Первое издание книги «Зубопротезное дело в стоматологии» вышло в 2002 г. Второе издание вызвано большой потребностью студентов, преподавателей медицинских колледжей, училищ и начинающих зубных техников в учебнике, написанном не по ортопедической стоматологии как науки в целом, а именно по зуботехническому делу.

В настоящем издании сохранен принцип последовательного детального описания лабораторной части работы по изготовлению зубных, челюстно-лицевых протезов и ортодонтических аппаратов.

Вместе с тем в каждой технологии дается понятие или краткое описание клинической части работы, необходимое зубному технику для четкого представления того, каким требованиям должна отвечать выполненная им работа на данном этапе и что должно произойти в клинике при последующем посещении ее пациентом.

За годы, прошедшие с момента первого издания, произошли серьезные изменения в требованиях к результатам освоения основной профессиональной образовательной программы студентами зуботехнических отделений.

Новый материал по моделированию нацеливает студентов и зубных техников на создание зубных протезов, максимально приближенных по форме и функции к естественным зубам.

В связи с широким внедрением в стоматологическую практику имплантации, в книгу введен материал по ортопедическому лечению потери зубов с использованием имплантатов. Кроме понятия об имплантологии и отдельных теоретических предпосылок применения искусственной опоры в зубном протезировании, описаны методики замещения малых дефектов зубного ряда, методики изготовления несъемных, условно-съемных дуговых протезов с опорой на имплантаты, а также пути улучшения фиксации съемных пластиночных протезов с использованием имплантатов.

Авторы, устранив замечания по первому изданию, во вновь написанных главах сохранили принцип описания профессиональных тонкостей работы зубного техника.

Глава 1. Съемные пластиночные протезы для пациентов с частичной потерей зубов

1.1. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛЕМЕНТОВ ПРОТЕЗА. ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ. ПОНЯТИЕ ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТА, ПЛАНИРОВАНИИ И ПОЛУЧЕНИИ ОТТИСКОВ

Ортопедическое лечение стоматологических больных, выражающееся в основном зубопротезировани-ем, по праву считается наиболее совершенным видом протезирования. Специалисты создают подчас 100% замену естественным зубам. Человек, потерявший зубы, привык рассчитывать на полное выздоровление.

Все ортопедические протезы можно разделить:

• на протезы, восстанавливающие коронку зуба (вкладки, полукоронки, коронки, штифтовые зубы);

• протезы, восстанавливающие зубные ряды (пластиночные, мостовидные, дуговые-бюгельные);

• протезы, применяемые при отсутствии всех зубов на челюсти (полные съемные протезы).

Кроме протезов, врач-стоматолог и зубной техник призваны изготавливать лечебные аппараты различного предназначения.

Частичный съемный пластиночный протез состоит из базиса, искусственных зубов и удерживающих приспособлений.

Базис (основа) современного съемного протеза представляет пластинку из пластмассы, металла или

их комбинацию, в которой укреплены приспособления для удерживания протеза во рту и на которой расставляют искусственные зубы. Базисы протезов располагаются на альвеолярных отростках челюстей, а на верхней челюсти - еще и на нёбе. Чем меньше отсутствует зубов, тем лучше условия фиксации протеза, тем меньше базис. Максимальная граница протеза на верхнюю челюсть для больных с частичной потерей зубов с вестибулярной стороны в области дефектов зубной дуги доходит до переходной складки. На твердом нёбе протез немного не доходит до линии «А». Передние зубы не перекрываются базисом, протез лишь прилегает к шейкам зубов с оральной стороны. Боковые зубы закрываются базисом примерно на две трети своей высоты (со стороны нёба).

Максимальная граница базиса протеза на нижнюю челюсть с вестибулярной стороны в области дефектов и с оральной стороны (нижний край базиса) может доходить до переходной складки. Все нижние зубы с оральной стороны перекрываются базисом на две трети высоты (выше экваторов). Подвижные складки слизистой оболочки и уздечки от базиса освобождаются.

Помимо этих требований базис протеза должен:

• надежно противостоять всем механическим и химическим воздействиям, приходящимся на него во время функций;

• хорошо фиксироваться в полости рта, не имея видимых перемещений при жевании и разговоре;

• передавать жевательное давление равномерно на все участки подлежащей слизистой оболочки.

Дистальный край базиса верхнего протеза истончается, сводится на нет, все другие края закругляются.

Базису придают одинаковую толщину, а поверхность его, обращенную в полость рта, делают гладкой, отполированной. В пластиночных протезах базисы чаще всего делают из пластмассы. В последние годы увеличилось количество протезов с металлическими и комбинированными базисами.

Базис может быть одно- и двухслойным. Во втором случае слой, обращенный к слизистой оболочке, изготавливают из эластического материала. Если базис сделан для применения на отдельных этапах протезирования, его считают временным.

Искусственные зубы, зафиксированные на базисе, должны отвечать определенным требованиям.

В протезах для пациентов с частичной потерей зубов (частичных съемных протезах) чаще используют пластмассовые зубы. Увлечение постановкой фарфоровых зубов вместо пластмассовых неоправданно. В отдельных случаях по показаниям целесообразно использование в одном протезе и тех и других искусственных зубов. В любом варианте зубы должны возмещать эстетический дефект и восстанавливать функцию жевания.

Для фиксации частичных съемных протезов используют пункты анатомической ретенции и искусственные механические приспособления (кламмеры, пелоты и др.).

Хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, альвеолярные бугры и нёбный свод на верхней челюсти, естественные зубы на обеих челюстях мешают скольжению, сдвигу протеза и частично решают проблему удержания (ретенции) его на месте.

Основную роль в обеспечении надежной фиксации протеза играют кламмеры. Известно более 200 разновидностей кламмеров. Большинство состоит из плеча, тела, отростка и окклюзионной накладки. В съемных пластиночных протезах чаще всего применяют гнутые, проволочные, удерживающие конструкции кламмеров без окклюзионных накладок (рис. 1.1).

В то же время могут использоваться опорно-удерживающие литые, альвеолярные и дентоальвеолярные кламмеры и пелоты.

В готовом пластиночном протезе кламмеры должны располагаться в строго проектируемых местах и не нагружать опорные зубы в состоянии покоя.

Таким образом, искусственные зубы, воспринимая жевательное давление и обеспечивая пережевывание пищи при надежной фиксации протеза, передают нагрузки базису протеза. Последний, располагаясь на слизистой оболочке альвеолярного отростка и твердого нёба, через надкостницу передает жевательное давление на челюстные кости.

Изготовление частичных съемных протезов - этапный технологический процесс, в котором клинические мероприятия чередуются с лабораторными.

Этапы изготовления протеза:

• клинические мероприятия:

- обследование пациента, планирование лечения, получение оттисков челюстей;

- определение центрального соотношения челюстей, границ протеза, подбор искусственных зубов по цвету и форме; - проверка конструкции протеза; - наложение съемного пластиночного протеза; - коррекция протеза;

• лабораторные мероприятия:

- изготовление моделей, восковых базисов с окклюзионными валиками (прикусных шаблонов);

- гипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор, изготовление удерживающих приспособлений, постановка искусственных зубов, предварительная моделировка восковой композиции протеза;

- окончательная моделировка восковой композиции протеза, замена воска пластмассой, обработка, шлифовка, полировка протеза.

Рис. 1.1. Различные виды удерживающих и опорно-удерживающих кламмеров: 1 - проволочный одноплечий; 2 - проволочный двуплечий; 3, 4 - проволочные петлевидные двуплечие; 5 - проволочный опорно-удерживающий; 6 - дентоальвеолярный; 7 - десневой; 8 - опорно-удерживающий; 9 - опорно-удерживающий литой продленный; 10 - кламмер Бонвиля; 11 - разновидность кламмера Бонвиля; 12 - кламмер Рейхельмана; 13, 14 - перекидные кламмеры; 15 - непрерывный кламмер, соединенный на концах с опорно-удерживающими кламмерами

Все этапы учитывают преемственность в работе врача-ортопеда и зубного техника. Каждый этап должен закончиться строго оговоренными действиями исполнителя, иначе невозможно качественное проведение следующего этапа.

Протезирование начинается и заканчивается врачебными действиями, поэтому клинических этапов всегда больше, чем лабораторных. Квалифицированному зубному технику необходимо иметь представление о врачебных этапах и в деталях знать и выполнять лабораторную часть работы по протезированию.

Обследование ортопедического больного позволяет поставить правильный диагноз, наметить план подготовки к протезированию, спланировать лечение. Способы обследования делят на субъективные и объективные. К первым относят опрос. К объективным - осмотр и специальные методы обследования. Одним из приемов, не требующих больших затрат времени, является изучение диагностических моделей, на которых лучше, чем в полости рта, можно изучить форму зубных дуг, смыкание зубов, величину резцового перекрытия и т.п. Скрытые очаги заболевания позволяет выявить рентгенография.

После того как поставлен диагноз и спланировано лечение, врач получает оттиски челюстей.

Оттиском (слепком) называют обратное (негативное) отображение тканей протезного ложа, в которое входят все элементы челюсти до переходной складки включительно.

Существует много разновидностей оттисков, предложен ряд классификаций последних. Наиболее полной следует признать классификацию Е.И. Гаврилова (рис. 1.2).

С точки зрения зубного техника, получающего модели, оттиски лучше делить:

• на анатомические и функциональные;

• компрессионные и разгружающие;

• одинарные и двойные;

• термостойкие и нестойкие к нагреванию;

• длительно хранящиеся и требующие немедленного получения по ним моделей.

Такой подход может существенно сказаться на лабораторных этапах изготовления протезов.

Оттиск, по которому изготавливают рабочие модели при протезировании частичными съемными протезами, должен отвечать следующим требованиям:

• давать точный отпечаток всех тканей и элементов, объединенных понятием «протезное ложе»; не иметь пор, пузырей, не быть покрытым слюной и слизью;

• не быть толстым, но ложка не должна просвечивать сквозь оттиск-ный материал;

• должен быть хорошо соединен с оттискной ложкой, края оттиска должны быть нетолстыми, закругленными.

Рис. 1.2. Классификация оттисков по Гаврилову (схема)

Для того чтобы получить полный оттиск с челюсти, необходима оттискная ложка. Существуют стандартные и индивидуальные ложки. Для получения анатомического оттиска, как правило, подбирают стандартную ложку. Она состоит из тела и ручки. В теле различают ложе и борта.

Функциональные оттиски получают индивидуальными ложками. При изготовлении частичных съемных протезов чаще всего бывает достаточно получения анатомического, одинарного оттиска.

Оттиски из термопластических материалов, а в недавнем прошлом и из гипса, получают сразу после подбора ложки. Для получения оттисков эластичными материалами берут перфорированную или стандартную ложку, обклеивают по бортам липким пластырем, так как эластические массы не прилипают к металлу.

Приготовленный оттискный материал укладывают в ложку, выравнивают и вводят в полость рта. Ложку центрируют, прижимают к протезному ложу начиная с дистального отдела, оформляют края оттиска и ждут готовности. По завершении реакции в оттискном материале оттиск выводят из полости рта, оценивают, подклеивают (если есть в этом необходимость). Так же получают рабочий оттиск с другой челюсти. Оба оттиска передают в лабораторию.

Если протез изготавливают только на одну челюсть, помимо рабочего оттиска необходимо получить вспомогательный с противоположной челюсти. Снимать все детали протезного ложа в последнем случае нет необходимости, достаточно получить четкие отпечатки естественных зубов до уровня их экваторов.

1.2. ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛЕЙ

Моделью в ортопедической стоматологии называют позитивное отображение тканей протезного ложа.

Различают модели диагностические, контрольные, музейные, рабочие, вспомогательные. Изучая диагностические модели, уточняют диагноз. Контрольные модели, изготовленные до и после лечения, позволяют оценить результаты работы специалистов. Музейные модели используют для учебных целей. На рабочих моделях, полученных по соответствующим оттискам, изготавливают протезы. Вспомогательные модели противоположной челюсти позволяют получить правильные окклюзионные взаимоотношения при постановке искусственных зубов.

При изготовлении частичных съемных протезов модели обычно готовят из медицинского гипса (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Модели из гипса: а - верхняя челюсть; б - нижняя челюсть

В оттиски из термопластических масс гипс сметанообразной консистенции заливают небольшими порциями, помещая их на возвышенные части оттиска и тщательно простукивая каждую порцию во избежание образования пор и пузырей. Гипс накладывают с избытком. На стадии загустевания оттиск перевертывают, располагая ложе ложки параллельно поверхности стола.

С помощью шпателя гипсом, взятым из той же порции, подмазывают края модели, делая их отвесными. После затвердения гипса блок кладут в горячую воду. Размягченную массу отделяют от модели и ложки, освобождают от остатков гипса. Готовую модель подрезают.

По оттиску из альгинатных материалов модель должна быть получена в течение 10 мин после извлечения его из полости рта и промывания проточной водой. При заполнении оттиска гипсом, особенно при обработке краев блока, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вызвать деформации оттиска, а следовательно, и модели. После затвердения гипса сначала отделяют ложку, потом частями удаляют оттискный материал.

При получении модели по силиконовым оттискам лучше не перевертывать их на стадии загустевания гипса и не подмазывать гипсом края блока. Отделяют оттиск от модели, стягивая его целиком, что позволяет при необходимости получить по одному оттиску несколько моделей.

Перед получением модели по гипсовому оттиску его тщательно составляют и приклеивают к ложке кипящим воском. Укладывают оттиск в холодную воду на 10-15 мин, извлекают из воды, встряхивают и заполняют свежезамешанным гипсом до краев. По мере загустевания столько же гипса добавляют над краями, оттиск перевертывают и блок оформляют подобно получению модели по оттискам из термопластических масс. При потеплении гипса модели отделяют и чистят ложку. С помощью ножа для гипса находят границу между оттиском и моделью с вестибулярной стороны и, действуя ножом и молотком, удаляют гипс оттиска сначала в области сохранившихся зубов, потом в других участках. Модель оформляют.

Готовая рабочая модель должна отвечать следующим требованиям:

• ткани протезного ложа, включая переходную складку, должны быть воспроизведены без повреждений, пор и пузырей;

• поврежденные, отломившиеся при вскрытии модели зубы должны быть приклеены цементом или клеем точно по линиям излома;

• модель должна располагаться на столе ровно, без наклона;

• толщина модели в самом тонком месте не должна быть менее 10 мм. На вспомогательной модели важно воспроизвести все естественные

зубы до экваторов. В остальном она соответствует перечисленным выше требованиям.

ЧЕРЧЕНИЕ МОДЕЛЕЙ

На подрезанные, оформленные модели химическим карандашом врач наносит границы базиса будущего протеза, торуса и других костных выступов (рис. 1.4).

Техник отмечает середину альвеолярного отростка (альвеолярный гребень), срединные линии моделей. Эти три линии продолжают на заднюю стенку цоколя модели. Линиями, изогнутыми в виде скобок, очерчивают альвеолярные бугры, чтобы через восковой базис можно было видеть, где должен закончиться зубной ряд. В границах торуса и костных выступов делают изоляцию, которую стараются сохранить до полной готовности протеза.

Рис. 1.4. Рабочие модели с нанесенными на них ориентировочными линиями: 1 - граница базиса; 2 - середина альвеолярного отростка; 3 - середина модели; 4 - граница альвеолярных бугров; 5 - границы торуса

1.3. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ С ОККЛЮЗИОННЫМИ ВАЛИКАМИ (ПРИКУСНЫХ ШАБЛОНОВ)

Изготовив и расчертив модели, приступают к изготовлению восковых базисов с прикусными валиками, необходимых для определения и фиксации центрального соотношения челюстей в тех случаях, когда модели невозможно составить в данном положении, руководствуясь имеющимися зубными признаками (рис. 1.5).

Прикусные шаблоны включают базисы и валики. И те и другие должны отвечать определенным требованиям.

• Базисы должны:

- плотно прилегать к моделям;

- соответствовать границам будущих протезов;

- иметь одинаковую толщину;

- закругленные края, должны иметь вставленные упрочняющие их проволочные прокладки (арматуру).

• Валики должны:

- располагаться по середине альвеолярного отростка;

- иметь протяженность, равную величине дефектов;

- иметь ширину в переднем отделе, равную 0,3-0,5 см, в боковом - 0,8-1,0 см;

- иметь высоту на 2 мм больше высоты естественных зубов, а при их отсутствии иметь высоту от 10 до 15 мм с учетом степени атрофии альвеолярных отростков;

- быть однородными и не расслаиваться при подрезании;

- монолитно соединяться с базисом;

Рис. 1.5. Восковые базисы с окклюзионными валиками (прикусные шаблоны): а, в - на модели верхней челюсти; б, г - на модели нижней челюсти

- повторять форму зубной дуги;

- иметь четкие, незакругленные грани;

- отвесную вестибулярную стенку верхнего прикусного шаблона; - иметь скос в дистальных отделах в области бугров.

Для изготовления прикусного шаблона берут половину пластинки базисного воска, разогревают ее над пламенем горелки с одной стороны и укладывают на увлажненную модель другой стороной. Пока воск находится в пластичном состоянии, его плотно прижимают к модели в пределах расчерченных границ, начиная с оральных участков. Теплым шпателем подрезают излишки. По форме орального ската альвеолярного отростка нижней челюсти изгибают проволоку, захватывают ее в пинцет и, слегка подогрев, укладывают в базис в виде прокладки, упрочняя шаблон. Стандартную заготовку воска в виде валика разогревают в теплой воде, изгибают по зубной дуге и укладывают на базис. При использовании базисного воска отрезают пластинку по ширине дефекта, оплавляют с двух сторон, скручивают в плотный рулон и укладывают на восковой базис, формируя валик по требуемым размерам и форме.

Валики соединяют с базисами расплавленным воском и сглаживают неровности. Проверяют снятие и наложение прикусных шаблонов на модели и передают в клинику на второй врачебный этап.

1.4. ПОНЯТИЕ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ. ПОДБОР ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ ПО ЦВЕТУ И ФОРМЕ

На этом этапе протезирования тактику врачей определяет в основном наличие или отсутствие в полости рта антагонирующих пар естественных зубов. Если межальвеолярная высота (расстояние между двумя противостоящими вершинами альвеолярных отростков в положении центральной окклюзии) фиксирована естественными зубами, врач, постепенно подрезая окклюзионные валики прикусного шаблона, добивается плотного смыкания их и естественных зубов одновременно. После этого на один из шаблонов он укладывает узкую полоску размягченного воска и принимает меры к тому, чтобы пациент сомкнул зубы без смещения нижней челюсти вперед или в стороны.

При отсутствии контактов между естественными зубами верхней и нижней челюстей пациент может поднимать нижнюю челюсть до тех пор, пока зубы не придут в соприкосновение с альвеолярным отростком верхней челюсти. В этих случаях, прежде чем определить центральное соотношение челюстей, необходимо восстановить высоту нижней трети лица. По одной из методик врач наносит карандашом на лице пациента две точки: одну у основания носа, другую - на подбородке. После краткого разговора с больным на отвлеченную тему измеряет расстояние между точками, фиксируя высоту нижней трети лица в состоянии (положении) физиологического покоя. Постепенно, подрезая валики прикусных шаблонов, добивается такого их взаимоотношения, чтобы расстояние между точками уменьшилось на 2 мм, а окклюзионные валики на всем протяжении плотно прилегали друг к другу.

На верхнем валике делают 2-3 клиновидные вырезки, на нижний валик укладывают полоску размягченного воска, шаблоны вводят в полость рта и просят пациента постепенно закрывать рот, принимая все меры к тому, чтобы смыкание валиков произошло без сдвигов нижней челюсти, а расстояние между точками на лице не изменилось. Прикусные шаблоны извлекают из полости рта, охлаждают, процедуру повторяют.

При отсутствии передних зубов врач до извлечения прикусных шаблонов из полости рта должен нанести на них ориентировочные линии (рис. 1.6).

Срединную линию лица отмечают по фильтруму, линию клыков - опуская перпендикуляр по крыльям носа, линию улыбки - проводя линию горизонтально по краю красной каймы верхней губы при отодвинутых углах рта.

Рис. 1.6. Прикусные шаблоны с нанесенными на них ориентировочными линиями: 1 - срединная линия; 2 - линии клыков; 3 - линия улыбки

Извлеченные из полости рта прикусные шаблоны охлаждают. Проверяют границы протеза, нанесенные на модель, при необходимости уточняют их, накладывают шаблоны на модели и, пользуясь специальной расцветкой (цветным ключом), определяют цвет будущих искусственных зубов.

Изучая тип лица пациента, определяют форму зубов (рис. 1.7). Эти данные заносят в заказ (наряд-ордер), сопровождающий работу, указывая в нем дату следующей встречи с пациентом.

1.5. ПРИБОРЫ, ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Определенную врачом высоту нижней трети лица и центральное соотношение челюстей необходимо зафиксировать таким образом, чтобы зубной техник в отсутствие пациента и врача мог создать восковую композицию протеза, учитывая те или иные движения нижней челюсти

и сохраняя при этом наработанное врачом на проведенных им клинических этапах.

Рис. 1.7. Типы лица (вверху) и форма зубов (внизу): 1 - квадратное; 2 - коническое; 3 - овальное

Эти задачи решают специальные приборы, которые можно разделить на следующие группы:

• гипсовые окклюдаторы (разъемные);

• простые проволочные окклюдаторы, имитирующие смыкание и размыкание зубных рядов; универсальные окклюдаторы, в которых учтены средние анатомические данные; средние анатомические артикуляторы, воспроизводящие вертикальные и горизонтальные перемещения одной челюсти по отношению к другой; сложные анатомические артикуляторы, воспроизводящие движения нижней челюсти на основе их индивидуальной записи;

• функциональные (бессуставные) артикуляторы, допускающие движения в различных направлениях. В РФ самое широкое распространение получили простые проволочные окклюдаторы и средние анатомические артикуляторы.

УСТАНОВКА МОДЕЛЕЙ В ШАРНИРНЫЙ ОККЛЮДАТОР

Проволочный окклюдатор состоит из 2 рам, или дужек, соединенных между собой шарниром (рис. 1.8).

При гипсовке моделей следят за тем, чтобы штифт высоты всегда упирался в площадку. Перед загипсовкой модели с прикусными шаблонами, составленными в положении центральной окклюзии, склеивают полосками воска или палочками в один неподвижный блок. Выбирают люфты в шарнире окклюдатора, примеривают модели, подкручивают

винт до упора в площадку. Модели смачивают холодной водой, для того чтобы сухой гипс модели не отобрал воду из свежезамешан-ной порции. Замешивают новую порцию гипса, наливают немного его на поверхность стола, ставят окклюдатор в гипс нижней рамой. Добавляют понемногу гипса на раму в боковых участках и устанавливают нижнюю модель так, чтобы рама не выступала из-под цоколя модели. Модель центрируют, приподнимают верхнюю дужку, кладут гипс на основание верхней модели, опускают верхнюю дужку и по мере загустения оформляют верхнюю часть загип-совки, делая ее ровной, закругленной, негромоздкой. После затвердения последней порции гипса окклюдатор отделяют от поверхности стола, излишки гипса подрезают, сглаживают.

При правильной загипсовке (рис. 1.9) нижняя модель подгип-сована к нижней раме, верхняя - к верхней. Срединная линия на прикусном шаблоне совпадает с серединой окклюдатора, модели располагают горизонтально, без поворота; штифт высоты упирается в площадку; рамы (дужки) не выступают из-под модели; окклюдатор имеет аккуратный, чистый вид.

Рис. 1.8. Шарнирный окклюдатор: 1 - верхняя рама; 2 - нижняя рама; 3 - шарнир; 4 - штифт высоты; 5 - опорная площадка

Рис. 1.9. Фиксация моделей в окклюдаторе с помощью гипса

Восковые базисы с прикусными валиками выполнили свое предназначение, но зубной техник должен их сохранить до полного завершения протезирования данного пациента.

УСТАНОВКА МОДЕЛЕЙ В СРЕДНИЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ АРТИКУЛЯТОР

В основу устройства средних анатомических артикуляторов положены средние данные о величине углов суставного, резцового путей, средние расстояния между отдельными элементами жевательного аппарата (рис. 1.10).

Рис 1.10. Средний анатомический артикулятор Гизи «Симплекс»: 1 - верхняя рама; 2 - нижняя рама; 3 - муфты; 4 - приливы; 5 - вертикальный штифт с мезингером; 6 - поперечный стрежень; 7 - резцовая площадка; 8 - суставные площадки; 9 - шипы

В отдельных лабораториях до сих пор используют довольно простой артикулятор «Симплекс», предложенный Гизи. Несмотря на то что в приборе возможно перемещение верхней рамы по отношению к нижней, а не наоборот, как это бывает в действительности, артикулятор воспроизводит все возможные движения одного зубного ряда по отношению к другому.

Прибор состоит из двух рам, переднего вертикального штифта с надетой на него муфтой с винтом, удерживающим подвижной горизонтальный штифт-мезингер, поперечного стержня, одной резцовой и двух суставных площадок. На рамах трапециевидной формы имеются приливы и муфты со шпильками. Рамы соединяются с помощью пружин. На восходящих ветвях нижней рамы есть по одному шипу. Два шипа вместе с острием мезингера позволяют зафиксировать в приборе проте-тическую плоскость, определенную врачом в полости рта пациента.

Перед загипсовкой модели подрезают с таким расчетом, чтобы между их основанием и рамами было достаточно места для новых порций гипса.

Для облегчения работы по загипсовке М.Е. Васильев предложил специальное приспособление (прибор; рис. 1.11), которое представляет собой стекло, уложенное на гипсовую подставку.

Рис. 1.11. Прибор (приспособление) Васильева: 1 - первый этап приготовления; 2 - второй этап приготовления; 3 - готовый прибор

Для изготовления прибора вырезают стекло трапециевидной формы (длина - 9 см, ширина сзади - 11 см, спереди - 6,5 см). На стол наливают немного гипса, устанавливают в него нижнюю раму, добавляют гипс между муфтой (впереди) и приливом (сзади). После затвердения на гипс устанавливают 3-4 столбика воска. Пока воск мягкий, на столбики в плоскости шипов и острия мезингера укладывают подготовленное стекло и приклеивают его к воску. Замешивают вторую порцию гипса и по мере загустения заполняют им пространство между стеклом и первой порцией. Затвердевший гипс подрезают, отделяют стекло и с помощью циркуля (одну ножку устанавливают в вершины суставных площадок) делают два перекреста на гипсе, по которым проводят абсолютно точную срединную линию прибора. Перпендикулярно срединной линии по острию мезингера проводят вторую линию во фронтальной плоскости, определяющую расположение края окклюзионного валика верхнего прикусного шаблона и положение режущих краев верхних центральных резцов.

Рис. 1.12. Загипсовка моделей в артикулятор Гизи: а - загипсована верхняя модель; б - загипсованы обе модели

Загипсовку в артикулятор начинают с верхней модели (рис. 1.12). Ее устанавливают на приборе так, чтобы срединные линии модели и прибора совпадали, а вестибулярный край шаблона находился на уровне

поперечной линии. Шаблон слегка приклеивают к стеклу. На основание модели накладывают жидкий гипс, закрывая им верхнюю раму в пределах муфты и прилива. После затвердения гипса верхнюю часть оформляют. Снимают прибор Васильева. К верхнему шаблону по выемкам на нем приставляют соответствующий нижний шаблон с шипами-выступами, с моделью, и все соединяют полосками воска. Вновь замешанным гипсом заполняют пространство между основанием нижней модели и поверхностью стола, погружая нижнюю раму в гипс в пределах муфты и прилива. После затвердения этой порции гипса всю конструкцию эстетично оформляют.

Правильно загипсованные в артикулятор модели должны фиксироваться только в одном положении. При необходимости модели легко извлекаются из прибора.

Установка моделей в сложные анатомические и бессуставные артику-ляторы описана в гл. 2 «Съемные пластиночные протезы для пациентов с полной потерей зубов».

1.6. ПОНЯТИЕ О ФИКСАЦИИ И СТАБИЛИЗАЦИИ. ИЗГОТОВЛЕНИЕ УДЕРЖИВАЮЩИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ

Съемные протезы в полости рта выполняют функцию пережевывания пищи только при условии их хорошей устойчивости.

Существуют два понятия для характеристики устойчивости протеза: фиксация и стабилизация.

Фиксация означает противодействие силам, которые сдвигают протез в вертикальном направлении. Это отвисание протеза в силу тяжести на верхней челюсти и его смещение (на обеих челюстях) при жевании вязкой пищи.

Стабилизация - противодействие силам, которые сдвигают протез в горизонтальном направлении. Это смещение протеза под действием окружающих его мышц, языка, боковых сдвигов нижней челюсти при жевании.

Наиболее надежную устойчивость протеза обеспечивают механические приспособления (кламмеры, телескопические коронки, замковые, балочные крепления, пелоты, отростки и т.п.).

Количество механических приспособлений в протезе может быть различным. Когда в протезе один кламмер, крепление определяют как точечное, если кламмеров три и более - плоскостное. Чаще всего протез изготавливают с двумя кламмерами, поэтому говорят о линейном креплении (рис. 1.13).

Условная линия, проходящая через два кламмера, называется клам-мерной. Различают поперечную (трансверсальную), продольную (сагиттальную) и косую (диагональную) кламмерные линии (рис. 1.14).

Рис. 1.13. Виды креплений протеза: а - точечное; б - линейное; в - плоскостное

Рис. 1.14. Кламмерные линии: а-а, б-б - сагиттальные; в-в, с-с - трансверсальные; е-е - диагональная

С точки зрения устойчивости протеза лучшей является линия, служащая мысленной осью вращения протеза, разделяющая его на две равные

части.

В большинстве случаев для протезов на верхнюю челюсть лучшей считается диагональная линия, для протезов на нижнюю челюсть - трансверсальная.

Протезы фиксируются значительно хуже, если кламмеры расположены по сагиттальной линии, т.е. на одной стороне челюсти. Такое расположение следует считать вынужденным, так как естественные зубы на другой стороне челюсти отсутствуют.

КЛАММЕРЫ

Кламмер - приспособление, накладываемое на зуб или охватывающее естественный зуб и способствующее удержанию протеза. Клам-меры делят:

• по функции:

- на удерживающие; - опорные;

- опорно-удерживающие;

• по степени охвата зуба (зубов): - на одноплечие;

- двуплечие;

- двойные;

- многозвеньевые;

- непрерывные, или замкнутые;

• по месту расположения: - на дентальные;

- альвеолярные;

- дентоальвеолярные;

• по материалу:

- на металлические; - пластмассовые;

• по способу изготовления: - на гнутые;

- литые.

Для удержания съемных частичных пластиночных протезов чаще всего применяют удерживающий одноплечий дентальный металлический гнутый кламмер. Он состоит из плеча, тела и отростка.

Плечо располагается на вестибулярной поверхности зуба между экватором и десной, идет параллельно десневому краю, прилежит к зубу в максимальном количестве точек. Конец плеча закругляют и заполиро-вывают. В состоянии покоя плечо не должно нагружать зуб.

Тело кламмера находится на контактной стороне зуба, на передних зубах тело имеет один изгиб, располагается между экватором и шейкой зуба, чтобы быть менее заметным. Чем выпуклее контактная поверхность, тем дальше от зуба отстоит тело кламмера. Ориентировочной

точкой, ближе которой тело, расположенное между экватором и шейкой, не должно подходить к зубу, является отвесная линия (перпендикуляр), проведенная через точку наибольшей выпуклости на контактной поверхности зуба. Между телом кламмера и контактной поверхностью зуба должна находиться пластмасса базиса. Это дает возможность нивелировать все ранее допущенные неточности и поместить протез на протезное ложе.

Отросток является конечной частью кламмера, служащей для удержания его в протезе, в базисе. Отросток отгибают в сторону дефекта зубной дуги (в сторону искусственных зубов) и располагают вдоль альвеолярного гребня. Смещение его в вестибулярную сторону помешает постановке зубов, смещение в оральном направлении, особенно поворот в сторону нёбного шва, приведет к перелому протеза. Отросток должен отстоять от модели на 0,5-1,0 мм. Конец отростка расплющивают, делают на нем насечки для лучшего укрепления в базисе.

Изгибают кламмеры с помощью крампонных щипцов (рис. 1.15). Для этого берут кламмерную заготовку в левую руку (для правшей) за расплющенный конец, располагая его в начале действия вертикально (чтобы в конце изготовления расплющенный отросток был расположен на модели горизонтально), и плавно изгибают плечо. Прикладывают к зубу с вестибулярной стороны с поднятым вверх отростком, проверяя точность плеча. Плечо захватывают в щипцы и перегибают заготовку в оральном направлении до образования угла 60-80°. При высоких коронках в щипцы перед перегибом захватывают больше проволоки плеча, при низких - меньше. Не примеривая тело кламмера и не меняя положения левой руки, щипцами захватывают тело и в нужном направлении отгибают отросток. Все детали готового кламмера уточняют на модели.

Рис. 1.15. Этапы изготовления одноплечего гнутого удерживающего кламмера: 1 - стандартная заготовка кламмера; 2 - изгибание плеча; 3 - изгибание тела; 4 - изгибание отростка

Важно как можно меньше перегибать проволоку, чтобы не вызвать «усталость» металла.

Таким же образом изготавливают следующий кламмер.

Несмотря на малые размеры и кажущуюся простоту, кламмер играет большую роль в протезировании, поэтому техник обязан строго соблюдать все требования, предъявляемые к каждой части кламмера и совершенствовать технику их изготовления.

МНОГОЗВЕНЬЕВОЙ КЛАММЕР

В зависимости от расположения звеньев такой кламмер может относиться к удерживающим, опорным или опорно-удерживающим разновидностям. Если звенья кламмера расположены между экваторами и шейками зубов, кламмер выполняет удерживающие функции. При размещении звеньев между окклюзионными поверхностями и экваторами зубов кламмер становится опорным. Непрерывный кламмер станет выполнять и опорные, и удерживающие функции, если с вестибулярной стороны звенья расположить между экваторами и шейками, а с оральной - между экваторами и окклюзион-ными поверхностями зубов.

Начинается многозвеньевой кламмер от базиса протеза с одной стороны, огибает вестибулярные или оральные поверхности сохранившихся естественных зубов и вновь соединяется с базисом на другой стороне (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Многозвеньевой и непрерывный кламмеры: 1 - вид с вестибулярной стороны; 2 - вид с оральной стороны

Если звенья охватывают каждый зуб с двух сторон, говорят о непрерывном кламмере. Такие кламмеры применяют в шинах-протезах. Их используют и как средство от опрокидывания протеза при двусторонних дистальных дефектах верхней зубной дуги.

ДЕНТОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ КЛАММЕР

Помимо гнутого одноплечего металлического кламмера, ставшего классическим удерживающим кламмером, в пластиночных протезах применяют и некоторые другие разновидности.

Для того чтобы устранить неэстетичный вид металлического клам-мера и защитить естественные зубы от горизонтального компонента жевательного давления, как наиболее вредного, Кемени применил ден-тоальвеолярные кламмеры из пластмассы (рис. 1.17).

Рис. 1.17. Кламмеры Кемени: 1 - протезы на верхнюю челюсть; 2 - протезы на нижнюю челюсть

После проверки конструкции протеза в полости рта (без кламмеров) врач на модели рисует границы кламмеров. Альвеолярную часть делают шириной 4-6 мм, дентальную (зубную) - 1,5 мм.

Зубной техник моделирует альвеолярную часть толщиной 2 мм, а дентальную - 0,5-1,0 мм. Восковую композицию кламмеров плотно соединяют с базисом. Десневые сосочки не закрывают.

При замене воска базисным материалом белую пластмассу, подобранную по цвету естественных зубов, замешивают с некоторым опережением по отношению к розовой. Тугоэластичная белая пластмасса при правильном проведении этой работы, сформировав дентальную часть кламмера, не помешает более мягкой розовой пластмассе. Для того чтобы граница между ними получилась предельно четкой, перед закладыванием белой пластмассы (первой порции) альвеолярную часть кламмера покрывают восковой пластинкой. Контрольная прессовка с целлофаном в данном случае обязательна.

ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИЙ КЛАММЕР

В самом доступном виде такой кламмер представлен телескопическими коронками с припаянными к ним отростками для соединения с базисом протеза (рис. 1.18).

Рис. 1.18. Телескопический кламмер: а - отпрепарированный естественный зуб; б - внутренняя (первая) коронка; в - наружная (вторая) коронка

Первая (внутренняя) коронка в телескопической системе изготавливается по общепринятой методике, но без экватора и в уменьшенных на толщину металла размерах.

Вторая (наружная) коронка повторяет контуры первой, но имеет экватор и короче первой на 0,5 мм, так как ее край не должен заходить в десневой карман.

Телескопические кламмеры применяют в качестве удерживающих элементов в дуговых (бюгельных), малых седловидных и съемных пластиночных протезах при низких коронках опорных зубов, когда другой способ фиксации затруднителен или невозможен.

ЗАМКОВОЕ КРЕПЛЕНИЕ

Замковые удерживающие элементы (аттачмены) состоят из двух частей. Одну укрепляют на вкладках (во вкладках), полукоронках или полных коронках, зафиксированных на опорных зубах. Она неподвижна и называется матрицей. Вторую жестко соединяют со съемным протезом и плотно вкладывают в матрицу, она называется патрицей (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Замковые крепления по Γpeмякинoй и Шopинy: 1 - замок рельсовый с малым упором; 2 - замок коробчатый с упором; 3 - замок циллиндрический; 4 - замок рельсовый с большим упором; 5 - замок шароамортизационный

Большинство замковых соединений нагружают опорные зубы и во время функции, и в состоянии покоя. Это приводит к подвижности опорных зубов или поломке замкового крепления.

Применение замковых креплений возможно при наличии устойчивых зубов с достаточной высотой клинических коронок.

Для их изготовления требуются безусадочные золото-платино-ири-диевые сплавы.

БАЛОЧНОЕ КРЕПЛЕНИЕ

Балочное крепление используют при протезировании включенных дефектов большой протяженности. Между металлическими коронками, изготовленными на зубы, находящиеся по обеим сторонам от дефектов,

припаивают рельсы или балки, располагая их на уровне экваторов зубов. Благодаря этому оставшиеся в полости рта зубы объединяют в устойчивый блок (рис. 1.20).

Рис. 1.20. Балочное крепление съемного протеза

В седловидные участки съемного протеза со стороны слизистой вваривают контрбалку, точно повторяющую внешние контуры балки.

Готовый съемный протез, накладываясь на несъемный, передает большую часть жевательного давления на опорные зубы, а другую часть - на слизистую оболочку альвеолярного отростка.

Применение такого крепления возможно при наличии высоких, параллельно расположенных опорных зубов. При отказе одного из элементов вся конструкция, не поддаваясь починке, подлежит переделке.

1.7. ПОСТАНОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

После изготовления удерживающих приспособлений, в частности кламмеров, их снимают с модели. Берут половину стандартной пластинки базисного воска и изготавливают временный базис на рабочую модель, удлиняя края на 1,0-1,5 мм за пределы начерченных на модели границ.

Слегка подогрев отростки, укладывают кламмеры в базисы. В нижний базис кладут проволочную прокладку. Из размягченного воска делают постановочные валики и устанавливают их на базис в местах дефектов

с таким расчетом, чтобы альвеолярный гребень был свободен, т.е. смещают узкий валик в оральном направлении. Это делают для того, чтобы при постановке зубов можно было проследить за их отношением к середине альвеолярного отростка. Приступают к подбору зубов по размерам в соответствии с цветом и формой, указанными врачом.

Если в переднем участке поставить широкие зубы, у пациента появится постоянно улыбающееся выражение, если узкие - хищный оскал. По высоте подбирают такие зубы, чтобы при улыбке не была видна искусственная десна, сделанная из пластмассы.

При большой атрофии альвеолярного отростка требуются зубы, утолщенные в пришеечной части. При хорошо выраженных альвеолярных отростках придесневая часть каждого искусственного зуба должна быть истончена.

Подбор зубов значительно упрощается при использовании денто-мера.

Для подбора группы (размеров) зубов по альбому мерную линейку дентомера изгибают дугой и прикладывают к модели с таким расчетом, чтобы центральная риска на линейке совпала с сагиттальной линией на модели, а ребра линейки - с отмеченной линией вершины альвеолярного отростка.

Своими краями линейка должна доходить до краев зубного ряда, т.е. до альвеолярных бугров верхней челюсти. Номер подобранной линейки определяет номер группы зубов альбома.

Для выбора фасона следует подобранную линейку дентомера приложить к окклюзионному валику. Номер фасона зубов будет соответствовать цифре, обозначенной на линейке дентомера между рисками, совпадающими с условными линиями высоты верхних центральных резцов, отмеченных на окклюзионном валике.

Все боковые зубы устанавливают на искусственной десне. Постановку передних зубов осуществляют двумя способами: на искусственной десне и на приточке.

Искусственная десна замещает атрофию альвеолярного отростка и передает жевательное давление более или менее равномерно.

На приточке зубы располагают в целях эстетики, при короткой верхней губе, увеличении верхней челюсти в размерах или ее переднем положении.

Поставленные на приточке зубы полностью имитируют естественный зубной ряд в переднем отделе (рис. 1.21).

Перед постановкой с десневой поверхности каждого зуба снимают полированный слой. Для лучшего соединения с базисом желательно снять фаску с места перехода десневой поверхности в вестибулярную и проксимальные.

Зубы расставляют поочередно. Как правило, сначала устанавливают центральные верхние резцы, затем боковые резцы, клыки и так далее.

Рис. 1.21. Виды постановки зубов: а - приточкой к десне; б - на искусственной десне

Это делают из эстетических соображений. Если на одной модели отсутствуют отдельные зубы, а на другой - дефекты маленькие, восстанавливают сначала тот зубной ряд, который лучше сохранился.

Передние зубы располагают на ²/₃ объема кпереди от альвеолярного отростка и на ¹/₃ по отростку.

Боковые зубы ставят строго по середине альвеолярного отростка для равномерного распределения жевательного давления и сохранения устойчивости протеза.

В переднем отделе создают минимальное перекрытие искусственных зубов.

Передние зубы на верхней челюсти ставят под небольшим углом к средней линии. Клыки должны оформить переднюю зубную дугу и начать боковую.

В боковых отделах для предотвращения прикусывания слизистой оболочки щеки перекрытие щечных бугров должно быть плотное, без ступеньки.

Последние боковые зубы не должны располагаться на верхней челюсти в области бугра, а на нижней - в области слизистого бугорка.

Следует проверить контакты зубов при передней и боковой окклю-зиях.

Благодаря всем принятым мерам обеспечиваются наибольшая функциональная ценность протезов, их устойчивость при жевании с одновременным восстановлением эстетических норм.

1.8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ МОДЕЛИРОВКА ВОСКОВОЙ КОМПОЗИЦИИ ПРОТЕЗА

Поставив и закрепив воском искусственные зубы, приступают к моделировке восковых базисов.

Моделировка преследует цель придать восковому базису и зубам такой вид, чтобы они по размерам и форме были схожи с готовым про-

тезом, которым будет пользоваться пациент, с небольшим допуском на обработку, шлифовку и полировку. Подливают воск в те участки, в которых его не хватает. Надежно закрепляют кламмеры и все искусственные зубы. После затвердения очищают от воска окклюзионные и вестибулярные поверхности всех зубов. У передних зубов полностью очищают и оральные поверхности, у боковых - удаляют налет воска только с приокклюзионных участков. В межзубных промежутках оставляют половину воска. Базис сглаживают, придавая ему одинаковую толщину. Восковую композицию снимают с модели, закругляют края. В одно касание пламени горелки (но не паяльного аппарата!) сглаживают мелкие неровности базиса, уложенного на модель.

Второй лабораторный (технический) этап завершен. Восковые базисы с закрепленными в них кламмерами и искусственными зубами на моделях, фиксированных в окклюдаторе или артикуляторе, передают во врачебный кабинет на третий клинический этап.

1.9. ПОНЯТИЕ О ПРОВЕРКЕ КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗА

К данному этапу работы врач относится с особым вниманием. При обнаружении ошибок и неточностей, допущенных на предыдущих этапах, и проверке восковой конструкции еще есть возможность их полностью устранить.

Сначала врач рассматривает работу вне полости рта. Проверяет постановку каждого зуба, их форму, наличие контактов с вестибулярной и оральной стороны. Уточняет границы базиса, плотность прилегания последнего к модели. Проверяет качество кламмеров, других фиксирующих приспособлений, их расположение на опорных зубах и в базисе.

Затем проводит тщательную проверку многочисленных параметров в полости рта. Пациента знакомят с эстетикой восковой композиции.

Эта работа не всегда проходит благополучно - возможны врачебные ошибки. В частности, не исключены неправильное определение высоты нижней трети лица на предыдущем этапе, фиксация положения нижней челюсти со сдвигом ее вместо фиксации центрального соотношения челюстей и др.

Дальнейшее изготовление протеза в данном случае возможно только после устранения ошибок.

Высоту нижней трети лица определяют повторно, используя хранящиеся у зубного техника прикусные шаблоны. В отдельных случаях новое взаимоотношение челюстей фиксируют с помощью размягченных восковых полосок, уложенных на зубы.

В завершение работы врач отбивает верхнюю модель от окклюдатора (она проще перегипсовывается) и с новыми отпечатками передает работу в зуботехническую лабораторию.

Техник, пользуясь отпечатками, приставляет верхнюю модель к нижней в новом положении, скрепляет (склеивает) их, подгипсовывает и переставляет искусственные зубы.

После устранения ошибок, связанных с определением центрального соотношения челюстей, и после перестановки зубов назначают повторную проверку конструкции протеза.

При высоком уровне профессиональной квалификации врача и техника, при их взаимной уверенности в качестве проделанной работы проверку конструкции частичных съемных протезов можно не проводить.

1.10. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ МОДЕЛИРОВКА ВОСКОВОЙ КОМПОЗИЦИИ ПРОТЕЗА

После проверки конструкции протеза работу возвращают в лабораторию. При неравномерной или излишней толщине верхнего базиса подогретым шпателем вырезают его нёбную часть, добавляют немного воска на нёбные складки, усиливая их рельеф на модели. Накладывают на данный участок часть разогретой стандартной пластинки воска для базисов. Подрезают в пределах границы, приклеивают к остальному базису горячим воском, край базиса и искусственной десны по периметру приклеивают к модели, чтобы при гипсовке в кювету между воском и моделью не проник жидкий гипс и не нарушил точность протеза. Для того чтобы базис и искусственная десна ощущались в полости рта как естественные, вестибулярные поверхности делают волнистыми, имитируя стенки альвеолы. Так же поступают с оральной стороны в области передних зубов на нижнем базисе, толщину которого доводят до 2,0-2,5 мм для большей прочности. Вестибулярный скат альвеолярного отростка, как известно, имеет различные форму и конфигурацию. Иногда ближе к переходной складке он изогнут в оральном направлении. В результате этого появляются поднутрения различной величины, называемые зонами поднутрения (ниши на скате альвеолярного отростка). При наличии таких зон их закрывают изолирующими материалами или утолщают восковой базис (десну) на этих участках.

1.11. ГИПСОВКА МОДЕЛИ С ВОСКОВОЙ КОМПОЗИЦИЕЙ ПРОТЕЗА В КЮВЕТУ

Модели отбивают от окклюдатора. Гипсовые зубы срезают по высоте до чернильной линии (границы протеза), затем делают срез по диагонали с вестибулярной стороны, ликвидируя таким образом возможные захваты, затрудняющие разделение частей кюветы. При этом между плечами кламмеров и зубами, на которые они были изготовлены, создают просвет не менее 1,0-1,5 мм. В этот просвет при обратной и комби-

нированной гипсовке должен войти жидкий гипс второй порции. После этого, крепко захватив его за плечи, следует перенести кламмер в другую половину кюветы.

Если на модели имеются одиночные зубы с высокими коронками, которые отламывались при вскрытии и приклеивались, у них с вестибулярной стороны в области шейки лучше сделать глубокую нишу. В этом случае при разделении частей кюветы гипсовые зубы отламывают у шейки и переносят в другую половину кюветы.

Кювета - металлическая коробка, состоящая из основания (с пазами), верхней части (с выступами) и двух крышек (рис. 1.22). Все части кюветы должны собираться только в одном положении и разбираться легко, без больших усилий. Кюветы из медных сплавов долговечнее алюминиевых. Кюветы после извлечения из них протезов собирают и моют по одной, чтобы не перемешать их части. Если кюветой не будут пользоваться длительное время, ее моют, насухо вытирают и снаружи слегка смазывают вазелином.

Рис. 1.22. Кюветы: а - большая для съемных протезов; б - малая для несъемных протезов

Существуют три способа гипсовки моделей в кювету: прямой, обратный и комбинированный.

Прямой способ в настоящее время применяют редко, в основном при починке протезов базисной пластмассой. При гипсовке в кювету восковой композиции протеза модель, отбитую от окклюдатора, окунают в воду (гипсовые зубы перед этим можно не подрезать), замешивают гипс без комков и наполняют им основание кюветы на ²/₃ высоты. Увлажненную модель погружают в гипс до ее упора в дно или крышку. Вестибулярные поверхности зубов закрывают гипсом, из него же делают над окклюзионными поверхностями закругленный валик высотой 3-5 мм. Не дожидаясь полного затвердения гипса, сглаживают неровности, устраняют захваты и поднутрения. Изолируют данную порцию водой, накладывают верхнюю часть (без крышки) и заполняют ее жидким гипсом, тщательно простукивая каждую порцию. При наложении крышки из-под нее должна выдавиться небольшая часть гипса. После затвердения второй порции гипса, постукивая деревянным молоточком

по линии соединения основания и верхней части, раскрывают кювету и струей горячей воды удаляют из гипсовой формы воск.

Обратный способ в настоящее время применяют чаще других (рис. 1.23). Подготовленные модели смачивают, замешивают гипс и заливают им верхнюю часть (контр) кюветы на ¹/₂ высоты. Погружают модель с таким расчетом, чтобы край искусственной десны смоделированного протеза находился на уровне края кюветы. Зубы, кламмеры и воск базиса в этой части кюветы гипсом не закрывают. По мере затвердения гипс сглаживают, изолируют и накрывают основанием (без крышки). Тщательно простукивая каждую порцию, заливают основание кюветы гипсом, прикрывают крышкой и ждут его затвердения. Кювету укладывают в кипящую воду на 5-7 мин, раскрывают, удаляют размягченный воск, а его остатки смывают струей кипящей воды.

Рис. 1.23. Обратный способ гипсовки восковой композиции протеза в кювету: а - модель с восковой композицией в верхней части кюветы (контре); б - кювета после удаления воска

Комбинированный способ используют в тех случаях, когда передние зубы поставлены на приточке (рис. 1.24). При этом боковые участки модели гипсуют по принципу обратной гипсовки, а передний - по принципу прямой. Загипсовку можно начинать с любой части кюветы, но лучше с контра. В жидкий гипс, слегка сместив его к одной стенке (на себя), модель погружают до совпадения края искусственной десны с уровнем края кюветы. В области передних зубов создают закругленный валик, закрывающий вестибулярные и режущие поверхности зубов, поставленных на приточке. По мере затвердения гипс сглаживают, изо-

лируют. Заканчивают данный этап выплавлением воска, как при обратной гипсовке. В результате такого подхода при дальнейшей работе на приточенные десневые поверхности не попадет слой розовой пластмассы (грат) и не нарушит точность приточки.

Рис. 1.24. Комбинированный способ гипсовки восковой композиции в кювету: модель с восковой композицией в первой части кюветы

1.12. ПОДГОТОВКА ГИПСОВОЙ ФОРМЫ. ФОРМОВКА, ПОЛИМЕРИЗАЦИЯ ПЛАСТМАССЫ

Гипсовую форму изолируют «Изоколом», разделительным лаком АЦ-1, другими материалами. Ватным тампоном, смоченным в жидкости той пластмассы, которая будет закладываться в форму, и тщательно отжатым, протирают десневые поверхности искусственных зубов для обезжиривания и лучшего соединения с базисной пластмассой. Замешивают необходимое количество базисной пластмассы, ждут ее набухания. В тестообразном состоянии выбирают пластмассу из сосуда чистыми влажными руками, разминают и укладывают в кювету в основном туда, где располагаются искусственные зубы.

При комбинированной гипсовке часть пластмассы укладывают на модель к передним зубам. Накрывают пластмассовое тесто влажным целлофаном и проводят контрольную прессовку, не доводя края кювета до плотного смыкания на 0,5 мм. Раскрывают кювету, удаляют целлофан и излишки пластмассы за пределами базиса и прессуют окончательно. Кювету переносят в струбцину (рамку) и, учитывая требования инструкции, прилагаемой к упаковке пластмассы, и возможности лаборатории, полимеризуют пластмассу в оптимальных для нее среде и режиме.

Выдержав режим полимеризации, кювету медленно охлаждают до комнатной температуры, раскручивают струбцину, кладут кювету на бок и с помощью ножа для гипса раскрывают. Проверяют, остыла ли пластмасса, твердая ли она, не слишком ли пахнет мономером. Отделяют крышки. Поочередно устанавливают кюветы в пресс и выдавливают гипсовую форму вместе с протезом. Осторожно, чтобы не поломать протез и не поранить руки, начиная с вестибулярной стороны по частям отделяют гипс от протеза. Протез обмывают водой. Промывают и собирают кювету. Если пластмассой заменяют восковые композиции двух и более протезов, работу по извлечению из кювет каждого из них повторяют.

Протезы, к которым прилип гипс, кладут на несколько часов в холодную воду или смачивают участки протеза, где пристал гипс, соляной кислотой и смывают ее холодной водой с помощью щетки через 5-10 мин.

1.13. ЗАМЕНА ВОСКА ПЛАСТМАССОЙ

ЛИТЬЕВЫМ СПОСОБОМ

Широко применяемый в зуботехнической лаборатории метод компрессионного прессования пластмассового теста, описанный выше, не обеспечивает абсолютной точности готового протеза созданной перед этим восковой композиции, так как между основанием и контром кюветы всегда образуется дополнительный, практически нерегулируемый слой пластмассы - грат. На величину грата утолщается смоделированный базис и завышается нижняя треть лица. Могут нарушаться контакты между зубами, созданные ранее. Особенно заметны эти искажения при гипсовке зубов, поставленных на приточке обратным способом.

Эти недостатки устраняют при введении пластмассы в заранее закрытую форму через литьевой канал с помощью шприц-пресса (рис. 1.25).

Литниковая система, создаваемая в целях проникновения пластмассы во все участки, освобожденные воском, в данном случае имеет свои особенности, так как пластмасса, в отличие от сплавов металлов, имеет большую вязкость и способна увлекать за собой пузырьки воздуха, а форма из гипса хорошо впитывает в себя мономер.

Учитывая эти и другие факторы, рекомендуют соблюдать следующие правила построения литниковой системы при литье пластмассы:

• литникам следует придавать круглую форму;

• литниковые каналы следует делать короткими и прямыми;

• вся литниковая система должна создаваться с учетом принципа расширения диаметра следующего литника;

• наилучший диаметр основного (начального) литника - 4-5 мм;

• литник должен входить в толщу пластмассы (рис. 1.26).

Рис. 1.25. Шприц-пресс: 1 - резиновый поршень; 2 - загрузочная камера; 3 - прижимное устройство; 4 - кювета

Рис. 1.26. Схема расположения литников в зависимости от конструкции протеза: а - входные литники; б - впускные литники; в - выводные литники; г - формуемая пластмасса; д - металлические части протеза

Методику формования акриловых пластмасс в жидкотекучем состоянии в условиях зуботехнической лаборатории разработали Э.Я. Варес и А.В. Павленко.

Сначала охлажденные порошок и жидкость, взятые в определенной пропорции, тщательно перемешивают, выдерживают 2 мин на воздухе и выливают в загрузочную камеру комплекта, состоящего из шприц-кюветы и поршневого устройства. Через 1-1,5 мин форму заполняют и уплотняют в ней пластмассу с помощью поршня. После 8-10 мин

выдержки систему подкручивают на ¹/₂ оборота и приступают к полимеризации пластмассы. Вначале проводят направленную полимеризацию, т.е. нагревают кювету в течение 25-30 мин со стороны, противоположной поступлению формуемой массы. Затем загрузочную камеру отделяют, а кювету переносят в сушильный шкаф для общей полимеризации при температуре 120 °C в течение 1,5 ч. Ю.К. Курочкин предложил смешанный способ формования акриловых пластмасс, позволяющий использовать последние как в жидком, так и в тестообразном состоянии с получением точного протеза.

1.14. ЗАМЕНА ВОСКА ПЛАСТМАССОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕРХВЫСОКОЧАСТОТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Нередко тестообразная пластмасса, прошедшая полимеризацию на водяной бане, и жидкотекучая масса, подвергшаяся отвердеванию в сухожаровом шкафу, из-за большого содержания остаточного мономера дают реакцию, определяемую в клинической практике как акриловый стоматит - воспаление слизистой оболочки полости рта на границах базиса протеза.

Разработанная в Московском государственном медико-стоматологическом университете (МГМСУ) методика использования сверхвысокочастотного излучения для полимеризации пластмасс (Марков Б.П., Дойников А.И., Пан Е.Г., Новикова О.Б.) позволяет значительно уменьшить содержание мономера в базисе, повысить функциональную ценность протеза, а в итоге значительно поднять эффективность ортопедического лечения.

Физические и химические явления, происходящие в пластмассе под действием сверхвысокочастотной (СВЧ) энергии, обеспечивают процесс полимеризации равномерно во всем объеме материала, благодаря чему образуется пластмасса однородной структуры, без очагов излишнего мономера.

Все этапы работы до окончательной моделировки восковой композиции протеза ничем не отличаются от общепринятых.

Для загипсовки модели с восковой композицией протеза в кювету замешивают гипс в соотношении порошка и воды 2,3:1, отмеривая то и другое мерниками от «Стомальгина».

В специальную радиопрозрачную кювету модель загипсовывают прямым, обратным или комбинированным методом в зависимости от вида постановки зубов.

После затвердения гипса нераскрытую кювету помещают в СВЧ-печь, выдерживают в ней 1 мин при 100% мощности СВЧ-поля. Кювету раскрывают, извлекают воск, кипящей водой удаляют его остатки.

Гипсовую форму в раскрытом виде подсушивают в СВЧ-печи в течение 5-10 мин при 50% мощности и покрывают слоем разделительного лака «Изокол».

Замешивают пластмассу по инструкции. В тестообразном состоянии пакуют в кювету с применением влажного листка целлофана. После контрольной прессовки удаляют целлофан, излишки пластмассы, прессуют окончательно и фиксируют винты, соединяющие части кюветы.

Кювету устанавливают в СВЧ-печь на 8 мин при 20% мощности СВЧ-энергии, при этом температура полимеризуемой массы поднимается до 65 °C.

После этого печь выключают, делая 4-минутную паузу в нагреве. Пластмасса оказывается разогретой до 100 °C, но ее перегрева и образования пор не происходит.

Затем кювету снова нагревают в течение 8 мин при мощности СВЧ-поля 40%, создавая температуру около 100 °C.

Извлеченную из печи кювету охлаждают на воздухе в течение 40-60 мин. Протез извлекают, обрабатывают, шлифуют и полируют, отмечая повышенную прочность пластмассы и ее способность легко поддаваться обработке.

1.15. ОБРАБОТКА, ШЛИФОВКА, ПОЛИРОВКА ПРОТЕЗА

Обработку протезов начинают со снятия излишков пластмассы, образовавшихся за счет грата по краю базиса, по линии соединения частей кюветы. Закругление краев проводят шлифовальными камнями и карборундовыми головками. Последними приводят базис протеза к требуемой толщине. Обработку ведут, постоянно перемещая протез в руках, чтобы обрабатываемая поверхность получалась ровной. Пальцы рук должны находиться под тем участком, который обрабатывается (рис. 1.27).

Отпечатки естественных зубов сохраняют, снимая излишки пластмассы металлическими фрезами. Штихелями и шаберами удаляют неровности у шеек зубов и между зубами. В результате обработки поверхность, обращенная к языку, слизистым оболочкам щек и губ, должна быть ровной, не волнистой (если это не предусматривалось специальной моделировкой), без грубых царапин. Протез должен иметь одинаковую толщину. Дистальный край верхнего протеза постепенно истончают, чтобы пациент меньше чувствовал переход от базиса к слизистой оболочке и легче проходил пищевой комок. Сторону, обращенную к слизистой оболочке протезного ложа, освобождают от гипса и наплывов пластмассы, появившихся во время прессовки. Какая-либо другая обработка этой поверхности не допускается. Затем переходят к шлифовке.

Шлифовку проводят наждачной бумагой. Начинают крупнозернистой или новой бумагой, а заканчивают более тонкой или бывшей в употреблении. Шлифовку можно проводить вручную, но лучше и быстрее

это получается на шлифовальной машине с использованием специальных держателей наждачной бумаги. При механической шлифовке нужно проявлять особую осторожность, чтобы не поломать протез или не сошлифовать искусственные зубы. Отшлифованный протез должен иметь гладкую поверхность, без царапин и шероховатостей, и гладкие закругленные края.

Рис. 1.27. Правильная (а) и неправильная (б) фиксация протеза во время работы

Полировку проводят, пользуясь шлифовальной машиной с фиксированными в ней коническими фильцами, ворсяными щетками различной жесткости и нитяными щетками-пуховками. Полировочные средства применяют в кашицеобразном виде, и только плечи кламмеров полируют пастами. Полировочной массой увлажняют протез, смазывают фильц и подносят протез к фильцу. Для того чтобы не перегреть протез и не деформировать его, полировать можно только увлажненные поверхности, без большого нажима, постоянно контролируя наличие указательного пальца под этим участком. Для того чтобы протез не вылетал

из рук, подносить его к вращающейся щетке следует под острым углом. Зубы и участки около них фильцем не полируют. Фильц заменяют щеткой с коротким ворсом (для этого на стандартной щетке ножницами или ножом укорачивают ворс наполовину) и полируют те участки, которые не были отполированы фильцем, а именно зубы, околозубные участки и межзубные промежутки. Затем полируют весь протез щетками с длинным ворсом.

Зеркальный блеск пластмассе придают нитяной щеткой с применением талька или мела, замешанных на воде.

Металлические части протеза полируют другими щетками и фильцами с применением пасты «ГОИ». Для того чтобы паста не проникла в участки между металлом и пластмассой, их закрывают липким пластырем.

Хорошо отполированный протез гигиеничен, меньше подвергается воздействию пищевых остатков, меньше поглощает влаги в процессе пользования им, прочнее. Закончив полировку, протез промывают щеткой с мылом и насухо вытирают.

1.16. ПОНЯТИЕ О НАЛОЖЕНИИ СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА ЧЕЛЮСТЬ. КОРРЕКЦИЯ ПРОТЕЗА

Наложение протеза на челюсть заключается:

• в осмотре качества протеза;

• припасовке протеза в полости рта - введении и выведении;

• коррекции окклюзии;

• уточнении границ протеза;

• наставлениях пациенту.

Этот этап зависит от точной и тщательной работы зубного техника. Плохая работа последнего приводит к длительной припасовке протеза врачом с последующей перебазировкой.

