Сестринский уход за здоровым новорожденным

После отделения ребенка от матери необходимо:

Профилактику гонобленнореи проводят с помощью 20% раствора сульфацетамида (Альбуцида♠) или 1% мази тетрациклина либо эритромицина.

Обслуживание новорожденного в манипуляционно-туалетной комнате осуществляет акушерка, которая после тщательной санитарной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины. Среди известных методов этой обработки предпочтение следует отдать методу Роговина или наложению пластикового зажима.

На браслетах и медальоне акушерка записывает фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, массу и длину его тела, час и дату рождения. Новорожденного пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч; после осмотра педиатра акушерка переводит его в отделение для новорожденных. Все большее распространение получает методика выкладывания ребенка на живот матери и раннего прикладывания к груди.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается заболеваемость внутрибольничной инфекцией и интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами.

Койки послеродового физиологического отделения следует по возможности располагать в палатах совместного пребывания матери и ребенка. Возможна организация таких палат в обсервационном отделении. Противопоказания к совместному пребыванию определяют в каждом конкретном случае врачи акушер-гинеколог и неонатолог. Для совместного пребывания матери и ребенка используют одноили двухместные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток. Санитарногигиенический и противоэпидемический режимы отделения соответствуют режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием.

При совместном пребывании матери и ребенка по желанию родильницы допускается использование для новорожденных подгузников промышленного производства.

Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (совместно или раздельно с матерью) следует избегать использования в рационе новорожденных иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

Грудное вскармливание «по требованию ребенка» наиболее рационально и его необходимо пропагандировать во всех родовспомогательных учреждениях.

Таким образом, преимущества совместного пребывания в палатах «мать и дитя» следующие:

4:30-6:00 - утренний туалет детей, взвешивание, измерение температуры тела, подготовка к кормлению, выполнение назначений; влажная уборка коридора и подсобных помещений.

6:00-6:30 - первое кормление детей, влажная уборка палат.

7:00-8:00 - стерилизация предметов ухода, обработка пеленального стола, медицинских столиков, весов.

8:45-9:30 - пеленание детей.

9:30-10:00 - второе кормление детей, получение чистого белья; приготовление дезинфицирующих растворов.

10:00-13:00 - врачебный обход, обработка и пеленание детей.

13:00-13:30 - третье кормление детей, влажная уборка палат, смена кувезов.

13:30-15:00 - выполнение дневных назначений, оформление историй развития новорожденных и другой медицинской документации; выписка детей домой.

15:00-15:45 - сбор и передача матрацев в дезинфекционную камеру после выписки детей, дезинфекция палат (экспозиция 2 ч).

15:45-16:30 - пеленание детей, измерение температуры тела.

16:30-17:00 - четвертое кормление детей.

17:30-18:45 - мытье палат после дезинфекции, обработка кувезов и предметов кислородотерапии.

18:45-20:00 - пеленание и вторичная обработка детей.

20:00-20:30 - пятое кормление детей, влажная уборка палат.

20:30-21:30 - мытье клеенчатых чехлов и фартуков.

21:30-23:30 пеленание детей, выполнение назначений, влажная уборка коридоров и подсобных помещений.

23:30-24:00 - шестое кормление детей, влажная уборка палат.

В послеродовых физиологических отделениях выделяют помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока. Перед каждым кормлением медицинская сестра раздает матерям стерильную посуду и собирает ее со сцеженным после кормления молоком. Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит.

Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30-50 мл для индивидуального использования, закрывают и пастеризуют на водяной бане (не более 5-7 мин после закипания воды), уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках. Пастеризованное молоко, молочные смеси и питьевые растворы используют для новорожденных только по назначению врача при наличии показаний. Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для кормления детей или хранят в холодильнике не более 12 ч. Вода и растворы для питья должны быть в стерильной индивидуальной разовой расфасовке.

Запрещено кормление нескольких детей из одной бутылочки. Докармливание или допаивание при показаниях осуществляют из индивидуального разового сосуда или ложки.

С момента рождения прекращается плацентарное кровообращение и начинают функционировать два круга кровообращения, зародышевые кровеносные пути - вены пуповины, овальное окно между предсердиями, а также артериальный проток, соединяющий аорту и легочную артерию, закрываются.

Частота дыхания новорожденного колеблется в пределах 40-60 дыхательных движений в минуту и характеризуется поверхностностью и неустойчивой ритмичностью. Возможны кратковременные эпизоды апноэ (остановки дыхания) на выдохе, не превышающие по длительности 3-5 с. Это способствует дополнительной задержке воздуха в легких и расправлению альвеол.

Происходит принципиальное изменение характера питания ребенка. До рождения плод получал питательные вещества через плаценту. С момента рождения ребенок переходит на энтеральное питание молоком матери. При этом очень важно, чтобы первым питательным веществом, которое начнет путь по пищеварительному тракту ребенка, было именно молозиво матери, так как при этом запускаются пищеварительные механизмы и начинается заселение стерильного до этого кишечника микрофлорой. Именно молозиво содержит те биологические амины, пре- и пробиотики, которые обеспечивают оптимальное становление пищеварительных систем и кишечного биоценоза.

Доношенным считается ребенок, родившийся на сроке 38-42 нед гестации и имеющий признаки морфофункциональной зрелости: - масса тела - 2500-5000 г; - длина тела - 45-58 см; - окружность головы - 32-36 см; - окружность груди 30-36 см.

Для доношенного новорожденного характерно наличие хорошо развитого подкожно-жирового слоя, розовой бархатистой эластичной кожи, покрытой нежным пушком на спине и плечах. Волосы на голове тонкие и могут достигать в длину 1,5-2 см. Ушные раковины эластичные и упругие, ногти доходят до края ногтевого ложа. Пупочное кольцо расположено на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. У девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку. Для доношенного ребенка характерны громкий крик, активные хаотичные движения конечностей, наличие ряда безусловных рефлексов - сосательного, глотательного, хватательного, кашлевого и др.

Нервная система новорожденного характеризуется морфологической и функциональной незрелостью. Масса мозга к моменту рождения относительно велика, однако борозды и извилины недостаточно развиты и не завершена дифференцировка серого и белого мозгового вещества. Ребенок рождается с определенным набором безусловных рефлексов. Безусловные рефлексы способствуют адаптации ребенка во внешней среде и характеризуют его способность выживать и приспосабливаться к меняющимся условиям внешней среды.

У здорового доношенного новорожденного можно выявить наличие ряда безусловных рефлексов (рис. 6-3).

Во внутриутробном периоде легкие плода находятся в спавшемся состоянии, малый круг кровообращения еще не функционирует. Первый вдох запускает глубокие изменения - расправление альвеол, начало легочного кровотока и запустевание зародышевых коммуникаций. Расправлению альвеол способствует особое вещество бел-ково-липидной природы сурфактант. Он препятствует спаданию альвеол на выдохе, регулирует проницаемость альвеолярной стенки, а также защищает стенки альвеол от повреждений и воспалений. Легкие доношенного здорового новорожденного обладают достаточным количеством сурфактанта, чтобы обеспечить ребенку адекватное дыхание.

Верхние дыхательные пути у грудного ребенка имеют ряд особенностей:

Из-за обильной васкуляризации слизистая оболочка дыхательных путей склонна к отекам и воспалениям. Еще одна анатомофизиоло-гическая особенность органов дыхания новорожденного - недоразвитость лобной и основной пазух, они начинают созревать только после первого года жизни. Гортань новорожденного имеет воронкообразную форму. Хрящи гортани мягкие, голосовая щель довольно узкая, как и вообще дыхательные пути. Легочная ткань менее воздушная, чем у взрослых. Недостаточное развитие эластической ткани легких предрасполагает к развитию эмфиземы при различных легочных заболеваниях.

Дышит новорожденный 40-60 раз в минуту, дыхание аритмичное и поверхностное.

Сердце новорожденного имеет почти шарообразную форму и занимает срединное положение в грудной клетке. Оно почти лежит на диафрагме и имеет относительно большие размеры - 0,8% массы тела ребенка. Объемы левых и правых отделов сердца примерно одинаковы. Особенность кровообращения новорожденного в том, что фетальные коммуникации еще остаются незакрытыми даже после начала работы малого круга кровообращения, то есть имеется сообщение между предсердиями в виде овального окна, а артериальный проток соединяет аорту и легочную артерию. Шунт крови в фетальных коммуникациях может осуществляться в обоих направлениях - как слева направо, так и наоборот.

Мышечные волокна сердца тонкие, плохо отграниченные друг от друга. Просвет кровеносных сосудов относительно широкий, диаметр артерий практически равен диаметру вен.

Частота сердечных сокращений у новорожденного - 120-160 уд/мин. Артериальное давление: систолическое - 70-75 мм рт.ст., диастоличе-ское - 35-40 мм рт.ст.

Органы пищеварения новорожденного незрелы анатомически и функционально и приспособлены переваривать только жидкую пищу, прежде всего материнское молоко. Слизистая оболочка полости рта тонкая, легкоранимая, обильно васкуляризированная. Слюны вырабатывается мало, что создает предпосылки к отекам и воспалениям.

Огромное значение для новорожденного имеет сосание. Акт сосания состоит из трех фаз:

При этом для эффективного сосания огромное значение имеет правильное прикладывание ребенка к груди.

Слабый кардиальный сфинктер пищевода создает предпосылки к срыгиванию и рвоте. Объем желудка небольшой. Мускулатура желудка развита недостаточно, за исключением пилорического отдела. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Материнское молоко задерживается в желудке не более 2-3 ч, искусственные смеси - 4-5 ч.

К моменту рождения печень ребенка имеет довольно большие размеры, но функционально незрела, что проявляется в сниженной антитоксической и внешнесекреторной функции. Желчи вырабатывается немного, поэтому переваривание жиров представляет трудности. По этой причине оптимальное питание для новорожденного - материнское молоко, так как его жиры уже эмульгированы.

Особенности кишечника новорожденного:

Полостное пищеварение у новорожденных на естественном вскармливании не развито, так как материнское молоко не нуждается в таком способе переваривания. Низкая активность ферментов создает предпосылки к повышенному газообразованию в кишечнике (метеоризму).

Оптимальное заселение желудочно-кишечного тракта ребенка микрофлорой происходит при естественных родоразрешении и вскармливании. Нормальная кишечная микрофлора у здорового новорожденного представлена бифидо- и лактобактериями и выполняет следующие функции:

Стул новорожденного в первые сутки жизни - меконий (вязкая темно-зеленая масса без запаха), на 3-5-й день - переходный стул, который может быть жидким и содержать слизь, непереваренные комочки, зелень. После 6-7-го дня стул новорожденного на естественном вскармливании кашицеобразный, желтый, с кисломолочным запахом; частота его образования - 1-6 раз в сутки.

К моменту рождения органы мочевыделения у ребенка уже сформированы, но имеют ряд особенностей. Масса почек новорожденного относительно велика по сравнению с почками взрослого человека, расположены они гораздо ниже, что делает возможным их пальпацию в неонатальном возрасте через переднюю брюшную стенку. У новорожденных мочеточники и почечные лоханки относительно широкие, стенки их гипотоничны из-за недостаточно развитого мышечного слоя. Мочеточники новорожденного более извитые, чем у детей старшего возраста, и имеют складчатую слизистую оболочку. Гипотоничность стенок мочеточников, их извитость и складчатость слизистой оболочки создают предпосылки к застою мочи и соответственно к развитию воспаления.

Мочевой пузырь у новорожденных расположен достаточно высоко. В наполненном состоянии его верхний купол может достигать уровня пупка и даже выше. Объем мочевого пузыря новорожденного около 50 мл.

В первые дни жизни ребенка мочи выделяется немного - 2-10 мл за один акт мочеиспускания. В ходе так называемой физиологической олигурии, наблюдаемой в первые 2-3 дня жизни, ребенок может совершать 4-6 мочеиспусканий за сутки. Затем количество мочи возрастает и к 10-му дню жизни может достигать 20-25 раз в сутки. Это явление носит название физиологической полиурии. Затем количество мочеиспусканий составляет 6-15 раз в сутки. Моча в первые дни жизни имеет достаточно высокий удельный вес - 1018-1020 г/л, интенсивно окрашена, может содержать альбумины и соли мочевой кислоты; реакция мочи резкокислая. Затем по мере возрастания диуреза реакция мочи становится слабокислой, а удельный вес мочи снижается до 1003- 1005 г/л. В первые месяцы жизни мочеиспускание безусловный рефлекс, то есть ребенок мочится непроизвольно.

В основе скелета новорожденного преобладает хрящевая ткань, которая по мере роста и развития замещается костной. Содержание кальция в костях низкое, но зато содержание воды - высокое. Это делает кости мягкими и эластичными, более подверженными деформациям, но менее подверженными переломам. Кости обильно васкуля-ризированы, что создает предпосылки к возникновению воспалений. По этой причине остеомиелиты в новорожденном и грудном возрасте возникают чаще, чем у более старших детей.

Кости черепа новорожденного еще не сращены между собой, а соединены швами и родничками, причем это соединение подвижно (рис. 6-5). За счет швов и родничков кости черепа могут находить друг на друга, что уменьшает объем головы при рождении и облегчает прохождение ребенка по родовым путям. Швы и роднички новорожденного - это зоны роста.

Позвоночник новорожденного почти прямой и имеет небольшую выпуклость кзади (рис. 6-6). Грудная клетка цилиндрической или конусообразной формы, ребра расположены горизонтально, под прямым углом к позвоночнику. Такое расположение уменьшает возможность экскурсии грудной клетки, поэтому у новорожденных большое значение имеет экскурсия диафрагмы в процессе дыхания.

У новорожденных повышен тонус мышц-сгибателей, что связано с особенностями функционирования нервной системы. Преобладание тонуса этих мышц создает характерную позу новорожденного: согнутые в коленных суставах ноги и в локтевых суставах руки. Эта поза способствует сохранению теплового баланса новорожденного.

Кожа новорожденного тонкая, ранимая, обильно васкуляризи-рованная, что предрасполагает к отекам. Барьерные свойства кожи снижены, что создает предпосылки для воспаления. Кожные покровы новорожденных обладают высокой поглощающей способностью; в связи с этой особенностью применение наружных средств может иметь системный эффект, особенно если речь идет о сильнодействующих или гормональных средствах. Кроме того, кожа новорожденных обладает высокой способностью к восстановлению и заживлению при повреждениях. Причина данной способности - богатая сосудистая сеть кожи и подкожной клетчатки.

Подкожная клетчатка достаточно выражена у доношенных новорожденных. Особое значение для детей первых недель жизни имеет наличие бурой жировой ткани, которая способствует сохранению тепла. Отложение бурой жировой ткани неравномерно, эта ткань наиболее выражена в области жизненно важных органов (рис. 6-7).

Подкожная клетчатка новорожденных имеет более высокую точку плавления, что может приводить к затвердеванию кожи при переохлаждении. Более всего эта особенность выражена у недоношенных и незрелых детей, наиболее склонных к переохлаждению.

Из-за особенностей кожи новорожденных препараты на масляной основе, введенные подкожно, очень плохо рассасываются, что повышает опасность возникновения некрозов.

Огромное значение для новорожденного имеет так называемое кожное дыхание, то есть контакт кожи с окружающим воздухом. Это способствует нормальному протеканию процессов обмена в коже, хорошему кровоснабжению и запуску иммунных, секреторных и эндокринных процессов. Самое мягкое закаливание также проводят при контакте кожи с окружающим воздухом. Поэтому так важны чистота кожи, проведение воздушных ванн и использование одежды из натуральных тканей - хлопка, шерсти, льна.

В коже ребенка осуществляется выработка ферментов, факторов роста, витаминов (в частности, витамина D под действием ультрафиолетовых лучей). При отсутствии купания, воздушных ванн и регулярных прогулок на свежем воздухе все эти функции кожи могут нарушаться.

Следует отдельно отметить анатомию и физиологию пупочной области новорожденного. В процессе внутриутробного развития плод связан с матерью пуповиной, через сосуды которой материнский организм обеспечивает ребенка кислородом и питательными веществами. После рождения в норме у здорового новорожденного пуповина пульсирует в течение непродолжительного времени - от 30-40 с до нескольких минут. В ходе угасающей пульсации происходит перестройка кровообращения, закрываются зародышевые коммуникации (овальное окно, артериальный проток), расправляются альвеолы легких и начинают функционировать два круга кровообращения. Сосуды пуповины запустевают, и пульсация прекращается. Согласно современным представлениям о физиологии новорожденного, акушерка должна дождаться окончания пульсации пуповины и только потом накладывать зажимы.

Срок отпадения пуповинного остатка - 2-9 дней. В настоящее время из родильного дома нередко выписывают новорожденных с неотпавшим пуповинным остатком, так как, по современным представлениям о физиологии новорожденного, наиболее оптимально самостоятельное отпадение остатка пуповины и этот процесс лучше не форсировать. Рекомендовано так называемое сухое ведение остатка пуповины. Это означает, что остаток пуповины не требует специальной обработки антисептиками, его следует максимально оставлять на воздухе, не прикрывать памперсом или пеленкой. В плане гигиены ребенку достаточно ежедневного купания с последующим просушиванием кожи и пуповинного остатка чистой пеленкой промокательными движениями. Лишь при запаздывании отпадения пуповинного остатка рекомендуют обрабатывать его растворами антисептиков - эвкалипта прутовидного листьев настойкой (Эвкалипта настойкой♠) или календулы лекарственной цветков настойкой (Календулы настойкой♠) 2-3 раза в день.

При самостоятельном отпадении пуповинного остатка пупочная ранка эпителизируется в самые короткие сроки. У здорового новорожденного эпителизация пупочной ранки наступает, как правило, к 14-15-му дню жизни. Мокнутие пупочной ранки после 15-го дня жизни рассматривают как проявление омфалита. В этом случае проводят туалет пупочной ранки с использованием 3% раствора водорода пероксида и спиртовых растворов антисептиков.

К моменту рождения ребенок имеет достаточно хорошо развитые органы обоняния и вкуса, умеренно сформированные органы слуха и слабо развитые органы зрения.

Развитие глаз к моменту рождения еще не завершено. Глаза новорожденного имеют шарообразную форму и относительно велики. Пребывание ребенка в темноте в утробе матери предполагает недостаточную стимуляцию органов зрения. После рождения в течение первых 2-3 нед у детей наблюдают светобоязнь. Проявляется она физиологическим блефароспазмом (плотным смыканием век) и сужением зрачка, большую часть суток ребенок держит глаза закрытыми. В первые дни жизни для новорожденного характерны выраженная дальнозоркость и низкая острота зрения.

