Сестринская помощь в хирургии

Улучшение подготовки медицинских кадров обусловливает необходимость совершенствования учебного процесса, коррекции существующих программ и учебных планов и, соответственно, создания новых учебных пособий.

С развитием страны в постоянном развитии находится всесторонняя жизнь, в том числе и научная, и, в частности, хирургическая. Накапливаются новые данные, меняются традиционные представления об основных положениях хирургии.

С момента выхода четырех изданий книги «Сестринское дело в хирургии» были отмечены ее положительные качества, указаны некоторые недочеты, высказаны пожелания по сокращению текстуального объема, что, несомненно, было учтено при подготовке к выходу настоящего издания.

При подготовке пятого издания пересмотрены названия и содержание глав в соответствии с примерной программой профессионального модуля ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах (тема 3. Сестринская помощь в хирургии). Кроме того, автором внесены главы «Этапы развития и становления хирургии», «Десмургия» и др.

Также использованы новые санитарно-эпидемологические правила и нормативы: Главный государственный санитарный врач РФ. Постановление от 24 декабря 20 года № 44. "Об утверждении санитарных правил СП 2. 1.3678 - 20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условием деятельности хозяйственных субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг". (С изменениями на 14 апреля 2022 года) до 01.01.2027 года.

Новый СанПиН СП 2.1.3678 заменил более 33 статей новыми положениями, многие сократил, совместил, позаимствовал от СанПиН 2.1.3.2630.10.

В пятом издании внесены вопросы работы на своих местах медицинских сестер различного профиля, новые теоретические и практические данные по асептике и антисептике, переливанию крови и кровезаменителей [использована современная нормативная база по службе крови согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 28.10.2020 года №1170Н, приложение №2 к порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "Трансфузиология" вступает в силу с 1 января 2021 года. Пункт 13. Врач проводящий трансфузию выполняет контрольное исследование образца крови репициента и донорской крови или ее компонентов в соответствии с порядком медицинского обследования репициента. «Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня оборудования для их оснащения»], десмургии, гемостазу, анестезиологии, сестринской помощи медицинской сестры в периоперативном периоде (предоперационный период, операция, послеоперационный уход).

Переработанное и дополненное пособие «Сестринская помощь в хирургии» будет, несомненно, способствовать более глубокому изучению предмета хирургии в медицинских училищах и колледжах, а также облегчит труд молодых преподавателей.

Автор с благодарностью примет все критические замечания и пожелания преподавателей и учащихся, необходимые для дальнейшего совершенствования сестринской помощи в хирургии.

^♠ - торговое название лекарственного средства

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АД - артериальное давление

АДВ - активно действующее вещество

АИВЛ - аппарат искусственной вентиляции легких

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛТ - аланиновая трансаминаза

БДС - большой дуоденальный сосок

ВБИ - внутрибольничная инфекция

ВДП - верхние дыхательные пути

ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВК - врачебная комиссия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВХОР - вторичная хирургическая обработка ран

ГСИ - гнойно-септическая инфекция

ДВ - действующие вещества

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ДС - дезинфицирующие средства

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗМС - закрытый массаж сердца

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛП - искусственное лечебное питание

ИМН - изделия медицинского назначения

ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

КОС - кислотно-основное состояние

КСС - камеры сохранения стерильности

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МЕ - международные единицы

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МО - медицинские организации

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия

НЛА - нейролептаналгезия

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ООИ - особо опасные инфекции

ООМД - организации, осуществляющие медицинскую деятельность

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПАВ - поверхностно-активные вещества

ПВП - поливинилпирролидон

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПОН - синдром полиорганной недостаточности

ПП - парентеральное питание

ППИ - перевязочный пакет индивидуальный

ПСС - противостолбнячная сыворотка

ПСЧИ - противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ПХВ - полихлорвиниловые пластикаты

ПХОР - первичная хирургическая обработка раны

ПШК - противошоковый костюм

РПХГ - ретроградная панкреатикохолангиография

РЭС - ретикулоэндотелиальная система

СА - столбнячный анатоксин

СИН - острая почечная недостаточность

СЛР - сердечно-легочная реанимация

СМЖ - спинномозговая жидкость

СМП - средний медицинский персонал

СМС - синтетические моющие средства

СЭР - санитарно-эпидемиологическая работа

СЭС - санитарно-эпидемиологическая станция

УВЧ - токи ультравысокой частоты

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗО - ультразвуковая обработка

УФО - ультрафиолетовые облучения

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ЦВД - центральное венозное давление

ЦИТО - Центральный институт травматологии и ортопедии

ЦНС - центральная нервная система

ЦСО - центральное стерилизационное отделение

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

понятие о хирургии и хирургических заболеваниях

Хирургия - раздел медицины, изучающий болезни и травмы, для лечения которых применяется оперативное вмешательство, или физическое воздействие на пораженные ткани и органы.

Диапазон оперативных вмешательств непрерывно увеличивается. В настоящее время нет ни одного органа, на котором было бы невозможно выполнить ту или иную операцию. Хирургический больной отличается от всех остальных наличием раны, что сопряжено с опасностью развития осложнений (кровотечение, инфекция, повреждение внутренних органов), что приводит к необходимости использования специальных хирургических приемов работы. В настоящее время пациентами специалистов хирургического профиля становятся те, которые имеют врожденные или приобретенные заболевания. Единственно надежным методом лечения этих заболеваний являются оперативные вмешательства. К этим заболеваниям относятся:

Наиболее многочисленную группу составляют острые гнойно-воспалительные заболевания и повреждения мягких тканей и внутренних органов. Их объединяет одно: при них хирургическая помощь больным должна быть оказана максимально быстро, в первые часы болезни, до развития грозных осложнений. При этом необходимо, чтобы фельдшер, медицинская сестра владели достаточными знаниями по хирургии и умели действовать в этих экстренных условиях.

Возникновение хирургии относится к глубокой древности, к истокам человеческого общества и в то же время, является самым молодым разделом медицинской науки.

В истории развития хирургии выделяют пять основных периодов:

Переломным, важнейшим периодом в развитии хирургии стали конец XIX и начало XX в. Именно в это время возникли и начали развиваться три хирургических направления: асептика и антисептика, анестезиология; учение о борьбе с кровопотерей и переливания крови.

эмпирический период

ХИРУРГИЯ ДРЕВНЕГО МИРА

Зачатки врачевания возникли на самих ранних стадиях существования человека. Сведения о первом периоде развития хирургии история медицины черпает из сохранившихся археологических раскопок и исторических манускриптов. Еще древние люди владели техникой вскрытия абсцессов, наложения повязок на раны. Древние египтяне производили трепанацию черепа, ампутацию конечностей, извлечение камней из мочевого пузыря, кастрацию. При раскопках египетских гробниц обнаружены каменные ножи, зонды, шины для лечения переломов.

Наиболее известна хирургическая школа древних индийцев. В дошедших до нас манускриптах описаны способы замещения дефекта носа лоскутом кожи на ножке, способы остановки кровотечений наложением давящей повязки или прижиганием кипящим маслом, лапаротомия. Для этого врачи использовали более 120 инструментов: иглы, ножи, пилы, долота, трепаны, нити из хлопка и др., которые обеззараживали соками растений, горячей водой, прокаливанием на огне. В целях обезболивания использовались опий, сок индийской конопли, вытяжки мандрагоры.

В Древней Греции Гиппократом (460-377 гг. до н.э.) были разработаны способы лечения ран, описан столбняк и сепсис. Гиппократ лечил переломы шинами, вытяжением. До сих пор известен способ Гиппократа для вправления вывиха плеча. От него берет начало вся современная медицина. Поэтому именно клятву Гиппократа произносят современные медицинские работники, готовые всю свою жизнь посвятить этой тяжелой и прекрасной профессии.

В Древнем Риме наиболее известными были Корнелий Цельс и Клавдий Гален.

Цельс создал целый трактат по хирургии, где были описаны многие операции, но основными его достижениями стали впервые предложенные наложения лигатуры на кровоточащий сосуд. Перевязка сосудов до сих пор служит основой хирургической работы.

Цельс впервые описал классические признаки воспаления - жар, боль (отек, припухлость), красноту, без которых невозможна диагностика хирургических инфекционных заболеваний.

Гален предложил операцию при «заячьей губе», для остановки кровотечения использовал метод закручивания кровоточащего сосуда.

Крупнейшим представителем арабской медицины был Ибн-Сина (Авиценна). Он был автором научного труда «Канон врачебного искусства» в пяти томах, где изложил вопросы дренирования ран применением специальных разрезов для оттока из раны гноя, применения тампонов, дренажей и др. Эта книга стала основным руководством для врачей на протяжении нескольких последующих веков.

В Средние века развитие хирургии приходит в упадок из-за запрещения религией операций и вскрытия трупов. Однако, несмотря на это, некоторые хирурги продолжали развивать хирургию. Во многих университетах Европы открывали медицинские факультеты, но хирургия в них не включалась.

Застой Средних веков сменился расцветом эпохи Возрождения. Ученые начали развивать медицинскую науку на основании исследования организма человека.

Эмпирический подход к хирургии закончился, началась анатомическая эра хирургии.

анатомо-морфологический период

Первым выдающимся хирургом того времени был Везалий. Исследования трупов человека позволили ему опровергнуть многие положения средневековой медицины и положить начало новому этапу развития хирургии.

Наиболее известными хирургами того времени были швейцарский врач Парацельс и французский хирург Амбруаз Паре.

Парацельс усовершенствовал методы лечения ран.

Амбруаз Паре предложил кровоостанавливающий зажим и перевязку сосудов в ране. До этого больные часто погибали во время операции от потери крови.

Наиболее важным событием в развитии медицины эпохи Возрождения стало открытие в 1628 г. Уильямом Гарвеем законов кровообращения. Он впервые установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены - единую систему сосудов - большой и малый круги кровообращения.

Большое значение для развития хирургии имели изобретение А. Левенгуком прообраза современного микроскопа, описание М. Мальпиги капиллярного кровообращения и открытие им в 1663 г. «кровяных телец». Важным событием XVII века стало и первое переливание крови человеку, выполненное Жаном Дени в 1667 г.

Хирурги все больше завоевывали признание в обществе. Многовековая борьба врачей с хирургами закончилась в 1750 г. Хирурги получили одинаковые права с врачами и формально стали признаваться учеными. Этот факт стал поворотным в истории хирургии.

В 1731 г. в Париже была учреждена Хирургическая академия.

Тенденция к самостоятельности хирургии проявилась и в других странах - Англии, Дании, Германии, Италии. Была создана Венская школа хирургии.

В России в 1707 г. при Московском генеральном госпитале (ныне Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко) были учреждены анатомический театр и госпитальная школа для подготовки хирургов. В 1798 г. основаны Московская и Петербургская медико-хирургические академии.

Однако на пути развития хирургии стали три основные проблемы:

период великих открытий конца xix - начала xx века

Этот период связан с внедрением в хирургическую практику асептики и антисептики, открытием обезболивания и групп крови, возможности переливания крови.

Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями в ХIХ в. было просто устрашающим. Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX в. в хирургии не появилось учение об асептике и антисептике.

Л. Пастер впервые сумел распознать возбудителя инфекции.

Некоторые хирурги стали использовать в работе методы по уничтожению инфекции.

Земмельвейс предложил обрабатывать руки хлорной известью. Н.И. Пирогов для лечения ран применял нитрат серебра, хлорную известь, винный и камфорный спирты, сульфат цинка. Это была долисте-ровская антисептика XIX в.

Английский хирург Дж. Листер в 60-е годы XIX в. доказал, что больные погибают от послеоперационной инфекции от того, что в рану попадают микробы из воздуха и от рук хирурга. Он предложил распылять карболовую кислоту в воздухе операционной, обработку инструментов и рук хирурга, наложение повязок на послеоперационную рану, пропитанных тем же раствором, обработку операционного поля.

Заслуги Дж. Листера состояли в создании цельного способа борьбы с инфекцией. Он вошел в историю хирургии как основоположник антисептики (антисептика Листера).

Успехи микробиологии выдвинули новые принципы профилактики хирургической инфекции. Главный из них - обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр.

Разработка асептического метода связана с именами Э. Бергмана и его ученика К. Шимельбуша.

На Х Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. Э. Бергман продемонстрировал больных, успешно прооперированных в асептических условиях без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

Р. Кох и Э. Эсмарх (1881) предложили метод стерилизации «текучим паром». В России Л.Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав. М.С. Субботин и Л.Л. Левшин в это время создали по существу прообраз современных операционных.

Н.В. Склифосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязненности операций.

В современной асептике и антисептике широко используют термические способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентгеновские лучи. Существует целый арсенал разнообразных химических антисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.

Огромное влияние на развитие хирургии оказали открытие обезболивания и совершенствование методов местной анестезии.

До середины XIX в. хирурги не могли справиться с болью во время операции, что значительно тормозило развитие хирургии.

В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав ее «веселящим газом».

В 1818 г. Фарадей обнаружил подавляющее чувствительность действие эфира. Эти ученые предположили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях.

В 1841 г. Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота при удалении зуба. 16 октября 1846 г. Дж. Уоррен удалил под наркозом опухоль подчелюстной области. Этот день считают датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмечают как день анестезиолога.

Первый наркоз в России эфиром произвел Ф.И. Иноземцев. 7 февраля 1847 г. Н.И. Пирогов применял наркоз на поле боя.

В 1847 г. Дж. Симпсон применил хлороформный наркоз. В 1922 г. появились этилен и ацетилен.

В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяются галотан, изофлоран, энфлоран.

С 1902 г. В.Г. Кравков впервые применил внутривенный наркоз ге-доналом. Далее использовали перноктон - барбитурат; тиопентал натрия, оксибат натрия и кетамин.

Важным достижением в анестезиологии стало использование искусственного дыхания, в чем основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Графиттс (1942) во время операций для расслабления мышц стал применять курареподобные вещества.

Создание аппаратов ИВЛ и внедрение в практику миорелаксантов способствовали распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа обезболивания при обширных операциях.

С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начали с успехом применять в России. Открытие русскими учеными В.К. Анрепом в 1879 г. кокаина и А. Эйнгорном (1905 г.) прокаина послужили началом развития местного обезболивания.

История переливания крови корнями уходит в глубь веков. Часто значительная кровопотеря становилась причиной смерти. Все это способствовало возникновению идеи о переливании крови из одного организма в другой. В ней выделяют эмпирический, анатомо-физиологический и научный периоды.

Эмпирический период был самым продолжительным, но бедным фактами применения крови с лечебной целью.

Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывают с открытием У. Горвеем в 1628 г. законов кровообращения. Переливание крови в связи с этим получило анатомо-физиологическое обоснование.

В 1666 г. англичанин Р. Лоуэр успешно перелил кровь от одной собаки к другой, что послужило толчком к применению этой манипуляции у человека.

Первое переливание крови от животного человеку осуществил в 1667 г. во Франции Ж. Дени. Переливание крови четвертому больному закончилось его смертью. Переливание запретили. Попытки выполнить переливание крови возобновились лишь в конце XVIII в. А в 1819 г. английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил аппарат для гемотрансфузии.

В России первыми в области трансфузиологии были М. Пэкэн и С.Ф. Хотовицкий. В 1832 г. Латта произвел внутривенное вливание раствора поваренной соли. Это событие стало началом применения кровезамещающих растворов.

Научный период в истории переливания крови и кровезамещающих растворов связан с дальнейшим развитием медицинской науки.

Важнейшие события этого периода:

физиологический период - хирургия xx века

Четвертый период (физиологический) - это становление реконструктивной, восстановительной и бескровной хирургии.

В это время жили и плодотворно работали крупнейшие хирурги различных стран: Б. Лангенбек, Ф. Тренделенбург, А. Бир, Т. Кохер, С. Ру, Р. Лериш, А. Карель, У. Мейо. Особенность физиологического периода состоит в том, что хирурги, уже не очень опасаясь летальных осложнений, могли позволить себе спокойно долго оперировать в различных областях и полостях человеческого организма.

Стремительно развивалась хирургия в ХХI в. и в России.

современная хирургия конца xx - начала xxi века

Современная хирургия переживает бурное развитие. Хирургия XXI в. - это хирургия технологического периода. Он определяется более совершенным техническим обеспечением, мощной фармакологической поддержкой.

Развитие техники сделало возможным применение в хирургии лазеров, средств криовоздействия, эндоскопической аппаратуры, обеспечило необходимой аппаратурой сердечную хирургию, микрохирургию сосудов и нервов.

Особенно впечатляют успехи трансплантологии, восстановительной хирургии и микрохирургии.

Крупный вклад в развитие хирургии легких, сердца и сосудов, почек внесли А.Н. Бакулев, Ю.Ю. Джанелидзе, А.А. Вишневский, П.А. Куприянов, Б.В. Петровский, Е.Н. Мешалкин, В.И. Бураковский, В.С. Савельев, М.И. Кузин, Н.Н. Малиновский и др.

Не всегда удается восстановить функцию пораженного органа, и тогда его заменяют. Успешно пересаживают легкие, печень и почки. Раньше такие операции казались невыполнимыми. Трансплантология - это целая индустрия. Для того чтобы пересадить орган, нужно решить многие вопросы: донорство, консервация органов, иммунологическая совместимость и др.

Продолжаются операции по пересадке донорского сердца наряду с созданием искусственного. В кардиохирургии принципиально решены проблемы специальных инструментов, качественных мониторов, следящих за работой сердца и организма в целом, аппаратов для длительной искусственной вентиляции легких и многие другие. Успешно развивается сосудистая хирургия и микрохирургия. С помощью специальных микрохирургических инструментов и оптической техники сшиваются мелкие кровеносные сосуды, нервы, что дает возможность реплантировать конечность или ее часть с восстановлением функции.

Применение генной инженерии позволяет значительно снизить иммунную сопротивляемость организма человека к пересаженным органам от животных. Развитие биологии позволило выращивать из эпителия пациента его собственную кожу для закрытия раневых поверхностей при термических ожогах.

Компьютерно-резонансное сканирование органов ткани позволяет значительно улучшить диагностику хирургических заболеваний и улучшить исходы оперативного лечения.

Начали проводиться операции на работающем сердце при аортоко-ронарном шунтировании (АКШ) без применения аппарата искусственного кровообращения (АИК) - так называемые бескровные операции на сердце.

Современное видеоэндоскопическое оборудование и специальный инструментарий к нему все шире внедряются в хирургическую практику, что дает возможность выполнять операцию без больших (традиционных) разрезов. Его освоение требует соответствующей подготовки, в том числе и среднего медицинского персонала, которому принадлежит важная роль в обеспечении таких операций. С помощью сложного эндоскопического оборудования и аппаратуры выполняются лапараскопические хирургические вмешательства на желчном пузыре, при герниопластике, операции на желудке, червеобразном отростке, операции на органах малого таза и др. С помощью эндоскопической аппаратуры через специальные узкие катетеры путем прокола сосуда можно изнутри его стенки восстановить проходимость с помощью стентора (эндоваскулярная хирургия).

Широкое внедрение в клиническую практику различных эндоскопических методов привело к значительным успехам диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуаденальной области. С появлением фибродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и панкреатохолангиоскопии значительно улучшилась диагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки, желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка (БДС). Проводится сочетанное применение рентгенологических и эндоскопических исследований [эндоскопическая, ретроградная панкреа-тохолангиография (РПХГ)]. В таких исследованиях принимают участие высококвалифицированная медицинская сестра и рентгенолаборант - они являются прямыми помощниками врача, т.е. его ассистентами. В последние годы РПХГ производят с лечебными целями. К «закрытым» эндоскопическим операциям на желчных протоках, поджелудочной железе и БДС относятся папиллосвинктеротомия, вирсунготомия, внутреннее эндопротезирование, баллонная дилатация и т.д. В связи с этим от медицинской сестры требуется знание оборудования и технологий.

Применяются бескровные методы хирургического лечения при удалении камней из мочевыделительной системы, при удалении геморроидальных узлов, полипов, аденомы предстательной железы и других заболеваний с помощью эндоскопической аппаратуры. Современное существование общества выделило в отдельное направление медицины хирургию катастроф.

Дальнейшему развитию хирургии способствуют создание новых лекарственных препаратов, аппаратуры, широкий международный обмен передовым опытом, развитие смежных специальностей медицины.

Благодаря энтузиазму хирургов при целом ряде заболеваний, на которые до последнего времени воздействовали чисто терапевтическими методами, в настоящее время стали производиться хирургические вмешательства: при инфаркте миокарда, диабете, бронхиальной астме и др.

Сегодняшние достижения хирургии не были бы таковыми без наличия в нашей стране большого отряда выдающихся ученых-хирургов, которые являются учениками наших известнейших предшественников. Они своим повседневным самоотверженным трудом двигают вперед прогресс хирургии: Ф.Г. Углов, В.И. Стрючков, Б.В. Петровский, В.С. Савельев, А.В. Гуляев, М.И. Кузин, Н.А. Лопаткин, В.И. Шумаков, А.П. Колосов, В.К. Гостищев, С.В. Петров, Р.С. Акчурин, Е.Н. Мешалкин, Н.М. Амосов, Ю.Л. Шевченко, Л. Бокерия, В.С. Крылова и многие другие.

На основе научно-технического прогресса, достижений естественных наук, развития техники продолжается совершенствование хирургии, идет дальнейший прогресс всех ее направлений.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

роль микробной флоры в развитии гнойной инфекции

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в последние годы приобрели актуальное значение во всем мире. Увеличение числа медицинских организаций, создание новых видов хирургического лечебного и диагностического оборудования, применение новейших препаратов с имму-нодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала медицинских организаций. Стратегической задачей здравоохранения являются обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). Именно поэтому к ИСМП относят случаи инфекции, не только присоединяющиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» как более точный в настоящее время используется и в научной литературе, и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (0,8 на 1000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн человек. В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.

Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения и в 5-7 раз - риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд рублей в год (для сравнения - ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд евро, в США - 6,5 млрд долларов). Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения.

ВБИ - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, а также заболевание медицинских работников, связанное с выполнением профессионального долга вследствие их работы в данном учреждении (Европейское региональное бюро ВОЗ).

К внутрибольничной хирургической инфекции относят заболевания, возникающие:

Эта группа невелика и составляет порядка 15% всех ВБИ. Наиболее серьезную проблему в этой группе для медицинских организаций представляют сальмонеллез, дифтерия, гепатиты В и С.

Основные формы ГСИ:

Для ГСИ характерно многообразие клинических форм, вызванных одним и тем же возбудителем.

Опасность инфицирования послеоперационной раны зависит от вероятности контаминации этой раны микроорганизмами. Эти микроорганизмы могут быть аэробами и анаэробами. Известно множество видов бактерий, грибов, вирусов, в том числе ВИЧ-инфекции, гепатиты А, В, С, Д. Аэробы живут и развиваются при доступе кислорода. К ним относятся стафилококки, стрептококки, пневмококки, гонококки, синегнойная палочка, туберкулезная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.

Анаэробы развиваются в безкислородных условиях. Это палочки столбняка и газовой гангрены. Они опасны еще тем, что образуют споры и плохо поддаются уничтожению.

Влияние бактерий возбудителей гнойной инфекции на организм человека впервые изучил Р. Кох в 1878 г.

Общими признаками различных возбудителей, вызывающих гнойно-воспалительные заболевания, являются: высокая адаптационная способность микробов в отношении среды, благодаря быстрой их изменчивости; способность вырабатывать экзотоксины, облегчающие проникновение микробов в макроорганизм и определяющие инвазивность, патогенность - способность вызывать развитие нагноительных процессов в организме. Все бактерии вызывают однотипные воспалительные реакции у пациента в ответ на их внедрение.

Основными условиями для развития заболеваний и гнойных осложнений в организме являются: ослабление общего состояния больного, его возраст, различные факторы, снижающие защитные силы (истощение, малокровие, физическое переутомление, авитаминоз, нервное расстройство, хирургическая операция, ожоги, хронические заболевания, инвазивные процедуры и т.д.), особенности входных ворот для инфекции.

профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Ее основные задачи - усовершенствовать нормативное, правовое и методическое обеспечение системы профилактики ИСМП, лабораторную диагностику и мониторинг возбудителей таких инфекций, систему обучения медицинского персонала в этой области. Речь идет и о внедрении современных подходов и оптимизации санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике ИСМП в организациях здравоохранения, повышении эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий и др.

Так, планируется создать единую систему нормативных правовых актов, обеспечивающих эффективную профилактику ИСМП, а также их локализацию, ликвидацию в случае их возникновения и адекватную компенсацию пострадавшим. Подготовить стандарт проверки соблюдения обязательных требований, направленных на профилактику ИСМП в лечебно-профилактических организациях в зависимости от их профиля. Развить методы эпидемиологической диагностики.

Кроме того, следует оптимизировать перечень показаний для микробиологического исследования клинического материала и объектов больничной среды, систему забора и доставки образцов биологического материала в лабораторию. Разработать целевые комплексные программы профилактики ИСМП для федерального, регионального, муниципального уровней. Внедрить современные технологии приготовления, транспортировки и раздачи пищи в медучреждениях.

В результате реализации концепции ожидается, что снизятся смертность, инвалидность и осложнения от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, увеличится трудовой потенциал нации за счет уменьшения временной и постоянной потери трудоспособности населения в результате заболеваний. Также должна повыситься безопасность пациентов и персонала при оказании медицинской помощи.

Выписка из «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», утвержденная 06.11.2011 г. Москва, 2011 г.

ВХОДНЫЕ ВОРОТА И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Входными воротами может стать любое нарушение целости кожных покровов и слизистых оболочек. Ненарушенные кожные покровы и слизистые оболочки надежно предохраняют организм от вторжения микробов, а следовательно, от развития гнойной инфекции.

Сложилось убеждение, что гнойная инфекция может развиться только в больших, загрязненных ранах. Это верно. Такие раны сразу привлекают к себе внимание и своевременно подвергаются первичной хирургической обработке (ПХО), в то время как небольшие (укол иглой, ссадина и др.) нередко ускользают от внимания медицинских работников. Следует считать, что любое повреждение - это входные ворота для инфекции и требуют обязательной обработки.

В последнее время искусственно сформировался мощный механизм передачи возбудителей инфекции, связанный с инвазивны-ми вмешательствами, лечебными и диагностическими процедурами, использованием медицинской аппаратуры. Примером этого могут быть урологические отделения (до 50% общего числа гнойной ВБИ), и в 75% случаев инфекция передается больному через инструментарий, включая уретральные постоянные катетеры, а также при катетеризации и эндоскопическом исследовании. Широкое использование для диагностики и лечения сложной техники приводит к травмированию слизистых оболочек и кожного покрова, формируя «ворота» для возбудителей гнойной инфекции, поэтому требуются особые методы стерилизации. А они часто отсутствуют.

Хирургическая инфекция может проникнуть в рану двумя путями - экзогенным и эндогенным.

Экзогенный путь - инфекция проникает в рану из внешней среды. Это может происходить контактным, воздушно-капельным (аэрозольным) и имплантационным путями.

Эндогенный путь связан с проникновением в хирургическую рану инфекции, уже имеющейся в организме больного. При этом могут быть обнаружены явные патологические процессы - воспаленные органы.

Операционная травма, ослабляя защитные силы больного, может способствовать распространению уже имеющегося гнойно-воспалительного заболевания на область операции и вызвать нагноение раны.

При хирургическом вмешательстве отмечаются следующие виды инфекций:

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе).

Внутрибольничные инфекции развиваются и выявляются не только во время пребывания больного в стационаре, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора информации осуществляется не только в стационарах, но и в других лечебных организациях (СанПиН 2.1.3.2630-10).

Групповым заболеванием следует считать появление 5 и более случаев внутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

Эндогенная инфекция распространяется тремя путями: по кровеносным сосудам (гематогенный), по лимфатическим сосудам (лим-фогенный), контактный - эндогенная инфекция проникает в рану непосредственно из окружающих тканей и органов, на которых проводится хирургическое вмешательство (при удалении червеобразного отростка, желчного пузыря при гнойном их воспалении, вскрытие толстой кишки, живота при гнойном перитоните и т.д.). Профилактика инфицирования раны во время операции из эндогенных источников проводят путем тщательного соблюдения техники оперативного вмешательства; со сменой инструментов и перевязочного материала при необходимости; откладыванием плановых операций для осуществления санаций очагов инфекции в организме; назначением антибактериальных препаратов перед операцией, во время нее и после окончания в целях воздействия на очаг инфекции.

В возникновении, поддержании и распространении ВБИ важнейшая роль принадлежит медицинскому персоналу медицинских организаций.

Основные факторы риска возникновения этой инфекции:

При поступлении на работу в стационары (отделения) ООМД хирургического профиля медицинские работники проходят предварительный медицинский осмотр у врачей: терапевта, невролога, гинеколога, дерматовенеролога, отоларинголога, офтальмолога. В дальнейшем осмотр у тех же специалистов проводится 1 раз в год.

Медицинские работники проходят также следующие обследования:

Проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, в дальнейшем - 1 раз в год накануне периодического медицинского осмотра.

Персонал стационаров (отделений хирургического профиля) подлежит профилактической иммунизации против гепатита В в обязательном порядке при поступлении на работу в случае отсутствия данных о прививке. Один раз в 10 лет персоналу проводится прививка против дифтерии и столбняка.

Весь персонал должен проходить ежегодное диспансерное наблюдение для своевременного выявления заболеваний и проведения соответствующих лечебных мероприятий (СанПиН 2.1.3. 2630-10 от 18.05.2010 г.).

Путями передачи ВБИ медицинским персоналом в хирургических отделениях служат воздушно-капельный и контактный, как прямой, так и через предметы ухода, белье, перевязочный материал, инструментарий, лечебно-диагностическая аппаратура. Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому имеют руки медицинского персонала.

Частыми осложнениями являются нагноения послеоперационных ран при нарушении правил асептики и антисептики на перевязках; флебиты, связанные с проведением катетеризации подключичной и периферических вен. Уход за катетерами не всегда проводится в соответствии с имеющимися инструкциями. Не менее часты постинъекционные осложнения - инфильтрат, абсцесс, флегмона.

В соответствии с приказом № 86 от 30.08.89 г. Минздрава СССР, правила личной безопасности медицинского персонала предусматривают необходимость работы в резиновых перчатках при выполнении любых манипуляций в хирургических стационарах, любом контакте с кровью и биологическими жидкостями больных СПИДом.

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЭКЗОГЕННОЙ И ЭНДОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

Из всего изложенного становится ясно, что в лечебном учреждении существует много потенциальных источников инфекции: больные, медицинский персонал, посетители, аппаратура, инструменты и т.п.

В связи с этим в целях профилактики возникновения и распространения внутрибольничных инфекций (ВБИ) разрабатывается план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который включает разделы по профилактике отдельных инфекционных заболеваний, в том числе гнойно-воспалительных, а также первичные противоэпидемические мероприятия на случай выявления больного инфекционным заболеванием. Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит В, С, ВИЧ и др). При плановом поступлении на стационарное лечение пациенты на догоспитальном этапе подлежат профилактическому обследования:

Медицинские работники проходят следующие обследования: - рентгенологическое обследование на туберкулез - крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем 1 раз в год); - исследование крови на гепатит С (в дальнейшем 1 раз в год); - исследование крови на гепатит В у непривитых (в дальнейшем 1 раз в год); привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации; - исследование крови на сифилис (в дальнейшем по показаниям); - исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем 1 раз в год).

Проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, в дальнейшем 1 раз в год перед периодическим медицинским осмотром.

В зависимости от появившейся (выявленной) у медицинских работников патологии проводятся другие диагностические исследования.

К работе не допускаются лица с изменениями в легких туберкулезного характера, а также лица с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Персонал стационаров (отделений) хирургического профиля подлежит профилактической иммунизации против гепатита В в обязательном порядке при поступлении на работу в случае отсутствия данных о прививке. Один раз в 10 лет персоналу проводится прививка против дифтерии и столбняка. Весь персонал должен проходить ежегодное диспансерное наблюдения для своевременного выявления заболеваний и проведения соответствующих лечебных мероприятий.

В настоящее время разработаны четкие рекомендации по профилактике воздушной, капельной, контактной и имплантационной экзогенной инфекции. Эти мероприятия носят многоплановый характер и преследуют основную цель - не допустить попадания инфекции в рану. Профилактика экзогенной инфекции возможна во всех случаях, и эффективность ее зависит только от опыта и знаний медицинского персонала. Особенностью работы медицинской сестры хирургического стационара, кабинета поликлиники является строжайшее соблюдение ею санитарно-эпидемиологической работы (СЭР). Важность этой проблемы особо подчеркнута в базовых документах: СанПиН 2.1.3. 2630-10 «Санитарно-эпидемиологическое требование к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы от 18.05.2010 г.; СанПиН 2.1.7. 2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» от 09.12.2010 г.; «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», утвержденная 06.11.2011 г.

обработка рук медицинского персонала и кожных покровов пациента

В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов).

В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов.

Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко постриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, искусственных ногтей, на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо также снять часы, браслеты и пр., для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов - только стерильные тканевые.

Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьены, бальзамы и др.) для снижения риска контактных дерматитов.

Гигиеническая обработка рук

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.

Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению, антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Для гигиенической обработки рук применяют следующие препараты: «АХДЕЗ 3000»; кожный антисептик «МАНУЖЕЛЬ»; дезинфицирующее средство «Чистея ЛЮКС»; кожный антисептик «Миксамин-септик»; дез-спиртовой кожный антисептик, специально разработанный для людей с особо чувствительной кожей рук, склонной к возникновению аллергии и дерматитов, - Аживика; универсальный быстродействующий кожный спиртовой антисептик «Алсофт-R», «Алсофт Е, 1л», «Альфасептин», «Амедин аква»; гель для гигиенической обработки рук «Аниосжель ИПА». Применение их производится согласно прилагаемых инструкций.

Обеззараживание кожных покровов пациентов

Обработку операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных покровов (пункции, биопсии), предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель.

Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртсодержащего антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) и взятия крови.

Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же антисептики, что и для обработки операционного поля.

Для санитарной обработки кожных покровов пациентов (общий или частичной) используют антисептики, не содержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарную обработку проводят накануне оперативного вмешательства или при уходе за пациентом.

использование защитной одежды

При правильном использовании защитная одежда (халат, маска, фартук, очки) становятся барьером на пути передачи инфекции от сестры к больному, и наоборот. В некоторых случаях она может создать ложное чувство безопасности и даже увеличить риск передачи ВБИ.

Халаты обеспечивают более полную защиту, чем полиэтиленовые или клеенчатые фартуки, но они быстрее промокают и инфицируются. Применяя фартуки и халаты для ухода, предупреждающего передачу инфекции, необходимо ограничить их использование одной процедурой, после которой их следует сменить (например, после смены загрязненного постельного или нательного белья больного).

Перчатки (чистые или стерильные) - тоже часть защитной одежды. Их надевают: при контакте с кровью; контакте с семенной жидкостью или влагалищным секретом; контакте со слизистой оболочкой носа, рта; контакте с любой биологической жидкостью, независимо от присутствия в ней крови; нарушении целостности кожи на руках сестринского персонала или у больного; необходимости работы с материалами или предметами (катетерами, повязками, эндотрахеальными трубками и т.п.), загрязненными кровью и другими биологическими жидкостями (мочой, фекалиями).

Стерильные перчатки можно надевать самостоятельно. Сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

Маски даже закрытого хирургического типа также обеспечивают минимальную защиту от микроорганизмов, передаваемых воздушно-капельным путем. Если материал, из которого сделана маска, и обеспечивает хорошую фильтрацию микроорганизма, то ее защитные свойства теряются при неплотном прилегании к лицу. Маску все равно следует одевать, но носить непрерывно можно не более 2 ч. При увлажнении от выдыхаемого воздуха ее следует сменить раньше, поскольку влажная теплая ткань - прекрасная питательная среда для размножения микроорганизмов.

Обувь и медицинские шапочки не защищают от инфекции. Защитные очки и щитки могут защитить глаза, нос, рот от попадания в них крови и другой биологической жидкости.

Пользуясь защитной одеждой, важно правильно снять ее, чтобы не загрязнить свои руки, одежду и окружающие предметы. Использованные перчатки снимают следующим образом:

При снятии маски держите ее за завязки, а затем снимите колпак.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ, ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА И СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Изделия медицинского назначения, подлежащие стерилизации, проходят три этапа обработки: I - дезинфекция; II - предстерилизационная обработка (очистка); III - стерилизация.

дезинфекция

Дезинфекция - уничтожение патогенных микроорганизмов. Дезинфекции подвергаются изделия, использованные при гнойных операциях, инвазивных процедурах у инфекционного больного, а также у пациентов-носителей патогенных микроорганизмов, и изделия, используемые для введения живых вакцин. В этих случаях дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной очисткой.

Дезинфекция предотвращает распространение патогенных микроорганизмов во внешней среде, заражение ими пациентов и медицинского персонала.

В лечебных учреждениях проводят дезинфекцию в целях профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ) и стерилизационные мероприятия, которые включают в себя работы по профилактической и очаговой дезинфекции, дезинсекции, дератизации, обеззараживанию, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения.

