Теория сестринского дела

Приблизительно первые пять веков н.э. сестринский уход заключался главным образом в выполнении гигиенических мероприятий и создании комфортных условий для нуждающихся, бездомных и больных. Обеспечивали его в основном ранние христиане как в одиночку, так и в рамках христианской церкви. В Древнем Риме на протяжении долгого времени даже лечением больных мог заниматься каждый желающий. Но, как правило, это занятие, «презренное» с точки зрения патрициев, было уделом рабов греческого или еврейского происхождения.

В последующие века по мере утверждения христианства как господствующей религии в Европе церковь взяла на себя заботу о немощных и больных. Эта обязанность лежала на дьяконах и дьякониссах. Появлялись даже целые рыцарские ордены, посвящавшие себя целиком уходу.

В 1633 г. в Париже St. Vincent de Paul и St. Louise de Marillac основали конгрегацию Daughters of Charity («Дочери милосердия»). Это была первая открытая религиозная женская организация, которая занималась благотворительностью. Ее деятельность, изначально направленная на уход за бедными на дому, со временем стала включать обучение бедных детей, работу в госпиталях, уход за ранеными. К началу XXI в. эта конгрегация превратилась в самую большую религиозную женскую организацию в мире.

Все эти люди, помогавшие детям, слабым и больным, эти рыцари на бранном поле, монахи и дьякониссы стояли у истоков сестринского дела, превратившегося в профессию в результате длительных усилий по удовлетворению запросов общества.

Сестринское дело, таким образом, зародилось внутри традиционной модели ухода за людьми. Честь создания его как профессии принадлежит английской сестре Флоренс Найтингейл (Florence Nightingale) (1820-1910). Ф. Найтингейл была незаурядной личностью, о чем говорят данные ее биографии.

Она родилась 12 мая 1820 г. во Флоренции, где временно проживали ее родители. Своим образованием была обязана большей частью отцу, который учил ее греческому, латинскому, французскому, немецкому, итальянскому языкам, истории, философии, математике. 7 февраля 1837 г. она «услышала голос» о своей особой миссии, но только через девять лет поняла, какой. Ф. Найтингейл хотела заняться изучением организации ухода за больными непосредственно в больницах, но ей не разрешили. Тогда она стала собирать информацию из официальных документов, и уже через три года влиятельные друзья стали считать ее экспертом в здравоохранении. В 1846 г. они прислали ей «Ежегодник Немецкой протестантской организации дьяконисс». При этой организации функционировала школа, которая обучала девушек доброго нрава уходу за больными. Флоренс поступила в нее в тридцатилетнем возрасте и прошла полный курс обучения.

В госпиталях того времени, в которых в основном лечились бездомные и нищие, работали лишь женщины сомнительного поведения, которых не брали ни на какую другую работу. Уход за состоятельными пациентами осуществляли на дому члены семьи и прислуга.

Помимо госпиталей, стали появляться и учреждения по уходу за состоятельными людьми. В 1853-1854 гг. в Лондоне Ф. Найтингейл работала руководителем подобного учреждения по уходу за больными знатными женщинами. Она называла свое учреждение «небольшой кротиной норой» и тосковала по более широкой деятельности. Семья Найтингейл отрицательно относилась к этим занятиям Флоренс.

Когда вспыхнула Крымская война (1853-1856), и войска союзнических британской и французской армий высадились в Крыму, британцы были особенно встревожены положением дел в армии, связанным с состоянием ухода за ранеными. Флоренс сразу же решила ехать добровольцем, взяв с собой небольшой отряд сестер. 5 ноября они прибыли на место; никаких условий для лечения и ухода там не было. На все нужды выделяли одну пинту воды в день. Врачи вначале были настроены враждебно, и медицинским сестрам не разрешалось находиться в палатах. Против были не только врачи. Одна из европейских газет того времени писала, что Найтингейл и ее сподвижницы пренебрегли общественными законами приличия и принялись помогать страждущим, направляя при этом свою деятельность не на помощь лицам одного с ними пола, а преимущественно на уход за ранеными воинами. Но вскоре положение изменилось: благодаря уходу уровень смертности среди раненых снизился с 50 до 2%.

Найтингейл обладала большими полномочиями. На привезенные с собой деньги она наладила обеспечение госпиталя всем необходимым, занималась также административными вопросами и корреспонденцией. К концу войны Флоренс стала руководителем всех сестринских отрядов, которые работали в британских госпиталях в Крыму. В Англию Флоренс Найтингейл вернулась как национальный герой.

По возвращении домой она решила направить свою активность на улучшение условий жизни британских солдат. В результате в мае 1857 г. состоялось заседание комиссии по проблемам здоровья в армии, на котором Найтингейл выступила с докладом. По итогам работы комиссии в этом же году была создана Армейская медицинская школа.

Индийское народное восстание (1857-1859) против английских колонизаторов также привлекло внимание Ф. Найтингейл. Была назначена другая королевская комиссия, итогом работы которой стало создание в 1868 г. департамента здравоохранения в Министерстве по делам Индии. Найтингейл никогда не была в Индии, но вместе с тем она считалась признанным специалистом по этой стране. С нею консультировались даже правительственные чиновники.

В течение своей долгой жизни Ф. Найтингейл написала около 150 книг и монографий. Наиболее значительной, не потерявшей своей актуальности и сегодня, остается ее небольшая работа «Записки об уходе» (Notes on Nursing: What it is and What it is not, 1860), где главное внимание уделено вопросам полноценного ухода за больными. Найтингейл считает, что цель ухода - создание оптимальных условий для выздоровления пациента. Впервые выделена такая область сестринского дела, как уход за здоровыми. Привлекая интерес общественности к окружающей среде как совокупности внешних и внутренних факторов, влияющих на здоровье, Найтингейл обращает внимание на необходимость ее изменения.

В XIX в. работа медицинской сестры не считалась чем-то настолько сложным, чтобы для нее требовалась особая подготовка. Хотя уже тогда существовали школы сестер при общинах. Например, школа в Кайзерсверте (Германия), которую в начале 50-х гг. блестяще окончила Найтингейл. Флоренс подчеркивала, что по сути своей сестринское дело как профессия отличается от врачебной деятельности и требует специальных, отличных от врачебных, знаний, и что дело управления в больницах должны взять на себя специально обученные медицинские сестры.

Найтингейл убедила общественность, что медицинская сестра нередко играет решающую роль в спасении жизни человека, а потому должна обладать специальными знаниями и умениями. 24 июня 1860 г. на собранные деньги в честь годовщины работы Ф. Найтингейл в Крыму была открыта первая в мире светская школа для медицинских сестер при госпитале Св. Томаса в Англии. Мисс Найтингейл разработала для этой школы детальный план обучения, распорядок дня для слушательниц (которых вначале было десять) и правила поведения. Она считала, что подготовку сестер должны вести специальным образом обученные сестры (нужно отметить, что в среде медиков учреждение школы сестер было встречено с неприязнью). В течение последующих лет не без ее активной роли было открыто немало школ обучения акушерок и медицинских сестер для работы в больницах для неимущих. Благодаря Найтингейл образование сестер перестало быть монополией церкви.

С 1857 г. Флоренс жила в основном в Лондоне. Болезнь приковала ее к постели. Не поднимаясь с кушетки, она принимала множество посетителей (которые либо передавали ей информацию, либо приходили за ней), вела огромную переписку (она написала около 12 000 писем).

Нет сведений, что у Флоренс было какое-то органическое заболевание. Ее болезнь, скорее всего, имела невротический характер, возможно, с долей мистификации. Найтингейл работала день и ночь. Постепенно ее стало подводить зрение. В 1901 г. она ослепла.

В 1907 г. король Эдуард VII удостоил ее высочайшей награды Британии - ордена «За заслуги». Впервые этой чести была удостоена женщина.

Умерла Флоренс Найтингейл в 1910 г. А в 1911 г. в Лондоне ей был открыт памятник. На церемонии открытия мэр Лондона заметил, что памятник воздвигнут в ознаменование высочайших заслуг великой англичанки.

В 1872 г. в США в Филадельфии и Бостоне были открыты школы медсестер. Линда Ричардс, закончившая школу в Бостоне в 1873 г., стала первой дипломированной американской сестрой. В 1874 г. была открыта Mack Training School в Онтарио (Канада). В 1879 г. Мэри Элиза Махони стала первой негритянкой, получившей диплом медицинской сестры. В 1887 г. основана Британская ассоциация медсестер, в 1897 г. - Американская сестринская ассоциация (ANA).

В 1899 г. был создан Международный совет медицинских сестер (МСМ) как первая профессиональная организация женщин. Сегодня МСМ - фактически самая большая и авторитетная международная профессиональная организация. Она состоит из более чем 130 национальных ассоциаций, представляющих более 27 миллионов медицинских сестер по всему миру.

Наиболее полный анализ истории развития сестринского дела в России представлен в работах Г.М. Перфильевой и в ее монографии «История сестринского дела в России». Г.М. Перфильева считает, что становление светского сестринского дела проходило самобытным путем, без заметного влияния европейской медицины. Именно России принадлежит приоритет в формировании представления о сестринском уходе как особой форме медицинской деятельности, требующей специальной теоретической подготовки. В качестве примера она ссылается на учебник русского хирурга, главного врача Мариинской больницы для бедных Христофора фон Оппеля (1822). Почти полвека спустя многие его идеи нашли отражение в работах Ф. Найтингейл. Но международная изоляция лишила возможности как российских сестер приобщиться к международному опыту, так и зарубежных коллег познакомиться с нашими достижениями.

Обобщая историю развития сестринского дела в России XVI-XX вв., мы попытались проследить ее основные вехи (табл. 1-1). Для анализа условно выделим четыре этапа развития сестринского дела в России: допетровский; 1701-1917; 1918-1976; с 1977 и до наших дней.

Верно или неверно

К причинам, породившим необходимость реформирования, можно отнести низкий уровень качества медицинской помощи населению, низкий престиж профессии, низкий социальный статус медицинских сестер, отсутствие перспективы профессионального роста, несоответствие уровня сестринского образования требованиям времени, дефицит сестринских педагогических кадров, отсутствие научных исследований в области сестринского дела и незнание зарубежного опыта.

Реформа сестринского дела в российском здравоохранении развернулась в нескольких направлениях:

Выделим основные события реформирования сестринского дела в России (табл. 2-1).

Открытие в 1979 г. первого в стране училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием; проведение в 1986-1988 гг. семинаров и конференций; начавшуюся с 1987 г. аттестацию средних медицинских работников можно считать отправными точками последующих изменений в сестринском деле, и в первую очередь в сознании как врачей, так и медицинских сестер.

В 1988 г. в Вене была созвана I Европейская конференция по сестринскому делу, в итоговых документах которой отмечалась необходимость изменений в подготовке, практике и управлении сестринским обслуживанием.

В рамках принятых в Вене практических рекомендаций на 1988- 2000 гг. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выдвинуло и реализовало следующие приоритетные задачи: разработка учебных материалов по синдрому приобретенного иммунодефицита для медицинских сестер; создание, перевод, адаптация к местным условиям и распространение пакета учебных материалов по сестринскому делу (LEMON); развитие лидерства в сестринском деле; подготовка преподавателей и менеджеров; содействие созданию национальных планов развития сестринского дела и т.д.

В 1989 г. Всесоюзное совещание специалистов со средним медицинским образованием обсудило место сестринского персонала в отечественной системе здравоохранения и приняло рекомендации по выполнению решений Венской конференции. Это положило начало процессу, который продолжает идти, несмотря на социально-политические катаклизмы.

Одним из самых значительных периодов в реформировании сестринского дела в России (см. табл. 2.1) можно считать 1993 г. Летом 1993 г. в подмосковном Голицыне была проведена конференция по теории сестринского дела в рамках международного проекта «Новые сестры для новой России», осуществляемого Межрегиональной ассоциацией медицинских сестер России и World Vision International при финансовой поддержке Агентства международного развития США (USAID).

На конференции была сделана попытка понять смысл сестринского дела как профессии, его ценность и дать определение таким категориям, как пациент, здоровье, окружающая среда и само сестринское дело. В обязательный минимум содержания профессиональных программ по специальностям среднего медицинского и фармацевтического персонала понятие «философия сестринского дела» было включено в 1997 г.

В философии сестринского дела в России пациента определяют как человека (индивида), который нуждается в сестринском уходе и получает его. В конце 1993 г. право пациента на получение сестринского ухода было законодательно закреплено Конституцией РФ, статьи 41-42 которой гарантируют гражданину охрану здоровья и медицинскую помощь.

Исходя из нее, приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые определяют принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских и фармацевтических работников, порядок медицинской экспертизы, ответственность за причинение вреда здоровью граждан при оказании медицинской помощи.

В 1997 г. был принят Этический кодекс медицинской сестры России, определяющий важнейшие задачи профессиональной деятельности сестры, взаимоотношения сестры с пациентами, коллегами, обществом. Впервые появился документ, касающийся непосредственно деятельности сестринского персонала. Впервые в документе, выделившем деятельность сестры из совокупной деятельности других специалистов системы здравоохранения, появилась категория «права пациента», определяющая тем самым качественно новый, субъект-субъектный уровень взаимоотношений в системе «медицинская сестра - пациент». Подчеркивая «гуманистический человекоцентризм» профессии, Кодекс определяет этические нормы поведения медицинской сестры как профессионально важные качества.

В принятой в том же 1997 г. Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ нет, к сожалению, прямых указаний для сестринских служб, что говорит по-прежнему о недооценке возможностей сестринского персонала в реформировании отрасли, хотя состояние здравоохранения характеризуют как приближающееся к той черте, «за которой следует распад всей системы здравоохранения».

Однако уже приказ Минздрава России от 31.12.1997 № 390 «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации» одну из ведущих ролей в реформе здравоохранения, обеспечении качества, доступности и эффективности системы здравоохранения, усилении профилактической направленности, решении задач медикосоциальной помощи отводит специалистам со средним медицинским образованием. Поэтому с целью дальнейшего развития сестринского дела в России, упорядочения обязанностей, ответственности и функций специалистов со средним медицинским образованием было решено разработать Государственную программу развития сестринского дела в России. Также приказом утверждено Положение о главном специалисте по сестринскому делу органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

В 1998 г. состоялся I Всероссийский съезд средних медицинских работников, который одобрил проект Государственной программы развития сестринского дела в РФ. Основные задачи программы:

В октябре 2004 г. состоялся II Всероссийский съезд средних медицинских работников «Качество сестринской помощи - стратегия здравоохранения XXI века», основной задачей которого было формирование конструктивных предложений по развитию сестринского дела, определению места и роли сестринского персонала в реформировании российского здравоохранения. В постановлении съезда отмечена необходимость создания «концептуальной модели» сестринского дела России, которая должна четко определить место медицинской сестры в системе здравоохранения.

На III Всероссийском съезде средних медицинских работников (2009) был утвержден проект Программы развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010-2020 гг.

Основные разделы Программы следующие.

