Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у женщин и мужчин

Акушерство (от франц. accoucher - родить, принимать роды) - область клинической медицины, изучающая физиологию и патологию процессов, связанных с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, разрабатывающая методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов. Неотъемлемой частью акушерства является перинатология - учение о плоде и новорожденном.

Гинекология (от лат. gune - женщина, logos - наука) - область клинической медицины, изучающая физиологию женской половой системы, ее болезни и разрабатывающая методы профилактики, диагностики и лечения.

История акушерства составляет одну из страниц истории культуры и цивилизации человечества.

Сведения из древнейших памятников письменности с большой убедительностью свидетельствуют о вполне рациональных приемах оказания помощи роженицам и новорожденным в родовом обществе.

Древние египтяне (около 2 тыс. лет до н.э.) знали признаки маточных кровотечений, способы их лечения, симптомы воспалительных гинекологических заболеваний, болезней молочных желез, умели пользоваться противозачаточными средствами и распознавать ранние сроки беременности. Роды на дому принимали акушерки. Во время родов египтянка сидела на специально сооруженном родильном стульчике из кирпичей. Считается, что египтяне производили кесарево сечение, по крайней мере у умерших рожениц, спасая ребенка. Совершенно определенны сведения об обезболивании родов. Исключительную роль отводили египтяне здоровому образу жизни, спорту, гигиене.

В Месопотамии большое значение придавалось определению счастливых и несчастливых дней родов, операций, начала лечения. Вместе с тем уже имелся большой арсенал лекарственных средств и форм, главными из которых были вода и масло. При болезнях половых органов широко использовалось серебро. В Месопотамии появилась классификация медицинских специальностей: различали «медицину ножа», т.е. хирургию, и «травную медицину», т.е. лечение внутренних болезней лекарственными растениями; в клинописных текстах, в частности в кодексе Хаммурапи, упоминались врачи, «помогающие при родах».

В Каноне Авесты - главном источнике представлений о медицине Древнего Ирана, охватывающем почти тысячелетие, медицина определена как искусство сохранять тело в здоровом состоянии: «Вырви недуг прежде, чем он коснется тебя».

Китай дал медицине ценные методы, многие из которых успешно используются и сегодня, в первую очередь иглоукалывание.

Главный источник древнетибетской медицинской литературы Джу Джи описывает 400 видов патологии и 1616 их вариаций, причем наиболее сложными для лечения называет детские и женские болезни.

У ацтеков после заключения брака к молодоженам приглашали акушерку, дававшую гигиенические советы; половой акт разрешался только через 4 дня после свадьбы; во время беременности женщине предписывалось хорошо питаться, избегать физических перегрузок, волнений и беспокойств, страхов, ей запрещались горячие ванны. За несколько месяцев до родов акушерка осматривала беременную в паровой бане, пальпировала ей живот, при необходимости исправляла положение плода. С появлением первых схваток женщину мыли в бане, давали ей обезболивающие и стимулирующие роды лекарственные отвары, настойки в необходимых дозировках. Роды проводили в положении женщины на четвереньках. Родильница также находилась под наблюдением акушерки, к груди ребенка прикладывали на 2-3-й день после родов, при недостатке молока матери назначали стимулирующие молокообразование лекарственные травы. При патологических родах применяли ручное пособие, иногда с согласия родственников роженицы производили эмбриотомию и, возможно, кесарево сечение. Историки считают, что в гинекологии и акушерстве древние врачи Центральной Америки превосходили своих древнеиндийских коллег.

Культура Древней Греции оставила исключительный след в истории человечества. Реформатором древнегреческой медицины был Гиппократ (460-377 гг. до н.э.). Его труды, труды его учеников вошли в «Сборник Гиппократа». Гиппократу принадлежит ясный и кратко сформулированный принцип деятельности врача, актуальный и сегодня для врачей любой специальности: «Не навреди!». Представители параллельно существовавшей школы, книдской, признаны как создатели гинекологии. Они проводили влагалищное исследование, умели оценивать состояние шейки матки, используя для этого зонд, в случае необходимости расширяли канал шейки матки, вправляли матку при ее выпадении и смещении, вводили в полость матки лекарственные средства.

Самый знаменитый представитель Александрийской школы - Деметрий из Апалеи (III в. до н.э.) - первым описал головное пред-лежание плода как физиологическое.

В Древнем Риме вопросы родовспоможения впервые стали решаться на государственном уровне. При Нуме Помпилии (615-672 гг. до н.э.) был издан закон, предписывающий для спасения жизни младенца производить кесарево сечение у всех умерших рожениц. Выдающийся древнеримский врач Соран Эфесский признан основоположником акушерства и педиатрии. Главная из его 15 книг «De mulierum morbis» полностью посвящена повивальному ремеслу и вплоть до Средних веков была руководством для практикующих акушеров. Соран подробно описал органы половой системы женщины, первым установил наличие плаценты и плодных оболочек. Он устранил из акушерства все грубые и насильственные методы, однако учил повороту на ножку и извлечению плода за ножку; опровергал постулат Гиппократа о том, что 7-месячный плод имеет больше шансов выжить, чем 8-месячный, доказывая, что более зрелый плод является и более жизнеспособным. Он же сформулировал основные положения акушерской деонтологии, много внимания уделял обучению и воспитанию профессионализма у повивальных бабок.

Во II-III вв. н.э. стали возникать первые университеты, которые занимались подготовкой врачей, первые стационары появились в Византии и Армении, затем - в странах Арабского халифата и в Европе.

Выдающийся хирург арабского Востока Абуль-Касим (936-1013) женщин не оперировал (ислам запрещает правоверному мусульманину видеть обнаженное женское тело), но стал первым и единственным арабским врачом, подробно описавшим клиническую картину внематочной беременности. Другой знаменитый араб Ибн-Зохр (1092-1162) первым опубликовал рецепты противозачаточных средств. В литературном наследии арабских и среднеазиатских врачей содержится много вполне рациональных рекомендаций по гигиене и питанию беременных, уходу за новорожденными и грудными детьми, их вскармливанию.

В медицине народов Средней Азии эпохи феодализма крупнейшей фигурой был Абу Али Ибн-Сина (980-1037), которого справедливо называли интеллектуальным чудом. Его «Канон врачебной науки» поставил Ибн-Сину в один ряд с Гиппократом и Галеном - самыми великими из великих.

Многочисленные войны Средневековья способствовали развитию хирургии, академическая схоластическая медицина была бесполезной во время боевых действий. Самым знаменитым медиком этого периода, безусловно, был Амбруаз Паре, вышедший из цирюльников.

А. Паре (1510-1590), не получив врачебного образования и не имея врачебного звания, стал хирургом и акушером при дворе короля. Великий француз дал новую жизнь повороту плода на ножку после нескольких сотен лет забвения и возобновил практику кесарева сечения при смерти роженицы. Его учениками были совершены первые неслыханные в Средние века попытки чревосечения на живой женщине. Однако более достоверными считаются данные о том, что первую операцию кесарева сечения у живой роженицы произвел немец И. Траутманн в 1610 г.

Переворот в анатомии принято связывать с великим А. Везали-ем (1514-1564). В 1543 г. он издал труд «О строении человеческого тела», за который его учитель знаменитый анатом Я. Сильвиус назвал своего ученика безумным («vesanus»). Пятая книга этого трактата содержала подробную характеристику мочеполовой системы. Везалий правильно описал скелет человека, строение сердечно-сосудистой системы, предвосхитив открытие большого и малого круга кровообращения и многое другое. Но главная его заслуга в том, что он впервые и вполне концептуально рассмотрел строение частей тела в связи с их функцией.

Великий итальянский художник Леонардо да Винчи (1452- 1519) вскрыл за свою жизнь больше трупов, чем во всех итальянских университетах, вместе взятых; он первым правильно определил формы и пропорции всех частей тела, создал классификацию мышц, выполнил их рисунки и высказал замечательную догадку об антагонизме мышц, первым описал верхнечелюстные пазухи (более чем за 150 лет до Н. Гаймора), щитовидную железу, установил, что сердце имеет 4 камеры, а не 3, как считали до него; кроме того, он описал и точно изобразил внутренние органы человека, в том числе половые органы, маточные трубы (задолго до Г. Фаллопия) и круглые маточные связки, плод в матке, плаценту. Судьба его анатомических открытий оказалась драматичной - анатомические рисунки Леонардо да Винчи, которым он отдал 25 лет жизни, были потеряны и открыты вторично во второй половине XVIII в. Рисунки и труды Леонардо да Винчи не сыграли заслуженной роли в истории науки, они вошли в ее анналы после того, как его открытия были сделаны вторично.

Андреас Везалий (1514-1564)

Леонардо ди сер Пьеро да Винчи (1452-1519)

Габриеле Фаллопий (1523-1562)

Выдающимся единомышленником и последователем А. Везалия был его современник Г. Фаллопий (1523- 1562) - анатом, хирург и акушер. Г. Фаллопий изучил и детально описал строение и функции парного трубчатого органа - маточных (фаллопиевых) труб, глубоко интересовался развитием человеческого зародыша и его сосудистой системы. Его ученик Г. Аранций исследовал функции плаценты, описал эмбриональный проток, носящий теперь его имя. Л. Боталло, ученик А. Фаллопия, изучал внутриутробное кровообращение плода, описал проток, носящий сегодня его имя, соединяющий во внутриутробном периоде легочную артерию с дугой аорты. Еще один ученик Г. Фаллопия, Х. Фабриций, уточнил расположение плода в матке во время беременности.

На рубеже XVII-XVIII вв. нидерландский врач X. Девентер (1651- 1724) разработал учение о костном тазе, подробно описал равномерно суженный и плоский таз. Несколько раньше увидел свет фундаментальный, многократно переведенный на другие языки труд француза Ф. Морисо «О болезнях беременных и рожениц». Кроме того, Ф. Морисо предложил свой метод выведения последующей головки во время родов при тазовом предлежании.

Важнейшую роль в развитии акушерства как науки сыграл шотландский врач У. Смелли. Его первое описание биомеханизма родов в «Трактате о теории и практике акушерства», вышедшем в свет в 1752 г., практически без изменений сохранилось до настоящего времени. Используя знания о биомеханизме родов, а также о размерах таза матери и головки плода, Смелли описал методику безопасного родоразрешения при затрудненных родах. Смелли был также талантливым педагогом, обучавшим врачей и акушерок. Секрет его огромной популярности отчасти объяснялся тем, что определенную долю заплаченных студентами денег он передавал родильницам. Благодаря его усилиям мужчина-акушер занял ведущее положение в этой области медицины, сохраняющееся за ним и по сей день. Одним из учеников Смелли был У. Хантер, также шотландец, который основал первую анатомическую школу в Лондоне и внес немалый вклад в описание анатомии женщины и плода, доказав, в частности, что кровь матери и плода в плаценте не смешивается. Хантер боролся с необоснованными акушерскими вмешательствами, такими как ручное отделение плаценты у всех рожениц, а также наложение акушерских щипцов при противопоказаниях к этой операции.

Франсуа Морисо (1637-1709)

Уильям Смелли (1697-1763)

На рубеже XVIII-XIX вв. очень заметной фигурой в акушерстве был французский врач и ученый Ж.Л. Бодлок (1745-1810). Он различал большой и малый таз, при изучении строения таза впервые применил наружную пельвиметрию. Предложенная им методика измерения женского таза используется и в наши дни.

В XIX в. полностью сформировалась современная модель акушерских щипцов. Нет сомнений, что акушерские щипцы, пусть самые примитивные, были известны в Древнем Риме и Древней Греции. Их новая история началась с П. Чемберлена, который, как считают, изобрел щипцы в начале XVII в., но по меркантильным причинам хранил свое изобретение в секрете. Его щипцы были найдены в тайнике лишь в 1813 г. В 1723 г. нидерландский врач Ж. Палфейн представил в Парижскую академию свои щипцы, а их описание в руководстве по хирургии Л. Гейстера способствовало их быстрому внедрению в практику. В дальнейшем они многократно модифицировались, становились более совершенными, удобными, появились французские модели А. Левре, немецкие - Ф. Негеле, в XIX в. английские - Дж. Симпсона (основная модель, применяемая в нашей стране, в модификации Н.Н. Феноменова), русские - И.П. Лазаревича и др.

Первое акушерско-гинекологи-ческое общество возникло в 1852 г. в Англии.

Достижением акушерства в XIX в. стала разработка методов обезболивания родов. В то время роды могли тянуться сутками и нередко оканчивались наложением акушерских щипцов или кесаревым сечением - операциями, сопровождавшимися си -льнейшей болью. Д. Симпсон, профессор акушерства Эдинбургского университета, впервые применил эфирный наркоз для облегчения страданий роженицы, а вскоре (в 1848 г.) с этой же целью использовал хлороформ. Симпсону пришлось преодолеть жесточайшую критику со стороны тех, кто считал боль в родах своеобразным очищением для матери. Лишь после использования хлороформа во время рождения в 1853 г. 8-го ребенка королевы Виктории (принца Леопольда) работа Симпсона получила признание.

Джеймс Юнг Симпсон (1811-1870)

Хлороформ также использовали при лечении эклампсии. Этот метод предложил в 1900 г. русский акушер В. Строганов. В XIX в. эклампсия занимала 2-е (после инфекционных осложнений) место среди причин материнской смертности - на это осложнение приходилось около 25% летальных исходов. Строганов понял, что принцип успешного лечения эклампсии заключается в профилактике повторных припадков до рождения ребенка. Для этого он предложил использовать смесь наркотических средств хлороформа, хлоралгидрата и морфина. Кроме того, пациентка должна была находиться в тихой затемненной комнате, а все необходимые манипуляции проводились под хлороформным наркозом. Метод Строганова был вскоре признан во многих странах мира и позволил практически в 5 раз снизить смертность при эклампсии.

Эпоху в хирургии, акушерстве и гинекологии составили антисептика и асептика, начало которой традиционно связывают с именем английского хирурга Дж. Листера, предложившего свой метод, точнее, систему предохранения ран от инфицирования под влиянием гениальных открытий Л. Пастера, идеи и методы которого быстро распространились по всему миру и были восприняты в России Н.Н. Пироговым, Н.В. Склифосов-ским, К.К. Рейером и др. Однако надо отдать должное заслугам акушеров О. Холмсу и, особенно, И. Земмельвейсу, которые раньше Дж. Листера начали использовать растворы хлорной извести для целей антисептики.

Венгерский врач И. Земмельвейс (1818-1865) предложил способ профилактики родильной горячки (послеродового сепсиса). Он обнаружил, что смертность среди женщин, родоразрешенных врачами и студентами, в 3 раза превышала смертность среди родильниц, роды у которых принимали акушерки. После тщательно проведенных исследований он сделал вывод, что в высокой материнской смертности были в первую очередь виноваты студенты, которые сразу же после занятий на трупах направлялись в родильные дома, перенося на себе «гниющие частицы», вызывающие родильную горячку. В 1847 г. Земмель-вейс обязал всех студентов перед осмотром беременных обрабатывать руки раствором хлорной извести, снизив тем самым материнскую смертность в своих палатах за 2 года с 11,4 до 1,2%. Однако Зем-мельвейса постигла трагическая участь: впечатляющие результаты его исследований не нашли поддержки среди венских профессоров, а его последующая отставка и помещение в сумасшедший дом еще долго оставались темой для разговоров. В какой-то степени Земмельвейс своей молчаливостью, нелюбовью к публичным выступлениям и недоверием к окружающим сам определил свою судьбу. И все же пропагандируемые им методы асептики и антисептики привели к значительному снижению материнской смертности от инфекционных осложнений во второй половине XIX в. «Retter der Mutter» («Спаситель матерей») - написано на памятнике И. Земмельвейсу, сооруженном в одном из парков Будапешта.

Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865)

Немецкий врач Ф. Негеле в 1839 г. описал кососуженный таз и обозначил один из видов неправильного вставления - асинкли-тическое. X. Килпан в 1854 г. дал определение спондилолитического таза. В конце XIX в. французский акушер А. Пинар детализировал и систематизировал приемы наружного исследования беременной. Тогда же было внедрено в практику выслушивание сердцебиения плода, очень скоро ставшее рутинным методом оценки состояния плода. Нельзя не вспомнить и достижения представителя сильной и процветающей в XIX столетии французской акушерской школы К. Креде, предложившего метод выжимания через брюшную стенку последа при его задержке в полости матки.

Акушерство XX в. с повсеместным внедрением асептики, антисептики и обезболивания, а также с применением гемотрансфузий, широкого спектра антибиотиков и антибактериальных средств совершенно преобразилось. Пересмотрены показания к некоторым акушерским операциям (щипцы, поворот плода, плодоразрушающие операции), в ряде случаев они успешно заменены кесаревым сечением; значительно снизилась материнская смертность, связанная с кровотечениями в родах различного происхождения, гнойно-септическими осложнениями в период беременности, родов, в послеродовой период. Одновременно продолжались поиски щадящих методов родоразрешения. В 1930-е годы Н.А. Цовьянов и вслед за ним немецкий акушер Э. Брахт разработали способ ручного пособия при тазовом предлежании плода. В 50-е годы шведский ученый Т. Мальмстрем и югославский акушер В. Финдерле вместо акушерских щипцов предложили вакуум-экстракторы. Акушеры обратили внимание и на «второго пациента», т.е. на плод, с целью снижения перинатальной смертности и инвалидизации ребенка. В ХХ в. А. Пинар в Париже и Д. Бэллантайн в Эдинбурге разработали программу ухода за беременными. Книга Бэллантайна «Патология и гигиена беременных: эмбрион и плод» стала первой работой в области перинатальной медицины. В конце 50-х - начале 60-х годов стала появляться новая аппаратура для оценки состояния плода, что также повлияло на снижение перинатальной смертности. Возможности наблюдения за состоянием плода значительно возросли с разработкой Э. Хоном из Йельского университета электронного кардиомонитора для плода и с предложением берлинского исследователя Э. Залинга брать образцы крови непосредственно из головы плода во время родов (для оценки кислотно-основного состояния). Идея внутриутробного лечения плода принадлежит А. Лилли из Окленда (Новая Зеландия), который впервые осуществил внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода.

Акушерство в России (как часть медицины) развивалось в русле общемирового, однако имело и свои особенности, связанные с историей страны. Медицина представляла собой довольно стройную систему, включающую концепции Галена, Гиппократа и других великих врачей древности. У лекарей-профессионалов была своя специализация, они имели вполне разработанную медицинскую терминологию, древнерусские хирурги выполняли сложные операции, включая чревосечение. В стране были монастырские, светские и частные лечебницы.

Известно, что в конце XVI - начале XVII в. русское правительство обязывало врачей-иностранцев обучать русских врачебному делу «со всяким тщанием и ничего не тая». В 70-80-е годы XVII в. хирургические методы применялись у «лечьцов бабичьего дела», т.е. в акушерстве. Однако, как и в других странах, в ранние периоды истории России большинство женщин получали акушерскую помощь от повивальных бабок, среди которых встречались большие мастерицы своего дела, но были и случайные люди, неумелые, необразованные, подменявшие ремесло дикими обрядами, заклинаниями, заговорами. Лишь в городах женщина, причем состоятельная, хорошего рода, могла получить вполне квалифицированное по тем временам родовспоможение от приглашенных врачей-иноземцев и выучившихся в лучших европейских университетах русских врачей-хирургов и акушеров.

В конце XVII в. начались и в XVIII в. продолжались реформы Петра I, изменившие государственную и общественную жизнь страны, преобразовавшие медицину и здравоохранение. В 1724 г. в Петербурге была учреждена Академия наук.

Одним из первых широкомасштабных шагов в области медицины и здравоохранения стала организация медико-топографического описания отдельных территорий Российской империи. У истоков этой огромной работы вместе с В.Н. Татищевым и М.В. Ломоносовым стоял П.З. Кондоиди.

П.З. Кондоиди (1710-1760) - отечественный военный врач, президент Медицинской канцелярии, организатор и реформатор медицинского образования в России, основатель (в 1756 г.) первой в России медицинской библиотеки. Он не только поставил вопрос об акушерском образовании, но и практически разрешил его. В 1754 г. правительствующим сенатом был утвержден проект организации «бабичьих школ» с целью подготовки образованных акушерок, «присяжных бабок». Преподавание в «бабичьих школах» состояло из теоретического курса и практических занятий.

По проекту М.В. Ломоносова в 1755 г. в Москве был основан первый русский университет. Открытие медицинского факультета при университете в 1764 г. стало значительным событием в деле подготовки отечественных врачей, а также в развитии акушерства и гинекологии.

Очень крупной фигурой в научном и практическом акушерстве был педагог, врач и ученый-энциклопедист Н.М. Максимо-вич-Амбодик (1744-1812). Он фактически стал основоположником отечественного акушерства и педиатрии, первым из русских врачей в 1782 г. получил звание профессора акушерства, первым начал преподавать акушерство на русском языке и проводить практические занятия с повивальными бабками на фантоме собственной модели и в родильном отделении.

Павел Захарович Кондоиди (1710-1760)

В 1798 г. в Петербурге и Москве были созданы первые высшие военно-медицинские учебные заведения со сроком обучения 4 года - медико-хирургические академии, выросшие из медико-хирургических училищ. А.А. Китер, заведующий кафедрой акушерства Петербургской медико-хирургической академии, в 1846 г. впервые в России провел влагалищную экстирпацию матки, через 25 лет после первой в мире операции подобного рода. А.Я. Крассовский (1821-1898), выдающийся русский акушер, выполнил первую в России овариотомию (1862), разработал оригинальный способ выполнения этой операции, а в 1868 г., суммировав все достижения в этой области, опубликовал монографию «Об овариотомии»; одним из первых осуществил удаление матки. Его трехтомный «Курс практического акушерства» (1865-1879) и «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» выдержали 3 издания. А.Я. Крассовский стал организатором первого в России Петербургского акушерско-гинекологического общества и создателем «Журнала акушерства и женских болезней».

Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812)

Замечательным представителем московской школы акушеров был В.Ф. Снегирев (1847- 1916) - автор фундаментального труда «Маточные кровотечения» (1884), выдержавшего несколько изданий и переведенного на французский язык. Великолепным акушером и хирургом был другой яркий представитель московской акушерской школы

Н.И. Побединский (1861-1923).

Он усовершенствовал способы ведения родов при узком тазе, блестяще провел 45 кесаревых сечений без единого случая гибели матери, когда эта операция была далеко не повседневным делом, много оперировал женщин с опухолями матки во время беременности. Особое внимание Н.И. Побединский уделял амбулаторному наблюдению беременных. В советское время оно претворилось в повсеместное создание женских консультаций, что было крупнейшим достижением отечественной системы охраны материнства и детства.

Владимир Федорович Снегирев (1847-1916)

Николай Иванович Побединский (1861-1923)

И.Ф. Баландин (1834-1893), выпускник Петербургской медико-хирургической академии, одним из первых в России начал внедрять антисептику в акушерстве; при нем материнская смертность от септических заболеваний снизилась до 0,2%, что было выдающимся по тем временам успехом. Он же был инициатором широкого внедрения эпизиотомии, выступал против операции наложения высоких акушерских щипцов, доказывал вред пеленания младенцев.

Д.О. Отт (1855-1929) был директором Повивального института. Он неустанно совершенствовал хирургический инструментарий, предложил оригинальные осветительные зеркала, операционные столы, ногодержатель. Его легендарная хирургическая техника позволяла ему внести многочисленные усовершенствования в проведение акушерских пособий, он предложил и выполнил первые кольпоскопии, уточнил показания к кесареву сечению, был убежденным сторонником внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида при кровопотере. Д.О. Отт создал образцовую систему подготовки и усовершенствования акушерок, воспитал замечательную плеяду ученых, возглавил собственную научную школу, получившую известность в мире как оттовская школа акушеров-гинекологов.

В.В. Строганов (1857-1938) много внимания уделял проблеме разрывов матки и предлежания плаценты. Мировую славу принесла В.В. Строганову разработанная им система лечения эклампсии. Исключительной популярностью пользовались его «Сборник акушерских задач» и труды о важнейших осложнениях беременности и родов.

Основателем казанской школы акушеров и гинекологов стал В.С. Груздев (1866-1938), который 30 лет заведовал кафедрой Казанского университета. Он стал одним из первых в России онкоги-некологов. В акушерстве его имя связано с фундаментальными исследованиями, посвященными развитию и морфологии маточной мускулатуры, он автор одного из лучших в стране руководств по акушерству и женским болезням.

Дмитрий Оскарович Отт (1855-1929)

Василий Васильевич Строганов (1857-1938)

Викторин Сергеевич Груздев (1866-1938)

Автором ряда учебников по акушерству и гинекологии был И.Ф. Жорданиа (1895-1962) - профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии II Московского медицинского института, директор Института репродуктивной функции человека.

Выдающимися учениками В.С. Груздева были М.С. Малиновский (1880-1976) и Л.С. Персианинов (1908-1978), ставшие признанными лидерами московской школы акушерства и гинекологии. В круг интересов М.С. Малиновского входили оперативное акушерство, обезболивание в акушерстве и гинекологии, изучение патогенеза, профилактика и терапия позднего токсикоза беременных, послеродовых заболеваний. Он первым изучил влияние питуитрина на сократительную деятельность матки в родах. Его руководство по оперативному акушерству было и остается настольной книгой практикующего акушера.

Михаил Сергеевич Малиновский (1880-1976)

Л.С. Персианинов внес неоценимый вклад в учение об акушерском травматизме, совершенствование реанимации и обезболивания в акушерстве. Фундаментальный характер носили его работы по физиологии и патологии сократительной деятельности матки во время родов с разработкой способов коррекции ее нарушений. Л.С. Персианинов стал пионером использования ЭВМ в акушерстве и гинекологии в нашей стране.

Особенно велики его заслуги в становлении перинатологии и перинатальной медицины; многие его работы посвящены исследованию внутриутробного состояния плода, раннему выявлению его патологии, комплексной терапии асфиксии новорожденного.

Н.Н. Феноменов (1855-1918) был выдающимся акушером-практиком, лично выполнил более 2000 чревосечений, предложил ряд модификаций акушерских операций - метод перфорации предлежащей головки плода, декапитацию плода, клейдотомию, усовершенствовал несколько акушерских инструментов, носящих ныне его имя, последовательно и настойчиво внедрял методы асептики и антисептики. И.И. Яковлев (1896-1968) создал новый методологический подход к изучению физиологии и патологии беременности и родов, одним из первых в мировой науке исследовал функции головного мозга при беременности и в родах, предложил физиологические методы обезболивания родов, обогатил представления о биомеханизме родов, роли плодного пузыря и околоплодных вод, создал оригинальную классификацию аномалий родовой деятельности.

Леонид Семенович Персианинов (1908-1978)

Николай Николаевич Феноменов (1855-1918)

Гордость отечественной науки - создание перинатальной медицины и ее теоретического раздела - перинатологии. Этот термин вошел в специальную литературу в конце 60-х годов XX в. Для становления перинатологии исключительное значение имели работы П.К. Анохина и его учеников, обосновавших в 1930-е годы учение о функциональных системах и создавших на этой основе теорию системогенеза.

Проблемами антенатального и раннего постнатального развития животных и человека занимались ученики и сотрудники И.А. Аршавского, который ввел понятие «доминанта беременности». В 1960-е годы оформилось учение о критических периодах эмбриогенеза, повреждающем влиянии различных патологических состояний материнского организма на ранний эмбриогенез (П.Г. Светлов, В.И. Бодяжина). Чрезвычайное значение для развития перинатологии и перинатальной медицины имело внедрение аппаратных методов исследования состояния плода: электрокардиографии, фонокардиографии, ультразвукового сканирования.

Петр Кузьмич Анохин (1898-1974)

В наши дни успешно применяются интенсивные методы лечения и реанимации плода и новорожденного, инвазивные методы диагностики врожденных и приобретенных нарушений плода (биопсия хориона, плацентобиопсия, кордоцентез) с помощью инструментальных, биохимических, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических технологий у плода, внедряются терапевтические методы лечения патологии плода (внутриматочное, внутрисосудистое введение лекарственных препаратов, заменное переливание крови при гемолитической болезни плода), развивается фетохирургия.

В мире и в России проведены первые операции у плода во внутриутробном периоде с целью коррекции пороков его развития. Плод в полном смысле слова стал пациентом, получающим необходимую медицинскую помощь на уровне современных достижений науки и практики.

Одно из крупнейших достижений теоретического и практического акушерства XX в. - создание и внедрение метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с переносом эмбриона в матку. Первая успешная операция ЭКО проведена в Англии Р. Эдвардсом и П. Стептоу. В России первые дети после ЭКО родились в Москве (1986) и Ленинграде (1986). Центры ЭКО открыты также в Сочи и Краснодаре.

Контрольные вопросы

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Медицинское страхование - это предоставление медицинской помощи, гарантированной всем гражданам России в соответствии с законом. Для населения она бесплатная. Документом, подтверждающим право на ее получение, является страховой полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Новый подход к организации акушерско-гинекологической помощи заключается в интеграции акушерской помощи с общей лечебной сетью. Пути этой интеграции различные: объединение женской консультации с поликлиниками, объединение акушерского и гинекологического стационара с многопрофильными больницами, обслуживание беременных и их госпитализация в специализированные стационары общего профиля.

Изолированный родильный дом, женская консультация, гинекологические больницы постепенно уходят в прошлое, так как в этих учреждениях нет возможности организовывать всестороннюю многопрофильную лечебно-диагностическую помощь в полном объеме.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказывающих поликлиническую акушерско-гинекологическую помощь, считается женская консультация. Большинство женских консультаций входят в состав родильного дома, поликлиники, перинатального центра или медико-санитарной части и лишь немногие являются самостоятельными учреждениями.

Работа женской консультации строится по территориально-участковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 человек женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого населения. При этом не исключается свободный выбор врача пациентами. На участке работают врач акушер-гинеколог и акушерка (медицинская сестра). Преимущества участкового принципа обслуживания: постоянная связь акушера-гинеколога с участковым терапевтом районной поликлиники, терапевтом женской консультации и другими специалистами; своевременная постановка на учет беременных (до 12 нед); решение вопросов о возможности сохранения беременности у женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, всестороннее их обследование, назначение соответствующего режима и лечения; совместное диспансерное наблюдение.

Задачи женской консультации

Структура женской консультации: вестибюль-гардеробная, регистратура, кабинеты участковых врачей акушеров-гинекологов (рис. 2-1), терапевта, стоматолога, врачей-консультантов, заведующего женской консультацией, старшей акушерки (медицинской сестры), юриста, кабинеты по контрацепции и лечению бесплодия, кабинет для занятий по ФППП беременных к родам, физиотерапевтический кабинет, процедурная для внутримышечных и внутривенных инъекций, операционная, кабинеты функциональной, в том числе пре-натальной, диагностики, помещение для обработки и стерилизации инструментов.

Женская консультация при наличии условий имеет право на организацию стационара дневного пребывания для беременных и гинекологических больных в установленном порядке.

Для улучшения лечебно-профилактической работы женских консультаций среди них выделяются отдельные, наиболее крупные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются консультативными центрами поликлинической помощи в данном районе (городе). Такие консультации носят название базовых, обслуживают 8 участков и более. В них сосредоточиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи. В базовых консультациях должны быть кабинеты эндокринолога, окулиста, венеролога, детского гинеколога.

В крупных городах имеются центры планирования семьи и репродукции, где проводятся обследование и лечение супругов по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексуальных расстройств и других заболеваний, препятствующих нормальному развитию семьи.

Медико-генетическое консультирование обеспечивается в соответствующих специализированных консультациях. Для оказания высококвалифицированной помощи беременным с экстрагениталь-ной патологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно-диагностические центры для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями почек и др.

Территориальные женские консультации оказывают лечебно-профилактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, расположенных в этом районе.

На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гинекологические кабинеты (женские консультации) в составе медико-санитарной части (МСЧ).

Одним из достижений в области охраны материнства и детства в нашей стране является диспансерное наблюдение. Это означает, что участковый акушер-гинеколог берет на учет всех беременных своего района и обеспечивает наблюдение за ними, назначая точные сроки явки.

Документация женской консультации

На основании родового сертификата производится оплата услуг по родовспоможению, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальности «Акушерство и гинекология». Коммерческие учреждения участия в данной программе не принимают.

Родовой сертификат выдается всем гражданкам РФ без исключения и действует на всей территории РФ. При этом родовой сертификат должен быть предоставлен в любом лечебном учреждении любого населенного пункта вне зависимости от места регистрации беременной. На получение родового сертификата имеют право также:

Родовой сертификат включает:

Родовой сертификат заполняется врачом.

Талоны № 1 и 2 действительны только в том случае, если заверены подписью руководителя и печатью женской консультации. Факт выдачи родового сертификата подтверждают записями в обменной и амбулаторной картах. Заполняется талон № 2 в родильном доме (отделении) после успешных родов. Там же заполняется и родовой сертификат. Его женщина получает при выписке из родильного дома (без талонов). Он служит подтверждением оказания ей медицинской помощи в период беременности и родов учреждениями здравоохранения. Талон № 2 предоставляется родильным домом в региональное отделение Фонда социального страхования РФ для оплаты.

Работа медицинской сестры в женской консультации. Весь объем лечебно-профилактической помощи врачи женской консультации выполняют совместно с акушерками или медицинскими сестрами, которые, как и врачи, закреплены за определенным участком. В обязанности участковых акушерок или медицинских сестер входит активная помощь врачу в организации и проведении всей работы на участке.

Медицинская сестра перед началом приема:

ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Основные задачи родильного дома: оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, послеродовом периоде, а также при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

Направление в родильный дом осуществляется станцией скорой и неотложной помощи, акушером-гинекологом, врачами других специальностей, акушеркой, фельдшером, медицинской сестрой; женщина может самостоятельно (самотеком) обратиться в родильный дом при преждевременном излитии околоплодных вод, появлении кровянистых выделений, родовых схваток.

Плановая госпитализация беременных осуществляется акушером-гинекологом (в женской консультации), при его отсутствии - акушеркой (медицинской сестрой). Порядок приема в родильный дом, профиль отделения устанавливает акушер-гинеколог (акушерка) в зависимости от диагноза, с которым поступают беременная, роженица, родильница.

Госпитализации в родильный дом подлежат беременные при наличии медицинских показаний, роженицы, родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

Для госпитализации в отделение патологии беременных выдаются направление из женской консультации, выписка из индивидуальной карты беременной и родильницы (уч. ф. № 111/У) и обменная карта (уч. ф. № 113/У) после 22 нед беременности.

В исключительных случаях в установленном порядке могут быть госпитализированы небеременные женщины - кандидаты-усыновители с целью сохранения тайны усыновления при наличии соответствующей документации.

При поступлении в родильный дом беременная предъявляет паспорт, обменную карту (после 22 нед), направление на госпитализацию с указанием диагноза.

Если паспорта нет, то отмечается, что сведения записаны со слов женщины, указывается на необходимость предъявить паспорт в ближайшее время.

Отделения акушерского стационара: приемно-пропускной блок, физиологическое (I) акушерское отделение, обсервационное (II) акушерское отделение, отделение патологии беременных, отделение (или палата) для новорожденных детей в составе I и II акушерских отделений, гинекологическое отделение.

Структура родильного дома должна обеспечивать полную изоляцию здоровых женщин, поступивших для родоразрешения, от больных, соблюдение санитарно-гигиенического режима; I и II акушерские отделения и гинекологическое отделение должны быть разобщены.

Приемно-смотровое помещение (рис. 2-7) включает приемную (вестибюль), комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитарной обработки, оборудованное туалетом и душевой комнатой.

В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть 2 приемно-смотровые части, изолированные друг от друга: одна - для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая - для приема в обсервационное отделение.

Показания в приемно-пропускном блоке для направления беременных в I или II акушерское отделение

Беременных с инфекционными заболеваниями (эпидемический гепатит и др.) направляют в изолированные боксы соответствующих больниц.

В смотровой после регистрации поступающих женщин в специальном журнале заполняется паспортная часть истории родов (уч. ф. № 096/У).

При отсутствии свободных мест, обосновав причину, нужно зарегистрировать отказ в «Журнале отказа от госпитализации» (уч. ф. № 001/У).

I акушерское (физиологическое) отделение включает родильное отделение (рис. 2-8), послеродовое отделение, отделение новорожденных, выписную комнату.

Роженицы весь I период родов находятся в предродовой палате (рис. 2-9), II, III периоды - в родильном зале (рис. 2-10). В предродовой палате проводится только наружное акушерское исследование, влагалищное исследование проводится в смотровой комнате на гинекологическом кресле.

В настоящее время построены родильные дома с индивидуальными палатами, боксами (рис. 2-11), которые функционируют как предродовая, родильная, малая операционная.

Палата интенсивной терапии предназначена для рожениц с тяжелыми формами осложнений беременности (гестоз), экстрагени-тальной патологией. Палата оснащена необходимой аппаратурой, инструментами, медикаментами, имеет функциональные кровати, устройство для централизованной подачи кислорода.

Малая операционная имеет оборудование и инструментарий для проведения акушерских операций: наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода за головку, контрольного, ручного обследования стенок полости матки, ручного отделения, выделения последа, осмотра после родов мягких родовых путей, зашивания их разрывов.

В большой операционной (рис. 2-12) производят кесарево сечение, надвлагалищную ампутацию, экстирпацию матки и другие операции.

Палата для новорожденных в родильном блоке оснащена всем необходимым для первичной обработки новорожденного, оказания неотложной реанимационной помощи.

В послеродовом отделении находится 50-55% коек акушерского стационара. Структура отделения: палаты для родильниц (рис. 2-13), смотровая, комната для сцеживания и сбора грудного молока, процедурная, бельевая, комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные, туалетные комнаты.

Большое значение имеет соблюдение цикличности при заполнении палат в этом отделении.

Отделение новорожденных включает палаты для здоровых доношенных (рис. 2-14), для недоношенных (рис. 2-15), для травмированных в родах детей (рис. 2-16), палату интенсивной терапии, процедурную, молочную комнату, подсобные помещения.

При выявлении инфекции новорожденных немедленно переводят в инфекционное отделение больницы.

Палаты новорожденных заполняются циклически. Генеральная уборка совершается 1 раз в 7 дней. Текущая уборка проводится влажным способом 2 раза в сутки (1 раз - с использованием моющего и 1 раз - с применением дезинфицирующего средства). Несколько раз в день включаются бактерицидные лампы и проветриваются палаты (в часы кормления детей). Температура воздуха составляет 21-22 °С в палатах для доношенных и 24-26 °С для недоношенных детей.

Детское белье стерилизуется автоклавированием. Все предметы ухода должны быть стерильными.

Созданы родильные дома совместного содержания матери и ребенка.

Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку должно приходиться не менее 2,5 м² площади палаты. Во II акушерском отделении палаты для новорожденных должны быть боксированными.

Домой выписывают только здоровых детей; недоношенных, травмированных новорожденных переводят в специализированные детские отделения больниц. О выписке обязательно дают телефонограмму в районную детскую поликлинику.

II обсервационное отделение - это мини-родильный дом в родильном доме. II акушерское отделение включает санпропускник, предродовую, родильную, палаты для беременных, родильниц, бок-сированные палаты для новорожденных, малую и большую операционные, манипуляционную, процедурную, буфетную, выписную комнату, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.

Общее число коек отделения составляет 20-25% всех акушерских коек родильного стационара. Специфика работы отделения заключается в том, что одновременно на лечении находятся беременные, роженицы и родильницы.

Родильницы II акушерского отделения, в отличие от родильниц I физиологического отделения, могут иметь свободный, ограниченный, строгий постельный режим.

В настоящее время новорожденные с гнойно-септическими заболеваниями переводятся в специализированные детские лечебные стационары, а мать в удовлетворительном состоянии выписывается домой. В действующих СанПиНах средним сроком выписки при удовлетворительном состоянии родильницы названы 2-3-и сутки, а приказ Минздравсоцразвития № 808н предполагает выписку родильниц на 3-4-е сутки после родов.

Отделение патологии беременных предназначено для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности. В это отделение инфицированных женщин не помещают.

Число коек в отделении составляет не менее 25% всех коек акушерского стационара.

Структура отделения: палаты для беременных (рис. 2-17), манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфет со столовой, холл (для дневного пребывания больных), комната личной гигиены, комната для персонала, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.

Специализированная акушерская помощь

В борьбе за дальнейшее снижение материнской и перинатальной смертности и улучшение качества обслуживания беременных совершенствуются формы работы акушерских стационаров. С этой целью организуются специализированные отделения, родильные дома для беременных с сердечно-сосудистой патологией, туберкулезом, сахарным диабетом, болезнью Боткина, для беременных с изоиммунизацией к резус (Rh)-фактору. Для новорожденных также создаются специализированные стационары, отделения, палаты.

В специализированных родильных домах выхаживают недоношенных детей, проводят лечение больных и травмированных в родах новорожденных.

Организация стационарной гинекологической помощи

Гинекологическая стационарная помощь оказывается в гинекологическом отделении, которое обычно входит в состав общесоматической больницы, МСЧ или родильного дома. В крупных городах страны создаются самостоятельные гинекологические больницы. В зависимости от профиля работы гинекологическое отделение может входить в состав различных специализированных стационаров: онкологического, туберкулезного, эндокринологического и др.

Гинекологическое отделение общего профиля обычно делится на 2 изолированных друг от друга отделения: для больных, нуждающихся в хирургических (отделение оперативной гинекологии) и консервативных (отделение консервативной гинекологии) методах лечения. В свою очередь оперативное отделение подразделяется на отделения для проведения «чистых» и гнойных операций. Кроме того, в гинекологическом отделении выделяются отдельно койки для прерывания беременности, которые также могут быть разделены на 2 группы: для артифициальных (искусственных) абортов и для абортов, начавшихся вне лечебного учреждения.

Любой гинекологический стационар должен иметь отдельную приемную часть, палаты, смотровые, перевязочные, процедурные, столовую, буфетную, комнаты персонала, посты дежурных медицинских сестер, помещение для мытья и сушки суден и клеенок, санитарные узлы и другие помещения. В состав отделения для оказания хирургической помощи входит операционный блок: большая и малая операционные, эндоскопическая, предоперационная и послеоперационная палаты. Медицинская сестра в гинекологическом отделении может работать на дежурном посту, в операционной, смотровой, перевязочной, процедурной.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, РАБОТАЮЩИМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

В нашей стране женщины, работающие на промышленных предприятиях, имеют возможность получить лечебно-профилактическую помощь по месту работы и в общей лечебной сети по месту жительства.

Лечебно-профилактическая помощь по месту работы оказывается в МСЧ, которые организуются на крупных промышленных предприятиях. Большинство из них имеет в своем составе женскую консультацию и акушерско-гинекологический стационар. На некоторых предприятиях создается лишь женская консультация, в то время как госпитализация осуществляется в стационары открытой сети.

Женская консультация МСЧ строит свою работу по цеховому принципу, т.е. путем создания цехового акушерско-гинекологиче-ского участка. Акушер-гинеколог МСЧ проводит диспансеризацию всех работниц производственных цехов, а не только диспансерной группы пациентов.

Медицинская сестра, как и врач, должна хорошо знать специфику производства, условия труда женщин, изучать влияние производственных факторов на женский организм. Совместно с врачом медицинская сестра участвует в проведении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических осмотров женщин, в мероприятиях по охране и улучшению условий их труда, профилактике и снижению временной нетрудоспособности. На крупных промышленных предприятиях имеются хорошо оборудованные кабинеты и процедурная, где специально обученная медицинская сестра выполняет процедуры, назначенные врачом.

Решением местных органов здравоохранения беременные могут наблюдаться по месту работы в женской консультации МСЧ на протяжении всей беременности и послеродового периода или только до 30-й недели беременности. В этом случае в обязанности медицинской сестры входит контроль за переводом беременной для дальнейшего наблюдения в территориальную женскую консультацию.

Медицинская сестра следит за работой комнат личной гигиены, которые организуются при наличии на предприятии 300 женщин и более. Комнаты оборудованы душевыми установками, в том числе восходящим душем, и помещением для кратковременного отдыха женщин после гигиенических процедур. Медицинская сестра регистрирует в специальном журнале посещение комнаты личной гигиены каждой женщиной, выдает ей стерильный индивидуальный пакет, инструктирует при первом посещении.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Акушерско-гинекологическая помощь сельскому населению оказывается рядом медицинских организаций поэтапно. На первом этапе акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается средним медицинским персоналом (акушерки, медицинские сестры) ФАП.

Амбулаторная работа на первом этапе проводится под контролем врача участковой больницы и носит в основном профилактический характер в целях предупреждения осложнений беременности и гинекологических заболеваний.

В обязанности среднего медицинского персонала входят выявление в районе обслуживания всех беременных в ранние сроки беременности, систематическое наблюдение за их состоянием, патронаж беременных, родильниц и детей первого года жизни, проведение занятий по ФППП к родам и санитарно-просветительная работа, выявление гинекологических больных. Врачебное наблюдение на первом этапе обеспечивается врачами женских консультаций районных больниц или выездной врачебной бригадой примерно 6-8 раз за период беременности.

Выездные бригады в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, акушерки (медицинской сестры), детской медицинской сестры и лаборанта организуются на базе центральных районных или областных больниц, выезжают регулярно по определенному графику в сельские местности, где проводят комплексное обследование женщин.

Всех беременных, проживающих на территории учреждений первого этапа, должны направлять на роды в стационар, где имеется акушер-гинеколог. Проведение родов в учреждениях первого этапа допустимо как исключение у молодых здоровых женщин при физиологическом течении беременности. В случае возникновения осложнений в родах в обязанности среднего медицинского персонала входят немедленный вызов акушера-гинеколога или решение вопроса о транспортировке женщины на следующий этап для оказания помощи.

На втором этапе амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в участковых больницах мощностью 50 коек и более, где предусматривается должность акушера-гинеколога, а также в сельских амбулаториях, где при наличии достаточного объема работы в состав вводится должность акушера-гинеколога. На втором этапе врачом и средним медицинским персоналом наблюдаются здоровые женщины с физиологическим течением беременности. Беременные из группы повышенного риска, помимо наблюдения в учреждениях второго этапа, должны находиться под диспансерным наблюдением врача районной (центральной районной) больницы. Стационарная помощь на втором этапе оказывается участковыми больницами, районными больницами и центральными районными больницами III категории. Беременные и роженицы группы повышенного риска, а также гинекологические пациенты, нуждающиеся в постоянном врачебном наблюдении, не должны госпитализироваться в стационары второго этапа, где нет круглосуточного дежурства акушера-гинеколога.

На третьем этапе амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается женскими консультациями районных и центральных районных больниц, стационарная - центральными районными больницами I-II категории. Этот этап считается наиболее важным звеном в оказании квалифицированной врачебной помощи сельским жителям. Четвертый этап представлен женскими консультациями и стационарами городских и областных родильных домов и больниц, женскими консультациями и стационарами. Пятый этап представлен женскими консультациями и стационарами специализированных акушерско-гинекологических учреждений, научно-исследовательских институтов и баз, кафедр акушерства и гинекологии вузов. В учреждения четвертого и пятого этапов направляются беременные, роженицы, родильницы и гинекологические больные с особо тяжелой патологией.

Экстренная акушерско-гинекологическая помощь на селе выполняется выездными бригадами акушеров-гинекологов совместно с анестезиологами-реаниматологами и другими специалистами; при этом часто используется санитарная авиация.

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Практика здравоохранения выявила необходимость развития специализированной гинекологической помощи пациентам с нейроэндокринными заболеваниями, бесплодием, а также детям и подросткам с гинекологическими заболеваниями.

Специализированная помощь женщинам с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями оказывается в крупных женских консультациях, где есть условия для организации современных эндокринологических лабораторий и выделения соответствующего специализированного кабинета. На следующем этапе специализированная помощь оказывается в соответствующих отделениях гинекологического стационара.

Организация специализированной помощи при бесплодном браке осуществляется поэтапно. На первом этапе помощь оказывается в территориальной женской консультации, куда обращается бесплодная супружеская пара. Второй этап представляет собой специализированный прием акушера-гинеколога по бесплодию в крупных женских консультациях. Мужчин обследует уролог-андролог в поликлинике. На третьем этапе помощь оказывается в специализированных стационарах.

Течение гинекологических заболеваний у девочек имеет свои особенности, в связи с чем гинекология детей и подростков выделилась в самостоятельный раздел науки о женских болезнях. Детская гинекологическая служба оказывает специализированную помощь девочкам в возрасте до 18 лет поэтапно.

Итак, в акушерско-гинекологических учреждениях труд медицинской сестры находит широкое применение в женской консультации, гинекологическом кабинете МСЧ, отделениях акушерского и гинекологического стационаров. Лечебно-профилактическую работу под руководством врача, как правило, проводит медицинская сестра. Она выполняет назначения врача, осуществляет уход за женщинами и новорожденными, организует и контролирует работу младшего медицинского персонала. Медицинская сестра обязана оказать неотложную помощь женщинам и новорожденным до прибытия врача.

Медицинские сестры проводят широкую санитарно-просветительную работу, выполняют патронаж беременных, родильниц, детей раннего возраста, осуществляют меры профилактики осложнений беременности, родов и гинекологических заболеваний, участвуют в проведении массовых профилактических осмотров, контролируют выполнение законодательства по охране прав женщин и детей.

Таким образом, в акушерско-гинекологических учреждениях большая работа возложена и на медицинскую сестру. Это ставит перед ней ответственную задачу - быть высококвалифицированным специалистом. Поэтому изучение основ акушерства и гинекологии имеет большое значение в подготовке будущей медицинской сестры.

Добросовестное выполнение назначений врача, глубокие знания, профессиональное мастерство являются основными показателями качества работы медицинской сестры.

Первостепенное значение имеют также моральный облик и нормы поведения медицинской сестры. При общении с больными медицинская сестра всегда должна быть выдержанной, приветливой, наблюдательной, уметь найти выход в трудных ситуациях. Средний медицинский персонал не должен обсуждать диагноз, лечение, исход заболевания, давать объяснения, касающиеся операций и их результатов.

Неотъемлемыми чертами внешнего облика медицинской сестры должны быть скромность, чистота одежды, рук, ногтей.

Поскольку большую часть времени пациенты находятся под непосредственным наблюдением медицинской сестры, она должна информировать врача о самочувствии и состоянии пациентов. Все лечебные мероприятия назначаются только врачом, и самовольная рекомендация лекарственных средств медицинской сестрой категорически запрещается.

Медицинская сестра перед обходом должна сообщить врачу о результатах наблюдения за больным, выполнении назначений, настроении больных.

Медицинской сестре, работающей в акушерско-гинекологическом учреждении, нередко приходится сталкиваться с вопросами, требующими особого такта. Это касается выяснения некоторых интимных сторон жизни пациентов. Медицинская сестра должна учитывать особенности психического состояния пациентов, находящихся в стационаре, возможности усугубления у них некоторых патологических состояний (например, гипертензивных расстройств у беременных, угрозы раннего или позднего выкидыша, преждевременных родов). В связи с этим следует особенно тщательно соблюдать правило охранительного режима: исключить громкие разговоры, шум.

Весь медицинский персонал должен помнить об ответственности, которая возлагается на него не только за мать, но и за ребенка.

При работе с беременными существенной задачей медицинской сестры является внушение им уверенности в благоприятном исходе родов, поскольку роды - физиологический процесс. В работе медицинской сестры не должно быть места невнимательности к беременным, роженицам и родильницам, неуместны посторонние разговоры, вопросы, касающиеся личных сторон жизни, оскорбление чувства стыдливости и все, что в той или иной степени может ранить психику женщины. Необходимо помнить о соблюдении врачебной тайны.

Контрольные вопросы

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и Постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» утверждены и введены в действие санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» от 18.05.2010 № 58 (зарегистрировано в Минюсте РФ 09.08.2010 № 18 094).

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее пациента в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки (Европейское региональное бюро ВОЗ).

Проблема ВБИ в акушерских стационарах остается актуальной для здравоохранения страны в связи с высоким уровнем заболеваемости, большим ущербом, причиняемым здоровью новорожденных и родильниц, и огромной социально-экономической значимостью.

По данным отраслевой отчетности Минздрава России (ф. № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», раздел 3 «Внутрибольничные инфекции»), распространенность ВБИ у новорожденных в акушерских стационарах составляет 1,0-1,3%, в то время как по выборочным исследованиям (ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи) она равняется 5-10%.

Высокий уровень заболеваемости ВБИ обусловлен комплексом факторов:

В настоящее время больше внимания уделяется внедрению современных подходов к профилактике ВБИ (централизованных стерилизационных отделений, дезкамер, использования экологически безопасных средств дезинфекции и изделий медицинского назначения однократного применения, микробиологического мониторинга и др.), что позволяет предупредить заражение как пациентов, так и персонала.

ВЫЯВЛЕНИЕ И УЧЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

За гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и (или) в течение 7 сут после выписки (максимальный инкубационный период), отвечает акушерский стационар.

О каждом случае инфекционного заболевания у новорожденных и родильниц или подозрении на него учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные центры Госсанэпиднадзора (отделы регистрации инфекционных заболеваний) в течение 12 ч. Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации.

Поскольку ВБИ новорожденных и родильниц развиваются и выявляются не только в акушерских стационарах, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, сбор информации осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях и женских консультациях, патологоанатомических отделениях и др. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по телефону в территориальный центр Госсанэпиднадзора и акушерский стационар в течение 12 ч об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденного, так и у родильницы.

Центры Госсанэпиднадзора в течение 12 ч передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стационары по месту родов для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

Заболевания, подлежащие учету и регистрации у новорожденных: конъюнктивит и дакриоцистит, пиодермия, флебит пупочной вены, панариций, паронихия, омфалит, отит, импетиго (пузырчатка), пемфигус , везикулопустулез , псевдофурункулез, мастит , энтероколит , пневмония , абсцесс, флегмона , менингит , остеомиелит , сепсис , постинъекционные инфекции, сальмонеллезы, вирусные гепатиты В и C и другие инфекционные заболевания. У родильниц: послеоперационные инфекции акушерской раны, в том числе нагноение и расхождение швов, эндометрит, перитонит, в том числе после кесарева сечения, сепсис, мастит, постинъекционные инфекции, грипп, острые респираторные заболевания, пневмония, цистит, уретрит, пиелонефрит, сальмонеллезы, вирусные гепатиты ВиС,а также другие инфекционные заболевания.

Анализ заболеваемости ВБИ следует проводить с учетом:

Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно) и более, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает: анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (роста, снижения, стабилизации) и темпов роста или снижения; анализ годового, помесячного уровня заболеваемости; сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям; изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии; анализ оперативных вмешательств в родах и частоты ВБИ, связанных с ними; определение соотношения легких и тяжелых форм; распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки); определение удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышки заболеваемости; анализ летальности по локализации патологического процесса и этиологии.

Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.

Наиболее значимым источником инфекции являются лица с патологией носоглотки (гайморитом, синуситом и др.), мочевыводящей системы (вялотекущим пиелонефритом, циститом), желудочно-кишечного (гастроэнтеритом, энтероколитом) тракта (ЖКТ), кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительными процессами).

По результатам диспансеризации медицинского персонала выявляют лиц с хроническими инфекциями и проводят их лечение.

ВЫЯВЛЕНИЕ ГРУПП И ФАКТОРОВ РИСКА

Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, особое значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц.

Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считают женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитом, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционными осложнениями при предыдущих беременностях, привычным невынашиванием и др.), после оперативного родоразрешения (особенно после кесарева сечения), с кровотечениями в послеродовом периоде, анемией.

К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся недоношенные, переношенные дети, родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности, после оперативного родоразрешения (особенно кесарева сечения), с врожденными аномалиями развития, родовой травмой, синдромом дыхательных расстройств, хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией и др.

К факторам риска возникновения ВБИ у новорожденных и родильниц относятся инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевы-водящих путей, взятие крови, пункция, эндоскопические исследования), искусственное вскармливание и др. Имеют значение кратность и длительность процедур.

При абдоминальном родоразрешении (кесаревом сечении) важно учитывать, в каком порядке его проводят - в экстренном или плановом.

Факторы риска необходимо иметь в виду при эпидемиологическом надзоре и проведении мер борьбы с ВБИ. В каждом случае необходимо строго обосновывать целесообразность проведения тех или иных процедур, особенно инвазивных.

ПРОВЕДЕНИЕ РАССЛЕДОВАНИЯ И ЛИКВИДАЦИИ ГРУППОВЫХ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ НОВОРОЖДЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

К групповым заболеваниям (вспышкам) ВБИ новорожденных и родильниц относят 5 и более случаев, возникших в пределах колебаний одного инкубационного периода (максимально - 7 сут), связанных между собой одним источником инфекции и общими факторами передачи.

Расследование причин возникновения групповых заболеваний и срочное принятие мер по их ликвидации проводят родовспомогательные учреждения и органы, осуществляющие госсанэпиднадзор.

При возникновении групповых заболеваний проводят следующие мероприятия.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

Ответственным за организацию и контроль выполнения комплекса санитарно-противоэпидемических мер по профилактике и борьбе с ВБИ в родовспомогательном учреждении является главный врач - руководитель медицинского учреждения, акушерского стационара (отделения). Организацию мероприятий по профилактике ВБИ осуществляет заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае отсутствия врача-эпидемиолога эту работу возлагают на заместителя главного врача по лечебной работе.

В целях контроля ВБИ в акушерском стационаре (отделении) приказом по учреждению создают комиссию по профилактике ВБИ во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе, ее полномочия распространяются на все подразделения и службы стационара. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для конкретного учреждения. В состав комиссии входят заместитель главного врача по эпидемиологической работе (заместитель врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог и (или) помощник врача-эпидемиолога, заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, клинический фармаколог. При необходимости приглашают других специалистов. Заседания комиссии проводятся не реже 1 раза в квартал. Главный врач акушерского стационара (отделения) организует проведение инструктажа для медицинских работников по соблюдению профилактических и санитарно-противоэпидеми-ческих мероприятий с последующей сдачей зачетов 2 раза в год.

ПОРЯДОК ПРИЕМА НА РАБОТУ В АКУШЕРСКИЕ СТАЦИОНАРЫ

Другие диагностические исследования проводят в зависимости от выявленной у медицинского персонала патологии. Результаты обследования вносят в личную медицинскую книжку.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА

В целях предупреждения возникновения и распространения ВБИ в акушерских стационарах следует своевременно и в полном объеме проводить предусмотренные данными санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами РФ профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

Акушерский стационар может быть устроен по типу родильного дома (отделения) или перинатального центра. Перинатальный центр отличается от родильного дома (отделения) наличием в его составе женской консультации, гинекологического отделения, отделения патологии новорожденных и недоношенных (ОПНН), а также отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН).

Акушерский стационар (отделение) может иметь послеродовое отделение с совместным и (или) раздельным пребыванием матери и ребенка. В составе родильного дома предусматриваются физиологическое и обсервационное отделения. Допускается отсутствие обсервационного отделения при наличии палат на 1-2 места и возможности планировочной изоляции одной из палатных секций в случае необходимости организации ее работы по типу обсервационного отделения. В родильных домах с совместным пребыванием матери и ребенка необходимо предусматривать палаты интенсивной терапии для матерей и детей, а также детскую палату для здоровых новорожденных.

Категорически запрещается прием в акушерский стационар женщин с послеродовыми осложнениями.

Акушерский стационар (отделение) не менее 1 раза в год следует закрывать для проведения плановой дезинфекции, в том числе (при необходимости) для косметического ремонта.

Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим показаниям, допускается только после получения отрицательных результатов лабораторного контроля окружающей среды и разрешения центров Госсанэпиднадзора.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Предпочтительнее использовать стерильные маски разового применения. Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемического неблагополучия.

После любого контакта с пациентами и любой манипуляции проводят гигиеническую обработку рук.

Виды уборки помещений различных структурных подразделений акушерского стационара и кратность их проведения представлены в табл. 3-1.

Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи.

Примечание. Проветривание и облучение палат (боксов) бактерицидными лампами проводят только в отсутствие детей (во время их кормления).

С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку, в том числе до отпадения пуповины. В действующих СанПиНах средним сроком названы 2-3 сут, приказ № 808н предполагает выписку на 3-4-е сутки после родов. Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости ВБИ. Ранняя выписка после самопроизвольных родов женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (аборты, воспалительные заболевания женских половых органов и др.), родов крупным плодом, двойней возможна после ультразвукового исследования (УЗИ) матки. Выписку после оперативного родораз-решения, в том числе кесарева сечения, проводят по клиническим показаниям.

Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в течение первых суток после выписки из стационара участковым педиатром с последующим патронажем участковой медицинской сестры.

Акушер-гинеколог женской консультации (акушерка - в зоне обслуживания ФАП) осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3-и и на 7-е сутки после выписки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из родильного дома информацио о родильнице и новорожденном передают телефонограммой в женскую консультацию, детскую поликлинику по фактическому месту проживания родильницы.

Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома (отделения). Присутствие мужа (близких родственников) при родах (партнерские роды) возможно при наличии условий (индивидуальных родильных залов), отсутствии у посещающего лица инфекционного заболевания (острых респираторных заболеваний и др.), с разрешения дежурного врача, с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске. Партнерские роды достоверно снижают частоту осложнений, материнскую и перинатальную летальность. Присутствие партнера на кесаревом сечении - реальность для многих европейских стран. Однако даже обновленные СанПиНы в нашей стране такого не предусматривают.

Для персонала предусмотрены отдельный вход, гардероб для верхней одежды с индивидуальными двухсекционными шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевые. Санитарную одежду меняют ежедневно.

ПРАВИЛА СОДЕРЖАНИЯ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ

Ниже перечислены правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров.

В последнее время широко используют обеззараживатель и очиститель воздуха фотокаталитический «Аэролайф-Л». Преимуществом данного аппарата является его многофункциональность. Прибор обладает высокоэффективной противобактериальной и стерилизационной активностью, не накапливает вредных примесей на фильтре, а под действием фотокаталитической реакции разлагает их до абсолютно безвредных компонентов естественной воздушной среды. Прибор рассчитан на непрерывную работу с одновременным пребыванием людей, на обеззараживание воздуха в присутствии людей с применением новых УФ-бактерицидных облучателей-рециркуляторов «ДЕЗАР», обеспечивающих фильтрацию воздушного потока.

ПРИЕМНО-СМОТРОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

При поступлении беременной в родильный дом (отделение) в фильтре решается вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение на основании данных обменной карты, опроса и осмотра.

Следует обеспечить разделение потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения.

Для приема гинекологических больных необходимо иметь отдельное помещение. При поступлении роженицы проводят ее медицинский осмотр и санитарную обработку (рис. 3-1). Бритье наружных половых органов и очистительную клизму в обязательном порядке не проводят. Душ назначают всем пациентам, выдают индивидуальный комплект белья (рубашку, полотенце, подкладную пеленку, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

После завершения осмотра роженицы стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим средством. После манипуляций, осмотра рожениц, поступающих в обсервационное отделение, руки моют и обеззараживают стерильным тампоном, смоченным одним из следующих растворов: 0,5% спиртовым [в 70% этаноле (Этиловом спирте*)] или 0,5% водным раствором хлоргексидина глюконата; 1% раствором Повидон-Йода + Калия йодида (Йодопирона*) (по активному йоду); 0,5% раствором хлорамина; другими кожными антисептиками, разрешенными для этих целей.

РОДИЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

При наличии нескольких предродовых палат соблюдают цикличность их заполнения. В предродовой палате (рис. 3-2) каждой роженице выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют единый маркировочный номер.

Разрешается использование матрасов и подушек в герметичных клеенчатых чехлах, обеззараживаемых дезинфицирующим раствором. Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в стерильное белье (рубашку, косынку, бахилы).

В родильном зале (рис. 3-3) прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. После родов все предметы, применяемые при родах, обрабатывают дезинфицирующим раствором. При наличии 2 залов роды принимают поочередно в каждом из них в течение суток. В индивидуальном родовом зале (родовом боксе) (рис. 3-4) женщина находится в течение 3 периодов родов и раннего послеродового периода (2 ч). Роды принимают во всех боксах поочередно. После родов в боксе проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.

Подготовка акушерки (врача) перед приемом родов такая же, как для хирургической операции. При приеме родов предпочтительнее применять стерильный комплект разового использования.

Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для первичной обработки новорожденного используют стерильный индивидуальный комплект. Через 1 мин после рождения проводят пережатие и пересечение пуповины. Перед наложением пластиковой скобы (или лигатуры) персонал проводит гигиеническую обработку рук. Место наложения зажима обрабатывают 70% этанолом (Этиловым спиртом*). Профилактику инфекционных заболеваний глаз у новорожденного (офтальмобленнореи) проводят после пребывания на животе у матери, используя 20% раствор сульфацетамида (Сульфацила натрия*) (3 раза через 10 мин), или тетрациклин (1% тетрациклиновую глазную мазь*), или мазь эритромицин, 1% раствор серебра нитрата в индивидуальной упаковке.

Первичный туалет новорожденного осуществляется в родильном зале сразу после рождения. Ребенка вытирают теплой стерильной пеленкой и выкладывают на живот матери для контакта «кожа-к-коже» с последующим прикладыванием к груди. Ребенка на животе у матери укрывают стерильной (х/б) сухой теплой пеленкой и одеялом.

Первичную обработку кожного покрова новорожденного осуществляют только в случае загрязнения кожных покровов новорожденного меконием или кровью, которые смывают теплой водопроводной водой.

При вторичной обработке пуповины применяют 5% раствор калия перманганата, возможно использование пленкообразующих препаратов (лифузоль^) с предварительной обработкой пупочной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этаноле (Этиловом спирте*).

В родильном зале необходимо в течение первого получаса после рождения прикладывать новорожденного к груди матери (при отсутствии противопоказаний), что способствует более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма.

После взвешивания, пеленания новорожденного пеленальный стол, весы обеззараживают. Лотки для приема новорожденного, последа, кислородные маски, все оборудование, используемое при первичной помощи новорожденному, обеззараживают.

Для освобождения верхних дыхательных путей от слизи у новорожденного необходимо использовать баллоны и катетеры только одноразового применения.

Плацентарную кровь хранят в специальных холодильниках, последы - в холодильных камерах. Способ утилизации последов: сжигание в специальных печах, захоронение в специально отведенных местах, вывоз на организованные свалки после предварительного обеззараживания.

Белье, использованное в процессе приема родов, собирают в бак с заложенным в него клеенчатым мешком, перевязочный материал сбрасывают в таз, завернутый в стерильную пеленку или клеенку. Таз дезинфицируют и меняют после каждых родов.

ПОСЛЕРОДОВОЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ С СОВМЕСТНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижаются заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов.

Койки послеродового физиологического отделения следует по возможности располагать в отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка. Противопоказания к совместному пребыванию определяют в каждом конкретном случае акушер-гинеколог и неонатолог.

Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются 1- или 2-местные боксированные или полубоксированные палаты. Заполнение палаты происходит в течение 1 сут.

При совместном пребывании матери и ребенка по желанию (рис. 3-5) родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы (погремушек), подлежащих дезинфекции и влажной обработке.

ПОСЛЕРОДОВОЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ С РАЗДЕЛЬНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

Палаты послеродового отделения заполняют циклично, одновременно с палатами (боксами) детского отделения в течение не более 3 сут.

Постельное белье меняют каждые 3 сут, рубашку, полотенце - ежедневно, подкладные пеленки для родильницы - по необходимости. Допускается использование индивидуальных гигиенических прокладок и одноразового белья у матерей и одноразовых подгузников промышленного производства у новорожденных.

После выписки родильниц в освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции.

ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

Палаты новорожденных заполняют строго циклично, одновременно с палатами послеродового отделения в течение не более 3 сут.

Рекомендуется грудное вскармливание новорожденных по требованию.

Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (совместно или раздельно с матерью) следует по возможности не использовать в рационе новорожденных иную пищу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

Перед обработкой и пеленанием каждого новорожденного персонал должен мыть руки с двукратным намыливанием. При уходе за новорожденными используют стерильное белье.

Все изделия медицинского назначения, в том числе инструменты, применяемые для ухода за новорожденными, подлежат дезинфекции, а затем стерилизации. Для взятия стерильного материала используют стерильные пинцеты (корнцанги), которые меняют перед каждой обработкой новорожденных. Лекарственные формы для новорожденных применяют в мелкой расфасовке и (или) однократного использования. Лечение детей с признаками инфекции в отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещаются. Новорожденных с подозрением на инфекционное заболевание переводят в отдельную палату (изолятор). Они должны быть выведены из акушерского стационара в день установления диагноза, а затем переведены в отделение патологии новорожденных для последующего лечения.

Хранение вакцины против гепатита B, а также хранение и разведение вакцины бациллы Коха Женера (БЦЖ) осуществляют в отдельном помещении.

После выписки детей постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции. В палате (боксе) проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.

КОМНАТА ДЛЯ СБОРА, ПАСТЕРИЗАЦИИ И ХРАНЕНИЯ ГРУДНОГО МОЛОКА

В послеродовых физиологических отделениях выделяют помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока.

Перед каждым кормлением медицинская сестра выдает матерям стерильную посуду и собирает ее со сцеженным после кормления молоком. Для кормления новорожденного используют сцеженное грудное молоко только его матери.

Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит.

Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30-50 мл (по 100 мл для перинатального центра) (рис. 3-6) для индивидуального использования, закрывают и пастеризуют на водяной бане (не более 5-7 мин от начала закипания воды), уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках.

Пастеризованное молоко, молочные смеси, питьевые растворы используют для новорожденных только по назначению врача при наличии показаний.

Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для кормления детей или хранят в холодильнике не более 12 ч (рис. 3-7).

Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Вода и растворы для питья должны быть в стерильной индивидуальной разовой расфасовке.

Докармливание или допаивание при показаниях осуществляют непосредственно из индивидуального разового сосуда или ложечки.

Сухие молочные смеси должны иметь маркировку с указанием даты и времени вскрытия. Разводят смеси в стерильной посуде. Допускается использование готовых жидких смесей.

ОБСЕРВАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

В обсервационном отделении противоэпидемический режим должен соблюдаться особенно тщательно.

При переходе в обсервационное отделение медицинский персонал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у входа имеются вешалка с чистыми халатами, емкости с бахилами.

Прием родов у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) беременных, а также у беременных с гепатитами B, C, сифилисом осуществляется в родильных домах специализированного или общего типа. Прием родов осуществляют в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе, где родильница с ребенком находятся до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используют операционную обсервационного отделения.

Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных проводят в режиме, принятом в отделениях для больных вирусным гепатитом с парентеральным механизмом передачи.

При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных пациенток применяют инструменты и другие медицинские изделия однократного использования. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции в режиме, установленном для профилактики парентерального гепатита, с последующей стерилизацией.

Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом отделении за ВИЧ-инфицированной родильницей и новорожденным, должен соблюдать меры личной безопасности (работать в кольчужных перчатках, защитных лицевых щитках, очках).

При микротравмах на коже рук перед началом работы медицинский работник должен обработать поверхность рук 70% спиртом или спиртовой настойкой 5% йода и заклеить место травмы лейкопластырем или каким-либо пленкообразующим препаратом (3 слоями Лифузоля^). В настоящее время широкое распространение получили пластырные наклейки на раны. Так, микродон представляет собой нетканую эластичную пластырную основу с нанесенным гипоал-лергенным водоотталкивающим клеем и впитывающей прокладкой, размещенной в центре наклейки.

Рекомендуют повторно провести обследование лиц, принимавших роды у ВИЧ-инфицированной роженицы и осуществляющих уход за родильницей и новорожденным, через 6 мес после их выписки. При случайном попадании крови, отделяемого родовых путей от ВИЧ-инфицированной родильницы на кожу медицинского работника необходимо обработать это место 70% спиртом, промыть водой с мылом и повторно обработать 70% спиртом. При попадании указанного материала на конъюнктиву глаз, слизистые оболочки носа и губ их необходимо промыть водой с мылом и обработать 5% раствором калия перманганата.

Целесообразно провести курс экстренной профилактики азидо-тимидином*. Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводят через 3, 6 и 12 мес.

При других инфекционных заболеваниях противоэпидемические мероприятия проводят в соответствии с действующими приказами.

После выписки родильниц и новорожденных (после освобождения палаты) проводят заключительную дезинфекцию с обязательной камерной обработкой постельных принадлежностей.

ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА

Для размещения ОРИТН (рис. 3-8) и ОПНН (рис. 3-9) предусмотрены самостоятельные блоки помещений с отдельными входом и выходом, изолированные от родовспомогательных и других отделений.

В ОРИТН и ОПНН допускается перевод новорожденных из других отделений перинатального центра или других акушерских стационаров. Перевод новорожденных из ОРИТН и ОПНН в послеродовые отделения перинатального центра или других акушерских стационаров не допускается. Если перинатальный центр принимает в ОПНН и ОРИТН новорожденных из других акушерских стационаров, в данной ситуации при входе в отделение предусматривают помещение для приема.

Все диагностические и лечебные процедуры лечащий или дежурный врач и медицинская сестра осуществляют непосредственно в палате. Процедурный и физиотерапевтический кабинеты предназначены только для подготовки к лечебным или диагностическим мероприятиям.

Перед осмотром каждого новорожденного и проведением манипуляций персонал проводит обработку рук в соответствии с общепринятыми требованиями. После осмотра ребенка в кувезе проводят обработку рук антисептиком перед закрытием кувеза.

Для осмотра новорожденных в каждой палате предусмотрен пеле-нальный стол, оборудованный матрасиком с подогревом и лампой лучистого тепла.

Термометрию рекомендуют проводить электронными термометрами (ртутными термометрами невозможно фиксировать гипотермию у новорожденного). Осмотр зева новорожденных проводят одноразовым шпателем.

При отделениях предусмотрены помещения для фильтра (опрос, осмотр, термометрия), переодевания и отдыха приходящих матерей (других родственников по уходу). Матери (другие родственники) перед входом в отделения надевают чистую сменную одежду, допускается использование чистой домашней одежды. Запрещается проводить в отделения несовершеннолетних детей.

Каждый случай инфекционного заболевания (врожденного и пост-натального), в том числе вызванного условно-патогенными микроорганизмами, у ребенка, поступившего или находившегося в ОРИТН и ОПНН, подлежит учету и регистрации в установленном порядке.

ОПНН должно быть организовано преимущественно по принципу совместного пребывания матери и ребенка. В ОРИТН дети находятся без матерей, но допускается посещение ребенка родителями.

Матери, находящиеся в отделении совместно с ребенком, не должны посещать другие палаты отделения или другие отделения перинатального центра. В палатах ОРИТН и ОПНН запрещается

хранить продукты питания, сумки, верхнюю одежду, пользоваться посторонними электроприборами, мобильными телефонами.

ПРАВИЛА СТИРКИ БЕЛЬЯ И ОБРАБОТКИ ОБУВИ

Белье стирают в прачечной родильного дома, а при ее отсутствии - в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений.

В прачечной должны быть выделены специальные емкости для замачивания белья, а также отдельное оборудование для его стирки. Не допускается использование синтетических моющих средств для стирки белья новорожденного. При стирке в коммунальной прачечной белье родильного дома стирают в специально выделенный день. В процессе обработки и стирки потоки чистого и грязного белья не должны перекрещиваться. После выписки женщины из родильного дома или перевода ее в другое отделение обувь (тапочки), выданную ей при поступлении, подвергают обязательной дезинфекции в дезинфекционной камере по параформалиновому способу или 10% раствором формальдегида (Формалина*).

Целесообразно пользоваться собственными кожаными (из кожзаменителя) или новыми матерчатыми тапочками.

Контрольные вопросы

Женские половые органы служат для роста и созревания женских половых клеток, вынашивания плода и образования половых гормонов. Соответственно положению женские половые органы подразделяют на наружные и внутренние.

НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К наружным женским половым органам относятся (рис. 4-1):

Лобок - площадка треугольной формы, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки, со значительным развитием подкожной жировой клетчатки. С наступлением половой зрелости поверхность лобка покрывается волосами. Верхняя граница оволосения, идущая у женщин горизонтально, является границей лобка сверху; боковые границы лобка - паховые складки.

Большие половые губы - две кожные складки длиной 7-8 см, шириной 2-3 см, идущие от лобка, где они образуют переднюю спайку (comissura labiorum anterior), кзади. У промежности они сходятся в заднюю спайку (comissura labiorum posterior). Кожа больших половых губ покрыта волосами, содержит потовые и сальные железы, подкожная клетчатка хорошо развита.

Малые половые губы - складки кожи, находящиеся кнутри от больших половых губ. На малых половых губах отсутствует оволосение, они не содержат потовые железы, жировую клетчатку. Кожа малых половых губ содержит многочисленные сальные железы. Спереди малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора, кзади они постепенно уменьшаются и утончаются, сливаясь с большими половыми губами в задней их трети.

Клитор - небольшое пальцевидное возвышение длиной 2-4 см, образован двумя пещеристыми телами, покрыт нежной кожей, содержащей значительное количество сальных желез. Клитор расположен впереди малых половых губ (рис. 4-2). При половом возбуждении пещеристые тела заполняются кровью, обусловливая эрекцию клитора.

Преддверие влагалища - пространство между малыми половыми губами (рис. 4-3). Границы преддверия влагалища: спереди и сверху - клитор, сзади и снизу - задняя спайка больших половых губ, с боков - малые половые губы. Дно преддверия составляют девственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище.

В преддверии находятся:

Большая железа преддверия влагалища - парная трубчатая железа величиной с горошину или фасоль, находится с каждой стороны в толще задней трети больших половых губ. Выводные протоки больших желез преддверия открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы. Железы выделяют жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища.

Малые преддверные железы располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки.

Луковица преддверия - непарное образование, состоящее из 2 - правой и левой - частей, которые соединяются небольшой промежуточной частью луковицы, расположенной между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала. Каждая доля представляет собой густое венозное сплетение, заложенное в основание больших половых губ.

Девственная плева - соединительнотканная пластинка, имеющая 1 отверстие (реже несколько), через которое наружу выделяются секрет внутренних половых органов и менструальная кровь (рис. 4-4. а-ж).

При первом половом акте девственная плева обычно разрывается (дефлорируется), края ее у живущих половой жизнью, но не рожавших женщин имеют вид бахромок (геминальные сосочки). У рожавших женщин эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae myrtiformes).

Область между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ладьевидной ямки (fossa navicularis).

Девственная плева образует границу между наружными и внутренними половыми органами, являясь дном преддверия влагалища.

Промежность - кожно-мышечно-фасциальная пластинка между задней спайкой больших половых губ и верхушкой копчика. Подразделяется на переднюю (акушерскую) промежность (от задней спайки больших половых губ до заднепроходного отверстия) и заднюю (от заднепроходного отверстия до верхушки копчика). Толщину промежности составляют мышцы и их фасции, образующие тазовое дно.

В акушерской практике под термином «промежность» чаще всего понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть существенного значения в акушерстве не имеет. Высота акушерской промежности в норме 3 см. Различают низкую (высотой менее 3 см) и высокую (высотой 4 см и более) акушерскую промежность. Если в родах возникает угроза разрыва низкой промежности, производят операцию - эпизиотомию (эпизиоррафию), при угрозе разрыва высокой промежности - перинеотомию (перинеоррафию).

Кровоснабжение, иннервация наружных половых органов

Наружные половые органы получают кровь от следующих парных артерий (рис. 4-5):

Венозный отток происходит по одноименным венам. Особенностью венозной системы является образование сплетений в области клитора и у краев луковиц преддверия. Травма этих сплетений, особенно во время беременности и в родах, вызывает обильное кровотечение и образование гематомы.

Иннервация наружных половых органов осуществляется главным образом веточками срамного нерва, который берет начало от внутреннего крестцового нерва.

ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К внутренним женским половым органам относятся (рис. 4-6, а, б):

Влагалище - трубка длиной 10-12 см, идущая снизу вверх и несколько кзади по проводной оси таза, от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища соединяется с шейкой матки, образуя 4 свода: передний, задний и 2 боковых. Все своды должны быть свободными, боковые - симметричными. Самый глубокий - задний свод, предназначенный для проведения лечебных и диагностических манипуляций.

Стенка влагалища толщиной 0,3-0,4 см состоит из 3 слоев:

Слизистая оболочка представляет собой видоизмененную кожу, покрыта многослойным плоским эпителием, лишена желез. В период половой зрелости слизистая оболочка образует складки, расположенные поперечно. Складчатость слизистой оболочки уменьшается после родов и у многорожавших женщин не выражена. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, при беременности приобретает цианотичный оттенок.

Средний гладкомышечный слой хорошо растяжим, что особенно необходимо в процессе родов.

Наружный соединительнотканный слой связывает влагалище с соседними органами - мочевым пузырем и прямой кишкой.

Во влагалище у здоровой женщины реакция кислая. Различают 4 степени чистоты влагалищной флоры:

Матка - непарный гладкомышечный полый мышечный орган, в котором развивается зародыш и вынашивается плод (рис. 4-7, а, б). Матка по форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Длина матки у взрослой женщины в среднем 7-9 см, ширина - 4 см, толщина - 2-3 см. Масса матки у нерожавшей женщины - 40-50 г, у рожавшей - 90-100 г. Объем полости матки - 4-6 см.

Отделы матки:

Дно матки - верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше линии впадения в матку маточных труб и переходящая в ее тело.

Тело матки представлено средней (большей) частью органа, имеет конусовидную форму. Тело матки книзу переходит в перешеек.

Стенка матки состоит из 3 слоев:

Слизистая оболочка матки (endometrium) выстилает полость тела и дна матки, образует внутренний слой стенки матки и состоит из 2 слоев - поверхностного толстого слоя, называемого функциональным, и глубже расположенного базального слоя.

Мышечная оболочка (myometrium) состоит из гладкомышечных волокон, слои которых располагаются кольцеобразно в середине и в косом направлении в наружном и внутреннем отделах толщи стенки.

Серозная оболочка (perimetrium) является висцеральным листком брюшины, неодинаково сращенным с маткой в разных ее отделах. Спереди на месте перехода на мочевой пузырь брюшина образует пузырно-маточную складку, которая рассекается при кесаревом сечении и служит для надежной перитонизации шва на матке.

Матка при нормальном ее расположении в полости малого таза лежит в средней части последнего, позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки. Дно матки направлено кпереди и кверху, а шейка матки - книзу и кзади (anteflexio-versio).

Перешеек - область между шейкой и телом матки шириной около 1 см. Из перешейка в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области производят разрез матки при кесаревом сечении.

Шейка матки при нормальном расположении матки в полости малого таза направлена книзу и кзади, плотной консистенции, длиной 2,5-3 см. Форма шейки матки у нерожавших женщин субконическая, у рожавших - цилиндрическая. Через всю шейку проходит цервикальный канал веретенообразной формы. В шеечном канале заложены железы, продуцирующие слизь, которая обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению инфекции в полость матки. Цервикальный канал в полость матки открывается внутренним зевом (orificium internum), а во влагалище - наружным (orificium externum). Наружный маточный зев ограничен передней и задней губами. Задняя губа более тонкая, стенка влагалища прикрепляется к ней выше, чем к передней губе. Форма наружного зева у нерожавших женщин точечная, у рожавших - щелевидная.

Придатки матки (adnexa uteri) включают маточные трубы и яичники.

Маточные трубы (tubae uterinae) представляют собой протоки цилиндрической формы, идущие от дна матки к яичникам, являются яйцеводами, т.е. путями, по которым яйцеклетка попадает в полость матки. Средняя длина маточной трубы - 10-12 см, просвет трубы колеблется от 2 до 4 мм. Просвет маточной трубы с одной стороны сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием, а с другой - открывается брюшным отверстием в брюшную полость возле яичника.

В маточной трубе различают следующие части:

Стенка маточной трубы состоит из 3 слоев:

Маточные трубы сокращаются перистальтически, что наряду с мерцанием ресничек способствует продвижению яйцеклетки в полость матки.

Яичник (ovarium s. oophoron) - парный орган, представляющий собой женскую половую железу длиной в среднем 2,5 см, шириной 1,5 см и толщиной до 1 см (рис. 4-8). Яичник имеет овоидную форму, несколько уплощен в переднезаднем направлении, беловато-розового цвета.

В яичнике различают 2 свободные поверхности: медиальную, обращенную в сторону полости малого таза, и латеральную, прилежащую к стенке малого таза. Поверхности яичника переходят в выпуклый свободный (задний) край, а спереди - в брыжеечный край, прикрепляющийся к брыжейке яичника. На этом крае находится желобовидное углубление, получившее название «ворота яичника», через которые в яичник входят артерии, нервы, выходят вены и лимфатические сосуды.

Яичник покрыт кубическим или низкоцилиндрическим эпителием, под ним находится второй слой - белочная оболочка, состоящая из сети коллагеновых волокон. Под белочной оболочкой расположен основной слой - корковое вещество, в котором находятся фолликулы на разных стадиях развития. Четвертый, мозговой, слой представляет собой нежную соединительную ткань, содержащую большое количество сосудов и нервов.

В яичнике происходят рост и развитие яйцеклетки, которая в середине менструального цикла выбрасывается из лопнувшего фолликула и попадает в брюшную полость и затем по маточной трубе в полость матки. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон - гормон сохранения беременности. Во второй половине беременности, когда гормонообразовательную функцию на себя возьмет плацента, желтое тело подвергается регрессу и превращается в белое тело. На местах лопнувших фолликулов на поверхности яичника остаются следы в виде углублений и складок; их количество с возрастом увеличивается.

Возле яичника расположены рудиментарные образования - придаток яичника, околояичник и везикулярные привески, остатки канальцев первичной почки и ее протока.

Сохранение топографических соотношений внутренних половых органов обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего аппаратов. Удерживая матку и придатки матки в определенном положении, они в то же время обеспечивают их подвижность, что необходимо для нормального развития беременности и течения родового акта.

Подвешивающий аппарат матки

Подвешивающий аппарат матки и придатков матки представлен парными связками, которые соединяют эти органы друг с другом и со стенками таза:

Фиксирующий аппарат матки

Фиксирующий аппарат матки составляют:

Поддерживающий аппарат внутренних половых органов

Поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины - это мышцы и фасции промежности, составляющие тазовое дно (рис. 4-9).

Мышцы тазового дна состоят из 3 слоев:

Наружный слой мышц тазового дна образован:

Средний слой мышц тазового дна (мочеполовая диафрагма) включает:

Внутренний слой мышц тазового дна (диафрагма таза) образован мышцей, поднимающей задний проход (m. levator ani), - мощной, хорошо развитой мышцей, состоящей из 3 парных пучков (ножек):

При возникновении в родах разрывов промежности травмируется именно диафрагма таза. Мышцы, образующие внутренний слой тазового дна, должны быть восстановлены грамотно, сшиты самым тщательным образом, так как именно они имеют наибольшее значение в сохранении положения влагалища и матки.

Кровоснабжение, иннервация внутренних половых органов

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется маточной, яичниковой, влагалищной, средней прямокишечной, внутренней срамной артериями.

Маточная артерия (a. uterina) идет по ребру матки, снабжая ее кровью, отдает ветви широкой и круглой связкам своей стороны, маточной трубе, яичнику, верхнему отделу влагалища.

Яичниковая артерия (a. ovarica) кровоснабжает яичник, трубы и отчасти матку; образует анастомозы с ветвями маточной артерии.

Верхняя часть влагалища кровоснабжается парной влагалищной артерией (a. vaginalis), средняя часть - влагалищными ветвями парных нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior), средней прямокишечной артерией (a. rectalis media), нижняя часть - внутренней срамной артерией (a. pudenda interna), средней прямокишечной артерией (a. rectalis media).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, образующим сплетения: в толще широких связок между маткой и яичниками (plexus uteroovaricus); между мочевым пузырем и влагалищем (plexus vesicovaginal).

Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу: верхнего подчревного сплетения, нижнего подчрев-ного (тазового) сплетения, влагалищного сплетения, яичникового сплетения.

Контрольные вопросы

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Оплодотворением называется процесс слияния мужской (сперматозоид, спермий) и женской (яйцеклетка) половых клеток с образованием качественно новой клетки - зиготы, которая дает начало жизни новому организму (рис. 5-1).

Во время оргазма мужчина извергает во влагалище женщины сперму в количестве 3-6 мл, содержащую 200-400 млн сперматозоидов. Большое количество спермы вытекает обратно, часть сперматозоидов погибает во влагалище под действием кислой среды, но часть их через шейку матки попадает в полость матки и оттуда - в одну из фаллопиевых труб. Здесь сперматозоиды могут сохранять жизнеспособность в течение 48 ч. При контакте сперматозоидов с клетками маточной трубы и матки они подвергаются процессу капацитации, т.е. приобретают способность проникать через оболочки в яйцеклетку.

Яйцеклетка после овуляции, кроме блестящей оболочки, окружена несколькими слоями клеток яйценосного бугорка (рис. 5-2). Для преодоления этого барьера у сперматозоидов существует специальный органоид - акросома, представляющая собой мембранный пузырек, расположенный на вершине его головки (рис. 5-3).

Оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы. Для оплодотворения яйцеклетки человека, как правило, требуется один сперматозоид. В норме после проникновения в яйцеклетку одного сперматозоида возникает барьер против проникновения других сперматозоидов. Барьер формируется благодаря кортикальной реакции.

