Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам

В Международной классификации болезней (МКБ-10) перинатальный период определяется как промежуток развития от 22 полных недель беременности до 7 полных суток после рождения. Для психологического сопровождения становления материнства и развития психики плода принципиально важным оказывается весь период беременности и первый месяц после рождения, который становится проверкой становления симбиотического взаимодействия и формирования диады «мать-дитя».

Таким образом, мы можем представить структуру современной перинатологии следующей схемой (рис. 1).

Конечно, перинатальная медицина не ограничивается только акушерской и педиатрической практикой, но в развернутом варианте включает в себя перинатальную эндокринологию, хирургию, генетику, психиатрию и другие области медицинского знания.

Поворотным моментом в развитии перинатологии в России стали исследования «нарушений адаптации матери к зародышу и зародыша к матери», где рассматривались не только физиология диады «мать- дитя», но и экология симбиотической связи, а также исследования, доказавшие влияние психических состояний беременной женщины на физиологию плода и особенно на нервно-психическое развитие пренейта, вплоть до необратимых изменений в реализации генетического потенциала ребенка под воздействием материнского стресса.

Перинатальная психология стала неотъемлемой частью перинатологии по ряду причин. Прежде всего это растущее количество патологии и функциональных нарушений, требующее понимания закономерностей формирования и функционирования психики во внутриутробном периоде, сопровождения этих процессов. Во-вторых, уровень готовности современных женщин к материнству, несмотря на информированность, парадоксальным образом снижается, что требует направленных профессиональных усилий по формированию психологической готовности к материнству и обеспечению нормального психологического функционирования диады с момента ее физиологического зарождения. В-третьих, программы государственного сопровождения материнства, социальное и геополитическое значение которых трудно переоценить, будут недостаточно эффективными без включения психологического сопровождения в самых разных его проявлениях. Это и психологическая поддержка женщины на этапе принятия беременности, и помощь в построении материнской позиции, и преодоление факторов психологического невынашивания, и психологическая помощь в ситуациях перинатальных потерь, что в совокупности обеспечивает рост рождаемости, сохранение института семьи и поддержку родительской функции в обществе.

Перинатальная психология - область знания, направленная на изучение обусловленных взаимодействием с матерью закономерностей психического развития ребенка в период внутриутробного развития и раннего онтогенеза, оптимизацию психического здоровья матери и ребенка, создание условий формирования полноценного симбиоза как основы развития психики и личности ребенка.

Формирующийся в ходе беременности физиологический и психологический симбиоз матери и пренейта проанализирован рядом отечественных и зарубежных авторов как первая экологическая ниша, в зависимости от характеристик которой и происходит психофизиологическое развитие ребенка. Здесь уместно вспомнить теорию экологических систем Ури Бронфенбреннера (1979), который рассматривал развитие ребенка в контексте тех социальных связей и отношений, в которые он включен (рис. 2).

Экологическая среда развития ребенка состоит из четырех словно вложенных одна в другую систем, которые обычно графически изображают в виде концентрических колец:

Микросистема (семья) рассматривается с позиции формирования личности ребенка его семьей, родительскими установками и атмосферой семьи. Если семья дружная, ребенок растет более спокойным, управляемым и доброжелательным.

Напротив, супружеский конфликт обычно связан с непоследовательными дисциплинарными мерами и враждебным отношением к детям, что порождает защитную детскую агрессивность. При этом нужно учесть, что все отношения взаимно обратны, то есть не только взрослые влияют на поведение детей, но и сами дети, их физические особенности, характеристики личности и способности также влияют на поведение взрослых. К примеру, дружелюбный, внимательный ребенок чаще вызывает положительные и спокойные реакции со стороны родителей, тогда как рассеянного и непоседливого ребенка чаще наказывают и ограничивают свободу его действий. Семья как среда - очень динамическое образование. Даже применительно к двум близнецам мы не можем утверждать идентичность среды развития, потому что к ним предъявляются разные требования, разные ожидания, поскольку один из них неминуемо назначается старшим, а другой - младшим.

Мезосистема (школа, квартал проживания, детский сад) влияет на развитие ребенка не напрямую, а в паре с микросистемой семьей. На отношения родителей и детей влияют взаимоотношения ребенка с воспитателями детского сада, и наоборот. Если семья и воспитатели детского сада готовы к сотрудничеству, дружат и общаются, улучшаются отношения как между ребенком и родителями, так между ребенком и воспитателями.

Влияние мезосистемы на ребенка преломляется не только через семью, но и через личность самого ребенка: дети могут ходить в одну и ту же школу, но при этом круг одноклассников может быть значимым для одного и безразличным для другого, все важные жизненные события которого происходят, например, в драмкружке.

Экзосистема - взрослые социальные организации. Это могут быть формальные организации, к примеру, место работы родителей либо социальные службы и отделы здравоохранения округа. Гибкий график работы родителей, длительный оплачиваемый отпуск матери по уходу за ребенком, больничный лист для родителей в случае заболевания детей - это то, чем экосистема может посодействовать родителям в воспитании детей и косвенно содействовать развитию.

Макросистема - это культурные обычаи страны, ценности и ресурсы. Если в стране не поощряется рождаемость и не предоставляется отпуск по уходу за ребенком, то ребенок будет расти в условиях нехватки материнского внимания, а микро-, мезо- и экзосистемы могут оказаться недостаточными, чтобы это компенсировать. Вместе с тем, независимо от частных внешних условий, основные составляющие образа жизни и мировоззрения сохраняются в субкультуре.

В странах, где установлены высочайшие стандарты помощи детям, а на рабочих местах созданы особенные условия для работающих родителей, дети чаще получают положительный опыт в их конкретном окружении. Правила, согласно которым дети с задержками развития могут обучаться в системе инклюзивного образования в массовой школе, оказывают существенное влияние на уровень образования и социальное развитие как этих детей, так и их сверстников без особенностей развития. В свою очередь, успех или провал этого педагогического начинания может содействовать или, напротив, помешать дальнейшим попыткам интегрировать детей с особыми образовательными потребностями в массовую школу.

Наиболее значимую роль в развитии ребенка играет именно макросистема, поскольку макросистема обладает способностью воздействовать на все другие уровни. Например, американская государственная программа компенсаторного обучения «Хэд Старт», направленная на повышение академической успеваемости и развитие интеллектуальных способностей учащихся из малообеспеченных семей и национальных меньшинств, оказала огромное положительное влияние в середине XX в. на развитие нескольких поколений американских детей, хотя и была не лишена недостатков.

На самом деле влияние общества можно анализировать и в обратном порядке, когда социальные представления определяют характер материнской позиции и отношения к беременности, что, в свою очередь, задает тон эмоциональному переживанию беременности, готовности к медицинскому контролю, внимательному отношению к определенным процессам в организме женщины. В связи с этим в систему Бронфенбреннера необходимо добавить и пренатальный период, когда под влиянием материнского фактора начинают формироваться отдельные настройки психики и предпосылки системы отношений.

Материнская позиция женщины имеет социокультурную специфику и в зависимости от типа общества, традиций и семейной истории реализует различные варианты ухода за ребенком и его воспитания. Так, в начале ХХ в. в России, как и в США и в Европе, доминировал требовательный, контролирующий стиль воспитания, когда родительский поцелуй или объятия были чрезвычайной редкостью в жизни ребенка и главным правилом было: «Не избалуй!». Сейчас ситуация кардинально изменилась, и современные дети гораздо чаще купаются в любви, внимании и эмоциональном общении с родителями. Однако для этого достижения потребовались почти 100 лет и многочисленные психологические исследования, доказавшие положительное влияние эмоционального общения на психическое и физиологическое развитие ребенка.

Необходимость выделения и самостоятельного изучения перинатального периода объективно обусловлена следующими причинами (Добряков И.В., 2010):

Соответственно, наиболее общими задачами перинатальной психологии являются следующие.

Для женщины беременность, роды, включение в материнскую позицию и ее реализация являются процессом системной психологической трансформации, в ходе которого происходит изменение личности, социального статуса и мировоззрения женщины. При этом женщина оказывается в противоречивой позиции по многим критериям, начиная с того, что она находится под медицинским контролем на протяжении почти девяти месяцев, не будучи при этом больной, и заканчивая проживанием экзистенциального кризиса, который общество не только не обозначает, но отчасти и обесценивает.

Среди направлений психологической помощи медицинского персонала женщинам, ожидающим или планирующим рождение ребенка, можно выделить следующие:

Особенности отношения к беременности на ранних сроках могут проявляться в таких простых показателях, как время обращения к врачу за первой консультацией в связи с беременностью и время постановки на учет. Так, для девиантного материнства характерны поздняя постановка на учет и длительное бессознательное и сознательное игнорирование беременности.

Необходима широкая ориентация женщины в возможностях подготовки к родам и материнству.

Отдельного внимания заслуживает проблема мотивов родительства (объединяющая мотивы зачатия и беременности, мотивы будущего воспитания). Мотивы родительства разнообразны и касаются самых разных сторон жизни женщины и мужчины. Они могут быть конструктивными и положительно влияющими на жизнь человека, его отношения, но могут быть и деструктивными, способствующими появлению или усилению тревоги, депрессии, и (или) вести к разрушению отношений.

Такое сложное поведение, как поведение родительства, и принятие решения о сохранении беременности всегда полимотивировано, т.е. инициируется несколькими мотивами, которые могут в чем-то противоречить друг другу.

Исследования, проведенные на отечественной выборке, показывают, что практически 80% женщин в качестве основного мотива зачатия выделяют социальную мотивацию - выполнение женского долга, т.е. реализацию социального императива «женщина должна иметь ребенка». Социальные установки, характерные для того ли иного общества, в значительной степени влияют на стремление женщин иметь детей. Именно поэтому во всех развитых странах реализуется определенная государственная политика в области деторождения, которая законодательно и с помощью мер поддержки стимулирует или ограничивает рождение детей, формирует социальное мнение. Так, в России программы материальной поддержки рождения детей сопровождались активной пропагандой материнства в средствах массовой информации и созданием образа «счастливого родительства», что в равной степени с экономическими мерами повлияло на рост рождаемости в нашей стране.

В целом мотивы родительства можно разделить на две большие группы - конструктивные и деструктивные.

К конструктивным мотивам можно отнести следующие:

К деструктивным мотивам относят прежде всего манипулятивные и инструментальные мотивы, когда рождение ребенка становится только средством достижения других целей. Можно выделить следующие типичные деструктивные мотивы:

Исследование распространенности мотивов сохранения беременности, проведенное Н.В. Боровиковой и С.А. Федоренко, показало следующую частоту встречаемости разных мотивов.

Беременность «ради ребенка» (6%) - наиболее позитивный мотив, отражающий психологическую потребность женщины в материнстве и готовность к нему. Он характерен для социально зрелых, личностно состоявшихся, а также одиноких женщин в возрасте.

Беременность от любимого человека (3%) способствует созданию высокого уровня адаптивности женщины к беременности. Будущий ребенок выступает как частица любимого человека, символ «светлого» прошлого или настоящего, который женщина хочет пронести через всю жизнь.

Желание соответствовать социальным ожиданиям мужа, потенциальных бабушек и дедушек, окружающих (24%). Этот мотив, как характеризуют его авторы исследования, наиболее характерен для молодых женщин, вышедших замуж по расчету.

Протестный мотив, при котором женщина хочет забеременеть «назло» мужчине или родителям (12%). Этот мотив может как осознаваться женщиной, так и не осознаваться. В последнем случае женщина как бы символически говорит родителям о том, что она уже взрослая и может распоряжаться своим телом сама. Такое поведение свойственно молодым девушкам. Беременность носит характер вызова, противостояния миру взрослых, является для женщины драматической и часто тяжело травмирует ее психику. Будущий ребенок используется в качестве объективного аргумента, объясняющего невозможность возврата к прежним отношениям.

Беременность ради сохранения отношений (16%), когда женщина решается на рождение ребенка, чтобы внести нечто новое в близкие отношения с мужчиной и удержать его рядом.

Беременность как отказ от прошлого (8%). В этом случае беременность может расцениваться самой женщиной как желание почувствовать себя личностью, обрести женскую индивидуальность, зачеркнуть свое прошлое. Нередко символизирует начало нового этапа в жизни и наиболее часто встречается у женщин с «туманным и бурным» прошлым.

Беременность как уход от настоящего (5%) преобладает у одиноких женщин, потерявших надежду на личное счастье. Они пытаются уйти от собственных проблем в своего ребенка, заместить свою жизнь его жизнью.

Беременность ради сохранения собственного здоровья (26%). Мотив обусловлен страхом причинить вред своему здоровью абортом или утратить возможность деторождения в будущем.

Можно также добавить такие распространенные мотивы, не вошедшие в данное исследование:

Период ожидания ребенка - это время предвкушения радостей и счастья родительства и одновременно сложный период перестройки семейной системы, период эмоционального присвоения ролей отца и матери, оценки себя в новом качестве и осознания глубочайшей ответственности. Беременность является очень личным и эмоционально значимым событием.

Ожидание ребенка запускает изменения в семейной системе и нормативный, т.е. закономерный и естественный, кризис в супружеских отношениях. Однако, как и любой другой нормативный кризис, он ведет к личностному росту и развитию, появлению новых психических способностей. Это уникальный опыт заботы, созидания, творческой любви и сотрудничества, которые воплощаются в родительской позиции.

Появление новых ролей отца и матери в дополнение к супружеским ролям обогащают отношения в семье, открывают пространство новых жизненных смыслов при условии принятия этих ролей и психологической подготовленности к их реализации. А родительские чувства, в свою очередь, растут и все больше раскрываются в непосредственном общении с ребенком, тактильном контакте с ним. Вместе с тем осознание и присвоение этих ролей - отнюдь не простая цель.

Перед семьей появляются совершенно новые задачи, возникновение которых и запускает кризис, а по мере решения задач кризис преодолевается. На этапе ожидания и рождения ребенка перед семьей стоят следующие задачи.

Характер эмоциональных связей с родителями влияет на развитие личности и дальнейшее становление собственной родительской позиции у детей, особенно у девочек. Тип материнства транслируется от матери и достаточно жестко присваивается девочкой уже на ранних этапах онтогенеза. У мальчиков материнское отношение влияет скорее на становление полоролевой сферы и присвоение моделей отношения с противоположным полом.

Самой позитивной перспективой является реальность, которая наступит после рождения ребенка, и все переживания, сомнения беременности отступят не просто на второй план, но потеряют всякое значение перед лицом новых отношений. Эта текучесть и проходимость состояния беременной должна быть основой восприятия трудностей как временных и преодолимых. А результатом того, что родители справляются с неизбежными сложностями периода, становится здоровый и полноценно развивающийся ребенок.

Вместе с тем, по данным отечественных исследований, практически в 50% семей наблюдается несформированность родительских функций, скрытые формы госпитализма у младенцев и нарушение эмоционального отношения к ребенку у родителей.

Существенную роль в формировании родительской позиции играют ожидания в отношении будущего ребенка, те смыслы, которыми наделяется рождение ребенка и связанные с ним представления о будущем. Это могут быть эйфорические преувеличенные ожидания, когда на ребенка возлагаются сверхнадежды или недооцениваются те объективные трудности, которые возникают в связи с уходом за ребенком и становлением нового семейного уклада.

Настроенность на ребенка диктуется основными видотипичными функциями матери:

Видотипичные функции обогащаются и корректируются социокультурными особенностями родительства, характерными для данного общества, ценностями, определяющими развитие родительской позиции, социальными ожиданиями в отношении семьи, ролью отцов в воспитании ребенка, определяемой конкретной культурой, а также теми условиями и задачами развития ребенка, которые выделяются обществом.

В период ожидания ребенка и новорожденности в развитии семейной системы существуют следующие риски.

Вместе с тем родительское поведение в основных своих формах исторически сформировалось задолго до психологических и медицинских исследований и тысячелетиями обеспечивало выживание и развитие детей. Включение специфических эмоций у женщины во взаимодействии с ребенком и активность отцов в защите семьи запускались внутренними переживаниями, потребностями и целями задолго до рефлексии обществом важности родительства. Актуальное материнство модифицирует эти внутренние предпосылки в конкретно-культурном контексте, но эмоциональная настроенность на ребенка и переживания, связанные с родительством, носят достаточно устойчивый характер.

Важным показателем настроенности на материнство для женщины является готовность к грудному вскармливанию. Педиатр, психоаналитик и психолог Д. Винникот (1896-1971) считал, что отсутствие грудного вскармливания принципиально негативно сказывается как на психическом развитии ребенка, так и на становлении материнской позиции. Символичным является его определение заботливой материнской позиции как «хорошая грудь», что подчеркивает для женщины естественность и удовлетворенность своим материнством.

Отношение отца к ребенку необходимо формировать напрямую, однако не менее важной задачей является изменение семейной системы, когда супруги учатся строить отношения как мать и отец общего ребенка. Тяжелые испытания родов и первых недель ухода за новорожденным требуют от женщины колоссальных ресурсов, которые может отчасти дать ей муж, обеспечивая защищенную, поддерживающую атмосферу, внимание и нежность, терпение и спокойствие. Именно эта поддержка послужит основанием для формирования триады «мать, дитя, отец».

Хорошим вариантом адаптации семьи в период беременности является общение с другими парами, которые ждут ребенка или недавно стали родителями, обсуждение опыта прародителей и присоединение к родительским группам. Необходимо активно признавать изменения и заблаговременно включаться в позицию родителя, что позволит подготовиться к ее реализации, тогда как пассивное ожидание рождения ребенка («будем решать проблемы по мере их появления») ведет к резкому слому семейной системы и тяжелому опыту перестройки семейных функций при столкновении с неожиданными трудностями.

Адаптация будущих родителей связана и с необходимостью принимать огромное количество решений и осуществлять выбор между самыми разными альтернативами в отношении жизни ребенка, начиная от выбора роддома и заканчивая помощью в профессиональном самоопределении выросшего ребенка. Ключевыми вопросами для будущих отца и матери в построении семейной системы, включающей ребенка, становятся следующие.

Время, проведенное с ребенком, не является потерянным, это время любви, познания другой личности и себя самого, открытия в себе новых качеств и способностей, обогащения супружеских отношений. Родительство, несомненно, является высшей формой творчества и созидания. Развитие семьи должно идти в направлении удовлетворения потребностей всех членов семьи, реализации каждой из личностей.

Ценность взаимодействия с отцом для ребенка, несмотря на меняющуюся структуру семейных отношений и типы семей, оказывается уникальной и незаменимой. Одновременно для мужчины отцовство становится принципиальной вехой развития и личностной зрелости, открывает возможности самореализации на совершенно новом уровне. Феномен отцовства в концентрированном виде включает все направления развития мужчины: принятие ответственности, реализацию защитной функции (в самом широком смысле), удовлетворение от созидания и действенной активности, открытие нового и открытие себя, своей роли в мире.

Биологических оснований для принятия беременности и факта существования ребенка в утробе у отцов очевидно нет. Отцовство в значительной мере формируется интеллектуально, через позицию знаний. Для современного отца существование ребенка нередко приобретает черты реальности, когда мужчина, присутствуя на ультразвуковом обследовании жены, видит двигающегося пренейта на экране монитора.

Типичные переживания в период становления отцовства: ревность, ощущение себя «третьим лишним», нереальность происходящего, страх перед растущей ответственностью и желание вернуться в необременительную юность без обязательств, ведь ребенок в первую очередь увеличивает ответственность и непреложность обязательств. Беспомощность и зависимость ребенка ведут к критичному и тяжелому для мужчины осознанию своей ответственности на ближайшие 18 лет, что требует серьезной психологической работы и пересмотра всего жизненного сценария. Очевидно, что принятие отцовской позиции выступает и для мужчины кризисным временем и периодом психологической перестройки всей личности. В зависимости от глубины и серьезности данной работы будут определяться эффективность и целостность позиции отца.

Непростым моментом, сопровождающим становление отцовства, являются те изменения, которые происходят в психике беременной женщины и требуют принятия со стороны партнера: серьезные гормональные изменения, повышение эмоциональной чувствительности, изменение ценностных ориентаций, изменение потребностей, в том числе сексуальных.

Важным компонентом формирования отцовской позиции все чаще становится присутствие мужчины в родах. Прочувствованное сопровождение процесса появления ребенка на свет и фактическое участие в рождении являются мощным эмоциональным стимулом присвоения позиции отца и запуском механизмов развития эмоциональных связей с ребенком. В лонгитюдных психологических исследованиях показано, что те отцы, которые принимали участие в родах, строят более продуктивные отношения с детьми, активнее общаются в дальнейшем, испытывают меньше сложностей взаимодействия в подростковом периоде детей.

Включенные в развитие ребенка еще на этапе беременности отцы испытывают гордость и волнение от осознания своей роли, но одновременно и беспокойство по поводу будущих изменений образа жизни семьи и отношений с женой. Ощущение отчужденности, ненужности и страх, что ребенок полностью вытеснит его из сердца жены, часто сопровождают адаптацию отца к своей роли. Это скрытое чувство ненужности может проявляться раздражением, снижением контактов с семьей.

Большинство мужчин испытывают повышенное чувство ответственности, которая иногда кажется им непомерной. Некоторые из них завидуют своим женам из-за того, что им принадлежит активная роль в созидании новой жизни, тогда как сами мужчины вынуждены оставаться лишь сторонними наблюдателями этого важного события. Кроме того, отцы тревожатся о будущем не меньше, чем матери: они волнуются, смогут ли прокормить увеличившуюся семью и стать хорошими отцами. Они не меньше матерей беспокоятся о том, будут ли дети любить и уважать их, смогут ли они ответить эмоциональным запросам ребенка. Некоторые видят в появлении ребенка возможность лучше научиться понимать и воспитывать детей. Другие озабочены финансовым благополучием семьи, в которой появляются новые потребности. Многие мужчины стараются оказать эмоциональную поддержку своим женам.

Отношения «мать-дитя» во время беременности и первых лет жизни, несомненно, являются самыми важными для ребенка, а отец присутствует на некоторой дистанции. Вместе с тем интенсивность и качество такого непрямого включения в ребенка, эмоциональные отношения отца с матерью и его способность создавать безопасную среду для нее определяют развитие ребенка. Наблюдается выраженная связь между качеством отношения отца к его жене и насыщенностью контактов ребенка с обоими родителями в первом полугодии жизни. Также получены исследовательские данные, что в III триместре плод различает голос отца более ясно и четко, чем голос матери, а громкость распознавания голоса отца в 3 раза выше.

Сравнительный анализ моделей отцовского поведения строится исходя из следующих относительно автономных факторов:

В позиции отцов, как и в материнской позиции, можно выделить три основных компонента: эмоциональный, поведенческий и ценностный. Эмоциональный компонент включает эмоциональные связи с ребенком, потребность в физическом контакте, эмоциональную удовлетворенность от общения с младенцем. Соответственно, готовность мужчины к отцовству в первую очередь определяется его опытом эмоциональных переживаний, настроенностью на «гештальт» младенца, появлением специфических положительных эмоциональных переживаний (нежность, умиление, переживание ответственности, удовлетворенности от контакта с ребенком и многие другие).

Поведенческий блок - это владение навыками ухода, взаимодействия с младенцем. Сюда относятся и способность выстраивать контакт, и специфические действия ухода, и особенная речь - baby-talk, и владение способами успокоения младенца, адекватного распознавания и удовлетворения его потребностей.

Наконец, ценностный компонент - это сформировавшиеся не без влияния общества смыслы родительства, мотивация отцовства, ценность ребенка в иерархии других ценностей жизни человека.

Помимо этого, важно разделение материнского и отцовского отношения по принципу безусловности. Еще Э. Фромм (1900-1980) разграничивал материнскую любовь как безусловную, а отцовскую - как опосредованную, требующую достижений и доказательств.

Отсутствие у отцов, по сравнению с матерями, внутренних адаптационных физиологических и психологических пусковых механизмов принятия родительской позиции повышает роль когнитивного, сознательного построения модели отцовства. Стиль отцовства должен включать в себя формирование отношения к внешнему виду младенца, ощущения от тактильного контакта, запаха, особенностей функционирования организма младенца. Первые реакции настороженности, удивления, а в некоторых случаях страха или отвращения должны корректироваться еще на этапе беременности жены сознательным формированием адекватного образа новорожденного и представлений о нем.

Отношение к новорожденному как к «еще не человеку» и ожидание взросления ребенка, когда наступит тот период, когда с ним можно будет «общаться по-человечески», - тупиковый путь. Если отец не включается в заботу о ребенке и общение с ним с младенчества и начинает выполнять родительские функции позже, то возникает вероятность того, что отец уже не станет для ребенка значимой, авторитетной фигурой, и идентификация с отцом будет затруднена. А значит, ребенок не будет присваивать родительские ценности, родительское мировоззрение и жизненный опыт.

Важными компонентами подготовки отцов выступают овладение инструментальной стороной действий, формирование уверенных действий ухода, знание потребностей ребенка, в том числе и потребностей в общении, эмоциональном принятии, тактильном контакте, и представления об обязательных компонентах ухода.

Объективная недостаточность биологических предпосылок для возникновения родительских чувств у отцов требует развития эмоциональной сферы, чувствительности к состояниям новорожденного и его сигнализации о своих потребностях, понимания и тренировки обеспечения условий эмоционального благополучия ребенка. В то же время эмоциональной основой формирования родительской позиции для мужчины становится позитивное переживание своей мужской зрелости и эффективности.

При этом для ребенка возможность реализовать все свои психологические потребности в ходе личностного развития принципиально связана с отцом, эффективной реализацией отцовской позиции. Так, отцы могут успешнее, чем матери, обеспечивать функцию психологической защиты семьи, формировать отношения надежности, принятия, уверенности.

И наоборот, излишняя строгость или дистанцированность отца ведут к развитию невротической привязанности ребенка к матери. Тем более что матери в таких отношениях часто начинают потакать ребенку и пытаться компенсировать отцовскую жесткую позицию, что ведет к еще большей деструкции родительско-детских отношений. Порочный круг замыкается тем, что ребенок, растущий в неблагоприятной обстановке, становится возбудимым, плаксивым, капризным, что еще больше усиливает раздражение и жесткость реакций отца и гиперопеку со стороны матери. Маленький ребенок нуждается не столько в дисциплинировании, сколько в нежности, ласке и предсказуемости поведения близких взрослых.

Дружеские отношения и эмоциональная близость с отцом доказанно становятся позитивной основой для социализации ребенка, формирования общественной активности и социальной уверенности. В ребенке отец реализует себя, транслирует лучшее, что в нем есть, через активное включение в развитие ребенка.

В 80% культур у матерей на протяжении всего детства ребенка есть «помощники», которые активно участвуют в уходе за ребенком и его воспитании. Таким «помощником» в традиционных культурах европейского типа все чаще становится отец, так как концентрация нагрузки различных функций на женщину в современной нуклеарной семье чрезвычайно высока. Если участие отцов в заботе о ребенке на этапе младенчества в середине XX в. было характерно для 2% семей (в среднем по разным культурам), то сейчас это показатель для России вырос во много раз.

Изменилось и отношение к отцу в семье. В традиционной авторитарной патриархальной семье отца почитали и боялись. В современной гуманистической, партнерской семье отцы стремятся к взаимопониманию с детьми, отношения психологизируются. Взаимодействие с отцом, отношение отца к ребенку в большей степени влияют на развитие социальной сферы у ребенка, тогда как материнское отношение определяет внутриличностное развитие, самоотношение и самопринятие ребенка.

Характерным на протяжении тысячелетий для отцовской позиции был императивный стиль воспитания, проявляющийся в безличных, командных утверждениях: «сидеть», «не рассуждать», «быстро убрал» и др. Императивный стиль включает в себя жесткий контроль, отсутствие эмоционального тепла и принятия, ориентацию на силовое давление, в том числе использование физических наказаний и авторитарную бескомпромиссность.

В позиции родителей XXI в. происходят существенные гуманистические подвижки. Современные отцы уже не только осознали в большинстве своем недопустимость агрессивного воздействия на детей, но овладевают самыми эффективными способами родительского мониторинга: преимущественное использование поощрений, наказание естественными последствиями, моделирование позитивного поведения. Запреты минимизируются, а требования сопровождаются обоснованием и инструктированием о вариантах поведения и последствиях тех или иных действий. Именно такой стиль воспитания чаще обнаруживается в семьях одаренных детей. Близкие отношения и интенсивное общение с отцами уже в раннем возрасте служат основным источником психического развития и интеллектуальных достижений у детей.

Отцовская любовь выступает проводником требований и ожиданий общества, опытом знакомства ребенка в кругу семьи с законами общества, носителем которых является отец. Отношение отца должно строиться на критериях справедливости и ответственности, которые присваиваются ребенком. Взаимодействие с отцом, по контрасту с отношениями с матерью, в дальнейшем становится опытом автоно-мизации, отделения от эмоциональной опеки. Отец добавляет свою индивидуальность и разнообразие в отношения с ребенком, становится проводником различных моделей общения. Если отец включен в общение с самого рождения, то в дальнейшем ребенку проще устанавливать отношения с другими людьми, адаптироваться под разные связи.

Взаимодействие отца с ребенком включает такие компоненты, как:

Отцовская позиция - это обеспечение функции защиты, защиты в самом широком смысле слова. Это и поддержка, и надежность, и готовность принимать решения. С рождением ребенка эта функция усиливается и потребностями в заботе ребенка, для которого отец - самый сильный и мужественный, и нуждающейся в помощи и поддержке жены. Реализация защитной функции в отношении жены усиливает ее способность к полноценному материнству.

Отцы, которые общаются с детьми с рождения и устанавливают надежные, близкие эмоциональные связи с маленькими детьми, оказываются более восприимчивыми к меняющимся интересам своих детей по мере взросления. Такие отцы обладают большим авторитетом для своего ребенка. Дети чаще сотрудничают с ними, прислушиваются к их мнению и стремятся быть похожими на своих отцов.

Ставшие объектом надежной привязанности отцы становятся для детей опорой в познании мира и исследовании окружающей среды. Тем более что отцы часто стимулируют познавательную активность и экспериментирование, внедряя в него как преднаучные знания, так и игровую мотивацию. Надежно привязанные к отцам дети демонстрируют меньшую тревожность и пугливость, более высокий уровень уверенности в себе и большую отзывчивость.

Отцы общаются по-другому, и это принципиально важно для многогранного развития ребенка: игровая, более энергичная манера общения, деловой стиль взаимодействия. Наибольшее удовлетворение отцы обеспечивают своим маленьким детям в таких потребностях, как физическая активность, напряжение способностей, игровое взаимодействие и столкновение с элементами неожиданности, новизны, риска и вызова самому себе.

Тесные позитивные контакты с отцом позволяют ребенку уверенно адаптироваться в разных социальных средах (детский сад, школа), обеспечивают способность к эффективной эмоциональной саморегуляции, формируют развитые представления о справедливости. Хорошие отношения с отцами, как правило, ведут к оптимизации коммуникативного развития и хорошей социальной компетентности. А в старших возрастах такие дети меньше склонны к делинквентности, нарушениям поведения и социальной конфликтности.

Интеллектуальные способности отцов напрямую обусловливают когнитивное развитие детей уже в раннем возрасте. Аналогичную прямую зависимость обнаруживают и способности к саморегуляции, самоконтролю и волевому усилию у детей в зависимости от показателей отцов. И наоборот, слабая и пассивная личность отца становится фактором невротизации и социально-психологической дезадаптации детей.