Более подробно ознакомиться с деятельностью сестринского персонала можно на страницах журналов, выпускаемых в нашей стране: «Медицинская сестра», «Сестринское дело», «Вестник Ассоциации медицинских сестер России», «Главная медицинская сестра».

В 1991 г. были сделаны первые шаги по реформированию образования: открыты первые колледжи, предоставляющие повышенный уровень образования по специальности «Сестринское дело», и первые факультеты высшего сестринского образования при медицинских академиях и университетах. Стали создавать многоуровневую систему подготовки сестринского персонала (базовый-повышенный-высший).

Приказ Минздрава России от 19.08.1997 № 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» вводит в действие номенклатуру 26 специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, перечень соответствия специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала должностям указанных специалистов и, что особенно важно, положения о специалистах, включающие их обязанности, права, квалификационные характеристики, требования к общим и специальным знаниям и умениям.

Приказ Минздрава России от 29.08.1997 № 261 «О введении государственных образовательных стандартов среднего профессионального образования» вводит стандарты, которые основаны на принципиально новом понимании профессиональной деятельности сестры. С сентября 2002 г. обучение в медицинских училищах и колледжах идет уже по стандартам второго поколения.

В начале века в стране насчитывалось около 450 медицинских училищ и колледжей и более 30 факультетов высшего сестринского образования. Базовый уровень рассчитан на медицинских сестер широкого профиля и сестер милосердия. Повышенный уровень образования был предусмотрен для подготовки специалистов - организаторов сестринского дела или специалистов с углубленной подготовкой в области семейной медицины, социальной помощи, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, восстановительного лечения, онкологической, паллиативной помощи и др.

Для повышения эффективности использования в практическом здравоохранении сестринских кадров в перечень специальностей начального профессионального образования была включена специальность «Сестринское дело», квалификация «Младшая медицинская сестра по уходу за больными». Система подготовки специалистов сестринского дела стала четырехуровневой.

В настоящее время программы подготовки менеджеров по специальности «Сестринское дело» в высшей школе закрыты. В 2011 г. Министерством образования и науки РФ введен в действие Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) по направлению подготовки «Сестринское дело» [квалификация (степень) «бакалавр»]. Первая программа подготовки бакалавров сестринского дела была открыта в Российском университете дружбы народов в том же году. В 2012 г. программы подготовки бакалавров сестринского дела были открыты в Сеченовском университете.

Важные направления деятельности сестринского персонала:

При этом сестринский персонал в первую очередь должен использовать современные технологии в своей деятельности.

Ряд новых технологий уже внедрен в практическое здравоохранение. Развивают сеть палат, отделений, больниц сестринского ухода и паллиативной помощи (хосписы, кабинеты противоболевой терапии), создают службы сестринской помощи пожилым людям, инвалидам на дому.

Разрабатывают и используют сестринскую документацию по уходу и наблюдению за пациентом. Создают учебно-методические центры по обучению медицинского персонала новой системе организации сестринского дела, внедрению инновационных технологий с учетом региональных особенностей.

Проводимая в отрасли реструктуризация на основе развития «общеврачебных практик» повышает востребованность медицинских сестер общей практики. Профессиональная деятельность такой медицинской сестры предусматривает самостоятельный раздел работы с пациентом: проведение доврачебных осмотров, в том числе профилактических; выявление и решение в рамках своей компетенции проблем пациента; обеспечение сестринскими услугами больных с наиболее распространенными заболеваниями, включая диагностические мероприятия и манипуляции (самостоятельно и совместно с врачом); проведение занятий с различными группами пациентов; осуществление приема пациентов в пределах своей компетенции.

Необходимо расширить участие сестринского персонала в новых организационных формах внебольничной помощи: дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи, консультативно-диагностических службах и службах ухода на дому, предоставив им большую самостоятельность.

Особое место в деятельности среднего медицинского персонала занимает профилактическое направление. Перспективными формами профилактической работы служат школы для больных с хроническими заболеваниями. В отдельных регионах уже разработаны сестринские программы по профилактике важнейших инфекционных и неинфекционных заболеваний. В ряде территорий успешно работают школы для пациентов с бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, школы планирования семьи.

Работа школ направлена на обучение больных, имеющих хроническую патологию, сберегающим здоровье технологиям, основным принципам рационального питания, медикаментозной и немедикаментозной терапии, методам самоконтроля, профилактике обострений заболевания. Кроме того, в задачу школ входит повышение качества жизни больного.

Управление качеством в здравоохранении предусматривает совершенствование управления деятельности сестринских служб, формирование среды в практическом здравоохранении для работы специалистов сестринского дела новой формации.

Создание системы управления сестринским персоналом влияет на качество оказываемых в лечебном учреждении медицинских услуг. Для оценки этого качества каждая медицинская организация традиционно использует показатели государственной статистической отчетности: работа койки, больничная летальность, частота совпадений или расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов и др. Стало практикой использование такого показателя, как удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской помощи. Ориентация на потребителя - ключевой принцип системы управления качеством в здравоохранении.

Совершенствованию качества сестринского дела, повышению престижа профессии способствуют профессиональные стандарты и протоколы. В 2002 г. были утверждены первые протоколы ведения больных: «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» , «Протокол ведения больных. Пролежни». В 2003 г. были утверждены: «Протокол ведения больных. Чесотка» , «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», «Протокол ведения больных. Гонококковая инфекция», «Протокол ведения больных. Сифилис», «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника».

На сегодняшний день сестринский персонал в своей работе по профилактике пролежней опирается на ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней».

Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 475н утвержден профессиональный стандарт «Медицинская сестра / медицинский брат». В этом нормативном документе конкретно и четко описываются различные должности и участки работы, уровни квалификации медицинской сестры. Описаны трудовые функции, выполняемые медицинскими сестрами в рамках обобщенной трудовой функции «Оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи населению по профилю «сестринское дело».

В 1994 г. была зарегистрирована «Ассоциация медицинских сестер России» (РАМС). Ее создание говорит о многом, и в первую очередь о понимании необходимости стратегических перемен в сестринском деле главными и старшими сестрами медицинских организаций, о важности объединения усилий для их проведения. Бессменный президент ассоциации - В.А. Саркисова.

Марша Фаулер (профессор сестринского дела из Калифорнии, США) считает, что задач у сестринской ассоциации много. Необходимо сделать сестринское образование непрерывным; внедрить в повседневную практику принципы Этического кодекса сестринской деятельности; следует создать стандарты общей практики и специализированного ухода, позаботиться о благополучии медицинской сестры, в том числе и в социальном плане; необходимо повысить общественный престиж сестринского дела. Надо стандартизировать процесс лицензирования, сертификации и аккредитации медицинских сестер, развивать профессиональное общение с помощью средств массовой информации, создавать условия для того, чтобы медицинские сестры гордились своей профессией. Необходима атмосфера, стимулирующая новаторство. Медицинская сестра должна иметь возможность вносить свои предложения без страха подвергнуться преследованиям. Одна из главных задач сестринской ассоциации - гарантировать права медицинских сестер. Ассоциация должна стать той организацией, куда каждая медицинская сестра может обратиться в трудную минуту.

Акушерки в нашей стране объединены в Межрегиональную общественную организацию «Лига акушерок» России (президент Е.Н. Минакова).

Операционные сестры России объединены в МОООМС - Межрегиональную общественную организацию операционных медицинских сестер (президент О.Г. Позднякова).

В 2010 г. создано некоммерческое партнерство «Ассоциация специалистов с высшим сестринским образованием» (НП «АСВСО»). Цель создания организации - формирование единого профессионального пространства медицинских сестер, связанных с организацией и управлением сестринской деятельностью.

В 2015 г. с целью объединения юридических лиц для содействия деятельности специалистов с высшим сестринским, средним медицинским и фармацевтическим образованием создан «Союз медицинских профессиональных организаций». На сегодня это самая многочисленная организация, объединяющая сестринский персонал России.

Развитие и совершенствование основных направлений деятельности сестринского персонала должно сопровождаться научным обеспечением.

Основные задачи научных исследований в сестринском деле: разработка научных подходов к развитию и совершенствованию сестринского дела, обоснованных норм, критериев и стандартов сестринской практики, новых форм организации и методов работы сестринского персонала; апробация эффективности экспериментальных моделей сестринской практики и др.

Первые шаги в этом направлении продемонстрировали высокую востребованность научных исследований в практическом здравоохранении.

Анализ специальной литературы показал, что в области сестринского дела проводят достаточно много исследований. Созданы центры сестринских исследований в Курском медицинском колледже и в Санкт-Петербурге на базе училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием при Центральной медико-санитарной части (ЦМСЧ) № 122. Сестринские исследования проводят, с одной стороны, врачи в рамках исследований на соискание степени кандидатов или докторов медицинских наук, с другой стороны, медицинские сестры на факультетах высшего сестринского образования (ВСО) и в медицинских колледжах.

В 1999 г. первой среди выпускников факультета ВСО успешно защитила диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук выпускница Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова С. Шляфер. Тема ее диссертации - «Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стаци-онарзамещающих форм медицинского обеспечения». Вторым кандидатом стала также выпускница ММА Е. Демышева (тема диссертации - «Качество сестринской помощи»).

В 2004 г. С. Шляфер защитила диссертацию на тему «Теоретическое обоснование и разработка механизмов повышения эффективности неотложной медицинской помощи и помощи на дому городскому населению» и стала первой медицинской сестрой России, имеющей степень доктора медицинских наук.

Рассмотрение тематики исследований позволило выделить их следующие направления: исследования свойств и состояний личности будущих сестер; исследования личностных качеств и особенностей деятельности практикующих сестер; исследования удовлетворенности пациентов качеством работы медицинских сестер; исследования состояния здоровья работников здравоохранения; исследования методологических аспектов деятельности; изучение использования рабочего времени медицинскими сестрами; анализ особенностей психологической помощи пациентам с различной патологией; исследование объективных показателей деятельности сестринских служб лечебных отделений стационара, методов их расчета и др.

Например, проведенное в 11 субъектах Российской Федерации исследование затрат рабочего времени медицинской сестры в реальных условиях работы показало, что более 30% рабочего времени медицинские сестры тратят на выполнение вспомогательных работ, не требующих сестринской квалификации. Это значит, что при рациональном использовании медицинских кадров, оптимальной организации их труда возможно высвобождение резерва времени для осуществления основной деятельности сестринского персонала непосредственного ухода за пациентом.

Научные исследования - это механизм создания благоприятных условий. Но прежде чем проводить исследования, необходимо создать кадровый потенциал для их проведения в области сестринского дела и многопрофильных научных исследований. Поэтому очень важно, чтобы профессиональное обучение медицинских сестер строилось на основе доказательной медицины и способствовало развитию и поддержанию профессионализма путем непрерывного медицинского образования.

В 1899 г. был создан Международный совет медицинских сестер. Сегодня это самое крупное объединение специалистов в области здравоохранения: в нем состоят более 27 млн медицинских сестер из 1376 стран мира. Тесное сотрудничество российских медицинских сестер и МСМ началось лишь в 1999 г. Тогда российские сестры в качестве гостей участвовали в международной конференции, посвященной 100-летию Международного совета медицинских сестер. В 2005 г. российские медицинские сестры были приняты в члены Международного совета медицинских сестер.

В 1971 г. МСМ принял решение отмечать 12 мая - день рождения основоположницы сестринского дела Флоренс Найтингейл как Международный день медицинских сестер. Начиная с 1988 г., каждый Международный день медицинских сестер имеет свою определенную тему. Знакомство с темами и обширным материалом, предоставляемыми МСМ ежегодно в преддверии Международного дня на своем сайте (http://www.icn.ch), позволяет оценить тот круг проблем, которые привлекают медицинскую общественность, и в первую очередь медицинских сестер всего мира.

В 2005 г. российские сестры были приняты в члены Международного совета медицинских сестер и отмечают свой профессиональный праздник вместе с медицинскими сестрами всего мира.

2020 г. решением Всемирной ассамблеи здравоохранения провозглашен Международным годом медицинских сестер и акушерок как оценка значительной роли сестринского и акушерского персонала в укреплении здоровья и благополучия всех жителей планеты.

Также российские медицинские сестры активно сотрудничают со второй по величине Международной организацией медицинских сестер - Почетным обществом Sigma Theta Tau International (STTI). Общество было основано в 1922 г. шестью медицинскими сестрами - студентками из штата Индиана (США). Студентки решили создать организацию, которая через распространение знаний по сестринскому делу будет способствовать улучшению здоровья населения в мире. Сейчас STTI объединяет более 250 000 медицинских сестер, которые живут и работают в 90 странах мира. Ежегодно организация затрачивает более 650 000 долларов на исследовательские программы.

Энергично развивают сотрудничество российские медицинские сестры со своими шведскими коллегами. В рамках российско-шведского проекта при поддержке Ассоциации работников здравоохранения Швеции более 2000 российских медсестер из 15 регионов страны приняли участие в семинарах по лидерству «Смелое начало».

Вместе с канадскими российские медицинские сестры участвовали в образовательном проекте в области здравоохранения Health Education Link Project (HELP), в результате чего возник проект РОКСИ - Российско-канадская сестринская инициатива. Цель проекта: содействие Министерству здравоохранения и социального развития и Российской ассоциации медицинских сестер в создании механизмов обеспечения качества сестринской помощи - образовательных стандартов для системы постдипломной подготовки, современных протоколов и моделей организации сестринской помощи.

Таких примеров можно привести немало. Сотрудничество развивается как на общероссийском уровне, так и на региональном, и даже между отдельными учебными заведениями.

В мае 1998 г. мировым сообществом принята программа «Здоровье для всех в XXI столетии», определившая важнейшие приоритеты здравоохранения на первые два десятилетия XXI в. На основе глобальной политики ВОЗ Европейский региональный комитет определил свою региональную политику «ЗДОРОВЬЕ-XXI», которая базируется на трех фундаментальных ценностях:

При этом здоровье определяют как право всех людей и необходимое условие для благополучия, высокого качества жизни и устойчивого экономического развития. И его охрану воспринимают не как исключительную ответственность служб здравоохранения, а как задачу всех ведомств и отраслей, негосударственных организаций, отдельных лиц и групп населения.

На II Европейской конференции ВОЗ по сестринскому делу и акушерству (Мюнхен, 2000) была принята Клятва медицинских сестер и акушерок, приверженцев политики «ЗДОРОВЬЕ-XXI». В ней такие слова: «Придерживаясь принципов политики «ЗДОРОВЬЕ-XXI», обязуюсь использовать свои знания, опыт и гуманистическое отношение к людям на благо охраны здоровья общества. Моя высшая цель заключается в том, чтобы, работая совместно с общественностью, улучшить здоровье населения и обеспечить права каждого человека на надлежащие лечебнопрофилактическую помощь и уход. Совместно с коллегами - медицинскими сестрами и акушерками и в сотрудничестве с другими медицинскими работниками и общественностью я буду постоянно прилагать все усилия для пропаганды здорового образа жизни и создания здоровых условий на местах работы и проживания населения. Критерием эффективности моей работы будет более высокий уровень здоровья отдельных лиц, семей и населения. Оказывая помощь и обеспечивая профессиональный уход за больными, я всегда буду руководствоваться высокими идеалами сострадания и нравственности».

