Сестринская помощь при патологии органов пищеварения

РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ

Ротовая полость участвует в приеме пищи и дыхании. В ротовой полости расположены зубы и язык. В ней происходят механическое измельчение и обработка пищи ферментами слюнных желез.

У человека слюну вырабатывают три пары больших слюнных желез - околоушные, подъязычные и подчелюстные, а также множество мелких желез (губные, щечные, язычные и др.), рассеянные в слизистой оболочке рта. Ежедневно образуется 0,5-2 л слюны, pH которой составляет 5,25-7,4.

Жевание заключается в измельчении пищи, смачивании ее слюной и формировании пищевого комка. В процессе жевания происходит оценка вкусовых качеств пищи.

В ротовой полости с помощью зубов, языка и секрета слюнных желез в процессе жевания происходит предварительная обработка пищи (измельчение, перемешивание и смачивание слюной).

После этого пища в процессе глотания в виде комка поступает по пищеводу в желудок, где продолжается дальнейшая ее химическая и механическая обработка. Во время глотания вход в полость носа закрывается, открываются верхний и нижний пищеводный сфинктеры, и пища поступает в желудок. Плотная пища проходит по пищеводу за 3-9 с, жидкая - за 1-2 с.

ГЛОТКА

Глотка - часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая служит соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. В глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей. Во время глотания надгортанник закрывает вход в гортань, поэтому пища попадает не в дыхательные пути, а в пищевод.

ПИЩЕВОД

Пищевод - часть пищеварительного тракта. Представляет собой сплющенную в переднезаднем направлении полую мышечную трубку, по которой пища из глотки поступает в желудок. Моторная функция пищевода обеспечивает быстрое продвижение проглоченного пищевого комка в желудок без перемешивания и толчков. Пищевод взрослого человека имеет длину 25-30 см. Функции пищевода координируют произвольные и непроизвольные механизмы.

ЖЕЛУДОК

Желудок - полый мышечный орган, расположенный в левом подреберье и эпигастрии. Желудок служит резервуаром для проглоченной пищи, а также осуществляет химическое переваривание пищи. Из желудка пища (уже в виде химуса) мелкими порциями поступает в тонкую кишку, где продолжается дальнейшая химическая обработка желчью, секретами поджелудочной и кишечных желез. Здесь же происходит и основное всасывание в кровоток питательных веществ.

Объем пустого желудка составляет около 500 мл. После принятия пищи он обычно растягивается до 1 л, но может увеличиться и до 4 л. Кроме того, желудок осуществляет секрецию биологически активных веществ и выполняет функцию всасывания. В желудке пища задерживается в среднем 4-6 ч для химической и механической обработки. В слизистой оболочке желудка находятся многочисленные железы, вырабатывающие желудочный сок. Из желудка полупереваренная пищевая кашица (химус) поступает в кишечник. Вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Через 45-90 мин периода покоя возникают периодические сокращения желудка, продолжающиеся 20-50 мин (голодная перистальтика). Вместимость желудка взрослого человека составляет 1,5-4 л.

Функции желудка:

Состав и свойства желудочного сока. Желудочный сок продуцируют желудочные железы, которые расположены в области дна (свода) и тела желудка. Они содержат три типа клеток:

В состоянии покоя («натощак») из желудка человека можно извлечь примерно 20-50 мл желудочного сока (pH 5,0). Общее же количество желудочного сока, выделяющегося у человека при обычном питании, составляет 1,5-2,5 л/сут. Активный желудочный сок имеет рН 0,8-1,5, так как в нем содержится около 0,5% соляной кислоты (HCl).

Фактор Касла. В пище содержится витамин B12, необходимый для образования эритроцитов, - так называемый фактор Касла. Однако всосаться в кровь он может только при наличии в желудке внутреннего фактора Касла. Это гастромукопротеин, в состав которого входят пептид, отщепляющийся от пепсиногена при его превращении в пепсин, и мукоид, выделяемый добавочными клетками желудка. При снижении секреторной деятельности желудка продукция фактора Касла также уменьшается и соответственно снижается всасывание витамина B12, вследствие чего гастриты с пониженной секрецией желудочного сока, как правило, сопровождаются анемией.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

В двенадцатиперстной кишке продолжается переваривание пищи. Пищевая кашица порциями поступает из желудка и подвергается действию трех ферментов - трипсина, амилазы и липазы, а также кишечного сока и желчи. В этом отделе ЖКТ имеется щелочная среда. Белки расщепляются до аминокислот, углеводы - до глюкозы, жиры - до глицерина и жирных кислот (см. рис. 1-2 на цв. вклейке).

ПЕЧЕНЬ

Печень (лат. hepar, греч. jecor) - жизненно важный непарный внутренний орган, расположенный в брюшной полости под правым куполом диафрагмы (в большинстве случаев) и выполняющий множество различных физиологических функций. Клетки печени образуют так называемые печеночные балки, которые получают кровоснабжение из двух систем: из артериальной (как все органы и системы организма), а также из воротной вены (по которой оттекает кровь от желудка, кишечника и больших пищеварительных желез, приносящая необходимые вещества для работы печени). Кровь из печеночных балок оттекает в систему нижней полой вены. Печень служит депо для венозной крови. В печени начинаются желчевыводя-щие пути, отводящие желчь из печеночных балок в желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку. Желчь вместе с панкреатическими ферментами участвует в пищеварении. В печени откладывается гликоген (печень - депо гликогена).

Печень участвует в пищеварении, выделяя желчь. Клетки печени постоянно вырабатывают желчь, которая поступает в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток только при наличии в ней пищи. При прекращении пищеварения желчь скапливается в желчном пузыре, где в результате всасывания воды концентрация желчи возрастает в 7-8 раз. Желчь, выделяемая в двенадцатиперстную кишку, ферментов не содержит, а только участвует в эмульгации жиров (для более успешного действия липаз). За сутки происходит образование 0,5-1 л желчи. В желчи содержатся желчные кислоты, желчные пигменты, холестерин, множество ферментов. Желчные пигменты (билирубин, биливердин), представляющие собой продукты распада гемоглобина, придают желчи золотисто-желтый цвет. Выделение желчи в двенадцатиперстную кишку происходит через 3-12 мин после начала приема еды.

В печени постоянно происходят синтез и использование гликогена - полисахарида, представляющего собой полимер глюкозы. Адреналин и глюкагон усиливают распад гликогена и поступление глюкозы из печени в кровь. Кроме того, печень осуществляет обезвреживание вредных веществ, поступивших в организм извне или образовавшихся при переваривании пищи, благодаря деятельности мощных ферментных систем обезвреживания чужеродных и токсичных веществ.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Желчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Он имеет удлиненную форму с одним широким и другим узким концом, причем ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря составляет 8-14 см, ширина - 3-5 см, емкость его достигает 40-70 см3. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. У человека желчный пузырь находится в правой продольной борозде, на нижней поверхности печени. Пузырный желчный проток в воротах печени соединяется с печеночным протоком. Через слияние этих двух протоков образуется общий желчный проток, объединяющийся затем с главным протоком поджелудочной железы и через сфинктер Одди открывающийся в двенадцатиперстную кишку в фатеровом сосочке.

В двенадцатиперстную кишку желчь поступает из печени и желчного пузыря по мере необходимости (при прохождении в кишку пищевой кашицы).

Состав желчи. Желчь состоит из 98% воды и 2% сухого остатка, куда входят органические вещества (соли желчных кислот), желчные пигменты (билирубин и биливердин), холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин, мочевина, мочевая кислота, витамины А, В и С, незначительное количество ферментов (амилаза, фосфатаза, проте-аза, каталаза, оксидаза), аминокислоты, глюкокортикоиды, а также неорганические вещества (Nа+, K+, Са2+, Fe2+, Сl-, HCO3-, SO4-, РО4-). В желчном пузыре концентрация всех этих веществ в 5-6 раз больше, чем в печеночной желчи.

Свойства желчи разнообразны, и все они играют важную роль в обеспечении процесса переваривания пищи.

Помимо перечисленных функций, желчь играет активную роль в обмене веществ - углеводном, жировом, витаминном, пигментном, особенно в обмене белка и содержащегося в нем фосфора, а также в регуляции водного и электролитного обмена.

Виды желчи. Печеночная желчь имеет золотисто-желтый цвет, пузырная - темно-коричневый. Печеночная желчь имеет pH 7,38,0 и относительную плотность 1,008-1,015; pH пузырной желчи составляет 6,0-7,0 за счет всасывания гидрокарбонатов, а относительная плотность - 1,026-1,048.

Желчь поступает в желчный пузырь из печени в период между приемами пищи. В нем она концентрируется в 5-10 раз и во время приема пищи эвакуируется в двенадцатиперстную кишку по желчевыводящим протокам.

Секрецию желчи увеличивают желтки, молоко, мясо, хлеб. Холе-цистокинин стимулирует сокращения желчного пузыря и выделение желчи в двенадцатиперстную кишку.

При длительном застое желчи в желчном пузыре (обтурация камнем пузырного протока) составные компоненты желчи всасываются слизистой оболочкой, и в просвете пузыря остается слизь - развивается водянка желчного пузыря.

Если в слизь попадают микроорганизмы, она нагнаивается, возникает осложнение водянки - эмпиема желчного пузыря (скопление в нем гноя).

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа человека (лат. pancreas) - орган пищеварительной системы, крупная железа смешанной секреции, состоит из эндокринного и экзокринного отделов.

В экзокринном отделе (80% всего объема поджелудочной железы) происходит выработка поджелудочного (панкреатического) сока, который содержит пищеварительные ферменты, воду, бикарбонаты, электролиты, и по специальным выводным протокам поступает в двенадцатиперстную кишку синхронно с выделением желчи, так как они имеют общий сфинктер с протоком желчного пузыря. Пищеварительные ферменты в основном с помощью трипсина, химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы переваривают жиры, белки и углеводы. Основной панкреатический секрет протоковых клеток содержит и бикарбонат-анионы, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса.

Островковый аппарат поджелудочной железы (клетки островков Лангерганса) - эндокринный орган, который вырабатывает:

В сутки вырабатывается 1,5-2,0 л поджелудочного сока с рН 7,5-8,8 для нейтрализации кислого содержимого желудка и создания щелочного рН, при котором лучше работают поджелудочные ферменты, гидролизующие все виды питательных веществ (белки, жиры, углеводы, нуклеиновые кислоты). Протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген и др.) вырабатываются в неактивном виде. Для предупреждения самопереваривания те же клетки, которые выделяют трипсиноген, одновременно продуцируют ингибитор трипсина, поэтому в самой поджелудочной железе трипсин и остальные ферменты расщепления белков неактивны. Активация трипсиногена происходит только в полости двенадцатиперстной кишки, и активный трипсин, помимо гидролиза белков, вызывает активацию остальных ферментов сока поджелудочной железы. В соке поджелудочной железы содержатся также ферменты, расщепляющие углеводы (α-амилаза) и жиры (липаза).

Сок поджелудочной железы содержит бикарбонаты и ряд ферментов - трипсин, химотрипсин, липазу, панкреатическую амилазу, а также нуклеазы. Желчь, прежде чем попасть в кишечник, накапливается в желчном пузыре. Ферменты желчи разделяют жиры на мелкие капли, что ускоряет расщепление их липазой.

Фатеров сосочек расположен в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, имеет ампулу и сфинктер (сфинктер Одди). В ампулу впадают холедох и вирсунгов проток, поэтому возможны взаимный заброс соков, активация липазы поджелудочной железы и развитие панкреатита.

Забросу желчи и панкреатического сока способствуют спазм сфинктера Одди, камни в ампуле фатерова сосочка и его структура (рубцовое сужение и опухоль). Сфинктер Одди препятствует попаданию микроорганизмов в желчевыводящие пути и панкреатический проток. Он открывается рефлекторно при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку.

Описанное анатомическое строение желчевыводящих путей и поджелудочной железы, тесная связь их с двенадцатиперстной кишкой позволяют рассматривать эти образования как единое целое - гепато-дуаденопанкреатическую зону. На этой концепции основаны современные методы исследования и лечения органов этой зоны.

ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка расположена между желудком и толстой кишкой, это наиболее длинная часть пищеварительного тракта длиной 2,5-5 м.