После проникновения сперматозоида в яйцеклетку ее хромосомы расходятся на 2 группы, одна из которых входит в состав полярного тельца, а другая в дальнейшем образует женский пронуклеус. После завершения второго мейотического деления материнский набор хромосом преобразуется в ядро, носящее название женского пронуклеуса, а головка сперматозоида - в ядро, носящее название мужского пронуклеуса. Два пронуклеуса с гаплоидным (половинным) набором хромосом сближаются, отцовские и материнские хромосомы объединяются в одном, уже диплоидном (с полным набором хромосом) ядре. Слияние про-нуклеусов служит сигналом к синтезу ДНК в клетке и началу первого деления генетически нового организма - зиготы. Это является окончанием процесса оплодотворения (фертилизации). Начинается беременность. Время от овуляции до оплодотворения у женщин составляет 12-24 ч.

Зигота подвергается кариокинетическому делению, в ходе которого разделяется на бластомеры. В результате последующего деления и дробления формируется морула, представляющая собой шаровидное скопление бластомеров (рис. 5-4).

Для последующей стадии (бластоцисты) характерно формирование полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами (рис. 5-5). При преобразовании морулы в бластоцисту происходит реорганизация бластомеров, и они подразделяются на 2 субстанции: наружную и внутреннюю.

Наружные клетки формируют трофобласт, необходимый для имплантации, внутренние - эмбриобласт, из которого впоследствии развиваются зародышевый узелок, внезародышевая мезенхима, амнион и желточный мешок. В период дробления зародыш продвигается по маточной трубе к матке. Миграция продолжается 6-7 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку ее стенки. Этот процесс называется имплантацией (рис. 5-6).

Параллельно процессу имплантации из клеток эмбриобласта формируются эктобластический и эндобластический пузырьки, окруженные мезобластом.

В дальнейшем из эктобластического пузырька образуются амниотическая полость и амниотическая оболочка. Эндобластический пузырек превращается в желточную полость. Из клеток эктобла-ста, мезобласта и эндобласта формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма, эндодерма), из которых образуются все ткани и органы плода.

Органогенез - закладка, диф-ференцировка, развитие тканей и органов плода - завершается к 12-й неделе беременности.

После завершения начальных стадий развития плод окружен амниотической жидкостью и 3 оболочками: децидуальной, ворсистой (хорион), водной (амнион) (рис. 5-7).

Децидуальная оболочка - видоизмененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки; она называется также отпадающей оболочкой, так как во время родов (после рождения плода) отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими оболочками и плацентой. Децидуальная оболочка делится на 3 слоя (рис. 5-8):

- decidua parietalis - вся слизистая оболочка, выстилающая полость матки;

- decidua capsularis - часть оболочки, покрывающая яйцо со стороны полости матки;

- decidua basalis - часть оболочки, расположен ная между яйцом и стенкой матки.

Ворсистая оболочка, или хорион (chorion), развивается из трофобласта и мезо-бласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце 1-го месяца в них врастают сосуды из аллантоиса (аллантоис - колбасовидная оболочка, вырост, образуется из заднего конца первичной кишки зародыша). Так происходит важнейший процесс - васкуляризация хориона. С этого момента развивается аллантоидное кровообращение зародыша, обеспечивающее более интенсивный обмен между ним и организмом матери.

На 2-м месяце беременности начинается атрофия ворсин в той части хориона, которая прилегает к decidua capsularis, на 3-м месяце беременности на этой части хориона ворсины исчезают и он становится гладким. На противоположной стороне хориона, прилегающей к decidua basalis, ворсины разрастаются, становятся ветвистыми (рис. 5-9).

Водная оболочка, или амнион (amnion), представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодными водами. Амнион - тонкая оболочка, состоящая из эпителия и соединительной оболочки, имеющей несколько слоев, образовавшихся из мезенхимы. Эпителий амниона участвует в образовании и обмене околоплодных вод. Амнион и гладкий хорион принимают участие в обеспечении оптимального состава околоплодных вод.

Внутренней, ближайшей к плоду оболочкой является водная (амнион). К ней прилегает ворсистая оболочка (хорион), граничащая с децидуальной, отпадающей оболочкой (рис. 5-10).

Околоплодные воды (liguor amnii) - амниотическая жидкость, образующася в результате секреции эпителия амниона. К концу беременности количество околоплодных вод достигает 0,5-1,5 л. К водам примешиваются моча плода, чешуйки эпидермиса, продукты секреции сальных желез кожи и пушковые волосы плода. В состав околоплодных вод входят белки, жиры, липиды, углеводы, микроэлементы, мочевина, гормоны, лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки (окситоцин), действующие на свертываемость крови, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, и т.д.

Особенно интенсивно околоплодные воды образуются в первые месяцы беременности. К концу беременности по мере роста плода происходит относительное уменьшение количества вод.

Физиологическое значение околоплодных вод:

Плацента (от лат. placenta - лепешка) является важнейшим органом, с помощью которого происходят дыхание, питание и выведение продуктов обмена плода. Плацента выполняет функцию легких, органов пищеварения, почек, кожи и других органов плода.

Плацента формируется из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона. Ворсины хориона, составляющие основную массу плаценты, представляют собой древовидные, многократно ветвящиеся образования (рис. 5-11, а-в). Площадь поверхности всех ворсин в зрелой плаценте человека равна 6-10 м². Общая длина ворсин, сложенных продольно, достигает 50 км. При доношенной беременности площадь поверхности всех ворсин плаценты достигает 12,5-14 м². Плацента окончательно сформирована к 14-16-й неделе беременности.

Функции плаценты. Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет дыхательную, трофическую, барьерную, выделительную и внутрисекреторную функции.

Дыхательная функция плаценты обеспечивает транспорт кислорода от матери к плоду и выделение в обратном направлении углекислого газа. Обмен газов совершается по законам простой диффузии.

Барьерная функция. Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного воздействия многих факторов, попавших в организм матери (токсичные продукты, микробы, лекарственные вещества и др.). При недостаточной барьерной функции плаценты повреждающие факторы оказывают прямое воздействие на эмбрион и плод.

Выделительная функция плаценты состоит в выведении из организма плода продуктов обмена.

Внутрисекреторная функция. В плаценте синтезируются хорионический гонадотропин (ХГ), плацентарный лактоген, эстрогенные гормоны, прогестерон, глюкокортикоиды, релаксин. В ткани плаценты обнаружены окситоцин и простагландины. Плацента содержит также факторы свертывания крови и фибринолиза, способствующие правильной циркуляции крови в межворсинчатом пространстве и остановке кровотечения после родов (высвобождение тромбопла-стина из плаценты).

Функция иммунной защиты плода. Важным компонентом системы иммунной защиты плода является слой фибриноида, находящийся на поверхности ворсин и препятствующий непосредственному контакту тканей плода и матери. Слой фибриноида, а также сиа-ломуцин и серомукоид маскируют антигены плода в трофобласте. Иммуносупрессивное действие оказывают некоторые вещества, находящиеся на поверхности плаценты в высоких концентрациях (ХГ, простагландины, стероидные гормоны). Эту же роль выполняют белки плода и плаценты (L-фетопротеин, трофобластический В-гликопротеид и др.).

Транспорт иммуноглобулинов. Из 5 классов иммуноглобулинов трансплацентарный переход возможен только для IgG. Передача иммуноглобулинов в системе мать-плод начинается только после 12 нед беременности и имеет исключительно особое значение. Процесс образования собственных иммуноглобулинов у плода начинается по мере развития его важнейших органов и систем.

По внешнему виду плацента похожа на округлую толстую мягкую лепешку. В конце беременности и к моменту родов диаметр плаценты достигает 15-18 см, толщина -2-3 см, масса - 400-600 г. Плацента имеет 2 поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона (рис. 5-12). Плодовая поверхность покрыта гладкой блестящей водной оболочкой, под которой сосуды проходят к хориону. Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки (15-20 долек), состоит из множества ветвящихся ворсин, в которых располагаются кровеносные сосуды - котеледоны (рис. 5-13). Плацента гемохориального типа: материнская кровь циркулирует вокруг тонких концевых ворсин, содержащих плодовые капилляры, что является идеальным для роста и развития плода. Сероватый оттенок материнской поверхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. Плацента обычно прикрепляется в верхнем отделе матки на передней или задней стенке; прикрепление в области дна матки и трубных углов встречается редко.

Пуповина, или пупочный канатик (funiculus umbilicalis), имеет шнуровидную форму, образуется из аллантоиса. Главное в строении пуповины - это сосуды: 2 артерии и 1 вена (рис. 5-14). По артериям течет венозная кровь от плода к матери, по вене - артериальная от матери к плоду. Окружены сосуды вартоновым студнем, т.е. мезенхимой с большим количеством основного вещества и редко расположенными эмбриональными звездчатыми соединительнотканными клетками. Вдоль сосудов располагаются нервные волокна и клетки. Ход сосудов пуповины извилистый, поэтому пупочный канатик как бы скручен по длине. Снаружи пуповина покрыта амнионом. Пуповина соединяет тело плода с плацентой, один ее конец прикрепляется к пупочной области плода, другой - к плаценте. Пуповина может прикрепляться в центре плаценты (центральное прикрепление), сбоку (боковое прикрепление), с краю (краевое прикрепление) (рис. 5-15). В редких случаях пуповина прикрепляется к оболочкам, не доходя до плаценты (оболочечное прикрепление) (рис. 5-16). Длина пуповины должна соответствовать росту доношенного плода, в среднем 50-52 см, но может быть длиной 60-80 см. Диаметр пуповины - около 1,5 см. Роды могут произойти без всяких осложнений, но нередко наблюдается обвитие длинной пуповины вокруг шеи плода, туловища или конечностей (рис. 5-17).

Обвитие может быть и при нормальной длине пупочного канатика (около 50 см). Обвитие бывает однократным, многократным, возникает при усиленных движениях и изменениях положения плода в полости матки. Если обвитие нетугое и в период изгнания плода натяжения пуповины не происходит, никаких вредных последствий для плода и матери не возникает. При тугом обвитии и относительном укорочении пуповины во II периоде родов возникают натяжение пуповины и сужение просвета сосудов, приводящие к асфиксии плода и преждевременной отслойке плаценты.

Абсолютно короткой считается пуповина длиной менее 40 см. Пуповина может быть относительно короткой, если она обычной длины, а укорочена вследствие обвития вокруг шеи или туловища плода.

Короткая пуповина мешает движениям плода и может служить причиной возникновения неправильных положений. В период изгнания пуповина натягивается и может замедлить продвижение плода по родовому каналу или вызвать преждевременную отслойку плаценты. Возникает угроза здоровью женщины (кровотечение) и плода (гипоксия).

Пуповина может иметь истинные и ложные узлы. Истинные узлы пуповины (рис. 5-18, а) образуются в ранние сроки беременности, если небольшой плод проскальзывает через петлю пуповины. Если узел туго не затягивается, плод рождается живым. Узел может затянуться во время беременности или родов, тогда плод умирает от асфиксии. Ложные узлы пуповины (рис. 5-18, б) - ограниченные утолщения на пупочном канатике, образующиеся в связи с варикозным расширением участка пупочной вены или скоплением соединительной студенистой ткани. В родах могут возникать:

ПЛОД В ОТДЕЛЬНЫЕ МЕСЯЦЫ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Беременность в среднем продолжается 280 дней, или 10 акушерских (9 календарных) месяцев. Продолжительность акушерского месяца - 28 дней; 10 акушерских месяцев равняются 40 нед. В течение 9 календарных месяцев внутриутробного развития плод претерпевает самые быстрые и рискованные превращения. Его масса увеличивается более чем в 40 тыс. раз, количество клеток достигает нескольких миллиардов, в последующем из них развиваются ткани и органы плода.

Во внутриутробном развитии человека условно различают 2 периода: зародышевый (эмбриональный) и плодный (фетальный). Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10-12 нед беременности (рис. 5-19). Фетальный период начинается с 12-й недели беременности и заканчивается рождением ребенка.

Младенец в утробе. Развиваясь физически, ребенок начинает проявлять и психические реакции. Он лежит, свернувшись калачиком в матке, его поддерживают околоплодные воды. Поступление пищи и кислорода, а также выведение продуктов обмена еще полностью зависят от плаценты. Но на 24-й неделе он уже выглядит и ведет себя так же, как младенец перед рождением (рис. 5-21).

Зрение. Глаза еще затянуты пленкой, но на 28-й неделе они раскроются, и тогда малыш сможет видеть.

Слух. Ребенок уже слышит голоса и музыку. Некоторые мелодии ему нравятся, и он сообщает об этом своими движениями. От резких звуков он вздрагивает.

Жизнеобеспечение. Ребенок питается через плаценту и защищен теплой амниотической жидкостью. Она обновляется каждые 4 ч. Эта жидкость регулирует температуру, а также защищает плод от толчков и инфекций.

Мимика. Ребенок хмурится, щурит глазки, надувает щеки, открывает рот.

Движения. Ребенок может толкаться, переворачиваться, он умеет сжимать кулачок.

Ритм сна. Время сна у него не всегда совпадает со сном матери - возможно, малыш будет активен, когда беременная хочет спать.

Личность. Отдел мозга, отвечающий за сознание и мышление, начинает развиваться на 7-м месяце беременности. С этого момента можно говорить о формировании личности.

Сосание, глотание и дыхание. Ребенок сосет палец и глотает окружающую его жидкость, которая затем выводится из организма в виде мочи. Иногда, сделав слишком большой глоток, он начинает икать. Готовясь к появлению на свет, ребенок совершает дыхательные движения грудью.

Вкус. На языке ребенка образуются вкусовые сосочки. К 28-й неделе он различает сладкое, соленое и горькое.

Признаки зрелости плода. О зрелости родившегося младенца судят по совокупности признаков.

Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.

Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей рождаются более крупными, чем несколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и повышением культурного уровня народов многих стран.

На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном питании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средняя масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса детей меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), наследственные и другие факторы. Рост плода замедляется при многих заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий питания и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблагоприятными факторами, возникающими при заболеваниях матери. Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.

При иммунной несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (4000 г и более), что обусловлено возникновением патологических процессов.

Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и менее - незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину 45-47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей делают акушер и педиатр совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела менее 2500 г считается незрелым.

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

С учетом особенностей морфогенеза и типичных ответных реакций эмбриона и плода на воздействие повреждающих факторов внешней среды весь период внутриутробного развития можно разделить на предимплантационный, имплантацию, органогенез, пла-центацию, плодный (фетальный) период.

Предимплантационное развитие. Для предимплантационного периода характерно отсутствие морфологической связи между эмбрионом и органами репродуктивной системы женщины. Однако при этом не исключается тесная функциональная связь между организмом матери и развивающимся зародышем. На развитие зародыша в этот период значительное влияние оказывают эстрогены, прогестерон, простагландины, серотонин и другие биологически активные вещества.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, ионизирующая радиация и др.) могут оказать различное влияние на зародыш. Если в процессе такого воздействия будут повреждены многие бластомеры, то зародыш погибнет до, во время или вскоре после имплантации (эмбриотоксическое действие). При повреждении отдельных бластомеров оставшиеся обладают выраженными свойствами к полипотентному развитию, в связи с чем дальнейший эмбриональный цикл не нарушается. Характерная черта пре-димплантационного периода - отсутствие возникновения уродств эмбриона даже под действием тератогенных факторов внешней среды. Лишь незадолго до имплантации в связи с начавшейся диф-ференцировкой у зародыша появляется ответная реакция на повреждающее воздействие в виде аномалий развития.

Имплантация. Во время имплантации значительно возрастает чувствительность оплодотворенной яйцеклетки к действию повреждающих факторов, что приводит к гибели эмбриона.

Органогенез. Наиболее чувствительной фазой является 3-6-я неделя органогенеза. Для периода органогенеза характерно возникновение уродств у зародыша (тератогенный эффект); реже наблюдается эмбриотоксическое действие. В процессе возникновения уродств в первую очередь поражаются те органы и системы зародыша, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития тканей и органов, т.е. в критическом периоде развития. У различных органов критические периоды закладки не совпадают по времени, поэтому при кратковременном тератогенном воздействии повреждается 1 или ²/₃ системы органов, при этом плод рождается с отдельными аномалиями развития. При длительном действии сильного тератогенного агента нарушается формирование многих органов и систем эмбриона. В таких случаях плод рождается с множественными уродствами. Наличие одиночных или множественных аномалий развития у новорожденного позволяет ретроспективно судить о силе и длительности воздействия тератогенного фактора в критические периоды эмбрионального развития.

Плацентация. Многие повреждающие факторы внешней среды обладают способностью нарушать нормальное развитие аллантоиса и связанную с этим процессом васкуляризацию хориона, что имеет решающее значение для последующих этапов внутриутробного развития. Недостаточная васкуляризация хориона лежит в основе так называемой первичной плацентарной недостаточности, выражением которой являются гипотрофия и гипоксия плода. При прогрессирующей первичной плацентарной недостаточности беременность может закончиться внутриутробной гибелью плода.

Плодный (фетальный) период продолжается с 12-й до 40-й недели беременности. В этот период реакция плода на действие повреждающих факторов в основном определяется степенью зрелости органов и систем, на которые оно избирательно направлено. Тератогенное действие в плодный период, как правило, отсутствует. Исключение составляют лишь наружные половые органы, которые формируются относительно поздно (на 12-14-й неделе развития).

В плодный период все органы и системы плода находятся в физиологическом состоянии функциональной незрелости, что и определяет своеобразие ответных реакций плода на внешние воздействия.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ

Изменения в организме беременной отмечаются во всех органах и системах. Внешний облик беременной изменяется. «Гордая осанка и походка» беременной женщины обусловлены смещением центра тяжести туловища, увеличением подвижности суставов таза и ограничением подвижности тазобедренных суставов.

У беременной может появиться характерная пигментация кожных покровов лба, щек, подбородка, верхней губы, белой линии живота, сосков и околососковых зон, усугубиться или впервые возникнуть варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей. Растяжение тканей передней брюшной стенки, молочных желез, бедер способствует образованию стрий («полос беременных») на животе, молочных железах, бедрах.

У некоторых беременных отмечается субфебрильная температура тела. Это продолжается до 16-20-й недели беременности и связано с гормональными колебаниями. Повышение базальной (ректальной) температуры является ранним диагностическим признаком беременности. С продукцией прогестерона в плаценте температура снижается и нормализуется.

Существенные изменения происходят в молочных железах. Они значительно увеличиваются в объеме за счет разрастания железистой ткани. Соски также увеличиваются в размерах, происходит пигментация их и околососковых кружков, в области которых выпячиваются ареолярные железы. Во второй половине беременности из молочных протоков может выступать молозиво.

Прогрессирующе нарастает масса тела, что обусловлено как ростом плода и матки, так и особенностями метаболических процессов, задержкой жидкости в тканях. Средняя прибавка массы тела за период беременности составляет 10-12 кг, из них 5-6 кг приходится на плодное яйцо (плод, послед, околоплодная жидкость), 1,5-2 кг - на увеличение матки и молочных желез, 3-3,5 кг - на прибавку непосредственно массы тела женщины. Перед родами (за 3-4 дня) масса тела беременной уменьшается на 1,0-1,5 кг в связи с особенностями обменных процессов.

Сердечно-сосудистая система

Минутный объем сердца увеличивается, особенно после 10- 12-й недели беременности, и достигает максимума, повышаясь на 25-45% к 32-39-й неделе. Объем циркулирующей крови (ОЦК) возрастает на 30-50% к 26-32-й неделе.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается до 84-86 в минуту в середине беременности, а при сдавлении нижней полой вены - до 90 в минуту и более.

АД в первой половине беременности имеет тенденцию к снижению, что может даже стимулировать улучшение течения гипертонической болезни. Во второй половине беременности (особенно после 24-26-й недели) АД имеет тенденцию к повышению, поэтому в данный период проявляются даже скрыто протекающие гипертензивные состояния. Может возникать симптом сдавления нижней полой вены.

Увеличение объемов левого предсердия и левого желудочка как в систолу, так и в диастолу приводит к дилатации этих отделов сердца без истинной гипертрофии. Более чем у 30% беременных возникает систолический шум.

У беременных гематологические показатели значительно отличаются от таковых у небеременных (табл. 5-1). Аутогемодилюция, характерная для всех беременных, обусловливает снижение гемато-крита, связанное с уменьшением количества эритроцитов. Нижней границей нормального уровня гемоглобина считается 110 г/л; меньшие показатели характеризуют различную степень анемии.

Снижение количества эритроцитов с повышением их агрегации и ригидности приводит к повышению скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что у беременных не рассматривается как патологический симптом. Повышается при беременности и количество лейкоцитов (ней-трофилов). Изменения свертывающей системы крови у беременных характеризуются тенденцией к увеличению потенциала свертывания и снижению активности антикоагулянтной и фибринолитической систем.

Изменения гемолитических показателей наиболее выражены к концу беременности и являются сигналом для своевременного гемостаза и предотвращения патологических кровопотерь в родах и послеродовом периоде.

Система органов дыхания. У 50-65% беременных наблюдаются гипервентиляция и одышка, минутный объем дыхания повышается в 1,3-1,4 раза. Потребление кислорода в течение беременности постоянно возрастает, увеличиваясь к концу беременности до 30-40%, а во время родов - до 150-250% исходной величины, что объясняется высокой потребностью в кислороде плода, плаценты и значительными энергетическими затратами роженицы.

Функция почек, печени и желудочно-кишечного тракта. Мочевыводящая система во время беременности претерпевает изменения, связанные с выведением продуктов обмена не только женщины, но и плода. Увеличивается почечный кровоток и повышается гломерулярная фильтрация, достигая максимума к середине беременности (до 40%), затем эти показатели уменьшаются, к концу беременности почти возвращаясь к норме. Отмечается тенденция к протеинурии и глюкозурии, что у некоторых женщин, особенно к концу беременности, приводит к появлению белка и глюкозы в моче. Однако такие явления в комплексе с другими симптомами расцениваются как патология.

Уровни креатинина и мочевой кислоты в крови беременных ниже, чем у небеременных.

Гормональные (высокий уровень прогестерона) и механические (сдавление мочевых путей растущей маткой) влияния способствуют снижению урокинетики, что предрасполагает к воспалительным процессам мочевыводящих путей. В то же время патоморфологических и гистологических изменений в почках не происходит.

Печень во время беременности находится в состоянии высокого функционального напряжения. Отмечаются незначительное ее увеличение в размерах при отсутствии выраженных гистологических изменений, а также уменьшение антитоксической функции. Однако у здоровых женщин при физиологическом течении беременности функционирование печени не нарушается.

Происходят изменения функции желудочно-кишечного тракта. У ряда женщин изменяются вкусовые ощущения: возникает отвращение к определенным видам пищи (мясу, жирам), появляются вкусовые прихоти (желание есть глину, мел), повышается (в отдельных случаях снижается) аппетит. В связи с уменьшением желудочной секреции замедляется эвакуаторная способность желудка. Функция кишечника у беременных характеризуется снижением тонуса нижних отделов, что определяет склонность к запору.

Обмен веществ. Основной обмен и потребление кислорода повышаются, особенно во второй половине беременности и в родах. Изменения водно-электролитного обмена характеризуются задержкой и повышенным содержанием внутрисосудистой и межклеточной жидкости. У беременных возрастает потребность в усвоении кальция, фосфора, железа и других неорганических веществ.

Белковый обмен у беременных отличается от такового у небеременных положительным азотистым балансом (азота выделяется из организма меньше, чем потребляется с пищей). Во время беременности появляются и специфические белки (а-фетопротеины - АФП и др.).

Углеводный обмен характеризуется повышением уровня глюкозы в крови и появлением ее в моче (глюкозурия) при перегрузке организма углеводами. Депо для гликогена являются не только печень и мышцы, но также плацента и матка. Во время беременности проявляются скрыто протекающие формы сахарного диабета. В крови увеличивается содержание липидов. Происходит усиленное отложение жира с характерным распределением его в подкожной клетчатке, молочных железах, нижней части живота, бедрах, ягодицах. Липиды расходуются на построение тканей организма матери и плода, а также являются энергетическим материалом.

Во время беременности отмечается повышенная потребность в витаминах (А, В, D, С, Е, К, РР).

Эндокринная система. Все эндокринные изменения, включая гормональную функцию плаценты, направлены на развитие беременности, правильное течение родового акта и послеродового периода (лактации).

Во время беременности увеличивается продукция лютеинизирующего гормона и пролактина в гипофизе, блокирующих созревание новых фолликулов и способствующих развитию желтого тела беременности, а также подготовке молочных желез к лактации. Гипофиз существенно увеличивается в размерах за счет передней доли. В нем возрастает продукция гормонов, которые влияют на процессы интенсивного развития плода и увеличение матки. Уровень окситоцина повышается в конце беременности и с наступлением родов. Продукция эстрогенных соединений и прогестерона только до 12 нед беременности происходит в яичниках, а затем - в фетоплацентарной системе.

В первые месяцы беременности отмечается повышение активности щитовидной железы, в последующем она снижается.

Функциональная активность надпочечников, особенно корковой части, повышается, возрастает синтез кортикостероидов (кортизола и альдостерона). В поджелудочной железе активируется продукция инсулина.

Фетоплацентарная система - новая эндокринная система, функционирующая у беременных. В ней продуцируются стероидные гормоны (эстрогенные соединения, прогестерон), плацентарный лактоген, хориальный гонадотропин, эмбриональный АФП. Эти гормоны поступают в кровь матери и амниотическую жидкость. Они регулируют нормальное течение беременности и развитие плода. По их уровню в крови матери можно оценивать состояние плода и функцию плаценты. Уровень плацентарного лактогена и половых стероидных гормонов во время беременности прогрессирующе возрастает, а перед родами несколько снижается. Пик АФП отмечается на 31-34-й неделе беременности. Продукция плацентарного гонадотропина возрастает до 12 нед беременности.

Эстрогенные соединения во время беременности синтезируются гормональным комплексом мать-плацента-плод. Синтез эстрогенных соединений происходит преимущественно (более 90%) в плаценте с участием надпочечников и печени плода и только около 10% - в яичниках матери.

Плацентарный лактоген регулирует метаболические процессы в организме матери и плода, обеспечивая его рост и развитие.

Иммунная система. Развитие плода обеспечивается слаженной деятельностью как гормонов, которые оказывают иммуномодулирующее влияние, так и факторов супрессорного иммунитета, обеспечивающих локальный иммунологический комфорт. Иммунные процессы сопровождают созревание половых клеток, оплодотворение, имплантацию и дальнейшее развитие эмбриона и плода. Нарушения сложных иммунных взаимоотношений приводят к невынашиванию, гибели эмбриона, а еще ранее - к бесплодию (мужскому и женскому) иммунного генеза.

Половые органы. Наружные половые органы разрыхляются, становятся отечными и гиперемированными. Слизистая оболочка преддверия влагалища с начала беременности приобретает цианотичный оттенок. Отмечается расширение вен, которые просматриваются через кожу. Нередко расширение приобретает патологический характер - образуются варикозные узлы, которые выступают наружу и распространяются на нижние конечности. Эти изменения особенно выражены к концу беременности.

Влагалище во время беременности несколько расширяется и удлиняется. Слизистая оболочка его разрыхляется, становится вначале цианотичной, а затем сине-багрового цвета. Стенки влагалища отечные и утолщенные. Отделяемое становится более обильным, слизистого характера, молочно-белого или желтоватого цвета, с кислой реакцией. У здоровой беременной влагалище имеет I-II степень чистоты.

Матка во время беременности изменяется в большей степени, чем другие органы. Ее размеры увеличиваются в течение беременности по всем параметрам: масса - от 50-100 до 1000-1200 г, длина - от 6-8 до 38-40 см, переднезадний размер - от 2-3 до 23-25 см, поперечный размер - от 3-4 до 25-26 см, объем - в 500 раз, достигая 2000 см³ и более. Происходят изменения во всех тканях, в кровоснабжении и иннервации матки.

Слизистая оболочка матки в связи с различными изменениями превращается в децидуальную (отпадающую) ткань. Из перешейка формируется нижний сегмент, шейка изменяется в наименьшей степени, но становится податливой и способной к значительному растяжению в родах.

Тонкие артерии и вены матки превращаются в мощные стволы, которые становятся штопорообразно извилистыми, что позволяет сохранить нормальное кровоснабжение при выраженных изменениях матки во время беременности и сокращении ее мускулатуры в родах. Объем кровообращения в матке во время беременности увеличивается в десятки раз, обеспечивая маточно-плацентарный кровоток, который осуществляется по принципу кровоснабжения жизненно важных органов и сохраняется относительно оптимальным даже при различных стрессах (кровопотери, анемии). Это обеспечивает выживаемость плода в экстремальных ситуациях.

Нервные волокна матки гипертрофируются, существенно изменяется рецепторная система. При этом чувствительность матки к различным возбуждающим факторам в процессе развития беременности существенно снижается, а перед родами матка становится легковозбудимой. Высока активность метаболических процессов в матке.

Форма и положение матки при беременности изменяются. Матка по мере роста выходит из малого таза в брюшную полость, поднимаясь на 9-м месяце беременности до мечевидного отростка. Форма матки асимметрична за счет выбухания той части, где прикреплена плацента. Перешеек матки превращается в ее нижний сегмент и становится частью плодовместилища, а затем родового канала. Цервикальный канал укорачивается к концу беременности. До начала родов он заполнен слизистой пробкой. Консистенция шейки матки, плотноватая во время беременности, к ее концу размягчается. Связки матки гипертрофируются, а круглые удлиняются в несколько раз в процессе ее роста.

Яичники во время беременности увеличиваются в размерах. По мере роста матки они поднимаются вверх и располагаются в брюшной полости. В одном из них развивается желтое тело. Созревание фолликулов прекращается.

Контрольные вопросы

Диагностика заключается в установлении факта беременности и ее срока. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.

ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Предположительные (сомнительные) признаки беременности связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в ее организме, не касающимися внутренних половых органов. К ним относятся:

К вероятным признакам беременности относятся объективные изменения в половой сфере женщины и молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками принято считать:

Положительно оцениваются иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ или р-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед после зачатия. Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело.

В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины. Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим ХГ, содержащимся в моче беременной. Чувствительность метода составляет 2500 МЕ ХГ в 1 л мочи. Как правило, такое количество ХГ содержится в моче беременных с 8-го дня задержки менструации.

Для постановки этих реакций предложены сыворотки гравимун, гравидодиагностикум и др.

Все лабораторные методы определения ХГ и р-ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92-100% случаев.

Достоверные признаки беременности. Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки, - достоверные (несомненные) признаки беременности.

К достоверным признакам беременности относятся:

ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

При исследовании определяют членорасположение, положение, позицию, вид позиции, предлежание плода.

Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей к голове и туловищу. В норме сгибательный тип членорасполо-жения - голова наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; плод имеет форму овоида.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода:

В норме продольное положение плода встречается в 99,5% всех родов, поперечное и косое (патологическое) - в 0,5% родов.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки. Если спинка плода обращена к левой стороне матки, говорят о первой позиции, если она обращена к правой стороне матки - о второй позиции.

При поперечном положении плода позиция определяется не по спинке, а по голове плода. Если голова обращена к левой стороне матки - первая позиция, если она обращена к правой стороне - вторая.

Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции (рис. 6-2, III), если кзади - о заднем виде позиции (рис. 6-2, IV-V).

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головы или ягодиц) к входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится голова плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое (рис. 6-2, II). В норме головное предлежание встречается в 96,5% родов. Роды в тазовом предлежании рассматриваются как патологические, встречаются в 3,5% случаев.

Предлежащая часть (pars praevia) - часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены:

Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

В повседневной практике акушерства определение срока беременности может проводиться на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода).

При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки в пределах 1-2 нед. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает на 12-14-й день, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед после 1-го дня последней менструации.

Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие ощущают начиная с 20-й недели, а повторнородящие - с 18-й недели беременности.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становится круглой. В 8 нед величина матки соответствует размерам женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед беременности матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним. После 12 нед вся увеличивающаяся матка может прощупываться через брюшную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупку, мечевидному отростку. ВДМ над лобком измеряют сантиметровой лентой. В 16 нед беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком (рис. 6-3, а). В 20 нед беременности дно матки находится на 12 см выше лобка, или на 2 поперечных пальца ниже пупка (рис. 6-3, б). В 24 нед дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка, или на 2 поперечных пальца выше пупка (рис. 6-3, г). В 32 нед дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (рис. 6-3, д), а ВДМ над лобком равна 28-30 см. В 36 нед дно матки находится под мечевидным отростком (рис. 6-3, е), или на 34-36 см выше лобка. В 40 нед дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, ВДМ равна 37-38 см (рис. 6-3, ж).

Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-недельного не только по ВДМ, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода, а также по расположению головки. В 32 нед беременности окружность живота составляет 80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода - 9-10 см, головка высоко над входом в малый таз; в 40 нед окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером, около 11 см, головка плода прижата или даже фиксирована во входе в таз малым сегментом.

Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна пуговка тазомера на дне матки) до затылка (вторая пуговка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2. Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И.Ф. Жорданиа предложил такую формулу:

X = L + C,

где X - искомый срок беременности, нед; L - длина плода в матке, см, полученная при измерении тазомером; C - лобно-затылочный размер, см, также определяемый тазомером.

Пример: L = 22 см, С = 10 см; в таком случае Х = 32, т.е. срок беременности равен 32 нед.

М.А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле:

где X - искомый срок беременности, мес; L - длина плода в полости матки, см, измеренная тазомером и умноженная на 2; 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе - коэффициент Гаазе. Пример:

Таким образом, срок беременности равен 8 мес, или 32 нед. Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.

Привлечение метода ультразвукового (УЗ) сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед - основанную на измерении копчико-теменного размера плода, в дальнейшем - на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ

Пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточной долей вероятности можно определить срок родов у каждой беременной.

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари.

Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не противоречат, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводятся исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах (от 38 до 42 нед), чем повышается вероятность ошибки при определении срока родов.

РЕЖИМ, ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Питание

Во время беременности в организме женщины наступает перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует уделять рациональному питанию. Наряду с другими факторами правильное питание является одним из важных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, нормального развития плода и новорожденного. Рекомендации по рациональному питанию при беременности обычно учитывают интересы матери и плода, т.е. питание должно быть направлено на сохранение здоровья матери и плода в течение всего периода беременности.

Учеными установлено, что недостаточное питание беременных может привести к выкидышам, малому росту, уменьшению массы плода, ухудшает его жизнеспособность, увеличивает частоту потерь детей во время беременности, а также в родах и после них. Такие данные получены не только в эксперименте на животных, но и при наблюдении за женщинами (в годы войны, бедствий).

Избыточное потребление пищи приводит к нарушению сбалансированности питания. Повышенная энергетическая ценность (калорийность) продуктов питания во время беременности вызывает усиленное образование жировой ткани как у матери, так и у плода. Специальные работы по данному вопросу показали, что избыточное питание беременной вызывает увеличение массы тела новорожденного, что, в свою очередь, приводит к росту числа осложнений беременности и неблагоприятным исходам родов как для матери, так и для плода.

У матери при прохождении родовых путей крупным (масса тела 4000 г и выше) ребенком отмечаются травмы вплоть до разрывов родовых путей, а у ребенка в связи с этим возможны травмы головы или других частей тела. При доношенной беременности оптимальной массой плода при рождении является 3000-3500 г. Известно, что плод на каждом этапе своего развития нуждается в определенном составе пищевых веществ. В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от такового до беременности. Однако пища должна быть разнообразной и содержать все основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы. При этом следует категорически исключить продукты, пагубно влияющие на плод (алкоголь, крепкий чай, кофе и др.).

Безусловно, при формировании рациона питания женщина должна учитывать национальные привычки, климатические условия, свой рост и массу тела, условия труда. Об этом особо следует помнить потому, что в первые 3 мес беременности формируются органы плода, и вредные факторы, влияющие на организм матери, в том числе нерациональное питание, могут привести к нарушению данного процесса. Следует учитывать и особенности развития плода в течение беременности.

Так, в период первых 16 нед, о чем говорилось выше, его масса составляет всего 120 г, а к концу 20-й нед - уже 230 г, в 28 нед - около 1000 г, а за последние 12 нед масса плода достигает 3200-3500 г. Такое физиологическое нарастание массы плода зависит и от питания матери.

Прежде всего принимать пищу необходимо в одни и те же часы, учитывая рефлекторные механизмы, лежащие в основе аппетита. При нормальном течении беременности в первые месяцы рекомендуется 4-разовое питание. Так, для женщины со средними массой тела (58-65 кг) и ростом (158-165 см) суточный рацион питания должен включать 2400-2700 ккал и содержать 110 г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов, т.е. белки должны составлять 20-25%, жиры - 20-30%, углеводы - 40-45% потребляемой пищи.

Во второй половине беременности целесообразно перейти на 5-и даже 6-разовое питание. Необходимость такого режима обусловлена тем, что увеличиваются размеры плода и, соответственно, матки, которая, занимая значительное место в брюшной полости, отодвигает и даже сдавливает некоторые органы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим более частые приемы пищи способствуют лучшему ее усвоению. Во вторую половину беременности наряду с увеличением массы плода и матки возрастают размеры плаценты, молочных желез, количество крови, в связи с чем увеличивается потребность в белках. Именно поэтому потребление белков женщиной со средними массой тела и ростом должно возрасти до 120 г, жиров - до 85 г и углеводов - до 400 г. Общая калорийность суточного рациона в этот период должна быть увеличена до 2800-3000 ккал. Следует стремиться к тому, чтобы в дневном рационе беременной было около 50% белков животного происхождения, из них около 25% за счет мяса и рыбы, около 20% - за счет молока и молочных продуктов и 5% - за счет яиц.

Остальные белки могут быть растительного происхождения. Пища, бедная белками, снижает у беременных сопротивляемость к инфекционным заболеваниям, способствует развитию малокровия.

К продуктам, содержащим полноценные белки, относятся молоко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отварные мясо и рыба, картофель, бобы, пшеница, рис, гречневая крупа. В конце беременности следует ограничивать потребление грибных и рыбных бульонов, мясных подлив. Супы лучше готовить овощные и молочные.

Белки выполняют важнейшие функции в организме: сгорая, они выделяют тепловую энергию, участвуют в образовании гормонов и ферментов, используются в качестве строительного материала для роста и восстановления тканей.

Белок выполняет еще одну важную функцию, имеющую значение для организма беременной: обеспечивает напряженность нервно-психических процессов, поддерживает устойчивость к стрессу, а также к различным вредным факторам внешней среды (инфекции, интоксикации и др.). По мнению ученых, в организме не существует белковых депо, поэтому для оптимального сохранения здоровья крайне важно поступление необходимого количества белка.

По имеющимся данным, беременная должна получать 1 г белка на 1 кг массы тела в день до 16 нед, в дальнейшем - 1,5 г. С 17-й недели из 100 г белков, потребляемых матерью, около 1 г приходится на долю плода. В данном случае белок выступает в качестве строительного материала для плода.

Значительную часть пищи человека составляют углеводы. Известно, что они в основном замещают энергетические затраты в организме. Так, при полном сгорании в организме 500 г углеводов выделяется 2000 ккал, что соответствует ²/₃ потребности в суточной энергии.

В течение беременности суточная потребность в углеводах должна в 3-3,5 раза превышать потребность в белках, т.е. составлять 350-400 г, но не более. Доказана прямая зависимость между количеством потребляемых углеводов и массой плода. Если беременная получает недостаточно углеводов, то на выработку энергии расходуются белки. Если в организм женщины в течение 1 ч не поступают углеводы, это ведет к нарушению обмена, в частности к исчезновению гликогена из печени, что снижает общую сопротивляемость организма.

В свою очередь, избыточное поступление углеводов в организм временно приводит к увеличению массы плода сверх оптимальной и последующим за этим осложнениям в родах. Кроме того, избыточное потребление углеводов понижает сопротивляемость организма, способствует развитию диатеза. Для беременной целесообразно получать углеводы в продуктах, богатых клетчаткой (хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, крупы, сахар). Эти продукты, помимо углеводов, содержат и витамины. Фрукты и ягоды частично можно заменить соками. С 14-й недели беременности женщине необходимо уменьшить потребление кондитерских изделий, конфет; количество сахара не должно превышать 40-50 г. Сахар можно заменить пчелиным медом.

В структуру всех тканей организма входят жиры, которые также являются важным энергетическим резервом, так как они дают в 2,5 раза больше тепловой энергии, чем углеводы и белки. Ценность жиров состоит и в том, что в их состав входят важные жирорастворимые витамины.

Жиры участвуют в пластических процессах, оказывают влияние на функции ЦНС, эндокринных желез, уменьшают отдачу тепла и смягчают влияние колебаний внешней температуры на организм. В рационе беременной должно быть до 40% жиров растительного происхождения, которые содержат ненасыщенные жирные кислоты и богаты витамином Е. Из растительных жиров в состав пищи беременной целесообразно включать подсолнечное и оливковое масла. Из животных жиров необходимо рекомендовать сливочное и топленое масла. Баранье, говяжье сало, маргарин не следует включать в рацион беременной.

Как указывалось выше, суточное потребление жиров не должно превышать 85 г, в противном случае может развиться ожирение.

Особенно большое внимание при беременности надо уделять достаточному содержанию витаминов в пище. Благоприятное течение беременности, родов, нормальное развитие плода и новорожденного обеспечиваются питанием, содержащим важнейшие для жизнедеятельности организма витамины А, С, D, группы В, РР, Е и др. Они выступают регуляторами процессов обмена веществ, протекающих в виде биохимических реакций в клетках и тканях организма. Кроме того, доказана их роль в состоянии реактивности и иммунных свойств организма.

Во время беременности потребность в витаминах возрастает в 2 раза. Изделия из муки грубого помола, крупы, бобовые, картофель, фрукты, печень, мясо, творог, молоко, масло, как правило, обеспечивают потребность беременной в витаминах. В зимние и ранние весенние месяцы беременной следует по согласованию с врачом принимать витаминные препараты, например специальный комплекс витаминов для беременных - гендевит. Однако следует помнить, что вреден не только недостаток витаминов, который вызывает гипо- и авитаминоз, но и их избыток. Истинная потребность организма человека в витаминах еще требует научного обоснования, однако четко установлено, что потребность в продуктах питания, богатых витаминами, возрастает в зависимости от температурного пояса и географической зоны, вида труда.

Витамин А (каротин) содержится в печени, почках, сливочном масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах и сыре. Суточная потребность в нем составляет 5000 ME (около 1,5 мг), в последние 2 мес беременности она может быть повышена до 10 000-20 000 ME.

Витамин С (аскорбиновая кислота) содержится во многих фруктах, ягодах, овощах, особенно богаты им шиповник, черная смородина, лимон, зеленый лук. Суточная потребность беременной и кормящей женщины в нем - 100-200 мг. Во второй половине беременности она значительно возрастает.

Витамин В₁ (тиамин) имеется в печени, почках, молоке, желтке яиц, хлебе и пивных дрожжах. Суточная потребность - не менее 10-20 мг.

Витамин В₂ (рибофлавин) содержится в дрожжах, печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. Суточная потребность - не менее 2-3 мг. Витамин В₂ имеет большое значение для нормального течения беременности и родов.

Витамин В₆ (пиридоксин), необходимый для нормального обмена веществ, обнаружен в хлебе из муки грубого помола. Суточная потребность - не менее 5 мг.

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) участвует в образовании нуклеиновых кислот, благоприятно влияет на функции печени, ЦНС, содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная потребность - 0,003 мг.

Витамин РР (никотиновая кислота) присутствует в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потребность беременной и кормящей женщины - 18-23 мг.

Велика роль жидкости в организме человека - она составляет основную массу крови и часть тканей (около 70% общей массы тела). Суточная потребность человека в жидкости - 2-2,5 л. Беременная должна получать 1-1,2 л свободной жидкости (вода, молоко, чай, компот, суп и др.). В последние недели беременности, особенно при склонности к отекам, количество свободной жидкости следует уменьшить до 0,7-0,8 л/сут. Эта рекомендация относится и к поваренной соли. В первой половине беременности ее можно употреблять до 10-12 г/сут, во второй половине соль следует ограничить до 8 г, а в последние 2 мес беременности - до 5-6 г/сут. При склонности к отекам рекомендуется прием нового препарата санасола, который имеет вкус поваренной соли, однако в нем содержатся в основном соли калия, которые не задерживают, как поваренная соль, жидкость в организме. Помимо этого, санасол показан при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, сердечная аритмия и т.д.) и почек (нефриты). Его добавляют в пищу непосредственно перед употреблением, доза 1,5-2,5 г/сут.

Организм человека, особенно беременной, также нуждается в минеральных солях и микроэлементах.

Все сказанное показывает, как серьезно должна беременная относиться к своему питанию. Рекомендуется следующий режим питания: 4-разовое в первой половине беременности (1-й завтрак в 7-9 ч - 30% энергетической ценности продуктов; обед в 14-15 ч - 40%, ужин в 18-19 ч - 10%; в 21 ч - стакан кефира, отвара шиповника). Во второй половине беременности целесообразно 5-6-разо-вое питание (увеличивается количество потребляемых фруктов, овощей). Отдых после еды должен быть не менее 1,5 ч. Последний прием пищи не позже чем за 2-3 ч до сна.

При наличии у женщины осложнений беременности или каких-либо заболеваний в предложенные схемы вносятся коррективы. Как правило, это делает акушер-гинеколог, наблюдающий женщину в женской консультации, или терапевт женской консультации.

Одежда для беременных

Женщина всегда остается женщиной, поэтому и во время беременности она хочет быть элегантно одетой. В то же время одежда в этот период должна соответствовать физиологическому состоянию организма. Зачастую женщины полагают, что в период беременности вопрос одежды является второстепенным, особенно в домашних условиях. Это не совсем верно. Со вкусом одетая женщина легче переносит беременность.

К одежде беременной предъявляется ряд требований:

В связи с увеличением массы тела женщины во время беременности значительно возрастает нагрузка на ноги. Для устойчивости, уменьшения нагрузки на сгибы стоп, на их переднюю часть следует носить обувь на низком или расширенном каблуке. Обувь на высоком каблуке не только способствует неустойчивости походки, но и вызывает плоскостопие. Если женщине грозит варикозное расширение вен, ей рекомендуют носить колготки с распределенным давлением на вены ног, которые искусственно поддерживают тонус вен. Но совершенно противопоказаны колготки, сильно утягивающие живот и ягодицы. Трусы и трико не должны иметь тугих резинок и сдавливать тело.

Верхнюю одежду нужно подобрать таким образом, чтобы она была свободной и не давила в поясе.

С увеличением срока беременности растягиваются мышцы передней брюшной стенки, что может способствовать опущению живота, вызывая изменения положения плода в матке. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется носить специальный пояс-бандаж. Он помогает поддерживать живот и снимает нагрузку на спину, уменьшает растяжение кожи живота, улучшает отток крови и лимфы из малого таза, нормализует осанку и походку, уменьшает боли в пояснице. По сути современный бандаж представляет собой широкую эластичную ленту. Одни производители белья для беременных вшивают ее в трусы, другие выпускают отдельно в виде пояса-бандажа.

Отдельный бандаж удобнее и полезнее. Во-первых, можно регулировать его обхват по мере увеличения живота, дозировать и поддерживать эффект. Во-вторых, его можно стирать реже, чем белье, и носить поверх колготок. Ношение бандажа помогает сохранить правильную осанку.

Женщина не должна прятать под одеждой свою беременность. Она красива своей беременностью, только это надо умело преподнести. Сегодня существуют специальные магазины, где продается одежда для беременных: просторные платья, специальные комбинезоны, брюки. Красивой одеждой, прической, умелой косметикой беременные помогают всем понять, что беременность - это не болезнь, а состояние, причем прекрасное.

Режим труда и отдыха

В нашей стране большое внимание уделяется охране труда женщины во время беременности. Во многих отраслях промышленности определены виды труда, на которых запрещено использование беременных. С 4-го месяца беременности законодательством предусмотрено освобождать женщину от сверхурочных работ, ночных смен, командировок. В случае необходимости по заключению акушера-гинеколога она может быть переведена на более безопасную для нее и будущего ребенка работу. На некоторых предприятиях для таких женщин выделяются специальные места для работы. Многие промышленные предприятия имеют возможность предоставлять беременным бесплатное диетическое питание, а также места в санаториях-профилакториях.

При нормально протекающей беременности женщина получает отпуск по беременности и родам в 30 нед беременности.

Очередной трудовой отпуск лучше брать в период с 4-й по 7-ю недели беременности. Это позволяет женщине в период адаптации к беременности больше бывать на воздухе.

Беременной следует помнить и о том, что домашний труд должен быть умеренным, тогда он полезен и обязателен, тренирует мышцы, улучшает деятельность внутренних органов и тем самым повышает общий тонус организма. При тяжелом физическом труде, когда большая часть кислорода поступает не к плоду, а к работающим мышцам, снабжение плода кислородом ухудшается, поэтому на период беременности следует отказаться от шитья на ножной машинке, езды на велосипеде, автомобиле, выбивания ковров, переноса тяжелых предметов.

Уже с первых месяцев беременности следует чередовать труд с отдыхом через каждые 40-50 мин. Нежелательно выполнять домашнюю работу в наклонном положении.

Обо всем сказанном должны помнить не только сама женщина, но и ее близкие и по возможности создавать благоприятные условия для отдыха беременной.

При беременности потребность в кислороде повышается на 25-30%. Дыхание плода осуществляется путем переноса кислорода из материнской крови в кровь плода через стенки сосудов в ворсинках плаценты.

Переход кислорода осуществляется за счет разности его напряжения по обе стороны плацентарной мембраны (со стороны матери выше, со стороны плода ниже).

Поскольку материнская кровь насыщается кислородом через легкие, становится понятной необходимость регулярных прогулок. Беременным целесообразно гулять несколько раз в день по 1-1,5 ч. Перед сном прогулка обязательна.

Существенное значение для нормального течения беременности имеет сон. Во время сна органы получают наиболее полный отдых, восстанавливается работоспособность нервных клеток. Продолжительность сна беременной должна быть не менее 9-10 ч в сутки, обычно с 22-23 ч вечера до 7-8 ч утра в хорошо проветриваемом помещении. Весьма важно также создать эмоционально благоприятную обстановку для беременной. В настоящее время установлено, что плод способен воспринимать настроение матери, слышать ее голос, музыку. В связи с этим для беременной должен быть создан благоприятный психологический климат в семье. Особенно об этом следует помнить мужу.

Личная гигиена

С момента наступления беременности, как уже говорилось, в организме женщины начинают происходить многочисленные изменения, проявляющиеся функциональной перестройкой всех органов и систем. В связи с этим соблюдение ряда гигиенических требований во время беременности приобретает особое значение.

В этот период возрастает потребность в солях кальция, в связи с чем имеющийся кариес зубов обостряется, а зачастую и более интенсивно развивается вновь. Поэтому в систему медицинского наблюдения за беременной обязательно включают осмотр стоматолога и санацию полости рта. Беременная, наряду с общепринятыми гигиеническими мерами (чисткой зубов утром и вечером, полосканием рта после приема пищи), должна более внимательно следить за состоянием полости рта и зубов. При появлении кариеса зубов, гингивита и других признаков воспаления следует обязательно обратиться к стоматологу.

Известно, что чистая кожа хорошо дышит (поглощает кислород, выделяет углекислоту и вредные для организма вещества, облегчая тем самым работу легких и почек). В период беременности обменные реакции в организме женщины активизируются, поскольку в этот процесс включается и плод. Все это требует более тщательного гигиенического ухода за телом. С этой целью беременной следует 2 раза в день (утром и вечером) принимать теплый душ, необходима также более частая смена нательного и постельного белья.

Периодической гигиенической обработки (бритье волос, ежедневное обмывание теплой водой) требуют подмышечные впадины, так как здесь скапливаются различного рода микробы.

Особое внимание во время беременности женщина должна уделять соблюдению ряда гигиенических правил в отношении молочных желез и половых органов. Молочные железы и соски следует ежедневно обмывать водой комнатной температуры с последующим растиранием жестким чистым полотенцем. Благодаря такой обработке эпителий сосков несколько грубеет и становится более устойчивым к механическому раздражению при вскармливании. Если соски плоские или втянутые, следует проводить массаж. Методика массажа молочных желез осваивается женщиной во время посещения школы материнства.

Беременной рекомендуется носить удобный лифчик из хлопчатобумажной ткани. Размер его следует менять по мере увеличения объема молочных желез, чтобы чашечки соответствовали их форме и величине.

Обилие сальных желез в области половых органов и усиленный прилив к ним крови способствуют образованию большого количества секрета, в котором, как в питательной среде, быстро размножаются болезнетворные микробы. С целью профилактики воспалительных заболеваний рекомендуется 2-3 раза в день обмывать наружные половые органы теплой водой. При появлении обильных белей, свидетельствующих о воспалительном заболевании половых путей, следует немедленно обратиться к врачу женской консультации, так как имеющийся воспалительный процесс может поражать околоплодные оболочки плода, снижать их защитную функцию, вызывать внутриутробное инфицирование околоплодных вод и самого плода.

Наступившая беременность диктует необходимость изменения ритма половой жизни. В первые 2 мес беременности, когда происходят имплантация плодного яйца и формирование плаценты, следует воздержаться от половой жизни. Противопоказана половая жизнь также в последние 2 мес беременности, поскольку это может привести к преждевременному ее прерыванию и инфицированию половых путей женщины. В другие сроки беременности ритм половой жизни зависит от состояния здоровья женщины.

Многих женщин интересуют вопросы, можно ли им загорать и купаться во время беременности, не причинит ли это вреда будущему ребенку. Загорать и купаться можно, если беременность протекает без осложнений и женщина систематически наблюдается у гинеколога. Однако длительность одномоментного пребывания на солнце утром (в 8-11 ч) и днем (в 17-19 ч) целесообразно сократить до 10-15 мин. В другие часы полезны воздушные ванны и прогулки в местах, защищенных от солнца.

В период беременности курение и алкогольные напитки должны быть полностью исключены.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА БЕРЕМЕННЫМИ

В течение всей беременности от момента ее наступления до родов беременная должна находиться под наблюдением женской консультации. Ранняя, до 12 нед, постановка беременной на учет позволяет точно установить срок беременности, своевременно решить вопрос о возможности сохранения беременности у женщин, страдающих теми или иными заболеваниями, наиболее эффективно предупредить осложнения беременности.

При нормальном течении беременности женщина посещает женскую консультацию в среднем 14-16 раз: в I триместре беременности 1 раз в месяц, во II триместре - 2 раза в месяц, в III (после выдачи отпуска по беременности и родам) - еженедельно.

Но беременная должна быть проинформирована о том, что при малейшем изменении ее самочувствия она должна явиться на прием в женскую консультацию, не дожидаясь назначенного срока.

Необходимо внимательно выслушать жалобы, предъявляемые беременной. При сборе анамнеза в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (уч. № 111/У) вносят следующие данные: фамилия, имя, отчество; дата рождения (возраст моложе 18 лет - юная первобеременная, 30 лет и старше - возрастная первобеременная), место рождения (где протекали детские годы, юность); семейное положение; домашний адрес, телефон; профессия, место работы, условия труда (неблагоприятные условия труда, профессиональные вредности могут влиять на здоровье беременной и развитие плода); фамилия, имя, отчество и место работы мужа; возраст мужа, состояние его здоровья, вредные привычки.

Важно получить данные о перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваниях в детстве и зрелом возрасте. Выяснить, находится ли женщина на учете у терапевта по поводу той или иной экстрагенитальной патологии.

Большой интерес представляют сведения о наследственности пациентки и ее мужа. Необходимо выяснить здоровье родителей, родственников, не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических, онкологических заболеваний, многоплодных беременностей и др. Наследственные заболевания, как и интоксикации (алкоголизм, токсикомания), представляют интерес потому, что могут неблагоприятно повлиять на развитие плода. Необходимо выяснить характер менструальной функции (возраст менархе, время установления менструации, продолжительность менструального цикла, менструации, количество теряемой крови, болезненность менструации), изменения в менструальном цикле, когда появились, с чем связаны, 1-й день последней менструации; особенности половой жизни (с какого возраста началась половая жизнь, какой брак по счету, продолжительность каждого брака, зарегистрирован ли брак); методы, длительность использования контрацептивных средств, осложнения; перенесенные гинекологические заболевания (время возникновения, длительность заболевания, лечение, исход); перенесенные операции, гемотрансфузии (в каком году, в связи с чем); аллергологический анамнез (наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты питания); генеративную (детородную) функцию, исход предыдущих беременностей (табл. 6-1).

В зарубежной литературе различают следующие понятия. Nulligravida - женщина, беременная в настоящее время и не имевшая беременности в анамнезе (первобеременная).

Gravida - женщина, беременная в настоящее время, но имевшая беременности раньше вне зависимости от их исхода. При первой беременности женщину характеризуют как первобеременную (primi-gravida), при следующих беременностях - как повторнобеременную (multigravida).

Nutlipara - женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть беременности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.

Primapara - женщина, доносившая одну беременность (одноили многоплодную) до срока жизнеспособного плода.

Multipara - женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г).

Подробные сведения о репродуктивной функции женщины помогут спрогнозировать возможность осложнений настоящей беременности, родов и своевременно провести профилактические мероприятия.

В «Индивидуальной карте беременной и родильницы» необходимо фиксировать особенности течения настоящей беременности: I триместр (до 13 нед) - общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза раннего выкидыша и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов; II триместр (13-28 нед) - общие заболевания и осложнения в течении беременности, прибавка массы тела, АД, результаты анализов крови и мочи, дата первого шевеления плода; III триместр (29-40 нед) - общая прибавка массы тела за беременность, ее равномерность, АД, результаты анализов крови и мочи, заболевания и осложнения беременности.

Обследование беременных

Общее объективное обследование беременной проводят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения антропометрических данных, пульса, АД, температуры тела, осмотра кожных покровов, видимых слизистых оболочек, пальпации лимфатических узлов, молочных желез. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервную, эндокринную системы.

Специальное акушерское обследование включает наружное и внутреннее акушерские обследования и дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское обследование проводят путем осмотра, измерения, пальпации, аускультации.

Осмотр беременной позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту, при этом обращают внимание на рост женщины, ее телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, молочных желез.

Женщины при росте 150 см и менее относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности; у них возможно сужение таза. Женщины с массой тела более 70 кг и ростом более 170 см относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (гипертензивные расстройства, перенашивание беременности) и в родах (аномалии родовой деятельности, кровотечения в III и раннем послеродовом периодах).

Во время беременности может возникнуть усиленная пигментация лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых кружков (рис. 6-4, 6-5). На коже живота, бедер, молочных желез можно увидеть красновато-фиолетовые (у первобеременных) или белые (у повторнобеременных) рубцы беременности (stria gravidarum) (рис. 6-6). Особое внимание обращают на величину и форму живота. При продольных положениях плода живот овоидной формы, при косых или поперечных положениях плода он оказывается растянут в поперечном или косом направлении.

Обращают внимание на очертание крестцового (пояснично-крестцового) ромба (ромба Михаэлиса). Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса), с очертаниями в области крестца, имеет контур ромбовидной площадки (рис. 6-7). Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - задневерхним остям подвздошных костей. При нормальном тазе размеры ромба: горизонтальная диагональ ромба - 10-11 см, вертикальная - 11 см. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение, деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов (рис. 6-8).