В 2012 г. 53 государствами - членами европейского региона была принята политика «Здоровье-2020». Это рамочная основа европейской политики в интересах здоровья и благополучия. В политике «Здоровье-2020» подчеркивается ключевая роль медицинских сестер и акушерок в усилиях общества по решению проблем общественного здравоохранения и в обеспечении доступа к медицинским услугам, защите прав и удовлетворении динамично меняющихся потребностей людей.

На основании консультаций с экспертами по сестринскому и акушерскому делу были определены четыре приоритетные области действий, которые необходимы для того, чтобы помочь медицинским сестрам и акушеркам вносить полноценный вклад в охрану здоровья в их местных сообществах. Такими областями являются:

Каждая из них способствует реализации положений Мюнхенской декларации и вносит значительный вклад в реализацию целей политики «Здоровье-2020».

Философия сестринского дела - часть общей философии, представляет систему взглядов на взаимоотношения медицинской сестры, пациента, общества с окружающей средой. В более широком аспекте философия сестринского дела - теоретическое обоснование сестринской профессии, те основные положения, которые определяют ее место среди других профессий, ее смысл, направленность. Философия сестринского дела рассматривает вопросы:

Вопросы философии сестринского дела в России обсуждали, в частности, на конференции по теории сестринского дела в рамках Международного проекта «Новые сестры для новой России» в 1993 г. в Голицыне.

Фундаментальные понятия философии сестринского дела: - понятие «сестринское дело» как составная часть системы здравоохранения, направленная на решение проблем индивидуального и общественного здоровья населения в меняющихся условиях окружающей среды; - пациент - человек, который нуждается в сестринском уходе и получает его;

На II Всероссийском съезде средних медицинских работников были выделены основные направления деятельности сестринского персонала:

Такую помощь должен оказывать средний медицинский персонал (работники, имеющие медицинское образование по специальностям «сестринское дело», «акушерское дело», «лечебное дело» (квалификация: «фельдшер»), допущенный к профессиональной деятельности в установленном порядке в учреждениях здравоохранения и любых других учреждениях, а также на дому.

В настоящее время понятие «сестринское дело» в России включает:

Причем доля самостоятельной деятельности медицинской сестры постепенно возрастает в связи с внедрением в практику западной модели оказания медицинской помощи.

Здоровье человека определяется рядом факторов, включая генетическую предрасположенность, образ жизни, питание, социально-экономический статус, доступ к необходимой медико-санитарной помощи, окружающую среду.

Здоровье может измениться на континууме от состояния полного благополучия (оптимального уровня жизнедеятельности, позволяющего качественно удовлетворять потребности человека) до болезни (состояния, при котором человек не может самостоятельно удовлетворять свои потребности).

Человек разными способами определяет и оценивает свое здоровье и нездоровье, тем самым здоровье и болезнь имеют субъективные критерии оценки. Опыт, приобретенный во время болезни, может приводить к развитию как положительных, так и отрицательных черт личности.

Категориями философии сестринского дела также являются: «смысл профессии», «ценности профессии». Смысл профессии - понятие, свойственное любой профессиональной группе. Оно истолковывает и оправдывает свойственные для нее моральные нормы, показывает, чему служит эта профессия, определяет ее аспекты с точки зрения ценностных ориентаций: этики, правды, добра.

Ценности профессии - нравственные характеристики, в которых находят выражение интересы и устремления определенной социальной группы. Философия сестринского дела выдвигает в качестве системы ценностей здоровье, здоровую окружающую среду, сохранение достоинства, заботу, профессионализм, независимость.

Философия основана на общечеловеческих принципах этики и морали. В центре этой философии - человек.

Основные принципы философии сестринского дела: целостности, уважения к жизни, достоинству и правам человека. Сестры верят в священный дар жизни и в связи с этим рассматривают каждую отдельную личность как единое целое, с ее возможностями к физическому, философскому, социальному, культурному, интеллектуальному и духовному росту.

Реализация принципов философии сестринского дела зависит от взаимодействия сестры и общества. Эти принципы предусматривают ответственность медицинской сестры перед пациентом и обществом и ответственность общества перед сестрой. Общество признает важную роль сестринского дела в системе здравоохранения, регламентирует и поощряет его посредством издания законодательных актов.

Цель сестринского дела - осуществление сестринского процесса ухода.

Сестра стремится профессионально выполнять свою работу, уважая и охраняя достоинство пациента.

Успешное применение философии сестринского дела в России и развитие творческого потенциала сестер возможны только в том случае, если общество выполнит свои обязательства по отношению к ним.

Медицинская сестра - уникальная, общественно активная личность, которая совершенствует свои профессиональные, психологические и душевные качества для того, чтобы обеспечить пациенту оптимальный уровень и качество сестринской помощи. Сестра действует и независимо, и в сотрудничестве с другими профессиональными работниками сферы здравоохранения.

Медицинская сестра оказывает помощь любому пациенту, независимо от его статуса, убеждений, благосостояния.

Медицинская сестра сохраняет конфиденциальность полученной информации.

Медицинская сестра принимает активное участие в решении экологических проблем.

Сестер вдохновляет пример подвижничества Флоренс Найтингейл, Екатерины Бакуниной, Дарьи Севастопольской и др.

На нынешнем этапе обычные представления о здоровье как об отсутствии каких бы то ни было заболеваний человека уже недостаточны для философского обоснования сестринского дела. Сейчас развивается взгляд на здоровье как позитивная концепция национальной политики правительств, направленная на сохранение жизни человека, на создание нормальных условий для его жизнедеятельности, а не просто существования как индивида.

В 1984 г. ВОЗ определила здоровье как совокупность условий, при которых каждый человек или группа людей может реализовать свои желания, удовлетворить потребности и направленно воздействовать на окружающую среду.

Данное позитивное определение здоровья отражает целостный комплексный подход. Это означает, что различные аспекты здоровья (физический, психический, социальный, духовный) признаются в единой связи. Например, негативные социальные отношения (безработица, бедность) оказывают неблагоприятное воздействие на психическое и физическое здоровье человека.

Нарушение психических процессов (фрустрация, комплекс вины, дискомфорт, страх, пониженное чувство собственного достоинства) - такая же реальность, как боль, лихорадка, рвота, кровотечение и др. И все они требуют подхода с одинаковой степенью внимания, объективности, информированного согласия.

Мы считаем, что один из основных принципов медицины, который будущие специалисты должны осознать уже в процессе обучения, - принцип целостности, то есть понимание болезни как процесса, охватывающего все системы и уровни организма, сферы деятельности индивидуума как динамической саморегулирующейся биопсихосоцио-духовной системы.

Полагаем, что акцент государственной политики в контексте сказанного должен быть смещен с мероприятий, мешающих нам быть здоровыми, на мероприятия, помогающие нам стать более здоровыми.

Хотя большинство медицинских сестер имеют ясное представление, что такое уход, его уникальность должна быть ясно заявлена и представителям других медицинских специальностей, широкой общественности. Потребность в концептуальных моделях как способе осмысления дисциплины в ясных и точных терминах возникла в связи с возросшим профессионализмом сестер и желанием определить свой коллегиальный статус среди других работников служб здравоохранения.

Прежде чем ознакомиться с концептуальными моделями, определимся в терминах. Концепция (от лат. сonceptio - понимание, система) - определенный способ понимания какихлибо явлений; модель - схема (описание) какого-либо явления в природе или обществе. Концептуальную модель в данном контексте можно определить как схематичное представление сестринского дела в целом.

В настоящее время в мировой практике насчитывают более 30 концептуальных моделей сестринского дела. Все они отражают различные (иногда противоположные) идеологии и лежащие в их основе взгляды; некоторые весьма сложны, разработаны для конкретных профессиональных ситуаций или конкретных групп клиентов. Американские исследовательницы B. Kozier и G. Erb описывают 5 наиболее распространенных моделей, выделяя в них положения, касающиеся целей сестринского дела и роли медицинской сестры, определения понятия «client» и источников его проблем, направлений, способов и результатов сестринского вмешательства:

Остановимся подробнее на модели В. Хендерсон, так как, хотя она «не столь сложна и не так четко разработана, как современные модели сестринского дела, ее все же можно использовать в рамках структуры ВОЗ вместе с процессом сестринского дела для обеспечения основы. практической работы».

Американка Вирджиния Хендерсон (1897-1996) была одной из первых сестер, попытавшихся после Ф. Найтингейл представить свое понимание сестринского дела. В книге The nature of nursing (1966) она дала свою концептуальную модель сестринской профессии. По ее мнению, сестринское дело должно исходить из понятия 14 жизненных потребностей, которые в обычных условиях человек удовлетворяет сам: дышать, есть и пить, выделять, двигаться и поддерживать осанку (позу), спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, поддерживать температуру тела, поддерживать чистоту (keep clean), избегать опасности, общаться, отправлять культ, работать (заниматься чем-нибудь), развлекаться (играть), учиться (узнавать что-то новое). Анализ выделенных В. Хендерсон потребностей показывает, что в основном ее модель учитывает физиологические потребности человека, гораздо меньше - психологические, духовные и социальные.

Хотя модель Вирджинии Хендерсон основана на видах повседневной деятельности человека и предназначена для всех видов сестринского ухода, в большей степени она все же ориентирована на сестринскую деятельность в больнице или каком-либо другом лечебном учреждении. В связи с этим направляющими в деятельности медицинской сестры будут указания врача: «Медицинская сестра решает вместе с врачом, каким именно образом она будет осуществлять уход за пациентом, информирует врача о проделанной работе», то есть, с одной стороны, это независимый и самостоятельный работник, с другой - исполнитель предписаний врача.

«В рамках Европейского региона сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель с учетом физиологических, психологических и социальных потребностей». Мы не нашли упоминаний и ссылок об использовании российскими сестрами в практике какой-либо из моделей. Авторы учебников и пособий поразному объединяют сестринский процесс и концептуальные модели. Наиболее полно вопросы потенциального использования моделей в практике освещены С.А. Мухиной и И.И. Тарновской. Причем наряду с описанием и возможностями применения некоторых моделей авторы обрисовывают возможности применения адаптированной ими самими модели В. Хендерсон в сестринском уходе, реорганизовав 14 потребностей в 10. В других работах упоминаний о моделях, с учетом которых осуществляют сестринский уход, мы не обнаружили.

Термин «деонтология» был введен в обиход в XIX в. английским философом И. Бентамом для обозначения теории нравственности в целом. Несмотря на то что в своей книге «Деонтология как наука о морали» И. Бентам ни разу не упомянул о врачах, в дальнейшем этот раздел этики, рассматривающий проблемы долга, моральных требований и нормативов, оказался вплотную связан с медициной.

Любая специальность характеризуется системой определенных норм и правил поведения. Однако почему деонтология применима чаще всего к медицине? Выделение специального раздела этики - деонтологии для медицинского работника - связано в основном с двумя причинами.

Медицинский работник находится в особой ситуации - ему необходимо общаться с больными и ослабленными людьми.

Медицинский работник несет ответственность за соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, участвует в обеспечении лечебных и диагностических процедур, оказывая тем самым влияние на течение болезни и состояние пациента.

Медицинская деонтология - совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Предметом изучения деонтологии являются вопросы:

Несоблюдение деонтологических принципов при работе с пациентами может привести к развитию у них ятрогенных заболеваний. Прежде это считали следствием высказываний или поступков врача, неблагоприятно воздействующих на психику больного. В результате у пациента возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания. В последние десятилетия диапазон ятрогений заметно расширился. Стали выделять сороригении (термин введен венгерским врачом И. Харди) - патологические реакции, возникающие у пациента вследствие неблагоприятного взаимодействия с медицинской сестрой; эгротогении - патологические состояния, возникающие вследствие взаимного влияния пациентов друг на друга; эгогении - влияние пациента на самого себя в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья. Ятрогении условно можно разделить на ятропсихогении - нарушения, обусловленные отрицательным воздействием на психику пациента; ятрофармакогении расстройства, связанные с негативными последствиями лекарственной терапии; ятрофизиогении - заболевания, вызванные физическим воздействием медицинских мероприятий. Аналогично можно проанализировать и сороригении.

Наиболее полная классификация ятрогенных заболеваний разработана, на наш взгляд, Ю.Г. Бойко и Н.Ф. Силяевой. Это ятрогении, обусловленные или связанные:

Действия медицинских работников, влекущие за собой отрицательные последствия для пациента, можно квалифицировать следующим образом:

Несчастный случай - непредвиденное стечение обстоятельств и условий, при котором причиняется вред здоровью человека или наступает его смерть. Это неблагоприятный исход врачебного вмешательства, вызванный обстоятельствами, которые медицинский работник не мог предвидеть или не имел возможности предотвратить (индивидуальная непереносимость препарата, смертельная тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде и т.д.).

И.В. Давыдовский считал, что главным критерием медицинской ошибки (как врачебной, так и сестринской) является добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, особом течении заболевания у больного, недостатке знаний и опыта, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Ошибки такого рода обычно возникают при чрезвычайном волнении и растерянности. Главным судьей в решении вопроса об ответственности за допущенную ошибку является в данном случае совесть медицинского работника. В основе же профессиональных проступков и преступлений лежит прежде всего недобросовестность.

Медицинские правонарушения - нарушения установленных законом и специальными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей, за что медицинские работники должны нести уголовную ответственность. К умышленным правонарушениям относятся: - неоказание помощи;

Правонарушения вследствие халатного и небрежного отношения к своим обязанностям - это:

В зависимости от тяжести совершенных преступлений медицинский работник должен подвергаться административным взысканиям (выговору, строгому выговору, переводу на нижеоплачиваемую работу сроком до 3 мес) или же привлекаться к уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.

Заметный научно-технический прогресс позволил медицине за последнее время сделать стремительный рывок в своем развитии. Появились новые мощные лекарственные средства, диагностические и лечебные приборы и установки, возможность пересадки органов и тканей, искусственного оплодотворения женщин, страдающих бесплодием, лечения генетических болезней, реанимации умерших и т.д.

Все это потребовало пересмотра многих принципов медицинской этики, в связи с чем В. Поттер в 1971 г. предложил новый термин - «биоэтика» (этика живого) - понятие, определяющее меру ответственности тех, кто принимает решение о выборе метода лечения и применении научных знаний на практике. Иногда биоэтику определяют как систему исследования этических аспектов проблемных ситуаций и прав человека в современной медицине. Мы будем трактовать ее как дисциплину, изучающую моральные стороны взаимодействия медицинского работника и пациента.

Происходящий на наших глазах сдвиг в ценностных ориентациях доказывает актуальность биоэтики, ее значимость и для медицины как науки, и для общества в целом. Очевидно, нас уже не удовлетворяет медицинская деонтология, которая ограничивается изучением норм профессионального поведения врача.

Формирование понятия биоэтики связано с расширением спектра новых ценностных ориентаций применительно к бытию в целом. Если это понятие рассматривать не только в медицинском аспекте, но и как более широкую и философски глубокую дисциплину, то ее центральное ядро - отношение к жизни и смерти.