Признание достижений, уважение и положительное отношение отца к ребенку интериоризируются и становятся основой построения идентичности. В противоположность, чрезмерная критичность и непринятие ребенка становятся «внутренним критиком», источником хронического непринятия себя, заниженной самооценки. Именно отцовская оценочная позиция может стать или мотиватором деятельности, или фактором пассивности и безынициативности.

Тем не менее важно не забывать, что хорошие отношения с отцом не могут компенсировать ненадежную эмоциональную связь с матерью. Надежная привязанность к матери служит безусловным основанием развития ребенка с рождения и на протяжении всех возрастов.

Беременность ведет к самым мощным нормативным изменениям в физиологическом и психическом состоянии женщины другого настолько насыщенного и сложного периода перестройки и изменений в зрелых возрастах нет. Важнейшие изменения запускаются перестройкой функционирования ЦНС под влиянием гормонов и рефлексов (раздражения рецепторов матки), что ведет к появлению очага повышенной возбудимости в ЦНС - гестационной доминанты.

Гестационная доминанта - последовательно возникающие доминанты репродуктивной функции женщины, детерминированные биологическими и психологическими изменениями.

Принцип доминанты предложен одним из основателей современной физиологии академиком А.А. Ухтомским (1875-1942). Доминанта - «не теория и даже не гипотеза, но преподносимый из опыта принцип широкого применения, эмпирический закон, вроде закона тяготения, который может быть сам по себе и неинтересен, но который достаточно назойлив, чтобы было невозможно с ним не считаться». Доминанта (от лат. dominare - господствовать) - это физиологический процесс, главными характеристиками которого выступают активизация возбудимости, чувствительность к внешним раздражителям (значимым по отношению к доминанте), стремление к самосохранению, принудительность.

Доминанта как господствующее возбуждение определяет повышение активности одних физиологических процессов и торможение других и, соответственно, регулирует согласованное достижение определенной физиологической «цели» организма, связанной с жизнеобеспечением.

Все изменения, происходящие в материнском организме, имеют одну общую согласованную цель - обеспечение оптимальных условий для развития и рождения ребенка. Гестационная доминанта результативно к моменту созревания плода трансформируется в родовую доминанту, а затем - в лактационную. На каждом этапе изменений, происходящих в ЦНС, принципиально важным является психологический компонент, который может повлиять на физиологическую доминанту.

Возникновение гестационной доминанты на ранних сроках беременности обеспечивает перестройку функционирования всего организма и при этом проявляется в снижении возбудимости коры головного мозга, повышении рефлекторной активности стволовой части головного мозга и спинного мозга, изменении тонуса вегетативной нервной системы. Эти изменения на поведенческом уровне проявляются в таких типичных реакциях беременных, как эмоциональная чувствительность, раздражительность, утомляемость, быстрая и не всегда обоснованная смена настроения, сонливость и снижение внимания, особенно произвольного. Эти же изменения в функционировании нервной системы становятся причиной специфической сенсорной чувствительности беременных к запахам, вкусам, определенным раздражителям. Активность подкорковых зон может провоцировать специфические сенсорные реакции беременных, которые нередко становятся поводом для анекдотов.

В конце I - начале II триместра возбудимость коры полушарий головного мозга восстанавливается и остается нормативной почти до конца беременности, что обеспечивает нормальное функционирование женщины, в том числе и работу когнитивных функций.

Перед родами активность коры головного мозга снова снижается, а возбуждение подкорковых зон растет, что запускает родовую доминанту, снижая когнитивный контроль и сознательную включенность.

Принцип доминанты не ограничивается только физиологией, но распространяется и на психические процессы, формирует избирательность к воздействию определенных внешних раздражителей и стремление к самовоспроизводству. Синхронизация взаимодействия матери и пренейта строится на гормональном уровне. Эмоциональные состояния женщины транслируются ребенку через гормоны - биологические передатчики наших эмоций - и вызывают аналогичные, хотя и неосознаваемые, состояния у ребенка. В период внутриутробного развития ребенок, связанный с матерью кровеносной системой, испытывает на себе ее эмоциональные состояния. Эти изменения можно легко зафиксировать, например через учащение сердцебиения плода, изменение активности. Материнская тревога вызывает подавленное состояние пренейта, только, в отличие от взрослого человека, развивающийся ребенок не может интерпретировать это состояние или как-то его снизить.

И наоборот, материнские позитивные состояния радости, счастья, удовлетворенности положительными гормональными волнами окутывают пренейта, создавая благоприятный фон для развития. Даже эстетические переживания оказывают благотворное воздействие, не говоря о направленных проявлениях материнской любви или нежности.

Помимо гормонального симбиоза, обнаружены опережающие гормональное воздействие изменения сердечной деятельности плода в ответ на эмоциональное состояние женщины. Например, это происходило при упоминании члена семьи, вызывающего у женщины неприятные эмоции и раздражение, или когда будущая мать впервые слышала звук сердцебиения ее малыша, а также при прослушивании ею магнитофонных записей детских песенок. Изменение сердцебиения происходило практически мгновенно и не могло быть объяснено гормональным воздействием.

Эмоционально положительный отклик на шевеления закладывает предпосылки для диалога матери и ребенка, когда мать фактически обеспечивает на гормональном уровне поощрение через положительные эмоции активности ребенка. Примерно с этого момента начинает формироваться и внутренний диалог матери с ребенком, субъектное обращение к нему. У женщины начинает формироваться образ ребенка, психика женщины готовится к встрече с реальностью.

Формирующийся симбиоз «мать-дитя» продолжает укрепляться и после рождения, когда ребенок начинает посылать матери биологические сигналы подкрепления ее материнского поведения: затихает у груди, сладко посасывает грудь и демонстрирует мимику удовольствия, фиксирует взгляд на матери и проявляет узнавание. В совокупности такие разнообразные сигналы удерживают и поощряют именно эмоциональный компонент взаимодействия. Одновременно оба участника общения, и мать, и ребенок, в норме защищены на гормональном уровне от агрессии и отвержения.

Можно выделить следующие базовые материнские качества, которые обеспечивают позитивное отношение к ребенку и становятся надежными факторами развития здорового материнства (рис. 3): сенситивность, респонсивность, синхронность, предсказуемость, стимуляцию, субъектность.

Сенситивность (от англ. sense - чувства) означает способность матери чувствовать состояния ребенка, определять его потребности. В различных исследованиях была доказана способность сенситивных матерей по плачу младенца дифференцированно определять его потребности.

Респонсивность (от англ. response - ответ) - дополнительное по отношению к сенситивности качество откликаемости, отзывчивости матери, т.е. способности не только распознать потребность, но и удовлетворить ее адекватным способом. Респонсивность также означает способность вывести ребенка из состояния дистресса.

Синхронность означает взаимность общения, настроенность друг на друга и готовность матери меняться под воздействием сигналов со стороны ребенка. Взаимодействие строится поочередно, и близкий взрослый готов в широком смысле слова «слышать» ребенка. Кроме того, ребенок нуждается в том, чтобы его активность находила обратную связь и синхронно отражалась взрослым (например, подражание вокализациям младенца).

Предсказуемость означает регулярность ежедневных событий, режимность и разумную последовательность действий. Режимность, выстроенная исходя из индивидуальных особенностей младенца, обеспечивает здоровое функционирование нервной системы, формирует способность ребенка прогнозировать события и настраиваться на них. Одновременно младенец настраивается и на разрешение негативных событий, которые преодолеваются и вооружают его ресурсами адаптации. Режимность как одно из проявлений ритмичности может формироваться уже у плода, если беременная женщина формирует ритуалы, повторяемость и четкую ориентированность во времени одних и тех же действий, например ритуала засыпания.

Стимуляция предполагает разнообразное сенсорное и эмоциональное воздействие на младенца, удовлетворяющее его потребностям в притоке информации, эмоциональном общении, игре.

Субъектность - наиболее сложное качество материнской позиции, позволяющее видеть в ребенке субъекта взаимодействия, т.е. обеспечивать индивидуализацию общения и ухода. В отличие от объектного, манипулятивного отношения, субъектность предполагает признание за ребенком собственных уникальных потребностей, отличий от некоего усредненного младенца. Младенец нуждается и в определенной автономности. Близкий взрослый воспринимает ресурсы ребенка и позволяет ему ими пользоваться.

Обобщая приведенные характеристики, можно говорить о том, что ребенок, который получает адекватную помощь со стороны близкого взрослого в регуляции своих эмоциональных состояний, тратит минимальное количество психических ресурсов на то, чтобы справиться с беспокойством или тревогой, восстановиться после дистресса. Соответственно, остается большее количество энергии на развитие, познание окружающего мира, активное общение.

В ходе формирования гестационной доминанты разного рода внешние негативные факторы могут нарушать развитие материнской доминанты и вести к появлению стрессовой субдоминанты, которая отрицательно влияет как на организм женщины, так и на организм ребенка, а главное, нарушает их синхронизацию.

«С виду здоровый ребенок, рожденный 17-летней матерью, умер через 21 час после рождения из-за кровавой рвоты. Вскрытие выявило у него три язвы пищеварительного тракта. Позднее было установлено, что во время беременности мать переживала сильный стресс: родители вынудили ее выйти замуж за отца ребенка - алкоголика, избивавшего ее. Даже после ее возвращения к родителям муж постоянно пытался с помощью угроз и кулаков вернуть жену. Может ли организм крохотного существа вынести подобные стрессы матери?!» (Флейк-Хобсон К. и др., 1992).

Пренатальная среда не содержит в себе отрицательной стимуляции, но обеспечивает уровень воздействия, соответствующий низкой и средней плотности нейронной стимуляции. Это воздействие соответствует стеническим эмоциям, вызывающим положительные ощущения. Тогда как материнский стресс ведет к эмоционально негативным воздействиям на общее внутриутробное развитие. У тревожных матерей статистически чаще рождаются дети с повышенной двигательной активностью, частыми желудочно-кишечными коликами, повышенной раздражительностью. Анализируя приведенный выше пример, можно с очевидностью утверждать, что смерть новорожденного стала последствием материнского стресса. Язвенная болезнь находится в первой тройке психосоматических заболеваний, т.е. заболеваний, отражающих психические проблемы на соматическом (телесном) уровне.

Сила негативного воздействия отрицательных материнских эмоций подтверждается и в исследованиях с применением современной фото- и видеосъемки.

Есть косвенные данные об увеличении количества детей, страдающих аутизмом, в выборке матерей, которые переживали серьезные стрессы, например у женщин в регионах, где проходили мощные ураганы и тайфуны. Наиболее уязвим в отношении материнского стресса плод на 5-6-м месяце внутриутробного развития. А дети матерей других выборок, переживавших значительные стрессы (смерть близкого человека, землетрясение), показали существенное увеличение заболеваемости депрессией, шизофренией, рождение с «волчьей пастью», а также снижение интеллекта. Кроме того, материнский стресс нередко становится причиной преждевременных родов, а незрелость новорожденного грозит серьезными отрицательными последствиями. Приводятся данные о нарушениях среди детей, рожденных на 28-30-й неделе: в 4 раза выше риск умственной отсталости, в 7 раз выше риск развития аутизма, в 46 раз выше риск церебрального паралича по сравнению с полностью доношенными детьми.

В свою очередь, мать обладает ресурсами для эмоционального восстановления, и эмоциональная лабильность женщины в период беременности носит защитную функцию для ребенка. Соответственно, способность погружаться в эмоциональные состояния, регулируемые физиологией беременности (быстрая смена эмоций, преимущественно положительный эмоциональный фон), обеспечивает эмоциональный комфорт и безопасность ребенку. А главенствующими регуляторами становятся общее положительное эмоциональное отношение к беременности и перестройка образа жизни, интересов, смыслов с учетом беременности.

Образ жизни беременной должен меняться не только с точки зрения ограничения различных веществ и контроля за состоянием здоровья, но и в направлении профилактики негативных эмоциональных состояний, сопротивления стрессам и развития способности быстро восстанавливать эмоционально-положительное состояние. Беременной не стоит делать то, что ей самой не нравится, вызывает отторжение и воспринимается критично. Важно быть с самого начала чувствительной к своему организму, а затем и к состояниям ребенка.

В I триместре увеличивается потребность в сне, связанная с перестройкой организма на новый режим функционирования. Стоит последовать этой потребности и не пытаться закончить все дела, которые планировались на ближайшие несколько лет. Второй триместр проходит под знаком активности и позитивной включенности в жизнь, когда беременность придает женщине энергии. Активность необходимо тратить и на физические упражнения, и на длительные прогулки на свежем воздухе, и на чтение тематической литературы, которая поможет эффективно разобраться в самых разных вопросах внутриутробного развития ребенка и развития после рождения.

В III триместре женщине необходимо сосредоточиться на подготовке к родам, на собственном самочувствии и планировании жизни семьи после рождения ребенка. Не стоит предпринимать радикальных изменений (например, затевать ремонт), но создавать обстановку положительных впечатлений и посильной приятной нагрузки.

Основными факторами риска со стороны психического состояния матери для развития ребенка выступают следующие:

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ 1

Вопросы

Задание 1

Составьте примерный план беседы с беременной на ранних сроках беременности, который включал бы компоненты психологического сопровождения.

Задание 2

Подготовьте список организаций и действующих в вашем районе программ помощи беременным, подготовки к родам и материнству, сопровождения беременных. Оцените содержание работы, направления помощи. Определите существующие потребности в медицинском, психологическом, профилактическом сопровождении беременных в вашем районе.

Задание 3

Проведите мини-опрос среди подруг и знакомых женщин о мотивации беременности. Типологизируйте основные мотивы, оцените их распространенность.

Вопрос, который вы будете задавать девушкам и женщинам, может быть сформулирован следующим образом: «Для чего обычно люди заводят ребенка? Для чего лично вы хотели бы родить или уже родили ребенка?»

Задание 4

Продолжите заполнять таблицу противоречий в статусе женщины во время беременности. Подумайте над тем, какие противоречия вы видите с медицинской и психологической точек зрения.

Задание 5

Разработайте план программы снижения материнского стресса и профилактики нарушений психического благополучия плода. Напишите рекомендации для беременной по профилактике возникновения стрессов.

Развитие беременности и ее влияние на психику женщины в совокупности с факторами готовности или неготовности к материнству ведут к развитию относительно устойчивых стилей переживания беременности. Выделено шесть стилей переживания беременности, которые отражают преимущественно эмоциональный компонент и отношение к ней (Филиппова Г.Г., 2002).

В концепции психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) базовые варианты не только хорошо согласуются с понятием стиля, но расширяют понимание психологических механизмов развития беременности (рис. 4).

ПКГД - психологическая составляющая общей физиологической доминанты беременности, отражающая психическое состояние в связи с беременностью, отношение к беременности и ее проживание, психологическую картину изменения самоотношения в связи с беременностью.

На основании экспериментальных исследований и лонгитюдных наблюдений И.В. Добряковым были выделены следующие типы геста-ционной доминанты (рис. 5).

Критерии выделения типов гестационной доминанты следующие:

Оптимальный тип доминанты характеризуется положительным отношением женщины к беременности, ответственностью и настроенностью на симбиотическое единство с пренейтом (в I триместре естественна небольшая тревога). Это женщины, сепарировавшиеся от родителей и сохраняющие с ними хорошие, партнерские отношения. Члены семьи принимают беременность, и сама женщина готова к материнству: рождение ребенка для нее - желанное и ожидаемое событие. Супружеские отношения гармоничны, что становится предпосылкой для формирования гармоничного стиля воспитания.

Женщина с оптимальным типом меняет образ жизни с учетом ограничений беременности, но сохраняет активность. Медицинское сопровождение воспринимается позитивно, часто такие женщины посещают курсы дородовой подготовки и конструктивно сотрудничают с врачами.

Первое шевеление плода ощущается достаточно рано и воспринимается положительно. Женщина общается с будущим ребенком, представляет его именно как ребенка, а не часть своего тела, стремится понять его состояния.

Дополнительного психологического сопровождения женщине с оптимальным типом доминанты не требуется, и медицинская работа строится в рамках общих правил.

Гипогестогнозический вариант доминанты проявляется прежде всего в отрицании беременности, стремлении не думать и не проживать беременность в связи с общей психологической неготовностью к материнству. Гипогестогнозический тип (от греч. hypo - слабость; лат. gestation - вынашивание, беременность; греч. gnosis - знание) означает игнорирование, нежелание знать о беременности. Игнорирование беременности для окружающих подменяется позицией «у меня все хорошо, переживать не о чем, и менять в жизни надо что-то только после рождения ребенка: будем решать проблемы по мере их поступления». Формирование данного типа ПКГД происходит по механизму вытеснения, когда известие о беременности становится для женщины травмирующим опытом, справиться с которым в текущем моменте она не может. Вытеснение - защитный механизм психики, направленный на удаление из сознания мыслей и чувств, причиняющих страдание; мотивированное забывание.

Формально такая женщина вполне благополучна, но скрытое непринятие беременности в дальнейшем сказывается на отношении к ребенку, появлении дисгармоничных стилей воспитания и стремлении переложить заботу и уход на других членов семьи или няню. Желательны выявление женщин с данным типом ПКГД и психологическая, психотерапевтическая работа с ними в направлении повышения ценности ребенка, осознания смысловых сторон материнства, помощь в принятии себя как матери.

Эйфорический тип доминанты отличается повышенным фоном настроения и преувеличенной радостью от беременности. Эйфори-ческий тип (от греч. eu - хорошо; phero - переносить) отмечается у женщин, склонных видеть будущее чрезмерно оптимистично, вплоть до фантазий относительно гениальности ребенка и уникальности испытываемого ими чувства любви по отношению к пренейту.

Такие женщины требуют максимум внимания и заботы со стороны окружающих. Анекдоты о беременных и специфические проявления моды для беременных созданы как раз по прототипу эйфорического отношения: неадекватного реальности и фиксированного на собственной личности. Такие женщины стремятся получить максимальную выгоду от своего состояния и проявляют рентные установки в отношении мужа и других членов семьи.

Сотрудничество с врачами часто строится со стороны женщины с эйфорическим типом неэффективно, так как женщина больше ориентируется на собственные иллюзии и не готова действовать в интересах ребенка.

Подобная позиция ведет к массовым разочарованиям и неадекватному поведению, так как ребенок в младенчестве не может проявить свою гениальность, трудности оказываются реальными, и женщина безответственно реагирует на осложнения и нарушения.

Медицинская и психологическая работа в случаях эйфорического варианта ПКГД должна ориентировать женщину на ребенка, его объективные потребности и состояния, практические упражнения, связанные с уходом и заботой о малыше, понимание потенциальных сложностей и реальной ответственности. Стратегическая задача - помочь женщине найти в материнстве смыслы не формальные и демонстративные, а ценностные и личностные.

Тревожный тип доминанты - это доминирующая тревога, страхи и ожидание негативного развития событий. Переживание вегетативных изменений женщиной оценивается как угрожающее, естественные события переживаются как опасные и травмирующие, а тревога несет не мобилизующую адаптивную функцию, но разрушает деятельность, блокирует активность и приводит к общей невротизации как в период ожидания ребенка, так и после его рождения. Развитию тревожного типа ПКГД способствует ряд факторов (Добряков И.В., 2010):

Развитие тревожного типа доминанты ведет к снижению активности и ресурсности женщины, ухудшению соматического статуса, снижению настроения в целом, амбивалентным чувствам в отношении ребенка и материнства, а также ожиданию проблемного течения родов, что может запускать психологический механизм «самоисполняющегося пророчества».

Самоисполняющееся пророчество - установки психики, которые на бессознательном уровне программируют поведение человека, включая селективность восприятия, уровень активности, включенность в деятельность и др. Самопрограммирование может работать как в негативном, так и в позитивном направлении.

Работа медиков с такой пациенткой должна строиться очень корректно и быть направлена на снижение тревоги, поддержание чувства безопасности, прояснение страхов. В отношении таких женщин велик риск развития ятрогений и дисморфофобий, соответственно, информирование пациенток с тревожным ПКГД о различных рисках и угрозах следует осуществлять в максимально щадящем режиме и при оценке способности женщины адекватно понимать последствия угроз и необходимые действия. Такие женщины нуждаются в подробной информации и спокойных, поддерживающих беседах.

Ятрогении (др. греч. ιατροζ - врач; γενεα - рождение) - ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником на психологическом уровне.

Дисморфофобии (от греч. dys - отрицание; morphe - образ, форма; phobos - страх) - психическое расстройство, проявляющееся в убежденности в наличии физических дефектов или изменений, которое основывается на соматических ощущениях.

Депрессивный тип доминанты оценивается как непринятие беременности, отвержение ребенка и нередко заканчивается искусственным прерыванием беременности. Переживание беременности для женщины становится разочарованием, а ребенок воспринимается как помеха или угроза благополучию. Если беременность сохраняется, то женщина с депрессивным ПКГД испытывает выраженные негативные чувства в связи беременностью, психологически не готова к материнству и нередко испытывает специфические страхи по поводу родов. Беременность эмоционально и физически переживается негативно.

Сложность ситуации усугубляется еще и тем, что женщина не стремится к помощи, не готова менять свое отношение к ребенку, а беременность сохраняется за счет мотивов, не связанных с ценностью ребенка. Соответственно, рождение ребенка ведет к еще большему разочарованию и неудовлетворенности, так как ребенок не может удовлетворить ни социальным, ни инструментальным мотивам и служит средством достижения иных, помимо смысловых и ценностных, целей.

Диагностический комплекс, направленный на оценку психологического компонента гестационной доминанты, особенностей переживания беременности, формирующегося отношения к ребенку и к материнству представлен в главе 4. На основании своевременной диагностики необходимо строить медико-психологическую работу с беременной, направленную на оптимизацию ее соматического и психического статуса, присвоение материнской позиции и формирование адекватного отношения к ребенку.

Во время беременности в организме женщины наступает перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует уделять рациональному питанию. Наряду с другими факторами, правильное питание становится одним из важных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, нормального развития плода и новорожденного. В рекомендациях по рациональному питанию при беременности обычно учитывают интересы матери и плода, т.е. питание должно быть направлено на сохранение здоровья матери и плода в течение всего периода беременности.

Ученые установили, что недостаточное питание беременных может привести к выкидышу, малому росту и уменьшению массы плода, ухудшает его жизнеспособность, увеличивает частоту потерь детей как во время беременности, так и в родах, после родов. Такие данные были получены не только в экспериментах на животных, но и в ходе наблюдений за женщинами (в годы войны, бедствий).

Избыточное потребление пищи приводит к нарушению сбалансированности питания. Повышенная энергетическая ценность продуктов питания во время беременности вызывает усиленное образование жировой ткани как у матери, так и у плода. В специальных работах по данному вопросу показано, что избыточное питание беременной вызывает увеличение массы тела новорожденного, что, в свою очередь, приводит к росту числа осложнений беременности и неблагоприятным исходам родов как для матери, так и для плода.

У матери при прохождении родовых путей крупным (массой 4000 г и более) ребенком отмечаются травмы различной степени вплоть до разрывов родовых путей, а у ребенка в связи с этим возможны травмы головы или других частей тела. При доношенной беременности оптимальная масса плода при рождении составляет 3000-3500 г. Известно, что плод на каждом этапе развития нуждается в определенном составе пищевых веществ. В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от такового до беременности. Однако пища должна быть разнообразной и содержать все основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы. При этом следует категорически исключить продукты, пагубно влияющие на плод (алкоголь, крепкий чай, кофе и др.).

Безусловно, при формировании рациона питания женщина должна учитывать национальные привычки, климатические условия, свои рост и массу тела, условия труда. Об этом особо следует помнить потому, что в первые 3 мес беременности формируются органы плода, и вредные факторы, влияющие на организм матери (в том числе нерациональное питание), могут привести к нарушению данного процесса.

Следует учитывать и особенности развития плода в течение беременности. Так, в первые 16 нед (о чем говорилось выше) масса плода составляет всего 120 г, а к концу 20-й недели - уже 230 г, в 28 нед - около 1000 г; за последние 12 нед масса плода значительно увеличивается и достигает 3200-3500 г. Такое физиологическое нарастание массы плода зависит и от питания матери.

Принимать пищу необходимо в одни и те же часы, учитывая рефлекторные механизмы, лежащие в основе аппетита. При нормальном течении беременности в первые месяцы рекомендовано 4-разовое питание. Так, для женщины со средними массой тела (58-65 кг) и ростом (158-165 см) суточный рацион питания должен составлять 2400-2700 ккал и содержать 110 г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов, т.е. на белки приходится 20-25%, на жиры - 20-30%, углеводы - 40-45% потребляемой пищи.

Во второй половине беременности целесообразно перейти на 5-и даже 6-разовое питание. Необходимость такого режима обусловлена тем, что увеличиваются размеры плода и, соответственно, матки, которая, занимая значительное место в брюшной полости, отодвигает и даже сдавливает некоторые органы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим более частый прием пищи способствует лучшему ее усвоению. Во вторую половину беременности наряду с увеличением массы плода и матки возрастают размеры плаценты, молочных желез, количество крови, в связи с чем увеличивается потребность в белках. Именно поэтому потребление белков женщиной со средними массой тела и ростом должно возрасти до 120 г, жиров - до 85 г, углеводов - до 400 г. Общая энергетическая ценность суточного рациона в этот период должна быть увеличена до 2800-3000 ккал. Следует стремиться к тому, чтобы в дневном рационе беременной было около 50% белков животного происхождения, из них до 25% - за счет мяса и рыбы, до 20% - за счет молока и молочных продуктов, 5% - за счет яиц.

Остальные белки могут быть растительного происхождения. Пища, бедная белками, снижает у беременных сопротивляемость к инфекционным заболеваниям, способствует развитию малокровия.

К продуктам, содержащим полноценные белки, относят молоко, простоквашу, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отварные мясо и рыбу, картофель, бобы, пшеницу, рис, гречневую крупу. В конце беременности следует ограничивать потребление грибных и рыбных бульонов, мясных подлив. Супы лучше готовить овощные и молочные.

Белки выполняют важнейшие функции в организме: сгорая, они выделяют тепловую энергию, участвуют в образовании гормонов и ферментов, используются в качестве строительного материала для роста и восстановления тканей.

Белки выполняют еще одну важную функцию, имеющую значение для организма беременной: обеспечивают напряженность нервно-психических процессов, поддерживают устойчивость к стрессу, а также к различным вредным факторам внешней среды (инфекции, интоксикации и др.). В организме, по мнению ученых, не существует белковых депо, поэтому для оптимального сохранения здоровья крайне важно поступление необходимого количества белка.

По имеющимся данным, женщина должна получать 1 г белка на 1 кг массы тела в сутки до 16 нед беременности, в дальнейшем - 1,5 г. С 17-й недели из 100 г белков, потребляемых матерью, около 1 г приходится на долю плода. В данном случае белок выступает в качестве строительного материала для плода.

Значительную часть пищи человека составляют углеводы. Известно, что они в основном восполняют энергетические затраты в организме. Так, при полном сгорании в организме 500 г углеводов выделяется 2000 ккал, что соответствует 2/3 всей суточной потребности в энергии.

В течение беременности суточная потребность в углеводах превышает в 3-3,5 раза потребность в белках, т.е. составляет 350-400 г, но не более. Доказана прямая зависимость между количеством потребляемых углеводов и массой плода. Если беременная недополучает углеводы, то на выработку энергии расходуются белки. Если в организм женщины в течение 1 ч не поступают углеводы, это ведет к нарушению обмена, в частности к исчезновению гликогена из печени, что снижает общую сопротивляемость организма.

В свою очередь, избыточное поступление углеводов в организм временно приводит к увеличению массы плода сверх оптимальной и последующему осложнению в родах. Кроме того, избыточное потребление углеводов понижает сопротивляемость организма, способствует развитию диатеза. Для беременной целесообразно получать углеводы с продуктами, богатыми клетчаткой, - хлебом из муки грубого помола, овощами, фруктами (рис. 6), крупами. Эти продукты, помимо углеводов, содержат и витамины. Фрукты и ягоды частично можно заменить соками. С 14-й недели беременности женщине необходимо уменьшить потребление кондитерских изделий, конфет; количество сахара не должно превышать 40-50 г. Сахар можно заменить пчелиным медом.

В структуру всех тканей организма входят жиры, служащие также важным энергетическим резервом, так как они дают в 2,5 раза больше тепловой энергии, чем углеводы и белки. Ценность жиров состоит и в том, что в их состав входят важные жирорастворимые витамины.

Жиры участвуют в пластических процессах, оказывают влияние на функции ЦНС, эндокринных желез, уменьшают отдачу тепла и смягчают влияние колебаний внешней температуры на организм. В рационе беременной должно быть до 40% жиров растительного происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты и богатых витамином E. Из растительных жиров в состав пищи беременной целесообразно включать подсолнечное и оливковое масло. Из животных жиров необходимо рекомендовать сливочное и топленое масло. Баранье, говяжье сало, маргарин не следует включать в рацион беременной.

Как указывалось выше, суточное потребление жиров не должно превышать 85 г, в противном случае может развиться ожирение.

Особенно большое внимание при беременности следует уделять достаточному содержанию в пище витаминов. Благоприятное течение беременности, родов, нормальное развитие плода и новорожденного обеспечиваются питанием, содержащим важнейшие для жизнедеятельности организма витамины A, C, D, группы B, PP, E и др. (рис. 7). Они выступают регуляторами процессов обмена веществ, протекающих в виде биохимических реакций в клетках и тканях организма. Кроме того, доказана их роль в состоянии реактивности и иммунных свойств организма.

Во время беременности потребность в витаминах возрастает в 2 раза. Изделия из муки грубого помола, крупы, бобовые, картофель, фрукты, печень, мясо, творог, молоко, масло, как правило, обеспечивают потребность беременной в витаминах. В зимние и ранние весенние месяцы беременной следует по согласованию с врачом принимать витаминные препараты, например специальный комплекс витаминов для беременных - Гендевит♠.

Однако следует помнить, что вреден не только недостаток витаминов, вызывающий гипо- и авитаминоз, но и их избыток. Истинная потребность организма человека в витаминах еще требует научного обоснования. Однако в настоящее время четко установлено, что потребность в продуктах питания, богатых витаминами, возрастает в зависимости от температурного пояса и географической зоны, вида труда.

Витамин A (каротин) содержится в печени, почках, сливочном масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах, сыре. Суточная потребность в нем составляет 5000 ME (около 1,5 мг). В последние 2 мес беременности она может повышаться до 10 000-20 000 ME (рис. 8).

Витамин С (аскорбиновая кислота) содержится во многих фруктах, ягодах, овощах, особенно богаты им шиповник, черная смородина, лимон, зеленый лук. Суточная потребность в нем беременной и кормящей женщины - 100-200 мг, во второй половине беременности она значительно возрастает (рис. 9).

Витамин B1 (тиамин) содержится в печени, почках, молоке, желтке яиц, хлебе и пивных дрожжах. Суточная потребность в нем - не менее 10-20 мг (рис. 10).

Витамин B2 (рибофлавин) содержится в дрожжах, печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. Суточная потребность в этом витамине - не менее 2-3 мг. Витамин B2 имеет большое значение для нормального течения беременности и родов (рис. 11).

