер и повязку.

  7. Подготовить рабочее место, если удаление катетера будет проводиться в палате (подход к кровати, свет).

  8. Подготовить оборудование и препараты и обеспечить легкий доступ к ним на месте проведения процедуры.

  9. Провести гигиеническую обработку рук.

Удаление периферического венозного катетера

Техника выполнения

  1. Надеть чистые одноразовые медицинские перчатки.

  2. Отсоединить инфузионную систему, если проводилась инфузия, промыть катетер и закрыть его заглушкой.

  3. Аккуратно снять фиксирующую повязку и утилизировать ее в емкость для отходов класса Б.

  4. Провести обработку поля вокруг места установки катетера. Дождаться полного высыхания антисептика на коже.

  5. Утилизировать салфетку/шарик, которыми проводили обработку, в емкость для отходов класса Б.

  6. Взять катетер рабочей рукой.

  7. Нерабочей рукой взять сухой стерильный марлевый шарик/салфетку/тампон и поместить его на область прокола кожи.

  8. Надежно удерживая катетер рабочей рукой, извлечь его из вены быстрым плавным уверенным движением.

  9. Одновременно с извлечением катетера прижать место прокола сухим стерильным шариком/тампоном/салфеткой и обеспечить давление в месте прокола в течение 3–10 мин, до полной остановки кровотечения. Наложить давящую повязку.

  10. Осмотреть извлеченный катетер на предмет повреждений (целостность катетера, перегибы, надрезы, разрывы, расщепление кончика).

  11. Утилизировать извлеченный катетер в емкость для отходов класса Б.

  12. Утилизировать все отходы в соответствии с классом опасности.

  13. Снять и утилизировать медицинские перчатки.

  14. Провести гигиеническую обработку рук.

  15. Задокументировать процедуру.

  16. Провести обработку неодноразового инструментария.

5.27.4. Короткие периферические катетеры и мидлайны

  1. Удалить короткий периферический катетер, если в нем больше нет необходимости или он не использовался в течение 24 ч и больше.

  2. Удаление кратковременных периферических и средних катетеров у детей и взрослых пациентов производится при наличии клинических показаний, на основании результатов оценки места установки катетера и/или клинических признаков и симптомов системных осложнений (например, инфекции кровотока).

Признаки и симптомы осложнений с или без введения растворов через катетер включают:

  • 2.1) любой уровень боли и/или изменение чувствительности при пальпации или без нее;

  • 2.2) изменение цвета кожи (покраснение или побледнение);

  • 2.3) изменение температуры кожи (горячая или холодная);

  • 2.4) отек;

  • 2.5) уплотнение;

  • 2.6) подтекание жидкости или гнойного отделяемого из места прокола;

  • 2.7) другие виды дисфункции (например, сопротивление при промывании, отсутствие возврата крови).

    1. Рассмотреть возможность маркировки катетеров, устанавливаемых при неоптимальных асептических условиях, в любых медицинских учреждениях. Удалить такой катетер и установить новый как можно скорее, желательно в течение 24–48 ч.

    2. Если не удается установить новый катетер у пациентов с затрудненным венозным доступом и требуется продолжение инфузионной терапии, немедленно связаться с лечащим врачом и сообщить о задержке в проведении назначенной терапии.

    3. При подозрении на возникновение инфекции, связанной с катетером, сообщите лечащему врачу о признаках и симптомах и обсудите необходимость получения культур/посевов (отделяемого, крови) перед удалением периферического катетера.

    4. В случае экстравазации отсоединить все инфузионные линии и до удаления самого катетера провести аспирацию шприцом из порта (для удаления максимально возможного количества раствора из просвета катетера и подкожной клетчатки).

5.28. Алгоритм разведения сухого лекарственного препарата с использованием шприца

  1. Ознакомиться с назначениями.

  2. Проверить наличие всех назначенных растворов и препаратов.

  3. Проверить наличие необходимых для проведения назначенного лечения устройств.

  4. Проверить пригодность к использованию растворов, препаратов и устройств (срок годности, целостность упаковок, физические свойства растворов).

  5. Идентифицировать пациента.

  6. Провести гигиеническую обработку рук.

  7. Разместить необходимое оборудование, препараты и растворы в зоне легкой доступности.

  8. Вскрыть металлическую крышку флакона с растворителем для сухого ЛС ножницами или пинцетом.

  9. Утилизировать снятую крышку в емкость с отходами класса А.

  10. Поставить флакон на манипуляционный столик и обработать крышку подготовленного флакона антисептиком (марлевой или нетканой салфеткой, пропитанной 70% раствором спирта).

  11. Дождаться высыхания антисептика на воздухе.

  12. Прочитать на флаконе название ЛС, дозировку; убедиться в том, что это именно назначенное пациенту ЛС.

  13. Вскрыть металлическую крышку флакона с сухим ЛС ножницами или пинцетом.

  14. Утилизировать снятую крышку в емкость для отходов класса А.

  15. Поставить флакон на манипуляционный столик и обработать крышку подготовленного флакона антисептиком (марлевой или нетканой салфеткой, пропитанной 70% раствором спирта).

  16. Дождаться высыхания антисептика на воздухе.

  17. NB! Если прокалываемая крышка флакона с ЛС или раствором герметично закрыта пластиковой или фольгированной упаковкой, обработка антисептиком прокалываемой крышки после вскрытия упаковки не требуется!

  18. Надеть чистые одноразовые медицинские перчатки для предотвращения попадания растворов ЛС на кожу.

  19. Удерживая флакон нерабочей рукой на столике, проколоть крышку флакона с растворителем для сухого ЛС одноразовой стерильной иглой с присоединенным к ней шприцем, держа шприц рабочей рукой (объем шприца должен быть достаточным для набора нужного количества раствора).

  20. Держа нерабочей рукой, перевернуть флакон с раствором вместе с введенной в него иглой вверх дном. Следить за тем, чтобы шприц при переворачивании не отсоединился. Шприц удерживать рабочей рукой.

  21. Удерживая шприц первым и вторым пальцами рабочей руки, оттянуть поршень шприца, используя для этого остальные пальцы рабочей руки, для аспирации раствора из флакона. Кончик иглы должен находиться ниже уровня раствора во избежание попадания воздуха в шприц!

  22. Набрать необходимое количество раствора и отсоединить шприц вместе с иглой от флакона с раствором.

  23. Поставить флакон на манипуляционный столик.

  24. Сменить иглу на шприце.

  25. Утилизировать использованную иглу в непрокалываемый контейнер для острых и колющих предметов.

  26. Удерживать флакон нерабочей рукой на столике, проколоть крышку флакона с сухим ЛС новой одноразовой иглой с присоединенным к ней шприцем с раствором.

  27. Ввести раствор из шприца во флакон с сухим ЛС.

  28. Добиться полного растворения ЛС во флаконе в соответствии с инструкцией к препарату (встряхивая или аккуратно покачивая флакон).

  29. Набрать в шприц раствор ЛС в соответствии с назначением врача.

  30. Не разъединяя шприц с иглой, вывести иглу из пустого флакона от ЛС.

  31. Отсоединить и утилизировать в непрокалываемый контейнер использованную иглу.

  32. Конус шприца закрыть заглушкой для транспортировки к пациенту.

  33. Утилизировать все отходы в соответствии с классом опасности.

  34. Снять и утилизировать медицинские перчатки.

  35. Провести гигиеническую обработку рук.

5.29. Алгоритм разведения сухого лекарственного препарата с использованием устройства для смешивания (рис. 5-118)

  1. Ознакомиться с назначениями.

  2. Проверить наличие всех назначенных растворов и препаратов.

  3. Проверить наличие необходимых для проведения назначенного лечения устройств.

  4. Проверить пригодность к использованию растворов, препаратов и устройств (срок годности, целостность упаковок, физические свойства растворов).

  5. Идентифицировать пациента.

  6. Рассказать пациенту о предстоящей процедуре, успокоить, ответить на вопросы, уточнить, нет ли аллергии на назначенные препараты, проводилась ли ранее инфузионная терапия, были ли в ее процессе осложнения, с чем связаны, исход.

  7. Известить врача в случае, если пациент вспомнил эпизоды аллергической реакции на назначенные препараты.

  8. Провести гигиеническую обработку рук.

  9. Разместить необходимое оборудование, препараты и растворы в зоне легкой доступности.

  10. Вскрыть упаковки шприца, устройства для смешивания и заглушки.

  11. Выложить подготовленные устройства в стерильной зоне (лотке) так, чтобы при взятии одного устройства не касаться остальных.

  12. Вскрыть металлическую крышку флакона с растворителем для сухого ЛС ножницами или пинцетом.

  13. Утилизировать снятую крышку в емкость с отходами класса А.

  14. Поставить флакон на манипуляционный столик и обработать крышку подготовленного флакона антисептиком (марлевой или нетканой салфеткой, пропитанной 70% раствором спирта).

  15. Дождаться высыхания антисептика на воздухе.

  16. Прочитать на флаконе название ЛС, дозировку; убедиться в том, что это именно назначенное пациенту ЛС.

  17. Вскрыть металлическую крышку флакона с сухим ЛС ножницами или пинцетом.

  18. Утилизировать снятую крышку в емкость для отходов класса А.

  19. Поставить флакон на манипуляционный столик и обработать крышку подготовленного флакона антисептиком (марлевой или нетканой салфеткой, пропитанной 70% раствором спирта).

  20. Дождаться высыхания антисептика на воздухе.

  21. NB! Если прокалываемая крышка флакона с ЛС или раствором герметично закрыта пластиковой или фольгированной упаковкой, обработка антисептиком прокалываемой крышки после вскрытия упаковки не требуется!

  22. Удерживая флакон нерабочей рукой на столике, проколоть крышку флакона с растворителем для сухого ЛС одноразовым стерильным устройством для набора раствора из флакона.

  23. Удерживая флакон нерабочей рукой на столике, проколоть крышку флакона с сухим ЛС одноразовым стерильным устройством для набора раствора из флакона.

  24. Открыть крышку устройства для забора раствора из флакона на флаконе с раствором и присоединить шприц к устройству.

  25. Взять нерабочей рукой флакон с раствором, вместе с присоединенными к нему устройствами, и перевернуть вверх дном.

  26. NB! Кончик иглы устройства для забора раствора из флакона должен находиться ниже уровня раствора во избежание попадания воздуха в шприц!

  27. Удерживая шприц первым и вторым пальцами рабочей руки, оттянуть поршень шприца, используя для этого остальные пальцы рабочей руки, для аспирации раствора из флакона.

  28. Набрать необходимое количество раствора и отсоединить шприц вместе с иглой от флакона с раствором.

  29. Поставить флакон на манипуляционный столик.

  30. Закрыть крышку устройства для забора раствора из флакона.

  31. Открыть крышку устройства для забора раствора из флакона на флаконе с сухим ЛС и присоединить шприц с набранным раствором к устройству.

  32. Ввести раствор из шприца во флакон с сухим ЛС.

  33. Добиться полного растворения ЛС во флаконе в соответствии с инструкцией к препарату (встряхивая или аккуратно покачивая флакон).

  34. Набрать в шприц раствор ЛС в соответствии с назначением врача.

  35. Отсоединить шприц с готовым раствором ЛС.

  36. Конус шприца закрыть заглушкой для транспортировки к пациенту.

  37. Утилизировать все отходы в соответствии с классом опасности.

  38. Написать на флаконе с раствором дату и время вскрытия флакона.

  39. Провести гигиеническую обработку рук.

image
Рис. 5-118. Разведение сухого лекарственного препарата с использованием устройства для смешивания

Глава 6. Лечебная физкультура в акушерстве

6.1. Лечебная физическая культура при физиологической беременности

В целях физической подготовки к родам беременным рекомендуют проведение определенного комплекса гимнастических упражнений.

Лечебная гимнастика помогает беременным адаптироваться к новым условиям, оказывает общеукрепляющее и профилактическое действие. Необходимость лечебной гимнастики в период беременности диктуется рядом происходящих в этот период в организме женщины изменений.

  1. У беременных наблюдаются высокое стояние диафрагмы и уменьшенная в связи с этим экскурсия грудной клетки, что ограничиваетлегочную вентиляцию. Выполнение упражнений на свежем воздухе увеличивает легочную вентиляцию, снижает гипоксию и усиливает обменные процессы, что положительно сказывается на общем состоянии беременной.

  2. Растущий плод оказывает давление на сосуды брюшной полости, что затрудняет отток крови из нижних конечностей. Используемое вовремя занятий диафрагмальное дыхание усиливает венозный кровоток в сосудах брюшной полости, тем самым устраняя застойные явления.

  3. У беременных часто возникают проблемы со стулом, нередок запор. Выполнение физических упражнений нормализует работукишечника, устраняя эти неприятные явления.

  4. Лечебная гимнастика укрепляет мышцы тазового дна, поэтому во время родов уменьшается опасность разрывов промежности. Сильныемышцы промежности предупреждают опущение тазового дна в послеродовом периоде, вследствие чего не возникает таких осложнений, как опущение влагалища, функциональное недержание мочи и т.д.

  5. Правильное дыхание во время родов, которому женщины обучаются в период беременности, способствует более легкому и быстрому ихпротеканию.

Заниматься лечебной гимнастикой должны все женщины с нормально протекающей беременностью.

Противопоказания к гимнастике беременных

  1. Острые лихорадочные состояния.

  2. Гнойные процессы (в любых органах и тканях).

  3. Декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

  4. Прогрессирующие и деструктивные формы туберкулеза.

  5. Остаточные явления при недавно перенесенных воспалительных процессах в органах малого таза.

  6. Выраженный токсикоз беременных (рвота средней степени, неукротимая рвота).

  7. Гипертензивные расстройства беременных.

  8. Маточные кровотечения во время беременности.

  9. Предлежание плаценты.

  10. Многоводие.

  11. Привычное невынашивание.

Выполнение физических упражнений должно быть прекращено при систематическом появлении схваткообразных болей после занятий.

Организация занятий

В женской консультации обычно проводят групповые занятия по гимнастике. Их проводят методист лечебной физкультуры или специально обученная акушерка. Заниматься лечебной гимнастикой следует экономно, с момента установления факта беременности и при отсутствии противопоказаний.

  1. Занятия проводят в комнате с хорошими освещением, вентиляцией, при температуре воздуха не ниже 18–20 °С и отсутствии сквозняков. Пол покрывают ковром или дорожкой (во избежание травматизма).

  2. Для упражнений рекомендуют иметь специальную спортивную одежду, лучше из натуральных материалов. Заниматься желательноутром. Перед занятиями необходимо выпить стакан чаю и съесть бутерброд.

  3. Гимнастику не следует делать раньше, чем через 1–1,5 ч после обильного приема пищи. По окончании занятий рекомендуют несколькоминут посидеть в кресле в расслабленной позе, а также водные процедуры (душ, обтирание).

Если вследствие каких-либо причин беременная не может посещать занятия по физкультуре в женской консультации, она может проводить их дома самостоятельно, в медленном темпе, повторяя каждое упражнение 3–5 раз.

Методика гимнастики для беременных

Рекомендуемая гимнастика для беременных не должна вызывать затруднений. Она включает 3 основных комплекса упражнений (соответственно 3 физиологическим периодам беременности).

Длительность занятий для беременных, ранее не занимавшихся гимнастикой, в первые 2 нед — не более 15 мин. Начинать занятия необходимо с более легких упражнений, комбинируя их с дыхательными упражнениями. Женщины, уже знакомые с гимнастикой, могут заниматься в течение 20 мин, а при хорошем самочувствии — по 25–30 мин.

В первые 3–4 мес беременности, когда матка наиболее возбудима (особенно в дни, соответствующие менструации), следует ограничить количество упражнений, исключив наиболее сложные, а также сократить время проведения занятий на 3–5 мин.

Каждая беременная, занимаясь гимнастикой, должна вести дневник самоконтроля, что поможет ей следить за своим состоянием, отмечая утомляемость, настроение, сон, аппетит. До занятий и после них беременной следует подсчитать пульс в течение 15 с. Учащение пульса на 6–8 в минуту свидетельствует о правильной реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

После занятий гимнастикой должна ощущаться лишь приятная усталость при общем хорошем самочувствии.

При появлении во время занятий одышки следует немедленно обратиться к врачу.

Гимнастика с 1-й по 16-ю неделю беременности

Цели занятий

  1. Овладеть навыками полного дыхания.

  2. Освоить технику произвольного напряжения и расслабления мускулатуры.

  3. Обеспечить оптимальные условия для развития плода и его связи с материнским организмом.

  4. Начать постепенную адаптацию сердечно-сосудистой системы матери к физической нагрузке.

Комплекс упражнений с 1-й по 16-ю неделю беременности

  1. Исходное положение: стоя, руки на поясе. Полуприсесть и походить в среднем темпе в течение 2–4 мин. Дыхание не задерживать (рис. 6-1).

  2. Исходное положение: стоя, руки вдоль тела, ноги на ширине плеч. Выполнить наклоны туловища то в одну, то в другую сторону, скользя ладонями по телу. Темп средний. Дыхание свободное. Повторить упражнение 3–8 раз в каждую сторону (рис. 6-2).

  3. Исходное положение: сидя на полу, ноги прямые, руки сзади упираются в пол. На выдохе согнуть ноги в коленях, на вдохе — развести колени, соединив подошвы (постараться положить колени на пол). Выдох — соединить колени, вдох — вернуться в исходное положение. Темп средний. Повторить 3–7 раз (рис. 6-3).

  4. Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища. На вдохе максимально развести колени в стороны, на выдохе вернуться в исходное положение. Темп медленный. Повторить 3–7 раз (рис. 6-4).

  5. Исходное положение: то же. На вдохе поднять таз и напрячь ягодицы, на выдохе — опустить таз и расслабиться. Темп медленный. Повторить 2–5 раз (рис. 6-5).

  6. Исходное положение: то же. Наклонять сомкнутые колени поочередно то в одну, то в другую сторону. Темп медленный. Дыхание свободное. Повторить по 2–5 раз в каждую сторону (рис. 6-6).

  7. Исходное положение: лежа на спине, ноги прямые, ладонь одной руки лежит на груди, другой — на животе. Дышать грудью: вдох — грудь с лежащей на ней ладонью поднимается вверх, выдох — опускается. Живот с ладонью на нем должен при этом оставаться неподвижным. Темп средний. Повторить 3–4 раза (рис. 6-7).

  8. Исходное положение: лежа на правом боку, правая рука вытянута вверх, ладонь согнутой левой руки — перед грудью. Левую ногу поднять и отвести вперед, затем — назад. Темп средний. Дыхание свободное. Повторить 4–6 раз. То же выполнить правой ногой, лежа на левом боку (рис. 6-8).

  9. Исходное положение: стоя на четвереньках. Вдох — поднять правую ногу вверх. Выдох — вернуться в исходное положение. То же повторить другой ногой. Темп средний. Дыхание свободное. Повторить 3–5 раз каждой ногой (рис. 6-9).

  10. Исходное положение: то же. На вдохе поднять голову и прогнуться в пояснице, на выдохе голову опустить (рис. 6-10).

  11. Исходное положение: то же. На вдохе напрячь ягодицы, поднять голову и прогнуться в пояснице. На выдохе голову опустить, выгнуть спину дугой кверху и расслабиться. Темп средний, движение плавные. Повторить 3–5 раз (рис. 6-11).

  12. Исходное положение: стоя, руки на поясе. Ноги скрестить, походить, ставя одну ногу перед другой, в среднем темпе в течение 1–2 мин. Дыхание не задерживать (рис. 6-12).

image
Рис. 6-1.
image
Рис. 6-2.
image
Рис. 6-3.
image
Рис. 6-4.
image
Рис. 6-5.
image
Рис. 6-6.
image
Рис. 6-7.
image
Рис. 6-8.
image
Рис. 6-9.
image
Рис. 6-10.
image
Рис. 6-11.
image
Рис. 6-12.

Гимнастика с 17-й по 31-ю неделю беременности

Цели занятий

  1. Способствовать сохранению и развитию гибкости позвоночника и тазовых сочленений.

  2. Бороться с застойными явлениями в кишечнике.

  3. Укрепить мышцы брюшного пресса.

  4. Повысить эластичность мышц тазового дна.

  5. Обеспечить хорошее кровоснабжение плода.

  6. Увеличить адаптацию сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.

Приведем несколько методических указаний по выполнению упражнений. В период самой напряженной работы сердца — с 26-й по 32-ю неделю беременности следует уменьшить общую физическую нагрузку за счет сокращения количества повторений и введения дополнительных дыхательных упражнений и упражнений на расслабление мышц.

С 29–30-й недели нужно исключить упражнения с одновременным движением прямыми ногами.

Поскольку у ряда женщин (около 11%) при исходном положении лежа на спине возможно возникновение так называемого постурального гипотонического синдрома (синдрома нижней полой вены, который развивается вследствие сдавления беременной маткой v. cava inferior и нервных сплетений, проявляется резким падением артериального давления, слабостью, потемнением в глазах), беременным с подобными проявлениями следует заниматься полулежа, подложив под спину подушку либо одеяло. В исходном положении полулежа на боку голова должна быть приподнята.

Комплекс упражнений с 17-й по 31-ю неделю беременности

  1. Исходное положение: стоя, руки на поясе. Ходьба на носках в течение 2–3 мин. Темп медленный. Дыхание свободное, ритмичное (рис. 6-13).

  2. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, руки над головой сцеплены в замок. Круговые движения корпусом вправо и влево. Повторить 3–4 раза в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6-14).

  3. Исходное положение: стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч. На выдохе выполнить наклоны корпуса влево с одновременным поднятием вверх правой руки. На выдохе — вернуться в исходное положение. То же упражнение выполнить вправо. Повторить 3–4 раза в каждую сторону (рис. 6-15).

  4. Исходное положение: стоя, повернувшись левым боком к спинке стула и придерживаясь за нее левой рукой. Сгибая правую ногу в коленном суставе, поднять ее под прямым углом, с помощью руки отвести колено максимально в сторону. Вернуться в исходное положение. Повернувшись к стулу правым боком, выполнить упражнение левой ногой. Повторить 3–4 раза поочередно каждой ногой. Дыхание не задерживать. Темп средний (рис. 6-16).

  5. Исходное положение: стоя, повернувшись к спине стула правым боком и придерживаясь за нее правой рукой, левая рука на поясе. Согнуть левую ногу в колене, отвести правую ногу максимально назад и принять положение глубокого выпада. Сделать несколько пружинных движений вниз и вернуться в исходное положение. Затем повернуться к стулу левым боком и выполнить упражнение, сгибая правую ногу. Повторить 3–4 раза поочередно каждой ногой. Дыхание свободное. Темп средний (рис. 6-17).

  6. Исходное положение: стоя на коленях, руки опущены вдоль туловища, ноги вместе. На выдохе сесть на пол слева от ног, опираясь на левую руку, на вдохе — вернуться в исходное положение. Повторить по 2–3 раза в каждую сторону. Темп средний (рис. 6-18).

  7. Исходное положение: сидя на полу, ноги согнуты в коленях, стопы с помощью рук максимально приблизить к ягодицам. На выдохе широко развести колени, стараясь достать пол и соединить стопы. На вдохе вернуться в исходное положение. Повторить 4–6 раз. Темп медленный (рис. 6-19).

  8. Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки под головой. Поднимая таз вверх, развести колени; опуская таз, колени соединить. Повторить 4–5 раз. Темп медленный (рис. 6-20).

  9. Исходное положение: лежа на спине, руки под головой, ноги прямые. Поочередное поднимание вверх прямых ног. Темп средний. Дыхание свободное. Повторить 4–6 раз каждой ногой (рис. 6-21).

  10. Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, руки под поясницей. Поочередно каждой ногой выполнить круговые движения в тазобедренном и коленном суставах, имитируя езду на велосипеде. Повторить 4–6 раз каждой ногой. Дыхание не задерживать. Темп средний (рис. 6-22).

  11. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги подняты под углом 80–90° к туловищу. На выдохе развести прямые ноги в стороны (рис. 6-23), на вдохе — скрестить их (рис. 6-24). Повторить 3–4 раза. Темп медленный.

  12. Исходное положение: лежа на левом боку, левая рука под головой, правая — вдоль туловища, ноги вместе. Поднять вверх правую ногу и отвести максимально назад, не сгибая в колене; вернуться в исходное положение. То же, лежа на правом боку. Повторить 3–5 раз каждой ногой. Дыхание свободное. Темп медленный (рис. 6-25).

  13. Исходное положение: стоя на четвереньках. На вдохе поочередно поднимать прямую ногу вверх и назад и одновременно вытягивать вперед и вверх противоположную руку. На выдохе — вернуться в исходное положение. Корпус не сгибать. Выполнить поочередно каждой рукой и ногой 3–5 раз. Темп средний (рис. 6-26).

image
Рис. 6-13.
image
Рис. 6-14.
image
Рис. 6-15.
image
Рис. 6-16.
image
Рис. 6-17.
image
Рис. 6-18.
image
Рис. 6-19.
image
Рис. 6-20.
image
Рис. 6-21.
image
Рис. 6-22.
image
Рис. 6-23.
image
Рис. 6-24.
image
Рис. 6-25.
image
Рис. 6-26.

Завершая гимнастику, медленно, спокойно походить по комнате в течение 3–4 мин.