После 2-3 нед жизни ребенок начинает фиксировать взгляд на неподвижных предметах, к возрасту 1 мес он может недолго следить взглядом за движущимися предметами.

Органы слуха достаточно хорошо развиты еще в утробе матери. В последнем триместре беременности плод может отчетливо слышать низкочастотные звуки, поэтому голос отца он может воспринимать еще до рождения.

Анатомо-физиологические особенности органов слуха заключаются в наличии эмбриональной ткани в среднем ухе, которая рассасывается в течение первого месяца жизни. Евстахиева труба, соединяющая полость носа и среднего уха, широкая и короткая. Эта особенность иногда сохраняется у детей и более старшего возраста, что создает в будущем предпосылки для распространения воспаления из полости носа в полость уха. Большое значение имеет заполнение воздухом барабанной полости, так как в утробе эта полость безвоздушна. Заполнению воздухом способствуют первый вдох и акт глотания. Замечено, что именно сосание груди способствует оптимальной пневматизации и васкуляризации полостей уха, так как при сосании груди ребенок вынужден совершать сосательные и глотательные движения с широко раскрытым ртом. К моменту рождения ребенок слышит звуки, но не всегда реагирует на них.

Обонятельные рецепторы к моменту рождения хорошо развиты, но ребенок не умеет дифференцировать приятные и неприятные запахи. Очень хорошо новорожденный способен различать запахи матери, которые весьма для него привлекательны, а именно запахи молозива или молока и секрета желез Монтгомери, расположенных на ареоле сосков.

Органы вкуса развиты у новорожденного хорошо. Вкусовые рецепторы занимают гораздо большую площадь, чем у взрослых, на языке, слизистой оболочке губ и щечных поверхностей, нёбе. Новорожденный способен отличить сладкое от горького, соленого или кислого. Сладкий вкус воспринимается им как приятный, успокаивает, умиротворяет. На горькие или соленые вкусы ребенок может реагировать гримасой либо плачем.

В течение первого месяца жизни ребенок прибавляет в массе 500-600 г. Последующие месячные прибавки, как правило, более высокие. Относительно небольшую прибавку массы тела в первый месяц жизни объясняют физиологической потерей массы тела в первые дни жизни, в ходе которой новорожденный может потерять до 10% массы тела при рождении. Средняя прибавка длины тела в первый месяц - 3 см. Окружность головы ребенка увеличивается на 1-1,5 см и окружность груди - на 2-3 см за первый месяц.

К концу первого месяца жизни новорожденный умеет недолго удерживать голову, находясь в вертикальном положении или лежа на животе. Он фиксирует взгляд двумя глазами на неподвижных предметах, находящихся на расстоянии 50-80 см, а также может недолго следить взглядом за движущимися предметами. К концу первого месяца жизни родители фиксируют первые осмысленные улыбки ребенка, обращенные к окружающим. Ребенок может издавать звуки в ответ на обращенную речь, прислушивается к разговору и громким звукам. В период новорожденности начинают формироваться первые условные рефлексы, развивается координация движений. Очень важны для ребенка эмоциональный, тактильный, зрительный и слуховой контакты со взрослыми. В этот период начинает формироваться психологическая привязанность ребенка, прежде всего к матери, что очень важно для гармоничного нервно-психического развития. В это время очень важно обеспечить ребенку ощущение безопасности, что формирует у него базовое доверие к миру.

Данный синдром проявляется в первые минуты жизни ребенка и характеризуется у здорового ребенка позой флексии - согнутые ручки и ножки приведены к туловищу, глаза зажмурены. На несколько первых секунд ребенок как бы замирает, оглушенный обрушившимися на него тактильными, температурными, звуковыми и зрительными воздействиями. Затем ребенок делает свой первый вдох и издает крик, характеризующий начало самостоятельного дыхания и запуск функционирования малого круга кровообращения.

Адаптация дыхательной и сердечно-сосудистой системы к самостоятельному функционированию вне организма матери происходит в первые 2-3 дня жизни новорожденного, о чем свидетельствуют следующие признаки:

Гипервентиляция легких в первые дни призвана ликвидировать возникшую при родах гипоксию. При этом ребенок делает частые глубокие вдохи и затрудненные выдохи. Механизм задержки дыхания на выдохе способствует раскрытию альвеол и заполнению их воздухом, так как не все альвеолы способны расправиться в первые минуты жизни ребенка.

Апноэ (остановка дыхания) происходит, как правило, на выдохе и у здоровых детей продолжается не более 3-5 с и не сопровождается цианозом кожных покровов.

В период кардиореспираторной адаптации возможны систолические и диастолические шумы над областью сердца, что объясняют закрытием так называемых фетальных коммуникаций, то есть зародышевых кровеносных путей: овального окна (сообщения между предсердиями) и артериального протока (сообщение между аортой и легочной артерией). Функционирование зародышевых кровеносных путей может сохраняться у некоторых детей и после неонатального периода. В таких случаях для исключения врожденных пороков сердца необходимо наблюдение педиатра и в ряде случаев кардиолога.

В целом явления кардиореспираторной адаптации требуют не лечения, а лишь наблюдения со стороны медицинского персонала для своевременного выявления патологии.

Обменные процессы в организме новорожденного в первые дни жизни характеризуются высокой скоростью и активностью. Ребенок в этот период получает высококонцентрированное белковое питание - молозиво. Следует отметить также, что стерильный до этого кишечник начинает заселяться микрофлорой. Это создает предпосылки к повышению теплопродукции и повышению температуры новорожденного. Кроме того, в первые дни жизни ребенок теряет много влаги, так как вода испаряется с поверхности тела и теряется в процессе дыхания, а восполняется пока недостаточно. Факторы внешней среды - укутывание ребенка в теплые пеленки, использование обогревателей, нахождение ребенка рядом с матерью под одеялом - дополнительно способствуют перегреву. Таким образом, на 2-5-й день жизни у ребенка температура может повыситься до 37-38 °С, также могут возникнуть покраснение кожных покровов и беспокойство.

В случае возникновения транзиторной лихорадки новорожденного необходимо осмотреть для исключения патологии, применить физические методы охлаждения - распеленать, провести воздушные ванны, обтереть влажной пеленкой. Следует также рекомендовать маме достаточный питьевой режим и соблюдение температурного режима в комнате, где находится новорожденный.

В первые дни жизни новорожденные теряют 3-10% массы, зафиксированной при рождении. Недоношенные дети могут терять до 12% первоначальной массы тела. Физиологическая убыль массы связана с:

Особенность питания новорожденного в первые дни его жизни в том, что ребенок получает белковый продукт (молозиво или молозив-ное молоко), который вполне удовлетворяет энергетические потребности ребенка, однако невелик по объему и не способствует прибавке массы тела.

Максимальная потеря массы тела приходится на 3-4-й день жизни ребенка, затем потерянная масса восстанавливается (у большинства детей - к 10-14-му дню жизни). Если потери массы не превышают 10-12%, то ребенок не нуждается в дополнительном питании или питье. Медицинскому персоналу следует лишь проводить разъяснительную работу с родителями для того, чтобы рассеивать их страхи и беспокойство и помогать в установлении полноценной лактации.

Наиболее частые изменения со стороны кожных покровов новорожденного:

Простая эритема - гиперемия кожи, иногда с незначительным цианотичным оттенком, особенно выраженная в области дистальных отделов конечностей (ладоней и стоп). Простая эритема появляется в первые часы жизни ребенка и держится 2-3 дня, иногда до 5-7 дней. Такое изменение цвета кожных покровов - ответ капилляров на смену условий окружающей среды, ведь до этого малыш находился в водной среде. После рождения на ребенка обрушивается масса меняющихся тактильных и температурных воздействий, что приводит к переполнению капилляров кожи и соответственно гиперемии. Завершается простая эритема чаще всего небольшим шелушением кожи ладоней и подошв. В этом случае рекомендуют смазывать кожу детским кремом или стерильным растительным маслом.

Токсическая эритема (рис. 6-8, см. цветную вклейку) - появление на коже ребенка единичных или множественных хаотично разбросанных пятен, папул и даже везикул с прозрачным содержимым. Токсическая эритема появляется обычно на первой неделе жизни ребенка, хотя может проявляться и позднее. Общее состояние ребенка при этом не нарушается. Токсическую эритему принято считать аллергической реакцией. По времени наиболее выраженные проявления токсической эритемы совпадают с процессом заселения кишечника и отражают «борьбу микрофлор». При выраженной токсической эритеме рекомендуют купать ребенка в отваре трав (череда, ромашка, кора дуба, календула) и уделять внимание полноценному грудному вскармливанию, так как именно оно способствует оптимальному становлению микрофлоры кишечника.

Физиологическая, или транзиторная, желтуха обусловлена накоплением в крови новорожденного свободного билирубина, образующегося в результате распада фетального гемоглобина. Физиологически незрелая печень может не справляться с превращением свободного билирубина в его нетоксичные формы. Чем более незрелую печень имеет новорожденный, тем больше ему свойственна такая желтуха. Физиологическая желтуха возникает у 60-70% новорожденных и проявляется пожелтением кожных покровов и склер (рис. 6-9, см. цветную вклейку). Появляется желтуха обычно на 2-3-е сутки жизни ребенка и проходит в большинстве случаев к концу второй недели. При желтухе общее состояние ребенка не страдает, физиологические отправления остаются в норме. Транзиторная гипербилирубинемия обычно не требует лечения, однако при затянувшейся желтухе или высоких значениях билирубина врач может назначить обильное питье либо фототерапию.

Половой криз обусловлен переходом эстрогенов из крови матери в кровь ребенка в ходе внутриутробного развития и после рождения с грудным молоком. Основные проявления полового криза - нагрубание молочных желез, выделения из половой щели у девочек, отечность лонной области и гиперпигментация ареол и мошонки у мальчиков.

Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) может возникать у детей обоих полов, однако у девочек оно более выражено. Увеличение молочных желез, как правило, симметричное, кожа над ними не изменена (рис. 6-10, см. цветную вклейку). Может выделяться секрет, напоминающий молоко. Ни в коем случае не следует выдавливать секрет во избежание инфицирования тканей молочной железы. Признаки полового криза появляются обычно на 3-4-й день жизни ребенка, достигают максимума в 8-10 дней, затем постепенно проходят. Лечение при нагрубании молочных желез, как правило, не требуется.

Выделения из половой щели у девочек носят, как правило, серозный характер, однако в некоторых случаях могут появляться кровянистые необильные выделения (рис. 6-11, см. цветную вклейку). Обычно они начинаются на 5-9-й день жизни ребенка и длятся 2-3 дня. При появлении выделений ребенку необходим гигиенический уход: подмывание и частая смена подгузников. При подмывании девочек следует помнить, что его нужно проводить так, чтобы вода текла спереди назад, от влагалища к анусу, а не наоборот. Правильное подмывание предотвращает попадание бактерий из прямой кишки во влагалище.

К проявлениям полового криза можно отнести гиперпигментацию мошонки и околососковых кружков у мальчиков, а также отечность лонной области, которая может возникать у детей обоего пола.

К переходным, или транзиторным, изменениям в работе почек новорожденного относят:

В первые 2-3 дня жизни ребенка возникает физиологическая олигурия, то есть снижение количества мочи. Это обусловлено большими потерями жидкости через кожу и с дыханием, а также небольшим объемом питания в первые дни жизни. Ребенок мочится 4-6 раз в сутки. Моча при этом довольно концентрированная. Затем ребенок получает все больше и больше жидкости в составе материнского молока, так как молозиво переходит в молозивное, а затем и в зрелое молоко. К 10-11-му дню количество мочеиспусканий может достигать 20-25 раз в сутки. Моча при этом светлая и водянистая. Это явление носит название физиологической полиурии. После 12-14-го дня жизни количество мочеиспусканий достигает 10-15 в сутки и носит название нормурии.

В первые дни жизни практически у всех новорожденных возникает альбуминурия - появление в моче небольшого количества альбумина. Это связано с повышенной проницаемостью эпителия клубочков и канальцев почек. Альбуминурия проходит к 7-10му дню жизни ребенка.

Мочекислым инфарктом принято считать отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете мочевых канальцев. Причина образования мочевой кислоты - концентрированное белковое питание (молозиво), которое ребенок получает в первые дни своей жизни, и происходящие в это же время потери жидкости с дыханием и через кожу. Затем по мере перехода олигурии в полиурию кристаллы мочевой кислоты постепенно вымываются из почечных канальцев. При этом на пеленках могут быть заметны коричневые или рыжие следы, так как инфарктная моча может иметь ржавый или желто-коричневый оттенок. К 7-10-му дню жизни новорожденного явления мочекислого инфаркта обычно проходят. Специального лечения не требуется. Следует рекомендовать матерям соблюдать питьевой режим и кормить ребенка по требованию.

Меконий - первородный кал, образующийся в кишечнике плода из проглоченных околоплодных вод и эпителиальных клеток. Меконий представлен густой темно-зеленой массой, практически без запаха, трудно смываемой с кожи и пеленок. Большинство новорожденных выделяют меконий в первые часы после рождения. У здорового ребенка меконий должен выделиться в течение первых суток жизни. В последующие дни стул становится более жидким и более частым, в нем по-прежнему может присутствовать зелень, характерная для мекония. На 3-5-й день жизни стул может стать обильным, пенистым, со слизью и неприятным запахом. Такой стул называется переходным и характеризует процесс заселения кишечника и «борьбу микрофлор». Переходный стул может быть довольно едким и при несоблюдении гигиены легко раздражать кожу ребенка, что может привести к образованию опрелостей. Соответственно в это время ребенок нуждается в тщательном уходе, подмывании, воздушных ваннах и частой смене подгузников. На 8-10-й день стул новорожденного, находящегося на естественном вскармливании, обычно нормализуется и приобретает светло-желтый цвет, консистенцию сметаны и кисломолочный запах. Медперсоналу родильных домов и поликлиник следует всячески способствовать становлению успешной лактации у матери, так как именно естественное вскармливание - лучшая гарантия успешного заселения кишечника ребенка здоровой микрофлорой и становления физиологического пищеварения новорожденного.

Таким образом, переходные состояния характеризуют адаптацию ребенка к условиям внеутробного существования и отражают процессы становления работы органов и систем ребенка. Эти процессы характеризуются состоянием неустойчивого равновесия и поэтому требуют от медиков внимательного наблюдения и оценки состояния новорожденного для своевременного исключения патологии. Необходима просветительская работа с родителями новорожденных, обучение их правилам ухода и вскармливания.

Естественное вскармливание более всего соответствует потребностям каждого здорового новорожденного. Современный подход к вскармливанию предполагает кормление новорожденных по требованию материнским молоком. Кормление по требованию означает, что ребенка прикладывают к груди так часто и так продолжительно, как он этого захочет, но не реже 5-6 раз в сутки. Правильная тактика мамы в первые недели после рождения ребенка - прикладывание ребенка к груди «на каждый писк», так как именно потребность быть приложенным к груди превалирует над всеми остальными потребностями. Можно сказать, что сосание материнской груди удовлетворяет не только потребность ребенка в питании, но и потребность в питье, сосании, безопасности и многие другие насущные потребности новорожденного.

Условия, при которых потребность в питании может быть не удовлетворена

Удовлетворение потребности в питье неразрывно связано у новорожденного с удовлетворением потребности в еде. Новорожденный не нуждается в дополнительном питье при условии, что получает грудное молоко по требованию и водный баланс организма матери в норме. Кормящей матери необходимо получать не менее 2 л жидкости в сутки и давать ребенку грудь по каждому требованию. При этом в каждое кормление ребенок получает так называемое «переднее» молоко, которое служит питьем для него. Затем ребенок высасывает так называемое «заднее» молоко, которое богато жирами, белком и антителами - еду.

Ребенок, находящийся на искусственном или смешанном вскармливании, нуждается в дополнительном допаивании водой между кормлениями. Особенно возрастает потребность в питье в жаркие летние дни, в душном помещении или в ситуациях, сопровождающихся повышением температуры у ребенка.

Условия, при которых потребность в питье может быть не удовлетворена

Свободное дыхание - основа здоровья. У новорожденного с момента первого вдоха начинает работать малый круг кровообращения, и с этого времени газообмен на уровне легких становится основой нормального дыхания. При этом у здорового новорожденного имеется достаточное количество эритроцитов, которые в тканях собирают углекислый газ и транспортируют его в легкие, где происходит газообмен: легкие выводят углекислый газ в процессе внешнего дыхания, а эритроциты транспортируют кислород в ткани. Здоровый новорожденный дышит ритмично и глубоко (за исключением 1-2-го дня жизни, когда в ходе кардиореспираторной адаптации у ребенка могут возникать непродолжительные апноэ и поверхностное дыхание), у него розовая окраска кожи и хорошее общее самочувствие.

Условия, при которых потребность в дыхании может быть не удовлетворена

Здоровый новорожденный спит большую часть суток - 20-22 ч. Он просыпается ненадолго для кормления, совершения физиологических отправлений и непродолжительного общения. По мере взросления ребенка и его перехода из неонатального в грудной возраст периоды общения и бодрствования становятся длиннее, а время сна укорачивается.

Условия, при которых потребность во сне может быть не удовлетворена

Новорожденный совершает хаотичные движения руками и ногами, поворачивает голову, может слегка ползти, если ему обеспечить опору для стоп. Особенно активно новорожденный двигается, находясь в теплой воде, так как водная среда для него привычна. Движения новорожденного нескоординированы, однако двигаться ему необходимо, так как это помогает поддерживать тепловой баланс, а также способствует укреплению и лучшему кровоснабжению мышц и внутренних органов. Кроме того, через осязание новорожденный получает почти 80% информации о внешней среде. Движение - один из важных факторов гармоничного роста. Наиболее физиологично для ребенка пребывание в свободном комбинезоне, не ограничивающим движения, или так называемое широкое пеленание (рис. 6-13). При использовании такого способа пеленания ребенок может разводить ноги, так как область голеней и стоп не фиксируется пеленкой. Для удовлетворения потребности ребенка в движении рекомендуют также массаж и гимнастику (приложение 5).

Условия, при которых потребность в движении может быть не удовлетворена

Однако не следует злоупотреблять этим и качать коляску, кроватку или люльку с уже уснувшим ребенком, так как это переутомляет его нервную систему.

Новорожденный должен совершать акты мочеиспускания и дефекации, так как они способствуют выведению из организма продуктов жизнедеятельности. Количество мочеиспусканий в первые 1-3 сут очень незначительно - 4-5 раз (физиологическая олигурия); затем к 7-10-му дню жизни количество мочеиспусканий может достигать 20-25 в сутки (полиурия); после 10-го дня жизни устанавливается нормальный ритм мочеиспусканий - 10-15 раз в сутки (нормурия). Однако считают достаточным, если новорожденный мочится 6 раз в сутки, то есть это количество мочеиспусканий можно считать нижней границей нормы. Моча новорожденного в норме светло-желтого цвета, прозрачная, чаще слабокислая; ее относительная плотность колеблется в пределах 1003-1020 г/л. Выделяется моча у новорожденного непроизвольно. При этом ребенок не должен испытывать неудобств, боли или дискомфорта.

Большинство новорожденных совершают дефекацию после каждого кормления, то есть в среднем 5-6 раз в сутки. Однако ритм и частота дефекаций очень индивидуальны у каждого ребенка и зависят от времени года и характера питания матери. Некоторые здоровые новорожденные могут совершать дефекацию один раз в сутки или даже 1 раз в 2-3 дня. Это можно считать нормой в том случае, если ребенок спокоен и доволен между актами дефекации, не проявляет беспокойства, а живот у ребенка мягкий. Нормальный стул здорового новорожденного гомогенный, имеет светло-желтый цвет, консистенцию сметаны, кисломолочный запах.

Условия, при которых потребность в физиологических отправлениях может быть не удовлетворена

Находиться в комфортной чистоте - одна из важных потребностей новорожденного. Ребенку необходимо обеспечить гигиенический уход: регулярные подмывание, купание, проведение утреннего туалета, смену пеленок и подгузников, проведение воздушных ванн, туалет глаз, ушей, носа и пупочной ранки (при запаздывании сроков ее эпителизации).

Подмывать ребенка необходимо после акта дефекации, перед купанием, в ходе утреннего туалета. При этом следует помнить, что девочку необходимо подмывать в направлении спереди назад (рис. 6-16), так как в противном случае попадание бактерий из ануса в половые и мочевыводящие пути может привести к их инфицированию. Подмывание мальчика можно проводить в любом удобном положении. Находясь в дороге, в поликлинике или на прогулке, можно воспользоваться влажными детскими салфетками.

Купать новорожденного необходимо каждый день. Купание не только удовлетворяет потребность ребенка в поддержании гигиены, но и обеспечивает двигательную активность, тренирует осязание, вестибулярный аппарат и терморегуляцию. Кроме того, купание активизирует обмен веществ, что способствует гармоничному развитию растущего организма. Купать новорожденного можно в любое удобное для родителей время, но нужно помнить, что если ребенка купают утром или днем, то гулять с ним следует не раньше чем через 1-2 ч после купания. Большинство педиатров советуют купать новорожденного вечером перед сном через 1 ч после или за 25-30 мин до кормления. Оптимальная температура гигиенической ванны 36-38 °С, продолжительность 7-10 мин. После купания проводят туалет ушей и обработку складок. При подмывании и купании пользоваться обычным детским мылом следует не чаще 1-2 раз в неделю. Для ежедневного использования следует подбирать детские моющие средства, специально созданные для ежедневного применения. Об этом на моющем средстве или в инструкции к нему обязательно должно быть указание.

Утренний туалет проводят ежедневно после пробуждения ребенка, он включает:

Подгузники необходимо менять регулярно: тканевые - каждый раз после мочеиспускания или дефекации; одноразовые («памперсы») - после дефекации или каждые 3-6 ч. Указанием на то, что одноразовый подгузник необходимо сменить, служит изменение цвета индикаторной полоски или рисунка, которые имеются на многих «памперсах». Родителям нужно перед началом использования новой пачки подгузников внимательно читать инструкцию по их использованию. Некоторые подгузники не имеют индикаторной полоски. В этом случае рекомендуют ориентироваться на внутреннюю поверхность подгузника: она должна оставаться сухой. Как только она становится влажной, подгузник необходимо сменить.

Стирка пеленок и другой детской одежды должна быть регулярной. Недопустимо оставлять ребенка в одежде, загрязненной мочой, фекалиями или продуктами срыгивания.

Глажка пеленок и одежды новорожденного обязательна до окончания эпителизации пупочной ранки, затем - на усмотрение родителей, хотя вещи новорожденного проглаживать весьма желательно. Следует отметить, что надевать распашонки или другую одежду следует швами наружу во избежание появления потертостей, так как кожа новорожденного весьма тонкая и чувствительная.

Воздушные ванны необходимо проводить каждый раз при смене одежды или подгузников. Для этого достаточно не торопиться переодеть ребенка из одной одежды в другую, а дать коже ребенка соприкасаться с воздухом в течение 3-15 мин при температуре воздуха в комнате 22-24 °С. Воздушные ванны способствуют кожному дыханию, выработке факторов роста и являются самым мягким способом закаливания, улучшая адаптацию ребенка к внеутробному существованию в целом. При проведении воздушных ванн в кружевной тени деревьев в летнее время в коже вырабатываются предшественник витамина D (провитамин D3), таким образом воздушные ванны служит важной профилактикой рахита и других нарушений минерального обмена.

Условия, при которых потребность ребенка в гигиене может быть не удовлетворена

Терморегуляция у новорожденного несовершенна. Здоровый доношенный новорожденный склонен к перегреванию, то есть процессы теплопродукции у него преобладают над процессами теплоотдачи, что следует учитывать при создании для него комфортных условий. Оптимальная температура воздуха в комнате, где находится новорожденный, - 22-24 °С. Термометр для контроля температуры в комнате следует помещать на уровне головы ребенка. Оптимальная температура воды для купания новорожденного - 36-38 °С.

Условия, при которых потребность в поддержании температурного баланса может быть не удовлетворена

Отсутствие обратной связи с новорожденным не означает, что он не испытывает потребности в общении. С первых дней жизни ребенка начинается формирование его привязанности к окружающим, обычно к ограниченному числу лиц, прежде всего - к матери и отцу. Ребенок не может сформировать привязанность к череде лиц, поэтому у детей, воспитывающихся в детских домах и домах ребенка, возникают проблемы с формированием привязанности. Родители общаются с новорожденным, беря его на руки, разговаривая с ним, осуществляя уход, и в ходе кормления ребенка. Первостепенное значение для новорожденного, конечно, имеет общение с матерью. Мамины руки, ее запах, голос, звук сердцебиения - то, к чему ребенок привыкает со времени внутриутробного развития или с первых минут жизни. Огромное значение для ребенка имеет голосовое воздействие матери, а иногда и отца. Новорожденный обладает способностью к звуковому сосредоточению, поэтому важно, чтобы родители разговаривали с ребенком ровным спокойным голосом, используя мягкие и ласковые интонации. Хорошее средство общения с новорожденным пение. Мамина колыбельная песня успокаивает ребенка, дает ему ощущение безопасности, гармонизирует его нервную систему, дает толчок к началу его эстетического развития, укрепляет связь с матерью (рис. 6-17). При этом вокальные данные, наличие слуха или голоса у поющей матери отступают на второй или третий план. Согласно исследованиям психологов, дети, выросшие под мамину колыбельную, впоследствии оценивают свое детство как более счастливое и гармоничное, чем дети, матери которых никогда не пели им.

Условия, при которых потребность ребенка в общении может быть не удовлетворена

Потребность в безопасности - одна из важнейших потребностей человека. И хотя она отражает более высокую ступень потребностей, чем предыдущие, ребенку важно ощущать себя в безопасности. Это означает, что новорожденному должны быть созданы такие условия, в которых он не испытывал бы боли, чувства страха, тревоги, нестабильности, не подвергался бы опасности. Также новорожденному важно ощущать упорядоченность своей жизни. Условия для обеспечения этой потребности: постоянное наличие рядом с ребенком близкого человека, установление определенных правил, распорядка жизни, выработка привычек, избегание опасностей. Потребность в безопасности тесно связана с «чувством доверия» (Э. Эриксон), формирование которого - одна из важных задач первого года жизни ребенка. Оно лежит в основе положительного самоощущения ребенка. В случае удовлетворения потребности в безопасности и доверии окружающий мир воспринимается ребенком как стабильный и предсказуемый, непротиворечивый и безопасный. По мнению психологов, только обеспечив эту важную потребность маленького человека, можно вырастить его уверенным, успешным и гармоничным, способным к развитию и самореализации в будущем.

Условия, при которых потребность в безопасности может быть не удовлетворена

Любые ситуации, угрожающие жизни или здоровью новорожденного, должны быть исключены.

Молочная железа содержит 15-20 долей, каждая из которых содержит 20-40 долек. Внутри каждой дольки находятся альвеолы с клетками, вырабатывающими молоко. Альвеолы окружены мышечными клетками, при сокращении которых молоко выталкивается из альвеол в млечный проток. Из млечных протоков молоко собирается в молочные синусы, расположенные под ареолой, и выходит из груди через многочисленные отверстия в соске (рис. 7-2).

«Пупырышки» на околососковом кружке - железы Монтгомери. Они выделяют антибактериальное смазочное вещество, которое поддерживает эластичность кожи соска и альвеолы и предотвращает инфекцию. Смазочное вещество обладает специфическим запахом, напоминающим запах амниотической жидкости. Предполагают, что этот запах и сама ареола - визуальный и обонятельный ориентир для сосущего ребенка.

Лактацию регулируют два основных гормона, которые вырабатывает гипофиз, - пролактин и окситоцин. Эти гормоны вырабатываются каждый раз, когда идет стимуляция рецепторов области ареолы и соска в ответ на акт сосания.

Пролактин вырабатывается после кормления малыша и способствует синтезу лактоцитами очередной порции молока для следующего кормления (рис. 7-3). Этот процесс называют рефлексом пролактина или рефлексом секреции молока. Таким образом, выработка следующей порции молока зависит только от интенсивности сосания ребенком груди и никак не зависит от количества и качества съеденной пищи и выпитой жидкости. Ночью пролактина вырабатывается больше, чем днем, поэтому ночные кормления особенно ценны для поддержания грудного кормления.

Уровень пролактина в крови значительно возрастает во время беременности, но продукция молока не начинается до тех пор, пока из матки матери не будет удалена плацента. Время от рождения плаценты до начала синтеза молока варьирует от 48 до 96 ч.

Пролактин называют гормоном материнского инстинкта. Чем чаще женщина будет брать ребенка на руки и входить с ним в контакт «кожа к коже», тем успешнее будет лактация.

Окситоцин вырабатывается во время кормления и способствует выбросу молока из альвеол и протоков в млечные синусы, то есть способствует выделению молока - так называемый рефлекс окситоцина, или рефлекс выделения молока (рис. 7-4). Этот рефлекс может срабатывать даже тогда, когда мать слышит голодный плач ребенка; при этом она ощущает распирание в груди и выделение молока. Самостоятельно, только в процессе сосания, ребенок не может получить достаточное количество молока, если рефлекс выделения молока ему не поможет.

Рефлекс окситоцина отличается от рефлекса пролактина тем, что на него могут повлиять мысли и эмоции матери. Если мать находится в стрессовом состоянии, испытывает боль при кормлении, чего-то боится, смущается, считает себя неспособной кормить или не хочет кормить малыша, то рефлекс выделения молока блокируется. Это приводит к таким осложнениям, как нагрубание молочных желез, лактостаз, гипо-галактия. Именно поэтому, чтобы рефлекс окситоцина работал, мать должна хотеть кормить ребенка, с любовью думать о процессе кормления и испытывать приятные эмоции.

Количество вырабатываемого молока зависит только от того, как часто ребенок прикладывается к груди и сколько молока высасывает за кормление; то есть в груди молока вырабатывается ровно столько, сколько требует ребенок. Чем больше ребенок сосет грудь, тем больше молока вырабатывается в груди и наоборот. Другими словами, в отношении грудного вскармливания актуальна шутка: «Чем больше попросишь, тем больше получишь» (рис. 7-5). Это естественный механизм саморегуляции процесса грудного вскармливания.

В механизме саморегуляции лактации участвует также особое вещество - ингибитор кормления. Когда грудь наполняется молоком, лактоциты начинают вырабатывать ингибитор, который предотвращает дальнейшую секрецию молока. Когда из груди уходит молоко, вместе с ним уходит ингибитор, и секреция молока возобновляется. При частом прикладывании малыша к груди и регулярном ее опорожнении в ней не вырабатывается ингибитор и процесс лактации не нарушается.

Благодаря этому физиологическому механизму саморегуляции лактации постепенно мать приходит к тому, что молока вырабатывается ровно столько, сколько необходимо ребенку в данный момент. Любое вмешательство в процесс грудного вскармливания (например, регулярное сцеживание) нарушает взаимодействие «мать-дитя» и мешает процессу саморегуляции, нанося вред.

Женская грудь состоит из жировой, соединительной и железистой ткани. При этом количество железистой ткани примерно одинаково у разных женщин, а различия в размерах и форме железы обеспечивает исключительно жировая ткань. Размер и форма груди запрограммированы генетически, но никак не влияют на процесс лактации (рис. 7-6).

В первые полгода жизни ребенка, когда материнское молоко - его единственная пища, калорийность рациона женщины необходимо увеличить на 500-600 ккал/сут. Кормящей женщине целесообразно обеспечить 5-6-разовое питание за 30-40 мин до кормления ребенка. Еда должна быть вкусной и разнообразной. Однако главный ориентир для принятия пищи кормящей женщиной, как и всеми остальными здоровыми людьми, - чувство голода.

Не рекомендовано увлекаться остро пахнущими и острыми приправами, такими как чеснок, лук, хрен, перец и др. Следует ограничить потребление аллергенов (арахиса, цитрусовых, тропических фруктов, шоколада, клубники, креветок, скумбрии), а также продуктов с высоким содержанием сахара, копченостей, солений и маринадов. Некоторым женщинам может потребоваться ограничить употребление продуктов, содержащих лактозу (молочный сахар). Не рекомендовано употребление алкогольных напитков.

Обзор исследований, проведенных в развитых и развивающихся странах, показал, что дети в возрасте до 3 мес потребляют одинаковое количество грудного молока. Большая часть этих исследований касалась женщин, страдающих недостатком питательных веществ, но способных вырабатывать достаточное количество молока для своих детей. Было показано, что качественный состав молока матерей с недоеданием или неправильным питанием в целом не отличается от нормы в отношении содержания белка и лактозы, содержание жира часто понижено, а содержание витаминов меняется в зависимости от характера недоедания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДЕТСКОГО ФОНДА ОРГАНИЗАЦИИ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ [20, 21]

Недавно проведенные исследования в развитых странах, выполненные с участием хорошо питающихся женщин со здоровыми детьми, показали, что реально женщины потребляют калорий меньше, чем рекомендовано кормящей женщине. В дальнейшем контрольные испытания, проведенные в развивающихся странах, показали, что употребление дополнительной пищи матерями, даже теми, кто плохо питался, не увеличила темп роста их детей, то есть качество и количество грудного молока не изменились. Таким образом, только аппетит может эффективно регулировать потребление калорий кормящей женщиной. Имеет смысл советовать кормящим женщинам придерживаться естественной хорошо сбалансированной диеты с исключением аллергенов.

Последние исследования показали, что даже значительное увеличение количества жидкости, потребляемой матерью, не влияет на количество продуцируемого ею молока. Именно поэтому нет необходимости советовать употреблять большие количества разнообразных жидкостей. Только жажда, то есть желание пить, будет эффективно регулировать потребление матерью жидкостей. Однако матерям следует напомнить, что темная, сильно пахнущая моча - показатель того, что им следует пить больше.

Практически все продукты можно употреблять в умеренных количествах. Желательно не употреблять остро пахнущие продукты, такие как лук и чеснок, так как молоко может приобрести неприятный запах. Однако это тоже очень индивидуально, большинство детей никак не реагируют на подобное изменение запаха молока. Женщинам, страдающим аллергией, рекомендовано исключить аллергены из своего рациона на время беременности и лактации.

Молочные железы не нуждаются в дополнительном мытье и обработке. Более того, излишнее мытье молочных желез может пересушивать нежную кожу ареолы и соска, что ведет к возникновению трещин. Железы Монтгомери вырабатывают секрет, обеспечивающий защиту кожи молочных желез от бактерий и высушивания, кроме того, запах этого секрета весьма привлекателен для ребенка. Достаточно, если кормящая женщина будет ежедневно принимать душ. При этом лучше использовать моющие средства без парфюмерных ароматизаторов. Рекомендовано по мере необходимости использовать специальные прокладки для груди, предохраняющие нежную кожу ареолы от мацерации.

Сон кормящей женщины характеризуется прерывистостью, так как кормление по требованию ребенка в течение суток предполагает, что ребенок получает грудь днем и ночью, когда и сколько захочет. Именно поэтому кормящей матери надо постараться научиться отдыхать, когда отдыхает ребенок. При этом рекомендуют организовать для ребенка отдельное спальное место - корзинку или кроватку. Кроватку надо оснастить упругим эластичным матрасом и чистым бельем из натуральных тканей. Ребенок до года в подушке не нуждается.

Разрешается брать ребенка в родительскую кровать. При этом она также должна быть оснащена упругим эластичным матрасом. Совместный сон с ребенком не только разрешен, но в отдельных случаях даже приветствуется, особенно в первые недели после родов, когда женщине необходимо отдохнуть и набраться сил (рис. 7-7).

Однако не рекомендовано брать ребенка с собой в кровать, если родители:

Профессор Джеймс Дж. МакКенна, доктор философии, заведующий кафедрой антропологии в университете Нотр-Дам, руководитель лаборатории сна, опубликовал много работ на тему младенческого сна, грудного вскармливания, синдрома внезапной детской смерти и эволюции человеческого поведения [5]. Он уделил огромное внимание вопросам совместного сна пар и ребенка и выделил целый ряд преимуществ совместного сна родителей и ребенка; некоторые из них представлены в табл. 7-1.

Женщину необходимо психологически настроить на успешное грудное вскармливание. Для этого беременной или родильнице потребуется одна или несколько индивидуальных бесед с медицинскими работниками. Работу можно проводить индивидуально или в группе.

При работе с группой женщин следует:

При индивидуальной беседе с женщиной:

Если здорового новорожденного положить на живот матери сразу после рождения, то он будет в состоянии карабкаться и ползти по направлению к груди, обхватить ареолу широко открытым ртом и начать правильно сосать. Если ребенка ничто не беспокоит и он не находится под воздействием седативных средств, то сможет найти грудь самостоятельно в течение 20-30 мин после рождения. Именно это время - первые 20-30 мин после родов - оптимально для первого прикладывания новорожденного к груди. Стимуляция соска в первые 30 мин после родов эффективно влияет на становление лактации, помогает матке сократиться после родов, и, кроме того, у новорожденного возникает импринтинг (запоминание) того, как должно происходить кормление. Важно еще и то, что заселение стерильного кишечника новорожденного начнется с полезных бактерий материнского молока.