Повышение интереса к биоэтике вызвано рядом причин.

Во-первых, появлением и крупномасштабным распространением биомедицинских и других технологий, обостривших старые проблемы и добавивших новые:

Во-вторых, возросло понимание серьезности биоэтических и других этических проблем, которые стали широко обсуждаться в прессе, в непрофессиональных кругах и т.д.

Возникающие в процессе взаимодействия медицинских работников и пациентов морально-этические проблемы обычно не имеют таких решений, которые смогли бы удовлетворить все заинтересованные стороны. Однако решение должно быть найдено, так же как и сопряженная с ним ответственность должна быть взята лично на себя. Помощь в принятии решения оказывают различные кодексы (Международный кодекс медицинской этики, Этический кодекс Международного совета медицинских сестер, приложение В, Этический кодекс медицинской сестры России, Этический кодекс российского врача), декларации (Всеобщая декларация прав человека, Декларация о правах пациента и т.д.), конвенции (Конвенция о правах ребенка и т.д.), принципы и правила.

Рассмотрим основные принципы и правила биоэтики. Со времен Гиппократа принцип «Не навреди!» был и остается первым в поведении медицинского работника. Как это ни парадоксально звучит, но почти каждое взаимодействие персонала с пациентом несет в себе вероятность причинения того или иного вреда последнему. Например, сам по себе визит в медицинскую организацию требует затраты сил, времени и денег. Назначенный режим ограничивает возможности пациента, его свободу. Скрывая истинную информацию о состоянии здоровья, медицинский работник также наносит больному вред и унижает его достоинство. К тому же, владея недостаточными или неверными данными, человек может невольно причинить ущерб себе и окружающим. С другой стороны, медицинский работник может нанести травму, сообщая правдивую информацию пациенту без учета его психических свойств и состояния.

Медицинская сестра, выполняя назначенные процедуры, помимо морального вреда, вызванного отсутствием навыков общения, причиняет пациенту нередко и физический вред.

Если понимать принцип «не навреди» буквально, нужно вообще отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Однако предполагается, что в результате взаимодействия с медицинскими работниками пациент получит некое благо.

Безусловно, мы должны стремиться к тому, чтобы вред, исходящий от медицинского работника, входил только в разряд объективно неизбежных (по медицинским показаниям) и был минимальным. Лекарство не должно быть горше болезни! В связи с этим неотъемлемой частью повседневной деятельности медицинского работника должны быть осознание и реализация его морального выбора. Для медицинской сестры этот выбор может касаться различных ситуаций. Например:

Принцип «делай благо» - это выполнение действий, приносящих пользу больному. Это благодеяние, милосердие, благотворительность.

Принцип уважения автономии пациента опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было преходящих обстоятельств и имеет право на невмешательство в ее планы и поступки. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, делает это:

Этот принцип предполагает не только признание, но и уважение автономии пациента, то есть именно выбор больного определяет дальнейшие действия медицинского работника.

Принцип справедливости означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. Обычно он находит отражение в законодательных актах и социально обусловлен.

Несправедливость особенно заметна при распределении дорогих лекарств и использовании сложных медицинских технологий. В условиях дефицита она нередко становится обыденным явлением и наносит моральный и психический ущерб тем, кто был обделен по тем или иным причинам лекарством, не смог оплатить обследование на новом диагностическом приборе или сложную операцию.

Также выделяют этические правила, которые регулируют взаимоотношения медицинских работников и пациентов: правдивости, конфиденциальности и информированного согласия.

Правило правдивости определяется статьей 7 Этического кодекса медицинской сестры России: «Медицинская сестра должна быть правдивой и честной». В то же время ей необходимо помнить, что порядок предоставления информации о состоянии здоровья пациента, проводимом лечении, результатах обследования и иных данных, в том числе объем предоставляемой информации, определяются коллегиально всеми членами мультидисциплинарной бригады, оказывающей помощь.

Правдивость является необходимым условием нормального общения. Быть правдивым - прежде всего сообщать больному факты, соответствующие действительности с точки зрения самого сообщающего. Однако всегда ли нужна правдивость? Готов ли к ней пациент? И обязан ли он быть правдивым - со студентами-практикантами, со всеми медицинскими работниками или только с лечащим врачом?

Правило конфиденциальности (статья 9 Этического кодекса медицинской сестры России): информация, полученная медицинским работником от пациента лично или в результате его обследования, не может быть передана третьему лицу без разрешения на это пациента.

Необходимо помнить, что под третьим лицом подразумеваются даже ближайшие родственники (в нашей стране это касается информации обо всех пациентах старше 15 лет).

Следует заметить, что в ряде ситуаций соблюдение этого правила проблематично. Часто это возникает в ситуации, когда информация о данном пациенте касается жизненно важных интересов третьего лица. Должен ли медицинский работник предупредить этих людей, например, о грозящей опасности или же ему надлежит соблюдать правило конфиденциальности?

Стал классическим случай, имевший место в США в 1969 г., так называемый казус Татьяны Тарасовой. Психотерапевт, узнав о навязчивой идее своего пациента убить девушку Татьяну Тарасову, которая не отвечала последнему взаимностью, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а только постарался переубедить своего клиента. Тот на словах согласился с мнением доктора, но через какое-то время убил Татьяну. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, поскольку без полного доверия пациента врачу медицинская практика невозможна.

Правило информированного согласия является непременным условием проведения любого медицинского вмешательства. Такое согласие должно быть получено только при условии полной осведомленности пациента о сути процедуры, показаниях и противопоказаниях к вмешательству. Статья 22 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит: «Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья…​» Правда, ниже говорится, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли». Значит, если пациент не хочет знать правды о диагнозе и (или) прогнозе, медицинский работник имеет право придерживаться «святой лжи». А если пациент хочет знать правду? В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация. Гражданин имеет право непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультацию по ней у других специалистов.

Затем пациент свободно выбирает курс дальнейших действий, наиболее приемлемый с его точки зрения, но не всегда наилучший с точки зрения медицины. Он вообще может отказаться от лечения, и с этим приходится считаться.

Право пациента на отказ от лечения в некоторых случаях порождает острейшие морально-этические коллизии. Например, пациентка была прооперирована по поводу внематочной беременности. В послеоперационном периоде в крови - очень низкое содержание гемоглобина. Рекомендовано переливание крови, от которого больная категорически отказалась, ссылаясь на принадлежность к секте Свидетелей Иеговы.

Лечащий врач принял решение провести переливание крови под внутривенным наркозом. Однако больная проснулась до окончания процедуры, и в итоге у нее развилась тяжелая депрессия. Если бы речь шла о ребенке, родители которого в силу религиозных убеждений отказывались от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, то, согласно статье 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские работники обратились бы в суд для защиты права на жизнь ребенка. В данном случае врач должен был письменно оформить отказ больной от переливания крови и настойчиво искать любые другие альтернативные методы лечения.

А как быть в тех случаях, когда человек воспринимает страдания как благо? Так, в рамках христианского мировоззрения смерть - это «дверь в пространство вечности». В связи с этим смертельная болезнь воспринимается христианином как «чрезвычайно важное событие» в его земной жизни, поскольку оно представляет собой подготовку к переходу в жизнь вечную. Один протестантский пастор, описывая свою смертельную болезнь, называл ее «счастливейшим временем жизни». Доктор Э. Кюблер-Росс писала: «Я хотела бы, чтобы причиной моей смерти был рак, ибо не хочу лишиться периода развития личности, который приносит с собою смертельная болезнь» ^[1]. Таким образом, установка медицинских работников на устранение «лишних страданий» вполне может не соответствовать либо даже противоречить убеждениям пациента.

Статья 7 Этического кодекса медицинской сестры России гласит, что медицинская сестра обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии здоровья, возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще.

Инструкция: выбрать один или несколько ответов.

Сестринское дело как форма деятельности по объекту труда относится к профессиям группы «человек-человек», по условиям - к работе, связанной с повышенной ответственностью за жизнь и здоровье людей.

Больной, стремясь выздороветь, ждет помощи, поддержки и заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой ситуации, более остро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность результатами часто проявляется в изменении психического состояния пациента.

Психологическое состояние человека имеет решающее значение в возникновении болезни и обусловливает особенности ее течения, определяет развитие и успех лечебных мероприятий.

Нередко тревога и страх главенствуют в клинической картине, поэтому разумнее всего начинать построение отношений с психотерапевтического общения. Под психотерапией будем понимать модель, основанную на первичном значении этого слова, - психологическое воздействие с целью лечения больных или коррекции их поведения, «исцеление души». Условиями ее являются безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, с состраданием и сочувствием к нему, а также искренностью и честностью поведения. Часто болезнь так доброкачественна, что нет смысла «наваливаться» на больного сильными и не всегда безопасными средствами - выздоровление наступит самостоятельно даже без лекарств, если успокоить и приободрить больного.

Медицинская сестра всегда, осознает она или нет, производит на больного определенное впечатление, которое и является основой дальнейшего взаимодействия. В связи с этим медицинская сестра, пренебрегающая психотерапевтическими приемами, оказывает негативное воздействие на психику своих пациентов, что вредит и больному, и ей.

Терапевтическим средством, наиболее полезным в ежедневной лечебной практике (особенно это актуально для районных больниц), является сам медицинский работник. Другими словами, важны не только таблетки или инъекции, но и слова, мимика, жесты, психологическая обстановка, в которой происходят эти действия.

Многие добросовестные медицинские сестры постоянно совершенствуют свои навыки, регулярно повышают квалификацию на курсах, но в то же время отмечено, что многие из них мало внимания уделяют использованию такого могущественного орудия, как слово, которое постоянно в их распоряжении.

Не надо забывать, что пациенты в большинстве случаев внушаемы. Давно замечено, что плацебо («фальшивые» таблетки, буквально - понравлюсь, удовлетворю) эффективно помогают в лечении больных. Конечно, в меньшей степени, но разница с лекарственными средствами не слишком велика. Эффективность плацебо колеблется от 50 до 80%.

Медицинские работники занимают такое положение в обществе, что каждый человек ожидает от них психологической помощи и поддержки. В процессе любой деятельности они оказывают сильное влияние на психику, положительное или отрицательное, на пользу или во вред больному. Именно поэтому общение с пациентом является такой же важной стороной профессиональной деятельности, как и владение навыками.

Профессиональное общение медицинской сестры - процесс установления и развития контакта между ней и пациентом, порождаемый потребностями в совместной деятельности и включающий передачу информации (коммуникацию), выработку стратегии взаимодействия (интеракцию), восприятие и понимание партнерами друг друга (перцепцию).

Как было отмечено выше, поведение медицинской сестры оказывает влияние на течение болезни и состояние пациента. Следовательно, умение общаться так же важно, как и манипуляционная деятельность - лечебные и диагностические процедуры, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима.

Это связано с тем, что коммуникация необходима практически во всех сферах деятельности медицинской сестры. Через общение она определяет, что означает для пациента быть здоровым, насколько он стремится быть таковым и что готов для этого сделать. Оно предваряет собою всю манипуляционную деятельность медицинской сестры (инъекции, перевязки, катетеризация, зондирование, гигиенические мероприятия и т.д.) и потом идет с ней параллельно.

Часть работы медицинской сестры основана только на профессиональном общении. Это мероприятия по обучению больного различным умениям и навыкам, укреплению и поддержанию здоровья, профилактике заболеваний, защите прав пациента.

Организация паллиативной, геронтологической и гериатрической помощи обеспечивается в значительной степени навыками профессионального общения медицинской сестры. Отсутствие их делает ее профессионально малопригодной.

Специфика межличностной коммуникации в рамках профессионального общения медицинской сестры заключается в следующих процессах и феноменах: наличии обратной связи, коммуникативных барьеров; феномене коммуникативного влияния; существовании вербального и невербального уровней передачи информации.

Обратная связь - реакция пациента на информацию, поступающую от медицинской сестры, и наоборот. Она помогает понять, как воспринимается предоставляемая информация.

Коммуникативный барьер - психологическое препятствие на пути адекватной передачи информации между партнерами по общению.

Фонетический барьер возникает, когда медицинская сестра и пациент говорят на разных языках и диалектах, имеют существенные дефекты речи и дикции, изъясняются быстро и невыразительно либо с большим количеством слов-паразитов.

Смысловой барьер связан с проблемой сленгов - употребляемых определенной группой людей выражений, которые не являются частью общеразговорного языка. Для медицинской сестры употребление понятных и не пугающих пациента терминов является необходимым, так как от этого зависит успешность контакта.

Стилистический барьер может возникать при несоответствии речи ситуации общения, например при фамильярном поведении, когда медицинская сестра всех людей старше определенного возраста называет «бабуля» или «дедуля»; когда не учитываются психологические особенности различных возрастов и т.д.

Логическое непонимание - барьер возникает в тех случаях, когда логика рассуждения коммуникатора слишком сложна для реципиента либо кажется неверной (например, «мужская» или «женская» логика). К примеру, медицинской сестре может быть непонятна логика беременной, продолжающей курить.

Социокультурные барьеры возникают вследствие социальных, политических, религиозных или профессиональных различий.

Для возникновения барьера авторитетов может играть роль значимость коммуникатора в глазах реципиента. Чем выше авторитет, тем меньше преград на пути усвоения информации. Само нежелание прислушиваться к словам того или иного человека часто объясняется его низкой авторитетностью («яйца курицу не учат»).

В процессе общения могут возникать так называемые барьеры отношений. Речь идет о развивающемся или уже имеющемся чувстве неприязни либо недоверия к человеку, которое распространяется и на передаваемую им информацию: «Что вы слушаете эту Мариванну? Вы забыли, где она работает?».

Феномен коммуникативного влияния проявляется в двух типах воздействия: авторитарном и диалогическом. В первом случае воздействие в процессе передачи информации носит характер манипулирования пациентом, что противоречит принципам и правилам биоэтики, Этическому кодексу медицинской сестры России, Основам законодательства РФ об охране здоровья, но является основным в наших медицинских организациях. На наш взгляд, это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских работников с пациентами в стране. В случае диалогического воздействия медицинская сестра и пациент общаются на равных, с учетом позиций каждого, вырабатывают стратегию совместных действий.

Выше отмечено, что информация передается с помощью вербальных и невербальных средств. Вербально мы передаем информацию с помощью речи. A. Mehrabian считает, что только 7% информации передается с помощью слов, все остальное - с помощью невербального языка.

Невербальная информация передается с помощью визуального контакта, внешнего вида и взаимного расположения коммуникаторов; жестов, мимики, позы и походки; места и времени общения; прикосновения, запаха; тона, темпа, тембра и громкости голоса; пауз, покашливания, смеха и т.д. Элементы такого поведения сложно воспроизвести по собственному желанию. Специальным образом подготовленная медицинская сестра может использовать поступающую от пациента невербальную информацию в дополнение к основным методам диагностики.