Тонкая кишка имеет три отдела - двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. В тонкой кишке в основном и происходит процесс пищеварения: в ней вырабатываются ферменты, которые вместе с ферментами поджелудочной железы и желчного пузыря способствуют расщеплению пищи на отдельные компоненты.

На всем протяжении пищеварительная трубка покрыта слизистой оболочкой, содержащей железистые клетки, которые выделяют различные компоненты пищеварительного сока. Пищеварительные соки состоят из воды, неорганических и органических веществ.

В тонкой кишке происходят переваривание пищи, разжижение пищевой кашицы пищеварительными соками, перемещение ее посредством перистальтических движений, всасывание через ворсинки в кровь аминокислот и глюкозы. Глицерин и жирные кислоты всасываются в клетки эпителия, где из них синтезируются собственные жиры организма, которые поступают в лимфу и затем в кровь.

Секреторная активность пищеварительных желез, состав и свойства выделяемого секрета зависят от пищевого рациона и режима питания.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Толстая кишка - конечная часть пищеварительного тракта, а именно - нижняя часть кишечника, в которой происходят в основном всасывание воды и формирование из пищевой кашицы (химуса) оформленного кала. Толстая кишка расположена в брюшной полости и полости малого таза, ее длина составляет 1,5-2 м. Толстая кишка состоит из слепой, ободочной и прямой кишки.

В толстой кишке происходит переваривание остатков белков и расщепление клетчатки (образующиеся при этом ядовитые вещества всасываются в кровь, по воротной вене поступают в печень, где обезвреживаются), всасывание воды, образование каловых масс, рефлекторное выведение их наружу. В сутки у взрослого человека образуется и выводится 150-250 г кала. Именно в толстой кишке происходит всасывание основного объема воды (5-7 л/сут).

Микрофлора толстой кишки. Последние отделы толстой кишки содержат много микроорганизмов, в первую очередь палочки рода Bifidus и Bacteroides. Они участвуют в разрушении ферментов, поступающих с химусом из тонкой кишки, синтезе витаминов, обмене белков, фосфолипидов, жирных кислот, холестерина. Защитная функция бактерий заключается в том, что кишечная микрофлора в организме хозяина действует в качестве постоянного стимула для выработки естественного иммунитета. Кроме того, нормальные бактерии кишечника выступают в роли антагонистов по отношению к патогенным микроорганизмам и угнетают их размножение. Деятельность микрофлоры кишки может быть нарушена после длительного приема антибиотиков, в результате чего бактерии погибают, но начинают развиваться дрожжи, грибки. Кишечные микроорганизмы синтезируют витамины K, В12, Е, В6, а также и другие биологически активные вещества, поддерживают процессы брожения и снижают процессы гниения.

В ротовой полости с помощью зубов, языка и секрета слюнных желез в процессе жевания происходит предварительная обработка пищи, заключающаяся в ее измельчении, перемешивании и смачивании слюной.

После этого пища в процессе глотания в виде комка поступает по пищеводу в желудок, где продолжается дальнейшая ее химическая и механическая обработка. В желудке пища накапливается, перемешивается с желудочным соком, содержащим соляную кислоту и ферменты.

Далее пища (в виде химуса) мелкими порциями поступает в тонкую кишку, где продолжается дальнейшая химическая обработка желчью, секретами поджелудочной и кишечных желез. Здесь же происходит и основное всасывание в кровоток питательных веществ.

Невсосавшиеся пищевые частицы продвигаются в толстую кишку, где подвергаются дальнейшему расщеплению под действием бактерий. В толстой кишке происходят всасывание воды и формирование каловых масс из непереваренных и невсосавшихся пищевых остатков, которые удаляются из организма в процессе акта дефекации.

NB! Намечая план сестринского ухода и наблюдения, медицинская сестра должна уметь и оценивать степень нарушения потребностей пациента.

Гастроэнтерологическое отделение относят к отделениям терапевтического профиля. Все правила, касающиеся организации обслуживания пациентов в терапевтическом отделении, распространяются и на гастроэнтерологическое отделение. Не так давно всех больных, страдающих заболеваниями сердца, легких, органов пищеварения и других органов, лечили в терапевтических отделениях. Постепенно стали открывать специализированные отделения - пульмонологические, кардиологические, гематологические, ревматологические, а также гастроэнтерологические и др.

Работа любого отделения заключается в интенсивной и слаженной работе всего персонала врачей, медицинских сестер, санитарок.

Работа врача не оценивалась бы по достоинству, если бы он не имел квалифицированного напарника, продолжателя его дела, умеющего действовать автономно в рамках своей компетенции. В настоящее время медицинская сестра переросла данное ей прежде определение - «помощник врача, выполняющий врачебные назначения». Теперь это самостоятельный специалист и незаменимое звено в оказании пациенту всесторонней медицинской помощи.

Медицинская сестра контактирует с пациентом, в первую очередь оперативно решая важнейшие вопросы диагностики, получая необходимую медицинскую информацию, участвуя в проведении экстренных медицинских манипуляций. Все это невозможно без детального понимания сути неотложного состояния и происходящих в организме патологических процессов. При этом необходимо проявить максимум внимания к пациенту и его окружению, быть тактичной, следить за своей речью, сопереживать, соблюдая принципы медицинской деонтологии.

Функции медицинских сестер в отделении гастроэнтерологии разнообразны.

NB! Все эти методы обследования подробно описаны в теме 2 «Практические сестринские манипуляции». Их проведение нередко связано с серьезными трудностями, обусловленными страхом и фобическим стрессом пациентов. Во всех подобных ситуациях необходимо сестринское участие - как профессиональное, так и чисто человеческое.

Медицинская сестра играет важную роль при проведении инструментальных и лабораторных методов обследования, в подготовке больных к ним. Даже если речь идет о методах обследования, в которых медицинская сестра не принимает активного участия (например, рентгеноскопия грудной клетки, эхокардиография, ангиокардиография и др.), она должна иметь представление об этих методах, чтобы психологически подготовить пациента и при необходимости объяснить ему суть предстоящего исследования.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Субъективные методы включают сбор информации - выяснение жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни. Алгоритм опроса больного по сути одинаков при сборе информации у пациентов с различными заболеваниями. Однако студентов учат выделять при каждой патологии наиболее важные, приоритетные аспекты, в том числе факторы риска, которые могут играть определенную роль в развитии конкретных заболеваний.

На практических занятиях отрабатывают алгоритм и методику сбора информации у больных с патологией сердца с учетом различных психологических аспектов проведения беседы, так как неправильно заданный вопрос, непонимание пациента как личности, формальная беседа могут отрицательно сказаться на самочувствии больного.

Исследование больного, страдающего любым заболеванием ЖКТ, начинают с опроса. При сборе анамнеза необходимо придерживаться схемы и начинать с паспортной части. Некоторые данные из паспортной части могут иметь диагностическое значение. Например, диагностическое значение возраста больного заключается в том, что некоторые болезни (злокачественные опухоли) чаще наблюдают в пожилом возрасте. Ряд болезней наиболее часто наблюдают у лиц определенного пола. Так, например, желчнокаменная болезнь чаще бывает у женщин, а язвенная болезнь желудка - у мужчин.

Анамнез

Источники информации

Психологические аспекты проведения беседы (расспроса) с пациентом

ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

Больные с патологией ЖКТ могут предъявлять разнообразные жалобы, которые условно можно подразделить по принципу «этажности»: на жалобы при заболеваниях верхнего этажа ЖКТ, среднего и нижнего этажей, а также общие жалобы.

ДИСФАГИЯ

Дисфагия (disphagia) - нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу.

Причина дисфагии - сужение пищевода, которое может быть органическим (стеноз) и функциональным (спазм).

При органических стенозах дисфагия постепенно и непрерывно усиливается, при функциональном спазме пищевода она нередко чередуется с нормальным глотанием, но может стать постоянной. При небольшом сужении пищевода наблюдают затруднение проглатывания только твердой пищи, постепенно присоединяются трудности при приеме кашицеобразной, а в дальнейшем и жидкой пищи. В случаях функционального спазма пищевода проглатывание твердой пищи происходит легче, чем жидкой, так как более тяжелый комок в состоянии преодолеть спазм.

Дисфагия может быть болезненной (при эзофагитах, ожогах слизистой оболочки пищевода) и проявляться неприятным чувством садне-ния или болью за грудиной сразу после проглатывания пищи. Возникшая в пищеводе боль нередко иррадиирует в межлопаточную область.

ЖЕЛУДОЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ

Желудочная диспепсия (dispepsia) - нарушение процессов пищеварения вследствие недостаточной или избыточной секреции соляной кислоты и пепсина либо при чрезмерно быстрой эвакуации пищи из желудка.

Желудочная диспепсия имеет следующие клинические проявления.

Отрыжка

Отрыжка - проявление нарушения двигательной функции желудка, непроизвольное выделение в полость рта содержимого желудка.

Различают отрыжку воздухом (eructatio) - пустую отрыжку и отрыжку пищей (regurgitatio). Механизм возникновения отрыжки связан с сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии.

Отрыжка может быть физиологической, т.е. нормальной, которая возникает после обильной еды, употребления газированных напитков. В этих ситуациях вследствие открытия кардиального сфинктера выравнивается внутрижелудочное давление. Физиологическая отрыжка обычно однократная. Многократная отрыжка серьезно беспокоит больного. Она обусловлена снижением тонуса кардиального сфинктера, она возникает при заболеваниях желудка и других органов пищеварительной системы, которые оказывают на кардиальный сфинктер рефлекторные влияния.

Отрыжка тухлым (сероводородом) указывает на задержку пищевых масс в желудке. Кислая отрыжка бывает при повышении кислотности желудочного сока. Горькая отрыжка обусловлена забросом желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок и далее в пищевод. Отрыжка прогорклым маслом может указывать на снижение секреции соляной кислоты и задержку опорожнения желудка.

Изжога

Изжога (pirosis) - ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной или надчревной области, обусловленное попаданием желудочного содержимого в пищевод.

В большинстве случаев изжогу ощущают при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть и при нормальном ее уровне.

Механизм изжоги тот же, что и отрыжки, но при этом отрыгиваемая жидкость не доходит до ротовой полости. Изжога характерна для реф-люкс-эзофагита.

Пациенты субъективно изжогу переносят плохо, поэтому очень важно знать, как ее лечить. Существует группа ЛС, которые называют антацидами - противокислотными препаратами. Они нейтрализуют соляную кислоту в полости желудка, устраняют спазмы мускулатуры, снижают внутрижелудочное давление, способствуют эвакуации пищи из желудка. Не следует злоупотреблять приемом антацидов, поскольку их длительное применение может привести к серьезным побочным явлениям.

Тошнота

Тошнота (nausea) - тягостное давление в подложечной области и одновременно неприятное ощущение в полости рта, сопровождающееся бледностью кожного покрова, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, снижением АД и иногда обморочным состоянием.

Тошнота может быть предварительной фазой рвоты или самостоятельным явлением. В основе тошноты лежат возбуждение рвотного центра и повышение тонуса блуждающего нерва. Тошнота и рвотный рефлекс имеют схожие причины возникновения.

Рвота

Рвота (vomitus) - сложнорефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, во время которого происходит непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка через рот (реже - через носовые ходы). Рвота - защитная реакция пищеварительной системы (желудка) на попадание в нее или образование в ней токсичных и других повреждающих веществ.

Выделяют следующие патогенетические варианты рвоты.

Кроме этого, источником рвотного рефлекса могут быть «рвотные зоны» глотки, брюшины, венечные и брыжеечные сосуды, желчные протоки и др. Рвота возникает при их раздражении.

При диагностической оценке рвоты следует учитывать:

Каждый вариант рвоты имеет свои клинические особенности.

Рвота с большим количеством слизи, возникающая утром натощак, характерна для алкогольных гастритов и гиперацидоза. При сужении пищевода рвота наступает через несколько минут после приема пищи. Быстро после приема пищи рвота также наступает при язве кардиаль-ной части желудка и остром гастрите. Рвота через 2-3 ч, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или двенадцатиперстной кишки рвоту наблюдают через 4-6 ч после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для стеноза привратника («застойная рвота»), в этом случае рвотные массы имеют большой объем. Желудочная рвота приносит облегчение больному.

Особую тревогу должна вызвать рвота, если рвотные массы имеют темный цвет (рвота «кофейной гущей»), прожилки крови или просто алая кровь. Такие явления наблюдают при кровотечениях из пищевода или желудка. В этих ситуациях необходим срочный осмотр врачом.

Запах рвотных масс чаще кислый, но может быть гнилостный (процессы гниения в желудке, распад опухоли желудка), аммиачный (при почечной недостаточности), спиртовой (при остром отравлении алкоголем).

Среди примесей к рвотным массам диагностическое значение имеют:

Пищеводная рвота (поздний симптом, признаки значительного расширения пищевода) отличается от желудочной следующими признаками:

Рвота - очень серьезный симптом. При повторной рвоте следует немедленно обратиться к врачу для выявления конкретного заболевания, вызывающего рвоту. Лечение этого заболевания приведет к прекращению рвоты. Одно-, двухкратная рвота, например, в результате пищевого отравления проходит самостоятельно или после промывания желудка. Если тошнота и рвота возникают вследствие лечения каких-либо серьезных заболеваний, применяют противорвотные ЛС, однако их прием обязательно должен быть согласован с врачом.

Боли в эпигастрии (dolor)

От болей в собственном смысле слова необходимо отличать наступающее в связи с едой чувство тяжести, давления и вздутия в подложечной области.

Механизмы возникновения желудочных болей:

При наличии болей в эпигастрии следует уточнить:

При заболеваниях непосредственно желудка боли возникают в эпигастральной области. Для неосложненного течения заболеваний желудка характерны умеренные боли. Очень сильные боли свойственны таким осложнениям язвенной болезни, как прободение и пенетрация язвы. Боли, связанные со спастическими сокращениями мускулатуры желудка, возникают периодически. Постоянный характер имеют боли при гастроптозе, раздражении нервных элементов желудочной стенки, перивисцеритах. Сезонность болей (появление периодических болей весной и осенью) типична для язвенной болезни, особенно при локализации язвы в околопривратниковой зоне и двенадцатиперстной кишке.

Связь болей с приемом пищи в определенной мере указывает на локализацию патологического процесса. При патологии пищевода боль возникает во время еды. Усиление болей непосредственно после приема пищи или в течение первого часа после его окончания (ранние боли) бывает при поражении желудка. Поздние боли (через 2-3 ч после еды), голодные и ночные боли характерны для заболеваний двенадцатиперстной кишки (дуоденит, язвенная болезнь). Желудочная боль уменьшается после рвоты, приема щелочи (соды) и жидкой пищи, способствующей разведению желудочного сока.

Если установлена связь болей с едой, следует выяснить, влияют ли на них качество и количество пищи. В случае появления болей после приема острой сокогонной пищи можно думать о роли гиперсекреции в возникновении боли. Если боль наступает после приема обильного количества пищи, независимо от ее характера, причиной боли становится растяжение желудка.

Связь болей с физической нагрузкой, переменой положения тела характерна для гастроптоза и перивисцеритов.

Для болей, исходящих из желудка, характерна иррадиация в спину, лопатки, нижнюю часть межлопаточного пространства, левое подреберье.

Боли в животе

Боли в животе - одна из самых частых жалоб. Это сигнал неблагополучия в пищеварительной системе. Боли появляются, когда в таких органах, как желудок, кишечник, желчный пузырь, возникают спазмы, сильные спастические сокращения или, наоборот, когда эти органы растянуты пищей, газами, когда снижен их мышечный тонус. Иногда орган растягивается извне спайками, которые образуются после операций на органах брюшной полости. При спазмах боли сильные, резкие, при растяжении тянущие, ноющие. Заболевания печени и поджелудочной железы (цельных органов, без полости) обычно приводят к их увеличению, растяжению капсул, покрывающих их поверхность, что вызывает такие же боли, как при растяжении. Многие люди с болями в животе затрудняются точно указать место боли, но если оно известно, можно предположить, какой из органов вызывает боль:

КИШЕЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ

Кишечная диспепсия - нарушение процесса переваривания пищи в кишечнике в результате ферментативной недостаточности тонкой кишки, поджелудочной железы, печени или ускоренного передвижения пищи по кишечнику. Определенная роль в развитии кишечной диспепсии принадлежит дисбактериозу.

Кишечная диспепсия имеет следующие клинические проявления.

Кишечные боли

Механизмы развития кишечных болей:

Общие признаки, отличающие кишечные боли отжелудочных:

Спастические боли наиболее часто возникают:

Спастические боли имеют характер колики. Для коликообразных болей характерны следующие признаки:

Большое значение по своей диагностической ценности имеет аппендикулярная колика. Боль вначале локализуется вокруг пупка и в эпи-гастрии, а затем опускается в правую подвздошную область и здесь нарастает.

Особую разновидность колики составляют тенезмы (tenesmus) - прямокишечные колики. Это крайне болезненные и частые позывы на дефекацию, обычно безрезультативные («ложные позывы»), сопровождаемые ощущением судорожного сокращения в области прямой кишки и анального сфинктера. Тенезмы наблюдают при воспалительных процессах и изъязвлениях в области сигмовидной и прямой кишки; типичны для дизентерии.

Боли в левой половине живота, возникающие непосредственно перед дефекацией, часто указывают на воспалительные процессы в области нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Боли, возникающие во время дефекации и ощущаемые в заднем проходе, обусловлены патологическими процессами в прямой кишке (геморрой, проктит, трещина заднего прохода и др.).

При заболеваниях двенадцатиперстной кишки боль локализуется в панкреатодуоденальной зоне живота. При заболеваниях тонкой кишки боль ощущают посредине живота в области пупка и ниже. При патологии сигмовидной и слепой кишки боль ощущают в левой и правой подвздошной областях соответственно.

Следует помнить, что боли, вызванные перивисцеритами и кишечными спайками, могут иррадиировать в области, значительно отдаленные от места их возникновения, - в поясницу, грудную клетку, нижние конечности.

Вздутие живота

Вздутие живота - метеоризм (flatulentio) возникает вследствие избыточного образования газов в пищеварительном тракте, нарушения их всасывания и отхождения.

Наиболее частые причины метеоризма:

Вздутие живота усиливается во второй половине дня, после употребления в пищу молока, продуктов, богатых растительной клетчаткой. После отхождения газов вздутие временно уменьшается. У ряда людей урчание и вздутие четко связаны с отрицательными эмоциями и не имеют каких-либо органических причин. Появление урчания и вздутия в виде приступов в течение относительно короткого времени - тревожный симптом, поскольку можно предполагать наличие механического препятствия на пути выделения газов. При выраженных вздутиях живота, наблюдаемых в течение относительно продолжительного времени, следует обратиться к врачу и провести необходимые исследования.

Урчание

Урчание (borborygmi) - шумы и плеск в животе, возникающие от столкновения газов и жидкости при одновременном прохождении их через узкое место в кишечнике. Наблюдают при спастическом состоянии кишечника, часто сопровождается коликами, может предшествовать диарее.

Кишечная рвота

Кишечная рвота характерна для низко локализующейся непроходимости кишечника. Она обусловлена антиперистальтическим движением кишечника. Рвотные массы содержат не настоящий кал, а лишь застойные пищевые массы, гнилостно разложившиеся, с грязно-коричневыми частицами фекального вида и запаха. Возможна настоящая каловая рвота, что указывает на наличие свища между желудком и поперечной ободочной кишкой. Каловая рвота - многократная и упорная, сопровождается задержкой стула и газов.

РАССТРОЙСТВА ДЕФЕКАЦИИ

Диарея

Диарея (diarrhoea) - учащенное опорожнение кишечника с выделением жидких испражнений, содержащих ненормальное количество пищеварительных соков, слизь, продукты брожения или гниения.

Диарея обычно связана:

Диарея характерна для бродильной, гнилостной и жировой («мыльной») диспепсии.

Кишечная диарея по локализации вызвавшего их патологического процесса может быть энтеральной и колитической.

Запор

Запор (obstipatio) - редкое (менее 3 раз в неделю) опорожнение кишечника с отхождением незначительного количества кала чрезмерно плотной консистенции (отсутствие стула 3 сут и более).

В зависимости от характера расстройства моторной функции кишечника запор бывает атоническим и спастическим.

Основной механизм развития запора - замедленное продвижение кишечного содержимого (вследствие механического препятствия на протяжении ЖКТ, нарушения двигательной функции кишечника, недостаточного количества кишечного содержимого) и длительное пребывание его в кишечнике, что способствует повышенному всасыванию жидких частей испражнений и большему их уплотнению.

КРОВАВАЯ РВОТА

Кровавая рвота (haemotemesis) чаще всего возникает при гастро-дуоденальных эрозиях и язвах, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, злокачественных опухолях желудка.

КРОВАВЫЙ СТУЛ

Кровавый стул - важный признак желудочно-кишечных кровотечений. В зависимости от расположения источника кровотечения стул может иметь различную окраску - от красного до черного дегтеобразного. Кровавый стул наблюдают при язвенной болезни, полипе и раке кишечника, неспецифическом язвенном колите, дизентерии.

НАРУШЕНИЕ АППЕТИТА, ИЗМЕНЕНИЕ ВКУСА

Аппетит - важный фактор, регулирующий прием пищи, влияющий на слюноотделение, секрецию желудка и его двигательную функцию.

Изменения аппетита могут иметь центральное происхождение и периферическое, т.е. рефлекторное, в основном со стороны пищеварительного тракта. Различают следующие виды расстройства аппетита у больных с патологией органов пищеварения.

ПОХУДЕНИЕ (ИСТОЩЕНИЕ)

Похудение характерно для заболеваний ЖКТ с хроническим течением. Особенно резко выраженное похудение вплоть до кахексии бывает у больных со стриктурами пищевода, стенозом выходного отдела желудка, опухолями органов пищеварения, длительной диареей.

Объективные методы исследования включают основные и дополнительные методы.

Основные объективные методы обследования больных представлены в табл. 1-2.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Осмотр - первый этап объективного обследования пациента. Несмотря на то что его используют с древних времен, ценность этого метода не уменьшилась и в наши дни. При всей своей простоте и доступности осмотр отличается большой информативностью и достоверностью.

Общий осмотр, как правило, часто предшествует расспросу. Практически его начинают с первого взгляда медицинского работника на больного. Иногда опытные клиницисты только на основании результатов общего осмотра могут поставить правильный диагноз.

Необходимо следить за тем, как пациент входит в помещение, каковы его походка, осанка, выражение лица, как он говорит, излагает свои болезненные ощущения, как садится, раздевается, ложится, встает с кушетки или с постели. Важно обращать внимание на то, в каком положении находится пациент при посещении его врачом на дому или в палате, что он предпринимает для облегчения своих страданий.

Осмотр позволяет получить комплексное представление о человеке: его физическом и психическом состоянии, размерах тела, его строении, размерах и формах его отдельных частей, размерах некоторых органов, их функциях, о состоянии кожи, слизистых оболочек, жирового слоя, лимфатических узлов, поверхностных сосудов и др.

При заболеваниях органов пищеварения общий осмотр позволяет оценить:

В результате общего осмотра врач решает, каково общее состояние пациента.

Критерии оценки общего состояния:

При общем осмотре больного обращают внимание на общий вид больного, сознание, тип конституции, положение больного в постели, походку, фигуру, рост и массу тела, кожный покров, лимфатические узлы. Измеряют частоту сердечных сокращений (ЧСС), ЧДД, величину АД.

При осмотре обращают внимание на положение в постели, состояние слизистой оболочки языка, цвет кожного покрова, наличие печеночных знаков (например, сосудистых «звездочек»), размеры и форму живота, выраженность венозного рисунка.

При общем осмотре пациента с язвенной болезнью желудка и сильными болями в животе можно обнаружить вынужденное положение: больной лежит на спине или на боку, прижимая руками болезненный участок в животе и сгибая в коленях ноги, что облегчает напряжение брюшного пресса.

При резких болях в животе, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы (панкреатиты, рак) или язвой желудка, локализованной на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, под-кладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги. Такое положение снижает давление на брюшное сплетение и несколько облегчает страдания больного.

Нередко наблюдают изменение массы тела: ожирение при желчнокаменной болезни или исхудание (кахексию) при раке желудка, поджелудочной железы, язвенной болезни и др.

При осмотре следует обращать внимание на цвет кожи, которая может принимать бледный характер при хронических желудочно-кишечных кровотечениях вследствие снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов, быть желтушной при заболеваниях печени или серо-землистый при опухолевых процессах живота.

Осмотр полости рта. Обращают внимание на состояние зубов, языка. Отсутствие значительного количества зубов не обеспечивает достаточное измельчение пищи во рту, а наличие кариозных зубов ведет к проникновению микроорганизмов в желудок.

Язык при ряде заболеваний имеет особенности: чистый и влажный - при неосложненной язвенной болезни; обложен серо-белым налетом, с дурным запахом - при остром гастрите; сухой - при брюшной катастрофе; атрофический язык со сглаженными сосочками - при раке желудка, атрофическом гастрите.

Осмотр живота. Обращают внимание на форму, наличие равномерных или неравномерных втяжений/выпячиваний, рубцов, стрий, расширение и извилистость подкожных вен, наличие грыжи белой линии, усиление перистальтики кишечника, участие живота в акте дыхания, свойства брюшной стенки, а также на движение самой брюшной стенки, видимых сквозь нее органов и патологических образований в брюшной полости.

Равномерное выпячивание живота наблюдают при гиперстениче-ском телосложении, ожирении, метеоризме, наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Неравномерное (асимметричное) выпячивание отдельных участков живота наблюдают при значительном увеличении определенных органов (печени, селезенки, почек, желудка, мочевого пузыря), наличии опухолей и кист, которые исходят из тех или иных органов. Равномерно втянутый живот наблюдают при общем истощении больного, например при раковой кахексии.

Для того чтобы лучше ориентироваться в топографическом отношении, а также для удобства описания результатов предстоящего обследования, брюшную полость разделяют на отделы мысленно проведенными на теле больного линиями.

Исследование живота проводят в двух положениях: вертикальном и горизонтальном. Опухоли верхних отделов брюшной полости иногда доступны пальпации в положении пациента только стоя и недоступны пальпации в положении лежа. Это связано с отхождением в горизонтальном положении диафрагмы вверх и меньшей доступностью опухоли для пальпации.

При обследовании больного стоя врач сидит, а больной стоит перед врачом лицом к нему с полностью обнаженным животом. При осмотре прежде всего обращают внимание на симметричность, состояние кожного покрова живота, развитие подкожных вен, состояние пупка, форму живота, видимые пульсации, перистальтику желудка или кишечника, которые можно увидеть сквозь брюшную стенку. Нормальная кожа живота при среднем питании больного гладкая, матовая, а у женщин, много рожавших и не особо упитанных, - морщинистая со striae gravidarum. При отеке или растяжении брюшного пресса кожа становится блестящей и напряженной, могут быть элементы сыпи, венозной сетки, послеоперационных рубцов, пигментации.

Пупок в норме должен быть втянутым. Сглаживание пупка отмечают при ожирении, метеоризме. Выпячивание пупка наблюдают при накоплении жидкости в брюшной полости; значительное выпячивание пупка может быть при пупочной грыже.

Обращают внимание на форму живота, ее соответствие телосложению. Следует отметить изменение формы живота с сохранением его симметричности (общее увеличение или уменьшение живота) или с нарушением ее (выпячивание или западение отдельных его участков). Наиболее частыми причинами увеличения живота могут быть развитие крупных кист в брюшной полости, опухоли, опущение отдельных органов брюшной полости (спланхноптоз), отечность брюшной стенки, накопление газа в брюшной полости (пневмоперитонеум).

При осмотре живота обращают внимание на разнообразные движения, которые могут быть обусловлены дыхательными экскурсиями передней брюшной стенки, а также на кишечную перистальтику.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация позволяет определить ограниченную и общую болезненность брюшной стенки, а также степень напряжения мышц при патологических процессах в брюшной полости. Кроме того, поверхностная пальпация позволяет выявить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжи, опухоли, расхождения прямых мышц живота и определить симптом Щеткина-Блюмберга (усиление болевого ощущения при быстром снятии руки с передней брюшной стенки). Усиление болевого ощущения связано с сотрясением воспаленных листков брюшины у больных с разлитым или ограниченным перитонитом.

Методика поверхностной пальпации живота. Врач становится справа от больного, кладет свою правую руку на живот больного плашмя и осторожно, не пытаясь особенно проникать вглубь, начинает паль-паторно исследовать всю область живота. Начинают обычно с левой паховой области (при отсутствии жалоб больного на боль в этой области живота), постепенно перемещают ладонь с одного места в другое. Для того чтобы избежать рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса у чувствительных субъектов, следует отвлечь внимание больного разговором.

В норме брюшная стенка мягкая и безболезненная. По степени выраженности общего (диффузного) или местного напряжения различают резистентность брюшной стенки и мышечное напряжение - ригидность мускулатуры брюшного пресса.

Резистентность брюшной стенки наблюдают при патологических изменениях в органах брюшной полости с отсутствием воспаления брюшины. При этом сопротивление брюшной стенки, пальпируемое пальцем, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного. При ригидности возникает более выраженное и постоянное напряжение брюшного пресса в связи с вовлечением в воспалительный процесс брюшины. При этом отмечают положительный симптом Щет-кина-Блюмберга.

Местное напряжение брюшной стенки наблюдают при ограниченном перитоните, возникающем при остром холецистите, аппендиците; общее напряжение - при разлитом перитоните, сигнализирующем о «катастрофе» в брюшной полости (перфоративная язва желудка, кишечника, перфоративный холецистит, аппендицит).

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

Среди других методов исследования брюшной полости перкуссия занимает второстепенное место. Перкуссию проводят в положении лежа на спине, на боку; применяют метод тихой перкуссии. При перкуссии живота здорового человека отмечают тимпанический звук. Обращают внимание на характерные особенности перкуторного тона в области правого подреберья, пространстве Траубе и остальной поверхности живота. Основные цели перкуссии живота - выявление свободной жидкости в брюшной полости, а также определение границ и размеров некоторых органов.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

У здорового человека при аускультации живота выслушивают шумы, возникающие при перистальтике желудка и кишок. В случаях стенози-рования кишечника (опухоль, выраженный спаечный процесс), при энтеритах возникает усиление перистальтики, вследствие чего над брюшной полостью выслушивают громкое урчание.

Большое диагностическое значение имеет отсутствие кишечных шумов, что служит признаком пареза кишечника и бывает при перитонитах. Физиологический парез кишечника бывает после оперативных вмешательств на ЖКТ.

При аускультации иногда выслушивают шум трения брюшины над областью печени при перигепатитах, перихолециститах, над областью селезенки при перисплените.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ МЕТОДОМ ФЛЮКТУАЦИИ

Исследующий прикладывает ладонь левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, а пальцами правой руки проводит короткие толчки и щелкает по боковой поверхности левой половины живота.

При наличии жидкости в брюшной полости левая рука ясно ощущает ее толчки соответственно толчкам пальцев правой руки. При сильном напряжении брюшной стенки толчки могут волнообразно передаваться сквозь пальпируемую ее руку и при отсутствии жидкости в брюшной полости. Для того чтобы отличить эту ненастоящую флюктуацию от настоящей, помощник кладет вертикально по средней линии живота ладонь или книгу ребром. Это предупреждает распространение волны на другую половину брюшной стенки при отсутствии жидкости в брюшной полости.

Проводя подготовку пациентов к различным диагностическим процедурам, медицинская сестра знакомит пациента с предстоящим обследованием, рассказывает о целях, алгоритме обследования, получает информированное согласие пациента.

NB! Важно строгое соблюдение инфекционной безопасности.

Дополнительные (инструментальные и лабораторные) методы исследования при заболеваниях органов пищеварения представлены в табл. 1-3.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевые методы исследования легких

При госпитализации в стационар в плане общего обследования назначают рентгеноскопию грудной клетки.

¹ Аланинаминотрансфераза.

² Аспартатаминотрансфераза.

³ Гамма-глутамилтрансфераза.

⁴ Иммуноферментный анализ.

Флюорография - разновидность рентгенологического исследования легких. Ее проводят с помощью специального аппарата флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку. Метод применяют для массового профилактического обследования населения.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

Исследование пищеварительного тракта без рентгенологических данных нередко считают неполным. В отдельных случаях только лишь рентгенологические данные раскрывают истинные соотношения и изменения в органах ЖКТ, иногда угрожающие жизни. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус, перистальтику. Этот метод играет важную роль в диагностике язвенной болезни, опухолей ЖКТ, аномалий развития, желчнокаменной болезни. Большое значение оно имеет и для выявления осложнений (стеноз желудка, пенетрация язвы, варикозное расширение вен пищевода, долихосигма, мегаколон и др.), а также для оценки характера функциональных (моторно-эвакуаторных) расстройств. Менее значима роль рентгенологического обследования в установлении диагноза гастрита, дуоденита, холецистита, колита. Наличие указанных заболеваний не всегда отражается на рентгенологической картине.

Наиболее простой метод рентгенологического исследования кишечника - наблюдение за продвижением контрастной массы по тонкой и толстой кишке (пассаж). Это наблюдение осуществляют в день рентгеноскопии желудка и на следующий день, а при наличии задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке - и на 3-й день. Для рентгенологического изучения слепой кишки пациенту за 8 ч до обследования предлагают выпить стакан бариевой взвеси. За это время бариевая контрастная масса постепенно заполняет подвздошную кишку, а в некоторых случаях - и червеобразный отросток. Рентгенологически можно определить их положение, размер, форму, смещае-мость и болезненность.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной (бариевой) клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус, перистальтику отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний - опухолей, полипов, язв, дивертикулов, кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование желчевыделительной системы - важный этап диагностики при выявлении желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей, ряда других заболеваний.

Среди рентгенологических методов исследования желчного пузыря и желчных путей наибольшее значение имеют холецистография и холангиография. Эти методы основаны на способности печени выделять с желчью йодосодержащие вещества, которые после поступления в желчные пути позволяют получить их рентгеновское изображение. Холецистография рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным приемом внутрь рентгеноконтрастного йодосодержащего препарата. Принятый внутрь рентгеноконтрастный препарат поглощается печенью и выделяется с желчью. Попадая в желчный пузырь, вещество частично в нем концентрируется в течение 12-16 ч.

В последние годы холецистографию во многих клиниках заменяют ультразвуковой диагностикой.

Рентгенологический метод исследования сосудов

Для изучения состояния кровоснабжения изучаемого органа в соответствующую артерию вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят серию рентгенограмм. Этот метод позволяет с высокой эффективностью диагностировать ишемическую болезнь (недостаточность кровообращения) органов пищеварения, опухолевые процессы, последствия травм и другие патологические состояния.

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Изобретение в 1972 г. в Великобритании компьютерного рентгеновского томографа с обработкой получаемой информации на ЭВМ - выдающееся достижение в биологии и медицине последних десятилетий. КТ позволяет получать рентгеновские изображения органов и тканей на любой глубине их расположения, проводить послойное изучение тканевых структур, воспроизводя размеры, плотность, структуру и некоторые другие характеристики исследуемых объектов с большой точностью. Метод КТ обеспечивает многопозиционное исследование органов путем изменения угла направления потока рентгеновских лучей.

Для исследования печени, желчного пузыря, селезенки, сосудов брюшной полости специальной подготовки не требуется. В этих случаях пациент поступает на КТ-исследование после легкого завтрака (исключение составляет исследование желчного пузыря, на которое пациент должен явиться натощак).

Получение же подробной информации о поджелудочной железе редко возможно без специальной подготовки, поэтому накануне проведения КТ пациенту не позже 18-19 ч вечера дают солевое слабительное. На ночь ставят очистительную клизму, которую повторяют утром в день исследования. Пациент не должен ужинать накануне дня исследования и завтракать в день проведения исследования.

К сожалению, возможности КТ не распространяются на исследование всех органов пищеварения. Значительные трудности представляет диагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника, которые относят к так называемым полым органам. Это связано с тем, что наличие газов в перечисленных отделах ЖКТ не позволяет получать достаточно информативную картину этих органов.

Современная гастроэнтерология активно использует метод КТ, особенно для диагностики осложненного панкреатита, очаговых поражений печени, абсцессов в брюшной полости, онкологических заболеваний органов ЖКТ, распространенности болезненного процесса на близлежащие ткани и органы (рис. 1-3).

Магнитно-резонансная томография

Для получения изображения МРТ не использует рентгеновское излучение.

МРТ - томографический метод исследования, который относят к наиболее точным и безопасным для здоровья пациентов. Внутренние органы человека и ткани исследуют с применением физического явления - ядерного магнитного резонанса. МРТ назначают для диагностики целого ряда заболеваний, причем на ранних стадиях развития.

Эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта

Эндоскопия - исследование, заключающееся в непосредственном осмотре эндоскопом внутренней поверхности полостных или трубчатых органов:

Роль эндоскопии в диагностике заболеваний ЖКТ существенно увеличивается благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического анализа (т.е. изучения формы и структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и гистохимического исследований (биопсия). Во время эндоскопии можно провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок) интересующих участков, при необходимости проследить динамику патологических процессов или заживления возникших расстройств при повторных эндоскопических исследованиях (например, развитие полипов, ход рубцевания язвы желудка и др.).

Эндоскопию нередко выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечения, прижигают, заклеивают и обкалывают ЛС язвы, эрозии, проводят лазеротерапию и др.

Самые точные инструментальные исследования выполняют с помощью видеоскопа.

Исследование верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) проводят, как правило, одномоментно (ФЭГДС).

Один из важных методов диагностики заболеваний органов пищеварения - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ - информативный метод выявления органических изменений панкреатических и желчных протоков. Особенно часто ЭРХПГ применяют для установления причин механической желтухи, после операций на внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, при первичном склерозирующем холангите, внутренних свищах поджелудочной железы и др. ЭРХПГ сочетает эндоскопическое исследование - фиброгастродуоденоскопию и рентгенологическое исследование контрастированных протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Подготовка пациентов к ЭРХПГ включает подготовку к фиброгастродуоденоскопии и холецистохолангиографии.

Наличие ректального датчика расширяет возможности оценки состояния стенки прямой кишки при ряде проктологических заболеваний.

Лапароскопия - эндоскопическая операция с использованием тонкой подсвеченной трубки, вводимой через небольшой разрез в брюшную полость, для диагностирования возникших там проблем внутренних органов или органов малого таза у женщин. Во время лапароскопии образцы тканей могут быть взяты с помощью лапароскопа для дальнейшей биопсии.

Во многих случаях лапароскопия может быть проведена вместо полостной операции, которая предполагает выполнение большого разреза на животе. Лапароскопия, в отличие от лапаротомии, не вызывает большого стресса у пациента, идеально подходит для проведения несложных операций. Часто пациенту даже нет необходимости оставаться на ночь в больнице.

Лапароскопия позволяет:

Ультразвуковые методы исследования органов пищеварения

Ультразвуковое исследование (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография и др.) позволяет определить форму, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты, конкременты (камни), сосудистые расстройства, повреждения протоков и другие заболевания.

Медицинская сестра предупреждает больного, что УЗИ проводят в утренние часы натощак, поэтому за 3 дня до УЗИ пациент должен исключить из своего рациона продукты питания с большим содержанием клетчатки.

Подготовка к исследованию заключается в предотвращении возникновения метеоризма и подавлении повышенного газообразования в кишечнике. Скопившиеся в петлях кишок газы препятствуют проникновению ультразвукового сигнала вглубь исследуемого органа и не позволяют получить диагностическую информацию.

Пациентам, страдающим запором и выраженным метеоризмом, одновременно могут быть рекомендованы отвары лекарственных трав, обладающих «ветрогонным» действием (семена укропа огородного, тмина, плоды кориандра - кинзы, фенхеля, трава тысячелистника, зеленые стебли или солома овса), а также активированный уголь (по 1 г 3-4 раза в день).

Радионуклидные методы исследования органов пищеварения

Радиоинуклидные методы исследования - важный раздел диагностики заболеваний печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы, некоторых других органов. Их диагностические возможности основаны на способности определенных радиоактивных препаратов, вводимых в организм человека перед исследованием, концентрироваться в изучаемом органе в количестве, пропорциональном морфологической и функциональной состоятельности тканей этого органа, а также выводиться из него со скоростью, характеризующей степень функциональных расстройств данного органа. Точная регистрация количества накопленного радиоактивного вещества, распределения его в анатомических отделах исследуемого органа в процессе проведения одного из рассматриваемых методов диагностики сканирования, позволяет определить смещение, увеличение или уменьшение размеров органа, наличие немой зоны (т.е. опухоли), а также снижение его плотности. Сканирование применяют для исследования печени при диагностике гепатита, цирроза печени, новообразований, при исследовании других органов (щитовидная железа, почки), участвующих в развитии патологии органов пищеварения.

Радиоактивные изотопы применяют также для изучения всасывания в тонкой кишке, выявления особенностей патологического процесса в поджелудочной железе.

Медицинская сестра проводит психологическую подготовку пациента, предупреждая его о том, что методы радионуклидной диагностики совершенно безвредны. Вместе с тем лицам, имеющим частый профессиональный контакт с радионуклидами, а также проживающим на территории с повышенным радиоактивным фоном и относящихся по этой причине к районам экологического неблагополучия, радиоизотопные методы исследования проводить не следует. Также радионуклидные исследования противопоказаны детям.

Специальной подготовки к проведению рассматриваемых методов диагностики не требуется.

Функциональные методы исследования желудка

В больницах и поликлиниках применяют ряд методов, позволяющих исследовать те или иные параметры функциональной активности различных органов пищеварения. Условно эти методы можно разделить на четыре группы.

Для установления диагноза применяют и высокотехнологичные методы обследования:

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В выявлении многих заболеваний ЖКТ важнейшую роль играет лабораторная диагностика. Пациенту назначают:

Иммуноферментный анализ - лабораторное исследование, основанное на реакции «антиген-антитело». Суть этого лабораторного метода - выявление специфических антител с помощью специальных биохимических реакций, которые помогают определить присутствие или отсутствие антител и их количество. Методом ИФА можно определить уровень гормонов, иммуноглобулинов, иммунологических комплексов и других биологически активных веществ. Материалом для исследования могут служить кровь (ИФА крови), спинномозговая жидкость, содержимое стекловидного тела, околоплодные воды и др.

По усмотрению врача пациенту назначают анализы крови на определение следующих веществ и ферментов.

Широко применяют методы диагностики Helicobacter pylori:

Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и др.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективное мероприятие вторичной профилактики - диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Некоторые специалисты предлагают термин «третичная профилактика» в качестве комплекса мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.

Цели третичной профилактики:

В настоящее время с учетом реорганизации системы стационарной и амбулаторной медицинской помощи становится актуальным расширение сети дневных стационаров.

ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ ДЛЯ БИОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Алгоритм действий медицинской сестры

NB! При взятии крови для исследования жгут снимают по окончании процедуры, перед извлечением иглы.

ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И РЕАКЦИЮ ВАССЕРМАНА

Алгоритм действий медицинской сестры

NB! Если кровь берут на ВИЧ или RW, взятие крови осуществляют с помощью иглы со шприцем. Инструментарий используют только одноразовый.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Цель: определение функционального состояния мочевыделительной системы.

Оснащение. Чистый сухой флакон объемом 250 мл с пробкой.

Образец направления в лабораторию

Инструктаж пациента. «Вам необходимо сдать на анализ мочу. Завтра в 8 ч утра тщательно подмойтесь и соберите 100-150 мл мочи в этот флакон, желательно из «средней порции» струи мочи. Закройте флакон пробкой и оставьте его в санитарной комнате на полу в специальном ящике».

Алгоритм действий медицинской сестры

NB! Моча должна быть доставлена в лабораторию не позднее чем через 1 ч после того как она собрана. Посуда для мочи должна быть тщательно вымыта и не содержать следов мыла.

Возможные изменения в общем анализе мочи

Образец бланка анализа

АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО

Цель: количественное определение содержания форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров).

Оснащение. Чистый сухой флакон.

Образец направления в лабораторию

Инструктаж пациента. «В 8 ч утра после тщательного туалета наружных половых органов с помощью кипяченой воды, Фурацилина♠ или слабо-розового раствора калия перманганата соберите четверть флакона из "средней порции" струи мочи и оставьте посуду в специальном ящике в санитарной комнате».

АНАЛИЗ МОЧИ НА САХАР

Цель: подтверждение диагноза сахарного диабета.

Оснащение

Алгоритм действий медицинской сестры

Инструктаж пациента. «Завтра в 8 ч утра опорожните мочевой пузырь в унитаз и далее до 8 ч утра следующего дня всю мочу собирайте в 3-литровую банку с вашей фамилией, которая стоит на полу в санитарной комнате. Последний раз следует помочиться в банку послезавтра в 8 ч утра».

АНАЛИЗ МОЧИ ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: определение характера и интенсивности бактериурии, определение степени микробной обсемененности почек.

Оснащение. Стерильная посуда с крышкой.

Образец направления в лабораторию

Инструктаж пациента. «Утром тщательно подмойтесь кипяченой водой с мылом или слабым раствором калия перманганата, Фурацилина♠ и соберите четверть флакона из «средней порции» струи мочи. Посуда стерильная, поэтому она должна оставаться открытой как можно меньше. Старайтесь не прикасаться к внутренней поверхности емкости и крышки, положите крышку на чистую салфетку внутренней поверхностью вверх. Собрав мочу, отдайте посуду в руки медицинской сестре».

Примечания.

АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ

Цель: определение концентрационной способности почек.

Оснащение. Восемь чистых сухих флаконов емкостью 250 мл с этикетками.

NB! Обязательно на каждом флаконе указывают номер порции и время сбора мочи:

Например:

Инструктаж пациента. «Вы должны собрать мочу для исследования. Мочу необходимо собирать в течение суток на фоне обычного пищевого и питьевого режима. В 6 ч утра опорожните мочевой пузырь в унитаз. Затем всю мочу последовательно собирайте в восемь флаконов, каждые 3 ч меняя флакон. Ночью я разбужу вас для мочеиспускания. Внимательно читайте этикетки! Если мочи в течение 3 ч не окажется, флакон оставите пустым. Если флакона не хватит, возьмите еще один флакон и укажите на нем номер той же порции. Флаконы будут находиться в санитарной комнате».

Примечание. За день до исследования врач отменяет мочегонные препараты.

Образец бланка анализа

Возможные изменения в анализе мочи по Зимницкому

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Цель: определение функций почек и ряда других органов (сердца, печени, гипофиза).

Оснащение. Градуированный мочеприемник (реже - банка объемом 3 л).

Алгоритм действий медицинской сестры

Инструктаж пациента. «В 8 ч утра помочитесь в унитаз и далее в течение суток всю мочу собирайте сначала в "утку" и выливайте, предварительно определив и записав количество. Последний раз помочитесь в "утку" в 8 ч утра следующего дня. Листок с записями отдайте медицинской сестре».

Примечание. Соотношение между потребляемой за сутки жидкостью и суточным диурезом носит название «водный баланс». Выпитая жидкость включает первые и третьи блюда, овощи, фрукты, а также количество вводимых парентерально растворов. Суточный диурез должен составлять не менее 70-80% всей потребляемой за сутки жидкости. Быстрое нарастание массы тела и уменьшение выделения мочи по сравнению с количеством выпитой жидкости указывают на наличие отеков в организме пациента.

АНАЛИЗ МОЧИ НА АЦЕТОН И КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА

Цель: определение степени декомпенсации пациентов с сахарным диабетом.

Оснащение. Чистый сухой флакон с пробкой объемом 250 мл.

Образец направления в лабораторию

Инструктаж пациента. «Вам необходимо сдать на анализ мочу. Завтра в 8 ч утра тщательно подмойтесь и соберите четверть флакона мочи, желательно из "средней порции" струи мочи. Закройте флакон пробкой и оставьте его в санитарной комнате на полу в специальном ящике».

Примечание. Пациентам без сознания мочу берут с помощью катетера.

АНАЛИЗ МОЧИ НА ДИАСТАЗУ

Цель: определение функционального состояния поджелудочной железы.

Оснащение. Чистый сухой флакон объемом 250 мл.