При правильном положении ребенка у груди не должно быть трения его языка и десен о сосок, движения тканей железы внутри и вне полости рта (рис. 7-8). Таким образом, сосание не должно травмировать сосок. Боль - биологический предупредительный сигнал о нарушении техники кормления.

Признаки того, что ребенок приложен к груди правильно:

Женщинам с большой грудью может потребоваться поддержка молочной железы. Нельзя использовать «ножничный» захват между указательным и средним пальцами, так как при этом ребенок не сможет взять в рот требуемую часть ареолы, в которой расположены молочные синусы. Рекомендована поддержка молочной железы снизу четырьмя пальцами и ладонью снизу и большим пальцем как можно дальше от соска сверху.

Установлено, что лактация успешнее в том случае, когда дети сами регулируют частоту и продолжительность кормлений. Именно поэтому более физиологично учитывать требования ребенка и кормить его, когда он захочет, и так долго, как он захочет.

Современные исследования показывают, что частота кормлений, не очень высокая в первые 2-3 дня жизни, резко возрастает к 10-12-му дню и составляет 15-16 раз в сутки. В дальнейшем частота кормлений снижается и ребенок устанавливает свой собственный режим.

Возникает вопрос: зачем ребенку такие частые контакты с грудью матери? До рождения, находясь в утробе, малыш сосал кулачок, пальцы, петли пуповины и глотал околоплодные воды. После рождения, испытывая дискомфорт по любому поводу, ребенку легче всего от него избавиться именно на руках у матери, получая грудное молоко. Единственно знакомый для ребенка запах и вкус - вкус материнского молока (молоко и смазка ареолы по запаху и вкусу напоминают околоплодные воды). Кроме того, малыша успокаивает стук материнского сердца, который он привык слышать, находясь в матке.

Потребность в сосании у грудного ребенка гораздо сильнее потребности в пище, поэтому дети сосут, даже когда они не голодны. Гормоны, выделяемые при сосании, стимулируют процессы пищеварения и развития ряда внутренних органов. В нервной системе при сосании возникают процессы торможения, ребенок успокаивается и засыпает. Таким образом, ребенок нередко требует грудь для удовлетворения потребности в сосании. В дальнейшем такие дети не склонны к сосанию пальца или соски. Исследования психологов показывают, что дети, длительно находившиеся на грудном вскармливании и вследствие этого удовлетворившие в детстве свою потребность в сосании, менее склонны к курению сигарет в зрелом возрасте.

Таким образом, грамотным поведением матери считают прикладывание ребенка к груди при каждом акте беспокойства с его стороны, особенно в первые недели после рождения. Может создаться впечатление, что кормление по требованию свяжет мать по рукам и ногам и она не сможет заниматься ничем иным. Это не так. Уже через несколько недель режим кормлений установится и маме будет проще планировать свое время. Важно рационально организовать свой быт и получить максимальную помощь от родных.

Важно создать в родильном доме условия для совместного пребывания матери и ребенка с первых же дней жизни. Именно первые дни после рождения нередко определяют, насколько успешным и эффективным станет грудное вскармливание. Кроме того, согласно некоторым наблюдениям, при совместном пребывании снижается риск внутрибольничных инфекций.

Большинству детей требуется одно ночное кормление или более в течение первых 1,5-2 лет жизни. Ночные кормления обеспечивают ребенку равномерность приема пищи в течение суток. Чем младше ребенок, тем более он склонен к равномерному потреблению пищи днем и ночью, поэтому не следует отказывать ребенку в ночных кормлениях. Кроме того, выработка пролактина, обеспечивающего выработку молока, максимальна в предутренние часы (рис. 7-9). Таким образом, опорожнение молочных желез в это время служит гарантией успешной лактации на следующие сутки.

Существовало мнение, что ночные кормления нарушают сон матери и желудок ребенка ночью должен отдыхать. Однако качество сна матери почти не страдает в связи с физиологическими особенностями ее организма в этот период (это особенно актуально при условии совместного сна матери и ребенка, который рекомендован Всемирной организацией здравоохранения). Для сравнения: матери, спящие отдельно от своих детей, высыпаются ничуть не лучше спящих совместно. Кроме того, желудок новорожденного не нуждается в отдыхе ночью, так как практически не участвует в процессе пищеварения.

Дополнительная пища для ребенка в ожидании установления лактации достаточно вредна, так как препятствует желанию ребенка эффективно сосать грудь и отрицательно влияет на кишечник ребенка. Кроме того, отсутствие опорожнения груди ведет к прекращению лактации. Привыкание ребенка к сосанию из бутылочки также вредит полноценному сосанию груди.

Грудной ребенок до 6 мес не нуждается ни в какой жидкости, кроме материнского молока. Приложенный к груди, ребенок сначала высасывает так называемое «переднее» молоко, которое на 80-90% состоит из воды и служит питьем для ребенка. Вслед за «передним» молоком поступает «заднее», богатое жирами и белками. «Задним» молоком ребенок наедается. Вот почему так важно, чтобы ребенок максимально опорожнял одну грудь, прежде чем ему будет предложена другая. И вот почему он не нуждается в дополнительном питье.

Процессы сосания груди и бутылочки по своей механике значительно различаются. Для того чтобы понять разницу, попробуйте выполнить простое упражнение: вставьте палец в рот и пососите его, а потом попробуйте пососать свой кулак. Действия рта будут совершенно различными в этих случаях. Именно поэтому ребенок, приучившийся сосать из бутылочки, очень скоро отказывается сосать грудь, так как для него это непривычно и достаточно трудно.

Использование соски-пустышки возможно в некоторых случаях (очень беспокойный ребенок, отсутствие матери и др.), однако следует помнить, что в период становления лактации, то есть в первые 6-8 нед после родов, лучше не использовать соскупустышку или другие имитаторы сосания (рис. 7-10). Как правило, дети, пребывающие совместно с матерями 24 ч в сутки и кормящиеся по требованию, удовлетворяют свою потребность в сосании у груди матери и не нуждаются в имитаторах сосания.

Кормление по расписанию, а не по требованию ребенка часто оказывается неэффективным, так как недостаточно голодный ребенок неохотно берет грудь и плохо ее опорожняет, что ухудшает процесс лактации, нервирует маму и ребенка. Искусственное затягивание времени кормления, особенно отказ от ночных кормлений, приводит к застою молока, нагрубанию молочных желез и риску мастита. Кроме того, отсутствие своевременного опорожнения груди служит сигналом к нервной системе для прекращения лактации. Замечено, что женщины, кормящие своих детей строго по часам, не могут похвастать продолжительным и эффективным грудным вскармливанием.

Лактационный криз - это временное уменьшение количества грудного молока. Причины его возникновения неизвестны. Скорее всего, снижение выработки молока связано с гормональными изменениями в организме матери. Причиной может быть и скачок роста ребенка, когда ему становится необходимо большее количество молока. Обычно лактационный криз длится не более 3-4 дней, редко 6-8. Чаще всего криз наступает через 3-6 нед после родов и повторяется через 4-6 нед еще несколько раз. Лактационные кризы могут наступать ежемесячно и совпадать по времени с предполагаемым менструальным циклом. Продолжительность и выраженность лактационного криза у всех женщин разная. Одни едва замечают его, другие впадают в панику из-за снижения количества молока.

Задача медиков - разъяснить женщине закономерности и физиоло-гичность наступления лактационных кризов и обучить ее правильным действиям при их возникновении.

При лактационном кризе женщины обычно жалуются на беспокойство ребенка, на его крик во время или после кормления, на резко участившиеся кормления. Женщины могут переживать из-за ощущения «пустой» груди, их изматывает почти непрерывное сосание ребенка.

Что делать? Прежде всего не паниковать и успокоиться. Для обычного среднестатистического ребенка лактационные кризы не представляют никакой опасности. Если женщина знает, что такое явление существует и если вселить в нее уверенность в ее способности преодолеть лактационный криз, то все получится. Надо просто увеличить частоту и продолжительность кормлений, чаще брать ребенка на руки, обеспечить контакт «кожа к коже», постараться больше отдыхать. Можно рекомендовать женщине провести с ребенком пару дней в постели, отдыхая всякий раз, когда засыпает ребенок. При этом желательно, чтобы женщина получала максимальную помощь по дому от кого-то из близких. При этом ребенок получает неограниченный доступ к материнской груди. При правильной организации кормлений повышение сосательной активности ребенка неизбежно приведет к увеличению объема вырабатываемого молока. Сроки восстановления у всех разные: от 2 до 6 дней. Важно помнить, что все получится при неограниченном доступе ребенка к груди матери. Даже в пустую грудь приходит молоко, если ее активно стимулировать.

Важно помнить и выполнять несколько следующих рекомендаций (табл. 7-2).

Лактостаз - достаточно частое явление, возникающее из-за застоя молока в протоках молочной железы. Грудь в месте застоя становится твердой, болезненной, может покраснеть, возможно повышение температуры тела.

Причины лактостаза:

Что делать?

Обычно после хорошего опорожнения груди проблема полностью решается - грудь становится мягкой, безболезненной, температура нормализуется.