Для проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий ООМД должны регулярно обеспечиваться моющими и дезинфицирующими средствами различного назначения, кожными антисептиками, средствами для стерилизации изделий медицинского назначения, а также стерилизационными упаковочными материалами и средствами контроля (в том числе химическими индикаторами). Для этого необходимо иметь емкости с рабочими растворами дезинфицирующих средств, используемых для обработки различных объектов:

Профилактическая дезинфекция осуществляется в формах:

Плановая профилактическая дезинфекция проводится систематически в ЛПО при отсутствии в них ВБИ, когда источник возбудителя не выявлен и возбудитель не выделен. При ее проведении проводят обеззараживание всех видов поверхностей внутрибольничной среды; обеззараживание изделий медицинского назначения в целях умерщвления бактерий и вирусов; гигиеническую обработку рук медицинского персонала, обработку рук хирургов и других лиц, участвующих в проведении оперативных вмешательств и приемов родов; обработку операционного и инъекционного полей; полную или частичную санитарную обработку кожных покровов; обеззараживание медицинских отходов классов Б и В.

Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям проводится с целью не допустить распространения возбудителей ВБИ и их переносчиков в отделениях (палатах) из соседних отделений (палат).

Профилактическая дезинфекция по санитарно-гигиеническим показаниям проводится как разовое мероприятие в помещениях организаций, находящихся в неудовлетворительном санитарном состоянии, по методике проведения генеральных уборок. Генеральная уборка функциональных помещений, палат и кабинетов проводится по графику не реже 1 раза в месяц; операционных блоков, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилизацион-ных - 1 раз в неделю.

Очаговая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям проводится при выявлении источника инфекции (больные, носители) в стационарах (отделениях), амбулаторно-поликлинических организациях любого профиля с учетом эпидемиологических особенностей инфекции и механизма передачи ее возбудителя.

Очаговая дезинфекция осуществляется в формах текущей и заключительной дезинфекции. Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды в окружении больного проводится с момента выявления у больного внутрибольничной инфекции и до выписки (или перевода в другое отделение/стационар).

Заключительная очаговая дезинфекция проводится после выписки, смерти или перевода больного в другое отделение или стационар в целях обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пребывания в стационаре.

Предстерилизационная очистка и стерилизация проводятся в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО), а при их отсутствии в лечебных отделениях систематически во всех случаях при подготовке изделий к предстоящим медицинским манипуляциям, при которых эти изделия будут соприкасаться с кровью, раневой поверхностью, инъекционными препаратами или при которых имеется риск повреждения слизистых оболочек. Предстерилизационная очистка осуществляется в качестве самостоятельного процесса после дезинфекции изделий или при совмещении с ней. Ее цель - удаление с изделий медицинского назначения любых неорганических и органических загрязнений (включая белковые, жировые, механические и др.), в том числе остатков лекарственных препаратов, сопровождающееся снижением общей микробной контаминации для облегчения последующей стерилизации этих изделий. Целью стерилизации изделий медицинского назначения, используемых в диагностических и лечебных целях с нарушением целостности тканей, является обеспечение гибели на изделиях (и внутри них) микроорганизмов всех видов, в том числе и споровых форм. Для дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации используются физические, химические средства, оборудование, аппаратура и материалы, разрешенные к применению в лечебных учреждениях.

В ООМД должен быть не менее чем месячный запас разнообразных дезинфицирующих средств (ДС) различного химического состава и назначения в соответствии с расчетной потребностью. Емкости с дезинфицирующими, моющими и стерилизующими средствами должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи с указанием названия дезинфицирующего средства, его концентрации, назначения, даты приготовления рабочих растворов. Хранение ДС допускается только в специально отведенных местах, отвечающих установленным требованиям, в оригинальной упаковке производителя, отдельно от лекарственных препаратов, в местах, не доступных детям.

Существуют физический и химический методы дезинфекции.

К физическим методам дезинфекции относятся: высушивание, воздействие высокой температуры (обжигание, прокаливание, сжигание, пар, горячий воздух, ультрафиолетовое облучение и др.).

При УФО антимикробное действие обеспечивается ультрафиолетовыми лучами, исходящими от специальных настенных, потолочных, переносных и передвижных бактерицидных ультрафиолетовых установок. Их используют в целях снижения микробной обсемененности воздуха и поверхностей различных объектов медицинских организаций.

Сухой горячий воздух при температуре более 100 °С оказывает бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное, спороцидное действие. Сухой горячий воздух (160-180 °С) применяют в воздушных стерилизаторах для дезинфекции посуды, инструментов, изделий медицинского назначения из металла, стекла, силиконовой резины.

Водяной пар проникает вглубь обрабатываемых объектов, оказывает сильное антимикробное действие: вегетативные формы патогенных и условно-патогенных микроорганизмов погибают от воздействия пара при температуре 80 °С, а споровые формы при температуре 120 °С в течение 10 мин. Водяной насыщенный пар под давлением используют в паровых стерилизаторах для дезинфекции коррозионно-стойкого металла, изделий из текстильных материалов, резины, латекса и отдельных полимерных материалов.

Сжигание - надежный метод уничтожения возбудителей заболеваний. В ряде случаев возбудители заболеваний располагаются на материалах, не доступных дезинфекции никаким другим способом, кроме сжигания. Этим способом могут быть уничтожены перевязочные материалы, дренажи, тампоны.

Медицинские изделия многократного применения подлежат последовательно: дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.

Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию (обезвреживанию), их повторное использование запрещается.

При выборе дезинфицирующих средств необходимо учитывать рекомендации изготовителей изделий медицинского назначения, касающиеся воздействия конкретных дезинфицирующих средств на материалы этих изделий.

Химическая дезинфекция рекомендуется для изделий из стекла, коррозионно-стойкого металла, полимерных материалов, резины. Следует принять во внимание, что универсального дезинфицирующего средства не существует. Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в специально предназначенных для этой цели емкости) или механизированным (мою-ще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки) способами. При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства с заполнением каналов и полостей. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см. Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинского назначения, которые не соприкасались непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения. После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства.

В настоящее время допущены к использованию для химической дезинфекции медицинских изделий, в том числе хирургических инструментов, следующие химические средства.

«Дезофран». Дезинфицирующее средство обладает антимикробной активностью в отношении бактерий (включая микобактерии туберкулеза), вирусов, грибов, а также моющими свойствами. Средство сохраняет свои свойства после замерзания и последующего оттаивания. Средство представляет собой прозрачную жидкость от светло-голубого до синего цвета со слабым цитрусовым запахом.

При бактериальных дезинфекциях различных объектов растворами средства «Дезофран» концентрация рабочего раствора в процентах по препарату может составлять от 0,5-1,0 до 2-3%, время обеззараживания может составлять от 30-60 до 120 мин, способами обеззараживания при этом могут быть: протирание, орошение, двукратное орошение с интервалом 15 мин, погружение, замачивание. При дезинфекции различных объектов с вирусными инфекциями концентрация раствора «Дезофран» составляет (по препарату) от 0,5-1,0 до 2%, время обеззараживания - 60 мин при тех же способах обеззараживания.

Примечание. При загрязнении кровью и другими биологическими субстратами дезинфекцию проводят по режимам, рекомендуемым при вирусных инфекциях.

«Деконекс 50ФФ». Дезинфицирующее средство «Деконекс 50ФФ» - прозрачная зеленоватая жидкость. Рабочие растворы годны в течение 14 сут, при условии хранения в закрытой емкости. Дезинфекция поверхностей в помещениях, мебели, санитарно-технического оборудования и изделий из стекла, металла, пластмасс проводится следующими растворами: при бактериальной инфекции 0,5% - 30 мин; при вирусной инфекции 1,5% - 60 мин. Туберкулез, кандидоз и другие микозы 2% раствором - 60 мин или 1,5% - 90 мин.

Применение дезинфицирующих растворов «Клиндезин-специаль». Средство «Клиндезин-специаль» предназначено для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Им дезинфицируют поверхности в помещениях, санитарно-техниче-ское оборудование, лабораторную посуду, предметы ухода за больными, используют для проведения генеральных уборок. Оно не совместимо с мылами, анионными поверхностно-активными веществами, синтетическими моющими средствами (СМС), обладает моющими свойствами. Срок хранения рабочих растворов 14 сут.

Работник, одетый в средства защиты, при обработке объектов подбирает концентрацию раствора, экспозицию и способ обработки согласно инструкции, прилагаемой к препарату. Например, если производится обработка изделий медицинского назначения из металлов, пластмасс, стекла, резины, то при концентрации раствора 1% время экспозиции путем погружения составляет 60 мин; при 1,5% растворе - время экспозиции 30 мин, а при 2% растворе - 15 мин. После завершения работ дезинфицирующее средство герметично закрывают, убирают на место хранения, неизрасходованный рабочий раствор утилизируют, спецодежду надо проветрить, высушить. После дезинфекции обработанные помещения проветривают, после чего допускают больных.

Дезинфекция препаратом «Аминаз-Плюс» изделий медицинского назначения из металлов, резин, пластмасс, стекла (в том числе совмещенная с предстерилизационной очисткой) производится 0,1-0,2- 0,4% рабочим раствором при времени обеззараживания соответственно 60-30-15 мин. Рабочие растворы средства для обработки различных объектов ручным способом используют в течение 30 сут с момента приготовления, если их внешний вид не изменился. Рабочие растворы средства для дезинфекции, совмещенной с предстерилизацион-ной очисткой изделий механизированным способом в ультразвуковых установках, могут быть использованы многократно в течение рабочей смены, если их внешний вид не изменился.

Применение дезинфицирующего средства «Альбавет» производства ООО НпП «Флореаль» (Россия) для целей дезинфекции

«Альбавет» предназначен для персонала медицинских организаций, в том числе хирургического, акушерского, гинекологического профиля, стоматологических, соматических и других отделений, поликлиник, учреждений, имеющих право заниматься дезинфекционной деятельностью.

«Альбавет» представляет собой кристаллический порошок от белого до светло-желтого цвета, с незначительным характерным запахом. Средство содержит в своем составе 92% пероксигидрата мочевины в качестве действующего вещества, а также активатор и вспомогательный компонент. Содержание активного кислорода в средстве 12-15%. Срок годности средства в невскрытой упаковке производителя составляет 3 года при условии соблюдения условий хранения. Рабочие растворы средства в концентрации до 2% включительно используют в течение 7 сут с момента приготовления; растворы препарата свыше 2% - не более 2 сут. Средство упаковывают в пластиковые химически стойкие банки или ведерки вместимостью от 0,2 до 1 л.

Средство «Альбавет» обладает антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных (включая мико-бактерии туберкулеза) микроорганизмов, вирусов (в отношении всех известных вирусов - патогенов человека, в том числе вирусов энтеральных и парентеральных, гепатитов (в том числе гепатита А, В и С), ВИЧ, полиомиелита, аденовирусов, вирусов «атипичной пневмонии», «птичьего» гриппа, «свиного» гриппа, гриппа человека, герпеса и др.), грибов рода Кандида, Триховитон и плесневых грибов, возбудителей внутрибольничных инфекций, анаэробной инфекции; средство обладает спороцидной активностью; средство эффективно в отношении возбудителей особо опасных инфекций (чума, холера, туляремия, сибирская язва и др.). Средство имеет хорошее моющее свойство, не портит обрабатываемые объекты, не фиксирует органические загрязнения, не вызывает коррозии металлов.

Примечание. Не допускается использование средства для обработки изделий из меди и латуни!

«Альбавет» по параметрам токсичности относится к 3-му классу умеренных опасных веществ. Средство оказывает выраженное раздражающее действие на слизистые оболочки глаз и слабое местно-раздра-жающее действие на слизистые оболочки. «Альбавет» предназначено для применения:

Растворы средства «Альбавет» готовят в емкости из любого материала путем смешивания средства с водопроводной водой. Объем используемой емкости должен превышать объем необходимого рабочего раствора средства из-за возможного пенообразования. Для ускорения процесса растворения порошка рекомендуется использовать воду с температурой 30-40 °С и интенсивное перемешивание. Рабочие растворы средства готовы к применению при условии полного растворения порошка в воде. В дальнейшем температуру рабочих растворов не поддерживают. Для приготовления рабочих растворов объемом 1 или 10 л соответствующей концентрации (от 0,15 до 4,0%), в зависимости от объекта и режима дезинфекции, руководствуются количеством средства «Альбавет» и воды. Время дезинфекционной выдержки зависит от концентрации раствора и может составлять от 30-60 до 90 мин.

Растворы средства «Альбавет» применяют для дезинфекции поверхностей, оборудования, жесткой мебели, санитарно-технического оборудования, белья, посуды (в том числе одноразовой и лабораторной), предметов для мытья посуды, уборочного инвентаря и материалов, предметов ухода за больными, средств личной гигиены, игрушек, спортивного инвентаря, резиновых и полипропиленовых ковриков, обуви, медицинских отходов, ИМН и пр., согласно инструкции по применению дезинфицирующего средства. Средство «Альбавет» применяют для проведения как профилактической дезинфекции, так и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции по эпидемиологическим показаниям, а также для дезинфекции медицинских отходов. При необходимости для удаления видимых загрязнений перед дезинфекцией проводятся очистка и мойка поверхностей объектов 0,25% раствором средства «Альбавет». Дезинфекцию проводят способами протирания, замачивания, погружения и орошения. Обеззараживание способом протирания можно проводить в присутствии людей без использования средств индивидуальной защиты. Дезинфекция способом орошения проводится с использованием средств защиты глаз и органов дыхания в отсутствие людей.

Поверхности в помещениях (пол, стены и пр.), жесткую мебель, оборудование протирают чистыми салфетками, смоченными в растворе средства при норме расхода 100 мл на 1 м²; при обработке поверхностей, имеющих пористость, шероховатости и неровности, допустимая норма расхода средства может составлять от 100 до 150 мл на 1 м². Смывание рабочего раствора средства с обработанных поверхностей после дезинфекций не требуется.

Обработку объектов способом орошения проводят с помощью гидропульта, автомакса, аэрозольного генератора и других аппаратов или оборудования, разрешенных для этих целей, добиваясь равномерного и обильного смачивания (норма расхода - 150-300 мл на 1 м²). По истечении дезинфекционной выдержки остаток рабочего раствора при необходимости удаляют с поверхностей сухими салфетками. При обработке способом орошения закрытых, невентилируемых помещений рекомендуется их проветрить по окончании процесса дезинфекции в течении 15 мин или провести влажную уборку помещений.

Уборочный материал замачивают в растворе средства, инвентарь замачивают или протирают ветошью, смоченной в растворе средства, по окончании дезинфекции прополаскивают и высушивают. Растворы средства «Альбавет» используют для дезинфекции при различных инфекционных заболеваниях по режимам согласно инструкции по применению и соответствующим таблицам к ней.

Генеральную уборку в различных учреждениях проводят по режимам дезинфекции объектов при соответствующих инфекциях.

Дезинфекцию (обезвреживание) медицинских, пищевых и прочих отходов медицинских организаций, в том числе инфекционных отделений, кожно-венерологических, фтизиатрических, а также лабораторий, работающих с микроорганизмами 3-4 группами патогенности, и других учреждений производят с учетом требований СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» и в соответствии с режимами инструкции средства с последующей утилизацией.

Средство «Альбавет» может быть использовано для обеззараживания медицинских отходов классов А, Б и В (из фтизиатрических и микологических клиник и отделений).

Использованный перевязочный материал, салфетки, ватные тампоны, белье однократного применения погружают в отдельную емкость с раствором средства. По окончании дезинфекции отходы утилизируют. Дезинфекцию изделий медицинского назначения однократного применения (в том числе ампул и шприцев после проведения вакцинации) осуществляют в пластмассовых или эмалированных емкостях, закрывающихся крышками, полностью погружая в раствор средства. После окончания дезинфекции изделия извлекают из емкости с раствором и утилизируют. Контейнеры для сбора и удаления медицинских отходов обрабатывают способом протирания или орошения.

Жидкие отходы, смывные воды (включая эндоскопические смывные воды), кровь, сыворотку, выделения больного (мокрота, рвотные массы, моча, фекалии и пр.) смешивают с рабочим раствором необходимой для дезинфекции концентрации в соотношении: 1 часть отходов на 2 части раствора. Дезинфицирующий раствор заливается непосредственно в емкость или на поверхность, где находится биологический материал. Далее полученная смесь выдерживается согласно используемому режиму обеззараживания во время дезинфекции в емкости. Последняя должна быть закрыта крышкой. Все работы персонал должен проводить в резиновых перчатках, соблюдая противоэпидемические правила. После окончания дезинфекционной выдержки смесь обеззараженной крови (выделений и рабочего раствора средства) подвергается утилизации, как медицинские отходы с учетом требований СанПиН 2.1.7. 2790-10. При отсутствии других возможностей утилизации смесь обеззараженной крови (выделений) и рабочего раствора средства может быть слита в канализацию.

В соответствии с действующими документами непригодную для использования донорскую кровь и препараты крови утилизируют с использованием автоклавирования. Однако кровь со сгустками, донорскую кровь и препараты крови незараженные, но с истекшим сроком годности допускается дезинфицировать путем смешивания с 4% рабочим раствором средства в соотношении, 1 часть крови на 2 части раствора. Смесь выдерживают в течение 60 мин и утилизируют с учетом требованием СанПиН 2.1.7.2790-10. Медицинские пиявки после проведения гирудотерапии (классифицируются как медицинские отходы класса Б) погружают в 4% рабочий раствор средства на время экспозиции 60 мин, затем утилизируются с учетом требований СанПиН 2.1.7.2790-10.

Дезинфекцию воздуха проводят с помощью соответствующих технических установок способом распыления или аэрозолирования рабочего раствора средства при норме расхода 10 мл/м³. Предварительно проводят дезинфекцию поверхностей, помещение герметизируют: закрывают окна и двери, отключают приточно-вытяжную вентиляцию. По истечении дезинфекционной выдержки остаток рабочего раствора при необходимости удаляют с поверхностей сухой салфеткой, а помещения проветривают в течение 10-15 мин.

Дезинфицирующее средство «Поликлин» (ООО «АВАНСЕПТ МЕДиКАЛ», Россия)

Дезинфицирующее средство «Поликлин» представляет собой прозрачную жидкость от бесцветного до синего цвета с запахом применяемой отдушки. В качестве действующих веществ содержит четвертичные аммониевые соединения (алкилдиметилбензиламмоний хлорид и диде-цилдиметилбензиламмоний хлорид) 12,5%, молочную кислоту 1,5%, полигексаметиленгуанидина гидрохлорид 0,5%, а также вспомогательные компоненты: неионогенные ПАВ, комплексообразователь, отдушка, краситель и воду. Срок годности средства в плотно закрытой упаковке производителя составляет 5,5 года. Срок годности рабочих растворов - 35 сут при условии их хранения в закрытых емкостях. Средство выпускают в полимерных флаконах и канистрах вместимостью от 0,2 до 10 дм³.

«Поликлин» обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая микробактерии туберкулеза, возбудителей ВБИ, анаэробной инфекции, ООИ (чума, холера, туляремия, легионеллез); вирусов (включая всех известных вирусов-патогенов человека, в том числе вирусов энтеральных и парентеральных гепатитов (гепатита А, В и С), ВИЧ, полиомиелита, аденовирусов, вирусов атипичной пневмонии, «птичьего» гриппа, «свиного» гриппа, гриппа человека, герпеса, ротавирусов, норовиру-сов, возбудителей ОРВИ, парагриппа, цитомегалии и др.); грибов рода кандида и дерматофитов, плесневых грибов.

Средство имеет хорошие моющие и дезодорирующие свойства, не портит обрабатываемые объекты, не обесцвечивает ткани, не фиксирует органические загрязнения, не вызывает коррозии металлов, включая углеродистую сталь и сплавы. Рабочие растворы средства «Поликлин» готовят в емкости из любого материала путем смешивания средства с водопроводной водой. Оно негорюче, пожаро- и взрывобезопасно, экологически безвредно, сохраняет свои свойства после замерзания и последующего оттаивания, несовместимо с мылами, анионными ПАВ, синтетическими и моющими средствами (СМС). Используют рабочие растворы средства комнатной температуры. Перед дезинфекцией проводят мойку поверхностей мыльно-содовым раствором с последующим смыванием, поскольку средство несовместимо с мылами. В качестве моющего раствора можно использовать 0,1% раствор средства «Поликлин». После дезинфекции обработанные объекты промывают водопроводной водой с помощью тканевых салфеток, высушивают и проветривают. По истечении дезинфекционной выдержки остаток рабочего раствора при необходимости удаляют с поверхности сухими салфетками, а помещения проветривают в течение 10-15 мин.

Средство «Поликлин» предназначено для дезинфекции и мытья поверхностей в помещениях, жесткой и мягкой мебели, напольных покрытий и обивочных тканей, предметов обстановки - концентрация рабочего раствора 0,2-0,5%, время обеззараживания 30-15 мин способом протирания или обработка с помощью щетки. Санитарно-техниче-ское оборудование 0,1% 120 мин протиранием или орошением. Белье, не загрязненное выделениями, 0,2%, время обеззараживания 90 мин путем замачивания. Белье, загрязненное выделениями, 1% раствором 90 мин путем замачивания. Уборочный материал, инвентарь обеззараживают 1% раствором 90 мин путем погружения, протирания, замачивания. Предметы ухода за больными, не загрязненные биологическими жидкостями, дезинфицируются 1% раствором 30 мин путем погружения или протирания. Поверхности после сбора с них пролившейся крови или со следами крови - 3% раствором 60 мин путем протирания. Медицинские отходы: ватные или марлевые тампоны, марля, бинты, одежда персонала и т.п. - 2% раствором 90 мин путем замачивания; изделия медицинского назначения однократного применения - 1% раствором 90 мин путем погружения; контейнеры для сбора и удаления инфицированных медицинских отходов обеззараживаются 2% раствором средства 60 мин путем протирания или орошения.

При изменении внешнего вида раствора (изменение цвета, помутнение, появление осадка и т.п.) его необходимо заменить.

Дезинфектанты, созданные на основе отечественной субстанции «Велтон»

Не имеют аналогов ни в России, ни за рубежом. Созданные на основе субстанции «Велтон» дезинфицирующие препараты «Велтодез», «Велтолен-экстра», кожные антисептики «Велтнесепт», «Велталепс-М», а также относящийся к группе препаратов «Велт» универсальный дезинфектант «Велтолен», отличаются следующими характеристиками:

Универсальное таблетированное хлорсодержащее средство для дезинфекции «Жавелион», «Люмакс хлор» хранят в герметичной закрытой емкости. «Жавелион» обладает бактерицидной (туберкулоцидной), вирулоцидной (гепатиты А, В, С, ВИЧ-инфекции, полио-, энтеро, ротавирусов, герпеса, ОРВИ), фунгицидной (грибы рода кандида и дер-матофиты) активностью. Предназначен для общей и заключительной дезинфекции в медицинских и других организациях для дезинфекции изделий медицинского назначения из коррозионно-стойких металлов. Концентрация раствора в процентах зависит от изделия медицинского назначения, которое подвергается дезинфекции, и может составлять согласно инструкции от 0,03 до 0,2%. Дезинфекция проводится путем погружения, замачивания, протирания или орошения. Экспозиция дезинфекции при этом может быть 15-30-60-90-120 мин. Профилактическую дезинфекцию проводят систематически, ежедневно в процессе гигиенической уборки. Одна таблетка на 10 л воды. Площадь, обрабатываемая 1 кг препарата (300 таблеток), - до 30 000 м². Расход - 100 мл рабочего раствора на 1 м².

После завершения работы дезинфицирующее средство герметично закрывают, убирают на место постоянного хранения, ветошь после уборки замачивают в 0,02% дезинфицирующем растворе, после экспозиции промыть, высушить. Неизрасходованный рабочий раствор вылить. Спецодежду проветрить, высушить и хранить в специально отведенном месте. После дезинфекции обработанные помещения проветрить, после чего допустить больных.

При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см. Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения. После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства. Пред-стерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способами.

Предстерилизационную очистку изделий проводят в централизованных стерилизационных, при их отсутствии этот этап обработки осуществляют в отделениях лечебных организаций.

контроль за качеством дезинфектантов

Определение содержания активно действующего вещества (АДВ) в дезинфектантах осуществляют с помощью лабораторных исследований и экспресс-методом. В настоящее время широко распространен метод экспресс-контроля, позволяющий в течение нескольких секунд определять концентрацию веществ в растворах с помощью индикаторных бумаг. Методики экспресс-контроля: - хлорамина, хлорной извести («хлор-тест»), ТУ 2642-003-01934182-97; - перекиси водорода («пероксит-тест»), ТУ 2642002-01934182-97.

Суть экспресс-метода заключается в следующем. При опускании индикаторной полоски на 1 с в исследуемый раствор ее цвет быстро изменяется в зависимости от концентрации активно действующего вещества. Через несколько секунд полоску сравнивают со шкалой цветности, где каждому цвету соответствует определенная концентрация раствора в процентах. С помощью этих методик концентрация АДВ определяется достаточно точно, что способствует значительному уменьшению количества лабораторных анализов.

предстерилизационная очистка

Медицинские изделия после дезинфекции очищают. Предстерилизационной очистке подвергают все изделия в целях удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов.

Качественно проведенная предстерилизационная очистка повышает эффективность рекомендуемых методов стерилизации.

Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным (с помощью специального оборудования) способом.

Дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной очисткой

Дезинфицирующее средство «АНИОС Р444» применяют для восстановления (химической очистки) изделий медицинского назначения. Химической очистке подвергаются изделия из нержавеющей стали, в том числе содержащие части из этиленпропилендиенового каучука, нитрильного каучука, силикона, полиметилметакрилата, полиамида в концентрации рабочего раствора по препарату от 0,5 до 1-2-5%, время погружения от 30 до 60 мин.

Примечание. Изделия из сплавов алюминия, цинка, олова, меди, латуни и железа несовместимы с рабочими растворами средства.

Этапы предстерилизационной очистки

I этап. Очищение от биологических загрязнений и дезинфекция методом погружения в дезинфекционном растворе «АНИОС Р444» 0,5% на 30 мин.

II этап. Ручной метод. Обработка инструментов, визуально чистых или с легкой и средней степенью загрязнения, погружение в 2% раствор на 30 мин:

Механизированный метод (ультразвуковая ванна). Обработка тех же названий изделий медицинского назначения, что и при ручном способе: 1 - 1% раствор на 30 мин; 2 - 2% на 30 мин; 3% раствор на 60 мин; изделия, имеющие замковые части, погружают раскрытыми, предварительно сделав ими в растворе несколько рабочих движений. Толщина слоя раствора над изделиями не менее 1 см. При необходимости для удаления сложных отложений можно использовать щетку. Необходимо проводить визуальный контроль обрабатываемых инструментов каждые 15 мин. После очистки изделия тщательно промывают проточной водой в течение 3 мин и высушивают.

Примечание. Инструменты в рабочем растворе не оставляют более чем на 4 ч. Рабочие растворы должны обновляться не реже 1 раза в день.

Дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения растворами «Альбавет» ручным способом при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой этиологии

Замачивание при полном погружении изделий в рабочий раствор и заполнение им полостей и каналов:

Мойка каждого изделия в том же растворе, в котором производили замачивание, с помощью ерша, щетки, ватно-марлевого тампона или тканевой (марлевой) салфетки.

Мойка каналов изделий с помощью шприца: - изделий, не имеющих замковые части, каналы или полости; - изделий, имеющих замковые части, каналы или полости. Мойка производится в тех же концентрациях раствора, использованного на этапе замачивания. Температура раствора та же, время выдержки (обработки) от 1 до 3 мин. После этого проводится ополаскивание проточной питьевой водой (каналы - с помощью шприца или электроотсоса). Температура воды при этом не регламентируется, время ополаскивания составляет 5 мин. Затем проводят ополаскивание дистилированной водой (каналы - с помощью шприца или электроотсоса). Температура воды не регламентируется, время ополаскивания составляет 2 мин.

Дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной очисткой, медицинских изделий раствором «Деконекс 50 ФФ»

Изделия из стекла, пластмассы, металлов погружают в 1,5% раствор «Деконекс 50ФФ» в пластмассовой, эмалированной (без сколов эмали) или стеклянной емкости, закрывающейся крышкой, удаляя при этом пузырьки воздуха. Раздельные изделия обрабатывают в разобранном виде. Изделия, имеющие замковые части, погружают раскрытыми, предварительно сделав несколько рабочих движений. Толщина слоя раствора над изделиями не менее 1 см. Температура рабочего раствора не ниже 18 °С. Экспозиция - 60 мин.

Мойка каждого изделия в том же растворе, в котором проводились замачивания, с помощью ерша, ватно-марлевого тампона или тканевой салфетки, каналов - с помощью шприца. Изделия из резины или аналогичные им при туберкулезе и микозах обрабатываются в 2% рабочем растворе в течение 120 мин. Проводят ополаскивание проточной питьевой водой, а затем дистиллированной - 3-2 мин. После завершения работ дезинфицирующее средство герметично закрывают, убирают на место постоянного хранения.

Дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (хирургические инструменты и другие материалы) растворами средства «Амексидин» ручным способом при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой (кандидозы, дерматофитин) этиологии

I этап. Замачивание при полном погружении изделий в рабочий раствор и заполнение им полостей и каналов:

II этап. Мойка каждого изделия в том же растворе, в котором производили замачивание, с помощью ерша, щетки, ватно-марлевого тампона или тканевой салфетки (тех же медицинских изделий) от 1 до 3 мин.

Затем ополаскивают проточной питьевой водой (каналы - с помощью шприца или электроотсоса) 3 мин, ополаскивают дистиллированной водой 2 мин. Температура воды при этом не регламентируется.

Режимы дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, медицинских инструментов механизированным способом растворами средства «Сепдезин-Актив»

Удаление видимых загрязнений с поверхностей изделий с помощью тканевой (марлевой) салфетки при погружении в рабочий раствор, тщательное промывание каналов рабочим раствором с помощью шприца или электроотсоса, концентрация рабочего раствора 0,6%, при температуре не менее 18 °С рабочего раствора, время выдержки не нормируется.

Ультразвуковая обработка в установке инструментов, имеющих и не имеющих замковые части и полости, в концентрации рабочего раствора 0,6%. Температура рабочего раствора та же. Время выдержки 10 мин.

Ополаскивание проточной питьевой водой изделий медицинского назначения, температура не нормируется. Ополаскивание дистиллированной водой, температура не нормируется.

Обеззараживание и уничтожение вакцин осуществляют в соответствии с требованиями санитарного законодательства Российской Федерации к обеспечению безопасности иммунизации.

Применение средства «Альбавет» для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения

Дезинфекцию изделий медицинского назначения, совмещенную с их предстерилизационной очисткой, осуществляют в пластмассовых или эмалированных емкостях с закрывающимися крышками. Рекомендуется проводить обработку любых ИМН с соблюдением противоэпидемических мер с использованием средств индивидуальной защиты персонала. Изделия медицинского назначения необходимо полностью погружать в рабочий раствор средства сразу же после их применения, обеспечивая незамедлительное удаление с изделий видимых загрязнений с поверхности с помощью тканевых салфеток. Использованные салфетки помещают в отдельную емкость, дезинфицируют, затем утилизируют. После окончания дезинфекционной выдержки изделия извлекают из емкости и отмывают их от остатков средства проточной питьевой водой не менее 5 мин, обращая особое внимание на промывание каналов (с помощью шприца или электроотсоса).

Механизированным способом предстерилизационную обработку ИМН проводят в любых установках типа УЗО, зарегистрированных на территории РФ в установленном порядке («Медэл», «Ультраэст», «Кри-сталл-5», «Серга» и др.). Режим дезинфекции, совмещенной с предсте-рилизационной очисткой, ИМН ручным и механизированным способом проводят согласно инструкции по применению средства «Альбавет».

Кроме перечисленных выше дезинфицирующих средств, в том числе совмещенных с предстерилизационной обработкой, в настоящее время применяется множество других средств, а именно: «Новодез», «Альмадез», «Пирадез», 4-6% раствор перекиси водорода (Н₂О₂), су-працит, бактол окси, асептик-специаль, хлороцид в таблетках, абигоцид ликвид, авансеп актив, абсолют липт и гипт, мегелант, мерадез-базик, сальваниос, мирасептик, альсепт и множество других средств, выпускающихся предприятиями России и зарубежными фирмами.

После проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения они подвергаются стерилизации.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОЧИСТКИ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ АЗОПИРАМА

Инструкция по приготовлению 100 мл раствора азопирама

Реактивы

Амидопирин в порошке (медицинский), солянокислый анилин, 3% раствор перекиси водорода, 96% этиловый спирт (ректификат), 30% уксусная кислота.

Посуда, оборудование

Мерная посуда (стаканы, цилиндры), флаконы из темного стекла вместимостью 0,1 л с плотно пригнанными пробками, стеклянная палочка для размешивания растворов, весы с разновесом, рассчитанные не более чем на 200 г, при точности измерения до 0,01 г.

Приготовление исходного раствора

Оба порошка (10 г амидопирина и 0,1-0,15 г хлорида анилина) высыпают в мерную посуду объемом 100 мл и смешивают. Затем добавляют 50-60 мл 96% этилового спирта и смешивают до полного растворения всех ингредиентов.

Таким образом, азопирам содержит 10% амидопирина, 0,10-0,15% хлорида анилина, остальная часть приходится на 96% этиловый спирт.

Исходный раствор хранят в плотно закрытом флаконе в темноте при 4 °С (в холодильнике) не более 2 мес, в темноте при комнатной температуре (18-23 °С) - не более 1 мес. Умеренное пожелтение раствора в процессе хранения без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств.

Окислителем в реакции индикации является 3% перекись водорода.

Приготовление рабочего раствора

Непосредственно перед проверкой качества очистки изделия готовят рабочий раствор, смешивая равные объемные количества азопира-ма и 3% перекиси водорода (1:1) и 3-4 капли 30% уксусной кислоты.

Методика постановки пробы

Рабочим раствором обрабатывают исследуемые материалы: протирают смоченными тампонами различные поверхности, заполняют раствором шприцы, иглы, катетеры, другие полые предметы и т.д. Можно также на исследуемый материал наносить по 1-2 капли азопирама и 3% перекиси водорода разными пипетками.

Индикация загрязнения

При наличии следов крови немедленно или не позже чем через 1,5 мин появляется окрашивание: сначала фиолетово-синее, быстро переходящее в сиренево-пурпурное или буроватое.

Раствор азопирама выявляет гемоглобин, пероксидазы растительного происхождения, сильные окислители (хлорамин, хлорная известь, хромовая смесь для обработки посуды, CMC с отбеливателем и др.), а также ржавчину и кислоты - появляется буроватое окрашивание. В среднем 100 мл раствора достаточно для постановки 800 проб.

Особенности реакции

Окрашивание, наступившее позже 2 мин после обработки исследуемых предметов, не учитывается. Исследуемые предметы и материалы должны иметь комнатную температуру (не выше 25 °С). Нельзя обрабатывать горячие предметы и держать раствор на ярком солнечном свету или при повышенной температуре (вблизи нагревательных приборов и т.д.). Рабочий раствор (азопирам с 3% перекисью водорода и уксусной кислотой) необходимо использовать в течение 40-60 мин. К концу 1-го часа после его приготовления может появиться спонтанное розоватое окрашивание.

Хранение рабочего раствора азопирама

Рабочий раствор азопирама хранят в закрытой посуде в холодильнике при температуре 4-8 °С не более 12 мес. Допускают небольшое пожелтение раствора в процессе хранения.

ФЕНОЛФТАЛЕИНОВАЯ ПРОБА

Эта проба предназначена для определения остатков щелочных компонентов моющего препарата на инструментах. 1-2 капли 1% спиртового раствора фенолфталеина наносят на вымытое изделие. При появлении розового окрашивания, свидетельствующего о наличии остатков моющего средства, инструменты повторно промывают проточной водой.

амидопириновая проба

С помощью этой пробы определяют качество предстерилизацион-ной обработки инструментов. Для приготовления реактива смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина с 3% раствором перекиси водорода и 30% раствором уксусной кислоты (2-3 мл).

При наличии крови после нанесения 2-3 капель реактива на контролируемое изделие появляется сине-зеленое окрашивание.

Изделия, дающие положительную пробу на кровь или на моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.

Контроль предстерилизационной очистки проводят санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции 1 раз в квартал. Самоконтроль в медицинских организациях проводят не реже 1 раза в неделю и организует старшая медицинская сестра или старшая акушерка отделения.

воздушная инфекция и ее профилактика

Воздушная инфекция играет не последнюю роль в структуре ВБИ и совместно с контактной составляет 75-80% в развитии гнойно-септических осложнений. При воздушной инфекции микробы находятся во взвешенном состоянии. Чем больше пыли в воздухе, тем больше микроорганизмов в ней - возбудителей ВБИ. Борьба с запыленностью воздуха в операционных блоках и перевязочных (особенно гнойных), в помещениях стационара является основой профилактики воздушной инфекции. Основное значение в этой профилактике имеет влажная уборка всех помещений, оснащение медицинских организаций кондиционерами, работа приточно-вытяжной вентиляции, используются передвижные воздухоочистители (ВОПР-1,5), которые за 15 мин работы уменьшают количество микробов в 7-10 раз. Дополнительно используются бактерицидные УФО-лампы, фильтрация специальными воздухоочистителями с рециркуляционной очисткой воздуха - ОМ-22. Для выполнения сложных вмешательств в некоторых операционных используют специальные фильтры, которые нагнетают под давлением 0,2-0,3 атм ламинарный поток стерильного воздуха, который уносит микроорганизмы и делает среду абактериальной (рис. 2-1).

капельная инфекция и ее профилактика

Возбудители ВБИ могут содержаться в каплях жидкости, находящихся во взвешенном состоянии в воздухе. Они образуются в основном из слюны человека. При разговоре эти капли слюны разлетаются на расстояние 1,5-2 м, а во время чиханья - значительно дальше. Слюна, содержащая возбудителей ВБИ, играет огромную роль в инфицировании ран и организма пациента в целом. Для профилактики капельной инфекции может проводиться следующий комплекс мероприятий, включающий в себя:

контактная инфекция и ее профилактика

Это самый частый источник инфицирования ран. Контактная инфекция зависит от внесения ее в рану через любые предметы (перчатки, инструменты, белье, перевязочный материал, дренажи, тампоны, хирургические иглы и т.п.), руки хирурга и его помощников.