Образец направления в лабораторию

Инструктаж пациента. «Вам необходимо сдать на анализ мочу. Завтра в 8 ч утра соберите 50-70 мл мочи в этот флакон, желательно из "средней порции" струи мочи. Закройте флакон пробкой и отдайте постовой медицинской сестре».

NB! Моча должна быть доставлена в лабораторию теплой, свежевыпу-щенной.

В лабораторию нельзя доставлять кал после клизм, введения свечей, приема внутрь красящих веществ, слабительных средств, пилокарпина, препаратов висмута, железа, бария и белладонны.

КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Цель: определение переваривающей способности различных отделов пищеварительного тракта.

Оснащение

Образец направления в лабораторию

Подготовка пациента. По назначению врача в течение 5 дней пациент получает специальную диету (Шмидта или Певзнера). Без специального назначения врача пациент придерживается своей обычной диеты, но исключают все продуктовые передачи.

Алгоритм действия медицинской сестры

Примечание. Использованные лучины помещают в полиэтиленовый пакет, пакет завязывают и выбрасывают в мусорный контейнер. Кал может быть доставлен в лабораторию не позднее 8 ч после сбора, в этом случае его сохраняют в прохладном месте.

АНАЛИЗ КАЛА НА ЯЙЦА ГЕЛЬМИНТОВ

Цель: подтверждение глистной инвазии.

Оснащение

Образец направления в лабораторию

Алгоритм действий медицинской сестры

Примечание. Исследование повторяют не менее 3 раз.

АНАЛИЗ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ

Цель: выявление скрытого кровотечения из органов ЖКТ.

Оснащение

Образец направления в лабораторию

Подготовка пациента. На 3 дня назначают диету, исключающую железосодержащие продукты (мясо, рыба, помидоры, яйца, все зеленые овощи, печень, икра, гречневая каша). Одновременно отменяют все препараты железа, висмута. Необходим тщательный туалет наружных половых органов.

Алгоритм действий медицинской сестры

Примечание. При кровоточивости десен пациент не чистит зубы щеткой, а только полощет рот раствором соды. Если пациент страдает носовыми или геморроидальными кровотечениями, исследование не проводят.

АНАЛИЗ КАЛА НА ПРОСТЕЙШИЕ

Цель: выявление инвазии простейших.

Оснащение

Образец направления в лабораторию

Алгоритм действий медицинской сестры

Примечание. Кал доставляется теплым, так как при остывании кала простейшие теряют свою подвижность и быстро гибнут.

АНАЛИЗ КАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: анализ кишечной микрофлоры, выявление больных или бактерионосителей дизентерией, сальмонеллезом, брюшным тифом.

Оснащение

Образец направления в лабораторию

Подготовка пациента. Подмывание. Кал следует брать до начала антибактериальной терапии или через 8-10 ч после ее отмены.

Алгоритм действий медицинской сестры

Примечание. В амбулаторных условиях кал на бактериологическое исследование берут непосредственно из прямой кишки с помощью стерильной петли.

Процедуру клизмы осуществляют с помощью:

Кружка Эсмарха изобретена немецким хирургом Ф.А. Эсмархом. Она предназначена для проведения санитарно-гигиенических процедур.

Кружка Эсмарха - многоразовое санитарно-гигиеническое приспособление, представляющее собой пластиковую, силиконовую, резиновую, в редких случаях - металлическую емкость (кружку), оснащенную гибкой пластиковой или резиновой отводной трубкой длиной до 2 м. В свое время это приспособление изготавливали из фаянса и стекла, однако в настоящее время такие материалы не используют. Кружку Эсмарха применяют для промывания кишечника, для клизм, а также для влагалищных спринцеваний.

Главное преимущество кружки - наличие открытой горловины, через которую удобно набирать раствор для промываний. Это изделие предназначено для многократного использования, оно удобно в эксплуатации и герметично. Активно используют кружки двух номеров (разделение основано на объеме приспособления): № 2 - 1,5 л и № 3 - 2 л.

Кружка выдерживает многократную дезинфекцию. В домашних условиях для промывания кружки и наконечника используют горячую воду с добавлением питьевой соды, а в условиях больницы - 3% раствор пероксида водорода (Перекись водорода♠). Материал не разрушается при контакте с водными растворами калия перманганата и уксусной кислоты. Внутренняя поверхность кружки не слипается. Срок хранения изделия составляет 3,5 года, а эксплуатации - 2 года.

Показания. Очистительную клизму ставят больному:

Противопоказания:

При постановке очистительной клизмы происходит опорожнение только нижнего отдела толстой кишки в результате усиления перистальтики и разжижения каловых масс.

Процедуру проводят в специальном помещении («клизменной»), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированные емкости для «чистых» и «грязных» наконечников для клизм, дезинфицирующий раствор, вазелин и др. В клизменной также имеется туалетная комната для пациентов.

Оснащение

Возможные проблемы пациента:

Последовательность действий медицинской сестры

Оценка достигнутых результатов: получены каловые массы.

Обучение пациента или его родственников: консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Введенное в кишечник масло обволакивает и размывает каловые массы. После масляной клизмы опорожнение кишечника наступает через 10-12 ч.

Противопоказания:

Оснащение

Условия постановки масляной клизмы. После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько часов, так как масло, введенное в кишечник, постепенно обволакивает каловые массы и при ходьбе пациента может вытекать из кишечника. В связи с этим удобнее ставить такую клизму на ночь.

Последовательность действий медицинской сестры

Другой вид послабляющей клизмы - гипертоническая клизма.

Гипертоническая клизма в основном распространена в хирургической практике. Для ее постановки используют 10% раствор натрия хлорида или 20-30% раствор магния сульфата. Они не только усиливают перистальнику, но и вызывают обильную транссудацию жидкости (от лат. trans - через, sudo - истекаю).

Чаще всего используют гипертонический раствор поваренной соли. 150-200 мл гипертонического раствора натрия хлорида целиком помещаются в ампуле прямой кишки, и его действие носит осмотический характер.

Гипертонические клизмы также широко используют в обезвоживающей терапии (осмотерапии). При универсальных отеках, отеке мозга привлечение жидкости из тканей в просвет кишечника оказывает положительное действие. Солевые гипертонические клизмы нельзя применять длительно, поскольку они раздражают слизистую оболочку прямой кишки. По этой же причине они противопоказаны при различных заболеваниях прямой кишки (геморрое, проктите и др.).

Цель: вызвать хорошее послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника, уменьшить отеки.

Показания:

Противопоказания:

Оснащение:

Возможные проблемы пациента:

Последовательность действий медицинской сестры

Оценка достигнутых результатов: поставлена гипертоническая клизма и получены жидкие каловые массы.

Цель: удаление продуктов брожения, слизи, ядов, каловых масс из высоких отделов кишечника и промывание кишечника. С помощью сифонной клизмы добиваются более эффективного очищения кишечника, так как его многократно промывают водой.

Показания:

Действие сифонной клизмы основано на принципе сообщающихся сосудов.

Оснащение:

Последовательность действий медицинской сестры

NB! Сифонная клизма - тяжелая манипуляция для больного, поэтому медицинская сестра должна внимательно следить во время процедуры за его состоянием.

Капельную клизму применяют при заболеваниях, когда питательные вещества невозможно вводить внутрь. Применение питательных клизм очень ограничено. В нижнем отделе толстой кишки всасывается только вода, изотонический раствор хлорида натрия, растворы декстрозы (Глюкоза♠); частично всасываются белки и аминокислоты. Объем питательных клизм не должен превышать 200-250 мл. Ставить питательные клизмы рекомендуют не чаще 1-2 раз в день, поскольку можно вызвать раздражение прямой кишки.

NB! Капельную клизму ставят через 20-30 мин после очистительной.

Преимущества введения питательных веществ капельным путем:

Показания:

Противопоказания:

Оснащение

Последовательность действий медицинской сестры

Во время этой процедуры, продолжающейся несколько часов, больной может спать, а медицинская сестра должна следить за тем, чтобы скорость поступления капель сохранялась постоянной, а раствор оставался теплым.

Лекарственные клизмы разделяют на клизмы местного действия (микроклизмы) и общего действия (капельные).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ КЛИЗМА (МИКРОКЛИЗМА)

Цель. Оказание местного воздействия на слизистую оболочку нижнего отдела толстой кишки (Облепиховое масло♠, настой ромашки), а также резорбтивного воздействия на организм (препараты наперстянки).

Показания. Заболевания прямой кишки.

Противопоказания:

Оснащение:

Последовательность действий медицинской сестры

Примечания.

Стерилизация наконечников и газоотводных трубок. Резиновые изделия и наконечники для постановки клизм после использования на 30 мин погружают в специально маркированные емкости, содержащие дезинфицирующий раствор (1% раствор хлорамина), затем промывают проточной водой и кипятят в течение 30 мин. Хранить газоотводные трубки и наконечники следует в чистой сухой маркированной посуде: «Чистые газоотводные трубки» и «Чистые наконечники».

Цели: лечебная и диагностическая.

Данная зондовая процедура основана на принципе сообщающихся сосудов и предназначена для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов. Она особенно важна на догоспитальном этапе.

Промывание желудка относят к сестринским манипуляциям, однако во время выполнения процедуры необходимы участие врача либо постоянный контроль с его стороны. Кроме того, промывание желудка удобнее делать вдвоем.

Техника промывания желудка требует от медицинской сестры собранности, знания анатомии и физиологии, алгоритма проведения манипуляции.

Очищение желудка желательно осуществить после проявления первых симптомов интоксикации. Применяют три способа промывания:

Эвакуацию содержимого желудка с применением зондов проводит только медицинский персонал.

Показания

Противопоказания:

В сложных случаях любые манипуляции с пациентом проводят только после стабилизации его состояния.

Для промывания этим методом используют заранее прокипяченную воду (не горячую) при температуре около 24 °С. Горячая вода приводит к расширению сосудов, в результате чего токсины начинают всасываться еще быстрее. Однако нельзя использовать и слишком холодную воду, поскольку может произойти желудочный спазм.

Подготовка пациента к процедуре

Оснащение

Все принадлежности для промывания желудка (трубка, воронка, наконечник) хранят в запаянном целлофановом пакете с датой о сроках стерилизации.

Последовательность действий медицинской сестры

NB! Если при введении зонда больной начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд - он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.

Примечание. Необходимо прекратить манипуляцию и вызвать врача, если в промывных водах появились прожилки крови.

NB! Для предотвращения аспирации жидкости промывание желудка больному, находящемуся в бессознательном состоянии (при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов), проводят только после предварительной интубации трахеи, которую осуществляет врач или фельдшер. Больного при этом укладывают на левый бок (рис. 2-2).

Последовательность действий (после интубации трахеи):

В некоторых случаях промывание желудка осуществляют тонким желудочным зондом, введенным через нос: шприцем Жане, соединенным с зондом, нагнетают воду в желудок и отсасывают из него промывные воды. Положение шприца при этом не меняют.

Стерилизация зондов. После механической очистки под сильной струей проточной воды зонд погружают в раствор порошка «Биолот» на 30 мин, а затем кипятят в дистиллированной воде в течение 30 мин с момента закипания. Для того чтобы стерильные зонды не высыхали и не растрескивались, их хранят в 1% растворе борной кислоты, однако перед употреблением вновь ополаскивают водой.

Возможные проблемы

Фракционное зондирование желудка тонким зондом позволяет изучить секреторную функцию желудка.

Определение секреторной активности желудка - важнейший метод оценки его функционального состояния, которое существенно изменяется качественно и количественно при развитии заболевания.

Гиперсекреция - увеличение количества желудочного сока по сравнению с нормой, гипосекреция - уменьшение его количества. Изменение количества желудочного сока часто сопровождается соответствующим изменением и его кислотности. Так, гиперсекреция обычно сочетается с увеличением кислотности желудочного сока - гипехлоргидрией. Это бывает при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите с повышенной секрецией. Гипосекре-ция обычно сочетается с гипохлоргидрией - снижением кислотности желудочного сока, ее наблюдают при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью. Ахлоргидрия - полное отсутствие соляной кислоты, ахилия отсутствие в желудочном соке и соляной кислоты, и пепсина, что характерно для рака желудка.