Витамин B6 (пиридоксин), необходимый для нормального обмена веществ, содержится в рыбе и морепродуктах, яйцах, мясе, овощах и фруктах, сухофруктах, орехах, семенах, крупах, зерновых продуктах и бобовых, молочных продуктах. Суточная потребность в нем - не менее 5 мг (рис. 12).

Витамин B12 (цианокобаламин) участвует в образовании нуклеиновых кислот, благоприятно влияет на функции печени, ЦНС; содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная потребность - 0,003 мг (рис. 13).

Витамин PP (никотиновая кислота) содержится в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потребность беременной и кормящей женщины в этом витамине - 18-23 мг (рис. 14).

Велика роль жидкости в организме человека - она составляет основную массу крови и часть тканей (около 70% общей массы тела). Суточная потребность человека в жидкости - 2-2,5 л. Беременная должна получать 1-1,2 л свободной жидкости (вода, молоко, чай, компот, суп и др.). В последние недели беременности, особенно при склонности к отекам, количество свободной жидкости следует уменьшить до 0,7-0,8 л/сут. Эта рекомендация относится и к поваренной соли. В первой половине беременности ее можно употреблять до 10-12 г/сут, во второй половине соль следует ограничить до 8 г/сут, а в последние 2 мес беременности - до 5-6 г/сут.

Организм беременной нуждается также в минеральных солях и микроэлементах.

Все перечисленное выше показывает, как серьезно должна беременная относиться к своему питанию. Рекомендуют следующий режим питания: 4-разовое в первой половине беременности (завтрак в 7-9 ч - 30% энергетической ценности продуктов; обед в 14-15 ч - 40%, ужин в 18-19 ч - 10%; в 21 ч - стакан кефира, отвара шиповника). Во второй половине беременности целесообразно 5-6-разовое питание (увеличивается количество потребляемых фруктов, овощей). Отдых после еды должен составлять не менее 1,5 ч. Последний прием пищи не должен быть позже 2-3 ч до сна.

При наличии у женщины осложнений беременности или каких-либо заболеваний в предложенные схемы вносят коррективы. Как правило, это делают акушер-гинеколог (акушерка), наблюдающий беременную в женской консультации, или терапевт женской консультации.

Примечания

Для профилактики осложнений у плода, вызванных недостатком микронутриентов, по назначению врача акушерка рекомендует женщине с самого начала беременности курсами принимать витаминно-минеральные комплексы.

Во второй половине беременности целесообразно использовать молочные напитки, специально разработанные для беременных и кормящих женщин, характеризующиеся сбалансированным составом макро- и микронутриентов.

Дефицит отдельных макро- и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на состоянии здоровья ребенка и служит причиной развития целого ряда заболеваний в последующем (табл. 1).

Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных и содержание в них питательных веществ представлены в табл. 2 и 3.

Питание женщины во время беременности должно полностью соответствовать физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии как самой женщины, так и растущего плода с учетом срока гестации.

РЕЖИМ ТРУДА И ОТДЫХА

В нашей стране уделяется большое внимание охране труда женщины во время беременности. Во многих отраслях промышленности определены виды труда, на которых запрещено использование беременных. С 4-го месяца беременности законодательством предусмотрено освобождать женщину от сверхурочных работ, ночных смен, командировок. В случае необходимости по заключению акушера-гинеколога она может быть переведена на более безопасную для нее и будущего ребенка работу. На некоторых предприятиях для таких женщин выделяют специальные места для работы. Многие промышленные предприятия имеют возможность предоставлять беременным бесплатное диетическое питание, а также места в санаториях-профилакториях.

При нормально протекающей беременности женщина получает отпуск по беременности и родам в 30 нед беременности.

Очередной трудовой отпуск лучше брать в период с 4-й по 7-ю неделю беременности. Это позволяет женщине в период адаптации к беременности больше бывать на воздухе.

Беременной следует помнить и о том, что домашний труд должен быть умеренным. Он полезен и обязателен, тренирует мышцы, улучшает деятельность внутренних органов и тем самым повышает общий тонус организма.

При тяжелом физическом труде, когда большая часть кислорода поступает не к плоду, а к работающим мышцам, ухудшается снабжение плода кислородом. Именно поэтому на период беременности следует отказаться от шитья на ножной машинке, езды на велосипеде, автомобиле, выбивания ковров, переноса тяжелых предметов.

Уже с первых месяцев беременности следует чередовать труд с отдыхом через каждые 40-50 мин. Нежелательно выполнять домашнюю работу в наклонном положении.

Обо всем сказанном обязана помнить не только сама женщина, но и ее близкие, последние по возможности должны создавать благоприятные условия для отдыха беременной.

При беременности потребность в кислороде повышается на 25-30%. Дыхание плода осуществляется путем переноса кислорода из материнской крови в кровь плода через стенки сосудов в ворсинках плаценты.

Переход кислорода осуществляется за счет разности его напряжения по обе стороны плацентарной мембраны (со стороны матери выше, со стороны плода ниже).

Поскольку материнская кровь насыщается кислородом через легкие, становится понятной необходимость регулярных прогулок.

Беременным целесообразно гулять несколько раз в день по 1-1,5 ч. Перед сном прогулка обязательна.

Существенное значение для нормального течения беременности имеет сон. Во время сна органы получают наиболее полный отдых, восстанавливается работоспособность нервных клеток. Сон беременной должен продолжаться не менее 9-10 ч в сутки (обычно с 22-23 ч вечера до 7-8 ч утра), проходить в хорошо проветриваемом помещении.

Весьма важно создать эмоционально благоприятную обстановку для беременной. В настоящее время установлено, что плод способен воспринимать настроение матери, слышать ее голос, музыку. В связи с этим для беременной в семье должен быть обеспечен благоприятный психологический климат. Особенно об этом следует помнить мужу.

ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

С момента наступления беременности, как уже говорилось, в организме женщины начинают происходить многочисленные изменения, проявляющиеся функциональной перестройкой всех органов и систем. В связи с этим особое значение приобретает соблюдение ряда гигиенических требований во время беременности.

В этот период возрастает потребность в солях кальция, в связи с чем имеющийся кариес зубов обостряется, а зачастую и интенсивно развивается вновь. Именно поэтому в систему медицинского наблюдения за беременной обязательно включают осмотр стоматологом и санацию полости рта. Беременная, наряду с общепринятыми гигиеническими мерами (чисткой зубов утром и вечером, полосканием рта после приема пищи), должна более внимательно следить за состоянием полости рта и зубов. При появлении кариеса зубов, гингивита и других признаков воспаления следует обязательно обратиться к стоматологу.

Известно, что чистая кожа хорошо дышит (поглощает кислород, выделяет углекислоту и вредные для организма вещества, облегчая тем самым работу легких и почек). В период беременности обменные реакции в организме женщины активизируются, поскольку в этот процесс включается и плод. Все это требует более тщательного гигиенического ухода за телом. С этой целью беременной следует 2 раза в сутки, утром и вечером, принимать теплый душ, необходима также более частая смена нательного и постельного белья.

В периодической гигиенической обработке нуждаются подмышечные впадины (бритье волос и ежедневное обмывание их теплой водой), так как здесь скапливаются различного рода микроорганизмы.

Особое внимание во время беременности женщина должна уделять соблюдению ряда гигиенических правил в отношении молочных желез и половых органов.

Молочные железы и соски следует ежедневно обмывать водой комнатной температуры с последующим их растиранием жестким чистым полотенцем. Благодаря такой обработке эпителий сосков несколько грубеет и становится более устойчивым к механическому раздражению при вскармливании. Если соски плоские или втянутые, следует делать их массаж. Методику массажа молочных желез женщина осваивает во время посещения школы материнства. Беременной рекомендуют носить удобный лифчик из хлопчатобумажной ткани. Размер его следует менять по мере увеличения объема молочных желез, чтобы чашечки соответствовали их форме и величине.

Обилие сальных желез в области половых органов и усиленный прилив крови к ним способствуют образованию большого количества секрета, в котором, как в питательной среде, быстро размножаются болезнетворные микроорганизмы. В целях профилактики воспалительных заболеваний рекомендуют 2-3 раза в сутки обмывать наружные половые органы теплой водой. При появлении обильных белей, свидетельствующих о воспалительном заболевании половых путей, следует немедленно обратиться к врачу женской консультации, так как имеющийся воспалительный процесс может поражать околоплодные оболочки плода, снижать их защитную функцию и вызывать внутриутробное инфицирование околоплодных вод и самого плода.

Наступившая беременность диктует необходимость изменения ритма половой жизни. В первые 2 мес беременности, когда происходят имплантация плодного яйца и формирование плаценты, следует воздержаться от половой жизни. Противопоказана половая жизнь также в последние 2 мес беременности, поскольку это может привести к преждевременному ее прерыванию и инфицированию половых путей женщины. В другие сроки беременности ритм половой жизни будет зависеть от состояния здоровья женщины.

Многих женщин интересует, можно ли им загорать и купаться во время беременности, не причинит ли это вреда будущему ребенку. Загорать и купаться можно, если беременность протекает без осложнений и женщина систематически наблюдается у гинеколога. Однако длительность одномоментного пребывания на солнце утром (в 8-11 ч) и днем (в 17-19 ч) целесообразно сократить до 10-15 мин. В другие часы полезны воздушные ванны и прогулки в местах, защищенных от солнца.

ОДЕЖДА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ

Женщина всегда остается женщиной, поэтому и во время беременности она хочет быть элегантно одетой. В то же время одежда в этот период должна соответствовать физиологическому состоянию организма. Зачастую женщины полагают, что в период беременности вопрос одежды является второстепенным, особенно в домашних условиях. Это не совсем верно. Со вкусом одетая женщина легче переносит беременность.

К одежде беременной предъявляют ряд требований:

В связи с увеличением массы тела женщины во время беременности значительно увеличивается нагрузка на ноги.

Для устойчивости, уменьшения нагрузки на сгибы стоп, их передние части следует носить обувь на низком или расширенном каблуке. Обувь на высоком каблуке, кроме неустойчивости походки, способствует развитию плоскостопия. Если женщине грозит варикозное расширение вен, ей рекомендуют носить колготки с распределенным давлением на вены ног, которые искусственно поддерживают тонус вен. Однако совершенно противопоказаны колготки, сильно утягивающие живот и ягодицы. Трусы и трико не должны иметь тугих резинок и сдавливать тело.

Верхнюю одежду нужно подбирать таким образом, чтобы она была свободной и не давила в поясе.

С увеличением срока беременности растягиваются мышцы передней брюшной стенки, что может способствовать опущению живота и тем самым изменению положения плода в матке. Для предупреждения этих осложнений рекомендуют носить специальный пояс-бандаж. Он помогает поддерживать живот и снимает нагрузку на спину, уменьшает растяжение кожи живота, улучшает отток крови и лимфы из малого таза, нормализует осанку и походку и уменьшает боли в пояснице.

По сути, современный бандаж представляет собой широкую эластичную ленту. Одни производители белья для беременных вшивают ее в трусы, другие - выпускают отдельно в виде пояса-бандажа. Отдельный бандаж удобнее и полезнее. Во-первых, можно регулировать его обхват по мере увеличения живота, дозировать и поддерживать эффект. Во-вторых, его можно стирать реже, чем белье, и носить поверх колготок. Ношение бандажа помогает сохранить правильную осанку.

Женщины не должны прятать под одеждой свою беременность. Беременная красива своей беременностью, только это надо умело преподнести. На сегодняшний день существуют специальные магазины, где продается одежда для беременных: просторные платья, специальные комбинезоны, брюки. Красивой одеждой, прической, умелой косметикой беременные могут дать всем понять, что беременность - это не болезнь, а состояние, причем прекрасное.

В период беременности курение и алкогольные напитки должны быть полностью исключены.

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПЛОД

В период беременности алкоголь должен быть полностью исключен. Во многих странах мира издавна существовали обычаи, запрещающие новобрачным пить спиртные напитки. Во время свадьбы на Руси молодым давали только квас. Делалось это с единственной целью - чтобы не было неполноценных детей после ритуального застолья, чтобы потомство рождалось здоровым.

Этиловый спирт и его метаболиты быстро проникают через плаценту и в высоких концентрациях содержатся в органах и тканях плода (особенно в ЦНС). Токсическое действие этилового спирта усиливается благодаря отсутствию в печени плода алкогольдегидрогеназы - фермента, разрушающего этанол у взрослого человека.

Алкоголь не только проходит через плацентарный барьер, но также поражает плаценту, неблагоприятно влияет на организм матери, нарушает питание плода, ухудшает условия его развития. Доказано, что плод особо чувствителен к пагубному воздействию алкоголя. Если беременная употребляет спиртные напитки, то с кровью матери в организм ее будущего ребенка поступает биологический яд. Это касается всех видов алкоголя, в том числе легких виноградных вин и пива, употребляемых даже эпизодически и в малых дозах.

Алкоголь нарушает развитие плода в разные сроки беременности неодинаково. Особенно велика опасность при употреблении женщиной спиртных напитков в первые 3 мес беременности, когда происходят закладка и формирование основных органов и систем ребенка. Концентрация алкоголя в крови плода нарастает сравнительно быстро. Необходимо учитывать, что употребление спиртных напитков беременной значительно снижает защитные силы организма самой женщины, повышая ее восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям, осложняет течение беременности и родов.

Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждено, что у большинства детей, родившихся у матерей, употреблявших во время беременности, даже эпизодически, спиртные напитки в малых дозах, отмечается отставание в психофизическом, а в дальнейшем - и в умственном развитии. В ряде случаев возникают врожденные уродства, причем некоторые дефекты могут проявляться не сразу.

У детей, рожденных от матерей, страдающих алкоголизмом, возникает так называемый алкогольный синдром плода, для которого характерны следующие нарушения:

Перинатальная смертность при алкогольном синдроме плода высокая. Следует отметить, что большую опасность представляет как прямое токсическое воздействие алкоголя на сам плод, так и опосредованное его влияние, обусловливающее повреждения различных органов и систем материнского организма.

Нередко беременность у женщин, страдающих алкоголизмом или эпизодически употребляющих алкоголь, заканчивается выкидышем или преждевременными родами.

Алкоголь облегчает воздействие на плод других вредных факторов. Так, он может спровоцировать многие наследственные заболевания, которые при благоприятном течении беременности могли бы не проявиться.

Таким образом, алкоголь, воздействуя на плод, формирующийся в утробе матери, может задолго до рождения ребенка нанести непоправимый вред его здоровью.

ВЛИЯНИЕ НИКОТИНА НА ПЛОД

Не менее опасно курение во время беременности. Мнение медиков единодушно: курение наносит страшный вред будущему ребенку.

Курение беременной вызывает: спазм маточных сосудов, продолжающийся 20-30 мин после выкуривания сигареты, подавление дыхательных движений плода, появление в крови плода никотина и других токсичных веществ, что приводит к задержке прироста массы тела и рождению ребенка с ее дефицитом, повышение риска перинатальной смертности и синдрома внезапной смерти в неонатальном периоде, развитие легочной патологии как в периоде новорожденности, так и в более старшем возрасте, задержку психомоторного развития и энцефалопатию. В литературе также выделяют «табачный синдром плода». По статистике, у женщин, даже курящих умеренно (от 1 до 9 сигарет в сутки), смерть новорожденных на 20,8% выше, чем у некурящих женщин; она повышается до 25,9%, если женщина курит более 10 сигарет в сутки. Таким образом, выкуривание половины пачки сигарет в сутки ведет к рождению мертвого ребенка в каждом 4-м случае. Нужны ли еще более веские доказательства вреда курения?

Никотин выделяется с молоком матери, поэтому кормящая женщина, если она курит, отравляет своего ребенка, который будет расти слабым, хилым и более подверженным различным заболеваниям, чем дети некурящих родителей.

ВЛИЯНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ НА ПЛОД

Употребление наркотических веществ оказывает крайне неблагоприятное воздействие на течение беременности и развитие плода.

У женщин, курящих марихуану во время беременности, повышена частота выкидышей, преждевременных родов, кровотечений.

Героин (особенно недостаточно очищенный) обладает выраженным тератогенным эффектом. Основное неблагоприятное действие на плод при употреблении героина состоит в развитии синдрома отмены у новорожденного, что в 3-5% случаев приводит к гибели ребенка.

Метадон (аналог героина) обладает такими же свойствами. Фенил-циклидин, или «ангельская пыль», вызывает развитие дефектов у плода.

В акушерской практике особенно участились случаи беременности на фоне постоянного приема кокаина. Употребление кокаина увеличилось в связи с доступностью крэка (недорогого высокоочищенного кокаина, названного так из-за хрустящего или скрипящего звука, возникающего при нагревании кристаллов). Кокаин курят, вдыхают или вводят внутривенно.

При употреблении кокаина у беременной возникают различные осложнения - неврологические (судороги, разрывы сосудов головного мозга, послеродовая аневризма сосудов головного мозга), сердечнососудистые (инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, аритмии, внезапная смерть), инфекционные (при внутривенном введении у беременных повышен риск развития бактериального эндокардита, ВИЧ-инфекции).

Наркоманы часто страдают инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП): гонореей, хламидиозом, сифилисом, папилломатозом. Их причины - неразборчивость в половых связях, сексуальные услуги в обмен на наркотические вещества, проституция.

У беременных, употребляющих наркотические вещества, довольно часто возникают акушерские осложнения: самопроизвольные аборты, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода, внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода, дефект развития конечностей, аномалии мочевыводя-щих путей, перинатальный инсульт головного мозга.

В целях физической подготовки к родам беременным рекомендуют проведение определенного комплекса гимнастических упражнений.

Лечебная гимнастика помогает беременным адаптироваться к новым условиям, оказывает общеукрепляющее и профилактическое действие. Необходимость лечебной гимнастики в период беременности диктуется рядом происходящих в этот период в организме женщины изменений.

Заниматься лечебной гимнастикой должны все женщины с нормально протекающей беременностью.

Прoтивoпoкaзaния к гимнастике беременных:

Выполнение физических упражнений должно быть прекращено при систематическом появлении схваткообразных болей после занятий.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАНЯТИЙ

В женской консультации обычно проводят групповые занятия по гимнастике. Их проводят методист лечебной физкультуры или специально обученная акушерка. Заниматься лечебной гимнастикой следует экономно, с момента установления факта беременности и при отсутствии противопоказаний.

Если вследствие каких-либо причин беременная не может посещать занятия по физкультуре в женской консультации, она может проводить их дома самостоятельно, в медленном темпе, повторяя каждое упражнение 3-5 раз.

МЕТОДИКА ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ

Рекомендуемая гимнастика для беременных не должна вызывать затруднений. Она включает три основных комплекса упражнений (соответственно трем физиологическим периодам беременности).

Длительность занятий для беременных, ранее не занимавшихся гимнастикой, в первые 2 нед - не более 15 мин. Начинать занятия необходимо с более легких упражнений, комбинируя их с дыхательными упражнениями. Женщины, уже знакомые с гимнастикой, могут заниматься в течение 20 мин, а при хорошем самочувствии - по 25-30 мин.

В первые 3-4 мес беременности, когда матка наиболее возбудима (особенно в дни, соответствующие менструации), следует ограничить количество упражнений, исключив наиболее сложные, а также сократить время проведения занятий на 3-5 мин.

Каждая беременная, занимаясь гимнастикой, должна вести дневник самоконтроля, что поможет ей следить за своим состоянием, отмечая утомляемость, настроение, сон, аппетит. До занятий и после них беременной следует подсчитать пульс в течение 15 с. Учащение пульса на 6-8 в минуту свидетельствует о правильной реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку.

После занятий гимнастикой должна ощущаться лишь приятная усталость при общем хорошем самочувствии.

При появлении во время занятий одышки следует немедленно обратиться к врачу.

ГИМНАСТИКА С 1-Й ПО 16-Ю НЕДЕЛЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели занятий:

Комплекс упражнений с 1-й по 16-ю неделю беременности

ГИМНАСТИКА С 17-Й ПО 31-Ю НЕДЕЛЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели занятий:

Приведем несколько методических указаний по выполнению упражнений. В период самой напряженной работы сердца - с 26-й по 32-ю неделю беременности - следует уменьшить общую физическую нагрузку за счет сокращения количества повторений и введения дополнительных дыхательных упражнений и упражнений на расслабление мышц. С 29-30-й недели нужно исключить упражнения с одновременным движением прямыми ногами. Поскольку у ряда женщин (около 11%) при исходном положении лежа на спине возможно возникновение так называемого постурального гипотонического синдрома (синдрома нижней полой вены, который развивается вследствие сдавления беременной маткой v. cava inferior и нервных сплетений, проявляется резким падением артериального давления, слабостью, потемнением в глазах), беременным с подобными проявлениями следует заниматься полулежа, подложив под спину подушку или одеяло. В исходном положении полулежа на боку голова должна быть приподнята.

Комплекс упражнений с 17-й по 31-ю неделю беременности

Завершая гимнастику, медленно, спокойно походить по комнате в течение 3-4 мин.

ГИМНАСТИКА С 32-Й ПО 40-Ю НЕДЕЛЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели занятий:

Во время отпуска по беременности и родам у женщин появляется больше свободного времени, поэтому можно уделять гимнастике не 15-20 мин, а полчаса-час. Ни в коем случае нельзя переутомляться, так как даже незначительные усилия могут вызывать сердцебиение, одышку, слабость. Полезно повторять упражнения 2-3 раза в сутки, но не раньше чем через 1,5-2 ч после еды.

Комплекс упражнений с 32-й по 40-ю неделю беременности

Заканчивают комплекс упражнений медленной, спокойной ходьбой в течение 1-2 мин.

ОСОБЕННОСТИ ЗАНЯТИЙ И КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ПО АКВААЭРОБИКЕ

Инструкторы по аквааэробике для беременных считают, что такие занятия можно проводить на любом сроке беременности. Однако их активность зависит от самочувствия женщины, медицинских показаний, характера женщины и ее собственного желания заниматься.

Во время I триместра происходит прикрепление околоплодного яйца к матке, и в этот момент некоторые женщины избегают активных занятий, если для этого есть показания. А другие, напротив, занимаются в полную силу, потому что боятся поправиться в дальнейшем.

Со II триместра, самого «спокойного», женщины занимаются очень интенсивно.

А в III триместре врачи рекомендуют уделить внимание дыхательным упражнениям и спокойному плаванию.

Как выглядит стандартное занятие по аквааэробике для беременных? Оно длится один час и состоит из четырех частей: разминки, аквафитнеса, упражнений на дыхание и растяжки.

Во время разминки женщины плавают от бортика к бортику. Потом надевают специальные приспособления, которые удерживают их на плаву, и начинают движения рук и ног с полной амплитудой. Это необходимо для того, чтобы ощутить свои мышцы и понять, какой темп вам под силу сегодня.

Вторая часть занятий - аквафитнес. В него входят упражнения на ходьбу в бассейне. Беременные ходят, поднимая ноги и вращая руками. Темп ходьбы устанавливается индивидуально: ведь каждая женщина ощущает сопротивление воды по-своему.

Затем идут упражнения на укрепление бедер: различные приседания, вращение ногами, подъем и опускание ног в разном ритме и темпе.

Упражнения на укрепление мышц спины и пресса проходят в основном у бортика бассейна. Ухватившись за него руками и повернувшись спиной или лицом к бортику, женщины поднимают ноги под разным углом, вращают ногами, поворачивают их вправо и влево.

В комплекс упражнений для мышц тазового дна входят специальные движения ягодицами, бедрами и ногами. Почему для беременных так необходимы упражнения на укрепление именно этих мышц? Тазовое дно - сплетение мышц, поддерживающих кишечник, мочевой пузырь и матку. При беременности мышцы в силу физиологии ослабевают и растягиваются, что приводит к недержанию мочи. Лучше заранее позаботиться об их укреплении. В воде упражнения для тазового дна проходят легко и без напряжения.

Все упражнения на дыхание направлены на то, чтобы беременная могла отлично овладеть своим дыханием к моменту родов. Они часто входят в разминку, в аквааэробику или выделяются в отдельный третий этап. Это всевозможные вдохи и выдохи в воду с задержкой дыхания на разный счет.

Во время плавания женщины могут делать глубокий вдох, плыть, медленно выдыхая в воду. Или такое забавное упражнение, как хоровод в воде, когда женщины, взявшись за руки, по хлопку приседают в воду с головой, через одну.

Пожалуй, самое необычное упражнение на задержку дыхания называется «родовой канал». Оно выполняется теми беременными, которые уже посетили несколько занятий.

Будущие мамы выстраиваются в цепочку и широко расставляют ноги. Одна из мам ныряет и проплывает между ними.

Заключительная часть занятий по аквааэробике для беременной - упражнения на растяжку, во время которых пульс и дыхание будущих мамочек приходят в норму, а мышцы расслабляются.

Во время занятий аквааэробикой беременные могут столкнуться с некоторыми проблемами.

Во-первых, это хлорированная вода. Если есть хотя бы минимальный риск аллергии, стоит поискать альтернативные бассейны, например с морской водой.

Во-вторых, некоторые беременные, видя, как активно тренируются «старички», хотят сразу же включиться в работу и переоценивают свои силы.

В тренировочный процесс следует включаться постепенно и размеренно, раз за разом осваивая все новые упражнения, потихоньку ускоряя темп дыхательных упражнений. Начинать занятия аквааэробикой можно с одного раза в неделю и постепенно переходить на два раза. Однако желательно, чтобы эти посещения стали постоянными.

Некоторые женщины, испытывая дискомфорт, например, если они замерзли или устали, продолжают оставаться в воде. Этого делать не стоит. При малейшем неудобстве сразу же выходите из бассейна и отдохните. Не стоит начинать занятия аквааэробикой, пока не прошел хотя бы час после того, как вы поели. И не наедайтесь сразу после занятий. Можно перекусить зеленым яблоком, бананом или выпить стакан кефира.

Некоторые упражнения вызывают откровенные страхи у новичков, например, кувырки в воде или упражнение «родовой канал», но стоит хотя бы раз попробовать - и все страхи мигом улетучатся.

Очень многое в родах зависит от поведения женщины, которая может влиять на физиологию процесса и в зависимости от психологического состояния облегчать процесс родов для ребенка и для себя либо осложнять его.

Роды - физиологический, естественный процесс изгнания из матки плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодными водами, где все процессы подогнаны друг под друга и обеспечивают синхронное, гармоничное единство взаимодействия материнского организма и организма ребенка. Своевременные роды наступают через 10 акушерских месяцев (38-40 нед беременности) и представляют собой рефлекторную деятельность, где под контролем высших нервных центров, объединенных в единую динамическую систему - родовую доминанту, осуществляется изгнание плода из матки.

Родовые схватки - непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки, чередующиеся с паузами. Схватки отличаются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью, однако объективно оценить все эти показатели не так просто. Сократительная деятельность матки определяется не только характером схваток, но и тонусом матки, который присутствует между схватками (напряжение стенок матки). Тонус матки является одним из показателей течения родов: на первом этапе родов тонус матки примерно такой же, как и в других крупных мышцах (например, тонус четырехглавой мышцы бедра), на втором этапе родов тонус матки стремительно растет, увеличиваясь в 2 раза, а на третьем - снижается до первоначального уровня.

Ощущение схватки зависит от болевого порога роженицы и обладает высокой индивидуальной вариативностью. Таким образом, даже первичную сократительную активность разные женщины почувствуют на разном этапе. Наиболее объективными методами оценки интенсивности схваток являются мониторный контроль родовой деятельности и контроль сердцебиения плода (например, с помощью кардиомонитора).

Во втором периоде родов включаются новые изгоняющие силы - потуги - синхронные со схваткой сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса и тазового дна. Потуги также являются рефлекторной деятельностью, но под руководством акушерки роженица может регулировать силу и продолжительность сокращений. Потуги по общей нагрузке на организм сопоставимы с тяжелой физической работой (рис. 15), когда сильное напряжение испытывают мышечная, сердечнососудистая, дыхательная и нервная системы.

Одной из важнейших задач подготовки женщины к родам является физиопсихопрофилактическая подготовка, включающая систему мероприятий, направленных на устранение страхов и других отрицательных эмоций, формирование активной позитивной установки на роды, ответственного сознательного включения в родовую деятельность. Основы физиопсихопрофилактической подготовки к родам в нашей стране заложили К.И. Платонов и И.З. Вельвовский (1949).

Метод гуманного ведения родов, используемый по всему миру, заключается в том, что роженица, не являясь объектом медицинских манипуляций, активно и осознанно включается в роды. Метод Вельвовского включает информирование женщины, снятие тревоги и формирование активного состояния коры полушарий головного мозга, что обеспечивает повышение порога возбудимости, подавление болевых сигналов. Психотерапевтическое, а в отдельных случаях и гипнотическое воздействие также было предложено для снижения болевых ощущений и восстановления эмоционального состояния женщины.

Медицинский персонал должен знать и понимать смысл различных психологических методов подготовки к родам, обезболивания, снятия напряжения, так как необходимо адекватно реагировать на различные действия, совершаемые роженицами в периоде схваток и даже на этапе потуг. Вера роженицы в эффективность различных методов психологической помощи и ее подготовленность служат условием отвлечения от болевых ощущений, переключения внимания на правильное поведение во время родов.

Физическая и психологическая подготовка к родам всегда полезна и обеспечивает понимание процесса родов, снижает страх и тревогу, роженица активно участвует в родовом процессе и сотрудничает с медицинским персоналом.

Программа физиопсихопрофилактической подготовки к родам включает следующие компоненты.

ТЕХНИКИ ДЫХАНИЯ

Регуляция собственного дыхания позволяет контролировать работу нервной системы и обеспечивает необходимый приток кислорода плоду в нужные моменты времени. Кроме того, гипервентиляция обладает легким обезболивающим эффектом, способствует расслаблению.

Наиболее важно релаксационное дыхание: спокойное, равномерное, глубокое дыхание, которое используется в промежутке между схватками и способствует расслаблению, отдыху. На этом этапе дыхание не надо формировать и чрезмерно углублять, важно отслеживать расслабление всех мышц, особенно мышц брюшного пресса на выдохе. Выдох должен быть длиннее вдоха, протяженным, равномерным.

Если такое дыхание тренируется заблаговременно до родов, то у беременной есть возможность существенно удлинить выдох, что обеспечивает экономность дыхания, его глубину и равномерное обогащение всех органов кислородом. Существует правило: чем сильнее и продолжительнее схватка, тем более глубоким и замедленным становится дыхание.

Частое дыхание представляет собой другой тип дыхания, который используется во время схваток и позволяет решить сразу несколько задач. Дыхание во время схватки направленно учащается, проще, если оно осуществляется через рот («по-собачьи»), при этом вдох рекомендуется делать тихим, а выдох - шумным. Дыхание интенсивное, поверхностное. Такой тип дыхания обеспечивает большой приток кислорода, который понадобится плоду сразу после схватки, так как сжатие матки ограничивает приток крови, и этот дефицит надо компенсировать обогащенной кислородом кровью.

В период потуг в промежутках между ними используется переменное дыхание «на счет», которое должно согласовываться с командами акушерки «тужиться». Этот тип дыхания также начинается с глубокого выдоха, затем идут 4-5 поверхностных, неглубоких вдоха-выдоха, а последний выдох осуществляется с усилием, через свернутые в трубочку губы. Усилие и сосредоточение на выдохе позволяют женщине правильно сконцентрироваться на потугах.