Гимнастика с 32-й по 40-ю неделю беременности

Цели занятий

  1. Улучшить дыхание и кровообращение.

  2. Бороться с застойными явлениями в кишечнике.

  3. Стимулировать деятельность кишечника.

  4. Увеличить эластичность тазового дна.

  5. Сохранить тонус мышц брюшной стенки.

  6. Увеличить подвижность крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных суставов, позвоночника.

Во время отпуска по беременности и родам у женщин появляется больше свободного времени, поэтому можно уделять гимнастике не 1520 мин, а полчаса-час. Ни в коем случае нельзя переутомляться, так как даже незначительные усилия могут вызывать сердцебиение, одышку, слабость. Полезно повторять упражнения 2–3 раза в сутки, но не раньше, чем через полтора-два часа после еды.

Комплекс упражнений с 32-й по 40-ю неделю беременности

  1. Исходное положение: стоя, руки на поясе. Походить обычным шагом, на носках, на наружной и внутренней стороне ступни, «скрестным» шагом. Темп медленный. На каждый вид — по 1–2 мин. Дыхание свободное (рис. 6-27).

  2. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены и впереди сцеплены в замок. Вдох — поднять руки вверх. Выдох — вернуться в исходное положение. Темп медленный. Повторить 3–4 раза. Спину в пояснице не прогибать (рис. 6-28).

  3. Исходное положение: стоя левым боком к спине стула и держась за нее левой рукой, ноги на ширине плеч. Выполнить наклоны корпуса вперед, вправо и назад. Повторить 3–4 раза. Повернуться к спине стула правым боком и повторить упражнение. Темп средний. Дыхание произвольное (рис. 6-29).

  4. Исходное положение: стоя на коленях, руки на поясе. Вдох — отставить ногу в сторону. Выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза поочередно каждой ногой. Темп средний (рис. 6-30).

  5. Исходное положение: стоя на четвереньках. Вдох — поднять прямую ногу вверх, выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза поочередно каждой ногой. Темп средний (рис. 6-31).

  6. Исходное положение: сидя на полу, ноги на ширине плеч, руки опущены. На вдохе поворачивать корпус с отведением прямых рук в стороны. На выдохе — вернуться в исходное положение. Темп средний. Повторить по 2–3 раза в каждую сторону (рис. 6-32).

  7. Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки под головой. Вдох — поднять таз, выдох — опустить. Повторить 4–5 раз. Темп средний (рис. 6-33).

  8. Исходное положение: лежа на спине, ноги прямые, руки под головой. На выдохе медленно согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах, привести колено к животу и выпрямить ногу вверх, на выдохе ногу опустить. Темп медленный. Повторить 3–4 раза каждой ногой (рис. 6-34).

  9. Исходное положение: лежа на спине, руки под головой, одна нога прямая, другая согнута в коленном суставе. Попеременно сгибать одну и разгибать другую ногу в коленном суставе. Темп средний. Дыхание свободное. Повторить 5–6 раз каждой ногой (рис. 6-35).

image
Рис. 6-27.
image
Рис. 6-28.
image
Рис. 6-29.
image
Рис. 6-30.
image
Рис. 6-31.
image
Рис. 6-32.
image
Рис. 6-33.
image
Рис. 6-34.
image
Рис. 6-35.

Заканчивают комплекс упражнений медленной, спокойной ходьбой в течение 1–2 мин.

6.2. Лечебная физическая культура в послеродовом периоде

Лечебная гимнастика в послеродовом периоде помогает адаптироваться к послеродовым нагрузкам, повышает защитные силы организма, улучшает крово- и лимфообращение, служит эффективным средством профилактики послеродовых осложнений.

Противопоказания к гимнастике

  1. Лихорадочное состояние.

  2. Слабость вследствие патологической кровопотери в родах.

  3. Патологические роды (осложненные акушерской и/или экстрагенитальной патологией).

  4. Разрывы промежности III степени (если на промежность наложены швы после разрывов I–II степени, нужно на 5 сут исключитьупражнения с разведением ног).

Гимнастику в послеродовом периоде следует проводить ежедневно в течение 1 ч, но не ранее чем через 1–1,5 ч после еды.

Комплекс упражнений в послеродовом периоде

На 2–3-и сутки после родов

  1. Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, прямые, руки поставлены на локти, пальцы выпрямлены и разведены. Одновременно сжать пальцы в кулак и согнуть стопы. Затем вернуться в исходное положение. Повторить 4–6 раз. Темп медленный (рис. 6-36).

  2. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. На вдохе одновременно поднять руки через стороны вверх и втянуть живот, на выдохе вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп медленный (рис. 6-37).

  3. Исходное положение: то же. Поочередно сгибать ноги в коленных суставах, скользя стопой по постели. Повторить 3–5 раз каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6-38).

  4. Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, кисти рук к плечам. Выполнить круговые движения в плечевых суставах вперед, затем назад с максимальной амплитудой. Темп медленный (рис. 6-39).

  5. Исходное положение: лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах, поднимать голову и плечи. Повторить 2–3 раза. Темп медленный (рис. 6-40).

  6. Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки — в локтевых суставах. Опираясь на стопы, локти и лопатки, поднять таз — вдох, на выдохе вернуться в исходное положение. Повторить 2–3 раза. Темп медленный (рис. 6-41).

  7. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги прямые. Выполнять поворот туловища без помощи рук поочередно то вправо, то влево. Повторить 2–3 раза в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6-42).

  8. Исходное положение: лежа на спине, кисти рук под поясницей, ноги согнуты в коленных суставах. Выполнить разведение колен в стороны и их сведение. Повторить 4–5 раз. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6-43).

image
Рис. 6-36.
image
Рис. 6-37.
image
Рис. 6-38.
image
Рис. 6-39.
image
Рис. 6-40.
image
Рис. 6-41.
image
Рис. 6-42.
image
Рис. 6-43.

Примечание

При разрывах промежности I–II степени упражнение заменяют наклонами согнутых колен поочередно то в одну, то в другую сторону.

На 4–5-е сутки после родов

  1. Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, прямые, руки поставлены на локти, пальцы выпрямлены и разведены. Одновременно сжать пальцы рук в кулак и согнуть стопы. Повторить 4–6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6-44).

  2. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Одновременно с выдохом согнуть обе ноги в коленных суставах, скользя стопами по постели. Вдох — возвращение в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп медленный (рис. 6-45).

  3. Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, кисти рук к плечам. Круговые движения в плечевых суставах с максимальной амплитудой вперед, затем назад. Повторить 4–5 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6-46).

  4. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Сесть на кровати без помощи рук — выдох, вернуться в исходное положение — вдох. Повторить 3–4 раза. Темп средний (рис. 6-47).

  5. Исходное положение: лежа на спине, руки согнуты в локтевых, ноги — в коленных суставах. Опираясь на стопы, локти, лопатки, поднять таз на вдохе. Выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп средний (рис. 6-48).

  6. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Глубокий вдох через нос и полный выдох через приоткрытый рот. Темп медленный. Повторить 2–3 раза (рис. 6-49).

  7. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленных суставах. Вдох — разведение колен в стороны, выдох — смыкание колен. Повторить 4–5 раз. Темп средний (рис. 6-50).

image
Рис. 6-44.
image
Рис. 6-45.
image
Рис. 6-46.
image
Рис. 6-47.
image
Рис. 6-48.
image
Рис. 6-49.
image
Рис. 6-50.

Примечание

При разрывах промежности I–II степени упражнение заменяют наклонами сомкнутых колен то в одну, то в другую сторону.

  1. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Повороты туловища с помощью рук вправо, затем влево. Повторить 3–4 раза в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 6-51).

  2. Исходное положение: лежа на спине, руки под поясницей, ноги согнуты в коленях. Выполнять движения, имитирующие езду на велосипеде, обеими ногами одновременно. Повторить 5–6 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  3. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Вдох — поднять руки через стороны вверх, выдох — вернуться в исходное положение (рис. 6-52).

  4. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, ладони лежат на уровне груди, ноги вместе. Вдох — приподнять голову, плечи и одну ногу, прогибаясь в пояснице. Выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп средний (рис. 6-53).

  5. Исходное положение: стоя на четвереньках. Поочередно поднимать ногу назад и вверх. Повторить 4–5 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6-54).

  6. Исходное положение: сидя на кровати, ноги вытянуты, руки за спиной опираются на постель. Перенесение ног на правый край кровати, затем на левый. Повторить 3–4 раза в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6-55).

  7. Исходное положение: сидя на кровати, ноги стоят на полу, руки за спиной опираются на кровать. Попеременно поднимать колени к груди, оттягивая носок. Повторить 5–6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 56-56).

image
Рис. 6-51.
image
Рис. 6-52.
image
Рис. 6-53.
image
Рис. 6-54.
image
Рис. 6-55.
image
Рис. 6-56.

На 6–8-е сутки после родов

Чаще всего этот комплекс упражнений выполняют уже дома, поскольку при неосложненных родах родильницу выписывают из родильного дома на 5-е сутки. Упражнения 1–14 те же, что и в комплексе, выполняемом на 4–5-е сутки после родов.

  1. Исходное положение: стоя боком к стулу, придерживаясь рукой за его спинку. Отвести прямую ногу вперед, в сторону и назад. Вернуться в исходное положение. Повторить 4–5 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6-57).

  2. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. Выдох — наклон туловища в сторону с одновременным скольжением рук вдоль туловища («насос»), вдох — вернуться в исходное положение. Повторить 2–3 раза в каждую сторону. Темп средний (рис. 6-58).

  3. Исходное положение: стоя, руки на поясе, ноги вместе. Глубокие приседания на носках, спину держать прямо. Повторить 3–4 раза. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 6-59).

  4. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища, ноги вместе. Вдох — поднять руки через стороны вверх и потянуться, выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза. Темп медленный (рис. 6-60).

image
Рис. 6-57.
image
Рис. 6-58.
image
Рис. 6-59.
image
Рис. 6-60.

6.3. Лечебная гимнастика при тазовом предлежании плода

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Поэтому корригирующую гимнастику беременным при тазовом предлежании плода рекомендовано выполнять с 29-й недели беременности.

Цель корригирующей гимнастики — исправить тазовое предлежание плода на головное без вмешательства рук акушера.

В настоящее время существует множество комплексов корригирующей гимнастики, разработанных И.Ф. Диканем, В.В. Фомичевой, И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой, Е.В. Брюхиной.

Эффективность разных методик зависит от тонуса матки, поэтому важен персонифицированный подход к беременной при выборе методик корригирующей гимнастики.

Противопоказания для назначения корригирующей гимнастики

Основными противопоказаниями к применению корригирующей гимнастики при тазовом предлежании плода являются:

  1. угроза прерывания беременности;

  2. предлежание плаценты.

Комплекс упражнений по методу И.Ф. Диканя

Методика И.Ф. Диканя рекомендована беременным на 29–40-й неделях беременности.

Упражнения должны выполняться в свободной одежде, в хорошо проветриваемом помещении.

Физические упражнения выполняются 3 раза в день, за 1–1,5 ч до еды, в течение 7 дней.

  1. Исходное положение — лежа на спине (лечь на твердую поверхность). Перевернуться на левый бок, лежать 10 мин. Перевернуться на правый бок, лежать 10 мин (повторить в течение 1 ч).

  1. Через 7 дней посетить акушерку в женской консультации. Акушерка приемами наружного акушерского исследования (третий прием Леопольда Левицкого) определяет предлежание плода.

  2. Если акушерка диагностирует головное предлежание плода, рекомендует беременной:

    1. носить бандаж (правильное ношение бандажа способствует уменьшению матки в поперечном и увеличению в продольном размере ипредохраняет от обратного перехода плода из головного предлежания в тазовое);

    2. лежать (и во время сна) на боку соответствующей позиции плода (при I позиции лежать на левом боку, при II позиции — на правом боку).

  1. Метод И.Ф. Диканя безвреден, доступен, поворот плода на головку, как правило, происходит в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76% случаев.

  2. Комплекс упражнений по методу В.В. Фомичевой

  3. Комплекс упражнений по методике В.В. Фомичевой рекомендован беременным с 32-й до 38-й недель беременности.

  4. Упражнения должны выполняться в свободной одежде, в хорошо проветриваемом помещении.

  5. Физические упражнения выполняются 2 раза в день (утром и во второй половине дня), за 1–1,5 ч до еды, в течение 20–25 мин.

  6. Упражнения должны выполняться в медленном темпе, в сочетании с дыханием, в определенной последовательности от простых упражнений к более сложным. Понадобятся стул с прочной спинкой и коврик для выполнения упражнений лежа на боку.

  7. Перед началом выполнения упражнений в течение 3–4 мин беременной рекомендуется провести разминку (ходьба на носках, на пятках, на наружном своде стопы, с высоким поочередным подниманием колен сбоку живота).

  1. Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Наклон в сторону — выдох, перейти в исходное положение — вдох (повторить 5–6 раз в каждую сторону).

  2. Исходное положение — стоя, руки на поясе. Небольшой наклон назад — вдох, медленный наклон вперед, прогнуться в поясничном отделе — выдох (повторить 5–6 раз).

  3. Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Развести руки в стороны — вдох, с поворотом туловища в сторону свести руки, выпрямленные перед собой, вместе — выдох (повторить 3–4 раза в каждую сторону в медленном темпе).

  4. Исходное положение — стоя лицом к спинке стула, держась вытянутыми руками за спинку стула на уровне талии. Поочередно поднимать согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу сбоку от живота, касаясь коленом руки; опуская ногу, прогнуться в поясничном отделе позвоночника — выдох (повторить 4–5 раз каждой ногой).

  5. Исходное положение — стоя одной ногой на полу, коленом другой ноги опереться на сиденье стула, руки на талии; развести руки в стороны — вдох, поворот туловища и таза наружу, медленно наклониться, опуская руки вниз перед собой, — выдох (повторить 2–3 раза в каждую сторону, меняя опорную ногу).

  6. Исходное положение — стоя на коленях, опираясь на локти. Поочередно медленно поднимать прямую ногу назад и вверх (повторить 4–5 раз каждой ногой).

  7. Исходное положение — лежа на правом боку. Сгибание левой ноги сбоку живота — вдох; возвращение в исходное положение — выдох (повторить 4–5 раз).

  8. Исходное положение — лежа на правом боку, нога поднята на 30–40° над полом. Круговые движения левой ногой 4 раза в каждую сторону (повторить 3-4 раза).

  9. Исходное положение — стоя на четвереньках. Опустить голову вниз, спинку округлить — вдох; вернуться в исходное положение, прогибаясь в поясничном отделе, — выдох (повторить 10 раз медленно).

  10. Исходное положение — стоя на четвереньках. Выпрямить ноги с опорой на переднюю часть стопы (т.е. пятки должны оторваться от пола), поднимать таз вверх (повторить 4–5 раз).

  11. Исходное положение — лежа на спине, опора на стопы и затылок. Поднять таз вверх — вдох; вернуться в исходное положение — выдох (повторить 3–4 раза).

  1. После завершения выполнения упражнений беременная в положении лежа или сидя должна выполнить 4–5 дыхательных упражнений.

  2. При выполнении упражнений происходит:

    1. ритмичное сокращение мышц спины, внутренних косых и поперечных мышц живота;

    2. повышенный тонус скелетной мускулатуры распространяется на матку, ее тонус повышается;

    3. наклоны туловища вперед и согнутые ноги в коленных и тазобедренных суставах уменьшают длину матки, способствуя смещениюголовки в нужном направлении.

  3. Комплекс упражнений по методу Е.В. Брюхиной, И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой

  4. Комплекс упражнений по методике Е.В. Брюхиной рекомендован беременным с 32-й до 38-й недель беременности.

  5. Упражнения должны выполняться в свободной одежде, в хорошо проветриваемом помещении.

  6. Физические упражнения выполняются ежедневно 2 раза в день (утром и во второй половине дня), за 1–1,5 ч до еды, в течение 20–25 мин.

  7. В основе метода лежат физические упражнения для расслабления мышц брюшного пресса, при этом используется коленно-локтевое исходное положение.

  8. Переде началом выполнения упражнений в течение 3–4 мин беременной рекомендуется провести разминку (ходьба на носках, на пятках, на наружном своде стопы, с высоким поочередным подниманием колен сбоку живота).

  1. Исходное положение — стоя на коленях, опираясь на локти. Вдох, затем выдох (повторить 5–6 раз).

  2. Исходное положение — стоя на коленях, опираясь на локти. Вдох — медленный наклон туловища вниз, коснуться подбородком кистей рук, выдох — плавно вернуться в исходное положение (повторить 4–5 раз).

  3. Исходное положение — стоя на коленях, опираясь на локти. Медленно поднять правую прямую ногу вверх, отвести ее в сторону, носком коснуться пола, вернуться в исходное положение. Дыхание произвольное (повторить 3–4 раза поочередно в обе стороны).

  4. Исходное положение — стоя на четвереньках. Опустить голову вниз, округлить спину — выдох; медленно прогнуть спину в поясничном отделе, поднять голову — вдох (повторить 8–10 раз).

В заключение рекомендовано выполнять упражнения для укрепления мышц тазового дна. Наиболее распространенным является упражнение Кегеля — напрячь мышцы тазового дна (мышцы влагалища и ануса втянуть в себя) и сосчитать до 10, затем расслабиться и повторить, считая до 8, 6, 4, 2.

6.4. Лечебная гимнастика при заболеваниях женских половых органов

Лечебная гимнастика входит в комплексную терапию хронических воспалительных заболеваний женских половых органов.

Задачи лечебной гимнастики при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов

  1. Ликвидация остаточных явлений воспалительного процесса.

  2. Предупреждение возникновения рубцово-спаечных процессов.

  3. Борьба с последствиями гиподинамии.

  4. Общее укрепление организма и восстановление трудоспособности женщины.

Противопоказания

  1. Выраженное обострение воспалительного процесса (повышение температуры тела, явление раздражения тазовой брюшины).

  2. Кровотечение.

  3. Осумкованные гнойные процессы (до вскрытия гнойного очага и создания хорошего оттока).

Комплекс упражнений при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов

  1. Исходное положение — сидя на полу с вытянутыми ногами. Упор на руки, согнутые в локтях и отведенные назад; вдох — поднять руки вверх, отклониться назад; выдох — маховым движением туловища наклониться вперед, стараясь пальцами рук достать до носков. Повторить 6–8 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  2. Исходное положение — сидя на полу с вытянутыми ногами. Одновременно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах, скользя стопами по полу. Повторить 10–12 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  3. Исходное положение — сидя на полу. Согнуть ноги в коленях, кисти рук положить на них. Выполнить передвижение с опорой на ягодицы и пятки. Повторить 6–8 движений вперед и столько же назад. Темп медленный. Дыхание свободное.

  4. Исходное положение — лежа на спине. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Согнуть ноги в коленях и тазобедренных суставах, максимально разводя колени в стороны и соединяя подошвы. Вернуться в исходное положение. Повторить 8–10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  5. Исходное положение — лежа на спине. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы у ягодиц. Направить колени направо и, не останавливаясь, налево. Повторить 4–6 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное.

  6. Исходное положение — лежа на спине. Руки над головой, согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги не касаются пола. На весу одновременно выпрямлять и сгибать ноги в коленных суставах. Повторить 6–8 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  7. Исходное положение — лежа на спине. Руки вдоль туловища, ноги вытянуты. Поднять ноги вверх и описывать ими круговые движения по часовой и против часовой стрелки. Повторить 4 раза в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание свободное.

  8. Исходное положение — лежа на спине. Поднять ноги вверх под углом 60 градусов и разводить и соединять их скрестно («ножницы»). Повторить 8–10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  9. Исходное положение — лежа на спине. Руки под головой, ноги вместе или одна лежит на другой. Приподнять таз, прогибаясь в поясничном отделе позвоночника, одновременно втягивать внутрь задний проход. Повторить 6–8 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  10. Исходное положение — лежа на спине. Руки под головой, ноги разведены и согнуты в коленных суставах. Поднять таз, широко разводя колени. Повторить 6–8 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  11. Исходное положение — лежа на боку. Лежа на левом боку, левая рука под головой, правая — перед грудью или на правом колене. Поднять прямую правую ногу, отвести ее максимально вперед, назад, затем вернуться в исходное положение. Повторить 8–10 раз. Выполнить в той же последовательности, лежа на правом боку, 8–10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  12. Исходное положение — лежа на животе. Руки на уровне груди, согнуты в локтях, ноги разведены. Ползание по-пластунски 30–60 с. Темп средний. Дыхание свободное.

  13. Исходное положение — лежа на животе. Руки под головой. Поочередное сгибание ног в коленных суставах. Повторить 8–10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  14. Исходное положение — лежа на животе. Лечь лицом вниз, ладони на уровне плеч. Выдохнуть. Медленно вдыхая, плавно поднять голову, отклоняя ее максимально назад; напрягая мышцы спины, поднять плечи и туловище, опираясь на руки. Нижняя часть живота и таз — на полу. Удержаться в этой позе 15–20 с и, медленно выдыхая, вернуться в исходное положение. Повторить 5 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  15. Исходное положение — лежа на животе. На вдохе обхватить ладонями голеностопные суставы и покачаться взад-вперед, вправо-влево. Напрягать все мышцы, затем расслабиться и несколько секунд лежать без движения, отдыхая. Дыхание не задерживать.

  16. Исходное положение — стоя на четвереньках. На вдохе, втягивая промежность, опустить голову, выгнуть спину горбом; на выдохе — расслабить мышцы промежности, поднять голову, прогнуть спину в пояснице. Повторить 8–10 раз. Выполнять в рывковом ритме.

  17. Исходное положение — стоя на четвереньках. Поднять левую ногу вверх-назад и вернуться в исходное положение. Повторить 8–10 раз. В той же последовательности выполнить правой ногой 8–10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  18. Исходное положение — стоя на четвереньках. Одновременное поднимание левой ноги вверх и назад и правой руки вверх-вперед — вдох, выдох — вернуться в исходное положение. В той же последовательности выполнить другой рукой и ногой 4–6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  19. Исходное положение — стоя на четвереньках. Согнуть руки в локтевых суставах, принять коленно-локтевое положение. Максимально поднять таз вверх, вставая на носки и выпрямляя ноги в коленных суставах, опираясь на локти. Повторить 4–6 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  20. Исходное положение — стоя. Руки на спинке стула (или на перекладине гимнастической стенки). Максимальное отведение согнутой в коленном суставе ноги в сторону. Повторить 6–8 раз каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное.

  21. Исходное положение — стоя. Отвести левую ногу максимально вперед, затем назад, вернуться в исходное положение. Повторить 6–8 раз. Выполнить в той же последовательности правой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.

  22. Исходное положение — стоя. Ходьба с высоко поднятыми коленями в течение 1 мин. Темп средний. Дыхание свободное.

  23. Исходное положение — стоя. Ходьба в полуприседе, руки на поясе — 1 мин.

  24. Исходное положение — стоя. Ходьба скрестным шагом, когда левая нога ставится вперед правой, и наоборот. Выполнять в течение 1 мин. Темп средний. Дыхание свободное.

6.5. Лечебная гимнастика при неправильных положениях матки

Терапия при неправильных положениях матки должна быть комплексной. Вместе с мероприятиями, непосредственно воздействующими на восстановление физиологического положения матки, необходимо уделять особое внимание устранению причин, вызвавших данную патологию.

Лечебная гимнастика, применяемая при лечении неправильных положений матки, помимо общеукрепляющего воздействия на организм, восстанавливает нормальное физиологическое положение матки.

Показания к лечебной гимнастике

  1. Приобретенные формы нарушения положения матки.

Специальные физические упражнения подбираются с таким расчетом, чтобы сместить матку кпереди и зафиксировать ее в физиологическом правильном положении.

В первые дни занятий необходим медицинский контроль с целью ответных реакций организма на физические упражнения, а также в конце курса лечения (через 1,5–2 мес), когда при влагалищно-абдоминальном исследовании можно отметить благоприятные изменения в положении матки.

Комплекс специальных упражнений при неправильных положениях матки

  1. Исходное положение — сидя на полу с вытянутыми ногами. Упор на руки, согнутые в локтях и отведенные назад. Ноги развести; сводя ноги, наклонить туловище вперед, вынося руки перед собой. Повторить 10–12 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

  2. Исходное положение — сидя на полу с вытянутыми ногами. Поднять руки вверх, отклонившись назад, — вдох, маховым движением туловища наклониться вперед, стараясь пальцами рук достать до носков, — выдох. Повторить 6–8 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  3. Исходное положение — сидя на полу с вытянутыми ногами. Руки в стороны. На вдохе повернуться влево, наклониться, правой рукой достать до левого носка — выдох. Выпрямиться — вдох. Вернуться в исходное положение — выдох. Выполнить то же самое в другую сторону. Повторить 6–8 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное.

  4. Исходное положение — сидя на полу с вытянутыми ногами. Согнуть ноги в коленях, руки положить на них. Выполнить передвижение с опорой на ягодицы и пятки. Выполнить 6–8 движений вперед и столько же назад. Темп средний. Дыхание свободное.

  5. Исходное положение — сидя на полу с вытянутыми ногами. Упор на руки, согнутые в локтях и отведенные назад, ноги вместе, выпрямлены. Одновременно сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Повторить 10–12 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  6. Исходное положение — стоя на четвереньках. Попеременное поднимание вверх вытянутых ног. Вдох — поднять левую ногу, выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 6–8 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.