Профилактика контактной инфекции в этих случаях заключается в стерилизации всего, что соприкасается с раной, вводится в организм пациента во время операции, перевязок, инъекций и т.д. Стерилизация достигается с помощью физических и химических методов.

имплантационная инфекция и ее профилактика

Многие материалы, применяемые в хирургии для оперативных вмешательств, длительно или навсегда могут оставаться в организме больного (шовный материал, различные протезы, металлические винты, пластины, гвозди, аппараты для компрессионно-дистракционного осте-осинтеза и др.). Все они могут стать причиной имплантационной инфекции (лигатурные свищи, абсцессы, флегмоны, остеомиелит, сепсис).

Для профилактики этой инфекции применяются также физические и химические методы стерилизации.

использование озона для профилактики вби

Озон применяется для дезодорации, насыщения ткани кислородом, разрушения различных органических соединений. Он обладает бактерицидной, противовирусной активностью, стимулирует кровоток, показывает очищающее и заживляющее действие.

Асептика - комплекс мероприятий, обеспечивающих предупреждение попадания микроорганизмов в операционную рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и при других лечебных и диагностических манипуляциях. Этот комплекс включает в себя особые методы работы, физические методы и химические средства, предназначенные для уничтожения микроорганизмов на всем, что может соприкасаться с раной больного. Физические методы стерилизации имеют ряд преимуществ, так как обрабатываемые материалы при этом не приобретают токсических, аллергизирующих и других вредных свойств, что может происходить при использовании некоторых химических антисептических веществ.

Современная асептика предусматривает уничтожение микробов при различных видах инфекции - воздушной, капельной, контактной, имплантационной.

стерилизация

Стерилизация - уничтожение микроорганизмов всех видов, патогенных и непатогенных, в том числе спорообразующих, находящихся на всех стадиях развития и обладающих высокой устойчивостью к стерилизующему средству путем воздействия на них физическими или химическими факторами.

Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения, контактирующие с раневой поверхностью, кровью (в организме пациента или вводимой в него) или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Изделия однократного применения, предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускается в стерильном виде предприятиями-изготовителями. Их повторное использование запрещается. Стерилизацию ИМН осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный) или химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами, используя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению конкретного средства и в руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной модели.

Стерилизацию изделий проводят в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО), при их отсутствии этот этап обработки осуществляют в отделениях лечебных организаций.

Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов, аппаратов из коррозионно-стойких металлов, стекла, белье, перевязочный материал, изделия из резин, латекса и отдельных видов пластмасс.

СанПин 2.1.3. 2630-10 от 18.05.2010 г. определяет методы, средства и режимы стерилизации и обязателен для всех учреждений, использующих изделия медицинского назначения. Медицинская организация вправе выбирать наиболее подходящие к его условиям средства и методы стерилизации. Кроме того, допускается использование новых химических препаратов и приборов, разработанных в нашей стране и за рубежом и разрешенных к применению.

Стерилизацию проводят различными методами: паром под давлением, сухим горячим воздухом, растворами химических веществ, газами и радиоактивными лучами. Выбор того или иного способа стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого объекта.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПАРОМ ПОД ДАВЛЕНИЕМ (АВТОКЛАВИРОВАНИЕ)

Стерилизацию паром под давлением осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах) при температуре 120 и 132 °С и давлении 1,1 и 2,0 кг/см² соответственно. Для стерилизации используют паровые стерилизаторы типов ВК, ГК, ГП, ГПД и др., разрешенные Министерством здравоохранения, а также стерилизаторы зарубежных марок, обеспечивающие необходимое качество стерилизации (рис. 2-2, а, 2-2, б см. цв. вклейку).

В автоклавах стерилизуют белье, перевязочный материал, хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, изготовленные из коррозионно-стойких металлов и сплавов, стеклянную посуду, изделия из резины (трубки, катетеры, зонды и т.д.).

Для изделий из коррозионно-стойкого металла, стекла, изделий из текстильных мaтepиалов время стерилизации составляет 20 мин при давлении пара в стерилизационной камере 2 атм и рабочей температуре 132 °С.

Для изделий из резины, латекса и некоторых полимерных материалов (полиэтилен высокой прочности, ПХВ-пластикаты) при давлении пара 1,1 атм и температуре 120 °С время стерилизации при ручном и автоматическом управлении составляет 1 ч. При давлении 1,5 атм (температуре = 126 °С) - 45 мин.

Стерилизацию проводят в стерилизационных коробках (биксах) с фильтрами (КСПФ и Ф) либо в двойном слое хлопчатобумажной ткани (бязь, полотно и т.п.), либо в растительном пергаменте (марки А и Б по ГОСТ 1342-74).

При использовании коробок с фильтрами их изнутри выстилают одним слоем хлопчатобумажной ткани перед укладкой в них изделий для стерилизации.

Хирургическое белье, перевязочный материал укладывают в стерилизационную коробку перпендикулярно ее крышке (на ребро), т.е. параллельно движению пара.

Эффективность стерилизации зависит от плотности укладки.

При смешанной загрузке соблюдают следующее соотношение: 1 халат, 1 простыня, 3 полотенца, 3 пары бахил, 14 хирургических шапочек.

Хирургический инструментарий комплектуют на определенный вид операции и стерилизуют в стерилизационных коробках или завернутыми в 2 слоя мягкой упаковки.

К заполненным стерилизационным коробкам или к уложенным в мягкую упаковку изделиям прикрепляют бирку с указанием содержимого и даты и передают их на стерилизацию.

Перед началом работы осматривают паровой стерилизатор и контрольно-измерительную аппаратуру.

Предусматривается выпуск новых стерилизаторов, в которых предельное отклонение от заданной температуры стерилизации не превысит 1 °С, тогда как для старых марок стерилизаторов этот параметр составляет 2 °С. Новые марки стерилизаторов должны иметь индикацию процесса и параметров режима стерилизации, аварийную стерилизацию, фракционное вакуумирование и пуск пара и т.д. Для таких паровых стерилизаторов расширяется диапазон температуры насыщенного водяного пара и уменьшается время стерилизации.

Эффективность стерилизации в паровом стерилизаторе зависит от правильного выбора упаковки, соблюдения правил загрузки для свободного прохождения пара и плотности загрузки коробок.

Паровой стерилизатор после окончания цикла стерилизации открывают, стерилизационные коробки вынимают и помещают на стол, покрытый стерильной простыней. Этой же или второй простыней закрывают горячие стерилизационные коробки.

Категорически запрещается выдавать простерилизованный материал до его полного охлаждения.

После охлаждения стерилизационные коробки выдают из стери-лизационной или устанавливают в специально выделенный шкаф для хранения.

Срок хранения простерилизованного материала в стерилизацион-ных коробках с фильтром до 20 сут. В других видах упаковки (растительный пергамент, бязь) срок хранения до 3 сут.

Каждый цикл стерилизации отмечают в журнале. Все документы - методические указания, паспорт парового стерилизатора, акты (протоколы) проверки технического состояния паровых стерилизаторов и эффективности стерилизации хранят и содержат в надлежащем состоянии.

Стерилизация паром под давлением - сложная процедура, при которой существует опасность взрыва аппарата. Поэтому в стерилиза-ционной должен быть специально обученный персонал, досконально изучивший технику безопасности.

Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85 °С до исчезновения видимой влаги. Использование сушильных шкафов типа (ШСС) для стерилизации воздушным методом запрещается.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ГОРЯЧИМ ВОЗДУХОМ (СУХИМ ЖАРОМ)

Хирургические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов, режущие инструменты стерилизуют в специальных сухожаровых шкафах, которые работают на электричестве (рис. 2-3, а; 2-3, б см. цв. вклейку). Стерилизации подвергают сухие изделия. Внутрь шкафа-стерилизатора устанавливают сетки с хирургическими инструментами, подобранными для определенной операции. Хирургические инструменты, изделия из стекла и силиконовой резины стерилизуют при температуре 180 °С в течение 1 ч, при температуре 160 °С - 2 ч.

Изделия, простерилизованные в бумаге, хранятся 3 сут, в заклеенных пакетах - 20 сут. Изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации.

Изделия, подлежащие стерилизации, загружают в таком количестве, которое допускает свободную подачу воздуха к ним.

Эффективность сухожаровой стерилизации зависит от равномерного распределения горячего воздуха в стерилизационной камере.

Большие предметы следует класть на верхнюю металлическую решетку, чтобы они не препятствовали потоку горячего воздуха.

Стерилизуемые изделия необходимо укладывать горизонтально, поперек пазов кассет, полок, равномерно их распределяя.

Недопустимо загружать стерилизатор навалом, перекрывать продуктивные окна и решетку вентилятора.

Плазменным методом, используя стерилизующие средства на основе перекиси водорода в плазменных стерилизаторах, стерилизуют хирургические, эндоскопические инcтpyменты, эндоскопы, оптические устройства и приспособления, волоконные световодные кабели, зонды и датчики, электропроводные шнуры и кабели и другие изделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния. В стоматологических медицинских организациях (кабинетах) допускается применять глазперленовые стерилизаторы, в которых стерилизуют боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации рабочих частей более крупных стоматологических инструментов, которые невозможно полностью погрузить в среду нагретых стеклянных шариков.

Инфракрасным методом стерилизуют стоматологические и некоторые другие инструменты из металлов.

При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы, а также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установленном порядке. Упаковочные материалы используют однократно.

При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки с фильтрами.

При воздушном, инфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению.

Хранения изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала согласно его применению.

Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при децентрализованной системе обработки в следующих случаях:

Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению. Запрещается перенос из кабинета в кабинет.

При необходимости инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации допускается хранить в разрешенных к применению в установленном порядке бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах не более 7 дней, а в случае отсутствия таких камер - на стерильном столе не более 6 ч.

Изделия медицинского назначении, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается извлекать для использования не более чем в течение 6 ч после их вскрытия.

Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только в целях хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Категорически запрещается такое оборудование в целях дезинфекции или стерилизации изделий.

При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации.

При стерилизации химическим методом с применением растворов химических средств отмытое стерильной водой простерилизованное изделие используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 сут.

Режимы стерилизации, которые может обеспечивать каждый конкретный стерилизатор, должны быть указаны в его паспорте, так же как и предельное отклонение рабочей температуры.

Загружать и разгружать воздушные стерилизаторы желательно при температуре в камере 40-50 °С. Отсчет времени стерилизации следует производить с момента достижения температуры стерилизации (180 или 160 °С) в зависимости от избранного режима.

В современных лечебно-профилактических организациях (ЛПО) обычно выделяют специальные, центральные стерилизационные отделения (ЦСО), где с помощью этих двух методов стерилизуют наиболее простые и часто используемые предметы и инструменты всех отделений лечебного учреждения.

КОНТРОЛЬ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Контроль работы паровых и воздушных стерилизаторов осуществляют физическим, химическим и бактериологическим методами. Для контроля используют средства измерения температуры, давления, времени, химические тесты и термохимические индикаторы и биотесты.

Физический метод контроля работы стерилизаторов осуществляют с помощью средств измерения температуры (термометр, термометр максимальный), давления (мановакуумметр) и времени (секундомер, часы).

Химический метод контроля предназначен для оперативного контроля одного или нескольких параметров, характеризующих режимы работы паровых и воздушных стерилизаторов. Химический метод контроля работы стерилизаторов осуществляют с помощью химических тестов и термохимических индикаторов.

Согласно Международной классификации рассматриваются 6 классов термохимических индикаторов в зависимости от их реакции на один, несколько или на все критические параметры процесса стерилизации.

1-й класс - индикаторы процесса. Такие индикаторы используются на внешней поверхности отдельных упаковок, на стерилизационных биксах или свертках со стерилизуемыми предметами. Индикаторы процесса свидетельствуют только о том, что изделия подвергались стерилизации, и позволяют легко отличить их от непростерилизованных предметов.

2-й класс - индикаторы специального теста работы стерилизатора.

Наиболее распространенный индикатор этого класса - тест Бови―Дика для оценки проникновения пара внутрь упаковки.

3-й класс - индикаторы одного параметра. Они реагируют только на один критический параметр стерилизации (бензойная кислота, сахароза, гидрохинон).

4-й класс - многопараметровые индикаторы. Реагируют на 2 критических параметра стерилизации или более. Оптимальны для контроля внутри камеры и упаковки.

5-й класс - индикаторы-интеграторы. Они не только реагируют на все критические параметры стерилизации, но и показывают уровень гибели биотестов. Фактически они соответствуют биологическим индикаторам и кривой биологической гибели. Оптимальны для контроля внутри камеры и внутри упаковки.

6-й класс - индикаторы-эмуляторы. Реагируют, если все критические параметры достигли регламентированных значений. Для их работы необходимо строгое соответствие указанных для индикатора параметров и проводимого цикла стерилизации.

Химический тест осуществляют с помощью запаянной с обоих концов стеклянной трубки, заполненной смесью химических соединений с красителем или только химическим соединением (веществом), изменяющим агрегатное состояние и цвет при достижении точки плавления.

Для контроля температурных режимов работы применяют различные химические тесты и соединения.

Непрямой метод контроля для паровых стерилизаторов: мочевина (карбамид) с розовым красителем - температура плавления 132 °С.

Для контроля стерильности используют индикаторы стерилизации одноразового применения. Они представляют собой термоиндикаторную бумагу, изменяющую свой цвет при определенной температуре и времени экспозиции.

Биологический контроль осуществляют методом взятия мазков.

С помощью биологического индикатора (бактест); есть биоиндикаторы для быстрого ответа по флюоресценции (наличие микроорганизмов, сохранивших жизнеспособность после стерилизации).

Непрямой метод контроля:

― для контроля паровой стерилизации применяются индикаторы серии «ИС»-120 и «ИС»-132, «Стериконт», «Стеритест-П», «Интест»;

― для контроля воздушной стерилизации применяются индикаторы серии «ИС»-160 и «ИС»-180, «Стериконт».

Бактериологический контроль стерильности при стерилизации в автоклавах проводят не реже 1 раза в 7-8 дней:

По окончании стерилизации стеклянные трубки извлекают из стерилизатора и визуально определяют изменение их агрегатного состояния и цвета. Если они равномерно расплавились и изменили свой цвет, значит, заданная температура стерилизации была достигнута и результат контроля удовлетворительный.

При неудовлетворительном результате контроля равномерного расплавления и изменения цвета стеклянных трубок с химическими веществами не происходит - это свидетельствует о том, что заданная температура стерилизации не была достигнута.

При неудовлетворительном результате контроля после окончания стерилизационного цикла загрузку считают непростерилизованной. Аппарат прекращают использовать, проверяют правильность соблюдения требуемого режима стерилизации, правильность загрузки и исправность аппарата.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИМИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Под методами холодной стерилизации понимают стерилизацию химическими веществами (стерилянтами). Эти вещества применяются в виде растворов и газов. Термин «холодная стерилизация» применим ко всем способам, при которых температура не превышает температуры коагуляции белка (от 45 до 60 °С).

Хирургические инструменты из коррозионно-стойких материалов и сплавов, изделия из пластических масс, в том числе с металлическими частями, стерилизуют: 6% раствором (по активно действующему веществу) перекиси водорода, 1% раствором (по надуксусной кислоте) дезоксона-1, 2,5% раствором (по активно действующему веществу) глутарового альдегида фирмы «REANAL» (Венгерская Республика), сайдексом - двухкомпонентным препаратом на основе глутарового альдегида, выпускаемым фирмой «Серджикос» (Великобритания) компании «Джонсон и Джонсон» (США); гигасептом ФФ «Майр» в виде концентрата, который перед использованием разводят в соотношении 1:30 (применяется для стерилизации эндоскопов путем замачивания с погружением).

Для стерилизации химическими растворами используют эмалированные (эмаль без повреждения), стеклянные или пластмассовые емкости с плотно закрывающейся крышкой. Изделия полностью погружают в раствор на время стерилизации.

Стерилизацию изделий из полимерных материалов, стекла, коррозионно-стойких материалов проводят: 6% раствором перекиси водорода при температуре 18 °С в течение 360 мин и при температуре раствора 50 °С - 180 мин; 1% раствором дезоксона-1 при температуре не ниже 18 °С в течение 45 мин. Стерилизацию изделий из полимерных материалов, резины, стекла металла рекомендуется проводить 2,5% раствором глутарового альдегида при температуре не менее 18 °С, выдерживая их 360 мин.

Сайдекс (фирма «Серджикос», Великобритания компании «Джонсон и Джонсон», США) представляет собой двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида, имеющего специфический запах. К нему добавляется определенное количество порошкообразного активатора. Активатор содержит щелочной компонент, ингибитор коррозии и краситель.

Сайдекс обладает бактерицидными, вирулицидными, фунгицидным и спороцидными свойствами. Препарат пригоден для дезинфекции и стерилизации термолабильных инструментов и препаратов, включая гибкие и жесткие эндоскопы, медицинские инструменты к гибким эндоскопам, а также различные металлические инструменты, используемые в стоматологии и микрохирургии.

Для дезинфекции и стерилизации сайдекс применяют только в активированном виде.

Дезинфекции должны подвергаться все изделия, использованные при различных манипуляциях у пациентов.

Стерилизации должны подвергаться все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также изделия, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистыми оболочками и могут вызвать их повреждение.

Сайдекс относится к умеренно токсичным соединениям. При наличии на изделии видимых загрязнений их удаляют тканевой салфеткой, изделие промывают в емкости с водой и затем дезинфицируют. Очистку изделий перед стерилизацией сайдексом (предстерилизационная очистка) проводят согласно ОСТ 420-21-2-854.

Перед использованием сайдекс активируют прилагаемым к раствору активатором, высыпая его в канистру. После активации раствор приобретает зеленый цвет. Рабочий раствор может быть использован многократно (10 раз) в течение 14 сут с момента активации. При многократном использовании во избежание его разбавления следует погружать в раствор только сухие изделия.

Дезинфекцию и стерилизацию изделий препаратом проводят в эмалированных (кастрюля, бак, ведро с крышкой) или специально изготовленных емкостях при полном погружении изделий в раствор и заполнении им всех каналов. Высота слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см.

Время дезинфекционной выдержки в растворе для изделий, обсемененных бактериями и вирусами, составляет 15 мин, микобактериями туберкулеза - 90 мин.

Время стерилизационной выдержки в растворе (21±1 °С) составляет:

По истечении времени дезинфекции изделия извлекают из раствора, удаляя его из каналов, и переносят в емкость с питьевой водой для отмывания остатков препарата.

Отмывание металлических изделий осуществляют в течение 5 мин, остальных изделий в течение 15 мин при полном погружении их в воду.

Каналы изделий промывают водой с помощью шприца или водоструйного насоса в течение 3-5 мин.

Изделия высушивают с помощью тканевых салфеток и хранят в медицинском шкафу.

При стерилизации все манипуляции проводят в асептических условиях. По истечении времени стерилизации изделия извлекают из раствора и отмывают, как после дезинфекции, но при этом используют стерильные емкость, воду и инструменты.

Работу проводят в стерильных перчатках. Отмытые от остатков препарата стерильные изделия извлекают из воды, помещают в стерильную простыню, удаляют с помощью стерильного шприца или иного приспособления оставшуюся в каналах воду и перекладывают их в стерильный бикс, выложенный стерильной простыней.

Стерильные изделия хранят не более 3 сут. Емкости, используемые при отмывании стерилизованных изделий от остатков сайдекса, предварительно стерилизуют паровым методом при температуре 132 °С в течение 20 мин. Воду для отмывания стерилизуют в стеклянных емкостях аналогично.

Примечания. 6% раствор перекиси водорода и 1% раствор дезоксона-1 повторно использовать для стерилизации изделий медицинского назначения нельзя.

Температура раствора в процессе стерилизации не поддерживается. Стерилизацию и промывание проводят в асептических условиях, соответствующих требованиям, предъявляемым к чистым операционным.

Газовая стерилизация применяется для эндоскопических инструментов, принадлежностей для анестезии и реанимации, аппаратов экстракорпорального кровообращения, изделий из пластических масс, кетгута. Для этих целей используются пары формалина и этиловый спирт, смесь оксида этилена и бромида метила в соотношении 1:2,5 по массе. Стерилизация осуществляется в автоматических газовых камерах. Газовую стерилизацию в качестве «холодного» метода стерилизации применяют для термолабильных изделий медицинского назначения - этилена оксидом и смесью ОБ при температуре 18 °С, 35 °С, 42 °С и 55 °С; парами водного раствора формальдегида - при температуре 75 °С и парами формальдегида в этиловом спирте - при температуре 42 °С, 45 °С, 65 °С и 80 °С. Перед стерилизацией все изделия необходимо высушить в сушильном шкафу до исчезновения видимой влаги. Сухие изделия для газовой стерилизации упаковывают в пакеты из двух слоев полиэтиленовой пленки толщиной 0,06-02 мм, пергамента, крафт-бумаги, фирменные упаковки типа «Стерикинг», «Луки», в два слоя крепированной бумаги. При загрузке стерилизационная камера должна быть заполнена не более чем на ²/₃ объема, чтобы пар или газ могли проходить между упаковками и внутри них.

Сроки хранения изделий, упакованных:

― в пакеты из полиэтиленовой пленки - 5 лет;

― два слоя бязи - 3 сут;

― биксы с бактериальными фильтрами - 20 сут;

― крафт-пакеты - 20 дней;

― пакеты из пергамента - 20 дней;

Бязь используют для упаковки многократно при сохранении целости и отсутствии деформации и поломок. Биксы с бактериальными фильтрами используют многократно, срок использования фильтра - 1 мес при 1-2 стерилизациях в день. Кратность использования упаковочных бумаг: пергамента - 2 раза, бумаги упаковочной высокопрочной «крафт» - 3 раза; бумаги двуслойной крепированной - 2 раза. Комбинированные упаковки типа «Стерикинг», «Луки» применяют однократно.

Радиационная (лучевая) стерилизация применяется на предприятиях медицинской промышленности, выпускающих изделия одноразового пользования.

Стерилизующее действие оказывают B- и Y-излучения, источником которых служат радионуклиды кобальта или цезия. Доза облучения должна быть не менее 2,5 Мрад (25 000 Гр). Эта доза достаточна для обеспложивания и не вызывает наведенной радиации, что особенно важно при стерилизации металлических предметов.

Радиационная стерилизация имеет ряд преимуществ. Прежде всего она позволяет стерилизовать предметы из термолабильных (разрушающихся при высокой температуре) материалов, которые все чаще применяются в клинической практике (шовный материал, эндопротезы, одноразовые шприцы, катетеры, лекарственные растворы и др.).

Кроме того, лучевая стерилизация надежна, медицинские изделия в герметичной упаковке остаются стерильными многие месяцы.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ УФО

Для стерилизации воздуха и предметов в операционных, перевязочных, манипуляционных и других помещениях используют напольные (передвижные), настенные, поточные, бактерицидные УФ-лампы различной мощности. Лампы для УФО могут работать при наличии людей, если они снабжены специальными экранами.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ФИЛЬТРАЦИЕЙ

В ряде случаев для выполнения таких сложных операций, как пересадка органов, операций при обширных ожогах, АКШ и др., когда в послеоперационном периоде возможно развитие инфекционных осложнений, применяют стерилизацию операционных (используют специальные операционные) путем фильтрации поступающего в них воздуха (см. рис. 2-1), который проходит через специальные фильтры, представляющие собой потолок операционной, и выходит через отверстия в полу и становится стерильным. Движение воздуха прямолинейное (ламинарное). Существуют аналогичные палаты с абактериальной средой для лечения означенных выше пациентов.

Разработана также стерилизация ультразвуком и электротоками разной частоты, которая еще не приобрела практического значения для деятельности лечебных учреждений.

приготовление шариков, салфеток, тампонов и турунд

Показания: для использования в стерильном виде при операциях, перевязках.

Необходимый материал: гигроскопическая марля.

Основное правило складывания перевязочного материала - обязательное подворачивание краев марли внутрь для предотвращения попадания мелких фрагментов нитей в рану (рис. 2-4, а).

Раскрой марли для приготовления перевязочного материала показан на рис. 2-5.

Последовательность действий:

Для приготовления больших, средних, малых салфеток готовят куски марли размером 20×25, 30×40, 60×40 см. Края нарезанной марли завертывают внутрь, складывают вдвое по длине и ширине. Салфетки складывают по 10 штук и связывают полоской марли.

Для приготовления тампонов берут кусок марли длиной 5 м, дважды складывают продольно. Полученные 4 слоя марли разрезают поперечно на куски длиной 20, 30, 50 см.

Приготовление большого тампона:

Примечание. Тампоны и турунды хранят свернутыми в клубочках.

ЗАКЛАДЫВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА И БЕЛЬЯ В БИКСЫ

Цель: стерилизация в автоклавах.

Показания: подготовка к стерилизации материала для операций и перевязок.

Оснащение: бикс, хлопчатобумажная ткань или марля, 0,5% раствор нашатырного спирта, клеенчатая бирка, материал (шарики, салфетки, тампоны, полотенца, простыни, халаты, бинты, маски, пеленки).

Последовательность действий:

Примечание. При целенаправленной укладке в бикс складывают белье и перевязочный материал, необходимые для определенной операции.

При видовой укладке в бикс кладут только операционное белье или перевязочный материал.

ЗАГРУЗКА И РАЗГРУЗКА АВТОКЛАВА

Показания: стерилизация операционного и перевязочного материала.

Оснащение: автоклав, заправочные биксы.

Последовательность действий:

ЗАГРУЗКА СУХОЖАРОВОГО ШКАФА

Показания: стерилизация хирургических инструментов.

Оснащение: суховоздушные аппараты различной конструкции, хирургические инструменты.

Последовательность действий:

РАЗГРУЗКА СУХОЖАРОВОГО ШКАФА

При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению. Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при децентрализованной системе обработки:

В чистой и гнойной перевязочных в поликлинике, после стерилизации в сухожаровом шкафу, инструменты, простерилизованные в неупакованном виде (в открытых лотках), после окончания стерилизации переносят в бактерицидные камеры (оснащенные ультрафиолетовыми лампами) - камеры сохранения стерильности (КСС-Х), в которых допускается хранить и применять в установленном порядке в течение срока, указанного в руководстве о эксплуатации оборудования. В случае отсутствия таких камер - на стерильном столе не более 6 ч.

Камеры сохранения стерильности КСС-Х (КСС-10, КСС-50, КСС-80) предназначены для хранения предварительно простерили-зованных медицинских инструментов. Принцип работы камер заключается в очистке воздуха и внутреннего объема и помещенных в них стерильных медицинских инструментов от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов путем ультрафиолетового облучения (рис. 2-4, б, см. цв. вклейку).

Камера не предназначена для стерилизации и дезинфекции инструментов!

Камеры используются в лечебных учреждениях для оснащения операционных, перевязочных, хирургических кабинетов поликлиник, стоматологических, гинекологических и прочих кабинетов. Камеры выпускаются трех типоразмеров КСС-10, КСС-50, КСС-80, отличающихся внутренним объемом и мощностью источника бактерицидного излучения (Philips, Голландия), из листового металла с полимерным покрытием или из нержавеющей стали.

Работа камер основана на применении бактерицидного ультрафиолетового излучения длиной волны 253, 7 нм, с временем установленного ресурса 8 000 ч. Облучение внутреннего объема камер бактерицидным излучением обеспечивает гарантированную деконтаменацию стерильных медицинских инструментов, что продлевает их срок хранения и использования по назначению с временем сохранения стерильности 7 сут, не более. Перед раскладкой стерильных инструментов внутренние поверхности камеры и решетку дважды с интервалом в 1 ч после каждой обработки протирают чистыми тканевыми салфетками, смоченными 6% раствором Н₂О₂ с добавлением 0,5% раствора моющего средства и с последующим 30-минутным облучением камеры бактерицидной лампой.

Загрузку стерильных инструментов проводят в асептических условиях в стерильной спецодежде, стерильных резиновых перчатках.

Стерильные инструменты раскладывают стерильным корнцангом или пинцетом в один слой, продвигаясь от задней стенки к передней.

Время загрузки камеры должно составлять не более 10 мин.

После загрузки материала крышка должна быть закрыта и не открываться в течение 30 мин, что обеспечивает отмирание микроорганизмов, попавших на поверхность объектов при загрузке.

При расходовании стерильных инструментов, если на изъятие изделия затрачивается 3-5 с, следующий забор может быть проведен через 3-5 мин. Если время изъятия превысит 5 с, то последующий забор может быть осуществлен через 30 мин.

Не реже 1 раза в неделю внутренние поверхности камеры дезинфицируют способом, описанным выше.

В случае отсутствия таких камер:

примерный порядок расположения инструментов на большом инструментальном столе

По окончании раскладки стол накрывают стерильной простыней в 4 слоя.

Примечание. Хранение стерильных инструментов разрешено на стерильном столе не более 6 ч.

современный шовный лигатурный материал

Ассортимент шовного материала в настоящее время резко расширился. К рассасывающимся материалам относятся марлин, кетгут, викрил с покрытием, хромированный монокрил, полидиоксанон (ПДС), к не-рассасывающимся - шелк, лен, марилон, полиэстер, этилон, нуралон, мерсилен, этибон, пролен, мононить поликапроамидная, мононить про-пиленовая монофил, нить плетеная полиэфирная (лавсановая), антимикробные хирургические нити Капрогент, стальная проволока.

шовный материал с различным строением нити

Различают плетеный и крученый шовный материал. Плетеный труднее изготавливать, но он более прочный. В последнее время успехи химии привели к возможности использования нити в виде монополотна, обладающего высокой механической прочностью при малом диаметре. Именно мононити применяют в микрохирургии, косметической хирургии, при операциях на сердце и сосудах.

атравматический шовный материал

Атравматический шовный материал - нить в заводских условиях прочно соединена с иглой и предназначена для наложения одного шва. Основное преимущество атравматического шовного материала - соответствие диаметра нити диаметру иглы, таким образом нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы. В связи с этим атравматический шовный материал используется при сосудистых и косметических швах.

ТОЛЩИНА НИТЕЙ

В зависимости от толщины нити делятся на номера. Самая тонкая нить имеет № 0, самая толстая - № 10. При операциях обычно используют нити от № 1 до № 5. Самая тонкая нить используется сейчас в офтальмологии и при операциях на лимфатических сосудах, имеет № 10/0.

В последнее время получили распространение нити, обладающие антимикробной активностью за счет введения в их состав антисептиков и антибиотиков (летилан-лавсан, фторлон и др.).

К шовному материалу относятся также металлические скрепки, клеммы, клипсы, изготавливаемые из нержавеющей стали, титана, тантала и других сплавов. Этот вид шовного материала используют в специальных сшивающих аппаратах.

В настоящее время основной способ стерилизации шовного материала - лучевая стерилизация в заводских условиях. Натуральные нити выпускаются в стерильных упаковках, содержащих алкоголь, который повышает их гибкость. Если материал высох, его гибкость может быть восстановлена путем погружения в изотонический раствор хлорида натрия или дистиллированную воду. Синтетические нити выпускаются в водонепроницаемых стерильных упаковках без жидкости, так как при намокании они теряют прочность. Весь шовный материал стерилизуется лучевым заводским способом, выпускается в ампулах и упаковках.

виды медицинских перчаток

Перчатки бывают:

Негативное действие перчаток

При использовании перчаток может развиться неаллергический контактный дерматит, при котором в повреждении поверхности кожи или токсических реакциях не участвуют иммунные механизмы. Материал перчаток может провоцировать развитие аллергического контактного дерматита, анафилаксии, латекс-аллергии.

От 5 до 15% медицинских работников сенсибилизированы к материалу медицинских перчаток. Использование пудры в качестве смазывающего вещества облегчает надевание перчаток, но и повышает риск развития аллергии у персонала.

При работе в перчатках необходимо:

Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела - к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук (СанПиН 2.1.3.2630-10).

Чтобы перчатки позволяли качественно выполнять необходимые манипуляции, обеспечивали безопасность медицинского работника и пациента, они должны отвечать следующим условиям:

хирургическая деятельность медицинской сестры

Участие медицинской сестры в лечении хирургического больного имеет не менее важное значение, чем работа хирурга.

Успех операции зависит от качества подготовки больного к операции, помощи хирургам во время операции, ухода за пациентом в послеоперационном периоде вплоть до восстановления трудоспособности. В период реабилитации важная роль отводится хирургической медицинской сестре поликлиники. На всех этапах лечения медицинская сестра постоянно контактирует с пациентом, выявляет и решает его проблемы, осуществляет сестринский уход.

Характер деятельности медицинской сестры разнообразен и зависит от подразделения, где она работает. Особенностью ее работы является строжайшее соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, так как асептика защищает от инфицирования не только больного, но и медицинский персонал. Перед началом работы медицинская сестра обязана надеть спецодежду, сменную обувь, колпак, иметь маску.

работа в поликлинике

Свою деятельность хирургическая медицинская сестра поликлиники осуществляет в хирургическом кабинете (хирургическом отделении) поликлиники, где осуществляется лечение больных с хирургическими заболеваниями, не требующими их нахождения в стационаре. Это большая группа пациентов с легкими гнойно-воспалительными заболеваниями. Основная масса пациентов с хирургическими заболеваниями проходит обследование в поликлинике и направляется на оперативное лечение в стационар. Здесь также осуществляется долечивание оперированных и их реабилитация.

Основными задачами медицинской сестры хирургического кабинета являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-хирурга в поликлинике и помощь ему в организации специализированной медицинской помощи населению, проживающему в районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим прикрепленных предприятий. Назначение и увольнение медицинской сестры хирургического кабинета осуществляются главным врачом поликлиники в соответствии с действующим законодательством. Медицинская сестра хирургического кабинета подчиняется непосредственно врачу-хирургу и работает под его руководством. В своей работе медицинская сестра хирургического кабинета руководствуется должностной инструкцией, а также методическими рекомендациями по совершенствованию деятельности среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения.

Работа медицинской сестры поликлиники многообразна. Для выполнения своих функций медицинская сестра хирургического кабинета:

работа в хирургическом стационаре

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПАЛАТНАЯ (ПОСТОВАЯ)

Медицинская сестра палатная (постовая) - помощник врача. Медицинская сестра палатная (постовая) находится в непосредственном подчинении у заведующего отделением и старшей медицинской сестры отделения. Работает под руководством ординатора отделения и старшей медицинской сестры, а в период их отсутствия - дежурного врача. В непосредственном подчинении у палатной медицинской сестры находятся санитарки-уборщицы обслуживаемых ею палат.

Медицинская сестра палатная (постовая) отделения работает по графику, составленному старшей медицинской сестрой, утвержденному заведующим отделением, заместителем главного врача соответствующего профиля, согласованному с профсоюзным комитетом. Изменение графика работы допускается только с согласия старшей медицинской сестры и заведующего отделением.

Обязанности палатной медицинской сестры. Медицинская сестра палатная (постовая) должна быть образцом дисциплинированности, чистоты и опрятности, заботливо и чутко относиться к больным, поддерживая и укрепляя их моральное состояние.

Точно и четко выполнять все указания врачей и порученные ей медицинские манипуляции (разрешенные для выполнения среднему медицинскому работнику).

Постоянно совершенствовать свои медицинские знания путем чтения специальной литературы, посещения и участия в производственной учебе на отделении и в больнице, обучаясь не реже 1 раза в 5 лет на курсах усовершенствования для средних медицинских работников, по профилю выполняемой работы, владеть всеми смежными специальностями отделения, для обеспечения полной взаимозаменяемости медицинских сестер.

Строго руководствоваться в работе принципами медицинской деонтологии, этики, сохранять медицинскую тайну.

Медицинская сестра палатная (постовая) отделения осуществляет:

Медицинская сестра палатная (постовая) обязана уметь:

ОПЕРАЦИОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

Работа операционной медицинской сестры непосредственно подчиняется старшей операционной медицинской сестре, в процессе подготовки, во время проведения операции - врачу-хирургу и его ассистентам, в период дежурства - дежурному врачу отделения (больницы). В своей работе руководствуется правилами инструкции по выполняемому разделу работы, распоряжениями и указаниями вышестоящих должностных лиц.

Обязанности:

РАБОТА В ПРОЦЕДУРНОМ КАБИНЕТЕ

Процедурный кабинет предназначен для забора крови на различные исследования, выполнения всех видов инъекций, внутривенных введений лекарственных веществ, подготовки к переливанию крови, ее компонентов, кровезаменителей.

Последовательность действий медицинской сестры процедурной:

Примечание. Выполнять все процедуры и манипуляции только в стерильных перчатках, кроме уборки кабинета. Работу, не связанную с проведением инъекций, необходимо выполнять в другом медицинском халате (хранится отдельно). Уборку процедурного кабинета проводить с использованием дезинфицирующих веществ. Текущая уборка проводится в течение рабочего дня. Заключительная уборка - в конце рабочего дня. Генеральная уборка 1 раз в неделю. Кварцевание кабинета проводится каждые 2 ч по 15 мин.

РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ

Перевязочная - специально оборудованное помещение для производства перевязок, осмотра ран и проведения ряда процедур, выполняемых в процессе лечения ран. В перевязочной могут производиться также инъекции, трансфузии и небольшие операции (первичная хирургическая обработка небольших ран, вскрытие поверхностно расположенных гнойников и т.п.).

Современные перевязочные развертываются как в стационарах, так и в амбулаториях.