Мастит - воспаление тканей молочной железы, возникающее чаще всего через 2-3 нед после родов. Причины мастита:

Основной возбудитель мастита - золотистый стафилококк, который проникает в ткани молочной железы через поврежденный сосок или ареолу. Заболевание начинается остро. Характерны озноб, повышенная температура, плотная опухоль и боль в груди, общая слабость, головная боль. После кормлений и сцеживания температура не падает.

Если температура у кормящей женщины держится более 24-48 ч и проводимые мероприятия по опорожнению груди не помогают, необходима помощь врача.

Большинство антибиотиков, применяемых при лечении мастита, совместимы с грудным вскармливанием, поэтому мастит, даже при наличии гноя в груди, - не причина для прекращения кормлений. После мастита рекомендуют часто прикладывать ребенка к груди, и постепенно количество молока в проблемной груди восстановится.

Основные причины появления трещин - неправильный уход за грудью (частое мытье и пересушивание кожи соска и ареолы), неправильное положение ребенка при сосании.

Что делать?

Некоторые женщины считают свои соски слишком плоскими или неудобными для кормления. Однако размер сосков не имеет большого значения, так как ребенок сосет грудь, а не сосок. Сосок для ребенка - лишь ориентир того, в каком месте нужно брать грудь. Плоские или втянутые соски развиваются и меняются во время беременности. После родов, когда в процессе сосания ребенок их растягивает, они еще более приспосабливаются к кормлению.

Плоские или втянутые соски никоим образом не отменяют кормления грудью.

Еще во время беременности женщина может использовать формирователи сосков, которые вкладывают в чашечку бюстгальтера (рис. 7-13).

Непосредственно перед кормлением можно помочь ребенку взять грудь при помощи специальных корректоров формы соска или переделанного шприца (рис. 7-14).

При условии, что женщина кормит ребенка по требованию и не разлучается с ним надолго, сцеживание, как правило, не требуется. Однако в некоторых обстоятельствах сцеживание необходимо.

Существует много способов сцеживания, однако фактически все способы сводятся к следующим:

Для того чтобы расцеживание груди было успешным, необходимо провести некоторые подготовительные мероприятия (рис. 7-15):

Сцеживание бывает особенно эффективным, если мать сцеживает одну грудь, а вторую в это время сосет ребенок. Приток молока в таком случае бывает особенно выраженным.

Сцеживание руками - наиболее простой, дешевый и эффективный способ сцеживания. Порядок действий после подготовительных мероприятий следующий.

Запомните, короткие сцеживания (по 5 мин каждый час) лучше стимулируют лактацию, чем редкие и длительные.

Наиболее частые ошибки, совершаемые при сцеживании руками:

Эти ошибки часто приводят к травмированию груди и не позволяют добиться эффективного сцеживания.

Сцеживание молокоотсосом может быть предпочтительнее для некоторых матерей. Перед использованием молокоотсоса следует провести те же подготовительные мероприятия, что и при подготовке к ручному сцеживанию. Основные правила использования молокоотсоса:

Виды молокоотсосов:

Только женщине решать, какая из разновидностей молокоотсосов ей подходит. Лучше начать с ручного молокоотсоса.

Ручной поршневой молокоотсос наиболее прост в использовании (рис. 7-17). Имеется специальный поршень, при нажатии на который происходит сцеживание молока. Недостаток данного устройства - быстро устает рука.

Ручной помповый молокоотсос (см. рис. 7-17) состоит из помпы, насадки и бутылки. Один из недостатков - плохая возможность стерилизации.

Ручной грушевидный молокоотсос (рис. 7-18) имеет специальную резиновую грушу и насадку, которые позволяют легко им пользоваться, однако большинство женщин считают этот вид молокоотсоса недостаточно эффективным.

Ручной шприцевой, или вакуумный, молокоотсос состоит из двух цилиндров, располагающихся один в другом (рис. 7-19). Один цилиндр накладывают на грудь, а вторым совершают поступательные движения, благодаря чему создается вакуум и молоко выделяется из груди.

Преимущество электронного молокоотсоса в том, что он экономит силы и время матери. Кроме того, многие современные электронные молокоотсосы имеют функцию памяти и запоминают интенсивность и ритм работы, установленный в предыдущее сцеживание (рис. 7-20). Основной недостаток электронных молокоотсосов - их высокая стоимость.

При пользовании молокоотсосами, как и при ручном сцеживании, следует чередовать сцеживание одной и другой груди до ощущения облегчения.

Хранить сцеженное молоко следует в стерильной пластиковой или стеклянной посуде (рис. 7-21). Пластиковая посуда должна иметь специальный допуск к использованию для детей и не содержать вредных веществ, которые могут выделяться из пластика при нагревании. Современные молокоотсосы снабжены специальными стерильными контейнерами, герметично закрываемыми на время хранения. Сроки хранения грудного молока представлены в табл. 7-3.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание - метаболический стресс, поэтому большое значение имеет выбор смеси.

Главный при выборе смеси для новорожденного - врач-педиатр. Смесь подбирают на основании осмотра и оценки состояния здоровья ребенка с учетом его индивидуальных особенностей.

Все существующие на сегодняшний день смеси делятся на три основные группы:

Смеси для искусственного вскармливания здоровых детей классифицируют по нескольким признакам.

Специальные смеси для кормления назначают, если есть потребность, связанная с особенностями состояния здоровья малыша. Это, как правило, безлактозные смеси, смеси с повышенным содержанием железа, содержащие молочнокислые бифидобактерии, камедь или лактулозу.

Для недоношенных и маловесных детей созданы особые смеси с повышенным содержанием белка, витаминов и сывороточного белка (отмечены маркировкой «0» или «пре-»). Для детей, склонных к проявлениям аллергии, разработаны гипоаллергенные смеси (в название таких смесей включают аббревиатуру «НА»). Если у ребенка обнаружена непереносимость белка коровьего молока, то следует обратить внимание на безлактозные и соевые смеси. Антирефлюксные смеси помогут малышам, страдающим от частых срыгиваний (имеют маркировку «A.R.»).

К лечебным относят:

Оптимальный режим для искусственного вскармливания - кормление по часам. Наиболее оптимальный режим для ребенка до трехмесячного возраста - кормление каждые 3 ч в течение дня с шестичасовым ночным перерывом; число кормлений в сутки при этом равно семи. После 3 мес можно рекомендовать режим кормлений через 3,5 ч с 6-часовым ночным интервалом. Общее число кормлений в сутки при этом - шесть раз.

Объем кормлений зависит не от вида вскармливания, а от потребностей ребенка, поэтому при искусственном вскармливании ребенку необходим тот же объем, что и при грудном. Трудность состоит в том, что при грудном вскармливании ребенок сам определяет необходимый ему объем питания, а при искусственном вскармливании этот объем должны рассчитывать медицинские работники.

Методы расчета объема питания (мл/сут) для ребенка на смешанном и искусственном вскармливании до 10 дней жизни

Методы расчета объема питания для ребенка на смешанном и искусственном вскармливании после 10 дней жизни

Техническая организация кормлений предполагает подготовку посуды для кормления, воды для смеси, приготовление самой смеси и непосредственно само кормление.

Необходимость телесного контакта с матерью при искусственном вскармливании трудно переоценить. Когда мать кормит ребенка грудью, тесный телесный контакт оказывается естественным сопровождением процесса кормления. Как утверждают психологи, тесный телесный контакт ребенка с матерью - необходимая составляющая его гармоничного развития, формирования привязанности и базового доверия к миру. Некоторые матери, растящие детей-искусственников, совершают большую ошибку, когда поручают кормить ребенка из бутылочки разным членам семьи и утешают ребенка, предлагая ему соску. Этого делать не стоит. Бутылочка с соской могут заменить материнскую грудь, но не саму мать.

Лучше, если кормить ребенка будет преимущественно мать; при этом важно держать его на руках, общаться с ним, выстраивая первые психологические связи. Чем больше людей принимают участие в кормлении, тем труднее ребенку проникнуться доверием к кому-то одному. Матерям детей, находящихся на искусственном вскармливании, следует помнить, что дефицит телесного контакта с ребенком необходимо восполнять - чаще носить его на руках, прижимать к себе, проводить массаж и поглаживание, обеспечить контакт кожа к коже.

Соска-пустышка, в которой, как правило, не нуждаются дети, находящиеся на естественном вскармливании, нередко становится необходимой детям-искусственникам, так как им трудно удовлетворить в достаточной степени свою потребность в сосании. Однако соска не должна восприниматься ребенком как самостоятельный предмет, она должна ассоциироваться только с матерью. Именно поэтому лучше не оставлять ребенка наедине с пустышкой, сосать ее он должен только на руках у матери.

Эксперты Международной организации по грудному вскармливанию предлагают комбинировать искусственное кормление новорожденных с системой поддержки кормления, или SNS (от англ. Supplementary Nutrition System) [22]. Это мягкая бутылочка, заполняемая смесью, которую вешают на специальном шнурке на шею матери. К бутылочке прикреплена трубочка-капилляр, кончик которой закрепляют на ареоле матери, ближе к соску (рис. 8-1).

Процесс кормления смесью при использовании SNS-системы полностью приближен к естественному вскармливанию. Ребенок находится на руках в тесном контакте с матерью и сосет ее грудь, одновременно получая смесь. Использование SNS-системы позволяет наладить естественное вскармливание при гипогалактии, глубоких лактационных кризах и в ходе релактации. Эту систему можно также временно использовать при кормлении больных и недоношенных детей, когда ребенку в силу его состояния трудно добыть из груди нужное количество молока.

Последствия искусственного вскармливания: