Технология изготовления бюгельных протезов

Для взаимопонимания между врачом и зубным техником, заполнения документации и обучения удобно использовать топографическую, или морфологическую, классификацию, предложенную доктором Э. Кеннеди (E. Kennedy - американский дентальный хирург) в 1925 г. для выбора конструкции опирающихся зубных протезов. Согласно классификации Кеннеди все дефекты в зубных рядах можно разделить на четыре класса [Ортопедическая стоматология. Учебник. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З.- 2-е изд., доп. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.]:

I, II и III классы имеют по четыре подкласса в зависимости от количества промежуточных дефектов в сохранившемся зубном ряду. Как отдельный класс в данную классификацию можно включить случаи с одиночно сохранившимися зубами и односторонним дефектом половины зубного ряда. Выделение этого класса не является общепринятым в стоматологической литературе, но значительно упрощает понимание состояния зубного ряда.

Другая известная классификация дефектов зубных рядов - классификация Е.И. Гаврилова (1968) [Клинические классификации, применяемые в ортопедической стоматологии. Т.В. Моторкина, С.В. Дмитриенко, 2005 г.]. Согласно этой классификации выделяют четыре группы дефектов:

Классификация не может заменить индивидуальное обследование полости рта пациента и отразить всю сложность клинической картины дефектов зубных рядов, характер прикуса, состояние сохранившихся зубов, пародонта, беззубых участков альвеолярных отростков. Однако она помогает обозначить анатомо-топографическую картину дефектов зубных рядов и дает возможность их краткой регистрации в истории болезни.

В классификации дефектов зубного ряда, предложенной К. Эйхнером (K. Eichner) в 1962 г., критерием для описания функциональной ценности сохранившихся зубов служат имеющиеся антагонирующие группы зубов [Функциональный дизайн. Систематизированное планирование изготовлени съемных пластиночных протезов. B. Dirk, R. Schecker, 2014 г.]. Зубные ряды в интакт-ном состоянии делят на четыре опорные зоны и проводят оценку биостатического состояния соотношения зубных рядов с учетом контакта антагонистов в этих зонах:

Опорная функция каждой зоны зависит от наличия в ней окклюзи-онных контактов, однако для сохранения этой функции не обязательно наличие всех зубов. Полноценный контакт опорных зон сохраняется, например, при наличии на нижней челюсти обоих вторых премоляров и обоих вторых моляров, а на верхней челюсти - соответствующих им основных и второстепенных антагонистов. Клыки и передние зубы при рассмотрении опорных зон не учитывают. В зависимости от дефекта при отсутствии одной или нескольких опорных зон увеличивается нагрузка на височно-нижнечелюстные суставы, жевательную мускулатуру и пародонт сохранившихся зубов. Согласно классификации Эйхнера дефекты зубного ряда делят по сохранению контакта антагонистов в четырех опорных зонах на три класса, каждый из которых включает несколько групп (рис. 1):

При планировании конструкции зубного протеза классификация Эйхнера позволяет получить информацию о нагрузке на антагонисты, в то время как по морфологической классификации можно определить необходимые опорные элементы для частичного протеза.

В основе классификации, предложенной Э. Кёрбером (E. Körber) в 1977 г. [Функциональный дизайн. Систематизированное планирование изготовления съемных пластиночных протезов. B. Dirk, R. Schecker, 2014 г.], лежит принцип передачи жевательного давления протезом на ткани протезного ложа: только на опорные зубы (пародонтальная опора), на опорные зубы и слизистую оболочку (пародонтально-гинги-вальная) и только на слизистую оболочку (гингивальная опора).

ГРУППА А

К группе А относят большие включенные дефекты или несколько незначительных включенных дефектов, а также их комбинации, когда общее число необходимых звеньев мостовидного протеза достигает 10 или когда третий моляр должен быть единственной концевой опорой для большого мостовидного протеза. К этой же группе относят случай, когда утрачены все 4 резца (рис. 2).

Пациентам с зубными дефектами этой группы можно провести протезирование как небольшими мостовидными протезами, так и дуговыми мостовидными или комбинированными протезами.

Группу А подразделяют на подгруппы A1, А2, A3.

Группа A1

К группе A1 относят случаи III класса по классификации Кеннеди, когда присутствует небольшой включенный дефект:

Во всех этих случаях показан несъемный мостовидный протез. Оставшиеся зубы используют как опорные. При нежелании пациента и/или врача препарировать интактные зубы возможны имплантация или изготовление съемного протеза.

Группа А2

Пациентам с дефектами зубных рядов, относящимися к этой группе, также показаны несъемные протезы, но существует риск относительно будущего опорных зубов. Наряду с мостовидными протезами возможны альтернативные варианты. Причины для отказа от мостовидных протезов:

Группа A3

К группе A3 относят случаи с включенными дефектами большой протяженности. Пациентам с дефектами зубных рядов, относящимися к группе A3, показаны мостовидные протезы, бюгельные протезы и их сочетание. Для ортопедических конструкций в этом случае используют преимущественно пародонтальную опору.

ГРУППА В

К группе В относят одноили двусторонние дефекты зубных рядов, в том числе сочетающиеся с дефектом во фронтальной области. Однако при этом всегда есть возможность обеспечить достаточную стабилизацию съемного протеза (рис. 3).

При наличии дефектов группы В протез не может опираться только на пародонт, он будет опираться и на десну (гингивально). Проблема протезирования в этом случае заключается в том, что протез опирается на биологически неоднородные структуры, имеющие разную степень податливости, - зубы и слизистую оболочку. Именно поэтому в данной группе возможно применение как жестких, так и полуподвижных соединительных элементов.

В группе В отдельного рассмотрения требует случай одностороннего концевого дефекта. Односторонний концевой дефект может приводить к деформациям окклюзионной плоскости вследствие перемещения зубов, асимметрии жевания и патологическим изменениям в височ-но-нижнечелюстных суставах. Таким образом, своевременное протезирование пациентов с односторонними дефектами зубного ряда - мера профилактики возможных нарушений зубочелюстной системы.

Варианты односторонних дефектов зубных рядов:

От протезирования одностороннего концевого дефекта можно воздержаться:

Для предупреждения вторичного перемещения зубов в этом случае можно покрыть оба верхних моляра мостовидным протезом, но только при наличии кариозных дефектов на протезируемых зубах.

ГРУППА С

К группе С относят случаи, когда остается небольшое количество зубов и они расположены так, что соединяющая их линия (ось) проецируется на альвеолярный отросток и при этом имеет достаточную длину (рис. 4).

Возможны три варианта:

При ортопедическом лечении дефектов группы С показана паро-донтально-гингивальная опора протеза. Возможны три клинические ситуации.

Ситуация 1:

В этих трех случаях бюгельные протезы, как правило, не применяют, а используют комбинированные протезы с жесткой телескопической или замковой фиксацией.

Ситуация 2:

В этой ситуации вследствие вращения вокруг оси, образующейся соединением дентальных опор, силы, воздействующие на протез, переносятся на определенную часть альвеолярного гребня. Величина перенесенной силы почти прямо пропорционально зависит от удаления места приложения силы от оси вращения (рис. 5).

При наличии фронтального участка естественных зубов на нижней челюсти пациент переносит жевательный процесс преимущественно в область собственных зубов. Фронтальная часть альвеолярного гребня в этом случае сильно перегружается, в результате чего на верхней челюсти часто образуется болтающийся гребень с вестибулярными фибромами или возникает резкая аркообразная атрофия альвеолярного отростка, так как жевательные силы концентрируются на небольшой поверхности, а костная ткань имеет мягкую полую структуру.

Ситуация 3: секущая клык - клык на верхней челюсти. За счет соединения клыков в верхней челюсти возникает не касательная, а секущая линия, по обе стороны которой расположены искусственные зубы (рис. 6). В этом случае жесткое соединение клыков с протезом оказывается проблематичным, поэтому эту ситуацию по классификации Кёрбера относят к группе Е.

ГРУППА D

В группу D входят дефекты зубных рядов с малым количеством зубов, которые распределены так, что при их соединении образуется почти касательная к челюсти, но соединительная ось короткая (рис. 7).

При нагрузке на базис протеза нет определенной оси вращения. По статистическим причинам жесткое соединение протеза с оставшимися зубами нецелесообразно, так как могут возникнуть ротационные движения съемного протеза.

ГРУППА Е

К группе Е относят случаи, когда на челюсти сохраняются одиночные зубы и соединяющая их линия является секущей (а не касательной, как в группе D) по отношению к альвеолярному гребню (рис. 8).

Следует избегать жесткого соединения протеза с оставшимися зубами.

Для описания клинического состояния и обоснования выбора конструкции протеза необходима оценка беззубых альвеолярных гребней.

Согласно классификации, предложенной Х.И. Эльбрехтом (H.I. Elbrecht) в 1958 г. [Ортопедическая стоматология. Учебник. Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1984 г.], в сагиттальной плоскости можно выделить четыре типа беззубых альвеолярных гребней (рис. 9).

При изготовлении накладок соблюдают следующие правила.

В случае дефектов II класса, 1-го подкласса и III класса по классификации Кеннеди, когда крайний опорный зуб - мезиально наклоненный моляр, следует сконструировать и установить расширенную окклюзионную накладку, чтобы свести к минимуму дальнейшее отклонение опорного зуба и обеспечить направление действия сил вдоль длинной оси опорного зуба. Такая накладка должна простираться более чем на 1/2 мезиодисталь-ной ширины зуба, составлять приблизительно 1/3 щечно-язычной ширины зуба и обеспечивать толщину металла накладки 0,8-1 мм. Ложе для такой накладки должно быть закругленным, без поднутрений и острых углов.

При сильном наклоне опорного зуба расширенную окклю-зионную накладку делают/изготавливают в форме вкладки типа Onlay для восстановления окклюзионной плоскости (рис. 14). Препарирование зуба под этот вид расширенной накладки включает устранение или пломбирование ямок, фиссур и трещин, а также создание скоса 1-2 мм на щечной и язычной окклюзионных поверхностях для того, чтобы расширенная накладка (вкладка Onlay) могла обеспечивать стабилизацию. Такая накладка будет воссоздавать контуры и окклюзионную поверхность естественного зуба, направлять действие сил вдоль длинной оси зуба. При препарировании зуба необходимо создать направляющую плоскость длиной 1-2 мм на мезиальной поверхности опорного зуба.

Межпроксимальные окклюзионные накладки используют при конструировании прямых фиксаторов в участке непрерывного зубного ряда (рис. 15). Ложа под такие накладки препарируют аналогично ложам для одиночных окклюзионных накладок, но с учетом того, что они должны простираться в язычную сторону дальше, чем одиночные. На рис. 16 изображено препарированное ложе для накладки на премоляре и моляре. Ложе расширено в язычную сторону. При препарировании такого типа не следует нарушать контактные пункты, однако краевой гребень каждого опорного зуба должен быть достаточно укорочен (на 1,5 мм). Чтобы избежать межпроксимального межзубного заклинивания каркаса, используют смежные накладки. Объединенные накладки предназначены для отведения пищи от контактных пунктов.

Для обеспечения возможности беспрепятственных межокклюзионных контактов на участках планируемого расположения накладок необходимо провести анализ диагностических моделей. Если отсутствует межокклюзионное пространство для установления накладок, его необходимо создать.

Язычные межпроксимальные участки требуют лишь небольшого препарирования. В этой области следует избегать создания вертикального желобка, чтобы предотвратить вращательное действие малого соединителя на опорные зубы.

В частичном протезе с опорой на зубы посредством литых фиксаторов на всех опорных зубах можно использовать внутренние окклюзионные накладки как для обеспечения окклюзионной опоры, так и для горизонтальной стабилизации (рис. 17).

Окклюзионную опору обеспечивает дно ложа для накладки; горизонтальную стабилизацию - почти вертикальные стенки ложа этого типа накладки. Для предотвращения смещения в проксимальном направлении накладка должна немного напоминать форму ласточкиного хвоста, при этом боковые поверхности накладки должны быть параллельны пути введения протеза.

Основное преимущество внутренней накладки в том, что она позволяет устранить видимое щечное плечо кламмера, а также разместить ложе для накладки в более выгодном положении относительно оси наклона опорного зуба. Фиксацию обеспечивает литое или гнутое проволочное язычное плечо кламмера, расположенное в естественном или препарированном поднутрении опорного зуба.

Существуют готовые пластмассовые заготовки накладок, которые можно установить на восковые заготовки коронок или частичных виниров параллельно пути введения протеза с помощью параллелометра, сформировать огнеупорную модель и отлить изделие.

Накладки можно устанавливать в здоровой эмали или в любом реставрационном материале, устойчивых к разломам и деформациям при действии нагрузок.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛОЖ ДЛЯ НАКЛАДОК НА ЗДОРОВОЙ ЭМАЛИ

В большинстве случаев необходимо подготовить проксимальные зубные поверхности для обеспечения проксимальных направляющих плоскостей и устранения нежелательных поднутрений, через которые должны проходить жесткие части каркаса при наложении и снятии протеза. Препарирование лож для окклюзионных накладок всегда следует выполнять после проксимального препарирования и никогда перед ним. Определить локализацию ложа для окклюзионной накладки относительно краевого гребня можно только после изменения зубных проксимальных поверхностей. Если проксимальное препарирование следует за препарированием ложа для окклюзионной накладки, краевой гребень неизбежно будет слишком низким и острым, а центр дна ложа для накладки будет расположен слишком близко к краевому гребню.

Ложа для окклюзионных накладок на здоровой эмали препарируют алмазными шаровидными борами разных диаметров. Вначале используют бор большего диаметра для укорочения краевого гребня и формирования контуров ложа для накладки. Затем бором меньшего диаметра углубляют дно ложа для окклюзионной накладки, одновременно формируя необходимую ложкообразную форму на внутренней стороне укороченного краевого гребня. Эмалевые призмы сглаживают скользящими движениями шаровидного бора, вращающегося на умеренной скорости, после чего применяют керамические и резиновые полировочные головки и полировочные пасты.

После реконтурирования эмали на опорный зуб наносят фторсодер-жащий гель. Применять гель следует только после того, как будут получены оттиски. Фторсодержащие гели и необратимые гидроколлоидные оттискные материалы могут быть несовместимы.

Препарирование лож для окклюзионных накладок на зубах с реставрациями проводят аналогично препарированию на зубах с интактной эмалью.

В процессе препарирования ложа для окклюзионной накладки всегда существует вероятность перфорации имеющейся реставрации. Чтобы компенсировать небольшую глубину, ложе для накладки можно расширить, но дно ложа должно иметь незначительный апикальный наклон от краевого гребня. Если это невозможно, на противоположной стороне зуба устанавливают дополнительную окклюзионную накладку, предотвращающую сползание основной накладки.

Ложа для окклюзионных накладок в коронках и вкладках типа Inlay обычно делают немного бо́льшими и более глубокими, чем ложа в эмали. Ложа в коронках опорных зубов в протезе с опорой на зубы могут быть более глубокими, чем в коронках опорных зубов, поддерживающих базис без дистальной опоры на зубы; таким образом, по эффективности они приближаются к ящикообразным внутренним накладкам.

Помимо ложа для накладок, на искусственных коронках целесообразно создание места для расположения противодействующего плеча кламмера аналогично формированию коронки для замкового крепления (рис. 18).

ЯЗЫЧНЫЕ НАКЛАДКИ НА КЛЫКАХ И РЕЗЦАХ

Планирование расположения резцовых накладок следует выполнять на диагностических моделях. Для беспрепятственного установления накладок необходимо пространство; если оно отсутствует, его следует создать.

Несмотря на то что для расположения опорного элемента предпочтительно использовать окклюзионную поверхность моляра или премо-ляра, в ряде случаев окклюзионную опору протеза можно расположить только на передних зубах. Передний зуб иногда используют для установки на нем непрямого фиксатора или дополнительной накладки. Для этой цели предпочтительнее использовать клык. Если клык отсутствует, следует использовать множественные накладки, располагающиеся на нескольких резцах. При определении конструктивных вариантов накладок на резцах следует учитывать анатомические особенности корня, наклон зуба, соотношение длины клинической коронки и внутриальвеолярной части зуба.

Язычная накладка по сравнению с резцовой накладкой размещается ближе к горизонтальной оси вращения опорного зуба и, следовательно, не будет вызывать его смещение. Кроме того, язычные накладки эстетически более приемлемы, чем резцовые.

Если передний зуб здоровый, а язычная поверхность пологая, язычную накладку можно разместить в ложе, отпрепарированном в эмали зуба в точке наибольшей выпуклости. Это приемлемо для клыков верхней челюсти, которые имеют пологий язычный скат и выступающий экватор зуба. В некоторых случаях можно задействовать и центральные резцы верхней челюсти.

Язычный скат клыка нижней челюсти обычно слишком крут для расположения язычной накладки, поэтому необходима дополнительная подготовка его поверхности. Мезиодистальная длина ложа для накладки должна быть как минимум 2,5-3 мм, губно-язычная ширина - около 2 мм, а резцово-апикальная глубина - как минимум 1,5 мм. Такое препарирование считают рискованным, его нельзя практиковать на нижних передних зубах.