При подготовке к работе перевязочной до начала работы проводится влажная уборка помещения перевязочной с обработкой всех поверхностей дезинфектантом.

Для уборки перевязочной используют специально выделенный халат, перчатки, маску и шапочку, промаркированный инвентарь, салфетки, емкость.

После проведения уборки перевязочной медицинский персонал снимает спецодежду, моет руки с мылом и проводит их гигиеническую обработку.

В структуре хирургического отделения с коечным фондом на 30 пациентов и более необходимо иметь две перевязочные - для проведения «чистых» и «грязных» перевязок. В хирургическом отделении, имеющем до 30 коек, допускается наличие одной перевязочной. Очередность перевязок планируется с учетом чистоты раны.

Перевязочная должна быть обеспечена необходимым количеством стерильных инструментов и расходного материала. Наборы для проведения перевязок должны быть индивидуальными.

Стерильный перевязочный стол накрывается медицинской сестрой перевязочной на каждую перевязку.

Медицинская сестра перевязочной несет ответственность за соблюдение асептики в перевязочной, во время перевязок руководит ее работой. После этого медицинская сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность.

Перевязочный стол для пациента (кушетка) дезинфицируют способом протирания и накрывают чистой простыней (пеленкой) перед каждой новой перевязкой.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОК

Медицинская сестра палатная (постовая) и санитарка помогают больному снять верхнюю одежду и лечь на перевязочный стол.

Медицинская сестра и врач должны работать в халате (при необходимости и в фартуке), перчатках, шапочке, маске. Предпочтительны халаты однократного применения.

Снятие повязки проводится медицинской сестрой перевязочной в чистых (нестерильных) перчатках.

Лечащий врач (оперирующий хирург) проводит перевязку в стерильных перчатках, которые меняет при каждой перевязке.

Все предметы со стерильного перевязочного стола берутся стерильным корнцангом (пинцетом).

Каждая перевязка осуществляется с помощью инструментов.

Последовательность действий:

При лечении хирургических больных, имеющих дренажи в полых органах или гнойных полостях, уход за дренажной трубкой и раной вокруг нее производится врачом во время перевязки. Один раз в сутки постовая сестра меняет все соединительные трубки, которые подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. Банки с отделяемым меняют на стерильные. Содержимое банок сливают в канализацию. После опорожнения банки погружают в дезраствор, моют и стерилизуют. Банки для дренажной системы нельзя ставить на пол, их подвязывают к кровати больного или ставят рядом на подставки.

УБОРКА ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ

Слаженная работа в перевязочной обеспечивается четким распорядком дня, строгой последовательностью выполнения манипуляций. Предусматривается текущая уборка по ходу выполнения перевязок.

По окончании перевязки отработанный материал, использованные перчатки, халаты сбрасывают в емкость для сбора отходов класса Б и в дальнейшем подвергают дезинфекции и утилизации.

Инструменты многократного применения после перевязки дезинфицируют способом погружения в дезинфицирующий раствор, затем подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации (в ЦСО - при его наличии в лечебной организации).

В конце рабочего дня проводят уборку в перевязочной с последующим обеззараживанием воздуха. Один раз в неделю проводят генеральную уборку в перевязочной, аналогично генеральной уборке в операционных.

После уборки медицинская сестра перевязочной вместе с санитаркой готовят и закладывают в биксы перевязочный материал, белье и наборы для венесекции, трахеостомии и т.д. Санитарка сдает биксы в стерилизационную (ЦСО).

Для круглосуточной готовности перевязочной к срочным перевязкам медицинская сестра стерилизует необходимый набор инструментов в сухожаровом шкафу и переносит их в бактерицидные камеры (оснащенные ультрафиолетовыми лампами) КСС-10, КСС-50, КСС-80 для хранения и снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в течение 7 дней. Кроме того, на ночь и на выходные дни медицинская сестра перевязочной оставляет биксы со стерильным материалом и бельем.

Перед уходом с работы медицинская сестра перевязочной должна принять меры к тому, чтобы:

Кроме того, медицинская сестра перевязочной должна проверить, имеются ли в перевязочной необходимые медикаменты на следующий день, и, если нужно, выписать их в аптеке. По окончании работы медицинская сестра перевязочной включает бактерицидные лампы и уходит из перевязочной, заперев дверь на ключ. Ключи от шкафов и от перевязочной в отсутствие медицинской сестры перевязочной должны находиться у дежурной медицинской сестры хирургического отделения, которая обязана выключить бактерицидные лампы через 8-9 ч после их включения.

антисептика

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на максимальное уменьшение числа микробов в ране и организме в целом.

Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику. Возможно сочетание их друг с другом.

МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Механическая антисептика - заключается в уничтожении микроорганизмов в инфицированной ране механическими методами. Она включает первичную хирургическую обработку раны (ПХОР), вторичную хирургическую обработку раны (ВХОР), туалет раны, другие операции и манипуляции.

При первичной хирургической обработке раны производятся рассечение, ревизия и иссечение краев стенок и дна раны, удаление гематом, инородных тел. Такой перечень манипуляций при первичной хирургической обработке раны позволяет превратить инфицированную рану в асептическую.

Вторичная хирургическая обработка раны выполняется с самого начала в гнойной ране и заключается в удалении из нее некротических тканей, рассечении карманов, затеков и ходов. Это способствует уменьшению микрофлоры и свободного оттока эксудата, благоприятным условием заживления раны.

Туалет раны проводится при оказании доврачебной и врачебной помощи, при ранениях и любых перевязках ран (снятие пропитанных гнойным отделяемым и кровью повязок, извлечение тампонов, обработка кожи вокруг раны, удаление из раны эксудата, свободно лежащих некротических тканей и пр.). Это позволяет очистить рану и кожу вокруг нее от отделяемого и микрофлоры в несколько десятков раз.

Другие операции и манипуляции - это прежде всего пункция гнойника (гайморит, плеврит и др.) и вскрытие гнойников - абсцессов, флегмон, остеомиелита, панариция и пр.

ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Физическая антисептика заключается в создании неблагоприятных условий для развития микроорганизмов в ране с помощью физических методов. Для этого широко используются перевязочные средства, которые удаляют из раны микробы и препятствуют ее вторичному инфицированию. Для этого предназначены перевязочные средства:

Кроме того, перевязочные средства должны быть стерильными и нетравматичными.

Чтобы выполнить многочисленные функции, перевязочный материал должен обладать прочностью, пластичностью, антиадгезив-ностью, проницаемостью для воздуха, паров, эксудата и непроницаемостью для микробов и пыли, сорбционностью, капиллярностью, гидрофобностью. Для этого применяют марлевые салфетки, турунды, тампоны и различные дренажи. Они действуют 5-6 ч. Для придания перевязочным средствам дополнительных лечебных свойств их смачивают 10% раствором хлорида натрия, что позволяет удлинять отсасывающую функцию до 12 ч.

Эффективность функции перевязочного материала можно повысить также за счет применения осмотически активных средств, таких как водорастворимые мази, адсорбенты (полифепан, различные угли).

Для физической антисептики применяется также дренирование ран. Целью дренирования ран являются непрерывное долговременное удаление из ее полости находящихся в ней микроорганизмов вместе с продуктами тканевого распада, отделяемого и токсичных веществ микробной природы. Противопоказаний к дренированию гнойной раны практически нет. Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное (рис. 2-7). В настоящее время для пассивного дренирования гнойных ран применяют резиновые и полихлорвиниловые трубки различного размера и диаметра, а также резиновые (перчаточные) выпускники и марлевые тампоны (рис. 2-8). В последнее время применяют двухпросветные трубки, по которым в силу закона капиллярности отток жидкости происходит активнее. Они могут быть с одиночными или множественными боковыми отверстиями. Промышленность выпускает трубки различного диаметра (1-2 до 15-20 мм) и конфигурации, 2-3-просветные. Дренирование может быть открытым (наружный конец дренажа сообщается с атмосферным воздухом и остается в повязке) и закрытым (когда наружный конец соединятся герметически с флаконом, в котором находится антисептик). Дренажи фиксируют к коже швами.

Активное дренирование предусматривает создание отрицательного давления в области наружного конца дренажа. В связи с этим к дренажам прикрепляются специальный электрический отсос, специальная пластмассовая гармошка или резиновый баллончик.

Такое дренирование иногда позволяет ушивать рану на всем протяжении. При глубоких ранах следует отдельно дренировать все ее слои и устанавливать не меньше двух дренажей. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость. По одним дренажам постоянно вводится антисептический раствор, а по другим он вытекает. Этот способ позволяет ускорить процесс заживления гнойных ран. Медицинская сестра должна следить, чтобы количество оттекающей жидкости было равно количеству введенной.

При проточно-промывном дренировании возможно проведение смешанной антисептики.

Для промывного дренирования гнойных ран применяется промывание пульсирующей струей жидкости.

Промывание раны пульсирующей струей жидкости осуществляется с помощью специального аппарата, который создает давление до 3 атм и частоту пульсаций 100-1500 в 1 мин. Таким путем удается механически удалить остающийся в ране детрит, микробы не только путем вымывания, но и за счет ослабления фиксации к тканям (результат многократных колебаний струи высокого давления). Использование антисептических растворов в ходе простого промывания уменьшает обсемененность тканей в 10-20 раз; пульсирующая струя сокращает этот показатель во много раз, и часто поверхность раны при бактериологическом исследовании оказывается стерильной. Одновременно в тканях раны создается депо антибактериального средства (антисептика, антибиотика) за счет импрегнации его на глубину 4-14 мм. Метод не имеет противопоказаний и может беспрепятственно сочетаться с иными - механическими, физическими воздействиями на рану.

ВАКУУМНАЯ ОБРАБОТКА РАН

Для дополнительной механической очистки обширных загрязненных ран и открытых переломов костей применяют вакуумную обработку. Вакуум создают с помощью вакуумных отсосов. В рану подают раствор антибиотика или антисептика, и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник с ложа, стенок, карманов тканевой детрит, инородные частицы, сгустки крови, микроорганизмы. Процедура длится 5-10 мин до появления диффузного капиллярного кровотечения. Вакуумная обработка ран увеличивает процент заживших ран первичным натяжением, уменьшает количество осложнений, ускоряет сроки заживления ран. Свойства остающихся в ране микробов не меняется.

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Ультразвуковая и лазерная обработка ран

Эти современные методы физической антисептики также применяются как дополнение к первичной хирургической обработке при повышенном риске развития раневой инфекции и осложненном течении послеоперационных, травматических и гнойных ран.

Техника ультразвуковой обработки состоит в заполнении полости раны растворами антисептиков (антибиотиков) с последующим воздействием на них в течение 3-10 мин низкочастотного или среднечастотного ультразвука. В результате сочетанной хирургической, противомикробной и ультразвуковой обработки происходит быстрое и полное очищение раны от некротических тканей, ускоряются репаративные процессы.

Уменьшение числа микробов в ране после ультразвуковой обработки связывают с улучшением оттока из раны патологического материала.

Лазер для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран применяется в двух вариантах. Первый - это лазерный скальпель, сфокусированный луч СО₂-лазера высокой мощности. Хирургическая обработка раны или гнойного очага проходит бескровно, приводит к быстрому и полному удалению поврежденных тканей, почти полностью освобождает рану от микроорганизмов. Противомикробный эффект СО₂-лазерного пучка вызван прямым микробоцидным действием луча. Клинические и бактериологические последствия применения лазерного скальпеля благоприятны.

Для обработки и лечения ран также применяют гелий-неоновый лазер низкой интенсивности. В экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях установлена эффективность низкоэнергетического лазерного излучения в профилактике послеоперационных осложнений и лечении гнойных ран. Число послеоперационных осложнений и сроки заживления ран сокращались. В отличие от СО₂-лазерного пучка, низкоэнергетическое лазерное излучение не оказывает прямого повреждающего действия на микробы. В первые сутки после лазерной обработки количество микробов в ране не снижается, в последующие дни оно становится ниже критического уровня. Параллельно снижению микробов происходили очищение раны, регенерация тканей и эпителизация. Эти наблюдения указывают на то, что противомикробное действие низкоэнергетического лазера, вероятно, связано с активацией иммунных и репаративных процессов в ране, т.е. носит косвенный характер.

Для лечения костного панариция, остеомиелита и других заболеваний применяется рентгеновское излучение. В целях борьбы с микробами могут быть использованы промывание и высушивание ран, а также обработка ран в абактериальной среде.

Сорбенты

В последнее время все чаще применяют сорбционный способ лечения ран: в рану вводят вещества, абсорбирующие токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Наиболее часто используют легрин гидролизный и различные угли, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например СМУС-1.

Ультрафиолетовые лучи

Бактерицидное действие ультрафиолетового облучения (УФО) используют для уничтожения микроорганизмов на раневой поверхности: облучают область раны, трофических язв и т.д. В последнее время лазерное излучение и УФО используются для облучения крови, как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Для этого созданы специальные аппараты, однако эти методы уместнее отнести к биологической антисептике, так как здесь основную роль играет не бактерицидное действие, а стимуляция защитных сил организма больного.

химическая антисептика

Химическая антисептика - предполагает уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме пациента в целом с помощью различных химических веществ и химических соединений, которые широко используются как антисептические препараты.

В хирургической практике наибольшее значение приобрели вещества, которые по химическому строению разделены на 17 групп.

ГАЛОГЕНЫ И ИХ ОРГАНИЧЕСКИЕ И НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ПРОИЗВОДНЫЕ

Неорганические препараты йода

1-5-10% спиртовой раствор йода (Solutio lodi spirituosa). Применяется как антисептик для профилактики инфицирования небольших повреждений целости кожи (поверхностных ран, царапин, ссадин) и для обработки кожи вокруг ран при их перевязках.

Раствор люголя^♠ (Solutio Lugoli). Неорганический препарат йода, состоящий из 1 г йода, 2 г калия йодида, 94 г глицерина, 3 г воды.

Применяют при хронических воспалительных процессах носа, носоглотки, гортани.

Йодофоры. Это комплексные препараты йода с поверхностно-активными веществами (поливинилпирролидон, спирт поливиниловый, эфир полифениловый, полиэтиленгликоль) или с растворимыми в воде полимерами. Противомикробная активность йодофоров связана с присутствием в этих комплексах ионизированного йода.

В отличие от молекулярного, ионизированный йод не оказывает общетоксического действия, сохраняя антисептическое. Действуют йодофоры более длительно, чем растворы йода, всасываются во внутреннюю среду медленнее и в меньших количествах. В СНГ выпускают Йодонат^♠, Йодинол^♠, Йодопирон^♠. В западных странах широкое распространение получили Повидон-йод И Полоксамер-йод^♠.

Иодопирон^♠ (lodopironum). Комплексный препарат йода, калия йодида и поливинилпирролидона. Содержит около 6-8% свободного йода. По спектру и механизму действия подобен йоду.

Применяют для хирургической антисептики (0,1% раствор), для обработки операционного поля и лечения ожогов и ран (0,5-1% растворы).

Повидон-йод (PVP-йод) - йодофор, состоящий из йода и поливи-нилпирролидона. Микробоцид. Активен против бактерий, включая резистентные штаммы стафилококков, микобактерии, псевдомонады, споры, кандиды, энтеро-, герпес-, рота-, адено- и ВИЧ-вирусы. Растворим в воде и спиртах.

Применяют 0,1%, 10% растворы (содержание йода соответственно 0,01% и 1%) для гигиенической антисептики рук, кожи и слизистых оболочек, антисептики свежих ран, промывания полостей.

Органические препараты йода применяются очень редко.

Хлорамин Б - 1-3% водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используют для дезинфекции предметов ухода, помещений.

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЧЕСКИЕ КИСЛОТЫ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ

Кислота борная (Acidum boricum).

Оказывает микробоцидное действие на бактерии, включая сине-гнойную палочку, грибы. Устойчивые варианты не выявлены.

Применяют как антисептическое средство в виде 2-4% водного раствора для промывания и лечения гнойных ран, ушных капель (3% борный спирт), 5-10% мазей, присыпок.

Борную кислоту содержит Борно-цинковый линимент^♠, Борно-цинко-нафталанная паста^♠, препарат «Фукорцин^♠», паста Теймурова^♠. Препараты борной кислоты используют при дерматитах, опрелостях, неглубоких ожогах.

Кислота салициловая (Acidum salicylicum) 2-гидроксибензойная кислота. Относится к группе ароматических углеводородов.

Проявляет бактерицидное и фунгицидное действие, которое сочетается с антивоспалительным, кератолитическим и раздражающим действием.

Применяют в виде 2-5% присыпок, 1-10% мазей, паст, 0,1-1% спиртового раствора.

ОКИСЛИТЕЛИ

Перекись водорода (Hydrogenii peroxydati).

Применяют для дезинфекции различных объектов, предстерилизационной очистки инструментов, а так же как антисептик для профилактической и терапевтической антисептики.

Калия перманганат (Kalii permanganas). Син.: марганцовокислый калий.

До 1% хорошо переносится кожей, слизистыми оболочками, ранами. Всасывание в кровь вызывает метгемоглобинопатию.

Обладает универсальным спектром микробоцидного действия. Активен в отношении бактерий, грибов, вирусов, спор. Механизм действия состоит в окислении органических веществ микробной клетки, прежде всего белков.

В настоящее время применяют в виде водных растворов для промывания ран (0,1-0,5%), для обработки язв и пролежней (2-5%), полоскания рта и глотки (0,01-0,1%), антисептических ванн новорожденных (0,01% и менее).

ДЕТЕРГЕНТЫ (ПОВЕРХНОСТНО-АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА)

Хлоргексидин - антисептическое средство наружного применения. 0,5% раствор пригоден для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (плива-септ, АХД-специаль).

Альдегиды

Формальдегид (Formaldehydum). Альдегид муравьиной кислоты.

Применяют как стерилизующий агент тех объектов, которые нельзя стерилизовать иными способами (химическая стерилизация).

В медицинской практике чаще используют 36,5-37,5% водный раствор формальдегида - формалин (Formalinum). Это прозрачная жидкость с запахом формальдегида. Смешивается во всех соотношениях с водой и этанолом. Обладает дезинфицирующим, антисептическим, дезодорирующим, антитранспирантным действием. Оказывает микро-боцидное или микробостатическое действие на бактерии, грибы, сложные вирусы, простейших.

В антисептических целях широкое применение нашли менее токсичные препараты формальдегида - Гексаметилентетрамин^♠, Кальцекс^♠, Лизоформ^♠.

Спирты

Спирт этиловый (Spiritus aethylicus). Син.: этанол, алкоголь. Во всех соотношениях смешивается с водой, эфиром, хлороформом.

Высокие концентрации (96 и 70%) оказывают микробоцидное или микробостатическое действие на грамположительные и грамотрица-тельные бактерии, некоторые виды грибов. Механизм действия состоит в необратимой коагуляции белков и в мембранотропном действии.

70% этиловый спирт обладает антисептическим, а 96% - дубящим свойством.

Применяется для обработки рук, стерилизации шовного материала.

Соли тяжелых металлов и их органические и неорганические соли

Ртути оксицианид (Hydrargyri oxycyanidum). Комплексный препарат, состоящий из 1 части гидратированного и 2 частей безводного ртути цианидов. Дезинфицирующее средство.

Применяют как антисептик для лечения глазных инфекций в виде промываний водным раствором 1:5000. В концентрации 1:10 000, 1:50 000 применяют для стерилизации оптических инструментов.

Серебра препарат (Argentum derivatum). Противомикробное действие серебра известно с давних пор. Им обладают металлическое серебро и те его соли, которые выделяют ионы. Механизм противомикробного действия состоит в соединении ионов серебра с сульфгидрильными группами ферментов и других метаболитов. Спектр действия широкий, эффект - микробоцидный. Активность высокая.

В качестве антисептических препаратов используют колларгол, протаргол, сульфадимезин серебра, а также серебра нитрат и карандаш ляписный.

Серебра нитрат^♠ (Argenti nitras). Син.: ляпис.

Оказывает микробоцидное действие на грамотрицательные и грам-положительные бактерии, а также на хламидии. Кроме того, обладает вяжущим и прижигающим эффектом.

Применяют в виде 2-10% раствора для прижигания ран и язв с избыточными грануляциями.

Карандаш ляписный^♠ (Stillius Lapidis). Твердая масса в форме карандаша, содержащая 0,17 г серебра нитрата. Обладает прижигающим и антисептическим действием. Применяют для прижигания избыточных грануляций.

Оксид цинка - антисептическое средство наружного применения. Входит в состав многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом. Предотвращает развитие мацерации кожи.

КРАСИТЕЛИ

Бриллиантовый зеленый (Viride nitens). Органический краситель.

Зеленовато-золотистые комочки или порошок. Растворим в воде (1:50) и этаноле. Растворы имеют зеленый цвет. Оказывает микро-боцидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, дерматофиты, кандиды, которое усиливается в спиртовых растворах.

Применяют наружно в виде 1-2% спиртового и водного растворов для профилактики инфицирования мелких травм кожи и лечения легких гнойно-воспалительных заболеваний кожи (пиодермии, блефариты, фурункулы и др.). Не оказывает раздражающего действия. Входит в состав жидкости Новикова и антисептических материалов.

Метиленовый синий (Methylenum coerulenum).

Обладает бактерицидным действием на грамположительные бактерии.

Иногда применяется как кожный антисептик в виде 1-3% спиртовых растворов для профилактики нагноения мелких травм кожи и лечения пиодермии, блефаритов, воспалительных заболеваний мочевого пузыря (промывание 0,02% водным раствором).

ФЕНОЛ И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ

Фенол (Phenolum). Син.: оксибензол, кислота карболовая.

Оказывает микробоцидное и микробостатическое действие. Механизм противомикробного действия связан с денатурацией белков и поверхностно-активными свойствами растворов.

В настоящее время используется как дезинфектант в виде 3-5% растворов. Фенол и особенно его препараты широко используются как антисептики.

Препараты фенола

В антисептических целях используют в виде 2% мази, 3% раствора, ушных капель (0,5 г фенола на 10 мл глицерина).

Применяют только в лечебных учреждениях для удаления папиллом, бородавок, сухих мозолей.

8-ОКСИХИНОЛИНЫ

Хинозол (Chinosolum) 8-оксихинолина сульфат.

Обладает широким спектром противомикробного действия, образуя в цитоплазме микробной клетки плохо растворимые в воде комплексы с катионами металлов.

Применяют как антисептик в виде 0,05-0,1% растворов, 1-2% присыпок, 5-10% мазей для лечения ран, язв кожи и слизистых оболочек. Рекомендован для антисептической обработки рук. К 8-оксихинолинам также относится нитроксолин (5-НОК), Энтеросептол^♠, Неоин-тестопан^♠, Лоперамид^♠, атапулгид. Применяются при урологических и кишечных заболеваниях.

НАФТИРИДИНЫ

Диоксидин^♠ (Dioxidinum).

В спектр противомикробной активности входят клостридии, эшери-хии, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, менее чувствительны к препарату синегнойные бактерии, протей, стафилококки, стрептококки.

Готовят лекарственные формы для внутривенного, перорального и местного применения. Местно назначают в виде 5% мази, 1% водного раствора для лечения тяжелых ожогов и глубоких гнойных ран, гнойных перитонитов и плевритов. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться внутривенно капельно.

НИТРОФУРАНОВЫЕ АНТИСЕПТИКИ

Фурацилин^♠ (Furacilinum). Син.: нитрофурал, фурацин.

Активен в отношении грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий.

Применяют в виде водного 0,02% раствора для лечения гнойных ран и промывания полостей, 0,2% мази при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, слизистых оболочек. Входит в состав фурапласта, лифузоля.

Фурагин^♠ (Furaginum). Син.: фуразин.

Оказывает бактериостатическое действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Применяют внутрь и местно для промываний, спринцеваний при лечении воспалительных заболеваний и мочевыводящих путей.

Фурадонин^♠ (Furadoninum). Син.: нитрофурантрин, фурадантин.

Подавляет грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Фуразолидон^♠ (Furazolidonum). Син.: нифулидон, трихофурон.

Оказывает микробостатическое действие на грамотрицательные бактерии, трихомонады, лямблии.

Применяют для лечения кишечных инфекций (дизентерия, саль-монеллезы), трихомоноза, лямблиоза. Предложен для лечения ожогов и ран в форме водного раствора 1:25 000 (орошение, повязки).

Фурапласт^♠ (Furaplastum). Син.: лифузоль. Состоит из 0,022 г фура-цилина, 2,2 г диметилфталата, 8,75 г смолы перхлорвиниловой, 27,7 г ацетона, 61,3 г хлороформа.

Применяют для антисептической обработки ссадин, царапин, порезов, мелких ран, травм, трещин кожи.

ЩЕЛОЧИ

Нашатырный спирт (Solutio Ammonii caustici 10%) - антисептическое средство наружного применения. 0,5% раствор применяется для обработки биксов перед стерилизацией, для мытья рук - 25 мл на 5 л теплой кипяченой воды в виде примочек при укусах насекомых.

ИМИДАЗОЛЬНЫЕ АНТИСЕПТИКИ

Действующим началом препаратов является имидазол. Производные имидазола занимают важное место среди лекарственных препаратов. К ним относятся микозолон, хлормидазол, метронидазол, эконазол, изоконазол и др. Клотримазол, кроме грибов, оказывает действие на стафилококков, стрептококков, бактероидов и ряд анаэробов.

Местно применяют в виде мазей, крема, масляных растворов при грибковых и грибково-бактериальных заболеваниях кожи и слизистых оболочек.

ЧЕТВЕРТИЧНО-АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ И ИХ АНАЛОГИ

Дегмин (Degminum). Оказывает бактерицидное действие на ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий. Входит в состав дегмицида.

Хлоргексидина биглюконат (Chlorhexidini bigluconas).

Выпускают в виде 2% водного раствора. Оказывает микробоцидное или микробостатическое действие на бактерии, дерматофиты, кандиды.

Широко используют как антисептическое средство для обработки рук (0,5% спиртовой раствор), операционного поля (0,5% водно-спиртовой раствор), свежих ран (0,05% раствор), пупочной раны, для лечения различных гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии.

ДЕГТИ И СМОЛЫ

Деготь березовый^♠ - антисептическое средство наружного применения. Входит в состав мази А.В. Вишневского.

Ихтиол^♠, нафталан - обладают противовоспалительным действием, используются в виде мази.

АНТИСЕПТИКИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Эти антисептики (эвкатол, эвкалиптолист, хлорофиллипт, аллил-чепт, лизоцим, новоиманин и др.) вырабатываются растениями, выделяя биологически активные вещества. Они обладают выраженным противомикробным действием (бактерицидным и бактериостатическим). Применяются для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ АНТИСЕПТИКИ

Сульфаниламиды - химиотерапевтические антибактериальные средства, которые нашли широкое применение в практической медицине. Сульфаниламиды подавляют рост грамположительных и грамо-трицательных бактерий, некоторых простейших (возбудители малярии, токсоплазмоза), хламидий (при трахоме, паратрахоме). Их действие связано, главным образом, с нарушением образования необходимых для развития микроорганизмов фолата и дигидрофолата, в молекулу которых входит парааминобензойная кислота; сульфаниламиды близки по химическому строению к парааминобензойной кислоте, они захватываются микробной клеткой вместо парааминобензойной кислоты и тем самым нарушают течение в ней обменных процессов.

По времени циркуляции в организме после однократного приема сульфаниламиды разделяют на 4 группы:

Сочетая сульфаниламиды с триметопримом, усиливают их действие на устойчивые штаммы.

Созданы высокоэффективные комбинированные препараты, содержащие сульфаниламиды в сочетании с триметопримом (ко-тримоксазол, сульфатон).

Из сульфаниламидных препаратов системного действия в настоящее время широко используются ко-тримоксазол (Бактрим^♠, Би-септол^♠), сульфадиметоксин, сульфален, сульфапиридазин, мафенид, этазол, салазопиридазин.

Препараты могут приниматься внутрь в виде таблеток, местно в виде мазей и эмульсий, парентерально в виде растворов.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ АНТИСЕПТИКОВ

Способы введения антисептиков в организм человека столь же многообразны, как лекарственные формы антисептиков и области их применения. Это вакуумная антисептическая обработка ран, антисептические ванны, введения, вкладыши, втирания, вдувания, дренирование, закапывание, ингаляция, инстилляция, инфильтрация, инъекция, ионофорез, клизмы, компрессы, ношение антисептического белья, антисептическое обмывание, орошение, антисептическое пенное или пленчатое покрытие, пломбирование, антисептические повязки, полоскание, пульверизация, смазывание, сосание, тампонада, ультразвуковая кавитация.

Все перечисленные способы (пути) введения могут быть разделены на энтеральные, парентеральные и местные.

При энтеральном пути введения используются все три варианта: пероральный, ректальный и сублингвальный. Пероральным путем вводят порошки, таблетки, капсулы, растворы, настои, отвары, настойки, капли, гранулы, драже, сборы, сиропы, эмульсии и суспензии (в капсулах). Этот путь удобен для больного, прост, доступен.

Парентеральный путь введения используется реже, чем остальные. Его применяют при антисептике дыхательных путей с помощью аэрозольных препаратов или ингаляций. Для попадания антисептика в альвеолы, бронхиолы, мелкие бронхи следует использовать мелкодисперсный аэрозоль или даже спрей, для верхних дыхательных путей и крупных бронхов - крупный аэрозоль с частицами около 5 мкм (такой аэрозоль может быть создан ингаляторами).

Из парентеральных путей в последнее время применяют введение антисептиков в артерию, снабжающую кровью пораженную ткань, а также инъекции антисептических растворов в плевральную полость, в полости суставов, в закрытые патологические очаги.

Основным путем введения антисептиков является местный, аппликационный, когда та или иная лекарственная форма антисептика вносится непосредственно в патологический очаг или область защиты на поврежденных либо интактных коже и слизистых оболочках. Местные способы введения антисептиков многообразны.

Из новых (высоко оцениваемых) аппликационных способов введения антисептиков можно назвать введение иммобилизованных полимерных антисептиков, пульсирующую струю антисептического раствора, ультразвуковую кавитацию, вакуумную антисептическую обработку, пенные или пленчатые антисептические покрытия, гидрогели, проточное промывание раствором антисептика, многоцелевые повязки с иммобилизованным антисептиком, дренирование перфорированными трубками с антисептическим покрытием. В отличие от большинства традиционных способов они обеспечивают длительное, равномерное в пределах антимикробных концентраций поступление антисептика в рану и другой патологический очаг и ограничивают его всасывание.

биологическая антисептика

Биологическая антисептика воздействует на макроорганизм, повышая его иммунитет, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов с помощью биологических веществ.

ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

В хирургической практике чаще применяют ферменты протеолитического (расплавляющего) некротические ткани и другое содержимое гнойных ран, снимающих воспалительный процесс в ране, хотя сами не уничтожают микроорганизмы. Их готовят из поджелудочной железы крупного рогатого скота (трижин, химотрожин, дезоксирибонуклеаза, эластаза, химоксин и др.); из продуктов жизнедеятельности плесневых грибков - террилитин, стрептокиназа, аспераза. Пруксол^♠ - мазь для очищения ран, в состав которого входят хлостридил-пентидаза и Левомицетин^♠, из растений папаин, бромелаин.

Применяют их местно для лечения гнойных ран и трофических язв в виде растворов мазей, порошка; вводят в полости путем пункции или через дренаж при гнойном плеврите, артрите, абсцессе, свищах и других гнойных заболеваниях; растворы ферментов используют п/к, в/м, в/в; проводят ингаляции и т.п. Протеолитические ферменты лизируют нежизнеспособные ткани и содействуют быстрому очищению ран, ускоряют тем самым процессы заживления. Лечение ферментами называется энзимотерапия.

БАКТЕРИОФАГИ

К биологическим средствам антисептики могут быть отнесены препараты, содержащие живых особей - бактериофагов и бактерий, обладающих выраженной конкурентной активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным для человека видам микробов. Они вводятся в организм различными путями в жизнеспособном состоянии. По механизму действия они близки к химическим антисептикам.

В медицинской практике используют следующие лекарственные препараты из группы бактерий: Колибактерин^♠, Лактобактерин^♠ сухой, Бифидумбактерин^♠, Бификол^♠.

Бактериофаги (фаги) представляют собой большую и разнородную группу вирусов, которые паразитируют на бактериях, грибках, актино-мицетах и простейших, вызывая их лизис. Лекарственные препараты фагов обычно включаются в группу препаратов вместе с вакцинами, иммунными сывороточными препаратами и др.

Лечение фагами без ограничений может сочетаться с назначением антисептиков, антибиотиков, иммунопрепаратов, других бактериофагов, фармакологических средств. К этим препаратам относятся Бактериофаг антистафилококковый^♠, Антистрептококковый^♠, Коли-протейный^♠, Бактериофаг пиоцианеус^♠ (синегнойный), биофаг комбинированный и др.

ДОНОРСКАЯ КРОВЬ, КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

К биологическим веществам, повышающим защитные (иммунные силы организма), относятся: донорская кровь, ее компоненты (эри-троцитная масса и взвесь, концентрат лейкоцитов, тромбоцитов, концентрат VIII фактора, все виды плазмы) и препараты (фибринолизин, фибриноген, тромбин, гемостатическая губка и др.), вакцины и сыворотки (антистафилококковый гамма-глобулин, противостолбнячная, противогангренозная сыворотки и др.).

Они создают активный или пассивный иммунитет против инфекций.

Иммунные препараты, которые вырабатывают у больного специфический активный иммунитет (стафилококковый и столбнячный анатоксин), пассивный иммунитет (ПСС, противостолбнячный гамма-глобулин, антистафилококковый гамма-глобулин), иммуноглобулины: антирезусный (Rho D), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) и противостолбнячный иммуноглобулин для внутривенного введения для профилактики и лечения столбняка, противогангренозная сыворотка, антисинегнойная гипериммунная плазма^♠.

Кроме того, применяются вещества, стимулирирующие неспецифический иммунитет, - препараты вилочковой железы (Тактивин^♠, Тима-лин^♠), продигиозан, Декарис^♠, Лизоцим. В последнее время вместо них используют более активные интерфероны и интерлейкины, Реаферон^♠, Роферон^♠, Ронколейкин^♠ и Беталейкин^♠, полученные методом генной инженерии.

Для стимуляции неспецифических защитных сил пациента применяют также УФО, витаминотерапию, УФО и лазерное облучение крови с помощью специальных аппаратов (например, при рожистом воспалении и фурункулезе) и другие препараты.

Кроме того, может применятся смешанная антисептика.

Наибольшее распространение среди биологических антисептиков, действующих антимикробно, получили антибиотики.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики являются продуктами жизнедеятельности микробов, обладают бактерицидной или бактериостатической активностью по отношению к другим группам микроорганизмов. Этот вид антибиотиков дан в сокращенном виде, так как они изучаются студентами в дисциплине «Фармакология».

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ

I. БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

К бета-лактамам относится большая группа антибиотиков, молекула которых содержит лактамное кольцо (пенициллины, цеффа-лоспорины, карбапенемы, монобактамы и др.), а также ингибиторы бета-лактамаз.

Природные пенициллины. Они оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Антибактериальный эффект связан со специфической способностью пенициллинов инги-бировать синтез пептидогликанов клеточной стенки микроорганизмов. В отношении вирусов, микробактерий туберкулеза и других микроорганизмов пенициллины не эффективны. Различают четыре генерации пенициллинов:

II. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Цефалоспорины - антибиотики, в основе химического строения которых лежит 7-амицефалоспориновая кислота. Основными особенностями цефалоспоринов являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность, относительно большая по сравнению с пенициллинами устойчивость по отношению к бета-лактамазам.

По спектру антимикробной активности и чувствительности к бе-та-лактамазам различают цефалоспорины I, II, III и IV поколений. К цефалоспоринам I поколения (узкий спектр) относятся Цефазолин^♠, Цефалотин^♠, Цефаликсин^♠, Цефамизин^♠, Кефзол^♠ и др.; цефалоспорины II поколения - цефуроксим, цефотиам, цефаклор, Зинацеф^♠, аксетил и др.; цефалоспорины III поколения (широкий спектр) - цефотаксим, Клафоран^♠, лендоцин, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и др.; IV поколения - цефметазол, цефпирон, цефепим и др.

Все цефалоспорины обладают высокой химиотерапевтической активностью:

Создан ряд комбинированных препаратов, содержащих пеницил-лины и цефалоспорины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактам-натрием и др.).

III. КАРБАПЕНЕМЫ

Карбапенемы (имипенем, пенем, меропенем, унипенем и др.) - антибиотики группы бета-лактаминов.

IV. МОНОБАКТАМЫ (АЗТРЕОНАМ, АЗАКТАМ)

V. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Аминогликозиды получили свое название в связи с наличием в молекуле аминосахаридов, соединенных гликозидной связью с агликоновым фрагментом. Структурным элементом антибиотиков-амино-гликозидов является 2-дезокси-D-стрептамин.

Имеются аминогликозиды трех поколений.

VI. ХИНОЛОИНЫ, ХИНОЛИНЫ, НИТРОФУРАНЫ

В этой группе объединены производные нафтиридина, хинолина и нитрофурана четырех поколений:

VII. ФТОРХИНОЛОНЫ

Фторхинолоны производные - 4-хинолина. Соединения этой группы делятся на четыре поколения:

VIII. ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Группа тетрациклинов включает ряд антибиотиков и их полусинтетических производных, родственных по химическому спектру и механизму действия (тетрациклин, доксициклин, метациклин и др.).

IX. МАКРОЛИДЫ

Эта группа представлена природными антибиотиками (эритромицин, омакдомицин, спирамицин и др.) и рядом полусинтетических макролидов (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др.).

X. ЛИНКОЗАМИДЫ

Линкозамиды (линкомицин, клиндомицин).

