Сестринский уход за новорожденными в амбулаторных условиях

Одним из решающих моментов в становлении лактации у женщины - правильное прикладывание к груди. К сожалению, ребенок не всегда способен сделать это сам, особенно если в первые дни жизни попробовал сосать из соски. Механизмы сосания из груди и соски резко различаются. И дело не в распространенном мнении о более легком сосании из рожка. Дело в технике расположения языка, обхвата губами и включении групп мышц дна полости рта, щек и околоротовой области в акте сосания, а также сочетаемости рефлексов сосания и глотания. Если ребенок начинает сосать грудь как соску, то это приводит к эвакуации только небольших порций «переднего» молока, застою молока в протоках, что может вести к лактостазу, а также формированию трещин сосков. В последнем случае болевой синдром замедляет и образование молока, и его отток из протоков молочных желез.

Таким образом, консультирование по вопросам грудного вскармливания, контроль за правильным прикладыванием к груди и эффективностью сосания - важная обязанность медицинского персонала родовспомогательных учреждений, врачей и медицинских сестер амбулаторной сети.

Техника грудного вскармливания

Прежде всего необходимо правильно (удобно) расположить младенца (рис. 3-1, 3-2).

Удобное положение ребенка при кормлении грудью следующее:

При выполнении этих правил создаются условия для свободного попадания молока в пищевод при сосании, ребенок не напрягается, находясь в удобном положении, и расслабляется от близости к теплу и запаха тела матери.

Чтобы ребенок правильно захватил грудь, нужно произвести следующие действия:

Существуют четыре правила прикладывания младенца к груди, выполнение которых обеспечивает эффективное сосание, достаточный приток молока и сохранность сосков матери (рис. 3-3):

Ребенок приложен к груди правильно (см. рис. 3-3, а): он находится так близко, что его подбородок касается груди матери, рот широко раскрыт, нижняя губа вывернута наружу. Вы можете видеть большую часть ареолы надо ртом и меньшую снизу.

Ребенок приложен к груди неправильно (см. рис. 3-3, б): он расположен далеко, и его подбородок не касается груди, рот открыт нешироко, губы вытянуты вперед. Большая часть ареолы видна за пределами рта.

Для эффективного сосания должны быть обязательно выполнены все вышеуказанные правила, если не соблюдено хотя бы одно из них, сосание не будет эффективным. В этом случае необходимо вынуть сосок изо рта ребенка и повторить все заново.

Важно, чтобы медицинский персонал убедился на практике, что ребенок приложен к груди правильно и мать запомнила все необходимые указания. Младенец сосет эффективно, если он делает медленные глубокие сосательные движения с паузами, можно слышать, как он глотает, у него не втягиваются, «не парусят» щеки, он выглядит умиротворенным. Как правило, длительность сосания составляет около 20-30 мин.

Между механизмами сосания из груди и из соски существуют визуальные различия. При сосании из соски:

Если ребенок неправильно приложен к груди и затягивает сосок, это причиняет боль матери. Стараясь получить молоко, ребенок усердно сосет, втягивая и выталкивая сосок. В результате при подобном длительном сосании повреждается кожа соска и появляются трещины. Ребенок неэффективно отсасывает грудное молоко. Если ребенок неправильно приложен к груди, он недостаточно отсасывает грудное молоко, то есть сосет неэффективно.

Неэффективное сосание приводит к негативным последствиям:

Таким образом, неправильное прикладывание ребенка к груди может привести к кажущемуся и реальному уменьшению молока, что, в свою очередь, приведет к недостаточной прибавке в весе ребенка и «неудаче» грудного вскармливания.

Утверждение о том, что чем больше сосет ребенок, тем больше молока, справедливо тогда, когда ребенок эффективно сосет, то есть правильно приложен к груди, его не отрывают от груди преждевременно и, таким образом, он отсасывает все молоко. В этом случае, если ребенок чаще сосет, молочные железы вырабатывают больше молока.

При эффективном сосании груди ребенок получает все молоко, которое ему необходимо, и не требует частого кормления, даже при неравномерных интервалах между кормлениями. Если он требует кормлений чаще чем через 1-1,5 часа, вероятнее всего, его неправильно прикладывают к груди или продолжительность кормлений настолько коротка, что он не успевает высосать достаточное количество молока.

Частота и длительность кормления

Современные подходы к организации грудного вскармливания детей на первом году жизни несколько отличаются от положений, которые были распространены в предыдущие годы. Наиболее важным отличием является определение частоты и длительности кормлений при грудном вскармливании. Если ранее предлагалось с первых дней навязывать строго определенный режим кормлений через каждые 3-3,5 часа, то современные подходы обосновывают целесообразность «свободного» вскармливания.

Теоретическое обоснование целесообразности вскармливания по желанию ребенка в значительной мере исходит из позиций поддержки его потребностей и более натуралистического, естественного восприятия младенца. «Свободное» вскармливание отнюдь не представляет беспорядочное кормление. Предлагается кормить ребенка не строго по часам, а по его желанию, что выражается в «голодном крике». Очень важно правильно определять этот плач ребенка: он крутит головой в поисках материнской груди, чмокает губами, громко, настойчиво плачет. Ребенок сам определяет промежуток между кормлениями, который может составлять от 2 до 3,5 часов. Существуют возражения, что такой распорядок очень неудобен для семьи, мать не может отлучиться и т.д. Но период «неупорядоченного» кормления рекомендуется поддерживать в течение периода новорожденности, обычно на практике так и происходит. В дальнейшем вырабатывается режим с условно известными промежутками. Они могут колебаться в течение дня. Например, утром - 2-2,5 ч, к вечеру - 3 ч и т.п. При этом выделение ферментов ЖКТ соответствует потребностям ребенка, он не испытывает стресс, когда при выраженном «голодном» рефлексе родители продолжают выжидать необходимое время. В результате ребенок способен сосать спокойно и эффективно.

При свободном вскармливании биологические часы, продолжительность сна и бодрствования ребенок постепенно формирует сам в соответствии с естественными потребностями. В течение первого месяца жизни для ребенка не существует различий между днем и ночью, соответственно и режим питания может не различаться, но в дальнейшем формируется понятие ночного сна, который начинает превалировать над дневным сном.

Частота кормления, определяемая потребностью ребенка, приводит к постоянной стимуляции молочной железы, выделению гормонов, определяющих полноценную лактацию и способствующих созреванию и формированию обменных процессов у младенца. Продолжительность одного кормления также определяется потребностями ребенка, что способствует улучшению всасывания, перистальтики, уменьшению срыгиваний и кишечных колик, полноценному опорожнению молочной железы.

Другими словами, прежний подход в большей степени «защищает» интересы матери, дает ей возможность определять режим дня, что было особенно важно при отсутствии длительных декретных отпусков и при раннем выходе женщины на работу. «Свободное» вскармливание в большей мере «защищает» интересы ребенка, способствует максимальной физиологичности его адаптации к внеутробному существованию.

Таким образом, современные представления основаны на изучении поведения ребенка, оценке частоты нарушений со стороны ЖКТ в раннем возрасте, частоты «неврозов сна» и т.д. При этом значительно сократились ограничения и противопоказания к кормлению грудью.

Режим дня и питание кормящей матери

Кормящая мать должна правильно питаться и полноценно отдыхать.

Кормящей женщине можно есть практически все. Не следует бояться употреблять свежие и квашеные овощи, свежие фрукты якобы из-за того, что у ребенка возникнут какие-либо реакции. Однако есть продукты, которые лучше исключить из рациона: чеснок, хрен, специи, придающие неприятный привкус молоку.

Принимать пищу необходимо 5-6 раз в день, перед каждым кормлением грудью. Это способствует образованию молока. Пить надо по потребности. Необходимо подчеркнуть, что избыточное питание и питье не увеличивают образование молока, не улучшают его свойства, а лишь нарушают работу кишечника, усиливают газообразование у женщины, что может вызвать кишечные колики у ребенка.

Хотя риск развития аллергии у ребенка на различные продукты, употребляемые матерью, существует, однако значимость его в последние годы представляется преувеличенной. На практике часто встречаются ситуации резкого ограничения питания кормящей матери. Вместе с тем истинная аллергическая реакция на ингредиенты материнского питания бывает крайне редко даже на такие продукты высокого риска, как шоколад, цитрусовые, кофе и т.д.

Только при непереносимости коровьего молока ребенком употребление большого количества молока матерью может вызвать у него реакцию в виде кишечных нарушений и аллергических изменений на коже.

Противопоказания к кормлению грудью или грудным молоком могут быть со стороны матери или ребенка.

Противопоказания к кормлению грудью со стороны ребенка:

Противопоказания к кормлению грудью со стороны матери:

В этом случае вскармливание организуется искусственными смесями (см. ниже).

Во всех остальных случаях кормление грудью не противопоказано. Помимо этих противопоказаний бывают ситуации, когда матери рекомендуют не начинать кормить ребенка грудью сразу после рождения:

В этих случаях необходимо научить мать правильно сцеживать молоко, чтобы сохранить лактацию.

Сцеживать молоко лучше вручную, а не молокоотсосом, который может травмировать сосок. Сцеживать грудное молоко удобнее в таком положении, когда грудь свисает вниз. Лучше всего это делать так: обхватить грудь рукой, чтобы большой палец находился на ареоле над соском, а указательный и средний - под соском, и сделать несколько легких массирующих движений от основания груди в сторону ареолы; затем, «подогнав» молоко к ареоле, глубоко захватить околососковую область и надавить в сторону соска. При этом молоко сначала вытекает каплями, а при повторных манипуляциях - струйкой.

Для сцеживания молока можно пользоваться ручным или электрическим молокоотсосом, представляющим собой стеклянную емкость с резиновой грушей или поршнем на конце. Принцип действия ручного и электрического молокоотсоса одинаков. Сцеживание молокоотсосом производят следующим образом: необходимо выпустить из молокоотсоса воздух (сжать резиновую грушу или опустить поршень), широкий конец трубки плотно приложить к околососковой области и, убедившись, что стекло герметично охватывает кожу груди, отпустить грушу (поднять поршень). При этом сосок и ареола втянутся в трубку, и после нескольких таких движений молоко начинает течь. При наполнении трубки молоко сливают, всю процедуру повторяют до полного опорожнения груди.

Современные электрические молокоотсосы снабжены специальной программой легкой вибрации, которая является аналогом мягкого массажа груди для облегчения отхождения молока, что особенно важно в первый месяц жизни младенца, когда нагрубание молочной железы особенно выраженно.

Практикуется также сцеживание грудного молока методом «теплой бутылки». Этот метод особенно рекомендуется при нагрубании молочных желез и тугих сосках, когда сцеживание вручную или с помощью молокоотсоса вызывает боль. Для сцеживания молока этим методом можно использовать любую вместительную бутылку с широким горлышком (диаметром не менее 3 см). В тщательно вымытую бутылку наливают горячую воду, через некоторое время ее выливают, горлышко бутылки охлаждают и плотно прикладывают к околососковой области, чтобы бутылка герметически ее закрывала. По мере охлаждения бутылки сосок втягивается в ее горлышко и молоко начинает отделяться. Когда поток молока ослабевает, бутылку снимают, молоко переливают в приготовленную чистую емкость. Процедуру повторяют до полного сцеживания молока.

Достаточно часто встречается ситуация, когда мать заболевает и прекращает кормить ребенка грудью. Если это какое-либо инфекционное заболевание, например острая респираторная вирусная инфекция, то следует объяснить, что еще до появления клинических признаков инфекции ребенок контактировал с матерью и наверняка уже инфицирован, в то время как в молоке содержатся антитела, которые защищают ее ребенка.

При необходимости антибактериальной терапии матери должны назначать такие препараты, которые не противопоказаны при лактации. Медицинская сестра должна убедиться в этом в соответствии с инструкциями по применению лекарства.

Постарайтесь убедить мать, что следует:

У многих женщин в первые дни после родов происходит нагрубание молочных желез, когда грудь недостаточно опорожняется, становится твердой, болезненной, горячей. При этом тугая ареола соска не позволяет ребенку правильно захватить грудь, вследствие этого он не может эффективно сосать, грудь не опорожняется. Ребенок, пытаясь захватить грудь, травмирует сосок, возникают болезненные трещины, мать меньше кормит из-за болезненных ощущений. Грудь переполняется молоком, что может быть причиной лактостаза.

В этом случае помогает только полное опорожнение груди, чему способствует частое кормление, без ограничений, правильное положение ребенка у груди, сцеживание остатков молока.

При закупорке протока и наличии трещин сосков возникают условия для развития инфекционного процесса и велика вероятность возникновения мастита и абсцесса. В этом случае требуется консультация хирурга, назначение антибактериальной терапии, но грудное вскармливание может быть продолжено из второй груди. Грудь обязательно нужно опорожнять, в случае если сцеживание руками слишком болезненно, рекомендуется применять молокоотсос (см. выше).

При возникновении трещин, которые причиняют сильную боль, необходимо убедить мать продолжить кормление, но при этом выбрать такое положение, при котором меньше ощущается боль, а ребенку удобно сосать, и он не травмирует сосок еще сильнее.

Чаще всего мать беспокоит недостаточное количество молока, иногда даже, несмотря на объективные признаки того, что молока достаточно (внешний вид малыша, наличие многочисленных «складочек», достаточная прибавка в весе, частые мочеиспускания и т.д.). Большинство мам эту проблему решают с помощью докорма сцеженным грудным молоком или искусственной смесью, которую дают в бутылочке с соской. При совмещении кормления грудью и кормления из соски меняется механизм сосания: ребенок неправильно захватывает грудь - как соску, не получает достаточное количество молока из груди и может отказаться от дальнейших попыток, требуя соску. Как правило, с этого момента количество молока действительно уменьшается и мать прекращает грудное вскармливание. Если в силу каких-либо объективных причин грудного молока в самом деле не хватает или ребенок не может высосать достаточное его количество, очень важно, чтобы ребенок получал даже небольшое количество грудного молока, которое защищает его от инфекций.

Всемирная организация здравоохранения так обосновывает необходимость кормить или докармливать ребенка не из соски, а из чашки или ложки:

Следует учесть, что эти обоснования относятся к первым месяцам жизни, так как, если ребенок за 2 месяца жизни хорошо освоил механизм сосания груди, он уже его не забудет и сможет легко переходить от сосания груди к сосанию соски и наоборот.

Другое дело, что ребенку может стать «удобнее» или легче сосать из соски, если грудь «тугая», и тогда он криком будет демонстрировать отказ от сосания из груди. Волнения матери приведут к еще большему уменьшению продукции молока и тогда, через короткое время, грудное вскармливание будет вынужденно закончено. Таким образом, самое важное - консультирование матери, разъяснение ей важности исключительно грудного вскармливание именно в первые дни и месяцы жизни малыша, то есть эту беседу необходимо провести при первом патронаже.

Существуют ситуации, когда, наоборот, младенец полностью отказывается от соски. В этом случае можно предложить или более частое прикладывание к груди для увеличения объема молока или докорм из ложечки при необходимости.

Таким образом, любые рекомендации должны даваться с учетом конкретной ситуации. Каждый раз медицинский работник должен помочь семье найти выход с максимальной пользой для ребенка.

Так, например, сосательный рефлекс - один из самых древних, который формируется еще внутриутробно. Сосание для младенца - потребность и удовольствие, напрямую не связанные с чувством голода. Если ребенок совсем не сосет грудь, то нельзя предложить ему только ложечку или чашку для кормления. Удовлетворение его естественного рефлекса может быть только через сосание соски или имитирующих грудь приспособлений, благодаря которым сохраняется правильная техника сосания. Таким образом, рекомендации по использованию чашки или ложки служат для поддержания (сохранения) грудного вскармливания, а не при его отсутствии.

Этой же цели служит так называемая анатомическая бутылочка (breastfeeding-bottle). Ее рекомендуют применять в тех случаях, когда мать временно не может приложить ребенка к груди, но лактация сохраняется и есть возможность сцеживать грудное молоко. Бутылочка по исполнению не похожа на обычные жесткие, она наиболее точно повторяет естественный процесс кормления грудью. Анатомическая бутылочка сделана из мягкого силикона, успешно имитирует материнскую грудь - мягкую, уютную и вызывающую ощущение комфорта.

Использование анатомической бутылочки у больных новорожденных и у недоношенных детей с гестационным возрастом (ГВ) более 34 нед при переходе от кормления через зонд к кормлению частично из соски, затем полностью из соски позволяет сократить время привыкания при последующем переходе к вскармливанию грудью.

Следовательно, мягкую бутылочку можно рекомендовать использовать в тех случаях, когда необходимо сохранить лактацию, но есть какие-либо временные трудности с прикладыванием ребенка к груди:

При недостатке грудного молока можно использовать также «Дополнительную систему кормления» (Supplemental Nursing System, Medela). Она представляет собой бутылочку, куда наливают сцеженное молоко или смесь, к которой присоединены две трубочки - зонды. Зонды крепятся на груди, у соска. Ребенок сосет грудь и получает питание из двух источников. Таким образом, сохраняется техника правильного вскармливания, соблюдается тесный контакт, общение с матерью и достаточное поступление молока.

Такая система незаменима в периоды лактационного криза, при гипогалактии, вскармливании недоношенных и ослабленных детей и детей с пороками развития челюсти или расщелиной верхней губы.

Если новорожденный не получает грудное молоко и для этого нет противопоказаний, основная задача - постепенный переход к преимущественно или исключительно грудному вскармливанию. Предложите матери кормить ребенка грудью чаще и дольше, днем и ночью. С увеличением объема грудного вскармливания мать должна постепенно снижать объем другого молока. Поскольку изменение кормления ребенка - важная задача, необходимо наблюдать за динамикой процесса каждые 2-3 дня.

Следовательно, можно с уверенностью сказать, что большинство проблем, которые испытывают матери при грудном вскармливании, могут быть решены. Однако кормление грудью требует не только теоретических знаний, но и практических навыков. Вера матери в то, что грудное молоко - лучшая пища для ее ребенка, во многом зависит от убежденности в этом медицинского работника и от того, как проводится консультирование.

Консультирование по вопросам грудного вскармливания - не только советы, как надо кормить грудью, это укрепление уверенности матери в том, что грудное вскармливание - лучшее, что она может дать своему ребенку. Также это возможность помочь матери отыскать самой правильные решения в случае возникновения каких-либо трудностей, сориентировать в определении ее чувств, ощущений и в принятии информированного решения, касающегося возможности грудного вскармливания.

Основные задачи консультирования женщины по вопросам грудного вскармливания :

Одним из важных условий успешного консультирования по вопросам грудного вскармливания - владение навыками установления и поддержания контакта. Консультирование подразумевает не только техническую помощь кормящей матери, но и оказание эмоциональной, психологической поддержки ей и всем членам семьи. В течение первых недель после родов все матери более эмоциональны и чувствительны, чем обычно.

Очень важно, чтобы рядом был добрый и понимающий человек, который мог бы общаться, при необходимости помог бы практически, не делая при этом критических замечаний. Нередко медицинский персонал, желая повысить ответственность матери за здоровье ребенка, подсознательно запугивает ее, делает неблагоприятные прогнозы в отношении здоровья и развития ребенка в будущем. Женщину, только что родившую ребенка, необходимо хвалить за правильные действия, целенаправленно убеждать в том, что она может кормить грудью, что у нее молоко именно такое, какое необходимо ее ребенку, объяснять, что является нормой, давать ей советы тогда, когда она в них нуждается.

Медицинскому работнику необходимо достаточно времени для того, чтобы установить с матерью контакт и взаимопонимание. Важно дать понять матери и членам семьи, которые могут присутствовать при консультировании, что независимо от характера, социального положения, этнических и религиозных особенностей медицинская сестра настроена по отношению к матери и ее семье доброжелательно и благосклонно. Консультирование невозможно, если мать не доверяет медицинскому работнику.

Любая информация, которую сообщает консультант, должна быть последовательной и изложена простым, понятным языком. Консультирование должно быть доступным. Мать, нуждающаяся в консультации, должна знать, что она всегда может попросить о встрече или связаться с врачом или медицинской сестрой. Благодаря сохранению системы дородового и послеродового патронажа акушерка, детская сестра могут осуществлять эффективное консультирование женщины в отношении грудного вскармливания на всех этапах дородовой и послеродовой медицинской помощи.

Прежде чем обсуждать с матерью вопросы кормления грудью, необходимо подумать о самой женщине, ее трудностях и проблемах. Успешное кормление грудью во многом зависит от состояния матери, ее самочувствия, от тех жизненных проблем, которые, возможно, не позволяют сосредоточиться только на уходе за ребенком. Члены семьи наравне с другими авторитетными для матери людьми способны поддержать ее и повлиять на успешное грудное вскармливание, на ее способность противостоять болезни и следовать курсу лечения. Для того чтобы оказывать поддержку, члены семьи нуждаются в информации.

Обязательно нужно выяснить, помогает ли кто-то ухаживать за ребенком и вести домашнее хозяйство, есть ли необходимость сразу же выйти на работу и т.д. Естественно, что медицинская сестра не может решать все проблемы, но учитывать их необходимо в том случае, если она дает конкретные рекомендации по вскармливанию.

Если понятно, что нет никаких объективных причин, которые препятствуют грудному вскармливанию, последовательно обсудите с матерью все принципы успешного грудного вскармливания:

Даже если вы не располагаете достаточным временем, не показывайте матери, как вы торопитесь, говорите спокойно.

Попросите мать покормить ребенка в вашем присутствии. Если ребенок правильно взял грудь и никаких проблем в момент кормления не возникло, обязательно отметьте это.

Если у матери есть трудности при прикладывании ребенка к груди, помогите принять удобное положение, покажите ей, как правильно приложить ребенка, и объясните, почему это надо сделать так, а не иначе.

Бывают ситуации, когда возникает необходимость применять заменители грудного молока. К ним относятся все варианты абсолютных противопоказаний, описанные выше, а также случаи, при которых мать не может поддерживать лактацию на достаточном для ребенка уровне или вынуждена часто отлучаться по социальным причинам. Сюда относят и те случаи, когда мать никогда не кормила грудью или она не будет кормить грудью по личным соображениям.

При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание необходимо учитывать два основных положения:

Коровье молоко существенно отличается от грудного молока по качеству и количеству пищевых веществ. Белков в нем значительно больше (представлены в основном трудноусвояемыми казеинами), а углеводов меньше, что затрудняет процесс пищеварения. Отсутствует фермент лактаза, что может привести к невозможности полноценного переваривания и ферментации лактозы у детей с транзиторной лактазной недостаточностью. В большом количестве имеются насыщенные жирные кислоты и в меньшем количестве - полиненасыщенные и незаменимые жирные кислоты, которые в организме человека не синтезируются. Незаменимые жирные кислоты (линолевая, α-линоленовая и арахидоновая кислоты) входят в состав структурных липидов клетки, они важны для формирования митохондриальных мембран, служат строительным материалом для множества гормоноподобных веществ (простагландины, лейкотриены, простациклины, тромбоксаны), которые разносторонне воздействуют на функции организма. Соотношение кальция, фосфора, хлора, магния, калия и железа значительно отличается от такового в грудном молоке, что увеличивает риск развития рахита и анемии при таком виде вскармливания. В коровьем молоке отсутствуют иммуноглобулины, интерферон, лизоцим, лактоферрин, необходимые для обеспечения иммунной защиты ребенка. Установлено, что раннее использование нативного коровьего молока может привести к нарушению целостности слизистой кишечника и развитию диапедезных кровотечений. Разведенное коровье молоко имеет значительно меньшую пищевую энергетическую ценность, что может нарушить физическое развитие ребенка.

При переводе ребенка на искусственное вскармливание важно правильно определить, какое количество смеси ему требуется. при этом следует ориентироваться на такие показатели, как возраст и масса тела ребенка.

Детям первых 10 дней жизни питание рассчитывают по формуле:

70 или 80×и,

где n - день жизни новорожденного.

Коэффициент 70 используется для детей, родившихся с массой тела менее 3200 г, 80 - для детей с массой тела более 3200 г. разовая норма одного кормления определяется путем деления суточного количества смеси на число кормлений.

В возрасте малыша от 10 дней до 1 мес жизни суточное количество пищи должно быть равно 1/5 его фактической массы. Например, у ребенка при массе тела 3500 г оно составит 700 мл (3500:5 = 700). Это количество пищи равномерно распределяется на б-7 кормлений в зависимости от режима вскармливания. Необходимо помнить, что это ориентировочный расчет, ребенок может съедать большее и меньшее количество смеси.

Важно помнить, что введение любой, даже самой совершенной смеси в питание новорожденного необходимо начинать с небольших количеств, обращая внимание на его переносимость. Непереносимость пищи может проявляться в виде срыгивания, расстройства стула, высыпаний на коже.

Все искусственные смеси по сравнению с женским молоком содержат больше белка, состав которого более грубый, и для его усвоения требуется больше жидкости. Новорожденный, находящийся на искусственном питании, должен получать достаточное количество дополнительной жидкости - 80-150 мл в день.

При необходимости включения в рацион заменителей грудного молока лучше всего пользоваться промышленными смесями.

Основу большинства заменителей женского молока составляет коровье молоко. Однако, учитывая существенное отличие его от женского молока, для создания детской смеси коровье молоко адаптируют. Несмотря на то что адаптация смеси означает приближение состава коровьего молока к женскому, это касается лишь изменения структуры и состава белков, жиров и углеводов и ряда микроэлементов. Вместе с тем обеспечить смесям иммунные характеристики грудного молока пока не представляется возможным.

Особо нужно отметить казеиновые смеси. Они также полностью адаптированны, но в их составе преобладают не сывороточные белки, как в грудном молоке, а казеиновые. Однако в отличие от аналогичных белков коровьего молока казеиновые белки смесей несколько изменены, для того чтобы ребенок мог их хорошо усвоить. Казеиновый белок способствует созданию относительно плотного сгустка в желудке, что замедляет эвакуацию пищи из желудка, уменьшает частоту срыгиваний, нормализует перистальтику, несколько снижает частоту стула.

На сегодня все промышленные смеси - адаптированные. На современные смеси при острой необходимости (например, болезнь и госпитализация мамы), можно перевести ребенка сразу. Но меньше побочных проявлений будет при постепенном введении смеси - 1/3 суточного объема, далее через 1-2 дня 1/2 объема и при хорошей переносимости, отсутствие болевой реакции, через 2 дня можно полностью перейти на данную смесь.

Следует подчеркнуть, что не рекомендуется одномоментное использование питания различных фирм в связи со сложностями приспособления кишечника ребенка к разным технологическим особенностям смесей.

С практической точки зрения подбор оптимальной смеси для искусственного вскармливания - сложная задача. Критерием адекватности питания может быть только внимательное динамическое наблюдение за ребенком с оценкой его индивидуальных реакций и степени переносимости данного продукта.

Основными показателями правильного питания ребенка считают его нормальное развитие, спокойное поведение, хорошее состояние здоровья. Это выясняется по наличию жалоб со стороны матери, при осмотре ребенка, а также при опросе матери относительно того, как организовано вскармливание и есть ли трудности с кормлением младенца.

Примерный перечень вопросов, которые следует задать матери.

Если ответы нечеткие, задайте дополнительные вопросы. Сравните ответы на вопросы с рекомендациями по питанию новорожденного.

Далее определите любые различия между тем, как в действительности происходит процедура кормления ребенка, и рекомендациями. Прежде всего необходимо убедиться, правильно ли держат младенца и правильно ли он приложен к груди; правильно используются приспособления, сохраняющие технику сосания груди, как мать сцеживает молоко и хранит его, правильно ли пользуется молокоотсосом. Если мать кормит ребенка искусственными смесями, убедитесь, что она их разбавляет правильно (нужный объем чистой кипяченой воды), дает в достаточном количестве и использует в течение часа после приготовления. Поинтересуйтесь, что делает мать для изменения кормления на преимущественно или исключительно грудное вскармливание.

Развитие ребенка (физическое и психомоторное) также свидетельствует о том, правильно ли питается ребенок. Оценка развития изложена в соответствующих главах. Важно помнить, что дети, родившиеся с низкими показателями массы, могут прибавлять в росте и весе более быстрыми темпами, а родившиеся крупными - длительно сохранять избыточную массу и длину тела.

При наличии жалоб или симптомов, позволяющих предположить, что ребенку не хватает грудного молока или другого питания, которое он получает, следует провести контрольное кормление, взвешивание ребенка и сравнить эти данные с массой тела ребенка (см. главу 5) и рекомендуемым средним объемом питания в сутки.

Правильное прикладывание к груди: шаг за шагом (рис 3-4).

Хранение и использование сцеженного грудного молока

Чтобы максимально сохранить полезные вещества молока, необходимо соблюдать следующие правила:

Как правильно разводить смеси?

Большинство применяемых в настоящее время для вскармливания малышей смесей готовы к употреблению, то есть не требуют кипячения, о чем есть информация на этикетке. Однако при приготовлении смеси, ее разведении, надо особенно четко выполнять прилагаемую инструкцию (о предварительной подготовке посуды, количестве порошка, температуре воды, ее количестве). Сейчас молочные смеси снабжены специальными дозировочными ложечками, что позволяет отмерить необходимое количество порошка.

К сожалению, некоторые матери считают, что смесь станет более полезной и питательной, если взять порошка больше положенного. Однако при использовании более концентрированной смеси ребенок получает избыточное количество пищевых веществ (белков, жиров, углеводов), в связи с чем у него могут развиться нарушения пищеварения, такие как срыгивания, рвота, неустойчивый стул, возможны аллергические реакции. Если давать ребенку менее концентрированное, разведенное питание, как это делают слишком осторожные матери, то ребенок будет получать недостаточное количество пластического материала и может отставать в физическом развитии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

«Опыт» внутриутробного развития ребенка

Уже в период внутриутробного развития ребенок получает сенсорный опыт. Самая ранняя - вестибулярная чувствительность, она дает ощущения о положении тела относительно направления силы тяжести. Благодаря вестибулярной чувствительности ребенок способен узнавать привычные маршруты, которые часто повторялись матерью в период его внутриутробной жизни. Тактильная чувствительность позволяет не только ощущать водную среду, в которой он находится весь период беременности, но и чувствовать и узнавать прикосновения через стенку живота. Вкусовые ощущения дают возможность различать приятный или неприятный для него вкус околоплодной жидкости, а после рождения - вкус грудного молока, зависящие от рациона матери. Что касается слуховой чувствительности, то целый ряд последних исследований показывает, что созревание слухового аппарата происходит не только анатомически, но и функционально; ребенок слышит звуки материнского тела и через водную среду - внешние звуки. Используя звуки, можно стимулировать развитие памяти и интеллекта.

Двигательная активность во внутриутробном состоянии - первый опыт «общения» с внешним миром, матерью. Таким способом ребенок эмоционально реагирует на то, что происходит с матерью, на ее состояние. Уже в первом триместре беременности у ребенка появляются мимические движения, которые отражают то, что происходит, лицо приобретает собственные черты.

На возможностях общения с внешним миром уже во внутриутробном состоянии основаны методики дородового воспитания, общения с ребенком: узнавание голоса матери и отца, прикосновения, поглаживания через стенку живота, привыкание к спокойной музыке и др.

Установлено, что глаза закладываются на третьей неделе внутриутробного развития и формируются в течение всей беременности. Внутриутробное зрение ребенка исследовано очень мало, однако известно, что даже рожденный на 28 нед беременности младенец реагирует на яркий свет. Считается, что реакция на яркий свет появляется у ребенка до рождения, в утробе матери. Французские врачи рекомендуют беременным в солнечные дни гулять в легком платье с 11 до 16 ч, так как это улучшает двигательную активность плода и способствует его развитию. Важную роль для развития зрительного аппарата ребенка играют зрительные впечатления беременной женщины. Сцены жестокости и насилия или просто информация о них вызывают стрессовую реакцию, которая передается малышу.

Таким образом, с рождения ребенок обладает способностью видеть, слышать, ощущать, осязать, двигаться, в дальнейшем происходит интенсивное развитие этих функций, познание через них окружающего мира.

На первом месяце жизни очень важно контролировать развитие слуха, зрения и двигательной функции. Функция слуха

Анатомические структуры слухового аппарата достаточно хорошо развиты у новорожденных. В течение нескольких первых недель после появления на свет в области среднего уха новорожденного еще находится избыточное количество тканевых остатков и жидкости, и пока не произойдет реабсорбция, ребенок слышит звуки приглушенно, как мы при сильном насморке. Но среди прочих звуков ребенок отдает предпочтение человеческому голосу. Например, новорожденный предпочитает песню, исполненную женским голосом, той же мелодии, сыгранной на музыкальном инструменте.

По-видимому, младенцы также способны к локализации источника звука. Уже в первые дни жизни они поворачивают голову на звук или голос. Младенец прислушивается к голосу матери, замирает, успокаивается на спокойный умиротворенный голос, на мелодичное пение мамы или папы. В то же время громкие раздражающие звуки, крик, громкая музыка вызывают тревогу в виде учащения сердечных сокращений, увеличения общей двигательной активности.

Функция зрения

Рождается ребенок с еще незрелым зрительным анализатором, со слабым зрением. Зрение быстро улучшается в течение первых недель жизни по мере развития связей между клетками различных отделов зрительной системы, но формирование зрительного анализатора завершается только к 10-11 годам.

Первые две недели ребенок только учится фиксировать взгляд. Новорожденный лучше всего фокусирует взгляд на предметах, находящихся на расстоянии 20-25 см. В этом возрасте ребенок предпочитает смотреть на сложные рисунки и лица, а не на простые рисунки. Ему интересны лица людей, и для этого родные лица подходят лучше всего. Он «выбирает» лица мамы и папы. К концу первого месяца развиваются глазодвигательные мышцы, это дает возможность расширять поле зрения. Малыш начинает прослеживать взглядом за предметом, ищет глазами, откуда доносится звук.

Двигательная функция

При рождении руки и ноги ребенка обычно находятся в характерном гипертонусе, а позвоночник и шея «болтаются» (гипотония). Если новорожденный находится в вентральной (брюшной) позиции, то голова ниже плоскости туловища, руки и ноги в согнутом положении. Если ребенка попытаться посадить, то голова запрокидывается и не держится прямо. В положении сидя спина выгибается и голова падает вперед. Если младенца положить на живот, то голова немедленно поворачивается из стороны в сторону, ягодицы выгибаются. Плечи прижимаются к грудной клетке, локти полностью согнуты. Дети, при рождении которых были использованы инструментальные пособия, обычно держат ноги вытянутыми.

Постепенно явления повышенного мышечного тонуса сглаживаются, ребенок распрямляет руки и ноги и уже становится возможным легко развести их в стороны. Обычно уменьшение естественной флексорной позиции (то есть преобладание тонуса в сгибателях и приводящих мышцах) происходит к концу первого, в начале второго месяца жизни.

Таким образом, следует выделить следующие важные достижения ребенка в течение первого месяца жизни:

Детям необходимо иметь прочные любящие отношения, по крайней мере с одним человеком. Для того чтобы чувствовать себя в безопасности, ребенку нужно иметь прочные отношения с человеком, который может дать ему свою любовь, внимание и заботу. Чувство принадлежности к матери и другим членам семьи придает ему уверенности при познании окружающего мира. Приобретенный ребенком опыт в течение первых лет жизни при общении с мамой и другими ухаживающими лицами играет определяющую роль в том, каким он станет в будущем. Мамы дают своим детям особенный уход для их развития, даря им свою любовь, внимание и предоставляя многочисленные возможности для обучения. Играя и общаясь с детьми, мамы помогают вырасти им более здоровыми и сильными.

Большинство из того, чему научились дети, они научились в раннем возрасте. Начиная с первых дней жизни дети нуждаются в возможности обучаться. Даже в очень раннем возрасте дети обучаются важным навыкам, которые подготовят их для будущей жизни. Для развития высшей нервной деятельности им необходимо двигаться, слушать звуки, трогать и исследовать предметы и играть. Дети познают мир через игру. Для оптимального развития детям необходима интеграция игры и игрового подхода в их повседневную жизнь. В течение первых месяцев жизни для младенца характерна практическая игра, которой собственное тело.

Следует создавать условия для обучения.

С самого рождения с детьми необходимо общаться. Общение - стимул для развития ребенка даже в период новорожденности. Можно помочь детям вырасти здоровыми и счастливыми, проявляя интерес к ним и реагируя на все попытки что-то сделать, подбадривать ребенка в его стремлении познать окружающий мир. Следует создавать условия для общения.

Детям необходимо обеспечить безопасную среду для обучения. Дети всегда, в любом возрасте исследуют окружающий мир. Необходимо защищать их от травм и повреждений, оберегать от физического насилия, нетерпимого отношения и вселять чувство уверенности в себе для продолжения исследовательского и обучающего процесса. С первых дней жизни, исследуя предметы, дети кладут их в рот. Эти предметы должны быть достаточно крупными, чтобы ребенок не смог проглотить их. Следует также избегать длинных, тонких или острых предметов. Любые предметы, которыми играет ребенок, должны быть чистыми, и, если они упали на пол, их необходимо вымыть, прежде чем дать ребенку.

Для здорового роста и развития младенца очень важен спокойный глубокий сон. Первые несколько дней жизни новорожденный обычно много спит, периоды бодрствования очень короткие. Время бодрствования постепенно увеличивается. В среднем ребенок спит около 16 ч в сутки. Как правило, достаточно быстро устанавливается режим ночного сна.

Важно знать, что ребенок вырабатывает свой режим сна и бодрствования, который во многом совпадает с материнским, примерно на 22-й неделе беременности. Именно поэтому беременной женщине полезно придерживаться такого режима дня, который будет способствовать оптимальному уходу за ребенком.

Подходящими условиями для того, чтобы ребенок хорошо спал, можно считать:

Относительно того, где спать ребенку - в своей кроватке или с мамой, существуют разные точки зрения. Важно, чтобы это было безопасно для ребенка и не лишало мать так необходимого ей отдыха.

С самых первых дней жизни следует помочь матери научиться понимать своего ребенка, который выражает потребности плачем. При этом плач бывает разный:

Когда дети голодны, они становятся беспокойными, начинают тянуться к груди матери. Мать может научиться распознавать потребность ребенка в кормлении еще до того, как он начинает плакать.

Сочетание эмоционального и физического контакта в ответ на плач или беспокойство ребенка со стороны взрослого (как правило, этим взрослым является мать) называется в литературе «позитивный уход». При таком уходе у детей снимаются стрессовые реакции, недоношенные быстрее набирают вес, успешнее овладевают двигательными навыками.

В период новорожденности еще очень сильна связь малыша с матерью - беспокойство матери, изменение ее настроения передаются ребенку. Следует создавать психологически комфортные условия для матери, правильно организовать режим сна и бодрствования, питания, оберегать ее от стрессов.

Кормление ребенка грудью оказывает важное влияние на его развитие (см. главу 3).

Рекомендуется стимулировать развитие ребенка с первых дней жизни. Надо учить ребенка следить за предметом. Первая игрушка должна быть:

Для этих целей лучше всего подходят обычные погремушки в виде шариков, колокольчиков, сделанные из пластмассы, легкие и легко моющиеся.

Перед каждым кормлением полезно выкладывать новорожденного на живот на 1-2 мин. Малыш пытается приподнять голову, при этом укрепляются мышцы шеи, спины, предплечий, он учится смотреть перед собой, тренируются мышцы глаз и постепенно формируется устойчивое поле зрения; это, в свою очередь, поможет скоординировать работу глаз и рук, будет способствовать становлению ползания и ходьбы.

Детей нельзя туго пеленать, потому что они должны иметь возможность свободно двигаться. Лучше всего сразу приучать ребенка к свободному пеленанию с открытыми ручками, не стягивать их, чтобы быстрее нормализовался тонус и формировалось моторное развитие. Желательно, чтобы пальчики были открыты, и ребенок начинал ощупывать все вокруг, трогать маму и папу, игрушки, пытаться их захватить.

Когда мать смотрит в глаза ребенку и улыбается ему в ответ, ребенок учится общаться. Мама начинает видеть, что ребенок отвечает ей. Все члены семьи могут улыбаться, смеяться и разговаривать с ребенком, а также ворковать в ответ на звуки ребенка. Копирование звуков и движений детей помогает становлению речи.

Функциональные обязанности и квалификационные характеристики медицинской сестры включают умение оценить психомоторное развитие детей разного возраста. Сестринская диагностика отклонений в развитии - важный этап в выявлении детей с так называемыми особыми потребностями. В период новорожденности медицинская сестра на основании знаний о развитии функций и поведения ребенка оценивает:

При осмотре ребенка медицинский работник должен не только спросить мать о том, что умеет делать малыш из перечисленного выше, но и сам проверить эти умения. Реакция ребенка зависит от состояния сна и бодрствования, состояния его здоровья. Осмотры ребенка выполняются в состоянии бодрствования (если нет других специальных указаний по обследованию поведения), когда младенец спокоен, его глаза открыты, имеются беспорядочные движения рук и ног.

Чтобы правильно оценить развитие ребенка, необходимо выяснить, как мать общается, как играет с ним. Это можно понять, внимательно наблюдая за матерью и ребенком и отмечая:

Возможно, мать затруднится ответить на вопросы об общении с ребенком и игре с ним. В этом случае необходимо привести примеры того, что имеется в виду под словом «играть» и «общаться», для того чтобы она поняла. Попросите мать дать ребенку игрушку, чтобы посмотреть, как она играет с ребенком. Попросите показать, как она улыбается и общается со своим ребенком.

Слушайте ответы матери на поставленные вопросы и следите за тем, как она общается с ребенком. Ее ответы помогут вам дать необходимые советы по уходу. Услышав и увидев, что она, по вашему мнению, делает хорошо, похвалите ее. Также отмечайте то, что она не умеет или забывает делать. Матери, у которой есть определенные трудности в общении с ребенком, как правило, сложно правильно кормить его, определить, когда ребенок болен или что-то беспокоит его, стимулировать интеллектуальное и эмоциональное развитие ребенка.

Следует помнить, что все дети от рождения разные и развиваются по-разному. Одни могут, например, начать удерживать головку в возрасте одного месяца, другие - чуть позже, в разное время и по-разному ребенок начинает реагировать на игрушку и т.д. И это будет отражать индивидуальные особенности именно этого ребенка.

Тем не менее формирование отдельных навыков поведения в конкретном возрасте имеет диагностическое значение, так как может свидетельствовать о задержке в развитии, обусловленной ранними проявлениями заболеваний или дефектами воспитания. Для новорожденного диагностическое значение имеет следующее поведение - к окончанию периода новорожденности малыш:

Эти реакции ребенка позволяют судить о сохранности основных зрительных и слуховых функций. Ранняя диагностика и коррекция нарушений зрения и слуха очень важна для формирования в дальнейшем двигательной активности, умственного развития, речи. Даже если дефект неизлечим, своевременная психолого-педагогическая помощь семье и ребенку (она имеет специальный термин - раннее вмешательство) помогает малышу в приобретении других навыков, зависящих от становления слуха и зрения, в улучшении социальной адаптации.

Обследование функции зрения проводится медицинской сестрой, а слуха - родителями в домашних условиях, когда можно выполнить правила обследования - слуховая функция проверяется в момент засыпания и просыпания ребенка. Для этого нужно научить родителей, как проверяется эта реакция.

Функция фиксации взгляда на предмете не менее 5 с оценивается медицинской сестрой следующим образом:

Слуховую функцию можно проверить при помощи предметов домашнего обихода, так как эта возможность присутствует при любых условиях. Можно воспользоваться игрушкой, требования к которой описаны выше. Следует отметить: «реагирует (морганием, вздрагиванием) на внезапные громкие звуки (например, удар металлической ложки о крышку и т.п.) с расстояния 0,5 м в состоянии неглубокого сна (когда засыпает или просыпается)».

При выявлении отклонений ребенка направляют к врачу-специалисту соответствующего профиля.

Если при осмотре медицинский работник убедился, что ребенок выполняет все проверяемые действия, он должен похвалить мать, сказать, что ее малыш хорошо развивается и она хорошо осуществляет уход за ребенком. Если ребенок не выполняет одно или несколько действий, соответствующих его возрасту, медицинский работник должен рассказать маме, как надо заниматься с ребенком, чтобы у него лучше развивались необходимые функции, и пригласить ее на прием через некоторое время.

Если при последующем визите ребенок выполняет все действия, надо похвалить мать и показать ей, как много она может сделать для развития ее ребенка. Если при последующем визите ребенок не выполняет одно или все действия, то необходимо направить мать к педиатру или другому специалисту.

Уход в целях развития ребенка осуществляется в семье, мать - самая важная фигура в контактах с ребенком и предоставлении ухода. Для матери важна поддержка и консультирование со стороны медицинского персонала в отношении оценки развития ребенка, а также в том, как организовать уход, на что обращать внимание, как не пропустить знаки тревоги со стороны младенца.

Консультирование проводится с учетом проведенной оценки ухода в целях развития, включающей наблюдение за поведением матери и ребенка, их общением, выяснение ответов матери на ряд поставленных вопросов (см. раздел 4.4).

Целями консультирования считают:

Конечной целью консультирования по уходу, обеспечивающему успешное развитие ребенка, - помощь матери в том, как заниматься с ребенком, каким образом стимулировать ребенка реагировать на ее действия.

Выполнение рекомендаций поможет установить контакт между матерью и ребенком, помогая тем самым ребенку обучаться новым навыкам. Даже один успешный, положительный пример на практике придаст уверенность как матери, так и ребенку продолжить подобные действия.

Рекомендации должны соответствовать возрасту и индивидуальным особенностям ребенка, а также должны быть адресованы решению возможных проблем по уходу.

Консультирование может осуществляться дома и на приеме у врача или медицинской сестры. Полезно посетить комнату здорового ребенка в детских поликлиниках для консультирования по вопросам развития детей.

На первом месяце жизни медицинские работники осуществляют наблюдение за ребенком в соответствии с действующим в регионе проживания протоколом профилактического наблюдения за детьми первого года жизни.

Уже при первичном патронаже к ребенку необходимый его осмотр должен включать обсуждение с родителями основ физиологии роста и развития, поведения новорожденного, оценка ребенка должна быть понятной для родителей. Следует всегда проверять, как мать поняла рекомендацию, совет, объяснение. Можно задать вопросы с целью проверки или попросить ее продемонстрировать свои действия для понимания, что необходимо объяснить снова.

Далее представлены типичные примеры проблем, с которыми обычно сталкиваются родители новорожденного.

Мать не знает, что новорожденный может играть или общаться.

Объясните ей, что дети играют или общаются с рождения. Полезно в целях развития держать ребенка близко к себе при кормлении, смотреть ему в глаза с любовью, разговаривать с ним или напевать ему. Также полезно это делать и в короткие промежутки бодрствования ребенка. Тогда ребенок будет чувствовать себя комфортно, безопасно и, что особенно важно, будет лучше развиваться.

Мать не знает, как ребенок играет или общается. Чтобы помочь ребенку познавать окружающий мир, мать должна уметь распознавать, когда ее ребенок играет и общается. Покажите матери, как ребенок реагирует на ее звуки и прикосновения, а также продемонстрируйте, как нужно играть с ним. Понимание этого матерью очень важно для познавательной деятельности ребенка. Разъясните матери: то, чем обычно занимаются дети в период новорожденности, и есть их игра и общение. Через игру и общение ребенок познает мир, и поэтому мать должна поддерживать его действия. Например, если ребенок смотрит или улыбается матери, издает звуки или жестикулирует, напомните ей, что таким образом ребенок общается с ней. Посоветуйте матери активно участвовать в этом процессе.

У матери не хватает времени, чтобы играть и общаться с ребенком. Мамы часто считают, что у них не хватает времени на то, чтобы накормить, поиграть и пообщаться с ребенком. Такой маме необходимо напомнить о важности общения для развития ребенка, рекомендовать выделить немного свободного времени, чтобы отвлечься от домашних хлопот и провести его с малышом. Ей также необходимо подсказать, как в течение дня выделить время для общения с ребенком. Обсудите следующие варианты:

У матери нет игрушек, чтоб дать ребенку для игры. Родителям необходимо объяснить, что в таком возрасте нет необходимости в большом количестве игрушек. Предмет игры в первые месяцы жизни - собственное тело.

Ребенок не реагирует или кажется заторможенным. Матери может показаться, что ее ребенок не реагирует на нее, не интересуется окружающей обстановкой или слишком тихий. Это ее беспокоит. У некоторых детей действительно процесс приобретения навыков, нового поведения идет медленнее или труднее, чем у других. Не все дети одинаковы, они отличаются своими способностями. Но большинство из них могут приобрести гораздо больше навыков, если родители прилагают дополнительные усилия для этого.

Рекомендуйте матери обеспечивать дополнительные стимулы для развивающих действий.

Проверьте, может ли ребенок видеть и слышать.

Если у ребенка проблемы со зрением или слухом, необходимо показать его педиатру или специалисту.

Посоветуйте матери и другим членам семьи выполнять дополнительные действия для стимуляции других чувств (прикосновение, движение).

Вы можете помочь матери оказывать специальное внимание, в котором нуждается ребенок. Продемонстрируйте матери, как она может реагировать на его попытки общаться. Если ребенок смеется или произносит звуки, ей необходимо улыбнуться или повторить произведенные им звуки, чтобы убедиться в его реакции.

Ребенка воспитывает не мать. Если ребенка воспитывает не родная мать, необходимо убедиться в том, что ребенок получает полноценное питание, уход и любовь.

Мать считает, что если ребенка постоянно носить на руках, то он будет постоянно требовать повышенного внимания. Надо разъяснить матери, что это ошибочное мнение. Когда она носит ребенка на руках, он имеет возможность видеть все, что происходит вокруг него в ближайшем окружении, и это стимулирует его развитие. Но это не значит, что ребенок должен постоянно находиться на руках. Позволяйте ребенку чаще играть самостоятельно, не упуская при этом его из поля зрения.

Мать часто обращается за советом к бабушке, соседке, подруге или даже случайным женщинам во время прогулки. Такой матери необходимо объяснить, что мнения случайных людей не всегда бывают правильными, а бабушки порой преувеличивают проблемы или склонны к радикальным мерам. Например, бабушки обычно отклоняют идею закаливания, но чаще прибегают к лечению или укутыванию.

Родители часто ссорятся в присутствии ребенка. Родителям необходимо объяснить, что даже новорожденный понимает и реагирует на интонацию голоса и может получить психологическую травму, стать беспокойным и повышенно возбудимым.

Физическое развитие - комплекс морфологических и функциональных данных, характеризующих возрастные и половые особенности ребенка. его выносливость и сопротивляемость.

В периоде новорожденности основными антропометрическими показателями для оценки физического развития ребенка являются масса и длина тела, окружность головы и груди. При обследовании ребенка обязательным считается измерение массы тела, длины тела и окружности головы. Параметр окружности груди имеет второстепенное значение. Измерение окружности груди целесообразно проводить только у особой группы детей с избыточным приростом окружности головы, сопоставлять их между собой и оценивать в динамике.

Под термином «физическое развитие» понимается процесс увеличения длины тела, массы, развития отдельных частей тела и биологического созревания ребенка в различные периоды времени.

В настоящее время для оценки физического развития рекомендуют использовать центильный метод. Он прост в работе, так как исключает необходимость расчетов. Центильные таблицы (графики) позволяют сравнить индивидуальные антропометрические показатели со стандартными - табличными (графическими), получаемыми при массовых обследованиях (по 100 человек каждого возраста). Данные 3-го, 10-го, 25-го, 50-го, 75-го, 90-го, 97-го обследуемого вносят в таблицы, в которых по вертикали откладывают показатели массы тела (или длины тела, или окружности головы, или окружности груди), а по горизонтали - возраст ребенка. В табл. 5-1 и на рис. 5-1 - 5-4 сохраняют указанный порядок - его называют процент, или перцентиль, или просто центиль (обозначается символом Р: Р25, или Р75 и т.д.).

Таким образом, если антропометрический показатель ребенка между кривыми Р25-Р50-Р75, то это соответствует средней норме для данного возраста, если между кривыми Р25-Р10 и Р75-Р90, то ниже и выше средней нормы, но все-таки в пределах нормальных колебаний. Величины антропометрических показателей ниже Р10 и выше Р90 следует рассматривать как низкие и высокие.

Кривая физического развития при нормальном развитии ребенка должна быть достаточно плавной и равномерно прибывающей, поэтому любое изменение (особенно резкое замедление), скорее всего, обусловлено каким-то неблагополучием. Это может быть соматическое заболевание, нарушение питания или психосоциальные проблемы. Однако у ребенка может быть и достаточно большой диапазон колебаний нормальных ежемесячных изменений параметров.

Физическое развитие считается гармоничным, если все исследуемые антропометрические показатели соответствуют одному и тому же центильному интервалу. Большая разница в центильных показателях, когда они находятся в пределах разных интервалов, свидетельствует о негармоничном развитии ребенка.

Например, отдельно каждый антропометрический показатель может соответствовать норме: масса тела соответствует 25 центилям, длина тела соответствует 50-75 центилям. Однако разрыв в значении этих показателей более одного интервала. В таком случае физическое развитие ребенка следует считать соответствующим возрасту (средним показателям), но негармоничным - дефицит массы тела относительно длины тела (роста).

Если ребенок доношенный, здоровый, то в 28 дней жизни (1 мес) его физическое развитие можно определять, используя центильные графики. Оценка недоношенных детей производится по иным графикам физического развития в соответствии с их ГВ и не может быть проведена по графикам для доношенных детей.

Оценка физического развития может быть статичной и мониторинговой.

Статичная оценка - фиксируются данные антропометрических измерений в конкретный момент времени. Например, во время визита матери с ребенком к медицинскому работнику можно измерить массу и длину тела, окружность головы ребенка, определить центильные значения и соответствие их между собой. Это позволит приблизительно судить о норме или отклонениях от нормы в физическом развитии данного ребенка в текущий момент времени. Эта оценка имеет относительное значение.

Мониторинговая оценка - определение показателей массы тела, длины тела, окружности головы и их соответствия в динамике, то есть за определенный промежуток времени. Это позволяет оценить физическое развитие и его гармоничность в процессе роста ребенка. Данные мониторинга - более важная характеристика развития, нежели статичные показатели. Оценка антропометрических показателей в результате мониторинга имеет абсолютное диагностическое значение при определении нормы или патологии физического развития ребенка.

Например, при статичной оценке все показатели могут соответствовать норме. Однако при мониторинге может быть выявлено постоянное снижение значений показателей, центильная кривая может иметь отрицательную динамику (снижаться), что говорит о возможном неблагополучии и необходимости обязательного специального обследования ребенка.

Оценка физического развития новорожденных в момент рождения включает следующие этапы.

ГВ ребенка считают срок беременности, при котором он родился.

Живорождением считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

При оценке физического развития ребенка при его рождении в центильных графиках по вертикали откладывают показатели массы тела, длины тела, окружности головы или груди ребенка, а по горизонтали - его ГВ. Точка пересечения этих линий наносится на график.

Если точка пересечения значений антропометрического показателя и возраста ребенка располагается между кривыми Р25-Р50-Р75, то показатель соответствует средней норме для данного ГВ, если между кривыми Р25-Р10 и Р75-Р90, то ниже и выше средней нормы, но все-таки в пределах нормальных колебаний. Величины антропометрических показателей, расположенные ниже Р10 и выше Р90, следует рассматривать как низкие и высокие для данного ГВ.

Наряду с отдельными параметрами физического развития оценивается пропорциональность телосложения ребенка, то есть соотношение отдельных частей тела. Особенности внешних пропорций ребенка при рождении следующие:

Чем меньше ГВ ребенка, тем очевиднее эти особенности телосложения.

На основании дифференцированной оценки состояния физического развития при рождении ребенка выделяют следующие клинические формы нарушения роста и развития:

К детям с крупной массой тела при рождении относятся новорожденные с массой выше соответствующей данному ГВ (на 2 центиль-ных интервала и более). Как правило, это дети с массой более 4000 г. Наиболее часто крупная масса наблюдается у детей, родившихся в срок. В анамнезе этих детей нередко имеются указания на заболевания родителей, особенно матери (в частности, диабет), нерациональное питание и нарушение жирового и углеводного обмена, крупную массу тела родителей при их рождении, а также в зрелом возрасте.

К детям с малой массой тела или врожденной (внутриутробной или пренатальной) гипотрофией относятся новорожденные с массой ниже соответствующей данному ГВ (на 2 центильных интервала и более) при несоответствии длине тела.

Врожденная (внутриутробная) гипотрофия - острое или хроническое нарушение питания плода, сопровождающееся отставанием физического развития, нарушением функционального состояния ЦНС, метаболическими расстройствами и сниженной иммунологической реактивностью. Внутриутробная гипотрофия может быть самостоятельной патологией, сопровождать различные заболевания плода и новорожденного. Дети с внутриутробной гипотрофией бывают недоношенными, доношенными и переношенными.

Дети с задержкой внутриутробного развития - это дети, не соответствующие по физическому развитию ГВ, всегда требуют специального обследования. «Маленькие к сроку гестации» дети представляют собой гетерогенную группу. Среди них можно выделить новорожденных с генетически обусловленной патологией (хромосомные и генные мутации), с внутриутробной инфекцией (краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия), эндокринными эмбриофетопатиями, множественными врожденными пороками развития. Около 1/3 среди них составляют новорожденные от многоплодных беременностей.

Первоначальная потеря массы тела - явление, которое наблюдается у всех новорожденных сразу после рождения. Это связано с вытеснением жидкости из дыхательных путей при становлении легочного типа дыхания, испарением околоплодных вод с кожи, потерей «первородного стула» - мекония. В норме ребенок может безболезненно для себя потерять не более 10% массы тела. Лучше около 5%. Чтобы ребенок как можно меньше потерял в весе, необходимо, чтобы он с первых минут жизни находился около мамы и по первому требованию его прикладывали к груди. Пусть маме кажется, что у нее нет молока, однако ребенку важны даже несколько капель молозива для получения необходимой энергии и формирования правильного обмена веществ. Если ребенок теряет больше 10% первоначальной массы тела, необходимо искать причину - болезнь, неправильное или недостаточное питание. Однако в любом случае требуются лечебные мероприятия.

Оценка должна быть проведена в роддоме и при первом посещении новорожденного медработником на дому.

В возрасте одного месяца проводится очередная оценка физического развития с использованием центильных графиков (см. раздел 5.1), основанная на величине изменений антропометрических данных.

В табл. 5-2 - 5-5 представлены диапазоны колебаний массы тела, длины тела и окружности головы доношенных детей, которые совпадают с диапазоном 25-75-й центилей и считаются нормальными.

К нарушениям физического развития ребенка на 1-м месяце жизни относят постнатальную (приобретенную) гипотрофию (дефицит массы тела относительно длины тела) и постнатальную паратрофию (превышение массы над длиной тела).

Постнатальная гипотрофия может быть:

Важные клинические признаки гипотрофии - симптомы пониженного питания:

Симптомы пониженного питания обусловливают отчетливые диспропорции в телосложении у новорожденных: дети выглядят худыми, длинными, с относительно большой головой.

Для детей с внутриутробной гипотрофией характерно снижение неспецифических факторов защиты, что обусловливает высокую частоту развития инфекционно-воспалительных заболеваний.

При недостаточной прибавке массы тела на первом месяце жизни, при отсутствии угрожающих симптомов в виде постоянных, нарастающих по частоте и объему срыгиваний и рвот необходимо провести консультацию по вскармливанию, проверить, правильно ли мать прикладывает ребенка к груди и эффективность сосания (см. главу 3).

Постнатальная (приобретенная) паратрофия может быть:

Оценка окружности и формы головы

Измерение окружности головы у ребенка первого года жизни имеет особое значение. В первое полугодие средняя прибавка окружности головы составляет 1-1,5 см. Показатели окружности головы также должны оцениваться по центильным таблицам.

Окружность головы у новорожденного превышает окружность грудной клетки на 1-2 см. Увеличение разницы, особенно стойкое, заставляет заподозрить развитие гидроцефалии. Увеличение окружности головы не может быть единственным признаком гидроцефалии. В этом случае обычно есть и другие признаки, свойственные для данной патологии.

Если же окружность головы меньше окружности грудной клетки, то необходимо исключить микроцефалию.

Голова может быть разной формы, что не считается патологией, а лишь особенностью ребенка.

Недостаточная прибавка или снижение массы тела относительно возраста может свидетельствовать об острой инфекционной, хирургической патологии (пилоростеноз). При отсутствии этих заболеваний следует провести консультирование матери по питанию (см. главу 3).

При чрезмерной прибавке веса необходимо исключить эндокринную патологию, в частности гипергликемию и гипотиреоз. При их отсутствии паратрофию считают конституциональной, то есть ребенку не показано ограничение питательных веществ, уменьшение кратности и продолжительности грудных кормлений и т.д.

Детям с конституциональной паратрофией требуются:

Примеры оценки физического развития ребенка (ГВ 38-42 нед) в возрасте 1-го месяца представлены в табл. 5-6.

Контрольные вопросы

Особенности кожи новорожденного. Кожа - одна из наиболее важных функциональных систем организма ребенка, позволяющая достичь первичного баланса с окружающей средой. Кожа у новорожденного занимает 1/12 часть массы тела, при взаимодействии организма с внешней средой она является первой линией защиты от вредных воздействий.

Основные функции кожи

Различия в структуре кожи взрослого и ребенка заключаются в основном в величине ее площади, степени сформированности отдельных слоев, размещении и величине желез, виде волосяного покрова. Этим обусловлены существенные анатомические и функциональные отличия, которыми объясняется склонность кожных покровов новорожденных к повреждению при неблагоприятном воздействии факторов внешней среды и довольно высокая частота их поражения.

Кожа, независимо от того, на каком участке тела она находится, состоит из трех основных слоев (рис. 6-1):

Эпидермис постоянно саморегенерируется и содержит меланоциты. В слое дермы заключена сеть кровеносных сосудов и нервных волокон, а также специализированные железы и придатки кожи.

Эпидермис у новорожденных нежный, рыхлый. Роговой слой (эпителий) тонкий, состоит из 2-3 слоев легко слущивающихся клеток. Эпидермис непрочно связан с дермой из-за слабости базальной мембраны, представленной рыхлой клетчаткой, и практически не содержит соединительной и эластичной ткани, сосочки дермы сглажены. Отсутствие эластических волокон компенсируется большим количеством влаги.

Особенности строения эпидермиса (1) определяют легкую ранимость при механических воздействиях; в первые месяцы жизни обеспечивается защита только от негрубых механических повреждений; (2) предрасполагают к более быстрому, чем у взрослых, распространению инфекции. Именно эпидермис выполняет защитную функцию, поэтому нетрудно представить, как ранима кожа младенца.

Кожа ребенка имеет развитую сеть капилляров, что, с одной стороны, увеличивает вероятность распространения инфекции по току крови, а с другой - способствует газообмену кожи (ребенок буквально «дышит» кожей).

Сальные железы начинают функционировать внутриутробно. Секрет, содержащий фрагменты клеток эпителия, образует творожистую смазку, покрывающую кожу плода. После рождения железы продолжают функционировать. У новорожденных сальные железы большие и активные в основном за счет влияния материнских андрогенов, что служит причиной милиарных высыпаний. По структуре железы такие же, как у взрослых, но расположены чаще. В течение нескольких недель после рождения функция сальных желез снижается и не возобновляется до пубертатного возраста.

После рождения наблюдается высокая адаптационная способность кожи по отношению к новой среде. В этот период она имеет нейтральную реакцию, со второй по четвертую неделю жизни - кислотную реакцию.

Регулирующие функции кожи у новорожденного затруднены, так как кожа и ЦНС находятся в состоянии развития.

Слабо развитая система терморегуляции, тонкая кожа и несформи-ровавшиеся потовые железы при более высоком соотношении поверхности тела новорожденного к массе тела, чем у детей старшего возраста, не позволяют новорожденному поддерживать постоянную температуру тела.

Кожа новорожденных представляет собой главный резервуар влаги. В ней находится 17% всей жидкости, содержащейся в теле ребенка, что важно с точки зрения водообмена. Большое количество воды может быть выделено функционированием потовых желез, но поскольку у новорожденного потовые железы еще окончательно не сформированы, некоторое количество воды может быть потеряно прямо с поверхности не вспотевшей кожи. Поглощение влаги кожными покровами у новорожденных достаточно высокое благодаря гидрофильным свойствам наружного рогового слоя эпидермиса, а также более высокой проницаемости тонких, слабо развитых роговых и зернистых слоев. Кроме этого, поглощению влаги способствует наличие многочисленных широких сосудов самой кожи, а также хорошо развитые сальные железы.

Тесно связанные между собой выделительная и регулирующая тепло функции окончательно формируются к 3-4 мес жизни. Поэтому новорожденный, особенно недоношенный ребенок, плохо регулирует теплообмен, легко переохлаждается и перегревается при неправильном уходе.

Кожные покровы ребенка представляют собой двунаправленный барьер. С одной стороны, они задерживают в организме влагу, электролиты и белок, с другой - оберегают ребенка от воздействия механических, физических и бактериальных факторов. Однако тонкий и нежный роговой слой легко повреждается, вследствие чего «негерметичен» и в недостаточной степени оберегает организм ребенка от внешних воздействий.

Насыщенность кожи новорожденного кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров придает кожным покровам сразу после рождения яркий (эритема), а затем нежно-розовый цвет, и обеспечивают хорошую дыхательную функцию (рис. 6-2).

Большая площадь поверхности кожи по отношению к массе тела ребенка, низкая плотность клеток рогового слоя, содержание высокого количества липидов обеспечивают легкое проникновение жирорастворимых веществ. На этом фоне испражнения ребенка и химические вещества легко вызывают раздражение кожи.

Собственно кожа (дерма) и подкожно-жировая клетчатка у детей раннего возраста содержат клетки, участвующие в иммунном ответе организма на чужеродные вещества - антигены. Кожный покров - один из основных органов, реагирующих на антигенное воздействие аллергическими проявлениями.

Клеточный и гуморальный иммунитет в ранние периоды жизни снижен, что увеличивает чувствительность детей к инфицированию любыми микроорганизмами, проникающими через поврежденный эпидермальный барьер.

За последние 20 лет частота кандидоза как причины гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных возросла с 1,9 до 15,1%. Возбудители кандидоза представлены сапрофитами слизистых оболочек полости рта, кишечника, половых органов и относятся к условно патогенным микроорганизмам, широко распространенным в природе. У 40-50% практически здоровых людей дрожжеподобные грибы обнаруживаются в пищеварительном тракте, а у 25-33% здоровых беременных - во влагалище.

Основные источники инфекции для детей - взрослые, больные кандидозом, или кандидоносители. Заражение возможно от матери, если у нее был кандидоз влагалища во время беременности, при недостаточной дезинфекции сосков (особенно в условиях лечебных учреждений). Велик процент (45%) кандидоносительства среди медицинского персонала детских учреждений, что имеет огромное значение для внутрибольничного инфицирования новорожденных, так как на объектах окружающей среды Candida albicans сохраняются до 10-15 сут, на коже рук ухаживающего за детьми персонала и матерей - до 2 час.

Особенности слизистых оболочек новорожденного. Полость рта у ребенка небольшая, слюнные железы, находящиеся в полости рта, развиты слабо, вследствие чего слюны выделяется мало, и слизистая оболочка увлажняется недостаточно. Сухость слизистой оболочки полости рта делает ее уязвимой для мелких повреждений и инфицирования. Более легкому инфицированию способствует еще и то, что у новорожденных практически полностью отсутствует выработка иммуноглобулинов класса А - антител, отвечающих за местную защиту слизистых оболочек, в том числе и полости рта.

Этим обусловлено, что у новорожденных часто диагностируют поверхностный кандидоз слизистых оболочек полости рта, вызываемый дрожжеподобными грибами Candida albicans. У большинства здоровых новорожденных обсеменение грибами рода Candida происходит уже в первые сутки жизни.

Глаза. Поражение слизистой оболочки глаз новорожденных может происходить во время прохождения ребенком родовых путей или бытовым путем, при несоблюдении матерью в дальнейшем правил гигиены.

Изменения кожи

Практически у всех малышей отмечаются транзиторные (преходящие) изменения кожных покровов, которые являются физиологически нормальными, обусловленными особенностями кожи новорожденного, и не требуют коррекции.

Первое беспокойство возникает при обнаружении у большинства детей в области переносицы, иногда на верхнем веке или на затылке обширных послеродовых сосудистых пятен. Однако они совсем не опасны и у всех детей полностью исчезают после 6 месяцев жизни.

Гемангиомы - это сосудистые разрастания, которые образуются из измененных сосудов. Сначала это мелкие красные точки, которые постепенно начинают разрастаться. Гемангиомы могут образовываться на любых участках тела, поэтому необходимо внимательно осматривать ребенка. Гемангиома, безусловно, неблагоприятная ситуация для малыша, и требуется медицинский контроль. Следует знать, что геман-гиомы, особенно пока они небольшие, легко удаляются без оперативного вмешательства жидким азотом, а также консервативной обработкой препаратами, склерозирующими сосуды, не оставляя следов. При этом, чем меньше возраст ребенка, тем легче он это переносит. Для контроля роста гемангиомы необходимо ее измерить и оценить, растет ли она параллельно с увеличением роста малыша. В случае, когда рост гемангиомы опережает рост тела и она начинает выступать над поверхностью кожи, медицинской сестре следует обратить на это внимание родителей и сообщить врачу.

Реакцией кожи малыша на новую окружающую среду является такое пограничное состояние, как простая эритема новорожденных. При этом сосуды кожи раскрываются, усиливается приток крови, в коже появляется особая реакция раздражения, которая приводит почти к тотальной гиперемии кожных покровов. Степень выраженности простой эритемы, ее продолжительность зависят от степени зрелости ребенка. У недоношенных детей простая эритема держится 2-3 нед, у доношенных - меньше. Если возникла эритема, ребенок, скорее всего, был слишком тепло одет. Обычно в таком случае необходимо немного «охладить» ребенка, то есть раздеть его, сделать воздушную или гигиеническую ванну. Как правило, этого бывает достаточно, чтобы «стаз» сосудов кожи прошел.

Во время общей воздушной ванны при температуре воздуха в помещении 22-24 °С малыш может лежать голеньким; если температура ниже (20-22 °С), то лучше, чтобы малыш лежал в распашонке. При местной воздушной ванне оставляют обнаженным только участок покраснения. Проводя воздушные ванны, нужно внимательно следить за тем, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно и не замерз. Если малыш выглядит спокойным и довольным, у него теплый носик и складочки в локтевом сгибе и под коленями, значит, он не испытывает холода.

В ряде случаев на гиперемированной поверхности кожи появляются папулезные высыпания - такое состояние называется токсической эритемой. Обычно эти изменения возникают при дополнительном перегреве или раздражении кожи (например, растирание полотенцем после купания) на фоне уже имеющейся эритемы. Иногда образуются везикулы (пузырьки) с белым содержимым. Чаще всего элементы токсической эритемы обнаруживаются на груди и животе, реже - на лице и конечностях. Элементов эритемы никогда не бывает на коже ладоней, стоп, слизистых оболочках. В течение 1-3 дней могут появляться новые высыпания, однако обычно сыпь исчезает через 2-3 дня. Ребенок при этом чувствует себя хорошо, температура нормальная. Токсическая эритема может привести к развитию неприятного заболевания кожи - пиодермии, то есть инфицированию высыпаний. Поэтому кроме «охлаждения» необходимо обработать все папулы 1% раствором бриллиантового зеленого или 1% раствором Фукорцина♠, в крайнем случае - разведенным спиртом [этанолом (Этиловым спиртом♠)], также можно использовать и другие разрешенные антисептические растворы.

Пиодермия - одно из наиболее часто встречающихся гнойных заболеваний кожи, составляет 25-60% всех кожных заболеваний. Основными возбудителями пиодермии являются стафилококки, реже стрептококки. К пиодермиям относятся пустулез, пузырчатка, эксфолиативный дерматит новорожденных (Риттера болезнь), псевдофурункулез. Тяжелая, распространенная пиодермия новорожденного в дальнейшем может быть причиной сепсиса.

Физиологическое шелушение возникает на 3-5-й день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой после ее угасания. Отшелушивающиеся чешуйки кожи похожи на пластинки или измельченные отруби. Особенно много их бывает на животе и груди.

В случае шелушения или сухости необходимо обработать кожу ребенка путем дозированного нанесения через руки ухаживающего взрослого - лучше нейтральным увлажняющим детским кремом любой фирмы, но можно и маслом:

Милии (милиумы) новорожденных - в переводе «просяные зернышки» - это мелкие белые высыпания размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи и локализующиеся чаще на крыльях носа, переносице, в области лба, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками, отмечаются примерно у 40% новорожденных. Их ни в коем случае нельзя выдавливать или пытаться снимать ваткой или марлей. В этом случае возможно быстрое инфицирование и разнесение инфекции по всему лицу. Очень часто подобную картину принимают за проявление атопического дерматита, рекомендуют маме значительно ограничить свой рацион, чего делать не следует.

Милии (милиумы) проходят самостоятельно к 3-му месяцу жизни.

Расширенные потовые железы, появляющиеся при рождении ребенка, выглядят как тонкостенные пузырьки с творожистым или прозрачным содержимым. Они обнаруживаются в области шейной складки, на волосистой части головы, реже на плечах, груди. Пузырьки легко удалить ватным тампоном, смоченным этанолом, кожа при этом остается неповрежденной. Повторных высыпаний не бывает.

На головке ребенка довольно часто появляются корочки желтого цвета, имеющие чешуйчатый вид. Это гнейс (себорейные высыпания), вызванные усиленной работой сальных желез. Корочки наблюдают и у здоровых детей, они также могут быть одним из проявлений ато-пического дерматита. Если у малыша нет атопического дерматита, который требует обязательного наблюдения у врача, то себоррейные корочки можно легко удалить, вычесывая их «густым» гребешком после купания. Также можно немного смочить свою ладонь маслом (минерализованным) и «вычесывать» корочки рукой. При каждом таком вычесывании на ладони остается какое-то количество корочек. Постепенно они будут удалены все, и голова станет чистой.

Особенности строения кожи малыша, рыхлость эпидермального слоя и быстрое его «сшелушивание» под воздействием внешних раздражителей часто приводят к тому, что у ребенка после увеличения времени прогулок, в ветреное, зимнее или дождливое время появляются высыпания на лице на фоне нечеткого раздражения кожи. Очень часто эти изменения принимают за первые симптомы атопического дерматита, предлагают мамам изменить рацион питания, значительно ограничить набор продуктов, что, конечно, обедняет грудное молоко. Вместе с тем в большинстве случаев причина кожных высыпаний в этом возрасте - простое нарушение целостности кожи и быстрое размножение на этом фоне условно патогенной флоры. Обычно все изменения купируются к 2-3 мес жизни. Высыпания обрабатывают 40% спиртом (Этиловым спиртом♠), или 1% раствором бриллиантового зеленого, или 1% раствором Фукорцина♠, шелушащуюся кожу - увлажняющим детским кремом или маслом.

Большинство раздражений кожи у младенцев происходит на фоне переувлажнения и трения, которые зависят от качества ухода, в частности от длительного нахождения в пеленках. Они создают влажную среду, которая близко контактирует с кожей ребенка. Возникновение опрелости - гиперемии и раздражения кожи - не представляет серьезной опасности. При выявлении опрелости, покраснения в кожных складках необходимо тут же провести их обработку специальными детскими кремами, желательно содержащими витамин В5 и цинк, провести воздушную ванну. В случае нарушения целостности кожи обработать растворами анилиновых красителей - 1% раствором бриллиантового зеленого или 1% раствором Фукорцина♠ Раздражение может быть болезненным (можно сравнить с болью при сильном солнечном ожоге) и причинять страдания детям и родителям. При попадании в кожу инфекции развивается воспалительный процесс: гиперемия и отечность нарастают, появляются мацерации, трещины и т.д. - это пеленочный дерматит, который представляет собой одну из серьезных проблем в организации ухода за новорожденными.

Пеленочный дерматит обычно начинается с небольшого покраснения кожи под подгузником, в особенности вокруг половых органов, на ягодицах и на бедрах ребенка, практически неотличимого от красноты, вызванной трением белья. В тяжелых случаях отмечается отек, изъязвление в указанных областях и гнойные элементы. Пеленочный дерматит влияет не только на кожу ребенка, но и на его поведение. Очень часто это становится причиной плача, влияет на душевное благополучие родителей, формируя у них чувство вины.

При вскармливании ребенка грудным молоком пеленочный дерматит встречается реже, поскольку кал такого ребенка имеет более низкую активность ферментов. Как правило, дерматит развивается при снижении сопротивляемости организма на фоне присоединения инфекционных заболеваний, при переводе ребенка на искусственное вскармливание. Особенно часто это бывает при жидком стуле и механическом раздражении, вызванном непромокаемым бельем. Иногда этому способствует раздражение кожи синтетическими моющими средствами (содержащими препараты хлора, сильные щелочи и другие химические вещества), которыми стирают пеленки, а последние к тому же еще и недостаточно выполаскивают. Постоянный влажный-сухойвлажный цикл в областях контакта с тканью пеленки и подмывание кожи под подгузником становятся осложняющими обстоятельствами - многоразовые подгузники совсем не исключают возможность развития пеленочного дерматита.

Слизистые оболочки новорожденного

На губах малыша с первых недель жизни может появиться волдырь, который кажется наполненным серозным содержимым, иногда «лопается» и затем появляется вновь. Это необходимая «присоска», для того чтобы ребенок лучше мог сосать грудь.

При инфицированности новорожденного грибками возможно развитие кандидоза слизистой оболочки полости рта (часто его называют молочницей), протекающего в виде хейлита, гингивита, глоссита, стоматита.

К характерным внешним проявлениям кандидоза слизистой оболочки полости рта - стоматита - относятся отечность и выраженная гиперемия слизистой оболочки полости рта, ее легкая ранимость, появление трудно снимающихся белых блестящих творожистых налетов и афт на языке, деснах и внутренней стороне щек. Возможны эрозии и изъязвления. Сосание затруднено и болезненно, снижен аппетит, возможен отказ от груди, симптомы интоксикации умеренные или отсутствуют.

Для гингивита характерны гиперемия, отечность и белые творожистые налеты на слизистой оболочке десен, нередко наблюдается развитие язвенного процесса, когда на деснах образуются множественные язвы с неровным дном, покрытые налетом серого цвета.

Кандидоз внешней слизистой оболочки губ - хейлит отличается покраснением, отеком и шелушением красной каймы губ, иногда возникают болезненные кровоточащие трещины, белые пленки или кровянистые корки с эрозиями.

Кандидоз языка - глоссит нередко сочетается со стоматитом. На языке образуется белый налет, который может быстро приобретать желтовато-коричневый цвет. В результате атрофии сосочков языка появляются продольные и поперечные борозды.

Иногда после сна в углах глаз может скапливаться отделяемое, которое беспокоит родителей. Если отделяемое белого цвета, это, как правило, слущенный эпителий конъюнктивы и элементы слезы; появление таких выделений нормально. Но возможно и гнойное отделяемое - оно имеет желтоватый оттенок.

Гнойный конъюнктивит - воспаление слизистой оболочки век и глазных яблок. Заболевание бывает острым и хроническим. Причина острого конъюнктивита - бактериальная или вирусная инфекция. Отмечается слезотечение, покраснение слизистых оболочек, гноетечение, сукровичное отделяемое, пленки на конъюнктиве и даже единичные кровоизлияния. Продолжительность заболевания - 1-2 нед. Лечение заключается в промывании конъ-юнктивального мешка. С этой целью слизистая оболочка протирается ватными шариками, обильно смоченными стерильным раствором Фурациллина♠ 1:5000. Процедуру повторять не менее 4-6 раз в день.

Если после проведения этой манипуляции конъюнктивит не проходит, следует обратиться к врачу.

Уход за кожей новорожденных - это не только гигиеническая потребность, а необходимость, так как риск поражения кожи и развития в ней инфекции очень велик.

Факторы, влияющие на состояние кожи ребенка:

Эти факторы ведут к нарушению целостности эпидермиса, увеличению потери влаги кожей, повышению проницаемости кожи для инородных субстанций.

Особенности кожных покровов у новорожденных обусловливают необходимость особого и тщательного ухода. Он должен быть направлен:

В связи с этим при уходе за ребенком необходимо выполнять следующие задачи:

Необходимо ежедневно осматривать подмышечные впадины, область ягодиц, особенно подверженные опрелостям и гнойничковым заболеваниям. Указанные места после обмывания промокают мягким полотенцем или салфеткой. Смазывать маслом [специальными частично минерализованными детскими маслами, вазелиновым (Вазелиновым маслом♠), простерилизованным подсолнечным] или детским кремом нужно только тогда, когда имеется сухость кожи, появляются краснота и раздражение. В этих случаях можно использовать и специальные косметические средства для новорожденных, содержащие декспантенол (Пантенол♠), цинк, экстракты трав [ромашки (Ромашки экстракт жидкий♠) календулы (Календулы экстракт жидкий♠), алоэ (Алоэ экстракт жидкий♠), череды].

Обилие средств и приспособлений для ухода за младенцем позволяет сохранять кожу малыша бархатистой, гладкой, хорошо пахнущей. Однако наличие в них в большом количестве пахучих ароматизаторов, которые порой весьма привлекательны для родителей, может стать источником больших аллергологических и дерматологических проблем для ребенка.

Для того чтобы этого не случилось, необходимо выполнять несколько простых правил.

В целом современные рекомендации по уходу за кожей детей раннего возраста можно сформулировать следующим образом: стараться как можно меньше раздражать и как можно больше предохранять кожу младенца. Это значит, что если кожа бархатистая и увлажненная, складочки чистые, промежность сухая, то достаточно проведения общих гигиенических процедур без использования разнообразных косметических средств. При обнаружении малейших признаков раздражения или покраснения необходимо локальное использование средств целенаправленного действия, рекомендованных врачом, по следующим принципам:

Уход за кожей ребенка

При купании (гигиенических ваннах) новорожденного необходимо соблюдать следующие основные гигиенические правила.

Первое купание можно рекомендовать в первый день после выписки из роддома, если мать обучена этой процедуре. Показать и объяснить родителям, как нужно купать ребенка, обязана медсестра. Купание удобнее проводить перед предпоследним вечерним кормлением, чтобы вырабатывать у ребенка рефлекс на разделение дня и ночи, обязательно в специально предназначенной для этого ванночке.

Купать новорожденного желательно ежедневно. Температура воздуха в комнате для купания должна быть не менее 20-24 °С, а воды - 37 °С. До 3-недельного возраста (до заживления пупочной ранки) младенца необходимо купать в воде, температура которой равна 37-37,5 °С. Предварительно необходимо подготовить вещи для одевания ребенка после купания. Вещи должны быть подогретыми. Купать ребенка лучше с помощником. Малыша необходимо осторожно и постепенно опустить в воду, медленно положить его на спинку, крепко поддерживая за обе руки и под ягодицы. Головка ребенка должна лежать на согнутом локте. Моют младенца по принципу «сверху вниз». Головку моют в направлении ото лба к затылку в последнюю очередь. Область промежности у девочек моют от половых губ к заднему проходу. У мальчиков сначала обмывают половые органы, потом область заднего прохода. Новорожденного не следует тереть, так как это может повредить кожу, осторожно промывают естественные складки кожи.

Завершают купание ополаскиванием чистой теплой водой. Она может быть несколько холоднее, например 36 °С, и тогда это будет важная закаливающая процедура. На все купание должно уходить около 10-15 мин в зависимости от реагирования ребенка.

Затем, после обтирания полотенцем, ребенка одевают в чистые теплые распашонки и укладывают в кроватку. После небольшого отдыха приступают к кормлению.

Для купания можно использовать проточную воду, которую в условиях централизованного водоснабжения можно не кипятить. Если водоснабжение нецентрализованное, воду для купания следует прокипятить. Для мытья рекомендуется использовать детское мыло, пену или специальный детский гель для купания. Следует отметить, что современные моющие средства для детей имеют условное названия мыла и не содержат сушащих кожу раздражающих веществ. Пену для купания добавляют в ванну по несколько капель, ополаскивания водой после этого не требуется.

Использование обычного, не специального мыла усиливает сухость кожи, поэтому применять его целесообразно не чаще одного раза в неделю или в 10 дней.

Особое внимание необходимо уделять пупочной ранке. Пупочная ранка в норме должна быть сокращенной, то есть края ранки должны быть сомкнуты. Выделения из ранки могут быть в норме серозно-сукровичными. Это не опасно, но нужен повторный туалет ранки. Края ранки должны быть такого же цвета, как и окружающая кожа.

Обработка пупочной ранки. Здоровая пупочная ранка по современным представлениям должна обрабатываться только один раз в день в течение 10 дней, с использованием 2-3% раствора водорода пероксида и 1% раствора бриллиантового зеленого или 40% раствора спирта (Этилового спирта♠). При этом необходимо лишь осторожно обработать края ранки, а «корочку» отмачивать и удалять не нужно, так как именно под ней активнее всего идет эпителизация раневой поверхности.

Алгоритм обработки пупочной ранки:

Примечание: при сомнительной пупочной ранке (много выделений, пенистые выделения при обработке раствором 2-3% водорода пероксида, отечность кожного края) использование красящих средств не рекомендуется, так как при этом трудно оценить появление гиперемии края, которая может быть признаком воспалительного процесса.

Зияющая пупочная ранка, наличие отечного края, гиперемия края, особенно распространение гиперемии на околопупочную область, гнойные выделения при надавливании на околопупочную область являются грозными патологическими симптомами требуется незамедлительно оповестить врача, так как омфалит может привести к развитию сепсиса новорожденного. Врач должен решить вопрос о возможности купания ребенка.

Уход за пуповинным остатком. Пуповинный остаток подвергается естественной мумификации и самостоятельному отделению в течение 2 нед. Окончательная эпителизация пупочной ранки происходит в течение 3-4 нед после рождения. В случае ранней выписки из родильного дома новорожденного с не отпавшей пуповиной необходимо организовать правильный уход за пуповинным остатком. В настоящее время рекомендуется открытое (сухое) ведение пуповинного остатка.

Пуповинный остаток не может быть стерильным, так как в процессе нормальных родов и сразу же после рождения кожа ребенка, в том числе и пуповина, колонизируется микроорганизмами. Для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий, однако высокая вероятность проникновения микроорганизмов через пупочные сосуды в кровь ребенка требует наблюдения и содержания культи пуповины в чистоте. Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какимилибо антисептиками (растворы анилиновых красителей, Этиловый спирт ♠ и т.п.), так как местное использование антисептиков не только не уменьшает частоту инфекций, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка. Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения отпадения пуповины.

Насильственное удаление пуповинного остатка расценивается как необоснованное инвазивное вмешательство, потенциально опасное для жизни новорожденного, так как подобная процедура может быть причиной тяжелых осложнений (кровотечение, ранение стенки кишки при не диагностированной грыже пупочного канатика, инфицирование).

Рекомендации

Воспалительные заболевания пупка у новорожденных развиваются по следующим причинам:

В норме пупочная ранка после отпадения остатка пупочного канатика заживает в течение 7-10 дней. При инфицировании заживление пупочной ранки происходит позже, в этой области и в окружающих тканях развивается различной интенсивности воспалительный процесс - омфалит. При омфалите наряду с местными проявлениями наблюдаются и общие симптомы:

При омфалите показаны антибиотики широкого спектра действия в соответствии с чувствительностью к ним микроорганизмов, выделенных из очага воспаления. Обработку ранки назначает врач. Она может быть обычной (см. выше) или специальными антисептическими средствами. Пупочную ранку лучше оставлять открытой.

Контакт с раздражающими веществами. Воздействие раздражающих веществ может быть уменьшено путем частой смены подгузников и легким очищением кожи. Однако нужно избегать чрезмерной обработки кожи, потому что это может вызвать раздражение, особенно у детей, склонных к аллергическим реакциям. Кроме этого, полезно нанесение барьерного продукта для уменьшения трения и защиты от раздражающих веществ: детского масла, крема, Детской присыпки♠. При пользовании одноразовыми подгузниками одевать их сразу после нанесения масла или крема нельзя, так как это может только сильнее нарушить целостность кожи ребенка. Лучше дать ей несколько минут подсохнуть на воздухе или протереть салфеткой с лосьоном. Предпочтительнее использовать тальк или тальк-крем, который лучше всасывает остатки влаги и уменьшает трение и повышенную влажность. Применение крахмала, содержащего более крупные частицы, может привести к его «скатыванию» в области паховых складок и раздражению. Потому после нанесения крахмала и обработки кожи все остатки необходимо удалить.

Но основное в профилактике пеленочного дерматита - предоставление коже возможности «дышать». Однако не всегда можно снять пеленки, и в этом случае реальную альтернативу представляют современные одноразовые воздухопроницаемые подгузники. Они изготовлены из материала, который позволяет обмениваться газу и парам с окружающей атмосферой, обеспечивают высокую сухость кожи и ее минимальное увлажнение. Новейшие изделия имеют суперслой с микропорами, позволяющими поступать и выходить воздуху из подгузника.

В настоящее время как зарубежные, так и отечественные специалисты утверждают, что одноразовые подгузники более удобны и полезны, чем многоразовые тканые. Проблемы, связанные с детской кожей, часто обусловлены возрастными особенностями. Опрелости и раздражение могут возникать при использовании как одноразовых, так и многоразовых подгузников, но первые более удобны в применении и сводят риск травмирования кожных покровов к минимуму.

Необходимо соблюдать ряд простых правил использования подгузников:

Одноразовые подгузники не вызывают аллергии, более того, защищают кожу ребенка от раздражения в отличие от тканых пеленок, которые стирают с различными порошками и мылом.

Менять подгузник необходимо по мере его заполнения (как правило, это приходится делать около шести раз в день), но каждый раз после опорожнения кишечника младенца. При появлении специфического запаха, при беспокойстве ребенка, перед сном нужно проверять состояние его кожи и половых органов. Периодичность смены подгузников в значительной мере зависит от возраста ребенка и объема его мочевого пузыря. У новорожденного объем мочевого пузыря около 30 мл, а количество мочеиспусканий может быть более 20.

Особое внимание необходимо уделять одежде новорожденного, которая непосредственно контактирует с кожей, в частности распашонкам. В настоящее время они бывают в продаже двух видов - хлопчатобумажные и трикотажные. Предпочтительнее использовать распашонки из ситца или бязи, а также трикотажные - они в меньшей степени травмируют кожу. Мадаполамовые и сатиновые ткани слишком «тяжелые» для нежной кожи малыша. Обычно все хлопчатобумажные распашонки бывают одного размера, и в первое время их необходимо подгибать. Чаще всего их шьют швами наружу, чтобы не было трения. Самодельные распашонки в первые дни одевать надо наизнанку. Распашонки могут быть с завязками - обычно их не используют у новорожденных, а также без всяких тесемок, и надевают их как бы задом наперед.

Конечно, необходимо разъяснять маме значение профилактических мер по поддержанию кожи младенца здоровой. Но не менее важно также, что каждая из гигиенических процедур - это не только рутинная обязанность, но и прекрасная возможность для общения с малышом. В это время мама может установить особую эмоциональную связь с ребенком. Она может «разговаривать» с ребенком руками - умывая и купая его, делая массаж.

Уходу за кожей детей с атопическим дерматитом должно быть уделено особое внимание. Необходимо объяснить родителям, что гигиенические мероприятия по очищению кожных покровов ребенка очень важны в терапии дерматита. Обязательны ежедневные купания с применением средств лечебного и профилактического действия по назначению врача. При купании нельзя использовать мочалки, растирать кожу. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной (используют фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1-2 ч с последующим согреванием или добавлением кипятка).

После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха, затем необходимо нанести смягчающие и питательные кремы на сухие участки кожи.

Уход за слизистыми оболочками новорожденного

Слизистая оболочка полости рта у младенца очень нежная, легко ранимая, она не требует специальной обработки. В норме у ребенка на языке и небе может быть белесая слизистая оболочка, что связано с грудным вскармливанием, так же как и присоска на нижней губе в виде небольшого белесого пузыря. Это следует отличать от творожистого налета, при снятии которого появляется эрозивная поверхность (снять естественную белесость слизистой оболочки невозможно), которая указывает на наличие кандидоза (молочницы).

Кандидоз (молочница) - это проявление грибкового воспаления на языке, деснах и внутренней стороне щек. Она возникает в результате инфицирования слизистой оболочки ротовой полости при прохождении инфицированных грибком родовых путей, после антибиотикотерапии, но может быть и проявлением становления микробиоценоза ротовой полости, при использовании с первых дней жизни кисломолочных смесей, при недостаточной дезинфекции сосок (особенно в лечебных учреждениях). Это заболевание в целом не очень опасно, однако часто мешает ребенку полноценно сосать. Также при молочнице ребенок постоянно инфицирует грудь матери. В связи с этим молочница требует своевременного лечения. Лечение состоит в обработке полости рта противогрибковыми средствами.

Питательная среда для роста грибков - молоко, поэтому при появлении во рту ребенка (на слизистой оболочке щек, губ и языка) белого творожистого налета необходимо после каждого кормления удалять остатки молока.

Для обработки полости рта при появлении молочницы необходимо открыть ротик ребенка. Легче всего это сделать, используя прием под названием «рефлекс Бабкина» - нажать на ладони ребенка, и он откроет ротик. Можно нажать большим пальцем на подбородок ребенка, чтобы он открыл рот.

Алгоритм обработки ротовой полости:

Если у мамы нет молока и усилия по сохранению лактации оказались безуспешными, соски, бутылочки для кормления ребенка следует тщательно кипятить. Стерильные соски (их должно быть 5-6) следует менять несколько раз в день, держать в стерильной баночке с закрытой крышкой.

Носовые ходы чистят ватными жгутиками, смоченными в масле, лучше минерализованном, или в грудном молоке. Во всех случаях смоченную турунду надо хорошо отжать, чтобы капля не попала в глубь носовых ходов, так как при этом у ребенка надолго будет сохраняться затрудненное, хлюпающее дыхание. Каждую ноздрю прочищают отдельным жгутиком.

Уход за слизистой оболочкой глаз. Если патологии нет, то туалет глаз стоит проводить однократно утром после сна, протирая каждый глазик смоченным в воде ватным тампоном по верхнему и нижнему веку в направлении от наружного к внутреннему углу глаза. Каждый глаз следует обрабатывать отдельным тампоном.

При наличии выделений нужно промыть глаза. Для обработки глаз, как правило, используют ромашки аптечной цветков (Ромашки цветки♠) (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка) или настой обычного чая (1 чайная ложка на 1 стакан кипятка), однако такие растворы иногда могут вызывать аллергию. По этой причине лучше рекомендовать 1% раствор нитрофурала (Фурациллина♠) или простую чистую воду. Раствор можно хранить 1 сут, каждый день нужно готовить новый, растворяя 1 таблетку нитрофурала (Фурациллина♠) в стакане кипятка. Промывание глаз можно проводить многократно, по мере необходимости, то есть по мере образования выделений.

Алгоритм обработки глаз:

При появлении гнойного отделяемого из глаз необходимо обратиться к врачу. При назначении глазных капель закапывание в глаза проводят следующим образом: положить ребенка на пеленальный столик, держа флакон с каплями в руке, положить руку ему на лоб и закапывать в открытый глаз. Если есть необходимость поднять веки (а это особенно сложно, когда ребенок плачет), удобнее сделать это большим и указательным пальцами, поместив их у самого края век. Не надавливайте на глазное яблоко сильно - для того, чтобы поднять веки, достаточно незначительных усилий. Закладывание мази в глаза: мазь закладывается за нижнее веко. Для этого необходимо раскрыть глаз, оттянуть нижнее веко и аккуратно выдавить из тюбика немного мази, распределяя ее по всей конъюнктиве от одного угла до другого, закрыть глаз. После закладывания мази глазки младенца будут закрытыми. Процедуру можно повторять не более 2 раз в день.

Если есть риск развития какого-либо глазного заболевания (например, при недоношенности), то первую консультацию проводят еще в родильном доме. Плановые консультации окулиста у детей без явной патологии проводятся в возрасте одного месяца.

Ушные раковины моют во время купания и протирают наружную часть, если там имеются какие-то отложения, что часто бывает при «затекании» в ушные раковины молока после срыгивания.

Как правильно стричь ногти новорожденному? Наиболее подходящее время для подрезания ногтей - после купания. Удобнее всего стричь ногти маленькими ножницами с закругленными безопасными концами или специальными щипчиками. На ручках ногти нужно стричь закругленно, тогда как на ножках - ровно. В противном случае по бокам ногтей может нарастать кожный валик, а ногти могут врастать. Ногти нельзя стричь коротко, близко к самой коже.

Прежде чем подойти к ребенку, следует вымыть руки горячей водой с мылом (на бытовом уровне). Руки матери должны быть без украшений, ногти коротко подстрижены и подпилены пилочкой.

Умывание лица:

Смена пеленок

Одноразовые подгузники необходимо менять, когда они станут мокрыми и грязными. В течение первого месяца жизни необходимо менять подгузники около 10 раз в сутки. Лучше это делать перед сном, выходом на прогулку, перед кормлением или сразу после него, после пробуждения.

Подмывание:

Важно!

Алгоритм обработки естественных складок кожи:

Важно!

Нельзя выдавливать крем или сыпать присыпку на тело ребенка, так как в этом случае некоторый объем вещества будет лишним, сможет закупорить поры, что приведет к образованию опрелостей.

Алгоритм обработки здоровой пупочной ранки:

Важно!

Пупочную ранку обрабатывать ежедневно 1-2 раза до отсутствия выделений.

Гигиеническая ванна

Важно!

Алгоритм обработки волосистой части головы при гнейсе:

Важно!

Если при купании не все корочки удалось смыть, повторять процедуру в течение нескольких дней.

Алгоритм обработки носа и ушей:

Важно!

Категорически запрещается очищать носовой ход, слуховой проход твердыми предметами (например, ватными палочками).

Алгоритм ухода за ноготками малыша:

Важно!

Массаж

Осмотр полости рта

Для этого в аптеке надо приобрести стерильную вату, марлю или бинт и использовать их исключительно для обработки полости рта. Но проводить эту процедуру можно только после консультации с врачом. При появлении признаков молочницы необходимо обратиться к педиатру.

Алгоритм обработки глаз:

На рис. 6-3 изображены основные гигиенические манипуляции, которые следует выполнять родителям.

контрольные вопросы

Система органов пищеварения у новорожденных отличается рядом анатомо-физиологических особенностей, которые отражаются на функциональном уровне.

У плода ЖКТ начинает функционировать уже на 16-20-й нед внутриутробной жизни. К этому времени выражен глотательный рефлекс, в слюнных железах обнаруживается амилаза, в желудочных - пепсино-ген, в тонком кишечнике - секретин. Нормально развивающийся плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, отдельные компоненты которой гидролизуются в кишечнике и всасываются. Не подвергшаяся перевариванию часть содержимого желудка и кишечника идет на образование мекония. Суточное количество поглощаемой плодом жидкости в последние месяцы беременности может достигать более чем 1 л.

Полость рта у новорожденного небольшая, достаточно хорошо развиты жевательные мышцы. Кроме того, есть особые жировые комочки в толще щек и особое строение слизистой губ, предусмотренные для облегчения акта сосания и обеспечивающие наиболее плотное захватывание ртом ребенка соска груди.

Биша комочки - отграниченные скопления жировой ткани в толще щек (между щечной и жевательной мышцами), имеющиеся только у новорожденных и детей грудного возраста. Они препятствуют втягиванию щек ребенка во время сосания. Биша комочки частично сохраняются даже при тяжелых степенях исхудания - гипотрофии I-II степени, а при улучшении питания восстанавливаются первыми.

Сосательный рефлекс у здоровых доношенных детей сформирован полностью, однако для его укрепления необходимо как можно более раннее прикладывание ребенка к груди, буквально в первые минуты жизни.

Каждый новорожденный появляется на свет с хорошо развитыми рецепторами на губах, языке, слизистой оболочке полости рта. Их нервные окончания дают младенцу гораздо более надежную информацию об окружающих его предметах, чем неловкие руки и не вполне сформировавшееся зрение. Ребенок исследует окружающий мир прежде всего языком. На этой сложно устроенной мышце располагаются осязательные сосочки, посредством которых регистрируется прикосновение или давление, передается информация о свойствах тех или иных предметов. На языке расположены также вкусовые сосочки в виде маленьких бугорков, которые хорошо видны. Каждый из них содержит до 200 вкусовых луковиц, являющихся собственно клетками органов чувств. С их помощью различные вкусовые ощущения передаются через нервные окончания в головной мозг. Особенностью является то, что нёбо и вход в гортань также снабжены вкусовыми луковицами. Предполагается, что благодаря этому младенец получает устойчивые впечатления.

Особенность пищеварительной системы новорожденного - недостаточное развитие слюнных желез, снижение местной иммунологической защиты и легкая уязвимость для мелких повреждений и инфицирования (см. главу 6). Слизистая оболочка полости рта ярко-красная из-за большого количества кровеносных сосудов и поверхностного их расположения. На твердом небе по средней линии видны желтовато-белые точки, так называемые узелки Бона.

Узелки Бона (по имени немецкого педиатра, впервые описавшего их) - концентрические скопления ороговевающего эпителия в слизистой оболочке полости рта по ходу шва твердого неба и гребня альвеолярных отростков; наблюдаются у большинства новорожденных.

Пищевод у ребенка невелик, эластическая и мышечная части развиты слабо, железы отсутствуют. Желудок новорожденного расположен горизонтально. Сфинктер (мышечный «замок») его входной части развит слабо, а сфинктер, отделяющий желудок от тонкого кишечника (привратник), наоборот, достаточно хорошо. Именно поэтому у малышей легко возникают срыгивания. Объем желудка у новорожденного очень невелик и составляет всего 30 мл, но постепенно, по мере роста малыша, увеличивается - в месяц желудок вмещает уже около 100 мл.

Пищеварительные железы желудка новорожденного вырабатывают желудочный сок, но активность пищеварительных ферментов снижена.

Кишечник новорожденного имеет большую длину по отношению ко всему телу, чем у взрослых. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.

Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, трипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако кислотно-щелочной баланс (рН) сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный рН - щелочной). Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят.

После рождения кишечник ребенка заполнен меконием - густым первородным калом очень темного цвета. Он скапливается в кишечнике плода в период внутриутробного развития и выделяется в течение первых дней жизни малыша. Кишечник на момент рождения стерилен, его заселение бактериями начинается с первых часов жизни ребенка и проходит несколько стадий. Первая стадия микробного заселения очень важна, так как от того, какие именно бактерии проникнут в стерильный кишечник еще совершенно не знакомого с микробами организма ребенка, во многом зависит здоровье малыша на протяжении многих месяцев и лет. При прикладывании ребенка к груди в первые минуты его жизни, помещении только что родившегося малыша рядом с матерью в его кишечник заселяются микроорганизмы материнского организма, что создает основу для правильного формирования микробного пейзажа.

Самое большое количество пробиотических факторов, способствующих заселению кишечника правильной микрофлорой, находится в молозиве и в грудном молоке. Благодаря молозиву с первых минут у ребенка начинается синтез бифидофлоры, которая в дальнейшем будет предохранять кишечник ребенка от патогенной флоры окружающей среды. Если ребенка вскармливают грудным молоком, у него вряд ли может развиться дисбактериоз, хотя время для формирования правильного микробиоценоза каждому малышу требуется разное.

Кишечник ребенка в первые часы жизни почти свободен от бактерий. В дальнейшем ЖКТ заселяется микрофлорой. В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее. Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве - кишечная палочка. Кал светло-желтый с кисловатым запахом, мазевидный. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.

Печень на протяжении всей жизни играет огромную роль в осуществлении процесса пищеварения, выделяя желчь, которая участвует в переваривании пищи в тонком кишечнике. У новорожденных она относительно большая, составляет около 4% массы тела (у взрослых - 2% массы тела). В период новорожденности печень ребенка выделяет желчь в малом количестве, поэтому повышение в молоке содержания жира может привести к нарушению пищеварения.

Желчь новорожденных бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щелочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной, а также больше содержит таурохолевой, чем гликохоле-вой кислоты. Важно отметить, что таурохолевая кислота является антисептиком. Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, что делает возможной деятельность поджелудочного и кишечного секретов. Она активирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла, усиливает перистальтику толстого отдела кишечника.

Кроме выработки желчи, печень играет основную роль в обезвреживании токсинов. Учитывая функциональную незрелость печени на протяжении первых месяцев жизни ребенка, следует с особой осторожностью подходить к назначению медикаментозных препаратов как самому младенцу, так и кормящей матери.

Двигательная функция ЖКТ у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей. Двигательная активность желудка и кишечника детей первых месяцев жизни снижена вследствие слабости мышц, чем объясняется склонность малышей этого возраста к запорам. Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорожденных - от 4 до 18 ч, у более старших детей - около суток. Следует отметить, что при искусственном вскармливании этот срок удлиняется. Акт дефекации у грудных детей происходит реф-лекторно, без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.

Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок. Моторика желудка складывается из перистальтики (ритмические волны сокращения от кардиального отдела до привратника), перистолы (сопротивление, оказываемое стенками желудка растягивающему действию пищи) и колебаний тонуса стенки желудка, которое появляется через 2-3 ч после приема пищи. Моторика тонкого кишечника включает маятникообразное движение (ритмические колебания, которые осуществляют перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создают благоприятные условия для всасывания), колебание тонуса кишечной стенки и перистальтику (червеобразные движения по ходу кишечника, содействующие продвижению пищи). В толстом кишечнике отмечаются также маятникоо-бразные и перистальтические движения, а в проксимальных отделах - антиперистальтика, способствующая формированию каловых масс.

Нервная регуляция ЖКТ развита не полностью, в результате чего ослаблена необходимая функциональная слаженность между различными частями пищеварительного тракта. Из-за этого у новорожденных часто встречаются всевозможные отклонения от нормального процесса пищеварения: срыгивание, рвота, вздутие живота, учащенный стул и т.д.

К функциональным расстройствам относят состояния ЖКТ, заключающиеся в несовершенстве:

Несовершенство моторной и секреторной функций лежит в основе дисфункций ЖКТ - срыгивания, кишечные колики, метеоризм, диспепсии, - которые не связаны с органическими причинами и не влияют на состояние здоровья ребенка.

Дисфункции ЖКТ у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются следующим образом:

Все эти проявления требуют разных корригирующих мероприятий.

Учитывая анатомо-физиологические особенности ЖКТ ребенка, можно с уверенностью утверждать, что в той или иной степени кишечные дисфункции возникают практически у всех детей раннего возраста, не только у новорожденных, и являются функциональным, в какой-то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания ЖКТ грудного ребенка. При осуществлении ухода за новорожденными следует учитывать тот факт, что пищеварительная система ребенка наиболее сложно адаптируется к внеутробному существованию и очень многие факторы влияют на это.

У новорожденных оценивается не аппетит, а насколько эффективно он сосет и как прибавляет в весе (это описано в соответствующих главах). Есть вялые сосуны - они долго спят и редко просыпаются, тогда их надо кормить, как только у них появляются первые движения языком и губами. Снижение эффективности сосания также может быть связано с нарушением принципов вскармливания, например перекормом. Снижение эффективности сосания и отказ от еды всегда грозный симптом у новорожденных.

Снижение эффективности сосания может быть связано с патологическими состояниями, затрудняющими акт сосания: насморком, заболеваниями слизистой оболочки рта (молочница); недоношенностью или родовой травмой. Стойкое снижение эффективности сосания наблюдается при всех острых и хронических заболеваниях, анемии, болезнях печени, применении некоторых медикаментов (антибиотиков), интоксикации.

Отрыжка - внезапное непроизвольное выделение газов из желудка в полость рта. У новорожденных отрыжка часто появляется после кормления вследствие заглатывания с пищей воздуха - при неправильном положении ребенка во время кормления, неправильной форме соски на бутылочке.

Срыгивание - непроизвольное выплескивание наружу части полученного питания. Практически все дети в первые недели жизни срыгивают, и в большинстве случаев это абсолютно не опасно. Ребенок может срыгнуть сразу после кормления (это чаще всего связано с излишним объемом съеденного, заглатыванием воздуха) или через некоторое время после кормления (это связано с незрелостью пищеводного сфинктера, спазмом пилорического отдела или кишечной коликой). Возможно срыгивание при слишком тугом пеленании ребенка, длительном крике, употреблении тугого бандажа в связи с пупочной грыжей, метеоризме.

Объем срыгивания может быть различным, от небольшого подтекания молока до «большой лужи», когда родителям кажется, что ребенок срыгнул весь объем съеденного молока.

Если ребенок срыгивает изредка, не более 2-3 раз в день, при этом хорошо прибавляет в весе и его общее состояние удовлетворительное, эти срыгивания не опасны и полностью исчезнут к 4-6 мес. Однако если ребенок срыгивает после каждого кормления, не прибавляет в весе, его состояние ухудшается или у него появились рвоты, то необходимо срочно обратиться к врачу! Основное отличие рвоты от срыгивания - это участие всех мышц живота и грудной клетки в акте рвоты, вегетативная реакция - побледнение или покраснение лица перед рвотой и облегчения после нее. Частое срыгивание может быть ранним симптомом врожденных аномалий развития пищевода, тогда эти симптомы появляются вскоре после рождения ребенка.

Профилактика срыгиваний - сложная и многогранная проблема. Благоприятно протекающая беременность и роды, доброжелательная, спокойная обстановка в доме - все это снижает риск развития срыгиваний. Если малыш находится на естественном вскармливании, необходимо следить за тем, чтобы во время кормления ребенок захватывал и сосок, и околососковую ареолу, что снижает вероятность заглатывания воздуха. Если ребенка кормят из бутылочки, необходимо следить за тем, чтобы соска была полностью заполнена молоком и в ней не было воздуха. Отверстие в соске не должно быть большим. Можно кормить малыша с перерывами, например в течение 5 мин, затем повернуть его к себе лицом и подержать в вертикальном положении. Спустя несколько минут продолжить кормление. После кормления следует прижать ребенка животиком к себе и подержать в вертикальном положении 15-20 мин, для того чтобы отошел воздух. Перед каждым кормлением рекомендуется класть ребенка на живот, поглаживать животик вокруг пупка ладонью по часовой стрелке - все это облегчает отхождение газов и уменьшает вероятность срыгиваний после еды. Своевременное очищение полости носа ребенка от слизи и корочек будет способствовать тому, что при кормлении он не будет испытывать трудности с носовым дыханием и в желудок не попадет много воздуха. С этих же позиций важно следить за тем, чтобы при кормлении ребенок не упирался носом в грудь. Необходимо помнить и о патологическом влиянии пассивного курения на тонус мышц пищевода и желудка новорожденного. Курить в помещении, где находится младенец, категорически запрещается.

К концу первого месяца жизни у ребенка начинается так называемый период кишечных колик, сопровождающихся пронзительным, приступообразным криком.

Колика происходит от греческого слова «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Этим термином обозначают приступообразные боли в животе, вызывающие дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают так же, как и у взрослых (боли в животе, носящие спастический характер), но у ребенка это состояние сопровождается длительным плачем, беспокойством, сучением ножками. Кишечные колики определяются совокупностью причин: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром во время колик связан с повышенным наполнением кишечника газом на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, что сопровождается спазмом участков кишечника из-за незрелости регуляции сокращений разных участков кишечника.

О патогенезе этого состояния в настоящее время нет единого мнения. Большинство авторов считают, что функциональные кишечные колики обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника. Также рассматриваются различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в том числе и лактазная недостаточность, при которой кишечная колика - лишь симптом.

У грудных детей, особенно недоношенных и имеющих маленькую массу тела, достаточно часто встречается транзиторное снижение фермента кишечной лактазы, который способствует усвоению лактозы. Это определяет повышенное газообразование и более выраженный болевой синдром в связи с неусвоением лактозы. Однако лактоза - незаменимый нутриент нормального детского питания и отвечает за нормальное созревание центральной нервной системы, поэтому полностью лишить ребенка лактозы нельзя. Грудное молоко - это единственный продукт, в котором находится не только лактоза, но и лактаза, которая помогает перевариванию лактозы. В связи с этим транзиторная недостаточность лактазы легче всего проходит при грудном вскармливании. Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то врач, оценив вид смеси, может изменить питание, например назначить низколактозную смесь. Можно также использовать и обычные адаптированные смеси с добавлением препарата фермента лактазы, например Лактаза Бэби.

Клиническая картина характерная. Приступ колик, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления. Кишечные колики особенно сильно проявляются в осенне-зимний период при неустойчивости погоды и метеоколебаниях, чаще бывают у мальчиков. Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют достаточно устрашающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, у него хороший аппетит.

Однако у некоторых младенцев отмечаются частые и интенсивные приступы, требующие медикаментозного вмешательства. Учитывая то, что в основе приступа кишечных колик лежит спазм кишечника, симптоматическая коррекция должна быть направлена на устранение основной причины болевого синдрома.

Для купирования кишечных колик разработана определенная последовательность действий, так называемая степовая (шаговая) терапия. Идея степовой терапии заключается в том, чтобы постепенно, шаг за шагом попытаться облегчить состояние ребенка. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.

Очень важен при проведении степовой терапии первый шаг, которому не всегда придают большое значение, - проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение того, что это не болезнь, рассказ о причинах колик, как они протекают и когда должны закончиться. Снятие психологического напряжения, создание ауры уверенности помогают уменьшить боль у ребенка и правильно выполнить все назначения. Кроме того, в последнее время появилось много работ, доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, то есть там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка. В определенной степени это обусловлено тем, что напуганные родители начинают принимать меры, в результате чего эти расстройства закрепляются и усиливаются. Во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, которые направлены на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, на нормализацию образа жизни семьи и ребенка.

Необходимо также выяснить, как питается мать, и при сохранении разнообразия и полноценности питания предложить ограничить рацион, исключив:

Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности, или после него усиливался метеоризм, то лучше и в период кормления грудью не пить молока, а заменить его кисломолочными продуктами.

Следующий этап шаговой коррекции кишечных колик - применение физических методов. Традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножками, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота по часовой стрелке.

Третий шаг - применение препаратов симетикона (Саб симплекс♠, Эспумизан♠), обладающих ветрогонным действием, затрудняющих образование газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ и способствующих их разрушению. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике.

Спазмолитики можно использовать (по назначению врача) только при неэффективности последовательных шагов и длительности крика более часа при полностью проведенной терапии.

Четвертый шаг - пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, для облегчения состояния детей, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, придется чаще прибегать именно к этому способу купирования колик. Несмотря на все негативные влияния при этом, такие как постоянное травмирование ануса и прямой кишки, обойтись без этих методов иногда невозможно.

Введение газоотводной трубки. Ребенок лежит на спине с приподнятыми полусогнутыми ножками, слегка прижатыми к животу; под ягодицы постелена клеенка с пеленкой. Анус и конец газоотводной трубки обрабатываются детским кремом/детским или простерили-зованным растительным маслом. Перед введением перегнуть трубку, зажать ее свободный конец IV и V пальцами правой руки, взять закругленный конец как ручку. Приоткрывая анус левой рукой, правой аккуратно вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку примерно на 10 см. Нельзя вводить газоотводную трубку на 1-2 см, так как это может травмировать геморроидальные вены. Извлечь трубку из ануса по достижении эффекта через 5-10 мин, подмыть ребенка, обтереть, обработать кожу вокруг анального отверстия детским кремом/простерилизованным растительным маслом.

Клизма. Грушевидный баллон заполняется водой комнатной температуры, наконечник смазывается вазелином с помощью шпателя и марлевой салфетки. Ребенок лежит на спине с приподнятыми ножками. Между ног положить рыхло скатанную пеленку. Конец баллона вводится на всю глубину. Надавливанием на баллон клизмы медленно вводят воду, после этого анус зажимают на несколько минут, проводят поглаживающие движения по животу и прижимают ножки к животу. После акта дефекации подмыть ребенка, осушить кожные покровы. Особенности постановки клизмы новорожденному:

Целесообразно использовать фитопрепараты ветрогонного и мягкого спазмолитического действия.

Эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных детей.

Предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у подавляющего числа детей, и лишь при отсутствии эффективности можно назначать дорогостоящие обследование и терапию.

Таким образом, хотя у новорожденного имеются все необходимые пищеварительные ферменты, функциональная способность органов пищеварения ограничена и может быть достаточной только при условии, если ребенок получает физиологическую пищу, а именно женское молоко. Даже небольшие отклонения в количестве и качестве пищи могут вызвать у него расстройства пищеварения и в конечном итоге привести к отставанию в физическом развитии.

В первые дни после рождения у ребенка выделяется первородный кал - меконий, который образуется с четвертого месяца внутриутробной жизни. Меконий представляет собой темно-оливковую, тягучую, без запаха массу, состоящую из выделений пищеварительного тракта, эпителия и фильтрата проглоченных околоплодных вод. В течение первых четырех дней жизни обычно выходит весь меконий. Затем появляется так называемый переходный, зеленовато-коричневый кал слизистого характера, а еще через 1-2 дня - нормальные испражнения 1-2, редко 3 раза в сутки.

При вскармливании грудным молоком цвет кала скоро становится светло-желтым, приобретает кислый запах и кашицеобразную консистенцию. Если же малыш получает адаптированные смеси, то кал бывает плотнее, серо-желтого цвета, похож на замазку и имеет неприятный запах.

Часто волнение у родителей вызывают всевозможные изменения стула у ребенка. На грудном вскармливании в первые недели жизни стул может быть после каждого кормления, а также небольшое количество содержимого может выделяться с газами. Стул на грудном молоке с небольшими кашицеобразными включениями, большой зоной обводнения, негомогенный, комочкообразный. Комочки могут быть более темного цвета, содержать опалесцирующие светлые включения и слизь. При переходе на смесь стул становится иным - более желтым, более гомогенным, с меньшим количеством включений. Со второго месяца частота стула начинает постепенно убывать. На грудном молоке она может сохраняться долгое время до 4-5 раз в день, на смеси - 1-2 раза в день. И то и другое не опасно, а лишь является особенностью вскармливания. Главный критерий здоровья - прибавка массы тела и общее хорошее состояние малыша.

После приступа кишечных колик в стуле обычно появляются участки зелени. Также «зеленый» стул может быть в норме у детей с затянувшейся желтухой, или при приеме каких-либо средств (фенхель), или в связи с питанием матери. Периодически появляющееся изменение стула не опасно. Однако, если изменения стула, появление прожилок крови становятся постоянными, необходимо обратиться к врачу.

Запор. Эта форма нарушения стула представляет собой расстройства физиологических механизмов акта дефекации. У детей первого года жизни акт дефекации произвольно еще не регулируется, а наступает после некоторого накопления каловых масс.

У детей первых месяцев жизни чаще встречается не запор, а нарушение эвакуации стула, то есть стул остается мягким, но в связи с особенностью нервной регуляции ребенок не может его «вытужить». В этом случае единственным решением может быть механическое раздражение ануса. Самостоятельный стул появится, как только завершится процесс созревания ЖКТ, к 3-6 мес жизни.

У большинства детей к концу первого месяца жизни могут возникнуть кишечные колики, которые связаны с приспособлением кишечника к самостоятельному питанию.

В норме колики могут возникать во время кормления при поступлении первых порций молока или через 20-30 мин после окончания кормления, в период начала переваривания молока и образования газов. Во время колики болевой приступ выражается криком ребенка, покраснением лица, прижиманием ножек к туловищу, выгибанием ребенка. Ребенок может кратковременно затихать и вновь разражаться криком. Длительность болевого приступа может быть от нескольких минут до получаса.

При колике облегчения болей можно достигнуть правильным вскармливанием (кормлением по требованию длительное время), изменением положения ребенка, согреванием живота, применением специальных средств, уменьшающих газообразование.

Колики проходят к 3-4 месяцу жизни самостоятельно.

Срыгивание наблюдается в норме и не представляет опасности, если после срыгивания самочувствие ребенка не меняется и сохраняется постоянная прибавка массы тела. Рвота и отсутствие стула, отсутствие прибавки массы тела - в подобных случаях требуется консультация врача для исключения патологических состояний.

Стул на грудном молоке и при вскармливании смесью отличается по внешнему виду. При вскармливании грудным молоком стул может быть очень жидким, с небольшим количеством кашицеобразной массы, может содержать комочки и слизь. При вскармливании смесью стул реже, он более кашицеобразный, густой и однородный. На 1-м месяце жизни стул может быть после каждого кормления.

Настораживающие признаки, при которых требуется обратиться к врачу:

контрольные вопросы

Желтуха, или иктеричность, - это желтая пигментация кожи и/или склер билирубином. Она, в свою очередь, обусловлена повышением уровня билирубина в крови - гипербилирубинемией. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня общего билирубина более 34 мкмоль/л, у доношенных новорожденных - при уровне общего билирубина примерно от 70 мкмоль/л, у недоношенных - при уровне 50 мкмоль/л. Обмен билирубина у новорожденного имеет ряд особенностей. Повышенное образование билирубина у новорожденных связано с разрушением фетального (плодового) гемоглобина, который в огромном количестве выбрасывается в кровоток ребенка во время родового акта, и транзиторной неспособностью печени новорожденных к конъюгации (связыванию). «Запуск» системы конъюгации билирубина происходит в норме за период от нескольких часов до нескольких дней после рождения. Активность конъюгирующей системы печени нарастает медленно и достигает уровня взрослых к концу 3-4-й недели жизни. В организме любого человека постоянно происходит обмен билирубина. Билирубин образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина в стареющих эритроцитах. В норме при этом образуется около 80-85% билирубина в сутки. Около 15-20% билирубина образуется из других источников (в костном мозге, печени). При разрушении эритроцитов, достигших окончания нормального срока своего существования - приблизительно 120 суток, высвобождается гемоглобин, от которого вначале отделяется глобин, а из оставшейся небелковой части молекулы (гема) в результате биохимических превращений образуется билирубин, который получил название свободного, или непрямого, билирубина. Эта форма билирубина является жирорастворимой. Непрямой билирубин в кровяном русле связывается с белками (альбуминами) и в таком виде транспортируется в печень. В печени непрямой (свободный) билирубин захватывается клетками печени (гепатоцитами) и превращается в другую форму билирубина, связанную с ферментами. Данная фракция билирубина меняет свои свойства, становится водорастворимой, носит название связанной, или прямой, фракции - прямой билирубин. Этот билирубин выводится из печени в желчный пузырь и в дальнейшем поступает в кишечник, окрашивая стул в темный цвет. Небольшая часть прямого (связанного) билирубина поступает в общий кровоток и выводится из организма через почки, придавая моче желтоватый оттенок. Билирубин - пигмент, его свободная фракция имеет яркий оттенок желтого, а связанная фракция - грязно-желтый цвет.

У новорожденных 80-90% билирубина представлено непрямой (свободной) фракцией.

По содержанию фракций билирубина в сыворотке крови различают:

Принципы лечения гипербилирубинемии можно разделить на три группы:

Основные методы лечения, соответствующие этим принципам, - заменное переливание крови и фототерапия. Другие методы лечения, которые использовали ранее, считаются неэффективными.

Несмотря на то, что основное лечение гипербилирубинемии проводится в родильном доме, каждый медицинский работник должен иметь представление об этих методах лечения.

Заменное переливание крови. Заменное переливание крови, как правило, проводят при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по резус-фактору или группе крови. Решение о проведении заменного переливания крови принимается на основании комплекса фактов:

Фототерапия . Фототерапию используют уже более 30 лет для лечения неонатальной желтухи без каких-либо отрицательных последствий. Впервые положительное воздействие солнечного света и искусственного освещения на уменьшение степени желтухи у новорожденных было описано в 1958 году. C тех пор фототерапия - основной метод при лечении желтух новорожденных во всем мире. Под влиянием света непрямой билирубин из жирорастворимого, токсичного для мозга вещества, превращается в нетоксичную водорастворимую форму. Чем большая поверхность тела освещается, тем сильнее эффект уменьшения токсичности. В связи с этим при проведении фототерапии ребенок должен быть максимально обнажен, но согрет (для этого используют кувезы). Должны быть защищены глаза и половые органы от токсического воздействия синей фракции света. Длительность фототерапии может составлять от 1 до 3 суток в зависимости от скорости уменьшения концентрации билирубина.

Основное положение для проведения фототерапии: если концентрация непрямого билирубина может достигнуть токсического уровня. При болезнях печени и обтурационной желтухе фототерапия противопоказана.

Инфузионная терапия при гипербилирубинемии. Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень в сыворотке крови не может быть снижен путем введения растворов декстрозы (Глюкозы♠). Назначение парентерального введения жидкости новорожденному с желтухой определяется другими показаниями:

Индукция печеночных ферментов с помощью фенобарбитала. В настоящее время новорожденным с желтухой лечение фенобарбиталом не проводят.

Методы лечения, снижающие кишечно-печеночную циркуляцию билирубина. Не существует никаких лекарственных средств или других препаратов, которые снижали бы кишечно-печеночную циркуляцию билирубина.

Все описанные исследования по изучению эффективности препаратов, улучшающих кишечно-печеночную циркуляцию, связывание и абсорбцию билирубина, например активированного угля, агара, колестирамина, фосфолипидов (Эссенциале форте Н♠) и так далее не обоснованы с точки зрения доказательной медицины.

Если желтушность кожных покровов нарастает, усиливается бледность кожных покровов или изменяется оттенок желтушности, нарушается состояние, необходимо начать обследование ребенка для уточнения генеза гипербилирубинемии.

В случае выписки ребенка на третьи сутки необходимо осмотреть его на дому до достижения возраста 120 ч (5 сут) и в дальнейшем несколько раз до 10-го дня жизни (после 10-го дня жизни практически не встречается билирубиновое прокрашивание мозга, что считается наиболее грозным осложнением желтухи новорожденных). Кроме того, именно в этот период проявляются признаки гепатита, холестаза и других более редких заболеваний и состояний, протекающих с симптомами гипербилирубинемии, которые требуют специального вмешательства. Осмотры ребенка может проводить обученная медицинская сестра и сообщать результаты своих наблюдений участковому врачу. Это позволит структурировать и сделать более логичным и обоснованным первый период наблюдения за ребенком.

При осмотре новорожденного с желтухой необходимо ответить на следующие вопросы.

При каждом посещении (на 5-й, 7-й, 10-й дни жизни ребенка) в амбулаторной карте медицинской сестре следует отмечать динамику самочувствия ребенка, вид вскармливания, наличие и изменение характера срыгиваний, размеры печени и селезенки, цвет мочи и стула.

При физиологической желтухе оценку уровня билирубина в амбулаторных условиях можно проводить, используя модифицированную шкалу Крамера. Известно, что прокрашивание кожных покровов имеет характерную динамику сверху вниз (угасание желтухи происходит снизу вверх). На рис. 8.1 указаны зоны прокрашивания и примерное соответствие им уровня билирубина в крови.

Выявление прокрашивания в 4-й и 5-й зонах - настораживающий фактор, особенно до 10-го дня жизни, когда существует риск развития билирубиновой энцефалопатии.

Визуальную оценку желтухи по шкале Крамера необходимо проводить при каждом посещении, чтобы следить за динамикой заболевания - ее уменьшение говорит о правильном течении процесса, а нарастание требует срочной консультации врача и решения о терапии.

Визуальную оценку уровня прокрашивания проводят при дневном освещении: ребенок должен быть полностью раздет, осуществляют легкое надавливание на кожу.

Пример клинического описания состояния ребенка в амбулаторной карте при патронаже: «Ребенку 6 дней жизни (3-й осмотр дома). Желтуха с второго дня жизни. Общее самочувствие удовлетворительное, ребенок активен, движения в полном объеме, при разворачивании сразу просыпается и потягивается, принимает позу флексии. На исключительно грудном вскармливании, кормят по требованию, прикладывают к груди правильно, срыгивает редко, за время наблюдения срыгивания не наросли. Кожа желтая на розовом фоне, без нарастания, по шкале Крамера - 2-я зона. Печень +0,5 см, край мягкий, селезенка не пальпируется, стул желтый с примесью зелени после каждого кормления, моча светлая. Заключение: физиологическая желтуха у ребенка протекает нормально».

Подобная запись дает исчерпывающую информацию о ребенке и позволяет определить тактику его ведения и необходимость какого-либо лечения.

Альтернатива использованию визуальной шкалы Крамера - определение транскутанного билирубина методом вычисления транскутан-ного билирубинового индекса.

Транскутанный метод определения уровня билирубина Способность билирубина изменять цвет кожи при повышении концентрации сделала возможным разработать и внедрить в медицинскую практику неинвазивные приборы транскутанного (чрезкожного) определения билирубина. Транскутанное определение уровня билирубина в сыворотке крови основано на том, что существует прямая зависимость между концентрацией билирубина в крови и в коже. Билирубин обладает ярко выраженной желтой окраской, цвет кожи меняется в зависимости от содержания билирубина в дерме. Поскольку стандарты концентрации билирубина в коже отсутствуют (и вряд ли могут быть созданы), приборы для транскутанного определения билирубина в коже калиброваны в условных единицах, которые названы в соответствии с международной практикой «транскутанный билирубиновый индекс».

Достоинства метода:

Важно: транскутанная билирубинометрия позволяет измерять уровень билирубина в дерме, а не в сыворотке крови, поэтому значение транскутанного билирубинового индекса передает лишь динамику течения гипербилирубинемии.

Госпитализация ребенка с гипербилирубинемией затяжного характера показана только в следующих случаях:

Таким образом, основной сложностью в ведении желтух новорожденных является, с одной стороны, высокая частота неосложненных форм, при которых требуется оптимальный уход и вскармливание, без применения каких-либо медикаментозных средств. С другой стороны, риск осложнений при пропущенной патологической гипербилирубинемии столь велик, что он накладывает сверхответственность на медицинского работника при постановке диагноза и выборе метода лечения. Для того чтобы не пропустить грозных симптомов и избежать возможных ошибок, нецелесообразно полагаться на опыт и интуицию, а лучше пользоваться четким алгоритмом действий, который описан выше, принят в мировой практике и позволяет выполнить все необходимые исследования в зависимости от дня жизни ребенка и появившейся симптоматики. Это позволяет предотвратить билирубиновую энцефалопатию при осложненной непрямой гипербилирубинемии любого характера, своевременно поставить диагноз и наметить план дальнейшего лечения и наблюдения. Использование алгоритма наблюдения дает также возможность огромному количеству новорожденных с физиологической желтухой избежать ненужных, а иногда и опасных вмешательств, таких как инфузии, медикаментозное лечение (фенобарбитал), госпитализация для проведения лечения, что разлучает его с матерью и ограничивает грудное вскармливание.

контрольные вопросы