Ложа для язычных накладок в эмали резцов нижней челюсти чаще всего неудовлетворительны из-за недостаточной толщины эмали для формирования ложа нужной формы, позволяющей обеспечить необходимую опору.

Формировать ложе под язычную накладку в переднем зубе можно одним из двух способов.

Если на восковой заготовке выделить наибольший экватор зуба, дно ложа для накладки легко вырезается и становится наиболее апикальным участком моделирования. Каркас протеза должен восполнять непрерывность язычной поверхности, чтобы язык контактировал с гладкой поверхностью и пациент не ощущал лишнего объема или неровностей.

Язычную накладку можно устанавливать на язычную поверхность полной металлической или комбинированной коронки, литого винира, трехчетвертной коронки, вкладки типа Inlay или на композитную пломбу.

РЕЗЦОВЫЕ НАКЛАДКИ И ЛОЖА ДЛЯ НИХ

Резцовые накладки устанавливают на препарированных ложах для накладок на режущих углах передних зубов в пределах эмали. Хотя такое размещение ложа для накладки наименее желательно, его можно успешно использовать для пациентов со здоровым опорным зубом и при отсутствии показаний к использованию литого замещения (рис. 21). Контактный пункт не влияет на препарирование ложа для накладки, поддерживающей язычную пластинку.

Резцовые накладки можно использовать в качестве вспомогательных накладок или непрямых фиксаторов.

Резцовую накладку можно использовать на клыке любого зубного ряда, но более приемлема она на клыке нижней челюсти. Такая накладка обеспечивает надежную опору при небольшой утрате структуры зуба и незначительной видимости металла.

Ложе для резцовой накладки препарируют в форме округлой выемки на режущем угле клыка или на режущем крае резца, размещая наиболее глубокий отдел ложа апикально относительно режущего края (рис. 22). Все края ложа для накладки должны быть закруглены. Наклон дна ложа для накладки делает возможным направление сил вдоль длинной оси зуба. Накладка, занимающая такое ложе, должна иметь возможность слегка двигаться в латеральном направлении, чтобы избежать наклона опорного зуба.

Выемка должна быть скошена в губном и язычном направлении, а эмаль с язычной стороны следует подготовить для адаптации жесткого малого соединителя, которым прикрепляют накладку к каркасу. Чтобы резцовая накладка была прочной, не выходя за естественные границы режущего края, ложе для нее должно быть приблизительно 2,5 мм в ширину и 1,5 мм в глубину (рис. 23).

При необходимости размещения накладок на всех резцах нижней челюсти, когда морфология зубов не допускает других конструкций накладок (рис. 24), необходимо учитывать следующие факторы:

При рассмотрении варианта полных резцовых накладок следует информировать пациента об их локализации, форме и влиянии на эстетичный вид.

Для правильной установки накладок важна точность рабочей модели и отливки - это обеспечивает наименьшую видимость металла без ущерба для эффективности накладки.

Форма каждой накладки должна воспроизводить топографию зуба, которая существовала перед подготовкой ложа для накладки.

В этом разделе представлено описание внекоронковых фиксаторов (кламмеров) и разобраны основные вопросы, касающиеся их конструирования:

КОНСТРУКЦИЯ КЛАММЕРА

Хорошее понимание принципов конструирования кламмеров способствует рациональному использованию этого фиксатора.

Поверхности опорного зуба, пригодные для фиксации и стабилизации, можно определить только с помощью параллелометра. Параллелометр (рис. 25) - это несложный прибор, необходимый для конструирования частичного протеза. К его основным рабочим частям относят вертикальный кронштейн и регулируемый столик, на котором устанавливают модель в фиксированном положении относительно кронштейна. В кронштейне устанавливают различные инструменты: анализирующий стержень, калибры для поднутрений, маркеры с защитным футляром, конусообразные инструменты для срезания изоляции, инструмент для параллельного срезания восковой изоляции и др. Положение вертикального кронштейна (анализирующего стержня) относительно модели обозначает путь введения, по которому будет двигаться протез при наложении или снятии.

Если стержень параллелометра контактирует с зубом на модели в участке его наибольшей выпуклости, то формируется треугольник.

Вершина треугольника расположена в точке контакта стержня параллелометра с зубом, а основание - это участок модели, отображающий десневые ткани. Апикальный угол называют углом пришеечной конвергенции (рис. 26).

Степень фиксации, обеспечиваемой кламмером, определяют несколько факторов.

При параллелометрии на каждый опорный зуб наносят межевую линию, обозначающую участок наибольшей выпуклости. Чтобы зуб мог обеспечивать фиксацию, он должен иметь поднутрение, основание которого должно располагаться с десневой стороны относительно межевой линии, которая, в свою очередь, должна располагаться на достаточном расстоянии от десны. Участки пришеечной конвергенции, или поднутрения, могут быть непригодными для размещения удерживающих кламмеров из-за их близости к десневым тканям.

Для размещения удерживающих компонентов кламмера используют любые участки, расположенные пришеечно относительно межевой линии, тогда как неудерживающие, стабилизирующие или обратные компоненты размещают на участках, расположенных окклюзионно относительно межевой линии. С десневой стороны относительно межевой линии можно размещать лишь гибкие компоненты, так как жесткие детали не будут проходить через межевую линию или контактировать с зубом на участке поднутрения.

Локализация и глубина зубного поднутрения, пригодного для фиксации, и неретенционные участки, на которых размещен жесткий компонент кламмера, относительны к пути введения и выведения частичного протеза и могут перемещаться при изменении положения модели.

Если при рассмотрении конкретного пути введения обнаружены неудовлетворительные факторы, следует поискать возможность другого пути введения. Модель наклоняют относительно вертикального кронштейна до момента определения оптимального пути. Оптимальным путем введения считают тот, который требует наименьшей подготовки полости рта, необходимой для размещения компонентов частичного протеза на зубных поверхностях и относительно мягких тканей. После этого планируют подготовку полости рта в соответствии с определенным путем введения, учитывая функцию и возможную локализацию составных частей кламмера, а также других элементов протеза (табл. 1).

Для получения более адекватного пути введения протеза можно изменить контуры зубных поверхностей выборочным шлифованием или установкой реставрации (коронка, полукоронка, вкладка, адгезивная реставрация). Определяя путь введения, необходимо учитывать наличие тканевых поднутрений, которые будут препятствовать установке больших соединителей, локализацию вертикальных малых соединителей, место начала пальцевидных плеч кламмера и базисов протеза.

При определении положения межевой линии и конструировании удерживающих и стабилизирующих (обратных) компонентов каждый зуб нужно рассматривать не только отдельно, но и относительно других опорных зубов. После определения положения модели относительно параллелометра межевая линия на каждом опорном зубе становится фиксированной, и конструкцию кламмера теперь следует рассматривать отдельно для каждого зуба.

Кламмер выполняет ретенционную функцию тогда, когда окончание его плеча расположено в зоне поднутрения и силы, смещающие протез (в направлении через межевую линию), вынуждают его разгибаться. Окончания плеч кламмера при посадке протеза должны отгибаться, а после прохождения экватора принимать прежнюю форму и не оказывать давления на зуб. Это называют «эластичной деформацией кламмера». Если же кламмер после прохождения экватора не принимает исходную форму, то это пластическая деформация. Такой деформации необходимо избегать.

Кламмер всегда должен контактировать с зубом пассивно, за исключением ситуации, когда действует сила смещения. Ситуация, когда клам-мерная фиксация обеспечивается за счет активного контакта кламмера с зубами, приводит к смещению опорного зуба и/или повреждению периодонта.

Путь введения и выведения протеза обеспечивается прилеганием жестких компонентов каркаса протеза к параллельным зубным поверхностям, действующим в качестве направляющих плоскостей. Поскольку направляющие плоскости контролируют путь введения и выведения, они могут обеспечить дополнительную фиксацию частичного протеза за счет ограничения возможности смещения. Чем больше вертикальных стенок (направляющих плоскостей) сформированы параллельными, тем меньше возможностей для смещения. Если при введении и выведении нарушена параллельность, неизбежно произойдет как травмирование зубов их опорными структурами, так и нагрузка на компоненты протеза. В итоге это приведет либо к повреждению зубов и их периодонтальной опоры, либо к повреждению самого протеза. Таким образом, без направляющих плоскостей кламмерная фиксация будет или причинять ущерб, или практически отсутствовать.

Относительная равномерность фиксации

Расположение плеча кламмера определяют величина угла конвергенции и расстояние от межевой линии до десневого края. Если не учитывать варианты гибкости кламмера, относительную равномерность фиксации обусловливает расположение удерживающей части плеча кламмера не относительно расстояния от межевой линии, а относительно угла пришеечной конвергенции.

Фиксация на всех основных опорных зубах должна быть максимально равной. Этого достигают размещением всех плеч в одном и том же окклюзионно-пришеечном соотношении. Если это нежелательно из-за нарушения эстетичного вида, можно изменить форму зубов или установить литые коронки с соответствующими контурами, создав одинаковое окклюзионно-пришеечное соотношение на всех опорных зубах.

Удерживающие плечи кламмера размещают таким образом, чтобы они лежали в поднутрении каждого опорного зуба приблизительно на одной глубине. На рис. 27 этот уровень находится в точке X на обоих зубах «а» и «б», несмотря на разное расстояние от межевой линии. Если оба плеча кламмера разместить на одном расстоянии от межевой линии, то в случае более высокого расположения на зубе «б» фиксация будет недостаточной, тогда как при более низкой позиции на зубе «а» фиксация будет чрезмерной.

Гибкость плеч кламмера

На гибкость плеча кламмера влияют следующие факторы:

Длина плеча кламмера

При равном воздействии всех факторов гибкость плеча кламмера больше, если оно длиннее. Длину кругового плеча измеряют от точки его равномерного сужения. Удерживающее круговое плечо должно равномерно сужаться от точки начала и далее по всей своей длине (рис. 28). Размеры плеча у кончика должны быть примерно вдвое меньше размеров у точки крепления. Суженное таким образом плечо имеет примерно вдвое большую гибкость, чем плечо одной ширины.

Длину пальцевидного плеча также измеряют от точки начала равномерного сужения. Как правило, сужение пальцевидного плеча должно начинаться в точке его ответвления от металлического или пластмассового базиса (ограничителя пластмассового базиса).

Несмотря на то что пальцевидное плечо кламмера обычно длиннее кругового, оно менее гибкое, так как из-за полукруглой формы пальцевидное плечо лежит в нескольких плоскостях и его гибкость не пропорциональна общей длине.

Плечо кламмера, смоделированное должным образом, может многократно сгибаться и разгибаться в определенных пределах, не деформируясь и не ломаясь вследствие усталости материала. Поочередные нагрузки усталостного типа действуют на плечо кламмера при жевании и выполнении других функций, вызывающих действие сил приблизительно 300 000 раз в течение года.

Диаметр плеча кламмера

При равности всех остальных факторов гибкость плеча кламмера тем меньше, чем больше его средний диаметр. Если оно сужается равномерно, то средний диаметр будет находиться посередине между началом и кончиком плеча. При неравномерном сужении плеча возникает точка сгибания и, следовательно, слабое место, которое в таком случае будет определяющим фактором гибкости плеча, независимо от среднего диаметра по всей его длине. В участке неравномерного сужения часто возникают переломы плеча кламмера.

Форма поперечного сечения плеча кламмера

Гибкость может быть свойственна любой форме, но для полукруглой формы она ограничена только одним направлением. Единственная универсально гибкая форма - форма круга, но этой формы практически невозможно достичь в процессе литья и полировки.

Поскольку большинство литых кламмеров фактически полукруглые, они могут выгибаться в противоположную от зуба сторону, но боковое сгибание и боковая адаптация ограничены. По этой причине литые удерживающие плечи более пригодны для частичных протезов с опорой на зубы, в которых они должны сгибаться только при введении и выведении протеза. Удерживающее плечо на опорном зубе, смежном с базисом без дистальной опоры, должно сгибаться не только при введении и выведении протеза, но также и при функциональном движении базиса. Оно должно либо иметь универсальную гибкость, чтобы предотвращать перенесение опрокидывающих нагрузок на опорный зуб, либо быть способным выходить из поднутрения, когда вертикальное давление, действующее на протез, направлено на остаточный альвеолярный гребень. В поднутрении, расположенном с отдаленной от базиса без дистальной опоры стороны опорного зуба, из всех круговых кламмеров может надежно располагаться лишь кламмер круглой формы. Локализация поднутрения - фактор первостепенной важности, который надо учитывать при выборе кламмера для протеза без дистальной опоры.

Материал, используемый для изготовления плеча кламмера

Кламмеры из литых сплавов не могут сравниться с гнутыми проволочными кламмерами по гибкости и адаптируемости. Прочность гнутого плеча, сформированного вытягиванием в проволоку, превышает прочность литого плеча. Прочность гнутой структуры на разрыв как минимум на 25% больше аналогичного показателя литого сплава, из которого изготовлена подобная структура. Таким образом, гнутую структуру можно использовать при меньших диаметрах, чтобы обеспечить большую гибкость без усталости материала и в конечном счете разломов.

Стабилизирующее (обратное) литое плечо кламмера

Стабилизирующее (обратное) плечо кламмера должно быть жестким, поэтому его форма несколько отличается от формы литого гибкого удерживающего плеча. Для увеличения жесткости его средний диаметр должен превышать средний диаметр противостоящего удерживающего плеча. Литое удерживающее плечо сужается в двух направлениях, тогда как обратное плечо должно сужаться лишь в одном направлении, как показано на рис. 29. Для обеспечения такой формы плеча моделирование заготовок из воска следует выполнять вручную.

Критерии выбора конструкции

Выбирая конструкцию кламмера для конкретной ситуации, необходимо тщательно взвесить его функции и пределы возможностей использования. Стоматологу не следует полагаться на зубного техника при выборе конструкции кламмера. Этот выбор должен быть биологически и механически обоснованным и базироваться на диагнозе и плане лечения. Внекоронковые прямые фиксаторы (кламмеры) следует рассматривать как сочетание компонентов каркаса частичного съемного протеза, сконструированных и установленных для обеспечения опоры, стабилизации, обратного действия и фиксации. При выборе и окончательном размещении каждого элемента прямого фиксатора следует принимать во внимание сохранение здорового состояния тканей пародонта, учитывая тенденцию к смещению базиса без дистальной опоры. Планирование прямого фиксатора для конкретной ситуации упрощается, если учитывать функции и конструктивные особенности каждого его компонента.

При выборе конструкции кламмера необходимо рассмотреть следующие вопросы.

Все известные конструкции плеч кламмера можно разделить на две основные категории:

Термины, описывающие различные виды кламмеров, разнообразны, и часто один и тот же кламмер обозначают по-разному. Однако важен именно сам принцип подхода к поднутрению окончания плеча кламмера. Существует много различных форм кламмеров, названных по имени предложивших их авторов. Все кламмеры имеют одну и ту же функцию, состоят из определенных элементов (активное плечо, опорное плечо, одна или две окклюзионные накладки), отличаясь только формой.

На зубной протез во время функционирования действует ряд сил, которые необходимо либо уравновесить, либо противодействовать им. Вертикальная жевательная нагрузка воспринимается окклюзионными накладками, передающими ее на опорные зубы, а также базисами протезов (особенно при наличии концевых дефектов) и соединительными пластинками. Горизонтальная жевательная нагрузка блокируется шинирующими элементами (стабилизирующими жесткими плечами кламмера). Силам, пытающимся снять протез с зубов, противодействует ретенция кламмеров.

Конструкция кламмера может быть сочетанием круговых и пальцевидных литых плеч и/или гнутых удерживающих плеч в одной из нескольких возможных комбинаций, например как показано на рис. 30.

При выборе конструкции плеча следует учитывать функцию, которую оно должно выполнять. Любое литое плечо кламмера можно сделать либо суженным и удерживающим, либо несуженным (жестким) и неудерживающим, в зависимости от назначения - фиксации, стабилизации или обратного действия.

Опорно-удерживающий кламмер должен состоять из следующих компонентов:

Для выполнения плечом кламмера своей функции важна его жесткость. Вместо обратного плеча можно использовать вспомогательную окклюзионную накладку, расположив ее так, чтобы она выполняла ту же функцию (рис. 31). Основные недостатки такой накладки:

Вспомогательную окклюзи-онную накладку используют для предотвращения соскальзывания накладки и смещения протеза, если ложе для основной накладки невозможно наклонить апикально от краевого гребня. При условии создания малого соединителя для установки дополнительной окклюзионной накладки, служащей для закрытия межпроксимальных промежутков, необходимо устанавливать накладки на смежных зубах, чтобы избежать заклинивающего эффекта при действии нагрузки на протез.