XI. ПОЛИМИКСИНЫ

К этим препаратам относятся: полимиксин М сульфат, полимик-син В, полимиксин Е (за рубежом Колистин^♠).

XII. ГЛИКОПЕПТИДЫ

Представителями этой группы являются ванкомицин, тейкопланин - высокомолекулярные углеводосодержащие антибиотики.

XIII. ОКСАЗОЛИДИНОНЫ (МИЕЗОЛИД)

XIV. АНТИБИОТИКИ РАЗНЫХ ГРУПП

Фузидиевая кислота - препарат из культуральной жидкости гриба фузидиума.

Хлорамфеникол (Левомицетин^♠) - производное амфиникола.

Рифампицин (Рифамицин^♠, Отофа^♠).

Спектиномицин - активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая возбудителя гонореи.

Диоксидин^♠, хеноксидин - производные хиноксалина.

XV. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противотуберкулезные препараты делятся на основные и резервные. К основным препаратам относят изониазид, рифампицин, пира-зиналид, стрептомицин и этамбутол. Резервные препараты включают этионамид, протионамид, антибиотики - циклосерин, капреомицин, канамицин, амикацин, ПАСК; фторхинолоны - ломефлоксацин, ци-профлоксацин и офлоксацин (Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2006. С. 857).

XVI. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для лечения грибковых заболеваний применяют различные противогрибковые средства: антибиотики (нистатин, леворин, амфоте-рицин В, гризеофульгин и др.), производные имидозола и триозола (клотримазол, кетоконазол, миконазол, интраконазол и др.), производные N-метилнафталина (Ламизил^♠) и др.

Существенное значение имеют полиеновые антибиотики (амфотерицин В, леворин и др.). Их действие на клетку гриба связано с ее лизисом.

XVII. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противовирусные препараты предназначены для лечения различных вирусных заболеваний (гриппа, герпеса, ВИЧ-ифекции и др.).

По источникам получения и химической природе их разделяют на три группы:

Широкое применение для лечения и профилактики гриппа и других вирусных заболеваний имеют рамантадин, адапромин^ρ и др. (производные амантадина), метисазан^ρ, Бонафтон^♠.

XVIII. ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Эта группа объединяет препараты, применяемые для лечения многочисленных глистных инвазий.

Кроме представленной классификации по группам, антибиотики разделяют на препараты широкого и узкого спектров действия.

Выделяют антибиотики первой очереди, или первого ряда (пеницил-лины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди, или второго ряда (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, омоксициллин плюс клавулановая кислота и пр.) и резервные (фторхинолоны, карба-пенемы).

Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия.

По токсичности выделяют ото-, нефро-, гепато- и нейротоксичные антибиотики. Существуют антибиотики со строго регламентированной дозой применения (линкозамины, аминогликозиды и пр.) и препараты, дозу которых можно увеличивать в зависимости от выраженности инфекционного процесса (пенициллины, цефалоспорины).

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Препараты антимикробного действия относятся к этиотропным средствам, которые избирательно действуют на рост микробной флоры. В связи с тем что многие антибиотики по своим специфическим фармакологическим и фармакокинетическим свойствам принадлежат к различным группам соединений, то и механизм их антимикробного действия может быть различным (бактерицидного и бактериостатиче-ского действия).

Бактериостатический эффект антибиотика (препараты тетрациклинового ряда, Левомицетин^♠, макролиды) приемлем для лечения гнойно-воспалительных заболеваний в легкой или средней степени тяжести. В этом случае иммунная система с помощью действия антибиотика способна реализовать свои возможности для освобождения больного организма от микробных возбудителей.

В то же время, когда иммунная система макроорганизма не способна адекватно реагировать на внедренного в него микробного возбудителя инфекционного заболевания или осложнения, необходимо с помощью антибиотиков достичь полного уничтожения патогенной микрофлоры - достичь бактерицидного эффекта. Такими свойствами обладает подавляющее большинство (препараты пенициллинового ряда, аминогликозиды, полимиксины, цефалоспорины и др.) антибиотиков. Эти виды антибиотиков, особенно в значительных дозах и за счет быстрого терапевтического действия, способны подавить биологическое действие микробной флоры при тяжелых инфекциях (медастиниты, остеомиелиты, пиелонефриты, сепсис и т.п.), уменьшая вероятность рецидивов.

Отличительной особенностью бактерицидных антибиотиков является возможность их применения в виде прерывистого курсового лечения, так как им свойственно в различной степени кумулироваться в органах и тканях организма и тем самым обеспечивать пролонгацию антимикробного действия. Поэтому если препарат направлен против болезнетворных микроорганизмов, он должен применяться в достаточной дозе, его концентрация в организме должна быть высокой и поддерживаться постоянно на этом уровне.

Зачастую антибиотики приходится применять при неясном диагнозе или имеющихся определенных сомнениях у хирурга при выполнении или после выполненного хирургического вмешательства (операции на головном мозге, органах грудной клетки и брюшной полости). В этих случаях для профилактики осложнений даже при спокойном течении послеоперационного периода проводится провизорная или профилактическая антибиотикотерапия, что вполне оправдано с клинических позиций. С этой целью антибиотики вводят с премедикацией и продолжают вводить 1-3 дня.

Практически основная масса антибиотических средств обладает рядом побочных явлений, которые в основном связаны с неправильным их применением, особенно с передозировкой. Следует учитывать возможность индивидуальной повышенной чувствительности некоторых пациентов к антибиотикам различных химических групп. В некоторых случаях токсические явления и необычные реакции могут быть связаны с генетически обусловленными нарушениями метаболизма лекарственных препаратов. В последнее время стали чаще наблюдаться аллергические реакции при применении антибиотиков (в частности, препаратов пенициллинового ряда и др.). Чтобы уменьшить вероятность опасных побочных реакций, необходимо до назначения антибиотика выяснить, не наблюдались ли ранее у больного при приеме лекарств аллергические реакции или токсические осложнения. В ряде случаев рекомендуется предварительно провести пробу у пациента на чувствительность к антибиотикам.

Необходимо тщательно учитывать возможные последствия одновременного или последовательного назначения антибиотиков. Так, нерациональное назначение антибактериальных препаратов, оказывающих нейро- и нефротоксическое действие, может привести к дополнительным тяжелым медикаментозным осложнениям со стороны центральной нервной и мочевыделительной системы у больного.

Некоторые антибиотики достаточно хорошо проявляют свою антибактериальную активность при приеме внутрь. В таких случаях врачу следует учитывать то обстоятельство, что прием антибиотиков тетраци-клинового ряда вместе с продуктами, содержащими кальций (молоко и молочные продукты), а также лекарственные препараты, содержащие соли железа, кальция, магния, алюминия и др., образуют нерастворимые и невсасываемые комплексы.

Основным принципом при проведении антибиотикотерапии является дифференцированный отбор препарата. Назначение того или другого антибиотика определяется клиническим, а также бактериологическим диагнозом. Для того чтобы сделать антибиотикотерапию наиболее эффективной, врачу необходимо стремиться к периодической идентификации микробных возбудителей на протяжении всего периода лечения больного.

Рациональное сочетание антибиотиков во многом повышает терапевтическую эффективность проводимого антибактериального лечения. В лечении любой гнойно-воспалительной патологии, особенно в легких формах ее проявления, врачу первоначально, до выяснения видового состава микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам, следует прибегать к назначению препаратов первого ряда, т.е. к более простым и широко используемым антибактериальным средствам. Антибиотикотерапию хирургической инфекции средней степени тяжести рекомендуется осуществлять с помощью препаратов второго ряда или сочетания антибиотиков первого и второго ряда. При тяжелых формах гнойной хирургической патологии (сепсис, анаэробная инфекция и т.п.) лечение необходимо сразу начинать с препаратов второго ряда или альтернативных (группа резерва), отдавая предпочтение их сочетанию в различных комбинациях.

При правильном назначении антибиотиков возрастает пропорционально и эффективность антибактериальной терапии, а побочные явления могут быть сведены к минимуму или полностью отсутствовать.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

ТЕСТЫ

Выберите один правильный ответ:

Выберите несколько правильных ответов:

Дополните:

Установите соответствие:

(каждый ответ может использоваться один, несколько раз или ни одного раза)

Установите последовательность действий:

Эталоны ответов:

1г; 2в; 3б; 4а; 5г; 6г; 7б; 8в; 9б; 10г; 11а, б; 12а, в; 13б, г; 14а, д; 15б, в, г; 16а, в, г, д; 17а, в, д; 18б, в; 19б, в, г; 20б, в, г, д; 21 - 40-45, 15 мин; 22 - 50-55° С, 15 мин; 23 - 15 мл, 5 г, 980 мл; 24 - азопирамовая проба; 25 - 180 мин, 360 мин; 26 - 1д, 2г, е, 3в, 4б; 27 - 1в, 2е, 3д, 4а; 28 - 1в, г, 2а, 3е, 4д; 29 - 1а, 2г, 3б, 4в, д; 30 - 1в, г, 2а, 3д, 4е; 31г, б, в, д, е, а; 32г, б, д, в, а; 33е, в, д, б, а, г.

понятие о боли и механизмы ее возникновения

Боль является сигналом многих болезней, которые угрожают жизни. Причиной всякой боли является повреждения живой ткани, снабженной болевыми рецептами (нервными волокнами). Повреждения могут быть механические, химические, физические, в том числе и операционная травма. Разветвления нервных волокон оканчиваются множественными переплетениями с другими нервными волокнами. Они встречаются в коже, слизистых оболочках, в толще мышц, сухожилий, в оболочках, покрывающих сосуды, кости и внутренние полости, во внутренних органах. Однако их совсем нет в толще мозговой ткани и в хрусталике глаза.

Боль - это субъективное ощущение, возникающее в ответ на воздействие различных (рис. 3-1) травмирующих факторов, являющееся сигналом о грозящей опасности. Чувство боли возникает и осуществляется в три этапа:

Способствуют раздражению болевых рецепторов биологически активные вещества белковой природы, которые образуются в поврежденных тканях кинины, гистамин, ацетилхолин, серотонин и некоторые производные ксантина.

При ощущении боли организм отвечает реакцией на нее в виде изменения со стороны психической сферы, нервной системы, нарушением гемодинамики, дыхания, обмена веществ, функции желез внутренней секреции, основных функций органов системы и т.д. Реакция организма на чрезмерное болевое раздражение может привести к развитию болевого шока. Боль имеет различные характеристики в зависимости от ее происхождения. Анализ боли включает семь основных параметров:

Борьбой с болью и ее последствиями занимается анестезиология - наука об обезболивании.

Анестезиология - наука о защите организма больного от боли, вызванной операционной травмой и ее последствиями, сохранения всех жизненно важных функций органов и систем во время операции.

В настоящее время ни одно оперативное вмешательство не проводится без обезболивания.

Анестезиология способствует всестороннему развитию хирургии и переходу ее на качественно новый уровень.

Обезболивание и предупреждение нежелательного «операционного стресса» хирургического вмешательства достигаются с помощью общего обезболивания (наркоза) и местного обезболивания (местной анестезии).

виды обезболивания

общее обезболивание (наркоз)

Наркоз - обратимое торможение ЦНС, при котором происходит выключение боли, сознания, всех видов чувствительности, мышечного тонуса, условных и безусловных рефлексов вследствие применения наркотических препаратов.

Теории наркоза. Единой теории наркоза не существует. Из множества имеющихся теорий наркоза в последнее время специалисты поддерживают теорию, согласно которой механизм действия наркотических веществ на ЦНС сводится к торможению ретикулярной формации головного мозга, что приводит к снижению ее восходящего активирующего действия на вышележащие отделы мозга, что ведет к развитию наркоза.

Показания к наркозу

Классификация наркоза

По факторам, влияющим на ЦНС. Основным является фармакодинамический наркоз (эффект достигается действием фармакологического вещества), электронаркоз (действие электрическим полем) и гипно-наркоз (воздействие гипнозом). Применение двух последних видов очень ограничено.

Виды наркоза. В зависимости от путей введения наркотического вещества различают неингаляционный и ингаляционный наркоз.

При неингаляционном наркозе введение наркотического вещества осуществляется внутривенно, внутримышечно, прямокишечно. При ингаляционном наркозе введение наркотического вещества осуществляется через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.

По количеству используемых препаратов выделяют мононаркоз, при котором используется одно наркотическое вещество. Смешанный наркоз - одновременно используется два или несколько наркотических препаратов; комбинированный (многокомпонентный) наркоз, когда на различных этапах операции используют несколько анестетиков и других препаратов, усиливающих действие друг друга, или сочетание наркотиков с миорелаксантами, анальгетиками, ганглиоблокаторами. Это дает возможность избирательно действовать на некоторые функции организма, на минимальных дозах добиться всех необходимых компонентов анестезиологического пособия и уменьшить риск передозировки для пациента.

По применению на разных этапах операции выделяют:

Стадии и уровни наркоза

В течение наркоза различают определенные стадии и уровни, которые вызывают изменения в функциях организма в зависимости от концентрации и вида наркотического вещества. Особенно отчетливо эти стадии и уровни проявляются при эфирном наркозе.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К НАРКОЗУ И УЧАСТИЕ В НЕМ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Медицинская сестра играет важную роль в подготовке пациента к наркозу и операции. Эта подготовка является ответственным этапом, и от того, как медицинская сестра проведет его, зависит общее впечатление пациента о проведенном вмешательстве и деятельности медицинской сестры. От качества подготовки к наркозу зависит не только успех операции, но и жизнь пациента.

Медицинская сестра проводит физикальное обследование пациента, собирает хирургический и анестезиологический анамнез. Понимание того, как пациент перенес хирургическое вмешательство в прошлом, поможет определить возможный круг проблем, который может возникнуть при нынешнем вмешательстве. Необходимо отметить наличие или отсутствие осложнений, связанных с анестезией. В истории болезни пациента сестра записывает информацию о препаратах, принимаемых пациентом на данный момент и ранее, о случаях аллергических реакций и чувствительности к препаратам.

Некоторые сопутствующие хронические заболевания могут повысить риск хирургического вмешательства и анестезии, поэтому проводятся необходимые лабораторные и клинические исследования. Проводятся общеклинический анализ крови, биохимические исследования крови. Определяются группа крови и резус-фактор, исследование наличия австралийского антигена и др. Записывается ЭКГ, проводится флюорографическое исследование органов грудной клетки.

Анестезиолог оценивает осмотр пациента различными специалистами, их заключения и все проведенные исследования, выясняет о проведении пациенту санации полости рта, обращает внимание на состояние его психики, на форму лица, грудной клетки, строение шеи. Учитывая общее состояние пациента, объем и травматичность предстоящей операции, он определяет степень анестезиологического риска и выбор вида наркоза, о чем делает запись в истории болезни. Иногда по решению анестезиолога плановая операции может быть отложена для коррекции имеющихся изменений и улучшения состояния пациента.

Медицинская сестра принимает непосредственное участие в подготовке пациента. Она взвешивает пациента для введения анестетиков с учетом массы тела, особенно у детей. Пациент накануне операции проходит полную санитарную обработку со сменой нательного и постельного белья после постановки очистительной клизмы. Сестра предупреждает пациента о запрете приема пищи. Утром в день операции проводится подготовка операционного поля (сухое бритье). Медицинская сестра должна уметь успокоить пациента, если он боится наркоза, вселить уверенность в успехе наркоза и операции. Еще в предварительных беседах медицинская сестра выясняет специфические страхи пациента и убеждает его в том, что ничто сказанное или совершенное им в бессознательном состоянии не покинет пределов операционной и не будет использовано против него, что его будут окружать компетентные люди в своих профессиональных вопросах, напрямую заинтересованные в его здоровье и состоянии.

Для подавления психоэмоциональных реакций, вызванных волнением перед операцией и боязнью боли, нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва на сердце и возможности вызвать бронхоили ларингоспазм, уменьшения секреции слизистых оболочек дыхательных путей, создания потенцирующего эффекта - снижения потребности анестетиков и усиления их аналгетической и анестетической способности, пациенту проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию.

Цель премедикации - снижение частоты интраоперационных и постоперационных осложнений за счет введения определенных медикаментозных средств. Необходимо помнить, что от правильности назначения предоперационной медикаментозной подготовки врачом и выполнения ее медицинской сестрой в значительной степени зависит гладкое течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода. Поэтому медицинская сестра должна уметь проводить премедикацию, знать ее средства и основные схемы.

Психотропные препараты. Используют малые и большие (нейролептики, транквилизаторы)-диазепам, Фенозепам^♠, Нозепам^♠, Седуксен^♠, Реланиум^♠. Они оказывают седативное и снотворное действие разной выраженности, устраняют чувство тревоги, повышают устойчивость к боли, вызывают расслабление мышц, обладают противосудорожным действием. Назначают пациентам с лабильной нервной системой, для полноценного сна за 1 сутки до операции.

Снотворные. Барбитураты длительного действия оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие. Фенобарбитал или этаминал натрий в дозе 2 мг на 1 кг массы тела обеспечивает спокойный сон в течение ночи перед операцией. Эуноктин (радедорм) обеспечивает засыпание.

М-холитики. К ним относятся атропин, скополамин, метацин. Атропин используют в виде официального 0,1% раствора атропино-сульфата (1 мл в ампуле). Он ослабляет влияние блуждающего нерва на синусовый узел, увеличивая частоту сердечных сокращений; уменьшает секрецию желез дыхательных путей и желудка, снимает спазм мускулатуры бронхов, мочеточников, оказывает стимулирующее действие на центры продолговатого мозга. Вводят его из расчета 0,02 мг на 1 кг массы тела для взрослых (0,01 мг на 1 кг массы для детей) внутримышечно или внутривенно. Скополамин вводят для премедикации 0,7-1 мл 0,05% раствора.

Метацин назначают по тем же показаниям и в тех же дозах, что и атропин. Существует множество схем премедикации. Состав ее определяется особенностями пациента, предстоящего вида анестезии, объема операции.

В день плановой операции за 30-40 мин до начала наркоза внутримышечно медицинская сестра палатная (постовая) вводит 2% раствор Промедола^♠ - 1мл, атропин 0,1% - 0,02 мг/кг и 1% раствор Димедрола^♠ - 2 мл.

Состав премедикации может быть расширен в зависимости от исходного состояния оперируемого и особенностей анестезии и операции. Непосредственно перед наркозом удаляют со рта съемные протезы и зубы.

При экстренных вмешательствах перед операцией премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.

В целях профилактики рвоты и асфиксии рвотными массами производят промывание желудка или эвакуируют желудочное содержимое через зонт путем его аспирации.

После пробуждения, восстановления самостоятельного (спонтанного) дыхания и тонуса скелетных мышц больного экскубируют.

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА И МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ-АНЕСТЕЗИСТА

Подготовка наркозной аппаратуры к работе - ответственный момент в деятельности медицинской сестры анестезиста. Она заключается в подготовке наркозно-дыхательного аппарата и контролирующей аппаратуры, подготовке и проверке до начала анестезии приспособления для внутрисосудистой диффузии и фракционного введения лекарственных средств, наличия и сроков годности инфу-зионных растворов, медикаментов, медицинских газов; работоспособности ларингоскопа, аспиратора (отсоса), наличия напряжения в электросети и исправности контура заземления; подсоединить кислород и закись азота к аппарату; проверить наличие газов в баллонах по показаниям редукторов; залить в испаритель жидкий анестетик, назначенный врачом для общей анестезии; заполнить адсорбер химическим поглотителем; проверяют герметичность аппарата. Герметичность контура наркозного аппарата, правильность работы клапанов и присоединение газов повторно проверяет врач, проводящий анестезию.

Медицинская сестра-анестезист готовит наркозную и дыхательную аппаратуру и специальное оборудование; укладывает больного на операционном столе и закрепляет на нем датчики контролирующих приборов; подготавливает необходимые медикаментозные средства и средства для наркоза, ведет их учет.

У головного конца операционного стола размещают наркозный аппарат, аппарат искусственной вентиляции легких (АИВЛ), монитор жизненных функций, отсос. В непосредственной близости от пациента со стороны предполагаемого доступа к вене располагают столик медсестры-анестезиста для приспособлений и медикаментов. В нем должны находиться следующие приспособления:

В столе должны также находиться следующие медикаменты:

Помимо перечисленного необходимо достаточное количество кри-сталлоидных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера^♠, Рингер-лактат^♠ и т.п.), 5% и 10% Растворы глюкозы^♠ для длительного внутривенного введения в ходе анестезии и восполнения внутрисосудистого объема. Кроме того, должны быть бланки протоколов анестезии, переливания компонентов крови, направлений на экстренные лабораторные исследования биологических средств.

Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа - история болезни, куда врач-анестезиолог вкладывает бланк протокола с записью характера и особенности течения анестезии (или непосредственно эту запись осуществляет в историю болезни), анестезиологическая карта, которая заполняется медицинской сестрой-анестезистом.

В анестезиологическую карту медицинская сестра вносит:

После окончания операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни или хранится в отделении анестезиологии.

ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ

Для достижения внутривенного наркоза используют анестетики, наиболее часто применяемые в практике общих анестетиков.

Внутривенный наркоз препаратами короткого и ультракороткого действия имеет преимущества и недостатки по отношению к ингаляционному методу общего обезболивания. К преимуществам внутривенного наркоза этими препаратами следует отнести простоту метода, отсутствие необходимости использования специальной наркозной аппаратуры, быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения, быстрый выход из наркоза. Недостатками внутривенного наркоза являются кратковременность ее анестезии, что не позволяет использовать для продолжительных операций, ограниченная управляемость анестезии, затруднительный контроль за глубиной наркоза.

Наркоз препаратами барбитуровой кислоты. Чаще всего используют 1-2% раствор барбитуратов. Допустимо применение 5% раствора тиопенталнатрия и 10% Раствора гексенала^♠.

Продолжительность наркоза барбитуратами колеблется от 10 до 30 мин и в среднем составляет12-15 мин.

Сомбревин^♠ (эпонтол, пропанидид) выпускается в ампулах по 10 мл, содержащих 500 мг активного вещества в форме 5% раствора. Вводят внутривенно в дозе 8-10 мг/кг струйно со скоростью 12-15 мг/с, через обычную иглу для внутривенных инъекций, первичная разовая доза 350-500 мг. Продолжительность хирургической стадии наркоза 2-5 мин.

Сомбревин^♠ показан для вводного наркоза, общего обезболивания краткосрочных операций и манипуляций в поликлинических условиях и стационаре (болезненные перевязки, диагностические манипуляции, вскрытие абсцесса, флегмоны (малые), проктологические операции, выскабливание полости матки, вправление вывиха и др.).

Общая внутривенная анестезия кетамином (Калипсол^♠, Кеталар^♠, Ке-танест^♠) получила широкое распространение. Препарат малотоксичен, быстро выделяется из организма. В плане профилактики побочных эффектов (галлюцинаторные действия), свойственных этому препарату, перед внутривенным наркозом тетамином обязательно использование для премедикации диазепама (Седуксена^♠) или дроперидола в дозе 5-10 мг.

Продолжительность наркоза кетамином составляет 10-15 мин, однако у ослабленных пожилых пациентов срок действия препарата может удлиняться до 25-30 мин.

Показания к наркозу кетамином весьма обширны. Препарат может быть использован для проведения мононаркоза при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных областях хирургии в качестве вводного и базис-наркоза.

Кетамин единственный из анестетиков, который эффективен при внутримышечном введении. Применяют его в сочетании с диазепамом (Седуксеном^♠) и дропиридолом; возможно введение препаратов в одном шприце с атропином. Взрослым достаточно ввести 4-6 мг/кг китамина, 0,2 мг/кг диазепама, и хирургическая стадия наркоза наступает через 2-4 мин после инъекции и продолжается до 1 ч.

Нейролептаналгезия - метод общей внутривенной анестезии, при котором основными препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик. Для выключения сознания используют закись азота, а также миорелаксанты и ИВЛ. Существует официнальная смесь фентанила и дроперидола (1:50) - Таламонал^♠, который используют для премедикации из расчета 1 мл на 20 кг массы тела пациентов и атропин 0,01 мг/кг.

Миорелаксанты - препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры. Миорелаксанты применяют для следующих целей:

Введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ.

По механизму действия выделяют антидеполяризующие миорелак-санты (тубокурарин^ρ, деплацин^ρ, паволон^ρ, диаксоний^ρ). Эти препараты обладают длительным (до 30-40 мин) действием. Для прекращения действия миорелаксантов в конце операции вводят антидот (Прозерин^♠).

Деполяризующие миорелаксанты - Дителин^♠, Листенон^♠, Миоре-лаксин. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Ингаляционная анестезия - наиболее распространенный вид общей анестезии, которая достигается введением в организм жидкостей (летучих) или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути с последующей диффузией из альвеол в кровь. Для проведения ингаляционного наркоза используются газообразные наркотические вещества (закись азота, циклопропан) или летучие (легкоиспаряющиеся) жидкости: эфир, хлороформ, фторотан, метоксифлуран, пентран, этран, трилен, азиотропная смесь.

Жидкие анестетические средства

Эфир для наркоза^♠ имеет высокую наркотическую активность и большую широту терапевтического действия (при концентрации 0,2-0,4 г/л развивается стадия аналгезии, при 1,8-2 г/л наступает передозировка препаратов. Прозрачен. В смеси с кислородом и воздухом взрывоопасен. Дает миорелаксирующий эффект, оказывает стимулирующее влияние на симпатико-адреналовую систему. Повышает АД и уровень сахара в крови, вызывает период возбуждения, кашель, ларингоспазм, бронхоспазм, медленно вводит в хирургическую стадию наркоза. Вызывает функциональные нарушения печени, матки и других форм. На свете и воздухе разлагается, поэтому его хранят в темной, герметично укупоренной стеклянной посуде. Температура кипения 34-35 °С. Для наркоза применяют особо очищенный эфир, поэтому перед применением необходимо провести пробу на чистоту. Берут 10 частей эфира и одну часть раствора йодида калия, взбалтывают и оставляют на 1 ч на свету. Появление желтой окраски свидетельствует о его непригодности для наркоза. Пробуждение пациента после наркоза эфиром происходит медленно.

Фторотан^♠ (Флюотан^♠, наркотан, галотан) - сильно действующий галоид, содержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси азота. Вызывает быстрое наступление наркотического сна и быстрое пробуждение. Для точной дозировки препарата используют специальные испарители («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции. Применяют концентрацию до 2-3% по объему в течение 2-4 мин. Наркоз наступает через 5-7 мин от начала подачи фторотана. Осложнения наступают от передозировки, кардио- и гапатотоксичен.

Фторотан^♠ не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи.

Масочный наркоз Фторотаном^♠ применяют при кратковременных операциях и манипуляциях, при проведении общей анестезии у пациентов с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, для ликвидации бронхоспазма, ларингоспазма и др. В последние годы для предупреждения осложнений Фторотан^♠ применяют в комбинации с другими общими анестетиками. Это позволяет снижать его дозу до 0,5-1% по объему.

Наркоз метоксифлураном. Метоксифлуран (пентран, ингалан) - галогеносодержащий анестетик, оказывающий выраженное наркотическое действие. Бесцветная жидкость с фруктовым запахом, не взрывается, не воспламеняется, температура кипения 104 °С. Наряду с мощным аналгетическим эффектом препарат способен стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, подавляет кашлевой рефлекс, оказывает бронхо-литическое действие. Может вызывать снижение АД, угнетение дыхания, функции печени и почек. Применяют специальный испаритель «Пентек». Наркотический сон наступает через 5-10 мин. Пробуждение происходит медленно, через 40-60 мин после прекращения подачи ме-токсифлурана. Как мононаркоз применяется редко. Чаще применяется для аутоаналгезии, а также как компонент общей анестезии с миоре-лаксантами ИВЛ при операциях на легких.

Наркоз этраном. Этран дает мощный наркотический эффект, развитие наркоза через 5-7 мин, и пробуждение происходит быстро. Применяют этран в концентрации 2-8% по объему. Осложнения наблюдаются редко.

Масочный наркоз этраном применяют при кратковременных операциях и манипуляциях. Иногда его используют как вводный (чаще в сочетании с закисью азота).

Наркоз трихлорэтиленом. Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ра-тилан) обладает выраженной наркотической мощностью (в 5-10 раз сильнее эфира). Выводится из организма почками. Бесцветная жидкость со своеобразным запахом. Температура кипения 86-88 °С. Широта терапевтического действия небольшая (концентрация 0,25-0,35% по объему вызывает аналгезию, а концентрация 1% по объему - потерю сознания). Важно помнить, что при контакте с натронной известью трихлорэтилен^¤ образует ядовитый фосген. Поэтому его нельзя применять при закрытом и полузакрытом контуре с включенным поглотителем углекислоты! Положительным свойством препарата является выраженная аналгетическая способность. Применяется трихлорэтилен^¤ главным образом в целях аналгезии при кратковременных операциях, болезненных манипуляциях, для обезболивания родов, в стоматологической практике.

Для аналгезии применяют специальные портативные испарители («Трилан» и др.). В применяемых концентрациях не воспламеняется и не взрывается.

Хлороформ и хлорэтил в настоящее время в анестезиологической практике не применяется.

Газообразные анестетические средства. Закись азота - «веселящий газ», бесцветный газ сладковатого вкуса, без запаха, не горит, не взрывается. Под давлением 30 атм и температуры 0 °С переходит в жидкость. Выпускается и хранится в жидком виде в баллонах серого цвета под давлением 50 атм; 1кг жидкой закиси азота образует 500 л газа. Применяется в смеси с кислородом в соотношениях 1:1; 1:1; 3:1; 4:1. Концентрация ее в смеси с кислородом не должна превышать 80% из-за опасности гипоксемии.

Положительными свойствами являются быстрое введение в состояние наркоза и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей. Закись азота не вызывает гиперсекреции, взрывобезопасна.

Вместе с тем закись азота не создает необходимой глубины наркоза, увеличение ее концентрации сопровождается гипоксемией, кардио-депрессивным эффектом. Она не обеспечивает расслабления мускулатуры, недостаточно угнетает рефлекторную возбудимость верхних дыхательных путей.

Наркоз закисью азота имеет ограниченное применение. Его используют для получения эффекта аналгезии при кратковременных операциях, манипуляциях, перевязках, для лечебного наркоза при болевых синдромах. Наиболее часто закись азота применяют в комбинации с более мощными анестетиками и препаратами для нейролептаналге-зии при многокомпонентной анестезии с мышечными релаксантами.

Циклопропан (триметилен). Бесцветный газ. При давлении 5 атм переходит в жидкое состояние. Взрывоопасен при наличии в операционной диатермии, огня. Хранят в баллонах оранжевого цвета под давлением 5 атм. Оказывает мощное наркотическое действие, в 7-10 раз превышающее наркотический эффект закиси азота. Выделяется из организма через легкие в неизмененном виде. Вызывает миорелаксацию, наступление наркоза (сна) через 2-4 мин от начала ингаляции циклопропана, начиная с введения 3-5 до 15-20% по объему при потоке газовой смеси не более 3 л/мин. Хирургическая стадия наступает через 5-7 мин. Пробуждение наступает быстро, через 6-10 мин после отключения циклопропана. Наркоз циклопропаном используют в сочетании с другими анестетиками, как компонент общей анестезии, иногда для вводного наркоза.

АППАРАТЫ ДЛЯ НАРКОЗА

Для проведения ингаляционного наркоза используют специальные приборы - наркозные аппараты. Они обеспечивают дозирование жидких и газообразных наркотических веществ и создание оптимальных условий газообмена в легких. Обычно конструируется комплекс наркозного и дыхательного аппаратов в единой системе. Например: наркозный аппарат «Полинаркон-2П» с аппаратом ИВЛ «РО-6-0,3» и др. (рис. 3-2).

Основные узлы наркозного аппарата представлены на рис. 3-3.

Баллоны для газообразных веществ (кислорода, закиси азота, циклопропана). Кислород хранят в баллоне голубого цвета под давлением 150 атм. Чтобы уменьшить давление кислорода и закиси азота на выходе из баллона, используют редукторы, которые уменьшают его до 3-4 атм, так как трубки и шланги наркозного аппарата, дыхательные пути больного выдерживают такое давление. Закись азота содержится в сером баллоне под давлением 50 атм. Циклопропан находится в баллоне оранжевого цвета под небольшим давлением, поэтому его можно непосредственно из баллона подавать в наркозный аппарат.

Дозиметры газов и испарители для жидких наркотических веществ. Дозиметры предназначены для точной дозировки кислорода и газообразных наркотических веществ. В аппарате имеются дозиметры для каждого из газов, объединенных в общий блок. При поступлении нескольких газов они смешиваются в смесительной камере дозиметра.

Обычно используются поплавковые ротаметрические дозиметры. Они представляют собой прозрачную трубку с поплавком, который является указателем газотока. Внутренняя поверхность трубки имеет форму усеченного конуса основанием к верху. Газовый поток проходит внутри трубки снизу вверх, поднимает поплавок и придает ему вращательное движение (отсюда название «ротаметр»). Чем выше он поднимается, тем больше зазор между ним и трубкой и тем больше поступает газа (л/мин). В дюзных дозиметрах газы проходят в камеры смешения через специальные калибровочные отверстия (дюзы).

Испарители предназначены для преобразования анестетиков из жидкого состояния в парообразные, дозирования и подачи получаемых паров анестетиков в объемных процентах в дыхательный контур путем установки дозиметра в нужном положении. Они представляют собой банку, куда наливается наркотическое вещество.

Кислород, пройдя через дозиметр, в специальной камере в определенных соотношениях смешивается с газообразными наркотическими веществами (закись азота, циклопропан), также прошедшими через дозиметр. При использовании жидких наркотических веществ кислород смешивается с ними при прохождении через испаритель.

В результате смешивания кислорода с газообразными наркотическими веществами или парами летучих жидкостей образуется наркотическая дыхательная смесь, которая поступает в дыхательный контур наркозного аппарата, а затем в дыхательные пути больного. Количество поступающей наркотической смеси должно составлять 8-10 л/мин, из них кислорода - не менее 20%.

Дыхательный контур - способ циркуляции наркотической смеси. Он состоит из меха, мешка, шланга, клапанов вдоха и выдоха, предохранительного клапана, адсорбера, шлангов, комплекта лицевых масок, увлажнителя.

Адсорбер предназначен для поглощения выдыхаемого углекислого газа и представляет собой заполненную химическим поглотителем (натронной известью).

Клапанные устройства предназначены для создания одностороннего направления газового потока (клапаны вдоха и выдоха), а предохранительный клапан для сброса избыточного давления из контура «наркозный аппарат - дыхательные пути пациента».

Дыхательный мешок - (мех) типа «гармошки» - газосборник для дыхательного газа. Используется при проведении управляемого или вспомогательного дыхания. В настоящее время управляемое дыхание производится с помощью специального аппарата типа РО (регулятор объема) (рис. 3-4), подключаемого к наркозному аппарату («По-линаркон-2», «Полинаркон-2П», «Полинаркон-4», «Полинаркон-5») (рис. 3-5, 3-6).

Существуют и комбинированные аппараты, где имеются блоки наркозного и дыхательного аппаратов - РО-6-03 + «Полинаркон-2П», Romulus -19 + Pulmomat-19,1 (Германия), Kontron Instruments type 5000 (Италия), Anesthesia mashine MA-110 (Япония). Современные наркозные аппараты, как правило, комплектуются приборами контроля за состоянием пациента - блоками концентрации кислорода и закиси азота во вдыхаемой смеси, углекислого газа в выдыхаемой смеси или дыхательном контуре наркозного аппарата с цифровой индикацией показателей.

Дыхательные гофрированные шланги, соединяющие наркозный аппарат с маской или с интубационной трубкой через адаптер или трахеотомической трубкой. По дыхательному контуру кислород и анестетики от дозиметров и испарителей поступают в дыхательные пути больного, а выдыхаемая им смесь выводится в аппарат.

Интубационные трубки (рис. 3-7) бывают разных размеров (от № 00 для новорожденных и до № 12 для взрослых людей, однопросветные (для интубации трахеи) и 2% (для раздельной интубации бронхов). - Открытый: пациент вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшего через испаритель наркозного аппарата, а выдох происходит в окружающую атмосферу операционной. Для данного способа характерны большой расход и невозможность точной дозировки наркотических веществ, невозможность ИВЛ, чрезмерное загрязнение воздуха операционной, простота.

Ингаляционный наркоз может быть масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным.

Ингалационная анестезия с сохранением спонтанного дыхания (масочный наркоз)

Масочный наркоз показан при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ, при кратковременных диагностических и лечебных процедурах, в случае необходимости выполнения экстренной операции в примитивных условиях, при анатомо-топогра-фических аномалиях ротовой полости, верхних дыхательных путей, затрудняющих интубацию.

Недостатки масочного наркоза:

Эндотрахеальный наркоз

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи, для чего необходимы ларингоскоп и интубационные трубки (рис. 3-8). Широкое распространение эндотрахеальной (общей) анестезии связано со следующими ее преимуществами:

Недостатком эндотрахеальной анестезии является относительная сложность. Ее должен проводить врач-анестезиолог, обладающий необходимыми теоретическими знаниями и практическим опытом. Применение эндотрахеального наркоза недостаточно подготовленным специалистом может привести к тяжелым осложнениям.

Эндотрахеальный метод общей анестезии показан:

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальной эндоскопии нет. Относительным противопоказанием является заболевание глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные процессы, туберкулез, злокачественные новообразования и др.).

Для проведения эндотрахеальной общей анестезии, помимо наркозных аппаратов или респираторов с наркозным блоком, необходимо иметь специальное оснащение, которые должны располагаться на специальном анестезиологическом столике (см. выше).

Эндобронхиальный наркоз может быть в виде однолегочного наркоза (интубация одного бронха) или раздельной интубации бронхов двух-просветной трубкой (см. рис. 3-8).

При операциях по поводу нагноительных процессов в легком (влажное легкое) раздельная интубация бронхов предупреждает инфицирование здорового легкого.

Однолегочный наркоз применяется:

СОВРЕМЕННЫЙ ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ МНОГОКОМПОНЕНТНЫЙ НАРКОЗ С МЫШЕЧНЫМИ РЕЛАКСАНТАМИ (КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ)

В настоящее время ингаляционный интубационный мононаркоз для больших полосных операций не применяется. Наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз выключением сознания, введение комбинации действий различных анестетиков, миорелакса-цию и нейролептаналгезию.

Последовательность проведения комбинированного наркоза

Введение в наркоз. Осуществляется внутривенным введением анестетиков с целью обеспечить глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Проводится с помощью барбитуратов, фентонила в сочетании с сомбревином, промедола с сомбревином.

Введение препаратов проводится на фоне ингаляции кислорода через маску наркозного аппарата. Применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи, после чего пациента переводят на ИВЛ в целях обеспечения адекватного газообмена во время операции.

Поддержание наркоза. Период поддержания наркоза или основной наркоз в основном соответствует времени операции. Его целью является достижение всех необходимых наилучших компонентов анестезиологического пособия и условий для работы хирурга, а также защиту организма пациента от операционной агрессии. Наркоз поддерживают на 1-2-м уровне хирургической стадии -III₂ ). Основной наркоз осуществляется смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1, фторотаном, циклопропаном. Для снижения мышечного тонуса используются миорелаксанты. Основным условием комбинированного наркоза при этом является ИВЛ. Дробно внутривенно вводят нейролептики - фентанил и дроперидол по 1-2 мл каждые 15-20 мин. Используя перечисленные выше препараты, анестезиолог проводит разумное управление общими компонентами анестезии и функциями организма - углубляет или ослабляет наркоз, управляет гемодинамикой, поддерживает адекватный газообмен, устраняет нежелательные нейровегетативные реакции.

Выход из наркоза (пробуждение). Пробуждение и восстановление адекватных функций организма начинается тогда, когда анестезиолог прекращает подачу наркотических веществ. Прекращение общей анестезии начинается задолго до окончания операции. Постепенно убираются компоненты анестезии, которые уже не нужны. С наложением последнего шва должны быть восстановлены все показатели гемостаза. После восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать пациента и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза:

Осложнения наркоза и роль медицинской сестры в их профилактике

В арсенале анестезиолога достаточно средств, защищающих пациента от различных осложнений во время операции. Это позволяет делать современный уровень развития анестезиологии. Состояние пациента во время наркоза и операции помогают контролировать экспресс-методы лабораторных исследований, наблюдающая аппаратура за функциональным состоянием органов и систем и др. В профилактике возможных осложнений во время наркоза большая роль принадлежит сестре-анестезисту. Зная основные осложнения, она способна их предвидеть и предотвратить. Сестринский уход в профилактике осложнений наркоза состоит в выделении проблем пациента, которые могут возникнуть во время наркоза; определении возможных причин их возникновения; независимых и зависимых от решения врача действиях медицинской сестры по самостоятельному решению этих проблем.

В приведенной схеме ниже возможных осложнений очевидна роль медицинской сестры при наблюдении за пациентом во время наркоза. Основные проблемы пациента решаются самой медицинской сестрой при сестринском процессе. Ниже приведены мероприятия сестринского процесса при подготовке пациента к наркозу и во время наркоза.

Осложнения введения в наркоз:

Асфиксия: основные причины - психическое возбуждение перед операцией, влияние анальгетиков и анестетиков, «полный желудок» вследствие замедленной эвакуации из него (перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость, стеноз желудка или двенадцатиперстной кишки).

Независимые мероприятия медицинской сестры: разъяснение пациенту необходимости голодания накануне операции, наблюдения за пациентом для исключения приема пищи перед операцией, зондовое опорожнение желудка перед операцией, оставление зонда в желудке на протяжении всей операции, подготовка и проверка исправности электроотсоса перед операцией, наблюдения за пациентом во время вводного наркоза (следить за появлением рвотных движений).

Мероприятия при рвоте - отсосать содержимое изо рта, опустить головной конец операционного стола, применить прием Селлика: надавить на перстневидный хрящ, сдавливая при этом пищевод, что предохраняет от поступления содержимого желудка в глотку и трахею.

Peгypгumaцuя - пассивное без рвотных движений попадание содержимого желудка в рот, глотку и затекание в дыхательные пути. Возникает в конце периода вводного наркоза, когда пациент спит, защитные рефлексы подавлены анестезией и проведена компенсация дыхания через маску с частичным попаданием вдыхаемой смеси в желудок. Часто протекает бессимптомно и приводит к аспирации. Независимым путем решения этой проблемы пациента медицинской сестрой является применение приема Селлика при интубации, зависимым - тщательная тампонада анестезиологом полости рта и глотки после интубации (рис. 3-9).

Аспирация рвотных масс проявляется синдромом Мендельсона - бронхоспазм (затрудненное дыхание, цианоз), тахикардия, потеря сознания, отек легких, абсцедирующая пневмония, коллапс. Профилактика аспирации - премедикация (атропин, дроперидол), щадящее введение в наркоз, эндотрахеальный наркоз.

Нарушение дыхания и кровообращения - угнетающее действие на ЦНС и миокард неингаляционных анестетиков (Гексенал^♠, тиопентал натрия), особенно при быстром их введении. Возникают тахикардия, аритмия, гипотензия в результате действия анестетиков, анальгетиков на миокард и тонус периферических сосудов, развивается гипоксия. Для решения этих проблем медицинская сестра проводит разведение анестетиков до 2% раствора у взрослых и 1% раствора у детей; медленно их вводит в целях постепенного повышения концентрации в крови; ведет внимательное наблюдение за дыханием и АД в момент введения. Врач компенсирует дыхание повышением содержания кислорода во вдыхаемой смеси.

Ларинго- и бронхоспазм, травма верхних дыхательных путей. Основная причина этих проблем пациента - травматическая интубация трахеи. Независимыми мероприятиями медицинской сестры по решению этих проблем пациента являются:

Аллергические и анафилактические реакции - гиперемия кожи, крапивница, изменение гемодинамики, ларингоспазм. Их причина - повышенная чувствительность к введению барбитуратов сомбревина, мио-релаксантов, донорской крови, декстранов. Для профилактики этих возможных проблем пациента медицинская сестра должна тщательно провести сбор аллергологического анамнеза перед введением любого препарата, наблюдение за пациентом и немедленное прекращение введения препарата при первых признаках аллергии; обязательное выполнение премедикации с антигистаминными средствами; по указанию врача введение глюконата кальция, преднизолона, антигистаминных препаратов, бронхолитиков для лечения возникшего состояния.

Осложнения при интубации трахеи:

местная анестезия

Местная анестезия (обезболивание) - обратимое искусственное выключение болевой чувствительности с помощью лекарственных средств на ограниченном участке тела в целях выполнения операций (манипуляций, лечения болевых синдромов) при полном сохранении сознания пациента.

Основные преимущества местной анестезии:

Недостатки местной анестезии:

Показания к местной анестезии:

Противопоказания к местной анестезии:

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Медицинская сестра осматривает пациента для исключения противопоказаний к местной анестезии (возбуждение, малая контактность, состояние кожных покровов и т.д.). Уточняется анамнез на выяснение, наличие предшествующих реакций на местную анестезию. Медицинская сестра проверяет пульс пациента, измеряет АД, температуру тела, готовит его психологически - разъясняет ему безопасность и эффективность местной анестезии. У эмоционально лабильных пациентов целесообразно применение местной анестезии с препаратами успокаивающего действия - Седуксеном^♠, Реланиумом^♠, нейролептиками. Барбитураты и Седуксен^♠ помимо успокаивающего действия являются неспецифическими антидотами местных анестетиков. Перед премедикацией пациенту рекомендуют опорожнить мочевой пузырь, удаляют зубные протезы, проверяют время последнего приема пищи. Затем медицинская сестра готовит все необходимое для ликвидации возможных осложнений - противосудорожные препараты, аппарат для ИВЛ, систему для внутривенного вливания и сосудосуживающие вещества. После этого медицинская сестра проводит пациенту премедикацию. Она должна уметь проводить ее, знать средства для нее и основные схемы. Обычно премедикация состоит из 2% промедола - 1,0%, 0,1% раствора атропина (0,01 мг/кг), 1% раствора Димедрола^♠ - 1,0. Все эти препараты вводятся пациенту внутримышечно за 30 мин до операции, после чего он строго соблюдает постельный режим до транспортировки в операционную (чистую перевязочную).

Димедрол^♠, Супрастин^♠, Пипольфен^♠ обладают выраженными седативными свойствами, потенцируют действия снотворных, анальгетиков и наркотических препаратов.

Атропин используется как вещество, обладающее ваголитической активностью. При небольших операциях, особенно в условиях поликлиники, премедикация не проводится.

Механизм действия местных анестетиков основан на их способности проникать через мембраны клеток и соответствующего действия на них, нарушать проведение нервного импульса в ЦНС. Действия местных анестетиков усиливают и продлевают сосудосуживающие препараты (Адреналин^♠ - в результате сужения сосудов замедляется всасывание анестетика и удлиняется его контакт с нервными окончаниями). Действия местных анестетиков также усиливается при их сочетании с анальгетиками, нейролептиками, седативными препаратами.

Местная анестезия условно делится на следующие этапы:

ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В настоящее время в хирургической практике в зависимости от места воздействия анестетика на прерывание болевых импульсов различают поверхностную и глубокую анестезию (рис. 3-10).

Поверхностная (терминальная) анестезия - это анестезия нервных окончаний кожи и слизистой оболочки, достигается закапыванием, смазыванием, opoшeни-ем, охлаждением.

Области и способы применения поверхностной анестезии: офтальмология (закапывание); оториноларингология (смазывание, орошение); урология (смазывание); бронхоскопия и бронхография (смазывание, орошение); фиброэзофагогастродуо-деноскопия (смазывание, орошение). Спортивная травма мягких тканей (охлаждение хлорэтилом).

Для проведения поверхностной анестезии применяется 5-10% раствор новокаина, 1-3% раствор дикаина, 0,1% раствор совкаина, 1-2% раствор лидокаина, 1-5% раствор тримекаина.

Примечание. Поскольку при поверхностной анестезии наступает быстрое всасывание анестетиков, использующихся в высокой концентрации, то при обезболивании большой поверхности слизистых оболочек могут развиться явления интоксикации. Для предупреждения ее необходимо к растворам анестетиков добавлять сосудосуживающие средства - 0,1% раствор Адреналина^♠ или 5% раствор эфедрина из расчета 1 капля на 1 мл анестетика.

Местная инфильтрационная анестезия

При местной инфильтрационной анестезии проводится анестезия нервных окончаний и стволов путем послойного пропитывания тканей слабым раствором анестетика. Раствор анестетика вводится без учета расположения фасциальных футляров и межфасциальных щелей. Применяется при апендэктомии, грыжесечении, удалении больших доброкачественных опухолей и др.

Препараты для проведения местной инфильтрационной анестезии

Новокаин (прокаин) 0,25-0,5% - избирательно поглощается нервной тканью и последовательно выключает чувство холода, тепла, боли, давления. Допустимая доза новокаина до 1 л 0,25% раствора, продолжительность действия 1-1,5 ч.

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) 0,125-0,5% - по отношению к новокаину эффективнее в 4 раза, возможно использование 0,125% раствора - 1600 мл, 0,25% раствора - до 800 мл, 0,5% раствора - 8 мл, продолжительность действия 2,5-4 ч.

Тримекаин (мезокаин) 0,25-1% - по токсичности соответствует новокаину, анестезирующее действие сильнее новокаина в 3 раза. Возможно введение 0,25% раствора до 800 мл, 0,5% раствора - до 400 мл, 1% раствора - до 100 мл, продолжительность 2-2,5 ч.

Ультракаин (кортикан) 1-2% (с добавлением Адреналина^♠), доза 1% раствора - 50 мл, 2% раствора - 30 мл.

Маркаин (бепивакаин, карбоксезин) 0,25%, в 8 раз токсичнее новокаина, сильнее его в 16 раз, анестезия наступает через 5-10 мин, продолжительность действия 45-60 мин, максимальная доза до 100 мг.

Для усиления эффекта непосредственно перед анестезией в раствор анестетика добавляют сосудосуживающие препараты (0,1% раствор адреналина^♠ или 5% раствор эфедрина в концентрации 0,1 мл на 20 мл анестетика). Это замедляет всасывание анестетика, пролонгирует его действие, снижает побочные реакции, уменьшает кровоточивость тканей в зоне операции.

Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому

Относится к глубокой анестезии. Она сочетает в себе положительные качества и фильтрационной, и проводниковой анестезии. А.В. Вишневский вводил большие объемы слабого раствора новокаина (0,25%) в виде послойного тугого «ползучего» инфильтрата (рис. 3-11, 3-12), распространяющегося по фасциальным ложам и под апоневротическим пространствам. Сначала по всей линии разреза внутрикожно тонкой иглой вводят анестетик с образованием желвака по типу «лимонной корочки». Затем отдельными уколами длинной иглой подкожно нагнетают анестетик, создавая тугой инфильтрат. Рассекается кожа и подкожная клетчатка, после чего из нескольких точек образуют тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе и т.д. Операция идет с постоянной сменой ножа и шприца.

Расходование 0,25% раствора новокаина на одну операцию может доходить до 1,5-3,0 л, поскольку после рассечения ткани значительная часть его вытекает наружу и снижает риск передозировки. Преимуществом метода А.В. Вишневского является возможность так называемой «гидравлической препаровки» тканей за счет новокаинового инфильтрата, который, раздвигая и разъединяя сращения, облегчает выделение пораженных органов. Местная анестезия должна быть несколько больше зоны предполагаемого разреза. Местная анестезия по А.В. Вишневскому показывает положительное влияние на трофику тканей.

Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топографической области или части тела. К ней относятся проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериаль-ная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др. К глубокой местной анестезии относятся также новокаиновые блокады - блокада проводящих нервных стволов, сплетений и корешков спинного мозга.

Проводниковая анестезия основана на введении раствора новокаина в периневрий или окружающие нерв ткани. Для этой цели применяется 1-2% раствор новокаина, 1-2% раствор лидокаина, 1-2% раствор три-мекаина, 0,5% раствор маркаина, 1-2% раствор ультракаина. Наиболее широкое распространение этот вид обезболивания получил при операциях на пальцах (проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту) и верхних конечностях (проводниковая анестезия по Куленкампфу), в стоматологической практике для экстракции зубов, как дополнение при инфильтрационной анестезии (анестезия пограничного симпатичного ствола, блуждающего, чревного нервов и др.).

Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту (рис. 3-13) применяется при операциях по поводу панариция, ранения пальцев, yдaлeния доброкачественных опухолей. На основание пальца накладывают жгут из стерильного марлевого шарика, дис-тальнее которого на границе боковой и тыльной поверхности основной фаланги анестезируют нервную ветвь с одной стороны, а затем с противоположной, введя по 2-3 мл 1-2% раствора новокаина.

Межреберная анестезия используется при переломах ребер, межреберной невралгии. Отступив на 1-5 см в сторону остистого отростка грудного позвонка, анестезируют кожу (рис. 3-14).

Через анестезированный участок кожи продвигают иглу перпендикулярно до упора сломанному ребру. Оттянув иглу на 2-3 мл, конец иглы смещают под нижний край ребра и вводят 3-5 мл 1-2% раствора новокаина. Не вынимая иглы, ее вновь возвращают на наружную поверхность ребра и соскальзывают с него к верхнему его краю, вводят в межреберье 2-3 мл 1-2% раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких ребер процедуру повторяют. Сосудистый нервный пучок располагается по нижнему краю ребра, поэтому блокада в этом месте наиболее обоснована. Однако из-за возможности повреждения межреберных сосудов, кровотечение из которых останавливается трудно, меньшую опасность представляет анестезия по верхнему краю ребра.

Спирт-новокаиновая межреберная анестезия. Для более продолжительного анестезирующего эффекта производят алкоголизацию межреберных нервов путем введения спирт-новокаиновой смеси в меж-реберье или непосредственно в место перелома. Для этого в шприц набирают 1 мл 96% спирта-ректификата и 9 мл 2% раствора новокаина. В начале вводят 9 мл 2% раствора новокаина, а затем 1 мл 96% спирта.

Примечание. При переломе ребер возможно ранение отломками париетальной плевры, поэтому спирт-новокаиновую смесь не вводят вблизи перелома. В этом случае введенный раствор будет попадать в плевральную полость и усиливать боль.

Возможные осложнения - пункция межреберных сосудов и плевральной полости.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу (рис. 3-15). Применяют при операциях на верхней конечности. В положении пациента на спине с повернутой в противоположную сторону головой и свободно свисающей со стола рукой определяют проекцию плечевого сплетения (оно находится кнаружи от подключичной артерии на середине ключицы). После анестезии кожи длинной иглой без шприца доходят до сплетения (направление I и II грудных позвонков). Вводят 30-35 мл 1% раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Внутривенная и внутриартериальная местная анестезии. Применяется при хирургической обработке ран, наложении швов при повреждении сухожилий и нервных стволов, репозиции костных отломков, вскрытии гнойников, удалении доброкачественных новообразований, артротомии (рис. 3-16).

Противопоказаниями являются общие противопоказания для местной анестезии, периферические сосудистые нарушения (варикозные расширения вен, облитерирующий эндартериит и атеросклероз, тромбофлебит и пр.). Для местной анестезии используется 0,5% растворы новокаина, лидокаина, тримекаина.

В основе метода - введение анестетика в вену сегмента конечности, отключенного от общего кровотока наложением жгута. Анестетик, дифундируя через стенки капилляров и мелких вен в окружающие ткани, блокирует нервные окончания во всех тканях.

На верхней конечности при наложении жгута на нижнюю треть плеча доза анестетика составляет 40-50 мл. На нижней конечности при наложении жгута на нижнюю треть бедра - 80-100 мл. Путем наложения на конечность манжеты от аппарата для измерения артериального давления прокси-мальнее места операции и накачивание воздуха для контурирования поверхностных вен производят пункцию или венесекцию вены предплечья или локтевого сгиба, большой или малой подкожных вен ноги и вводят иглу (катетер), которую хорошо фиксируют.

В манжете снижают давление до 0, конечность обескровливают поднятием ее на 1-2 мин. Затем в манжете повышают давление до исчезновения пульса на периферии конечности. Внутривенно вводят анестетик. Появление мра-морности кожи указывает на наступление обезболивания (через 10-12 мин). За 10-15 мин до завершения операции подкожно вводят 1мл 10% раствора кофеина. После операции давление в манжете снижают медленно, после восстановления кровообращения анестезия исчезает через 3-5 мин. Артериальная анестезия выполняется после обескровливания конечности путем прокалывания артерии тонкой иглой и введения 50-100 мл 0,5% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 1-2 мин. В современных условиях эти виды обезболивания используют крайне редко.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенной регионарной анестезии. Достигается введением анестезирующего вещества в губчатое вещество кости сегмента конечности, отключенного от общего кровотока наложением эластического жгута или манжетки тонометра. Введенный анестетик поступает в вены, а затем в ткани конечности, в результате чего наступают обезболивание и релаксация мышц конечности до уровня наложения жгута. Внутрикостная анестезия применяется при операциях на верхних и нижних конечностях (хирургическая обработка ран мягких тканей, репозиция отломков при открытых и закрытых переломах. Вправление вывихов, ампутации, последствия травм). Имеет также свои противопоказания и в последнее время используется редко.

Для проведения анестезии необходимы игла Кассирского, ЦИТО, укороченная для спинномозговых пункций с мандреном (рис. 3-17), а также эластический резиновый бинт или манжетка от тонометра; анестетик (0,25-0,5-1% раствор новокаина, лидокаин 0,25-0,5% или тримекаин 1% до 100 мл); шприцы 5 и 20 мл.

Оперируемую конечность обрабатывают антисептиком, защищают стерильными простынями. Выше места операции накладывают жгут (табл. 3-1). Над местом пункции кости анестезируют мягкие ткани и надкостницу. Под надкостницу вводят 1-2 мл анестетика. Вращательными движениями иглу с мандреном вводят в губчатое вещество кости на глубину 1-1,5 см, после чего мандрен извлекают. В иглу вставляют шприц и медленно внутрикостно вводят анестетик в необходимом количестве (рис. 3-18).

Обезболивание наступает при появлении белых пятен на коже. При использовании раствора новокаина анестезия наступает через 5-8 мин. За 15-20 мин до завершения операции для профилактики токсического действия новокаина, вследствие поступления его в общий кровоток после снятия жгута, подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина. После окончания операции жгут медленно снимают. Анестезия сохраняется еще 10-15 мин после снятия жгута.

Из осложнений возможны надлом иглы, интоксикационно-резорбтивное действие анестетика после снятия жгута, порезы конечностей при превышении времени наложения жгута.

Спинномозговая анестезия

При этом виде обезболивания анестезирующее вещество вводят в субарахноидальное пространство спинного мозга. Анестетик, воздействуя на чувствительные (задние) и двигательные (передние) нервные корешки спинного мозга, вызывает обезболивание и релаксацию мышц области, расположенной ниже места пункции субарахноидаль-ного пространства, блокируются также преганглионарные симпатические волокна. Это приводит к расширению сосудов в органах брюшной полости, таза, нижних конечностей с возможным депонированием в них крови и падением артериального давления. Субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (25-30 мл) из общего количества спинномозговой жидкости 100-150 мл, располагается между паутиной и прилегающей непосредственно к спинному мозгу мягкой мозговой оболочкой. Спинной мозг заканчивается на уровне I-II поясничных позвонков.

Спинномозговую анестезию применяют для выполнения операций на органах малого таза, на промежности и на нижних конечностях.

Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются шок, интоксикация, кровотечение с гипо-тензией ниже 100 мм рт.ст., острая кровопотеря, опухоли головного и спинного мозга, менингит, сепсис, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, деформация позвоночника, воспалительные заболевания кожи в области спины, детский возраст и др.

При операциях на органах малого таза и нижних конечностей спинномозговая анестезия дает полное и глубокое обезболивание, хорошую миорелаксацию. Недостатками спинномозговой анестезии являются сохранения сознания пациента, плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.

Оснащение для спинномозговой анестезии: специальная игла для спинномозговой пункции диаметром 0,5-1 мм длиной 9-12 см (игла Бира), конец которой скошен под углом 45° с хорошо подогнанным мандреном с павильоном (рис. 3-19), Йодонат^♠, спирт, 0,25% раствор новокаина для анестезии мягких тканей спины; шприцы 2 мл и 5-10 мл с 2-3 обычными инъекционными иглами; анестетик для спинномозговой анестезии; марлевые шарики и салфетки; клеол или лейкопластырь, системы для внутривенных трансфузий, гемодинамические кровезаменители; аппарат для ИВЛ.

За 30 мин до операции пациенту вводят подкожно 12 мл 20% раствора кофеина или 1 мл 5% эфедрина для профилактики снижения АД во время анестезии. При спинномозговой анестезии раствор анестетика вводится в субдуральное пространство (рис. 3-20).

Спинномозговую пункцию производят в положении лежа или сидя.

После обработки кожи Йодонатом^♠ и спиртом место предполагаемой пункции обезболивают 10-15 мл 0,25 раствора новокаина. Йодонатом^♠ проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребней подвздошных костей. Эта линия пересекает позвоночник на уровне остистого отростка L_IV. Пункцию обычно производят между остистыми отростками L_III-L_IV или L_II-L_III. Указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, кожу повторно обрабатывают 96% спиртом и пункцию проводят строго по средней линии над верхним краем лежащего ниже остистого отростка, иглу продвигают перпендикулярно спине или с небольшим наклоном вниз на 5-10°, что должно соответствовать наклону остистых отростков в разных отделах позвоночника. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. Иглу проводят на глубину 4-6 см (в зависимости от возраста пациента и толщины слоя ткани). При прохождении иглы через межостистую над остистой и желтой связками ощущается сопротивление, после их прохождения - чувство провала. Второе легкое сопротивление ощущается при прохождении иглы через твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство ощущается характерный хруст, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Дальнейшее продвижение иглы на глубину 1-2 мм сопровождается вытеканием из конюли капель спинномозговой жидкости. Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно продвигают несколько глубже и поворачивают ее вокруг оси в различные стороны, в результате чего игла проходит через всю твердую мозговую оболочку и жидкость начинает выделяться ровной струей.

Если из иглы вытекает кровь, то иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. К игле присоединяют шприц с точно отмеренным раствором анестетика и набирают 2-3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают ее с анестетиком и медленно вводят в спинномозговой канал, иглу извлекают, а место пункции обрабатывают антисептиком. Больного укладывают на спину и нижний конец стола опускают на 15° (при введении 1-3 мл 5% раствора новокаина), при введении совкаина (0,5-0,8 мл 1% раствора) на столько же градусов опускается головной конец стола.

В среднем анестезия наступает через 3-7 мин после введения анестетика. Продолжительность спинномозговой анестезии при использовании новокаина и лидокаина до 1 ч, дикаина - 2 ч, маркаина - 4-6 ч.

Осложнениями спинномозговой анестезии во время пункции может быть острая боль в нижних конечностях при прикосновении иглы к чувствительному корешку (иглу оттянуть на себя); снижение АД вплоть до коллапса во время наступления анестезии, обусловленное блокадой симпатических волокон (перевести пациента в положение Тренделенбурга для улучшения мозгового кровообращения, вазопрес-соры, гемодинамические кровезаменители); остановка дыхания в результате включения дыхательных мышц при высокой спинномозговой анестезии (применение ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания). В ближайшие часы и дни после анестезии, а также в позднем периоде после анестезии может появиться головная боль из-за вытекания ликвора из пункционного отверстия (внутривенно введение 40% Раствора глюкозы^♠, 25% раствора сульфата магния, подкожно эфедрин, прием внутрь Анальгина^♠, Цитрамона^♠). Профилактикой этого осложнения является проведение пункции тонкими иглами, не разрешать пациенту поднимать голову в течение первых суток. Может быть повышение температуры тела, тошнота, рвота, боль в позвоночнике, пояснице, шее, гнойный менингит, как следствие нарушения асептики, парестезии, параличи, слабость в нижних конечностях.

В связи с осложнениями спинномозговой анестезии ее применение ограничивается. В настоящее время шире используется эпидуральная анестезия.

Перидуральная анестезия

Относится к разновидности проводниковой анестезии. Ее еще называют эпидуральной или экстрадуральной. Обезболивающий эффект перидуральной анестезии достигается за счет блокады спинномозговых корешков и нервов, узлов пограничного симпатического ствола путем введения анестетика через иглу или катетер в перидуральное пространство (между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала).

Этот вид анестезии показан у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой систем, нарушением обмена веществ при проведении операций на органах грудной, брюшной полостей, органах малого таза, нижних конечностях, для борьбы с болью после операции и для снятия болевого синдрома при других состояниях (рис. 3-21).

Противопоказания те же, что и для спинномозговой анестезии.

Для проведения эпидуральной анестезии необходимо следующее оснащение: спирт, йодонат^♠, марлевые шарики и салфетки для обработки кожи; два шприца по 10 мл; иглы инъекционные длиной 5-7 см и 0,25% раствор новокаина для проведения местной анестезии мягких тканей спины; игла для пункции периду-рального пространства; катетеры для проведения в перидуральное пространство длиной 45-50 см, проводник, канюли и «заглушки» для катетера; анестетик для перидуральной анестезии (тримекаин 1,5- 2-3% - 10-12 мг/кг; лидокаин 20 мл 1-2% - 10-15 мг/кг; маркаин 0,5% - 15 мл; дикаин 20-30 мл 0,3% - 0,7-0,8 мг/кг); оснащение для интубационного наркоза и реанимации.

Техника пункции эпидурального пространства проводится так же, как и при спинномозговой анестезии. Эпидуральное обезболивание сегментарное, поэтому решающее значение имеет уровень пункции и, соответственно, введение анестетика. Пункция может быть выполнена Th_II-Th_III - анестезия органов грудной клетки; между Th_VII-Th_VIII - анестезия верхней половины живота; между Th_χ-Th_χI - анестезия нижней половины живота; между L_I-L_IV- анестезия органов малого таза; между L_III-L_IV - анестезия нижних конечностей.

Ориентирами для пункции эпидурального пространства являются: остистый отросток VII шейного позвонка - выступает при согнутой спине и приведенном к груди подбородке; остистый отросток VII грудного позвонка располагается на линии, соединяющей углы лопаток; остистый отросток IV поясничного позвонка располагается на линии, соединяющей за-дневерхние ости подвздошных костей. При перидуральной анестезии раствор вводится в перидуральное пространство (рис. 3-22).

Пункцию эпидурального пространства производят иглой, надетой на шприц с физиологическим раствором хлорида натрия, содержащим пузырек воздуха. Игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надостную связку, межостистую связку, желтую связку, а затем попадает в перидуральное пространство. При надавливании на поршень пузырек сжимается и пружинит, если игла не проникла в перидураль-ное пространство. На попадание иглы в перидуральное пространство указывает ощущение «провала», физиологический раствор натрия хлорида без сопротивления поступает в него, а пузырек воздуха не сжимается. Другим признаком правильно проведенной пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости. Анестетик вводят через иглу в три приема с интервалом в 5 мин. Анестезия наступает через 10-15 мин и длится 3-5 ч. Осложнения перидуральной анестезии встречаются редко. Возможны расстройства гемодинамики и дыхания, токсическое действие анестетика, неврологические и инфекционные осложнения (см. осложнения спинномозговой анестезии). В 5-10% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего вещества. Длительная перидуральная анестезия применяется в послеоперационном периоде для лечения боли, пареза кишечника и т.д. Для этого через иглу вводят катетер, на наружный конец его надевают канюлю с «заглушкой», катетер закрепляют на коже лейкопластырем, в этом случае для продления обезболивания препараты вводятся по катетеру фракционно.

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Осложнения местной анестезии возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы, при технических погрешностях проведения анестезии. Различают местные и общие осложнения. Местные - ранение сосуда, травмирование нервов, сплетение органов, воздушная эмболия и др. Индивидуальная непереносимость анестетика выявляется на основании анамнестических данных, при подозрении медицинская сестра проводит скарификационную накожную пробу на переносимость анестетика. У пациентов с выраженными клиническими признаками непереносимости анестетика можно ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина, анти-гистаминные препараты (Супрастин^♠, Димедрол^♠, хлористый кальций и пр.), при необходимости сердечные средства (строфантин). Токсико-резорбтивное действие анестетика первоначально проявляется признаками общего осложнения в виде беспокойства, возбуждения пациента, жалоб на слабость, головокружение, появление потливости. Вслед за этим могут возникнуть судороги, потеря сознания, развитие комы с нарушением дыхания и сердечной деятельности (снижение АД, учащение пульса). Необходимы дезинтоксикационные мероприятия, сердечнососудистые средства. Медицинская сестра должна внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местного обезболивания и в раннем послеоперационном периоде. Врач не должен превышать максимально допустимых доз анестетиков.

При возникновении осложнения медицинская сестра должна действовать решительно, быстро и грамотно помогать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Она должна знать все возможные опасные для жизни пациента изменения и заранее подготовить необходимые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппаратуру. Основной принцип выведения пациента из критического состояния - это проведение посиндромной интенсивной терапии: кислород через носовые катетеры, введение воздуховода, при необходимости ИВЛ с применением дыхательной аппаратуры; при нарушении гемодинамики вводят Реополиглюкин^♠, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон), Адреналин^♠ и т.д.; при судорогах - Седуксен^♠, Реланиум^♠, тиопентал натрия и др.; при передозировке новокаина как антидот используют пары амилнетрита, который дают вдыхать пациенту на смоченной в нем вате; при развитии клинической смерти немедленно приступают к проведению сердечно-легочной реанимации.

Таким образом, препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами и могут вызывать осложнения при их применению. Медицинская сестра должна четко знать, какая концентрация анестетика соответствует выбранному методу анестезии.

Осложнения, характерные для определенных видов местной анестезии, изложены в соответствующих разделах.

Примечания

БЛОКАДЫ

Блокады - введение 0,25-0,5% растворов новокаина в клетчаточные пространства в целях блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфиль-трационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

Противопоказанием к выполнению блокад является непереносимость новокаина или других местных анестетиков. Это выявляется из анамнеза пациента. В сомнительных случаях необходимо провести накожную пробу с анестетиком. Для профилактики осложнений к новокаину добавляют 1 мл 1% раствора эфедрина.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется при травме грудной клетки для профилактики плевропульмонального шока, трансторакальных операциях на легких и пищеводе, эзофогоспазме, икоте после операции на желудке, отеке легких, острых воспалительных заболеваниях (рис. 3-23).

Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова максимально повернута в противоположную к блокаде сторону, рука на стороне блокады свисает или ее оттягивают вниз. По заднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы на 1-1,45 см выше или ниже ее средины делают внутрикожную анестезию тонкой иглой (середина указанной мышцы является местом перекреста ее с наружной яремной веной). Указательным пальцем левой руки под местом анестезии мышцы и сосуды смещают кнутри до позвоночника. Через ранее анестезированный участок вкалывают длинную иглу, надетую на шприц, с 0,25% раствором новокаина и продвигают ее вглубь кнутри и кверху по направлению к передней поверхности шейных позвонков. Медленно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. После извлечения иглы место пункции на 1-2 мин прижимают марлевым спиртовым шариком.

Критерием правильно выбранной блокады блуждающего нерва и симпатического ствола являются покраснение лица и слизистой оболочки глаза на стороне блокады, слабо выраженный симптомокомплекс Горнера на стороне блокады (расширение зрачка и сужение глазной щели за счет опущения верхнего века, западение глазного яблока). В случае необходимости осуществляют двустороннюю блокаду.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения мастита в фазе инфильтрации, операции под местной анестезией на молочной железе (секторальная резекция, вскрытие гнойника).

Больная лежит на спине. Тонкой иглой анестезируют кожу у основания молочной железы в 3-4 точках (у верхнего и нижнего полюсов, с наружной поверхности - рис. 3-24). В эти точки последовательно вводят через длинную иглу, насаженную на шприц, 2-3 мл 0,25% раствора новокаина и продвигают ее в ретромаммарное пространство, предпосылая раствор новокаина. Через вкол иглы из 3-4 вколов вводят по 50 мл 0,25% раствора новокаина, который при нахождении ее в ре-тромаммарной клетчатке поступает без сопротивления, а после снятия шприца новокаин обратно не вытекает. При правильно выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит как на подушке.

Противопоказанием для выполнения ретромаммарной блокады являются злокачественные новообразования молочной железы и гнойные формы мастита.

Возможным осложнением бывают инфицирование ретромаммарной клетчатки при попадании новокаина в толщу инфильтрата молочной железы.

Паранефральная поясничная блокада по А.В. Вишневскому

Применяется при почечной колике, парезе кишечника, остром панкреатите, остром холецистите, острой кишечной непроходимости, ге-мотрансфузионном шоке и др. Противопоказаниями являются опухоли и воспалительные заболевания забрюшинного пространства.

Больной лежит на здоровом боку с подложенным под поясницу валиком (рис. 3-25). Ногу, расположенную сверху, вытягивают, вторую ногу сгибают в коленном суставе. Местную анестезию производят длинной иглой (10-12 см) в точке, образованной пересечением ХII ребра и длинной мышцы спины, отступя от угла по биссектрисе на 1-2 см. Через анестезированный участок строго перпендикулярно поверхности тела в глубину мягких тканей продвигают иглу, предпосылая введение раствора Новокаина^♠. Ощущение прокола мышц и поперечной фасции. Игла попадает в паранефральное пространство. При подтягивании поршня на себя убеждаются в отсутствии крови и другого содержимого. На правильность расположения иглы указывает беспрепятственное введение Новокаина^♠ (вводят 60-100 мл 0,25% раствора Новокаина^♠) и отсутствие вытекания капель новокаина из иглы при снятии шприца. Введенный новокаин, распространяясь по забрюшин-ной клетчатке, омывает почечное, надпочечное, солнечное сплетение и чревные нервы. При необходимости возможно выполнение двусторонней паранефральной блокады.

Возможны осложнения в виде попадания иглы в поясничные мышцы, в ткань почки, в кишку и др.

Внyтритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову показана при обтурации камнем нижней трети мочеточника, переломе костей таза, повреждениях нижних конечностей, воспалительных заболеваниях органов таза, не требующих оперативного лечения, облите-рирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, флеботромбоза сосудов нижних конечностей.

В положении больного на спине обрабатывают кожу живота больной стороны и, отступя на 1-0 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, внутрикожно вводят 0,25% раствор Новокаина^♠ до образования «лимонной корочки». Затем иглу длиной 15 см продвигают постепенно внутрь, направляя ее косым срезом параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности, предпосылая струю новокаина. На глубине 12-14 см игла достигает внутренней подвздошной ямки (ощущение костного препятствия), вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. При необходимости блокаду выполняют с обеих сторон.

Блокада седалищного нерва. Больного укладывают на краю стола (рис. 3-26). Раствор вводят в точку А, расположенную на середине расстояния между большим вертелом бедренной кости и верхушкой копчика.

Блокада семенного канатика (круглой связки матки) по Лорину-Еп-штейну применяется при почечной колике, для диферинциальной диагностики между острым аппендицитом и почечной коликой, при остром эпидидимите и орхите (рис. 3-27, 3-28).

У мужчин семенной канатик захватывают большим и указательным пальцами левой руки и в его толщу у наружного отверстия пахового канала вводят 60-80 мл 0,25-0,5% подогретого раствора Новокаина^♠.

У женщин этим раствором новокаина инфильтрируют ткани, прилегающие к надкостнице лобковой кости и большой половой губе, где прикрепляется круглая связка матки. Блокада не производится при наличии невправимой паховой грыжи. Из осложнений - возможно ранение сосудов семенного канатика.

Пресакральная блокада проводится при кокцигодении, про-кталгии, геморрое в стадии обострения. Положение пациента на спине, таз приподнят и слегка выдвинут за край стола, ноги подняты, согнуты в коленных суставах и уложены на подставках с желобоватыми опорами, головной конец стола слегка приподнят. Блокаду можно выполнять в положении пациента на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Между копчиком и задним проходом тонкой иглой делают внутрикожную анестезию. В прямую кишку вводят указательный палец левой кисти в перчатке. Под контролем пальца между крестцом и прямой кишкой на глубину 10-12 см вводят иглу, все время ориентируясь на переднюю поверхность крестца. Вводят 100-120 мл 0,25% раствора Новокаина^♠, который омывает крестцовые и подчревные нервные сплетения.

Противопоказания - воспалительные процессы в парарек-тальной клетчатке, опухоли органов малого таза.

Блокада при трещине прямой кишки. Блокада (рис. 3-29) выполняется следующим образом. Вблизи наружного края трещины производят укол и под нее вводят 5 мл 1% раствора Новокаина^♠. Иглу не извлекают. Через 2-3 мин через ту же иглу под основание трещины на глубину приблизительно 1 см от ее дна вводят 1 мл 70% спирта. При производстве блокады следует ориентироваться на анатомическое расположение трещины и вводить спирт под контролем глаза. Это становится возможным после действия Новокаина^♠ на ткани, окружающие трещину. Анестезия этого участка позволяет спокойно обследовать место расположения трещины и произвести введение спирта точно на указанную глубину. В отдельных случаях возникает необходимость повторной блокады. Она производится спустя 2-3 нед после первой.

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Участие медицинской сестры при проведении местного обезболивания представляет собой несколько этапов деятельности сестры.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

ТЕСТЫ

Эталоны ответов:

1а; 2б; 3в; 4в; 5в; 6г; 7б; 8а; 9в; 10в; 11в; 12б; 13в; 14в; 15б; 16а; 17в; 18б; 19б; 20в; 21а; 22в; 23г; 24г; 25б; 26а; 27в; 28б; 29а; 30а; 31в; 32в; 33б; 34г; 35в; 36в; 37б; 38в; 39в; 40г; 41в; 42б; 43б; 44г; 45г; 46а; 47а; 48б; 49а; 50б; 51б; 52а; 53а.

В настоящее время многие специалисты по инфузионно-трансфузионной терапии не разделяют парентеральное введение в организм человека различных жидкостей на инфузии и трансфузии, а объединяют их в один вид - трансфузии (трансфузиология), независимо от введения различных жидкостей. (Трансфузиология. Приказ Министерства здравоохранения от 28.10.2020 года №1170Н, приложение №2 к порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "Трансфузиология" вступает в силу с 1 января 2021 года.)

Значение инфузионно-трансфузионной терапии (итт) в современной хирургии

Инфузионная терапия - метод лечения, заключающийся в парентеральном (чаще внутривенном) введении различных растворов в целях коррекции гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного дисбалансов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, расстройств микроциркуляции и обмена веществ, для обеспечения эффективного транспорта кислорода, дезинтоксикации, питания и др. При этом подбирают необходимые инфузионные препараты, методы, объем и скорость инфузии, т.е. составляют соответствующую инфузионную программу для каждого пациента, что значительно облегчает системно-синдромную терапию в экстремальных ситуациях.

Инфузионно-трансфузионная коррекция нарушений гемостаза находит самое широкое применение в различных отраслях медицины. Особую значимость данный метод приобретает при лечении больных реанимационного профиля, находящихся в критическом состоянии, и больных с патологией хирургического характера. В этих случаях он вместе с хирургическим вмешательством и методами временного замещения функции (искуственное кровообращение, ИВЛ и др.) составляет основу всей терапии. Инфузионная коррекция занимает промежуточное положение между чисто консервативными и хирургическими методами.

ИТТ оказывает многогранное действие на организм. Характер этого действия зависит от вводимого препарата, его объема, скорости и путей введения, а также от функционального состояния основных систем жизнеобеспечения.

Первой реагирует на инфузию система кровообращения, так как вводимые препараты оказывают непосредственное воздействие на сосуды и кровь. При этом проявляются волемически, реологически, гемо-диллюционный и симпатоадреналовый эффекты. Изменяются система дыхания, гемостатическая функция крови. Используемые во время анестезии растворы могут существенно влиять на эффект действия некоторых анестетиков и мышечных релаксантов, как непосредственно, так и опосредованно - через волемию, электролитный баланс, кислотно-основной обмен, дыхание, изменение обмена веществ и т.д.

В настоящее время инфузионная терапия применяется при самых разнообразных патологических состояниях (для нормализации объема и состава крови, улучшения ее реологических свойств, для борьбы с интоксикацией, для парентерального питания).

Прошедшие годы ознаменовались дальнейшим развитием в области инфузиологии и трансфузиологии, клинической медицины, реаниматологии, онкодерматологии, коагулологии, трансплантологии и других разделов науки и практики. Внедрены новые методы длительного консервирования крови, ее фракционирование на клеточные и белковые компоненты и их дифференцированное применение.

ИТТ многих заболеваний и неотложных состояний, направленное на обоснование механизма ее действия у больных, привела к широкому ее использованию не только в целях заместительной терапии при шоке, кровопотере и анемических состояний, но и как средства стимуляции различных органов и систем организма, дезинтоксикации, гемостаза и парентерального питания. Она дала возможность спасти жизнь многим тысячам пострадавших и больных.

Пути введения инфузионных средств: подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрибрюшинные, внутрикостные, внутриплевральные. По скорости выполнения инфузии (трансфузии) разделяют на капельные и струйные. При проведении инфузий могут произойти различные осложнения ее терапии. Данные осложнения могут быть обусловлены непосредственно методом проведения, техническими погрешностями, особенностями действия инфузионных растворов, недоучетом особенностей функционального состояния пациента.

Метод инфузии таит в себе специфические особенности, недостаточный учет которых или невыполнение обязательных его условий может вызвать следующие осложнения.

При внутривенных инфузиях чаще всего страдает сосудистая стенка, что провоцирует тромбообразование - особенно при продолжительных вливаниях в одну вену. Для профилактики такого осложнения рекомендуется последовательно использовать различные вены, проводить гепаринизацию во всех случаях, когда требуются массивные продолжительные инфузии, и по возможности ускорять их темп. Необходимо учитывать также тот факт, что при катетеризации вен (в том числе центральных) инородное тело (катетер) в сосудистом русле уже через 30-40 мин покрывается пленкой фибрина, а это приводит к образованию эмболов, способных отрываться и мигрировать в легочный фильтр.

При внутриартериальных вливаниях непосредственно раздражаются сосудистые рецепторы, что способствует возникновению ангиоспаз-ма и нарушению кровообращения в дистальных отделах конечности. Для уменьшения риска такого осложнения, перед началом инфузии лечебных растворов рекомендуется вводить раствор Новокаина^♠ как периартериально, так и в артерию (в сочетании с гепарином).

При использовании внутрикостного метода нарушается структура губчатого вещества кости. В последующем оно склерозируется и нарушается его трофика, что может служить причиной возникновения ассептических некрозов и гнойно-септических осложнений.

К техническим погрешностям можно отнести повреждения или разрыв сосудов при грубом манипулировании иглой или инструментами, кровотечение, образование гематом, возникновение пневмо-, гемо-или гидроторакса, воздушной эмболии, тампонады сердца, «уплывающие» катетеры, нагноение. Основными их причинами являются небрежность и поспешность в работе, пренебрежение деталями методик.

Состав и физико-химические свойства инфузионных препаратов также могут служить причиной возникновения некоторых осложнений. Практически все кровезаменители имеют кислую реакцию, что при длительных вливаниях обусловливает развитие асептических флебитов. Нагляднее всего это проявляется при инфузиях глюкози-рованных растворов, подкисляемых соляной кислотой в целях исключения карамелизации глюкозы во время стерилизации. Кислотность (рН) таких концентрированных растворов меньше 6,аих инфузий в течение 5-7 сут и более всегда сопровождаются развитием флебитов. Сосудистая стенка повреждается также в связи с гиперосмолярностью инфузируемых растворов в том случае, если осмолярность превышает 600 мосм/л; флебит возникает уже на 2-е сутки. Осложнения, специфичные для каждого из применяемых в лечебной практике кровезаменителей, рассматриваются в разделе «Кровезаменители».

Из-за недоучета особенностей функционального состояния пациента можно неправильно поставить задачи и реализовать инфузионную программу. Как правило, это касается определения состояния волемии, центрального и периферического кровообращения, систем дыхания и выделения, ЦНС, гормонального статуса, энергодефицита и т.д.

применение отечественных систем для инфузии (трансфузии)

Для внутривенных инфузий применяются современные, нового образца, однократные стандартные стерильные системы с инструкцией, описывающей их применение. Для трансфузий используются отечественные системы ПК-23-01 с микрофильтром МФТ-01 однократного применения (ЗАО НПП «Интероко», Россия) (рис. 4-1). Они используются для переливания эритроцитсодержащих средств, чтобы избежать осложнений от попадания в русло крови большого количества микроагрегатов.

Микрофильтр обеспечивает удаление из эритромассы 95% микроагрегатов размером более 30 мкм. Изделия выпускают в полиэтиленовых упаковках. Они стерильны, апирогенны и нетоксичны.

Комплект системы состоит из двуканальной иглы, микрофильтра, капельницы, роликового зажима, инъекционного узла и двух полимерных игл, которые одновременно позволяют подсоединиться к контейнеру с эритроцитной массой или кровью и к флакону или контейнеру с инфузионным раствором, что позволяет разбавить эритроцитную массу до гематокрита 50-60% в замкнутой системе. Система комплектуется инъекционной иглой диаметром 1,5 мм. Больным переливают 400-800 мл эритроцитной взвеси с гематокритом 50-60%.

Устройство предназначено для безопасного проведения трансфузии крови и эритроцитной массы с показателем гематокрита не более 60% из полимерных контейнеров, а также кровезаменителей и инфузион-ных растворов.

Особенность использования системы ПК-23-01 заключается в предварительном заполнении микрофильтра физиологическим раствором с вытеснением воздуха до венепункции (открыты клапаны 2 и 3, клапан закрыт) и последующей венепункцией и переливании инфузионной среды (клапаны 1 и 3 открыты, клапан 2 закрыт). Отмечено, что двухка-нальная полимерная игла системы легко, без разрушения прокалывает отечественные пробки из разных марок резины, надежно и герметично присоединяется к штуцерам отечественных и зарубежных полимерных контейнеров. Заполнение систем с микрофильтром трансфузионными средами не вызывает затруднений и проводится в течение 1-2 мин в соответствии с инструкцией по применению. Зажим устройства позволяет регулировать режим трансфузии, а также обеспечивает надежное перекрытие тока жидкости. Трансфузию эритроцитной массы проводят в капельном режиме. Введение 500 мл эритроцитной массы происходит в среднем за 15-20 мин. Для струйного переливания дополнительно используют выжимное устройство. Устройство эффективно для предупреждения тромбоэмболических поражений органов и систем организма от макро- и микросгустков, образующихся в донорской крови.

внутривенное введение жидкостей капельным или струйным методом

Показания: длительные внутривенные вливания лекарственных веществ, парентеральное питание послеоперационных больных, ослабленных больных, введение большого количества жидкостей и дезин-токсикационных средств в целях дезинтокации, введение большого количества различных растворов в целях восстановления водно-электролитного баланса.

Оснащение: стерильные пеленки, стерильные системы для вливания, спирт, шарики для обработки пробки флакона и места пункции, пинцет, зажим, подставки, жгут, плотная подушка, лейкопластырь.

Последовательность действий:

К осложнениям относят выпадение иглы из вены, кровотечение, инфицирование и флебит, образование тромба в игле и вене. При этих осложнениях вливание прекращают и пунктируют другую вену. Останавливают кровотечение прижатием стерильного тампона; при флебите назначают антибиотики; при образовании тромба вводят гепарин, накладывают спиртовой компресс.

венесекция

Показания: невозможность венепункции из-за слабого развития вен, наличие толстого подкожного жирового слоя, плохое наполнение вен при коме и коллапсе, необходимость длительной инфузионной терапии.

Оснащение: жгут, спирт или антисептик для обработки операционного поля, гепарин, стерильные пеленки, стерильные салфетки, стерильные шарики, шелк размером 3-0, шприц с иглами, цапки для белья, скальпель, зажимы Бильрота и Кохера, Гольстеда, ножницы остроконечные сосудистые, ножницы Купера, игла Дешана, иглодержатель, пинцеты анатомические и хирургические, крючки острозубые или пластинчатые, катетер для вен, стаканчик для анестетика, иглы Дюфо разных размеров, тазик почкообразный.

Техника операции: хирург готовится как к любой операции, надевает стерильный халат, стерильные перчатки, маску.

Осложнения. Полное пересечение вены, образование тромба в вене или катетере, флебит, тромбофлебит, инфицирование раны, ранение артерии.

пункция и катетеризация подключичной вены

Это врачебная манипуляция. Однако медицинская сестра, фельдшер должны хорошо знать, как она выполняется, для того чтобы квалифицированно помочь врачу.

Показания:

Материалы и инструменты. Набор для пункции подключичной вены состоит из толстой иглы со срезом под углом 45° длиной 10-15 см и стерильного, длительного срока хранения набора для катетеризации подключичной вены, состоящего из полиэтиленового катетера (диаметром 0,8-1, 1,4 мм), лески-проводника и 2 или 3 резиновых колпачков-заглушек. Затем необходимы шприцы 20 мл, игла для анестезии кожи, раствор Новокаина^♠ 0,25%, антисептики операционного поля, стерильные полотенца для ограничения операционного поля, стерильные перчатки.

Последовательность действий:

Осложнения катетеризации центральных вен: перфорация вены, воздушная эмболия, сепсис, флебит, тромбирование катетера и вены, инфицирование, пневмоторакс, поломка катетера, циркуляторная перегрузка - сердечно-сосудистая недостаточность.

Для предупреждения осложнений медицинская сестра (фельдшер) должна строго выполнять инструкцию по эксплуатации внутривенных катетеров.

выполнение инфузий и уход за подключичным катетером

Последовательность действий:

трансфузия

Трансфузия - переливание крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей в лечебных целях путем воздействия на состав крови биологических жидкостей.

Наука и практика переливания крови прошли длительный и сложный путь, в котором многое менялось и совершенствовалось. Идея возмещения утраченной крови человека возникла в далекой древности и упоминается в сочинениях античных философов. Появилась мысль, что если пожилому человеку заменить кровь на более молодую, то можно продлить жизнь. В связи с этим в 1492 г. Римскому Папе Иннокентию VIII была перелита кровь двух юношей, но все трое погибли.

краткая история переливания крови

Созданию учения о группах крови предшествовало описание Ланд-штейнера в 1900 г. феномена агглютинации эритроцитов одного человека под действием сыворотки другого. До этого переливание крови рассматривалось как терапия отчаяния с некоторыми шансами на удачу и большой вероятностью летального исхода. После создания учения о группах крови гемотрансфузии превратились в научно обоснованную операцию высокой эффективности.

В 1901 г. Ландштейнер сообщил, что явление агглютинации можно объяснить наличием трех фенотипов эритроцитов - А, В и 0 в зависимости от того, какой агглютиноген был адсорбирован на эритроцитах: агглютиноген А, агглютиноген В или ни один из них.

В 1902 г. Де Гастелло и Штурли описали эритроцитный фенотип АВ, при котором на эритроцитах адсорбированы оба агглютиногена - А и В.

В 1907 г. чешский врач-психиатр Я. Янский независимо от Ланд-штейнера пришел к заключению о существовании четырех групп крови. С этого периода кровь для переливания подбиралась на основании полученных данных о четырех группах крови.

В 1911 г. фон Дунгерн и Гиршвельд в работе «О группоспецифических структурах крови» подтвердили, что группы крови наследуются.

В 1919 г. В.Н. Шамов в присутствии проф. С.П. Федорова сделал переливание крови с учетом сведений о группах крови донора и реципиента.

В 1926 г. Ямаками обнаружил, что антигены группы АВ0 выделяются с мочой и другими жидкостями организма: сывороткой, слезами, молоком, желудочным соком и т.д. На основании этого был сделан вывод о наличии особой секреторной системы групп крови.

В 1914 г. Юревич и Розенгард применили для консервирования крови лимонно-кислый натрий. В 1926 г. А.А Богданов открыл в Москве Центральный институт переливания крови. В 1930 г. организован ИПК в Харькове, а 1931 г. - в Ленинграде.

Организация службы крови

В нашей стране создана единая государственная система донорства крови. Она обеспечивает тщательное медицинское обследование доноров и гарантирует им безопасность сдачи крови. Отношения, связанные с развитием донорства крови и ее компонентов в России, регулируются законом Российской федерации от 24.04.2020 года 125-ФЗ "О донорстве крови и его компонентов". В соответствии с этим законом донорам предоставляются льготы. Кроме того, отдельные категории доноров имеют право на дополнительные льготы.

Современная структура службы крови имеет четыре основных звена:

Работа отделения трансфузиологии в лечебном учреждении включает не только проведение переливаний крови (которые в настоящее время почти утратили свою актуальность) и ее компонентов, производственную работу по их заготовке, но и деятельность, направленную на правильную организацию трансфузионной помощи, квалифицированный контроль за ее проведением и консультации по вопросам клинической трансфузиологии.

Центральным звеном трансфузиологической службы в лечебно-профилактической организации (структурном подразделении) является врач-трансфузиолог, который проходит подготовку в соответствии с образовательным стандартом после вузовской профессиональной подготовки специалистов (приказ Минздрава России от 28.10.2020 N1170n. П.12. Врач-трансфузиолог на основании показаний трансфузии, указанных в заявке врачем, проводящим трансфузию принимает решение об обоснованности трансфузии и вносит запись в медицинскую документацию пациента).

Показания и противопоказания к переливанию крови.

Абсолютные показания переливания крови:

Относительные показания

Абсолютные противопоказания.

Относительные противопоказания.

Донорство

Донорство - это добровольный акт помощи здорового человека (донора) пациенту, заключающийся в предоставлении части своей крови или тканей для лечебных целей.

Донор - человек, добровольно дающий кровь, костный мозг, ткани или органы для их применения в лечебных целях нуждающемуся в этом человеку.

Наибольшее распространение имеет донорство крови и ее компонентов. Донор крови - лицо, прошедшее медицинское обследование и добровольно сдающее кровь и ее компоненты, допустимо только при условии, что здоровью донора не будет причинен вред.

Донорство крови в России осуществляется согласно Федеральному закону 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" от 08.12.2020 года. Он является актом законодательным и правовым о донорах, донорстве, заготовке крови у них и регламентирует следующее:

Отбор и обследование доноров крови и ее компонентов осуществляется в соответствии с Федеральным законом Министерства здравоохранения Российской федерации от 24.07.2020N, 125-ФЗ - "О донорстве крови и ее компонентов и дополнений к нему". В соответствии с этими документами донором может быть каждый дееспособный гражданин России в возрасте от 18 до 60 лет и прошедший медицинское обследование. Лица с массой тела менее 50 кг и ростом менее 150 см допускаются к донорству в индивидуальном порядке по усмотрению врача-трансфузиолога. Объем кроводачи у них не должен превышать 12% ОЦК, который в норме составляет 6,5-7% массы тела.

При определении показаний к донорству, вида донорства и объема взятия крови и ее компонентов врач руководствуется «Перечнем противопоказаний к донорству крови и ее компонентов» и «Интервалами между видами донорства», а также следующими нормативами:

В зависимости от периодичности сдачи крови и ее компонентов доноров подразделяют на следующие категории:

В зависимости от мотивации к донорству крови различают три группы доноров:

Безвозмездные доноры (доноры резерва) - сдающие кровь в соответствии со своей гражданской позицией и чувством социальной ответственности и не получающие при этом никаких материальных выгод.

Платные доноры - сдающие кровь за материальное вознаграждение с установленной оплатой за процедуру кроводачи.

Доноры-родственники - лица (родственники больного), дающие кровь, как правило, однократно, в отделениях переливания крови тех учреждений, в которых находятся на излечении близкие им люди. Доноры-родственники дают кровь безвозмездно. К группе «донор-родственник» причисляют родственников по семейным отношениям, а также друзей и знакомых больного, кто переживает за него и заинтересован в его скорейшем выздоровлении.

Все доноры первоначально являются донорами крови и только потом донорами определенных компонентов крови.

Доноры плазмы - сдающие кровь, которая в процессе переработки разделяется на плазму и эритроцитную массу.

Доноры клеток крови - «лейкотромбоцитофереза» - сдающие кровь, которая в процессе переработки разделяется на плазму и клеточные компоненты. К этой группе относят доноров, у которых извлекают лейкоциты или тромбоциты для изготовления лейкотромбоцитного концентрата.

Иммунные доноры - лица, согласившиеся подвергнуться специальной вакцинации, вследствие которой у них вырабатываются специфические антитела.

Доноры костного мозга - доноры, у которых из губчатых костей проводят забор костномозговой взвеси молодых, способных к дальнейшему созреванию клеточных элементов (разрешено изъятие до 400 мл костномозговой взвеси).

Доноры стандартных эритроцитов и лейкоцитов - доноры, клетки крови которых используют для приготовления панелей эритроцитных и лейкоцитных антигенов и для стандартов, применяемых в качестве контроля при определении групп крови и резус-принадлежности.

Донорство крови - важнейший раздел трансфузионной медицины. Без его успешного развития невозможно осуществлять деятельность специализированной медицинской помощи, такой как хирургия, реанимация, гематология, онкология, травматология и др.

УЧЕНИЯ О ГРУППАХ КРОВИ И РЕЗУС-ФАКТОРЕ

В 1901 г. австрийский исследователь Ландштейнер установил существование в эритроцитах людей агглютиногенов (склеиваемое агглютинируемое вещество) и предположил наличие в сыворотке соответствующих агглютининов (склеивающее агглютинирующее вещество). Были обнаружены два агглютиногена и два агглютинина. Первые обозначают буквами латинского алфавита А и В, вторые - буквами греческого алфавита α (альфа) и β (бета). Агглютиногены - сложные вещества (гликолипиды), в их составе обнаружены углеводный и жироподобный компоненты. Агглютинины - белки глобули-новой фракции. Агглютинация происходит в том случае, если в крови человека встречаются агглютиноген с одноименным агглютинином, т.е. агглютиноген А с агглютинином α или агглютиноген В с агглютинином β. В результате агглютинации эритроцитов и последующего их гемолиза (разрушения) развивается тяжелое осложнение - гемо-трансфузионный шок, который может привести к смерти.

В физиологических условиях в крови человека никогда не происходит встречи одноименных агглютининов и агглютиногенов.

Согласно классификации чешского ученого Я. Янского, кровь всех людей по наличию или отсутствию в эритроцитах агглютиногенов, а в плазме агглютининов делится на четыре группы:

При исследовании групп крови у людей получены следующие средние данные о принадлежности их к той или иной группе: I группа - 33,5%, II группа - 27,5%, III группа - 21%, IV группа - 8%.

Группа крови является постоянной в течение жизни и не меняется с возрастом под влиянием болезни или других причин. Кровь считается несовместимой, если при смешении в ней имеются одноименные агглютиногены и агглютинины. При этом наступает реакция изоагглютинации. Изоагглютинины адсорбируются на поверхности эритроцитов, и последние склеиваются и выпадают в осадок. Выраженность изоагглютинации зависит от титра и активности агглюти-ногенов и агглютининов, температуры окружающей среды и других факторов.

В настоящее время в крови человека обнаружено более 300 различных антигенов, образующих несколько десятков антигенных систем. В клинической практике понятие «группа крови» включает только эритроцитарные антигены системы АВ0, ибо эти агглютиногены наиболее активны и являются самой частой причиной несовместимости при гемотранфузиях. Во всех случаях гемотрансфузий учитывается и система резус. Особо следует отметить, что наличие нескольких разновидностей антигенов, принадлежащих к крови одной группы, но имеющих различную структуру, может вызвать различные пост-трансфузионные осложнения даже при переливании одногруппной крови. Агглютинины донора при переливании небольших количеств крови не влияют на агрегацию эритроцитов реципиента, так как имеют высокое разведение и еще в большей степени разводятся в крови. Однако при введении больших доз крови обескровленному реципиенту возможно действие агглютининов донора на эритроциты реципиента (обратная агглютинация) вплоть до развития гемолитического шока.

При выполнении гемотрансфузии обязательным является переливание только одногруппной крови. В исключительных случаях (массовые поражения, военно-полевые условия) допускается переливание крови 0(I) реципиентам с кровью других групп, а также реципиентам с кровью группы АВ (IV) переливание крови другой группы. Однако в таких случаях количество переливаемой крови не должно превышать 500 мл. На больных детского возраста это исключение не распространяется. Им во всех ситуациях можно переливать только одно-группную кровь.

После открытия феномена агглютинации более 80 лет потребовалось для полной расшифровки структуры локуса АВ0, изучению механизмов экспрессии генов А и В и выяснения химической структуры А- и В-антигенов эритроцитов.

В настоящее время известно более 20 систем групп крови. Некоторые из них весьма полиморфны; так, упомянутая выше система Rh включает более 40 антигенов. В настоящее время известно более 600 различных антигенов групп крови. Многие группоспецифичные антигены эритроцитов (как правило, те, которые встречаются чрезвычайно часто или, напротив, чрезвычайно редко в общей популяции), до сих пор не включены в ту или иную систему, поскольку альтернативные им антигены не описаны.

РЕЗУС-ФАКТОР

Резус-фактор (Rh-фактор) открыт Ландштейнером и Винером в 1940 г. с помощью сыворотки, полученной от кроликов, которым предварительно вводили эритроциты макак-резусов. Полученная сыворотка агглютинировала, кроме эритроцитов обезьян, эритроциты 85% людей и не агглютинировала кровь остальных 15% людей. Идентичность нового фактора эритроцитов человека с эритроцитами макак-резусов позволила дать ему название «резус-фактор» (Rh). Люди, в крови которых содержится резус-фактор, являются резус-положительными (Rh+), при отсутствии этого фактора - резус-отрицательными (Rh-).

Резус-агглютиноген находится в эритроцитах, не зависит от пола и возраста. В отличие от агглютиногенов А и В, резус-фактор не имеет соответствующих агглютининов в сыворотке.

Резус-фактор следует учитывать при повторных переливаниях (гемотрансфузиях) крови. Если кровь резус-положительного донора перелить резус-отрицательному реципиенту, то в организме последнего начнут образовываться специфические антитела по отношению к резус-фактору (антирезус-агглютинины). При повторных гемотрансфу-зиях резус-положительной крови реципиенту у него разовьется тяжелое осложнение - резус-конфликт.

Резус-конфликт связан с агглютинацией эритроцитов донора антирезус-агглютининами и их разрушением. В связи с этим перед переливанием крови необходимо выяснить, совместима ли кровь донора и реципиента по резус-фактору, и резус-отрицательным реципиентам вливать только резус-отрицательную кровь.

Резус-фактор передается по наследству, и при отсутствии его у родителей он не может появиться у детей. Резус-несовместимость особенно опасна в акушерстве. Изоиммунизация встречается у 0,8% беременных с резус-отрицательной кровью и резус-положительным плодом. Она начинается не ранее 7-8-й недели, так как до этого зародыш еще не имеет резус-фактора. Позже в организме матери появляются антитела антирезус. Поскольку у матери резус-антигена нет, страдает только плод. У 28-35% беременных возникает выкидыш, учащаются случаи мертворождений. При низком титре антител плод рождается живым, но у новорожденного развивается гемолитическая болезнь.

Все это указывает на необходимость тщательной проверки крови донора и реципиента на резус-принадлежность. Резус-отрицательным больным следует переливать только резус-отрицательную кровь.

В 1940 г. Ландштейнер и Винер при иммунизации кроликов эритроцитами обезьян макакус-резус получили сыворотку, которая агглютинировала эритроциты у 85% особей, а затем у 85% людей. Такую кровь назвали резус-положительной - Rh(+). У 15% людей такого фактора в крови не оказалось. Кровь назвали резус-отрицательной - Rh(-). Идентичность нового фактора эритроцитов человека с эритроцитами макак-резусов позволило дать ему название «резус-фактор». Люди, в крови которых содержится резус-фактор, являются резус-положительными Rh(+), при отсутствии этого фактора - резус-отрицательными Rh(-).

В 1941 г. Винер открыл другие антитела, которые реагировали с эритроцитами 70% всех индивидов и отличались от основного фактора Rh. Винер обозначил его как Rh.

В 1950-х годах было показано, что гемолитическая желтуха новорожденных возникает вследствие иммунологической несовместимости матери и плода. Эти открытия позволили в 60-е годы наглядно продемонстрировать возможность предупреждения гемолитической болезни новорожденных путем введения антирезусных антител матерям из групп риска по развитию этой болезни.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВ0 (ПО СТАНДАРТНЫМ СЫВОРОТКАМ)

Показания: необходимость переливания крови и ее компонентов.

Оснащение: две серии стандартных гемагглютинирующих сывороток в специальных штативах, цоликлоны анти-А и анти-В, цоликлон анти-Д СУПЕР для определения резус-фактора, пипетки для взятия и нанесения сывороток, маркированные белые фаянсовые или стандартные планшеты, предметные стекла, стеклянные палочки, физиологический раствор натрия хлорида, песочные часы на 5 мин, пробирки для изосерологических исследований, лабораторная центрифуга, устройства (системы) для переливания крови, стерильные шприцы на 20 мл (1-2 шт.) и иглы к ним, холодильник, вспомогательный материал и инструменты (ножницы, бинты, салфетки, лейкопластырь, спирт и т.д.), а также руководящие и учетные документы.

Группу крови определяют обязательно двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток.

Реакцию ставят при температуре от 15 до 20 °С на планшетах. На левой стороне планшета надписывают 0(I), в середине А(II), а на правой стороне - В(III). По середине верхнего края планшета отмечают фамилию донора или номер исследуемой крови. Используют активные стандартные сыворотки трех групп (0, А, В) с титром не ниже 1:32, двух серий. Сыворотки располагают в специальных штативах в два ряда. Каждой сыворотке соответствует маркированная пипетка. Для дополнительного контроля ставят ампулу с сывороткой АВ(IV).

Последовательность действий:

Результаты реакции (рис. 4-3, 4-4, см. цв. вклейку): отсутствие агглютинации во всех трех каплях указывает на то, что в исследуемой крови нет агглютиногенов, т.е. кровь относится к группе 0(I). Наступление агглютинации в каплях с сыворотками 0(I) и В(III) указывает на то, что в крови имеется агглютиноген А, т.е. кровь относится к группе А(II). Наличие агглютинации в каплях с сыворотками группы 0(I) и А(II) указывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген В, т.е. кровь группы В(III). Агглютинация во всех трех каплях указывает на наличие в исследуемой крови агглютиногенов А и В, т.е. кровь относится к группе АВ(IV). Однако в этом случае, учитывая, что агглютинация со всеми сыворотками возможна за счет неспецифической реакции, необходимо нанести на планшет или тарелку 2-3 капли стандартной сыворотки группы АВ(IV) и добавить к ним 1 каплю исследуемой крови. Сыворотку и кровь перемешивают и результат реакции наблюдают в течение 5 мин.

Если агглютинация не наступила, то исследуемую кровь относят к группе АВ(IV).

Если же агглютинация появляется с сывороткой группы АВ(IV), значит, реакция неспецифическая.

Ошибки при определении групповой принадлежности

Ошибки при определении группы крови обусловлены: нарушением техники постановки реакции; неполноценностью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов; биологическими особенностями исследуемой крови.

Группу крови при «панагглютинации» можно определить после троекратного отмывания эритроцитов. Для устранения неспецифической агглютинации планшет помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 мин, после чего неспецифическая агглютинация исчезает, а истинная остается.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦОЛИКЛОНОВ АНТИ-А И АНТИ-В

Цоликлоны анти-А и анти-В предназначены для определения группы крови системы АВ0 человека взамен стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для каждого определения группы крови применяют по одной серии реагента анти-А и анти-В.

Последовательность действий:

При подозрении на спонтанную агглютинацию у лиц с группой крови АВ(I)/0 проводят контрольное исследование с 0,9% раствором натрия хлорида. Реакция должна быть отрицательной.

Цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета) выпускают как в нативной, так и в лиофилизированной форме в ампулах по 20, 50, 100 и 200 доз с растворителем, приложенным к каждой ампуле, по 2, 5, 10, 20 мл соответственно.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУСНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ

Определение резусной принадлежности крови доноров проводят в два этапа: сначала кровь доноров исследуют с применением стандартного универсального реагента антирезус Rho (D), а затем образцы крови доноров, давшие отрицательную реакцию с реагентом антирезус Rhо' (D), исследуют; дополнительно со стандартным универсальным реагентом анти-Rho (DС), а также со стандартной сывороткой анти-Rhо''' (DСЕ).

Кровь донора признают резус-отрицательной в том случае, если со всеми перечисленными выше реагентами и сывороткой анти-Rhо''' (DСЕ) получена отрицательная реакция. Если исследуемая кровь дала положительную реакцию (агглютинацию) с одним из указанных выше реагентов или стандартной сывороткой анти- Rhо''' (DСЕ), то ее считают резус-положительной.

Оснащение: специально приготовленные универсальные реагенты антирезус Rhо (D), Rhо' (DС), стандартная сыворотка анти-Rhо''' (DСЕ), стандартные резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты для контроля, пробирки, пипетки Пастера, 0,9% раствор натрия хлорида.

Для определения резус-фактора может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца непосредственно перед исследованием, а также эритроциты из пробирки после образования сгустка и отстаивания сыворотки.

Техника определения: на дно пробирки наносят 1 каплю стандартного реагента антиресзус и 1 каплю исследуемой крови (или эритроцитов).

Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием и затем медленно поворачивают, наклоняя пробирку почти горизонтально таким образом, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Такое размазывание крови по стенкам пробирки делает реакцию более выраженной. Как правило, агглютинация наступает в течение первой минуты. Однако для получения четко выраженной агглютинации, а также ввиду возможности замедленной реакции при слабо выраженной агглютинабельности эритроцитов их перемешивание с реагентом указанным выше способом следует продолжать не менее 3 мин. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку необходимо добавить 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида и перемешать, не взбалтывая, путем 2-3-разового перевертывания пробирки. Оценку результатов производят визуально.

Одновременно с исследованием крови доноров проводят контрольное исследование стандартных резус-положительных эритроцитов той же группы или группы 0(I) и стандартных резус-отрицательных эритроцитов, обязательно одногруппных с исследуемой кровью.

Оценка результата: агглютинация в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус-положительную реакцию исследуемой крови (Rh+).

Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно-окрашенная жидкость) указывает на резус-отрицательную реакцию исследуемой крови (Rh-).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУСНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ В РЕАКЦИИ ПРЯМОЙ АГГЛЮТИНАЦИИ НА ПЛОСКОСТИ ЦОЛИКЛОНОМ АНТИ-D СУПЕР

Использование наборов цоликлонов позволяет уверенно определить не только АВ0, но и резус-принадлежность крови.

Оснащение: цоликлон анти-D СУПЕР, исследуемая кровь, планшет.

Последовательность действий:

Оценка результата: агглютинация в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус-положительную реакцию исследуемой крови (Rh+). Отсутствие агглютинации (на планшете гомогенно-окрашенная жидкость) указывает на резус-отрицательную реакцию исследуемой крови (Rh-).

ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ГРУППОВУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ (ПО СИСТЕМЕ АВ0)

На чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципиента и кровь донора. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин кровь совместима. Агглютинация указывает на несовместимость крови реципиента и донора. Такую кровь переливать нельзя. В сомнительных случаях результат реакции контролируют под микроскопом при наличии монетных столбиков, исчезающих после добавления теплого (37 °С) 0,9% раствора натрия хлорида, - кровь совместима. Если в капле смеси видны агглютинаты, нерасходящиеся при добавлении теплого 0,9% раствора натрия хлорида, кровь несовместима.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАКЦИИ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ

Проведение этой реакции обязательно перед каждым переливанием не только цельной крови, но и эритроцитной и тромбоцитной массы.

Последовательность действий:

механизм действия перелитой крови

Известно, что кровь является подвижной тканью, выполняющей многочисленные, главным образом транспортные, функции (транспорт кислорода и углекислоты, питательных веществ, электролитов, медиаторов и т.д.). Однако эти функции в полной мере выполняет лишь собственная кровь человека. Донорская кровь отличается не только изменяющимися при консервировании и хранении биофизическими свойствами, но и индивидуальной специфичностью белков и поэтому практически не может быть полностью совместима с кровью реципиента.

Углубленные исследования показали, что традиционно приписываемые крови заместительное, стимулирующее, гемостатическое, защитное, дезинтоксикационное, трофическое и другие действия представляют собой не различные стороны одного механизма, а лишь разные опосредованные эффекты. После переливания малых и средних доз гомологичной крови происходят фазные изменения физиологических функций организма реципиента. В первые 24-48 ч отмечается фаза угнетения (всегда выявляется лабораторно, но не всегда - клинически), сопровождаемая повышением сосудистого тонуса вплоть до степени централизации кровообращения с блокадой микроциркуляции, изменениями, характерными для 1-й стадии синдрома ДВС, нарушением почечного кровотока и диуреза, гипергликемией и пр. С 3-х суток развивается компенсаторно-приспособительная (стимулирующая) фаза, направленная на ликвидацию нарушений, возникших в первой фазе. Что касается защитного, дезинтоксикационного и трофического (питательного) действий, то они являются следствием эффекта стимуляции адаптационно-компенсаторных механизмов гомеостаза.

В настоящее время можно считать установленным, что при переливании консервированной донорской крови обеспечивается прежде всего заместительный эффект, ибо кровь со сроком хранения до 3-10 сут выполняет в достаточной мере кислородно-транспортную функцию, а введенные с нею белки длительно циркулируют в организме (до 18-36 сут), включаясь в последующем в процесс обмена. Продолжительность действия заместительного эффекта находится в прямой зависимости от исходного состояния организма. При лихорадочных состояниях, высоком уровне катаболизма при ожогах, обширных хирургических вмешательствах, сепсисе, при гемолизе и нарушениях коагуляции крови она сокращается. Заместительная функция крови обусловливается также волемическим (гемодинамическим, противошоковым) эффектом в связи с увеличением ОЦК как непосредственно в процессе инфузии, так и в ближайшие 2-3 сут за счет развивающейся гидремической реакции. Следует, однако, подчеркнуть, что увеличение и стабилизация ОЦК происходят лишь в том случае, если доза вливаемой крови не превышает 20-30% ОЦК и если не развились выраженные микроциркуляторные сдвиги. Переливание доз, превышающих 30-50% ОЦК, особенно при нарушениях периферического кровообращения, приводит к обратному эффекту - к ухудшению кровообращения, нарушению стабильности гемодинамики, к патологическому депонированию крови.

Аллотрансфузия не оказывает гемостатического действия, ибо донорская кровь практически не содержит лабильных факторов свертывания и потому не может их возместить. В то же время вливание крови, содержащей клеточные микроагрегаты и тромбопластические субстанции, способствует чрезмерной активации гемостаза и развитию синдрома ДВС со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Таким образом, механизм действия перелитой донорской крови складывается из основного, заместительного и неспецифического сти-муляционного механизмов, что и предопределяет современный подход к гемотерапии как к трансплантационному методу: кровь - чужеродная ткань, переливание ее - один из видов пересадки живой ткани.

Абсолютные показания к переливанию крови

С учетом состояния больного все показания к переливанию крови делят на абсолютные и относительные. - Абсолютные показания

Противопоказания к переливанию крови

кровь, ее компоненты и препараты

Лечебный метод переливания крови прошел длительный сложный путь: от переливания крови животных человеку - к прямым трансфузиям от донора к больному, от широкого применения консервированной крови - к его значительному ограничению и использованию компонентной гемотерапии. За последние десятилетия внедрены новые методы длительного консервирования крови, ее фракционирования на клеточные и белковые компоненты и их дифференцированное применение. Опыт лечения больных привел к раскрытию отрицательных сторон переливания цельной крови как универсального средства спасения жизни и лечения многих заболеваний, что способствовало значительному ограничению показаний к ее применению и внедрению в широкую практику новой трансфузионной тактики - компонентной гемотерапии.

Показания к переливанию цельной крови были значительно ограничены, и в настоящее время оно используется в основном при острой массивной кровопотере, обменных трансфузиях (гемолитическая болезнь новорожденных и при обширных операциях).

Принципы компонентной гемотерапии представляют врачу широкие возможности в зависимости от дефицита тех или иных клеток крови при различных заболеваниях, восполнять этот дефицит трансфузиями не цельной крови, а ее компонентами и препаратами. Компонентная гемотерапия зарекомендовала себя в широкой практике как эффективное средство.

В настоящее время для гемотрансфузий могут быть использованы следующие гемотрансфузионные среды:

КРОВЬ КОНСЕРВИРОВАННАЯ, ФИЛЬТРОВАННАЯ

В соответствии с современными требованиями консервированную кровь перед разделением ее на компоненты (или непосредственно перед трансфузией) необходимо освободить от лейкоцитов. С этой целью используют лейкофильтры. Удаление лейкоцитов - профилактика изосенсибилизации к лейкоцитарным антигенам, гемотрансмис-сивных вирусных инфекций (цитомегаловирусов), анафилактических, аллергических реакций, обусловленных лейкореагинами. Для лейко-фильтрации наиболее оптимальным является применение систем для забора донорской крови, состоящих из нескольких связанных между собой контейнеров со встроенным фильтром. Забор, фильтрация и разделение крови на компоненты в таких системах происходят без контакта с окружающей средой (закрытые системы).

Использование лейкофильтров, встроенных в замкнутую систему контейнеров, не изменяет установленных сроков хранения донорской крови и ее компонентов. Применение лейкофильтров, не встроенных в систему с контейнерами, приводит к нарушению целостности замкнутого контура, и в соответствии с инструкцией срок хранения такой среды сокращается до 24 ч.

Показания к применению. Возмещение дефицита ОЦК при острой массивной кровопотере при отсутствии компонентов донорской крови.

Продолжительность заместительного эффекта в значительной степени зависит от исходного состояния организма. При лихорадочных состояниях, высоком уровне катаболизма при ожогах, обширных хирургических вмешательствах, сепсисе, гемолизе и нарушениях коагуляции крови она сокращается. В процессе трансфузии и ближайшие 2-3 сут после нее донорская кровь обусловливает волемический эффект только в случае, если объем перелитой крови не превышает 20-30% ОЦК и отсутствуют микроциркуляторные сдвиги. Переливание крови в количестве, превышающем 30-50% ОЦК, при наличии нарушений кровообращения приводит к нарушению стабильности гемодинамики, патологическому депонированию крови.

Современная центральная концепция трансфузиологии заключается в том, что гемотрансфузия должна быть рекомендована лишь тогда, когда она жизненно необходима, а ожидаемый лечебный эффект исключает или превалирует над возможными осложнениями.

К переливанию крови следует относиться как к операции трансплантации со всеми вытекающими из этого последствиями - возможным отторжением клеточных и плазменных элементов крови донора. У больных иммунодепрессией переливание цельной крови чревато развитием опасной реакции «трансплантат против хозяина».

К недостаткам гемотрансфузий компонентами крови доноров следует отнести в первую очередь реальную опасность вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования, возможность заражения сывороточным гепатитом, сифилисом, СПИДом и другими гемо-трансмиссивными инфекциями. При длительном хранении консервированная донорская кровь утрачивает целый ряд ценных свойств и приобретает новые, нежелательные для пациента качества. Это и гиперкалиемия, и нарастание ацидоза, снижение рН, образование и увеличение числа микросгустков.

Одним из тяжелых и опасных осложнений массивных переливаний компонентов донорской крови является комплекс патологических расстройств, получивших название «синдром гомологичной крови».

Осложнения, связанные с трансфузией компонентов донорской крови, могут возникнуть и в послеоперационном периоде. Это отсроченные анафилактические реакции, легочный «дистресс-синдром», почечно-печеночная недостаточность и др.

ЦЕЛЬНАЯ КОНСЕРВИРОВАННАЯ АУТОКРОВЬ

В связи с постоянным уменьшением числа донорских кадров, а также с увеличением количества инфицированных доноров Службе крови становится все труднее удовлетворить в полной мере запросы клиник в компонентах и препаратах донорской крови. В особенности это касается больных с редкими группами крови и изосенсибилизиро-ванных реципиентов.

Переливая собственную кровь больного (аутокровь), можно во многом разрешить проблему компенсации операционной кровопотери, исключить опасность гемотрансфузионных реакций и осложнений, перенос инфекционных заболеваний, таких как гепатит, сифилис, СПИД и др., сопутствующих трансфузиям компонентов донорской крови.

Аутогемотрансфузия - значительно более безопасный метод, чем переливание донорской крови или ее компонентов. Этот простой метод позволяет сократить объемы использования донорской крови, а при ряде операций вообще обходиться без нее. К числу аргументов в пользу аутодонорства следует отнести и положительное влияние предоперационного кровопускания, после которого отмечается стимуляция гемопоэза - значительно возрастает число ретикулоцитов (через 6-10 ч после кровопускания; достигает максимума через 7-9 дней), увеличивается продолжительность циркумции эритроцитов в крови реципиента. В разделе «Цельная консервированная аутокровь» выделяют группы:

Вариантом мероприятий, направленных на сокращение использования компонентов крови доноров и максимальное, наиболее полное сохранение собственной крови больного, считается интраоперационная аутотрансфузия (реинфузия аутокрови).

Реинфузия показана практически при всех операциях, требующих гемокоррекции. При плановых оперативных вмешательствах она наиболее эффективна в тех случаях, когда предполагаемая кровопотеря может составить более 20% ОЦК, а при кровопотере, превышающей 25-30% ОЦК, реинфузию следует сочетать с другими методами ауто-гемотрансфузий (предоперационная заготовка аутокрови либо предоперационная гемодилюция и интраоперационная управляемая гемодилюция).

Реинфузия противопоказана при контакте излившейся крови с содержимым поврежденных полых органов в брюшной полости или гнойных полостей, пребывание излившейся аутокрови в серозных полостях более 6-12 ч.

Наиболее серьезные осложнения, связанные с реинфузией аутокрови и могущие представлять угрозу для жизни, - эмболии, бактериальная загрязненность и токсическое воздействие.

КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АУТОДОНОРСТВА

Донор аутокрови подвергается клиническому и лабораторному обследованию в соответствии с теми же требованиями, которые предъявляются к донору гомологичной крови (определение группы крови и резус-фактора, реакции на сифилис, гепатит, ВИЧ и др.), а также с учетом основного и других заболеваний. Методика заготовки ауто-крови производится по тем же правилам и требованиям, по которым заготавливается кровь от донора. Необходимо соблюдение всех мер, которые определены инструкциями и положениями для заготовки, обследования, переработки и хранения донорской крови. На этикетке, кроме таких обязательных сведений для донорской крови, как группа крови, резус-фактор, дата заготовки и др., обязательно указывается, что данная аутокровь предназначена только для определенного больного - Ф.И.О., номер истории болезни, диагноз.

Основные лабораторные показатели у донора аутокрови должны соответствовать следующим требованиям:

Дача одной дозы крови может снизить уровень гемоглобина до 10 г/л и гематокрит до 33-35%. Еженедельные кроводачи одной дозы крови в 1,5 раза ускоряют эритропоэз (при условии поддержания нормального уровня железа).

Стандартная доза кровопускания - 400-450 мл (5-7 мл массы тела). В зависимости от заболевания, тяжести патологического процесса, сроков до операции, программ аутодонорства, однократная доза эксфузии может быть изменена - уменьшена или увеличена.

Повторность, объем и промежутки между предоперационными экс-фузиями аутокрови определяются совместно лечащим врачом, транс-фузиологом и анестезиологом индивидуально для каждого больного с учетом его состояния и объема аутокрови, в зависимости от предполагаемой операционной кровопотери.

Существует также масса противопоказаний к предоперационной заготовке аутокрови от больных.

Как показывает опыт работы клиник, в которых программа ауто-донорства и аутотрансфузий внедрены и используются в ежедневной практике, накапливающиеся данные позволяют шаг за шагом суживать противопоказания к заготовке аутокрови или ее компонентов.

Преимущества аутогемотрансфузий

Аутогемотрансфузии, в отличие от переливаний гомологичной крови и ее компонентов, имеют следующие преимущества:

Более выраженный эффект от аутотрансфузий по сравнению с использованием гомологичной крови можно свести к следующим моментам:

Аутогемотрансфузия, сохраняющая принцип «больной донор для себя», является одним из самых действенных средств профилактики большинства осложнений, связанных с применением донорской крови и ее компонентов.

Перелитая аутокровь не депонируется, а сразу же включается в кровоток. Аутоэритроциты циркулируют в сосудистом русле в 1,5-2 раза дольше, чем клетки донорской крови при оперативных вмешательствах с применением реинфузии, анемии бывают менее выраженными, а восстановление показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и ОЦК происходит быстрее, чем при использовании компонентов донорской крови. По сравнению с использованием донорской крови ре-инфузия аутокрови оказывает более выраженный клинический эффект по выведению больного из тяжелого состояния. Реинфузия аутокрови, являясь простым, безопасным и в высокой степени эффективным методом, лишена недостатков, свойственных консервированной донорской крови.

Реинфузия собственной крови пациента исключает развитие аллергических, иммунологических реакций и осложнений по групповой и резус-принадлежности, перенос гематогенных инфекций.

Таким образом, отсутствие опасности заражения гемотрансмиссивными инфекционными заболеваниями, посттрансфузионных реакций и осложнений и аллоиммунизации; лучшая по сравнению с донорской кровью клиническая эффективность, приживаемость и функциональная полноценность перелитых эритроцитов в кровяном русле; лучшее восстановление сосудистого объема, улучшение сердечно-сосудистой деятельности и микроциркуляции; повышенное снабжение тканей кислородом; меньшая выраженность послеоперационной анемии и ускоренное ее устранение - несомненные преимущества аутокрови.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЗАГОТОВКИ И ПРИМЕНЕНИЯ АУТОКРОВИ

Реинфузия противопоказана при контакте излившейся крови с содержимым поврежденных полых органов в брюшной полости или гнойных полостей, пребывание излившейся аутокрови в серозных полостях более 6-12 ч.

Наиболее серьезные осложнения, связанные с реинфузией аутокро-ви и могущие представлять угрозу для жизни, - эмболии, бактериальная загрязненность и токсическое воздействие.

Иммунная кровь содержит в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекционных болезней или токсинам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после инфекционных болезней или ожогов, а также от специально иммунизированных доноров. Им-муно-трансфузии проводятся в дозе 200-400 мл.

Фибринолизная (трупная) кровь. Может использоваться при наличии массовых санитарных потерь в период боевых действий (катастроф) при отсутствии большого количества необходимых донорских гемо-трансфузионных сред. Впервые переливание фибринолизной крови было предложено проф. В.Н. Шамовым, а введено в клиническую практику проф. С.С. Юдиным в 1930 г. Ими разработаны методы забора крови, ее хранения, показания и противопоказания в трансфузии. Взятие крови для трансфузий происходят у внезапно умерших от инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности, кровоизлияния в головной мозг, тромбоза сосудов головного мозга, механической асфиксии и отравлении этиловым спиртом, у погибших от закрытой травмы без повреждения паренхиматозных органов.

Противопоказаниями для взятия фибринолизной крови являются: поздние сроки, прошедшие после смерти (более 12 ч); различные инфекционные заболевания, перенесенные перед смертью; воспалительные процессы; болезни кроветворной системы; новообразования; психические заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; состояние после резекции органов; отравление; смерть от утопления.

Заготовку крови для гемотрансфузии производят в первые 6 ч после смерти. Для приготовления стерилизуемых препаратов взятие крови возможно не позднее 12 ч с момента смерти. Фибринолизная кровь не требует стабилизаторов. У трупа можно взять 2-3 л крови. Срок хранения цельной фибринолизной крови (без консерванта) - 7 сут, взятой на консервирующих растворах для донорской крови и промывной крови - 14 сут.

КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

В последнее десятилетие переливание цельной донорской крови не используется, а в трансфузиологии утвердился принцип гемокомпонентной терапии. В зависимости от показаний применяют следующие компоненты крови - эритроцитную массу, концентраты лейкоцитов и тромбоцитов, плазму, Криопреципитат^♠, а также препараты крови - корректоры системы гемостаза, корректоры иммунной системы и препараты комплексного действия. Этот серьезный качественный перелом в отечественной трансфузиологии зафиксирован в новой «Инструкции по переливанию компонентов крови», где указывается, что «показаний к переливанию цельной донорской крови нет».

Благодаря компонентной гемотерапии имеется возможность проводить целенаправленное трансфузионное воздействие на организм больного, в результате чего донорская кровь используется более рационально. С другой стороны, в клинической практике бытуют различные подходы к использованию компонентов крови, так как в настоящее время отсутствуют четкие критерии при решении вопроса об определении показаний и противопоказаний к трансфузионной терапии. Тем не менее, какое бы решение не принял врач по поводу планирующейся трансфузии, он должен помнить о том, что данную операцию следует рассматривать как трансплантацию инородной ткани, не являющуюся абсолютно безопасной для реципиента во многих отношениях. Кроме того, постоянно возрастающая, несмотря на все усилия, угроза заражения пациентов возбудителями ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов, спонгиоформной энцефалопатии и других инфекций, передаваемых при переливании цельной крови и ее производных, а также возможность развития посттрансфузионных осложнений настоятельно требуют максимального снижения количества гемотрансфузий.

По сравнению с трансфузионной практикой ведущих по качеству лечения стран мира в России в среднем расходуется в несколько раз больше свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы в расчете на одну койку. Основная причина этого - неоправданная по современным представлениям широта показаний применения плазмы и других препаратов крови.

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

Рациональное использование цельной крови предусматривает одновременную сепарацию ее на ряд компонентов путем дифференцированного центрифугирования (1500 об/мин в течение 25 мин) или методом 24-часовой спонтанной седиментации при +4 °С. В результате сепарации над эритроцитами послойно оседают лейкоциты в виде серой пленки высотой 0,5 см и небольшой расплывчатый слой тромбоцитов. Плазма занимает весь оставшийся вверху объем жидкой части крови.

Модифицированная кровь

После удаления из цельной консервированной крови лейкотромбоцитарного слоя и возвращения плазмы в эритроцитную массу можно получить так называемую «модифицированную кровь», имеющую ряд преимуществ, аналогичных эритроцитной массе, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами.

Метод получения такой крови состоит в следующем: свежезаго-товленная консервированная кровь подвергается центрифугированию при режимах, способствующих максимальному перемещению лейкоцитов и тромбоцитов в лейкотромбоцитарную пленку. Плазма временно переводится по замкнутой системе в другую емкость. Лейко-тромбоцитарная пленка с небольшим слоем эритроцитов переводится (20-40 мл) в отдельную емкость для последующего выделения тромбоцитов и лейкоцитов. Плазма по системе трубок возвращается в емкость с эритроцитной массой. Полученная таким образом цельная «модифицированная» кровь отличается от обычной лишь значительным уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов и несколько меньшим содержанием эритроцитов и плазмы.

«Модифицированная» цельная кровь имеет те же преимущества, что и эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, и успешно может применяться при острой кровопотере, шоке и всех других состояниях (особенно в сердечно-сосудистой хирургии), где необходимо переливание эритроцитов и плазмы, отсутствие микро-агрегатов и имеется опасность аллоиммунизации лейкоцитами и тромбоцитами.

Эритроцитная масса

Эритроцитная масса (нативная) представляет собой эритроциты, отделенные от плазмы. По своим лечебным свойствам эритроцитная масса равноценна эритроцитам консервированной крови. По внешнему виду она отличается от донорской крови лишь тем, что имеет меньший объем плазмы (20-30%) над слоем осевших клеток. Другими словами, эритроцитная масса представляет собой концентрат эритроцитов с гематокритным числом 65-80%. В эритроцитной массе могут быть примеси тромбоцитов и лейкоцитов.

Все манипуляции по заготовке эритроцитной массы производятся в строго асептических условиях в боксированной операционной. В процессе заготовки эритроцитной массы используют сдвоенные полимерные контейнеры емкостью 500 и 300 мл. В больший контейнер помещается консервированная кровь, а меньший - служит приемником для плазмы. Контейнеры соединены между собой пластикатной трубкой. После центрифугирования или отстаивания донорской крови с помощью специального устройства - плазмоэкстрактора, плазму выдавливают из большего контейнера в меньший.

Для паспортизации эритроцитной массы на стенку полимерного контейнера наклеивают этикетку, после чего контейнер помещают в картонную коробку. Эритроцитную массу хранят в обычном холодильнике при температуре +4…​+6 °С не более 3 нед. Транспортировка контейнеров и бутылок с эритроцитной массой должна производиться в изотермической таре.

Перед выдачей эритроцитной массы из экспедиции производится визуальный контроль ее пригодности для переливания: слой плазмы над эритроцитами должен быть прозрачным (абсолютно не допускается наличие нитей фибрина, сгустков, мути), эритроцитный слой должен быть равномерным (без сгустков). Проверяется также сохранность целостности контейнера, герметичность его укупорки и наличие соответствующих отметок на этикетке.

После 1 нед хранения в эритроцитной массе может произойти небольшой гемолиз (накопление свободного гемоглобина), который не является противопоказанием для ее использования.

Эритроцитная взвесь

Эритроцитная взвесь представляет собой эритроцитную массу, ресуспендированную в специальном растворе. За счет ресуспендирования эритроцитная масса приобретает более высокие реологические и гемодинамические свойства, но при этом ее гематокритное число становится равным 40-50%. Обычно в качестве ресуспендирующего раствора используется гемоконсервант ЦОЛИПК-8 или 0,9% раствор натрия хлорида. Соотношение эритроцитной массы и раствора должно составлять 1:1.

Для того чтобы получить эритроцитную взвесь, во флаконы с эри-троцитной массой, оставшейся после удаления плазмы, через ту же иглу вводят стерильный ресуспендирующий раствор. Нужно помнить о том, что при разведении эритроцитной массы некоторыми растворами или плазмозаменителями она может прийти в негодность. Например, 5% Раствор глюкозы^♠ (и его аналоги) вызывает склеивание и гемолиз эритроцитов, а использование для ресуспендирования растворов, содержащих ионы Са²⁺, может приводить к свертыванию и образованию сгустков.

Хранить эритроцитную взвесь можно до 2 нед.

Показаниями к применению эритроцитной массы и эритроцитной взвеси служат острые анемические состояния различного гене-за, в том числе при острой массивной кровопотере со следующими показателями: уровень гемоглобина ниже 70-80 г/л; гематокрит 25%; объем кровопотери 25-30% ОЦК.

Противопоказаниями к применению эритроцитной массы и эритроцитной взвеси являются: гипокоагуляционные состояния; тромбоэмболии различного генеза; приобретенная гемолитическая анемия.

Методика применения эритроцитной массы

Перед применением эритроцитной массы обязательно выполнение ряда последовательных действий, обеспечивающих безопасность и отсутствие осложнений при трансфузии

Во-первых, проверяется герметичность контейнера с эритроцитной массой, правильность паспортных данных на этикетке. Производится макроскопический осмотр трансфузионной среды (т.е. повторяется индивидуальный контроль ее пригодности для переливания). Содержимое флакона не должно быть мутным, в нем не должно быть сгустков, хлопьев и нитей фибрина.

Во-вторых, определяется групповая принадлежность эритроцтной массы, группа крови больного и производится проба на совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента. Трансфузия осуществляется с использованием одноразовой системы. Перед началом переливания обязательно делается биологическая проба.

Трансфузия эритроцитной массы может производиться как капельно, так и струйно. Если необходимо увеличить скорость вливания, то перед трансфузией можно добавить во флакон или контейнер с эритроцитной массой 30-50 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Следует иметь в виду, что необоснованное или чрезмерное введение эритроцитной массы приводит к гемоконцентрации, снижающей сердечный выброс и тем самым ухудшающей гемодинамику в целом.

Концентрат лейкоцитов

Концентрат лейкоцитов представляет собой трансфузионную среду с содержанием лейкоцитов, в 4-8 раз превышающим их содержание в периферической крови. В виде примесей в состав концентрата лейкоцитов входят эритроциты, тромбоциты и плазма.

Проблема сохранения морфологической структуры и функциональных свойств лейкоцитов при консервировании и хранении является весьма актуальной. В силу того что лейкоциты являются сложными ядросодержащими клетками, склонными к адгезии и необратимой агрегации, гибель их в процессе хранения происходит в течение нескольких дней. Такой короткий срок хранения лейкоцитов обусловлен в первую очередь истощением их энергетического потенциала. Кроме того, лейкоциты имеют однослойную мембрану, которая очень легко повреждается при хранении in vitro. Исходя из этих соображений, для трансфузий применяют либо свежезаготовленный концентрат лейкоцитов, либо концентрат со сроком хранения не более 1-2 сут.

Концентрат тромбоцитов

Тромбоциты являются одним из основных компонентов системы гемостаза. Их содержание в крови здорового человека колеблется от 150× 10⁹ до 400×10⁹/л. Критический уровень тромбоцитов, при котором могут возникать спонтанные кровотечения, составляют 30×10⁹/л. Занимая в сосудах краевое положение, тромбоциты выполняют ангио-трофическую функцию - они поддерживают нормальную структуру и функцию стенок сосудов. Тромбоциты создают известную преграду для прохождения эритроцитов через капиллярную стенку. При повреждении сосудистой стенки они выделяют ряд свертывающихся факторов крови (тромбопластин, серотонин, ректрактозим и др.), которые влияют на ретракцию кровяного сгустка и способствуют обеспечению надежного первичного гемостаза. Тромбоциты поддерживают спазм поврежденного сосуда путем секреции вазоактивных веществ (серо-тонин, адреналин, норадреналин и т.д.), которые сконцентрированы в специальных гранулах.

Методика переливания концентрата тромбоцитов

Для переливания концентрата тромбоцитов используется одноразовая система с капроновым фильтром.

Перед трансфузией проводится проба на индивидуальную совместимость. Подбор концентрата тромбоцитов для переливания осуществляется как обычно, по системам АВ0 и Rh.

Концентрат тромбоцитов переливается внутривенно капельным способом.

Плазма крови

Плазма - жидкая часть крови, выполняющая в организме транспорт питательных и жизненно важных веществ к тканям и органам, участвующая в защитных, в частности иммунных, реакциях и коагуляции, а также в выведении продуктов обмена.

Плазма по объему занимает почти половину всей массы крови. Соотношение форменных элементов и плазмы определяется показателем гематокрита. У здорового человека гематокрит равен 45. Это означает, что 45% всего объема крови составляют форменные элементы, а остальная часть приходится на долю плазмы.

Плазма содержит около 90% воды, 7-8% белков, 1,1% органических веществ, не относящихся к белкам, и 0,9% неорганических соединений. Другими словами, плазма крови представляет 7-8% коллоидный раствор смеси белков альбумина, альфа-, бета- и гамма-глобулинов, фибриногена, а также их комплексов с липидами и углеводами (липо-и гликопротеидов), рH 7.

Заготовка плазмы может осуществляться несколькими методами:

В настоящее время службами крови могут заготавливаться следующие виды плазмы:

Нашивную плазму готовят в стерильных условиях из цельной донорской крови путем ее центрифугирования или с применением метода плазмафереза. Фактически плазма представляет собой цитратную кровь без эритроцитов. Нативная плазма содержит не менее 6 г общего белка на 100 мл. Выпускается во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл.

Для длительного хранения плазму высушивают из замороженного состояния (лиофилизируют). Лиофилизованную плазму можно использовать в течение 5 лет, однако из-за потери активности факторов свертывания крови и денатурации части нестабильных компонентов применение ее ограниченно (например, в акушерстве).

Плазма свежезамороженная - это плазма, заготовленная методом плазмафереза или выделенная из цельной донорской крови и замороженная непосредственно после кроводачи (не позднее 4-6 ч) при температуре -30…​-40 °С. Свежезамороженная плазма является весьма эффективным препаратом ввиду наличия в ней всех стабильных и лабильных факторов свертывания. Она может служить источником этих факторов при кровопотерях, а также при быстром и значительном их потреблении при образовании тромбов.

Плазма, бедная фактором VIII, получается после выделения из нее криопреципитата.

Переливаемая плазма должна быть той же группы, что и у реципиента по системе АВ0.

В настоящее время трансфузии свежезамороженной плазмы не показаны как средство парентерального белкового питания при гипопротеинемических состояниях, для коррекции коагуляционных нарушений, связанных с заболеваниями печени, и т.д. Назначая трансфузии плазмы, необходимо иметь в виду, что плазма может быть контамини-рована вирусом гепатита, а также способна стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных.

Использование препаратов плазмы целесообразно при необходимости возмещения факторов свертывания крови при отсутствии готовых препаратов гемостатического действия; при необходимости оказания срочной помощи при тяжелых кровотечениях неизвестной этиологии; при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, приобретенном дефиците факторов свертывания крови и при гемолитическом-уремическом синдроме взрослых. Кроме того, донорская плазма рассматривается как сырье для получения белковых препаратов, прежде всего гемостатического действия, необходимых при различных коагу-лопатиях. Этому способствовало изучение гемостатического эффекта таких белковых факторов плазмы, как криопреципитат, факторы VIII и V. Внедрение в широкую практику лечебных препаратов, получаемых из плазмы, привело в настоящее время к отказу от использования цельной плазмы для восполнения ОЦК при массивной кровопотере и шоке.

ПРЕПАРАТЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ

Методом фракционирования плазмы получают:

Препарты комплексного действия

Альбумин является одной из белковых фракций плазмы крови. Он относится к группе простых белков. По массе альбумины составляют наибольшую фракцию (около 60%) белков плазмы. При этом молекула альбумина имеет наименьшую из всех остальных коллоидов плазмы молекулярную массу. Альбумин играет основную роль в поддержании коллоидно-осмотического давления, формирует 70-80% онкотического давления плазмы (25 г альбумина по осмотическому давлению эквивалентны 500 мл плазмы).

Препарат альбумин получают из донорской крови, однако последние годы более широко применяется альбумин, приготовленный с помощью генно-инженерных технологий. Препарат альбумин выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100 мл (20% раствор) и по 100, 250 и 500 мл (5% и 10% раствор). Срок хранения 5 лет. Большим преимуществом препарата альбумина является то, что он не может быть контаминирован вирусом гепатита.

Альбумин вводится внутривенно капельно, а при шоке в целях более быстрого повышения АД внутривенно струйно. Разовая доза зависит от концентрации препарата и состояния больного. Менее концентрированные растворы (5% и 10%) назначаются в большем объеме (200-300 мл), а более концентрированные (20%) - в меньшем (до 100 мл).

Протеин представляет собой 4,3-4,8% раствор стабилизированных натрия каприлатом пастеризованных белков донорской плазмы. Раствор состоит из альбумина 80% и стабильных альфа- и бета-глобулинов (20%), а также эритропоэтических веществ.

Коллоидно-осмотическое давление препарата соответствует давлению плазмы. Препарат обладает всеми свойствами нативной плазмы в отношении обмена веществ и длительности пребывания в сосудистом русле.

Выпускается во флаконах по 250, 400 и 500 мл. Препарат хранят при комнатной температуре. Срок годности 3 года. Вируса гепатита и ВИЧ не содержит (прогрев 10 ч при +60 °С).

Показания по применению протеина те же, что и для альбумина. Кроме того, протеин содержит трехвалентное железо в виде альбуми-ната и за счет этого оказывает дополнительное антианемическое действие.

Протеин не следует использовать в тех случаях, когда противопоказано вливание белков и жидкости (кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, сердечная декомпенсация, гипертоническая болезнь II-III степени).

Препараты гемостатического действия

Из препаратов данной группы широкое применение нашли опреци-питат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин.

Криопреципитат^♠ - концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации. Криопреципитат насыщен фибриногеном и фактором VIII. Показаниями для его применения является профилактика кровотечений у больных гемофилией А и болезнью Виллебранда (ангиогемофилия), а также кровотечений другой этиологии, при которых наблюдается резкое уменьшение содержания фактора VIII в крови больного.

Протромбиновый комплекс показан при наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса. Концентрат применяют с гемостатической целью у больных, страдающих гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией, гемофилией В.

Фибриноген показан к применению при профузных кровотечениях, возникающих при патологии беременности и родов; при различных шоковых состояниях, сопровождаемых геморрагиями вследствие повышенной фибринолитической активности; при наследственной гипо- и афибриногенемии в целях профилактики кровотечения в послеоперационном периоде; при кровотечениях у больных, оперированных с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Тромбин применяют для остановки капиллярных кровотечений из различных органов и тканей, поверхностных геморрагий, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.

Препараты иммунологического действия

Из выделяемой из плазмы фракции глобулинов получают иммунологически активные препараты: Гамма-глобулин^♠ и полиглобулин. Препараты иммуноглобулинов представляют собой концентраты антител - продуктов иммунного обмена, опсонизирующая, нейтрализующая и комплементсвязывающая активность которых является основным фактором их клинической эффективности.

Иммуноглобулины-антитела распознают и связывают антигены. В результате связывания они могут немедленно нейтрализовывать токсины, превращать антигены в крупные агрегаты, способствовать поглощению фагоцитами различных чужеродных клеток и агрегатов. В фагоцитах иммунные комплексы и клетки разрушаются ферментами. Одновременно изменения, происходящие в молекулах иммуноглобулинов, приводят к запуску параллельных механизмов защиты, таких как активация комплемента и др.

Готовят иммуноглобулины из крови с высоким титром антител. Для получения Гамма-глобулина^♠ направленного действия проводится активная иммунизация доноров соответствующим антигеном. Когда в крови донора начинают выявляться антитела с высоким титром, у него забирают иммунную плазму, из которой затем выделяют иммуноглобулины. Эти препараты обладают высокой специфической активностью против возбудителя того инфекционного заболевания, антигеном которого была проведена иммунизация донора. Иммунизация, проводимая по специальным схемам, позволяет получить высокоэффективные гамма-глобулины направленного действия: противокоревой, антистафилококковый, антирезусный, противогриппозный, противостолбнячный.

Гомологичные препараты имеют существенные преимущества перед гетерологичными (полученными от иммунизированных животных). Не будучи чужеродными по антигенному составу для организма реципиента, они обеспечивают более длительную циркуляцию вводимых антител и практически не вызывают побочных реакций.

Гамма-глобулин для профилактики кори. Выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл. Сохраняется при температуре +4…​+10 °С. Срок годности до 3 лет.

Препарат применяется для профилактики кори, инфекционного гепатита, коклюша и полиомиелита.

При введении данного препарата изредка могут возникать пирогенные реакции.

Препарат противопоказан детям, имеющим в анамнезе аллергическую реакцию на введение данного препарата.

Иммуноглобулины

Из выделяемой фракции глобулинов донорской крови получают иммунологически активные препараты - Гамма- и Полиглобулины^♠. Препараты иммуноглобулинов представляют собой концентраты антител - продуктов иммуного обмена, опсонизирующая, нейтрализующая и комплементсвязывающая активность которых является основным фактором их клинической эффективности.

Готовят иммуноглобулины из крови с высоким титром антител людей, перенесших определенную инфекцию, либо специально иммунизированных доноров или иммунизированных животных.

Для получения иммуноглобулина направленного действия проводится активная иммунизация доноров соответствующим антигеном. Когда в крови донора начинают выявляться антитела с высоким титром, у него забирают иммунную плазму и выделяют из нее иммуно-глобулиновую фракцию. Производят лекарственные формы для внутримышечного и внутривенного введения.

Иммуноглобулин человека нормальный донорский

Препарат представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из человеческой сыворотки или плазмы, очищенную и концентрированную методом фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже 0 °С. Действующим началом препарата являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности.

Показания к применению. Для профилактики гепатита А, кори, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита, лечения гипо-и агаммаглобулинемии у детей, повышения резистенции организма в период выздоровления от инфекционных заболеваний.

Иммуноглобулин антистафилококковый человека жидкий донорский

Препарат представляет собой белковый раствор иммунологически активной фракции человеческой гипериммунной плазмы крови доноров, содержащей антитела к стафилококковому экзотоксину. Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или слабо-желтой окраски. Действующим началом препарата являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител к стафилококковому экзотоксину.

Примененяется для лечения различных заболеваний стафилококковой этиологии.

Иммуноглобулин антирезусный

Препарат содержит высокий титр антирезусных антител.

Показания к применению. Иммуноглобулин антирезусный назначается:

Иммуноглобулин антирезус-Rh₀(D) человека вводят по одной дозе внутримышечно однократно родильнице в течение первых 48 ч после родов, а при искусственном прерывании беременности - непосредственно по окончании ггерации.

Противопоказания к применению. Препарат нельзя назначать Rho(D)-положительным женщинам.

Форма выпуска. Выпускается в ампулах по 1 и 2 мл, содержащих одну дозу иммуноглобулина антирезус-Rho(D) человека.

Гамма-глобулин противогриппозный

Препарат применяется для лечения гриппа, особенно его токсических форм. Использование данного препарата оправдано на ранних стадиях заболевания.

Сохраняется при температуре +4…​+10 °С. Срок годности до 3 лет. Гамма-глобулин противогриппозный рекомендуется вводить в следующих дозах: детям до 2-х лет - 1 дозу, от 2-х до 7 лет - 2 дозы, старше 7 лет - 3 дозы.

Иммуноглобулин противостолбнячный

Препарат выпускается в ампулах по 3 мл. Общая активность 450 150 МЕ в 1 мл. Сохраняется при температуре +4…​+10 °С. Срок годности до 3 лет.

Препарат используется для профилактики и лечения столбняка. Вводится внутримышечно (см. инструкцию по профилактике и лечению столбняка).

гемотрансфузии: методы и техника проведения

Гемотрансфузии должны проводиться при тщательном учете показаний и противопоказаний, соблюдении установленных правил по технике и методике выполнения.

Показания к назначению гемотрансфузии, а также ее дозировка и выбор метода определяется лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных. При этом должен быть исключен стандартный подход к данной операции. В каждом конкретном случае решение вопроса о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов.

Прежде чем назначить больному гемотрансфузионную терапию, лечащий врач обязан иметь четкие ответы на перечень вопросов, составленных с учетом рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПЕРЕД ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ

Трансфузию крови или ее компонентов проводит лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, во время операции - дежурный анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, или специальный врач-трансфузиолог.

Перед переливанием крови и ее компонентов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы) врач обязан: