Сестринское дело в косметологии

Косметология (греч. cosmetic — «искусство украшать», logos — «наука, учение») — научная дисциплина, которая изучает методы диагностики, профилактики, лечения заболеваний, устранения косметических недостатков кожи, врожденных и приобретенных дефектов покровных тканей лица, головы, тела и конечностей, а также осуществляет проверку на безвредность косметических средств, создаваемых и выпускаемых косметической промышленностью.

Различают медицинскую и эстетическую косметологию, косметологические и косметические услуги (рис. 1-1).

Медицинская косметология, в свою очередь, включает геронтокосметологию, дерматокосметологию, диагностическую косметологию, дерматохирургию, сложные аппаратные технологии (рис. 1-2).

Задачи медицинской косметологии — обеспечение нормальной жизнедеятельности кожи, волос и всего организма в целом.

Медицинская помощь по профилю «косметология» включает комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц); диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний; информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышц.

Внимание! В медицинских организациях косметологического профиля, осуществляющих медицинскую деятельность, и в косметологических кабинетах при организациях коммунально-бытового и спортивно-оздоровительного назначения не допускается отпуск процедур клиентам и лечение пациентов с заразными кожными заболеваниями, грибковыми поражениями кожи, ногтей, волос и злокачественными новообразованиями кожи.

Эстетическая косметология — область косметологии, направленная на уход за внешним видом и его коррекцию без серьезных врачебных вмешательств. Она не только помогает населению устранять дефекты кожи, но и проводит профилактику их возникновения, замедляя процесс старения. Цель — подчеркнуть красоту человека и сделать незаметными дефекты его внешности. Косметические услуги (в отличие от косметологических) направлены на личную гигиену и коррекцию косметических недостатков средствами декоративной косметики.

Не допускается лечение кожных заболеваний, проведение лечебно-профилактических косметологических процедур, процедур с нарушением целостности кожного покрова. Эстетическую косметологию делят на профилактическую, декоративно-прикладную и простые аппаратные технологии (рис. 1-3).

Специалисты, работающие в области эстетической косметологии, — люди, окончившие государственное или муниципальное образовательное учреждение среднего профессионального образования по специальности «Прикладная эстетика» и получившие квалификацию «Технолог-эстетист».

Современную косметологическую практику организуют в специализированных медицинских учреждениях (кабинеты, отделения в составе поликлиник, клиник, кожно-венерологических диспансеров), относящихся к системе государственного здравоохранения и ведомственной, частной медицины, а также к системе бытового обслуживания населения (косметические кабинеты в составе парикмахерских, салонов красоты и др.).

Внимание! Косметологические услуги оказывают в организациях различных форм собственности, осуществляющих медицинскую деятельность, специализированных отделениях или структурных подразделениях любых медицинских учреждений, санаторно-курортных организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности.

К настоящему времени создана устойчивая правовая база для регулирования медицинских услуг, в том числе и косметологических, на основе Конституции РФ, ГК РФ, ГПК РФ, Закона РФ «О защите прав потребителей», Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона «О рекламе», «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Правил предоставления платных медицинских услуг населению в медицинском учреждении» и др. При этом следует отметить, что в Законе РФ «О защите прав потребителей» прописаны необходимые критерии качества и безопасности услуги, необходимость полноты и достоверности информации об услуге, которые не закреплены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». В Российской Федерации правовое обеспечение медицинских услуг сводится только к лицензированию медицинского учреждения или видов деятельности.

С 2009–2010-х гг. был утвержден квалификационный стандарт (в системе высшего медицинского образования утверждена специальность «Косметология», введена должность «Врач-косметолог»), который действует до 01.09.2021. Новый профессиональный стандарт Минтруда России «Врач-косметолог», утвержденный приказом от 13.01.2021 № 2н, вступает в силу 01.09.2021. С 2010 г. в систему среднего медицинского образования введены специальность «Сестринское дело в косметологии» и должность медицинской сестры по косметологии. Впервые введена в состав Номенклатуры специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 176н «О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ» (п. 34 введен приказом Минздравсоцразвития России от 30.03.2010 № 199н), а также в соответствии с приказом Минздрава России от 10.02.2016 № 83н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием» (табл. 1-1).

После присвоения квалификационной категории медицинская сестра по косметологии имеет право выполнять профилактические, лечебные, реабилитационные мероприятия — процедуры, назначенные врачом-косметологом с применением препаратов и приборов, в инструкции которых указано, что их может применять средний медицинский персонал.

Внимание! Запрещается самостоятельно оказывать услуги без назначения врача и с применением препаратов и приборов, в инструкциях которых требования к специалисту обозначены как «специалист с высшим образованием».

Нормативно-правовые документы, которые регулируют деятельность в области косметологии и бытовых косметических услуг, следующие.

Косметология

Поставить закладку 1.2. Нормативно-правовая база, регламентирующая работу медицинского персонала по профилю «косметология» Современную косметологическую практику организуют в специализированных медицинских учреждениях (кабинеты, отделения в составе поликлиник, клиник, кожно-венерологических диспансеров), относящихся к системе государственного здравоохранения и ведомственной, частной медицины, а также к системе бытового обслуживания населения (косметические кабинеты в составе парикмахерских, салонов красоты и др.).

Внимание! Косметологические услуги оказывают в организациях различных форм собственности, осуществляющих медицинскую деятельность, специализированных отделениях или структурных подразделениях любых медицинских учреждений, санаторно-курортных организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности.

К настоящему времени создана устойчивая правовая база для регулирования медицинских услуг, в том числе и косметологических, на основе Конституции РФ, ГК РФ, ГПК РФ, Закона РФ «О защите прав потребителей», Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона «О рекламе», «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Правил предоставления платных медицинских услуг населению в медицинском учреждении» и др. При этом следует отметить, что в Законе РФ «О защите прав потребителей» прописаны необходимые критерии качества и безопасности услуги, необходимость полноты и достоверности информации об услуге, которые не закреплены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». В Российской Федерации правовое обеспечение медицинских услуг сводится только к лицензированию медицинского учреждения или видов деятельности.

С 2009–2010-х гг. был утвержден квалификационный стандарт (в системе высшего медицинского образования утверждена специальность «Косметология», введена должность «Врач-косметолог»), который действует до 01.09.2021. Новый профессиональный стандарт Минтруда России «Врач-косметолог», утвержденный приказом от 13.01.2021 № 2н, вступает в силу 01.09.2021. С 2010 г. в систему среднего медицинского образования введены специальность «Сестринское дело в косметологии» и должность медицинской сестры по косметологии. Впервые введена в состав Номенклатуры специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 176н «О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ» (п. 34 введен приказом Минздравсоцразвития России от 30.03.2010 № 199н), а также в соответствии с приказом Минздрава России от 10.02.2016 № 83н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием» (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Квалификационные требования по специальности «Сестринское дело в косметологии»

Уровень профессионального образования Среднее профессиональное образование по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» Дополнительное профессиональное образование Профессиональная переподготовка по специальности «Сестринское дело в косметологии» при наличии среднего профессионального образования по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело». Повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности Должности Медицинская сестра по косметологии, старшая медицинская сестра После присвоения квалификационной категории медицинская сестра по косметологии имеет право выполнять профилактические, лечебные, реабилитационные мероприятия — процедуры, назначенные врачом-косметологом с применением препаратов и приборов, в инструкции которых указано, что их может применять средний медицинский персонал.

Внимание! Запрещается самостоятельно оказывать услуги без назначения врача и с применением препаратов и приборов, в инструкциях которых требования к специалисту обозначены как «специалист с высшим образованием».

Нормативно-правовые документы, которые регулируют деятельность в области косметологии и бытовых косметических услуг, следующие.

Косметология

Бытовые косметические услуги

Должностная инструкция — локальный документ, в котором отражены обязанности конкретного работника, занимающего определенную должность. В соответствии со статьей 8 Трудового кодекса любой локальный акт, содержащий нормы трудового права, должен быть принят работодателем в соответствии с законами и иными нормативными актами, коллективным договором, соглашениями. В ряде случаев при составлении должностной инструкции необходимо учитывать мнение представительного органа работников (например, профсоюзной организации) либо согласовывать с ним ее принятие. Утвержденной формы должностной инструкции и функциональных обязанностей в законодательстве нет. Есть общие правила, как написать должностную инструкцию. Она должна включать следующие разделы:

Должностная инструкция медицинской сестры по косметологии (образец должностной инструкции)

Контроль знаний

Выберите один правильный ответ.

Список литературы

Нормативно-правовые документы

Интернет-ресурсы

Медицинская сестра — самая востребованная и многочисленная профессия в сфере медицины. Огромную роль в современной профессиональной деятельности медицинской сестры играет медицинская этика. В настоящее время в данной области действуют документы, регламентирующие этическое начало. К ним относят Международный кодекс медицинской этики, Этический кодекс медицинской сестры России и др.

Этическая основа профессиональной деятельности медицинской сестры — гуманность и милосердие. Важнейшие задачи профессиональной деятельности медицинской сестры — комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий, восстановление здоровья и реабилитация, содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний. Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России.

Деонтология — дисциплина, которая изучает вопросы практического применения различных аспектов профессиональной этики. Соответственно, медицинская деонтология — свод правил и нормативов, которые являются физическим олицетворением медицинской и врачебной этики в целом и содержат свод конкретных принципов и порядка осуществления теми или иными врачами своей основной профессиональной деятельности.

Исторический факт. Впервые термин «этика» как обозначение особой области исследования употреблялся Аристотелем. Термин встречается в названиях трех сочинений Аристотеля, посвященных проблемам нравственности («Никомахова этика», «Евдемова этика», «Большая этика»), и становится в дальнейшем общепринятым обозначением особой философской дисциплины. Аристотель ввел термин «этика» в научный оборот для обозначения особых добродетелей разума и создал теорию об этических добродетелях — этику.

Этика (греч. ethika, от ethos — «обычай, нрав, характер») — философское учение о морали, ее развитии, принципах, нормах и роли в обществе.

Деловая этика — совокупность норм поведения, мораль какой-нибудь группы людей, связанных одной профессиональной деятельностью.

Профессиональная этика представляет систему моральных принципов, норм и правил поведения специалиста с учетом особенностей его профессиональной деятельности и конкретной ситуации. Профессиональная этика должна быть неотъемлемой составной частью подготовки каждого специалиста. Данный термин используют для того, чтобы определить систему профессиональных моральных норм (например, профессиональная этика юриста) и направление этических исследований относительно оснований профессиональной деятельности.

Профессиональная этика включает следующие элементы:

Этикет — установленный порядок поведения, форм обхождения.

Принципы этики и деонтологии медицинских сестер достаточно просты (рис. 2-1). Классическая деонтология строго разделяет отдельные ситуации и виды взаимодействий между разными категориями лиц в рамках медицинских мероприятий, поэтому особенности и нюансы каждого вида взаимодействий в сфере деонтологии медицинских сестер следует рассматривать по отдельности.

Осознание работником своего профессионального долга означает:

Профессионально важные качества:

В рамках взаимоотношений «медицинская сестра по косметологии — пациент» в первую очередь необходимо использовать уважительное общение, без фамильярностей и панибратства. Медицинская сестра обязана информировать пациента о том, какие процедуры собирается проводить по назначению врача, каковы ощущения в процессе и что следует сделать пациенту для обеспечения собственного комфорта. Медицинской сестре также необходимо следовать общепринятым правилам профессиональной этики во время общения. Пациенты бывают разными, и порой обидеть их очень просто, поэтому следует воздерживаться от двусмысленных фраз, отстаивания своих убеждений и прочих разговоров не по теме процедуры. Во время процедуры лучше всего избегать некоторых обсуждений или с осторожностью говорить каждое слово, например аккуратно обсуждать такие темы, как:

Данные примеры, конечно, индивидуальны, и их можно добавлять бесконечно, так как каждый человек особенный.

Однако стоит рассмотреть следующие рекомендации:

Типы пациентов

Последние исследования в области общения предлагают разделять пациентов по типам получения информации, что помогает персоналу найти к каждому нужный подход.

Визуальный тип получения информации. Они всегда жестикулируют, им требуются выразительные примеры до и после, презентация процедур и косметических продуктов. Для визуалов важны внешний вид врача, медицинской сестры и обстановка вокруг. Чтобы быть услышанным, косметологу стоит использовать «зрительные» слова и выражения, приводить примеры и показывать свои работы. Фразы «Вот, посмотрите, как было и как стало», «Я пробовала эту процедуру сама, и вы можете увидеть результат на моей коже», «Посмотрите, какая интересная текстура у этого средства» вызовут доверие.

Типу со слуховым восприятием доставляет огромное удовольствие непосредственное общение с мастером, фоновая музыка и возможность расслабиться. С такими пациентами всегда можно общаться, для них важны преимущества и аргументы мастера в пользу выбранной процедуры. Им интересно слушать разные истории, особенно о других пациентах.

Еще один из типов получения информации — обоняние. Это важная и необходимая составляющая любой тактильной или мануальной процедуры. Врачу и медицинской сестре при работе следует заботиться о комфорте своих пациентов (клиентов) и минимизировать неприятные ощущения.

В век блогеров и вседоступной информации существуют пациенты, которые точно знают, какую процедуру хотят, на какой косметике и какой результат непременно должен быть. Это тип восприятия через логическое обоснование. Здесь между врачом, медицинской сестрой и пациентом работает язык цифр и графиков, логических доводов и экономический расчет. Например, им будет интересен состав средств и то, как каждое из них работает, не будет лишним озвучить статистику, стоимость, а также аргументированно рассказать о значимости той или иной процедуры.

Медицинский персонал косметологических клиник и кабинетов, помимо основной специальности, должен иметь хорошую подготовку и в психологии, поскольку к нему обращаются пациенты практически с единственной жалобой — недовольством собственной внешностью.

Число таких пациентов постоянно растет, и одна из причин этого — стремительное развитие медицинской косметологии.

Наиболее частые психоэмоциональные проблемы пациентов:

Только в процессе беседы и работы с пациентом можно выступать в роли советчика, соблюдая все тонкости медицинской этики.

Контроль знаний

Список литературы

Кожа представляет собой самый большой по площади орган человека (от 1,5 до 2,3 м2) и составляет у взрослых около 18% массы тела. В коже происходят сложные биохимические и биофизические процессы, ее уникальная роль состоит в том, что она выполняет функцию барьера между организмом и окружающей средой. Кожный покров участвует в поддержании гомеостаза путем регуляции испарения воды, поглощения и выделения кожей тепла, исключения проникновения микроорганизмов и химических веществ; в образовании пигмента меланина и белка кератина для защиты от солнечных лучей. Кожа осуществляет дыхательную функцию, является важной составной частью иммунной системы и в значительной степени может быть расценена как пограничный орган иммунной защиты. Рецепторную функцию кожи реализуют многочисленные нервные окончания, воспринимающие болевые, тактильные (осязание, давление, вибрация) и температурные (тепловое, холодовое) раздражения. Секреторную и экскреторную функции осуществляют сальные и потовые железы. Еще одна из важнейших функций кожи — метаболическая, она принимает участие в синтезе витамина D и других биологически активных веществ, в метаболизме жиров (в частности, холестерина).

Кожа состоит из трех взаимосвязанных слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки (гиподермы) (рис. 3-1).

Эпидермис — наиболее поверхностный слой кожи, представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием. Толщина его варьирует от 0,05 мм на веках до 1,5 мм на ладонях. Около 95% клеток эпидермиса — кератиноциты, их структурные характеристики зависят от того слоя, где они расположены.

В эпидермисе различают 5 слоев: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой.

Самый глубокий — базальный слой, состоит из одного ряда мелких клеток цилиндрической формы, расположенных в виде частокола и называемых базальными кератиноцитами. Между собой клетки соединены межклеточными мостиками (десмосомами). Митотическая активность клеток базального слоя обеспечивает формирование вышележащих структур эпидермиса. Непосредственно над базальным слоем кератиноциты, увеличиваясь в размере, формируют шиповатый слой, состоящий из 3–6 (иногда 15) рядов шиповатых кератиноцитов, постепенно уплощающихся к поверхности кожи. Клетки этого слоя имеют полигональную форму и также связаны между собой десмосомами. В цитоплазме шиповатых клеток присутствуют меланосомы. Базальный и шиповатый слои называют ростковым слоем Мальпиги, так как в них встречают митозы, причем в шиповатом — только при обширных повреждениях эпидермиса, за счет этого происходят формирование и регенерация эпидермиса. Зернистый слой состоит из 2–3 рядов клеток, имеющих вблизи шиповатого слоя цилиндрическую или кубическую форму, а ближе к поверхности кожи — ромбовидную. Ядра клеток отличаются заметным полиморфизмом, а в цитоплазме образуются включения — зерна кератогиалина. Блестящий слой присутствует на ладонях и подошвах и состоит из 3–4 рядов вытянутых по форме слабо контурированных клеток, содержащих элеидин (промежуточный продукт превращения кератогиалина в кератин). Роговой слой эпидермиса образован полностью ороговевшими безъядерными клетками — корнеоцитами (роговыми пластинками или чешуйками), которые содержат нерастворимый белок кератин. Корнеоциты соединяются друг с другом с помощью взаимопроникающих выростов оболочки и ороговевающих десмосом. В поверхностной зоне рогового слоя десмосомы разрушаются, и роговые чешуйки легко отторгаются. Толщина рогового слоя зависит от скорости размножения и продвижения кератиноцитов в вертикальном направлении и скорости отторжения роговых чешуек. Наиболее развит роговой слой там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (в области ладоней и подошв).

На разных уровнях эпидермиса между кератиноцитами расположены пигментные клетки (меланоциты), клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги) и клетки Меркеля.

Меланоциты синтезируют меланин и обеспечивают защиту от ультрафиолетовых (УФ) лучей. Каждый меланоцит функционально связан с 30–40 кератиноцитами, образуя эпидермальную меланиновую единицу, и секретирует гранулы пигмента меланина в связанные с ним кератиноциты. Активация такой единицы происходит после УФ-облучения (УФО), стрессов, травм, температурного воздействия, воспаления и при гормональных нарушениях. Люди со светлой и темной кожей при рождении имеют примерно одинаковое количество пигментных клеток. Однако меланоциты у обладателей темной кожи синтезируют больше меланина, который равномерно распределен по всему эпидермису: от базального слоя до рогового и внутри каждого кератиноцита, их меланосомы больше по размеру и разрушаются медленнее. У светлокожих меланосомы в основном сосредоточены в базальном слое и располагаются в виде комплексов, окруженных мембраной. Численность меланоцитов практически не изменяется с возрастом. Вместе с тем существуют половые различия: у мужчин содержание меланоцитов несколько выше, чем у женщин.

Клетки Лангерганса участвуют в иммунном надзоре, а клетки Меркеля обеспечивают тактильную чувствительность, регулируют регенерацию эпидермиса и нервных волокон, расположенных в сосочковом слое дермы.

Кератинизация (ороговение) — физиологический процесс, включающий ряд морфологических и метаболических изменений, которые происходят в кератиноцитах по мере их дифференцировки и продвижения от базальной мембраны к поверхности кожи. В результате постоянного размножения базальных кератиноцитов происходит вертикальное пассивное вынужденное перемещение клеток. В ходе этого процесса кератиноциты увеличиваются в размерах (до 30 раз), уплощаются, в них постепенно конденсируется ядро, в цитоплазме накапливается кератогиалин. Затем ядро подвергается разрушению, цитоплазма гомогенизируется, клетки превращаются в роговые чешуйки, которые обладают чрезвычайно высокой устойчивостью к различным агрессивным факторам внешней среды. Они прочно прикреплены друг к другу, образуя непрерывный мощный механический барьер. Отделившиеся от рогового слоя отдельные чешуйки некоторое время удерживаются на поверхности кожным салом, затем отшелушиваются. Этот процесс называется десквамацией. Время полного обновления клеток эпидермиса в среднем составляет 26–28 дней и в зависимости от индивидуальных и региональных колебаний может занимать от 4 до 38 дней.

Пигментация эпидермиса — физиологическое наполнение кератиноцитов пигментом меланином, представляет собой защитную реакцию кожи на негативное воздействие УФ-лучей. Меланин синтезируется и транспортируется как внутри, так и вне меланоцитов, в гранулах меланосом. Пигментация кожи зависит от функциональной активности меланоцитов и кератиноцитов. Продолжаются исследования по гормональной и нейрогенной регуляции меланогенеза.

Основная функция эпидермиса — барьерная. Роговой слой эпидермиса обеспечивает защиту от механических и химических воздействий, микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов). При нарушении целостности кожного покрова внутриэпидермальные макрофаги и кератиноциты обеспечивают наружный иммунологический барьер. Непроницаемость физиологически полноценного рогового слоя для многих химических веществ и микробов обусловлена защитными свойствами белка кератина, наличием межклеточных липидов и кожного сала, электросопротивлением эпидермиса. Наилучшим проникновением в эпидермис обладают жирорастворимые вещества. На проницаемость кожи могут оказывать влияние климатические факторы, возраст, толщина рогового слоя, длительность контакта с кожей, физико-химические свойства вещества.

Дыхательная функция эпидермиса — важная дополнительная система внешнего газообмена, заключается в поглощении кислорода и выделении углекислого газа. При повышении температуры окружающей среды и при физических нагрузках интенсивность внешнего газообмена эпидермиса усиливается.

Структурное и функциональное состояние кожи связано с распределением и содержанием в ней воды. Основными влагосберегающими составляющими эпидермиса считают полярные липиды и компоненты натурального увлажняющего фактора (NMF, от англ. natural moisturizing factor) — комплекса гигроскопических молекул на поверхности роговых чешуек, обладающего способностью связывать воду.

В состав NMF входит группа низкомолекулярных веществ:

Нарушение состава NMF приводит к нарушению влагоудерживающей способности и снижению эластичности рогового слоя эпидермиса.

Нельзя также не отметить, что видимые кожные покровы обладают важной социально-коммуникативной функцией.

Эпидермальный барьер — собирательное понятие, объединяющее все структуры кожи, которые отвечают за ее барьерные свойства. Согласно научным данным, практически все барьерные свойства кожи сосредоточены в роговом слое эпидермиса. Корнеоциты плотно прилегают друг к другу и скреплены между собой десмосомами, что обеспечивает механическую прочность рогового слоя. Детальное изучение строения рогового слоя позволило Питеру Элиасу в 1981 г. сравнить его со стеной (brick and mortar, кирпич и раствор), в которой роль кирпичей выполняют корнеоциты, а роль скрепляющего цемента — межклеточные липиды с уникальной организацией, образующие двухслойные пласты между корнеоцитами. Существует два основных пути проникновения липофильных веществ через кожу — через роговой слой по межклеточным промежуткам и через сально-волосяные фолликулы (рис. 3-2).

Функционирование кожного барьера зависит от строения и от количественного и качественного состава межклеточных липидов. К ним относят следующие компоненты: церамиды (40–50%), холестерин (20–25%), свободные жирные кислоты (15%) и сульфат холестерина (5–10%). Церамиды регулируют чрескожную потерю воды, темп десквамации и влияют на дифференцировку кератиноцитов. Клетки эпидермиса могут самостоятельно синтезировать холестерин, а также получать его из сосудов микроциркуляторного русла. Ненасыщенные жирные кислоты и холестерин влияют на вязкость липидных мембран.

В обеспечении надежности эпидермального барьера также большое значение имеет наличие на его поверхности водно-липидной мантии Маркионини, представленной смесью кожного сала, секрета эккринных потовых желез и церамидов рогового слоя.

Водно-липидная мантия придает эластичность коже и препятствует ее пересушиванию, способствует поддержанию постоянной температуры тела за счет изменений своего физического состава, поддерживает постоянный слабокислый водородный показатель (рН = 4,5–5,5), подавляет размножение бактерий, грибов, вирусов благодаря свободным низшим жирным кислотам и некоторым другим веществам, входящим в состав кожного сала, пота и рогового слоя, является одним из путей выделения различных продуктов обмена, лекарственных и токсических веществ.

Таким образом, сложная динамическая система межклеточных взаимодействий и обмена липидов создает стойкий, малопроницаемый эпидермальный барьер, надежно защищающий от воздействия факторов внешней среды, а также предотвращающий трансэпидермальную потерю влаги.

Дермоэпидермальное соединение, или базальная мембрана, состоит из следующих компонентов:

Дермоэпидермальное соединение выполняет опорную и транспортную функции (регулирует проникновение веществ в эпидермис и обратно), скрепляет клетки разного происхождения, обладает регулирующей ролью в развитии и морфогенезе. Нарушение его структуры и функции при механических воздействиях на кожу и при воспалительных процессах ведет к развитию кожной патологии. С возрастом дермоэпидермальное соединение подвергается изменениям: истончаются его составные части, уменьшается количество крепящих фибрилл, граница между эпидермисом и дермой становится более ровной, чему способствует уплощение дермальных сосочков.

Дерма (соединительнотканная часть кожи) включает 3 компонента: волокна, основное вещество и клеточные элементы. Волокнистая строма дермы состоит преимущественно из коллагеновых, а также эластиновых и аргирофильных (ретикулярных) волокон. Дерма играет роль каркаса, который обеспечивает такие механические свойства кожи, как прочность, упругость, растяжимость, и служит опорой для ее придатков (волос, ногтей, потовых и сальных желез), сосудов и нервов. Толщина дермы варьирует от 0,3 до 3 мм. Толще всего дерма на кистях, ступнях, спине и ягодицах, а тоньше всего на веках, крайней плоти и больших половых губах.

В дерме выделяют два слоя: сосочковый и сетчатый.

Тонкий верхний сосочковый слой состоит из аморфного вещества и тонких соединительнотканных волокон, образует сосочки, залегающие между эпителиальными гребнями шиповатых клеток. Сосочковый слой содержит коллаген преимущественно I и III типов в виде относительно неструктурированных пучков, редко можно обнаружить зрелые эластические волокна. Более толстый сетчатый слой расположен от основания сосочкового слоя до подкожной жировой клетчатки. Строма его состоит главным образом из пучков толстых коллагеновых волокон, организованных в виде волокнистой сетчатой структуры с преобладанием коллагена IV типа и идущих параллельно поверхности кожи. Здесь можно встретить зрелые ветвящиеся эластические волокна, расположенные вокруг пучков коллагена. Прочность кожи зависит в основном от структуры сетчатого слоя, различного по своей мощности в разных участках кожного покрова.

Коллагеновые волокна — основная часть соединительнотканной структуры дермы, состоят из особого белка коллагена, расположены в виде пучков и отдельно лежащих волокон. В сетчатом слое дермы выделяют три основных типа архитектоники коллагена: пластообразный (в коже верхних и нижних конечностей), ромбовидный (в сетчатом слое дермы в области подошв, коленей и груди) и сложнопетлистый (поверхность спины и надплечья). В отдельных областях кожного покрова существуют комбинированные типы. Коллагеновые волокна обеспечивают прочность дермы, особенно при давлении на нее и растяжении.

Эластиновые (эластические) волокна состоят из белковых комплексов и серосодержащих мукополисахаридов (хондроитинсульфата В), ориентированы, как и коллагеновые, преимущественно в направлении длинной оси тела, по векторам минимального растяжения кожи (линиям Лангера), расположены попарно или в виде волнистых пучков, состоящих из трех-четырех волокон, обвивающих друг друга. Благодаря эластиновым волокнам дерма способна после растяжения или давления возвращаться в прежнее состояние. Большое значение имеет тот факт, что кожа сильнее растягивается в перпендикулярном ходу волокон направлении. Описанные особенности расположения волокон имеют практическое значение при выполнении массажных техник (особенно в области лица) и хирургических разрезов.

Кроме коллагеновых и эластиновых волокон, в дерме встречаются ретикулярные (аргирофильные) волокна, располагающиеся главным образом на границе эпидермиса и дермы, вблизи кровеносных сосудов, сально-волосяных фолликулов и потовых желез. Они играют роль фильтрующих мембран.

Основное вещество дермы представляет аморфную субстанцию, пропитанную тканевой жидкостью. Оно состоит из различных мукополисахаридов, преимущественно гликозаминогликанов, находящихся в соединении с белками. Наиболее важные из них — гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты. Гиалуроновая кислота (ГК) благодаря своей влагоудерживающей способности обеспечивает содержание в дерме достаточного количества воды, необходимой для поддержания тургора кожи.

Основные клетки дермы — фибробласты и фиброциты. Они имеют различную функциональную характеристику. Фибробласты способны к делению, синтезу протеогликанов и волокнистых структур соединительной ткани. С возрастом функциональная активность фибробластов снижается, что приводит к потере упругости кожи. Фиброциты — зрелые клетки, не способные к делению, занимаются производством волокон соединительной ткани. Вокруг сосудов и волос в дерме можно встретить небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Среди фибробластов по ходу сосудов, вокруг придатков кожи находятся в небольшом количестве клетки-гистиоциты, накапливающие гемосидерин, меланин и возникающий при воспалении детрит. Тучные клетки, или тканевые базофилы, локализуются обычно вокруг кровеносных сосудов, волосяных фолликулов и потовых желез, синтезируют и секретируют в основное вещество дермы биологически активные вещества (гистамин, гепарин, протеазы). В некоторых участках сосочкового слоя расположены гладкие мышечные волокна, преимущественно связанные с волосяными луковицами (мышцы, поднимающие волос).

Кровеносные сосуды кожи обеспечивают питательными веществами различные структуры этого органа, участвуют в терморегуляции, регенеративных и иммунных процессах. В дерме различают поверхностное (на границе эпидермиса и дермы) и глубокое сосудистые сплетения (в сетчатом слое на границе с гиподермой). Лимфатические сосуды кожи представлены также двумя горизонтально расположенными сетями: поверхностной и глубокой, они обеспечивают дренажную функцию (выведение белков, жиров, бактерий, остатков разрушенных тканей) и регулируют внутритканевое давление.

