Диагностика болезней хирургического профиля

На основании лишь одного симптома распознать заболевание почти никогда нельзя; болезнь определяют только по совокупности симптомов. Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного исследования, поэтому первое правило диагностики - как можно более полное и систематическое обследование больного. Чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану.

Все признаки болезни, которые испытывает пациент, относят к субъективным симптомам. Эти симптомы служат отражением объективных изменений в организме. Проявления заболеваний, обнаруживаемые фельдшером при обследовании пациента, например исчезновение печеночной тупости, «звук падающей капли» при аускультации живота, считают объективными симптомами.

В работе фельдшера могут возникнуть трудности при сборе анамнеза у пациента, испытывающего в момент обследования сильные боли. С такими пациентами трудно установить контакт, так как они неохотно отвечают на вопросы. Таким пациентам нужно придать удобное положение для стихания боли и, пользуясь периодами некоторого ее временного стихания, терпеливо собрать необходимые для установления диагноза сведения. В экстренных случаях нельзя терять время на излишние уточнения, нужно помнить хорошо известное выражение: «промедление смерти подобно».

Обследование пациента начинают с расспроса.

Жалобы пациента

Сначала детально выясняют основные жалобы пациента, так как они имеют большое значение для распознавания болезни. Иногда диагноз заболевания бывает основан почти исключительно на субъективных симптомах: например, «кинжальная» боль в эпигастральной области возникает при перфорации язвы желудка; приступообразная боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо - при желчнокаменной болезни.

Обязательно следует уточнять характер боли. Боль опоясывающего характера в верхней половине живота характерна для острого панкреатита. Схваткообразные боли в животе с урчанием и усиленной перистальтикой характерны для острой кишечной непроходимости. Боль, сравнимая пациентом с ударом ножом в живот, обычно бывает при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Сильные приступообразные боли в поясничной области с иррадиацией в нижнюю область живота или промежность часто указывают на заболевание почек. Если у женщины приступ боли в животе сочетается с головокружением, помрачением сознания, у фельдшера должна возникнуть мысль о разрыве трубы при внематочной беременности или апоплексии яичника. Боль в икроножных мышцах при ходьбе (симптом «перемежающейся хромоты») свидетельствует о хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Из вышесказанного понятно, какое большое значение для постановки предварительного диагноза имеет тщательное изучение характера болей.

Кроме выяснения основных жалоб, у пациента необходимо выяснить и второстепенные - наличие или отсутствие тошноты, рвоты. Если была рвота, надо уточнить ее частоту, содержимое рвотных масс. Рвота пищей, съеденной накануне или 2-3дневной давности, бывает при стенозе или раке привратника. Рвота кровью или «кофейной гущей», дегтеобразный стул бывают при желудочно-кишечном кровотечении.

Достоверность рассказа пациента о развитии заболевания фельдшер должен контролировать соответствующими вопросами, отбрасывать сомнительное и выделять достоверное.

К сожалению, некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные явления (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Наряду с аггравацией и симуляцией бывает и так называемая диссимуляция, т.е. попытка скрыть какие-то симптомы болезни, например, в связи с боязнью оперативного вмешательства.

В тех случаях, когда по состоянию здоровья пациента собрать анамнез не представляется возможным, необходимо собрать подробные данные у родных или у лиц, доставивших пациента.

Анамнез заболевания

У пациента необходимо выяснить начало и дальнейшее развитие болезненных явлений. Нужно сразу же вычислить, сколько времени прошло с начала заболевания, а не ограничиваться только датой его возникновения.

Большое значение в жалобах пациентов имеют боли; по возможности необходимо установить точную локализацию и иррадиацию болей. Типичная иррадиация болей бывает при желчнокаменной болезни - в правое плечо и лопатку, при почечнокаменной болезни - по ходу мочеточника в область промежности, при остром панкреатите - опоясывающая боль.

Время появления болей: боли через полчаса после еды типичны для язвы желудка, голодные и ночные боли - для язвы двенадцатиперстной кишки.

Необходимо выяснить стойкость, интенсивность и характер болей. Они могут быть постоянными, схваткообразными, опоясывающими, внезапно возникшими, постепенно усиливающимися. Постоянные, постепенно усиливающиеся боли характерны для обострений хронических воспалительных процессов. При непроходимости кишечника, желчнокаменной и мочекаменной болезни характерны схваткообразные боли. Внезапно возникшие боли отмечают при перфорации желудка, кишечника, желчного пузыря.

Повторность и периодичность болей: повторные приступы болей бывают при аппендиците, язвенной болезни желудка, желчнокаменной и мочекаменной болезни. Необходимо выяснить степень интенсивности настоящего приступа по сравнению с предыдущими; связь с физическим напряжением, травмой, мочеиспусканием; например, сочетание болей в животе с головокружением, потерей сознания позволяет заподозрить внутреннее кровотечение (внематочная беременность, разрыв селезенки, яичника и др.).

Необходимо обратить внимание на колебания температуры тела. Надо выяснить, сопровождалось ли повышение температуры общей реакцией: бессонницей, потерей аппетита, головными болями, ознобами, потливостью, потерей сознания.

При расспросе необходимо выяснить функцию различных органов и систем организма в процессе заболевания. При сердечнососудистой патологии нужно выяснить наличие болей в области сердца, одышки, сердцебиения, отеков. При подозрении на заболевание органов дыхания нужно отметить наличие или отсутствие кашля, мокроты с примесью крови. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта следует уточнить, была ли тошнота, рвота, расспросить о характере стула. Нужно также обратить внимание на состояние нервной системы (изменения сна, раздражительность, головные боли), мочевыделительной системы (частота мочеиспускания, боль при этом, примесь крови в моче).

Кроме того, у хирургического пациента, в особенности в связи с предстоящей операцией, необходимо выяснить, не было ли в прошлом кровоточивости после мелких ран, после экстракции зуба и др.

Анамнез жизни

Анамнез жизни начинают собирать с общебиографических сведений. Имеют значение данные о месте рождения, так как известно, что некоторые болезни (например, эндемический зоб) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других. Выясняют возраст родителей пациента при его рождении, родился ли он в срок, каким по счету ребенком был в семье, было ли вскармливание грудным или искусственным, когда начал ходить, говорить.

Обязательно следует собрать аллергологический анамнез, так как в патогенезе (развитии болезни) ряда заболеваний внутренних органов аллергические реакции играют существенную роль, вплоть до развития анафилактического шока и летального исхода.

Большое значение на состояние здоровья оказывают жилищно-бытовые условия, условия труда и производственные вредности (промышленная интоксикация, лучевые излучения, переноска тяжестей и др.), режим работы.

Необходимо также установить, какие болезни перенес пациент до последнего заболевания.

Выясняют семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестер (туберкулез, злокачественные опухоли и др.).

У пациента уточняют факты употребления наркотических веществ, а также алкоголя, никотина и др.

Разумеется, что некоторые отступления от пунктуального выполнения указанной схемы допустимы при обследовании пациентов, требующих неотложной хирургической помощи или находящихся в полубессознательном состоянии.

В условиях амбулаторного приема хирургических больных, в случае свежей травмы или острого воспаления мягких тканей при отсутствии общей реакции (фурункул, гидраденит и др.) сбор анамнеза ограничивают несколькими существенными вопросами; в сложных случаях анамнез собирают с необходимой полнотой.

Осмотр

Общий осмотр дает возможность получить впечатление об общем состоянии и положении пациента, состоянии сознания (возбуждение или угнетение), цвете кожного покрова, телосложении, степени упитанности. При общем осмотре необходимо отметить пульс, дыхание и температуру тела пациента.

Общее состояние пациента может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.

Сознание может быть сохранено, спутано, утрачено.

Положение бывает активным, пассивным и вынужденным. При активном пациент легко меняет свое положение в зависимости от обстоятельств. При пассивном положении пациенты неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести. Вынужденное положение пациент принимает для уменьшения имеющихся у него болевых ощущений.

Рост бывает высоким, средним, низким.

Телосложение может быть крепким, слабым.

Степень упитанности бывает хорошей, умеренной, пониженной, резкое истощение (кахексия).

Выясняют глубину, ритм, количество дыханий в минуту.

Окраска кожи может быть бледной, цианотичной (синюшной), желтушной. Могут быть выявлены воспалительные, гангренозные изменения. Иногда пигмент откладывается в виде родимых пятен; эти пятна могут быть бородавчатыми или сосудистыми.

Землисто-серый и серый цвет кожи при резко пониженном питании характерен для злокачественных новообразований.

При розовой или розово-красной окраске кожи следует обратить внимание на характер распределения красноты и на ее интенсивность. К примеру, при воспалении вен или лимфатических сосудов краснота распространяется в виде узких полос по ходу сосудов. Яркая краснота в виде сплошного поля и «языков пламени» характерна для рожистого воспаления. При обычных воспалительных процессах отмечают выраженную красноту в центре с постепенным переходом в цвет нормальной кожи по периферии.

Желтушная окраска кожи может быть незначительной, выраженной и значительно выраженной (оливково-черного цвета при непроходимости общего желчного протока).

Изменение цвета кожи можно наблюдать также при тупой травме, когда в толще кожи образуются кровоизлияния фиолетовой окраски (кровоподтеки). В последующие дни в связи с рассасыванием кровоподтека эта окраска постепенно меняется, приобретая по краям желтый и зеленый цвет. При травматической асфиксии отмечают цианоз и отек верхней половины туловища. Состояние слизистых оболочек определяют путем их осмотра (рис. 1-1, 1-2). Следует обращать внимание на рубцы, окраску слизистых оболочек (бледная, розовая, желтушная), на поверхность, которая может быть гладкой или зернистой. В ротовой полости обращают внимание на состояние десен, зубов, языка, миндалин, зева.

Для определения степени эластичности кожу в различных участках тела берут в небольшую складку и сдавливают между I и II пальцами. После отнятия руки наблюдают за быстротой расправления складки.

В норме полное расправление происходит тотчас же; при пониженной эластичности в связи со старостью, с раковой кахексией, истощением на почве недоедания расправление складки резко замедлено.

Развитие подкожного жирового слоя может быть нормальным и в различной степени повышенным или пониженным. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя может быть вызвано избыточным питанием, малоподвижным образом жизни, нарушением функций эндокринных желез. Крайнюю степень исхудания наблюдают при длительных интоксикациях, злокачественных новообразованиях и др.

Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения. Местный отек зависит от какого-либо местного расстройства крово- и лимфообращения и бывает при закупорке вены тромбом, при сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом. Контуры отечных частей тела сглажены.

Пальпация

Для диагностики заболеваний внутренних органов, костно-мышечной, лимфатической систем, кожи очень широко применяют пальпацию как один из основных методов обследования пациента. В зависимости от цели исследования органа или системы пальпацию ведут различно, но всегда по определенной системе и правилам. К примеру, кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для определения толщины, упругости, эластичности. Температуру кожи тела определяют тыльной стороной кисти.

Пальпацию широко применяют при обследовании пациентов с хирургической патологией. Ею пользуются для выявления напряжения, влажности кожи, наличия или отсутствия крепитации при подкожной эмфиземе, состояния лимфатических узлов. Пальпацией можно выявить опухоли и инфильтраты, их консистенцию, подвижность, болезненность. При травмах костей пальпацией выявляют патологическую подвижность, место перелома. Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация должна быть нежной, и делать ее следует теплыми руками. Пальпировать надо начинать с области, наиболее удаленной от болезненного органа, постепенно приближаясь к нему. Обязательно следует достичь полного расслабления брюшной стенки пациента. Для этого пациент должен лежать без подушки, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. При воспалительных заболеваниях органов живота глубокую пальпацию следует проводить очень осторожно кончиками пальцев.

При воспалительных заболеваниях мягких тканей пальпацией выявляют отеки, местное повышение температуры.

При пальпации живота определяют напряжение мышц стенки живота, вызывают специальные болевые симптомы, характерные для определенных заболеваний. К примеру, для острого аппендицита характерны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского и др.

Пальпацию применяют и при исследовании периферических сосудов. Исследование выполняют кончиками II, III, IV пальцев, которые располагают по ходу артерии. При этом оценивают частоту, ритм, наполнение и напряжение пульса.

При осмотре мышечной системы определяется степень ее развития. Имеют диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, выявление мышечной силы, расстройств функции мышц (судороги).

Обращают внимание на наличие дефектов, деформации костей, объем активных и пассивных движений в суставах.

Перкуссия

Наряду с другими методами перкуссию постоянно применяют при обследовании пациентов с хирургическими заболеваниями и травмами. При травмах грудной клетки с помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие пневмоторакса или гемоторакса. При исследовании живота этим методом определяют исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа живота. Притупление в отлогих местах живота, перемещающееся при перемене положения пациента, отмечают при скоплении жидкости в брюшной полости (кровь, асцитическая жидкость, гной).

При ущемленных грыжах перкуссией определяют характер содержимого грыжевого мешка: в случае притупления убеждаются в ущемлении сальника, при тимпаните - в ущемлении кишечной петли.

Часто используют метод поколачивания ребром ладони по правой реберной дуге для выявления заболеваний печени или желчного пузыря. Для выявления заболевания почек применяют поколачива-ние в поясничной области справа и слева от позвоночника на уровне XII ребер.

Аускультация

В хирургии методом аускультации часто пользуются для определения патологии органов живота. Симптомы «звука падающей капли», шум плеска, усиленная перистальтика кишечника подтверждают диагноз острой кишечной непроходимости. Полное отсутствие кишечных шумов («гробовая тишина») свидетельствует о тяжелом перитоните или поздней стадии кишечной непроходимости.

При травмах органов грудной клетки аускультация помогает распознать гемоторакс, при котором дыхание бывает ослаблено или совсем не выслушивается.

Ректальное и вагинальное исследования

При острых хирургических заболеваниях органов живота во избежание непоправимых диагностических ошибок необходимо проводить пальцевое ректальное, а у женщин - вагинальное исследование.

Для этого исследования пациенту рекомендуют принять положение «на корточках». При пальцевом исследовании прямой кишки надо обращать внимание на ее наполнение, величину, содержание или отсутствие в ней крови или темного кала (что бывает при желудочном кровотечении), болезненность дугласова пространства. Через прямую кишку можно прощупать инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе живота. При этом можно определить приблизительную локализацию, подвижность, консистенцию и форму этих образований.

При вагинальном (бимануальном) исследовании можно прощупать матку, придатки, определить увеличение этих органов, а также прощупать инфильтраты или опухоли, как исходящие из внутренних женских половых органов, так и находящиеся в тазу или низко в брюшной полости. При ненарушенной девственной плеве исследование выполняют через прямую кишку.

Надо помнить, что ректальное и вагинальное исследования обязательны во всех случаях острых заболеваний органов живота и травм его или таза.

Локальный (местный) статус - это описание местных изменений органов и тканей. Этот раздел в истории болезни располагают после обследования всех систем. Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, перкуссии и пальпации, аускультации. Также подробно описывают результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания (симптом «кашлевого толчка» при грыже; «маршевая проба», проба Троянова-Тренделенбурга при варикозном расширении вен нижних конечностей; симптом «план-тарной ишемии», «белого пятна» и другие при облитерирующих заболеваниях артерий).

При выявлении, например, в брюшной полости опухоли, воспалительного инфильтрата необходимо его подробное описание (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость и пр.).

Термометрия

Ее следует выполнять у каждого пациента, так как она имеет огромное значение для диагностики заболеваний. Повышение температуры тела у пациентов с хирургическими заболеваниями отмечают при воспалительных заболеваниях различных органов и систем. При измерении температуры тела в подмышечной впадине нормой считают значения в пределах 36,4-36,8 °С. При подозрении на заболевание органов живота измеряют температуру в прямой кишке. Нужно помнить, что температура в прямой кишке на 0,5-1 °С выше, чем в подмышечной впадине.

Исследование крови

Изучение показателей крови - один из важнейших разделов лабораторной диагностики в хирургии. При воспалительных заболеваниях в крови значительно увеличивается количество лейкоцитов (в норме 4-10×109/л), обычно растет количество палочкоядерных нейтрофилов (в норме 3-6%), увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (в норме у мужчин - 6-10, у женщин - 8-12 мм/ч). Снижение количества гемоглобина, эритроцитов может свидетельствовать о кровопотере.

Исследование мочи

В норме цвет мочи соломенно-желтый, без посторонних примесей. Примесь крови в моче (гематурия) бывает при онкологическом заболевании почек или мочевого пузыря. При увеличении количества лейкоцитов в моче (пиурия) можно заподозрить воспалительное заболевание органов мочевыделительной системы. Для установления характера пиурии пользуются двухили трехстаканной пробой. Гной, обнаруженный в первой порции мочи, позволяет заподозрить уретрит, если все три порции содержат гной - причину заболевания необходимо искать в почках, мочеточниках, мочевом пузыре или в предстательной железе.

Исследование кала

При желудочно-кишечном кровотечении стул бывает дегтеобразным. Количество крови, теряемой при геморроидальных кровотечениях, может быть различным - от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах до истечения струей. При раке прямой кишки кал имеет лентовидную форму.

Специальные методы обследования в хирургии

Кроме общепринятых физических методов обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), для более точного распознавания болезни необходимы специальные методы обследования.

В большинстве случаев рентгенологические методы исследования могут быть выполнены без применения рентгеноконтрастных веществ. Исследование органов с применением контраста дает возможность изучить функции этих органов, органические изменения в них. Для исследования пищевода и желудка выполняют рентгеноскопию, толстой кишки ирригоскопию, для изучения артерий - артериографию, вен - флебографию, желчного пузыря и желчных путей холецистохолангиографию. Бронхи изучают с помощью бронхографии, сердце и сосуды - ангиокардиографии и др.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют получить послойное изображение очага поражения, уточнить глубину его расположения.

