Нужно очень любить свою специальность, чтобы, оставив в стороне свои личные переживания и заботы, стараться в каждом случае найти правильный подход к больному, расположить его к себе, вызвать доверие и оправдать его.

Б.Х. Василенко

Предлагаемый учебник по заболеваниям лиц пожилого и старческого возраста предназначен для проведения теоретических и практических занятий по специальности «сестринское дело».

Учебный материал составлен в соответствии с требованиями нового ФГОС по специальности 34.02.01 «Сестринское дело» и профессиональных модулей ПМ.01, ПМ.02, ПМ.03 (базовый уровень).

При подготовке настоящего издания мы руководствовались дисциплинами и профессиональными модулями.

- Дисциплины.

■ ОП.01. Основы латинского языка с медицинской терминологией.

■ ОП.02. Анатомия и физиология.

■ ОП.03. Основы патологии.

■ ОП.05. Гигиена и экология человека.

■ ОП.06. Основы микробиологии и иммунологии.

■ ОП.07. Фармакология.

■ ОП.08. Общественное здоровье и здравоохранение.

■ ОП.09. Психология.

■ ОП.|0. Правовое обеспечение профессиональной деятельности.

■ ОП.||. Безопасность жизнедеятельности.

- Профессиональные модули.

■ ПМ.01.

■ ПМ.02.

■ ПМ.03.

■ ПМ.04.

Тематика учебного материала по заболеваниям лиц пожилого и старческого возраста вместе с дополнениями ориентирована на формирование системы знаний, умений и практического опыта, а также на освоение профессиональных компетенций в системе специальности «сестринское дело».

Учебный материал охватывает в основном профессиональный модуль ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах». Но отдельные темы учебного издания могут быть рассмотрены в рамках ПМ.0| «Проведение профилактических меро-

приятий» и ПМ.03 «Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях». По результатам изучения профессиональных модулей обучающийся должен получить практический опыт. Практические навыки заключаются в следующем:

- осуществление ухода за пациентами пожилого и старческого возраста при различных заболеваниях и состояниях;

- проведение реабилитации пациентов с различной патологией;

- проведение профилактических мероприятий.

По результатам изучения материала обучающийся должен знать:

- причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента пожилого и старческого возраста;

- пути введения лекарственных средств (ЛС);

- виды, формы и методы реабилитации;

- виды, формы и методы профилактики (первичной и вторичной);

- правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения.

Обучающийся должен уметь:

- подготавливать пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

- осуществлять сестринский уход за пациентом пожилого и старческого возраста при различных заболеваниях и состояниях;

- консультировать пациента и его окружение по применению ЛС;

- проводить реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях учреждений первичной медико-санитарной помощи и стационара;

- осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

- выполнять комплексы упражнений лечебной физической культуры (ЛФК), основные приемы массажа;

- проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;

- осуществлять паллиативную помощь пациентам пожилого и старческого возраста;

- оформлять утвержденную медицинскую документацию.

После получения на практических занятиях знаний и умений, отработки полученных навыков на производственной практике студент приобретет опыт практической деятельности с данным контингентом больных.

Учебный материал разбит на три раздела и семь тем. Б них отражены профессиональные и общие компетенции медицинских сестер, необходимые для организации разносторонней деятельности медицинской

сестры в отделениях с гериатрическим уклоном: терапевтическом, пульмонологическом, кардиологическом, гастроэнтерологическом, урологическом, нефрологическом, травматологическом.

- Раздел |. Общие вопросы патологии пожилого и старческого возраста.

■ Тема |. Современный подход к организации сестринской помощи при заболеваниях пациентов пожилого и старческого возраста.

■ Тема 2. Особенности сестринского процесса в гериатрии.

- Раздел 2. Особенности клинического течения заболеваний внутренних органов у людей пожилого и старческого возраста. Сестринский уход.

■ Тема 3. Особенности клинического течения заболеваний органов дыхания у пациентов пожилого и старческого возраста. Сестринский уход.

■ Тема 4. Особенности клинического течения заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста. Сестринский уход.

■ Тема 5. Особенности клинического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов пожилого и старческого возраста. Сестринский уход.

■ Тема 6. Особенности клинического течения заболеваний моче-выделительной системы у пациентов пожилого и старческого возраста. Сестринский уход.

- Раздел 3. Заболевания опорно-двигательного аппарата.

■ Тема 7. Особенности клинического течения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов пожилого и старческого возраста. Сестринский уход.

Теоретический материал расширен следующими дополнениями.

- Лихорадка. Наблюдение и уход в различные периоды лихорадки.

- Оксигенотерапия.

- Мокрота. Основные способы разжижения мокроты: препараты, народные средства.

- Синдром сонных апноэ.

- Постуральный (позиционный) дренаж.

- Диафрагмальное дыхание.

- Дыхание по методу Стрельниковой.

- Измерение артериального давления на периферических артериях.

- Дефицит пульса: определение и диагностика.

- Особенности питания в старости.

- Б чем секрет активного долголетия?

Б конце книги представлен фрагмент «Профилактика пролежней».

- Приложение. Профилактика пролежней (фрагмент из Национального стандарта РФ ГОСТ Р 568|9-20|5. Дата введения 01.11.2017).

Структура и содержание учебника соответствуют требованиям ФГОС. Информационный материал четко структурирован и включает:

- содержание темы;

- цель изучения в формате «знать и уметь»;

- основные понятия и термины.

Теоретический материал представлен в виде классического текстового описательного варианта. Каждая тема завершена контрольными вопросами для самопроверки знаний.

Бсе темы состоят из следующих разделов: определение, эпидемиология, причины болезни, предрасполагающие факторы, механизм развития данной патологии, клиническая картина, осложнения, методы диагностики, неотложная помощь, лечение, принципы рационального и диетического питания, сестринская помощь и уход, прогноз.

Б каждой теме рассмотрены следующие вопросы.

- Практическая деятельность медицинской сестры, представленная в форме алгоритмов манипуляций в каждой теме.

- Участие медицинской сестры в подготовке пациентов к проведению инвазивных методов обследования, обследовании и выявлении проблем, профилактике пролежней.

- Оказание неотложной сестринской помощи в различных ситуациях.

- Обучение пациентов самообслуживанию, правильному питанию, проведению гигиенических мероприятий и информирование родственников по вопросам ухода за малоподвижными больными.

Бнимание студентов нацелено на значение деятельности медицинской сестры при оказании паллиативной помощи и психологической поддержки гериатрическим пациентам с различными хроническими заболеваниями [хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), хронической почечной недостаточностью (ХПН), циррозом печени (ЦП), хроническими гепатитами].

Акцентировано внимание студентов на роли специалиста со средним медицинским образованием в проведении первичной и вторичной профилактической и диспансерной работы. Отражено значение реа-билитологии при заболеваниях лиц пожилого и старческого возраста.

Подробно изложены принципы питания пациентов пожилого и старческого возраста.

Б теоретическом материале описаны клинические особенности каждой из рассматриваемых патологий у лиц пожилого и старческого возраста в сравнении с классическими вариантами течения этих заболеваний у пациентов молодого и среднего возраста. Б каждой теме раздел подготовки и непосредственного участия медицинской сестры в обследовании пациента описан дважды (от общего к частному): в начале темы и во второй части темы с детализацией и конкретизацией полученных данных при каждом заболевании. Это должно способствовать лучшему пониманию, запоминанию и усвоению теоретического и практического материала.

Изложение теоретической и практической информации дополнено многочисленными иллюстрациями, таблицами и схемами, что упрощает восприятие учебного материала.

Изучение данного материала будет способствовать достижению конечной цели - получению студентом профессиональных компетенций, соответствующих основным видам медицинской деятельности, повышению квалификации и уровня образования соответственно требованиям ФГОС.

Учебник предназначен не только для аудиторной, но и для внеаудиторной самостоятельной работы студентов (дома, в библиотеке, компьютерном классе), для самоподготовки на углубленном уровне. Дополнения к теоретическому блоку могут быть использованы для проведения работы кружка, подготовки сообщений и докладов на занятии.

Авторы будут признательны студентам и преподавателям медицинских образовательных учебных заведений, училищ, колледжей, осуществляющим подготовку по специальности «сестринское дело», за отзывы и замечания по содержанию и форме учебника.

Здоровье сохранять - задача медицины, болезней суть понять

и устранить причины.

Авиценна

За последние десятилетия медицина совершила большой скачок в развитии, определены новые подходы к лечению больных, расширены возможности по оказанию помощи больным и организации ухода за ними. Изменены требования к работе медицинских сестер. Б учебном издании отражена разносторонняя деятельность медицинской сестры в различных отделениях поликлиники и стационара: в гериатрических отделениях и в отделениях с гериатрической направленностью. Рассмотрены направления сестринской деятельности.

Сестринская деятельность - не только выполнение определенных стандартных манипуляций, она имеет огромное значение в улучшении качества жизни пациентов с гериатрической патологией, реабилитации больных, восстановлении возможностей самообслуживания и работоспособности.

Современная гериатрия - динамично развивающаяся область клинической медицины, имеющая большое будущее, так как в третьем тысячелетии демографическая структура мирового сообщества будет неуклонно склоняться в сторону увеличения численности пожилых и старых людей. Перед современной медициной возникает глобальная проблема оказания помощи человеку на этапе жизни, приближенном к предельному биологическому возрасту. Гериатрия имеет для здоровья стариков такое же значение, как столетие тому назад имело для детей выделение педиатрии в независимую отрасль медицины.

Успехи здравоохранения и получение пациентами квалифицированной и высококачественной медицинской помощи обеспечат пожилым гражданам возможность доживать до глубокой старости.

Достижения в медицине, однако, будут малоэффективны без понимания населением страны необходимости первичной профилактики в целом и борьбы с факторами риска (ФР) заболеваемости. Для внедрения методов первичной профилактики, повышения внимания населения к своему здоровью необходимы грамотные, профессионально подготовленные, здоровые физически и психически средние медицинские работники.

Среднему медицинскому персоналу невозможно работать в медицине, не понимая всех достижений медицинской науки, не разбираясь

в механизмах развития заболеваний пожилого и старческого возраста. Необходимо идти в ногу со временем, самостоятельно мыслить, не быть пассивным исполнителем назначений врача.

Цель автора данного издания - помочь в подготовке среднего медицинского работника будущего, отличного профессионала, который сможет самостоятельно решать проблемы и нести ответственность за свою работу.

Осуществлять сестринскую деятельность на высоком профессиональном уровне способен только мыслящий, грамотный, творчески настроенный средний медицинский работник - медицинская сестра. Профессиональная компетенция и любовь к своей профессии, уважение к пациенту - залог здоровья всего общества в духовном и физическом смысле.

Нe жaлeйтe о том, что стaрeeтe - многим в этом было откaзaно.

Жизнь дaется всeм, a стaрость - избрaнным...

Ольга Аросева

Профессиональные компетенции обучающегося - участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах и реализация соответствующих профессиональных знаний и навыков.

- Предоставление информации в понятном для пациента виде, объяснение ему сути медицинских вмешательств.

- Осуществление лечебно-диагностических мероприятий: подготовка к эндоскопическим исследованиям, проведение инфузион-но-трансфузионной терапии совместно с участниками лечебного процесса, оказание неотложной сестринской помощи в различных ситуациях.

- Сотрудничество с взаимодействующими организациями и службами.

- Применение медикаментозных средств соответственно правилам их использования.

- Использование аппаратуры в ходе лечебно-диагностического процесса [ингаляторов, пикфлоуметров, аппарата для искусственной вентиляции легких (ИБЛ)], оборудования (систем для инфузии, катетеров), предметов медицинского назначения с соблюдением при этом техники безопасности.

- Проведение профилактики внутрибольничных инфекций на всех этапах своей деятельности.

- Осуществление мероприятий, направленных на восстановление утраченных в процессе заболевания функций соответственно этапу реабилитации.

- Оказание паллиативной помощи.

- Бедение утвержденной медицинской документации.

Общие компетенции обучающегося составляют следующие виды деятельности.

- Понимание сущности и социальной значимости своей деятельности в условиях работы в гериатрическом и других отделениях с гериатрической направленностью, проявление к ней устойчивого интереса.

- Организация собственной деятельности, выбор типовых методов и способов выполнения профессиональных задач, при этом необходимо понимать особую значимость соблюдения правил санитарно-противоэпидемического режима в отделении, правил личной и пожарной безопасности.

- Принятие решений в стандартных и нестандартных ситуациях, способность нести за них ответственность.

- Осуществление поиска и использования информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

- Использование информационно-коммуникационных технологий в профессиональной деятельности.

- Работа в коллективе и команде, эффективное общение с коллегами, руководством, потребителями.

- Умение брать на себя ответственность за выполненную работу, при этом слаженно работать в коллективе, быть доброжелательной, корректной, уважительной к коллегам и пациентам.

- Требовательность к себе и больному, при этом терпеливость в работе с тяжелыми пациентами.

- Самостоятельное определение задач профессионального и личностного развития, самообразование, планирование, повышение квалификации.

- Ориентирование в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

- Бережное отношение к историческому наследию и культурным традициям народа, уважение социальных, культурных и религиозных различий.

- Готовность брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

- Организация рабочего места с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и пожарной безопасности.

- Ведение здорового образа жизни, занятия физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

После изучения данного раздела обучающийся должен знать:

- основные этапы развития гериатрии;

- особенности организации ухода за больными старшего возраста;

- особенности герогигиены;

- причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента пожилого и старческого возраста;

- пути введения ЛС;

- виды, формы и методы реабилитации;

- правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения;

- суть паллиативной помощи пациентам в пожилом и старческом возрасте с заболеваниями внутренних органов;

- принципы организации диетического питания для лиц пожилого и старческого возраста при наличии у них заболеваний внутренних органов;

- особенности фармакотерапии пожилых и старых людей. После изучения данного раздела обучающийся должен уметь:

- готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам, в том числе и к инвазивным методам исследования;

- осуществлять сестринский уход за пациентами пожилого и старческого возраста при различных заболеваниях и состояниях;

- оказывать неотложную сестринскую помощь в различных клинических ситуациях;

- консультировать пациента и его окружение по применению ЛС;

- осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий;

- осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

- проводить комплексы упражнений ЛФК, владеть основными приемами массажа;

- проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;

- осуществлять паллиативную помощь;

- вести утвержденную медицинскую документацию.

Тема 1

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Трагедия старости не в том, что человек стареет, а в том, что он душой остается молодым.

Оскар Уайльд

Содержание темы

- Знания, умения.

■ Основные понятия и термины.

■ Введение в тему.

■ Определение гериатрии.

■ Краткий исторический очерк.

■ Организация гериатрической помощи в РФ.

■ Задачи сестринской службы в организации медико-социальной помощи лицам старших возрастных групп.

■ Обучение средних медицинских работников.

■ Профилактика заболеваний внутренних органов у пациентов пожилого и старческого возраста.

■ Профилактика старения.

- Контрольные вопросы.

1.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Амилоидоз - системное заболевание организма, при котором происходит отложение специфического гликопротеида (амилоида) в органах и тканях с нарушением функции последних.

Болезнь Альцгеймера - сложнейшее дегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которому присущи такие симптомы, как потеря памяти и логического мышления, заторможенность речи. Сенильная деменция альцгеймеровского типа - наиболее распространенная форма деменции.

Витаукт (от лат. vita - «жизнь» и aucto - «непрерывно увеличиваю, приумножаю») - целостные процессы, направленные на стабилизацию жизнеспособности организма.

Герогигиена (от греч. geron - «старик» и hygieinos - «целебный, приносящий здоровье») - социальная герогигиена исследует влияние социально-экономических факторов на состояние здоровья лиц старших возрастных групп.

Сомнология (от лат. somnus - «сон» и греч. λόγος - «учение») - раздел медицины и нейробиологии, посвященный исследованиям сна, расстройствам сна, их лечению и влиянию на здоровье человека.

Ювенология (от лат. juvenalis - «юный») - учение о способах сохранения и возвращения молодости.

1.2. ВВЕДЕНИЕ В ТЕМУ

С возрастом у людей возникает больше проблем со здоровьем. Статистика свидетельствует, что после 60 лет заболеваемость значительно увеличена по сравнению с заболеваемостью лиц из молодых возрастных групп. Лицам пожилого и старческого возраста именно поэтому очень необходима медицинская помощь. Актуальность гериатрии в этой связи возрастает. Гериатрию изучает специальный раздел медицины.

В медицине используют два термина: геронтология и гериатрия.

Геронтология (от греч. geron - «старик» и logos - «наука») - наука о старости и старении, которая изучает процессы старения с общебиологических позиций, а также исследует суть старости и влияние ее наступления на человека и общество. Необходимо строго различать понятия старения и старости.

Гериатрия (от греч. geron - «старик» и iatreia - «лечение») - отрасль медицины, занимающаяся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста.

Старость - закономерно наступающий заключительный период возрастного индивидуального развития (онтогенеза).

Старение - разрушительный процесс, который развивается в результате нарастающего с возрастом повреждающего действия внешних и внутренних факторов, ведущий к недостаточности физиологических функций организма. Процесс старения необратим. Закономерным завершением процесса старения является смерть.

В геронтологии выделяют несколько разделов.

- Биологическое старение. Эта область науки изучает процессы, протекающие в организме в связи с его старением.

- Социальная геронтология. Данный раздел занимается изучением воздействия социально-культурных и социальных условий на старение. Он рассматривает также социальные последствия этого естественного процесса.

- Гериатрия. Это важный раздел геронтологии.

1.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕРИАТРИИ

Гериатрия - отрасль медицины, занимающаяся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста. В разделе изучают:

- медицинские аспекты старения;

- вопросы сохранения здоровья старых и пожилых людей;

- течение обычных болезней и старческих патологий.

Гериатрия изучает в основном поздний возраст. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разделяет возраст человека на несколько периодов. В этой классификации можно отметить:

- пожилой возраст - от 60 до 74 лет;

- старческий - от 75 до 89 лет; -долгожители - старше 90 лет.

Эти границы - условные, так как у некоторых людей наблюдают преждевременное старение.

К факторам, влияющим на его развитие, относят:

- болезни в хронической форме;

- вредные привычки;

- продолжительные и часто повторяющиеся стрессы;

- неправильное питание;

- вредные факторы окружающей среды.

1.4. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Феномен старения интересовал людей с незапамятных времен. Мифы и легенды о вечной молодости, долголетии и бессмертии сопутствовали человечеству на протяжении всей его истории. Учение о старости берет начало с момента возникновения медицинской науки.

Английский геронтолог Александр Комфорт (рис. 1.1) определяет старение как процесс, который со временем увеличивает вероятность смерти, процесс постепенного снижения адаптации к внутренней и внешней среде и увеличения вероятности смерти от случайных факторов.

Признаки старения и болезней у старых людей описывали Гиппократ (рис. 1.2) и врачи его школы.

Ученые полагали, что течение заболеваний зависит от возраста. Для каждого возрастного периода существуют свои специфичные предрасполагающие моменты. Патологическое развитие и завершение болезни связывали в древности исключительно с конституцией человека: с характером и общим телосложением. Так, по мнению Гиппократа, флегматики особенно подвержены болезням старости. Он подчеркивал, что люди с холодным темпераментом стареют быстрее. Напротив, для холериков старческий возраст - самый здоровый период жизни. Тогда же было отмечено, что старые люди лучше себя чувствуют летом и в начале осени.

Гиппократ и его последователи описали:

- специфические симптомы болезней почек, желчных путей в старости;

Рис. 1.1. Александр Комфорт (Alexander Comfort), 1920-2000

Рис. 1.2. Гиппократ, 470-377 гг. до н.э.

- старческое удушье и кашель;

- боли в суставах;

- головокружение;

- бессонницу;

- ослабление слуха;

- катаракту и другие симптомы старости.

Школа Гиппократа дала первое разграничение хронологического возраста человека:

-детство (unventus) - до 14 лет;

-зрелость (adolescentia) - от 15 до 42 лет;

- старость (senectus) - от 43 до 63 лет;

-долголетие (senium) - от 63 лет и старше.

В Древней Греции впервые была разработана схема гигиенического режима для старых людей. В основу этого режима был положен принцип умеренности во всем:

- прогрессивное уменьшение количества принимаемой пищи;

- сохранение привычных навыков;

- постепенное прекращение активной трудовой деятельности.

Древнеримский врач и ученый Клавдий Гален (рис. 1.3) изучал старение и старость исходя из концепции равновесия между элементарными качествами, такими как тепло, холод, влажность, сухость.

Гален ввел понятие «дискразия» как феномен старости, проявляющийся потерей теплоты и влажности тканей и нарастающей сухостью человеческого тела. Гален впервые разграничил нормальное и болезненное старение, которое он называл senium ex morbi. Внимание врачей галеновской школы было обращено прежде всего на профилактику старости и стремление поддерживать гармоническое равновесие здоровья старого человека. Впервые рекомендации целесообразного гигиенического режима старых людей были оформлены в одно новое направление в медицине - gerocomia - герокомия, учение о старости.

Гален и его последователи отводили первое место в профилактике старости диете и питанию. Старым людям предлагали легкую пищу: нежирное мясо, рыбу, растительные масла, сухофрукты. Были разработаны правила личной

Рис. 1.3. Клавдий Гален,

129-200 гг. н.э.

Рис. 1.4. Авиценна, 980-1037

гигиены, которые включали периодические бани, массажи, активный образ жизни. Полное обездвижение старых людей расценивали как катастрофу с тяжелыми последствиями. Гален впервые обратил внимание на одиночество как на одну из основных причин старения. Он советовал старым людям жить в кругу своего семейства.

Авиценна (рис. 1.4)- яркий и самобытный представитель арабской медицинской науки - предписывал старым людям преимущественно молочно-рас-тительную пищу, небольшие количества красного вина, прогулки, массаж, верховую езду и слабительные средства.

В эпоху Средневековья большой вклад в развитие герокомии внесли врачи Салермской медицинской школы (Италия). Все правила режима для старых людей были обобщены в известной книге «Салермские правила о здоровье». Врачи этой школы пришли к выводу, что лекарское искусство не может удлинить жизнь человека вне пределов биологических норм, но что следует сделать все возможное, чтобы достигнуть этой границы жизни. Согласно представителям Салермской школы, меры для достижения долголетия должно принимать еще в активном возрасте: «умеренный образ жизни, радостное настроение и отдых».

Фрэнсис Бэкон (рис. 1.5), английский философ и ученый ХVI в.,вне-дрил новое направление в развитии геронтологии как науки.

Рис. 1.5. Фрэнсис Бэкон, 1561-1626

В своей фундаментальной классификации наук Ф. Бэкон разделил все науки на две группы:

- науки о природе;

- науки о человеке.

Он специально выделил науку об увеличении продолжительности человеческой жизни, полагая, что путем систематического исследования процессов старения можно открыть причины старости. Ф. Бэкон был убежден, что самое большое влияние на процесс старения оказывают нездоровые привычки.

Кристоф Вильгельм Гуфеланд (рис. 1.6), немецкий геронтолог, выпустил в 1796 г. в свет сочинение «Искусство продлить человеческую жизнь, или Макробиотика».

К этому времени понятие «герокомия» не могло больше охватить все полученные результаты и наблюдения за процессами старения. С выходом книги Гуфеланда связывают новый период развития учения о старении и старости на основе непосредственного развития и достижений фундаментальных наук.

В это же время медики впервые начинают осуществлять контроль над клиническим развитием болезни у старых людей через аутопсию (вскрытие) умерших.

В XIX столетии в Германии, Англии, Франции клинические наблюдения становятся основными в развитии учения о старости.

В Париже создают гериатрические центры «Сальпетриер» и «Бисетр».

В Англии геронтология существует как пограничная дисциплина общей медицины, и лишь в первой половине XX в. ее связывают с достижениями биологии.

В США развитие геронтологии происходит значительно позже вследствие необходимости открытия специализированных заведений для хронически больных старых людей.

Врач Игнац Нашер (1863-1944), основоположник американской геронтологии, считал, что старость есть болезнь, перед которой медицина бессильна.

По его инициативе и под прямым его руководством в |9|2 г. в Нью-Йорке создают первое научное общество гериатров. Науку о болезнях старости и старческого возраста И. Нашер предложил обозначить словом «гериатрия» по аналогии с «педиатрией» - наукой о болезнях детского возраста.

Рис. 1.6. Кристоф Вильгельм Гуфеланд, 1762-1836

Рис. 1.7. Ирвинг Фишер,

1867-1947

Рис. 1.8. Сергей Петрович Боткин, 1832-1889

Ирвинг Фишер (рис. 1.7) выпустил в середине XVIII в. книгу «О старости, ее степенях и болезнях».

Основные идеи, которых придерживался И. Фишер при определении понятия здоровья и долголетия, касались конституциональных факторов и психики и их зависимости от экологии.

Огромное влияние в конце XIX в. в русской медицинской науке приобретают идеи известного врача Сергея Петровича Боткина (рис. 1.8).

Под его руководством предпринимают одно из обширных наблюдений за физиологией и патологией старости. Результаты исследования позволили разграничить понятия нормального и патологического старения.

Самой яркой фигурой в отечественной геронтологии в конце XIX - начале XX в. считают Илью Ильича Мечникова (рис. 1.9), нобелевского лауреата, выдающегося биолога.

И. Мечников первым предпринял попытку провести научный анализ старости и смерти на основе собственной теории, подробно изложенной им в двух работах: «Этюды о природе человека» и «Этюды оптимизма». На основе этой же теории он создал учение об ортобиозе - оптимистическом понимании жизни и смерти для обеспечения «полного и счастливого цикла жизни, заканчивающегося спокойной естественной смертью». В предельном возрасте, согласно ортобиозу, человек приобретет «инстинкт естественной смерти». В реальности, напротив, почти все старики очень желают жить.

Рис. 1.9. Илья Ильич Мечников,

1845-1916

«Давно уже было замечено, что чем дольше живешь, тем более хочется жить... Когда человек стар, даже очень стар, и привык к жизни, то умирать очень тяжело. Мне кажется, что молодые люди легче мирятся с мыслью о смерти, чем старики. Перейдя за 60 лет, человек становится трусом и не хочет более умереть».

По аналогии с Байроном:

Мы все - игрушки времени и страха. Жизнь - краткий миг, и все же мы живем,

Клянем судьбу, но умереть боимся.

Вопрос о естественной смерти И. Мечников считал наиболее существенным из трактуемых в его этюдах теоретических вопросов, причем под этим понятием он подразумевал явление, зависящее исключительно от самого организма, а не от каких бы то ни было случайностей, в том числе и болезней.

«Болезнь - это не более как эпизод. Недостаточно заниматься одним только выдумыванием способов лечения; нужно взяться за изучение общего вопроса о судьбе человеческой: почему человек неуклонно стареет и в конце концов умирает, когда в нем еще так велико желание жить?»

Ученый был абсолютно уверен, что продление срока жизни зависит от стараний самого человека. Приостановить старение невозможно, этим следует заниматься с молодости, поэтому геронтология обращена не столько к старикам, сколько к молодому поколению. Не случайно, что в последнее время наряду с развитием геронтологии возникла и приобрела популярность совершенно новая наука - ювенология.

И. Мечников определил еще одну причину старения человека. Учитывая мнение других медиков, что некоторые болезни можно объяснить алкоголизмом, ученый предположил причинную роль аутоинтоксикации, то есть самоотравления организма гнилостными бактериями, паразитирующими в толстых кишках.

Мировое признание русская геронтологическая школа получила после знаменитых исследований И. Мечникова, которыми он подтвердил предположение о существовании преждевременного старения человека. Обобщение И. Мечникова, что «старость есть болезнь, которую нужно лечить», по существу и до настоящего времени представляет актуальную проблему геронтологии. Многие идеи ученого о профи-

лактике старения и борьбе за долголетие не потеряли своего значения и в наши дни.

Российская наука сделала весомый вклад в создание экспериментальной базы и теоретических основ геронтологии.

В развитии исследований возрастных изменений неоценимо значение работ школы Ивана Петровича Павлова (1849-1936). Современные представления о высшей нервной деятельности, об адаптационных возможностях организма, созданные ученым и его последователями, заложили фундамент современной геронтологии в нашей стране.

Первую отечественную геронтологическую школу создал Александр Васильевич Нагорный (1887-1953) в конце 1920-х гг. Ученый считал, что организм стареет как целостная система, снижающая с возрастом свои адаптационные свойства. Само старение, по мнению лидера школы и его учеников, есть системный процесс, один из этапов (последний) в развитии организма.

Основоположником советской геронтологии считают Александра Александровича Богомольца (рис. |.|0).

В |938 г. под его руководством была проведена одна из первых в мире научных конференций, посвященных проблемам старения и долголетия. В 30-40-е гг. в СССР особенно активно разрабатывали проблемы долголетия, был выдвинут тезис максимального продления человеческой жизни до |50 лет и более.

А. Богомолец согласно собственной теории старения (старение соединительной ткани) проводил крупное исследование по получению из костного мозга животных средства, способного победить старость. Антиретикулярная цитотоксическая сыворотка должна была вызывать

репаративные процессы в поврежден -ной соединительной ткани и усиливать ее защитные свойства, что позволило бы человеку жить дольше. За разработки А. Богомолец был награжден Сталинской премией и получил звание академика, Героя Социалистического Труда. Действие сыворотки, однако, было признано неэффективным.

В 1958 г. был создан первый в СССР Научно-исследовательский институт (НИИ) геронтологии и гериатрии Академии медицинских наук (АМН) СССР в г. Киеве. С этого времени развитие геронтологии, новый этап ее

Рис. 1.10. Александр Александрович Богомолец,

1881-1946

развития был связан с именами Д.Ф. Чеботарева, В.В. Фролькиса, Н.Н. Сачук, В.В. Безрукова, О.В. Коркушко, А.В. Токаря и др. Этот институт стал ведущим геронтологическим центром в СССР, полностью специализирующимся на изучении фундаментальных проблем старения. Разрабатывали три основных направления в геронтологии:

- экспериментально-биологическое;

- клинико-физиологическое;

- социально-гигиеническое.

Значение научных исследований и достижений советских геронтологов невозможно преуменьшить, они общеизвестны, получили международное признание.

Свой вклад в изучение проблем геронтологии и активного долголетия вложили отечественные ученые З.Г. Френкель, В.И. Никитин, И.А. Аршавский, И.В. Давыдовский, А.В. Нагорный, М.С. Мильман и многие другие. В это же время стали оформляться геронтологические школы и направления (ленинградская, киевская, московская, тбилисская и др.).

В декабре 2019 г. исполнилось 150 лет со дня рождения Захария Григорьевича Френкеля (|869-|970), одного из виднейших ученых, внесшего в становление геронтологии значительный вклад.

3. Френкель - наследник и продолжатель разработки идей геронтологии двух крупнейших русских ученых начала XX столетия: создателя Периодической системы элементов Дмитрия Ивановича Менделеева (1834-1907) и основоположника одной из первых теоретических концепций, касающихся проблемы старения, долголетия и смерти, Ильи Ильича Мечникова. Труды этих двух ученых подтолкнули к созданию фундаментального теоретического произведения З. Френкеля «Удлинение жизни и деятельная старость» (|945), позволившего сформулировать не только теоретические основы, но и прикладные аспекты геронтологии к человеку как биосоциальному объекту изучения закономерностей, определяющих его положение в человеческом обществе.

Рис. 1.11. Ипполит Васильевич Давыдовский,1887-1968

Владимир Вениаминович Фролькис (1924-1999) и его научная школа специализировались на изучении физиологических механизмов старения. Изучали адаптационно-регуляторные механизмы. В. Фролькис пришел к выводу, что старение есть возрастное изменение, ведущее к снижению адаптационных свойств.

Ипполит Васильевич Давыдовский (рис. 1.11), отечественный геронтолог, придерживался несколько иных взглядов.

Он считал, что снижение некоторых биохимических показателей органов и тканей пожилого человека не следует рассматривать как снижение жизнеспособности организма в целом. Человеческий организм, по его мнению, от природы наделен большим резервом компенсаторных и приспособительных возможностей - гемодинамики, дыхания, выделительных и обменных реакций, нервно-психических отправлений. В итоге И. Давыдовский сделал весьма оригинальный вывод: с возрастом организм как бы освобождается от излишнего запаса прочности, но это не снижение, а, напротив, улучшение и укрепление его тканей.

Основатели отечественной геронтологии сформировались как ученые в прошлом веке, и тогда же они сформулировали идеи, которые стали фундаментальными в строящемся здании геронтологии. Их дальнейшая разработка привела к образованию теории геронтологии, созданию ее экспериментальной базы и, наконец, практическому использованию. Но это произошло уже в XX столетии.

Говоря о развитии геронтологии в XX в., следует перечислить предпосылки, созданные учеными смежных дисциплин и наукой в целом, которые способствовали обретению геронтологией реального статуса науки.

Стремительное приобретение биологией благодаря ее успехам приоритетного места в научных исследованиях и открытиях, использование ею данных химии и физики привело к созданию двух новых наук - биохимии и биофизики.

Большое влияние на сохранение здоровья и увеличение сроков жизни оказало рождение новой науки - диетологии, поставившей проблемы питания на научно-исследовательский уровень с использованием биохимических методов.

Развитие электронной промышленности помогло медикам в содружестве с физиками создать микропроцессор, имитирующий сигналы, посылаемые из мозга во внутренние органы пациента, и устраняющий возможные сбои в системе. Изобретение получило в быту название электронной, или кремлевской, таблетки. Для людей пожилого возраста

важно было положительное воздействие таблетки на такие старческие недуги, как атеросклероз и нарушение работы предстательной железы, поэтому ее производили и распространяли в обстановке строгой секретности.

В истории геронтологии существовали и курьезные способы омоложения. В 40-х гг. XX в. Ольга Борисовна Лепешинская сообщила, что сода может «сыграть большую роль и в вопросе борьбы со старостью», и предложила содовые ванны как средство омоложения, поддержания бодрости духа и тела. Рецепт «омоложения» был широко разрекламирован, и сода надолго исчезла из продажи. Научного обоснования, однако, метод не получил, и в настоящее время имеет историческое значение.

В 30-х гг. ХХ в. в геронтологии выделились самостоятельные исследовательские проблемы: геронтология человека, геронтология животных, геронтология растений, обособились молекулярная, биологическая, экологическая и эволюционная геронтологии.

Учитывая необходимость оказания помощи пожилым людям, как отечественные, так и зарубежные авторы и организации начали уделять значительное внимание этой проблеме. За рубежом вскоре после Второй мировой войны были созданы национальные ассоциации геронтологов и гериатров, образовавшие в 1950 г. Международную ассоциацию геронтологов.

На всемирных ассамблеях Организации Объединенных Наций (ООН) по старению (1982, 2002) были одобрены комплексы мероприятий по социальной защите и помощи пожилым. Геронтологическую помощь стали рассматривать как медико-социальную проблему. Были созданы крупные геронтологические центры в ряде городов Европы и Северной Америки.

В нашей стране первое городское общество геронтологов было создано в 1957 г. в Ленинграде. В дальнейшем был организован головной НИИ геронтологии АМН в Киеве и учреждено Всесоюзное общество геронтологов и гериатров. Началась работа по созданию кафедр гериатрии с целью подготовки врачей-гериатров, однако стройную систему гериатрической помощи в то время создать не удалось.

В РФ гериатрическую службу начали планомерно создавать лишь с конца 80-х - начала 90-х гг. Интенсификации этой работы способствовало объединение отечественных геронтологов и гериатров в Геронтологическое общество РАН (1994), которое впоследствии было принято в состав Международной ассоциации геронтологов.

1.5. ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ

Развитие гериатрической службы в РФ определяют прогрессирующее старение населения, рост заболеваемости пожилых, особенности патологии лиц старших возрастных групп и необходимость совершенствования организации их социальной и психологической поддержки.

Остроту проблемы определяют тем, что заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста в несколько раз выше, чем людей трудоспособного возраста. Эта же проблема касается и потребности в амбулатор-но-поликлинической и специализированной стационарной помощи (кардиология, эндокринология, пульмонология, урология, офтальмология, неврология, психиатрия, онкология и др.).

Приказ МЗ РСФСР от 01.02.1991 № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» способствовал развертыванию в ряде лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) отделений, специализирующихся на уходе за пожилыми людьми.

Реализация этого приказа связана с открытием медико-социальных отделений для пожилых больных и инвалидов, центров геронтологии и гериатрии, созданием ассоциаций и научных обществ геронтологов и гериатров во многих регионах страны.

Особенности патологии пожилого возраста обусловили появление новой для РФ специальности - врач-гериатр.

Созданный в 1992 г. в Санкт-Петербурге Институт биорегуляции и геронтологии имеет чрезвычайно интересный опыт по созданию геропротекторов и фактически стал базовым учреждением Геронтологического общества при РАН.

В Самаре в 1996 г. на базе областного клинического госпиталя ветеранов войн решением коллегии администрации области был организован НИИ «Международный центр по проблемам пожилых».

Приказом МЗ РФ от 20.02.1997 № 55 образован Российский научно-исследовательский институт геронтологии, реорганизованный в настоящее время в Российский геронтологический научно-клинический центр.

Основные научные направления центра:

- научно-организационные аспекты геронтологической помощи в медицинских учреждениях РФ;

- изучение физиологических и биохимических процессов старения организма;

- разработка иммунологических и биохимических проблем старения;

- изучение роли жидкостных систем организма в старении клеток и тканей;

- совершенствование эфферентных методов в лечении заболеваний пожилого возраста, исследование терапевтических волновых воздействий на инволюционные процессы организма.

Приказом МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» специальность «гериатрия» (040122.03) отнесена к специальностям, требующим углубленной подготовки. На данный момент гериатрическая служба в нашей стране представлена фрагментарно: не организована единая система с налаженным взаимодействием между звеньями.

Развитие отрасли, однако, продолжается. В каждом регионе главный гериатр и специалисты формируют единую команду по оказанию помощи пожилым и людям старческого возраста.

В 2016 г. опубликованы основополагающие политические и организационные документы - «Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года» и «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "Гериатрия"».

Ключевым приоритетом стратегии служит развитие гериатрической службы как комплексной межведомственной системы предоставления индивидуальных медико-социальных услуг лицам старшего поколения, а порядок регламентирует эту систему, имеет силу закона и обязателен для исполнения на всей территории РФ.

Основной принцип, постулированный этими документами, - организация гериатрической службы как единой системы долговременной медико-социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты.

«Порядок оказания медицинской помощи по профилю "Гериатрия"» определяет круг лиц, принимающих участие в оказании гериатрической помощи. Это врач-гериатр, врачи-специалисты [терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач по медицинской реабилитации, врач по ЛФК, физиотерапевт, иные врачи-специалисты], а также работники, имеющие высшее немедицинское образование, - логопеды, медицинские психологи, инструкторы-методисты по ЛФК.

В команду гериатрической службы входит социальный работник. Он дает различные рекомендации пациенту и членам его семьи, рассказывает о льготах и пособиях, о ЛС, которые можно получать бесплатно, оповещает о социальных программах.

Важную роль способны сыграть психологи. Они помогают справляться с синдромом одиночества, решают проблемы, связанные с психологическим и физическим насилием в семье, проводят социальное и психологическое консультирование.

Особое внимание уделяют гериатрической подготовке врачей первичного звена и медицинских сестер.

1.6. ЗАДАЧИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

В настоящее время в мире насчитывают более 380 млн человек, возраст которых превышает 65 лет. В РФ пятую часть всего населения составляют люди пожилого и старческого возраста. В ближайшие 10 лет ожидают увеличения количества граждан старшего возраста примерно в 2 раза, то есть уже 40% населения будет отнесено к категории пожилого и старческого возраста. Уровень заболеваемости у пожилых людей по сравнению с лицами более молодого возраста выше в 2 раза, в старческом возрасте - в 6 раз. Все это указывает на необходимость расширения медико-социальной помощи пожилым и старым людям и обучения врачей и медицинских сестер разных профессий основам геронтологии и гериатрии.

Медицинская сестра, работающая на дому, на участке, - это основная фигура, организующая и координирующая многообразный процесс медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста с использованием для этого всех имеющихся в ее распоряжении ресурсов.

1.6.1. ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

С целью повышения объемов и качества оказания медико-социальной помощи лицам старших возрастов, профилактики преждевременного старения и интенсификации научных исследований в области геронтологии и гериатрии МЗ РФ издан приказ от 28.07.1999 № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации».

В настоящее время в РФ функционирует более 10 кафедр и курсов, обеспечивающих последипломную подготовку по геронтологии и гери-

атрии, учебно-педагогический процесс проводят и на додипломном этапе подготовки медицинского работника. Большую роль в становлении гериатрической службы в РФ играет проведение российских съездов геронтологов и гериатров.

В течение последних лет ежегодно организуют Международную научно-практическую конференцию «Пожилой больной. Качество жизни», приуроченную к празднованию Международного дня пожилого человека, который отмечают 1 октября начиная с 1991 г. (на 45-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН - Международный день престарелых). В дальнейшем в русскоязычных документах ООН было принято название «Международный день пожилых людей».

Постоянно действующий организационный комитет конференции освещает вопросы фундаментальной геронтологии, достижений в области клинической геронтологии и гериатрии, популяризирует вопросы организации медико-социальной помощи пожилым, проводит многочисленные симпозиумы, школы и конкурсы молодых специалистов, выпускает печатные издания.

В современных цивилизованных государствах общество заботится о стариках. Не исключение и РФ. В 2016 г. в нашей стране МЗ РФ был утвержден порядок оказания медицинской помощи по гериатрии.

Согласно ему пожилые люди могут получить:

- первичную специализированную медико-санитарную помощь амбулаторно или в условиях дневного стационара;

- специализированную (в том числе высокотехнологичную) помощь в дневном и в обычном стационаре;

- паллиативную помощь амбулаторно или стационарно. Все необходимые мероприятия могут проводить:

- в гериатрических отделениях (кабинетах) медицинских учреждений, которые оказывают амбулаторную помощь;

- в гериатрических отделениях медицинских организаций, оказывающих помощь в стационарных условиях;

- в гериатрических центрах.

Во всех странах мира вопросами профилактики старения и лечения больных пожилого и старческого возраста занимаются государственные и общественные службы. В РФ выделяют два вида геронтологиче-ской службы.

- Служба здравоохранения.

- Служба социальной помощи (профессиональная и добровольная).

1.6.2. СТРУКТУРА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Геронтологическая помощь в РФ структурирована следующим образом.

1. Государственные организации.

- Министерство здравоохранения РФ. В подчинении МЗ РФ состоят:

■ главный геронтолог;

■ научно-медицинские организации: медицинские вузы, факультеты геронтологии и гериатрии, академии, институты, факультеты профессионального образования, медицинские училища, колледжи и отделения повышения квалификации.

В ведении МЗ РФ находятся:

■ организация амбулаторной помощи: поликлиник ветеранов, геронтологических кабинетов, подготовка кадров (участковых, цеховых, семейных врачей, фельдшеров, медицинских сестер);

■ организация стационарной помощи: больниц ветеранов, специализированных геронтологических отделений, палат ветеранов, хосписов;

■ организация научно-клинических учреждений (гериатрических центров).

- Министерство труда и соцзащиты (Минтруд России) В ведение Минтруда России включены:

■ оформление в дома-интернаты;

■ организация санаторно-курортного лечения (СКЛ);

■ назначение материальной помощи;

■ организация патронажа на дому.

2. Общественные организации.

- Всероссийское общество Красного Креста.

- Совет обществ ветеранов и инвалидов.

- Благотворительные организации.

Для организации рациональной медико-социальной помощи пожилым ВОЗ выделяет группы наблюдения по наличию следующих ФР, требующих первоочередного разрешения проблем:

- прекращение трудовой деятельности и уход на пенсию;

- потеря близкого человека;

- одиночество, болезнь или невозможность полного самообслуживания;

- одиночество супружеских пар, неспособных к самообслуживанию;

- возраст старше 75 лет независимо от состояния здоровья.

Все учреждения, предназначенные для оказания помощи престарелым людям, можно разделить на следующие категории.

- Медицинские (гериатрические центры, гериатрические стационары, гериатрические кабинеты, отделения сестринского ухода, хосписы).

- Социального профиля (дома-интернаты для престарелых, отделения социальной помощи одиноким престарелым и инвалидам на дому при местных органах социального обеспечения, территориальные социальные центры пенсионеров).

- Общественные (общество здоровья и милосердия, советы ветеранов и др.).

- Социально-медицинские (общество Красного Креста и Красного Полумесяца).

В последнее время создают церковно-приходские общины милосердия.

Дома-интернаты для престарелых - наиболее старая форма социальной помощи одиноким пожилым людям. В них поступают пациенты, не имеющие возможности обслуживать себя или пользоваться посторонней помощью.

Изучение образа жизни, условий и состояния здоровья людей престарелого и старческого возраста показало, что для продления их жизни имеет значение наиболее длительное проживание в своем доме. В связи с этим возрастает роль работников отделений социальной помощи на дому.

Основными направлениями деятельности таких отделений служат:

- выявление и учет пенсионеров и инвалидов, нуждающихся в обслуживании;

- оказание социальной, бытовой и другой необходимой помощи на дому;

- содействие в предоставлении обслуживаемым лицам льгот и преимуществ, установленных действующим законодательством.

1.6.3. ПРОБЛЕМЫ ГЕРОГИГИЕНЫ

Пожилой (старый) человек, предъявляющий жалобы, - это пациент, у которого необходимо выявить симптомы соответственно жалобам, провести адекватную диагностику, установить стадию и степень развития патологических процессов, провести лечение различными методами и средствами с учетом их воздействия на организм. Медицинский работник должен обладать широким диапазоном знаний в области биологии старения человека, профилактики преждевременного старения, что тесно связано с проблемами герогигиены, знать особенности организации ухода за больными старшего возраста при проведении разных видов терапии.

Эффективное оказание гериатрической помощи и выявление заболеваний, нередко требующих госпитализации, осуществимо путем активного посещения врачом или медицинской сестрой людей старше 65-70 лет на дому. Пациенты этого возраста часто не обращаются за медицинской помощью, так как не в состоянии отличить симптомы болезней от тех изменений, которые они ошибочно относят к проявлениям старения.

Пожилой или старый человек, вынужденный долго находиться в лечебном учреждении или интернате, должен обладать определенной свободой, правом сохранения своей индивидуальности, некоторых своих привычек, элементов обычной его окружающей обстановки (он должен чувствовать себя хозяином тех нескольких квадратных метров площади, на которых ему предстоит прожить весьма длительное время). В доме-интернате, последнем доме на завершающем этапе существования пожилого или старого человека, удобное, привычное кресло, другие предметы мебели и обихода в значительной мере скрашивают его жизнь, способствуют сохранению индивидуальности.

В работе с больными пожилого и старческого возраста особенно важны терпение и чувство такта. Необходимость установить психологический контакт с больным подразумевает общение с ним, знание и понимание его особенностей. При госпитализации больной сталкивается с целым рядом неизбежных явлений, таких как необходимость спать и принимать пищу вместе с другими людьми, подвергаться осмотрам, опросам и исследованиям, жить отдельно от близких. Большие неудобства, как правило, доставляет отсутствие санитарного узла при палате и его удаленность, что нередко является причиной плохого сна, если медицинская сестра тактично не предложит больному судно.

Обслуживающий персонал должен стараться по возможности уменьшить неудобства больного, не ущемляя его инициативы в плане самообслуживания.

Врач и медицинская сестра не должны злоупотреблять особым доверием, которым они пользуются благодаря своему положению. При сохранении медицинской тайны важно не допустить получения пациентом сведений, для него не предназначенных. Достаточно неосторожного слова, жеста, чтобы мнительный больной сделал неправильные выводы о состоянии своего здоровья. Тяжелую психологическую травму можно причинить пожилому человеку при неосторожном обращении с личной информацией, доверенной врачу или медицинской сестре.

Больного следует стимулировать к уходу за собой, сохранению привлекательности и опрятности, контактам с окружающими, занятиям трудотерапией. Однако достигать этого нужно путем тактичных разъяснений, а не приказаний, часто вызывающих отрицательную реакцию.

1.7. ОБУЧЕНИЕ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ

В России в настоящее время наблюдают существенный недостаток квалифицированных кадров среднего медицинского персонала в области гериатрического ухода, несмотря на наличие программ по гериатрии в медицинских колледжах, основанных на положениях ФГОС среднего профессионального образования по специальности «сестринское дело» (34.02.01) от 2014 г.

В настоящее время в РФ во всех областях здравоохранения, в том числе и в гериатрии, активно решают вопросы обеспечения качества медицинской помощи на всех этапах взаимодействия с пациентом.

Разработаны и утверждены единые алгоритмы сестринских манипуляций, уже во всех медицинских училищах и колледжах при оценке знаний и умений студентов применяются индикаторы оценивания, входящие в сборники чек-листов манипуляций по профессиональным модулям (ПМ.01, ПМ.02, ПМ.03, ПМ.04).

Повышены требования к аттестации студентов при окончании учебного заведения.

С введением в действие Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское, фармацевтическое или иное образование в соответствии с ФГОС и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Аккредитация специалиста является объективной и персонифицированной процедурой, проводимой в целях определения соответствия квалификации лица, получившего медицинское или фармацевтическое образование, требованиям к квалификации медицинского/фармацевтического работника в соответствии с профессиональными стандартами для самостоятельного осуществления медицинской или фармацевтической деятельности.

С 2018 г. в РФ выпускники средних учебных заведений - медицинских училищ и колледжей - проходят аккредитацию.

Предусмотрены три формы аккредитации медицинских работников: первичная, первичная специализированная и периодическая аккредитация.

- Первичная аккредитация - для медицинских работников, завершивших среднее медицинское образование. Включает тестирование, оценку практических навыков (умений), решение ситуационных задач.

- Первичная специализированная аккредитация - для медицинских работников, завершивших освоение программ подготовки кадров высшей квалификации и дополнительных профессиональных программ (профессиональная переподготовка), а также медработников с дипломами, полученными за рубежом.

- Периодическая аккредитация - для медицинских работников, завершивших освоение профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования, обеспечивающих непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации.

Аккредитация состоит из нескольких последовательных этапов, каждый следующий этап аккредитации нельзя пройти, не сдав предыдущий.

Медицинская сестра - специалист со средним медицинским образованием работает под руководством врача в различных ЛПУ, дошкольных учреждениях и школах. По определению Комитета экспертов ВОЗ, «медицинская сестра - это лицо, прошедшее подготовку по основной программе сестринского обучения, получившее достаточную квалификацию и имеющее право выполнять в своей стране весьма ответственную работу по сестринскому обслуживанию в целях укрепления здоровья, предупреждению болезней и предоставлению ухода за больными».

Американская медицинская сестра и преподаватель Вирджиния Хендерсон в 1961 г. выразила мнение, что «медсестра - это ноги больного, глаза ослепшего, опора ребенку и старику, источник знаний и уверенность для молодой матери, уста тех, кто слишком слаб или погружен в себя, чтобы говорить».

Процесс обучения медицинской сестры предполагает следующее.

- Подготовку медицинской сестры широкого профиля - профессионала высокого уровня, обладающего профессиональными компетенциями, соответствующими основным видам профессиональной деятельности.

- Обучение медицинской сестры для осуществления сестринской помощи, создания и поддержания безопасной среды для пациента и персонала.

Медицинская сестра может проявлять профессионализм в обеспечении качественной сестринской помощи с соблюдением норм профессиональной этики.

1.7.1. ТОЛЕРАНТНОСТЬ. ЗНАЧЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ В ПРОЦЕССЕ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Согласно Декларации принципов толерантности, принятой Генеральной конференцией ЮНЕСКО (16 ноября 1995), «толерантность означает уважение, принятие и правильное понимание богатого многообразия культур нашего мира, наших форм самовыражения и способов проявлений человеческой индивидуальности... , это гармония в многообразии, это добродетель, которая делает возможным достижение мира и способствует замене культуры войны культурой мира».

Одним из важнейших пунктов психологического здоровья или зрелости является «толерантность к фрустрации» - то есть, по-русски, способность переживать неудачи, болезни, срывы планов, обманы, все те ситуации, когда реальность представляется не такой, как бы нам хотелось, и при этом не испытывать состояние коллапса, не разваливаться на части, не выпадать надолго из жизни.

В настоящее время в мире насчитывается более 40 тысяч специальностей, но профессия медицинского работника на протяжении многих лет прочно удерживается в первой десятке. Однако, несмотря на такую популярность данной профессии, по-прежнему есть хорошие и плохие медицинские работники, хотя последних не должно быть вообще, так как недобросовестная, бездушная работа медика отражается на здоровье, жизни и благополучии другого человека.

В современных условиях все острее встает вопрос о необходимости выработки критериев приема в медицинские образовательные учреждения с учетом устойчивости интереса и пригодности абитуриентов к избираемой специальности. Устойчивость интереса к медицинской профессии определяется по тому, является ли для человека желание заниматься медициной неосознанным, сиюминутным или это желание, превратившееся в стремление посвятить жизнь избранной профессии.

Человек, выбравший профессию медицинского работника, должен иметь к ней призвание, «единственное настоящее чувство в жизни - это сочувствие», - говорят французы. И когда это сочувствие как свойство личности становится потребностью, можно считать, что у человека есть главное условие успешного овладения профессией медицинского работника.

Одним из важных аспектов коммуникативной компетентности является коммуникативная толерантность (от лат. tolerantia - терпение) - терпимость к иного рода взглядам, нравам, привычкам. Она является признаком уверенности в себе и сознания надежности своих собственных позиций, признаком открытого для всех идейного тече-

ния. Коммуникативная толерантность показывает, в какой степени врач или медицинская сестра переносит субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления. Пациент может вызывать разные чувства, нравиться или не нравиться, может быть приятен или неприятен врачу, но в любом случае психологическая подготовка последнего должна помочь справиться с ситуацией, предотвратить конфликт или возникновение неформальных отношений, когда вместо ролевой структуры «врач - медицинская сестра - больной» возникают отношения дружбы, психологической близости, зависимости, любви.

Коммуникативная компетентность в профессиональной деятельности медицинского работника означает умение не только психологически правильно строить отношения с больным, но и способность в процессе этих отношений оставаться в рамках профессиональной роли, сохранить достоинство как пациента, так и профессиональное достоинство самого врача, медицинской сестры.

Установление и сохранение общности с людьми, которые хоть как-то отличаются от нас, - в этом сущность толерантности. Но не надо путать толерантное отношение с вседозволенностью, должны быть четкие границы морального поведения.

1.7.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА МЕДСЕСТРОЙ ПАЦИЕНТА И ЕГО СЕМЬИ

Сотрудничество - это взаимодействие медсестры, пациента и его семьи, обеспечивающее обучение и развитие пациента. Позитивные взаимоотношения между сестрой и пациентом во многом определяют результаты ухода.

Задачи медсестры в установлении с пациентом поддерживающих отношений:

1. Создание атмосферы доверия.

2. Способствование сохранению и развитию способностей пациента.

3. Содействие личностному росту и развитию пациента в процессе совместного решения проблем.

Медсестре важно быть хорошим слушателем, поощрять пациента говорить о себе. Полезно позволить пациенту выговориться, рассказать все, чем он хотел бы поделиться, стараясь проявлять максимум внимания и заинтересованности его словами.

Функция умения слушать достаточно важна не только для сбора информации о пациенте. Возможность высказаться в ситуации без-

опасности, которую создает медсестра, уже сама по себе оказывает психотерапевтический эффект на пациента (т.е. выступает как своеобразный способ сестринского вмешательства).

В процессе беседы между медсестрой и пациентом формируется атмосфера доверия, которая очень важна для последующей работы с ним.

Чтобы пациент слушал сестру, он сам ею должен быть выслушан.

Культура речи медсестры предполагает умение:

1. Точно формулировать мысль.

2. Грамматически правильно ее оформлять.

3. Излагать ее доступным для пациента языком.

4. Ориентироваться на реакцию пациента, терпеливо относиться к капризам пациента, учитывая его возраст.

Медработник должен помочь членам семьи не закрывать глаза на болезнь, а объяснить роль каждого в сложившейся ситуации, ответить на все интересующие вопросы. Необходимо убедить семью быть более терпимым к больному.

Обеспечение помощи семье, где есть больной человек, необходимо начинать именно с установления доверительных отношений и эмпа-тии, то есть оказывать эмоциональную поддержку.

Также необходимо помочь пациенту и его близким поверить в положительный исход. Ведь из веры возникает реальность.

Семья - служит основным, а иногда и единственным источником социальной поддержки пациента.

Для достижения всех обозначенных целей, медработник должен уметь контролировать и правильно выражать свои собственные эмоции и не конфликтовать с пациентом.

В общении с пациентами медсестре не стоит злоупотреблять медицинской терминологией, часто не понятной для пациента и пугающей его.

Речь медсестры должна служить показателем ее заинтересованности в судьбе пациента, показателем ее профессиональной компетентности и культуры.

Информация о пациенте передается медсестрой врачу в виде сестринского первичного психологического диагноза, его следует рассматривать как составляющую сестринского диагноза.

Психологический диагноз - это комплексная оценка индивидуальности пациента и его места в ближайшем окружении. Этот диагноз указывает на те значимые для пациента потребности, которые по тем или иным причинам не удовлетворяются, указывает на те сферы жизни пациента, которые вызывают у него повышенную эмоциональную напряженность.

Умение слушать собеседника - важная составляющая психологической подготовки медсестры.

Медработник, общаясь с семьей, решает вопросы отношения к проблемам здоровья, болезни, лечения и профилактики. Медик должен помочь семье не только приспособиться к уходу за больным и его лечению, но и активно направлять и корректировать реабилитацию, как физическую, так и психологическую.

Сотрудничество с семьей медицинскому работнику необходимо всегда, даже если он не является семейным врачом или семейной медсестрой. Чем тяжелее и опаснее для жизни проявления симптомов болезни, чем сильнее нарушается жизнь семьи, тем более выражена реакция на заболевание у родственников больного.

Особое значение имеет работа с пожилыми людьми, которые гораздо чаще болеют и нуждаются в большей заботе. При этом надо донести до близких информацию о состоянии пожилого пациента и возможном течении болезни и быть снисходительным к его семье даже в тех случаях, когда заведомо правильная информация или предложение исходит именно от медика.

1.7.3. ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС

МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ РОССИИ

В процессе обучения целесообразно напомнить студентам «Этический кодекс медицинской сестры России» (принят в 2010 г.), в котором сформулированы базовые этические ценности сестринского сообщества России. Прочитайте (см. список литературы) и сделайте его своим настольным пособием!

1.7.4. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В зависимости от состояния здоровья, наличия ФР заболевания или выраженной патологии рассматривают три вида профилактики: первичную, вторичную, третичную.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздействия ФР развития заболеваний. Первичная профилактика включает:

- вакцинацию;

- рациональный режим труда и отдыха;

- рациональное качественное питание;

- физическую активность (ФА);

- охрану окружающей среды и т.д.

Ряд мероприятий первичной профилактики можно осуществлять в масштабах государства.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных ФР, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Некоторые специалисты предлагают термин «третичная профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.

Третичная профилактика включает:

- социальную реабилитацию - формирование уверенности в собственной социальной пригодности;

- трудовую реабилитацию - возможность восстановления трудовых навыков;

- психологическую реабилитацию - восстановление поведенческой активности;

- медицинскую реабилитацию - восстановление функций органов и систем организма.

Мероприятия медицинской реабилитации эффективнее реализовы-вать в дневных стационарах.

В настоящее время с учетом реорганизации системы стационарной и амбулаторной медицинской помощи актуально расширение сети дневных стационаров.

Контингент дневных стационаров составляют пациенты с заболеваниями, течение и тяжесть которых не требуют круглосуточного наблюдения. Врач первичного звена не всегда имеет возможность оказать таким пациентам медицинскую помощь в необходимом объеме

в амбулаторно-поликлинических условиях. В дневных стационарах, по сравнению с больницами, возможно лечение пациентов с нетяжелой и неосложненной патологией пожилого и старческого возраста. Пациенты предпочитают получить медицинскую процедуру в условиях дневных стационаров, поскольку им не нужно менять жизненные стереотипы.

ПРОФИЛАКТИКА СТАРЕНИЯ

Нет такой болезни - старость, а есть только неверные психологические установки. Наша душа, наши внутренние силы не имеют возраста. Не ждите лучших времен - лучшее время может быть только одно. Оно называется «сейчас».

Дэниэл Амен, известный психиатр

Обоснованно считают, что от образа жизни человека в молодом и среднем возрасте зависят многие настройки его организма: либо на раннее старение с развитием быстрой динамики вышеописанных изменений органов пищеварения, либо на максимальное предотвращение преждевременных инволютивных преобразований органов и систем, на формирование поздних (отсроченных) процессов старения. Этому способствует следование основным принципам здорового образа жизни человека:

- рациональное сочетание труда и отдыха;

- соблюдение правил личной гигиены;

- занятия физкультурой и спортом;

- достаточные физические нагрузки (ФН) в работе и в быту;

- рациональное питание;

- профилактика ожирения и др.

Важнейшее условие предотвращения раннего старения организма - соблюдение принципов геродиететики, включая как рациональное, так и лечебное питание пожилого человека.

Однажды все проходит безвозвратно... И чувства, и надежды, и мечты. Все то, что от души - всегда бесплатно, От нежности до теплой доброты. Но если бы мы знали, что однажды Увидим близких лишь последний раз, То в тот момент нам было б очень важно

Не то, что будет завтра, а сейчас. Что будет завтра - мне не интересно. Ведь жизнь - она сейчас, и в этом суть... Сегодня нужно жизнью наслаждаться, Спешить туда, где кто-то очень ждет. Все планы могут рухнуть в одночасье.

Единственный реально верный ход - Не отложить любовь, родных и счастье На завтра, что, возможно, не придет.

Игорь Губерман

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Расскажите, что означает термин «геронтология».

2. Объясните термин «гериатрия».

3. Какой период возраста изучает гериатрия?

4. На какие периоды делят возраст человека, по данным ВОЗ?

5. Какие факторы риска влияют на преждевременное старение человека?

6. Что означает понятие «герогигиена»?

7. Какими качествами должна обладать медицинская сестра, работающая с пожилым пациентом?

8. Назовите основное условие сестринской деятельности.

9. Какую древнюю этическую заповедь должна помнить медицинская сестра?

10. Каковы различия между первичной, вторичной и третичной профилактикой заболеваний внутренних органов у пациентов пожилого и старческого возраста?

11. Какова направленность дневных стационаров для старых пациентов?

12. Насколько реальна профилактика старения, как вы считаете?

13. Перечислите основные положения здорового образа жизни человека.

Тема 2

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ГЕРИАТРИИ

Доказано уже опытом, что никто лучше женщин не может сочувствовать страданиям больного и окружить его попечениями, не известными и, так сказать, не свойственными мужчинам.

Н.И. Пирогов, 1855 г.

Содержание темы

- Основные понятия и термины.

- Сестринская деятельность в гериатрии.

- Общие принципы ухода в гериатрии.

- Наблюдение за больными в гериатрическом отделении.

- Основные особенности больных пожилого и старческого возраста.

- Приоритетные проблемы лиц пожилого и старческого возраста.

- Сестринская помощь старым пациентам, которые не всегда могут справиться со своими проблемами самостоятельно.

- Гигиена и самогигиена людей в пожилом и старческом возрасте. Советы пациенту и его родственникам.

- Профилактика падений в пожилом и старческом возрасте.

- Реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями внутренних органов.

- Паллиативная помощь пациентам пожилого и старческого возраста с заболеваниями внутренних органов.

- Особенности фармакотерапии пожилых и старых людей.

- Контрольные вопросы.

2.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Биотрансформация - понятие, которое включает основные химические изменения, происходящие с ЛС в организме.

Деменция (лат. dementia) - слабоумие.

Комплаенс (от англ. compliance) - согласие, готовность к сотрудничеству.

Иммуномодуляторы - препараты, которые помогают организму противостоять бактериям и вирусам путем укрепления защитных сил организма.

Полипрагмазия (от лат. poly - «много» и греч. pragma - «действие») в медицине - одновременное (нередко необоснованное) назначение множества ЛС или лечебных процедур.

Танатология (др.-греч. Θάνατος - «смерть» и λόγος - «учение») - раздел теоретической и практической медицины, изучающий состояние организма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания.

Ятрогения (др.-греч. Ιατρός - «врач» и γενεά - «рождение») - ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником.

2.2. СЕСТРИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ГЕРИАТРИИ

Сестринская деятельность в гериатрии - это систематизированная организация мероприятий сестринского ухода для решения проблем и профилактики заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста. Проблемы пациента обусловлены психосоматическими особенностями стареющего организма и возрастными изменениями потребностей. Таким образом, сестринский уход направлен на здорового человека преклонного возраста. Пациенту часто не нужна врачебная помощь, но ему полезен совет, рекомендации по обучению жизни в новых условиях.

Сестринский уход состоит из следующих этапов:

- сбор информации;

- анализ полученных данных и выделение проблем пациента;

- определение задач и построение плана ухода;

- сестринское вмешательство;

- оценка эффективности сестринского ухода.

Особенности каждого этапа обусловлены соматическими и психосоциальными особенностями людей пожилого и старческого возраста.

Так, на первом этапе сбор информации может быть затруднен в связи с нарушением памяти пациента, снижением интеллекта, слуха, зрения, отсутствием конструктивного контакта медицинской сестры с больным.

Определение задач и построение плана ухода затруднены многообразием проблем пациента, как существующих, так и потенциальных. Необходимо четко определить приоритетные проблемы, многие из которых ведут к ухудшению качества жизни, развитию заболеваний и даже могут стать причиной преждевременной гибели пациента вследствие несчастного случая.

Одна из задач сестринского ухода в гериатрии - сохранение максимально возможной самостоятельности пациента в повседневной жизни. Медицинская сестра должна убедить пациента в необходимости сохранения независимого образа жизни и обучить приемам самообслуживания в пределах возможного.

2.3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА В ГЕРИАТРИИ

Как завещал нам Гиппократ: «Сгорая сам, другим свети всегда, за свет не требуя наград».

Уход за больным - необходимая и важнейшая часть лечения. Под уходом понимают целый комплекс лечебных, профилактических, гигиенических и санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на облегчение страданий больного, его скорейшее выздоровление, а также на предупреждение осложнений заболевания. Особенно часто в той или иной степени ограничена ФА престарелых больных, их способность к самообслуживанию. Некоторые пациенты не могут без посторонней помощи умываться, принимать пищу и т.д.

Гериатрический уход более сложен и требует от медицинского персонала большего внимания, времени, терпения, чем обычный медицинский уход. Здесь необходимо учитывать психологические и социальные факторы.

Медицинская сестра должна знать, что уход за пациентом включает не только физический уход, но и восстановление нарушенных психических и физических функций, поддержание отношений с семьей, социальных связей с обществом, в котором он раньше находился.

Основной принцип ухода - уважение пациента как личности. Пациента необходимо принимать таким, какой он есть: со всеми его физическими, психическими недостатками, раздражительностью, болтливостью, слабоумием. Чаще всего это проявление болезни, а не старости. Соответствующий уход и лечение могут улучшить состояние больного, возвратить ему здоровье.

В понятие «уход» прежде всего входит следующее:

- правильное питание;

- обеспечение диетического и питьевого режима;

- своевременная смена белья и другие гигиенические мероприятия;

- туалет кожи, полости рта, промежности;

- помощь тяжелобольным при дефекации и мочеиспускании. Другими словами, уход за больным, или сестринская помощь, - это

оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И осуществлять уход нужно таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость.

Уход можно также охарактеризовать как помощь больному, обеспечивающую удовлетворение его основных жизненных потребностей во время заболевания. Объем ухода зависит от состояния больного, характеристики его заболевания и назначенного режима.

Успешное лечение и выхаживание престарелых больных невозможны без соблюдения принципов медицинской деонтологии и врачебной этики и подразумевает правильные взаимоотношения врача и всего медицинского персонала с больным в процессе лечения. Есть незыблемые постулаты, не зависящие ни от каких факторов, постоянные во все времена и в любой стране: медицинский работник обязан нести тем, кто к нему обращается, добро, а пациенту следует принимать врача и медицинскую сестру доверительно и уважительно.

Рациональное ведение пожилого пациента предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия в триаде «больной - медицинская сестра - врач». Степень выполнения больным врачебных рекомендаций обозначают в медицинской литературе термином «ком-плаенс» (от англ. compliance - «согласие»). Непосредственно старческий возраст не считают причиной недостаточного комплайенса, поскольку правильный подход вполне обеспечивает достижение последнего.

При уходе за больными пожилого и старческого возраста нередко медицинская сестра становится для пациента, особенно одинокого, единственно близким человеком. К каждому больному необходим индивидуальный подход с учетом его личностных особенностей отношения к болезни. Для установления контакта медицинская сестра должна разговаривать спокойным приветливым голосом, обязательно приветствовать больных. Если пациент слепой, следует ежедневно, входя утром в палату, представляться. К больным следует проявлять уважение, обращаясь по имени и отчеству. Недопустимо называть пациента фамильярно «бабушка», «дедушка» и пр.

Гериатрические больные нередко уходят в себя, прислушиваются к своему состоянию, у них возникают раздражительность, плаксивость. Подготовка пациента к различным медицинским манипуляциям, умение слушать, сопереживать и давать советы - важные факторы успешного лечения. Однако медицинская сестра самостоятельно не должна информировать больного или родственников о характере и возможном исходе его заболевания, обсуждать результаты исследований и методы лечения (это функция врача).

Медицинской сестре необходимо хорошо понимать все проблемы пожилых людей и профессионально оказывать помощь по их устранению.

2.4. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Гериатрическое отделение - отделение терапевтического профиля. Все принципы организации обслуживания пациентов в терапевтическом отделении существуют и в гериатрическом, но с определенными особенностями. Не так давно всех больных, страдающих заболеваниями сердца, легких, органов пищеварения и другими патологиями внутренних органов, лечили в терапевтических отделениях. Постепенно стали открывать специализированные отделения - пульмонологические, кардиологические, гематологические, ревматологические, гастроэнтерологические и др.

Функционирование любого отделения состоит в интенсивной и слаженной работе всего персонала: врачей, медицинских сестер, санитарок.

Работа врача не была бы оценена по достоинству, если бы он не имел квалифицированного напарника, продолжателя его дела, умеющего действовать автономно в рамках своей компетенции. В настоящее время медицинская сестра переросла данное ей прежде определение «помощник врача, выполняющий врачебные назначения». Сейчас это самостоятельный специалист и незаменимое звено в оказании пациенту всесторонней медицинской помощи.

В целом весь режим отделения можно представить следующим образом.

- Режимы.

■ Постельный (положение в постели).

■ Палатный.

■ Свободный (должны быть показания для расширения режима).

- Санитарно-гигиенические мероприятия, в том числе направленные на профилактику распространения внутрибольничной инфекции.

■ Выполнение требований, предъявляемых к помещению.

■ Соблюдение режима уборки с указанием дезинфицирующего раствора (текущая, генеральная).

■ Выделение индивидуальных средств ухода и их обработка.

■ Проведение мероприятий по личной гигиене пациента: ✧ выполнение требований к содержанию постели;

✧ проведение профилактики пролежней, опрелостей; ✧ выполнение утреннего и вечернего туалета (умывание, бритье, туалет глаз, носа, ушей, полости рта и др.).

■ Обеспечение правильного питания: ✧ назначение диеты, стола;

✧ контроль над соблюдением водного режима; ✧ контроль над передачами, проведение бесед с пациентами и родственниками.

■ Выявление и понимание проблем пациента.

■ Проведение сестринских мероприятий в зависимости от выявленных проблем.

■ Коррекция сестринской деятельности по мере возникновения проблем:

✧ настоящих (приоритетных, второстепенных, психологических, физиологических, социальных); ✧ потенциальных (возможных, которые способны осложнить течение болезни). N.B. Намечая план сестринского ухода и наблюдения, медицинская сестра должна уметь оценивать степень нарушения потребностей пациента.

Медицинская сестра осуществляет наблюдение за основными функциями организма пациента, такими как:

- температура тела (периодичность измерения);

- частота дыхательных движений (ЧДД), наличие одышки;

- окраска кожного покрова и слизистых оболочек;

- пульс, его характеристика, уровни артериального давления (АД), его оценка;

- отеки (отслеживание динамики);

- аппетит;

- частота, цвет и форма стула;

- частота мочеиспускания, цвет мочи;

- уровень сознания, речь, зрение, слух, сон;

- психоэмоциональное состояние.

Помимо непосредственного ухода за пациентами, медицинская сестра участвует в следующих процессах.

- Медикаментозное и немедикаментозное лечение (наблюдает и отмечает побочные действия ЛС, ожидаемый эффект, строго соблюдая правила асептики и антисептики).

- Подготовка пациента к лабораторно-инструментальным методам исследования (перед проведением исследования медицинская сестра предоставляет информацию в понятном для пациента виде, объясняя ему суть вмешательств).

- Оформление соответствующей медицинской документации (медицинская сестра контролирует наличие информированного согласия пациента на манипуляции и процедуры, назначенные врачом).

- Первичная и вторичная профилактика заболеваний, реабилитация пациентов.

2.5. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Патологические изменения, характерные для людей пожилого и старческого возраста, начинают манифестировать в 40-50 лет. Выделяют следующие процессы.

- Инволюционные процессы в организме (связанные с обратным развитием) - функциональные и морфологические изменения со стороны различных органов и систем.

- Наличие двух и более заболеваний у одного пациента. В среднем при обследовании пациента пожилого или старческого возраста выявляют не менее пяти болезней. В связи с этим клиническая картина заболеваний смазана, снижена диагностическая ценность различных симптомов. С другой стороны, сопутствующие заболевания могут усиливать друг друга. Так, анемия у пациента с ише-мической болезнью сердца (ИБС) может вызвать клинические проявления сердечной недостаточности (СН).

- Преимущественно хроническое течение болезней. Прогрессиро-ванию большинства хронических заболеваний способствуют возрастные неблагоприятные эндокринно-обменные и иммунные сдвиги.

- Нетипичное клиническое течение заболеваний. Нередко выявляют более медленное и замаскированное течение болезней [пневмония, инфаркт миокарда (ИМ), туберкулез легких, неопластические процессы, сахарный диабет (СД) и др.].

- Наличие болезней старости [остеопороз (ОП), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), болезнь Альцгеймера, старческий амилоидоз и др.].

- Изменение защитных, в первую очередь иммунных, реакций.

- Изменение социально-психологического статуса. Основными причинами социальной дезадаптации становятся выход на пенсию, утрата близких и друзей в связи с их смертью, одиночество и ограничение возможностей общения, трудности самообслуживания, ухудшение экономического положения, психологическое восприятие возрастного рубежа старше 75 лет независимо от состояния здоровья. На этом фоне нередко возникают тревожные состояния, депрессии, ипохондрический синдром (патологически преувеличенное опасение за свое здоровье, убежденность в наличии того или иного заболевания при его фактическом отсутствии).

2.6. ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

2.6.1. ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Проблемы старого человека следующие.

- Ночной сон.

- Ночной диурез.

- Несчастные случаи. -Личная гигиена.

НОЧНОЙ СОН

Старому человеку необходимо 7-8 ч сна, для пожилых людей сон более важен, чем для молодых, так как резервные возможности нервной системы таких пациентов снижены и быстро истощаемы.

Пожилые люди часто жалуются на бессонницу, у них изменен режим сна: нередко они спят больше днем или могут дремать с перерывами большую часть дня, а ночью ведут более активный образ жизни (едят, ходят по палате, квартире, читают).

Нарушения сна у старых людей обусловлены трудностями засыпания и поддержания сна. Больных раздражают прерывистый сон, тяжелые сновидения, частые пробуждения ночью, невозможность заснуть после пробуждения.

Причиной нарушений сна могут быть и эмоциональные нарушения невротического характера с преобладанием тревожно-депрессивных и фобических расстройств на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и сердца. Одна бессонная ночь может привести к резкому ухудшению здоровья, изменению настроения, развитию физической слабости.

Часто употребляемые больными в этом случае снотворные препараты могут быстро вызвать привыкание. Кроме того, на фоне приема снотворных ЛС возникают слабость, головная боль, ощущение утренней разбитости.

При необходимости снотворные средства назначает врач.

Не следует ожидать, что старый человек будет спать крепко, и с этой целью назначать снотворные или успокаивающие средства. Следует оценить причины, которые могут нарушать ночной сон, и по возможности устранить их.

Советы пожилому человеку:

- засыпать в тишине;

- лежать на твердой постели;

- обеспечить в помещении температуру воздуха 18-20 °С;

- проветрить комнату, дышать чистым воздухом;

- использовать легкое, теплое, не подвернутое под матрац одеяло;

- принимать пищу не позднее чем за 4 ч до сна; перед сном можно выпить кефир, не рекомендовано есть сладости;

- выйти на прогулку или недолго походить по коридору перед сном. Днем пациента можно увлечь интересным занятием - это удержит

его от обеденного сна, и ночной сон будет более полноценным.

НОЧНОЙ ДИУРЕЗ

При старении изменена функция мочевыделения: уменьшена концентрационная способность почек, компенсаторно увеличено количество мочи, особенно ночью, что приводит к преобладанию ночного диуреза.

Совет пожилому пациенту:

- не принимать жидкость перед сном.

Медицинская сестра должна знать, как часто пациент встает для мочеиспускания, дать ему ночную посуду. Нельзя осуждать больного за мокрую постель. Если он ходит, необходимо проверить, что пациент знает, где туалет. Плохая ориентация в стационаре может привести к конфликтным ситуациям: пациент может зайти в чужую палату, лечь не в свою постель.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

Причинами возникновения данных ситуаций бывают:

- плохая ориентация;

- состояние полусна;

- плохое зрение;

- нарушенная координация;

- неустойчивость, неспособность сохранять равновесие;

- головокружение;

- слабость.

Советы пациентам и его близким:

- убрать лишнюю мебель из комнат;

- не переставлять мебель, не предупредив старого человека (старые люди живут выработанной привычкой);

- покрыть пол цельным ковром;

- носить тапочки, а не шлепанцы;

- оборудовать ванные комнаты опорами, поручнями, срочной сигнализацией, резиновыми ковриками;

- не закрывать ванную комнату с внутренней стороны;

- принимать душ стоя или сидя при температуре воды 35 °С.

ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Личная гигиена включает следующие мероприятия:

- купание 1-2 раза в неделю;

- использование мыла с высоким содержанием жира для профилактики сухости кожи и зуда, применение крема;

- ежедневное мытье ног, своевременное обрезание ногтей и удаление мозолей.

Пациентам старческого возраста необходимо обеспечить комфортные условия:

- кровать не ниже 60 см, желательно функциональная;

- съемный столик для организации питания, прикрепленный к кровати;

- две небольшие подушки вместо одной большой;

- неглубокое кресло;

- прикроватный столик и индивидуальное освещение;

- теплая одежда и теплое постельное белье по потребности.

2.6.2. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ, КОТОРЫЕ НЕ ВСЕГДА МОГУТ СПРАВИТЬСЯ СО СВОИМИ

ПРОБЛЕМАМИ САМОСТОЯТЕЛЬНО

ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ

Часто больному пожилого и старческого возраста бывает трудно себя обслуживать. Следует оказывать ему помощь при смене постельного и нательного белья, при необходимости осуществлять уход за волосами, ногтями и тщательно следить за состоянием полости рта пациента.

При наблюдении за больным на длительном постельном режиме необходимо осуществлять тщательный уход за кожей и проводить профилактику пролежней. Медицинской сестре важно изменять положение больного в постели, периодически, если позволяет его состояние, усаживать на кровати, для устойчивости подперев со всех сторон подушками, слегка массировать спину, ступни ног и кисти рук.

Чистый воздух, температура воздуха 18-20 °С, теплое, но легкое одеяло, не подвернутое под матрац и дающее возможность удобно укутать ноги, прогулка перед сном или даже ходьба по коридору, спокойная обстановка, уверенность в эффективности сигнала, вызывающего медицинский персонал, теплое питье, легкий массаж спины - все это способствует ночному сну.

КОНТРОЛЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОТПРАВЛЕНИЙ

Контроль физиологических отправлений больных, так называемых старческих запоров, состоит в следующем.

При необходимости медицинская сестра может посоветовать отрегулировать функцию кишечника диетой (включением в пищевой рацион сухофруктов, молочнокислых продуктов и др.), применением по назначению врача слабительных препаратов, осуществить постановку клизм.

О любом ухудшении самочувствия больного, появлении новых симптомов медицинская сестра обязана немедленно информировать врача. До его прихода необходимо уложить пациента или помочь принять ему соответствующее положение (например, при удушье больному следует принять положение сидя или полусидя), обеспечить покой, оказать первую помощь.

КОНТРОЛЬ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Медицинская сестра должна контролировать прием больными назначенных ЛС. При снижении памяти и развитии деменции пациенты могут забыть принять ЛС или, наоборот, принять его повторно. Именно поэтому больных пожилого и старческого возраста нужно обеспечить четкими инструкциями, данными врачом не только устно, но и письменно.

Необходимо следить за водным балансом, так как недостаточное потребление жидкости может способствовать повышению концентрации в организме назначенных ЛС, появлению побочных эффектов и развитию лекарственной интоксикации.

Медицинской сестре нужно активно работать с больными, объясняя им необходимость борьбы с вредными привычками. Следует разъяснить больному, что после выкуренной сигареты возрастают частота

и сила сердечных сокращений, происходит сужение сосудов и повышение АД. У курильщиков чаще отмечают злокачественное течение артериальной гипертензии (АГ), снижение эффекта лечения, двукратное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Больным пожилого и старческого возраста необходим небольшой отдых днем и спокойный сон ночью. Полезны целенаправленные упражнения на расслабление. Пациенту рекомендован пищевой рацион, в меру насыщенный калориями и богатый витаминами. Следует исключить из употребления животные жиры, сладости, перекусы, так как излишняя масса тела мешает работе сердца.

2.7. ГИГИЕНА И САМОГИГИЕНА ЛЮДЕЙ

В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

2.7.1. УХОД ЗА КОЖЕЙ

Существенным возрастным изменениям подвержены слизистые оболочки. Они теряют эластичность, содержание жидкости в них снижено. Ослабевает также защитная функция кожи и слизистых оболочек, в связи с чем возрастает частота различных воспалительных заболеваний, в том числе грибковых.

Для пожилого человека очень важно соблюдать правила личной гигиены.

- Гигиеническую ванну или душ принимать от 2 до 7 раз в неделю, при этом с мылом достаточно мыть только сгибы конечностей, складки кожи и половые органы.

- После мытья необходимо тщательно вытирать кожу, промокая ее, особенно в местах сгибов конечностей.

- Если кожа слишком сухая, следует смазывать ее увлажняющим кремом.

- Подмывание теплой водой производить ежедневно, а также после каждого стула.

Важно следить, чтобы постельное и нижнее белье пожилого человека (желательно хлопчатобумажное) было чистым и выглаженным.

2.7.2. УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА

Оценку состояния здоровья полости рта осуществляют по следующим показателям.

При осмотре полости рта обращается внимание на:

- состояние губ, языка, десен, слизистой оболочки полости рта, слюны;

- наличие зубных протезов;

- зубные боли.

Нормальное состояние полости рта:

- губы - розовые и влажные;

- язык - розовый;

- десны и слизистая оболочка полости рта - розовые и влажные, гладкие и не кровоточат;

- слюна - обильная, жидкая;

- нормальное состояние зубных протезов при ежедневном пользовании;

- полость рта - чистая, без остатков еды;

- отсутствие вербального или невербального выражения зубной боли. Тщательный уход за полостью рта избавит пожилого человека от

воспалительных изменений слизистой оболочки и преждевременного разрушения зубов.

Простые правила ухода за полостью рта следующие.

- Чистите зубы 2 раза в день: утром до завтрака и вечером перед сном не менее 3 мин, перемещая щетку в горизонтальном и вертикальном направлениях.

- Пользуйтесь зубной пастой, содержащей фтор.

- Используйте противокариозные зубные пасты «Жемчуг», «Новый жемчуг», «Фтородент» и некоторые другие.

- Не допускайте образования зубного налета, своевременно удаляйте остатки пищи между зубами. Пользуйтесь специальной нитью (флосс) или зубочисткой для тех мест между зубами, куда не проникают ворсины зубной щетки, особенно при наличии коронок.

- Чаще меняйте зубную щетку. Покупайте новую каждые 3 мес. Чем меньше головка щетки, тем она удобнее.

- По возможности завершайте еду сыром - это препятствует разрушению зубов.

- После приема пищи полощите рот теплой кипяченой водой.

- Регулярно посещайте зубного врача - не реже 1 раза в год.

- Реже ешьте сладости. Пища должна быть разнообразной, содержать все необходимые питательные вещества, витамины, микроэлементы.

- Употребляйте витамины. Для сохранения зубов особенно большое значение имеют витамины группы D, аскорбиновая кислота (Витамин С^♠), ретинол (Витамин A^♠). Если в пище их недостаточно, что бывает в зимнее время и особенно ранней весной, принимайте витамины, купленные в аптеке.

- Чтобы не царапать эмаль, не ковыряйте в зубах твердыми и острыми предметами - булавками, иглами.

- Постоянно соблюдайте чистоту полости рта. Все больные зубы должны быть вылечены, неизлечимые зубы и корни удалены, отложения зубного камня сняты. Отсутствующие зубы необходимо заместить зубными протезами.

- Если беспокоит чрезмерное слюноотделение, попробуйте сосать леденцы или ментоловые таблетки.

- Поддерживайте чистоту десен, ежедневно споласкивая ротовую полость стаканом теплой воды с растворенной в ней 1 чайной ложкой соли.

- Делайте ежедневный минутный массаж десен: обхватите десну большим и средним пальцами и совершайте круговые движения вверх и вниз, из стороны в сторону.

2.7.3. УХОД ЗА ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Правильный уход за зубными протезами очень важен для здорового состояния слизистой оболочки полости рта. Основные правила ухода следующие.

- После приема пищи снимайте протезы, мойте их с мылом в теплой воде, затем ополаскивайте и ставьте на место.

- Приобретите в аптеке специальные таблетки для антибактериальной защиты и устранения запаха протезов. Растворите таблетку в стакане воды и опустите туда протезы на 15 мин.

- Вынимайте зубной протез - пусть ваши десны отдохнут. Не снимайте зубной протез надолго (более 1 дня) - без него ваши щеки и губы начнут терять форму.

- Берегите протез от нагревания и ударов, способных его деформировать, такой протез может травмировать слизистую оболочку полости рта.

2.7.4. УХОД ЗА НОГАМИ

Правильный уход за ногами важен в любом возрасте, но для пожилых людей он имеет особое значение. Несоблюдение правил гигиены может отрицательно влиять на способность к передвижению, которая играет решающую роль в поддержании активного и самостоятельного образа жизни. Пренебрежение правилами ухода за ногами может привести к неприятным ощущениям и болям, а в более серьезных случаях - к неспособности передвигаться без посторонней помощи.

Большинство осложнений возникает из-за несоответствия стопы той обуви, которую предпочитали носить в молодом возрасте, и нарушения правил гигиены.

Простые правила ухода за ногами следующие.

- При выполнении повседневной работы для улучшения кровообращения в стопах ставьте ноги на невысокую скамеечку.

- Для предотвращения грибковых инфекций тщательно мойте и вытирайте ноги.

- Используйте тальк или пудру для ног.

- Применяйте крем для ног, чтобы не допустить высушивания кожи.

- На сухой коже часто возникают трещины, борьба с которыми - нелегкое дело. Сухую кожу удаляют при помощи специальных пилок. Это делают раз в неделю в душе или после него, затем кожу смазывают кремом.

- При повышенной потливости следует заменить синтетические носки, колготки изделиями из натуральных материалов.

- Во избежание появления водяных мозолей следует заклеить опасное место пластырем, надеть две пары тонких носков вместо одной пары толстых и посыпать носки изнутри тонким слоем талька или пудры.

- Подстригайте ногти: с годами они становятся толще, и подстричь их труднее, чем в молодом возрасте. Дополнительные трудности возникают в связи с ухудшением зрения и тем, что до ногтя непросто достать. Это должны делать члены семьи. Неправильное подстригание ногтей и ношение тесной обуви приводят к врастанию ногтей.

- Поддерживайте чистоту стоп и периодически присыпайте пудрой или смазывайте спиртом промежутки между пальцами. При несоблюдении гигиены стопы представляют отличную среду для размножения инфекции.

- Мойте ноги хотя бы раз в день и носите проветриваемую обувь.

- Не носите обувь без задника и домашние тапочки, не обеспечивающие должную поддержку стопы. Желательно покупать обувь вечером, после того как вы целый день провели на ногах. В течение дня объем ступни возрастает, поэтому купленные утром туфли могут вечером жать. Носки лучше взять хлопчатобумажные или шерстяные. Синтетические волокна задерживают пот, а это способствует появлению грибка.

- Следите за тем, чтобы туфли были достаточно просторными. Если туфли малы, они натирают кожу, что приводит к воспалению, огрублению кожи и образованию мозолей. У людей с нарушением кровообращения в стопах или отсутствием чувствительности в них

тесная обувь может вызвать более серьезные последствия, в частности возникновение язв, а в некоторых случаях - гангрену.

- Различайте вирусные и механические мозоли. Разотрите 5 таблеток ацетилсалициловой кислоты (Аспирин^♠), смешайте с 1 столовой ложкой воды и 1 столовой ложкой лимонного сока. Полученной пастой смажьте мозоли на стопах. Наденьте на ногу целлофановый мешок и обвяжите ее теплым полотенцем. Через 10 мин распеленайте ногу и активно потрите мозоль пемзой.

- При частом появлении мозолей выверните носки наизнанку, потрите их кусочком мыла и наденьте намыленной стороной к коже.

- Чаще меняйте обувь, стельки и носки для избавления от неприятного запаха.

- Тщательно мойте обувь.

- Для уменьшения потливости ног дважды в день на 15 мин опускайте их в теплый раствор крепко заваренного чая; пользуйтесь специальными примочками. Для устранения хронического запаха 3-4 раза в неделю мойте ноги в теплой воде со слабым раствором уксуса (1 чайная ложка 3% раствора уксуса на двухлитровый тазик воды). Пользуйтесь дезодорантом.

2.7.5. гигиена зрения

Соблюдение правил гигиены зрения - основное индивидуальное мероприятие для предупреждения заболеваний глаз в пожилом возрасте и ослабления зрения.

Одно из главных требований гигиены зрения - правильное освещение. Наилучшее и самое полезное для глаз освещение дает отраженный солнечный свет. Прямой свет солнца пожилым людям не рекомендован, он вызывает неприятные ощущения в глазах и действует возбуждающе и раздражающе. Для защиты от прямого света окна следует занавешивать шторами. Если дневного света недостаточно, надо дополнять его искусственным.

Полезны также следующие рекомендации.

- Соблюдайте правильную посадку, удобное, спокойное положение тела, не вызывающее утомления.

- Держите книгу, газету, тетрадь на расстоянии 35-40 см от глаз.

- Работу следует прерывать на несколько минут каждые 1-1,5 ч для отдыха глаз.

- Работайте столько, сколько позволяет вам возраст и состояние здоровья.

- Не напрягайтесь, избегайте физических и нервных перегрузок. Предельная тяжесть, которую допустимо поднимать, - 10 кг.

- Смотрите телевизор в темноте.

Иногда обстоятельства вынуждают читать лежа. К примеру, при выздоровлении после тяжелой болезни. При соблюдении известных условий это можно делать без особого вреда для зрения. Нужно читать не слишком долго, чаще отдыхать, не запрокидывать голову, а класть ее на высоко приподнятую подушку. Лампу следует поместить так, чтобы она хорошо освещала книгу или газету, но не светила прямо в глаза.

2.7.6. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Как известно, регулярные физические упражнения - фактор, снижающий риск развития заболеваний ССС.

Пожилым пациентам рекомендованы регулярные физические упражнения согласно следующим принципам.

- Полезны ежедневные ФН умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30 мин.

- Лучшее время для занятий ежедневной гигиенической гимнастикой - утро, сразу после сна. Утренняя гимнастика, кроме общего укрепления организма, развития подвижности и силы, создает на весь день ощущение бодрости, помогает быстрее начать трудовую деятельность.

- Утренняя гимнастика должна быть интенсивнее вечерней, с большим количеством упражнений и повторений каждого упражнения.

- Не следует заниматься гимнастикой сразу после еды. Между приемом пищи и гимнастикой должно пройти не менее 1,5-2 ч.

- Полезно проделать несколько упражнений вечером за 1-1,5 ч до сна.

- Вечерняя гимнастика создает лучшие условия для отдыха, укрепляет сон, особенно у людей умственного труда. Вечерняя гимнастика менее интенсивна, ее выполняют в более спокойном темпе, с меньшим количеством повторений каждого упражнения. Ее можно заменить прогулкой на свежем воздухе.

- Нужно заставлять себя проделывать упражнения, преодолевая иной раз нежелание двигаться. Это нежелание связано со снижением в пожилом возрасте подвижности нервных процессов, ухудшением процессов окисления и обмена веществ.

Общие правила выполнения физических упражнений в пожилом возрасте следующие.

- Нельзя доходить до изнеможения.

- Программа должна быть для вас приятной. Не делайте то, что вам неприятно.

- Не следует проводить занятия ранее чем через 2 ч после завтрака и ранее чем через 4 ч после обеда.

- Не выполняйте интенсивных упражнений перед сном - лучше делать их не позже чем за 2 ч до сна.

- Перед началом занятий опорожните кишечник и мочевой пузырь.

- Полезнее всего занятия на свежем воздухе.

- После интенсивных упражнений полезно принять душ.

- Есть и пить следует не ранее чем через 30-40 мин после упражнений.

- Не бросайте физические тренировки, пусть они станут одним из главных приоритетов в вашем распорядке дня.

Очень высокоэффективна и полезна прогулка пешком, хотя она требует много времени. Она доступна каждому, в том числе пожилому человеку. Прогулка доставляет удовольствие, не требует специального костюма, происходит без дополнительных денежных затрат, оказывает оздоровительное действие на весь организм. Ходьба - естественное и приятное действие, которое можно совершать в любом месте, в любое время, в компании или в одиночестве.

Чтобы ходьба была полезной для здоровья, необходимо согласовать ее с принципами, приведенными ниже.

- Расстояние не имеет особого значения, важна продолжительность ходьбы. Попытайтесь соблюдать временной интервал:

■ 1-3-я неделя - 15-20 мин;

■ 4-6-я неделя - 20-30 мин;

■ 7-я неделя и далее - более 30 мин.

- Ходите в подходящем для вас темпе.

- В течение первых недель не торопитесь. Ходите с постоянной и удобной скоростью. 100 шагов в минуту обычно считают удобным темпом, 120 шагов в минуту - быстрым, 140 - очень быстрым темпом.

- Постарайтесь выбрать маршрут таким образом, чтобы избегать перекрестков и улиц с оживленным движением. Тишина способствует хорошему настроению. В первые дни предпочтительнее маршрут без подъемов и спусков. Во время ходьбы вы должны испытывать небольшое усилие. Если вы почувствовали значительную тяжесть, быстрый и сильный пульс, сильно вспотели и устали, значит, шли слишком быстро.

Признаки правильной ходьбы - легкий пот, ускоренное дыхание (но не одышка), незначительная усталость, пульс чуть быстрее обычного, бодрое самочувствие.

Соблюдайте следующие правила.

- Перед ходьбой ограничьтесь легким питьем (например, стаканом воды), даже если вы голодны. Ходьба ослабляет чувство голода.

- Не начинайте ходьбу ранее чем через 2 ч после еды.

- Не продолжайте ходьбу после остановки, вызванной головокружением, головной болью, одышкой, болью в области поясницы и т.д. Сделайте длительную передышку, а затем медленно вернитесь домой. В следующий раз идите медленнее. Помните, что ходьба должна быть без остановок.

2.7.7. ЕЖЕДНЕВНАЯ ГИМНАСТИКА

Ежедневная гимнастика необходима для пожилых людей. Она должна стать неотъемлемой частью быта, всего образа жизни. Очень важно правильно выбрать упражнения для ежедневной гимнастики. Эти упражнения должны быть просты и доступны занимающемуся и в то же время влиять на усиление деятельности различных органов. Для пожилых людей очень важно также, чтобы упражнения способствовали выработке правильной осанки, сохранению гибкости и подвижности позвоночника, которые с возрастом ослабевают.

Рекомендации.

- Выполняя упражнения, не забывайте о правильном дыхании. В пожилом возрасте в связи со снижением окислительных процессов постановка дыхания приобретает особенное значение.

- Вдох должен быть полным, спокойным, преимущественно через нос. Выдох - несколько сильнее и продолжительнее вдоха. Избегайте учащенного короткого дыхания, натуживания и задержки вдоха и выдоха.

- Делайте упражнения ежедневно.

-Упражнения проделывайте медленно, повторяя каждое движение по 5-10 раз, не задерживайте дыхание.

- Повторяйте комплекс упражнений 2-3 раза в день.

- Для занятий в горизонтальном положении лягте удобно на спину и положите под голову подушку. Проделывайте упражнения медленно. Постарайтесь сохранить естественный ритм дыхания во время упражнений. Делайте при необходимости паузы.

- Помните, что ежедневная гимнастика позволит достичь наилучшего результата.

Можно рекомендовать следующий комплекс упражнений для пожилых людей.

- Поднимите прямую ногу вверх, затем медленно опустите вниз. То же упражнение проделайте другой ногой.

- Поворачивайте согнутые в коленях ноги влево и вправо. Выполняйте упражнение не спеша.

- Поворачивайте и поднимайте верхнюю часть туловища по очереди влево и вправо.

- Отведите одну руку назад и за голову, затем медленно возвращайте в исходное положение. То же упражнение проделайте другой рукой.

- Напрягая мышцы живота, надавливайте корпусом на опору в области крестца.

- Поднимайте таз вверх, затем медленно опускайте.

- Вращайте ногами, как педалями велосипеда, с подходящей скоростью. Сгибайте и разгибайте при этом ноги в лодыжках. Не забывайте делать паузы.

- Сосредоточьтесь на состоянии мышц бедер и спины. Поднимайте верхнюю часть туловища, сгибаясь в области поясницы.

- Лежа на боку, поднимайте прямую ногу вверх. То же упражнение проделайте другой ногой.

- В положении сидя переносите вес тела с одной ягодицы на другую. При необходимости пользуйтесь опорой.

- Дышите ровно. При вдохе постарайтесь выпрямиться. Для осуществления упражнений в положении сидя сядьте на стул в удобном положении, спину держите прямой. Упритесь ступнями в пол. Проделывайте упражнения медленно. Не задерживайте дыхание. Повторяйте каждое упражнение несколько раз.

Делайте гимнастику ежедневно. Полезен следующий комплекс упражнений.

- Бодро маршируйте, двигая руками в такт.

- Покачивайтесь на стуле в ритме вальса вправо и влево, перенося вес с одной ягодицы на другую.

- Поднимайте плечи вверх и затем опускайте вниз.

- Поднимайте стопы по очереди на пальцах и пятках.

- Касайтесь локтем правой руки левого колена, затем локтем левой руки правого колена.

- Сложите руки на животе, не надавливая на него. Надуйте живот, затем втяните его, работая мышцами. Повторите упражнение несколько раз.

- Обопритесь на спинку стула, отведите одну ногу назад. Поднимайте ногу, не сгибая ее в колене.

- Делайте круговое движение каждой рукой по очереди ото лба к затылку.

- Вытяните одну ногу вперед, согнув в лодыжке, задержите ненадолго. То же упражнение проделайте другой ногой.

- Сделайте глубокий вдох и выпрямите спину. При выдохе наклонитесь вперед. Упражнение повторите 2 раза. Затем выпрямитесь.

- По утрам и вечером в кровати, лежа на спине, согните ноги в коленях и по очереди поднимайте и опускайте их.

Вы злоупотребляете занятиями спортом, если после тренировки захотели вздремнуть, появилась усталость, не прошедшая до конца дня, у вас болят мышцы.

2.7.8. ЗАКАЛИВАНИЕ закаливание на солнце

Солнечные лучи, падая на обнаженное тело, вызывают в нем даже при кратком облучении сложные физиологические процессы:

- подъем температуры тела;

- снижение АД (вследствие расширения кровеносных сосудов);

- учащение и углубление дыхания;

- ускорение обмена веществ;

- увеличение количества эритроцитов;

- повышение гемоглобина;

- появление чувства бодрости и свежести во всем теле благодаря улучшению деятельности мышечной и нервной систем.

Все эти положительные изменения в функциях человеческого организма наблюдают в том случае, если время облучения соизмеримо с особенностями организма, возрастом, состоянием здоровья. Однако в связи с инволюционными изменениями в организме солнечные лучи могут оказать также отрицательное воздействие, поэтому необходимо соблюдать большую осторожность. Нельзя допускать перегрева. Люди пожилого возраста переносят его особенно тяжело, так как их организм слабо противостоит отрицательным влияниям внешней среды. Солнечные ванны следует строго дозировать. Особую осторожность при пребывании на солнце должны соблюдать пожилые люди, страдающие склерозом. Солнечные ванны можно принимать в течение всего дня, но лучше в утренние часы.

Людям старше 60 лет полезнее всего принимать солнечные ванны лежа. Утром за 1-1,5 ч перед приемом солнечной ванны необходимо позавтракать: облучение натощак не рекомендовано. После пребывания на солнце полезно принять душ, совершить обливание или поплавать в водоеме с температурой воды 18-20 °С.

Людям старше 60 лет при выраженном склерозе после приема солнечных ванн вредно находиться в прохладной воде. Температура для них должна быть 22-25 °С. После водной процедуры нужно хорошо обтереть тело и полчаса отдохнуть в тени. Людям старших возрастов не рекомендовано купание в водоеме перед началом облучения или чередование приемов солнечных ванн с плаванием.

закаливание воздухом

Многим людям пожилого и старческого возраста, которым противопоказано закаливание солнечными лучами, полезно получать воздушные ванны.

Различают следующие типы воздушных ванн:

- световоздушные;

- собственно воздушные.

Световоздушные ванны получают главным образом весной и летом, когда воздух насыщен в достаточном количестве солнечной радиацией. Процедуры можно перенести на открытый воздух - поляны, веранды, балконы, террасы и т.п.

Воздушные ванны принимают зимой и осенью в закрытом помещении.

Рекомендовано соблюдение следующих принципов.

- Длительность первой световоздушной ванны не должна превышать 10-15 мин. В каждый последующий день ее продолжительность может быть увеличена на 10 мин и достигать 1-1,5 ч.

- Рекомендовано принимать ванны в движении. Нельзя доводить себя до состояния озноба. В таких случаях следует сделать энергичные движения.

- Световоздушные ванны следует принимать при частичном обнажении или в легком костюме.

- Воздушные ванны полезно сочетать с утренней гимнастикой и водными процедурами. После воздушных ванн можно получить теплое обливание (душ) или обтереться влажным полотенцем, после чего отдохнуть 1-1,5 ч.

В летний период широко распространены купания. На организм людей старше 60 лет хорошо влияют разумно организованные купания в морской воде. Купания рекомендуют 1 раз в сутки, в утренние часы, когда воду еще не нагрели солнечные лучи. Продолжительность первого купания - 4-5 мин, в дальнейшем доводят до 15-20 мин при условиях удовлетворительного состояния ССС. Людям с общим атеросклерозом, с поражением коронарных сосудов или гипертонической болезнью (ГБ) следует принимать морские ванны очень осторожно:

при погружении в холодную воду и резком охлаждении поверхности тела возможно значительное повышение АД с тяжелыми последствиями. Перед погружением в воду пожилому человеку нужно посидеть на берегу 10-15 мин.

2.7.9. РАССЕЯННОСТЬ

Общее снижение активности в деятельности головного мозга, ослабление возбудимости нервных клеток, а также снижение активности основных нервных процессов - возбуждения и торможения - приводят к нарушению памяти в преклонные годы. Ослаблению памяти также способствуют наблюдаемое иногда усиление раздражения коры головного мозга, нарушение переключения внимания с одного объекта на другой.

Начинать укрепление памяти следует именно с общегигиенических мероприятий - утренней гимнастики, систематических прогулок на воздухе, здоровых условий работы, регулярного разумного отдыха и т.п. Для сохранения памяти очень важны постоянный ритм труда и отдыха, правильная организация трудового процесса, система умственных занятий, методика работы.

умение правильно читать

Важнейший вопрос гигиены памяти - умение правильно читать. Замечено, что небрежное чтение не укрепляет память, а, наоборот, ее ослабляет.

- Нельзя читать лежа, так как в таком положении кровь недостаточно снабжает мозг, что отрицательно влияет на усвоение, запоминание прочитанного.

- Нельзя читать при слабом освещении - это заставляет напрягать глаза и вызывает быструю усталость и переутомление.

- При чтении всегда следует сопоставлять только что прочитанное с уже известным. Тогда между старым и новым материалом возникают смысловые связи, что помогает лучше все запомнить. Такой прием хорошо тренирует память.

режим умственной работы

В укреплении памяти большую роль играет режим умственной работы. Следует соблюдать основные правила.

- Не нужно работать продолжительное время без перерыва. При любом виде умственного труда целесообразно делать каждые 45-50 мин короткие разминки: встать, походить по комнате, сделать несколько физических упражнений.

- Пожилым людям, чтобы освободиться от перегрузки второстепенным материалом, следует завести записную книжку. В нее надо записать план работы на следующий день и по ней проверять выполнение заданий текущего дня. Это будет способствовать лучшему упорядочению работы и укреплению памяти. Некоторые люди в пожилом возрасте нередко жалуются на ослабление памяти, забывчивость. В подобных случаях аккуратная записная книжка сможет во многом помочь.

- Если расстройство памяти прогрессирует, следует получить медицинскую консультацию в ЛПУ. Врач установит в каждом отдельном случае причину наблюдаемых нарушений и поможет пациенту соответствующими лечебно-профилактическими рекомендациями.

2.7.10. МОРЩИНЫ

При правильном уходе за кожей лица, но нерегулярном режиме труда, отдыха и питания кожа будет выглядеть несвежей и постаревшей. С возрастом изменено состояние кожи - наблюдают дряблость и морщинистость. Эти явления происходят в результате потери влаги и эластичности.

В пожилом возрасте ухаживать за кожей следует особенно тщательно.

- Необходимо следить за чистотой кожи, умывать лицо и открытые участки тела ежедневно. Не рекомендовано умываться очень горячей или очень холодной водой, следует использовать для умывания воду комнатной температуры.

- После умывания нужно тщательно осушить кожу сухим полотенцем. Кожа пожилых людей обезвожена, истончена, очень часто расширены сосуды и уплотнен ее роговой слой. Такая кожа чрезвычайно чувствительна к атмосферным воздействиям - холоду, солнцу, ветру.

- Полезно использовать увлажняющие и защитные кремы. Очень хорошим средством защиты от холода считают кремы, содержащие безводный ланолин, растительные масла.

- Для защиты кожи от солнечных лучей и предупреждения пигментации (появления пятен) также рекомендовано использовать специальные кремы и пудры.

- Нужно обязательно ухаживать за волосами для предупреждения поредения волос, облысения. Правильный уход за волосами уменьшит образование перхоти и предупредит облысение. Расчесывать волосы нужно осторожно, применяя редкий гребень из пластмассы. Короткие волосы расчесывать от корня, длинные - с концов.

Выполнение необходимых гигиенических требований и правильный образ жизни (режим труда, отдыха и питания) помогут дольше сохранить свежесть кожи и предупредить появление морщин.

2.8. ПРОФИЛАКТИКА ПАДЕНИЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Травматизм представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни пожилого пациента.

Особое внимание следует обратить на профилактику возникновения возможных травм. Ушибы и переломы (особенно шейки бедренной кости) обездвиживают больных, провоцируют развитие таких осложнений, как пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которые могут приводить к летальному исходу.

Ежегодно миллионы людей на планете из-за чьей-то беспечности и неосторожности или преступной халатности и безответственности получают травмы, становятся инвалидами, лишаются жизни. Если в молодом возрасте люди часто получают ушибы или ссадины, то пожилые во время падения подвержены серьезным травмам и переломам, которые могут перевернуть всю жизнь, привести к инвалидности, обездвиженности, зависимости от окружающих.

Человек не падает благодаря рефлекторной регуляции движений, правильной работе центров равновесия и вестибулярного аппарата, а также благодаря хорошему зрению, которое способствует верной ориентации в окружающей обстановке и преодолению препятствий. Нарушение хотя бы одного из перечисленных механизмов увеличивает риск падения. Причинами падений служат возрастной фактор, нарушение походки на фоне неврологических и сосудистых заболеваний, ухудшение зрения, слабоумие.

Дополнительную роль играют погодные факторы: скользкая прохожая часть улицы зимой, неровная поверхность, плохая освещенность и др.

Прием многих ЛС изменяет состояние сосудистого тонуса, что приводит к падению. Особенно увеличивает риск падения прием нескольких препаратов одновременно.

Возрастное снижение остроты зрения требует правильного подбора очков.

Часто падающим людям необходимы медицинские обследования для исключения нарушений сердечного ритма, эпилепсии, паркинсонизма, анемии, преходящих (транзиторных) эпизодов ишемии головного мозга, синдрома каротидного синуса.

Все причины падений в пожилом возрасте можно разделить на две большие группы.

- Внешние причины, связанные с неправильной организацией безопасного движения:

■ неудобная обувь;

■ плохие очки;

■ отсутствие вспомогательных средств передвижения (трости, ходунков);

■ низкая безопасность жилища.

- Внутренние причины, связанные с возрастными изменениями:

■ опорно-двигательного аппарата;

■ органа зрения;

■ ССС.

Необходимо учитывать все факторы, способствующие падениям, и использовать максимум средств, чтобы избежать травм.

В пожилом и старческом возрасте необходимо соблюдать осторожность, не выходить на улицу в одиночку при гололеде, сумерках, тумане или снеге. Состояния, способствующие падению, следующие:

- нарушение равновесия и походки;

- головокружение;

- спутанность сознания;

- нарушение зрения;

- синкопальное состояние (случай кратковременной потери сознания).

Падения чаще всего происходят дома (до 50% случаев), особенно часто - в ванной комнате и спальне. Многие больные, около 80%, падают без свидетелей, что лишает их быстрой помощи.

Наиболее частая причина смерти больных пожилого и престарелого возраста от травмы, полученной в результате падения, - перелом шейки бедренной кости. В 20% всех случаев перелома шейки бедра наступает смерть от осложнений. Половина пожилых больных после этой травмы становятся глубокими инвалидами, требующими постоянного ухода.

Большую долю травм после падения у пожилых составляют переломы костей запястья. Процесс срастания занимает много времени, длится от 6 нед до 3-6 мес и значительно ограничивает способность человека к самообслуживанию.

По статистике, пожилые женщины падают и получают травмы чаще, чем мужчины. Это объясняют тем, что женщин в пожилом возрасте чаще поражает ОП - повышенная хрупкость костей.

Лечение последствий падений обходится дорого и больному, и его семье. Человеку приходится переживать психическую травму: заново

обретать уверенность в своих физических силах, преодолевать страх повторных падений. Следствием перелома зачастую бывают потеря независимости, необходимость нанимать сиделку, просить о помощи родных, друзей. Ограничение способности двигаться заставляет выздоравливающего подолгу лежать, что неблагоприятно влияет на его самочувствие: возникают запор, пролежни, переохлаждение и пневмония вследствие возрастных нарушений терморегуляции.

Профилактика падений должна быть проведена по трем основным направлениям:

- организация безопасного быта и жилища;

- занятия гимнастикой для увеличения силы мышц ног;

- применение ЛС для уменьшения выраженности головокружения и лечения ОП.

Советы родственникам пациента, которые позволят предотвратить падение, следующие.

- Следить за тем, чтобы пожилой человек регулярно проводил физические тренировки для укрепления мышц и костей.

- Убрать дома вещи, которые могут способствовать падению. -Хранить необходимые вещи в легкодоступных местах.

- Использовать на полу нескользкие циновки.

- Сделать в ванной ручки и перила.

- Лестницу и прихожую держать хорошо освещенными.

- Обязательно интересоваться у врача о возможном действии используемых лекарств на кости (не усиливают ли они их ломкость).

Покупать для пожилого человека удобную обувь с нескользкой подошвой.

- Покупать ортопедические стельки для компенсации статической недостаточности стопы.

- При выраженной неустойчивости походки следить за тем, чтобы пожилой человек пользовался тростью или костылями.

Безопасность жилища в основном зависит от организации пространства в квартире, расстановки мебели, наличия в ванной комнате и туалете вспомогательных приспособлений, позволяющих пожилому человеку выполнять необходимые процедуры.

Нередко падение происходит в ванной на скользком полу. Лучше заменить ванну душем, поставить специальное кресло, сидя в котором можно мыться. Если же это невозможно, обязательно класть на дно ванны резиновый коврик на присосках, мыться стоя или сидя на специальном сиденье для ванны. Если же пожилой человек намеревается принять ванну лежа, надо помнить, что следует вначале наполнить ванну водой нужной температуры и только потом входить в нее. Это

позволит снизить риск ожога горячей водой, включаемой во время мытья. Для пожилых рекомендована температура воды 35-36°С, более теплой воды следует избегать. Нельзя направлять струю горячей воды на голову. Мыться в одиночестве ослабленным пожилым нельзя, нужно просить о помощи родственников.

Пожилые люди с ослабленным зрением ходят по квартире на ощупь или по памяти, ориентируясь на предметы обстановки, прикасаясь к мебели. При смене привычной обстановки - в чужой квартире или интернате - у пациента могут возникнуть тревога, растерянность, страх, иногда спутанность сознания.

Ковры, резиновые коврики у порога, пороги, стеклянные двери, темные длинные коридоры, проходы, загроможденные вещами, могут спровоцировать падение. Нужно тщательно продумать все детали, чтобы сделать жизнь пожилого родственника безопасной.

Большую часть суток пожилой ослабленный человек проводит в спальне, где так же часто происходят падения. Это может быть связано с неудобной, слишком низкой или слишком высокой постелью, провисающим матрацем, отсутствием осветительного прибора, до которого можно свободно достать рукой, лежа в постели. Высота кровати должна быть около 60 см в зависимости от роста человека. При необходимости можно нарастить ножки кровати, чтобы пациент мог легко сесть на постель и встать. Прикроватная тумбочка не должна стоять слишком далеко от изголовья, на ней рекомендуют поместить ночник или обычную лампу с регулируемой силой света.

Сон пожилых людей нередко бывает нарушен, они часто просыпаются, читают ночью, иногда принимают лекарства. Поэтому все необходимые предметы, такие как очки, книги, газеты, лекарства, вода для питья, часы, должны лежать рядом с изголовьем. Это поможет избежать ночного хождения по комнате и снизить риск падения. Если ночное вставание с постели необходимо, особенно мужчинам с заболеваниями предстательной железы, больным с СН, у которых отмечают ночной энурез, людям, страдающим от почечной недостаточности, нужно обеспечить достаточное освещение ночного маршрута. В состоянии полудремы, особенно при плохом освещении, часто происходят ночные падения. На пути следования к туалету не должно быть проводов, ковриков, лишних предметов, обуви, мисок для корма животных, сумок и других предметов. Рядом с кроватью ночью всегда должно стоять судно или утка, а малоподвижным больным на ночь нужно надевать памперсы.

При отдаленном нахождении туалета больному следует приобрести биотуалет для физиологических отправлений и поставить его поблизости от кровати.

Домашняя обувь должна быть хорошо подобрана по ноге и не должна скользить по линолеуму или паркету, каблук должен быть низким, а задник мягким. Если человеку тяжело шнуровать обувь, целесообразно пришить вместо шнурков широкие резинки или сделать застежку на липучке. Не рекомендованы в качестве домашней обуви шлепанцы без задников, ношение такой обуви повышает риск падения, нога в ней неустойчива, шлепанцы часто соскальзывают, увеличивая риск падений.

Если пожилой человек попал в больницу (новое помещение для него означает новую незнакомую обстановку), его необходимо ознакомить с расположением палаты, процедурного кабинета, туалета, столовой.

Медицинская сестра обязана следить за состоянием больничных помещений, а именно:

- за их достаточной освещенностью;

- за чистотой пола (отсутствие посторонних предметов, разлитой жидкости);

- за состоянием коридора гериатрического отделения (просторный, не загроможденный мебелью);

- за наличием перил вдоль стен коридора, чтобы пациент мог за них держаться;

- за оснащением кровати кнопкой вызова медицинского персонала. Пожилым людям важно помнить, что в их возрасте необходимо

рассчитывать свои силы и возможности организма. Следует избегать травмоопасных ситуаций и предвидеть последствия.

2.9. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Реабилитология (от лат. habilis - «способность», rehabilis - «восстановление») - один из разделов профилактической медицины - обеспечивает восстановление здоровья после перенесенных заболеваний и предотвращение перехода болезней в хронические формы. Реабилитология как научная дисциплина имеет свои фундаментальные и методические основы, систему подготовки кадров.

На сегодняшний день служба реабилитации представляет организованную структуру реабилитационных центров, специализированных по профилю заболеваний. В зависимости от типа основного учреждения различают стационарные, санаторные или поликлинические реабилитационные центры. Расширение реабилитационной сети

обусловлено еще и экономическими соображениями. Экономисты пришли к выводу, что игнорировать проблему восстановления трудоспособности больных (в финансовом выражении) значительно дороже, чем проводить активную реабилитацию на ранней стадии заболевания, когда можно восстановить здоровье больного до максимального уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности.

Именно поэтому реабилитация - не излишество, а важная практическая задача здравоохранения. В соответствии с требованиями нового федерального государственного образовательного стандарта по специальности 34.02.01 «Сестринское дело» в учебную программу включен раздел по основам реабилитологии.

ВОЗ определяет реабилитацию как «совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». По мнению ВОЗ, реабилитация (восстановительное лечение) представляет процесс, направленный на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Задачи медицинской реабилитации. Главной задачей медицинской реабилитации считают полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

К частным задачам реабилитации относят следующие.

- Восстановление бытовых возможностей больного, то есть способностей к передвижению, самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы.

- Восстановление трудоспособности - утраченных инвалидом профессиональных навыков путем использования и развития функциональных возможностей двигательного аппарата.

- Предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, или осуществление мер вторичной профилактики.

Цель реабилитации - наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но если это недостижимо, ставят задачу частичного восстановления либо компенсации нарушенной или утраченной функции и в любом случае - замедление прогрессирования заболевания.

Для достижения указанных задач применяют комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают:

- физические упражнения;

- различные виды массажа;

- трудотерапия;

- занятия на тренажерах;

- психотерапия;

- аутотренинг;

- физиотерапия;

- различные ортопедические приспособления;

- природные факторы (СКЛ).

Ведущая роль в реабилитации принадлежит методам физического воздействия на организм - физической реабилитации.

При хронических заболеваниях внутренних органов физическую реабилитацию проводят в период санаторного лечения с применением утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, подвижных игр, элементов спортивных игр.

Для осуществления всех мероприятий реабилитационного процесса необходима грамотная подготовка профессиональных медицинских кадров в системе среднего профессионального образования со знанием основ реабилитологии и принципов восстановительной терапии.

2.10. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Паллиативная помощь (англ. palliative care) - активная всесторонняя помощь пациентам, страдающим хроническим заболеванием в терминальной стадии. Задачи - купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и нравственных проблем. Цель паллиативной помощи - достижение оптимального качества жизни больных и членов их семей.

Паллиативная медицина (англ. palliative medicine) - особый вид медицинской помощи пациентам с выраженными проявлениями прогрессирующих заболеваний в терминальных стадиях с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой считают обеспечение качества жизни.

Паллиативная медицина отличается от классической, традиционной медицины с философской точки зрения. Это неудивительно, так как в сферу компетенции паллиативной помощи входят такие вопросы, как религиозная и духовная поддержка, помощь родственникам в горе, а также танатология.

В кардиологической практике, например, паллиативную помощь оказывают пациентам с терминальной стадией ХСН. Осуществляют мероприятия по оказанию помощи квалифицированные и профессионально подготовленные медицинские сестры.

В последнее время значительно расширена трактовка паллиативной помощи. Данный вид помощи можно и должно оказывать не только неизлечимым онкологическим пациентам в терминальной стадии, но и больным с различными хроническими прогрессирующими заболеваниями, которым, вследствие необратимых изменений в организме, не показана радикальная помощь, но может оказаться полезной комплексная симптоматическая терапия, которая повысит качество жизни пациента и порадует его близких родственников.

Существует три вида паллиативной помощи:

- хосписная, главная цель которой - это всесторонняя забота о пациенте. В хосписе решаются все проблемы неизлечимого больного, включая предоставление места для проживания в последние дни жизни и купирование приступов боли. Сотрудники хосписа обеспечивают и все прочие потребности пациента: физические, духовные, эмоциональные и социальные;

- терминальная - это всесторонняя паллиативная помощь пациенту в последние дни его жизни;

- помощь выходного дня оказывается в выделенные для этого дни, чтобы родственники, которые постоянно заняты уходом за больным, могли отдохнуть. Этим занимаются специалисты в дневных стационарах, отделениях при хосписах или выездные патронажные службы на дому у больного.

Паллиативная помощь складывается из трех подходов, каждый из которых значим для достижения ее целей:

- купирование боли и болевых ощущений. Для этого проводится симптоматическая терапия, снимающая болевые приступы, вызванные болезнью;

- психологическая поддержка. И сам больной, и его семья, впервые столкнувшись с диагнозом, испытывают сильный стресс. Тяжелая болезнь, госпитализация, операции, изменение образа жизни, возможная инвалидность и угроза смерти действуют на психологическое состояние больного отрицательно. Паллиативная помощь предполагает работу психологов как с больным, так и с его близкими. Иногда в этой работе участвуют волонтеры, восполняющие больному возможный недостаток общения;

- социальная поддержка.

Психологические проблемы усиливаются еще и от осознания социальных трудностей, вызванных расходами на уход и лечение. У многих больных возникают материальные проблемы, кому-то необходимо улучшение жилищных условий, но совсем немногие осведомлены о доступных для них социальных льготах. Поэтому паллиативная помощь включает социальную поддержку семьи больного и его самого. Специалист обязан провести изучение социальных проблем пациента, разработать вместе с врачами план социальной реабилитации, проинформировать больного о его правах и возможных льготах и помочь их получить.

Паллиативную помощь осуществляет команда квалифицированных специалистов, в состав которой входят, прежде всего, врачи и медицинские сестры, прошедшие специальное обучение. В расширенный состав команды входят психологи, физиотерапевты, социальные работники, служители религиозных культов, волонтеры.

Медицинская сестра осуществляет уход за пациентом, это: контроль физиологических отправлений (подает судно и мочеприемник), ставит клизму, при острой задержке мочи проводит катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером, наблюдает за кожными покровами, применяя профилактику и лечение пролежней, по назначению врача осуществляет парентеральные введения лекарств и др.

Без медицинской сестры трудно оказать паллиативную помощь, а часто просто невозможно.

И что очень важно - медицинская сестра оказывает психологическую поддержку пациенту!

Иллюстрацией всего сказанного являются приказы:

- МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1343н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению";

- приказ с расширением понятия паллиативной медицинской помощи «О внесении изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», утвержденный МЗ РФ 14 апреля 2015 г. № 187н.

2.11. ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

2.11.1. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАРМАКОТЕРАПИ Я

Гериатрическая фармакотерапия изучает особенности воздействия различных ЛС на стареющий и состарившийся организм, ведет поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старе-

нием, поддержания деятельности всех систем организма и разных видов обмена.

Особенности пожилого и старческого возраста требуют чрезвычайной осмотрительности при выборе ЛС и их доз. Основная задача лечения гериатрических пациентов - восстановление и поддержание такого функционального состояния, которое необходимо для сохранения привычного образа жизни, независимости от окружающих и способности к самообслуживанию.

Было доказано, что возрастные изменения, наступающие в органах и системах при старении и нередко осложняющие течение заболеваний, влияют и на действие ЛС на организм. При этом наиболее характерными причинами возрастных изменений считают следующие.

- Снижение и замедление всасывания ЛС независимо от способа их введения. Это связано со структурными и функциональными изменениями пищеварительного тракта (в случае приема ЛС перо-рально), сосудистой системы, подкожной клетчатки и мышц (при подкожном и внутримышечном введении).

- Изменение скорости доставки ЛС током крови и поступления их через капилляры и клеточные мембраны, что объясняют изменением состава белков крови, с которыми связаны фармакологические вещества.

- Возрастное ослабление активности ферментных систем, участвующих в обмене ЛС, которое может замедлять или изменять их превращения, в частности в печени. Почти все ЛС подвержены процессам биотрансформации. Известно, что снижение активности печени в старости сопровождает ослабление ее обезвреживающей, антитоксической функции. По мнению фармакологов и клиницистов, подобные возрастные функциональные изменения в печени требуют уменьшения доз многих ЛС в гериатрической практике.

- Возрастные особенности выведения лекарственных веществ, а также промежуточных и конечных продуктов их обмена из организма. В данном процессе наряду с печенью важную роль играют почки, потовые и сальные железы. У людей пожилого и старческого возраста их функция ослаблена. Так, азотовыделительная способность почек в старости уменьшена более чем в 3 раза, а интенсивность почечного кровотока, от которого зависит скорость выведения различных соединений с мочой, снижена более чем в 2 раза. Указанные изменения способны удлинять фармакологическое действие ЛС на организм, приводить к их кумуляции (накоплению), завершающейся явлениями лекарственной интоксикации.

- Побочные эффекты. Наиболее частые побочные реакции ЛС - поражения ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания. Наибольшему риску побочных реакций подвержены пациенты старше 85 лет, больные с тяжелыми поражениями сердца, со сниженной функцией печени, с почечной недостаточностью, а также принимающие несколько ЛС одновременно. Нарушения интеллекта (деменция, прогрессирующая болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт) значительно увеличивают риск делирия.

- Приверженность терапии (комплаентность). В связи с наличием у большинства пожилых людей нарушений памяти, зрения возникают определенные сложности в соблюдении режима лечения. Ясные устные рекомендации, сопровождаемые точной письменной информацией, листок-вкладыш с современными сведениями по препарату, сниженная кратность введения (например, 1 раз в сутки, дважды в сутки), использование контейнеров с защитными устройствами от детей и различные системы напоминания о необходимости приема лекарства могут повысить приверженность пациента терапии. Следует объяснить пациенту, что не следует создавать запасы лекарств или использовать ЛС, назначенные другому лицу. Подключение провизора и фармацевта положительно влияет на приверженность терапии.

ЛС, назначенные пожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.

Множественность хронически протекающих заболеваний - поли-морбидность (мультиморбидность) - одна из сложнейших проблем, возникающая при работе с пожилыми пациентами. В среднем у каждого пациента диагностируют четыре-пять болезней, которые необходимо лечить одновременно.

Это ведет к назначению большого количества несочетаемых препаратов с возможностью усиления токсического эффекта каждого. Такая терапия способна вызывать большое количество осложнений, вплоть до летального исхода. Нарушение фармакодинамики и фармакокине-тики ЛС считают одним из главных факторов развития медикаментозной ятрогении.

Пути формирования полиморбидности следующие.

- Развитие заболеваний, имеющих единый патогенетический механизм (атеросклероз сосудов приводит к ИБС, ГБ, ишемии сосудов кишечника, атеросклерозу сосудов нижних конечностей и т.д.).

- Развитие полиморбидности путем причинно-следственной каскадной связи - развившееся одно заболевание приводит к ряду других (заболевание желудка приводит к заболеваниям печени, поджелудочной железы, кишечника и т.д.).

- Ятрогения - длительное применение медикаментозных средств - приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные заболевания или их комплекс (длительный прием глюко-кортикоидов приводит к развитию ГБ, гипергликемии, ОП).

Все механизмы формирования полиморбидности могут сочетаться и вступать во взаимодействие.

При выявлении множественной патологии следует вначале организовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, планируя на последующих этапах терапии последовательное включение в терапевтическую программу новых препаратов, необходимых для решения конкретных клинических задач.

2.11.2. ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Гериатрическая фармакология предполагает рациональное использование ЛС с учетом физиологических, ментальных, социальных особенностей пожилых людей.

Каждое ЛС - это вмешательство в течение физиологических процессов организма. Необходимо учитывать возраст пациента, особенности абсорбции, метаболизма и экскреции ЛС.

Абсорбция. У возрастных пациентов уменьшена всасывающая поверхность желудка, кишечника, замедлен мезентериальный кровоток, ослаблена моторика. Именно поэтому при применении лекарств часто возникает синдром нарушенного всасывания.

Распределение ЛС. Из-за уменьшения содержания воды в организме и уменьшения мышечной массы может возникнуть почечная или печеночная недостаточность, вторичная алиментарная дистрофия.

Метаболизм ЛС. В связи с уменьшением объема жировой ткани, массы печени, замедлением кровотока в печени, снижением активности ферментов могут возникнуть СН, лихорадка, печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, заболевания щитовидной железы.

Экскреция. Уменьшение почечного кровотока и скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ) приводит к гиповолемии и почечной недостаточности.

Учитывая эти особенности пациентов, необходимо знать правила лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста.

- Назначать лекарственное лечение при наличии показаний, если точно определена мишень терапевтического воздействия.

- Учитывать противопоказания к применению конкретных препаратов.

- Назначать минимально необходимое количество препаратов (один-два), их эффективность легче оценить и проконтролировать.

- Избегать полипрагмазии.

- Организовывать лечение наиболее опасного заболевания при выявлении множественной патологии, планируя подключение новых препаратов для лечения конкретных клинических задач.

- Определять постоянную поддерживающую терапию для пожизненного применения. Коррекцию проводить 2-3 раза в год.

- Начинать лечение с наименее опасных препаратов в малых дозировках, используя правило малых доз (1/4, 1/3, 1/2).

- Применять симптоматическую терапию, чтобы не провоцировать усиление психосоматических расстройств и переживаний.

- Не отказываться от терапевтических ЛС из-за их побочных действий.

- Назначать пероральный или внутримышечный способ введения ЛС, внутривенное применение допустимо только в случаях, угрожающих жизни пациента.

- Учитывать особенности пациента: забывчивость, неадекватная реакция, невнимательность. Преодоление этих сложностей обеспечивают:

■ применение препарата 1-2 раза в день;

■ подбор лекарственной формы, приемлемой для конкретного пациента;

■ предпочтение таблетированных форм, жидкие ЛС могут быть неправильно дозированы или пролиты;

■ избежание ингаляционных и ректальных путей введения, затруднительных для старых людей;

■ подробное инструктирование пациента или его попечителей;

■ четкое обозначение мест хранения ЛС;

■ ведение дневника, в котором следует записывать характеристику новых ощущений, связанных с лечением.

- Контролировать потребление жидкости и выделение мочи. Старые люди мало пьют, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.

- Учитывать, что длительный прием некоторых препаратов ведет к привыканию и повышению дозировок, увеличению опасности интоксикации. В таком случае необходима замена препарата либо перерыв в приеме.

Одно из правил гериатрической фармакотерапии - строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. Постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста.

При организации лечения следует, во-первых, определить постоянную поддерживающую терапию, назначенную для пожизненного применения (сердечные гликозиды, диуретики, средства контроля АД, средства заместительной терапии, глюкокортикоиды и пр.). Коррекцию лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп необходимо проводить не реже 2-3 раз в год, а также после каждой консультации специалиста.

2.11.3. гериатрические средства

Геропротекторы - препараты, замедляющие процессы естественного старения, - это биологически активные соединения, помогающие организму стареющего человека снизить темпы естественных инволюционных изменений органов, тканей и всего организма в целом.

К геропротекторам относят в первую очередь антиоксиданты - витамин Е (альфа-Токоферола ацетат^♠), аскорбиновую кислоту (Витамин С^♠) - и иммуномодуляторы.

В современной гериатрической практике широко применяют комплексную витаминотерапию, препараты анаболического действия, биологически активные вещества растительного и животного происхождения, нормализующие метаболизм, активизирующие сниженные физиологические функции организма, поддерживающие в организме пожилого человека состояние повышенной неспецифической сопротивляемости и способствующие развитию процессов адаптации.

Это широкая группа препаратов (отдельных веществ или их соединений), которые воздействуют на организм изнутри, замедляют процессы старения, увеличивают продолжительность жизни.

С позиций традиционной медицины старость и связанная с возрастом проблема дряхления организма - несамостоятельные заболевания и не подлежат лечению. Именно поэтому официальных геропротекто-ров не существует. В то же время в аптеках и профильных интернет-магазинах представлено множество препаратов, заявленных как антивозрастные.

Их разделяют на четыре группы.

- Традиционные ЛС с официальной регистрацией, показанные при тех или иных заболеваниях, которые дополнительно оказывают еще и геропротекторное воздействие.

- Витаминно-минеральные комплексы, энтеросорбенты, иммуно-модуляторы и т.п. - их правильное применение положительно влияет на состояние здоровья и может препятствовать старению.

- Средства народной медицины (травы, продукты пчеловодства, мумие и т.д.) - условно безопасны, предположения об их эффективности в большинстве своем научно не обоснованы, но подтверждены многолетней практикой использования.

- Незарегистрированные в качестве ЛС препараты и вещества, заявленные как геропротекторы.

ЛС, которые относят к I-III группам, можно применять, не ожидая непредвиденных осложнений, после консультации с врачом. Наибольший интерес и перспективу представляет IV группа - самая неоднозначная.

Ни одно из входящих в нее веществ не проходило испытаний на людях в масштабных и долговременных клинических исследованиях. Опыты проводили на низших организмах и животных, которых условно можно сравнить с человеком. Если некий препарат дает увеличение продолжительности жизни крыс на 30% с сохранением или восстановлением фертильной функции и двигательной активности, результат у человека может быть иной.

Еще одна острая проблема - сочетаемость малоизученных активных компонентов. В некоторых случаях одни средства нейтрализуют действие других, иногда они взаимно усиливают друг друга, а иногда такие сочетания приводят к обострению имеющихся или появлению новых побочных эффектов. Исследования этой проблемы еще не проведены в полном объеме.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Расскажите, как медицинская сестра понимает принципы ухода за старым пациентом.

2. Какие проблемы пациента должна выявлять медицинская сестра?

3. Какие основные потребности пациента нарушены в старости?

4. За какими основными функциями организма осуществляет наблюдение медицинская сестра при лечении в стационаре пожилого пациента?

5. Что означает понятие «реабилитация»?

6. Чем занимается медицинская реабилитация?

7. Каковы основные особенности больных пожилого и старческого возраста?

8. Каковы приоритетные проблемы у лиц пожилого и старческого возраста?

9. В чем состоит контроль физиологических отправлений пациентов?

10. В чем состоит контроль приема пациентами ЛС?

11. Какие советы дает медицинская сестра старым пациентам и их родственникам по гигиене и самогигиене?

12. Какие рекомендации может дать медицинская сестра по объему получаемой пациентом физической нагрузки?

13. Какие рекомендации может дать медицинская сестра по особенностям питания пожилого пациента?

14. Расшифруйте, как вы понимаете термин «комплаенс».

15. Как объяснить смысл понятия «гериатрический сестринский процесс»?

16. Как проводить профилактику пролежней у лежачего больного?

17. Где чаще всего происходят падения пожилых и старых больных?

18. Какие травмы наблюдают чаще всего у старых пациентов?

19. Каковы основные цели паллиативной помощи?

20. Почему средства, называемые геропротекторами, официально не зарегистрированы для практического применения у пациентов пожилого и старческого возраста?

Стареть - это скучное занятие. Но пока это - единственное средство долго жить.

Джордж Бернард Шоу

Профессиональные компетенции.

- Медицинская сестра должна предоставлять информацию в доступной форме пациенту пожилого и старческого возраста о причинах, особенностях клинических проявлений, профилактике и принципах лечения заболеваний внутренних органов немедикаментозными, медикаментозными и хирургическими методами. Объяснять пациенту суть предстоящих вмешательств: подготовку к диагностическим исследованиям, проведение лечебных процедур.

- Взаимодействуя с участниками лечебного процесса, осуществлять следующие лечебно-диагностические вмешательства:

■ подготовку к инструментальным исследованиям - рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии (КТ), эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ритмокардиографии, коронароан-гиографии (КАГ);

■ подготовку к эндоскопическим и рентгенологическим обследованиям ЖКТ, органов мочевыделения;

■ подготовку к проведению электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторинга ЭКГ (СМЭКГ), проб с ФН - велоэргометрии (ВЭМ), тредмил-теста, теста шестиминутной ходьбы;

■ подготовку к лабораторным исследованиям;

■ оксигенотерапию;

■ медикаментозную терапию по индивидуальным показаниям.

- Следовать правилам использования аппаратуры в ходе лечебно-диагностического процесса (ультрафиолетовых облучателей палат, ингаляторов и др.), оборудования (функциональные кровати с про-тивопролежневыми матрацами и прикроватными мониторами, аспирационные системы, электрокардиографы), предметов медицинского назначения, соблюдая при этом технику безопасности.

- В соответствии с этапом реабилитации осуществлять мероприятия, направленные на восстановление утраченных в процессе заболевания функций (легочной системы, сердечной мышцы, ЖКТ, органов мочевыделения). Проводить оксигенотерапию, санацию бронхиального дерева, дыхательную гимнастику, ЛФК, диетотерапию и т.д., доходчивым языком объясняя больному их важность, вселяя уверенность в благоприятном исходе заболевания.

- Оказывать паллиативную помощь больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано из-за тяжести состояния или распространенности процесса. Паллиативную помощь оказывают пожилым людям с тяжелыми формами ХОБЛ и выраженной дыхательной недостаточностью (ДН), пациентам с тяжелыми формами атеросклероза, АГ, постинфарктным кардиосклерозом с ХСН, больным ХПН.

Общие компетенции. Медицинская сестра должна:

- понимать сущность и социальную значимость своей деятельности в условиях работы в гериатрическом отделении и организовывать собственную активность, выбирая типовые методы и способы выполнения профессиональных задач и понимая особую значимость соблюдения правил санитарно-противоэпидемического режима в профильном отделении, строго следуя правилам асептики и антисептики, учитывая правила личной и пожарной безопасности;

- принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях (например, при отказе больного от лечебной процедуры) и нести за них ответственность;

- постоянно совершенствовать профессиональную подготовку для эффективного выполнения практических задач;

- уметь брать на себя ответственность за выполненную работу членами команды (подчиненными), при этом слаженно работать в коллективе, быть доброжелательной, корректной, уважительной к коллегам и пациентам;

- быть очень требовательной к себе и больному и при этом терпеливой в работе с тяжелыми больными;

- получать профессиональное образование, изучать историю отечественной медицины, историю сестринского дела;

- знать историю своей Родины, культурные и религиозные традиции нашего многонационального государства и уважать их.

После изучения данной темы медицинская сестра должна:

- знать:

■ порядок обследования пациентов пожилого и старческого возраста с различными заболеваниями органов дыхания, ССС, ЖКТ, органов мочевыделения;

■ роль медицинской сестры в обследовании больных в гериатрическом отделении;

■ причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациентов старших возрастных групп при заболеваниях внутренних органов;

■ ФР развития заболевания у каждого пациента пожилого и старческого возраста для правильного лечения и выхаживания;

■ организацию и методы оказания сестринской помощи пациентам старшего возраста;

■ пути введения ЛС;

■ виды, формы и методы реабилитации;

■ принципы первичной и вторичной профилактики;

■ правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения.

- уметь:

■ подготовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

■ осуществлять сестринский уход за пациентами при различных заболеваниях внутренних органов;

■ оказать неотложную сестринскую помощь в различных клинических ситуациях;

■ проконсультировать пациента и его окружение по применению ЛС и осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

■ активно применять методы психотерапии.

Тема 3

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. СЕСТРИНСКИЙ УХОД

Пока у больного есть дыхание, говорят, что есть надежда (Aegroto dum anima est, spes esse dicitur).

Латинское изречение

Содержание темы

- Знания, умения.

- Основные понятия и термины.

- Должностные обязанности медицинской сестры в гериатрическом отделении стационара, поликлиники.

- Субъективное обследование больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями органов дыхания.

- Объективные методы обследования больных с заболеваниями органов дыхания.

■ Основные методы.

■ Дополнительные методы: ✧ инструментальные;

✧ лабораторные.

- Особенности строения легких у пожилых людей.

- Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания у пациентов преклонного возраста.

- Бронхиты.

■ Этиологические и патогенетические факторы при хроническом бронхите.

■ Симптомы бронхитов.

■ Особенности клинической картины бронхитов в различные возрастные периоды.

■ Диагностика.

■ Осложнения бронхитов у лиц пожилого возраста.

■ Лечение бронхитов.

■ Прогноз бронхитов.

■ Сестринская помощь при остром и хроническом бронхитах.

■ Профилактика бронхитов.

- Пневмонии.

■ Введение в тему.

■ Причины развития очаговых пневмоний у пожилых и старых людей.

■ Клинические проявления пневмонии у больных пожилого и старческого возраста.

■ Осложнения пневмоний у пожилых и старых людей.

■ Диагностика.

■ Принципы лечения пневмонии у пациентов преклонного возраста.

■ Диспансерное наблюдение.

- Бронхиальная астма (БА).

■ Краткая историческая справка.

■ Этиология и патогенез БА.

■ Особенности БА в пожилом и старческом возрасте.

■ Лечение во время приступа:

✧ действия медицинской сестры во время приступа БА.

■ БА у пожилых пациентов.

■ Принципы лечения БА у лиц пожилого и старческого возраста.

■ Ингаляционные способы доставки ЛС.

■ Немедикаментозные методы лечения.

■ Медикаментозная терапия БА.

■ Профилактика БА.

- ХОБЛ.

■ Определение.

■ Патогенез ХОБЛ.

■ Клиническая характеристика ХОБЛ.

■ Клиническая характеристика ХОБЛ тяжелого течения.

■ Диагностика:

✧ участие медицинской сестры в обследовании больных ХОБЛ.

■ Оценка качества жизни пациента.

■ Прогноз.

■ Лечение больных ХОБЛ.

■ Профилактика ХОБЛ.

■ Сестринская помощь больным ХОБЛ.

■ Реабилитация пациентов. -Дополнения.

■ Лихорадка. Наблюдение и уход в различные периоды лихорадки.

■ Оксигенотерапия.

■ Основные способы разжижения мокроты: препараты, народные средства.

■ Синдром сонных апноэ.

■ Постуральный (позиционный) дренаж.

■ Диафрагмальное дыхание.

■ Дыхание по методу Стрельниковой.

- Контрольные вопросы.

После изучения данной темы студент должен:

- знать:

■ порядок обследования пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями органов дыхания;

■ алгоритм участия медицинской сестры в обследовании больных в пульмонологическом (с гериатрической направленностью) отделении;

■ причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациентов старших возрастных групп при бронхолегочных заболеваниях;

■ принципы работы в респиратории, ингалятории, подготовку аппаратуры для ингаляционной терапии (индивидуальных дозированных ингаляторов, небулайзеров, спейсеров);

■ подготовку к инструментальным методам обследования: бронхоскопии, плевральной пункции, забору плеврального выпота на бактериологическое и цитологическое исследование;

■ осуществление оксигенотерапии;

■ ФР развития заболевания у каждого пациента с легочной патологией для правильного лечения и выхаживания;

■ организацию и методы оказания сестринской помощи пациентам с легочной патологией;

■ пути введения ЛС;

■ виды, формы и методы реабилитации;

■ первичную и вторичную профилактику бронхолегочных заболеваний;

■ правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения;

- уметь:

■ подготовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

■ осуществлять сестринский уход за пациентом при заболеваниях органов дыхания;

■ осуществлять подготовку и участие в проведении плевральной пункции, бронхоскопии, спирометрии;

■ самостоятельно сделать ЭКГ, измерить АД, подсчитать пульс, оценив его свойства, подсчитать индекс курящего человека (ИКЧ), индекс массы тела (ИМТ), ЧДД, провести оксигенотерапию;

■ оказать неотложную сестринскую помощь в различных клинических ситуациях;

■ оказывать паллиативную помощь пациентам с легочной патологией;

■ обучать пациентов правилам использования дозированного аэрозольного ингалятора, спейсера, небулайзера, пикфлоуметра;

■ обучать пациентов правилам диетического питания, правилам дыхательной гимнастики, технике постурального дренажа, диа-фрагмального дыхания, дыхания по методу Стрельниковой;

■ обучать пациентов соблюдению правил личной гигиены, методике оказания неотложной самопомощи с ведением дневника, методике правильного сбора мокроты и других анализов, добиваясь высокого комплаенса;

■ проконсультировать пациента и его окружение по применению ЛС и осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

■ активно применять методы психотерапии.

3.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Аура - область, окружающая человеческое тело. Она невидима обычным людям, но вполне заметна тем, кто занимается эзотерикой или изучением энергетических потоков, проникновением в тайны подсознания.

Акроцианоз - синюшная окраска кожи, связанная с недостаточным капиллярным кровоснабжением конечностей. При расстройствах кровообращения цианоз выражен на наиболее удаленных от сердца участках тела: пальцах рук и ног.

Ацетазоламид (Диакарб^♠) - диуретик (мочегонное средство). Избирательно угнетает фермент карбоангидразу. В качестве обычного диуретика ацетазоламид используют относительно редко, так как есть более эффективные препараты, но он хорошо подходит при отеках вследствие легочно-сердечной недостаточности, когда необхо-

димо снижение повышенного уровня углекислого газа и бикарбонатов в крови (для восстановления нормального уровня pH и чувствительности к петлевым диуретикам типа фуросемида). Ацетазоламид включен в перечень жизненно необходимых ЛС.

Бронхоальвеолярный лаваж, или лечебная бронхоскопия, - диагностическая и терапевтическая медицинская процедура, предполагающая введение нейтрального раствора в бронхи и легкие, последующее его удаление, изучение состояния дыхательных путей и состава промывных вод. В простейших случаях используют для удаления излишка слизи из воздухоносных путей и последующего изучения состояния дыхательной системы. Предметом исследования может также служить удаленная из легких пациента жидкость.

Бронхорасширяющие препараты (бронхолитические) - фармакологическая группа ЛС симптоматического действия, которые не только способствуют устранению бронхоспазма, но и могут быть использованы в ходе комплексной терапии таких патологических состояний, как

ХОБЛ и БА.

Бронхоэктазы, или ограниченные расширения бронхов, приводят к постоянному воспалительному процессу в легких, ДН, развитию легочного сердца.

Бруцеллез (от лат. brucellosis) - зоонозная инфекция, передается от больных животных человеку. Наблюдают множественное поражение органов и систем организма человека.

Возвратный тиф - острое инфекционное заболевание, для которого характерны поражение лимфатических узлов и волнообразные приступы лихорадки.

Гаспинг-синдром - синдром, характеризующийся нарушениями дыхания и резким удушьем у детей в возрасте до 1 года (чаще у недоношенных детей). Появляется этот патологический тип дыхания при значительном усугублении гипоксии уже перед смертью.

Дыхательная гимнастика Стрельниковой - упражнения на основе вдохов и выдохов. Вдохи могут быть разными по глубине, интенсивности и частоте, а выдохи - самопроизвольными.

Ко-тримоксазол - комбинированное противомикробное средство широкого спектра действия.

Мокрота (от лат. sputum) - патологическое отделяемое из дыхательных путей.

Небулайзер - специальное устройство для проведения ингаляций, которое преобразовывает лечебный раствор в аэрозоль. Сверхмалое дисперсное распыление ЛС достигает удаленных участков дыхательной системы.

Неогемодез^♠, нео-компенсан^ρ - кровезаменителидезинтоксикаци-онного действия.

Нозокомиальные инфекции - внутрибольничные инфекции.

Одышка (диспноэ) - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.

Оксигенотерапия - применение кислорода в лечебных целях.

Ремиссия (от лат. remissio - «уменьшение, ослабление») - период течения хронического заболевания, для которого характерно значительное ослабление (неполная ремиссия) или исчезновение (полная ремиссия) его симптомов.

Самогигиена - соблюдение пациентом личной гигиены.

Сенильное легкое - комплекс возрастных морфологических и функциональных изменений в бронхолегочной системе.

Синдром Картагенера - генетическая патология цилиарного аппарата, ведущая к развитию хронических риносинуситов, бронхитов, бронхоэктазов.

Сомнология (от лат. somnus - «сон» и греч. λόγος - «учение») - раздел медицины и нейробиологии, посвященный исследованиям расстройств сна, их лечению и влиянию на здоровье человека.

Спелеотерапия (от греч. speleon - «пещера», therapia - «лечение») - немедикаментозный способ лечения, разновидность климатотерапии. Суть метода состоит в лечении длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата пещер, гротов.

Сурфактант - особое вещество, выстилающее изнутри альвеолы легких. Основной его функцией считают поддержание поверхностного натяжения и способность легких к раздуванию и спадению при дыхании. Особенно важна его роль при первом вдохе новорожденного. Обладает бактерицидными свойствами, поэтому на его основе изготавливают различные ЛС.

Сыпной тиф - тяжелое инфекционное заболевание, возбудители которого - микроорганизмы, называемые риккетсиями, переносчики - вши и блохи.

Флюорография (синонимы: радиофотография, рентгенофотогра-фия, рентгенофлюорография) - рентгенологическое исследование, фотографирование видимого изображения на флюоресцентном экране.

Цианоз диффузный, или цианоз центральный, теплый цианоз, - синюшная окраска кожи и слизистых оболочек вследствие увеличения содержания в тканях восстановленного гемоглобина (более 40 г/л).

Шистосомоз - острая или хроническая болезнь, вызываемая паразитическими червями.

Эзотерика - совокупность знаний, сведений, недоступных непосвященным, несведущим в мистических учениях людям, особых способов восприятия реальности.

Этиология - раздел медицины, изучающий причины и условия возникновения болезней. В профессиональной медицинской среде термин «этиология» употребляют также как синоним причины.

Эхинококкоз (лат. echinococcosis) - гельминтоз из группы цестодо-зов, характеризуют образованием в печени, легких или других органах и тканях паразитарных кист.

Habitus (от лат. - «внешность») - выражение лица, речь, походка.

3.2. ДОЛЖНОСТНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Должностные обязанности медицинской сестры в пульмонологическом (с гериатрической направленностью) отделении стационара, поликлиники состоят в следующем.

- Выполнение широкого круга врачебных назначений (инъекции, постановка клизм, раздача ЛС и т.д.), диагностических манипуляций (измерение температуры тела, желудочное и дуоденальное зондирование и др.).

- Подсчет ЧДД и частоты пульса, измерение АД, определение суточного диуреза, правильный сбор выделений (мокроты, мочи, кала) для направления в лабораторию и анализа.

- Оказание первой доврачебной неотложной помощи (при приступе БА, коллапсе при резком снижении АД и др.).

- Выявление основных жалоб и симптомов у пациентов с заболеваниями органов дыхания и других систем - кровообращения, пищеварения и пр. Соблюдение принципов ухода, лечения, наблюдения и профилактики заболеваний.

- Проведение просветительской работы; информирование о наиболее благоприятном режиме, рекомендованном питании, об осложнениях при несоблюдении рекомендаций.

- Обсуждение вместе с пациентом цели планируемых действий по уходу.

- Проведение тщательного сестринского обследования, выявление медицинских проблем пациента: настоящих, потенциальных, психологических, физиологических, социальных. Выделение приоритетных проблем и планирование ухода, согласованного с пациентом. Постановка краткосрочных и долгосрочных целей и плана их реализации, оценка эффективности реализации плана сестринских вмешательств.

3.3. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Субъективные методы включают сбор информации - выяснение жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни. Алгоритм опроса пациента одинаков при сборе информации у больных с разными заболеваниями. Однако студентов учат выделять при каждой патологии наиболее важные, приоритетные аспекты, в том числе ФР развития конкретных патологий.

Исследование больного, страдающего заболеванием внутренних органов, начинают с опроса. При сборе анамнеза необходимо следовать схемам и начинать с паспортной части. Некоторые данные из паспортной части могут иметь диагностическое значение. К примеру, диагностическое значение возраста больного в том, что некоторые болезни (злокачественные опухоли) чаще выявляют в пожилом возрасте.

3.3.1. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы пациентов следующие:

- кашель;

- выделение мокроты;

- одышка;

- приступы удушья;

- кровохарканье;

- боли в грудной клетке;

- повышение температуры тела.

одышка

Одышка (диспноэ) - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущением недостатка воздуха или затруднения дыхания. Различают следующие виды одышки.

- Инспираторная одышка - затруднен вдох.

- Экспираторная одышка - затруднен выдох.

- Смешанная одышка.

- Внезапно развившийся приступ тяжелой одышки - астма, может быть вызван отеком легких, спазмом мускулатуры мелких бронхов, спонтанным пневмотораксом, тромбозами сосудов малого круга кровообращения.

Одышка, как и приступы удушья, - признак заболеваний не только дыхательной системы, но и системы кровообращения. В связи с этим особенно важно оценить ощущение больным затрудненного вдоха или выдоха (инспираторная и экспираторная одышка), время и условия возникновения одышки, связь с кашлем, динамику под влиянием применения бронхолитических препаратов и других ЛС.

Больной с выраженной одышкой должен находиться в реанимации или в палате с индивидуальным постом. И в этом случае, конечно, предусматривается постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания.

При различных заболеваниях, ранениях, травмах между плевральными листками может скапливаться достаточно большое количество выпота:

- воспалительного экссудата - экссудативный плеврит;

- застойной жидкости - гидроторакс;

- крови - гемоторакс;

- гноя - эмпиема плевры;

- воздуха - пневмоторакс.

Скопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению соответствующего легкого, что затрудняет нормальное дыхание и способствует развитию выраженной одышки.

С диагностической и лечебной целью проводят плевральную пункцию. С ее помощью можно получить небольшое количество жидкости для лабораторного исследования, установить дренаж для постоянного отхождения жидкости, а также ввести в плевральную полость различные ЛС.

плевральная пункция

Плевральную пункцию проводят для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза, удаления жидкости из плевральной полости и последующего введения в нее ЛС с лечебной целью. Перед пункцией обрабатывают манипуляционное поле спиртовым раствором, содержащим Йод^♠, и делают местную анестезию в месте прокола. Пункцию обычно проводят в сидячем положении больного по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю ребра или в области наибольшей перкуторной тупости.

С диагностической целью берут 50-150 мл плевральной жидкости и направляют ее на цитологическое и бактериологическое исследования. С лечебной целью при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут 800-1200 мл жидкости. Для

извлечения жидкости используют специальный шприц объемом 50 мл или аппарат Потена. Полученная из плевральной полости жидкость может иметь воспалительное (экссудат) или невоспалительное (транссудат) происхождение. Для дифференциальной диагностики характера жидкости определяют ее удельный вес, количество содержащегося в ней белка, эритроцитов, лейкоцитов, мезотелиальных и атипичных клеток:

- удельный вес экссудата - 1015 и выше, содержание белка - больше 2-3%;

- удельный вес транссудата - меньше 1015, содержание белка - меньше 2%.

N.B. При быстрой эвакуации из плевральной полости большого количества жидкости (более 1500 мл) у больного может развиться кол-лаптоидное состояние!

N.B. Медицинская сестра психологически готовит пациента к процедуре, наблюдает за пациентом и показателями гемодинамики (АД, пульс, ЧДД), помогает врачу в осуществлении пункции:

- транспортирует пациента в процедурный кабинет;

- усаживает пациента в нужное положение (рис. 3.1);

- заранее готовит оборудование, стерильные инструменты, операционное поле;

Рис. 3.1. Плевральная пункция

- измеряет больному АД, манжетку оставляет на руке на все время процедуры;

- выпущенную жидкость собирает в стерильную посуду;

- по окончании процедуры отвозит пациента на каталке в палату;

- относит жидкость в лабораторию (для общего анализа и на бактериологическое исследование).

Медицинская сестра контролирует ЧДД по движению грудной клетки или брюшной стенки. Контроль проходит незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса).

У здорового человека ЧДД составляет 16-20 в минуту, уменьшена во время сна и увеличена при ФН. При различных заболеваниях бронхов и легких ЧДД может достигать 30-40 в минуту и более.

Полученные результаты подсчета ЧДД медицинская сестра ежедневно вносит в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, образуя графическую кривую.

Медицинская сестра помогает больному при появлении одышки принять возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивая приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания.

При выраженной степени ДН проводят оксигенотерапию.

боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке чаще всего возникают при межреберной невралгии, миозите, ушибе грудной клетки, плеврите. Бронхи и легочная ткань не имеют болевых рецепторов и поэтому не болят. Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены в основном поражением плевры, где существует большое количество нервных рецепторов.

Медицинская сестра для ослабления плевральных болей по назначению врача может поставить горчичники, согревающий компресс.

Для отличия плевральных болей от болей при заболеваниях сердца, средостения и других органов необходимо установить их характер, связь с дыханием и кашлем, продолжительность, время и условия, при которых они возникают.

кашель

Кашель возникает из-за рефлекторного раздражения кашлевого центра в головном мозге и служит для выведения бронхиального секрета.

Различают следующие виды кашля:

-лающий, грубый - при ларингите, ложном и истинном крупе;

- мучительный сухой непрерывный - при фарингите и трахеите, раке бронха, плеврите;

- влажный - при бронхитах, при пневмонии;

- приступообразный - при коклюше;

- приглушенный - при эмфиземе легких;

- беззвучный - при разрушении голосовых складок (туберкулез, сифилис гортани).

Кашель может изменяться у одного больного на протяжении заболевания.

мокрота

Мокрота (от лат. sputum) - патологическое отделяемое из дыхательных путей. По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса. При бронхите, некоторых формах пневмонии мокроты выделяется мало. При абсцессе легкого или бронхоэктазах мокрота отходит «полным ртом», обильно.

кровохарканье

Кровохарканье - выделение мокроты с примесью крови, примешанной равномерно (например, «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде малинового желе при раке легкого) или расположенной отдельными прожилками. Выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже - непрерывной струей) называют легочным кровотечением.

Кровохарканье и особенно легочное кровотечение - весьма серьезные симптомы, требующие срочного установления их причины: проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, КТ, бронхоскопии, бронхографии, иногда - ангиографии.

Явления шока или коллапса, как правило, не сопровождают кровохарканье и легочное кровотечение. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути.

N.B. Медицинская сестра организует больному полный покой, помогает принять полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадания крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом.

При интенсивном кашле, усиливающем кровотечение, применяют противокашлевые ЛС.

Для остановки кровотечения вводят препараты:

- внутримышечно - менадиона натрия бисульфит (Викасол^♠);

- внутривенно - кальция хлорид, аминокапроновую кислоту.

Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной Губкой гемостатической коллагеновой^♠. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.

повышение температуры тела

Повышение температуры тела - один из важных симптомов заболевания органов дыхания.

- Высокая температура тела возникает при крупозной пневмонии.

- Гектическая температура тела (с большим размахом) может быть при абсцессе (нагноении) легкого.

- Субфебрильная температура тела может сопровождать туберкулез или рак легкого.

3.3.2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

При анализе истории болезни пациента с патологией органов дыхания следует помнить, что большая часть населения подвержена воздействию веществ, потенциально токсичных для легких. Следовательно, история болезни должна включать подробный анамнез жизни и профессиональный анамнез с описанием воздействия вредных факторов, таких как асбест, уголь, кремний, бериллий, отходы сахарной свеклы, окись азота, шерсть животных, прелое сено, воздух кондиционеров и колосниковых увлажнителей.

Целесообразно составить рабочий анамнез, в который войдут сведения о характере работы больного, продолжительности воздействия на него вредных факторов, использовании средств защиты, а также заболеваемости сотрудников на предприятии. Профессиональный анамнез должен содержать информацию о смене мест работы и службе в армии. Контакт с дикими или домашними животными способствует развитию легочных симптомов, например бронхоспазма у людей с аллергией к домашним животным.

пример из практики автора книги

Больной К., 85 лет, поступил в пульмонологическое отделение городской клинической больницы № 60 с жалобами на резкую слабость, кашель с мокротой, повышение температуры тела до 38,5 °С. При обследовании был подтвержден диагноз, с которым больного направи-

ли в стационар: правосторонняя верхнедолевая пневмония. Проведено комплексное лечение. Через 3 нед больному стало лучше, стойко нормализовалась температура тела, однако на рентгенограмме сохранялся участок затемнения в верхней доле правого легкого. Больной был проконсультирован хирургом-онкологом. Любые хирургические мероприятия исключали из-за возраста пациента. Что делать? Палатная медицинская сестра, общаясь с пациентом, выяснила, что в молодом возрасте, когда больной работал в Африке, у него был диагностирован эхинококкоз легкого. Его долго лечили, затем жалоб не было. Немедленно больному сделали серологические исследования и реакцию Казони. Анализы оказались положительными. Диагноз был поставлен благодаря медицинской сестре. Онкологический диагноз был исключен. Учитывая хорошее самочувствие пациента и его возраст, он был выписан на амбулаторное долечивание. Этот пример подтверждает роль медицинской сестры, ее профессионализм, а также ее профессиональный интеллект, который был проявлен при заинтересованности в постановке диагноза.

Сведения о курении табака также должны быть учтены, причем в количественном выражении, поскольку курение - важный ФР многих болезней легких. Больные алкоголизмом часто страдают аспи-рационной пневмонией и воспалением легких, которые вызваны пневмококком или клебсиеллой. При наркомании, легочном абсцессе, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) часто определяют пневмоцистную пневмонию.

Так, болезни легких у людей, проживающих в Средиземноморском бассейне, могут быть следствием эхинококковых кист; легочное сердце у выходцев из Египта часто бывает обусловлено шистосомозом.

Крайне важно выяснить медикаментозный анамнез, так как практически каждый класс ЛС может оказать токсическое действие на систему органов дыхания. При этом токсическому влиянию могут быть подвержены все отделы системы, включая альвеолы, трахеобронхиальное дерево, средостение, плевральные полости, кровеносные сосуды легких, дыхательные мышцы и дыхательный центр продолговатого мозга.

Примерами служат:

- отек легких некардиогенного происхождения, вызванный ацетилсалициловой кислотой (Аспирин^*);

- бронхоспазм в ответ на прием β-адреноблокаторов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);

- легочный васкулит в результате злоупотребления внутривенным введением ЛС;

- слабость дыхательных мышц при лечении аминогликозидными антибиотиками.

3.3.3. история жизни

История жизни (лат. anamnesis vitae).

При изучении истории жизни пациента имеют большое значение:

- перенесенные в прошлом заболевания, особенно простудные;

- вредные привычки;

- семейно-бытовые условия;

- производственный анамнез;

- аллергологический анамнез;

- наследственность;

- сопутствующие заболевания;

- гинекологический (андрологический) анамнез.

В семейном анамнезе должны быть отражены болезни легких генетического характера, например эмфизема, связанная с недостатком в организме α₁-антитрипсина, БА, наследственная телеангиэктазия, синдром Картагенера, а также туберкулезные и грибковые инфекции и шистосо-моз, при которых контакт с заболевшими членами семьи относят к важным факторам.

3.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

3.4.1. основные методы обследования

Основные объективные методы обследования больных представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Непосредственное обследование пациента

общий осмотр

Осмотр - первый этап объективного обследования пациента. Несмотря на то что его используют с древних времен, ценность метода велика и в наши дни. При всей своей простоте и доступности его отличает большая информативность и достоверность.

Общий осмотр, как правило, часто предшествует расспросу. Практически его начинают с первого взгляда медицинского работника на больного. Иногда опытные клиницисты только на основании результатов общего осмотра могут поставить правильный диагноз.

Необходимо проследить за тем, как пациент заходит в помещение, оценить его походку, осанку, выражение лица, речь, разговор, обратить внимание на то, как пациент сядет, разденется, ляжет, встанет с кушетки или с постели. Важно оценить положение пациента при посещении его врачом на дому или в палате, узнать, что он предпринимает для облегчения страданий.

Осмотр позволяет получить комплексное представление о человеке: его физическом и психическом состоянии, размерах тела и его строении, о размерах и формах отдельных частей тела, некоторых органов, их функциях, о состоянии кожи, слизистых оболочек, жирового слоя, лимфатических узлов, поверхностных сосудов и др.

При заболеваниях органов дыхания общий осмотр позволяет оценить:

- общее состояние больного;

- тип конституции;

- характер телосложения больного;

- соотношение роста и массы тела;

- соответствие метрического возраста фактическому;

- состояние кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц, костей и суставов.

В зависимости от тяжести патологического процесса, степени нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), тяжести ХСН общее состояние может быть:

- удовлетворительным;

- среднетяжелым;

- тяжелым;

- крайне тяжелым;

- агональным.

Критерии оценки общего состояния:

- характер и тяжесть нарушения сознания;

- положение больного в постели;

- выраженность вентиляционных нарушений, симптомов ДН и ХСН.

При тяжелой патологии органов дыхания, сопровождаемой интоксикацией, высокой лихорадкой, сильными болями, ДН и ХСН, нередко возникают тяжелые расстройства сознания в виде его патологического угнетения или возбуждения.

В зависимости от глубины угнетения основных функций коры головного мозга различают несколько степеней нарушения сознания.

- Заторможенность: больной равнодушен к своему состоянию, плохо ориентирован в пространстве и времени, на вопросы отвечает медленно, односложно, но верно; при расспросе больного врач получает не всегда полную информацию.

- Ступор (оцепенение): больной совершенно безучастен к окружающему, находится как бы в глубоком сне, из которого его можно вывести с трудом, на вопросы отвечает односложно, часто неправильно.

- Сопор (отупение): патологический сон, вывести из которого больного невозможно, на вопросы он не отвечает, реагирует лишь на прикосновение и врачебные манипуляции, рефлексы сохранены (рис. 3.2, см. цв. вклейку).

- Кома: сознание отсутствует, полное мышечное расслабление, потеря чувствительности, волевых движений, рефлексы не определяют, сохранены лишь функции дыхания и кровообращения.

Патологическое возбуждение сопровождает острые состояния (острую долевую пневмонию, астматический статус) и клинически выражено психомоторным или психоэмоциональным возбуждением, иногда с бредом, слуховыми и зрительными галлюцинациями.

Положение больного при заболеваниях органов дыхания в зависимости от тяжести и характера патологического процесса и выраженности функциональных нарушений может быть:

- активным;

- пассивным;

- вынужденным.

При приступе удушья может быть вертикальное положение (положение ортопноэ).

Большое диагностическое значение при заболеваниях органов дыхания имеют окраска и состояние кожного покрова (цвет, наличие высыпаний, эластичность и влажность кожного покрова). Гиперемия возникает в результате расширения микрососудов кожи. Цианоз губ, лица, рук указывает на нарушение газообмена. Гиперемию лица отмечают при пневмонии, бледность кожи - при тяжелых истощающих хронических заболеваниях.

Цианоз (синюшность) кожи при заболеваниях органов дыхания может быть диффузным (центральным) и периферическим (дистальным).

-Диффузный (центральный) цианоз обусловлен артериальной гипоксемией [снижение парциального давления кислорода (pO₂) артериальной крови] и тканевой гипоксией (снижение pO₂ тканей), которые возникают при ДН у больных с острой и хронической патологией органов дыхания. - Периферический (дистальный) цианоз - признак правожелудоч-ковой недостаточности, при которой в венозной крови увеличено содержание восстановленного гемоглобина, что определяет ее более темный цвет. Для периферического цианоза характерно синюшное окрашивание дистальных участков тела (акроцианоз) - лица (особенно носа, губ, носогубного треугольника, мочек ушей), шеи, конечностей (особенно ногтевых пластинок, пальцев, кистей и стоп, нижней трети предплечий и голеней). При заболеваниях органов дыхания, как правило, имеет место сочетание ДН и правожелудочковой недостаточности, что определяет сочетание диффузного и периферического цианоза; при этом отмечают более интенсивное синюшное окрашивание дистальных участков тела.

Повышенная влажность кожи характерна для острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания, особенно для туберкулеза легких (профузные ночные поты).

При заболеваниях органов дыхания большое диагностическое значение имеет исследование периферических лимфатических узлов - шеи, надключичной, подключичной и подмышечной областей. Увеличение и уплотнение лимфатических узлов этих областей наблюдают при туберкулезе и раке легкого. Лимфатические узлы приобретают «каменистую» плотность, становятся бугристыми, малоподвижными.

При бронхоэктатической болезни, хроническом абсцессе легкого, рецидивирующем нагноении кист изменена форма дистальных фаланг пальцев - «барабанные палочки» - и ногтевых пластинок - «часовые стекла» (рис. 3.3).

Осмотр грудной клетки позволяет определить ее форму, характер участия в акте дыхания, тип и частоту дыхания, наличие, характер и тяжесть нарушений ФВД.

Различают следующие типы грудной клетки (рис. 3.4). -Астенический тип грудной клетки: преобладание вертикальных размеров над горизонтальными, грудная клетка длинная, узкая, ребра круто спускаются вниз, межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол острый (менее 90°), лопатки расположены под углом к грудной клетке.

Рис. 3.3. Дистальные фаланги пальцев в форме барабанных палочек, ногтевые пластинки в форме часовых стекол

Рис. 3.4. Нормальные формы грудной клетки: астеническая, нормостеническая,

гиперстеническая

- Гиперстенический - преобладают горизонтальные размеры, грудная клетка широкая и короткая, ребра идут почти горизонтально, поэтому межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой (более 90°).

- Нормостенический.

У мужчин-курильщиков при хронических заболеваниях органов дыхания часто наблюдают эмфизематозную форму грудной клетки. Признаки эмфизематозной грудной клетки:

- увеличение поперечного и особенно переднезаднего размера грудной клетки;

- развернутый (более 90°) эпигастральный угол;

- более горизонтальное направление ребер и увеличение межреберных промежутков;

- выраженное выбухание или сглаженность надключичных ямок в надключичных областях;

- плотное прилегание лопаток к грудной клетке.

При осмотре грудной клетки оценивают равномерность участия обеих ее половин в акте дыхания. При ограниченных односторонних процессах в легочной ткани и плевре глубина дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения уменьшена.

Оценку функциональных параметров системы внешнего дыхания проводят по следующим признакам:

- тип дыхания;

- ритм, глубина и частота дыхания;

- соотношение продолжительности вдоха и выдоха;

- участие вспомогательных дыхательных мышц в процессе вдоха и выдоха.

Тип дыхания определяют по амплитуде дыхательных движений передней грудной и брюшной стенок. Если амплитуда колебаний передней грудной стенки больше, чем брюшной, это расценивают как грудной тип дыхания, и наоборот. В норме у женщин отмечают грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной, у детей, подростков и пожилых людей - смешанный. Изменение типа дыхания свидетельствует о патологии бронхолегочного аппарата. Так, грудной тип дыхания у мужчин возникает при БА, эмфиземе легких и др.

Частоту дыхания определяют по ЧДД грудной клетки или брюшной стенки в течение минуты. Делать это следует, не привлекая внимания больного к процедуре, поскольку дыхание можно произвольно изменять. Одновременно регистрируют ритмичность дыхания. ЧДД в покое составляет 14-18 в минуту.

Ритм дыхания определяют по продолжительности дыхательных пауз. В норме дыхание ритмичное, при тяжелых нарушениях ФВД возникают патологические типы дыхания, обусловленные угнетением активности дыхательного центра.

Известно, что осмотр органов дыхания - не самый информативный среди других методов исследования, однако значимость его нельзя недооценивать в выявлении ряда объективных симптомов (отставание, западение одной из половин грудной клетки и др.), которые наряду с другими методами исследования позволяют проводить диагностику основных бронхолегочных синдромов. Медицинской сестре осмотр органов дыхания вполне доступен.

Различают одышку следующих типов.

- Инспираторная - вдох укорочен, затруднен, больной совершает его с усилием, выдох не изменен, ЧДД увеличена.

- Экспираторная - вдох углублен, выдох затруднен и удлинен, ЧДД снижена, в выдохе участвует вспомогательная мускулатура.

Приступы удушья при бронхоспастическом синдроме - крайнее проявление экспираторного диспноэ, обычно их сопровождают кашель и сухие свистящие хрипы, слышные на расстоянии (дистанционные хрипы).

Дыхание по частоте можно подразделить на следующие типы.

- Брадипноэ (снижение частоты дыхания, редкое дыхание) - наблюдают у здоровых людей в состоянии покоя и во время сна. При тяжелой ДН и ХСН и первичном поражении мозга брадипноэ возникает в результате угнетения активности дыхательного центра.

- Тахипноэ (учащение дыхания, частое дыхание) - наблюдают у здоровых людей во время физической и психоэмоциональной нагрузки. При ДН и ХСН тахипноэ выступает как компенсаторная реакция, направленная на уменьшение выраженности нарушений газообмена.

Различают патологические виды дыхания (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Патологические виды дыхания

-Дыхание Грокка (аритмичная одышка) можно рассматривать как стадию тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса.

- Дыхание Чейна-Стокса - нарастание, усиление ЧДД, которая затем становится реже, вдохи поверхностные и на короткое время стихают совсем, а затем вновь усиливаются.

-Дыхание Биота - чередование поверхностных частых ритмичных дыхательных движений и продолжительных пауз.

-Дыхание Куссмауля («большое дыхание») - патологическая форма дыхания, которую встречают при тяжелых процессах (пред-терминальные стадии жизни). Периоды остановки ЧДД чередуются с редкими, глубокими, судорожными, шумными вдохами.

пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки - основной метод общеклинического исследования. Прикосновение к коже больного позволяет оценить ее влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц и болезненность. При пальпации определяют болевые точки на грудной клетке, ЧДД.

Резистентность грудной клетки. У здорового человека грудная клетка над областью легочной ткани эластична. Снижение эластичности грудной клетки наблюдают у пожилых людей и при патологии органов дыхания - уплотнении и гипервоздушности легочной ткани, скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости.

Пальпация грудной клетки позволяет выявить болевые точки, кост-но-хрящевые дефекты грудной клетки.

аускультация легких

При аускультации грудной клетки устанавливают характер дыхания (ослабленное, усиленное, везикулярное, бронхиальное) и определяют патологические дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитацию, шум трения плевры).

При аускультации в норме выслушивают везикулярное дыхание (слышны вдох и начало выдоха), при патологии - жесткое, бронхиальное (кроме межлопаточной области) дыхание.

Большое значение для диагностики имеют хрипы, связанные с накоплением в бронхах мокроты, слизи. В этом случае воздух проходит с трудом, поэтому при аускультации определяют звук, напоминающий прохождение пузырьков воздуха через жидкость, - влажные хрипы.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов могут быть:

- крупнопузырчатыми;

- среднепузырчатыми;

- мелкопузырчатыми.

Сухие хрипы возникают при набухании слизистой оболочки бронхов или при нахождении в них очень вязкой мокроты (БА, бронхиты). В зависимости от калибра пораженных бронхов различают хрипы:

- свистящие;

- гудящие;

- жужжащие.

В зависимости от распространенности патологического процесса хрипы бывают:

- рассеянные;

- на ограниченном участке.

При аускультации легких можно обнаружить шум трения плевры, который возникает при трении друг о друга листков плевры, ставших вследствие патологических процессов шероховатыми, неровными или сухими. Такие изменения происходят при воспалении, опухоли плевры, токсических поражениях (при уремии), обезвоживании организма.

3.4.2. дополнительные методы исследования

Проводя подготовку пациентов к различным диагностическим процедурам, медицинская сестра знакомит пациента с предстоящим обследованием, рассказывает о целях, алгоритме обследования, получает информированное согласие пациента.

N.B. Важно строгое соблюдение инфекционной безопасности.

Дополнительные (инструментальные и лабораторные) методы исследования при заболеваниях органов дыхания представлены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования при заболеваниях органов дыхания

Окончание табл. 3.2

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевые методы исследования легких

Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию, рентгенографию, бронхографию и томографию легких.

Рентгенологическое исследование легких назначают всем пациентам и выполняют его в двух проекциях - передней и боковой. Довольно часто уже один этот метод исследования легких позволяет поставить верный диагноз и установить локализацию патологического процесса (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Рентгенограмма грудной клетки. Прямая проекция. Норма

Применяют следующие инструментальные методы исследования.

Рентгеноскопия - наиболее распространенный метод исследования, позволяющий визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или разрежения в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения.

Рентгенографию применяют для регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке.

КТ позволяет визуализировать различные слои легких, с ее помощью получают очень качественные и информативные изображения. На срезах поперечной плоскости можно выявить доброкачественные и злокачественные новообразования, наличие полостей и метастазов. КТ создает послойное изображение, что позволяет определить патологическую деформацию просветов бронхов, изменения в ткани легких (полости, объемные образования), провести более точную диагностику. Диагностическая ценность КТ при обследовании легких возрастает при использовании увеличительного метода (рис. 3.7, см. цв. вклейку).

Бронхография - разновидность рентгенологического исследования легких, при которой бронхи заполняют контрастным раствором. Бронхография позволяет оценить расположение метастазов, определить наличие полостей после перенесенного воспаления бронхов (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Бронхограммы: а - в норме (для сравнения); б - при мешотчатых

бронхоэктазах

Флюорография - разновидность рентгенологического исследования легких. Ее проводят с помощью специального аппарата - флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку. Метод применяют для массового профилактического обследования населения.

эндоскопические методы обследования

Трахеобронхоскопия - метод исследования легких, при котором одновременно проводят осмотр бронхов и трахеи. Показания к трахео-бронхоскопии - заболевания бронхов и трахеи (в том числе подозрение на инородное тело), диагностика онкологических заболеваний легких.

Бронхоскопию применяют для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов I, II, III порядка.

Большое диагностическое значение имеет бронхоскопия, с помощью которой можно уточнить характер патологического процесса в бронхиальном дереве и провести биопсию измененных тканей (рис. 3.9, см. цв. вклейку).

В пульмонологическом отделении, учитывая контингент больных, нередко проводят такие процедуры, как бронхоскопия и плевральная пункция, в проведении которых обязательно участвует медицинская сестра.

Бронхоскопию применяют для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов. Ее проводят специальным прибором - бронхоскопом. При подготовке больного к исследованию накануне исследования необходимо проверить наличие ЭКГ, анализа крови на время свертывания и длительность кровотечения. Следует выяснить у больного переносимость ЛС, особенно анестетиков. Ужин накануне должен быть легким, исключают молоко, капусту, мясо. Утром пациент приходит для бронхоскопии натощак, ему запрещают употреблять воду и курить. Очень важно наблюдение после бронхоскопии в связи с возможностью развития осложнений (боли, рвота, повышение температуры тела, выделение крови).

работа в ингалятории и респиратории

В пульмонологическом отделении организован, как правило, ингаляторий, где для лечения больных с заболеваниями органов дыхания используют ингаляции ЛС.

ЛС, вводимые в организм ингаляционным путем, благодаря всасывающей способности слизистой оболочки бронхов, помимо местного действия на патологический очаг, оказывают и общее воздействие на весь организм. Больных принимают на ингаляции только по назначению врача с указанием характера ингаляции, времени, дозировки, количества и порядка приема процедур.

N.B. Медицинская сестра должна проследить, чтобы ингаляция проходила в спокойном состоянии, до еды. До и после ингаляции нельзя курить. Во время процедуры медицинская сестра следит за состоянием больного, за работой распылителей. По окончании работы медицинская сестра осматривает аппаратуру, маски и дезинфицирует наконечники 3% раствором тозилхлорамида натрия (хлорамина^ρ), проводит их предстерилизационную обработку и затем стерилизует в автоклаве.

В современном пульмонологическом отделении, как правило, организован респираторий. В последние годы применяют методы неин-вазивной вентиляции легких (с помощью масочных устройств, легко переносимых пациентами), длительную кислородотерапию (единственный метод, позволяющий продлить жизнь пациентам с тяжелыми формами ХОБЛ на 6-7 лет). Высокая эффективность этих методов,

отсутствие побочных эффектов и простота использования позволили внедрить их в общеклиническую практику.

Всем больным проводят ингаляции с применением новых технологий - небулайзеров и спейсеров (компрессорных и ультразвуковых).

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных с заболеваниями легких и бронхов. Эти методы позволяют выявить наличие ДН задолго до появления первых клинических симптомов, установить ее тип, характер и степень выраженности, проследить динамику изменения ФВД в процессе развития болезни и на фоне лечения.

Функциональные методы исследования проводят для определения наличия, типа и степени ДН. Их используют также для оценки эффективности проводимого лечения и экспертизы профессиональной трудоспособности.

Применяют следующие функциональные методы.

Спирометрию и спирографию проводят для оценки жизненной емкости легких (ЖЕЛ), выявления некоторых нарушений вентиляции (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Исследование функции внешнего дыхания (пояснения в тексте)

Изучают следующие легочные объемы.

- ДО - дыхательный объем.

- Е - емкость вдоха.

- ОЕЛ - общая емкость легких.

- ООЛ - остаточный объем легких.

- РО_выд - резервный объем выдоха.

- ЖЕЛ - жизненная емкость легких.

- ФОЕ -- функциональная остаточная емкость. Исследование ФВД проводит обученная медицинская сестра. Пневмотахометрию применяют для диагностики обструктивного

синдрома.

Методы исследования газового состава крови проводят для оценки эффективности газообмена в легких, определения кислотно-основного состояния крови и оценки эффективности проводимой терапии.

Пикфлоуметрия (от англ. peak flow - «предельный поток») - метод функциональной диагностики для определения пиковой объемной скорости форсированного выдоха. Метод позволяет определить скорость, с которой человек может выдохнуть воздух, и таким образом оценить степень обструкции (сужения) дыхательных путей. Пикфлоуметрия важна для пациентов с БА и ХОБЛ, при которых затруднен выдох. Исследование позволяет динамически оценивать эффективность терапии. Пикфлоуметрию осуществляет обученная медицинская сестра, поэтому мы расскажем об этом подробнее.

Пиковую скорость выдоха (ПСВ) измеряют в литрах в минуту. Скорость потока выдыхаемого воздуха зависит от величины обструкции средних и крупных бронхов. С учетом того, что при астматических заболеваниях обструктивные процессы распространены на крупные и средние бронхи, использование пикфлоуметрии облегчает диагностику и мониторинг БА.

При хронических неспецифических заболеваниях легких обструкция возникает в более мелких бронхах, поэтому пикфлоуметрия при этой патологии - недостоверный метод диагностики и мониторинга заболевания.

Пикфлоуметр - портативный прибор индивидуального пользования, измеряющий ПСВ - максимальную скорость воздушного потока при форсированном выдохе.

Измерения ПСВ проводят в положении стоя, 2 раза в день до приема ЛС, утром, сразу после подъема, когда значения близки к минимальным, и вечером, через 10-12 ч. Определение проводят 3 раза подряд с небольшими интервалами.

Порядок действий пациента при пикфлоуметрии следующий

(рис. 3.11, 3.12).

- Выдох нужно осуществлять стоя, чтобы во время выдоха активно работала диафрагма.

- Сделать глубокий вдох.

- Плотно обхватить мундштук прибора губами.

- Сделать полный резкий выдох.

- Отметить показания прибора.

- Повторить измерения 1-2 раза, выбрав лучший результат.

- Занести результат в дневник, сравнить с предыдущими показателями.

Рис. 3.11. Пикфлоуметрия: а - различные конструкции пикфлоуметров; б - пациент плотно обхватывает мундштук прибора губами; в - запись результатов в дневник утром и вечером,нарисован график

Рис. 3.12. Обучение на практическом занятии (медицинское училище, г. Москва)

лабораторные методы исследования

Бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов проводят для установления этиологии воспалительных заболеваний бронхов и легких (вирусов, риккетсий, бактерий, грибков, паразитов). Применяют специальные методы, включая иммунологические кожные пробы, радиоаллергосорбентные тесты, заражение экспериментального животного (например, при токсоплазмозе) и др.

Цитологическое исследование мокроты, экссудата из плевральной полости, материала, взятого при биопсии или бронхоскопии, проводят при ряде заболеваний, особенно онкологических.

Исследование мокроты широко используют в пульмонологической практике.

Мокрота - патологическое отделяемое органов дыхания при кашле и отхаркивании (нормальный секрет бронхов настолько незначителен, что выходит без отхаркивания). В составе мокроты определяют слизь, серозную жидкость, клетки крови и дыхательных путей, элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейших, гельминтов и их яйца. Исследование мокроты позволяет установить характер патологического процесса, а в ряде случаев - его этиологию.

Суточное количество мокроты колеблется в широких пределах - от 1 до 1000 мл и более. Выделение сразу большого количества мокроты, особенно при смене положения больного, характерно для мешотча-тых бронхоэктазов и образования бронхиального свища при эмпиеме плевры. Отмечают характер мокроты, понимая под этим различимые на глаз основные ее компоненты, от которых зависят цвет мокроты и ее консистенция.

Микроскопическое исследование мокроты производят как в натив-ных, так и в окрашенных препаратах. Медицинская сестра должна уметь оформить направление в лабораторию на анализ.

Исследование мокроты

Проводят следующие исследования мокроты:

- общий анализ мокроты;

- бактериологическое исследование мокроты (анализ на микрофлору и чувствительность к антибиотикам);

- анализ мокроты на микобактерии туберкулеза;

- анализ мокроты на атипичные клетки;

- определение суточного количества мокроты. Рассмотрим подробнее.

- Общий анализ мокроты.

■ Необходимое оснащение: ✧ чистая сухая градуированная банка светлого стекла; ✧ бланк направления (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Бланк направления мокроты на анализ в клиническую лабораторию

■ Алгоритм действий медицинской сестры.

✧ Провести выборку назначений из истории болезни (листок назначений), данные о лабораторных и инструментальных методах исследования внести в соответствующий журнал.

✧ Подготовить лабораторную посуду.

✧ Оформить направления, прикрепить их к посуде с помощью аптечной резинки.

✧ Накануне вечером получить согласие пациента на исследование, проинструктировать о порядке сбора мокроты и отдать подготовленную посуду.

✧ К 8:30 доставить посуду с собранной мокротой в клиническую лабораторию для исследования.

✧ Полученные на следующий день результаты подклеить в историю болезни.

■ Инструктаж пациента.

✧ Сообщите пациенту: «Вам необходимо собрать для исследования утреннюю мокроту. В 8 ч натощак почистите зубы и тщательно прополощите рот водой, после этого сделайте несколько глубоких вдохов и откашливайте мокроту в эту банку, всего 3-5 мл (чайную ложку). Банку с мокротой закройте и оставьте в специальном ящике на полу в санитарной комнате».

✧ Примечание. Если у пациента кровоточат десны, зубы чистить не следует. Нужно тщательно прополоскать рот раствором ни-трофурала (Фурацилин^♠), содой, чистой водой. - Бактериологическое исследование мокроты.

■ Необходимое оснащение:

✧ стерильная посуда (банка) или чашка Петри; ✧ бланк направления (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Бланк направления мокроты на анализ в бактериологическую

лабораторию

■ Алгоритм действий медицинской сестры.

✧ Взять в бактериологической лаборатории стерильную посуду. ✧ Оформить направление.

✧ Накануне вечером проинструктировать пациента о порядке сбора мокроты.

✧ Отнести собранный материал в бактериологическую лабораторию.

✧ Подклеить полученные результаты в историю болезни пациента.

■ Инструктаж пациента.

✧ Сообщите пациенту: «Натощак, в 8 ч утра перед откашливанием почистите зубы и тщательно прополощите рот кипяченой водой или раствором нитрофурала (Фурацилин^♠), затем сделайте два-три плевка мокроты в банку, стараясь не допускать попадания слюны. Посуду сдают стерильной, поэтому не касайтесь ее краев руками или ртом, а после откашливания мокроты сразу же закройте крышкой и отдайте медицинской сестре».

✧ Примечание. Посуда сохраняет стерильность в течение 3 сут. Антибактериальные ЛС должны быть отменены за 2 сут до сбора материала. Мокроту до исследования в лаборатории можно хранить на средней полке дверцы холодильника не более 2 ч. - Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. ■ Необходимое оснащение: ✧ сухая чистая банка; ✧ бланк направления (рис. 3.15).

Рис. 3.15. Бланк направления мокроты на анализ в клиническую лабораторию

■ Алгоритм действий медицинской сестры.

✧ Провести выборку назначений из истории болезни (листок назначений), данные о лабораторных и инструментальных методах исследования внести в соответствующий журнал.

✧ Подготовить лабораторную посуду.

✧ Оформить направления, прикрепить их к посуде с помощью аптечной резинки.

✧ Накануне вечером получить согласие пациента на исследование, проинструктировать о порядке сбора мокроты и отдать подготовленную посуду.

✧ К 8:30 доставить посуду с собранной мокротой в клиническую лабораторию для исследования.

✧ Полученные на следующий день результаты подклеить в историю болезни.

■ Инструктаж пациента.

✧ Сообщите пациенту: «Вам необходимо собрать для исследования утреннюю мокроту. В 8 ч натощак почистите зубы и тщательно прополощите рот водой, после этого сделайте несколько глубоких вдохов и откашливайте мокроту в эту банку, всего 3-5 мл (чайную ложку). Банку с мокротой закройте и оставьте в специальном ящике на полу в санитарной комнате».

✧ Примечание. Если пациент выделяет мокроту в малом количестве, ее накапливают в течение 1-3 сут, сохраняя на средней

полке двери холодильника. Если врач назначает исследование мокроты на посев на бактерии туберкулеза (бациллы Коха), следует собрать мокроту в стерильную посуду и доставить в бактериологическую лабораторию. - Анализ мокроты на атипичные клетки. ■ Необходимое оснащение: ✧ чистый сухой флакон; ✧ бланк направления (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Бланк направления мокроты на анализ в клиническую (цитологическую) лабораторию

■ Алгоритм действий медицинской сестры.

✧ Провести выборку назначений из истории болезни (листов назначений), данные о лабораторных методах исследования ввести в соответствующий журнал.

✧ Подготовить лабораторную посуду.

✧ Оформить направления, прикрепить их к посуде с помощью аптечной резинки.

✧ Накануне вечером проинструктировать пациента о порядке сбора мокроты и отдать ему подготовленную посуду.

✧ К 8:30 доставить посуду с собранной мокротой в клиническую лабораторию для исследования.

✧ Полученные на следующий день результаты подклеить в историю болезни.

■ Инструктаж пациента.

✧ Сообщите пациенту: «Утром натощак, перед откашливанием, почистите зубы и тщательно прополощите рот водой, после чего сделайте несколько плевков мокроты в банку, посуду сразу же отдайте медицинской сестре».

✧ Примечание. В лабораторию мокроту доставляют сразу же свежевыделенной, так как атипичные клетки быстро разрушаются.

- Определение суточного количества мокроты.

■ Необходимое оснащение:

✧ сухая чистая градуированная карманная плевательница; ✧ лист с указанием количества выделенной мокроты.

■ Алгоритм действий медицинской сестры.

✧ Снабдить пациента карманной плевательницей, провести инструктаж.

✧ Данные о суточном количестве мокроты занести в температурный лист.

■ Инструктаж пациента.

✧ Сообщите пациенту: «Вашему лечащему врачу необходимо иметь сведения о количестве мокроты, выделяемой вами за сутки. Собирайте в эту плевательницу мокроту с 8 ч утра этого дня до 8 ч утра следующего дня. Утром, перед опорожнением плевательницы, запишите количество мокроты».

✧ Примечание. Если в температурном листе отсутствует соответствующая графа, подклеивают лист с данными в историю болезни (табл. 3.3).

Таблица 3.3. Лист данных суточного количества мокроты

Обеззараживание мокроты и карманных плевательниц

Процедуру проводят следующим образом.

- Заливают (из расчета 2 объема дезинфицирующего раствора на 1 объем мокроты) 5% раствор тозилхлорамида натрия (хлорамин Б^ρ) на 12 ч или 10% раствор хлорной извести ^ρ на 1 ч - или засыпают на 1 ч хлорной известью ^ρ (200 г/л).

- После обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а плевательницы или посуду, в которой дезинфицировали мокроту, моют обычным способом.

- Плевательницы кипятят в 2% растворе соды 30 мин или погружают в 3% раствор тозилхлорамида натрия (хлорамин^ρ) на 1 ч.

Исследование крови

Клинический анализ крови выявляет следующие показатели:

- эритроциты;

- лейкоциты;

- тромбоциты;

- скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Снижение эритроцитов и гемоглобина - анемия (малокровие). В зависимости от значения цветового показателя она может быть:

- гипохромной (цветовой показатель 0,8);

- гиперхромной (цветовой показатель 1,05);

- нормохромной (цветовой показатель 0,86-1,05).

Обильные или повторные легочные кровотечения, тяжелые острые и особенно хронические нагноительные заболевания легких, злокачественные новообразования приводят к развитию анемии с падением уровня гемоглобина в крови до 50-60 г/л и ниже.

При хроническом кислородном голодании часто развивается эритроци-тоз, приводящий к сгущению крови с резким падением СОЭ до 2-3 мм/ч.

При воспалении развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возникает токсическая зернистость нейтрофилов (клетки служат критериями активности, а также степени выраженности воспалительного процесса в бронхолегочной системе).

Лейкопения может быть прогностически неблагоприятным признаком. Снижение уровня лимфоцитов в крови указывает на недостаточность иммунной системы.

Биохимическое исследование крови при болезнях органов дыхания помогает выявлению воспалительного процесса, выраженности бронхо-легочного воспаления, а также эффективности проведенного лечения.

Наиболее широко используют уровень общего белка и белковых фракций крови, С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена крови.

Исследование мочи

При исследовании мочи учитывают следующие факторы.

- При тяжелых формах легочной патологии часто выявляют наличие белка (лихорадочная альбуминурия, «токсическая почка»).

- В норме белок в моче обычными лабораторными методами не определяют.

- Протеинурия может быть отражением легочно-сердечной недостаточности.

-Диагностически значимы пробы по Зимницкому и по Нечипоренко (рис. 3.17).

Рис. 3.17. Исследование мочи по Зимницкому

Исследование плевральной жидкости

Выпот в плевральной полости - следствие следующих процессов.

- Воспаление плевральных листков (экссудат).

- Повышение давления в кровеносных и лимфатических сосудах легких.

- Проникновение лимфы в плевральную полость (транссудат).

- При исследовании плевральной жидкости оценивают:

- цвет;

- прозрачность (прозрачная, мутная, геморрагическая);

- запах (при наличии анаэробной инфекции - гнилостный).

- При исследовании плевральной жидкости оценивают также характер экссудата:

- серозный;

- серозно-фибринозный (при туберкулезе);

- гнойный;

- гнилостный (при эмпиеме плевры);

- геморрагический (при раке, инфаркте легкого);

- хилезный (при патологии грудного лимфатического протока).

Иммунологические методы

В диагностике заболеваний легких применяют следующие иммунологические методы.

- Кожные пробы.

-Аллергические пробы (для выявления специфического аллергена).

- Туберкулиновые тесты (для выявления инфицирования организма туберкулезной инфекцией).

- Серологические реакции (для выявления наличия специфических антигенов и антител в сыворотке крови).

- Определение уровня Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов в биологических жидкостях (проводят в специальных иммунологических лабораториях).

3.5. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Своеобразие клинического течения заболеваний органов дыхания в пожилом и старческом возрасте в значительной степени обусловлено следующими инволютивными процессами в стареющем организме:

- атрофия легочной паренхимы;

- затрудненный газообмен;

- нарушение механизма самоочищения бронхов;

- снижение кашлевого рефлекса;

- дистрофические изменения в мышечном аппарате грудной клетки;

- повышенная чувствительность дыхательного центра к углекислому газу и гипоксии.

Бронхолегочная система претерпевает следующие изменения.

- Костно-мышечный аппарат: прогрессирует остеохондроз грудного отдела позвоночника; уменьшена подвижность реберно-позво-ночных сочленений; сформирован кальциноз реберных хрящей; деформирована грудная клетка, усилен грудной кифоз (с образованием бочкообразной формы). Объем движений грудной клетки при дыхании ограничен.

- Воздухоносные пути: увеличено количество слизистых и уменьшено количество реснитчатых клеток, уменьшено количество эластических волокон, снижена активность сурфактанта, что уменьшает бронхиальную проходимость, снижен кашлевой рефлекс, нарастает нарушение легочной вентиляции. Это приводит к развитию бронхолегочной инфекции.

- Легочная паренхима: уменьшена ОЕЛ, снижена ЖЕЛ, легочная паренхима утрачивает свою эластичность, альвеолы увеличены в размерах, а дыхательная поверхность легких уменьшена. Легочные капилляры уплотнены, ухудшено питание ткани легких, нарушен газообмен. Уменьшена альвеолярно-капиллярная поверхность, снижена активность альвеолярных макрофагов.

Совокупность этих изменений называют «сенильное легкое».

Все перечисленные процессы - факторы риска развития различных воспалительных процессов в системе органов дыхания у стареющих людей.

3.6. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

Частота бронхолегочных заболеваний неуклонно растет после 60 лет. Наиболее часто люди пожилого и старческого возраста болеют хроническим бронхитом, пневмонией, ХОБЛ и раком легких. В последние годы возросла заболеваемость туберкулезом. ФР легочной патологии следующие (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Факторы риска легочной патологии

Мы рассмотрим в этом учебном издании следующие заболевания органов дыхания, наиболее часто встречающиеся у старых людей.

- Бронхиты.

- Пневмонии.

- БА.

- ХОБЛ.

3.7. БРОНХИТЫ

Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов, спровоцированное вирусной или бактериальной инфекцией или атипичной флорой.

Главный симптом заболевания - кашель.

Если заболевание длится менее 3 нед, говорят об остром бронхите. Если симптомы бронхита беспокоят не менее 3 мес в течение года на протяжении 2 лет и более - бронхит хронический.

Если заболевание сопровождает одышка, говорят об обструктивном бронхите.

3.7.1. этиология и патогенез

Бронхит - инфекционное заболевание. Причиной бронхита может быть бактериальная, вирусная или атипичная флора. Очень редко причиной бронхита бывает грибковая инфекция.

Патогенетическими факторами бронхита выступают:

- повторное длительное воздействие тех же факторов, которые вызывают острый бронхит;

- длительное инфицирование бронхов из различных очагов (синуситы, хронические тонзиллиты, аденоиды, полипы носа, бронхо-эктазы и др.);

- переохлаждение;

- снижение иммунологической реактивности;

- наследственная предрасположенность;

- сопутствующие заболевания;

- возрастные изменения грудной клетки;

- длительное раздражение слизистой оболочки бронхов пылью (у рабочих хлебопекарен, каменщиков, углекопов, рабочих рудной промышленности);

- курение;

- алкоголизм;

- недолеченный острый бронхит или пневмония. Хронический бронхит - наиболее частое заболевание системы

дыхания, особенно у пациентов старшей возрастной группы, сопровождаемое постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 мес в году в течение 2 лет и более.

3.7.2. клиническая картина

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ БРОНХИТОВ

Главный симптом бронхита - кашель. Кашель может быть:

- сухим (без отхождения мокроты);

- влажным (с отхождением мокроты).

Отхождение мокроты, особенно с зеленым оттенком, - надежный критерий бактериального воспаления. Сухой кашель можно наблюдать при вирусной или атипичной инфекции. Чаще всего отмечают эволюцию кашля от сухого к влажному.

СИМПТОМЫ ОСТРОГО БРОНХИТА

Острый бронхит сопровождают следующие симптомы:

- подъем температуры тела до 38-39 °С; -озноб;

- повышенная потливость;

- общая слабость;

- быстрая утомляемость;

- значительное снижение работоспособности.

Кашель может быть приступообразным, при этом кашлевые приступы бывают настолько выраженными, что их сопровождает головная боль.

Интенсивность симптомов может колебаться от умеренной до сильной. При обследовании пациента обращают на себя внимание рассеянные сухие хрипы, выслушиваемые при аускультации, и жесткое дыхание. При средней степени тяжести или тяжелом течении заболевания больного начинают мучить одышка и боли в грудной клетке при почти постоянном и надсадном кашле.

Средняя длительность острого бронхита составляет 10-14 дней.

По мере распространения патологического процесса на мелкие бронхи течение острого бронхита изменяется: общее состояние тяжелое, повышена температура тела, нарастает одышка.

В случаях распространения процесса на бронхиолы (бронхиолит), что нередко бывает в детском и старческом возрасте, помимо тяжести общего состояния, усилена одышка, возникает цианоз губ. При обследовании больного выявляют большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов на фоне ослабленного дыхания. Обычно бронхиолит сопровождает возникновение многочисленных мелких пневмонических очагов.

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

При хроническом бронхите наблюдают следующие симптомы:

- кашель с отхождением скудной мокроты;

- одышка при ФН.

Данные симптомы могут быть постоянными, сопровождающими пациента на протяжении жизни. Об обострении бронхита говорят при значительном усилении таких симптомов, как:

- кашель;

- объем отделяемой мокроты;

- одышка;

- температура тела.

Бронхит, особенно острый, достаточно редко протекает изолированно. Чаще всего его сопровождают явления ринита (насморка), трахеита, что влияет на общую клиническую картину.

Обострение хронического бронхита, особенно при отсутствии адекватного лечения, может протекать несколько недель.

3.7.3. особенности бронхитов в различные возрастные периоды

Клиническая картина хронического бронхита неодинакова у больных различных возрастных групп.

Так, в возрасте до 20 лет хронический бронхит часто сопровождает отхождение обильной мокроты, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и температуры тела. Такие больные часто жалуются на кашель с детства; в анамнезе у них отмечают повторные пневмонии. Одышка и цианоз, как правило, отсутствуют. Явления легочной недостаточности и СН наблюдают крайне редко.

В старших возрастных группах существуют особенности течения заболевания.

- У пожилых и старых людей хронический бронхит сначала протекает бессимптомно, на поздних стадиях дает разнообразную картину.

- Незначительно выражен интоксикационный синдром (снижение аппетита, потливость, повышение температуры тела).

- Возникают сонливость, головная боль, нарушение психики.

- Обильную мокроту выделяют не все пациенты.

- Сухой кашель беспокоит значительную часть больных.

- Анемию определяют реже, чаще - увеличение количества эритроцитов.

- В периферической крови обычно нормальное количество лейкоцитов.

- Одышка и цианоз выражены значительно.

Клинически и рентгенологически выявляют эмфизему легких. В дальнейшем прогрессирует недостаточность правой половины сердца как следствие затруднения кровообращения в малом кругу и возникает ДН.

Сопоставление особенностей проявления хронического бронхита в двух указанных выше возрастных группах позволяет выделить два типа хронического бронхита, обусловленных характером и распространенностью патологического процесса.

- В группе до 20 лет преобладают сегментарные поражения.

- В группе старшего возраста преобладают диффузные поражения. Существуют и смешанные формы, при которых определяют симптомы

диффузного и сегментарного поражения. Во всех возрастных группах хронический бронхит может быть проявлением туберкулезного процесса, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

У пациентов пожилого и старческого возраста наблюдают частые обострения хронического бронхита, что обусловлено изменениями грудной клетки возрастного характера, ограничивающими дыхательные движения, снижающими дренажную функцию за счет малой эффективности кашлевого толчка и атрофии мерцательного эпителия, застоем в малом круге кровообращения, снижением противоинфекционной защиты.

Длительное течение хронического бронхита приводит к развитию эмфиземы легких, пневмосклерозу, развитию легочного сердца с выраженной ДН, ХОБЛ.

3.7.4. осложнения бронхитов у пациентов

преклонного возраста

Осложнения бронхитов у пожилых пациентов возникают в различных клинических ситуациях.

- При применении антибактериальных препаратов возникают следующие побочные действия.

■ Снижение слуха.

■ Токсическое влияние на почки.

■ Кандидоз.

■ Дисбактериоз.

■ Атрофический глоссит.

- При чрезмерно активной оксигенотерапии возможны следующие осложнения.

■ Головокружение.

■ Удушье.

■ Дыхание типа Чейна-Стокса.

■ Торможение дыхательного центра вплоть до коматозного состояния.

- После острого бронхита возникают следующие побочные явления.

■ Бронхиолит.

■ Переход в хроническую форму.

■ Пневмония.

- Вследствие хронического бронхита возможны следующие осложнения.

■ Хронический обструктивный бронхит (ХОБ).

■ Легочно-сердечная недостаточность.

■ ХОБЛ.

■ Бронхоэктазы.

■ Рак легкого.

3.7.5. диагностика

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования включают следующие анализы.

- Клинический анализ крови.

- Анализ мокроты (при затянувшемся заболевании; хроническом или часто рецидивирующем бронхите необходимо сделать посев мокроты на микрофлору с обязательным определением чувствительности к антибиотикам).

- Мазок из зева на микрофлору и грибы.

-Анализ крови на антитела (иммуноглобулины классов М и G) к атипичным инфекциям (Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae) при частых бронхитах.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целях диагностики заболеваний органов дыхания проводят следующие исследования.

- Рентгенография грудной клетки или флюорография.

- Спирография - ФВД при обструктивном бронхите.

При выраженных снижениях бронхиальной проходимости спирографию дополняют пробой с бронхорасширяющим препаратом [сальбу-тамол (Сальбутамол^♠, Вентолин^♠), ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал^♠) и т.д.]. Цель подобного исследования - определить обратимость патологических изменений и исключить возможные сопутствующие заболевания, в частности БА.

- Бронхоскопия - при частых обострениях острого или хронического бронхита. Цель - выявить сопутствующие заболевания легких, способные вызвать схожие с бронхитом симптомы.

- КТ - как наиболее информативный метод рентгенологического обследования при рецидивирующих бронхитах.

3.7.6. лечение

Бронхит - достаточно серьезное заболевание, врач определяет оптимальные препараты для лечения, их дозировку и комбинацию. Под маской бронхита протекает обычно целый ряд заболеваний, несвоевременная диагностика и неправильное лечение которых могут иметь неблагоприятный исход.

Лечение больных хроническим бронхитом в пожилом и старческом возрасте необходимо осуществлять с учетом особенностей патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей организма пациента.

Лечение бронхита у старых людей проводят по определенной схеме.

- Восстановление бронхиальной проходимости (назначение брон-холитических препаратов, дренирование при бронхоскопии).

- Антибактериальная терапия.

- ЛФК, общеукрепляющее лечение.

На первом по значимости месте стоят антибактериальные препараты. К препаратам первого ряда относят производные бензилпени-циллина, к препаратам второго ряда - ЛС цефалоспоринового ряда, респираторные фторхинолоны. При легкой и средней степени тяжести заболевания предпочтительнее использовать лекарственные формы для приема внутрь (таблетки, суспензию, сиропы и т.д.), при тяжелой форме единственно возможный способ введения препарата - инъекционный. Иногда сочетают несколько способов введения.

При подозрении на вирусную этиологию бронхита необходимо дополнить лечение противовирусными препаратами. Дозировки зависят от возраста пациента. Длительность применения - не менее 10 дней.

Обязательным при лечении бронхита является назначение отхаркивающих ЛС (Грудной сбор № 3^♠, Грудной сбор № 4^♠). В настоящее время в аптеках представлено огромное количество препаратов данной фармакологической группы. Формы выпуска: таблетки для приема внутрь, сиропы, шипучие таблетки, порошки. Дозировки зависят от возраста и массы пациента.

Отхаркивающие ЛС обязательно дополняют муколитическими препаратами для разжижения мокроты.

Наличие одышки при бронхите является прямым показанием для применения бронхорасширяющих средств. Их выпускают в таблетиро-ванной и ингаляционной формах.

Возможно использование для лечения бронхита комбинированных препаратов, которые совмещают в себе свойства отхаркивающего и бронхорасширяющего ЛС.

Популярные домашние средства лечения, такие как банки, горчичники, при бронхите неэффективны.

Возможно использование в комплексе лечения поливитаминных комплексов.

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ И ОБРАЗА ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ

При обострении бронхита традиционно рекомендуют обильное питье. Для пожилого человека суточный объем потребляемой жидкости должен быть не менее 3,0-3,5 л (при нормальной выделительной функции почек). Обычно пациенты хорошо переносят щелочной морс, горячее молоко с минеральной водой «Боржоми» в соотношении 1:1.

Суточный рацион питания должен содержать достаточное количество белков и витаминов. На фоне высокой температуры тела и общей интоксикации можно немного поголодать (если организм этого, конечно, требует), но в целом ограничивающие диеты таким пациентам противопоказаны.

Медицинская сестра должна знать принципы рационального питания при заболеваниях органов дыхания, следить за питанием и передачами из дома, проверять хранение продуктов питания в холодильниках и прикроватных тумбочках.

Медицинские сестры отвечают за правильное и своевременное питание больных, организуют кормление пациентов, соблюдающих строгий постельный режим.

Чтобы накормить пациента, который не имеет возможности принимать пищу самостоятельно, необходимо узнать, в какой последовательности он обычно питается, проверить температуру горячих напитков, предложить прополоскать рот после еды.

Высокую эффективность показывает использование ингаляций с помощью небулайзера (см. Применение небулайзера при БА - Раздел 3.9.3). В качестве раствора для ингаляций можно использовать минеральную воду, Раствор Рингера^♠ или обычный раствор натрия хлорида. Процедуры проводят 2-3 раза в день на протяжении 5-10 дней. Данные манипуляции способствуют отхождению мокроты, облегчают дренаж бронхиального дерева, уменьшают воспаление.

Медицинская сестра должна проводить с пациентами беседы по поводу коррекции образа жизни с целью устранения ФР развития инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.

В первую очередь это касается курения и различного рода профессиональных вредностей (пыльное производство, работа с лакокрасочными материалами, частые переохлаждения и т.д.).

Отличный эффект при хронических заболеваниях легких дает применение дыхательной гимнастики, например по методу Стрельниковой (см. дополнение).

Вне обострения бронхита можно проводить мероприятия по закаливанию.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИТА НАРОДНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Возможно лечение бронхита средствами из травяных сборов. Чаще всего для лечения бронхита используют следующие травы и их сочетание: чабрец, солодка, душица, липа, мать-и-мачеха, подорожник. Для приготовления отвара 1 столовую ложку смеси заливают 1/2 л кипятка и настаивают 2 ч. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день. Курс лечения - 7-10 дней. Метод действительно эффективен в комплексном лечении хронического бронхита.

3.7.7. прогноз

Прогноз при остром бронхите, как правило, благоприятный. Присоединение бронхиолита в значительной мере изменяет прогноз, особенно у стариков. В большинстве случаев исход острого бронхита, особенно катаральной формы, - выздоровление с восстановлением нормального состояния стенок и просвета бронхов.

Иногда острый процесс переходит в хронический. В случаях значительной инфильтрации бронхиальной стенки при остром бронхите после выздоровления можно наблюдать фиброзное утолщение стенки бронха, нередко с сужением его просвета. Исход некоторых острых бронхитов - зарастание просвета мелких бронхов соединительной тканью (облитери-рующий бронхит). Подобное состояние нередко наблюдают при острых бронхитах, обусловленных некоторыми инфекциями (корь, грипп), а также токсическими факторами (хлор, фосген, дифосген, пары кислот).

Прогноз при хроническом бронхите благоприятный для жизни, но неблагоприятный в плане общего излечения. Как правило, хронический бронхит неизлечим.

Прогноз хронического бронхита определяют:

- показатели ФВД;

- прогрессирование пневмосклероза и эмфиземы легких;

- нарушение кровообращения (легочно-сердечная недостаточность).

От объемов ФВД и состояния системы кровообращения зависит трудоспособность больных хроническим бронхитом.

При исследовании ФВД у больных хроническим бронхитом выявляют более частое, чем при остром бронхите, нарушение. Однако даже при длительном течении в условиях привычной трудовой обстановки симптомы ДН долго не манифестируют, и больные сохраняют трудоспособность.

Однако нарушение ФВД может привести к ограничению или полному освобождению от трудовой деятельности.

3.7.8. сестринская помощь при острых и хронических бронхитах

При уходе за пожилыми пациентами важно помнить, что без качественного лечения бронхит быстро осложняется воспалением легких. Болезнь начинается с признаков обычного респираторного заболевания, и только ко второму дню появляется кашель. Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). Влажный кашель называют продуктивным. Мокрота бывает гнойной и вязкой. Когда она отходит, состояние больного облегчается.

При подъеме температуры тела показан постельный режим; пациента следует хорошо укрыть.

Медипинская сестра:

- регулярно осуществляет проветривание, влажную уборку, УФО в помещении, где находится больной;

- следит за тем, чтобы в помещении не было резких запахов (косметики, дезодорирующих средств и т.д.), которые могут спровоцировать приступ кашля;

- обеспечивает больного посудой для сбора мокроты (баночка обрабатывается не реже 2 р/сут, заливается дезинфицирующим средством на 1,5 часа, затем промывается, высушивается и дается пациенту);

- строго контролирует прием всех лекарственных средств, назначенных врачом;

- выполняет простейшие физиотерапевтические процедуры, по назначению врача (горчичники, ножные горчичные ванны, согревающий компресс), если у больного нет температуры; банки пожилым пациентам не показаны;

- проводит динамическое наблюдение за состоянием пациента (частота дыхания, пульса, АД, характер кашля, цвет кожных покровов, температура тела);

- проводит комплексы дыхательной гимнастики несколько раз в сутки с надуванием воздушных шариков;

-делает массаж грудной клетки;

- при влажном кашле обучает пациента технике позиционного дренажа (рекомендуется по 20 мин утром и вечером).

Медицинская сестра контролирует водный режим пациента и консультирует пациента и его родственников относительно правильного и сбалансированного питания.

При остром бронхите и обострении хронического бронхита рекомендовано обильное питье.

Обильное питье способствует разжижению мокроты и лучшему ее выделению. Сухой кашель переходит во влажный, то есть становится продуктивным. Можно готовить щелочные растворы и давать больному морсы и натуральные соки. Рекомендуется питье теплой жидкости: горячий чай с лимоном, медом, малиновым вареньем, чай из липового цвета, из сухой малины, подогретые щелочные минеральные воды (боржоми, смирновская, славяновская и др.);

Диета. Во время лечения бронхита больной должен сбалансированно питаться. Рацион должен быть обогащен витаминами и белковой пищей. Голодание допускается только при наличии симптомов интоксикации и повышенной температуры.

Медицинская сестра должна убедить больных и их родственников, что правильный питьевой режим и лечебное питание способствуют дезинтоксикации организма, более быстрому купированию воспаления, повышают иммунитет, поддерживают работоспособность сердца и сосудов, а также разгружают пищеварительную систему.

Наблюдая за больными, медицинская сестра должна обращать внимание на мокроту, ее количество, цвет, запах, изменение ее характера, например наличие примеси крови, гноя, чтобы вовремя поставить в известность врача. Медицинская сестра следит за тем, чтобы больной сплевывал мокроту в индивидуальную плевательницу. Сплевывание мокроты в носовой платок нежелательно, поскольку он служит рассадником инфекции для людей, находящихся рядом с больным.

Наблюдая за больными, медицинская сестра должна обращать внимание на такие жалобы, как:

- ночная потливость;

- немотивированный подъем температуры тела до субфебрильных цифр, чаще в первой половине дня;

- похудение;

- слабость, плохой аппетит.

Медипинская сестра должна внушать больному, что больной должен:

- избегать охлаждения;

- соблюдать постельный (полупостельный) режим;

- находиться в проветриваемом помещении со свежим, но не холодным воздухом.

Медицинская сестра обучает родственников пациента:

- уходу за больным при повышении температуры;

- рациональному питанию и соблюдению больным питьевого режима;

- при наличии мокроты - правилам сбора мокроты в индивидуальную плевательницу;

- соблюдению гигиенического режима;

- правилам приема лекарственных препаратов. проводит беседы:

- о значении соблюдения постельного режима в период высокой температуры;

- о значении расширения двигательного режима и занятий лечебной физкультурой в восстановительный период;

- об отрицательном влиянии вредных привычек.

В комплексе лечебных сестринских мероприятий важное место занимают:

- наблюдение и уход за больными и

- ингаляционная терапия.

Медицинская сестра обучает пациентов применению ингаляторов

(рис. 3.18).

Рис. 3.18. Виды ингаляторов N.B. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

Применение ЛС ингаляционным способом через рот.

- Цель:

■ обучить пациента технике ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.

- Оснащение:

■ ингалятор с ЛС;

■ ингалятор без ЛС.

- Возможные проблемы пациента:

■ страх перед применением ингалятора или ЛС;

■ снижение интеллектуальных возможностей и др.;

■ затрудненный вдох при введении ЛС через рот.

- Оценка достигнутых результатов:

■ пациент правильно продемонстрировал технику ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.

- Сбор мокроты на общий анализ (см. выше). Последовательность действий медицинской сестры следующая.

- Информируйте пациента об использовании ингалятора.

- Информируйте пациента о ЛС.

- Проверьте название и срок годности ЛС.

- Вымойте руки.

- Продемонстрируйте пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без ЛС.

- Усадите пациента.

- Снимите с мундштука баллончика защитный колпачок.

- Поверните баллончик с аэрозолем вверх дном.

- Встряхните баллончик.

- Сделайте глубокий выдох.

- Возьмите мундштук баллончика в рот, плотно обхватив его губами.

- Сделайте глубокий вдох через рот и одновременно нажмите на дно баллончика.

- Задержите дыхание на 5-10 с.

- Извлеките мундштук изо рта.

- Сделайте спокойный выдох.

- Продезинфицируйте мундштук.

- Предложите пациенту самостоятельно выполнить процедуру с ингалятором, наполненным ЛС.

- Закройте ингалятор защитным колпачком.

- Вымойте руки.

Медицинская сестра, наблюдая за кашляющим пациентом, должна знать, что кашель - один из основных симптомов бронхита. Лечение

сухого кашля состоит в ускорении его перехода во влажный, продуктивный. Не показаны различные ЛС, подавляющие кашлевый рефлекс.

При отделении мокроты, особенно при затрудненном отхаркивании, подавление кашля противопоказано - в этот период назначают отхаркивающие средства, например настой Термопсиса сухого экстракта^*, вместе с муколитическими препаратами для разжижения мокроты.

Медицинская сестра должна внушать больному острым или хроническим бронхитом, что он должен:

- избегать охлаждения;

- соблюдать постельный (полупостельный) режим;

- находиться в проветриваемом помещении со свежим, но не холодным воздухом.

Медицинская сестра может рекомендовать пациенту:

- обильное теплое потогонное питье (чай с малиновым вареньем, чай из липового цвета), щелочное (минеральная вода «Боржоми» с молоком, питьевая сода с молоком);

- при болезненных ощущениях за грудиной - горчичники, согревающие компрессы, горчичные ножные ванны.

- Банки пожилым пациентам не показаны.

3.7.9. профилактика

Проводят следующие профилактические мероприятия.

- Специфические:

■ специфическая профилактика вирусного гриппа активной иммунизацией населения живой противогриппозной вакциной.

- Неспецифические:

■ запрещение курения;

■ борьба с производственной пылью;

■ раннее выявление и лечение ринитов, синуситов, тонзиллитов;

■ закаливание организма, пребывание и прогулки на чистом воздухе;

■ дыхательная гимнастика;

■ занятия физкультурой;

■ соблюдение правил личной гигиены.

Выделяют несколько подходов к профилактике бронхитов.

- Прием иммунокорригирующих ЛС в сезон возможного обострения (осень-зима). Данный способ подходит пациентам с хроническим бронхитом или частыми обострениями острого бронхита.

К вариантам неспецифической иммунокоррекции можно отнести также регулярный прием поливитаминных комплексов.

- Вакцинация пациентов.

- Соблюдение основных правил личной гигиены: частое мытье рук, использование одноразовых носовых платков.

Учитывая высокую распространенность пневмококковой инфекции и ее роль в развитии бронхитов, большинство специалистов рекомендуют прививать пациентов из группы риска вакциной для профилактики пневмококковой инфекции (Пневмо 23^♠), обеспечивающей иммунную защиту именно от данного вида возбудителя. Эффект от вакцинации продолжается до 5 лет.

Поскольку именно вирусные инфекции чаще всего являются пусковым фактором развития бронхита, рекомендована ежегодная вакцинация людей, относящихся к группе риска, от вируса гриппа.

Это следующие категории пациентов:

- больные старше 50 лет;

- пациенты, страдающие хроническими заболеваниями внутренних органов (сердца, легких, почек и т.д.);

- люди, профессиональная деятельность которых связана с общением с людьми (медицинские работники, учителя, продавцы и др.);

- пациенты, длительно получающие противосвертывающие ЛС (ацетилсалициловая кислота, варфарин и др.).

3.8. ПНЕВМОНИЯ

3.8.1. введение в тему

Более 100 лет назад известный американский врач Уильям Ослер образно назвал пневмонию «другом стариков». С тех пор, несмотря на очевидный прогресс в антимикробной терапии инфекций, в том числе и бронхолегочных, диагностика и лечение пневмоний остаются одной из важных клинических проблем в гериатрической практике.

Распространенность пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4 на 1000 населения. Летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при госпитальных пневмониях 70%.

Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей, курирующих

пожилых больных (хирурги, неврологи и психиатры, онкологи, инфекционисты и др.). Пневмонии пациентов преклонного возраста часто ассоциированы с различными сопутствующими заболеваниями и протекают в сложных переплетениях с ними, нередко с декомпенсацией фоновых болезней, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

3.8.2. этиология очаговых пневмоний у пожилых пациентов

Этиология пневмоний - бактерии: пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка; вирусы, микоплазма, грибы и их ассоциации. Возбудителем может быть грамотрицательная флора - клебсиеллы, энтеробактерии, легионеллы.

Острые пневмонии разделяют:

- на первичные;

- вторичные.

Первичная пневмония возникает без всякой предшествующей патологии, вторичная - на фоне бронхита, рака, пневмосклероза, операций.

В качестве причин выделяют следующие процессы.

- Острые и хронические воспалительные процессы трахеобронхи-ального дерева и другие очаговые инфекции.

- Нарушение дренажной функции бронхов.

- Нарушение кровообращения в малом круге.

- Нарушение вентиляции легких.

- Острые вирусные заболевания, облегчающие проникновение инфекции в легкие.

- Лекарственные интоксикации.

-Аспирация в легкие рвотных масс.

- Нарушения сердечно-сосудистой деятельности (ИМ, эмболия мелких сосудов малого круга кровообращения).

Основные патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у пожилых пациентов, следующие.

- Сенильное легкое.

- Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у пожилых, которые происходят на уровне респираторного тракта, предрасполагая к развитию бронхолегочных инфекций, в том числе пневмоний.

- Наличие двух заболеваний или более (мультиморбидность), которые предрасполагают к развитию пневмонии в пожилом и старческом возрасте.

- Снижение ФА различного происхождения у пожилых [заболевания опорно-двигательного аппарата, травматические повреждения, последствия нарушений мозгового кровообращения (НМК), паркинсонизм, нарушение зрения и т.д.], приводящее к нарушению вентиляции, наклонности к ателектазам, легочному застою.

- Медикаментозная терапия, проводимая обычно длительно с использованием большого числа различных медикаментов (вынужденная полипрагмазия).

- Госпитализация или помещение пожилого больного в интернат по уходу, что способствует развитию нозокомиальных инфекций, в том числе пневмоний.

3.8.3. клиническая картина

Клинические проявления пневмонии состоят из симптомов:

- легочных;

- внелегочных.

ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Кашель малопродуктивный или с отделением мокроты - частое проявление пневмонии, но у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать.

Такие характерные для пневмонии аускультативные феномены, как бронхиальное дыхание и крепитация, выявляют сравнительно редко. С большей частотой выслушивают влажные и сухие хрипы, трактовка которых не всегда проста и однозначна (пневмосклероз, СН, обструкция дыхательных путей различного генеза). Ошибочная интерпретация аускультативных данных - одна из причин клинической гипердиагностики пневмоний у пожилых. Характерный признак пневмонии - одышка, которая может быть одним из основных проявлений. Как правило, у пожилых пациентов возникают цианоз кожи, губ, поверхностное дыхание.

Боли в грудной клетке обычно обусловлены вовлечением плевры. Выраженный болевой синдром может приводить к ошибочному предположению о развитии у пожилого пациента ИМ, при нижнедолевых

пневмониях с вовлечением диафрагмальной плевры - об острой патологии брюшной полости (острый холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва и т.д.).

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

У больных пожилого возраста выявляют особенности течения заболевания по сравнению с молодыми пациентами.

- У пожилых заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой тела и прогностически менее благоприятно.

- Частые проявления пневмонии у пожилых - нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, спутанности сознания, вплоть до развития сопора. Эти изменения состояния чаще острые и не всегда связаны со степенью гипоксии. Быстрое развитие указанных симптомов приводит к госпитализации пациентов по поводу НМК.

Особенности течения острых пневмоний в пожилом и старческом возрасте следующие.

- Клинические проявления заболевания имеют стертый характер.

- Начало заболевания довольно часто бывает без выраженной температурной реакции, отсутствуют боли в груди и ознобы, в общем анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз.

- Клиническая картина острой пневмонии у пожилых людей может манифестировать с НМК. Психозы или параличи в результате гипоксии мозга могут сопровождать заболевание, вследствие чего такие больные попадают в психоневрологические стационары. У некоторых пациентов нарушена ориентация вплоть до глубокой прострации. Наблюдают проявления интоксикации организма.

- Возникает сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.

- Наблюдают ухудшение вентиляции легких и сниженное насыщение артериальной крови кислородом.

- Возникают необратимые изменения в ЦНС.

- Исход течения острых пневмоний у пожилых и старых пациентов зависит от состояния реактивности организма и функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания и ССС.

-Диагностика пневмонии затруднена с возрастом. Наиболее атипичное течение заболевания наблюдают в преклонном возрасте, когда диагноз «пневмония» нередко устанавливают поздно или вообще не устанавливают при жизни.

N.B. При наблюдении за больным пневмонией следует иметь в виду, что особенно опасен период критического снижения температуры тела, когда возможно развитие острой сосудистой недостаточности.

Этот период болезни особенно сложен для престарелых пациентов, так как сосудистая недостаточность у них выражена не классическим коллапсом, а обострением ИБС, развитием инсульта, усилением степени почечной недостаточности и др.

3.8.4. осложнения пневмоний

У больных пожилого и старческого возраста выявляют следующие осложнения пневмонии:

- инфекционно-токсический шок;

- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

- острая сердечно-сосудистая недостаточность;

- миокардит, пиелонефрит, гепатоз. Исходами пневмонии бывают:

- выздоровление с дефектом, полного восстановления не происходит;

- переход в хроническое течение;

- смерть в 33-60% случаев.

- критическое падение температуры тела в третьем периоде лихорадки.

В подобном случае действия медицинской сестры следующие:

- срочно вызвать врача;

- уложить больного горизонтально (убрать подушку);

- ножной конец кровати поднять на 30-40 см;

- обложить больного грелками;

- напоить горячим крепким чаем;

- сменить белье.

Медикаментозную терапию проводят по назначению врача.

3.8.5. диагностика

В диагностике заболевания большое значение придают четко собранному анамнезу, поэтому беседа с родственниками, окружающими пациента, другими людьми позволяет опытному врачу установить заболевание.

В диагностике пневмоний велика роль медицинской сестры: именно наблюдательная медицинская сестра может обратить внимание врача на необычное поведение пациента.

Рентгенологическая картина имеет особенности. Следует учитывать склонность к затяжному рассасыванию очага (до нескольких месяцев).

В практике обращают особое внимание на следующие данные лабораторных исследований.

- Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных, что бывает неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига.

- Анализ мокроты (общий анализ и посев материала на наличие микрофлоры на чувствительность к антибиотикам).

Другие лабораторные изменения не имеют особой ценности при пневмонии у пожилых.

Именно у больных пожилого и старческого возраста особое значение приобретает правильная оценка всех имеющихся клинических, рентгенологических и лабораторных данных, определяющих степень тяжести пневмонии.

Течение заболевания длительное, 4-6 нед.

3.8.6. лечение

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основой лечения пневмонии служит правильная и своевременно начатая антимикробная терапия, причем наиболее важный шаг, от которого во многом зависит конечный результат лечения, - выбор первоначального антимикробного препарата (на основании анализа мокроты с посевом на чувствительность к антибиотикам).

Особенности применения антибиотиков следующие.

- Лечение проводят преимущественно в условиях стационара.

- Антибактериальную терапию проводят в течение достаточно длительного времени. Терапия может быть ступенчатой: сначала внутривенно, затем внутримышечно или перорально. Антибиотикотерапию сочетают с назначением противогрибковых ЛС и витаминных комплексов.

- Применяют отхаркивающие и муколитические средства на протяжении всего периода лечения.

- Обязательно проводят дезинтоксикационную терапию: обильное питье, введение Неогемодеза^♠, нео-компенсана^ρ.

- Назначают бронхолитические препараты в виде аэрозолей (при необходимости).

- Проводят симптоматическое лечение: анальгетики, кардиотони-ческие, мочегонные препараты, биостимуляторы.

- Назначают сердечно-сосудистые средства - сердечные гликози-ды, коронаролитические ЛС, противоаритмические средства.

- Оксигенотерапию нужно применять прерывисто, проводить на фоне препаратов, стимулирующих дыхательный центр.

- В комплекс лечебных мероприятий следует включать ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, физиотерапевтические процедуры.

N.B. У пожилых больных значительно чаще возникают возможные побочные действия на антибактериальные препараты, например снижение слуха (стрептомицин, гентамицин и др.), токсическое действие на почки (канамицин), кандидоз, дисбактериоз и атрофический глоссит (тетрациклин, комбинированные антибиотики) и др.

Именно поэтому медицинская сестра должна обучить пациентов правильному приему ЛС для снижения токсичности препаратов. Больному необходимо принимать назначенное ЛС в установленное время, соблюдать режим и условия приема.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В острый период болезни пациенту необходимы следующие условия.

- Постельный режим с постепенным расширением его в зависимости от состояния пациента.

- Диетотерапия, которая также зависит от этапа развития заболевания.

■ В острой стадии рекомендована низкокалорийная диета, предусматривающая достаточное количество жидкости (2,0-2,5 л/сут), витаминов и минералов (овощные бульоны, соки, фрукты, фиточаи).

■ При улучшении состояния для стимуляции иммунитета и восполнения белка рекомендуют более калорийную диету.

■ В фазу клинического и морфологического восстановления рекомендована диета с учетом сопутствующей патологии.

- Ингаляции увлажненного кислорода (кислородные палатки, маски). N.B. Медицинской сестре необходимо организовать диетотерапию,

привлекая родственников.

Большое значение придают ЛФК, дыхательной гимнастике, массажу, поскольку постельный режим, назначаемый пациенту, может способствовать развитию осложнений. Медицинской сестре нужно проводить профилактику пролежней.

3.8.7. особенности сестринского ухода за больными пневмонией

Медицинская сестра организует:

- рациональный режим;

- правильное положение в постели с приподнятым изголовьем;

- личную гигиену пациента;

- рациональное питание больных с учетом возрастных потребностей;

- прием больным кисломолочных смесей для предотвращения развития дисбактериоза;

- обильное питье (2-3 л в день), витаминизация соков и пищи. Если больной переносит температуру, не стоит ее сбивать и подавлять тем самым выработку интерферона.

Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача:

- ведет контроль приема медикаментов, переносимость лекарственных средств; следит за количеством и качеством мокроты, проводит дезинфекцию плевательницы;

- осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса;

- выполняет санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палаты);

- осуществляет уход за кожей, слизистыми, проводит контроль за своевременной сменой нательного и постельного белья, соблюдением правил гигиены при физиологических отправлениях;

- осуществляет постановку горчичников, согревающих компрессов (по назначению врача);

- проводит оксигенотерапию, при отсутствии инструктора - ЛФК. NB! Медицинская сестра должна знать и уметь применять на практике:

- уход в различные периоды лихорадки;

- знать, чем отличается критическое снижение температуры тела от литического;

- особенности ухода при критическом снижении температуры тела, особенно у пожилых пациентов.

Критическое падение температуры (3-й период лихорадки) тяжело переносится больными, особенно больными старшего возраста. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может значительно снизиться. В таком случае нужно срочно вызвать врача, уло-

жить больного горизонтально (убрать подушку), ножной конец кровати поднять на 30-40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить белье.

Медикаментозная терапия проводится по назначению врача.

3.8.8. диспансерное наблюдение

После выписки из стационара пациент должен получать общеукрепляющую терапию - фитотерапию, ЛФК. При значительной астении рекомендованы 1-2 инъекции анаболических препаратов.

В течение 1 года пациента наблюдает участковый терапевт с обязательным проведением профилактического лечения.

N.B. Медицинская сестра обязана:

- регулярно приглашать пациента на профилактический осмотр;

- организовывать амбулаторное профилактическое лечение;

- обеспечивать явку пациента на контрольную флюорографию. Данные контрольной флюорографии - критерий снятия пациента

с учета.

3.9. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Согласно современным представлениям , БА определяют как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, представляющее собой повторяющиеся приступы удушья, вызванные спазмами бронхов и отеком их слизистой оболочки.

3.9.1. краткая историческая справка

БА существовала со времен Древнего Египта, однако находят некоторые свидетельства того, что она встречалась гораздо раньше.

Георг Мориц Эберс, египтолог немецкого происхождения, в 1870-х гг. нашел в Египте папирус, содержащий иероглифы рецептов более 700 средств лечения БА, одним из которых было вдыхание паров смеси трав, нагретых на горячих кирпичах.

Слово «астма» имеет греческое происхождение, его переводят как «затрудненное дыхание, одышка». Первое подробное описание, где термин «астма» употребляют как медицинский, встречают в собрании сочинений древнегреческих врачей Corpus Hippocraticum. Гиппократ указывал, что спазм, связанный с астмой, чаще встречают среди рыболовов, портных, слесарей.

По данным ВОЗ, БА лидирует среди заболеваний, которые приводят к смертности и хроническому течению. По данным статистики, около 300 млн людей в мире страдают БА. В связи с этим проблему БА в последнее время во всех странах считают ключевой в области пульмонологии.

3.9.2. этиология и патогенез

Этиология: инфекционные возбудители, химические и токсические раздражители, неинфекционные аллергены, метеофакторы, нервно-психические и стрессовые воздействия.

Патогенез: гиперреактивность бронхов из-за воспалительного процесса в бронхиальной стенке, которая приводит к бронхиальной обструкции (БО).

3.9.3. особенности проявлений бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте

Чем старше пациент, тем труднее диагностировать БА, так как клинические проявления имеют стертый характер вследствие характерных для людей преклонного возраста особенностей:

- морфологические и функциональные изменения органов дыхания;

- стертость и неспецифичность проявлений болезни, трудности при обследовании пациентов;

- истощение адаптационных механизмов;

- мультиморбидность (сочетание с сердечной патологией, патологией пищеварительной системы);

- неоднократные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей перед приступом БА;

- тяжелое и атипичное течение.

Основной клинический признак - приступ удушья, спровоцированный контактом с аллергеном, ФН, инфекцией. Может быть и аура: мигрень, вазомоторный ринит, чихание, отек Квинке, крапивница, приступообразный кашель.

Приступ удушья классифицируют по степени тяжести.

- Легкий приступ удушья: ЧДД 20-25 в минуту, тахикардия до 100 в минуту, ФА сохранена, речь связная.

- Средней тяжести приступ удушья: ЧДД 25-30 в минуту, тахикардия 100-120 в минуту, ФА снижена, пациент возбужден, общается отдельными фразами, экспираторная одышка (удушье), громкое свистящее дыхание.

-Тяжелый приступ удушья: ЧДД больше 30 в минуту, тахиаритмия больше 120 в минуту, ФА резко ограничена, больной произносит только отдельные слова, выраженное возбуждение, испуг, громкое свистящее дыхание.

Угрозу остановки дыхания подозревают в следующих клинических ситуациях:

- ФА отсутствует, пациент не разговаривает, вялый, заторможенный, сознание спутанное, участие вспомогательных мышц в дыхании, втяжение яремной ямки;

- одышка (удушье) в покое, ЧДД 25-30 в минуту, брадикардия;

- отсутствие хрипов («немое легкое»).

ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Во время приступа по назначению врача используют гормональные препараты в ингаляционных формах - беклометазон (Бекотид^♠, бекло-мет^ρ), флунизолид^ρ (ингакорт^ρ), бронхолитическую терапию теофил-лином, мукорегуляторы.

Пациентам, страдающим БА, необходимы и профилактические контролирующие препараты длительного действия.

N.B. Признаки, позволяющие медицинской сестре заподозрить начало приступа БА:

- чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом;

- непродуктивный кашель;

- вынужденное положение с наклоном вперед и упором на руки;

- обилие сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии. N.B. Алгоритм действия медицинской сестры.

- Организовать вызов врача для оказания экстренной помощи.

- Применить карманный ингалятор с бронхолитическим средством, которым обычно пользуется пациент, не более 3 раз для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания, проследить за правильностью его применения.

- Помочь больному принять удобную позу (вынужденное положение) сидя с опорой на руки - положение ортопноэ.

- Снять или расстегнуть затрудняющую дыхание одежду.

- Обеспечить доступ свежего воздуха.

- По возможности установить причину приступа и удалить ее.

- Дать теплое обильное питье маленькими частыми глотками.

- Помочь выполнить несколько дыхательных упражнений (диа-фрагмальное дыхание), если пациент был им обучен ранее.

- Напомнить пациенту о необходимости расслабления, если он был обучен специальным методикам релаксации ранее.

- Контролировать состояние пациента до прихода врача.

- Дополнительно можно поместить руки пациента в емкость с горячей водой для рефлекторного расширения бронхов.

- Подготовить аппаратуру, инструментарий, ЛС:

■ систему для внутривенного вливания, шприцы для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения ЛС, жгут, мешок Амбу (для возможной ИВЛ);

■ β,,-агонист в дозированном аэрозоле: фенотерол (Беротек^♠), сальбутамол (Вентолин^♠), орципреналин и др.;

■ метилпреднизолон (Преднизолон^♠) в ампулах по 1,0 мл;

■ эпинефрин (Адреналин^♠) в ампулах по 1,0 мл;

■ стерильный 0,9% раствор натрия хлорида во флаконах по 500 мл;

■ 2,4% раствор аминофиллина (Эуфиллина^♠) в ампулах по 10 мл;

■ 0,06% раствор листьев ландыша гликозида (Коргликон^♠) в ампулах по 1,0 мл.

- Наладить подачу кислорода.

- Провести мониторинг состояния пациента (контроль пульса, АД, ЧДД) и доложить врачу.

- Оставаться с пациентом до получения указаний от врача.

При длительном течении и частых обострениях БА у больного прогрессирует хроническая эмфизема легких, а затем и ДН.

3.9.4. лечение

Принципы лечения БА у лиц пожилого и старческого возраста.

- Назначение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшей вероятностью побочных проявлений.

- Пациентам, страдающим БА, необходимы и профилактические контролирующие препараты длительного действия.

- Преимущественно ингаляционный способ введения противовоспалительных и бронхорасширяющих средств.

- Тщательное соблюдение правил профилактики возможных осложнений.

- Обучение соблюдению рекомендаций по лечению и контроль за ними.

- Адекватное лечение сопутствующей патологии.

- Психологическая поддержка и психотерапевтическое лечение в зависимости от характера нервно-психических изменений.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДОСТАВКИ ПРЕПАРАТОВ

Медицинская сестра обучает пациента алгоритму пользования ингалятором, который состоит в следующем.

- Проверить название ЛС, срок годности.

- Встряхнуть ингалятор.

- Сделать глубокий выдох.

- Мягко обхватить мундштук ингалятора губами (зубы как бы прикусывают ингалятор).

- Начать медленно вдыхать, сразу после начала вдоха 1 раз нажать на ингалятор.

- Медленно продолжить вдох до максимума.

- Задержать дыхание на 10 с или задержать дыхание насколько возможно, не вынимая ингалятор изо рта.

- Вынуть ингалятор и сделать выдох через рот.

- Повторную ингаляцию проводят не ранее чем через 30 с.

- Прополоскать рот водой.

При недостаточной эффективности ингаляции бронхолитических препаратов карманным ингалятором используют спейсер или небулайзер.

ДОЗИРОВАННЫЙ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КАРМАННЫЙ ИНГАЛЯТОР

Спейсер - распылительная камерадляаэрозольныхЛС. Используют у больных, которые не могут синхронизировать вдох с подачей ЛС. Ингалятор присоединяют к спейсеру и в него подают дозу препарата. Второй конец спейсера предназначен для подачи ЛС пациенту.

Медицинская сестра обучает пациента алгоритму использования спейсера.

- Проверить название ЛС и срок годности дозированного аэрозольного ингалятора.

-Удалить защитный колпачок с дозированного аэрозольного ингалятора, встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер на специальную насадку.

- Обхватить губами ротовой конец спейсера.

- Нажать на ингалятор так, чтобы ЛС попало в спейсер.

- Медленно сделать глубокий вдох, задержать дыхание на 5-10 с.

- Сделать выдох в камеру спейсера.

- Повторить глубокий вдох, не нажимая больше на ингалятор.

- Отсоединиться от спейсера.

- При необходимости через 30 с повторить манипуляцию, впрыснув вторую дозу аэрозоля.

Небулайзер - прибор для ингаляций, распыляющий лечебный раст вор.

Слово «небулайзер» происходит от лат. nebula - «туман, облачко» - и может быть определено как «инструмент, превращающий жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей».

Принцип действия этого прибора основан на том, что на выходе из него лекарственный препарат распылен на дисперсные частицы, которые посредством трубки или маски попадают в дыхательные пути. Именно поэтому размер частиц лечебного раствора позволяет ему проникнуть в глубокие отделы (бронхи и даже бронхиолы), что усиливает эффект от процедуры и ускоряет действие препарата (рис. 3.19).

Рис. 3.19. Небулайзер

В комплект небулайзера входят:

- компрессорный небулайзер;

- небулайзерная камера;

- насадка для носа;

- загубник;

- маска для ингаляции;

- воздуховодная трубка.

Медицинская сестра обучает пациента правилам использования небулайзера.

- Во время ингаляции нужно сидеть, не разговаривать и держать небулайзер прямо.

- Необходимо использовать только те медикаменты, которые назначил врач.

- Перед ингаляцией важно проверить срок годности препарата.

- В качестве растворителя следует использовать стерильный раствор 0,9% натрия хлорида (дистиллированная или кипяченая вода не подходят).

- При заправке ингаляционного раствора используют стерильные иглы и шприцы. Заправку небулайзера производят непосредственно перед ингаляцией.

- Рекомендовано наполнять чашечку небулайзера до объема 2-5 мл.

- Во время ингаляции следует дышать глубоко, медленно, ртом. Это особенно важно при использовании маски. Маска должна плотно прилегать к лицу: увеличение расстояния значительно снижает эффективность. Рекомендовано по возможности задерживать дыхание на 1-2 с перед каждым выдохом. Если эта рекомендация неосуществима (например, у больных в тяжелом состоянии), то нужно просто спокойно дышать.

- После ингаляции стероидных препаратов [будесонид (Пульми-корт^♠)] и антибиотиков нужно тщательно прополоскать рот (при использовании маски - умыться, не затрагивая зону глаз).

- После ингаляции необходимо промыть небулайзер чистой водой, высушить (частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения устройства). Если один небулайзер используют несколько человек, после каждого использования проводят рекомендованную в инструкции очистку и дезинфекцию устройства

(рис. 3.20).

Рис. 3.20. Ингаляция лекарственного средства через небулайзер

Через небулайзер нельзя получать следующие препараты.

- Масляные растворы - категорически запрещены (опасно для здоровья!). Для ингаляции таких растворов следует использовать паровые ингаляторы, не предназначенные для доставки лекарств в бронхи.

-Аминофиллин (Эуфиллин^♠) - не имеет точки приложения, его не назначают через небулайзер.

- Системные глюкокортикоиды [дексаметазон (Дексазон^♠), гидрокортизон, преднизолон] - ингаляция технически возможна, но действие не станет местным и останется системным (как при введении в вену).

- Взвеси (к ним относят отвары трав) - частички взвеси крупнее, чем частички аэрозоля в небулайзере.

В России наиболее распространены два типа небулайзеров - ультразвуковые и компрессорные. Каждый из них имеет как свои достоинства, так и недостатки.

- Ультразвуковые небулайзеры - более компактные и малошумные, пригодны для ношения с собой, но с их помощью нельзя вводить масляные растворы и суспензии.

- Компрессорные небулайзеры за счет воздушного насоса относительно велики, требуют стационарного питания от сети переменного тока, за счет работы компрессора довольно шумные. Однако они имеют важное преимущество - с их помощью можно вводить суспензии и масляные растворы; кроме того, они примерно на 40-50% дешевле аналогичных ультразвуковых моделей.

Следует тщательно выбирать модель и тип небулайзера. Так, в одном из исследований при сравнении 17 типов разных струйных небулайзе-ров различия в выходе аэрозоля достигали 2 раз, а в скорости доставки частиц респирабельной фракции препаратов - 8 раз.

Правила пользования дозированным аэрозольным ингалятором следующие (рис. 3.21).

- Снять с баллончика защитный колпачок, повернув баллончик вверх дном.

-Хорошо встряхнуть баллончик с аэрозолем.

- Сделать глубокий выдох.

- Охватить губами мундштук баллончика, голову слегка запрокинуть назад.

- Сделать глубокий вдох и одновременно плотно нажать на дно баллончика: в этот момент выходит доза аэрозоля.

- Задержать дыхание на 5-10 с, затем вынуть мундштук баллончика изо рта и сделать медленный выдох.

- После ингаляции надеть на баллончик защитный колпачок.

Рис. 3.21. Ингаляция через дозированный аэрозольный ингалятор

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение включает следующие мероприятия: -разгрузочно-диетическая терапия;

- ионизация воздуха;

- ингаляционная терапия;

- дыхательная гимнастика;

- массаж грудной клетки;

- спелеотерапия;

- искусственная регуляция дыхания (неинвазивная ИВЛ в ингалятории).

Обязательно всем пациентам необходимо проводить психотерапевтическое лечение в зависимости от характера нервно-психических изменений.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При лечении БА используют препараты следующих групп.

- Глюкокортикоиды.

- Бронходилатационные препараты.

- Муколитические средства.

- Антибиотики (при наличии инфекционного процесса).

Глюкокортикоиды рекомендуют применять в следующих комбинациях.

-Легкая степень БА - ингаляционные формы.

- Средняя степень БА - ингаляционные формы + парентеральные формы.

- Тяжелая степень БА - ингаляционные формы + парентеральные формы + пероральные формы.

Бронхолитические препараты у людей пожилого возраста могут неблагоприятно влиять на течение сопутствующих заболеваний. Именно поэтому рекомендуют комбинированную с бронхолитически-ми ЛС терапию. А для обеспечения контроля над ночными симптомами - пролонгированные препараты теофиллина.

Муколитические ЛС увеличивают количество мокроты и разжижают ее, снижают ее вязкость.

3.9.5. профилактика

БА - заболевание, которое может быть предотвращено своевременными и правильно спланированными мерами профилактики. Следует отметить, что профилактика БА бывает гораздо эффективнее ее лечения. Именно поэтому профилактике БА необходимо уделить самое серьезное внимание.

Исходя из патогенетических аспектов развития БА, определены методы ее профилактики:

- предупреждение развития аллергии;

- профилактика хронических инфекций дыхательных путей. Различают следующие виды профилактики БА:

- первичную;

- вторичную;

- третичную.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика предусматривает меры по предупреждению БА у здоровых людей. Основные направления первичной профилактики БА состоят в предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей (например, хронического бронхита) и устранении ФР.

Наиболее частые причины БА у взрослых - хронические заболевания дыхательных путей (хронический бронхит) и длительный контакт с раздражающими веществами (табачный дым, химические вещества

по месту работы). В связи с этим методы профилактики БА у взрослых состоят в устранении раздражающих факторов.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Вторичная профилактика БА включает меры по профилактике болезни у сенсибилизированных людей или у пациентов на стадии предастмы (еще не болеющих БА). Категорию пациентов для проведения вторичной профилактики БА определяют по следующим критериям.

- Больные, родственники которых уже болеют БА.

- Наличие различных аллергических болезней (пищевая аллергия, атопический дерматит, аллергический ринит, экзема и др.).

- Сенсибилизация, доказанная с помощью иммунологических методов исследования.

В целях вторичной профилактики БА у этой группы лиц проводят профилактическое лечение противоаллергическими ЛС. Могут быть также использованы методы десенсибилизации.

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Пациентам, болеющим БА, показана третичная профилактика. Третичную профилактику применяют для уменьшения тяжести течения и предупреждения обострений болезни. Основной метод профилактики БА на этом этапе состоит в исключении контакта пациента с аллергеном, вызывающим приступ (элиминационный режим).

Для качественного проведения элиминационного режима необходимо знать, какой именно аллерген (или группа аллергенов) вызывает приступы БА у больного. Наиболее распространенные аллергены - домашняя пыль, тараканы, микроклещи, шерсть домашних животных, плесневые грибки, некоторые виды пищи, пыльца растений.

Для предотвращения контакта организма больного с этими аллергенами необходимо соблюдать определенные санитарно-гигиенические правила.

- Регулярная влажная уборка в помещении, где проживает больной (1-2 раза в неделю); на время уборки пациент покидает помещение.

-Удаление из помещения, в котором проживает больной, всех ковров и мягкой мебели, а также других предметов, которые могут накапливать пыль. Из комнаты больного также следует унести комнатные растения.

- Стирка постельного белья больного каждую неделю в горячей воде (60 °С) с хозяйственным мылом; желательно применять специальное гипоаллергенное белье.

- Использование специальных чехлов, которые не дают проникнуть пыли, для подушек и матрацев.

- Исключение контакта с домашними животными.

- Борьба с тараканами и другими насекомыми.

- Исключение из пищевого рациона больного всех продуктов, вызывающих аллергию.

Правильно спланированные и выполненные меры по профилактике БА - эффективное средство предотвращения и лечения этой болезни. Современная медицинская практика показывает, что правильное проведение мер профилактики БА во многих случаях достаточно для излечения болезни либо значительного уменьшения потребности больного в противоастматических ЛС.

3.10. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ХОБЛ занимает существенное место в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста. Этим заболеванием страдают, как правило, лица преклонного возраста.

3.10.1. определение

ХОБЛ - одна из основных причин ограничения физической работоспособности и ранней инвалидизации населения. Развитие ХОБЛ начинается в бронхах, затрагивает все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани, в том числе альвеолярную ткань, сосудистое русло, плевру, дыхательную мускулатуру.

3.10.2. патогенез

В патогенезе ХОБЛ огромное значение имеют профессиональные факторы.

Самые вредные профессиональные факторы - пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска - шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка.

В РФ среди угольщиков выявляют большое число лиц с заболеваниями легких пылевой этиологии, в том числе и с пылевым бронхитом. Курение усиливает неблагоприятное воздействие пыли.

Основная отличительная особенность ХОБЛ - необратимое ограничение воздушного потока, имеющее неуклонно прогрессирующий характер.

ХОБЛ - собирательное понятие, которое объединяет:

- ХОБ;

- БА тяжелого течения;

- эмфизему легких.

Основной признак ХОБЛ - медленно прогрессирующая необратимая БО с нарастающими явлениями хронической ДН.

Бронхообструктивный синдром (БОС) - состояние, обусловленное ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка - экспираторная. Помимо субъективных признаков, БОС оценивают по результатам спирометрии. Именно по выраженности изменений функциональных показателей определяют тяжесть БОС. Выраженность БО положена в основу классификации ХОБЛ.

БОС считают хроническим, если БО регистрируют как минимум 3 раза в течение года независимо от проводимой терапии.

Основные функциональные нарушения при ХОБЛ:

- гиперсекреция слизи;

- дисфункция реснитчатого аппарата;

- вентиляционные нарушения;

- легочная гипертензия и легочное сердце. Основные симптомы ХОБЛ:

- кашель;

- выделение мокроты;

- одышка.

3.10.3. клиническая картина

ХОБЛ характеризуют кашлем и одышкой, степень выраженности которых зависит:

- от стадии заболевания;

- фазы болезни (обострение, ремиссия);

- скорости прогрессирования болезни;

- уровня преимущественного поражения бронхиального дерева;

- степени ДН (одышки);

- осложнений.

Первые признаки, с которыми пациенты обычно посещают врача:

- кашель с выделением мокроты;

- одышка, иногда сопровождающаяся свистящим дыханием. Эти симптомы более выражены по утрам.

Наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, - кашель. По мере прогрессирования болезни кашлю сопутствует свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Время выдоха удлинено (более 5 с), что свидетельствует о БО. Нередко выявляют сухие разнокалиберные хрипы.

Одышка, появляющаяся вначале при ФН, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. Одышка может варьировать в очень широких пределах - от ощущения нехватки воздуха при ФН вплоть до тяжелой ДН. При тяжелой степени ХОБЛ одышка возрастает, выявляют диффузный теплый цианоз.

Результаты объективного исследования пациентов с ХОБЛ зависят от степени выраженности БО и эмфиземы легких. Постепенно происходит ослабление дыхания, свидетельствующее о развитии эмфиземы. За счет эмфиземы постепенно увеличивается переднезадний размер грудной клетки, которая приобретает бочкообразную форму. При этом шея выглядит короткой и утолщенной. При перкуссии грудной клетки отмечают коробочный звук. Края легких смещены вниз, подвижность их и диафрагмы при дыхании ограничена.

По мере утраты обратимого компонента БО доминируют стойкие признаки ДН, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. При декомпенсации хронического легочного сердца наблюдают сначала транзиторную, а затем постоянную гипоксию и гиперкапнию, нередкое повышение вязкости крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

Клиническая картина ХОБЛ тяжелого течения представлена в табл. 3.5.

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме развитие легочного сердца происходит на более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. На практике чаще встречают больных со смешанной формой заболевания.

Пациент с ХОБЛ - «розовый пыхтелыцик». Кожный покров «розовых пыхтельщиков» не цианотичный, пациенты пониженного питания. При обследовании выявляют преобладающие признаки эмфиземы легких:

Таблица 3.5. Клиническая характеристика тяжелого течения хронической обструктив-ной болезни легких

- незначительный кашель;

- одышку при ФН;

- значительное увеличение работы дыхательных мышц;

- минимальные изменения газового состава артериальной крови;

- неглубокое дыхание;

- «пыхтящее» дыхание (пациент осуществляет выдох через полусомкнутые губы);

- позу с наклоном туловища вперед с упором руками о колени; -трофические изменения на коже коленей (признак Dahl). Пациент с ХОБЛ - «синий отечник». При обследовании выявляют

следующие признаки:

- цианоз кожного покрова вследствие выраженной гипоксемии;

- периферические отеки как проявление СН и легочного сердца;

- незначительная одышка;

- кашель с гнойной мокротой;

- признаки гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность речи и др.).

Характерные клинические типы больных ХОБЛ представлены на рис. 3.22 (см. цв. вклейку).

Таким образом, клиническая характеристика больного ХОБЛ следующая:

- пожилой возраст;

- одышка;

- хронический кашель;

- регулярные обострения бронхита;

- частично обратимая БО;

- тяжелая ДН;

- декомпенсированное легочное сердце.

3.10.4. диагностика субъективные методы обследования

Сбор необходимой информации для уточнения оценки объективного состояния больного - основная задача медицинской сестры, осуществляющей медицинский уход за больным ХОБЛ.

Первичную оценку состояния больного начинают с конкретного и детального выяснения обстоятельств заболевания:

- жалобы больного;

- условия, при которых возникают кашель и одышка;

- мероприятия, способствующие уменьшению выраженности или ликвидации кашля и одышки;

- характеристика мокроты: цвет, консистенция, количество, примесь крови.

Для понимания сущности заболевания у конкретного пациента важен индивидуальный подход с позиций общеклинической оценки личности. Немаловажное значение имеет знание особенностей образа жизни, привычек, в том числе и вредных (злоупотребление анальгетиками, курением, алкоголем, в том числе и пивом), склонность к гиподинамии, особенности семейного уклада, питания и др. Большое значение имеют и сведения о перенесенных заболеваниях самого пациента и его родителей.

В ходе расспроса необходимо получить представление о психическом и физическом состоянии больного, его социальных, психологических, духовных и интеллектуальных особенностях.

При первичной оценке состояния пациента с подозрением на ХОБЛ необходимо уточнить:

- возможность наследственного предрасположения к ХОБЛ;

- наличие вредных привычек (курение);

- наличие профессиональных вредностей;

- перенесенные инфекционные заболевания с поражением верхних отделов дыхательных путей или легких.

У пациента обязательно выясняют:

- профессиональный анамнез;

- условия работы;

- аллергологический анамнез;

- анамнез болезни (причины, начало заболевания, динамика и продолжительность болезни, проведенные исследования).

Для постановки диагноза ХОБЛ по рекомендации ВОЗ проводят подсчет ИКЧ. В пульмонологическом отделении нередко эту функцию выполняет опытная медицинская сестра, которая выясняет у пациента анамнез курения.

Расчет ИКЧ проводят следующим образом:

количество выкуренных в день сигарет × число месяцев в году (то есть на 12). Получают следующий результат.

- ИКЧ >160 - курение у данного пациента обусловливает риск развития ХОБЛ.

- ИКЧ >200 - больного относят к категории злостных курильщиков.

Анамнез курения оценивают по соотношению «пачки/лет»:

количество выкуренных в день пачек × число лет курения (при этом одна условная пачка содержит 20 сигарет).

Получают следующий результат.

- Если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, пациента считают безусловным курильщиком.

- Если этот показатель превышает 25 пачек/лет, больного относят к злостным курильщикам.

- Бывшим курильщиком пациента считают в случае прекращения курения на срок 6 мес и более, что необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При осмотре пациента оценивают:

- состояние видимых слизистых оболочек и кожного покрова;

- локализацию и степень выраженности цианоза и отеков;

- форму грудной клетки;

- температуру тела.

Данные, полученные в ходе осмотра пациента с ХОБЛ в фазе обострения, следующие.

- Выраженный диффузный теплый цианоз у больного ХОБЛ, эмфиземой легких, тяжелой формой ДН.

- Бочкообразная грудная клетка, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, высоко поднятые плечи.

- Симптом барабанных палочек (у заядлого курильщика пальцы напоминают барабанные палочки, ногти похожи на часовые стекла).

- Симптом барабанных палочек на ногах (менее выражен, возможно, из-за ношения обуви).

- Набухание шейных вен, усиливающееся на выдохе.

- Пастозность или отеки ног.

- Легочный звук с коробочным оттенком при перкуссии.

- Аускультация:

■ ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные преходящие хрипы;

■ приглушенные тоны сердца, тахикардия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Диагностические методы условно разделяют на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

- Обязательные методы (кроме физикальных):

■ анализ крови, мочи;

■ исследование мокроты;

■ исследование ФВД;

■ рентгенологическое исследование;

■ ЭКГ.

- Дополнительные диагностические методы:

■ бронходилатационные тесты;

■ пробы с ФН;

■ иммунологическое исследование крови;

■ исследование газов крови;

■ КТ легких;

■ бронхоскопия;

■ оценка качества жизни пациента.

Обязательные методы исследования

Клинический анализ крови

При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений в клиническом анализе крови не выявляют, в том числе нет увеличения содержания лейкоцитов периферической крови.

При обострении часто наблюдают нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ возникает полицитеми-ческий синдром, для которого характерны:

- изменение гематокрита (гематокрит >47% у женщин и >52% у мужчин);

- увеличение числа эритроцитов;

- высокий уровень гемоглобина;

- низкая СОЭ;

- повышенная вязкость крови. Исследование мокроты

Данный метод включает следующие исследования.

- Цитологическое - дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности.

- Микробиологическое - целесообразно при прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотико-терапии.

Исследование функции внешнего дыхания

Данные физикального обследования при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза и дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования.

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование ФВД.

ФВД определяют следующие объемные и скоростные показатели:

-ЖЕЛ;

- форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ);

- объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁);

- максимальные скорости выдоха на различных уровнях ФЖЕЛ (25-75 л/мин).

Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз

ХОБЛ.

Для более точной диагностики ХОБЛ важны показатели БО.

Общепринятые методы регистрации БО - спирометрия и пневмо-тахометрия. Основной критерий, определяющий БО, - падение показателя ОФВ₁ до уровня, составляющего менее 80% должных величин. Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения ОФВ₁

в настоящее время считают общепринятым интегральным показателем для оценки выраженности БО при ХОБЛ.

На основе этого показателя определяют и степень тяжести ХОБЛ:

-легкая степень: ОФВ₁ >70% должных величин;

- средняя степень: ОФВ₁ в пределах 50-69% должных величин;

- тяжелая степень: ОФВ₁ <50% должных величин.

Эта градация рекомендована Европейским респираторным обществом и принята в РФ.

БО считают хронической, если ее регистрируют при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Критерием необратимости БО условно принято считать отсутствие увеличения ОФВ₁ после 3 мес адекватной терапии.

Для исследования ФВД используются следующие методы.

- Спирометрия, позволяющая определить ОФВ₁ и ФЖЕЛ.

- Пикфлоуметрия, позволяющая определить ПСВ (определение ПСВ см. в теме 3).

Таким образом, в результате исследования получают показатели ОФВ₁, ФЖЕЛ и ПСВ, которые зависят от пола, возраста и роста человека. Показатели, полученные у исследуемого, сравнивают со стандартными величинами в процентном соотношении.

Для ПСВ характерны широкие границы колебаний должных значений.

Показатели ОФВ₁ и ФЖЕЛ измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе. Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ₁ на 12% по сравнению со значением до ингаляции бронхолитического средства.

Определяют также отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, называемое индексом Тиффно. В норме индекс Тиффно >0,75-0,80, у детей может быть >0,9. Снижение этого отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить БО, характерную для ХОБЛ и БА.

Рентгенологическое исследование

При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживают увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения можно не обнаружить.

У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ можно диагностировать:

- низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности;

- гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретро-стернального пространства;

- сужение и вытянутость сердечной тени;

- ряд признаков на фоне обеднения сосудистыми тенями, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.

При первичном рентгенологическом обследовании важно исключение других заболеваний легких, в частности неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ рентгенография легких позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменены вследствие эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторных симптомов.

Дополнительные методы исследования

Бронходилатационные тесты

Для более точной диагностики и выбора лечения необходимо определить наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов БО. Для исследования обратимости БО используют пробы с ингаляционными бронходилататорами и оценивают их влияние на показатель ОФВ₁. Обратимость БО - величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии.

В качестве ингаляционных бронходилататоров при проведении тестов у взрослых применяют следующие ЛС:

- β₂-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол - 100-800 мкг, сальбутамол - 200-800 мкг, тербуталин - 250-1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

- антихолинергические препараты: в качестве стандартного ЛС рекомендовано использовать ипратропия бромид (Атровент^♠) от минимальных доз (40 мкг) до максимально возможных (80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста отменяют проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого ЛС:

- β₂-агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста; -длительно действующие β₂-агонисты - за 12 ч;

- пролонгированные препараты теофиллина - за 24 ч.

Прирост ОФВ₁ более чем на 15% исходных показателей условно характеризуют как обратимую обструкцию. Мониторирование ОФВ|

Важный метод, позволяющий подтвердить диагноз ХОБЛ, - мони-торирование ОФВ₁ - многолетнее повторное измерение спирометрического показателя. В зрелом и в преклонном возрасте в норме отмечают ежегодное снижение ОФВ₁ в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное снижение показателя ОФВ₁ более чем на 50 мл в год.

В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель ПСВ, или пиковой объемной скорости выдоха, определяемый с помощью индивидуального пикфлоу-метра (хотя для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение). Метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности БО, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%.

Регулярное измерение ПСВ - легкодоступный метод объективной оценки эффективности бронхорасширяющей терапии при ежедневном самоконтроле как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

N.B. Медицинская сестра в пульмонологическом отделении, на амбулаторном приеме, во время патронажного наблюдения в домашних условиях обучает пациента пикфлоуметрии и ведению дневника.

Пробы с физической нагрузкой

На начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое могут отсутствовать, возникать только при ФН. У пациентов более тяжелой категории решение о целесообразности назначения кислородной терапии может зависеть и от степени ограничения физической работоспособности. Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к ФН существуют различные методы.

Пробы с ФН можно проводить с использованием различных устройств для дозирования нагрузки (велоэргометры, тредмилы). Для определения физической толерантности в последнее время используют величину дистанции, пройденной пациентом за определенное время (шаговая проба). Наиболее безопасна и физиологична 6-минутная шаговая проба.

При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставят задачу пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируют. При возможности во время проведения теста следует мониторировать насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии. Есть данные о корреляции величины пройденного расстояния с показателями легочной диффузии.

Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ₁ около 1 л (или 40% должного) проходит за 6 мин около 400 м. Показатели 6-минутного теста очень вариабельны и зависят в значительной степени от эмоционального состояния и мотивации. Этот метод - наиболее простое средство для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Пробу с ФН используют для отбора больных на реабилитационные программы.

Иммунологическое исследование крови

Проводят при неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса для выявления признаков иммунной недостаточности.

Компьютерная томография легких

КТ легких - дополнительный метод, который проводят по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.

Бронхоскопия

Исследование проводят в эндоскопическом отделении. Оно позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, выступающие причиной хронической БО. Исследование может включать:

- осмотр слизистой оболочки бронхов;

- исследование бронхиального содержимого;

- бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

- биопсию слизистой оболочки бронхов.

3.10.5. оценка качества жизни пациента

Для оценки характера течения заболевания и адаптации пациента к ХОБЛ определяют качество жизни.

Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяют специальные анкеты.

Таким образом, диагностику ХОБЛ осуществляют на основании наличия:

- ФР;

- клинических признаков, главные из которых - кашель и экспираторная одышка;

- нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ₁).

Важный компонент диагностики - указания на прогрессирование болезни. Обязательное условие - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

3.10.6. прогноз

Выживаемость больных ХОБЛ зависит от тяжести обструкции дыхательных путей. Заболевания сердца, малая масса тела, тахикардия в покое, гиперкапния и гипоксемия также влияют на продолжительность жизни.

ФР смерти у больных в фазе обострения, требующие госпитализации, - преклонный возраст, высокие значения р_АСО₂ и постоянное применение пероральных глюкокортикоидов.

Смертность при ХОБЛ у прекративших курить пациентов часто бывает следствием интеркуррентных заболеваний, а не прогрессирова-ния основного заболевания.

Смерть обычно вызывают острая ДН, пневмония, рак легкого, поражение сердца или легочная эмболия.

3.10.7. лечение

Стратегия лечения включает следующие мероприятия:

- снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию БО и ДН;

- уменьшение/ослабление симптомов;

- повышение толерантности к ФН;

- улучшение качества жизни;

- уменьшение частоты и продолжительности обострений;

- профилактика и лечение осложнений;

- снижение смертности.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Прекращение курения - первый обязательный шаг в лечении ХОБЛ. Составляют конкретную программу ограничения и прекращения курения. В случае необходимости целесообразно применение никотинзамещающих ЛС.

В настоящее время прекращение курения считают единственным наиболее эффективным, а также экономически весьма рентабельным способом сокращения риска развития ХОБЛ и предотвращения про-грессирования заболевания.

При прекращении курения необходимы постоянный контакт с врачом, а также психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляющие больного курить.

Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если их применяют в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.

Важно наблюдение за процессом отказа от курения. Для этого применяют мониторирование уровня окиси углерода в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови.

Обучение пациентов считают одним из наиболее ответственных этапов индивидуальной работы с больными. На этом этапе врач вместе с медицинской сестрой при участии больного разрабатывает индивидуальный план лечения данного конкретного пациента. При этом особенно важны реальность и достижимость поставленных целей с учетом конкретной клинической ситуации. Это залог высокого комплаенса, без которого все лечебные мероприятия лишены смысла.

В образовательные программы для больных ХОБЛ обязательно включают обучение:

- правильному пользованию индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами;

- методам субъективной и объективной оценки своего состояния, в том числе с использованием пикфлоуметра, ведению дневника;

- мерам неотложной самопомощи.

Важный этап образования - трудовая ориентация больных, особенно если их профессиональная деятельность усугубляет течение ХОБЛ.

В итоге больной должен стать активным, сознательным участником лечебного процесса. Обучение должно проходить под систематическим контролем квалифицированного врача. Посильное участие в этом процессе принимают медицинская сестра и провизор.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Бронхолитические препараты

Основные группы бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, - антихолинергические средства, β₂-симпатомиметики и теофиллин. Выбор ЛС и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания. Ингаляционные бронхолитические препараты в основном применяют с помощью дозированных аэрозолей, спейсеров и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводят при тяжелой БО, когда больной не может полноценно сделать вдох для доставки ЛС в бронхи, а также при обострении заболевания.

Препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета

В отечественной медицине при лечении ХОБЛ традиционно применяют муколитические и отхаркивающие ЛС. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим ЛС отводят скромную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффективности. Пациентам, однако, на всех этапах заболевания рекомендуют назначение муколитических и отхаркивающих препаратов в качестве средств, улучшающих мукоцилиарные функции.

Муколитические препараты

Применение муколитических ЛС - амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина - при ХОБЛ патогенетически оправданно. При продолжительном приеме этих ЛС, в частности амброксола, отмечают значительное снижение частоты и тяжести обострений ХОБЛ.

Глюкокортикоиды

Терапию ингаляционными глюкокортикоидами применяют при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных ЛС или при эффективности пробного курса таблетированными или ингаляционными глюкокортикоидами. При этом лечение назначают согласно правилам лечения БА. Не допускают длительное назначение таблетированных глюкокортикоидов.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают при активизации микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение заболевания всегда связано с инфекцией.

Антибактериальное лечение обычно проводят в течение 7-10 дней соответственно тяжести заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЯ

Для профилактики обострения инфекции респираторного тракта применяют курсы терапии бактериальными вакцинами. Такой метод лечения позволяет добиться снижения частоты и тяжести обострений.

Признаками обострения ХОБЛ считают:

- появление гнойной мокроты;

- увеличение количества мокроты;

- усиление одышки;

- усиление хрипов в легких;

- появление тяжести в грудной клетке;

- задержку жидкости.

Решение о проведении терапии в домашних условиях или госпитализации больного принимают на основании следующих критериев (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Критерии для амбулаторного и стационарного лечения хронической обструктивной болезни легких

В стационаре проводят следующие лечебные мероприятия.

- Оксигенотерапия.

■ Больному в состоянии тяжелого обострения при поступлении назначают постоянную оксигенотерапию, цель которой - поддержание парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе (Р_аО₂) на минимальном уровне. Доказано, что длительная оксигенотерапия повышает продолжительность жизни больных ХОБЛ.

■ В домашних условиях для оксигенотерапии используют концентраторы кислорода.

- Бронхолитическая терапия.

- Антибактериальная терапия.

■ Антибактериальную терапию рекомендовано корректировать по результатам микробиологического анализа мокроты.

- Терапия глюкокортикоидами.

■ Показания к назначению глюкокортикоидов:

✧ получение больным постоянного лечения таблетированными

глюкокортикоидами; ✧ наличие анамнестических указаний на эффективность курсов

глюкокортикоидов при предыдущих обострениях; ✧ отсутствие эффекта от применения бронхолитической терапии.

- Мочегонная терапия. Назначают при наличии периферических отеков.

- Антикоагулянтная терапия. При тяжелом обострении назначают гепарин натрия (Гепарин^♠) для улучшения микроциркуляции.

- Физиотерапия. Физиотерапию не назначают во время обострения течения заболевания.

- Вспомогательная ИВЛ. Применяют при возрастании парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе (p_ACо₂) и падении рН крови при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

- Физические тренирующие программы (ЛФК). Эффективны на всех стадиях ХОБЛ - повышают толерантность к ФН, уменьшают усталость и одышку, поэтому их включают в реабилитационные мероприятия, особенно в амбулаторных и домашних условиях.

- Психотропные препараты. У пожилых больных ХОБЛ по поводу депрессии, тревоги и бессонницы следует применять с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

3.10.8. профилактика

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика состоит в очищении окружающей среды: отказ от курения, удаление курящих из общественных мест. Проводят регулярные профилактические осмотры населения для выявления предболезни. Проводят просветительские мероприятия по здоровому образу жизни и формированию у пациентов желания быть здоровыми.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Вторичная профилактика включает регулярное профилактическое лечение пациентов ХОБЛ.

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

С целью третичной профилактики во время эпидемических вспышек респираторных заболеваний рекомендовано проведение вакци-нопрофилактики - в октябре, ноябре ежегодно. Для профилактики сезонных обострений можно применять вакцину для профилактики гриппа или вакцину для профилактики пневмококковых инфекций. Для больных старше 65 лет ревакцинацию проводят вакциной для профилактики пневмококковых инфекций.

Антибактериальные ЛС не оказывают профилактического эффекта, чаще можно наблюдать побочные явления. Ограниченному количеству пациентов рекомендовано применение муколитических ЛС, в частности, хорошим профилактическим действием обладает ацетилцистеин (Флуимуцил^♠), имеющий еще и антиоксидантный эффект.

У больных с ХОБЛ часто наблюдают синдром ночного апноэ, что может привести к гибели пациента.

Современные методы лечения не позволяют излечить ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

3.10.9. сестринская помощь

N.B. В формировании здорового образа жизни большую роль играет медицинская сестра. Именно грамотная медицинская сестра, владеющая сестринским процессом, сможет привить пациенту желание вести здоровый образ жизни.

Цели профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществляемых при тесном взаимодействии врача, медицинской сестры и больного, следующие:

- уменьшение выраженности или устранение клинических проявлений;

- предупреждение прогрессирования ХОБЛ;

- улучшение функций легких;

- улучшение качества жизни пациента.

N.B. Непосредственные обязанности медицинской сестры:

- рекомендации по диете;

- организация оптимального режима ФА;

- обучение пациента правильному применению ингалятора. Опытная медицинская сестра:

- проводит подсчет индекса курящего человека,

- участвует в обследовании пациента,

- определяет показатели БО (бронхиальной обструкции),

- проводит исследование ФВД, ПСВ, пробы с физической нагрузкой, 6-минутную шаговую пробу,

- осуществляет оксигенотерапию, Синап-терапию,

- обучает пациентов постуральному (позиционному) дренажу, диа-фрагмальному дыханию и по методу Стрельниковой.

Обучает пациента:

- правильному пользованию индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами;

- методам субъективной и объективной оценки своего состояния, в том числе с использованием пикфлоуметра, ведению дневника;

- мерам неотложной самопомощи;

- проводит инструктаж по правильному сбору мокроты;

- организует сестринскую помощь, а также для пациента старческого возраста паллиативную помощь.

Медицинская сестра дает рекомендации пациентам:

- отказаться от курения;

- трудоустроиться;

- одеваться в соответствии с погодой;

- обследовать и лечить очаги вторичной инфекции. Медицинская сестра проводит инструктаж по правильному сбору

мокроты. Необходимо объяснить больному, что для проведения исследования следует собрать мокроту, отходящую во время откашливания (на пике кашлевого толчка), а не слизь из носоглотки или слюну. Мокроту для посева (около 5 г) собирают в чистую, сухую и стерильную посуду. Сбору мокроты обязательно должно предшествовать тщательное полоскание водой полости рта.

Медицинская сестра заполняет сестринский дневник, отражающий жалобы, динамику состояния, функции жизненно важных органов, физиологические отправления, особенности поведения и психики пациентов.

При появлении признаков инфекционного поражения верхних дыхательных путей (например, усиление кашля, изменение характера мокроты, повышение температуры тела) медицинская сестра информирует врача и проводит мероприятия, препятствующие распространению инфекции.

При появлении или усилении одышки больному следует объяснить, что современная медицина обладает всем необходимым для эффективного лечения заболевания.

Медицинская сестра и социальный работник должны помочь организовать быт больного так, чтобы предотвратить усиление или возникновение одышки. Для этого необходимо следующее:

- обеспечение доступа свежего воздуха;

- придание пациенту удобного положения;

- разумное чередование физических нагрузок и отдыха;

- выполнение специальных дыхательных упражнений, которые стимулируют дренирование бронхиального дерева;

- организация и осуществление паллиативной помощи. Важные составные части сестринского ухода:

- просвещение и обучение пациентов;

- информирование больных о причинах ХОБЛ, методах профилактики и лечения;

- рекомендации по исключению профессиональных и бытовых вредностей;

- рекомендации по отказу от вредных привычек (курение).

3.10.10. реабилитация пациентов

ХОБЛ - одна из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. На момент развития клинических проявлений заболевания морфологические изменения в большинстве случаев уже необратимы. Существуют, однако, методы лечения и реабилитации, способные повысить качество, продолжительность жизни и, возможно, функциональную активность больных ХОБЛ.

ДОПОЛНЕНИЯ дополнение 1. лихорадка. наблюдение и уход

в различные периоды лихорадки

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры тела, но и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры тела имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тяжести лихорадки.

Ее сопровождают следующие состояния:

- учащение пульса и дыхания;

- снижение АД;

- общие симптомы интоксикации: головная боль, разбитость, чувство жара и жажды, сухость во рту;

- отсутствие аппетита;

- уменьшение мочеотделения;

- повышение обмена веществ за счет катаболических процессов. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести

заболевания. Это связано с индивидуальными особенностями реагирования организма.

В течении лихорадки различают периоды:

- период нарастания температуры тела;

- период высокой температуры тела;

- период снижения температуры тела.

В первой стадии лихорадки, когда наблюдают увеличение температуры тела, у пациента можно выявить мышечную дрожь, головную боль, недомогание. В этот период больного необходимо согреть, уложить

в постель и внимательно наблюдать за состоянием различных органов и систем.

Во второй стадии температура тела постоянно повышена, что характеризует относительное равновесие процессов теплопродукции и теплоотдачи. В этот период озноб и мышечная дрожь ослабевают, однако возникает общая слабость, головная боль, сухость во рту. Можно наблюдать выраженные изменения со стороны ЦНС, а также ССС. На высоте лихорадки возможны бред и галлюцинации, у маленьких детей - судороги. В это время необходима организация индивидуального поста, тщательное наблюдение за больным, обильное питье (желательно клюквенный морс), дробное питание, уход за полостью рта, смазывание трещин на губах и т.д. При длительном пребывании пациентов в постели проводят обязательную профилактику пролежней.

Третья стадия лихорадки - стадия снижения или спада температуры тела - характеризуется значительным преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией вследствие расширения периферических кровеносных сосудов, значительного увеличения потоотделения.

Медленное снижение температуры тела, которое происходит в течение нескольких дней, называют лизисом. Быстрое, часто в течение 5-8 ч, падение температуры тела с высоких цифр (39-40 °С) до нормальных и даже субнормальных значений называют кризисом.

В результате резкой перестройки механизмов регуляции ССС кризис опасен развитием коллаптоидного состояния - острой сосудистой недостаточности, которую характеризуют резкая слабость, обильное потоотделение, бледность и цианоз кожных покровов, падение АД, учащение пульса и снижение его наполнения вплоть до появления нитевидного. Критическое падение температуры тела требует принятия энергичных мер: введения препаратов, возбуждающих дыхательный и сосудодвигательный центры, - никетамида (Кордиамин^♠), кофеина (Кофеин-бензоат натрия^♠), камфоры. Применяют ЛС, способствующие усилению сердечных сокращений и повышению АД, - эпи-нефрин (Адреналин^♠), норэпинефрин (Норадреналин^♠), фенилэфрин (Мезатон^♠), сердечные гликозиды, глюкокортикоиды и др. Больного обкладывают грелками, согревают, дают ему крепкий горячий чай и кофе, своевременно меняют нательное и постельное белье.

Соблюдение всех требований ухода за лихорадящими больными, постоянное наблюдение за их состоянием, прежде всего за функциями органов дыхания и кровообращения, позволяют вовремя предотвратить развитие тяжелых осложнений и способствуют скорейшему выздоровлению больных.

дополнение 2. оксигенотерапия

Под оксигенотерапией понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания оксигенотерапию применяют в случаях острой и хронической ДН, сопровождаемой цианозом, увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижением pО₂ в тканях менее 70 мм рт.ст.

При любом методе оксигенотерапии кислород вводят в увлажненном виде.

Но нужно знать, что вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, вызывающее сухость во рту, ощущение жжения за грудиной, боли в грудной клетке, судороги, поэтому для лечения обычно используют газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще 40-60%). Применяют современные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускают применение карбогеносодержащего 95% кислорода и 5% углекислого газа. В некоторых случаях при лечении ДН используют ингаляции гелиево-кислородной смеси, состоящей из 60-70% гелия и 30-40% кислорода. При отеке легких, который сопровождает выделение пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт служит пеногасителем.

Оксигенотерапию можно проводить как при естественном дыхании, так и при использовании аппаратов ИВЛ.

В стационарных условиях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты.

Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 мин несколько раз в день.

В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов (в том числе и при ДН), сопровождаемых гипоксией, применяют гипербарическую оксигенацию - лечение кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Применение этого метода значительно увеличивает диффузию кислорода в различные среды организма (рис. 3.23).

В домашних условиях используют в первую очередь домашние кислородные концентраторы, позволяющие осуществлять кислородную терапию до 24 ч в сутки на потоках до 5 л в минуту. Кислородные подушки и кислородные баллоны неэффективны, так как нуждаются в постоянных заправках кислородом, что в домашних условиях малоприменимо. Кислородные аэрозольные баллончики вообще не под-

даются заправке, поэтому их использование оправдано только для создания кратковременного резерва кислорода (рис. 3.24).

Рис. 3.23. Гипербарическая оксигенация

Рис. 3.24. Кислородные концентраторы

Очень осторожно следует применять в лечении больных пожилого и старческого возраста оксигенотерапию. Чрезмерная активная оксиге-нотерапия в пожилом возрасте также может привести к отрицательным результатам - могут появиться головокружение, тошнота, удушье, дыхание типа Чейна-Стокса. Более того, может возникнуть гиперкапниче-ское торможение дыхательного центра вплоть до коматозного состояния.

В больничных учреждениях подача О₂ централизована, то есть источник кислорода - хранилище, откуда выполнена кислородная разводка по палатам.

Существуют следующие способы подачи кислорода:

1. Подача кислорода через носовые катетеры - кислород подается из хранящегося в специальном помещении баллона со сжатым кислородом по системе металлических трубок, проведенных в палату (так называемая централизованная подача кислорода).

2. Подача кислорода через маску. При накладывании на лицо маска должна закрывать рот и нос. Маска имеет вдыхательный и выдыхательный каналы. Тубус вдыхательного канала соединен с дыхательным мешком из тонкой резины, в котором во время выдоха накапливается кислород, а при вдохе кислород активно засасывается легкими.

3. Подача кислорода через аппарат искусственной вентиляции легких. В этом случае подачу кислорода осуществляют посредством инту-бационной трубки.

4. Гипербарическая оксигенация, или оксигенобаротерапия (от греч. «barys» -тяжелый), - лечебно-профилактический метод насыщения организма кислородом под повышенным давлением. Сеансы гипербарической оксигенации проводят в специальных барокамерах. Барокамера представляет собой герметически закрывающееся помещение, в котором может быть создано искусственно повышенное давление воздуха (газов). Габариты барокамеры и оборудование обеспечивают возможность длительного пребывания в барокамере одного или нескольких больных.

Меры безопасности при проведении оксигенотерапии Для кислородной терапии, независимо от ее методов, разрешается применять только медицинский кислород. По существующим государственным стандартам, медицинский кислород должен содержать 99% кислорода, 1% азота и не иметь каких-либо других газообразных примесей (углекислота, метан, сероводород). Органолептически - это бесцветный газ, без вкуса и запаха. Баллоны с медицинским кислородом имеют емкость 40 л и содержат газообразный кислород под давлением 150 атм.

В связи с тем, что кислород находится в баллонах под большим давлением, все лица, имеющие отношение к использованию, хранению и транспортировке кислорода, и прежде всего врачи, должны знать основные требования и правила безопасности, связанные с этими процедурами.

Баллоны, которые наполняются медицинским кислородом, должны быть окрашены в голубой цвет и иметь надпись черной краской «кислород», а также букву «М». Ввиду того, что кислород может применяться под давлением не более 2-3 атм., к баллону присоединяют специальный прибор - редуктор - для понижения давления. Кислородные баллоны при соблюдении определенной предосторожности безопасны в обращении. В то же время неосторожное обращение с ними может привести к нежелательным последствиям (взрыв и т.д.).

При пользовании кислородным баллоном необходимо помнить, что сжатый газообразный кислород при соприкосновении с маслами, жирами, нефтью активно вступает с ними в соединение, вызывает воспламенение и взрыв. Курить в помещении, где хранятся баллоны, категорически запрещается. Баллон следует предохранять от толчков и ударов. Хранят его в вертикальном положении, прикрепив к стенке в прохладном месте. При открытии вентиля баллона не рекомендуется становиться лицом к нему, так как попадание сильной струи кислорода на слизистую оболочку глаз может вызвать ожог и повредить зрение. В противопожарных целях в каждом помещении, где имеются кислородные баллоны, должны быть огнетушители для избежания несчастных случаев. Кислородные баллоны следует хранить только в специально отведенных для этой цели помещениях, курение в которых категорически запрещено. Нельзя размещать баллоны с кислородом вблизи источников тепла и света.

При работе с кислородным баллоном нельзя смазывать руки кремом. Перед сеансом гипербарической оксигенации необходимо убедиться в отсутствии косметики на лице пациентки.

При проведении оксигенотерапии необходимо выполнять следующие правила:

1. Строго соблюдать назначенную врачом концентрацию кислорода (или скорость потока кислородно-воздушной смеси). Обычно оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси составляет 30 - 40%, за исключением случаев кратковременной терапии 90-100% кислородом при гипоксии.

Превышение назначенной концентрации кислорода может оказать токсическое воздействие на ткани легких, центральную нервную систему, привести к утрате зрения, вызвать сухость слизистых оболочек дыхательных путей, остановку дыхания.

2. Обеспечивать увлажнение кислорода. Неувлажненный кислород повреждает эпителий слизистой оболочки дыхательных путей, нарушает механизмы ее очистки от секрета бактерий.

Увлажнение производится пропусканием кислорода через жидкость с помощью аппарата Боброва или его модификаций. Влажность кислородно-воздушной смеси при этом способе подачи достигает 50%. Более эффективным является использование аэрозольных увлажнителей, создающих мельчайшую водяную взвесь, насыщающую кислород до 100%.

В аппарате Боброва высота увлажняющей жидкости должна составлять 15 см. Для увлажнения используют стерильные растворы воды, изотонический раствор натрия хлорида, 2% раствор натрия гидрокарбоната, сурфактантсберегающую смесь (1 часть глицерина и 4 части 0,85% раствора натрия хлорида). При неотложной помощи детям с отеком легких подается кислород, обогащенный парами пеногасите-лей (спирта или антифомсилана). Смена жидкости в увлажнителе производится один раз в сутки.

3. Обеспечить подогрев кислорода. В идеальном случае кислород должен быть подогрет до температуры тела. Обогрев кислорода можно осуществить пропусканием его через сосуд с подогреваемым увлажнителем. Жидкость для увлажнения кислорода нагревают до 40-45 °С, за исключением пеногасителей, температура которых должна быть комнатной. В аппаратах ИВЛ подогрев кислорода предусмотрен конструкцией.

Недопустимо превышать указанную температуру увлажнителя во избежание термального ожога при вдыхании перегретого газа.

4. Контролировать назначенное врачом время подачи кислорода. Продолжительные сеансы даже малой концентрацией кислорода могут вызвать такой же токсический эффект, как и при воздействии повышенной его концентрацией.

5. Обеспечивать очистку газовой смеси. Очистка газовой смеси производится в кувезах, аппаратах ИВЛ.

6. Соблюдать охрану труда при работе с кислородом.

дополнение 3. мокрота. основные способы разжижения: препараты, народные средства

Упорный кашель, который вызывает болевые ощущения в груди, - это признак бронхита. Основное направление в терапии разных видов бронхита -выведение мокроты из органов дыхательной системы.

Мокрота - выделение патологической слизи во время воспалительного процесса в органах дыхания. По ее цвету, консистенции и количеству можно приблизительно определить, какой патологией страдает пациент.

Следует обратить внимание на следующие показатели.

- Количество мокроты. При бронхите получают небольшое количество патологической слизи. Пациент тяжело переносит упорный сухой кашель, поэтому важно перевести его в продуктивный, то есть во влажный.

- Цвет и примеси. В норме у взрослых выделяют беловатую слизь без запаха. Ее можно выделить утром у курильщиков, но если она обильна после состояния удушья - это верный признак наличия или развития БА.

- Запах. Если мокрота имеет запах гнили и она зеленоватого цвета - это крайне неблагоприятный признак, он свидетельствует о присоединении гнойного процесса в легких.

- Жидкая и пенистая мокрота - признак отека легких.

- Прожилки крови в мокроте могут быть при туберкулезе, раке легкого.

МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА С РАЗЖИЖАЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ Муколитики

Это лекарства, непосредственно влияющие на консистенцию патологической слизи. Некоторые из них оказывают также противовоспалительное действие, поэтому при воспалении слизистых оболочек нижних дыхательных путей они эффективны. Искусственно разжижая мокроту, человек может лучше отхаркивать ее.

Назначают следующие препараты.

-Алтея лекарственного экстракт (Мукалтин^♠) и аналоги. Это известный муколитический препарат, изготовлен с активным веществом растительного происхождения. Алтей применяют часто в пульмонологической практике, так как он обладает мощным отхаркивающим эффектом. Действие этого препарата приводит к тому, что происходит стимуляция выработки секрета бронхов. В результате повышенного выделения слизи происходит разжижение мокроты. Этим и достигают терапевтического эффекта от лекарства. При кашле, защитном рефлексе бронхов, происходят выведение мокроты и процесс восстановления всех функций дыхательной системы. Обволакивающее действие ЛС снижает раздражительность бронхов.

- Амброксол и аналоги. Препарат синтетического происхождения. В некоторых формах используют при лечении младенцев, если польза от лечения превосходит риск побочного действия.

Препарат облегчает отхождение мокроты за счет увеличения секреции бронхиальных желез. Лекарство повышает цилиарную активность, может способствовать выделению легочного сурфак-танта и в результате улучшает отделение мокроты и ее выведение. Это основные средства, которые непосредственно могут разжижать мокроту в бронхах.

Средства для отхаркивания мокроты

Для изготовления средства, способного разжижать мокроту в бронхах и выводить ее, используют лекарственные травы. Они вместе с дополнительными компонентами в лекарстве могут усиливать выведение мокроты, приводя к облегчению состояния больного.

Для этого используют такие препараты, как Стоптуссин^♠, плюща листьев экстракт (Гербион^♠, Пектолван плющ^♠), сироп «Алтейка»^ρ и др. Курс лечения такими препаратами составляет до 14 дней.

Синтетические препараты также эффективны при бронхите.

Используют следующие ЛС.

- Ацетилцистеин.

- Карбоцистеин.

- Бромгексин.

НАРОДНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ВЯЗКОСТИ И ГУСТОТЫ МОКРОТЫ

Выведение разжиженной бронхиальной слизи можно улучшить не только традиционными медицинскими препаратами. Существуют разные способы народной медицины для ускорения выведения мокроты. Их можно применять в домашних условиях.

- Отвар бузины.

- Настой из настурции.

Травяные сборы

Издавна известно лечебное действие травяных сборов на основе ромашки, мать-и-мачехи, багульника, зверобоя, чабреца, девясила. Травы можно заваривать вместе и отдельно. Сборы имеют отхаркивающие и разжижающие свойства, приводят к уменьшению выраженности воспаления, нормализации работы дыхательной системы.

Алоэ

Домашнее растение алоэ - прекрасный лечебный цветок, который активно применяют при заболеваниях дыхательной системы и для восстановления иммунитета.

Мед и горчица

Прекрасным разжижающим и отхаркивающим эффектом обладают мед и порошок горчицы. Их необходимо смешать в пропорции 1:1. Приготовить лист капусты, немного подержать его в горячей воде. Смесь разложить по листу. Затем лист наложить на спину. Компресс накрыть целлофаном, теплой тканью. Пациент может провести всю ночь с этим компрессом, наутро кашель может значительно уменьшиться.

Редька и мед

Поможет отхождению разжиженной мокроты черная редька с медом. Ее можно измельчить и смешать с медом, или сделать в ней отверстие, влить жидкий мед и поставить до выделения сока. Сироп принимать после еды по одной чайной ложке.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ДЫХАНИЯ

Своеобразная физиотерапия - упражнения для дыхания и массаж. Частое, затем медленное дыхание стимулирует выведение мокроты из бронхов.

Стоя на коленях, выполнить шесть наклонов вперед. Отдохнуть, затем повторить.

Полежать без подушки 30 мин на спине, ноги должны быть немного подняты над туловищем. Через 15 мин повторить.

Эти легкие упражнения и массаж способствуют выведению мокроты.

дополнение 4. синдром сонных апноэ

Синдром сонных апноэ - это нарушение сна, сопровождаемое эпизодами остановки носо-ротового дыхания продолжительностью не менее 10 с. При синдроме сонных апноэ можно зарегистрировать от 5 до 60 кратковременных остановок дыхания и более. Отмечают также храп, беспокойный ночной сон, дневную сонливость, снижение работоспособности. Синдром сонных апноэ обнаруживают при проведении полисомнографии, а его причины - в ходе оториноларингологиче-ского обследования. Для лечения синдрома сонных апноэ используют немедикаментозные методы (специальные оральные приспособления, кислородотерапию), медикаментозное и хирургическое лечение, направленное на устранение причины апноэ.

По статистике, синдромом сонных апноэ страдают 4% мужчин и 2% женщин среднего возраста. С возрастом вероятность апноэ возрастает. Женщины наиболее подвержены развитию апноэ в период менопаузы.

Близкой к апноэ респираторной дисфункцией считают гипопноэ.

Гипопноэ - уменьшение объемадыхательного потока на30%и более по сравнению с обычным на протяжении 10 с, ведущее к снижению перфузии кислорода более чем на 4%.

У здоровых лиц встречают физиологическое апноэ - короткие, периодически возникающие остановки дыхания во сне длительностью не более 10 с и частотой не более пяти в час. Их считают вариантом нормы. Решение проблемы требует интеграции усилий и знаний в области оториноларингологии, пульмонологии, сомнологии. Синдром обструктивных сонных апноэ чаще встречают у лиц, страдающих ожирением, эндокринными, стрессовыми расстройствами.

К развитию обструктивного синдрома апноэ во сне предрасполагают анатомические особенности верхних дыхательных путей:

- короткая толстая шея; -узкие носовые ходы;

-увеличенное мягкое нёбо, миндалины или нёбный язычок. В развитии синдрома сонных апноэ имеет значение наследственный фактор.

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие синдрома обструктивных сонных апноэ происходит в результате глоточного коллапса, возникающего в процессе глубокого сна. Спадение воздухоносных путей на уровне глоточного отдела во время каждого эпизода апноэ вызывает состояния гипоксии и гипер-капнии, сигнализирующие головному мозгу о необходимости пробуждения. Во время пробуждения воздухоносная функция и вентиляция легких восстанавливаются. Нарушение проходимости верхних воздухоносных путей может возникнуть позади мягкого нёба или корня языка, между задней стенкой глотки и хоанами - внутренними носовыми отверстиями, на уровне надгортанника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По патогенетическому механизму развития синдрома сонных апноэ выделяют формы:

- центральную;

- обструктивную;

- смешанную.

По механизму возникновения различают:

- синдром центральных сонных апноэ;

- синдром обструктивных сонных апноэ.

Синдром центральных сонных апноэ выявляют в результате нарушения центральных механизмов регуляции дыхания вследствие органических поражений головного мозга или первичной недостаточности дыхательного центра. Апноэ во сне при центральной форме синдрома обусловлено прекращением поступления к дыхательной мускулатуре нервных импульсов.

Синдром обструктивных сонных апноэ диагностируют при спадении или окклюзии верхних дыхательных путей при сохранении дыхательной регуляции со стороны ЦНС и активности дыхательной мускулатуры. Некоторые авторы включают синдром обструктивных сонных апноэ в синдромный комплекс обструктивных апноэ-гипопноэ, к которому также относят ряд респираторных дисфункций, возникающих во сне.

Это следующие нарушения.

- Синдром гиповентиляции - характеризуется устойчивым снижением вентиляции легких и перфузии крови кислородом.

- Синдром патологического храпа.

- Синдром ожирения-гиповентиляции - газообменные нарушения, возникающие на фоне избыточного увеличения массы тела и сопровождаемые стойким снижением перфузии крови кислородом с дневными и ночными гипоксемиями.

- Синдром сочетанной обструкции респираторных путей - сочетание нарушений проходимости верхних (на уровне глотки) и нижних (на уровне бронхов) дыхательных путей, приводящее к развитию гипоксемии. Синдром смешанных сонных апноэ включает комбинацию механизмов центральной и обструктивной формы.

По количеству эпизодов апноэ устанавливают степень тяжести течения синдрома:

- до 5 эпизодов апноэ в час (или до 15 апноэ-гипопноэ) - синдрома сонных апноэ нет;

- от 5 до 15 апноэ в час (или от 15 до 30 апноэ-гипопноэ) - синдром сонных апноэ легкой степени;

- от 15 до 30 апноэ в час (или от 30 до 60 апноэ-гипопноэ) - синдром сонных апноэ средней степени;

- свыше 30 апноэ в час (или более 60 апноэ-гипопноэ) - синдром сонных апноэ тяжелой степени.

Зачастую пациенты с синдромом сонных апноэ сами не подозревают о своем заболевании и узнают о нем от тех, кто спит рядом. Основными проявлениями синдрома сонных апноэ служат храп, беспокойный и прерывистый сон с частыми пробуждениями, эпизоды остановок дыхания во сне (по свидетельству лиц, окружающих пациента), чрезмерная двигательная активность во сне.

В результате неполноценного сна у пациентов развиваются нейрофизиологические нарушения, проявляющиеся головными болями по утрам, разбитостью, избыточной дневной сонливостью, снижением работоспособности, раздражительностью, утомляемостью в течение дня, снижением памяти и концентрации внимания.

Со временем у пациентов, страдающих синдромом сонных апноэ, возрастает масса тела, возникает половая дисфункция. Синдром сонных апноэ отрицательно влияет на сердечную функцию, способствуя развитию аритмий, ХСН, приступов стенокардии. Половина пациентов с синдромом сонных апноэ имеют сопутствующую патологию (АГ, ИБС, БА, ХОБЛ и др.), значительно утяжеляющую течение синдрома.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Нарушения сна при синдроме сонных апноэ могут снизить качество жизни. Снижение концентрации внимания в дневное время повышает риск травматизма и несчастных случаев на производстве, в быту и повседневной деятельности.

Увеличение частоты эпизодов апноэ прямо влияет на повышение уровня утреннего АД. Во время дыхательных пауз может возникать нарушение сердечного ритма. Все чаще синдром сонных апноэ называют причиной развития инсульта у молодых мужчин, ишемии и ИМ у пациентов с атеросклерозом. Синдром сонных апноэ утяжеляет течение и прогноз хронической легочной патологии: ХОБЛ, БА, ХОБ и пр.

ДИАГНОСТИКА

В распознавании синдрома сонных апноэ важны контакт с родственниками пациента и их участие в установлении факта остановок дыхания во сне. Для диагностики синдрома сонных апноэ в амбулаторной практике используют метод В.И. Ровинского: один из родственников во время сна пациента засекает с помощью часов с секундной стрелкой продолжительность дыхательных пауз.

При осмотре у пациентов обычно определяют ИМТ >35, что соответствует II степени ожирения, окружность шеи >40 см у женщин и >43 см у мужчин, показатели АД превышают 140/90 мм рт.ст.

Пациенты с синдромом сонных апноэ получают консультацию отоларинголога, в ходе которой нередко выявляют патологию ЛОР-органов: ринит, синусит, искривление перегородки носа, хронический тонзиллит, полипоз и др. Исследование носоглотки дополняют фарингоскопией, ларингоскопией и риноскопией с помощью гибкого фиброэндоскопа. Достоверную картину наличия синдрома сонных апноэ позволяет установить проведение полисомнографического исследования.

Полисомнография сочетает в себе длительную (свыше 8 ч) одновременную регистрацию электрических потенциалов (электроэнцефалограмму, ЭКГ, электромиограмму, электроокулограмму) и респираторной активности (воздушных потоков, проходящих через рот и нос, дыхательных усилий мускулатуры брюшной и грудной полости, насыщение крови кислородом, феномена храпа, позы тела во время сна).

При анализе записи полисомнографии определяют количество и длительность эпизодов апноэ во сне и степень выраженности происходящих при этом изменений.

ЛЕЧЕНИЕ

Программа лечения может включать немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы воздействия на причину заболевания. Общие рекомендации при нетяжелых нарушениях ночного дыхания включают:

- сон с приподнятым головным концом кровати (на 20 см выше обычного), исключение сна в положении на спине;

- закапывание на ночь ксилометазолина (Галазолин^*) в нос для улучшения носового дыхания;

- полоскание горла раствором эфирных масел;

-лечение патологии ЛОР-органов (хронического ринита, синусита), эндокринопатий;

- исключение приема снотворных и алкоголя;

- снижение веса.

Во время сна возможно применение различных оральных приспособлений (выдвигающих нижнюю челюсть, удерживающих язык), способствующих поддержанию просвета дыхательных путей, кислоро-дотерапии.

Использование чрезмасочной аппаратной СИПАП-терапии (СИПАП-вентиляции) - искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP), обеспечивающей поддержание постоянного положительного давления воздухоносных путей, - позволяет нормализовать ночное дыхание и улучшить дневное самочувствие пациентов с синдромом сонных апноэ. Этот метод считают наиболее перспективным и эффективным.

Назначение приема теофиллина не всегда дает желаемый эффект у пациентов с обструктивным ночным апноэ. При центральной форме синдрома сонных апноэ возможен положительный эффект от приема ацетазоламида. Оперативные вмешательства при синдроме сонных апноэ рассматривают как вспомогательные в случаях аномалий

и дефектов в строении верхних респираторных путей или при их хронических заболеваниях.

В ряде случает аденотомия, коррекция носовой перегородки и тон-зиллэктомия позволяют полностью устранить причины синдрома сонных апноэ. Операции по увулопалатофарингопластике и трахеостомии проводят при крайне тяжелых расстройствах.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Синдром сонных апноэ - опасное расстройство. Нарастание клинических симптомов происходит со временем и может вызывать тяжелую степень инвалидности или летальный исход у 40% пациентов в первые 5 лет развития заболевания, у 50% - на протяжении последующих 5 лет и у 94% пациентов с 15-летним стажем заболевания.

Показатели уровня смертности у пациентов с синдромом сонных апноэ превышают таковые в общей популяции. Применение СИПАП-терапии позволило значительно сократить уровень смертности и увеличить продолжительность жизни у пациентов. Однако этот метод не оказывает воздействия на патогенез синдрома сонных апноэ.

Профилактика возможных осложнений апноэ во сне диктует необходимость участия в лечении синдрома специалистов - пульмонологов, отоларингологов, кардиологов, неврологов. В случае синдрома сонных апноэ можно говорить только о проведении неспецифической профилактики, включающей в себя нормализацию веса, отказ от курения, приема снотворных препаратов, алкоголя, лечение заболеваний носоглотки (рис. 3.25).

Рис. 3.25. Проведение СИПАП-терапии во сне

дополнение 5. постуральный (позиционный) дренаж

С целью очищения органов дыхания от избытка мокроты проводят постуральный дренаж. Процедуру осуществляет врач-пульмонолог в условиях стационара.

При болезнях органов дыхания нередко наблюдают отделение большого количества мокроты. Обычно она выходит из организма с помощью кашля. Когда организм не справляется самостоятельно, проводят постуральное дренирование.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Постуральный дренаж (от лат. positura - «положение»; франц. drainage - «осушение») - это дренирование путем придания больным положения, при котором жидкость (мокрота) вытекает под действием силы тяжести.

Цель - облегчение отхождения мокроты при бронхитах, абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни, ХОБЛ и т.п.

Данная процедура - несложный, но действенный метод избавления от скопления мокроты.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПОСТУРАЛЬНОМУ

ДРЕНАЖУ

Процедуру проводят в случаях, когда дыхательная система самостоятельно неспособна очиститься от слизи. Сеанс представляет собой выведение патологического экссудата из дыхательной системы за счет принятия пациентом специальных дренажных положений. При этом врач дополнительно осуществляет комплекс манипуляций: похлопывания, поглаживания и постукивания по грудной клетке. Врачи часто называют эту процедуру позиционным массажем.

Нижний отдел дыхательной системы часто накапливает секрет. Позиционный дренаж практикуют в тяжелых случаях, когда выведение мокроты - обязательное условие для скорейшего выздоровления.

От выбора правильного положения тела для отхождения мокроты зависит результативность процедуры. При правильном выполнении процедуры возможны уменьшение симптомов заболевания и ускорение процесса выздоровления.

Данный вид терапии имеет ряд противопоказаний:

- нарушение функции сердца;

- патологии головного мозга;

- АГ;

- наличие тромба в легочной артерии;

- пневмония в острой фазе;

- легочные кровотечения;

- травмы ребер;

- травмированный позвоночник.

При неправильном применении процедура может навредить здоровью пациента. Перед дренажом проводят общий анализ крови.

Разновидность процедуры подбирают в зависимости от места локализации скопившейся жидкости. Позиционный дренаж делят на несколько видов по положениям тела пациента:

- на спине;

- на животе;

- сидя;

- на боку.

Методика проведения процедуры следующая.

- Для очищения нижнего отдела дыхательной системы пациента укладывают на бок. Нижние конечности при этом приподнимают под небольшим углом.

- Процедуру проводят сидя с целью удаления секрета из верхних долей.

- Для выведения мокроты из задней части бронхов больного наклоняют вперед.

- Для очищения передней части туловище наклоняют назад.

Во время позиционного массажа пациент может занимать неподвижное положение или по указанию врача выполнять различные упражнения.

Чтобы облегчить процесс, пациенту дают препараты, разжижающие мокроту, а также щелочное питье. Пациенту назначают ингаляции с горячей водой или ультразвуком.

Подготовка к проведению постурального дренажа включает прием жидкости с ощелачивающим действием. Таким эффектом обладают молоко, минеральная вода, чай с лимоном, морс из клюквы или сок цитрусовых (разведенный водой). Лечащий врач назначает препараты, разжижающие секрет в дыхательных путях. Это необходимо для облегчения выхода жидкости.

При необходимости сначала проводят ингаляции с применением горячей воды или ультразвука. Обязательная мера - теплое питье в обильном количестве. Непосредственно перед выполнением сеанса проводят массаж грудной клетки. Эта мера стимулирует приток крови

к органам дыхания и повышает эффективность позиционного дренажа. Массажные движения осуществляют от центра грудной клетки, плавно перемещаясь на боковые зоны и спину.

Подготовительные мероприятия назначает врач с учетом клинической картины и возраста пациента.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОГО ДРЕНАЖА

После определения локализации наибольшего скопления патологического секрета врач выбирает необходимое положение больного во время сеанса и технику постурального дренажа. Правильный выбор позиции является важнейшим фактором в достижении положительных результатов.

Алгоритм позиционного дренажа выглядит следующим образом (рис. 3.26).

- Пациента укладывают на твердую поверхность. Нахождение на мягкой кушетке не позволит эффективно провести сеанс.

- Вне зависимости от положения тела подбородок должен касаться грудной клетки.

- При необходимости принять положение на боку: пациент лежит на стороне здорового легкого.

- Ноги во время процедуры должны быть приподняты на 20 см.

- Следующим этапом станет выполнение дренажа. Врач осуществляет поглаживающие движения.

- Покраснение кожных покровов будет свидетельствовать о разогретом состоянии грудной клетки, после чего врач осуществляет похлопывания. Ладони при этом складывают лодочкой вдоль позвоночного столба.

- Иногда техника подразумевает прижатие коленей к груди с наклоном туловища вперед.

- Дренажное положение поддерживают в течение необходимого времени.

- В ряде случаев применяют аппаратную технику, называемую короткой аппаратной вибрацией.

- Пациента просят в нужный момент произносить шипящие, звонкие или глухие звуки.

- Разогревающие движения стимулируют движение кровотока, активируют мышечную ткань бронхов. Сокращения мышц вызывают кашель и отток секрета.

- После проведенного сеанса больной набирает полные легкие воздуха и откашливается.

Рис. 3.26. Схемы различных поз пациента при позиционном дренаже

Средняя продолжительность сеанса составляет 15-30 мин; в течение недели процедуру проводят 3 раза в день. Однако схему терапии врач регулирует индивидуально. При грамотном проведении сеанса у пациента должны появиться сильный кашель и выделение мокроты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЦЕДУРЫ

В некоторых случаях за сеанс удается вывести от 200 мл экссудата.

Процедура занимает 15-30 мин. На финальном этапе пациент должен набрать полную грудь воздуха и хорошо покашлять. Инструктор следит за правильным дыханием, обучает человека технике диафрагмального дыхания. При правильных манипуляциях врача у больного начинается интенсивный кашель и отхождение мокроты. Для удаления всей накопившейся жидкости постуральный дренаж нужно проводить в течение 5 дней.

После процедур врач рекомендует продолжать прием муколитиче-ских ЛС, ограничить ФА. В ряде случаев назначают постельный режим.

Позиционный массаж облегчает состояние при многих патологиях. Стимулирование сокращения бронхов вызывает продуктивный кашель, что позволяет ускорить выход слизистых выделений. Вместе с патологическим секретом из организма выходят болезнетворные микроорганизмы, что снижает симптомы интоксикации.

дополнение 6. диафрагмальное дыхание

Диафрагма - это мышца, разделяющая грудную и брюшную полости. Диафрагмальное дыхание - дыхание животом под воздействием сокращения и расслабления диафрагмы. Этот вид дыхания считают наиболее естественным и продуктивным. Так дышат младенцы, такое дыхание проявляется во сне у большинства людей. С точки зрения энергоэффективности брюшное дыхание также показывает более высокие результаты, чем грудное и верхнее грудное. Это значит, что дыхание требует меньших усилий и обеспечивает при этом наилучшее снабжение организма воздухом. Освоить брюшное дыхание будет полезно всем, но особое внимание на него следует обратить людям, чья деятельность связана с речевыми нагрузками: ораторам, переговорщикам, артистам, управленцам и т.д.

ПОЛЬЗА И ВРЕД ДИАФРАГМАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ

О вреде достоверно известен только один факт: если дышать неправильно, со временем это может привести к ряду заболеваний внутренних органов, связанных:

- с кислородным голоданием;

- внутренним напряжением;

- недостаточной подвижностью дыхательных органов. От правильного дыхания вреда быть не может. Польза брюшного дыхания состоит в следующем.

- Задействован весь объем легких, за счет чего улучшена их естественная вентиляция.

- Стимулируется работа внутренних органов за счет массажа диафрагмой.

- Кислород лучше насыщает кровь.

- Уменьшено мышечное напряжение в области таза и живота, что благотворно влияет на психическое состояние и способность противостоять стрессам.

- Улучшена работа ЖКТ.

ПРАВИЛА БРЮШНОГО ДЫХАНИЯ

Следует понимать, что процесс постановки правильного дыхания будет связан с изменением сложившихся привычек и вначале может вызывать неприятные ощущения в теле. Это в первую очередь приводит к повышению давления в сосудах и усилению вентиляции легких. Вследствие чего возможны ухудшение самочувствия, головокружение,

тошнота. Чтобы избежать побочных явлений, занятия нужно проводить осторожно, дозировать ФН, наблюдать за самочувствием. Гипертоникам настоятельно рекомендуют выполнять упражнения под наблюдением врача.

- Заниматься следует 2 раза в день не дольше 10 мин за одно занятие.

- Начинать тренировки следует с упражнений в положении лежа, к другим положениям переходить лишь по мере освоения техники.

- Проводить тренировки желательно на открытом воздухе или в хорошо проветриваемом помещении.

- Важно следить за дыхательным ритмом.

- Выдох и вдох должны быть размеренными, при этом выдох всегда длиннее вдоха.

ТЕХНИКА ДИАФРАГМАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ

Положительного воздействия тренировок достигают за счет напряжения мышц в области живота, так возможно проверить правильность техники выполнения. Живот ни в коем случае нельзя втягивать - это вернет дыхание в верхние отделы грудной клетки. Второй важный этап правильного дыхания - расслабление диафрагмы. В расслабленном состоянии мышца естественным образом занимает правильное положение. Это достижимо при единственном условии: чувствовать работу мышцы, понимать ее устройство и функцию, сознательно ею управлять.

Занятия на спине. Упражнения хороши для новичков, с их помощью можно начать перестройку своих дыхательных привычек, приучить мышцы и органы к правильному положению.

- Примите положение лежа в удобной позе, глаза закрыты, тело максимально расслаблено.

- Левую руку положите на грудь, правую - на живот в районе пупка.

- Дышите, делайте вдохи средней глубины и выдохи дольше вдохов.

- Правая рука - контрольная, в ходе упражнения двигаться должна только она, левая рука должна быть неподвижна.

- Следите, чтобы и вздутие, и втягивание живота во время упражнения происходили за счет движения воздуха. Мышцы должны по минимуму участвовать в процессе вдоха и вообще не участвовать в выдохе.

Занятие сидя. Методика следующая.

- Сядьте на удобный стул так, чтобы можно было расслабиться, закройте глаза.

- Дышите так же, как при упражнении лежа, но без рук. Живот должен округляться, грудная клетка спокойна, дыхание ровное,

ритмичное, средней глубины. Выдох строго за счет расслабления диафрагмы. -Дышать так следует 15-20 мин.

- Прекратите упражнение при возникновении неприятных ощущений, таких как дезориентация, головокружение, тошнота.

«Собачье дыхание». Это упражнение дает самую интенсивную нагрузку на дыхательные органы, выполнять его следует в последнюю очередь, когда первые два упражнения уже хорошо отработаны. Из всех упражнений это единственное, при котором допускают дыхание ртом, кроме того, оно гарантированно вызовет гипервентиляцию легких. Цель занятия - научить пациента чувствовать диафрагму и контролировать дыхательный процесс.

- Встаньте на четвереньки, спина прямая, шея продолжает линию позвоночника.

- Расслабьте брюшные мышцы.

- Быстро и ритмично дышите ртом, наблюдайте за работой мышц.

дополнение 7. дыхание по методу стрельниковой

Для получения максимального эффекта от дыхательной гимнастики по Стрельниковой необходимо соблюдать определенные правила и рекомендации. Перед тем как пациент начнет выполнять упражнения, ознакомьте его со следующими принципами.

- Дыхательную зарядку нужно проводить каждый день, утром и вечером.

- Один курс составляет 12-15 занятий.

- Гимнастику нужно проводить на улице или в хорошо проветриваемом помещении.

- Температура окружающей среды не должна сильно отличаться от температуры тела.

- Не проводите занятия в холодных помещениях, а в жару и зимой не выходите на улицу.

- Проникновение в дыхательные пути горячего или морозного воздуха может вызывать развитие заболеваний легких и бронхов, приступы БА.

- В основе гимнастики лежит форсированный вдох, осуществляемый при активном участии диафрагмы. Крылья носа при этом стремятся прижаться к срединной перегородке.

- Во время занятия нужно сконцентрировать внимание на дыхательных движениях, считать их количество. Вдох должен быть

быстрым, шумным, энергичным, через нос. Выдох - пассивным, без напряжения мышц, через рот. Резкие выдохи могут привести к гипервентиляции легких.

- За один сеанс нужно сделать 1500 активных вдохов в ритме строевого марша. Количество повторений должно быть кратным 4 или 8.

- Упражнения следует проводить до утреннего или вечернего приема пищи или через час после него.

- Занятия желательно выполнять в положении стоя, дети, пожилые люди могут заниматься зарядкой сидя или лежа.

- Немаловажно хорошее настроение и бодрое состояние духа при выполнении зарядки.

Основу тренировки по Стрельниковой составляет комбинация базовых упражнений. При их выполнении вдохи должны быть глубокими, резкими, через нос, а выдохи - спокойными, плавными, через рот. Каждое упражнение выполняют за 12 подходов. Частота вдохов - 100-120 в минуту.

К основным упражнениям относят следующие.

- Ладошки.

■ Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, спина прямая, руки согнуты в локтях, ладони направлены вверх. Необходимо сделать 4 ритмичных вдоха, одновременно сжимая ладони в кулаки. Затем 4 с отдохнуть, расслабиться, опустив руки, осуществить плавный выдох ртом. Вернуться в начальную позицию. Повторить упражнение 24 раза.

- Погончики.

■ Исходное положение: стоя, спина прямая, ноги на ширине плеч, руки слегка согнуты в локтях, кисти сжаты в кулаки, прикасаются к животу. На вдохе нужно с усилием толкать кулаки вниз, вдоль тела, напрягая мышцы. На выдохе стоит расслабиться, вернуть руки в начальную позицию. 8 вдохов чередуют с 4 с отдыха, выдохом. Повторяют 12 раз - это составляет один подход.

- Насос.

■ Исходное положение: стоя, спина прямая, ноги на ширине плеч, руки опущены вдоль тела. На вдохе следует наклониться вперед, потянуться руками к полу, не доставая до него. На выдохе нужно выпрямиться не до конца. За 1 мин повторить наклоны 100 раз, контролируя дыхание. 1 мин занятия соответствует 1 подходу.

- Кошка.

■ Начальная поза: стоя, спина прямая, ноги поставлены уже плеч, руки вытянуты вдоль тела. Необходимо слегка присесть, сделать поворот вправо корпусом, резко вдохнуть. Затем на выдохе

вернуться в исходное положение. Аналогично сделать поворот влево. Руки во время упражнения имитируют хватающие движения. Повторить поворот в обе стороны 8 раз, что соответствует 1 подходу.

- Обнимание плеч.

■ Начальное положение: стоя, руки согнуты в локтях, подняты на уровень плеч. Во время резкого вдоха нужно обнять себя за плечи, руки при этом не скрещивать. На выдохе вернуться в исходное положение. Повторить 4 раза (1 подход).

- Большой маятник.

■ Исходное положение: стоя, спина прямая, ноги поставлены уже плеч, руки свободно опущены. На вдохе нужно сделать наклон вперед, вытянуть руки к полу, потянуться вниз. Далее необходимо на выдохе выпрямиться, обхватить руками плечи, еще раз вдохнуть. Вернуться в исходную позицию, одновременно выдыхая воздух. Один подход составляет 8 повторений.

- Ушки.

■ Исходное положение: стоя, спина прямая, ноги расположены уже плеч, руки вытянуты вдоль тела. Нужно сделать сильный наклон головы вправо, чтобы коснуться ухом плеча, резко вдохнуть. Далее стоит вернуться в исходную позицию, выдохнуть. Затем наклонить голову влево, совершить повторный вдох. Вернуться в начальное положение. Выполнить упражнение по 4 раза в каждую сторону (1 подход).

- Повороты головы.

■ Исходное положение: стоя, спина прямая, ноги расположены уже плеч, руки свободно опущены. На вдохе повернуть голову вправо. Вернуться в исходную позицию, выдохнуть. Повернуть голову влево, повторно делая вдох. Вернуться в начальное положение. Выполнить упражнение по 4 раза в каждую сторону (1 подход).

- Перекаты.

■ Исходное положение: стоя, спина прямая, руки согнуты в локтях, слегка прижаты к бокам, левая нога выставлена вперед, правая - отставлена назад. Следует переместить вес тела на впереди стоящую ногу, правую одновременно согнуть и опереть на носок. На вдохе присесть на левой ноге, затем на выдохе выпрямить ее. Перенести вес на правую ногу и присесть на ней, вдохнув повторно. Вернуться в начальную позицию. Повторить по 4 приседания на каждую сторону (1 подход).

- Малый маятник (головой).

■ Исходное положение: стоя, спина прямая, ноги находятся уже плеч, руки вытянуты вдоль тела. Сделать наклон головы вперед, посмотреть вниз, совершить мощный вдох. На выдохе вернуться в начальную позицию. Затем запрокинуть голову назад, на повторном вдохе посмотреть вверх. Начать упражнение заново. Выполнить по 4 наклона вперед и назад в течение 1 подхода (рис. 3.27).

Рис. 3.27. Юноша и девушка выполняют упражнение

Выделяют противопоказания к проведению процедуры. При наличии болезней в острой или хронической фазе рекомендуют перед началом занятий проконсультироваться со специалистом. Запрещено выполнять упражнения при следующих состояниях:

- заболевания, сопровождаемые повышением температуры тела;

- общее недомогание;

- тяжелые системные патологии (онкологические болезни, инсульт);

- острый тромбофлебит, тромбоз; внутренние кровотечения;

- камни в почках, печени;

- высокая степень миопии, глаукома;

- остеохондроз, травмы головы и позвоночника.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Каковы обязанности медицинской сестры пульмонологического (с гериатрическим направлением) отделения?

2. Что входит в объем санитарно-гигиенических мероприятий?

3. Расскажите, за какими функциями пациента наблюдает медицинская сестра.

4. Каковы особенности строения легких у пожилых и старых людей?

5. Какие ФР заболеваний органов дыхания выявляют у пациентов пожилого и старческого возраста?

6. Перечислите основные жалобы при заболевании органов дыхания.

7. Какие дополнительные методы обследования применяют при заболеваниях органов дыхания? Перечислите инструментальные и лабораторные методы.

8. Расскажите, какие вы знаете симптомы бронхитов.

9. Каковы особенности клинической картины бронхитов в различные возрастные периоды?

10. В чем состоит сестринская помощь при острых и хронических бронхитах у пациентов пожилого и старческого возраста?

11. Каковы причины возникновения кашля? Виды кашля. Что означает понятие «продуктивный кашель»?

12. Какими мероприятиями медицинская сестра может перевести сухой кашель в продуктивный?

13. Каковы причины появления мокроты? Разновидности мокроты.

14. Назовите показания к назначению отхаркивающих и муколити-ческих ЛС.

15. Какие мероприятия по изменению образа жизни может порекомендовать медицинская сестра пациенту с хроническим бронхитом?

16. Когда возникает кровохарканье? Какой при этом цвет мокроты?

17. Дайте определение одышке. Виды одышки.

18. Каковы основные обязанности медицинской сестры при подготовке пациента к плевральной пункции?

19. В чем состоит преимущество ингаляционных методов лечения?

20. Дайте определение пневмонии.

21. Чем отличаются клинические проявления пневмонии у больных пожилого и старческого возраста от пневмонии у лиц молодого и среднего возраста?

22. Каковы основные жалобы и симптомы при пневмониях?

23. Каковы принципы лечения пневмоний у пожилых пациентов?

24. Расскажите о сестринском уходе за больным при резком снижении температуры тела. Чего следует опасаться?

25. Какое обследование необходимо провести больному с пневмонией, прежде чем начать лечение антибиотиками?

26. Зачем заболевшему пневмонией обязательно нужно сдать анализ мокроты? В чем суть этого метода?

27. Каковы особенности БА в пожилом и старческом возрасте?

28. Каковы приоритетные симптомы приступа БА?

29. Расскажите об алгоритме действий медицинской сестры во время приступа БА.

30. Какие приборы применяют для доставки ЛС в дыхательные пути?

31. Расскажите, что означает термин «пикфлоуметрия». Каковы цели проведения этого исследования?

32. Расшифруйте термин «ХОБЛ».

33. Расскажите о причинах развития ХОБЛ. В каком возрасте чаще диагностируют это заболевание?

34. Какие изменения происходят в грудной клетке и бронхолегоч-ной системе при ХОБЛ?

35. Каково участие медицинской сестры в обследовании больных

ХОБЛ?

36. Расскажите о профилактике ХОБЛ. Должностные обязанности медицинской сестры при диспансеризации пациентов.

37. Расскажите об алгоритме расчета медицинской сестрой ИКЧ.

38. Расскажите о принципах СИПАП-терапии.

39. Расскажите, зачем назначают дыхательную гимнастику.

40. Что означает «диафрагмальное дыхание»?

41. Каковы показания к назначению постурального дренажа?

42. Расскажите о принципах реабилитации больных пожилого и старческого возраста в стадии ремиссии бронхолегочных заболеваний.

Тема 4

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

СЕСТРИНСКИЙ УХОД

Будь с пациентом мудрее змия и кротче голубя; внушай больному доверие высочайшим тактом; ни неудовольствия, ни сердитого бессилия не смеешь ты показать больному.

П.И. Шатилов

Содержание темы

- Знания, умения.

- Основные понятия и термины.

-Анатомо-физиологические особенности у старшей возрастной группы.

-Уход и наблюдение медицинской сестры за больными пожилого и старческого возраста с заболеваниями ССС.

- Участие медицинской сестры в обследовании пациентов с заболеваниями ССС.

■ Субъективное обследование медицинской сестрой больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями ССС.

■ Объективные методы обследования гериатрических больных. ✧ Основные методы.

✧ Дополнительные (инструментальные и лабораторные) методы.

Профилактика.

Заболевания ССС в пожилом и старческом возрасте.

■ Атеросклероз. ✧ Определение.

✧ ФР атеросклероза.

✧ Клинические проявления атеросклероза в старости. ✧ Сестринская помощь при атеросклерозе. ✧ Лечение атеросклероза.

■ ИБС.

✧ Клинические проявления стенокардии.

✧ Особенности клинических проявлений стенокардии в пожилом и старческом возрасте.

✧ Деятельность медицинской сестры. Проблемы пациента при стенокардии.

✧ Неотложная сестринская помощь при стенокардии. ✧ Принципы диагностики ИБС.

✧ Лечение стенокардии у пожилых и старых пациентов.

■ ИМ.

✧ Клинические проявления ИМ.

✧ Особенности проявления ИМ у пожилых и старых пациентов. ✧ Осложнения ИМ. ✧ Диагностика ИМ. ✧ Лечение ИМ.

✧ Сестринская помощь пожилым и старым пациентам.

■ АГ.

✧ Особенности статистики.

✧ АГ - ФР для других заболеваний.

✧ Механизмы развития АГ.

✧ Особенности клинических проявлений АГ в старости. ✧ Стадии АГ.

✧ Диагностика. Участие медицинской сестры в обследовании

пациентов. ✧ Лечение АГ:

• основные принципы комплексной терапии пожилых и старых пациентов с АГ;

• особенности развития гипертонического криза у пожилых;

• тактика медицинской сестры при гипертоническом кризе;

• сестринская помощь при АГ.

■ ХСН.

✧ Основные причины ХСН у лиц пожилого и старческого возраста.

✧ Краткие данные из анатомо-физиологических особенностей

(развитие «старческого сердца»). ✧ Особенности клинической картины СН у пожилых. ✧ Диагностика ХСН. Участие медицинской сестры. ✧ Сестринская помощь при ХСН. ✧ Лечение пациентов с ХСН:

• диета;

• медикаментозное лечение;

• хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.

✧ Реабилитация пациентов с ХСН. ✧ Прогноз ХСН.

✧ Паллиативная помощь пациентам с ХСН.

- Контрольные вопросы.

- Дополнения.

■ № 1. Измерение АД на периферических артериях.

■ № 2. Дефицит пульса: определение и диагностика. После изучения данной темы обучающийся должен:

- знать:

■ служебные обязанности медицинской сестры в кардиологическом отделении;

■ правила санитарно-противоэпидемического и лечебно-охранительного режимов в кардиологическом отделении, при этом строго соблюдать правила асептики и антисептики, постоянно поддерживать правила личной и пожарной безопасности;

■ правила пользования аппаратурой, находящейся в ингалятории, респиратории, ультрафиолетовыми облучателями палат и процедурного кабинета, оборудованием (функциональные кровати с противопролежневыми матрацами, прикроватными мониторами, аспирационные системы, электрокардиографы), предметами медицинского назначения, при этом соблюдать технику безопасности;

■ анатомо-физиологические особенности органов кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста;

■ причины, особенности клинических проявлений, принципы лечения заболеваний ССС у лиц пожилого и старческого возраста немедикаментозными, медикаментозными и хирургическими методами;

■ жалобы пациентов, свидетельствующие о заболеваниях ССС;

■ внешние признаки ССЗ, выявленные при осмотре;

■ алгоритм субъективного обследования больных медицинской сестрой;

■ основные объективные методы обследования больных: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация;

■ инструментальные и лабораторные методы обследования больных, значение методов в распознавании заболеваний;

■ особенности ухода за пациентом после приема ЛС с побочными действиями: нитроглицерина, клонидина, сердечных гликози-дов и др.;

■ виды, формы и методы реабилитации;

■ методы профилактики ССЗ; - уметь:

■ готовить пациентов пожилого и старческого возраста к лечебно-диагностическим вмешательствам: к лабораторным исследованиям, проведению ЭКГ, СМЭКГ, проб с ФН (ВЭМ, тредмил-теста, теста с 6-минутной ходьбой); инструментальным исследованиям [рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, ЭхоКГ, МРТ, радиокардиографии (РКГ), КАГ], проведению медикаментозной терапии по индивидуальным показаниям;

■ в соответствии с этапом реабилитации осуществлять мероприятия, направленные на восстановление утраченной в процессе заболеваний функции сердечной мышцы (проводить оксигено-терапию, дыхательную гимнастику, ЛФК, диетотерапию и т.д.), доходчивым языком объясняя больному их важность, вселяя уверенность в благоприятном исходе заболевания;

■ осуществлять сестринский уход за пациентами пожилого и старческого возраста и оказывать им сестринскую помощь;

■ оказывать экстренную сестринскую помощь при гипертоническом кризе (ГК), приступе стенокардии, сердечной астме, СН (горчичники на воротниковую зону, область сердца, икроножные мышцы, пиявки на сосцевидные отростки и область сердца, венозные жгуты на конечности, наложение кровоостанавливающего жгута);

■ консультировать пациента и его окружение по применению ЛС и осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

■ осуществлять наблюдение за пациентом после приема нитроглицерина, объяснять пациенту суть проблемы;

■ выявлять проблемы и нарушенные потребности пациента при обострении ССЗ;

■ проводить беседы (расспрос) с психологическим аспектом;

■ оказывать паллиативную помощь больным, которым радикальное, в том числе кардиохирургическое лечение не показано из-за тяжести состояния или распространенности процесса

(например, у пожилых людей с тяжелыми формами атеросклероза, АГ, ХСН, постинфарктным кардиосклерозом);

■ осуществлять профилактику развития пролежней при тяжелой форме ХСН;

■ консультировать пациентов и членов их семей по вопросам профилактики ССЗ, необходимости проходить регулярную диспансеризацию, посещать школы здоровья;

■ соблюдать принципы медицинской деонтологии и этики;

■ шире применять методы психотерапии.

4.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Анасарка - скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Артериальный пульс - ритмическое толчкообразное колебание стенки сосуда, возникающее вследствие выброса крови из сердца в артериальную систему.

Асцит - скопление жидкости в брюшной полости.

Брадикардия - снижение ЧСС (замедление пульса) менее 60 в минуту у взрослых в покое.

Гидроперикард - патологическое состояние, при котором в околосердечную сумку изливается выпот, продукт воспалительно-инфекционного или иного процесса.

Гидроторакс - скопление жидкости невоспалительного происхождения (транссудата) в плевральной полости.

Дефицит пульса - патологическое состояние, характеризуемое несоответствием числа сокращений сердца количеству пульсовых волн.

Дилатация полостей сердца - расширение левого, правого предсердий или желудочков. Может возникать только в одной камере сердца или в нескольких одновременно.

Инверсия зубца Т- в этом случае зубец Т будет перевернутым относительно изолинии.

ИМ - некроз сердечной мышцы.

Ишемия миокарда - острая недостаточность коронарного кровообращения.

Кардиалгия - болевые ощущения в области сердца.

Ксантелазмы - плоское доброкачественное образование желтоватого цвета в виде слегка возвышающейся бляшки. Ксантелазма может быть единичной, множественной, а также одним из проявлений ксан-томатоза кожи, при котором подобные ксантелазмам бляшки могут быть расположены на разных участках тела.

«Митральный румянец» - цианоз губ, щек у больных митральным стенозом.

Мозговой инсульт - нарушение кровотока в головном мозге, которое приводит к его повреждению и частичной или полной утрате важных функций, таких как движение, координация, глотание, речь и зрение.

Одышка - тягостное ощущение нехватки воздуха.

Окклюзия сосудов - острое нарушение кровотока, связанное с сужением или полной закупоркой сосудов.

Ортопноэ - сильная одышка, связанная с застоем в малом круге кровообращения, которая заставляет пациентов принимать вынужденную позу - сидячее положение даже во время сна с опущенными вниз ногами.

Пролежень (лат. decubitus) - омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.

Сатурация - показатель, отражающий процент насыщения гемоглобина кислородом. Для его определения чаще всего используют пульсоксиметр - прибор, позволяющий проводить мониторинг пульса и сатурации в режиме реального времени.

Семейная гиперхолестеринемия - генетическое аутосомно-доми-нантное заболевание, при котором с рождения повышено содержание холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности.

Сердечная астма - удушье, возникающее при острой левожелудоч-ковой недостаточности.

Симптоматическая АГ - носит также название вторичной, поскольку возникает не самостоятельно, как эссенциальная (первичная гипер-тензия), а как признак уже существующего другого заболевания.

Синдром Дресслера - постинфарктный синдром, реактивное аутоиммунное осложнение ИМ, развивающееся через 2-6 нед после его начала.

Стенокардия (от лат. stenocardia - «сжатие сердца», anginapectoris - «грудная жаба») - ишемия (кислородное голодание) миокарда, одна из основных форм ИБС, ее характеризует приступообразно возникающая боль за грудиной или в области сердца.

Стресс-ЭхоКГ - ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца до и после нагрузки на него. Нагрузка может даваться в виде движений (например, ходьбы по беговой дорожке), медикаментов или электрических стимулов.

Тахикардия (от греч. ταχύς - «быстрый» и καρδία - «сердце») - увеличение ЧСС от 90 в минуту и более.

Тахипноэ - частый ритм дыхания.

Удушье - приступ сердечной астмы (status asthmaticus) c явлениями острой нехватки воздуха.

Цианоз - синюшное окрашивание кожи.

4.2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

У людей пожилого и старческого возраста очень существенны возрастные изменения в ССС. Наблюдают:

- уменьшение сократительной способности миокарда;

- склеротическое уплотнение сосудов (аорты, артерий), вследствие этого ухудшение коронарного кровообращения;

- увеличение АД и уменьшение венозного давления;

- увеличение размеров сердца.

С возрастом ухудшается работа сердечной мышцы. Во время ФН сердце плохо снабжает организм кровью, не обеспечивает ткани кислородом в должной мере, из-за этого происходит значительное уменьшение физических возможностей человека, быстро наступает усталость.

В результате уменьшения эластичности кровеносных сосудов при физической работе происходит резкое повышение АД.

4.3. УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В данной теме мы рассмотрим особенности клинических проявлений конкретных заболеваний ССС у пациентов пожилого и старческого возраста.

В гериатрическом (кардиологическом) отделении необходимо контролировать соблюдение больными предписанного им двигательного режима. Это особенно актуально для больных ИМ, нестабильной стенокардией, ХСН. Нарушение ими постельного режима может привести к тяжелым осложнениям. Таких больных следует обеспечить подкладным судном, специальным столиком, позволяющим принимать пищу не вставая с постели.

Больным пожилого и старческого возраста необходимы небольшой отдых днем и спокойный сон ночью. Полезны целенаправленные упражнения на расслабление.

Людям пожилого и старческого возраста рекомендуют по возможности регулярные занятия физическими упражнениями, дыхательную гимнастику.

Медицинская сестра должна активно работать с больными и объяснять им необходимость борьбы с вредными привычками. Медицинская сестра разъясняет пациенту, что после выкуренной сигареты происходят увеличение частоты и силы сердечных сокращений, сужение сосудов, повышение АД. У курильщиков чаще отмечают злокачественное течение АГ, снижение эффекта лечения, увеличение смертности от ССЗ почти в 2 раза.

Больному необходим пищевой рацион, в меру насыщенный калориями и богатый витаминами. Следует отказаться от употребления животных жиров, сладостей, перекусов между основными приемами пищи, так как излишняя масса тела мешает работе сердца.

Медицинская сестра кардиологического отделения должна уметь вовремя оценить потребность пациента в оказании экстренной помощи и оказать ее при ГК, приступе стенокардии, сердечной астме:

- контроль положения пациента;

- горчичники на воротниковую зону, область сердца, икроножные мышцы;

- пиявки на сосцевидные отростки и область сердца;

- венозные жгуты на конечности;

- оксигенотерапию;

- применение пеногасителей и пр.

Медицинская сестра должна знать особенности ухода за пациентом после приема нитроглицерина, клонидина, сердечных гликозидов и других ЛС.

Значительное место в лечении больных ССЗ отводят питанию. Наиболее часто таким больным назначают диету № 10 (необходимо следить за тем, чтобы больному из дома не приносили продукты, запрещаемые этой диетой).

Для определения эффективности лечения необходимо следить за соотношением выделяемой больным за сутки мочи (диурез) и введенной в организм жидкости. Утром полученные данные вместе с данными о массе тела больного и введенной в организм жидкости заносят в историю болезни.

Необходимо следить за соблюдением режима проветривания палат, освещения, общего режима отделения. В многоместных палатах запрещено пользоваться радио и телевизором без индивидуальных наушников.

4.4. УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

В ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Это приоритетный раздел практического занятия при обучении медицинской сестры. На этом занятии вспоминают алгоритм субъективного обследования больных, знакомятся с объективными методами - основными (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительными (инструментальными и лабораторными), подчеркивают, какие из них имеют приоритетное значение в кардиологии.

N.B. Перед всеми обследованиями медицинская сестра должна получить информированное согласие пациента.

Важный раздел занятия - обучение студентов умению консультировать пациентов и членов их семей по вопросам профилактики ССЗ на базе правильного понимания ФР развития этой патологии.

Первичная оценка состояния пациента - опрос самого пациента, его родственников, включающий выяснение жалоб, истории развития медико-психологических проблем, истории жизни, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек и т.д.

На доклинических практических занятиях студентов обучают искусству общения с пациентом и его родственниками. Реализация этого целиком зависит от умения медицинской сестры найти контакт с пациентом, при этом нужно уважать пациента как личность, сопереживать его страданиям, уметь завоевать доверие пациента, убедить его в своем профессионализме.

Важный раздел учебной программы - выявление нарушенных потребностей пациента:

- физиологические данные - состояние функциональных систем организма, способность к самоуходу;

- психологические данные - эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам;

- социологические данные - доход пациента, условия проживания, окружение, работа, досуг, интересы;

- данные об окружающей среде - возможность выявления ФР (табл. 4.1) и т.д.

При контакте с пациентом важно выявить проблемы, возникшие при данном заболевании: настоящие, психологические, физиологические, потенциальные, социальные, приоритетные и др.

Таблица 4.1. Факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы

Методы сестринских вмешательств:

- оказание ежедневной помощи в самоуходе;

- оказание психологической помощи и поддержки;

- советы пациенту, обучение пациента и его семьи элементам ухода на дому;

- профилактика осложнений и укрепление здоровья. Объективное обследование пациента включает оценку общего состояния, внешнего вида, измерение пульса, АД, пальпацию, аускультацию и др.

Медицинская сестра занимает важное место при проведении инструментальных и лабораторных методов исследования, в подготовке больных к ним. Даже если идет речь о методах обследования, в которых медицинская сестра не принимает активного участия (например, рентгеноскопия грудной клетки, ЭхоКГ, ангиокардиография и др.), она должна иметь представление об этих методах, чтобы психологически подготовить пациента.

Кроме того, при развитии ССЗ приоритетное значение имеют как ФР:

- профессия (особенно при ГБ и ИБС);

- хроническая вялотекущая инфекция в носоглотке (при ревматизме). На практических занятиях отрабатывают алгоритм и методику сбора

информации у больных с патологией сердца с учетом различных психологических аспектов проведения беседы, так как неправильно заданный вопрос, непонимание пациента как личности, формальная беседа могут отрицательно сказаться на самочувствии больного.

4.4.1. субъективные методы обследования медицинской сестрой больных пожилого и старческого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы

Субъективные методы включают сбор информации - выяснение жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни (табл. 4.2). Алгоритм

опроса больного описан ранее, он одинаков при сборе информации у больных с различными заболеваниями. Однако студентов учат выделять при каждой патологии наиболее важные, приоритетные аспекты, в том числе ФР, которые могут играть определенную роль в развитии конкретных заболеваний.

Таблица 4.2. Субъективные методы обследования

ЖАЛОБЫ

Одышка (dyspnoe, от греч. dys - «расстроенный», pnein - «дышать», то есть тягостное нарушение дыхания) - проявление СН, недостаточности сократительной функции сердца. Причина одышки - застойные явления в малом круге кровообращения, приводящие к ухудшению газообмена и артериализации крови в легких. Замедление кровотока в большом круге кровообращения ведет к накоплению углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, что повышает возбудимость дыхательного центра.

Усиление одышки наблюдают при хронических ССЗ - ревматических пороках сердца, ИБС, особенно после перенесенного ИМ, ГБ. Остро возникающую одышку называют удушьем, сердечной астмой (следствие острой левожелудочковой недостаточности).

При опросе пациента важно выяснить время появления одышки (постоянная, приступообразная), связь с ФН, возникновение в покое, принимает ли больной какое-либо положение для ее облегчения.

Боли (dolor) в области сердца (кардиалгии) - один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца. В первую очередь следует исключить (или подтвердить) боли коронарогенного характера, то есть обусловленные острой ишемией (недостаточностью питания) миокарда вследствие несостоятельности коронарных артерий сердца.

- Коронарогенные боли (грудная жаба, стенокардия) обычно локализуются за грудиной, имеют сжимающий характер, возникают при ФН или сильных волнениях, иррадиируют влево и вверх, то

есть в левый плечевой пояс, иногда в нижнюю челюсть, проходят от приема нитроглицерина (рис. 4.1). При опросе пациента важно наблюдать за его поведением, за лицом. Как правило, больные становятся беспокойными, при сильных болях на лице отражен страх смерти, происходит учащение пульса, возможно повышение АД. - Некоронарогенные боли могут быть обусловлены невралгией, миозитом, опоясывающим лишаем, связаны непосредственно с ФН, носят часто локальный характер, больные обычно относительно спокойны. Пациента необходимо осмотреть, пальпаторно обследовать те места грудной клетки, где болит.

Рис. 4.1. Локализация и иррадиация болей в области сердца при грудной жабе: а - зоны Захарьина-Геда; б - нервные пути иррадиации стенокардических болей (Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х. Василенко, М., 1962)

Сердцебиения, перебои в области сердца встречают при всех заболеваниях сердца, а также при различных стрессовых ситуациях, поэтому нарушения ритма сердца требуют обязательной регистрации ЭКГ.

Кровохарканье - симптом приобретенного порока сердца: митрального стеноза, следствие острого застоя крови в малом круге кровообращения.

Кашель возникает при хронической левожелудочковой СН. Длительный застой крови в легких ведет к набуханию слизистой оболочки бронхов и раздражению соответствующих кашлевых рецепторов, развивается «сердечный бронхит».

Отеки. При ХСН отеки появляются в первую очередь на нижних конечностях, усиливаются при ФН, приеме большого количества жидкости и соли. Отеки плотные, ямочка быстро расправляется после нада-

вливания, в отличие от тестоподобных (безбелковых) отеков почечного происхождения. При выраженной ХСН отеки могут быть массивными, жидкость заполняет серозные полости, и происходит развитие асцита, гидроторакса, гидроперикарда, анасарки (рис. 4.2). Нарастает акроци-аноз, то есть периферический цианоз, обусловленный замедлением кровотока на периферии.

Рис. 4.2. Внешний вид больной с тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточностью. Анасарка: значительные отеки ног, поясницы, увеличение живота (асцит). Положение ортопноэ

Диспепсические явления - результат венозного застоя в печени и ЖКТ.

Расстройства со стороны ЦНС - бессонница, головная боль, состояние возбуждения, бред, психоз - также следствие венозного застоя в головном мозге.

4.4.2. объективные методы обследования

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ Осмотр

Осмотр больных с патологией ССС также имеет большое значение. Особое внимание уделяют акроцианозу, то есть цианозу отдаленных участков при выраженной СН. Особенно акроцианоз выражен при митральном пороке сердца - митральном стенозе: цианоз губ, кончика

носа, ушей, щек в виде facies mitralis - «митральной бабочки». При хронической легочной патологии наблюдают теплый диффузный цианоз.

Пальпация

Пальпация позволяет определять отеки, пульс на различных местах. На практическом занятии отрабатывают алгоритм определения отеков на нижних конечностях, методику определения пульса и его свойств (новое понятие - «дефицит пульса»). Пальпация сердца, определение верхушки сердца, ее распространенности - в основном врачебная процедура, однако медицинская сестра должна иметь представление об этом методе применительно к больным с патологией сердца.

Артериальный пульс - ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерии, тыльной артерии стопы и т.п.).

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь ее эластичности. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы (рис. 4.3). Прежде чем исследовать пульс, необходимо убедиться, что человек спокоен, не взволнован, не напряжен, его положение комфортно. Если пациент выполнял какую-то ФН (быстрая ходьба), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса.

Рис. 4.3. Пальпация пульса

Измерение артериального пульса на лучевой артерии (в условиях стационара).

- Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.

- Последовательность действий:

■ объяснить пациенту суть и ход исследования, получить его согласие на процедуру;

■ вымыть руки;

■ во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть на весу;

■ прижать II, III и IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (I палец - со стороны тыла кисти);

■ определить ритм пульса в течение 30 с;

■ взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 с: если пульс ритмичный - умножить на два, если пульс неритмичный - считать частоту в течение 1 мин;

■ сообщить пациенту результат;

■ прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости, и определить напряжение;

■ сообщить пациенту результат исследования;

■ записать результат;

■ помочь пациенту занять удобное положение или встать;

■ вымыть руки;

■ отметить результаты исследования в температурном листе.

Основные свойства пульса.

- Частота - число пульсовых колебаний за 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60-80 в минуту. Учащение сердечных сокращений - тахикардия, замедление сердечного ритма - брадикар-дия, пульс редкий.

- Ритм - определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушении ритма наблюдают неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

- Напряжение определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. Напряжение пульса зависит от АД. При нормальном АД артерию можно сдавить умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком АД артерию

сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления сжать артерию легко - пульс мягкий.

■ Частоту пульса графически отмечают в температурном листе красным цветом.

■ Места исследования пульса - точки прижатия при артериальном кровотечении.

■ На сонных артериях пульс исследуют без сильного давления на артерию, так как возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения АД, могут появиться головокружение, обморок, судороги.

Дефицит пульса - разница между ЧСС и частотой пульса (см. дополнение 2).

Перкуссия

Перкуссию применяют для определения размеров сердца в поперечнике. Этот метод используют в основном кардиологи и ревматологи. Широкое применение в настоящее время рентгенографии и ЭхоКГ отодвинуло перкуссию сердца на второй план. Перкуссия для определения нижней границы печени, а также свободной жидкости в брюшной полости по-прежнему актуальна.

Аускультация

В норме выслушивают два отчетливых звука (тоны сердца), обусловленных движением клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий.

Тон сердца - короткий звук, в норме достаточно чистый и громкий. Приглушение тонов возможно при нарушении жирового обмена (толстая грудная клетка) и повышенной воздушности легких (эмфизема легких). Заболевания миокарда, а также разрушение клапанов сердца могут приводить к резкому ослаблению тонов сердца, что имеет диагностическое значение.

При нарушении целостности клапанного аппарата сердца (укорочение створок клапана, их сращение, пролапс) могут появляться добавочные звуки - так называемые шумы. В зависимости от того, какой клапан поражен, а также от характера поражения шум может возникать в период систолы или диастолы. На этом основании ставят диагноз того или иного клапанного поражения сердца (порок сердца). Шумы могут возникать и при отсутствии поражения клапанов сердца (например, при анемии, высокой лихорадке, ускорении кровотока), однако интенсивность таких шумов невелика и их появление не сопровождает изменение тонов сердца.

При заболевании перикарда (его воспалении) может появиться шум трения перикарда, обусловленный трением воспалительно измененных листков перикарда друг о друга.

Во время аускультации сердца также определяют ритмичность сердечных сокращений, нарушение ритма.

Тоны сердца можно выслушать в различных точках. I тон соответствует началу систолы, II тон - началу диастолы.

С помощью фонендоскопа и тонометра определяют и АД. На доклиническом практическом занятии данного цикла повторяют и закрепляют алгоритм измерения АД, студенты определяют АД друг у друга. Обсуждают колебания АД в различных возрастных группах, обращают внимание на значение пульсового давления, вводят понятие «обезглавленная гипертензия» (например, АД - 120/100 мм рт.ст.). Студенты знакомятся с электронным тонометром (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Измерение артериального давления

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные исследования:

- ЭКГ в 12 отведениях, фонокардиограмма;

- СМЭКГ;

- суточное мониторирование АД;

- рентгенография грудной клетки;

- ЭхоКГ;

- КТ, МРТ;

- ангиография;

- радионуклидные методы;

- коронарография при подготовке к операции;

- пробы с ФН.

Для исследования сердца и крупных сосудов (аорты, легочной артерии) применяют рентгеноскопию и рентгенографию. Рентгенологическое исследование позволяет определить увеличение всего сердца и отдельных его камер, размеры крупных сосудов. Для лучшей визуализации отдельных камер сердца больному предлагают проглотить небольшое количество бария сульфата (рентгеноконтрастное вещество). В результате пищевод хорошо контрастирован, становится видимым и по степени его смещения судят об увеличении, в частности, левого предсердия. При хронических заболеваниях сердца, когда присоединяется лево- и право-желудочковая СН, сердце значительно увеличивается в поперечнике (кардиомегалия), развивается так называемое бычье сердце - cor bovinum.

Для более точного определения состояния крупных сосудов и камер сердца применяют КАГ: в крупные сосуды и полости вводят жидкое рентгеноконтрастное вещество через специальные зонды (зондирование сердца и сосудов) (рис. 4.5). По существу, это небольшая хирургическая операция, и проводят ее в условиях специально оборудованной рентгеновской операционной при соблюдении всех правил асептики. После проведения исследования за больным необходимо тщательное наблюдение, так как введение в полость сердца рентгеноконтрастного вещества может обусловить появление не только ранних, но и поздних реакций в виде нарушения сердечного ритма, болей в области сердца, снижения АД, резкой общей слабости. Медицинская сестра должна знать об этих реакциях и при их появлении своевременно информировать врача.

Рис. 4.5. Коронароангиография

В кардиологии в настоящее время широко применяют УЗИ - ЭхоКГ, которая позволяет определить состояние клапанов сердца, сердечной мышцы, особенно ее истончение (например, аневризмы сердечной стенки после перенесенного ИМ), сохранность сократительной функции сердечной мышцы по уровню так называемой фракции выброса (норма 50% и более) (рис. 4.6, см. цв. вклейку).

Очень важный метод исследования в кардиологии - ЭКГ, которая основана на регистрации с помощью специального аппарата - электрокардиографа - электрических токов, возникающих в работающем

сердце.

Специальной подготовки больного для регистрации данных ЭКГ не требуется. Регистрация ЭКГ абсолютно безвредна для организма независимо от ее продолжительности.

На тело пациента накладывают ряд электродов (смазанные специальной электропроводной пастой), которые, в свою очередь, через специальные провода соединяют с электрокардиографом. В настоящее время существует большое количество приборов, записывающих данные ЭКГ последовательно в нескольких отведениях (одноканальные электрокардиографы) или записывающих одновременно несколько отведений ЭКГ (многоканальные электрокардиографы).

Современные технические достижения позволяют конструировать аппараты, способные регистрировать ЭКГ на значительном расстоянии от исследуемого с помощью телефона, телеили радиопередатчика. Эти методы позволяют следить за деятельностью сердца при пробах с ФН, в движении у спортсменов, космонавтов и т.д.

ЭКГ существенно помогает в диагностике заболеваний ССС. Однако этот метод (как и остальные инструментальные методы исследования) имеет определенные границы диагностической значимости.

Медицинскую сестру допускают к работе с электрокардиографом только после обучения, желательно по специализации «Функциональная диагностика». Регистрацию ЭКГ проводят в специально приспособленном и оборудованном помещении, а также в палате у постели больного, на дому, на месте оказания медицинской помощи, в карете скорой медицинской помощи (СМП).

Понимание того, что грамотная подготовка пациента, правильная работа с прибором, правильное наложение электродов на конечности и особенно на грудную клетку со знанием ее топографических линий сводят на нет погрешности съемки, определяет профессиональный уровень среднего медицинского работника.

РКГ - изучение гемодинамики и выявление признаков нарушения сократительной функции сердца с помощью радиоактивных изотопов.

РКГ также изучает сократительную функцию сердца (методика: в локтевую вену вводят радиоактивное вещество). По данным кривой (радиокардиограммы) рассчитывают различные показатели: систолический и минутный объем крови, объем циркулирующей крови (ОЦК), время легочного кровотока и др. (рис. 4.7). Различные радиокардиограммы представлены в соответствующем атласе (см. список литературы).

Рис. 4.7. Радиокардиография

МРТ позволяет получить четкое томографическое изображение (срез) в любой плоскости, без воздействия радиационного или рентгеновского излучения и без введения контрастных веществ (кровь - естественный контраст при МРТ).

Пробы с ФН:

- ВЭМ;

- тест с 6-минутной ходьбой.

ВЭМ - проба с ФН и одновременной регистрацией ЭКГ. Позволяет выявить признаки ишемии миокарда, а также оценить физическую работоспособность больного и функциональное состояние миокарда

(рис. 4.8).

Рис. 4.8. Велоэргометрия

Тест с 6-минутной ходьбой:

- I функциональный класс (ФК) - 426-550 м;

- II ФК - 301-425 м;

- III ФК - 151-300 м;

- IV ФК - менее 150 м.

Тест дает ориентировочную оценку состояния пациента и является прогностически значимым.

Лабораторные исследования

- Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

- Протромбиновый индекс, показатели липидного обмена.

- Концентрация в крови креатинина.

- Электролитный обмен - содержание в крови К^- и Na^-.

- Уровень глюкозы в крови.

- Уровень билирубина, печеночные пробы, активность трансаминаз.

- Наличие антител к антигенам стрептококка [антистрептолизина-О (АСЛ-О) и антистрептогиалуронидазы (АСГ)].

- Содержание общего белка.

- Серологические реакции (серомукоид, C-реактивный белок).

- Содержание в крови фибриногена, грубодисперсных фракций белков крови (повышение уровня а₂-глобулинов).

- Уровень гормонов щитовидной железы, тиреотропного гормона.

- Активность ферментов кардиомиоцитов - креатинфосфоки-назы (КФК), миокардиальной фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), тропонинов I и Т.

- Уровень натрийуретических пептидов.

4.5. ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Чтобы испортить здоровье, тратится больше денег, чем на то, чтобы его сохранить.

Альфред Конар

Новый, более здоровый образ жизни и новые привычки не потребуют много материальных средств, но понадобится мобилизация силы воли и активных усилий.

Дневник пациента школы здоровья

Борьба с ожирением:

■ люди с повышенной массой тела чаще и раньше умирают от

ИМ, СН, АГ;

■ в школах здоровья пациентов учат составлять сбалансированную диету с учетом суточной энергетической ценности пищи и индивидуальных энергозатрат.

- Правильное питание. Рекомендации по диете:

■ ограничение энергетической ценности пищи в целях контроля массы тела;

■ ограничение животных жиров;

■ ограничение соли;

■ отказ от продуктов, возбуждающих нервную систему;

■ насыщение диеты калием и магнием;

■ обогащение диеты витамином С.

- Управление стрессом, здоровый и активный образ жизни (рис. 4.9):

■ укрепление форм здорового поведения;

■ управление привычками [питание, ФА (рис. 4.10), курение, употребление алкоголя].

- Увеличение ФН.

- Следование принципу «поел - отработай, съел - потрудись !».

Рис. 4.9. Управление стрессом

Рис. 4.10. Занятие лечебной физической культурой в школе здоровья

4.5.1. как продлить активное долголетие?!

Профилактика ССЗ, старения

«Долголетие может обеспечить только рациональный жизненный уклад, позволяющий оптимально использовать возможности жизни.

Обязательно должна быть интеллектуальная нагрузка.

Если человек находит применение своим профессиональным компетенциям, а это сегодня не редкость, он чувствует себя более уверенно и независимо»¹.

4.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Атеросклероз - нарушение жирового, липидного обмена с вовлечением сосудистой системы сердца, мозга, почек и других систем.

АГ - стабильное повышение АД выше 140/90 мм рт.ст. В развитии АГ ведущую роль играют генетические факторы и факторы внешней среды.

■ Выделяют атеросклеротическую АГ у больных пожилого возраста, при которой повышается преимущественно систолическое АД (САД), а диастолическое АД (ДАД) остается на нормальном уровне, что объясняют наличием атеросклероза в крупных артериях. Наиболее часто возникает поражение аорты, коронарных артерий, мозговых артерий.

■ В настоящее время доказано, что риск развития сосудистых катастроф (ИМ, острое НМК, тромбоэмболия) у таких больных намного выше, чем у людей, имеющих нормальные цифры АД. АГ у пожилых больных протекает длительно, но доброкачественнее, чем ГБ в молодом возрасте.

ИБС (стенокардия, ИМ) - появление загрудинных болей корона-рогенного происхождения вследствие ишемии миокарда.

СН - патологическое состояние, обусловленное слабостью сократительной деятельности сердца и недостаточно адекватным кровообращением.

Нарушения ритма сердца. Среди всех расстройств ритма особенно часто в пожилом возрасте наблюдают мерцательную аритмию и полную блокаду проводящей системы сердца. Эти два нарушения ритма опасны и могут привести к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода.

¹ Владимир Шабалин, академик РАН, директор Научно-клинического центра геронтологии.

4.7. АТЕРОСКЛЕРОЗ

4.7.1. определение

Атеросклероз (от греч. athera - «кашица» и sclerosis - «уплотнение») - хроническое заболевание, характеризуемое уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов. Вследствие нарушения липидного обмена во внутренней оболочке артерий происходит отложение жироподобных веществ с последующим разрастанием в этих местах соединительной ткани. Этот процесс может быть диффузным и локальным (с образованием атеросклеротической бляшки) и ведет к ограничению доставки кислорода и других необходимых питательных веществ (то есть развитию гипоксии или, правильнее, ишемии органа или ткани). Обычно возникает поражение (хотя и неравномерно) всей артериальной системы организма.

Отложение жироподобных веществ увеличивается с возрастом.

Атеросклероз - неизменный спутник пожилого возраста, однако он может развиваться и у лиц молодого возраста. Атеросклеротические бляшки в сосудах находят и у новорожденных.

4.7.2. факторы риска атеросклероза

Атеросклероз не имеет какую-либо одну наиболее выраженную причину. Этиология и патогенез атеросклероза окончательно не установлены. Выделяют ряд факторов, увеличивающих риск развития этого заболевания:

- высокое содержание общего ХС и ХС липопротеинов низкой плотности в крови;

- АГ;

- СД;

- ожирение;

- курение;

- наследственность;

- пожилой возраст;

- мужской пол.

Ведущим ФР считают повышенное содержание в крови ХС и липо-протеинов низкой плотности.

Перегрузка крови ХС ведет к развитию атеросклероза, что подтверждено в экспериментах на животных. При биохимическом исследовании в сыворотке крови находят повышенное содержание жироподобных

веществ - ХС, триглицеридов, насыщенных жирных кислот. В эксперименте на животных доказано также и обратное развитие атеросклероза при увеличении ФН и голодании.

Наиболее часто встречают у старых людей коронарный атеросклероз, то есть ИБС (этот вариант будет рассмотрен далее).

4.7.3. клинические проявления атеросклероза

Клинические проявления атеросклероза у пожилых людей, так же

как и в более молодом возрасте, зависят от локализации процесса. У пожилых людей чаще всего возникает поражение дуги аорты, сонных артерий, артерий вертебробазилярной области, а также одновременно многих сосудистых областей (рис. 4.11, 4.12, см. цв. вклейку). Это проявляется:

- систолической АГ;

- различными синдромами церебральной, вертебробазилярной или экстрапирамидной недостаточности;

- старческим слабоумием и другими видами психических расстройств; окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей (рис. 4.13, см. цв. вклейку, 4.14);

- развитием ИБС;

- инсультом (вследствие тромбоза или эмболии венечных или мозговых артерий);

- кардиоцеребральными синдромами.

Рис. 4.14. Больная, госпитализированная по поводу глубокого общего склероза: старческая морщинистая кожа, потерявшая эластичность и имеющая желтоватый оттенок; слезящиеся глаза; недостаточно осмысленный взгляд; проявление растерянности; сочетание сенильной мимики с отчетливыми инволютив-ными изменениями

4.7.4. сестринская помощь при атеросклерозе в старости

Проблемы пациента.

- Настоящие:

■ головная боль;

■ головокружение, снижение памяти, перебои в области сердца;

■ боли в голенях при ходьбе;

■ одышка при ФН;

■ приступы загрудинных болей.

- Физиологические:

■ трудности при акте дефекации.

- Психологические:

■ больной очень переживает из-за своей болезни и возможности развития различных сосудистых осложнений;

■ больной не верит в эффективность ЛС, которые могут остановить развитие болезни.

- Приоритетные:

■ головная боль и головокружение.

- Потенциальные:

■ головная боль и головокружение, приводящие к НМК.

- Отсутствие знаний:

■ о причинах заболевания;

■ прогнозе болезни;

■ необходимости приема гиполипидемических ЛС;

■ необходимости соблюдения диеты (ограничение энергетической ценности пищи, поваренной соли, холестеринсодержащих продуктов).

Действия медицинской сестры (в стационаре).

- Осуществление общего ухода за больным.

- Выполнение всех назначений врача.

- Подготовка больного к диагностическим исследованиям.

- Контроль:

■ за ЧСС, пульсом, АД;

■ регулярностью приема ЛС;

■ соблюдением пациентом режима дня, отдыха, питания.

- Проведение бесед:

■ о том, что пациент прежде всего должен прекратить курить;

■ о необходимости наблюдения после выписки у кардиолога, невролога и выполнения всех их предписаний;

■ с родственниками о необходимости соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом ЛС, учитывая снижение памяти больного.

4.7.5. лечение атеросклероза

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Диетотерапия - ограничение животных жиров и углеводов с добавлением липотропных веществ (творог), растительного масла, витаминов, йодированных продуктов. Цели - нормализация липидного обмена и общее снижение массы тела.

ФА, соответствующая возрасту и физическим возможностям больного. Регулярные физические упражнения 2-3 раза в неделю по 3-4 ч (прогулки, плавание, езда на велосипеде, лыжи, танцы) усиливают эффект диеты.

Ограничение эмоционального напряжения, применение седатив-ной терапии при хронических стрессах.

Устранение ФР развития ССЗ, в том числе снижение избыточной массы тела.

Курение - независимый ФР, поэтому необходимо отказаться от этой вредной привычки.

Ограничение употребления алкоголя лицам с повышенным содержанием липидов (особенно триглицеридов).

Диета при атеросклерозе.

- Сбалансированное питание при атеросклерозе подразумевает при общем снижении энергетической ценности пищи (до 1500- 2000 ккал/сут) значительное ограничение животных жиров

(рис. 4.15).

Рис. 4.15. Сбалансированный рацион правильного питания

Рекомендации при нарушении липидного обмена.

- Употреблять не более двух яичных желтков в неделю.

- Не употреблять субпродукты, икру, креветки.

- Исключить употребление всех видов жирного мяса, колбас, окороков, сливочного и топленого масла.

- Поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке.

- Отдавать предпочтение рыбным блюдам, морепродуктам.

- Употреблять обезжиренные сорта молочных продуктов.

- Есть больше овощей, фруктов.

У полных людей в силу их обмена веществ развитие атеросклероза происходит значительно раньше и чаще, чем у людей с нормальной массой тела.

В России около 30% лиц имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела.

Для того чтобы похудеть, необходимо ограничить энергетическую ценность пищи или сжигать больше калорий, чем поступает с пищей. Количество сжигаемых калорий зависит от массы тела и ФА. Лечение ожирения - это не забег на короткую дистанцию, а длительный, по сути дела, пожизненный процесс, цели которого следующие:

- стабилизация массы тела без дальнейшего ее нарастания;

- снижение массы тела на 10-15% исходного уровня;

- достижение идеальной массы тела (достигают редко).

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В настоящее время применяют четыре группы гиполипидемических препаратов:

- статины;

- ионообменные смолы - холистирамин^ρ;

- никотиновая кислота (Ниацин^♠, Эндурацин^♠);

- фибраты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

- Эндоваскулярные методы.

Внутрисосудистая дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера, что приводит к раздавливанию атеросклеро-тических бляшек.

Стентирование - введение в зону сужения саморасправляющихся стентов, часто содержащих препараты, препятствующие развитию тромбоза (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Стентирование левой сонной артерии

- Открытые виды хирургических вмешательств.

■ Шунтирующие операции синтетическим протезом, аутовеной.

■ Эндартерэктомия - вскрытие просвета и удаление атероматоз-ной бляшки с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях аорты или общих подвздошных артерий.

■ Поясничная симпатэктомия.

■ Ампутация, которая в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного.

Первичная профилактика атеросклероза - см. подраздел 4.5.

4.8. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Развитие ИБС, согласно теории старения, - неизбежный инволю-тивный процесс, проявляемый у лиц пожилого и старческого возраста стенокардией, ИМ, нарушением ритма и проводимости, СН.

Обусловлена ИБС в пожилом возрасте, как правило, атеросклероти-ческим поражением коронарных артерий сердца.

4.8.1. клинические проявления стенокардии

Внезапная сердечная (коронарная) смерть - первичная остановка сердца.

Стенокардия .

■ Стенокардия напряжения.

■ Впервые возникшая стенокардия напряжения.

■ Стабильная стенокардия.

■ Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, в том числе стенокардия покоя.

■ Спонтанная стенокардия (син.: вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала).

- ИМ.

■ Постинфарктный кардиосклероз.

- Недостаточность кровообращения (НК).

- Нарушения сердечного ритма.

- Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС. Стенокардия (от лат. stenocardia - «сжатие сердца», anginapectoris -

«грудная жаба») - ишемия (кислородное голодание) миокарда, одна из основных форм ИБС, ее характеризует приступообразно возникающая боль за грудиной или в области сердца.

Болевой синдром - сигнал о неблагополучии, «крик» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще.

Стабильную стенокардию напряжения характеризуют стереотипные (похожие друг на друга) приступы боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму.

Нестабильная стенокардия - повод предположить возможность развития ИМ. Такие больные подлежат госпитализации.

Стенокардия покоя - более тяжелая форма, эту форму стенокардии чаще встречают в пожилом возрасте и у лиц, страдающих также ГБ.

Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, - неблагоприятный признак, свидетельствующий о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, поскольку прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя - крайний вариант прогрессирующей, нестабильной стенокардии.

Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличает приступообразность.

Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС. Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда (ББИМ). По данным Фремингемского исследования, до 25% ББИМ впервые диагностируют только при ретроспектив-

ном анализе серии ЭКГ, а нередко диагноз ИМ ставят только на вскрытии у лиц, умерших внезапно.

С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. При множественных ФР рекомендовано СМЭКГ (холтеровское), а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование (КАГ).

Нередко встречают аритмическую форму ИБС. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение.

Клиническая картина приступа стенокардии (рис. 4.17).

- Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы.

- Чувство страха смерти.

- Возникновение болей, как правило, связано с ФН или эмоциональными переживаниями.

- Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя.

- Боли, как правило, проходят через 1-5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина.

Рис. 4.17. Мужчина испытывает сильную боль за грудиной. Он испуган, старается не двигаться, не говорить, вместо словесной характеристики прикладывает руку к грудине

Иррадиация типична - в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущают в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания.

Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такую закономерность наблюдают не всегда.

Отсутствие типичного болевого синдрома. Иногда во время приступа стенокардии возникает не выраженный болевой синдром, а неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины, стараясь не двигаться.

Иногда больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области.

В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование.

Приступ удушья у отдельных больных может быть эквивалентом стенокардии и обусловлен возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения.

Курение часто провоцирует тяжелые ангинозные приступы, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие.

Важное обстоятельство, имеющее диагностическое значение, - связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением.

Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.).

Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1-5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.

При стабильной стенокардии напряжения боли отличает стереотипность: они возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации.

Течение стенокардии у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа.

4.8.2. особенности клинической картины стенокардии в пожилом и старческом возрасте

Стенокардию у старых людей характеризуют менее резкие, но более продолжительные болевые ощущения, часто носящие атипичный характер.

Это обусловлено деструкцией нервного аппарата сердца, повышением порога болевых ощущений в результате возрастных изменений ЦНС. Эквивалентом болевых ощущений часто выступают:

- одышка;

- нарушения сердечного ритма;

- неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения.

Во многих случаях атипичный болевой синдром проявляется только ощущением давления или легкой ноющей болью за грудиной, иррадиацией боли в шею, затылок, нижнюю челюсть.

В отличие от лиц молодого возраста, эмоциональная окраска приступа стенокардии у лиц пожилого возраста менее яркая, вегетативные проявления выражены слабее или вовсе отсутствуют.

В патогенезе стенокардии старых людей снижается значение эмоционального, психогенного фактора, но возрастает роль физического перенапряжения.

Как и в обычной клинической картине, частые причины развития приступа у пожилых пациентов следующие:

- повышение АД;

- изменение метеорологических условий;

- обильное употребление жирной пищи.

4.8.3. деятельность медицинской сестры. проблемы стареющего пациента при стенокардии

Проблемы пациента.

- Настоящие:

■ жалобы на сжимающие боли в области сердца (за грудиной), возникающие при ФН и эмоциональной нагрузке, а иногда

и в покое. Боли купирует прием нитроглицерина (через 2-4 мин), однако после приступа беспокоит головная боль;

■ боли иногда сопровождают кратковременные ощущения перебоев в работе сердца;

■ одышка при ФН.

- Физиологические:

■ трудности при акте дефекации.

- Психологические:

■ больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.

- Приоритетные:

■ одышка при ФН.

- Потенциальные:

■ боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни (может развиться ИМ).

- Отсутствие знаний у пациента и его родственников:

■ о причинах заболевания;

■ прогнозе болезни;

■ необходимости принимать назначенные ЛС;

■ ФР;

■ правильном питании;

■ самоуходе.

Действия медицинской сестры.

- Общий уход за больным:

■ смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (предупреждение сквозняков);

■ выполнение всех назначений врача;

■ подготовка больного к диагностическим исследованиям.

- Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей. Медицинская сестра должна предупредить пациента и его родственников о возможном появлении при приеме нитроглицерина головной боли.

- Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений.

- Контроль:

■ за ЧСС, пульсом, АД;

■ регулярностью приема ЛС;

■ соблюдением пациентом режима дня, отдыха, питания.

- Проведение бесед:

■ о возможности развития ИМ при приступе стенокардии (при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально);

■ необходимости систематического приема антиангинальных и гиполипидемических ЛС;

■ необходимости изменения диеты;

■ необходимости постоянного контроля за своим состоянием;

■ с родственниками о необходимости соблюдения больным диеты и контроля за своевременным приемом ЛС.

- Мотивирование пациента к изменению образа жизни (уменьшению ФР).

- Консультирование пациента/семьи по вопросам профилактики.

4.8.4. неотложная сестринская помощь при

стенокардии

При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

- успокоить больного, измерить АД и пульс, оценить его характер;

- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;

- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг);

- обязательно дать больному разжевать таблетку ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠);

- поставить горчичники на область сердца и на грудину;

-дать больному внутрь мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Корвалол^♠) [или доксиламин (Валокордин^♠)] 30-35 капель;

- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор считают препаратом выбора при приступах стенокардии. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купировать боль. Именно поэтому не следует медлить с приемом нитроглицерина или отказываться от его назначения в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Одновременно можно дать внутрь аналгетическое средство (от головной боли). В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса,

особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение (развитие ортостатического коллапса).

Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.

Медицинский персонал должен относиться к пациентам с болями в области сердца с особым вниманием. Во время приступа может развиться тяжелое нарушение сердечного ритма, что приведет к смерти больного. При приступе, продолжающемся более 15 мин, необходимо снять ЭКГ для исключения развития у больного ИМ.

При болях, не купируемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший его прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях следует думать о развитии предынфарктного состояния или ИМ, что требует применения других ЛС, назначаемых врачом.

Эмоциональное напряжение, ставшее причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седатив-ных средств.

Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с ними должно быть деликатным, осторожным и тактичным.

От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.

4.8.5. принципы диагностики ишемической болезни сердца

Диагноз «стенокардия напряжения» основан на следующих признаках:

- характер боли;

- локализация боли;

- иррадиация боли;

- условия возникновения;

- тахикардия, умеренная АГ (могут сопровождать приступ);

- нормальная температура тела;

- отсутствие изменений в клиническом анализе крови;

- снятие боли после приема нитроглицерина или в покое.

Для правильного диагноза имеет значение habitus (внешний вид) больного. При осмотре больного во время приступа стенокардии

отмечают испуганное выражение лица, расширенные зрачки, испарину на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Заметны учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла быть и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может усиливать симптомы. При аускультации, как правило, отмечают тахикардию (редко - брадикар-дию), приглушенность тонов сердца.

Осмотр больного позволяет также выявить ФР атеросклероза и ИБС:

- избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения;

- признаки раннего постарения - седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста;

- выраженная извитость сосудов в височных областях;

- ксантелазмы, ксантомы;

- отложения липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-беловатой каймы);

- ксантелазмы в области век представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен.

Ксантелазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови тригли-церидов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности. Ксантелазмы - строгий маркер дислипидемии и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС (рис. 4.18, см. цв. вклейку).

В связи с атипичным течением, стертостью клинических проявлений для выявления ИБС у старых пациентов традиционное клиническое обследование у этой категории больных недостаточно.

По-прежнему имеет значение грамотный расспрос пациента, ЭКГ.

Основные методы инструментальной диагностики ишемии миокарда у старых пациентов.

- Регистрация ЭКГ в покое.

- Регистрация ЭКГ во время приступа.

- Длительное мониторирование ЭКГ. -Холтеровское СМЭКГ.

- ЭхоКГ.

ЭКГ - наиболее важный метод диагностики, хотя в 30-50% случаев ЭКГ бывает неизмененной (рис. 4.19).

Характерные признаки ишемии миокарда, по данным ЭКГ, - снижение вниз (депрессия) от изоли-

Рис. 4.19. Электрокардиограмма. Норма

нии интервала S-Т и изменение зубца Т. Зубец Т может уплощаться, становиться двухфазным, отрицательным или высоким, остроконечным (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Электрокардиограмма при обострении стенокардии: а - депрессия сегмента ST; б - «коронарная» Т-волна

Информативность ЭКГ значительно выше при использовании функциональных проб: пробы с ФН (например, ВЭМ, проба с 6-минутной ходьбой). Но все эти пробы пожилым и старым пациентам часто бывают противопоказаны!

4.8.6. лечение стенокардии у пожилых и старых пациентов

Режим полупостельный! Диета: стол № 10. Медикаментозное лечение.

■ Нитраты - нитроглицерин для купирования приступов (его действие - через 4-5 мин). Очень часто пожилые пациенты плохо переносят обычные дозы, можно применять половинные дозы. Используют также и Нитроспрей^♠, но не 2-3 нажатия, а одно. Длительную терапию поддерживают пролонгированными нитратами [нитроглицерин (Сустак форте^♠, Нитрокор^♠)].

Обязательно проводят контроль за побочными действиями препаратов у пожилых людей.

■ Блокаторы β-адренергических рецепторов: они уменьшают потребность миокарда в кислороде, уменьшают ЧСС. К ним относятся атенолол, амлодипин + бисопролол (Конкор^♠), ами-одарон (Кордарон^♠) и др. Они замедляют темп сердечных сокращений (но не следует его снижать ниже 55-60 ударов в минуту; отменять эти препараты надо постепенно).

■ Антагонисты кальция: они обладают коронарорасширяющим действием, снижают АД, замедляют поступление кальция в клетки. У пожилых и старых пациентов применимы верапамил, нифедипин (Коринфар^♠).

■ Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), пенток-сифиллин (Трентал^♠), дипиридамол (Курантил^♠).

■ Коррекция липидного состава плазмы: статины - аторвастатин (Аторис^♠), симвастатин и др.

В настоящее время для лечения стенокардии в пожилом возрасте применяют комбинацию ЛС: нитраты + ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (иАПФ) + антагонисты кальция!

- Психофармакологическое лечение.

■ Валерианы лекарственной корневища с корнями (Валерианы настойка^♠), пустырника трава (Пустырника настойка^♠), мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалери-анат (Корвалол^♠), доксиламин (Валокордин^♠).

- Хирургическое лечение.

■ Аортокоронарное шунтирование (АКШ), ангиопластика и другие операции - применяют для улучшения качества жизни, но на прогноз заболевания не влияют.

- СКЛ.

■ СКЛ проводят в местных санаториях, это социальная реабилитация, психологическая адаптация к своему заболеванию.

4.9. ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИМ (infarktus myocardii) - образование некротического очага в сердечной мышце вследствие нарушения коронарного кровотока - тромбоза ветви коронарной артерии, пораженной атеросклеротическим процессом.

ИМ - одна из основных причин смерти пациентов пожилого и старческого возраста. ФР включают:

- АГ;

- ожирение;

- курение;

- СД;

- снижение ФА;

- гиперхолестеринемию.

Предрасполагающие факторы:

- сильный стресс;

- физическое перенапряжение;

- переутомление;

- переедание;

- алкогольная интоксикация;

- злостное курение;

- резкие изменения погоды.

4.9.1. клинические проявления инфаркта миокарда

В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско (1908) описали клинические формы ИМ:

- ангинозную (status anginosus);

- астматическую (status asthmaticus);

- абдоминальную (status gastralgicus). Ангинозную форму встречают наиболее часто. Астматическую и абдоминальную формы считают атипичными. Другие атипичные формы ИМ:

- мозговая (цереброваскулярная);

- аритмическая;

- немая (безболевая). Ангинозная форма ИМ:

- сжимающие боли за грудиной носят нарастающий, пульсирующий, нестерпимый характер, ощущают их как кол за грудиной;

- характерна обширная иррадиация - в руки, спину, живот, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, в обе руки и т.д.;

- отмечают эмоциональные и вегетативные реакции, чувство смерти, больные стонут, кричат, мечутся;

- боли не уменьшаются после приема нитроглицерина и весьма продолжительны - от 1/2-1 ч до нескольких часов.

Астматическая форма начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром слаб либо отсутствует.

Абдоминальная форма - характерны боли в животе, чаще в эпига-стральной области, тошнота, рвота, задержка стула. Эта форма развивается чаще при ИМ задней стенки левого желудочка. Частая диагностическая ошибка - предполагают острое отравление, делают промывание желудка, что утяжеляет состояние больного.

Периоды течения.

- I период - болевой или ишемический (длительность от нескольких часов до 2 сут):

■ при осмотре - тревога, страх, беспокойство, бледность, холодный липкий пот;

■ повышение АД (затем снижение);

■ тахикардия;

■ при аускультации возможна аритмия;

■ отсутствие изменений маркеров некроза миокарда;

■ характерные признаки на ЭКГ.

- II период - острый (лихорадочный, воспалительный) - некроз сердечной мышцы (длительность до 2 нед):

■ боли, как правило, проходят;

■ улучшение самочувствия больного, сохраняются слабость, недомогание, тахикардия;

■ тоны сердца глухие;

■ повышение температуры тела до 38 °С на 3-й день заболевания;

■ в клиническом анализе крови - лейкоцитоз, эозинопения, увеличение СОЭ с 3-5-го дня заболевания, максимум к 2-й неделе;

■ выявление биохимических маркеров некроза миокарда: ✧ миоглобин;

✧ тропонин Т или I; ✧ МВ-КФК;

- характерные признаки на ЭКГ.

- III период - подострый, или период рубцевания (длительность - 4-6 нед):

■ нормализация показателей крови;

■ нормализация температуры тела;

■ изменение ЭКГ;

■ развитие рубца на месте некроза;

■ субъективно больной чувствует себя здоровым.

- IV период - период реабилитации, восстановительный (длительность от 6 мес до 1 года):

■ происходит компенсаторная гипертрофия здоровых мышечных волокон миокарда;

■ восстановление функций миокарда;

■ сохранение на ЭКГ патологического зубца Q.

Вероятность возникновения ИМ у пожилых и старых пациентов больше, чем в среднем возрасте. С возрастом увеличивается частота развития острого ИМ.

Статистические данные показывают, что частота осложнений и летальность при ИМ у пожилых пациентов значительно выше, чем у молодых.

4.9.2. особенности проявления инфаркта миокарда у пожилых и старых пациентов

Отмечают невыраженный болевой синдром, загрудинной боли может вообще не быть.

Преобладают атипичные варианты начала заболевания:

■ астматический;

■ аритмический;

■ коллаптоидный;

■ церебральный;

■ абдоминальный.

- Значительно чаще, чем у молодых людей, наблюдают мелкоочаговый ИМ.

- Часто встречают безболевую форму ИМ.

- Может начинаться с проявлений СН или аритмии.

- Безболевая форма наиболее тяжелая, так как нарастает общее повреждающее действие болевого стресса.

- Прогноз заболевания в пожилом и старческом возрасте значительно хуже, чем в среднем.

- Чаще отмечают повторные ИМ.

- Некроз чаще бывает в субэндокардиальном слое миокарда на большой площади.

- Температурная реакция и реакция крови выражены у старых людей слабее, чем у молодых (снижение реактивности организма).

- Течение заболевания у пожилых и старых людей более тяжелое.

4.9.3. осложнения инфаркта миокарда у пожилых и старых пациентов

Осложнения в остром периоде:

- нарушения ритма сердца;

- шок;

- сердечная астма;

- отек легких;

- острая аневризма сердца; -разрыв сердца (рис. 4.21);

- кардиогенный шок;

- ТЭЛА;

- парез кишечника;

- гастрит;

- панкреатит;

- динамические НМК.

Рис. 4.21. Схемы исходов инфаркта миокарда

Осложнения в подостром периоде:

- ТЭЛА;

- пневмония;

- психические изменения;

- правожелудочковая или левожелудочковая недостаточность;

- тромбоэмболические осложнения. В постинфарктном периоде:

- синдром Дресслера (перикардит, плеврит, пневмония);

- ХСН;

- аритмия;

- хроническая аневризма сердца (см. рис. 4.21). 4.9.4. диагностика инфаркта миокарда

Определяют характер ангинозного приступа.

■ Боли сжимающие (распирающие, давящие) в грудной клетке без четкой иррадиации.

■ Иррадиация обширная - в шею, нижнюю челюсть, в спину, в обе руки, в живот.

■ Боль не купирует нитроглицерин, длительность - несколько часов.

■ Эмоциональные и вегетативные реакции: возбуждение, беспокойство, больные мечутся, стонут, пытаются бегать.

- Проводят осмотр больного (физикальное обследование).

- В связи с атипичностью течения ИМ в старших возрастных группах особое значение в его диагностике приобретают дополнительные методы исследования. Однако классические ЭКГ-признаки ИМ (патологический Q, подъем сегмента ST) наблюдают только в 55% случаев. У остальных больных в основном отмечают нарушение процесса реполяризации (инверсия зубца Т). Применяют методы исследования: ЭхоКГ, КФК, определение уровня лактат-дегидрогеназы (ЛДГ).

- Большую помощь в распознавании ИМ у лиц старшего возраста оказывает исследование кардиоспецифических ферментов сыворотки крови (МВ-КФК, ЛДГ₁), уровень которых в остром периоде ИМ повышается у 85-90% больных. Температурная реакция у лиц старшего возраста менее выражена, чем у молодых, а нередко и вовсе отсутствует. Реакция крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) выражена значительно слабее.

4.9.5. лечение инфаркта миокарда

Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома, улучшение коронарного кровообращения и терапию осложнений.

Лечение должно быть комплексным, поэтапным, дифференцированным от стадии заболевания и наличия осложнений.

- Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии, постельный режим, который отменяют к концу 2-й недели, выписка на 5-6-й неделе.

- Питание дробное (5-6 раз), низкокалорийное.

Купирование боли: наркотические [тримеперидин (Промедол^♠)] и ненаркотические анальгетики [метамизол натрия (Анальгин^♠), дифенгидрамин (Димедрол^♠)], нейролептаналгезия (фентанил, дро-перидол, таламонал^ρ). Можно давать наркоз с динитрогена оксидом (Азота закисью^♠).

При безболевой форме показано применение нитратов: изосорбида мононитрат (Моно Мак^♠, Моночинкве^♠, Оликард ретард^♠).

Внутривенно вводят 2% раствор лидокаина для профилактики аритмий, 3-4 мл 10% раствора лидокаина можно ввести внутримышечно для пролонгирования действия.

Антикоагулянты назначают с момента начала заболевания: гепарин 10 000 ЕД внутривенно с интервалом 6 ч под контролем коа-гулограммы. К концу лечения добавляют антикоагулянты непрямого действия: фениндион (Фенилин^♠), пелентан^ρ, аценокумарол (Синкумар^*), варфарин.

Возраст старше 70 лет требует осторожного назначения антикоагулянтов, лучше назначать антиагреганты [ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠)].

Дальнейшее лечение такое же, как при стенокардии.

Реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста включает в себя совокупность физических, психологических, социальных мер. Физическая реабилитация направлена на устранение гиподинамии и профилактику осложнений.

4.9.6. сестринская помощь пожилым и старым пациентам

Сестринское наблюдение за больным ИМ в блоке интенсивной терапии.

- Медицинская сестра меняет белье, проводит санитарную обработку.

- Оказывает помощь при физиологических отправлениях.

- Кормит больного.

- Контролирует двигательный режим.

- Следит за пульсом, АД, дыханием.

- Контролирует приносимые из дома продукты.

- Выполняет все назначения врача.

- Умеет включать дефибриллятор и пользоваться им с целью кардиостимуляции.

Медицинская сестра выявляет проблемы пациента:

- настоящие - жалобы больного;

- потенциальные - появление болей в области сердца, аритмии, страх летального исхода;

- физиологические (трудности совершать физиологические отправления лежа в постели);

- психологические (неожиданное изменение образа жизни, перерыв в работе, необходимость соблюдать строгий постельный режим);

- социальные (больной ощущает себя одиноким, его никто не навещает, не приносит передачи).

Действия медицинской сестры.

- Медицинская сестра проводит успокаивающие и обучающие беседы как с пациентом, так и с его родственниками:

■ о сущности болезни;

■ необходимости соблюдения двигательного режима;

■ возможности осложнений болезни при нарушении режима;

■ необходимости регулярного приема лекарств;

■ благоприятном прогнозе при соблюдении всех этих условий.

- Медицинская сестра контролирует жизненные установки больного и информирует об этом врача.

4.10. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

4.10.1. немного статистики

АГ в пожилом и старческом возрасте оказывает отрицательное влияние на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни.

АГ - одно из самых распространенных заболеваний у пациентов пожилого возраста. Частота заболеваемости в старших возрастных группах достигает 70%.

АГ называют невидимой убийцей: 30% населения России страдает АГ.

ФР развития АГ представлены на рис. 4.22.

Рис. 4.22. Факторы риска развития артериальной гипертензии

4.10.2. артериальная гипертензия как фактор риска заболеваний

АГ - ФР следующих заболеваний:

- мозгового инсульта;

- атеросклероза;

- ИБС;

- СН;

- почечной недостаточности.

С возрастом отмечают умеренное повышение АД (свыше 140/90 мм рт.ст.), нередко достигающее величин «переходной зоны» (140-160/90-95 мм рт.ст.). Происходит повышение преимущественно САД, в связи с чем увеличивается пульсовая амплитуда АД.

С возрастом развивается особая, присущая старости форма АГ - систолическая (атеросклеротическая) гипертензия. Характерная ее особенность - повышение САД (до 160 мм рт.ст. и выше) при нормальном или умеренно повышенном (до 100 мм рт.ст.) диастолическом.

АГ (ГБ) в пожилом и старческом возрасте обусловлена, очевидно, теми же причинами, что и в более молодом. Однако возрастные изменения психоэмоциональной сферы, механизмов нейрогуморальной регуляции обмена и функций, особенно ССС, меняют характер ее течения.

4.10.3. механизмы развития артериальной гипертензии

- Нервно-эмоциональное перенапряжение.

- Нарушение функции ЦНС.

- Нейроэндокринные нарушения.

- Изменение обмена веществ.

- Развитие невроза.

- Растормаживание подкорковых центров.

- Нарушение регуляции сосудистого тонуса.

- Нарушение функции АД.

4.10.4. особенности клинических проявлений артериальной гипертензии в старости

Клинически АГ у старых пациентов протекает:

- более доброкачественно;

- с меньшим количеством ГК;

- с более затяжным характером их течения;

- повышение ДАД наряду с САД, но умереннее.

Повышение тонуса мелких артерий и артериол при АГ в пожилом и старческом возрасте играет относительно меньшую роль, чем в молодом; увеличивается роль общей дисфункции в работе сердца и сосудов, повышения эластического сопротивления артериальной системы при неадекватном изменении (часто увеличении) сердечного выброса.

Наиболее частые проблемы пациента при повышении АД.

- Головные боли пульсирующего характера в затылочной области:

■ возникают утром, при пробуждении;

■ связаны с эмоциональным напряжением;

■ усиливаются к концу рабочего дня.

- Головокружения.

- Мелькания мушек перед глазами.

- Плохой сон.

- Раздражительность.

- Нарушения зрения.

- Боли в области сердца.

N.B. Необходимо измерять АД даже при хорошем самочувствии! Не измеряя АД, невозможно выявить заболевание.

Особенности течения АГ в пожилом и старческом возрасте:

- распространенность АГ;

- многолетняя давность заболевания;

-частые симптомы: головокружение, потеря равновесия, звон в ушах;

- высокий процент осложнений (инсульт, ИМ, почечная недостаточность);

- частые ГК;

- меньшая выраженность клинической картины (наиболее частые симптомы: головокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающиеся при повышении АД);

- выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек;

- высокий процент осложнений (инсульт, застойная СН, ИМ, почечная недостаточность);

- высокая частота «гипертензии белого халата»;

- высокая частота ортостатических реакций;

- цифры АД в пределах 160-200/60-90 мм рт.ст. (отмечают наиболее часто),

ГК протекают значительно тяжелее, чем в более молодом возрасте, и их сопровождают НМК или острая левожелудочковая недостаточность.

N.B. Пожилые люди часто испытывают боль и в связи с этим принимают НПВС, назначенные врачом или самостоятельно приобретенные в аптеке. Препараты данной группы у людей пожилого и старческого возраста значительно чаще провоцируют повышение АД, чем у молодых лиц.

Так как у пожилых пациентов часто встречают «гипертензию белого халата», то есть повышение АД при измерениях в поликлинических условиях, врачи часто рекомендуют измерять АД дома.

4.10.5. стадии артериальной гипертензии

Стадия I - АД чуть выше пограничной нормы АГ, на глазном дне определяют непостоянные изменения сосудов по типу спазма, кризы отсутствуют. Возможна спонтанная нормализация АД.

Стадия II-стойкое повышение АД, требующее лечения. Характерны:

■ гипертрофия левого желудочка;

■ сужение артерий и расширение вен на глазном дне;

■ АД до 200/115 мм рт.ст.;

■ ГК.

- Стадия III - АД стойко повышено, присутствуют органные поражения:

■ левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких);

■ хроническая НК, тромбозы;

■ поражение глаз (отслойка сетчатки);

■ ИМ, НМК;

■ частые тяжелые ГК;

■ повышение АД до 300/130 мм рт.ст. Чем опасна АГ? Возможно развитие:

- НМК (инсульт);

- снижения зрения (вплоть до слепоты);

- ИМ, СН;

- почечной недостаточности;

- облитерирующего атеросклероза (перемежающаяся хромота).

4.10.6. диагностика. участие медицинской сестры в обследовании пациента

Алгоритм действия:

- установить причину повышения АД;

- установить степень изменений в органах-мишенях;

- оценить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений для конкретного пациента.

Субъективные методы в обследовании пациента.

-Тщательный сбор анамнеза:

■ длительность повышения АД;

■ предшествующее лечение;

■ лекарственная терапия в момент исследования, ее эффективность;

■ симптомы, характерные для поражения органов-мишеней.

- Сбор семейного анамнеза:

■ наличие ФР (курение, СД, дислипидемия, низкая ФА);

■ характер питания (жиры, алкоголь, соль);

■ наследственность.

- Психосоциальные факторы:

■ семейный статус;

■ образовательный уровень;

■ социальное и финансовое положение;

■ характер работы.

- Наличие симптомов, указывающих на симптоматическую АГ: мышечная слабость, потливость, сердцебиение, тремор, истончение кожи, боли в боку, спине.

- Головные боли по утрам, сонливость в течение дня, громкий храп, неровный сон.

Объективное обследование: многократное измерение АД, мониторинг АД, исследование функции органов-мишеней - ЭКГ, электроэнцефалография, УЗИ почек, сердца, щитовидной железы.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, анализ мочи, уровень глюкозы, электролитов, липидный профиль, кардиоспе-цифические ферменты сыворотки крови (МВ-КФК, ЛДГ₁).

4.10.7. лечение артериальной гипертензии

- Изменение образа жизни, отказ от курения, алкоголя, снижение массы тела, ограничение потребления соли; уменьшение действия вредных факторов, стрессов.

- Оптимизация ФА.

Медикаментозную терапию назначают всем имеющим высокие показатели АД, осложнения в органах-мишенях независимо от высоты АД при головной боли, приступах стенокардии, головокружении. Дозы подбирают индивидуально с учетом не только симптомов, но и возраста.

Лечение проводят по трем направлениям:

- гиполипидемическая терапия;

- антиагрегационная терапия;

- собственно гипотензивная терапия.

Классы гипотензивных препаратов:

- β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);

- диуретики тиазидные [индапамид (Арифон^♠)], петлевые (фуросе-мид), калийсберегающие [амилорид^ρ, гидрохлоротиазид + триам-терен (Триампур композитум^♠)];

- антагонисты кальция (нифедипин*, верапамил*, дилтиазем*);

- иАПФ;

- блокаторы адренергических рецепторов (празозин^ρ);

- антагонисты рецептора ангиотензина II (лозартан, ирбесартан). Гиполипидемическая терапия:

- диета (уменьшение продуктов животного происхождения);

- статины - аторвастатин, ловастатин, симвастатин;

- возможно назначение смол: холистирамин^ρ, колестипол^ρ;

- никотиновая кислота;

- фибраты (фенофибрат);

- препараты чеснока - алисат, алликор.

Антиагрегационная терапия: применяют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин^♠), дипиридамол (Курантил^♠).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

- Индивидуальный подбор препаратов.

- Постепенное снижение АД.

- Ориентирование больного на пожизненную терапию.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА У ПОЖИЛЫХ

ГК - клинический синдром, характеризуемый внезапным и бурным обострением ГБ:

- отсутствует внезапное начало криза, развитие симптомов происходит в течение нескольких часов;

- отсутствуют вегетативно-нервные симптомы (ознобы, потливость, ощущение жара);

- отмечаются упорная головная боль, головокружение, тошнота, рвота;

- присутствуют нарушения зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами;

- отмечаются нарушение сознания в виде заторможенности, сонливости, преходящая слабость в конечностях, парестезии;

- приступ сопровождают боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев;

- кризы протекают тяжело, затяжные, рецидивирующие.

Важно обучить пациента самостоятельно купировать криз, не дожидаться стойкого повышения АД. Начинать лечение необходимо при ухудшении состояния, при незначительном повышении АД.

Как правило, для купирования ГК пожилым пациентам назначают сублингвально нифедипин (Коринфар^♠).

Осложнения ГК.

- Повышение АД сопровождают церебральные, сердечные, вегетативные симптомы.

- Наиболее тяжелое осложнение ГК - гипертоническая энцефалопатия.

- Предвестником гипертонической энцефалопатии может быть транзиторная ишемическая атака.

Необходимо знать основные симптомы, которые могут быть проявлением транзиторной ишемической атаки:

- онемение или слабость мышц лица, рук (особенно на одной стороне тела);

- спутанность сознания;

- внезапные нарушения:

■ речи;

■ зрения (на один или оба глаза);

■ походки, координации, равновесия;

- головокружение;

- сильная головная боль.

При появлении симптомов транзиторной ишемической атаки нужно безотлагательно обратиться к врачу! Факторы, провоцирующие ГК:

- нервно-психические или физические перегрузки;

- смена погоды, метеорологические перемены (магнитные бури);

- курение, особенно интенсивное;

- резкая отмена некоторых лекарств, понижающих АД;

- употребление алкогольных напитков;

- обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь;

- употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению АД (кофе, шоколад, сыр, икра и др.).

При резком ухудшении самочувствия пациента необходимо вызвать врача.

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ ДО ПРИХОДА ВРАЧА

- Успокоить больного, измерить АД.

- Помочь больному принять положение полусидя в постели или в удобном кресле.

- Применить отвлекающие средства: согреть стопы и голени с помощью грелки, ножной горячей ванны, горчичников на голени, на воротниковую зону.

- Поставить пиявки на сосцевидные отростки.

- Внутрь дать 30-35 капель мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Корвалол^*) [или доксиламин (Валокордин^♠)], а также внеочередную дозу того препарата, который систематически принимает больной.

- Появление загрудинной боли требует немедленного приема нитроглицерина под язык (по 1 таблетке каждые 10 мин) или нифедипина (Коринфара^♠) под язык 10-20 мг (если пациент принимал его раньше).

- Пациенту необходимо воздержаться от еды.

- При интенсивной головной боли дать больному таблетку мочегонного препарата (если он применял его раньше).

- Не применять неэффективные в данном случае средства - таблетки бендазол + папаверин (Папазол^♠), бендазол (Дибазол ^♠).

- До прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Проблемы пациента.

- Настоящие: жалобы на головные боли, снижение зрения, головокружения, приступы загрудинных болей при повышении АД.

- Приоритетные: головные боли и головокружения.

- Потенциальные: головные боли и головокружения могут привести к инсульту.

- Физиологические: трудности с актом дефекации.

- Психологические.

- Отсутствие знаний о причинах заболевания, прогнозе болезни, необходимости постоянного приема ЛС, соблюдения диеты, об отказе от вредных привычек.

Действия медицинской сестры.

- Осуществление общего ухода за больным, выполнение назначения врача, подготовка к диагностическим исследованиям.

- Контроль за регулярностью приема ЛС, соблюдением режима дня, отдыха, питания, за передачами родственников.

- Проведение бесед:

■ о вреде курения и приема алкоголя;

■ необходимости вести дневник о динамике АД, о приеме ЛС;

■ соблюдении диеты, регулярном приеме ЛС.

- Обучение пациента и родственников подсчету пульса, измерению АД, распознаванию признаков ГК и оказанию доврачебной помощи.

4.11. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Клиническая картина ХСН разнообразна, ее определяют характер заболевания сердца, степень выраженности нарушений сократимости миокарда и внутрисердечной гемодинамики, преимущественное вовлечение в патологический процесс левых или правых отделов сердца, а также длительность заболевания.

ХСН - следствие хронических заболеваний сердца.

4.11.1. основные причины хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста

Основные причины ХСН у лиц пожилого и старческого возраста - прогрессирующий атеросклеротический кардиосклероз и АГ.

Толчком к развитию декомпенсации сердечной деятельности могут стать:

- ГК;

- бронхолегочное заболевание;

- тромбоэмболия легочных артерий;

- анемия;

- острое инфекционное заболевание;

- пароксизмальная тахиаритмия и другие факторы.

СН в пожилом и старческом возрасте обусловлена, как и болезни других органов и систем, инволютивными процессами в организме, но в первую очередь - атеросклеротическим поражением сосудов

сердца.

4.11.2. краткие данные об анатомо-физиологических особенностях системы кровообращения

При склерозировании аорты, венечных, церебральных и почечных артерий происходит уменьшение их эластичности; уплотнение сосудистой стенки ведет к постоянному повышению периферического сопротивления.

Возникают извитость и аневризматическое расширение капилляров и артериол, происходит развитие их фиброза и гиалинового перерождения, что ведет к облитерации сосудов капиллярной сети, ухудшающей трансмембранный обмен.

Кровоснабжение основных органов становится не вполне адекватным.

В результате недостаточности коронарного кровообращения развиваются дистрофия мышечных волокон, их атрофия и замещение соединительной тканью. Происходит формирование атеросклеротического кардиосклероза, приводящего к СН и нарушениям ритма сердца.

Вследствие склерозирования миокарда снижается его сократительная способность, развивается дилатация полостей сердца.

«Старческое сердце» (возрастные изменения в сердечной мышце) выступает одним из главных факторов развития СН вследствие изменений нейрогуморальной регуляции и длительной гипоксии миокарда.

В пожилом возрасте активизируется система свертывания крови, развивается функциональная недостаточность противосвертывающих механизмов, ухудшается реология крови.

В пожилом и старческом возрасте формируется ряд особенностей гемодинамики: повышение главным образом САД (развитие так называемой изолированной систолической АГ), снижение венозного давления, сердечного выброса, позднее и минутного объема и др.

С возрастом стенки крупных сосудов теряют свою эластичность, появляются атеросклеротические бляшки, в мелких сосудах развиваются органические изменения. В результате происходит снижение мозгового, почечного и мышечного кровотока. До настоящего времени не разработана система нормативных величин АД в зависимости от возраста: повышение АД у лиц пожилого и старческого возраста ряд специалистов рассматривает как нормальное компенсаторное явление.

Симптомы ХСН развиваются исподволь и часто сочетаются с множественной патологией.

- Основной симптом - одышка после ФН, упорный ночной кашель.

- Второй симптом - тахикардия, тахиаритмия, мерцание предсердий.

- Третий симптом - появление отеков или пастозности голеней, задержка жидкости в серозных полостях (плевральной полости, перикарде, брюшной полости).

4.11.3. особенности клинической картины хронической сердечной недостаточности у пожилых

ХСН на ранних стадиях проявляется в основном симптомами уменьшения сердечного выброса:

- быстрой утомляемостью;

- мышечной слабостью;

- чувством нехватки воздуха;

- одышкой, сердцебиением (при ФН).

По мере прогрессирования СН начинают преобладать жалобы, отражающие развитие застоя крови в органах (II стадия НК). При левожелудочковой СН:

- на первый план выступает одышка при все меньшей ФН, а затем возникающая и в покое, особенно при горизонтальном положении тела, из-за чего больные предпочитают сидеть или стоять - подсознательно принимают положение ортопноэ;

- по ночам появляются приступы удушья - сердечной астмы;

- нередко появляются кашель, кровохарканье;

- ФН может привести к развитию отека легких.

Постепенно происходит изнашивание миокарда правого желудочка и присоединяется правожелудочковая недостаточность.

- Малый круг кровообращения, как правило, разгружается, происходит застой крови преимущественно в большом круге кровообращения.

- Больные начинают жаловаться на снижение дневного диуреза, их беспокоит появление отеков на стопах и голенях к концу дня.

- Усиливается акроцианоз.

- По мере прогрессирования заболевания отеки становятся постоянными, распространенными, но более выраженными на низко расположенных участках тела - гипостатические отеки.

- Увеличивается живот за счет метеоризма, застойного увеличения печени.

- Печень уплотняется, развивается кардиальный ЦП, позднее - асцит.

- Застойная жидкость скапливается в серозных полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит), развиваются анасарка, прогрессирующее похудение до развития общей кахексии.

- Отмечают III стадию СН (дистрофическая, кахектическая, тотальная).

Симптомы начальных стадий СН у пожилых людей менее четкие, чем у молодых. К примеру, характерный симптом - одышка, которая у больных молодого возраста позволяет с определенной достоверностью судить о степени выраженности СН. У больных старших возрастных групп одышка нередко носит смешанный характер вследствие сочетания сердечной и легочной патологии.

Тахикардия у молодых больных достаточно адекватна степени выраженности СН, тогда как в пожилом и старческом возрасте метаболические и структурные изменения миокарда снижают его возможности увеличивать ЧСС при декомпенсации сердечной деятельности. Вместе с тем тахикардия и тахиаритмия у пожилых значительно быстрее, чем у молодых больных, истощают функциональные резервы ССС, ускоряют развитие СН.

Отечный синдром, как правило, не соответствует степени декомпенсации, что связано с возрастными изменениями водно-электролитного баланса и белкового обмена.

При ухудшении церебральной гемодинамики появляются:

- быстрая утомляемость;

- снижение умственной работоспособности;

- головокружение;

- нарушение сна;

- возбуждение и двигательное беспокойство, усиливающиеся по ночам.

4.11.4. диагностика хронической сердечной недостаточности. участие в обследовании больных медицинской сестры

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЖАЛОБЫ, ДАННЫЕ АНАМНЕЗА)

В развернутой стадии ХСН больные предъявляют жалобы:

- на одышку и сердцебиение при ФН;

- ночное удушье, когда появляется потребность принять положение ортопноэ;

- быструю утомляемость;

- наличие отеков на нижних конечностях;

- сухой кашель;

- метеоризм, различные диспепсические расстройства.

ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре выявляют:

- акроцианоз;

-тахикардию (более 90-100 в минуту);

- набухание яремных вен;

- отеки стоп и голеней;

- увеличение границ сердца в поперечнике (кардиомегалия), глухие тоны сердца, неправильный ритм;

- влажные хрипы в нижних отделах легких;

- увеличение печени, ее болезненность при пальпации, в дальнейшем она становится плотной (развивается кардиальный ЦП);

- свободную жидкость в брюшной полости (асцит), выпот в плевральной полости (гидроторакс).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ).

- Содержание в крови креатинина.

- Электролитный обмен - содержание в крови калия и натрия.

- Уровень глюкозы в крови, гликированный гемоглобин.

- Уровень билирубина, печеночные пробы.

- Содержание общего белка, СРБ.

- Уровень гормонов щитовидной железы и особенно тиреотропного гормона.

-Активность ферментов кардиомиоцитов - КФК, МВ-КФК, тро-понинов I и Т.

- Общий анализ мочи.

- Уровень натрийуретических пептидов.

В настоящее время доказана корреляция между тяжестью сердечной дисфункции и содержанием натрийуретических пептидов в плазме крови. Этот показатель рекомендован в качестве лабораторного теста ХСН, хотя его постановка из-за дороговизны еще медленно внедряется в лаборатории учреждений первичной медицинской помощи.

Инструментальные исследования.

- ЭКГ в 12 отведениях.

- СМЭКГ.

- Рентгенография органов грудной клетки.

- ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ.

- МРТ.

- Радионуклидные методы.

- КАГ при подготовке к операции.

- Пробы с ФН.

Нагрузочные тесты применяют:

- для оценки функционального состояния больного;

- в целях выявления скрытой СН для дифференциальной диагностики;

- для оценки эффективности лечения, прогноза;

- в качестве части программы подготовки пациента к хирургическому лечению.

Используют ВЭМ, 6-минутную ходьбу; при возможности одновременно определяют газовый состав крови.

Медицинская сестра проводит тест с 6-минутной ходьбой, который дает ориентировочную оценку состояния пациента. Необходимо знать размеченный метраж коридора, иметь часы с секундной стрелкой, дать четкое объяснение больному: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 мин (если больной остановится для отдыха, затраченное на это время включают в общий зачет). Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН. Наряду с этим тест достаточно прогностически значим: пройденная дистанция менее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу.

- I ФК - 426-550 м.

- II ФК - 301-425 м.

- III ФК - 151-300 м.

- IV ФК - менее 150 м.

4.11.5. сестринская помощь при хронической сердечной недостаточности

Особого ухода требуют больные с ХСН. Больные ХСН I стадии трудоспособны, при II стадии трудоспособность ограничена или утрачена. Больные ХСН III стадии нуждаются в постоянном уходе, применении ЛС и необходимости своевременной информации о них медицинского персонала.

В силу тяжести состояния больные ХСН вынуждены длительно находиться в постели. Один из признаков НК - отеки. Периоду явных отеков предшествует период скрытой задержки жидкости, который можно выявить, ежедневно взвешивая больного. Взвешивание производят по утрам в одно и то же время после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

В ряде случаев больные ХСН жалуются на усиление одышки в горизонтальном положении. В этом случае необходимо приподнять изголо-

вье кровати, удобнее устроить больного. При длительном пребывании в постели у больных с нарушением кровообращения могут развиваться пролежни, поэтому необходимо проводить их профилактику.

У больных ХСН, принимающих сердечные гликозиды (дигоксин, парентерально Коргликон^♠, Строфантин-К^♠), часто развиваются симптомы гликозидной интоксикации (снижение аппетита, тошнота, брадикардия, нарушения ритма), о которых следует своевременно информировать врача.

При проведении лечения необходимо определять водный баланс - соотношение выделяемой больным мочи за сутки (суточный диурез) и введенной в организм жидкости. Утром полученные данные вместе с данными о массе тела больного заносят в историю болезни.

Проблемы пациента.

- Настоящие:

■ снижение толерантности к ФН - появление одышки и сердцебиений;

■ внезапное усиление одышки и нехватки воздуха;

■ стремление занять вертикальное положение;

■ появление кашля с отделением кровянистой мокроты при усилении одышки;

■ плохой сон;

■ быстрая утомляемость;

■ чувство тяжести в правом подреберье;

■ пастозность и отечность стоп и голеней;

■ жажда.

- Физиологические:

■ уменьшение количества выделяемой мочи и появление отеков;

■ жажда;

■ склонность к запору, метеоризму, различные диспепсические расстройства.

- Психологические:

■ страх смерти из-за появления приступов удушья по ночам;

■ необходимость постоянного приема ЛС;

■ необходимость соблюдения бессолевой диеты, дробного питания;

■ перспектива смены профессии, получения инвалидности.

- Приоритетные:

■ ночная одышка, отеки, жажда.

- Потенциальные:

■ одышка по ночам, которая может привести к сердечной астме, отеку легких и летальному исходу.

Действия медицинской сестры в стационаре.

- Контроль:

■ за ЧСС, пульсом, АД;

■ поведением пациента после приступа сердечной астмы;

■ питанием и питьевым режимом больного;

■ посещением больного родственниками и за передачами продуктов;

■ массой тела (взвешивание) и правильным измерением суточного диуреза, водного баланса;

■ соблюдением постельного режима;

■ обеспечением пациента мочеприемником;

■ своевременными физиологическими отправлениями больного;

■ положением больного в постели с приподнятым изголовьем и регулярным проветриванием палаты;

■ своевременным приемом ЛС.

- Уход за кожей и профилактика пролежней:

■ ежедневный осмотр кожного покрова поясницы, крестца, затылка, пяток;

■ ежедневный осмотр кожного покрова стоп и голеней.

- Проведение бесед:

■ о необходимости соблюдения режима питания, дробного приема пищи;

■ необходимости добавления в пищу продуктов, богатых калием (курага, чернослив, изюм и др.);

■ необходимости соблюдения режима труда и быта;

■ необходимости постоянного приема ЛС, о побочных действиях сердечных гликозидов (дигоксин), симптомах гликозидной интоксикации.

Больным ХСН абсолютно противопоказано курение!

4.11.6. лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью

ДИЕТА

Ограничение (до 2,5 г) соли или досаливание уже после приготовления пищи.

Ограничение жидкости (до 1,0-1,5 л/сут).

Применение диетически приготовленной, легкоусвояемой, энергетически полноценной пищи с достаточным количеством белка, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов.

Исключение алкоголя.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При ХСН наиболее эффективны ЛС, которые не только уменьшают основные симптомы, разгружая сердце и улучшая центральную и периферическую гемодинамику, но и существенно повышают качество жизни больных и улучшают прогноз.

Основная группа ЛС:

- иАПФ;

- β-адреноблокаторы;

- антагонисты альдостерона;

- диуретики;

- сердечные гликозиды;

- антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

Безусловный положительный эффект препаратов этой группы на клиническую картину, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает.

Дополнительные препараты:

- статины;

- антикоагулянты (при мерцательной аритмии). Эффективность и безопасность этих препаратов исследованы, однако окончательных выводов нет.

Вспомогательные препараты:

- периферические вазодилататоры;

- блокаторы медленных кальциевых каналов;

- антиаритмики;

- ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠);

- негликозидные инотропные средства (влияние на прогноз ХСН этой группы препаратов неизвестно, широкомасштабные исследования не проводились).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Самые эффективные и безопасные ЛС для лечения ХСН - иАПФ. Они заметно замедляют развитие ХСН, улучшая гемодинамику, задерживают развитие гипертрофии и склероза миокарда и тем самым улучшают качество жизни пациентов и ее продолжительность. В США иАПФ включены в качестве ЛС первого ряда в схему медикаментозного лечения больных ХСН.

Несмотря на все положительные моменты, иАПФ могут вызывать побочные реакции: кашель, артериальную гипотензию, ухудшение функций почек. Кроме того, они достаточно дорогие.

Самым безопасным препаратом из этой группы считают фозиноприл.

Наиболее часто применяемые иАПФ:

- каптоприл;

- эналаприл;

- лизиноприл;

- фозиноприл.

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы, наряду с иАПФ, - основные средства лечения

ХСН.

β-Адреноблокаторы назначают всем больным ХСН, не имеющим противопоказаний. Их назначают дополнительно к иАПФ больным, у которых достигнута стабилизация состояния.

Применение β-адреноблокаторов значительно увеличивает выживаемость пациентов.

Применяемые β-адреноблокаторы:

- бисопролол;

- метопролол (Беталок Зок^♠);

- карведилол;

- соталол.

Диуретики

Мочегонные препараты - средства дегидратационной терапии, поэтому их, особенно сильнодействующие петлевые диуретики, добавляют к комплексной терапии при наличии выраженного застоя, отечного синдрома. Механические способы удаления жидкости (плевральную пункцию, абдоминальную - парацентез) используют только по жизненным показаниям.

Оптимально сочетание петлевых диуретиков [фуросемид, гидро-хлоротиазид (Гипотиазид^♠)] с калийсберегающими [спиронолактон (Верошпирон^♠), гидрохлоротиазид + триамтерен, клопамид + пин-долол и др.]. При приеме салуретиков показаны обогащенная калием диета, препараты калия [калия и магния аспарагинат (Аспаркам^♠, Панангин^♠), поляризующие смеси].

Петлевые диуретики: фуросемид, этакриновая кислота, буметанид^ρ, торасемид (самый эффективный и безопасный петлевой диуретик).

Тиазидные диуретики: гидрохлоротиазид (Гипотиазид^♠).

Калийсберегающие диуретики: спиронолактон, гидрохлоротиазид + триамтерен.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды по-прежнему считают основными средствами лечения ХСН, хотя они и не стоят во главе списка ЛС, применяемых при лечении ХСН.

Оптимальным препаратом считают дигоксин, который целесообразно применять в малых дозах - до 0,25 мг/сут, когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное влияние и не стимулирует развития нарушений сердечного ритма. Пациентам пожилого и старческого возраста суточную дозу дигоксина нередко уменьшают до 0,125 мг.

Дигоксин можно считать препаратом первого выбора при мерцательной аритмии (тахисистолическая форма фибрилляции предсердий), а при синусовом ритме он становится пятым после иАПФ, β-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона и мочегонных.

Предпочтителен медленный темп насыщения сердечными гликози-дами (в течение 6-8 дней). Их обычно комбинируют с вазодилататора-ми (нитратами пролонгированного действия и иАПФ), что приводит к снижению нагрузки на левый желудочек.

При назначении сердечных гликозидов следует помнить об их куму-ляционном эффекте, способности вызывать гликозидную интоксикацию (снижение аппетита, тошнота, рвота, брадикардия, желудочковая экстрасистолия), о чем следует предупреждать самого больного и его родственников (при амбулаторном лечении).

Антикоагулянты

Антитромботические средства [непрямые антикоагулянты - вар-фарин, аценокумарол (Синкумар^♠), апиксабан (Эликвис^♠)] применяют в основном у больных ХСН при наличии постоянной формы мерцательной аритмии, так как у этих больных повышен риск тромбоэм-болических осложнений. Необходимость применения их у пациентов с синусовым ритмом пока не доказана.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ, МЕХАНИЧЕСКИЕ

И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

- Замена (пересадка) сердца или вспомогательное кровообращение (дополнительный механический левый желудочек).

- Хирургическое ремоделирование сердца - создание наружного каркаса [сетка Acorn Cardiac Support Device, или каркас, разработанный в Российском научном центре хирургии (РНЦХ) им. акад. Б.В. Петровского], или иссечение части миокарда (операция Батиста или Дора), и/или пластика митрального клапана.

- Многокамерная стимуляция для ресинхронизации работы желудочков сердца.

- Клеточная терапия с введением миобластов или стволовых клеток костного мозга или клеток-сателлитов интракоронарно и непосредственно в миокард либо через эндокард для создания новых кардиомиоцитов, способных возместить потерянные сократительные элементы.

«Это попытка пересесть с лошади на автомобиль. Если эволюция терапевтического лечения ХСН отражает результаты исследований второй половины ХХ в., то применение методов хирургического ремо-делирования и клеточной терапии, несомненно, приоритет первых десятилетий ХХI в.» (Беленков Ю.П., Мареев В.Ю., 2006).

Из послеоперационных осложнений следует выделить:

- кровоточащие язвы слизистой оболочки желудка и кишечника;

- тромбоэмболические процессы;

- пневмонии;

- воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей.

4.11.7. реабилитация пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Разумная ФА показана всем больным ХСН, у которых достигнута клиническая стабилизация состояния. Покой противопоказан при

любом ФК ХСН.

Необходимо, чтобы физическая реабилитация была постоянным компонентом комплексного лечения ХСН.

Психологическую и социальную реабилитацию проводят в школах для больных ХСН методом самоконтроля. Больным и их родственникам необходим постоянный контроль специально обученного персонала. Проведение работы с больными ХСН возложено в большей степени на средний медицинский персонал.

В нашей стране это направление уже начинают организовывать, его называют мультидисциплинарным подходом в реабилитации больных ХСН.

4.11.8. прогноз хронической сердечной недостаточности

Говоря о прогнозе ХСН и других заболеваний ССС, в настоящее время применяют термин «выживаемость больных». По этиологическому принципу на первое место по влиянию на минимальную выживаемость вышли АГ, ИБС. На прогноз ХСН серьезно влияет сохранность жизнеспособного миокарда, его достаточная толерантность к нагруз-

кам, нерезко сниженная сократительная способность, определяемая в настоящее время по фракции выброса. Пациенты с фракцией выброса более 40-50% имеют лучшую выживаемость.

Доказано также, что развитие ремоделирования сердца (в результате различных заболеваний длинник и поперечник сердца полностью уравниваются) сопровождает значительное снижение гемодинамики, поэтому иАПФ и β-адреноблокаторы играют первостепенную роль в лечении больных ХСН.

4.11.9. паллиативная помощь пациентам

с хронической сердечной недостаточностью

В кардиологической практике квалифицированные и хорошо профессионально подготовленные медицинские сестры - главные претенденты на оказание нуждающимся пациентам паллиативной помощи.

Современная терапия ХСН ориентирована на улучшение выживаемости и практически не оказывает влияния на выраженность клинических проявлений. Стационарное лечение практически не облегчает или облегчает клинические проявления далеко не всем госпитализированным больным. В стационарных условиях уход за больными осуществляют палатная медицинская сестра и младшая медсестра по уходу под контролем лечащего врача.

В амбулаторных условиях участковая медицинская сестра совместно с органами социальной защиты населения организует медико-социальную помощь отдельным категориям граждан, проживающим на ее участке: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе, в том числе пациентам с терминальной стадией ХСН.

В общей картине болезни наибольшие страдания приносят симптомы, напрямую не связанные с основным заболеванием, - у лежачих больных это пролежни на пояснице, крестце, пятках, на стопах и голенях, трофические расстройства в виде мокнущих эрозий и трофических язв на нижних конечностях, которые требуют лечения в виде перевязок с использованием атравматических повязок с раневыми антисептиками, соблюдением асептики в уходе и консультации хирурга. При нарушении целостности кожи и слизистых оболочек обязательно присоединится инфекция, что еще больше утяжелит общее состояние пациента.

Профилактикой пролежней в первую очередь должна быть озабочена медицинская участковая сестра. Она должна обучать уходу за лежачим больным родственников пациента.

Родственники должны:

- уметь организовать полусидячее положение в постели с подколенным валиком; больной не должен целые сутки находиться в сидячем или в полусидячем положении; важно, чтобы пациент держал ногу в постели в горизонтальном положении, особенно ночью. Из-за боли пациент опускает ногу с кровати. Это субъективно уменьшает боль, но при этом возникает застой венозной крови, который способствует усилению гипоксии в конечности и про-грессированию заболевания;

- для профилактики гипостатической пневмонии часто переворачивать больного, проводить слабую ЛФК, делать массаж, при сухом кашле приготовить и дать муколитики и отхаркивающую микстуру;

- проводить контроль за дефекацией, с учетом этой проблемы корригировать питание, при необходимости делать микроклизмы;

- при недержании мочи приобрести памперсы;

- следить за диурезом.

Медицинская сестра должна подсказать родственникам, что они должны вести психологическую политику:

- постоянно вести с больным диалог, давать ему различные поручения;

- гулять с больным, выводить/вывозить его на улицу, на балкон;

- расширять его физические возможности;

- в последние недели/дни жизни не ограничивать пациента в питании, добавлять в пищу все, что ему хочется.

Постепенно нарастает рефрактерность к проводимому лечению:

- отеки практически не сходят;

- не прекращаются одышка в лежачем положении и приступы удушья по ночам;

- увеличиваются слабость, сонливость, прикованность к постели;

- уменьшается потребность в пище и воде;

- появляется невозможность приема внутрь ЛС;

- наблюдают периодические нарушения сознания.

Необходимо оценить наличие обратимых причин ухудшения состояния (инфекция, гипоксия, метаболические расстройства, интоксикация) и при возможности их устранить. В остальных случаях обеспечить физический и психологический комфорт умирающему. Из ЛС в последние несколько часов жизни применяют анальгетики, противо-рвотные и седативные средства, нейролептики, а также антисекреторные агенты (гиосцина бутилбромид) для подавления терминальной бронхиальной гиперсекреции.

ДОПОЛНЕНИЕ 1. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ

16. Начать спускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст./с, сохраняя положение стетофонендоскопа.

17. Запомнить по шкале на приборе для измерения артериального давления появление первого тона Короткова - это систолическое давление, значение которого должно совпадать с оценочным давлением, полученным пальпаторным путем по пульсу.

18. Отметить по шкале на приборе для измерения артериального давления прекращение громкого последнего тона Короткова - это диастолическое давление.

19. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона (для контроля полного исчезновения тонов).

20. Снять манжету прибора для измерения артериального давления с руки пациента.

3.3. Окончание процедуры

21. Сообщить пациенту результат измерения артериального давления.

22. Обработать мембрану прибора для измерения артериального давления антисептическим средством.

23. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

24. Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию. Об изменении артериального давления у пациента сообщить врачу.

Правила измерения АД

Артериальное давление- изменчивый показатель. Полученные данные можно считать истинными лишь при соблюдении перечисленных ниже правил.

Положение больного. Больной сидит, рука свободна от одежды. Рука над манжетой также не должна быть стянута одеждой. Рука опирается на стол и располагается на уровне сердца.

Выбор манжеты. При нагнетании воздуха в манжету кровоток в плечевой артерии должен полностью прекратиться. При использовании слишком коротких или узких манжет уровень АД оказывается выше истинного. Ширина резиновой камеры манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча, а длина камеры - по меньшей мере вдвое больше этой окружности. Манжеты, используемые врачами, часто короче, чем требуется. Нужно иметь манжеты нескольких размеров, в том числе для детей и лиц с ожирением. Резиновая камера манжеты служит около двух лет, после чего ее заменяют.

Тонометр. Наиболее точные результаты дает ртутный тонометр. Можно использовать также мембранный или электронный тонометр. Следует регулярно калибровать тонометры. Все соединения должны быть герметичными.

Измерение. Сначала систолическое АД измеряют методом пальпации. Пальпируют лучевую или плечевую артерию (плечевая артерия пальпируется в локтевой ямке, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча) и надувают манжету, пока пульс не исчезнет. Затем в манжете создают давление на 30 мм рт.ст. больше того, что получено при пальпации, и измеряют систолическое и диастолическое АД на плечевой артерии с помощью фонендоскопа. Давление в манжете уменьшают со скоростью не более чем 2 мм рт.ст. на каждое сердечное сокращение. Одна из самых частых ошибок - чрезмерно быстрое снижение давления в манжете.

АД определяют с точностью до 2 мм рт.ст. (значения не должны обязательно оканчиваться на 0 или 5). Через минуту измерение повторяют.

Результаты. Вычисляют среднее двух и более измерений. Если разница между значениями систолического АД превышает 6 мм рт.ст., а диастолического АД - 4 мм рт.ст., то АД измеряют еще раз.

Записывают значения как систолического, так и диастолического АД. Важно помнить, что диастолическое АД равно давлению, при котором тоны исчезают, а не просто ослабевают.

Частота и ритм сердечных сокращений. Оценивают частоту и ритм сердечных сокращений. При эмоциональном перенапряжении наблюдается повышение АД в сочетании с тахикардией. Аритмия затрудняет измерение АД.

Факторы, влияющие на АД:

- Эмоциональное перенапряжение: перед измерением АД требуется по крайней мере пятиминутный отдых.

- Кофеин: в течение 4-6 ч перед измерением АД не пьют кофе, чай и другие тонизирующие напитки.

- Курение: в течение 2 ч перед измерением АД не курят.

- Прием пищи: в течение 30 мин перед измерением АД не едят.

ДОПОЛНЕНИЕ 2. ДЕФИЦИТ ПУЛЬСА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Дефицит пульса - один из наглядных симптомов, который позволяет заподозрить наличие у человека аритмии. Его диагностика проста и доступна даже тем, кто не обладает специальными навыками. При обнаружении подобного симптома необходимо незамедлительно начать лечение, поскольку он свидетельствует о наличии опасных нарушений в ССС пациента, которые могут привести даже к смерти.

Дефицит пульса (pulsus dificiens) - разница между ЧСС и частотой пульса.

Возникает этот симптом при некоторых нарушениях ритма сердца (при мерцательной аритмии или частой предсердной экстрасистолии) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердечной мышцы.

Исследуя систему кровообращения, врач в обязательном порядке изучает свойства артериального пульса пациента. Один из важнейших этапов - определение его дефицита. Врач подсчитывает в течение одной минуты число сердечных сокращений, а его помощник - частоту пульса. Традиционно определяют эти показатели на руках, где проходит лучевая артерия. Ее легко прощупать на запястье со стороны большого пальца. Необходимо расположить руку так, чтобы указатель-

ный и средний пальцы располагались на передней поверхности запястья пациента, а большой палец - на задней поверхности. Затем следует легко сжать руку в переднезаднем направлении, чтобы придавить лучевую артерию к подлежащей кости. Этот прием усилит пульсацию и облегчит обнаружение.

Существуют техники определения пульса на поверхностных височных артериях, сонных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных и артериях стопы. Обязательно сравнивают результаты исследования одноименных источников с двух сторон. Отсутствие или ослабление пульсации на сосудах не всегда бывает признаком развития заболевания, а может быть вариантом нестандартного анатомического расположения артерии.

Пальпацию сонных артерий необходимо проводить крайне осторожно из-за опасности возникновения резкой брадикардии (снижения ЧСС) из-за активации каротидного рефлекса.

опасен ли дефицит пульса?

Дефицит пульса - симптом серьезных болезней сердца, которые могут привести к инвалидизации и даже гибели. При возникновении этого состояния уменьшается эффективность работы ССС, отмечают снижение величины АД. В том числе страдает кровоснабжение коронарных артерий. Чем дольше сохраняется дефицит пульса, тем больше вероятность развития необратимых изменений в организме. Предсердные аритмии, симптомом которых он является, нарушают циркуляцию крови в полостях сердца, что приводит к образованию тромбов, которые могут с током крови попасть в сосуды легких и головного мозга. Это считают частой причиной инсультов и ТЭЛА.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Каковы основные должностные обязанности медицинской сестры в кардиологическом (с гериатрической направленностью) отделении?

2. Назовите часто встречаемые (типичные) проблемы больных ССЗ.

3. Каковы анатомо-физиологические особенности ССС у старшей возрастной группы?

4. Как вы понимаете термин «старческое сердце»?

5. Сформулируйте потенциальные проблемы у больных ССЗ.

6. Каковы особенности клинических проявлений заболеваний ССС в пожилом и старческом возрасте?

7. Какие потребности могут нарушаться при заболеваниях ССС?

8. Что входит в понятие «уход за больными» с заболеваниями ССС?

9. Каковы особенности клинической картины заболеваний сердца у пациентов пожилого и старческого возраста?

10. Что входит в понятие «первичная оценка состояния пациента»? На какие клинические признаки, указывающие, что у пациента имеет место заболевание сердца, обратит внимание медицинская сестра?

11. Какова норма АД для пациентов пожилого и старческого возраста?

12. Расскажите о свойствах пульса. На каких артериях лучше определять пульс?

13. Что означает понятие «дефицит пульса»?

14. Охарактеризуйте классификацию методов обследования больного с ССЗ.

15. Каков алгоритм субъективного обследования больного с ССЗ?

16. Охарактеризуйте объем инструментальных исследований для больных пожилого и старческого возраста при патологии сердца. Какие исследования приоритетны?

17. Охарактеризуйте объем лабораторных исследований для больных пожилого и старческого возраста. Какие исследования приоритетны?

18. Каковы клинические проявления атеросклероза в старости?

19. Какие продукты исключают при нарушении липидного обмена?

20. В чем отличия первичной профилактики заболеваний сердца от вторичной?

21. В чем суть первичной профилактики атеросклероза?

22. Какова диетотерапия для лиц пожилого и старческого возраста?

23. Почему лицам, страдающим ИБС, рекомендуют бросить курение?

24. Каковы особенности клинической картины стенокардии в пожилом и старческом возрасте?

25. Что означают «коронарогенные» боли в области сердца?

26. В чем особенность правильного приема нитроглицерина?

27. Что включает неотложная сестринская помощь при стенокардии?

28. Расскажите о принципах диагностики ИБС, каковы приоритетные методы?

29. Какова одна из основных причин смерти лиц пожилого и старческого возраста?

30. Каковы особенности проявления ИМ у пожилых и старых пациентов?

31. Почему АГ называют невидимой убийцей?

32. Как протекает клинически АГ у старых пациентов?

33. Что означает понятие «гипертонический криз»? Расскажите о клинической картине.

34. Расскажите о тактике медицинской сестры при ГК до прихода врача.

35. Каковы причины ХСН у лиц пожилого и старческого возраста?

36. Что вы понимаете под тестом с 6-минутной ходьбой, для чего он нужен?

37. В чем особенность ухода за пациентом с ХСН?

38. Какова опасность приема сердечных гликозидов при ХСН? О чем будет предупреждать медицинская сестра родственников пациента, страдающего ХСН?

39. Какие осложнения могут развиться у больного ХСН, вынужденного находиться почти все время на постельном режиме? В чем в данной ситуации будет очень полезна медицинская сестра?

40. Как вы понимаете термин «паллиативная помощь»? В чем суть паллиативной помощи пациентам при терминальной стадии

ХСН?

Тема 5

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. СЕСТРИНСКИЙ УХОД

«Aquilae senectus!» («Бодрая старость - не миф, а реальность!») - восклицали древние римляне, восхищаясь «орлиной», то есть бодрой, крепкой старостью.

Содержание темы

- Знания, умения.

■ Основные понятия и термины.

■ Анатомия пищеварительного тракта.

■ Возрастные особенности пищеварительной системы, их роль в формировании патологии.

■ Наблюдение медицинской сестрой за пожилыми больными, страдающими заболеваниями ЖКТ.

- ФР патологии органов пищеварения.

- Методы обследования пациента.

■ Субъективное обследование медицинской сестрой больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями пищеварительной системы.

■ Объективные методы обследования гериатрических больных. ✧ Основные методы.

✧ Дополнительные (инструментальные и лабораторные) методы.

- Практические сестринские манипуляции.

- Особенности клинических проявлений и течения заболеваний.

- Заболевания пищеварительной системы у пожилых и старых пациентов.

- Стоматиты.

■ Виды стоматитов.

■ Принципы лечения.

■ Сестринская помощь при заболеваниях полости рта.

- Эзофагиты у пожилых и старых людей.

■ Определение и эпидемиология.

■ Этиология, патогенез, классификация.

■ Клиническая картина.

■ Сестринская помощь при ГЭРБ.

■ Осложнения.

■ Диагностика.

■ Лечение.

■ Профилактика.

- Гастриты.

■ Определение.

■ Клиническая картина хронических гастритов (ХГ).

■ Сестринская помощь при обострении гастрита.

■ Осложнения.

■ Лечение гастритов.

■ Профилактика и диспансеризация.

■ Сестринская помощь при реабилитации.

-Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

■ Определение.

■ Этиология и патогенез.

■ Классификация.

■ Варианты ЯБ.

■ Течение ЯБ.

■ Осложнения.

■ Сестринская помощь пациенту при обострении ЯБ.

■ Лечение.

■ Реабилитация и диспансеризация.

■ Профилактика.

- Болезни гепатогастродуоденальной зоны.

■ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). ✧ Клинические особенности.

✧ ЖКБ у пожилых и старых пациентов.

■ Холециститы.

✧ Клинические формы холециститов.

✧ Диагностика. Участие медицинской сестры в обследовании пациентов.

✧ Особенности клинической картины холециститов у пациентов

пожилого и старческого возраста. ✧ Лечение холецистита при обострении и вне обострения. ✧ Профилактика холецистита.

■ Хронические гепатиты. ✧ Этиология и патогенез.

✧ Классификация гепатитов.

✧ Хронический персистирующий гепатит (ХПГ).

✧ Диагностика.

✧ Хронический активный гепатит у пожилых и старых пациентов.

✧ Профилактика гепатита.

■ ЦП.

✧ Признаки и симптомы ЦП. ✧ Лечение.

✧ Сестринская помощь при ЦП.

✧ Паллиативная помощь пациентам, страдающим ЦП.

- Хронический колит.

■ Особенности анатомии.

■ Определение.

■ Этиология и патогенез.

■ Классификация.

■ Клинические проявления хронического колита.

■ Сестринская помощь при обострении колита.

■ Диагностика.

■ Лечение.

■ Специальный режим питания. Диета № 4.

■ Профилактика.

- Гастроэнтерологические проблемы у людей пожилого и старческого возраста.

■ Спутники старения: старческие запоры, копростаз, недержание кала (энкопрез), диарея, недержание кала.

■ Обследование пациентов и лечение при недержании кала.

- Упражнения для мышц тазового дна и тренировка кишечника.

- Хирургическая коррекция.

- Гигиенические рекомендации по дискомфорту в анальной области.

- Дополнения.

■ № 1. Особенности питания в старости.

■ № 2. В чем секрет активного долголетия?

- Контрольные вопросы.

После изучения данной темы студент должен:

- знать:

■ особенности пищеварительной системы у пациентов пожилого и старческого возраста, а также роль возрастных особенностей в формировании патологии ЖКТ;

■ роль медицинской сестры в обследовании пациентов в гастроэнтерологическом отделении;

■ знать и понимать причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациентов пожилого и старческого возраста при заболеваниях ЖКТ;

■ ФР развития у каждого пациента осложнений при патологии ЖКТ для правильного лечения и выхаживания;

■ организацию и методы оказания сестринской помощи пациентам старшей возрастной группы с патологией ЖКТ;

■ пути введения ЛС;

■ виды, формы и методы реабилитации;

■ первичную и вторичную профилактику заболеваний ЖКТ;

■ правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения;

- уметь:

■ в доступной для пациента форме предоставлять ему информацию о причинах, особенностях клинических проявлений, профилактике и принципах лечения заболеваний органов ЖКТ в пожилом и старческом возрасте; объяснять суть предстоящих вмешательств: подготовку к диагностическим исследованиям, проведение лечебных процедур;

■ готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам, включая своевременное и целенаправленное выполнение врачебных назначений по лечению, своевременному забору биологического материала для лабораторных исследований, подготовке к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям ЖКТ, организации лечебного питания; оказывать неотложную сестринскую помощь;

■ в соответствии с этапом реабилитации осуществлять мероприятия, направленные на восстановление утраченных в процессе заболевания функций системы пищеварения [проводить диетотерапию, оксигенотерапию, ЛФК, массаж, процедуры физиотерапевтического лечения (ФТЛ), определять совместно с врачом показания к СКЛ], доходчивым языком объясняя пациенту их важность, формируя уверенность в благоприятном исходе заболевания;

■ осуществлять сестринский уход за пациентами пожилого и старческого возраста, страдающими заболеваниями ЖКТ;

■ оказывать неотложную сестринскую помощь при различных ситуациях, в частности, первую помощь при желудочно-кишечных кровотечениях и др.;

■ консультировать пациента и его родственников по лечебному питанию, применению ЛС и осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

■ организовать и осуществить совместно с социальным работником паллиативную помощь пациентам с тяжелыми формами гепатитов и ЦП;

■ осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

■ шире применять методы психотерапии.

5.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Амилорея - обнаружение значительного количества крахмальных зерен в анализе кала. В норме крахмал в кале отсутствует или может быть выявлен в незначительном количестве.

Астеновегетативный синдром (АВС) - одна из разновидностей дисфункций вегетативной нервной системы.

Аутоиммунный ХГ - заболевание, приводящее к полной атрофии слизистой ткани желудка.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервно-мышечная патология пищевода, приводящая к скоплению пищи в пищеводе с расширением его верхних отделов.

Билиарный ЦП - хроническое заболевание печени, возникающее в результате нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепе-ченочным желчевыводящим путям.

Болезнь Крона - воспалительный процесс, характеризующийся гра-нулематозным поражением различных сегментов ЖКТ.

Болезнь пищевода Барретта - осложнение гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) с метаплазией клеток нижней части пищевода, вызванной хроническим кислотным повреждением; предраковое состояние, ассоциируемое с повышением риска развития рака пищевода.

Галактоземия - наследственное заболевание, в результате которого организм практически не продуцирует ферментов, расщепляющих галактозу.

Гаустры толстой кишки - характерные для этого органа образования, его визитная карточка. Представляют собой сферические мешочки,

ограниченные друг от друга полулунными складками, видимыми изнутри кишки.

Геродиететика (геро- + диететика) - разделдиетологии, изучающий характер питания людей пожилого и старческого возраста с разработкой рекомендаций по рациональному питанию этой группы населения.

Дивертикул Ценкера - мешковидное выпячивание пищевода в области глоточно-пищеводного перехода. Для заболевания характерны неприятный запах изо рта, отрыжка, дисфагия, сухой кашель. Возникает только у пожилых.

Диета Мейленграхта (Е. Meulengracht) - механически и термически щадящая диета, содержащая полноценный набор белков; применяют при кровоточащих язвах желудка или ДПК. Все продукты употребляют в протертом или жидком виде, обязательно холодными.

Дисбиоз кишечника - нарушение баланса микрофлоры с преобладанием полезных бактерий в виде лактобактерий и бифидобактерий.

Дисхолия - состояние, сопровождающееся изменением состава желчи (желчь приобретает литогенные свойства).

Дуоденогастральный рефлюкс - заброс содержимого ДПК в полость желудка. Как самостоятельное заболевание встречают редко.

Кил белой линии - грыжа белой линии живота.

Коморбидность (от лат. со - «вместе», morbus - «болезнь») - наличие нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом.

Парацентез при ЦП - удаление асцитической жидкости.

Пернициозная анемия - разновидность мегалобластной дефицитной анемии, возникающей при недостаточном эндогенном поступлении или усвоении в организме витамина В_!2. В переводе с латинского название означает «опасная, гибельная»; в отечественной медицине такой вид анемии раньше называли злокачественным малокровием.

Рефлюкс (от лат. refluo - «течь назад») - обратный ток содержимого полых органов в сравнении с направлением его нормального движения.

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку пищевода в результате регулярного забрасывания в него содержимого желудка и ДПК.

Симптом Ортнера - боль при поколачивании боковой частью руки по реберным дугам справа. Положительный симптом встречают при холецистите.

Синдром мальабсорбции - хроническое расстройство процессов переваривания, транспорта и всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Симптомы заболевания включают диарею, стеаторею, боли в животе, гиповитаминоз, похудение, АВС, нарушение электролитного обмена.

Стрии (растяжки) - атрофия кожного покрова в виде волнистых узких полос различной ширины, их цвет варьирует от бледно-белого до красно-фиолетового.

Тенезмы - постоянные, режущие, тянущие, жгущие боли в области прямой кишки без выделения кала. Клинический симптом с характерными болезненными и безрезультатными позывами на дефекацию или мочеиспускание.

Трофологическая недостаточность - синдром, характеризующийся дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ; связан либо с их недостаточным поступлением с пищей, либо с нарушением их метаболизма в организме.

Цифровая эндоскопия - наиболее эффективный и абсолютно безвредный метод диагностики различных заболеваний, позволяющий врачу заглянуть внутрь организма без использования скальпеля и оценить состояние биологических полостей и полых органов.

Эшерихиоз - острая кишечная инфекция, вызываемая патогенными кишечными палочками. Для заболевания характерны воспаление слизистой оболочки кишечника, общая интоксикация, лихорадка, обезвоживание организма.

5.2. АНАТОМИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Рис. 5.1. Схема расположения органов пищеварения в брюшной полости

5.3. КРАТКИЕ ДАННЫЕ О ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, ИХ РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ ПАТОЛОГИИ

Физиологическое старение организма сопровождает серьезная функциональная и органическая перестройка органов ЖКТ - как и всех систем жизнеобеспечения организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, костной, мышечной и др. Этот процесс носит название инволютивного, его начало возникает задолго до наступления периода биологической старости человека.

Уже в возрасте 40-50 лет органы пищеварения претерпевают изменения в некоторых из своих функций, что позволяет ЖКТ приспосабливаться к меняющимся условиям жизни и деятельности организма. Позже неумолимые законы природы придают функциональным изменениям необратимый органический характер - возникает структурная перестройка тканей и органов ЖКТ с нарушением их взаимодействия и координации, снижением эффективности нервного, гормонального и прочих звеньев регуляции их основных функций.

Преждевременное старение возникает в условиях воздействия на организм комплекса неблагоприятных факторов.

К ним относят:

- избыточные длительные психоэмоциональные перегрузки, приводящие к истощению нервной системы;

- значительные ограничения ФА;

- экологическое неблагополучие среды, в которой человек живет и работает;

- различного рода интоксикации, включая курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ;

- наличие ожирения, эндокринных расстройств и других заболеваний, сопровождаемых расстройствами кровообращения, дыхания, хронической интоксикацией организма.

проявления инволютивных процессов

в различных органах желудочно-кишечного

тракта

Полость рта.

■ Наиболее выраженные изменения наблюдают со стороны ротовой полости. В процессе старения человека происходит существенное изменение его жевательного аппарата. С одной сто-

роны, с годами возникают слабость жевательной мускулатуры и атрофия ее ткани, с другой - прогрессируют глубокие инво-лютивные процессы в слизистой оболочке полости рта и твердых тканях верхней и нижней челюстей. Эти явления приводят к расшатыванию и потере зубов.

■ Участившееся в последние годы заболевание мягких и твердых тканей полости рта - пародонтоз - становится наиболее значимой причиной потери зубов не только в пожилом и старческом, но и в среднем возрасте.

■ Слабость жевательной мускулатуры и уменьшение количества зубов значительно снижают степень участия полости рта в обработке пищи. В пожилом и старческом возрасте отмечают также снижение продукции слюны и функциональной активности слюнных желез, что приводит к недостаточной продукции ферментов, слизи и ряда биохимических компонентов, необходимых для пищеварения в полости рта. Происходит плохое смачивание пищевого комка с затруднением глотания, снижением бактерицидного действия слюны. В полости рта возникают гнилостные процессы с формированием условий для развития и поддержания воспалительных явлений. У людей пожилого и старческого возраста достаточно часто наблюдают сухость во рту, трещины губ и языка.

- Пищевод.

■ Для людей пожилого и старческого возраста характерны процессы прогрессирующей атрофии мышц и слизистой оболочки пищевода. Это приводит к ослаблению тонуса пищевода, ухудшению прохождения по нему пищи, к развитию дискинезии. Наряду со слабостью мышечного аппарата пищевода нередко отмечают и явления спазмов, что влечет более или менее частые ситуации затрудненного прохождения пищевого комка.

■ По мере старения у человека происходит некоторое удлинение пищевода, а также его искривление вследствие увеличения кифоза грудного отдела позвоночника, расширения дуги аорты.

■ С возрастом отмечают увеличение частоты рефлюкса (обратного заброса в пищевод содержимого желудка), что связано со снижением тонуса мускулатуры пищеводного сфинктера.

- Желудок.

■ Старение организма сопровождает снижение всех функций желудка. В первую очередь отмечают снижение его секреторной активности и кислотообразования. Уменьшение объема желудочного сока, продукции соляной кислоты и ферментов,

как правило, возникает уже в среднем возрасте, особенно после 50 лет. В слизистой оболочке желудка в этот период происходит существенная инволютивная перестройка, принимающая более интенсивный характер в пожилом и старческом возрасте. Она включает уменьшение кровоснабжения органа, угнетение защитных способностей желудочной стенки, изменение нормальной гистологической структуры слизистой оболочки с развитием дистрофических и атрофических процессов в тканях.

■ Важная особенность возрастных изменений желудка - снижение моторно-эвакуаторной деятельности органа. Его мышечный тонус ослаблен, происходит длительная задержка пищевых масс в полости желудка со значительным увеличением времени прохождения их в ДПК. В условиях сниженной кислотности желудочного сока и длительной задержки пищи в полости желудка в старческом возрасте возникают благоприятные условия для развития бродильных процессов в ЖКТ и, как следствие, снижения антимикробной функции желудка. Возникают усиленное газообразование с отрыжкой и повышением давления в желудке, чувство переполнения и тяжести в подложечной (эпигастральной) области.

- Поджелудочная железа.

■ Инволютивные изменения в поджелудочной железе включают прогрессирующую атрофию ткани органа с замещением клеток, секретирующих ферменты и другие компоненты панкреатического сока. Развитие атрофических изменений в поджелудочной железе отмечают уже после 40 лет.

■ Все это влияет на интенсивность и качество пищеварения: в условиях дефицита панкреатических ферментов в кишечнике происходит неполное переваривание химических ингредиентов пищевого комка (белков, жиров, углеводов). Возникают нарушения обменных процессов в органах и тканях, гиповитами-нозы, иммунодефицит, расстройства ряда функций организма.

- Печень.

■ В организме здорового человека процессы старения мало влияют на функциональное состояние печени, и долгое время орган сохраняет способность адекватно участвовать во всех механизмах жизнеобеспечения. Однако в старческом возрасте происходит постепенное снижение интенсивности кровоснабжения печени, возникает уменьшение количества гепатоци-тов - основных клеточных структур печеночной ткани, падает активность звеньев ее функциональной деятельности. Отмечают

снижение скорости синтеза белков печенью более чем на 30%, уменьшение ее участия в жировом, углеводном, пигментном, водно-электролитном обмене, угнетение антитоксической, синтезирующей и других функций органа.

- Желчный пузырь.

■ Происходит увеличение органа в объеме за счет его удлинения, снижения тонуса мускулатуры стенки пузыря, что способствует застою желчи. В сочетании с повышенным выделением ХС это создает предпосылки для развития ЖКБ у людей пожилого и старческого возраста.

- Кишечник.

■ Наиболее значительные изменения при старении происходят в двигательной функции кишечника. Возникают снижение тонуса его стенки, ослабление силы перистальтических волн, ухудшение продвижения кишечного содержимого. В основе отмеченных явлений лежит процесс прогрессирующей инволютивной атрофии мускулатуры стенки кишечника, ухудшение его кровоснабжения.

■ У людей пожилого и старческого возраста происходит постепенное угнетение переваривающей и всасывательной способности слизистой оболочки кишечника. Снижается площадь слизистой оболочки, на которой происходят основные процессы переваривания пищи (мембранное пищеварение) и всасывания расщепленных ее ферментами химических компонентов. Следствием становятся недостаточность пищеварения, дефицит в организме белков, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов.

■ Еще одна особенность кишечных нарушений в стареющем организме - развитие дисбиоза кишечника.

Приведенные особенности инволютивных изменений в деятельности органов пищеварения у людей пожилого и старческого возраста, как правило, носят медленно прогрессирующий характер и возникают индивидуально в различные периоды жизни.

Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста основные функции ЖКТ нарушены (снижены).

1. Секреторная - обеспечивает выработку и выделение пищеварительных соков (желудочного, кишечного), содержащих ферменты и другие биологически активные вещества.

2. Моторно-эвакуаторная, или двигательная, - обеспечивает измельчение и продвижение пищевых масс.

3. Всасывательная - обеспечивает перенос конечных продуктов переваривания, воды, солей и витаминов через слизистую оболочку из пищеварительного канала в кровь.

4. Экскреторная - выделительная, обеспечивает выделение из организма продуктов обмена.

5. Инкреторная - обеспечивает выделение пищеварительной системой специальных гормонов.

6. Защитная: обеспечивает гидролиз антигенов ферментами пищеварительной системы; включает иммунную систему ЖКТ, представленную специальными клетками (пейеровы бляшки) в тонкой кишке и лимфоидной тканью аппендикса, содержащими Т- и В-лимфоциты.

5.4. НАБЛЮДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Основные причины смерти человека - это желудочно-кишечные заболевания, они

являются главным источником зла.

Гиппократ

У пациентов с заболеваниями ЖКТ могут быть нарушены такие базисные нужды, потребности, как есть - пить - выделять, обеспечивающие обмен веществ в организме, постоянный гомеостаз, выработку энергии для жизнедеятельности.

Медицинская сестра должна:

- знать принципы рационального питания при различных заболеваниях ЖКТ;

- следить за питанием пациентов и передачами из дома;

- следить за стулом пациентов;

- создавать необходимый охранительный режим;

- оказывать различную помощь по уходу за пациентами. В понятие ухода прежде всего входит:

- правильное питание;

- обеспечение диетического и питьевого режима;

- своевременная смена белья и другие гигиенические мероприятия;

- туалет кожного покрова, полости рта, промежности;

- помощь тяжелобольным при акте дефекации и мочеиспускании. Уход можно также определить как помощь пациенту с обеспечением

удовлетворения его основных жизненных потребностей во время заболевания. Объем ухода зависит от состояния пациента, характеристики его заболевания и назначенного режима.

обеспечение мероприятий личной гигиены

Пациенту пожилого и старческого возраста часто бывает трудно себя обслуживать. Следует оказывать ему помощь при смене постельного и нательного белья, при необходимости осуществлять уход за волосами, ногтями и др.

Необходимо следить за состоянием полости рта пациента. Медицинская сестра должна после каждого приема пищи давать пациенту кипяченую воду, чтобы он мог тщательно прополоскать рот. Тяжелобольному медицинская сестра должна протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором водорода пероксида или раствором натрия гидрокарбоната.

При уходе за пациентом, длительно находящимся на постельном режиме, необходимо осуществлять тщательный уход за кожным покровом и проводить профилактику пролежней. Медицинская сестра должна помогать пациенту менять положение в постели, периодически, если позволяет его состояние, усаживать на кровати, для устойчивости подперев со всех сторон подушками, слегка массировать спину, ступни ног и кисти рук.

Успех лечения и выхаживания престарелых пациентов невозможен без соблюдения принципов медицинской деонтологии и врачебной этики и подразумевает выстраивание в процессе лечения правильных взаимоотношений с пациентом со стороны как врача, так и всего медицинского персонала.

Есть незыблемые постулаты, не зависящие от влияния каких-либо факторов, постоянные во все времена и в каждой стране: специалист со средним медицинским образованием несет тем, кто к нему обращается, добро, а пациенту следует относиться к врачу и медицинской сестре с доверием и уважением.

При уходе за пациентами пожилого и старческого возраста нередко именно медицинская сестра становится единственно близким человеком, особенно для одинокого пациента. К каждому из пациентов необходим индивидуальный подход с учетом его личностных особенностей и его отношения к болезни. Для установления контакта медицинской сестре следует разговаривать спокойным приветливым голосом, обязательно здороваться с пациентами. Если у пациента ослаблено зрение, следует ежедневно, входя утром в палату, представляться. К пациентам следует обращаться с уважением, по имени и отчеству. Недопустимо называть пациента фамильярно бабушкой, дедушкой и пр.

- Медицинская сестра должна хорошо разбираться в проблемах пожилых людей и профессионально оказывать помощь по устранению возникающих сложностей.

- Медицинская сестра не должна забывать, что на самочувствие людей старческого возраста действуют не только заболевания ЖКТ.

У людей преклонного возраста, как правило, присутствует достаточное число сопутствующих заболеваний. В среднем при обследовании таких пациентов у них выявляют не менее пяти заболеваний. В связи с этим возможно смазывание клинической картины заболеваний, что снижает диагностическую ценность различных симптомов.

- Медицинская сестра должна понимать причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента при различных заболеваниях органов ЖКТ. Все это - фундамент для понимания принципов организации и способов оказания сестринской помощи. Особое значение для организации правильного лечения имеет понимание ФР развития заболевания у каждого из пациентов.

5.5. ФАКТОРЫ РИСКА ПАТОЛОГИИ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ФР разделяют на неуправляемые и управляемые.

- Неуправляемые ФР:

■ возраст;

■ наследственность (генетическая предрасположенность);

■ пол;

■ окружающая среда.

- Управляемые ФР:

■ нарушение питания (употребление недоброкачественной и трудноперевариваемой пищи);

■ длительное нарушение ритма питания;

■ пищевые токсикоинфекции;

■ злоупотребление алкоголем, курение;

■ аллергия на пищевые продукты;

■ раздражающее действие некоторых ЛС: ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), антибиотики и др.;

■ воздействие щелочей или кислот.

5.6. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Методы обследования пациента разделяют:

- на субъективные (опрос, выявление с его помощью жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни);

- объективные:

■ основные (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация);

■ дополнительные (инструментальные и лабораторные).

5.6.1. субъективное обследование

медицинской сестрой пациентов пожилого

и старческого возраста с заболеваниями пищеварительной системы

Субъективное обследование включает сбор необходимой информации в соответствии с определенным алгоритмом.

- Выяснение жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни.

- Алгоритм проводимого опроса, по сути, одинаков при сборе информации о различных заболеваниях. Однако в отношении каждой патологии нужно уметь выделять наиболее важные, приоритетные аспекты.

АЛГОРИТМ ОПРОСА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

С опроса начинают обследование пациента, страдающего любым заболеванием ЖКТ. При сборе анамнеза следует придерживаться схемы и начинать с паспортной части - некоторые из этих данных могут иметь диагностическое значение. К примеру, диагностическое значение возраста пациента состоит в том, что некоторые заболевания (злокачественные опухоли) чаще возникают в пожилом возрасте. Ряд заболеваний с наибольшей частотой встречают у людей определенного пола, например, ЖКБ чаще диагностируют у женщин, а ЯБ желудка - у мужчин.

Своевременное обращение к врачу, адекватное лечение могут обеспечить благоприятный исход большинства заболеваний, и, напротив, позднее обращение и неадекватное лечение ухудшают прогноз даже тех заболеваний, которые в принципе излечимы.

В связи с этим целесообразно знать, с какими жалобами пожилые пациенты чаще всего обращаются к врачу. Ниже приводим эти сведения.

-Жалобы пациентов. Пациенты с патологией ЖКТ могут предъявлять разнообразные жалобы - условно их можно подразделить по принципу «этажности»: жалобы при заболеваниях верхнего «этажа» ЖКТ, среднего и нижнего и общие жалобы.

■ I. Жалобы при заболеваниях верхнего «этажа» ЖКТ (характерны для заболеваний полости рта, пищевода, желудка, ДПК).

✧ Дисфагия.

✧ Диспепсия желудочная: тяжесть и боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.

■ II. Жалобы при заболеваниях среднего и нижнего «этажей» ЖКТ (характерны для заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника).

✧ Диспепсия кишечная: боли в животе, плеск и урчание, вздутие живота, кишечная рвота, желтуха.

✧ Расстройства дефекации: диарея, запоры, болезненная дефекация, ложные позывы; кровавая рвота и кровавый стул, нарушение аппетита, изменение вкуса, похудение (снижение массы тела).

■ III. Общие жалобы.

✧ Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, мышечная слабость.

✧ Невротические расстройства - нарушение сна, раздражительность и др.

-Анамнез жизни. Медицинской сестре следует обратить особое внимание на перенесенные заболевания, условия быта и труда, вредные привычки, а также учитывать наследственность и проблемы пациента.

■ ФР.

■ Профессия, условия работы (ритм труда), отдыха, питания, социальные условия.

■ Вредные привычки (курение, алкоголизм).

■ Перенесенные заболевания ЖКТ.

■ Хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

■ Длительный прием ЛС, раздражающих слизистую оболочку желудка.

■ Аллергологический анамнез.

■ Гинекологический (андрологический) анамнез.

■ Наследственность. - Анамнез заболевания:

■ возможные причины возникновения заболевания;

■ начало заболевания;

■ динамика и продолжительность болезни;

■ проведенные исследования;

■ данные исследований;

■ перечень ЛС, назначенных на амбулаторном этапе.

5.6.2. основные объективные методы обследования пациентов с патологией пищеварительной системы

Основные из объективных методов обследования пациентов представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Непосредственное обследование пациента

ОСМОТР

Первый этап объективного обследования пациента. Несмотря на то что его используют с древних времен, ценность этого метода не следует приуменьшать и в наши дни. При всей простоте и доступности осмотра его отличают большая информативность и достоверность.

Общий осмотр часто предшествует расспросу. Практически его начинают с первого взгляда медицинского работника на пациента. Иногда опытные клиницисты только на основании результатов общего осмотра могут поставить правильный диагноз.

Осмотр позволяет получить комплексное представление о пациенте: его физическом и психическом состоянии; размерах и строении его тела, размерах и формах отдельных частей тела; размерах некоторых органов, их функциях; состоянии кожного покрова, слизистой оболочки, жирового слоя, лимфатических узлов, поверхностных сосудов и др.

Критерии оценки общего состояния пациента:

- характер и тяжесть нарушения сознания;

- положение пациента в постели;

- гемодинамические показатели - ЧСС, ЧДД, величина АД.

При осмотре необходимо учитывать положение пациента в постели, состояние слизистой оболочки, языка, цвет кожного покрова, очень

важно наличие печеночных знаков (например, сосудистых звездочек), размеры и форма живота, выраженность венозного рисунка.

- Осмотр полости рта. Обращают внимание на состояние зубов, языка. Отсутствие значительного количества зубов не обеспечивает достаточного измельчения пищи в ротовой полости, а наличие кариозных зубов ведет к проникновению микроорганизмов в желудок.

- Осмотр живота. Следует обращать внимание на форму живота, наличие равномерных или неравномерных втяжений/выпячива-ний, рубцов, стрий, расширение и извилистость подкожных вен, грыж белой линии, усиление перистальтики кишечника, участие живота в акте дыхания, свойства брюшной стенки, движение как самой брюшной стенки, так и проступающих сквозь нее органов и патологических образований в брюшной полости.

Для более легкой ориентировки в топографическом отношении и удобства описания результатов предстоящего обследования пациента брюшную полость разделяют на отделы мысленно проведенными на теле линиями (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Клиническая топография передней брюшной стенки: 1 - эпигастраль-ная область; 2 - области подреберий; 3 - околопупочная область; 4 - бока; 5 - надлобковая область; 6 - подвздошные области

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация позволяет определить ограниченную и общую болезненность брюшной стенки, степень напряжения мышц при патологических процессах в брюшной полости. С помощью

поверхностной пальпации можно выявить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжи, опухоли, расхождение прямых мышц живота, а также определить симптом Щеткина-Блюмберга (усиление болевого ощущения при быстром снятии руки с передней брюшной стенки). Поверхностную пальпацию живота начинают обычно с левой подвздошной области (при отсутствии жалоб пациента на боль в этой области живота). Чтобы избежать рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса у чувствительных субъектов, следует отвлечь их внимание разговором. В норме брюшная стенка мягкая и безболезненная.

перкуссия живота

Среди других методов исследования брюшной полости перкуссия занимает второстепенное место. Проводить перкуссию следует в положении пациента лежа на спине или на боку с применением метода тихой перкуссии. Основные цели перкуссии живота состоят в выявлении свободной жидкости в брюшной полости, определении границ и размеров некоторых органов.

аускультация живота

У здорового человека при аускультации живота выслушивают шумы, возникающие при перистальтике желудка и кишечника. Особое диагностическое значение имеет отсутствие кишечных шумов - признак пареза кишечника, наблюдаемого при перитонитах. Физиологический парез кишечника возникает после оперативных вмешательств на ЖКТ.

метод флюктуации

Наличие свободной жидкости в брюшной полости определяют методом флюктуации. Для этого ладонь левой руки необходимо приложить к боковой поверхности правой половины живота пациента, а пальцами правой руки производить короткие толчки или щелчки по боковой поверхности левой половины живота. При наличии жидкости в брюшной полости левая рука четко ощущает ее толчки соответственно толчкам пальцев правой руки.

5.6.3. дополнительные (инструментальные и лабораторные) методы исследования

Проводя подготовку к различным диагностическим процедурам, медицинская сестра знакомит пациента с предстоящим обследованием,

рассказывает о целях, алгоритме обследования, получает информированное согласие пациента.

N.B. Важно строгое соблюдение инфекционной безопасности.

Дополнительные (инструментальные и лабораторные) методы исследования при заболеваниях органов ЖКТ представлены в табл. 5.2.

Таблица 5.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования при заболеваниях органов пищеварения

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

При госпитализации в стационар для исследования органов ЖКТ в плане общего обследования назначают рентгеноскопию грудной клетки.

Флюорография - разновидность рентгенологического исследования легких. Метод применяют для массового профилактического обследования населения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Исследование ЖКТ без рентгенологических данных нередко считают неполным. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус, перистальтику.

При рентгенологическом исследовании кишечника применяют наблюдение за продвижением контрастной массы по тонкой и толстой кишке (пассаж). Это наблюдение (досмотр) осуществляют в день

рентгеноскопии желудка и на следующий день, а при наличии задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке также на 3-й день.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной (бариевой) клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму тех или иных отделов толстого кишечника, их положение, состояние слизистой оболочки, тонуса и перистальтики, что играет существенную роль в распознавании различных заболеваний - опухолей, полипов, язв, дивертикулов, кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование желчевыделительной системы - значимый этап диагностики при выявлении ЖКБ, дискинезии желче-выводящих путей, ряда других заболеваний.

Из рентгенологических методов исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей наибольшее значение имеют холецистогра-фия и холангиография. Эти методы основаны на способности печени выделять с желчью йодосодержащие вещества: поступая в желчные пути, эти вещества позволяют получить контрастное рентгеновское изображение желчевыводящей системы. Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным приемом внутрь рентгеноконтрастного йодосодержащего препарата. Принятый внутрь, рентгеноконтрастный препарат после всасывания в кровь поступает в печень, затем происходит его выделение с желчью. При попадании в желчный пузырь происходит частичная концентрация вещества в течение 12-16 ч. В последние годы холецистографию во многих клиниках заменяют УЗИ.

Широкое распространение в гастроэнтерологии нашел рентгенологический метод исследования сосудов. Для изучения состояния кровоснабжения изучаемого органа в соответствующую артерию вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят серию рентгенограмм. Этот метод позволяет с высокой эффективностью диагностировать ишеми-ческую болезнь (НК) органов пищеварения, опухолевые процессы, последствия травм и другие патологические состояния.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Современная гастроэнтерология активно использует метод КТ, особенно для диагностики очаговых поражений печени, абсцессов в брюшной полости, онкологических заболеваний органов ЖКТ, возможного распространения болезненного процесса на близлежащие ткани и органы (рис. 5.3, см. цв. вклейку).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ - томографический метод исследования. Его назначают в целях диагностики целого ряда заболеваний, причем на ранних стадиях их развития. Для получения изображения МРТ не используют R-излучение.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Эндоскопия - исследование, предполагающее непосредственный осмотр эндоскопом внутренней поверхности полостных или трубчатых органов:

- эзофагоскопия - пищевода;

- гастроскопия - желудка;

- дуоденоскопия - ДПК;

- ректороманоскопия - прямой и сигмовидной кишки;

- колоноскопия - всего толстого кишечника;

- лапароскопия - брюшной полости и области таза;

- видеокапсульная эндоскопия - всего ЖКТ.

Роль эндоскопии в диагностике заболеваний ЖКТ существенно возрастает, поскольку манипуляция позволяет брать материал с поверхности слизистой оболочки органа для цитологического анализа (изучения формы и структуры клеток ткани) или кусочки ткани для гистологического и гистохимического исследования (биопсия). Во время эндоскопии можно провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок) интересующих участков, при необходимости проследить при повторных эндоскопических исследованиях динамику патологических процессов или заживления (например, развитие полипов, ход рубцевания язвы желудка и др.).

Эндоскопию нередко выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечения, прижигают, заклеивают, обкалывают лекарствами язвы, эрозии, проводят лазеротерапию и др.

Самые точные инструментальные исследования выполняют с помощью видеоскопа.

Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта - пищевода, желудка и ДПК [фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)] - проводят, как правило, одномоментно. Одним из значимых методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения служит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ - информативный метод выявления органических изменений панкреатических и желчных протоков. Особенно часто ЭРХПГ применяют для установления причин механической желтухи, болезненных состояний

у пациентов после операций на внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, при таких заболеваниях, как первичный склерозиру-ющий холангит, внутренние свищи поджелудочной железы и др.

ЭРХПГ сочетает эндоскопическое исследование - фиброгастро-дуоденоскопию (ФГДС) - и рентгенологическое исследование кон-трастированных протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Подготовка пациентов к ЭРХПГ объединяет подготовку к ФГДС и холецистохолангиографии.

Использование ректального датчика позволяет расширить возможности оценки состояния стенки прямой кишки при ряде проктологи-ческих заболеваний.

ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия - эндоскопическая операция, во многих случаях ее проводят вместо полостной операции.

Лапароскопия позволяет провести следующие исследования и операции.

- Проверить наличие новообразований (например, опухолей) в области брюшной полости или таза и по возможности взять их образцы для биопсии.

- Прооперировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или паховую грыжу.

- Удалить при необходимости такие органы, как матка, селезенка, желчный пузырь (лапароскопическая холецистэктомия), яичники или аппендикс (аппендэктомия). При помощи лапароскопии также можно выполнить частичное удаление (резекцию) толстой кишки.

- Найти причину внезапных или постоянных болей в области таза.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ включает целый ряд исследований, проводимых с использованием ультразвука: эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография и др. УЗИ помогает определить форму, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; выявить опухоли, кисты, конкременты (камни), сосудистые расстройства, повреждения протоков и другие заболевания.

- Медицинская сестра предупреждает пациента, что УЗИ проводят в утренние часы, натощак.

- Подготовка к исследованию включает предотвращение возникновения метеоризма и подавление повышенного газообразования

в кишечнике. Скопившиеся в петлях кишечника газы препятствуют проникновению ультразвукового сигнала вглубь исследуемого органа и не позволяют получить о нем диагностическую информацию. За 3 дня до УЗИ пациент должен исключить из своего рациона продукты питания с большим содержанием клетчатки.

- Пациентам, страдающим запорами и выраженным метеоризмом, одновременно можно рекомендовать отвары лекарственных трав, обладающих ветрогонным действием [семена укропа, тмина, плоды кориандра (кинзы), фенхеля, трава тысячелистника, зеленые стебли или солома овса], а также карболен - активированный уголь (по 1 г 3-4 раза в день).

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ

Методы исследования с помощью радиоизотопов - значимый раздел диагностики заболеваний печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы, некоторых других органов.

- Медицинская сестра проводит психологическую подготовку пациента, предупреждая его о том, что методы радиоизотопной диагностики совершенно безвредны. Вместе с тем людям, имеющим частый профессиональный контакт с радионуклидами, а также проживающим на территориях с повышенным радиоактивным фоном, которые по этой причине относятся к районам экологического неблагополучия, радиоизотопные исследования проводить не следует. Радиоизотопные исследования также противопоказаны детям.

- Специальной подготовки к проведению рассматриваемых методов диагностики не требуется.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Исследовать функции ЖКТ позволяют следующие методы.

- Фракционное зондирование желудка.

- Интрагастральная pH-метрия.

- Электрометрические и электрографические методы исследования в гастроэнтерологии.

В больницах и поликлиниках применяют ряд методов, позволяющих исследовать те или иные параметры функциональной активности различных органов ЖКТ.

Условно эти методы можно свести в четыре группы. 1. Методы, основанные на регистрации электрических биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов: желудка - электрогастрография, кишечника - электроинтести-

нография и др. Специальной подготовки к электрогастрографии и электроинтестинографии не требуется. Исследования проводятся натощак (в межпищеварительный период) и в процессе пищеварения. Не менее чем за 2 дня до исследования по согласованию с врачом следует отменить ЛС, повышающие или понижающие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ.

2. Методы регистрации электрического сопротивления тканей органов или слизистой оболочки проходящему через них электрическому току (реография). Колебания сопротивления, обусловленные изменениями кровенаполнения ткани, регистрируют с помощью специального аппарата - реографа. Реография печени, поджелудочной железы, желудка, ДПК, выводящего отдела кишечника позволяет получать ценную информацию о состоянии кровообращения исследуемых органов. Реографические исследования проводят, как правило, в утренние часы, специальной подготовки пациентов при этом не требуется.

3. Применение радиометрических приборов для изучения физиологических процессов в ЖКТ человека в естественных условиях жизнедеятельности (натощак, во время и после приема пищи, на протяжении всего периода пищеварения). Радиокапсула, проходя по пищеварительному тракту, излучает радиосигналы в соответствии с зарегистрированными ею параметрами кислотности, давления, температуры (рис. 5.4, см. цв. вклейку). Расшифрованные сигналы о деятельности различных отделов ЖКТ важны для диагноза заболевания и предоставляют врачу необходимую информацию об особенностях возникновения и течения патологических процессов.

4. Методы регистрации звуковых явлений, возникающих в процессе моторно-эвакуаторной деятельности органов ЖКТ, - фоно-гастрография и фоноинтестинография (запись звуков в желудке и кишечнике). Специальной подготовки пациентов к исследованию не требуется.

Для установления диагноза применяют и высокотехнологичные методы обследования:

- видеокапсульная эндоскопия (см. рис. 5.4);

- энтерография;

- виртуальная колоноскопия;

- генотипирование вирусов гепатита.

N.B. Последние методы - инновационные - еще не внедрены в практику повсеместно и не включены в учебную программу. Мы включили упоминание о них для общего развития студентов. При необходимости студенты могут самостоятельно познакомиться с этими методами в деталях.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

В выявлении многих заболеваний ЖКТ особую роль играет лабораторная диагностика.

Пациенту назначают следующие виды исследований.

- Клинический анализ крови (общий анализ крови).

- Общий анализ мочи.

- Биохимический анализ крови: общий белок с фракциями, билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), γ-глутамилтрансфераза, амилаза, липаза.

- Общий анализ кала, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала.

- Иммуноферментный анализ кала и плазмы крови.

- Исследования на антигены микробных возбудителей - это специальные тесты, дающие возможность выявить вирусные инфекционные заболевания.

- Тест на выявление скрытого кровотечения - широко используют в гастроэнтерологии. В основе данного анализа лежит обнаружение в каловых массах скрытого гемоглобина. Если пациент принимает препараты железа или иные медикаменты, лечащего врача следует обязательно проинформировать об этом, поскольку ЛС могут существенно исказить результаты анализов.

- Методы диагностики инфекций класса Helicobacter pylori:

■ анализ крови на антитела;

■ анализ кала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

■ уреазные тесты (при ФГДС, дыхательный);

■ биопсия с цитологией.

5.7. ПРАКТИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Все процедуры и манипуляции медицинская сестра выполняет в соответствии с инструкциями конкретного лечебного учреждения. Для облегчения работы медицинской сестры выработаны определенные логические стандарты (алгоритмы) деятельности с описанием этапов выполнения процедуры, манипуляции.

Перед выполнением любой процедуры и манипуляции медицинская сестра должна:

- уточнить порядок выполнения процедуры;

- продумать, как объяснить пациенту и членам его семьи суть процедуры, ее цели, степень участия в ней самого пациента;

- уточнить информированное согласие пациента на манипуляцию, процедуру, назначенные врачом;

- в зависимости от характера процедуры или манипуляции и потребностей пациента подготовить необходимое оснащение.

Медсестра обязана обеспечить пациенту:

- конфиденциальность;

- удобство и чистоту;

- безопасность:

■ психологическую (предупредить развитие стрессовой ситуации, нервных состояний);

■ инфекционную (предупредить инфицирование пациента в условиях ЛПУ).

При инструктировании пациента о порядке взятия биологического материала для исследования медицинская сестра должна стремиться к установлению профессионального общения.

Практические сестринские процедуры и манипуляции.

- Сбор биологических жидкостей пациента для лабораторных исследований:

■ сбор мочи для исследования (детально исследования мочи описаны в теме 6);

■ подготовка пациента и сбор каловых масс;

■ сбор кала для определения скрытой крови;

■ сбор кала для исследования на гельминты;

■ сбор кала для бактериологического исследования.

- Постановка клизм:

■ очистительных;

■ сифонных;

■ гипертонических;

■ масляных;

■ лекарственных;

■ питательных.

- Проведение зондовых процедур:

■ промывание желудка;

■ исследование секреторной функции желудка тонким зондом;

■ дуоденальное зондирование;

■ постановка газоотводной трубки.

- Участие медицинской сестры в подготовке пациента к инвазив-ным исследованиям:

■ эндоскопическое исследование пищевода, желудка, ДПК;

■ эндоскопическое исследование желчных путей, поджелудочной железы;

■ эндоскопическое исследование прямой кишки;

■ эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия);

■ рентгенологическое исследование желудка и ДПК;

■ рентгенологическое исследование тонкой кишки (пассаж);

■ рентгенологическое исследование толстой кишки (ирриго-скопия).

Анализируя весь перечень выполняемых медицинской сестрой процедур и манипуляций в гастроэнтерологическом отделении, следует отметить, что клизмы и зондовые процедуры сестра выполняет обычно самостоятельно, а инвазивные методы - как грамотный и квалифицированный помощник врача.

Клизмы и зондовые процедуры не следует считать простыми манипуляциями, особенно если речь идет о пациентах преклонного возраста.

Выполнению обычной клизмы - масляной, послабляющей, гипертонической и др. - с применением обычного грушевидного баллона желательно придать элемент искусства, не зря ей поставлен памятник.

Первый в мире памятник медицинскому клистиру был торжественно открыт в регионе Кавказские Минеральные Воды на территории санатория «Машук Аква Терм» (рис. 5.5). Отлитая в бронзе композиция на постаменте выполнена в виде трех ангелочков, несущих над своими головами большой клистир в форме общеизвестной резиновой груши. Ангелочки символизируют триединство сил, участвующих в оздоровительной процедуре. «В процессе всегда присутствуют пациент, медицинская сестра и собственно клизма, они и отображены здесь в аллегорической трактовке», - поясняет главный врач санатория Александр Харченко.

Рис. 5.5. Первый в мире памятник медицинскому клистиру

Цель сифонной клизмы (рис. 5.6) - удаление продуктов брожения, слизи, ядов, каловых масс из высоких отделов кишечника и промывание кишечника. С помощью сифонной клизмы добиваются более эффективного очищения кишечника, поскольку его многократно промывают водой. Действие сифонной клизмы основано на принципе сообщающихся сосудов.

Рис. 5.6. Сифонная клизма

Пациентам пожилого и старческого возраста абсолютно все процедуры и манипуляции следует выполнять очень аккуратно и профессионально, все время контролируя гемодинамические показатели - ЧСС, АД, ЧДД.

Промывание желудка (рис. 5.7) можно использовать в лечебных и диагностических целях.

Рис. 5.7. Промывание желудка изотоническим раствором натрия хлорида или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната (1 чайная ложка питьевой соды

на 1 л воды)

Данная зондовая процедура также основана на принципе сообщающихся сосудов и предназначена для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов. Она особенно важна на догоспитальном этапе.

Промывание желудка относят к сестринским манипуляциям, однако во время выполнения процедуры необходимы участие врача либо постоянный контроль с его стороны. Кроме того, промывание желудка удобнее делать вдвоем.

Инвазивные методы исследования (от лат. invasio - «внедрение, вторжение, проникновение внутрь») основаны на введении веществ в полость организма - внутримышечно, внутривенно или с повреждением кожного покрова, слизистой оболочки.

К инвазивным методам относят инструментальные методы - глубокое внедрение по естественным путям организма (например, коло-носкопия).

Визуализация внутренних структур организма, получение образцов ткани или клеток для исследования (биопсия) - основное предназначение инвазивных методов.

Инвазивные методы дают высокую точность диагностики.

Следует помнить, что все инвазивные процедуры сопряжены со стрессом, и их проведение у пациентов нередко наталкивается на серьезные препятствия, обусловленные страхом, фобическими реакциями. В таких ситуациях необходимо сестринское участие, как профессиональное, так и чисто человеческое.

Подавляющую часть инвазивных процедур ввиду их сложности выполняет врач. Медицинская сестра активно соучаствует в их проведении и обеспечивает грамотную помощь. Менее сложные, но не менее ответственные инвазивные процедуры (инъекции, внутривенные вливания, взятие крови из вены и др.) сестра выполняет самостоятельно. В обоих вариантах работы деонтологическая роль медицинской сестры исключительно велика.

Медицинский персонал при проведении инвазивных процедур должен быть защищен от профессионального инфицирования.

Для этого должно быть организовано:

- обучение всех медицинских работников вопросам эпидемиологии ВИЧ-инфекции, гепатитов В, С и профилактическим мерам защиты во время проведения медицинских процедур при работе с кровью;

- соблюдение универсальных мер предосторожности;

- использование спецодежды индивидуального пользования соответствующего размера, защищающей медицинскую сестру от возможного попадания крови и других выделений пациента; спецодежда должна храниться в шкафу отдельно от личной одежды.

При инвазивных процедурах необходимо:

- всегда использовать перчатки и хирургическую маску;

- при взятии крови из вены использовать перчатки;

- аккуратно выполнять манипуляции с режущими, колющими инструментами.

Медицинских работников, имеющих на руках раны, экссудативные изменения, мокнущий дерматит, не допускать к проведению инвазив-ных процедур. При необходимости выполнения работы все повреждения закрыть напальчником, лейкопластырем.

Медицинские сестры должны:

- соблюдать правила личной гигиены:

- ежедневные гигиенические процедуры;

- ногти должны быть коротко острижены;

- косметика должна быть умеренной, украшения - скромными;

- кольца, браслеты перед работой снимают.

NB! От правильного сбора крови, мочи, кала для исследования и своевременности доставки биологического материала в лабораторию во многом зависит достоверность лабораторных данных, а значит, правильность диагностики и эффективность лечения.

Особое значение имеет и правильное оформление медицинской сестрой направления на исследование. В качестве примера приводим алгоритм подготовки пациента и оформление направления на исследование анализов кала, имеющих приоритетное значение именно в гастроэнтерологическом отделении.

взятие кала на исследование

В лабораторию нельзя доставлять кал после клизм, введения свечей, приема внутрь красящих веществ, слабительных, висмута, железа, бария, пилокарпина, белладонны.

КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Цель. Определение переваривающей способности различных отделов пищеварительного тракта. Оснащение.

■ Чистый сухой стеклянный флакон из-под бензилпенициллина с пробкой и полоской лейкопластыря.

■ Специальный шпатель.

■ Направление (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Направление на копрологическое исследование

- Подготовка пациента.

■ По назначению врача в течение 5 дней пациент получает специальную диету (Шмидта или Певзнера).

■ Без специального назначения врача пациент придерживается своей обычной диеты, но ему запрещают все продуктовые передачи.

-Алгоритм действий медсестры.

■ Подготовить посуду, оформить направление (см. рис. 5.8).

■ Проинструктировать пациента о порядке сбора кала. Непосредственно после дефекации взять шпателем из нескольких участков 5-10 г кала без примесей воды и мочи и поместить во флакон. Флакон оставить на полу в специальном ящике в санитарной комнате.

■ Собранный материал доставить в клиническую лабораторию.

■ Полученные на следующий день из лаборатории результаты подклеить в историю болезни.

- Примечание.

■ Использованные шпатели помещают в полиэтиленовый пакет, пакет следует завязать и выбросить в мусорный контейнер.

■ Кал может быть доставлен в лабораторию не позднее 8 ч после сбора, в этом случае его сохраняют в прохладном месте.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ЯЙЦА ГЕЛЬМИНТОВ

Цель. Подтверждение глистной инвазии. Оснащение.

■ Чистая сухая стеклянная посуда с крышкой.

■ Специальный шпатель.

- Алгоритм действий медсестры.

■ Подготовить посуду, оформить направление (рис. 5.9).

■ Взять шпателем непосредственно после дефекации кал без посторонних примесей из трех разных мест.

■ Отправить в лабораторию.

Рис. 5.9. Направление на исследование кала на яйца гельминтов

- Примечание.

■ Исследование повторяют не менее 3 раз.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ

Цель. Выявление скрытого кровотечения из органов ЖКТ. Оснащение.

■ Чистый сухой стеклянный флакон из-под бензилпенициллина с пробкой и полоской лейкопластыря.

■ Специальный шпатель.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ПРОСТЕЙШИЕ

Цель. Выявление инвазии простейших. Оснащение.

■ Чистый сухой флакон.

■ Специальный шпатель.

■ Если кал свежевыделенным доставить в лабораторию не представляется возможным, в посуду заранее добавляют консервант.

- Подготовка пациента.

■ На 3 дня назначают диету, исключающую железосодержащие продукты (мясо, рыба, помидоры, яйца, все зеленые овощи, печень, икра, гречневая каша).

■ Одновременно отменяют все препараты железа, висмута.

■ Проводят тщательный туалет наружных половых органов.

- Алгоритм действий медсестры.

■ Подготовить посуду, оформить направление (рис. 5.10).

■ Проинструктировать пациента в отношении диеты.

■ Испражнения собрать в горшок или судно (без воды!).

■ Шпателем взять 10-20 г кала из разных мест, поместить во флакон.

■ Доставить материал в клиническую лабораторию.

■ Подклеить результаты в историю болезни. - Примечание.

■ При кровоточивости десен пациент не чистит зубы щеткой, только полощет рот раствором соды.

■ Если пациент страдает носовыми или геморроидальными кровотечениями, исследование не проводят.

Рис. 5.10. Направление на исследование кала на скрытую кровь

- Алгоритм действий медсестры.

■ Взять в клинической лаборатории флакон, содержащий консервант (1/2 емкости флакона).

■ Оформить направление (рис. 5.11).

■ Проинструктировать пациента - свежевыделенный кал с помощью лучины шпателя вносят во флакон (1/3 объема взятого консерванта).

■ Пробку флакона закрепить лейкопластырем, сам флакон пациент должен сразу отдать медсестре.

■ Доставить собранный кал в клиническую лабораторию теплым, не позднее 15-20 мин после акта дефекации.

■ Полученные результаты подклеить в историю болезни.

■ Исследование повторяют 5 раз с интервалом в 2 дня.

- Примечание.

■ Кал доставляют в лабораторию теплым, поскольку при остывании кала простейшие теряют свою подвижность и быстро гибнут.

Рис. 5.11. Направление на исследование кала на простейшие

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Цель. Анализ кишечной микрофлоры, выявление больных или бактерионосителей дизентерией, сальмонеллезом, брюшным тифом.

Оснащение.

■ Стерильная пробирка, содержащая специальный консервант. К примеру, для взятия кала на дизентерийную группу используется так называемая английская смесь.

■ Стерильная проволочная петля или специальный шпатель.

■ Дезинфицирующий раствор.

- Подготовка пациента.

■ Подмывание.

■ Кал следует брать до начала антибактериальной терапии или через 8-10 ч после ее отмены.

- Алгоритм действий медсестры.

■ Подготовить посуду, оформить направление (рис. 5.12).

■ Кал берут непосредственно из судна, сразу после дефекации, без примесей воды и мочи, преимущественно из мест с наличием патологических примесей (слизь, зелень, но не кровь).

■ Оставшиеся испражнения засыпать сухой хлорной известью или залить 10% раствором хлорной извести на 1 ч.

■ Последовательность действий:

✧ уложите пациента на левый бок с полусогнутыми ногами;

✧ достаньте из стерильной пробирки стерильную проволочную петлю и, приподняв ягодицу, вращательным движением введите петлю в задний проход на глубину 8-10 см, стараясь снять со стенок кишки кусочек ее содержимого;

✧ опустите проволочную петлю в пробирку с консервантом;

✧ вместе с направлением доставьте в бактериологическую лабораторию. Если это невозможно, пробирку с материалом храните в прохладном месте.

- Примечание.

■ В амбулаторных условиях кал на бактериологическое исследование берут непосредственно из прямой кишки с помощью стерильной петли.

Рис. 5.12. Направление на бактериологическое исследование кала

5.8. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Когда я вижу эти столы, покрытые яствами, мне чудится, что за каждым из них прячется, как в засаде, подагра, водянка, лихорадка и множество других болезней.

Джозеф Аддисон

Заболевания желудка и кишечника - наиболее часто встречающаяся патология у пациентов пожилого и старческого возраста.

Показано, что болезни органов ЖКТ не только вносят существенный вклад в заболеваемость, но и служат частой причиной смертности в пожилом и старческом возрасте.

Клинические проявления, осложнения и лечение заболеваний ЖКТ у пожилых пациентов отличаются от таковых у больных молодого и среднего возраста.

Все это определяет актуальность изучения заболеваний органов пищеварения в возрастном аспекте.

Мы рассмотрим в этом учебном издании следующие заболевания ЖКТ:

- стоматиты;

- эзофагиты;

- гастриты;

- холециститы;

- ЖКБ;

-ЯБ желудка и ДПК;

- гепатиты;

- ЦП;

- колиты.

У людей пожилого и старческого возраста классическую клиническую картину тех или иных заболеваний органов ЖКТ встречают редко, распознать болезнь, особенно на ранней стадии, достаточно трудно, а порой невозможно без проведения соответствующих лабораторных и инструментальных диагностических исследований.

Своевременное обращение к врачу, адекватное лечение могут обеспечить благоприятный исход большинства гастроэнтерологических заболеваний, и, наоборот, позднее обращение и неадекватное лечение ухудшают прогноз даже тех заболеваний, которые в принципе излечимы.

Активизация процессов увядания организма человека в норме происходит после 40 лет, однако в наше время даже люди 20-30 лет предрасположены к недугам, свойственным лицам преклонного возраста. Это связано с ухудшением экологической обстановки, низким качеством продуктов, вредными привычками, малоподвижным образом жизни.

Болезни пожилого человека зачастую протекают незаметно в молодости, однако в полной мере дают о себе знать в старости. Дело в том, что патологические процессы, не вылеченные своевременно, прогрессируют - происходит накапливание симптомов, возникают органические изменения. Другими словами, болезни пожилых людей не появляются внезапно - они проявляются по мере ослабления организма.

Болезни пожилых людей можно назвать накопленными в течение жизни, прогрессирующими именно в этот период.

Из-за нерационального питания и вредных привычек происходит снижение приспособительных возможностей организма с развитием болезней, свойственных преклонному возрасту.

Заболевания ЖКТ в пожилом и старческом возрасте длительное время могут носить функциональный характер вследствие возрастных изменений в пищеварительной системе.

5.9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

5.9.1. стоматит

Для стоматита характерны воспалительные процессы в слизистой оболочке полости рта.

Раньше проявления стоматита чаще всего отмечали у детей, в настоящее время этот недуг стал беспокоить пожилых людей. В основном это связывают с ухудшением экологической обстановки.

Стоматит у пожилых людей имеет особенности. В силу возрастных изменений в организме происходит замедление обмена веществ, снижение скорости иммунных реакций и процессов заживления. В то же время многие из пожилых людей вынуждены носить зубные протезы (вставные челюсти или отдельные протезы), нередко натирающие и травмирующие десны, оказывающие давление на подлежащие ткани. Использование зубных протезов предполагает соблюдение особой гигиены полости рта, на которую у части пациентов не остается сил и желания. В результате возникает воспаление с развитием стоматита, добавляющего страданий. Как избавиться от этого пожилому человеку?

Иногда это травматический стоматит - он возникает в результате неправильно подогнанных зубных протезов или аллергической реакции на материал, из которого они сделаны (особенно металлические). Проявлениями такого стоматита служат покраснение и припухлость десны в местах плохой подгонки, ее кровоточивость, болезненные ощущения при жевании. В этих случаях пациенту необходимо обратиться за более тщательной подгонкой протезов.

Для снятия воспаления протезы после еды снимают, моют и дезинфицируют, а рот полощут раствором хлоргексидина или водой с добавлением настойки прополиса или настойки календулы, после чего наносят на место воспаления гели лидокаин + ромашки аптечной цветков экстракт (Камистад^♠) или холина салицилат + цеталкония хлорид (Холисал^♠). После полоскания рекомендуют также рассасывать пастилки тетракаин + хлоргексидин (Анти-Ангин^♠), шалфей, лизоцим + пиридоксин (Лизобакт^♠), лизатов бактерий смесь (Имудон^♠).

Следует отметить, что на фоне ослабления защитных сил, недостаточной гигиены полости рта и протезов особенно часто возникает грибковый стоматит (кандидоз). Грибковый стоматит характеризуют длительное течение и частые обострения, поэтому необходимо приложить максимум усилий и терпения, чтобы с первого раза провести правильное лечение в достаточном объеме и наладить хорошую гигиену. До окончания лечения следует как можно чаще снимать протез, а на ночь обязательно чистить его зубной щеткой с пастой и класть в дезинфицирующий 1% раствор Хлоргексидина биглюконата^*.

- Причины стоматита.

■ Повреждения слизистой оболочки полости рта: механическая травма, термические и химические ожоги, лучевые ожоги при проведении лучевой терапии.

■ Инфекция: бактериальная, вирусная, грибковая.

- Предрасполагающие факторы.

■ Нарушение правил личной гигиены - прием некачественной пищи (немытых сырых овощей и фруктов), немытые руки.

■ Разрушенные, кариозные зубы.

■ Некачественные протезы.

■ Курение и прием крепкого алкоголя, алкоголизм.

■ Сопутствующие заболевания: злокачественные опухоли, иммунодефицит, авитаминоз В и С, лучевая болезнь, тяжелые интоксикации и обезвоживание (перитонит), прием некоторых ЛС (цитостатики, антибиотики, гормонотерапия), СД, анемия и пр.

- Клинические признаки.

■ Жалобы на боль в полости рта, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта. Боль часто настолько сильная, что мешает пациенту говорить и принимать пищу.

■ При осмотре полости рта, чаще всего на внутренней поверхности губ, щек и мягком нёбе выявляют покраснение и болезненную припухлость.

■ При бактериальном стоматите на этом месте возникают язвочки с ровными краями овальной или округлой формы, с гиперемией слизистой оболочки, одиночные или множественные (афты).

■ При герпетическом стоматите на фоне гиперемии возникают пузырьки, содержащие серозную прозрачную жидкость; вскрываясь, пузырьки образуют эрозии, а присоединение бактериальной флоры приводит к формированию язвы в этом месте.

■ При грибковом стоматите (после массивной антибиотикотера-пии с развитием кандидоза) на слизистой оболочке возникает плотный белый налет, удаление которого приводит к образованию болезненных эрозий.

■ При ожогах полости рта, особенно химических, возникают язвы, заживающие рубцеванием, с возможной деформацией слизистой оболочки полости рта.

■ При остром стоматите с поражением большой площади полости рта возникает интоксикация, сопровождаемая повышением температуры тела до 39 °С.

■ Увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов указывает на генерализацию процесса - тканевого барьера недостаточно, чтобы справиться с инфекцией, происходит подключение лимфатического барьера, распространение инфекции, что требует немедленной госпитализации пациента.

ВИДЫ ВОСПАЛЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Катаральный стоматит

Самая распространенная из всех форм (рис. 5.13, см. цв. вклейку). Может протекать абсолютно незаметно для пожилого пациента или давать неяркую клиническую картину. Слизистая оболочка полости рта выглядит отечной и болезненной. Боли самостоятельные, с усилением при приеме пищи. Нередко слизистую оболочку покрывает налет желтоватого или сероватого цвета. Такие симптомы особо выражены на языке. Заболевание связывают с проблемами ЖКТ. Существенную роль играют также местные факторы: нелеченый кариес, зубные отложения в виде камней, заболевания пародонта и отсутствие адекватной гигиены полости рта.

Язвенный стоматит

Достаточно тяжелое заболевание, может развиваться как самостоятельно, так и на фоне других болезней. Иногда возникает при отсутствии лечения катарального воспаления, но чаще - в результате заболеваний ЖКТ, ССС, особенно при инфекциях и отравлениях.

В клинической картине отмечают повышение температуры тела до субфебрильных цифр. На слизистой оболочке полости рта возникают единичные или множественные язвы с распространением на всю ее толщину (рис. 5.14, см. цв. вклейку). Регионарные лимфатические узлы увеличены, прием пищи затруднен, пациенты предъявляют жалобы на боли в полости рта, общую слабость.

Афтозный стоматит

Афтозный стоматит характеризуют специфичные морфологические элементы - афты. Это поверхностные язвочки с серовато-белым нале-

том и красным ободком (рис. 5.15, см. цв. вклейку). Их размер 3-5 мм в диаметре, могут быть единичными и множественными.

Причинами заболевания становятся аллергические реакции, наследственность, вирусные инфекции. Воспалительный процесс сопровождают и общие симптомы: головная боль, усиленное слюноотделение, повышение температуры тела и боли в полости рта.

В зависимости от тяжести заболевания пациента госпитализируют или назначают лечение на дому. Госпитализации подлежат пациенты с выраженной аллергической реакцией, тяжелыми и вирулентными (особо заразными) инфекциями.

Лечение афтозного стоматита в домашних условиях необходимо проводить под строгим контролем врача и медицинской сестры.

Кандидозный стоматит

Кандидозный стоматит у взрослых часто протекает на фоне поражения других органов грибами Candida, при развитии так называемой молочницы. Встречают в подавляющем большинстве случаев в пожилом возрасте. Основные симптомы - творожистый налет (рис. 5.16, см. цв. вклейку), неприятный привкус во рту. Вкусовые ощущения при приеме пищи изменены или отсутствуют. При тяжелом течении слизистая оболочка полости рта кровоточит, гиперемирована. Пациенты предъявляют жалобы на чувство жжения и наличие инородного тела в полости рта.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В основе лечения стоматита лежит этиотропное лечение, направленное на причину заболевания. Однако до точной диагностики всегда начинают местную симптоматическую терапию.

- Обезболивание с помощью ротовых ванночек, или аппликаций растворами местного анестетика [0,5% раствор прокаина (Новокаина^♠) или 5% раствор лидокаина], или специальных лекарственных композиций [например прополис, дикаин, диме-тилсульфоксид (Димексид^♠)] по назначению врача.

- Удаление налета и некротизированных тканей с поверхности язвы:

■ механическим способом (ватным тампоном или скальпелем);

■ аппликацией раствором протеолитических ферментов (химо-син, химотрипсин) или сорбентами [полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠)].

- Обработка полости рта растворами антисептиков: 0,5-1% раствор водорода пероксида, 0,1% раствор калия перманганата, 0,05% раствор хлоргексидина (Хлоргексидина биглюконата^♠); применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций или полоскания.

- Применение стимуляторов заживления ран после стихания острых явлений: облепиховое масло, Шиповника масло^♠, циге-рол, Солкосерил дентальная адгезивная паста^♠ и прочие путем аппликаций на салфетке 3-4 раза в день.

- Перечисленные мероприятия проводят параллельно с ликвидацией причины, вызвавшей стоматит (лечение кариеса, коррекция протезов, удаление зубных камней и пр.).

- При поражении слизистой оболочки полости рта грибком рода Candida применяют суспензию нистатина, крем с клотримазолом, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый.

- При герпетическом поражении полости рта применяют аппликации противовирусных препаратов [ацикловир (Зовиракс^♠)]; следует помнить, что их применение эффективно только на ранних стадиях заболевания, появление эрозий резко снижает их действенность.

- У пациентов после лучевой терапии рекомендуют лечить стоматит с помощью аэрозольного препарата, содержащего ликозоль.

- Применяют также ФТЛ - ультрафиолетовое облучение.

- При тяжелом поражении слизистой оболочки полости рта и при генерализации процесса пациенту в условиях стационара проводят антибактериальную, детоксикационную, противовоспалительную терапию, иммунотерапию, по показаниям - парентеральное питание.

N.B. Все манипуляции необходимо проводить со строжайшим соблюдением санитарно-противоэпидемического режима.

N.B. Если проводимое лечение эрозивно-язвенного дефекта слизистой оболочки не обеспечивает эффект в течение 10-14 сут, пациентам необходимо провести цитологическое исследование для исключения онкологического процесса.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОСТИ РТА

Сестринская помощь при уходе за полостью рта тяжелобольного.

■ После каждого приема пищи пациент должен полоскать рот кипяченой водой. Для этого медицинская сестра помогает пациенту принять полусидячее положение, накрывает ему грудь полотенцем, просит отпить из стакана или поильника небольшое количество кипяченой воды, прополоскать рот и сплюнуть содержимое рта в лоток. Повторить манипуляцию 3-4 раза.

■ Обработку полости рта проводят 2 раза в день: утром и вечером после последнего приема пищи. Обработка направлена на удаление налета, слизи, остатков пищи и патогенных микроорганизмов.

■ Если пациент не может прополоскать рот самостоятельно, медицинская сестра орошает полость рта раствором антисептика из резинового баллончика или шприца Жане.

■ Примечание.

✧ Для предотвращения привыкания микрофлоры к противоми-кробным препаратам периодически нужно обрабатывать полость рта изотоническим раствором натрия хлорида и чаще менять растворы антисептиков.

✧ Если у пациента съемные протезы, медицинская сестра должна их чистить 2 раза в день с использованием растворов антисептиков.

✧ Если к пациенту есть доступ родственников или пациент находится на амбулаторном лечении, медицинская сестра должна обучить их технике обработки полости рта.

✧ Проводить обработку зубов можно при помощи индивидуальной мягкой зубной щетки, после каждого использования щетку необходимо дезинфицировать. - Уход за съемными протезами.

■ Объяснить пациенту суть предстоящей манипуляции и получить его согласие.

■ Провести гигиеническую обработку рук и надеть перчатки.

■ Попросить пациента снять протезы или помочь ему в этом.

■ Поместить протезы в емкость с дезинфицирующим раствором на 5-10 мин.

■ Провести туалет ротовой полости (см. выше).

■ Очистить протез зубной щеткой, особое внимание обратить на внутреннюю поверхность протеза.

■ Прополоскать под проточной водой.

■ Попросить пациента надеть протез или помочь ему в этом.

■ Поместить весь использованный материал в соответствующие емкости для дезинфекции и утилизации.

■ Снять перчатки, поместить их в контейнер для дезинфекции.

■ Провести гигиеническую обработку рук.

5.9.2. эзофагиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным литературы, у пациентов пожилого и старческого возраста выявлено достоверное преобладание тяжелых форм эзофагитов.

Установлена прямая корреляционная связь между возрастом пациентов и тяжестью (степенью) эрозивного рефлюкс-эзофагита по данным эзофагогастродуоденоскопии.

Наиболее частым проявлением эзофагитов является ГЭРБ.

Интерес к ГЭРБ в первую очередь определяет ее высокая распространенность и продолжающийся рост заболеваемости. Это нашло отражение в постулате «XX век - век язвенной болезни, а XXI век - это век ГЭРБ», выдвинутом на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997).

ГЭРБ - хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода, а также возможному повреждению вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов).

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет примерно 40%.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

ГЭРБ относят к кислотозависимым заболеваниям, поскольку соляная кислота желудка выступает основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс - отражение недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, возникающей на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Симптомы заболевания одинаково часто встречают у мужчин и женщин.

Краткая справка (физиологическая).

- Термином «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод.

- Показатель pH содержимого желудка в норме составляет 1,5-2,0 (низкое значение pH обусловлено секрецией соляной кислоты). В противоположность этому содержимое пищевода имеет показатели pH, близкие к нейтральным (6,0-7,0). При развитии ГЭР в дистальном отделе пищевода происходит значительное смещение pH в сторону низких значений за счет попадания кислого содержимого желудка. Продолжительный контакт слизистой оболочки пищевода с кислым рефлюктатом, содержащим также пепсин, способствует развитию ее воспаления.

- Желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого ДПК, также способны оказывать сильное повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода. При забросе этих веществ в желудок (дуоденогастральный рефлюкс) также может возникать их ретроградное продвижение в пищевод (щелочной рефлюкс со смещением pH в сторону высоких значений).

- Желудочно-пищеводный рефлюкс предполагает нормальное физиологическое проявление, если отвечает следующим критериям:

■ развитие рефлюксов происходит главным образом после приема пищи;

■ рефлюкс не сопровождают негативные субъективные проявления;

■ продолжительность рефлюксов и их частота в течение суток небольшие;

■ в ночное время частота рефлюксов небольшая.

- Желудочно-пищеводный рефлюкс следует рассматривать как патологический, если он имеет следующие характеристики:

■ частые и/или продолжительные эпизоды рефлюкса;

■ эпизоды рефлюкса регистрируют в дневное и/или ночное время;

■ заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождают клинические симптомы, развитие воспаления/повреждения слизистой оболочки пищевода.

Причины возникновения рефлюкса

Существует множество причин развития ГЭРБ в пожилом возрасте.

- К функциональным причинам относят следующие:

■ нарушение моторики пищевода;

■ снижение тонуса и уменьшение длины нижнего пищеводного сфинктера;

■ замедленное опорожнение желудка;

■ снижение секреции слюны;

■ снижение резистентности слизистой оболочки вследствие нарушения эпителиальной регенерации;

■ дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс желчи;

■ торопливое и обильное употребление пищи с заглатыванием большого количества воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления и забросу содержимого желудка в пищевод.

- К анатомическим причинам относят следующие:

■ грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; создает условия для рефлюкса, поскольку происходит снижение давления на ниж-

нюю часть пищевода в грудной клетке; грыжу пищеводного отверстия диафрагмы выявляют приблизительно у половины людей старше 50 лет;

■ ЯБ ДПК;

■ трудности в поддержании вертикального положения тела;

■ повышение внутрибрюшного давления - при ожирении, асците, вздутии кишечника (метеоризм);

■ избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами; употребление продуктов, содержащих мяту перечную, употребление жареных блюд, острых приправ, газированных минеральных вод. Перечисленные продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудоч-ного давления;

■ прием ЛС [НПВС, соли калия, соли железа, глюкокортикоиды, алендроновая кислота (Алендронат^♠)], напрямую неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку пищевода;

■ употребление напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола);

■ курение (токсическое действие никотина на мышечный тонус);

■ употребление алкоголя (повреждение слизистой оболочки пищевода).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две формы ГЭРБ:

- неэрозивная рефлюксная болезнь (на ее долю отводят 60-65% случаев заболевания);

- эрозивный эзофагит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичные эзофагеальные (пищеводные) симптомы: изжога, отрыжка кислым.

■ Изжога - ощущение жжения за грудиной, поднимающееся из подложечной области вверх, может отдавать в шею, плечи, обычно возникает через 1,0-1,5 ч после приема пищи или в ночное время (усиление после употребления газированных напитков, при ФН). Часто сочетание с отрыжкой.

■ Отрыжка - обусловлена забросом желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта с ощущением кислого привкуса во рту. Как и изжога, отрыжка

также беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. Часто возникает отрыжка съеденной пищей.

■ Одинофагия - боль при глотании и во время прохождения пищи по пищеводу.

■ Дисфагия - ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи. Возникает при развитии осложнений ГЭРБ - стриктурах (сужениях), опухолях пищевода.

■ Пищеводная икота и рвота (наблюдают реже). Икота обусловлена раздражением диафрагмального нерва и частым сокращением диафрагмы. Рвоту отмечают при сочетании ГЭРБ с ЯБ ДПК.

- Внепищеводные симптомы.

■ Боли за грудиной [напоминают коронарогенные (стенокардия, ИМ)], приступы сердцебиения, аритмии.

✧ Боль за грудиной при ГЭРБ может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, нередко имитируя стенокардию.

✧ В отличие от стенокардии, болевой синдром при ГЭРБ связан с приемом пищи, положением тела, купируется приемом щелочных минеральных вод и антацидов.

■ Бронхолегочные симптомы - кашель, приступы удушья.

✧ Содержимое желудка может затекать в гортань в ночное время, в результате возникают сухой частый кашель, першение в глотке, осиплость голоса.

✧ При забросе желудочного содержимого в трахею и бронхи происходит поражение органов дыхания - может развиться ХОБ, аспирационная пневмония, БА.

■ Оториноларингологические симптомы - осиплость, проявления фарингита.

■ Стоматологические симптомы - кариес, эрозии эмали зуба. Типичный симптомокомплекс рефлюкса - изжога, отрыжка, сры-

гивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи - мучительны для пациентов, в значительной степени ухудшают качество их жизни, отрицательно сказываются на их работоспособности.

Поскольку при диагностике и лечении гериатрических пациентов с ГЭРБ нельзя опираться на симптомы (они могут не отражать истиной картины заболевания), а течение заболевания более тяжелое, чем у молодых людей или людей среднего возраста, в отношении таких пациентов необходима более агрессивная стратегия диагностики (включая ФЭГДС) и лечения [в первую очередь применение ингибиторов Н+,К+-АТФазы (протонной помпы)].

ОСЛОЖНЕНИЯ

Длительное течение ГЭРБ при отсутствии адекватного лечения может приводить к следующим местным осложнениям:

- эрозии, язвы пищевода;

- кровотечения из язв пищевода;

- образование рубцовых изменений - стриктур, сужающих просвет пищевода с нарушением прохождения пищи;

- развитие предраковых заболеваний и рака (аденокарциномы) пищевода.

Внепищеводные осложнения:

- БА;

- хронический бронхит;

- аспирационная пневмония.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Проблемы пациента.

- Настоящие:

■ изжога, отрыжка кислым, срыгивание;

■ боль при глотании и во время прохождения пищи по пищеводу;

■ дисфагия;

■ пищеводная икота и рвота;

■ приступы сердцебиения, аритмии;

■ осиплость голоса, симптомы фарингита.

- Психологические:

■ раздражительность, тревожные состояния;

■ переживания из-за своей болезни и возможности развития различных осложнений;

■ отсутствие веры в эффективность ЛС, которые могут остановить развитие болезни.

- Приоритетные:

■ изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи, головная боль.

- Потенциальные:

■ приступы сердцебиения, аритмии.

- Отсутствие знаний:

■ о причинах заболевания;

■ прогнозе болезни;

■ необходимости постоянного приема ЛС;

■ необходимости соблюдения диеты;

■ необходимости отказа от вредных привычек. Действия медицинской сестры.

- Осуществление общего ухода за пациентом в стационаре:

■ смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (предупреждение сквозняков);

■ выполнение всех назначений врача;

■ подготовка пациента к диагностическим исследованиям. - Контроль:

■ ЧСС, пульса, АД, температуры тела;

■ регулярности приема ЛС;

■ соблюдения пациентом режима дня, отдыха и питания;

■ передач родственников.

- Проведение бесед:

■ об отрицательном влиянии на АД курения и приема алкоголя;

■ о необходимости в дальнейшем после выписки наблюдаться у гастроэнтеролога и невролога и выполнять их предписания;

■ о необходимости вести дневник о своем самочувствии и приеме ЛС;

■ с родственниками о необходимости соблюдения диеты и контроля над своевременным приемом ЛС;

■ о посещении школы здоровья для пациентов. Рекомендации медицинской сестры по изменению образа жизни

и диеты:

- избегать обильного приема пищи;

- после приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи - не позже чем за 3 ч до сна;

- ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельное молоко, сливки, торты, пирожные), жирной рыбы и мяса (гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина), алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд;

- отказаться от газированных напитков;

- спать с приподнятым головным концом кровати;

- исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;

- отказаться от курения;

- поддерживать в норме массу тела;

- по возможности воздерживаться от приема ЛС, способствующих возникновению рефлюкса (нитраты, антагонисты кальция, β-блокаторы, теофиллин, или вызывающие повреждение слизистой оболочки пищевода и желудка (НПВС, глюкокортикоиды).

Пожилым пациентам с данным заболеванием рекомендованы следующие изменения в образе жизни:

- снизить массу тела (при избыточном весе);

- не принимать горизонтальное положение после принятия пищи в течение 1,0-1,5 ч;

- не есть перед сном (последний прием пищи - за 3 ч до сна); рекомендуют частое дробное питание (5-6 раз в день);

- ограничить прием жиров и кофеиносодержащих, газированных напитков, цитрусовых соков, горячей, острой пищи, продуктов, богатых белком и пищевыми волокнами;

- необходимо отказаться от курения, не носить тесную одежду, тугие пояса.

В пожилом и старческом возрасте, вследствие коморбидности, пациенты вынуждены принимать ряд ЛС, и некоторые из препаратов могут способствовать развитию дисфагии или рефлюкс-эзофагита, поэтому медицинская сестра должна разъяснять пациентам правила приема препаратов:

- принимать препараты только сидя или стоя, употребляя адекватное количество воды (100-150 мл);

- не принимать ЛС перед сном;

- по возможности использовать растворимые или жидкие формы

ЛС;

- стараться избегать медикаментозных средств, снижающих давление в нижнем пищеводном сфинктере, вызывающих ГЭР.

Обучение пациента и его родственников.

- Медицинская сестра объясняет пациенту и его родственникам, что ГЭРБ - хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами Н+,К+-АТФазы для профилактики осложнений.

- Пациенту следует соблюдать рекомендации по изменению образа жизни.

- Пациента следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к врачу при возникновении симптомов осложнений:

■ дисфагии или одинофагии;

■ кровотечения;

■ потери массы тела;

■ раннего чувства насыщения;

■ кашля и приступов удушья;

■ болей в грудной клетке;

■ частой рвоты.

- Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами реф-люкса следует объяснить необходимость эндоскопии для выявления осложнений (таких как пищевод Барретта), а при наличии осложнений - необходимость периодического проведения ФЭГДС с биопсией.

ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНИ

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных исследований нет. Медицинская сестра готовит пациентов к исследованиям и участвует в их проведении.

Основные инструментальные методы исследования.

■ ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода (позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и реф-люкс-эзофагит, выявлять наличие осложнений).

■ Внутрипищеводная 24-часовая pH-метрия (позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС).

■ Рентгенологическое исследование пищевода с бария сульфатом (позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм, ГЭР).

■ Внутрипищеводная манометрия (проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода).

■ УЗИ органов брюшной полости - при ГЭРБ без изменений, исследование проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

Течение и лечение ГЭРБ в пожилом возрасте имеет особенности, диктующие необходимость комплексного подхода к диагностике и терапии у данной категории пациентов.

Пациентам молодого и среднего возраста клинический диагноз ГЭРБ можно поставить при устранении типичных симптомов во время антирефлюксной терапии.

У пациентов пожилого и старческого возраста болезнь протекает тяжелее, но атипично или со слабо выраженными симптомами из-за кумулятивного повреждения слизистой оболочки пищевода, возникше-

го в результате многолетнего заброса кислоты. По этой причине пожилым пациентам с изжогой, регургитацией кислоты рекомендуют более раннее проведение эндоскопии в качестве первого диагностического теста, независимо от тяжести состояния или продолжительности жалоб.

Пожилые пациенты, при осмотре которых не выявляют типичных симптомов, но в анамнезе у которых присутствует указание на ГЭРБ, также должны пройти эндоскопию, позволяющую провести правильную диагностику с оценкой тяжести рефлюкс-эзофагита, а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диагностировать возможные осложнения болезни.

Качественным методом диагностики считают рентгенологическое исследование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгеноскопию и рентгенографию пожилые пациенты переносят хорошо.

Возможна также ультразвуковая диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводного рефлюкса, рака пищевода. Метод характеризует высокая точность, а для пожилого человека он прост и необременителен.

К широко используемым методам диагностики относят также 24-часовую pH-метрию и манометрию пищевода. Их применяют в случае толерантности пациентов к медикаментозной терапии или в качестве предоперационной подготовки.

В случае эндоскопически негативной ГЭРБ pH-метрия помогает подтвердить необходимость более действенной лекарственной терапии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение должно привести:

- к максимально быстрому избавлению от симптомов;

- заживлению поврежденных тканей пищевода (эзофагита);

- поддержанию ремиссии;

- предупреждению рецидивов и осложнений.

Для достижения этих целей назначают комплексную терапию, включающую три составляющие:

- соблюдение диеты и рекомендаций по изменению образа жизни;

- медикаментозное лечение;

- хирургическое лечение.

Такую терапию называют поэтапно возрастающей. Однако в последнее время отдают предпочтение поэтапно снижающейся терапии: на первых стадиях лечения используют ингибиторы Н⁺,К⁺-АТФазы, а после достижения клинического и эндоскопического эффектов пациентов постепенно переводят на прием поддерживающих доз инги-

биторов H⁺,K⁺-АТФазы либо блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и прокинетиков.

В целом все ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы отличает хорошая переносимость, при этом частота побочных эффектов не превышает 2,5%. Сравнение показателей медикаментозных вариантов лечения пожилых пациентов в ходе исследований доказало, что омепразол (Омез^♠) и пантопразол не влияют на сердечный ритм, показатели ЭКГ и АД, 2-месячный прием омепразола/лансопразола/пантопразола приводит к устранению симптомов и к желаемому результату излечения рефлюкс-эзофагита. При этом не наблюдают значительных побочных эффектов. Поскольку ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, большинство пациентов нуждаются в поддерживающей терапии. В возрасте 65 лет и старше наилучшее поддерживающее действие и эффект предупреждения обострения эзофагита оказывает терапия антисекреторными препаратами. Ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы также показывают высокую эффективность в сохранении длительности ремиссии болезни.

Оперативное лечение

Безрезультатное медикаментозное лечение пожилых пациентов может стать причиной оперативного вмешательства при серьезных осложнениях:

- стриктуры, не поддающиеся эндоскопическому лечению;

- тяжелая дисфагия, аспирация или атипичные симптомы (некар-диальная боль в грудной клетке, БА);

- большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее часто выполняют лапароскопическое вмешательство. Течение и лечение ГЭРБ у пациентов пожилого возраста имеет

характерные особенности, диктующие необходимость комплексного подхода к диагностике и терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ГЭРБ включает соблюдение рекомендаций врача:

- здоровый образ жизни (исключение курения, приема крепких алкогольных напитков);

- правильное питание (недопустимость торопливого приема пищи, употребления большого объема пищи, особенно на ночь, очень горячей и острой пищи).

Пациенту необходимо исключить прием ряда ЛС, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства слизистой оболочки, прежде всего НПВС.

Цель вторичной профилактики ГЭРБ - снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Первым и обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ выступает соблюдение рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению данного заболевания.

Вторичная профилактика ГЭРБ предполагает следующие мероприятия с учетом степени тяжести заболевания:

- диспансерное наблюдение всех пациентов с ГЭРБ с эзофагитом;

- своевременная адекватная фармакотерапия при обострении заболевания;

- предупреждение развития осложнений;

- своевременное оперативное лечение.

5.9.3. гастриты

Гастрит (лат. gastritis, от греч. γαστеρ - «желудок» и суффикса «ит», означающего воспаление) - воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, приводящее к дисбалансу его работы и, как следствие, нарушению усвояемости пищи. В итоге человек недополучает необходимую энергию и силы для поддержания здоровья всего организма.

Согласно статистическим данным, ХГ страдает более 50% трудоспособного населения, а у людей старше 60 лет частота этого заболевания приближается к 100%.

Как и большинство других заболеваний, гастрит протекает в острой или хронической форме. Различают гастрит с пониженной, нормальной и повышенной кислотностью желудка.

Острый гастрит характеризуют внезапное появление и выраженность симптомов. Нередко выяснить причины этого расстройства не удается.

Причинами возникновения гастрита могут быть химические, механические, термические воздействия и бактериальная инфекция. Воспалительный процесс может затрагивать только поверхностные слои слизистой оболочки или распространяться на всю ее толщу, затрагивая даже мышечный слой стенки желудка.

ХГ иногда бывает результатом дальнейшего развития острого гастрита.

Выделяют внешние и внутренние факторы, провоцирующие развитие ХГ.

К наиболее существенным внешним причинам ХГ относят следующие.

- Воздействие на стенки желудка бактерий Helicobacter pylori, реже - иных бактерий и грибков. Бактерии класса Helicobacter pylori выявлены во второй половине XX в. - этому фактору сегодня отводят одно из первых мест в этиологии ХГ.

- Нарушения питания. Установлено, что нерациональное питание - частая причина гастритов.

- Злоупотребление алкоголем - отдельная причина воспалений желудка.

- Раздражение некоторыми ЛС, широко используемыми в медицине, слизистой оболочки желудка. Наиболее часто гастрит вызывают НПВС [ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), метамизол натрия (Анальгин^♠) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон)]. Указанные лекарства рекомендуют использовать строго по врачебному назначению, дробно, в малых дозах, после приема пищи.

- Глистные инвазии, хронический стресс, агрессивные химические вещества, проглоченные случайно или намеренно (по данным некоторых исследователей).

Внутренние (эндогенные) факторы, способствующие возникновению

ХГ:

- генетическая предрасположенность;

- дуоденогастральный рефлюкс;

- аутоиммунные процессы, повреждающие клетки желудка;

- эндогенные интоксикации;

- гипоксемия;

- хронические инфекционные заболевания;

- нарушения обмена веществ;

- эндокринные дисфункции;

- недостаток витаминов;

- рефлекторные воздействия на желудок от других пораженных органов.

ХГ длительное время может протекать, не проявляясь никакими симптомами. Причиной развития ХГ, кроме описанных выше, могут быть следующие факторы:

- повреждение слизистой оболочки Helicobacter pylori (гастрит типа B);

- действие собственных иммунных клеток против слизистой оболочки желудка - аутоиммунный гастрит (тип А);

- заброс желчи из ДПК в желудок - рефлюкс-гастрит (тип С).

Хроническая форма гастритов опасна атрофией слизистой оболочки желудка. В результате текущих воспалительных и атрофических процессов железы желудка перестают нормально функционировать. На месте здоровых клеток происходит формирование атипичных клеток. Разбалансировка процесса самовосстановления клеток слизистой оболочки желудка - одна из причин возникновения язвы и рака ЖКТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

Внешне ХГ у пожилых людей менее выражен, чем у молодых, хотя заболевание протекает тяжелее, нередко сопровождаясь резким ухудшением состояния, тяжелой интоксикацией, симптомами сердечнососудистой недостаточности вплоть до коллапса.

Жалобы и клиническая картина ХГ у людей пожилого и старческого возраста менее ярки и выразительны, чем у молодых, заболевание нередко протекает латентно.

Клинически к проявлениям ХГ относят как местные, так и общие расстройства, как правило, появляющиеся в периоды обострений.

Местные расстройства характеризуют следующие симптомы:

- диспепсии (тяжесть и чувство давления, полноты в подложечной области, появляющиеся или усиливающиеся во время еды или вскоре после еды);

- отрыжка;

- срыгивание;

- тошнота;

- неприятный привкус во рту;

- жжение в эпигастральной области;

- нередко изжога, свидетельствующая о нарушении эвакуации пищевых масс из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод.

Различают следующие виды ХГ:

- с нормальной и повышенной секрецией - нормо- и гиперацид-ный;

- с секреторной недостаточностью - гипоацидный гастрит;

- с атрофией слизистой оболочки (ахилия) - ахилический гастрит. Развитие ХГ, в отличие от острого, происходит постепенно.

У пациентов пожилого возраста длительное время (особенно в начале болезни) ХГ протекает бессимптомно. Пациент может не обращать внимания на необычные или неприятные ощущения в области желудка. В развитии заболевания, как правило, отмечают периоды обострения и ремиссии.

Симптомы ХГ с нормальной или повышенной кислотностью:

- изжога;

- отрыжка с кислым привкусом;

- ощущение тяжести после еды;

- иногда рвота, иногда запоры;

- беспокоящие боли в подложечной (эпигастральной) области;

- ночные и голодные боли.

К приоритетным признакам гастритов с повышенной кислотностью, кроме общих симптомов (рвота, тошнота), относят следующие:

- длительные боли в солнечном сплетении, исчезающие после приема пищи;

- изжога после употребления кислой пищи;

- частые позывы на отхождение газов изо рта - отрыжка;

- склонность к запорам.

Боли при гастритах - частый симптом. Они обычно возникают натощак или спустя 1,5-2,0 ч после приема пищи и связаны с воздействием соляной кислоты на воспаленную слизистую оболочку желудка (при гастрите с повышенной кислотностью боли обычно выражены сильнее). Одновременно с болями может возникать чувство тяжести и распирания в области желудка.

Изжога - распространенная жалоба, возникает без каких-либо видимых причин, но чаще связана с приемом пищи, особенно после употребления черного хлеба, свежей выпечки, блинов. Для изжоги характерно то, что она проходит после приема ощелачивающих растворов (например, раствора соды). Иногда изжога приобретает мучительный характер, и пациенты жалуются в основном на нее.

Отрыжку при этом виде гастрита характеризует кислый запах.

Нередки жалобы пациентов на тошноту и даже рвоту, но рвота - не частая и возникает после употребления какой-либо неудобоваримой пищи (например, сарделек или сосисок).

Характерный симптом - склонность к запорам. Причиной запора может быть диета, богатая легкоусвояемыми углеводами, с низким содержанием растительной клетчатки.

В отдельных случаях заболевание протекает субклинически, с периодическими обострениями после употребления алкоголя, ЛС группы НПВС, сердечных гликозидов (наперстянки), препаратов калия, гормонов (преднизолона, дексаметазона, гидрокортизона). Приступ может провоцировать употребление «тяжелой» пищи. Тип гастрита определяют с помощью врачебного исследования.

Симптомы ХГ с пониженной кислотностью:

- неприятный привкус во рту;

- снижение аппетита и веса;

- слюнотечение;

- тошнота, особенно по утрам;

- отрыжка воздухом, тухлым;

- чувство переполнения в подложечной области;

- урчание и переливание в животе;

- диареи;

- при длительном многолетнем течении - похудение, общая слабость;

- развитие анемии;

- гиповитаминоз:

■ сухость и шелушение кожи;

■ ломкость ногтей и волос;

■ заеды в углах рта;

■ утомляемость, слабость - симптомы анемии, по сути, последствия, к которым обычно приводит недоедание (к тому же аппетит у таких пациентов часто понижен).

Бледность слизистых оболочек может быть признаком атрофиче-ского гастрита.

Атрофический гастрит протекает на фоне дефицита в организме витамина B₁₂. Этот витамин крайне важен для кроветворения. Атрофический гастрит может не иметь других ярких признаков, кроме бледности. Опасность заболевания в том, что оно бывает предвестником развития раковых клеток в эпителии желудка. Обнаружение анемии на фоне признаков гастрита - повод более внимательно обследовать состояние здоровья пациента.

Уровень pH 6,5-7,0 характеризует пониженную кислотность желудочного сока.

Гастрит с пониженной кислотностью - одна из наиболее распространенных форм гастрита, его встречают преимущественно у людей среднего, пожилого и старческого возраста. Как правило, эти люди в молодые годы любили хорошо поесть, их рацион изобиловал острыми, маринованными, копчеными, жареными блюдами с большим количеством специй, особенно перца. Подобное чревоугодие вовсе не обязательно приводит к гастриту, но в любом случае создает проблемы для работы желудка.

Большая распространенность у пожилых пациентов атрофического гастрита обусловлена длительным течением бактериального ХГ, часто развивающегося в пожилом и старческом возрасте в результате дуоде-ногастрального рефлюкса с последующим возникновением раздражения и повреждения слизистой оболочки желудка. Атрофический ХГ также может быть обусловлен ятрогенными причинами (частое употребление различных медикаментов). Клинические проявления атрофиче-ского ХГ в пожилом и старческом возрасте неспецифичны, но при этом диагнозе необходимо исключить малигнизацию ХГ. Необходимо помнить, что симптомы ХГ может маскировать сопутствующая патология.

Симптомы обострения эрозивных форм гастрита дополняет рвота с примесью кровяных сгустков, иногда рвота с темным цветом рвотных масс. К проявлениям желудочного кровотечения относят характерные

изменения дефекации с появлением кала черного цвета (мелена). Иногда желудочное кровотечение возможно определить только лабораторными методами. При выраженном внутреннем кровотечении возникают бледность кожного покрова и слизистых оболочек, что легко определить по цвету склер глаз, пациент жалуется на головокружение, шум в ушах.

Боли в желудке при обострении хронического гастрита

Гастралгии - боли в области брюшной стенки (полости) - особый симптом гастрита. Между тем боли сопровождают и другие заболевания органов брюшной полости - обобщенно их называют «острый живот». Неприятные ощущения могут проявляться в виде резей, а также колющих, давящих, стреляющих, жгучих и других видов боли.

Синдром острого живота может возникать при аппендиците, холецистите, панкреатите, ЯБ и раке желудка, рефлюксах, закупорке кишечника и другой патологии. Болевой синдром при вышеуказанных заболеваниях в той или иной мере может сочетаться с иными симптомами, характерными для гастрита, - рвотой, тошнотой, отрыжкой, запором, диареей, изменением температуры тела.

Боли, напоминающие гастралгию, могут быть симптомом ИМ, стенокардии, патологии органов дыхания, переломов ребер и др.

Боль в желудке наблюдают также при вирусных, бактериальных и паразитарных патологиях в кишечнике, специфических женских проблемах, неврозах, СД.

В домашних условиях можно распознать боль, обусловленную именно гастритом. Наиболее характерны для гастрита (и отличающие его от других видов патологии острого живота) боли, усиливающиеся после:

- приема пищи, особенно острой и копченой;

- употребления алкоголя или определенных ЛС, в частности НПВС;

- длительного перерыва в приеме пищи.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО

ГАСТРИТА

N.B. Неотложная сестринская помощь.

- Вызвать врача или СМП!

- Определить характеристики пульса, измерить АД.

- Обеспечить пациенту горизонтальное положение и полный покой.

- Положить на живот пузырь со льдом.

- Установить режим голода - пациенту запрещают принимать пищу, воду, лекарства внутрь, кроме раствора 5% аминокапроно-вой кислоты (по 1 чайной ложке внутрь).

- Приготовить гемостатические средства: 1% раствор менадиона натрия бисульфит (Викасол^♠), 12,5% раствор этамзилата, заменители крови.

- По назначению врача вводить гемостатические ЛС парентерально. Сестринская помощь, проблемы пациента.

- Настоящие:

■ постоянная или периодическая боль в солнечном сплетении с усилением сразу после еды или, напротив, при длительном голодании;

■ отрыжка воздухом, жжение в грудине, изжога после приема пищи, металлический привкус во рту;

■ тошнота, утренняя рвота полупереваренной пищей с характерным кислым привкусом, иногда рвота желчью;

■ усиленное слюноотделение, жажда, слабость;

■ проявления диспепсии (запор, диарея);

■ головокружение, сердцебиение, головная боль.

- Физиологические:

■ проявления диспепсии (запор, диарея).

- Психологические:

■ раздражительность, тревожные состояния;

■ переживания из-за своей болезни и возможности развития различных осложнений;

■ отсутствие веры в эффективность ЛС, которые могут остановить развитие болезни.

- Приоритетные:

■ постоянная или периодическая боль в области солнечного сплетения.

- Потенциальные:

■ страх при появлении сердечных жалоб (головокружение, сердцебиение, головная боль), страх смерти от остановки сердца.

Действия медицинской сестры.

- Контроль:

■ ЧСС, пульса, АД, температуры тела;

■ регулярности приема ЛС;

■ соблюдения пациентом режима дня, отдыха и питания;

■ физиологических отправлений;

■ строгого соблюдения установленных сроков приема пищи;

■ передач родственников.

- Проведение бесед:

■ об отрицательном влиянии на заболевание курения и приема алкоголя;

■ о значении соблюдения диетического питания;

■ с родственниками о необходимости приносить передачи в соответствии с назначенной диетой;

■ о необходимости в дальнейшем после выписки наблюдаться у терапевта и гастроэнтеролога, выполнять все их предписания;

■ о необходимости вести дневник о своем самочувствии и приеме ЛС;

■ о мероприятиях по реабилитации при заболеваниях желудка, эффективность которых зависит и от усилий пациента;

■ о посещении школы здоровья;

■ с родственниками пациента о необходимости соблюдения пациентом диеты, контроле над своевременным приемом ЛС.

Обучение пациентов и членов их семей:

- определению частоты пульса и измерению АД;

- обучение общению с пациентом и уходу за ним после выписки из больницы;

- способам контроля физиологических отправлений пациента;

- при необходимости - способам организовать кормление пациента;

- навыкам приготовления ЛС для снятия боли и введения их по назначению врача;

- оказанию неотложной помощи при болевом приступе.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Гастрит не относят к группе опасных заболеваний. Однако гастрит может повлечь начало опасных осложнений:

- внутреннее кровотечение (более характерно для эрозивного гастрита);

- гиповитаминоз;

- перитонит, сепсис (характерно для гнойного флегмонозного гастрита);

- анемия (малокровие), дефицит витамина B₁₂ (возникает из-за неполноценного всасывания витамина B₁₂ в желудке; по той же причине может развиваться железодефицитная анемия);

- панкреатит (гастрит может стать толчком для развития воспаления поджелудочной железы, в особенности при наличии дополнительных ФР - употребление спиртного, прием ЛС, курение);

- обезвоживание (при продолжительной рвоте);

- анорексия (потеря аппетита и нарушение обмена веществ могут привести к значительному истощению организма);

- ЯБ желудка (при отсутствии или неадекватном лечении возможно прогрессирование поражения стенок желудка);

- рак желудка (гастрит - ФР онкологической патологии желудка).

Влияние гастрита на организм в целом объясняют расстройством процесса пищеварения. Пациенты с гастритом начинают «бояться пищи», худеют; у некоторых большая часть съеденной пищи выходит с рвотой, или после еды пациентов мучает изжога. На фоне гастрита нередко отмечают развитие витаминной недостаточности, анемии.

ЛЕЧЕНИЕ

Гастрит не следует считать нормой, хотя его и встречают у огромной части населения земного шара. Его необходимо лечить, поскольку без лечения гастрит приводит к таким тяжелым осложнениям, как ЯБ и даже рак желудка (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Гастрит и его осложнения

Одним из основных компонентов комплексного лечения ХГ у пациентов пожилого и старческого возраста служит правильный режим питания, сна, труда и отдыха.

Пищу принимают не менее 5 раз в день в теплом виде. Необходимо, чтобы рацион содержал нормальное количество поваренной соли, экстрактивных азотистых веществ, повышенное количество витаминов, особенно аскорбиновой кислоты (500 мг/сут) и никотиновой кислоты (50-200 мг/сут).

Для пожилых пациентов, особенно одиноко проживающих, особое значение имеет соблюдение сроков и условий хранения продуктов питания, правил приема ЛС.

Лечение гастрита направлено в первую очередь на устранение факторов, провоцирующих развитие или обострение болезни (инфекция, неправильное питание), стимуляцию восстановительных процессов в слизистой оболочке желудка и профилактику новых обострений. Схема лечения гастрита зависит от формы заболевания.

При остром гастрите или обострении ХГ пациенту следует воздерживаться от приема пищи до тех пор, пока не произойдет самостоятельное заживление слизистой оболочки желудка и не исчезнут симптомы; разрешают питье (чай, Боржоми). После этого постепенно возобнов-

ляют обычный прием пищи: сначала с соблюдением щадящей диеты, потом, когда происходит полное восстановление слизистой оболочки желудка, увеличивают количество употребляемых продуктов.

Диета при хроническом гастрите

Первое, что предусматривают при лечении ХГ, - назначение щадящей диеты, рацион которой зависит от состояния кислотообразующей функции желудка, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и других органов.

Больным гастритом противопоказаны шоколад, кофе, алкоголь, газированные напитки, консервы, концентраты и суррогаты любых продуктов, пряности, специи, а также продукция предприятий быстрого питания, блюда, провоцирующие брожение (молоко, сметана, виноград, черный хлеб и др.), копченая, жирная и жареная пища, изделия из сдобного теста. При этом питание должно быть разнообразным, богатым белками и витаминами. По окончании острого периода питание должно становиться полноценным. Рекомендуют дробный прием пищи, 5-6 раз в сутки.

Режим питания при ХГ с сохраненной или повышенной секреторной функцией желудка.

Рекомендуют диету № 1.

Из пищевого рациона исключают продукты, возбуждающие секрецию соляной кислоты и оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. К ним относят:

- крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны;

- жареную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу);

- соленья и маринады;

- кофе, крепкий чай, газированные фруктовые воды, алкогольные напитки.

В ряде случаев в пищевом рационе целесообразно ограничить содержание рафинированных углеводов, способствующих возникновению у некоторых из пациентов симптомов ацидизма (изжога, кислая отрыжка).

Рекомендуют продукты, обладающие хорошими буферными свойствами:

- отварные мясо и рыба, яйцо всмятку;

- макаронные изделия, каши, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные супы;

- овощи (картофель, морковь, цветная капуста) тушеные или приготовленные в виде пюре и паровых суфле;

- кисели, муссы, желе, печеные яблоки, какао с молоком, слабый чай.

Режим питания при ХГ с секреторной недостаточностью.

По окончании обострения заболевания (исчезновение болей в подложечной области, изжоги и других жалоб) на длительный срок назначают диету № 2, основанную, с одной стороны, на механическом щажении слизистой оболочки желудка, а с другой - на химической стимуляции пищевыми раздражителями отделения желудочного сока.

Диета № 2 - физиологически полноценная, разнообразная по составу, содержит продукты, стимулирующие уровень кислотности желудка и улучшающие аппетит.

С этой целью в рацион включают мясные, рыбные и овощные бульоны, сельдь.

Для приготовления блюд используют различные способы тепловой

обработки: варку, запекание, обжаривание (без панировки). Для механического щажения слизистой оболочки желудка пищу дают преимущественно измельченной.

Рацион богат экстрактивными веществами, способствующими хорошему аппетиту, витаминами и позволяет организовать полноценное, разнообразное и вкусное питание.

Исключают продукты и блюда, которые могут долго задерживаться в желудке, с трудом перевариваться и чрезмерно раздражать слизистую оболочку желудка. К ним относят изделия из сдобного теста, жареные пироги, ржаной хлеб, блины, жирное мясо и рыбу, копчености, закусочные консервы, острые приправы и специи (перец, горчица, хрен), соленья, маринады, редьку, репу, брюкву, редис. Исключают также очень горячие и очень холодные блюда и напитки.

Рекомендуют:

- супы на обезжиренном рыбном или мясном бульоне;

- нежирные сорта мяса и рыбы;

- укроп, петрушку, вымоченную сельдь, черную икру;

- вареные, тушеные и запеченные овощи;

- рассыпчатые каши на воде или с добавлением молока;

- яйца всмятку, неострые сорта сыра, нежирную ветчину;

- фруктовые и овощные соки, нежесткие яблоки;

- черствый ржаной хлеб (при его хорошей переносимости).

Пациенты, страдающие ХГ с секреторной недостаточностью, нередко плохо переносят цельное молоко. В таких случаях можно рекомендовать кислые молочные продукты (кефир, простокваша), творог (свежий или в виде запеканки, пудинга).

При гастрите с наклонностями к диарее назначают диету № 4, при наличии симптомов хронического холецистита (ХХ) - диету № 5 с исключением цельного молока и ограничением свежих овощей и фруктов.

В период обострения заболевания, проявляющегося усилением болевых ощущений и диспепсических расстройств, особое значение приобретает принцип механического, химического и термического щажения. Питание должно быть дробным, 5-6-разовым, пища - умеренно горячей, тщательно механически обработанной.

При ХГ крайне важно обеспечить рацион витаминами, включая в диету овощные и фруктовые соки, отвар шиповника, сырые овощи и фрукты (непротертые или протертые в зависимости от характеристики конкретной диеты).

Трудно переоценить роль медицинского персонала, в частности медицинских сестер и особенно диетсестер, в рекомендации лечебного питания пациентам, страдающим ХГ.

Медикаментозное лечение хронического гастрита

Купирование обострения ХГ.

Лечение рецидива ХГ производят амбулаторно, курс лечения, включая диагностику, рассчитан на 14 дней.

Главную роль в лечении играет эрадикация Helicobacter pylori. С этой целью разработаны схемы лечения, состоящие из различных сочетаний ЛС:

- ингибиторы Н⁺,К⁺-АТФазы (чаще применяют омепразол);

- антибактериальные препараты (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин);

- висмута трикалия дицитрат (Де-Нол^♠);

- блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (циметидин, фамотидин);

- прокинетики (домперидол);

- селективные м-холинолитики [пирензепин (Гастроцепин^♠)];

- антациды [алюминия фосфат (Фосфалюгель^♠), алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель^♠, Маалокс^♠, Гастрацид^♠), Гевискон^♠].

ЛС для снижения кислотности желудочного сока.

Используют антисекреторные и обволакивающие ЛС.

Применяют ЛС для подавления секреции соляной кислоты в желудке, что приводит к снижению кислотности желудочного сока. Дозу антисекреторных средств подбирают индивидуально.

При болевом синдроме показано назначение холинолитиков периферического действия:

- пирензепина (Гастроцепин^♠);

- метацина;

- платифиллина (Платифиллина гидротартрат^♠).

- В тех случаях, когда боли обусловлены усилением моторики желудка, показано применение спазмолитиков миотропного ряда:

-дротаверина (Но-шпа^♠);

- папаверина гидрохлорида;

- бенциклана (Галидора^♠).

- При ослаблении двигательной функции желудка целесообразно применение метоклопрамида (Церукал^♠).

- При эрозивном гастрите оправдано использование цитопротек-тивных препаратов (в течение 2-3 нед), повышающих устойчивость слизистой оболочки желудка. С этой целью применяют:

- сукральфат (Вентер^♠), антепсин;

- висмута трикалия дицитрат (Висмута субцитрат коллоидный^♠,

Де-Нол^♠).

ЛС при гастрите с пониженной кислотностью.

При ХГ с пониженной секреторной функцией желудка назначают препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты:

- сок подорожника;

- Плантаглюцид^♠;

-различные горечи (настойка травы полыни горькой, настой корня одуванчика, специальный аппетитный чай и др.);

- настой цветков ромашки, настой, приготовленный из специального ветрогонного сбора (оказывают хороший эффект при выраженном метеоризме).

Заместительная терапия при лечении больных ахилическими гастритами:

- натуральный желудочный сок;

- ацидин-пепсин, или Бетацид, содержащий пепсин и ацидин, отделяющий в желудке свободную соляную кислоту;

- препараты, приготовленные из слизистой оболочки желудка телят или свиней и содержащие протеолитические ферменты: пепсидил и сычужные ферменты (Абомин^♠);

- полиферментные препараты панкреатин, Фестал^♠, панзинорм, мезим форте и другие, содержащие набор различных ферментов поджелудочной железы и экстракт желчи и назначаемые по 1-2 драже 3 раза в сутки во время еды.

Вспомогательную роль в лекарственном лечении пациентов с ХГ отводят препаратам, улучшающим трофические процессы в слизистой оболочке желудка:

- экстракт алоэ;

- диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил^♠);

- пентоксил;

- витамины;

- анаболические стероидные гормоны [неробол, нандролон (Ретаболил^♠)].

В качестве дополнительной терапии используют витаминные препараты: витамин U (метилметионинсульфония хлорид) и витамин B₅ (пантотеновая кислота).

Физиотерапия

В комплекс лечебного воздействия, осуществляемого в стационаре, может входить и ФТЛ - у пациентов пожилого и старческого возраста его следует применять крайне осторожно, а лучше не применять совсем.

Противопоказания для физиотерапии: пенетрация, преперфоратив-ное состояние, подозрение на малигнизацию.

Как правило, эффективность физиотерапии при стенозе привратника и хронических каллезных язвах низкая. После желудочного или кишечного кровотечения язвенной этиологии противопоказано теплолечение на область желудка в течение последующих 3-6 мес.

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