Основным принципом ортопедической стоматологии является принцип законченности лечения.

Врач несколько раз проводит осмотр полости рта пациента. Следует убедиться в том, что протез не вызывает повреждений слизистой оболочки.

Хроническая травма в полости рта является предраковым состоянием.

МАЛЫЕ СЕДЛОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ

При небольших включенных и концевых дефектах зубной дуги изготавливают съемные протезы, базис которых покрывает только беззубый альвеолярный отросток в области дефекта. При концевых дефектах возможно увеличение базиса в дистальном отделе до границ частичного пластиночного протеза.

В качестве удерживающих приспособлений используют замковые крепления, представляющие систему «матрица-патрица» или гнутые двуплечие кламмеры. Такие конструкции применяют только у взрослых пациентов, чаще на нижней челюсти из-за опасности их отвисания, аспирации, проглатывания.

Иногда в протезах на верхнюю челюсть делают дополнительные приспособления, чтобы исключить отмеченные выше осложнения.

Около десяти разновидностей таких протезов с различными подходами к их надежному креплению в полости рта, включая использование стопорных винтов, предложил С.Д. Майорчик (рис. 1.28).

Рис. 1.28. Малые седловидные протезы при односторонних концевых дефектах: а, б - протезы с шарнирным соединением базиса с опорными зубами (по Соломонову М.А.); в - протез с жестким кламмерным креплением (по Майорчику С.Д.); г - протез с жестким соединением телескопических коронок с его базисом

СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ БАЗИСАМИ

Пластмассовые базисы часто ломаются. Имея толщину от 1 до 2,5 мм, они затрудняют привыкание, чистоту произношения звуков. Обладая низкой теплопроводностью, такие базисы нарушают восприятие температуры пищи во время еды. Изменяется вкус пищи. За счет остаточного мономера в пластмассе могут возникать раздражение, воспаление слизистой оболочки под протезом.

Металлический базис толщиной 0,3-0,5 мм занимает меньше места в полости рта, достаточно прочен и теплопроводен, не содержит веществ, раздражающих слизистую оболочку.

Сначала по оттиску получают рабочую модель из высокопрочного гипса. В параллелометре вычерчивают границы базиса по отношению к сохранившимся естественным зубам. На верхней челюсти базис перекрывает боковые естественные зубы на ²/₃ высоты коронок. В области беззубых альвеолярных отростков (дефектов) базис должен переходить на вестибулярную сторону от гребня на 2-3 мм. Передняя и задняя границы базиса зависят от величины и расположения дефекта зубного ряда.

На нижней челюсти все естественные зубы перекрываются базисом на ²/₃ высоты коронок. Нижний край базиса должен отстоять от переходной складки на 3-4 мм. Вдоль вершины беззубой части альвеолярного отростка укладывают восковую полоску шириной 2-3 мм и высотой

0. 5 мм, чтобы обеспечить зазор между моделью и краем металлического базиса.

С помощью воска, мольдина или пластилина устраняют все поднутрения на модели, подготавливая ее к дублированию.

Методом дублирования первичной (исходной) модели получают огнеупорную рабочую модель, на которой с помощью бюгельного воска в пределах границ, нарисованных врачом, создают восковую заготовку базиса. На беззубом альвеолярном отростке из восковой заготовки делают решетчатую седловидную часть и ограничитель в виде желоба, куда в последующем будет заходить пластмасса. Гарантией толщины смоделированной восковой композиции в этом случае должны быть возможность расплавленного сплава заполнить все участки формы, освобожденные после выжигания воска, и устойчивость базиса к механическим воздействиям в процессе пользования протезом. Деформация базиса при замене воска сплавом на огнеупорной модели исключается.

После получения из литейной лаборатории, шлифовки и полировки базис укладывают на гипсовую модель, соединяют с восковой пластинкой, уложенной на беззубые альвеолярные отростки в участки отсутствующих зубов, и расставляют искусственные зубы. Дальнейшую работу ведут по обычной методике.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Как называются элементы съемного пластиночного протеза?

2. Назовите способы надежной фиксации частичных съемных протезов.

3. Дайте краткую характеристику базиса съемного пластиночного протеза при частичном отсутствии зубов.

4. Каковы требования к восковым базисам с окклюзионными валиками?

5. Каковы правила постановки передних и боковых искусственных зубов в съемном пластиночном протезе для пациентов с частичной потерей зубов?

6. В чем заключается предварительная моделировка восковой композиции протеза?

7. В чем заключается окончательная моделировка восковой композиции протеза?

8. Перечислите способы гипсовки восковой композиции протеза в кювету.

9. Каковы методики замены воска на пластмассу?

10. Какова последовательность работы зубного техника от извлечения протеза из кюветы до полной его готовности?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Частичный съемный протез состоит из:

а) нёбной пластинки, базиса, искусственных зубов;

б) базиса, искусственных зубов и удерживающих приспособлений;

в) искусственной десны, искусственных зубов и кламмеров;

г) базиса, искусственных зубов и кламмеров.

2. Главные требования к оттиску (слепку):

а) давать точный отпечаток всех тканей и элементов, объединенных понятием «протезное ложе»;

б) легко вводиться в полость рта и легко из нее выводиться;

в) при хранении не давать усадки;

г) иметь приятный вкус.

3. Главное требование к рабочей модели:

а) располагаться на столе ровно, без наклона;

б) иметь толщину в самом тонком месте не менее 10 мм;

в) ткани протезного ложа должны быть воспроизведены без повреждений;

г) ткани протезного ложа, включая переходную складку, должны быть воспроизведены без повреждений, пор и пузырей.

4. Для удержания съемных частичных пластиночных протезов чаще всего используют:

а) одноплечий, дентальный, металлический, гнутый кламмер;

б) многозвеньевой, дентальный, металлический, литой кламмер;

в) многозвеньевой, денто-альвеолярный, пластмассовый кламмер;

г) двойной, дентальный, металлический, штампованный кламмер.

5. Плечо удерживающего кламмера располагается на вестибулярной поверхности зуба между:

а) окклюзионной поверхностью и экватором;

б) экватором зуба и десной, конец плеча закругляют;

в) экватором зуба и десной, идет параллельно десневому краю, прилежит к зубу в максимальном количестве точек;

г) экватором зуба и десной, идет параллельно десневому краю, на расстоянии 1 мм от десны, прилежит к зубу в максимальном количестве

точек, конец плеча закруглен и заполирован. В состоянии покоя плечо не должно нагружать зуб.

6. Тело удерживающего кламмера находится на контактной стороне переднего зуба и располагается:

а) между окклюзионной поверхностью и экватором, прилежит к зубу;

б) между экватором и шейкой зуба, отстоит от зуба;

в) между экватором и шейкой зуба, прилежит к зубу;

г) на уровне плеча кламмера, переходя в отросток.

7. Отросток удерживающего кламмера отгибают:

а) в сторону нёба, конец отростка расплющивают;

б) вестибулярном направлении, отросток должен отстоять от модели;

в) сторону дефекта зубной дуги и располагают на альвеолярном гребне;

г) сторону искусственных зубов, располагают вдоль альвеолярного гребня. Отросток должен отстоять от модели на 0,5-1,0 мм. Конец отростка расплющивается, на нем делают насечки.

8. Базис съемного пластиночного протеза перекрывает естественные верхние боковые зубы на:

а) ¹/₃ высоты;

б) ¹/₂ высоты;

в) ²/₃ высоты;

г) ¹/₄ высоты.

9. При постановке зубов в окклюдаторе после установки передних верхних зубов устанавливают:

а) клыки нижней челюсти;

б) жевательные зубы верхней челюсти;

в) жевательные зубы нижней челюсти;

г) передние зубы нижней челюсти.

10. Недостаточное давление во время паковки пластмассового теста в кювету приведет:

а) к завышению высоты нижнего отдела лица пациента;

б) понижению высоты нижнего отдела лица пациента;

в) деформации искусственного зубного ряда протеза;

г) вытеканию пластмассового теста из кюветы.

Глава 2. Съемные пластиночные протезы для пациентов с полной потерей зубов

2.1. ПОНЯТИЕ О ФИКСАЦИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Проблемы фиксации и стабилизации протезов при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти, до настоящего времени полностью не решены.

Отсутствие естественных зубов не позволяет использовать механические приспособления для укрепления протезов. Атрофические процессы, не прекращающиеся с полной потерей зубов, уменьшают число анатомических ретенционных пунктов, способствующих фиксации и стабилизации, делают их сглаженными, слабовыраженными.

Удержание протеза в покое, во время функции на беззубой челюсти является сложной проблемой. Смещение протеза в горизонтальной плоскости происходит при жевании, глотании и речи под воздействием языка и мимической мускулатуры.

Предупреждение смещения протеза в этой плоскости называют стабилизацией. Обеспечивается это за счет анатомической ретенции - использования анатомических образований: альвеолярных отростков, верхнечелюстных бугров и альвеолярной части нижней челюсти.

Смещение протезов в вертикальной плоскости происходит при жевании клейкой пищи и в силу тяжести (на верхней челюсти).

Предупреждение смещения протеза в вертикальной плоскости называют фиксацией.

К методам фиксации относят биофизические методы: адгезию, явление капиллярности, функциональную присасываемость.

Если протез на беззубой челюсти точно соответствует протезному ложу, а переходная складка с краем протеза создает замыкающий клапан, то под протезом возникают отрицательное давление, межмолекулярная прилипаемость и капиллярность.

Биофизические методы в настоящее время являются основными методами фиксации полных съемных протезов. Для надежной устойчивости протезов в дополнение к ним используют отдельные физические приемы (адгезию, явления смачиваемости) и элементы биомеханического метода (анатомическую ретенцию и др.).

ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Изготовление съемных пластиночных протезов на беззубые челюсти - строгое чередование клинических и лабораторных приемов.

• Клинические мероприятия:

- осмотр, получение анатомических оттисков; - припасовка индивидуальных ложек, получение функциональных оттисков;

- определение центрального соотношения челюстей, подбор искусственных зубов по цвету и форме, проверка конструкции протезов;

- наложение протезов на челюсти; - коррекция протезов.

• Лабораторные мероприятия:

- изготовление индивидуальных ложек;

- изготовление рабочих моделей, получение восковых базисов с

окклюзионными валиками; - гипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор, постановка

искусственных зубов, предварительная моделировка восковых

базисов;

- окончательная моделировка восковых базисов, замена воска пластмассой, обработка, шлифовка, полировка протезов.

2.2. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК

При изготовлении протезов для пациента с полной потерей зубов, помимо анатомических оттисков требуются и функциональные.

Функциональным называют оттиск, полученный с использованием индивидуальной ложки, края которой оформлены с помощью функциональных проб.

Индивидуальные ложки можно изготовить из различных материалов. Их делают у стоматологического кресла или в лаборатории.

Большинство ложек в настоящее время изготавливают в лаборатории.

С этой целью по анатомическому оттиску, полученному стандартной ложкой, делают гипсовую модель и чертят границы ложки в пределах переходной складки (по самому глубокому месту на модели).

Заготовки из пластмассы «АКР-П» размягчают в горячей воде или над пламенем горелки, укладывают на модель и плотно обжимают в пределах границ. Излишки подрезают ножницами. При неплотном прилегании края их повторно разогревают и прижимают к модели. Из обрезков для нижней ложки формируют ручку, приклеивая ее к ложке сильно разогретым шпателем.

Практика показала, что ложки из пластмассы «АКР-П» деформируются во время снятия оттиска и имеют тонкие края.

Ложку можно изготовить из любой быстротвердеющей пластмассы. Приготовленное для этих целей пластмассовое тесто раскатывают до толщины около 2 мм, из пластинки вырезают форму, похожую на заготовки из «АКР-П», и обжимают по модели, покрытой слоем «Изоколы». Для отвердения пластмассы модель с ложкой устанавливают под электролампу или помещают в теплую воду. Для того чтобы края ложки не деформировались при затвердении пластмассы, отвердение ее лучше проводить в пневмополимеризаторе.

Значительно быстрее можно изготовить достаточно точную индивидуальную ложку методом прессования быстротвердеющей пластмассы или заготовок из нее в аппаратах Э.Я. Вареса или Ю.К. Курочкина.

Точная и прочная ложка равномерной толщины получается в том случае, если ее изготавливают через восковую композицию. С этой целью восковую пластинку, обжатую по модели в пределах границ и подрезанную, приклеивают по периметру к модели и гипсуют в кювету обратным способом. После выплавления воска и изоляции гипсовой формы закладывают базисную или быстротвердеющую пластмассу и прессуют. Кювету переносят в струбцину (рамку) и полимеризуют, затем охлаждают, обрабатывают и передают во врачебный кабинет.

Если на альвеолярном отростке или альвеолярных буграх имеются навесы, индивидуальную ложку готовят по второму слою воска. Первый слой базисного воска, обжатый по модели и подрезанный в пределах нарисованных границ, покрывают тонким слоем вазелина. Накладывают второй слой воска, обжимают, подрезают. На нижней ложке в переднем участке создают вертикальную ручку размером 10×10 мм.

Заготовку из второго слоя воска снимают с модели и гипсуют, помещая ее в первую половину кюветы, без модели, ручкой вниз.

После замены воска пластмассой и обработки ложку передают врачу вместе с моделью и первым восковым слоем.

ПОНЯТИЕ О ПРИПАСОВКЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКИ И ПОЛУЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОТТИСКА

Перед получением функционального оттиска врач припасовывает ложку в полости рта пациента, добиваясь такого состояния, чтобы ложка хорошо удерживалась на челюсти и не сбрасывалась при открывании рта.

Существует несколько методик припасовки индивидуальной ложки, основанных, как правило, на использовании функциональных проб.

Например, по методике Гербста при припасовке ложки на нижнюю челюсть применяют следующие пробы:

• глотание;

• широкое открывание рта;

• облизывание верхней губы;

• попеременный упор языка в щеки;

• попытка достать кончиком языка кончик носа;

• напряжение губ, как для сосания.

Если после первой пробы ложка приподнимается, ее укорачивают в одном определенном месте. Затем проводят вторую пробу и при необходимости укорачивают уже в другом строго определенном месте. Так поступают до тех пор, пока ложка не станет надежно фиксироваться (присасываться) на челюсти, что является определенной начальной гарантией хорошей фиксации готового протеза.

Для припасовки ложки на верхнюю челюсть обычно достаточно провести три пробы:

• широкое открывание рта;

• вытягивание губ вперед;

• глотание.

После припасовки ложек поочередно получают оттиски. С этой целью ложку с уложенным в нее оттискным материалом вводят в полость рта, центрируют и прижимают к челюсти. Края оттиска оформляют с помощью тех же проб. Готовый оттиск извлекают из полости рта и оценивают.

Функциональный оттиск должен:

• давать точный отпечаток протезного ложа;

• быть не тонким и не толстым, равномерной толщины;

• не иметь налета слюны и слизи, пор и пузырей;

• не просвечивать сквозь оттискный материал;

• иметь закругленные края.

Если оттиск соответствует этим требованиям, его передают в зуботех-ническую лабораторию.

2.3. ИЗГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧИХ МОДЕЛЕЙ

Получение рабочих моделей беззубых челюстей, с одной стороны, легче, чем моделей с зубами, так как практически исключен отлом зубов, меньше ретенционных пунктов, с другой - тяжелее, так как толщина оттиска невелика. Именно поэтому требуется особая осторожность в работе, чтобы не повредить модель.

Получая модели по оттиску из эластических материалов, следят не только за тем, чтобы жидкий гипс заполнил все участки оттиска без пор и пузырей, но и за отображением края функционального оттиска на рабочей модели. Для этого принимают меры к тому, чтобы край оттиска с вестибулярной стороны был закрыт гипсом на высоту 2-3 мм.

При вскрытии модели в этом участке получается канавка (желобок), ширина и очертания которой полностью соответствуют краю оттиска, оформленного врачом в полости рта пациента.

В случае получения функционального оттиска (слепка) гипсом, перед получением рабочей модели оттиск окантовывают (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Функциональные оттиски с беззубых челюстей, окантованные восковой полоской: а - с верхней челюсти; б - с нижней челюсти

С помощью окантовки удается передать рельеф края оттиска сначала на рабочую модель, а потом и на готовый протез. Помимо этого окантовка помогает предохранить край рабочей модели от повреждения при ее вскрытии.

Разогревают полоску воска, формируют жгутик диаметром 2-3 мм и приклеивают его почти к краю сухого оттиска, отступив 1-2 мм. Следят за тем, чтобы расплавленный воск не попал на край и не изменил точность оттиска в этом месте.

Нижний оттиск окантовывают со всех сторон, верхний - только с вестибулярной стороны. Это делают для сохранения замыкающего клапана.

Кроме отпечатка края оттиска, на модели должен быть сохранен наружный край, ограничивающий желобок. Следовательно, рабочая модель должна иметь большую ширину, чем модель, полученная по анатомическому оттиску.

Модель необходимо располагать на столе без какого-либо наклона. Ее толщина (высота) в самом тонком месте должна быть не менее 10 мм. Модель должна быть без повреждений, сколов, царапин. Во избежание сглаживания рельефа не рекомендуют подрезать влажную модель и пользоваться для подрезания механическими приспособлениями с орошением модели водой. Границы базисов протезов на моделях наносит врач.

Граница базиса протеза на верхнюю челюсть с вестибулярной стороны проходит по переходной складке и совпадает с желобком на модели (рис. 2.2). В дистальном отделе базис полностью перекрывает альвеолярные бугры, соединяя гамулярные выемки по линии «А». Уздечку верхней губы и щечные складки слизистой оболочки краем протеза обходят.

Рис. 2.2. Рабочие модели при полном отсутствии зубов с ориентировочными линиями: а - на верхней челюсти; б - на нижней челюсти

Базис нижнего протеза также заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе он перекрывает слизистый бугорок. Уздечку нижней губы, уздечку языка и щечные складки краем протеза не закрывают.

Помимо нанесения границ будущего протеза, проводят линии посередине альвеолярного отростка, срединные линии, вынося их на тыльную сторону. Отмечают границы альвеолярных бугров, очерчивают контуры торуса и экзостозов.

В целях предупреждения травмы слизистой оболочки, балансирования и поломки протеза костные выступы челюстей изолируют. Изоляцию проводят с помощью свинцовой фольги толщиной 0,3-0,5 мм, вырезая пластинку, равную размерам костного выступа, и приклеивая ее к модели цементом или клеем. Можно воспользоваться липким пластырем, количество слоев которого, накладываемое на модель, зависит от степени выраженности торуса или экзостоза. Изоляция должна сохраняться до полного изготовления протеза. После полировки протеза изоляционный материал удаляют, а край вокруг него сглаживают.

2.4. ПОЛУЧЕНИЕ ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ С ОККЛЮЗИОННЫМИ ВАЛИКАМИ (ПРИКУСНЫХ ШАБЛОНОВ) ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Разогретую с одной стороны пластинку воска укладывают на модель другой стороной и, пока воск находится в пластичном состоянии, тщательно обжимают по модели.

В бороздках (желобках) воск прижимают к модели с помощью закругленного конца шпателя и тут же загибают край восковой пластинки кверху, заполняя пластичным воском весь желобок. Излишки воска подрезают.

Окклюзионные валики, сделанные из монолитных заготовок или из оплавленного базисного воска, скрученного в плотный рулон, располагают, как правило, посередине альвеолярного отростка. При значительном несоответствии размеров моделей валики делают более широкими, чтобы обеспечить максимальный контакт в полости рта верхних валиков с нижними.

В переднем отделе валики делают шириной 8 мм, в боковых - 10 мм. Высота валиков зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и колеблется в пределах от 10 до 15 мм. В остальном прикусные шаблоны соответствуют требованиям, отмеченным в гл. 1 «Съемные пластиночные протезы для пациентов с частичной потерей зубов».

ПОНЯТИЕ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Определение межальвеолярной высоты, или высоты нижней трети лица, - один из ответственных этапов при протезировании пациентов с полной потерей зубов, так как в данном случае врач не располагает четкими признаками, которые помогают сориентироваться у пациентов с частично сохранившимися зубами.

В настоящее время говорят о двух методах определения высоты нижней трети лица, или межальвеолярной высоты: антропометрическом и анатомо-функциональном.

Чаще пользуются вторым методом. Он состоит из следующих моментов:

• оформления верхнего прикусного шаблона с учетом внешнего вида пациента;

• построения протетической плоскости;

• определения межальвеолярной высоты, или высоты нижней трети лица;

• определения центрального положения нижней челюсти;

• фиксация определенного соотношения челюстей (рис. 2.3);

• нанесения ориентировочных линий (рис. 2.4).

Рис. 2.3. Вырезки и выступы на окклюзионных валиках, позволяющие фиксировать определенное соотношение челюстей: а - на нижнем шаблоне; б - на верхнем шаблоне

Рис. 2.4. Оформленные прикусные шаблоны

После проведения всех действий по данной схеме врач определяет форму и цвет зубов, ориентируясь на тип лица, возраст пациента, наличие или отсутствие вредных привычек и т.д.

При большой атрофии альвеолярного отростка на нижней челюсти в момент фиксации определенного соотношения челюстей может произойти сдвиг нижнего прикусного шаблона, в результате чего зафиксируется необычное положение нижней челюсти. Для того чтобы не допустить смещения нижнего прикусного шаблона кзади и предупредить ошибку, зубной техник на прикусном шаблоне в области зубов 5-6 с вестибулярной стороны моделирует приливы, на которые врач положит большой и указательный пальцы руки при фиксации центрального соотношения, не позволяя прикусному шаблону сместиться.

2.5. ГИПСОВКА БЕЗЗУБЫХ МОДЕЛЕЙ В АРТИКУЛЯТОРЫ

В настоящее время помимо простых шарнирных окклюдаторов и средних анатомических артикуляторов, описанных ранее, используют универсальные сложные окклюдаторы и функциональные артикулято-ры («Краниогнат», «Гнатомат», «Стратос»).

Бездуговой универсальный маятниковый артикулятор «Краниогнат», разработанный сотрудниками ЦНИИС, предназначен для фиксации моделей, воспроизведения движений нижней челюсти при изготовлении съемных и несъемных протезов различных конструкций. В артикуляторе «Краниогнат» имитация суставных движений нижней челюсти достигается применением маятникового механизма, который обеспечивает перемещение шарика, имитирующего суставную головку, по окружности (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Артикулятор «Краниогнат»

Ориентировку модели верхней челюсти и ее загипсовку к верхней раме прибора проводят, как правило, с помощью монтажного столика со сферическим лекалом, которое имеет ориентирные метки для установки модели (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Ориентировка и загипсовка модели верхней челюсти

После загипсовки модели верхней челюсти с помощью прикусной вилки, размер которой настраивается с помощью регулировочного винта, устанавливают в центральной окклюзии нижнюю челюсть (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Установка модели нижней челюсти с помощью прикусной вилки

Поскольку прибор очень точно воспроизводит движения нижней челюсти данного пациента, при правильном, грамотном его применении обеспечиваются изготовление качественных мостовидных, частичных и полных съемных пластиночных протезов, тщательное изучение моделей перед ортодонтическими и челюстно-лицевыми вмешательствами.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ИНДИВИДУАЛЬНОМ АРТИКУЛЯТОРЕ «ГНАТОМАТ» ПО ХВАТОВОЙ

В целях изучения окклюзионных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях можно использовать индивидуальный арти-кулятор «Гнатомат». Скользящий артикулятор «Гнатомат» (рис. 2.8) имеет свободную подвижную ось (суставные головки) и допускает беспрепятственную функциональную окклюзию соответственно окклюзионным поверхностям зубов. «Гнатомат» предусматривает установку моделей в пространстве артикулятора и регистрацию суставных путей без применения лицевой дуги. Индивидуальные особенности скольжения зубного ряда записываются внутри-ротовым методом - восковыми базисами с прикусными валиками, фиксирующими переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Отсутствие лицевой дуги облегчает работу с прибором и позволяет точнее воспроизводить индивидуальные окклюзионные движения пациента. Высота обеих моделей в положении центральной окклюзии должна быть 5-8 см. Модели могут быть установлены в артикулятор с помощью магнитных оснований, представляющих собой пластмассовые пластинки, в центре которых находятся магниты.

Рис. 2.8. Модели в артикуляторе «Гнатомат»

УСТАНОВКА МОДЕЛЕЙ В «ГНАТОМАТ»

Суставные элементы «Гнатомата» фиксируют так, чтобы можно было осуществить только шарнирные движения нижней челюсти. В верхнюю часть прибора вместо держателя модели верхней челюсти вставляют

балансир для ориентации нижней модели в пространстве артикулятора по камперовской плоскости. Вилка балансира обращена вниз трехгранным концом, а крылья развернуты кзади. В нижней части артикулятора фиксируют модель нижней челюсти вместе с держателем модели. Винты держателя нижней модели ослабляют и ее устанавливают так, чтобы острая грань треугольного штифта балансира, укрепленного в верхней части прибора, касалась спереди контактирующих поверхностей между центральными резцами, а дистальные бугры нижних вторых моляров симметрично касались крыльев балансира. Этого достигают с помощью симметрично расположенных на крыльях балансира линий, параллельных сагиттальной плоскости. После установки нижнюю модель фиксируют, закручивая сначала большой нижний винт, затем маленький верхний. После этого балансир снимают с верхней части артикулятора, ослабив для этого боковые верхние винты. Вместо балансира в верхней части прибора устанавливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты держателя верхней модели, соединяют ее с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю модель так, чтобы она оставалась в нужном положении по отношению к нижней модели. Это положение фиксируют вертикальными пружинами.

НАСТРОЙКА «ГНАТОМАТА» НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ

В целях настройки «Гнатомата» на индивидуальную функцию зубо-челюстной системы для каждого пациента изготавливают три восковых базиса с окклюзионными валиками в жевательных отделах.

Базисы укрепляют металлической проволокой. Окклюзионные валики разогревают, вводят в полость рта пациента и попеременно фиксируют переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Боковую окклюзию фиксируют в положении максимального смыкания бугров зубов, премоляров и моляров на рабочей стороне. Все направляющие элементы «Гнатомата» должны быть открыты, чтобы ось прибора была свободна. Один из валиков, фиксирующих правую боковую окклюзию, накладывают на модель нижней челюсти и устанавливают модель верхней челюсти в положение, определяемое этим валиком. Затем на стороне, противоположной направлению смещения нижней челюсти, устанавливают сагиттальный суставной путь, поднимая гайку сагиттального суставного пути и фиксируя ее винтом. Настраивают боковой суставной элемент, фиксируют угол Беннета.

Затем устанавливают восковой базис, фиксирующий боковую окклюзию с другой стороны, и настраивают сагиттальный и боковой суставные пути. Установив валик, фиксирующий переднюю окклюзию, уточняют углы сагиттальных суставных путей. Во время настройки «Гнатомата» вертикальные пружины должны быть подвешены, так как они обеспечивают правильное положение моделей челюстей. При оценке окклюзион-

ных контактов в боковой окклюзии обращают внимание на количество окклюзионных контактов на рабочей стороне - контакт клыков, премо-ляров, моляров; наличие контактов на балансирующей стороне. В передней окклюзии отмечают количество контактирующих фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, наличие окклюзионных контактов зубов в жевательных отделах.

2.6. ПОСТАНОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ НА БЕЗЗУБЫЕ ЧЕЛЮСТИ

ПОСТАНОВКА ЗУБОВ В АРТИКУЛЯТОРЕ «ГНАТОМАТ»

Индивидуальные особенности скольжения записывают внутрирото-вым методом с помощью восковых базисов с валиками при передней и боковых окклюзиях. В «Гнатомате» имеются свободно подвижная ось и суставные головки, в результате чего нет препятствий для динамической окклюзии.

Цоколь модели оформляют так, чтобы боковые поверхности были перпендикулярны основанию. Высота обеих моделей не должна превышать 5-8 см. Модели могут быть установлены в артикулятор с помощью магнитных оснований, представляющих собой пластмассовую пластинку, в центре которой находится магнит, а по периферии имеется съемный буртик, и, таким образом, получается формочка для отливки моделей. На модели верхней челюсти должны быть отмечены резцовый сосочек, большая нёбная складка, вершина гребня альвеолярного отростка, срединная линия модели. На модели нижней челюсти - вершина гребня альвеолярного отростка, срединная линия модели, границы нижнечелюстных бугорков.

После определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом и притирки окклюзионных валиков в полости рта приступают к фиксации моделей в артикулятор. С этой целью необходимо установить балансир в верхней части так, чтобы двойной конец вилки был обращен вниз, и укрепить нижнюю модель, расположив вилку с обеих сторон от уздечки нижней губы, а крылья балансира - симметрично с ориентацией на ретромолярные бугорки по верхнему краю последних. Затем балансир необходимо снять, соединить с моделью с помощью прикусных валиков, фиксирующих центральное соотношение челюстей, укрепить в артикуляторе верхнюю модель и подвесить пружины.

Постановку зубов начинают с верхней челюсти. С этой целью удаляют базисы с окклюзионными валиками. На верхнюю челюсть (модель) изготавливают новый восковой базис с небольшим валиком. На восковой базис переносят ориентиры резцового сосочка и большой нёбной

складки. Положение центральных резцов определяется резцовым сосочком. Их ставят впереди него. Многие авторы (У Тей Саун, 1970) считают возможным использовать резцовый сосочек в качестве ориентира для постановки центральных резцов. Они полагают, что центральные резцы должны быть поставлены кпереди от резцового сосочка на расстоянии 8-10 мм. Клык выставляют у переднего края большой нёбной складки на расстоянии 2 мм от наружной границы. Боковой резец устанавливают между ними (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Расстановка верхних передних зубов в артикуляторе «Гнатомат»

Симметричность постановки проверяют с помощью постановочной матрицы, которую вставляют в нижнюю часть артикулятора. Затем расставляют нижние клыки в контакте с верхними зубами 2-3. В целях постановки нижних боковых используют постановочную матрицу, которую помещают на верхнюю часть прибора. Положение нижних боковых зубов по отношению к языку определяют по линиям Паунда, которые проходят от медиальных краев клыков до внутренней и наружной поверхностей нижнечелюстных бугорков. При этом постановочная матрица своим нижним краем касается дистальных скатов нижних клыков (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Расстановка нижних жевательных зубов

Паунд (1957) провел измерения на моделях и челюстях людей и установил некоторые анатомо-топографические закономерности, которые используются при постановке искусственных зубов.

• Линия, проведенная между дистальной поверхностью клыка и серединой верхнего края нижнечелюстного бугорка, соответствует вершине альвеолярного отростка нижней челюсти.

• Челюстно-подъязычная линия, соответствующая внутренней границе позадимолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью последних моляров нижней челюсти.

• Две линии, проведенные от медиального края клыка к внутренней и наружной поверхностям ретромоляр-ного бугорка, образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы. Треугольник, известный в литературе как треугольник Паунда, используют при постановке жевательных зубов для определения щеч-но-язычного положения в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован. Коренные зубы так прилегают к постановочной матрице, что первые премоляры контактируют с щечными буграми, вторые - обоими буграми, первые и вторые моляры - тремя буграми. После того как поставлены нижние коренные зубы, удаляют матрицу, устанавливают верхнюю модель и по нижним жевательным зубам ставят зубы верхней челюсти (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Законченная постановка искусственных зубов в артикуляторе

Независимо от метода определения центральной окклюзии постановку зубных рядов необходимо производить на новых восковых базисах с небольшими по объему валиками.

Базисы с окклюзионными валиками, на которых определяется центральное соотношение челюстей, должны находиться у техника до окончания работы, чтобы в случае обнаружения ошибки ими можно было воспользоваться повторно, а при необходимости и разобраться, по чьей вине была допущена та или иная ошибка.

ПОСТАНОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ В ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗАХ ПО Г.А. ЭФРОНУ, З.П. ГЕЛЬФАНДУ И А.Я. КАТЦУ

В 1920-1930-х гг. отечественные специалисты разработали упрощенную методику постановки искусственных зубов в окклюдаторе после индивидуальной внутриротовой записи движений нижней челюсти.

Для этого по гипсовым моделям готовят восковые базисы со стен-совыми окклюзионными валиками, закрепляя последние посередине отростка.

Определив центральное соотношение челюстей, больного просят выдвинуть нижнюю челюсть вперед, и в просветы, образовавшиеся между валиками в боковых участках, вкладывают пластинки размягченного воска с таким расчетом, чтобы они полностью заполнили образовавшиеся треугольные пространства. Шаблоны вынимают из полости рта, охлаждают и вновь вводят в рот. Принимают меры к тому, чтобы больной закрыл рот в положении центральной окклюзии. При этом в области передних зубов образуется просвет, так как стенсовые клинья мешают плотному смыканию валиков. С верхнего шаблона в боковых участках срезают часть стенса в виде клиньев, добиваясь плотного смыкания валиков верхнего и нижнего шаблонов по всей поверхности. Для того чтобы поверхности валиков притерлись друг к другу, их покрывают кашицей из смеси наждака или пемзы с водой и просят больного делать всевозможные движения нижней челюстью. В результате этого получается индивидуальная внутриротовая запись движений нижней челюсти.

Делают на валиках противостоящие отметки, извлекают прикусные шаблоны из полости рта, переносят их на модели, склеивают и гипсуют в окклюдатор, следя за тем, чтобы штифт высоты упирался в площадку. Снимают верхний прикусной шаблон, готовят восковой базис для постановки зубов, закрепляют небольшие валики и ставят искусственные зубы на верхнюю челюсть по притертой окклюзионной поверхности нижнего валика. Все зубы своими окклюзионными поверхностями должны касаться валика. Исключение составляют боковые резцы, которые отстоят от стекла на 0,5 мм.

Верхние зубы закрепляют, снимают нижний прикусной шаблон, изготавливают восковой базис с валиками и расставляют нижние зубы в плотном смыкании с верхними. Окклюдатор готовят к проверке конструкции протезов.

ПОСТАНОВКА ЗУБОВ ПО СФЕРИЧЕСКИМ ПОВЕРХНОСТЯМ

Сферическая теория артикуляции предполагает движение нижней челюсти вокруг общего центра. Постановка зубов по сферическим поверхностям улучшает фиксацию протезов, обеспечивает свободу жевательных движений, замедляет атрофические процессы в тканях протезного ложа.

После получения моделей готовят прикусные шаблоны. Валики со сферическими поверхностями делают из смеси расплавленного воска с песком, заливая смесь в эластичную форму, полученную по гипсовым столбикам. Считают, что больше контактов между зубами бывает при радиусе сферы, равном 9 см. Такой радиус создают и на окклюзион-ных валиках. В переднем участке, равном по ширине четырем резцам, формируют горизонтальную постановочную площадку, параллельную зрачковой линии. При симметричном наклоне межальвеолярных линий применяют разборную пластинку, состоящую из трех частей: двух сфе-

рических боковых и фронтальной горизонтальной площадки, которую устанавливают между линиями клыков, или цельную, если наклон межальвеолярных линий незначительный (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Постановка искусственных зубов по А. Нападову и А.Л. Сапожникову: а - устройство для оформления окклюзионной сферической поверхности; 1 - боковая часть внутриротовой пластинки; 2 - передняя часть внутриротовой пластинки; 3 - внеротовая лицевая дуга; б - постановочная площадка для зуботехнических целей; в - искусственный зуб; г - постановочная площадка для зуботехнических целей; д - сферическая постановочная площадка в окклюдаторе; е - артикулятор ЦУИУВ (общий вид)

После определения центрального соотношения челюстей модели гипсуют в окклюдатор и к окклюзионным поверхностям верхнего валика слегка приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний

валик срезают по высоте на толщину пластинки и наполовину по ширине с таким расчетом, чтобы была видна середина альвеолярного отростка. Сферическую площадку устанавливают и закрепляют на нижнем валике и расставляют верхние зубы строго по середине альвеолярного отростка с учетом направления межальвеолярных линий, в плотном смыкании с валиком, за исключением боковых резцов, которые приподнимают на 0,5 мм.

В целях получения наилучших результатов желательно брать искусственные зубы, жевательные поверхности которых выполнены в виде небольших бугров, окаймленных буртиком по периферии. Окклюзионные поверхности таких зубов выполнены по сферической поверхности с радиусом 9 см и практически не требуют сошлифовки.

По верхним зубам расставляют нижние, моделируют базисы и заканчивают работу по обычной методике.

ПОСТАНОВКА ЗУБОВ В ШАРНИРНОМ ОККЛЮДАТОРЕ ПО М.Е. ВАСИЛЬЕВУ

Постановка зубов по стеклу в простом шарнирном окклюдаторе или по прибору Васильева в среднем анатомическом артикуляторе отличается простотой и доступностью, поэтому данную методику используют в РФ очень широко.

Прежде чем начать постановку зубов, необходимо подготовить окклюдатор. Подготовку начинают с перенесения протетической плоскости, определенной врачом, с верхнего прикусного шаблона в прибор

(рис. 2.13).

Рис. 2.13. Положение стекла на восковом валике нижнего базиса для постановки зубов в окклюдаторе

Для этого берут стекло размером чуть больше ширины верхней модели и приклеивают его 2-3 каплями клея с вестибулярной стороны к

верхнему шаблону. Снимают с модели нижний прикусной шаблон и на его место готовят восковой базис для постановки искусственных зубов. На базис устанавливают узкий валик так, чтобы середина альвеолярного отростка (чернильная линия) была видна. Накладывают на мягкий валик стекло и, сомкнув прибор, следят за тем, чтобы штифт высоты упирался в площадку, а между стеклом и валиком везде был плотный контакт. Приклеивают стекло к нижнему валику с оральной стороны, отделяют его от верхнего валика, снимают верхний прикусной шаблон с модели. Обжимают по верхней модели новую пластинку воска, получают базис для постановки зубов, устанавливают на базис узкий, уменьшенный по высоте валик, не закрывая им середину альвеолярного отростка. Благодаря этому в прибор переносятся протетическая плоскость, высота нижней трети лица, фиксируется центральная окклюзия. Для того чтобы перенести с верхнего прикусного шаблона в прибор линию центра и линию клыков, их продолжают карандашом на основание загипсованной модели.

Размер (фасон) искусственных зубов подбирают, пользуясь дентомет-ром. Высоту требуемых зубов можно определить и с помощью линейки, измеряя расстояние между нижним краем верхнего прикусного шаблона и линией улыбки. Показания в миллиметрах, внесенные в заказ (наряд, ордер), будут определять величину искусственных зубов на переднем участке.

Подобрав зубы по всем параметрам, приступают к их постановке по восковым базисам.

ОРТОГНАТИЧЕСКОЕ СООТНОШЕНИЕ БЕЗЗУБЫХ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ

ОТРОСТКОВ

Постановку начинают с верхних центральных резцов (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Положение верхних зубов по отношению к горизонтальной плоскости (стеклу)

Их расставляют так, чтобы режущие поверхности касались закрепленного на нижнем базисе стекла. Боковые резцы отстоят от стекла на

0,5 мм. Клыки касаются стекла. Первые премоляры прилежат к стеклу щечными буграми, нёбные отстоят на 1 мм. Вторые премоляры прилежат к стеклу обоими буграми. Первые моляры касаются медиально-нёбным бугром, медиально-щечный отстоит на 0,5 мм, дистально-нёбный - на 1 мм, дистально-щечный - на 1,5 мм. Вторые моляры, располагаясь в плоскости первых, отстоят от стекла на большее расстояние.

Передние зубы расставляют так, чтобы ²/₃ их массы находилась впереди альвеолярного гребня, а ¹/₃ - позади.

Центральные резцы ставят во фронтальной плоскости, располагая их медиальные углы и медиальные края по срединной линии. Боковые резцы поворачивают вокруг оси, а шейки отодвигают дистально. Клыки ставят с большим поворотом и наклоном. Оси клыков должны совпадать с линиями клыков. Между двумя линиями должно разместиться по два с половиной зуба.

Шейки передних зубов располагаются на линии улыбки. Зубная дуга, как правило, создается симметричной. Опережение зубами одной стороны зубов другой стороны не допускается. Верхний зубной ряд должен быть закончен перед альвеолярными буграми и приобрести форму полуэллипса. В боковых участках желательно, чтобы ось каждого зуба совпадала с серединой альвеолярного отростка.

После закрепления всех верхних зубов и проверки взаимоотношения со стеклом воск удаляют и расставляют нижние зубы.

Начинают, как правило, со вторых премоляров, которые устанавливают с контактом между верхними премолярами. Такой подход позволяет

в артикуляторе определить размах боковых жевательных движений, а в окклюдаторе - добиться максимальных контактов между боковыми зубами и правильно распределить отрезок альвеолярной дуги при постановке передних зубов

(рис. 2.15).

Рис. 2.15. Межальвеолярные линии, определяющие наклоны жевательных зубов

Затем ставят первые и вторые моляры, следя за сохранением симметричности зубного ряда. Передние нижние зубы расставляют с резцовым перекрытием в 1-2 мм. Нижний зубной ряд должен закончиться перед слизистыми бугорками и приобрести форму параболы.

Благодаря постановке зубов с соблюдением всех описанных правил получаются протезы с максимально похожими на естественные зубы зубными рядами (рис. 2.16). При жевании между рядами сохраняется трехпунктный контакт Бонвиля, что необходимо для устойчивости и в конечном счете повышения функциональной ценности протеза.

Рис. 2.16. Постановка зубов по стеклу при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей: а - направление продольных осей зубов к протетической плоскости; б - постановка передних зубов; в - постановка премоляров и первого моляра; г - постановка второго моляра; д - расположение губной поверхности клыка и щечных поверхностей премоляров по касательной; е - постановка нижних зубов по верхним и в фиссурно-бугорковом соотношении

ПРОГЕНИЧЕСКОЕ СООТНОШЕНИЕ БЕЗЗУБЫХ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ

ОТРОСТКОВ

Прогения (мезиальный прикус) характеризуется выстоянием нижнего альвеолярного отростка по сравнению с верхним. Если это возрастные изменения, т.е. старческая прогения, то необходимо поставить передние зубы хотя бы в краевом смыкании, а в боковых отделах сохранить взаимоотношения, как в ортогнатическом прикусе. При истинной прогении прибегают к обратной или перекрестной постановке, т.е. верхнюю зубную дугу делают уже нижней, в переднем отделе идут на обратное перекрытие, а для сохранения фиссурно-бугорковых контактов в боковых отделах зубы меняют местами, т.е. верхние боковые справа ставят на нижнюю челюсть слева, нижние боковые справа - на верхнюю челюсть слева (рис. 2.17).

Рис. 2.17. Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей

Для достижения артикуляционного равновесия верхнюю зубную дугу укорачивают на 2 премоляра.

Постановку начинают с верхних резцов. Первые зубы касаются стекла режущей поверхностью, вторые отстоят на 0,5 мм, третьи и четвертые зубы касаются щечным бугром, пятые не ставятся, шестые зубы касаются обоими передними буграми, задние бугры отстоят от стекла на 1 мм, седьмые зубы касаются переднещечным бугром, остальные бугры приподняты. После верхних расставляют нижние, сохраняя между зубами фиссурно-бугорковые контакты с обратным взаимоотношением.

В переднем отделе перекрытие верхних зубов нижними не должно превышать 1 мм.

Благодаря этим приемам создаются слабовыраженные окклюзионные кривые в боковых участках, обеспечиваются множественные контакты при жевании и устойчивость протеза, не страдает внешний вид.

ОРТОГЕНИЧЕСКОЕ СООТНОШЕНИЕ БЕЗЗУБЫХ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ

ОТРОСТКОВ

Ортогения (прямой прикус) характеризуется щипцеобразным расположением передних зубов и однобугорковыми контактами в боковых отделах. При потере всех зубов о прямом прикусе можно говорить в том случае, если межальвеолярные линии пересекают горизонтальную плоскость под прямым углом.

При постановке передних зубов, как правило, их расставляют с небольшим перекрытием, и только по настоятельной просьбе больного сохраняют щипцеобразное соотношение. Это объясняется тем, что зубы, поставленные в краевом смыкании, быстро истираются, между ними может появиться щель еще на этапах обработки и полировки протеза. Кроме того, стандартные зубы изготовлены с учетом фиссурно-бугорковых контактов между ними в ортогнатическом прикусе, они плохо контактируют в ортогении, приходится сошлифовывать бугры, что снижает функциональную ценность протезов. Именно поэтому, расширяя немного верхнюю зубную дугу, стремятся к фиссурно-бугорковому контакту в боковых участках, т.е. к созданию ортогнатического соотношения зубов.

ПРОГНАТИЧЕСКОЕ СООТНОШЕНИЕ БЕЗЗУБЫХ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ

ОТРОСТКОВ

Прогнатия (дистальный прикус) характеризуется значительным выдвижением вперед альвеолярного отростка верхней челюсти по сравнению с нижним. Если поставить зубы на челюсти по правилам ортогна-тии, между верхними и нижними зубами появится горизонтальная щель. Кроме того, при наложении на выступающий кпереди альвеолярный отросток верхней челюсти искусственной десны верхняя губа будет еще более оттопырена, что сильно исказит внешний вид человека.

Для того чтобы сохранить естественный внешний вид человека и добиться максимальной функциональной ценности протеза при хорошо выраженных альвеолярных отростках, буграх, нёбном своде, высоком пpикpeплeнии уздечек и складок слизистой на верхней челюсти, передние зубы при постановке смещают орально с таким расчетом, чтобы ось зуба совпадала с вершиной альвеолярного отростка. Передние верхние зубы иногда ставят на приточке, оставив лишь пелоты или альвеолярные кламмеры в области нейтральной зоны. При постановке нижних зубов не ставят первые премоляры (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Постановка зубов при прогнатическом соотношении челюстей

Благодаря таким приемам зубные дуги приводят в полное соответствие друг с другом.

СМЕШАННАЯ ПОСТАНОВКА ЗУБОВ

Смешанную постановку зубов применяют в тех случаях, когда альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей в отдельных участках имеют различное взаимоотношение. Расставляя искусственные зубы по правилам ортогнатии, несколько пар переводят на прогеническое взаимоотношение.

Таким образом, смешанная постановка - всевозможные варианты постановки зубов, в которых сочетаются два вида прикуса и больше. При этом стараются учитывать правила каждого вида прикуса, добиваясь максимального смыкания между зубами при всех жевательных движениях и восстановления эстетических норм.

2.7. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПРОТЕЗОВ ДЛЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЗУБОВ «ИВОКРИЛ»

Р. Маркскорс и А. Воловски (Германия) считают, что все клинические и лабораторные этапы изготовления протезов - с обследования полости рта и первого ситуационного слепка до полировки готовых протезов и последующих наблюдений - имеют особое значение.

Специальными ложками снимают слепки с обеих челюстей одновременно при закрытом рте, что позволяет получить центральное соотношение челюстей до изготовления индивидуальных ложек.

После выведения из полости рта ложки фиксируют штифтом в арти-куляторе «Биокоп-Ортомат», получают модели, индивидуальные жесткие ложки и прикусные шаблоны.

Функциональные оттиски получают индивидуальными ложками с использованием окклюзионных валиков, уложенных на ложки, что позволяет распределить давление на всю слизистую оболочку протезного ложа.

После уточнения центрального соотношения челюстей модели гипсуют в артикулятор «Стратос» (рис. 2.19).

Рис. 2.19. Артикулятор «Стратос» с калоттой: 1 - артикулятор с калоттой; 2 - трансверсальная кривая калотты

Пользуются калоттой, в которую вложены средние анатомические данные зубочелюстной системы, и индивидуальными записями движений нижней челюсти пациента (рис. 2.20).

Рис. 2.20. Модели, зафиксированные в артикуляторе

Перед постановкой искусственных зубов на модели верхней челюсти отмечают резцовый сосочек и первые большие нёбные складки

(рис. 2.21).

Рис. 2.21. На модели верхней челюсти отмечены резцовый сосочек и первые большие нёбные складки

В естественном ортогнатиче-ском прикусе расстояние от середины сосочка до губной поверхности верхнего центрального резца составляет 8±1 мм, а от конца первой большой нёбной складки до губной поверхности клыка - 10,5±1 мм (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Анатомические ориентиры для постановки верхних передних зубов

В протезе применяют зубы «Ивокрил», которые расставляют с учетом вышеобозначенных координат. Контролем правильной постановки передних верхних зубов является прямая линия, проходящая через середину резцового сосочка и соединяющая вершины клыков (рис. 2.23).

Рис. 2.23. Контроль правильной постановки верхних передних зубов

Губные поверхности резцов располагают на одной кривой с вестибулярными поверхностями альвеолярных отростков (рис. 2.24).

Рис. 2.24. Расположение вестибулярных поверхностей альвеолярных отростков и губных поверхностей резцов

После установки верхних передних зубов устанавливают нижние клыки (рис. 2.25).

Рис. 2.25. Поставлены нижние клыки

Удаляют верхнюю модель, на ее место устанавливают калотту и под ней расставляют нижние боковые зубы (рис. 2.26).

Рис. 2.26. Расставлены нижние боковые зубы

Нижние боковые зубы являются ориентиром для постановки верхних зубов (рис. 2.27).

Последними ставят нижние резцы (рис. 2.28).

При проверке конструкции протезов врач тщательно выверяет высоту нижнего отдела лица, в том числе при речевой пробе, и центральное соотношение челюстей.

При замене восковой композиции пластмассой используют литьевой метод прессования. Дозированный в капсуле поли-метилметакрилат замешивают и под давлением вводят в кювету. Во время полимеризации пластмасса ощущает на себе постоянное давление, что позволяет получить точное изделие.

Рис. 2.27. Поставлены все верхние зубы

Рис. 2.28. Постановка зубов завершена

2.8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ МОДЕЛИРОВКА ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ

С помощью предварительной моделировки подготавливают окклюда-тор или артикулятор к проверке конструкции протеза.

По правилам и техническим приемам она похожа на моделировку воскового базиса при частичном отсутствии зубов, с той лишь разницей, что край восковой композиции в данном случае должен иметь толщину и форму края функционального оттиска, т.е. быть закругленным и заполнять желобок.

Чем больше воска удалено из межзубных промежутков, тем объемнее, рельефнее визуально воспринимается каждый искусственный зуб в протезе. Как правило, при моделировке межзубные промежутки заполняют воском наполовину. С одной стороны, это создает картину естественного зубного ряда, с другой - позволяет зубному технику хорошо проработать и отполировать все участки протеза, не искажая формы зубов.

ПОНЯТИЕ О ПРОВЕРКЕ КОНСТРУКЦИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Как и при протезировании частичными съемными протезами, проверка конструкции складывается из двух частей: проверки в окклюдаторе (артикуляторе) и в полости рта.

При речевых пробах врач проверяет выстояние верхних зубов из-под губы, расстояние между верхними и нижними зубами при разговоре, чистоту произношения отдельных звуков.

Особое внимание обращают на высоту нижней трети лица, восстановленную с помощью протезов, на определение центрального соотношения челюстей.

Во всех случаях, связанных с ошибками при определении межальвеолярной высоты, или высоты нижней трети лица, и центрального соот-

ношения челюстей, проводят перепостановку зубов. Для этого технику предоставляют окклюдатор (артикулятор) с отделенной верхней моделью и новые ориентиры (отпечатки) для подгипсовки модели в новом, исправленном положении.

Исправление ошибок без изменения взаимоотношения моделей в приборе бессмысленно.

2.9. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ МОДЕЛИРОВКА ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ. ОБЪЕМНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ

При окончательной моделировке воском закрепляют отделившиеся во время проверки конструкции протезов зубы, оформляют края протезов. Одни специалисты делают их ровными, гладкими, другие рекомендуют на базисе верхнего протеза в области передних зубов создавать закругленный выступ, а в области зубов 5-7 - гребневидный валик. Обволакиваясь мышцами, такие образования улучшают фиксацию протеза.

Край нижнего протеза с вестибулярной стороны также моделируют с небольшим выступом или валиком в расчете на волокна круговой мышцы рта. С язычной стороны дистальные края протеза должны заходить в ретроальвеолярную зону. При большой атрофии в области жевательных зубов с обеих сторон оформляют подъязычные валики так, чтобы они, располагаясь под боковыми поверхностями языка, не мешали его движению.

Перечисленные приемы улучшают фиксацию протезов.

Все искусственные зубы с вестибулярной и окклюзионной поверхностей освобождают от наплывов и налета воска, между зубами оставляют половину воска. Оральные поверхности, особенно у верхних передних зубов, воском не заливают, чтобы не изменить ощущения языком каждого зуба и не ухудшить чистоту произношения звуков. У боковых зубов оставляют свободной от воска только приокклюзионную треть оральной поверхности каждого зуба. Дистальный край верхнего базиса сводят на нет. Базисы по периметру приклеивают к модели и сглаживают.

Протезы, смоделированные по описанной методике, не заполняют пространство, которое освободилось после удаления естественных зубов и атрофии стенок альвеол. Они не соответствуют рельефу губ, щек, языка. Далеко не всегда удается создать и замыкающий клапан, особенно на нижней челюсти.

В целях заполнения протезом всего протезного пространства была предложена методика объемного моделирования.

По общепринятой методике получают функциональные оттиски с обеих челюстей, определяют высоту нижней трети лица, центральное соотношение челюстей, гипсуют модели в окклюдатор или артикулятор.

Базис для постановки нижних зубов делают жестким, из пластмассы. Расставляют искусственные зубы, проверяют конструкцию протезов и заканчивают изготовление верхнего протеза по обычной методике.

Поверхности нижнего протеза покрывают слоем силиконовой оттиск-ной массы, протез вводят в полость рта, просят больного без особого напряжения сомкнуть зубы и проводят специальные функциональные пробы. Зубы очищают от оттискного материала.

Базис с искусственными зубами гипсуют в кювету обратным способом. После выплавления воска базис удаляют, форму заполняют пластмассой в тестообразном состоянии, прессуют и заканчивают изготовление протеза по обычной методике.

ЗАВЕРШЕНИЕ РАБОТЫ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗОВ НА БЕЗЗУБЫЕ ЧЕЛЮСТИ

После окончательной моделировки воскового базиса модели отделяют от окклюдатора или артикулятора, придают им тот же вид и форму, которую они имели перед загипсовкой в прибор, окунают в холодную воду и гипсуют в кювету обратным способом, начиная с контра по описанной методике.

На каждый полный съемный протез необходимо 15 г порошка пластмассы. При полимеризации в интервале температур 60-70 °C желательно приостановить нагревание кюветы на 20-30 мин, чтобы полностью исключить образование газовых пор, особенно под боковыми зубами в нижнем протезе, изготовленном на модели с большой атрофией альвеолярного отростка.

Все дальнейшие этапы, включая полировку протеза, описаны в гл. 1 «Съемные пластиночные протезы для пациентов с частичной потерей зубов».

Оформляют документацию и передают работу врачу на заключительный этап.

Иногда в целях обеспечения свободного скольжения зубных рядов и ускорения привыкания пациента к протезам перед наложением на челюсть полезно провести пришлифовку зубов в артикуляторе. Если данная работа планируется заранее, то перед постановкой зубов в арти-куляторе завышают прикус на 0,5-0,8 мм. После окончательного изготовления протезов их базисы со стороны прилегания к слизистой оболочке полости рта смазывают вазелином и загипсовывают в артикулятор в положении центральной окклюзии, разобщив штифт с площадкой на 0,5-0,8 мм. На зубы накладывают карборундовый порошок, замешанный на вазелиновом масле, и производят движения в артикуляторе до тех пор, пока штифт высоты не упрется в площадку.

ПОНЯТИЕ О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ЭТАПАХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ НА БЕЗЗУБЫЕ ЧЕЛЮСТИ

Наложение протезов на челюсти обычно не вызывает каких-либо затруднений. В первый момент пользования протезами устраняют только острую боль, если она есть. Через 1-2 дня пациент приходит для контрольного осмотра и поправок (коррекции). Его тщательно инструктируют по правилам пользования протезами. В силу большой площади базиса полного съемного протеза при привыкании к последнему пациент может испытывать определенные неудобства, затруднения, особенно если устанавливает протезы впервые.

2.10. ПРОТЕЗЫ С ДВУХСЛОЙНЫМИ БАЗИСАМИ

Съемные конструкции, в которых наряду с жесткой, твердой пластмассой, составляющей основу базиса, имеется мягкая подкладка из эластической пластмассы, обращенная к тканям протезного ложа, называют протезами с двухслойными базисами. Мягкая подкладка при большой атрофии альвеолярных отростков улучшает фиксацию протеза, а при наличии острых гребней, болезненных костных выступов снимает боль под протезом в этих участках.

Известны несколько методик изготовления протезов с двухслойными базисами.

А.П. Бойко рекомендует следующую методику: по гипсовой модели обжимают пластинку воска и подрезают ее в пределах границ будущего протеза. Пластинку припудривают тальком. Берут вторую, более тонкую пластинку воска (1,0-1,2 мм), разогревают, обжимают по первой и при обрезании склеивают друг с другом по краю. Расставляют искусственные зубы, проверяют конструкцию протеза, окончательно моделируют, не приклеивая наружную восковую пластинку к модели. Восковую композицию снимают с модели, отделяют внутренний слой (первую пластинку) и укладывают на модель.

На внутреннюю поверхность наружного слоя второй пластинки тонким слоем наносят высокопрочный гипс и опускают композицию в кювету, наполненную гипсом и песком.

Устанавливают литниковую систему и методом литьевого прессования воск заменяют пластмассой. После полимеризации и обработки в 2-4 местах базиса фрезой создают сквозные отверстия диаметром 5 мм. Протез устанавливают на модель с внутренним слоем (первой пластинкой), склеивают по краю и гипсуют в основание кюветы так, чтобы линия соединения базиса и восковой пластинки была на уровне разъема кюветы.

На жесткий базис в область отверстий укрепляют литники. Выплавляют воск, форму изолируют, базис протирают мономером и замешивают эластическую пластмассу. Заполняют форму методом литьевого прессования. Для того чтобы наступило хорошее соединение твердой и эластической пластмассы (первой и второй порции), через каждые 5 мин винт подкручивают на ¹/₈ оборота. По завершении полимеризации в режиме твердой базисной пластмассы протез охлаждают и обрабатывают.

При изготовлении протеза компрессионным методом перед постановкой зубов готовят базис, равный двум толщинам базисной пластинки. После постановки зубов, моделировки и гипсовки восковой композиции в кювету выплавляют воск, гипсовую форму изолируют, охлаждают и по границам мягкой подкладки обжимают пластинку воска. Закладывают базисную пластмассу и проводят контрольную прессовку (с воском). Удаляют целлофан, излишки пластмассы, восковую пластинку, а на освободившееся место кладут эластическую пластмассу. Прессуют и полимеризуют в режиме, необходимом для базисной (твердой) пластмассы.

Слой твердой пластмассы толщиной 1,0-1,5 мм обеспечивает протезу необходимую прочность, а мягкая подкладка начинает выполнять свое предназначение, и хотя через некоторое время пластмасса из эластической делается твердой, свою роль она выполнила.

2.11. НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Непосредственные протезы изготавливают до удаления естественных зубов и накладывают на челюсть не позднее 24 ч после операции. Такие протезы показаны при удалении передних зубов, последней пары антагонистов, удалении зубов при признаках заболевания височно-нижнечелюстного сустава и в других случаях. Как правило, в качестве непосредственного (иммедиат) протеза применяют съемный пластиночный, так как его конструкция позволяет вносить изменения в процессе протезирования и проводить поправку (коррекцию) в процессе заживления операционного поля.

Получили распространение две методики протезирования.

По первой методике (Бынин, Соснин, Котляр) снимают оттиски, отливают модели, при необходимости готовят прикусные шаблоны. Определяют центральную окклюзию, модели загипсовывают в окклюда-тор и проводят их специальную обработку. Зубы, подлежащие удалению в полости рта, срезают на модели на уровне их шеек. С альвеолярного отростка дополнительно снимают слой гипса около 2 мм, закругляя отросток (рис. 2.29).

Рис. 2.29. Обработка модели при непосредственном протезировании: а - при удалении передних зубов; б - при удалении боковых зубов

Около шеек оставшихся зубов дополнительный слой не снимают, чтобы протез не отслаивал десну в этих участках. Щадят и оральную поверхность альвеолярного отростка, так как эти участки после удаления зубов атрофируются незначительно. Изготавливают кламмеры, фиксируют их в восковом базисе, расставляют зубы, моделируют базис, заменяют воск пластмассой. Протез обрабатывают, шлифуют, полируют. При наложении протеза вследствие отека тканей обычно заметно завышение прикуса на искусственных зубах, но исправлять окклюзион-ные взаимоотношения не следует. Через несколько дней отек исчезает и взаимоотношения между зубами нормализуются.

По второй методике (Оксман, Шур, Шутова) протез готовят в два этапа. Сначала по оттискам и моделям изготавливают пластмассовый базис. Припасовывают его в полости рта и снимают оттиск вместе с базисом для изготовления рабочей модели и оттиска для вспомогательной модели. Гипсуют в окклюдатор, срезают гипсовые зубы в области предстоящей операции до уровня шеек и производят постановку зубов. Далее поступают, как при починке протеза. Такой протез не прилегает к операционной ране, обеспечивая ей больший покой при заживлении. Предварительное изготовление базиса, припасовка и проверка его в полости рта облегчают наложение протеза и улучшают его фиксацию.

Под непосредственным протезом, служащим повязкой, рана заживает лучше. Альвеолярный отросток получается закругленным, без острых костных выступов. Через некоторое время наступает незначительное несоответствие между протезом и раневым участком. Его устраняют перебазировкой.

Непосредственное протезирование - один из этапов ортопедического лечения. После заживления раны и стабилизации атрофических процессов в костной ткани непосредственный протез заменяют постоянным.

2.12. ПРИЧИНЫ ПОЛОМКИ И МЕТОДЫ ПОЧИНКИ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Причины поломки съемных пластиночных протезов следующие:

• плохое качество материалов;

• тяжелые клинические условия в полости рта;

• нарушения технологии зубным техником;

• некачественное проведение клинических приемов врачом;

• небрежность пациента в пользовании протезами.

Пористость в пластмассовых зубах, микротрещины вокруг крампонов в фарфоровых зубах, быстрое старение пластмассы после гарантийного срока хранения могут вызвать поломку протеза.

Чем больше срок пользования протезом, тем заметнее несоответствие между рельефом поверхности протезного ложа и базисом, отрицательное влияние протеза на ткани и тканей на протез.

Профессиональный интерес представляют поломки, возникшие из-за нарушения технологии.

Если врач начал протезирование слишком рано после операций по удалению зубов, неправильно выбрана конструкция протеза, неточен оттиск, неправильны границы протеза, не приняты меры к изоляции костных выступов, допущены ошибки при определении центрального соотношения челюстей, если при наложении на челюсть готовый протез «повис» на отдельных естественных зубах, поломка не заставит себя долго ждать.

Очень многое зависит от зубного техника. Поломка может случиться, если:

• подчищены модели, неправильно сопоставлены и склеены отломленные при вскрытии моделей зубы;

• повреждены окклюзионные поверхности зубов-антагонистов, неправильно расположены отростки кламмеров;

• допущены случайные насечки на плече и теле кламмера, кламмер «устал» от многократных перегибов, не утолщен базис около одиночно стоящих естественных зубов;

• допущен отрыв фрагментов гипсовой модели при выплавлении воска из кюветы;

• раздавлена модель при чрезмерной прессовке;

• загрязнено пластмассовое тесто;

• нарушен режим полимеризации;

• допущено открывание неостывшей кюветы;

• небрежно отделен протез от гипсовой формы после полимеризации;

• протез укорочен и истончен при обработке;

• проведена неправильная фиксация протеза в руках при обработке, шлифовке и полировке;

• произошел перегрев пластмассы на заключительных этапах изготовления и т.п.

Если указанные причины хорошо известны специалистам, а в процессе изготовления они безупречно соблюдают технологию, поломок по вине врача-ортопеда и зубного техника можно избежать.

Когда пациент игнорирует рекомендации врача, небрежно вводит протез в полость рта, плохо ухаживает за зубами, откусывает жесткую пищу, не имеет для хранения протезов безопасного места, сроки пользования протезом из-за поломки могут значительно сократиться.

Починка может быть моментальной, ускоренной и отсроченной. Починить протез можно без снятия оттиска или необходимо получить оттиск с протезом. Починить могут врач-ортопед и зубной техник. В качестве материала ортопед использует быстротвердеющие и базисные пластмассы.

Если в починку поступает протез с полным переломом базиса, врач или медицинская сестра ортопедического кабинета осматривает части протеза, складывает их, убеждаясь в том, что они плотно составляются по линии излома только в одном положении; уточняет у пациента, сколько раз протезы подвергались починке ранее (чинить протезы более двух раз нецелесообразно), и после оформления документа передает протез в лабораторию.

При устранении полного перелома базиса быстротвердеющей пластмассой протез склеивают (дихлорэтановым клеем, воском или сургучом), готовят фиксирующую модель из гипса, обращая особое внимание на отпечатки всей линии перелома. После затвердения гипса протез аккуратно снимают и удаляют пластмассу вдоль линии перелома на ширину 5-8 мм с каждой части, сводя ее на нет к линии соприкосновения отломков. Протирают мономером разработанный участок, замешивают и укладывают пластмассу, уплотняя ее пальцами, смоченными в мономере. Для ускорения отверждения пластмассы протез с подлитком помещают в полимеризатор, теплую чистую воду или под лампу большой мощности. Починка получается качественнее, если пластмасса в тестообразном состоянии будет заключена между двумя гипсовыми фик-сирами, находясь при полимеризации под давлением.

Трещину в базисе устраняют таким же путем, но можно прибегнуть к моментальной починке и возвратить протез пациенту через 30 мин. Для этого, держа в руках цилиндрический бор, расширяют им щель в протезе в обе стороны на расстояние 2-3 мм. С поверхности базиса снимают слой пластмассы, равный половине толщины базиса, и отделяют обработанный участок от полированного четкой бороздой. Разработанную полоску обезжиривают и заполняют пластичной быстротвердеющей пластмассой. Протез накладывают на челюсть, пластмассу прижимают к

протезу и слизистой оболочке полости рта. Больной смыкает челюсти и удерживает их в этом положении до полного отверждения пластмассы. Линию шва обрабатывают, шлифуют, а весь протез полируют. Благодаря такому подходу не только восстанавливается целостность протеза, но и устраняется причина, приведшая к растрескиванию базиса. Пациенты отмечают, что после починки протезы лучше фиксируются. Однако наличие остаточного мономера в быстротвердеющей пластмассе, а также возможный ожог слизистой оболочки ограничивают использование этой методики. При устранении трещины в лаборатории края ее перед получением подлитка также лучше не сближать.

Требуется немного времени для того чтобы закрепить искусственный зуб, отделившийся от базиса. С этой целью освежают пластмассу на поверхностях соприкосновения, протирают их мономером, замешивают немного быстротвердеющей пластмассы, укладывают ее в отпечаток на базисе и, приставив зуб, прижимают его к базису. После отверждения излишки пластмассы удаляют, а протез полируют.

Быстротвердеющие пластмассы не имеют необходимой прочности. С их помощью трудно незаметно починить полные съемные протезы и те частичные, у которых линия перелома выходит на вестибулярную поверхность между передними искусственными зубами. В этих случаях меняют технологию. После разработки в обе стороны линии перелома части протеза укладывают на подлиток или фиксир и заливают участок починки воском, несколько утолщая его и следя за тем, чтобы передние зубы были свободны от воска. Модель гипсуют в кювету прямым способом, оставляя открытой в первой части только полоску воска. Гипс изолируют, заливая вторую половину. После ее затвердения раскрывают кювету и выплавляют воск. Разработанный участок протирают мономером, замешивают пластмассу, ждут набухания и в тестообразном состоянии закладывают в кювету. С целлофановым листком проводят контрольную прессовку, удаляют целлофан и пластмассу, наслоившуюся на полированные участки, прессуют окончательно, переносят в струбцину (рамку) и полимеризуют. За 30-40 мин температуру воды от комнатной поднимают до кипения и кипятят 30-40 мин. После охлаждения кюветы протез извлекают, обрабатывают, шлифуют и полируют.

Если при переломе базиса его склеить воском, наложенным вдоль линии перелома со значительным избытком, можно гипсовать протез в кювету, не получая подлитка или фиксира. Линию перелома в этом случае разрабатывают фрезами в кювете. Экономя на подлитке, моделировке, выплавлении воска и остывании кюветы, выигрывают по сравнению с починкой быстротвердеющими пластмассами и в прочности шва, так как новая порция пластмассы (базисной, а не быстротвердеющей) монолитно соединяет части протеза. Проигрыш во времени (на одну отсроченную починку требуется около четырех часов) оборачивается возможностью чинить протезы сериями, а главное - повышается

качество работы, уменьшается нарастающий поток протезов, повторно сдаваемых в починку.

При добавлении к протезу одного или нескольких зубов, а также при переносе кламмера с одного естественного зуба на другой необходимо в полости рта получить оттиск вместе с протезом. По оттиску получают гипсовую фиксированную модель. Снимают протез и в области починки разрабатывают часть пластмассы, удаляя полированный слой. Выпиливают кламмер или срезают плечо. Изгибают кламмер на рядом стоящий зуб. Расставляя на воске недостающие зубы, моделируют данный участок. Гипсуют модель с протезом в кювету комбинированным способом. После выплавления воска вновь поставленные зубы и кламмер перейдут в другую половину кюветы, а протез и модель останутся в той части, с которой начали гипсовку. По правилам починки заменяют воск пластмассой. Если вновь поставленные зубы мешают смыканию зубных рядов, их пришлифовывают, пользуясь при этом копировальной бумагой.

Припасовки не потребуется, если искусственные зубы дополняли к протезу в окклюдаторе. К действующему протезу можно добавлять не более четырех зубов. Частичный съемный протез не может быть превращен в полный с помощью починки.

Иногда в процессе пользования протезом из-за неравномерной атрофии костной ткани в пределах границ протезного ложа протез может начать балансировать, тогда ухудшится его фиксация.

Для восстановления функциональной ценности протеза проводят перебазировку.

Всю работу с использованием быстротвердеющих пластмасс проводит врач. В ряде случаев к этой работе подключают зубного техника.

Со всей поверхности протеза, прилегающей к слизистой оболочке протезного ложа, врач снимает слой пластмассы толщиной 0,3-0,5 мм. Если протез балансировал, то снятием пластмассы добиваются устранения баланса (качания) протеза. С краев протеза на протяжении 2-3 мм снимают полированный слой пластмассы. По дистальному краю верхнего протеза укрепляют восковой валик длиной 15-18 мм, высотой 2-3 мм. Готовят оттискный материал и тонким равномерным слоем накладывают его на протез.

Протез вводят в полость рта, оформляя его края, извлекают, оценивают. Снимают оттискный материал, перешедший на искусственные зубы и полированные участки искусственной десны. Передают работу в лабораторию.

Техник гипсует протез в основание кюветы с таким расчетом, чтобы отпечаток слизистой оболочки протезного ложа был обращен кверху, искусственные зубы фиксировались в гипсе основания, а край вновь созданного отпечатка не был закрыт гипсом основания кюветы.

После изоляции и затвердения гипса в первой половине кюветы заполняется вторая половина. Кювету раскрывают (с учетом оттискного

материала без нагревания или с предварительным нагреванием), оттиск-ный материал удаляют. В результате в контре кюветы образуется канавка, равная по ширине и форме краю будущего протеза, а в основании кюветы уложен протез, обращенный кнаружи стороной, прилежащей в полости рта к слизистой оболочке.

Тщательно протирают всю открытую поверхность базиса мономером и закладывают пластмассу. Работу заканчивают по обычной методике.

При необходимости перебазировки верхнего и нижнего протезов одному пациенту на подготовленные поверхности накладывают оттиск-ный материал и оба протеза вводят в ротовую полость. Обработку краев ведут под контролем высоты нижней трети лица и центрального соотношения челюстей.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Назовите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов.

2. Перечислите этапы изготовления индивидуальной ложки.

3. Каково назначение и техника окантовки функционального оттиска?

4. Перечислите анатомические образования на беззубых челюстях, определяющие границы протезов и постановку искусственных зубов.

5. В чем заключается подготовка окклюдатора перед постановкой искусственных зубов по М.Е. Васильеву?

6. Каково положение верхних зубов по отношению к горизонтальной плоскости (стеклу) при ортогнатическом соотношении беззубых альвеолярных отростков?

7. Что такое «обратная» постановка зубов? Каковы ее особенности?

8. Назовите этапы гипсовки моделей в артикулятор.

9. Каковы причины поломки съемных пластиночных протезов?

10. Какова техника починки протеза при переломе базиса?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Основными методами фиксации полных съемных протезов в полости рта являются:

а) физические приемы;

б) механические способы;

в) биофизические методы;

г) биомеханические методы.

2. Граница индивидуальной ложки должна быть:

а) такой же, как и граница будущего протеза;

б) меньше на 1-2 мм границы будущего протеза;

в) больше на 1-2 мм границы будущего протеза;

г) меньше на 3-4 мм границы будущего протеза.

3. Граница полного съемного протеза должна проходить:

а) по самой глубокой части переходной складки;

б) по границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки;

в) не доходя 1-2 мм до границы подвижной и неподвижной слизистой оболочки;

г) выше на 1-2 мм границы подвижной и неподвижной слизистой оболочки.

4. При постановке зубов в артикуляторе после закрепления передних зубов устанавливаются:

а) клыки нижней челюсти;

б) жевательные зубы верхней челюсти;

в) жевательные зубы нижней челюсти;

г) передние зубы нижней челюсти.

5. При постановке зубов в окклюдаторе после закрепления верхних передних зубов устанавливаются:

а) клыки нижней челюсти;

б) жевательные зубы верхней челюсти;

в) жевательные зубы нижней челюсти;

г) передние зубы нижней челюсти.

6. Для достижения артикуляционного равновесия верхнюю зубную дугу укорачивают на два премоляра при:

а) ортогнатическом соотношении челюстей;

б) прогеническом соотношении челюстей;

в) прогнатическом соотношении челюстей;

г) перекрестном соотношении челюстей.

7. Для достижения артикуляционного равновесия при прогнатическом соотношении челюстей не ставят:

а) первые премоляры на верхнюю модель;

б) первые премоляры на нижнюю модель;

в) вторые премоляры на верхнюю модель;

г) вторые премоляры на нижнюю модель.

8. Полный съемный протез необходимо гипсовать в кювету:

а) прямым методом;

б) обратным методом;

в) комбинированным методом;

г) не имеет значения.

9. На каждый полный съемный протез необходимо порошка пластмассы:

а) 13 г;

б) 15 г;

в) 17 г;

г) 19 г.

10. При быстром подъеме температуры во время полимеризации пластмассы произойдет появление:

а) «мраморности» протеза;

б) газовой пористости протеза;

в) зон напряжения пластмассы;

г) обесцвечивания пластмассы.

Глава 3. Моделирование

3.1. ОСНОВЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ ЗУБОВ

Моделирование (в широком смысле слова) - исследование каких-либо явлений, процессов или систем объектов путем построения и изучения их моделей.

Применительно к ортопедической стоматологии под моделированием понимают воспроизведение формы органа или части зубочелюстной системы, а также создание заготовки (модели) будущего протеза, аппарата или их элементов из какого-либо затвердевающего материала.

В зуботехническом деле моделирование имеет очень большое значение. Создавая форму зубов, близкую к естественной, специалист в максимальной степени приближает будущий протез по функции к естественным зубам, одновременно восстанавливая внешний вид человека.

Нарушение в воспроизведении, например, формы скатов жевательных бугорков, их направления, степени выраженности, закономерностей признаков режущего края зубов, может обусловить нарушения в окклюзионных контактах при жевательных движениях, способствовать постоянной концентрации жевательного давления на некоторых зонах поверхностей коронок зубов, вызывая перегрузку зон. Результатом такого воздействия станут патологические изменения в опорных тканях зубов.

Несоблюдение требований к тому или иному элементу при моделировании восковой заготовки зубного протеза или аппарата приведет к нарушению функ-

циональной ценности выполненной по заготовке реставрации, нарушит эстетическое восприятие.

Зуб человека, как известно, состоит из коронки, одного или нескольких корней и расположенной между ними шейки.

С производственной точки зрения наибольший интерес для зубного техника представляет выступающая над десной коронка зуба. Форма коронки зависит от функции, выполняемой данным зубом. Одни зубы (резцы) в норме откусывают пищу, другие (клыки) откусывают и отрывают, третьи (премоляры и моляры) размельчают и дробят. Зубы имеют разное количество корней, форма и размеры которых также различны. У резцов, клыков и премоляров - 1 корень, у первого премоляра верхней челюсти иногда бывает 2 корня. У моляров нижней челюсти 2 корня, у моляров верхней челюсти их 3.

Место перехода коронки зуба в корень, определяемое как сужение и совпадающее с зоной окончания эмали и переходом ее в цемент, называют анатомической шейкой. Десна образует около зуба в области шейки небольшой желобок. Линия шейки изогнута с вестибулярной и оральной стороны, а с боковых (проксимальных) сторон она приближается к режущей или жевательной поверхности.

На коронке зуба различают несколько поверхностей:

• вестибулярную (губную, щечную) поверхность соприкосновения у резцов и клыков - с губой, а у премоляров и моляров - с щекой;

• оральную (нёбную, язычную) поверхность, обращенную в сторону полости рта, для зубов верхней челюсти - нёбную, для зубов нижней челюсти - язычную;

• проксимальную (боковую) поверхность соприкосновения с соседним впередистоящим зубом (медиальную) и с соседним позадистоя-щим зубом (дистальную);

• окклюзионную (режущую, жевательную) поверхность соприкосновения с зубами противостоящей челюсти, у резцов представленную четким режущим краем, у клыков - режущим бугорком, у премо-ляров и моляров - различным количеством бугорков и углублений (бороздок или фиссур).

Важным общим признаком всех поверхностей (кроме окклюзионной) является наличие экватора - наиболее выпуклой зоны. Благодаря экватору пищевой комок не травмирует слизистую область десневого края во время откусывания и пережевывания пищи. Экваторы позволяют перераспределять жевательное давление, приходящееся на один или группу зубов, трансформируя давление на весь зубной ряд. Экватор разделяет коронку зуба на две части: приокклюзионную и придесневую.

Внутри коронковой части зуба имеется полость, заполненная пульпой (зубной мякотью), переходящая в канал корня, заканчивающийся верхушечным отверстием. Через эти образования в зуб входят и выходят кровеносные сосуды и нервы.

Для удобства общения и облегчения записей в документах специалисты пользуются зубной формулой - цифровым обозначением каждого зуба в зубной дуге. Впервые зубную формулу предложил Зсигмонд (1861). Ею пользовались более 100 лет. Постоянные зубы обозначались арабскими цифрами, молочные (временные) - римскими. Так, интактный зубной ряд ребенка в возрасте 3 лет записывали следующим образом:

Зубной ряд взрослого человека, имеющего 32 зуба, включая зубы мудрости, записывали так:

Обозначали зубы и сокращенно. Например, запись |2 означает, что это второй (боковой) резец на верхней челюсти слева, а запись III| - третий (клык) нижний справа молочный.

В настоящее время специалисты пользуются обозначениями, принятыми согласно международному стандарту ИСО 3950-77.

Постоянные зубы:

Молочные зубы:

Первая цифра указывает четверть, а вторая - зуб в этой четверти. Для четвертей отводятся цифры: с 1 по 4 - для постоянных; с 5 по 8 - для молочных зубов. Счет начинается с верхней правой стороны и идет по часовой стрелке. Для зубов одной четверти отводятся цифры с 1 по 8 для постоянных и с 1 по 5 - для молочных зубов, начиная от середины с продвижением назад. Цифры следует произносить отдельно. Так, постоянные клыки имеют обозначения 1|3, 2|3, 3|3, 4|3.

Одноименные зубы правой и левой стороны как верхней, так и нижней челюсти имеют зеркальное сходство. Для определения принадлеж-

ности коронки естественного или искусственного зуба к той или иной стороне челюсти используют следующие признаки:

• признак угла;

• признак кривизны вестибулярной поверхности коронки;

• признак режущего края вестибулярных бугорков.

Признак угла говорит о том, что угол, образованный режущим краем и медиальной поверхностью коронковой части зуба, - прямой, а дис-тальная поверхность с режущим краем образует тупой угол с закруглением. У клыков признак угла заменяется признаком ската. Медиальный скат короче и круче, дистальный - длиннее и более пологий.

Признак кривизны четко просматривается с окклюзионной поверхности. Вестибулярная поверхность зуба разделена небольшим вертикально идущим валиком на две неравные зоны (площадки, фасетки):

• медиальную (меньшую), имеющую большую выпуклость, более крутой изгиб;

• дистальную (большую по протяженности) с плавным закруглением и пологим приближением к дистальной поверхности.

Режущие края клыков, вестибулярные бугорки премоляров и моляров в соответствии с вертикально расположенными на вестибулярной поверхности валиками разделены на медиальный, более короткий по протяженности, и дистальный, имеющий большую протяженность, скат. Оба угла, образованные поверхностями бугорков и проксимальными поверхностями коронок, закруглены.

Нёбные верхние и щечные нижние бугорки называют опорными, а вестибулярные верхние и оральные нижние - направляющими. Бугорки отделяются друг от друга бороздками.

Корневая часть зуба, как правило, в 2 раза длиннее коронковой. Однако измерениями В.А. Наумова установлено, что это правило относится только к премолярам.

Верхушка корня естественного зуба отклонена дистально, что также является отличительным признаком принадлежности зуба к той или иной стороне. Исключение составляют центральные резцы нижней челюсти, у которых верхушка корня обычно отклонена мезиально.

Для того чтобы отличить верхние одноименные зубы от нижних с другой стороны, признаков угла и кривизны вестибулярной поверхности недостаточно. Например, верхний клык с левой стороны, перемещенный на место нижнего клыка с правой, сохранит место расположения углов и не нарушит кривизну вестибулярной поверхности. В этом случае потребуются другие признаки.

Верхний центральный резец может иметь разную форму: приближающуюся к прямоугольной, треугольной, трапециевидной, но зуб значительно больше нижнего, по ширине превосходит все другие зубы переднего отдела зубного ряда.

Боковой резец верхней челюсти справа отличается от бокового резца нижней челюсти слева тем, что режущий край его идет не горизонтально, а косо (выше и кзади), так как дистальный угол имеет большее закругление. Иногда имеет закругление и медиальный угол. У нижнего бокового резца режущий край удлиняет дистальную проксимальную стенку зуба и обычно он меньше прямого.

У клыка верхней челюсти четко выраженная ромбовидная форма вестибулярной поверхности. От режущего бугорка к шейке идет широкий заметный валик. Нёбная поверхность имеет большую вогнутость, заканчивающуюся зубным бугорком - экватором.

Нижний клык значительно меньше верхнего, имеет смягченные, сглаженные формы. Боковые стенки близки к параллельным, оральная поверхность менее вогнута, зубной бугорок выражен слабее.

У верхних премоляров контур среза на уровне экватора или шейки напоминает овал, а контур среза нижнего премоляра по форме приближается к кругу.

Верхние премоляры имеют жевательные бугорки практически одинаковой степени выраженности, а у нижних премоляров, особенно у первого, вестибулярные бугорки выражены значительно резче оральных.

У первых моляров верхней челюсти ромбовидная форма. На окклюзи-онной поверхности расположены четыре жевательных бугорка. Самый большой бугорок - медиально-нёбный. Бороздки между бугорками напоминают букву Н. Контур среза на уровне экватора или шейки напоминает ромб.

У первых моляров нижней челюсти прямоугольная форма. На окклю-зионной поверхности расположены пять жевательных бугорков. Самый большой из них - медиально-щечный.

Вторые моляры верхней челюсти часто имеют три жевательных бугорка из-за слияния нёбных бугорков.

Контур среза на уровне экватора или шейки напоминает треугольник.

Вторые моляры нижней челюсти имеют четыре жевательных бугорка. Бороздки между бугорками напоминают знак «+». Контур среза напоминает квадрат.

Первые зубы в своей группе на одной и той же челюсти крупнее вторых, за исключением нижних резцов и нижних премоляров.

Зная о том, что в природе все взаимосвязано и взаимообусловлено, нетрудно представить, что существует определенная зависимость между формой лица и формой зубов и наоборот.

Для людей с суженным книзу лицом природа приготовила зубы, близкие по форме к треугольным; для людей с квадратным лицом - прямоугольные зубы; для людей с овальным лицом - соответствующие ему по форме зубы. При подборе искусственных зубов или при моделировании специалисты обязаны учитывать такую взаимосвязь.

Положение зуба перед студентом, преподавателем, специалистом называется нормой зуба. Общепринято рассматривать зуб в следующих нормах: вестибулярной, оральной, медиальной (мезиальной), дисталь-ной и окклюзионной. При описании зуба в той или иной норме дают характеристику рельефа поверхности и характеристику границ или контуров зуба.

Кроме этого для усвоения закономерности формы и строения того или иного зуба человека выделяют одонтомер - структурную единицу зуба, схожего с коническим зубом низших представителей животного мира и имеющего коронку, корень и внутреннюю полость. Ближе всех по форме и структуре к одонтомеру подходит однокорневой зуб, в частности клык.

На коронке одонтомера с вестибулярной стороны имеются, как правило, три вертикальных валика: средний и два боковых. На оральной стороне - главный (треугольный) и краевые гребешки (мезиальный и дистальный), разделенные бороздками.

У основания коронки одонтомера расположен пояс зуба. Он дает начало образованию язычного бугорка в месте слияния краевых гребешков. При слиянии одонтомеров образуются премоляры и моляры, а при редукции главного бугорка клык по форме становится схож с резцом.

3.2. ОДОНТОСКОПИЯ И ОДОНТОМЕТРИЯ

Эстетика в стоматологии, эстетическая стоматология, профессиональная эстетика - это проблемы, которые пытаются в той или иной степени решить практически все специалисты стоматологического профиля. В большей степени их решение удается опытным стоматологам-ортопедам и квалифицированным зубным техникам.

Очень важно изготовить протез, схожий с естественными зубами по форме, т.е. изготовить зубы, которые выглядят естественными.

Японские специалисты Ш. Катаока и Ю. Миоши из зуботехнической лаборатории М. Ямамото допускают, что «мнения об эстетичности того или иного протеза могут расходиться. Однако если врач требует работу с высоким эстетическим эффектом, техник должен выполнять ее с учетом свойств естественных зубов».

Для изготовления зубного протеза, хорошо передающего морфологию естественных зубов, необходимо четко представлять все их детали. Особенно важно правильно передать форму зуба. Основные знания морфологии коронок можно получить из учебников или в процессе обучения. Овладеть навыками передачи морфологических деталей и их взаимосвязи можно только путем постоянных упражнений по моделированию коронки зуба.

Целиком и полностью соглашаясь с мнением японских коллег и помня главные дидактические принципы обучения «от простого к сложному»,

«постигая новое малыми порциями» и «закрепляя достигнутое, двигаться далее», авторы предлагают, хорошо представляя каждый натуральный зуб, проведя на нем необходимые измерения, начать с копирования установленного перед глазами образца.

Лучшим объектом для копирования может служить зуб, изготовленный из гипса с увеличением в 8-10 раз по сравнению с обычными размерами.

Этапами изготовления гипсовой репродукции являются одонтоско-пия, одонтометрия и техника моделирования.

Под одонтоскопией (от греч. odontos - зуб, skoρeo - наблюдать, исследовать) понимают визуальное изучение и описание особенностей строений зуба, необходимые как этап его моделирования.

Описание зуба начинают с его вестибулярной стороны, так как в полости рта зуб обращен к исследователю вестибулярной поверхностью. Затем оценивают язычную поверхность, сопоставляя морфологические признаки с вестибулярной нормой. После этого дают характеристику окклюзионной норме, описывая рабочую поверхность коронки зуба. Заканчивают одонтоскопию оценкой мезиальной и дистальной поверхностей, которые еще и сравнивают между собой.

При моделировании данный зуб сначала оформляют по проксимальным нормам, затем переходят на вестибулярную, потом оформляют оральную и завершают окклюзионной.

В каждой норме рассматривают коронку, а если есть необходимость, то и корень, которые для общей характеристики поверхности сравнивают с геометрическими фигурами (треугольником, квадратом, прямоугольником, ромбом, овалом).

Для моделирования большое значение имеет описание контуров в различных нормах.

Контуром является граница поверхности зуба, рассматриваемая в определенной норме (вестибулярной, язычной, мезиальной, дисталь-ной, окклюзионной). Оценивают каждый из контуров, отношение их друг к другу, особенности перехода контуров коронки друг в друга.

Затем изучают рельеф поверхности. Оценивают бугорки, гребешки, эмалевые валики, бороздки, ямки.

Для подробной оценки всех морфологических деталей коронку и корень делят на условные части, как правило, на трети. Для моделирования коронку делят в вестибулярной и язычной нормах на две части - мезиальную и дистальную, а в проксимальных нормах - на вестибулярную и язычную.

Наряду с общим одонтоскопическим подходом учитывают особенности описания зуба в каждой из норм, прописывая все детали зубов каждой группы или класса.

Описывают зубы, используемые в качестве образцов для гипсовой репродукции или репродукции, выполненной из куска мыла.

После одонтоскопии переходят к одонтометрии. Под одонтометри-ей (от греч. odontos - зуб, metreo - измерять) понимают совокупность методов измерения зубов.

Основным инструментом в одонтометрии является штангенциркуль с заостренными ножками, позволяющий проводить измерения с точностью до 0,1 мм. Для того чтобы измерения на всех поверхностях зуба подчинить общему правилу, хорошо заточенным простым карандашом наносят границу основания коронки, корня и проекцию условной срединной вертикали зуба.

Граница основания коронки соединяет по периметру точки наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы на вестибулярной и язычной поверхностях зуба. Проекцию условной срединной вертикали изображают на мезиальную, дистальную, вестибулярную и язычную поверхности зуба. С этой целью в обе стороны от срединной точки границы коронки и корня восстанавливают перпендикуляры.

Наиболее важными одонтометрическими параметрами являются:

• высота коронки;

• вестибуло-оральный размер (диаметр) коронки;

• вестибуло-оральный размер (диаметр) шейки;

• мезиодистальный размер (диаметр) коронки;

• мезиодистальный размер (диаметр) шейки;

• выраженность кривизны эмалево-цементной границы.

При измерении высоты зуба ножки штангенциркуля устанавливают перпендикулярно условной срединной вертикали. Высоту зуба определяют как расстояние между наиболее удаленными точками коронки и корня.

У многокорневых зубов высоту зуба определяют между верхушкой наиболее высокого острия зуба и верхушкой самого длинного корня, устанавливая ножки штангенциркуля перпендикулярно условной срединной вертикали.

Высоту или длину корней измеряют в мезиальной и дистальной нормах, ориентируясь на границу основания коронки и верхушку корня зуба.

Высоту коронки определяют по разности между высотой зуба и высотой корня.

Для контроля размеров при моделировании зубов у каждого зуба следует провести дополнительные измерения. У резцов и клыков необходимо определить высоту вестибулярной и язычной поверхностей, у клыков и премоляров в вестибулярной и язычной нормах следует измерить высоту проксимальных поверхностей, протяженность скатов главного бугорка на окклюзионной поверхности и высоту язычного бугорка.

С учетом всех данных одонтоскопии и одонтометрии переходят к воспроизведению образца - моделированию.

3.3. МОДЕЛИРОВАНИЕ ИЗ ТВЕРДЫХ МАТЕРИАЛОВ

Для того чтобы получить репродукцию гипсового зуба, необходимо получить из гипса монолитный блок - заготовку.

С этой целью из плотной бумаги или средней части пластиковой бутылки делают форму высотой 10 см, диаметром 8,0-8,5 см для моляров и 6,0-6,5 см для премоляров, резцов и клыков. Выравнивают нижний край формы, чтобы исключить вытекание жидкого гипса. Замешивают гипс до сметанообразного состояния, заполняют им форму методом затекания во избежание закупоривания воздухом и образования пор.

После того как комочек гипса перестанет раздавливаться, заготовку освобождают от бумаги или пластика и приступают к разметке зуба.

Исходя из принципа «от простого к сложному», учитывая нагрузку на зуб, его значение в эстетическом восприятии, работу следует начинать со второго моляра нижней челюсти как менее ответственного за эстетику.

Освоив это задание, целесообразно моделировать первые моляры нижней челюсти, вторые и первые моляры верхней челюсти, затем в той же последовательности премоляры, нижние и верхние клыки, нижние резцы. Завершить отработку навыков моделирования твердого блока следует боковыми и центральными резцами верхней челюсти.

При моделировании репродукции из эпоксидной смолы или хозяйственного мыла, так же как и репродукции из гипса, каждое движение рук должно быть продуманным, так как материал, срезанный поспешно, без достаточного осмысления, восстановить на том же месте невозможно.

МОДЕЛИРОВАНИЕ КОРОНКИ ВТОРОГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Гипсовому блоку придают прямоугольную форму. На соответствующих гранях блока чертят границы зуба в мезиальной и дистальной нормах. Затем наносят чертеж контуров зуба, рассматривая блок сверху. Срезают гипс по контурам скатов жевательных бугорков. Намечают линию шейки зуба, оставляя часть гипса у основания для оформления цоколя зуба. Определившись с вестибулярной поверхностью, наносят контуры бугорков, закругляя их вершины. Так же поступают и с оральной поверхностью, но язычные бугорки делают более выраженными, заостренными. После этого поворачивают зуб на 90° вокруг вертикальной оси и оформляют профили вестибулярной и окклюзионной поверхностей в мезиодистальном направлении, намечают рельеф жевательной поверхности. Затем оформляют скаты бугорков, причем срединный скат каждого бугорка направляют к центру коронки. Завершают работу контролем выраженности экватора на всех поверхностях зуба и рельефным переходом шейки коронки зуба в цоколь.

МОДЕЛИРОВАНИЕ КОРОНКИ ПЕРВОГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ

Гипсовому блоку придают прямоугольную форму, причем мезиоди-стальный размер данной коронки больше вестибулоязычной. На верхней части блока, где планируется создание окклюзионной поверхности, намечают ее контуры.

Эту поверхность делят продольной (мезиодистальной) бороздкой, вестибулярную половину - поперечными линиями на три части по числу будущих жевательных бугорков. Медиальный бугорок делают самым большим, дистальный - самым маленьким. Оральную половину делят пополам. Удалив излишки гипса, в соответствии с чертежом оформляют вертикальные параметры коронки, наносят чертеж контуров шейки, оставляя часть гипса у основания для оформления цоколя зуба. После этого поворачивают зуб на 90° вокруг вертикальной оси и оформляют профили вестибулярной и оральной поверхностей в мезиодистальном направлении. Затем углубляют фиссуры между бугорками, оформляют скаты, направляя срединные скаты каждого бугорка к центру коронки. Завершают работу закруглением острых граней и краев, контролем выраженности экватора на всех поверхностях зуба и рельефным переходом шейки коронки зуба в цоколь.

МОДЕЛИРОВАНИЕ КОРОНКИ ВТОРОГО МОЛЯРА ВЕРХНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ

На гипсовый блок прямоугольной или близкой к ней формы наносят чертеж усеченного ромба или треугольника с вершиной, направленной в сторону нёба. Чертеж ромба делят на две неравные части: медиальную (большую) и дистальную (меньшую). Между четырьмя буграми вырисовывают бороздку в виде буквы Н, обеспечивая медиально-нёбному бугру самую большую площадь. Излишки гипса срезают, создавая контуры бугорков. Оформляют вестибулярную и оральную поверхности. Поворачивают зуб на 90° вокруг вертикальной оси и оформляют профили вестибулярной и оральной поверхностей в мезиодистальном направлении. Срединную бороздку окклюзионной поверхности выводят на вестибулярную и оральную поверхности и продолжают ее до половины вертикального размера коронки. С боковых сторон намечают глубину раздела между вестибулярным и нёбным буграми. Оформляют фасетки с вестибулярной и оральной поверхностей и скаты жевательных бугорков с учетом принадлежности зуба к той или иной стороне. Моделирование заканчивают рельефным переходом шейки коронки зуба в цоколь и закруглением острых краев.

МОДЕЛИРОВАНИЕ КОРОНКИ ПЕРВОГО МОЛЯРА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Гипсовому блоку придают форму, переходную от прямоугольника к ромбу. Наносят чертеж ромба. Делят его на две половины: медиальную (большую) и дистальную (меньшую). На каждую половину наносят наружные контуры бугорков, создавая медиальные фасетки больше дистальных. Срединную борозду с вестибулярной и оральной стороны продлевают до половины вертикального размера коронки. Углубляют бороздки между вестибулярными и нёбными бугорками с боковых сторон. Наносят контуры фиссур жевательной поверхности в виде буквы

H, углубляют их, оформляя бугорки. Ориентируют фасетки и скаты с учетом принадлежности зуба к той или иной стороне. Моделирование заканчивают рельефным переходом шейки коронки зуба в цоколь с четким обозначением «талии» зуба и закруглением острых краев.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

I. Какие признаки используют для определения принадлежности коронки зуба к той или иной стороне челюсти?

2. Как отличить верхние одноименные зубы справа от нижних одноименных слева?

3. Что такое «норма зуба»? Назовите виды норм.

4. Расскажите об одонтоскопии и одонтометрии.

5. Что такое зубная формула?

6. Опишите технику моделирования гипсом коронки второго моляра верхней челюсти.

7. Пластичное состояние каких материалов используют в зуботехнической лаборатории при моделировании?

8. Назовите способы моделирования воском зубных протезов.

9. Какова техника моделирования воском зубов под различные виды искусственных коронок?

10. Какова техника моделирования керамическими массами?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Моделирование (в широком смысле слова) - это:

а) исследование каких-либо явлений, процессов или систем объектов путем построения и изучения их моделей;

б) воспроизведение части зубочелюстной системы;

в) создание заготовки будущего протеза;

г) создание формы зубов, близкой к естественной.

2. Анатомической шейкой зуба называется:

а) место перехода коронки зуба в десну;

б) линия, по которой кончается эмаль;

в) линия, по которой отсутствует цемент;

г) сужение, совпадающее с зоной окончания эмали и переходом ее в цемент.

3. Клинической шейкой называется:

а) место перехода коронки зуба в десну;

б) линия, по которой кончается эмаль;

в) линия, по которой отсутствует цемент;

г) сужение, совпадающее с зоной окончания эмали и переходом ее в цемент.

4. На коронке зуба различают:

а) две поверхности;

б) три поверхности;

в) четыре поверхности;

г) пять поверхностей.

5. Наиболее выпуклая зона на коронке зуба - экватор - делит коронку:

а) пополам;

б) на верхнюю и нижнюю части;

в) мезиальную и дистальную части;

г) приокклюзионную и придесневую части.

6. Благодаря экватору:

а) зубные ряды приобретают эстетичный вид;

б) пищевой комок не травмирует слизистую область десневого края;

в) перераспределяется жевательное давление, приходящееся на один зуб;

г) пищевой комок не травмирует слизистую оболочку десневого края во время откусывания и пережевывания пищи; перераспределяется жевательное давление, приходящееся на один зуб или группу зубов, трансформируется давление на весь зубной ряд.

7. Зубная формула - это:

а) заглавная буква в названии зуба;

б) цифровое обозначение каждого зуба в зубной дуге;

в) соотношение сохранившихся и отсутствующих зубов;

г) соотношение здоровых и больных зубов у человека.

8. Согласно международному стандарту ISO 3950-77 постоянные верхние левые зубы обозначаются так:

а) I, II, III, IV, V;

б) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8;

в) 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28;

г) I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.

Глава 4. Зубопротезное литье

4.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Метод литья по выплавляемым моделям получил большое распространение в машино- и приборостроении.

Прообразом данного метода является известный еще с древних времен метод восковой формовки. Имеются данные, что им пользовались в Вавилонии и Египте более 4000 лет назад.

В РФ по восковым моделям были изготовлены замечательные образцы литейного искусства - памятник Петру I («Медный всадник» Э. Фальконе, 1782 г.), памятник Минину и Пожарскому (И.П. Мартос, В.П. Екимов, 1818 г.), скульптурная группа «Укротители коней» (П.К. Клодт, 1850 г.).

Современный промышленный процесс отливок по выплавляемым моделям или заготовкам состоит в следующем: в специальных пресс-формах изготавливаются модели (заготовки) деталей и литниковой системы. В качестве материала для изготовления заготовок, как правило, употребляют воскообразные составы или смеси. Заготовки с помощью литников соединяют в блок. Затем на них послойно наносят взвесь из специального связующего раствора и пылевидного огнеупорного материала. Слой взвеси или суспензии для лучшей взаимной связи и упрочения стенок присыпают огнеупорным песком и просушивают. Затем или выплавляют восковую заготовку, или сначала заформовывают блок с оболочкой в формовочную массу, а уже после этого выплавляют, выжигают или

растворяют модели (заготовки). Освобожденные от заготовок оболочки без опок или в заформованном виде прокаливают и заливают металлом или сплавом.

Охлаждают сплав, отделяют формовочную массу. Полученную отливку обрабатывают и используют по назначению.

Применение этого метода в промышленности позволяет получить сложные по форме отливки из любых литейных сплавов весом от нескольких граммов до десятков килограммов, со стенками толщиной от 0,5-1,0 мм и более, поверхностью, соответствующей 4-6-му классу чистоты, и большой точностью.

Литейное дело в стоматологии стало развиваться в XX в. Кармихаэль (1906), Таггарт (1907) и Олендорф (1909) разработали способы литья зубных протезов из золотых сплавов.

В РФ вопросам применения сплавов металлов много внимания уделял Д.Н. Цитрин. В частности, он разработал рецептуру нержавеющей хромоникелевой стали для стоматологических целей, облицовочные и упаковочные массы, печь для плавления и литья нержавеющей стали и все внедрил в повседневную практику.

Хорошую печь для плавления и литья стали предложил И.П. Корнеев.

Авторский коллектив под руководством В.Ю. Курляндского разработал высокочастотную литейную установку, позволяющую значительно ускорить процесс литья, что дало возможность снизить отрицательное воздействие высокой температуры на структуру сплавов.

В настоящее время зубное протезирование невозможно представить без индивидуального литья.

Отечественными и зарубежными специалистами постоянно совершенствуются материалы, оборудование, оснащение, технологические циклы в целом.

Например, вместо громоздких литейных установок появились компактные универсальные печи, позволяющие отливать сплавы благородных и неблагородных металлов, меняя в печи только тигели (печь для литья ОАО «Опытный завод «ЛУЧ», г. Подольск).

Зарубежные аналоги дают возможность наладить литье в частных зуботехнических лабораториях на небольших площадях, что подтверждается, в частности, опытом венских специалистов.

По действующим в РФ санитарным нормам литейная лаборатория в государственной стоматологической поликлинике или отделении при монтаже высокочастотной литейной установки должна иметь площадь не менее 24 м², при монтаже других печей - не менее 12 м².

Пол в помещении делают плиточным или цементным. Последний покрывают линолеумом.

Печь устанавливают на толстом резиновом ковре. Около печи и на всех других рабочих местах должны быть изоляционные коврики.

Приточно-вытяжная вентиляция обеспечивает пятикратный обмен воздуха.

В литейной лаборатории, помимо литейной печи, устанавливают вытяжной шкаф с прокалочными печами. Помещение обеспечивают трехфазным током мощностью 16 кВт с щитом ввода энергопитания, питающим водопроводом с внутренним диаметром труб 13 мм, манометром до 4-5 атм и регулирующими винтами. Обратные трубы делают с видимыми сливами в раковину. При нестабильной подаче воды из водопровода населенного пункта или при малом давлении гарантированное водоснабжение обеспечивают за счет емкости не менее одного кубометра, установленной непосредственно в литейной (под потолком). В помещение вводят стальные шины заземления сечением 100 м². Зубопротезное литье осуществляют в форму, из которой предварительно выплавляют и выжигают восковую модель. Точное литье возможно только в том случае, если форма будет свободна от воска, влаги, паров и хорошо прокалена (прогрета).

Все подготовительные операции перед собственно литьем проводят в специальных прокалочных печах.

Многие годы специалисты пользовались надежными отечественными печами ленинградского завода «Электродело». В настоящее время хорошо зарекомендовали себя электрические муфельные печи с программным управлением технологическим процессом «ЭМП-011», выпускаемые ОАО «Опытный завод «Луч» в г. Подольске, и «Аверон-ЭМП-0119к», выпускаемые ООО «Аверон-Мед» в г. Екатеринбурге.

Из зарубежных приборов рекомендуется «Мидитерм-100 МПВ» с четырьмя сторонами подогрева (рис. 4.1). Большая камера позволяет загрузить сразу четыре муфеля для отливок по 600 г или 12 муфелей по 180 г. Программа подогрева управляется микропроцессором. Максимальная температура разогрева достигает 1100 °C. Печь оборудована принудительной системой циркуляции воздуха.

Рис. 4.1. Печь для подогрева отливок «Мидитерм-100 МПВ»

Сходны по техническим параметрам печи «Эльтерм-ЦТ» и «Эльтерм-АН», снабженные таймерами предварительного включения и печного отсоса (рис. 4.2). Кроме того, «Эльтерм-АН» имеет дополнительную промежуточную ступень предварительного подогрева до 240 °C для осторожного накаливания муфеля.

Рис. 4.2. Печь для подогрева отливок «Эльтерм-АН»

Для получения однородной массы без пузырьков воздуха используют вакуумный смеситель - миксер. В целях очистки отлитых деталей от остатков формовочной массы применяют пескоструйный аппарат. В корпусе аппарата имеются бункер и устройство для распыления песка, а на внутренней поверхности задней стенки корпуса установлена пылесборочная камера. В корпус через проем, имеющий разрезное уплотнение, оператор вводит руку в резиновой перчатке, которой удерживает деталь, подлежащую обработке. Включает компрессор и пылесос. За счет бомбардировки песком под давлением происходит очистка детали. Образовавшаяся пыль уходит в пылесборочную камеру, а песок, с помощью которого очищали деталь, через сетку ссыпается в бункер. По окончании очистки (1-2 мин) сначала выключают компрессор, а потом пылесос.

Представляет интерес высокотехнологичный пескоструйный аппарат «Керамо-4». Аппарат оснащен четырьмя модулями, ориентированными на величину струйного зерна и качество материала. Все элементы обслуживания скомпонованы внутри камеры и защищены от пыли, поэтому аппарат может работать без перерывов. Прибор дает возможность работать в ненапряженной позе, при хорошем обзоре. Все контрольные индикаторы, показывающие давление и концентрацию струйного средства каждого модуля, находятся перед глазами.

Помимо очистки металлических деталей в пескоструйном аппарате возможна очистка деталей металлическими щетками и химическим путем. Но эти приемы менее эффективны и применяются реже.

Из мелких приборов и приспособлений для литья в лaбopaтo-рии используют вибростолики с различной частотой вибрации (рис. 4.3), металлические муфельные кольца (опоки; рис. 4.4), прокладочные полосы из холста и картона, воронкообразные формовки (рис. 4.5), литейные лотковые формы, плавильные тигели и вставки (рис. 4.6), муфельные щипцы и другое оборудование.

Рис. 4.3. Большой вибратор «Вибромастер» с 10 ступенями вибрации

Рис. 4.4. Металлические муфельные кольца

Рис. 4.5. Воронкообразные формовки

Рис. 4.6. Керамический плавильный тигель и вставки: а - тигель для кобальтохромовых сплавов и нержавеющей стали; б - графитовая вставка для благородных металлов; в - керамическая вставка для сплавов, содержащих палладий

4.2. ОСНОВЫ СОЗДАНИЯ ВОСКОВОЙ КОМПОЗИЦИИ ПРОТЕЗА. РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА СПЛАВОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЛИТЬЯ

ОСНОВЫ СОЗДАНИЯ ВОСКОВОЙ КОМПОЗИЦИИ ПРОТЕЗА

Все детали, получаемые литьем, в практике ортопедической стоматологии, как известно, сначала создают в основном из воска.

Неравномерность при протягивании, большая зольность при литье и, как следствие, шлаковая пористость и недоливы заставили отказаться от применения заготовок из пластиков в пользу специальных восковых смесей.

А поскольку восковую композицию заключают в формовочные массы, воск в большей его части удаляют из формы путем выжигания. Продукты горения специальных восков практически не изменяют объем образовавшейся полости и не влияют на структуру облицовочных и упаковочных масс.

Литники устанавливают, для того чтобы доставить во все участки формы расплавленный сплав и обеспечить качественное литье. Количество и место литников зависят от конструкции, методики литья (на модели или без модели), квалификации специалиста и других обстоятельств.

РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА СПЛАВОВ ДЛЯ ЛИТЬЯ

Данный расчет основан на знании плотности восковой смеси, из которой выполнена заготовка, и плотности того материала, сплава, из которого должен быть изготовлен протез или литая его деталь.

Благодаря несложному математическому расчету можно узнать оптимальное количество сплава, необходимого для точного, качественного литья. Такие расчеты помогают специалистам не подвергать воздействию высоких температур лишний сплав, что экономит материалы, электроэнергию, ускоряет процесс литья, меньше изменяет качество сплава.

Зная, например, что плотность восковой смеси составляет 0,9-0,95 г/см², а плотность золотого сплава - 18-19 г/см², получаем при делении второго числа на первое коэффициент 20.

Допустим, что восковая композиция весит 0,5 г. Для литья необходимо взять 0,5×20, т.е. 10 г сплава золота. Но оно заполнит только полости в упаковочной массе, без учета литьевых каналов, усадки сплава при затвердении и т.д. С учетом этого и в целях создания некоторой тяжести давления массу сплава, необходимого для литья, увеличивают на 10 %, т.е. умножают вес восковой композиции в граммах на коэффициент 22. В данном примере для литья необходимо взять 11 г.

Плотность нержавеющей хромоникелевой стали - около 7,5 г/см²; плотность КХС - около 8,3 г/см². Зная эти цифры и правила расчета, можно вычислить, сколько сплава нужно закладывать в тигель для расплавления в каждом конкретном случае.

При литье КХС к новому сплаву можно добавлять до 50 % общей массы (лучше не более 25 %) сплава, бывшего в употреблении (литников, перемычек, сплава, затвердевшего в муфтах). Взять его количество без ошибок также позволяют указанные выше расчеты.

4.3. АППАРАТЫ ДЛЯ ПЛАВЛЕНИЯ И ЛИТЬЯ СПЛАВОВ

Для плавления сплавов благородных металлов наиболее доступен паяльный аппарат, работающий на бензине. Более высокую температуру можно получить с помощью вольтовой дуги. Она возникает между угольными электродами, если через них пропустить электрический ток мощностью 3-4 кВт. Для появления пламени угли сначала сближают, а при устойчивом горении их слегка разводят. Таким образом можно добиться

повышения температуры до 3000 °C. В настоящее время этот способ плавления сплавов практически не применяют, так как по ряду причин происходит изменение структуры хромоникелевой стали и КХС.

Температуру 3000 °C способны дать кислородно-ацетиленовые горелки, в которых сгорают указанные газы, и сварочные аппараты медицинские «САМ-1» и «САМ-2», работающие на дистиллированной воде.

Для уменьшения науглероживания нержавеющей стали, удобства плавления и литья Д.Н. Цитрин и И.П. Корнеев предложили использовать электропечи, в которых оба процесса совмещены. Их конструктивное отличие состоит в том, что в печи Цитрина заполнение литьевой формы расплавленным сплавом осуществляется с помощью вакуум-насоса, а в аппарате Корнеева - центробежной силы. Высокая температура (до 1700 °C) создается за счет вольтовых микродуг, возникающих между кусочками графита при прохождении по ним электротока

(рис. 4.7).

Рис. 4.7. Печь для литья Корнеева (схема)

Литейная печь высокочастотной установки (рис. 4.8) имеет станину. В подшипниках закреплены полые латунные оси, соединенные с многовитковым индуктором (4), с водой для охлаждения индуктора через трубку. Ток подводится через скользящие контакты, постоянно охлаждаемые водой. Оси смонтированы на площадке, не пропускающей электроток. На этой же площадке закреплен индуктор (4) и две «щеки» из текстолита (8). На «щеках» смонтирован зажим для удерживания опок (9) и противовес (10). Внутренняя полость индуктора (4) образует тигель (11) с наклонным смотровым окном (14). Она имеет футеровку из огнеупорного материала. Вся вращающаяся система через шкив (12) и ремень (13) соединена с другим шкивом электромотора. Между зажимом (9) и тигелем (11) ставится и надежно закрепляется металлическая опора с формами деталей.

Работа высокочастотной литейной установки проходит в следующем порядке (излагается по Богословскому С.Д.).

Пускают генератор в соответствии с заводской инструкцией. При готовности генератора к работе в индуктор (4) подают охлажденную воду. В тигель кладут заготовки из нержавеющей стали соответствующего веса и включают от генератора в индуктор ток высокой частоты. Заготовку доводят до расплавления и ток выключают. Затем на тигель, снабженный асбестовой прокладкой, быстро устанавливают горячую

опоку с формой (15) и закрепляют зажимом (9). Вторично включают ток. Металл в тигле подогревают до необходимой текучести (контроль ведут через смотровое окно). Ток выключают, и автоматически включается мотор, вращающий всю систему тигля с формой. Под действием силы тяжести сплав заполняет форму, а за счет центробежной силы уплотняется, образуя качественную отливку.

Рис. 4.8. Высокочастотная литейная установка (схематический чертеж; пояснения см. в тексте)

Для заполнения формы расплавленными сплавами благородных металлов можно использовать большое количество простых аппаратов и приспособлений.

Бибер предложил аппарат, состоящий из кюветки, подставки для нее и крышки, заполняемой влажным асбестом. В момент расплавления сплава кюветку быстро и плотно закрывают крышкой. Под крышкой вследствие образования пара создается повышенное давление, которое и способствует заполнению формы расплавленным сплавом.

Зольбриг-Платшек и Берне усовершенствовали приспособление Бибера (рис. 4.9).

Применяют для литья золотых сплавов и так называемое вакуумное литье, основные принципы которого были разработаны Д.Н. Цитриным. В момент расплавления сплава открывают зажим, соединяющий подставку для опоки с баллоном, из которого выкачан воздух. Создающееся отрицательное давление через поры упаковочной массы втягивает сплав, заставляя его заполнять форму.

Рис. 4.9. Аппараты для литья сплавов металлов: а - Бибера; б - Зольбриг-Платшека; в - ручная центрифуга

В практике изготовления литых деталей из сплавов благородных металлов в небольшом количестве до сих пор используют ручную центрифугу. Она состоит из довольно массивной подставки для опоки, металлического стержня и рукоятки. Все части соединены шарнирами в виде цепочки. Прогретую до розового свечения литниковых каналов опоку устанавливают в подставку. Центрифугу берут в правую руку, располагая ее перед собой. В углубление опоки укладывают необходимое количество сплава (одним блоком) и начинают нагревать паяльным аппаратом. Перед полным расплавлением сплава помощник добавляет

немного буры, чтобы текучесть сплава заметно улучшилась. Используя это свойство, без предварительного раскачивания и тряски центрифугу вращают по часовой стрел-кe, стараясь не отрывать локоть правой руки от туловища. После 8-10 оборотов заканчивают вращение в положении 13-14 ч по условному циферблату, чтобы не уронить опоку и не расплескать сплав. Заполнение формы расплавленным сплавом обеспечивается за счет центробежной силы, достигающей довольно большой величины.

Помимо ручной применяют и механизированные центрифуги.

Вакуумную высокочастотную машину «Наутилус МП» для отливки сплавов из благородных, полублагородных и цветных металлов применяют в «Бего»-системе (рис. 4.10). Микропроцессорное управление функциями машины, программа контроля за функциями и возможность полуавтомати-

Рис. 4.10. Вакуумная высокочастотная машина «Наутилус МП» для литья под давлением

ческого литья сплавов позволяют без больших затрат физического труда получить качественное литье из любых «Бего»-сплавов.

Хорошо показал себя «Мультиплекс» - плавильный аппарат с микропламенем для пропана/кислорода или ацетилена/кислорода в сочетании с настольной центрифугой «Фундор-Т» или «Кастор-Е» (рис. 4.11, 4.12).

Рис. 4.11. «Мультиплекс» - плавильный прибор для пропана/кислорода или ацетилена/кислорода

Рис. 4.12. «Кастор-Е» - литейная центрифуга с рычагом двойного сгиба

Рис. 4.13. Одна из разновидностей литниковых систем: 1 - литники; 2 - муфты; 3 - каркас протеза

Аппараты позволяют быстро и безопасно вкладывать и закреплять литник. Однако брать штифты диаметром больше 3-4 мм нельзя, так как расплавленный сплав под влиянием силы тяжести может войти в широкий канал еще до начала собственно литья и закроет его. По форме литник лучше делать дугообразным. При кристаллизации он будет распрямляться и в нем не возникнут внутренние напряжения. У места соединения с отливкой делают утолщения - шлакоулавливатели, равные половине диаметра литника. Для уменьшения усадки вне пределов детали (в 1,5-2,0 мм от нее) создают муфты (рис. 4.13). При затвердении сплава последним становится твердым тот сплав, который находится в муфте, поэтому затвердевающее изделие как бы пропитывается жидким

сплавом. Количество литников и их длина зависят от величины, протяженности отливаемых деталей, почерка специалиста, его привычек, опыта.

Одни специалисты подводят восковые штифты длиной и толщиной 2-3 мм (с муфтой-резервуаром вблизи отливки) к каждому элементу протеза, соединяя все штифты с конусом.

Е.М. Любарский получает высококачественное литье каркаса бюгель-ного протеза любой сложности литьем КХС через один литник, используя высокочастотную литейную установку.

Есть мнение, что литники диаметром 2,0-2,5 мм и длиной 5-6 мм необходимо устанавливать одним концом к отливаемой детали, а другим - соединять с питателем диаметром 3,0-3,5 мм, имеющим дугообразную форму, концы которого соединяются с литниковым конусом. Питатель подпитывает затвердевающие детали жидким сплавом, уменьшая усадку и улучшая качество отлитых деталей. В тонкие участки восковых композиций к малым по диаметру деталям устанавливают каналы, отводящие воздух.

После построения литниковой системы приступают к созданию литейной формы.

4.4. ФОРМОВКА. ЗАПОЛНЕНИЕ ФОРМЫ СПЛАВОМ

ЛИТЬЕ СПЛАВОВ БЛАГОРОДНЫХ МЕТАЛЛОВ

После взвешивания восковой композиции и установки литника берут цилиндрическое стальное кольцо (опоку) и заполняют его замешанной на воде формовочной массой («Эксподента», «Аурит», «Аурел», «Силаур» и т.п.). Специальными средствами («Аурофильм», «Ваксит» и др.) с восковой композиции снимают поверхностное натяжение, обезжиривают.

Пока масса имеет сметанообразную консистенцию, ею обмазывают обезжиренную восковую деталь, тщательно покрывая все участки. Удерживая за литник, погружают композицию в кольцо-опоку, следя за отношением детали к краям и дну кольца. Не допускается расположение деталей около стенок и дна опоки. Однако слишком большой слой формовочной массы под восковой деталью также недопустим, так как это может привести к пористости литья из-за большой газоносности формовочной массы. Для исключения ошибок на этом этапе восковую деталь предварительно примеривают, делая воском отметку на литнике, по которой и ориентируются при погружении восковой композиции в опоку. Окуная деталь в формовочную смесь, последнее движение следует производить вниз от себя, чтобы исключить образование полостей и пузырей под восковой композицией.

Для ускорения затвердения массу присыпают порошком гипса. После затвердения формовочной массы вокруг литника вырезают конусовидное углубление, не затрагивая восковую композицию. Подогревают наружный конец литника и удаляют его, опрокинув опоку кверху дном, чтобы исключить попадание крошек в литниковый канал.

Опоку с приподнятым задним краем укладывают у входа муфельной печи. Включают нагрев. Температуру поднимают медленно. Часть воска выплавляется, другая часть сгорает.

При покраснении литьевых каналов опоку переносят в литьевой аппарат. В конусовидное углубление укладывают необходимое количество сплава. Его расплавляют и заполняют им литьевую форму. После потемнения сплава в резиновой чашке с холодной водой разрушают формовочную массу. Отлитую деталь извлекают, отбеливают и взвешивают, чтобы исключить случайные потери сплава. Отделяют литник, примеряют деталь на модели и заканчивают изготовление протеза.

ЛИТЬЕ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ СО СНЯТИЕМ ВОСКОВОЙ КОМПОЗИЦИИ С МОДЕЛИ

Литье тугоплавких сплавов также проводят после формовки восковой композиции в опоку. Однако в этих случаях форму делают двухслойной.

Внутренний слой, точно копирующий восковую композицию, называют облицовочным. Он должен быть достаточно гладким, прочным, высокоупорным и газопроницаемым. При отсутствии данных свойств точного чистого литья не получить.

Наружный, упаковочный, слой заполняет большую часть опоки, располагаясь между облицовочным слоем, или «рубашкой», и внутренними стенками опоки. Он также должен быть прочным, огнеупорным и газопроницаемым, но необязательно гладким.

Соответственно слоям процесс формовки в этом случае делят на облицовку и упаковку.

Восковые композиции несъемных протезов, собранные литниковой системой в блоки, устанавливают на конусных подставках из листового алюминиевого сплава (рис. 4.14). Предварительно подставки погружают в расплавленный воск для получения на металле воскового налета.

Приготовленную до консистенции жидкой сметаны облицовочную смесь наносят на обезжиренные восковые детали неоднократным погружением восковой модели в сосуд или обливанием композиции с литниковой системой облицовочной смесью с ложечки (рис. 4.15). При обмазке любым приемом все поверхности всех восковых композиций должны быть покрыты облицовочным слоем толщиной 1,0-1,5 мм.

Не мешкая, детали присыпают кварцевым песком, благодаря которому предупреждается стекание облицовочной смеси, увеличиваются

толщина и прочность огнеупорной оболочки. Оболочка после этого хорошо схватывается с упаковочным материалом-наполнителем.

Рис. 4.14. Алюминиевая подставка с конусным стержнем (чертеж)

Рис. 4.15. Сосуд для хранения этилсиликатного раствора с приспособлением для обмазки

После присыпки восковую модель с литниковой системой накрывают опокой, центрируя ее на покрытой восковым налетом подставке. Прижимают край опоки к подставке для получения отпечатка. Этот отпечаток, обозначая границу внутреннего диаметра опоки, позволяет поставить последнюю правильно и после просушки облицовочного слоя. Через 30 мин блоки устанавливают на 15-20 мин в эксикатор для просушки в парах аммиака. Для создания аммиачной среды на дно эксикатора наливают 0,4 л 20 % нашатырного спирта. Вынув блоки из эксикатора, проветривают их на воздухе 15-20 мин и, если есть необходимость, повторяют обмазку, просушивание и проветривание. После проветривания блок устанавливают на металлическую пластину и накрывают опокой для упаковки.

Различают сухую и влажную упаковку.

При сухой упаковке установленную на пластину опоку засыпают слоем песка до высоты первого ряда восковых композиций и сразу же поливают жидким стеклом, получая нижнюю пробку. Через 6-10 мин опоку переносят на вибростолик, включают его и досыпают песком. Для упрочнения упаковочной смеси в кварцевый песок добавляют соль борной кислоты (буру) из расчета 1,5 г на 100 г кварцевого песка. По верх-

нему краю опоки песок сглаживают линейкой и поливают жидким стеклом, получая вторую (верхнюю) пробку.

При влажной упаковке нижнюю пробку делают из смеси одной части гипса с двумя частями песка, замешанными на воде. Такие пробки прочнее и лучше соединяются со стенками опоки.

После затвердения пробок пламенем спиртовой или газовой горелки подогревают подставку, к которой прикреплена литниковая система и на которой расположены опока. Делать это надо после полного размягчения воска, чтобы, извлекая конусный стержень, не сорвать литейную форму, не засорить литниковые каналы. Удалив подставку, форму устанавливают на поддон воронкой вниз для стекания воска и помещают в сушильный шкаф или муфельную печь, нагретые до 150-200 °C, на 15-20 мин. Затем форму просушивают и прокаливают. Прокаливают, медленно поднимая температуру до 900 °C и выдерживая при этой температуре не менее часа. Общее время нагревания опоки после выплавления воска не должно быть менее 2 ч.

С литьевыми каналами белого свечения опоку быстро переносят в литейный аппарат и заполняют сплавом. Отливку выбивают после потемнения сплава, но в горячем виде. Для освобождения литых деталей от прикипевшей облицовочной массы отливку пескоструят или кипятят в едкой щелочи (25% KOH). В завершение многократно промывают и разделяют литые детали.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Расскажите о литье по восковым выплавляемым моделям. Приведите пример литья.

2. Каково оборудование и оснащение литейной комнаты зуботехнической лаборатории?

3. Какова принципиальная схема высокочастотной литейной установки?

4. Какие категорические запреты действуют в литейной лаборатории?

5. Как рассчитывается количество тех или иных сплавов, необходимых для получения качественного литья?

6. Каковы интервалы температур, которые при прокаливании опоки надо проходить медленно, и почему?

7. Зачем и сколько времени выдерживают опоку при температуре 800 °С после правильного прогрева?

8. Расскажите о технике литья со снятием восковой композиции с модели и литье на огнеупорной модели.

9. В каком состоянии отливку из кобальтохромового сплава лучше извлекать из формы?

10. Сколько времени должен продолжаться процесс электрополировки КХС при силе тока 2А и соблюдении остальных условий?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Для монтажа высокочастотной литейной установки площадь помещения должна быть не менее:

а) 12 м²;

б) 24 м²;

в) 26 м²;

г) 28 м².

2. Литейная печь устанавливается на:

а) бетонной подушке;

б) деревянном полу;

в) кафеле или цементе;

г) резиновом коврике.

3. Заполнение формы расплавленным сплавом в высокочастотной литейной установке происходит за счет:

а) создающегося разряжения воздуха;

б) избыточного давления воздуха;

в) центробежных сил;

г) сочетания разряжения воздуха с центробежными силами.