Эндоскопия - это исследование полых органов или полостей тела человека с помощью осветительных приборов. Прибор вводят в полость органа через естественный ход, сообщающий этот орган с окружающей средой, а в полость тела - через разрез тканей, расположенный над этой полостью.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) - осмотр фибро-эндоскопом пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Коло-носкопия - осмотр толстой кишки колоноскопом. Осмотр прямой кишки выполняют ректоскопом. Для осмотра прямой и сигмовидной кишки применяют ректороманоскоп. Для осмотра трахеи и бронхов используют бронхоскоп, для цистоскопии цистоскоп. Осмотр плевральной полости проводят с помощью торакоскопа, брюшной - лапароскопа, мочевого пузыря цистоскопа, сустава - артроскопа, гортани - ларингоскопа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет получить достоверную информацию об изменениях в печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, сосудах.

Радиоизотопная диагностика - распознавание болезней при помощи радиоактивных изотопов. Ее методики основаны на обнаружении и измерении радиоактивных излучений, исходящих от органов человеческого тела, накопивших радиоактивные препараты, введенные в организм человека внутривенно или путем приема внутрь. Обнаружение или измерение проводят с помощью специальных γ-камер.

Тепловизионная диагностика основана на регистрации невидимой инфракрасной радиации, спонтанно излучаемой поверхностью тела человека. При воспалительном процессе, когда температура ткани повышается, или в случае развития опухоли, в которой более активно протекают окислительные обменные процессы, интенсивность инфракрасного излучения в зоне расположения патологического очага усиливается, что приводит к появлению значительной асимметрии теплового рисунка.

При цитологическом исследовании материал изучают под микроскопом на присутствие раковых клеток.

Гистологическое исследование (биопсия) - микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани или органа с диагностической целью. В хирургии существует правило: всякую ткань или орган, удаленные из организма человека, следует подвергнуть микроскопическому исследованию. Благодаря этому удается выявить патологический процесс (особенно злокачественный) в органах, которые внешне не казались пораженными этим процессом.

Аспирационная биопсия основана на микроскопическом исследовании жидкостей, полученных из полостей (бронхи, желудок, мочевой пузырь и т.д.) и тканей (абсцессы, кисты).

Операционную биопсию выполняют с помощью оперативных вмешательств: удаления органа, иссечения (эксцизии) части ткани органа - и путем пункции органа.

Пункционную биопсию выполняют с помощью иглы с большим внутренним диаметром (типа иглы Дюфо), насаженной на шприц с хорошо притертым поршнем. После прокола ткани в шприце создают отрицательное давление, и столбик ткани, оказавшийся в просвете иглы, отрывается от основной массы ткани органа. Этот столбик ткани и подвергают микроскопическому исследованию.

К эксцизионной биопсии следует отнести такие способы получения биопсийного материала, при которых производят иссечение части органа с помощью скальпеля или его отсечение (откусывание с помощью специальных щипцов). Последний способ применяют при эндоскопическом исследовании, когда патологический процесс обнаруживают в полости органа или в полости тела.

Предоперационный период - это период с момента установления диагноза и принятия решения об операции до ее начала. Основная цель предоперационной подготовки пациента состоит в снижении риска развития осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

Основные задачи при подготовке пациента к операции:

Предоперационный период подразделяют на 2 этапа: диагностический этап и этап предоперационной подготовки пациента.

Диагностический этап

Часто бывает так, что пациент поступает в хирургический стационар для оперативного лечения уже с конкретным диагнозом. Лечащему врачу остается только уточнить диагноз, выявить показания, противопоказания и определить дату операции. В случае поступления пациента без направительного диагноза лечащий врач проводит тщательное обследование его, устанавливает диагноз, показания к операции. После установления диагноза необходимо оценить функциональное состояние основных органов и систем. Выполняют общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, определяют группу крови и резус-фактор, выполняют флюорографию органов грудной клетки, электрокардиограмму (ЭКГ), изучают функцию внешнего дыхания и др. Для оценки состояния сердца и легких определенное значение имеют функциональные пробы с задержкой дыхания на вдохе - проба Штанге (норма до 55 с) и на выдохе - проба Генча (норма до 40 с). При необходимости выполняют дополнительные исследования: ректороманоскопию, колоноскопию, ФЭГДС, реовазографию артерий нижних конечностей, флебографию и др. После получения анализов для консультации приглашают терапевта, анестезиолога, стоматолога, гинеколога (для женщин) и других специалистов для выявления противопоказаний.

Показания к операции бывают абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к экстренной операции - заболевания или повреждения, при которых отказ от операции или задержка с ее выполнением угрожает жизни пациента смертельным исходом. Такими показаниями могут быть воспалительные заболевания органов брюшной полости, проникающие ранения полостей, перфорация полых органов живота, острые гнойно-воспалительные заболевания.

Абсолютные показания к плановой операции - злокачественные опухоли, стеноз привратника, механическая желтуха.

К относительным показаниям к операции относят заболевания, которые не представляют угрозы для жизни пациента: хронический калькулезный холецистит, грыжи без ущемления, варикозное расширение вен нижних конечностей и др. Сюда же относят и заболевания, которые лечат как консервативными, так и оперативными методами (облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Этап предоперационной подготовки пациента к операции начинается после того, как поставлен диагноз, выявлено функциональное состояние органов и систем, определен срок предстоящей операции. Теперь необходимо провести психологическую подготовку пациента, лечение пациента по поводу выявленных сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем и специальную подготовку.

Психологическая подготовка

Основная цель этой подготовки - успокоить пациента, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Между пациентом, его родственниками и медперсоналом должны быть доверительные отношения. Необходимо, чтобы пациент получил достаточно сведений о состоянии своего здоровья. Боязнь боли, беспомощного состояния после операции или смерти (такие случаи, к сожалению, бывают) расстраивают психологическое состояние пациента, вызывают бессонницу, нервозность. В таком состоянии пациенту не просто согласиться на операцию. Должен быть прекрасный морально-психологический климат в хирургическом отделении. Пациент не должен быть свидетелем конфликтных разборок среди медперсонала. Он не должен слышать стонов послеоперационных больных, видеть окровавленные повязки. Пациенты особо дорого ценят авторитетное слово медицинского работника.

Каждый медработник должен приучить себя к тому, чтобы, придя на работу, навестить своих больных, спросить, как спали, что беспокоило, осмотреть подготовленное операционное поле, посчитать пульс и т.д. Перед уходом из отделения домой опять надо навестить своих больных. Обращаться к ним нужно по имени-отчеству, не сердиться на них и тем более не грубить. Для проведения психологической подготовки можно использовать лекарственные препараты (седативные, транквилизаторы), особенно у эмоционально-лабильных пациентов. Важно помнить, что «психологическая премедика-ция», наряду с фармакологическими средствами, способствующими стабилизации психического состояния пациента, способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений и облегчает анестезию во время операции.

Соматическая подготовка

Выявленные нарушения функций отдельных органов и систем в предоперационном периоде необходимо устранить или хотя бы уменьшить их негативное влияние на течение послеоперационного периода. При имеющихся у пациента хронических воспалительных заболеваниях (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи и др.) нужно провести санацию очагов инфекции.

При хронических очагах инфекции в бронхах или легких необходимо провести профилактическое лечение, научить пациента правильному дыханию (глубокий вдох через нос и 1-3 с пауза, длительный выдох через рот, 1-3 с пауза) и откашливанию, чтобы предупредить задержку секрета и застоя в дыхательных путях. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы необходимо провести лечебные мероприятия по ее улучшению - сердечнососудистые препараты, растворы декстрозы (Глюкозы♠) и др. При патологии со стороны мочевыделительной системы также проводят лечебные мероприятия. При выявлении очагов инфекции на коже с целью профилактики эндогенной инфекции в послеоперационном периоде проводят лечебные мероприятия, вплоть до перевода пациента в специализированное отделение.

Вечером накануне операции пациент должен принять душ (полная санитарная обработка), надеть чистое белье, сменить постельное белье. Ужин должен быть легким, в 17:00-18:00, очистительные клизмы вечером и рано утром.

Утром нельзя есть и пить. Волосяной покров в зоне операционного поля сбривают сухим способом утром в день операции. Раньше брить нельзя, так как к утру в зоне бритья может образоваться раздражение, которое приведет к нагноению операционной раны. Вечером и утром в день операции выполняют премедикацию, т.е. медикаментозную подготовку пациента к операции. В предоперационную пациента доставляют на каталке отделения, в положении лежа на спине, без одежды, накрытым простыней или одеялом. В предоперационной его перекладывают на каталку операционной. На голову ему надевают шапочку или косынку, а на ноги надевают бахилы и доставляют в операционную. В операционной его укладывают на операционный стол. В зависимости от состояния пациента, характера операции, органа, на котором ее будут выполнять, положение пациента на операционном столе может быть различным.

При операциях, при которых будут выполнять передний доступ (на лице, животе, мужских половых органах, конечностях), положение пациента на спине, горизонтальное. При операциях на органах шеи положение пациента на спине, горизонтальное, с головой, запрокинутой назад. При операциях на органах малого таза - положение Тренделенбурга (опущенный головной конец стола и приподнятый ножной). При операциях на легком положение пациента на боку, с отведенной вверх рукой, а при операции на почке - на боку, с почечным валиком. При гинекологической операции, операции на прямой кишке или промежности положение пациента на спине, с приподнятой тазовой областью, а ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, должны быть уложены на ногодержатели. При операциях на спине, позвоночнике, затылочной области пациента укладывают на живот. Неудобное для пациента положение может быть ему придано после введения в наркоз. Предоперационный период заканчивается приданием пациенту необходимого положения на операционном столе. С началом выполнения хирургического вмешательства начинается интраоперационный период.

Специальная подготовка

Зависит от характера заболевания, локализации патологического процесса и органа, на котором будет выполнена операция. Если предстоит операция на толстой кишке, то за неделю до нее назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, антибиотики, очистительные клизмы до чистых промывных вод. Перед операцией на легких выполняют бронхоскопию, бронхографию. Перед операцией на желудке проводят гастроскопию, назначают химически и механически щадящую диету, тщательное промывание желудка накануне вечером и утром в день операции. При других хирургических заболеваниях предоперационная подготовка имеет свои особенности.

Особенности предоперационной подготовки больных различных возрастов

У больных пожилого и старческого возраста значительно снижены компенсаторные возможности организма, сопротивляемость операционной травме. У большинства из них есть явления сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. Психика их легкоранима, лабильна. Желудочно-кишечный тракт функционирует слабо, что ведет к запорам. При подготовке к операции больных этой категории необходимо учесть все эти особенности, чтобы не допустить осложнений в послеоперационном периоде. Именно поэтому необходимо всестороннее обследование и при необходимости лечение пациентов пожилого и старческого возраста в предоперационном периоде. Важно не допускать переохлаждения пациента, проводить с ним дыхательную гимнастику, отрегулировать стул путем назначения слабительных и очистительных клизм. Температура воды при санитарной обработке должна быть не выше 37 °С.

При подготовке детей к операции практически не обойтись без помощи родителей. Они должны дать письменное согласие на операцию, помогать медицинскому персоналу при выполнении манипуляций. Вечером накануне операции дети грудного возраста получают пищу не позднее 22:00, так как они очень чувствительны к голоданию. Детям старшего возраста разрешен легкий ужин, а за 3 ч до операции можно дать сладкий чай. Нельзя допускать переохлаждения детей, так как система терморегуляции у них несовершенна.

Подготовка пациента к экстренной операции должна быть очень кратковременной. Анамнез заболевания собирают кратко, быстро осматривают пациента, используя пальпацию, перкуссию, аускульта-цию; изучают местный статус. Назначают анализ крови (с подсчетом количества эритроцитов, лейкоцитов), при необходимости - анализ мочи, рентгенологическое обследование, если это не будет удлинять предоперационный период. Санитарная обработка частичная. Очистительную клизму не делают. Мочевой пузырь пациент опорожняет самостоятельно, или ему выполняют катетеризацию. Желудок промывают по показаниям. За 20-30 мин до операции по назначению анестезиолога проводят премедикацию.

Под хирургической операцией понимают насильственное механическое воздействие на органы и ткани организма с целью устранения патологического процесса, ведущего симптома основного заболевания (осложнения) с последующим излечением пациента или улучшением его состояния здоровья, или с диагностической целью.

При исследовании суставов в первую очередь следует уделить внимание осмотру и изучению активных движений. Сравнивая пораженный сустав и всю конечность со здоровой стороной, можно установить наличие и степень атрофии конечности, характер припухлости в области сустава, цвет кожного покрова, степень ограничения активных движений и др.

Припухлость, захватывающая весь сустав, характерна для поражения самого сустава с накоплением в нем синовиальной жидкости, гноя или крови. Изолированные припухлости расположены вне сустава. Это могут быть бурситы, кисты, гигромы, гематомы, флегмоны.

При воспалении шаровидных суставов (плечевой, тазобедренный) в самом начале заболевания резко болезненны и ограниченны пассивные ротационные движения. При заболеваниях блоковидных суставов (коленный, локтевой, суставы пальцев) болезненны и ограниченны пассивные боковые движения. Пальпация области суставов дает возможность выявить местную температуру, болезненность при осторожном надавливании на костные выступы, на область суставной линии.

Специальные приемы: при исследовании плечевого сустава применяют прием передачи ротационных движений на головку плеча (рис. 2-3). Можно применять давление по длиннику конечности (рис. 2-4). Есть прием передачи супинационных и пронационных движений на головку лучевой кости и прием определения баллотирования надколенника (рис. 2-5). Объем активных и пассивных движений в суставах измеряют при помощи угломера.

При скоплении в полости сустава значительного количества жидкости с диагностической (иногда и с лечебной) целью выполняют пункцию сустава. Полученную жидкость направляют в лабораторию для бактериологического и цитологического исследования.

Для подтверждения диагноза применяют и специальные методы обследования: рентгенографию, КТ и МРТ, УЗИ.

Успешное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями прежде всего зависит от своевременной диагностики и раннего проведения необходимого комплекса терапевтических мероприятий. Последний включает рациональную предоперационную подготовку (длительность и интенсивность которой зависит от общего состояния ребенка, сочетанных заболеваний и др.), а также целенаправленное послеоперационное лечение, характер которого значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка, вида заболевания и степени нарушения гомеостаза. Не меньшее значение имеет правильный выбор метода обезболивания и достаточный опыт хирурга в проведении детских операций.

Сложность диагностики многих хирургических заболеваний и пороков развития связана в основном с психической незрелостью ребенка и функциональными особенностями его систем и органов.

Больные раннего возраста не могут предъявлять жалоб, и анамнестические данные приходится получать у матери или обслуживающего персонала родильного дома. Это далеко не всегда дает возможность ориентироваться в симптомах болезни и последовательности их возникновения.

Многие острые хирургические заболевания новорожденного должны быть распознаны еще в родильном доме. Ранняя диагностика зависит от осведомленности в этих вопросах акушера, педиатра и рентгенолога. Наиболее серьезные затруднения возникают при диагностике пороков развития внутренних органов. Общие симптомы не всегда вызывают настороженность обслуживающего персонала, так как их слишком часто наблюдают при различных физиологических состояниях и функциональных расстройствах.

В ряде случаев для проведения дифференциальной диагностики необходимо сравнительно длительное наблюдение за ребенком и назначение медикаментозного лечения сходных по симптоматике терапевтических заболеваний.

У детей грудного возраста для распознавания острой хирургической патологии имеет значение правильная оценка изменений в поведении ребенка. Периодическое двигательное беспокойство, внезапный «беспричинный» крик, отказ от еды - все симптомы следует учитывать при обследовании пациента. Общие симптомы заболевания (ухудшение состояния, высокая температура тела, рвота и др.) в ряде случаев играют меньшую роль при установлении диагноза, чем «незначительные» объективные данные.

Тщательный осмотр и известные клинические методы, применяемые в педиатрии и общей хирургии, при диагностике острых заболеваний у детей следует сочетать с различными дополнительными обследованиями, выполнение которых имеет ряд принципиальных особенностей.

Рентгенологическое обследование пищеварительного тракта у новорожденных проводят в вертикальном положении бесконтрастным методом. При определенных показаниях контрастирование осуществляют йодированным маслом или 20% раствором серго-зина. Обследование с использованием сернокислого бария может вызвать тяжелые осложнения (аспирация, закупорка суженных отделов кишечника).

У детей старшего возраста следует пользоваться более сложными методами рентгенологического исследования (ретропневмопери-тонеум, пневмомедиастинография, ангиография). Полноценные рентгеновские снимки во многих случаях позволяют уточнить или выявить заболевание. Однако трактовать данные следует с учетом возрастных анатомических особенностей (физиологическое увеличение вилочковой железы, различные сроки появления ядер окостенения).

В неотложной хирургии широко применяют специальные и инструментальные методы исследования (ФЭГДС, бронхоскопию, спленопортографию).

Выбор метода оперативного лечения, а также врачебная тактика невозможны без учета особенностей и своеобразия дальнейшего развития растущего организма ребенка.

При острых хирургических заболеваниях необходимость оперативного лечения обычно продиктована абсолютными показаниями. Однако у ослабленных и недоношенных детей с тяжелыми пороками развития или сопутствующими заболеваниями иногда следует отказаться от хирургического вмешательства в пользу менее рискованных консервативных методов лечения (например, при гематогенном перитоните, некоторых формах грыж пупочного канатика и др.).

К абсолютным противопоказаниям, с которыми приходится встречаться крайне редко и только у новорожденных, относят лишь явную нежизнеспособность ребенка, которому оперативное вмешательство заведомо не принесет пользы. Следует отметить, что благодаря быстрому развитию хирургии детского возраста и совершенствованию оперативных методов лечения рамки абсолютных противопоказаний к вмешательствам неуклонно сужаются.

Окончательное суждение обычно выносит хирург после проведения соответствующих лечебных мероприятий, консультаций с педиатром и анестезиологом.

Контрольные вопросы

При расспросе пациент может жаловаться на головную боль, которая бывает разлитой и локальной, распирающей и сжимающей голову. Часто пациенты отмечают потерю памяти на события до травмы (ретроградная амнезия), после травмы (антероградная амнезия) или на события до и после травмы (антероретроградная амнезия). Пациентов может беспокоить головокружение, тошнота и рвота. В зависимости от вида и характера травмы тошнота может быть кратковременной (с одноили двукратной рвотой) и продолжительной (с часто повторяющейся рвотой, вплоть до неукротимой).

После выслушивания жалоб пациента фельдшер приступает к осмотру головы. При осмотре необходимо обратить внимание на положение головы. Она может быть наклонена вбок при кривошее, назад при менингите, к грудной клетке при анкилозирующем спондилоартрите шейных позвонков. При осмотре лица определяют врожденные дефекты верхней губы («заячья губа»), всевозможные доброкачественные и злокачественные опухоли, воспалительные явления, акромегалию. При выявлении двустороннего выпячивания глаз (экзофтальм) можно заподозрить заболевание щитовидной железы - тиреотоксикоз. Западение глазного яблока, сужение зрачка, опущение верхнего века (птоз) связывают со сдавлением симпатического нерва в области шеи или грудной клетки опухолью.

Если пациент не в состоянии сомкнуть веки и у него опущен угол рта, можно подозревать периферический паралич лицевого нерва. При воспалительных процессах на лице, особенно в области верхней губы, надо обратить внимание на распространение гиперемии и болезненного уплотнения по ходу лицевых вен (тромбофлебит лицевых вен). Из-за тромбофлебита лицевых вен развивается тромбоз венозного синуса черепа с последующим развитием менингита. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости рта. Для этого наружные участки нижней губы захватывают I и II пальцами обеих рук и губу отворачивают книзу. При осмотре оценивают окраску слизистой оболочки, наличие опухолей, ссадин и т.д. (см. рис. 1-1).

Необходимо оценить состояние языка, что имеет большое диагностическое значение для оценки тяжести состояния пациента (сухой, обложенный язык бывает при перитоните, при общей гнойной инфекции и др.). При осмотре полости рта может быть обнаружена короткая уздечка языка, мешающая ребенку сосать молоко (рис. 3-1). Часто при воспалительных процессах в полости рта, в области губ, носа, подбородка, щек воспаляются лимфатические узлы. Для исследования подчелюстных узлов справа левую ладонь располагают на голове пациента, II, III и IV пальцы правой кисти подводят под край нижний челюсти (рис. 3-2). Подбородочные лимфоузлы пальпируют II или III пальцами (рис. 3-3).

При свежих травмах нужен внимательный осмотр головы и лица, пока еще нет выраженной припухлости окружающих тканей. Наиболее выраженные деформации на лице видны при вывихах нижней челюсти, переломах челюстей и костей носа.

При травмах необходимо тщательно осмотреть кожу волосистой части головы, потому что можно легко пропустить повреждение кожи и перелом костей свода черепа. При черепно-мозговой травме обязательно нужно обратить внимание на пациента в бессознательном состоянии с кровотечением из носа и ушей. Такая клиническая картина свидетельствует о переломе основания черепа.

Пальпация головы позволяет выявить болезненность мягких тканей вследствие воспалительных явлений, флюктуацию, расхождение отломков костей лицевого или мозгового черепа. Болезненная пальпация в области выхода I ветви тройничного нерва свидетельствует о воспалении лобной пазухи (рис. 3-4). При подозрении на перелом нижней челюсти ее захватывают двумя руками за зубы и нижнечелюстной край соответственно резцам. Осторожное давление в противоположных направлениях до получения первых признаков патологической подвижности дает возможность установить факт перелома (рис. 3-5).

Большое диагностическое значение имеют рентгенологические методы исследования, особенно при травмах, воспалительных процессах, опухолях головного мозга. Рентгенограммы следует выполнять обязательно в двух проекциях: прямой и боковой. При необходимости выполняют эхоэнцефалографию головного мозга для выявления внутричерепных гематом, электроэнцефалографию для установления поражения коры головного мозга при черепно-мозговых травмах. В настоящее время широко применяют КТ и МРТ. Эти исследования позволяют получить послойное изображение очага поражения, уточнить глубину его расположения.

Один из основных ориентиров шеи - грудино-ключично-сосце-видная мышца, которая начинается позади ветви нижней челюсти и в виде валика идет медиально косо вниз к области ключицы и грудино-ключичного сочленения. Середина медиального края этой мышцы служит наиболее удобным местом для определения пульса на общей сонной артерии. При поднятой голове на передней поверхности шеи можно отчетливо пропальпировать тело и рога подъязычной кости, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ и кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы до яремной вырезки.

При травматической асфиксии можно обнаружить резкое равномерное увеличение размеров шеи. При проникающем ранении трахеи на выдохе из раны будет выходить воздух, а на вдохе воздух будет входить в рану. В случае ранения пищевода вода, проглоченная пациентом, будет выделяться из раны. При воспалительных процессах в лимфатических узлах отмечают неравномерное увеличение размеров шеи в ее боковых отделах и в подчелюстной области.

При осмотре могут быть обнаружены и свищи шеи, чаще врожденные. Из-за врожденного укорочения одной из грудиноключично-сосцевидных мышц или ее воспаления возникает кривошея.

На передней поверхности шеи расположена щитовидная железа. Наверху она достигает перстневидного хряща, внизу на 1-2 см не достигает яремной вырезки. Боковые доли располагаются кнаружи от трахеи. При зобе или опухоли щитовидная железа значительно увеличивается в размерах.

В результате развития гнойных процессов на шее отмечают гиперемию, отечность кожи.

При пальпации обнаруженной припухлости нужно выявить ее границы, консистенцию (мягкая, плотная, наличие узлов), связь ее с трахеей, болезненность, подвижность (рис. 3-6). Верхние доли щитовидной железы доходят в норме до середины щитовидного хряща и пальпируются легко, а нижние доли можно определить пальпаторно в момент глотания (рис. 3-7). Если нижние доли железы определить не удается, зоб, скорее всего, загрудинный. При обнаружении опухоли или в случаях после травмы проверяют пассивную подвижность гортани. У здорового человека гортань легко и безболезненно смещается во все стороны.

При воспалительных процессах в области шеи отмечают инфильтрацию, выраженную болезненность, местное повышение температуры, при абсцедировании - симптом флюктуации. Лимфатические узлы шеи при этом тоже воспаляются (острый лимфаденит). При вовлечении в воспалительный процесс окружающей подкожной клетчатки развивается аденофлегмона.

Во время осмотра фельдшер должен обратить внимание на форму грудной клетки, ее деформацию. Сначала осматривают область ключиц, грудины, грудино-ключичных сочленений, надключичную и подключичную впадины; сравнивают спереди и сзади обе половины грудной клетки, обращая внимание на межреберные промежутки и форму эпигастрального угла. При инородных телах верхних дыхательных путей в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. При травме грудной клетки или воспалительных явлениях в плевральной полости одна из половин грудной клетки может отставать при дыхании. При этом дыхание носит поверхностный прерывистый характер, так как более глубокий вдох вызывает мучительные болевые ощущения. При множественном переломе ребер возникает «реберный клапан», который на вдохе западает, а на выдохе выбухает развивается так называемое парадоксальное дыхание.

Для описания патологических изменений в области грудной клетки пользуются условными топографическими линиями:

Пальпация. При патологических процессах на верхних конечностях, плечевом поясе, в органах грудной клетки и живота (выше пупочной горизонтали) воспаляются и увеличиваются в размерах подмышечные лимфатические узлы. Методика их исследования: рука пациента опущена, кисть исследующего поднимается по внутренней поверхности плеча до подмышечной впадины, пальцы скользят по грудной клетке и встречают лимфатические узлы (рис. 3-8). С помощью пальпации можно выявить болезненность, патологическую подвижность, крепитацию отломков при переломах ребер, ключицы, грудины, мечевидного отростка. Ребра считают спереди сверху. Надо помнить, что ниже ключицы пальпируется не первое, а второе ребро. Подсчет ребер можно проводить и сзади с XII ребра. При подозрении на повреждение или заболевание ребра можно использовать метод давления на протяжении ребра. Методика выполнения: подушечками II, III и IV пальцев производят давление по ходу ребра на некотором удалении от места травмы или места заболевания; в случае повреждения ребра при давлении будет болезненность. Для исключения перелома ребер, сочленяющихся с грудиной, можно использовать сдавле-ние грудной клетки. Грудную клетку аккуратно сдавливают ладонями в переднезаднем направлении между грудиной и позвоночником до появления первых болевых ощущений (рис. 3-9).

При скоплении жидкости в плевральной полости (кровь, экссудат) голосовое дрожание будет ослаблено. Его определяют ладонями, плотно приложенными симметрично на обе стороны грудной клетки, в момент произнесения пациентом слов, содержащих вибрирующие звуки (например, «я - артиллерист триста тридцать третьего артиллерийского полка» и др.).

Большое значение для диагностики злокачественных заболеваний молочной железы, легких имеет пальпация надключичной ямки, где могут быть обнаружены метастазы опухоли.

Перкуссия грудной клетки дает возможность прежде всего определить границы легких и сердца. Для выявления абсолютной тупости сердца наносят слабые удары, для выявления относительной тупости - более сильные. В норме при перкуссии грудной клетки выслушивают ясный легочный звук. При пневмотораксе звук коробочный, при гемотораксе или экссудативном плеврите тупой.

Если во время аускультации не выслушивается дыхание, значит в плевральной полости имеется жидкость (кровь, экссудат). Для подтверждения этого понадобится рентгенография грудной клетки и последующая пункция плевральной полости.

После ознакомления с жалобами пациента на боли различного характера в позвоночнике, нарушение функций позвоночника приступают к его осмотру.

Перед осмотром пациента ставят спиной к свету. Он должен стоять ровно, босиком, со сближенными пятками, с опущенными руками. В шейном и поясничном отделе позвоночника в норме есть лордозы (искривления позвоночника кпереди), а в грудном отделе - искривление кзади (кифоз). Опознавательной точкой шейной части позвоночника служит выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. От остистого отростка VII шейного позвонка книзу до крестца идет спинная борозда, образуемая длинными мышцами спины. При осмотре необходимо обратить внимание на положение плеч и лопаток, деформацию позвоночника и грудной клетки. Для установления степени сколиоза (искривление позвоночника в сторону) к остистому отростку VII шейного позвонка прикладывают нить, а другой ее конец с грузом свешивается вниз (рис. 3-10). По отклонению линии позвоночника от этой вертикали судят о степени сколиоза. Величину искривления позвоночника измеряют с помощью рентгеновского снимка всего позвоночника стоя. Линия, соединяющая внутренние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток III грудного позвонка. Линия, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка. Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка.

При исследовании нормального позвоночника пальпации доступны весьма ограниченные отделы - только концы остистых отростков. При проведении ладонной поверхностью II пальца по остистым отросткам вниз, начиная от шейного отдела, можно уловить даже незначительное выпячивание остистого отростка кзади или вбок (рис. 3-11).

Локализацию болезненных фокусов определяют при надавливании дистальной фалангой I пальца на остистые отростки позвонков от позвонка к позвонку, сверху вниз. Поперечные отростки пальпируют в стороне от остистых отростков. Для определения локализации патологического процесса применяют иногда поколачивание по позвоночнику - сотрясение вызывает болезненность в пораженном участке. Того же эффекта можно достигнуть определенным давлением на голову или на плечи по оси позвоночного столба (рис. 3-12). Следует отметить, что эти приемы достаточно грубы и не всегда применимы.

Позвоночник значительно деформируется при вывихах, переломах тел позвонков со смещением. Появление кифоза в шейном или поясничном отделах позвоночника свидетельствует о серьезных патологических изменениях. Выступание одного или нескольких остистых отростков при углообразном кифозе образует горб, что может быть при частичном или полном разрушении тел позвонков.

Активная подвижность позвоночника

В шейном отделе сгибание позвоночника вперед происходит до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до состояния, при котором затылок принимает горизонтальное положение, вбок - до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки.

В грудном отделе есть небольшая подвижность вперед и назад в трудно определяемых границах. Грудной отдел принимает большее участие в боковых движениях позвоночника, особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника совершается сгибание на 45°, разгибание - на 50-60°, ротация - на 60-80°, боковое сгибание - на 40°. Позвоночник при сгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях - до 60°, туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в переднезадних движениях позвоночника. Ограничение подвижности позвоночника в переднезаднем направлении определяют при активном сгибании пациента вперед. Вместо того чтобы принять вид равномерной дуги, позвоночник остается выпрямленным и все наклоны вперед происходят за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание возможно только при приседании. Для этого больному предлагают поднять с пола какой-либо предмет.

Дополнительные методы исследования

Рентгенография позвоночника дает достаточно много информации для установления окончательного диагноза. Снимок следует выполнять в двух проекциях. Перед рентгенографией пояснично-крестцового отдела позвоночника необходима очистительная клизма накануне вечером и утром.

В настоящее время для детализации и уточнения характера изменений со стороны позвоночного столба, его стабилизирующих элементов (дисков, связок, дугоотростчатых суставов), спинного мозга и его корешков используют дополнительные методы исследования: КТ, при необходимости с миелографией, МРТ, сцинтиграфию.

Ультразвуковое исследование позвоночника - сравнительно недорогой и наиболее безопасный метод обследования. В противопоставление рентгеновскому он не несет лучевых нагрузок, а поэтому УЗИ позвоночника показано даже беременным. УЗИ позвоночника позволяет изучать мягкие и хрящевые ткани, частично костную ткань, локализованную в позвоночном столбе. Хорошо поддаются просмотру структуры спинномозгового канала. Исследованию доступны все отделы позвоночника. Показаниями для УЗИ служат сколиоз, грыжа межпозвонкового диска, остеохондроз, ревматизм, спондилоартроз и другие заболевания позвоночника. По сравнению с МРТ УЗИ позвоночника - более доступный метод исследования, к тому же с помощью УЗИ позвоночника можно просматривать более мелкие структуры, которые не визуализируются при других методах исследования. Во время исследования позвоночника методом УЗИ возможен интерактивный обмен с пациентом по принципу обратной связи. При этом пациент может изменить позу, выполнить необходимые функциональные пробы.

Контрольные вопросы

Расспрос. Уже при сборе анамнеза фельдшер может получить впечатление о состоянии мочевой системы. Следует прежде всего интересоваться локализацией и иррадиацией болевых ощущений. Почечные боли, вызванные камнями или воспалительными процессами лоханки, локализуются в поясничной области и передаются по ходу мочеточника вниз, в область промежности и паха. Кроме того, чрезвычайно важно выяснить состояние функции мочеиспускания. Дизурия - расстройство этой функции - может проявляться либо в учащении мочеиспускания (поллакиурия), либо в задержке. Для того чтобы дать возможность пациенту ориентироваться в этом вопросе, целесообразно спросить, сколько раз он мочился ночью, учитывая, что обычно человек ночью не мочится и поэтому мочеиспускание в ночное время лучше запоминается.

Большое значение имеет время возникновения болей: боли, возникающие в конце мочеиспускания, характерны для цистита, в начале - для уретрита.

Если пациент жалуется на кровь в моче (гематурия), нужно выяснить, появляется кровь в начале или в конце мочеиспускания (начальная и конечная гематурия) или речь идет о полной гематурии.

Затрудненное мочеотделение часто бывает при простатите, аденоме предстательной железы. При этом струя мочи вялая, тонкая. При прогрессировании заболевания может наступить острая задержка мочи. У детей острая задержка мочи бывает при фимозе, остром цистите, когда ребенок сам воздерживается от мочеиспускания из-за его болезненности. Боли в области мочевого пузыря бывают признаком острого или хронического воспаления (цистита), образования в нем камней, опухоли, острой задержки мочи.

Пациент может жаловаться на тупые, ноющие боли в поясничной области при хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, нефроптозе.

При опросе необходимо выяснить у пациента степень прозрачности и цвет мочи. В норме свежевыпущенная моча полностью прозрачна, имеет соломенно-желтый цвет.

Осмотр дает результаты только при переполнении мочевого пузыря и при резких увеличениях почек. Приступая к осмотру пациента, необходимо оценить тяжесть его состояния, положение в постели. Нужно обратить внимание на цвет кожи, есть ли отеки, припухлости в поясничной области (что часто бывает при паранефрите). В надлобковой области иногда бывает заметно выбухание за счет переполнения мочевого пузыря из-за аденомы или рака простаты.

При опухолях почки, гидронефрозе можно увидеть выбухание в подреберье. При увеличении размеров половины мошонки можно заподозрить водянку яичка или его воспаление. В дифференциальной диагностике помогает диафаноскопия, которую выполняют следующим образом: в затемненной комнате позади мошонки ставят источник света (лампочку от цистоскопа) - при водянке яичка образование просвечивается, при воспалении яичка (орхите) - нет.

Большое значение при обследовании урологического больного имеет осмотр мочи: ее прозрачность, цвет, слизистые или гнойные нити в ней, осадок. У мужчин полезно проведение двухили трехстаканной пробы. При воспалении уретры патологические примеси будут в 1-й порции. При поражении почек или верхних отделов мочевых путей изменения мочи одинаковы в обеих или во всех 3 порциях. При простатите помутнение мочи, вызванное примесью гноя, появляется лишь в последней порции мочи. При цистите или опухолях мочевого пузыря в последней порции мочи появляется кровь.

Пальпация почек - главный метод исследования. Ее выполняют двумя руками пациенту, лежащему на спине, по следующей методике: при пальпации правой почки правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на область правого подреберья так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже реберной дуги, а левую подводят под XII ребро. Больному предлагают дышать грудью, и при каждом выдохе правая рука проникает все глубже, до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости. Левой рукой, лежащей на поясничной области, медработник оказывает противодавление, приближая таким образом почку кпереди. Затем пациенту предлагают сделать один глубокий вдох, в результате чего нижний полюс почки подходит под пальпирующие пальцы правой руки (рис. 5-1). Почка, прижатая к задней брюшной стенке, пальпируется между двумя руками и при попытке оттянуть ее правой рукой книзу выскальзывает обратно в свое ложе.

Для получения более точного представления о форме, величине и степени подвижности почек необходимо выполнить пальпацию и в боковом положении пациента, пользуясь этой же методикой; при этом нужно иметь в виду, что при пальпации правой почки пациент лежит на левом боку, и наоборот.

С.П. Боткин в качестве дополнительного приема рекомендовал двуручную пальпацию почки при вертикальном положении пациента со слегка согнутым кпереди туловищем. Такая методика в ряде случаев бывает весьма полезной, особенно для установления наиболее низкого уровня опущенной почки, ее консистенции. Некоторым недостатком пальпации почек в вертикальном положении пациента является не всегда возможное полное расслабление мышц передней брюшной стенки.

Нормально расположенную неувеличенную почку пропальпировать не удается. Пальпация бывает возможна при новообразованиях почки, гидронефрозе, нефроптозе. При подвижной почке нужно определить степень ее смещаемости. В зависимости от степени смещаемости различают:

Для пальпации подвижных почек II и III степени можно воспользоваться приемом Гленара. Левой рукой охватывают правый фланг таким образом, что I палец располагается под реберной дугой, а остальные фиксируют поясничную область. После того как во время вдоха правой рукой удается зайти за верхний полюс почки, I палец прижимает переднюю брюшную стенку, мешая захваченной почке выскользнуть обратно (рис. 5-2).

Перкуссия почек. Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие прикрытия их спереди петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Лишь при очень резком увеличении почек над их областью можно определить тупой звук.

Большую диагностическую ценность имеет симптом поколачивания - болезненность при поколачивании по области почек. Ладонь левой кисти располагают поперечно туловищу, соответственно, параллельно XI-XII ребрам; правой кистью, сложенной в кулак, поколачивают по левой кисти 2-3 короткими ударами; при патологическом процессе в почке и околопочечной клетчатке отмечают болезненность (рис. 5-3). У тяжелобольных можно ограничиться выполнением небольших толчков или надавливанием пальцами, расположенными в области XII ребра (симптом XII ребра).

Вспомогательным методом пальпации почек является метод баллотирования Гюйона. Пациент лежит на спине; медработник рукой со стороны поясницы производит кончиками пальцев отрывистые толчки в стенку поясничной области, в это время другая рука, расположенная спереди ниже реберного края, воспринимает эти толчки.

При нормальной почке получить ощущение баллотирования не удается, но если она опущена или увеличена, то баллотирование чувствуется отчетливо и дает возможность судить о форме, величине, консистенции и чувствительности почки. С особенной ясностью баллотирование можно определить при наличии жидкости (гидронефроз, пионефроз).

При гнойных процессах почек и околопочечного пространства (абсцесс почки, паранефрит и др.) некоторое значение приобретают болевые точки:

Пальпация мочеточника. Нормальный мочеточник недоступен пальпации, но при воспалении он утолщается и его можно определить на всем протяжении в виде тяжа, косо идущего из подреберья кнутри и книзу. Кроме пальпации мочеточника, в положении пациента на спине следует попытаться провести пальпацию в положении пациента на противоположном боку.

Мочеточниковые точки следующие:

Перкуссию и пальпацию мочевого пузыря начинают от пупка по направлению к лобку. Нормально наполненный пузырь перкуторно не определяется и не пальпируется. При пузыре, растянутом мочой, удается определить тупость в надлонной области с выпуклой верхней границей и прощупать эластическое тело округлой формы с гладкой поверхностью. Двуручное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование дает возможность прощупать камни и опухоли мочевого пузыря.

Пальпацией мочеиспускательного канала определяют воспалительные или опухолевые инфильтраты в его стенке, камни в его просвете.

Цистоскопия - осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Мочевой пузырь перед исследованием должен быть пуст. После обработки области наружного отверстия уретры раствором антисептика в нее из шприца вводят специальный гель с анестетиком - лидокаином и хлоргексидином (Катеджель♠). Затем через уретру в мочевой пузырь вводят цистоскоп. Заполняют мочевой пузырь раствором нитрофурала (Фурацилина♠) и изучают его. Метод позволяет осмотреть слизистую оболочку мочевого пузыря, устья мочеточников, обнаружить опухоль, камни в мочевом пузыре и др.

Хромоцистоскопия позволяет изучить функцию почек. В мочевой пузырь вводят цистоскоп, а затем внутривенно - 4 мл 0,4% раствор индигокармина (раствор синего цвета). В норме индигокармин начинает выделяться из устьев мочеточников через 4-6 мин после введения.

При выполнении цистографии через мягкий катетер в полость мочевого пузыря вводят 200 мл 10% раствора рентгеноконтрастного вещества и делают рентгеновский снимок, на котором можно обнаружить конкременты, опухоль, разрыв стенки мочевого пузыря.

Выделительная (экскреторная, контрастная) урография: пациенту внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество, хорошо выделяемое почками. В настоящее время используют новые рентгеноконтрастные вещества - натрия амидотризоат (Триомбраст♠, Урографин♠, уротраст℘, верографин℘, вазотраст℘), содержащие в молекуле три атома йода. Рентгенограммы делают через определенные промежутки времени после введения рентгеноконтрастного вещества, фиксируя на снимках различные фазы контрастирования мочевых органов. По снимкам можно судить о размерах и расположении почек, об их функциональной способности, о размере и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов. Через 25-30 мин, если пациент не мочился, на снимке получают изображение мочевого пузыря.

Ретроградную пиелографию выполняют при помощи манипуляционного цистоскопа, через который катетеризуют один или оба мочеточника. Рентгеноконтрастное вещество в количестве 2-5 мл (изредка больше) вводят в мочеточниковый катетер и делают рентгеновский снимок, на котором отчетливо можно определить лоханку и мочеточник, если он не заблокирован конкрементами или опухолью.

Обзорная урография органов мочеотделения позволяет увидеть контуры почек, патологические тени (камни) в области мочеполовых органов, а также состояние грудных позвонков и ребер, поясничного отдела позвоночника, крестца, тазовых костей, контуры поясничных мышц. Наибольшее значение обзорная урография имеет в распознавании мочекаменной болезни, так как мочевые камни в большинстве своем рентгенопозитивны, т.е. задерживают рентгеновские лучи и дают изображение в виде теней.

Уретрография - рентгенография уретры после введения в нее рентгеноконтрастного вещества в количестве 10-20 мл.

КТ широко используют в последние годы, особенно для выявления опухолей. При этом методе получают изображение различных органов в виде анатомического среза в разных плоскостях. В урологической практике используют КТ почек, надпочечников, забрюшинного пространства, мочевого пузыря, предстательной железы, наружных половых органов. На снимках четко видны контуры и структура органов, окружающих их тканей, патологических очагов в них.

Принцип работы магнитно-резонансного томографа основан на ядерно-магнитном резонансе атомов вещества в сильном магнитном поле. По сравнению с рентгеновскими методами, такими как КТ или обычное рентгенологическое исследование, данный метод не связан с проникающими излучениями, и поэтому в настоящее время его считают наиболее безопасным неинвазивным методом исследования. Физические принципы построения МР-изображений позволяют получить изображения не только костной ткани, но и мягких тканей и органов. Метод позволяет получить послойные изображения исследуемой части тела с любым пространственным расположением слоев.

Радиоизотопная диагностика позволяет изучить функцию почек. Пациенту вводят внутривенно диодраст или гиппуран, меченный 131I, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки, скорость очищения крови от изотопа, накопление препарата в мочевом пузыре.

Сканирование почек. В этом случае с помощью специального прибора - γ-топографа или сканера - определяют накопление в почках введенного препарата, меченного радиоактивными изотопами, например неогидрина, меченного 203Hg. При этом на бумаге регистрируют тени почек - сканограмму. По интенсивности накопления препарата (интенсивности тени) судят о функции почек. Очаговые дефекты накопления позволяют диагностировать опухоли, кисты, туберкулезное поражение почек и другие деструктивные процессы. По сканограмме также можно определить расположение, форму и величину почек.

УЗИ - метод диагностики, основанный на различиях в отражении ультразвуковых волн, проходящих через ткани и среды организма с разной плотностью. Преимущество метода в том, что он позволяет определить структуру различных органов, не оказывая вредного воздействия на организм.

Пункционная биопсия мочеполовых органов заключается в чрескожной пункции того или иного органа мочевой или мужской половой системы (почки, предстательной железы, яичка и его придатка) с целью получения кусочка ткани для его микроскопического исследования. Биопсия этих органов может быть произведена и открытым, оперативным путем, если не удается это сделать посредством чрескожной пункции.

Подготовку органов мочеполовой системы пациента к рентгенологическим методам исследования (выделительная и обзорная урография, уретрография и др.) выполняют определенным образом.

Исследование проводят строго натощак.

Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Подготовка органов мочеполовой системы пациента к проведению КТ или МРТ:

Желательно иметь результаты предшествующих УЗИ, КТ и других исследований.

Подготовка органов мочеполовой системы пациента к проведению УЗИ: за 3 дня до исследования больному назначают диету, исключающую пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь, симетикон (Эспумизан♠) или другие энтеросорбенты, снижающие проявления метеоризма и скопление газов в кишечнике.

Накануне исследования ужин должен быть легким, не позже 19 ч. После ужина необходимо сделать очистительную клизму. В день исследования прием пищи и питье не ограничивают. За 2-3 ч до исследования больной должен выпить 1-1,5 л кипяченой воды.

Подготовка органов мочеполовой системы пациента к проведению радиоизотопной диагностики не требуется.

Для проведения ретроградной пиелографии специальной подготовки не требуется. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть пуст.

Перед цистоскопией, цистографией, уретрографией пациент должен опорожнить мочевой пузырь.

Подготовку цистоскопа к стерилизации выполняют следующим образом:

При необходимости использования цистоскопа повторно в тот же день его после обработки погружают в этиловый спирт или раствор оксицианистой ртути (1:1000), где он должен находиться не менее 30 мин.

Подготовку катетеров к стерилизации выполняют следующим образом: после использования катетеры подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке, контролю качества предстерилизационной очистки. Затем их сдают в центральное стерилизационное отделение для стерилизации. Мягкие катетеры стерилизуют в автоклаве при давлении 1,1 атм, температуре 120 °С в течение 45 мин, металлические катетеры также стерилизуют в автоклаве, но при 2,0 атм, 132 °С, 20 мин или в сухожаровом шкафу при 180 °С в течение часа.

При использовании одноразовых катетеров (из полимерных материалов) следует проверить срок годности, целостность упаковки, попросить помощника вскрыть упаковку. Катетеризацию одноразовым катетером проводят строго в стерильных перчатках, без пинцета.

Контрольные вопросы

Чтобы исследование было полным, его всегда проводят по определенному плану. Сначала выясняют жалобы пациента. Желательно уточнить болевые ощущения пациента до и в момент возникновения заболевания, их локализацию. Очень важно установить время возникновения болей, силу, наличие или отсутствие иррадиации. Большое значение имеет выявление зависимости болей от времени приема пищи. Обязательно следует уточнять характер боли. Так, боль, сравниваемая пациентом «с ударом ножом в живот», обычно бывает при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль опоясывающего характера в верхней половине живота характерна для острого панкреатита. Схваткообразные боли в животе с урчанием и усиленной перистальтикой характерны для острой кишечной непроходимости. Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, плечо, лопатку отмечают при желчнокаменной болезни. Сильные приступообразные боли в поясничной области с иррадиацией в нижнюю область живота или промежность часто указывают на заболевание почек. Если у женщины приступ боли в животе сочетается с головокружением, помрачением сознания, у медработника должна возникнуть мысль о разрыве трубы при внематочной беременности или апоплексии яичника. Боль в икроножных мышцах при ходьбе (симптом «перемежающейся хромоты») свидетельствует о хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Из вышесказанного понятно, какое большое значение для постановки предварительного диагноза имеет тщательное изучение характера болей.

Кроме выяснения характера боли, у пациента необходимо выяснить наличие или отсутствие тошноты, рвоты. Если была рвота, надо уточнить ее частоту, содержимое рвотных масс. Рвота пищей, съеденной накануне, или двух-, трехдневной давности бывает при стенозе или раке привратника. Рвота кровью или «кофейной гущей», дегтеобразный стул бывают при желудочнокишечном кровотечении.

Достоверность рассказа пациента о развитии заболевания фельдшер должен контролировать соответствующими вопросами, отбрасывать сомнительное и выделять достоверное.

Анамнез заболевания. История настоящего заболевания должна отражать его развитие от начала до настоящего времени. Выясняют общее состояние здоровья до заболевания. Необходимо установить причины, его вызвавшие. Выявляют первые признаки болезни, а затем в хронологической последовательности - динамику ее развития.

Анамнез жизни начинают собирать с общебиографических сведений - место рождения, возраст родителей при его рождении, условия жизни, жилищно-бытовые условия, условия труда и др. Необходимо выяснить, какие болезни перенес пациент: туберкулез, венерические заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, травмы и ранения. Уточняют семейный анамнез, заболевания родственников. Сопоставляя заболевание обследуемого пациента с болезнями родственников, можно сделать заключение о роли наследственности в развитии или происхождении болезни. Обязательно следует собрать аллергологический анамнез, так как в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов непереносимость лекарств играет существенную роль, вплоть до развития анафилактического шока и летального исхода.

В случаях острого воспаления мягких тканей при отсутствии общей реакции организма сбор анамнеза ограничивают несколькими наиболее существенными вопросами; в сложных случаях анамнез собирают с необходимой полнотой.

Осмотр. Цель объективного обследования - выявление всех имеющихся патологических изменений органов и систем организма. Для того чтобы объективное обследование пациента было полным и систематичным, его проводят по определенному плану. Начинают с общего осмотра пациента, чтобы получить впечатление о его общем состоянии и положении, возбужденности или угнетенности, цвете кожного покрова, телосложении, степени упитанности. Оценивают положение пациента - оно может быть активным, пассивным, вынужденным. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.

Обращают внимание на окраску кожи. Бледная кожа может быть при кровотечениях. Синюшная окраска кожи (цианоз) бывает обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения и дыхания. Бронзовое окрашивание отдельных участков кожи поблизости от раны может свидетельствовать об анаэробной инфекции. Землисто-серый и серый цвет кожи при резко пониженном питании характерен для злокачественных новообразований. Интенсивная коричневая окраска кожи бывает при механической желтухе из-за непроходимости общего желчного протока, вызванной закупоркой его камнем или раковой опухолью головки поджелудочной железы. Распространенный цианоз кожи верхней половины туловища бывает при травматической асфиксии. Черный цвет кожи свидетельствует о коагуляционном некрозе (гангрене).

Для исключения острых заболеваний органов живота необходимо осмотреть ротовую полость. Сухой, обложенный грязно-бурым налетом язык свидетельствует о воспалении органов живота, перитоните. Осмотр конечностей позволяет обнаружить варикозное расширение вен, отеки, припухлость, гиперемию по ходу вен, в области суставов, деформацию, язвы, рубцы. Отек и краснота кожи служат симптомами воспаления. Резкую бледность кожи стоп и голеней наблюдают при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Пальпация позволяет установить температуру, напряжение, влажность кожи, наличие или отсутствие крепитации при подкожной эмфиземе, состояние лимфатических узлов. Пальпацией можно выявить опухоли и инфильтраты, их консистенцию, подвижность, болезненность. При травмах костей пальпацией выявляют патологическую подвижность, место перелома.

При пальпации живота определяют напряжение мышц стенки живота, вызывают специальные болевые симптомы, характерные для определенных заболеваний. Для острого аппендицита характерны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского и др. Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация должна быть нежной, и производить ее следует теплыми руками. Пальпировать надо начинать с области, наиболее удаленной от болезненного органа, постепенно приближаясь к нему. Важно достичь полного расслабления брюшной стенки пациента. Для этого пациент должен лежать без подушки, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. При воспалительных заболеваниях органов живота глубокую пальпацию следует проводить очень осторожно кончиками пальцев. При воспалительных заболеваниях мягких тканей пальпацией выявляют отеки, местное повышение температуры. Пальпацию применяют и при исследовании периферических сосудов. Исследование выполняют кончиками II, III, IV пальцев, которые располагают по ходу артерии. При этом оценивают частоту, ритм, наполнение и напряжение пульса.

Перкуссию часто используют при обследовании пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и травмами. При травме грудной клетки во время перкуссии может быть притупление перкуторного звука, что будет свидетельствовать о скоплении жидкости (крови) в плевральной полости. Увеличение сердечной тупости при перкуссии подтверждает истечение крови из полости сердца в полость перикарда. Исчезновение печеночной тупости при перкуссии отмечают при перфорации полого органа (перфоративная язва желудка, перфорация кишки). Притупление в отлогих местах живота, например в подвздошных областях, исчезающее при повороте пациента на противоположный бок, свидетельствует о скоплении жидкости в брюшной полости. Этой жидкостью может быть кровь, серозно-гнойный выпот.

Перкуссия позволяет определить характер содержимого грыжевого мешка при ущемленной грыже. Если выслушивают тупой звук - в грыжевом мешке сальник, тимпанит - в грыжевом мешке петля кишки.

Для выявления заболевания печени, желчного пузыря, протоков применяют поколачивание ребром ладони по краю реберной дуги (симптом Ортнера). Болезненность при поколачивании по поясничным областям на уровне XII ребер (симптом поколачивания) подтверждает подозрение на заболевание почек.

Часто перкуссией пользуются для определения границ легких, сердца, печени, селезенки и других органов.

Аускультация. При скоплении крови в плевральной полости (гемотораксе) дыхание при аускультации будет ослаблено или вообще не будет прослушиваться. При гемоперикарде сердечные тоны глухие или совсем не слышны. Аускультация имеет значение при исследовании функции кишечника (перистальтики), функции сосудов (сосудистые шумы), шума трения внутрисуставных поверхностей эпифизов. Симптом «шум плеска» патогномоничен для острой кишечной непроходимости.

Термометрию следует выполнять у каждого пациента, так как она имеет большое значение для диагностики заболеваний. Повышение температуры тела у пациентов с хирургическими заболеваниями отмечают при воспалительных заболеваниях различных органов и систем. При измерении температуры тела в подмышечной впадине нормой считают значения в пределах 36,4-36,8 °С. При подозрении на заболевание органов живота выполняют измерение температуры в прямой кишке. Нужно помнить, что температура в прямой кишке на 0,5-1 °С выше, чем в подмышечной ямке.

Исследование крови - один из важнейших разделов лабораторной диагностики в хирургии. При воспалительных заболеваниях в крови значительно увеличивается количество лейкоцитов (в норме 4-10×109/л), обычно увеличено количество палочкоядерных нейтрофилов (в норме 3-6%), увеличена СОЭ, в норме у мужчин 6-10, у женщин - 8-12 мм/ч. Снижение количества гемоглобина, эритроцитов может свидетельствовать о кровопотере.

Исследование мочи. В норме цвет мочи соломенно-желтый, без посторонних примесей. Примесь крови в моче (гематурия) бывает при онкологическом заболевании почек или мочевого пузыря. При увеличении количества лейкоцитов в моче (пиурия) можно заподозрить воспалительное заболевание органов мочевыделительной системы. Для установления характера пиурии пользуются двухили трехстаканной пробой. Гной, обнаруженный в 1-й порции мочи, позволяет заподозрить уретрит, если все 3 порции содержат гной - причину заболевания необходимо искать в почках, мочеточниках, мочевом пузыре или в предстательной железе.

Исследование кала. При желудочно-кишечном кровотечении бывает дегтеобразный стул. Количество крови, теряемой при геморроидальных кровотечениях, может быть различным - от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах до истечения струей. При раке прямой кишки кал имеет лентовидную форму.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенография, рентгеноскопия костей и органов грудной, брюшной полости могут быть выполнены без применения рентгеноконтрастных веществ. Исследование органов с контрастированием дает возможность изучить функции этих органов, органические изменения в них. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка называется рентгеноскопией, толстой кишки - ирригоскопией, артерий - артериографией, вен - флебографией, желчного пузыря и желчных путей - холецистографией, холангиографией, бронхов - бронхографией, сердца и сосудов - ангиокардиографией и др. «Чаши Клойбера» на рентгенограмме брюшной полости свидетельствуют об острой кишечной непроходимости.

КТ и МРТ позволяют получить послойное изображение очага поражения, уточнить глубину его расположения.

Эндоскопические методы исследования

ФЭГДС - осмотр фиброэндоскопом пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - осмотр толстой кишки колоноскопом. Осмотр прямой кишки выполняют ректоскопом. Для осмотра прямой и сигмовидной кишки применяют ректороманоскоп. Для осмотра трахеи и бронхов используют бронхоскоп, для цистоскопии - цистоскоп. Плевральную полость осматривают торакоскопом, брюшную - лапароскопом, мочевой пузырь - цистоскопом, полость сустава - артроскопом, гортань ларингоскопом.

УЗИ позволяет получить достоверную информацию об изменениях в печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, сосудах.

При цитологическом исследовании материал изучают под микроскопом с целью поиска раковых клеток.

Гистологическое исследование (биопсия) - микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани или органа с диагностической целью.

Контрольные вопросы

Классификация по времени возникновения кровотечения

По времени возникновения различают кровотечение первичное, вторичное раннее и вторичное позднее. Первичное кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичное раннее кровотечение происходит из того же сосуда через несколько часов или через 1-3 сут после остановки первичного кровотечения из-за соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда или выталкивания тромба из него вследствие повышения артериального давления, грубого выполнения перевязки. Вторичное позднее кровотечение происходит обычно при развитии гнойных осложнений в ране - аррозивное кровотечение из-за расплавления тромба, пролежня стенки сосуда из-за твердого инородного тела.

Классификация по источнику кровотечения

Капиллярное кровотечение - кровоточивость всей раневой поверхности по типу росы.

Венозное кровотечение - из поврежденной вены (главным образом из периферического конца) кровь вытекает спокойной струей темно-вишневого цвета (в ней мало кислорода). При повреждениях крупных вен возможен смертельный исход. При ранениях крупных вен шеи возникает смертельно опасная воздушная эмболия.

Артериальное кровотечение - из поврежденного сосуда (главным образом из центрального конца) массивно изливается алая кровь пульсирующей струей. При повреждении крупных артерий очень быстро наступает смерть из-за большой кровопотери, несовместимой с жизнью.

Паренхиматозное кровотечение - кровотечение из паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки). Сосуды этих органов не спадаются, поэтому кровотечения из них обильные и самостоятельно не останавливаются.

Классификация по причинам кровотечения

Постагрессивное кровотечение - кровотечение после травмы.

Патологическое кровотечение - кровотечение из-за патологических изменений в стенке сосудов или при изменениях состава крови.

Аррозивное кровотечение - кровотечение из-за разрушения стенки сосуда возникшим рядом с ней воспалительным или язвенным процессом.

Классификация кровотечений по связи с внешней средой

Наружное кровотечение - при этом виде кровотечения кровь изливается из раны наружу. Это наружное явное кровотечение.

Кровотечение в просвет полых органов, сообщающихся с внешней средой (желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея), называется наружным скрытым.

Внутреннее кровотечение - кровотечение в замкнутые полости тела человека, не имеющие выхода во внешнюю среду. К ним относят кровотечения в плевральную полость (гемоторакс), в полость брюшины (гемоперитонеум), полость перикарда (гемоперикард), полость черепа (эпидуральная, субдуральная и субарахноидальная гематома), полость сустава (гемартроз). К внутренним же кровотечениям относят и кровотечения в мягкие ткани, в вещество головного или спинного мозга - гематомы.

Классификация кровотечений по длительности

Бывают острые и хронические кровотечения.

При острых кровотечениях кровь изливается в больших количествах в течение короткого времени.

При хронических кровотечениях кровь изливается длительное время небольшими порциями (геморроидальное, маточное кровотечение и др.).

Классификация кровотечений по повторяемости

Бывает однократное и многократное кровотечение. К многократным кровотечениям может приводить длительно текущий воспалительный процесс в ране.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) рассчитывают по формуле:

ОЦК = масса тела ×50.

Общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела.

Оценка тяжести кровопотери и состояния пациента

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени острой кровопотери.

При легкой степени кровопотеря составляет 10-12% ОЦК. Артериальное давление при этом снижается до 100 мм рт.ст., пульс учащается до 100 в минуту.

При средней степени кровопотеря составляет 12-20% ОЦК. Систолическое давление снижается до 70-90 мм рт.ст., пульс учащается до 120-140 в минуту, он слабого наполнения и напряжения. Кожа и слизистые оболочки бледные. Из-за низкого систолического давления снижаются диурез и температура тела.

При тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК составляет 20-30%. Систолическое давление становится ниже 70 мм рт.ст., пульс учащается до 160 в минуту. Отмечают резкую бледность слизистых оболочек и кожи, выраженную одышку, слабый пульс.

Для оценки тяжести состояния пациента и количества кровопотери можно использовать шоковый индекс Альговера, который рассчитывают по формуле:

В норме шоковый индекс равен 0,5. При кровотечении частота пульса увеличивается, а систолическое давление уменьшается, в итоге шоковый индекс увеличивается.

Гематокрит - соотношение между объемами плазмы крови и ее клеточных элементов. В норме у мужчин гематокрит равен 4050%, у женщин - 37-47%.

Величину кровопотери можно определить по таблице Г.А. Барашкова (табл. 7-1).

Определяя повторно удельный вес крови и другие показатели, представленные в таблице, можно составить суждение не только о величине кровопотери, но и об интенсивности кровотечения.

Субъективная диагностика

Пострадавшие жалуются на сильную жажду, сухость во рту, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение. Они отмечают мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах, тошноту. Сознание обычно длительно сохраняется. Постепенно оно угнетается (ступор, сопор, кома). Нарастают слабость, сонливость, заторможенность, иногда бывает возбуждение.

Объективная диагностика

Отмечают бледность и влажность кожи, черты лица заострены, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, падение артериального давления. Количество мочи снижается вплоть до анурии. В крови прогрессирует снижение гемоглобина и гематокрита. Развивается ацидоз.

При гемотораксе отмечают одышку, бледность и цианоз кожи, кашель (может быть с кровью), тахикардию, тахипноэ, снижение артериального давления. При перкуссии грудной клетки слышен тупой звук, дыхание и голосовое дрожание ослаблены.

При гемоперикарде пациент беспокоен, у него одышка, сильное чувство страха смерти. Отмечают тахикардию, слабый пульс, низкое артериальное давление, глухие тоны сердца, сердечный толчок не определяется, границы сердечной тупости расширены.

При гемоперитонеуме отмечают разлитую болезненность по всему животу, ограничение его участия в дыхании; симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В отлогих местах живота при перкуссии перкуторный звук притуплен. Большое диагностическое значение имеет лапароцентез, т.е. пункция брюшной полости с применением «шарящего» катетера, и лапароскопия.

При гемартрозе диагноз подтверждают, если во время диагностической пункции сустава эвакуируют кровь.

Местные проявления легочного кровотечения

Кровотечение легочного происхождения начинается с приступообразного кашля с выделением алой крови с примесью пузырьков воздуха (пенистая кровь) - кровохарканье. Легочное кровотечение может быть массивным и привести к смерти пациента.

Местные проявления желудочно-кишечного кровотечения

При повреждении слизистой оболочки желудка (при язве желудка, гастрите) может быть кровавая рвота, рвота «кофейной гущей» и черный (дегтеобразный) стул; если имеется только черный стул, а рвоты кровью нет, то следует думать о язве двенадцатиперстной кишки. Выделение алой крови из прямой кишки свидетельствует о кровотечении из дистальных отделов толстой кишки.

Местные проявления маточного кровотечения

Различают две основные группы маточных кровотечений: меноррагию и метроррагию. Меноррагия - маточное кровотечение, связанное с менструальным циклом. Менструация начинается в срок, но не прекращается через 2-3 дня (как это бывает в норме), а продолжается 10-12 дней. Кровотечение при этом бывает обильным - до 200 мл и более. Метроррагия - нерегулярные беспорядочные маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом. По интенсивности кровотечения могут быть от незначительных до сильных, угрожающих жизни пациентки. Во всех случаях маточных кровотечений больную надо направить к врачу-гинекологу. Однако при обильных маточных кровотечениях еще до прихода врача фельдшер должен уложить пациентку, назначить покой и положить пузырь со льдом на нижнюю часть живота.

Местные проявления носового кровотечения

При травме носа, хирургическом вмешательстве в полости носа, опухолях носа, артериальной гипертонии возникают различной интенсивности носовые кровотечения. Обычно кровь обильно поступает как наружу через носовые отверстия, так и в полость глотки и рта, что вызывает кашель, иногда рвоту. Чаще всего источник кровотечения находится в одной половине носа. Носовое кровотечение может остановиться самопроизвольно или продолжаться в течение длительного времени.

Местные проявления гемоторакса

При наружном осмотре видно, что межреберные промежутки сглажены и даже выбухают. Поврежденная половина грудной клетки отстает при дыхании от здоровой или вообще не участвует в процессе дыхания. При перкуссии грудной клетки определяют тупой звук; везикулярное дыхание и голосовое дрожание ослаблено. Ниже верхней границы тупости дыхательные шумы отсутствуют. На рентгенограмме грудной клетки видно скопление жидкости в плевральной полости. Во время диагностической пункции из плевральной полости эвакуируют кровь.

Местные проявления гемоперикарда

Пострадавшие, находящиеся в сознании, испытывают чувство болезненного напряжения в области сердца с иррадиацией боли в левое плечо и затруднение дыхания. Пульс частый, едва ощутимый. Тоны сердца глухие, сердечный толчок смещен влево или не определим, границы сердечной тупости расширены. Зона сердечной тупости принимает форму треугольника. На рентгенограммах - увеличение тени сердца, на ЭКГ - ослабление сердечных сокращений.

Местные проявления гемоперитонеума

Из местных признаков гемоперитонеума отмечают разлитую болезненность по всему животу и особенно в области поврежденного органа, ограничение участия живота в дыхании, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В отлогих местах живота при перкуссии перкуторный звук притуплен, смещается при изменении положения тела пациента. Во время диагностической пункции брюшной полости (лапароцентеза) с применением «шарящего» катетера или лапароскопии определяют скопление крови.

Местные проявления гемартроза

Симптомы: увеличение объема сустава, резкая болезненность при движении и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Отмечают также симптом баллотирования надколенника. Диагноз подтверждают диагностической пункцией.

Местные проявления гематомы

Из местных симптомов гематомы наблюдают нарастающую припухлость, резкое напряжение тканей, сильную боль, исчезновение пульса на периферической артерии, резкую бледность и похолодание кожи ниже гематомы. При пальпации обнаруживают симптом флюктуации, можно определить пульсацию гематомы, а при аускультации - сосудистый шум. При внутричерепной гематоме отмечают потерю сознания, редкий напряженный пульс, анизокорию (широкий зрачок на стороне поражения черепа), повышение давления ликвора, рвоту.

По этиологическому фактору - неспецифическая гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная и специфическая инфекция.

По клиническому течению - острая и хроническая гнойная инфекция.

По распространенности - общая (сепсис) и местная инфекция. В общей инфекции по этиологическому фактору выделяют стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный сепсис и т.д. Местную инфекцию именуют по анатомической локализации - абсцесс бедра, паранефрит, карбункул верхней губы и т.д.

Основные возбудители хирургической инфекции в настоящее время: стафилококки, стрептококки, кишечная (колибациллярная), синегнойная палочка, различные виды протея, грибки и вирусы. Основной возбудитель инфекции из всех перечисленных (80% наблюдений), как и прежде, стафилококк, так как он быстро приспосабливается к лекарственным препаратам, главным образом к антибиотикам, что значительно снижает их лечебный эффект. Хирургическую инфекцию может вызвать один возбудитель (моноинфекция), несколько микробов (полиинфекция). На фоне лечения инфекции может появиться новый возбудитель возникает суперинфекция. Повторную хирургическую инфекцию уже после выздоровления, вызванную тем же возбудителем, называют реинфекцией. Гнойно-воспалительные заболевания, вызванные проникшими в организм микробами, проходят ряд стадий в своем развитии и имеют местные и общие проявления.

Местная реакция тканей и стадии гнойно-воспалительного процесса

Проявление местных симптомов воспаления зависит от стадии патологического процесса. В стадии инфильтрации появляется краснота (rubor) из-за расширения капилляров, припухлость (tumor) из-за повышенной проницаемости капилляров, боль (dolor) ноющего характера, местное повышение температуры (calor) из-за усиления обменных процессов в очаге воспаления и нарушение функции воспаленной части тела или органа (functio laesa) из-за боли и отека.

В стадии абсцедирования отек и гиперемия мягких тканей нарастают. Боль носит пульсирующий характер. При пальпации болезненность усиливается, в центре инфильтрата появляется размягчение, дающее симптом флюктуации.

В стадии вскрытия из гнойного очага выделяется гной с остатками некротизированной ткани. Состояние гнойно-воспалительного процесса в этой стадии соответствует фазе воспаления. После стихания симптомов воспаления и появления грануляционной ткани наступает фаза регенерации.

Общая реакция организма

Клиническое проявление общей реакции организма на развитие гнойного воспаления - повышение температуры тела, чувство жара, периодические ознобы. Общая интоксикация проявляется слабостью, головными болями, тахикардией, одышкой, тошнотой, рвотой и т.д. Может быть спутанность сознания, увеличение печени и селезенки. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядерных форм и нейтрофилов, т.е. со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Длительно сохраняется повышенная СОЭ. В тяжелых случаях снижается количество эритроцитов, развивается анемия. В моче появляется белок. Функции печени и почек почти всегда нарушены.

Сепсис - общая гнойная инфекция, относящаяся к неспецифической инфекции и сопровождающаяся высокой летальностью. От всех хирургических инфекций сепсис отличается тем, что не является заболеванием определенного органа или ткани, так как возбудитель находится в кровеносном русле. До сих пор сепсис нередко называют устаревшим термином «заражение крови». Заболевание вызывают разнообразные микроорганизмы, их токсины. В настоящее время в этиологии сепсиса большую роль играют стафилококки и грамотрицательная микробная флора.

Заболевание выражается в своеобразной реакции организма без каких-либо специфических проявлений, а именно: головная боль, повышение температуры тела, появление озноба, снижение аппетита, плохое самочувствие, бессонница, раздражительность, слабость и др. Врачам иногда бывает трудно поставить правильный диагноз, так как аналогичные симптомы встречаются и при местной хирургической инфекции как проявления общей реакции организма. Сепсис может быть первичным и вторичным, осложняя уже имеющиеся гнойные процессы (фурункул, карбункул и др.). Чаще всего сепсис развивается на фоне существующего гнойного очага в организме, когда защитные силы не в состоянии справиться с первичным очагом. Если в течение 7 дней после радикального вскрытия и достаточного дренирования гнойного очага, антибактериального лечения интоксикация не уменьшается, следует думать о начале сепсиса. Таким образом, сепсис, осложняя местный гнойный процесс, является заболеванием со свойственным ему патогенезом, очерченной клинической картиной, особенностями прогноза, т.е. имеет все особенности самостоятельного патологического процесса.

Сепсис, при котором первичный очаг гнойного воспаления не удается распознать в силу различных причин, называют криптогенным.

Анаэробная хирургическая инфекция (газовая гангрена) - инфекция, которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной микрофлоры в тканях организма. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода (анаэробно).

Черепно-мозговые грыжи - врожденное выпячивание содержимого черепа через дефект костей черепа под мягкие покровы (менингоцеле). Грыжа, содержащая вещество головного мозга, называется энцефалоцеле. Грыжу, содержащую вещество головного мозга с полостью, которая сообщается с желудочком, называют энцефалоцистоцеле.

Субъективная диагностика

Ребенок часто плачет. Повышение внутричерепного давления ведет к потере сознания и судорогам.

Объективная диагностика

При осмотре ребенка определяют опухолевидное образование, располагающееся чаще в области переносицы, у внутреннего угла глаза или, реже, в затылочной области. Кожа над грыжевым выпячиванием истончается, пальпация безболезненна. При передних грыжах обращают на себя внимание широко расставленные глаза. Консистенция грыжевого выпячивания мягкоэластическая, иногда есть флюктуация. При беспокойстве ребенка припухлость становится более напряженной; иногда удается определить флюктуацию, что свидетельствует о ее сообщении с полостью черепа.

При передних черепно-мозговых грыжах на первый план выступают деформации лицевого скелета (уплощение переносицы, широко расставленные глаза, косоглазие); задние мозговые грыжи, при которых головной мозг страдает сильнее, часто сопровождаются микроцефалией и умственной отсталостью.

Абсцесс головного мозга - скопление гноя в полости черепа. Его стенка состоит вначале из грануляционной ткани, которая с течением времени уплотняется и образуется капсула толщиной до 4 мм. В центре травматических абсцессов могут находиться инородные тела, костные отломки.

Различают три вида абсцессов:

Возбудители инфекции (стафилококки, стрептококки и др.) проникают в головной мозг из очага инфекции гематогенным, лимфогенным, контактным путем. Частая причина абсцесса - проникновение инфекции в мозг при воспалительных процессах в среднем или внутреннем ухе (отогенные абсцессы) и придаточных пазухах носа (риногенные абсцессы), а также при остеомиелите костей черепа, тромбофлебите лицевых вен и флегмонах мягких тканей головы. Большую группу составляют абсцессы травматического происхождения.

Субъективная диагностика

Пациента беспокоят сильные головные боли, головокружение, тошнота и рвота, повышение температуры тела, ознобы, слабость, недомогание, сухость во рту. Может быть потеря сознания, немотивированная смена настроения.

Объективная диагностика

Общее состояние пациента тяжелое. Отмечают проявления общемозгового синдрома, которые заключаются в нарушении высших нервных функций. В сочетании с синдромом общей интоксикации он позволяет заподозрить наличие серьезного патологического процесса, поражающего головной мозг.

Синдром очаговой неврологической симптоматики приводит к появлению признаков, которые зависят от локализаци гнойной полости. Могут быть симптомы, напоминающие инсульт. К примеру, если очаг локализуется в правом полушарии, то развивается паралич или парез левой половины тела. Если очаг локализуется в височной доле, то могут нарушаться зрительные функции. Таким образом, на основании синдрома очаговой неврологической симптоматики можно проводить топическую диагностику по клинической картине.

Лабораторная диагностика

В анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формы влево, увеличенная СОЭ; при цитологическом исследовании ликвора - повышенное количество лейкоцитов, белка. Показано бактериологическое исследование ликвора на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Рентгенодиагностика

Наиболее информативный метод исследования головного мозга, который позволяет определить локализацию гнойного очага, компьютерная томография. С ее помощью можно оценить размеры поражения, а также определить выраженность патологического процесса. КТ проводят всем пациентам с подозрением на абсцесс головного мозга.

Атерома - киста сальной железы. Она образуется вследствие закупорки протока сальной железы и накопления содержимого. Может абсцедироваться.

Субъективная диагностика

Пациента беспокоит опухолевидное образование в волосистой части головы, причиняющее неудобства при расчесывании волос.

Объективная диагностика

Атерома тесно связана с кожей, безболезненна, с гладкой поверхностью. Локализована обычно в волосистой части головы. При абсцедировании появляются все местные признаки воспаления.

Фиброма - это доброкачественная опухоль из волокнистой соединительной ткани, которая включает небольшое количество сосудов и эластических волокон.

Субъективная диагностика

Пациенты обращают внимание на опухолевидное образование на коже волосистой части головы, которое иногда травмируется при расчесывании волос, причиняет косметические неудобства.

Объективная диагностика

Фиброма представляет собой безболезненное бородавчатое образование.

Дермоид - это врожденная киста, содержащая кашицеобразную массу, состоящую из отделяемого кожных желез, эпителия, волос.

Субъективная диагностика

Пациент жалуется на опухолевидное образование в подкожной клетчатке на голове.

Объективная диагностика

Типичные места расположения кист: область сосцевидного отростка, височная и затылочная области. При пальпации дермоидная киста плотная, гладкая, безболезненная, не спаяна с кожей.

Липома - это доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани. Липома растет медленно и часто достигает значительных размеров. В мягких тканях черепа липомы встречаются редко. Может озлокачествляться (липосаркома).

Субъективная диагностика

Пациента беспокоит в основном косметический дефект, так как липома представляет собой заметную выпуклость.

Объективная диагностика

Общее состояние не страдает. Липома имеет мягкоэластическую консистенцию, дольчатое строение, подвижна по отношению к окружающим тканям, безболезненна и не спаяна с кожей, имеет форму бугорка.

Лабораторная диагностика

Для подтверждения диагноза выполняют пункционную биопсию.

Врожденная расщелина губы («заячья губа») - врожденная одноили двусторонняя расщелина верхней губы.

Субъективная диагностика

У грудных детей с «заячьей губой» затруднены процессы сосания и глотания.

С возрастом у детей происходит нарушение процесса формирования звуков, что проявляется расстройством речевой функции.

Объективная диагностика

«Заячья губа» обезображивает лицо. Расщелина расположена латерально под носовыми отверстиями (рис. 10-1). Бывает полной и неполной. Двусторонняя расщелина бывает симметричной и асимметричной. Речь у повзрослевших детей нечеткая, с выраженным носовым звуком (гнусавостью). Отмечают проблемы с произношением согласных.

При врожденной расщелине нёба («волчьей пасти») полость рта сообщается с полостью носа. Различают односторонние и двусторонние расщелины. При двусторонней расщелине обе носовые полости сообщаются с ротовой полостью.

Субъективная диагностика

Пациент испытывает затруднения во время приема пищи, которая из полости рта затекает в полость носа и вытекает наружу, нарушается акт дыхания.

Объективная диагностика

При осмотре полости рта виден дефект твердого нёба, через который полость рта сообщается с полостью носа (рис. 10-2). По мере роста ребенка нарушается фонация, речь становится невнятной, гнусавой, развивается воспалительный процесс дыхательных путей, евстахиевой трубы, пищеварительного тракта и другие явления. Среди этих детей высокая летальность.

См. главу 3 «Диагностика острой хирургической инфекции». Воспалительные процессы на лице (особенно в области носогубного треугольника) могут осложняться тромбофлебитом лицевых вен, синус-тромбозом, септикопиемией, менингитом.

Субъективная диагностика

Пациенты жалуются на боли в области воспаления, общее недомогание, повышение температуры тела до 38-39 °С, головную боль, озноб, расстройство сна.

Объективная диагностика

Общее состояние нередко тяжелое. В месте воспаления отмечают местные признаки воспаления (боль, отек, гиперемия, местное повышение температуры). Через 5-6 дней от начала заболевания в центре инфильтрата появляется размягчение (симптом флюктуации). Показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса).

См. главу 3. «Диагностика острой хирургической инфекции».

Субъективная диагностика

Пациенты жалуются на повышение температуры тела до 39-40 °С, головную боль, ознобы, боли в области воспаления на лице.

Объективная диагностика

Общее состояние пациента может быть тяжелым с выраженными явлениями интоксикации. Местные проявления абсцесса и флегмоны лица - инфильтрат, отек тканей, гиперемия кожного покрова, при поверхностном расположении есть флюктуация. Нарушена функция жевания и глотания.

Заболевание вызвано стрептококком, входными воротами служат ссадины, царапины. Может осложняться некрозом кожи. Рожистое воспаление лица часто дает рецидивы.

Субъективная диагностика

Пациенты жалуются на высокую температуру тела, головную боль, ознобы. На лице беспокоит жгучая боль, ощущение жара, появление яркой красноты с четкими границами в виде «языков пламени».

Объективная диагностика

Общее состояние пациента может быть тяжелым. Температура тела поднимается до 40-41 °С. Пульс и дыхание учащаются. При эритематозной форме воспаления на лице имеется значительный отек лица и век. По очертаниям вся зона воспаления (гиперемия) похожа на географическую карту. При буллезной форме на поверхности воспаления появляются различной величины пузыри, содержащие серозный, геморрагический или гнойный экссудат со стрептококком. Некротическая форма характеризуется появлением на фоне измененной кожи участков омертвения. Флегмонозная форма рожистого воспаления, как правило, развивается при присоединении к стрептококку других гноеродных микробов и характеризуется неограниченной формой гнойного воспаления кожи и подкожной клетчатки.

Стоматит - воспаление слизистой оболочки полости рта. Чаще развивается у ослабленных больных, страдающих каким-либо инфекционным заболеванием.

Субъективная диагностика

Пациенты жалуются на боли во рту при приеме пищи и отсутствие вкусовых ощущений.

Объективная диагностика

Общее состояние пациента соответствует тяжести основного заболевания. При осмотре полости рта отмечают красноту и отек слизистой оболочки щек, десен, небольшие кровоточащие язвочки на деснах.

Острый паротит - воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание может развиваться у пациентов в послеоперационном периоде при плохом уходе за полостью рта, когда их беспокоит сухость во рту и т.д. Инфекция из полости рта проникает по протоку слюнной железы (который открывается на уровне 2-го верхнего коренного зуба) в саму железу и вызывает ее воспаление.

Субъективная диагностика

Пациенты жалуются на сухость во рту, высокую температуру тела, жажду, головную боль, боль в области околоушной слюнной железы, усиливающуюся при жевании и глотании.

Объективная диагностика

Общее состояние пациента тяжелое из-за тяжести основного заболевания и присоединившегося паротита. Температура тела повышается до 39-40 °С. В области околоушной железы отмечают болезненность, припухлость, покраснение кожи, при абсцедировании - флюктуацию, местное повышение температуры кожи. Жевание и глотание пищи затруднены из-за боли.

Отечность тканей может распространяться на шею, щеку, подчелюстную область.

Контрольные вопросы

Тестовые задания

Ситуационные задачи

9.1. Пациент в течение длительного времени лечился амбулаторно в ФАП у фельдшера по поводу острого гайморита. Десять дней назад общее состояние его резко ухудшилось. Температура тела постоянно держится на уровне 39-40 °С. Беспокоят постоянные сильные головные боли, рвота, сонливость, тошнота, брадикардия.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 38,8 °С, озноб. Кожа бледная, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 110 в минуту, ритмичный, частота дыхания 24 в минуту. Есть двигательные и чувствительные расстройства левой половины лица и правых верхней и нижней конечностей. Иногда бывает резкое возбуждение, которое сменяется заторможенностью.

Задания

9.2. Пациент обратился к фельдшеру с жалобами на безболезненное опухолевидное образование в волосистой части головы, причиняющее неудобства при расчесывании волос. Это образование возникло беспричинно несколько месяцев тому назад.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Местно - опухолевидное образование в правой теменной области размером 2,5 см в диаметре располагается в толще кожи, безболезненно при пальпации.

Задания

9.3. В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.

На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горячая на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,2 °С, пульс 86 в минуту, ритмичный, частота дыханий 22 в минуту.

Задания

9.4. На прием к фельдшеру ФАП обратилась пациентка 17 лет с жалобами на фурункул в области верхней губы. Два дня назад она пыталась его выдавить, но попытка не удалась. Беспокоит сильная головная боль, ознобы, ноющая боль в области верхней губы, которая распространяется на левую половину лица и левый глаз.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 39,8 °С, пульс 100 в минуту, АД 120 и 80 мм рт.ст., частота дыхания 24 в минуту. В области верхней губы слева - большой, резко болезненный воспалительный инфильтрат с несколькими некротическими стержнями. Левая половина лица и веки отечные, гиперемированы. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Задания

9.5. Фельдшер прибыл на вызов к пациентке, которая накануне выписалась из хирургического отделения после операции по поводу острого аппендицита. Операция была выполнена под наркозом 7 дней назад. В послеоперационном периоде постоянно беспокоила сухость во рту. Пациентку беспокоят ознобы, постоянные боли в обеих околоушных областях, которые усиливаются при приеме пищи, иррадиируют в уши. Пациентка отмечает, что слюна стала густой, количество ее уменьшено.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 96 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 120 и 80 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Местный статус: обе околоушные области припухшие. Кожа здесь напряжена, гиперемирована. Есть ограничение открывания рта. При осмотре слюны фельдшер обратил внимание на то, что в ней имеется гнойный экссудат. При пальпации околоушных областей отмечается плотный болезненный инфильтрат с обеих сторон. Местная температура повышена.

Задания

Кривошея - деформация шеи с неправильным положением головы (рис. 12-1). Кривошея бывает врожденной и приобретенной, мышечной и костной. Одна из причин врожденной кривошеи - неправильное положение плода во время беременности. Причины приобретенной кривошеи - рубцы кожи шеи после ожогов, повреждения позвоночника.

Субъективная диагностика

Родители отмечают кривую шею у ребенка, неправильное положение головы.

Объективная диагностика

В первые 2-3 нед жизни ребенка в нижней или нижнесредней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает уплотнение. Постепенно, по мере укорочения мышцы, появляется наклон головы в эту сторону, подбородок поворачивается в противоположную сторону. Боковые движения головы резко ограниченны. Лицо и череп асимметричны. Позвоночник в шейном отделе искривлен выпуклостью в здоровую сторону.

Киста шеи - полое опухолевидное образование, располагающееся в области шеи и содержащее жидкость или кашицеобразную массу.

Различают срединные и боковые кисты шеи.

Причина образования срединной кисты - нарушение процесса заращения щитовидно-язычного протока у ребенка в возрасте от года до 5 лет. Вследствие этого образуется замкнутая полость - киста. При воспалении и нагноении киста вскрывается через кожу и на шее образуется свищ.

Субъективная диагностика

На передней поверхности шеи или между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и гортанью имеется небольшое опухолевидное образование. Других жалоб нет.

Объективная диагностика

По средней линии шеи ниже подъязычной кости и перешейком щитовидной железы имеется округлое безболезненное образование мягкоэластической консистенции, которое при глотании смещается вместе с трахеей, - срединная киста шеи. Кожа над ней не изменена. При воспалении киста вскрывается и образуется свищ в виде небольшого отверстия на коже, располагающегося по средней линии шеи, из которого постоянно выделяется слизисто-гнойный секрет без тенденции к самостоятельному заживлению.

Боковая киста шеи обычно располагается между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и гортанью. Она представляет собой округлое образование, четко отграниченное от окружающих тканей. При пальпации кисты безболезненны, малоподвижны, упруго-эластичной консистенции. Свищевое отверстие открывается по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Зоб - увеличение щитовидной железы. Зоб бывает диффузным, узловым и смешаным. В зависимости от функционального состояния выделяют зоб с повышенной функцией (гипертиреоидный, тиреотоксикоз, Базедова болезнь), с пониженной функцией (гипотиреоидный) и без нарушения функции (эутиреоидный), (рис. 12-2).

Различают эндемический зоб, который возникает у людей вследствие недостаточного количества йода в воде и пище. Он чаще встречается в гористых районах Кавказа, Урала, в бассейне верхней Волги и других районах.

Эпидемическую форму наблюдают в местах скопления больших количеств людей, во время войн, катастроф.

Спорадическая форма зоба встречается в любой местности.

Субъективная диагностика

На первых стадиях заболевания пациенты жалоб не предъявляют. При прогрессировании процесса возникает тяжесть в голове, головокружения, затруднения при глотании, кашель, приступы удушья, охриплость, изменение голоса, затруднения при дыхании, раздражительность. Появляется «толстая шея».

Объективная диагностика

Различают 5 степеней зоба:

Кроме зоба, отмечают тахикардию до 120-180 в минуту с аритмией, экзофтальм, тремор рук, субфебрильную температуру, потливость.

Наблюдают симптом Грефе - отставание верхнего века от радужной оболочки при переводе взгляда сверху вниз, симптом Мебиуса - нарушение конвергенции, симптом Штельвага - редкое мигание.

Для узлового зоба характерен один (одноузловой) или несколько (многоузловой) разросшихся участков тканей щитовидной железы.

При диффузном зобе ткани увеличиваются равномерно и однородно.

Дополнительные методы диагностики:

Стеноз трахеи - это ее патологическое сужение. Он может быть вызван попаданием инородных тел в трахею, рубцовыми изменениями ее стенки.

Стенозы трахеи могут быть врожденными и приобретенными. Этиологические факторы приобретенных стенозов трахеи:

Субъективная диагностика

Больных беспокоит одышка, свистящее шумное дыхание, кашель, иногда охриплость голоса, цианоз. Нарушена вентиляция легких.

Объективная диагностика

Общее состояние пациента тяжелое. Отмечают слабость, кашель, одышку, выраженный цианоз кожи, стридорозное дыхание, нарушение вентиляции легких, потливость. Пациенты стремятся принять вынужденное положение, облегчающее вдох.

Основные специальные методы диагностики стеноза трахеи:

Пищеводно-трахеальный свищ - патологическое врожденное или приобретенное соустье между пищеводом и трахеей.

Приобретенные пищеводно-трахеальные свищи большей частью возникают у больных раком пищевода или трахеи при распаде опухоли. Реже причиной бывают травматические повреждения и ранения трахеи и пищевода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужировании пищевода, пролежень от трахеостомической или интубационной трубки.

Субъективная диагностика

Пациенты жалуются на приступы кашля во время приема пищи, боль в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кровью.

Объективная диагностика

Во время кашля отмечают удушье, цианоз, выделение мокроты с кусочками пищи.

С диагностической целью проводят пробу, при которой в пищевод через зонд, установленный на расстоянии 20 см от края резцов, вводят жидкость, окрашенную метиленовым синим. При свище окрашенная жидкость поступает в дыхательные пути, при кашле выделяется окрашенная синим мокрота.

Однако результаты пробы могут быть отрицательными при узких свищах. Наиболее информативно рентгенологическое исследование с введением контрастного водорастворимого вещества в пищевод. Дополнительную информацию дает эндоскопическое исследование пищевода и трахеи, позволяющее обнаружить отверстие в стенке пищевода или трахеи.

Инородные тела (мясные и рыбьи кости, зубные протезы, мелкие детские игрушки, иглы, булавки, гвозди и т.д.) попадают в пищевод случайно и чаще всего задерживаются в местах физиологических сужений. Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода.

Субъективная диагностика

Пациента беспокоит боль за грудиной, неприятное ощущение при глотании, срыгивание (регургитация) проглоченной пищей после первого или нескольких глотков из-за закупорки просвета пищевода инородным телом. Бывает чувство сдавления и боль по ходу пищевода и в эпигастральной области.

Объективная диагностика

Общее состояние пациента удовлетворительное. Отмечают несколько испуганное выражение лица и гримасу на лице при проглатывании слюны. Наблюдают срыгивание, регургитацию жидкости и пищи, гиперсаливацию, тахикардию, слабость.

Пациент старается принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Основные методы диагностики инородного тела пищевода:

Варикозное расширение вен пищевода классифицируют как патологический процесс, во время которого происходит деформация (поражение) вен пищевода: несбалансированно увеличивается просвет венозных сосудов в виде выделения их стенки, образуются узлы (локальные расширения). Такие деформированные вены становятся извитыми, а истончаемая слизистая оболочка над ними подвержена воспалению или повреждению. Проявляется варикозное расширение вен во время повышения давления в воротной вене. Данное явление сопровождает процесс оттока крови в нижнюю полую вену, выступающую одной из наиболее крупных вен в организме человека. Функция ее заключается в сборе венозной крови от нижней части тела и доставке ее в правое предсердие, куда она и открывается.

В большинстве случаев варикозное расширение вен пищевода на протяжении длительного времени протекает бессимптомно или же его симптомы маскируются признаками основного заболевания.

Субъективная диагностика

Часто заболевание протекает бессимптомно до тех пор, пока не разовьется кровотечение из пораженных вен. Оно может быть как незначительным, так и массивным, профузным, представляющим опасность для жизни больного. Пациенты жалуются на изжогу, отрыжку, нарушения глотания, тяжесть, дискомфорт, боли за грудиной различной интенсивности.

Объективная диагностика

Общее состояние пациента, особенно после кровотечения, бывает тяжелым. Обращает на себя внимание бледность или желтушность кожи, сосудистые звездочки или кровоизлияния на коже, увеличение живота в целом, печени и селезенки, варикозно-расширенные вены на передней брюшной стенке, отеки конечностей и туловища и другие признаки.

Лабораторная диагностика:

Инструментальная диагностика: ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода.

Контрольные вопросы

Тестовые задания

Ситуационные задачи

12.1. К фельдшеру обратилась женщина 34 лет с жалобами на боли в области сердца, сердцебиение, одышку, появляющиеся при ускоренной ходьбе, физической нагрузке. Заметила, что за последние 6 мес произошло утолщение шеи, появилась раздражительность, плаксивость. Отмечает потерю веса до 10 кг. Считает себя больной 7 лет. Лечилась по поводу заболевания сердца и неврастении.

Объективно: больная пониженного питания, с «испуганным взглядом». Пульс 120 в минуту, АД 130 и 70 мм рт.ст. Экзофтальм. Щитовидная железа увеличена равномерно, с гладкой поверхностью, мягкоэластической консистенции, безболезненная, смещается при глотании.

Задания

12.2. Больная 64 лет обратилась с жалобами на беспричинный кашель, чувство давления в области шеи справа. При обследовании в зоне правой доли щитовидной железы определен узел плотноэластической консистенции диаметром до 3 см. Лимфатические узлы шеи не увеличены.

Задания

12.3. Ребенок в возрасте 4 лет обратился к фельдшеру с жалобами на появившееся в области шеи отверстие, из которого периодически выделяются гноевидные массы. При осмотре больного обнаружено, что отверстие диаметром до 0,5 см располагается на коже шеи несколько ниже подъязычной кости, через отверстие выделяется слизисто-гнойный секрет, кожа вокруг отверстия гиперемирована, отечна, болезненна. При осмотре полости рта обнаружен еще один свищ в области слепого отверстия языка.

Задания

12.4. В ФАП доставлен пострадавший, который несколько минут назад работал на токарном станке. Обрабатываемая деталь с большой скоростью выскочила из держателя и ударила пациента в область шеи. Пациент жалуется на сильную боль в области передней поверхности шеи, головокружение.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пациент возбужден, страдает от боли. Кожа нормальной окраски. АД 120 и 80 мм рт.ст., пульс 96 в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Местный статус: на передней поверхности шеи по срединной линии ниже щитовидного хряща имеется рана размером около 1 см в диаметре, из которой на выдохе выделяется пенистая кровь. После пробного глотка воды последняя выделилась из раны пострадавшего, а у пациента появился сильный кашель.

Задания

12.5. В ФАП поступил пациент с жалобами на кровавую рвоту, ощущение тяжести за грудиной, затруднение при глотании, общую слабость. Рвота кровью началась 20-30 мин назад. Накануне после нарушения диеты, физической нагрузки беспокоили отрыжка, изжога, чувство жжения за грудиной. Со слов пациента, страдает циррозом печени.

Во время осмотра пациента была рвота кровью темно-вишневого цвета. Общее состояние пациента тяжелое. Кожа бледная, влажная. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 90 и 60 мм рт.ст.

На передней брюшной стенке в околопупочной области имеются расширенные вены («голова медузы»). Живот увеличен в объеме, при перкуссии выслушивается тупой звук.

Задания

Абсцесс легкого - ограниченное очаговое гнойно-деструктивное воспаление легочной ткани без резко выраженной тенденции к распространению.

Субъективная диагностика

В 1-м периоде развития абсцесса до вскрытия его в просвет бронха пациент жалуется на высокую температуру тела, которая сопровождается проливным потом и ознобами, резко выраженную слабость, потерю аппетита, сухой кашель.

Во 2-м периоде, когда абсцесс вскрывается в просвет бронха, состояние пациента улучшается.

Объективная диагностика

В 1-м периоде развития абсцесса до вскрытия его в просвет бронха (продолжительность 8-10 дней) состояние пациента тяжелое с выраженной интоксикацией и болями в соответствующей половине грудной клетки, с сухим изнуряющим кашлем. При перкуссии над областью абсцесса определяют притупление. При аускультации слышны грубые сухие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. Можно выслушать грубый шум трения плевры.

Во 2-м периоде, когда абсцесс легкого вскрывается в просвет бронха, в один из приступов кашля начинает отходить большое количество (до 2 лв сутки) гнойной мокроты. Температура тела снижается, уменьшаются явления интоксикации. При перкуссии над областью бывшего абсцесса появляется тимпанит. При аускультации всегда можно выслушать большое количество влажных разнокалиберных хрипов.

Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры) - острое гнойное воспаление плевры. Заболевание бывает первичным из-за проникающего ранения груди и вторичным (чаще) из-за осложнения гнойных заболеваний различных органов грудной клетки.

Субъективная диагностика

Жалобы пациента на сильные, колющие боли в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающиеся при дыхании и кашле. Температура тела повышается до 40 °С, усиливается сухой кашель, дыхание учащается, становится поверхностным, нарастает гипоксия. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легкого, появляется одышка.

Объективная диагностика

При появлении экссудата в плевральной полости отмечают увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расширение межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено. В нижнем отделе легочного поля - приглушение перкуторного звука и ослабление дыхания. При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевральной полости общее состояние пациента ухудшается, температура держится на высоких цифрах. Колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5 °С. Гной, скапливающийся в плевральной полости, смещает средостение в здоровую сторону. При аускультации в зоне притупления полностью отсутствуют дыхательные шумы.

На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают гомогенное затемнение плевральной полости, уровень жидкости в плевре, границы гноя и воздушную легочную ткань над ней.

Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости с последующим посевом полученного материала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Острый мастит - острое воспаление молочной железы. В основном встречается в первые 2-3 нед после родов. Первородящие заболевают чаще, чему способствует узость молочных ходов, малоподвижный сосок, застой молока, тонкая нежная кожа соска, легко подвергающаяся микротравмам при кормлении новорожденного. Это ведет к образованию трещин и изъязвлений в области соска, что служит входными воротами для инфекции.

Субъективная диагностика

При лактостазе пациентки жалуются на чувство тяжести и напряжения в железе. Общее состояние страдает незначительно. Если лактостаз не устранен, то через 2-4 дня развивается серозная фаза мастита - появляется гипертермия, ознобы, резкие боли в железе. Еще через 3-5 сут процесс переходит в инфильтративную фазу - температура тела повышается до 40 °С, общее состояние значительно ухудшается. В фазе абсцедирования состояние пациентки тяжелое - температура тела высокая, гектического типа, сильные боли в железе, головные боли, ознобы, бредовое состояние.

Крайне тяжелое состояние больных наблюдают при гангренозной форме мастита.

Объективная диагностика

Общее состояние пациентки соответствует фазе мастита. Так, при лактостазе состояние пациентки удовлетворительное. В фазе инфильтрации, абсцедирования состояние пациентки значительно ухудшается из-за интоксикации и болей в железе. При лактостазе опухолевидное образование пальпируется соответственно контурам долек железы, оно подвижное с четкими границами, бугристой поверхностью, безболезненное. При надавливании на него молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненно. Температура тела, клинические анализы крови нормальные.

При серозной фазе мастита железа напряжена, увеличена в размерах, резко болезненна при пальпации. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения.

В инфильтративной фазе кожа над опухолевидным образованием становится гиперемированной, отечной, отмечают местное повышение температуры. Пальпация железы болезненна.

В фазе абсцедирования мастита общее состояние пациентки тяжелое, ярко выражены все местные и общие симптомы воспаления. При пальпации инфильтрата можно выявить симптом флюктуации, что свидетельствует об образовании абсцесса в молочной железе.

При флегмонозном мастите происходит слияние нескольких гнойных полостей, сообщающихся друг с другом.

При гангренозной форме мастита образуется обширный некроз участков молочной железы.

Контрольные вопросы

Тестовые задания

Ситуационные задачи

15.1. Фельдшер скорой медицинской помощи осматривает женщину (кормящую мать) 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39 °С.

Три недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 39 °С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6×8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

15.2. К фельдшеру ФАП обратился пациент с жалобами на сильные колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, на высокую температуру тела (до 39-40 °С) с размахами суточной температуры до 1,5 °С. Беспокоят отсутствие аппетита, головная боль, озноб, одышка, сухой кашель. Десять дней тому назад перенес острое респираторное заболевание.

Объективно: состояние пациента средней тяжести. Температура тела 39,8 °С.

Слизистые оболочки цианотичны, язык чистый, суховат. Отмечено отставание в дыхательных экскурсиях правой половины грудной клетки. Межреберные промежутки справа выбухают. Частота дыхания 25 в минуту. При перкуссии грудной клетки справа выслушивается притупление перкуторного звука. При аускультации справа - ослабленное дыхание, голосовое дрожание не проводится. Пульс 100 в минуту. АД 120 и 80 мм рт.ст.

Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Задания

15.3. В ФАП доставлен пациент, который 20 мин назад во время тяжелой физической работы внезапно почувствовал острую колющую боль в правой половине грудной клетки. Боль иррадиирует в правое плечо, шею, руку. Из-за боли пациент не может сделать глубокий вдох, испытывает ощущение нехватки воздуха. Пациент встревожен и испуган. Чтобы несколько уменьшить боль в груди и одышку, он стремится ограничить движения, принимает вынужденное положение - полусидя с наклоном в больную сторону.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа бледная, небольшой акроцианоз, холодный пот. Шейные вены справа набухшие, частота дыхания 28 в минуту. При осмотре грудной клетки отмечается выбухание правой ее половины, рельеф межреберий сглажен, а при дыхании эта половина груди малоподвижна, в то время как здоровая, напротив, дышит усиленно. При пальпаторном исследовании определяется ослабление голосового дрожания справа, небольшая подкожная эмфизема справа. При перкуссии слышен громкий коробочный звук. При аускультации выслушивается резкое ослабление дыхательных шумов справа при сохранении дыхания слева. Пульс 96 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110 и 70 мм рт.ст. Границы сердца смещены влево, сердечные тоны приглушены. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Задания

15.4. В ФАП обратился пациент 40 лет с жалобами на высокую температуру тела, сильный сухой кашель, озноб, резко выраженную слабость и боли в правой половине грудной клетки. Больным себя считает около 5 дней после переохлаждения. Мокрота скудная, вязкая, отходит с трудом, без запаха.

Пять лет назад перенес правостороннюю пневмонию. Много курит.

Объективно: общее состояние пациента тяжелое, температура тела 39,8 °С. Кожа гиперемирована, видимые слизистые оболочки сухие. Обе стороны грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 24 в минуту.

При перкуссии правой половины грудной клетки в пятом меж-реберье по среднеподмышечной линии определяется притупление перкуторного звука. Во время аускультации выслушиваются грубые сухие хрипы на фоне жесткого ослабленного дыхания.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110 и 80 мм рт.ст., пульс 110 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Задания

Острая артериальная недостаточность - внезапное нарушение артериального кровоснабжения конечности из-за повреждения или сдавления магистрального сосуда, закупорки просвета артерии эмболом (тромб, воздух, жир).

Субъективная диагностика

Пациентов беспокоит чрезвычайно сильная боль в конечности из-за ишемии, чувство покалывания, холода, онемения в ней.

Объективная диагностика

В 1-й стадии (функциональных расстройств) пациенты беспокойны, испытывают страх. Кожа бледная, покрыта холодным потом, тахикардия. Пораженная конечность холодная, кожа бледная, с мраморным оттенком. Пульс дистальнее места закупорки артерии отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранены. Активные движения конечности в начале заболевания ограничены из-за снижения мышечной силы.

Во 2-й стадии (органических изменений) болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены из-за отека мышц и их контрактуры.

3-я стадия (некротическая) характеризуется развитием гангрены. Утрачены все виды чувствительности и движения из-за паралича конечности.

Хроническая артериальная недостаточность развивается из-за постепенного сужения просвета артерий, в основном нижних конечностей.

Облитерирующий атеросклероз развивается при нарушении холестеринового и жирового обмена. На фоне общего атеросклероза во внутреннюю оболочку артерий крупного и среднего калибра откладываются соли кальция, что приводит к постепенному сужению и последующей облитерации просвета артерий на значительном расстоянии. Поражаются преимущественно крупные сосуды (брюшная аорта, подвздошные, бедренные и подколенные артерии), а также артерии голени и стопы.

При облитерирующем эндартериите просвет артерий уменьшается, а затем и полностью исчезает за счет утолщения их мышечного слоя и развития в нем соединительной ткани. В анамнезе у пациентов могут быть указания на нервно-психическое перенапряжение, злоупотребление курением, переохлаждения, отморожения ног.

Субъективная диагностика

Пациенты отмечают быструю утомляемость ног, ощущение зябкости стоп, чувство онемения, покалывание в кончиках пальцев стоп. Обычно пациенты жалуются на боли в икроножных мышцах и стопах при ходьбе, которые вынуждают их останавливаться и продолжать движение только после их стихания - симптом «перемежающейся хромоты». Позднее боли беспокоят не только при ходьбе, но и в покое. Из-за боли по ночам пациенты лишены сна и отдыха.

Объективная диагностика

При осмотре конечности отмечают уменьшение, а затем и полное отсутствие волосяного покрова, бледность и снижение температуры кожи. Пульсация задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы в 1-й стадии болезни ослаблена, в 3-4й стадии отсутствует. Пальцы стопы синюшные и отечные. Чаще всего на I пальце стопы появляется гангрена.

Функциональные пробы для оценки нарушения артериального кровообращения

Проба Оппеля. Пациент лежа на спине удерживает ногу, приподнятую до угла 45°, в течение минуты. Появившееся к этому времени побледнение подошвы свидетельствует о недостаточности артериального кровообращения.

Проба Гольдфлама. Пациент лежа на спине с приподнятыми до угла 45° ногами совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах. Появление бледности подошв указывает на артериальную недостаточность.

Проба Самуэльса. Пациент лежа на спине высоко поднимает и опускает выпрямленную в коленном и согнутую в голеностопном суставе ногу (не касаясь постели) до наступления утомления или возникновения болей в области мышц голени. Здоровый человек может сделать до 20 таких движений и более.

Проба Мошковича. На приподнятую нижнюю конечность в положении пациента на спине на 5 мин накладывают жгут. После снятия жгута определяют время появления гиперемии кожи. В норме она появляется через 5-30 с, а при облитерирующих заболеваниях - через 3-5 мин.

Симптом прижатия пальца. После сдавления ногтевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской.

Специальные методы исследования

Термометрия - это измерение кожной температуры на симметричных участках с помощью электротермометра. Снижение температуры на 0,5-0,7 °С указывает на нарушение кровотока.

Реовазография - графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом участке.

Ультразвуковая допплерография - графическая регистрация кровотока, измерение регионарного систолического давления с помощью ультразвука.

Радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия) - исследование с помощью изотопов.

Рентгеноконтрастная ангиография - артериография, флебография, лимфография, выполненные с помощью рентгеноконтрастных растворов.

Капилляроскопия - микроскопическое исследование капилляров ногтевого ложа.

Причины расширения вен: врожденная недостаточность клапанного аппарата, слабость венозной стенки, нарушение оттока крови, высокое гидростатическое давление крови, чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние, беременности, роды и др.

Субъективная диагностика

В начале заболевания пациенты замечают расширение подкожных вен на голени в положении стоя. Позднее появляются отеки на стопах, особенно к концу рабочего дня, чувство усталости, судороги в икроножных мышцах по ночам. Беспокоят постоянные ощущения свинцовой тяжести в ногах.

Объективная диагностика

В 1-й стадии болезни видны расширенные вены на передне-внутренней поверхности голени, отеки нижней трети голени и стопы. За период ночного сна все эти явления исчезают.

Во 2-й стадии болезни все эти явления за период ночного сна не исчезают.

В 3-й стадии болезнь прогрессирует. На медиальной поверхности нижней трети голени образуются трофические язвы.

Функциональные пробы для оценки нарушения венозного кровообращения

Проба Троянова-Тренделенбурга. Пациент, находясь в положении лежа на спине, поднимает ногу для опорожнения вен. Место впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену прижимают жгутом или рукой в области верхней трети бедра. Пациент встает на ноги. Снимают жгут или отнимают пальцы. Если вена быстро наполняется кровью сверху вниз, это свидетельствует о недостаточности венозных клапанов.

Проба Дельбе-Пертеса («маршевая проба»). В вертикальном положении пациента на среднюю треть бедра накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Пациент ходит или марширует на месте в течение 5-10 мин. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в них, а поверхностные вены спадаются. При непроходимости глубоких вен поверхностные вены становятся еще более напряженными.

Проба Шейниса. Пробу применяют для выявления несостоятельности коммуникантных вен. Пациенту, находящемуся в положении на спине, на поднятую ногу накладывают три жгута: на верхнюю треть бедра, над коленным суставом и ниже коленного сустава. Затем предлагают пациенту встать. Заполнение вен между жгутами свидетельствует о патологическом сбросе крови через недостаточный клапан в коммуникантной вене в этом участке.

Мужчинам с варикозным расширением вен показано ректальное, а женщинам - вагинальное исследование для исключения внутритазовых опухолей.

Острый живот - острое воспаление брюшины из-за попадания в нее содержимого просвета полых органов, крови, желчи, мочи и т.д. Больных с острым животом немедленно госпитализируют в хирургический стационар для проведения оперативного лечения.

Субъективная диагностика

Один из главных и постоянных субъективных симптомов среди клинических проявлений «острого живота» - боль. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки больные сравнивают боль с «ударом ножом в живот» («кинжальная» боль). При механической кишечной непроходимости боль носит приступообразный характер. В промежутках между приступами боли уменьшаются или даже стихают. Очень интенсивные приступообразные боли по типу колик в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, плечо бывают при калькулезном холецистите. Постоянные ноющие боли в животе могут быть при остром аппендиците, холецистите, перитоните.

Отсутствие стула и газов - важные симптомы при «остром животе». Эти симптомы служат ранними признаками перитонита, непроходимости кишечника.

Икота и рвота сопутствуют почти всем острым заболеваниям органов брюшной полости, но не всегда бывают постоянными симптомами, особенно в ранней стадии заболевания.

Объективная диагностика

Обследование начинают с осмотра языка. При заболеваниях желудка язык покрыт белым налетом, при холецистопанкреатите коричневым, при желудочном кровотечении - черным. Сухим язык бывает при острых воспалительных заболеваниях органов живота вследствие обезвоживания. Из объективных симптомов необходимо отметить «лицо Гиппократа» - бледное, с серым или желтушным оттенком, имеет страдальческий вид. Черты лица заострены. Взор устремлен вдаль и фиксирован. Живот в дыхании не участвует.

Обращают внимание на форму живота. Так, при перфоративной язве желудка живот втянут, при острой кишечной непроходимости он асимметрично вздут, при асците бывает так называемый лягушачий живот.

В тяжелых случаях острого заболевания органов живота выявляют клиническую картину местного, а затем разлитого перитонита.

Больные с явлениями перитонита обычно лежат на спине, часто с приведенными к животу ногами или на том боку, где болеющий орган (например, на правом боку при остром аппендиците).

При перфорациях полых органов, странгуляционной непроходимости и острых панкреатитах больные находятся в состоянии коллапса, для которого характерна резкая бледность кожи, общая слабость, холодный липкий пот, похолодание и цианоз конечностей.

Местное напряжение брюшной стенки (ригидность) ценно потому, что его местоположение соответствует местонахождению заболевшего органа. Разлитую ригидность отмечают при остром разлитом перитоните или в начальных стадиях перфораций полых органов живота. Тем не менее нередко можно определить место наиболее резкого напряжения брюшной стенки соответственно нахождению пораженного органа. Необходимо помнить, что у людей пожилого возраста, у детей, у истощенных больных, при шоке ригидность брюшной стенки значительно ослаблена или даже может отсутствовать.

Важный симптом «острого живота» - болезненность и ее локализация. Местоположение наибольшей болезненности - показатель поражения того или иного органа, находящегося в этой области. При вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины характерен положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Он может быть как местным, т.е. наблюдаться в какойнибудь одной области живота, так и общим, разлитым по всему животу. Нужно помнить, что в терминальной фазе перитонита живот может быть безболезненным при пальпации.

При перкуссии живота в отлогих местах определяют притупление за счет скопления экссудата, которое исчезает при повороте пациента на другой бок.

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Он может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным с перфорацией и без перфорации.

Субъективная диагностика

В начале заболевания боль ощущается во всем животе или в эпигастральной области, а затем переходит в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). При забрюшинном расположении отростка боль иррадиирует в правую поясничную область. Если отросток находится в малом тазу, боли отмечают в прямой кишке или мочевом пузыре.

Объективная диагностика

Температура тела субфебрильная. Может быть однократная рвота, расстройство стула. Язык обложен, суховат. При осмотре живота отмечают отставание в дыхании правой подвздошной области (в тяжелых случаях - всей правой половины). Поверхностную пальпацию живота при подозрении на острый аппендицит всегда начинают с левой подвздошной области. Методом поверхностной пальпации определяют мышечное напряжение (ригидность) брюшной стенки в правой подвздошной области. В поздних стадиях болезни можно определить плотную болезненную неподвижную опухоль - аппендикулярный инфильтрат.

При остром аппендиците можно наблюдать симптом Щеткина- Блюмберга, считающийся патогномоничным для воспаления париетальной брюшины; симптом Ровзинга - болезненность в правой подвздошной области при надавливании или толчках ладонью на левую подвздошную область; симптом Иванова - расстояние от пупка до передней верхней ости справа меньше, чем слева за счет ригидности мышц живота справа. Для выявления симптома Ситковского надо попросить пациента повернуться на левый бок - при остром аппендиците усилится боль в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения) - натянуть рубашку больного сверху вниз, быстро провести ладонью по натянутой на животе рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области, не отрывая ее от живота, как это делается при симптоме Щеткина-Блюмберга, - резкая боль в правой подвздошной области будет подтверждать диагноз острого аппендицита. Симптом Бартомье-Михельсона проявляется более сильной болезненностью при пальпации правой подвздошной области в положении пациента на левом боку. Для симптома Образцова характерна болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Лабораторная диагностика

Большое значение для подтверждения диагноза имеет анализ крови. Обычно происходит повышение количества лейкоцитов с увеличением палочкоядерных форм (сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Приблизительно у 15% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, происходит перфорация стенки в области язвы с последующим развитием перитонита.

Субъективная диагностика

Часто пациенты подтверждают язвенную болезнь в анамнезе. Заболевание возникает внезапно. Острая нестерпимая боль в эпигастральной области появляется среди полного здоровья, по определению пациентов - в виде «кинжальной» боли. Боль не стихает и усиливается при незначительных движениях или физическом напряжении, разговоре и дыхании.

Нужно помнить, что при «прикрытых перфорациях» боль бывает менее выражена, потому что перфорационное отверстие прикрывается кусочком пищи или соседним органом и содержимое желудка прекращает поступать в брюшную полость.

Объективная диагностика

Состояние пациента тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом, черты лица заострены, взгляд беспокойный, тоскливый, а в поздних стадиях безучастный. Положение пациента вынужденное - на спине с приведенными к животу ногами. Конечности холодные, цианоз подногтевых пространств. Температура тела нормальная или пониженная. Дыхание грудное, поверхностное. Живот в дыхании не участвует. В эпигастральной области живот втянут. Пульс в начале перфорации замедлен из-за раздражения блуждающего нерва, затем учащенный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При поверхностной пальпации определяют резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастральной области или в правом подреберье. Четко выражен симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). Абсолютный диагностический признак перфорации - уменьшение или исчезновение печеночной тупости из-за скопления над печенью воздуха, вышедшего из желудка через перфорационное отверстие, т.е. при перкуссии выслушивают тимпанит. При «прикрытой перфорации» этот симптом может отсутствовать.

В более позднем периоде в правом боковом канале при перкуссии отмечают притупление, доходящее до правой подвздошной области.

Инструментальная диагностика

При обзорной рентгеноскопии (рентгенограмме) желудка в положении пациента стоя обнаруживают «серп» воздуха между диафрагмой и печенью. Диагноз подтверждают при ФЭГДС.

Чаще всего эти кровотечения имеют язвенную этиологию из аррозивного сосуда (до 75-80%), но могут быть и при других заболеваниях (рак желудка, болезни крови, гастрит, кровотечения из расширенных вен пищевода при циррозе печени и др.).

Субъективная диагностика

Пациент отмечает внезапную слабость, иногда обморочное состояние, головокружение, потемнение в глазах, жажду, сухость во рту, рвоту кровью или темными массами цвета «кофейной гущи». Пациенты отмечают, что при желудочно-кишечном кровотечении полностью исчезают или значительно уменьшаются боли, свойственные язвенной болезни.

Объективная диагностика

Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура тела понижена. Живот не напряжен, малоболезненный при пальпации. Пульс учащен, АД снижено. В крови уменьшено число эритроцитов и количество гемоглобина. При отсутствии кровавой рвоты диагноз желудочно-кишечного кровотечения может быть подтвержден наличием «дегтеобразного стула» или при ФЭГДС (рис. 17-1). После ректального пальцевого исследования на пальце остаются следы кала, окрашенного в темный цвет.

Острый холецистит - острое воспаление стенки желчного пузыря. Выделяют холецистит калькулезный (каменный) и бескаменный; катаральный, флегмонозный, гангренозный с перфорацией и без нее.

Субъективная диагностика

Обычно острый холецистит начинается внезапно, с сильных болей в правом подреберье типа колик, а в момент светлых промежутков они не исчезают. Боль служит основным субъективным признаком и иногда достигает такой силы, что может довести пациента до коллапса. Боль локализована в верхнем отделе живота, правом подреберье, иррадиирует в правое плечо, надплечье и шею справа.

При бескаменном холецистите боли медленно нарастают, носят постоянный характер. Часто пациенты испытывают чувство тяжести в правом подреберье, под мечевидным отростком. Боли усиливаются при малейшем физическом напряжении.

Объективная диагностика

Больные ведут себя беспокойно, часто меняют положение, бывает многократная рвота. Температура тела повышается до 38 °С и выше. При пальпации - резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в области расположения желчного пузыря - в углу, образованном правой реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота (точка Кера). Иногда, при закупорке камнем общего желчного протока, удается пропальпировать дно увеличенного, напряженного, болезненного желчного пузыря. Одним из признаков того, что причиной заболевания является желчный пузырь, следует признать желтушность кожи и склер, обесцвечивание кала и потемнение мочи. Поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге вызывает резкую болезненность (симптом Грекова-Ортнера). При надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность (симптом Георгиевского-Мюсси). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Есть признаки общей интоксикации - головная боль, потеря аппетита, жажда, сухость во рту, познабливание. Температура тела в пределах 38-39,5 °С, количество лейкоцитов в крови - 15-20×109/л. Контрастная холецистография и УЗИ подтверждают диагноз острого холецистита.

Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы.

Причины возникновения - хроническое воспаление желчного пузыря и желчных путей, погрешности в питании (обильная жирная пища).

Субъективная диагностика

Постоянные сильные опоясывающие боли в верхней половине живота, доводящие пациента до коллапса; резкая общая слабость.

Другой важный симптом при остром панкреатите - мучительная многократная рвота (не приносящая облегчения) желудочным содержимым с примесью желчи или только желчью. Попытка принять глоток воды вновь вызывает длительный и мучительный приступ рвоты.

Объективная диагностика

Общее состояние больных очень тяжелое. Кожа и слизистые оболочки гиперемированы, с заметным цианотичным оттенком. Может быть цианоз в виде фиолетовых пятен на лице - симптом Мондора. Иногда отмечают цианотичные или фиолетовые пятна в области пупка (симптом Каллена) или на боковых поверхностях живота. Пульс до 90-100 в минуту и более, слабого наполнения. Язык сухой с белым налетом. Живот умеренно вздут в верхнем этаже, резко болезненный при пальпации. Напряжения брюшной стенки нет. Пульсация брюшной аорты в эпигастральной области отсутствует (симптом Воскресенского). При пальпации в левом реберно-позвоночном углу отмечают отчетливую болезненность (симптом Мейо-Робсона).

Из лабораторных исследований наибольшее значение имеет определение активности α-амилазы (диастазы) крови и мочи. Нормой активности α-амилазы в крови считают 8-32 ЕД, в моче - 8-64 ЕД (по Вольгемуту). При остром панкреатите активность αамилазы может доходить до нескольких тысяч единиц. Нужно помнить, что при панкреонекрозе активность α-амилазы крови и мочи резко снижена. Гипергликемию и глюкозурию также считают признаком острого панкреатита. Диагноз уточняют с помощью УЗИ, лапароскопии.

Острая кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по кишечнику, обусловленный механическим препятствием или нарушением его двигательной функции.

Динамическая паралитическая кишечная непроходимость развивается из-за пареза или паралича кишечника при перитоните, травмах органов брюшной полости, после операций на органах живота и забрюшинного пространства.

Субъективная диагностика

Пациента беспокоят разлитые боли в животе и равномерное вздутие живота, периодическая рвота желудочным, а затем кишечным содержимым, задержка стула и газов.

Объективная диагностика

Состояние пациента тяжелое, пульс учащен до 140 в минуту, АД снижено. При пальпации отмечают напряжение мышц живота, отчетливый симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика кишечника отсутствует. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли кишечника.

Динамическая спастическая кишечная непроходимость наступает при спазме кишечника из-за ушиба живота, спазма сосудов кишечника, кровоизлияния в брюшную полость и других причин.

Субъективная диагностика

Больных беспокоят сильные схваткообразные боли в животе. Бывает повторная рвота желудочным содержимым.

Объективная диагностика

Живот обычной формы, мягкий, незначительно болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации удается прощупать спазмированный участок кишки. При аускультации выслушивают обычные кишечные шумы. При обзорном рентгенографическом исследовании брюшной полости изменений не отмечают.

Механическая кишечная непроходимость имеет общие симптомы, характерные и для обтурационной, и для странгуляционной непроходимости. Один из основных симптомов - сильная боль в животе схваткообразного характера, которая может вызвать даже шоковое состояние.

Субъективная диагностика

При странгуляционной кишечной непроходимости, вызванной заворотом или ущемлением кишки, пациенты жалуются на острейшие боли в животе, которые возникают внезапно и локализуются чаще всего в эпигастральной или пупочной области. При обтурации кишки, например, опухолью боли развиваются постепенно. Пациента беспокоит мучительная рвота, вызывающая обезвоживание и истощение, а также задержка стула и газов.

Объективная диагностика

Общее состояние пациентов тяжелое, особенно при странгуляционной непроходимости. Беспокойство пациента проявляется с началом болевого приступа и усиления перистальтики кишечника. При осмотре живота отмечают асимметрию его передней стенки, общий или местный метеоризм. При перкуссии в этом месте определяют высокий тимпанит. Важный признак для диагностики - видимая на глаз перистальтика кишечника, которая появляется самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, вызванного пальпацией. Начало перистальтики кишки совпадает с усилением боли, а конец - с их уменьшением. Напряжение мышц передней брюшной стенки бывает выраженным лишь при явлениях перитонита.