Для исследования секреторной активности желудка в настоящее время, как правило, используют различные зондовые и беззондовые методы.

Зондовые методы исследования. Чаще всего для такого исследования применяют тонкий желудочный зонд - тонкостенную резиновую трубку длиной 110-115 см, наружным диаметром 3-5 мм, с боковыми овальными отверстиями на слепом конце. На зонде нанесены три метки на расстоянии 45, 60 и 75 см от слепого конца.

Зонд, введенный в желудок, подсоединяют к шприцу или вакуумной установке для непрерывного извлечения желудочного сока. Вначале изучают содержимое желудка натощак, а затем так называемую стимулированную секрецию, полученную после введения различных веществ, усиливающих секрецию.

Для стимуляции желудочной секреции применяют энтеральные и парентеральные раздражители (пробные завтраки).

В последнее время применяют преимущественно парентеральные раздражители - в частности, 0,1% раствор гистамина.

При введении гистамина у больного могут появиться чувство жара, головокружение, тошнота, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия; может снизиться АД.

Цель: диагностическая - получение содержимого желудка, исследование секреторной, кислотообразующей и двигательной функций желудка.

Показания: заболевание желудка, диагностика хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка.

Противопоказания:

Исследование проводят утром натощак. Вечером медицинская сестра предупреждает больного, что он не должен употреблять грубую, острую пищу, ужин должен быть не позднее 18 ч. Количество еды на ужин ограничивают. В день исследования больному нельзя пить, есть, принимать ЛС, курить, чистить зубы.

Для фракционного зондирования желудка необходимо подготовить следующее:

Возможные проблемы пациента:

Последовательность действий медицинской сестры

Примечание: при появлении значительного количества крови исследование необходимо прекратить!

NB! При любой методике извлекать желудочное содержимое следует максимально полно и непрерывно! Незначительная примесь крови к содержимому неопасна. При появлении значительной примеси крови дальнейшее исследование следует прекратить.

Во всех извлеченных порциях желудочного сока определяют его количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь, кровь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1 раствором едкого натра определяют свободную, общую и связанную кислотность в каждой порции, а затем по специальной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию (дебит) хлористоводородной кислоты.

Наряду с описанным выше методом исследования секреторной функции желудка (фракционным зондированием) применяются и другие методы:

Однако применение тонкого зонда для фракционного зондирования желудка остается основным методом исследования его секреторной функции. В течение часа исследуют «базальную секрецию», т.е. без применения стимуляторов, и в течение часа секрецию, полученную в ответ на введение стимулятора. В пробах, полученных после введения стимулятора, определяют также концентрацию и количество соляной кислоты, пепсина, общее количество секрета, примеси, общую, свободную и связанную кислотность.

Этот метод исследования имеет большое диагностическое значение, особенно в случаях высокого уровня «базальной секреции».

Цель: получение дуоденального содержимого для лабораторного исследования для определения наличия (или отсутствия) воспалительного процесса в желчевыводящих путях.

Показания к дуоденальному зондированию: заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.

Противопоказания:

Оснащение:

Последовательность действий медицинской сестры

Примечание. В отделении пациенту должен быть оставлен завтрак (постовой медицинской сестре следует заранее сообщить номер диеты). Постовая медицинская сестра контролирует самочувствие пациента, показатели АД. Пациента предупреждают о том, что магния сульфат обладает слабительным действием, выделяемая желчь усиливает перистальтику кишечника, в результате у него в течение дня будет жидкий стул.

Выведение газов из кишечника возможно и при постановке очистительной клизмы. Если постановка очистительной клизмы нежелательна, а метеоризм, несмотря на специальную диету, прием активированного угля или настоя ромашки, причиняет больному значительное беспокойство, ему вводят в прямую кишку резиновую газоотводную трубку. Ее длина составляет 40 см, внутренний диаметр - 5-10 мм, наружный конец слегка расширен, а на закругленной (внутренней) части трубки в центре и на боковой стенке имеются отверстия.

Цель: выведение газов из кишечника.

Показания:

Противопоказания: кровотечение.

Оснащение:

Возможные проблемы пациента:

Последовательность действий медицинской сестры

Примечания:

Оценка достигнутых результатов: из кишечника отошли газы, улучшилось самочувствие пациента.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ФЭГДС) - один из важнейших диагностических методов, позволяющий с большой точностью визуально определить локализацию, характер и степень изменений в слизистой оболочке этих органов. Кроме того, метод позволяет с помощью прицельной биопсии органов получить фрагмент пораженной ткани (биоптат) для последующего гистологического исследования. В последние годы эндоскопические методы широко используют в клиниках для ранней диагностики язвенной болезни желудка, кишечника и других заболеваний, а также для динамического контроля и объективной оценки эффективности лечения. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью гибких эндоскопов на волоконной оптике (гастродуоденоскопов). Для исследования пищевода используют эзофагоскопы или эзофагогастродуоденоскопы.

Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к этому исследованию.

Цели: обеспечение качественной подготовки к исследованию; визуальный осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Необходимо подготовить: стерильный эзофагогастродуоденоскоп, полотенце, направление на исследование.

ФЭГДС проводит врач, а медицинская сестра ассистирует.

Возможные проблемы пациента:

Последовательность действий медицинской сестры

Примечание: при взятии материала на биопсию пищу подают пациенту только в холодном виде.

Оценка достигнутых результатов: слизистая оболочка пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осмотрена, получено заключение врача.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕКТОРОМАНОСКОПИИ

Цель: подготовка пациента к осмотру слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки для выявления воспаления, изъязвлений, новообразований.

Показание: по назначению врача.

Противопоказания:

Оснащение:

Возможные проблемы пациента:

Последовательность действий медицинской сестры

Оценка достигнутых результатов: слизистая оболочка толстой и сигмовидной кишки осмотрена, получено заключение врача.

Обучение пациента или его родственников: консультативный тип вмешательства в соответствии с описанной выше последовательностью действий медицинской сестры.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К КОЛОНОСКОПИИ

Колоноскопию проводят с помощью гибкого эндоскопа. С помощью специального зонда врач исследует кишечник по всей длине, фотографирует подозрительные участки, проводит забор на анализ образцы тканей, удаляет полипы.

Колоноскопия - золотой стандарт диспансерных методов диагностики колоректального рака, не имеющий аналогов по информативности и возможностям диагностики и лечения.

В некоторых клиниках колоноскопию проводят как классическим методом, так и в состоянии медикаментозного 10-минутного сна.

Через 15-20 мин после процедуры пациент может вернуться к обычной жизни, через 60 мин разрешают управление автомобилем.

Длительность процедуры составляет 20-30 мин.

Цель: обеспечение качественной подготовки пациента к исследованию.

Показания для обязательного проведения колоноскопии:

Противопоказания:

Колоноскопию проводит врач, палатная медицинская сестра готовит пациента к исследованию, другая медицинская сестра ассистирует.

Оснащение

Возможные проблемы пациента:

Последовательность действий медицинской сестры

Оценка достигнутых результатов: слизистая оболочка толстой кишки осмотрена, получено заключение врача.

Обучение пациента или его родственников: консультативный тип вмешательства в соответствии с описанной выше последовательностью действий медицинской сестры.

Данный алгоритм проведения колоноскопии соответствует Стандарту 526 233 - 2015 г., ГОСТ Р. Однако в последние годы подготовку к колоноскопии проводят с применением макрогола (Фортранс♠) при условии, что данный препарат приобретает сам больной.

Алгоритм действия медицинской сестры

Примечания (информация для пациента):

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ЖЕЛУДКА

Рентгенологические методы исследования позволяют определить форму, величину и подвижность желудка, обнаружить язву, опухоль и другие изменения. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к рентгенологическому исследованию желудка.

Цели: определение формы, величины и подвижности желудка, обнаружение язвы, опухоли и других изменений.

Показания:

Последовательность действий медицинской сестры

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ИРРИГОСКОПИИ

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с применением контрастного вещества (сульфата бария).

Цель - диагностическая:

Показания: все заболевания толстой кишки.

Противопоказания:

Оснащение:

Ирригоскопию проводит врач, медицинская сестра ассистирует.

Алгоритм действия постовой медицинской сестры

Алгоритм действия медицинской сестры рентгеновского кабинета

Примечания (для постовой медицинской сестры):

В последние годы подготовку к ирригоскопии, так же как и к коло-носкопии, проводят с применением макрогола (Фортранс♠) при условии, что данный препарат приобретает сам больной.

Макрогол (Фортранс♠) противопоказан даже при легкой непроходимости кишечника.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

К области рта относят губы и полость рта, которая разделена альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие и собственную ротовую полость. Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные их края окаймляют ротовую щель и образуют углы рта. Кожа в области рта тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез. По красной кайме кожа переходит на слизистую оболочку полости рта, область щек и десен. Слизистая оболочка полости рта представлена многослойным плоским эпителием.

По средней линии слизистая оболочка образует две складки - верхнюю и нижнюю уздечки.

Лимфатические сосуды, которые собирают лимфу от верхней губы и наружной трети нижней губы, несут лимфу в подчелюстные лимфатические узлы. От средней трети нижней губы лимфа оттекает в подбородочные лимфатические узлы: это пути метастазирования рака губы.

Преддверие полости рта сообщается с собственно ротовой полостью через межзубную щель. На слизистой оболочке преддверия в проекции I-II моляров (коренных зубов) верхней челюсти открывается выводной проток околоушной слюнной железы.

Собственно полость рта при сомкнутых зубах имеет вид щели, ограниченной снизу языком, спереди и с боков - зубами, а сверху - нёбом. Сзади полость рта переходит в зев и ротоглотку. Нёбо состоит из твердого нёба и мягкого нёба. В середине свободного края мягкого нёба имеется выступ - язычок (uvula).

Свободный край мягкого нёба образует верхнюю границу зева. С боков зев ограничен языко-нёбными дужками, а снизу - корнем языка. В области зева имеется лимфоидное кольцо, которое образовано нёбной, глоточной, языковой и трубными миндалинами. Лимфоидное кольцо защищает ЖКТ от инфекции.

Костная основа твердого нёба - нёбные отростки верхней челюсти. Если они не срастаются в период внутриутробного развития, возникает патология полости рта - расщелина в области твердого нёба («волчья пасть»), через которую полость рта сообщается с полостью носа, и молоко во время кормления затекает в носоглотку, что может вызвать аспирацию и асфиксию новорожденного. В этом случае ребенка необходимо срочно оперировать - проводить пластику твердого нёба. Эта патология часто сочетается с расщелиной верхней губы - «заячьей губой», лечение которой также оперативное.

Лимфатические сосуды от нёба (твердого и мягкого) и нёбных миндалин впадают в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы - пути распространения злокачественных опухолей и инфекции.

Нижняя стенка - дно полости рта - образована мышцами, идущими от подъязычной кости к нижней челюсти. Здесь укреплен своим корнем язык, который образован собственными мышцами, идущими в трех плоскостях. По всей верхней поверхности языка расположены разного вида сосочки, в основании которых имеются вкусовые рецепторы. 7-12 крупных сосочков в области корня языка образуют V-образную пограничную линию, за которой вкусовых сосочков нет, а расположена язычная лимфоидная миндалина. На нижней поверхности языка по средней линии имеется складка слизистой оболочки - уздечка языка. Лимфоотток от кончика языка и передней части дна полости рта происходит в подбородочные лимфатические узлы, а от них - в подчелюстные и глубокие лимфатические узлы шеи. От боковых поверхностей языка лимфоотток осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, а от корня языка и язычной миндалины - в глубокие лимфатические узлы шеи (пути метастазирования рака языка). Двигательную иннервацию языка осуществляет XII пара черепных нервов.

«Язык - зеркало желудка». Это крылатое выражение абсолютно верно. Доказано, что налет на языке и его отечность свидетельствуют о состоянии слизистой оболочки желудка.

Кончик языка указывает на состояние кардиального отдела желудка, средняя часть - на состояние пилорического отдела. Если сосочко-вый слой языка сглажен - у пациента снижена секреция желудочного сока, если сосочки четко выражены - секреция желудочного сока повышена. Кроме того, язык отражает и состояние кишечника: белесый и серый налет на задней части языка свидетельствует о колите, при энтерите имеется коричневый налет. При патологии печени на языке определяют желтоватый налет.

Под слизистой оболочкой дна рта расположены парные слюнные железы (подъязычная и подчелюстная), которые открываются своими большими протоками в области подъязычного мясца, расположенного в середине тела нижней челюсти.

Нормальная микрофлора полости рта формируется за счет взаимной адаптации организма и микроорганизмов и включает свыше 100 различных видов микроорганизмов: аэробные и анаэробные бактерии, дрожжеподобные грибки, простейшие.

Функции микрофлоры полости рта здорового организма:

Изменение микрофлоры приводит к нарушению ее защитной функции, она становится источником аутоинфекции. Причины замещения микрофлоры:

Неспецифические факторы защиты полости рта от инфекции включают рН слюны, бактериостатическое действие слюны, регулярное слущивание эпителия в полости рта, лизоцим.

Специфические факторы защиты полости рта от инфекции обеспечивает гуморальный и клеточный иммунитет.

Основные болезни полости рта:

Острый стоматит - воспаление слизистой оболочки полости рта, Стоматит может быть самостоятельным заболеванием, т.е. патологией только полости рта (например, воспаление слизистой оболочки в месте постоянной травмы осколком коронки зуба или протезом).

Часто стоматит служит проявлением тяжелого заболевания: например, лучевая болезнь, иммунодефициты, тяжелый перитонит проявляются в том числе клинической картиной стоматита. Именно поэтому медицинская сестра должна понимать, что, если лечение воспаления слизистой оболочки полости рта малоэффективно, прогрессирует или часто рецидивирует, больного необходимо детально обследовать.

Причины стоматита:

Предрасполагающие факторы:

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В основе лечения стоматита лежит этиотропное лечение, т.е. лечение, направленное на причину заболевания, однако до точной диагностики начинают местную симптоматическую терапию, которая включает:

Все эти мероприятия проводят параллельно с ликвидацией причины, вызвавшей стоматит: лечение кариеса, коррекцию протезов, удаление зубных камней и др.

Этиотропное лечение. При поражении слизистой оболочки полости рта грибком рода Candida применяют суспензию нистатина, крем Клотримазол♠, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый.

При герпетическом поражении полости рта применяют аппликации противовирусных препаратов [ацикловир (Зовиракс♠)]. Следует помнить, что применение этих ЛС эффективно только на ранних стадиях заболевания, появление эрозий резко снижает их действие.

Кроме того, применяют физиотерапевтическое лечение - ультрафиолетовое облучение (УФО).

При тяжелом поражении слизистой оболочки полости рта и генерализации процесса больному в условиях стационара проводят антибактериальную, детоксикационную и противовоспалительную терапию, иммунотерапию, по показаниям - парентеральное питание.

NB! Все манипуляции необходимо проводить со строгим соблюдением санитарно-противоэпидемического режима.

NB! Если проводимое лечение эрозивно-язвенного дефекта слизистой оболочки не дает эффекта в течение 10-14 дней, больным необходимо провести цитологическое исследование для исключения злокачественной опухоли.

Каждый медицинский работник знает, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Именно поэтому, прежде чем рассказать вам, как осуществлять лечебные процедуры пациенту с заболеваниями полости рта, мы познакомим вас с правильным уходом за полостью рта у тяжелобольных.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УХОДЕ ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО

После каждого приема пищи пациент должен полоскать рот кипяченой водой. Для этого медицинская сестра помогает ему принять полусидячее положение, накрывает грудь полотенцем, просит больного отпить из стакана или поильника небольшое количество кипяченой воды, прополоскать рот и сплюнуть содержимое рта в лоток. Манипуляцию повторяют 3-4 раза.

Обработку полости рта проводят 2 раза в день - утром и вечером после последнего приема пищи. Она направлена на удаление налета, слизи, остатков пищи и патогенных микроорганизмов.

Оснащение

Последовательность действия медицинской сестры

Последовательность действий медицинской сестры

Завершение процедуры

Примечания.

Уход за съемными протезами

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ СТОМАТИТОМ

Прежде чем приступить к лечебным процедурам, больного необходимо обезболить местными анестетиками с помощью ротовых ванночек или аппликаций [0,5% раствор прокаина (Новокаин♠) или 5% раствор лидокаина].

Техника проведения ротовых ванночек

Перед изучением онкологических заболеваний полости рта рекомендовано ознакомиться с основами онкологии, которые изложены в теме 21.

Новообразования полости рта исходят из тканей, которые образуют полость рта. Чаще всего это опухоли, исходящие из эпителиальной ткани: доброкачественные - папиломы, злокачественные - рак. Саркомы и меланомы встречаются крайне редко. Рак чаще всего поражает язык и красную кайму нижней губы.

РАК ЯЗЫКА

Рак языка - эпителиальная злокачественная опухоль языка (плоскоклеточный рак).

Причины:

Рак языка чаще развивается у мужчин и локализуется на боковой его поверхности (68%).

Гистологическое строение - плоскоклеточный рак, чаще рост опухоли эндофитный с изъязвлением (подробно см. тему 20). Рак передней и средней части языка метастазирует в нижнечелюстные лимфатические узлы, а затем в глубокие шейные, рак заднего отдела - в глубокие шейные лимфатические узлы.

Клинические признаки. Ранние симптомы - жалобы на умеренную боль и чувство жжения при приеме соленой, горячей и грубой пищи, усиление слюнотечения. По мере роста опухоли происходит усиление боли, появляются иррадиация боли в ухо, зловонный запах изо рта. В поздних стадиях по мере распространения опухоли на дно полости рта, корень языка и нёбные дужки боль становится мучительной, нарушаются речь, глотание, открывание рта.

Стадии развития рака языка

Диагностику осуществляют классическими методами. Для осмотра используют шпатель и бестеневую лампу, а также проводят стомато-скопию. Применяют гистологическое и цитологическое исследования. Для определения распространения процесса используют КТ и МРТ, УЗИ.

Принципы лечения. Метод выбора при раке I и IΙа стадий - лучевая терапия (гамма-терапия), иногда проводят операцию электрорезекцию половины языка.

При III стадии проводят гамма-терапию, электрорезекцию половины языка и удаление клетчатки шеи с лимфатическими узлами.

При прорастании опухоли в нижнюю челюсть производят резекцию нижней челюсти.

Подготовка к операции включает стандартный объем, в послеоперационном периоде больному проводят энтеральное зондовое и вспомогательное парентеральное питание. Большое внимание уделяют уходу за полостью рта. В остальном ведение осуществляют по общим принципам.

При инкурабельной опухоли языка больному накладывают гастро-стому.

Прогноз зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость при раке I и IΙа стадий составляет 85%.

РАК ГУБЫ

Большинство больных раком нижней губы составляют мужчины в возрасте 40-60 лет.

Предрасполагающие факторы - хронические механические, химические и термические повреждения (в частности, курение сигар).

Гистологическое строение рака губы - плоскоклеточный ороговевающий рак (80-95%), исключительно редко встречается недифференцированный рак. По клинической картине различают папиллярный и язвенный рак.

В начальном периоде развития папиллярного рака характерно появление безболезненного уплотнения округлой формы с нечеткими контурами, покрытого коркой, после снятия которой образуется розовая, легко кровоточащая поверхность. По мере роста опухоли валикообразный край опухоли увеличивается, а затем образуется язва с неровными валикообразными краями и некрозом в центре.

При язвенной форме вначале образуется длительно не заживающая трещина, которая превращается в язву с валикообразными краями и инфильтрацией в подлежащие ткани. Патологический процесс протекает быстрее, чем при папиллярной форме. На поздних стадиях разница между этими формами рака стирается. Метастазирование рака нижней губы происходит в подчелюстные и подподбородочные, а в дальнейшем - в шейные лимфатические узлы.

Стадии рака нижней губы

Принципы лечения. Лечение рака губы - комплексное: широкое иссечение опухоли и регионарных лимфатических узлов, а также лучевая терапия.

На поздних стадиях с паллиативной целью лечение дополняют химиотерапией.

Сестринская помощь онкологическим больным подробно изложена в теме 21.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Медицинская сестра должна объяснить пациенту и его родственникам, что ГЭРБ - хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами H+,K+-АТФазы для профилактики осложнений.

Больному целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни.

Пациента следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к врачу при возникновении симптомов осложнений:

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопии для выявления осложнений (пищевод Барретта), а при наличии осложнений - периодического проведения ФЭГДС с биопсией.

Лекарственную терапию при ГЭРБ проводят по назначению врача. Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзо-фагит, пищевод Барретта) наиболее эффективны антисекреторные препараты - ингибиторы H+,K+-АТФазы (омепразол 20 мг, лансо-празол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг), назначаемые 1-2 раза в сутки за 30-60 мин до приема пищи. Длительность основного курса терапии составляет не менее 6-8 нед. У пожилых больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом, а также при наличии внепищеводных синдромов его продолжительность увеличивают до 12 нед.

Цель антисекреторной терапии - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭР.

Для кратковременного купирования симптомов (изжоги, отрыжки), но не для длительного лечения применяют антациды: Гевискон форте♠ (1-2 чайные ложки через 30-40 мин после еды и перед сном), Фосфалюгель♠ (по 1-2 пакета 2-3 раза после еды и на ночь) и др.

При тяжелом, осложненном течении ГЭРБ применяют хирургическое лечение - лапароскопическую фундопликацию. Предоперационное обследование должно включать:

Лечение начинают с соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни и диеты. Показано дробное питание (5-7 раз в сутки), малыми порциями, без переедания. Необходимо избегать запоров.

Перед назначением любого ЛС обязательно изучение инструкции по применению для исключения возможности повреждающего воздействия на организм матери, плода или новорожденного.

Для купирования изжоги во всех триместрах применяют невсасыва-ющиеся антациды (в том числе алюминия фосфат) и альгинаты.

Применение алюминийсодержащих невсасывающихся антацидов в большинстве случаев ограничено возможностью развития запора. Алюминия фосфат практически не имеет таких ограничений (запор развивается редко, в основном у лежачих пациентов), их можно назначать по показаниям в терапевтических дозах. Препарат не следует принимать длительно без назначения врача. Альгинаты безопасны, ограничений не имеют.

При недостаточной эффективности антацидов и альгинатов применяют блокатор Н2-рецепторов - ранитидин. При тяжелых поражениях пищевода во II и III триместрах беременности возможно назначение ингибиторов H+,K+-АТФазы, поскольку развитие нежелательных эффектов в отношении матери и плода при их использовании в терапевтических дозах не получило подтверждения.

ГЭРБ - распространенное желудочно-кишечное заболевание у детей, а ГЭР - одно из самых частых гастроэнтерологических состояний у детей, в том числе и самого младшего возраста. ГЭР у детей чаще возникает при незрелости нижнего гастроэзофагеального сфинктера, что проявляется его периодическим расслаблением и ретроградным (обратным) поступлением желудочного содержимого в пищевод.

Повторные эпизоды срыгивания и рвоты регистрируют у 85% детей первого месяца жизни. ГЭР в обычных условиях чаще всего регистрируют у младенцев в возрасте 1-4 мес. У 90% из них рефлюкс благополучно самостоятельно завершается к 8-12 мес. Если срыгивание и рвота сохраняются и после 1,5 года, необходимы обследование и лечение рефлюкса. У 80% пациентов рефлюкс рецидивирует, но протекает без осложнений.

Рефлюкс принимает хроническое течение у детей с неврологическими и двигательными нарушениями (особенно при спастической тетраплегии), генетическими синдромами, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Выделяют следующие варианты ГЭР.

Определение ГЭР как физиологического или патологического основано:

Развитию патологического ГЭР у детей по сравнению со взрослыми способствует несколько причин.

Различие между «физиологическим» и патологическим ГЭР у детей определяют не столько частотой, длительностью эпизодов рефлюкса и высотой заброса кислого содержимого, сколько наличием осложнений рефлюкса (снижение массы тела, эрозивный эзофагит, стриктура пищевода, респираторные расстройства).

Клиническая картина ГЭРБ многообразна. У детей младшего возраста типичные симптомы ГЭРБ отсутствуют. В этом возрасте заболевание проявляется:

У более старших пациентов выделяют абдоминальные, стоматологические и экстраабдоминальные симптомы ГЭРБ.