Медицинскому работнику желательно использовать элементы невербального общения, направленные на одобрение и поддержку пациента, и избегать демонстрации отвращения, брезгливости, разочарования, недоверия и безысходности. Необходимо стремиться к согласованному взаимодействию всех элементов невербального поведения. В первую очередь социальная роль медицинской сестры требует высокой степени владения мимикой лица, придания ему максимальной стабильности и стандартного выражения сочувствия и уверенности.

Характеризуя вербальный уровень передачи информации, B. Kozier и G. Erb считают эффективным простое, ясное, заслуживающее доверия, уместное сообщение, переданное в удачно выбранное время с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Под простым они понимают краткую, законченную, содержащую понятные слова фразу.

Критерий ясности предполагает, что после получения информации от медицинской сестры пациент сможет однозначно ответить на вопросы «что, как, сколько, где, когда, почему» в отношении осознания его дальнейших действий (будет ли он этому следовать, это другой вопрос). Использование слов «больше», «меньше», «чаще», «реже», «иногда», «мало», «много», «утром», «завтра», «ждите» и др. приводит к неоднозначной интерпретации сообщения.

B.Kozier и G. Erb называют критерий «заслуживающий доверия» самым важным для эффективного общения и считают, что доверие пациента к медицинским сестрам складывается с учетом отношения к ним других работников здравоохранения и пациентов; знаний сестрами обсуждаемого предмета и одновременно понимания ими ограниченности своих знаний и умения признаваться в собственном незнании; соблюдения конфиденциальности отношений. Авторы считают, что сообщение, переданное уверенным и решительным тоном, с определенной долей вероятности вызовет у пациента больше доверия, чем переданное неуверенно. В то же время они предостерегают медицинскую сестру от самонадеянных и авторитарных суждений, противопоставляя этому конструктивный диалог.

Критерии «уместность сообщения», «выбор времени» в русском языке можно объединить в один - «уместность» ^[2]. В российском здравоохранении медицинская сестра «уместна» практически всегда: в медицинской организации пациент находится в состоянии перманентного ожидания врачебного обхода, приглашения «на уколы», диагностические процедуры, обед и т.д. Любая деятельность медицинской сестры приоритетна по сравнению с деятельностью больного - он рад, что на него обратили внимание. Чувствуя это, медицинская сестра может перестать ощущать свою неуместность, например, осуществляя подачу судна или мочеприемника, подмывание пациента, постановку клизмы, катетеризацию и другие манипуляции в присутствии соседей по палате или даже посетителей.

Мы же считаем самым важным критерием вербальной формы передачи информации учет индивидуальных особенностей пациента в целом и их изменений во время пребывания в медицинской организации ЛПУ. Именно он определяет простоту, ясность, уместность и степень доверительности отношений для конкретного больного.

Успешное развитие совместной деятельности возможно лишь в том случае, если между ее участниками существует взаимопонимание. То, в какой мере медицинская сестра воспринимает и понимает пациента, а через него и себя, во многом определяет процесс общения и уровень отношений, которые складываются между ними, а также способы осуществления их совместной деятельности.

Если медицинская сестра воспринимает пациента как «некорректного, грубого, наглого, невоспитанного, циничного, обозленного, неконтактного, крайне несдержанного, нервного, раздраженного, нервозного, надоедливого, нудного, своенравного, непорядочного, пессимистически настроенного, деградировавшего, выжившего из ума старика или, наоборот, как приятного в общении, понимающего, доброго, веселого, вежливого, спокойного, доброжелательного к медицинскому персоналу, выполняющего назначения, соблюдающего диету, дисциплинированного, желающего вылечиться, заботящегося о своем здоровье», то в соответствии со своими стереотипами она будет и видеть, и описывать его именно таким.

Это недопустимо, поскольку индивид начинает своим поведением подтверждать впечатления о себе другого человека. Восприятие пациента как «изначально плохого» может способствовать оправданию медицинской сестрой своей недостаточной добросовестности: «…​раз он сам лечиться не хочет, да еще курит и ест много, то и от моей помощи толку никакого…​», что в дальнейшем создает представление о собственной деятельности как бесполезной, унизительной, временной.

Механизм, обеспечивающий работу этого стереотипа, заложен в самом процессе восприятия и взаимопонимания сестры и пациента: медицинская сестра на основе своих представлений формирует собственную стратегию поведения по отношению к больному и реализует ее. Пациент, строя собственное поведение, может отталкиваться от этой стратегии, а следовательно, и от субъективного мнения о нем. Если медицинская сестра обладает авторитетом, то больной будет стараться вписаться в ту модель поведения, которую ему навязали. «Пророчество», субъективная оценка, сделанная наблюдателем, начнет действовать.

Можно предположить, что сестринская профессия в целом относится к рискованной с точки зрения стереотипизации представлений медицинского работника о пациентах, о самом себе, о своей деятельности. Поэтому важно, с одной стороны, целенаправленно формировать адекватный, отвечающий действительности образ пациента во время психологической подготовки медицинской сестры в учебном заведении, с другой стороны, своевременно корректировать уже сложившийся, но искаженный. Медицинская сестра должна быть готовой к восприятию новой, не ожидаемой ею информации о пациенте и, возможно, о себе, и готовой к изменению своих представлений.

Интерактивное общение предусматривает взаимодействие людей, приспособление человека к человеку в совместной работе, учебе, на отдыхе. Это деятельность, направленная на реализацию общих для некоторой группы целей, взаимное влияние друг на друга контактирующих между собой людей.

В различных исследованиях выявлены основные мотивы, с которыми человек вступает во взаимодействие с другими людьми.

В рамках субъект-субъектной модели отношений, в которой медицинская сестра и пациент являются познающими и активно действующими субъектами, обладающими сознанием и волей индивидами, наиболее продуктивна установка на сотрудничество. Оба стремятся к достижению оптимального уровня здоровья больного. При этом медицинская сестра обеспечивает условия для осознанного выполнения пациентом профилактических и лечебных мер. Естественно, за исключением крайних случаев, когда, например, больной находится в бессознательном состоянии.

На взаимодействие также оказывают влияние социальные статусы и роли медицинской сестры и пациента. Под социальным статусом медицинской сестры мы понимаем ее положение в социальной иерархии нашего общества. Огромный дефицит кадров, низкая заработная плата говорят о низком социальном статусе и престиже профессии. Как мы отмечали выше, установленный еще в 1927 г. профессиональный и социальный статус медицинских сестер сохраняется в российском здравоохранении и поныне.

Социального расслоения пациентов не должно быть, но реально оно существует и зависит от статуса индивида до его обращения за помощью в медицинскую организацию. Это положение не должно влиять на очередность оказания медицинской помощи и ее уровень. Его следует учитывать при вербальном и невербальном общении.

Социальные роли медицинской сестры и пациента - это их модели поведения, включающие права и обязанности работника медицинской организации ЛПУ. Права и обязанности медицинской сестры определены Этическим кодексом медицинской сестры России и профессиональным стандартом «Медицинская сестра / медицинский брат». И если с этими документами будущую медицинскую сестру так или иначе познакомят в процессе обучения, то о правах пациента (ст. 30-34 глава 4 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»), скорее всего, она впервые может задуматься, став пациенткой сама.

Мы считаем, что в процессе оказания помощи в соответствии с философией сестринского дела медицинской сестре предписана роль специалиста по оказанию соматической, психической, социальной помощи пациенту. Функция больного - активно сотрудничающий с медицинской сестрой пациент.

В некоторых ситуациях, например при проведении интимных процедур, особенно важно, чтобы человек воспринимал себя именно в роли пациента, а медицинскую сестру - в роли специалиста здравоохранения, а не молоденькой девушки.

Одной из функций медицинских сестер, по определению ВОЗ, является обучение. Оно включает в себя обеспечение пациента информацией с целью достижения здоровья, санитарное просвещение, оценку результатов просветительских программ, оказание помощи коллегам в приобретении новых знаний и навыков. Это целенаправленный процесс взаимодействия медицинской сестры с обучаемыми, в ходе которого последние овладевают определенными теоретическими и практическими знаниями, умениями и навыками.

В роли обучаемых могут быть:

Выделяют следующие составляющие педагогического труда медицинской сестры.

Таким образом, педагогическая работа медицинской сестры - это информирование обучаемых; мотивация их к личностному росту; воспитание ответственности за свое здоровье; усвоение ими практических навыков. Таков в общих чертах труд медицинской сестры, который в совокупности со всеми другими его разновидностями (управленческая и исследовательская) формирует у населения отношение к здоровью, медицине в целом и к медицинским работникам в частности.

Личность обучаемого как совокупность познавательной (когнитивной), мотивационной, эмоциональной, волевой и поведенческой сторон позволяет выделить различные сферы обучения. Познавательная сфера предполагает воздействие на когнитивные процессы обучаемого (ощущение, восприятие, представление, память, воображение, мышление, речь, внимание) с целью их улучшения. Эмоциональная - на чувства и волю с целью изменения отношения к себе, другим, миру; мотивационная и волевая - на способность принимать решения и выполнять их; а поведенческая - на умения, навыки и паттерны поведения.

Метод - способ достижения какой-либо цели, решения конкретной задачи. В данном случае - способ обучения пациента, его родственников, сестринского персонала и др. Существует много классификаций методов. Например, по обстановке и вовлеченности сторон выделяют лекцию, беседу, рассказ, инструктаж, демонстрацию, упражнения, решение задач, обсуждение в малых группах, самостоятельную работу с литературой (книгами, журналами, брошюрами, памятками и инструкциями).

По источнику информации методы разделяют на вербальные, наглядные (демонстрация плакатов, схем, таблиц, диаграмм, моделей, кино- и телепрограмм) и практические (задания на отработку манипуляций, тренинги, игры, анализ и решение конфликтных ситуаций).

Средства обучения - материалы, с помощью которых преподаватель проводит педагогическую работу. Это учебные и наглядные пособия, оборудование (телевизор, магнитофон, компьютер, проектор и др.), медицинский инструментарий (тонометры, инсулиновые шприцы, ингаляторы и др.).

Среди способов (или форм) обучения выделяют индивидуальный, индивидуально-групповой, групповой и коллективный. Групповой способ обучения - основной в наших образовательных школах. Коллективный отличается тем, что обучаемые взаимодействуют друг с другом. Усвоив определенные темы, обучаемые объясняют их другим членам группы и, в свою очередь, выслушивают их объяснения и таким образом усваивают новый материал.

Прием обучения - составная часть метода обучения. Это персональный вид работы с информацией как преподавателя, так и обучаемого при заданных условиях деятельности. Педагог может читать лекцию, используя для иллюстраций доску, сидеть за столом или ходить по аудитории; может смотреть видеофильм вместе с обучаемыми, сопровождая его комментариями, или заранее составить список вопросов, на которые должны будут ответить ученики после просмотра.

Обучаемые также используют разные приемы. Одним достаточно прочитать инструкцию, другим необходимо прочитать и повторить вслух, третьим - просто выслушать, а четвертым - обязательно попробовать проделать все на практике.

Для эффективного использования доски в процессе обучения рекомендуются следующие приемы:

Для повышения эффективности обучения людей пожилого и старческого возраста рекомендуют использовать медленный темп речи и низкий тон голоса, частое повторение информации, демонстрировать печатный материал, набранный более крупным шрифтом, снижать количество отвлекающих факторов, предоставлять новую информацию на базе уже имеющейся, выбирать достижимые краткосрочные цели. Среда обучения - важный аспект учебного процесса. Необходимо удостовериться в том, что имеются удобные и адекватные помещения.

Вряд ли захочется учиться в неблагоприятных условиях! Окружающая среда включает не только физические составляющие (освещение, температура, шум, оснащенность оборудованием и материалами), но и психологические. Поскольку в роли обучаемых у медицинской сестры чаще выступают взрослые, она должна постараться сделать все возможное, чтобы они чувствовали себя легко и в безопасности, то есть понимали, что никто не собирается наносить удары по их самооценке. Их следует поощрять к участию во всех мероприятиях, просить выражать свои идеи и мнения, относящиеся к обсуждаемым проблемам.

По определению ВОЗ, терапевтическое обучение пациентов - это комплекс мероприятий, призванных помочь пациенту управлять своим лечением, предотвращать или отсрочивать развитие возможных осложнений. Такие действия дают дополнительный терапевтический эффект наряду с фармако-, физио- и психотерапией. Обучение пациентов с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, колостомой приводит к улучшению качества их жизни, позволяет снизить расходы как медицинских учреждений, так и самого больного.

Опыт, накопленный к настоящему времени в терапии диабета, убедительно свидетельствует, что обучение больных приводит к существенному снижению количества острых осложнений, обеспечивает стойкий контроль основных параметров состояния здоровья, уменьшает частоту развития поздних осложнений и связанного с ним перехода на инвалидность.

Следует подчеркнуть, что терапевтическое обучение не имеет ничего общего с санитарно-просветительской работой в виде лекций для населения и бесед врача с пациентом о необходимости выполнения отдельных рекомендаций и проведения постоянной поддерживающей терапии. Обучение является принципиально иным способом воздействия на пациента в целом. Его проводят не для того, чтобы информировать больного об особенностях его заболевания и подходах к лечению, а для того чтобы получить конечный результат у большинства обученных. Например, у пациентов с артериальной гипертензией - это уровень артериального давления стабильно ниже 140/90 мм рт.ст.

Терапевтическое обучение влияет также на различные стороны личности пациента. Формирование мотивации и новых психологических установок позволяет взять на себя большую часть ответственности за грамотное, самостоятельное лечение своего заболевания, что является одной из основных целей обучения больных. Следовательно, направленность педагогического процесса должна быть строго практической, отвечающей принципу «разумной достаточности». Не следует углубляться в детали биохимии и патогенеза, использовать медицинскую терминологию; их затрагивают лишь по мере необходимости. Информационная перегруженность обучения выключает внимание больных и формирует негативное к нему отношение. По этой причине важны планирование, соблюдение и, если нужно, корректировка педагогической методики.

Обучение пациентов, как мы подчеркивали выше, не имеет ничего общего с простым чтением лекций, когда специалист не получает прямой информации о том, достигают ли слушатели целей обучения. Занятия с больным должны иметь форму беседы. Чтобы вовлечь пациентов в активное взаимодействие, обучающий персонал должен найти к каждому из них свой подход.

Не менее важна для обучения обратная связь - реакция обучающего на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются их ответы правильными, наполовину правильными или совсем неверными, причем педагог не просто констатирует это («да» или «нет»), но и объясняет, почему ответ верен либо неверен, а также включает элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекцию неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во время занятий ведут непрерывный контроль усвоения материала и достижения целей обучения, проверяют практические навыки.

Эффективность будет удовлетворительной только в том случае, если обучение, согласно систематизированному плану, продлится в общей сложности не менее 10-20 ч и будет проходить в специально организованных школах.

Основные критерии качества обучения:

Согласно современным теоретическим представлениям, основой структуры профессиональной деятельности медицинской сестры по организации ухода за пациентом является сестринский процесс, включающий 5 этапов (см. главы 9-13).

Поскольку он имеет достаточно универсальный алгоритм осуществления, его использование можно расширить и на педагогическую, и на андрагогическую сферы деятельности медицинской сестры. Тогда ее работу по обучению можно рассматривать как последовательность определенных этапов:

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра-преподаватель собирает информацию об обучаемом (обучаемых), выявляет уровень имеющихся знаний и умений или их неадекватность, наличие желания приобрести необходимые навыки. Например, она может выяснить, что пациент неправильно измеряет артериальное давление (АД) либо нарушает правила введения инсулина; имеется дефицит знаний и умений по уходу за новорожденным у молодых родителей или за тяжелобольным с целью профилактики пролежней у родственников и др. Старшая медицинская сестра может обнаружить незнание приказа по утилизации отходов процедурной и перевязочной медицинскими сестрами или несоблюдение правил оформления документации постовыми медицинскими сестрами.

На втором этапе формулируют проблемы пациента. Например:

На третьем этапе формулируют цели обучения, которые предполагают усвоение полученных знаний и приобретенных навыков. При планировании сестринского процесса цели должны быть конкретными, реальными, согласованными с обучаемыми. Например:

На четвертом этапе медицинская сестра совместно с обучаемыми выполняет намеченный план и на пятом оценивает результат. Если он не достигнут, необходимо собрать уточняющую информацию, пересмотреть диагноз, план, цели и критерии их достижения. В любом случае следует одобрить попытки пациента, направленные на изменение стереотипов его поведения, и мотивировать к новым действиям.

Американский психолог Абрахам Маслоу (1908-1970) считал, что, в отличие от животных, человек не стремится к равновесию со средой, а пытается взорвать это равновесие, так как оно является смертельным для личности. Изучив жизнь и деятельность лучших представителей человечества (А. Линкольна, А. Эйнштейна, Б. Спинозы, В. Джеймса и др.), он пришел к выводу о существовании определенной иерархии потребностей человека.

Существующие в мире потребности А. Маслоу первоначально разделил на пять базовых групп и расположил по возрастающей на разных уровнях в порядке их появления в процессе индивидуального развития личности.

Согласно концепции А. Маслоу, человек по мере взросления поднимается по «ступеням потребностей»: от низших (физиологических) до высших (духовных). В работе «Мотивация и личность» (1954) американский психолог выделил два вида потребностей: дефицита и развития.

Потребности дефицита:

Потребности развития:

Позднее А. Маслоу добавил еще две группы потребностей, располагающихся под уровнем потребностей в самоактуализации:

Таким образом пирамида А. Маслоу стала 8-уровневой. Однако главное в теории А. Маслоу все же заключается не в делении потребностей на группы, а в динамике их удовлетворения. Потребности каждого последующего уровня становятся актуальными, то есть требующими удовлетворения, лишь после того как удовлетворены потребности предыдущего. Голод движет человеком до тех пор, пока человек не наелся. В состоянии сытости вступают в действие в качестве мотивов поведения уже другие потребности.

В то же время и критики, и последователи А. Маслоу доказывали, что очень часто потребности в самоактуализации или самоуважении будут доминирующими, определяющими поведение человека несмотря на то, что его физиологические потребности не удовлетворены.

А. Маслоу считал, что каждый человек рождается с определенным набором качеств и способностей, которые составляют сущность его «я» и которые ему необходимо осознать и проявить в жизни и деятельности. Однако это стремление к самоактуализации нередко наталкивается на различные трудности и препятствия, непонимание окружающих, на собственные слабости и неуверенность. Многие люди отступают перед трудностями, отказываясь от желания проявить себя, самоактуализироваться. Такое поведение останавливает рост личности, приводит к неврозам. Исследования А. Маслоу показали, что невротики - это чаще всего люди с неразвитой или неосознанной потребностью в самоактуализации.

Какую роль играет общество в самоактуализации личности? С одной стороны, оно дает человеку возможность проявить себя, так как это осуществимо только среди людей. С другой стороны, общество препятствует стремлению человека к самоактуализации, пытается лишить личность ее сути, индивидуальности, так как задача общества - сделать человека своим шаблонным представителем.

Чтобы человек мог самоактуализироваться, он должен научиться понимать себя и свою внутреннюю природу, настраиваться на результат в соответствии с ней, направлять поведение, исходя из нее. Самоактуализация - не одномоментный акт, а непрерывный процесс, образ жизни.

Авторы теорий, касающихся основных жизненно важных потребностей человека, расходятся во мнениях относительно их количества. У В. Хендерсон, например, их четырнадцать: потребность в кислороде, еде и питье, выведении из организма продуктов жизнедеятельности, движении и поддержании осанки (позы), в сне и отдыхе, одевании и раздевании, поддержании температуры тела, чистоты, избежании опасности, в общении, отправлении культа, работе (занятии чем-нибудь), развлечении (игре), учении (узнавании чего-либо нового). Связи теории В. Хендерсон с теорией потребностей А. Маслоу посвящена глава 4 этой книги.

B.Kozier и G. Erb перечисляют 13 основных потребностей: восемь физиологических (в кислороде, жидкости, пище, температуре, выведении из организма продуктов жизнедеятельности, жилище, отдыхе, сексе), а также потребности в физической безопасности, психологической безопасности, принадлежности и любви, уважении и самоуважении, самоактуализации.

Мы полагаем, что на современном этапе развития сестринского дела в России возможно использование потребностного подхода к пациенту как в обучении, так и в практической деятельности медицинских сестер. В соответствии с таким подходом здоровье - состояние, при котором человек самостоятельно удовлетворяет свои потребности, а пациент человек, нуждающийся в помощи для удовлетворения одной или нескольких жизненно важных потребностей.

К 14 основным жизненно важным потребностям отнесем следующие.

Например, при травме позвоночника у пациента может страдать удовлетворение потребностей в движении, одевании и раздевании, чистоте, общении, самоактуализации и др. (при установлении приоритетов можно пользоваться пирамидой потребностей А. Маслоу).

Профессия медицинской сестры самостоятельна, уникальна и принципиально отличается от деятельности других работников в сфере здравоохранения. Технология сестринского ухода - системный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированный на потребности пациента. Цель сестринского ухода состоит в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента. Выделяют следующие составляющие сестринской технологии:

Первый этап - сестринское обследование касается не только физических, но и психологических, социальных, духовных потребностей пациента. Его цель - получение информации о пациенте.

Источником информации может служить сам пациент, его друзья и родственники, сестринский персонал, медицинская документация, медицинская литература.

Для того чтобы собрать необходимую информацию о пациенте и выстроить дальнейшее взаимодействие с ним, медицинской сестре важно обладать навыками общения (см. главуа 5). Прежде всего необходимо доверие пациента к сестринскому персоналу. Именно основываясь на доверии, пациент решает, сколько информации личного характера он может предоставить медицинской сестре.

Основной метод сестринского обследования пациента - опрос. При субъективном обследовании узнают:

При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определенному плану, с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку - так более рельефно выделяются контуры различных частей тела, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.

При общем осмотре оценивают:

Затем переходят к обследованию различных систем организма (костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и др.).

Необходимо:

После этого определяют, для удовлетворения каких потребностей пациенту требуется помощь и какие в связи с этим у пациента есть или могут появиться проблемы (см. главу 14).

Пример. Пациентка С., 48 лет, постоянно жалуется на боли в области сердца. Мнительная, часто говорит о смерти, боится ее. По просьбе пациентки студент медицинского училища измерил ей артериальное давление (АД) и сообщил результаты: 220/140 мм рт.ст. После этого пациентка почувствовала себя плохо, отметила резкую слабость, ее стала беспокоить давящая боль в области сердца, не проходящая после приема нитроглицерина.

Из беседы с пациенткой. АД никогда не повышалось, ее лечат по поводу остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника. Боль в сердце беспокоит часто, особенно при обострениях остеохондроза, усиливается при поворотах тела, резких движениях.

Со слов лечащего врача. Электрокардиограмма всегда в пределах нормы. При болях в сердце пациентка принимает нитроглицерин, боль купируется через 10-20 мин.

Из беседы с соседями по палате. До измерения АД пациентка чувствовала себя удовлетворительно, была в хорошем настроении, ни на что не жаловалась. После сообщения результата измерения у нее упало настроение, появились жалобы на боли в области сердца.

Результаты осмотра. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, пульс 84 уд./мин, хорошего наполнения и напряжения, АД 130/80 мм рт.ст. Пациентка напугана, постоянно держится за грудную клетку в области сердца.

Из истории болезни. Ds: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом. АД ежедневно в пределах 120/70-130/80 мм рт.ст. Электрокардиограмма без патологии.

На втором этапе медицинские сестры анализируют полученные в ходе обследования данные и формулируют проблемы пациента - профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента. Определяют:

Выявив проблемы пациента, сестринский персонал должен решить, кто из профессиональных работников здравоохранения способен помочь пациенту. Формулирование проблем пациента, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить, отличаются от врачебных диагнозов.

Перечислим основные отличия врачебного диагноза от сестринских проблем, выделенных у пациента.

На третьем этапе для каждой приоритетной проблемы необходимо сформулировать цели и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом. При этом надо помнить следующее.

Для достижения цели необходимы три составляющие: само действие; его признаки (дата, время, расстояние); условия (с помощью кого или чего).

После формулирования целей составляют план их реализации - перечень специальных действий медицинской сестры по уходу за пациентом. План сестринского ухода должен быть конкретным, без общих фраз и рассуждений. Например:

Цель: к концу дня пациент отметит снижение боли до минимального уровня.

План

Планирование нужно осуществлять на основе стандартов сестринского вмешательства. Следует помнить, что все разнообразие клинических ситуаций невозможно учесть в стандартах, поэтому их нельзя применять необдуманно.

План сестринского ухода записывают в сестринскую историю болезни или карту наблюдений (правда, она почти не ведется в наших медицинских организациях), что гарантирует последовательность его выполнения и преемственность, а также возможность контроля. Следует согласовать план с пациентом, заручиться его поддержкой, привлекать его к реализации этого плана.

На четвертом этапе ухода осуществляют намеченные планы. Сестринские действия, или вмешательства, бывают трех типов: зависимые, независимые, взаимозависимые.

При зависимом вмешательстве сестринский персонал действует по требованию или под наблюдением врача. Однако и в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестринского персонала. Медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и в той же степени, что и врач, ответственна за последствия ошибки.

При независимом вмешательстве сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, в рамках своей компетенции. Примером независимого вмешательства могут служить оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы относительно здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь, лечение.

При взаимозависимом вмешательстве сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных (например, при осуществлении реанимационных мероприятий).

Пятой составляющей сестринского ухода является результат предварительной деятельности (определение критериев и кратности оценки результата), а также деятельности после выполнения плана сестринского ухода. Оценка эффективности сестринского ухода складывается:

Сестринский персонал получает информацию о пациенте из пяти основных источников (рис. 9-1):

На основании полученных данных можно судить о состоянии здоровья пациента, факторах риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту сестринской помощи.

Пациент - основной источник субъективной и объективной информации о себе. В тех случаях, когда он недееспособен, находится в коматозном состоянии либо это младенец или ребенок, основным источником данных могут быть его родственники. Иногда они одни знают об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о принимаемых им медикаментах, аллергических реакциях, приступах и т.п. Однако не стоит думать, что эта информация будет исчерпывающей. Из других источников могут быть получены иные данные, возможно, даже противоречащие данным основных. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряженной обстановке в семье, депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент отрицает. Информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи. В случае расхождения данных необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц.

Медицинское окружение пациента - источник объективной информации, основанной на поведении пациента, его реакции на лечение, полученной при проведении диагностических процедур, общении с посетителями. Каждый член медицинской бригады - потенциальный источник информации, он может сообщать и проверять данные, полученные из других источников.

Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу, - карта стационарного или амбулаторного больного. Прежде чем приступить к опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с такой картой. В случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории болезни, запрашиваемые в случае надобности в архиве. Это источник ценных данных относительно особенностей течения заболевания, объема и качества оказанного сестринского ухода, психологической адаптации, реакций пациента на госпитализацию, негативных последствий, связанных с предыдущим пребыванием пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью. В процессе знакомства сестринского персонала с историей заболевания пациента могут появиться гипотезы о возможных причинах его проблем (работа на вредном производстве, отягощенная наследственность, семейные неурядицы).

Нужную информацию также можно почерпнуть из документации с места учебы, работы, службы, из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался пациент.

Прежде чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо разрешение на это пациента или его опекуна. Любая полученная информация конфиденциальна и рассматривается как часть официальной медицинской документации пациента.

На завершающем этапе сбора информации сестринский персонал может воспользоваться специальной медицинской литературой по уходу за пациентом.

Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная (см. рис. 9-1).

Субъективная информация - это сведения об ощущениях самого пациента относительно проблем со здоровьем. Например, жалобы на боли - субъективная информация. Пациент может сообщить о частоте боли, ее характеристике, продолжительности, локализации, интенсивности. К субъективным данным относят сообщения пациента о чувстве беспокойства, физического дискомфорта, страхе, жалобы на бессонницу, плохой аппетит, недостаток общения и др.

Объективная информация - результаты проведенных измерений или наблюдений. Примерами объективной информации могут служить показатели измерения температуры тела, пульса, АД, идентификация высыпаний (сыпи) на теле и пр. Сбор объективной информации проводят в соответствии с существующими нормами и стандартами (например, по шкале Цельсия при измерении температуры тела).

Субъективные данные, полученные от пациента и его немедицинского окружения, подтверждают физиологические изменения, выраженные объективными показателями. Например, подтверждение описания боли пациентом (субъективная информация) - физиологические изменения, выраженные в повышенном кровяном давлении, тахикардии, сильном потоотделении, вынужденном положении (объективная информация).

Для полного сбора информации о прошлом и настоящем состоянии здоровья (анамнез жизни и анамнез заболевания) сестринский персонал проводит беседу с пациентом, изучает историю болезни, знакомится с данными лабораторных и инструментальных исследований.

Сестринское обследование следует, как правило, за врачебным. Первый шаг в сестринском обследовании пациента - сбор субъективной информации с помощью сестринского опроса (сбора первичной информации об объективных и/или субъективных фактах со слов опрашиваемого).

При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. Доброжелательное отношение к пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие к медицинскому персоналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи. Цели проведения опроса:

В начале опроса необходимо представиться пациенту, назвать свое имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно.

Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно оказавшись в стационаре, испытывают тревогу и беспокойство. Они чувствуют себя беззащитными, страшатся того, что им предстоит, боятся того, что у них могут обнаружить, и поэтому надеются на участие и заботу, испытывают радость от оказанного внимания. Пациента необходимо успокоить, ободрить, дать нужные разъяснения и советы.

При опросе не только сестринский персонал, но и пациент получает нужную ему информацию. Если контакт установлен, пациент сможет задать интересующие его вопросы. Чтобы правильно ответить на них, необходимо попытаться понять чувства пациента. Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные просят дать совет по личному вопросу. Возможность поговорить об этом с медицинским персоналом обычно важнее, чем сам ответ.

Если опрос проходит успешно, появляется возможность установить доверительные отношения с пациентом, вовлечь его в формулирование целей и составление плана сестринского ухода, решить вопросы относительно необходимости консультаций и обучения пациента.

Во время проведения опроса следует наблюдать за пациентом. Его поведение с членами семьи, медико-санитарным окружением поможет понять, согласуются ли данные, полученные посредством наблюдения, с выявленными при опросе. Например, в том случае, когда пациент утверждает, что не волнуется, но выглядит озабоченным и раздражительным, наблюдение даст возможность получить необходимую дополнительную информацию.

Слушая пациента и умело ведя с ним беседу, можно выяснить, что его беспокоит и какие у него проблемы, что стало, по его мнению, причиной его состояния, как это состояние развивалось, и что он думает о возможном исходе заболевания.

Все, что удается узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует уделить особое внимание.

В соответствии с Государственным образовательным стандартом изучение сестринской истории болезни пациента было введено в программу подготовки сестринского персонала во всех училищах и колледжах РФ. В соответствии с выбранной моделью сестринского дела каждое учебное заведение разрабатывает свою карту наблюдения за пациентом или сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни не прижилась в учебных заведениях, зато появились, и опять совсем в небольшом количестве, карты наблюдения за пациентом. В конце данного раздела (а также см. главу 16) приведена карта сестринского наблюдения за пациентом, которую заполняли еще совсем недавно в медицинских училищах и колледжах Московской области.

В сестринской истории болезни необходимо указать дату опроса пациента, а в случае быстрой смены обстоятельств - и время.

Изложению информации, полученной от пациента, как правило, предшествуют определенные сведения, носящие вводный характер.

Анкетные данные (возраст, пол, место жительства, род занятий) позволят не только установить, кем является пациент, но и получить примерное представление о том, что это за человек, и какие проблемы со здоровьем у него могут быть.

Способ поступления в медицинское учреждение или обращения за помощью поможет понять возможные мотивы пациента. Пациенты, обратившиеся за помощью по своей инициативе, отличаются от тех, кто поступил по направлению.

Источник получения информации. Необходимо указать, от кого получены сведения о пациенте. Это может быть он сам, его родственники, друзья, члены медицинской бригады, работники полиции. Нужную информацию можно также почерпнуть из имеющейся у пациента документации.

Надежность источника указывают в случае необходимости.

Внешний вид и поведение пациента необходимо оценивать, используя данные наблюдений, сделанных при сборе анамнеза и обследовании. Хорошо ли пациент слышит голос медицинской сестры? Легко ли он двигается? Какая у него походка? Чем он занят в момент встречи, сидит или лежит? Что находится у него на прикроватном столике: журнал, открытки, молитвенник, емкость для сбора рвотных масс или вообще ничего? Предположения, сделанные на основе таких нехитрых наблюдений, могут помочь в выборе тактики сестринского ухода.

Необходимо обратить внимание на то, как пациент одет. Опрятен ли он? Есть ли запах, исходящий от него? Следует обратить внимание на речь пациента, проследить за выражением его лица, поведением, эмоциями, реакциями на окружающее, выяснить состояние сознания.

Состояние сознания пациента. При его оценке нужно выяснить, насколько адекватно тот воспринимает окружающую обстановку, как реагирует на медицинский персонал, понимает ли вопросы, которые ему задают, насколько быстро отвечает, не склонен ли терять нить разговора, замолкать или засыпать.

Если пациент не отвечает на вопросы, можно прибегнуть к следующим приемам:

Если пациент по-прежнему не реагирует, следует установить, не находится ли он в состоянии сопора или комы (табл. 9-1). Нарушение сознания может быть кратковременным или длительным.

Для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4 лет ^[3] и взрослых широко используют шкалу комы Глазго - The Glasgow Coma Scale (GCS). Она состоит из трех тестов для оценки: реакции открывания глаз (E), речевых (V) и двигательных (M) реакций. После проведения каждого теста начисляют определенное количество баллов, а затем подсчитывают общую сумму.

Интерпретация полученных результатов:

Положение пациента. Оно зависит от общего состояния. Различают три вида положения пациента: активное, пассивное и вынужденное.

Пациент, находящийся в активном положении, легко его изменяет: садится, встает, передвигается; обслуживает себя. В пассивном положении пациент малоподвижен, не может самостоятельно повернуться, поднять голову, руку, изменить положение тела. Такое положение наблюдают при бессознательном состоянии пациента или состоянии гемиплегии, а также в случаях крайней слабости. Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния. Например, при боли в животе он поджимает колени, при одышке сидит с опущенными вниз ногами, придерживаясь руками за стул, кушетку, кровать. О боли свидетельствуют страдание на лице, усиленное потоотделение.

Рост и масса тела пациента. Выясняют, какова его обычная масса тела, не изменилась ли она в последнее время. Пациента взвешивают, рассчитывают нормальную массу тела, измеряют его рост, выясняют, нет ли у него слабости, утомляемости, лихорадки.

У пациентов с нарушением потребности в питании и выведении продуктов жизнедеятельности из организма данные массы тела и роста используют как основные показатели при лечении. Рост и масса тела человека в большой степени зависят от его режима и характера питания, наследственности, перенесенных заболеваний, социально-экономического положения, места проживания и даже времени рождения.

Сестринскому персоналу нередко приходится определять рост и массу тела пациентов, особенно в педиатрической практике или на профилактических осмотрах. Выпускаемый медицинской промышленностью прибор весы-ростомер позволяет провести эти измерения с большой экономией времени.

По вопросу о нормальной массе тела (должной массе) взрослого человека нет единого мнения. При самом простом способе расчета нормальная масса тела человека должна быть равна его росту в сантиметрах минус 100. Так, при росте человека 170 см нормальная масса тела составляет 70 кг. При расчете идеальной массы тела учитывают рост, пол человека, возраст и тип телосложения (табл. 9-2). Для определения идеальной массы тела необходимо пользоваться специальными таблицами (табл. 9-3, 9-4).

Для измерения массы тела и роста человека необходимо действовать по определенному алгоритму.

*Andres R. Gerontology Research Center, National Institute on Aging.

Примечание. В табл. 9.3, 9.4 использованы данные мужчин и женщин, не входящих в группы риска. Для людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета значения нормальной массы тела должны быть ниже приведенных.

Цель: оценка физического развития.

Показания: осмотр при поступлении в стационар или профилактический осмотр.

Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.

Проблемы: пациент не может стоять.

Цель: оценка физического развития или эффективности лечения и сестринского ухода.

Показания: профилактический осмотр, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной или эндокринной систем.

Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни.

Проблемы: тяжелое состояние пациента.

При осмотре, пальпации (при необходимости) кожи и видимых слизистых следует обратить внимание на следующие характеристики.

Окраска кожного покрова и слизистых. Осмотр позволяет выявить пигментацию или ее отсутствие, гиперемию или бледность, цианоз или желтушность кожи и слизистых. До проведения осмотра следует спросить пациента, не заметил ли он у себя каких-либо изменений кожного покрова.

Встречаются несколько характерных изменений окраски кожи и слизистых оболочек.

Влажность и жирность кожи. Кожные покровы могут быть сухими, влажными или жирными. Влажность кожи, состояние подкожной клетчатки оценивают с помощью пальпации. Сухость кожи характерна для гипотиреоза.

Температура кожных покровов. Прикоснувшись к коже пациента тыльной поверхностью пальцев, можно судить о ее температуре. Помимо оценки общей температуры, необходимо проверить температуру на любом покрасневшем участке кожи. При воспалительном процессе отмечают локальное повышение температуры.

Эластичность и тургор (упругость). Необходимо определить, легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор). Часто применяемый способ для оценки упругости кожи - пальпация.

Снижение эластичности и упругости кожи, ее натянутость наблюдают при отеках, склеродермии. Сухая и неэластичная кожа может свидетельствовать об опухолевых процессах и обезвоживании организма.

Необходимо учитывать, что с возрастом эластичность кожи человека снижается, появляются морщины.

Патологические элементы кожных покровов. При обнаружении патологических элементов необходимо указать их особенности, локализацию и распределение на теле, характер расположения, конкретный вид и время их возникновения (например, при сыпи). Следствием зуда кожи могут быть расчесы, которые приводят к риску инфицирования пациента. При осмотре необходимо обратить на них особое внимание, так как причиной их возникновения могут быть не только сухость кожи, аллергические реакции, сахарный диабет или другая патология, но и чесоточный клещ.

Волосяной покров. При осмотре необходимо обратить внимание на характер оволосения, количество волос пациента. Люди часто переживают по поводу выпадения волос или избыточного оволосения. Их чувства необходимо учитывать при планировании сестринского ухода. Тщательный осмотр позволяет выявить лиц с педикулезом (завшивленностью).

Обнаружение педикулеза и чесотки - не повод для отказа от госпитализации. При своевременной изоляции и соответствующей санитарной обработке пациентов их пребывание в стенах медицинской организации безопасно для окружающих.

Ногти. Необходимо осмотреть и ощупать ногти на руках и ногах. Утолщение и изменение цвета ногтевых пластин, их ломкость могут быть вызваны грибковым поражением.

Состояние волос и ногтей, степень их ухоженности, использование косметических средств помогут разобраться в личностных особенностях пациента, его настроении, образе жизни. Например, отросшие ногти с полустертым лаком, давно не крашенные волосы могут свидетельствовать о потере интереса пациента к своей внешности. Неопрятный внешний вид характерен для пациента с депрессией или деменцией, однако судить о внешнем виде следует исходя из вероятной нормы для конкретного пациента.

Органы зрения. Оценку состояния органов зрения пациента можно начать с вопросов: «Как у вас со зрением?», «Глаза не беспокоят?». Если пациент отмечает ухудшение зрения, необходимо выяснить, постепенно или внезапно это произошло, носит ли он очки, где и как их хранит.

Если пациент проявляет беспокойство по поводу боли в глазах или вокруг глаз, слезотечения, покраснения, его следует успокоить.

Объяснить, что снижение зрения может быть обусловлено адаптацией пациента к условиям стационара, приемом лекарственных препаратов.

План сестринского ухода должен быть составлен с учетом проблем у пациента со зрением.

Органы слуха. Прежде чем приступить к их осмотру, следует поинтересоваться у пациента, хорошо ли он слышит. Если он жалуется на снижение слуха, необходимо выяснить, затрагивает оно оба уха или одно, внезапно или постепенно оно произошло, сопровождалось ли выделениями либо болью. Нужно узнать, носит ли пациент слуховой аппарат, если да, то и тип аппарата.

Используя полученную информацию о снижении слуха и остроты зрения, медицинская сестра сможет эффективно общаться с пациентом.

Органы обоняния. Сначала необходимо выяснить, насколько пациент подвержен простудам, часто ли он отмечает заложенность носа, выделения, зуд, страдает ли носовыми кровотечениями. Если у пациента аллергический ринит, следует уточнить характер аллергена и использованные ранее методы лечения этого заболевания. Следует выявить поллиноз, патологию придаточных пазух носа.

Полость рта и глотка. При осмотре полости рта нужно обратить внимание на состояние зубов и десен пациента, изъязвления на языке, сухость во рту; если есть зубные протезы, проверить их пригнанность, выяснить дату последнего посещения стоматолога.

Плохо пригнанные зубные протезы могут быть препятствием к общению с пациентом и причиной расстройства речи, налет на языке - причиной дурного запаха и снижения вкусовых ощущений, а боли в горле и болезненность языка - причиной затруднений при приеме пищи. Все это надо учитывать при планировании сестринского ухода.

Голова. Прежде всего нужно узнать, нет ли у пациента жалоб на головную боль, головокружения, были ли травмы. Головная боль - весьма распространенное явление у пациентов всех возрастов. Необходимо выяснить ее характер (постоянная она или пульсирующая, острая или тупая), локализацию, впервые она возникла или отличается хроническим течением. При мигрени нередко наблюдают не только головную боль, но и сопутствующие ей симптомы (тошноту и рвоту).

Шея. При осмотре выявляют различные припухлости, опухшие железы, зоб, боли.

При осмотре выясняют, производит ли женщина самостоятельный осмотр молочных желез, есть ли ощущения дискомфорта в молочной железе, наблюдается ли женщина у онколога, есть ли нарушения менструального цикла, отмечается ли нагрубание и болезненность желез в предменструальном периоде.

При выделениях из соска уточняют, когда они появились, их цвет, консистенцию и количество; выделяются они из одной или из обеих желез. При обследовании могут быть выявлены асимметрия молочных желез, нагрубание, уплотнение, отсутствие одной или обеих молочных желез.

Если пациентка не умеет самостоятельно проводить осмотр молочных желез, можно ввести в план сестринского ухода обучение этим приемам.

Патология молочных желез достаточно часто встречается у женщин, в том числе и у молодых. Необходимо помнить, что потеря молочной железы может стать большой психологической травмой для женщины и отразиться на удовлетворении ее потребностей в сексе. Сестринскому персоналу надо с особым тактом и вниманием относиться к молодым пациенткам, перенесшим мастэктомию.

Чтобы определить состояние этой системы, нужно прежде всего узнать, беспокоят ли пациента боли в суставах, костях и мышцах. При жалобах на боли следует выяснить их точную локализацию, область распространения, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность. Важно определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на нее физическая нагрузка, сопровождается ли она какими-либо другими симптомами.

При осмотре выявляют деформации, ограничение подвижности скелета, суставов. При ограничении подвижности сустава необходимо выяснить, какие движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, причесываться, чистить зубы, есть, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.

В первую очередь необходимо обратить внимание на изменение голоса пациента; частоту, глубину, ритм и тип дыхания; экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, если таковая имеется, способность пациента к перенесению физической нагрузки, узнать дату последнего рентгенологического обследования.

Как острую, так и хроническую патологию дыхательной системы может сопровождать кашель. Следует определить его характер, количество и вид мокроты, ее запах. Особое внимание надо обратить на кровохарканье, боли в грудной клетке, одышку, так как их причиной, как и кашля, может быть серьезная патология органов сердечно-сосудистой системы.

Пульс и АД определяют, как правило, до оценки состояния сердечно-сосудистой системы. При измерении пульса необходимо обратить внимание на его симметричность на обеих руках, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит.

При жалобах пациента на боль в области сердца необходимо прояснить ее характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность. В случае длительного или повторного заболевания нужно определить, какими лекарственными средствами пациент обычно купирует боли.

Пациентов часто беспокоит сердцебиение. Они рассказывают, что сердце «замирает», «колотится», «скачет», отмечают тягостные ощущения. Необходимо выяснить, какие факторы вызывают сердцебиение. Оно не обязательно означает серьезные нарушения сердечной деятельности.

Характерный признак сердечно-сосудистой патологии - отеки. Они возникают вследствие скопления жидкости в тканях и полостях организма. Различают скрытые (не видимые при внешнем осмотре) и явные отеки.