На поверхности кожи находится огромное количество рецепторов, функционально связанных с центральной и вегетативной нервной системой и постоянно реагирующих на раздражения, поступающие из окружающей среды и внутренних органов. Отдельные виды рецепторов (механо-, термо-, хеморецепторы и болевые) воспринимают различные виды раздражений. Многочисленные свободные нервные окончания встречаются по всему кожному покрову. Нервы кожи, так же как и кровеносные и лимфатические сосуды, образуют поверхностное и глубокое сплетения.

К придаткам кожи эпителиального происхождения относят волосы, ногти, сальные и потовые железы.

Закладка волосяных фолликулов начинается на 3–4-м месяце внутриутробного развития и определяется взаимодействием дермального и эпидермального компонентов кожи плода. Сначала появляется лануго (первородный пушок) — тонкие бесцветные волосы одинаковой длины по всей поверхности тела, которые на 36-й неделе жизни плода выпадают. Короткие тонкие слабопигментированные пушковые волосы (веллус) при рождении присутствуют на коже головы, растут из небольших фолликулов, расположенных в верхнем слое дермы, с возрастом постепенно меняясь на более жесткие. Зрелые и активно растущие волосяные фолликулы в конечном итоге закрепляются в подкожной жировой клетчатке и периодически регенерируют, спонтанно подвергаясь повторяющимся циклам: активного роста (анаген), регресса (катаген) и покоя (телоген). Циклическая активность волосяных фолликулов в разных участках тела неодинакова. На волосистой части головы фаза анагена длится от 2 до 6 лет, на руках — 2–3 мес, на ногах — около 6 мес. Продолжительность фазы катагена составляет 1–2 нед, телогена — 2–4 мес. В норме существует определенный баланс между количеством волосяных фолликулов, пребывающих на разных фазах роста.

Волосы располагаются по всей поверхности кожного покрова, за исключением ладоней, подошв, тыльной поверхности дистальных фаланг кистей и стоп, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, внутренней поверхности больших и малых половых губ, сосков молочных желез. У взрослого человека различают длинные (на коже волосистой части головы, подмышечных впадин, лобковой области, наружных половых органов, на подбородке у мужчин), щетинистые (брови, ресницы, наружный слуховой проход, ноздри) и пушковые волосы.

В волосе выделяют следующие отделы: стержень (выступает над поверхностью кожи) и корень (заложен в дерме и иногда доходит до гиподермы). Самую глубокую расширенную часть корня волоса называют волосяной луковицей. Она окружает волосяной сосочек, содержащий матрикс волоса. В матриксе расположены зародышевые клетки, которые образуют стержень волоса и внутреннее волосяное влагалище. Скорость роста волос зависит от митотической активности клеток матрикса. Окруженный эпителиальными корневыми влагалищами корень волоса погружен в соединительнотканную сумку, вместе они составляют волосяной фолликул. К волосяному фолликулу примыкают сальная и потовая железы, а также мышца, поднимающая волос (рис. 3-3).

Волосяной покров выполняет широкий спектр функций, включая терморегуляцию, физическую защиту, сенсорную активность, распределение пота и кожного сала, социальные взаимодействия. Волосяные фолликулы — место обитания резидентных микроорганизмов, что позволяет им подавлять рост и размножение патогенной флоры.

Ногти представляют собой плотные роговые пластинки, расположенные на тыльной поверхности дистальных фаланг пальцев кистей и стоп, их формирование начинается на 3-м месяце внутриутробного развития.

Ноготь состоит из следующих основных структур: матрикса (ростковой зоны), корня ногтя, ногтевого ложа, ногтевых валиков (заднего и боковых) и ногтевой пластинки. Ногтевая пластинка — результат деления клеток матрикса (онихобластов), плотно прилегает к ногтевому ложу. Корень — это полностью ороговевшая часть ногтя, которая расположена под задним ногтевым валиком. Между ростковой зоной ногтя и его корнем нет четкой переходной границы. Функционально к корню ногтя относят лунулу (белое полулуние), выступающую из-под ногтевого валика. Со стороны заднего ногтевого валика расположены кутикула и эпонихий. Эти структуры препятствуют отделению ногтевой пластинки и защищают матрикс ногтя. Под свободным дистальным краем ногтевой пластинки расположен утолщенный слой эпидермиса — гипонихий, который предохраняет ноготь от попадания избыточной влаги и микроорганизмов (рис. 3-4).

Средняя скорость роста ногтей составляет около 1 мм/нед, а полное обновление происходит в течение 4–9 мес. На кистях ногти растут быстрее, чем на стопах. Толщина, строение и скорость роста ногтей могут меняться с возрастом, под влиянием внешних причин и ряда заболеваний.

Ногтевые пластинки состоят из плотной компактной роговой массы, содержащей в основном белок кератин (до 90%), около 10–14% воды и менее 1% липидов. Из аминокислот в ногтях больше всего аминокислоты цистеина, содержащей серу. Из микроэлементов имеют значение магний, железо, медь, цинк, кремний, селен и др.

Сальные железы и составляющие их клетки себоциты — важнейший компонент сально-волосяного фолликула, который отвечает за поддержание гомеостаза кожи человека. Они развиваются на 13–15-й неделе эмбриогенеза из эпителия формирующихся волосяных фолликулов. Сальные железы представляют собой простые альвеолярные железы с голокриновым типом секреции (образование секрета связано с разрушением клеток) и встречаются по всему кожному покрову, за исключением ладоней, подошв и тыльной поверхности стоп. Большинство сальных желез расположены у корня волоса, на границе сосочкового и сетчатого слоев дермы, состоят из долек и выводного протока. Выводные протоки сальных желез открываются в устья волосяных фолликулов (см. рис. 3-3). Сальные железы выделяют сложный по составу секрет, который называют кожным салом. По химическому составу кожное сало представляет смесь липидов, в основном триглицеридов, свободных и связанных жирных кислот. У взрослого человека в сутки выделяется 20–30 г кожного сала. Его секреция регулируется различными гормонами, прежде всего андрогенами, метаболитами ретинола (Витамина А♠) и др. Наиболее активны сальные железы в так называемых себорейных зонах — коже головы, шеи, верхней части спины и груди.

Зачатки эккриновых потовых желез появляются на 3-м месяце, апокриновых — на 5–6-м месяце эмбриогенеза. Эккриновые потовые железы (в них секреция осуществляется без повреждения клеток) расположены по всей поверхности тела с наибольшей концентрацией в области ладоней, подошв и лба. Они состоят из секреторного отдела в виде спирально закрученного клубочка, который расположен на границе дермы и гиподермы, и выводного протока, идущего перпендикулярно эпидермису к поверхности кожи. Секрет этих желез представляет собой жидкость со слабокислой реакцией и у здорового человека практически не имеет запаха.

Апокриновые потовые железы имеют голокриновый тип секреции, расположены в подмышечных впадинах, в ареоле сосков, в нижней части живота, паховых складках, лобковой и аногенитальной областях. В отличие от эккриновых потовых желез, они залегают более глубоко, имеют большую величину, а их выводные протоки открываются в сально-волосяные фолликулы (рис. 3-5). Секрет апокриновых потовых желез — вязкая, липкая жидкость с характерным индивидуальным запахом, содержащая в своем составе феромоны. Запах апокриновых желез связан с бактериальной обсемененностью кожи.

Секрет сальных и потовых желез — важнейшая составляющая процесса терморегуляции организма человека, участвует в формировании кожного барьера, предотвращает колонизацию и рост микрофлоры, защищает кожу от чрезмерного воздействия воды и препятствует трансэпидермальной потере влаги. Кожное сало способствует сохранению гладкой и мягкой текстуры кожи, участвует в защите от УФО и солнечных ожогов. Система потоотделения занимается активным выделением через кожу различных метаболитов и вредных веществ.

Подкожная жировая клетчатка (гиподерма) состоит из рыхлой сети волокон: коллагеновых, эластиновых и ретикулярных, в петлях которых расположены жировые дольки (скопления крупных жировых клеток, содержащие капли жира). Клеточный компонент гиподермы — адипоциты (белые и бурые), а также фибробласты, лейкоциты, макрофаги и преадипоциты. У взрослого человека преобладает белая жировая ткань, в которой количество жира может доходить до 85%. В соединительнотканных перегородках, разделяющих жировые дольки, проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы.

Количество адипоцитов в течение жизни практически не меняется, объем жировой ткани зависит от их числа и размера. Жировые отложения формируются путем накопления липидов в клетках жировой ткани и пролиферации уже существующих адипоцитов. Толщина гиподермы варьирует на разных участках: от 2 мм в области черепа до 10 см и более на ягодицах. На веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке подкожная жировая клетчатка отсутствует. Лучше всего она развита в зонах, наиболее подверженных регулярному давлению, таких как ладони, подошвы, ягодицы, а также у женщин в области молочных желез и живота.

Существуют некоторые гендерные отличия в строении жировой ткани. Так, у мужчин жировые дольки более мелкие, соединительнотканные перегородки между ними располагаются под углом по отношению к поверхности кожи, а у женщин — практически перпендикулярно, поэтому при увеличении объема адипоцитов рельеф кожи у мужчин подвержен небольшим изменениям, а у женщин происходит появление заметных неровностей (зоны втяжений и возвышений).

Толщина подкожной жировой клетчатки оказывает влияние на подвижность лежащей сверху дермы. Избыток жировой ткани натягивает соединительнотканные волокна, затрудняя возможность взять кожу в складку. Гиподерма обладает амортизирующей (защищает внутренние органы, крупные сосудистые и нервные стволы, лимфатические узлы от механического повреждения), терморегуляционной (при перепадах температуры поддерживает равновесие между образованием тепла в организме и его потерей), энергоаккумулирующей (служит энергетическим резервуаром на случай вынужденного голодания), секреторной функциями (продуцирует эстрогены, лептин, некоторые факторы роста и др.). Подкожная жировая клетчатка имеет также и эстетическое значение, поскольку влияет на внешнюю форму тела человека.

В регуляции физиологических процессов в коже ведущая роль принадлежит нервной системе. При повреждении кожного покрова происходит нарушение его барьерной функции, и клетки эпидермиса становятся уязвимыми для действия нейроактивных веществ, усугубляющих воспалительные процессы и замедляющих регенерацию кожного дефекта. Подтверждением взаимодействий кожи и нервной системы при различных дерматозах является развитие такого направления медицины, как психодерматология. Многочисленные исследования подтверждают негативное влияние стрессовых факторов и психоэмоциональных расстройств на появление кожных высыпаний и зуда.

Рассматривая кожу как единый нейроэндокринный орган, нельзя не сказать о гуморальной регуляции ее физиологических процессов. Гуморальная регуляция представляет собой способ передачи информации через жидкую внутреннюю среду организма с помощью молекул химических веществ (гормонов), выделяемых клетками или специализированными органами и тканями. Клетки кожи способны самостоятельно синтезировать некоторые биологически активные вещества (гормоны, нейропептиды и др.). Эти вещества в течение длительного времени имеют возможность обеспечивать адаптивную перестройку обменных процессов во многих органах и системах организма.

Наряду с нейрогуморальной регуляцией, физиологические и патофизиологические процессы в коже управляются и сложным комплексом иммунных реакций. К основным участникам иммунных реакций в коже относят макрофаги, клетки Лангерганса, тканевые базофилы, гистиоциты, тучные клетки, кератиноциты, лимфоциты и гранулоциты крови, модулирующие иммунный ответ.

Поражения кожи и внутренних органов нередко служат проявлениями единого патологического процесса (см. раздел 5.9). Изменения кожи и ее придатков зачастую дебютируют, но при этом носят вторичный характер. Такие проявления называют дермадромами. К классическим примерам последних относят разнообразные поражения кожных покровов при сахарном диабете. Возможны изменения состояния кожи при патологии различных органов и систем: эндокринной, дыхательной, выделительной, опорно-двигательной, сердечнососудистой, желудочно-кишечного тракта.

Контроль знаний

Выберите один правильный ответ.

Список литературы

Хорошо известно, что уровень выработки кожного сала может быть неодинаковым на разных участках кожи лица. Для удобства описания и подбора средств по уходу за кожей выделяют следующие зоны лица: Т-зону (с высокой секрецией кожного сала) — лоб, нос и подбородок, которые по форме напоминают букву Т, и U-зону (с пониженной секрецией кожного сала) — скуловые области и щеки. Это деление условно, и четко определенной границы между зонами не установлено. Так, например, в Т-зоне центральная часть лба и носа секретируют большее количество себума, чем подбородок и периоральная область (рис. 4-1).

Несмотря на то что в настоящее время применяют множество инструментальных методов определения функционального состояния кожи, зачастую для определения типа кожи ориентируются на отдельные визуальные параметры (размеры пор, наличие жирного блеска, воспалительных элементов, шелушения и др.). Тип кожи лица имеет генетическую предрасположенность, тем не менее это динамическое состояние, подверженное сезонным и возрастным изменениям.

Существует большое количество разных классификаций. Традиционным считают выделение четырех типов кожи в зависимости от степени выработки кожного сала.

Нормальный тип кожи (нормальный уровень выработки кожного сала) — кожа с ровным рельефом, едва заметными порами, не имеет жирного блеска, шелушения и высыпаний. Встречается редко.

Сухой тип кожи (сниженная выработка кожного сала) — кожа тонкая, бледная, поры незаметны, возможны шелушение кожи, покраснения, расширенные сосуды.

Жирный тип кожи (повышенная выработка кожного сала) — кожа с жирным блеском и расширенными порами, особенно выраженными в Т-зоне; возможно наличие открытых и закрытых комедонов, папул и пустул. Причины образования расширенных пор (видимых отверстий на поверхности кожи) могут быть связаны с процессом гиперкератинизации воронки сально-волосяного фолликула, потерей структурных компонентов дермы или даже изменениями архитектуры эпидермиса, связанными с его утолщением.

Комбинированный тип кожи сочетает в себе признаки, как правило, жирного типа в Т-зоне и нормального или сухого в U-зоне.

Отдельно хочется остановиться на таких состояниях кожи лица, как повышенная чувствительность и обезвоживание.

Чувствительная кожа — это состояние, связанное с появлением неприятных субъективных ощущений (покалывания, жжения, боли, зуда) и эритемы кожи в ответ на раздражители, которые обычно не должны вызывать такие симптомы. Чувствительная кожа неадекватно реагирует даже на минимальные воздействия различных внешних и внутренних факторов: УФ-лучей, колебаний температуры, загрязнений, ветра, косметических средств, воды, психологических (например, стресс) или гормональных факторов (например, менструацию). У большинства пациентов вышеуказанные жалобы возникают примерно через 1 ч после воздействия триггерных факторов и могут сохраняться в течение нескольких минут или даже часов. Как правило, эти симптомы нельзя связать с каким-либо кожным заболеванием.

Существует ряд особенностей чувствительной кожи:

Чаще всего повышенной чувствительностью обладает сухой тип кожи, особенно у пациентов с атопическим дерматитом, а также при акне, розацеа, себорейном и периоральном дерматитах, псориазе и др. Таким образом, чувствительную кожу можно охарактеризовать субъективными ощущениями пациента, при этом возможно наличие или отсутствие клинических проявлений. Ее также можно рассматривать как самостоятельную проблему или в сочетании с другими дерматозами, она может оказывать значительное влияние на качество жизни пациентов.

Обезвоженная кожа — это состояние, развивающееся вследствие снижения содержания влаги в роговом слое эпидермиса. Обезвоженной может быть кожа любого типа, но чаще — сухого.

В основе другой классификации типов кожи (Baumann L., 2016) лежат четыре основные характеристики.

С помощью специального опросника с оценочной системой в баллах выделяют 16 различных типов кожи, что позволяет выявить конкретные проблемы кожи, грамотно подобрать необходимую косметическую продукцию по уходу за кожей и профессиональные процедуры. Тип кожи обозначают с помощью четырехбуквенной аббревиатуры, каждая буква подразумевает предрасположенность кожи к характерным изменениям. Всю необходимую информацию можно найти на сайте www.skintypesolutions.com.

Фототип кожи — это реакция кожи на солнечное УФО, проявляющаяся в виде эритемы и гиперпигментации. Определение фототипа кожи необходимо для правильного выбора фотозащитных средств, а они, в свою очередь, нужны для предупреждения негативных явлений, вызываемых УФ-лучами.

В настоящее время единой общепризнанной классификации фототипов кожи не существует. Традиционно используют классификацию отдела дерматологии Гарвардской медицинской школы США (Fitzpatrick T.B., 1975), в которой предложено выделение шести фототипов кожи (I–VI) в зависимости от особенностей возникновения покраснения кожи и загара после пребывания на солнце.

Позже была разработана этническая шкала Лансера (Lancer H.A., 1998), где учитывается не только цвет кожи, но и этническая принадлежность дальних родственников пациентов.

Профессор В.В. Владимиров в 2009 г. предложил использовать на территории России классификацию, основанную на реагировании кожи на УФО, по эритеме и гиперпигментации с выделением трех фототипов с уточняющими характеристиками по цвету глаз, волос и других параметров.

Согласно этой классификации выделяют три фототипа кожи:

Отметим, что 1-й фототип соответствует I и II типам кожи по классификации, предложенной Гарвардской медицинской школой, 2-й фототип кожи — III типу кожи, 3-й фототип кожи — IV, V и VI типам кожи.

Данная классификация более соответствует реакции на солнечное излучение вследствие географического положения России, цвета кожи, глаз и волос ее населения.

Примерно 1/3–1/4 пациентов врача-косметолога готовы регулярно ходить на комбинированные эстетические процедуры. Большая часть из них обращаются к врачу 1–2 раза в год, чтобы провести ботулинотерапию, контурную пластику, курсы биоревитализации, нитевой лифтинг и/или аппаратные методы. В таких условиях многократно возрастает важность домашнего ухода за кожей, который предназначен для стимуляции процессов репарации кожи, клеточного обновления и уровня синтетической активности клеток, активизации локальных обменных процессов, укрепления стенок микроциркуляторного русла, регуляции и нормализации меланогенеза, сглаживания поверхностных морщин, уменьшения отечности тканей.

Кожа любого типа нуждается в ежедневном домашнем уходе.

Программа ежедневного ухода за кожей лица включает следующие основные этапы (рис. 4-2).

Этап 1. Очищение кожи. Задача этапа — удалить загрязнения и избыток кожного сала, остатки декоративной косметики, освежить цвет лица, подготовить кожу к дальнейшим этапам ухода.

Для удаления макияжа (в домашних условиях в вечернее время) используют косметическое молочко, жидкость для снятия макияжа, которые растворяют декоративную косметику, избытки кожного сала и загрязнения. Препарат наносят на кожу лица по массажным линиям рукой или ватным диском, затем удаляют влажными салфетками. Движения должны быть симметричными, непрерывными, с легкой фиксацией в конце каждой массажной линии.

После удаления макияжа проводят очищение кожи. Этап очищения необходим как минимум 2 раза в день (в домашних условиях утром и вечером). Возможно очищение кожи с использованием воды с помощью гелей, пенок, муссов и т.д. При этом небольшое количество очищающего средства наносят на руку, вспенивают и аккуратно распределяют по поверхности кожи легкими массирующими движениями, затем смывают водой. При жирной коже возможно проведение легкого массажа по очищающему средству. Для бережного очищения кожи без воды применяют специальные деликатные средства (например, мицеллярную воду), которые наносят на ватный диск и далее на кожу лица по массажным линиям, возможно повторное нанесение, не смывают водой.

Этап 2. Тонизация кожи. Задача этапа — удалить остатки очищающего средства и загрязнений, смягчить, увлажнить кожу, сузить поры, восстановить уровень рН на поверхности кожи, подготовить кожу к дальнейшим этапам ухода.

Для тонизации используют различные лосьоны-тоники, подобранные по типу кожи пациента. Лосьон-тоник наносят на ватный диск и по массажным линиям легкими движениями протирают кожу, затем просушивают бумажной салфеткой.

Этап 3. Нанесение защитного (утром) или восстанавливающего (вечером) крема для лица, шеи, периорбитальной зоны. Задача этапа — смягчить, увлажнить кожу, защитить ее от негативного внешнего воздействия, поддержать нормальный уровень рН на поверхности кожи, нормализовать регенеративные процессы, восстановить тонус кожи и др. Крем наносят руками легкими движениями по массажным линиям лица и шеи. В зоне вокруг глаз — короткими отрывистыми постукивающими движениями кончиками пальцев («стаккато»). Избытки крема можно промокнуть бумажной салфеткой.

В дополнение к ежедневному домашнему уходу 1–2 раза в неделю в зависимости от типа кожи можно рекомендовать применение отшелушивающих средств (скрабов, гоммажей, поверхностных пилингов), масок.

Ранее большинство специалистов в области эстетической медицины основывали свои советы и рекомендации на субъективной визуальной интерпретации состояния кожи пациентов. Среди основных тенденций развития современной дерматологии и косметологии особую роль приобретает направление, связанное с разработкой и внедрением в практику неинвазивных методов исследования структур кожи.

Различные диагностические аппараты, используемые в косметологической практике, предназначены для решения следующих вопросов:

Существуют диагностические моноаппараты (определяют один показатель) и диагностические «комбайны», обладающие гибкостью комплектации, многообразием подключаемых датчиков для измерения различных показателей, универсальным программным обеспечением, высокой точностью анализа, объективными результатами, снижением вероятности ошибки в построении программы лечения и имеющие возможность правильного индивидуального подбора косметических средств по уходу за кожей. Такие методы диагностики позволяют определить не только видимые изменения кожи, но и те, которые станут заметны лишь спустя несколько лет.

Как правило, диагностические комбайны позволяют получить изображение лица высокого качества в УФ и поляризационном свете, что дает возможность провести анализ содержания влаги в коже, уровня липидов, количества и выраженности морщин, очагов пигментации, показателей эластичности кожи, определить цвет и температуру кожи. Для интерпретации полученных данных аппарат проводит сравнение показателей и позволяет провести подробный анализ состояния кожи, составить наглядные схемы и графики, на основании которых пациент получает индивидуальные рекомендации по уходу за кожей.

Наиболее часто используемые методы оценки физиологического состояния кожи

Несмотря на то что визуальный осмотр остается одним из «золотых стандартов» оценки цвета кожи, в настоящее время доступен ряд методов для получения более объективного результата. Обследование в УФ-свете используют для диагностики пигментных нарушений, а фотофиксацию в поляризованном свете — для оценки изменений кожи, связанных с нарушением микроциркуляции. Для измерения цветовых характеристик кожи применяют также следующие методы.

К современным неинвазивным методам исследования структур кожи относят дерматоскопию — метод визуальной оценки кожных поражений для быстрого подтверждения диагноза (дает возможность распознавать морфологические структуры, невидимые невооруженным глазом). Дерматоскопия использует 10-кратное (и более) увеличение для выявления широкого спектра дерматологических заболеваний. Вместе с тем хочется отметить, что полученные дерматоскопические данные необходимо обязательно интерпретировать с реальным пациентом. Сейчас широко используют цифровую дерматоскопию, при которой получают и сохраняют цифровые изображения в результате дерматоскопического исследования, и теледерматоскопию, при которой передают оцифрованное дерматоскопическое изображение (визуальные данные) для диагностики, обучения, консультации или последующего наблюдения.

В настоящее время дерматоскопию применяют не только для диагностики заболеваний кожи, волос и ногтей, но и как инструмент мониторинга активности кожного процесса (например, при витилиго, алопеции), в целях определения адекватных границ при хирургическом удалении опухолей кожи, для оценки терапевтического ответа и стабилизации заболевания (при мелазме, себорейном кератозе, андрогенетической алопеции у мужчин, витилиго), для определения эффективности проводимых эстетических процедур (лазерной и фотоэпиляции, фотодеструкции телеангиэктазий и пигментных пятен). Рядом авторов (Isik B. et al., 2013) была разработана и признана надежным и действенным диагностическим инструментом для количественной оценки признаков фотостарения кожи лица Дерматоскопическая шкала фотостарения (Dermoscopic photoaging scale, DPAS). Оценку проводят по следующим объективным критериям: желтоватая окраска кожных покровов, наличие белесоватых линейных участков атрофии кожи, лентиго, гипо- и гиперпигментированных пятен, телеангиэктазий, сенильных комедонов, участков актинического кератоза, желтоватых папул, поверхностных и глубоких морщин. Определение признаков старения кожи с помощью дерматоскопии позволяет обнаружить их еще до того, как они становятся заметными при визуальном осмотре, и дает более надежные и объективные результаты, чем шкалы, использующие только клинические критерии. С помощью этого метода возможно выявление признаков фотостарения лица (DPASкритериев) в четырех отдельных областях, таких как лоб (1), правая щека (2), левая щека (3) и подбородок (4) (рис. 4-3), и его можно использовать при оценке эффективности процедур омоложения кожи лица.

Дерматоскопия может оказать помощь в выборе оптимального места для биопсии очага поражения, что способствует повышению точности патогистологического диагноза. Ее применяют при оценке терапевтической эффективности во время проведения клинических исследований, при обнаружении внутри- и подкожных инородных тел. Этот важный и необходимый в ежедневной врачебной практике метод диагностики получил название «стетоскоп дерматолога» и имеет большое психосоциальное значение, улучшая коммуникацию между врачом и пациентом. Большинство пациентов с дисморфофобическими расстройствами признают объективное улучшение своего кожного процесса, заметное не визуально, а при дерматоскопии, что усиливает их приверженность лечению. S. Kwon et al. (2017), комбинируя два метода визуализации: мультифункциональную оптическую когерентную томографию под дерматоскопическим контролем, достигли одновременного получения поверхностной высококонтрастной информации о структуре тканей на глубине 1–2 мм для лучшей и более точной оценки различных поражений кожи.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время широко применяют в различных областях клинической медицины. Преимущества этого диагностического метода — отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, быстрота выполнения, возможность неоднократного повторения исследования. УЗИ кожи обладает высокой точностью, позволяет осуществлять дифференцировку и определение толщины ее слоев, оценивать состояние сосудистого русла, возрастных изменений, глубину распространения и границы новообразований, развитие и регресс первичных и вторичных элементов, контролировать и определять терапевтические эффекты при ряде дерматозов.

В сложных диагностических случаях новые технологии неинвазивной диагностики — конфокальная сканирующая лазерная микроскопия, спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопия) — обладают большим диагностическим потенциалом для выявления злокачественных новообразований кожи на ранних стадиях.

Конфокальная сканирующая лазерная микроскопия позволяет оценивать строение структур кожи in vivo, то есть изучать морфологию кожи в режиме реального времени без нарушения целостности кожных покровов в четырех измерениях — глубина, ширина, длина и время, а также контролировать процессы заживления и регенерации тканей, визуализировать поверхностные слои кожного покрова, а также получать объемное четырехмерное изображение. Оптическая система позволяет фиксировать свет, отраженный от точечной области исследования и прошедший через мельчайшее отверстие — апертуру, благодаря чему отсекаются все остальные рассеивающиеся лучи. При использовании конфокального лазерного микроскопа сканирование кожи начинается с эпидермиса и происходит послойно. При этом методе диагностики возможна визуализация клеток разных слоев эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоев дермы, сосудов и придатков кожи. При сканировании рогового слоя можно оценить наличие шелушения и выраженность сухости кожи.

Благодаря развитию систем автоматического распознавания изображений на основе нейронных сетей (искусственного интеллекта) вопросы автоматизированного ассистирования при диагностике некоторых заболеваний кожи (злокачественные новообразования кожи, витилиго, акне) в последние годы вышли на новый уровень. Современные диагностические комплексы визуальной цифровой диагностики сочетают в одном устройстве автоматическое картирование кожного покрова, выявление образований, спектр помощи в принятии диагностических и терапевтических решений (библиотека изображений, сервис второго мнения, возможность телемедицинских консультаций и искусственный интеллект). Компьютерные инструменты обработки изображений помогают в количественной оценке данных, сокращают огромный объем информации, содержащийся в визуальных изображениях, до ограниченного количества данных. Однако такие системы не позволят полностью заменить врача и предназначены для улучшения качества диагностики специалистами.

В целях диагностики волос и кожи волосистой части головы широко используют такие методы, как видеодерматоскопия (трихоскопия), трихограмма, фототрихограмма. Эти методы позволяют объективно оценивать морфометрические параметры волос, проводить подсчет количества фолликулярных юнитов и волос, определять скорость их роста с последующим анализом данных с помощью программного обеспечения.

Трихоскопия — базовый метод обследования, который позволяет произвести оценку in vivo основных трихоскопических структурных единиц (стержня волос, устья волосяных фолликулов, сосудов кожи волосистой части головы), определяет плотность волосяных фолликулов на 1 см2, количество истонченных волос, диаметр волос, общее количество волос на голове, оценивает признаки заболеваний кожи головы, рассчитывает индивидуальную физиологическую норму выпадения волос в сутки. Диагноз, поставленный на основе трихоскопической картины, требует дополнительной верификации.

Трихограмма — диагностическая процедура, производящая подсчет количества волос, находящихся в разных стадиях своего развития. Для построения трихограммы небольшой участок волосистой части головы пациента выбривают и спустя 48 ч на отросшие волосы наносят краситель, затем делают микрофотографию цифровым дерматоскопом и анализируют изображение в компьютерной программе, алгоритм которой распознает каждый волос и измеряет его длину и ширину. Затем выстраивается трихограмма, содержащая исчерпывающие данные о плотности волос, соотношении волос в телогене и анагене, средней толщине стержней волос, количестве пушковых и терминальных волос и др.

Фототрихограмма позволяет анализировать результаты при подсчете волос, измерении густоты, соотношения волос в фазе анагена и телогена (%), толщины волос и скорости роста волос (мм/сут) на определенном участке кожи головы.

Мы все живем в обществе, в котором широко распространены идеи, связывающие физическую привлекательность с успехом и счастьем, и внешность человека является частью его социальной характеристики. Но можно ли объективно оценить, какое лицо красивое, а какое нет?