Вспомогательную окклюзионную накладку, отходящую от дополнительного малого соединителя, можно использовать при затруднении конструирования обратного жесткого плеча из-за неблагоприятной формы оральной поверхности опорного зуба.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСТРУИРОВАНИЯ КЛАММЕРОВ

Все кламмеры должны соответствовать основному принципу конструирования кламмеров: кламмер должен охватывать 3/4 наибольшей окружности коронки зуба - 270° (рис. 32). В некоторых случаях допустим меньший охват, но он всегда должен превышать 180°. Такой охват можно обеспечить непрерывным прилеганием, применив круговые плечи кламмера. В этом случае, если язычное обратное и щечное удерживающее плечи, отходящие от окклюзионной накладки, не пересекают линию, которая делит наибольшую окружность опорного зуба на две половины по 180° (рис. 33, а), кламмер не будет выполнять своей функции.

При использовании пальцевидных плеч как минимум три зоны прилегания, расположенные далеко друг от друга, должны охватывать больше половины окружности зуба. Этого достигают за счет малого соединителя для окклюзионной накладки, малого соединителя, контактирующего с направляющей плоскостью на дистальной проксимальной поверхности, и удерживающего пальцевидного плеча (рис. 33, б).

Кроме этого, при конструировании кламмеров необходимо придерживаться следующих принципов.

ОБРАТНОЕ ПЛЕЧО

Обратное плечо кламмера выполняет три функции.

КРУГОВОЕ ПЛЕЧО

Элементы литого кругового кламмера представлены на рис. 40. Круговой кламмер - оптимальный кламмер для частичных протезов с полной опорой на зубы вследствие своих удерживающих и стабилизирующих свойств (рис. 41). Пальцевидное плечо используют в том случае, когда упрощается доступ к удерживающему поднутрению или в эстетических целях. Круговые плечи начинаются на межевой линии или с окклюзионной стороны от нее. Затем конечной третью плеча они пересекают межевую линию и по мере того, как уменьшается их сужение и увеличивается гибкость, постепенно погружаются в удерживающие поднутрения.

Недостатки кругового плеча:

Фиксацию изменяют перемещением кончика кламмера в пришеечном направлении в угол пришеечной конвергенции или в окклюзионном направлении в меньшую зону поднутрения. Усиление или ослабление контакта кламмера с зубом увеличивает или уменьшает силы трения и не влияет на удерживающий потенциал кламмера. Таким образом, при использовании большинства литых кламмеров полноценная активация невозможна.

Адекватная подготовка полости рта позволяет свести к минимуму перечисленные недостатки и расположить точку начала плеча на достаточном расстоянии ниже окклюзионной поверхности, чтобы избежать неэстетичного вида и увеличения размеров зуба.

Основная форма кругового кламмера - сочетание щечного и язычного плеч, которые отходят от общего тела (рис. 42).

Существует несколько форм круговых кламмеров.

Кольцевой кламмер

Одна из форм кругового кламмера - кольцевой кламмер, который охватывает почти весь зуб по его окружности (рис. 43). Его используют в том случае, когда к проксимальному поднутрению невозможно подойти другим способом. Например, если к мезиоязычному поднутрению на нижнем опорном моляре нет прямого доступа из-за близости зоны окклюзионной накладки, а использование пальцевидного плеча невозможно из-за язычного наклона зуба, используют кольцевой кламмер, охватывающий зуб и обеспечивающий подход к поднутрению с дистальной стороны зуба.

Кламмер нежелательно использовать в виде кольца без дополнительной опоры, так как слишком длинное плечо кламмера не обеспечивает ни обратного действия, ни стабилизации.

Кольцевой кламмер следует использовать с опорной стойкой на не-удерживающей стороне и со вспомогательной окклюзионной накладкой на противоположном краевом гребне. Преимущество вспомогательной накладки в том, что дистально расположенная накладка препятствует дальнейшему движению мезиально наклоненного зуба. В любом случае опору следует рассматривать как малый соединитель, от которого отходит гибкое удерживающее плечо. При этом обратное действие обеспечивает жесткая часть кламмера, лежащая между опорной стойкой и основной окклюзионной накладкой (рис. 44). Допустимо изготовление кольцевого кламмера без опорной стойки, но обязательно с дистальной окклюзионной накладкой. В этом случае часть плеча между накладками делают утолщенной и усиливают соединение плеча с телом кламмера. На рис. 47 изображен кольцевой кламмер со щечной опорной стойкой, которая поддерживает кольцевой кламмер. Гибкое удерживающее плечо начинается возле дистальной окклюзионной накладки и занимает мезиоязычное поднутрение; опорная стойка служит вспомогательным малым соединителем. Допустимо изготовление кольцевого кламмера без опорной стойки, но обязательно с дистальной окклюзионной накладкой. В этом случае часть плеча между накладками делают утолщенной и усиливают соединение плеча с телом кламмера.

Рационально устанавливать кольцевые кламмеры на защищенные опорные зубы, так как они покрывают большую часть поверхности зуба. В боковых отделах зубного ряда можно не учитывать эстетический аспект.

Кольцевой кламмер можно устанавливать на опорный зуб, расположенный спереди включенного дефекта (рис. 45). В этом случае тело кламмера будет расположено на дистальной апроксимальной поверхности зуба, т.е. со стороны дефекта. Плечо кламмера будет идти медиально по оральной поверхности зуба, соединяться с дополнительной окклюзионной накладкой и переходить на вестибулярную поверхность, направляясь дистально. Такой кламмер эффективен, но покрывает слишком большую часть поверхности зуба и может быть неприемлем по эстетическим соображениям. Его применение оправдано, когда к дистально-щечному или дистально-язычному поднутрению невозможно подойти из зоны окклюзионной накладки и/или из-за наличия тканевых поднутрений расположить пальцевидное плечо.

Кламмер обратного действия

Кламмер обратного действия (back-action clasp) - модификация кольцевого кламмера со всеми его недостатками и без очевидных преимуществ (рис. 46).

Амбразурный кламмер

Амбразурный кламмер (перекидной кламмер Бонвиля) используют при изготовлении частичных протезов при дефектах II или III класса по классификации Кеннеди без дополнительных дефектов на противоположной стороне зубной дуги, способствующих креплению (рис. 47). Использование амбразурного кламмера возможно либо при наличии удерживающих участков на здоровых зубах, либо при наличии соответствующих замещений (реставраций). Оба удерживающих плеча могут быть расположены на щечной поверхности, а неудерживающие - на язычной. Однако фиксацию и обратное действие можно поменять местами либо на обоих зубах, либо на одном, в зависимости от формы зубов.

Между окклюзионными третями опорных зубов необходимо создать достаточный промежуток для размещения основной части амбразурного кламмера, не устраняя полностью контактную зону. Для такой конструкции кламмера характерен высокий процент поломок, вызванных неадекватным препарированием зубов на контактном участке.

Поскольку в этом случае задействуются уязвимые участки зубов, рекомендуют защищать их с помощью вкладок типа Inlay или коронок. Решение об использовании незащищенного опорного зуба принимают при планировании лечения. При этом следует учитывать возраст пациента, индекс кариеса и гигиену полости рта, а также приемлемость существующих контуров зубов и возможность их модификации. Препарирование смежных, контактирующих, не покрытых коронками опорных зубов под любой тип амбразурного кламмера с соответствующим межпроксимальным размером - сложный процесс, особенно если рядом расположены естественные зубы. Амбразурный кламмер должен всегда иметь две окклюзионные накладки, даже в том случае, когда можно установить надежные проксимальные плечи. Ложе для накладок продлевают в щечную и язычную стороны, чтобы обеспечить место под удерживающие и обратные плечи (рис. 48).

Препарирование под такой кламмер редко удается провести в пределах эмали, особенно если рядом с зубами, на которых будут установлены кламмеры, расположены естественные зубы.

Наличие двух окклюзионных накладок необходимо для избегания межпроксимального заклинивания протезом, которое может вызвать разделение опорных зубов, привести к задержке остатков пищи и смещению кламмера. Кроме обеспечения опоры, окклюзионные накладки служат также для отведения пищи от контактных участков. Именно поэтому при вероятности задержки пищи следует всегда применять окклюзионные накладки.

Амбразурные кламмеры должны иметь два удерживающих и два обратных плеча, которые противопоставлены друг другу либо двусторонне, либо диагонально.

Другие, менее распространенные модификации литого кругового кламмера - множественный кламмер, половинчатый кламмер и клам-мер обратного действия.

Множественный кламмер

Множественный кламмер (двойной кламмер Аккера) - это два противоположных круговых кламмера, которые соединяются между собой двумя кончиками обратных плеч (рис. 49).

Его обычно применяют в частичных протезах с опорой на зубы при необходимости дополнительной фиксации и стабилизации. Кламмер можно использовать для множественного крепления, когда частичный протез замещает половину зубного ряда, а также вместо амбразурного кламмера, если единственно доступные удерживающие участки граничат друг с другом. Недостаток этого кламмера в том, что для двух кламмеров необходимо два межзубных промежутка, а не один общий промежуток.

Такой кламмер целесообразно использовать на двух смежных одиночно стоящих зубах (премолярах). Кламмер будет обеспечивать опору и стабилизацию протеза, а также шинирование опорных зубов. В этом случае расположение тела кламмера не требует значительной подготовки апроксимальных поверхностей зубов.

Половинчатый кламмер

Половинчатый кламмер состоит из кругового удерживающего плеча и обратного плеча, расположенных на противоположных поверхностях зуба (рис. 50). Плечи пролегают от малых соединителей и используются с окклюзионной накладкой. Такие конструкции применяют в двусторонних протезах с базисами без дистальной опоры. В одностороннем частичном протезе конструкцию половинчатого кламмера можно применять для обеспечения двойной фиксации, в этом случае оба плеча будут удерживающими.

Шпилькообразный кламмер

Шпилькообразный кламмер (кламмер-шпилька, С-кламмер, закругленный кламмер, петлевой кламмер, кламмер «рыболовный крючок») применяют на опорных зубах в случае использования для ретенции места, расположенного ниже начала плеча кламмера, и если невозможно использовать пальцевидное удерживающее плечо (рис. 51).

Кламмер покрывает значительную часть поверхности зуба и может задерживать остатки пищи; его окклюзионное перекрытие может увеличивать функциональное давление на зуб, а его жесткость ограничена. Кламмер неблагоприятен для зубов с низкой клинической коронкой.

Шпилькообразный кламмер должен иметь изогнутые плечи (как в шпильке для волос), чтобы занять поднутрение ниже точки начала (см. рис. 51). Верхнюю часть плеча этого кламмера следует рассматривать как малый соединитель, от которого начинается суженная нижняя часть плеча. Таким образом, только нижняя часть плеча должна быть гибкой; если удерживающее плечо начинается за пределами изгиба, то лишь нижняя часть плеча должна перегибаться через межевую линию, занимая удерживающее поднутрение. Изгиб, соединяющий верхнюю и нижнюю части плеча кламмера, следует закруглить, чтобы предотвратить аккумуляцию нагрузки и перелом плеча в месте изгиба.

Представленные типы литых круговых кламмеров можно использовать вместе с пальцевидными плечами при условии, что их форма и локализация обеспечивают дифференциацию между фиксацией и обратным действием. При условии, что каждому удерживающему плечу противодействует жесткий обратный компонент, круговые и пальцевидные плечи кламмера можно делать либо гибкими (удерживающими), либо жесткими (обратными) в любой комбинации.

Рациональное изготовление кламмеров часто требует модификации коронки опорного зуба путем пришлифовывания или с помощью реставраций.В начале изменяют контуры коронки опорного зуба, на который не планируется изготовление реставраций, удовлетворяя требованиям направляющих плоскостей и локализации межевой линии. Затем препарируют коронку зуба под ту или иную реставрацию.

Кламмер Роуча (пальцевидный кламмер)

Термину «кламмер Роуча» часто предпочитают термин «пальцевидный кламмер». Особенность этой конструкции в том, что пальцевидное плечо кламмера отходит от каркаса протеза или металлического базиса и подходит к удерживающему поднутрению со стороны десны (рис. 52).

Пальцевидные плечи классифицируют на основе формы их удерживающих элементов. Различают плечи в форме букв Т, видоизмененной Т, I, U, C и Y. Форма ретенционной части плеча не очень важна при условии, что она механически и функционально эффективна, покрывает минимум поверхности зуба и эстетически приемлема.

Для адекватной кламмерной фиксации не всегда следует повторять полную форму Т или Y, так как удерживающей можно считать лишь часть плеча, расположенную в зоне поднутрения (рис. 53). Удерживающая часть плеча кламмера, расположенная на суправыпуклой поверхности, обеспечивает ограниченную стабилизацию и может быть убрана, за исключением ситуации, когда она необходима в качестве компонента конструкции кламмера для охвата опорного зуба более чем на 180°.

Если с целью фиксации пальцевидное плечо сделано гибким, то любая часть кламмера над межевой линией будет обеспечивать лишь ограниченную стабилизацию, так как она также является частью гибкого плеча. Таким образом, во многих случаях можно обойтись без части Т- или Y-образного плеча, расположенной на суправыпуклой поверхности, а удерживающий элемент пальцевидного кламмера конструируют в соответствии с биологическими и механическими требованиями.

Этот кламмер состоит из мезиоокклюзионной накладки и малого соединителя, расположенного в мезиоязычной части межзубного промежутка, но не контактирующего с соседним зубом (рис. 54, а). Дистальная направляющая плоскость, простирающаяся от краевого гребня к границе между средней и десневой третями опорного зуба, подготовлена для размещения на ней проксимальной пластинки (рис. 54, б). Щечно-язычную ширину направляющей плоскости определяют проксимальные размеры зуба (см. рис. 54, а, б). Проксимальная пластинка вместе с поддерживающим накладку малым соединителем обеспечивает стабилизирующее и обратное свойства кламмера. На узких или суженных опорных зубах (нижних первых премолярах) проксимальная пластинка должна быть как можно более узкой, но сохранять возможность препятствовать перемещению в язычную сторону (рис. 54, в). I-образное пальцевидное плечо должно лежать в десневой трети щечной или губной поверхности опорного зуба в поднутрении глубиной 0,25 мм (рис. 54, г), I-образное плечо должно сужаться по всей длине, с опорным зубом контактирует не более 2 мм окончания плеча. Горизонтальная часть плеча должна отстоять от десневого края как минимум на 4 мм или больше, если возможно.

Показания для применения пальцевидного плеча кламмера:

Пальцевидное плечо кламмера противопоказано при наличии глубокого пришеечного поднутрения или выраженного поднутрения на альвеолярном отростке, которое требует значительной изоляции. Если существуют выраженные зубные и тканевые поднутрения, пальцевидное плечо будет раздражать язык и щеки, а также задерживать остатки пищи. К другим факторам, препятствующим использованию пальцевидного кламмера, относят неглубокое преддверие и чрезмерный щечный или язычный наклон опорного зуба (рис. 55).

Существует несколько других типов пальцевидных кламмеров, один из которых инфравыпуклый кламмер. Он сконструирован так, что пальцевидное плечо либо направлено от границы базиса протеза как его отросток, либо крепится к краю пластмассового базиса (рис. 56). Литой базис, от которого отходит плечо кламмера, отделен от плеча либо надрезом, либо литьем с использованием разделяющей прокладки из матричного материала, которую потом удаляют кислотой. За счет этого пальцевидное плечо инфравыпуклого кламмера более гибкое, чем обычное пальцевидное плечо. Его можно сделать еще более гибким, применив гнутую проволоку, которую припаивают к металлическому базису или фиксируют в край пластмассового базиса.

Оральная поверхность инфравыпуклого кламмера может быть открытой (рис. 56, а) или покрыта металлической пластинкой (рис. 56, б). На каждый опорный зуб желательно устанавливать по две окклюзионные накладки.

Вестибулярная сторона инфравыпуклого кламмера также может быть разной конструкции: плечо кламмера может отходить от края металлического базиса (рис. 56, в) или крепиться к щечному краю пластмассового базиса (рис. 56, г).

Преимущества инфравыпуклого кламмера:

Пользователь такого протеза должен тщательно соблюдать гигиену полости рта для предотвращения накопления отложений на поверхностях зубов.

Комбинированный кламмер

Комбинированный кламмер состоит из гнутого удерживающего плеча (рис. 57, а) и литого обратного плеча (рис. 57, б). Удерживающее плечо либо присоединяют, либо припаивают к литому каркасу.

Комбинированный кламмер используют:

Гнутый кламмер может иметь меньший диаметр с меньшей вероятностью поломки, чем литой кламмер. Из-за круглой формы комбинированного кламмера свет от него отражается таким образом, что металл менее заметен, чем при использовании литого кламмера с широкими поверхностями.