Явные отеки легко определить по изменениям рельефа определенных участков тела. При отеках ноги в области голеностопного сустава и стопы, где есть изгибы и костные выступы, они сглаживаются. Если при надавливании на кожу и подкожно-жировую клетчатку пальцем там, где они ближе всего к кости (средняя треть передней поверхности голени), на этом месте образуется долго не исчезающая ямка, значит, там отек. Кожа становится сухой, гладкой, бледной, малочувствительной к теплу, снижаются ее защитные свойства.

Возникновению явных отеков предшествует скрытый период, во время которого увеличивается масса тела человека, снижается количество выделяемой им мочи, в организме задерживается несколько литров жидкости, появляются скрытые отеки. Важно уметь их распознавать. Это можно сделать с помощью ежедневных взвешиваний по утрам и определения водного баланса пациента. Водный баланс - отношение количества принятой пациентом за сутки жидкости к количеству выделенной им мочи.

Затем выясняют время и периодичность возникновения отеков, их локализацию, связь с чрезмерным потреблением жидкости или соли, с соматическими заболеваниями.

Отеки бывают местными и общими, подвижными и неподвижными. При заболеваниях сердца и периферических сосудов, если пациент не прикован к постели, в нижних частях тела - на стопах и голенях может появиться ортостатический отек. Отечность век и кистей, если она сочетается с отеком других частей тела, наблюдают при заболеваниях почек. Увеличение размера талии может быть признаком асцита (брюшной водянки). Кахектические отеки развиваются при крайнем истощении организма, например у больных на последней стадии онкологических заболеваний.

Отеки могут затрагивать внутренние органы и полости. Скопление транссудата в брюшной полости называют асцитом, в плевральной полости - гидротораксом (водянка грудная); обширный отек подкожной клетчатки носит название анасарка.

Головокружения, обморочные состояния, онемение и покалывание в конечностях - признаки гипоксии, характерного явления при патологии сердечно-сосудистой системы и дыхательной недостаточности. Они приводят к повышенному риску падений и травматизма пациента.

Подробная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента позволяет судить о степени удовлетворения потребности в кислороде, занимающем ведущее место в жизнедеятельности организма.

На основании полученных сведений о состоянии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) пациента можно судить о степени удовлетворения его потребностей в еде, питье, выведении продуктов жизнедеятельности из организма.

Необходимо выяснить у пациента, бывают ли у него нарушения аппетита, изжога, тошнота, рвота (особое внимание надо обратить на кровавую рвоту), отрыжка, расстройства пищеварения, проблемы при глотании.

Осмотр целесообразно начинать с языка - зеркала желудка. Следует обратить внимание на налет и запах изо рта, оценить аппетит пациента, выяснить его пристрастия в еде, модель питания. Необходимо отметить форму и величину живота, его симметричность. В случае крайней необходимости сестринский персонал проводит поверхностную пальпацию живота. При острой боли неясного происхождения необходимо срочно пригласить врача.

Существенные показатели, характеризующие состояние ЖКТ, - частота стула, его цвет, количество кала. В норме у человека стул выделяется ежедневно в одно и то же время. О его задержке можно говорить, если он отсутствует в течение 48 ч. Недержание кала нередко связано с заболеваниями центральной нервной системы. Нарушения дефекации могут быть обусловлены не только органической патологией, но и психологическим состоянием пациента.

После сестринского опроса и осмотра медицинская сестра фиксирует в сестринской истории болезни полученную информацию о кровотечениях из прямой кишки или дегтеобразном стуле, геморрое, запорах, поносах, болях в животе, непереносимости некоторых пищевых продуктов, метеоризме, связанной с патологией печени и желчного пузыря желтухе и пр. Информация о колостоме или илеостоме поможет составить индивидуальный план сестринского ухода, обучения родственников правильному уходу за больным.

При сестринском опросе и осмотре надо оценить характер и частоту мочеиспускания у пациента, цвет мочи, ее прозрачность, выявить расстройства мочевыделительной системы (качественные и количественные). Недержание мочи и кала - не только фактор риска развития пролежней у пациента, но и большая психологическая и социальная проблема.

Если пациент носит постоянный катетер или ему наложили цистостому, сестринскому персоналу необходимо запланировать мероприятия по адаптации больного к окружающей среде, а также по профилактике инфицирования органов его мочевыделительной системы.

При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения пациента, распределение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы, связанные с изменениями внешности, становятся причиной психологического дискомфорта пациента.

Выясняют, были ли у пациента эпизоды потери сознания, судороги, хорошо ли он спит. Необходимо расспросить пациента о его сновидениях, продолжительности и характере сна (глубокий, спокойный или поверхностный, беспокойный). Важно узнать, пользуется ли пациент снотворными, если да, то какими, и как давно он начал их применять.

Проявлениями неврологических расстройств у пациента могут быть головная боль, потеря и изменение чувствительности.

При треморе конечностей, нарушении походки пациента следует узнать, не было ли у него в прошлом травмы головы, позвоночника. Действия сестринского персонала должны быть направлены на обеспечение безопасности такого пациента во время его пребывания в стационаре.

В случае ограничения двигательной активности пациента вследствие слабости, парезов или паралича в план сестринского ухода необходимо включить специальные мероприятия по профилактике пролежней.

У женщин выясняют время наступления первой менструации (менархе); регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений; дату последней менструации. Необходимо узнать, бывают ли у пациентки кровотечения в межменструальном периоде, не страдает ли она от дисменореи, предменструального синдрома, меняется ли ее самочувствие во время менструации.

Многих девушек беспокоит нерегулярность или задержка менструаций. Задавая вопросы, медицинская сестра может понять степень информированности пациентки о женской половой сфере.

У женщины средних лет следует выяснить, прекратилась ли у нее менструация и когда, сопровождалось ли ее прекращение какими-либо симптомами. Можно также поинтересоваться, как она восприняла это событие, повлияла ли менопауза каким-либо образом на ее жизнь.

При сестринском опросе и осмотре выявляют выделения, зуд, изъязвления, припухлости половых органов. В карте наблюдения отмечают перенесенные венерические заболевания, способы их лечения; число беременностей, родов, абортов; способы предохранения от беременности; сексуальные предпочтения пациентки.

У мужчин состояние половой системы выясняют после проверки состояния мочевыводящих путей. Задаваемые вопросы направлены на выявление локальных симптомов, свидетельствующих о нарушениях половой функции.

Очень важно узнать у пациента, какие условия и обстоятельства (общее состояние больного, принимаемые препараты, употребление спиртных напитков, сексуальный опыт, взаимоотношения сексуальных партнеров) обусловили или способствовали нарушению половой функции. При беседе с пациентами на эту тему сестринский персонал должен использовать приемы терапевтического общения и величайшее чувство такта.

После завершения опроса и осмотра следует передать инициативу больному, задав ему наводящий вопрос: «О чем мы еще не поговорили?» или поинтересовавшись: «У вас есть ко мне вопросы?». Необходимо объяснить пациенту, что его ждет дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.

По окончании обследования сестринский персонал делает выводы о нарушении потребностей пациента и фиксирует их.

В дальнейшем следует ежедневно отображать динамику состояния пациента в дневнике или карте наблюдений на протяжении всего пребывания в стационаре.

Первые шаги в начале практической деятельности сестринского персонала бывают осторожными и неуверенными. При обследовании пациентов студенты порой волнуются больше, чем сам больной. Часто возникает ощущение неловкости и неуверенности. Опрос превращается в допрос, осмотр затягивается. Прикосновение к интимным частям тела пациента вызывает чувство стыда. В этих случаях следует стараться овладеть собой, держаться спокойно, собранно, по возможности уверенно. Навыки ведения учебной истории болезни помогают в дальнейшем грамотно и полноценно провести сестринский опрос.

Если разговор с пациентом уже закончен, а вы поняли, что упустили нечто важное, можно вернуться и вежливо сказать, что необходимо кое-что уточнить. Нельзя выдавать своего раздражения, тревоги, отвращения. Медицинский работник не имеет права на отрицательные эмоции у постели больного.

Уверенность в себе приходит со временем. С приобретением практических умений и навыков процесс сестринского обследования становится привычной процедурой, проводимой без причинения особых неудобств пациенту. Опытный сестринский персонал обращает внимание на реакции больного, а не на собственные переживания. Совершенствование профессионализма для истинного медика становится делом всей его жизни.

При обследовании дыхательной системы выясняют характеристики дыхания; при обследовании фиксируют пульс, АД, боли в области сердца, отеки.

При обследовании ЖКТ отмечают нарушения аппетита, изжогу, тошноту, рвоту, отрыжку, метеоризм, запор или понос.

При обследовании мочевыделительной системы определяют характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, ее прозрачность, фиксируют факт недержания мочи.

При обследовании эндокринной системы выясняют характер оволосения, распределение жира на теле, выявляют увеличение щитовидной железы.

В рамках обследования нервной системы обращают внимание на характер сна, тремор, нарушения походки, эпизоды потери сознания, судороги, нарушения чувствительности и пр.

При обследовании репродуктивной системы у женщин собирают гинекологический анамнез; у мужчин вслед за выяснением состояния мочевых путей выявляют патологии половой системы.

Заболевание вносит в жизнь человека множество проблем, но не все они становятся объектом сестринского вмешательства. В качестве сестринских могут быть сформулированы только те проблемы пациента, решение которых входит в компетенцию медицинской сестры. Например, рвота (проблема, связанная со здоровьем) не будет сестринской проблемой, так как не поддается коррекции методами сестринского ухода. А риск аспирации рвотными массами - сестринская, поскольку данная проблема может быть предупреждена действиями медицинской сестры.

Чтобы понять, насколько точно обозначена проблема пациента и правильно ли сформулирована, следует проверить следующее.

При формулировании сестре следует указать, что пациент не знает, не может, не понимает, а также что его беспокоит. Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с проводимым лечением, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.

Таким образом, задача медицинской сестры - выявить все настоящие или возможные в будущем проблемы пациента на пути его комфортного, гармоничного состояния; определить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент; сформулировать проблемы и попытаться в пределах своей компетенции спланировать мероприятия по сестринскому уходу.

В рамках сестринских технологий рассматривают не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и свое состояние. Эти реакции могут быть:

Проблемы пациента, сформулированные медицинской сестрой, могут относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится, и к государственным службам, особенно службам социальной помощи инвалидам. Например, в такой проблеме пациента, как «социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения», могут быть повинны как члены семьи, так и государство.

В зависимости от времени появления сестринские проблемы пациента делятся на существующие и потенциальные. Существующие (отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспокойство, диарея, дефицит самообслуживания и т.п.) имеют место в данный момент, «здесь и сейчас». Потенциальные проблемы (риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.) могут появиться в любой момент. Их возникновение необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.

Как правило, проблем пациентов при одном заболевании может быть сразу несколько. При артериальной гипертензии наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревожность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.

Медицинская сестра учитывает все проблемы пациента, которые могут быть устранены или скорректированы сестринским персоналом.

Затем их ранжируют в порядке значимости и приступают к их решению, начиная с наиболее важных. При установлении приоритетов может быть использована пирамида потребностей А. Маслоу. Следует помнить, что, если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.

Проблемы пациента классифицируют по значимости:

Пациент по возможности должен принимать участие в расстановке приоритетов при группировке проблем. Разногласия пациента и медицинского персонала по этому вопросу могут быть устранены в процессе прямого обсуждения. При серьезных нарушениях психологического и эмоционального статуса пациента сестринскому персоналу приходится брать ответственность за выбор первостепенных проблем на себя. Так, проблему «риск суицида» нередко ставят без участия пациента либо при участии его родственников.

Когда пациент только поступил в медицинское учреждение или когда его состояние нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с выяснением проблем до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации. Преждевременные выводы могут стать причиной неэффективного сестринского ухода.

Все, о чем сказано выше, помогает правильно определить проблемы пациента. Однако нередко приходится сталкиваться с проблемами, причины которых невозможно установить. Некоторые проблемы не поддаются анализу, поэтому приходится просто констатировать симптом: анорексию, тревожность и т.п. Некоторые заболевания обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например потерей работы или близкого человека. После подробного выяснения этих обстоятельств сестринский персонал может эффективно помочь пациенту справиться с их последствиями.

Пример. В отделение кардиологии доставлен пациент, 65 лет, с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медицинская сестра выясняет, что он 1 мес назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и навещает его редко. Пациент рассказывает: «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Желание и способность медицинской сестры понять и разделить горе одинокого пожилого человека оказывают равноценное по силе лекарственной терапии воздействие.

С целью обобщения, конкретизации и закрепления знаний, полученных после прочтения предыдущих разделов учебного пособия, в табл. 10-1 данного раздела приведены примеры формулировки некоторых сестринских проблем пациента.

Пациенты могут обращаться в лечебное учреждение не только для выявления характера патологии, обследования и лечения, но и для поддержания и укрепления здоровья. Поддержка здоровья человека и предупреждение заболеваний занимают все большее место в деятельности сестринского персонала, становятся одними из важнейших направлений его работы. При планировании сестринского ухода в этом случае необходимо решать проблемы, которые связаны с необходимостью изменения отношения пациента к состоянию здоровья, характера питания, привычного образа жизни, интенсивности физических и психологических нагрузок, с последствиями пережитых травм. Например, стрессовые ситуации, гиподинамия, переедание, курение расценивают как факторы риска развития целого ряда заболеваний, и в первую очередь - артериальной гипертензии еще в молодом возрасте, осложнения которой приводят пациентов к инвалидности или летальным исходам. Сестринский персонал входит в число основных сотрудников школ здоровья и реабилитации, где главное направление работы - обучение пациентов ведению правильного образа жизни.

В хирургическое отделение стационара поступила Е.В. Корикова, 45 лет, с диагнозом «обострение хронического холецистита, холестаз». Доставлена машиной скорой помощи из дома в сопровождении мужа. Предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в спину: «У меня никогда так сильно не болело. Я не могу терпеть эту боль. Доктор думает, что это желчный пузырь».

Дома приняла две таблетки анальгина, но это не помогло, присоединилась тошнота. Связывает появление боли с приемом жирной пищи. Утверждает, что за последние пять лет прибавила в массе тела 10 кг, диеты не придерживается, от масляной и жирной пищи ее тошнит, иногда рвет. Питается регулярно, иногда съедает что-либо ночью. Говорит, что несколько подобных приступов было в прошлом году, боли продолжались несколько часов и стихали сами собой. За помощью не обращалась. Медикаментами обычно не пользуется. Аллерго-логический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Проявляет беспокойство по поводу госпитализации, так как никогда раньше не лечилась в больнице. В семье двое детей-школьников. Проживают в благоустроенной квартире.

Объективно: нормальное телосложение, питание усиленное, масса тела - 95 кг, рост - 168 см, должная масса - 66-74 кг. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Температура - 37 °С. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 28 в минуту, говорит, что затруднений при дыхании не ощущает; частота сердечных сокращений - 96 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения. В ситуации ориентируется, проворная, грамотно и четко отвечает на вопросы. Ведет себя неспокойно, в глазах слезы, руки дрожат.

Необходимо провести анализ собранной информации, выявить и сформулировать проблемы пациентки и расставить их в порядке значимости.