Обратимся к истории. В IV в. до н.э. древние греки пытались сформулировать идеальные параметры лица и тела. Так, голова и тело Афродиты имеют пропорции, основанные на концепции золотого сечения (Golden Section: m/M = 0,618…​ где m — расстояние от макушки до пупка; . M — расстояние от пупка до кончиков пальцев стоп). В I в. до н.э. по примеру древних греков римский архитектор Vitruvius изучал идеальные пропорции в архитектуре и человеческом теле и изобрел разделение лица на трети, которое до сих пор используют в своей практике врачи-ортодонты, косметологи, челюстно-лицевые и пластические хирурги (рис. 4-4).

Позднее в XV в. н.э. Леонардо да Винчи на основе работ Vitruvius создал знаменитый рисунок «Витрувианский человек» (рис. 4-5). Рисунок и пояснения к нему иногда называют «каноническими пропорциями».

Еще два художника эпохи Ренессанса — Пьеро делла Франческа и Альбрехт Дюрер — пытались реализовать идеальные пропорции головы человека с помощью геометрических и космологических чисел для достижения оптимальной эстетики и гармонии. Однако хочется отметить, что визуальная эстетическая оценка является более ценной, чем цефалометрические стандартные показатели.

Известно, что даже маленькие дети имеют врожденную способность различать красивые и некрасивые лица. Что же в лице наиболее привлекательно? Знаменитая фраза ирландской писательницы Маргарет Вольф Хангерфорд из романа «Молли Бон» (1878) «beauty is in the eye of the beholder» («красота в глазах смотрящего») была опровергнута многочисленными исследованиями. Привлекательность лица зависит от разных параметров, не только от области глаз, и это понятие может значительно отличаться в разных странах и культурах. Большое значение в восприятии красоты человека имеют форма и объем губ. При фронтальном взгляде идеальное соотношение верхней и нижней губы составляет 1:1,6, то есть высота верхней губы по вертикали должна быть меньше высоты нижней губы. Женщины часто просят увеличить только верхнюю губу, не учитывая баланс между верхней и нижней. Необходимо всегда помнить, что губы не существуют изолированно на лице, это та структурная единица, коррекция которой может как улучшить, так и ухудшить эстетику лица. «Ни при каких обстоятельствах губы не должны входить в комнату перед их хозяином» (Kar M. et al., 2018).

Для определения параметров лица изобретали специальные приборы. В 1932 г. Макс Фактор (Max Factor) представил миру «калибратор красоты» (beauty micrometer) — аппарат, надеваемый на голову для измерения параметров лица и их соотношения со стандартами. Это изобретение помогло автору понять, как использовать нюансы и тени, чтобы с помощью косметики можно было завуалировать недостатки (рис. 4-6).

Идеальная симметрия лица не главный фактор, определяющий его привлекательность (рис. 4-7).

Хотя, конечно, выраженная асимметрия делает лицо менее красивым. Пропорциональность отдельных областей важнее абсолютной симметрии.

Исследования M.N. Spyropoulos et al. (2001) продемонстрировали, что более привлекательным лицо делают среднестатистические параметры. Однако понятие «красота» выходит далеко за рамки этих показателей и гораздо более сложное для понимания.

Таким образом, красивое лицо — это одновременно и средние параметры, и пропорциональность, и симметричность. Однако необычные, яркие, запоминающиеся черты такому лицу могут придать показатели выше средних. Не надо также забывать, что идеалы красоты подвержены определенным модным колебаниям. Так, например, в настоящее время к основным критериям привлекательности можно отнести ухоженность, правильные пропорции, соответствие этнической группе, выраженность полового диморфизма.

Контроль знаний

Выберите один правильный ответ.

Список литературы

Первичные морфологические элементы развиваются на неизмененной коже, к ним относят бесполостные элементы: пятно, узелок, бугорок, узел, волдырь и полостные (заполненные серозным, кровянистым или гнойным содержимым): пузырек, пузырь, гнойничок.

Бесполостные первичные морфологические элементы

Пятно — изменение цвета кожи, не возвышающееся над ее уровнем, возникающее на более или менее ограниченном участке. Различают воспалительные и невоспалительные пятна. Воспалительные (сосудистые) обусловлены расширением кровеносных сосудов дермы, могут иметь окраску от бледно-розовой до синюшно-красной, в процессе разрешения покрываются чешуйками, оставляют очаги гиперпигментации или бесследно исчезают. Крупное неограниченное пятно без четких контуров называется эритемой. К невоспалительным пятнам относят геморрагические, пигментные (гипер- и депигментированные) и искусственные (татуаж).

Телеангиэктазии представляют разновидность геморрагических пятен, возникающих вследствие стойкого расширения сосудов или их новообразования.

Узелок (папула) — небольшое, изолированное, плотное, слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование. Могут быть различной окраски и формы (плоские, полушаровидные и конические). Папулы бывают воспалительные — вследствие скопления воспалительного клеточного инфильтрата в различных слоях кожи (при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и др.) и невоспалительные (бородавки, папилломы, ксантомы). Узелки больших размеров называют бляшками. После рассасывания узелков возможно появление шелушения или пигментации.

Бугорок — ограниченный плотный выступающий над поверхностью кожи элемент от розовато-красного до синюшно-багрового цвета, образующийся в результате скопления в дерме воспалительного инфильтрата по типу инфекционной гранулемы, разрешается с образованием язвы, рубца или рубцовой атрофии. Встречаются бугорки при туберкулезе, лепре, лейшманиозе и третичном сифилисе.

Узел — плотное ограниченное образование, залегающее в глубоких слоях дермы или подкожной жировой клетчатки. Могут возвышаться над поверхностью кожи или определяться только при пальпации. Различают воспалительные и невоспалительные узлы. Воспалительные узлы имеют окраску от бледно-розовой до синюшно-багровой, разрешаются с изъязвлением и рубцеванием, образуются при туберкулезе, лепре и сифилисе. Невоспалительные состоят из разрастаний соответствующих тканей (фиброма, дерматофиброма, липома и др.), возникают в результате отложения в коже продуктов метаболизма (ксантомы и др.) или злокачественных процессов (лимфома). Кожа над очагами, как правило, сохраняет свой обычный цвет.

Волдырь — островоспалительный, кратковременно существующий и бесследно исчезающий, возвышающийся над поверхностью кожи бесполостной элемент. Появление на коже сопровождается сильным зудом. Наблюдают при крапивнице, укусах насекомых и других заболеваниях.

Полостные первичные морфологические элементы

Пузырек (везикула) — поверхностный (располагается в эпидермисе или под ним), небольших размеров (1–5 мм), слегка выступающий над кожей элемент с серозным содержимым. Может появляться на неизмененной или гиперемированной коже. Эволюционирует с образованием эрозии (после вскрытия), чешуйки, корочки (в результате подсыхания) или пигментного пятна. Наблюдают при экземе, обострениях простого герпеса и т.д.

Пузырь — полостной элемент большей величины (3–5 см и более) с серозным, кровянистым содержимым. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Располагаются в верхних слоях эпидермиса и под ним. В процессе эволюции происходят изменения, аналогичные пузырькам. Встречается при пузырчатке, простом контактном дерматите и т.д.

Гнойничок (пустула) — полостной островоспалительный элемент с гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные (чаще стафилококковой природы) и нефолликулярные (чаще стрептококковой природы) гнойнички. Поверхностные фолликулярные пустулы имеют конусовидную форму, их формирование происходит в устьях сальноволосяного фолликула (при фолликулитах, акне и др.). Поверхностные нефолликулярные пустулы называют фликтенами, внешне они похожие на пузыри с мутным содержимым. При регрессе элементов происходит образование корочки и остается временная пигментация.

Вторичные морфологические элементы

Высыпания появляются на коже в результате эволюции первичных элементов. К ним относят гипер- и гипопигментацию, чешуйку, эрозию, язву, экскориацию, трещину, корку, рубец, лихенификацию, вегетацию.

Гипер- и гипопигментация — изменение окраски кожи, сохраняющееся в течение нескольких недель и даже месяцев на месте бывших первичных элементов.

Чешуйка — скопление отторгающихся клеток рогового слоя эпидермиса. Клинически различают мелкопластинчатое (отрубевидное), средне- и крупнопластинчатое шелушение кожи.

Эрозия — дефект кожи в пределах эпидермиса, появляется после вскрытия везикул, пузырей или поверхностных пустул, имеет очертания и размеры предшествующего морфологического элемента. Эпителизируется бесследно.

Язва — нарушение целостности кожного покрова в пределах дермы и подлежащих тканей. Образуется на месте вскрытия и распада бугорков, узлов и глубоких гнойничков. Заживает со стойким рубцеванием.

Экскориация (ссадина) появляется в результате поверхностной травмы, чаще при расчесах. Заживление зависит от глубины повреждения (от бесследного до образования пигментации и рубцов).

Трещина — линейное нарушение целостности кожи в результате ее выраженной сухости и потери эластичности. Различают поверхностные (в пределах эпидермиса) и глубокие трещины. Чаще образуются в естественных складках кожи, над суставами, в области ладоней.

Корка формируется на поверхности кожи в процессе высыхания отделяемого первичных полостных элементов (пузырьков, пузырей, гнойничков). Различают серозные, геморрагические и гнойные корки.

Рубец — образование соединительной ткани на месте глубокого дефекта кожи. Может возникать без предшествующего изъязвления. Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофическими, нормо- и гипертрофическими. По размерам и очертаниям, как правило, соответствуют предшествующему дефекту кожи (исключение — келоидные рубцы).

Лихенификация (лихенизация) — чрезмерное усиление кожного рисунка, характеризуемое утолщением, уплотнением кожи, чаще наблюдают при хронических зудящих дерматозах (например, при атопическом дерматите и др.).

Вегетация — разрастание эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Имеют сгруппированный ворсинчатый вид (по типу цветной капусты). При наличии выделений и мацерации кожи в области эрозивно-язвенных дефектов различают влажные вегетации, а на поверхности первичных папулезных высыпаний (при остроконечных кондиломах) — сухие вегетации.

Акне [acne vulgaris, обыкновенные (вульгарные) угри, угревая болезнь] — хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул и узлов.

Акне страдает около 9,4% населения планеты, это один из самых часто встречаемых дерматозов, который по распространенности в мире в 2010 г. занимал 8-е место. Угревые высыпания наблюдают у 85% лиц в возрасте 12–24 лет и у 41% женщин в возрасте 25–40 лет.

Основные звенья патогенеза акне:

Акне — неинфекционное заболевание, воспаление при нем первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу и образованию комедонов. Микроскопическая кератиновая пробка (микрокомедон) закупоривает волосяной фолликул и приводит к его расширению. В формировании микрокомедонов принимают активное участие C. acnes. Размножение этих микроорганизмов не является триггером угревых высыпаний, поскольку количество С. acnes в коже больных акне и здоровых людей существенно не отличается. Напротив, потеря разнообразия микробиома кожи вместе с активацией врожденного иммунитета может привести к этому заболеванию. Акне называют болезнью врожденного иммунитета.

Критерии постановки диагноза acne vulgaris — наличие комедонов, папул, пустул, рубцов постакне.

Комедон представляет собой скопление кожного сала и кератина в сально-волосяном фолликуле. Различают открытые и закрытые комедоны. Если отверстие комедона открыто, ороговевшая пробка приобретает черную окраску, и образуется открытый комедон. В закрытом комедоне отверстие волосяного фолликула узкое и кератиновые массы менее компактны. Под кератиновой пробкой могут активно размножаться микроорганизмы.

С учетом клинической картины выделяют следующие акне:

В понятие «постакне» входят поствоспалительные пятна, вторичная гиперпигментация и рубцовые деформации (рис. 5-1).

Кожа лица — наиболее заметная и видимая часть кожного покрова, очень важная для общего восприятия привлекательности, особенно у молодых людей. Несмотря на то что у 61% пациентов угри имеют легкое или среднетяжелое течение, это заболевание негативно влияет на качество жизни больных: отмечается высокий уровень депрессии, недостаток социальных контактов и склонность к интернетзависимости (Zaraa I. et al., 2013).

Представленные в табл. 5-1 рекомендации по лечению акне основаны на принципах доказательной медицины с использованием результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента и включают интеграцию научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов.

Перед назначением изотретиноина и ежемесячно на протяжении всего курса лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза).

Изотретиноин — потенциальный тератоген, поэтому в течение всего курса лечения и 5 нед после его окончания необходима 100% контрацепция. Препарат обладает рядом побочных эффектов. Со стороны кожи и слизистых оболочек часто возникают хейлит (воспаление красной каймы губ), сухость, зуд, шелушение, повышение фоточувствительности кожи. Такие проявления обратимы, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата. Со стороны костно-мышечной системы некоторых пациентов могут беспокоить артралгии и миалгии (болевые ощущения в суставах и мышцах). Иногда возможны небольшие отклонения показателей при лабораторных исследованиях крови, не требующие отмены препарата.

По данным Глобального альянса по улучшению результатов лечения акне (Global alliance to improve outcomes in acne, 2018), в настоящий момент произошли некоторые изменения в лечении угревых высыпаний.

Cпециальная диета при акне не разработана, хотя рядом исследований доказана положительная связь между употреблением обезжиренного или с низкой жирностью молока и среднетяжелым течением заболевания. Ухудшают течение акне продукты с высоким гликемическим индексом и высокая суточная калорийность рациона питания.

Розацеа (rosacea, розовые угри) — хроническое заболевание преимущественно кожи лица, клинически проявляющееся эритемой, телеангиэктазиями и папуло-пустулами. Это дерматоз с мультифакториальным генезом и генетической предрасположенностью. Отягощенный семейный анамнез встречается в 50% случаев. Дерматозу чаще подвержены женщины в возрасте 30–50 лет с I и II фототипами. В странах Европы распространенность розацеа составляет от 1,5 до 10%, в России — 5%.

Считается, что причинами формирования розовых угрей могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта, инвазия Helicobacter pylori, нейроэндокринные дисфункции, сосудистые и иммунные нарушения, внешние факторы окружающей среды и др. В последнее время этиологическое значение Demodex folliculorum ставится под сомнение, так как это условно-патогенный микроорганизм, и в результате длительного симбиоза между клещами и клетками кожи человека возникает бессимптомное носительство. Однако под действием неблагоприятных факторов возможно нарушение равновесия, увеличение числа особей клеща и утяжеление течения розацеа. Таким образом, проявления симптомов розовых угрей могут давать благоприятную почву для развития демодекоза, а не наоборот.

В основе патогенеза розацеа лежит нейрогенное воспаление (сосудистый невроз) на фоне нарушений врожденного иммунного ответа.

Согласно опубликованным рекомендациям Комитета экспертов Национального общества по борьбе с розацеа (National rosacea society expert committee), в 2004 г. основными диагностическими критериями розацеа считают транзиторное (временное) и постоянное (хроническое) покраснение кожи центральной части лица, папулы, пустулы и телеангиэктазии. При наличии одного из перечисленных симптомов или более диагноз «розацеа» следует считать достоверным. К дополнительным симптомам относят жжение, покалывание, отечность лица, сухость кожи лица, глазные симптомы, формирование фиматозных изменений (чаще в области носа — ринофима). У каждого пациента имеется уникальное сочетание симптомов.

Различают четыре основных подтипа розовых угрей:

Пациенты предъявляют жалобы на болезненность, жжение, зуд, покалывание, сухость и стянутость кожи.

Розацеа влияет на социальное поведение человека, поскольку ее проявления затрагивают лицо в целом или отдельные его части: щеки, нос, подбородок, лоб, что резко снижает качество жизни пациента и вызывает различные психоэмоциональные расстройства.

В качестве критериев выбора лечения необходимо ориентироваться на симптомы, на их доминирование в клинической картине, а не на классификацию подтипов заболевания.

Базисная терапия розацеа — целый комплекс мероприятий: стратегия избегания провоцирующих факторов, фотозащита, восстановление и сохранение кожного барьера.

Препарат первого выбора системной терапии папуло-пустулезного подтипа розовых угрей — антибиотик доксициклин. Если эффект недостаточный, то возможно лечение изотретиноином (см. раздел 5.2). Хотя антибактериальная терапия позволяет снизить выраженность воспаления, она не влияет на телеангиэктазии, для лечения которых успешно применяют лазеро- и фототерапию (IPL). При фотодеструкции телеангиэктазий световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани.

Из наружной терапии пациентам с розацеа рекомендуют 1% крем ивермектин 1 раз в сутки на ночь, для лечения стойкой эритемы лица — утром 0,5% гель бромонидина. Возможно использование 0,75% геля и 1% крема метронидазол 2 раза в сутки или 15% геля и 20% крема с азелаиновой кислотой 2 раза в сутки.

При достижении клинического эффекта (отсутствие высыпаний, «чистая кожа») необходимо закрепить результат, постепенно отменяя препараты для предотвращения рецидивов заболевания.

Одна из задач терапии розацеа — обучение пациентов устранению триггерных факторов. К пищевым факторам, провоцирующим развитие розацеа, относят горячие напитки, острую пищу, шоколад, молочные продукты, ваниль, соевый соус, алкоголь. Установлено, что напитки с температурой выше 60 °С вызывают приливы крови к коже лица. Из факторов окружающей среды рекомендуют ограничить тепловое воздействие, УФО (естественное и пребывание в солярии), холод, повышенную влажность, стресс, тяжелую физическую нагрузку, а также агрессивные косметологические процедуры (физические и химические пилинги, дермабразию, массажные техники с растирающими приемами, термоактивные маски и др.). Для предупреждения усиления покраснения кожи показан ежедневный деликатный уход за кожей лица с применением косметических средств, адаптированных для чувствительной кожи.

Однородность цвета кожи, обусловленная распределением меланина и гемоглобина, толщиной эпидермиса, состоянием рогового слоя, количеством и расположением кровеносных сосудов, рельефом кожи, влияет на восприятие возраста, привлекательности, здоровья и молодости. Нарушения пигментации кожи (дисхромия, или меланодермия, или меланозы) — серьезный косметический дефект, нередко травмирующий психику человека, может встречаться у пациентов с любым типом кожи.

Общепринятой классификации нарушений пигментации не существует, их можно сгруппировать по следующим признакам:

В качестве основных причин гиперпигментации традиционно рассматривают генетическую предрасположенность, хроническое воздействие УФО, гормональные нарушения, воспалительные процессы, травмирование кожи и др.

Веснушки, или эфелиды, относят к первичным гипермеланозам. Причина их возникновения — наличие специфического гена в меланоцитах, в которых происходит повышенная выработка меланина под воздействием УФО.

Лентиго тоже относят к первичным гипермеланозам. Хроническая инсоляция стимулирует активный синтез меланина и пролиферацию меланоцитов. Причинами возникновения данной патологии также могут быть наследственность и возраст. Выделяют юношеское и сенильное (или солнечное) лентиго. Патологический очаг представлен пятнами коричневого цвета округлой формы от нескольких миллиметров до сантиметра в диаметре, расположенными на лице, руках, туловище.

Меланодермия (хлоазма, мелазма, «маска беременных») — приобретенная неравномерная пигментация, преимущественно в области лица и шеи, распространенное заболевание женщин детородного возраста. Существенную роль в патогенезе этого заболевания играет нарушение гормонального фона. Характерно появление пигментных пятен неправильных очертаний светло- или темно-коричневого цвета.

Выделяют три клинические формы мелазмы: центрофациальную (локализация на коже центральной части лба, над верхней губой, спинки носа, подбородка), малярную (локализация в области щек, проекции маляров и носа) и мандибулярную (пигментация локализуется в области углов нижней челюсти). При осмотре очагов под люминесцентной лампой Вуда можно определить глубину залегания пигмента. При преимущественной локализации меланина в эпидермисе очаги становятся более яркими и контрастными, при нахождении пигмента в дерме пятна слабее выделяются на фоне окружающей непораженной кожи.

Вторичную гиперпигментацию могут вызвать:

В целях уменьшения риска развития гиперпигментации после косметологических процедур необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

Коррекцию нарушений пигментации начинают с выявления причин ее возникновения и тщательного сбора анамнеза. Единого стандартного метода лечения не существует, используют различные терапевтические комбинации, их эффективность также может быть различной. Лечение направлено в первую очередь на исключение провоцирующих факторов, регулярное использование фотозащиты, а также проведение деструкции пигмента с помощью средств для местного применения и посредством физических методов. Отбеливание кожи (см. раздел 7.10) направлено на воздействие непосредственно на меланоциты (наружные средства и инъекционные методики) и на кератиноциты как транспортное звено (пилинги, лазерные и IPL-технологии, инъекции).

В наружной терапии гиперпигментаций «золотым стандартом» признан гидрохинон, однако в РФ этот компонент не разрешен в составе косметических средств для ухода за кожей (№ 14 в Приложении 2 «Перечень веществ, разрешенных к использованию в парфюмернокосметической продукции с учетом ограничений» ТР-ТС 009/2011).

Аскорбиновая кислота (Витамин С♠) обладает антиоксидантными свойствами и способностью тормозить меланогенез, ингибируя тирозиназу, связывая медь в активном центре этого фермента. Аскорбиновая кислота может быть использована в качестве монотерапии (но дает слабые результаты) или в комбинации с другими ингредиентами. Эта молекула быстро окисляется, крайне нестабильна при использовании.

АНА-кислоты [α-гидроксикислоты (alpha hydroxy acids)], в частности гликолевая кислота, напрямую ингибируют тирозиназу, а также уменьшают гиперпигментацию за счет влияния на ремоделирование эпидермиса и ускорение отшелушивания.

Койевая кислота представляет собой продукт метаболизма грибов видов Aspergillus и Penicillum. Способна подавлять выработку тирозиназы, ее используют в комбинации с другими отбеливающими ингредиентами.

Азелаиновая кислота обладает антипролиферативным и цитотоксическим действием на меланоциты, действует как слабый, обратимый, конкурентный ингибитор тирозиназы и снижает образование свободных радикалов.

Топические ретиноиды уменьшают гиперпигментацию за счет нескольких механизмов: увеличивают потерю меланина путем стимулирования клеточного обновления, уменьшают меланосомную передачу за счет сокращения времени контакта между кератиноцитами и меланоцитами и способствуют лучшему проникновению других активных ингредиентов. Наиболее частый побочный эффект местного применения ретиноидов — раздражение кожи, данные средства следует использовать с осторожностью.

Солодки корней экстракт обладает противовоспалительными свойствами и содержит вещество глабридин, способное ингибировать тирозиназу в культуре клеток меланоцитов человека, не влияя на синтез ДНК и РНК.

Транексамовая кислота представляет собой синтетическое производное природной аминокислоты лизина, обладающее осветляющим и стабилизирующим стенку сосудов действием.

Осветляющее действие на кожу арбутина связано с прямым дозозависимым ингибированием тирозиназы. Используется в концентрации не более 1–3% (см. раздел 7.10).

Химические пилинги (см. раздел 8.5) могут использовать для лечения гиперпигментации лица как в сочетании с другими методами, так и в качестве монотерапии. Выбирая пилинги, необходимо учитывать, что многие из них обладают отбеливающим эффектом только благодаря отшелушиванию эпидермиса. Лучше использовать пилинги с комбинированным составом (койевая кислота, ретинол, арбутин и др.). В терапии эпидермальной и дермальной гиперпигментации хорошо зарекомендовало себя сочетание химических пилингов и инъекционных методик (в одну процедуру или чередуя их с недельным интервалом).

В качестве лечебных методов 2-й и 3-й линии при гиперпигментациях применяют лазерную и фототерапию. Селективный фототермолиз с помощью разных типов лазеров является весьма действенным для эпидермальных и дермальных пигментных поражений. Для этих же целей часто используют и IPL-системы высокоинтенсивного импульсного света. Однако эти методы лечения — непростая задача из-за высокого риска повреждения окружающих тканей, частых рецидивов и высокой степени риска поствоспалительной гиперпигментации (рис. 5-3).

Витилиго относят к первичным приобретенным гипомеланозам с наследственной предрасположенностью. По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении меланогенеза необходимо придавать аутоиммунным процессам. Патоморфологически наблюдают уменьшение или полное исчезновение меланоцитов и следы их деструкции. Возникает в любом возрасте, нередко на местах травматизации кожи. Патологический очаг представлен пятнами молочно-белого цвета различных очертаний с четкими границами, склонными к периферическому росту и слиянию. При ограниченных формах витилиго возможно лечение местными глюкокортикоидными препаратами (уровни рекомендаций B, С) и топическими ингибиторами кальциневрина (уровень рекомендаций А). У пациентов с распространенными формами витилиго методы выбора — с уровнем рекомендаций А: узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм, лечение УФ-эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм, ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов.

Рубец — образование соединительной ткани на месте глубокого дефекта кожи, вызванного воздействием различных травмирующих факторов (механических, температурных, химических, ионизирующего излучения, глубокого деструктивного воспаления). По своей сути рубец — это заключительный этап заживления раны, защитная реакция организма, направленная на восстановление целостности кожного покрова.

Выделяют следующие разновидности рубцов.

Атрофические. Располагаются ниже уровня окружающей кожи, чувствительность снижена, часто встречаются при симптомокомплексе постакне. Выделяют отдельный вид — это атрофические полосы или стрии (растяжки).

Нормотрофические. Они бледного цвета, мягкие. Расположены на одном уровне с окружающей кожей, не вызывают деформацию, обладают эластичностью, близкой к нормальным тканям.

Гипертрофические. Выступают над поверхностью кожи в связи с избыточным образованием фиброзной ткани, ограничены травмированной областью. Чаще образуются в участках повышенной функциональной активности, когда формирующаяся рубцовая ткань подвергается продольному растяжению при сокращениях мимических мышц. Могут подвергаться спонтанному регрессу.

Келоидные — особый вид рубцов. Появляются в результате индивидуальных патологических изменений в структуре рубцовой ткани и сохраняют тенденцию к росту в течение многих лет. Могут иметь различную форму и размеры, часто не совпадающие с линиями операционного разреза или травмы, резко отграничены от окружающей кожи. Поверхность рубца выпуклая, блестящая, багровосинюшного цвета, плотной консистенции. Формирование и рост келоидного рубца сопровождается зудом, жжением и болезненностью.

О.С. Озерская (2007) гипертрофические и келоидные рубцы относила в группу патологических рубцовых изменений. Предрасполагающими факторами к возникновению патологических рубцов являются локализация их в области нижней челюсти, передней поверхности шеи и мочек ушных раковин, чрезмерное натяжение тканей, эндокринные нарушения, индивидуальная склонность к «избыточному» рубцеванию. Для лечения применяют компрессионные давящие повязки, силиконовые гели, пластыри, внутриочаговое введение ЛП (глюкокортикоидов, ферментов), криовоздействие, физиотерапевтические и лазерные методики, Букки-терапию. В некоторых случаях возможна хирургическая коррекция.

C.I. Jacobs и соавт. (2001) выделяют три подтипа атрофических рубцов постакне: V-образные (ice-pick), М-образные (rolling), U-образные (boxcar). Данная классификация учитывает ширину, глубину и трехмерную архитектуру рубцов. V-образные рубцы представляют собой узкие (до 2 мм) и глубокие, западающие в виде вертикальных тоннелей дефекты кожи, достигающие уровня дермы и подкожной жировой клетчатки, с четко очерченными краями. Отверстие этого типа рубцов обычно шире, чем его более глубокая часть (V-форма). М-образные атрофические рубцы возникают в виде западения визуально неизмененной кожи вследствие спаивания тканей на уровне дермы и гиподермы, эти рубцы имеют ширину более 5 мм. Данный тип рубцов формирует волнистый рельеф кожи. U-образные — это округлые или овальные атрофические рубцы с четкими отвесными вертикальными краями, поверхностная часть этих рубцов шире, чем у Vобразных, и не имеет сужения к основанию рубца. Может встречаться сочетание подтипов у одного человека, что затрудняет клиническую оценку и выбор методов лечения (рис. 5-4).

До сих пор нет четкого и определенного решения по коррекции атрофических рубцов с достижением полного и стойкого клинического эффекта. Используют субцизию, микродермабразию, микронидлинг, дермальные филлеры в целях локального восстановления объема, химические пилинги, а также терапию плазмой, обогащенной тромбоцитами, различные лазерные технологии (аблятивные и неаблятивные, фракционные и нефракционные). Субцизия представляет собой чрескожное введение иглы под дно рубца в целях разобщения фиброзных тяжей рубца с подлежащими тканями и формирования травматического канала, который впоследствии заполняется соединительной тканью, утолщая дно рубца и снижая степень западения дефекта. Микродермабразия — механическая послойная шлифовка кожи с последующей реэпителизацией. Микронидлинг включает многократную поверхностную перфорацию кожи посредством прокатывания игольчатого дермароллера. Все описанные в этой главе методы коррекции имеют слабый уровень убедительности рекомендаций C (Приложение 6).

Вирусные заболевания кожи — широко распространенная дерматологическая патология. В последние годы наблюдают тенденцию к ее росту. Согласно эпидемиологическим данным, вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го типа инфицировано около 90% населения Земли, заболеваемость опоясывающим герпесом в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случая на 1000 человек в год у лиц в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11,8 случая на 1000 человек в год в более старших возрастных группах. Клинические проявления папилломавирусной инфекции кожи наблюдают у 3–9% детей и подростков и 28–30% взрослых. Контагиозный моллюск можно встретить у 1,2–22,0% населения. Сохраняющаяся неблагополучная эпидемиологическая обстановка по заболеваемости вирусными заболеваниями кожи, их хроническое рецидивирующее течение и переход в латентное состояние, значительное «омоложение» вирусных дерматозов — все эти моменты постоянно находятся в фокусе внимания специалистов.

Герпетическая инфекция — одна из наиболее массовых инфекций человека. Согласно современным представлениям, первичное инфицирование вирусами герпеса всегда переходит в пожизненную персистенцию инфекции. Научно доказано, что место сохранения вируса в латентном состоянии — чувствительные нейроны нервных ганглиев (ганглий тройничного нерва для ВПГ 1-го типа и сакральные ганглии для ВПГ 2-го типа). Самый распространенный — контактный путь передачи вируса. Источник инфекции — заболевший человек или вирусоноситель. Пик репликации вируса и развития инфекционного процесса приходится на первые 24 ч.

Пациенты, как правило, могут указать «излюбленную» локализацию (красная кайма губ, кожа крыльев носа, щек, слизистая оболочка рта, носа) патологических элементов и провоцирующие факторы. Среди провоцирующих факторов наиболее часто отмечают эмоциональный стресс, переохлаждение, перегревание, инсоляцию, травмы, в том числе косметологические процедуры и хирургические вмешательства, физическое перенапряжение, фазу менструального цикла у женщин, другие вирусные и бактериальные инфекции. При поражении слизистой оболочки полости рта и кожи периоральной области происходит образование первичных элементов поражения — везикул (сгруппированных пузырьков с прозрачным содержимым, на слизистых оболочках очаги расположены на ярко гиперемированном фоне), которые позднее трансформируются во вторичные элементы поражения — эрозии и корочки.

Достичь полной элиминации вируса из организма ни одним из современных методов воздействия невозможно. Цель фармакотерапии при герпетической инфекции — переведение активно реплицирующихся вирусов в латентное состояние, снижение риска передачи инфекции и повышение показателей качества жизни пациентов. Большинство инфекций, вызванных ВПГ, купируются самостоятельно, и лечение не всегда показано или необходимо. Однако противовирусная терапия сокращает сроки заболевания, выраженность симптомов, может предотвратить распространение и передачу инфекции. Главную роль в лечении отводят системным препаратам, аналогам нуклеозидов: ацикловиру, валацикловиру, пенцикловиру и др. Применение таких препаратов возможно по 5–10 дней в целях купирования рецидива инфекции и по методике супрессивной терапии (назначение препарата на месяцы и годы в меньших дозах). Местные средства вспомогательные и могут лишь дополнять общее лечение.

Согласно Рекомендациям по лечению простого герпеса от Ассоциации вирусов герпеса (Herpes viruses association management gidelines for herpes simplex, 2016), терапия рецидива лабиального герпеса заключается в назначении одного из препаратов: ацикловир 200–400 мг внутрь 5 раз в день в течение 5 дней, или валацикловир 2000 мг внутрь каждые 12 ч в течение суток, или фамцикловир 1500 мг перорально однократно. При рецидивах более 3 раз в год назначают длительный прием лекарственных средств в течение 6 мес по 500 мг 1 раз в сутки.

Контагиозный моллюск — вирусное заболевание кожи, характеризуемое появлением на различных участках кожного покрова, реже — на слизистых оболочках полушаровидных узелков величиной 0,1–0,2 см с центральным пупковидным вдавлением и блестящей поверхностью. Заболевание вызывается ортопоксвирусом, встречается повсеместно. Поражает человека в любом возрасте, но чаще выявляют у детей в возрасте от 1 до 4 лет. Узелки быстро увеличиваются в размерах до 0,5–0,7 см, расположены изолированно на неизмененной коже, иногда окружены слабо выраженным воспалительным ободком. При боковом сдавлении узелков выделяется белесоватая кашицеобразная масса.

Нередко даже без лечения элементы могут самостоятельно разрешаться спустя 6–9 мес. Показания к лечению контагиозного моллюска:

Все нижеперечисленные физические методы лечения данного заболевания имеют уровень убедительности рекомендаций С.

Проводят следующее:

Заболевание не оставляет постинфекционного иммунитета, возможно повторное заражение.

Вирусные бородавки — доброкачественное пролиферативное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызываемое вирусами папилломы человека и характеризуемое появлением эпидермальных новообразований. Около 38–42% людей — носители вируса папилломы человека на визуально здоровой коже. Передача вируса может происходить контактно-бытовым путем в местах повреждения кожного покрова. Риск инфицирования зависит от локализации очагов поражения, вирусной нагрузки, характера и степени контакта, состояния общего и местного иммунитета. Общепринятой классификации не существует, на приеме у врача-косметолога наиболее часто выявляют вульгарные, ладонно-подошвенные и плоские бородавки.

Вульгарные бородавки представляют собой множественные безболезненные папулы диаметром 0,2–0,5 см, покрытые папилломатозными разрастаниями и локализующиеся преимущественно на тыле кистей и стоп.

Ладонно-подошвенные бородавки — плотные болезненные округлые папулы и бляшки, расположенные на одном уровне с неизмененной кожей подошв и ладонной поверхности кистей, с гиперкератотическими наслоениями на поверхности очагов, в центре образований нередко наблюдаются черно-коричневые точки затромбированных капилляров (рис. 5-5).

Плоские бородавки представлены множественными мелкими папулами цвета нормальной кожи с преимущественной локализацией на тыле кистей, предплечий, лице и слизистых оболочках (рис. 5-6).

Специфическое лечение вирусов папилломы человека отсутствует. После постановки диагноза «вирусные бородавки» терапия зависит от симптомов, предпочтений пациента, оснащенности кабинета и стоимости процедур. В 2/3 случаев в течение 24 мес у некоторых больных происходит спонтанное разрешение очагов.

Существует множество методов лечения бородавок, но ни один из них не является достаточно эффективным, поэтому возможно частое развитие рецидивов. Перечисленные ниже методы терапии соответствуют уровню убедительности рекомендаций В.

Криодеструкция — замораживание патологического очага в течение 1–5 мин с помощью жидкого азота (рис. 5-7).

Обычно криотерапию проводят до тех пор, пока вокруг бородавки не появится белесоватый ареол (криоободок), сохраняющийся в течение 5–30 с. Курсы проводят 1 раз в 2–3 нед, как правило, № 4–6.

Лазерная деструкция — под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина воздействие на пораженный очаг сканирующими движениями световода в непрерывном режиме работы лазерного аппарата с экспозицией от 2–5 с до 2–3 мин. Образовавшийся в процессе лазерной абляции струп иссекают ножницами, а дно очага повторно обрабатывают лазером.

Радиохирургическую деструкцию также проводят под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. Генерация электромагнитной волны с частотой от 100 кГц до 105 МГц приводит к разрыву или рассечению тканей без механического усилия.

Химическую деструкцию растворами кислот до изменения окраски патологических тканей производят после предварительного обезжиривания обрабатываемого участка 70% этанолом (Этиловым спиртом♠) и защиты окружающих непораженных тканей.

При распространенных бородавках (площадь поражения более 2 см2) взрослым пациентам возможно внутриочаговое введение рекомбинантного интерферона α-2b.

Атерома (трихоэпидермальная киста) — опухолевидное образование, возникающее в результате закупорки протока сальной железы. Клинически характеризуется, как правило, одиночным узлом округлой формы, бежево-желтоватого цвета, плотно-эластичной консистенции. Самостоятельно атерома не рассасывается, но может увеличиваться или уменьшаться в размерах. Чаще всего производят хирургическое удаление очага с тщательным и полным извлечением капсулы. При вскрытии из полости выделяется в значительном количестве густая масса белого цвета, состоящая из кожного сала и ороговевших клеток, с запахом прогорклого жира.

Дерматофиброма — доброкачественная опухоль соединительнотканного происхождения. Единичный (иногда множественные) очаг расположен обычно в области конечностей, представлен узловатым плотным образованием размером от 2–3 мм до 2–3 см, с гладкой поверхностью, красновато-коричневого цвета. Лечение — хирургическое иссечение очага.

Кератома сенильная (кератома старческая, себорейный кератоз) — доброкачественное эпителиальное новообразование из базалоидных клеток, реже из клеток шиповатого слоя эпидермиса. Расположено чаще на открытых участках кожи у лиц средней и старшей возрастных групп. Происходит появление очагов ограниченного гиперкератоза, которые впоследствии эволюционируют в плоские округлые или овальные бляшки желтовато-коричневого или черного цвета с шероховатой поверхностью и четкими границами. Диаметр образований может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. К факторам, способствующим развитию себорейного кератоза, относят длительную инсоляцию, генетическую предрасположенность и иммунологические нарушения. При лечении рекомендуют удаление очага путем иссечения, электроэксцизии, криодеструкции и др.

Ксантелазма (ксантома) — доброкачественное поражение кожи (часто в области век) в результате нарушений липидного обмена (иногда и при их отсутствии), характеризуемое появлением плоских четко отграниченных бляшек желтоватого цвета с гладкой или слегка неровной поверхностью (рис. 5-8).

Очаги удаляют с эстетической целью методом электрокоагуляции, радиоволновой и лазерной деструкции (рис. 5-9).

Папиллома кожи — доброкачественное образование эпидермиса преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, представляют собой узелки 0,3–1,5 см мягкой консистенции с четкими границами на широком или узком основании с шероховатой поверхностью. Наиболее частая локализация — кожа лица, шеи и туловища. Производят удаление очагов с эстетической целью методом электрокоагуляции, радиоволновой или лазерной деструкции (рис. 5-10).

Невус меланоцитарный — доброкачественное пигментное образование кожи, которое относят к порокам нейроэктодермальных пигментных элементов. Состоит из невусных клеток, эпидермальных и дермальных меланоцитов. Невусы могут быть врожденными и приобретенными (возникают после рождения). Их количество увеличивается с возрастом, становясь максимальным в юности, а затем уменьшается. Меланоцитарные невусы располагаются на любых участках кожи (рис. 5-11).

Некоторые из них могут обладать злокачественным потенциалом. Неблагоприятными факторами считают травматизацию кожи, воздействие УФО, ионизирующей радиации и др. Лечение — хирургическое иссечение очага поражения с обязательным гистологическим исследованием.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “косметология”» в случае выявления врачом-косметологом доброкачественного новообразования кожи и/или ее придатков его удаление осуществляется с последующим проведением патоморфологического исследования. Обязательные мероприятия в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи не могут не оказываться по желанию пациента!

Удаление доброкачественных образований кожи проводит врач-косметолог либо в кабинете деструкции тканей, либо в процедурном кабинете по графику после инъекционных методик.

Основные причины удаления новообразований кожи:

На современном этапе ведение таких больных не может ограничиваться только осмотром и удалением подозрительного очага, необходимо оценить факторы риска развития новообразований, на основании которых врач должен рекомендовать пациенту обязательные профилактические осмотры каждые 3, 6 или 12 мес.

Выпадение волос — наиболее частая проблема волос в дерматологии. Различают диффузное и очаговое выпадение.

Диффузное выпадение волос (диффузную алопецию) характеризуют выраженным равномерным выпадением волос по всей поверхности волосистой части головы у мужчин и женщин, связанным с нарушением физиологической смены их фаз роста в результате воздействия на волосяные фолликулы различных внутренних (железодефицитной анемии, недостаточного питания и др.) и внешних факторов (стресса). Выделяют телогеновую (например, после родов, после инфекционных заболеваний) и анагеновую форму (например, после химиотерапии) диффузной алопеции. При этом заболевании кожа головы остается без изменений, гибели волосяных фолликулов не происходит, и в большинстве случаев волосяной покров полностью восстанавливается в течение 3–9 мес. Определяющее в лечении и профилактике диффузной алопеции — коррекция вызвавших ее причин и применение различных активных веществ для стимуляции роста волос.

Андрогенетическая алопеция — истончение волос, ведущее у мужчин к облысению теменной и лобной областей, у женщин — к поредению волос в области центрального пробора головы с распространением на боковые поверхности. Причины развития заболевания имеют генетическую природу и заключаются в повреждающем действии активной формы мужского полового гормона тестостерона (дигидротестостерона) на волосяные фолликулы, приводящем к дистрофии волос. Лечение андрогенетической алопеции — сложная задача, редко приводит к стойким положительным результатам. Основное — остановка процесса миниатюризации фолликула и/или восстановление нормального роста волос. У женщин для лечения данного заболевания применяют блокаторы андрогензависимых рецепторов, у мужчин данную терапию не используют. Наиболее успешным препаратом для лечения в настоящее время считают финастерид (ингибитор фермента 5α-редуктазы, блокирующий превращение тестостерона в дигидротестостерон). В местной терапии для стимуляции роста волос назначают периферический вазодилататор миноксидил. Длительное наружное применение этого препарата в виде спиртового раствора у части пациентов приводит к трансформации пушковых волос в терминальные. Активно используют различные инъекционные методики: мезотерапевтическое введение в кожу волосистой части головы препаратов, содержащих витамины, микроэлементы, и плазмотерапию. При неэффективности вышеуказанных методов возможна аутотрансплантация волосяных фолликулов из андрогеннезависимых зон (височная, затылочная области).

Очаговая (гнездная) алопеция — хроническое аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью, характеризуемое стойким или временным нерубцовым выпадением волос. К факторам, провоцирующим развитие заболевания, относят стресс, вакцинацию, вирусные и инфекционные болезни, лечение АБ и др. У 8–28% больных наблюдают аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Выделяют локальную, субтотальную, тотальную и универсальную клинические формы очаговой алопеции (табл. 5-2).

Различают активную (прогрессирующую), стационарную и регрессирующую стадии заболевания. Очаги при активной стадии представляют собой участки нерубцового облысения округлой или овальной формы, цвет кожи, как правило, не изменен. Характерный признак — наличие дистрофических волос в виде восклицательного знака. При проведении трихоскопии обнаруживают наличие «желтых точек» (устьев фолликулов, заполненных кожным салом и кератином), «черных точек» (обломанных волос). Наблюдают расширение и слияние очагов, усиленное выпадение волос, на границе очагов определяют зону расшатанных волос шириной от 0,2–1,0 см, где волосы легко извлекаются при потягивании. Субъективно пациента могут беспокоить зуд и парестезии. В стадии регресса наблюдают появление тонких депигментированных пушковых волос (веллуса), отдельных терминальных волос. Назначают системную и местную терапию глюкокортикоидными гормонами (уровень убедительности рекомендаций В и С). У 50% больных возможна спонтанная ремиссия заболевания. При неэффективности лечения рекомендуют ношение париков, специальных накладок, дермопигментирование очагов. Важную роль играет лечение сопутствующей патологии, рациональное питание, психотерапия со стабилизацией эмоциональной сферы.

Гирсутизм — состояние, при котором происходит чрезмерный рост терминальных волос в андрогенчувствительных областях у женщин (по мужскому типу). В большинстве (80% и более) случаев гирсутизм возникает в результате повышения уровня андрогенов, наиболее частая причина гирсутизма — синдром поликистозных яичников. У некоторых женщин наблюдают гирсутизм без гиперандрогении. Его следует дифференцировать от гипертрихоза, при котором увеличивается количество пушковых или терминальных волос на различных участках кожного покрова, а не только в андрогензависимых зонах. Гипертрихоз можно встретить у мужчин и женщин, он может быть связан с этнической принадлежностью, метаболическими нарушениями, такими как дисфункция щитовидной железы и нервная анорексия, приемом лекарств, например глюкокортикоидов, циклоспорина, миноксидила и т.д. Выделяют локализованный и генерализованный гипертрихоз, по длительности существования — врожденный и приобретенный.

Стратегии лечения чрезмерного роста волос должны быть сосредоточены на снижении уровня свободных андрогенов, блокировании периферических андрогенов и улучшении косметического внешнего вида путем удаления существующих волос.

К косметическим мерам относятся бритье, выщипывание с использованием пинцета или нити, химическая, восковая депиляция, шугаринг, электроэпиляция, лазерная и фотоэпиляция (наиболее эффективны для людей со светлой кожей и темными волосами).

Депиляция — временное удаление волос с поверхности кожи, не затрагивающее глубинных процессов роста волос. Эпиляция — необратимое разрушение волосяного фолликула, приводящее к перманентному удалению волос с помощью световых методов (лазера, IPL и др.) и электрического тока (термолиз, электролиз).

Бритье/стрижка — срезание стержня волоса над поверхностью кожи с помощью бритвы или ножниц. Простая, безболезненная процедура. Эффект кратковременный (1–2 дня), иногда возможны раздражение кожи, врастание волос, утолщение и стимуляция роста волос (у женщин на лице).

Выщипывание/выдергивание — метод удаления волос с помощью пинцета или электродепилятора (портативного прибора, который зажимает волос в крутящемся барабане и выдергивает его). При выдергивании возможно частичное разрушение волосяной луковицы. Недостатками считают болезненность, раздражение кожи, травматический реактивный отек обрабатываемой области, врастание волос, невозможность или ограниченность проведения процедуры в чувствительных зонах (бикини, подмышечные впадины и др.). Эффект сохраняется около 2 нед.

Депиляция нитью — удаление волос с использованием обычной или шелковой нити, скрученной определенным образом (перекручивание 5–7 раз по центру нити с образованием восьмерки). Процедура очень распространена в странах Ближнего Востока, Индии, Египте и Китае. Подходит для проведения на любом участке тела, малотравматична, однако требует определенных практических навыков и сложна для самостоятельного использования.

Химическая депиляция — удаление волос с помощью химических кремов-депиляторов, содержащих ферменты или вещества, растворяющие белки, входящие в состав волоса. Основное преимущество — безболезненность, относительная дешевизна, простота для самостоятельного применения. В состав часто включают вещества, способствующие замедлению роста волос. Возможны аллергические реакции на отдельные компоненты крема. Результат менее длителен, иногда толстые волосы не удаляются полностью. Не рекомендовано использование в области глаз и на участках кожи с поврежденным эпидермальным барьером.

Восковая депиляция — способ удаления волос с помощью смолы или воска посредством склеивания волосяного покрова с последующим резким и быстрым его удалением единым блоком специальными салфетками. Позволяет удалять видимую часть стрежня волоса и более глубокие структуры. Используют горячий и холодный воск. Удобная, экономичная, но болезненная процедура. Возможно появление вросших волос. Эффект — около 2–3 нед.

Шугаринг (сахарная депиляция) — удаление нежелательных волос с помощью крепкого раствора сахара и лимонного сока, смешанных до консистенции пасты. Родина — Древний Египет. Состав разминают пальцами и раскатывают на натянутом участке кожи, предварительно обработанном тальком, затем резким движением удаляют. Наносится только против роста волос, а удаляется по ходу их роста. Простая и дешевая процедура, имеет временный эффект. Не подходит для области половых органов, бедер, подмышечных впадин, лица и других участков чувствительной кожи.

Электроэпиляция (термолиз) — разрушение волосяного фолликула под действием локального нагрева, вызываемого переменным электрическим током, который подводят к фолликулу с помощью тонкой иглы. Кожу предварительно обрабатывают обезболивающим препаратом. К достоинствам метода можно отнести долговременный эффект, скорость обработки 10–35 волос в минуту, к недостаткам — болезненность, возможность появления раздражения кожи и образования рубцов. Не применяют в чувствительных зонах. Не всегда происходит разрушение фолликула с первой процедуры, иногда необходимо несколько сеансов.

Электроэпиляция (электролиз) — разрушение волосяного фолликула за счет химической реакции, происходящей на конце игольного электрода при прохождении постоянного электрического тока. Образующиеся при этом щелочь и кислота разрушают клетки. Один электрод держит в руке пациент, другой электрод (игла) подводят к волосяному фолликулу. Признаком разрушения фолликула служит пена, которая появляется в устье волоса. Затем волос удаляют пинцетом. Менее болезненный метод, но требует больше времени (скорость обработки 2–6 волос в минуту), чем термолиз. В один сеанс обрабатывается небольшая площадь. Обычно эффект достигается с первой процедуры. Не исключены мелкие ожоги и появление рубцов.

Существуют усовершенствованные и комбинированные методы: флеш-термолиз, бленд-эпиляция и т.д.

Световые методы эпиляции — одни из самых востребованных среди всех эстетических процедур, позволяют быстро и эффективно обрабатывать большие поверхности кожи. Поток световой энергии при проведении лазерной и фотоэпиляции должен быть достаточным для того, чтобы обеспечить следующие необходимые условия для перманентного удаления волос:

Лазерная эпиляция — воздействие на волосяной фолликул лазерным (то есть монохромным) светом. Энергию лазерного излучения поглощает хромофор (меланин) и превращает в тепло, которое разрушает волосяной фолликул. Более чувствительны к лазерному воздействию волосы, находящиеся в периоде раннего анагена. Для достижения удовлетворительного эстетического результата необходимо, как правило, от 5–8 до 10–12 сеансов с интервалами 3–4 нед для кожи лица и около 6–8 нед при проведении эпиляции на теле. К достоинствам данного метода относят быстроту (мсек), безболезненность, возможность использования в чувствительных зонах, высокий коэффициент удаления волос за одну процедуру, видимость результатов сразу после проведения процедуры. К недостаткам — дороговизну (зависит от количества импульсов), неэффективность для удаления светлых и слабопигментированных волос, невозможность использования на темной коже, в отдельных случаях — вероятность появления ожогов и повышение фоточувствительности кожи.

Фотоэпиляция — воздействие на волосяной фолликул короткими вспышками света (IPL) c длинами волн 600–900 нм. Преимущества данного метода — быстрота проведения за счет большей площади световода (кристалла), относительная безболезненность, возможность использования в чувствительных зонах, эффективность удаления светлых и слабопигментированных волос (в отличие от лазерной эпиляции). Из недостатков можно отметить дороговизну метода, коэффициент удаления волос за одну процедуру меньше, чем при лазерной эпиляции, в связи с чем необходимо проведение большего числа сеансов, возможны ожоги кожи (рис. 5-12) и повышение ее фоточувствительности.

После проведения процедур наиболее часто можно встретить быстропроходящий перифолликулярный отек и эритему разной степени выраженности в зоне лечения. Огромное значение для получения хорошего эстетического результата световых методов эпиляции имеют индивидуальные особенности каждого пациента, правильная подготовка к лечению, постпроцедурный уход за кожей в реабилитационном периоде.

Различные изменения кожных покровов, такие как сухость, шелушение, нарушения пигментации, дистрофия ногтевых пластинок, выпадение волос и другие, а также появление субъективных жалоб в виде зуда и парестезий могут быть первыми признаками скрытых заболеваний внутренних органов. Такие дерматозы представляют собой дермадромы — отдаленные проявления патологии внутренних органов на коже.

С заболеваниями кожи нередко сочетаются болезни эндокринной системы (сахарный диабет и липоидный некробиоз), органов дыхания (бронхиальная астма и атопический дерматит), заболевания почек (хроническая почечная недостаточность и нарушения пигментации кожи, пиодермии, ксероз, кожный зуд), патология желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем.

При нарушениях питания (анорексии, булимии, различных диетах, приводящих к дефицитным состояниям по витаминам и микроэлементам, интоксикации) могут возникать нарушения текстуры и эластичности кожи, изменения цвета, качества и роста волос, фолликулярный гиперкератоз, гипо- и гиперпигментации, дерматиты, изменения ногтей. При дефиците ретинола (Витамина А♠) наблюдают сухость кожи, снижение ее эластичности, сало- и потоотделения, гиперкератоз. У пациентов с дефицитом фолатов описаны серовато-коричневая пигментация открытых участков кожи, хейлит, глоссит с атрофией сосочков, эрозивно-язвенные поражения слизистой полости рта. Дефицит никотиновой кислоты может привести к развитию пеллагры, одним из ранних проявлений которой считают появление сливающихся красных пятен на слизистой оболочке рта, отек губ и языка. Высыпания при гиповитаминозе пиридоксина гидрохлорида (Витамина В6♠) имеют сходство с себорейным дерматитом. Дефицит биотина (витамина Н) характеризуется эритемой вокруг естественных отверстий с шелушением и корками, выпадением волос, глосситом и конъюнктивитом. Большое значение в патогенезе недостатка аскорбиновой кислоты (Витамина С♠) имеет уменьшение секреции фибробластами коллагеновых волокон, нарушение структуры и функций волокон. При дефиците железа характерны ломкость, хрупкость, продольная исчерченность ногтевых пластинок, тусклость, сухость, ломкость, выпадение волос. Недостаток железа, связанный с кровотечениями из пищевода и желудка, может приводить к появлению вогнутых ногтей (койлонихии), гладкого языка и воспалению красной каймы губ. Заболевание «энтеропатический акродерматит» обусловлено врожденным дефицитом цинка, со стороны кожных покровов для него характерны появление пузырей на конечностях и вокруг рта и анального отверстия, утолщение и деформация ногтевых пластинок, выпадение волос. При приобретенном дефиците цинка возможно появление экзематозных высыпаний на руках и ногах, в аногенитальной области, медленное заживление ран, изменения волос и ониходистрофия.

Инвазию Helicobacter pylori ряд авторов рассматривает как один из этиологических факторов хронического кожного зуда, крапивницы, розацеа, васкулитов, многоформной экссудативной эритемы, очагового выпадения волос.

Паранеопластические дерматозы — поражения кожных покровов, возникающие под влиянием злокачественных опухолей внутренних органов. Изменения на коже происходят почти одновременно с опухолевым процессом, имеют между собой статистическую достоверность и взаимосвязь, исчезают после удаления злокачественной опухоли, могут возникать вновь при ее рецидиве. К паранеопластическим не относят поражения кожи, связанные с тем или иным воздействием опухолевого процесса на кожу или побочными эффектами его терапии. Есть ряд дерматозов, которые часто сочетаются с неоплазиями внутренних органов: черный акантоз, центробежная эритема Дарье, эритема Гаммела, дерматомиозит и др. Черный акантоз (Acanthosis nigricans) — утолщение и потемнение кожи, выпадение волос преимущественно в области подмышечных впадин, возникает у людей старше 40 лет и в 60–100% случаев указывает на наличие злокачественного процесса органов желудочно-кишечного тракта, реже — легких, яичников, молочных желез. К другим заболеваниям кожи, при которых вероятен онкопроцесс внутренних органов, относят генерализованный зуд кожи, опоясывающий герпес, эритродермию, базальноклеточный рак кожи и др.

Контроль знаний

Выберите один правильный ответ.

Список литературы

Старение — физиологический, нарастающий с возрастом, универсальный, генетически запрограммированный процесс, который ведет к снижению адаптационных возможностей организма и функциональной активности клеток и тканей. Старение кожи — часть общего биологического старения организма и представляет собой комплексный процесс и результат влияния как немодифицируемых (хронологическое старение, этническая принадлежность, закономерные анатомические изменения), так и модифицируемых факторов (курение, УФО, хронический стресс, нарушение сна и др.), которые могут ускорять эти нарушения. Снижение уровня женских половых гормонов в перименопаузе можно отнести к модифицируемым факторам старения кожи. Эстрогены способствуют поддержанию упругости и эластичности кожных покровов, стимулируя синтез фибробластами коллагеновых, эластиновых волокон и ГК. После наступления менопаузы происходит ускорение инволюционных процессов, что коррелирует со снижением уровня эстрогенов в крови. С возрастом у взрослого человека содержание коллагена в коже уменьшается примерно на 1% в год. В течение 15–20 лет постменопаузы потеря коллагена ускоряется (примерно на 2,1% в год), с максимумом в первые 5 лет (примерно 30% от общего количества). При этом происходит увеличение растяжимости и снижение тонуса кожи, в результате чего прогрессивно развиваются и/или углубляются кожные складки и морщины.

Различают естественное и преждевременное старение. Естественный процесс старения закономерен и необратим, запрограммирован биологическими изменениями организма на клеточном уровне, мы можем только на время их притормозить. На возникновение преждевременных признаков старения влияют различные внешние и внутренние факторы (образ жизни, характер питания, загрязнение окружающей среды, УФО и др.). Эти изменения можно замедлить.

Механизмы развития возрастных изменений сложны и разнообразны. Существует множество теорий, некоторые из них представлены ниже.

В настоящее время появляется множество публикаций о влиянии повышенного потребления углеводов, особенно глюкозы и галактозы, на старение кожи. Углеводы способны повреждать жизненно важные компоненты кожи за счет неферментативного гликирования, ковалентного присоединения сахара к структурным белкам кожи (коллагену) и последующего производства конечных продуктов гликирования.

Старение кожи зависит от сочетания внутренних и внешних факторов. Выделяют хронологическое старение — ухудшение структуры и функций кожи, вызванное течением времени, и фотостарение — комплекс симптомов, включающий изменения эпидермиса, дермы, кровеносных сосудов в связи с длительным воздействием УФО. Участки тела, которые часто подвергаются хронической инсоляции, такие как лицо, шея, предплечья и тыл кистей, приобретают видимые признаки возрастных изменений быстрее, чем другие участки кожи.

При хронологическом старении основа морфологических изменений в эпидермисе и дерме — замедление процессов метаболизма и клеточной регенерации. Происходит нарушение баланса между скоростью деления и дифференцировки клеток и их гибелью, снижение функциональной активности клеток, а также постепенное нарастание атрофических изменений почти во всех структурах кожи. Эпидермис уплощается, клетки более плотно прилегают друг к другу, нарушается их морфология. Роговой слой, напротив, становится рыхлым, снижается его гидрофильность. Дермальные сосочки сглаживаются, сокращается количество кровеносных сосудов, изменяются нервные окончания. Снижается количество и функциональная активность фибробластов, тучных клеток, макрофагов. С возрастом исчезает упорядоченность ориентации коллагеновых волокон, характерная для молодой кожи.

Клинические проявления фотостарения характеризуют развитием ксероза, морщин, актинического эластоза, нарушениями пигментации, развитием новообразований (актинический кератоз, себорейный ретикулярный кератоз), кистозными изменениями сальных желез (комедоны, гиперплазия сальных желез), сосудистыми изменениями (пурпура, телеангиэктазии) (рис. 6-1).

В результате фото- и хроностарения в коже происходят следующие изменения:

Существуют разные классификации старения кожи.

В табл. 6-1 приведена классификация фотостарения по Richard G. Glogau (1994).

Морфотипом старения называют совокупность клинических и морфологических признаков, отражающих внешние проявления старения лица и шеи. К главным (обязательным) признакам старения относят снижение упругости мягких тканей, наличие морщин и возрастную деформацию. К второстепенным (необязательным) — пастозность, отечность мягких тканей, проявления фотостарения и характер сосудистого рисунка.

По И.И. Кольгуненко (1974) различают следующие морфотипы инволюционных изменений лица.

Усталый морфотип характеризуют снижением тургора кожи лица и шеи, тусклым ее оттенком, склонностью к отечности, углублением носослезных и носогубных складок, опущением уголков рта, формированием губоподбородочных складок. Эти изменения особенно заметны к вечеру, а после сна и отдыха лицо выглядит более молодым. Часто этот тип старения предшествует деформационному и бывает у людей среднего возраста, чаще нормостенического телосложения (рис. 6-2).

Мелкоморщинистый морфотип характерен для пациентов астенического телосложения с сухой кожей. Отмечают обезвоженность и истончение, снижение упругости кожи, появление множества мелких статических морщин (в состоянии покоя, особенно в периорбитальной и периоральной областях). Происходит незначительное изменение контуров, уменьшение объемов лица за счет атрофии жировых пакетов и резорбции костного скелета. Птоз мягких тканей не выражен. Применяют инвазивные (мезотерапию, биоревитализацию, биоармирование, восполнение дефицита объемов с помощью дермальных филлеров, коррекцию мимических морщин инъекциями нейропротеинов) и неинвазивные методы (поверхностно-срединные пилинги, световые методики и др.).

Деформационный морфотип часто можно встретить у пациентов с избыточным индексом массы тела и хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой. Кожа теряет свою эластичность, происходит ослабление тонуса мимических мышц, появление пастозности, отечности, опущение мягких тканей лица, формирование морщин и складок, нарушение контуров лица, деформация овала лица. На начальных этапах используют различные инъекционные и/или аппаратные методики, при выраженных проявлениях необходимо обсуждать вопрос об оперативном лечении.

Мышечный мускульный морфотип старения характерен для пациентов с хорошо развитыми мимическими мышцами и небольшим количеством подкожной жировой клетчатки. Возникают нарушения пигментации, опущение верхнего века, формирование морщин в периорбитальной области, углубление носогубных и губоподбородочных складок. Рекомендуют процедуры, направленные на улучшение микроциркуляции, усиление синтеза коллагена, эластина, ГК (рис. 6-3).

Комбинированный морфотип — часто встречаемый вариант, может включать в различных пропорциях признаки вышеописанных типов (рис. 6-4).

При позднем морфотипе возрастные изменения в кожных покровах резко выражены и проявляются утратой упругости и эластичности, истончением, чрезмерной сухостью и дряблостью кожи, гравитационным птозом, возникновением большого количества морщин разной глубины, появлением участков диффузной и очаговой гиперпигментации, возникновением различных новообразований кожи (рис. 6-5).

Однако морфофункциональные показатели кожи при различных морфотипах старения не всегда отражают возраст пациента.

В своей практической работе врачи-косметологи также могут использовать следующую классификацию старения кожи.

Старение лица представляет собой многофакторный процесс, приводящий к морфологическим изменениям как твердых (костей лицевого скелета), так и мягких тканей лица. Начало и скорость возрастных изменений в каждой структуре варьируют и имеют генетические, гендерные и этнические различия. Возрастные изменения кожи постепенно начинают происходить после 30 лет, сопровождаются прогрессивным снижением функциональных и резервных возможностей всех структурных элементов кожи и усиливаются параллельно этапам старения репродуктивной системы. Скорость и выраженность возрастных изменений может значительно отличаться в разных анатомических областях даже у одного человека.

Старение влияет почти на все аспекты биологии кожи. Происходит снижение основных функций кожи:

Барьерная функция эпидермиса с возрастом начинает страдать и из-за недостаточности липидной субстанции. Уменьшение синтеза липидов приводит к повышенному испарению влаги эпидермисом. Снижается количество и функциональная активность эккриновых потовых желез.

Процессы старения сопровождаются снижением тургора кожи (показателя водного режима в клетках кожи). Тургор (лат. turgeo — «быть наполненным, набухшим») — это внутреннее гидростатическое давление в клетках, поддерживающее упругость и напряжение их мембран.

У пациентов с инволюционными изменениями кожи, помимо уменьшения влажности кожи, увеличения трансэпидермальной потери воды и снижения эластичности кожи, наблюдают существенное нарушение процессов микроциркуляции, истончение стенок поверхностных капилляров, что клинически проявляется визуализацией сосудистой сетки (куперозом). При мелкоморщинистом типе старения возможен спастический тип нарушения микроциркуляции: увеличение тонуса артериол и наличие застойных явлений в венулярном звене. При деформационном типе старения преобладает атонический тип: снижение тонуса артериол, увеличение объема крови в артериолах и наличие застойных явлений. У пациентов с поздним типом старения отмечают спастико-застойный тип: повышение миогенного тонуса артериол, стаз в капиллярах и в венулярном звене.

Первые признаки старения чаще наблюдают в периорбитальной области. В уголках глаз иногда уже в возрасте 20–25 лет появляются мелкие поверхностные морщинки, исчезающие в покое. С 30–35 лет происходит снижение эластичности кожи и постепенное формирование постоянных статических радиальных складок, так называемых гусиных лапок (рис. 6-6).

Происходит изменение состояния кожи век: опущение уровня бровей, появление морщин, избытка кожи и нависания верхнего века. Формируются «мешки под глазами», грыжевые выпячивания вследствие выбухания периорбитальной жировой клетчатки через истонченную глазничную перегородку и расслабленную круговую мышцу глаза (рис. 6-7).

В связи с потерей эластичности и смещением кожи и подкожной клетчатки лба под действием силы тяжести происходит опущение бровей, нависание кожи верхнего века на ресничный край. Это создает угрюмое хмурое выражение лица и утомленный тяжелый взгляд.

Признаки старения в периоральной области:

Активная резорбция костной ткани верхней челюсти, несвоевременное протезирование потерянных зубов приводят к дополнительному уменьшению объема губ (втягиванию внутрь) и усугублению кисетных морщин (рис. 6-8).

Появление морщин в области щек связано с уменьшением объема жировых комков Биша, появлением областей костной резорбции (рис. 6-9).

Смещение вниз поверхностных жировых пакетов лица в дальнейшем приводит к нарушению овала лица: формированию «брылей» (рис. 6-10) и «двойного подбородка», сглаживанию шейно-подбородочного угла (рис. 6-11).

Происходит изменение формы ушных раковин за счет отвисания и потери объема мочек, нарушение пигментации кожи, появление складок в передней и заушной областях (рис. 6-12).

Кожа шеи с возрастом тоже претерпевает ряд изменений в результате:

Внешне это проявляется снижением тургора, усилением сухости и дряблости кожи, формированием выраженных горизонтальных морщин («колец Венеры»), визуализацией тяжей платизмы («корней дерева»), опущением мягких тканей (рис. 6-13), потерей или накоплением нади подплатизмальных жировых отложений, сглаживанием шейно-подбородочного угла, который становится более тупым, и др.

Однако следует помнить, что образование морщин в области шеи возможно и по причинам, не связанным с возрастом, например из-за генетической предрасположенности, нарушений осанки, резкого снижения и колебаний веса, патологии эндокринной системы, многократно повторяющихся физических упражнений с напряжением подкожной мышцы шеи и др.

Кожный покров тыльной поверхности кистей рук тонкий, со слабо выраженным подкожно-жировым слоем, c низкой плотностью сальноволосяных фолликулов, также очень подвержен негативному влиянию факторов окружающей среды: УФО, ветру, перепаду температур, механическим и бытовым химическим воздействиям. В процессе старения происходит потеря его эластичности и упругости, формирование избытка кожи, ухудшение цвета, появление пигментных пятен, визуализация венозной сети (рис. 6-14).

В связи с морфофункциональными особенностями кожи деликатных зон (вокруг глаз, шеи, рук) при составлении программ коррекции необходимо учитывать сниженный регенеративный потенциал вышеуказанных областей и с ограничением рекомендовать травмирующие методы с длительным реабилитационным периодом из-за высокого риска возникновения нежелательных явлений.

Ключевая задача современной медицины — повышение качества жизни людей зрелого и пожилого возраста при помощи сохранения эстетического здоровья, в том числе состояния кожных покровов. Любая современная программа профилактики и коррекции возрастных изменений кожи включает общие мероприятия, профессиональный и домашний уход за кожей. Общие мероприятия направлены на формирование здорового образа жизни. Домашний уход за зрелой кожей — обязательное и необходимое дополнение к профессиональным процедурам.

Консультация врача-косметолога включает следующие этапы:

В целях обеспечения удовлетворенности пациента при составлении индивидуального плана лечения особенно важно понимать его цели и мотивацию и сравнивать ожидания с полученными результатами. Для облегчения этой задачи пациентам и врачам необходимо построить доверительные отношения, в которых врач будет учитывать мнение и предпочтения пациента, а он, в свою очередь, будет опираться на экспертное мнение врача.

При планировании антивозрастной программы и выборе приоритетных методов коррекции отдельных областей лица лучше начинать консультацию с вопросов, что в своей внешности пациент считает самым привлекательным и что желает исправить. Важно понять, какие признаки ухудшают внешность, и их надо устранить в первую очередь, а какие — ее улучшают, эти признаки необходимо подчеркнуть и усилить. При выборе методов коррекции важно обсудить возможные побочные эффекты, осложнения и ограничения. Интервал между процедурами может зависеть от поставленной цели, типа используемого препарата или аппарата, сроков достижения желаемого результата и его продолжительности, предпочтений пациента. Так, например, протокол коррекции кожи лица пациентки 50 лет с жалобами на сухость, снижение тургора кожи, наличием мимических морщин верхней трети лица и углублением носогубных и губоподбородочных складок может выглядеть следующим образом (рис. 6-15).

Необходимо, чтобы в итоге антивозрастная программа давала желаемый эстетический результат с улучшенным состоянием кожи, не отличимый от естественного, привлекательного лица, с правильным соотношением формы и структуры, с улучшенным состоянием кожи, что обеспечит оптимальное сочетание хорошего эмоционального самочувствия и внешности пациента.

Запросы пациентов, обращающихся к врачу-косметологу в целях коррекции возрастных изменений кожи, как правило, заключаются в желании выглядеть лучше, моложе (особенно на фотографиях) и получить лифтинговый результат. Прежде чем рекомендовать конкретные методы и процедуры, необходимо оценить те индивидуальные анатомические изменения, которые произошли у данного человека с течением времени, поскольку все структуры (кости, связки, мышцы, фасции, жировая ткань и кожа) стареют в разном режиме, то есть провести эстетическую оценку лица. С этой целью очень удобно проводить деление лица на отдельные области и определять его пропорциональность, симметрию, объем, признаки старения кожи, рассматривая правую и левую половины, а также верхнюю среднюю и нижние трети. Асимметрия лица должна быть указана пациенту и задокументирована с помощью фотографий до начала коррекции.

Неоднородность цвета и топографии поверхности кожи, особенно у женщин, оказывает значительное влияние на суждение об их привлекательности и сигнализирует о возрасте и здоровье. Именно поэтому в первую очередь необходимо оценивать качество кожи лица. Визуально можно определить такой показатель, как цвет и сияние кожи, на который влияет состояние, целостность рогового слоя эпидермиса, его способность правильно отражать световые лучи. Для улучшения цвета и сияния кожи лица рекомендуют увлажняющие и выравнивающие поверхность кожи процедуры: химические пилинги, мезотерапию, биоревитализацию нестабилизированной ГК. Снижение упругости кожи можно определить с помощью щипкового теста (легкого сдавливания участка кожного покрова двумя пальцами, при резком снижении упругости наблюдают замедленное расправление складки). Назначают курс процедур, направленных на увлажнение кожи и стимуляцию фибробластов: биоревитализацию нестабилизированной и стабилизированной ГК, внутрикожное введение пептидных препаратов, терапию плазмой и др.

Оценка наличия, выраженности морщин и эмоционального впечатления лица — следующий этап. По глубине залегания различают морщины:

Мимические (гиперкинетические, динамические) морщины связаны с активными мимическими движениями, в расслабленном состоянии не заметны или малозаметны. Мимические мышцы уникальны тем, что не имеют двойного прикрепления к костям, в отличие от скелетных мышц. Когда мышцы лица сокращаются, покрывающая их кожа сдвигается, образуя динамические морщины, перпендикулярные направлению мышечного сокращения. Корректируют такие морщины введением препаратов нейропротеинов (рис. 6-16, 6-17).

Статические морщины могут образовываться после сна в привычном положении (постуральные морщины), при неправильной осанке и т.д., иметь разную глубину: от поверхностных до глубоких заломов кожи; механизм их появления связан с процессом старения, а не с мимикой. С эстетической целью применяют инъекции дермальных филлеров, биоревитализацию, лазерные технологии.

Опущение уголков глаз и рта, формирование носогубных, губоподбородочных складок создает грустное впечатление лица. Важно определить, улучшается ли внешний вид пациента при улыбке. Если да, то высока вероятность благоприятных результатов коррекции филлерами в скуловой области, зоне уголков губ и подбородка. Перемещение поверхностных жировых пакетов лица вниз относительно связочного аппарата (гравитационные изменения) приводит к усилению степени выраженности морщин и складок, нарушению овала лица, появлению усталого выражения. В целях его коррекции применяют нитевые и различные аппаратные методики (сфокусированный ультразвук, радиоволновые технологии), введение филлеров.

Жалобы пациентов на изменение контуров лица свидетельствуют также об изменении глубоких структур: избирательной резорбции костной ткани, уменьшении объемов глубоких жировых пакетов. С возрастом происходит А-образная деформация глазниц, уменьшение объема скуловых костей, верхней челюсти, сглаживание углов нижней челюсти и др. В большинстве случаев теряет свою актуальность заполнение филлерами непосредственно отдельных складок, акцент смещается на коррекцию всей средней трети, особенно на сегменты, расположенные выше и латеральнее, с позиции перераспределения объемов лица (преимущественно у женщин).

Эффективность процедур по омоложению лица можно объективно оценить несколькими способами, например с помощью аппаратных методов диагностики кожи (профилометрии и др.), шкалы общей оценки (The global ranking scale, Jain R. et al., 2017), атласов морщин и др.

Домашний уход за кожей лица с возрастными изменениями можно рекомендовать в комплексе с косметологическими процедурами: перед — для подготовки, после — в целях поддержания достигнутого результата, и самостоятельно — при отказе от проведения процедур или наличии противопоказаний к ним. Необходимо, чтобы такой ежедневный уход за кожей обеспечивал:

Тактика ведения пациентов с признаками фотостарения включает обязательную фотозащиту. Для ежедневного базового ухода за зрелой кожей целесообразно применять средства, содержащие не только увлажняющие компоненты, но и производные витаминов А и С, а также наружные средства, содержащие ретиноиды (третиноин℘, адапален) и азелаиновую кислоту. Длительное применение лекарственных и космецевтических средств на основе ретиноевой кислоты, а также профессиональных неинвазивных процедур с использованием ретиноидов способно восстановить кожу, пострадавшую от УФ-лучей. Такой подход позволяет значительно улучшить текстуру кожи, эластичность, уменьшить выраженность морщин и лентиго.

Индивидуальные программы коррекции возрастных изменений кожи необходимо создавать при консультировании специалистов различного профиля с формированием общих рекомендаций, с планом лечения и профилактики сопутствующих заболеваний, системной коррекции. Задача врача-косметолога — подбор программы, сочетающей аппаратные и/или инъекционные методики и регулярное использование топических средств с учетом особенностей кожи каждого конкретного пациента.

Контроль знаний

Выберите один правильный ответ.

Список литературы

В соответствии с Техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 009/2011 «О безопасности парфюмерно-косметической продукции» (с изм. на 29.03.2019), утвержденным Решением Комиссии Таможенного союза от 23.09.2011 № 799, определение некоторых основных понятий следующее.

Парфюмерно-косметическая продукция (ПКП) — вещество или смеси веществ, предназначенные для нанесения непосредственно на внешний покров человека (кожу, волосяной покров, ногти, губы и наружные половые органы) или на зубы и слизистую оболочку полости рта с единственной или главной целью их очищения, изменения их внешнего вида, придания приятного запаха, и/или коррекции запаха тела, и/или защиты, и/или сохранения в хорошем состоянии, и/или ухода за ними. Оценка соответствия ПКП производится либо декларированием соответствия, либо государственной регистрацией в установленном порядке.

Ингредиент ПКП — вещество или смесь веществ синтетического или природного происхождения, используемые для производства ПКП. К ингредиентам не относят примеси, а также материалы, использованные в процессе изготовления парфюмерно-косметической продукции и не присутствующие в готовой продукции.

Лекарственные средства — вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относят фармацевтические субстанции и ЛП.

Фармацевтическая субстанция — лекарственное средство в виде одного или нескольких обладающих фармакологической активностью действующих веществ вне зависимости от природы происхождения, которое предназначено для производства, изготовления ЛП и определяет их эффективность.

ЛП — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

В отличие от лекарственных средств, для ПКП характерны следующие признаки:

Таким образом, КС — это категория средств для наружного применения, предназначенных для очищения, улучшения внешнего вида, защиты кожи и ее придатков, коррекции и/или придания приятного запаха. При нанесении на кожный покров они могут выполнять следующие функции: профилактическую, корректирующую (лечебно-профилактическую), очищающую, ухаживающую и декоративную (украшающую).

Свои основные функции КС осуществляют путем следующих видов взаимодействия с кожным покровом:

Масштабы и скорость процесса диффузии определяются многими физиологическими и физико-химическими факторами. Важнейшее влияние на действие КС, наносимых на поверхность кожи, и проникновение активных ингредиентов оказывают состояние кожного покрова (нарушение его барьерных свойств, увлажненность, температура, микроциркуляция, анатомическая область, возрастные особенности, состав микробиома), свойства вещества-растворителя и активного ингредиента.

Косметическая продукция при использовании по назначению должна быть безопасна для человека.

Безопасность ПКП определяют совокупностью свойств и характеристик ПКП, которые обеспечивают отсутствие ее вредного воздействия на потребителя при ее использовании в соответствии с назначением и способом применения в течение срока годности и обеспечивают совокупностью следующих требований:

Требования к составу ПКП, определенные в ТР ТС 009/2011, таковы:

Потребительская тара (первичная упаковка, непосредственно контактируемая с ПКП, или совокупность первичной и вторичной, в которую помещается первичная упаковка, но не являющаяся транспортной) должна обеспечивать безопасность и сохранность ПКП в течение всего заявленного срока годности КС.

Существует ряд требований к маркировке ПКП (информации для потребителя в виде надписей, цифровых, цветовых и графических обозначений, наносимой на потребительскую тару, этикетку, ярлык).

В России нет единого словаря косметических ингредиентов, однако в законодательных актах упоминают международную номенклатуру косметических ингредиентов (International nomenclature of cosmetic ingredients, INCI) и дают следующие рекомендации: «По усмотрению изготовителя допускается указание списка ингредиентов в соответствии с INCI с использованием латинской графической основы» (ГОСТ 32117-2013).

Срок годности ПКП — период, по истечении которого продукция считается непригодной для использования по назначению. Он устанавливается изготовителем продукции и указывается в технических документах. В течение этого срока изготовитель обязан гарантировать соответствие продукции требованиям безопасности для жизни и здоровья потребителя и сохранение ее потребительских свойств при соблюдении условий хранения.

Стандартные условия хранения КС:

Срок годности ПКП после вскрытия упаковки обозначают символом открытого контейнера (рис. 7-1).

Лабораторные исследования по определению показателей безопасности и потребительских свойств ПКП выполняют по установленной последовательности, предусматривающей исследование микробиологических, физико-химических, токсичных элементов, токсикологических и клинических показателей, что обусловлено требованиями ТР ТС 009/2011. Они должны проводиться в аккредитованных испытательных лабораториях (центрах), которые внесены в реестр Росаккредитации. Клинические тесты на добровольцах с помощью накожных аппликационных проб оценивают раздражающую и сенсибилизирующую способности изучаемых образцов с прогнозированием их аллергической опасности при контакте с кожей. Затем, перед выпуском в обращение, ПКП подвергают процедуре оценки соответствия требованиям Технического регламента Таможенного союза «О безопасности парфюмерно-косметической продукции» (ТР ТС 009/2011).

Единой общепризнанной классификации КС в настоящее время не существует. Рассматривая ПКП как товарную единицу, Е.И. Безбородова приводит следующую классификацию (2011):

Другой автор (Дрибноход Ю.Ю., 2019) различает группы КС по их действию на кожный покров:

О.В. Митрохин в 2013 г. опубликовал гигиеническую классификацию КС по преимущественному пути поступления в организм, которая позволяет оценить опасность воздействия химических веществ, содержащихся в косметике, на организм человека:

Большинство существующих на рынке КС по уходу за кожей представляют сложные многокомпонентные эмульсионные системы веществ природного или синтетического происхождения и состоят из основы и активных ингредиентов (рис. 7-2).

Во всех косметических основах всегда присутствуют:

Водная фаза в составе средств по уходу за кожей включает воду, другие растворители (например, низкомолекулярные спирты), консерванты. Для использования в косметическом производстве воду подготавливают разными способами: методом ионного обмена (деионизацией), стерилизацией УФО, хлорированием, озонированием, мембранной фильтрацией. Возможно использование воды из минеральных и термальных природных источников, обогащенных различными минералами и микроэлементами.

Известно, что для конечного потребителя привлекательность средства по уходу за кожей зависит в основном от вызываемых им ощущений на коже (сенсорных характеристик). Решающее влияние на сенсорный профиль продукта оказывает набор используемых жировых компонентов основы КС. Масляная фаза КС включает насыщенные и ненасыщенные жиры, гидрофобные эмоленты, жирорастворимые активные добавки.

Растительные масла (оливковое, кукурузное, миндальное, хлопковое, льняное, арахисовое, какао, пальмовое, кокосовое и др.) в своем составе содержат триглицериды насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, оказывают смягчающее и регенерирующее действие на кожу, уменьшают трансэпидермальную потерю воды и биологически активны.

Животные жиры (норковый жир, яичное масло, ланолин, спермацет и др.) также оказывают смягчающее и регенерирующее действие, уменьшают потерю воды, легко проникают в кожу и хорошо впитываются, но недостаточно устойчивы к окислению. Сейчас их используют редко.

В состав масляной фазы КС обязательно включают эмоленты (англ. emollient — «смягчающее средство»). Их действие основано на способности оставаться на поверхности кожного покрова или в роговом слое, устранять сухость, шелушение, улучшать внешний вид кожи, делая ее мягкой, гладкой и нежной. Эмоленты заполняют пространство между клетками рогового слоя эпидермиса, замещают дефекты, образовавшиеся в результате избыточной десквамации корнеоцитов, и восполняют недостаток поверхностных липидов, что особенно важно для обладателей сухой и обезвоженной кожи, пациентов с атопическим дерматитом.

Эмоленты представляют собой жиры или жироподобные вещества: жирные спирты, углеводороды, силиконы, сложные эфиры, воски, триглицериды, ланолин и его производные, натуральные жиры и масла. Некоторые эмоленты (жирные кислоты, триглицериды), являясь естественным субстратом для ферментных систем кожи, могут обладать собственной биологической активностью, принимать участие в метаболических реакциях, протекающих в коже.

Потребительские качества КС, его сенсорные характеристики во многом зависят от состава эмолентов. Существуют некоторые потенциально комедогенные эмоленты (способные вызывать закупорку выводных протоков сальных желез и образование комедонов): содержащие изопропиловую группу, олеиновая кислота, олеиловый спирт, ланолин, кокосовое масло, масла виноградных и абрикосовых косточек, какао и другие, которые не следует включать в состав КС для жирной, комбинированной кожи.

Итак, масляная фаза средства по уходу за кожей выполняет следующие функции:

Большинство КС, содержащих масляные компоненты, представляют собой эмульсии. Эмульсия — система из двух или более несмешиваемых или трудно смешиваемых жидкостей.

По строению различают эмульсии:

Под термином «вода» понимают все гидрофильные вещества, под термином «масло» — все гидрофобные. К наиболее распространенным средствам по уходу за кожей на эмульсионной основе относят кремы и косметическое молочко, которые представляют собой эмульсии «масло в воде». Эмульсии «вода в масле», как правило, имеют плотную и густую консистенцию.

По размеру частиц эмульсии классифицируют на макроэмульсии (капли масляной фазы до 100 мкм), микроэмульсии (капли дисперсной фазы до 380 нм), наноэмульсии (капли дисперсной фазы до 100 нм). Микроэмульсии используют для создания активных продуктов с легкой текстурой, например сывороток. Наноэмульсии обладают большей стабильностью за счет малого размера частиц, их активные ингредиенты более равномерно распределены по всему объему продукта и более быстро и глубоко проникают в кожу.

По порядку расположения частиц относительно друг друга выделяют простые (хаотичные) и ламеллярные эмульсии (капли масла, окруженные многослойными липидными слоями). Липиды ламеллярных эмульсий оказывают выраженное корнеотерапевтическое действие, восстанавливая эпидермальный барьер.

Для повышения стабильности косметических эмульсий в их состав добавляют эмульгаторы — вещества, которые, концентрируясь на поверхности раздела фаз, предотвращают слияние капель дисперсной фазы и последующее расслоение эмульсионной системы.

Эмульгаторы состоят из липофильной и гидрофильной частей, определяют структуру эмульсий, от их строения и количества зависит степень повреждения эпидермиса, качество средства по уходу за кожей, однородность и устойчивость его структуры. Эмульгаторы не должны реагировать с другими ингредиентами КС, обладать раздражающим эффектом, проявлять токсическое действие и иметь неприятный запах. Меньше всего вреда липидному барьеру кожи приносят эмульгаторы, чье строение сходно со структурой эпидермального барьера, нарушение которого ведет к сухости и шелушению кожного покрова.

Роль эмульгаторов в составе КС играют поверхностно-активные вещества (ПАВ) и высокомолекулярные соединения.

Косметические продукты — это, как правило, многокомпонентные гетерогенные системы, состоящие из разных фаз. ПАВ, или сурфактанты, представляют собой различные по химическому составу соединения, которые концентрируются на границе раздела фаз и снижают их поверхностное натяжение.

Молекула ПАВ состоит из двух частей: гидрофильной (обращенной к воде) и гидрофобной (обращенной к масляной фазе). В зависимости от способа диссоциации ПАВ делят на ионогенные [анионные, катионные и амфотерные (амфолитные)] и неионогенные (табл. 7-1).

Анионные ПАВ имеют отрицательный заряд, являются моющими средствами, обеспечивают быстрое и хорошее пенообразование даже в жесткой воде, очищают, обезжиривают. Вместе с тем они обладают повреждающим действием на липидные структуры эпидермиса, могут вызывать раздражение и стягивание кожи и не рекомендованы для чувствительной и детской кожи.

Катионные ПАВ положительно заряжены, тоже образуют хорошую пену и входят с состав очищающих средств, обладают бактерицидными свойствами, способны фиксироваться на поверхностях со слабым отрицательным зарядом (например, стержнях волос) и образовывать защитную пленку, оказывают антистатическое действие, используются как кондиционирующие добавки в средствах по уходу за волосами. Менее агрессивны, чем анионные.

Амфотерные (амфолитные) ПАВ в зависимости от реакции среды способны образовывать либо анионы, либо катионы, дают малое пенообразование в водных растворах, очищают, обезжиривают, но уступают в этом анионным ПАВ, обладают мягким действием на кожу.

Неионогенные ПАВ не способны к диссоциации, не образуют ионов, дают слабое пенообразование. Самые мягкие ПАВ, щадящие для липидных структур эпидермиса, часто используют в качестве эмульгаторов для приготовления эмульсий.

Грамотное сочетание разных ПАВ может способствовать увеличению проницаемости рогового слоя эпидермиса для активных ингредиентов КС. В настоящее время стали широко использовать полимерные ПАВ на основе полисахаридов, жирных, нуклеиновых, аминокислот и др.

Косметическая продукция, содержащая в своем составе большое количество ингредиентов, — прекрасная среда для размножения микроорганизмов, поэтому в ее состав добавляют консерванты — химические вещества природного и/или синтетического происхождения, которые обеспечивают устойчивость ПКП к микробному загрязнению в течение срока годности. Консерванты относят к разным классам химических соединений, они имеют разное строение и свойства. Для усиления эффекта предпочтительнее использовать сочетание разных консервантов (синергизм действия). Применяются только разрешенные вещества и в разрешенных дозах.

Требования к консервантам: широкий спектр антибактериальной и противогрибковой активности, высокая скорость уничтожения микроорганизмов, быстрый и выраженный эффект в течение всего срока хранения КС, безопасность, совместимость со всеми ингредиентами ПКП и материалом упаковки, отсутствие цвета, запаха, влияния на органолептические свойства конечного продукта и экологию, термостабильность, биоразлагаемость и др. Перечень консервантов (59 веществ), разрешенных к использованию, содержится в Приложении 4 к ТР-ТС 009/2011.

Пигментами называют твердые вещества разного цвета, применяемые в косметических изделиях для придания им необходимого оттенка. По происхождению выделяют неорганические (оксиды, соли, комплексные соединения металлов, высокодисперсные порошки металлов и их сплавов, сажа) и органические пигменты (нерастворимые формы синтетических органических красителей). По цвету пигменты делят на хроматические (желтые, красные, коричневые, синие, зеленые, фиолетовые) и на ахроматические (белые, серые, черные). К белым пигментам относят физические УФ-фильтры: диоксид титана и цинка оксид. Новые направления — применение перламутровых и металлических пигментов. Оттенок пигмента сильно зависит от размера его частиц и от обработки их поверхности.

Красители — химические вещества природного или синтетического происхождения, предназначены для придания цвета ПКП или входят в состав ПКП, предназначенной для окраски кожи, волосяного покрова и ногтей. Это водо- или жирорастворимые добавки органического происхождения, которые обеспечивают и гарантируют косметическому изделию заявленный цвет. По химическому строению различают нитрокрасители, азокрасители, трифенилметановые, ксантановые, антрахиноновые, натуральные красители (например, индиго). Каждому красителю присвоен код или цветовой индекс (color index), в котором содержится химическая характеристика пигмента. Красящие вещества добавляют в основу в количестве от 0,1 до 5,0% в зависимости от их кроющей способности. Перечень разрешенных 153 красителей содержится в Приложении 3 к ТР-ТС 009/2011 и включает только вещества, имеющие окрашивающий эффект в результате абсорбции и отражения, но не вещества, окрашивающее действие которых достигается путем фотолюминесценции, интерференции или химических реакций.

Наполнителями называют твердые вещества минерального или органического происхождения, которые добавляют в КС из экономической целесообразности (каолин, тальк, мел, слюда, кукурузный, картофельный, рисовый крахмал и др.). В отличие от пигментов, у наполнителей меньший показатель преломления света. Применяют в составе средств декоративной косметики для достижения однородности окраски и нужного оттенка изделий.

Полимеры в составе ПКП могут выполнять роль загустителей, пленкообразующих веществ, стабилизировать композицию; представляют собой гетерогенную группу высокомолекулярных соединений, молекулы которых содержат многократно повторяющиеся участки (мономерные звенья).

По происхождению различают природные (белки и их гидролизаты, поли- и олигосахариды и др.) и синтетические (полиэтилен, полиэтиленгликоль, силикон и др.) полимеры.

Белковые молекулы имеют крупный размер и большую молекулярную массу, что препятствует их проникновению в кожу, поэтому в косметической промышленности используют продукты гидролиза белков — пептиды и аминокислоты.

Аминокислоты способны улучшать водный (гигроскопичные свойства) и белковый баланс кожи (организация кератиновых волокон в роговом слое), стимулировать синтез коллагена, облегчать проникновение через роговой слой других активных веществ. Это основной компонент NMF кожи, состав которого описан в разделе 3.3.

Аминокислоты могут соединяться друг с другом, образовывая пептидные цепочки. По современным представлениям, регуляторные пептиды в составе косметических продуктов играют важную роль в сигнальном межклеточном взаимодействии. Большинство пептидов, используемых в косметике, — это низкомолекулярные водорастворимые вещества, для улучшения пенетрации в кожу к их молекуле прикрепляют липидную часть (жирную кислоту) или используют трансдермальные системы доставки. В составе средств по уходу за кожей применяют следующие пептидные технологии:

Сочетание нескольких пептидов с разными свойствами и механизмами действия может существенно усилить косметический эффект готового продукта.

В состав КС входят различные полисахариды, такие как гиалуроновая кислота (ГК), альгинаты, хитозан и др. Низкомолекулярная ГК (50– 150 кДа) способна проникать в кожу и оказывать выраженный увлажняющий и регенерирующий эффект. Крупные молекулы ГК с массой более 1 млн Да создают пленку на поверхности кожного покрова, препятствуя избыточной потере влаги и защищая от внешних агрессивных воздействий. Натриевая соль ГК (натрия гиалуронат) — один из самых популярных увлажняющих компонентов средств по уходу за кожей.

Альгинаты — производные альгиновой кислоты из бурых водорослей ламинарий. Благодаря выраженному увлажняющему и защитному действию их используют как основу для КС с гелевой консистенцией, а также в качестве кондиционирующих добавок в шампунях.

Хитозан и его производные (сукцинат) обладают слабым антибактериальным и противогрибковым действием, их применяют в средствах по уходу за кожей в качестве увлажняющих компонентов и гелеобразователей.

Многие полимеры синтетического происхождения формируют гелеобразную структуру косметического изделия, облегчают перемешивание и гомогенизацию. Основная область применения полиэтиленгликолей в косметической промышленности — эмульсионные кремы и лосьоны (для придания ощущения гладкости кожи).

Элементоорганические полимеры (силиконы) — прекрасные эмоленты, улучшают распределение продукта на коже, обеспечивают «скользящий» эффект, защищают волосы от повреждения, дают ощущения шелковистости и гладкости при нанесении на кожу средств декоративной косметики. Они устойчивы к температурным и световым воздействиям, к окислению и микробной обсемененности, совместимы со многими другими компонентами КС.

Основа КС должна обеспечивать доставку активных веществ через роговой слой в глубь кожи и как можно меньше нарушать при этом структуру и функционирование кожного покрова.

Жирорастворимые активные ингредиенты способны проникнуть через липидный барьер рогового слоя по межклеточным промежуткам и трансфолликулярно. Водорастворимым и высокомолекулярным веществам нужны помощники — энхансеры (англ. enchance — «усиливать»).

В роли энхансеров могут выступать различные вещества природного и искусственного происхождения:

Различают биодеградируемые трансдермальные переносчики (липосомы, микрокапсулы, циклодекстрины и др.), имеющие в организме пути метаболизма, и небиодеградируемые (из полиакрилатов, синтетических восков, перфторорганических соединений).

Растения синтезируют огромное количество первичных и вторичных метаболитов, каждый из которых обладает своими специфическими функциями. Экстракты — это концентрированные извлечения биологически активных веществ из растительного сырья. Для обеспечения высокого качества растительных экстрактов необходимы соответствующие методы контроля выращивания растений, сбора и хранения, измельчения, процедуры экстракции, очищения, других процессов производства и стандартизации.

В составе растений содержатся различные биологически активные вещества: жирные кислоты, триглицериды жирных кислот, фосфолипиды, стерины, воски, алкалоиды, сапонины, танины, гликозиды, флавоноиды, дубильные вещества, белки, смолы, витамины и др.

Ниже перечислены некоторые часто применяемые в составе КС растительные экстракты.

Азулен (из цветков ромашки аптечной, Matricaria chamomilla) обладает успокаивающим, ранозаживляющим, противовоспалительным действием. Применяют в средствах по уходу за детской кожей, слизистой оболочкой полости рта.

Аллантоин (из корней и листьев окопника, Symphytum officinale, химически синтезированный) оказывает смягчающее, увлажняющее, антиоксидантное и противовоспалительное действие, стимулирует заживление ран.

Алоэ древовидного листьев экстракт (Aloe vera) богат полисахаридами, обладает выраженным противовоспалительным, антибактериальным, ранозаживляющим и увлажняющим действием, используют в средствах, предназначенных для обезвоженной, чувствительной, сухой и комбинированной кожи.

Арники экстракт (Arnica montana) содержит активное вещество арницин, эфирные масла, флавоноиды, дубильные вещества и др. Оказывает болеутоляющее, противоотечное, заживляющее действие, способствует усилению кровообращения. Применяют для рассасывания гематом, в средствах для ухода за жирной кожей, при себорейном дерматите волосистой части головы и выпадении волос.

Бисаболол — противовоспалительный ингредиент из соцветий ромашки лекарственной (Matricaria recutita), обладает противовоспалительным, антисептическим и успокаивающим эффектом, стимулирует образование грануляционной ткани.

Виноградных косточек экстракт (Vitis vinifera) — природный источник полифенолов и антиоксидантов с выраженным увлажняющим действием. Содержащийся в составе ресвератрол обладает мощными антирадикальными свойствами и фитоэстрогенной активностью. Рекомендован для кожи с нарушением эпидермального барьера и признаками старения.

Гамамелиса экстракт (Hamamelis virginiana) оказывает противовоспалительное и антибактериальное действие, вяжущий и тонизирующий эффект на кожу, склонную к угревым высыпаниям. Укрепляющее, тонизирующее и противоотечное действие экстракта позволяет использовать его в КС для ухода за кожей нижних конечностей.

Гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго билоба ♠) (Ginkgo bilobae) представляет собой источник биофлавоноидов с высокой активностью против свободных радикалов, улучшает обменные процессы, повышает эластичность и тонус стенок кровеносных сосудов. Применяют при хронической венозной недостаточности, а также в составе очищающих и тонизирующих средств для нормальной, комбинированной и жирной кожи.

Календулы экстракт жидкий♠ (Calendula officinalis) в составе КС оказывает антибактериальное, противовоспалительное, ранозаживляющее действие, успокаивает раздраженную, чувствительную, поврежденную кожу. Включают в состав продуктов для жирной кожи, увлажняющих и питательных средств, детской косметики и др.

Конского каштана обыкновенного семян экстракт (Aesculus hippocastanum) укрепляет стенки кровеносных сосудов, стимулирует кровообращение, улучшает обменные процессы, оказывает противоотечное действие. Входит в состав кремов для ног и антицеллюлитных средств.

Сои экстракт (Glycine soja) содержит изофлавоны, фосфолипиды, жирные масла. Его антиоксидантная, фитоэстрогенная активность позволяет применять этот ингредиент в составе средств для зрелой кожи.

Шалфея лекарственного листьев экстракт (Salvia officinalis) обладает вяжущими, дезинфицирующими, дезодорирующими, антимикробными, противовоспалительными, заживляющими свойствами, используется в составе косметики для жирного типа кожи, средствах по уходу за кожей ног, при воспалительных процессах в полости рта.

Эфирные масла представляют собой сложную многокомпонентную летучую жидкую смесь душистых веществ, синтезируемых секреторно-выделительными системами растений. Все эфирные масла имеют жгучий или пряный вкус, большинство из них обладает антисептической (цитрусовые), бактерицидной (особенно коричное, шалфейное, мятное, тминное), противовоспалительной (лавандовое, лавровое, базиликовое, эвкалиптовое, фенхеля и герани) активностью. Многие эфирные масла имеют приятный запах и могут использоваться в составе отдушки или парфюмерной композиции в рецептурах различных КС. Наиболее широко применяемые в косметике эфирные масла: иланг-иланга, кедра сибирского, лаванды, лимона, семян моркови, мятное, пихты, розы, розмарина, санталовое, тимьяна, чайного дерева, шалфея, эвкалипта и др.

Необходимо помнить об индивидуальной непереносимости эфирных масел и с осторожностью рекомендовать их пациентам с чувствительной кожей.

Витамины — биологически активные органические вещества животного и растительного происхождения, катализаторы важнейших биохимических реакций в организме. Частично синтезируются в организме человека преимущественно в кишечнике с участием нормальной микрофлоры. Различная растворимость витаминов в жирах и воде позволила разделить их на две группы.

Витамин А♠(ретинол и его производные) может частично окисляться на воздухе, под воздействием света и тепла, в эпидермисе влияет на процессы ороговения и пигментации, ускоряет процесс обновления клеток, в дерме участвует в восстановлении межклеточных субстанций. В косметические формулы антивозрастных, осветляющих, противоугревых средств чаще добавляют в форме эфиров (Ретинола ацетата♠ и Ретинола пальмитата♠). Для предотвращения окисления Витамина А♠ одновременно вводят антиоксиданты: витамины Е и С. Согласно Приложению 1 к ТР ТС 009/2011 (№ 375), активная форма ретинола — третиноин (ретиноевая кислота и ее соли) запрещен к использованию в составе КС.

Витамин D в форме витамина D3 способен синтезироваться в кератиноцитах под воздействием УФ-лучей. Нормализует дифференцировку и скорость деления клеток кожи, сохраняет необходимый уровень ионов кальция, повышает антибактериальную защиту, обладает иммуностимулирующим действием, оказывает комплексный антивозрастной эффект. Эргокальциферол и холекальциферол (витамины D2 и D3) запрещены к применению в составе косметической продукции (Приложение 1 к ТР ТС 009/2011, № 335).

Витамин Е (α-токоферола ацетат) — сильный антиоксидант, предотвращает окисление липидов, обладает фотозащитными свойствами, предотвращая тем самым процессы фотостарения. Широко используют в питательных кремах. Воздействие тепла, света и присутствие ионов металлов усиливает окисление витамина Е. Добавление Витамина С♠ увеличивает стабильность и активность токоферола.

Витамин K1 (филлохинон) синтезируется в растениях, витамин K2 (менахинон) — в тонком кишечнике человека, используют и синтетический аналог витамина K — витамин K3 (фитонадион). При местном применении отмечают стабилизирующее действие на поверхностную капиллярную систему кожи, нормализацию пигментного обмена, повышение упругости кожного покрова, в качестве системы доставки активного ингредиента используют нанолипосомы (подтверждений клинической эффективности недостаточно, в основном экспериментальные модели).

Витамин F (смесь ненасыщенных жирных кислот — линолевой, линоленовой, арахидоновой и их сложных эфиров) принимает участие в обмене липидов кожи, обладает противовоспалительным действием, восстанавливает функцию клеточных мембран, увлажняет, питает кожу, повышает регенерацию эпидермиса, укрепляет волосы и ногтевые пластинки. В изолированном виде легко окисляется. Наибольшее содержание витамина F — в облепиховом масле (более 30%).

Витамин В♠ (рибофлавин) регулирует окислительно-восстановительные процессы в тканях, нормализует обменные процессы в стенках кровеносных сосудов. Производные рибофлавина в составе косметической продукции укрепляют состояние кожи, волос и ногтей.

Витамин В3 (никотиновая кислота, Витамин РР♠) в организме трансформируется в никотинамид, который обладает антиоксидантным, противовоспалительным, кратковременным осветляющим действием, уменьшает секрецию кожного сала, регулирует синтез липидов в коже, повышает ее упругость.

Витамин В5 (пантотеновая кислота). Биологическая активность присуща только D-форме, которую активно включают в состав кремов по уходу за кожей и шампуней. Спиртовое производное пантотеновой кислоты — пантенол — оказывает увлажняющее, разглаживающее, ранозаживляющее действие.

Витамин В6♠ (пиридоксин) вводят в состав моющих средств, кондиционеров для кожи и волос. Применяют как ингредиент липосомальных эмульсий для ухода за сухой кожей с выраженным зудом и шелушением.

Витамин В9 [фолиевая кислота (Фолацин♠), фолат] принимает участие в процессах биосинтеза нуклеиновых кислот и метаболизме аминокислот, используют в различных косметических продуктах, предназначенных для восстановления механически и фотоповрежденной кожи.

Витамин В12♠ (кобаламин, цианокобаламин) в коже играет важную роль в синтезе меланина и в процессе эпителизации. Чаще используют в составе не КС, а коктейлей для мезотерапевтического введения в кожу.

Витамин С♠ (аскорбиновая кислота) обеспечивает антиоксидантную защиту кожи, стимулирует синтез коллагена, широко применяется в различных антивозрастных средствах. Оптимальный эффект достигается при сочетанном использовании витаминов С и Е. Известна противовоспалительная и регенерирующая активность аскорбиновой кислоты, что позволяет включать ее в косметические продукты в программах комплексной коррекции угревых высыпаний. Ее также часто применяют при сосудистых нарушениях кожного покрова. Молекула Витамина С♠ нестабильна и плохо проникает в кожу, в связи с чем в составе КС используют ее более устойчивые формы: L-аскорбиновую кислоту, аскорбил-6-пальмитат и магния аскорбилфосфат (см. раздел 7.10).

Витамин Н (биотин) используют как ингредиент косметики по уходу за сухой кожей, при выпадении волос и для регуляции выделения кожного сала.

УФО, достигающее поверхности Земли, представляет собой комбинацию длин волн ультрафиолетовых лучей спектра В (УФВ) (280–320 нм) и ультрафиолетовых лучей спектра А (УФА) (320–400 нм) и зависит от многих параметров, таких как широта, время года и суток, метеорологические условия, толщина озонового слоя и др. Эти параметры в большей степени влияют на УФВ-лучи, которые оказывают максимальное воздействие в середине светового дня. Лучи этого спектра ответственны за появление ожогов, а также могут стать причиной возникновения рака кожи и меланомы. УФВ-излучение стимулирует образование в коже свободных радикалов, обладающих прямым повреждающим действием на ДНК клеток, вызывая мутации и злокачественное перерождение. К счастью, около 90% этих лучей блокируется на уровне рогового слоя эпидермиса и практически полностью отфильтровывается стеклом. УФА-излучение, напротив, способно проникать глубоко в дерму, снижать ее упругие и эластические свойства, вызывать появление морщин, пигментных пятен и других признаков преждевременного старения кожи. Эти изменения наблюдают в основном на открытых участках кожного покрова, наиболее часто подвергающихся избыточной инсоляции: лице, ушных раковинах, шее, зоне декольте, предплечьях и тыльных поверхностях кистей и стоп. В отличие от УФВ, УФА-лучи обладают меньшей энергией, но воздействуют на кожу всесезонно, в любое время дня, в пасмурную погоду и даже в помещении, не задерживаются озоновым слоем атмосферы. УФА-излучение способно опосредованно стимулировать канцерогенез, обладает накопительным эффектом, его основные видимые повреждающие эффекты проявляются только после нескольких лет воздействия.

Ни у кого не остается сомнений, что неотъемлемая часть профилактики злокачественных новообразований кожи и преждевременного старения — фотопротекция. Современное солнцезащитное средство должно хорошо распределяться по поверхности кожного покрова, не обладать проникающей способностью, быть фотостабильным, водостойким, нетоксичным, комфортным при нанесении, иметь широкий спектр покрытия УФО и заявленную степень фотозащиты.

УФ-фильтры делят на химические (органические), которые поглощают часть излучения, преобразовывая его в тепловую энергию, и физические (неорганические, минеральные, барьерные или экраны), рассеивающие и отражающие УФ-лучи. Основной недостаток высокой концентрации химических фильтров в составе солнцезащитного средства — повышение риска возникновения побочных реакций (повышение чувствительности кожи). В качестве химических фотопротекторов в составе КС чаще всего используют бензофеноны, циннаматы, cалицилаты, парааминобензойную кислоту и производные камфоры. К физическим фильтрам относят диоксид титана (TiO2) и цинка оксид (ZnO), имеющие высокий уровень безопасности, что позволяет с успехом использовать их в детском возрасте. Однако существует некоторый недостаток потребительских качеств минеральных экранов — это белесоватый цвет кожи после их нанесения. ZnO и TiO2 используют в солнцезащитных средствах в виде наночастиц, размер которых составляет менее 100 нм, что улучшает их косметическую приемлемость. TiO2 обеспечивает защиту от УФВ-лучей, а ZnO — от УФВ и УФА.

В настоящее время продолжается поиск и исследование новых фотозащитных фильтров. Так, например, минеральный экран фосфат церия (CePO4), обладая высокой стабильностью, хорошими потребительскими свойствами и низким взаимодействием с органическими фильтрами в рецептуре продукта, позволяет использовать его в более высоких концентрациях для максимального уровня фотозащиты. Другой физический фильтр — силикат кальция (Ca2SiO4) — при нанесении не оставляет выраженного белесоватого налета на коже и имеет низкую фотокаталитическую активность. Многообещающая стратегия для повышения эффективности солнцезащитного средства на основе органических фильтров — технология инкапсуляции (помещение активного ингредиента в золь-гелевую капсулу силикагеля), снижающая риск проникновения фильтра в роговой слой эпидермиса.

Каким же образом определяют эффективность фотопротективных средств?

Объединение косметической промышленности COLIPA (The European cosmetic and perfumery association) в 1994 г. опубликовало универсальный обязательный стандартизированный метод измерения солнцезащитного фактора. Эффективность КС для УФ-протекции выражается коэффициентом SPF (sun protection factor). SPF — это фактор защиты от УФВ-лучей, который заключается в способности средства предотвращать солнечные ожоги и представляет собой соотношение пороговой дозы, вызывающей эритему кожи с нанесенным фильтром (2 мг/см2), к дозе, вызывающей эритему у незащищенной кожи (Schulze, 1956). Для этого участки кожи постепенно облучают УФВ-лампой и в качестве пороговой дозы определяют то количество энергии, которое вызывает покраснение (эритему) кожи (МЭД — минимальную эритемную дозу). В результате получают число, показывающее, во сколько раз дольше может подвергаться действию солнца кожа с фотозащитным средством по сравнению с незащищенной.

SPF = МЭД с фотозащитой / МЭД без фотозащиты.

Таким образом, SPF 50 означает, что доза УФВ-лучей должна быть в 50 раз выше нормального уровня для того, чтобы возникло покраснение защищенной кожи.

В литературе описан стандартизированный метод, который позволяет рассчитать процент защиты от УФВ-лучей по формуле:

(1–1/SPF)×100%.

Из формулы следует, что солнцезащитное средство c SPF 50 поглощает 98% лучей спектра В, а с SPF 100 — 99%. Система оценки уровня SPF варьирует: низкий (SPF 2–15), средний (SPF 15–30), высокий (SPF 30–50), самый высокий (SPF 50+). Чем выше SPF, тем надежнее защита от солнца. Людям с I и II фототипами кожи при наличии медицинских показаний необходимо выбирать более высокий уровень SPF.

Медицинские показания к использованию фотозащитных средств:

Показателем защиты от УФA-лучей в КС является коэффициент PPD (persistent pigment darkening, стойкое потемнение кожи). Через 2 ч после воздействия УФА-излучения оценивается его минимальная доза, стимулирующая выработку меланина в коже (пигментацию). Этот показатель информирует, насколько лучше защищена кожа с нанесенным фотофильтром по сравнению с кожей без солнцезащитного средства. Коэффициент PPD включен COLIPA в перечень обязательных тестов перед выходом КС на рынок. В случае, когда PPD составляет более 1/3 от SPF, на упаковке солнцезащитного продукта ставят специальную маркировку (рис. 7-3).

Чтобы расширить диапазон фотопротективного действия косметического средства, используют комбинацию нескольких УФ-фильтров с разными спектрами поглощения. Перечень разрешенных к использованию УФ-фильтров (30 веществ) содержится в Приложении 5 к ТР-ТС 009/2011.

Во время нахождения на солнце каждому человеку необходимо знать и соблюдать целый ряд правил:

Пигментацию кожи можно разделить на конституционную (генетически предрасположенную) и факультативную (физиологическую и патологическую гиперпигментацию, связанную с внешними или внутренними воздействиями). При проведении косметологических процедур с повреждением кожного покрова, особенно у лиц с темной кожей, необходимо учитывать риск развития гиперпигментации.

Программу коррекции составляют с учетом типа и фототипа кожи, а также причины, вызвавшей появление очагов дисхромии.

Процесс отбеливания кожи состоит из двух главных этапов:

Обязательное условие при проведении процедур, осветляющих кожу, — защита от УФ-лучей.

Для эксфолиации применяют различные АНА и салициловую кислоты, аппаратные процедуры (микродермабразию, ультразвуковой и газожидкостной пилинги, лазерную шлифовку и др.) (см. также разделы 8.3–8.5). В целях уменьшения продукции меланина рекомендуют:

Кроме вышеперечисленных средств, производство меланина уменьшают вещества, связывающие двухвалентные ионы металлов, необходимые для синтеза меланина (медь, цинк, железо), противовоспалительные средства, антиоксиданты (см. также раздел 5.4).

Азелаиновую кислоту дерматологи широко используют при акне за счет ее противовоспалительного и бактериостатического действия, она является также слабым ингибитором тирозиназы.

Арбутин представляет собой продукт гликозилирования гидрохинона, в большом количестве содержится в листьях толокнянки. Не оказывает токсического действия на меланоциты и другие клетки организма. При нанесении на кожу арбутин не гидролизуется до гидрохинона, поскольку в коже отсутствуют необходимые для этого ферменты.

Койевая кислота, помимо ингибирования тирозиназы, обладает отшелушивающим действием, антиоксидантной активностью, связывает ионы двухвалентного железа. Однако отмечают ее выраженное раздражающее действие на кожу.

Стабильная форма аскорбиновой кислоты (аскорбилфосфат магния) способна проникать через кожу и сохранять при этом свою активность, обладает отбеливающим, антиоксидантным действием, блокирует УФ-индуцированное перекисное окисление липидов, стимулирует синтез коллагена, регулирует продукцию коллагена I типа.

Прямое и опосредованное отбеливающее действие на кожу могут оказывать вещества, содержащиеся в лекарственных растениях (толокнянке обыкновенной, корне солодки и шелковицы, листьях бадана, различных эфирных маслах и др.). Идеальное средство для коррекции гиперпигментации должно оказывать быстрое, сильное и избирательное действие на меланоциты, приводить к стойкому устранению очага дисхромии и не иметь выраженных побочных эффектов. Осветляющее действие активных ингредиентов на кожу существенно увеличивается при сочетанном применении отбеливающих компонентов с различным механизмом действия.

В России официальной классификации косметики не существует, однако в зависимости от назначения, действия и стоимости все косметические средства можно условно разделить на следующие группы: косметика масс-маркет, селективная (класса премиум/люкс), активная (или лечебная) и профессиональная косметика.

Косметика масс-маркет — косметика, доступная для большинства потребителей, предназначенная для ухода за кожей, волосами и ногтями. Продается в различных торговых точках (в супермаркетах, специализированных магазинах, сетевом ритейле, иногда в аптеках). Как правило, в такой косметике нет средств, которые избавляют от определенной проблемы, например акне.

Профессиональная косметика — парфюмерно-косметическая продукция, предназначенная для использования юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями при оказании парикмахерских и/или косметических услуг. Регистрируется как косметическое средство, однако отдельные продукты оказываются за пределами законодательства (могут иметь концентрацию выше разрешенной, содержать запрещенные к использованию в косметических средствах компоненты или регистрироваться как лекарственные средства и т.д.). Использование профессиональной косметики требует для медицинского персонала специального обучения, строгого соблюдения этапов ее применения, для пациентов — профессионального назначения специалистами с подробными инструкциями по ее использованию. В свободной продаже профессиональная косметика, как правило, отсутствует и предназначена преимущественно для применения в процедурах, выполняемых в косметологических центрах и салонах красоты, а также для домашнего ухода.

Аптечная косметика. В России законодательно отсутствует такая разновидность косметики, как «лечебная», или «аптечная», или «активная», или «дерматокосметика», или «космецевтика». В качестве категории товара она занимает промежуточное положение между лекарствами и косметикой. В нашей стране космецевтику не относят к лекарственным средствам, ее сертификация и продажа идут по законам парфюмерно-косметического рынка. Это означает, что все КС, производимые на территории России и ввозимые извне, проходят проверку только на безопасность. Подтверждения эффективности косметики используемые методы сертификации не дают.

Название «аптечная косметика» указывает на выбор производителем основного канала распространения продукции — через аптечную сеть. Специфика аптечной косметики — строгие требования к безопасности, наличие средств для ухода за кожей с дерматологическими проблемами, оригинальные составы. Как правило, дерматокосметика производится фармацевтическими лабораториями, крупными косметическими концернами, располагающими передовыми технологиями и собственной научно-исследовательской базой. Производители такой косметики обещают при ее использовании определенный корректирующий эффект.

Признаки аптечной косметики:

На законодательном уровне косметическая продукция работает не глубже уровня рогового слоя эпидермиса, не может проникать в более глубокие слои кожи и воздействовать на них. Активные ингредиенты косметических средств контактируют с корнеоцитами, а те в свою очередь между собой, передавая далее сигналы к другим клеткам (например, меланоцитам, фибробластам и др.). Эффективность косметического продукта в целом привязана к эффективности отдельных активных ингредиентов, подтверждена в лабораторных условиях на реконструированной коже и на добровольцах. Согласно ТР-ТС 009/2011 и Федеральному закону от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе», в описании эффекта косметических продуктов нельзя указывать лечебные свойства косметики и ее положительное влияние на течение заболевания. Необходимо помнить, что все активные ингредиенты КС в определенных условиях могут оказывать раздражающее действие. Важны дозировки и управление рисками.

Контроль знаний

Выберите один правильный ответ.

Список литературы

Процедура профессионального ухода за кожей лица включает несколько этапов.

Подготовительный этап: очищение от макияжа, загрязнений, избытка кожного сала, устранение неровности рогового слоя, подготовка к нанесению последующих средств и воздействий.

Интенсивное воздействие: нанесение активных косметических средств и/или применение различных аппаратных (простых и сложных), мануальных технологий, направленных на решение той или иной косметологической задачи.

Восстановительный этап: удаление нанесенных ранее средств, успокоение кожи, применение продуктов, способствующих регенерации кожи.

Защита кожи: нанесение на кожу фотозащитных средств, антиоксидантов (для противовоспалительного эффекта), окклюзионных компонентов (для усиления барьерной функции эпидермиса).

Все профессиональные процедуры по уходу за кожей начинаются с обязательного подготовительного этапа. От правильно подобранного по типу кожи и грамотно проведенного этапа очищения зависит эффект профессиональных косметологических процедур. Он может быть самостоятельной процедурой или предшествовать основной процедуре ухода.

Подготовительный этап состоит из следующих процедур.

Демакияж — удаление с поверхности кожи косметических препаратов, секрета сальных желез и загрязнений. Удаление декоративной косметики начинают с периорбитальной зоны симметричными, законченными движениями с фиксацией в конце каждой массажной линии. Массажные линии лица и век соответствуют линиям наименьшего растяжения кожи, по которым нужно не только делать массаж, но и наносить косметические средства и очищать кожу. Этот этап не совместим с тепловым воздействием на кожу.

Умывание — это очищение кожи, проводимое после демакияжа, при котором удаляют остатки средств для снятия декоративной косметики, кожного сала и других загрязнений. Умывание проводят по массажным линиям, не растягивая кожу, выбирая очищающий продукт с учетом типа кожи. При жирной коже можно провести легкий массаж по препарату для умывания.

Глубокое очищение предпочтительно проводить пациентам с жирной и комбинированной кожей лица. Очень осторожно следует выполнять этот этап при чувствительной коже. Методы глубокого очищения кожи можно разделить на следующие:

Для глубокого очищения используют следующее.

Скраб — косметическое средство с абразивными частицами (дробленой скорлупой косточек, твердых восков, синтетических материалов, кристаллов солей или сахара), предназначенное для механического удаления с поверхности кожи загрязнений и роговых чешуек.

Гоммаж (роллинг, пилинг-скатка) изначально в своем составе не содержит отшелушивающих частиц, они образуются после нанесения, легкого подсыхания и удаления препарата с поверхности кожи скатывающими движениями. Обладает меньшим раздражающим действием на кожу, чем скраб.

Очищение кожи с помощью ферментов (папаин, бромелайн, молочный протеин и др.), фруктовых кислот направлено на уменьшение сцепления поверхностных роговых чешуек.

Во время проведения глубокого очищения кожи возможно проведение очищающего массажа легкими круговыми движениями по массажным линиям лица, исключая кожу век. Можно также использовать встречные движения пальцев и движения по типу «ножницы».

Броссаж (брашинг, англ. brush — «щетка, щеточный пилинг») — метод глубокого механического очищения и массажа кожи с помощью специальных автоматически вращающихся щеток или губок разного диаметра. Применяют для усиления десквамации роговых чешуек и временного повышения проницаемости поверхностных слоев эпидермиса в целях введения активных ингредиентов.

Воздействие на механорецепторы кожи улучшает крово- и лимфообращение, обменные и трофические процессы, повышает тонус кожи, стимулирует базальные кератиноциты и синтетическую активность фибробластов. Процедура предназначена для освежения кожи, удаления комедонов, осветления участков гиперпигментации. В целях массажа в области лица процедуру проводят по питательной маске или крему строго по массажным линиям. Щетки отличаются по диаметру и жесткости, выбор производят в зависимости от типа кожи и обрабатываемой области. Можно изменять направление (по часовой стрелке и против нее) и скорость вращения щеток. Броссаж часто входит в состав косметического комбайна наряду с вакуумной чисткой, дарсонвализацией, гальванизацией и др.

Ультразвуковая чистка кожи лица (УЗ-пилинг) — метод деликатного глубокого очищения кожи с помощью ультразвука (энергии высокочастотных механических колебаний упругой среды) в непрерывном режиме с частотой 25–35 Гц (рис. 8-2).

В основе процедуры лежит эффект вскипания (кавитации) контактной среды, нанесенной на кожу, что приводит к ослаблению сцепления поверхностных роговых чешуек, усилению их отшелушивания, повышению синтетической активности кератиноцитов и фибробластов. Используют излучатель в виде лопатки с загнутым концом (заостренная поверхность под углом 45° к коже — для УЗ-чистки, обратная поверхность — для проведения фонофореза). Эффект лифтинга, наблюдаемый после проведения процедуры, связан с повышением гидратации рогового слоя.

Вакуумная чистка кожи лица — метод глубокого очищения кожи с помощью дозированной локальной баротерапии (отрицательного давления) в целях частичного или полного удаления комедонов, избытка кожного сала, усиления отшелушивания роговых чешуек.

В зоне воздействия происходит расширение капилляров, активизация микроциркуляции и обменных процессов в клетках и тканях. Раздражение механо- и терморецепторов кожи оказывает стимулирующее действие на нейрогуморальную систему и приводит к повышению синтеза биологически активных веществ. Проводят стеклянными вакуумными аппликаторами разного диаметра и формы с небольшим отверстием на боковой поверхности для создания герметичности. При совершении резких движений возможно появление гематом. Вакуумную чистку предпочтительнее проводить под теплым паром, перед процедурой возможно очищение кожи кератолитическими средствами или дезинкрустация.

Существуют две методики массажа с помощью вакуума: стабильная (чаще по очищенной коже лица без использования массажного средства, при этом переставляют аппликатор по массажным линиям каждые 3–5 с) и скользящая (чаще на теле по массажному средству или маслу, при этом передвигают аппликатор по каждой массажной линии 3–5 раз). При коррекции симптомов липодистрофии в проблемных зонах возможно использование круговых движений. Продолжительность процедур вакуумного массажа на лице — 15 мин (на отдельных зонах — по 3–5 мин), на теле — 25 мин (на отдельных зонах — по 10 мин). Периодичность — 1 раз в 3 дня, курс — 10–15 процедур.

Вапоризация основана на воздействии на кожу горячего водяного пара в целях расширения выводных протоков сальных желез, поэтому эту процедуру часто проводят перед этапом глубокого очищения кожи и как фон для нанесения косметических средств (чаще при жирной, пористой коже).

Используют два прибора: вапоризатор и вапозон (пар в сочетании с озоном). Вапоризация улучшает лимфо- и кровообращение, размягчает комедоны, увлажняет кожу, оказывает общее рефлекторное воздействие на организм через терморецепторы кожи, усиливает эффект питательных масок, ее можно сочетать с фито- и ароматерапией.

К нежелательным явлениям после проведения вапоризации относят расширение сосудов, увеличение количества телеангиэктазий, усиление роста пушковых волос, аллергические реакции на озон или арома и фитопрепарат.

Дезинкрустация (гальваническая чистка кожи лица, электропилинг) — метод глубокого очищения кожи с помощью постоянного гальванического тока малой силы и низкого напряжения и косметических препаратов, представляющих собой растворы солей (чаще бикарбоната натрия или солей калия). Щелочь, образующаяся на катоде, вызывает расширение устьев и увеличение проницаемости сальных желез, омыление липидов кожного сала, что способствует удалению комедонов. Процедура также направлена на уменьшение сцепления и отшелушивание поверхностных корнеоцитов, стимуляцию процессов клеточного обновления эпидермиса и усиление синтетической активности фибробластов.

В Приложении 4 к данному учебному пособию приведены алгоритмы (пошаговые инструкции) по выполнению отдельных манипуляций в косметологической практике.

Механическая (мануальная, ручная) чистка кожи лица — многоэтапная гигиеническая процедура, направленная на глубокое очищение пор, удаление избытка себума и поверхностных роговых чешуек, закрытых и открытых комедонов, отдельных воспалительных элементов и профилактику их образования.

Перед проведением механической чистки при отсутствии противопоказаний возможно распаривание кожи лица с помощью вапоризатора, наложение горячего компресса, УЗ-чистка.

Механическую чистку кожи лица проводят руками или с помощью инструментов (ложки Унны, иглы Видаля, копья, стерильной инъекционной иглы и др.). При удалении элементов ложку Унны прикладывают перпендикулярно к поверхности кожи таким образом, чтобы элемент находился в центре отверстия. Единичные высыпания возможно удалить руками, обернув указательные пальцы стерильными марлевыми салфетками. Важно совершать движения осторожно, минимально травмируя кожу. Иглу используют для расширения отверстий фолликулов или вскрытия милиумов, в этом случае ее располагают параллельно поверхности кожи. Пустулы вскрывают в последнюю очередь.

После чистки обычно проводят дарсонвализацию кожи и/или аппликацию поросуживающей, противовоспалительной, успокаивающей маски.

Пациентам с чувствительной кожей предпочтительнее рекомендовать аппаратную чистку (вакуумную, ультразвуковую и др.), сочетающую в себе элементы ухода за кожей.

К простым аппаратным технологиям относят различные неповреждающие поверхность кожи (неинвазивные) аппаратные методы, такие как гальванизация, электро- и фонофорез, дарсонвализация, броссаж, вакуумная чистка, вапоризация, крио- и радиоволновая терапия, газожидкостный пилинг и др.

Вакуумная, УЗ-чистка, дезинкрустация, броссаж, вапоризация были рассмотрены в разделе 8.1.

Гальванизация — применение с лечебной целью воздействий постоянного электрического тока низкого напряжения (до 80 В) и небольшой силы (до 50 мА). Постоянный электрический ток с течением времени не меняется ни по величине, ни по направлению, вызывает в тканях сложные биофизические процессы, связанные с нарушением количественного и качественного соотношения ионов. Клеточные мембраны изменяют свою проницаемость, усиливаются обменные процессы. Показания к применению этой аппаратной технологии — нарушения пигментации, отеки, снижение мышечного тонуса, образование морщин.

Электроды состоят из металлических пластин или другого токопроводного материала. При подведении гальванического тока к месту воздействия обязательно использование под электродами гидрофильных прокладок для предупреждения воздействия продуктов электролиза на ткани. Во время процедуры пациент может ощущать жжение и легкое покалывание.

При проведении электропроцедур необходимо соблюдать технику безопасности.

Противопоказания к гальванизации

Для гальванизации лица используют электрод в виде полумаски (по Бергонье), на теле электроды располагают продольно, поперечно или поперечно-диагонально. Продолжительность процедуры — 10–20 мин, проводят ежедневно или через день, на курс 6–20 процедур.

В косметологии использование этого метода хорошо сочетается с другими физиотерапевтическими процедурами. До гальванизации возможно проведение ручного массажа, лазеро- и криотерапии, после — фонофореза и грязевых аппликаций.

Электрофорез (ионофорез) — сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью вещества. Частный вид электрофореза — дезинкрустация (см. описание в разделе 8.1).

Различают катафорез — введение отрицательно заряженных ионов (анионов) в кожу с катода — и анафорез — введение положительно заряженных ионов (катионов) с анода. Вещества для электрофореза могут быть растворены в воде или в геле. При проведении процедуры между гидрофильной прокладкой и кожей пациента размещают один-два слоя марлевой салфетки, пропитанной необходимым лекарственным веществом. Количество применяемого лекарственного вещества во время процедуры не должно быть больше его максимальной разовой дозы для парентерального или перорального введения.

В косметологии с помощью электрофореза вводят некоторые витамины (В1, В12, С, Е), ферменты, сульфат цинка и др. Лучше использовать монокомпонентные препараты и менее концентрированные растворы. Время процедуры — 10–12 мин.

Электроэпиляция — метод удаления волос с помощью постоянного электрического тока. При проведении процедуры используют игольчатый электрод, который подключается к катоду и вводится в волосяной фолликул. Под катодом образуется щелочь, вызывающая разрушение и атрофию фолликула. Сила тока при работе в зоне над верхней губой составляет не более 2,5 мА, в области подбородка и щек — не более 3–4 мА. Ограничениями при процедуре является небольшая площадь эпилируемой поверхности и кратковременность сеанса (до 10 мин в области лица).

Постоянный импульсный ток с течением времени меняется по величине, но не меняется по направлению. Переменный ток с течением времени меняется и по величине, и по направлению.

Электромиостимуляция (ЭМС) — воздействие на нервно-мышечный аппарат постоянным или переменным импульсным током. ЭМС на основе постоянного тока применяют в косметологии в целях лимфодренажа, липолиза и стимуляции мышц. Импульсы вызывают возбуждение мышечных волокон и их пассивное сокращение, расширение кровеносных сосудов, улучшение микроциркуляции, дренирование периферических лимфатических сосудов, ускорение обменных процессов. Основной эффект ЭМС на основе переменного тока низкой частоты — липолиз, высокой частоты — принудительная гимнастика для мышц.

Противопоказания к электромиостимуляции

По расположению электродов различают моно- и биполярную методики. Электроды не устанавливают на места проекции органов!

На курс — 20–25 процедур через день, продолжительность процедуры — 40–60 мин, эффективно сочетание с массажными методиками.

Микротоковая терапия — воздействие слабых низкочастотных модулированных импульсных токов, приводящее к сокращению поверхностных мышц, гладких мышц артериол и через стимуляцию ионных каналов клеток к ускорению процессов регенерации и усилению метаболических процессов. Процедура стимулирует активность фибробластов, нормализует функции пигментных клеток и ускоряет деградацию меланина.

В косметологии микротоки применяют для повышения тонуса кожи, уменьшения выраженности морщин, уменьшения отеков и избыточных жировых отложений, коррекции нарушений мышечного тонуса, коррекции гиперпигментаций и др.

В отличие от ЭМС, микротоковая терапия не вызывает видимого сокращения мышц, восстанавливает их тонус за счет улучшения микроциркуляции, обладает обезболивающим эффектом, что дает возможность ее использования в реабилитационных программах, в том числе и при повреждении кожного покрова (после оперативных вмешательств, лазерных шлифовок).

Дарсонвализация — метод электролечения, основанный на воздействии переменным импульсным синусоидальным током высокой частоты, высокого напряжения и малой силы. Разработан в 1892 г. французским врачом и физиком Ж.А. Д’Арсонвалем. Процедура активизирует метаболические процессы, нормализует функции сальных желез, усиливает рост волос (трофостимулирующее действие), повышает тургор и эластичность кожи, оказывает мягкий обезболивающий и противозудный эффект. Работают с помощью стеклянных электродов, заполненных инертным газом или разреженным воздухом. Под действием высокого напряжения происходит ионизация воздуха и появляется светло-голубое свечение и потрескивание. Электроды имеют грибовидную, цилиндрическую форму, в виде расчески и др. Применяют контактную и дистанционную методики.

При контактной методике электрод располагают на коже и плавно, без отрыва, передвигают его по поверхности. При дистанционной — кратковременно подносят электрод к очагу поражения (например, угревому элементу) на расстоянии 2–10 мм до появления искры (прижигающее действие).

Фонофорез (сонофорез, ультрафонофорез) — сочетанное воздействие ультразвука и вводимого с его помощью лекарственного вещества.

УЗ повышает проницаемость и абсорбцию рогового слоя эпидермиса, облегчает и усиливает диффузию активных веществ, активизирует микроциркуляцию, стимулирует увлажнение кожи, коллагеногенез и выработку гиалуроновой кислоты. Форетируемые препараты депонируются в коже, далее поступают в органы и ткани организма. Показания к процедуре определяют с учетом фармакологического действия активного вещества и показаний к УЗ-терапии. Для фонофореза используют аппараты с интенсивностью до 0,8 Вт/см2. Длительность процедуры — 10–15 мин, периодичность — 2–3 раза в неделю, курс — 8–12 процедур.

Криовоздействие — метод лечения, при котором используют глубокое охлаждение тканей с помощью сверхнизких температур. Различают общие и местные методы воздействия.

Общие (криокамера, криосауна) оказывают противовоспалительное действие, аналгетический эффект, регулируют мышечный тонус, активизируют метаболизм. Использование общей криотерапии в качестве восстановительного метода лечения широко распространено среди спортсменов.

При местном холодовом воздействии (криомассаж, криопилинг, криодеструкция) происходит дегидратация тканей и клеток с повышением внутриклеточного осмотического давления, механическое повреждение клеточных мембран. В косметологических кабинетах обычно проводят криотерапию жидким азотом. Жидкий азот — тяжелая жидкость без цвета и запаха с температурой кипения –195,8 °С, хранят в специальных сосудах Дьюара. Перед процедурой необходимое количество переливают в термос или колбу криодеструктора.

Криомассаж — метод местной криотерапии, заключающийся в сочетании холодового воздействия на кожу в комплексе с массажными приемами. Для проведения процедуры в качестве аппликатора используют деревянную палку с ватным тампоном — «камыш». К 5–6-й минуте проведения процедуры обычно появляется стойкая гиперемия кожи, которая может держаться 24–36 ч. Основные факторы, определяющие эффект криовоздействия, — степень гидратации тканей, кратность, время процедуры и давление на аппликатор. Криомассаж назначают как отдельную процедуру и как этап в конце профессионального ухода за кожей перед нанесением защитного крема, поскольку он обладает тонизирующим действием. При жирной себорее волосистой части головы и при очаговой алопеции криомассаж (по проборам, легкими вращательными движениями, параллельно поверхности кожи) в составе программы комплексного лечения оказывает благоприятное сосудорасширяющее действие на патологический процесс.

Газожидкостной пилинг — метод бесконтактной струйной газожидкостной обработки кожи в целях стимуляции регенерации кожи, уменьшения ретенции жидкости в мягких тканях, коррекции мышечного тонуса. Действующие факторы процедуры — статическое давление газа, локальное охлаждение, капли жидкости с большой кинетической энергией.

Аппарат реализует следующие эстетические эффекты: очищающий и отшелушивающий (газожидкостный пилинг), лимфодренажный, противоотечный, трофостимулирующий (специальная методика 3D-массажа), противорубцовый, барофорез (гидропорация, бесконтактная внутрикожная доставка жидких растворов).

Показания к процедуре: возрастные изменения кожи, акне и постакне, розацеа, нарушения пигментации, атрофические изменения кожи, рубцовые деформации и др.

Противопоказания к процедуре газожидкостного пилинга

К неинвазивным радиоволновым технологиям (RF, от англ. radio frequency) можно отнести RF-лифтинг моно-, би- и триполярными электродами. Главный действующий агент любого RF-устройства — высокочастотный переменный ток. Действие радиоволны на биологические ткани достигается путем выделения тепла, и изменения в тканях напрямую зависят от степени их нагрева. Для контроля нужной температуры тканей необходимо ориентироваться на показания термодатчика аппарата, а не на ощущения пациента. Монополярная методика имеет достаточную глубину проникновения в дерму и высокий разогрев ткани (рис. 8-3, 8-4).

При деформационном и комбинированном типах старения эта технология более эффективна, чем при мелкоморщинистом типе.

К сложным аппаратным технологиям относят все пенетрирующие (повреждающие поверхность кожи) аппаратные методы (лазерные технологии, пескоструйную дермабразию, RF-микроиглы, электрокоагуляцию и др.).

Лазерные технологии омоложения кожи по инвазивности можно разделить на абляционные (аблятивные) и неабляционные (неаблятивные), а по механизму действия — на фракционные и нефракционные.

Принцип действия световых методов воздействия — монохроматического (лазерного) и широкополосного импульсного (intense pulsed light, IPL) — базируется на теории селективного фототермолиза. Основные положения теории cелективного фототермолиза (Richard Anderson, John Parish, 1983) заключаются в следующем.

Соблюдение всех этих условий применительно к конкретной мишени приводит к ее максимальному повреждению (разогреву или распаду) при минимальном перегреве или механической травме соседних структур.

Лазерная шлифовка (лазерный пилинг, лазерная дермабразия, laser skin resurfacing) — обновление кожи с помощью лазера, высокотравматичная и болезненная процедура послойного удаления эпидермиса и верхней части дермы, в основе которой лежит феномен фотоабляции — почти мгновенного испарения тканей под действием высоких температур. Данная процедура по-прежнему остается наиболее эффективным методом борьбы с признаками фотоповреждения и старения кожи, а также с постугревыми атрофическими рубцовыми изменениями. В отличие от других видов глубокого пилинга, лазерная шлифовка имеет два важных преимущества:

Для лазерной шлифовки применяют СО2-лазеры (длина волны 10 600 нм) и эрбиевые лазеры (длина волны 2940 нм). При использовании СО2-лазера образуется «колодец» абляции, а стенки и дно этого колодца состоят из коагулированной ткани. В случае использования эрбиевого лазера также образуется «колодец» абляции, но он в меньшей степени окружен зоной коагуляции. Энергия излучения эрбиевого лазера сосредоточивается в слое кожи толщиной около 1 мкм, заживление после процедуры происходит быстрее. Излучение СО2-лазера проникает несколько глубже — до 20 мкм, термическое повреждение дермы дает в итоге более заметный омолаживающий эффект.

Можно выделить следующие наиболее распространенные виды нежелательных явлений и осложнений после лазерной шлифовки: эритема, нарушения пигментации, рубцевание, инфекционные осложнения. Остаточная эритема после воздействия СО2-лазера достигает максимума через 2 нед после эпителизации и постепенно исчезает в течение 3–4 мес. При шлифовке эрбиевым лазером эритема менее выражена и в большинстве случаев почти полностью проходит к концу 2-й недели после процедуры. Чем больше проходов лазерным лучом делает врач, тем глубже шлифовка и заметнее улучшения, однако это сопряжено с увеличением периода восстановления и более длительно сохраняющейся постпроцедурной эритемой. Для лучших эстетических результатов необходимо проводить шлифовку косметической единицы (область лица, шеи и др.) целиком, чтобы сгладить демаркационные линии обрабатываемых участков и размыть границы поврежденной и здоровой кожи.

Фракционные методы лазерного воздействия обладают целым рядом преимуществ перед нефракционными: быстрое восстановление, большая глубина воздействия, снижение риска гипо- и гиперпигментации, отсутствие ограничений по фототипу кожи, возможность проведения на любом участке тела. Лежащий в основе этих методов фракционный лазерный фототермолиз представляет собой технологию омоложения и лечения кожи, заключающуюся в создании несообщающихся микротермических зон повреждения определенных размеров, окруженных зонами интактной ткани. Целостность кожного покрова восстанавливается за счет его быстрой реэпителизации и ремоделирования коллагена. При этом отсутствуют осложнения, связанные с гиперпигментацией. Внедрение фракционных абляционных методов лечения позволило сократить время реабилитации и число побочных эффектов по сравнению с традиционной абляционной лазерной шлифовкой кожи при сохранении высокой эффективности процедуры. Абляционный фракционный лазерный фототермолиз показал большой потенциал при лечении серьезных косметических дефектов — рубцов различного происхождения (рис. 8-5) и глубоких морщин.

Неабляционные лазеры (неинвазивная технология) используют как альтернативу абляционным для удаления поверхностных морщин, атрофических рубцов, для лечения различных пигментных нарушений кожи, связанных либо с недостаточным, либо с избыточным синтезом меланина. При их применении термические повреждения в коже происходят без ее механического разрушения, роговой слой эпидермиса остается неповрежденным. Этот метод лучше всего рекомендовать в тех случаях, когда необходим результат без интенсивного воздействия и длительного реабилитационного периода. Заживление после неабляционного воздействия занимает меньше времени, но обработка оказывается менее эффективной даже в случае прохождения нескольких сеансов лечения. Результат неабляционной фракционной обработки морщин — не только их разглаживание, но и увеличение толщины и упругости кожи в целом (рис. 8-6).

Необходимо помнить, что лазерное оборудование, применяемое в косметологии, по безопасности относят к 4-му классу. Оно представляет опасность для глаз в результате прямого, зеркального или диффузионного отражений, может быть пожароопасным и вызывать ожоги на коже. Врач и пациент обязаны соблюдать меры предосторожности по защите глаз и кожи: использовать защитные очки, следить за отсутствием в кабинете отражающих поверхностей, на двери помещения необходимо разместить специальную наклейкуобозначение, предупреждающую о лазерном излучении.

Фототерапию широкополосным импульсным светом (IPL) относят к неинвазивным аппаратным технологиям. Принцип работы метода состоит в абсорбции фотонов эндогенными или экзогенными хромофорами, располагающимися в различных слоях кожи, и переносе энергии на данные хромофоры, что приводит к локальному повышению температуры и деструкции образований, которые являются мишенями. Основные хромофоры кожи человека — меланин, гемоглобин, коллаген и вода. Тип кожи пациента, а также разновидность патологии кожи — определяющие факторы при выборе спектра света, который регулируется специальными оптическими фильтрами, обычно в диапазоне от 500 до 1200 нм.

Микродермабразия (порошковый пилинг, пескоструйная шлифовка кожи, микрошлифовка) — шлифовка кожи микрокристаллическим порошком оксида алюминия. Из насадки на кожу под большим давлением с очень высокой скоростью подается струя кристаллов корунда, послойно удаляющих слои эпидермиса. Индуцированная механическая десквамация роговых чешуек раскрывает выводные отверстия сальных и потовых желез, стимулируя микроциркуляцию в глубоких слоях кожи и дифференцировку базальных кератиноцитов. В результате уменьшения неровностей рельефа кожи, удаления избыточных роговых чешуек и повышения ее упругости кожа становится более гладкой.

Для механической шлифовки кожи также используют ротационный метод — алмазную дермабразию, которая проводится с использованием вращающихся насадок с алмазным напылением и вакуумного воздействия. Насадки отличаются по диаметру и жесткости напыления, предназначены для различных участков тела. Процедура обладает поверхностным действием, безболезненна, практически не имеет реабилитационного периода, помогает восстанавливать тон и структуру кожи, уменьшать ее шелушение.

Несмотря на высокую клиническую эффективность аблятивных методов коррекции, пациенты все чаще отдают предпочтение косметологическим процедурам с коротким реабилитационным периодом и минимальным риском развития осложнений. К таким процедурам можно отнести *радиоволновые технологии. Появление технологий фракционных радиочастотных микроигл позволило решить проблему воздействия на глубокие слои кожи, при этом отсутствует значительное поврждение эпидермиса. В зависимости от частоты радиоволны, напряжения и формы действие на ткани может выражаться в разных процессах, от пролиферации клеток до коагуляционного некроза. Глубина воздействия может варьировать от 0,5 до 3 мм. Таким образом, основную зону термического воздействия наблюдают на уровне дермы при неповрежденном эпидермисе. Моно- и биполярные радиочастотные микроиглы применяют в терапии рубцов постакне при отсутствии в зоне воздействия воспалительных угревых высыпаний.

Термин «электрохирургия» подразумевает прохождение высокочастотного переменного электрического тока через ткани для достижения определенного хирургического эффекта. Электрокоагуляцию применяют для разрушения телеангиэктазий, деструкции различных образований. Разрушение очага происходит при соприкосновении с тканью активного электрода, который может иметь форму острой иглы, петли, ножа, шарика и др. Процесс электрокоагуляции представляет собой нагрев ткани в области воздействия и ее последующую термическую денатурацию. Процедура вызывает незначительные реактивные явления в окружающих тканях и оставляет, как правило, нежные рубцы.

В основе криодеструкции лежит кратковременное замораживание очага поражения (вирусная бородавка, кератома и др.) при сверхнизкой температуре, приводящее к постепенным некротическим изменениям патологической ткани, причем верхний слой очага выполняет функцию асептической повязки и обеспечивает оптимальные условия для заживления. После процедуры возможны образование пузырей и длительные пигментные нарушения, что ограничивает ее использование на косметически значимых участках, особенно в области лица, и у людей с пигментированной кожей. Для проведения этой методики используют аппараты-криодеструкторы с разными по величине и формами насадками из холодосберегающего металла (например, меди), покрытые инертным материалом. Возможно также охлаждение образований воздушной струей (газоструйный режим).

Пилинг (англ. to peel — «счищать кожуру, чистить») — общее название методов контролируемого повреждения кожи, цель которых — запуск восстановительных процессов в разных слоях кожи и обновление клеточных и межклеточных структур (ремоделирование кожи). Пилингом называют также парфюмерно-косметическую продукцию для удаления поверхностных клеток эпидермиса с помощью кератолитиков.

По методу воздействия различают следующие виды пилингов.

В 1882 г. немецкий дерматолог Пауль Унна впервые исследовал и описал методику и результаты применения трихлоруксусной, салициловой кислот, фенола и резорцина. Веком позже, в 1984 г., американский дерматолог Ван Скотт предложил использовать в качестве отшелушивающих средств α-гидроксикислоты.

В зависимости от глубины воздействия выделяют следующие виды химических пилингов.

Глубину повреждения кожного покрова при химическом пилинге определяют такими факторами, как химическая природа и концентрация активного агента, рН наносимого вещества, время воздействия, исходный тип и состояние кожи.

При ферментном (энзимном) пилинге происходит отшелушивание только верхнего слоя роговых чешуек эпидермиса. Для его проведения используют протеолитические и липолитические ферменты растительного и животного происхождения: ананас, папайю, компоненты молочной сыворотки и др. Выполняют как отдельную процедуру и как этап глубокого очищения перед мануальной чисткой и профессиональным уходом за кожей.

Поверхностный химический пилинг — простая и безопасная косметологическая процедура. Его воздействие направлено на профилактику и коррекцию признаков старения кожи (особенно фотостарения), частичную коррекцию мелких косметических недостатков. При выраженных возрастных изменениях эту процедуру можно применять в составе комплексных антивозрастных программ.

Наиболее часто для поверхностного химического пилинга используют АНА: гликолевую, молочную, яблочную, винную, лимонную и др.

Пилингующие растворы оценивают по их силе: слабые (менее 35%, рН >2,0), средние (35–50%, рН 1,5–2,0), сильные (50–70%, рН 1,0–1,5), сверхсильные (70%, рН <1,0). АНА-кислоты в зависимости от концентрации препарата и показателя рН способны оказывать действие от легкого разрыхления эпидермиса до эпидермолиза, стимулируют обновление эпидермиса, усиление синтеза белков и межклеточного вещества дермы, снижают вероятность развития постугревых рубцов, способствуют профилактике поствоспалительной гиперпигментации, оказывают увлажняющее и осветляющее действие за счет усиления процесса отшелушивания, облегчают проникновение в глубокие слои кожи других активных компонентов. Некоторые АНА-кислоты (например, винная и лимонная) обладают прямым отбеливающим действием. Резкое уменьшение толщины рогового слоя вызывает активацию деления базальных кератиноцитов и усиление синтеза эпидермальных липидов.

Поверхностные химические пилинги можно проводить пациентам с любым фототипом кожи. При однократной процедуре наблюдается эффект свежести, очищения, легкого осветления. Для получения стойкого результата назначают курс процедур, который зависит от вида пилинга, типа кожи, поставленной задачи и др. При планировании курса пилингов необходимо определить сроки предпилинговой подготовки, сроки и объем постпилинговой реабилитации, общее количество процедур пилинга на курс и нарастание интенсивности пилингующих растворов. Первая процедура пилинга дает информацию о состоянии барьерных структур кожи, равномерности ее текстуры, биологическом ресурсе и реактивности, поэтому для нее используют пилингующий раствор минимальной силы.

Предпилинговую подготовку назначают за 2–4 нед до процедуры, для ежедневного домашнего ухода за кожей рекомендуют слабые растворы АНА, ингибиторы меланогенеза, препараты с ретинолом, которые уменьшают толщину рогового слоя эпидермиса и проявления гиперкератоза, снижают риск поствоспалительной гиперпигментации, способствуют улучшению проникновения пилинга, стимулируют процессы заживления и психологически подготавливают пациента к процедуре.

Основные этапы поверхностного пилинга:

Из β-гидроксикислот в косметологии используют салициловую кислоту, которая обладает кератолитическим, противовоспалительным и антисептическим действием. Салициловый пилинг в зависимости от концентрации относят к поверхностно-срединным химическим пилингам, его рекомендуют для лечения различных форм себореи, акне и постакне. Нанесенная на кожу салициловая кислота быстро преципитирует с образованием мелких белых кристаллов, не требует нейтрализации, ее смывают водой.

Срединный химический пилинг выполняют на всю толщину эпидермиса до сосочкового слоя дермы с помощью 20–35% трихлоруксусной кислоты (ТСА, от англ. trichloroacetic acid), раствора Джесснера (сочетание 50–70% гликолевой кислоты и ТСА) и др. Это пилинги с повреждением кожных покровов, их можно делать как разовую процедуру и курсами. ТСА-пилинг — хороший антисептик, без системного действия на организм, имеет четкие критерии глубины воздействия. При его использовании отсутствует необходимость в применении нейтрализатора, так как происходит внутренняя нейтрализация белками эпидермиса (ТСА + кератин) с образованием фрост-эффекта.

Глубина ТСА-пилинга зависит от концентрации раствора кислоты, введения в состав модифицированного пилинга вспомогательных веществ (например, водорода пероксида), числа нанесенных слоев, вида аппликатора, которым наносится раствор, толщины кожи и ее подготовки до и непосредственно перед пилингом. На равномерность ТСА-пилинга оказывают влияние следующие факторы: тщательное очищение кожи от кожного сала и остатков косметики, которые могут затруднять проникновение раствора, использование прозрачных гелевых форм ТСА, позволяющих следить за изменениями кожи, удаление участков гиперкератоза с помощью АНА-кислот для выравнивания толщины рогового слоя в предпилинговом периоде, введение в рецептуру пилинга веществ, улучшающих проницаемость кожи и распределение ТСА.

Необходимо помнить о возможных осложнениях срединного пилинга: развитии простых контактных и аллергических дерматитов, обострении герпетической инфекции и акне, гипер- и гипопигментации (особенно у пациентов с IV–VI фототипами кожи), образовании рубцов.

Неоднородный цвет и неровный рельеф поверхности кожи лица, особенно у женщины, оказывают значительное влияние на суждения о ее привлекательности, поскольку в первую очередь сигнализируют об аспектах возраста и здоровья. В целях улучшения качества кожи используют целый ряд инъекционных методик: мезотерапию, биоревитализацию, плазмотерапию и др.

Мезотерапия представляет собой внутрикожный метод введения лекарственных средств в очень низких дозах как локорегионарно, так и на расстоянии от пораженного отдела в целях получения лечебного эффекта за счет действия вводимых медикаментов и эффекта стимуляции биологически активных точек и рефлексогенных зон кожи. В состав коктейлей для мезотерапии включают гиалуроновую кислоту, витамины, микроэлементы, пептиды, факторы роста и т.д. Используемые техники инъекций: папульная, линейная, наппаж. Глубина введения препаратов — внутридермальная. На курс обычно рекомендуют 6–8 процедур. Этот метод используют в комплексных антивозрастных программах, а также при акне, гиперпигментациях, целлюлите, нарушениях микроциркуляции и др. Мезотерапию можно проводить с использованием шприца, мезоинжектора, дермароллера (микронидлинга).

Термин «биоревитализация» подразумевает внутрикожное введение нативной (нестабилизированной) и/или модифицированной (стабилизированной) ГК с эстетическими целями. ГК представляет собой полисахарид, присутствующий в коже и других тканях организма, одна из функций которой — смягчение и увлажнение кожи в связи с наличием гидрофильных свойств. Используемые техники инъекций: папульная, линейная. Глубина введения — внутридермальная (как правило, средние и глубокие слои дермы). На курс — 4–6 процедур в зависимости от начального состояния кожи.

Показания к применению препаратов этой группы

Механизм действия данных препаратов хорошо известен — глубокое увлажнение за счет гигроскопических свойств молекулы ГК, биостимуляция обменных процессов в коже, увеличение объема межклеточного вещества дермы, количества его структурных элементов (гликозаминогликанов и каркасных белков) за счет активизации синтетической активности фибробластов, стимуляция физиологической регенерации, опосредованная стимуляция неоколлагенеза. Вследствие этого происходит улучшение гидратации и реструктуризации дермы, что внешне проявляется улучшением цвета, тургора, текстуры, складывается картина выраженного омоложения кожи. Включение препаратов, содержащих ГК, в программы коррекции обезвоженной кожи и комплексного омоложения дает возможность улучшить вязкоэластические свойства кожи и стимулировать неоколлагенез.

К методам инъекционного омоложения кожи относят также плазмотерапию [плазмолифтинг, или PRP-технология (англ. platelet rich plasma — «плазма крови, обогащенная тромбоцитами»)], основанную на восстанавливающем эффекте богатой тромбоцитами плазмы, которую вводят в проблемные участки кожи посредством внутрикожных инъекций и активизирует функционирование клеток. В результате происходит запуск биологического механизма естественного омоложения кожи. Богатая тромбоцитами плазма стимулирует регенеративные и обменные процессы в коже, синтез новых молекул ГК, улучшает микроциркуляцию, нормализует водный обмен и оксигенацию в тканях, выравнивает тон кожи, повышает выработку коллагена и эластина фибробластами.

Коллагеностимулирующими свойствами обладают такие препараты, как гидроксиапатит кальция и поли-L-молочная кислота в высоких разведениях. Рекомендовано равномерное армирование тканей канюлей и интенсивный массаж сразу после процедуры и в ближайший постпроцедурный период.

Наиболее частая процедура в эстетической медицине — коррекция мимических морщин с помощью инъекций ботулинического токсина типа А (нейропротеина, БТА). Введение нейропротеинов вызывает локальное расслабление мышц, разглаживающее вышележащий слой кожи, уменьшает глубину морщин, перераспределяет активность мышц, меняет мимическую привычку и создает лифтинговый эффект. Клинический результат формируется примерно через 2 нед после введения БТА и длится в среднем до 4 мес. Одна из основных тенденций современной ботулинотерапии в эстетической медицине — персонификация методики с учетом индивидуальных особенностей пациента.

В настоящий момент используют несколько разновидностей ботулинического токсина. Три основных препарата БТА, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA, от англ. Food and drug administration) и широко применяемые и в европейских странах, следующие.

Большинство международных руководств по дозировке препаратов ботулотоксина типа A поддерживают соотношение доз 1:1 между ONA и INCO и 1:2,5 между ONA и ABO. Однако для разных зон лица требуются различные коэффициенты преобразования доз. Рекомендуемые дозы для отдельных областей лица в разных странах также могут отличаться, поэтому врачи в своей практике должны руководствоваться не только международным консенсусом, но и национальными рекомендациями, и отдавать предпочтение последним.

В России, помимо вышеперечисленных, разрешены к использованию следующие препараты БТА: Лантокс♠ (Китай), Релатокс♠ (Россия), Ботулакс♠ (Южная Корея), Миотокс♠ (Россия).

Поскольку комплекс мимических морщин лица и шеи составляет единую биомеханическую систему, применение ботулотоксина в целях коррекции мимических морщин лица стоит проводить с учетом наличия участков мимической активности и шеи, используя сочетанные различные уровни и техники разведения. Это дает хорошие предсказуемые результаты при коррекции в технике fullface (англ. full face — «все лицо») при различных типах старения.

Помимо косметологического эффекта, ботулотоксин также может положительно влиять на настроение. Серия клинических исследований показала, что эту модуляцию можно использовать при лечении депрессии. Предварительные данные свидетельствуют о том, что терапия БТА также может быть эффективной при лечении других психических расстройств, характеризующихся избытком негативных эмоций, таких как пограничное расстройство личности. В последнее время появляются работы об использовании нейропротеинов для коррекции рубцовых деформаций, что приводит к стабилизации раны, лучшему заживлению и формированию более тонкого рубца.

Еще одним перспективным направлением применения БТА служит коррекция подмышечного и ладонно-подошвенного гипергидроза.

Противопоказания для применения нейропротеинов:

Для восполнения объема морщин и складок, коррекции контура и объема губ, дефицита объемов различных участков лица широко используют дермальные филлеры (англ. filler — «заполнитель», «волюмизатор») на основе таких веществ, как гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция и поли-L-молочная кислота.

Филлеры на основе ГК дают быстрый эстетический результат и характеризуются доказанной безопасностью и эффективностью для устранения возрастных изменений лица. Результат от процедур может сохраняться от 4 мес до 1 года.

Показания к проведению процедуры контурной пластики:

Противопоказания к введению филлеров:

Любые методики инъекционной контурной пластики должны давать не только выраженный эффект, но и быть анатомически безопасными. Необходимо не просто устранять отдельные симптомы (углубление складок, дефицит объемов), а понимать причину их возникновения у каждого конкретного пациента.

Не следует забывать, что при видимой простоте выполнения процедур контурной пластики они имеют возможность развития как относительно благоприятных нежелательных явлений (гематом, отеков), так и серьезных осложнений — ишемии тканей вплоть до их некроза, артериальной эмболии, приводящей в отдельных случаях к слепоте и инвалидизации пациентов. Наиболее частое осложнение вирусной природы после проведения контурной пластики губ — рецидив герпетической инфекции (рис. 8-7). Пациентам с обострениями простого герпеса в анамнезе рекомендуют с профилактической целью прием валацикловира 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней.

В настоящий момент эстетическая медицина предлагает множество вариантов коррекции гравитационных изменений мягких тканей лица. Отмечается значительный рост интереса практикующих специалистов к малоинвазивному методу имплантации нитей, изготовленных из различных материалов и имеющих всевозможные конфигурации (рис. 8-8).

Исходя из преобладающего эффекта, нити можно подразделить на три вида: лифтинговые, армирующие и биостимулирующие. По способу крепления различают автономные и фиксированные нити. По степени биодеградации в коже их подразделяют на нерассасывающиеся, длительно рассасывающиеся, рассасывающиеся и комбинированные.

Нитевые методы коррекции включают в себя улучшение качества кожи, лифтинг тканей, замедление процесса гравитационного птоза.

Противопоказания к проведению процедуры нитевого лифтинга:

Контроль знаний

Выберите один правильный ответ.

Список литературы

Массаж (араб. mass — «слегка надавливать») — один из методов профилактики и лечения увядающей кожи лица, шеи. Широко применяется при нарушении функции сальных желез (сухость, жирность кожи), пастозности и отечности, обусловленных нарушением водно-солевого обмена, и парезах лицевого нерва. Особенно благотворно массаж влияет при неврастенических состояниях у женщин в преклимактерическом, климактерическом периодах, в постменопаузе, а также при гипертонической болезни I и II стадии, церебровертебральной недостаточности, синдроме вегетативной дисфункции со склонностью к повышению артериального давления (АД), спондилоартрозе шейного и грудного отделов. Согласно данным научных исследований, массаж оказывает положительное влияние при деменции у пожилых людей. Косметический массаж делят на гигиенический, пластический, лечебный (рис. 9-1).

Техника массажа состоит в нанесении механических раздражений в виде легкого поглаживания, растирания, разминания, вибрации и поколачивания, выполняемых медицинской сестрой по косметологии. В основе механизма действия массажа лежит сложный комплекс, обусловленный взаимодействием рефлекторного и гуморального факторов. Массаж оказывает выраженное влияние на кожу, подлежащие ткани, нервы, сосуды. Под влиянием массажа улучшается функция периферических рецепторов, проводящих путей, усиливающих рефлекторные связи коры головного мозга с мышцами, сосудами, нервами. Массаж вызывает также расширение функционирующих и раскрытие резервных капилляров, благодаря чему улучшается трофика тканей, усиливается отток венозной крови, циркуляция лимфы, что способствует быстрейшему рассасыванию различных инфильтратов, устранению пастозности и отечности лица. В коже и подкожной жировой клетчатке массаж активизирует секреторную деятельность сальных и потовых желез. Кожа механически освобождается от избытков сального секрета и отмерших роговых клеток эпидермиса и становится более мягкой, эластичной, приобретает розовую окраску. Массаж оказывает благотворное влияние на мышцы лица; улучшая кровоснабжение, способствует обогащению их кислородом, увеличению содержания гликогена, удалению углекислоты, препятствует образованию молочной кислоты и других органических кислот, накопление которых ведет к ацидозу тканей. Положительное действие массажа известно также при заболеваниях центральной и периферической нервной системы (невриты лицевого нерва различной этиологии и др.). Эффективность косметического массажа зависит от его силы, продолжительности и количества процедур. Установлено положительное действие массажа не только на кожу, но и на состояние всего организма. Так, по данным электроэнцефалограммы, при проведении косметического массажа наблюдается уменьшение признаков раздражительного процесса коры головного мозга, а по данным реоэнцефалограммы, понижается реографический систолический индекс, что свидетельствует о некотором снижении тонуса сосудов. АД, как систолическое, так и диастолическое, снижается в пределах от 5 до 20 мм рт.ст. Частота пульса замедляется. Местная реакция кожи, как правило, характеризуется покраснением, повышением температуры, улучшением чувствительности.

Температура и теплоизлучение кожи при различных видах массажа изменяются в зависимости от возраста. У лиц 20–39 лет наблюдается повышение температуры кожи в пределах от 1,5 до 4 °С и теплоизлучение на 2–3 деления шкалы гальванометра; у лиц 40– 50 лет и старше температура кожи повышается в пределах 1,0–1,5 °С, теплоизлучение — на 1,0–1,5 деления шкалы гальванометра. По данным эстезиометрии, чувствительность кожи повышается.

Продолжительность массажа при различных его видах — от 10 до 15 мин (15 мин при косметическом массаже и 10 мин при пластическом). Пациентам с повышенным АД рекомендуют косметический массаж продолжительностью 15 мин, с нормальным и пониженным давлением — не более 10 мин, так как у них нередко возникает головокружение, тошнота.

Вид и продолжительность массажа кожи лица также зависят от состояния кожи лица (ее сухости или жирности), подкожной жировой клетчатки, тургора кожи, мышечного тонуса. Так, при увядающей коже лица и шеи с ослабленным тонусом мышц, преждевременным появлением морщин и складок, понижением функции сальных желез, пастозностью и отечностью рекомендуется косметический массаж по крему.

Противопоказания к массажу лица:

Массаж лица проводят по линиям Лангера.

Исторический факт. Карл Лангер [с 1884 г. Лангер фон Эденберг (15.04.1819–08.12.1887, Вена)], австрийский анатом. Наиболее известен как систематизатор линий Лангера — линий натяжения кожи человека. Именно этой теме была посвящена его статья 1861 г. «К анатомии и физиологии кожи. О расщепляемости кожного покрова», в ней он описал присутствие условно проведенных линий на поверхности кожи, вдоль которых она наиболее растяжима.

Существуют следующие схемы массажа лица, предложенные А.И. Поспеловым (1886) (рис. 9-2), И.В. Заблудовским (1913), В.К. Крамаренко (1953) (рис. 9-3), А.Ф. Ахабадзе (1960) (рис. 9-4) и др.

Перед началом массажа специалист должен подготовить кабинет и пациента к процедуре (рис. 9-5).

Курс массажа состоит из 15–20 сеансов, процедуры проводят через день или 2 раза в неделю, 2–3 курса в год.

Массаж лица начинают с массирования задней поверхности шеи. Медицинская сестра по косметологии должна владеть техникой всех видов косметического массажа, знать анатомо-физиологические особенности строения лица и шеи, соблюдать общие и личные правила гигиены. Руки должны быть чистыми, с коротко подстриженными ногтями, сухими, без украшений, свободными от одежды до локтевых суставов. Волосы должны быть заправлены под шапочку. Во время работы медицинская сестра по косметологии не должна употреблять духи и другие ароматические вещества с резким запахом.

Массаж задней поверхности шеи включает следующее (рис. 9-6).

Косметический массаж лица включает следующие движения: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрацию, которые проводят ритмично, счет на 4–8. При этом применяют один из жирных питательных кремов или растительное масло.

Все движения проводят по массажным линиям лица:

Основные движения при массаже лица

Массаж лица заканчивают массажем шеи спереди.

Массаж передней поверхности шеи

Поглаживание шеи и подбородка (см. с. 233, движение 3 при массаже лица). Растирание мышц груди и шеи (см. с. 237, движение 11).

Пластический массаж применяют при стареющей коже лица и шеи, а также при избыточной подкожной жировой клетчатке. Делают его по тальку. По назначению врача пластический массаж можно чередовать с косметическим по крему. На курс лечения назначают от 15 до 20 процедур через день или 2 раза в неделю, по окончании курса лечения — 1 раз в 7–10 дней. Продолжительность массажа лица и шеи — 10 мин. Пластический массаж включает четыре основных приема: поглаживание, разминание, вибрацию и поколачивание.

Техника массажа

Примечание. При массаже не следует закрывать ладонями ушные раковины, нажимать на костные выступы, а также резко надавливать на сосуды в области шеи.

Интересный факт. Леонард Мари Люсьен Жаке (1860–1914) — французский врач-дерматолог. Изучал медицину в Лиможе, а с 1883 г. работал интерном в Париже, где его учителем были Эрнест Безье и Жорж Морис Дебов. В 1888 г. получил докторскую степень, в 1896 г. стал врачом-преподавателем у медицинских сестер в дерматологии. На рубеже XIX–XX вв. разработал и предложил уникальную методику массажа при лечении различных кожных заболеваний.

Лечебный массаж лица, или массаж по Жаке, — один из видов косметического, пластического массажа. Применяют при жирной пористой коже, наличии инфильтратов и застойных пятен (в результате угревой сыпи), дряблой коже и пониженном тонусе мышц. Благодаря более глубоким механическим воздействиям на кожу и подлежащие ткани этот вид массажа усиливает кровообращение, улучшает питание, активизирует выделение из кожных желез скопившегося секрета, повышает тургор кожи и тонус мышц.

Показания к массажу:

Противопоказания:

Массаж проводят по тальку в течение 5–6 мин 2–3 раза в неделю. Курс лечения состоит из 20 процедур. Перед каждой процедурой проводят легкую чистку лица в течение 5–7 мин, после чего кожу лица обрабатывают 2% раствором салициловой кислоты и при необходимости применяют дарсонвализацию в течение 2–3 мин. Техника лечебного массажа состоит из трех движений: поглаживания, разминания и вибрации. Разминание и вибрацию делают с применением глубоких щипковых движений. Все движения проводят по массажным линиям.

Массаж волосистой части головы — один из способов лечебного воздействия на человеческий организм. В научных статьях, медицинских журналах описывают положительное влияние массажа на гормон стресса, АД и частоту сердечных сокращений. Массаж способствует снятию головной боли, усталости, укреплению корней волос и увеличению толщины волос за счет индукции растягивающего усилия, оказываемого на клетки кожных сосочков в подкожной ткани. Данную процедуру можно делать не только в условиях клиники у специалиста, но и дома самостоятельно.

Кожа головы в области крыши черепа отличается значительной толщиной и плотностью. Она покрыта волосами и содержит большое количество поверхностно расположенных потовых и сальных желез. Под кожей в области свода черепа расположена надчерепная мышца, которая состоит из мышечной и сухожильной частей (сухожильный шлем, или апоневроз). Сухожильный шлем связан рыхло с костями черепа и тесно срастается с кожей головы. Спереди сухожильный шлем начинается с надбровных дуг, а сзади прикрепляется к затылочной кости. Мышечные волокна надчерепной мышцы располагаются в области лба и затылка. Парное затылочное брюшко мышцы вплетается в сухожильный шлем сзади, а лобное — спереди. Кровоснабжение головы осуществляется от наружной сонной артерии. Кровеносные сосуды покровов черепа широко анастомозируют между собой, образуя густую артериальную и венозную сеть. Направление сосудов радиальное к центру теменной области. Иннервация головы осуществляется за счет шейного сплетения. Лимфатические сосуды также анастомозируют друг с другом и собирают лимфу к трем группам лимфатических узлов. Из лобной области лимфа собирается в передние околоушные узлы, из теменной — преимущественно в задние околоушные узлы, а из затылочной — в затылочные лимфатические узлы. Последние группируются обычно по линии прикрепления трапециевидной мышцы.

Показания к массажу:

Противопоказания:

Массаж волосистой части головы проводят с учетом анатомо-физиологических особенностей покрова головы. Пальцы рук специалиста располагаются как можно ближе к корням волос. Массаж проводят ритмично, в медленном темпе. Он включает поглаживание, растирание, разминание и вибрацию.

Перед началом массажа шею пациента освобождают от одежды. Специалист стоит позади кресла, на котором находится пациент. Массаж начинают со лба, от места прикрепления сухожильного шлема.

После массажа головы специалист моет руки, обрабатывает кожу шеи пациента, делает массаж задней поверхности шеи (см. «Массаж шеи»). После окончания специалист моет руки гигиеническим способом, высушивает одноразовым полотенцем, делает запись о выполнении процедуры. Интересуется состоянием пациента. Убедившись, что пациент себя хорошо чувствует, уточняет дату следующего приема и прощается.

Контроль знаний

Выберете один правильный ответ.

Список литературы

В современном мире существует огромное количество самых разных патогенных микроорганизмов, обитающих повсеместно. Многие из них не несут опасности для человека, но есть такие, которые способны приводить к летальным последствиям. При проведении манипуляций медицинской сестре по косметологии необходимо быть предельно внимательной, так как процедуры могут быть связаны с нарушением кожного покрова. Рабочие поверхности и крупное оборудование косметологического кабинета должно соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям. Ведь от этого зависит не только репутация медицинского персонала, но и прежде всего здоровье пациентов косметологической клиники. Наиболее частые осложнения, возникающие при нахождении в МО, — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В целях предупреждения возникновения и распространения ИСМП в медицинских косметологических клиниках необходимо своевременное и в полном объеме проведение профилактических и санитарнопротивоэпидемических мероприятий.

Инфекционная безопасность — система мероприятий, обеспечивающая защиту медицинских работников от инфекционных заболеваний. Инфекционный контроль — мероприятия, направленные на проверку соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима медицинского учреждения. Главная цель инфекционного контроля — снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от инфекций. Для достижения данной цели разработан комплекс мероприятий для медицинских учреждений по разным специализациям. В систему комплексного инфекционного контроля входят следующие основные компоненты комплексного инфекционного контроля.

Результаты эпидемиологического анализа своевременно и регулярно сообщают администрации и комитету инфекционного контроля МО.

При выполнении манипуляций медицинской сестре по косметологии необходимо помнить, что при несоблюдении санитарнопротивоэпидемического режима медицинский персонал может заразить как пациента, так и коллег.

Мероприятия, направленные на разрыв путей передачи:

Нормативные документы

Соблюдение норм дезинфекции и стерилизации — основа безопасности для здоровья пациента и медицинского работника. Существует целый перечень законодательно закрепленных нормативов и требований к дезинфекции, стерильности инструментария. Медицинской сестре по косметологии необходимо знать следующие правовые акты при работе.

Их работа координируется расширенным перечнем документов.

В МО/салонах красоты необходимо соблюдать правила дезинфекции.

Дезинфекция (фр. des — «от» и позднелат. infectio — «заражение») — мероприятия, направленные на полное уничтожение вегетативных и покоящихся форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды, в том числе на изделиях медицинского назначения, в целях предупреждения передачи возбудителя от зараженного организма к здоровому организму.

Дезинфекция бывает профилактической и очаговой, которую разделяют на текущую и заключительную (рис. 10-1).

Цели проведения дезинфекции — профилактика распространения инфекционных заболеваний для формирования и поддержания безопасных условий. Основная задача проведения дезинфекции — прерывание путей распространения инфекции от ее источника к другим объектам.

Профилактическую дезинфекцию осуществляют в плановой форме, по эпидемиологическим и санитарно-гигиеническим показаниям.

Методы дезинфекции бывают механические, физические, химические, биологические и комбинированные (рис. 10-2).

Механические методы дезинфекции основаны на удалении микроорганизмов путем обмывания, влажной уборки, фильтрации, проветривания, вентиляция, стирки и др.

Физические методы основан на гибели микроорганизмов за счет антимикробного действия физических дезинфицирующих агентов. К ним относят высокую температуру, УФ- и ионизирующее излучения (табл. 10-1).

Химический метод дезинфекции основан на использовании различных химических веществ, содержащих активные действующие вещества.

Биологический метод основан на использовании биологических процессов, протекающих в естественных условиях (антагонистическое действие между микробами).

Комбинированный метод включает сочетание нескольких методов (например, влажная уборка с последующим УФО). Обеззараживание проводят в дезинфекционной камере при 0,5 атм., 90 °С, 30 мин.

Чаще используют для дезинфекции мягкого инвентаря следующие способы:

Формы дезинфицирующих веществ:

Эффективность дезинфекции зависит от:

Емкости с дезинфицирующими средствами должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи с указанием препарата, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности.

При рассмотрении методических рекомендаций (далее — МР) МР 3.5.0071-13 «Организация и проведение дезинфекционных мероприятий на различных объектах в период подготовки и проведения массовых мероприятий» следует обратить внимание на следующие положения и требования по работе с дезинфицирующими средствами.

Требования к дезинфицирующим средствам и способам дезинфекции

Для осуществления дезинфекционных мероприятий в МО (на соответствующих объектах) необходимо создание запаса дезинфицирующих средств, в установленном порядке разрешенных к применению, имеющих свидетельство о государственной регистрации, декларацию о соответствии, инструкцию о порядке обращения с ними.

Общие требования к проведению дезинфекционных меро-приятий

Запомните! К работе с дезинфицирующими средствами не допускаются лица в возрасте до 18 лет и лица, которым выполнение соответствующих видов работ противопоказано по состоянию здоровья (в частности, лицам с аллергическими заболеваниями и др.). Работники, допущенные к обращению с дезинфекционными средствами, должны:

В организации должно быть предусмотрено наличие:

Хранение дезинфицирующих средств организуется в пригодных для этой цели помещениях.

Внимание! Доступ к дезинфицирующим средствам должен иметь только персонал, прошедший соответствующее обучение.

Дезинфицирующие средства, используемые для проведения дезинфекционных мероприятий, должны обладать широким спектром действия в отношении всех видов микроорганизмов, в том числе бактерий, вирусов, грибов, микобактерий туберкулеза, а также возбудителей особо опасных инфекций в сочетании с хорошими физико-химическими свойствами (быстрой растворимостью в воде), моющими и дезодорирующими свойствами. На каждое применяемое организацией дезинфицирующее средство должны быть определены нормы расхода, концентрация, время экспозиции, способы и частота обработки. С учетом изложенного предпочтение следует отдавать тем дезинфицирующим средствам, которые можно использовать для проведения дезинфекции всеми основными способами с экспозицией не более 60 мин при проведении обработки поверхностей методом протирания при бактериальных и вирусных инфекциях. Оптимальными по своим эксплуатационным характеристикам считают, в частности, дезинфицирующие средства из группы катионных ПАВ, включающие четвертичные аммониевые соединения, кислородсодержащие средства, третичные амины, производные гуанидина, — их широко применяют для обеззараживания поверхностей в помещениях, жесткой мебели, оборудования по режиму, обеспечивающему гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий. Для уничтожения различных видов микроорганизмов, в том числе бактерий, вирусов, грибов, предпочтение следует отдавать хлорсодержащим, кислородсодержащим, композиционным препаратам. Такую дезинфекцию следует проводить в отсутствие персонала и посетителей.

Внимание! Применяемые МО/салонами красоты дезинфицирующие средства не должны портить материалы и конструкции, используемые для внутренней отделки помещений, оборудования, спортивного инвентаря, фиксировать органические загрязнения на обрабатываемых поверхностях.

Оптимальный способ дезинфекции определяют в зависимости от характеристик объектов, подлежащих обработке, и свойств применяемого дезинфицирующего средства. Основные способы дезинфекции — протирание, орошение и погружение (их можно применять по отдельности или в комбинации).

Протирание применяют для обработки различных поверхностей (пола, стен, потолка, дверей, мебели, спортивного инвентаря), санитарно-технического оборудования: ветошь (возможно также использование щетки, ерша, иных аналогичных приспособлений) погружается в раствор, слегка отжимается, после чего ею протирают поверхности. Обычно проводят однократно или двукратно.

Орошение используют для дезинфекционной обработки поверхностей помещений, преимущественно стен, проводится с помощью гидропульта (иного аналогичного приспособления): стены помещения орошаются сверху (слева направо по горизонтали) с последующим постепенным перемещением вниз, после чего избыток влаги собирается с пола ветошью.

Погружение применяют для обеззараживания посуды (она должна быть уложена на ребро и полностью погружена в раствор), белья (вещи погружаются поштучно полностью), уборочного инвентаря (моп-насадки), изделий медицинского назначения и др.

Требования, предъявляемые к дезинфекции в медицинских организациях, оказывающих косметические услуги

Меры первой помощи при случайном отравлении

Внимание! За несоблюдение обязательных требований в сфере санитарно-эпидемиологической безопасности [в том числе выразившееся в невыполнении (ненадлежащем выполнении) мероприятий по дезинфекции] организации, их должностные лица несут ответственность, предусмотренную уголовным (ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации) и административным (ст. 6.3–6.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях) законодательством. В случае причинения материального и морального ущерба вследствие несоблюдения обязательных требований виновные также несут гражданскую ответственность.

Текущая уборка помещений

Генеральную уборку следует проводить 1 раз в неделю с использованием стерильного материала в специальной защитной униформе. Весь материал для уборки маркируют (например, для обработки поверхностей, мытья полов). Он включает следующее:

Основные этапы проведения генеральной уборки

Осуществление контроля. В каждой МО/салоне красоты устанавливают свой график генеральных уборок. Старшая медицинская сестра периодически осуществляет контроль:

В помещениях периодически необходимо оценивать визуальную чистоту, а также при помощи взятия смывов с определенных участков:

Если эпидемиологическая ситуация осложнена, берутся и пробы воздуха. Генеральная уборка в МО может быть проведена раньше установленного срока, если результаты смывов и посевов из воздуха были неудовлетворительными. Соответствующую запись необходимо сделать в журнале.

Современные технологии уборки

В соответствии с ГОСТ Р 58393-2019 услуги профессиональной уборки в МО/салонах красоты могут выполнять клининговые компании. Их делят на следующие.