Измерения при наружном акушерском исследовании проводят сантиметровой лентой и тазомером (акушерским циркулем) с целью определения окружности живота (ОЖ) и высоты дна матки (ВДМ), индекса Соловьева, размеров и формы таза.

Измерение ОЖ и ВДМ

После исследования сантиметровую ленту дважды протирают дезинфицирующим средством, однократно - кушетку и подкладную клеенку (подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую сбрасывают в емкость с желтым пакетом класса Б с последующей утилизацией). Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции) с последующей утилизацией в желтый пакет (класс Б). Моют руки с мылом или антисептиком и сушат их. Полученные данные записывают в соответствующую документацию.

Наружная пельвиметрия (измерение таза)

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров.

Косые размеры таза. Для выявления асимметрии таза с помощью тазомера измеряют следующие косые размеры:

Косые размеры на одной стороне сравнивают с соответствующими размерами на другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

После завершения исследований.

Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. Лонный угол - это угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости (рис. 6-16). В норме лонный угол равен 90-100°.

Окружность таза в норме составляет 85 см и более.

Высота лонного сочленения - в норме 4-4,5 см.

Боковые размеры таза измеряют тазомером в положении беременной стоя. Определяют расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей на одной стороне. В норме - 14,5-15 см.

Приемы наружного акушерского исследования - это последовательно проводимая пальпация матки.

Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда- Левицкого)

Получить у пациентки информированное согласие на исследование; вскрыть индивидуальный комплект; кушетку застелить подстилкой медицинской и подстилкой медицинской впитывающей или индивидуальной клеенкой (стерильной пеленкой); выдать беременной бахилы и предложить лечь на кушетку; обработать руки гигиеническим способом и осушить их; надеть перчатки медицинские, нестерильные.

Беременная лежит на спине, ноги прямые. Для расслабления мышц живота можно предложить беременной согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Первый прием наружного акушерского исследования (1-й прием Леопольда-Левицкого) (рис. 6-17, а). Ладони располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определяют ВДМ и по ней устанавливают срок беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки. Чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец - крупная, но менее округлая часть, чем голова.

Второй прием наружного акушерского исследования (2-й прием Леопольда-Левицкого) (рис. 6-17, б). Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят постепенно правой и левой рукой. Левая рука лежит на правой боковой стенки матки, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит на левой боковой стенке матки, а левой рукой ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой - мелкие части плода.

Третий прием наружного акушерского исследования (3-й прием Леопольда-Левицкого) (рис. 6-17, в). Правую руку кладут немного выше лонного сочленения, так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а 4 других - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением погружают пальцы вглубь и охватывают предлежащую часть.

Четвертый прием наружного акушерского исследования (4-й прием Леопольда-Левицкого) (рис. 6-17, г). Встать справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и ее отношение ко входу в малый таз (производится в родах). После обследования индивидуальную клеенку протирают дезинфицирующим средством, пеленку меняют.

Примечание

Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом с широким раструбом, стетофонендоскопом или УЗ-аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера (рис. 6-19).

Сердцебиение плода имеет 3 основные аускультативные характеристики: частоту, ритм, ясность. Сердцебиение плода в норме во время беременности - 120-140 в минуту, а в родах - 110-160 в минуту, ясное, ритмичное (рис. 6-20).

Выслушивание сердцебиения плода (рис. 6-21)

Примечание

В настоящее время кардиотокография (КТГ) является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который вследствие своей простоты, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода.

КТГ дает возможность регистрировать не только ЧСС плода, но и записывать его электрокардиограмму (ЭКГ), расшифровку которой выполняют с помощью специальных компьютерных программ.

Всем беременным при постановке на учет проводят осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование [в I триместре - бимануальное (двуручное), во II-III триместрах - одноручное], бактериоскопическое, бактериологическое исследование выделений из урогенитального тракта, берут мазки на онкоцитологию.

Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование

Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование позволяет определить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия маточного зева во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

Акушерское влагалищное исследование во II и III триместрах беременности одноручное.

Акушерское влагалищное исследование осуществляют, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Большим и указательным пальцами левой руки акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца правой руки, надавливая на заднюю стенку влагалища, и вводит II палец во влагалище.

Вначале определяют состояние влагалища (его ширину и длину, состояние стенок, сводов, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее положение, форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева (в сантиметрах), оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимые). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса (promontorium), измеряют диагональную конъюгату.

Измерение диагональной конъюгаты (рис. 6-22)

Судить о толщине костей таза в известной мере позволяет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекс Соловьева) (рис. 6-23). Средняя величина этой окружности равна 14-16 см. Чем тоньше кости, т.е. чем меньше индекс, тем больше емкость таза. Чем больше индекс, тем массивнее кости таза и меньше размеры его полости.

По c. diagonalis, используя величину индекса Соловьева, можно определить величину акушерской конъюгаты:

c. vera = c. diagonalis - 1,5 (2) см.

Если индекс Соловьева от 14 до 16 см, от c. diagonalis вычитаем 1,5 см. Если индекс Соловьева 16 см и больше, от c. diagonalis вычитаем 2 см.

Осмотр шейки матки в зеркалах

Для осмотра шейки матки можно пользоваться ложкообразными и створчатыми зеркалами (рис. 6-24).

Осмотр шейки матки ложкообразными зеркалами (рис. 6-25)

Осмотр шейки матки створчатыми зеркалами (рис. 6-26)

После завершения осмотра шейки матки в зеркалах (ложкообразных, створчатых):

Бактериоскопическое исследование выделений из нижних отделов мочеполовой системы

Примечание

Одноручное влагалищное исследование

Перед влагалищным исследованием необходимо осмотреть наружные половые органы, промежность и область заднепроходного отверстия.

Двуручное влагалищно-абдоминальное (бимануальное) исследование

Лабораторные исследования, проводимые беременным: клинический анализ крови; определение группы крови, Rh-фактора; кровь на RW, ВИЧ; кровь на TORCH-инфекции; биохимическое исследование крови; гемостазиограмма; кровь на HBsAg, HCvAg; анализ крови на гормоны щитовидной железы; клинический анализ мочи; посев мочи - всем перенесшим тонзиллит, цистит, пиелонефрит и другие заболевания; бактериоскопическое, бактериологическое исследование отделяемого из урогенитального тракта; мазок на онкоцитологию.

При выявлении заболеваний проводят дополнительные исследования. Каждой беременной выписывают направление на консультацию к специалистам: терапевту, стоматологу, отоларингологу, окулисту, на ЭКГ, УЗИ. Беременная должна предоставить в женскую консультацию результаты рентгенологического обследования супруга на туберкулез - крупнокадровую флюорографию грудной клетки.

Беременные женщины с экстрагенитальной патологией проходят детальное обследование в ранние сроки беременности для решения вопроса о допустимости ее продолжения. В дальнейшем профилактическая госпитализация (после консультации с терапевтом) осуществляется:

- в средние сроки - в этот период беременности нередко выявляются признаки ухудшения течения болезни, в том числе вследствие присоединения акушерской патологии;

- позже 30-й недели - для предупреждения нарастания тяжести основного заболевания, своевременной диагностики акушерской патологии, гипотрофии плода и других осложнений.

При ухудшении течения болезни или появлении симптомов акушерской патологии беременную направляют в стационар независимо от проведения профилактической госпитализации, где осуществляют тщательное наблюдение с применением клинических (в том числе специальных) и лабораторных методов исследования.

Примечание

Анализы на TORCH-инфекции входят в базовый спектр обследования женщин в женской консультации в рамках оказания помощи женщинам в период беременности. Синонимом термина «TORCH-инфекции» является термин «внутриутробные инфекции (ВУИ)».

Для анализа на TORCH-инфекции используют сыворотку или плазму.

В группу TORCH-инфекций включают следующие заболевания:

Контрольные вопросы

С развитием современных медицинских технологий стала возможной оценка состояния плода на протяжении всей беременности - с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения ребенка. В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной планируется использование различных методов исследования состояния плода.

Все методы исследования в акушерстве можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Пренатальный скрининг (от англ. screening - «просеивание») - исследования, проводимые беременным в целях выявления групп повышенного риска в отношении врожденных и наследственных заболеваний, а также осложненного течения беременности. Обнаружение повышенного риска развития пороков плода с помощью методов скрининга не равно установлению диагноза. Понятие «скрининг» имеет принципиальное отличие от понятия «диагностика». Предположительный диагноз может быть подтвержден или опровергнут с помощью дополнительных тестов. Невозможность проведения диагностических тестов, позволяющих установить или исключить наличие патологического процесса при положительном результате скрининга, делает бессмысленным проведение самого скрининга.

К базовым методам пренатальной диагностики относятся биохимический скрининг, эхография и инвазивная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез).

Рекомендуют проведение скрининга в целях обнаружения следующих видов врожденных пороков у плода:

Определение концентрации свободной Р-субъединицы хорионического гонадотропина человека (Р-ХГЧ) и связанного с беременностью плазменного протеина А (PAPP-A). Эти белки во время беременности вырабатываются в большом количестве и, поступая в кровоток матери, легко определяются в венозной крови. Расчет риска аномалий плода, проведенный на основании измерения этих показателей, называется двойным тестом (двойным биохимическим скринингом) I триместра беременности. Исследование проводится на 11-14-й неделе беременности (рис. 7-1). С помощью данного теста можно судить о риске генетических заболеваний у плода - синдрома Дауна (Т21) и синдрома Эдвардса (Т18) (рис. 7-2). Риск дефекта нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска служит АФП, определяемый во II триместре беременности.

Определение концентрации АФП проводят в рамках скрининговых программ для выявления среди беременных группы повышенного риска врожденных и наследуемых заболеваний у плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят с 15-й по 20-ю неделю беременности. АФП синтезируют желточный мешок, печень и в незначительном количестве органы ЖКТ плода. АФП выводится в амниоти-ческую жидкость фетальными почками и трансплацентарно попадает в материнскую кровь с 6-й недели гестации. Содержание АФП в крови плода, матери и в амниотической жидкости зависит от срока гестации. В материнской крови концентрация АФП возрастает с конца I триместра беременности, достигая максимума к 32-34-й неделе. (Среднее содержание АФП в сыворотке крови беременных при сроке 15 нед составляет 26 нг/мл, 16 нед - 31 нг/мл, 17 нед - 40 нг/мл, 18 нед - 44 нг/мл). Уровень АФП в крови матери повышается при некоторых пороках развития плода (дефектах нервной трубки, патологии мочевыделительной системы, ЖКТ и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угрозе прерывания, иммуноконфликтной беременности и др.). Концентрация АФП повышена и при многоплодной беременности. Понижение ее, особенно на фоне высокой концентрации ХГЧ, может происходить при болезни Дауна у плода.

Определение содержания общего ХГЧ или свободной р-субъединицы ХГЧ, АФП и свободного (неконъюгированного) эстриола. Неконъю-гированный эстриол синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой. 90% неконъюгированного эстриола имеет плодовое происхождение, и лишь 10% образуется из эстрона и эстра-диола, секретируемых яичниками матери. При физиологически развивающейся беременности продукция неконъюгированного эстриола повышается в соответствии с увеличением срока гестации. Снижение концентрации этого гормона в крови матери наблюдают при синдроме Дауна, анэнцефалии, оно служит также прогностическим фактором угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.

Расчет риска аномалий плода, проведенный на основании измерения уровня общего ХГЧ или свободной р-субъединицы ХГЧ, АФП и свободного (неконъюгированного) эстриола, называется тройным тестом (тройным биохимическим скринингом) II триместра беременности. Исследования проводят в 16-18 нед беременности. Усеченным вариантом теста служит так называемый двойной тест II триместра беременности, включающий два показателя: ХГЧ или р-субъединицу ХГЧ и АФП. Понятно, что точность двойного теста II триместра ниже, чем тройного.

Эффективность выявления у плода синдрома Дауна при исследовании концентрации АФП и р-ХГЧ составляет 59%, при исследовании содержания р-ХГЧ, АФП и неконъюгированного эстрио-ла - 69%. Исследование АФП как единственного маркера приводит к снижению эффективности скрининга более чем в 3 раза. Замена в «тройном тесте» неконъюгированного эстриола димерным ингиби-ном А позволяет повысить точность диагностики до 79%.

Скрининг I-II триместров (интегральный тест) выполняют в две стадии.

Для вычисления риска развития пороков плода используют специальное программное обеспечение. Простого определения показателей в крови недостаточно, чтобы решить, повышен риск аномалий развития или нет. Программное обеспечение должно быть сертифицировано для использования в целях перинатального скрининга. Расчеты выполняют в три этапа.

По мнению многих специалистов, перинатальный скрининг должен быть сугубо добровольным. Врач акушер-гинеколог или акушерка должны информировать беременную о возможности проведения таких исследований и о целях, возможностях и ограничениях перинатального скрининга. Пациентка сама решает, делать ей анализы или нет. Главная же проблема в том, что никакого лечения обнаруженных аномалий не существует. В случае подтверждения аномалий перед супружеской парой встает выбор: прервать или сохранить беременность.

Ультразвуковая диагностика (рис. 7-3). В настоящее время УЗ-диагностика в период беременности служит наиболее доступным, информативным и безопасным методом определения состояния плода. УЗ-приборы позволяют получать двухмерное изображение (2D) с высокой разрешающей способностью. Двухмерное УЗИ дает плоское изображение плода по длине и высоте. При УЗИ в акушерской практике можно использовать как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования. Задачи УЗИ:

Скрининговое УЗИ проводят трехкратно: при сроках беременности 11-14, 18-21 и 30-34 нед.

При сроке беременности 11-14 нед беременную направляют в медицинскую организацию экспертного уровня пренатальной диагностики для комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение УЗ-скринингового обследования в I триместре беременности, и определения материнских сывороточных маркеров (двойной биохимический тест) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18-21 нед беременную направляют в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30-34 нед УЗИ проводят по месту наблюдения беременной.

Наиболее информативный метод УЗИ при беременности ранних сроков - трансвагинальное сканирование.

УЗИ во II и III триместре позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты, диагностировать нарушения анатомического строения.

В последнее десятилетие используют новый метод УЗ-диагностики - трехмерное (3D) УЗИ (см. рис. 7-3, 7-4). Оно обеспечивает изображение в трех плоскостях: по высоте, длине, глубине, т.е. позволяет получить объемное изображение плода. Данные 3D-УЗИ дополняют и уточняют информацию, полученную при 2D-УЗИ. С его помощью можно диагностировать пороки развития внутренних органов, конечностей, таких частей тела, как лицо, руки, позвоночный столб (полидактилия, spina bifida, заячья губа, волчья пасть и другие аномалии развития). Важный момент исследования - изучение маточно-пло-дово-плацентарного кровообращения (допплерометрия). Сущность эффекта Допплера заключается в изменении частоты УЗ при отражении от движущего объекта (например, эритроцитов).

В последнее время стали широко использовать режим цветного допплеровского картирования (ЦДК) (цветного изображения кровотока). ЦДК повышает точность и скорость исследования за счет прямой визуализации сосудов (рис. 7-5). Поток, направленный в сторону датчика, отображается красным цветом, в противоположную сторону - синим. ЦДК позволяет внутриутробно определять локализацию пуповины (рис. 7-6), диагностировать большинство врожденных пороков сердца, определять непосредственное значение линейной скорости кровотока, соотношение между скоростью кровотока в разные фазы сердечного цикла. Эти показатели кровотока определяют в пупочной артерии, аорте, сонных, почечных и средних мозговых артериях плода. Чаще допплеровское исследование проводят после 24-26 нед беременности (для оценки кровотока в пупочной артерии). Исследование кровотока в средних мозговых артериях плода позволяет выявить сброс в церебральные артерии (для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга в начальной стадии задержки развития плода).

Рекомендуют проводить 3Б-УЗИ в интервале от 12 до 32 нед беременности (рис. 7-7). До 24-й недели беременности плод можно видеть на экране целиком. Позже 3Б-УЗИ позволяет рассмотреть отдельные части его тела: голову, ручки, ножки, лицо. Продолжительность 3Б-УЗИ - 45-50 мин. По мнению проф. В. Демидова, оптимальный срок для проведения 3Б-УЗИ - 24 нед беременности. Выполняют его только в том случае, если для этого есть показания (в частности, при необходимости более тщательной диагностики).

В акушерскую практику внедряется четырехмерное (4D) УЗИ. 4D - то же, что и 3D, с тем отличием, что к длине, высоте и глубине в качестве 4-го измерения прибавляется время. Если трехмерное изображение статично, то четырехмерное показывает объект в движении в реальном времени, позволяет делать запись на различных носителях (рис. 7-8).

Международное сообщество медиков рекомендует придерживаться основного принципа безопасного исследования при помощи ультразвука - ALARA (As Low As Reasonably Achievable), т.е. «так мало, как только возможно».

Кардиотокография представляет собой непрерывную современную регистрацию ЧСС плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как в ходе беременности, так и во время родов. Непрямую (наружную) КТГ используют во время беременности и в родах при целом плодном пузыре (рис. 7-9).

Регистрацию ЧСС проводят УЗ-датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрацию тонуса матки осуществляют тензо-метрическими датчиками. Датчики крепят к животу женщины специальными ремнями. УЗ-датчик (регистрирует сердцебиение плода) смазывают гелем и накладывают на зону наилучшего выслушивания сердцебиения плода; тензодатчик (регистрирует сокращение матки и движения плода) не требует смазки, его накладывают на область правого угла матки. Прямую (внутреннюю) КТГ используют только при нарушенной целостности плодного пузыря. ЧСС регистрируют с помощью игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет не только регистрировать ЧСС плода, но и записывать его ЭКГ; расшифровку проводят с применением специальных компьютерных программ.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин из группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в положении женщины на левом боку (профилактика синдрома сдавления нижней полой вены) в течение 30-60 мин с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20-30 мин (рис. 7-10). Кривые КТГ записывают только в фазе активности плода.

При интерпретации данных КТГ необходимо учитывать ряд моментов.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили широкое применение с появлением УЗ-диагностической техники с высокой разрешающей способностью, обеспечивающей относительную их безопасность. Инвазивные методы исследования выполняет врач акушер-гинеколог. Акушерка готовит беременную, необходимые инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при выполнении исследования инвазивным методом. Все инвазивные процедуры выполняют с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.

Биопсию хориона (рис. 7-18) проводят разными методами. В настоящее время применяют аспирационную трансцервикальную или трансабдоминальную пункционную биопсию хориона в I триместре беременности и трансабдоминальную пункционную биопсию хориона (плаценты) во II триместре. Аспирацию ворсин хориона осуществляют под УЗ-контролем с помощью введенного в толщу плаценты специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием к проведению хорион-биопсии служит пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода. Биопсию хориона не следует выполнять до 10 нед беременности в связи с опасностью возникновения у плода поперечных редукций конечностей, микрогнатии (одна из челюстей, обычно верхняя, имеет необычно маленький размер) (рис. 7-19) и микроглоссии (уменьшение или деформация тканей языка) (рис. 7-20).

Амниоскопия (рис. 7-21) также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно оценить количество и качество околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривают как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, но выполним не у всех беременных, а только в тех случаях, когда шеечный канал может пропустить инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, причем не у всех женщин.

Амниоцентез (рис. 7-22) - пункцию амниотической полости в целях аспирации амниотической жидкости - проводят с использованием трансабдоминального доступа под УЗ-контролем во II- III триместрах беременности. Амниоцентез не рекомендовано делать до 15 нед гестации в связи с более высокой частотой прерывания беременности при раннем его проведении, а также вероятностью возникновения эквиноварусной деформации стоп. Пункцию выполняют в месте наибольшего кармана амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматиза-ции плаценты. Аспирируют 10-20 мл амниотической жидкости (в зависимости от целей диагностики). Амниоцентез применяют для выявления аномалий пола плода, адреногенитального синдрома, связанных с полом наследственных заболеваний, галактоземии, определения несовместимости по системе АВ0, Rh-фактору, кисто-фиброза поджелудочной железы, гликогеноза, синдрома Марфана, фенилкетонурии, синдрома Тея-Сакса, для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода для получения его крови (рис. 7-23). В настоящее время основным методом получения крови плода служит трансабдоминальный пункционный кордоцентез под УЗ-контролем. Манипуляцию проводят во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используют не только в целях диагностики патологии плода, но и для его лечения. При гемолитической болезни плода методом кордоцентеза осуществляют заменное переливание крови плоду.

Биопсия кожи плода - получение соответствующих образцов кожи аспирационным или щипцовым методом под УЗили фетоскопическим контролем для пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом для диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических ферментов печени.

Биопсию тканей опухолевидных образований проводят аспираци-онным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирацию мочи выполняют при обструкционных состояниях мочевыводящей системы (пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под УЗ-контролем в целях получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции).

Контрольные вопросы

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА

С целью обеспечения оптимальных условий для внутриутробного развития плода разработан комплекс профилактических и лечебных мер, объединенных общим названием «антенатальная (дородовая) охрана плода». Основные мероприятия, направленные на охрану плода, проводятся в женских консультациях. Однако даже при условии хорошей организации работы женских консультаций главная роль в антенатальной охране плода принадлежит самой женщине, готовящейся стать матерью.

Влияние вредных факторов на плод в период внутриутробного развития и на ребенка намного опаснее, чем на взрослого человека. Плод развивается в организме матери, который является для него внешней средой обитания. Следовательно, развитие плода зависит, с одной стороны, от благополучия и здоровья матери - его собственной среды обитания, а с другой - от окружающей мать среды, которая через материнский организм также оказывает воздействие на плод. Организм матери защищает плод от вредных влияний окружающей среды, но защитные возможности матери, к сожалению, ограничены, и когда они истощаются, действие вредных факторов усиливается. Поэтому все вредные факторы, влияющие на развитие плода, условно можно разделить на 2 группы: 1) исходящие от матери; 2) исходящие из внешней среды и действующие на плод через мать.

В зависимости от дозы, интенсивности, продолжительности вредного воздействия и срока беременности могут отмечаться ускорение, замедление и полная остановка развития плода.

Вредные факторы, вызывающие аномальное развитие плода, называются тератогенными. Тератогенез - это возникновение пороков развития у плода под действием тератогенных агентов (радиации, химических, лекарственных веществ, инфекций). Тератогенные эффекты могут проявляться как анатомическими дефектами, так и генными или цитогенетическими нарушениями. Тератогенным считается такое влияние, которое приводит к пороку развития плода или эмбриона, развивавшегося до этого нормально.

Вредные факторы условно можно разделить на группы:

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПЛОД

В период беременности алкоголь должен быть полностью исключен. Во многих странах мира издавна существовали обычаи, запрещающие новобрачным пить спиртные напитки. Во время свадьбы на Руси молодым давали только квас. Делалось это с единственной целью - чтобы после ритуального застолья не зачать неполноценных детей, чтобы потомство рождалось здоровым.

Этиловый спирт и его метаболиты быстро проникают через плаценту и в высоких концентрациях содержатся в органах и тканях плода (особенно в ЦНС). Токсическое действие этилового спирта на плод усиливается из-за отсутствия в его печени алкогольдегидроге-назы - фермента, разрушающего этанол у взрослых.

Алкоголь не только проходит через плацентарный барьер, но и поражает саму плаценту, неблагоприятно влияет на организм матери, нарушает питание плода, ухудшает условия его развития. Доказано, что плод особо чувствителен к пагубному воздействию алкоголя. И если беременная употребляет спиртные напитки, то с кровью матери в организм ее будущего ребенка попадает биологический яд. Это касается всех видов алкоголя, в том числе легких виноградных вин и пива, употребляемых даже эпизодически и в малых дозах.

Алкоголь нарушает развитие плода в разные сроки беременности неодинаково, но особенно большую опасность представляет употребление женщиной спиртных напитков в первые 3 мес беременности, когда происходят закладка и формирование основных органов и систем ребенка. Концентрация алкоголя в крови плода нарастает сравнительно быстро. Необходимо учитывать, что употребление спиртных напитков беременной значительно снижает защитные силы организма самой женщины, повышая ее восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям, осложняет течение беременности и родов.

Многочисленные клинические наблюдения подтверждают, что у большинства детей, родившихся у матерей, даже эпизодически употреблявших во время беременности спиртные напитки в малых дозах, отмечается отставание в психофизическом, а в дальнейшем и в умственном развитии. В ряде случаев формируются врожденные пороки, причем иногда такие дефекты проявляются не сразу.

У детей, рожденных от матерей, страдающих алкоголизмом, возникает так называемый алкогольный синдром плода (АСП), для которого характерны следующие нарушения:

Нередко беременность у женщин, страдающих алкоголизмом или эпизодически употребляющих алкоголь, заканчивается выкидышем или преждевременными родами.

Алкоголь облегчает воздействие на плод других вредных факторов. Так, он может спровоцировать многие наследственные заболевания, которые при благоприятном течении беременности могли бы не проявиться.

Таким образом, алкоголь, воздействуя на формирующийся в утробе матери плод, задолго до рождения ребенка может нанести непоправимый вред его здоровью.

ВЛИЯНИЕ НИКОТИНА НА ПЛОД

Не менее опасно курение во время беременности. Медики единодушны во мнении: курение наносит страшный вред будущему ребенку.

Курение беременной вызывает спазм маточных сосудов, продолжающийся 20-30 мин после одной выкуренной сигареты, подавление дыхательных движений плода, появление в крови плода никотина и других токсичных веществ, что приводит к задержке роста массы тела и рождению ребенка с ее дефицитом, риск перинатальной смертности и синдрома внезапной смерти в неонатальном периоде, развития легочной патологии как у новорожденного, так и у детей более старшего возраста, задержку психомоторного развития и энцефалопатию.

В литературе также выделяют табачный синдром плода. По статистике, у женщин, даже курящих умеренно (от 1 до 9 сигарет в день), смерть новорожденных на 20,8% выше, чем у некурящих женщин; смертность новорожденных повышается до 25,9%, если женщина выкуривает более 10 сигарет в день. А это значит, что выкуривание полпачки сигарет в день ведет к рождению мертвого ребенка в каждом 4-м случае. Нужны ли более веские доказательства вреда курения?

Никотин выделяется с молоком матери, поэтому кормящая женщина, если она курит, отравляет своего ребенка, который вырастет слабым, хилым, будет в большей степени подвержен различным заболеваниям, чем дети некурящих родителей.

ВЛИЯНИЕ НАРКОТИКОВ НА ПЛОД

Употребление наркотиков оказывает крайне неблагоприятное воздействие на течение беременности и развитие плода.

У женщин, курящих марихуану во время беременности, повышена частота выкидыша, преждевременных родов, кровотечения.

Героин (особенно недостаточно очищенный) обладает выраженным тератогенным эффектом. Основное неблагоприятное действие на плод при употреблении героина состоит в развитии синдрома отмены у новорожденного, что в 3-5% случаев приводит к гибели ребенка.

Метадон (аналог героина) обладает такими же свойствами. Фенилциклидин, или ангельская пыль, вызывает развитие дефектов у плода.

В акушерской практике увеличились случаи беременности на фоне постоянного приема кокаина. Употребление кокаина участилось в связи с доступностью крэка - недорогой высокоочищенной формы кокаина (назван так из-за хрустящего или скрипящего звука, возникающего при нагревании кристаллов). Кокаин курят, вдыхают или вводят внутривенно.

При употреблении кокаина у беременной возникают неврологические (судороги, разрывы сосудов головного мозга, послеродовая аневризма сосудов головного мозга), сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, гипертензия, аритмии, внезапная смерть), инфекционные (при внутривенном введении у беременных повышен риск развития бактериального эндокардита, ВИЧ-инфекции) осложнения.

Наркоманы часто страдают инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) - гонореей, хламидиозом, сифилисом, папил-ломатозом, причинами которых являются неразборчивость в половых связях, сексуальные услуги в обмен на наркотики, проституция.

У беременных под влиянием наркотиков довольно часто возникают акушерские осложнения: самопроизвольные аборты, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода или его внутриутробная гибель, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода, дефект развития конечностей, аномалии мочевыводящих путей, перинатальный инсульт головного мозга.

ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

В настоящее время около 80% женщин во время беременности получают различные лекарственные препараты, в том числе такие активные, как гормоны, антибиотики, снотворные, седативные средства и др.

Влияние на плод и новорожденного лекарственных средств, вводимых во время беременности, родов и в послеродовом периоде, является предметом пристального внимания акушеров-гинекологов. В ряде стран проводятся специальные исследования по выявлению тератогенных свойств лекарственных средств. Все лекарственные препараты до применения в клинической практике проходят исследования на тератогенность.

Влияние на плод лекарственных веществ определяется:

Абсолютными тератогенами являются антиметаболиты (6-меркаптопурин, аминоптерин^ и др.), алкилирующие соединения [циклофосфан, допан^, тиотепа (Тиофосфамид*) и др.], противоопухолевые антибиотики (актиномицин^, сарколизин и др.).

Некоторые антибиотики отрицательно влияют на плод вследствие проницаемости плаценты. К ним относятся тетрациклин (вызывает задержку роста плода, расщепление верхнего нёба, сращение пальцев на руках и ногах, поражение зачатков молочных зубов, оказывает гепатотоксическое действие), хлорамфеникол (Левомицетин*) (вызывает изменения в печени плода и влияет на его кроветворную систему - гипопластическая анемия), сульфаниламид (Стрептоцид*) (может привести к необратимой дистрофии слухового нерва у плода и вызвать глухоту).

Эмбриотоксическое и тератогенное действие оказывают также сульфаниламиды пролонгированного действия, противодиабетические гипогликемические сульфаниламиды, гормональные препараты (адренокортикотропный гормон, диэтилстильбэстрол^P, андрогенные и тиреостатические препараты), антикоагулянты непрямого действия [дикумарин^P, этил бискумацетат (Пелентан*)], ингибиторы функции тромбоцитов, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин^P, триметин, этосуксимид), антидепрессанты (амитриптилин, имизин^P и др.), транквилизаторы [мепротан^P, диазепам (Сибазон*)], антигипертензивные препараты группы раувольфии, противомалярийные и противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин), антигистаминные препараты (меклизин^P, циклизин^P).

Многие химические вещества и лекарственные препараты переходят не только к плоду через плаценту, но и в молоко кормящей матери.

ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Инфекция, переданная плоду от матери, называется внутриутробной и встречается в 0,5-2,5% случаев. Источниками инфицирования плода являются кровь матери (бактериемия), очаги воспалительного процесса в матке и придатках, наличие патогенной микрофлоры во влагалище.

В антенатальном периоде инфекция может передаваться трансплацентарным путем:

Второй путь заражения плода - восходящая инфекция из влагалища и шейки матки через поврежденный или неповрежденный плодный пузырь.

Краснуха. Частота заболевания составляет 90% при инфекции у матери в первые 12 нед беременности, 53% - на 13-16-й неделе и 36% - на 17-22-й неделе беременности. Характерные последствия краснухи: отставание плода в развитии, гипотрофия, катаракта, ретинит, иногда глаукома, врожденный порок сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии), глухота.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Частота выявления цитомегаловируса в секрете матки возрастает с увеличением сроков беременности с 1,6% в I триместре до 11,3-27,8% в III триместре. Клинические признаки ЦМВИ: отставание плода в развитии, гипотрофия, микроцефалия, перивентрикулярные мозговые кальцификаты, хориоретинит, гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, петехиальная сыпь, тромбоцитопения.

Герпетическая инфекция. Частота неонатальной герпетической инфекции составляет 1 случай на 7500 родов. Заболевания плода и новорожденного чаще вызывает генитальный вирус II типа, который выделяется из шеечного секрета и мочи у 9,4% беременных. При заболевании матери в I триместре беременности вирус, проникая к плоду гематогенным путем, вызывает спонтанный аборт или пороки развития (микроцефалия, микроофтальмия, кальцификаты в ткани мозга). Герпетическая инфекция в более поздние сроки беременности приводит к мертворождению, а при заражении непосредственно перед родами или во время рождения у детей наблюдаются генерализованная или локальные формы инфекции.

Токсоплазмоз. При инфицировании матери в I триместре беременности около 83% плодов остаются здоровыми, при заболевании во II триместре - до 75%, в III триместре - только 35%.

Возбудитель, проникая во все органы (чаще - в клетки ЦНС и ретикулоэндотелиальной системы), образует псевдоцисты, на месте которых формируются некрозы, кистевидные полости, участки рубцевания и очаги обызвествления.

Грипп и острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Вирусы гриппа и ОРВИ проникают к плоду трансплацентарным путем. При внутриутробном инфицировании, особенно на ранних стадиях развития, часто происходит досрочное прерывание беременности, отмечаются высокая перинатальная смертность, врожденные пороки развития плода (гипоспадия, аномалия клитора, заячья губа и др.).

ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Физические факторы могут оказывать тератогенное, мутагенное и канцерогенное воздействие.

Неионизирующее электромагнитное излучение и гипертермия обладают эффектом прогревания или теплового удара, а также эмбрио-токсичностью, особенно в доимплантационный период.

УФ-лучи слабо проникают в ткани, поэтому их тератогенное или мутагенное влияние маловероятно. В то же время они способствуют возникновению злокачественных новообразований кожи, особенно при пигментных нарушениях.

Облучение на доимплантационной или ранней стадии имплантации приводит к гибели эмбрионов. На любой последующей стадии облучение вызывает задержку развития и пороки. ЦНС особенно чувствительна к облучению на всех стадиях эмбриогенеза, последствиями этого являются микроцефалия и умственная отсталость.

Отрицательное влияние производственных факторов на организм беременной и плода исключается при строгом соблюдении трудового законодательства, в том числе законов, охраняющих здоровье трудящихся женщин и их потомства. При нарушениях охраны труда и случайных обстоятельствах возможно действие неблагоприятных факторов на мать и плод. Патогенными могут быть как физические факторы (вибрация, гипер- и гипотермия, ионизирующее излучение), так и химические вещества (ртуть, бензол, ацетилен, сероводород, сероуглерод, сурьма, ацетон, метанол, хлоропрен, стирол, формальдегид, некоторые пестициды и др.).

Контрольные вопросы

Роды - психологически важнейший, кульминационный период, когда женщина эмоционально напряжена, ждет рождения ребенка, ловит каждое слово врача, акушерки, медицинской сестры, сопоставляет происходящее со своими ожиданиями, нуждается в постоянной помощи, особенно психологической. Организм женщины испытывает значительную физическую и психологическую нагрузку, поэтому необходима физиопсихопрофилактическая подготовка (ФППП) беременных к родам.

Впервые ФППП как система подготовки к родам была разработана в 50-е годы прошлого века российскими учеными И.И. Вельвовским, В.И. Платоновым, А.П. Николаевым; в основе ее лежит учение о сущности родовой боли. Существенное значение имеет утверждение, согласно которому в формировании родовой боли, кроме раздражения нервных окончаний матки (и других отделов родовых путей), участвует условно-рефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему, а также признание ведущей роли коры большого мозга в возникновении болевых ощущений.

К основам метода ФППП относится также положение о необязательности боли для нормального течения родового акта и зависимости интенсивности болевых ощущений от особенностей нервной системы роженицы. Известно, что раздражение нервных окончаний в матке и других отделах полового аппарата при родах происходит всегда, однако степень болевых ощущений у рожениц бывает различной в зависимости от функционального состояния нервной системы. У некоторых женщин роды протекают с незначительной болью и даже бывают безболезненными. Многие роженицы испытывают умеренные боли, ведут себя спокойно, выполняют указания врача. Такие реакции на болевые раздражения наблюдаются обычно у спокойных, уравновешенных женщин. Пациентки с неуравновешенной нервной системой подвержены страху и другим отрицательным эмоциям. У этих женщин порог болевой чувствительности низкий, поэтому раздражение нервных элементов, связанное со схватками и потугами, воспринимается как сильные боли. Роженица беспокойна, мешает вести роды. Следовательно, реакция рожениц при одинаковых раздражениях нервных окончаний полового аппарата бывает различной. Степень болевых ощущений меняется в зависимости от характера деятельности высшего отдела ЦНС.

Цель ФППП женщины к родам - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору головного мозга в процессе ФППП способствует уменьшению болевых ощущений.

ФППП к родам проводится с 1-го посещения беременной женской консультации. С 15-16-й недели беременности женщине целесообразно посещать школу матерей, занятия в которой проводят акушер-гинеколог, детский врач, психолог, подготовленная акушерка, медицинская сестра, юрист. На занятиях демонстрируют наглядные пособия, включающие предметы туалета для беременных, предметы ухода за новорожденными и др.

Санитарно-гигиеническое обучение, входящее в комплекс ФППП беременных к родам, включает вопросы режима жизни, труда и отдыха, рационального питания, личной гигиены и использования природных факторов, благотворно действующих на организм. Большинство женщин, особенно первородящих, недостаточно осведомлены о процессе родов, слышали о болях в родах и поэтому неоправданно страшатся их приближения. Действительно, родовые схватки могут быть болезненными, однако заблаговременная ФППП к родам делает их управляемыми самой роженицей, вследствие чего схватки воспринимаются менее болезненно и роды проходят без особого труда для женщины. С целью физической подготовки к родам беременным рекомендуется проведение определенного комплекса гимнастических упражнений (рис. 9-1).

Многочисленные наблюдения убедили в том, что систематические занятия гимнастикой в период беременности нормализуют, стабилизируют функциональные системы матери, обеспечивающие благополучное развитие плода, повышают защитные силы организма, адаптируют его к физическим нагрузкам в родах. Под влиянием многократно повторяющейся мышечной работы организм приобретает способность к более быстрой и полной мобилизации ресурсов в момент предъявления к нему высоких требований и экономному их использованию. С этой точки зрения гимнастика во время беременности рассматривается как одно из мероприятий по предупреждению осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Цель комплекса гимнастических упражнений - последовательно включать в тренировку мышечные группы организма, принимающие активное участие в процессе родов. В связи с этим система физических упражнений разделяется на 3 комплекса, охватывающих периоды беременности до 16 нед, от 17-й до 31-й недели и от 32-й недели до родов.

Занятия гимнастикой в первые недели предусматривают обучение беременных навыкам правильного дыхания, правильного напряжения и расслабления мускулатуры тела, постепенной адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. В комплекс включают упражнения для тренировки мышц рук, ног, корпуса, брюшного и грудного дыхания.

С 17-й до 31-й недели особое внимание уделяется упражнениям, направленным на укрепление мышц брюшного пресса и спины, которые несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести, а также мышц стопы в связи с возможным уплощением и плоскостопием. Для этого используются движения, способствующие увеличению гибкости и пластичности позвоночника и тазовых сочленений, при этом многие упражнения выполняются с гимнастической палкой. В период максимальной функциональной нагрузки на сердце (28-32 нед) целесообразно уменьшить общую физическую нагрузку за счет введения большего количества дыхательных упражнений.

Широко используются движения для укрепления мышц ног с целью профилактики венозного застоя в нижних конечностях.

В 3-м комплексе упражнений особое значение придается развитию и закреплению навыков, применяемых в родовом акте: волевому напряжению и расслаблению мышц брюшной стенки, тазового дна и тренировке дыхания с задержкой вдоха, выдоха и последующим полным расслаблением тела (релаксация). С этой целью используются упражнения, имитирующие позы при потугах.

В комплекс гимнастических упражнений вводятся приемы «обезболивания» родов, с которыми женщины знакомятся на занятиях по ФППП к родам. В женской консультации обычно проводят групповые занятия по гимнастике. Их проводит методист лечебной физкультуры или специально обученная медицинская сестра. При подборе гимнастических упражнений учитывают возраст женщины, особенности ее телосложения, стараясь, чтобы физические нагрузки были посильными. При этом осуществляется контроль частоты пульса, дыхания, АД до и после гимнастики, результаты заносятся в учетную карту, оформляемую на каждую беременную. После некоторого обучения женщины самостоятельно контролируют перечисленные физические параметры. Гимнастика продолжается 20-25 мин и завершается УФ-облучением обнаженных беременных, которое особенно полезно зимой. Если в силу каких-либо причин беременная не может посещать занятия физкультурой в женской консультации, их можно самостоятельно выполнять дома. Занятия проводятся в медленном темпе, каждое упражнение повторяется 3-5 раз. После гимнастики не должна ощущаться физическая усталость, пульс остается в пределах нормы (60-80 в минуту). После гимнастики рекомендуется несколько минут посидеть в кресле в расслабленной позе. Для упражнений желательно иметь специальную спортивную одежду.

С целью психологической подготовки к родам организованы специальные занятия, на которые приглашают женщин после 32 нед беременности. На этих занятиях беременная получает сведения о строении половых органов, функции матки во время беременности и родов, внутриутробной жизни плода, течении родового процесса, методах самообезболивания в родах. Подробно изучаются с учетом периода родов приемы «обезболивания», которые женщина может самостоятельно применять в родах во время схваток. С успехом практикуются занятия под руководством детского врача, который знакомит беременных с правилами ухода за новорожденными.

Юрист знакомит женщин с принятыми в стране правилами и законами по охране интересов матери и ребенка. В последнее время широкое распространение получает подготовка беременных по программе «Семейные роды». Эта программа предусматривает подготовку женщины к родам с участием мужа или другого близкого человека. Доверительное отношение к акушерке и врачу, гуманное, доброжелательное отношение к беременной и ее близким со стороны медицинского персонала в сочетании с принятием правильных решений являются залогом успеха и благополучного исхода родов.

Успешным оказалось введение в комплекс ФППП элементов аутогенной тренировки. Характерной особенностью этого метода является то, что сам тренирующийся включается в психотерапевтическую работу при полном сохранении инициативы и самоконтроля. Цель аутогенной тренировки - мобилизовать основные системы организма и эффективно выполнять «приказ» в соответствии с волевым желанием человека. Аутотренинг во время беременности готовит женщину к выполнению главной функции организма в родах - активной деятельности матки.

А.В. Терещенков разработал вариант самостоятельной тренировки беременных и с успехом применил его на практике. Курс рассчитан на 9-10 занятий, продолжительность каждого занятия - 7-10 мин.

Цель 1-го занятия - научить женщину расслабляться: сначала надо расслабить мышцы лица, затем - верхних и нижних конечностей. Для этого необходима удобная поза в кресле, голова должна свободно лежать на его изголовье, не вызывая напряжения мышц шеи. Занятие начинается с установления контроля над дыханием, которое должно быть спокойным, по возможности брюшным, с удлиненным выдохом. Сначала надо расслабить мышцы лица, лба, брови в нейтральном положении, веки опущены, взгляд нужно фиксировать немного кнутри и книзу, язык мягко прижать к верхним зубам, нижняя челюсть немного отвисает («маска релаксации»). Повторить выполнение «маски» 2-3 раза. Расслабить мышцы шеи и затылка, затем мышцы верхних конечностей. Обычно начинают с правой руки; нужно мысленно представить руки свободно свисающими. Затем в таком же порядке расслабляют мышцы ног. Занятия заканчиваются активным выходом из состояния мышечного расслабления.

2-е занятие: преднамеренное усилие ощущений тяжести и тепла в руках и ногах. Для этого необходимо ярко представить себе эти ощущения, словесно в виде самоприказа. Предлагается повторять про себя: «Я хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Руки и ноги тяжелые и теплые». Постепенно изменяя (сокращая) фразу от пожелания «я очень хочу…​» переходим к утверждению «руки и ноги стали тяжелые и теплые». После самоприказа проверяют, как он повлиял на ощущения. К концу занятия нужно добиться ощущения максимального отдыха и телесного покоя.

3-е занятие: дыхательная гимнастика. Она состоит в правильной регуляции продолжительности вдоха, выдоха, паузы после выдоха. Выполняется под устный счет и условно делится на 4 этапа:

В числителе - продолжительность вдоха, в знаменателе - продолжительность выдоха, третий показатель - пауза после выдоха. Каждый счет равен 1 с.

На первом этапе постепенно увеличивают продолжительность выдоха до тех пор, пока он не станет в 2 раза длиннее вдоха; на втором этапе пауза после выдоха равна половине вдоха; на третьем этапе удлиняют вдох и паузу после выдоха; на четвертом этапе дыхание постепенно возвращается к исходному. Продолжительность дыхательной гимнастики - около 4 мин.

На 4-м занятии повторяется предыдущая программа и предлагается следующая формула самоприказа, чтобы вызвать ощущение тепла в животе: «Я очень хочу, чтобы мой живот прогрелся приятным глубинным теплом. Очень хочу, чтобы мой живот прогрелся приятным глубинным теплом. Хочу, чтобы мой живот прогрелся приятным глубинным теплом. Мой живот прогрелся приятным глубинным теплом. Живот прогрелся приятным теплом. Живот прогрелся».

Требуется не простое повторение формул, а эмоциональное переживание их. Это занятие фактически подготавливает беременную к органотренировке, т.е. выполнению приказа, адресованного органам брюшной полости.

На 5-м занятии предлагаются упражнения на регуляцию сердечной деятельности. Начинают тренировку с повторения предыдущих упражнений: сосредоточив внимание на левой руке, надо представить ее свисающей и спускающейся в ванну с теплой водой. Уровень воды от кончиков пальцев постепенно разогревается от чуть теплой до приятно горячей. Теплая волна поднимается от руки вверх, и появляется ощущение тепла в левой половине грудной клетки. Ощущение тепла в левой руке сопровождается расширением коронарных сосудов сердца, что улучшает питание сердечной мышцы.

6-е занятие предусматривает другой вариант упражнений для сердца. Нужно представить, что в левой руке теннисный мяч. По команде начинают мысленно сжимать его в ритме дыхания. На вдохе мяч мысленно сжимается, на выдохе разжимается. Темп движений кисти ускоряют, а ритм дыхания прежний. Движения продолжаются 1-2 мин. Обычно после упражнения появляется ощущение легкой мышечной усталости в левой руке и выраженного тепла с распространением на левую половину грудной клетки.

На 7-м занятии разучивают упражнения, направленные на регуляцию ритма сердцебиения. Для этого надо отрегулировать частоту дыхания по пульсу так, чтобы продолжительность вдоха и выдоха соответствовала определенному количеству ударов пульса (например, 3 удара пульса на вдохе и 3 удара на выдохе). Затем меняют ритм дыхания, то учащая, то замедляя его и по-прежнему контролируя ритм пульса. Если при изменении дыхания изменяется ритм пульса, цель упражнения достигнута.

На 8-м занятии разучивают упражнения, направленные на появление ощущения прохлады в области лба. Для этого предлагается сделать несколько вдохов через рот, почувствовать прохладу вдыхаемого воздуха. Перейдя на обычное носовое дыхание, надо постараться сохранить ощущение прохлады при вдохе, особенно по контрасту с выдыхаемым воздухом. Фиксация внимания на температурном контрасте создает ощущение прохладного ветра в верхней части лица, дыхание становится легким и свободным. После выполнения этого упражнения возникает ощущение «отдохнувшего мозга».

9-е занятие предназначено для отбора упражнений, которыми нужно пользоваться во время родов. При этом надо различать 2 состояния во время родов: 1-е - когда шейка матки раскрывается, и 2-е - когда изгоняется из матки плод. В этих состояниях, в свою очередь, учитываются 2 момента: схватки и паузы.

В период раскрытия шейки матки нужно установить контроль дыхания. В момент схватки дыхание должно быть брюшным и глубоким. При болезненных схватках надо проводить мысленный счет, согласованный с дыханием. Обычно цикл дыхания (вдох-выдох-пауза) длится 5 с. Нужно мысленно от общей продолжительности схватки, которая длится 50 с, отнять эти 5 с и сказать себе: «Мне осталось еще 45 с». Затем после каждого дыхания счет времени схватки уменьшать на 5 с. Такой контроль за продолжительностью схватки ослабляет восприятие болевого ощущения. Такой же контроль должен быть за мышцами матки. Зная, что мышечное напряжение вызывает напрасную трату сил, нужно в момент схватки остаться в состоянии расслабления. Но это расслабление не пассивное, а активное. В этот период применяются формулы самовнушения: «Я спокойна. Схватка - показатель родовой деятельности. Постепенно схватки будут усиливаться. Дыхание у меня ровное, глубокое. Мышцы расслаблены. Схватка заканчивается. После этого будет период отдыха». Между схватками женщина применяет приемы релаксации, начиная с мышц лица и кончая мышцами нижних конечностей. Самовнушение в период между схватками осуществляется мысленным повторением формул: «Я спокойна. Контролирую себя. Мое дыхание ровное, спокойное. Мышцы лица расслаблены. Расслаблены мышцы плеч, предплечий, кистей рук. Все мышцы моих рук полностью расслаблены и теплы. Расслаблены мышцы промежности, ягодиц. Полностью расслаблены мышцы бедер, голени. Между схватками мой организм отдыхает. Роды у меня протекают благополучно. Я спокойна. Я хорошо ощущаю шевеления ребенка. Состояние ребенка хорошее. Я за него спокойна».

В период изгнания плода необходимо чередовать мышечное напряжение в момент потуги и полное расслабление между потугами. В момент потуги мысленно повторяются формулы: «Вдох. Напрячь мышцы живота. Плавно усилить давление на низ. Давление сильнее и сильнее. Ребенок все дальше продвигается по родовым путям. Плавный выдох». За время одной потуги установку повторяют трижды.

Опыт проведения таких занятий показал, что беременные легко усваивают рекомендованные приемы и сами положительно оценивают в родах результаты подготовки. Роженицами с аутогенной тренировкой длительность родов воспринимается гораздо короче, чем они продолжались в действительности, так как начало родов не сопровождалось болевыми ощущениями.

Таким образом, физкультура и психопрофилактическая подготовка, названные комплексом ФППП беременных к родам, мобилизуют все физические и психические силы женщины для благополучного течения и исхода родов.

Результаты обследования беременной и отметку о посещении занятий по психопрофилактике заносят в специальную обменную карту, которая выдается на руки женщине для предоставления ее в родильный дом при госпитализации.

Контрольные вопросы

Роды - сложный физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути (per vias naturalis).

Физиологические роды (partus maturus normalis) происходят в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней, или 40 нед) после наступления беременности, когда плод становится зрелым и вполне способным к внеутробному существованию.

ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Прелиминарный период (предвестники родов, подготовительный период):

Наиболее явные предвестники родов - нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистая пробка). У одних женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других он спонтанно прекращаться и возобновляться через 1 сут и более.

Началом родов считают:

В настоящее время общепринято считать, что неосложнен-ные роды у первородящих женщин должны продолжаться от 8 до 14 ч, у повторнородящих - от 6 до 12 ч. Укорочение продолжительности родов в современных условиях объясняется рядом обстоятельств. Прежде всего в настоящее время принята выжидательно-активная тактика ведения родов, состоящая в массовом применении метода ФППП женщин к предстоящим родам, в широком использовании спазмолитических и болеутоляющих средств, медикаментозных методов коррекции сократительной деятельности матки.

Согласно современным представлениям, к категории патологических относятся роды, продолжительность которых превышает 18 ч. В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, происходит так называемая биохимическая травма миометрия, обусловленная накоплением в мышечных клетках недоокисленных продуктов обмена (в первую очередь молочной кислоты).

Периоды родов

Первый период - период раскрытия, начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки (10-12 см). У первородящих длится 10-12 ч (8-10 ч), у повторнородящих - 6-8 ч.

Второй период - период изгнания, начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка. У первородящих длится 1-1,5 ч, у повторнородящих - от 15 мин до 1 ч.

Третий период - последовый, начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. У первородящих и повторнородящих в среднем длится 30 мин.

ТЕЧЕНИЕ, ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ Течение I периода родов

Схватки - волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, являются главной родовой изгоняющей силой (рис. 10-1). Схватки бывают раскрывающие, изгоняющие, последовые, послеродовые. Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по своему желанию, они наступают периодически через определенный промежуток времени; промежутки между схватками называются паузами. Сокращения матки обычно бывают болезненными, но степень болевых ощущений у женщин различная. По силе схватки могут быть слабые, средней силы, сильные.

Сокращения матки начинаются в области дна - правого трубного угла. Волна сокращений с правого трубного угла распространяется на левый трубный угол, затем переходит на область тела матки и потом захватывает нижний маточный сегмент (тройной нисходящий градиент).

Полагают, что в матке существует доминирующий очаг возбуждения, локализирующийся чаще в ее правом углу (водитель ритма - пейсмекер); отсюда волна сокращений распространяется на всю мускулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сегмент растягивается и истончается.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности. Сокращения матки постепенно возрастают (stadium incrementi), достигают наивысшей степени (acme), затем происходит расслабление мускулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу.

При обследовании рукой легко улавливается, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно расслабляется. В начале I периода родов схватки длятся 10-15 с, возникают через 10-15 мин; в середине I периода в среднем длятся 30-35 с через 4-4,5 мин; в конце - 50 с через 2-3 мин. Во время схваток возрастает внутри-маточное давление.

В I периоде родов происходят постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки и установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

- контракция - сокращение мышечных волокон;

- ретракция - смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения;

- дистракция - растягивание круговой мускулатуры шейки матки.

Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодо-вместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Часть отслоившихся оболочек, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Он способствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.

С развитием сильных схваток между сокращающимся верхним сегментом и растягивающимся нижним сегментом матки начинает обозначаться граница; она называется пограничным, или контрак-ционным, кольцом. Пограничное кольцо имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать на матке через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4-5 поперечных пальцев при полном раскрытии маточного зева).

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и повторнородящих происходят не одинаково. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, затем расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу (рис. 10-2, 10-3). По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается шейка матки; закрытым остается только наружный зев. В дальнейшем происходят растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться (рис. 10-4, 10-5), края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится полным.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности вследствие его расширения и надрывов при предыдущих родах (рис. 10-6). В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В I период родов наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки (рис. 10-7, 10-8).

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик пальца, затем - 2 пальца (3-4 см). По мере раскрытия зева края его все более истончаются, к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы. Раскрытие считается полным, когда зев расширяется на 10-12 см. Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца, плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает.

Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения (прилегания); пояс делит околоплодные воды на передние и задние (рис. 10-9).

Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое), характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания. К концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды (100-200 мл, светлые или «молочные» - слегка мутноватые от примеси сыровидной смазки, эпидермиса, пушковых волос). Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод, отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов - исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева.

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели.

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают действие внутриматочного давления, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль.

Ведение I периода родов заключается в необходимости выполнять ряд следующих действий

I периода родов не излились воды, проводится влагалищное исследование, плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов (амниотомия) в момент его наибольшего напряжения. Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ по «Оказанию медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде», влагалищное исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 ч.

Алгоритмы выполнения манипуляций в I периоде родов

Прием роженицы в приемно-смотровом отделении В фильтре:

В смотровой:

В помещении для санитарной обработки:

Примечание. Следует получить у пациентки информированное согласие на проведение любого исследования.

Измерение АД

Примечание. АД измеряется на обеих руках.

Измерение температуры тела

Измерение массы тела беременной

Измерение роста беременной

Определение продолжительности схваток и пауз

Алгоритм выполнения манипуляций: наружная пельвиоме-трия, приемы Л. Левицкого, выслушивание сердцебиения плода, измерение окружности живота, ВДМ, измерения c. diagonalis (см. главу 6).

Алгоритм действий при определении группы крови и резус-принадлежности пациентки

Влагалищное исследование в родах

Примечания

Катетеризация мочевого пузыря

Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты

Алгоритм выполнения манипуляций: постановка очистительной клизмы, санитарная обработка поступающих рожениц и беременных (см. главу 3).

Течение II периода родов

По данным многих авторов, продолжительность II периода родов у первородящих равна примерно 45-60 мин (не должна превышать 1-1,5 ч), а у повторнородящих - 15-30 мин (не должна превышать

30-60 мин). Полное раскрытие шейки матки свидетельствует о начале II периода родов.

После излития передних вод:

на тазовом дне, одно плечико обращается к симфизу, другое- к крестцу;

В I периоде родов головка плода совершает некоторое поступательное движение, в основном же ее продвижение по родовым путям происходит в период изгнания. Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия зева и отхождения околоплодных вод (своевременного) под влиянием усиливающихся сокращений матки и брюшного пресса. Под действием этих сил происходит формирование плода и головка вступает в таз.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода

Различают 4 момента биомеханизма родов.

В период изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого (рис. 10-14). Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой. Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка плода входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см). Этой наименьшей окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см).

Ведение II периода родов

Во II периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено. Необходимо следующее.

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (оцениваются сердцебиение, дыхание, окраска кожных покровов, тонус мышц, рефлексы новорожденного).

Алгоритмы выполнения манипуляций во II периоде родов

Достижение головки плода наружным приемом (метод Пискачека) (рис. 10-21).

Примечание

Обработка наружных половых органов (туалет) роженицы

Подготовка акушерки к родам

Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания плода

Акушерское пособие при заднем виде затылочного предлежания плода (рис. 10-26)

Примечание

После оказания акушерского пособия в родах при переднем и заднем видах затылочного предлежания плода:

Профилактика офтальмобленнореи (рис. 10-28)

Примечание

Первичная обработка пуповины (рис. 10-29)

Примечание

Вторичная обработка пуповины (рис. 10-30)

Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.

Примечание. При использовании набора «Умбикат» (стерильного набора для обрезания пуповины у новорожденного) необходимо:

Туалет новорожденного

Течение III периода родов

Третий период родов - последовый, начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа; послеродовой период продолжается 5-7 мин (в среднем 10-15 мин), но не более 30 мин. В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления.

Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра (по Шульце), либо с ее края (по Дункану).

Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения плаценты вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в III периоде родов. В I и II периодах родов отслойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоединение потуг в период изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки; отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление.

Последовый период характеризуется выделением крови из маточно-плацентарных сосудов, целостность которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 0,5% от массы тела. Это кровопотеря физиологическая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов, в связи с чем кровотечение прекращается.

Ведение III периода родов

Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов, видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять АД, справляться о самочувствии.

Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей; для этого под ее таз подкладывают специальный почкообразный лоток или прокипяченное судно; наблюдают за формой матки, ВДМ, следят за состоянием мочевого пузыря и не допускают его переполнения.

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 30 мин. Активные меры для ее удаления требуются при патологической кровопотере и ухудшении состояния женщины, а также если плацента задерживается в матке дольше 30 мин.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты; при положительных признаках женщине предлагают потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к выделению отделившегося последа; при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного, внутреннего кровотечения проводят ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок. Для ведения последового периода важно знать признаки отделения плаценты.

Признаки отделения плаценты

Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке (рис. 10-36, а), опускается на 8-10 см и более (рис. 10-36, б).

Примечание. Об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствии самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом.

Способ Абуладзе

Способ Гентера

Способ Креде-Лазаревича

Примечание

Осмотр последа

После осмотра последа производят обработку наружных половых органов по общепринятой схеме теплым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой. Помогают родильнице перебраться на каталку, под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью «Кровь» и направляют в малую операционную. В малой операционной акушер-гинеколог (в его отсутствие - акушерка), соблюдая все правила асептики и антисептики, осматривает родовые пути, при необходимости восстанавливает их. После осмотра родовых путей на низ живота через пеленку родильнице кладут холод (пузырь со льдом или охлаждающий пакет на 20 мин через каждые 10 мин в течение 2 ч), хотя в последнее время многие акушеры-гинекологи выступают против применения «холода».

В родильном отделении родильница находится 2 ч под тщательным наблюдением акушерки. Через 2 ч родильницу готовят к переводу в послеродовое отделение. Перед переводом:

Контрольные вопросы

Послеродовой - пуэрперальный (puerperium) период - заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается 6-8 нед. Послеродовой период подразделяется на ранний послеродовой период - ближайшие 2 ч после родоразрешения - и поздний послеродовой период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 нед.

В течение пуэрперального периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, центральной нервной, сердечнососудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен в первые 8-12 дней.

ИНВОЛЮЦИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Матка. В пуэрперальном периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном).

В дальнейшем ВДМ ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителиза-ция внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10-го дня, а на плацентарной площадке - к концу 6-8-й недели.

Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субинволюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обусловливая тем самым распространение инфекционного процесса.

В первые дни пуэрперия лохии (раневой секрет матки) ярко-красного цвета (lochia rubra), с 3-го дня они становятся буровато-красными с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов их цвет становится желтовато-белым (lochia semsa) и, наконец, с 10-го дня - белым (lochia alba). Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней пуэрперия составляет около 300 мл.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки. Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню пуэрперия, наружный зев закрывается лишь к концу 2-3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Новая его форма - в виде поперечной щели - свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели пуэрперия оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище - более сомкнутое, вход во влагалище остается более приоткрытым. Края девственной плевы сглаживаются и напоминают края листьев мирта (carunculae myrtiformis).

Промежность. Если промежность не повреждена во время родов, а при разрывах правильно зашита, она восстанавливается через 10-12 дней. При наличии травмы промежности у родильниц необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидизации женщины. Вот почему при наличии швов на промежности после родов показана их обработка 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода*) с последующим применением 5% раствора калия перманганата (1-2% раствором бриллиантового зеленого или 5% раствора йода) 3-4 раза в день. Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, распыляемые на область швов в виде спрея; они защищают рану от вытекающих лохий. С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с 1-х суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: индуктотерапия токами ультравысокой частоты (УВЧ), дециметровые волны. Продолжительность воздействия - 10 мин ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат «Ягода») ежедневно в течение 5-6 дней.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. У некормящих матерей менструации обычно возобновляются в первые 6-8 нед после родов, при этом овуляция происходит на 2-4-й неделе послеродового периода. У кормящих матерей овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 нед, после чего возможны возобновление овулятор-ного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни послеродового периода (до 3 сут) из сосков выделяется молозиво - густая желтоватая жидкость. Оно содержит, помимо большого количества белка и минералов, IgA, антистрептолизин, факторы, нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактоферрин, лизоцим (табл. 11-1). На 3-4-е сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а начиная с 10-15 дня жизни ребенка - зрелое молоко. Основные компоненты молока - белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины. Содержащиеся в молоке матери иммуноглобулины действуют на весь организм новорожденного и особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем нормализуется. Основной обмен становится обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких, частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей наблюдаются большая лабильность пульса, склонность к брадикардии (60-68 в минуту). АД в первые дни может быть несколько пониженным, затем нормализуется.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, уровень лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина крови становится обычной.

Мочевыделительная система. Диурез в первые дни послеродового периода нормальный или несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запором.

Ведение послеродового периода

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 ч после окончания родов, чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

После тяжелой физической нагрузки и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У нее несколько урежается пульс, снижается АД. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут быть источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие и малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловы-ми) швами, кожу промежности - шелковыми. Швы с промежности снимают на 5-е сутки. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Все это время родильница остается в родильном отделении. Необходимо внимательно следить за общим ее состоянием, пульсом, АД, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери. Физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5% от массы тела.

Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом необходимо оценить ее состояние (выяснить жалобы, самочувствие, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить АД, пульс, температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: ВДМ, консистенцию, конфигурацию, чувствительность матки при пальпации; определить количество и характер выделений из половых путей; под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, АД, состояние матки, количество и характер выделений из влагалища.

Ежедневно за родильницами наблюдает медицинская сестра: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет АД; особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие на них трещин, наличие или отсутствие нагрубания; производит пальпацию живота (он должен быть мягким, безболезненным); определяет ВДМ, конфигурацию и консистенцию матки, ее болезненность. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность, обращая внимание на наличие отека, гиперемии.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде необходимы наблюдение за его клиническим течением, своевременная коррекция нарушений инволюционного процесса, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной.

Обработка наружных половых органов родильницы со швами (туалет родильницы)

В послеродовом периоде оценивают характер и количество лохий. Они не должны быть обильными, их характер должен соответствовать дням послеродового периода, иметь обычный запах. Послеродовые выделения стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений. При установлении диагноза лохиометры родильницу с новорожденным по назначению врача нужно перевести в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии, предпочтительно с помощью вакуум-аспирации.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, создавая ложное впечатление о субинволюции матки, поэтому перед осмотром родильница должна помочиться. При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства, сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов. При задержке стула на 3-и сутки (по назначению врача) выписывают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день. Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствуют нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения позволило значительно снизить частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным, при этом ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери. В отделениях совместного пребывания матери и ребенка рекомендуется грудное вскармливание по требованию младенца.

Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы. Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря и кишечника, что вызывает запор, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы. Оптимальным является раннее вставание - через 6-8 ч после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие родильницы, частоту пульса и температуру тела.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

Кормление ребенка грудью - важнейшая функция родильницы. Оно не только обеспечивает нормальное питание и развитие ребенка, но и способствует быстрому обратному развитию половых органов женщины. Для стимуляции и поддержания лактации большое значение имеет время первого прикладывания новорожденного к груди матери. Установлено, что раннее прикладывание ребенка к груди матери (безусловно, с учетом состояния родильницы и новорожденного) положительно влияет на становление лактации. Кроме того, прикладывание ребенка к груди восстанавливает психофизиологическую систему мать-плод, прерванную родами. Противопоказаниями к раннему прикладыванию являются тяжелые формы экстрагенитальной патологии у матери, осложненное течение беременности и родов, оперативное родоразрешение, травма и гемолитическая болезнь новорожденного.

Подготовка родильницы к кормлению

Правильное прикладывание ребенка к груди

Некоторые матери предпочитают придерживать пальцем грудь возле носика ребенка. Однако это делать не обязательно, так как при этом можно вытащить грудь изо рта ребенка или ухудшить положение кормления. Ребенок в состоянии свободно дышать и без придерживания груди пальцем.

Признаки неправильного положения ребенка при кормлении

Признаки правильного положения ребенка при кормлении

Среди причин, способствующих нарушению физиологического течения пуэрперия и увеличению частоты септических осложнений у родильниц, - трещины сосков. Основные причины их появления - позднее прикладывание ребенка к груди, неправильная техника кормления ребенка грудью, неправильное (грубое) сцеживание молока, негигиеничный уход за молочными железами.

Трещины сосков представляют собой не только входные ворота патогенных микроорганизмов. Из-за болезненности при кормлении нарушается нейроэндокринный феномен лактации: уменьшается синтез молока, нарушается его секреция и изменяется качество. Это, в свою очередь, вызывает нарушение лактационной функции молочных протоков по типу острого застоя молока.

Существуют многочисленные методы профилактики и лечения трещин сосков: жидкостные средства (алоэ, каланхоэ побегов сок), мазевые [5% В,Ь-хлорамфеникол (Синтомицина линимент*), дек-спантенол (Бепантен*), масляный раствор ретинола (Ретинола ацетата*), масло шиповника или облепихи и др.], физические методы воздействия (УЗ в дозе 0,2-0,4 Вт/см² улучшает трофику тканей). Профилактику трещин сосков с помощью УЗ начинают с 1-го дня кормления ребенка. Время воздействия - 3 мин, интенсивность излучения - 0,2 Вт/см², количество процедур - 1-2 раза в день, продолжительность курса - 3-4 дня. При применении УЗ родильница может кормить ребенка в обычном режиме.

Иногда родильницам противопоказано кормление грудью. Показаниями к подавлению лактации являются гнойный мастит в анамнезе, рубцовые изменения молочных желез, выраженная экстрагени-тальная патология, тяжелое состояние ребенка. Подавлять лактацию следует с первых дней пуэрперия (до начала нагрубания молочных желез). С этой целью используют бромокриптин (Парлодел*) по 0,0025 г 2 раза в день или препараты камфоры [прокаин + сульфо-камфорная кислота (Сульфокамфокаин*) 2 мл в день внутримышечно, бромистая камфора^P в таблетках по 1-2 таблетки 3 раза в день] в течение 14 дней; каберголин (Достинекс*) по 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на ¹/₃ по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки - 112 г, жиры - 88 г, углеводы - не более 310-324 г). Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, B₁₂, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).

Следует употреблять свежую простую и разнообразную пищу. Особенно полезны тыква, кефир, простокваша, творог, ягоды, фрукты. Овощи и фрукты особенно богаты витаминами, минеральными солями, углеводами, необходимыми кормящей матери и растущему ребенку. Однако следует учитывать, что цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, красные и оранжевые фрукты и частично ягоды, например клубника), являются аллергенами, способными вызвать у новорожденного различные аллергические проявления. С осторожностью нужно употреблять кормящей матери в пищу мед, орехи, сгущенное консервированное молоко, следует ограничить употребление жирной и содержащей избыток сахара пищи. Нельзя употреблять спиртные напитки, острые приправы. Количество жидкости в рационе кормящей матери должно быть не менее 2 л. Для обеспечения хорошей лактации кормящей матери наряду с правильным питанием необходим полноценный отдых - сон не менее 8 ч ночью и 1-2 ч днем. Пребывание на свежем воздухе повышает аппетит у матери и благоприятно сказывается на лактации.

У здоровых женщин становление лактации после родов происходит закономерно, однако у 20-30% женщин в пуэрперии отмечается гипогалактия.

Гипогалактию называют болезнью века. Она распространена в основном в развитых странах. Причинами гипогалактии могут быть стресс, переутомление, неполноценное питание и нарушение режима кормящей матери, ее возраст, различные заболевания, осложнения во время беременности и родов, неправильная методика кормления и сцеживания молока, трещины сосков и др. С целью лечения гипогалактии необходимо устранить перечисленные выше причины, наладить режим питания, сна и отдыха. Рекомендуются никотиновая кислота по 0,05 мг 2 раза в день за 10 мин до кормления, ретинол (Витамин А*) и витамин E, маточное молочко (Апилак*) по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней.

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают женщин, родивших в течение одних и тех же суток. Нужно отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 2-3-и сутки после родов согласно действующим СанПиНам, а приказ Минздравсоцразвития № 808н предполагает выписку родильниц на 3-4-е сутки после родов.

Перед выпиской из родильного дома медицинская сестра выдает родильнице медицинское свидетельство о рождении (форма № 103) и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику). С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях. Родильница должна регулярно и рационально питаться, спать не менее 8 ч в сутки, гулять с ребенком на свежем воздухе, проводить туалет молочных желез и наружных половых органов, нательное белье менять ежедневно, гигиенические прокладки - по мере загрязнения, в течение 2 мес после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться душем, не следует поднимать тяжести, половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 6-8 нед после родов, родильнице необходимо ознакомиться с современными методами контрацепции. Способ контрацепции подбирает женщине участковый врач женской консультации. Кормящей матери категорически запрещаются курение и употребление алкоголя.

Акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет на дому двукратный активный патронаж родильницы (на 2-3-и и на 7-е сутки после выписки), а после оперативного родо-разрешения - по показаниям. Патронаж новорожденного на дому в течение 1-х суток после выписки из стационара осуществляет участковый педиатр с последующим патронажем участковой медицинской сестры. С этой целью из родильного дома передают телефонограммы в женскую консультацию и детскую поликлинику.

Контрольные вопросы

Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют заболевания, связанные с перенесенными родами и вызванные различными микроорганизмами. Большое значение в развитии и характере течения послеродовых инфекционных заболеваний имеет сенсибилизация макроорганизма к внедрившемуся возбудителю (аллергический компонент воспаления).

Входными воротами инфекции могут служить места повреждения родового канала или поверхность плацентарной площадки. Послеродовые заболевания могут быть вызваны как эндогенной, так и экзогенной инфекцией.

Послеродовые инфекционные заболевания делятся на группы:

ПОСЛЕРОДОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, ЛОКАЛИЗУЮЩАЯСЯ НИЖЕ УРОВНЯ ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА ШЕЙКИ МАТКИ

Послеродовые язвы представляют собой инфицированные травматические повреждения кожи промежности, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Границы их четкие, несколько отечные, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза.

Клиническая картина проявляется в основном местными симптомами: локальной болезненностью, нередко ощущением зуда, связанным с раздражением кожи отделяемым язвы. Отделяемое слизисто-гнойное, с неприятным запахом.

Лечение. Необходимо проинформировать врача о сложившейся ситуации. По назначению врача подготовить родильницу с новорожденным к переводу во 2-е акушерское отделение. В обсервационном отделении снимают швы. Местно применяют антисептические, противовоспалительные средства. Рану обрабатывают 3% раствором водорода перок-сида (Перекиси водорода*), для создания оттока используют повязку с гипертоническим раствором и антибиотиками. В последнее время широко применяют ферменты (трипсин, химотрипсин) для снятия некротических налетов и фибринозных наложений, ускорения регенерации. Хорошие результаты дает местное применение УФ-облучения.

Нагноение швов промежности. При нагноении швов промежности происходит воспалительная реакция тканей, вызванная внедрением и развитием возбудителя в родовом канале.

Клиническая картина проявляется отечностью, гиперемией кожи, резкой болезненностью. При небольшом надавливании на кожу около швов просачивается серозно-гнойное отделяемое.

Лечение. Проинформировать врача о сложившейся ситуации. По назначению врача подготовить родильницу с новорожденным к переводу во 2-е акушерское отделение. В обсервационном отделении снимают швы, очищают рану от гнойного отделяемого и по возможности удаляют участки некротизированной ткани. Далее лечение проводят, как при родовых язвах. Используют также тампоны с мазью Вишневского^P, Солкосерилом*, а после заполнения раны грануляционной тканью переходят на гель Солкосерил*. После полного очищения раны при наличии хорошей грануляции на 12-14-й день акушерка (медицинская сестра) ассистирует врачу при наложении вторичных швов на промежность.

Нагноившаяся гематома половых органов влагалища. Клиническая картина проявляется ощущением тяжести, давления и резкой боли. Боли принимают пульсирующий характер. Поверхность кожи или слизистой оболочки влагалища над гематомой гладкая, блестящая, гиперемирована.

Лечение. Родильница по назначению врача должна быть переведена вместе с новорожденным в обсервационное отделение. Лечение нагноившихся гематом оперативное. Гематому вскрывают, полость очищают сухими тупферами и дренируют, обеспечивая хороший отток. Полость опорожненной гематомы промывают раствором антисептика до прекращения выделений.

ПОСЛЕРОДОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, ЛОКАЛИЗУЮЩАЯСЯ ВЫШЕ УРОВНЯ ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА ШЕЙКИ МАТКИ, НО НЕ ВЫХОДЯЩАЯ ЗА ПРЕДЕЛЫ МАЛОГО ТАЗА

Лечение больных осуществляется во 2-м акушерском (обсервационном) отделении.

Эндометрит или метроэндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которому, как правило, присоединяется в той или иной степени воспаление ее мышечного слоя, поэтому правильнее применять термин «метроэндометрит (эндомиометрит)».

Клиническая картина проявляется на 2-3-й день после родов. Общее состояние быстро ухудшается. Температура тела 38-39 °С. Пульс соответствует температуре. Больная становится адинамичной. Кожа и видимые слизистые оболочки гиперемированы, отмечается сухость во рту. Дыхание учащенное, иногда одышка. В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из половых путей - слизисто-гнойные или гнойные выделения с резким запахом. Размеры матки превышают нормальные, пальпация ее болезненная.

Лечение. Проводят антибактериальную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда), назначают средства, сокращающие матку (окситоцин, маммафизин⁶ и др.). Обязательны дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.

Послеродовой сальпингоофорит - это воспаление, при котором инфекция распространяется из полости матки в маточные трубы и яичники. Процесс возникает на фоне перенесенного воспаления придатков.

Клиническая картина развивается обычно на 7-10-й день после родов. Самочувствие родильницы резко ухудшается, отмечается тахикардия, температура повышается до 40 °С, с ознобом. Появляются боли в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). Матка увеличена, пастозна, несколько отклонена в противоположную от очага воспаления сторону. При влагалищном исследовании определяется резко болезненный инфильтрат в области придатков без четких контуров.

Лечение в основном консервативное: назначают антибиотики и дезинтоксикационные средства. Показаны общеукрепляющее лечение, симптоматические средства (анальгетики, жаропонижающие). Уменьшению болевого синдрома способствует периодическое применение холода на низ живота. При локализации процесса с образованием пиосальпинкса или пиовара проводят лапаротомию и удаление матки с придатками.

Послеродовой параметрит представляет собой дальнейшее распространение процесса, переходящего на околоматочную клетчатку.

Клиническая картина проявляется на 10-12-е сутки после родов. Процесс, как правило, начинается с озноба, повышения температуры до 39-40 °С, температура держится 8-10 дней. Через несколько дней после начала заболевания при влагалищном исследовании определяется инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза. При разрешении процесса инфильтрат постепенно рассасывается. В редких случаях образуется абсцесс, который может вскрыться в брюшную полость, влагалище или соседние органы - мочевой пузырь и прямую кишку.

Лечение аналогично таковому при сальпингоофорите. При возникновении абсцесса околоматочной клетчатки производят его вскрытие через влагалище или после лапаротомии с последующим дренированием околоматочной клетчатки.

Послеродовой пельвиоперитонит представляет собой воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза.

Клиническая картина чаще развивается к 3-4-му дню после родов. Заболевание, как правило, начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 °С. При этом возникают резкие боли внизу живота, метеоризм. Могут быть тошнота, рвота, болезненная дефекация, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота. Матка увеличена, болезненна, из-за напряжения передней брюшной стенки плохо контурируется. Процесс может разрешаться образованием ограниченного абсцесса или рассасыванием инфильтрата.

Лечение комплексное, проводят активную антибактериальную терапию и дезинтоксикационные мероприятия. В ряде случаев применяют симптоматические и общеукрепляющие средства. При рассасывании инфильтрата для ликвидации спаечного процесса рекомендуются физиотерапевтические процедуры. Образовавшийся абсцесс чаще всего вскрывают через задний свод влагалища.

Послеродовой тромбофлебит представляет собой инфицирование существовавших ранее или возникновение новых тромбов в результате воспаления. Основными формами являются тромбофлебит вен матки, метротромбофлебит и тромбофлебит глубоких вен таза. В дальнейшем процесс может распространяться, переходя на вены бедра и голени.

Клиническая картина метротромбофлебита, как правило, проявляется на фоне метроэндометрита. Диагноз метротромбофлебита ставят при продолжительном течении метроэндометрита (более 7-8 дней), с температурой 38-39 °С. Матка остается увеличенной, болезненной, при влагалищном исследовании по ее ребрам определяются утолщенные извитые болезненные вены в виде тяжей.

Клиническая картина тромбофлебита глубоких вен таза развивается обычно к концу 2-й недели после родов и характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела и появлением симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота. При этом характерны температурная кривая с ремиссиями, потрясающий озноб. Учащение пульса обычно не соответствует температуре. При влагалищном исследовании в различных отделах параметральной клетчатки наряду с увеличенной болезненной пастозной маткой определяются утолщенные извитые вены.

Осложнениями тромбофлебита вен матки и малого таза являются отрывы тромбов с возникновением эмболии легочной артерии с последующим развитием инфарктной пневмонии. Процесс может распространяться на вены бедра, голени и вызывать развитие тромбофлебита этих отделов нижних конечностей.

Лечение заключается в основном в применении антибактериальных средств - антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, препаратов нитрофуранового ряда. Поскольку воспалительный процесс возникает на почве тромбоза вен, для предупреждения дальнейшего развития процесса необходимо использовать антикоагулянты (гепарин натрия (Гепарин*), этил бискумацетат (Пелентан*), дикумарин^P). Во избежание возможных осложнений рекомендуется соблюдать строгий постельный режим.

ПОСЛЕРОДОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, ЛОКАЛИЗУЮЩАЯСЯ ЗА ПРЕДЕЛАМИ МАЛОГО ТАЗА

Разлитой послеродовой перитонит представляет собой воспаление брюшины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости. Инфекция распространяется либо лимфатическим путем (как правило, из матки), либо вследствие непосредственного инфицирования брюшины (несостоятельность швов матки после кесарева сечения, перфорации гнойных образований и т.п.). При несостоятельности швов или разрыве гнойника перитонит возникает уже на 1-2-е сутки после родов, при лимфогенном распространении инфекции - несколько позже.

Клиническая картина. Состояние больной тяжелое. Отмечается резко выраженная тахикардия, может быть аритмия пульса. Дыхание частое, поверхностное, температура тела 39-40 °С, тошнота, могут быть рвота, вздутие живота вследствие задержки газов и отсутствия дефекации.

Лечение заключается в безотлагательном удалении очага инфекции (как правило, матки с придатками). Применяются меры для эвакуации содержимого брюшной полости, ее дренируют с промыванием дезинфицирующими растворами, вводят антибиотики. Важнейшее значение имеет также коррекция расстройств жизненно важных органов: восстановление водно-солевого баланса, применение сердечных средств, проведение дезинтоксикационной, витамино- и симптоматической терапии.

При прогрессирующем тромбофлебите процесс не ограничивается локальным воспалением венозной стенки и образованием тромба, а распространяется по ходу вены. При отрыве тромба развиваются эмболия легочной артерии и инфаркт легкого.

Клиническая картина. При эмболии ветви легочной артерии возникают резкий рефлекторный спазм других ее ветвей и спазм бронхов, развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. При эмболии крупных ветвей легочной артерии появляются резкая слабость и бледность, снижается АД, возникают тахикардия и боли в грудной клетке. Симптомы эмболии небольших ветвей включают одышку, боль при дыхании, тахикардию. При инфаркте легкого появляется характерная клиническая картина: боль при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые хрипы по периферии инфаркта, повышение температуры, в крови лейкоцитоз.

Лечение. По назначению врача начинают немедленное внутривенное введение морфина и спазмолитиков, ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение фибринолизина с гепарином натрия (Гепарином*), в дальнейшем применяют гепарин натрия (Гепарин*) и антикоагулянты непрямого действия. При эмболии главных стволов легочной артерии необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Бактериальный шок представляет собой коллапс, вызванный токсинами разрушающихся микроорганизмов, нарушением микроциркуляции в тканях и органах вследствие образования микротромбов. Нарушение сосудистого тонуса проявляется множеством вторичных изменений нейровегетативных, эндокринных и других функций организма. Эти процессы вызывают тяжелые поражения жизненно важных органов.

В клинической практике при септическом шоке различают 2 стадии: раннюю (продолжительность 6-8 ч) и позднюю (несколько дней и недель). Клиническая картина при ранней стадии характеризуется внезапным повышением температуры до 39-40 °С, ознобом, интенсивным потоотделением. Затем на фоне снижения температуры развивается гипотензия. Характерны тахикардия, поверхностное частое дыхание; кожные покровы бледные, отмечаются жалобы на мышечные боли, резкую слабость. Появляются петехиальные кровоизлияния, отмечается олигурия. В крови лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ. В поздней стадии клиническая картина характеризуется дальнейшим снижением АД при повышении центрального венозного давления, увеличением одышки, появлением умеренного цианоза, похолоданием конечностей. Появляются беспокойство, спутанность сознания, отмечается общий геморрагический диатез с выраженной кровоточивостью из ран и уколов. Прогрессирующе уменьшается количество выделяемой мочи вплоть до развития полной анурии. Наличие почечной недостаточности - один из характерных симптомов бактериального шока.

Лечение заключается в основном в проведении мероприятий, направленных на поддержание основных функций организма: дыхания, кровообращения, водно-солевого баланса. Особое значение имеет борьба с внутрисосудистым свертыванием крови (применение гепарина натрия (Гепарина*)). Следует помнить, что этиологической основой шока является инфекция, поэтому необходимо проводить антибактериальную терапию. В комплексе лечения важное место занимает противошоковая терапия. При отсутствии эффекта от терапии в течение 8-10 ч показано удаление источника инфекции - матки и придатков.

Генерализация инфекции - сепсис

Послеродовой сепсис представляет собой максимальную степень распространения в организме инфекции, при которой организм полностью исчерпал свои возможности. Различают 2 формы послеродового сепсиса: без метастазов - септицемия и с метастазами - септикопиемия.

Клиническая картина. Состояние больной крайне тяжелое. Температурная кривая гектического характера, отмечается повторный потрясающий озноб. Пульс резко учащен. Кожные покровы землистого оттенка. Выраженное обезвоживание. Отмечается увеличение селезенки. Из крови и мочи, как правило, могут быть получены культуры возбудителя. При возникновении метастазов в паренхиматозных органах (септикопиемия) наблюдаются соответствующие симптомы со стороны пораженных органов.

Лечение такое же, как при бактериальном шоке.

Послеродовой лактационный мастит

Одно из наиболее частых осложнений послеродового периода - лактационный мастит. Высокая заболеваемость связана со стафилококковым госпитализмом. В 95% случаев мастит вызывает стафилококк. Возбудителями могут также быть стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком, редко - протей, синегной-ная палочка, грибы. Развитию заболевания способствуют нарушение оттока молока с развитием лактостаза, трещин сосков. Возможно проникновение инфекции гематогенным и лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная, инфильтративно-гной-ная, абсцедирующая, флегмонозная.

Клиническая картина. Для серозного мастита характерно острое начало на 1-4-й неделе послеродового периода. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, появляются боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная железа увеличена, кожные покровы в области поражения гиперемированы. В анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1-2 дня. При неадекватной терапии в течение 2-3 дней отмечается переход в инфильтративную форму. Появляется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. В зависимости от характера возбудителя, состояния защитных сил организма больной и адекватности проводимой терапии воспалительный инфильтрат либо рассасывается, либо происходит его гнойное расплавление.

Клиническая картина инфильтративно-гнойного и абсцедирующего мастита характеризуется повышением температуры до 38-39 °С с большими колебаниями, ознобом. Общее состояние значительно ухудшается, отмечается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Молочная железа увеличена, кожа ее гиперемирована, с синюшным оттенком. Хорошо выражена поверхностная венозная сеть. Пальпируется инфильтрат с четкими границами, болезненный при пальпации. Определяется флюктуация. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. В анализе крови выраженный сдвиг формулы белой крови влево.

Для флегматозного мастита характерно резкое ухудшение общего состояния с повышением температуры до 40-41 °С, ознобом. Молочная железа значительно увеличена, резко болезненна и отечна. Кожа ее гиперемирована, с синюшным оттенком. Характерно появление рисунка воспаленных лимфатических сосудов. В анализе крови выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, анэзофилия, лимфопения.

Диагноз лактационного мастита обычно не представляет затруднений и устанавливается на основе клинических проявлений.

Лечение. При консервативной терапии молочной железе необходимо придать возвышенное положение (ношение бюстгальтера). Ограничить прием жидкости. Чтобы решить вопрос о возможности продолжения кормления ребенка, обязателен посев молока. Как правило, кормление ребенка из пораженной молочной железы прекращают из-за возможного развития у него стоматита, энтерита, конъюнктивита. Антибактериальную терапию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на новорожденного. Обычно ее начинают с назначения полусинтетических пенициллинов. Снижению застойных явлений в молочной железе способствует ее тщательное опорожнение. Для сцеживания молока предложено большое количество различных механических молокоотсосов, кроме того, можно обучить родильницу бережно сцеживать молоко руками. Для усиления молокоотдачи по назначению врача применяют дротаверин (Но-шпу*) и оксито-цин. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина [бро-мокриптин (Парлодел*) по 0,0025 г 2 раза в день] или препараты камфоры [прокаин + сульфокамфорная кислота (Сульфокамфокаин*) 2 мл в день внутримышечно, бромистая камфора*9 по 1-2 таблетки 3 раза в день] в течение 14 дней. С целью повышения защитных сил организма применяют антистафилококковый у-глобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму, витамины.

При гнойных формах лактационного мастита проводят хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника; лишь при небольших подкожных абсцессах применяют местную анестезию. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при подкожном и интрамаммарном абсцессах - радиарный, при околоареолярном - дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном - по переходной складке. Удаляют все некротические ткани, ликвидируют затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором, дренируют трубкой, рану зашивают, в последующие дни через дренаж промывают полость. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не обеспечивает достаточного эффекта. Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как через иглу не удается хорошо санировать гнойную полость.

Профилактика. Необходимы строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в лечебном учреждении, лечение трещин сосков, предупреждение застоя молока у родильниц; во время беременности для создания активного иммунитета к золотистому стафилококку проводят прививки с использованием анатоксина стафилококкового (Анатоксина стафилококкового очищенного адсорбированного жидкого*).

Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний

Основные принципы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний включают строгое соблюдение правил асептики и антисептики как персоналом родильного дома, так и беременной, родильницей. Очень важно строго соблюдать принцип цикличности при заполнении палат послеродового отделения. При малейшем подозрении на инфекционное заболевание родильница должна быть переведена в обсервационное отделение или специализированный родильный дом. Медицинские сестры женских консультаций и родильного дома должны постоянно вести санитарно-просвети-тельную работу, объясняя женщинам важность строгого соблюдения правил личной гигиены после родов и в период грудного вскармливания.

Контрольные вопросы

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Минздрава России, гипертен-зивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инва-лидизации матери и их детей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

АГ - состояние, характеризующееся повышенным уровнем систолического артериального давления (САД): выше 140 мм рт.ст., диастолического артериального давления (ДАД): выше 90 мм рт.ст.

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Если повышение АД сохраняется к концу 12-й недели беременности, диагноз «гестационная АГ» меняют на диагноз «ХАГ» и уточняют после дополнительного обследования.

ХАГ - АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед, также классифицируется как ХАГ, но уже ретроспективно.

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией ( больше 0,3 г/л в суточной моче), отеками и проявлениями полиорганной/ полисистемной дисфункции/недостаточности.

Эклампсия - судорожный приступ или серия судорожных приступов у беременной с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.).

ПЭ/эклампсия на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с ХАГ в случаях:

ПРЕЭКЛАМПСИЯ