4. Опоку, изготовленную из паковочной массы быстрого нагрева, нужно устанавливать в муфельную печь при:

а) 20 °С;

б) 280 °С;

в) 700 °С.

г) конечной температуре прогрева.

5. Для изготовления каркаса бюгельного протеза с кламмерной фиксацией применяется:

а) кобальтохромовый сплав;

б) никельхромовый сплав;

в) серебряно-палладиевый сплав;

г) нержавеющая сталь.

6. Для литья каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели допустимый расход КХС составляет:

а) 30 г;

б) 40 г;

в) 50 г;

г) 60 г.

7. При создании литниковой системы необходимо придерживаться следующего правила:

а) сплав должен течь от литника меньшего диаметра в более толстый литник;

б) сплав должен течь из более толстого литника в тонкий;

в) сочетание литников не имеет значения;

г) сплав должен течь в равнозначные литники.

8. При расчете сплава, необходимого для качественного литья, надо:

а) вес восковой композиции умножить на плотность сплава;

б) вес сплава умножить на плотность воска;

в) плотность воска умножить на плотность сплава;

г) объем восковой композиции умножить на ее вес.

9. Для снятия внутреннего напряжения восковой композиции перед закреплением литьевого конуса необходимо нагреть восковую композицию:

а) каркаса до 45 °С;

б) с установленными питающими литниками до 50 °С;

в) с установленной литниковой системой до 55 °С;

г) с установленной литниковой системой до 40 °С.

10. Если протез из золотого сплава будет иметь пластмассовые фасетки, то взвешивание сплава у аффинера при пациенте назначается:

а) сразу после литья промежуточной части протеза;

б) перед моделировкой фасеток;

в) после окончательного изготовления протеза;

г) за день до сдачи.

Глава 5. Несъемные протезы

5.1. ТРАДИЦИОННЫЕ И НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

Самой частой патологией полости рта являются дефекты коронок зубов кариозного и некариозного происхождения.

В зависимости от степени разрушения зуба для восстановления анатомической формы применяют вкладки, искусственные коронки и штифтовые зубы.

Искусственные коронки по своему назначению могут быть восстановительными (восстанавливают анатомическую форму зуба) и опорными (служат опорой в мостовидных и съемных протезах). Способы изготовления коронок различны: штамповка, литье, полимеризация, обжиг фарфора. Искусственные коронки на зубе занимают различную площадь. Если коронка охватывает всю культю зуба, она называется полной. Полукоронка и трехчетвертная коронки прилегают соответственно к половине поверхности или трем четвертям зуба. Коронка, доходящая до экватора, называется экваторной.

В зависимости от материала искусственные коронки могут быть цельнометаллическими, пластмассовыми, фарфоровыми, комбинированными (метал-локерамическими, металлопластмассовыми).

Протезирование зуба искусственными коронками включает подготовку зуба (препарирование).

Основные задачи препарирования:

• создание такой культи зуба, которая позволила бы искусственной коронке наложиться и плотно обхватить зуб, его шейку. Диаметр препарированной коронки зуба должен быть равен диаметру шейки;

• создание протезного пространства. С коронки зуба удаляют эмаль и дентин на толщину будущей искусственной коронки; например, фарфоровая или пластмассовая коронка имеют толщину, примерно равную 2 мм;

• препарирование пришеечной части зуба в соответствии с конструкцией искусственной коронки, создание в пришеечной части уступа;

• препарирование зуба с учетом передней и боковых окклюзий.

Препарирование твердых тканей зубов следует проводить под анестезией, с соблюдением режима препарирования и покрытием препарированных зубов временными (провизорными) коронками.

5.2. ШТАМПОВАННЫЕ КОРОНКИ

Изготовление штампованной металлической коронки укладывается в следующую схему:

• клинические мероприятия:

- диагностику, обезболивание, препарирование зуба;

- получение оттисков;

- припасовку коронки в полости рта;

- фиксацию готового протеза в полости рта;

• лабораторные мероприятия:

- получение моделей;

- моделировку зуба;

- штамповку коронки;

- отбеливание, шлифовку, полировку.

ЦЕЛЬНОМЕТАЛЛИЧЕСКАЯ КОРОНКА ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ С ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ШТАМПОВКОЙ (ОПРЕССОВКОЙ) НАРУЖНЫМ

МЕТОДОМ

Изготовив и загипсовав модели в положении центральной окклюзии в окклюдатор, техник приступает к гравировке зубов и очерчиванию их шеек.

Под гравировкой понимают снятие наплывов гипса в области шейки. Ее проводят острым тонким инструментом. Лезвие скальпеля или шпателя располагают на той поверхности, в области которой гравиру-

ется шейка. Несоблюдение этого правила приведет к неточности коронки. Межзубные промежутки, заполненные гипсом, гравируют тем же инструментом или лобзиком. Опорный зуб отделяют от рядом стоящих зубов щелью, доходящей до вершины десневого сосочка. Такое разделение (сепарация) не должно осуществляться за счет соседнего зуба, так как в этом случае коронка получится неточной.

После гравировки клиническую шейку зуба очерчивают мягким химическим карандашом, заточенным в виде лопатки. Важно провести карандаш строго по линии гравировки.

Моделировкой с помощью воска придают зубу необходимую форму. Первую порцию воска разогревают на шпателе до кипения и наносят на зуб. Благодаря этому воск хорошо соединяется с гипсом. Последующие порции накладывают в расплавленном состоянии. На чернильную линию и около нее воск не наливают, чтобы не изменить объем шейки зуба. На все поверхности зуба воск наливают с некоторым избытком. Смазывают вазелином или смачивают водой зубы-антагонисты и, пока воск мягкий, смыкают окклюдатор. На воске получают отпечатки зубов-антагонистов. После затвердения воска приступают к приданию каждому зубу анатомической формы сначала с вестибулярной, потом с оральной, контактных сторон и, наконец, моделируют окклюзионную поверхность.

Смоделированный зуб по объему должен быть меньше восстанавливаемого на толщину коронки со всех поверхностей. Жевательные бугры моделируют невысокими, а бороздки (фиссуры) между буграми - широкими. Все поверхности и грани закругляют. После этого воск сглаживают, проводя зубом над пламенем горелки. Модели отбивают от окклюдатора.

Техник приступает к получению металлических штампов. Для этого у смоченной в воде модели выделяют фрагмент с отмоделированным зубом, а из цоколя модели делают основание гипсового столбика. Гипс срезают ножом равномерно со всех сторон, следя за тем, чтобы ось столбика совпадала с осью коронки зуба, а его диаметр был равен диаметру зуба в области шейки (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Гипсовые столбики: а - линией отмечена клиническая шейка зуба; б - по верхнему краю канавки обозначена длина искусственной коронки

Основание столбика делают перпендикулярным его оси. Высота столбика - 2,0-2,5 см. Около чернильной линии не должно быть излишков гипса, но сама линия должна быть сохранена и лежать не в бороздке, а на поверхности зуба. На основании столбика параллельно чернильной линии, отступив от нее на 0,5 мм, делают углубление (канавку) шириной и глубиной около 1 мм с четко выраженным верхним краем, который будет определять длину будущей коронки. Между линией и канавкой гипс располагается отвесно. Любое отклонение обязательно приведет к неточности коронки. На столбике пишут зубную формулу, номер заказа, в ряде случаев обозначают вестибулярную поверхность. Столбик для изоляции погружают в воду или раствор канцелярского клея. Замешивают гипс и заливают его в резиновые, бумажные кольца или блоки. Столбик погружают в жидкий гипс посередине кольца, строго вертикально, коронковой частью вниз. На получившейся гипсовой форме делают два противостоящих вертикальных надреза, соединяют их по дну и, вложив в один из надрезов лезвие ножа, легким поворотом рукоятки раскалывают форму (рис. 5.2). Если столбик не отделился,

половинки аккуратно складывают и, надрезав, раскалывают на четверти ту половину, в которой удерживается столбик. После рассоединения форму складывают.

Рис. 5.2. Гипсовые формы и столбики: а - одиночная форма; б - общий гипсовый блок

Штамп можно изготавливать и в общем гипсовом блоке. Для этого берут Г-образные металлические пластинки произвольной длины, высотой 4-5 см, составляют их в виде прямоугольной коробки и заливают жидким гипсом на высоту 2,0-2,5 см. Придерживая пластины одной рукой, другой погружают столбики на ¹/₂ их диаметра в жидкий гипс, упирая основание столбиков в одну пластину, располагая параллельно друг другу на расстоянии 12-15 мм один от другого. Столбики передних зубов погружают в гипс проксимальной поверхностью, чтобы при получении металлических штампов не пострадала точность моделировки режущего края. После затвердения, сглаживания гипса в боковых участках делают клиновидные

вырезки (замки), изолируют водой гипс и, установив полублок в пластины, заливают новую порцию гипса высотой 2,0-2,5 см. Затвердевший блок рассоединяют по линии изоляции, аккуратно удаляют все столбики, по клиновидным вырезкам и соответствующим выступам составляют блок в единственно правильном положении. Таким образом делают форму зуба, на который изготавливают коронку.

В специальной ложке расплавляют легкоплавкий сплав до такого состояния, пока в центре ложки не останется маленький островок твердого сплава. Легким покачиванием ложки сплав перемешивают и заливают в слегка наклоненный гипсовый блок, или «тумбочку». После охлаждения сплава форму раскрывают и получают первые металлические штампы. Таким же образом получают вторые, а если есть необходимость, то и третьи. Как правило, первые штампы бывают более точными. Их оставляют для окончательной штамповки (опрессовки). Иногда на первых штампах могут обозначиться круглые поры. Они получаются вследствие образования водяного пара во влажной гипсовой форме при заливке в нее перегретого сплава. В этом случае более точным окажется второй штамп, его и следует оставить для окончательной штамповки.

Полученные штампы обрабатывают напильником, устраняя только швы и наплывы, и приступают к подбору гильз. Если гильза по диаметру не подходит к штампу, ее протягивают в аппарате. На зуб, имеющий овальную или плоскую форму, круглую гильзу накладывают с большими зазорами. Для точного подбора гильзу сдавливают между подвижной кареткой и верхней планкой аппарата. Правильно подогнанная гильза должна с трудом накладываться на штамп до экватора (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Аппараты для калибровки (протягивания) гильз: а - Шарпа; б - Самсона

Гильзу отжигают при температуре 1050-1100 °С в течение 0,5-1 мин, охлаждают на воздухе и накладывают на штамп. Удерживая с помощью кусачек штамп в левой руке, ударами молоточка, направленными от

дна гильзы к ее стенкам, придают гильзе форму зуба, одновременно насаживая ее до упора в окклюзионные бугры или поверхность. Для облегчения и ускорения насаживания гильзы на штамп с помощью пробойника выбивают в свинцовой форме («подушке») углубление, соответствующее окклюзионной поверхности штампа, куда вколачивают гильзу на штампе до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки окклюзионной поверхности зуба. После этого молоточком проштамповывают бороздки на зубе, оформляют края коронки, ее углы и скаты. Предварительная штамповка считается законченной, если коронка принимает форму штампа. Коронка без труда снимается со штампа после постукивания по ее экватору. Но это возможно только в том случае, если при предварительной штамповке молоточком удары не наносились между экватором и шейкой зуба. Для облегчения снятия штамп перед насаживанием коронки рекомендуют натереть парафином или стеарином.

После термической обработки приступают к опрессовке или окончательной штамповке коронки. Коронку надевают на первый (самый

точный) штамп и, обернув тканью или плотной бумагой, помещают в центр цилиндра, наполненного мольдином или сырой резиной, окклюзионной поверхностью вниз (рис. 5.4). Приводят в движение пресс, поршень которого, уплотняя в цилиндре массу, заставляет коронку принять форму модели-штампа.

Рис. 5.4. Опрессовка коронок наружным методом (методом Паркера): а - цилиндр с мольдином; б - коронка на металлическом штампе; в - поршень

Для того чтобы сохранить полученную в результате опрессов-ки форму, коронку не снимают с модели-штампа (как это делали после предварительной штамповки), а расплавляют сплав штампа. Освобождают коронку от остатков сплава и готовят ее к проверке - коронку снова термически обрабатывают и придают ей соответствующую длину. Это делают тремя способами.

• По первому способу одномоментно после окончательной штамповки и расплавления сплава штампа подрезают коронку, ориентируясь на верхний край канавки. Затем с гипсового столбика удаляют восковой экватор зуба и постепенно продвигают коронку по столбику. Если край коронки (особенно с контактных сторон) пересечет канавку раньше, чем коронка до конца оденется на столбик, ее

снимают и укорачивают в этом участке с помощью шлифовальной машины. Удаляют образовавшиеся заусенцы и вновь накладывают коронку на столбик. Так поступают до тех пор, пока край коронки по всей окружности не установится строго по верхнему краю канавки. Одновременно проверяют точность штамповки. Если край коронки при ее продвижении по столбику срезает часть гипса, значит коронка заужена или край ее загибается в канавку. Если же между стенкой гипсового столбика и коронкой после продвижения осталась щель, коронка получилась широкой.

• По второму способу предварительно гильзу подрезают вначале после протягивания и отжига. Ее прикладывают к штампу так, чтобы дно находилось на уровне окклюзионной поверхности зуба. Излишки гильзы в области шейки удаляют, ориентируясь на самую высокую поверхность зуба (обычно вестибулярную). В области контактных сторон на гильзе делают полулунные вырезки по форме десны канавки на штампе. Второй раз коронку подрезают после предварительной штамповки. Для этого шпателем отмечают край коронки на штампе. Коронку снимают, кладут перед собой штамп и, поворачивая его и коронку, подрезают излишки в виде ленты, которая соответствует пространству между канавкой и отметкой. Подравнивают край коронки на моторе, располагая его по верхнему краю канавки. Можно подрезать коронку и по гипсовому столбику. Такой прием не требует дополнительного наложения и снятия коронки с металлического штампа, но после окончательной штамповки невозможно проверить точность изготовления коронки на гипсовом столбике.

• Волгин упростил технику окончательного подрезания коронки, используя нехитрое приспособление (третий способ). Один конец шпателя для замешивания цемента оформляют в виде двух усов с полулунной вырезкой между ними. На штампе (без коронки и гильзы) один ус проводят по канавке, а второй чертит на основании штампа параллельную линию. После предварительной штамповки коронки, насаженной на штамп, ставят один ус шпателя по начерченной линии, а второй оставляет на коронке царапину, по которой следует окончательно подрезать готовую коронку.

Изготовленную коронку перед передачей на примерку отжигают. Благодаря этому возвращается однородная (аустенитная) структура стали, нарушенная во время штамповки. Коронка лучше припасовывается, полируется, улучшаются противокоррозийные свойства стали.

Если для одного пациента изготавливают несколько близких по форме коронок, то их насаживают на соответствующие столбики, склеивают воском в блоки, чтобы облегчить работу врача.

После проверки положения коронки в полости рта работу возвращают в лабораторию. Техник отбеливает коронку, погружая ее в кипящий

отбел на 0,5-1 мин. Увеличение сроков отбеливания истончает протез, он плохо полируется. Нормой отбеливания считают светлую коронку, у которой в бороздках (фиссурах) сохранились остатки окалины.

Коронку тщательно промывают водой, протирают и приступают к шлифовке. Притупленным шаровидным бором удаляют темный налет из бороздок (фиссур). Насадив коронку на деревянную палочку, придают ей гладкий вид с помощью резинового эластичного круга. Работают без нажима, щадя углы и грани.

Полируют на колесовидном фильце с применением пасты «ГОИ». С помощью волосяной и нитяной щеток придают поверхностям протеза зеркальный блеск с синеватым отливом. Протирают коронку бензином, освобождая ее от остатков пасты, обрабатывают спиртом, высушивают и насаживают на соответствующий столбик. Оформляют документацию и передают работу во врачебный кабинет.

ЦЕЛЬНОМЕТАЛЛИЧЕСКАЯ ШТАМПОВАННАЯ КОРОНКА ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ ХРОМОНИКЕЛЕВОЙ СТАЛИ С ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ШТАМПОВКОЙ (ОПРЕССОВКОЙ) КОМБИНИРОВАННЫМ МЕТОДОМ

Для комбинированного метода характерно заимствование одних приемов из наружного метода штамповки, а других - из внутреннего, применяемого ранее.

Все начальные манипуляции, включая получение металлических штампов, аналогичны применяемым при наружной штамповке.

После получения и обработки металлических штампов первый, как наиболее точный, покрывают слоем лейкопластыря или талька, размешанного в спирте-денатурате со всех сторон, кроме режущей и нёбной у передних зубов и жевательной - у боковых (рис. 5.5). Расплавляют легкоплавкий сплав, заливают его в кюветку аппарата Бромштрома и

Рис. 5.5. Опрессовка коронок комбинированным методом (методом Бромштрома): а - кюветка аппарата Бромштрома; б - вкладыш; в - штамп с изоляцией; г - штамп с коронкой; д - собранный аппарат

сразу погружают штамп в сплав точно посередине кюветки вертикально, коронкой вниз.

Остывший блок извлекают из кюветки. Гранью напильника на основании штампа и контрштампе делают противостоящие насечки, по которым в дальнейшем будут составлять их, и раскалывают контрштамп на три части, ударяя молотком по вкладышу-трезубцу.

На втором штампе проводят предварительную штамповку коронки. Коронку отжигают и подрезают. С первого штампа удаляют изоляцию и насаживают коронку. По нанесенным меткам части контрштампа и штампа складывают в кюветке и, пользуясь молотком и специальным пестиком, уплотняют детали в кюветке. Штамповку осуществляют снаружи и изнутри по отношению к коронке и считают законченной, когда три части контрштампа плотно складываются друг с другом, а штамп доходит до упора.

После опрессовки изготовление коронки заканчивают по описанной выше методике.

ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КОРОНОК

Телескопические коронки применяют для фиксации съемных пластиночных и бюгельных протезов, изготовляемых при частичном отсутствии зубов. Они представляют систему двойных коронок, входящих друг в друга по принципу телескопа (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Телескопические коронки: а - первая (внутренняя); б - вторая (наружная); в - соединение коронок с протезом

Внутреннюю (первую) коронку фиксируют после изготовления на зубе цементом, наружную (вторую), покрывающую первую, соединяют с базисом или дугой.

Телескопические коронки по технологии могут быть штампованными и литыми. Наружная коронка может быть комбинированной, с облицовкой из пластмассы или фарфо-pa. Внутреннюю телескопическую коронку делают без анатомической формы, ее поверхности должны быть отвесными и параллельными. Параллельность поверхностей определяют в параллелометре. Наружная коронка имеет анатомическую форму. Штампованная наружная коронка имеет слабовы-раженный экватор.

Препарирование зуба проводят с учетом толщины двух коронок и метода их изготовления. Если телескопические коронки изготавливают на рядом стоящие зубы,

сепарацию между ними проводят с учетом толщины четырех коронок. Моделируя зубы воском, техник придает зубам уменьшенные размеры, добиваясь параллельности зубов. Получают штампы и делают внутреннюю коронку.

Врач, припасовав коронки, отдает их технику для отбеливания и шлифовки на резиновом эластичном круге. Неполированную (для лучшего сцепления) первую коронку фиксируют в полости рта цементом.

На следующем этапе врач снимает оттиск с первыми коронками и передает их в лабораторию.

Техник по обычной методике готовит вторую (наружную) коронку, края которой короче первой (внутренней) и доходят только до десны.

Методом штамповки можно изготовить обе коронки в телескопической системе в один лабораторный этап. Для этого после обработки на резиновом круге первую коронку насаживают на гипсовый столбик, добавляют немного воска, создавая экватор, и помещают в резиновое кольцо, заполненное гипсом. Получают штампы, штампуют коронку, подрезая короче внутренней на 0,3-0,5 мм. Если коронки будут одинаковой длины, то после наложения друг на друга разделить их без повреждения будет практически невозможно. Прежде чем получить модели для изготовления съемного протеза, техник должен удалить из оттиска внутренние коронки и передать их врачу или сохранить у себя до полного изготовления протеза.

Наружные коронки, вставленные в отпечатки оттиска, заполняют воском, заливая его в виде кратера, и получают модель.

С базисом пластиночного протеза коронки соединяют с помощью припаянных к ним отростков, напоминающих отростки кламмера, а к дуге бюгельного протеза припаивают. Внутренние коронки фиксируют на опорных зубах цементом и, удалив его излишки, тут же накладывают на челюсть съемный протез.

ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ШТАМПОВАННОЙ КОРОНКИ ИЗ СПЛАВОВ БЛАГОРОДНЫХ МЕТАЛЛОВ

Протезы из сплавов благородных металлов, особенно из золотых, достаточно прочны, не окисляются в полости рта, безвредны для пациента, обладают приятным блеском, хотя и неэстетичны. Имеются сведения о бактериостатическом влиянии сплавов на патогенную микрофлору полости рта.

Специалисты, которым поручают изготовление протезов из дорогостоящих сплавов, должны быть особенно аккуратными и собранными, поскольку при контакте с некоторыми металлами происходят изменения золотых сплавов. А попадание всего 0,01 % свинца делает золотой сплав

хрупким. Кроме того, техник получает золотой сплав по весу и отчитывается с точностью до миллиграмма.

Препарирование зуба под золотую коронку проводят с учетом толщины золотого диска, который толще стальной гильзы. С окклюзионной поверхности снимают до 1 мм тканей еще и потому, что окклюзионная стенка золотой коронки будет утолщаться за счет припоя. Это должен учитывать в работе и зубной техник.

Моделировку зуба проводят особенно тщательно. Металлические штампы после напильника обрабатывают наждачной бумагой.

Калибровку золотого диска лучше начинать на аппарате Шарпа. Протянув тремя-четырьмя пуансонами, можно переходить на специально выделенный для золота аппарат Самсона. Подбор гильзы при ее калибровке проводят на гипсовом столбике, а не на металлическом штампе. Гильзу подгоняют чуть свободнее, чем стальную. Перед началом калибровки и после подгонки гильзу захватывают в пинцет и нагревают над пламенем горелки до покраснения. Предварительную штамповку ведут роговым или медным (латунным) молоточком. После предварительной штамповки отбеливают, подрезают ножницами по границам (сохраняя все срезки и стружку), термически обрабатывают и, насадив на первый штамп, опрессовывают в прессе или аппарате Паркера.

Добавив в ложку немного воска, укладывают туда штамп с коронкой и расплавляют сплав. Коронку освобождают от остатков и налета легкоплавкого сплава и снова отбеливают.

Удерживая пинцетом за край, внутрь коронки насыпают немного буры, оплавляют последнюю, укладывают на нее немного золотого припоя и осторожно расплавляют. Неостывшую коронку тут же погружают в соляную кислоту для отбеливания. Промывают в воде и отдают на проверку.

После проверки коронку шлифуют, полируют, исключая применение резинового круга. Готовую работу взвешивают в присутствии пациента и передают врачу.

Гарантийный срок пользования коронкой - один год. Если она стерлась в течение гарантийного срока, переделку проводят за счет зубного техника. Все принадлежности для обработки, шлифовки и полировки протезов из драгоценных металлов вместе с опилками сдают на вторичную переработку.

ШТАМПОВАННАЯ КОРОНКА С ЛИТОЙ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ

ПОВЕРХНОСТЬЮ

Такие протезы показаны при патологической стираемости зубов, когда обычная штампованная коронка жевательной нагрузки не выдержит.

После препарирования зубов получают оттиски, модели, гравируют и очерчивают шейки, по правилам штамповки коронок изготавливают колпачок.

Врач припасовывает колпачок в полости рта, определяет межальвеолярную высоту в положении центральной окклюзии и снимает с колпачка оттиск.

Техник заполняет колпачок в виде кратера воском, получает модель, составляет ее со вспомогательной моделью в положении центральной окклюзии и гипсует в окклюдатор. С помощью воска моделирует окклю-зионную поверхность колпачка, доводя ее до плотного смыкания с антагонистами и рядом стоящими зубами. Воск заменяют металлом или сплавом.

Размягчив над горелкой воск в колпачке, снимают его с модели, зачищают в месте соприкосновения колпачка с литой частью, склеивают и спаивают. Коронку обрабатывают, шлифуют, полируют и фиксируют в полости рта цементом. Литая жевательная поверхность практически не изнашивается.

Литую часть коронки из золотых сплавов можно присоединить к колпачку без припоя. С этой целью перед моделировкой литой части отбеленный и отшлифованный колпачок опускают в расплавленную буру (соль борной кислоты). Моделированную восковую композицию снимают с модели и вместе с колпачком упаковывают в опоку для литья. В процессе заполнения литьевой формы обе части протеза монолитно соединяются.

ЭКВАТОРНЫЕ КОРОНКИ

Экваторные коронки изготавливают на зубы, у которых коронковая часть зуба удлинилась за счет корня зуба, а корни оказались частично обнаженными. Препарирование таких зубов под полную коронку до придания им цилиндрической формы не только затруднительно, но и зачастую невозможно без предварительного депульпирования зубов из-за большого снятия тканей (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Разница в объемах препарирования зубов под полную (а) и экваторную (б) коронки

При препарировании зубов до экватора тканей снимают значительно меньше, причем обработка возможна с уступом и без уступа в области

экватора. С окклюзионной поверхности тканей снимают на толщину коронки. Протезы изготавливают по обычной методике, но они имеют укороченные границы. Их с успехом применяют в несъемных шинирующих конструкциях, так как в области шеек зубов они не мешают комплексному лечению заболеваний пародонта. Но, как и все цельнометаллические конструкции, экваторные коронки неэстетичны.

ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОРОНОК ПОД КЛАММЕРЫ

Если коронки изготавливают, чтобы улучшить форму зуба под клам-мер, учитывают вид кламмера и способы его изготовления.

Под гнутый проволочный кламмер моделируют экватор. Плечо или плечи кламмера за счет пружинящих свойств проволоки без труда пройдут через выпуклость на зубе и надежно удержат съемный протез.

Под литой, например классический кламмер Акера, экватор коронки создают слабовыраженным, так как литые плечи пружинят значительно хуже.

Под опорные и опорно-удерживающие кламмеры коронки делают с углублением (выемкой) на окклюзионной поверхности, если величина и форма естественной бороздки (фиссуры) не удовлетворяют специалиста. В эту выемку укладывают окклюзионную накладку кламмера. Выемка не должна переходить середину зуба, иметь закругленные дно и края, достаточную глубину. Такие коронки называют бюгельными.

ПРИЧИНЫ НЕТОЧНОСТЕЙ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ

ШТАМПОВАННЫХ КОРОНОК И СПОСОБЫ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Неточности при изготовлении штампованных коронок встречаются довольно часто. Существует даже мнение, что методом штамповки точную коронку получить практически невозможно. Действительно, данная технология изначально несовершенна. Одна из главных причин кроется в том, что на модели нет четкого отпечатка шейки зуба в области края протеза. Его техник получает произвольно сам при вырезании столбика. В результате этого коронки могут быть и широкими, и узкими. Устранить такой недостаток можно путем получения двойного оттиска с предварительным расширением десневого края. В этом случае на модели будет точный отпечаток зуба, в том числе и ниже клинической шейки, в области края протеза.

Широкой коронка может получиться, если:

• при моделировке воск оказался наложен на чернильную линию или расположился рядом с ней;

• неправильно вырезали и оформили гипсовый столбик;

• недостаточна опрессовка коронки или во время окончательной штамповки произошло попадание мольдина между коронкой и металлическим штампом, на который она насажена.

Широкая коронка повреждает краевой пародонт и подлежит безусловной переделке.

Узкой коронка может оказаться из-за излишней обработки штампов напильниками, подрезания ее не по верхнему краю канавки. Узкая коронка не наложится на зуб. Если она заужена только в области края (шейки), коронку разбивают, постукивая молоточком по краю, уложенному на зуботехническую наковальню. Если коронка узка за счет загиба края в канавку, ее укорачивают до требуемой границы. Во всех других случаях протез подлежит переделке.

Искусственная коронка может мешать смыканию зубов в центральной окклюзии и движению нижней челюсти в передней и боковых окклю-зиях. Это происходит в том случае, если врач недостаточно сошлифует твердые ткани с зуба на окклюзионной поверхности. Такая же картина очевидна при неправильной моделировке и неточной штамповке. В первом случае свою ошибку исправляет врач. При неправильной моделировке и неаккуратной штамповке протез подлежит переделке.

Если при моделировке был оставлен большой зазор между моделируемым зубом и антагонистами, изготовленный протез не будет выполнять своих функций и также подлежит переделке.

Длинные коронки получаются из-за неправильной (углубленной) гравировки, черчения шеек твердым карандашом, неправильного оформления столбика, небрежного подрезания коронки. Такие протезы укорачивают при примерке.

Коронки получаются тонкими из-за нечетких отпечатков шеек зубов, неправильного оформления столбика, небрежного подрезания и неаккуратной полировки коронок. Протез подлежит переделке.

Тонкими коронки оказываются из-за длительных частых отжигов, увлечения ковкой на наковальне, удлинения времени отбеливания, злоупотребления шлифовкой на резиновом эластичном круге. Последнее действие особенно опасно, так как в первую очередь истончаются углы и грани, что чревато скорым появлением отверстий в коронке.

5.3. ЦЕЛЬНОЛИТАЯ МЕТАЛЛИЧЕСКАЯ КОРОНКА

Коронки, полученные методом штамповки, неточны, непрочны. Метод не позволяет создать жевательную поверхность по рельефу, схожую с естественным зубом. Эти недостатки устраняют при изготовлении коронки методом литья.

Известны два способа изготовления литых коронок: снятие с модели восковой композиции и метод литья на огнеупорной модели.

После препарирования зуба со снятием несколько большего количества тканей, чем под штампованную коронку, получают двойной рабочий оттиск и оттиск противоположного зубного ряда. Оттиски дезинфициру-

ют, промывают холодной водой. В отличие от предыдущих технологий, получают разборную модель.

С этой целью в отпечаток зуба, на который изготавливают коронку, устанавливают стандартные штифты или хвостовики. Их фиксируют в оттиске с помощью булавок с таким расчетом, чтобы между оттиском и штифтом сохранилось расстояние не меньше 1 мм, а фиксирующая часть штифта доходила до уровня шейки (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Установка штифтов в оттиске: а - до заполнения супергипсом; б - после заполнения

Заполняют оттиск высокопрочным (супер) гипсом с таким расчетом, чтобы фиксирующая часть штифта была погружена в гипс. Пока гипс пластичный, в него погружают половину скрепки для лучшего соединения со второй порцией. После затвердения гипса убирают фиксатор мечевидного штифта. Делают бором ямку у штифта для правильной ориентации съемной части модели. На конце штифта закрепляют шарик из воска для ускорения поиска штифта. Заполняют оттиск второй порцией гипса.

Получив модель, лобзиком делают пропилы по межзубным промежуткам (сосочкам) до границы первой и второй порции гипса. По восковому шарику находят штифт, удаляют воск и выталкивают малую модель из высокопрочного гипса. Фрезой и скальпелем обрабатывают ее по уровню шейки или уступа, получая столбик. Устанавливают его на модель. Для устранения неровностей столбика на сухую поверхность наносят корректировочную пасту (декстрит крахмала с водой). Для отвердевания пасту высушивают при температуре 150-200 °C. Излишки осторожно сошлифовывают наждачной бумагой.

Для компенсации усадки сплава столбик покрывают тонким полистироловым колпачком, полученным из пластинки толщиной 0,1-0,2 мм в техническом пластилине. Можно воспользоваться лаком для ногтей. Первый слой лака наносят на шейку зуба.

После его высыхания наносят второй слой до уровня шейки. При подготовке зуба с уступом первый слой не наносят на уступ, а второй наносят от режущего края до начала уступа. Такими приемами уменьшают усадку сплава и добиваются более плотного прилегания колпачка к уступу. Нанесение компенсационного слоя возможно и методом гальванопластики.

Приступают к формированию заготовки будущей коронки. Если для этих целей используют прозрачную полистироловую пленку толщиной 0,5-1,0 мм, ее нагревают над пламенем до помутнения. Если берут белый полистирол, нагревают до провисания пленки в зажиме. По столбику обжимают пленку в техническом пластилине и подрезают на 0,2 мм выше шейки.

Учитывая большую зольность полистирола, колпачок чаще делают из воска. Столбик смазывают маслом для облегчения снятия колпачка и окунают несколько раз в ванночку с расплавленным воском. Пришеечную полоску шириной 0,2 мм в обоих случаях домоделируют особо прочным воском (модеваксом красного цвета). Так же поступают и при наличии уступа на опорном зубе.

Столбик устанавливают в общую модель, соседние зубы покрывают изоляционным лаком и приступают к моделировке коронки. Воск наслаивают с избытком. Смыкают окклюдатор. Воск охлаждают. Оформляют вестибулярную, оральную, контактные, окклюзионную поверхности. Вынимают столбик из модели и оформляют придесневую поверхность.

Неровности моделировки сглаживают ватным тампоном, смоченным в мономере.

Заготовку коронки снимают со столбика, убирают внутренний тонкий колпачок (если он был), протирают мономером внутреннюю поверхность заготовки и передают в литейную лабораторию.

После литья отпиливают литник, коронку припасовывают на модели и в полости рта. Завершают работу фиксацией протеза в полости рта с помощью цемента.

5.4. МЕТАЛЛИЧЕСКАЯ КОРОНКА, ИЗГОТОВЛЕННАЯ ГАЛЬВАНОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Самую точную коронку, по мнению специалистов по обработке металлов и сплавов, можно изготовить только методом гальванопластики. Гальванопластика - нанесение металла путем электролиза на металлическую основу в целях копирования формы последней и разрушения основы после получения копии.

По методике изготовления штампованной коронки получают металлический штамп. Пока сплав не затвердел, в основание вставляют винт или шуруп, утапливая его головку. Нерабочую часть штампа покрывают лаком. Так получается рабочая модель.

Вторую часть работы выполняет техник-гальваник. Модели зубов, покрытые лаком от границы коронки до винта, обезжиривают и навешивают на подвеску для меднения. Слоем меди в 5-10 микрон, нанесенным на штампы, сглаживают все неровности. Модели промывают и подвеску навешивают в фаянсовую ванну для гальванопластического наращивания металла, в которую налит специальный раствор.

Включают ток, подогрев и вращение катода. За процессом осаждения металлов следит автоматика. Как правило, через 3,5 ч толщина коронки достигнет 280-300 микрон. Источник электроэнергии отключают, подвеску извлекают из ванны, промывают, модели свинчивают, легкоплавкий сплав выплавляют. Медный подслой с остатками легкоплавкого сплава растворяют в 10-15 % растворе азотной кислоты.

Помимо абсолютной точности уменьшается доля ручного труда, а также значительно увеличивается производительность труда зубного техника. Вместе с тем на катоде оседает сплав с измененным соотношением ингредиентов, что влечет серьезное изменение свойств сплава. Нельзя исключить, например, потерю нержавеющей хромоникелевой сталью противокоррозионных качеств. Необходимо покрыть полученные коронки защитным слоем хрома.

5.5. МЕТАЛЛИЧЕСКАЯ КОРОНКА С НИТРИДТИТАНОВЫМ НАПЫЛЕНИЕМ

Неудовлетворенность пациентов протезами из нержавеющей стали и КХС привела специалистов к решению покрывать протезы пленкой под золото.

Покрытие из нитридтитана обычно наносят вакуумно-плазменным методом. Нанесенное на цельнолитую конструкцию покрытие ничем не проявляет себя в течение 3 лет. Со временем в паяных конструкциях места пайки чернеют, образуются оксиды, покрытие отслаивается. Попытки увеличить слой покрытия, в том числе в местах пайки, не дали положительных результатов из-за возникновения внутренних напряжений, приводящих в итоге к растрескиванию покрытия. Не помогло и нанесение промежуточных слоев в целях уменьшения коррозии в порах покрытия.

Некоторые специалисты справедливо полагают, что протезы из золотых сплавов никогда не удовлетворяли стоматологов с эстетической точки зрения.

Отмеченные выше и другие недостатки ставят под сомнение целесообразность использования данной технологии. Заниматься изготовлением протезов с нитридтитановым напылением равносильно движению назад или в сторону от признанных мировой практикой технологий.

5.6. КОРОНКА ИЗ ПЛАСТМАССЫ

Пластмассовые коронки применяют из эстетических соображений при дефектах передних зубов. Препарирование зуба проводят на толщину будущей коронки, не менее 1 мм, так как пластмасса непрочна. В пришеечной части ткани могут быть сняты с уступом и без уступа. Если зуб обработан с уступом, край коронки, упираясь в уступ, должен плавно переходить в естественный зуб. При обработке без уступа край коронки будет доходить только до десны. Врач снимает двойные оттиски, определяет цвет протеза и передает работу в лабораторию.

Существуют два способа изготовления пластмассовой коронки.

Первый способ: на модели из высокопрочного гипса гравируют шейку зуба и проводят моделировку бесцветным воском. Моделируют по размерам будущей коронки, создавая допуск на обработку и шлифовку пластмассы. Смоделированная из воска коронка имеет контакт с соседними зубами и антагонистами.

После моделировки этот зуб и рядом стоящие вырезают из модели и гипсуют в кювету вертикально. При этом вся восковая композиция должна быть свободна от гипса первой порции. Если вестибулярную поверхность протеза надо исполнить двухцветной (с желтым оттенком пластмассы в пришеечной части), гипсуют в наклонном положении вестибулярной поверхностью вверх. Гипсовка в горизонтальном положении недопустима, так как по режущей поверхности образуется шов, искажающий моделировку, а после выплавления воска пластмасса может не заполнить половину освободившегося пространства. Кроме того, при прессовке под давлением пластмассового теста гипсовая культя может раскрошиться, что приведет работу в полную негодность.

Прежде чем раскрыть кювету, выплавляют воск, погружая кювету в кипящую воду на 5-7 мин. Передержка недопустима из-за окрашивания гипсовой формы и осаждения грязи. Чистым кипятком вымывают воск из раскрытой кюветы и замешивают пластмассу того цвета и тех оттенков, которые указал врач.

У тестообразной пластмассы удаляют верхний слой. На шпателе необходимое количество пластмассы переносят в кювету. Части кюветы складывают, прессуют и закрепляют в бюгеле (струбцине). Полимеризуют в режиме, указанном в инструкции, приложенной к данной пластмассе.

При изготовлении двухцветного протеза пластмассу одного оттенка замешивают с некоторым опережением по сравнению с другой. При формовке достигается плавный переход одной порции в другую, что и требовалось сделать в конечном итоге.

Извлеченный из остывшей кюветы протез тщательно освобождают от остатков гипса, обрабатывают и передают врачу на припасовку. Затем техник шлифует, полирует коронку (без применения фильца) и возвращает во врачебный кабинет на заключительный этап.

Второй способ заключается в моделировании зуба не воском, а пластмассой. Приготавливают пластмассу и наносят ее на культю зуба. Полимеризацию проводят в экспресс-полимеризаторе под давлением 4 атм и нагревании по заданной программе. Охлажденную коронку обрабатывают в соответствии с соседними зубами и зубами-антагонистами. После примерки в полости рта протез шлифуют и полируют.

Пластмассовые коронки, изготовленные по этой методике, имеют хорошие цвет и механические свойства.

5.7. КОМБИНИРОВАННАЯ КОРОНКА

Комбинированная коронка по прочности и другим свойствам занимает промежуточное положение между пластмассовыми и металлическими. Известно несколько разновидностей комбинированных коронок.

По Л.И. Белкину в первый клинический этап зуб препарируют так же, как под металлическую коронку. Снимают оттиски. В лаборатории получают модели и одним из способов готовят металлическую коронку.

Примерив коронку в полости рта, врач снимает с вестибулярной стороны (поверхности) зуба дополнительный слой дентина, чтобы обеспечить место для облицовки. В коронку наливает расплавленный воск и накладывает коронку на зуб. Пространство между культей зуба и искусственной коронкой заполняют воском, излишки которого выдавливают из-под края коронки. Получают оттиск с коронкой. Коронку переносят на отпечаток в оттиске и работу передают в лабораторию.

Зубной техник, не изменяя отпечаток, не добавляя воска в коронку, чтобы не нарушить точность oбли- цовки, получает модель. Подогрев воск в коронке, снимает ее с модели и выжигает остатки воска. Коронку отбеливают, шлифуют и полируют. На вестибулярной поверхности вырезают окно (рис. 5.9), оставляя только металлический ободок шириной 1 мм в придес-невом участке. Вместе с вестибулярной поверхностью вырезают и по половине проксимальных. На боковых стенках получившегося окна делают зазубрины для лучшего укрепления пластмассы, а по внутренней поверхности ободка создается фальц. Металлическую часть протирают спиртом, эфиром,

Рис. 5.9. Изготовление комбинированной коронки по Белкину

устанавливают на модель и моделируют бесцветным воском вестибулярную и контактные поверхности с некоторым допуском на обработку и шлифовку.

Вырезают данный зуб с частью рядом стоящих и гипсуют в кювету в горизонтальном положении, воском кверху. После затвердения гипса вторую половину кюветы раскрывают, удаляют воск. В остывшую кювету закладывают готовую пластмассу соответствующего цвета, накрывают ее увлажненным слоем целлофана. Кювету составляют и помещают под пресс. Кювету раскрывают, проверяют, нет ли складок целлофана на коронке, достаточно ли пластмассы и, сложив части снова, прессуют повторно, а затем переносят и закрепляют в струбцине.

Если используют пластмассу «Синма-74», то воду комнатной температуры, в которую помещена кювета со струбциной, за 30-40 мин доводят до кипения и 30-40 мин выдерживают при небурном кипении, а затем охлаждают и вынимают. Пластмассу обрабатывают, шлифуют и полируют.

Во время полимеризации металлическая часть протеза обычно тускнеет. Ее полируют с помощью пасты «ГОИ». Для того чтобы паста не попала в пространства между металлом и пластмассой, последнюю перед полировкой металла закрывают лейкопластырем.

Комбинированную коронку, как и пластмассовую, можно делать с применением пластмассы «Синма-М» с полимеризацией в экспресс-полимеризаторе.

5.8. МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВАЯ КОРОНКА

Под металлопластмассовую литую коронку тканей зуба снимают больше, чем под штампованную. Зуб можно препарировать с уступом и без уступа. После обработки зуб имеет слегка коническую форму без острых граней. Снимают двойной рабочий и вспомогательный оттиски.

В лаборатории готовят разборную рабочую и обычную вспомогательную модели. Если есть необходимость, делают прикусной шаблон.

После определения центрального соотношения челюстей модели гипсуют в окклюдатор. Гравируют и очерчивают шейку зуба. Лобзиком вырезают опорный зуб. Оформляют его так же, как столбик для изготовления штампованной коронки, проводя вторую чернильную линию на расстоянии 0,5 мм от первой.

Культю зуба покрывают двумя слоями лака для компенсации усадки, которую дает сплав. После подсыхания лака культю опускают в специальный расплавленный воск, находящийся в аппарате «Ваксер». В результате образуется восковой колпачок, который подрезают по второй чернильной линии.

Синим моделировочным воском моделируют язычную, окклюзи-онную, контактные поверхности в плотном смыкании с зубами-анта-

гонистами и соседними зубами. Контактные и окклюзионные поверхности в месте их перехода в вестибулярную истончают, чтобы обеспечить плавный переход от сплава к пластмассе. Из воска на режущей поверхности создают козырек, который должен защищать пластмассу от сколов. По возможности создают захваты, поднутрения, крепежные петли. Сочетание восков разного цвета позволяет ориентироваться при моделировке, не боясь истончить воск, покрывающий культю. Вестибулярную часть восковой композиции специально истончают. С помощью ретенционного набора на вестибулярной поверхности создают ретенционные пункты, удерживающие пластмассовую облицовку (рис. 5.10). С этой целью наносят целлулоидный клей и посыпают пластмассовые шарики (перлы) диаметром 0,4 мм. Излишки сдувают. Восковую композицию протирают ватным тампоном, смоченным в эфире или мономере, для создания ровной поверхности, что хорошо отражается на качестве литья.

Рис. 5.10. Нанесение пластмассовых шариков на вестибулярную поверхность металлической основы

После замены воска сплавом отпиливают литники. С опорной культи удаляют лак. Металлический каркас примеряют на модели и в полости рта. Колпачок полируют, тщательно покрывают маскировочным лаком. Моделируют воском вестибулярную поверхность, гипсуют в кювету и по технологии комбинированной коронки по Белкину, используя пластмассу «Синма-69», заканчивают изготовление протеза.

В случае применения пластмассы «Синма-М» в качестве грунтового слоя используют покрывной лак «Эдда-02». Пластмассу нужного цвета наносят послойно. Большую ее текучесть устраняют подсушиванием в струе теплого воздуха от электрополотенца или фена. Подсушенную пластмассу помещают для полимеризации в пневмополимеризатор, где при температуре 135 °C и давлении 6 атм она отвердевает в течение 20 мин. После обработки протез шлифуют и полируют по обычной методике.

5.9. КОРОНКА ИЗ ФАРФОРА

Под фарфоровую коронку необходимо снять около 1 мм тканей со всех поверхностей зуба, чтобы культя не просвечивала через коронку, а коронка получилась достаточно прочной. Длина культи должна быть не менее одной трети планируемой высоты коронки. Зуб слегка обрабатывают на конус. Под десной должна быть создана четкая ступенька (уступ).

Получают двойной оттиск. Определяют цвет зуба. Если коронками покрывают несколько передних зубов, каждую культю укрепляют с двух сторон.

Техник получает разборную модель (рис. 5.11). Из платиновой фольги толщиной 0,2 мм изготавливает колпачок, для чего вырезает ромб или четырехгранник и на культе зуба, используя гладилку, шпатель, ножницы, делает колпачок, который должен немного перекрывать культю.

Культю устанавливают на модель. Рядом стоящие гипсовые зубы покрывают жидким раствором целлулоида в ацетоне или изоляционным лаком, чтобы они не отобрали влагу, содержащуюся в фарфоровой массе. Подбирают фарфоровую массу. После отбора нужные порошки соединяют и замешивают на дистиллированной воде до такой консистенции, когда капля не стекает со шпателя.

Прокаленный и прокипяченный в 10 % растворе азотной кислоты платиновый колпачок с помощью пинцета надевают на культю.

Рис. 5.11. Последовательность изготовления фарфоровой коронки: а - комбинированная модель; б-г - изготовление платинового колпачка; д - нанесение фарфоровой массы на колпачок; е - готовая коронка

Шпателем или тонкой кисточкой наносят первый базисный слой керамической массы толщиной 0,5-0,6 мм, начиная с пришеечной части колпачка. Каждую порцию тщательно уплотняют, проводя по основанию модели рифленкой. Выделяющуюся на поверхности массы влагу удаляют фильтровальной бумагой или марлевой салфеткой, сложенной в несколько слоев. Массу разглаживают кисточкой. Удаляют часть массы с уступа, готовя место для дентинного слоя.

Обжиг массы ведут в специальных печах в зависимости от режима, указанного в приложенной к данному материалу инструкции. После обжига базисный слой должен иметь слегка блестящий вид.

Остывшую коронку устанавливают на модель, гладилкой тщательно припасовывают платину к уступу модели. При наличии трещин на базисном слое их расширяют. Образовавшиеся щели увлажняют, заполняют базисной пластмассой и проводят повторный обжиг.

На охлажденную коронку наносят дентинную массу. Сначала формируют вестибулярную и боковые поверхности коронки, затем - язычную. Острым шпателем освобождают межзубные придесневые участки, придают коронке необходимую форму. В области режущего края участок с дентинной массой срезают под углом, освобождая место для эмалевой или стеклянной массы. Каждую порцию массы уплотняют и конденсируют. Учитывая большую усадку фарфоровой массы, моделируемую коронку увеличивают на 10-15 % в объеме и удлиняют на 1,0-1,5 мм по высоте. Окончательно смоделированную коронку сглаживают мягкой кисточкой и подвергают новому обжигу.

Охлаждение ее проводят постепенно. Сначала 5 мин охлаждают в предпечке, затем на той же подложке охлаждают под стеклянным колпаком.

Коронку передают в клинику для припасовки в полости рта пациента.

После окончательной проверки зубной техник шлифует коронку алмазными инструментами до получения гладкой поверхности, затем моет ее теплой водой с щеткой и подвергает заключительному обжигу для получения глазурованной поверхности. Из остывшей коронки удаляют платиновую фольгу и проверяют коронку по цвету. В случае несоответствия цвета коронку подкрашивают пигментом, смешанным с 1-2 каплями глицерина в этиловом спирте (50×50), нанося его тонкой мягкой кисточкой. Коронку подвергают кратковременному обжигу при атмосферном давлении до образования глазурного покрытия.

Готовую коронку фиксируют в полости рта цементом.

5.10. МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКАЯ КОРОНКА

В металлокерамических конструкциях различают две части: металлическую основу (колпачок, наперсток) и керамическую облицовку, наложенную на основу.

Основную связь обеспечивают силы Ван-дер-Ваальса (физическая связь электрического взаимодействия диполей пограничного слоя).

Имеет значение геометрия формы с механическим охватом поверхности.

Определенный процент приходится на химическую связь оксидов, образующихся в технологическом процессе.

Непременными условиями хорошего соединения сплава с керамической массой являются близость коэффициентов термического расширения и возможность проникновения сплава в керамику и обратно под влиянием высоких температур.

В первый клинический этап препарируют зуб с уступом, сошлифо-вывая до 2 мм тканей. Получают двойной оттиск, который надо умело превратить в точную рабочую модель (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Этапы изготовления металлокерамической коронки: а - модель; б - металлический колпачок (остов протеза); в - нанесение керамической массы; г - готовый протез на модели

Если оттиск заливают жидким высокопрочным гипсом, увеличивается его усадка при затвердении. В итоге коронка получается узкой.

Если гипс загустевший, может произойти cдaвлeниe эластичного слоя оттиска в пришеечной зоне, что увеличит объем культи. Кроме этого в модели появляются поры, раковины, пустоты.

В качестве материала для малой модели нельзя использовать амальгаму, если оттиск выполнен из альгинатных оттискных материалов, так как при длительном затвердении амальгамы происходят деформация оттискного материала, искажение рельефа и размеров отпечатков.

В случае получения оттисков с применением тиоколовых масс нельзя использовать в качестве материала малой модели полимерные безусадочные композиции, так как возможно взаимодействие материалов оттиска и модели с искажением рельефа культи.

После получения разборной модели культю покрывают лаком. Если в качестве металлической основы протеза используют КХС, лак наносят в два слоя. Первым слоем покрывают культю, уступ и часть основания малой модели. В качестве второго слоя желательно брать лак другого цвета, что позволяет контролировать равномерность нанесения его на модель. Второй слой наносят только на культю зуба, не доводя покрытие на 2 мм до уступа.

Если в качестве основы используют сплавы благородных металлов и полублагородные сплавы, достаточно одного слоя лака.

Каркас или колпачок будущего протеза готовят из полимерных пластинок или воска. Пришеечную часть пластмассовых колпачков дополняют красным воском из набора «Модевакс», моделируя колпачок заподлицо с уступом на зубе.

Для обеспечения качественной работы необходимо спланировать и смоделировать каркас так, чтобы колпачок, имея анатомическую форму, сохранил для керамической облицовки во всех участках протеза расстояние 1,0-1,5 мм. При ограничении возможностей по высоте следует помнить, что каркас не должен быть тоньше 0,3-0,4 мм, иначе он потеряет жесткость.

На смоделированный колпачок устанавливают литник, воск заменяют металлическим сплавом. После отливки литник отпиливают, каркас обрабатывают и припасовывают сначала на модели, а потом в полости рта.

Врач проверяет прилегание края колпачка к поверхности зуба, взаимоотношение его с десневым желобком или уступом, контакты с соседними зубами, взаимоотношение с зубами-антагонистами, наличие и величину места под облицовку. Не всегда этот этап проходит без замечаний.

Если на культю был нанесен чрезмерный слой компенсационного лака, значит, колпачок получали с помощью адапты без уточнения при-шеечной части воском; если произошло отслаивание воска пришеечного уточняющего ободка при снятии колпачка перед литьем, колпачок окажется широким. Наконец, если на модели колпачок плотный, а во рту широкий, произошла деформация оттиска или модели. И наоборот, при моделировке без лака или с тонким его слоем колпачок получится узким. Если в полости рта он узкий, а на модель легко накладывается, либо произошла усадка оттиска, либо техник провел гравировку модели данного зуба.

После припасовки колпачка в полости рта приступают к механической обработке его поверхности. Алмазными инструментами шлифуют поверхность колпачка от режущего края к шейке. Затем проводят пескоструйную обработку. В качестве песка необходимо использовать абразив на основе Аl₂О_з, имеющий химическое сродство к покрытию. Нельзя применять карбид кремния, так как он способен внедриться в сплав колпачка, а впоследствии уменьшить проникновение керамической массы в поверхностный слой сплава.

Для придания сплаву на основе кобальта шероховатости необходимо брать порошок с диаметром частиц от 50 до 200 мкм. Колпачок следует обрабатывать песком не менее одной минуты. Затем его промывают струей горячей воды или кипятят в подкисленной дистиллированной воде. Обезжиривают колпачок погружением в этиловый эфир уксусной

кислоты (этилацетат). На хорошо обезжиренной поверхности после высыхания этилацетата незаметно разводов.

С этого момента колпачок нельзя трогать пальцами. Его зажимают и устанавливают в вакуумную печь для термической обработки.

КХС нагревают при температуре 1000-1100 °C в течение 5 мин. После этого колпачок подвергают второй струйной обработке корундом, промывке и обезжириванию. Затем термообработку повторяют.

Правильно изготовленный и обработанный металлический колпачок из КХС покрывают равномерным слоем темной оксидной пленки.

Грунтовую массу лучше наносить дважды очень тонкими слоями. Первый сверхтонкий слой наносят для обеспечения прочного сцепления, второй - для грунтования, закрытия металлического каркаса и образовавшихся трещин. Режим обжига задают в зависимости от требований инструкции по пользованию конкретной массой.

Для того чтобы ободок не просвечивал, из окисленного сплава грунт рекомендуют наносить с избытком, через край, а по завершении обжига аккуратно удалять массу по краю, сводя ее на нет.

Для ориентировки расположения бугорков при нанесении второй порции грунтовой массы на окклюзионной поверхности зуба рисуют желтой краской бороздки, или фиссуры.

После остывания массы каркас устанавливают на модель, наносят дентинный слой, восстанавливающий форму, размеры и основной цвет коронки. С нёбной стороны по режущему краю помещают эффект-массу. От режущего края к экватору зуба срезают дентинный слой и накладывают на этот участок прозрачную массу, которая, уменьшаясь по толщине в сторону шейки зуба, на границе его нижней трети плавно переходит в дентинный слой.

Массу прогревают, сушат, обжигают. Протез припасовывают на модели и в полости рта.

На этом этапе может выявиться несоответствие цвета тому, который определил врач. Происходит это по следующим причинам:

• цвет определяли при искусственном освещении, цвет увлажненного зуба сравнивали с цветом сухого эталона;

• вследствие недостаточного препарирования зуба, изготовления колпачка с толстыми стенками слой фарфора оказался очень тонким, неправильно подобран грунт, просвечивает металлический сплав. Протез промывают горячей водой с мылом и глазуруют. В процессе изготовления протеза и в начале пользования им могут быть сколы, трещины и даже отделение покрытия от металлической основы. Причин последнего несколько: неправильная моделировка каркаса, неправильная обработка сплава в пескоструйной установке;

• слишком гладкая поверхность основы из сплавов неблагородных металлов;

• загрязнение каркаса;

• ошибки при нанесении грунтового слоя;

• ошибки при обжигах и охлаждении покрытия, увеличение количества обжигов;

• плохо выверенные взаимоотношения с зубами-антагонистами.

Готовый протез фиксируют в полости рта цементом. Правильно изготовленная коронка независимо от материала и способа изготовления должна:

• восстанавливать анатомическую форму зуба, иметь плотный контакт с зубами-антагонистами, иметь контактные пункты с расположенными рядом зубами, плотно охватывать культю зуба по всему периметру;

• не завышать прикус, но контактировать с зубами-антагонистами;

• быть гладкой, хорошо отполированной, не истонченной;

• край коронки должен быть ровным, не смятым, без зазубрин.

5.11. ПОЛУКОРОНКА И ТРЕХЧЕТВЕРТНАЯ КОРОНКА

Полукоронка - протез, покрывающий оральную и по половине контактных поверхностей зуба; трехчетвертная коронка закрывает еще и окклюзионную поверхность, ее применяют как опору мостовидных протезов.

Клинические этапы:

• препарирование зуба , создание пазов на контактных поверхностях и получение двойного оттиска;

• проверка протеза в полости рта;

• наложение протеза и фиксация на искусственный цемент. Лабораторные этапы:

• получение модели, моделировка воском, литье, проверка на модели;

• обработка, шлифовка, полировка готового протеза. Технология этих протезов заключается в том, что такие конструкции

изготавливают только из сплавов металлов и только методом литья конструкционных материалов, имеющих небольшую усадку. Это обусловлено желанием иметь прочную и точную конструкцию, фиксируемую на опорном зубе в основном за счет пазов, с помощью искусственного цемента.

5.12. ВКЛАДКИ

Вкладка - небольшой протез для восстановления анатомической формы коронок зубов при их дефектах. Для фиксации вкладки в зубе создают полость. Существует несколько классификаций полостей.

Широко распространена классификация Блэка, разделяющая все полости на 5 классов. При каждом классе существуют специально разработанные методики подготовки зуба под вкладку. Все они ставят целью создать полость, обеспечивающую наибольший эффект от протезирова-

ния. Общие требования к полости следующие:

• полость должна иметь ящико-образную форму;

• для предупреждения рецидива кариеса проводят профилактическое расширение;

• создают ретенционные пункты, позволяющие удержать вкладку от смещения в разных направлениях;

• полость для металлической вкладки должна иметь скос (фальц);

• полость должна быть несимметричной, не должна располагаться только в эмали (рис. 5.13).

Рис. 5.13. Полость, подготовленная под вкладку: а - металлическую; б - пластмассовую

Существует несколько способов изготовления металлических вкладок. Прямой способ применяют в доступных местах коронки зуба (окклю-зионных и пришеечных). Он включает следующие этапы:

• клинические мероприятия:

- диагностику, препарирование полости в зубе, моделирование вкладки из воска, выведение восковой репродукции из полости рта;

- проверку вкладки на зубе, коррекцию окклюзии;

- фиксацию вкладки в зубе;

• лабораторные мероприятия:

- литье ;

- полировку вкладки.

Обратный способ применяют в малодоступных местах (контактных поверхностях). Он включает следующие этапы:

• клинические мероприятия:

- диагностику, препарирование полости в зубе, получение оттиска (двойного или с помощью кольца);

- проверку вкладки на зубе в полости рта;

- фиксацию вкладки искусственным цементом;

• лабораторные мероприятия:

- получение разборной модели из супергипса, покрытие лаком стенок полости в зубе, чтобы создать место для цемента;

- моделирование вкладки из воска;

- выведение восковой репродукции, литье вкладки, припасовку вкладки на модели;

- полировку вкладки.

При изготовлении вкладки из фарфора применяют осуществляют несколько способов:

• методику «Сименс»:

- формирование полости в зубе;

- измерение полости зуба лазерным анализатором, соединенным с компьютером;

- фрезерование вкладки из куска фарфора по программе компьютера;

• общепринятую методику: - препарирование полости в зубе; - получение оттиска; - отливку модели;

- обжим платиновой фольгой полости в зубе; - обжиг фарфора в коробке из фольги; - проверку вкладки на модели; - проверку вкладки в полости рта; - глазурование вкладки;

- фиксацию вкладки искусственным цементом.

Полость для пластмассовой вкладки делают без фальца, так как пластмасса может скалываться в тонких участках.

После получения комбинированной модели техник моделирует бесцветным или розовым воском заготовку вкладки. Извлекает композицию из полости рта и обмазывает ее цементом. Для того чтобы будущая вкладка идеально подходила по цвету к зубу, на который изготовлена, моделируют три восковые композиции. Их гипсуют в одну кювету, но пластмассу берут трех оттенков. После полимеризации фиксируют в зубе ту вкладку, которая лучше подходит по цвету. Уточнение контактов с зубами-антагонистами и полировку вкладки проводят после цементировки.

ВКЛАДКИ И ВИНИРЫ ИЗ ФАРФОРА

Высокие эстетические требования к современным конструкциям зубных протезов не позволяют удовлетвориться только вкладками из пластмассы, тем более из различных металлических сплавов. Интерес представляют вкладки из фарфора и ситаллов.

Полость под фарфоровую вкладку готовят по общепринятой методике. Обжимают ее платиновой фольгой, заполняют тугоплавким воском. Воск охлаждают холодной водой из шприца, чтобы не произошла деформация фольги при извлечении из зуба.

В лаборатории получают огнеупорную модель, погружая в нее восковую вкладку вместе с фольгой. После затвердения огнеупорную массу покрывают жидким раствором целлулоида в ацетоне, чтобы масса не отбирала влагу из фарфоровой смеси.

Удаляют воск, закладывают фарфоровую массу соответствующего цвета, увеличивая ее объем на 10-15 % в расчете на усадку. Конденсируют излишки влаги, сушат и обжигают в вакууме.

Проверяют вкладку в полости рта пациента. Если необходимо, вносят коррективы в форму и цвет, передают в лабораторию для глазурования.

После удаления фольги готовую вкладку фиксируют на зубе цементом. Зазор, получающийся после удаления фольги, заполняют цементом (его коэффициент термического расширения находится между коэффициентами термического расширения тканей зуба и фарфора), что предохраняет зуб от раскалывания.

При кариозном поражении передних зубов, при травмах и особенно при повреждении вестибулярной поверхности гипоплазией, флюорозом, не поддающимися терапевтическим методам лечения, изготавливают виниры.

Протез из керамических, ситалловых материалов изготавливают следующим образом: на первом клиническом этапе врач снимает с вестибулярной поверхности пораженного зуба 0,4-0,5 мм тканей. В пределах границ чешуйки обжимают пластинку размягченного бюгельного воска и подрезают ее. Подогревают проволочный штифт, вводят его под прямым углом к поверхности чешуйки в воск, прикрепляют, охлаждают и осторожно снимают с зуба. Упаковывают в кювету с огнеупорной массой и по методике изготовления фарфоровой вкладки получают готовый протез.

На зубе винир фиксируют материалом холодного отверждения типа «Соноцем».

Благодаря широкому применению в стоматологии различных композитов появилась возможность изготавливать из них адгезивные виниры по упрощенной технологии (О.А. Петрикас). Успех применения адгезивных конструкций во многом зависит от работы врача-ортопеда и, в частности, от правильного препарирования зубов.

5.13. ШТИФТОВЫЕ ЗУБЫ

Все протезы со штифтами условно делят на 3 группы (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Готовые штифтовые зубы: а - пластмассовый; б - Ричмонда в модификации МГМСУ; в - Ильиной-Маркосян

Пластмассовый зуб относится к первой группе.

На первом клиническом этапе врач готовит культю коронки, корень зуба и припасовывает круглый штифт из нержавеющей стали диаметром 1,2-1,5 мм и длиной не короче высоты коронковой части зуба. На сво-

бодном конце штифта делают отметку с таким расчетом, чтобы укороченный по ней в дальнейшем штифт не мешал смыканию и не выступал из пластмассы. Конец штифта загибают. С помощью тугоплавкого размягченного воска получают отпечаток поверхности корня, подогревают и продвигают в канал корня штифт. Снимают оттиск. Штифт очищают от воска, чтобы на модели он зафиксировался в цементе, которым покрывают и часть воскового отпечатка, обращенного к корню. Штифт слегка подогревают и извлекают из модели. Свободный конец откусывают по нарезке, а на оставшейся части делают 2-3 насечки для лучшего соединения с пластмассой, устанавливают на модель. Моделируют бесцветным воском чуть полнее стоящих рядом зубов. Гипсуют и заменяют воск пластмассой так же, как при изготовлении пластмассовой коронки.

Врач примеряет обработанный протез, техник шлифует, полирует и возвращает его в клинику для фиксации в полости рта пациента.

Такие протезы применимы при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии. Их легко подобрать по цвету. Однако в последнее время их изготавливают редко, из-за того что протез не всегда выдерживает воздействие горизонтального компонента жевательного давления, быстро меняет цвет.

Классическим представителем штифтовых зубов второй группы является зуб Ричмонда. В настоящее время чаще используют методику Ричмонда в модификации МГМСУ.

На первом клиническом этапе сошлифовывают остатки коронки зуба так, чтобы с вестибулярной стороны она не выступала над десной, а с оральной стороны сохранилась часть коронки высотой 1-2 мм. Готовят канал корня. Снимают оттиск.

Зубной техник получает оттиск, гравирует и очерчивает шейку зуба, вырезает гипсовый столбик. Удлиняет на 0,5 мм границы будущего колпачка. Получает металлические штампы. Штампует колпачок (каппу) по правилам штамповки коронок и отдает врачу на припасовку.

Припасовав колпачок, врач наливает в него немного воска и накладывает на зуб. Охлаждает воск, снимает колпачок. По отпечатку устья корневого канала на воске просверливает или пробивает отверстие, соответствующее диаметру штифта. Колпачок вновь накладывают на зуб. Штифт продвигают в канал корня через отверстие в колпачке и получают оттиск для спайки колпачка со штифтом.

В лаборатории покрывают внутреннюю поверхность колпачка тонким слоем воска и получают модель. Слегка подогрев воск, снимают колпачок с модели, зачищают бором участок вокруг отверстия, устанавливают колпачок, вводят в отверстие штифт до упора и склеивают колпачок и штифт липким воском. После затвердения воска захватывают расплющенный конец штифта крампонными щипцами и осторожно снимают с модели.

Гипсуют для пайки в том положении, в котором детали располагались на модели. Для равномерного разогревания деталей желательно под колпачком оставить пространство, свободное от гипса. Припой не должен растекаться по внутренней поверхности колпачка, чтобы не нарушить точность его прилегания к культе зуба. После отбеливания свободный изогнутый конец штифта отпиливают почти до уровня колпачка, а место спайки обрабатывают.

Колпачок со штифтом вновь накладывают на зуб и снимают оттиски с обеих челюстей.

В лаборатории получают модели и гипсуют их в окклюдатор.

Дальнейшая работа зависит от вида облицовки.

Если облицовка пластмассовая, поступают следующим образом: размягченный воск для мостовидных работ укладывают на колпачок и смыкают окклюдатор. После затвердения воска зубу, кроме вестибулярной, придают анатомическую форму. С оральной стороны воск подрезают заподлицо с краем колпачка. Острым скальпелем выбирают воск с вестибулярной стороны, создавая глубокую нишу. Удаляют столько воска, чтобы получилась нёбная защитка с козырьком по режущей поверхности толщиной 1 мм. Для удержания пластмассовой облицовки в нишу вставляют петлю из воска, соотнося ее размеры с размерами и формой зуба. Восковую композицию осторожно отделяют от колпачка и отливают из того сплава, из которого сделаны предыдущие детали. Литую защитку спаивают с колпачком, отбеливают, шлифуют, полируют. Тщательно промыв мономером или спиртом металлическую основу протеза, со стороны облицовки ее покрывают маскировочным лаком, устанавливают на модель и моделируют облицовку (фасетку). Гипсуют в кювету горизонтально, воском вверх. Завершают изготовление по аналогии с комбинированной коронкой Белкина.

В случае применения фарфоровой фасетки подбирают стандартный зуб по размеру и форме промежутка, а также по цвету. Накладывают на колпачок немного размягченного воска и в него вставляют ориентировочно подобранный зуб. Участки зуба, препятствующие правильному его расположению, стачивают на шлифовальной машине, во избежание трещин не допуская перегрева фарфора. После припасовки зуба по размерам оформляют режущий край. В целях защиты хрупкого фарфора от жевательных толчков и из эстетических соображений край сводят на нет по направлению к вестибулярной поверхности. Острые грани на зубе сглаживают.

Припасованный фарфоровый зуб устанавливают на модель в правильном положении, прикрепляют к колпачку воском, смазывают вестибулярную поверхность модели и зубов тонким слоем вазелина или масла и наливают на этот участок жидкий гипс, захватив по 1-2 зуба из гипса в обе стороны от фарфорового. Затвердевший гипсовый валик будет служить фиксиром для точной установки фасетки после каждого ее снятия.

Если припасован фарфоровый зуб с цилиндрическими крампонами, его смазывают с оральной стороны, удаляют воск, которым прикрепляли фарфоровый зуб к колпачку. С помощью фиксира устанавливают зуб в правильном положении и заливают оральную и контактные поверхности фарфорового зуба расплавленным воском для мостовидных работ. После затвердения, придавая восковой композиции одинаковую толщину, моделируют защитку. Воск должен плавно переходить в колпачок. Режущий край фарфорового зуба также прикрывают воском. В области крампонов воск истончают до тех пор, пока они не выступят на 0,5 мм. Восковую композицию сглаживают.

Берут палочку липкого воска, приставляют в горизонтальном положении к вестибулярной поверхности фарфорового зуба и приклеивают ее. Потягивают за палочку и извлекают зуб из воска. Восковую композицию снимают с модели. Для того чтобы сохранить отверстия для крампонов, в восковую композицию вставляют два графитовых стержня длиной 6-8 мм, которые во время литья, фиксируясь в опоке, не позволяют сплаву заполнить отверстия.

Заменив воск металлической защиткой, ее припасовывают к фарфоровому зубу, пользуясь копировальной бумагой. На модель укладывают гипсовый фиксир, устанавливают фарфоровый зуб, приставляют защитку и проверяют протез в сборе. Если фасетка плотно уложена в гипсовое ложе, точно устанавливается над колпачком и в металлической защитке, можно продолжать работу.

С вестибулярной стороны модели вырезают канал, доходящий до конца штифта. Металлическую защитку и колпачок склеивают липким воском. Шпателем нажимают на конец штифта, приподнимая конструкцию кверху. Фарфоровый зуб отделяют с помощью палочки липкого воска.

Гипсуют и паяют так, чтобы припой не залил внутреннюю поверхность защитки и не заполнил отверстия для крампонов. Каркас отбеливают, обрабатывают. Каналы для крампонов раззенковывают. На режущей поверхности металл зашлифовывают заподлицо с фарфором.

Кладут на стол металлическую пластину, укладывают на нее свеже-замешанный гипс в виде блока высотой 2-3 см и погружают в него колпачок и штифт, располагая крампоны вертикально. После затвердения гипса блок ставят на гипсовую подставку и приступают к расклепыванию крампонов. Первый удар наносят керном в центр крампона. Затем, стуча по обратной стороне бора, стараются сместить металл крампона от центра к периферии. Когда крампоны расклепаны, протез полируют.

Другим приемом концы крампонов, вышедшие из отверстий, можно загнуть и припаять. Во избежание появления трещин в фарфоре, сплав перед пайкой и во время нее нагревают постепенно. Таким же медленным должно быть и охлаждение после пайки. Лучше всего горячий гипсовый блок перенести в емкость с порошком гипса и выдержать его до полного охлаждения.

Если фарфоровый зуб имеет пуговчатые крампоны, их не проводят сквозь металлическую защитку. После припасовки зуба крампоны покрывают мольдином, придавая покрытию форму усеченной пирамиды с основанием, обращенным в оральном направлении. Зуб покрывают маслом с оральной стороны и устанавливают в ложе. На нёбную поверхность зуба наливают расплавленный воск, прикрывая им и крампоны. После моделировки снимают восковую композицию с модели (пластичный мольдин при снятии деформируется), заменяют воск сплавом, припасовывают к фарфоровому зубу и колпачку. Колпачок склеивают с защиткой, спаивают, отбеливают, обрабатывают, шлифуют и полируют. Тщательно протерев мономером или спиртом металлическую часть протеза, замешивают цемент и, освободив фарфоровый зуб от мольдина, вкладывают его в металлический каркас, покрытый жидким цементом. Выдавившиеся излишки цемента удаляют после его затвердения.

В этой конструкции колпачок надежно защищает корень зуба от раскалывания, а цемент в канале корня - от слюны. Фарфоровая фасетка долгие годы не меняет цвет. Однако кольцо заметно травмирует мягкие ткани, окружающие зуб.

Альтернативой многим конструкциям штифтовых зубов является культевая коронка.

Культевая коронка состоит из двух самостоятельных частей: литой культевой штифтовой вкладки и покрывной конструкции, т.е. коронки (рис. 5.15). У нее есть главное преимущество: в случае поломки, изменения цвета наружной (пoкpыв-ной) коронки нет необходимости менять культю (внутреннюю часть).

Рис. 5.15. Культевая коронка: а - штифтовая литая вкладка; б - покрывная коронка

Культевые коронки изготавливают двумя способами.

Первый способ включает следующие мероприятия:

• клинические:

- препарирование коронки зуба и корневого канала;

- моделирование культи из воска с введением последнего в корневой канал;

- выведение восковой композиции;

- припасовку вкладки со штифтом, фиксацию ее на искусственный цемент, снятие оттиска;

- проверку коронки и фиксацию ее в полости рта;

• лабораторные:

- литье вкладки со штифтом;

- изготовление искусственной коронки по соответствующей технологии.

Второй способ включает следующие мероприятия:

• клинические:

- препарирование коронки зуба, корня, получение двойного оттиска; - проверку культи со штифтом на зубе в полости рта, фиксацию на

искусственный цемент, получение оттиска; - примерку коронки, фиксацию в полости рта;

• лабораторные:

- отливку комбинированной модели, моделировку культи и штифта, литье, припасовку культи на модели; - изготовление искусственной модели. Введение в практику культевых коронок изменило подходы специалистов к удалению корней при подготовке полости рта к протезированию.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Перечислите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления коронки из пластмассы.

2. Какова последовательность изготовления штампованной металлической коронки на моляр верхней челюсти?

3. В чем заключаются особенности изготовления штампованной коронки на моляр верхней челюсти из золотого сплава?

4. Каково ваше отношение к металлическим коронкам с нитридтитановым напылением?

5. Перечислите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления металлопластмассовой литой коронки.

6. Перечислите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки.

7. Каковы общие требования к полости под вкладку?

8. Перечислите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления металлической вкладки обратным способом.

9. Каковы способы изготовления вкладки из керамики? Назовите последовательность действий специалистов.

10. Каковы показания к применению виниров? Укажите последовательность действий специалистов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Выберите один правильный ответ. 1. Искусственная коронка - это:

а) инородное тело;

б) несъемный протез;

в) колпачок, защищающий зуб от повреждений и удерживающий мосто-видный протез;

г) колпачок, укрепляемый на естественном зубе цементом и восстанавливающий анатомическую форму зуба.

2. Смоделированный воском зуб под штампованную коронку должен быть:

а) по объему меньше восстанавливаемого, бороздки между бугорками должны быть узкими; все поверхности и грани закругляют;

б) по объему равным восстанавливаемому, жевательные бугорки моделируют высокими;

в) по объему больше восстанавливаемого, жевательные бугорки моделируют высокими, а бороздки широкими;

г) по объему меньше восстанавливаемого на толщину коронки со всех поверхностей; жевательные бугорки моделируют невысокими, а бороздки широкими; все поверхности и грани закругляют.

3. Прототип металлического штампа зуба - гипсовый столбик - должен быть:

а) высотой 1,0-1,5 см, иметь чернильную линию по клинической шейке;

б) высотой 1,5-2,0 см, иметь чернильную линию и канавку, параллельную чернильной линии;

в) высотой 2,0-2,5 см, иметь чернильную линию по клинической шейке и канавку глубиной 1 мм, отступающую на 0,5 мм от чернильной линии;

г) высотой 2,0-2,5 см, иметь чернильную линию, в 0,5 мм от нее параллельную канавку шириной и глубиной 1 мм с четко выраженным верхним краем, который будет определять длину будущей коронки; между линией и канавкой гипс располагается отвесно.

4. Одним из показаний к применению пластмассовых коронок являются:

а) мостовидные протезы в жевательной группе зубов, в качестве опоры;

б) мостовидные протезы во фронтальной группе зубов, в качестве опоры;

в) опорные коронки для съемных протезов;

г) мостовидные протезы с опорой на имплантаты.

5. Для изготовления пластмассовых коронок в лаборатории используют:

а) акрилоксид;

б) редонт;

в) Синма-М;

г) Конклор.

6. Штампованная коронка должна погружаться в зубодесневую бороздку на:

а) 1 мм;

б) 0,3 мм;

в) 0,5 мм;

г) 0,7 мм.

7. Подбор и подготовка гильз производится:

а) до изготовления гипсовых столбиков;

б) после моделирования восковой композиции коронки зуба;

в) после получения штампа из легкоплавкого сплава;

г) после получения гипсовой модели.

8. Рабочую модель для изготовления штампованных коронок получают по оттискам, выполненным:

а) из силиконовых материалов;

б) альгинатных материалов;

в) гидроколлоидных материалов;

г) термопластических материалов.

9. Главное преимущество культевой коронки перед другими конструкциями состоит в том, что:

а) она проста в изготовлении;

б) не требует индивидуального литья при поломке;

в) в случае изменения цвета наружной (покрывной) части коронки или поломки пластмассы нет необходимости менять внутреннюю часть (культю);

г) позволяет использовать ее в качестве опоры в мостовидном протезе любой протяженности.

10. В металлокерамических коронках фарфор или металлы удерживаются на поверхности металлического сплава за счет:

а) физической связи электрического взаимодействия диполей пограничного слоя;

б) механических крепежных приспособлений и химической связи оксидов, образующихся в технологическом процессе;

в) сил Ван-дер-Ваальса и геометрии формы с механическим охватом поверхности;

г) физической связи электрического взаимодействия диполей пограничного слоя; геометрии формы с механическим охватом поверхности; химической связи оксидов, образующихся в технологическом процессе; близости коэффициентов термического расширения и возможности проникновения сплава в керамику и, наоборот, - под влиянием высоких температур.

Глава 6. Традиционные и нетрадиционные методики изготовления несъемных протезов при дефектах зубных рядов

6.1. ЦЕЛЬНОМЕТАЛЛИЧЕСКИЙ ПАЯНЫЙ

МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ ХРОМОНИКЕЛЕВОЙ

СТАЛИ

Такой протез можно применять в боковых отделах зубного ряда.

На первом клиническом этапе препарируют опорные зубы по всем правилам подготовки их под штампованные металлические коронки, добиваясь одновременно параллельности зубов. Снимают оттиски.

В лаборатории получают модели. Моделируя опорные зубы под коронки, стенки, обращенные к дефекту зубного ряда, делают отвесными, чтобы облегчить снятие восковой композиции тела протеза.

На втором клиническом этапе припасовывают коронки в полости рта и получают оттиски для изготовления рабочих моделей. Коронки из полости рта переносят в соответствующие отпечатки оттиска. Ориентиром правильного расположения коронки в оттиске является выступание ее края над оттиском на 0,3-0,5 мм, т.е. то, что уходит под десну при припасовке.

В лаборатории наполняют коронки расплавленным воском в виде кратера и вставляют в мягкий воск по металлическому или деревянному штифту длиной 12-15 мм, упирая их в окклюзионные поверхности коронок. При отделении оттискного материала от модели проверяют, плотно ли были уложены коронки

в отпечатки оттиска. При малейшем повороте хотя бы одной коронки вокруг оси или щели между окклюзионной поверхностью коронки и оттиском работу необходимо отложить до получения нового оттиска, иначе протез получится неточным.

После фиксации готовых моделей в окклюдаторе в положении центральной окклюзии приступают к моделировке тела протеза. На данном этапе следует соблюдать следующие принципы:

• мостовидный протез моделируют с учетом его будущей жесткости;

• промежуточная часть протеза должна быть уже опорных зубов для уменьшения нагрузки на опорные зубы;

• рельеф окклюзионной поверхности должен соответствовать возрасту пациента, пациентам старше 40 лет рельеф протеза необходимо сгладить;

• отношение промежуточной части к беззубому альвеолярному отростку зависит от топографии дефекта: в переднем отделе - касательная форма, в боковом - висячая, седловидная форма в небольших мостовидных протезах, выполненных из керамики;

• протез должен иметь обтекаемые формы, чтобы не ухудшать гигиену полости рта;

• мостовидный протез должен восстанавливать форму зубного ряда и контакты с соседними зубами;

• протез должен создавать правильное смыкание в центральной окклюзии и не мешать движению нижней челюсти в передней и боковых окклюзиях.

Перед моделировкой на модели намечают ориентиры будущих зубов. Берут стандартную заготовку воска, размягчают ее в теплой воде или над пламенем горелки. Если используют базисный воск, пластинку, по ширине равную величине дефекта, оплавляют с обеих сторон, скручивают в плотный рулон, проклеивают боковые стенки получившегося валика горячим шпателем, вставляют валик между коронками, изогнув его по форме зубного ряда. Пока воск мягкий, смыкают окклюдатор.

После затвердения воска в соответствии с ориентирами на модели размечают валик с вестибулярной стороны (рис. 6.1 а). Зуб от зуба отграничивают продольными бороздками и начинают придавать анатомическую форму вестибулярной поверхности, вводя зуб в зубную дугу. Потом оформляют оральную поверхность (в отличие от вестибулярной, на ней не делают резких, глубоких бороздок), сразу же определяя оптимальную ширину каждого зуба. Затем создают окклюзионные поверхности с учетом отпечатков зубов-антагонистов и при плотном смыкании с ними. Если мостовидные протезы противостоят друг другу, сначала моделируют тело на одной модели. Смазав маслом или вазелином смоделированное, приступают к моделировке на другой модели.

Теплым шпателем, отступив от жевательной поверхности 1,5-2,0 мм, под углом около 45° к оси зуба делают срез нёбной части тела, оформляя

десневую поверхность. При необходимости в последнюю очередь создают промывное пространство (рис. 6.1 б). Как правило, его создают величиной 2,0-2,5 мм начиная с дистальной половины вторых премоляров. Для того чтобы ускорить процесс оформления десневой поверхности и правильно определиться с величиной промывного пространства, перед моделировкой укладывают шаблон из быстротвердеющей пластмассы.

Рис. 6.1. Моделировка тела мостовидного протеза: а - разметка воскового валика; б - тело протеза для бокового отдела зубного ряда; в - варианты отношения тела к альвеолярному отростку

Разновидностью промывного тела мостовидного протеза является промежуточная арочная часть. Тело такого протеза составляет около половины высоты опорных коронок. Часть тела, обращенную к альвеолярному отростку, делают слегка выпуклой. Такую форму тела обычно применяют на нижней челюсти при отсутствии моляров (рис. 6.1 в).

При определении конкретных размеров окклюзионной поверхности тела протеза в вестибуло-оральном направлении следует помнить, что опорные зубы несут дополнительную нагрузку. Во избежание их перегрузки жевательные поверхности моляров следует создавать по ширине, равной естественным премолярам, а восстанавливаемые премоляры суживать вдвое по сравнению с естественными.

При низких коронках или дефектах большой протяженности вместе с телом моделируют лапки, укладывая их на оральные поверхности коронок. Благодаря этому увеличиваются поверхности соприкосновения частей протеза, что упрочняет после паяния всю конструкцию.

Восковую композицию осторожно, без остатков, отделяют от коронок и заменяют нержавеющей хромоникелевой сталью. Отпиливают литник. Над пламенем горелки разогревают воск в коронках и снимают их с модели. Остатки воска в коронках выжигают. Наждачной бумагой или карборундовой фрезой зачищают поверхности соприкосновения, укла-

дывают части протеза на модель и, проверив их положение в прикусе, соединяют точечной сваркой.

Наиболее старый метод фиксации частей протеза предполагает склеивание их воском с последующим получением гипсового фиксира.

Существуют два приема гипсовки протезов перед их паянием: на модели и без модели (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Способы гипсовки частей мостовидного протеза перед паянием: а - на модели; б - без модели (слева - закрытый способ, справа - открытый способ)

При гипсовке на модели гипсом закрепляют части протеза с вестибулярной и оральной стороны. Недостаток этого приема - после паяния модель разрушается.

Чаще гипсуют и паяют без модели. При этом можно воспользоваться открытым и закрытым способами.

Для закрытой пайки склеенный протез погружают в жидкий гипс так, чтобы свободной осталась только десневая поверхность тела. После выплавления воска между коронками и телом для припоя освободится щель, которую должен заполнить расплавленный припой. Наслоения припоя в других местах не происходит, так как они заполнены гипсом. Однако при пайке трудно контролировать, во все ли участки, освобожденные воском, проник припой.

При открытой пайке гипсом заполняют коронки. Из этой же порции гипса на столе делают узкую прямоугольную подставку, на которую устанавливают склеенный протез так, как он располагался на модели. Закрывают гипсом по половине жевательных поверхностей коронок, среднюю часть тела протеза, оставляя открытыми линии спайки с вестибулярной, окклюзионной и оральной поверхностями. После затвердения гипса кипящей водой смывают воск. Гипсовую подставку высушивают, прогревают и приступают к паянию. Этот способ позволяет проследить за качеством пайки со всех сторон, кроме десневой. Однако количество

припоя по линии спайки трудно контролировать, припой может заполнить незапланированные участки.

Существует несколько подходов в паянии.

По одному из них нагревают конец прутка припоя и окунают его в буру. Повторно нагревают, оплавляя буру. Затем нагревают место спайки, стремясь к тому, чтобы и коронка, и тело нагревались одновременно, а так как масса тела больше массы коронок, пламя необходимо направлять в основном на тело. При легком покраснении деталей конец прутка с флюсом подносят к месту пайки и, расположив его вдоль линии пайки, подогревают. Часть припоя, расплавляясь, переносится на протез. Бура, попавшая вместе с припоем, предохраняет место пайки от окисления. За проникновением припоя по всей поверхности пайки следят, поворачивая пинцетом протез и не отводя пламя от линии пайки. Во всех участках должна просматриваться блестящая полоска расплавленного припоя. Если при этом специалист заметил, что расплавленный припой «провалился», его количество на поверхности уменьшилось, можно быть уверенным, что припой проник (диффундировал) в металл или сплав. Паяние следует прекратить, так как излишний нагрев способствует образованию оксидов, что, в свою очередь, приводит к порам в месте пайки и уменьшению прочности. Образованию пор способствует и наличие больших промежутков между деталями. Поры возникают также при избытке буры, при резком прекращении нагревания или резком охлаждении. Во избежание стягивания деталей протеза перед гипсовкой между ними вставляют прутки однородного сплава. При очень плотном контакте деталей может произойти их взаимное отталкивание с нарушением точности протеза. Высокое качество пайки возможно при наличии параллельных конгруэнтных поверхностей с зазором между ними 0,1 мм.

После потемнения мест пайки фиксир с протезом опускают в воду (хотя на этот счет нет единого мнения), освобождают протез от остатков гипса и отбеливают в кипящем отбеле в течение 0,5-1 мин. Протез кипятят в воде и приступают к обработке. Начинают обработку камнями, вставленными в дискодержатели. Сначала обрабатывают места пайки. Затем сглаживают неровности на литых зубах, уточняют ширину тела и промывное пространство. Освобождают от припоя край коронки со стороны тела. На вестибулярной и окклюзионной поверхностях оставляют припой по 0,5 мм в обе стороны от линии соединения, на оральной поверхности - по 1 мм. Обработку ведут вулканитовыми дисками, борами, надфилями. Серый налет в бороздках удаляют притупленным шаровидным бором.

Обработанный протез шлифуют. Сначала используют наждачную бумагу, потом резиновый эластичный круг. Сначала шлифуют тело протеза, потом коронки. Если на мостовидном протезе не осталось серого налета, царапин, неровностей и острых граней, переходят к полировке.

Полируют колесовидным фильцем, волосяными щетками, предназначенными для несъемных протезов, применяя пасту «ГОИ». Зеркальный блеск протезу придают с помощью нитяной щетки. Протез промывают бензином, спиртом и насухо вытирают. Оформляют документацию. Работу передают на третий клинический этап - фиксацию протеза в полости рта с помощью искусственного цемента.

Если у врача возникают какие-то сомнения, протез временно фиксируют на искусственный дентин. Нахождение протеза в полости рта с незаполненными коронками не допускается!

6.2. БЕССПАЕЧНЫЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ

Припой, которым соединяют в единое целое паяные протезы, по своей структуре значительно отличается от сплава, из которого состоят опорные части и тело протеза. В химическом отношении припой менее устойчив к окислению, а продукты окисления небезразличны для организма. Линии спайки со временем темнеют, что особенно нежелательно при протезировании дефектов переднего отдела зубной дуги. Изготавливать только цельнолитые протезы не всегда возможно, поэтому идут постоянные поиски бесприпойного соединения частей протеза. Одним из таких решений является проточное литье.

После изготовления коронок, припасовки их в полости рта и получения оттисков, врач передает работу в лабораторию.

Техник заливает в коронки воск, получает модель с коронками, снимает коронки и на поверхности каждой коронки, обращенной к телу протеза, просверливает по 1-2 отверстия. Заусеницы внутри коронок не удаляют. Зачищают проксимальные стенки коронок и окунают их в водный 50 % раствор буры. Коронки устанавливают на модели, моделируют тело протеза.

Восковую композицию с коронками аккуратно снимают с модели, устанавливают литники. С другой стороны от восковой композиции из воска моделируют накопитель (резервуар) для сплава, воск заменяют металлом.

Во время литья горячий сплав, протекая через раскаленную форму в накопитель, жестко соединяет коронки с телом. Образованию оксидной пленки во время прокаливания опоки и литья сплава противодействует бура. Литые штифты, вошедшие в отверстия коронок, делают соединение более прочным. При большой протяженности дефекта или при низких коронках для упрочения мест соединения внутреннюю поверхность проксимальной стенки коронки также зачищают и покрывают тонкой пленкой воска, которую впоследствии заменяют сплавом. Однако за счет усадки сплава и дополнительных мер по обеспечению прочности теряется точность протеза, что заметно при его наложении.

В последнее время пайку нередко заменяют сваркой. Заслуживает, в частности, внимания лазерная или плазменная сварка в среде защитного газа. Свариваемые поверхности зачищают, соединяют в моноблок точечной контактной сваркой и, используя в качестве материала для соединения деталей ортодонтическую проволоку, металлические литники, прутки из аналогичного сплава, соединяют части протеза в единое целое.

6.3. МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ ИЗ ПЛАСТМАССЫ

Мостовидные протезы из пластмассы обладают теми же недостатками, что и пластмассовые коронки. В последнее время, в связи с внедрением в практику пластмасс улучшенного качества, количество таких протезов растет.

Пластмассовый протез можно изготовить в один или два этапа.

При одноэтапном изготовлении врач препарирует опорные зубы, снимая тканей столько же, сколько под одиночную коронку. Препарирование ведут с уступом или без уступа. Оттиск получают по обычной методике.

Модели готовят комбинированными. После глубокой гравировки шеек бесцветным или розовым воском моделируют сначала заготовки коронок, а потом и отсутствующих зубов с допуском на обработку. Восковую композицию вырезают из модели с небольшим участком соседних зубов и гипсуют в кювету в вертикальном положении. Дальнейшую работу ведут по технологии одиночных пластмассовых коронок.

При двухэтапном изготовлении протеза сначала готовят и припасовывают пластмассовые коронки. Получают оттиски с коронками.

Техник, изготовив модели, моделирует тело протеза, создавая из воска лапки по аналогии с металлическими протезами. Повторной полимеризацией коронки и тело протеза соединяют в монолитный блок.

Одноэтапное протезирование чаще практикуют при изготовлении протезов с одной опорой. При наличии двух и более точек опоры удобнее изготовление протеза в два этапа.

6.4. КОМБИНИРОВАННЫЙ ПАЯНЫЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ С ОБЛИЦОВКОЙ ИЗ ПЛАСТМАССЫ

Комбинированный мостовидный протез с пластмассовыми фасетками - один из довольно часто применяемых несъемных протезов. Такие протезы не требуют сложного оборудования. Пластмассой можно облицевать вестибулярные поверхности всех элементов протеза. Комбинированный протез изготовит и опытный, и начинающий зубной техник.

По обычной методике готовят и припасовывают металлические коронки. Заполняют коронки воском, накладывают их на зубы и полу-

чают оттиск с коронками. Перед получением модели воск в коронки не добавляют. Дальнейшая работа зависит от выбора способа скрепления пластмассы с металлической основой. Известно много различных способов (штанги, рельсы, рамки и т.п.). Для ослабления воздействия жевательных нагрузок на пластмассу чаще применяют металлические защитные пластинки. Они воспроизводят в металле окклюзионные, оральные и десневые поверхности зубов. На вестибулярной поверхности создают глубокую нишу, куда помещают пластмассу, подобранную врачом к цвету естественных зубов. Для лучшего удержания пластмассы в нишу устанавливают крепежную петлю, располагая ее в зависимости от высоты и ширины зубов в горизонтальном, наклонном или вертикальном положении.

Для того чтобы получить такую защитку, моделируют промежуточную часть протеза в виде восковой репродукции цельнометаллических зубов. Затем с вестибулярной стороны выбирают воск в виде ниши, сохраняя окклюзионную, оральную и десневую поверхности (стенки) толщиной около 1 мм. Чем глубже ниша, тем больше проушина крепежной петли, тем толще слой пластмассы, а значит, надежнее конструкция и устойчивее цвет пластмассы. При неглубокой нише сплав будет просвечивать сквозь пластмассу.

При облицовке и упаковке восковой композиции перед литьем следят за тем, чтобы в проушинах крепежных петель не остался воздух. Если в проушины не пройдет облицовочный материал, они зальются сплавом.

После получения и припасовки литья на модели разогревают воск в коронках, зачищают контактные поверхности, склеивают и спаивают части протеза. Сплав отбеливают, шлифуют, полируют. На вестибулярной поверхности коронок вырезают окна по методике изготовления коронки по Белкину. Каркас обезжиривают мономером и покрывают маскировочным лаком. После его высыхания моделируют воском вестибулярные поверхности коронок и зубов, заканчивают изготовление протеза по методике изготовления коронки по Белкину.

Цвет пластмассы будет изменяться медленнее, если она не прикасается к слизистой оболочке полости рта и если со стороны десны ее будет отделять слой сплава. Особенно устойчив цвет, если в качестве облицовки (частично или полностью) использованы стандартные пластмассовые зубы заводского изготовления.

6.5. КОМБИНИРОВАННЫЙ ПАЯНЫЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ С ФАРФОРОВЫМИ ФАСЕТКАМИ

Для того чтобы улучшить внешний вид мостовидного протеза на длительное время и не опасаться изменения цвета фасеток, изготавли-

вают протезы, функции облицовки в которых выполняют стандартные фарфоровые зубы.

По одной из методик готовят и припасовывают на опорных зубах штампованные коронки. С коронками получают оттиски, готовят рабочие модели и фиксируют их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии.

Между коронками укладывают восковой валик, на который устанавливают подобранные по форме, цвету и размерам фарфоровые зубы. Приступают к пришлифовке каждого зуба к наружной поверхности альвеолярного отростка с таким расчетом, чтобы они только касались слизистой на скате и не прилежали в других участках. Между зубами-антагонистами и пришлифованными фарфоровыми зубами создают щель шириной 0,5-1,0 мм, а режущие края зубов сводят на нет (в виде фальца), для того чтобы защитить край фасетки металлом и сделать плавным, незаметным переход фарфора в металл.

Зубы закрепляют на воске, смазывают маслом или тонким слоем вазелина вестибулярные поверхности фасеток, опорных коронок и рядом стоящих гипсовых зубов, отливают для них гипсовое ложе (фиксир). После затвердения гипса отделяют ложе, удаляют временный восковой валик, нёбные поверхности зубов смазывают маслом, вкладывают их в фиксир и устанавливают его на модель.

Приступая к моделировке защиток, полностью повторяют все технические приемы, описанные при изготовлении штифтового зуба по Ричмонду в модификации МГМСУ.

Следует иметь в виду, что пpo- тез, в котором в качестве фасеток использованы фарфоровые зубы с пуговчатыми крампонами, выглядит массивнее за счет увеличения размеров защитки в сагиттальном направлении, укрывшей собой крампоны целиком (рис. 6.3). Преимущество этих фасеток по сравнению с фарфоровыми зубами с цилиндрическими крампонами, помимо отмеченных ранее, состоит в том, что фарфор не подвергают термическому и механическому воздействию, что полностью гарантирует в нем отсутствие трещин после изготовления.

Рис. 6.3. Комбинированный мостовидный протез с фарфоровыми фасетками: а - фарфоровые зубы с цилиндрическими крампонами; б - фарфоровые зубы с пуговчатыми крампонами

6.6. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ИЗ ЗОЛОТЫХ СПЛАВОВ

Мостовидные протезы из золотых сплавов обладают теми же качествами, что и одиночные золотые коронки.

После того как залитые припоем изнутри коронки зафиксированы на опорных зубах, врач снимает оттиски и переносит коронки в соответствующие отпечатки.

Техник наполняет коронки воском в виде кратера, получает модели, гипсует их в окклюдатор и моделирует тело протеза. Учитывая большую плотность и высокую стоимость золотого сплава, при моделировке тела десневую поверхность создают не выпуклой, а прямой или даже слегка вогнутой, если возможно создание хороших условий для очищения при-десневого пространства от остатков пищи. В боковых отделах зубного ряда это возможно при уменьшенной ширине тела и наличии хорошего промывного пространства. После моделировки восковую композицию сглаживают, отделяют от коронок и взвешивают. Замену воска золотым сплавом проводит техник - исполнитель данного заказа.

Литник откусывают боковыми кусачками, а тело протеза склеивают со слегка зачищенными с проксимальных сторон золотыми коронками. Гипсуют для пайки. При гипсовке следят за тем, чтобы коронки были полностью заполнены гипсом, а места пайки максимально освобождены от гипса. Паяют золотым припоем, не перегревая сплав, чтобы не расплавить коронки. Во время пайки полезно на доли секунды несколько раз отводить пламя от линии пайки. Благодаря такому приему температура не переходит критическую черту, а припой хорошо растекается. В среднем на одну пайку расходуется 0,15 г припоя.

Если мостовидный протез цельнометаллический, его обрабатывают, шлифуют, полируют и взвешивают в присутствии пациента.

Протез фиксируют в полости рта с помощью цемента.

Если протез с комбинированными зубами, то взвешивание золотой части протеза специальным штатным сотрудником ЛПУ (аффинером) в присутствии пациента проводят до моделировки фасеток воском. Всякое снятие сплава после взвешивания протеза недопустимо.

Как правило, покрывные маскировочные лаки на золотые защитки не накладывают. Моделировку, замену воска пластмассой проводят по методике изготовления комбинированного протеза с основой из стали.

При вскрытии кюветы после полимеризации пластмассы нужно быть особенно внимательным, чтобы не повредить, не поцарапать золотые коронки.

Возможно послойное нанесение пластмассы на металлическую основу без моделировки фасетки воском.

6.7. ЦЕЛЬНОЛИТОЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ

Для достижения лучшего эстетического и функционального эффекта и исключения вредного воздействия припоя на организм пациента изготавливают цельнолитые мостовидные протезы. Они могут быть цельнометаллическими и комбинированными.

Изготовление таких протезов укладывается в следующую схему:

• клинические мероприятия:

- получение предварительного оттиска, препарирование зубов, получение рабочих оттисков, наложение временных коронок;

- проверку каркаса в полости рта, определение цвета фасеток;

- проверку протеза в полости рта;

- наложение готового протеза на челюсть;

• лабораторные мероприятия:

- изготовление временных коронок, получение разборной модели, моделировку каркаса, замену воска сплавом, припасовку каркаса на модели;

- нанесение пластмассы на каркас, припасовку протеза на модели в окклюдаторе или артикуляторе;

- шлифовку, полировку протеза.

По предварительному оттиску готовят пластмассовые коронки, которые укрепляют с помощью искусственного дентина сразу после завершения первого этапа работы. Препарирование опорных зубов ведут по правилам изготовления одиночной литой коронки. Рабочие оттиски получают после расширения десневого кармана (ретракции десны).

В настоящее время используют два способа изготовления протезов: со снятием восковой композиции с модели и с литьем сплава на огнеупорную модель.

Если протез будет изготавливаться со снятием восковой композиции с модели, поступают следующим образом: в отпечатки опорных зубов вставляют хвостовики-стилеты, к верхним концам которых прикрепляют стержни параллело-метра (рис. 6.4). Параллельность опорных зубов позволяет в даль-

Рис. 6.4. Этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза: а - внутриротовой параллелометр, изучение параллельности зубов на модели; б - модель с адаптами; в - мостовидный протез перед литьем; г - готовый протез

нейшем легко извлекать из модели как отдельные зубы, так и всю восковую композицию. Оттиск с прибором устанавливают на вибростолик и отпечатки зубов заполняют высокопрочным гипсом на 1-2 мм выше рифленой части стилетов. Соединению двух порций гипса помогают скрепки или проволочные петли, концы которых связывает гипс.

После затвердения высокопрочного гипса параллелометр убирают, на выступающие концы стилетов насаживают восковые шарики и по методике изготовления литой одиночной коронки готовят восковую или полистироловую адапту сначала на один, затем на другой опорный зуб.

Устанавливают опорные зубы с адаптами на свои места в модели и под контролем прикуса моделируют из воска тело (если протез цельнометаллический) или защитку (если зубы комбинированные). На модели создают литниковую систему и аккуратно снимают композицию. Из пластмассовой адапты удаляют внутреннюю часть сначала в одном, потом в другом колпачке. Созданную композицию заменяют металлическим сплавом. Очищают литье от остатков формовочной массы, отпиливают литники и приступают к припасовке литья на модели.

Сначала каждую коронку припасовывают в отдельности к каждому извлеченному опорному зубу, а потом в целом на модели. Если на вестибулярную поверхность зубов и коронок накладывали ретенционные шарики, их спиливают наполовину.

Врач припасовывает каркас в полости рта. Определив цвет фасеток, возвращает работу в лабораторию.

Техник полирует каркас, покрывает вестибулярные поверхности опорных зубов и фасеток маскировочным лаком, устанавливает каркас на модель и моделирует восковые композиции фасеток. Заменяет воск пластмассой, извлекает из кюветы, обрабатывает.

Врач проверяет протез в полости рта пациента, вносит окончательные коррективы и передает в лабораторию для шлифовки и полировки.

При изготовлении металлического каркаса с литьем на огнеупорную модель сначала готовят исходную модель из высокопрочного гипса. Методом дублирования получают огнеупорную модель, на ней моделируют воском каркас протеза и заменяют воск сплавом. Дальнейшую работу ведут, как описано выше.

Цельнолитые протезы из КХС доводят до блеска электрополировкой.

В результате получают прочные, легкие, безвредные протезы, а литые коронки обеспечивают достаточную точность прилегания к шейкам опорных зубов.

6.8. ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ

Мостовидный протез из фарфоровых или ситалловых материалов, изготовленный без нарушения технологии, обладает наивысшими эсте-

тическими показателями сразу после фиксации в полости рта и на длительную перспективу.

Перед изготовлением монолитного протеза с опорой на два зуба или более проводят предварительную параллелометрию.

На первом клиническом этапе препарируют опорные зубы, добиваясь их абсолютной параллельности. Получают двойной оттиск для изготовления рабочей модели и вспомогательный оттиск.

В лаборатории культи препарированных зубов обжимают фольгой. Наносят слой грунтовой массы и обжигают ее. Из дентинной массы моделируют коронки и вновь помещают работу в печь. Подвергают термической обработке до стадии «бисквита».

Врач припасовывает коронки в полости рта, проверяя их взаимоотношения с зубами-антагонистами.

Техник устанавливает коронки на модель и с помощью липкого воска укрепляет между ними круглую фарфоровую балку. Конструкцию снимают с модели. Платиновые колпачки заполняют свежеприготовленной огнеупорной массой и устанавливают конструкцию на подставку, сделанную из той же порции огнеупорной массы. Подставку сушат, воск выплавляют. Участки соприкосновения коронок и балки обезжиривают, укладывают в места стыков фарфоровую массу и, установив конструкцию в печь, спекают балку с коронками.

Проверяют точность расположения конструкции на модели. Фарфоровой массой моделируют промежуточную часть в плотном смыкании с зубами-антагонистами и обжигают ее в печи. Остывший протез проверяют в окклюдаторе, корректируют в полости рта и глазуруют заключительным обжигом.

6.9. МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ

Изготовление металлокерамических протезов возможно тогда, когда дефект зубного ряда не превышает четырех зубов для протезов с основой из неблагородных сплавов и трех зубов для протезов с основой из сплавов благородных металлов. Такими протезами восстанавливают дефекты в переднем и боковых участках зубной дуги, если в результате препарирования опорных зубов возможно разобщение их с зубами-антагонистами в 2 мм и более (рис. 6.5).

По правилам изготовления одиночной металлокерамической коронки получают разборную модель. На гипсовый столбик (малую модель) для изоляции наносят штумпфлак (воск) в два слоя (первый слой - до второй чернильной линии, второй слой - до первой линии). Затем создают колпачки. Лучше использовать специальный воск «Супервакс». В разогретый в ваксере воск окунают столбик и после охлаждения подрезают восковую заготовку по второй чернильной линии.

Рис. 6.5. Металлокерамический мостовидный протез: а - нанесение керамической массы; б - готовый протез

Перед моделировкой промежуточной части на модель в область дефекта кладут пластинку бюгель-ного воска. Основу промежуточной части протеза моделируют воском для мостовидных работ. При моделировке каркаса, создавая жевательные бугры и бороздки, стремятся не только сделать протез эффективным в функциональном отношении, но и обеспечить достаточно места для керамической облицовки. Смоделированный каркас заменяют металлическим сплавом. Каркас обрабатывают, следя за тем, чтобы толщина коронок (колпачков) составляла 0,3-0,4 мм.

Каркас проверяют в полости рта. После проверки техник подвергает сплав пескоструйной обработке и кипятит в дистиллированной воде. Отныне каркас нельзя трогать руками.

Для получения оксидной пленки каркас подвергают отжигу. Температура отжига зависит от вида сплава и керамической массы, из которой будет выполнена облицовка.

Завершив отжиг и охладив каркас, на него наносят сверхтонкий слой грунтовой массы. Обжиг этого слоя следует проводить так, чтобы грунт не имел глянца, а вид поверхности напоминал скорлупу яйца.

Через второй слой не должна просвечивать темная оксидная пленка.

После обжига грунтового слоя наносят изолирующий лак на соседние зубы и зубы-антагонисты, чтобы гипс не впитывал влагу, и приступают к нанесению дентинного слоя.

Острым концом кисточки смешивают дентинмассу с грунтмассой. Полученной смесью формируют бугорки зубов. Такое замутнение обеспечивает плавный переход оттенков цвета.

Наносят пришеечную массу, постоянно уплотняя ее и конденсируя излишнюю влагу. Обжигают массу при температуре чуть выше температуры обжига дентина. С помощью дентинмассы придают зубам требуемую форму. Проверяют работу в окклюдаторе.

В соответствии с количеством нанесенной эмали удаляют часть дентинмассы и накладывают на этот участок шмельцмассу. Убирая

дентинмассу с язычной стороны и немного в межзубных промежутках, обеспечивают место для эмали. В заключение с помощью шмельцмассы и глазурьмассы оформляют бугорки, фиссуры, режущие края. Сочетание керамических масс придает зубам естественный вид.

Для имитации внутренней трещинки эмали нанесение шмельцмассы прерывают там, где проектируется трещинка. В шмельцмассе моделируют гладкую стенку. Дентинмассу наносят тонким слоем. Таким образом формируют тонкую, идущую из глубины трещинку в эмали зуба и продолжают моделирование шмельцмассой, закрывая получившуюся трещинку.

Наносят эмаль на все поверхности зуба. Специальной иглой или дрильбором моделируют фиссуры, углубляясь до грунтмассы. Также проводят сепарацию межзубных промежутков.

Нанесение фарфоровых масс проводят до получения желаемого результата.

После коррекции массу обжигают. При необходимости бороздки обрабатывают фиссурными борами или камнями на керамической основе (связке).

Врач проверяет конструкцию в полости рта. Если протез выполнен безукоризненно, его возвращают в лабораторию для глазурования, после которого он приобретает натуральный, естественный вид.

6.10. МЕТАЛЛОАКРИЛОВЫЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ

В металлоакриловом протезе роль облицовки выполняет пластмасса. В отличие от комбинированного мостовидного протеза с пластмассовыми фасетками, фиксация которых происходит за счет помещения пластмассы в глубокие ниши с крепежными петлями, в металлоакрило-вом протезе между металлическим колпачком (основой) и облицовкой обеспечивается механическая и химическая связь.

Металлическую основу (каркас) готовят по описанной выше методике. Для лучшего удержания покровного слоя на каркасе предусматривают пункты ретенции. Для этих целей используют ретенционные наборы или нанесение грунтового слоя.

В последнем варианте на обезжиренный сплав наносят смесь фарфорового порошка с пластмассовым, замешанными на воде. При обжиге в печи по обычной технологии пластмасса выгорает, оставляя поры, благодаря которым обеспечивается хорошее соединение с облицовочным материалом. А соединение фарфора с грунтом происходит за счет оксидов, образующихся при обжиге.

Существует методика плазменного напыления слоя пористой керамики для связывания с металлической основой (с одной стороны) и облицовочным покрытием (с другой стороны).

Сотрудники МГМСУ предлагают в качестве адгезивного слоя использовать частицы порошкового металла или сплава. Слой или подслой наносят с помощью плазменной струи плазмотрона. Металлические частицы, нагретые до температуры плавления и имеющие высокую скорость на выходе из прибора, осаждаются на каркас, привариваясь к нему и между собой. Пользуясь промышленной установкой «Пласт», такой подслой можно наносить на штампованные и литые коронки, на паяные и цельнолитые мостовидные протезы, на отдельные их участки и по всей поверхности.

После нанесения металлического подслоя для облицовки могут быть использованы пластмассы «Синма-М», «Суперпонт», «Изозид», различные марки ситаллов и фарфора.

В случае использования смеси фарфора и пластмассы после обжига и охлаждения основы изолируют все участки гипса, которые могут соприкасаться с пластмассой. Каркас обезжиривают мономером, высушивают на воздухе и покрывают тонким слоем грунта «Эда-02». Загрунтованный каркас подсушивают на воздухе в течение 15 мин. Потом его помещают в пневмополимеризатор и выдерживают при температуре 120 °C и давлении 5 атм в течение 10 мин. Извлеченный каркас осматривают. Замешивают небольшое количество пластмассы «Синма-М», следя за объемным соотношением порошка и жидкости (3:1). Масса набухает в закрытом сосуде 6 мин. При нанесении пластмассы не шпателем, а кисточкой моделировку начинают через 1 мин после замешивания.

Массе придают форму нужного зуба. Для того чтобы пластмасса не стекала, ее подсушивают послойно с помощью электрополотенца или фена. Придав с помощью шпателя анатомическую форму всем частям протеза, их смазывают мономером. Для того чтобы в процессе полимеризации не появились трещины, толщина слоя пластмассы не должна превышать 3 мм. Если каркас имеет большую протяженность, во избежание пересыхания массы протез моделируют по 3-4 единицы последовательно.

После окончания моделировки протез помещают в камеру экспресс-полимеризатора, где пластмасса полимеризуется при температуре 120 °C и давлении 5 атм в течение 20 мин. Обработку, шлифовку и полировку ведут по обычной методике.

В настоящее время получают широкое распространение светополиме-ризующиеся облицовочные материалы , позволяющие соединить сплав и пластмассу на химическом уровне без механической ретенции.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Перечислите принципы моделирования тела мостовидного протеза.

2. Дайте характеристику способам гипсовки частей мостовидного протеза для паяния.

3. Перечислите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза.

4. Перечислите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза из пластмассы.

5. В чем заключаются особенности изготовления паяного мостовидного протеза из золотых сплавов?

6. Перечислите последовательно этапы изготовления металлоакрилового мостовидного протеза.

7. Перечислите последовательно этапы изготовления металлокерамиче-ского мостовидного протеза.

8. Перечислите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления цельнокерамического мостовидного протеза.

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Мостовидный протез - это:

а) зубной протез, имеющий в своем составе опорные элементы и промежуточную часть - тело;

б) протез, защищающий зубной ряд от дальнейшего разрушения;

в) несъемный протез, замещающий дефект зубного ряда;

г) инородное тело.

2. Промежуточная часть мостовидного протеза по отношению к десне может быть:

а) висячей, охватывающей, касательной;

б) висячей, седловидной, касательной, арочной;

в) арочной, охватывающей, касательной;

г) касательной, седловидной, обнимающей, арочной.

3. Тело мостовидного протеза в переднем отделе верхнего зубного ряда должно:

а) плотно прилегать к десне, препятствуя проникновению под него пищи;

б) касаться десны с вестибулярной поверхности, не затрудняя удаления пищи;

в) прилегать к десне так, чтобы создавался эффект живого зуба;

г) отстоять от десны на 1,0-1,5 мм.

4. Рабочая часть разборной модели изготавливается из гипса:

а) 1 класса;

б) 2 класса;

в) 3 класса;

г) 4 класса.

5. Цоколь разборной модели целесообразно изготавливать из гипса:

а) 1-2 класса;

б) 2-3 класса;

в) 3-4 класса;

г) с композитным наполнителем.

6. Разделительный (сепарационный) лак наносят на гипсовую культю:

а) не покрывая весь уступ культи;

б) не покрывая вестибулярную часть уступа;

в) покрывая всю культю зуба;

г) заходя на 1,0-1,5 мм за границу уступа.

7. При изготовлении цельнолитых мостовидных протезов большой протяженности дополнительный слой разделительного лака целесообразно наносить:

а) с апроксимальных (контактных) поверхностей гипсовых культей;

б) с вестибулярных и щечных поверхностей гипсовых культей;

в) на все поверхности гипсовых культей;

г) на уступы опорных зубов.

8. Быстрый нагрев буры, используемой при паянии мостовидных протезов, приводит:

а) к образованию твердых крупинок, препятствующих затеканию припоя;

б) смещению припоя с места спайки;

в) улучшению качества спайки;

г) растрескиванию места спайки.

9. Фарфоровые зубы с пуговчатыми крампонами в комбинированном мостовидном протезе укрепляются:

а) раззенковкой и расклепыванием;

б) путем паяния крампонов с «защиткой»;

в) с помощью цемента в специально приготовленных нишах;

г) загибанием крампонов.

10. Наиболее существенное влияние на соответствие цвета готового протеза из керамики цвету, определенному врачом, оказывает:

а) запыленность воздуха в лаборатории;

б) температура воздуха в лаборатории;

в) освещенность помещения; влажность воздуха в лаборатории;

г) величина атмосферного давления.

Глава 7. Несъемные шинирующие конструкции, применяемые при заболеваниях пародонта

В здоровых зубных рядах жевательное давление передается на все зубы, так как они находятся в контакте.

При заболеваниях пародонта обычное давление, которое обеспечивало нормальную жизнедеятельность зуба, губительно для больного пародонта. Особенно вреден горизонтальный компонент жевательного давления. Зубы выдвигаются из лунок, веерообразно расходятся. Невидимая на глаз физиологическая подвижность переходит в патологическую. Зубные ряды начинают приобретать дефекты. Убывает костная ткань альвеолы. Коронка увеличивается за счет длины корня. Устойчивость зубов постоянно уменьшается.

Исходя из этого специалист должен решить следующие задачи:

• принять меры к правильному распределению жевательного давления среди оставшихся в полости рта зубов;

• снять с оставшихся зубов излишнюю нагрузку, появившуюся в результате частичной потери зубов, превратить разрозненные зубы в единую физиологическую систему;

• предохранить зубы от губительного воздействия горизонтального компонента жевательного давления.

Для выполнения указанных задач проводят комплексное лечение заболеваний пародонта. Одним из приемов такого лечения является шинирование зубов.

Различают следующие виды шинирующих аппаратов: несъемные шины (кольцевую, балочную, колпач-

ковую, штифтовую, шину из экваторных коронок, полукоронок, полных коронок и др.), съемные шины (шины Эльбрехта, Оксмана, шину-каппу), бюгельные системы с шинирующими элементами, применяемые при дефектах зубных рядов (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Виды несъемных шинирующих аппаратов: а - кольцевая шина; б - колпачковая шина; в - балочная шина; г, д - штифтовые шины; е - шина из спаянных коронок; ж - шина из экваторных коронок

Для шинирования передних зубов чаще применяют несъемные, а для шинирования боковых зубов и всего зубного ряда - съемные шины.

Шина из спаянных друг с другом колец не обеспечивает стабилизации зубов в вертикальном направлении и очень быстро расцементировыва-ется.

Сложностью подготовки зубов под балку и быстрым рассасыванием цемента под ней отличается балочная шина, но она фиксирует зубы в вертикальном направлении.

Колпачковая шина состоит из штампованных колпачков, спаянных друг с другом и с коронками, изготовленными на крайние в шине зубы. Клыки или первые премоляры препарируют под металлические коронки, а резцы обрабатывают под колпачки с таким расчетом, чтобы колпачок, не мешая смыканию, закрывал вестибулярную поверхность зуба на 2 мм, оральную - до зубного бугорка, а с контактных сторон имел площадь, достаточную для прочной спайки.

Колпачки штампуют, как коронки, но подрезают в соответствии с отмеченными на гипсовых столбиках границами. После припасовки коронок и колпачков зачищают их контактные поверхности, накладывают на зубы и снимают оттиск.

Техник в колпачки и коронки воск не заливает. Получив модель, приступает к паянию. Перед тем как нагреть детали, необходимо приго-

товить поводок (металлический пруток с наплавленной на него бурой). Разогревая крайние детали до легкого покраснения, проводят поводком вдоль линии спайки. Так пробуривают все промежутки между коронками и колпачками, предохраняя их от образования оксидной пленки. Затем подносят к каждой линии спайки припой и расплавляют его. Можно припой заранее нарезать кусочками и прикрепить с помощью буры по одному кусочку в каждый шов. Остается захватить модель в пинцет, расплавить припой и проконтролировать его проникновение во все запланированные участки.

Шину обрабатывают, шлифуют и полируют.

Конструкция проста в изготовлении, хорошо фиксирует зубы, не мешает терапевтическому и хирургическому лечению. Но шина неэстетична, под колпачками довольно быстро рассасывается цемент.

Штифтовая шина сложна подготовкой каждого зуба (требуется или депульпировать их, или в строго определенном месте на каждом зубе проделать определенной глубины строго параллельные канальцы).

При изготовлении шины из полукоронок трудно добиться параллельности продольных пазов на всех зубах, включенных в шину, особенно при их веерообразном расхождении.

Шина из полных коронок наиболее доступна. Препарирование ведут осторожно, подвижные зубы придерживают другой рукой. Оттиски снимают аккуратно, чтобы не ухудшить состояние пародонта.

Техник делает коронки свободнее, чем на устойчивые зубы, заканчивая границу на уровне клинической шейки.

После припасовки коронок определяют способ пайки (на модели или без модели) и заканчивают работу, как правило, по методике колпачко-вой шины.

Шина проста в изготовлении, хорошо фиксирует зубы во всех направлениях, но неэстетична, края коронок мешают комплексному лечению. Кроме того, для придания зубам цилиндрической формы требуется снятие большого количества тканей с каждого зуба.

Последним недостатком не страдает шина из экваторных коронок. Препарирование ведут без уступа или с уступом. В последнем случае на каждом зубе, включенном в шину, делают опоясывающий уступ величиной 0,2-0,3 мм, на котором и заканчивается экваторная коронка. Паяют шину на модели.

В заключение следует заметить, что в связи с промышленным выпуском безусадочных сплавов и благодаря детально проработанным технологиям большинство несъемных шинирующих конструкций готовят методом литья.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Назовите виды шинирующих конструкций.

2. Дайте характеристику шине из спаянных колец.

3. Что вы знаете о балочной шине?

4. Охарактеризуйте колпачковую шину.

5. Назовите положительные и отрицательные качества шины из полных коронок.

6. Положительные и отрицательные качества шины из экваторных коронок.

7. Каковы недостатки штифтовых шин и шин из полукоронок?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. На ранней стадии заболеваний пародонта особенно вреден:

а) холодный воздух;

б) избыток сахара в пище;

в) горизонтальный компонент жевательного давления;

г) вертикальный компонент жевательного давления.

2. При заболеваниях пародонта:

а) убывает костная ткань альвеолы;

б) костная ткань альвеолы не изменяется;

в) происходит нарастание костной ткани альвеолы;

г) костная ткань альвеолы становится пористой.

3. При заболеваниях пародонта:

а) размеры коронковой части зубов остаются стабильными;

б) коронка увеличивается за счет корня;

в) корень удлиняется за счет коронки;

г) увеличиваются в размерах и коронка, и корни.

4. При заболеваниях пародонта:

а) устойчивость зубов увеличивается;

б) устойчивость зубов не изменяется;

в) устойчивость зубов иногда уменьшается;

г) незаметная визуально физиологическая подвижность переходит в патологическую.

5. Комплексное лечение заболеваний пародонта включает:

а) принятие мер к правильному распределению жевательного давления среди оставшихся в полости рта зубов;

б) снятие с оставшихся зубов излишней нагрузки, предохранение зубов от губительного воздействия горизонтального компонента жевательного давления;

в) принятие мер к правильному распределению жевательного давления среди оставшихся в полости рта зубов, превращение разрозненных зубов в единую физиологическую систему;

г) принятие мер к правильному распределению жевательного давления среди оставшихся в полости рта зубов, снятие с оставшихся зубов излишней нагрузки, превращение разрозненных зубов в единую физиологическую систему, предохранение зубов от губительного воздействия горизонтального компонента жевательного давления. 6. Одним из самых результативных приемов комплексного лечения

заболеваний пародонта является:

а) протезирование;

б) витаминотерапия;

в) физиотерапия;

г) шинирование.

Глава 8. Общие сведения. Особенности изготовления

Термином «бюгельные» (дуговые, опирающиеся, скелетированные) обозначают частичные съемные протезы, состоящие из металлического каркаса и пластмассовых седловидных частей с искусственными зубами. Чаще их применяют при концевых дефектах зубных рядов, при больших включенных или комбинированных дефектах, когда в зубном ряду сохранилось не менее 5-6 устойчивых зубов, стоящих рядом.

Бюгельный протез можно рассматривать как этап в оказании помощи, идущий следом за протезированием мостовидными протезами или совпадающий с последними. При изменении клинической картины или повторном протезировании вместо бюгельных протезов изготавливают частичные пластиночные.

Бюгельные протезы обладают целым рядом положительных качеств: зачастую не требуют препарирования опорных зубов, передают часть жевательного давления через альвеолярные отростки, разгружая опорные зубы, хорошо поддаются очистке, надежно фиксируются, устойчивы во время функции и, что особенно важно, имея довольно широкие показания к применению, обладают хорошей жевательной эффективностью.

Как всякий протез, такая конструкция имеет и недостатки: они не могут быть дополнены в случае изменения конструкции в процессе протезирования, а зачастую и при починке, требуют особых сплавов для точного литья. Тем не менее эти и другие недостатки не умаляют достоинств бюгельных протезов, поэтому такие конструкции получили широкое распространение в мировой практике.

8.1. ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА

Основными элементами бюгельного протеза являются каркас, седловидные части (базисы) с ограничителями и искусственные зубы.

В металлический каркас входят опорно-удерживающие приспособления, дуга, соединяющая все части протеза в единое целое, и сетки, укрепляющие седловидные части и соединяющие опорно-удерживающие приспособления с дугой и пластмассовыми седлами, несущими искусственные зубы.

Наиболее распространенным средством крепления бюгельных протезов на опорных зубах являются опорно-удерживающие кламмеры.

Известно, что каждый зуб имеет экватор, находящийся примерно посередине коронковой части (при вертикальном положении зуба). При наклоне зуба линия наибольшей выпуклости, располагаясь под углом к оси зуба, не совпадает с экватором и обозначает наибольший периметр зуба при его наклоне. Если подвести наклоненный зуб к неподвижному грифелю параллелометра и поворачивать зуб, на нем чертится межевая линия, разделяющая поверхность коронки зуба на две части: приокклю-зионную (опорную) и пришеечную (фиксирующую).

Все опорно-удерживающие кламмеры располагают на зубах так, чтобы одни их элементы или части находились в опорной зоне, а другие - в фиксирующей.

Чаще всего в бюгельных протезах применяют кламмеры системы Нея, включающие 5 типов (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Опорно-удерживающие кламмеры системы Нея

• Кламмер I типа - двуплечий с окклюзионной накладкой. Опорная часть представлена накладкой, телом и частью плечей. Кончики плечей (по своей форме напоминающие рог) истончены и заходят в поднутрения на зубе, причем чем больше выражено поднутрение, тем короче и тоньше пружинящая, удерживающая часть плеча кламмера. Такой кламмер показан при включенных дефектах зубных рядов, при наличии опорных зубов, не наклоненных мезиаль-но, с хорошо выраженным экватором с обеих сторон.

• Кламмер II типа - расщепленный, или раздвоенный. Состоит из Т-образных плеч и окклюзионной накладки. Применяют при атипичном расположении межевой линии. Обеспечивает хорошую фиксацию протеза при концевых дефектах, при мезиальном наклоне зубов с узкой шейкой, в сочетании с кламмером I типа. Пружинящие свойства плеч зависят от толщины и длины отростка, которым соединяются плечи с другими частями каркаса.

• Кламмер III типа - комбинированный. Сочетает в себе одно плечо от кламмера I типа с плечом кламмера II типа. Применяют как при включенных, так и при концевых дефектах, когда межевая линия расположена по-разному на различных поверхностях зуба, что бывает при вестибулярном наклоне зубов.

• Кламмер IV типа - одноплечий, обратнодействующий. Плечо кламмера связано с каркасом протеза вертикальным отростком, который расположен с дистальной стороны зуба, а окклюзионную накладку размещают с мезиальной стороны. Применяют в протезах, замещающих концевые дефекты, при короткой конической форме опорного зуба, при оральном наклоне клыков и премоляров.

• Кламмер V типа - кольцевой. Имеет самое длинное плечо и две накладки на жевательной поверхности. Для усиления длинного рабочего плеча в кламмер вводят перемычку, идущую параллельно плечу. Показан при одиночно стоящих зубах-молярах, наклоненных в мезиальную сторону.

При односторонних дефектах зубного ряда на интактной стороне кламмеры системы Нея применить невозможно. Для фиксации протезов в данных ситуациях Джаксон, Рейхельман и Бонвиль предложили свои конструкции (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Опорно-удерживающие кламмеры: а - Бонвиля; б - Рейхельмана; в - перекидной проволочный Джаксона

Кламмер Джаксона имеет 2 плеча, охватывающие вестибулярную и оральную поверхности зуба в пришеечной части. Каждое плечо пере-

ходит в тело, которое укладывается на контактные с рядом стоящими зубами пункты, а затем переходит в отросток, соединяемый (спаиваемый) с дугой протеза.

Окклюзионная накладка в кламмере Рейхельмана имеет вид поперечной перекладины, идущей в вестибуло-оральном направлении через жевательную поверхность. Плечи напоминают плечи кламмера Джаксона.

Кламмер Бонвиля имеет две окклюзионные накладки, уложенные в смежные фиссуры рядом стоящих жевательных зубов, и по два плеча с каждой стороны на каждом зубе, расположенных в пришеечной части. Такой кламмер называют четырехплечим.

Представляет определенный интерес рессорная система Э.Э. Гаффнера. Опорные зубы с высокой коронковой частью предварительно покрывают металлическими коронками, в которых с вестибулярной и оральной стороны между экваторами и шейками создаются закругленные выступы. В пластмассу протеза вваривают двуплечие, круглые, гнутые кламмеры, плечи которых, проходя через экватор, опираются на выступы. Благодаря выступам, кламмеры, не имея окклюзионных накладок, приобретают опорную функцию и передают давление по оси зуба, ближе к корню, не наклоняя зубы ни в какую сторону. Выпуклость выступов с плавными линиями и пружинистость плеч гнутых кламмеров смягчают давление.

Дуга объединяет все элементы и передает жевательное давление с одной стороны челюсти на другую. Дуга должна быть жесткой, прочной, способной противостоять тем воздействиям, которые приходятся на нее во время пользования протезом. Наиболее благоприятная форма дуги - полукруглая или полуовальная.

На верхней челюсти дуга имеет толщину 0,8-1,5 мм, ширину 4-8 мм. Дуга должна отстоять от слизистой оболочки твердого нёба на 0,5 мм, располагаясь поперек нёба между зубами 6-7.

Дуга протеза на нижнюю челюсть представляет собой узкую, но более толстую полоску. Ширина ее - 3-4 мм, толщина - 1,5-1,7 мм. Дугу располагают на язычном скате альвеолярного отростка, ниже шеек естественных зубов, на середине расстояния от переходной складки до десневого края. Отстоит от слизистой оболочки на 0,5-1,0 мм в зависимости от формы ската альвеолярного отростка.

Металлические элементы седла могут иметь различную конфигурацию. В простейшем виде они представляют собой удлиненный отросток кламмера. Чаще их создают в виде сетки, располагающейся по всей длине беззубого альвеолярного отростка и охватывающей около трети его площади. Но, усложняя каркас в этом месте, необходимо помнить: чем больше металла вводится в пластмассу, тем сильнее внутреннее напряжение и вероятность растрескивания последней.

Седловидные части или базисы бюгельного протеза при включенных дефектах зубного ряда имеют длину, равную величине дефекта. Они

охватывают альвеолярный отросток с обеих сторон и заканчиваются на нейтральной зоне. Иногда при отсутствии одного зуба и невысоких коронках рядом стоящих зубов надежно укрепить пластмассовые зубы и седло невозможно. В этих случаях их моделируют воском вместе с каркасом и заменяют тем же сплавом.

При дистальных дефектах зубного ряда давление, приходящееся на седла (базисы), возрастает. Для того чтобы снизить удельную нагрузку на слизистую оболочку альвеолярных отростков, площадь базисов увеличивают. На верхней челюсти - за счет альвеолярного отростка, на нижней - за счет позадиальвеолярной области и безмышечного треугольника. Как правило, в бюгельном протезе планируют два седла (базиса ).

Искусственные зубы подбирают по показаниям. Чаще всего используют стандартные зубы из пластмассы. При ортогнатическом взаимоотношении челюстей расставляют и фарфоровые зубы. Иногда, сохраняя дуговую конструкцию, дефект в переднем участке зубного ряда замещают комбинированными зубами, укрепленными на ответвлении от дуги протеза. Но следует иметь в виду, что всякое усложнение каркаса, а также создание добавочных ответвлений, петель и тому подобного затрудняет привыкание пациентов к протезу. Целесообразнее перед изготовлением бюгельного протеза устранить дефект в переднем участке с помощью мостовидного протеза.

К дополнительным элементам относят предохранители от опрокидывания, дробители нагрузки, амортизаторы, усилители, окклюзионные лапки, накладки и др.

При отсутствии моляров на верхней челюсти протез может отходить от протезного ложа под влиянием силы тяжести и клейкой пищи. Для того чтобы этого не происходило, применяют непрямые фиксаторы (кипмайдеры), которые предохраняют протез от опрокидывания. Они представляют собой или ответвления, идущие от дуги к нёбной поверхности клыков, или многозвеньевые опоясывающие кламмеры, охватывающие передние зубы с одной или двух сторон.

При дистальных дефектах базис может погружаться в ткани во время жевания. Если кламмеры соединены с базисом жестко, опорные зубы быстро сделаются подвижными. Для того чтобы смягчить или предотвратить отрицательное давление протеза на опорные зубы, предложены дробители нагрузки. В.Ю. Курляндский делит их на четыре вида: вертикальные, шарнирные, горизонтальные и дробители смешанного действия

(рис. 8.3).

Вертикальный дробитель представляет собой удлиненный отросток кламмера, расположенный параллельно дуге нижнего протеза и соединенный с нею в области резцов. При жевании давление, приходящееся на протез, смягчается пружинящим отростком. Его применяют при первом и втором классе дефектов зубных рядов по Кеннеди.

Рис. 8.3. Дробители нагрузки: а - вертикальные; б - шарнирные; в - горизонтальные

Шарнирный дробитель схож с бытовой петлей, состоящей из трех звеньев, один конец которой вваривают в базис, а другой соединяют с кламмером. Ось шарнира устанавливают во фронтальной плоскости. Во время жевания базис протеза отклоняется за счет податливости подлежащей под ним слизистой, но он не увлекает за собой опорный зуб, так как между ними вмонтирован шарнир, освобождающий зуб от тяги. Применяют при первом и втором классе по Кеннеди.

Горизонтальный дробитель представлен аттачменом (замком) Роаха. Во время функции базис смещается в сторону, а опорный зуб не следует за ним, так как стержень с головкой, входящий в трубку, двигаясь с протезом по прорези, оставляет опорный зуб на месте. Применяют при первом классе дефектов по Кеннеди.

Дробители смешанного действия применяют очень редко.

Некоторые специалисты возражают против применения в бюгельных протезах дробителей нагрузки из-за отсутствия точных способов регулирования их воздействия на опорные зубы.

При двусторонних концевых дефектах давление, падающее на седло (базис) протеза, можно смягчить, если ввести в седло эластическую пластмассу. Слой ее может располагаться под базисом или в толще базиса. Такие приспособления называют амортизаторами.

При имеющейся тенденции к уменьшению дуги в протезе на верхнюю челюсть появляется опасность ослабления прочности дуги. Для того чтобы этого не произошло, середину дуги утолщают, плавно уменьшая толщину в обе стороны от валика-усилителя.

Принимая во внимание тот факт, что вертикальные силы больше других воздействуют на протез и подлежащие ткани, большое внимание при конструировании каркаса придают накладкам. Чаще их располагают в естественных углублениях между буграми боковых зубов и на оральных поверхностях передних зубов. Если места для накладки недостаточно, а утолщение ее приведет к нарушению смыкания, углубление создают искусственно.

Накладка должна иметь закругленные формы, высокую прочность, не должна деформироваться во время пользования протезами. Различают короткие, средние и длинные накладки, расположенные по всей окклю-зионной поверхности, и местные (локальные), одиночные и многозвеньевые. Последние при расширенном торусе могут заменить собой дугу протеза. Форму накладок, а также вид кламмера и контуры протеза указывает врач.

В шинирующих конструкциях, применяемых для лечения заболеваний пародонта, используются зацепные крючки (коготки) и лапки. Их изготавливают на передние зубы. Сочетание многозвеньевого кламмера и окклюзионных накладок на боковые зубы с зацепными крючками на передние зубы обеспечивает достаточно надежное шинирование всего зубного ряда.

ДРУГИЕ СРЕДСТВА ФИКСАЦИИ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Помимо кламмерной фиксации, в опирающихся конструкциях используют балочную, телескопическую и замковую системы фиксации.

Балочная система, предложенная Румпелем и Шредером, вновь возвращается в практику специалистов. В системе две части: несъемные и съемная. Первая представляет собой коронки на зубы, расположенные рядом с дефектами и связанные друг с другом рельсами (балками) прямоугольной формы. Съемная часть - базис с зубами и уложенными в пазы контррельсами (балками) по размерам, соответствующим рельсам.

Система показана при включенных дефектах зубного ряда, наличии высоких коронок и параллельном расположении опорных зубов. Балочная конструкция, в которую введена дуга, обеспечивает хорошую парасагиттальную стабилизацию, практически в полном объеме восстанавливает жевательную эффективность. Для улучшения фиксации съемной части Дольдер предлагает рельсу прямоугольной формы заменить овальной.

Телескопическая система обеспечивает хорошую фиксацию бюгель-ного протеза и при низких коронках, когда неприменимы другие системы. Она позволяет соединить опорную часть со всем каркасом жестко, полужестко или шарнирно. Наружная коронка соединяется с каркасом (дугой) протеза. При жестком соединении коронки и дуги воск около

коронки укладывают в виде площадки (воротника). Правильно изготовленные и соединенные с дугой телескопические коронки позволяют легко накладывать и снимать бюгельный протез, обеспечивая вместе с тем надежную фиксацию.

Бюгельные протезы с замками современного вида, установленными внутри коронки, эстетически выгоднее вышеописанных конструкций. Прецизионные замки изготавливают по принципу вкладки во вкладке. Таким образом, матрица (часть замка, зафиксированная на опорном зубе) и патрица (часть замка, укрепленная в протезе и входящая в матрицу) лишь дополняют зуб до анатомической формы. Однако широкого применения замковая система пока не получила, так как сложна подготовка полостей в зубе, требуются высокие коронки и дефицитные безусадочные сплавы.

8.2. АППАРАТЫ, ИНСТРУМЕНТЫ И ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ БЮГЕЛЬНЫХ

ПРОТЕЗОВ

Помимо оборудования и оснащения, используемого при изготовлении съемных пластиночных и несъемных протезов, при изготовлении бюгельных протезов необходимы кювета для дублирования, параллело-метр, вибростолик и др.

Кювета для дублирования состоит из основания и крышки с тремя отверстиями. Через одно из отверстий заливают расплавленную дублирующую массу, а по другим контролируют уровень наполнения.

Параллелометр используют при планировании несъемных, съемных пластиночных протезов, но чаще всего он необходим при протезировании бюгельными, особенно усложненными, конструкциями.

Известно много разновидностей приборов. Все их можно разделить на простые и сложные (координатно-определяющие). Сложные приборы имеют специальные шкалы, с помощью которых фиксируются координаты установленных в прибор моделей. Это облегчает установку модели в одном и том же положении при неоднократном ее извлечении из прибора.

К простым приборам относится параллелометр «П-1», выпускаемый нашей промышленностью (рис. 8.4).

Он состоит из основания, вертикальной стойки с маховиком, горизонтального кронштейна, соединенного с внутренним цилиндром, цангового патрона с зажимом, патрона с винтовым зажимом. На основании прибора устанавливается столик с зажимом с укрепленной на столике подставкой для модели. Прибор укомплектован укладочным ящиком с инструментами. Там находятся три измерительных стержня с головками 0,25;

0,5; 0,75 мм, графитовый отметчик и указательный стержень. Есть нож для подрезания воска, переходная втулка, кронштейн для фиксации прямого наконечника бормашины, скоба-подставка с коническими выступами.

Вибростолики, вибромастеры, вибробои используют при заливке оттисков при получении дублированных моделей. Они имеют от одной до десяти ступеней вибрации. Оттиск, форму для получения огнеупорной модели или опоку, установленные на вибростолике, плотно, без пор и пузырей, заполняют соответствующим материалом.

Рис. 8.4. Параллелометр «П-1»

8.3. ИЗГОТОВЛЕНИЕ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА ПРОСТЕЙШЕЙ КОНСТРУКЦИИ

Бюгельный протез простейшей конструкции имеет каркас, изготовленный по частям, два кламмера и два седла с пластмассовыми зубами. Каркас можно изготовить различными методами. В настоящее время их готовят методом литья. С внедрением в зуботехнические лаборатории лазерной сварки технология вновь получила право на существование.

Изготовление бюгельного протеза простейшей конструкции укладывается в следующую схему:

• клинические мероприятия:

- обследование пациента, планирование лечения, получение оттисков челюстей;

- определение центрального соотношения челюстей, нанесение рисунка каркаса на модель (черчение модели);

- проверку каркаса на модели и в полости рта пациента;

- проверку конструкции протезов;

- наложение протеза в полости рта, рекомендации и наставления пациенту;

• лабораторные мероприятия:

- изготовление моделей, восковых базисов с прикусными валиками;

- гипсовку моделей в окклюдатор, моделирование элементов каркаса, замену восковых композиций металлическим сплавом, обработку, паяние (сварку) каркаса;

- постановку искусственных зубов, моделирование седел (базисов);

- замену воска пластмассой, обработку, шлифовку, полировку протеза.

Для бюгельных протезов рабочие оттиски должны быть особо точными. Если зубы, на которые планируется изготовить опорно-удерживающие кламмеры, запломбированы или имеют коническую форму, перед изготовлением бюгельных протезов их покрывают коронками, изготовленными из того же материала, что и кламмеры каркаса. При протезировании без препарирования опорных зубов техник получает модель из высокопрочного гипса.

Определение центрального соотношение челюстей (центральной окклюзии) при наличии большого количества антагонирующих пар естественных зубов может провести зубной техник. Если по зубным признакам составить модели с абсолютной достоверностью не удастся, техник готовит прикусные шаблоны.

Модели, составленные в положении центральной окклюзии, техник загипсовывает в окклюдатор и передает врачу для нанесения рисунка каркаса, границ седел (базисов) протезов.

На верхней челюсти, начавшись между зубами 6-7 с одной стороны, дуга, повторяя форму нёба, немного отходит кзади, располагаясь над хорошо податливой слизистой оболочкой. Благодаря этому протез лучше фиксируется. Под воздействием атрофических процессов протез со временем оседает, и если дуга располагалась над неподатливой слизистой оболочкой, она вызовет пролежни. Наконец, у человека в состоянии физического покоя кончик языка, как правило, расположен в области переднего отдела свода нёба, у нёбных складок, следовательно, расположение дуги в задней трети меньше мешает пациенту.

При сильно выраженном торусе, плоском нёбном своде, повышенном рвотном рефлексе дугу располагают в передней трети нёба. В отдельных случаях заднюю полосу сочетают с передней, придавая каркасу форму рамы.

Дуга протеза на нижнюю челюсть может отставать от модели на 0,5 мм, если оральный скат альвеолярного отростка отвесный. Когда язычный скат имеет наклон кзади, расстояние между дугой и слизистой оболочкой следует увеличить до 1,0-1,2 мм, так как более тесное прилежание может привести к появлению пролежней при оседании протеза. На язычной поверхности альвеолярного отростка, под десневым краем, у некоторых людей имеется валик слизистой оболочки. Часто, чтобы уложить дугу менее заметно, стараются спрятать ее под валик. После изготовления протеза врач отмечает большие трудности при его наложении, а пациент будет жаловаться на боли.

В паяном (сварном) каркасе места соединения планируют таким образом, чтобы в готовом протезе они были покрыты пластмассой.

Для того чтобы детали плотно прилегали друг к другу, сначала изготавливают дугу и только после ее обработки и шлифовки делают клам-меры. После замены восковых композиций кламмеров металлическим сплавом в местах соединения получается прочный шов.

Перед моделировкой дуги разогревают пластинку бюгельного воска толщиной 0,5 мм и обжимают ее по оральному скату альвеолярного отростка в границах седла (базиса). Вторую пластинку укладывают и на первую, и на гипс нёбного свода. Таким образом, создается необходимый, одинаковой величины просвет между дугой и слизистой оболочкой величиной 0,5 мм, а в области седел - равный 1 мм.

Для моделировки каркаса используют профильный воск. Эластичная форма из комплекта «Формодент», рассчитанная на литье КХС, при литье нержавеющей хромоникелевой стали, имеющей худшие показатели жидкотекучести, окажется невостребованной. Для того чтобы исключить деформацию дуги при формовке и литье, а также облегчить прохождение сплава во все участки, седловидные части соединяют перемычкой (рис. 8.5). В один конец перемычки литейщик закрепит литник и по методике литья нержавеющей хромоникелевой стали заменит воск металлическим сплавом.

Рис. 8.5. Восковые композиции дуг, соединенные перемычками

После литья удаляют перемычку и литник. Дугу обрабатывают, шлифуют, полируют, за исключением участков будущей спайки (сварки). Укладывают на модель в правильном положении и приступают к моделировке кламмеров. В простых бюгельных конструкциях часто применяют классические кламмеры Акера. Кламмер имеет два плеча, окклю-зионную накладку, тело и отросток. Плечи располагают в пришеечной части зуба (по аналогии с плечами гнутых кламмеров), окклюзионную накладку размещают в фиссуре (бороздке) на жевательной поверхности, тело - с проксимальной, как правило, той, которая обращена в сторону дефекта зубного ряда. Благодаря отростку кламмер надежно соединяется с каркасом протеза.

Зуб с нанесенными на него контурами кламмера обжимают пластинкой бюгельного воска. В пределах контуров добавляют расплавленный

воск, создавая плечи, накладку, отросток. После затвердения воск сглаживают, придавая детали необходимые размеры. Теплым шпателем отделяют кламмер от излишков воска за пределами контуров, замыкают плечи восковой перемычкой, чтобы при формовке не произошло их деформации, и передают в литье.

После литья от кламмеров отпиливают литники, удаляют перемычки. Кламмеры обрабатывают, шлифуют и полируют (за исключением отростков). Все детали укладывают на модель и сваривают (лазерным лучом - окончательно, точечной сваркой - перед будущей пайкой). Если каркас предполагается паять припоем, его склеивают воском, осторожно снимают с модели и гипсуют для пайки, оставляя места пайки максимально свободными от гипса. Отбеливают только те участки, в которых соединяли детали припоем. Если каркас после спайки потемнел, его полируют.

При проверке каркаса на модели врач обращает внимание на следующее:

• каркас не должен балансировать;

• должен легко сниматься и фиксироваться на своем месте;

• дуга отстоит на положенное расстояние и находится в пределах начерченных границ;

• плечи кламмеров расположены в точно спроектированных местах;

• окклюзионные накладки плотно прилежат к зубам, не мешают смыканию с зубами-антагонистами, достаточно прочны;

• все края каркаса закруглены.

Большая часть этих требований, проверенных на моделях, проверяется в полости рта.

Иногда на этом этапе выявляются неточности, без устранения которых нельзя продолжать изготовление протеза. Они возникают вследствие:

• запаздывания с получением модели по альгинатному оттиску;

• стирания опорных зубов кламмерами;

• деформации восковой композиции;

• усадки сплава при литье;

• смещения деталей каркаса в процессе их спайки;

• небрежной обработки, шлифовки и полировки.

Отмеченные недостатки устраняют. Если рабочая модель при получении каркаса сделалась неточной, врач получает новый оттиск, для того чтобы постановку искусственных зубов, моделировку и замену воска пластмассой техник мог провести на безупречной рабочей модели.

Подбор и постановку искусственных зубов проводят по правилам изготовления частичных съемных протезов.

Перед постановкой зубов старую, неровную восковую подкладку заменяют новой, на нее накладывают каркас, сверху обжимают его

базисным воском, закрепляют небольшой восковой валик. Перед постановкой первого искусственного зуба можно завысить прикус в окклюда-торе на 0,5 мм. Пришлифовывают контакты в готовом протезе и легко устраняют это завышение, улучшая смыкание зубов. Моделируют седла (базисы), уточняя их границы и толщину. Все участки воска, в том числе и межзубные промежутки, должны быть гладкими. Это особенно важно в сложных конструкциях, где подходы при обработке отдельных участков сильно затруднены. Проверяют, как снимается и накладывается протез, закругляют края восковых базисов и отправляют работу врачу для проверки конструкции протезов.

Врач внимательно обследует все детали, взаимоотношения элементов протеза с моделью, аналогичность этих взаимоотношений в полости рта. Недостатки, недоработки, пропущенные на данном этапе, в готовом протезе устранить будет сложно, а подчас невозможно.

Техник устраняет неточности, отмеченные врачом при проверке конструкции протезов, и готовит модель к загипсовке в кювету. Края восковых базисов по всему периметру приливают к модели кипящим воском. Расплавленным воском закрывают места вхождения дуги и кламмеров в базисы и отбивают модель от окклюдатора.

При обратном методе гипсовки в кювету, ошибочно используемом некоторыми техниками, каркас протеза оказывается приподнят по отношению к слизистой оболочке полости рта с увеличением расстояния между дугой и слизистой оболочкой. Это увеличение будет тем больше, чем толще пленка (грат) между двумя частями кюветы. Для того чтобы элементы каркаса сохранили положение, зафиксированное на предыдущих этапах, необходимо применить литьевое прессование, а при компрессионном методе воспользоваться комбинированным способом гипсовки.

Загипсовку начинают в контркюветы. При этом дугу и кламме-ры покрывают слоем гипса, плавно сглаживая все неровности. Произолировав первую порцию, заливают вторую порцию гипса, а после ее затвердения выплавляют воск. В основание кюветы переходят только искусственные зубы. Форму изолируют. Если протез изготавливают с предварительным покрытием опорных зубов коронками, их заполняют ватой, чтобы туда не попала пластмасса. Замену воска пластмассой проводят по методике изготовления частичного съемного протеза. При обработке, шлифовке и полировке щадят полированные металлические детали. Дугу и кламмеры, потускневшие при полимеризации, полируют в последнюю очередь. Для того чтобы паста «ГОИ» не проникла между сплавом и пластмассой, эти участки предварительно заклеивают узкими полосками лейкопластыря. Протез моют щеткой с мылом и передают врачу для наложения на челюсть.

8.4. ИЗГОТОВЛЕНИЕ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ УСЛОЖНЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Усложненные конструкции включают цельнолитой каркас, в котором может быть различное количество основных и дополнительных элементов. Существуют два метода изготовления цельнолитых каркасов:

• отливка каркаса - проводится с предварительным снятием восковой композиции с модели или освобождением композиции после растворения модели;

• восковая композиция - моделируется на огнеупорной модели, а воск заменяется сплавом без снятия его с модели.

В последнее время предпочтение отдают второму методу.

После обследования полости рта и диагностики врач получает оттиски. Техник отливает модель из высокопрочного гипса или делает ее комбинированной.

Усложненные конструкции бюгельных протезов требуют изучения моделей в параллелометре. Параллелометрию должны уметь проводить врач и техник. Она включает определение пути введения протеза на зубной ряд, места расположения дуги и седел, расположения частей кламмеров и глубины поднутрений. С помощью параллелометрии на каждом опорном зубе надо найти участки, на которые можно было бы уложить и опорные, и удерживающие части кламмеров.

Существует несколько методик параллелометрии.

По одной из них отлитую модель устанавливают на столике прибора и закрепляют винтами. Перемещая модель горизонтально, подводят к грифелю все опорные зубы, начиная с самого трудного. Если в горизонтальном положении модели на опорных зубах не выявляются опорные (над межевой линией) и ретенционные (под межевой линией) участки, модель наклоняют и находят межевые линии в новом положении модели. При этом наклон модели выбирают произвольно (рис. 8.6).

Новак предложил целенаправленную, а не произвольную установку модели на столике прибора. По этой методике каплю расплавленного воска наносят на середину окклюзионной поверхности коронки одного опорного зуба и укрепляют в воске проволочку, показывающую продольную ось зуба. Линию длинной оси выносят на боковую поверхность модели. Таким же образом поступают и со вторым опорным зубом. Две вертикальные линии соединяют двумя параллельными горизонтальными и делят последние пополам. Через точки деления проводят среднюю линию на боковой поверхности в мезиодистальном направлении. Затем устанавливают проволочки по осям других опорных зубов, выносят линии вертикальных осей на заднюю поверхность модели, также их соединяют параллельными горизонтальными линиями, делят пополам и получают среднюю опорных зубов в щечно-язычном направлении.

Рис. 8.6. Параллелометрия - положение модели для выбора пути наложения протеза: а - вертикальное; б - задний наклон; в - передний наклон; г - левый наклон; д - правый наклон

Согласно двум средним, обозначенным на боковой и задней поверхностях, фиксируют проволоку в центре модели. Модель приближают к отвесному стержню прибора, добиваясь строгой параллельности проволоки в центре модели стержню прибора. Модель закрепляют винтом, стараясь не сдвинуть. Стержень прибора заменяют грифелем, которым очерчивают наибольшую выпуклость (межевую линию) на каждом опорном зубе.

По методике Центрального научно-исследовательского института стоматологии сначала определяют кламмерную линию. После этого по середине вестибулярной поверхности двух основных опорных зубов отмечают оси зубов, продолжая линии на боковую и заднюю поверхности модели. Устанавливают модель на подставку столика прибора и подводят ее к стержню так, чтобы совместить ось одного из опорных зубов с указательным стержнем параллелометра. Столик перемещают по основанию прибора так, чтобы совместить верхнюю часть отметки

второго зуба с указательным стержнем. На боковой поверхности модели делают отметку по стержню, в результате чего образуется угол между продольными осями двух опорных зубов. Угол делят пополам и наклоняют подставку с моделью до совмещения указательного стержня прибора с проведенной биссектрисой. Так определяется средняя ось двух опорных зубов. Сначала зубы изучают в передне-заднем направлении, потом в поперечном. Указательный стержень заменяют графитовым отметчиком, которым расчерчивают на зубах межевые линии.

Перед извлечением модели в цанговый зажим вновь вставляют указательный стержень и параллельно ему на боковых сторонах модели проводят 4 контрольные линии, по которым при необходимости можно вновь поставить модель на столик с учетом выверенного наклона.

Зарисовывают контуры каркаса. С помощью воска на каждом опорном зубе по нижней границе кламмера создают ложе, куда впоследствии техник безошибочно будет укладывать восковую композицию кламмера.

Приступают к дублированию модели. Гипсом или мольдином заполняют все поднутрения в области зубов и альвеолярного отростка, добиваясь такого состояния, чтобы все поверхности модели стали параллельными пути введения протеза. Излишки материала удаляют специальным ножом, вставленным в держатель параллелометра. Стенки цоколя модели также делают параллельными основной оси.

Укладывают необходимые прокладки из бюгельного воска. Модель помещают на 10-15 мин в холодную воду для удаления воздуха из пор, после чего устанавливают и закрепляют на крышке кюветы для дублирования точно по ее центру. Собирают кювету (рис. 8.7).

Нарезают кусочками дублирующую массу, укладывают в сосуд с крышкой и на водяной бане доводят до кипения. Сняв сосуд, помешивая охлаждают массу до 46-48 °С и равномерной струей заливают в то отверстие кюветы, под которым нет воска. Через 10-15 мин массу можно охладить в холодильнике (30 мин) или под проточной водой, но так, чтобы вода не попала внутрь кюветы.

Снимают основание кюветы, раздвигают края дублирующей массы и осторожно вынимают модель из формы. В самую возвышенную часть эластичной формы устанавливают воронку, которая впоследствии создаст главный литниковый канал, и приступают к замешиванию огнеупорной массы, взятой строго по инструкции. Нельзя пользоваться огнеупорной массой, взятой из другого комплекта, по отношению к дублирующей массе. Форму заполняют на вибростолике. Через 1 ч дублирующую массу разрезают и отделяют кусочками от модели. Модель ставят в сушильный шкаф, разогретый до 200 °С, и сушат 30-40 мин. Теплую модель серовато-красного цвета погружают на 1 мин в пчелиный воск, нагретый до 150 °С, для закрепления и придания ей гладкости. Модель приобретает коричневый цвет. После ее охлаждения приступают к моделировке каркаса.

Рис. 8.7. Дублирование модели

Моделировку проводят вплотную к модели, так как все изоляционные прокладки были сделаны перед дублированием. Восковую композицию можно создать нанесением расплавленного воска на модель, сборкой восковых заготовок и изготовлением заготовок с помощью восковой матрицы «Формодент» с последующим монтажом их на модели. При моделировке на месте перехода дуги в седловидные части создают ровные выступы-ограничители, на уровне которых должна заканчиваться пластмасса седел. После сборки тщательно проклеивают места соединения, проверяют восковую композицию на рельефность и приступают к созданию литниковой системы.

Дальнейшую работу по замене воска металлическим сплавом проводят по технологии цельнолитых протезов из КХС.

Далеко не все зубопротезные детали можно снять с модели после моделировки, не деформируя их. Воск после снятия способен к сокращению. При упаковке восковых композиций возможна их поломка. Все это может значительно нарушить точность готового изделия или детали.

Протез, полученный через литье непосредственно на модель, более точен, благодаря чему появляются значительные возможности решать сложные задачи зубного протезирования. Но отлить детали на обычной гипсовой модели невозможно, так как она не выдержит нагрева, поэтому литье ведут на огнеупорной модели (рис. 8.8).

Работа специалиста-литейщика, например, в технологии бюгельного протеза, состоит из следующих этапов:

• изготовления огнеупорных (дубликатных) моделей;

• создания литниковой системы;

• получения литьевых форм;

• предварительного прогрева;

• литья;

• обработки поверхности литья.

Огнеупорную модель получают методом дублирования гипсовой исходной модели.

Система литников, как уже упоминалось, индивидуальна, но для бюгельных конструкций есть общие принципы:

• от главного литникового канала в центре модели формируют, как правило, 2, реже 3 направляющих канала диаметром 2,0-2,5 мм;

• на главный канал приклеивают воронкообразователь.

Перед облицовкой восковую композицию обезжиривают с помощью активных агентов («Аурофильма», «Ваксита» и др.), снимают поверхностное натяжение с восковых композиций.

После этого проводят облицовку, упаковку, подготовку опоки и литье КХС по технологии литья нержавеющей хромоникелевой стали.

В последние годы в связи с внедрением в практику новых формовочных материалов («Сиолита» и т.п.), позволяющих компенсировать

усадку КХС и обеспечивать точную отливку, литье колпачков (основы) металлокерамических протезов и других тонкостенных деталей, требующих повышенной чистоты поверхности, ведут по другой, безопочной технологии. В этом случае для формовки берут тот же материал, из которого изготавливали огнеупорную модель, меняя соотношение порошка и жидкости в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Рис. 8.8. Технология цельнолитых каркасов бюгельных протезов с применением огнеупорных моделей: а - форма из гидроколлоидной массы, выполненная по гипсовой модели; б - огнеупорная модель с бюгельным каркасом из воска; в - огнеупорная модель с каркасом из воска и литниками; г - отлитый каркас бюгельного протеза с литниковой системой; д - обработанный каркас бюгельного протеза на гипсовой модели

Если используют традиционный, привычный для специалистов метод формовки, в подобранную по размерам стальную опоку вставляют бумажную или картонную прокладку.

Свежеприготовленную формовочную массу наносят кисточкой тонким слоем на восковую композицию. После затвердения этого слоя форму переносят на вибростолик и опоку заполняют полностью данной массой.

При затвердении материал нагревается, а при прокаливании расширяется. Бумажная или картонная прослойка, выстилающая опоку изнутри, при высокой температуре сгорает, освобождая пространство для расширяющегося формовочного материала.

Через 30 мин после полного заполнения опоки подогревают и отсоединяют конусную подставку со стержнем. Форму устанавливают в сушильный шкаф для выплавления воска. Поднимают температуру до 200 °C и поддерживают ее в течение 45-60 мин. Форму переносят в муфельную печь и за 45-60 мин поднимают температуру до 550-570 °C. Такую температуру удерживают в течение 45-60 мин, а затем плавно (5-7 °C в 1 мин) продолжают нагревание печи до 850-900 °C. Для стабилизации формы эту температуру удерживают 45-60 мин.

Расплавление КХС и заполнение им формы проводят той литейной установкой, которой отливали нержавеющую хромоникелевую сталь.

Во всех случаях сплав плавят и разогревают в форсированном режиме, не допуская перегрева. Температура разлива сплава должна превышать температуру его плавления на 70-100 °C.

После потемнения сплава, но в горячем состоянии отливку отделяют от формовочных масс. Остатки облицовки удаляют, отпиливают литники. Каркас обрабатывают. Для этого используют приспособления с рабочей поверхностью повышенной твердости. Обрабатывая каркас, необходимо помнить, что пациент лучше привыкает к рельефному каркасу, нежели к гладкой, однообразной поверхности.

Шлифовку протеза проводят резиновыми эластичными кругами. Протезы из КХС, как уже говорилось, труднее поддаются механической обработке. Лучшие результаты получаются при полировке электролитическим способом.

Отполированный каркас промывают, проверяют его конструкцию в полости рта, снимают оттиск и на гипсовой модели поэтапно заканчивают изготовление протеза.

Данная методика является далеко не единственной. В практике изготовления бюгельных протезов многое зависит от материалов, из которых делают каркас, а также от свойств, состава формовочных масс и привычек специалиста.

Например, использование в качестве формовочных масс комплектов «Силамин» или «Кристосил-2» упрощает методику получения огнеупорной модели и огнеупорной формы; применение в качестве конструкционного материала золото-платинового сплава не требует предварительной облицовки восковой композиции и термостойких формовочных материалов и т.п.

8.5. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ШИНИРУЮЩИХ БЮГЕЛЬНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Основой создания съемных шин различных конструкций для всего зубного ряда стала шина Эльбрехта, представляющая собой соединение многозвеньевых кламмеров с окклюзионными накладками в боковых

участках. В настоящее время существует несколько модификаций шины. Их условно можно разделить на три типа:

• шину типа непрерывного (опоясывающего, по Оксману) кламмера (рис. 8.9а);

• шину-каппу (рис. 8.9б);

• единую шину для всего зубного ряда (рис. 8.9в).

Шина типа непрерывного кламмера представляет собой цепь плеч, заключающих зубы в замкнутый блок. С вестибулярной стороны звенья шины расположены между экватором и шейкой каждого зуба, с оральной - выше зубных бугорков. Такое расположение обеспечивает наилучший эстетический эффект и надежную фиксацию протеза. Звенья могут быть заменены когтевидными отростками, для которых на режущих краях по контактной поверхности зубов создают ступеньки глубиной 1,0-1,5 мм.

Шпренг превратил узкий непрерывный кламмер в шинирующую полоску, увеличив ширину звеньев. Такая шина перекрывает язычные и режущие поверхности передних зубов и премоляров. Фиксация самой шины обеспечивается с помощью опорно-удерживающих кламмеров. При пользовании такой шиной возможно постепенное выталкивание зубов.

Для того чтобы этого не происходило, Ван-Тиль перевел часть металлической пластинки с режущей поверхности на вестибулярную, что значительно улучшило фиксацию и предотвратило выталкивание зубов. Но в результате этого потребовалось препарирование части вестибулярной поверхности зубов, а шина стала менее эстетичной.

Количество отдельных элементов, их расположение на зубах, включение в конструкцию дуги, восстановление зубного ряда при его дефектах и вид стабилизации определяются конкретной клинической картиной.

Все съемные шины по причине ажурности отдельных элементов лучше моделировать и отливать на огнеупорных моделях.

Съемные шины можно применять для предупреждения функциональной перегрузки пародонта при системном поражении зубов с подвижностью I степени.

По сравнению с несъемными они меньше нарушают эстетический вид, практически не ухудшают гигиенического состояния полости рта, легко очищаются, но не всегда гарантируют устойчивость зубов, включенных в шину.

В последние годы особенно заметна тенденция сближения частичных съемных протезов с бюгельными конструкциями. Это выражается в увеличении размеров (ширины) дуги, замене части пластмассового базиса металлом и т.п. Таким образом, многие съемные конструкции, применяемые при частичном отсутствии зубов, трудно отнести к пластиночным или бюгельным протезам. Особенно это проявляется в зарубежной ортопедической практике.

Рис. 8.9. Съемные шинирующие конструкции

8.6. ДЕФЕКТЫ ЛИТЬЯ

На результаты литья оказывают влияние многочисленные факторы. Особенно ощутимы воздействие веществ, из которых делают заготовки (воска, пластмассы, герметиков), геометрические данные и размер литейной формы, состав и свойства формовочных материалов, практический опыт специалиста по литью. По мнению М.Н. Мусина (1999), к увеличению усадки, например, приводят 40 ошибок, допущенных специалистами при изготовлении металлокерамического протеза. Каждой группе сплавов соответствует определенная группа формовочных масс, которыми заполняют опоки. Нарушение этого соответствия приводит к различным дефектам литья, в том числе к увеличению усадок.

Следовательно, не всегда литье получается высококачественным. В отдельных случаях в нем могут обнаружиться дефекты.

Виды дефектов, признаки, причины их возникновения приведены в таблице 8.1 (В.Н. Копейкин).

Таблица 8.1. Виды дефектов, признаки и причины их возникновения

Окончание табл. 8.1

Учитывая повышенную опасность работающего в литейной лаборатории оборудования, особенно при наличии высокочастотной установки, действует отдельная инструкция по технике безопасности.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ Общие положения

Настоящая инструкция составлена для обеспечения личной, общественной и имущественной безопасности при эксплуатации высокочастотной центробежной плавильной установки с ламповым генератором токов высокой частоты.

Настоящая инструкция должна быть вручена с момента начала монтажа оборудования на период настройки и эксплуатации. Каждый работник обязан сообщать своему непосредственному начальнику обо всех случаях нарушения данных правил или неисправностях, представляющих опасность.

Настоящая инструкция должна быть вручена под расписку персоналу высокочастотного литейного отделения (излагается по С.Д. Богословскому).

Весь обслуживающий персонал должен быть проинструктирован ответственным лицом, назначенным приказом по учреждению, по вопросам технической безопасности оборудования и правил техники безопасности с регистрацией в книге инструктажа.

За нарушение настоящих правил обслуживающий персонал несет ответственность в административном порядке в зависимости от характера нарушения.

Требования к обслуживающему персоналу

К эксплуатации высокочастотной плавильной литейной установки могут допускаться только следующие лица:

• имеющие практический навык и прошедшие специальный инструктаж по эксплуатации плавильной литейной установки токами высокой частоты;

• хорошо знающие правила техники безопасности при эксплуатации высокочастотных литейных установок;

• обученные тушению пожаров в помещениях с электрическими установками.

Меры безопасности во время ремонтных работ и чистки агрегата

• Ремонтно-монтажные работы и чистку внутри высокочастотного литейного агрегата проводят лица, имеющие допуск к установкам высокого напряжения, в соответствии с правилами техники безопасности, установленными для производства этих работ.

• Ремонтные работы и чистка агрегата при невыключенном напряжении категорически запрещаются.

Меры безопасности при эксплуатации установки

• Эксплуатация установки для производственных или лабораторных работ разрешается только при ее полной исправности и соблюдении правил эксплуатации.

• Работа с установкой разрешается только лицам, удовлетворяющим требованиям, указанным в настоящих правилах.

• Одно лицо из обслуживающего персонала назначается ответственным:

- за правильную с точки зрения техники безопасности эксплуатацию установки;

- принятие немедленных мер по ликвидации аварий и пожаров.

• В помещении отделения должны быть следующие защитные средства:

- резиновые коврики на рабочих местах, а также вокруг самого агрегата;

- резиновые галоши, резиновые и кожаные перчатки; - защитные очки с темными и светлыми стеклами; - аптечка со средствами для оказания первой помощи с соответствующими лекарственными и перевязочными средствами.

• Во время работы генератора категорически запрещается касаться незаземленных металлических частей руками или металлическими предметами без эбонитовых ручек.

• Давление охлаждающей воды в сети агрегата не должно превышать 2 атм.

• Механическое вращение печи от электромотора допускается только при наличии постановки холостой уравновешивающей опоки

с весом, равным основной опоке, при отклонении последнего не более чем на ±5 %.

• Вращение печи без уравновешивающей опоки приводит к аварии!

• Механическое вращение печи производится при закрытой крышке на кожухе печи, что предусмотрено электрической блокировкой.

• Выключать электрическую блокировку запрещается!

• При постановке холостой рабочей опоки перед пуском вращения необходимо убедиться, что траверза поставлена в гнездо и винтовые зажимы осуществляют прочное крепление. Вращение печи при заливке металла должно продолжаться не более 15 с.

• Устанавливать горячую опоку разрешается соответствующими клещами, имеющими сферические губки для зажима по форме опоки. При промывочных плавках жидкий металл сливают поворотом печи рукой в брезентовой перчатке в поддон, наполненный сухим песком.

• Слив металла и чистку печи после плавки проводят в защитных очках.

• Категорически запрещается:

- включать установку, если отсутствует заземление корпуса или оно неисправно;

- выводить из строя блокировку, как механическую, так и электрическую;

- просовывать какие-либо предметы в щели агрегата;

- приводить в механическое вращение без установленных опок и при открытой крышке.

• В помещении отделения на видном месте должны быть вывешены:

- важнейшие электрические схемы установки;

- правила эксплуатации;

- основные правила безопасности;

- предостерегающие надписи и плакаты.

В заключение следует отметить, что литье - сложный технический процесс. Хороших результатов добиваются настойчивые, целеустремленные специалисты, не сторонящиеся эксперимента, обладающие способностью анализировать результаты своего труда.

8.7. ПОЧИНКА БЮГЕЛЬНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Поломки бюгельных протезов возникают по тем же причинам, по которым наступает поломка пластиночных протезов.

Починка пластмассового седла (базиса) или зубов не представляет трудности, в то время как перелом литого кламмера значительно усложняет работу, а перелом дуги делает починку практически невозможной.

При отделении зуба от базиса, его отлома, а также при трещинах на базисе можно починить протез в присутствии пациента, без участия техника.

При переломе пластмассы седловидной части (базиса) протеза можно применять ускоренную починку после склеивания протеза воском, наложенным вдоль линии перелома с некоторым избытком.

Если требуется соединение деталей металлического каркаса, применяют отсроченный метод починки. В этих случаях (при невозможности применить лазерную сварку) пластмассовую часть протеза сохранить без повреждения нельзя. После исправления каркаса потребуется по меньшей мере два клинических этапа (как при изготовлении нового протеза). При недостатке времени у пациента или в других затруднительных ситуациях протез можно починить в одно посещение. Для этого перед удалением пластмассы делают гипсовый фиксир, отображая на нем вестибулярные и жевательные поверхности удаляемых зубов и базиса. После затвердения гипса фиксир отделяют, удаляют базис и зубы, готовят и спаивают с дугой исправленную часть, а изготовление восковой композиции седла и постановку искусственных зубов ведут, руководствуясь отпечатками на гипсовом фиксире. После моделировки и гипсовки в кювету воск заменяют пластмассой, протез отрабатывают, шлифуют, полируют.

Если вместо литого плеча допустимо изготовление гнутого, починка протеза значительно облегчается, так как нет необходимости соединять отросток кламмера с каркасом.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Перечислите основные и дополнительные элементы бюгельного протеза.

2. Какие механические способы фиксации бюгельного протеза вы знаете?

3. Перечислите последовательно клинические и лабораторные этапы изготовления бюгельных протезов.

4. Назовите размеры верхней и нижней дуг бюгельного протеза.

5. Объясните значение параллелометрии для моделирования каркаса бюгельного протеза.

6. Назовите технологические методы изготовления каркаса бюгельного протеза.

7. Какой способ гипсовки в кювету металлического каркаса с искусственными зубами на восковых базисах наиболее целесообразен?

8. Каковы последовательные действия зубного техника, изготавливающего бюгельный протез, после проверки конструкции в полости рта?

9. Каковы особенности изготовления шинирующих бюгельных конструкций?

10. Как осуществляется починка бюгельных конструкций?

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Выберите один правильный ответ.

1. Дуга бюгельного протеза на верхней челюсти должна:

а) прилегать к слизистой оболочке;

б) отстоять от слизистой оболочки на 0,5 мм;

в) отстоять от слизистой оболочки на 0,6-0,7 мм;

г) внедряться в слизистую оболочку на 0,2 мм.

2. Дуга бюгельного протеза на нижней челюсти, имеющей наклон язычного ската кзади, должна:

а) прилегать к слизистой оболочке;

б) отстоять от слизистой оболочки на 0,5 мм;

в) отстоять от слизистой оболочки на 1,0-1,2 мм;

г) отстоять от слизистой оболочки на 1,5-1,7 мм.

3. Плечо опорно-удерживающего кламмера располагается:

а) в зоне между обзорной линией и шейкой зуба;

б) на экваторе зуба;

в) выше экватора зуба;

г) проходит через все вышеперечисленные зоны.

4. При изучении рабочей модели для выбора пути введения шины-протеза необходим:

а) штангенциркуль;

б) фрезерный станок;

в) параллелометр;

г) микрометр.

5. Вертикальный уступ, препятствующий смещению зубного протеза относительно опорных коронок при изготовлении зубных протезов с замковой системой фиксации, называется:

а) оберкот;

б) интерлок;

в) мультлок;

г) ограничитель.

6. Каркасы бюгельных протезов изготавливаются из сплава благородных металлов на основе золота:

а) 750 пробы;

б) 900 пробы;

в) 916 пробы;

г) 583 пробы.

7. Металл, составляющий основу КХС:

а) железо;

б) кобальт;

в) никель;

г) хром.

8. Восковые композиции перед литьем КХС формуют в две различные массы с целью:

а) недопущения усадочных раковин;

б) получения чистой, гладкой отливки;

в) недопущения недоливов и холодных швов;

г) недопущения образования пор и пузырей.

9. Наилучшим режимом прогрева (прокаливания) опоки при литье стали и КХС считается:

а) повышение температуры в печи на 5 °С в 1 минуту;

б) повышение температуры в печи на 10 °С в 1 минуту;

в) прокаливание до побеления каналов;

г) прогрев и прокаливание в течение двух часов.

10. Твердость полирующего вещества должна быть:

а) ниже твердости полируемого материала;

б) равна твердости полируемого материала;

в) чуть выше твердости полируемого материала;

г) значительно выше твердости полируемого материала.

Глава 9. Ортопедическое лечение потери зубов с использованием имплантатов

9.1. ПОНЯТИЕ ОБ ИМПЛАНТОЛОГИИ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПРИМЕНЕНИЯ ИМПЛАНТАТОВ В ЗУБНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ

Имплантология - наука о замене тканей организма человека неживым материалом.

Стоматологическая имплантация - методика оказания ортопедической помощи, основной задачей которой является частичная или полная реабилитация беззубых пациентов.

Имплантат - инородное тело, сознательно помещенное в организм живого человека.

Имплантаты в стоматологии применяют в течение 40 лет. Особое развитие этот раздел ортопедической стоматологии получил в последнее десятилетие.

Все стоматологические имплантаты по их возможностям можно разделить на две большие группы: имплан-таты, улучшающие условия для фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов, и имплантаты, расширяющие показания к применению несъемных и условно-съемных конструкций. Последние иногда называют комплектом зубов III поколения.

С помощью имплантатов первой группы исправляют участки протезного ложа для улучшения условий устойчивости протезов, особенно при полном отсутствии зубов.

Б.П. Марков (1987) предложил на альвеолярную часть беззубой нижней челюсти с сильно выраженной атрофией поднадкостнично подшивать имплантат из биосовместимых ферромагнитных сплавов. В съемном протезе в соответствии с местом расположения имплантата вваривают магниты из самарийкобальтового сплава. Силы притяжения улучшают фиксацию пластиночного протеза.

Если аккуратно провести операцию, уложить поднадкостнично стерильный материал с биологически активным слоем, пористой структурой и определенными свойствами, а затем аккуратно закрыть его естественными тканями, полностью изолировав от внешней среды, и обеспечить заживление раны без осложнений, имплантат, увеличив по высоте альвеолярный отросток, будет спокойно лежать неограниченное время.

К сожалению, это не самое лучшее решение проблемы, так как пациент не освобождается от полного съемного протеза, хотя его устойчивость и улучшается, поэтому чаще применяют стоматологические имплантаты второй группы. Они состоят из трех частей: тела имплантата (части, погружаемой в кость альвеолярного отростка челюсти), головки (предназначенной для крепления протеза) и соединяющей их на уровне слизистой оболочки шейки.

Зубные протезы на имплантатах применяют строго по указаниям. Основные требования к конструкции и материалам имплантатов следующие (Н.В. Бекренев и др.):

• клинико-биологические, определяемые особенностями взаимодействия живых тканей с материалами имплантатов;

• биологические, связанные с токсикологическими канцерогенными, коррозийными свойствами;

• эстетические, связанные с необходимостью придания естественного цвета зубному протезу;

• технологические, определяемые особенностями обработки;

• конструкционные и физико-механические, позволяющие создавать удобные протезы;

• экономические, определяемые стоимостью материала и затратами на производство имплантатов;

• стойкость к истиранию, хорошая стерилизуемость, высокие изоляционные свойства, низкая теплопроводность.

9.2. ВИДЫ ИМПЛАНТАТОВ

Разрешены к применению такие материалы, как титан, КХС, сере-бряно-палладиевые сплавы, никелид титана, оксид алюминия. Эти материалы обладают достаточной биологической инертностью, но среди них нет ни одного материала, который бы удовлетворял всем основным требованиям.

В целях получения безупречного материала в Перми был разработан углерод-углеродный композиционный материал «Углекон-М».

На поверхности имплантата, вводимого в костную ткань, формируют тонкий, биологически активный слой с пористой структурой и определенными свойствами. Его формируют различными способами (клеевым, накаткой, электрохимическим, напылением). Особенно эффективно плазменное напыление, позволяющее наносить покрытие из любых материалов с запрограммированным комплексом свойств. Под биологически активным слоем находятся переходный слой и основа (компактный материал).

Имплантаты бывают винтовые, пластинчатые, цилиндрические, конические, овальные, а также цельные, пустотные, слоистые и т.п.

Типом фиксации имплантата определяются сроки его выживаемости. Единственно надежными и современными многие специалисты считают остеоинтегрированные имплантаты.

Остеоинтеграция - биологическое явление, означающее сращение неживого элемента с живой тканью. Успешно интегрированным считается такой имплантат, когда имеется непосредственный контакт между ним и живой костной тканью. Клинически это проявляется в полной неподвижности имплантата, а рентгенологически - в отсутствии зоны просветления между ним и костью. Сроки выживания таких импланта-тов могут достигать нескольких десятилетий.

К упомянутым разновидностям имплантатов можно добавить еще многие. В МΓМСУ разработаны синтетические материалы «Биоситалл» и «Биоситакол». Их используют для надстройки альвеолярных отростков перед протезированием съемными пластиночными протезами, при заполнении костных карманов и полостей после удаления кист.

В настоящее время известно более 200 разновидностей имплантатов.

По данным отдельных авторов, большинству пациентов устанавливают по одному (35,7 %), два (27,7 %) или четыре (20,1 %) имплантата. Количество пациентов, которым за одно оперативное вмешательство установлено семь или восемь имплантатов, составляет по 0,2 % всего количества.

В Германии предложили материал, состоящий из керамики и полимера, причем доля частиц керамики составляет 50 %, а перегородки из полимера образуют трехмерную структуру с открытыми порами. Такого рода материал особенно хорошо вживляется.

В Японии выпускают имплантаты на металлической основе, на которую нанесен слой покрытия из напыленного апатита. Материал высокопрочный, с повышенной биологической активностью и имеет сродство к костной ткани.

Во Франции используют композитный материал, содержащий один слой гибкой металлической сетки, на которую нанесена, заморожена, а затем лиофилизирована смесь, содержащая коллаген и фосфат кальция. Применяют как покрытие имплантата или как вставку в его полость.

Наиболее часто применяемые конструкции последних образцов:

• винт для имплантации зубов (Франция);

• внутрикостный имплантат и контринструмент для его применения;

• эноссальный челюстной имплантат в виде шурупа для фиксации зубного протеза (Германия);

• зубной протез (США);

• костный имплантат на основе гидроксиапатита (Япония);

• слоистый имплантат (Япония);

• керамический имплантат (Япония).

9.3. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ

Зубную имплантацию проводят, как правило, в условиях стоматологической поликлиники под местным обезболиванием. В зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента, его возраста, психоэмоционального состояния, а также объема и времени операции проводят предоперационную подготовку.

В.Н. Копейкин перед подготовкой к протезированию с использованием имплантатов рекомендует брать с пациента подписку-согласие.

Уточняют, какие лекарственные препараты принимает пациент, и стараются скорректировать их в пред- и послеоперационный периоды.

Количество абсолютных и относительных противопоказаний к имплантации достаточно велико, их не следует игнорировать. Именно поэтому специалисты, рекомендуя достаточно широкие показания к зубной имплантации, считают, что любой риск операции должен быть исключен, а у пациента и врача всегда должны быть альтернативные методы лечения.

Стратегию подготовки пациента к операции разрабатывает стоматолог-ортопед вместе с общими специалистами на основании многочисленных исследований. Серьезное внимание обращают на состояние полости рта, сохранность пломб, изменения слизистой оболочки десен. Помимо общеоздоровительных мероприятий, излечивают кариес, пульпит, периодонтиты, гингивиты и пародонтиты I и II степени. Пациентам с множественными околоверхушечными очагами инфекции, при пародонтите III и IV степени и генерализованном пародонтозе имплантация не показана. А в случае сочетания генерализованного пародонтоза и общего остеопо-роза имплантация не только не показана, но и безуспешна и даже опасна для здоровья пациента.

Среди пациентов, которые обращаются по поводу дентальной имплантации, большую группу составляют лица старше 50 лет, часто имеющие заболевания сердечно-сосудистой системы. При подготовке пациентов этой группы к имплантации врач-кардиолог проводит седативную подготовку в течение 4-6 дней. Накануне вмешательства рекомендуют при-

нять снотворное. Во время операции при обезболивании дозу адреноли-тиков необходимо уменьшить наполовину.

Серьезную предоперационную подготовку проводят лицам с гипертонией и ишемической болезнью сердца. Помимо лекарственного обеспечения, этим пациентам необходимо предусмотреть вентиляционную поддержку.

У каждого конкретного больного с заболеваниями сердечнососудистой системы проведение операции желательно не в поликлинических, а в стационарных условиях, где проще обеспечить седативную подготовку и послеоперационный контроль.

Несмотря на большой опыт дентальной имплантации у зарубежных специалистов, пациентов с сахарным диабетом, тиреотоксикозом и многими аутоиммунными заболеваниями отечественные специалисты считают не лучшими кандидатами на операцию, поскольку слишком велика вероятность послеоперационных осложнений.

За один день до операции пациентам назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты. За один час до операции пациент тщательно чистит зубы щеткой и пастой, удаляя также налет со спинки языка.

9.4. ПОНЯТИЕ ОБ ОПЕРАТИВНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ ПО ПОВОДУ ФИКСАЦИИ ИМПЛАНТАТОВ

Операцию проводят при участии врача-анестезиолога. В случае применения местной анестезии за 20 мин до операции внутримышечно вводят атропина сульфат, диазепам.

Для замещения дефекта одного зуба одномоментно или одноэтапно используют пластиночный имплантат. Специальным скальпелем рассекают слизистую оболочку и надкостницу по гребню альвеолярного отростка на длину, на 2-3 мм большую длины имплантата. Распаторами отслаивают слизистую вместе с надкостницей на всем протяжении операционной раны. Обнажают кость и цилиндрической фрезой создают ложе (вертикальный канал) с таким расчетом, чтобы его глубина позволила погрузить плечи имплантата на 1-3 мм ниже края костной ткани. Во время препарирования место операции орошают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, струей раствора удаляют костную стружку и специальным инструментом (штихель-лотом) формируют дно ложа. Манипулятором вводят и с помощью молотка фиксируют имплантат. Предполагают, что со временем вокруг имплантата образуются костная и соединительная ткани, поэтому тело имплантата делают негладким. Рану зашивают наглухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. После операции накладывают лед на область операционного поля на 20 мин. По показаниям назначают анальгетики, в последующие 5 дней - антибиотики и сульфаниламидные препараты.

В первый день после операции проводят осмотр, удаление сгустков крови вокруг головки имплантата. Пациент чистит зубы, 5-6 раз в день полощет рот слабым раствором антисептика. В дальнейшем проводят осмотр через день с обработкой раны 3 % раствором пероксида водорода.

При операции не всегда удается точно и правильно установить и репо-зировать имплантат так, чтобы направление оси будущей супраструк-туры совпало с осью других опорных зубов. По мнению итальянских специалистов (Рендо Б., Ральвани Р., Соллечито Ф.), хорошо помогают угловые супраструктуры. Одним из наиболее полных является комплект «Конмет», который содержит угловые супраструктуры с наклоном 10°, 20°, 30°, фиксируемые к имплантату специальным винтом. Супраструктура может поворачиваться на произвольную величину. Их устанавливают на имплантат, поворачивая на необходимую величину, и фиксируют. Снимают оттиск. Угловые супраструктуры переносят в оттиск. Когда протез полностью готов, их отсоединяют от пина, стерилизуют и фиксируют к имплантату с помощью винта. Конструкцию фиксируют с помощью цемента.

9.5. ЗАМЕЩЕНИЕ ОДИНОЧНЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА ПРОТЕЗАМИ НА ИМПЛАНТАТАХ

Для замещения дефекта одного зуба одномоментно или одноэтапно используют пластиночный имплантат и светоотверждаемый материал.

Слизистую оболочку десны в области операции прикрывают полоской алюминиевой фольги с отверстием в центре, через которое проводят наддесневую головку имплантата. Так решают две задачи: на время манипуляций светоотверждаемый материал изолируется от возможного попадания крови или слюны и создается промывное пространство, предотвращающее контакт слизистой оболочки десны с пломбировочным материалом.

Головку имплантата покрывают слоем материала с последующим светоотверждением. Заранее изготовленный или подобранный пластиковый колпачок коронки реконструируемого зуба заполняют второй порцией светоотверждаемой массы и фиксируют на подготовленной головке имплантата, плотно прижимают к прокладке и проводят повторную светополимеризацию. Колпачок снимают, прокладку удаляют и полируют коронку зуба. Косметический эффект хороший.

При двухэтапной имплантации протезирование начинают, как правило, через 2 нед после установки внеальвеолярных частей или головок.

С.Н. Супрунов и соавт., описывая клинический опыт протезирования, отмечают, что при использовании двухэтапной винтовой системы имплантатов из циркония они столкнулись с некоторыми проблема-

ми, особенно с технической, окклюзионной и способом объединения имплантата в блок с естественной опорой.

Первая проблема связана с тем, что в передней группе зубов слишком малое расстояние между дефектом и зубом-антагонистом, малый объем формы пришеечной части. Не подобрав стандартный опорный элемент, пришлось отливать индивидуальный.

Вторая проблема связана с необходимостью создания особой окклюзионной поверхности на одиночных коронках с опорой на имплантат. Например, моделировка клыка должна соответствовать форме первого премоляра, резец нижней челюсти должен иметь режущий край со скосом назад и т.п. Заканчивая моделировку в артикуляторе, необходимо проверить окклюзионные взаимоотношения при переходе из центральной окклюзии в боковые. Как правило, требуется укорочение щечного бугорка первого премоляра.

Третья проблема связана с показаниями использования дополнительной естественной опоры и соединения ее в блок с имплантатом. Для того чтобы эффект рычага, возникающий при этом, не добавлял нагрузки на имплантат и не привел к перелому шейки последнего, желательно пользоваться разъемными соединениями между дополнительной опорой и одиночной супраструктурой для обеспечения подвижности в вертикальной плоскости естественной опоры и сохранения неподвижности опоры имплантата. С этой целью можно изготовить рельсовые замки, которые смещаются только в вертикальной плоскости.

В период формирования остеоинтеграции (3-6 мес и более) пользуются временными (провизорными) конструкциями протезов, которые выполняют жевательные и эстетические функции, а заодно вселяют уверенность в благоприятном использовании «постоянных» протезов.

9.6. МОСТОВИДНЫЕ И БЮГЕЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ

В первое посещение пациента врач проводит опрос, назначает анализы и определяет конструкцию будущего протеза. Выбирает имплантаты и устанавливает их в полости рта на место. После снятия швов получает двойной оттиск и передает его в зуботехническую лабораторию.

Зубной техник в отпечатки имплантатов вставляет их аналоги и получает модель. Гравирует шейку каждого опорного зуба, очерчивает ее, моделирует зуб воском, создавая анатомическую форму с уменьшением объема на толщину пластинки бюгельного воска. Затем углубляет шейку на 0,5 мм, оставляет имплантат в первоначальном положении и готовит модель к дублированию.

На месте промежуточной части мостовидного протеза для создания в будущем промывного пространства делают изоляцию, убирают все под-

нутрения. Модель дублируют. На огнеупорной модели создают будущую конструкцию. Коронку естественного опорного зуба обжимают бюгель-ным воском со всех сторон, подрезают по границе шейки и приклеивают к модели кипящим воском. Так же поступают и с имплантатом. Затем моделируют промежуточную часть, уменьшая ее в объеме.

Воск заменяют металлом или сплавом. С модели смывают воск и припасовывают каркас, пользуясь алмазным инструментом. Правильно припасованный каркас должен плотно охватывать естественный опорный зуб в области шейки и иметь промывное пространство на промежуточной части, достаточное для прохождения зонда.

Колпачок на имплантате из гигиенических соображений должен оставлять шейку свободной. Если каркас плотно прилежит к модели, выполняет овал зубной дуги, не мешает смыканию и легко снимается с модели, припасовка считается законченной.

Каркас шлифуют карборундовой головкой, пескоструят и передают врачу для припасовки в полости рта пациента. После проверки зубной техник полирует протез и передает его для наложения в полости рта.

Между имплантатом и протезом делают резиновую прокладку, так как имплантат не имеет периодонта и не обладает амортизирующими свойствами. Если нет зубов-антагонистов, на противоположную челюсть лучше сделать съемный протез, но наличие на челюсти нескольких имплантатов позволяет сделать несъемную конструкцию даже при полной потере зубов.

В имплантате есть заживляющая манжета и формирователь десны. Головку из титанового сплава до окончательной фиксации трогать нельзя, чтобы не нарушить биологически совместимую оксидную пленку.

Моделировка осуществляется с сужением окклюзионной поверхности и составляет только ¹/₆ часть корневой. Около естественных зубов и имплантата должны быть созданы хорошие промывные пространства. Имплантат необязательно должен выступать в полость рта. На шести имплантатах можно изготовить несъемную конструкцию даже при полном отсутствии зубов на челюсти.

Открытие такого биологического явления, как остеоинтеграция, и применение дентальных винтовых имплантатов позволили использовать механический метод фиксации съемных протезов.

Применение имплантатов частично решило и другую, не менее важную проблему - способ передачи жевательного давления. После установки имплантатов и окончания фазы заживления фиксируют опорные элементы.

В съемных протезах с фиксацией на имплантаты ретенцию обеспечивают балкой, помещенной между двумя или несколькими имплантатами либо замковыми соединениями. Это зависит от количества имплантатов.

Условно-съемный мостовидный протез на имплантатах фиксируют коронковыми винтами к имплантату, имеющему пластмассовый базис, в

который вварен армированный элемент, состоящий из тела мостовидно-го протеза с ретенционными шариками для пластмассы и цельнолитых колпачков на имплантаты.

Несъемные цельнолитые, с керамической облицовкой мостовидные протезы при данной патологии применения не получили.

При окончательном выборе конструкции протеза проводят одномоментное снятие двухслойных оттисков и изготовление рабочих моделей с техническими аналогами имплантатов.

После определения центрального соотношения челюстей с помощью прикусных шаблонов осуществляют диагностическую постановку зубов по модельному анализу по сфере в универсальном артикуляторе. Проводят проверку восковой конструкции протеза в полости рта пациента. Затем в лаборатории на вестибулярную поверхность искусственных зубов рабочих моделей наносят силиконовую массу, фиксирующую зубы. Из сформированного силиконового валика вытапливают воск. Зубной техник видит положение постановки зубов и имеет необходимую информацию по изготовлению каркаса. Учитывают положение замковых соединений в базисе протеза по отношению к расположению искусственных зубов.

После припасовки в полости рта готовой балочной конструкции съемного пластиночного протеза и каркаса условно-съемного протеза устанавливают силиконовый валик с искусственными зубами к изготовленным цельнометаллическим конструкциям рабочих моделей. С помощью базисного воска соединяют постановку зубов с цельнометаллической конструкцией. Постановку зубов и моделировку базисов доводят с учетом анатомических требований. В завершение проводят замену воска пластмассой традиционным способом.

Припасовку съемного протеза проводят после фиксации балочной конструкции с аттачменами к имплантатам опорными винтами. Ретенцию съемного протеза к балочной конструкции с аттачменами проводят за счет защелкивания их матричной и патричной частей. После припасовки условно-съемный мостовидный протез фиксируют опорными винтами. Головки винтов устанавливают в толще протеза. Видимая шейка имплантата и промежутки между имплантатами служат для облегчения гигиенических процедур.

Таким образом, применение винтовых имплантатов в качестве опоры для съемных пластиночных протезов позволяет изготовить укороченные границы с вырезом на нёбе, а для условно-съемных мостовидных протезов такой способ фиксации позволяет избежать нежелательного давления на слизистую оболочку полости рта.

Полученные результаты лечения значительно улучшают привыкание к протезам, а также позволяют удовлетворить эстетические и функциональные требования.

Известно, что двусторонние концевые дефекты зубных рядов являются показанием к применению бюгельных протезов. Многие пациенты,

пользующиеся ими, испытывают неудобства, особенно от протезов на верхней челюсти. Бюгельные протезы при таком типе дефектов не решают проблемы передачи жевательного давления в дистальном участке концевого дефекта, так как слизистая оболочка рта не приспособлена к приему и передаче приходящегося на нее жевательного давления. Протезирование с опорой на имплантаты позволяет решить эту проблему. Установка двух дистальных имплантатов в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или перед слизисто-мышечным бугорком на нижней челюсти полностью решает проблему устойчивости протеза.

9.7. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ФИКСАЦИИ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ

ПРОТЕЗОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Опыт последних десятилетий показал, что одного типа имплантаци-онной системы, которая бы решала вопросы зубного протезирования, не существует. Только согласованное применение 2 и даже 3 типов позволяет добиться положительного результата.

На выбор типа и размера имплантата большое влияние оказывают клинические факторы (толщина, высота альвеолярных отростков, архитектоника кости, место расположения дефекта зубного ряда и т.п.).

Для восстановления одиночных дефектов зубных рядов можно использовать винтовые имплантаты. При наличии включенных и концевых дефектов допустимо использование всех типов внутрикостных имплантатов. При полном отсутствии зубов предпочтение отдают двух-этапным цилиндрическим, винтовым имплантатам или их комбинации.

Протезирование несъемными мостовидными протезами можно проводить с включением в протез сохранившихся опорных зубов и имплан-татов любого типа.

Применение пластиночных имплантатов при изготовлении условно-съемных протезов противопоказано, кроме тех случаев, когда они являются дополнительной опорой в единой протезной конструкции вместе с винтовыми или цилиндрическими имплантатами.

При изготовлении балочных конструкций целесообразно использовать винтовые или цилиндрические, но не пластиночные имплантаты.

Кроме искусства врачей и зубных техников имеет значение отношение обладателя имплантатов к конструкции, а также направление действия сил во время функций. Если жевательная нагрузка максимально совпадает с осью имплантата, он прослужит более длительное время.

В целях более рациональной передачи давления на имплантаты А.Д. Шварц предложил деление окклюзионной поверхности моделируемых боковых зубов при отсутствии зубов-антагонистов в соотношении 5:3 и углы наклона скатов бугорков для мостовидных протезов 30°, 15° (ведущих и неведущих). Он разработал рекомендации по применению

зубов заводского изготовления с различной величиной наклона скатов зубных бугорков для благоприятного действия опорных сил и при наличии имплантатов, и при протезировании обычными мостовидными протезами (геометрическое моделирование).

А.И. Жусев и М.В. Малинин указывают на улучшение фиксации съемных пластиночных протезов с помощью кугель-аттачменов.

Последовательность работы с кугель-аттачменами следующая.

После периода заживления к имплантату фиксируют супраструктуру, выполненную в виде кугель-аттачмена. Используют специально предназначенные для этих целей цементы («Resiment», «Seρtodent»). На этом же этапе изготавливают съемный протез. С зафиксированных в имплантатах супраструктур-аттачменов снимают двухслойный импрессионный слепок. В полученный слепок, в места, соответствующие аттачменам, устанавливают так называемые трансфер пины и отливают модель обычным способом. Когда модель полностью высохнет, к ней прикладывают съемный протез, отмечая химическим карандашом или маркером места контакта протеза и пинов. Специальной фрезой со стопорным кольцом по полученным отметкам высверливают углубления в протезе. На матрицу, входящую в комплект кугель-аттачмена, надевают предохранительное полиэтиленовое кольцо и в таком виде помещают в высверленные углубления. Промежуток между протезом и матрицей заполняют быстротвердеющей пластмассой. Излишки пластмассы сошлифовывают и с помощью зонда удаляют предохранительное кольцо. Протез готов. Фиксация надежная.

9.8. ЗАРУБЕЖНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОТЕЗОВ НА ИМПЛАНТАТАХ

Доктор медицинских наук О.Н. Суров (Литва) считает главной проблемой стоматологической имплантации перфорацию (прободение) эпителия полости рта имплантатом, главной функцией которого является защита организма от воздействия внешней среды. Челюсть и альвеолярный отросток, по его мнению, постоянно деформируются. Не стоят на месте во время жевания и мягкие ткани. Система «зубы-антагонисты- протез-имплантат-костная ткань» все время меняется на всех уровнях. Именно поэтому успех имплантации зависит не только от материала, операционной методики, конструкции имплантата или качества костной ткани. Все зависит от того, насколько гибко данная система будет саморегулироваться, самостимулироваться во время функции, имея при этом запас прочности.

О.Н. Суров обозначил 15 ключевых проблем, которые следует решить, в том числе проблемы закрытия шейки имплантата, управления подвижностью эпителия около шейки имплантата, значимости коррозии пары

«имплантат-протез» из разных сплавов и ее значения для резорбции костной ткани и организма в целом и т.д.

Н. Дзуккини и Д. Тадини (Италия) описали методику соединения нескольких элементов, корней или имплантатов между собой в пассивной форме в съемном зубном протезе с помощью кольцевых блокираторов. Шесть корней были обследованы на предмет лечения и затем закрыты литыми колпачками с установкой титановых штифтов «Pilot Rhein 83». Соединительную балку выполняли литьем из хромокобальта. Для достижения хорошего крепления к корням балку вмонтировали внутрь протеза с использованием нефотополимеризационного композита, которым были заполнены кольца балки. Всю систему установили в полости рта пациента, который держал челюсти в сильно сжатом состоянии до полного затвердения композита. После этого протез сняли, выжатые излишки композита удалили шлифовкой.

Таким образом, сформировали несущую структуру, на которой подвижная часть выполнена в виде полного дугового протеза. По сравнению с замками (аттачменами), изолированными друг от друга, данный способ имеет несколько преимуществ: отсутствует риск травмирования при вставлении и риск недостаточной параллельности, что увеличивает срок службы протезов. Кольцевые блокираторы, выполненные с применением деталей от «САР&ОТ BOX», упрощают лабораторные этапы и работу в клинике, а также обеспечивают возможность гигиенического обслуживания протезов.

Известно, что положительных результатов при имплантации можно достичь только в том случае, когда имеется достаточный объем челюстной кости. Установленный имплантат должен быть окружен костной тканью не менее 1 мм, в противном случае старая кость рассасывается, а новая не образуется.

Профессор О.Н. Суров предложил увеличивать размеры костного ложа для имплантатов на верхней челюсти за счет поднятия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, а оставшееся пространство нижней части гайморовой пазухи заполнять аутокостью или гидроксиапатитом.

Всем пациентам, прошедшим через эту операцию, первые 3 нед после еды рекомендуют обязательно полоскать рот фурацилином или раствором калия перманганата, в течение 7 мес на оперированной стороне жевать только мягкую пищу, периодически пить препараты кальция и витамин D₂ и являться для осмотра каждые 4 мес, а при появлении жалоб - немедленно.

Итальянские специалисты Р. Рендо, Б. Рендо и соавт. отметили, что ортопедические конструкции с опорой на имплантаты позволяют не только восстановить жевательную и эстетическую функции зубных рядов, а также речь, но и возвращают пациентам ощущение комфорта и уверенности в себе. Они предложили разборный мостовидный протез на имплантатах, который позволяет легко удалять и осматривать

надимплантационные детали, а также проводить ревизию подлежащих тканей.

Протез имеет специфическую конструкцию, снижающую боковые нагрузки, которые нередко приводят к перелому фиксирующих винтов. В протезе две части: мезоструктура и супраструктура. Основу мезострук-туры составляют два вида бокаловидных головок, которые фиксируются непосредственно в имплантат «Tocksystem» или через переходный элемент для других систем имплантатов и проходят через слизистую оболочку, образующую десну вокруг имплантатов.

При моделировке мезоструктуры (у десны создается только точечный, округлый, а не плоскостной контакт) необходимо создать такой же контакт с вышестоящей планируемой структурой, но необязательно вне пределов слизистой и особенно десны вокруг имплантатов.

Стабильность между структурами обеспечивается за счет их механического контакта, а также посредством специально смоделированных скосов, уступов и ниш. Проходной винт сохраняет положение супра-структуры.

Такая конструкция мостовидного протеза позволяет в любой момент разобрать и удалить только окклюзионную структуру из полости рта. Всегда существует возможность просто и с минимальными затратами заменить на ней облицовочный материал.

Б. Рендо, Р. Ральвани, Ф. Соллечито (Италия) предложили магнитную балочную конструкцию от клыка до клыка, считая именно ее трамплином для перехода к протезированию несъемными протезами на имплантатах.

Для того чтобы максимально смягчить все недостатки применения имплантатов для фиксации несъемных протезов при полной адентии, «Tocksystem» предлагает метод постепенного перехода от съемных к несъемным протезам. Изготовленный на первом этапе съемный протез на магнитной балке с опорой на имплантат обеспечивает выполнение функций и комфорт на весь переходный период. Длительность этого периода определяется самим пациентом на основе собственного финансового положения. Пациент после поэтапного внедрения других имплан-татов может перейти к постоянным несъемным протезам, а может остановиться на первом этапе.

После тщательного обследования 31 пациенту на первом этапе внедрили по 3-4 имплантата в каждой зубной дуге, изготовили съемные протезы с мягкой подкладкой в области внедренных имплантатов. Спустя 6-9 мес создали конструкцию магнитопроницаемой балки с опорой на них и включением 3-5 магнитов в базис съемного протеза. Большинство пациентов ограничились данным этапом, и только у 9 человек дополнительно внедрили по 4 дистально расположенных имплантата и провели замену на 3 несъемных мостовидных протеза; 3-4 имплантата

установили в зоне клыков на нижней челюсти и первых премоляров на верхней челюсти. Через 6-9 мес приступили к изготовлению протеза с фиксацией по принципу магнитных мини-цепей. Последние состоят из двух элементов: защищенного магнита цилиндрической формы высотой 1,9 и диаметром 5 мм, расположенного в протезе, и противоположного дискета толщиной 0,9 и диаметром 6 мм, который включают в окклю-зионную часть балки. Между этими двумя элементами возникает тяга, соединяющая имплантат с протезом. Интенсивность силы тяги, а значит, и степень фиксации зависят от расстояния между элементами: чем они ближе, тем сильнее тяга.

Для перехода от имплантата к полости рта применяют бокаловидные головки из пластмассы. При создании балки их соединяют быстро-твердеющей пластмассой и отдают в литье. На модели балочную конструкцию домоделируют. На окклюзионной части балки фиксируют противомагнитные дискеты: дискету включают в балку перед литьем или соединяют с готовой балкой в заранее созданном месте методом сварки или пайки. Отлитую балку обрабатывают и полируют. Можно провести гальваническое покрытие золотом или нитридтитаном.

Магнитные диски фиксируют в базисе уже готового съемного протеза, чтобы избежать термического повреждения магнитов в процессе изготовления базисов. Для этого на этапе моделировки в базис вводят аналоги, а после полимеризации их заменяют настоящими, которые фиксируют быстротвердеющей пластмассой.

Если пациент выбирал метод полного перехода к несъемным протезам с интервалом 2-4 мес, как позволяли финансы, ему проводили операцию с внедрением имплантатов в боковых отделах альвеолярных отростков. Переходный период от момента изготовления съемных протезов на магнитных мини-цепях до несъемных конструкций составлял 18-36 мес.

Данная методика, по мнению авторов, демократична, гибка, экономически выгодна как врачу, так и пациенту.

В последнее время появились сообщения об экспресс-имплантации, проводимой в зарубежных и российских клиниках. Некоторые медицинские центры обещают установить имплантат за 15 мин, а восстановить зубные ряды за 1,5-2 ч с гарантией на 10 лет. Конечно же, с помощью зуботехнической лаборатории.

9.9. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ КАЧЕСТВА ИМПЛАНТАТОВ. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ. УХОД ЗА ИМПЛАНТАТОМ

Не подлежит никакому сомнению тот факт, что с изобретением имплантатов наступила новая эра в стоматологии. Место традиционных

протезов, которые не удовлетворяли в первую очередь пациентов, может быть занято альтернативными протезами на имплантатах.

При любой конструкции, выполненной с использованием имплантатов, протез должен отвечать следующим требованиям:

• восстанавливать функции и эстетические нормы;

• не травмировать мягкие ткани;

• не создавать затруднений при проведении гигиенических процедур;

• обеспечивать возможность беспрепятственного самоочищения;

• окклюзионная поверхность и экватор на головке имплантата должны защищать пришеечную слизистую оболочку от травмы пищевым комком;

• направление, углы, степень выраженности жевательных бугорков и рисунок бороздок должны соответствовать типу жевания, опорная площадь имплантата должна троекратно превосходить площадь окклюзионной поверхности;

• желательно наличие амортизатора или амортизационного слоя на любом уровне.

Как правило, имплантаты отвечают всем этим требованиям, но, как и во всяком серьезном деле, в дентальной имплантации есть недостатки.

• Если сохраняется раневой канал и инородное тело (имплантат) соединяется с поверхностью слизистой оболочки полости рта, создается очаг хронического воспаления.

• Имплантат, находясь под давлением, передает его на кость, в результате чего возникает напряжение между костью, имплантатом и протезом, что для кости является необычным раздражителем.

• После закрепления имплантатов нарушается постоянство температуры внутренней костной среды.

• Динамичная жевательная система приобретает пассивные, консервативные качества.

• Процедура имплантации травматична и дорогостояща.

• Требуются радикальная подготовка полости рта и подбор материалов для имплантатов и супраконструкций, чтобы избежать проявлений гальванизма в полости рта.

Есть и другие недостатки, поэтому некоторые специалисты не без оснований считают, что имплантацию следует рекомендовать лишь в тех случаях, когда другие способы зубного протезирования признаны неэффективными.

Если при принятии решения об имплантации не были учтены все «за» и «против», возможны осложнения. При использовании цилиндрического и винтовых имплантатов типична поломка винтов, фиксирующих супраструктуру. Иногда происходит перелом тела имплантата. При использовании внутрикостных пластиночных имплантатов из титана перелом происходит в области шейки, при этом внутрикостная часть остается в костной ткани. Нередко ломается и конструкция, фиксирован-

ная на имплантате. Частым осложнением являются разрушение опорных зубов под мостовидным протезом и расцементирование протезов.

К чести специалистов следует заметить, что переломы протезов и имплантатов вместе составляют не более 2 % осложнений.

Если расположение имплантата и планируемая протезная конструкция создают трудности в доступе для гигиенического ухода, необходимо изготовить условно-съемную конструкцию протеза, которая может быть снята для профессиональной очистки как протеза, так и головок имплан-татов. Все методы механической и химической очистки и антибактериальной терапии, применяемые для поддержания полости рта в хорошем гигиеническом состоянии, пригодны и для имплантатов на основе КХС. Но ультразвук и ручные инструменты с металлической рабочей частью абсолютно противопоказаны при чистке имплантатов на основе титана, так как они повреждают пленку оксида титана, обеспечивающую повышенную биосовместимость. Гидроксиапатитовое покрытие также легко ослаивается от титановой основы. Не рекомендуют применять и воздушно-абразивную технологию очистки, также повреждающую поверхность имплантата. Необходимо использовать инструменты из пластика или металла, покрытого тефлоном. При периодических осмотрах условно-съемные протезы следут очищать в ультразвуковой ванне. Не рекомендуют без необходимости отвинчивать головки имплантатов.

Лучшим средством очистки в домашних условиях являются нити различной толщины, небольшие межзубные щеточки и ершики, позволяющие обработать сложную контурную придесневую часть протеза. Пациенту следует самостоятельно повторить все необходимые манипуляции под контролем врача.

Большинство имплантологов используют и рекомендуют пациентам в качестве полоскания хлоргексидин (0,12 %), который после 30 с полоскания не только убивает 100 % бактерий, но и оказывает вяжущее действие на ткани полости рта.

В заключение следует отметить, что любая конструкция, изготовленная с включением в нее имплантата, вследствие возрастных и технических изменений через 10-12 лет требует тщательного сервисного обслуживания.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Каковы основные требования к конструкции и материалам для имплантатов?

2. С какой целью применяются имплантаты?

3. Перечислите виды имплантатов.

4. Каковы положительные и отрицательные качества имплантатов?

5. Из каких слоев состоит имплантат?

6. Какова последовательность действий зубного техника при изготовлении несъемного протеза с опорой на имплантаты после получения двойного оттиска от врача?

7. Каковы конструктивные особенности условно-съемного мостовидного протеза на имплантатах?

8. Расскажите о зарубежных технологиях изготовления протезов на им-плантатах.

9. Каковы осложнения при имплантировании?

10. В чем заключается уход за полостью рта, в которой имеются зубные протезы, изготовленные с применением имплантатов?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Имплантология - это наука о:

а) дополнении тканей организма человека живым материалом;

б) замене тканей организма человека живым материалом;

в) дополнении тканей организма человека неживым материалом;

г) замена тканей организма человека неживым материалом.

2. Имплантация в ортопедической стоматологии - это:

а) хирургическая операция, при которой осуществляется вживление (посадка) в альвеолярный отросток (челюсть) предварительно заготовленного инородного тела специальной формы;

б) хирургическая операция, при которой осуществляется пересадка собственных тканей (кость, хрящ) в альвеолярный отросток;

в) хирургическая операция, при которой осуществляется вживление (посадка) в альвеолярный отросток (челюсть) тканей (кость, хрящ), взятых у другого человека;

г) замена естественных тканей и органов искусственными.

3. Все стоматологические имплантаты (СИ) по их возможностям делят:

а) на две большие группы;

б) три средние группы;

в) четыре группы;

г) пять малых групп.

4. Остеоинтеграция - это:

а) рассасывание тканей под действием имплантата;

б) воспаление тканей под действием имплантата;

в) сращение имплантата и костной ткани;

г) автономное расположение и поведение имплантата в костной ткани.

5. Части большинства имплантатов чаще называются:

а) тело, шейка, головка;

б) внутриальвеолярная часть, шейка, внеальвеолярная часть;

в) эндооссальная часть, трансгингивальная часть, супраструктура;

г) основание, шейка, штифт.

6. В настоящее время известно более ... разновидностей имплантатов:

а) 10;

б) 20;

в) 100;

г) 200.

7. По данным отдельных авторов большинству пациентов устанавливают:

а) по одному имплантату;

б) два имплантата;

в) три имплантата;

г) четыре имплантата.

8. Установка ... имплантатов при двусторонних концевых дефектах зубных рядов полностью решает проблему устойчивости бюгельного протеза на верхнюю челюсть:

а) двух дистальных в области альвеолярных бугров;

б) двух дистальных и одного в области клыка;

в) одного дистального и двух в области клыков;

г) двух дистальных в области бугров и двух в области клыков.

9. Даже при полном отсутствии зубов на челюсти несъемную конструкцию можно изготовить на ... имплантатах:

а) 4;

б) 6;

в) 8;

г) 10.

10. Любая конструкция протеза, изготовленная с включением в нее имплантата(ов) требует тщательного сервисного обслуживания через:

а) 4-6 лет;

б) 6-8 лет;

в) 8-10 лет;

г) 10-12 лет.

Ортодонтией называют раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением, предупреждением и лечением аномалий зубоче-люстной системы. Термин «ортодонтия» произошел от двух греческих слов: orthos - «прямой» и odontos - «зуб». Вначале им обозначали науку, которая занимается исправлением зубов.

Аномалиями считают отклонения от формы и функций, свойственные данному органу, возникшие вследствие нарушения развития организма. Пороки зубочелюстной системы делятся на аномалии зубов, зубных рядов и прикуса.

В отличие от аномалий, возникающих при формировании зубочелюстной системы, различают деформации, которые возникают после ее формирования.

Причин развития аномалий и деформаций много. Не все они детально изучены.

Аномалии и деформации вызывают сложный комплекс изменений внешнего вида, нарушение функций зубочелюстной системы.

Задачами лечения являются устранение морфологических нарушений, нормализация жевания, глотания, речи, внешнего вида человека. Как правило, лечение аномалий имеет комплексный характер, хотя не исключает преобладания одного из нескольких подходов.

• Лечебная гимнастика (упражнения для всего организма и для отдельных жевательных и мимических мышц).

• Ортодонтическое лечение.

• Хирургическое лечение.

• Ортопедическое лечение.

• Вспомогательные методы.

Одним из основных принципов лечения аномалий зубочелюстной системы является сочетанность с лечением организма в целом. Перед лечением составляют подробный план, в котором учитывают причину развития, характер аномалии, возраст, характер пациента, условия его быта, возможности лаборатории и др. Лечение особенно эффективно в период роста лицевого скелета, прорезывания и смены зубов.

При ортодонтическом лечении применяют различные аппараты, большинство которых в настоящее время изготавливает зубной техник.

Все аппараты делятся:

• по принципу действия:

- на механически действующие (активные); - функционально действующие (пассивные); - комбинированного действия;

• по способу фиксации: - на несъемные;

- съемные;

- комбинированные;

• по месту расположения:

- на внутриротовые (одно- и двухчелюстные);

- внеротовые;

- сочетанные;

• по виду конструкции:

- на капповые;

- пластиночные;

- каркасные;

- блоковые;

- дуговые.

Для того чтобы исправить аномалию, необходимы следующие условия:

• аппарат должен быть надежно зафиксирован;

• в зубном ряду должно быть подготовлено место для того зуба, который перемещается, на пути перемещаемого зуба не должно быть препятствий;

• к перемещаемому зубу должна быть приложена сила достаточной величины.

Помня о том, что на каждое действие есть противодействие, равное по величине и обратное по направлению, рассчитывают устойчивость опоры, чтобы вместо запланированных к перемещению зубов не произошло смещения стационарной опоры. Иногда силу противодействия используют для лучшей фиксации аппарата и даже для перемещения зубов. Например, половинки или части базисной пластинки, соединенные ортодонтическим винтом.

В ответ на действие аппаратов возникают изменения в тканях. Так, сила, приложенная к зубу для его горизонтального перемещения, в первую очередь действует на стенки альвеолы. При этом сторону, в которую смещается зуб, принято называть зоной давления, а противоположную, на которой растягиваются периодонтальные волокна, - зоной натяжения. На стороне повышенного давления наблюдается рассасывание (резорбция) костной ткани, а на противоположной - ее организация (аппозиция). При вертикальном перемещении в случае погружения зуба на дне альвеолы отмечается резорбция, а при выдвижении зуба - организация костной ткани. При перемещении зуба с наклоном его оси на одной стороне может происходить рассасывание и образование костной ткани одновременно.

Силы, действующие при ортодонтическом лечении, делят на прерывистые (перемежающиеся) и постоянные. Условно постоянная сила создается резиновой тягой, пружиной, некоторыми дугами. При ослаблении действия их активируют или заменяют новыми.

Глава 10. Элементы ортодонтических аппаратов

10.1. ЭЛЕМЕНТЫ НЕСЪЕМНЫХ

ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ

МЕХАНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Несъемные аппараты фиксируют на зубах с помощью коронок, колец, замковых креплений (брекетов).

За рубежом стандартные коронки и кольца выпускают в наборах с вложением большого количества типоразмеров, что позволяет достаточно точно подобрать их к опорным зубам и припасовать с помощью щипцов. Перед изготовлением индивидуальных коронок проводят физиологическую сепарацию , вставляя на 1-2 сут между опорными и рядом стоящими зубами шелковую нить, деревянную пластинку и т.п. Опорный зуб не препарируют.

Зубной техник, очертив клиническую шейку, добавляет тонкий слой воска на вестибулярную и оральную поверхности и вырезает гипсовые столбики. Для штамповки желательно брать более тонкие (0,170,19 мм) гильзы из нержавеющей стали, позволяющие в деталях воспроизвести непрепарированную окклю-зионную поверхность. Для предупреждения повышения высоты прикуса на коронках в необходимых случаях их жевательную поверхность полностью или частично стачивают. Край ортодонтических коронок заканчивается на уровне края десны, его тщательно отполировывают.

Отечественная промышленность наладила выпуск бандажной ленты толщиной 0,15-0,2 и шириной

3,5-6,0 мм. Для изготовления кольца берут заготовку длиной 50 мм, плотно обжимают по зубу, снимают и соединяют сваркой или паянием. Окончательно припасовывают к зубу с помощью клювовидных щипцов.

В последние годы для крепления ортодонтической дуги используют брекеты (бракетсы), которые приклеивают к поверхности зуба композитными материалами. Брекеты состоят из основания, четырехгранной прорези, крыльев для закрепления лигатур и колец. Чаще используют двойной брекет, который имеет два замковых приспособления. Пазы или прорези могут располагаться параллельно опорной площадке или под углом к ней. Диаметры пазов соответствуют диаметрам стандартных четырехгранных дуг. Перемещение зубов обеспечивается изгибами дуги или изменением угла наклона брекетов на зубах (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Элементы эджуайс-техники

Ортодонтические дуги в аппаратах могут выполнять фиксирующую, опорную, действующую или комбинированную функции. Они имеют круглую, прямоугольную, четырехгранную формы. Применяют одинарные, двойные, тройные дуги.

Помимо брекетов, дуги могут фиксироваться с помощью опорных трубок, имеющих подобное сечение и горизонтальное или вертикальное расположение в зависимости от конструкции аппарата.

В сложных ортодонтических аппаратах используют замковые приспособления (рис. 10.2, 10.3). Например, замки системы лайт-вайер-техника удерживают двойные дуги Бегга, замки системы твин-арч-техника - двойные дуги Джонсона.

Дуги можно закреплять на зубах и с помощью лигатуры. Иногда лигатура выполняет активную роль в перемещении отдельных зубов. Если зуб имеет коническую форму, его покрывают коронкой или накладывают кольцо с припаянным крючком. После этого берут зуб на лигатуру, т.е. накладывают середину отрезка бронзо-алюминиевой проволоки на перемещаемый зуб, а концы проволоки скручивают, охватив ими дугу.

Гайки применяют в тех аппаратах, которые имеют резьбовые элементы. Как правило, гайки соединены со втулками (аппараты Энгля), выполняющими фиксирующие и лечебные функции в каждом конкретном случае.

Рычаги служат для перемещения отдельных зубов или их групп. Они перемещаются в трубках, передавая давление резиновой тяги, наложенной на стационарный крючок (конец) аппарата, и скользящий - рычага.

Рис. 10.2. Лайт-вайер-техника

Рис. 10.3. Твин-арч-техника

Учитывая, что в полости рта резина теряет эластичность, тяги подлежат регулярной замене.

Крючки используют в несъемных и съемных аппаратах. Они могут выступать как отдельные элементы, зафиксированные в базисе. Крючками заканчиваются толкатели. Крючки припаивают к коронкам, кольцам, вестибулярным дугам. Различают крючки, открытые кпереди, кзади, кверху, книзу.

Касательные припаивают к опорным коронкам, чтобы переместить вместе с опорным зубом и рядом стоящие или, наоборот, для того чтобы предупредить смещение опорного зуба.

10.2. ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ВНУТРИРОТОВЫХ

АППАРАТОВ МЕХАНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Съемные ортодонтические аппараты состоят из базиса с кламмерами, фиксаторами, каппами, пружинами, винтами и дугами.

Базисы служат для укрепления других элементов аппарата и передачи давления. Иногда базисы верхней и нижней челюстей соединяют в блок, делая аппарат двухчелюстным. Базисы ортодонтических аппаратов в большинстве случаев моделируют из воска, заменяя последний пластмассой по технологии частичного съемного протеза. Однако при извлечении аппарата из кюветы возможна деформация проволочных деталей. Кроме того, на аппарат сравнительно краткосрочного пользования тратится большое количество расходных материалов.

Для устранения отмеченных выше недостатков вместо базисной используют быстротвердеющую пластмассу. После изоляции модели «Изоколом» проволочные детали точечным путем закрепляют на модели липким воском. Первую (более жидкую) порцию пластмассы наносят на концы проволочных деталей. Из следующих порций формируют базис в пределах отмеченных границ с допуском на усадку и обработку. После затвердения пластмассы базис обрабатывают, шлифуют и полируют. Однако при свободной полимеризации на воздухе пластмасса теряет мономер, становится пористой, менее гигиеничной и цветонеустой-чивой. Одновременно во внутреннем слое сохраняется более высокая концентрация остаточного мономера, способная вызвать гиперемию слизистой оболочки.

Эти недостатки можно устранить, если полимеризацию проводить под давлением. Для этого гипсовую модель с уложенным на нее пластмассовым тестом помещают в пневмополимеризатор. В процессе полимеризации при температуре 45 °C и давлении 6 атм пластмасса уплотняется, исключается ее пористость. Пластмасса становится более прочной, хорошо обрабатывается, шлифуется, полируется, в ней остается количе-

ство мономера допустимой нормы. Проволочные элементы сохраняют свое положение.

Помимо компрессионных приемов формовки пластмассового теста может применяться метод литьевого прессования (см. гл. 1 «Съемные пластиночные протезы для пациентов с частичной потерей зубов»).

При наличии заготовок или полуфабрикатов из акриловых или полистироловых пластмасс прибегают к термовакуумной формовке базисов. Для этого модель с закрепленными на ней проволочными деталями ставят на специальную подставку из гипса, помещенную в замкнутый контур. На модель кладут заготовку и инфракрасным нагревателем или лампой разогревают ее до пластинчатого состояния. Затем принудительно, за счет избыточного или отрицательного давления, заставляют пластмассу прижаться к модели, повторив ее рельеф. На охлажденной пластинке сепарационными дисками, борами и фрезами удаляют излишки пластмассы за пределами нарисованных границ.

Сохраняя положительное из предыдущей методики, данный прием позволяет получить базис, не требующий шлифовки и полировки. Изготовленные промышленным способом заготовки или полуфабрикаты имеют значительно меньше остаточного мономера, благодаря чему снижается токсическое и аллергическое его действие на организм человека.

Кламмеры для фиксации аппаратов чаще всего имеют точечное прикосновение к зубу. Наиболее употребляемы кламмеры Шварца и Адамса (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Кламмеры: a - стреловидный Шварца; б - Адамса

Стреловидный кламмер Шварца делают из проволоки диаметром 0,6 мм. Сначала изгибают стрелу, располагая ее над вершиной альвеолярной части челюсти и контактными поверхностями зубов. Стрелу перегибают под углом и припасовывают. Затем изгибают плечи клам-мера, отодвигая их от слизистой оболочки на 0,5-0,7 мм. Заканчивают изготовление двух тел и двух отростков. Кламмер может быть одно-, двух- и многозвеньевым.

Кламмер Адамса имеет два фиксирующих выступа. Берут отрезок проволоки диаметром 0,6 и длиной 60 мм. Отступив от его конца на 20-25 мм, делают изгиб под углом 90°. Затем у шейки в месте перехода вестибулярной поверхности в контактную, делают второй изгиб. Если средняя часть плеча оказалась немного длиннее, концы подгибают навстречу друг другу. После этого каждый конец фиксируют в щипцах с тонкими губками или в пинцете и отгибают под углом 60°. Фиксирующие выступы располагают на переходе вестибулярной поверхности в контактную и изгибают навстречу друг другу под углом 30°. Перегиб проволоки в тело проводят ниже уровня высоты коронки зуба. Два тела располагают в углублениях на контактных поверхностях и, изогнув с оральной стороны, переводят в отростки.

Из кламмеров с линейным прикосновением к зубу применяют клам-меры Джексона и Дуйзингса.

Кламмер Дуйзингса (рис. 10.5) имеет два полукруглых изгиба на плече, два тела и два отростка. Для изготовления кламмера берут отрезок проволоки длиной 50-60 мм и в средней части изгибают плечо с двумя изгибами, которые улучшают пружинящие свойства конструкции, усиливают ее эластичность. Тело и отростки кламмера изгибают так же, как и у кламмера Джексона.

Рис. 10.5. Кламмеры: а - Джексона; б - Дуйзингса

М.А. Нападов предложил зубонадесневые пелоты, состоящие из металлического каркаса, уложенного в виде перемычки в межзубные промежутки. Концы проволоки фиксируют в пластмассе пелотов, которые плотно охватывают боковые зубы с вестибулярной и язычной поверхностей.

Каппы применяют в качестве фиксирующих и функциональных элементов. Их моделируют вместе с базисом в пределах границ, указанных врачом. Назубную часть аппарата выполняют из белой пластмассы, базисную - из розовой (рис. 10.6).

Рис. 10.6. Каппы и фиксаторы Нападова

Окклюзионные накладки, в отличие от капп, границы которых доходят до десневого края, делают в виде капюшонов, перекрывая окклюзионные поверхности зубов на ¹/₃ их площади.

Ортодонтические пружины способны перемещать отдельные зубы или группы зубов во всех направлениях. Действующей частью пружины являются изгибы и витки, а сила их действия определяется сечением проволоки, формой, количеством и размером изгибов и витков. Пружины имеют круглую, петлеобразную, спиралевидную формы. Применяют пальцевидные, змеевидные, овальные, рукообразные пружины, пружины с завитком и др. (рис. 10.7).

Змеевидные пружины отклоняют зуб вестибулярно. Они состоят из полукруглых изгибов и отростка, уходящего в базис. Чаще всего применяют пружину с двумя изгибами, расположенными перпендикулярно оси перемещаемого зуба с шириной изгибов, равных мезиодистальному размеру зуба, изготовленную из проволоки диаметром 0,3-0,6 мм.

Рукообразные пружины Калвелиса применяют для мезиодистального перемещения зубов. Они состоят из двух полукруглых изгибов, свободного конца и отростка. Для перемещения резцов пружины делают из проволоки диаметром 0,6 мм, для дистального перемещения постоянных клыков применяют проволоку диаметром 0,8 мм.

Пружина с завитком служит для мезиодистального перемещения. Активной частью является завиток, который направляют в сторону, противоположную перемещению зуба. Завиток переходит в отросток,

с помощью которого пружина укрепляется в базисе. Свободный конец заканчивается небольшим изгибом на месте перехода проксимальной поверхности зуба в вестибулярную, располагаясь на уровне вершины межзубного сосочка. Пружину готовят из отрезка проволоки диаметром 0,5-0,6 и длиной 30-35 мм.

Рис. 10.7. Ортодонтические пружины для съемных аппаратов: а - змеевидные; б - петлеобразные; в - с завитком

Пружину Коффина применяют для расширения зубного ряда и его удлинения. Она состоит из округлого изгиба и двух фиксирующих отростков и может быть одинарной и двойной. Пружину располагают открытой частью кпереди или кзади. Концы изгиба стараются сблизить, чтобы использовать весь возможный запас действия. Перед изгибанием гипсовую модель в области пружины покрывают изоляцией толщиной 0,5-0,7 мм. Из проволоки диаметром 0,8-1,0 и длиной 70-80 мм делают округлый изгиб необходимого диаметра, а концы расплющивают. При изготовлении двойной пружины сначала изгибают внутреннюю часть, используя проволоку диаметром 0,6 мм. Затем параллельно внутреннему, отступив на 1 мм, делают наружный овальный изгиб из проволоки диаметром 0,8 мм (рис. 10.8). Все концы расплющивают или загибают.

Пружину Коллера используют для расширения нижнего зубного ряда. Она состоит из подъязычной дуги, укрепленной в пластмассе, двух полукруглых изгибов в дистальных отделах и пяти изгибов в переднем участке. Из отрезка проволоки диаметром 1,0-1,2 и длиной 120-140 мм делают полукруглый изгиб в области последнего зуба с одной стороны, отстоящий немного кзади по сравнению с дистальной границей базиса. Конец, уходящий в базис, расплющивают. Дугу направляют вперед по подъязычной области альвеолярного отростка. В переднем участке проволоку изгибают, делая по два боковых изгиба и одному центральному, огибающему уздечку языка. Изгибы делают высотой 5-8 мм, располагают вдоль ската предварительно изолированного на толщину 0,5-0,7 мм

альвеолярного отростка. Вторую половину пружины изгибают в обратном направлении или в обратной последовательности.

Рис. 10.8. Пружины Коффина (а) и Коллера (б)

Винт является составной частью многих съемных ортодонтических аппаратов. Его используют для перемещения отдельных зубов или их групп, для исправления формы зубного ряда и нормализации прикуса. При раскручивании или закручивании шпинделя возникает давление, перемещающее зуб (рис. 10.9).

Винт укрепляют в том положении, которое указывает врач. Перед установкой винт фиксируют в держателе, чтобы после выплавления воска он не сместился. Барабан шпинделя (среднюю часть) при замене воскового базиса пластмассой изолируют жидким гипсом, а при изготовлении базиса из быстротвердеющей пластмассы - воском. Направление раскручивания отмечено красной точкой, что помогает после распиливания базиса проверить работу винта.

Рис. 10.9. Разновидности ортодонтических винтов

10.3. ЭЛЕМЕНТЫ АППАРАТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

В функционально действующих аппаратах часто используют наклонную плоскость или направляющий пелот. Такой элемент встречается в каппах Шварца, Бынина, в аппаратах Курляндского, пластинке Катца и др. В отдельных случаях направляющий пелот выполнен в форме проволочной петли (коронка Катца, Курляндского), литым (коронки Катца на боковые зубы). Во время сокращения жевательных мышц зубы, соприкасающиеся с наклонной плоскостью или направляющим пелотом, перемещаются в запланированном направлении.

Накусочная площадка предназначена для увеличения давления на зубы и альвеолярный отросток в одних участках и разобщения прикуса в других.

Окклюзионные накладки в области боковых зубов используют для лечения фронтального открытого прикуса (рис. 10.10). Их изготавливают только на те зубы, которые следует внедрить. Во время функции не исключается зубоальвеолярное удлинение в области разобщенных передних зубов.

Пластмассовые щиты используют для нейтрализации вредного влияния на зубные ряды мышц приротовой области. Например, щиты с вестибулярной стороны обоих зубных рядов отучают ребенка от вред-

ных привычек (рис. 10.11). Сочетание вестибулярного и орального щитов (аппарат Крауса) применяют для лечения открытого прикуса, сочетающегося с дистальным, развившимся в результате сосания языка или неправильного глотания.

Рис. 10.10. Съемная разобщающая пластинка

Рис. 10.11. Пластмассовые щиты в аппарате Френкеля

Упоры для языка - приспособления, с помощью которых язык отстраняется от тех зубов, между которыми он привык находиться в результате вредной привычки. Упоры изготавливают из пластмассы или металла (рис. 10.12). Упор из пластмассы высотой 10-15 и толщиной 1,5-3,0 мм моделируют вместе с базисом, а после замены воска пластмассой шлифуют и полируют. Металлический упор имеет 4-6 овальных изгибов, выполненных из проволоки диаметром 0,6-0,8 мм, установлен-

ных в вертикальном положении параллельно зубной дуге. Высота колен должна соответствовать возрасту и согласовываться с беспрепятственным смыканием зубов верхней и нижней челюстей. Упор располагают как можно ближе к зубам. При применении в расширяющей пластинке упор распиливают посередине.

Рис. 10.12. Упоры для языка: а - пластмассовый; б - проволочный

10.4. ЭЛЕМЕНТЫ АППАРАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

Аппараты комбинированного действия включают элементы первых двух групп. Например, аппарат Хургиной - это пластинка Катца с наклонной плоскостью и добавленным к ней автором расширяющим винтом. Аппарат Гуляевой - это скользящая дуга Энгля с перемычками через окклюзионные поверхности резцов, соединенными с наклонной плоскостью. Аппарат Брюкля - это базисная пластинка на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью для вестибулярного наклона верхних резцов, вестибулярной дуги с П-образными изгибами в области нижних передних зубов.

В конструкцию различных активаторов входят базисные пластинки, вестибулярные дуги, пружины, винты, кламмеры, пелоты. Не исключено введение в аппараты накусочных площадок и нёбного бюгеля.

В регуляторах функций основными частями являются двухчелюстные боковые щиты и вестибулярные пелоты, которые, уменьшая давление губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды, стимулируют рост челюстей. Пластмассовые части соединяют проволокой с изгибами для активирования в процессе лечения.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. По каким признакам делятся аппараты, применяемые при ортодонтиче-ском лечении? Перечислите их.

2. Перечислите несъемные ортодонтические аппараты и их элементы.

3. Перечислите съемные внутриротовые аппараты механического действия и их элементы.

4. Перечислите съемные аппараты функционального действия и их элементы.

5. Перечислите аппараты комбинированного действия и их элементы.

6. Каковы особенности изготовления индивидуальных ортодонтических коронок?

7. Какова техника изготовления одно-, двух- и многозвеньевых кламмеров Шварца?

8. Какова техника изготовления кламмера Адамса?

9. Каковы назначение и техника изготовления пружин Коффина?

10. Каковы назначение и техника изготовления пружин Коллера?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Аномалии зубочелюстной системы - это отклонения:

а) от формы;

б) от формы и функции;

в) от формы и функции, возникшие вследствие нарушения развития организма;

г) от формы и функции, возникшие после завершения ее формирования.

2. Деформации зубочелюстной системы - это отклонения:

а) от формы и функции;

б) от формы и функции, возникшие вследствие нарушения развития организма;

в) от формы и функции, возникшие после завершения ее формирования.

г) от привычного внешнего вида.

3. Для того чтобы исправить аномалию, необходимы следующие условия:

а) аппарат должен быть несъемным, в зубном ряду должно быть подготовлено место;

б) в зубном ряду должно быть подготовлено место для того зуба, который перемещается; к перемещаемому зубу должна быть приложена сила;

в) аппарат должен быть надежно зафиксирован; в зубном ряду должно быть подготовлено место для того зуба, который перемещается; на пути перемещаемого зуба не должно быть препятствий; к перемещаемому зубу должна быть приложена сила достаточной величины;

г) аппарат должен быть современным и эффективным, специалисты - классифицированными, а пациент - настроен на положительный результат.

4. Верхний зубной ряд в постоянном прикусе в норме имеет форму:

а) полуэллипса;

б) параболы;

в) гиперболы;

г) полукруга.

5. Нижний зубной ряд в постоянном прикусе в норме имеет форму:

а) полуэллипса;

б) параболы;

в) гиперболы;

г) полукруга.

6. Каждый зуб жевательной группы верхней челюсти в норме анта-гонирует:

а) с впереди стоящим зубом нижней челюсти;

б) позади стоящим зубом нижней челюсти;

в) одноименным зубом нижней челюсти;

г) одноименным и позади стоящим зубами нижней челюсти.

7. Глубина резцового перекрытия в норме не превышает:

а) ¹/₄ высоты коронки резцов нижней челюсти;

б) ¹/₂ высоты коронки резцов нижней челюсти;

в) ¹/₃ высоты коронки резцов нижней челюсти;

г) ²/₃ высоты коронки резцов нижней челюсти.

8. Ключ окклюзии по Энглю - это смыкание:

а) первых постоянных моляров верхней и нижней челюсти;

б) вторых постоянных моляров верхней и нижней челюсти;

в) постоянных клыков верхней и нижней челюсти;

г) постоянных резцов верхней и нижней челюсти.

9. В последние годы для крепления ортодонтической дуги часто используют:

а) кольца;

б) коронки;

в) кламмеры;

г) брекеты.

10. В ортодонтии наиболее часто применяют кламмеры:

а) Адамса;

б) Аккера;

в) Бонвилля;

г) Роуча.

Глава 11. Изготовление ортодонтических аппаратов

11.1. АППАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ ПОЛОЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Аномалии положения отдельных зубов чаще наблюдаются в переднем отделе зубных дуг. Нередко они сочетаются с другими нарушениями.

В каждом конкретном случае аномальное положение зубов исправляют специальными приемами, однако существуют и общие принципы лечения.

При вестибулярном или нёбном прорезывании ортопедическое лечение заключается в освобождении места для этого зуба и перемещении последнего стационарной дугой Энгля, коронками Катца с проволочной петлей, пластинками с вестибулярной дугой, крючками и эластической тягой. Мезиальное и дистальное перемещение зуба производят только в тех случаях, когда имеются функциональные или резкие эстетические нарушения. Лечение проводят с помощью коронок с крючками, дуг Энгля и эластических тяг.

При высоком прорезывании применяют дугу Энгля в сочетании с кольцом и крючком на этот зуб и резиновой тягой.

При низком прорезывании верхних зубов применяют накусочные пластинки, которые обеспечивают внедрение зубов.

Поворот зуба вокруг оси очень трудно поддается исправлению. Для установки зуба в правильное положение используют две противодействующие силы, создавая их дугой Энгля и коронками с крючками, рычагами, резиновой тягой и другими приемами.

ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ АППАРАТОВ

Штанговый несъемный аппарат для лечения диастемы представляет собой коронки или кольца на центральные резцы с припаяными к ним штангами или стержнями. После получения моделей с коронками (кольцами) берут два отрезка проволоки диаметром 1 мм. Слегка уплощают их в вальцах и припасовывают к коронкам. Концы штанг на уровне режущего края и средней проекции корня отгибают дистально, излишки отрезают. Зачищают коронки (колпачки), склеивают их со штангами и паяют. Если одновременно со сближением зубов требуется поворот их вокруг оси, штанги припаивают ближе к середине коронки. На зафиксированный в ротовой полости аппарат накладывают резиновые тяги (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Штанговый аппарат Коркгауза для устранения диастемы

Аппарат Калвелиса состоит из базисной пластинки и двух руко-образных пружин на зубы, требующие сближения. Захваты пружин рас-пoлaгaют ближе к шейкам зубов, чтобы в процессе корпусного перемещения избежать наклона зубов (рис. 11.2), а чтобы не допустить нежелательного поворота зуба вокруг оси, захватами перекрывают ²/₃ его вестибулярной поверхности.

Рис. 11.2. Аппарат Калвелиса

Аппарат Энгля называют универсальным, так как им можно лечить аномально расположенные зубы, суженные и расширенные дуги, аномалии прикуса. Изготовители поставляют аппарат в комплекте, в который входят

стержень диаметром 1,1 и длиной 130 мм с резьбой на концах, две трубки с втулками и две заготовки крючков.

В зависимости от назначения аппарат Энгля может иметь стационарную, пружинящую и скользящую дуги.

Для исправления орального расположения зуба применяют стационарную дугу. После получения модели с коронками на 6J6 зубы к зачищенным коронкам с вестибулярной стороны приклеивают трубки с таким расчетом, чтобы их передний конец совпадал с мезиальной поверхностью зуба, а задней скошенной частью был обращен кнаружи. Трубки устанавливают в 1,5-2,0 мм от шейки зуба параллельно друг к другу, следя за тем, чтобы вставленная в них дуга располагалась ровно на вестибулярных поверхностях зубов (рис. 11.3). Проклеив воском трубки

Рис. 11.3. Аппараты Энгля: а - дуга, удлиняющая зубной ряд; б - дуги для лечения прогнатии и прогении; в - стационарная дуга; г - экспансивная дуга; д - скользящая дуга

сверху и снизу, коронки гипсуют для пайки. Для того чтобы трубки и коронка нагревались одновременно, коронку гипсом не заполняют. При пайке следят за тем, чтобы беспористый шов получился и сверху, и снизу трубки. В настоящее время пайку ортодонтических аппаратов можно заменить сваркой. Отполированные коронки с трубками фиксируют в полости рта, изгибают дугу по форме зубного ряда за счет того участка проволочного стержня, где нет резьбы, концы вставляют в трубки и закрепляют дугу гайками со втулками на некотором расстоянии от перемещаемого зуба. Зуб берут на лигатуру. Со временем, подтягивая лигатуру или подкручивая гайки, зуб перемещают в зубную дугу. Для того чтобы лигатура не соскальзывала с зуба, на него накладывают кольцо с крючком.

Для наклона передних зубов орально дугу делают скользящей. С этой целью к гладкой дуге, изогнутой по зубному ряду в области 43|34 зубов, припаивают по одному крючку, открытому кпереди. Вставляют дугу в трубки, накладывают резиновую тягу на крючки и дистальные концы трубок, приводя таким образом аппарат в рабочее состояние. Для того чтобы дуга не соскальзывала к десне в переднем участке, к ней припаивают перекидные крючки.

Для расширения зубного ряда в боковых участках применяют пружинящий аппарат Энгля. После получения моделей с коронками с оральной стороны изгибают касательные на те зубы, которые подлежат перемещению. Касательные и трубки спаивают с коронками, шлифуют и полируют. После затвердения цемента в коронках вестибулярную дугу вводят в трубки в напряженном (слегка разогнутом) состоянии. Стараясь расправиться, дуга передает давление через касательные на те зубы, которые подлежат перемещению. Аппарат можно настроить и на сужение зубной дуги, внеся в него небольшие изменения.

Для лечения аномалий в вертикальном направлении дугу укладывают на коронки или кольца с крючками, фиксированные цементом на аномальных зубах. Дуга, стремясь расправиться и занять изначальное положение, перемещает зубы.

При лечении прогнатии (дистального прикуса) и прогении (мезиаль-ного прикуса) применяют две дуги Энгля с косой межчелюстной тягой.

Если исправляют прогнатию, то на верхнюю челюсть готовят скользящую дугу, а на нижнюю - стационарную. Между крючками, припаянными в области 4|4 зубов, и дистальными концами трубок аппарата на нижней челюсти накладывают резиновые тяги.

При лечении прогении конструкцию меняют на противоположную.

Аппарат Мершона состоит из опорной лингвальной дуги толщиной 1 мм, которую укрепляют на 6|6 зубах с помощью колец с замками (клипсами; рис. 11.4). Действующую силу развивают пальцевидные пружинки из упругой проволоки толщиной 0,4-0,5 мм. При определенном положении пружинок на дуге можно переместить один или несколько

зубов медиально или дистально, а также повернуть их вокруг оси. Используя только дугу, можно расширить зубной ряд.

Рис. 11.4. Аппарат Мершона

Аппаратом Поздняковой перемещают вестибулярно расположенные зубы кзади и в зубную дугу. На стороне аномалии изготавливают спаянные коронки на зубы 5 и 6. К коронкам припаивают по отростку с вестибулярной и оральной стороны, направляя их в сторону перемещаемого зуба и заканчивая крючками, открытыми кзади (рис. 11.5). На аномально расположенный зуб готовят коронку с двумя крючками. После цементировки частей аппарата между крючками накладывают резиновую тягу, по мере необходимости меняя ее направление.

Рис. 11.5. Аппарат Поздняковой

Коронку Катца с проволочной петлей используют для перемещения в зубную дугу орально расположенных верхних резцов.

После припасовки коронки снимают оттиск в прикусе, предварительно разобщив его с помощью шпателя, вставленного между боковыми зубами на 2,0-2,5 мм. Зубной техник заполняет коронку воском в виде кратера, делает комбинированную модель, создавая нижние передние зубы из супергипса или легкоплавкого сплава. Из проволоки диаметром 1 мм изгибают петлю, концы которой подводят к углам в места перехода оральной поверхности коронки в ее режущий край. Нижняя горизонтальная часть петли должна перекрывать режущие поверхности резцов на 0,5 мм и прилежать к двум-трем рядом стоящим зубам. После проверки коронки с петлей в полости рта врач отмечает насечками места расположения перемычек (как правило, они совпадают с осями нижних зубов). Зубной техник П-образно изгибает куски проволоки и вставляет их по насечкам между петлей и коронкой. После паяния сво-

бодные концы перемычки удаляют. Отполированная и зафиксированная с помощью цемента коронка действует во время функций (рис. 11.6).

Рис. 11.6. Коронка Катца с направляющей проволочной петлей

Каппа Шварца - несъемный аппарат для перемещения орально расположенных зубов в дугу. После загипсовки моделей в окклюдатор нижние передние зубы покрывают пластинкой бюгельного воска, плотно прижимая его к зубам. Дополняя вторым слоем воска, края каппы доводят до десны. Вместе с каппой моделируют наклонную плоскость высотой, равной высоте верхних зубов, с углом наклона около 45° по отношению к окклюзионной плоскости. Воск заменяют пластмассой, обрабатывают, шлифуют и полируют. Наклонную плоскость уточняют в полости рта с помощью быстро-твердеющей пластмассы (рис. 11.7).

Рис. 11.7. Каппа Шварца

Каппу Бынина применяют для тех же целей, что и каппу Шварца. В отличие от последней каппа Бынина - съемный аппарат, закрывающий весь зубной ряд. В процессе лечения аномалии пластмассу на окклю-зионных поверхностях постепенно сошлифовывают, отчего каппа со временем приобретает окончательный вид (рис. 11.8).

Рис. 11.8. Каппа Бынина

Помимо упомянутых выше аппаратов применяют и другие конструкции, выбор их достаточно широк.

11.2. АППАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Среди аномалий зубных рядов сужение челюстей в трансверсальном направлении встречается наиболее часто. Сужение может отмечаться в области передних зубов, премоляров и моляров. Часто оно сочетается с аномалиями положения отдельных зубов. Для лечения суженных зубных рядов во временном и сменном прикусах используют съемные пластинки с винтом или пружинами Коффина или Келлера. В постоянном прикусе хороших результатов добиваются аппаратами Эйнсворта, Хургиной, пружинящей дугой Энгля.

К аномалиям в сагиттальной плоскости относят протрузию - выдвижение вперед группы передних зубов при правильном расположении боковых и ретрузию - смещение передних зубов в оральную сторону. Для лечения зубов, находящихся в протрузии, применяют скользящую дугу Энгля, аппарат Айзенберга-Гербста, нёбную пластинку с активной вестибулярной дугой и др. Положение зубов, находящихся в ретрузии, исправляют аппаратами Брюкля, пластинками с винтами и секторальным распилом и др.

ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ АППАРАТОВ

Аппарат Эйнсворта используют для исправления зубных дуг, суженных в области премоляров. После получения моделей с коронками на вторые премоляры или молочные моляры к ним с вестибулярной стороны припаивают вертикально расположенные трубки диаметром 1 мм, а с оральной - касательные на те зубы, которые следует переместить. Готовые коронки фиксируют в полости рта с помощью цемента. Из проволоки диаметром 0,8 мм создают вестибулярную дугу, концы которой изгибают под прямым углом, чтобы вставить их в трубки. Дуга, вставленная в трубки с напряжением через коронки и касательные, перемещает зубы вестибулярно (рис. 11.9).

Аппарат Хургиной исправляет сужение зубных рядов, осложненное протрузией передних зубов. На модели готовят кламмеры на моляры, перекидные крючки на резцы. Крючки выходят на вестибулярную поверхность резцов, перекрывая ее на 2 мм, перекидываются через режущие поверхности зубов и заканчиваются отростками, уложенными на изоляцию толщиной 2 мм, сделанную в передней трети твердого нёба, или на восковую пластинку. Металлические элементы фиксируют в восковом базисе. В переднем отделе моделируют небольшую наклонную

плоскость. Принимают меры к удержанию винта в правильном положении после удаления воска. Воск заменяют пластмассой.

Рис. 11.9. Аппарат Эйнсворта

Пластинку обрабатывают, шлифуют, полируют. Базис и наклонную плоскость распиливают посередине, острые грани вдоль линии распила закругляют и отполировывают. Аппарат накладывают на челюсть. В целях привыкания к инородному телу вначале винт не активируют. При активировании винта расширяется верхний зубной ряд, перекидные крючки способствуют оральному смещению верхних передних зубов, а наклонная плоскость - мези-альному смещению нижних передних зубов (рис. 11.10).

Рис. 11.10. Аппарат Хургиной

Аппарат Айзенберга-Гербста исправляет положение зубов, находящихся в протрузии «собирает» зубы и устраняет

тремы. На 6|6 зубы готовят коронки. На моделях изгибают стержни, доходящие до клыков, и заканчивают их крючками, открытыми кзади. После завершения работы на крючках фиксируют резиновое кольцо,

которое прилежит к вестибулярной поверхности передних зубов и перемещает их орально

(рис. 11.11).

Рис. 11.11. Аппарат Айзенберга-Гербста

Нёбная пластинка с активной вестибулярной дугой предназначена для тех же целей. На модели изготавливают перекидные или одноплечие удерживающие кламмеры на 6|6 зубы. Изгибают вестибулярную дугу с овальными изгибами, располагая ее в зависимости от предназначения. При корпусном перемещении - ближе к шейкам зубов, при перемещении зубов, находящихся в про-трузии, - ближе к режущим поверхностям. Фиксируют проволочные детали, изготовляют базис. Аппарат полируют.

В процессе лечения аппарат активируют сжатием изгибов дуги.

Аппарат Бpюкля иcпpaв- ляет положение зубов, находящихся в ретрузии. Состоит из базиса на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения верхних зубов, вестибулярной дуги или капюшона (по показаниям) для нижних зубов. После получения моделей изгибают кламмеры и дугу. С оральной стороны модели в области зубов, подлежащих перемещению, и на альвеолярный отросток укладывают слой цемента. Обжимают размягченную восковую пластинку, подрезают ее по границам, нанесенным на модель, формируют наклонную плоскость высотой до 8 мм. Уточняют конструкцию в полости рта и воск заменяют пластмассой (рис. 11.12).

Рис. 11.12. Аппарат Брюкля

Аппарат Курляндского представляет собой коронки на нижние боковые резцы с припаянными к ним с оральной стороны вертикальными трубками. В трубки вставляют съемную наклонную плоскость, повторяющую форму нёбных поверхностей верхних зубов. Для того чтобы в процессе лечения не произошло перемещения боковых резцов нижней

челюсти за счет сил противодействия, к коронкам с вестибулярной стороны припаивают проволочную скобу, охватывающую все передние зубы (рис. 11.13).

Рис. 11.13. Аппарат Курляндского со съемной наклонной плоскостью

Пластинка с винтом и секторальным распилом также помогает переместить зубы, находящиеся в ретрузии. Изгибают перекидные кламмеры на 6-е зубы. Укладывают винт строго по указанию врача. После получения базиса распиливают его по тем ориентирам, которые наметил врач. В первое время в целях привыкания аппарат не активируют (рис. 11.14).

Рис. 11.14. Пластинка с винтом и секторальным распилом

11.3. АППАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ ПРИКУСА

ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА

Основным признаком дистального прикуса является нарушение смыкания зубов в сагиттальном направлении. При первом подклассе

(форме) по Энглю верхние передние зубы веерообразно выступают вперед, между ними и нижними зубами появляется щель, нет правильного мезиодистального смыкания первых моляров. Высокий нёбный свод. Укорочена и выступает вперед верхняя губа. Губы не смыкаются. Затруднены откусывание и измельчение пищи. Нарушена функция речи. При втором подклассе (форме) зубные дуги уплощены в переднем участке. Верхние зубы и их альвеолярные отростки наклонены орально, их режущие края нередко повреждают слизистую оболочку десен около шеек нижних зубов. Нижний зубной ряд сужен. Нижние резцы находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки на верхней челюсти. Этот подкласс (форма) почти всегда сочетается с глубоким прикусом.

Лечение дистального прикуса зависит от этиопатогенеза, возраста пациента и других факторов. Дистальный прикус может быть при переднем положении верхней челюсти в черепе, заднем положении нижней челюсти, чрезмерном развитии верхней челюсти, недоразвитии нижней челюсти и при сочетании этих факторов.

Из ортодонтических аппаратов применяют расширяющие пластинки, пластинку Шварца с наклонной плоскостью и вестибулярной дугой, аппарат Андрезена-Гойпля, регулятор Френкеля, пластинку Катца с наклонной плоскостью, дугу Энгля с межчелюстной косой тягой, пластинки с винтами и сагиттальными и секторальными распилами, аппарат Гуляевой, Хорошилкиной и др.

Пластинка Шварца с наклонной плоскостью схожа с пластинкой Катца. Но вместо зацепных крючков Шварц предложил изготавливать вестибулярную дугу, располагая ее на уровне середины верхних резцов.

Л.С. Персин считает, что пластинки с наклонной плоскостью не дают желаемого результата, так как дети могут смещать нижнюю челюсть кзади и располагать нижние передние зубы позади наклонной плоскости. Он предложил аппарат, состоящий из пластинки на верхнюю челюсть с нёбным бюгелем, в которую вварен активный проволочный элемент, воздействующий на нижний зубной ряд при смыкании зубов (рис. 11.15). Активный элемент представляет собой симметричную дугообразную конструкцию, состоящую из двух полуторавитковых спиралей, изогнутых в вертикальной плоскости и расположенных в области 6|6 зубов с язычной стороны. Спирали переходят в прямой участок дугообразной конструкции, расположенной по экваторам коронок нижних зубов с оральной стороны. Прямые участки переходят в шесть полупетель, изогнутых в вертикальной плоскости по форме язычной поверхности нижних передних зубов. В аппарате имеется губной пелот из пластмассы. При смыкании зубов нижний зубной ряд нажимает на вертикальные проволочные петли, выполняющие роль плоскости для удержания нижнего зубного ряда в выдвинутом положении. Губной пелот нейтрализует давление губы. По мнению автора, к аппарату круг-

лосуточного действия дети быстро привыкают.

Рис. 11.15. Аппарат Персина

Аппарат Андрезена-Гойпля состоит из пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных между собой по линии окклюзии. У аппарата есть вестибулярная ретракци-онная дуга, уходящая в базис между клыками и премоля-рами. К аппарату может быть добавлен винт или пружина Коффина. На верхней челюсти пластинка касается мези-альных поверхностей зубов, препятствуя их мезиальному смещению. На нижней челюсти она касается дистальных поверхностей, способствуя их мезиальному перемещению и стимулируя рост нижней челюсти.

Модели гипсуют в окклю-датор в положении, которого собираются достичь в процессе лечения (его указывает врач). Изгибают проволочные детали (вестибулярную дугу на верхнюю челюсть, пружины, рычаги для исправления положения отдельных зубов и т.п.) На модели укладывают восковые базисы, подрезая верхний базис впереди по режущим краям резцов, позади - по линии, проходящей по середине коронок последних моляров, сбоку - по жевательной поверхности боковых зубов, не переходя на вестибулярную поверхность. Базис на нижней модели должен покрывать режущие края резцов, бугры клыков, жевательную поверхность боковых зубов и доходить до подъязычной области. После этого устанавливают винт или пружину Коффина в место и положение, указанные врачом. Закрепляют другие металлические детали. При моделировке пространство между противостоящими зубами заполняют воском, вестибулярные поверхности нижних передних зубов перекрывают воском на ¹/₃ высоты коронок. Воск заменяют пластмассой. Аппарат обрабатывают и полируют. Пользуются аппаратом в основном во время сна (рис. 11.16).

Регулятор функций Френкеля используют в трех основных разновидностях.

Рис. 11.16. Активатор Андрезена-Гойпля

• I тип - для устранения аномалий положения передних зубов или дистального прикуса, осложненного сужением зубных рядов и про-трузией верхних передних зубов.

• II тип - для лечения дистального прикуса с ретрузией верхних резцов.

• III тип - для лечения мезиального прикуса.

При изготовлении регулятора первого типа модели гипсуют в окклю-датор в положении, указанном врачом. В местах, обозначенных врачом, модели гравируют, очерчивают границы, рисуют форму и места расположения отдельных деталей. Если устраняется сужение челюстей, боковые щиты не должны касаться альвеолярных отростков в этих участках. Для этого на модели накладывают прокладки, толщина которых зависит от выраженности сужения. Восковые прокладки разрезают бритвой на уровне смыкания, а гипсовые модели разъединяют. Металлические детали изгибают из проволоки диаметром 0,8-1,0 мм. Изогнутые концы проволочных деталей, закрепляемые в пластмассе, должны находиться в середине щитов или пелотов. Толщина щитов не должна превышать 2,5 мм.

После этого изгибают детали нижней челюсти: скобу, соединяющую нижнегубные пелоты, лингвальную дугу. Затем готовят дополнительные детали верхней челюсти: вестибулярную дугу, петли, передающие давление на клыки и премоляры, способствующие задержке роста верхней челюсти и дистальному сдвигу зубов, нёбный бюгель, соединяющий боковые щиты и противостоящий деформации аппарата, и другие, необходимые в конкретных случаях, элементы, отмеченные или указанные врачом.

Врач проверяет качество изготовления каждой детали и их расположение на моделях. Зубной техник закрывает окклюдатор, склеивает восковые прокладки, разрезанные до этого по линии смыкания зубов. Замешивает быстротвердеющую пластмассу до консистенции густой сметаны и наносит первые ее порции на концы проволочных деталей, устраняя пузырьки воздуха. По мере загустения из пластмассы формуют щиты и пелоты в пределах отмеченных границ. Для того чтобы пластмасса не прилипала к рукам, пальцы смачивают в холодной воде. После оформления щитов и пелотов окклюдатор фиксируют аптеч-

ными резинками, чтобы исключить его самопроизвольное открытие в процессе полимеризации пластмассы в воде комнатной температуры. После отвердения пластмассы воск размягчают в теплой воде, регулятор извлекают из окклюдатора, удаляют излишки пластмассы, отпиливают выступающие концы проволочных деталей, аппарат шлифуют и полируют (рис. 11.17).

Рис. 11.17. Регуляторы функции (по Френкелю)

Аппарат Гуляевой применяют для лечения дистального прикуса, осложненного глубоким прикусом. Он состоит из опорных коронок, скользящей вестибулярной дуги с прикрепленной к ней с помощью перемычек наклонной плоскостью (рис. 11.18). По известной методике готовят коронки с трубками на 6|6 зубы, скользящую вестибулярную дугу, проходящую по нижней трети верхних зубов, с крючками, открытыми кпереди в области 4|4 зубов. В области резцов от дуги отходят отростки-перемычки, которые перекидываются через режущие поверхности зубов и удерживают своими

Рис. 11.18. Аппарат Гуляевой

нёбными концами наклонную плоскость, изготовленную в соответствии с формой внутренней поверхности нижних передних зубов. После полировки аппарат накладывают на челюсть. При смыкании нижние зубы, соприкасаясь с наклонной плоскостью, скользят по ней вперед, а часть давления, передаваясь через отростки-перемычки, заставляет верхние передние зубы перемещаться назад и вверх. Дистальному их перемещению способствует и скользящая дуга с резиновыми тягами.

Аппарат Хорошилкиной применяют для ускоренного раскрытия нёбного шва. Он состоит из двух частей: опорной (несъемной) и действующей (съемной). На клыки, премоляры и моляры верхней челюсти готовят коронки или кольца, соединяя их друг с другом паяными проволочными дугами с вестибулярной стороны. К нёбной поверхности опорных коронок (колец) на премоляры и моляры припаивают по две (всего 8 штук) абсолютно параллельные трубки диаметром 0,8 мм, в них входят вертикальные проволочные стержни, длинные концы которых, подхватывая рядом стоящие зубы, уступами уходят в восковой базис. В базисе закрепляют расширяющий винт и металлическую арматуру. Воск заменяют прозрачной пластмассой. Аппарат отделывают и полируют (рис. 11.19).

Рис. 11.19. Аппарат Хорошилкиной: 1 - коронки; 2 - вертикальные трубки; 3 - вестибулярные проволочные дуги; 4 - горизонтальные трубки; 5 - вертикальные проволочные стержни; 6 - пластмассовый базис

ЛЕЧЕНИЕ МЕЗИАЛЬНОГО ПРИКУСА (ПРОГЕНИИ)

Мезиальным прикусом называют аномалию, при которой нижние первые постоянные моляры расположены кпереди по отношению к верхним (III класс по Энглю), а нижние передние зубы перекрывают края верхних зубов.

Мезиальный прикус может быть следствием недоразвития верхней челюсти, чрезмерного развития нижней челюсти при нормальной верхней, заднего положения верхней челюсти и т.п.

Из ортодонтических аппаратов применяют аппарат Брюкля, вестибулярные пластинки, пластинки для верхней челюсти с протрагиру-ющими пружинами, двойную пластинку Шварца, аппарат Башаровой,

Андрезена-Гойпля, регулятор функций Френкеля (III тип), дугу Энгля с межчелюстной косой тягой, подбородочную каппу (пращу) с внеротовой резиновой тягой и др.

При наложении аппарата Брюкля пациента обучают пользованию им, так как в данном случае его используют вместе с подбородочной каппой, головной шапочкой и внеро-товой резиновой тягой, которые применяют для дистального смещения нижней челюсти и сдерживания ее выдвижения.

Подбородочная каппа моделируется из слегка разогретой пластинки воска, которую врач обжимает по подбородку пациента. Верхнюю границу располагают на уровне розовой каймы верхней губы, нижнюю - на 2-4 см кзади от передней границы края нижней челюсти. Боковые участки заканчивают прорезями, крючками или скобами, располагая их на расстоянии 2-3 см от углов рта.

Подбородочную пращу в пределах тех же границ шьют из ситца или бязи (рис. 11.20). В боковых участках пришивают крепежные приспособления.

Рис. 11.20. Подбородочная праща

Вестибулярная пластинка представляет собой щит из пластмассы,

укрепленный с помощью кламмеров на естественных зубах. Аппарат применяют, чтобы отучить ребенка от сосания пальцев, верхней губы, различных предметов (рис. 11.21).

Рис. 11.21. Вестибулярная пластинка

Двойная пластинка Шварца может исправлять дистальный и мезиаль-ный прикусы. Для лечения последнего изготавливают пластинку-базис на верхнюю челюсть с пружиной или винтом, а на нижнюю челюсть - пластинку с ретракционной вестибулярной дугой. Пластинка на нижнюю челюсть не должна прилежать к язычной поверхности зубов и альвеолярного отростка в переднем участке. В этом месте с оральной стороны располагают жесткий металлический штифт, направленный снизу

вверх и спереди назад. При смыкании челюстей штифт соприкасается с базисом верхней пластинки, стимулируя верхнюю челюсть к ускоренному росту и смещению вперед

(рис. 11.22).

Рис. 11.22. Двойная пластинка Шварца

Аппарат Башаровой применяют с этой же целью при мезиальном прикусе. Аппарат состоит из пластинки на нижнюю челюсть, в переднем участке которой зафиксированы ретракторы - перекидные ленты из листовой стали. Они образуют наклонную плоскость, разобщают боковые зубы. Ретракторы имеют толщину 0,4 и длину 60-70 мм. Их укрепляют в базисе под прямым углом на расстоянии 3 мм от нижних передних зубов. Их концы выводят на губную поверхность нижних передних зубов, соединяя с вестибулярной дугой. При смыкании верхние передние зубы пepe- мещаются в вестибулярном, а нижние передние - в оральном направлении (рис. 11.23).

Рис. 11.23. Аппарат Башаровой

Аппарат Андрезена-Гойпля для лечения мезиального прикуса имеет вестибулярную дугу для нижних резцов. Конструктивный (желаемый) прикус определяют при максимальном смещении нижней челюсти кзади. Наклонные микроплоскости моделируют так, чтобы они оказывали давление на верхние перемещаемые зубы в мезиальном, а на нижние - в дистальном направлении.

Регулятор функций Френкеля (III тип) отличается от первых двух типов тем, что губные пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изгибают на нижние зубы, нёбную дугу создают для протрузии верхних передних зубов, а окклюзионные накладки располагают на боковые зубы, для того чтобы разобщить прикус и задержать рост нижней челюсти. С учетом упомянутых особен-

ностей проводят все клинические и технические этапы изготовления аппарата.

Аппарат Энгля с косой межчелюстной тягой применяют для выравнивания сагиттальных соотношений зубных рядов. На верхнюю челюсть готовят стационарную, а на нижнюю - скользящую дугу. Эластические тяги накладывают между крючками в области 4|4 зубов, припаянных к дуге, и дистальным концам ортодонтических трубок, припаянных к коронкам, изготовленным на 6|6 зубы.

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО ПРИКУСА

Глубоким считают такой прикус, когда резцы одной челюсти теряют опору на бугорках противостоящих зубов и проскальзывают к десне-вому краю. Глубокий прикус следует отличать от глубокого резцового перекрытия. При последнем одни передние зубы могут перекрывать другие больше чем на ¹/₃, но режуще-бугорковые контакты сохраняются. Клинические проявления глубокого прикуса зависят от его сочетания с другими аномалиями прикуса.

Из ортодонтических аппаратов часто используют пластинку Катца с накусочной площадкой, аппараты Гуляевой, Хургиной, дуги Энгля, регулятор функций Френкеля, пластинки с протрагирующими пружинами, винтами с секторальным распилом.

Перед прорезыванием первых постоянных моляров аномалию помогает исключить капповый аппарат на временные зубы. Благодаря вовремя наложенному аппарату взаимоотношения постоянных зубов происходят с увеличением высоты нижней трети лица и уменьшением резцового перекрытия.

Пластинка Катца с накусочной площадкой представляет собой базис на верхнюю челюсть с кламмерами, в переднем участке которого имеется площадка с отпечатками нижних передних зубов. После наложения аппарата на челюсть во время функций передние нижние зубы испытывают перегрузку, в результате которой происходит перестройка альвеолярных отростков. В боковых участках отмечаются рост альвеолярных отростков и сближение зубов верхней и нижней челюстей на новом уровне.

Такие же задачи решаются при раннем применении детских съемных протезов.

При лечении глубокого прикуса дугами Энгля передние зубы покрывают временными коронками или кольцами с припаянными к ним крючками, открытыми в сторону режущих поверхностей. Изготавливая дугу, ее активируют в сторону шеек зубов и укладывают на крючки. За счет стремления дуги принять первоначальное положение и происходит перемещение верхних передних зубов вверх, а нижних - вниз.

Для лечения глубокого резцового перекрытия можно применить регулятор функций Френкеля (тип ФР-1a). В этом аппарате концы скобы

и соединительных проволок, расположенные в нижнегубных пелотах, изгибают зигзагообразно, что препятствует вращению пелотов. Петлю нёбного бюгеля заменяют плоским П-образным изгибом, что усиливает жесткость этой детали и увеличивает устойчивость аппарата.

Пластинки с протрагирующими пружинами или винтами с секторальным распилом на нижнюю челюсть перемещают нижние передние зубы вестибулярно. Их действие возможно только при снятии блока на переднем участке с помощью капп или накладок на боковые зубы.

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОГО ПРИКУСА

Открытый прикус характеризуют наличием вертикальной щели между передними зубами при сомкнутых боковых зубах. Отсутствие контактов между зубами возможно в переднем и боковых участках. Иногда смыкаются лишь последние зубы. Открытый прикус может сочетаться с другими аномалиями прикуса. Постановка диагноза не вызывает затруднений.

Из ортодонтических аппаратов во временном прикусе применяют вестибулярную пластинку, съемные пластинки с упором для языка. В сменном прикусе используют моноблоковые аппараты, а при осложненном сужением зубных дуг открытом прикусе - съемные расширяющие пластинки.

Исправляют аномалию с помощью пластинки с окклюзионными накладками на боковые зубы в сочетании с подбородочной каппой (пращой) и вертикальной резиновой тягой.

В постоянном прикусе, кроме названных аппаратов, применяют дуги Энгля (упругие и с межчелюстными тягами), каппы, коронки с крючками и резиновыми тягами. В отличие от схожих аппаратов, применяемых для лечения глубокого прикуса, крючки на коронках (кольцах) делают открытыми к шейкам зубов, чтобы уложенная на них дуга действовала на сближение зубов.

Ортопедическая помощь в лечении открытого прикуса заключается в сошлифовывании бугров зубов, завышающих прикус, в протезировании съемными протезами с каппами и накладками, эстетически выгодными встречными коронками.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕКРЕСТНОГО ПРИКУСА

Перекрестный прикус обусловлен несоответствием трансверсальных размеров и формы зубных рядов. И.И. Ужумецкене различает три разновидности перекрестного прикуса:

• зубоальвеолярный (изменение в пределах зубных рядов и альвеолярного отростка);

• гнатический (изменения зубных рядов и челюстей);

• суставной (изменение положения нижней челюсти).

Клиническая картина перекрестного прикуса разнообразна. Характерным признаком является резкий переход соотношения верхних и нижних зубных рядов из ортогнатического соотношения в обратное (прогеническое) в поперечной (для боковых) и сагиттальной (для передних) плоскостях зубов.

Возможны жалобы на прикусывание щеки, затруднения при произношении звуков, боковых движений нижней челюсти. Может нарушаться функция височно-нижнечелюстного сустава, страдать форма лица.

При ранней потере зубов делают съемные протезы. Из ортодонтиче-ских аппаратов применяют активатор Андрезена-Гойпля с дополнительными элементами, регулятор функций Френкеля, пластинку с окклюзи-онными накладками.

В сменном прикусе используют регулятор функций Френкеля.

В постоянном прикусе применяют механически действующие аппараты в сочетании с межчелюстной тягой.

При сужении верхнего зубного ряда и расширении нижнего применяют аппарат Андрезена-Гойпля. Окклюзионные накладки в нем сохраняют только на стороне правильно сформированного прикуса, дополняя аппарат пружинами, рычагами, винтом. В активатор по необходимости вводят одноили двусторонние подъязычные пелоты.

При применении регулятора функций Френкеля следят за тем, чтобы щиты прилегали к зубам и альвеолярным отросткам нижней челюсти (при буккальной форме) и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем или с двух сторон - при двустороннем перекрестном прикусе. При лингвальной форме соотношение боковых щитов и зубоальвеолярных участков должно быть обратным. Давление на челюсть регулируют сжатием срединного изгиба нёбного бюгеля.

Пластинку с окклюзионными накладками применяют при двустороннем перекрестном прикусе. Окклюзионные накладки делают без отпечатков жевательных поверхностей противостоящих зубов, чтобы облегчить расширение дуги. В пластинку могут вводить винт или пружину Коффина.

Для лечения перекрестного прикуса с боковым смещением нижней челюсти на стороне, противоположной смещению, делают наклонную плоскость или пелот, препятствующий смещению.

Коронки Катца изготавливают на боковые зубы. После припасовки к коронкам с окклюзионной стороны из воска моделируют направляющие плоскости. Воск заменяют металлическим сплавом. Части аппарата спаивают, шлифуют, полируют. Направляющие литые плоскости не только способствуют установке нижней челюсти в правильном положении, но и, разобщая зубы, облегчают расширение верхнего зубного ряда.

Для лечения перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти в сторону или сочетающегося с вертикальными и сагиттальными аномалиями применяют дугу Энгля с межчелюстной одно- и двусторонней тягой.

11.4. НЕТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АППАРАТУРНОМ ЛЕЧЕНИИ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Недостатки съемных конструкций ортодонтических аппаратов, широко применяемых в последнем десятилетии, привели специалистов к более активному внедрению в лечебный процесс новых замковых приспособлений для фиксации назубных дуг, а также преформированных дуг, изготовленных из различных сплавов, в том числе с эффектом памяти формы. Такая несъемная техника получила название эджуайс-техники. В отличие от съемных аппаратов, под воздействием которых в основном происходит отклонение коронок зубов, с помощью несъемных аппаратов можно изменять расположение корней зубов и достигать корпусного перемещения последних.

Несъемные ортодонтические аппараты, поставляемые различными фирмами, отдельные специалисты успешно применяют для исправления положения зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса. Средний период ортодонтического лечения с применением эджуайс-техники меньше, чем при применении съемных аппаратов.

Для стандартной эджуайс-техники брекеты изготавливают с горизонтальным прямоугольным пазом, расположенным перпендикулярно к продольной оси зуба. Их делают из металла и керамики. Более простой и рациональной разновидностью эджуайс-техники является система Рота (страйт-уайдер-техника).

Прямоугольный паз брекета расположен под определенным углом к продольной оси каждого зуба.

Для фиксации несъемных аппаратов применяют ортодонтические коронки или кольца, к которым припаивают или приваривают различные трубки-замки для фиксации концов назубных дуг.

Ортодонтические коронки штампуют из гильз толщиной 0,17-0,19 мм. После пайки (сварки) трубок-замков и (по показаниям) крючков с оральной стороны коронки примеряют на соответствующих зубах, шлифуют, полируют и превращают (если необходимо) в кольцо. В области фиссур оставляют небольшие окклюзионные накладки, чтобы кольцо не смещалось в сторону десневого края.

К опорным кольцам (коронкам) важно правильно припаять (приварить) трубки.

Крючок на трубке должен находиться ближе к медиальной поверхности зуба, быть открытым кзади и приближаться к десневому краю, а не к жевательной поверхности зуба. Его используют для укрепления одно-и межчелюстной тяги.

Следует проверить, чтобы трубки не препятствовали смыканию зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях во избежание расцементирования колец и перегрузки пародонта опорных зубов. После этого кольца устанавливают в полости рта.

Параллельно занимаются установкой брекетов. Существует прямая и непрямая установка.

Прямую установку производит врач непосредственно в полости рта. При этом на каждый зуб (за исключением опорных) с помощью композитных материалов приклеивают брекет.

Непрямой установкой называют такую операцию, в ходе которой брекет ставят на модели зубов пациента, затем все приспособление переносят в полость рта и приклеивают целиком. Это позволяет добиться особой точности при установке брекетов и значительно сократить время операции.

Для непрямой установки зубной техник располагает брекеты на модели, изготавливает специальный лоток и вместе со вставленными в него брекетами передает работу врачу для установки в полости рта пациента.

Существует несколько методик непрямой установки брекетов.

По одной из них снимают оттиск и получают модели не позднее чем за две недели до установки брекетов. В момент установки брекетов модели должны быть сухими, очищенными от наслоений и покрытий. После получения оттисков и до завершения непрямой установки брекетов каких-либо вмешательств в полости рта не допускается.

На каждом зубе, на котором будет установлен брекет, карандашом отмечают длинную ось коронки, высоту брекета и мезиодистальную линию центровки.

С помощью подогретого шпателя на каждый зуб модели наносят немного карамели (жженого сахара).

Берут пинцетом брекет, слегка подогревают его над горелкой и плотно прижимают к карамели. Корректируют позицию брекета с учетом нанесенных на зуб линий.

После корректировки удаляют лишнюю карамель, замешивают силиконовый материал и изготавливают силиконовый лоток. Полоску материала накладывают на модель и брекеты с вестибулярной стороны, перекрывая окклюзионные поверхности для более точной передачи на лоток всех элементов и обеспечения повязке ширины 6-8 мм.

Готовый силиконовый материал, модель с брекетами и лотком на несколько минут погружают в горячую воду. После размягчения карамели лоток снимают, а остатки массы смывают горячей водой.

Лоток окончательно обрезают, а по его центральной линии создают V-образный желобок.

Силиконовый лоток с брекетами передают в клинику, где врач устанавливает всю конструкцию в полости рта пациента. После установки эджуайс-техники начинается этап непосредственного лечения, продолжительность которого зависит от вида аномалии и индивидуальных качеств и особенностей пациента.

11.5. ЗАКРЕПЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ортодонтическое лечение делят на два периода:

• активного лечения;

• закрепления результатов лечения (ретенционный период).

В среднем период ретенции должен быть вдвое длиннее периода лечения.

Во время ретенционного периода заканчивается перестройка костной ткани и закрепляется приведенная к норме функция мышц.

Ретенция называется естественной, если в результате лечения зубы удерживаются в нормальном положении при смыкании с зубами-антагонистами. Не требуется, например, изготовления ретенционных аппаратов при перемещении 1|1 зубов из орального положения в ортогна-тическое смыкание, при исправленном до ортогнатии прогеническом взаимоотношении и в других подобных случаях.

В определенных условиях ретенционными могут служить аппараты, применяемые для лечения, но в неактивном состоянии. Например, дуга Энгля, съемные пластинки с винтом, с вестибулярной дугой и др.

Для предупреждения возврата зубов в оральное положение применяют съемные пластинки-базисы, надежно укрепляя их с помощью кламмеров.

После исправления положения зубов, находившихся до лечения в торто- и супраокклюзии, а также при диастемах зубы прикрепляют к рядом стоящим с помощью паяных колец.

В настоящее время для ретенции применяют специальную ленту «Ribbond».

Ретенционные аппараты должны быть удобными, так как их устанавливают на длительный период; желательно съемными, что важно для постепенного прерывания пользования ими (отвыкания) и с точки зрения поддержания гигиены полости рта. Аппараты не должны препят-

ствовать физиологической подвижности зубов, чтобы не лишать ткани пародонта функционального раздражения. Иногда ортодонтическое лечение закрепляют ортопедическими приемами или протезированием (диастема, тортоокклюзия, открытый прикус).

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Каковы назначение и техника изготовления базисов ортодонтических аппаратов компрессионными приемами?

2. В чем заключаются особенности термовакуумной формовки базисов?

3. Каковы назначение и конструктивные особенности зубонадесневых пелотов, капп и окклюзионных накладок, применяемых в ортодонтии?

4. Каковы назначение и конструктивные особенности накусочных площадок, пластмассовых щитов и упоров для языка?

5. Каковы общие принципы лечения аномалий положения отдельных зубов?

6. Каковы общие принципы лечения аномалий положения зубных рядов?

7. Ваше понимание нетрадиционных представлений о лечении аномалий и деформаций зубочелюстной системы у детей и взрослых.

8. Как достигается закрепление результатов ортодонтического лечения?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Ортодонтическое лечение делят:

а) на два периода;

б) три периода;

в) четыре периода;

г) пять периодов.

2. Силы, действующие при ортодонтическом лечении, делят:

а) на большие и малые;

б) активирующиеся и неактивирующиеся;

в) прерывистые и постоянные;

г) главные и второстепенные.

3. Для лечения аномалий положения отдельных зубов применяют:

а) аппарат Брюкля;

б) аппарат Башаровой;

в) аппарат Мершона;

г) двойную пластинку Шварца.

4. Для лечения аномалий зубных рядов применяют аппарат:

а) Гуляевой;

б) Персина;

в) Хорошилкиной;

г) Хургиной.

5. Для лечения дистального прикуса (прогнатии) применяют аппарат:

а) Башаровой;

б) Персина;

в) Френкеля;

г) Энгля.

6. Для лечения мезиального прикуса (прогении) применяют аппарат:

а) Гуляевой;

б) Брюкля;

в) Хорошилкиной;

г) Шварца.

7. Для лечения глубокого прикуса применяют:

а) аппарат Андрезена-Гойпля;

б) аппарат Калвелиса;

в) пластинку Катца с накусочной площадкой;

г) коронки Катца.

8. Для лечения открытого прикуса применяют:

а) аппарат Гуляевой;

б) пластинку Катца с накусочной площадкой;

в) регулятор функций Френкеля (тип ФР-1а);

г) дуги Энгля с межчелюстными тягами.

9. Для лечения перекрестного прикуса применяют:

а) аппарат Гуляевой;

б) коронки Катца на боковые зубы;

в) аппарат Персина;

г) аппарат Хургиной.

10. В среднем период ретенции:

а) равен периоду активного лечения;

б) в полтора раза длиннее периода лечения;

в) вдвое длиннее периода лечения;

г) втрое длиннее периода лечения.

Глава 12. Челюстно-лицевая ортопедия. Общие сведения

Челюстно-лицевая ортопедия - раздел ортопедической стоматологии, занимающийся:

• протезированием врожденных и приобретенных дефектов лица и челюстей;

• устранением деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами;

• ортопедическим лечением переломов челюстей и их последствий;

• ортопедическими мероприятиями при восстановительной хирургии лица и челюстей;

• лечением заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

Лечение проводят различными аппаратами. Все аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся:

• по назначению:

- на фиксирующие (удерживают отломки в определенном положении);

- репонирующие или исправляющие (с помощью них деформированные части приводят в правильное положение, после чего фиксируют);

- направляющие (с помощью специальных приспособлений обеспечивают костным отломкам определенное направление);

- замещающие (возмещают дефект мягких или твердых тканей, утраченных в результате заболевания, ранения, операции);

- формирующие (служат опорой материала при пластических операциях, в том числе направленных на улучшение условий фиксации протезов);

- разобщающие (призваны разделять полости рта и носа в целях создания в них привычных, близких к естественным условий);

- комбинированные (выполняют одновременно 2 и более функций);

• по способу фиксации:

- на внутриротовые (могут располагаться в пределах одной челюсти - одночелюстные или на обеих челюстях - двухчелюстные);

- внеротовые;

- внутривнеротовые;

• в зависимости от конструкции:

- на стандартные и индивидуальные;

- съемные и несъемные;

- пластмассовые, металлические и сочетанные.

Перелом - нарушение целостности кости. Различают огнестрельные и неогнестрельные переломы.

Огнестрельные переломы костей лица возникают в местах непосредственного действия ранящего снаряда и носят оскольчатый характер.

В.Ю. Курляндский делит их на четыре группы:

• переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или дефект, полный отрыв или дефект);

• суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зубного ряда с вскрытием гайморовой полости и дефектом нёба; односторонний перелом с вскрытием гайморовой полости и дефектом нёба; двусторонний перелом с вскрытием гайморовой полости; дырчатый перелом);

• суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление);

• переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или дефект носовых костей, скуловой кости).

Неогнестрельные переломы чаще всего возникают в тех местах, где челюсть соединяется с другими костями лицевого скелета, основания черепа и в местах наибольшей слабости.

Б.Д. Кабаков, В.М. Лукьяненко и П.З. Аржанцев дают следующую рабочую классификацию повреждений костей лица:

• повреждения зубов (верхней и нижней челюстей);

• переломы нижней челюсти:

- по характеру: одиночные, двойные, множественные (одно- и двусторонние);

- по локализации: альвеолярного отростка, подбородочного отдела тела челюсти, бокового отдела тела челюсти, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки суставного отростка, венечного отростка);

• переломы верхней челюсти: альвеолярного отростка, тела челюсти без носовых и скуловых костей, тела челюсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъединение);

• переломы скуловой кости и дуги: скуловой кости с повреждениями гайморовой пазухи, скуловой кости и дуги или без повреждения скуловой дуги;

• переломы носовых костей: со смещением или без смещения отломков;

• сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и т.п.);

• сочетанные повреждения лица и других областей тела. Лечение переломов челюстей в зависимости от причины включает:

• первичную обработку раны;

• репозицию и фиксацию отломков;

• мероприятия по борьбе с инфекцией;

• костную пластику;

• пластику мягких тканей;

• мероприятия по борьбе с контрактурами.

Основным методом лечения неогнестрельных переломов является ортопедический, с применением шин и аппаратов. При этом специалисты решают две основные задачи: восстановление анатомической целостности и полноценной функции пострадавшего органа. С этой целью сначала приводят отломки в правильное положение (репонируют). Репозиция отломков может осуществляться ручным путем после анестезии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая репозиция). После этого удерживают (иммобилизируют) отломки в этом положении до заживления перелома.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ (ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ)

Первая врачебная помощь при переломах челюсти заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии. Благодаря этому уменьшается или прекращается боль, предупреждается или уменьшается кровотечение. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком.

В военное время врачебную помощь при переломах челюстей оказывают на этапах эвакуации.

В мирное время транспортную иммобилизацию отломков до оказания больному специализированной помощи осуществляют врачи участковых больниц.

Для обеспечения неподвижности отломков применяют транспортные шины.

Самой распространенной и простой является жесткая подбородочная праща. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей, когда имеется достаточное количество зубов, удерживающих межальвеолярную высоту. Праща требует головной повязки. В пращу помещают слой ваты, накладывают ее на подбородок и присоединяют резиновыми тяжами к головной повязке или шапочке с достаточной тягой.

Если перелом произошел при транспортном происшествии, дорожной бытовой травме, для иммобилизации отломков следует воспользоваться любыми подручными средствами (дощечкой, фанерой, авторучкой, палкой), закрепленными с помощью платка, тесьмы, ремня, веревки. Важно как можно быстрее доставить пострадавшего в лечебное учреждение, максимально облегчив его страдания.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное связывание зубов и челюстей. В качестве лигатуры используют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Известно несколько способов наложения проволочных лигатур (по Айви, Вильге, Гейкину, Лимбергу; рис. 12.1).

Рис. 12.1. Межчелюстное связывание зубов по Айви (а), Гейкину (б) и Вильге (в)

При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины можно использовать уцелевшие съемные протезы больного.

В обоих случаях обязательно наложение подбородочной пращи в сочетании с головной шапочкой или повязкой. Матерчатая повязка быстро вытягивается. Более надежной является гипсовая повязка. При ее изготовлении на голову натягивают чулок (спереди - до бровей, сзади - до затылка). Над головой его завязывают, а излишки обрезают. Поверх чулка накладывают гипсовый бинт, смоченный теплой водой. После первого или второго тура в бинт монтируют крючки, стержни и другие приспособления, необходимые для крепления или вытяжения. Бинт должен плотно охватывать лобные, затылочные и теменные бугры. Края чулка бинтом не закрывают. Когда гипс затвердеет, на край повязки завертывают край чулка, что предохраняет кожу от повреждения. Для уменьшения потливости головы в летнее время повязку делают с «окнами» (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Гипсовая головная повязка: а - вид сверху; б - вид сбоку

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Что такое перелом? Какие виды переломов костей лица существуют?

2. Что включает, в зависимости от причины, лечение переломов челюстей?

3. Каковы основной метод лечения переломов челюстей и задачи лечения?

4. По каким признакам делятся аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии? Перечислите их.

5. Каковы разновидности проволочных шин по Тигерштедту?

6. Каковы показания к применению пружинящей дуги Энгля? Какие особенности расположения ее на стороне повреждения и на здоровой стороне?

7. Каковы виды (типы) неогнестрельных переломов верхней челюсти по Фору?

Контрольные тесты

Выберите один правильный ответ.

1. По лечебному значению челюстно-лицевые аппараты делят:

а) на срочные и отсроченные;

б) главные и второстепенные;

в) основные и вспомогательные;

г) начинающие лечение и долечивающие.

2. Все челюстно-лицевые аппараты по назначению делят:

а) на фиксирующие, репонирующие, сочетанные;

б) фиксирующие, репонирующие, направляющие, совмещающие;

в) фиксирующие, репонирующие, формирующие, сочетанные;

г) фиксирующие, репонирующие, замещающие, обтурирующие, профилактические.

3. Фиксирующие аппараты предназначены:

а) для фиксации отломков, сместившихся под действием внешней силы;

б) удерживания отломков в сопоставленном (правильном) положении;

в) фиксации отломков на период транспортной иммобилизации;

г) приведения отломков в правильное положение.

4. Репонирующие аппараты предназначены для:

а) исправления положения сместившихся зубов;

б) приведения отломков в правильное положение;

в) фиксации отломков, сместившихся под действием внешней силы;

г) приведения отломков в правильное положение и их фиксации.

5. К направляющим относят аппараты, которые:

а) с помощью специальных приспособлений обеспечивают костным отломкам определенное направление;

б) приводят отломки в определенное (правильное) положение, но не фиксируют их;

в) разводят отломки, но не фиксируют их;

г) задают направление, но не обладают силовым действием.

6. Замещающие аппараты:

а) временно поддерживают функции органов;

б) временно восстанавливают анатомическую форму органа;

в) восстанавливают форму и функцию до проведения пластической операции;

г) возмещают дефект тканей, утраченных в результате заболевания, ранения, операции.

7. Формирующие аппараты:

а) служат опорой материала при пластических операциях;

б) формируют место для будущего протеза;

в) поддерживают анатомическую форму органа;

г) улучшают фиксацию лоскутов ткани.

8. Разобщающими называют аппараты:

а) разделяющие форму и функции;

б) призванные разделить две полости;

в) призванные отделить верхнюю челюсть от нижней;

г) призванные отделить здоровые ткани от больных.

Глава 13. Изготовление челюстно-лицевых аппаратов

13.1. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Переломы альвеолярного отростка могут быть со смещением или без смещения. В основном отломки смещаются кзади или к средней линии.

При переломах альвеолярного отростка без смещения применяют одночелюстную алюминиевую шину (рис. 13.1). Ее изгибают по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируют к зубам лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением отломки вправляют одномоментно с обезболиванием и закрепляют одночелюстной шиной. При несвоевременном обращении пациента к врачу отломки становятся туго-подвижными и вправить их одномоментно не удается. В этих случаях применяют внутриили внеротовое вытяжение.

При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применять пружинящую дугу Энгля, настроив ее так, чтобы зубы и альвеолярные отростки перемещались в нужном направлении для восстановления нормальной окклюзии.

Например, при смещении отломка верхней челюсти в нёбном направлении дуга должна плотно прилежать к зубам здоровой стороны, но отстоять от зубов поврежденного альвеолярного отростка. После нало-

жения лигатур упругая дуга будет перемещать зубы больной стороны кнаружи, т.е. в правильное положение (рис. 13.2).

Рис. 13.1. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б - шина с распоркой; в - шина с крючками (петлями); г - шина с крючками (петлями) и наклонной плоскостью

Рис. 13.2. Пружинящая дуга Энгля: а - на стороне повреждения отстоит и перемещает зубы кнаружи; б - на здоровой стороне прилежит к зубам;

При включенных переломах альвеолярного отростка в боковых отделах и переломах в переднем отделе зубной дуги используют стационарную проволочную дугу из нержавеющей стали диаметром 1,2-1,5 мм. Дугу фиксируют к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивают к дуге резиновыми кольцами или лигатурой.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Фор (Le Fort) различает три типа неогнестрельных переломов верхней челюсти:

• I тип - неполный или горизонтальный перелом тела верхней челюсти;

• II тип - полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями;

• III тип - полный отрыв верхней челюсти с носовыми и скуловыми костями.

Основным симптомом переломов верхней челюсти является нарушение смыкания зубов за счет смещения отломков.

Для лечения двусторонних переломов используют проволочную шину, предложенную Я.М. Збаржем (рис. 13.3).

Рис. 13.3. Гнутая проволочная шина Збаржа

Для ее изготовления берут алюминиевую проволоку длиной 75-80 см. С каждой стороны концы проволоки длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45°.

Витки одного конца идут по часовой, а другого - против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть в дальнейшем является передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки. Внутриротовую часть шины укрепляют к зубам лигатурной проволокой после вправления отломков.

Внеротовые отростки отгибают вверх, к голове, так, чтобы они не касались лица. После этого накладывают гипсовую повязку, в которую припасовывают концы проволочных отростков.

Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти можно провести с помощью зубо-десневой шины Вебера (рис. 13.4).

Рис. 13.4. Зубодесневая шина Вебера

На верхнюю челюсть по оттиску получают модель. Из проволоки диаметром 0,8 мм изгибают каркас, охватывающий своими дугами зубной ряд со всех сторон и отстоящий от зубов на 1 мм. Для того чтобы шина не оседала при жевательном давлении, через межзубные промежутки (контакты) на жевательной поверхности зубов пропускают проволочные перемычки (по 2-3 на каждой стороне). Их делают длиннее требуемых, а свободные концы после пайки не обрезают, чтобы они надежно фиксировали каркас на установленном месте после выплавления воска из кюветы.

К наружной поверхности каркаса припаивают или приваривают овальные трубки диаметром 3-4 мм, служащие втулками для внерото-вых рычагов. В области клыков рычаги имеют крутой поворот назад, к ушной раковине. К рычагам или стержням припаивают тонкую проволоку, изогнутую волнообразно для соединения резиновыми тягами с головной повязкой.

После изготовления каркаса моделируют шину воском, закрывая зубы до окклюзионной поверхности. Последние оставляют открытыми для контролирования смыкания зубов. Базис покрывает верхнюю челюсть с вестибулярной стороны до переходной складки и твердое нёбо. Проволочный каркас должен располагаться в толще базиса. При наличии

поднутрений базис утолщают или укладывают его на изоляцию. Втулки заполняют гипсом или вставляют в них деревянные вкладыши во избежание заполнения пластмассой. В кювету гипсуют обратным способом. Тестообразную пластмассу сначала в небольшом количестве подкладыва-ют под каркас в переднем участке, затем сверху каркаса. Сложенные части кюветы ставят под пресс и медленно прессуют, чтобы не выжать проволочный каркас за пределы пластмассы. После замены воска пластмассой горячей полимеризацией удаляют грат, обрезают концы проволочных перемычек, шину обрабатывают, шлифуют и полируют.

При применении вместо базисной быстротвердеющей пластмассы проволочный каркас помещают на модель и моделируют шину не воском, а пластмассой. Полимеризацию проводят в экспресс-полимеризаторе.

Готовую шину с помощью внеротовых рычагов или стержней соединяют с головной повязкой.

При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков репозицию отломков и их фиксацию проводят аппаратом З.Я. Шура. По общепринятой методике готовят коронки на клыки и первые премоляры верхней челюсти. После их припасовки на модели изгибают стальную дугу из проволоки диаметром 1,2-1,5 мм и спаивают ее с коронками. К шине в области 65|56 зубов с вестибулярной стороны припаивают плоские трубки сечением 4×2 и длиной 15 мм. В трубки вставляют стержни такого же сечения. Свободные концы стержней изгибают по щечной поверхности зубов, в области углов рта выводят их наружу и направляют кзади, а на уровне короткого верхнего стержня выгибают ему навстречу.

На голове больного формируют гипсовую шапочку, вгипсовывая в нее с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались немного кзади латерального края орбиты и внизу опускались до уровня крыльев носа.

Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.

Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвиж-ными отломками осуществляют с помощью проволочных шин с межчелюстным вытяжением. С этой целью готовят шину с зацепными петлями на верхнюю челюсть. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями только на здоровой стороне. При ее изгибании из алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм через каждый сантиметр изгибают петли. Длина петли должна быть в пределах 3-4 мм. По направлению к десне петли изгибают под углом 35-45°. Петли, расположенные на шине для верхней челюсти, должны противостоять петлям на шине для нижней челюсти. На отломке шина остается гладкой и не фиксируется лигатурой. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между опущенным

отломком верхней челюсти устанавливают резиновую прокладку. После вправления отломков свободный конец шины на верхней челюсти привязывают к зубам.

При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее кзади и при вколоченном переломе вытяжение отломка проводят с помощью стержня из стальной проволоки, один конец которого прикрепляют к внутри-ротовой шине, а другой - к гипсовой головной повязке.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти чаще всего бывают со смещением отломков, что происходит в основном за счет тяги прикрепляющихся к ним жевательных мышц. Выбор метода ортопедического лечения зависит от места расположения линии перелома, направления смещения отломков, наличия зубов на отломках челюсти и состояния их пародонта, а также характера нарушения окклюзии.

При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков и переломах зубного ряда применяют одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значительное смещение отломков требуют применения шин с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения.

Впервые алюминиевые шины применил С.С. Тигерштедт в 1916 г.

Проволочную шину изгибают вне полости рта, постоянно примеряя на зубном ряду. Шина должна плотно прилегать к каждому зубу. При наличии дефекта в зубном ряду на шине делается П-образный изгиб или распорка. Истонченные концы должны охватывать последние зубы. Шину фиксируют в полости рта между экваторами зубов и десной с помощью лигатурной проволоки. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами разной длины. Концы пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один над шиной, другой - под ней). Концы лигатур скручивают и загибают в межзубный промежуток. Через 2-3 дня лигатуру подкручивают.

Алюминиевая шина с зацепными петлями требует больших затрат времени.

Для устранения указанных недостатков В.С. Васильев разработал стандартную назубную ленточную шину из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 13.5). Заготовки шин представляют собой узкие стальные ленты с расположенными по обеим сторонам (относительно ширины) зубообразными выступами высотой 4,5 мм. С одной стороны имеется пять таких выступов на каждом конце шины. В средней части противоположной (по отношению к ширине) стороны шины имеются еще 4 выступа, которые отгибаются в ту же сторону, образуя зацепные крючки. Четыре крючка соответствуют расположению шести передних зубов.

Рис. 13.5. Шина Васильева

Сначала с помощью лигатурной проволоки определяют требуемую длину шины, излишки обрезают. Изгибают шину так, чтобы крючки в средней части располагались попарно и симметрично, верхние были открыты кверху, нижние - книзу. Концы шины загибают за последние зубы или вставляют в межзубные промежутки. Фиксируют лигатурной проволокой от одного зуба к другому, начиная с конца шины на большом отломке челюсти. После наложения шин на обе челюсти на зацепные крючки надевают резиновые кольца. Шины не требуют индивидуального изготовления, не мешают правильному смыканию зубов, удобны в гигиеническом отношении, так как не окисляются в полости рта, крючки не травмируют слизистую оболочку. После стерилизации шину можно применять повторно.

При переломах беззубой челюсти или отсутствии на ней большого количества зубов используют шину М.М. Ванкевич.

Снимают оттиски с верхней и нижней челюстей, определяют их центральное соотношение. Загипсовывают модели в окклюдатор. Если верхняя челюсть беззубая, расставляют искусственные зубы. Если естественные зубы сохранились, базис делают схожим с шиной Вебера. При моделировке шины моделируют одну или две плоскости (пелоты), высота которых определяется степенью открывания рта, а наружная поверхность должна соответствовать фopмe альвеолярного отростка нижней челюсти. Плоскости должны сохранять контакт с нижней челюстью и при открывании рта. Воск заменяют пластмассой.

При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используют шину со скользящими шарнирами Померанцевой-Урбанской (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Шина Померанцевой-Урбанской

Помимо проволочных, имеющих отмеченные выше недостатки, применяют паяные шины, изготовленные лабораторным путем.

По оттискам и моделям готовят коронки до десны, например, на зубы 4 и 7. Коронки припасовывают и получают модели. Из проволоки диаметром 2 мм изгибают вестибулярную дугу или из проволоки диаметром 1,5 мм вестибулярную и оральную дуги и спаивают их с коронками.

При необходимости на вестибулярные дуги припаивают крючки, расположенные друг против друга и открытые в сторону шеек зубов.

Возможно присоединение к щечной поверхности паяной шины плоских трубок, служащих втулками для внеротовых рычагов.

13.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Лечение переломов не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются. Подвижность нижней челюсти в месте перелома, наступающая вследствие его несрастания, называют ложным суставом.

Причины образования ложного сустава достаточно разнообразны. В большинстве случаев делают операцию по устранению ложного сустава с последующим протезированием. При отсутствии показаний к операции или категорическом отказе больного от хирургического вмешательства протезируют без восстановления целостности кости.

Основной принцип протезирования пациентов с ложным суставом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, расположенные на отломках челюсти, соединяют подвижно, чтобы не препятствовать смещению отломков. Для соединения частей протеза при ложном суставе применяют различные шарниры (И.М. Оксмана, В.Р. Вайнштейна, Е.И. Гаврилова, З.В. Коппа, В.Ю. Курляндского; рис. 13.7). При наличии 1-2 зубов на малом отломке используют шарнир Оксмана. Автор предлагает одно- и двухсуставное соединение.

Для изготовления односуставного соединения берут стержень из нержавеющей стали диаметром 1,0-1,2 и длиной 3-4 мм. На одном конце делают нарезки и закрепляют его в пластмассе. На другой конец припаивают шарик диаметром 4-5 мм. На зуб короткого отломка накладывают коронку и рядом с ней в пластмассу вваривают гильзу. В гильзе на жевательной поверхности у медиальной стенки делают отверстие по диаметру шарика, а от него по медиальной стенке - прорезь по диаметру стержня. К гильзе отштамповывают или отливают жевательную поверхность (крышку), укрепляя ее в пазах.

После полировки протеза гильзу заполняют амальгамой, вводят конец с шариком в гильзу, прикрывают крышкой и предлагают пациенту выполнять различные движения нижней челюстью в течение 15-20 мин.

Рис. 13.7. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а - односуставной; б - двухсуставной по Оксману; в - по Гаврилову

За это время шарик формирует себе путь в амальгаме согласно движениям в ложном суставе.

Для двухсуставных протезов применяют стандартные шарообразные металлические конструкции, которые вставляют в углубления диаметром 7-8 мм, высверленные в базисе на язычной стороне, отступив 1-2 мм от линии распила. Такие шарниры позволяют частям протеза перемещаться на большую величину.

При ложном суставе в средней части челюсти можно применять шарнир Вайнштейна.

После постановки искусственных зубов в восковой базис с оральной стороны в горизонтальном положении вставляют две встречные гильзы, протянутые по последнему диаметру аппарата Самсона. После припасовки их вынимают и припаивают к каждой гильзе по отростку из проволоки, чтобы после выплавления воска можно было сохранить правильное расположение гильз.

Гильзы с выходящими из воска отростками устанавливают на место, базис домоделируют. Композицию гипсуют в кювету, воск заменяют пластмассой. После полировки протез разрезают по средней линии, а в гильзы ввинчивают пружину, соответствующую длине и диаметру трубок. Пружина, соединяя обе части протеза, обеспечивает необходимые движения.

Е.И. Гаврилов предложил шарнир, изготовленный по принципу часовой цепочки. После полировки для протеза делают гипсовый подлиток (модель). С язычной стороны в протезе создают ложе для шарнира.

В ложе укладывают шарнир и закрепляют быстротвердеющей пластмассой. После затвердения пластмассы протез разрезают по линии ложного сустава, бором освобождают петли шарнира. Расположение петель в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной), изменение размера и формы вертикальной петли позволяют обеспечивать значительные перемещения во всех направлениях.

З.В. Копп предложил три типа шарниров, обеспечивающих различные направления и размахи движений.

В.Ю. Курляндский в целях обеспечения движений в месте ложного сустава предложил шароамортизационный кламмер.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ

ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализированной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в неправильном положении, а мягкие ткани заживают с образованием грубых рубцов.

В результате этого изменяется внешний вид пациента вплоть до асимметрии лица, происходят изменения в суставах, что ведет к нарушению движений нижней челюсти, дисфункции жевательных мышц, изменению речи.

Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нарушения. Характер деформаций различен. В одном случае зубы на одном из отломков смещены в вертикальном направлении, в результате чего зубы другой половины челюсти не контактируют. В других случаях отмечается горизонтальное смещение нижней челюсти, и верхние зубы не смыкаются с нижними, даже разноименными буграми. Возможно перемещение нижней челюсти в дистальном направлении. Не исключено и сочетанное перемещение.

Когда деформация невелика, а функциональные нарушения незначительны, изготавливают восстановительные коронки на одни зубы и сошлифовывают бугры на других, благодаря чему полностью выравниваются окклюзионные взаимоотношения. При больших нарушениях применяют съемные протезы с окклюзионными накладками , каппами, лапками.

Если наблюдается значительное горизонтальное смещение одного из отломков с образованием перекрестного прикуса или разобщением зубов, изготавливают съемный протез с дублированным зубным рядом.

Перед изготовлением протеза решают две основные задачи: трудности наложения протеза и обеспечение устойчивости готового протеза во время функций.

Для решения первой задачи модель челюсти изучают в параллело-метре и определяют путь введения. Вторую задачу решают введением

в протез опорно-удерживающих кламмеров или телескопических коронок. Лучшие результаты получаются при применении цельнолитых бюгельных конструкций. При тяжелой клинической картине рекомендуют использовать складные или разборные протезы.

При применении в качестве фиксирующих элементов телескопических коронок препарируют опорные зубы, контролируя их параллельность с помощью разметчика. По общепринятой методике готовят наружные и внутренние коронки. Припасовав коронки в полости рта, снимают рабочий оттиск с коронками и вспомогательный - с противоположной челюсти.

Зубной техник извлекает из оттиска внутренние коронки, а наружные заливает воском в виде кратера.

Пользуясь прикусными шаблонами, врач определяет центральное соотношение челюстей, уточняет границы базиса.

Техник припаивает проволочные петли или отростки к наружным коронкам, обрабатывает, шлифует, полирует их и устанавливает на модель, фиксируя отростки в восковом базисе. Затем на восковой десне расставляют искусственные зубы в контакте с зубами-антагонистами. В результате такой постановки на модели получается второй ряд зубов по отношению к зубам, покрытым телескопическими коронками, - дублирующий ряд.

После моделировки воскового базиса конструкцию протеза проверяют в полости рта и заканчивают изготовление по методике частичного съемного протеза.

Благодаря этому искусственные зубы восстанавливают окклюзию, а искусственная десна корригирует асимметрию лица.

КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Под контрактурами понимают ограничение подвижности сустава вследствие патологических изменений костей, мягких тканей или мышечных групп, функционально связанных с данным суставом.

В ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы:

• пассивные (структурные);

• активные (неврогенные).

Пассивные контрактуры обусловлены механическими препятствиями в самом суставе или в окружающих его тканях.

У больных с неврогенными контрактурами имеются явления раздражения нервной системы, приводящие к длительному тоническому напряжению отдельных мышечных групп.

Чаще всего контрактуры возникают после огнестрельных переломов челюстей.

Для успешного лечения контрактур следует применять целый комплекс мероприятий, в который входят лечебная гимнастика, массаж, физио-, механотерапия и другие методы и приемы.

Самыми простыми средствами механического раскрывания рта являются пробки, деревянные и резиновые клинья с винтовой нарезкой. Однако все они нефизиологичны и часто приводят к повреждению паро-донта отдельных зубов.

Лучшие результаты получаются при применении аппаратов с эластической тягой или пружинящими отростками. В настоящее время существует большое количество аппаратов, применяемых при контрактурах (рис. 13.8). Известны стандартные и индивидуальные аппараты. Стандартные аппараты в данном случае предпочтительнее, так как нет необходимости получать оттиски у каждого больного.

Рис. 13.8. Аппараты для механотерапии при контрактурах челюстей: а - Лимберга; б - Оксмана; в - Ядровой

Аппарат Лимберга (качающиеся ложки Лимберга) представлен двумя ротовыми ложками с припаянными к ним внеротовыми стержнями. В средней части между стержнями укреплен шарнир, а концы стержней-отростков соединены резиновыми кольцами. При сокращении колец стержни сближаются и способствуют разобщению челюстей.

Этот же принцип положен и в аппаратах конструкции Вайнштейна и Оксмана.

Простую конструкцию для механотерапии предложила Ядрова. Известны две разновидности аппарата.

• Первый аппарат состоит из двух дощечек длиной 30-35 см, шириной 4 см, толщиной 1,0-1,2 см. Дощечки соединены валикообраз-ным шарниром, укрепленным гвоздями. Каждая дощечка заканчивается дугообразным концом с шириной дуги 6-8 см. Другой конец дощечки прямой.

• Второй аппарат отличается тем, что дощечки заканчиваются не дугообразными концами, а прямыми, скошенными на нет.

При малом раскрывании в полость рта вводят аппарат с прямыми скошенными концами, а через 1-2 дня упражнений заменяют его вторым аппаратом. Пользоваться аппаратами следует шесть раз в сутки по 20-30 мин. Больной, сдавливая зубами введенные в полость рта концы, растягивает рубцы и тренирует мускулатуру. Достигнутое раскрывание удерживается пробкой или резиновой межчелюстной прокладкой.

13.3. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Удаление части органа называется резекцией. Протезы, применяемые после такой операции, называют резекционными. Известны два вида протезирования после резекции челюстей:

• непосредственное;

• отдаленное.

Непосредственное протезирование преследует следующие цели:

• формирование будущего протезного ложа;

• предупреждение образования рубцов;

• фиксацию фрагментов челюсти;

• предупреждение нарушения речи и жевания;

• предупреждение тяжелых деформаций и изменения внешнего вида;

• создание лечебно-охранительного режима.

Отдаленное протезирование производят после окончательного формирования протезного ложа, т.е. спустя 3-4 мес.

Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и особенности протезирования определяются объемом хирургического вмешательства.

На верхней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, одно- и двустороннюю резекцию тела верхней челюсти; на нижней челюсти - резекцию альвеолярного отростка, экономную резекцию челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию подбородочного отдела с потерей непрерывности кости, резекцию половины челюсти и полное ее удаление.

Удаление доброкачественных опухолей челюсти проводят, как правило, с непосредственным протезированием. Такой протез поддерживает в ране тампоны, предохраняя ее от загрязнения. На верхней челюсти он разобщает полость рта с полостью носа и тем самым улучшает речь. На нижней челюсти протез репонирует здоровую половину в правильное положение.

При резекции небольшого участка челюсти, например на альвеолярном отростке, замещающий протез может быть изготовлен по типу съемного протеза. Коррекцию окклюзии и другие исправления протеза делают через 2-3 дня после операции.

Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка осуществляют малыми седловидными и пластиночными протезами с кламмерами и телескопическими коронками. По мере увеличения протяженности или объема протеза количество удерживающих элементов увеличивается.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Непосредственное протезирование осуществляется по методике И.М. Оксмана в три приема (рис. 13.9).

Рис. 13.9. Этапы изготовления непосредственного резекционного протеза по Оксману при резекции верхней челюсти: а - фиксирующая пластинка; б - снятие оттиска вместе с фиксирующей пластинкой; в - загипсовка моделей в окклюдатор; г, д - граница удаления зубов и нёба на модели; е - временный протез; ж - протез с обтурирующей частью по краям послеоперационного дефекта

Вначале по оттиску и модели готовят фиксирующую часть протеза из пластмассы с кламмерами на опорные зубы. Вместе с пластинкой

получают оттиск, снимают вспомогательный оттиск, отливают модели и гипсуют их в окклюдатор. На модели отмечают границы резекции. На стороне опухоли срезают зубы вместе с альвеолярным отростком вплоть до верхушечного базиса. Крайний зуб срезают только до уровня шейки, чтобы впоследствии закрыть кость в этом месте лоскутом слизистой оболочки. Освежают край фиксирующей части, укладывают воск на место удаленного гипса и расставляют зубы в контакте с зубами-антагонистами. Моделируют полбазиса, причем десну в области премо-ляров и моляров оформляют в виде валика. Заменяют воск пластмассой. Протез обрабатывают, шлифуют и полируют. Накладывают на операционную рану.

После эпителизации раневой поверхности изготавливают обтуриру-ющую часть. С нёбной части протеза снимают слой толщиной 0,5-1,0 мм. Протирают ватой, смоченной в мономере, и покрывают слоем быстро-твердеющей пластмассы, создавая из пластмассового теста валик по краям протеза для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1 мин протез вынимают из полости рта, а после окончательного отвердения пластмассы обрабатывают и полируют. Наложенный на челюсть протез периодически осматривают и корректируют.

Через 3-6 мес приступают к отдаленному протезированию. Конструкцию протеза не меняют, но усиливают его фиксацию для уменьшения опрокидывания, а обтурирующую часть делают пустотелой.

Известно несколько приемов уменьшения массы протезов.

• По одному из них восковую композицию гипсуют в кювету зубами вниз. Удалив воск, укладывают пластмассу тонким слоем по дну и стенкам полости, заполняя большую часть полости влажным песком, который также закрывают слоем пластмассы. После полимеризации просверливают два противостоящих отверстия и струей воды под давлением вымывают песок. Высушив протез, отверстия закрывают пластмассой.

• З.Я. Збарж предлагает дефект верхней челюсти выстилать воском и заменять его пластмассой после гипсовки модели в кювету. Углубление, соответствующее дефекту, покрывают в виде крышки пластинкой воска, который также заменяют пластмассой. Крышку соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой.

• Э.Я. Варес рекомендует с помощью бюгельного воска изготовить две тонкие заготовки, обеспечивающие при их соединении друг с другом быстротвердеющей пластмассой обтурирующую часть протеза.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДБОРОДОЧНОГО ОТДЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Непосредственное протезирование применяют при небольшом изъяне и достаточном количестве устойчивых зубов.

По методике И.М. Оксмана протезируют в два этапа (рис. 13.10).

Рис. 13.10. Непосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти: а - опорный зуб, покрытый коронкой с напайкой, к ней прилегает кламмер; б - фиксирующая пластинка со съемной наклонной плоскостью; в - фиксирующая пластинка переведена на модель (указано пунктиром); г - резекционный протез нижней челюсти

Вначале изготавливают правую и левую съемные пластинки с опорно-удерживающими кламмерами и припасовывают их в полости рта. С пластинками получают новые оттиски с нижней челюсти, вспомогательные - с верхней.

Модели гипсуют в окклюдатор. По намеченному хирургом плану оформляют модель. Дефект заполняют воском, расставляют искусственные зубы. Блок резцов и подбородочный выступ с помощью трубок и входящих в них штифтов делают разборными, моделируя их с избытком для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Сначала заменяют пластмассой блок передних зубов. После его полировки до-моделируют подбородочный выступ и заменяют пластмассой. Его присоединяют к протезу быстротвердеющей пластмассой лишь после снятия швов.

Если костную пластику по каким-либо причинам не проводят, через 3-4 мес осуществляют отдаленное протезирование.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОЛОВИНЫ НИЖНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ

При протезировании после резекции половины нижней челюсти приходится учитывать, что здоровая часть смещается к средней линии. Для

того чтобы такое положение не закрепилось рубцами, на фиксирующей части с вестибулярной стороны зубов устанавливают наклонную плоскость, которая удерживает фрагмент челюсти от смещения.

Модели в области операционного поля придают форму желоба. Снимают полированный слой с края фиксирующей части, укладывают воск, расставляют искусственные зубы. При моделировке удлиняют базис в дистальных отделах и утолщают снаружи. Весь нижний край протеза должен иметь округлую форму, вогнутость с язычной стороны и подъязычные выступы для лучшего удержания протеза. Заканчивают изготовление протеза по обычной методике.

При отдаленном протезировании шинируют оставшиеся зубы коронками, а для уменьшения действия протеза на зубы стремятся применять полуподвижное соединение кламмеров с базисом протеза. Искусственные передние зубы на пораженной стороне ставят с минимальным перекрытием, а боковым уменьшают площадки смыкания. Для предупреждения повреждения слизистой оболочки по границе операции под базис укладывают изоляцию.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОМ УДАЛЕНИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Шур разработал методику протезирования при полном удалении верхней челюсти. Он предлагает придавать задней части базиса форму конусовидных отростков. По этим отросткам в дистальных отделах слизистой оболочки щеки создают ниши, или карманы. В них вставляют конусовидные отростки. Переднюю часть сначала фиксируют с помощью специального стержня, прикрепленного к головной шапочке или повязке. Впоследствии передняя часть удерживается рубцами, образовавшимися вокруг протеза после операции.

Для фиксации протеза при полном удалении нижней челюсти применяют магниты, спиральные пружины в нейлоновых трубках и другие приспособления. Первые 2-3 нед после операции протез прикрепляют к здоровой челюсти с помощью шины с зацепными петлями и резиновых тяг, наложенных между шиной и протезом. После образования ложа вокруг протеза шину и тяги снимают.

13.4. ДЕФЕКТЫ НЁБА И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ СО СРЕДИННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДОГО НЁБА

При наличии на верхней челюсти всех естественных зубов применяют нёбную пластинку.

Больных с небольшим дефектом твердого нёба, расположенным в средней части, при наличии достаточного количества зубов для клам-

мерной фиксации протезируют бюгельными или съемными пластиночными протезами. Дуга или базис протеза несут на себе обтурирующую часть. При моделировке базиса следует, отступив от края дефекта на 2-3 мм, на нёбной стороне протеза сделать валик высотой 0,5-1,0 мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан по периферии дефекта. Возможно перед заменой воска пластмассой вокруг края дефекта снять слой гипса толщиной 0,3-0,5 мм на участке шириной 3-4 мм. В обоих случаях готовый протез будет давить на слизистую оболочку, изолируя дефект. Неплохие результаты дает применение подкладки из эластической пластмассы.

Основной трудностью, с которой встречается ортопед-стоматолог при протезировании срединных дефектов твердого нёба на беззубой челюсти, является фиксация протеза. Вследствие сообщения полости рта с полостью носа создать отрицательное воздушное давление под протезом невозможно. Не помогают наружные и внутренние замыкающие клапаны.

Определенный интерес представляет предложение Келли. Сначала изготавливают обтуратор, схожий с пробкой.