Собственно при потугах используется четвертый тип дыхания в родах - так называемое потужное дыхание. В начале потуги необходимо сделать максимально глубокий вдох, а потом как бы «проглотить» этот воздух. Весь объем должен давить на диафрагму, а через нее - на дно матки, усиливая потуги и как бы выталкивая плод. Когда возникнет ощущение нехватки воздуха, нужно плавно, медленно выдохнуть воздух и сразу же максимально глубоко вдохнуть. Во время выдоха нельзя делать перерывов и коротких вдохов, так как при них диафрагма движется вверх и эффективность потуги снижается.

Все виды дыхания требуют тренировки, формирования правильной, четкой модели, которая автоматизируется, и тогда в нужный момент, даже в стрессовой ситуации родов, женщина сможет дышать правильно, в соответствии с физиологическими задачами.

Методика «брюшного дыхания», применяемого в начале схватки

Когда начинается схватка, женщина должна сделать спокойный глубокий вдох через нос. Необходимо, чтобы вдох получился как можно более длинным. При этом должно появиться ощущение, что все легкие постепенно заполняются воздухом. Затем медленно, без усилия нужно выдохнуть воздух через рот. Одного вдоха и выдоха должно хватить на схватку.

В таком акте дыхания участвует не только грудная мускулатура, но и мышцы брюшного пресса. Эта методика называется «брюшной тип дыхания». Оно больше характерно для мужчин - у женщины при вдохе и выдохе задействованы в основном межреберные мышцы. Брюшной тип дыхания используют в оперном пении и занятиях йогой.

Такое дыхание не только поможет расслабиться, но и будет способствовать улучшению газообмена в легких и скорости кровотока. Кроме того, при участии в акте дыхания мышц брюшного пресса происходит незначительное изменение давления в брюшной полости, что также способствует активации работы матки.

Во время глубокого дыхания можно использовать счет. Например, при схватке, длящейся 10 с, удобно делать вдох, считая про себя от 1 до 3, а выдох - от 1 до 7.

Таким образом, одного вдоха и выдоха хватает на всю схватку. Будущей маме легче ориентироваться в процессе родов, не подходя каждый раз к часам, да и время течет быстрее. При схватке, длящейся около 15 секунд, можно вдыхать, считая от 1 до 5, а выдыхать - от 1 до 10 и т.д. Сама техника дыхания остается прежней, но исчезает необходимость следить за участием во вдохе и выдохе мышц живота (при таком долгом вдохе это получается само собой!). Счет во время дыхания является психологическим приемом, позволяющим женщине отвлечься от своих внутренних ощущений и страхов.

Дыхательная методика «свеча», применяемая во время схватки

Чтобы справиться с нарастающим дискомфортом во время схваток, можно попробовать использовать следующие типы дыхания. «Свеча» - частое поверхностное дыхание, при котором вдох производится через нос, выдох - через рот. Важно очень быстро, как бы не до конца, вдыхать воздух носом и сразу же выдыхать его через рот, как будто задувая находящуюся прямо перед губами свечу. Вдохи и выдохи должны сменять друг друга непрерывно, пока не закончится схватка. После 20 с такого дыхания вы ощутите легкое головокружение. В этот момент из-за перенасыщения кислородом дыхательного центра головного мозга в организме происходит значительный выброс эндорфинов. Эндорфины, больше известные читателю как «гормоны счастья», обладают одним замечательным свойством: они способствуют повышению порога болевой чувствительности, иначе говоря, снижают ощущение боли. Таким образом, частое поверхностное дыхание во время схватки работает как «натуральный анальгетик».

Дыхательная методика «большая свеча», применяемая во время схватки

«Большая свеча», по сути, представляет собой форсированный вариант методики «свеча». Женщина по-прежнему чередует в течение всей схватки короткие поверхностные вдохи через нос и выдохи через рот, но теперь дышать следует с некоторым усилием. Вдох производится так, как будто женщина пытается «продышать» заложенный нос, выдох - через почти сомкнутые губы. Если в этот момент посмотреть в зеркало, то можно заметить, что в акте дыхания участвуют крылья носа и щеки.

Этот способ используется тогда, когда обычного дыхания «свечой» становится недостаточно для обезболивания.

Дыхательная методика «паровозик», применяемая во время схватки

«Паровозик» - дыхание, очень помогающее в момент полного открытия шейки матки. В это время головка малыша проходит через отверстие в шейке матки.

Матка находится в возбужденном состоянии, что проявляется частыми, сильными и длительными (от 40 до 60 с) схватками, чередующимися с очень короткими - иногда менее 1 мин - интервалами. Суть такого дыхания состоит в том, чтобы «передышать» схватку. Для этого используется комбинация из двух предыдущих типов дыхания. Ощущения во время схватки графически можно изобразить как волну: любая схватка начинается с минимальных ощущений, затем они постепенно нарастают, достигают своего пика и также плавно сходят на нет. Дыхание «паровозиком» усиливается и ускоряется соответственно ощущениям, испытываемым будущей мамой во время схватки. Сначала это дыхание «свечой». По мере усиления схватки, подобно паровозику, набирающему бег, усиливается и дыхание, как в «большой свече».

Когда сила схватки достигает пика, дыхание «большой свечой» максимально ускоряется. Затем, когда схватка идет на спад, постепенно успокаивается и дыхание - «паровозик» подъезжает к станции, где его ждет отдых.

При использовании любого типа частого поверхностного дыхания в конце схватки необходимо сделать глубокий вдох через нос и выдох через рот. Это позволяет расслабиться, выровнять пульс и отдохнуть перед следующей схваткой.

Дыхательная методика во время потуг

Чтобы не тужиться раньше времени, используют специальное дыхание. Когда начинается схватка и возникает желание потужиться, надо открыть рот и дышать часто и поверхностно. При этом типе дыхания и вдох, и выдох производятся через рот. Это действительно напоминает дыхание собаки после быстрого бега (рис. 16). Дыша таким образом, женщина заставляет диафрагму постоянно двигаться вверх-вниз, что делает потугу невозможной (напряжение мышц передней брюшной стенки).

Когда наконец придет пора тужиться, очень важно правильно сделать вдох перед схваткой. От того, как женщина использует в этот момент дыхание, напрямую зависит эффективность схватки. Когда начинается схватка, нужно набрать ртом полную грудь воздуха, как будто перед нырянием в воду. Затем следует задержать дыхание и тужиться, напрягая мышцы брюшного пресса. Выдох приоткрытым ртом по окончании потуги должен быть плавным, тогда стенки родового канала постепенно расслабятся, позволяя малышу «укрепиться на занятых позициях». За схватку необходимо трижды набрать воздух, потужиться, а затем выдохнуть. Можно сказать, что правильно сделанные вдох и выдох ускоряют встречу матери с ребенком!

МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И ВОЗДЕЙСТВИЯ НА МЫШЕЧНУЮ СИСТЕМУ

Использование точечного воздействия на различные чувствительные точки, места скопления нервных окончаний, обладает выраженным обезболивающим эффектом, но требует предварительного обучения и четкого контроля со стороны специалиста. Используются прежде всего массаж, поглаживания, позволяющие расслабить мышцы, снять напряжение. Кроме того, поглаживания обеспечивают снятие напряжения с нервных окончаний, посылая сигнал нервной системе: все в порядке, поводов для страха и тревоги нет.

Поглаживающий массаж, воздействующий на кожный покров нижней половины живота легкими касательными движениями кончиков пальцев обеих рук, позволяет нормализовать тонус, снять напряжение, концентрировать активность. Движения осуществляются от средней линии живота над лоном кнаружи и вверх одновременно двумя руками или в пояснично-крестцовой области в положении стоя или лежа на боку.

Периферические рецепторы кожи очень позитивно реагируют на тепловое воздействие (грелку, теплое полотенце, бутылку с горячей водой и пр.), что также позволяет снять страх, успокоиться. Тепло традиционно выступает источником расслабления и покоя.

Точки обезболивания находятся на внутренней поверхности передне-верхних подвздошных остей. Воздействие осуществляется большими пальцами обеих рук. Роженица при этом подкладывает сложенные в кулаки кисти под крестец у наружных углов крестцового ромба.

К немедикаментозным методам обезболивания в родах также относится активная позиция, которая помогает женщине и малышу занимать оптимальную позицию по отношению друг к другу, и женщина оказывается не пассивно страдающим объектом, а активно помогающим ребенку ответственным взрослым. Важно только избегать резких движений, но в целом активность и движения во время первого этапа родов полезны.

Во время схваток можно ходить, отвлекая себя ритмичными движениями, найти удобную позу лежа на левом или правом боку, можно присесть на корточки или постоять на четвереньках, опереться на стул или сделать простые нерезкие физические упражнения.

Физическим немедикаментозным обезболиванием являются и приемы надавливания на разные части тела (спину, предплечье, участки позвоночника, внешнюю сторону бедра). Лучше всего, если надавливание осуществляет партнер, согласовывая свои действия с ощущениями роженицы. Надавливание включает активность других участков головного мозга и переключает от болевых ощущений, а также позволяет снять напряжение с мышц, которые задействованы в родовой деятельности.

Сходное действие оказывают упражнения, когда, наоборот, сама женщина сдавливает, сжимает предплечья партнера или его руки во время схваток и тем самым переключает напряжение с мышц живота и тазовой области на напряжение в области рук, что позволяет избежать зажимов и перенапряжения во время схваток.

ВОЗДЕЙСТВИЕ С ПОМОЩЬЮ ВОДЫ

Вода обладает удивительной способностью релаксации, успокоения. Ванна, душ, джакузи становятся все более популярными средствами снижения болевых ощущений, расслабления, подготовки к потугам. Если у роженицы нет каких-либо врачебных ограничений, водные процедуры становятся прекрасным способом обезболивания и помогают даже при очень болезненных схватках. Кроме того, вода тонизирует мышцы, придает им дополнительную активность.

При нормальном течении родов можно воспользоваться уникальными обезболивающими свойствами теплой воды. Вода оказывает расслабляющее, успокаивающее, массирующее действие, увеличивает эластичность, податливость и растяжимость тканей. Роженица может принять душ или ванну (в некоторых родильных домах есть специальные бассейны в родовых палатах). После излития околоплодных вод от принятия ванны лучше воздержаться, так как повышается опасность инфицирования в родах.

ЭЛЕМЕНТЫ АУТОТРЕНИНГА, РЕЛАКСАЦИИ. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С БОЛЬЮ

Умение расслабляться играет важную роль во время родов. Релаксация позволяет снизить тревогу и уменьшить боль, способствует более быстрому раскрытию шейки матки и оптимизирует прохождение плода по родовым путям, снимая лишние мышечные зажимы. Одновременно грамотная релаксация с элементами аутотренинга позволяет восстановить силы: полное расслабление может дать такой же восстановительный эффект, как несколько часов полноценного сна.

Один из наиболее отработанных и эффективных методов аутогенной релаксации - метод нервно-мышечной (прогрессивной) релаксации по Джекобсону (1929). Эта техника, учитывая сложность полного расслабления, формирует навык расслабления через напряжение, когда человек может почувствовать мышцы в момент напряжения и, контролируя это ощущение, дальше уже сознательно их расслаблять.

Нервно-мышечная релаксация начинается с одной группы мышц, затем к ней присоединяется следующая, в то время как первая группа остается расслабленной, и так последовательно (прогрессивно) до тех пор, пока не достигается полное расслабление тела. Начинается релаксация с мышц конечностей, постепенно продвигается к центру - туловищу и голове. Расслабление тела ведет к расслаблению сознания, снятию тревоги, эмоционального напряжения.

Аутотренинг позволит добиться серьезных физиологических и психологических результатов при условии:

Полный вариант тренировки нервно-мышечной релаксации представлен в Приложении.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С БОЛЬЮ

Боль действует не сама по себе, а через переживание, т.е. субъективное психологическое ощущение, которое во многом зависит от состояния человека. Психологическая работа с болью связана с двумя направлениями работы: понимание, какие ситуации боль усиливают, и знание того, что помогает справиться с болью.

Боль появляется как отражение зажимов, мышечных напряжений и спазмов. Снижение боли обеспечивается расслаблением, массажем и другими методами, которые обсуждались ранее в этом параграфе.

Боль усиливается прежде всего когда человек фиксируется на болевых ощущениях, внимателен к ним, сравнивает, насколько сильнее стали ощущения. Соответственно, отвлеченность от боли, переключение на какую-то активность, изменение состояния всегда ведут к снижению болевых ощущений. Важно придумывать себе какие-то текущие виды деятельности, которые позволяют отвлечься: можно читать стихи, распевать песни, высчитывать площадь кафельных полов и стен и др. Можно общаться с партнером и обсуждать планы, связанные с выпиской из роддома. Хорошо обсуждать различные мелочи и технические подробности простых домашних дел. Серьезные вопросы и проблемы требуют много психических ресурсов и включают эмоциональные реакции, что не рекомендуется в родах.

Боль усиливается в ситуациях неопределенности, если человек не может прогнозировать дальнейшее развитие событий и не понимает, какие ресурсы от него еще могут потребоваться. Подготовленная к родам женщина хорошо ориентируется в продолжительности разных этапов родов, в симптомах перехода с одного этапа на другой и показателях динамики родов. Это позволяет ей прогнозировать течение родов и контролировать процесс. Кроме того, своевременная информация от врачей, связанная с временными показателями, оказывается очень полезной.

Фиксация на себе усиливает боль, а переживания за другого, расширение ответственности - снижают ее выраженность. Роды как раз тот момент, когда взрослый берет на себя ответственность за ребенка и должен вести с ним внутренний диалог, подбадривать и успокаивать, прислушиваться к внутренним ощущениям и активно помогать ребенку родиться. В отличие от ребенка, роженица осознает ситуацию, понимает причины и цель болезненных ощущений, может контролировать процесс, что наделяет ее ответственностью за двоих. А такая ответственность убирает боль: приходится думать о ребенке, а не о себе.

Самый длительный период родов - первый, во время которого регулярные, постепенно учащающиеся и усиливающиеся схватки приводят к раскрытию шейки матки. Во время схваток происходит сокращение мышц матки - именно за счет этого раскрывается шейка матки, формируется родовой канал. Головка ребенка оказывает давление на ткани матки, раздражает нервные окончания в них; оказывает натяжение на связочный аппарат матки, от рецепторов которого также идут болевые импульсы. В самом начале схватки могут напоминать тянущие болезненные ощущения при менструации, с нарастанием интенсивности и длительности схваток усиливаются и болезненные ощущения. Однако в норме естественные процессы не должны вызывать болевую перегрузку организма роженицы.

Во втором периоде родов, когда шейка матки полностью раскрылась, начинаются потуги и происходит изгнание плода. Эта боль более четко очерчена, ощущается в месте давления плода на нервные окончания в области копчика, влагалища, промежности, наружных половых органов.

Та боль, которую испытывает женщина в родах, лишь на 30% обусловлена раздражением нервных окончаний, волокон, сплетений в результате сокращений матки и сдавливанием предлежащей частью плода (обычно головкой) мягких тканей, растяжением связочного аппарата матки, промежности. Ведь в организме роженицы при естественном процессе, каким являются нормальные роды, включается антиболевая система.

Роль антиболевой системы в человеческом организме заключается в торможении чрезмерного потока болевых импульсов, поступающих в спинной и головной мозг, и тем самым охране ЦНС от перевозбуждения, развития шоковых состояний, хронической боли. Помимо этого, антиболевая система играет роль своеобразного фильтра: в ее состав входят структуры нервной системы, в частности головного мозга, ответственные за эмоциональные реакции, в которых все приходящие стимулы расцениваются как опасные или неопасные, не требующие моментального реагирования. Последние отфильтровываются антиболевой системой, а остальные импульсы допускаются к центрам реагирования нервной системы.

В родах антиболевая система блокирует избыточную болевую импульсацию, способствует выбросу в кровь природных обезболивающих веществ. Природа позаботилась о женщинах и подготовке женского организма к родам, установив планку болевого порога в женском организме гораздо выше, чем у мужчин; только довольно сильные раздражители способны достичь этого уровня и вызвать болевую реакцию. Кроме того, перед родами снижается чувствительность матки, а болевой порог дополнительно повышается. Вот почему безболевые или малоболезненные роды встречаются не так уж редко.

В основном боль сформирована страхом. Страхом перед самими родами, перед неизвестностью, опасением за себя, тревогой за свое здоровье, боязнью и ожиданием мучительных ощущений, которые несет с собой процесс рождения ребенка. Кульминация страха в родах приводит к выбросу гормона стресса - адреналина, напряжению мышц, сдавлению сосудов и нервов матки, возникновению ишемии тканей матки (так называют ухудшение кровоснабжения и возникающий из-за этого дефицит питательных веществ и кислорода, доставляемых кровью). Помимо этого, страх вызывает снижение болевого порога: теперь даже незначительный раздражитель может вызвать болевые ощущения, а ожидание боли приведет к тому, что эти ощущения обязательно появятся и будут сильнее в несколько раз.

Для облегчения болезненных ощущений во время схваток при отсутствии противопоказаний и с разрешения врача роженица может выбирать такое положение (сидя, лежа, стоя, оперевшись руками) и такой тип поведения (активный или пассивный), которые наиболее удобны для нее.

Большинству женщин в первом периоде родов наиболее комфортно находиться в вертикальном положении: ходить (особенно эффективна ходьба с высоким подниманием ног) или стоять, оперевшись руками о стену, спинку кровати. Можно воспользоваться поддержкой партнера. Если женщина все-таки предпочитает лежать, то лучше повернуться на бок, а не на спину. В положении на спине матка сдавливает нижнюю полую вену, препятствуя нормальному притоку крови к сердцу. В результате этого ухудшается кровоснабжение многих органов, может снизиться артериальное давление, возникнуть головокружение, потеря сознания. Кроме того, положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений, тем самым удлиняя период схваток и раскрытия шейки матки.

Хорошим обезболивающим и отвлекающим эффектом обладает правильное дыхание (см. предыдущие материалы). Для облегчения схваток используется так называемое медленное, или экономное, дыхание, характеризующееся медленными глубокими вдохами и еще более продолжительными выдохами.

При продолжительных и частых схватках используется дыхание «по-собачьи», при котором тихий быстрый вдох и шумный и короткий выдох примерно равны по продолжительности, это дыхание поверхностное. Правильное дыхание помогает уменьшить боль, сэкономить силы.

Массаж (проводимый самостоятельно или кем-то из помощников) может значительно облегчить боль в родах. К основным приемам этого массажа относят поглаживание, растирание, разминание или надавливание. Эффективность каждого приема довольно индивидуальна, поэтому женщина сама должна выбрать наиболее подходящий именно ей способ массажа. Наиболее часто применяют поглаживание нижней половины живота, надавливание и растирание поясницы. Разминание и надавливание в боковых углах поясничного ромба (ямочки над ягодицами) также оказывают неплохое обезболивающее действие.

Роды, особенно первые, - процесс довольно длительный. Главные силы понадобятся будущей маме в конце - во время потуг и изгнания плода. Поэтому в первом периоде нужно использовать любую возможность, чтобы отдохнуть самой и дать отдохнуть малышу. Между схватками следует расслабляться (с помощью любых релаксационных методов: массажа, самовнушения), если получится - подремать.

Хороший эффект может оказать спокойная, расслабляющая музыка.

Во втором периоде родов при полном раскрытии шейки матки происходит изгнание плода с помощью потуг - произвольных сокращений мышц передней брюшной стенки. Потугами, в отличие от схваток, женщина может управлять, например задерживать их или усиливать. В этом периоде родов для облегчения боли следует синхронизировать потугу и дыхание и следовать командам акушерки, что защищает промежность от разрывов, а ребенка - от повреждений, травм в родах.

Тужиться нужно после глубокого вдоха, как бы выталкивая ребенка наружу с помощью диафрагмы, давящей на матку. Для этого необходимо направлять свои усилия вниз, в сторону промежности, а не к голове. Напрягать мышцы лица, кричать не нужно: пациентка понапрасну потратит много сил, ничем не помогая ребенку и процессу родов и сокращая количество кислорода, поступающего в свой организм и организм ребенка.

Выдыхать после потуги следует плавно, а не резко: это способствует закреплению результата потуги, при резком выдохе плод может отступить на прежние позиции.

После потуги дыхание спокойное, ровное: глубокий вдох и полный выдох. Следует постараться расслабиться и отдохнуть перед следующей потугой.

В соответствии с рекомендацией ВОЗ присутствие на родах близких для роженицы людей вполне допустимо и желательно. Подготовленные и грамотно реализуемые партнерские роды обеспечивают, как доказано в исследованиях, положительный эмоциональный фон, сотрудничество всех участников процесса, снижение числа осложнений. В России партнерские роды получили заслуженное распространение, и каждая женщина имеет право на такой вариант родов по согласованию с медицинским учреждением. Вместе с тем партнерские роды предъявляют особые требования к работе медицинского персонала и нуждаются в организации. Следствием присутствия на родах, в зависимости от организации взаимодействия всех участников, может быть как укрепление семейных отношений, активизация родительской позиции и ресурсный семейный опыт, так и ухудшение отношений, страхи, неудовлетворенность.

Сотрудники акушерского отделения должны регулировать и направлять поведение не только роженицы, но и сопровождающего ее партнера. Именно поэтому наиболее благоприятным вариантом является подготовленное партнерство, когда партнер вместе с беременной женщиной прошел подготовку к родам, хорошо себе представляет процесс родов, понимает, как и на каком этапе можно помочь роженице. Важнейшим показателем готовности партнера к помощи в родах служат его стремление сотрудничать с медицинским персоналом и понимание определяющей роли врача в ведении родов.

Для того чтобы партнерство привело к позитивному эффекту, а возможность такого влияния доказана в акушерской практике, надо прежде всего определить иерархию помощников и направления этой помощи. Кто может быть партнером, а кого на эту роль лучше не приглашать? Прежде всего, у женщины уже есть партнеры в лице врачей и среднего медицинского персонала. Далеко не всем беременным в момент родов нужен кто-то рядом, и многие женщины эффективно справляются с этим моментом без помощи близких, рассчитывая на собственные ресурсы и мобилизуясь в ситуациях самостоятельного действия.

Цель родов - рождение здорового ребенка, и по отношению к ребенку первым помощником будет, конечно, сама беременная женщина, которую с самого начала необходимо ориентировать на ответственное отношение к беременности и сознательное поведение в период родов. По отношению к самой женщине главный помощник - врач акушер-гинеколог, который сопровождает весь процесс родов, помощник второго уровня - акушерка, и только на третьем уровне появляется партнер, который также может оказывать важную помощь.

Партнером может быть акушер, с которым уже установлен ком-плаенс, медицинское взаимодействие, и этот специалист пользуется доверием не только как медицинский работник, но и на личностном уровне. Партнерскую поддержку может эффективно обеспечивать квалифицированный перинатальный психолог, который участвовал в подготовке женщины во время беременности и может обеспечить психолого-физиологическую поддержку в родах. Партнером может быть супруг, отец ребенка, готовый поддержать женщину и разделить с ней этот важный момент жизни. Партнером также может быть сестра, близкая подруга (рис. 17).

Не рекомендовано в качестве партнера приглашать мать беременной женщины, так как, во-первых, в отношениях с матерью женщина рискует уйти в детскую позицию, а в родах необходима позиция зрелой ответственной женщины. Во-вторых, в отношениях с матерью чувства нередко носят противоречивый характер, а насыщенность эмоций в родах может запустить деструктивные переживания, которые будут негативно влиять на эмоциональное состояние роженицы, хотя, конечно, возможны и исключения.

Специалисты в области перинатальной психологии и психологии беременности выделяют следующие пять условий участия партнера в родах:

Анализируя поведение будущих отцов, участвующих в родах, можно выделить следующие варианты поведения мужчин в партнерских родах (Г.Б. Малыгина, 2002).

Активно-адекватное поведение, когда мужчина активно поддерживает женщину, сотрудничает и регулирует свое поведение в соответствии с требованиями медицинского персонала и ситуации. Такая позиция характеризуется тем, что мужчина уверенно помогает жене, активно с ней общается и умеет отвлечь, переключить в нужный момент; помогает принять удобную позу, способен осуществлять некоторые обезболивающие манипуляции; подсказывает режим дыхания. Такой партнер становится эффективным «посредником» между медицинским персоналом и роженицей, так как близкий человек может лучше воздействовать на женщину в критичных ситуациях, понимает, как надо к ней обращаться, и не вызывает у роженицы чувства отверженности, невнимания, неуважения, которые нередко субъективно возникают в ответ на рекомендации медицинского персонала.

Пассивно-созерцательное поведение типично для мужчин, которые плохо себе представляют, чем и как они могут помочь рожающей жене, нередко их присутствие на родах не является добровольным и осознанным. Такой «партнер» практически не участвует в процессе родов, находясь в стороне, наблюдая за действиями жены, медицинского персонала, но при этом не мешая и не вмешиваясь в процесс. Появление новорожденного такие мужчины воспринимают также слегка отстра-ненно, но в целом эмоциональное отношение к ребенку теплое. Как правило, за такой позицией стоит или отсутствие совместной подготовки к родам, или общая неготовность мужчины к отцовству.

Агрессивно-наступательная позиция будущего отца наиболее неблагоприятна; проявляется она в активном и бесцеремонном вмешательстве в действия медицинского персонала, требованиях контроля и объяснений. Вместо помощи роженице такой мужчина пытается «командовать» родами и подтвердить свой статус через требования помощи и обеспечения «легкого» течения родов, не учитывая ситуацию. За этой позицией может стоять как очень высокая тревога у мужчины, который не видит других способов включиться в ситуацию и защитить близких людей, так и отсутствие дородовой подготовки. Агрессивнонаступательное поведение будущего отца может мешать работе медицинских сотрудников, вплоть до конфликтов и вынужденного удаления мужчины из родового зала. Практически всегда такое поведение ведет к эмоциональному истощению женщины, которая вынуждена ориентироваться не на ребенка и собственный организм, а на воздействие мужа. По окончании родов напряжение снижается, и мужчина может нередко проявлять радость и благодарность.

Характер последствий партнерских родов зависит во многом и от того, как они будут обставлены. Предпочтительно присутствие мужа на первом периоде родов, во время схваток, когда он может помогать женщине расслабляться, отдыхать, переключаться. Длительное течение первого периода родов (до 15-20 ч) требует эмоционального контакта и позитивного общения, чтобы женщина не чувствовала себя одинокой, брошенной, но сохраняла бодрость и оптимизм.

Спокойное, уверенное поведение мужа поддерживает женщину и помогает ей справиться с длительными психическими и физиологическими нагрузками. Массаж, релаксация, возможность совместного общения или даже прогулок по коридорам родильного отделения (по показаниям врача) позволяют существенно сократить период ожидания ответственного момента и снизить чувствительность женщины к усиливающимся схваткам.

Эмоциональная и физическая поддержка близкого человека, внимательное отношение и психологическая защищенность в присутствии партнера создают позитивный фон для разворачивающегося процесса родов и сохраняют женщине настрой, собранность и нацеленность на ребенка.

Во втором периоде родов - изгнании - лучше, если партнер подождет в соседнем помещении, а роженица полностью сосредоточится на указаниях врача. Помощь на этом этапе не предполагается, действуют главные партнеры роженицы медицинские работники. Важно, чтобы женщина активизировалась и настроилась на решительный этап.

Если партнер все-таки присутствует и на потугах, то лучше, если мужчина располагается со стороны головы женщины, так как его задача - разговаривать с женой и транслировать ей информацию от медицинских сотрудников, а не наблюдать за рождением ребенка. Такое взаимодействие позволит избежать потенциальных осложнений в сексуальных отношениях.

Сразу после рождения отец может вернуться и разделить радость от знакомства с ребенком с мамой. Нередко отцу предлагают перерезать пуповину у новорожденного, при этом промежность женщины корректно закрывают пеленкой или ширмой. Преодоление стресса родов становится ресурсным источником сплоченности, веры друг в друга для всей семьи.

В первые часы после родов возникает особое взаимодействие между матерью, отцом и новорожденным, которое получило название бондин-га (от англ. bond - связь). Это специфическое состояние бодрствования, возбужденной активности, возникающее на фоне преодоленного стресса и закрепляющее возникшие отношения. Это состояние сродни импринтингу (запечатлению), которое первоначально описывалось только в психоаналитических теориях, но в современной перинатальной психологии находит сугубо научное подтверждение.

Бондинг - связь, возникающая между ребенком и ухаживающими взрослыми в первые сутки после рождения, не сводимая к условно-рефлекторным реакциям и обеспечивающая формирование здорового симбиоза.

Импринтинг - запечатление, специфическая форма обучения, когда в памяти жестко фиксируются признаки объектов при формировании или коррекции врожденных поведенческих актов.

Сразу после родов новорожденный способен к ограниченному подражанию мимических выражений, фиксации лица родителей, установлению связи между хорошо знакомыми еще с внутриутробного периода голосами родителей и их лицами. По некоторым данным, бондинг определяет предпосылки дальнейших гармоничных эмоциональных связей. Прикладывание новорожденного к груди обеспечивает стимуляцию деятельности молочных желез, сокращение матки, стимуляцию особого эмоционального состояния включенности в ребенка. А для ребенка раннее прикладывание играет очевидную роль восстановления эмоционального равновесия, благополучия и фиксации положительных переживаний на матери.

Сенситивный период бондинга продолжается в течение 24 ч после родов, и формирующийся симбиоз «мать-дитя» позволяет ребенку адаптироваться к жизни в новой среде, минимизировать стресс и сепарационную тревогу. А для матери бондинг создает основу чувствительности к потребностям ребенка и эмоциональной подстройки под новые функции.

В пользу бондинга говорят и наблюдения за поведением новорожденного, которые указывают на направленную подражательную активность ребенка, подтвержденную во многих исследованиях. Высокие способности сосредоточения в работе анализаторов, активное считывание сенсорной информации и предпочтения конкретных стимулов, например гештальтов человеческого лица и человеческого голоса, также показывают включенность новорожденных в восприятие жизненно важных стимулов, среди которых первостепенным, без сомнения, является близкий взрослый.

Эволюционно-ожидаемыми условиями являются: зрительное сосредоточение на лице матери (если мы берем естественные роды); тактильное и голосовое позитивное взаимодействие, что в совокупности обеспечивает эмоциональный комфорт и присоединение новых сигналов к уже запечатленным внутриутробным стимулам.

Доказанными следствиями бондинга являются достоверная способность матери и новорожденного узнавать друг друга по запаху, тактильно и зрительно, тогда как при разлуке сразу после родов такие феномены не возникают. Разлука матери с новорожденным ведет к повышению тревоги, развитию страхов у матери и даже физиологическим нарушениям (трудностям становления лактации).

Бондинг возникает и у отцов. Присутствие отца на родах сродни экзистенциальному потрясению, воздействующему на все сферы личности человека: эмоциональную, когнитивную, поведенческую. В условиях совместного сопроживания этого этапа развития семьи - рождения ребенка - принятие родительской позиции для мужчины осуществляется быстрее и эффективнее.

Новая практика присутствия отца на родах обладает серьезным потенциалом и нуждается в распространении. Преимущества такого подхода:

Основываясь на результатах исследований, можно привести некоторые принципиально важные статистические данные, касающиеся партнерских родов.

Понятие «психологическая готовность к материнству» приобрело устойчивость в современной перинатальной психологии и продуктивно используется в построении практического медицинского, психологического и педагогического (направленного на отношения с будущим ребенком) сопровождения. Материнская сфера представляет собой чрезвычайно сложную, многоуровневую систему обеспечения эмоционального комфорта, безопасности, эмоциональной привязанности, общения, первичных оснований всех психических процессов и многое другое. С одной стороны, эти функции успешно реализуются на протяжении многих веков, но, с другой стороны, современное материнство все больше интеллектуализируется и направляется на программируемый результат (ожидания в отношении ребенка), что требует сознательной коррекции.

Кроме того, в жизни современной матери мы обнаруживаем наибольшую концентрацию не только материнских, но и семейных, хозяйственных, профессиональных, общественных и других функций, которые осложняют реализацию собственно взаимодействия с младенцем.

Эта тенденция достигла максимума в развитых странах и не может не влиять на институт материнства. Среди множества факторов негативного влияния на психологическую готовность к материнству можно выделить наиболее принципиальные:

Наиболее последовательный анализ онтогенеза материнской сферы и анализа структуры психологической готовности к материнству мы находим в исследованиях Г.Г. Филипповой (2002), которая выделяет следующую структуру факторов зарождения материнских функций на протяжении формирования психики субъекта (рис. 18).

Соответственно, в каждом периоде закладываются предпосылки будущих материнских функций в различных аспектах, что в совокупности определяет формирование мотивационно-потребностных оснований материнской позиции. Финальный период, который завершает целостную систему, - период беременности, когда женщина уже на сознательном, ценностно-смысловом уровне выстраивает картину материнства и своих отношений с ребенком.

Самый важный период - ранний период отношений с собственной матерью, когда девочка должна оказаться в полноценной ситуации объекта нянченья, эмоционального принятия. Этот этап является базовым и для формирования основ личности, отношения к миру. Принципиальной здесь оказывается семейная модель материнства.

В качестве доказательства формируемой основы материнских функций, а не их врожденного возникновения, как это нередко предписывается обществом женщине, можно привести известные исследования Х. Харлоу (1957), проведенные на макаках. В первой группе этологи-ческих экспериментов с искусственным выращиванием детенышей обезьян удалось развести стимулы, обеспечивающие удовлетворение физиологических потребностей, в частности пищевой потребности (за это отвечала проволочная мама) и потребностей в эмоциональном комфорте (за это отвечала меховая мама). У проволочной модели обезьяны всегда была наготове бутылочка теплого молока, но детеныши макаки всегда предпочитали меховую модель материнской особи, за шерсть которой они цеплялись, прижимались к ней и проводили большую часть времени, даже в ущерб питанию.

В норме мать обеспечивает целостное удовлетворение всех потребностей ребенка, но описанный эксперимент подчеркивает не просто равноценность пищевой потребности и эмоционального, тактильного контакта, но преимущество последнего. Целостность материнских функций в дальнейшем определяет для ребенка базовый характер отношения к миру и к себе. Представления о значимости ранних эмоциональных связей, потребности в безопасности и эмоциональном комфорте определили развитие теории привязанности Дж. Боулби (1982).

Вторая группа экспериментов заключалась в сепарации детенышей макак от материнской особи и от других сородичей. В дальнейшем эти выросшие в изоляции макаки рожали детенышей и демонстрировали совершенно специфическое поведение, кардинально отличающееся от традиционного. В норме самки макаки очень заботливые и включенные матери, которые не расстаются с детенышами и активно ухаживают за ними. Самочки-подростки включаются в этот уход также с огромным энтузиазмом. Однако выросшие без материнского ухода самки оказались неспособны проявить заботу в отношении собственного потомства. Эти «горе-мамаши» отказывались от грудного вскармливания, травмировали своих детенышей, не зная, как с ними обращаться, и не проявляли свойственной виду заботы и ласки.

Таким образом, опыт взаимодействия с собственной матерью оказывается критичным для развития дальнейшей собственной материнской позиции. Возвращаясь к людям, необходимо отметить, что формирование материнской позиции у девочек из детского дома оказывается осложненным.

Становление материнской позиции продолжается в дошкольном возрасте, когда девочка принимает на себя роль матери в сюжетно-ролевых играх или роль ребенка, что также позволяет отнестись со стороны внешней позиции к самоощущениям младенца и его потребностям. В ролевых играх присваивается, конечно, преимущественно мотивационная основа материнской сферы, однако осуществление типичных действий ухода также может закладывать отдельные операции ухода и заботы. В онтогенезе материнства большое положительное значение имеют сюжетно-ролевые игры для формирования ценности материнства, ценности ребенка и развития высших чувств, обеспечивающих материнскую сферу.

В младшем школьном возрасте продуктивным вариантом онтогенеза материнства становится няньчание как опыт ухода за младшими детьми, наблюдение за действиями и отношением взрослого. Наиболее сенситивный период для няньчания в формировании родительских функций - это возраст от 6 до 10 лет, когда у подрастающего ребенка уже заложен гештальт младенца, и этот образ конкретизируется в реальных действиях, отношениях, переживаниях. Ситуация развития обогащается также и стремлением младших школьников соответствовать социальным нормам и ожиданиям, желанием принять новую социальную позицию и апробировать реальные взрослые действия - это сенситивный период присвоения социальных норм и этических правил.

Сенситивный период - период особой чувствительности психики к формированию качественных изменений, определенных психологических свойств и видов поведения. Важно учитывать, что за границами сенситивного периода психологические свойства формируются хуже или совсем не развиваются. Кроме того, в сенситивный период психика оказывается наиболее чувствительной и к негативным воздействиям в отношении формирующихся свойств.

Потенциал няньчания подтверждается и в кросс-культурных исследованиях традиционных обществ, где, как правило, старшим детям начинают доверять младших в возрасте 6-7 лет и постепенно увеличивают нагрузку. И наоборот, фактическое отсутствие няньчания в развитых культурах, где доминируют однодетные семьи и семейные связи очень разобщены, становится одним из источников нарушения материнства.

Вместе с тем готовность к материнству формируется и под влиянием гештальта младенчества, т.е. ряда физических и поведенческих особенностей, которые стимулируют появление тех эмоций, которые обеспечивают материнское поведение заботы и ухода. К таким типичным компонентам физических свойств гештальта младенчества относятся крупная по отношению к телу голова, выпуклый лоб, выпяченный живот, большие глаза, выпуклые щеки и др. Все вместе эти характеристики отличают образ «детеныша» как такового и носят универсальный характер. Среди поведенческих характеристик гештальта младенчества стоит выделить общую инфантильность как неуклюжесть, некоординированность, инфантильные звуки и позы.

В период беременности женщина решает задачу адаптации к роли матери и последовательной перестройки всей структуры идентичности в соответствии с новым смыслом и главенствующей ценностью. Этот процесс, по сути, представляет собой нормативный возрастной кризис, кризис личности, когда будущий родитель должен изменить отношение к себе, к миру и отношения себя и мира. Процесс прохождения кризиса можно описать следующей последовательностью, представленной в табл. 4, где параллельно указаны типичные страхи беременных, отражающие обратную, негативную сторону процесса, когда изменения в личности не происходят. Как и в ситуации любого кризиса личности, если человек не готов меняться, то психика оказывается в проблемном состоянии, поскольку не решается противоречие: как раньше уже невозможно (в силу внешних или внутренних причин), а по-новому не могу, боюсь, не понимаю, в каком направлении меняться.

Беременность как объективный период развития включает в себя качественные изменения на всех уровнях личности. Неготовность решать кризисные задачи ведет к тому, что на каком-то периоде субъекту придется решать задачи развития. Тем более что беременность ведет к уязвимости в отношении событий и ситуаций, которые до этого не воспринимались как психотравмирующие.

Беременность как объективный период развития включает в себя качественные изменения на всех уровнях личности. Неготовность решать кризисные задачи ведет к тому, что на каком-то периоде субъекту придется решать задачи развития. Тем более что беременность ведет к уязвимости в отношении событий и ситуаций, которые до этого не воспринимались как психотравмирующие.

Кризисное развитие начинается постепенно, когда биологические изменения запускают изменения физической идентичности, а затем и такие изменения социальной идентичности, как изменение профессионального и семейного статуса. Сложность прохождения кризиса связана еще и с отсутствием формальных поощрений в материнстве, когда внешние бонусы для женщины минимальные, а до внутренних подкреплений надо дорасти: приходится развиваться, преодолевая кризис.

Любопытно, что потребность в безопасности после прохождения кризиса для многих женщин начинает удовлетворяться через ребенка: ребенок - гарант моей нужности в этом мире и гарант моей защищенности, так как с точки зрения глобальной справедливости мать слишком нужна для ребенка. А к моменту взросления ребенка чувство безопасности снова кардинально нарушается в связи с потерей предназначения.

У беременной возникает особое психологическое состояние сосредоточенности на своем внутреннем мире и на будущем ребенке, которое в значительной степени отражается на ее самочувствии и состоянии плода. Это состояние материнской сосредоточенности достигает своего пика во время родов и затем продолжается в течение всего периода кормления грудью.

Во время беременности у женщины изменяются ощущения, чувства и настроения. Ей кажется, что мир вокруг нее изменился изза перемен, происходящих в ней самой. Изменение психического состояния женщины при нормальной беременности возникает под влиянием изменений, происходящих в ее нервной и эндокринной системах, регулирующих беременность.

В первые месяцы беременности наиболее заметные изменения происходят с сенсорным восприятием женщины. Практически каждая беременная (90%) сообщает об измененном восприятии запахов и вкусов, что может наблюдаться очень рано, уже со второй недели беременности. Помимо этого, у беременных может наблюдаться измененное восприятие звуков, цветов, зрительных образов, а также изменение в тактильных ощущениях. Распространенное явление беременности - возникновение различных пищевых желаний, которые могут быть чрезвычайно сильными. Известные явления беременности составляют переменчивость настроений, сентиментальность, слезливость, сонливость и отупение. К малоизвестным психическим явлениям в первой половине беременности можно отнести изменение отношения к роду деятельности или работе, появление необычных пристрастий и занятий (например, вязание или вышивка, рисование и музицирование и др.), появление необычных мечтаний и сновидений, а также изменение отношения к окружающим и собственному телу.

В течение первых 20 нед беременности женщины отличаются ранимостью. У них появляются необыкновенная чувствительность и слезливость, повышенная обидчивость и капризность, сопровождаемые огромной потребностью в добросердечном отношении и внимании. Кроме этого, беременные обычно отличаются повышенной внушаемостью и реже оказываются полностью закрыты и невнимательны к каким бы то ни было предостережениям. В импульсивности настроений женщин во время беременности проявляется включение бессознательных механизмов, регулирующих этот процесс. Такая подвижность психоэмоциональной сферы беременной диктуется потребностью в более чутком поведении с ее стороны по отношению к внешнему миру, что в какой-то степени служит гарантией безопасности будущего ребенка.

После 20 нед беременности общее состояние женщины улучшается. Многие ощущения, возникшие в первой половине беременности, такие как изменения зрительных ощущений, вкуса, сильные пищевые желания, реакции на звуки, запахи, цвета и контакты с другими людьми, ослабляются или исчезают. В отличие от предыдущего периода, у женщины может значительно возрасти творческий потенциал, в связи с чем возникает потребность в активной деятельности и может появиться сверхчувствительность по отношению к будущему младенцу. Эта способность к сверхчувствительности проявляется у беременных в сновидениях, предчувствиях и других необычайных переживаниях, а также в ощущении мысленного контакта с ребенком.

В первые 5 мес беременности у женщины может появиться неадекватная реакция на запахи, как на сильные, так и на слабые. Слабые запахи могут восприниматься во много раз острее, чем это было до беременности. Иногда запах, кажущийся окружающим незаметным, вызывает у беременной ощущение, что он не дает ей дышать.

И сильные, и слабые запахи могут явиться причиной острого дискомфорта, рвоты, головной боли и ухудшения общего самочувствия.

Беременные начинают воспринимать вкусовые качества продуктов не так, как обычно. Изменяется восприятие специфических вкусов, например вкус имбиря вместо симпатии начинает вызывать негативные эмоции или становится индифферентным.

Сладкое, соленое, горькое и кислое, как правило, воспринимаются беременными так же, как обычно, но может измениться их интенсивность либо в сторону усиления, либо в сторону ослабления. Например, очень соленое может казаться слегка подсоленным, а слабокислое вызывать ощущение оскомины.

Изменение вкусовых ощущений во время беременности тесно связано с изменением пищевых потребностей женщин. У беременных довольно часто возникают необычайно острые пищевые желания. Отказ в реализации такого желания может стать причиной плохого самочувствия женщины, привести к возникновению у нее тошноты, рвоты и даже стать причиной подъема температуры. Однако все эти симптомы бесследно исчезают, как только острое пищевое желание удовлетворено.

Во время беременности наблюдаются повышенная тяга к кислому, очень соленому или сладкому. Возникают также желания съесть какие-либо экзотические продукты, например крахмал, мел. Обостренные пищевые желания беременной - это не фантазии, а важный сигнал организма о нехватке тех или иных веществ, необходимых для нормального развития беременности и формирования плода.

Довольно часто у беременных возникает обостренная реакция на звуки. Особенно остро воспринимаются громкие звуки, шумы, четкий однообразный ритм.

В отдельных случаях женщина может реагировать на них очень болезненно, вплоть до тошноты, рвоты и головокружения. Возможно, такая реакция связана с безусловно вредным воздействием громких шумов и звуков на плод. Помимо общей обостренной реакции на звуки, у беременных иногда наблюдается избирательная реакция на конкретную музыкальную мелодию или композицию, голос или речь (английскую, французскую и др.). Например, какая-либо мелодия становится особенно любимой, а мелодика английской речи вызывает негативные эмоции.

Нередко беременные выказывают исключительную привередливость к цветовой гамме. Как правило, женщина выделяет 1-2 цвета, которые вызывают у нее преувеличенную симпатию или антипатию. При ярко выраженной антипатии к какому-либо определенному цвету у беременной может появляться дурнота, тошнота, сопровождающаяся позывами к рвоте, нескрываемое раздражение и желание выбежать из помещения, где имеется неприятный цвет. Чаще всего неприязнь возникает по отношению к теплым насыщенным и ярким цветам: красному, желтому, оранжевому, розовому. Вызывают антипатию также грязно-синий, грязно-зеленый, черный, коричневый цвета.

Гораздо реже она проявляется по отношению к холодным цветам: зеленому, голубому, синему, фиолетовому. Обычно для беременных являются нейтральными бежевые, кремовые, белые и другие пастельные тона. Помимо раздражения, беременные, напротив, могут проявлять необыкновенную симпатию к какому-либо цвету.

Например, женщина может неожиданно начать проявлять интерес к лимонному цвету. Эта привязанность может выражаться в длительном рассматривании вещей и предметов, окрашенных в этот цвет, стремлении носить одежду такого цвета, наклеить обои такого цвета и т.д. Это явление может быть следствием объективного воздействия цвета на организм человека, и в данном случае беременной. Воздействие больших площадей, окрашенных в яркие теплые цвета, приводит к повышению кровяного давления и учащению сердцебиения и дыхания, а значит, и к изменению самочувствия беременной в сторону улучшения или ухудшения в зависимости от ее исходного состояния.

Довольно часто во время беременности у женщин изменяется тактильная чувствительность. Это выражается в том, что они становятся более критичны к прикосновениям. Например, прикосновение к какой-либо вещи может вызывать приятные или, напротив, выраженные неприятные ощущения. Эти перемены хорошо заметны в отношении беременной к одежде: она выделяет любимые вещи, которые носит практически постоянно, и нелюбимые вещи, которые отказывается носить совсем.

Во время беременности у женщин довольно часто возникает изменение отношения к деятельности или работе, которая не является развлечением.

Это приготовление еды, рукоделие, работа на дачном участке, профессиональная деятельность и т.д. У беременной может появиться совершенное неприятие каких-либо видов деятельности, которыми она с удовольствием и без напряжения занималась до этого. Иногда неприятие какой-либо работы может стать причиной сильной тошноты и позывов к рвоте. Напротив, некоторые виды занятий могут вызывать у беременной чувство удовлетворения, и она может посвящать длительные часы работы любимому делу.

Во второй половине беременности многие женщины рассказывают, что у них установился мысленный контакт с внутриутробным младенцем. По мнению женщин, этот контакт выражается в реакции плода на их эмоциональное состояние и мысленные реплики, обращенные к нему. Например, некоторые женщины отмечают, что ребенок прекращает бурные шевеления, когда в моменты усталости они просят его успокоиться, чтобы получить возможность отдохнуть.

Многие беременные замечают, что плод реагирует на музыкальные произведения, которые они слушают, громкие звуки и поведение мужа.

Например, если муж накладывает руки на живот беременной, желая послушать биения плода, его шевеления чаще всего прекращаются. Причем это повторяется от раза к разу, и мужу так и не удается оказаться свидетелем столь замечательного явления. Кроме этого, многие будущие мамы считают, что у них существует постоянный мысленный контакт с малышом, который трудно описать. Иногда он выражается в форме диалога или обмена мыслями. Некоторые женщины говорят, что младенец отвечает на их вопросы (в частности, сообщает дату и характер родов, говорит, кто он - мальчик или девочка, и т.д.), а также предсказывает события и влияет на них.

Некоторые родители считают, что малыш выполняет их просьбы.

Довольно часто во второй половине беременности у женщин творческих профессий наблюдается необыкновенный подъем. Вопреки ожиданиям окружающих, они не оставляют свою карьеру художницы, музыканта или писательницы, а создают свои лучшие произведения и оказываются на пике своего творчества.

Иногда случается так, что во время беременности женщина испытывает необычайный творческий подъем в том направлении, в котором она не является профессионалом, и оказывается способной создать подлинное произведение искусства, например, написать или вышить картину, создать песню, написать стихи.

Во второй половине беременности, обычно после 28 нед, женщины часто видят во сне свои роды или уже родившегося ребенка. Им часто снится общение с ним и какие-то заботы, с ним связанные. Наиболее частым является сновидение, в котором женщина видит свои роды. Причем, как правило, роды видятся безболезненными и протекающими при каких-либо странных обстоятельствах. Например, роды на телеге, роды в лесу, в каком-то большом многолюдном доме и др.

Довольно часто в подобных снах собственная беременность видится в каком-либо новом необычайном ракурсе. Например, женщина может видеть себя с прозрачным животом, в котором плавает ребенок, и они общаются с ним через стенку живота. Кроме описанных сновидений беременные часто рассказывают, что им снятся сны, в точности описывающие события следующего дня или происходящие через несколько дней. Как правило, такие сновидения не носят яркий эмоциональный характер, а являются вполне обыденными и спокойными.

Во второй половине беременности у некоторых женщин появляется чувство уже виденного. Оно выражается в ощущении, будто то или иное событие уже когда-то происходило, что совершенно незнакомая обстановка, предмет, архитектурное сооружение, улица, город или чье-то лицо кажутся уже знакомыми. Это чувство может также выражаться в том, что беременной начинают казаться родными места, в которые она попала впервые. У нее даже может появиться ощущение смутного «воспоминания» о пережитых здесь событиях. Иногда женщина пытается вспомнить что-либо более отчетливо, но, как правило, эти воспоминания оказываются неуловимыми.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ 2

Вопросы

Задание 1

Проведите пробное диагностическое обследование беременной женщины для определения ПКГД. Опишите схематически гестацион-ную доминанту, учитывая типы гестационного компонента (оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный, депрессивный) и их критерии.

Задание 2

Составьте тезисы беседы по питанию беременной в I триместре. Подготовьте аргументы для мотивации беременной на правильное питание.

Задание 3

Составьте графологическую структуру «Витамины для беременной», в которой будут отображены следующие критерии.

Задание 4

Составьте тезисы беседы «Режим труда и отдыха беременных». Подготовьте аргументы для мотивации беременной на здоровый режим труда и отдыха.

Задание 5

Составьте тезисы беседы «Гигиена беременных». Подготовьте аргументы для мотивации беременной женщины на правильную гигиену и ответственное отношение к собственному организму.

Задание 6

Создайте видеоролик «Комплекс упражнений для беременных с 1-й по 16-ю неделю».

Задание 7

Создайте видеоролик «Комплекс упражнений для беременных с 17-й по 31-ю неделю».

Задание 8

Создайте видеоролик «Комплекс упражнений для беременных с 32-й по 40-ю неделю».

С рождением малыша семейная система принципиально меняется и расширяется: к супружеским отношениям добавляются позиции родителей и новые отношения, связанные с уходом за ребенком. На этом этапе развития семьи решаются задачи освоения новых ролей (родительских) и реализации новых функций, связанных с воспитанием и развитием ребенка; задача адаптации семьи к включению ребенка с ценностной, материальной, хозяйственно-бытовой и других сторон жизни. Интересно, что часто семья с рождением ребенка традицио-нализируется, усиливается половой диморфизм и женщина начинает играть традиционные роли, матери, хозяйки, хранительницы семейного очага, а для мужчины возрастает нагрузка по материальному обеспечению семьи и реализации функции защиты семейной системы.

Сразу после рождения для малыша наступает кризис, который проявляется и на физиологическом уровне, и на психологическом. Физиологический кризис - это период адаптации органов и систем жизнедеятельности к реальному функционированию в новых условиях, что проявляется первичной потерей веса. Переход к легочному дыханию, включение в жизнедеятельность пищеварения (включая выделительную функцию), обеспечение терморегуляции и полноценное функционирование системы кровообращения являются задачами, требующими от новорожденного мощных энергетических затрат. Показателем преодоления физиологического кризиса является момент, когда ребенок начинает прибавлять в весе.

Психологический кризис представляет собой адаптацию психики к условиям жизни, формирование действующих механизмов развития психики ребенка. Такими механизмами становятся общение и собственная психическая активность ребенка, отражение в восприятии окружающего мира. Отсутствие заданных, врожденных моделей поведения определяет необходимость заботы, ухода и эмоциональной поддержки взрослого в отношении новорожденного. Показателем преодоления психологического кризиса новорожденности является появление комплекса оживления как эмоционально-положительной и моторной реакции на близкого взрослого. Комплекс оживления, который появляется примерно к месяцу, - это первый акт поведения и общения, взаимодействия с близким взрослым. От родителей зависит, как в дальнейшем будет развиваться ребенок и какие отношения сложатся в семье.

Наиболее интенсивно развиваются сразу после рождения органы чувств: зрение, слух, осязание, обоняние и вкусовая чувствительность. На основе органов чувств и простейших врожденных рефлексов развиваются познавательные способности младенца и ориентировочная активность: рефлекс «Что такое?».

Психическое развитие плода можно анализировать по двум основным показателям - развитие и созревание мозговых структур и уровень функционирования органов чувств. Важным показателем развития психики является и двигательная активность, отражающая степень координированности нервной и мышечной систем, согласованность работы органов.

Первые 8 нед стремительного деления оплодотворенной яйцеклетки обеспечивают формирование общей структуры нервной системы и зачатков органов чувств. Уже в течение второго месяца беременности закладываются системы и органы, которые принципиально отличают человека от других существ, а головной мозг в течение II триместра увеличивается в 6 раз. Показательно, что если в начале этого периода волновая активность мозга фактически отсутствует и его состояние соответствует по формальным показателям «клинической смерти», то в конце II триместра плод уже считается жизнеспособным, а головной мозг потенциально способен полноценно функционировать.

Наиболее значимым с точки зрения психического развития является, конечно, фетальный период, который продолжается с начала третьего месяца беременности и до момента рождения. Для этого периода характерно быстрое увеличение размеров плода, начало функционирования нервной системы, появление первых моделей поведения.

Соотнесение с периодами формирования основных показателей развития органов чувств, двигательной активности и способностей к научению представлено в табл. 5.

Важными для понимания закономерностей развития в пренатальный период являются исследования памяти плода. В основе памяти плода лежит клеточная память биологического организма. Это явление было открыто и описано на основе фундаментальных исследований, посвященных волновому геному. Явление клеточной памяти заключается в том, что клетки сохраняют память о событиях, происходящих с организмом.

Основной носитель памяти в живой клетке - генетический материал, содержащийся в ядре, а именно молекула ДНК. Любая информация, регулярно повторяющаяся или важная для организма, сохраняется клеткой довольно долго (в эксперименте от 1 до 3 мес), но если воздействие было длительным и охватило не одну, а сотни клеток, то эта память сохраняется на годы. Эмбриональные клетки отличаются от зрелых клеток взрослого организма необычайно большой емкостью памяти, что позволяет им фиксировать и сохранять на неопределенно длительное время информацию обо всех дошедших до них событиях.

Представление о способности развивающегося организма к сложной деятельности можно получить при изучении его функциональной активности. Активность внутриутробного плода может выражаться в таких процессах, как работа сердца, двигательная активность, ритм сна и бодрствования. Первое цикличное движение зародыша человека - сокращение сердца, которое появляется на 3-й неделе (18-23-й день) внутриутробного развития, при этом до 5-й недели беременности тело эмбриона остается неподвижным. Сердце представляет собой структуру, которая первой начинает работать в качестве ритмически сокращающегося органа.

Отдельные движения эмбрион начинает совершать на 6-8-й неделе. К 16-й неделе движения плода становятся координированными и уже могут ощущаться матерью. Иногда повторнородящие женщины чувствуют шевеления плода с 10-12-й недели. Первородящие же начинают их ощущать в 19-20 нед как сильное биение.

На 20-й неделе, по различным данным, плод совершает около 200 движений в сутки. Наибольшее число движений (около 600) плод совершает в период между 28 и 32 нед, поскольку объем матки и околоплодных вод позволяет ему довольно свободно перемещаться. Затем его активность постепенно снижается, что связано с ростом плода и сокращением свободного пространства в матке.

Помимо движений руками, ногами и головой, плод совершает дыхательные движения разных типов, в том числе в виде «икоты», что может восприниматься беременной как частая пульсация. Исследования показали, что беременная отмечает 90% движений плода, фиксируемых на диагностических аппаратах.

Двигательная активность плода отражает его благополучие, поэтому учет числа его шевелений является простым и надежным способом установить состояние ребенка. Существует тест шевелений плода Д. Пирсона «Считай до 10». На специальной карте начиная с 28-й недели беременная ежедневно отмечает число его шевелений. Счет шевелений учитывают с 9 ч утра. При этом считается только каждое десятое шевеление, время которого отмечается крестиком в карте. Установлено, что число шевелений менее 10 за 12 ч является для плода угрожающим и требует немедленного обращения к врачу. Вялые и слабые шевеления также свидетельствуют о его неблагополучии.

Плод имеет собственный ритм суточной активности. Периоды его активности сменяются периодами сна, достигающими в общей сложности 16-20 ч. Электроэнцефалограмма мозга плода позволила установить, что его сон имеет две фазы, характерные для сна взрослого человека, - фазу быстрого и фазу медленного сна. Интересно, что на долю быстрого сна у плода приходится 50% и более времени, в то время как у взрослого человека - всего 20%. Плод спит большую часть суток.

Активность плода тесно взаимосвязана с фазами Луны. У здорового плода двигательная активность обычно повышается в вечерние часы, особенно между 21.00 и 01.00. Показательно, что эту ритмичность сна и бодрствования он сохраняет еще некоторое время после рождения. Чтобы определить, насколько долго сохраняются внутриутробные ритмы «сон-активность», исследователи предложили беременным вести дневник суточной активности плода. Матери, которые во время беременности вели такой дневник, отмечали, что им было легко приспособиться к ребенку после его появления на свет, потому что они знали, когда малыш будет спать, а когда бодрствовать. Это позволило им более точно распределять свое время и дало значительные бытовые преимущества.

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ И ФОРМИРОВАНИЕ СЕНСОРНОГО ОПЫТА ПЛОДА

Сегодня точно неизвестно, с какого срока плод способен воспринимать звуки. По данным французских исследователей, первыми «слуховыми» ощущениями плода являются вибрационные. В этот период он воспринимает все акустические колебания как вибрацию, что создает у него картину пульсирующего мира.

До 16 нед внутриутробного развития у плода формируется внутреннее ухо (орган слуха), которое начинает функционировать примерно с 20 нед. С этого времени доходящие до него звуковые волны постепенно начинают вызывать именно слуховые ощущения. Иными словами, можно сказать, что окружающий мир, воспринимаемый плодом как вселенская пульсация, постепенно начинает распадаться на отдельные звуки. Первыми из них выделяются внутренние шумы, создаваемые материнским организмом: стук сердца, голос, шум легких, перистальтика кишечника, работа желудка. Ведущими среди них по уровню громкости являются стук сердца и голос матери. Это было установлено с помощью мини-микрофона, который вводили в полость матки во время родов.

Наиболее высокой интенсивностью обладает передающийся в полость матки тон голоса матери, что объясняется его непосредственной передачей через ткани (по каналу костной проводимости). В настоящее время считается доказанной способность новорожденного узнавать голос матери, который он слышал, находясь еще внутри утробы.

На 6-7-м месяцах внутриутробной жизни плод не только слышит, но и хорошо дифференцирует внутренние звуки. Более того, для него далеко не безразлично, взволнованно или спокойно бьется сердце матери, грустно или весело звучит ее голос, ровно или прерывисто, с напряжением дышат ее легкие. Если мать волнуется, у нее встрево-женно бьется сердце, сбивается ритм дыхания, то малыш притихает, замирает, будто бы в предчувствии опасности. И действительно, через некоторое время эта опасность становится вполне реальной - до плода доходят гормоны, соответствующие отрицательным эмоциям матери, которые вызывают ухудшение его самочувствия.

Эта связь - характер звука и соответствующее ему эмоциональное и физиологическое состояние - закрепляется и остается в его памяти. С этого же времени становится возможным зафиксировать реакцию плода на внешнее звуковое воздействие: в ответ на резкие звуки малыш пугливо сжимается или начинает вести себя беспокойно. Показательно, что даже у дошкольников самым сильным стимулом, вызывающим страхи, выступает непредсказуемость, необъяснимость шумов.

Таким образам, с этого момента мы можем говорить не только о способности плода дифференцировать внутренние звуки и умении отличать их от внешних шумов, но и о его эмоциональном восприятии звуков, формировании соответствующего опыта. В последующий период внутриутробной жизни (с 8-го месяца) способность плода дифференцировать звуки совершенствуется.

Внутриутробный опыт плода способствует его адаптации к новой внешней среде после рождения. В этом отношении положительные эмоции матери в ответ на внешнее звуковое раздражение (голоса других людей или звуки) и доброжелательные интонации ее собственного голоса являются важным фактором, обеспечивающим формирование положительного опыта плода.

Начиная с 32-й недели, плод реагирует на музыкальные тоны, проникающие в матку, если они по своей силе превосходят ее основной шум. Реакция плода на музыкальные звуки выражается в учащении сердцебиения, иногда в изменении его двигательной активности. В моменты спокойного состояния плод на музыку не реагирует. Помимо проникновения к плоду звуков музыки через брюшную стенку, имеют большое значение канал костной проводимости звука и эмоциональный ответ матери на конкретное музыкальное произведение. Исследователям удалось установить, что плод по-разному реагирует на отрицательные или положительные акустические повторения. При этом большое значение имела эмоциональность восприятия музыки матерью.

Однако существует ряд музыкальных жанров, оказывающих на плод объективное воздействие, не зависящее от эмоций матери. Например, плод «предпочитает» слушать музыку классиков, народные песни, старинные романсы и оперные арии и не приемлет какофонии грохочущей эстрадной рок-музыки и музыки подобных направлений. Как правило, негативные реакции вызывает у плода эстрадная музыка, характеризующаяся четким, однообразным ритмом, большой громкостью и низкочастотными колебаниями (виброакустическое воздействие).

На 32-33-й неделе развития плод начинает избирательно реагировать на предлагаемую ему музыкальную программу: Бетховен и Брамс его волнуют, действуют на него возбуждающе; музыка Моцарта, Вивальди и других классических композиторов успокаивает; музыка Баха и Перголези заставляет его замирать «в возвышенном порыве»; Шопен настраивает на тихий «романтический» лад. Помимо избирательной реакции на различные музыкальные произведения, плод способен к запоминанию и узнаванию музыки, которое возникает под влиянием повторяющихся эпизодов музыкальных контекстов.

Пренатальное воспитание и педагогика представляют собой комплексное воздействие на семейную систему, беременную и пренейта через положительные эмоции и эстетические переживания с целью формирования симбиотической связи «мать-дитя». Кроме того, пренатальное воспитание ставит задачи стимуляции развития различных психических процессов, воздействия на сенсорную чувствительность ребенка.

Пренатальная педагогика - комплексное воздействие на беременную и плод через положительные эмоции и формирование условно-рефлекторных связей с целью развития первичной системы отношений и создания базовых предпосылок для развития психики ребенка.

Принципиальное отличие пренатального воспитания состоит в том, что в отношении пренейта практически не требуется подбирать «особый подход». Будущий ребенок полностью растворен в материнском воздействии и активно вбирает в себя все влияния. Соответственно, принципиальна в этом случае материнская настройка, ее состояния, которые становятся эффективным проводником воспитательного воздействия на ребенка во внутриутробном развитии. Магистральной линией пренатального воспитания является создание эмоционального диалога с ребенком, который ляжет в основу развития дальнейших эмоциональных связей.

Взаимодействие ребенка с обществом начинается в пренатальном периоде через установление особых связей и закрепляется в дальнейшем, когда через акт кормления происходит инициация человеческих отношений, формируется модель отношений ребенка к объектам окружения и к миру в целом.

Ранний диалог с матерью, получивший название «протодиалога», представляет собой основы будущей системы родительскодетских отношений. Протодиалог разворачивается в невербальном взаимодействии через эмоциональную экспрессию, тактильный контакт и определяет восприятие ребенком мира, формирование базального доверия, основы функционирования психики ребенка. В дальнейшем протоди-алог перерастает в эмоциональную привязанность, тип которой определяет модель построения отношений с другими не только в детстве, но и в зрелом возрасте.

Эмоциональная привязанность - прочные аффективные сцепления, модель поведения, обеспечивающая достижение и сохранение контактов с близким взрослым.

Эмоциональная привязанность формируется в первую очередь в отношении матери или близкого взрослого, функционально замещающего мать. Первоначально развиваясь как функция защитной близости, привязанность обеспечивает саму возможность познания и освоения мира. Познавательное, личностное, эмоциональное развитие происходит в зависимости от надежности привязанности. Исследования привязанности показали ее роль в развитии депрессивности (ненадежные типы привязанности), подверженности стрессам, доминировании мотивации достижений или мотивации избегания неудач.

В ненадежных отношениях ребенок тратит ресурсы на снятие стресса и восстановление тремя типичными способами: увеличение подвижности (расторможенность), угнетение двигательной активности, аутостимуляция («поиск замены соска»). Кроме того, в младенчестве привязанность для ребенка индивидуализирована и замкнута на конкретного человека, что ограничивает возможности переключения ребенка на новых людей и эффективность ухода со стороны чужих лиц.

Принято различать четыре базовых типа привязанности (рис. 19), которые различаются на основании четырех критериев (рис. 20).

Надежный тип привязанности отражает близкие отношения, способность безболезненно сепарироваться от взрослого, позитивное восстановление связи после разлуки и высокую познавательную активность в отсутствие близкого взрослого. Надежный тип привязанности включает доминанту позитивно окрашенных, предсказуемых, безопасных отношений, которые дают ребенку поддержку и способность к большему самораскрытию, свободному выражению чувств.

Тревожно-амбивалентный (или агрессивный) тип привязанности возникает как ответ на противоречивое, раскачивающее отношение матери и направлен на удержание эмоциональной связи. Познавательная активность в отсутствие близкого взрослого снижается, и ребенок не может реализовать свой потенциал. Ребенок нуждается в подтверждении любви, так как непоследовательность и непредсказуемость отношений ведут к потере доверия и повышению фоновой тревожности.

Тревожно-избегающий тип привязанности складывается на фоне дистантных отношений, где позиция родителя отстраненная и поощряет самостоятельность ребенка в совладании с дистрессом. Позиция устойчивая, что ведет к обеднению эмоциональной сферы ребенка и снижению восприимчивости к эмоциональным связям и отношениям, уходу от них. Как следствие, в зрелом возрасте этот тип привязанности проявляется чувством дискомфорта в близких отношениях, неготовностью к установлению глубоких, доверительных связей.

Дезорганизованная привязанность - следствие материнского отвержения (явного или скрытого) и невозможности для ребенка обеспечить эмоциональный комфорт и защищенность. В эмоциональной сфере такого ребенка начинают доминировать страхи, а познавательная активность снижается, так как все психические ресурсы тратятся на совладание со страхами и саморегуляцию.

Развитие привязанности в онтогенезе проходит четыре основных стадии, продолжается в течение всего младенчества и раннего возраста и, завершаясь к 3 годам, приобретает черты устойчивости. Стадии развития привязанности показаны на рис. 21.

Анализируя динамику привязанности, возможно выделить наиболее важные моменты трансформации эмоциональной связи: потребность в физическом контакте и близости - потребность в психологической защищенности и поддержке - потребность в доверительном общении - потребность в несковывающем руководстве со стороны матери.

Помимо базового создания условия для надежных эмоциональных связей, можно выделить еще несколько моделей пренатального воспитания и обучения ребенка:

Стимуляция физического развития плода может осуществляться разными способами - это и плавание, и пешие прогулки, и занятия спортом, и специальная гимнастика. Механизм воздействия на плод фактически универсальный: активно работающая кровеносная система женщины насыщается кислородом и эту обогащенную кровь несет в организм плода, способствуя развитию органов и тканей. Именно поэтому принципиален в физической активности женщины вопрос о том, насколько соответствуют ее состоянию те или иные виды активности. Категорически нельзя начинать заниматься серьезными видами спорта в период беременности, если женщина до этого не была включена в такие тренировки. Нагрузки также должны соответствовать физиологии беременности.

В то же время простой вариант в виде прогулок является вполне позитивным. Ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе это не только физическое развитие, но и эмоциональный отдых, возможность отвлечься от текущих забот и переживаний, погрузиться в себя и «прокачать» энергию, обновляя эмоциональный фон, обеспечивая себе своего рода физическую и эмоциональную «перезагрузку».

Возможны, конечно, и более конкретные воздействия, например закаливание, когда женщина, принимая контрастный душ, обеспечивает соответствующую стимуляцию и плоду. Важно, чтобы женщина получала удовольствие от таких процедур, а не испытывала стресс.

Стимуляция сенсорного развития может реализовываться фактически только в отношении двух видов чувствительности: слуха и осязания. Конечно, во внутриутробном развитии активно созревают и зрение, и обоняние, и вкус. Однако доступ к стимуляции этих органов чувств по понятным причинам ограничен. Кроме того, пренейты не любят зрительную стимуляцию, предпочитают находиться с закрытыми глазами и при ярком свете, направленном на живот матери, еще и зажмуриваются.

В отношении вкусовой чувствительности в различных экспериментах, где подслащивалась околоплодная жидкость или оценивалась вкусовая чувствительность новорожденных, было показано предпочтение детьми сладкого, молочного вкуса.

Основной моделью условного «вмешательства» в развитие вкусов ребенка является разнообразие меню беременной женщины, в том числе включающее различные выраженные вкусы, ощущения от которых передаются ребенку.

Стимуляция слуховой чувствительности оказывается очень разнообразной и эффективной. Это и пение самой беременной, когда звуковое воздействие на плод приобретает стереоэффект, и прослушивание музыки, и выделение отдельных звуковых фрагментов, привязанных к определенному времени суток.

Многочисленные исследования показывают, что плод очень плохо реагирует на рок и другую тяжелую музыку, предпочитая гармонию, а не ритм. Соответственно, для прослушивания рекомендуется классическая музыка, которая успокаивает пренейта, вызывает положительные состояния, гармонизирует психику.

Тактильное воздействие стимулирует осязание, и уже 5-месячный плод двигает головкой в ответ на поглаживание, упирается ножками в ответ на активную опору рук матери и положительно реагирует на различные прикосновения. Очевидно, что прикосновения стимулируют общее психическое развитие, активизируя образование нейронных связей.

Обучение как запечатление стимулов осуществляется на основе условно-рефлекторных связей и простейших форм научения. Плод хорошо и достаточно рано запоминает ритм материнского сердцебиения, мелодию, которая повторялась на протяжении последнего триместра, особенно если она была позитивно окрашена для матери. И после рождения узнает мелодию, успокаивается и воспринимает как сигнал «все в порядке».

Запечатлеваться могут и отдельные фразы, например произносимые каждый вечер отцом ребенка: «Спокойной ночи, малыш!» После рождения ребенок также узнает отца, который желает ему спокойной ночи.

В зарубежных «пренатальных университетах», которые коммер-ционализируют внутриутробное развитие, предлагается обучение счету с помощью четких, громких хлопков и соответствующих количеству хлопков числительных. Очевидно, что истинного счета в данном случае не формируется, но ребенок действительно связывает определенные ритмические последовательности между собой.

Важно обращать внимание и на прямо противоположные тенденции, когда у будущих родителей формируются чрезмерные амбиции и ребенок рассматривается как достижения и результаты. Тогда развитие становится самоцелью, а особенности психики пренейта, а в дальнейшем и ребенка раннего возраста игнорируются. Родители начинают ставить цели сверхраннего развития, что принципиально нарушает ход онтогенеза и травмирует психику. Так, если в обход зрелости мышления начинать формировать у ребенка в раннем возрасте навыки чтения и письма, то на уровне мозговой организации страдают процессы развития восприятия и речи.

Неправильные представления о развитии психики и неадекватные воспитательные установки ведут к нервно-психическому перенапряжению еще во внутриутробном периоде.

Обобщая все компоненты пренатальной педагогики, можно выделить общие принципы пренатального обучения.

ТЕОРИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ МАТРИЦ С. ГРОФА

Отто Ранк (2009) считал, что до родов человек испытывает состояние первичного внутриутробного удовольствия, которое является первичной тенденцией либидо, неразрывно связанной с первичной тревожностью. После рождения жизнь «человек проводит в попытках вновь обрести этот утраченный рай на окружных путях либидо, поскольку само первичное состояние уже недостижимо». Станислав Гроф (2014), развивая идеи Ранка, счел полезным постулировать существование гипотетических динамических матриц, управляющих процессами, относящимися к перинатальному уровню бессознательного, и назвал их базовыми перинатальными матрицами (БПМ). Существование пре-нейта безмятежно, так как условия пребывания в матке почти идеальны, сравнимы с раем. Первая базовая перинатальная матрица (БМП-1) есть опыт исходного симбиотического единства плода с материнским организмом во время внутриматочного существования, спокойствие, удовлетворенность, раскрепощенность.

Выраженный интерес вызвала теория перинатальных матриц Станислава Грофа (2014) - американского психиатра, основателя трансперсональной психологии. В основу теории положена идея о фиксации раннего эмоционального опыта, приобретенного в течение беременности и в родах. Этот опыт закладывает ранние матрицы (устойчивые взгляды) отношения к миру, которые в дальнейшем влияют на мировоззрение, поведение и отношения с другими людьми.

Станислав Гроф выделил четыре перинатальные матрицы, которые выстраиваются в иерархию в зависимости от опыта прохождения ребенком разных периодов, причем одна из матриц становится ведущей.

Первая матрица «Рай» - матрица наивности или любви, которая формируется в период беременности (до родов) и определяет жизненный потенциал ребенка, его способности к адаптации и развитию.

В зависимости от материнского отношения, наличия стрессов и общего течения беременности у ребенка закладываются способность любить окружающий мир, доброжелательность, открытость миру и готовность реализовать свой психический потенциал.

Вторая матрица «Ад» - матрица жертвы, которая формируется с момента начала родовой деятельности и до раскрытия шейки матки, т.е. в первом периоде родов. Метафора жертвы связана с разрушением благополучия в этом периоде и переживанием впервые сильных негативных воздействий. В этот период испытуемые переживали ощущения водоворота, сжатия, как будто гигантский спрут сдавливает и невозможно спастись.

Возможная гипоксия на этом этапе усиливает матрицу «жертвы» и ощущение безвыходности ситуации. При неблагоприятном течении этого периода родов данная матрица может стать доминирующей. Ребенок вынужден пассивно переживать воздействие, но небольшую активность он все-таки может проявить путем выброса собственных гормонов в организм матери, которые могут слегка замедлить или ускорить родовую деятельность.

Личность с доминантной матрицей «жертвы» постоянно занимается самокопанием и самоедством, поиском проблем и системной неудовлетворенностью.

Третья матрица «Чистилище» - матрица борьбы, которая соответствует второму периоду родов. Несмотря на усиливающиеся схватки, ребенок, продвигаясь по родовым путям, переживает готовность бороться, преодолевать, активно выживать. Вместе с тем все ужасы войны, как субъективно описывают этот период испытуемые, обрушиваются на них, как будто они принимают участие в воздушных боях и тяжелых сражениях.

Формирование матрицы «борьбы» при благоприятном течении потуг и включенности матери закладывает готовность активно искать выход из самых сложных ситуаций, рассчитывать на себя и быть готовым к преодолению. При патологическом течении формируется тип агрессора, воспринимающего мир как угрожающий и не доверяющего никому.

Четвертая матрица «Возвращения в рай» - матрица свободы, связанная с появлением на свет и переживанием первичной разлуки/свободы. Для благоприятного формирования матрицы важно на этом этапе приложить ребенка к груди и обеспечить физический контакт, что позволит снова обрести «рай». Противоположный вариант - отрыва и нагрузки - ведет к развитию патологического варианта, и круг не замыкается. Это, в свою очередь, ведет к постоянному стремлению вернуться в матрицу наивности и отношению к свободе как к обузе.

При кесаревом сечении формируется преимущественно первая матрица, и такие люди отличаются наивностью, нечувствительностью к опасности, неспособностью к борьбе и преодолению.

Несмотря на популярность теории перинатальных матриц, к ней следует относиться с осторожностью, учитывая способ получения данных от испытуемых. Гроф сначала использовал ЛСД в качестве препарата, помогающего испытуемым активизировать память, связанную с периодом беременности и родов, а позже таким методом стало холотропное дыхание. Очевидно, что, помимо спорности методов получения воспоминаний и переживаний, сами образы, трактуемые испытуемыми, также неоднозначны, учитывая возраст на момент родов и в период беременности, когда образная память еще отсутствует.

МЕТОД ГАПТОНОМИИ Ф. ДОЛЬТО

В своем роде уникальным методом, механизмы которого еще требуют изучения, является метод гаптономии, предложенный Франсуазой Дольто (2017), одним из последних классических психоаналитиков ХХ в., работавшим с детьми. Метод представляет собой формально взаимные прикосновения, касания, тактильный контакт будущей матери и ребенка во внутриутробном периоде и в младенчестве, а содержательно является аффективно наполненным психологическим взаимодействием с опорой на наиболее чувствительные сенсорные каналы.

Гаптономия - метод перинатального развития плода и ребенка после рождения, основывающийся на эмоционально-тактильном взаимодействии, обязательно включающем ответные реакции плода (ребенка) и концентрирующемся на трансляции сознательных положительных установок от матери к ребенку.

К. Дольто-Толич, дочь Ф. Дольто, активно пропагандирующая и внедряющая метод гаптономии в практику пренатального воспитания, считает этот метод ведущим в профилактике нарушений течения беременности и родов, а также при коррекции материнской позиции и формировании эмоционального принятия ребенка матерью.

РОЖДЕНИЕ БЕЗ НАСИЛИЯ Ф. ЛЕБУАЙЕ

К уже классическим методам психологического сопровождения родов относится метод «рождение без насилия» Фредерика Лебуайе (1918-2017), французского врача, акушера-гинеколога, заведующего клиникой. Метод пропагандирует создание таких условий для ребенка при рождении, которые максимально облегчили бы его адаптацию в новой среде: приглушенный свет, теплое помещение, восстановление физического контакта с матерью сразу после рождения. Рекомендовано не перерезать пуповину сразу, дать ребенку сначала немного адаптироваться в этом мире, сохраняя первичную связь с матерью. Можно опустить малыша в ванну с теплой водой (температура должна соответствовать температуре тела) и дать возможность снова почувствовать тепло и легкость. И ни в коем случае не забирать новорожденного от матери, контакт с которой на самых разных уровнях является для ребенка первостепенным.

При мягком сопровождении родов предполагается, что у ребенка восстанавливаются позитивный контакт с матерью, ощущение защищенности. Испытание оказалось посильным и привело не к травме, а к ощущению преодоления.

МЕТОД «СОНАТАЛ» М.Л. ЛАЗАРЕВА

Метод «Сонатал» (от лат. sonus - звук, natal - рожденный; «музыка рождения») предполагает обучение беременных женщин навыкам общения с ребенком еще до его рождения. В методе используются все три фактора воздействия музыки на организм человека:

Важным инструментом музыкального воздействия в методе выступает голос беременной (пение). Метод может быть использован в условиях женской консультации.

Преимущество его заключается в том, что его можно применять и в домашних условиях по рекомендации акушера-гинеколога. На проведение музыкальных занятий женщину направляет врач с учетом состояния ее здоровья и характера течения беременности.

Данный метод показан всем женщинам, которые мотивированы на создание оптимальных условий для вынашивания здорового ребенка, кормления его грудью, для его максимально быстрого роста и развития. Показан метод женщинам с гипогалактией в анамнезе при кормлении предыдущего ребенка, женщинам, имеющим психоневротические реакции, вегетососудистые расстройства, одиноким матерям.

Противопоказан метод в полном объеме беременным в период угрозы выкидыша. В этот период можно оставить лишь некоторые фрагменты занятий:

Занятия начинаются с первых недель беременности. Занятия проводятся в строго определенное время дня для выработки у плода стойких биоритмических рефлексов.

Беременную не должны смущать отсутствие у нее музыкального образования и музыкального слуха. Музыкальные тексты необходимо повторять не менее 6-8 раз при разучивании. В дальнейшем музыкальные фрагменты, выученные ранее, следует повторять хотя бы по одному разу в неделю. Вся музыкальная деятельность, которая будет описана, делится на пять основных видов: вокально-речевая деятельность, активное слушание музыки, рисование под музыку, игра на музыкальных инструментах, движение под музыку (танец, ритмическая гимнастика).

Занятия могут проводиться в условиях медицинского учреждения не реже одного раза в неделю в течение 1,5 мес (т.е. 6 занятий).

Одно занятие длится 60-80 минут. Между занятиями беременная занимается дома, ведя при этом соответствующие записи («дневник беременной»). Занятие проводит акушер-гинеколог (желательно совместно с музыкальным работником).

Каждое занятие начинается с анализа самочувствия мамы и реакции плода на занятие в течение прошедшей недели. Еженедельный анализ дневников беременной - необходимое условие для построения дальнейших программ музыкальных занятий.

Вариантом реализации метода выступает методика пренатального развития «Фитесоник». Она включает акустическую стимуляцию плода с помощью очень чувствительного музыкального пояса «Фитесоник», который крепится на живот беременной женщины и озвучивает все движения малыша в зависимости от места на животе матери, куда ребенок «ударяет», и от интенсивности активности.

Пояс позволяет производить звуки не только пренейту, но и маме или другим родственникам. Пояс можно использовать с целью внешнего программирования суточных ритмов ребенка через различный характер музыкального воздействия.

Прибор позволяет фиксировать аудиозаписи «внутриутробной музыки» и создавать совершенно новые условия для активности ребенка, который получает звуковую обратную связь по поводу своей активности. Механизм обратной связи стимулирует образование нейронных связей. Дети демонстрируют более высокие способности, познавательную активность и общий положительный эмоциональный фон.

Однако развернутых, с оценкой различных параметров, а также подтвержденных в исследованиях других авторов экспериментальных данных на больших выборках пока не получено, и характер влияния аппарата на пренатальное развитие требует более подробного изучения.

Профессор петербургской консерватории А.Г. Юсфин (2005) разработал программу «Музыкальное воспитание в пренатальном периоде», где звуковое воздействие тщательно подобранного музыкального репертуара сочетается с тактильным воздействием на плод. Автор подчеркивает, что музыка служит тем фактором, который безусловно влияет на психику, и это влияние абсолютно положительное. Перинатальное музыкальное воспитание влияет и на общее соматическое здоровье плода.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ 3

Вопросы

Задание 1

Проанализируйте достоинства и ограничения основных техник пре-натального воспитания.

Задание 2

Составьте примерный план занятия по методу «Сонатал» М.Л. Лазарева.

Задание 3

Составьте графологическую структуру «Типы привязанности», в которой будут отображены следующие критерии.

Задание 4

Составьте графологическую структуру «Общие принципы прена-тального обучения», в которой будут отображены следующие критерии.

Как один из вариантов диагностики эмоционального состояния можно использовать методику «Дом. Дерево. Человек» (рис. 22 - 36). Тест могут проходить как беременная (родильница), так и члены ее семьи, возможно групповое обследование. Обследуемому предлагается нарисовать дом, дерево и человека. Далее по расположению элементов и их признакам строится опрос. Необходимо нарисовать дом, дерево и человека в одном рисунке, как бы на одной сцене. Создатели методики полагают, что взаимодействие между собой данных предметов представляет собой зрительную метафору. Если привести весь рисунок в действие, то вполне возможно заметить то, что действительно происходит в нашей жизни.

Материал: карандаш или ручка, лист бумаги стандартного формата (А4).

Инстрyкция: «Нарисуйте на листе картину, включающую три предмета - дом, дерево и человека».

Интерпретация признаков

Особым способом интерпретации может быть порядок, в котором выполняется рисунок. Если первым нарисовано дерево (рис. 24, 27, 30), значит, основное для человека - это жизненная энергия. Если первым рисуется дом (рис. 25, 28, 31 - 33, 35), то на первом месте - безопасность, успех или, наоборот, пренебрежение этими понятиями. Теперь рассмотрим по отдельности все компоненты.

Дом

Дом старый, развалившийся - иногда субъект таким образом может выразить отношение к самому себе (рис. 34). Дом вдали чувство отвергнутости (рис. 34).

Дом вблизи - открытость, доступность и (или) чувство теплоты и гостеприимности (рис. 28).

План дома (проекция сверху) вместо самого дома - серьезный конфликт.

Разные постройки - агрессия, направленная против фактического хозяина дома или бунт против того, что субъект считает искусственным и культурными стандартами.

Ставни закрыты - субъект в состоянии приспособиться к интерперсональным отношениям (рис. 31).

Ступеньки, ведущие в глухую стену (без дверей), - отражение конфликтной ситуации, наносящей вред правильной оценке реальности, неприступность субъекта, хотя он сам может желать свободного сердечного общения (рис. 24).

Стены

Задняя стена, расположенная необычно, - сознательные попытки самоконтроля, приспособление к конвенциям, но вместе с тем наличие сильных враждебных тенденций.

Контур задней стены значительно толще (ярче) по сравнению с другими деталями. Субъект стремится сохранить (не потерять) контакт с реальностью.

Стена, отсутствие ее основы - слабый контакт с реальностью, если рисунок помещен внизу (рис. 28).

Стена с акцентированным контуром основы - субъект пытается вытеснить конфликтные тенденции, испытывает трудности, тревогу.

Стена с акцентированным горизонтальным измерением - плохая ориентировка во времени (доминирование прошлого или будущего). Возможно, субъект очень чувствителен к давлению среды (рис. 28).

Стена с боковым контуром, слишком тонким и неадекватным - предчувствие (угроза) катастрофы (рис. 34).

У стены контуры линии слишком акцентированы - сознательное стремление сохранить контроль (рис. 27).

Стена в одномерной перспективе - изображена всего одна сторона. Если это боковая стена, имеются серьезные тенденции к отчуждению и оппозиции (рис. 224).

Прозрачные стены - неосознаваемое влечение, потребность влиять на ситуацию (владеть, организовывать), насколько это возможно (рис. 30).

Стена с акцентированным вертикальным измерением - субъект ищет наслаждения прежде всего в фантазиях и обладает меньшим количеством контактов с реальностью, нежели желательно.

Двери

Их отсутствие - субъект испытывает трудности при стремлении раскрыться перед другими, особенно в домашнем кругу (рис. 24).

Двери (одни или несколько) задние или боковые - отступление, отрешенность, избегание.

Двери открыты - первый признак откровенности, достижимости.

Если дом жилой и двери открыты - это сильная потребность к теплу извне или стремление демонстрировать доступность (откровенность).

Двери боковые (одна или несколько) - отчуждение, уединение, неприятие реальности, значительная неприступность (рис. 27, 28).

Двери очень большие - чрезмерная зависимость от других или стремление удивить своей социальной коммуникабельностью (рис. 28).

Двери очень маленькие - нежелание впускать в свое Я. Чувство несоответствия, неадекватности и нерешительности в социальных ситуациях (рис. 29).

Двери с огромным замком - враждебность, мнительность, скрытность, защитные тенденции (рис. 33).

Дым

Дым очень густой - значительное внутреннее напряжение, интенсивность которого соответствует густоте дыма (рис. 23).

Дым тоненькой струйкой - ощущение недостатка эмоциональной теплоты дома (рис. 29, 32).

Окна

Окна, первый этаж, нарисованы в конце - отвращение к межперсональным отношениям, тенденция к изоляции от действительности.

Окна сильно открытые - субъект ведет себя несколько развязно и прямолинейно (рис. 28, 30).

Множество окон показывает готовность к контактам, а отсутствие занавесок - отсутствие стремления скрывать свои чувства (рис. 25).

Окна сильно закрытые (занавешенные) - озабоченность взаимодействием со средой (если это значимо для субъекта) (рис. 29, 36).

Окна без стекол - враждебность, отчужденность.

Отсутствие окон на первом этаже - враждебность, отчужденность.

Окна отсутствуют на нижнем, но есть на верхнем этаже - пропасть между реальной жизнью и жизнью в фантазиях.

Крыша

Крыша - сфера фантазии. Крыша и труба, сорванные ветром, - символическое выражение чувств субъекта, что им повелевают независимо от собственной силы воли (рис. 34).

Крыша, жирный контур, не свойственный всему рисунку, - фиксация на фантазиях как источнике удовольствий, обычно сопровождаемая тревогой (рис. 36).

Крыша, тонкий контур края - переживание ослабления контроля над фантазией (рис. 25).

Крыша, толстый контур края - чрезмерная озабоченность контролем над фантазией, ее обузданием (рис. 29).

Крыша, плохо сочетаемая с нижним этажом, - плохая личностная организация.

Карниз крыши, его акцентирование ярким контуром или продлением за стены - усиленно защитная (обычно с мнительностью) установка (рис. 22, 23).

Труба

Отсутствие трубы - субъект чувствует нехватку психологической теплоты дома (рис. 22, 24, 25, 28, 30, 33, 36).

Труба почти невидима (спрятана) - нежелание иметь дело с эмоциональными воздействиями (рис. 32).

Труба нарисована косо по отношению к крыше - норма для ребенка; значительная регрессия, если обнаруживается у взрослых (рис. 27).

Водосточные трубы - усиленная защита и обычно мнительность. Водопроводные трубы (или водосточные с крыши) - усиленные защитные установки (и обычно повышенная мнительность).

Дополнения

Прозрачный, стеклянный ящик символизирует переживание, выставление себя всем на обозрение. Его сопровождает желание демонстрировать себя, ограничиваясь лишь визуальным контактом.

Деревья часто символизируют различные лица. Если они как будто прячут дом, может иметь место сильная потребность зависимости при доминировании окружающих (рис. 26, 34).

Кусты иногда символизируют людей. Если они тесно окружают дом, может иметь место сильное желание оградить себя защитными барьерами (рис. 23, 31, 32).

Кусты хаотично разбросаны по пространству или находятся по обе стороны дорожки - незначительная тревога в рамках реальности и сознательное стремление контролировать ее (рис. 32).

Дорожка (хорошие пропорции, свободно нарисована) показывает, что индивид в контактах с другими обнаруживает такт и самоконтроль (рис. 28).

Дорожка очень длинная - уменьшенная доступность, часто сопровождаемая потребностью более адекватной социализации (рис. 24).

Дорожка очень широкая вначале и сильно сужающаяся у дома - попытка замаскировать желание быть одиноким, сочетающаяся с поверхностным дружелюбием (рис. 31).

Солнце - символ авторитетной фигуры. Часто воспринимается как источник тепла и силы (рис. 22, 24, 29, 31, 36).

Погода (какая погода изображена) отражает связанные со средой переживания субъекта в целом. Скорее всего, чем хуже, неприятнее погода изображена, тем вероятнее, что субъект воспринимает среду как враждебную, сковывающую (рис. 22, 34).

Цвет

Обычно зеленый цвет используют для крыши, коричневый - для стен.

Желтый, если употребляется только для изображения света внутри дома, тем самым отображая ночь или ее приближение, выражает чувства субъекта, а именно:

Количество используемых цветов - хорошо адаптированный, застенчивый и эмоционально необделенный субъект обычно использует не меньше 2 или не более 5 цветов. Субъект, раскрашивающий дом 7-8 цветами, в лучшем случае является очень лабильным, использующий всего один цвет - боится эмоционального возбуждения.

Выбор цвета - чем дольше, неувереннее, тяжелее субъект подбирает цвета, тем больше вероятность наличия личностных нарушений. Цвет черный - застенчивость, пугливость.

Зеленый - потребность в безопасности, стремление оградить себя от опасности. Это положение является не столь важным при использовании зеленого цвета для ветвей дерева или крыши дома (рис. 22).

Оранжевый - комбинация чувствительности и враждебности. Пурпурный - сильная потребность власти.

Красный - наибольшая чувствительность, потребность в теплоте из окружения.

Цвет, заштриховывающий 3/4 листа, - нехватка контроля над выражением эмоций.

Штриховка, выходящая за пределы рисунка, - тенденция к импульсивному ответу на дополнительную стимуляцию. Желтый цвет - сильные признаки враждебности.

Общий вид

Помещение рисунка на краю листа - главное чувство неуверенности, опасности. Часто сопряжено с определенным временным значением: правая сторона - будущее, левая - прошлое. Связано с предназначением комнаты или с постоянным ее жильцом. Указывает на специфику переживаний: левая сторона - эмоциональные, правая - интеллектуальные.

Перспектива

Перспектива «над субъектом» (взгляд снизу вверх) - ощущение, что субъект отвергнут, отстранен, не признан дома, либо субъект испытывает потребность в домашнем очаге, который считает недоступным, недостижимым.

Рисунок изображен вдали - желание отойти от конвенционального общества. Ощущение изоляции, отверженности. Явная тенденция отграничиться от окружения. Желание отвергнуть, не признать этот рисунок или то, что он символизирует (рис. 22).

Признаки потери перспективы (индивид правильно рисует один конец дома, но в другом рисует вертикальную линию крыши и стены - не умеет изображать глубину) сигнализируют о начинающихся сложностях интегрирования, страхе перед будущим (если вертикальная боковая линия находится справа) или желании забыть прошлое, если линия слева (рис. 28).

Перспектива тройная (трехмерная, субъект рисует по меньшей мере четыре отдельные стены, на которых даже двух нет в том же плане) - чрезмерная озабоченность мнением окружающих о себе, стремление иметь в виду (узнать) все связи, даже незначительные, все черты (рис. 22).

Размещение рисунка

Размещение рисунка над центром листа (рис. 35) - чем больше рисунок над центром, тем больше вероятности, что:

Размещение рисунка точно в центре листа - незащищенность и ригидность (прямолинейность). Потребность в заботливом контроле ради сохранения психического равновесия.

Размещение рисунка ниже центра листа - чем ниже рисунок по отношению к центру листа, тем больше похоже на то, что:

Размещение рисунка в левой стороне листа - акцентирование на прошлом, импульсивность.

Размещение рисунка в левом верхнем углу листа - склонность избегать новых переживаний, желание уйти в прошлое или углубиться в фантазии.

Размещение рисунка на правой половине листа - склонность субъекта искать наслаждения в интеллектуальных сферах, контролируемое поведение, акцентирование на будущем.

Рисунок выходит за левый край листа - фиксация на прошлом и страх перед будущим, чрезмерная озабоченность свободными откровенными эмоциональными переживаниями.

Выход за правый край листа - желание «убежать» в будущее, чтобы избавиться от прошлого, страх перед открытыми свободными переживаниями, стремление сохранить жесткий контроль.

Выход за верхний край листа - фиксирование на мышлении и фантазии как источниках наслаждений, которых субъект не испытывает в реальной жизни.

Контуры очень прямые - ригидность (рис. 25).

Контур эскизный, применяемый постоянно, - в лучшем случае мелочность, стремление к точности, в худшем - указание на неспособность к четкой позиции (рис. 26).

Человек

Голова

Голова - сфера интеллекта (контроля), сфера воображения.

Голова большая - неосознанное подчеркивание убеждения о значении мышления в деятельности человека.

Голова маленькая - переживание интеллектуальной неадекватности (рис. 24).

Нечеткая голова - застенчивость, робость (рис. 32).

Изображение головы в самом конце - межперсональный конфликт.

Большая голова у фигуры противоположного пола - мнимое превосходство противоположного пола и более высокий его социальный авторитет.

Шея

Шея - орган, символизирующий связь между сферой контроля (головой) и сферой влечений (телом). Таким образом, это их координационный признак.

Подчеркнутая шея - потребность в интеллектуальном защитном контроле (рис. 25).

Чрезмерно крупная шея - осознание телесных импульсов, старание их контролировать (рис. 22).

Длинная тонкая шея - торможение, регрессия (рис. 23, 33, 34).

Толстая короткая шея - уступки своим слабостям и желаниям, выражение неподавленного импульса.

Плечи

Плечи, их размер - признак физической силы или потребности во власти (рис. 24).

Плечи чрезмерно крупные - ощущение большой силы или чрезмерной озабоченности силой и властью (рис. 35).

Плечи мелкие - ощущение малоценности, ничтожности (рис. 35).

Плечи слишком угловатые - признак чрезмерной осторожности, защиты (рис. 25).

Плечи покатые - уныние, отчаяние, чувство вины, недостаток жизненности (рис. 28).

Плечи широкие - сильные телесные импульсы (рис. 26).

Туловище

Туловище - мужественность.

Туловище угловатое или квадратное - мужественность (рис. 29, 36).

Туловище слишком крупное - наличие неудовлетворенных, остро осознаваемых субъектом потребностей (рис. 33).

Туловище ненормально маленькое - чувство унижения, заниженная самооценка (рис. 35).

Лицо

Черты лица включают глаза, уши, рот, нос. Это рецепторы внешних стимулов - сенсорный контакт с действительностью.

Подчеркнутое лицо - сильная озабоченность отношениями с другими, а также своим внешним видом (рис. 25).

Слишком подчеркнутый подбородок - потребность доминировать (рис. 25).

Подбородок слишком крупный - компенсация ощущаемой слабости и нерешительности (рис. 29).

Слишком подчеркнуты уши - возможны слуховые галлюцинации (рис. 24, 36), встречаются у особо чувствительных к критике.

Уши маленькие - стремление не принимать никакой критики, заглушить ее.

Закрытые или спрятанные под полями шляпы глаза - сильное стремление избегать неприятных визуальных воздействий.

Изображение глаз как пустых глазниц - значимое стремление избегать визуальных стимулов, враждебность.

Выпученные глаза - грубость, черствость (рис. 22, 35).

Глаза маленькие - погруженность в себя (рис. 30).

Подведенные глаза - грубость, черствость (рис. 25).

Длинные ресницы - кокетливость, склонность обольщать, соблазнять, демонстрировать себя.

Полные губы на лице мужчины - женственность.

Рот клоуна - вынужденная приветливость, неадекватные чувства.

Рот впалый - пассивная значимость (рис. 33).

Нос широкий, выдающийся, с горбинкой - презрительные установки, тенденция мыслить ироническими социальными стереотипами.

Ноздри - примитивная агрессия.

Четко нарисованные зубы - агрессивность.

Лицо неясное, тусклое - боязливость, застенчивость.

Выражение лица подобострастное - незащищенность.

Лицо, похожее на маску, - осторожность, скрытность, возможны чувства деперсонализации и отчужденности.

Брови редкие, короткие - презрение, изощренность.

Волосы - признак мужественности (храбрости, силы, зрелости и стремления к ней).

Сильно заштрихованные волосы - тревога, связанная с мышлением или воображением (рис. 26, 27).

Волосы незаштрихованные, не закрашенные, обрамляющие голову, - субъектом управляют враждебные чувства.

Конечности

Руки - орудия более совершенного и чуткого приспособления к окружению, главным образом в межперсональных отношениях.

Широкие руки (размах рук) - интенсивное стремление к действию.

Руки шире у ладони или у плеча - недостаточный контроль действий и импульсивность.

Руки, изображенные не слитно с туловищем, а отдельно, вытянутые в стороны (рис. 27), - субъект иногда ловит себя на действиях или поступках, которые вышли у него из-под контроля.

Руки, скрещенные на груди, - враждебно-мнительная установка (рис. 25).

Руки за спиной - нежелание уступать, идти на компромиссы (даже с друзьями) (рис. 25). Склонность контролировать проявление агрессивных, враждебных влечений.

Руки длинные и мускулистые - субъект нуждается в физической силе, ловкости, храбрости как в компенсации. Руки слишком длинные - чрезмерно амбициозные стремления (рис. 24).

Руки расслабленные и гибкие - хорошая приспособляемость в межперсональных отношениях (рис. 26).

Руки напряженные и прижатые к телу - неповоротливость, ригидность.

Руки очень короткие - отсутствие стремлений вместе с чувством неадекватности.

Руки слишком крупные - сильная потребность в лучшей приспособляемости в социальных отношениях с чувством неадекватности и склонностью к импульсивному поведению. Отсутствие рук - чувство неадекватности при высоком интеллекте (рис. 28, 29, 32).

Деформация или акцентирование руки или ноги на левой стороне - социально-ролевой конфликт. Руки изображены близко к телу - напряжение (рис. 24).

Большие руки и ноги у мужчины - грубость, черствость.

Сужающиеся руки и ноги - женственность.

Руки длинные - желание чего-то достигнуть, завладеть чем-либо (рис. 26).

Руки длинные и слабые - зависимость, потребность в опеке.

Руки, повернутые в стороны, достающие что-то, - зависимость, желание любви, привязанности.

Руки, вытянутые по бокам, - трудности в социальных контактах, страх перед агрессивными импульсами.

Руки сильные - агрессивность, энергичность.

Руки тонкие, слабые - ощущение недостаточности достигнутого. Рука, как боксерская перчатка, - вытесненная агрессия. Руки за спиной или в карманах - чувство вины, неуверенность в себе (рис. 33).

Неясно очерченные руки - нехватка самоуверенности в деятельности и социальных отношениях.

Отсутствие рук у женской фигуры. Материнская фигура воспринимается как нелюбящая, отвергающая, неподдерживающая.

Отделенные (обрубленные) пальцы - вытесненная агрессия, замкнутость.

Большие пальцы - грубость, черствость, агрессия.

Пальцев больше пяти - агрессивность, амбиции.

Пальцы без ладоней - грубость, черствость, агрессия.

Пальцев меньше пяти - зависимость, бессилие.

Пальцы длинные - скрытая агрессия.

Пальцы, сжатые в кулаки, - бунтарство, протест.

Кулаки, прижатые к телу, - вытесненный протест.

Кулаки далеко от тела - открытый протест.

Пальцы крупные, похожие на гвозди (шипы), - враждебность.

Пальцы одномерные, обведены петлей - сознательные усилия против агрессивного чувства.

Ноги непропорционально длинные - сильная потребность независимости и стремление к ней.

Ноги слишком короткие - чувство физической или психологической неловкости.

Рисунок, начатый со ступней ног, - боязливость.

Отсутствие ступней - замкнутость (рис. 25, 28, 29).

Широко расставленные ноги - откровенное пренебрежение, неподчинение, игнорирование или незащищенность (рис. 29).

Ноги неодинаковых размеров - амбивалентность в стремлении к независимости.

Отсутствие ног - робость, замкнутость (рис. 33).

Акцентированные ноги - грубость, черствость (рис. 34).

Ступни - признак подвижности (физиологической или психологической) в межперсональных отношениях.

Ступни непропорционально длинные - потребность в безопасности. Потребность демонстрировать мужественность.

Ступни непропорционально мелкие - скованность, зависимость.

Поза

Изображение лица так, что виден затылок, - тенденция к замкнутости (рис. 23, 34).

Голова в профиль, тело анфас - тревога, вызванная социальным окружением и потребностью в общении.

Человек, сидящий на краешке стула, - сильное желание найти выход из ситуации, страх одиночества, подозрение (рис. 34).

Человек, изображенный бегущим, - желание убежать, скрыться от кого-либо.

Человек с видимыми нарушениями пропорций по отношению к правой или левой сторонам - отсутствие личного равновесия.

Человек без определенных частей тела - отвержение, непризнание человека в целом или его отсутствующих частей, актуально или символично изображенных (рис. 34).

Человек в слепом бегстве - возможны панические страхи.

Человек в плавном легком шаге - хорошая приспособляемость.

Человек - абсолютный профиль - серьезная отрешенность, замкнутость и оппозиционные тенденции.

Профиль амбивалентный, определенные части тела изображены с другой стороны по отношению к остальным, смотрят в разные стороны - особо сильная фрустрация со стремлением избавиться от неприятной ситуации.

Неуравновешенно стоящая фигура - напряжение (рис. 33).

Куклы - уступчивость, переживание доминирования окружения.

Робот вместо мужской фигуры - деперсонализация, ощущение внешних контролирующих сил. Фигура из палочек может означать увиливание и негативизм (рис. 32, 34).

Фигура бабы-яги - открытая враждебность к женщинам.

Клоун, карикатура - свойственное подросткам переживание неполноценности и отверженности. Враждебность, самопрезрение (рис. 23).

Фон. Окружение

Тучи - боязливая тревога, опасения, депрессия (рис. 34).

Забор для опоры, контур земли - незащищенность (рис. 34).

Фигура человека на ветру - потребность в любви, привязанности, заботливой теплоте (рис. 33).

Линия основы (земли) - незащищенность (рис. 34). Представляет собой необходимую точку отсчета (опоры) для конструирования целостности рисунка. Придает ему стабильность. Значение этой линии иногда зависит от придаваемого ей субъектом качества (рис. 29).

Например, мальчик катается на тонком льду. Основу чаще рисуют под домом или деревом, реже - под человеком.

Оружие - агрессивность.

Многоплановые критерии

Разрывы линий, стертые детали, пропуски, акцентирование, штриховка - сфера конфликта.

Пуговицы, пряжка ремня, подчеркнутая вертикальная ось фигуры, карманы - зависимость.

Контур, нажим, штриховка, расположение

Мало гнутых линий, много острых углов - агрессивность, плохая адаптация (рис. 34, 32).

Закругленные (округленные) линии - женственность (рис. 33).

Комбинация уверенных, ярких и легких контуров - грубость, черствость.

Контур неяркий, неясный - боязливость, робость. Энергичные, уверенные штрихи - настойчивость, безопасность. Линии неодинаковой яркости - напряжение. Тонкие продленные линии - напряжение.

Безотрывный, подчеркнутый контур, обрамляющий фигуру, - изоляция.

Эскизный контур - тревога, робость. Разрыв контура - сфера конфликтов.

Подчеркнутая линия - тревога, незащищенность, сфера конфликтов, регрессия (особенно по отношению к подчеркнутой детали). Зубчатые, неровные линии - дерзость, враждебность. Уверенные твердые линии - амбиции, рвение (рис. 23). Яркая линия грубость.

Сильный нажим - энергичность, настойчивость. Большая напряженность (рис. 23, 34).

Легкие линии - недостаток энергии. Легкий нажим - низкие энергетические ресурсы, скованность.

Линии с нажимом - агрессивность, настойчивость.

Неровный, неодинаковый нажим - циклотимичность, импульсивность, нестабильность, тревога, незащищенность (рис. 34).

Изменчивый нажим - эмоциональная нестабильность, лабильные настроения.

Длина штрихов: если пациент возбудимый, штрихи укорачиваются, если нет - удлиняются.

Прямые штрихи - упрямство, настойчивость, упорство. Короткие штрихи - импульсивное поведение.

Ритмичная штриховка - чувствительность, сочувствие, раскованность (рис. 33, 23).

Короткие, эскизные штрихи - тревога, неуверенность. Штрихи угловатые, скованные - напряженность, замкнутость.

Горизонтальные штрихи - подчеркивание воображения, женственность, слабость.

Неясные, разнообразные, изменчивые штрихи - незащищенность, недостаток упорства, настойчивости.

Вертикальные штрихи - упрямство, настойчивость, решительность, гиперактивность.

Штриховка справа налево - интроверсия, изоляция.

Штриховка слева направо - наличие мотивации.

Штриховка от себя - агрессия, экстраверсия.

Стирания

Стирания - тревожность, опасливость.

Частые стирания - нерешительность, недовольство собой. Стирание при перерисовке (если перерисовка более совершенна) это хороший знак (рис. 34).

Стирание с последующей порчей (ухудшением) рисунка - наличие сильной эмоциональной реакции на рисуемый объект или на то, что он символизирует для субъекта.

Стирание без попытки перерисовать (т.е. поправить) - внутренний конфликт или конфликт собственно с этой деталью (или с тем, что она символизирует).

Большой рисунок - экспансивность, склонность к тщеславию, высокомерию (рис. 22).

Маленькие фигуры - тревога, эмоциональная зависимость, чувство дискомфорта и скованности.

Очень маленькая фигура с тонким контуром - скованность, чувство собственной малоценности и незначительности.

Недостаток симметрии - незащищенность.

Рисунок у самого края листа - зависимость, неуверенность в себе. Рисунок на весь лист - компенсаторное превознесение себя в воображении.

Детали

Здесь важно их знание, способность оперировать ими и умение приспособиться к конкретным практическим условиям жизни. Исследователь должен заметить степень заинтересованности субъекта такими вещами, степень реализма, с которым он их воспринимает; относительную значимость, которую он им придает; способ соединения этих деталей в совокупность.

Детали существенные. Отсутствие существенных деталей в рисунке субъекта, который, как известно, сейчас или в недалеком прошлом характеризовался средним или более высоким интеллектом, чаще показывает интеллектуальную деградацию или серьезное эмоциональное нарушение.

Избыток деталей. «Неизбежность телесности» (неумение ограничить себя) (рис. 34) указывает на вынужденную потребность наладить всю ситуацию, на чрезмерную заботу об окружении. Характер деталей (существенные, несущественные или странные) может послужить для более точного определения специфичности чувствительности.

Лишнее дублирование деталей - субъект, скорее всего, не умеет входить в тактичные и пластичные контакты с людьми (рис. 31).

Недостаточная детализация - тенденция к замкнутости. Особо щепетильная детализация - скованность, педантичность (рис. 30).

Ориентация в задании

Способность к критической оценке рисунка при просьбе раскритиковать его - критерий неутерянного контакта с реальностью.

Принятие задания с минимальным протестом - хорошее начало, за которым следуют усталость и прерывание рисования.

Извинения из-за рисунка - недостаточная уверенность.

По ходу рисования уменьшение темпа и продуктивности - быстрое истощение.

Название рисунка - экстраверсия, потребность и поддержка, мелочность.

Подчеркнута левая половина рисунка - идентификация с женским полом.

Упорное рисование, несмотря на трудности, - хороший прогноз, энергичность.

Сопротивление, отказ от рисования - сокрытие проблем, нежелание раскрыть себя.

Дерево

Корни - коллектив, бессознательное.

Ствол - импульсы, инстинкты, примитивные стадии.

Ветви - пассивность или противостояние жизни.

Интерпретация рисунка дерева всегда содержит ядро (корни, ствол, ветви) и элементы украшений (листву, плоды, пейзаж). В интерпретации признаков «округленная крона», «недостаток энергии», «дремота», «клевание носом» и тут же «дар наблюдательности», «сильное воображение», «частый выдумщик» или «недостаточная концентрация» - чего? Какая реальность стоит за этим понятием? Остается неизвестным. К тому же толкование признаков содержит чрезмерное употребление обыденных определений.

Приподнимание земли к правому краю листа - задор, энтузиазм.

Опускание земли к правому краю листа - упадок сил, недостаточность стремлений.

Корни

Корни меньше ствола - желание видеть спрятанное, закрытое.

Корни равны стволу - более сильное любопытство, уже представляющее проблему.

Корни больше ствола - интенсивное любопытство, может вызвать тревогу (рис. 36, 26).

Корни обозначены чертой - детское поведение в отношении того, что держится в секрете.

Корни в виде двух линий - способность к различению и рассудительность в оценке реального; различная форма этих корней может быть связана с желанием жить, подавлять или выражать некоторые тенденции в незнакомом кругу или близком окружении (рис. 34, 35).

Симметрия - стремление казаться в согласии с внешним миром, выраженная тенденция сдержать агрессивность, колебания в выборе позиции по отношению к чувствам, амбивалентность, моральные проблемы. Расположение на листе двойственное отношение к прошлому, к тому, что изображает рисунок, т.е. к своему поступку, двойное желание независимости и защиты в рамках окружения. Центральная позиция - желание найти согласие, равновесие с окружающими. Свидетельствует о потребности в жесткой и неукоснительной систематизации с опорой на привычки.

Расположение слева направо - увеличение направленности на внешний мир, на будущее. Потребность в опоре на авторитет; поиски согласия с внешним миром; честолюбие, стремление навязывать себя другим, ощущение покинутости; возможны колебания в поведении.

Форма листвы

Круглая крона - экзальтированность, эмоциональность (рис. 33, 35).

Круги в листве - поиск успокаивающих и вознаграждающих ощущений, чувство покинутости и разочарования (рис. 32, 33).

Опущенные ветви - потеря мужества, отказ от усилий (рис. 34).

Ветви вверх - энтузиазм, порыв, стремление к власти (рис. 36).

Ветви в разные стороны - поиск самоутверждения, контактов, самораспыление, суетливость, чувствительность к окружающему, отсутствие противостояния ему.

Листва-сетка, более или менее густая, - большая или меньшая ловкость в избегании проблемных ситуаций (рис. 35).

Листва из кривых линий - восприимчивость, открытое принятие окружающего.

Открытая и закрытая листва на одном рисунке - поиски объективности.

Закрытая листва - охрана своего внутреннего мира детским способом.

Закрытая густая листва - непроявляющаяся агрессивность (рис. 33).

Детали листвы, не связанные с целым, - суждения, принимающие малозначительные детали за характеристику явления в целом.

Выход ветвей из одного участка на стволе - детские поиски защиты, норма для ребенка 7 лет (рис. 29, 34).

Ветви, нарисованные одной линией, - бегство от неприятностей реальности, ее трансформация и приукрашивание (рис. 27).

Толстые ветви - хорошее различение действительности (рис. 26).

Листья-петельки - предпочтительное использование своего обаяния.

Пальма - стремление к перемене мест (рис. 30).

Листва-сетка - уход от неприятных ощущений.

Листва, похожая на узор, - женственность, приветливость, обаяние.

Плакучая ива - недостаток энергии и задора, стремление к твердой опоре и поиск позитивных контактов; возвращение к прошлому и опыту детства; трудности в принятии решений.

Зачернение, штриховка - напряжение, тревожность.

Ствол

Заштрихованный ствол - внутренняя тревога, подозрительность, боязнь быть покинутым; скрытая агрессивность (рис. 33).

Ствол в форме разломанного купола - желание походить на мать, делать все, как она, или желание походить на отца, помериться с ним силой, рефлексия неудач.

Ствол из одной линии - отказ реально смотреть на вещи. Ствол, нарисованный тонкими линиями, в то время, как крона толстыми, - возможность самоутверждения и свободного действия. Листва, изображенная тонкими линиями, - тонкая чувствительность, внушаемость.

Ствол, изображенный линиями с нажимом, - решительность, активность, продуктивность.

Линии ствола прямые - ловкость, находчивость; субъект не задерживается на тревожащих фактах.

Линии ствола кривые - активность, заторможенная тревогой и мыслями о непреодолимости препятствий.

«Вермишель» - тенденция к скрытности ради злоупотреблений, непредвиденные атаки, скрытая ярость.

Ветви, не связанные со стволом, - уход от реальности, не соответствующей желаниям, попытка убежать от нее в мечты и игры.

Открытый и связанный с листвой ствол - хороший интеллект, нормальное развитие, стремление сохранить свой внутренний мир.

Ствол, оторванный от земли, - недостаток контакта с внешним миром; жизнь повседневная и духовная мало связаны.

Ствол, ограниченный снизу, - ощущения несчастья; поиск поддержки.

Ствол, расширяющийся книзу, - поиск надежного положения в своем кругу.

Ствол, сужающийся книзу, - ощущение безопасности в кругу, который не дает желаемой опоры; изоляция и стремление укрепить свое Я в беспокойном мире.

Общая высота на нижней четверти листа - зависимость, недостаток веры в себя, компенсаторные мечты о власти (рис. 34).

Использование нижней половины листа - менее выраженная зависимость и робость.

Использование 3/4 листа - хорошее приспособление к среде.

Лист, использованный целиком, - хочет быть замеченным, рассчитывать на других, самоутверждаться.

Высота листа (страницу делят на 8 частей):

Манера изображения

Острая вершина:

Множественность деревьев (несколько деревьев на одном листе) - детское поведение, испытуемый не следует данной инструкции.

Два дерева могут символизировать себя и другого близкого человека (см. положение на листе и другие моменты интерпретации).

Добавление к дереву различных объектов трактуется в зависимости от конкретных объектов.

Пейзаж означает сентиментальность.

Переворачивание листа - независимость, признак интеллекта, рассудительность.

Земля

Земля, изображенная одной чертой, - сосредоточенность на цели, принятие некоторого порядка (рис. 30).

Земля, изображенная несколькими различными чертами, - действия в соответствии со своими собственными правилами, потребность в идеале. Несколько совместных линий, изображающих землю, изображены в совокупности и касаются края листа спонтанный контакт, внезапное удаление, импульсивность, капризность.

Вспомогательной методикой, позволяющей получить приблизительное представление о варианте ПКГД, выступает скринингтест отношений беременных (ТОБ-б) разработанный Добряковым (2010). При разработке теста усилия были направлены на то, чтобы он отвечал требованиям к тестам, применяемым в работе с беременными: простота процедуры, краткосрочность проведения, информативность и др. Тест опубликован многими изданиями и рекомендован к применению.

Тест содержит три блока утверждений, отражающих:

В каждом блоке есть три раздела, содержащие утверждения, которые отражают различные аспекты отношений беременных. Пять утверждений соответствуют пяти вариантам ПКГД. Испытуемой предлагается выбрать одно из них, наиболее соответствующее ее отношениям и переживаниям.

Тест отношений беременной

Ваши данные:

Фамилия, имя, отчество_

Возраст Телефон

№ беременности Срок беременности

Инструкция

Просим вас отметить номер одного из пяти утверждений, представленных в блоках, которое наиболее полно отражает ваше состояние.

А

Б

В

После выполнения задания женщине предлагается перенести результаты в следующую таблицу, отметив соответствующую утверждению цифру (табл. 6).

В нижней строке таблицы («Всего») выставляется результат подсчета количества отмеченных цифр (баллов, не суммы цифр!) в каждом столбце. Столбец «О» отражает утверждения, характеризующие преимущественно оптимальный тип ПКГД, «Г» гипогнозический, «Э» - эйфо-рический, «Т» - тревожный, «Д» - депрессивный. Если в результате тестирования набрано шесть и более баллов, соответствующих одному из вариантов ПКГД, он может считаться определяющим. Например, если результат тестирования «О» ПКГД - 7 баллов, «Г» ПКГД - 0 баллов; «Э» ПКГД - 1 балл; «Т» ПКГД - 1 балл; «Д» ПКГД - 0 баллов, то в таблице это будет представлено следующим образом (табл. 7).

Такой вариант ПКГД определяется как преимущественно оптимальный.

Для наглядности можно построить профиль ПКГД в виде диаграммы. По вертикали отмечают набранные баллы, а по горизонтали - типы ПКГД.

Диаграмма наглядно демонстрирует при преимущественно оптимальном варианте ПКГД наличие двух проблемных подсистем у женщины, к одной из которых отношение эйфорическое, к другой - тревожное. Таким образом, тест позволяет не только определить тип ПКГД по преобладанию выбранных утверждений, но и произвести качественный анализ, выявить те отношения, которые нуждаются в коррекции. Для того чтобы определить, какие отношения нарушены, нужно обратиться к таблице (табл. 8). Эта таблица является ключом к тесту, и давать ее обследуемым не рекомендовано.

Из табл. 8 видно, что в представленном примере у женщины выявляется эйфорическое отношение к своей беременности (выбор утверждения: «Ничто не доставляет мне такого счастья, как сознание того, что я беременна») и повышенная тревога по поводу предстоящих родов (выбор утверждения: «Я постоянно думаю о родах, очень их боюсь»).

Тест называется ТОБ-б, т.е. «тест отношения беременных для беременных». Существуют его модификации: ТОБ-р для ретроспективного определения варианта ПКГД у уже родивших женщин и ТОБ-f для исследования представлений женщин, только планирующих беременность, о том, как изменятся их значимые отношения при гестации.

Получаемая при поведении ТОБ-б информация сразу ориентирует перинатального психолога, на что нужно обратить особое внимание, с какими проблемами работать. Зная это, легче строить беседу, устанавливать доверительные отношения. Проверять и уточнять полученные сведения следует в процессе клинической беседы и наблюдения, выбирать адекватную форму дородовой подготовки и проводить ее. Это улучшает состояние беременной, ситуацию в семье, способствует нормальному функционированию системы «мать-пренейт», течению беременности и родов, является профилактикой гипогалактии, послеродовых невротических и психических расстройств. Изменения результатов тестирования, проведенного до начала семейной психотерапии и по ее завершении, можно использовать для оценки эффективности данной работы.

Простота использования теста дает возможность внедрения его в практику работы женских консультаций, применения акушерами-гинекологами, терапевтами. Выявив выраженные нарушения у беременных, специалисты могут рекомендовать им обратиться за помощью к психологу или к психотерапевту. Это будет способствовать ранней диагностике нервно-психических расстройств у беременных, своевременному получению ими квалифицированной помощи. Рекомендовано проводить тестирование во II и III триместрах беременности.

Также можно применять ТОБ-б с целью определения эффективности курсов дородовой подготовки до начала проведения курса и после его завершения. Не рекомендовано проводить тестирование чаще одного раза в месяц.

Предлагается нарисовать рисунок по теме «Я и мой ребенок». Дополнительные инструкции не даются.

При анализе учитывают наличие на рисунке матери и ребенка, содержание образа ребенка и его возраст, наличие совместной деятельности матери с ребенком, психологическую дистанцию, а также характеристику общего состояния (благополучное состояние, неуверенность в себе, тревожность, признаки конфликтности и враждебности, относящиеся к теме рисунка) по формальным признакам рисунка, принятым в психодиагностике (качество линий, расположение на листе, детали рисунков и т.д.).

По этому показателю выделены группы:

Отклонения в стиле переживания беременности во всех случаях отражаются в рисуночном тесте, причем в большинстве случаев - по типу наличия тревоги и конфликта с беременностью.

Адекватный стиль переживания беременности устойчиво сочетается с благополучной ситуацией по рисунку и с адекватной ценностью ребенка, в большинстве случаев - с адекватным заполнением онтогенетических периодов развития материнской сферы, с благополучным семейным положением.

Неудовлетворительное отношение к изменениям, связанным с беременностью, устойчиво сочетается с неблагополучной ситуацией по рисуночному тесту.

Показателями неблагополучной ситуации по рисуночному тесту служат: выраженная тревога, неуверенность в себе и конфликт с беременностью.

Эти показатели по всем группам испытуемых устойчиво сочетаются:

Анализ результатов показал значительную диагностическую ценность рисуночного теста, который устойчиво сочетается со всеми другими показателями. Полученные данные позволяют заключить, что для I триместра беременности в рисуночном тесте нормальными являются незначительные симптомы тревожности, неуверенности в себе, конфликтности. Выраженные проявления этих качеств отражают неблагополучие в отношении к беременности и материнству. Наиболее диагностически значимы следующие особенности рисунка:

Полученные данные подтверждают влияние на стиль переживания беременности и динамику взаимодействия ценности ребенка с другими актуальными ценностями онтогенетических этапов формирования материнства.

Полученные данные позволяют предположить, что во время беременности возможно прогнозирование снижения ценности ребенка и сдвига интерференции ценностей в сторону внедряющихся, конфронтирующих с ценностью ребенка и материнства, а также выявление положительной динамики интерференции ценностей.

По этому показателю выделены типы рисунков, соответствующие следующим особенностям переживания беременности и ситуации материнства:

1. Благоприятная ситуация.

Формальные признаки: хорошее качество линии, расположение рисунка в центральной части листа, размеры рисунка соответствуют принятым в психодиагностике (отражают нормальное состояние без признаков тревоги и неуверенности в себе), при наличии развернутого сюжета (с дополнительными, кроме фигур матери и ребенка, деталями - обстановка комнаты, дом, деревья и др.) рисунок занимает большую часть листа, отсутствие стираний, зачеркивания, перерисовок, рисования на обратной стороне листа, отсутствие длительных обсуждений (как и что рисовать) или отговорок (я не умею и т.п.), а также пауз в процессе рисования больше 15 с, положительные эмоции разной степени выраженности в процессе рисования.

Содержательные признаки: наличие на рисунке себя и ребенка, отсутствие замен образов себя и ребенка на растения, животных, неживые объекты, символы, соразмерность фигур матери и ребенка, отсутствие других людей, дополнительные предметы и детали одежды не составляют главную часть рисунка, их количество, степень прорисовки, размеры не довлеют над фигурами матери и ребенка, наличие совместной деятельности матери и ребенка, наличие телесного контакта (мать держит ребенка на руках или за руку), ребенок не спрятан (в кроватке, коляске, пеленках или животе матери) и не изолирован (ребенок, завернутый в пеленки, с прорисованным лицом, которого мать держит на руках, - нормальный признак), прорисовка лица ребенка, все фигуры нарисованы лицом к зрителю, возраст ребенка приближается к младенческому прогрессивно с I к III триместру, после родов ребенок в настоящем возрасте.

2. Незначительные симптомы тревоги, неуверенности, конфликтности. Формальные признаки: наличие незначительных признаков тревоги и неуверенности в себе по качеству линии, недостаточно крупный рисунок, расположение в нижней части листа или ближе к одному из углов, наличие линии основания, небольшое наличие штриховки.

Содержательные признаки: наличие на рисунке себя и ребенка без замены образов, фигура ребенка слишком большая или маленькая, наличие мужа, других детей, большое количество дополнительных предметов, их большие, по сравнению с фигурами матери и ребенка, размеры, ребенок в коляске или другом подвижном объекте (на санках, в кресле-качалке, на игрушке-качалке и т.п.), при этом мать держит ребенка за руку или за деталь объекта, в котором расположен ребенок, фигура и лицо ребенка прорисованы, все фигуры лицом к зрителю или в профиль, совместная деятельность может отсутствовать, возраст ребенка в беременности в пределах раннего, к концу беременности приближается к младенческому, после родов - в настоящем возрасте.

3. Тревога и неуверенность в себе.

Формальные признаки: плохое качество линии, рисунок очень мелкий, расположен внизу листа или в углу, наличие линии основания, штриховки в большом количестве.

Содержательные признаки: наличие на рисунке себя и ребенка без замены образов, фигура ребенка слишком большая или слишком маленькая, большое количество дополнительных объектов, тщательная прорисовка деталей одежды, недостаточная прорисовка фигур и лиц себя и ребенка, схематизация, отсутствие совместной деятельности, контакт с ребенком может быть по типу 1 и 2, или рядом с ребенком без контакта (при этом ребенок не изолирован), возможно, протянутые друг к другу руки без прямого контакта, наличие на рисунке нескольких членов семьи, своей матери, большое количество дополнительных предметов, их большие по сравнению с фигурами матери и ребенка размеры, они покрывают практически весь лист, возраст ребенка в беременности в пределах дошкольного, к концу беременности приближается к раннему или младенческому, после родов - в настоящем возрасте.

4. Конфликт с беременностью или ситуацией материнства.

Формальные признаки: отказ от рисования, переворачивание, сгибание листа, наличие стираний, перерисовок, зачеркиваний, большие пятна черного цвета, неадекватное использование размеров листа (слишком мелко или «не умещаются» важные части рисунка, в первую очередь фигура матери и ребенка).

Содержательные признаки: отсутствие на рисунке себя и (или) ребенка, замена образа ребенка и (или) себя на растение, животное, символ, отсутствие совместной деятельности и контакта с ребенком, ребенок спрятан (в пеленках, коляске, кроватке, животе матери), ребенок изолирован при помощи предметов, отделяющих его от матери или полностью изолирован без контакта с матерью (в кроватке, коляске, на коврике, на качелях и т.п.), большая пространственная дистанция между фигурами матери и ребенка, фигуры, нарисованные спиной, отсутствие у фигур лица, реже тела, большое количество дополнительных предметов, их большие, по сравнению с фигурами матери и ребенка, размеры, они покрывают практически весь лист, возраст ребенка дошкольный, реже ранний, к концу беременности не снижается или даже увеличивается, после родов - ребенок более старшего, редко - более младшего возраста, чем в настоящем.

4.4. психологическая беседа (интервью) по е.и. захаровой

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ПО ГЛАВЕ 4

Вопросы

Задание 1

Подготовьте все необходимое для проведения теста «Дом. Дерево. Человек». Проведите тест «Дом. Дерево. Человек» с беременной с последующей интерпретацией.

Задание 2

Проведите рисуночный тест «Я и мой ребенок» с беременной с последующей интерпретацией.

Задание 3

Разработайте рекомендации для психопрофилактического сопровождения беременной по результатам интерпретации двух предыдущих заданий.

Определяя политику здравоохранения в области питания и укрепления здоровья матери и ребенка в XXI в., Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) первостепенное внимание уделяют вопросам грудного вскармливания.

В обращении 54 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения к странам-участникам определены основные направления стратегии по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания:

Эти положения вошли в качестве основополагающих в Глобальную стратегию по питанию детей грудного и раннего возраста, принятую на 55-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.

Актуальность проблемы грудного вскармливания для многих стран состоит еще и в том, что, несмотря на предпринимаемые усилия, распространенность исключительно грудного вскармливания, которое обеспечивает в полной мере полноценное питание, защиту от инфекций и гармоничное развитие ребенка в первые 6 мес жизни, остается невысокой. Глобальный банк данных ВОЗ по грудному вскармливанию, располагая информацией в отношении 94 стран и 65% общего числа грудных детей в мире, указывает на то, что лишь приблизительно 35% всех грудных детей получают исключительно грудное вскармливание в возрасте от 0 до 4 мес.

Γрудное вскармливание является не имеющим себе равных способом обеспечения идеального питания грудных детей для их полноценного роста и развития. Оно оказывает уникальное биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье как ребенка, так и матери.

Грудное вскармливание является не только средством питания младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии детства.

Влияние грудного вскармливания на здоровье детей

Влияние грудного вскармливания на здоровье кормящей матери

Помимо медико-биологических преимуществ грудного вскармливания, связанных с улучшением здоровья и более гармоничным развитием детей, улучшением репродуктивного здоровья женщин, немаловажен и экономический аспект грудного вскармливания для семей и общества. Значительные средства, людские и природные ресурсы могут быть сэкономлены с увеличением числа детей на естественном вскармливании. В масштабах государства экономия средств может выражаться в сокращении производства или закупок заменителей грудного молока, а также в уменьшении затрат, связанных с лечением детей в условиях детских стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений. Для семьи это значительная экономия денежных средств на приобретении смесей, воды, бутылочек, сосок, оплате электроэнергии.

Десять принципов успешного кормления грудью

(Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб».)

Каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми следует:

В основе рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ лежат исследования отечественных педиатров Г.Н. Сперанского и И.А. Аршавского, проведенные в 1920-1940 гг.:

Выделяют следующие периоды грудного вскармливания.

Приведенная выше последовательность периодов не является обязательной. У многих матерей могут отсутствовать лактационные кризы. Последние очень ответственны для медиков, так как могут быть ошибочно приняты за гипогалактию и даны рекомендации по докорму. Докорм в таком случае становится действительной причиной быстрого угасания лактации.

Первое прикладывание к груди

Первое прикладывание новорожденного к груди должно осуществляться в родильном зале в первые 30 мин после рождения.

Прикладывание новорожденного к груди даже через 2-3 ч неэффективно, так как ребенок будет только спать у груди.

В течение первых нескольких минут у новорожденного наблюдается период релаксации (расслабления), в следующие 10-15 мин - пробуждение; далее в течение 40-50 мин ребенок активно ищет грудь.

Нельзя помогать новорожденному найти грудь при первом прикладывании. Он должен найти ее самостоятельно. Рот у него при этом широко открыт, а нижняя губа вывернута. Захват соска вместе с ареолой обеспечивает достаточное поступление к матери нервных импульсов с их поверхности, так как в них много нервных окончаний, что непосредственно способствует началу лактации. При захвате соска с ареолой достаточно даже легкого надавливания на млечные синусы, которые открываются отверстиями в области соска, без заметного физического усилия, чтобы молоко потекло в рот ребенка. При захвате только соска без ареолы нужно приложить значительное усилие для появления молока.

Противопоказаний к раннему, в первые 30 мин после рождения, прикладыванию к груди очень мало. Даже после кесарева сечения мать начинает кормить грудью, как только придет в себя после наркоза, обычно через 1-4 ч.

При оптимальных условиях содержания ребенка после рождения (определенные температура и влажность) естественный резерв энергии и воды у него достаточен до установления лактации. Даже если грудь сразу после рождения кажется «пустой», в ней есть несколько капель молозива. Малыш обязательно должен получить эти несколько капель, поскольку это стимулирует лактацию. Кожный контакт матери и ребенка позволяет заселить желудочно-кишечный тракт ребенка, стерильный при рождении, материнской флорой.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди

Со стороны матери:

Противопоказания к кормлению грудью

Противопоказания со стороны матери:

Противопоказания со стороны ребенка:

Примечание

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка раздражительность и кишечные колики и обусловливать низкие темпы нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или по крайней мере на значительное снижение числа выкуриваемых сигарет. Однако лучшим вариантом остается грудное вскармливание, даже если женщина курит. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.

Информация о возможности кормления грудью при употреблении некоторых лекарственных препаратов представлена в табл. 9.

Затруднения при вскармливании со стороны ребенка могут быть связаны со следующими причинами:

В этих случаях дети обычно приспосабливаются к акту сосания. Если нет, назначают кормление с ложечки или через зонд.

Для успешного грудного вскармливания не ограничиваются частота и продолжительность кормлений. Расписание кормлений, докорм в виде смесей или раствора глюкозы мешают грудному вскармливанию. Недостаточная лактация не является противопоказанием к частому прикладыванию к груди. Наоборот, рекомендуется более частое кормление, через 2-2,5 ч, без ночного интервала. Частое и неограниченное кормление грудью, особенно в первые 2 нед жизни, в среднем 10-20 раз в сутки, значительно увеличивает лактацию. Интервалы между кормлениями могут быть от 15 мин до 3-4 ч. Ребенка нужно кормить ночью столько, сколько он хочет, поскольку пролактин, отвечающий за лактацию, наиболее интенсивно вырабатывается у женщины именно ночью. Проще всего матери брать ребенка к себе в постель, чтобы он мог сосать грудь, не доставляя ей лишних забот. Ближе к 2 мес ребенок сам устанавливает режим (обычно 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом). Однако иногда дети весь грудной период сосут грудь более 7 раз в сутки, сохраняя ночные кормления. Нельзя придавать слишком большое значение количеству высасываемого молока, тем более при однократном контрольном кормлении, так как дети в течение дня могут высасывать разный объем молока в разные часы. Кроме того, состав женского молока отличается вариабельностью. Все разговоры о том, что у одной женщины молоко плохое, потому что оно водянистое, синеватого цвета, а у другой хорошее, так как жирное, желтоватого цвета, неправомерны. Организм каждого ребенка индивидуален, поэтому и состав молока у женщин разный. Молоко матери всегда подойдет ее ребенку. Оно может не подойти другому малышу, поэтому вскармливание детей донорским молоком (молоком кормилицы) не является абсолютно идентичным естественному.

Как правило, у матери в грудных железах образуется столько молока, сколько требуется ребенку. В первые 1-2 мес жизни в одно кормление лучше давать обе грудные железы, поскольку это стимулирует лактацию и уменьшает риск застоя молока. Если после кормления в грудных железах остается молоко, необходимо его сцеживать, пока оно течет струйкой (а не каплями). Если у матери много молока, то лучше кормить каждый раз из одной груди, так как при отсутствии полного опорожнения груди ребенок будет получать только раннее (переднее) молоко. Оно серовато-синеватого цвета, более водянистое, богато белками, лактозой, витаминами, минеральными веществами, водой. Позднее (заднее) молоко более белое, богато жирами. Ребенку необходимо как раннее, так и позднее молоко.

Если кормление грудью требуется временно отложить или прервать, следует помочь женщине установить или поддерживать лактацию путем сцеживания молока вручную или с помощью молокоотсоса, чтобы женщина смогла подготовиться к моменту, когда кормление грудью можно будет начать или продолжить.

Характеристика женского молока

В первые 3-4 дня после рождения ребенок получает молозиво, затем переходное молоко, на 2-3-й неделе лактации грудное молоко становится зрелым и приобретает относительно постоянный состав.

Отличие молозива от зрелого грудного молока

Белки женского молока представлены в большей степени сывороточными альбуминами (в основном лактальбуминами), что облегчает их переваривание и всасывание и не вызывает напряжения в работе желудочно-кишечного тракта. Соотношение сывороточных белков к казеину в грудном молоке составляет 80/20. В коровьем молоке 82% составляет казеин, 18% сывороточные белки.

Лактирующая молочная железа - автономный орган иммунной системы, синтезирующий лактоферрин, секреторный IgA, IgM. Эти защитные субстанции в сочетании с лизоцимом покрывают слизистую оболочку кишечника антисептической пленкой, препятствующей адгезии и колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и последующему их проникновению во внутреннюю среду организма.

Лактоферрин способен связывать ионы железа, препятствуя размножению и токсинообразованию железозависимых бактерий эшери-хий, стафилококков, сальмонелл, бактероидов.

В молозиве лактоферрина содержится до 7 г/л, в зрелом молоке - 1 г/л. Это имеет важное значение для новорожденного.

Важен «массовый возврат» к естественному вскармливанию.

Белки женского молока богаты незаменимыми аминокислотами, самостоятельный синтез которых в необходимом количестве в организме невозможен. В грудном молоке отмечена высокая концентрация метионина и цистина при низком содержании фенилаланина и тирозина, что является оптимальным для метаболических процессов и деятельности центральной нервной системы.

Содержание таурина (свободная аминокислота) в женском молоке превышает его содержание в коровьем.

Таурин оказывает влияние:

На развитие ребенка оказывает отрицательное влияние как недостаток, так и избыток белка.

При недостаточности поступления белка отмечается:

При избытке белка в питании:

Проблемы, которые могут возникнуть у женщины при кормлении грудью

Неправильная форма сосков: малые, инфантильные, плоские, втянутые. В этих случаях вначале осуществляют кормление через накладку, затем ребенок приспосабливается к сосанию груди. Длина соска не имеет значения, так как ребенок сосет грудь, а не сосок.

Чувство распирания, переполнения молочной железы. При этом самочувствие женщины и температура тела нормальные. При прощупывании грудь твердая, тугая, горячая. Тактика лечения - более частое прикладывание к груди.

Болезненное нагрубание молочных желез встречается достаточно часто, особенно на первом месяце кормления новорожденного. Одна из главных причин развития этого состояния заключается в недостаточном опорожнении груди при большом количестве молока у матери. Для лечения нагрубания молочных желез необходимо продолжать частое прикладывание ребенка к груди. Очень важно в это время помогать кормящей матери, психологически придать ей уверенность в том, что проблемы с грудью временные, преходящие.

Закупорка млечного протока. В этом случает молоко из части груди не удаляется из-за непроходимости млечного протока. Чаще всего это связанно с ношением тесной одежды. На ограниченном участке груди появляется болезненная красноватая припухлость. При этом самочувствие женщины обычно не ухудшается, температура тела не повышена. Тактика лечения - более частое прикладывание к груди, ношение бюстгальтера большего размера, одежда должна быть свободной, комфортной и хлопчатобумажной. На ночь, если молоко не подтекает, бюстгальтер лучше снимать. При наличии закупорки млечного протока нужно правильно кормить ребенка из груди, используя различные положения (мать может сидеть, лежать, держать ребенка под мышкой, прямо перед собой, чтобы молоко текло из всех сегментов груди). Хорошо осторожно массировать припухлость по направлению к соску.

Трещины и воспаление сосков. Главная причина - неправильное прикладывание малыша к груди.

Кожа соска краснеет, становится блестящей, женщина жалуется на боль при дотрагивании до соска, иногда беспокоит сильный зуд.

Трещины сосков, когда в патологический процесс вовлекаются поверхность и тело соска, не требуют перерыва в кормлении.

Необходимо соблюдать следующие правила:

Прежние рекомендации по смазыванию трещин различными мазями в настоящее время не используются, так как посторонний запах может отпугнуть ребенка, и он полностью откажется от груди. По назначению врача акушерка рекомендует использовать родильнице кремы или мази, не имеющие запаха и не требующие их смывать перед кормлением (Медела ПуреЛан 100, Бепантен♠). Если трещина не заживает в течение 2-7 дней, можно не прикладывать ребенка к этой груди 1-3 дня, но необходимо сцеживать из нее. Ребенок получает одну здоровую грудь. Если он остается голодным, его можно докормить молоком, сцеженным из больной груди.

Иногда причиной развития воспаления и трещин сосков может быть кандидозная инфекция слизистой оболочки полости рта у ребенка. При появлении признаков кандидозной инфекции акушерка по назначению врача рекомендует родильнице обработать рот малыша 0,25% раствором Генцианового фиолетового♠ в течение 5 дней и еще 3 дня после исчезновения признаков заболевания. Можно использовать суспензию нистатина или натамицина (Пимафуцина♠) в каплях 4 раза в день. Назначить противогрибковые препараты типа флуконазола (Дифлюкана♠) матери и ребенку.

Для профилактики возникновения трещин сосков рекомендуется после каждого кормления делать воздушные ванны, а также смазывать соски капелькой позднего молока.

Мастит или абсцесс груди. При развитии гнойного воспаления молочной железы грудь становится отечной, горячей, кожа краснеет. Появляется резкая болезненность при дотрагивании до груди. Отмечается повышение температуры до 39-40 °С. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

Подготовка родильницы к кормлению

Порядок действий следующий.

Правила прикладывания ребенка к груди

Некоторые матери предпочитают придерживать пальцем грудь возле носа ребенка. Однако делать это необязательно: при этом можно вытащить грудь изо рта ребенка или ухудшить положение кормления. Ребенок в состоянии свободно дышать и без придерживания груди пальцем.

Правильное положение ребенка при кормлении

Признаки, определяющие правильное положение ребенка при кормлении (рис. 39):

Неправильное положение ребенка при кормлении

Признаки, определяющие неправильное положение ребенка при кормлении (рис. 40):

СЦЕЖИВАНИЕ МОЛОКА

Роль сцеживания молока на этапе становления лактации очень важна. Однако при этом необходимо помнить, что главная роль в рас-цеживании принадлежит самому ребенку - ребенок активно отсасывает образующееся молоко. Вот почему важны кормления «по требованию».

В первые дни после родов становление лактации может протекать болезненно за счет закупорки млечных протоков, нагрубания молочной железы и лактостаза. На этом этапе расцеживание обязательно. Необходимо учить родильницу в первые два дня технике сцеживания молока. Использование молокоотсосов нежелательно. Сцеживание будет эффективным только тогда, когда полноценно «работает» оксито-циновый рефлекс.

Для этого матери необходимо:

Техника массажа такова. Женщина должна удобно сесть, наклониться вперед, сложить руки перед собой на столе и положить на них голову, грудные железы при этом находятся в свободном состоянии. Затем помощник мягкими движениями рук, вызывающими ощущение теплоты на коже, проводит массаж спины с обеих сторон от позвоночника, начиная от шеи и до лопаток и плеч. Общая продолжительность массажа составляет 1-3 мин.

Сроки сцеживания индивидуальны для каждой женщины. В среднем по прошествии 0,5-1,0 мес, когда молочная железа начинает работать по принципу «спрос рождает предложение», и ребенок сам будет определять количество образуемого молока (сколько высосет, столько и образуется), возможно прекращение сцеживания. Главные условия прекращения сцеживания - полноценный акт кормления (ребенок после кормления сыт, удовлетворен) и отсутствие формирования лактостаза.

В послеродовом периоде родильница может сталкиваться с различными проблемами при грудном вскармливании. В их решении помогут удобные позиции для кормления новорожденного:

В указанных позициях возможны различные положения.

Независимо от того, в какой позиции кормит женщина, молоко удаляется из груди полноценно при соблюдении трех условий:

Основные подходы к выбору позиции, рекомендованные консультантами по грудному вскармливанию:

ПОЗИЦИЯ ЛЕЖА

Самая комфортная позиция для грудного вскармливания - позиция лежа. Различают шесть положений, которые помогают родильнице при грудном вскармливании отдохнуть.

Положение «на руке»

При кормлении в положении «на руке» головка малыша оказывается немного поднятой, что помогает решить проблему разницы в уровне расположения соска относительно ротика. Родильнице не нужно тянуться к малышу, что часто создает неудобства (затекает локоть, ощущаются боли в спине).

Примечание: насыщение малыша происходит из нижней груди.

Положение «на подушке»

В данной позе женщина кормит из верхней груди, что помогает решить проблему застоя молока в боковой доле молочной железы, которая плохо освобождается в других положениях.

Примечания:

Положение «на боку»

Это одно из популярных положений, которое используют женщины, перенесшие операцию кесарева сечения. В данном положении исключается давление на болезненный живот, что помогает родильнице легче перенести послеоперационный период. Положение становится основой спокойных ночных кормлений при совместном сне мамы и малыша.

Примечание: положение «на боку» может не подойти мамам миниатюрных малышей, так как, лежа на боку, малыш не может дотянуться до соска. Насыщение малыша происходит из нижней груди.

Положение «валет»

Необычное на первый взгляд положение, которое поможет решить проблему с лактостазом. Возникновению лактостаза способствует неравномерное освобождение молочных желез. Застоя не бывает в тех долях, по направлению к которым обращен подбородок ребенка при кормлении. Именно поэтому, если родильница определяет уплотнение в груди сверху, ей нужно рекомендовать данное положение для кормления малыша с целью устранения застоя молока в молочной железе.

Примечание: для кормления в положении «валет» родильнице необходимо лечь на тот бок, в какой груди образовался лактостаз.

Положение «с нависанием»

Данное положение идентично положению «на боку», но родильница располагается на локте. В данном положении молочная железа нависает над ребенком, что усиливает отток молока. Использовать это положение рекомендовано при гипогалактии и при возвращении малыша с искусственного на грудное вскармливание, так как данное положение облегчает процесс «добывания» еды из груди.

Примечание: долго кормить, используя данное положение, сложно, так как рука, на которую опирается родильница, быстро затекает.

Положение «расслабленное (биологическое) кормление»

Расслабленное кормление (laid-back nursing), или биологическое кормление (biological nursing), максимально задействует рефлексы новорожденного и силы гравитации. Данное положение при грудном вскармливании набирает популярность и признание.

Примечания:

ПОЗИЦИЯ СИДЯ

Положения для кормления новорожденного ребенка сидя используются широко. Они позволяют маме «присесть на бегу», чтобы покормить малыша.

Положение «классическая колыбелька»

Это классическое положение, в котором ребенок располагается у мамы на руках.

Примечания:

Положение «обратная колыбелька»

Данное положение рекомендовано родильницам для грудного вскармливания новорожденных, которые еще не научились хорошо захватывать сосок. «Обратная колыбелька» обеспечивает лучшую фиксацию головы малыша, при которой ротик находится максимально близко к груди матери.

Примечания:

Положение «из-под руки»

Это положение редко используется родильницами при грудном вскармливании, однако по удобству не уступает положению «классическая колыбелька». Положение «из-под руки» рекомендовано родильницам после операции кесарева сечения (устраняет давление на область живота), а также родильницам с плоскими сосками, при кормлении гиперактивных малышей.

Примечания:

Положение «на коленях»

В этом положении малыш может смотреть на маму и даже общаться с ней.

Примечание: положение рекомендовано для подросших малышей; использовать его можно, когда малыш начинает сидеть, т.е. после 6 мес.

ПОЗИЦИЯ СТОЯ

Различают четыре положения. Они становятся «палочкой-выручалочкой», когда маме нужно уложить малыша или заняться делами по дому, а малыш просится на руки.

Положение «укачивание»

Напоминает «классическую колыбельку», при которой мама стоит. Позволяет успокоить ребенка, помогает ему уснуть.

Примечание: в данном положении новорожденного удобно кормить и покачивать одной рукой; когда ребенок подрастет, придерживать его лучше двумя руками.

Положение «на бедре»

Положение рекомендовано для малышей, склонных к частым сры-гиваниям. Малыш располагается вертикально, благодаря чему сосет грудь спокойно, не заглатывая воздух. Позволяет уменьшить интенсивность оттока молока у женщин с гиперлактацией, решает проблему захлебывания ребенка.

Примечания:

Положение «малыш стоит»

Положение рекомендовано для малышей постарше. Обычно на такие «перекусы» уходит всего пара минут. После этого ребенок возвращается к играм.

Положение «в слинге»

Кормление в положении «в слинге» рекомендовано на прогулке или когда маме нужно уложить малыша или заняться делами по дому, а малыш просится на руки.

Примечание: освоив кормление в положении «в слинге», родильница сможет кормить малыша в любых условиях (дома и на улице).

Грудное вскармливание представляет собой одну из наиболее гениальных находок естественной эволюции жизни. Феномен питания материнским молоком можно назвать золотым стандартом биологии питания (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998). Оно определяет развитие здоровья как на период детства, так и на последующие периоды.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки - 112 г, жиры - 88 г, углеводы - не более 310-324 г). Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, B12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальция, фосфора, магния, железа).

Следует употреблять свежую, простую и разнообразную пищу. Особенно полезны тыква, кефир, простокваша, творог, ягоды, фрукты. Овощи и фрукты особенно богаты витаминами, минеральными солями, углеводами, необходимыми кормящей матери и растущему ребенку. Однако следует учитывать, что цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны), красные и оранжевые фрукты и частично ягоды, например клубника, обладают свойствами аллергенов и способны вызывать у новорожденного различные аллергические проявления. Кормящей матери нужно с осторожностью употреблять в пищу мед, орехи, сгущенное консервированное молоко, следует ограничить употребление жирной и содержащей избыток сахара пищи. Нельзя употреблять спиртные напитки и острые приправы.

В период кормления грудью женщина должна принимать пищу 5-6 раз в день, обычно за 20-30 мин до кормления ребенка. Можно также выпить стакан теплого напитка (чай, молоко, настой шиповника). Количество жидкости в рационе кормящей матери должно быть не менее 2 л. Для обеспечения хорошей лактации кормящей матери наряду с правильным питанием необходимо обеспечить полноценный отдых - сон не менее 8 ч ночью и 1-2 ч днем. Пребывание на свежем воздухе повышает аппетит у матери и благоприятно сказывается на лактации.

Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин и их химический состав представлены в табл. 11 и 12.

У здоровых женщин становление лактации после родов происходит закономерно. Однако у 20-30% женщин в пуэрперии отмечается гипо-галактия.

Гипогалактия - это сниженная секреторная функция молочных желез в лактационном периоде. Гипогалактию называют болезнью века. Она распространена в основном в развитых странах.

Классификация

Учитывая гормональные механизмы становления лактации, диагноз гипогалактии в первые 7 сут послеродового периода ставить преждевременно.

На недостаточное поступление молока ребенку могут указывать следующие признаки.

Истинную гипогалактию необходимо отличать от лактационных кризов. Лактационные кризы - это снижение отделения молока, обусловленное особенностями гормональной регуляции в организме кормящих женщин. Лактационные кризы могут повторяться каждые 30-40 дней. Наиболее часто кризы возникают на 20-30-й день и на 3-4-м месяцах лактации. Увеличения частоты прикладывания ребенка к груди и коррекции питания женщины обычно достаточно для восстановления объема молока. Допустимо в эти периоды назначение кормящей женщине метаболических комплексов.

ПРИЧИНЫ ГИПОГАЛАКТИИ

На количество секретируемого молока влияют следующие факторы:

Психологические факторы. Нейрогенный стресс является одной из самых распространенных причин развития гипогалактии.

Причины, вызывающие психические переживания матери:

Физиологические факторы определяют способность выработки молока и его выделения. Они могут исходить как со стороны матери, так и со стороны ребенка.

В основе первичной гипогалактии лежат нейроэндокринные расстройства, в результате которых нарушаются рост и развитие молочных желез, продукция гормонов лактогенного комплекса и моторная функция молочной железы. Первичная гипогалактия встречается не более чем у 3-5% женщин.

Развитию вторичной гипогалактии способствуют:

Социальные факторы, оказывающие влияние на количество секретируемого молока, включают:

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГАЛАКТИИ

Рациональная профилактика недостаточной лактации должна начинаться еще задолго до ее развития, с периода детства будущей матери. Уже в школьном возрасте должны закладываться основы материнства, важным компонентом которого выступает грудное вскармливание. Существенными предпосылками к развитию достаточной лактации являются правильный режим и диета беременной и кормящей женщины. За 1-1,5 мес до родов будущей матери целесообразно начать массаж молочных желез, который в последующем следует проводить каждый день. Большое значение придают раннему (в первые 30 мин после рождения) прикладыванию ребенка к груди. Ритмичное и максимальное опорожнение молочных желез - важный фактор в предупреждении гипо-галактии. В тех случаях, когда новорожденный по каким-либо причинам не прикладывается к груди, родильнице необходимо проводить массаж молочных желез и сцеживание молока в течение 15-20 мин в примерные часы кормления детей в родильном доме. Сцеживание выступает возбудителем секреции молока в связи с рефлекторным освобождением в это время лактогенных гормонов гипофиза. Стимулирует лактацию кормление ребенка грудью «по требованию» без ночного перерыва в первые месяцы жизни. Значение имеет также правильная техника прикладывания к груди (захват ребенком соска с ареолой), что облегчает поступление молока из молочной железы и способствует ее лучшему опорожнению.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГАЛАКТИИ

По назначению врача акушерка может применять следующие схемы лечения гипогалактии у родильниц.

Схема № 1

Продолжительность использования данной схемы - 2 нед (повторное назначение возможно через 2-3 нед).

Схема № 2

Схема № 3

ПУТИ СОХРАНЕНИЯ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ДО 1-1,5 ЛЕТ

Лечебная гимнастика в послеродовом периоде помогает адаптироваться к послеродовым нагрузкам, повышает защитные силы организма, улучшает крово- и лимфообращение, служит эффективным средством профилактики послеродовых осложнений.

Противопоказания к гимнастике:

Гимнастику в послеродовом периоде следует проводить ежедневно в течение 1 ч, но не ранее чем через 1-1,5 ч после еды.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

На 2-3-и сутки после родов

Примечание. При разрывах промежности I-II степени упражнение заменяют наклонами согнутых колен поочередно то в одну, то в другую сторону.

На 4-5-е сутки после родов

Примечание. При разрывах промежности I-II степени упражнение заменяют наклонами сомкнутых коленей то в одну, то в другую сторону.

На 6-8-е сутки после родов

Чаще всего этот комплекс упражнений выполняют уже дома, поскольку при неосложненных родах родильницу выписывают из родильного дома на 5-е сутки. Упражнения 1-14 те же, что и в комплексе, выполняемом на 4-5-е сутки после родов.

Исходное положение: стоя, руки на поясе, ноги вместе. Глубокие приседания на носках, спину держать прямо. Повторить 3-4 раза. Темп средний. Дыхание свободное.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ 5

Вопросы

Задание 1

Опишите схематически положения родильницы при грудном вскармливании в позиции лежа.

Задание 2

Опишите схематически положения родильницы при грудном вскармливании в позиции сидя.

Задание 3

Опишите схематически положения родильницы при грудном вскармливании в позиции стоя.

Задание 4

Составьте тезисы беседы «Сцеживание молока».

Задание 5

Составьте графологическую структуру «Периоды грудного вскармливания» в которой будут отображены следующие критерии.

Задание 6

Составьте графологическую структуру «Проблемы, которые могут возникнуть у женщины при кормлении грудью», в которой будут отображены следующие критерии.

Задание 7

Составьте тезисы беседы «Питание кормящей матери».