Недостатки комбинированного кламмера:

Преимущества гнутого кламмера:

Пациента нужно научить пользоваться гнутыми кламмерами, чтобы избежать их деформации, объяснив, что для снятия частичного протеза ноготь всегда прикладывают не к гибкому концу плеча кламмера, а к точке его начала.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОНСТРУИРОВАНИЯ И УСТАНОВКИ КЛАММЕРА

Один из важнейших факторов, которые должен учитывать стоматолог при выборе кламмера, - контроль нагрузки, передаваемой на опорные зубы при оказании пациентом окклюзионного давления на искусственные зубы. Локализация и конструкция накладок, плеч кламмера и положение малых соединителей относительно направляющих плоскостей - это ключевые факторы контроля передачи нагрузки на опорные зубы. Ошибки в конструкции кламмера могут привести к неконтролируемой нагрузке на опорные зубы и поддерживающие их ткани.

Выбор конструкции кламмера должен быть основан на биологических и механических принципах. Стоматолог, несущий ответственность за результаты лечения, должен обосновать выбор конструкции кламме-ра для каждого опорного зуба в соответствии с этими принципами.

Большой соединитель - это компонент каркаса бюгельного протеза, который соединяет части протеза, расположенные на противоположных сторонах зубной дуги. К нему прямо или опосредованно присоединены все остальные части каркаса (рис. 58). Большой соединитель обеспечивает перекрестно-дуговую стабилизацию, противодействуя смещению, возникающему вследствие функциональных перегрузок.

Большой соединитель объединяет другие компоненты частичного протеза и обеспечивает их эффективность. Большой соединитель должен быть жестким, чтобы силы, действующие на любую часть протеза, могли эффективно распределяться на все опорные структуры. Жесткость большого соединителя предотвращает сгибание и смещение протеза, которые могут вызывать повреждение периодонта опорных зубов, повреждение опорных альвеолярных гребней или сдавливание подлежащих тканей.

При планировании больших соединителей необходимо придерживаться следующих правил.

Создание пространства под большим соединителем при его конструировании освобождает от необходимости в дальнейшем создавать пространство в протезе после повреждения слизистой оболочки.

Для нормального состояния полости рта и здоровья пациента большие соединители должны:

НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ БОЛЬШИЕ СОЕДИНИТЕЛИ

Главным фактором, влияющим на выбор дуги протеза нижней челюсти, следует считать пространство между язычным десневым краем и функциональной глубиной переднего отдела дна полости рта.

Различают шесть типов нижнечелюстных больших соединителей:

Язычная дуга

Основная форма нижнечелюстного большого соединителя - полугрушевидная, с наибольшей толщиной в области нижнего края, уменьшающегося кверху. Такой соединитель располагают над подвижными тканями, но как можно ниже относительно десневого края. В стандартной полугрушевидной форме выпускают как восковые, так и пластиковые заготовки язычной дуги.

Для обеспечения необходимой жесткости язычная дуга должна иметь ширину приблизительно 3-4 мм, и эта величина должна возрастать по мере удлинения дуги (рис. 60).

Верхняя граница дуги должна быть расположена на 3-4 мм ниже десневого края, а нижняя граница - находиться у переходной складки переднего отдела подъязычного пространства настолько глубоко, насколько позволят функциональные движения тканей дна полости рта и уздечка языка. Глубокое размещение язычной дуги предотвращает возникновение препятствий для языка, когда он находится в состоянии покоя, и ловушек для частиц пищи.

Таким образом, необходимое пространство для расположения дуги составляет 6-8 мм между слабо приподнятыми тканями дна полости рта и десневым краем (рис. 61).

Методы определения относительной глубины дна полости рта для расположения нижнего края нижнечелюстной язычной дуги.

Более надежным и клинически приемлемым считают первый метод.

Когда из-за недостаточной глубины дна полости рта невозможно разместить верхний край дуги на расстоянии не менее 3-4 мм ниже свободного десневого края, целесообразно применять модификацию язычной дуги - подъязычную дугу.

Подъязычная дуга

Форма подъязычной дуги соответствует форме язычной дуги, однако эту дугу размещают ниже и позади обычного местоположения язычной дуги над передним участком дна полости рта и параллельно ему. Подъязычную дугу сконструировали с целью заполнения всей функциональной глубины и ширины переднего отдела подъязычного пространства. Результатом стало значительное увеличение толщины и, следовательно, жесткости по сравнению с язычной дугой. Кроме того, высота подъязычной дуги меньше, чем у язычной, и это перемещает ее верхнюю границу дальше от десневого края. Именно поэтому подъязычную дугу можно использовать с требуемым расстоянием от десневого края даже при наличии рецессии десны. Однако при высоком прикреплении уздечки применять подъязычную дугу нельзя.

Использование подъязычной дуги может приводить к задержке пищевых остатков, особенно когда есть плотный контакт верхней границы дуги с мягкими тканями. Это явление можно уменьшить, создав незначительное пространство между подъязычной дугой и подлежащей слизистой оболочкой.

Подъязычная дуга должна быть расположена ниже десневого края на 3-4 мм. В случае мелкого подъязычного пространства дугу можно наклонить и поместить в пространство под языком (рис. 62).

Для расположения в подъязычном пространстве используют дуги специальной формы (рис. 63).

Создание подъязычной дуги требует точного функционального оттиска переднего отдела подъязычного пространства, поэтому в некоторых случаях приходится индивидуально моделировать дугу, соблюдая необходимые параметры для ее жесткости.

Противопоказания для применения язычной дуги:

Язычная пластинка

Язычную пластинку, или язычный литой базис, часто применяют, когда пространственные и анатомические ограничения препятствуют использованию язычной или подъязычной дуги. Если заполнить прямоугольное пространство, ограниченное язычной дугой, непрерывным кламмером и граничащими малыми соединителями, образуется язычная пластинка (см. рис. 59, д).

Язычную пластинку делают настолько тонкой, насколько это технически осуществимо, с контурами, повторяющими контуры зубов и межзубных промежутков.

Пациент должен минимально ощущать добавленный объем и измененные контуры. Верхний край пластинки должен повторять естественную кривизну надбугорковых поверхностей зубов и располагаться выше средней трети язычной поверхности, кроме случаев перекрытия межзубных промежутков до уровня контактных пунктов. Полугрушевидная форма нижнего края язычной пластинки обеспечивает ее наибольший объем и жесткость. Все десневые борозды и глубокие межзубные промежутки следует изолировать параллельно пути введения, чтобы избежать раздражения десен и возникновения любого заклинивающего эффекта между зубами. Как правило, рациональное изменение контуров язычных проксимальных поверхностей перекрывающихся передних зубов способствует лучшей адаптации язычной пластинки.

Язычная пластинка не выполняет роли непрямого фиксатора. Если необходима непрямая фиксация, следует использовать соответствующие накладки. Независимо от необходимости в непрямой фиксации язычная пластинка должна на каждом конце иметь накладку.

Показания к использованию язычной пластинки.

Кроме фронтального отдела, использование язычной пластинки возможно и в любом другом месте зубной дуги нижней челюсти (рис. 65). Когда для стабилизации оставшихся зубов или для горизонтальной стабилизации протеза используют вспомогательное шинирование, иногда остаются маленькие прямоугольные пространства (окошки). Реакция тканей на такие пространства будет более благоприятной, если они покрыты фартуком пластинки, а не остались открытыми. Как правило, фартук используют, чтобы избежать раздражения десен или застревания частиц пищи, а также чтобы покрыть участки с большим пространством, которые могут раздражать язык (рис. 66).

Иногда стоматолог сталкивается с клинической ситуацией, когда язычную пластинку нужно использовать в качестве большого соединителя, даже если между передними зубами существуют достаточно большие межзубные промежутки и пациент возражает против того, чтобы металл был в них виден. В таких случаях язычную пластинку конструируют таким образом, чтобы металл был незаметен в промежутках между передними зубами (рис. 67). Жесткость большого соединителя при этом почти не изменяется.

Многозвеньевой (непрерывный) кламмер и дентальная дуга

Когда в качестве большого соединителя выбрана язычная пластинка, но аксиальное выравнивание передних зубов вынуждает осуществить чрезмерную изоляцию межпроксимальных поднутрений, можно использовать многозвеньевой (непрерывный) кламмер (см. рис. 59, г). Многозвеньевой кламмер, расположенный на бугорках передних зубов или немного над ними, можно использовать либо в комбинации с язычной дугой, либо отдельно; в этом случае его называют дентальной дугой (рис. 68). Очертания дентальной дуги повторяют рельеф язычной поверхности коронок опорных зубов.

Наличие трем и диастем между сохранившимися нижними передними зубами ограничивает применение дентальной дуги. Данная конструкция не обеспечивает достаточную жесткость.

Вестибулярная дуга

Вестибулярная (губная, щечная) дуга - последнее средство при сильном язычном наклоне зубов или сильно выраженных нижнечелюстных валиках (торусах). Соединителя в форме вестибулярной дуги (см. рис. 59, е) следует по возможности избегать. Применение вестибулярной дуги ограничено ее высокой гибкостью в связи с большой протяженностью, недостатком объема и частым наличием вестибулярных ниш альвеолярного гребня.

По возможности нужно стараться провести подготовку полости рта для применения язычной дуги путем реконтурирования и изоляции.

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ БОЛЬШИЕ СОЕДИНИТЕЛИ

Используют шесть основных типов верхнечелюстных больших соединителей:

Для размещения большого соединителя относительно сохранившихся зубов и прилегающих десневых тканей необходима адекватная опора с помощью накладок на контактирующих с соединителем зубах. Соединитель располагают достаточно отстоящим от десневого края во избежание возможных нарушений кровоснабжения. Если части соединителя располагают в десневой зоне, ее необходимо изолировать восковой пластинкой для создания пространства. Все пересечения десен малыми соединителями должны быть резкими, под прямыми углами к большому соединителю с покрытием десен восковой пластинкой для создания пространства. Следует избегать острых, угловатых форм на какой бы то ни было части нёбного соединителя, а также необходимо сгладить все его края по направлению к тканям.

Одиночная нёбная дуга

Для дифференциации терминов «нёбная дуга» и «нёбная полоска» «дугой» принято обозначать нёбный соединитель шириной менее 8 мм. Одиночная нёбная дуга - наименее рациональный из всех верхнечелюстных соединителей, в последнее время ее используют все реже (рис. 69).

Для обеспечения эффективного функционирования одиночная нёбная дуга должна быть достаточно жесткой, чтобы обеспечивать опору и стабилизацию, и располагаться посередине между двумя половинами протеза. С точки зрения комфорта пациента из-за изменения контуров нёба это крайне нежелательно.

Решение использовать одиночную нёбную дугу необходимо принимать исходя из размеров участков опорного ложа протеза, которые соединяются между собой, и из того, будет ли расположенный между ними одиночный соединитель достаточно жестким, но не чрезмерно массивным.

Дугу располагают в области задней трети нёба или посередине. Дистальная граница нёбной дуги в области задней трети нёба должна быть на 4-5 мм ближе границы твердого и мягкого нёба (слепых отверстий). Дуга должна изгибаться назад в области 1.6 и 2.6 зубов в направлении нёбных отверстий. Поперечная дуга, расположенная посередине между 1.6-1.5 и 2.5-2.6 зубами должна быть шире дуги, расположенной в дистальной трети нёба, но тоньше, чтобы меньше мешать языку. При выраженном своде нёба дугу лучше размещать сзади в области меньшей кривизны нёба. Толщина дуги должна быть 0,8-1,5 мм, ширина - 4-6 мм, отстояние от слизистой оболочки - 0,5 мм.

Одиночная нёбная полоска

Двусторонние замещения с опорой на зубы, включая также замещения с короткими беззубыми промежутками, более эффективно соединять одиночной широкой нёбной полоской, особенно когда беззубые участки расположены сзади (рис. 70).

Во избежание рычагообразного действия большой нёбный соединитель в форме одиночной дуги или полоски нельзя использовать для соединения передних замещений с базисами без дистальной опоры.

U-образный нёбный соединитель (подковообразная дуга)

Название этой дуги точно отражает ее форму (рис. 71). Как с точки зрения пациента, так и с точки зрения механики, U-образный нёбный соединитель наименее желателен. Необходимость в использовании U-образного нёбного соединителя может возникнуть при наличии не подлежащего удалению нёбного торуса, в случаях восстановления нескольких фронтальных зубов или при наличии у пациентов непереносимости дистального расположения верхнечелюстной дуги (вследствие повышенного рвотного рефлекса). Однако в большинстве случаев более эффективными будут другие конструкции.

Основные недостатки подковообразной дуги:

Чем шире U-образный большой соединитель, тем больше он напоминает нёбный соединитель в форме пластинки и приобретает его преимущества. С другой стороны, при использовании узкой U-образной конструкции обычно отсутствует необходимая жесткость. Жесткость U-образного соединителя можно увеличить, обеспечив множественную опору со стороны зубов посредством накладок. Несмотря на это, распространенная ошибка в конструировании U-образного соединителя - его близость или фактический контакт с десневыми краями. Большинство U-образных соединителей вызывает раздражение десен и повреждение тканей пародонта, смежных с сохранившимися зубами.

Комбинация передней и задней нёбных дуг (кольцевидная дуга)

Структурно этому сочетанию больших соединителей свойственны многие из недостатков, характерных для одиночной нёбной дуги (рис. 72). Чтобы обеспечивать достаточную жесткость, необходимую опору и стабильность, эти соединители должны быть слишком массивны и могут препятствовать функционированию языка. Использование этой конструкции возможно при наличии адекватной опоры на зубы и надежной опоры на мягкие ткани в протяженном включенном дефекте зубного ряда. Кольцевидную дугу можно также использовать при наличии выраженного нёбного валика (торуса), который нельзя перекрыть базисом или дугой. При этом задняя дуга располагается дистальнее нёбного торуса.

Комбинация передней и задней нёбных полосок

По своему строению это жесткий нёбный большой соединитель. Комбинацию передней и задней нёбных полосок можно использовать почти в любой конструкции частичного протеза на верхней челюсти (рис. 73). Передняя часть соединителя - это плоская полоска, расположенная как можно более кзади во избежание перекрывания нёбных складок и создания препятствий для языка. Передний край этой полоски должен находиться непосредственно позади гребня складки или в желобке между двумя складками. Задняя полоска тонкая, шириной как минимум 8 мм. Она должна располагаться под прямым углом к срединной линии, а не диагонально. Задние нёбные соединители размещают максимально сзади, чтобы не создавать помех для языка, их нельзя помещать на подвижные ткани. Соединители располагают на твердом нёбе впереди границы твердого и мягкого нёба. Единственное условие, препятствующее их использованию, - наличие не подлежащего удалению верхнечелюстного торуса, который простирается назад к мягкому нёбу. В таком случае можно использовать широкий U-образный большой соединитель.

Прочность комбинации передней и задней нёбных полосок основана на том, что эти полоски с двух сторон соединяются между собой продольными соединителями, формируя квадратную или прямоугольную рамку. Каждый компонент укрепляет остальные, препятствуя возможным деформациям.

Передний соединитель можно использовать как опору для замещения фронтальных зубов (см. рис. 73, б). Конструкцию, включающую комбинации передней и задней полосок, можно использовать в любом классе частично беззубых челюстей по Кеннеди. Преимущественно ее используют для II и IV классов, тогда как при дефектах III класса чаще применяют одиночную широкую нёбную полоску.

Как передняя и задняя нёбные дуги и полоски, так и передний и задний края нёбной пластинки должны пересекать срединную линию под прямым углом, а не по диагонали. Будучи билатеральным органом, язык воспринимает симметрично расположенные компоненты намного лучше, чем асимметричные.

Общие принципы конструирования и установки металлической пластинки:

Нёбная пластинка (нёбный пластиночный литой базис)

Из-за отсутствия более точной терминологии термины «нёбная пластинка» и «нёбный пластиночный литой базис» используют для обозначения любого тонкого широкого рельефного элемента, покрывающего нёбо, применяемого в качестве верхнечелюстного большого соединителя, занимающего половину или большую часть твердого нёба (рис. 74).

Металлический большой нёбный соединитель:

При моделировании нёбной пластинки необходимо предусмотреть участок уплотненного прилегания заднего края протеза.

Если последний оставшийся опорный зуб на любой стороне зубной дуги I класса - клык или премоляр, рекомендуют использовать полное покрытие нёба, особенно если остаточный альвеолярный гребень подвергся чрезмерной вертикальной резорбции. Полного покрытия нёба можно достичь двумя способами:

КОНСТРУИРОВАНИЕ И УСТАНОВКА БОЛЬШИХ СОЕДИНИТЕЛЕЙ

Общие принципы конструирования и установки больших соединителей.

Нижнечелюстная язычная дуга

Показания к применению. Язычную дугу используют в нижнечелюстных бюгельных протезах, когда между слегка приподнятой альвеоло-язычной бороздой и язычно-десневыми тканями существует соответствующее пространство (8 мм).

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Моделирование воском:

Ограничители пластмассового базиса: стыковое соединение с малым соединителем для фиксации базиса протеза.

Нижнечелюстная язычная пластинка

Показания к применению:

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Моделирование воском:

Ограничители пластмассового базиса: стыковое соединение с малым соединителем для фиксации базиса протеза.