  7. Исходное положение — стоя на четвереньках. Попеременное поднимание вперед-вверх вытянутых рук. Вдох — поднять правую руку, выдох — опустить. Повторить 4–6 раз каждой рукой. Темп средний. Дыхание свободное.

  8. Исходное положение — стоя на четвереньках. Одновременное поднимание на вдохе левой руки и правой ноги, на выдохе вернуться в исходное положение. То же выполнить другой рукой и ногой 4–6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  9. Исходное положение — стоя на четвереньках. «Перешагивать» ладонями прямых рук влево до максимального поворота туловища налево при смещении матки вправо; если матка смещена влево — «шагать» вправо; при расположении матки в retroflecsio-retroversio (загиб матки) — «перешагивать» руками по прямой линии до коленных суставов и обратно в исходное положение. Повторить выбранный вариант 6–10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  10. Исходное положение — стоя на четвереньках. Опираясь на руки, перешагивать коленями и стопами в правую, левую сторону или прямо по методике, изложенной в предыдущем упражнении. Повторить 4–6 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  11. Исходное положение — стоя на четвереньках. На вдохе втягивая промежность, опустить голову, выгнуть спину горбом; на выдохе — расслабить промежность, поднять голову, прогнуть в пояснице спину. Повторить 8–10 раз. Выполнять в рывковом ритме. Дыхание свободное.

  12. Исходное положение — стоя на четвереньках. На выдохе, не отрывая от пола рук, максимально вытягиваясь и прогибаясь в пояснице, сесть между пяток; на вдохе — вернуться в исходное положение. Повторить 8–12 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  13. Исходное положение — стоя на четвереньках. Согнуть руки в локтевых суставах, принять коленно-локтевое положение. Максимально поднять таз вверх, вставая на носки и выпрямляя ноги в коленных суставах, опираясь на локти. Повторить 4–6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  14. Упражнение 13 выполнить из положения стоя на четвереньках.

  15. Исходное положение — стоя на четвереньках. Сесть на пятки, максимально вытягиваясь и прогибаясь в позвоночнике, не отрывая от пола рук. Опираясь на руки, постепенно выпрямляться и прогибаться, как бы подлезая под забор. Повторить 6–8 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  16. Исходное положение — стоя на четвереньках. На вдохе поочередно поднимать прямые ноги вверх; на выдохе возвращаться в исходное положение. Повторить 10–12 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  17. Исходное положение — лежа на животе. Руки на уровне груди, согнуты в локтях, ноги разведены. Ползание по-пластунски в течение 30–60 с. Темп средний. Дыхание свободное.

  18. Исходное положение — лежа на животе. Ноги вместе, руки на уровне груди. Одновременно поднять голову, плечи, верхнюю часть туловища и ноги, резко прогнувшись в пояснице и подняв руки вперед-вверх, повторить 4–6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  19. Исходное положение — лежа на животе. Лечь лицом вниз, ладони на уровне плеч. Выдохнуть. Медленно вдыхая, плавно поднять голову, отклоняя ее максимально назад. Напрягая мышцы спины, поднять плечи и туловище, опираясь на руки. Нижняя часть живота и таз — на полу. Удержаться в этом положении в течение 15–20 с. Медленно выдохнуть. Вернуться в исходное положение. Повторить 3 раза. Темп медленный. Дыхание свободное.

  20. Исходное положение — лежа на животе. Приподнять ноги и, не опуская их на пол, делать короткие махи вверх-вниз, оттянув носки. Вернуться в исходное положение. Повторить 6–8 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  21. Исходное положение — лежа на животе. На вдохе обхватить ладонями голеностопные суставы и покачаться вперед-назад, вправо-влево, напрягая все мышцы. Расслабиться на несколько секунд, лежать без движения. Повторить 4–6 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  22. Исходное положение — стоя. Ноги на ширине плеч, руки в стороны. Если матка смещена влево, наклонить туловище вправо и коснуться пальцами левой руки носка правой ноги (правая рука отведена в сторону). Если матка смещена вправо, пальцами правой руки достать носок левой ноги (левая рука отведена в сторону). При загибе матки опускать обе руки к носкам ног. Необходимый вариант повторить 6–8 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  23. Исходное положение — стоя. Стоя правым боком к спинке стула, держась за нее правой рукой, выполнять маховые движения впередназад правой ногой 6–10 раз. То же самое повторить другой рукой и ногой, повернувшись левым боком, 6–10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  24. Исходное положение — стоя. Ходьба скрестным шагом, когда левая нога становится перед правой и наоборот. Можно использовать ходьбу в полуприседе. Время ходьбы 1–2 мин. Темп средний. Дыхание свободное.

Примечание

  1. Исходное положение лежа на спине не способствует исправлению неправильного положения матки. Более того, оно фиксирует это неправильное положение, поэтому рекомендуется пациенткам лежать (отдыхая) и даже спать на животе.

6.6. Лечебная гимнастика при смещении половых органов по вертикальной оси (генитальный пролапс)

Консервативная терапия рекомендована пациенткам при неосложненных формах начальных стадий пролапса половых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степени). Одним из методов лечения является выполнение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Специальные упражнения при опущении стенок влагалища

Наиболее выгодные исходные положения при генитальном пролапсе: стоя на четвереньках и лежа на спине.

В положении стоя на четвереньках рекомендуются все вышеперечисленные упражнения при неправильных положениях матки.

Лечебная гимнастика, выполняемая из исходного положения на спине:

  1. Исходное положение — лежа на спине. Руки вдоль туловища, ноги вместе. На выдохе — поднять ноги, на вдохе — развести в стороны; на выдохе — ноги свести, на вдохе — вернуться в исходное положение. Поднимая ноги, не сгибать их в коленях. Повторить 8–10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  2. Исходное положение — лежа на спине. Руки под головой, ноги вместе или одна лежит на другой. Приподнять таз, прогибаясь в поясничном отделе позвоночника, одновременно втягивая внутрь задний проход. Повторить 8–10 раз. Темп медленный, дыхание свободное. Дыхание свободное.

  3. Исходное положение — лежа на спине. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Ноги поднять, согнув в коленных суставах. Выполнять ногами движения, как при езде на велосипеде. Повторить 16–20 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

  4. Исходное положение — лежа на спине. Ноги поднять. Опустить ноги за голову, стараясь носками коснуться пола. Повторить 4–6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  5. Исходное положение — лежа на спине. Попеременное поднимание ног. Повторить 6–8 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.

  6. Исходное положение — лежа на спине. На выдохе — одновременное поднимание ног, на вдохе — вернуться в исходное положение. Повторить 6–8 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

  7. Исходное положение — лежа на спине. Руки за голову, ноги развести и согнуть в коленных суставах. Поднимать таз, широко разводя колени и втягивая внутрь задний проход. Повторить 8–10 раз. Дыхание свободное.

Примечания

  1. Лечебная гимнастика должна проводиться в хорошо проветриваемой комнате. Не должно быть сквозняков.

  2. Упражнения можно выполнять как утром, так и вечером. Важно, чтобы упражнения выполнялись за 2 ч до или после приема пищи.

Список литературы

  1. Авдулова Т.П., Дзигуа М.В., Тихонова Т.А. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.

  2. Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. Клинические нормы. Акушерство и гинекология. Москва : «ГЭОТАР-Медиа», 2018.

  3. Акушерство / под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.

  4. Акушерство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, Радзинского В.Е., Г.М. Савельевой. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

  5. Гинекология / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, Радзинского В.Е., И.Б. Манухина. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.

  6. Дзигуа М.В. Физиологическое акушерство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

  7. Дзигуа М.В. Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у женщин и мужчин. 3-е изд., испр. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

  8. Дзигуа М.В., Скребушевская А.А. Акушерство: руководство к практическим занятиям. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

  9. Дзигуа М.В. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни. 2-е изд., испр. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

  10. Доброхотова Ю.Э., Ибрагимова Д.М., Сапрыкина Л.В. Миома матки. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

  11. Довлетханова Э.Р., Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция: теоретические и практические аспекты. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

  12. Каптильный В.А., Беришвили М.В., Мурашко А.В. Методические рекомендации по практическим навыкам и умениям в акушерстве и гинекологии; под ред. А.И. Ищенко. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

  13. Пирлман М., Тинтиналли Дж., Дин П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. Диагностика и лечение: пер. с англ. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2018.

  14. Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Денисова Т.В. Самопроизвольное прерывание беременности. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

  15. Проблемы репродукции: Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология (Протоколы лечения); под ред. Л.В. Адаман, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, О.С. Филиппова. Москва : Медиа-сфера, 2016.

  16. Радзинский В.Е. Акушерство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.

  17. Радзинский В.Е. Гинекология. Руководство к практическим занятиям. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.

  18. Семиглазова В.Ф., Палтуева Р.М. Клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Российское общество онкомаммологов» по диагностике и лечению рака молочной железы. Москва :ГЭОТАР-Медиа, 2018.

  19. Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

  20. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

  21. Семиглазова В.Ф., Палтуева Р.М. Клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Российское общество онкомаммологов» по диагностике и лечению рака молочной железы. Москва :«ГЭОТАР-Медиа», 2018.

  22. Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А. и др. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты). Москва : Триада-Х, 2003.

  23. Фофанова И.Ю. Бактериальные инфекции в акушерстве и гинекологии. Современное состояние проблемы: Руководство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

  24. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

  25. СанПиН 3.3686-21«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

  26. Приказ от 01.09.2011 г. № 800 «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы».

  27. Приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

  28. Приказом Минздрава России от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра».

Тестовые задания

Глава 1. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах (отделениях)

Инструкция: выберите один правильный ответ.

  1. Количество способов гигиенической обработки рук:

    • 1) 1;

    • 2) 2;

    • 3) 3;

    • 4) 4.

  2. Обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом организует:

    • 1) центр повышения квалификации;

    • 2) администрация;

    • 3) Роспотребнадзор;

    • 4) работник.

  3. В целях профилактики ИСМП обеззараживанию подлежат:

    • 1) руки медицинских работников и кожные покровы пациентов;

    • 2) все открытые поверхности кожи;

    • 3) только руки медицинских работников;

    • 4) кожные покровы пациентов.

  4. Для высушивания рук хирурга применяют:

    • 1) стерильные тканевые салфетки;

    • 2) сушилки для рук с горячим потоком воздуха;

    • 3) бумажные салфетки однократного использования;

    • 4) лампы ультрафиолетового облучения.

  5. Для высушивания рук медицинского персонала применяют:

    • 1) сушилки для рук с горячим потоком воздуха;

    • 2) тканевые салфетки;

    • 3) чистые тканевые полотенца и бумажные салфетки однократного использования;

    • 4) лампы ультрафиолетового облучения.

  6. Для мытья рук гигиеническим способом применяют:

    • 1) кипяченую воду;

    • 2) кусковое мыло;

    • 3) только горячую воду;

    • 4) жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера).

  7. Использование одной и той же пары перчаток при контакте с двумя и более пациентами:

    • 1) допускается;

    • 2) допускается, если не произошло их видимое загрязнение;

    • 3) допускается при контакте с двумя пациентами, не более;

    • 4) не допускается.

  8. Использование одной и той же пары перчаток при переходе от контаминированного микроорганизмами участка тела к чистому:

    • 1) допускается;

    • 2) допускается, если не произошло их видимое загрязнение;

    • 3) допускается при контакте с двумя пациентами, не более;

    • 4) не допускается.

  9. После снятия перчаток:

    • 1) проводят гигиеническую обработку рук;

    • 2) проводят хирургическую обработку рук;

    • 3) не проводится обработка рук;

    • 4) проводят обработку рук средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны и др.).

  10. Перчатки необходимо надевать:

    • 1) только при выполнении инъекций;

    • 2) только при возможном контакте со слизистыми оболочками;

    • 3) только при контакте с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

    • 4) во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явноконтаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.

  11. I этап обработки рук хирургическим способом:

    • 1) обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий;

    • 2) обработка антисептиком кистей рук;

    • 3) мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой);

    • 4) мытье рук мылом и водой в течение одной минуты, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой).

  12. II этап обработки рук хирургическим способом:

    • 1) обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий;

    • 2) мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой);

    • 3) мытье рук мылом и водой в течение одной минуты, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой);

    • 4) обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

  13. Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяют:

    • 1) в зависимости от выполняемой манипуляции;

    • 2) в зависимости от срочности выполнения процедуры обработки рук;

    • 3) на усмотрение медицинского работника;

    • 4) рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства.

  14. Непременное условие эффективного обеззараживания рук:

    • 1) поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки;

    • 2) поддержание их во влажном состоянии до полного высыхания на поверхности рук;

    • 3) постоянное поддержание их во влажном состоянии;

    • 4) руки всегда должны быть сухими.

  15. Стерильные перчатки надевают:

    • 1) на влажную поверхность рук после обработки антисептиком;

    • 2) на вымытые с мылом руки;

    • 3) сразу после полного высыхания антисептика на коже рук;

    • 4) на руки, обработанные предварительно средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.).

  16. Для обработки локтевых сгибов доноров:

    • 1) используют антисептики, не содержащие спирты;

    • 2) используют те же антисептики, что и для обработки операционного поля;

    • 3) не используют антисептики;

    • 4) используют антисептики, обладающие моющими свойствами.

  17. Гигиеническая обработка рук до контакта с пациентом используется для защиты:

    • 1) пациента;

    • 2) персонала;

    • 3) внешней среды МО;

    • 4) персонала и внешней среды МО.

  18. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны:

    • 1) на всех этапах лечебно-диагностического процесса;

    • 2) только при входе в оперблок;

    • 3) только в входе в палату;

    • 4) только при входе в процедурный кабинет.

  19. Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят:

    • 1) путем втирания его в кожу;

    • 2) методом орошения кожи;

    • 3) методом полива кожи;

    • 4) обработкой марлевым тампоном.

Инструкция: выберите несколько правильных ответов.

  1. Перчатки необходимо надевать в случаях:

    • 1) когда возможен контакт с кровью;

    • 2) когда возможен контакт с другими биологическими субстратами;

    • 3) когда возможен контакт с потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденнойкожей;

    • 4) с начала рабочего дня и до его завершения.

  2. Пациенты и посетители проводят гигиеническую обработку рук в следующих случаях:

    • 1) до и после контакта с поврежденными участками кожи, повязками, слизистыми оболочками, использованными медицинскими изделиями;

    • 2) при входе в палату, перед выходом из палаты и перед едой;

    • 3) после посещения туалета;

    • 4) перед выходом на улицу.

  3. Обработку рук хирургическим способом проводят:

    • 1) все участвующие в проведении оперативных вмешательств;

    • 2) все участвующие в проведении родов;

    • 3) все участвующие в проведении катетеризации магистральных сосудов;

    • 4) технический персонал оперблоков.

  4. Для достижения эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия:

    • 1) коротко подстриженные ногти;

    • 2) обработка в течение 5 мин;

    • 3) отсутствие искусственных ногтей;

    • 4) отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений.

  5. Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

    • 1) гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

    • 2) обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня;

    • 3) гигиеническое мытье рук водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

    • 4) обработка рук средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны и др.).

  6. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор:

    • 1) после дезинфекции дозатора;

    • 2) после промывания водой дозатора;

    • 3) после высушивания дозатора;

    • 4) не проводя обработку дозатора.

  7. При попадании крови пациента на кожные покровы медицинского персонала кожу обрабатывают:

    • 1) 70% этанолом (Этиловым спиртом♠);

    • 2) 96% этанолом (Этиловым спиртом♠);

    • 3) 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠);

    • 4) 6% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠).

  8. Для генеральной и текущей уборки помещений акушерских стационаров предпочтительно используют препараты, обладающие свойствами:

    • 1) только дезинфицирующими;

    • 2) дезинфицирующими и моющими;

    • 3) только моющими;

    • 4) моющими и дезодорирующими.

  9. Минимальная продолжительность мытья рук после любой манипуляции:

    • 1) 3–5 мин;

    • 2) 30–60 с;

    • 3) 10–15 с;

    • 4) 15–20 с.

  10. Кушетку, которую используют для осмотра пациента, необходимо обрабатывать:

    • 1) после каждого пациента;

    • 2) 1 раз в день;

    • 3) в конце смены;

    • 4) во время генеральной уборки.

  11. Для обработки волосистой части головы при обнаружении педикулеза используют раствор:

    • 1) нитрофурала (Фурацилина♠);

    • 2) мыла;

    • 3) натрия гидрокарбоната;

    • 4) перметрина (Медифокса♠).

  12. При попадании зараженного биологического материала на неповрежденную кожу акушерка (медицинская сестра) должна:

    • 1) обработать кожу 70% этанолом (Этиловым спиртом♠), затем вымыть двукратно проточной водой с мылом;

    • 2) обмыть кожу водой с мылом, затем обработать кожу 70% этанолом (Этиловым спиртом♠);

    • 3) обмыть кожу водой с мылом;

    • 4) обработать кожу 70% этанолом (Этиловым спиртом♠).

  13. Полное уничтожение микроорганизмов, их споровых форм называется:

    • 1) дезинфекцией;

    • 2) стерилизацией;

    • 3) дезинсекцией;

    • 4) дератизацией.

  14. Уничтожение в окружающей среде патогенных микроорганизмов называется:

    • 1) дератизацией;

    • 2) дезинфекцией;

    • 3) стерилизацией;

    • 4) дезинсекцией.

  15. Ежедневная влажная уборка в палатах проводится:

    • 1) 4 раза;

    • 2) 3 раза;

    • 3) 2 раза;

    • 4) 1 раз.

  16. Для стерилизации инструментов применяется водорода пероксид (Перекись водорода♠):

    • 1) 6%;

    • 2) 4%;

    • 3) 3%;

    • 4) 1%.

  17. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят:

    • 1) ежедневно;

    • 2) 2 раза в неделю;

    • 3) еженедельно;

    • 4) ежемесячно.

  18. Для стерилизации одноразовых пластмассовых изделий медицинского назначения в промышленности используют:

    • 1) ультрафиолетовое излучение;

    • 2) текучий пар;

    • 3) гамма-излучение;

    • 4) дробную стерилизацию.

  19. К работе с дезинфицирующими средствами допускаются лица не моложе:

    • 1) 16 лет;

    • 2) 18 лет;

    • 3) 20 лет;

    • 4) 25 лет.

  20. Режим дезинфекции инструментов в воздушном стерилизаторе:

    • 1) 120 ° — 45 мин;

    • 2) 160 ° — 120 мин;

    • 3) 132 ° — 20 мин;

    • 4) 180 ° — 30 мин.

  21. Недостаточно обработанные руки медицинского персонала являются:

    • 1) источником инфекции;

    • 2) фактором передачи инфекции;

    • 3) источником и фактором передачи инфекции;

    • 4) не являются источником инфекции.

  22. Режим кварцевания процедурного кабинета:

    • 1) через каждые 60 мин на 15 мин;

    • 2) 2 раза в день;

    • 3) 3 раза в день;

    • 4) через 2 ч по 30 мин.

  23. Виды профилактической дезинфекции:

    • 1) плановая, по эпидемиологическим показаниям, по санитарно-гигиеническим показаниям;

    • 2) очаговая, плановая;

    • 3) текущая, заключительная;

    • 4) местная, общая.

  24. Аппарат, применяемый для стерилизации перевязочного материала:

    • 1) термостат;

    • 2) автоклав;

    • 3) сухожаровой шкаф;

    • 4) стерилизатор.

  25. Способы предстерилизационной очистки:

    • 1) физический и химический;

    • 2) текущий и заключительный;

    • 3) воздушный и паровой;

    • 4) ручной и механизированный.

  26. Вид уборки процедурного кабинета, которая проводится в конце рабочего дня:

    • 1) заключительная;

    • 2) текущая;

    • 3) генеральная;

    • 4) предварительная.

  27. Генеральную уборку процедурного кабинета проводят:

    • 1) 2 раза в месяц;

    • 2) 1 раз в месяц;

    • 3) 1 раз в неделю;

    • 4) 1 раз в день.

  28. Метод контроля стерильности:

    • 1) визуальный;

    • 2) бактериологический;

    • 3) физический;

    • 4) фармакологический.

  29. Для контроля температуры в воздушном стерилизаторе применяют:

    • 1) серу, ИС-120;

    • 2) бензойную кислоту, ИС-120;

    • 3) янтарную кислоту, ИС-180;

    • 4) никотинамид, ИС-132.

  30. Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается извлекать для использования:

    • 1) не более чем в течение 6 ч после их вскрытия;

    • 2) не более чем в течение 10 ч после их вскрытия;

    • 3) не более чем в течение 24 ч после их вскрытия;

    • 4) не более чем в течение 36 ч после их вскрытия.

  31. Использованный уборочный инвентарь подлежит:

    • 1) уничтожению;

    • 2) проветриванию;

    • 3) промыванию;

    • 4) дезинфекции.

  32. Режим стерилизации медицинского инструментария многоразового использования в автоклаве:

    • 1) Т =100 °С, давление 1,1 атм., время 120 мин;

    • 2) Т =180 °С, давление 2 атм., время 60 мин;

    • 3) Т =140 °С, давление 1 атм., время 45 мин;

    • 4) Т =132 °С, давление 2 атм., время 20 мин.

  33. Контроль стерилизации включает:

    • 1) контроль работы стерилизаторов, проверку значений параметров режимов стерилизации и оценку ее эффективности;

    • 2) только контроль работы стерилизаторов;

    • 3) только оценку эффективности стерилизаторов;

    • 4) только проверку значений параметров режимов стерилизации.

  34. Стерилизация стеклянной лабораторной посуды обычно проводится:

    • 1) в автоклаве;

    • 2) в термостате;

    • 3) в стерилизаторе;

    • 4) в сухожаровом шкафу.

  35. Профилактическая дезинфекция предполагает:

    • 1) уборку помещений с применением дезинфицирующих средств;

    • 2) проведение уборки палат 1 раз в неделю;

    • 3) дезинфекцию объектов внутрибольничной среды при выявлении источника инфекции;

    • 4) предстерилизационную очистку медицинских изделий.

  36. Контроль стерильности перевязочного материала осуществляется путем:

    • 1) использования химических индикаторов;

    • 2) использования биологических индикаторов;

    • 3) посева на питательные среды;

    • 4) использования физических индикаторов.

  37. Щадящий режим стерилизации режущих мединструментов в воздушном стерилизаторе:

    • 1) Т =160 °С, время 150 мин;

    • 2) Т =132 °С, время 60 мин;

    • 3) Т =180 °С, время 60 мин;

    • 4) Т =180 °С, время 45 мин.

  38. К медицинским изделиям с низким риском переноса ИСМП относят:

    • 1) ректальные термометры;

    • 2) гибкие эндоскопы;

    • 3) подмышечные термометры;

    • 4) сосудистые катетеры.

  39. При положительной фенолфталеиновой пробе появляется окрашивание:

    • 1) сине-зеленое;

    • 2) фиолетовое;

    • 3) розовое;

    • 4) коричневое.

  40. Фенолфталеиновая проба проводится для определения остатков:

    • 1) масляного раствора;

    • 2) крови;

    • 3) моющего средства;

    • 4) ЛС.

  41. При стерилизации водяным паром перевязочного материала используется давление (в атм.):

    • 1) 4;

    • 2) 3;

    • 3) 2;

    • 4) 1.

  42. При положительной азопирамовой пробе:

    • 1) необходимо отправить всю партию контролируемых медицинских изделий на повторную предстерилизационную очистку;

    • 2) необходимо отправить всю партию контролируемых медицинских изделий на стерилизацию;

    • 3) необходимо повторить пробу.

  43. Стерилизация в сухожаровом шкафу проводится при температуре (в °С):

    • 1) 180;

    • 2) 150;

    • 3) 120;

    • 4) 90.

  44. Генеральную уборку палат проводят:

    • 1) ежедневно;

    • 2) еженедельно;

    • 3) по графику не реже двух раз в месяц;

    • 4) по графику не реже одного раза в месяц.

  45. Длительность использования накрытого стерильного стола (в часах):

    • 1) 24;

    • 2) 18;

    • 3) 12;

    • 4) 6.

  46. Универсальная проба для проверки медицинского инструментария на наличие скрытой крови называется:

    • 1) бензидиновой;

    • 2) фенолфталеиновой;

    • 3) азопирамовой;

    • 4) бензойной.

Инструкция: выберите несколько правильных ответов.

  1. Факторы передачи ИСМП:

    • 1) руки медперсонала;

    • 2) белье;

    • 3) медицинское оборудование (аппараты ИВЛ, гемодиализа, эндоскопы и другие);

    • 4) инъекционные растворы (в первую очередь в многодозовых флаконах).

  2. Причины, способствующие росту заболеваемости ИСМП:

    • 1) нарушения в организации работы МО;

    • 2) санитарно-техническое состояние помещений МО;

    • 3) материальное обеспечение МО;

    • 4) нарушения противоэпидемического режима.

  3. Нарушения в организации работы МО, способствующие росту заболеваемости ИСМП:

    • 1) превышение норм коечной емкости палат;

    • 2) отсутствие разделения по нозологическим формам;

    • 3) совместное размещение детей и взрослых пациентов;

    • 4) несоответствие состава и площади помещений.

  4. Архитектурно-планировочные решения МО, способствующие росту заболеваемости ИСМП:

    • 1) нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;

    • 2) превышение норм коечной емкости палат;

    • 3) перекрест технологических потоков;

    • 4) отсутствие механической приточно-вытяжной вентиляции.

  5. Материально-техническое оснащение МО, способствующее росту заболеваемости ИСМП:

    • 1) недостаток медицинских изделий, в том числе одноразовых (катетеры, санационные системы, дыхательные трубки и другие);

    • 2) нехватка оборудования, перевязочного материала, лекарств;

    • 3) перебои в поставке белья, моющих и дезинфицирующих средств;

    • 4) несоответствие состава и площади помещений.

  6. В течение какого времени территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, передают информацию о зарегистрированных ИСМП в МО по месту предполагаемого инфицирования:

    • 1) 6 ч;

    • 2) 8 ч;

    • 3) 10 ч;

    • 4) 12 ч.

  7. Сколько случаев ИСМП, связанных одним источником инфекции и (или) общими факторами передачи, в том числе заражение среди пациентов и персонала (суммарно), следует считать групповыми заболеваниями:

    • 1) 3;

    • 2) 5;

    • 3) 7;

    • 4) 9.

  8. В течение какого времени после выписки новорожденных подлежат учету акушерским стационаром заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно патогенной флорой:

    • 1) 5 дней;

    • 2) 7 дней;

    • 3) 9 дней;

    • 4) 11 дней.

  9. В течение какого времени после рождения ребенка учитываются генерализованные формы (сепсис, гематогенный остеомиелит, менингит):

    • 1) 14 дней;

    • 2) 1 мес;

    • 3) 2 мес;

    • 4) 3 мес.

  10. В течение какого времени после родов подлежат учету акушерским стационаром заболевания родильниц инфекциями, вызванные условно патогенными микроорганизмами и связанные с родами (эндометрит, пиелонефрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и другие):

    • 1) 15 дней;

    • 2) 30 дней;

    • 3) 45 дней;

    • 4) 60 дней.

  11. Гнойно-воспалительные заболевания, связанные с оказанием хирургической медицинской помощи (инфекции в области хирургического вмешательства), имеют максимальный инкубационный период после оперативного вмешательства:

    • 1) 14 дней;

    • 2) 28 дней;

    • 3) 30 дней;

    • 4) 45 дней.

Глава 2. Стандартные медицинские манипуляции в акушерской практике

Выберите один правильный ответ.

  1. Пульс чаще измеряют на артерии:

    • 1) бедренной;

    • 2) лучевой;

    • 3) подключичной;

    • 4) височной.

  2. Частота пульса в норме у взрослого человека:

    • 1) 40–50 в мин;

    • 2) 60–80 в мин;

    • 3) 70–95 в мин;

    • 4) 90–100 в мин.

  3. Время подсчета пульса при аритмии:

    • 1) 10 с;

    • 2) 15 мин;

    • 3) 30 мин;

    • 4) 60 мин.

  4. Одно из свойств пульса:

    • 1) ритмичность;

    • 2) гипотония;

    • 3) тахипноэ;

    • 4) атония.

  5. Наиболее взаимосвязанные свойства пульса:

    • 1) напряжение и наполнение;

    • 2) напряжение и ритм;

    • 3) частота и ритм;

    • 4) скорость и частота.

  6. Пульс 30-летней пациентки на постельном режиме составляет 98 в минуту. Это:

    • 1) норма;

    • 2) тахикардия;

    • 3) брадикардия;

    • 4) аритмия.

  7. Что не является свойством пульса:

    • 1) наполнение;

    • 2) напряжение;

    • 3) тип;

    • 4) частота.

  8. На какой артерии не определяют пульс:

    • 1) сонной;

    • 2) лучевой;

    • 3) височной;

    • 4) брюшной аорте.

  9. Учащение пульса — это:

    • 1) брадикардия;

    • 2) брадипноэ;

    • 3) тахипноэ;

    • 4) тахикардия.

  10. Пульс пациента 50 в минуту. Это:

    • 1) норма;

    • 2) тахикардия;

    • 3) брадикардия;

    • 4) аритмия.

  11. Артериальное давление — это:

    • 1) колебания стенки артерии;

    • 2) давление крови на стенки артерий;

    • 3) давление крови на стенки вен;

    • 4) давление крови на стенки капилляров и вен.

  12. При измерении артериального давления манжету тонометра накладывают на:

    • 1) кисть;

    • 2) предплечье;

    • 3) плечо;

    • 4) бедро.

  13. Нормальное диастолическое давление (мм рт.ст.):

    • 1) 120–130;

    • 2) 100–110;

    • 3) 70–80;

    • 4) 40–50.

  14. Нормальное систолическое давление (мм рт.ст.):

    • 1) 120–130;

    • 2) 100–140;

    • 3) 70–80;

    • 4) 40–50.

  15. Артериальное давление зависит:

    • 1) только от сокращения сердца;

    • 2) только от силы сокращения сердца;

    • 3) только от тонуса сосудистой стенки;

    • 4) от систолического объема сердца и от тонуса сосудистой стенки.

  16. Разность между систолическим и диастолическим давлением называют:

    • 1) максимальным артериальным давлением;

    • 2) минимальным артериальным давлением;

    • 3) пульсовым артериальным давлением;

    • 4) дефицитом пульса.

  17. Артериальное давление в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков называют давлением:

    • 1) систолическим;

    • 2) диастолическим;

    • 3) пульсовым;

    • 4) ритмичным.

  18. Давление, которое сохраняется в артериях в диастолу благодаря их тонусу, называют:

    • 1) систолическим;

    • 2) диастолическим;

    • 3) пульсовым;

    • 4) ритмичным.

  19. Для высушивания рук медицинского персонала принято использовать:

    • 1) тканевые салфетки;

    • 2) чистые тканевые полотенца;

    • 3) бумажные салфетки однократного использования;

    • 4) сушилки для рук с горячим потоком воздуха.

  20. Мембрану стетофонендоскопа после использования дезинфицируют:

    • 1) 70% этанолом (Этиловым спиртом♠);

    • 2) 1% раствором йода + [калия йодида + алкилсульфоната + фосфорной кислоты] (Йодоната♠⊗);

    • 3) 6% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠);

    • 4) 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠).

  21. Нормальная температура тела человека:

    • 1) 35–36 °;

    • 2) 35,5–36,5 °;

    • 3) 36–37 °;

    • 4) 36,5–37,2 °.

  1. При измерении температуры тела пациента термометр чаще помещают в:

    • 1) полость рта;

    • 2) подмышечную впадину;

    • 3) паховую область;

    • 4) подколенную область.

  2. Продолжительность термометрии:

    • 1) 3 мин;

    • 2) 5 мин;

    • 3) 15 мин;

    • 4) 10 мин.

  3. При субфебрильной лихорадке температура:

    • 1) 37,1–38 °;

    • 2) 37,5–38,5 °;

    • 3) 38,1–39 °;

    • 4) 37,5–39 °.

  4. При фебрильной лихорадке температура:

    • 1) 37,1–38 °;

    • 2) 37,5–38,5 °;

    • 3) 38,1–39 °;

    • 4) 37,5–39 °.

  5. При гиперпиретической лихорадке температура:

    • 1) 38,1–39 °;

    • 2) 39,1–40 °;

    • 3) 39,1–41 °;

    • 4) выше 41 °.

  6. 2 При пиретической лихорадке температура тела:

    • 1) 38,1–39 °;

    • 2) 39,1–41 °;

    • 3) 39,1–40 °;

    • 4) выше 41 °.

  7. В период подъема температуры тела пациента необходимо:

    • 1) максимально раздеть, положить на голову пузырь со льдом;

    • 2) тепло укрыть, согреть грелкой, дать горячее питье;

    • 3) ухаживать за кожей, делать холодные компрессы;

    • 4) обильно поить прохладным питьем, кормить через 2 ч.

  8. В период постоянно высокой температуры тела необходимо:

    • 1) тепло укутать пациента;

    • 2) поить горячим чаем, согреть грелками;

    • 3) максимально раздеть, положить на голову пузырь со льдом;

    • 4) ухаживать за кожей, согревать.

  9. После постановки очистительной клизмы использованный наконечник дезинфицируют в растворах антимикробного действия:

    • 1) бактерицидного;

    • 2) вирулицидного;

    • 3) фунгицидного;

    • 4) спороцидного.

  10. Метод определения строения человека:

    • 1) пальпация;

    • 2) перкуссия;

    • 3) антропометрия;

    • 4) аускультация.

  11. Рост и массу тела пациента при поступлении в стационар определяет:

    • 1) медицинская сестра или акушерка в лечебном отделении;

    • 2) медицинская сестра или акушерка в приемном отделении;

    • 3) врач в лечебном отделении;

    • 4) врач в приемном отделении.

  12. Измерение массы тела и роста проводят для определения:

    • 1) индекса массы тела;

    • 2) работы сердечно-сосудистой системы;

    • 3) функций желудочно-кишечного тракта;

    • 4) функций эндокринной системы.

  13. Массу тела пациента необходимо знать при поступлении в лечебное учреждение для:

    • 1) снижения массы тела на 10%;

    • 2) уточнения дозы ЛС;

    • 3) психологического равновесия;

    • 4) ведения дневника самоконтроля.

  14. Массу тела пациента определяют:

    • 1) утром, натощак, после посещения туалета;

    • 2) вечером после ужина;

    • 3) утром после завтрака;

    • 4) утром до завтрака.

  15. Индекс массы тела менее 16,5:

    • 1) выраженный дефицит массы тела;

    • 2) избыточная масса тела;

    • 3) недостаточная масса тела;

    • 4) ожирение.

  16. Индекс массы тела более 25:

    • 1) норма;

    • 2) избыточная масса тела;

    • 3) недостаточная масса тела;

    • 4) ожирение.

  17. Индекс массы тела в пределах 18,5–24,99:

    • 1) выраженный дефицит массы тела;

    • 2) избыточная масса тела;

    • 3) норма;

    • 4) ожирение.

  18. Особую осторожность необходимо соблюдать при введении парентерально:

    • 1) 10% раствора кальция хлорида;

    • 2) 40% раствора декстрозы (Глюкозы♠);

    • 3) 25% раствора магния сульфата;

    • 4) 0,9% изотонического раствора натрия хлорида.

  19. Концентрация этанола (Этилового спирта♠) для обработки места инъекции:

    • 1) 96%;

    • 2) 80%;

    • 3) 70%;

    • 4) 40%.

  20. Масляный раствор перед введением необходимо подогреть до температуры:

    • 1) 40 °;

    • 2) 37 °;

    • 3) 30 °;

    • 4) 25 °.

  21. ЛС внутримышечно вводят не более:

    • 1) 2–10 мл;

    • 2) 4–6 мл;

    • 3) 2–4 мл;

    • 4) 1–2 мл.

  22. Иглу для внутримышечной инъекции вводят под углом:

    • 1) 90°;

    • 2) 45°;

    • 3) 30°;

    • 4) 5°.

  23. Антибиотики чаще вводят:

    • 1) внутрикожно;

    • 2) внутримышечно;

    • 3) внутривенно;

    • 4) подкожно.

  24. Положение пациента во время внутримышечной инъекции:

    • 1) лежа на животе, боку;

    • 2) сидя;

    • 3) стоя;

    • 4) лежа на спине.

  25. Место для внутримышечного введения ЛС:

    • 1) подлопаточная область;

    • 2) внутренняя поверхность предплечья;

    • 3) передняя брюшная стенка;

    • 4) дельтовидная мышца.

  26. Место для внутримышечного введения ЛС:

    • 1) подлопаточная область;

    • 2) внутренняя поверхность предплечья;

    • 3) передняя брюшная стенка;

    • 4) широкая латеральная мышца бедра.

  27. Возможное осложнение при внутримышечной инъекции:

    • 1) инфильтрат;

    • 2) воздушная эмболия;

    • 3) тромбофлебит;

    • 4) эмболия.

  28. Длина иглы при внутримышечной инъекции:

    • 1) 10–15 мм;

    • 2) 40–60 мм;

    • 3) 30–40 мм;

    • 4) 15–20 мм.

  29. Наиболее приемлемое место для внутримышечной инъекции:

    • 1) подлопаточная область;

    • 2) предплечье;

    • 3) плечо;

    • 4) верхненаружный квадрант ягодицы.

  30. Внутримышечные инъекции делают в квадрант ягодицы:

    • 1) верхневнутренний;

    • 2) верхненаружный;

    • 3) нижненаружный;

    • 4) нижневнутренний.

  31. При попадании воздуха в сосуд развивается:

    • 1) воздушная эмболия;

    • 2) тромбофлебит;

    • 3) некроз;

    • 4) инфильтрат.

  32. Глубина введения иглы при внутримышечной инъекции:

    • 1) только на срез иглы;

    • 2) на 2/3 иглы;

    • 3) в зависимости от расположения сосуда;

    • 4) на всю длину иглы.

  33. Тяжелая форма аллергической реакции на введение ЛС:

    • 1) крапивница;

    • 2) анафилактический шок;

    • 3) дерматит;

    • 4) покраснение.

  34. Парентеральный путь введения ЛС:

    • 1) через дыхательные пути;

    • 2) через прямую кишку;

    • 3) под язык;

    • 4) внутривенно.

  35. ЛС наиболее часто вводят в вены:

    • 1) кисти;

    • 2) локтевого сгиба;

    • 3) стопы;

    • 4) подключичные.

  36. Формы ЛС для парентерального введения:

    • 1) стерильные растворы;

    • 2) настои;

    • 3) отвары;

    • 4) таблетки.

  37. При венепункции иглу располагают срезом:

    • 1) вверх;

    • 2) влево;

    • 3) вниз;

    • 4) вправо.

  38. Глубина введения иглы при внутривенной инъекции:

    • 1) только на срез иглы;

    • 2) на 2/3 иглы;

    • 3) в зависимости от расположения сосуда;

    • 4) на всю длину иглы.

  39. Основное преимущество внутривенного введения ЛС:

    • 1) возможность введения различных препаратов;

    • 2) эффективность при оказании экстренной помощи;

    • 3) исключение барьерной роли печени;

    • 4) простота выполнения манипуляции.

  40. При несоблюдении правил асептики при инъекции возникает:

    • 1) отек Квинке;

    • 2) эмболия;

    • 3) инфильтрат;

    • 4) крапивница.

  41. Для очистительной клизмы необходимо приготовить чистой воды:

    • 1) 10–12 л;

    • 2) 5–6 л;

    • 3) 2–3 л;

    • 4) 1–1,5 л.

  42. Для очистительной клизмы используют:

    • 1) кружку Эсмарха;

    • 2) грушевидный баллон, газоотводную трубку;

    • 3) шприц Жане;

    • 4) зонд с воронкой.

  43. Температура воды для очистительной клизмы:

    • 1) 20–25 °;

    • 2) 14–18 °;

    • 3) 30–35 °;

    • 4) 40–42 °.

  44. Для очистительной клизмы используют наконечник:

    • 1) чистый;

    • 2) стерильный;

    • 3) обработанный антисептиком;

    • 4) обработанный детергентом.

  45. После очистительной клизмы наконечник подвергают:

    • 1) дезинфекции, предстерилизационной очистке;

    • 2) дезинфекции, стерилизации;

    • 3) предстерилизационной очистке, стерилизации;

    • 4) дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации

Глава 3. Физиологическое акушерство

Выберите один правильный ответ.

  1. Шейку матки в зеркалах у здоровой беременной в женской консультации осматривают:

    • 1) однократно при постановке на учет;

    • 2) однократно в каждом триместре;

    • 3) при каждом посещении женской консультации;

    • 4) при постановке на учет и выдаче листа нетрудоспособности по беременности и родам.

  2. Форма влагалищной части шейки матки у рожавшей женщины:

    • 1) цилиндрическая;

    • 2) субконическая;

    • 3) бочкообразная;

    • 4) грушевидная.

  3. Форма влагалищной части шейки матки у нерожавшей женщины:

    • 1) цилиндрическая;

    • 2) субконическая;

    • 3) бочкообразная;

    • 4) грушевидная.

  4. Нормальное положение матки в полости малого таза:

    • 1) дно матки наклонено назад, шейка матки вперед и кверху;

    • 2) смещена вправо;

    • 3) смещена влево;

    • 4) дно матки наклонено вперед, шейка матки направлена книзу и кзади.

  5. Наиболее глубокий свод влагалища:

    • 1) передний;

    • 2) задний;

    • 3) левый боковой;

    • 4) правый боковой.

  6. Кислая реакция влагалищной среды обусловлена:

    • 1) палочками Додерлейна;

    • 2) стафилококками;

    • 3) кишечными палочками;

    • 4) грибками.

  7. Для первой степени чистоты влагалища характерно:

    • 1) обилие лейкоцитов;

    • 2) обилие палочек Додерлейна;

    • 3) отсутствие палочек Додерлейна;

    • 4) обилие кокков.

  8. Влагалищное исследование у здоровой беременной в женской консультации выполняют:

    • 1) однократно при постановке на учет;

    • 2) при каждой явке в женскую консультацию;

    • 3) однократно в каждом триместре;

    • 4) в 32 нед беременности.

  9. Перед бимануальным исследованием необходимо:

    • 1) опорожнить мочевой пузырь;

    • 2) выполнить спринцевание влагалища;

    • 3) обработать дезинфицирующим раствором наружные половые органы;

    • 4) сбрить волосы на лобке.

  10. Мазки на степень чистоты влагалища у беременных следует брать из:

    • 1) цервикального канала;

    • 2) заднего свода влагалища;

    • 3) уретры;

    • 4) прямой кишки.

  11. Размеры анатомически нормального женского таза:

    • 1) 25–28–31–20;

    • 2) 25–28–31–17,5;

    • 3) 26–27–30–18;

    • 4) 23–25–27–17.

  12. Женский таз состоит из:

    • 1) бедренной кости;

    • 2) тазобедренного сустава;

    • 3) двух тазовых костей;

    • 4) позвоночника.

  13. В состав тазовой кости не входит:

    • 1) крестец;

    • 2) копчик;

    • 3) подвздошная, седалищная кость;

    • 4) бедренная кость.

  14. Акушерская конъюгата — расстояние:

    • 1) от верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки;

    • 2) от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса;

    • 3) от нижнего края симфиза до крестцового мыса;

    • 4) от нижнего края симфиза до верхушки копчика.

  15. Диагональная конъюгата — расстояние:

    • 1) от верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки;

    • 2) от верхнего края симфиза до крестцового мыса;

    • 3) от нижнего края симфиза до крестцового мыса;

    • 4) от нижнего края симфиза до верхушки копчика.

  16. Нормальный размер акушерской конъюгаты:

    • 1) 20 см;

    • 2) 11 см;

    • 3) 13 см;

    • 4) 14–15 см.

  17. Границы широкой части полости малого таза:

    • 1) крестцовый мыс, верхневнутренний край симфиза, дугообразные линии подвздошных костей;

    • 2) середина симфиза, центры вертлужных впадин, место соединения II–III крестцовых позвонков;

    • 3) седалищные ости, нижний край симфиза, крестцово-копчиковое соединение;

    • 4) нижний край симфиза, седалищные бугры, верхушка копчика.

  18. Размеры узкой части плоскости малого таза:

    • 1) 11 см, 13 см, 12 см;

    • 2) 11 см, 10,5 см;

    • 3) 9,5 см, 11 см;

    • 4) 12,5 см, 12,5 см.

  19. Размеры плоскости входа в малый таз:

    • 1) 12,5 см, 12,5 см;

    • 2) 11 см, 13 см, 12 см;

    • 3) 9,5 см, 12,5 см;

    • 4) 11 см, 10,5 см.

  20. Граница между большим и малым тазом:

    • 1) нижний край симфиза;

    • 2) надкрестцовая ямка;

    • 3) центры вертлужных впадин;

    • 4) гребешковая линия подвздошных костей.

  21. Границы выхода из полости малого таза:

    • 1) крестцово-копчиковое сочленение, нижний край симфиза, седалищные ости;

    • 2) нижний край симфиза, верхушка копчика, седалищные бугры;

    • 3) середина симфиза, центры вертлужных впадин, место соединения II–III крестцовых позвонков;

    • 4) основание крестца, верхневнутренний край симфиза, дугообразные линии подвздошных костей.

  22. Размеры плоскости выхода из полости малого таза:

    • 1) 12,5 см, 12,5 см;

    • 2) 9,5 см, 12,5 см;

    • 3) 11 см, 13 см, 12 см;

    • 4) 11 см, 10,5 см.

  23. Верхний угол пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса):

    • 1) передняя верхняя ость крыла подвздошной кости;

    • 2) задняя верхняя ость крыла подвздошной кости;

    • 3) надкрестцовая ямка;

    • 4) основание крестца.

  24. Distantia spinarum — расстояние между:

    • 1) малыми вертелами бедренных костей;

    • 2) задними верхними остями подвздошных костей;

    • 3) передними верхними остями подвздошных костей;

    • 4) большими вертелами бедренных костей.

  25. Размер distantia spinarum:

    • 1) 20–21 см;

    • 2) 25–26 см;

    • 3) 28–29 см;

    • 4) 31–32 см.

  26. Боковая конъюгата — расстояние:

    • 1) между надкрестцовой ямкой и передней верхней остью;

    • 2) от верхнего края симфиза до задней верхней ости;

    • 3) от передней верхней ости до задней верхней ости на одной стороне;

    • 4) от крестцового мыса до верхнего края симфиза.

  27. Нормальный размер боковой конъюгаты:

    • 1) 14–15 см;

    • 2) 15–16 см;

    • 3) 17–18 см;

    • 4) 20–21 см.

  28. Distantia cristarum — расстояние между:

    • 1) передними верхними остями подвздошных костей;

    • 2) задними верхними остями подвздошных костей;

    • 3) большими вертелами бедренных костей;

    • 4) наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей.

  29. Нормальный размер distantia cristarum:

    • 1) 20–21 см;

    • 2) 25–26 см;

    • 3) 28–29 см;

    • 4) 31–32 см.

  30. Высота пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса) — расстояние от надкрестцовой ямки до:

    • 1) передней верхней ости подвздошной кости;

    • 2) верхушки крестца;

    • 3) задней верхней ости подвздошной кости;

    • 4) крестцово-копчикового сочленения.

  31. Размер высоты пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса):

    • 1) 9,0 см;

    • 2) 9,5 см;

    • 3) 11 см;

    • 4) 12 см.

  32. Distantia trochanterica — расстояние между:

    • 1) наиболее отдаленными точками гребней крыльев подвздошных костей;

    • 2) седалищными буграми;

    • 3) большими вертелами бедренных костей;

    • 4) малыми вертелами бедренных костей.

  33. Размер distantia trochanterica:

    • 1) 20–21 см;

    • 2) 30–31 см;

    • 3) 25–26 см;

    • 4) 28–29 см.

  34. Наружная конъюгата — расстояние:

    • 1) от верхнего края симфиза до мыса крестца;

    • 2) от нижнего края симфиза до мыса крестца;

    • 3) от передней верхней ости до надкрестцовой ямки;

    • 4) от середины верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки.

  35. Размер наружной конъюгаты:

    • 1) 11–12 см;

    • 2) 13–14 см;

    • 3) 15–16 см;

    • 4) 20–21 см.

  36. Размер истинной конъюгаты определяют по:

    • 1) прямому размеру выхода малого таза;

    • 2) размерам distantia cristarum;

    • 3) размерам distantia spinarum;

    • 4) размерам наружной конъюгаты.

  37. Большой таз ограничен с боков:

    • 1) симфизом;

    • 2) крыльями подвздошных костей;

    • 3) головками бедренных костей;

    • 4) крестцом.

  38. Малый таз ограничен спереди:

    • 1) симфизом;

    • 2) большими вертелами бедренных костей;

    • 3) крыльями подвздошных костей;

    • 4) крестцом и копчиком.

  39. Расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой мыса крестца называют конъюгатой:

    • 1) истинной;

    • 2) диагональной;

    • 3) наружной;

    • 4) боковой.

  40. При измерении наружной конъюгаты таза женщина лежит:

    • 1) на спине;

    • 2) на боку спиной к акушерке с согнутой нижележащей ногой;

    • 3) на боку с согнутой вышележащей ногой;

    • 4) на животе.

  41. При измерении трех наружных размеров таза беременная лежит:

    • 1) на боку спиной к акушерке;

    • 2) на спине;

    • 3) на боку лицом к акушерке;

    • 4) на животе.

  42. Для определения достоверных признаков беременности применяют:

    • 1) приемы наружного акушерского исследования — приемы Леопольда Левицкого;

    • 2) влагалищно-абдоминальное исследование;

    • 3) кольпоскопию;

    • 4) гормональный тест на беременность.

  43. Отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза определяют приемами наружного акушерского исследования — прием Леопольда Левицкого:

    • 1) первым;

    • 2) третьим;

    • 3) четвертым;

    • 4) вторым.

  44. Первым приемом наружного акушерского исследования определяют:

    • 1) позицию плода;

    • 2) высоту стояния дна матки;

    • 3) предлежащую часть плода;

    • 4) отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз.

  45. Второй прием наружного акушерского исследования — прием Леопольда Левицкого — выявляет:

    • 1) предлежащую часть плода;

    • 2) позицию плода;

    • 3) высоту стояния дна матки;

    • 4) отношение головки к плоскостям малого таза.

  46. Третий прием наружного акушерского исследования — прием Леопольда Левицкого — определяет:

    • 1) предлежащую часть плода;

    • 2) уровень стояния дна матки;

    • 3) позицию плода;

    • 4) вид позиции плода.

  47. Четвертым приемом наружного акушерского исследования определяют:

    • 1) высоту стояния дна матки;

    • 2) отношение спинки плода к боковым стенкам матки;

    • 3) отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки;

    • 4) отношение предлежащей части к входу в малый таз.

  48. При первой позиции спинка плода обращена к:

    • 1) левой стороне матки;

    • 2) правой стороне матки;

    • 3) передней стенке матки;

    • 4) задней стенке матки.

  49. При второй позиции спинка плода обращена к:

    • 1) передней стенке матки;

    • 2) задней стенке матки;

    • 3) правой стороне матки;

    • 4) левой стороне матки.

  50. При переднем виде спинка плода обращена к:

    • 1) передней стороне матки;

    • 2) задней стенке матки;

    • 3) левой стенке матки;

    • 4) правой стороне матки.

  51. При заднем виде спинка плода обращена к:

    • 1) задней стенке матки;

    • 2) правой стороне матки;

    • 3) левой стороне матки;

    • 4) передней стороне матки.

  52. При продольном положении плода продольная ось плода и продольная ось матки:

    • 1) совпадают;

    • 2) расположены перпендикулярно;

    • 3) расположены под углом 35°;

    • 4) расположены под углом 75°.

  53. При поперечном положении плода продольная ось плода и продольная ось матки:

    • 1) образуют острый угол;

    • 2) совпадают;

    • 3) расположены перпендикулярно;

    • 4) расположены под углом 110°.

  54. Срок беременности, при котором сердцебиение плода выслушивают акушерским стетоскопом:

    • 1) 12 нед;

    • 2) после 20–21-й нед;

    • 3) после 30 нед;

    • 4) на 28-й нед.

  55. Нормальная частота сердцебиения плода во время беременности:

    • 1) 120–140 в мин;

    • 2) 90–100 в мин;

    • 3) 160–170 в мин;

    • 4) 100–110 в мин.

  56. При физиологическом течении родов нормальное сердцебиение плода:

    • 1) 110–160 в минуту, ясное, ритмичное;

    • 2) 110–130 в минуту, ясное, аритмичное;

    • 3) 120–140 в минуту, ясное, ритмичное;

    • 4) 120–150 в минуту, приглушено, ритмичное.

  57. Срок беременности, при котором чаще повторнородящая женщина начинает ощущать шевеление плода:

    • 1) 20–21 нед;

    • 2) 12–13 нед;

    • 3) 18 нед;

    • 4) 25 нед.

  58. Вариабельность:

    • 1) средняя величина ЧСС плода в течение не менее 10 мин;

    • 2) периодическое увеличение ЧСС плода на более 15 в минуту, которое продолжается более 15 с;

    • 3) мгновенные изменения ЧСС плода от удара к удару;

    • 4) уменьшение ЧСС плода на более 15 в минуту продолжительностью более 15 с.

  59. В норме в родах вариабельность составляет:

    • 1) 5–25 в минуту;

    • 2) 1–5 в минуту;

    • 3) 25–35 в минуту;

    • 4) 35–55 в минуту.

  60. Акцелерации:

    • 1) мгновенные изменения ЧСС плода от удара к удару;

    • 2) периодическое увеличение ЧСС плода на более 15 в минуту, которое продолжается более 15 с;

    • 3) средняя величина ЧСС плода в течение не менее 10 мин;

    • 4) уменьшение ЧСС плода на более 15 в минуту продолжительностью более 15 с.

  61. Децелерации:

    • 1) уменьшение ЧСС плода на более 15 в минуту продолжительностью более 15 с;

    • 2) мгновенные изменения ЧСС плода от удара к удару;

    • 3) периодическое увеличение ЧСС плода на более 15 в минуту, которое продолжается более 15 с;

    • 4) мгновенные изменения ЧСС плода от удара к удару.

  62. Продолжительность нормальных родов у первородящих:

    • 1) 2–3 ч;

    • 2) 4–6 ч;

    • 3) 10–12 ч;

    • 4) 20–24 ч.

  63. В первом периоде родов происходит:

    • 1) отделение плаценты от стенок матки и выделение последа;

    • 2) рождение плода;

    • 3) раскрытие шеечного канала;

    • 4) потуги.

  64. В начале первого периода родов схватки длятся:

    • 1) 10–15 с через 10–15 мин;

    • 2) 20–25 с через 4,5–5 мин;

    • 3) 30–35 с через 3,5–4 мин;

    • 4) 50 с через 2–3 мин.

  65. В конце первого периода родов схватки длятся:

    • 1) 40 с через 2–3 мин;

    • 2) 60 с через 1–2 мин;

    • 3) 15 с через 10–15 мин;

    • 4) 50 с через 2–3 мин.

  66. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет:

    • 1) 0,35 см/ч;

    • 2) 1 см/ч;

    • 3) 1,5 см/ч;

    • 4) 2 см/ч.

  67. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих:

    • 1) 0,35–0,5 см/ч;

    • 2) 1,5–2 см/ч;

    • 3) 2–2,5 см/ч;

    • 4) 2,5–3,0 см/ч.

  68. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у повторнородящих:

    • 1) 1–1,5 см/ч;

    • 2) 1,5–2 см/ч;

    • 3) 2–2,5 см/ч;

    • 4) 2,5–3,0 см/ч.

  69. Показание к влагалищному исследованию в родах:

    • 1) поступление в родильное отделение и после отхождения околоплодных вод;

    • 2) изменение сердцебиения плода;

    • 3) ослабление родовой деятельности;

    • 4) начало третьего периода родов.

  70. Данные влагалищного исследования при нахождении головки во входе в малый таз малым сегментом:

    • 1) таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует прощупыванию безымянных линий таза, внутренней поверхности симфиза, крестца;сагиттальный шов — в поперечном размере;

    • 2) крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию,малый родничок ниже большого, сагиттальный шов — в поперечном или слегка косом размере;

    • 3) головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца; мыс не достижим, седалищные ости прощупываются легко; головка согнута,малый родничок ниже большого; сагиттальный шов находится в одном из косых размеров;

    • 4) 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой; свободно прощупываютсяIV и V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов — в одном из косых размеров.

  71. Данные влагалищного исследования при нахождении головки во входе в малый таз большим сегментом:

    • 1) 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов — в одном из косых размеров;

    • 2) крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию,малый родничок ниже большого; сагиттальный шов в поперечном или слегка косом размере;

    • 3) головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости прощупываются легко, головка согнута,малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится — в одном из косых размеров;

    • 4) таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует прощупыванию безымянных линий таза, внутренней поверхности симфиза, крестца;сагиттальный шов — в поперечном размере.

  72. Данные влагалищного исследования при нахождении головки в широкой части полости малого таза:

    • 1) головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости прощупываются легко, головка согнута,малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров;

    • 2) 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости, сагиттальный шов — в одном из косых размеров;

    • 3) вся внутренняя поверхность лобкового соединения, верхние 2/3 крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV и Vкрестцовые позвонки, седалищные ости, сагиттальный шов — в одном из косых размеров;

    • 4) крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размеревыхода таза.

  73. Данные влагалищного исследования при нахождении головки в узкой части полости малого таза:

    • 1) вся внутренняя поверхность лобкового соединения, две верхние трети крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости, сагиттальный шов — в одном из косых размеров;

    • 2) крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размеревыхода таза;

    • 3) головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости прощупываются легко, головка согнута,малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров;

    • 4) крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размеревыхода таза.

  74. Показание к катетеризации мочевого пузыря:

    • 1) полиурия;

    • 2) гематурия;

    • 3) олигурия;

    • 4) острая задержка мочи.

  75. Для катетеризации мочевого пузыря используются перчатки:

    • 1) стерильные;

    • 2) чистые;

    • 3) одноразовые, обработанные спиртом;

    • 4) промытые под проточной водой.

  76. Мочевой катетер перед введением обрабатывают:

    • 1) антисептическим раствором;

    • 2) стерильным глицеролом (Глицерином♠);

    • 3) вазелином;

    • 4) этанолом (Этиловым спиртом♠).

  77. Для обработки отверстия уретры перед введением мочевого катетера используют раствор:

    • 1) 5% калия перманганата;

    • 2) 0,02% хлоргексидина биглюканата;

    • 3) 3% водорода пероксида (Перекиси водорода♠);

    • 4) 70% этанол (Этиловый спирт♠).

  78. Наиболее частое осложнение катетеризации мочевого пузыря:

    • 1) недержание мочи;

    • 2) инфицирование мочевыводящих путей;

    • 3) задержка мочи;

    • 4) повреждение слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

  79. Для мытья рук гигиеническим способом применяют:

    • 1) кусковое мыло;

    • 2) жидкое мыло;

    • 3) жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера);

    • 4) только горячую воду.

  80. Название задержки мочи:

    • 1) анурия;

    • 2) полиурия;

    • 3) олигурия;

    • 4) ишурия.

  81. Промывание мочевого пузыря проводят с целью:

    • 1) лечения воспаления;

    • 2) восстановления баланса мочевого пузыря;

    • 3) извлечения остатков мочи;

    • 4) выведения газов.

  82. При катетеризации мочевого пузыря используют катетер:

    • 1) любой;

    • 2) жесткий;

    • 3) полужесткий;

    • 4) мягкий.

  83. Использованный катетер необходимо:

    • 1) промыть проточной водой;

    • 2) дезинфицировать в вирулицидных растворах;

    • 3) подвергнуть воздушной стерилизации;

    • 4) дезинфицировать в 3% растворе водорода пероксида (Перекиси водорода♠).

  84. Достижение головки плода наружным приемом (метод Пискачека) осуществляют при нахождении предлежащей части:

    • 1) малым сегментом во входе в малый таз;

    • 2) большим сегментом во входе в малый таз;

    • 3) в широкой части полости малого таза;

    • 4) в узкой части полости малого таза.

  85. У первородящих:

    • 1) раскрытие шейки матки начинается с наружного зева;

    • 2) раскрывается внутренний зев, укорачивается и сглаживается шейка матки, раскрывается наружный зев;

    • 3) оба зева открываются одновременно;

    • 4) раскрытие происходит после отхождения околоплодных вод.

  86. Своевременное отхождение околоплодных вод происходит:

    • 1) при полном или почти полном открытии маточного зева;

    • 2) в начале раскрытия шейки матки;

    • 3) при опущении головки плода в полость малого таза;

    • 4) при появлении потуг.

  87. Началом родовой деятельности следует считать:

    • 1) излитие околоплодных вод;

    • 2) прижатие головки к входу в малый таз;

    • 3) появление регулярных схваток и сглаживание шейки матки;

    • 4) опущение головки в полость малого таза.

  88. Второй период родов начинается с момента:

    • 1) полного раскрытия шейки матки;

    • 2) начала потуг;

    • 3) опускания головки до 3-й плоскости таза;

    • 4) отхождения околоплодных вод.

  89. Точку, вокруг которой происходит разгибание головки плода, называют:

    • 1) точкой фиксации;

    • 2) проводной точкой;

    • 3) ведущей точкой;

    • 4) фокусирующей точкой.

  90. При нормальных родах в переднем виде затылочного предлежания головка поворачивается затылком кпереди и стреловидный шов стоит в прямом размере:

    • 1) на тазовом дне;

    • 2) при входе в малый таз;

    • 3) в широкой части полости малого таза;

    • 4) в узкой части полости малого таза.

  91. Головка прорезывается при переднем виде затылочного предлежания плода размером:

    • 1) прямым;

    • 2) малым косым;

    • 3) средним косым;

    • 4) вертикальным.

  92. Проводная точка при переднем виде затылочного предлежания:

    • 1) большой родничок;

    • 2) малый родничок;

    • 3) подзатылочная ямка;

    • 4) подбородок.

  93. Точка фиксации при разгибании головки в случае переднего вида затылочного предлежания:

    • 1) подзатылочная ямка;

    • 2) граница волосистой части лба;

    • 3) малый родничок;

    • 4) середина стреловидного шва.

  94. Головка прорезывается при заднем виде затылочного предлежания плода размером:

    • 1) прямым;

    • 2) малым косым;

    • 3) средним косым;

    • 4) вертикальным.

  95. Первая точка фиксации при заднем виде затылочного предлежания плода:

    • 1) граница волосистой части лба;

    • 2) подзатылочная ямка;

    • 3) переносица;

    • 4) верхняя челюсть.

  96. Вторая точка фиксации при заднем виде затылочного предлежания плода:

    • 1) подзатылочная ямка;

    • 2) граница волосистой части лба;

    • 3) подъязычная кость;

    • 4) переднее плечико.

  97. Проводная точка при заднем виде затылочного предлежания плода:

    • 1) середина между большим и малым родничком;

    • 2) малый родничок;

    • 3) большой родничок;

    • 4) подбородок.

  98. Акушерское пособие в родах при затылочном предлежании плода состоит из:

    • 1) 2 моментов;

    • 2) 3 моментов;

    • 3) 4 моментов;

    • 4) 5 моментов.

  99. Первый момент акушерского пособия в родах при затылочном предлежании плода:

    • 1) предупреждение преждевременного разгибания головки плода;

    • 2) защита промежности;

    • 3) регулирование потуг;

    • 4) бережное выведение головки плода.

  100. Второй момент акушерского пособия при затылочном предлежании плода:

    • 1) защита промежности;

    • 2) регулирование потуг;

    • 3) бережное выведение головки плода;

    • 4) рождение плечевого пояса, туловища, конечностей плода.

  101. Третий момент акушерского пособия при затылочном предлежании плода:

    • 1) предупреждение преждевременного разгибания головки плода;

    • 2) защита промежности;

    • 3) регулирование потуг;

    • 4) бережное выведение головки плода.

  102. Четвертый момент акушерского пособия при затылочном предлежании плода:

    • 1) защита промежности;

    • 2) регулирование потуг;

    • 3) бережное выведение головки плода;

    • 4) предупреждение преждевременного разгибания головки плода.

  103. Роженице не рекомендуют тужиться:

    • 1) при прорезывании теменных бугров;

    • 2) сразу после рождения головки;

    • 3) при наружном повороте головки;

    • 4) при врезывании головки.

  104. Сердцебиение плода во втором периоде родов выслушивают при головном предлежании:

    • 1) над лобком;

    • 2) на уровне пупка;

    • 3) чуть ниже пупка со стороны позиции;

    • 4) выше пупка.

  105. С целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах раствор метилэргометрина вводят при:

    • 1) врезывании головки плода;

    • 2) прорезывании головки плода;

    • 3) прорезывании теменных бугров;

    • 4) рождении заднего плечика.

  106. Профилактику офтальмобленнореи у плода проводят после:

    • 1) освобождения дыхательных путей от слизи;

    • 2) первичной обработки пуповины;

    • 3) вторичной обработки пуповины;

    • 4) обработки кожных покровов стерильным парафином жидким (Вазелиновым маслом♠).

  107. Профилактику офтальмобленнореи проводят:

    • 1) 20% раствором сульфацетамида (Сульфацила-натрия♠);

    • 2) 30% раствором сульфацетамида (Сульфацила-натрия♠);

    • 3) 1% раствором циклопентолата (Цикломеда♠);

    • 4) 0,3% раствором ципрофлоксацина.

  108. Культю пуповины после наложения скобки Роговина или одноразового пупочного зажима обрабатывают:

    • 1) 5% раствором калия перманганата;

    • 2) 5% спиртовым раствором йода;

    • 3) 0,02% раствором калия перманганата;

    • 4) раствором нитрофурала (Фурацилина♠).

  109. Признак отделения плаценты по Шредеру:

    • 1) удлинение наружного отрезка пуповины;

    • 2) отклонение дна матки выше пупка вправо;

    • 3) втягивание пуповины при надавливании ребром ладони над симфизом;

    • 4) удлинение пуповины при вдохе.

  110. Признак отделения плаценты по Альфельду:

    • 1) удлинение наружного отрезка пуповины;

    • 2) отклонение дна матки выше пупка влево;

    • 3) втягивание пуповины при потуге;

    • 4) удлинение пуповины на выдохе.

  111. Удлинение наружного отрезка пуповины на 10 см в последовом периоде — признак отделения последа:

    • 1) по Альфельду;

    • 2) по Шредеру;

    • 3) по Штрассману;

    • 4) по Гентеру.

  112. Для определения признака отделения последа по Кюстнеру-Чукалову следует:

    • 1) надавить на надлобковую область краем ладони;

    • 2) надавить на дно матки;

    • 3) попросить роженицу потужиться;

    • 4) потянуть за пуповину.

  113. При появлении признаков отделения плаценты послед должен быть выделен:

    • 1) через 5–10 мин;

    • 2) через 20 мин;

    • 3) немедленно;

    • 4) через 30 мин.

  114. Отделившийся послед выделяют по способу:

    • 1) Чукалова;

    • 2) Абуладзе;

    • 3) Шредера;

    • 4) Штрассмана.

  115. Физиологическая кровопотеря в родах:

    • 1) 2,5% массы тела;

    • 2) 3% массы тела;

    • 3) 0,5% массы тела;

    • 4) 1% массы тела.

  116. При наличии признаков отделения последа:

    • 1) предлагают роженице потужиться;

    • 2) потягивают за пуповину;

    • 3) производят ручное обследование полости матки;

    • 4) осматривают родовые пути.

  117. При выделении последа по способу Абуладзе акушер:

    • 1) захватывает обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагает роженице потужиться;

    • 2) надавливает кулаками на трубные углы матки по направлению вниз к крестцу и запрещает женщине тужиться;

    • 3) охватывает правой рукой матку так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, 4 пальца — на заднейстенке матки, и запрещает роженице тужиться;

    • 4) надавливая кулаками на тело матки, предлагает роженице потужиться.

  118. При выделении последа по способу Гентера акушер:

    • 1) захватывает обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагает роженице потужиться;

    • 2) надавливая кулаками на трубные углы матки по направлению вниз к крестцу, запрещает женщине тужиться;

    • 3) охватывает правой рукой матку так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, 4 пальца — на заднейстенке матки, и запрещает роженице тужиться;

    • 4) надавливая кулаками на тело матки, предлагает роженице потужиться.

  119. При выделении последа по способу Креде-Лазаревича акушер:

    • 1) захватывает обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагает роженице потужиться;

    • 2) надавливая кулаками на трубные углы матки по направлению вниз к крестцу, запрещает женщине тужиться;

    • 3) охватывает правой рукой матку так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, 4 пальца — на заднейстенке матки, и запрещает роженице тужиться;

    • 4) надавливая кулаками на тело матки, предлагает роженице потужиться.

  120. Самый травматичный способ выделения последа:

    • 1) Креде-Лазаревича;

    • 2) Абуладзе;

    • 3) Гентера;

    • 4) Кюстнера-Чукалова.

  121. При выделении последа по Креде-Лазаревичу возможен:

    • 1) разрыв промежности;

    • 2) нарушение мочеиспускания;

    • 3) выворот матки;

    • 4) отрыв пуповины от плаценты.

  122. Осмотр родовых путей производят:

    • 1) у всех родильниц;

    • 2) у повторнородящих;

    • 3) при подозрении на разрыв шейки матки;

    • 4) у первородящих.

  123. Родильницу наблюдают в родильном отделении после физиологических родов в течение:

    • 1) 30–40 мин;

    • 2) 2 ч;

    • 3) 4–6 ч;

    • 4) 1 ч.

  124. Одно из грозных осложнений в родах:

    • 1) обвитие пуповины вокруг шеи плода;

    • 2) кровотечение и шок;

    • 3) ослабление родовой деятельности;

    • 4) выпадение мелких частей плода.

  125. Первое прикладывание ребенка к груди при отсутствии осложнений проводят:

    • 1) в родильном зале;

    • 2) через 6 ч после родов;

    • 3) через 12 ч после родов;

    • 4) на 2-е сут.

  126. Нагрубание молочных желез после родов чаще наступает:

    • 1) сразу;

    • 2) с 3 сут;

    • 3) через 5–6 сут;

    • 4) через 7–10 сут.

  127. Наиболее рациональным признано кормление новорожденного:

    • 1) по требованию (свободное);

    • 2) кормление по часам через 3 ч;

    • 3) кормление по часам с 9-часовым ночным интервалом;

    • 4) 7-разовое кормление в сутки.

  128. Наиболее частая причина мастита у родильницы:

    • 1) трещины на сосках;

    • 2) гиполактия;

    • 3) стремительные роды;

    • 4) большая кровопотеря.

  129. В послеродовом периоде следует уделить особое внимание:

    • 1) диете родильницы;

    • 2) предупреждению инфицирования половых органов;

    • 3) психологическому состоянию родильницы;

    • 4) одежде родильницы.

  130. Главное преимущество грудного вскармливания состоит в том, что грудное молоко:

    • 1) не нуждается в приготовлении;

    • 2) приспособлено к потреблению ребенком;

    • 3) содержит материнские антитела и все питательные вещества;

    • 4) содержит больше углеводов.

Глава 4. Методы обследования в гинекологии

Инструкция: выберите один или несколько правильных ответов.

  1. Гинекологический анамнез включает сведения о функциях:

    • 1) менструальной;

    • 2) секреторной;

    • 3) половой;

    • 4) детородной.

  2. Для характеристики менструальной функции важно выяснить:

    • 1) время появления менархе;

    • 2) регулярность менструального цикла;

    • 3) продолжительность менструального цикла;

    • 4) длительность менструации и количество кровопотери.

  3. Для уточнения секреторной функции выясняют:

    • 1) характер выделений из половых путей;

    • 2) цвет выделений;

    • 3) запах выделений;

    • 4) количество выделений.

  4. К обязательным специальным методам обследования в гинекологии относятся:

    • 1) обследование с помощью влагалищных зеркал;

    • 2) взятие мазков из нижних отделов мочеполовой системы на бактериоскопическое, бактериологическое исследования, на онкоцитологию;

    • 3) влагалищное и влагалищно-абдоминальное обследование;

    • 4) УЗИ органов малого таза.

  5. К наружным половым органам женщины относятся:

    • 1) лобок;

    • 2) большие и малые половые губы;

    • 3) преддверие влагалища;

    • 4) влагалище.

  6. Преддверие влагалища — пространство, ограниченное:

    • 1) спереди и сверху клитором;

    • 2) сзади и снизу задней спайкой больших половых губ;

    • 3) сзади и снизу ладьевидной ямкой;

    • 4) с боков малыми половыми губами.

  7. В преддверии влагалища находятся:

    • 1) наружное отверстие мочеиспускательного канала;

    • 2) кавернозные тела луковиц преддверия;

    • 3) большие железы преддверия;

    • 4) выводные протоки парауретральных желез.

  8. Размеры больших желез преддверия влагалища:

    • 1) 2х1,5 см;

    • 2) 2х1 см;

    • 3) 1х1,5 см;

    • 4) 1х0,8 см.

  9. Выводные протоки больших желез преддверия влагалища открываются:

    • 1) в боковых отделах преддверия;

    • 2) в основание малых половых губ;

    • 3) в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы;

    • 4) в ладьевидной ямке.

  10. Большие железы преддверия влагалища расположены:

    • 1) в основании малых половых губ;

    • 2) в толще средних отделов больших половых губ;

    • 3) в борозде нижней трети малых и больших половых губ;

    • 4) в толще задней трети больших половых губ.

  11. Длина влагалища у женщины репродуктивного возраста, как правило, составляет:

    • 1) 6–8 см;

    • 2) 8–10 см;

    • 3) 10–12 см;

    • 4) 12–14 см.

  12. Во влагалище выделяют:

    • 1) 1 свод;

    • 2) 2 свода;

    • 3) 3 свода;

    • 4) 4 свода.

  13. Наиболее глубокий свод влагалища:

    • 1) передний;

    • 2) задний;

    • 3) левый боковой;

    • 4) правый боковой.

  14. Слизистая влагалища покрыта:

    • 1) многослойным плоским эпителием и содержит железы;

    • 2) многослойным плоским эпителием и лишена желез;

    • 3) низкоцилиндрическим эпителием и лишена желез;

    • 4) низкоцилиндрическим реснитчатым эпителием и лишена желез.

  15. Границей между наружными и внутренними половыми органами является:

    • 1) наружный маточный зев;

    • 2) внутренний маточный зев;

    • 3) девственная плева (вход во влагалище);

    • 4) преддверие влагалища.

  16. Отделы матки:

    • 1) шейка матки, перешеек, тело матки, дно;

    • 2) шейка матки, перешеек, тело;

    • 3) шейка матки, перешеек;

    • 4) тело матки, дно.

  17. Длина шейки матки в норме:

    • 1) 1,5–2 см;

    • 2) 2,5–3 см;

    • 3) 3–4 см;

    • 4) 4–5 см.

  18. Консистенция небеременной шейки матки в норме:

    • 1) мягкая;

    • 2) размягчена, но в области наружного зева уплотнена;

    • 3) размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена;

    • 4) плотная.

  19. Форма влагалищной части шейки матки у рожавшей женщины:

    • 1) цилиндрическая;

    • 2) субконическая;

    • 3) бочкообразная;

    • 4) грушевидная.

  20. Форма влагалищной части шейки матки у нерожавшей женщины:

    • 1) цилиндрическая;

    • 2) субконическая;

    • 3) бочкообразная;

    • 4) грушевидная.

  21. При нормальном положении матки в полости малого таза (anteflexsio-versio):

    • 1) тело матки направлено кпереди и кверху, а шейка матки книзу и кзади;

    • 2) тело матки направлено книзу и кзади, а шейка матки кпереди и кверху;

    • 3) тело матки направлено кпереди-кверху, а шейка матки отклонена влево;

    • 4) тело матки направлено кпереди-кверху, а шейка матки отклонена вправо.

  22. Стенка матки состоит из слоев:

    • 1) эндометрий, миометрий, периметрий;

    • 2) эндометрий, периметрий;

    • 3) миометрий, периметрий;

    • 4) эндометрий, миометрий.

  23. Длина маточной трубы у женщины репродуктивного возраста, как правило, составляет:

    • 1) 7–8 см;

    • 2) 9–10 см;

    • 3) 10–12 см;

    • 4) 15–16 см.

  24. Отделы маточной трубы:

    • 1) интерстициальная часть;

    • 2) перешеек;

    • 3) ампулярная часть;

    • 4) ворота маточной трубы.

  25. Средние размеры яичника:

    • 1) 3х2х1 см;

    • 2) 4х2х1,5 см;

    • 3) 5х3х2 см;

    • 4) 5,5х3,5х2,5 см.

  26. Фолликулы в яичнике находятся:

    • 1) в первом слое;

    • 2) в белочной оболочке — во втором слое;

    • 3) в корковом слое — в третьем слое;

    • 4) в мозговом слое — в четвертом слое.

  27. В яичниках вырабатываются гормоны:

    • 1) эстрогены;

    • 2) прогестерон;

    • 3) гонадотропные;

    • 4) RH-гормоны (либерины).

  28. Высота передней (акушерской) промежности у женщины репродуктивного возраста в норме, как правило, составляет:

    • 1) 3 см;

    • 2) 4 см;

    • 3) 5 см;

    • 4) 6 см.

  29. Мазки на бактериоскопическое исследование выделений берут из отделов мочеполовой системы:

    • 1) уретры;

    • 2) цервикального канала;

    • 3) бокового свода влагалища;

    • 4) заднего свода влагалища.

  30. Для I степени чистоты влагалищной микрофлоры характерно:

    • 1) pH =4,0–4,05; большое количество лактобактерий (палочки Додерлейна) и клеток плоского эпителия;

    • 2) pH =5,0–5,5; умеренное количество лактобактерий; отдельные кокки, лейкоциты; много эпителиальных клеток;

    • 3) pH =6,0–6,5; лактобактерий мало; преобладают кокки, много лейкоцитов — 15–20 в поле зрения;

    • 4) pH =6,5; лактобактерии отсутствуют; эпителиальных клеток мало; много патогенных микроорганизмов, лейкоцитов.

  31. Для II степени чистоты влагалищной микрофлоры характерно:

    • 1) pH =4,0–4,05; большое количество лактобактерий (палочки Додерлейна) и клеток плоского эпителия;

    • 2) pH =5,0–5,5; умеренное количество лактобактерий; отдельные кокки, лейкоциты; много эпителиальных клеток;

    • 3) pH =6,0–6,5; лактобактерий мало; преобладают кокки, много лейкоцитов — 15–20 в поле зрения;

    • 4) pH =6,5; лактобактерии отсутствуют; эпителиальных клеток мало; много патогенных микроорганизмов, лейкоцитов.

  32. Для IV степени чистоты влагалищной микрофлоры характерно:

    • 1) pH =4,0–4,05; большое количество лактобактерий (палочки Додерлейна) и клеток плоского эпителия;

    • 2) pH =5,0–5,5; умеренное количество лактобактерий; отдельные кокки, лейкоциты; много эпителиальных клеток;

    • 3) pH =6,0–6,5; лактобактерий мало; преобладают кокки, много лейкоцитов — 15–20 в поле зрения;

    • 4) pH =6,5; лактобактерии отсутствуют; эпителиальных клеток мало; много патогенных микроорганизмов, лейкоцитов.

  33. Общие требования взятия мазка на цитологическое исследование:

    • 1) мазки брать не ранее, чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации;

    • 2) нельзя получать мазки в течение 24–48 ч после полового акта, использования любрикантов, тампонов или спермицидов, спринцевания;

    • 3) нельзя брать мазки после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты;

    • 4) нельзя брать мазки после обработки шейки матки йодом + [калия йодидом + глицеролом] (Люголя раствором с глицерином♠).

  34. Правила приготовления мазка на цитологическое исследование:

    • 1) мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края;

    • 2) мазок должен начинаться на 2 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 2 см от другого края;

    • 3) мазок должен начинаться на 3 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 2 см от другого края;

    • 4) мазок должен начинаться на 4 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 2 см от другого края.

  35. Правила приготовления мазка на цитологическое исследование:

    • 1) мазок не должен достигать нижнего края стекла, между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 0,3 см;

    • 2) мазок не должен достигать нижнего края стекла, между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 0,6 см;

    • 3) мазок не должен достигать нижнего края стекла, между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 1 см;

    • 4) мазок не должен достигать нижнего края стекла, между мазком и краем предметного стекла должно оставаться расстояние примерно 1,5 см.

  36. Правила приготовления мазка на цитологическое исследование:

    • 1) мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края;

    • 2) мазок должен быть максимально тонким, равномерной толщины на всем протяжении;

    • 3) все участки мазка должны хорошо просматриваться и не содержать «толстые участки», имеющие непросматриваемые скопления;

    • 4) мазок должен быть высушен на воздухе и зафиксирован.

  37. Преимущества жидкостной онкоцитологии:

    • 1) возможность долговременного хранения взятого материала;

    • 2) материал устойчив к изменениям температуры;

    • 3) можно провести Digene-Tecт;

    • 4) взятый биоматериал может быть использован для изготовления нескольких цитопрепаратов и проведения любых исследованийполимеразной цепной реакции.

  38. При влагалищном исследовании оценивают состояние:

    • 1) влагалища;

    • 2) шейки матки;

    • 3) тела матки;

    • 4) придатков матки.

  39. В норме состояние влагалища у женщины репродуктивного возраста:

    • 1) длина 10–12 см;

    • 2) узкое у нерожавших, емкое у рожавших женщин;

    • 3) слизистая влагалища цианотична;

    • 4) все своды свободные, боковые симметричные.

  40. В норме состояние шейки матки у женщины репродуктивного возраста:

    • 1) направлена книзу и кзади;

    • 2) консистенция плотная;

    • 3) длина 4 см;

    • 4) слизистая бледно-розового цвета.

  41. При влагалищно-абдоминальном исследовании определяют состояние:

    • 1) влагалища;

    • 2) шейки матки;

    • 3) тела матки;

    • 4) придатков матки.

  42. В норме состояние небеременной матки у женщины репродуктивного возраста:

    • 1) дно матки направлено кпереди и кверху;

    • 2) консистенция плотная;

    • 3) консистенция мягкая;

    • 4) размер со спичечную коробку.

  43. Под влиянием эстрогенов происходит все перечисленное, кроме:

    • 1) повышения базальной температуры;

    • 2) пролиферативных изменений эндометрия;

    • 3) накопления слизи в цервикальном канале;

    • 4) роста выводных протоков молочных желез.

  44. При двухфазном менструальном цикле разница базальной температуры I и I фаз составляет:

    • 1) 0,2–0,3 °С;

    • 2) 0,4–0,6 °С;

    • 3) 0,7–0,8 °С;

    • 4) 0,9–1,5 °С.

  45. При нормопоническом двухфазном менструальном цикле симптом арборизации цервикальной слизи (+) соответствует:

    • 1) 4-му дню менструального цикла;

    • 2) 7-му дню менструального цикла;

    • 3) 10-му дню менструального цикла;

    • 4) 14-му дню менструального цикла.

  46. Кариопикнотический индекс — это процентное соотношение:

    • 1) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам с везикулярными ядрами;

    • 2) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к эозинофильным поверхностным клеткам;

    • 3) базальных и парабазальных клеток влагалищного эпителия к общему числу клеток в мазке;

    • 4) эозинофильных поверхностных клеток влагалищного эпителия к общему числу клеток в мазке.

  47. Для определения эстрогенной насыщенности организма мазки на кольпоцитологию исследуются в дни менструального цикла:

    • 1) 3-й, 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й, 15-й;

    • 2) 5-й, 7-й, 9-й, 13-й, 15-й, 17-й, 19-й, 21-й;

    • 3) 7-й, 9-й, 11-й, 13-й, 15-й, 17-й, 19-й, 21-й, 23-й, 25-й, 27-й;

    • 4) 11-й, 15-й, 19-й, 21-й.

  48. Тест базальной температуры основан на влиянии:

    • 1) эстрогенов на гипоталамус;

    • 2) прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса;

    • 3) простагландинов на гипоталамус;

    • 4) гонадотропных гормонов на гипоталамус.

  49. Показателем недостаточности функции желтого тела на графике базальной температуры (при нормопоническом менструальном цикле) является продолжительность II фазы менее:

    • 1) 4–6 дней;

    • 2) 6–8 дней;

    • 3) 8–10 дней;

    • 4) 10–12 дней.

  50. Положительный симптом зрачка в течение всего менструального цикла свидетельствует о наличии:

    • 1) ановуляторного цикла;

    • 2) укорочения I фазы менструального цикла;

    • 3) укорочения II фазы менструального цикла;

    • 4) удлинения II фазы менструального цикла.

  51. Симптом растяжения цервикальной слизи на 5–6 см при нормопоническом менструальном цикле соответствует дню менструального цикла:

    • 1) 6–8;

    • 2) 6–10;

    • 3) 12–14;

    • 4) 16–18.

  52. Индекс созревания — это процентное соотношение:

    • 1) поверхностных, промежуточных и базальных (парабазальных) клеток в мазке, отражающее степень пролиферации эпителия;

    • 2) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам с везикулярными ядрами;

    • 3) поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой;

    • 4) зрелых клеток, находящихся в скоплении от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно.

  53. Эозинофильный индекс — это процентное отношение:

    • 1) поверхностных, промежуточных и базальных (парабазальных) клеток в мазке, отражающее степень пролиферации эпителия;

    • 2) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам с везикулярными ядрами;

    • 3) поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой;

    • 4) зрелых клеток, находящихся в скоплении от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно.

  54. Индекс скученности — это отношение:

    • 1) поверхностных, промежуточных и базальных (парабазальных) клеток в мазке, отражающее степень пролиферации эпителия;

    • 2) поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам с везикулярными ядрами;

    • 3) поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой;

    • 4) зрелых клеток, находящихся в скоплении от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно.

  55. Виды клеток при достаточной эстрогенной насыщенности (IV тип мазка):

    • 1) базальные клетки, лейкоциты;

    • 2) парабазальные клетки, отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты;

    • 3) преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие клетки;

    • 4) ороговевающие (поверхностные) клетки, единичные промежуточные клетки.

  56. Виды клеток при резкой эстрогенной недостаточности (I тип мазка):

    • 1) базальные клетки, лейкоциты;

    • 2) парабазальные клетки, отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты;

    • 3) преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие клетки;

    • 4) ороговевающие (поверхностные) клетки. единичные промежуточные клетки.

  57. Для первого класса Пап-теста характерно:

    • 1) атипические клетки не определяются; нормальная цитологическая картина;

    • 2) изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки;

    • 3) единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер;

    • 4) отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

  58. Для третьего класса Пап-теста характерно:

    • 1) изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки;

    • 2) единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер;

    • 3) отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра,хромосомные аберрации;

    • 4) в мазке наблюдают большое количество атипических клеток;

  59. Для пятого класса Пап-теста характерно:

    • 1) изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки;

    • 2) единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер;

    • 3) отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра,хромосомные аберрации;

    • 4) в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

  60. Показания для проведения биопсии эндометрия:

    • 1) дисфункциональные маточные кровотечения;

    • 2) аменорея;

    • 3) мастопатия;

    • 4) подозрение на аденомиоз или новообразование.

  61. Противопоказания для проведения биопсии эндометрия:

    • 1) фиброзно-кистозная мастопатия;

    • 2) выраженная анемия;

    • 3) патология гемостаза из-за риска кровотечений;

    • 4) острые или обострение хронических инфекций половых путей.

  62. Сроки выполнения биопсии эндометрия при полименорее:

    • 1) с 5-го по 10-й день менструального цикла;

    • 2) с 10-го по 14-й день менструального цикла;

    • 3) с 12-го по 16-й день менструального цикла;

    • 4) с 18-го по 20-й день менструального цикла.

  63. Сроки выполнения биопсии эндометрия при выявлении причины бесплодия, при недостаточности лютеиновой фазы и ановуляторных циклах:

    • 1) за день до предполагаемой менструации или в первые сутки после ее начала;

    • 2) 9–11-й день менструального цикла;

    • 3) 12–14-й день менструального цикла;

    • 4) 5–17-й день менструального цикла.

  64. Показания для раздельного диагностического выскабливания:

    • 1) пузырный занос;

    • 2) маточное кровотечение;

    • 3) планирование процедуры экстракорпорального оплодотворения;

    • 4) аменорея неясного генеза.

  65. Удаленный биоматериал при раздельном диагностическом выскабливании помещается в емкость с:

    • 1) изотоническим раствором натрия хлорида 0,9%;

    • 2) нитрофуралом (Фурацилином♠);

    • 3) формальдегидом (Формалином♠) 10% раствором;

    • 4) Флеминга раствором.

  66. Количество емкостей (виал), необходимых для операции полипэктомии:

    • 1) 1;

    • 2) 2;

    • 3) 3;

    • 4) 4.

  67. Виды биопсии шейки матки:

    • 1) прицельная или пункционная биопсия;

    • 2) конхотомная биопсия;

    • 3) круговая (циркулярная биопсия);

    • 4) эндоцервикальный кюретаж.

  68. Показания для проведения биопсии шейки матки:

    • 1) дисплазия шейки матки;

    • 2) миома матки;

    • 3) аденомиоз;

    • 4) эктопия шейки матки.

  69. Противопоказания для проведения биопсии шейки матки:

    • 1) воспалительный процесс матки или шейки матки;

    • 2) мастопатия . лейкоплакия;

    • 3) остроконечные кондиломы.

  70. Преимущество радиоволновой биопсии шейки матки:

    • 1) поверхность среза остается чистой, сухой;

    • 2) низкий риск развития рубцов;

    • 3) используется для забора более обширных фрагментов и удаления полипов и кондилом;

    • 4) рекомендован девушкам, женщинам, планирующим беременность.

  71. Показания для зондирования полости матки:

    • 1) искусственный аборт;

    • 2) бартолинит;

    • 3) подозрение на внематочную беременность;

    • 4) фолликулярная киста яичника.

  72. Кульдоцентез — это:

    • 1) пунктирование дугласова пространства с целью получения скопившейся там биологической жидкости: крови, гноя или экссудата;

    • 2) диагностический метод определения патологических состояний влагалищной части шейки матки шеечного канала, влагалища инаружных половых органов путем их осмотра с помощью оптического прибора;

    • 3) метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью оптического прибора;

    • 4) эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях.

  73. Возможные осложнения при проведении кульдоцентеза:

    • 1) ранение мочевого пузыря;

    • 2) травма кишечника;

    • 3) ранение матки пункционной иглой;

    • 4) попадание в сосуд параметрия.

  74. Искусственное прерывание беременности проводится:

    • 1) не ранее 48 ч с момента обращения в МО;

    • 2) не ранее 72 ч с момента обращения в МО;

    • 3) при сроке беременности 4–7 нед;

    • 4) при сроке беременности 12–13 нед.

  75. Искусственное прерывание беременности проводится по социальным показаниям при сроке беременности до:

    • 1) 22 нед;

    • 2) 24 нед;

    • 3) 26 нед;

    • 4) 28 нед.

  76. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до:

    • 1) 8 нед;

    • 2) 10 нед;

    • 3) 12 нед;

    • 4) 14 нед.

  77. Абсолютные противопоказания для проведения искусственного аборта:

    • 1) наличие рубца на матке;

    • 2) миома матки небольших размеров;

    • 3) беременность на фоне внутриматочной контрацепции;

    • 4) острые воспалительные заболевания.

  78. Ранние осложнения искусственного аборта:

    • 1) перфорация матки;

    • 2) гематометра;

    • 3) субинволюция матки;

    • 4) параметрит.

  79. Поздние осложнения искусственного аборта:

    • 1) травма шейки матки;

    • 2) кровотечение;

    • 3) перфорация матки;

    • 4) плацентарный полип.

  80. Скрининговый диагностический метод раннего выявления предракового состояния и рака эндометрия:

    • 1) цитологический;

    • 2) ультразвуковой;

    • 3) эндоскопический;

    • 4) КТ.

  81. ЛС, необходимое для расширенной кольпоскопии:

    • 1) 3% раствор уксусной кислоты;

    • 2) 3% йод + [калия йодид + глицерол] (Люголя раствор с глицерином♠);

    • 3) 3% раствор водорода пероксида (Перекиси водорода♠);

    • 4) 3% раствор борной кислоты.

  82. Гистероскопия при обследовании пациенток с нарушением менструального цикла проводится с целью:

    • 1) диагностики патологии эндометрия;

    • 2) диагностики интерстициальной миомы матки;

    • 3) взятия аспирата из полости матки;

    • 4) диагностики ретроцервикального эндометриоза.

  83. Наиболее благоприятным сроком для диагностики аденомиоза с помощью гистероскопии является:

    • 1) за 2–3 дня до начала менструации;

    • 2) на 12–14-й день менструального цикла;

    • 3) на 18–20-й день менструального цикла;

    • 4) на 6–7-й день менструального цикла.

  84. При простых гистероскопических операциях выполняют:

    • 1) абляцию эндометрия;

    • 2) рассечение широкой внутриматочной перегородки;

    • 3) удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива;

    • 4) фаллопоскопию.

  85. При сложных гистероскопических операциях выполняют:

    • 1) рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий;

    • 2) удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия;

    • 3) удаление гиперплазированной слизистой оболочки;

    • 4) удаление остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

  86. Противопоказания к лапароскопии в гинекологии:

    • 1) гиповолемический шок;

    • 2) острое нарушение мозгового кровообращения;

    • 3) апоплексия яичника;

    • 4) разрыв пиосальпинкса.

  87. Показания к лапароскопии в гинекологии:

    • 1) разлитой перитонит;

    • 2) гиповолемический шок;

    • 3) острый инфаркт миокарда;

    • 4) перекрут ножки опухоли яичника или миоматочного субсерозного узла.

  88. Метросальпингография — это:

    • 1) рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости с использованием контрастных веществ;

    • 2) эндоскопический метод исследование для определения патологических состояний нпо, влагалища, влагалищной части шейки матки,цервикального канала путем их осмотра с помощью оптического прибора;

    • 3) эндоскопический метод исследования внутренней поверхности матки с помощью оптического прибора;

    • 4) эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях.

  89. Показания для проведения метросальпингографии:

    • 1) дисфункциональные маточные кровотечения;

    • 2) воспаление придатков матки;

    • 3) пороки развития матки;

    • 4) бесплодие (для определения проходимости маточных труб).

  90. Противопоказания для проведения метросальпингографии:

    • 1) гиперчувствительность к контрастному веществу;

    • 2) маточное кровотечение;

    • 3) декомпенсированная соматическая патология;

    • 4) рак эндометрия.

  91. Для проведения ультразвуковой метросальпингографии (ультразвуковой гистеросальпингографии) используют:

    • 1) Липиодол Ультра-флюид♠;

    • 2) натрия амидотризоат (Урографин♠⊗);

    • 3) верографин℘;

    • 4) изотонический раствор натрия хлорида 0,9% (подогретый до температуры тела).

  92. Возраст целевого населения для скрининга рака молочной железы старше:

    • 1) 29 лет;

    • 2) 39 лет;

    • 3) 49 лет;

    • 4) 59 лет.

  93. Маммографию рекомендовано проводить:

    • 1) на 6–12-й день менструального цикла;

    • 2) на 10–12-й день менструального цикла;

    • 3) на 12–14-й день менструального цикла;

    • 4) на 16–18-й день менструального цикла.

  94. Периодичность проведения маммографии после 50 лет:

    • 1) 1 раз в 6 мес;

    • 2) 1 раз в год;

    • 3) 1 раз в 2 года;

    • 4) 1 раз в 3 года.

  95. Преимущества цифровой маммографии:

    • 1) уменьшает лучевую нагрузку на организм женщины;

    • 2) рентгеновская пленка заменяется детекторами;

    • 3) оптимальный вариант для пациенток с плотной грудью;

    • 4) оптимальный вариант для пациенток до 50 лет.

  96. Микроволновая маммография:

    • 1) определяет температуру различных участков молочной железы;

    • 2) исследует сопротивление тканей молочной железы электрическим импульсам;

    • 3) воздействует на организм посредством магнитных полей;

    • 4) использует лазерное излучение в инфракрасном диапазоне.

  97. Электроимпедансная маммография:

    • 1) применяет томосинтез молочной железы, с выведением изображения в виде тонких срезов;

    • 2) определяет температуру различных участков молочной железы;

    • 3) исследует сопротивление тканей молочной железы электрическим импульсам;

    • 4) воздействует на организм посредством магнитных полей.

  98. Диагностический метод, не имеющий противопоказаний:

    • 1) УЗИ;

    • 2) гистероскопия;

    • 3) метросальпингография;

    • 4) лапароскопия.

  99. Подготовка к трансабдоминальному УЗИ:

    • 1) за 2–3 сут до исследования не употреблять в пищу продукты, вызывающие газообразование;

    • 2) за 1–1,5 ч до исследования выпить 800–1000 мл жидкости;

    • 3) перед исследованием опорожнить мочевой пузырь;

    • 4) специальной подготовки не требуется.

  100. Подготовка к трансвагинальному УЗИ:

    • 1) специальной подготовки не требуется;

    • 2) за 1 ч до исследования выпить 800–1000 мл жидкости;

    • 3) за 3 дня до исследования провести бактериоскопическое исследование выделений из нижних отделов мочеполовой системы;

    • 4) за 3 дня до исследования сдать мазки на онкоцитологию.

  101. Подготовка к КТ органов малого таза:

    • 1) за 3 дня до КТ не употреблять грубой пищи, особенно содержащей клетчатку;

    • 2) не употреблять обильную пищу за 4–6 ч до обследования;

    • 3) перед исследованием выпить 200–400 мл воды (наполненный мочевой пузырь);

    • 4) пациентам с сахарным диабетом, по согласованию с эндокринологом, прием метроформина необходимо прекратить за 48 ч додиагностической процедуры.

  102. Противопоказания к проведению МРТ:

    • 1) злокачественные опухоли;

    • 2) травмы и повреждения внутренних органов в области малого таза;

    • 3) ферромагнитные импланты в теле пациента;

    • 4) кардиостимуляторы.

  103. МРТ малого таза с контрастом предполагает введение внутривенно препаратов:

    • 1) гадодиамид (Омнискан♠);

    • 2) гадобутрол (Гадовист♠);

    • 3) медопак℘;

    • 4) кардиотраст℘.

Глава 5. Патологическое и оперативное акушерство

Инструкция: выберите один или несколько правильных ответов.

  1. I момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода:

    • 1) сгибание головки;

    • 2) разгибание головки;

    • 3) внутренний поворот головки плода в полости малого таза;

    • 4) внутренний поворот головки плода на тазовом дне.

  2. III момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода:

    • 1) сгибание головки;

    • 2) разгибание головки;

    • 3) внутренний поворот туловища и наружный поворот головки;

    • 4) рождение плечевого пояса, туловища и конечностей плода.

  3. Проводная точка при переднеголовном предлежании плода:

    • 1) малый родничок;

    • 2) большой родничок;

    • 3) середина между большим и малым родничком;

    • 4) лоб.

  4. Первая точка фиксации при переднеголовном предлежании плода:

    • 1) волосистая часть лба;

    • 2) область надпереносья;

    • 3) верхняя челюсть;

    • 4) подъязычная кость.

  5. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области:

    • 1) правой теменной кости ближе к малому родничку;

    • 2) большого родничка;

    • 3) на лбу;

    • 4) подбородка, губ.

  6. Конфигурация головки плода при переднеголовном предлежании плода:

    • 1) брахицефалическая;

    • 2) вид треугольника с верхушкой у лба;

    • 3) резкая долихоцефалическая;

    • 4) конфигурация отсутствует (вследствие быстрого прорезывания).

  7. Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо при переднеголовном предлежании:

    • 1) малый косой размер;

    • 2) средний косой размер;

    • 3) большой косой размер;

    • 4) прямой размер.

  8. II момент биомеханизма родов при лобном предлежании плода:

    • 1) разгибание головки;

    • 2) внутренний поворот головки;

    • 3) сгибание головки;

    • 4) внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

  9. Проводная точка при лобном предлежании плода:

    • 1) малый родничок;

    • 2) большой родничок;

    • 3) лоб;

    • 4) левая теменная кость.

  10. Первая точка фиксации при лобном предлежании плода:

    • 1) область надпереносья;

    • 2) верхняя челюсть;

    • 3) подъязычная кость;

    • 4) затылочный бугор.

  11. Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо при лобном предлежании плода:

    • 1) малый косой размер;

    • 2) средний косой размер;

    • 3) большой косой размер;

    • 4) вертикальный размер.

  12. Родовая опухоль при лобном предлежании плода располагается в области:

    • 1) большого родничка;

    • 2) малого родничка;

    • 3) лба, распространяется в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка;

    • 4) на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы).

  13. Конфигурация головки плода при лобном предлежании:

    • 1) форма головки округлая;

    • 2) резкая долихоцефалическая;

    • 3) «башенный череп»;

    • 4) неправильная, вытянутая в направлении лба.

  14. Проводная точка при лицевом предлежании плода:

    • 1) нос;

    • 2) нос, губы;

    • 3) лоб;

    • 4) малый родничок.

  15. Первая точка фиксации при лицевом предлежании плода:

    • 1) волосистая часть лба;

    • 2) затылочный бугор;

    • 3) надпереносье;

    • 4) подъязычная кость.

  16. Размер головки плода, прорезывающейся через вульварное кольцо при лицевом предлежании плода:

    • 1) малый косой;

    • 2) большой косой;

    • 3) прямой;

    • 4) отвесный, или вертикальный.

  17. Родовая опухоль при лицевом предлежании плода располагается в области:

    • 1) теменной кости;

    • 2) большого родничка;

    • 3) подбородка, губ;

    • 4) лба.

  18. Конфигурация головки плода при лицевом предлежании:

    • 1) резкая долихоцефалическая;

    • 2) форма головки округлая (вследствие быстрого прорезывания);

    • 3) брахицефалическая («башенный череп»);

    • 4) неправильная, вытянутая в направлении лба.

  19. I момент биомеханизма родов при тазовом предлежании плода:

    • 1) опускание тазового конца;

    • 2) внутренний поворот ягодиц;

    • 3) боковое сгибание туловища;

    • 4) внутренний поворот головки.

  20. III момент биомеханизма родов при тазовом предлежании плода:

    • 1) боковое сгибание ягодиц;

    • 2) опускание тазового конца;

    • 3) внутренний поворот ягодиц;

    • 4) внутренний поворот головки плода.

  21. Первая точка фиксации (гипомохлион) при тазовом предлежании плода:

    • 1) подвздошная кость плода (передней ягодицы);

    • 2) подвздошная кость плода (задней ягодицы);

    • 3) подзатылочная ямка;

    • 4) затылочный бугор.

  22. Конфигурация головки плода при тазовом предлежании:

    • 1) конфигурация отсутствует, форма головки плода округлая;

    • 2) брахицефалическая;

    • 3) вытянутая в направлении лба;

    • 4) резкая долихоцефалическая.

  23. Признаки Цангемейстера и Вастена определяют:

    • 1) в родах;

    • 2) в первом триместре беременности;

    • 3) во втором триместре беременности;

    • 4) в третьем триместре беременности.

  24. Признаки Вастена и Цангемейстера определяют для диагностики:

    • 1) клинически узкого таза;

    • 2) анатомически узкого таза;

    • 3) угрожающего разрыва промежности;

    • 4) угрожающего разрыва матки.

  25. При положительном признаке Вастена передняя поверхность головки находится:

    • 1) выше плоскости симфиза;

    • 2) на одном уровне с симфизом;

    • 3) ниже плоскости симфиза.

  26. При положительном признаке Цангемейстера conjugata externa:

    • 1) меньше расстояния от верхнего угла пояснично-крестцового ромба до выдающегося пункта передней поверхности головки плода;

    • 2) больше расстояния от верхнего угла пояснично-крестцового ромба до выдающегося пункта передней поверхности головки плода;

    • 3) равна расстоянию от верхнего угла пояснично-крестцового ромба до выдающегося пункта передней поверхности головки плода;

    • 4) равна distantia spinarum.

  27. Для профилактики осложнений при тазовом предлежании плода в начале второго периода родов внутривенно вводят:

    • 1) раствор метилэргометрина;

    • 2) спазмолитики;

    • 3) магния сульфат;

    • 4) окситоцин.

  28. Для выведения головки при тазовом предлежании плода используют метод:

    • 1) Пфаненштиля;

    • 2) Уилта–Иванова;

    • 3) Морисо-Левре-Лашапель;

    • 4) Бровкина.

  29. При родах в тазовом предлежании плода перинеотомия:

    • 1) показана;

    • 2) противопоказана;

    • 3) необязательна;

    • 4) показана индивидуально.

  30. Головка плода при тазовом предлежании плода прорезывается размером:

    • 1) малым косым;

    • 2) прямым;

    • 3) большим косым;

    • 4) вертикальным.

  31. При тазовом предлежании плода оптимально предлежание:

    • 1) чисто ягодичное;

    • 2) ножное;

    • 3) смешанное;

    • 4) коленное.

  32. Смысл ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода:

    • 1) сохранение выгодного членорасположения плода;

    • 2) препятствие выпадению пуповины;

    • 3) выведение ущемившейся головки;

    • 4) выведение запрокинувшейся ручки.

  33. При запрокинувшейся передней ручке при тазовом предлежании плода необходимо:

    • 1) попытаться ее вынуть;

    • 2) поворотом плода перевести переднюю ручку в заднюю и вынуть ее «умывательным» движением;

    • 3) надавить на дно матки;

    • 4) сделать тракцию за грудную клетку вниз.

  34. Роды в тазовом предлежании плода:

    • 1) физиологические;

    • 2) патологические;

    • 3) пограничные между физиологическими и патологическими;

    • 4) стремительные.

  35. Проводная точка при тазовом предлежании плода:

    • 1) передняя ягодица;

    • 2) задняя ягодица;

    • 3) крестец;

    • 4) крестцово-копчиковое сочленение.

  36. При смешанном ягодичном предлежании плода к входу в малый таз предлежат:

    • 1) ягодицы;

    • 2) плод сидит «по-турецки»;

    • 3) обе ножки;

    • 4) одно колено.

  37. При тазовом предлежании сердцебиение плода выслушивают:

    • 1) выше пупка;

    • 2) ниже пупка ближе к средней линии живота;

    • 3) на уровне пупка;

    • 4) ниже пупка ближе к боковым стенкам живота.

  38. Отличительные признаки ножки от ручки плода при влагалищном исследовании:

    • 1) большой палец ножки нельзя прижать к подошве;

    • 2) на ручке длинные пальчики, большой пальчик отставлен;

    • 3) с ногой нельзя «поздороваться»;

    • 4) у колена неподвижный надколенник.

  39. Всем беременным с тазовым предлежанием плода показана дородовая госпитализация:

    • 1) за 2 нед;

    • 2) за 4 нед;

    • 3) за 5 нед;

    • 4) за 7 нед.

  40. Родовая опухоль при тазовом предлежании плода образуется на:

    • 1) передней ягодице;

    • 2) задней ягодице;

    • 3) головке;

    • 4) крестце.

  41. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода применяют в родах на:

    • 1) III, IV клинических этапах;

    • 2) I, II клинических этапах;

    • 3) II, III клинических этапах;

    • 4) IV клиническом этапе.

  42. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода:

    • 1) маловодие;

    • 2) сочетание тазового предлежания с отеками беременных;

    • 3) предлежание пуповины;

    • 4) многоводие.

  43. При ножном предлежании плода оказывают ручное пособие по:

    • 1) методу Цовьянова при чисто ягодичном предлежании плода;

    • 2) методу Цовьянова при ножном предлежании плода;

    • 3) поворот по Брекстону–Гиксу;

    • 4) Морисо-Левре-Лашапель.

  44. При необходимости срочного извлечения плода при чисто ягодичном предлежании, когда ягодицы на тазовом дне, применяют:

    • 1) кесарево сечение;

    • 2) щипцы Симпсона–Феноменова;

    • 3) извлечение плода за тазовый конец;

    • 4) пособие по Морисо-Левре-Лашапель.

  45. Плечики плода при тазовом предлежании вставляются в малый таз:

    • 1) в том же косом размере, что и головка;

    • 2) в том же косом размере, что и ягодицы;

    • 3) в размере, противоположном ягодицам;

    • 4) в прямом размере.

  46. При поперечном положении плода продольная ось туловища плода:

    • 1) перпендикулярна продольной оси матки;

    • 2) параллельна продольной оси матки;

    • 3) образует острый угол с продольной осью матки.

  47. При поперечном положении плода позицию плода определяют по:

    • 1) спинке;

    • 2) конечностям;

    • 3) головке;

    • 4) тазовому концу плода.

  48. При переднем виде поперечного положения плода спинка обращена:

    • 1) ко дну матки;

    • 2) книзу, ко входу в малый таз;

    • 3) кпереди;

    • 4) кзади.

  49. Причины возникновения поперечных положений плода:

    • 1) двурогая матка;

    • 2) седловидная матка;

    • 3) дискоординация родовой деятельности;

    • 4) вторичная слабость родовой деятельности.

  50. К причинам возникновения поперечного положения плода не относят:

    • 1) снижение тонуса матки;

    • 2) многоводие;

    • 3) узкий таз;

    • 4) слабость родовых сил.

  51. Форма живота у беременной при поперечном положении плода:

    • 1) поперечно-растянутая;

    • 2) овальная;

    • 3) шарообразная;

    • 4) цилиндрическая.

  52. Третьим приемом наружного акушерского исследования (прием Леопольда Левицкого) при поперечном положении плода предлежащую часть определяют:

    • 1) над входом в малый таз;

    • 2) слева от средней линии тела беременной;

    • 3) справа от средней линии тела беременной;

    • 4) не определяют.

  53. При поперечном положении плода беременные подлежат дородовой госпитализации в родильный дом:

    • 1) за 2 нед;

    • 2) на 37–39-й неделях;

    • 3) на 35–36-й неделях;

    • 4) на 36–37-й неделях.

  54. Показания к классическому наружновнутреннему акушерскому повороту плода на ножку:

    • 1) поперечное положение плода;

    • 2) высокое прямое стояние стреловидного шва;

    • 3) задний вид затылочного предлежания;

    • 4) лобное вставление.

  55. Условия, необходимые для классического акушерского поворота:

    • 1) полное раскрытие шейки матки;

    • 2) подвижность плода в матке;

    • 3) отсутствие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 4–5 см;

    • 4) целостность плодного пузыря перед операцией или недавнее излитие вод.

  56. Противопоказания к акушерскому повороту плода на ножку:

    • 1) стриктуры влагалища и вульвы;

    • 2) задний вид лицевого вставления;

    • 3) запущенное поперечное положение плода;

    • 4) угрожающий разрыв матки.

  57. Классический комбинированный акушерский поворот состоит из:

    • 1) 3 этапов;

    • 2) 4 этапов;

    • 3) 5 этапов;

    • 4) 6 этапов.

  58. Первый этап классического комбинированного акушерского поворота:

    • 1) влагалищное исследование;

    • 2) определение позиции плода;

    • 3) выбор руки и ее введение;

    • 4) нахождение ножки.

  59. Второй этап классического комбинированного акушерского поворота:

    • 1) введение во влагалище внутренней руки, сложив кисть конусообразно;

    • 2) перемещение наружной руки акушера с тазового конца плода на головку;

    • 3) собственно поворот;

    • 4) нахождение и захватывание ножки.

  60. Третий этап классического комбинированного акушерского поворота:

    • 1) нахождение ножки «коротким» путем;

    • 2) нахождение ножки «длинным» путем;

    • 3) собственно поворот;

    • 4) амниотомия.

  61. Захватить ножку при комбинированном акушерском повороте предпочтительнее:

    • 1) II и III пальцами за голень;

    • 2) II и III пальцами за стопу;

    • 3) II и IV пальцами за стопу;

    • 4) всей кистью, расположив большой палец по ее длине.

  62. Комбинированный акушерский поворот закончен, если:

    • 1) из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится справа от средней линии тела беременной;

    • 2) из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится слева от средней линии тела беременной;

    • 3) из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки;

    • 4) плод рождается до нижнего угла лопаток.

  63. Осложнения, возникающие при наружновнутреннем повороте плода на ножку:

    • 1) отслойка плаценты;

    • 2) острая гипоксия плода;

    • 3) запущенное поперечное положение плода;

    • 4) спазм внутреннего зева шейки матки.

  64. При выпадении пульсирующей петли пуповины во время наружновнутреннего поворота плода за ножку необходимо:

    • 1) под кожу дополнительно ввести спазмолитики;

    • 2) поворот продолжить с обязательным последующим извлечением плода;

    • 3) углубить наркоз;

    • 4) вправить выпавшую петлю пуповины.

  65. При выведении ручки плода вместо ножки во время наружновнутреннего поворота на ножку необходимо:

    • 1) надеть на ручку петлю из марли, повторно войти в матку и совершить поворот;

    • 2) поворот продолжить без дополнительного введения спазмолитиков;

    • 3) наркоз углубить и продолжить поворот с обязательным последующим извлечением плода;

    • 4) повторно войти в матку и найти ножку плода.

  66. Предрасполагающие факторы ДП плода во время беременности:

    • 1) переношенная беременность;

    • 2) макросомия;

    • 3) диабетическая фетопатия;

    • 4) дискоординированная родовая деятельность.

  67. Предрасполагающие факторы ДП плода в родах:

    • 1) затяжной конец I или II периода родов;

    • 2) раннее растуживание роженицы;

    • 3) чрезмерные тракции за головку плода;

    • 4) наложение полостных акушерских щипцов или вакуум экстрактора.

  68. Приемы первой линии при ДП плода:

    • 1) прием Мак-Робертса;

    • 2) прием Жакмира;

    • 3) прием Заванелли;

    • 4) прием «Перелом ключицы плода».

  69. Приемы второй линии при ДП плода:

    • 1) прием Рубина;

    • 2) прием Гаскина;

    • 3) прием Заванелли;

    • 4) прием «Винт Вудса».

  70. Опускание заднего плечика ниже крестцового мыса, облегчение продвижения плечевого пояса плода при ДП достигается приемом:

    • 1) Гаскина;

    • 2) Мак-Робертса;

    • 3) «Надлобкового давления»;

    • 4) «Захвата заднего плечика плода».

  71. Уменьшение биакромиального размера и поворот плечиков плода в один из косых размеров таза при ДП достигается приемом:

    • 1) Жакмира;

    • 2) «Надлобкового давления»;

    • 3) «Винт Вудса»;

    • 4) «Обратный Винт Вудса».

  72. Рождение туловища плода акромио-аксиллярным размером при ДП достигается приемом:

    • 1) «Перелом ключицы плода»;

    • 2) Заванелли;

    • 3) Гаскина;

    • 4) Жакмира.

  73. Поворот плечиков плода (переднее плечико переводится в заднее плечико) при ДП достигается приемом:

    • 1) «Захват заднего плечика плода»;

    • 2) «Обратный винт Вудса»;

    • 3) «Задняя аксиллярная слинговая тракция»;

    • 4) «Надлобкового давления».

  74. Смещение плечевого пояса в косой размер таза при ДП достигается приемом:

    • 1) Мак-Робертса;

    • 2) Жакмира;

    • 3) Гаскина;

    • 4) Рубина.

  75. Перевод заднего плечика в переднее при ДП достигается приемом:

    • 1) «Винт Вудса»;

    • 2) Заванелли;

    • 3) Рубина;

    • 4) Жакмира.

  76. При приращении плаценты необходимо:

    • 1) ручное отделение и удаление последа;

    • 2) удаление последа по способу Креде-Лазаревича;

    • 3) подготовить пациентку по назначению врача к ампутации матки;

    • 4) удаление последа способом Абуладзе.

  77. Тактика акушерки в I периоде родов при кровотечении, обусловленном краевым предлежанием плаценты:

    • 1) тампонада влагалища;

    • 2) амниотомия;

    • 3) подготовка пациентки к кесареву сечению;

    • 4) подготовка пациентки к ампутации матки.

  78. Акушерская тактика при полном предлежании плаценты:

    • 1) амниотомия;

    • 2) подготовка пациентки к кесареву сечению;

    • 3) ручное отделение последа;

    • 4) тампонада влагалища.

  79. Патологической считают кровопотерю в родах свыше:

    • 1) 2% массы тела;

    • 2) 0,5% массы тела;

    • 3) 3% массы тела;

    • 4) 4% массы тела.

  80. Комплекс первых мероприятий при гипотоническом кровотечении:

    • 1) перевязка внутренней подвздошной артерии;

    • 2) наружный массаж матки, холод на низ живота, катетеризация мочевого пузыря, введение сокращающих матку средств;

    • 3) прием Гентера;

    • 4) тампонада матки.

  81. Акушерская тактика при обширной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности:

    • 1) сохраняющее и гемостатическое лечение, лечение внутриутробной гипоксии плода;

    • 2) амниотомия;

    • 3) подготовка пациентки к кесареву сечению;

    • 4) акушерские щипцы.

  82. Акушерская тактика при полном предлежании плаценты при сроке беременности 30 нед, незначительном кровотечении, сердцебиении плода 140 в минуту:

    • 1) сохраняющее и гемостатическое лечение, лечение внутриутробной гипоксии плода;

    • 2) амниотомия;

    • 3) подготовка пациентки к кесареву сечению;

    • 4) акушерские щипцы и контрольное ручное обследование полости матки.

  83. Акушерская тактика при отсутствии признаков отделения последа в течение 1 ч, кровопотере 100 мл:

    • 1) выжидательная тактика;

    • 2) ручное отделение последа;

    • 3) роженице предлагают потужиться;

    • 4) гемотрансфузия.

  84. Акушерская тактика при наличии признаков отделения последа, кровопотере 250 мл:

    • 1) выжидательная тактика;

    • 2) ручное отделение последа;

    • 3) роженице предлагают потужиться;

    • 4) гемотрансфузия.

  85. Причины кровотечения в последовом периоде:

    • 1) анатомически узкий таз;

    • 2) маловодие;

    • 3) нарушение отделения плаценты;

    • 4) многоводие.

  86. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

    • 1) повышение артериального давления;

    • 2) переполненный мочевой пузырь;

    • 3) гипотония матки;

    • 4) возбуждение центральной нервной системы.

  87. Причины нарушения отделения плаценты:

    • 1) нарушение функций желудочно-кишечного тракта;

    • 2) интимное прикрепление плаценты;

    • 3) повышение артериального давления;

    • 4) отечность нижних конечностей.

  88. Симптом предлежания плаценты:

    • 1) боли в животе;

    • 2) кровотечение из половых путей в состоянии покоя;

    • 3) повышение артериального давления;

    • 4) признаки гестоза.

  89. Причина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

    • 1) миома матки;

    • 2) кистома яичника;

    • 3) гипертония беременной;

    • 4) гипотония беременной.

  90. Наружное кровотечение при отсутствии болей характерно для:

    • 1) преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

    • 2) предлежания плаценты;

    • 3) начавшихся срочных родов;

    • 4) преждевременных родов.

  91. К кровотечению в раннем послеродовом периоде предрасполагают:

    • 1) слабость родовой деятельности;

    • 2) узкий таз;

    • 3) гидроцефалия плода;

    • 4) неправильное положение плода.

  92. Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует:

    • 1) введения спазмолитиков;

    • 2) введения сокращающих матку средств;

    • 3) введения обезболивающих средств;

    • 4) ампутации матки.

  93. Наиболее информативны в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

    • 1) наружное акушерское исследование;

    • 2) амниоскопия;

    • 3) УЗИ;

    • 4) амниоцентез.

  94. При кровотечении в III периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимы:

    • 1) наружный массаж матки;

    • 2) ручное отделение и удаление последа;

    • 3) выделение последа наружными приемами;

    • 4) введение сокращающих матку средств.

  95. При кровотечении в III периоде родов и отсутствии признаков отделения плаценты необходимы:

    • 1) способ Абуладзе;

    • 2) способ Креде-Лазаревича;

    • 3) сокращающие матку средства;

    • 4) ручное отделение и удаление последа.

  96. Показания к контрольному ручному послеродовому обследованию матки:

    • 1) кровопотеря, которая не превышает физиологическую;

    • 2) рубец на матке;

    • 3) признаки отделения плаценты;

    • 4) переполненный мочевой пузырь.

  97. Причина предлежания плаценты:

    • 1) аномалии развития влагалища;

    • 2) воспаление половых органов;

    • 3) кистома яичника;

    • 4) эндометриоз.

  98. Акушерская тактика при кровотечении в последовом периоде:

    • 1) введение спазмолитиков;

    • 2) введение сокращающих матку средств;

    • 3) наружный массаж матки;

    • 4) определение признаков отделения плаценты.

  99. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты осложняют:

    • 1) возникновение матки Кувелера;

    • 2) пневмония;

    • 3) бесплодие;

    • 4) гипогликемия.

  100. Роженица в III периоде родов; 8 мин назад родился плод; внезапно усилилось кровотечение из половых путей, и кровопотеря достигла 200 мл. Акушерская тактика:

    • 1) введение сокращающих матку средств;

    • 2) ручное отделение и удаление последа;

    • 3) определение признаков отделения последа;

    • 4) использование способов удаления последа.

  101. Роженица в III периоде родов; 10 мин назад родился плод массой 3700 г. Признак Кюстнера-Чукалова положительный. Из влагалища — кровянистые выделения в небольшом количестве. Акушерская тактика:

    • 1) введение сокращающих матку средств;

    • 2) ожидание самостоятельного рождения последа;

    • 3) ручное отделение и удаление последа;

    • 4) выделение последа наружными приемами.

  102. Тактика ведения III периода родов зависит от:

    • 1) степени кровопотери;

    • 2) продолжительности родов;

    • 3) признаков отделения последа;

    • 4) продолжительности безводного периода.

  103. Причина кровотечения в последовом периоде:

    • 1) ущемление последа;

    • 2) задержка элементов плодного яйца;

    • 3) гипертонус матки;

    • 4) раннее отхождение околоплодных вод.

  104. Помощь при неотделившейся плаценте:

    • 1) способ Абуладзе;

    • 2) потягивание за пуповину;

    • 3) способ Креде-Лазаревича;

    • 4) ручное отделение и выделение последа.

  105. Причина нарушения отделения плаценты:

    • 1) преждевременные роды;

    • 2) слабость последовых схваток;

    • 3) перенашивание беременности;

    • 4) преждевременное отхождение вод.

  106. Причины ущемления последа:

    • 1) слабость последовых схваток;

    • 2) неправильное прикрепление плаценты к стенке матки;

    • 3) переполненный мочевой пузырь и механическое раздражение нижнего сегмента матки;

    • 4) потягивание за пуповину.

  107. Возможные осложнения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

    • 1) матка Кувелера;

    • 2) развитие слабости родовой деятельности;

    • 3) хорионамнионит;

    • 4) преждевременное излитие околоплодных вод.

  108. При незначительном кровотечении при предлежании плаценты в сроке беременности 30 нед необходимо:

    • 1) срочно подготовить пациентку к кесареву сечению;

    • 2) пролонгирование беременности;

    • 3) родовозбуждение;

    • 4) амниоскопия.

  109. При кровотечении в связи с предлежанием плаценты влагалищное исследование можно выполнить:

    • 1) в смотровом кабинете приемно-пропускного блока;

    • 2) в родильном отделении;

    • 3) при развернутой операционной;

    • 4) в женской консультации.

  110. При отслойке нормально расположенной плаценты во II периоде родов при головке в полости малого таза показано:

    • 1) наложение акушерских щипцов;

    • 2) подготовка пациентки к кесареву сечению;

    • 3) вакуум-экстракция плода;

    • 4) внутривенное введение окситоцина.

  111. При отсутствии признаков отделения последа и кровопотере, превышающей 0,5% массы тела:

    • 1) ждут до общей кровопотери 500 мл;

    • 2) показано ручное отделение и выделение последа;

    • 3) показана срочная гемотрансфузия;

    • 4) подготовка пациентки к ампутации тела матки.

  112. При кровотечении, вызванном разрывом шейки, показано:

    • 1) введение в задний свод влагалища тампона с эфиром;

    • 2) тампонада влагалища;

    • 3) зашивание разрыва шейки матки;

    • 4) введение сокращающих матку средств.

  113. Задержка плацентарной ткани в матке может быть связана с:

    • 1) слабостью потуг во II периоде родов;

    • 2) применением спазмолитических средств в родах;

    • 3) неправильным ведением III периода родов;

    • 4) неправильным вставлением головки плода.

  114. Задержка частей плаценты в матке может привести к:

    • 1) образованию эрозии шейки матки;

    • 2) развитию эндометрита;

    • 3) образованию гематомы влагалища;

    • 4) истмико-цервикальной недостаточности.

  115. Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

    • 1) тазовое предлежание плода;

    • 2) дефект последа;

    • 3) заболевания сердечно-сосудистой системы;

    • 4) сочетание беременности с кистой яичника.

  116. Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводят путем внутривенного введения:

    • 1) раствора метилэргометрина в момент прорезывания теменных бугров;

    • 2) раствора менадиона натрия бисульфита (Викасола♠);

    • 3) раствора фенотерола (Партусистена♠⊗).

  117. При появлении кровянистых выделений из половых путей в последовом периоде необходимо:

    • 1) немедленное выделение последа;

    • 2) введение сокращающих матку средств;

    • 3) определение признаков отделения плаценты;

    • 4) введение спазмолитиков.

  118. Показания к перинеотомии или эпизиотомии:

    • 1) поперечное положение плода;

    • 2) многоплодие;

    • 3) наложение акушерских щипцов;

    • 4) ущемление последа.

  119. Причины самопроизвольных разрывов шейки матки:

    • 1) раннее отхождение околоплодных вод;

    • 2) изменения, связанные с предшествующими воспалениями и травмами шейки матки;

    • 3) неправильное оказание акушерского пособия в родах;

    • 4) гипоксия плода.

  120. Причиной разрыва матки в родах не может быть:

    • 1) клинически узкий таз;

    • 2) поперечное положение плода;

    • 3) слабость родовой деятельности;

    • 4) рубец на матке.

  121. Разрыв промежности III степени опасен повреждением:

    • 1) задней спайки больших половых губ;

    • 2) кожи промежности;

    • 3) слизистой оболочки влагалища;

    • 4) наружного сфинктера прямой кишки.

  122. Разрыв шейки матки III степени:

    • 1) более 2 см, не доходит до свода влагалища;

    • 2) менее 2 см в длину;

    • 3) доходит до свода влагалища;

    • 4) переходит на нижний сегмент матки.

  123. При невосстановленном разрыве промежности II степени возможно:

    • 1) опущение и выпадение влагалища и матки;

    • 2) невынашивание беременности;

    • 3) задержка мочеиспускания;

    • 4) запор.

  124. Причина разрывов промежности:

    • 1) отек мягких тканей родовых путей;

    • 2) бережное ведение родов;

    • 3) стремительные роды;

    • 4) переполненный мочевой пузырь.

  125. Швы после перинеоррафии снимают на:

    • 1) 2-е сутки;

    • 2) 3–4-е сутки;

    • 3) 5-е сутки;

    • 4) 7–8-е сутки.

  126. Симптом угрозы разрыва промежности:

    • 1) частые, бурные потуги;

    • 2) нарушение сердцебиения плода;

    • 3) задержка мочеиспускания;

    • 4) побледнение кожных покровов промежности.

  127. Причина разрыва шейки матки:

    • 1) тазовое предлежание плода;

    • 2) начало потуг до полного раскрытия шейки матки;

    • 3) частые схватки;

    • 4) преждевременные роды.

  128. Для разрыва шейки матки характерны:

    • 1) гипотония матки;

    • 2) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

    • 3) постоянное кровотечение при хорошо сократившейся плотной матке;

    • 4) дефект плаценты.

  129. Для местного обезболивания при зашивании разрывов промежности используют:

    • 1) прокаин (Новокаин♠);

    • 2) метамизол натрия (Анальгин♠);

    • 3) эфир.

  130. Разрыв шейки матки более 2 см, не доходящий до сводов влагалища, — разрыв:

    • 1) I степени;

    • 2) II степени;

    • 3) III степени;

    • 4) IV степени.

  131. Разрыв промежности, при котором происходит разрыв сфинктера прямой кишки, — это разрыв:

    • 1) I степени;

    • 2) II степени;

    • 3) III степени;

    • 4) IV степени.

  132. Разрыв промежности III степени характеризуется повреждением:

    • 1) больших половых губ;

    • 2) клитора;

    • 3) сфинктера прямой кишки;

    • 4) малых половых губ.

  133. Разрыв шейки матки ушивают:

    • 1) шелком;

    • 2) лавсаном;

    • 3) кетгутом;

    • 4) капроном.

  134. Родильнице со швами на промежности не рекомендуют сидеть:

    • 1) 3 дня;

    • 2) до снятия швов;

    • 3) до 2 нед;

    • 4) до 1 мес.

  135. Швы с промежности снимаются на:

    • 1) 3-и сутки;

    • 2) 5-е сутки;

    • 3) 7-е сутки;

    • 4) 10-е сутки.

  136. Обработку швов промежности рекомендуют:

    • 1) 5% раствором калия перманганата;

    • 2) 5% спиртовым раствором йода;

    • 3) 0,02% раствором калия перманганата;

    • 4) 1% раствором серебра протеината (Протаргола♠).

  137. Для профилактики расхождения швов промежности на область промежности назначают:

    • 1) ультрафиолетовое облучение;

    • 2) лечение токами ультравысокой частоты;

    • 3) ультразвуковое лечение;

    • 4) лазеротерапию.

  138. При полном расхождении швов промежности повторное ушивание:

    • 1) не проводят;

    • 2) после очищения раны;

    • 3) сразу же после выявления расхождения;

    • 4) после окончания послеродового периода.

  139. Наиболее тяжелая родовая травма матери — разрыв:

    • 1) тела матки;

    • 2) промежности;

    • 3) влагалища;

    • 4) шейки матки.

  140. Показание для рассечения мягких тканей промежности:

    • 1) угроза разрыва промежности;

    • 2) выпадение петли пуповины;

    • 3) поперечное положение плода;

    • 4) многоводие.

  141. Разрыв промежности II степени сопровождается разрывом:

    • 1) кожи промежности и мышц тазового дна;

    • 2) кожи промежности;

    • 3) сфинктера заднепроходного отверстия;

    • 4) слизистой оболочки влагалища и задней спайки.

  142. Метилэргометрин:

    • 1) утеротоническое гормональное средство;

    • 2) утеротонический растительный препарат;

    • 3) спазмолитик;

    • 4) гипертензивное средство.

  143. Местное применение прокаина (Новокаина♠):

    • 1) уменьшает ригидность шейки матки;

    • 2) противопоказано в акушерской практике;

    • 3) вызывает спазм маточного зева;

    • 4) сокращает мускулатуру матки.

  144. Тактика при лактостазе:

    • 1) активное кормление и сцеживание;

    • 2) компрессы на молочную железу;

    • 3) подавление лактации;

    • 4) введение антибиотиков.

  145. Элементы одноразового вакуум-экстрактора:

    • 1) пластиковая чашечка одноразового использования;

    • 2) тросик, связанный с пластиковой чашечкой;

    • 3) ручной отсос для создания отрицательного давления и кнопка сброса отрицательного давления;

    • 4) шкала индикатора разряжения.

  146. Градуировка на тросике ВЭ «6 см» указывает на высоту стояния головки плода в полости малого таза:

    • 1) головка плода прижата ко входу в малый таз;

    • 2) головка плода большим сегментом во входе в малый таз;

    • 3) головка плода в широкой части полости малого таза;

    • 4) головка плода в выходе малого таза.

  147. Градуировка на тросике ВЭ «11 см» указывает на высоту стояния головки плода в полости малого таза:

    • 1) головка плода во входе в малый таз малым сегментом;

    • 2) головка плода во входе в малый таз большим сегментом;

    • 3) головка плода в узкой части полости малого таза;

    • 4) головка плода в широкой части полости малого таза.

  148. Задачи «тянущей руки» при вакуум-экстракции плода:

    • 1) соблюдение направления тракций;

    • 2) совершение тракций в момент потуги;

    • 3) предотвращение соскальзывания чашечки прибора;

    • 4) контролирование поворота головки плода по мере поступательного движения ее по родовому каналу.

  149. Задачи «контролирующей руки» при вакуум-экстракции плода:

    • 1) оценка поступательного движения головки плода;

    • 2) соблюдение направления тракций;

    • 3) совершение тракций в момент потуги;

    • 4) предотвращение соскальзывания чашечки прибора.

  150. Признаки успеха проводимой операции вакуум-экстракции плода:

    • 1) поступательное движение головки плода по родовому каналу;

    • 2) сгибание головки плода и корригирование асинклитизма;

    • 3) поворот головки в передний вид и ротация стреловидного шва;

    • 4) разгибание головки.

  151. Характеристика стандартной операции вакуум-экстракции плода:

    • 1) количество тракций — 3–6;

    • 2) случаев соскальзывания чашечки не более 2;

    • 3) обязательное продвижение головки плода при 1 или 2 тракциях;

    • 4) равномерное потягивание за ручку прибора во время потуги без качательных движений.

  152. Осложнения операции вакуум-экстракции плода:

    • 1) ДП плода;

    • 2) гематомы мягких тканей родового канала;

    • 3) разрывы мягких тканей родового канала;

    • 4) ссадины мягких тканей головки плода, кефалогематома, подапоневротическая гематома.

  153. Причины осложнений при вакуум-экстракции плода:

    • 1) неправильное расположение чашечки на головке плода;

    • 2) неверное направление тракций;

    • 3) сильные тракции;

    • 4) качательные движения во время выполнения операции.

  154. Показание для наложения акушерских щипцов:

    • 1) сердечно-сосудистые заболевания у матери;

    • 2) преждевременные роды;

    • 3) тазовое предлежание плода;

    • 4) узкий таз.

  155. Условие для наложения акушерских щипцов:

    • 1) зрелость плода;

    • 2) поперечное положение плода;

    • 3) полное раскрытие шеечного канала;

    • 4) несоответствие размеров головки плода и таза роженицы.

  156. Операция вскрытия плодного пузыря:

    • 1) амниоскопия;

    • 2) амниотомия;

    • 3) амниоцентез;

    • 4) кольпотомия.

  157. Показание к досрочному вскрытию плодного пузыря:

    • 1) гестозы;

    • 2) ножное предлежание плода;

    • 3) ягодичное предлежание плода;

    • 4) смешанное ягодичное предлежание плода.

  158. При низкой промежности и угрозе ее разрыва рациональна:

    • 1) срединная перинеотомия;

    • 2) медиальная перинеотомия;

    • 3) латеральная эпизиотомия;

    • 4) рассечение мягких тканей в удобном месте.

  159. Перинеотомию производят:

    • 1) при головке, находящейся в полости таза;

    • 2) во время потуги;

    • 3) в паузах между потугами;

    • 4) при головке, прижатой к входу в малый таз.

  160. При наложении акушерских щипцов сначала следует:

    • 1) произвести пробную тракцию;

    • 2) ввести правую ложку;

    • 3) ввести левую ложку;

    • 4) произвести тракцию.

  161. Не оправдано наложение:

    • 1) выходных щипцов;

    • 2) полостных щипцов;

    • 3) высоких щипцов;

    • 4) кожно-головных щипцов.

  162. Показание к наложению акушерских щипцов:

    • 1) угроза травмы симфиза;

    • 2) острая гипоксия плода;

    • 3) угрожающий разрыв промежности;

    • 4) угрожающий разрыв тела матки.

  163. Акушерские щипцы применяют:

    • 1) для исключения потужного периода;

    • 2) при аномалии развития плода;

    • 3) при хронической гипоксии плода;

    • 4) при тазовом предлежании плода.

  164. Согласие пациента на проведение инфузионной терапии получать:

    • 1) не обязательно;

    • 2) требуется в исключительных случаях;

    • 3) необходимо;

    • 4) по желанию родственников.

  165. Показания к установке ПВК:

    • 1) проведение исключительно трансфузии;

    • 2) инфузии на 3–5 дней;

    • 3) инфузии на 10–15 дней;

    • 4) болюсное введение ЛС.

  166. При выборе места установки ПВК следует избегать:

    • 1) дистальных участков вен;

    • 2) вен с высоким капиллярным наполнением;

    • 3) вен нижних конечностей;

    • 4) сосудов с максимально возможным диаметром.

  167. Применение ПВК в инфузионной терапии:

    • 1) способствует повышению риска травматизма медицинской сестры;

    • 2) снижает риск травматизма сестры;

    • 3) увеличивает риск травматизма пациента;

    • 4) почти не влияет на показатели травматизма (уколы).

  168. Уровень обработки рук медицинской сестры перед установкой ПВК:

    • 1) гигиенический;

    • 2) хирургический;

    • 3) бытовой;

    • 4) текущий.

  169. Количество попыток, которые может предпринять один специалист при установке ПВК:

    • 1) одна;

    • 2) не более двух;

    • 3) не более четырех;

    • 4) не более шести.

  170. Осложнение, связанное с техникой постановки центрального венозного катетера:

    • 1) подкожная эмфизема;

    • 2) флебит;

    • 3) инфильтрат;

    • 4) тромбоэмболия.

  171. Причиной флебита может быть:

    • 1) химическое, механическое раздражение, инфекция;

    • 2) только химическое раздражение;

    • 3) только инфекция;

    • 4) только механическое раздражение.

  172. Наибольшее значение в развитии флебитов имеет:

    • 1) размер канюли катетера;

    • 2) выбор места пункции;

    • 3) только химический состав инфузанта;

    • 4) тип инфузанта и длительность пребывания ПВК в вене.

  173. Критическое влияние на тромбообразование оказывает:

    • 1) соотношение размера ПВК и диаметра вены;

    • 2) материал, из которого изготовлен ПВК;

    • 3) размер ПВК;

    • 4) место установки ПВК.

  174. Игла-проводник ПВК относится к разряду изделий медицинского назначения:

    • 1) критических;

    • 2) полукритических;

    • 3) некритических;

    • 4) не относится.

  175. Прекращение инфузии в случае появления характерных жалоб пациента является действием медицинской сестры:

    • 1) зависимым;

    • 2) независимым;

    • 3) взаимозависимым;

    • 4) недопустимым.

  176. Для обработки места постановки ПВК и центрального венозного катетера при смене повязки рекомендуют использовать:

    • 1) 0,5% водный раствор хлоргексидина;

    • 2) 0,25% раствор лизафина℘;

    • 3) 1% раствор повидон-йода (Бетадина♠);

    • 4) 3% раствор повидон-йода (Бетадина♠).

  177. Отек и уплотнение в месте установки ПВК может свидетельствовать о:

    • 1) тромбоэмболии;

    • 2) наличии гематомы;

    • 3) признаках инфильтрации;

    • 4) выраженном флебите.

  178. Наличие инфильтрации в месте установки ПВК часто обусловлено:

    • 1) только отсутствием опыта оператора;

    • 2) исключительно техническими характеристиками катетера;

    • 3) нарушением асептики и антисептики при установке и уходе;

    • 4) отсутствием опыта оператора и техническими характеристиками катетера.

  179. Промывание ПВК для обеспечения и проверки эффективности системы следует проводить:

    • 1) только перед началом инфузии;

    • 2) только по окончании инфузионной терапии;

    • 3) до и после каждого введения препаратов;

    • 4) раз в неделю.

  180. При уходе за центральным венозным катетером следует использовать перчатки:

    • 1) только стерильные;

    • 2) по возможности чистые;

    • 3) стерильные и (или) чистые;

    • 4) обязательно «кольчужные».

  181. Удаление ПВК может проводить:

    • 1) исключительно врач;

    • 2) только медицинская сестра;

    • 3) врач и (или) медицинская сестра;

    • 4) сам пациент.

  182. Первое действие медицинской сестры при попадании ей в глаза крови пациента:

    • 1) надеть маску;

    • 2) закапать раствор сульфацетамида [Сульфацила натрия (Альбуцида)♠];

    • 3) обильно промыть глаза водой;

    • 4) сообщить о случившемся врачу.

  183. Катетеризацию центральных вен проводит:

    • 1) медицинская сестра;

    • 2) врач анестезиолог-реаниматолог;

    • 3) врач-хирург;

    • 4) врач-терапевт.

  184. Противопоказание к катетеризации центральной вены:

    • 1) инфекционное поражение кожи в области катетеризации;

    • 2) лихорадка у пациента;

    • 3) артериальная гипертензия;

    • 4) артериальная гипотония.

  185. Противопоказание к катетеризации центральной вены:

    • 1) коллапс;

    • 2) флеботромбоз или тромбофлебит магистральной вены, предполагаемой для центрального венозного доступа;

    • 3) лихорадка у пациента;

    • 4) артериальная гипертензия.

  186. Общее количество неудачных попыток при установке ПВК не должно превышать:

    • 1) 3;

    • 2) 4;

    • 3) 5;

    • 4) 6.

  187. Перед установкой центрального венозного катетера врач и его ассистент проводят обработку рук:

    • 1) бытовую;

    • 2) гигиеническую;

    • 3) хирургическую;

    • 4) текущую.

  188. При установке центрального венозного катетера пациент накрывается:

    • 1) с головы до ног стерильной простыней с отверстием для операционного поля;

    • 2) с головы до ног чистой простыней с отверстием для операционного поля;

    • 3) в области катетеризации стерильной салфеткой с отверстием для операционного поля;

    • 4) в области катетеризации чистой салфеткой с отверстием для операционного поля.

Ответы к тестовым заданиям

Глава 1

1 — 2

20 — 1, 2, 3

39 — 1

58 — 3

2 — 2

21 — 1, 2, 3

40 — 2

59 — 3

3 — 1

22 — 1, 2, 3

41 — 4

60 — 3

4 — 1

23 — 1, 3, 4

42 — 1

61 — 1

5 — 3

24 — 1, 2

43 — 2

62 — 1

6 — 4

25 — 1, 2, 3

44 — 4

63 — 4

7 — 4

26 — 1

45 — 1

64 — 4

8 — 4

27 — 2

46 — 3

65 — 3

9 — 1

28 — 2

47 — 2

66 — 1, 2, 3, 4

10 — 4

29 — 1

48 — 3

67 — 1, 2, 3, 4

11 — 3

30 — 4

49 — 1

68 — 1, 2, 3

12 — 1

31 — 1

50 — 4

69 — 3,4

13 — 4

32 — 2

51 — 4

70 — 1, 2, 3

14 — 1

33 — 2

52 — 1

71 — 4

15 — 3

34 — 3

53 — 4

72 — 2

16 — 2

35 — 1

54 — 1

73 — 2

17 — 1

36 — 1

55 — 3

74 — 2

18 — 1

37 — 3

56 — 1

75 — 2

19 — 1

38 — 2

57 — 3

76 — 3

Глава 2

1 — 1

11 — 2

21 — 3

31 — 3

41 — 2

51 — 2

61 — 3

2 — 2

12 — 3

22 — 2

32 — 2

42 — 1

52 — 1

62 — 4

3 — 4

13 — 3

23 — 4

33 — 1

43 — 1

53 — 2

63 — 1

4 — 1

14 — 2

24 — 1

34 — 2

44 — 2

54 — 2

64 — 4

5 — 1

15 — 4

25 — 3

35 — 1

45 — 1

55 — 4

65 — 2

6 — 2

16 — 3

26 — 4

36 — 1

46 — 4

56 — 2

66 — 4

7 — 3

18 — 1

27 — 2

37 — 2

47 — 4

57 — 1

8 — 4

18 — 2

28 — 2

38 — 3

48 — 1

58 — 1

9 — 4

19 — 3

29 — 3

39 — 1

49 — 2

59 — 3

10 — 3

20 — 1

30 — 2

40 — 3

50 — 4

60 — 2

Глава 3

1 — 2

18 — 2

35 — 4

52 — 1

69 — 1

86 — 1

103 — 1

120 — 1

2 — 1

19 — 2

36 — 4

53 — 3

70 — 2

87 — 3

104 — 1

121 — 3

3 — 2

20 — 4

37 — 2

54 — 2

71 — 3

88 — 1

105 — 3

122 — 1

4 — 4

21 — 2

38 — 1

55 — 1

72 — 2

89 — 1

106 — 1

123 — 2

5 — 2

22 — 2

39 — 2

56 — 1

73 — 1

90 — 1

107 — 1

124 — 2

6 — 1

23 — 3

40 — 2

57 — 3

74 — 4

91 — 2

108 — 1

125 — 1

7 — 2

24 — 3

41 — 2

58 — 3

75 — 1

92 — 2

109 — 2

126 — 2

8 — 1

25 — 2

42 — 1

59 — 1

76 — 2

93 — 1

110 — 1

127 — 1

9 — 1

26 — 3

43 — 3

60 — 2

77 — 2

94 — 3

111 — 1

128 — 1

10 — 2

27 — 2

44 — 2

61 — 1

78 — 2

95 — 1

112 — 1

129 — 2

11 — 1

28 — 4

45 — 2

62 — 3

79 — 3

96 — 1

113 — 3

130 — 3

12 — 3

29 — 3

46 — 1

63 — 3

80 — 4

97 — 1

114 — 2

13 — 4

30 — 2

47 — 4

64 — 1

81 — 1

98 — 4

115 — 3

14 — 2

31 — 3

48 — 1

65 — 4

82 — 4

99 — 1

116 — 1

15 — 3

32 — 3

49 — 3

66 — 1

83 — 2

100 — 1

117 — 1

16 — 2

33 — 2

50 — 1

67 — 2

84 — 4

101 — 3

118 — 2

17 — 2

34 — 4

51 — 1

68 — 3

85 — 2

102 — 3

119 — 3

Глава 4

1 — 1, 2, 3, 4

27 — 1, 2

53 — 3

79 — 4

2 — 1, 2, 3, 4

28 — 1

54 — 4

80 — 1

3 — 1, 2, 3, 4

29 — 1, 2, 4

55 — 4

81 — 1, 2

4 — 1, 2, 3

30 — 1

56 — 1

82 — 1

5 — 1, 2, 3

31 — 2

57 — 1

83 — 4

6 — 1, 2, 4

32 — 4

58 — 2

84 — 3

7 — 1, 2, 4

33 — 1, 2, 3, 4

59 — 4

85 — 1, 2

8 — 4

34 — 1

60 — 1, 2

86 — 1, 2

9 — 3

35 — 1

61 — 2, 3, 4

87 — 4

10 — 4

36 — 1, 2, 3, 4

62 — 1

88 — 1

11 — 3

37 — 1, 2, 3, 4

63 — 1

89 — 3, 4

12 — 4

38 — 1, 2

64 — 1, 2

90 — 1, 2, 3

13 — 2

39 — 1, 2, 4

65 — 3

91 — 4

14 — 2

40 — 1, 2, 4

66 — 3

92 — 2

15 — 3

41 — 3, 4

67 — 1, 2, 3, 4

93 — 1

16 — 1

42 — 1, 2, 4

68 — 1,4

94 — 2

17 — 1

43 — 1

69 — 1

95 — 1, 2, 3, 4

18 — 4

44 — 2

70 — 1, 2, 4

96 — 1

19 — 1

45 — 1

71 — 1

97 — 3

20 — 2

46 — 1

72 — 1

98 — 1

21 — 1

47 — 3

73 — 2, 3, 4

99 — 1, 2

22 — 1

48 — 2

74 — 1, 3

100 — 1

23 — 3

49 — 4

75 — 1

101 — 1, 2, 3, 4

24 — 1, 2, 3

50 — 1

76 — 1, 2, 3

102 — 3, 4

25 — 1

51 — 3

77 — 4

103 — 1, 2

26 — 3

52 — 1

78 — 1

Глава 5

1 — 2

49 — 2

97 — 2

145 — 1, 2, 3, 4

2 — 1

50 — 4

98 — 4

146 — 4

3 — 2

51 — 1

99 — 1

147 — 4

4 — 2

52 — 4

100 — 3

148 — 1, 2

5 — 2

53 — 1

101 — 4

149 — 1, 4

6 — 1

54 — 1, 2

102 — 3

150 — 1, 2, 3

7 — 4

55 — 1, 2

103 — 1

151 — 1, 2, 3, 4

8 — 2

56 — 1, 3, 4

104 — 4

152 — 1, 2, 3, 4

9 — 3

57 — 1

105 — 2

153 — 1, 2, 3, 4

10 — 2

58 — 3

106 — 4

154 — 1

11 — 3

59 — 4

107 — 1

155 — 3

12 — 3

60 — 3

108 — 2

156 — 2

13 — 4

61 — 4

109 — 3

157 — 1

14 — 2

62 — 3

110 — 1

158 — 3

15 — 4

63 — 1, 2, 4

111 — 2

159 — 2

16 — 4

64 — 2

112 — 3

160 — 3

17 — 3

65 — 1

113 — 3

161 — 3

18 — 1

66 — 1, 2, 3

114 — 2

162 — 2

19 — 1

67 — 1, 2, 3, 4

115 — 2

163 — 1

20 — 1

68 — 1, 2

116 — 1

164 — 3

21 — 1

69 — 3

117 — 3

165 — 2

22 — 1

70 — 2

118 — 3

166 — 3

23 — 1

71 — 2

119 — 2

167 — 2

24 — 1

72 — 4

120 — 3

168 — 1

25 — 1

73 — 1

121 — 4

169 — 2

26 — 1

74 — 4

122 — 3

170 — 1

27 — 2

75 — 1

123 — 1

171 — 1

28 — 3

76 — 3

124 — 3

172 — 4

29 — 1

77 — 2

125 — 3

173 — 1

30 — 1

78 — 2

126 — 4

174 — 1

31 — 1

79 — 2

127 — 2

175 — 2

32 — 1

80 — 2

128 — 3

176 — 3

33 — 2

81 — 3

129 — 1

177 — 3

34 — 2

82 — 1

130 — 2

178 — 4

35 — 1

83 — 2

131 — 3

179 — 3

36 — 2

84 — 3

132 — 3

180 — 1

37 — 1

85 — 3

133 — 3

181 — 3

38 — 1

86 — 3

134 — 3

182 — 3

39 — 1

87 — 2

135 — 2

183 — 2

40 — 1

88 — 2

136 — 1

184 — 1

41 — 1

89 — 3

137 — 1

185 — 2

42 — 3

90 — 2

138 — 2

186 — 2

43 — 2

91 — 1

139 — 1

187 — 3

44 — 3

92 — 2

140 — 1

188 — 1

45 — 2

93 — 3

141 — 1

46 — 1

94 — 3

142 — 2

47 — 3

95 — 4

143 — 1

48 — 3

96 — 2

144 — 1