Нижнечелюстная подъязычная дуга

Показания к применению:

Противопоказания к применению:

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Моделирование воском:

Ограничители пластмассового базиса: стыковое соединение с малым соединителем для фиксации базиса протеза.

Нижнечелюстная язычная дуга с непрерывным (многозвеньевым) кламмером

Показания к применению:

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Моделирование воском:

Ограничители пластмассового базиса: стыковое соединение с малым соединителем для фиксации базиса протеза.

Многозвеньевой (непрерывный) кламмер, или дентальная дуга

Показания к применению: при дефиците пространства, препятствующего созданию язычной дуги; по сути одновременно является язычной дугой и непрерывным кламмером.

Противопоказания:

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели: за исключением изолирования межзубных промежутков параллельно пути введения протеза создание пространства в многозвеньевом кламмере не требуется.

Моделирование воском: заготовка многозвеньевой дуги, сформированная путем поочередного наслоения двух полосок (шириной 3 мм) листового воска над бугорками и в межзубных промежутках.

Ограничители пластмассового базиса: стыковое соединение с малым соединителем для фиксации базиса протеза.

Нижнечелюстная вестибулярная (губная или щечная) дуга

Показания к применению:

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Моделирование воском:

Граничные линии: стыковое соединение с малым соединителем для фиксации базиса протеза.

Нёбный большой соединитель в виде одиночной полоски

Показания к применению: дефекты зубного ряда III класса 1-го подкласса по Кеннеди с пародонтальной опорой протеза.

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Гравирование: по переднему и заднему краю нёбной полоски.

Моделирование воском: наслоение гладкой и рельефной восковых пластинок в зависимости от ширины зубной дуги толщиной 0,35-0,5 мм.

Ограничители пластмассового базиса:

Большой соединитель в виде передней и задней нёбных полосок

Показания к применению:

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Гравирование: по переднему и заднему краю передней и преимущественно задней полосок нёбного соединителя.

Моделирование воском: наслоение гладкой и рельефной восковых пластинок общей толщиной 0,35 мм, в заднем отделе - до 0,5 мм.

Ограничители пластмассового базиса: аналогично одиночному широкому нёбному большому соединителю.

Одиночный широкий нёбный большой соединитель

Показания к применению:

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Гравирование: по переднему и заднему краю нёбного соединителя. Моделирование воском: наслоение гладкой и рельефной восковых пластинок общей толщиной 0,35 мм.

Ограничители пластмассового базиса:

Большой соединитель, полностью покрывающий нёбо

Показания к применению:

Характеристика и размещение:

Изолирование и создание пространства на рабочей модели:

Гравирование: по задней границе.

Моделирование воском:

Ограничители пластмассового базиса: аналогично одиночному широкому нёбному большому соединителю.

U-образный нёбный большой соединитель

Этот соединитель используют лишь в случаях, когда не подлежащие удалению нёбные торусы простираются к задней границе твердого нёба.

U-образный нёбный большой соединитель - наименее выгодная конструкция из всех нёбных больших соединителей, так как он не имеет той жесткости, которая присуща другим видам соединителей. Каждую его часть, простирающуюся кпереди от основных окклюзионных накладок, необходимо поддерживать непрямыми фиксаторами. Передний участок этого вида соединителей должен отстоять от десневого края зубов как минимум на 6 мм. Если по какой-то причине передний край контактирует с оставшимися зубами, соединитель также необходимо поддерживать накладками, расположенными в соответственно подготовленных ложах. Он никогда, даже временно, не может поддерживаться наклонными язычными поверхностями передних зубов.

Моделирование воском: ограничители базиса такие же, как и для полных нёбных отливок или аналогичных больших соединителей.

Малые соединители - это элементы, служащие соединительным звеном между большим соединителем и другими элементами бюгель-ного протеза (кламмерами, непрямыми фиксаторами, окклюзионными накладками). Малые соединители - компоненты, с помощью которых крепят пластмассовые базисы протеза.

ФУНКЦИИ

Кроме соединения частей протеза, малые соединители выполняют и две другие функции, диаметрально противоположные по своему назначению.

ФОРМА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Так же как и большой соединитель, малый соединитель должен быть достаточно объемным для обеспечения жесткости; в противном случае передача функциональной нагрузки на опорные зубы и ткани не будет эффективной. В то же время размеры малого соединителя должны быть минимальными, чтобы не создавать неудобства.

Малый соединитель, контактирующий с аксиальной поверхностью опорного зуба, следует располагать не на выпуклой поверхности, а в межзубном промежутке, где он наименее ощутим для языка. Он должен соответствовать форме межзубного промежутка, отходя вертикально от большого соединителя. Соединитель должен иметь наибольшую толщину возле оральной поверхности и сужаться по направлению зоны контакта. Наиболее глубокую часть межзубного промежутка изолируют, чтобы не возникали препятствия при наложении и снятии протеза, а также во избежание любого заклинивающего действия на контактирующие зубы.

В 1993 г. Д.Р. Рэдфорд (D.R. Radford) предложил модификацию стандартного малого соединителя частичного съемного протеза, ограничив применение этой разновидности малого соединителя лишь зубным рядом верхней челюсти. Он предложил расположить малый соединитель в центре нёбной поверхности опорного зуба верхней челюсти (рис. 77), что позволило уменьшить площадь покрытия десневых тканей, облегчить наложение и снятие частичного протеза, а также улучшить стабильность против действия горизонтальных и вращательных сил.

Предложенная конструкция может достигать язычного пространства и создавать более ощутимые границы, а также увеличивать пространство между соединителем и опорным зубом, в котором может задерживаться пища. При тщательном планировании формы и функций предложенный вариант может стать приемлемой альтернативой стандартному малому соединителю.

Если малый соединитель контактирует с зубными поверхностями с любой стороны межзубного промежутка, в котором он расположен, его следует сузить в направлении зуба, чтобы язык контактировал с гладкой поверхностью. Нужно избегать острых углов и образования промежутков, в которых может задерживаться пища. Малый соединитель контактирует с направляющей плоскостью опорных зубов как связывающая часть конструкции прямого фиксатора или как отдельный элемент. Ширина малых соединителей, контактирующих с направляющей плоскостью, приблизительно равна половине расстояния между вершинами щечных и язычных бугров опорного зуба. Они простираются к десневому краю, соприкасаясь с участком опорного зуба от краевого гребня к 2/3 длины коронки зуба. При осмотре сверху они имеют треугольную форму, вершина треугольника расположена со щечной стороны, а основание треугольника - с оральной. С помощью такой формы малого соединителя создается меньше препятствий при установке искусственных зубов.

Малые соединители также могут служить для присоединения пластмассового базиса протеза. В этом случае малые соединители конструируют таким образом, чтобы они полностью погружались в базис.

Нижнечелюстные малые и большие соединители должны соединяться посредством прочного стыкового соединения, которое не должно быть слишком массивным (рис. 78). Для обеспечения оптимального и прочного механического соединения между пластмассовым базисом протеза и большим соединителем углы, образуемые соединением, не должны превышать 90°.

Преимущество отдается конструкции в форме открытой решетки или лестницы, которые обычно изготавливают из восковых или пластиковых заготовок. Малый соединитель для нижнечелюстного базиса без дистальной опоры должен простираться кзади примерно на 2/3 длины беззубого альвеолярного гребня и иметь фиксирующие элементы как на оральной, так и на щечной поверхностях.Такая локализация не только увеличивает прочность базиса протеза, но и сводит к минимуму искажение в затвердевающем базисе, которое происходит в результате внутренних деформаций, возникающих в процессе его полимеризации. Малый соединитель должен быть тщательно спроектирован так, чтобы он не мешал постановке искусственных зубов.

Малый соединитель для верхнечелюстных базисов протеза без дистальной опоры на зубы должен простираться на всю длину остаточного альвеолярного гребня и иметь форму лестницы с дополнительными ретенционными петлями (рис. 79).

ОГРАНИЧИТЕЛИ ПРОСЕДАНИЯ КАРКАСА

Ограничители проседания каркаса - это составные части малых соединителей, предназначенных для фиксации пластмассовых базисов. Они обеспечивают стабильность каркаса на этапах его перенесения и обработки. Они особенно полезны для предотвращения деформации каркаса при нанесении и обработке акриловой пластмассы в случае концевого дефекта. Ограничители проседания каркаса стабилизируют щечные и язычные скаты остаточного альвеолярного гребня (рис. 80).

Еще один компонент малого соединителя, предназначенный для фиксации пластмассового базиса протеза, сходен с ограничителем проседания каркаса, но служит иной цели. Он расположен дисталь-но относительно концевого опорного зуба и является продолжением контактирующего с направляющей плоскостью малого соединителя. Он предназначен для создания окончательных разграничительных уступов для пластмассы базиса после обработки (рис. 81).

ОГРАНИЧИТЕЛИ ПЛАСТМАССОВОГО БАЗИСА

Ограничитель пластмассового базиса на большом соединителе должен иметь форму углового уступа, не превышающего 90°. Расположение ограничителей зависит от варианта крепления пластмассы к нёбным соединителям (рис. 82).

Медиальное расположение ограничителя пластмассового базиса зависит от латеральной протяженности большого нёбного соединителя. Если ограничитель расположен слишком медиально, естественные контуры нёба будут изменены из-за толщины уступа и акриловой пластмассы, которая служит опорой для искусственных зубов (рис. 83). Место перехода большого и малого соединителя на нёбных ограничителях пластмассового базиса должно быть на расстоянии 2 мм медиально от воображаемой линии соединения нёбных поверхностей отсутствующих боковых зубов.

С другой стороны, если ограничители пластмассового базиса размещены слишком буккально, придание естественных контуров акриловой пластмассе на язычной поверхности искусственных зубов затруднено. При размещении ограничителей на месте соединения большого и малого соединителей следует основываться на восстановлении естественной формы нёба, принимая во внимание локализацию замещаемых зубов.

Следует уделить внимание также соединению малых соединителей с плечами пальцевидного прямого фиксатора под углом 90°, которое должно соответствовать принципам формы базиса и длины кламме-ра (рис. 84). Если отсутствует ограничитель пластмассового базиса на месте перехода плеча фиксатора и малого соединителя базиса, сгибание плеча фиксатора может привести к образованию на пластмассовом базисе протеза напряжений, вызывающих отслоение краев пластмассы и ухудшение гигиенического состояния.

Базис протеза служит опорой для искусственных зубов и обеспечивает перенесение окклюзионного давления на опорные структуры полости рта (рис. 85).

Основное предназначение базиса связано с функцией жевания. Кроме того, он может улучшать эстетичный вид протеза, особенно если использовать приемы тонирования и воссоздания естественных контуров десны. Большинство методов воссоздания естественного внешнего вида базисов полных протезов можно применять и к базисам частичных протезов.

Еще одна функция базиса - воздействие на подлежащие ткани остаточного альвеолярного гребня. Из-за физиологической подвижности опорных зубов некоторое вертикальное движение характерно для всех базисов, в том числе и для тех, которые полностью опираются на зубы. Ткани полости рта, подвергающиеся действию функциональных нагрузок в пределах их физиологической толерантности, сохраняют свою форму и тонус лучше по сравнению с перегруженными. Термин «атрофия вследствие перегрузки» применим как к тканям пародонта, так и к тканям остаточного альвеолярного гребня.

БАЗИС ЧАСТИЧНОГО ПРОТЕЗА С ОПОРОЙ НА ЗУБЫ

В протезе с опорой на зубы базис - промежуточное звено между двумя опорными зубами, на котором крепятся искусственные зубы. При этом окклюзионное давление передается через накладки непосредственно на опорные зубы. Базис протеза и искусственные зубы препятствуют горизонтальному перемещению опорных зубов и вертикальному перемещению зубов противоположного зубного ряда.

Когда замещают только жевательные зубы, внешний вид базиса имеет второстепенное значение. Однако в случае замещения передних зубов вопрос эстетичности превалирует. Базис частичного протеза с опорой на зубы, замещающий передние зубы, должен выполнять следующие функции:

БАЗИС ЧАСТИЧНОГО ПРОТЕЗА БЕЗ ДИСТАЛЬНОЙ ОПОРЫ

В частичном протезе в участках концевых дефектов базисы протеза должны способствовать созданию опоры протеза. Базис протеза, лежащий вблизи дистальных опорных зубов, поддерживают главным образом окклюзионные накладки на этих зубах. Однако чем больше протяженность беззубого участка, тем более важной становится опора, создаваемая подлежащими тканями альвеолярного гребня. Максимальной опоры со стороны остаточного альвеолярного гребня можно добиться, используя широкие точные базисы, которые равномерно распределяют окклюзионное давление по всему участку, доступному для создания такой опоры. Границы пространства, доступного для базиса протеза, определяются тканями полости рта, окружающими это пространство, и их перемещением в процессе функционирования.

Для создания максимальной опоры базиса протеза необходимо учитывать ограничивающие анатомические структуры, гистологию участков протезного ложа, точность оттиска и точность изготовления базиса протеза (рис. 86).

Для создания максимальной опоры применяют «принцип снегоступов»: широкое покрытие обеспечивает наилучшую опору с наименьшей нагрузкой на единицу площади. При конструировании и изготовлении базиса частичного протеза без дистальной опоры первостепенное значение имеет обеспечение опоры. Необходимо также учитывать эстетичность вида, стимуляцию подлежащих тканей и возможность обеспечения гигиены полости рта.

Кроме различий в функциональном назначении, базисы протезов отличаются материалом, из которого они изготовлены. При выборе базисного материала необходимо учитывать возможность перебазировки, которая необходима в ряде клинических случаев.

Перебазировка необходима, когда под базисом протеза ткани претерпели изменения, ухудшающие функциональное состояние, внешний вид и способствующие накоплению остатков пищи.

Первичную фиксацию частичного съемного протеза осуществляют механически - посредством фиксирующих элементов, установленных на опорные зубы. Вторичную фиксацию создает тесный контакт базисов и больших верхнечелюстных соединителей с подлежащими тканями. Вторичная фиксация сходна с фиксацией полных протезов и пропорциональна точности снятия оттиска, точности припасовки базисов и общей площади контакта.

Вторичная фиксация базисов протеза - результат действия следующих сил:

Базисы протезов конструируют и изготавливают таким образом, чтобы они максимально способствовали фиксации частичного протеза.

Прилегающая поверхность базиса может быть выполнена из акриловой пластмассы или металла.

ПЛАСТМАССОВЫЕ БАЗИСЫ

Преимущество базиса из акриловой пластмассы в том, что его легко можно дополнить или изменить. Его рекомендуют использовать в случае, если ожидается дальнейшая резорбция альвеолярного гребня. Обычно это необходимо при использовании съемных протезов, замещающих концевые дефекты зубного ряда.

Базис из акриловой пластмассы соединяют с ретенционной сеткой металлического каркаса. Ретенционные сетки конструируют, учитывая необходимость зазора между каркасом и подлежащими тканями остаточного альвеолярного гребня. С целью создания соответствующего пространства на участке альвеолярного гребня огнеупорной модели, на которой формируют шаблон для фиксирующего каркаса, на участки протезного ложа рабочей модели наносят слой воска (рис. 87). Таким образом, после литья часть фиксирующего каркаса, к которому будет крепиться пластмассовый базис, будет в достаточной мере отстоять от поверхности тканей, благодаря чему станет возможным затекание пластмассы под поверхность каркаса.

Фиксирующий каркас для базиса должен быть погружен в базисный материал с достаточной толщиной пластмассы (до 1,5 мм), чтобы создать возможность корригирования, если возникнет необходимость при припасовке или перебазировке протеза. Фиксирующий каркас для пластмассового базиса должен быть сконструирован так, чтобы не было препятствий для правильной постановки и размещения искусственных зубов.

Конструирование фиксирующего каркаса для базисов с установкой элементов на щечную и язычную стороны остаточного альвеолярного гребня не только упрочняет пластмассовый базис, но и сводит к минимуму деформацию базиса, вызванную высвобождением внутренних напряжений в пластмассовом базисе при использовании или хранении протеза (рис. 88).

МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ БАЗИСЫ

Металлический базис составляет неотъемлемую часть литого металлического каркаса и плотно прилегает к мягким тканям, служащим опорой. Его использование оставляет больше пространства для искусственных зубов, что улучшает внешний вид, особенно в переднем отделе. Искусственные зубы и прилегающую искусственную десну крепят к металлическому базису с помощью ретенционных механических приспособлений, являющихся частью каркаса (рис. 89).

Основной недостаток металлического базиса в том, что он сложно поддается перебазировке. Тем не менее стимуляция, которую он оказывает на подлежащие ткани, настолько благоприятна, что предотвращает некоторую альвеолярную атрофию, которая при других обстоятельствах происходит под пластмассовым базисом, то есть металлический базис сохраняет функциональное состояние подлежащих тканей.

Литые металлические базисы, изготовленные из сплавов золота, хрома или титана, не только более точно отлиты, чем зубопротезные пластмассы, но и могут сохранять стабильную форму в полости рта.

Благодаря своей точности металлический базис обеспечивает плотность контакта, которая в значительной мере способствует фиксации протеза. Создаваемая литым базисом фиксация, которую иногда называют межфазным поверхностным натяжением, пропорциональна задействованной площади. При использовании пластмассовых базисов такая плотность контакта невозможна.

Литой базис обладает стойкостью к разрушению под действием чистящих средств и хорошо сохраняет свою форму. Металлические базисы, особенно из более твердых хромовых сплавов, выдерживают многократную чистку без существенных изменений точности поверхности.

Металлический базис более гигиеничен, чем пластмассовый. Из-за большей плотности металлического базиса по сравнению с пластмассовым, а также некоторого бактериостатического эффекта вследствие ионизации и оксидации металла гигиеническое состояние этого базиса лучше, что способствует сохранению здоровых тканей полости рта. Для пластмассовых базисов характерно накопление слизистых отложений с частицами пищи, а также отложение зубного камня. Несмотря на то что зубной камень, который необходимо периодически удалять, может откладываться и на литом металлическом базисе, другие отложения на нем не накапливаются.

Базис без дистальной опоры отличается от базиса с опорой на зубы по нескольким аспектам, в частности он должен быть изготовлен из материала, который при необходимости поддается перебазировке с целью восстановления опоры на ткани протезного ложа. Именно поэтому в качестве материала для базисов используют акриловые пластмассы, поддающиеся перебазировке.

Базисы без дистальной опоры со временем теряют свою опору вследствие изменения формы остаточного альвеолярного гребня. Первое время эти изменения могут быть незаметны для пациента, однако выявить их признаки все же можно. Во время профилактического осмотра врач может сделать контрольный оттиск имеющимся протезом. Внутреннюю поверхность пластмассовых базисов покрывают жидкотекучим оттискным материалом и вводят в полость рта, располагая окклюзионные накладки в их ложах и удерживая их в этом положении. Нельзя касаться в это время самих базисов или просить пациента сомкнуть зубы. Слой оттискного материала покажет степень произошедшей атрофии и необходимость проведения перебазировки.

Если пациент игнорирует приглашения на профилактические осмотры, через некоторое время он может предъявить жалобы на дискомфорт при использовании уже привычного и удобного протеза.

Если базис без дистальной опоры первоначально изготовлен с учетом опорной функции остаточного альвеолярного гребня, вращение вокруг линии опоры поначалу не будет заметным. После первого наложения протеза не должно происходить переднезаднее ротационное движение, когда на непрямой фиксатор и дистальный конец базиса или базисов без дистальной опоры попеременно надавливают пальцем. После изменения формы альвеолярного гребня, которое приводит к некоторой потере опоры, вокруг линии опоры при попеременном надавливании пальцем на протез происходит его вращение. Это свидетельствует об изменении формы и величины опорного альвеолярного гребня, которое следует компенсировать перебазировкой.

В ряде случаев возможна потеря окклюзионного контакта. Если потерян окклюзионный контакт и возникает вращение вокруг линии опоры, необходима перебазировка. С другой стороны, если окклюзи-онный контакт потерян, но вращение протеза не происходит и стабильность базиса во всех других отношениях удовлетворительна, вместо перебазировки целесообразно провести восстановление окклюзии.

При планировании конструкции протеза с опорой на пародонт и десну или только на десну необходима оценка нагрузки на слизистую оболочку седловидной части протеза. Для предупреждения атрофии альвеолярной кости после обследования десны и ложа протеза определяют допустимое давление седловидной части протеза. Обычно рекомендуют ставить зубы на протяжении 2/3 длины базиса протеза без дистальной опоры. Когда замещения требуют зубы 6 и 7, допустимо восстанавливать только один 6 зуб. Чрезмерная нагрузка на зуб и десну может вызвать ситуацию, представленную на рис. 90.

Если альвеолярные гребни и нёбо полностью или частично принимают жевательную нагрузку, то лучше изготовить соединительный элемент в виде поперечной или полной пластинки. Увеличение поверхности пластинки обеспечивает более благоприятное распределение жевательной нагрузки. При изготовлении протеза на верхнюю челюсть с замещением моляров пластинку располагают ближе к линии А (задние края горизонтальных пластинок нёбной кости, контурирующиеся при произнесении звука «а» и служащие границей между мягким и твердым нёбом и ориентиром для прохождения дистальной границы базиса съемного протеза). В результате жевательная нагрузка распределяется оптимальным способом.

При замещении зубов нижней челюсти пластмассовый базис должен перекрывать ретромолярный треугольник или располагаться как можно ближе к нему для увеличения площади опорной поверхности.

Процесс заживления после удаления зубов или иных хирургических вмешательств вызывает атрофию челюстной кости, поэтому седловидную часть протеза оформляют так, чтобы иметь возможность перебазировки опорной зоны и, следовательно, обеспечить высокую эффективность лечения. Чрезмерная нагрузка на опорный зуб с вовлечением слизистой оболочки десны может вызвать ситуацию, представленную на рис. 91: активное плечо кламмера выдвигает зуб из альвеолы, возникает прогрессирующая атрофия альвеолярного отростка, травмирующая нагрузка протеза препятствует нормальной функции, протез смещается. Аномальная нагрузка, обусловленная неверным выбором конструкции опорных элементов, базиса протеза и количества искусственных зубов, - причина преждевременной утраты опорного премоляра.

Для обеспечения равномерного распределения нагрузки на челюсть необходимо учитывать размеры окклюзионной поверхности искусственных зубов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Существует два разных типа частичных съемных протезов в зависимости от топографии дефектов и связанного с этим способа передачи жевательной нагрузки. Основные различия в способе создания опоры существуют между частичными протезами I и II классов с одной стороны и частичными протезами III класса - с другой.

РАЗЛИЧИЯ В ОПОРЕ

Частичный протез без дистальной опоры опирается в основном на остаточный альвеолярный гребень, покрытый волокнистой соединительной тканью. На величину опоры и ее стабильность в значительной мере влияют длина и форма остаточного альвеолярного гребня.

СНЯТИЕ ОТТИСКА

Ни один оттискной материал не удовлетворяет полностью всем требованиям. Отображение лишь анатомической формы, как зубов, так и опорных тканей, приведет к созданию неадекватной опоры для базиса частичного протеза без дистальной опоры.

Еще одно различие между двумя основными типами частичных протезов заключается в особенностях их прямой фиксации.

Частичный протез с опорой на зубы, который полностью поддерживается опорными зубами, фиксируют и стабилизируют с помощью кламмеров на каждом зубе, ограничивающем каждый беззубый промежуток. Единственное требование к таким кламмерам - они должны в достаточной мере сгибаться при введении и выведении протеза с тем, чтобы при входе в поднутрение и выходе из него перейти через межевую линию зубов.

Для этой цели, как правило, используют литые удерживающие плечи кламмера. Они могут быть либо круговыми, начинаясь от тела кламмера и подходя к поднутрению с окклюзионной стороны, либо пальцевидными, начинаясь от базиса протеза и подходя к поднутрению со стороны десен. Каждый из этих двух видов литых кламмеров имеет свои преимущества и недостатки.

Кроме противодействия вертикальному смещению, прямой фиксатор, смежный с базисом без дистальной опоры, должен выполнять еще одну функцию. Из-за недостаточной опоры на зубы дистально базис протеза при функционировании будет перемещаться в сторону тканей, и это перемещение будет пропорционально качеству опорных тканей, точности базиса протеза и общей величине окклюзионной нагрузки. Из-за такого перемещения те элементы кругового кламмера, которые лежат в мезиальной зоне поднутрения, должны сгибаться настолько, чтобы нивелировать нагрузки, которые в противном случае будут передаваться прямо на опорный зуб как рычаговые силы. С другой стороны, пальцевидный фиксатор, который должен использовать дистальное поднутрение, заходит в поднутрение более глубоко и может передавать на опорный зуб не такую большую нагрузку.

Вследствие своего строения литой круговой кламмер не может эффективно нивелировать эту нагрузку по двум причинам. Во-первых, сам материал имеет лишь ограниченную гибкость. Единственными факторами, которые поддаются изменению, являются форма поперечного сечения, длина и диаметр каждого компонента. Во-вторых, и это более важно, литой круговой кламмер должен обязательно иметь полукруглую форму. Поскольку боковое сгибание можно не учитывать, кламмер может сгибаться только в одном направлении, и, следовательно, он ограничен в своей способности рассеивать крутящие нагрузки. В связи с этим некоторый вращающий момент будет неизбежно передаваться на опорный зуб и усиливаться длиной плеча рычага.

По этой причине в конструкцию часто вводят дробители нагрузки частичного протеза, а также литое плечо заменяют на гнутое проволочное удерживающее плечо. Удерживающее плечо кламмера из гнутой проволоки может сгибаться во всех направлениях легче, чем литое полукруглое плечо. Следовательно, оно может более эффективно нивелировать нагрузки, которые в противном случае передавались бы на опорный зуб.

Тем не менее из гнутого металла следует делать только удерживающее плечо кругового кламмера. Обратное действие и стабилизацию против бокового движения обеспечивают с помощью жестких литых элементов, которые формируют остальную часть кламмера. Такой кламмер называют комбинированным, так как он состоит из литого и гнутого элементов, формирующих единый прямой фиксатор. Его часто устанавливают на концевой опорный зуб в частичном протезе без дистальной опоры. Всегда следует помнить, что на гибкость плеч кламмера влияют факторы длины и материала. Короткое гнутое проволочное плечо может быть деструктивным элементом, так как оно более жесткое, чем длинное гнутое проволочное плечо. Комбинированный кламмер, кроме повышенной гибкости по сравнению с литым круговым кламмером, имеет ряд других преимуществ: адаптивность, минимальный контакт с зубом и эстетичный вид, благодаря которым его рекомендуют иногда использовать в конструкциях с опорой на зубы.

Величина нагрузки, которая передается на опорный беззубый альвеолярный гребень (гребни) и опорные зубы, будет зависеть:

На функционирование кламмерной системы влияют следующие факторы: локализация накладки, конструкция малого соединителя, локализация удерживающего плеча. Чем больше площадь контакта каждого малого соединителя с его направляющей плоскостью, тем более горизонтально распределяется нагрузка (рис. 92.

Возможность зубов выполнять опорную функцию зависит от состояния пародонта этих зубов, жесткости каркаса протеза и конструкции окклюзионных накладок. Оценку опорных зубов проводят по результатам клинических и рентгенографических исследований. В ряде случаев целесообразно шинирование посредством каркаса бюгельного протеза либо изготовлением несъемных конструкций или адгезионных шин.

Выбрав опорные зубы, стоматолог должен подготовить их для правильного расположения элементов протеза, то есть создать ложа для окклюзионных накладок. Ложа можно создавать в здоровой эмали зуба или в реставрациях, покрывающих зуб или часть зуба. Материал реставраций должен выдерживать функциональные нагрузки и не снашиваться под действием составных частей частичного съемного протеза.

Опора для протеза с опорой на зубы или на зубы дополнительного дефекта обеспечивается исключительно опорными зубами посредством накладок. Опора для базиса без дистальной опоры создается в основном подлежащими мягкими тканями и остаточной альвеолярной костью. В этом случае опора, создаваемая накладками, эффективна лишь на том конце базиса, который прилегает к опорному зубу.

Эффективность опоры на ткани зависит от шести факторов:

Состояние остаточного альвеолярного гребня можно изменить только при хирургическом вмешательстве. Несмотря на востребованность таких изменений, делают их нечасто.

Точность снятия оттиска полностью зависит от стоматолога. Основная цель применения каждого метода снятия оттиска для частичного протеза - максимальное отображение тканей, охватывающих основные опорные участки. Точность базиса обусловлена подбором оттискных масс, материалов для изготовления базисов и точностью обработки изделия.

На суммарную окклюзионную нагрузку, приложенную к остаточному альвеолярному гребню, можно повлиять, если уменьшить площадь окклюзионного поля. Для достижения этой цели используют меньшие, более узкие искусственные зубы, имеющие более эффективную форму. Если окклюзионная поверхность уменьшена, для прокусывания куска пищи требуется меньшая мышечная сила, благодаря чему уменьшается нагрузка на опорные структуры полости рта.

Особенность частичного протеза без дистальной опоры в том, что он опирается как на неподатливые опорные зубы, так и на податливые мягкие ткани. Эластичные ткани, смещаемые действием окклюзион-ной нагрузки, не могут создавать опору для базиса, которая была бы сопоставима с опорой, создаваемой опорными зубами. Это особенно значимо, если у пациента остались естественные зубы, которые оказывают на опорные ткани намного большее окклюзионное давление, чем в случае полного отсутствия зубов. Проблема стоит наиболее остро, если базис протеза покрывает передний отдел альвеолярного гребня и окклюзия передних зубов спланирована таким образом, что контакт создается как в центричном, так и в эксцентричном положении.

Ткани альвеолярного гребня, отображенные в положении покоя или в нефункциональном состоянии, не могут обеспечить смешанную опору, необходимую для протеза с опорой как на твердые, так и на мягкие ткани.

При выборе метода снятия оттиска для частичного протеза без дистальной опоры следует соблюдать три требования:

Если сравнить две рабочие модели одной и той же частично беззубой челюсти - одну, на которой участок без дистальной опоры отображен в анатомической форме или в состоянии покоя, и другую, на которой участок без дистальной опоры отображен в функциональной форме, - разница в топографии будет разительна.

Базис протеза, изготовленный в соответствии с функциональной формой, по сравнению с базисом, изготовленным в соответствии с анатомической формой, имеет:

Большие соединители - это элементы частичного протеза, которые соединяют компоненты протеза, расположенные на противоположных сторонах зубной дуги. Малые соединители берут начало от большого соединителя и соединяют его со всеми опорными элементами. Большой соединитель должен быть жестким и правильно расположен относительно подвижных десневых тканей. Жесткость большого соединителя необходима для обеспечения правильного распределения давления на опорные компоненты.

Соединитель в форме язычной дуги должен сужаться кверху и иметь полугрушевидную форму поперечного сечения. Над подлежащими тканями следует создать достаточное пространство. Добавление непрерывного кламмера или язычного фартука не влияет на основную конструкцию язычной дуги. Их используют исключительно для создания опоры, стабилизации, жесткости и защиты передних зубов; они не служат ни соединителями, ни непрямыми фиксаторами. Нижний край, как язычной дуги, так и язычной пластинки, должен быть немного закругленным, чтобы не раздражать прилегающие ткани при движении протеза в процессе функционирования.

Использование язычной пластинки показано в тех случаях, когда нижние передние зубы ослаблены заболеваниями пародонта. Она также показана для частично беззубых челюстей I класса по классификации Кеннеди, в которых из-за чрезмерной резорбции остаточных альвеолярных гребней необходимо дополнительное сопротивление горизонтальному вращению протеза. Кроме того, она целесообразна в тех случаях, когда дно полости рта настолько сильно приближается к язычной части десен передних зубов, что добавление достаточно жесткой язычной дуги без сдавливания при этом десневых тканей становится невозможным.

При условии хорошей гигиены полости рта язычная пластинка не оказывает на подлежащие ткани вредного действия. Между поверхностью металла и слизистой оболочкой следует создать адекватное пространство. Слишком большого пространства следует избегать, так как тканям свойственно его заполнять, что приводит к гиперплазии.

Использование непрерывного кламмера не имеет преимущества перед использованием язычной пластинки. В редких случаях, когда язычная пластинка заметна в многочисленных межзубных промежутках, предпочтение можно отдать непрерывному кламмеру, но исключительно для улучшения эстетичного вида. В других случаях, при наличии одиночной диастемы и других показаний для использования язычной пластинки в соответствующем участке язычной пластинки, можно сделать вырез, чтобы избежать видимости металла, не жертвуя при этом всей пластинкой.

Жесткость, а также локализация и конструкция имеют такое же значение для нёбного большого соединителя, как и для язычной дуги.

Не рекомендуют часто использовать U-образный нёбный соединитель. Исключение - ситуации, когда необходимо обойти нёбный торус.

Регулярное использование узкой одиночной нёбной дуги также нежелательно. Большой соединитель в форме передней и задней нёбных полосок считают механически и биологически правильным, если он расположен таким образом, что не происходит сдавливание тканей. Часто предпочтение отдают широкому анатомическому нёбному большому соединителю, так как он жесткий, лучше воспринимается пациентом, не повреждает ткани и более стабилен. Кроме того, соединитель такого типа может обеспечить прямую-непрямую фиксацию, которая иногда может устранить необходимость в отдельных непрямых фиксаторах.

Фиксаторы для частичных протезов с опорой на зубы выполняют две функции:

Уязвимые участки на опорных зубах следует защитить с помощью реставраций независимо от типа используемого фиксатора.

Фиксаторы для частичных протезов без дистальной опоры должны не только фиксировать протез, но и позволять базису протеза двигаться в направлении тканей в процессе функционирования. Таким образом, кламмер может действовать как дробитель нагрузки, но для выполнения этой функции сгибания в одной плоскости недостаточно.

Плечо кламмера должно свободно сгибаться во всех направлениях в соответствии с приложенными нагрузками, что невыполнимо при использовании объемных полукруглых плеч кламмера. Круглые суженные кламмеры имеют лучшую и более универсальную гибкость, меньший контакт с зубами и лучший эстетичный вид. При условии надлежащей подготовки опорных зубов, создания эффективной опоры на ткани и соблюдения пациентом гигиены полости рта на все опорные зубы, смежные с базисами без дистальной опоры, можно устанавливать либо комбинированные круговые кламмеры с гнутыми удерживающими плечами, либо тщательно размещенные и правильно сконструированные круговые или пальцевидные наддесневые кламмеры.

Стабилизирующие элементы каркаса частичного протеза предназначены для равномерного распределения нагрузки между всеми опорными зубами, чтобы не допустить перегрузки каждого из них. Большие и малые соединители вместе с накладками и кламмерами действуют как стабилизирующие элементы.

Малые соединители должны быть жесткими и не мешать движениям языка. Их необходимо заключать в межзубные промежутки, когда это возможно. Если малые соединители лежат на вертикальных поверхностях зубов, эти поверхности должны быть параллельны пути введения.

Возможно расположение малого соединителя в центре язычной поверхности опорного зуба (рис. 93). Эта конструкция уменьшает степень покрытия десневых тканей и улучшает крепление и контроль введения протеза. При создании такого соединителя нужно учитывать возможность большей помехи для языка и потенциально большее пространство между соединителем и десневым краем опорного зуба. Соединитель такого вида можно рассматривать как вариант при определенных анатомических условиях, но с учетом его рационального конструирования.

Обратные плечи кламмера также должны быть жесткими и располагаться с окклюзионной стороны относительно межевой линии опорных зубов. Вследствие своей жесткости плечи кламмера оказывают ответное действие на противоположный удерживающий кламмер, а также препятствуют горизонтальному движению протеза под действием функциональных нагрузок. Нижний край обратного плеча кламмера не должен пересекать межевую линию и должен по возможности отстоять от нее. Допустимо лишь касание нижнего края обратного плеча межевой линии.

При использовании искусственных коронок язычное обратное плечо кламмера можно расположить в контуре зуба, создав на коронке уступ, на который опирают это плечо. Это позволяет использовать более широкое плечо кламмера и создать приближенные к естественным контуры зуба, сохраняя его прочность и жесткость.

Термин «направляющая поверхность» обозначает две или более параллельных вертикальных поверхности опорных зубов, которые направляют протез при введении и выведении. После выбора соответствующего пути введения препарируют аксиальные поверхности опорных зубов параллельно пути введения и, следовательно, параллельно друг другу. Направляющие поверхности могут контактировать с различными элементами частичного протеза - телом внекоронково-го прямого фиксатора, стабилизирующим плечом прямого фиксатора, малым соединителем, который служит частью непрямого фиксатора, или малым соединителем специальной конструкции для контакта с направляющей плоскостью.

Направляющие поверхности имеют следующие функции:

Направляющие поверхности следует создавать максимально параллельными длинным осям опорных зубов. Создание направляющих поверхностей на нескольких опорных зубах, расположенных максимально далеко друг от друга в зубном ряду, обеспечит более эффективное использование этих поверхностей. Поверхности формируют вертикально параллельными пути введения. Если в конструкцию ввести направляющие поверхности, которые не лежат в одной и той же параллельной плоскости горизонтально, а расходятся, это увеличит устойчивость протеза к горизонтальному вращению.

Обычно проксимальные направляющие поверхности должны составлять примерно половину расстояния между вершинами смежных щечного и язычного бугорков или приблизительно 1/3 щечно-язычной ширины зуба. Они должны простираться вертикально от края гребня в направлении шейки примерно на 2/3 длины коронковой части зуба. Препарирование направляющих поверхностей требует минимального сошлифовывания эмали с поверхности зуба. Плоскостное препарирование сепарационными дисками неоправданно травматично для твердых тканей зуба. Препарируя поверхности направляющей плоскости, следует быть внимательным, чтобы не создать щечные или язычные линейные углы. Если стабилизирующее или удерживающее плечо прямого фиксатора будет начинаться в области направляющей поверхности, препарирование в форме линейного угла будет ослаблять один или оба компонента кламмера.

Направляющую поверхность необходимо препарировать путем равномерного сошлифовывания поверхности зуба с сохранением ее контуров, а не путем создания плоской поверхности (рис. 94, а). Направляющая поверхность должна выглядеть как площадка на цилиндрическом объекте, то есть быть непрерывной и не ограниченной ровными закругленными линейными углами (рис. 94, б, в).

Направляющая поверхность должна быть расположена на поверхности опорного зуба, смежной с беззубым промежутком. Если направляющие поверхности расположены одна напротив другой на отдельно стоящем опорном зубе, смежном с участком без дистальной опоры, неизбежно возникнет чрезмерное действие вращательных сил. Чтобы избежать такого нежелательного рычагового действия, направляющие поверхности формируют слегка расходящимися в щечном направлении. На рис. 95 изображен малый соединитель, контактирующий с направляющей поверхностью, который имеет такую же кривизну, как и эта поверхность. Если смотреть с окклюзионной стороны, он суживается в щечную сторону от более массивной язычной части, создавая таким образом более плотный контакт опорного зуба и искусственных зубов протеза (рис. 95, а). Если смотреть со щечной стороны, малый

соединитель контактирует с эмалью зуба примерно 2/3 длины своей проксимальной поверхности (рис. 95, б).

Направляющая поверхность должна быть расположена на поверхности опорного зуба, смежной с беззубым промежутком. Если направляющие поверхности будут расположены одна напротив другой на отдельно стоящем опорном зубе, смежном с участком без дистальной опоры, будет неизбежным действие чрезмерных вращательных сил. Во избежание такого вредного рычагового действия направляющие поверхности формируют слегка расходящимися в щечном направлении.

Естественные контуры контактных поверхностей приводят к уменьшению высоты направляющей плоскости язычно, так как область препарирования суживается по направлению к язычной поверхности (рис. 96). Значительно реже направляющие плоскости создают на язычной поверхности с целью противодействия кламмеру. Их располагают на той поверхности зуба, которая прямо противоположна предполагаемому местоположению кончика кламмера.

Во время препарирования направляющих поверхностей угол наклона режущего инструмента должен обеспечивать создание поверхности, параллельной предполагаемому пути введения, первоначально определенному на диагностических моделях челюстей. Обозначение пути введения на губной и щечной поверхностях основания модели поможет облегчить эту манипуляцию. Угол наклона режущего инструмента затем визуально переносится в полость рта.

Подобная методика перевода пути введения на поверхность зуба приблизительна и может обеспечить достаточную параллельность для одной или двух препарируемых поверхностей. Однако она не способна обеспечить достаточную точность при препарировании множества поверхностей. Сохраняя указанный угол наклона, бор направляют вокруг поверхности зуба, под постоянным контролем создаваемой направляющей поверхности, по направлению к десневому краю, пока препарирование не будет завершено (рис. 97). При препарировании следующей направляющей поверхности эту процедуру повторяют.

Для ограничения движения базиса без дистальной опоры в противоположную от тканей сторону наряду с прямым фиксатором применяют непрямой фиксатор в виде окклюзионной накладки, расположенный кпереди от линии опоры. Чем дальше от базиса протеза расположена окклюзионная накладка, тем более выраженным будет антиопрокидывающий эффект. Однако слишком удаленная от базиса окклюзионная накладка при нагрузках, направленных в сторону альвеолярного отростка, будет отходить от зуба и приподниматься. Таким образом, непрямой фиксатор в виде окклюзионной накладки следует располагать на мезиальной поверхности опорного зуба или на смежных поверхностях опорного и мезиально расположенного зубов. Он должен лежать в ложе для накладки, сформированном на зубе, который может выдерживать действующее на него давление.

Непрямой фиксатор не может эффективно функционировать на наклонной поверхности зуба. Для этой цели также нельзя использовать слабый одиночный резец. Непрямой фиксатор следует устанавливать на клык или премоляр, а ложе препарировать так же тщательно, как и для любой другой накладки. На передние зубы можно устанавливать резцовую или язычную накладку, но при условии, что в здоровой эмали либо в соответствующей коронке можно сформировать надежное ложе.

Вторая функция непрямых фиксаторов в частичных протезах - поддержка больших соединителей, что предотвращает оседание в тканях длинной язычной дуги или переднего нёбного большого соединителя. Даже если нет необходимости в непрямой фиксации, иногда рекомендуют создавать такую дополнительную опору.

Многозвеньевой кламмер или язычная пластинка сами по себе не действуют как непрямые фиксаторы. Они расположены на наклонных поверхностях зубов и преимущественно функционируют как ортодонтический аппарат, а не как опоры для частичного протеза. При использовании язычной пластинки или многозвеньевого клам-мера с каждой стороны следует установить концевую накладку, чтобы стабилизировать протез и предотвратить смещение соприкасающихся зубов. Такие концевые накладки будут функционировать как непрямые фиксаторы, хорошо выполняя эту функцию и без многозвеньевого кламмера или язычной пластинки.

Параллелометрия диагностической модели необходима для эффективной диагностики и планирования лечения. Параллелометрию диагностической модели проводят со следующими целями.

Направляющие поверхности на всех проксимальных поверхностях восковых заготовок для литых реставраций, граничащих с беззубыми участками, должны быть параллельными ранее выбранному пути введения. Аналогично придают параллельность всем остальным поверхностям зубов, которые будут контактировать с жесткими деталями. Поверхности реставраций, на которых будут размещаться обратные и стабилизирующие компоненты, оформляют так, чтобы они располагались значительно ниже окклюзионных поверхностей на нере-тенционных участках. Поверхности реставраций, которые должны обеспечивать фиксацию для плеч кламмеров, оформляют так, чтобы удерживающие кламмеры располагались в пришеечной трети коронки, что улучшает эстетичный вид. Для удерживающих целей, как правило, достаточно поднутрения глубиной 0,35 мм или меньше.

Параллелометрия рабочей модели следует за подготовкой полости рта перед созданием окончательной конструкции каркаса частичного протеза. В процессе параллелометрии необходимо уточнить путь введения, локализацию ретенционных участков, а также локализацию проблемных участков:

Все участки поднутрений задействованных зубов, кроме тех, где планируется расположить кончик удерживающего плеча кламмера, следует изолировать параллельно пути введения. Если в качестве большого соединителя планируется использовать язычную пластинку, язычные межпроксимальные промежутки, в которых есть поднутрения, необходимо изолировать параллельно пути введения.

Частичный протез следует конструировать так, чтобы:

Таким образом, подготовку полости рта следует планировать в соответствии с определенными факторами, которые будут влиять на путь введения и выведения.

К факторам, которые определяют путь введения и выведения протеза , относят:

НАПРАВЛЯЮЩИЕ ПОВЕРХНОСТИ

Для создания направляющих поверхностей при введении и выведении протеза следует либо найти, либо создать параллельные проксимальные поверхности зубов. Направляющие поверхности необходимы для обеспечения:

РЕТЕНЦИОННЫЕ УЧАСТКИ

Для определенного пути введения необходимы ретенционные участки. Они должны контактировать с удерживающими плечами кламме-ров, которые при введении и выведении протеза разгибаются на выпуклой поверхности. Удовлетворительная кламмерная фиксация - это, прежде всего, стойкость металла к деформации. Чтобы кламмер был удерживающим, путь его выведения не должен быть параллельным пути выведения всего протеза; в противном случае он не сможет сгибаться и, следовательно, не сможет обеспечивать фиксацию. Таким образом, кламмерная фиксация зависит от четко выраженного пути введения и выведения.

Фиксация должна быть достаточной для противодействия умеренным силам смещения. Она должна быть минимальной, достаточной для адекватной фиксации, противодействующей умеренным силам смещения.

Достаточную равномерную фиксацию можно получить одним из двух способов:

ПРЕПЯТСТВИЯ

Протез должен быть сконструирован так, чтобы при наложении и снятии он не наталкивался на препятствия со стороны зубов или тканей. Путь введения, на котором существует препятствие, может быть выбран лишь в том случае, если это препятствие можно устранить во время подготовки полости рта или на рабочей модели с помощью рациональной изоляции.

Во время подготовки полости рта препятствия можно устранить путем:

Препятствия, которые нельзя удалить, будут иметь большое значение при выборе пути введения протеза и определении конструкции каркаса в целом. Избежать препятствий на некоторых участках можно, выбрав другой путь введения протеза. Если при этом ухудшаются условия существующих ретенционных участков и направляющих плоскостей, эти участки можно модифицировать с помощью замещений, которые будут гармонировать с выбранным путем введения.

ЭСТЕТИЧНЫЙ ВИД

Следует выбирать путь введения, обеспечивающий эстетическое размещение искусственных зубов, плеч кламмеров и базиса протеза.

При выборе ретенционных участков всегда необходимо учитывать наиболее эстетическое положение кламмеров. Реставрации следует оконтурить так, чтобы металл кламмеров был наименее заметен. Как правило, металл менее виден, если удерживающий кламмер разместить преимущественно в дистально-щечной части зуба.

Внешний вид особенно важен, когда замещению частичным протезом подлежат отсутствующие передние зубы. В такой ситуации целесообразен вертикальный путь введения, чтобы как можно меньше модифицировать ограничивающие дефект естественные и/или искусственные зубы.

Однако недопустимо, чтобы эстетический фактор влиял на механическую и функциональную эффективность частичного протеза. Именно поэтому отсутствующие передние зубы следует по возможности всегда восстанавливать несъемными частичными протезами, особенно если необходимо значительное препарирование зубов для создания оптимального пути введения протеза.

Прикасаясь лезвием параллелометра или диагностическим стержнем к проксимальным поверхностям зубов, определяют относительную параллельность проксимальных поверхностей всех потенциальных опорных зубов. Изменяют переднезаднее положение модели до тех пор, пока эти проксимальные поверхности не будут либо максимально параллельными, либо в таком положении, чтобы им можно было придать параллельность, изменяя форму зубов. Это определяет переднезадний наклон модели относительно вертикального плеча параллелометра (рис. 102). Несмотря на то что столик параллелометра полностью регулируемый, следует учитывать, что он имеет только две оси, допускающие лишь переднезадний и латеральный наклоны.

Принимая решение относительно контакта с проксимальной поверхностью - только в пришеечном участке или только в участке краевого гребня, - предпочтение лучше отдать последнему варианту, так как при этом создают направляющую поверхность путем изменения формы опорных зубов. При наличии только десневого контакта единственный способ создания направляющей поверхности - установка замещения. Таким образом, если наклон не обеспечивает проксимального контакта, проксимальную поверхность необходимо создать с помощью замещения.

На рис. 103 показаны варианты переднезаднего наклона модели относительно лезвия параллелометра. Для получения оптимального наклона необходимо расширить дистальную поверхность левого опорного премоляра с помощью замещения (рис. 103, а) или слегка изменить правый премоляр для создания приемлемой параллельной направляющей поверхности (рис. 103, б). Второй вариант считают более предпочтительным.

Конечным результатом подбора соответствующего переднезаднего наклона должно быть обеспечение наибольшего количества совмещенных участков параллельных проксимальных поверхностей, которые могут выполнять роль направляющих поверхностей.

Прикасаясь лезвием параллелометра к щечным и язычным поверхностям опорных зубов, можно определить степень фиксации, которая доступна под их межевыми линиями. Если направить небольшой источник света на модель с противоположной от врача стороны, то угол пришеечной конвергенции будет выглядеть как треугольник света между лезвием параллелометра и апикальной частью исследуемой поверхности зуба.

Положение модели изменяют, наклоняя ее латерально, пока такие же ретенционные участки не появятся на основных опорных зубах. При наличии лишь двух опорных зубов, как в частично беззубой челюсти I класса по Кеннеди, они оба служат основными опорными зубами. Однако при наличии четырех опорных зубов (в дуге III класса, 1-го подкласса) все они служат основными, и ретенционные участки необходимо установить на всех четырех. При наличии трех опорных зубов (в дуге II класса, 1-го подкласса) основными считают задний опорный зуб на стороне с дистальной опорой и опорный зуб на стороне без дистальной опоры. В таком случае фиксацию необходимо соответственно стабилизировать. Третий опорный зуб можно считать дополнительным и планировать меньшую фиксацию, чем в двух других случаях. Исключение - ситуация, когда задний опорный зуб на стороне с дистальной опорой имеет плохой прогноз и замещение конструируют как протез I класса. В таком случае два более прочных опорных зуба служат основными.

Наклоняя модель латерально для обеспечения необходимой равномерной фиксации, следует вращать столик вокруг воображаемой продольной оси, чтобы при этом не нарушить ранее установленный переднезадний наклон. Полученная позиция будет способствовать обеспечению параллельности направляющих плоскостей и предусматривать удовлетворительную фиксацию на опорных зубах. Наиболее благоприятная позиция всегда будет требовать некоторой модификации зубов.

При исследовании модели нижней челюсти необходимо обратить внимание на состояние язычной поверхности в области расположения язычной дуги. Костные выступы и наклоненные в язычную сторону премоляры препятствуют ее наложению и снятию.

Если препятствия расположены с двух сторон, хирургическое вмешательство или изменение контуров язычных поверхностей зубов может быть неизбежным. Когда препятствия лежат только с одной стороны, устранить участки тканевых или зубных препятствий можно при изменении латерального наклона. Изменив путь введения с целью предотвращения препятствий, можно потерять ранее созданные направляющие поверхности, а также идеальную локализацию для удерживающих элементов. В этом случае необходимо решить, устранять ли препятствия хирургическим или другим доступным способом или прибегнуть к изменению наклона модели и установке реставраций на опорные зубы, изменяя проксимальные и ретенционные участки соответственно новому пути введения.

Подобным образом следует оценить препятствия для наложения базисов протеза (прежде всего, костные поднутрения) и выбрать наиболее оптимальный способ решения этой проблемы: коррекция поднутрений хирургическим путем; модификация зубов для создания направляющих поверхностей и участков фиксации и в итоге изменение пути введения; конструирование базисов протеза так, чтобы они миновали мешающие поднутрения. Последнего можно добиться, укорачивая щечные и язычные базисы, а также дистально-язычную длину базисов протеза. При этом следует помнить: для создания опоры для базиса протеза необходимо использовать наибольшую доступную площадь.

Препятствия для больших соединителей на верхней челюсти встречаются редко. Зоны препятствий, как правило, локализованы на наклоненных в щечную сторону боковых зубах, а также на костных участках, расположенных на щечной поверхности беззубого промежутка.

В этом случае также необходимо сделать выбор: удалить препятствия, или модифицировать оставшиеся зубы и изменить пути введения, или сконструировать соединители и базисы так, чтобы миновать эти препятствия.

Препятствия для оптимального наложения протеза или расположения малых соединителей и плеч кламмеров могут быть и на опорных зубах. Препятствия для вертикальных малых соединителей можно изолировать, однако такой способ может создать дискомфорт для языка пациента и образовать пространства, в которых будет накапливаться пища. Кроме того, поверхности зубов, контактирующие с вертикальными соединителями, желательно использовать в качестве дополнительных направляющих плоскостей. Малый соединитель должен проходить вертикально вдоль поверхности зуба, которая либо параллельна пути введения (идеальный вариант), либо сужается в окклюзионную сторону. При наличии зубных поднутрений, требующих чрезмерной изоляции, их следует устранить или минимизировать, незначительно изменяя путь введения и/или устраняя (пришлифовывая) в процессе подготовки полости рта. Участки необходимой пришлифовки на диагностической модели следует обозначить красным карандашом.

Поверхности зубов, на которых размещают обратные и стабилизирующие плечи кламмеров, исследуют, чтобы определить, есть ли над межевой линией достаточно места для размещения этих компонентов. Добавление плеча кламмера к окклюзионной трети опорного зуба увеличивает окклюзионные размеры и, следовательно, окклюзионную нагрузку этого зуба. Неудерживающие и стабилизирующие плечи кламмеров целесообразно располагать между средней и десневой третями коронки, а не в окклюзионной трети.

Участки, препятствующие правильной постановке плеч кламмеров, можно устранить, изменяя формы поверхностей зубов в процессе подготовки полости рта. Их необходимо обозначить на диагностической модели.

Дистальные линейные углы опорных премоляров и мезиальные линейные углы опорных моляров - препятствия, которые часто не учитывают, однако они могут мешать фиксации основного элемента кругового кламмера. На них следует обратить внимание на стадии начальной параллелометрии, иначе они не будут учтены в процессе подготовки полости рта. При наличии таких поднутрений следует рассмотреть три варианта действий:

Участки опорных зубов с чрезмерной или высоко расположенной выпуклостью должны быть соответственным образом изменены. Их также отмечают на диагностической модели, чтобы затем уменьшить при подготовке в полости рта.

Определенный таким способом путь введения надо рассмотреть также в эстетическом аспекте, обращая внимание как на локализацию кламмеров, так и на расположение искусственных зубов.

Обычно можно подобрать такую кламмерную конструкцию, которая сможет обеспечить эстетичный вид для выбранного пути введения. В некоторых случаях можно рационально использовать расположенные со стороны десен пальцевидные плечи кламмеров; в других ситуациях лучше применять круговые плечи, лежащие ближе к десневому краю. Это возможно в тех случаях, когда другие опорные зубы, расположенные дистально, имеют приоритетное значение в обеспечении фиксации. В ряде случаев вместо литого плеча для улучшения эстетичного вида можно использовать суженное гнутое удерживающее плечо кламмера.

Если протез включает в себя замещение передних зубов, выбор пути введения по эстетичному виду будет приоритетным.

Окончательный путь введения - это переднезаднее и латеральное положение модели относительно вертикального плеча параллелометра, оптимально учитывающее все четыре фактора: направляющие поверхности, фиксацию, препятствия и эстетичный вид.

Все необходимые изменения в полости рта, за исключением постановки реставраций, следует обозначить на диагностической модели красным карандашом, а также отобразить на сопроводительной схеме. В первую очередь проводят удаление зубов и другие хирургические вмешательства, так как на заживление требуется некоторое время. Затем проводят модификацию проксимальных поверхностей, уменьшение щечной и язычной поверхностей зубов, а также препарирование лож для накладок. За исключением тех случаев, когда ложа для накладок располагаются в восковых заготовках для литых замещений, их следует препарировать после окончательной подготовки в полости рта.

Положение накладок обусловлено выбранной конструкцией каркаса протеза. После выбора пути введения на диагностическую модель карандашом наносят ориентировочную конструкцию. Это делают для определения зоны размещения накладок, а также для того, чтобы графически зафиксировать план лечения перед подготовкой в полости рта. На каждом приеме пациента врач должен иметь готовый план лечения, который поможет избежать путаницы и будет напоминать о последовательности действий.

План лечения должен содержать:

Во всех случаях, когда необходимо уменьшение зубов, врач-стоматолог должен сам обрезать на модели гипсовые зубы лезвием параллелометра. Это показывает не только величину участка зуба, подлежащего сошлифовыванию, но и плоскость предполагаемого препарирования.

Для того чтобы в будущем можно было вернуть модель на параллелометр, особенно на этапе препарирования, необходимо зарегистрировать положение модели относительно вертикального плеча параллелометра. Положение модели необходимо регистрировать также после возврата каждой рабочей модели на параллелометр для формирования восковых шаблонов, изолирующих поднутрения или определяющих положение плеч кламмеров относительно поднутрений.

Положение каждой модели следует регистрировать отдельно, и каждая зарегистрированная позиция применима лишь к конкретной модели.

Используют несколько методов регистрации положения модели относительно параллелометра.

При восстановлении положения модели на параллелометре могут иметь место определенные погрешности. При переориентации модели с помощью трех меток на ее основании возможна погрешность 0,2 мм. Эта погрешность может повлиять на наложение требуемого количества воска для изолирования и привести к неэффективному размещению прямых фиксаторов в предназначенных поднутрениях, а также к неправильному контакту малых соединителей с направляющими поверхностями. Именно поэтому переориентацию модели на параллелометре следует выполнять с большой тщательностью, независимо от используемого метода регистрации.

Для рабочей модели параллелометр используют в двух целях:

Поднутрения, в которых будут располагаться кончики удерживающих кламмеров, точно измеряют и обозначают на рабочей модели. Глубину поднутрений можно измерить специальными калибрами (рис. 105).

После изучения каждого опорного зуба и выбора наклона столика наносят общую линию обзора. После этого с помощью калибров измеряют выраженность поднутрения и определяют точку окончания плеча кламмера (см. рис. 105, б). Для этого калибр подводят к опорному зубу таким образом, чтобы его стержень плотно касался линии обзора, а его тарелка плотно прикасалась к зубу в области поднутрения. Слегка нажимая на тарелку, делают точечный подпил на модели зуба, который и будет служить ориентиром для окончания ретенционной части клам-мера. Следует придерживаться следующих рекомендаций:

Только кончик плеча кламмера должен быть в точке подпила (в области поднутрения) под линией обзора, только эта часть плеча кламмера подвижна (см. рис. 105, в).

Величину фиксации определяют:

Рациональное использование различных конструкций кламмеров и их относительной гибкости более важно, чем высокоточное измерение глубины поднутрения.

В заключение на рабочую модель тонким цветным карандашом (предпочтительно таким, чтобы пометки не исчезали при дублировании) наносят окончательную конструкцию. При дублировании графитовые пометки, как правило, исчезают, однако нанесенные другими карандашами - не размываются и не смещаются. Проклеивать или опрыскивать рабочую модель для сохранения меток не рекомендуют; в случае необходимости делать это следует с исключительной тщательностью, чтобы не стереть детали поверхности.

После завершения измерения модели и нанесения рисунка начинают подготовку рабочей модели (мастер-модели) к дублированию. На те участки зубов, где находятся поднутрения, и там, где будет расположен малый соединитель, электрическим шпателем наносят блокировочный воск. В параллелометре излишки воска ниже клинического экватора соскабливают под углом не менее 2°. В работе лучше использовать электрические наконечники с коническими насадками, которые не повреждают гипс. Блокировочный воск должен хорошо покрывать:

Тщательная заливка поднутрений воском предотвращает изменение и повреждение дублировочной формы во время изъятия рабочей модели. Сильно растянутая дублировочная форма может не вернуться полностью в свое изначальное положение, в результате чего происходит ее деформация. Особенно это надо учитывать при дублировании силиконом.

Сделанный из блокировочного воска под линией прилегания клам-мера прямоугольный уступ переносит точное положение кламмера на огнеупорную модель и соответствует нижнему краю кламмера (рис. 106). Там, где прилегает конец кламмера, уступ из блокировочного воска оформляют под прямым углом к окклюзионной плоскости (рис. 107). Таким образом можно точно установить длину плеча кламмера и его положение, что облегчает моделирование. В результате не требуется переноса разметки кламмера на огнеупорную модель или повторное измерение модели. Особенно тщательно следует проводить блокировку там, где предусмотрены пассивные плечи кламмера. Могут возникнуть ситуации, при которых неупругие, т.е. пассивные, части кламмера должны проходить через поднутрения. Если из-за недостатка места этого нельзя избежать, то на этих участках почти невозможно избежать зазора между кламмером и зубом. Тем не менее этот недостаток более приемлем, чем ведущее к повреждениям заклинивание при посадке и снятии протеза.

Все участки направляющей плоскости должны быть параллельны пути введения, а на всех остальных участках, которые будут контактировать с жесткими частями каркаса протеза, следует устранить поднутрения параллельным изолированием. Необходимо также обеспечить зазор для десневой бороздки и десневого края.

Если изоляция недостаточно срезана и не обнажает поверхности направляющей плоскости, эффект этих плоскостей будет нивелирован. Нужно следить, чтобы гипсовая модель не повредилась от тесного контакта с лезвием параллелометра.

Поднутрения в тканях изолируют практически так же, как и поднутрения зубов. Необходимо четко уяснить разницу между изолированием поднутрений и созданием зазора (рис. 108).

На модели нижней челюсти в области концевых дефектов зубного ряда размещают слой воска толщиной до 2 мм. Альвеолярный отросток в области расположения дуги изолируют слоем воска толщиной 0,4 мм или свинцовой фольгой. Все поднутрения, задействованные в конструкции протеза (за исключением мест расположения кончиков удерживающих плеч кламмеров), изолируют параллельно пути введения (рис. 109).

Тканевые поднутрения, которые могут препятствовать постановке язычной дуги, изолируют воском, а затем срезают его излишки параллельно пути введения. Это действие не обязательно обеспечит зазор, необходимый для предотвращения сдавливания тканей. Кроме такой изоляции иногда нужно создавать зазор различной ширины, что зависит от локализации соединителя, относительного наклона альвеолярного гребня и предсказуемого эффекта от вращения протеза.

Создание зон для седловидных частей протеза с помощью подготовительного (самоклеящегося) воска обеспечивает возможность перебазировки протеза в будущем (рис. 110). Точная толщина подготовительного воска (0,3-0,6 мм) зависит от ситуации; обычно достаточно 0,5 мм. Для ретенции базисной пластмассы и искусственных зубов нужно предусмотреть достаточно места относительно противоположной челюсти. Воск обрезают острым инструментом по контурам рисунка, под прямым углом к модели. В результате получается острый ограничительный край для пластмассы. Альтернативно к краю можно приложить круглую восковую проволоку диаметром 0,8 мм и только со стороны прилегания залить воском. Это гарантирует превосходную механическую ретенцию для пластмассы. На нижней челюсти, в ситуациях с концевыми или включенными дефектами большой протяженности, в подготовительном воске на вершине челюстного гребня вырезают маленькие квадратики. В этих местах металлическая ретенция для пластмассового базиса находится в непосредственном контакте с поверхностью модели. Эти сделанные на середине челюстного гребня металлические стопы фиксируют каркас протеза в вертикальном направлении во время замены воска на пластмассу.

Для литого базиса большой площади необходимо освободить от нагрузки резцовый сосочек и срединный нёбный шов примерно на 0,1-0,2 мм. Эти области покрывают оловянной фольгой или блокировочным воском. Также нужно покрывать воском неровности, например бороздки на нёбе, которые иначе проявляются позже в металле в виде заусенцев. Особенно сильно выраженные или даже образующие поднутрения нёбные складки нужно всегда покрывать слоем воска, чтобы избежать появления давящих мест. Альвеолярный гребень челюсти в области прилегания подъязычной дуги покрывают слоем воска толщиной в 0,1-0,3 мм. К верхнему краю дуги толщина слоя воска уменьшается. В случаях, относящихся к I классу по классификации Кеннеди, из-за ожидаемого вращения бюгельного протеза в сторону концевых дефектов на эти места наносят более толстый слой воска. Очень крутые альвеолярные гребни челюсти покрывают только тонким слоем воска. В таких случаях адекватного зазора над мягкими тканями, смежными с язычной дугой, достигают на этапе отделки и полировки каркаса. Здесь достаточно будет обработки металла фрезами, электролитом и резиновыми полирами. Критичны умеренно наклоненные гребни челюсти, где образуются места давления и пролежни от дуги бюгельного протеза. Такие гребни нужно больше разгружать. Участок модели, на котором должна лежать язычная дуга, вначале изолируют, применяя параллельную изоляцию, а затем создают над ним зазор с помощью восковой полоски. Неглубокие царапины на воске помогают перенести позицию дуги с рабочей модели на огнеупорную модель. Область под малым соединителем пальцевидного кламмера, особенно около края десны, разгружают за счет подкладывания или нанесения воска. Видные на модели не полностью зажившие после экстракции зубов раны или глубокие неровности на альвеолярном гребне покрывают воском более обширно.

К участкам, требующим создания зазора, относят также места, где составные части протеза пересекают десна и десневые бороздки. Все участки десен, покрытые каркасом протеза, должны быть защищены от возможного сдавливания вследствие вращения каркаса.

Изолирование воском можно проводить различными методами: параллельное изолирование, сформированное изолирование, произвольное изолирование и создание зазора. В табл. 3 показана разница между этими методами.

Одни и те же факторы применимы к дуге как нижней, так и верхней челюсти, за исключением того, что в отличие от нижнечелюстной язычной дуги под нёбным большим соединителем зазор обычно не делают. Исключение - ситуации, когда невозможно миновать верхнечелюстной торус или когда на нёбе обнаруживают срединный нёбный шов, покрытый истонченной или неподатливой слизистой оболочкой.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Для фиксации бюгельных протезов можно использовать большое количество различных приспособлений, отличных от кламмеров. Особенно широкое распространение получили замковые крепления (аттачмены), состоящие из двух элементов (матрицы и патрицы), формирующих систему «ключ-замок». В отличие от кламмеров, данный тип крепления имеют более высокие эстетические показатели, обеспечивают достаточную фиксацию и удобство использования протеза.

Замковые крепления могут быть изготовлены заводским путем (методом высокоточного литья) либо индивидуально для каждого пациента (с применением моделирования или беззольных заготовок). Также они различаются по конструкционным особенностям:

Все замковые крепления выполняют следующие функции: опорную, ретенционную, направляющую, противоопрокидывающую и распределения нагрузки.

Нередко для крепления бюгельных протезов применяются телескопические системы. Они представляют собой простые двойные металлические коронки, расположенные одна в другой. Взаимная фиксация коронок происходит за счет сил межмолекулярного взаимодействия поверхностей коронок. В настоящее время благодаря более высокому уровню технологий более широкое распространение получили конусные телескопические коронки.

Телескопические коронки можно условно разделить на следующие виды:

Наиболее перспективными считаются конусные телескопические коронки с дополнительным удерживающим элементом - фрикционным штифтом, которые более равномерно перераспределяют жевательную нагрузку. Они также расширяют показания к применению съемных протезов с телескопической фиксацией и позволяют применять их при одиночно стоящих зубах.