Основы реабилитации

Основные принципы реабилитации заключаются в следующем.

Трудоустройство реабилитированного инвалида, во-первых, является логическим завершением реабилитации (возвращение к труду); во-вторых, означает не предоставление работы в облегченных условиях, а скорее, возвращение к прежней путем создания соответствующего рабочего места; в-третьих, предусматривает полное самообеспечение инвалида, его материальную независимость.

В настоящее время выделяют несколько направлений реабилитации (табл. 1-2).

Примечание: МКН — Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности; МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; ОДА — опорно-двигательный аппарат.

Ноореабилитация выделена как ведущее направление в связи с тем, что именно от интеллектуальных свойств, их сохранности и уровня зависит многое, связанное с осмыслением пациента всех других направлений реабилитации, методов их реализации.

Эгореабилитация имеет также особое значение как внутренний фактор «контекста здоровья», связанный с индивидуально-типологическими, врожденными свойствами и приобретенными личностными качествами пациента. Пациент может потерять какие-то свойства, необходимые для деятельности, которые представляют ядро его развития как личности. Тогда происходит разрушение личности и возникает психологическое явление, которое может быть названо деперсонализацией, и реабилитация принимает смысл реперсонализации.

Реперсонализация — процесс, связанный с восстановлением личности — глубоко мотивированной деятельности, обеспечивающей пациенту социальный статус, являющийся основным проявлением пациента как личности (Аухадеев Э.И.).

В то же время, успех реабилитации зависит и от внешних условий, в первую очередь от помощи пациенту со стороны социального окружения. Медицинская реабилитация постепенно переходит в сферу социальной поддержки со своими средствами социальной реабилитации.

Медицинская реабилитация — все лечебные мероприятия, направленные на восстановление здоровья больного. Вместе с тем медицинская реабилитация является тем основным периодом, в котором осуществляется психологическая подготовка пострадавшего (заболевшего) к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации в случае неполного восстановления его профессиональных навыков. И это понятно, так как при некоторых заболеваниях психологическая подготовка должна начинаться задолго до основного лечения. К примеру, у больных с облитерирующим эндартериитом при усугублении патологического процесса лечение может закончиться ампутацией конечности. Именно у этой группы больных медицинская реабилитация и лечение особенно тесно переплетаются. К медицинским разделам относятся вопросы ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможного раннего применения патогенетической терапии и др.

Внимание! Медицинская реабилитация должна начинаться тотчас же по выявлении заболевания.

Физическая реабилитация (от англ. physical therapy) — использование с лечебной и профилактической целью физических упражнений и природных факторов в комплексном процессе восстановления здоровья, физического состояния и трудоспособности. Физический аспект, представляющий собой часть медицинской реабилитации, предусматривает всевозможные мероприятия по восстановлению работоспособности больных, чего достигают своевременной и адекватной активизацией больных, применением различных средств ЛФК, а также проведением нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного времени.

Физическая работоспособность может возрастать и под влиянием только медикаментозного лечения, но опыт, накопленный специалистами, указывает на более важное значение физических факторов в повышении физической работоспособности. Во всяком случае, эффект одного дополняется другим. Разница заключается лишь в том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического действия, лекарственные средства (ЛС) действуют на одно-два звена в патогенетической цепи заболевания, в то время как физические упражнения, физические и другие факторы, как правило, оказывают более широкое воздействие не только на сердечно-сосудистую, но и на дыхательную систему, тканевое дыхание, свертывающую и противосвертывающую системы, нервно-мышечный и суставной аппарат и др. Пренебрежительное отношение к физическому аспекту в прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям — неоправданно затягивались сроки постельного режима, стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Значительная часть пациентов первого года болезни (травмы) была не в состоянии вернуться к трудовой деятельности. У больных развивались фобия активных движений, а также другие соматические расстройства, связанные с гиподинамией, что значительно ухудшало эффективность проводимой терапии.

Основные задачи физической реабилитации.

Лечебный труд (эрготерапия, ТТ) служит элементом физического воздействия на организм, физического аспекта реабилитации. Средства эрготерапии способствуют восстановлению физической работоспособности, оказывая и благоприятное психологическое воздействие на больного. Эрготерапию проводят в период выздоровления, таким образом, она может длиться не более 2–3 мес. Все это объясняет, почему ее задачей при различных заболеваниях [особенно при инфаркте миокарда (ИМ) и инсульте] не является освоение новой профессии. В настоящее время лечебный труд (ТТ, эрготерапия) находит широкое применение в ортопедотравматологических, неврологических, терапевтических, психиатрических клиниках, отделениях физиотерапии стационаров, центров и поликлиник. Под лечебным трудом подразумевают применение работы как метода лечения. Он характеризуется тремя основными признаками.

Чтобы достичь успехов лечебным трудом, следует заинтересовать больного этим процессом. В свете этого основная задача — дать человеку радость творчества. Вторая задача состоит в сохранении остаточной функции. Третья задача лечебного труда — трудовая тренировка для будущей жизни.

Эрготерапия тесно примыкает и к психологическим аспектам реабилитации, но, будучи одним из методов психотерапии, имеет отношение и к понятию «лечение».

Почти в половине случаев психические изменения и психические факторы становятся основной причиной, препятствующей возвращению больного к труду после ряда заболеваний (например, после ИМ, инсульта, черепно-мозговой травмы и др.). Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу способно «причинить вред сердцу», вызвать повторный ИМ, — все эти психические изменения могут свести на нет усилия специалиста-реабилитолога, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства. Отношение к болезни, критическое или положительное восприятие реабилитационных мероприятий, психологического вмешательства предопределяют участие больного в этих процессах, а следовательно, и эффект. Его отношение к возвращению к трудовой деятельности и самооценка своего состояния способствуют в дальнейшем социальной активности и формируют субъективную оценку качества жизни.

Важнейшие задачи психической реабилитации:

Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа «внутренней картины болезни», включая динамику доминирующих переживаний, исследования факторов, в частности социально-психологических, определяющих психическое состояние больного в разные сроки от начала болезни. Основными методами служат различные психотерапевтические воздействия и фармакотерапия.

В социальный аспект реабилитации входят многочисленные вопросы — влияние социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, социальное обеспечение инвалидов и вопросы трудового, пенсионного законодательства, взаимоотношения больного и общества, больного и производства и т.д. Этот аспект предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного для успешного восстановления личности как социальной категории путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановления или усиления социальных связей. Таким образом, социальный аспект реабилитации — часть единого целого, каким является процесс реабилитации, и его следует рассматривать во взаимодействии с другими аспектами реабилитации.

Цель реабилитации (особенно в первый период болезни, травмы) — развитие у пострадавшего основных навыков к самообслуживанию. Это прежде всего относится к больным с нарушением психики, врожденными аномалиями развития опорно-двигательного аппарата (ОДА), а также получившим тяжкое увечье (например, с параплегией, двубезруким и др.).

Резюмируя, можно сказать, что социальный аспект реабилитации изучает влияние социальных условий на болезнь, выявляет механизм их действия, что дает возможность устранять причины, мешающие эффективному восстановлению личности в обществе.

Профилактика потери трудоспособности включает различные элементы: правильную экспертизу трудоспособности, рациональное трудоустройство, систематическое дифференцированное медикаментозное лечение основного заболевания (травмы), а также выполнение программы, направленной на повышение физической и психической толерантности больных. Таким образом, успешное восстановление и сохранение трудоспособности является производным многих факторов. Восстановление трудоспособности зависит от реабилитационных мероприятий и служит наиболее ярким критерием эффективности реабилитации. В докладе Комитета экспертов ВОЗ (2007) указано, что цель восстановления трудоспособности — не только стремление вернуть больного к прежнему состоянию, но и развитие его физических и психических функций до оптимального уровня. Это означает следующее:

Важную роль в профессиональном аспекте реабилитации играет и социальное законодательство, деятельность врачебно-трудовых комиссий. Работа этих комиссий определяется не только существующими инструкциями, но и зачастую установившимися субъективными представлениями о той или иной болезни.

Профессиональная реабилитация включает три основные составляющие:

Трудовые мероприятия следует начинать как можно раньше и проводить параллельно с медицинскими, психологическими и другими реабилитационными мероприятиями. Еще до получения определенных производственных навыков или переквалификации инвалид (больной) должен быть профессионально ориентирован в основных специальностях и знать требования к избираемой им профессии. Для инвалидов, которые не могут работать в обычных производственных условиях, создают специализированные цехи и участки, где они работают в специально созданных условиях (укороченный рабочий день, индивидуальные нормы выработки и др.) под постоянным медицинским наблюдением. С этой же целью организуют надомный труд инвалидов с доставкой на дом материалов и сбором готовой продукции силами приемно-раздаточных пунктов комбинатов надомного труда.

Для получения полноценных продуктов в результате работы инвалидов необходимо создание следующих условий:

Все это дает возможность человеку, утратившему ту или другую функцию, например верхней конечности, успешно трудиться и сохранить свою специальность. При проведении лечебного труда работа пострадавшего должна находиться под постоянным наблюдением и руководством инструктора и периодически контролироваться специалистом-реабилитологом.

Для выяснения необходимости медицинской реабилитации и определения ее целей оценивают следующие социально-медицинские предпосылки: необходимость, способность и прогноз.

Реабилитационная необходимость наступает в том случае, если в результате повреждения или заболевания возникает опасность временного или длительного нарушения функциональных способностей, существует угроза длительного ограничения или ухудшения состояния больного под влиянием негативных факторов окружающей среды.

Реабилитационная способность подразумевает стабильное соматическое и психическое состояние пациента, его высокую мотивированность по отношению к предстоящему реабилитационному лечению.

Комплексная медико-социальная реабилитация как процесс реализации реабилитационного потенциала представляет собой процесс и систему восстановления способностей (способов деятельности) человека к бытовой, общественной, профессиональной деятельности в условиях ограниченной свободы выбора вследствие наличия ограничений, связанных с той или иной патологией.

В настоящее время в практическое здравоохранение введена «Международная классификация функционирования», основанная на измерении потенциала человека, а не на измерении имеющейся патологии. Нормативным выражением такого подхода является «реабилитационный потенциал».

Реабилитационный потенциал — это возможности больного при определенных условиях и содействии реабилитационных служб и общества приводить в действие (активизировать) свои биологические и социально-психологические механизмы восстановления нарушенного здоровья, трудоспособности, личного статуса и положения в обществе.

Реабилитационный потенциал включает реабилитационно-экспертный, социально-средовой и социально-психологический диагнозы. Все они направлены на измерение сохранного, а не пораженного (как в клинико-функциональном диагнозе) и отражают состояние социально-средового и социально-психологического статусов человека.

На основании всей совокупности факторов, характеризующих возможности больного (инвалида) к реабилитации, реабилитационный потенциал с позиций медико-социальной экспертизы имеет несколько уровней оценки (Бодрова Р.А.).

Высокий — при возможности достижения полного восстановления здоровья, всех обычных для больного (инвалида) видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения (полная реабилитация); при данном уровне реабилитационного потенциала можно ожидать возвращения человека к работе в прежней профессии в полном объеме или с ограничениями по заключению клинико-экспертной комиссии, либо возможность выполнения работы в полном объеме в другой профессии, равноценной по квалификации прежней профессии больного (инвалида).

Удовлетворительный — в случае неполного выздоровления с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнения основных видов деятельности с трудом, в ограниченном объеме или с помощью (медперсонала, родственников и др.), частичного восстановления трудоспособности, при сохранении частичного снижения качества и уровня жизни, потребности в социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация — переход из I или II группы в III группу инвалидности); при данном реабилитационном потенциале сохраняется возможность продолжения работы в своей профессии с уменьшением объема работы или снижением квалификации либо выполнения работы в полном объеме в другой профессии, более низкой квалификации по сравнению с прежней профессией, или работы в других профессиях с уменьшением объема работы независимо от их квалификации.

Низкий — если имеют место медленно прогрессирующее течение хронического заболевания, выраженное нарушение функций, значительные ограничения к выполнению большинства видов деятельности, выраженное снижение трудоспособности, потребность в постоянной социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация — переход из I во II группу инвалидности); при реализации потенциала возможно возвращение или приспособление инвалида к работе в рамках своей профессии или выполнение другой профессиональной деятельности в специально созданных производственных условиях.

Отсутствие реабилитационного потенциала — при прогрессирующем течении заболевания, резко выраженном нарушении функций, невозможности компенсации или самостоятельного выполнения основных видов деятельности, стойкой частичной или полной утрате трудоспособности, потребности в постоянном уходе или надзоре и постоянной материальной помощи (реабилитация невозможна — стабильная инвалидность или ее утяжеление); неспособность выполнить любые виды трудовой деятельности.

При общей оценке реабилитационного потенциала решающее значение имеет прогностическая оценка возможного исхода реабилитации и на социальном уровне. Так, например, восстановление или компенсация на первом биомедицинском уровне может быть не полной, однако, благодаря компенсаторному замещению и адаптации к имеющимся ограничениям жизнедеятельности, целеустремленности, высокому уровню притязаний, личностным качествам и другим механизмам, возможно восстановление в полном объеме основных форм жизнедеятельности и прежнего социального положения инвалида (реабилитационный потенциал высокий). Недостаточный реабилитационный потенциал более низкого (биологического) уровня, таким образом, может компенсироваться социально-психологическими, техническими, социальными и социально-средовыми механизмами (более высокого уровня), обеспечивая тем самым полную реабилитацию инвалида (Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А., Burton C.R. et al.).

Реабилитационный подход предусматривает применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера во взаимодействии с врачебным, сестринским, физиотерапевтическим, эрготерапевтическим, логопедическим, диетологическим и психотерапевтическим обеспечением, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска. Медицинская реабилитация имеет всеохватывающий подход, включающий не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет нарушенных навыков, последовавших за повреждением, а также угрозу ограничения или ущемления участия человека в профессиональной и общественной жизни.

В зависимости от тяжести состояния пациента предусматриваются следующие этапы.

Внимание! В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается обращение к личности больного (пострадавшего), сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.

Первый этап реабилитации (стационарный)

Осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Цель этого этапа реабилитации — восстановление физического и психологического состояния пациента настолько, чтобы он был подготовлен к проведению последующих этапов реабилитации в отделениях реабилитации, реабилитационных центрах, санатории или амбулаторно-поликлинических условиях.

Первый период стационарного лечения (интенсивная терапия) включает комплекс лечебных воздействий, направленных на нормализацию деятельности функций жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной), ликвидацию возможных осложнений (например, отека мозга, трофических нарушений и др.), коррекцию метаболических расстройств (недифференцированная терапия) и дифференцированное медикаментозное лечение заболевания. При показаниях проводят оперативное вмешательство.

Помимо медикаментозного лечения, в комплекс мероприятий входят различные средства ЛФК: лечение положением, дыхательные упражнения и упражнения для мелких суставов и мышечных групп, массаж (по седативной методике), физические факторы (по показаниям), психотерапевтические мероприятия. В дальнейшем добавляются выработка навыков самообслуживания (при заболевании периферической ЦНС, контрактурах крупных и мелких суставов и др.). С улучшением общего состояния больных переводят в отделения стационара (по профилю заболевания или травмы) для проведения реабилитационных мероприятий.

Второй этап реабилитации (стационарный)

Включает оказание помощи пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения.

Цель этапа реабилитации — восстановление нарушенных вследствие заболевания (повреждения) функций организма настолько, чтобы пациент мог самостоятельно обслужить себя, в той или иной мере передвигаться в пределах палаты или отделения (с помощью персонала, специальных приспособлений или самостоятельно), быть психологически адаптированным к своему состоянию, положительно настроенным на осуществление всей программы реабилитации и подготовленным к проведению третьего этапа реабилитации в амбулаторно-поликлинических или санаторно-курортных условиях.

Решение цели осуществляется за счет:

Лечебные программы дифференцируют с учетом клинического диагноза, соматического отягощения, характера и степени развившегося дефекта функции, уровня допустимых нагрузок.

Второй период стационарного лечения — восстановление физической активности больного, сниженной вследствие самого заболевания (травмы), до того уровня, при котором он мог бы обслуживать себя, ходить в определенном темпе, индивидуально для него подобранном.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения вредность необоснованного назначения больному длительного постельного режима. Это ведет к снижению переносимости больным физических нагрузок и ухудшению адаптации его к изменению положения тела с развитием ортостатической гипотензии, увеличению тахикардии в ответ на нагрузку, снижению объема циркулирующей крови и повышению ее коагулирующих свойств, уменьшению контрактильной способности мускулатуры тела и т.п. (Николаева Л.Ф.). Вместе с тем активизация больного должна соответствовать функциональным возможностям его организма на данный конкретный период его заболевания.

В режиме дня рекомендованы многократные занятия физическими упражнениями: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), лечебная гимнастика (ЛГ), самостоятельное выполнение больным рекомендованных упражнений. Программу реабилитации дополняют назначением физических факторов (электро-, бальнеолечение), массажа (по показаниям — лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный и др.), рефлексотерапии, а также сеансов психотерапии. По мере увеличения физической активности больного в программу включают тренировки (на блоковых аппаратах, тренажерах, в лечебном бассейне и др.). При поражении ОДА (контрактурах, резкой слабости мышц и др.), парезах или параплегиях продолжаются занятия, направленные на восстановление бытовых навыков, компенсацию нарушенных (утраченных) функций.

К моменту завершения пребывания в реабилитационной клинике (отделении) предусмотрен объем дальнейших мероприятий по проблемам социальной, бытовой и профессиональной сфер деятельности пациента. По результатам социально-медицинской оценки проводят сравнение профиля индивидуальных возможностей пациента с конкретными требованиями на его рабочем месте. Выписная документация клиники содержит в обязательном порядке социально-медицинскую оценку, которая юридически приравнена к социально-медицинской экспертизе.

Отличие медицинской реабилитации от стационарного лечения. В отличие от медицинской реабилитации стационарное лечение первично нацелено на лечение причины заболевания и устранение острых симптомов заболевания или повреждения. Реабилитация призвана устранить последствия острого заболевания и все связанные с ним ограничительные факторы.

Система отношений в стационарном лечении острого заболевания, как правило, подчинена биомедицинской модели болезни, опирается на признаки этиопатогенеза, регламентируется Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10 или англ. International Classification of Disease — ICD-10).

Многообразие факторов, определяющих патогенез начальных форм заболевания, и пестрая картина клинических проявлений не позволяют ограничить лечение каким-либо одним видом терапии. Большое значение имеет взаимосвязанность лечебных и профилактических мероприятий.

Решающая роль при проведении реабилитационных мероприятий принадлежит коллективной работе персонала (рис. 1-1). В этом плане хорошо себя зарекомендовала британская модель организации реабилитационных мероприятий, основанная на принципе работы мультидисциплинарной бригады. Мультидисциплинарная бригада объединяет различных специалистов, осуществляющих всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных, работающих не по отдельности, а как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, тем самым обеспечивая целенаправленный подход, который отличается от традиционного (Скворцова В.И. и др.).

Возглавляет бригаду, как правило, лечащий врач. Некоторые специалисты могут не быть постоянными членами бригады, а осуществлять консультацию при необходимости (кардиолог, ортопед, офтальмолог и др.). Мультидисциплинарная бригада — не просто наличие определенных специалистов. Принципиально важны не столько состав мультидисциплинарной бригады, сколько распределение функциональных обязанностей каждого члена бригады и тесное сотрудничество членов бригады. Работа мультидисциплинарной бригады обязательно включает:

Мультидисциплинарная бригада играет важную роль на всех этапах лечения, начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста отличаются на разных стадиях заболевания.

Внимание! Если бригада не функционирует, то исход реабилитации должен быть поставлен под сомнение.

Третий этап реабилитации (амбулаторно-поликлинический, санаторно-курортный)

Организация медицинской реабилитации происходит в соответствии с профилем заболевания пациента для определения индивидуальной программы реабилитации, осуществления текущего медицинского наблюдения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

Выездная бригада медицинской реабилитации оказывает плановую реабилитационную помощь пациентам на основании решения врачебной комиссии по реабилитации медицинской организации. Специалисты, входящие в состав выездной бригады медицинской реабилитации, должны пройти подготовку в соответствии с программой повышения квалификации по вопросам организации и методам реабилитационного лечения соответствующего профиля.

Поликлиническая и полустационарная формы реабилитации характеризуются следующим:

Медицинская реабилитация в условиях профильной санаторно-курортной организации проводится в специализированных отделениях физиотерапии, ЛФК, кабинетах МТ, рефлексотерапии, медицинского психолога, логопеда, учителя-дефектолога или отделениях реабилитации.

Реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям в следующих помещениях медицинской организации в зависимости от этапа:

Реабилитационное лечение имеет определенный базовый объем, который направлен на основное органическое заболевание: медикаментозная терапия, средства физиотерапии, тренировочной терапии (различные средства ЛФК), психокоррекция и др.

Задачи физической реабилитации заключаются в том, чтобы повысить переносимость физических нагрузок, сниженную вследствие основного заболевания и (или) вынужденной иммобилизации (последствие травмы) или недостаточной физической активности в условиях стационара. Основные принципы физической программы — последовательное повышение физических нагрузок с учетом уровня физической активности, достигнутого в стационаре, индивидуализация программы для каждого больного с учетом переносимости каждой новой ступени активности.

Психотерапия. Задачи психотерапии в рамках реабилитационного лечения состоят в применении методов преодоления психологических последствий заболевания и психических расстройств. Особое внимание уделяют следующим нарушениям:

Психотерапию можно проводить индивидуально или в группах. Цель лечения — развитие суппортивной способности и кооперативности пациента там, где это необходимо. К самым важным психотерапевтическим методам относят психодинамическую, поддерживающую, поведенческую и семейную терапию. Дифференцированная, индивидуально подобранная тренировка в реабилитационных клиниках (отделениях) входит в сферу психотерапии и кинезотерапии. Последняя особенно эффективна при тренировке нарушенных функций нервной системы и моторики.

Лечебный труд (эрготерапия и ТТ). Эрготерапевтические методы лечения в реабилитационных клиниках (кабинетах эрготерапии) применяют специалисты-эрготерапевты. Показания к этому виду терапии — моторные нарушения двигательного аппарата, снижение интеллекта у пациентов после ряда заболеваний нервной системы, состояние после инсульта и др.

Воспитание здорового образа жизни. В работе реабилитационных отделений в условиях амбулаторно-поликлинической и санаторной помощи большое значение имеют разъяснительная работа среди пациентов и меры по воспитанию здорового образа жизни.

Этот этап восстановительного лечения больных дополняется так называемой семейной реабилитацией. Она продолжает процесс восстановления нарушенных функций в домашних условиях, в семье, но может быть использована и самостоятельно. Именно семейная, домашняя реабилитация обеспечивает непрерывность, последовательность процесса восстановления, доступные повседневно и постоянно на протяжении всей жизни больного.

Реабилитация остается ведущим направлением курортной медицины. Она осуществляется на постгоспитальном этапе в местных санаториях, на курортах с использованием курортных лечебных факторов, что приводит к восстановлению нарушенных в результате болезни (травмы или операции) функций, повышению физической работоспособности больных, способствует коррекции психологических отклонений, восстановлению трудоспособности, улучшению качества жизни (Разумов А.Н., Пономаренко Г.Н.).

Курорт — местность, обладающая природными особенностями, используемыми в лечебно-профилактических целях при наличии стационарных медицинских учреждений (санаториев). В зависимости от того, каким природным лечебным фактором располагает тот или иной курорт, выделяют курорты климатические (ландшафтно-климатические условия), бальнеологические (с минеральными водами наружного или внутреннего применения) и грязевые. Природные лечебные факторы и их ресурсы служат основой санаторно-курортного комплекса России.

Санаторий (от лат. sanare — лечить, исцелять) — лечебно-профилактическое учреждение для лечения больных преимущественно природными лечебными физическими факторами (климат, минеральные воды и др.) в сочетании с физиотерапией, ЛФК и лечебным питанием при соблюдении определенного режима, обеспечивающего полноценное лечение и отдых больных.

Санатории организуют как на курортах, так и вне их, в пригородных зонах и т.д. Все санатории имеют специализацию (медицинский профиль), т.е. предназначены для лечения больных с определенными заболеваниями: органов кровообращения, пищеварения, нарушениями обмена веществ, болезнями нервной системы, локомоторного аппарата, органов дыхания и др.

Санаторно-курортное лечение является одним из этапов комплексного лечения больного и поэтому должно быть преемственным, т.е. согласованным как с предшествующим, так и с последующим лечением. Для определения показаний к санаторно-курортному лечению и осуществлению тесной связи между предшествующим поликлиническим или стационарным лечением необходимо тщательное предварительное обследование больного для установления диагноза, стадии и степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний.

Характерная особенность санаторного лечения — его профилактическая направленность. Для этого его назначают в период начальных нарушений функций органов и систем, чтобы предотвратить развитие начинающегося заболевания и повысить защитные силы организма. При хронических заболеваниях это лечение используют для профилактики обострений и рецидивов с тем, чтобы предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания.

Особенностью санаторного лечения является его комплексный характер: природные физические факторы применяют в сочетании с преформированными, т.е. получаемыми искусственно (электро-, светолечение и другие виды физиотерапии), ЛФК, массажем, дозированной двигательной активностью, лечебным диетическим питанием и только по показаниям — с медикаментозным лечением. Такой подход позволяет осуществлять воздействие на различные звенья развивающегося патологического процесса, т.е. является патогенетическим (Котенко К.В., Корчажкина Н.Б.).

Санаторное лечение направлено в основном на восстановление нормальной реактивности организма, усиление функциональной активности ряда органов и систем, и в том числе иммунной системы, повышение защитных сил организма. Таким образом, воздействие физических факторов носит неспецифический характер. Вместе с тем применение ряда физических факторов, адекватное по характеру и дозировке тому или иному патогенетическому звену заболевания, может быть и специфическим. К примеру, специфическое воздействие оказывает применение сульфидных ванн определенной концентрации и температуры у больных ревматоидным артритом (РА), так как сероводород, включаясь в тканевой метаболизм, повышает активность окислительных процессов в околосуставных и хрящевой тканях, улучшает трофические процессы в них, способствуя восстановлению их структурных элементов.

Физическая реабилитация включает различные формы ЛФК: УГГ, ЛГ, дозированную ходьбу, тренировочную ходьбу по лестнице, прогулки. Физическая нагрузка повышается за счет применения физических упражнений с предметами, выполнения упражнений на снарядах, введения элементов спортивных игр. Дозированная ходьба является формой ЛФК, наиболее доступной в условиях санатория и в то же время оказывающей хороший тренирующий эффект.

Определенное место в комплексе санаторного лечения занимает психотерапия (психокоррекция). Применение психотерапевтических методов повышает эмоциональный тонус больных, снимает в ряде случаев психопатические реакции, способствует созданию благоприятного фона для повышения лечебного эффекта от воздействия природных и преформированных физических факторов, физических упражнений, массажа, способствует потенцированию их эффекта и действия применяемого в показанных случаях медикаментозного лечения.

Важное условие успешного санаторного лечения — соблюдение общего санаторного и индивидуального режима, включающего правила поведения больного и предусматривающего рациональное сочетание лечения и отдыха. Режим подразделяют на щадящий и тренирующий. Однако такое деление во многом условно, покой необходимо чередовать с нагрузками. К ним относятся большей или меньшей интенсивности (в зависимости от функционального состояния организма больного) нагрузки на механизмы терморегуляции, связанные с пребыванием на открытом воздухе и с климатопроцедурами, прием бальнеофизиотерапевтических процедур и др.

В единстве тесно увязанных между собой щадящих и тренирующих нагрузок и состоит сущность общего санаторного и индивидуального режимов. Санаторный режим включает и постепенное закаливание.

Время пребывания больного в санатории условно делят на три периода:

Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляются в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 256 лечебно-профилактическими учреждениями: амбулаторно-поликлиническими (по месту жительства) или медико-санитарной частью (по месту работы, учебы) при направлении больного на профилактическое лечение и больничным учреждением при направлении его на долечивание. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), в эту категорию включены дети с онкогематологическими и гинекологическими заболеваниями, расширены показания для каждого профиля санаториев и т.д. В местные санатории принимают детей с 1 года, в санатории на курорте — с 5 лет, при патологии ОДА, включая детей с детским церебральным параличом (ДЦП), — с 3 лет.

Медико-социальная экспертиза — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты (включая реабилитацию) на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Медико-социальную экспертизу проводят, исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица.

Направить на медико-социальную экспертизу могут:

Порядок и условия признания лица инвалидом регламентируются постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Для признания лица инвалидом необходимо наличие всех нижеперечисленных условий:

К основным видам нарушений функций организма человека от­­носят:

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, лицу, признанному инвалидом, устанавливают I, II или III группу инвалидности.

Инвалидность классифицируется не только по степени утраты или ограничения трудоспособности, но и в зависимости от причин, приведших к ней. Например, инвалидность вследствие общего заболевания; профессионального заболевания; трудового увечья; инвалидность с детства; инвалидность до начала трудовой деятельности.

Лицу, признанному инвалидом, выдают:

Переосвидетельствование инвалида проводят в том же порядке, в каком устанавливают инвалидность. Переосвидетельствование инвалидов I группы проводят 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп — 1 раз в год.

Международная классификация функционирования в медико-социальной экспертизе

МКФ может быть условно разделена на зоны ответственности по кодированию нарушений функций организма. В общем виде распределение зон ответственности представлено в табл. 1-6, в которой указаны специалисты, не входящие в штатный состав экспертных комиссий. Это связано с тем, что в диагностическом процессе, а также в процессе реабилитации участвует большее число специалистов, чем имеется в составе экспертных комиссий. Выбор именно данных специалистов обусловлен тем набором заболеваний, которые имеются у пациента.

Физические ограничения инвалида отражают при помощи буквенных кодов, обозначаемых буквами русского алфавита.

А — инвалид, нуждается в постоянном уходе, помощи, надзоре и сопровождении лицом, осуществляющим уход (помощь, надзор), вне дома. Передвижение вне дома или вне специализированного учреждения осуществляется специальным транспортом (сантранспорт, скорая помощь) в сопровождении медицинского персонала; таким образом, инвалид в ситуационной помощи не нуждается.

В — инвалид (самостоятельно не ходит), нуждается в помощи посторонних лиц (персонала) при передвижении вне дома. Нуждается в посторонней помощи при передвижении, в том числе вне дома.

С — слепой, нуждается в сопровождении, в том числе посторонними лицами (персоналом) вне дома, не в состоянии свободно передвигаться вне дома.

Е — инвалид (безрукий), нуждается в помощи посторонних лиц (персонала) при необходимости осуществления ручной деятельности вне дома.

Н — инвалид нуждается в постоянном сопровождении лицом, осуществляющим уход (помощь, надзор), вне дома.

К — слепоглухонемой, нуждается в постоянном сопровождении лицом, осуществляющим уход (помощь, надзор), вне дома, а также в услугах тифлосурдопереводчика при формальном общении.

М — глухой, при формальном общении нуждается в услугах сурдопереводчика.

О — инвалид, нуждается в эпизодической помощи посторонних лиц вне дома в отдельных жизненных ситуациях.

Таким образом, применение МКФ в практике медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы может быть весьма многогранным. При этом могут быть использованы различные версии классификации в зависимости от уровня, что позволяет максимально объективно описать состояние конкретного пациента.

Согласно рекомендациям ВОЗ, основанием для назначения реабилитации служат не болезнь или травма, а их последствия. Потребность в медицинской реабилитации возникает тогда, когда появляется возможность эти последствия устранить или минимизировать. Реабилитацию инвалидов проводят в соответствии с реабилитационными программами (базовыми и индивидуальными), определяющими содержание, объем, сроки и уровень проводимых реабилитационных мероприятий.

Реабилитационные программы — медицинские, профессиональные и социальные.

Технические мероприятия (техническая реабилитация) предусматривают применение достижений научно-технического прогресса для восстановления функциональной полноценности организма инвалида (больного) и для включения его в общественно полезный труд. Практически технические средства широко используются на всех этапах восстановительного процесса. Особенно велика их роль при повреждениях ОДА. Система современного протезирования и протезостроения выделилась в самостоятельную научно-практическую дисциплину медицинского и технического профиля. Совершенствование и разработка новых видов протезов различного назначения позволяют вернуть к трудовой деятельности десятки тысяч инвалидов. Разработки средств передвижения (мотоколясок, автомашин с ручным и электрическим управлением и др.) значительно облегчает многим инвалидам условия быта и способствует привлечению их к труду и общественной деятельности. Развитие техники позволяет создавать особые конструкции многих приборов и средств бытового назначения (ложки, вилки, замки и др.), что обеспечивает инвалидам возможность самообслуживания и упрощает его.

Профессиональная реабилитация заключается в подготовке инвалида к трудовой деятельности. Трудовые мероприятия должны начинаться как можно раньше и проводиться параллельно с медицинскими, психологическими и другими реабилитационными мероприятиями. Еще до получения определенных производственных навыков или переквалификации инвалид (больной) должен быть профессионально ориентирован в основных специальностях и знать требования к избираемой им профессии. Для инвалидов, которые не могут работать в обычных производственных условиях, создаются специализированные цехи и участки, где они работают в специально созданных условиях (укороченный рабочий день, индивидуальные нормы выработки и др.) под постоянным медицинским наблюдением. С этой же целью организуется надомный труд инвалидов с доставкой на дом материалов и сбором готовой продукции силами приемно-раздаточных пунктов комбинатов надомного труда. Наиболее успешно проводится социальная реабилитация инвалидов, утративших зрение или слух, работающих на учебно-производственных предприятиях обществ слепых и глухих, где созданы не только условия для их рационального трудоустройства, но и для постоянного медицинского контроля.

Медицинская, профессиональная и социальная реабилитация, вместе взятые, обеспечивают психосоциальную реабилитацию больного (пострадавшего), восстановление его нормальных отношений в обществе, в первую очередь в сфере труда.

Индивидуальная программа реабилитации инвалида — комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Программу реабилитации инвалида разрабатывают для конкретного больного специалисты бюро медико-социальной экспертизы. Эта программа обязательна для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

Внимание! Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом.

Технические средства реабилитации включают устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида. К ним относятся:

Это понятие включает: медицинскую помощь, беспрепятственный доступ к объектам социальной инфраструктуры, обеспечение жилплощадью, обеспечение занятости инвалидов, а также их материальное обеспечение и социально-бытовое обслуживание. Эту сферу общественных отношений регулируют следующие нормативные акты: Федеральный закон от 24.11.1995 «О социальной защите инвалидов в РФ» (в редакции от 01.03.2008); Закон РФ от 19.04.1991 «О занятости населения РФ» (в редакции от 18.10.2007); Федеральный закон от 02.08.1995 «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» (в редакции от 22.08.2004); постановление Минтруда России от 08.09.1993 «О перечне приоритетных профессий рабочих и служащих, овладение которыми дает инвалидам наибольшую возможность быть конкурентоспособными на региональных рынках труда».

Многолетняя отечественная и зарубежная практика работы с инвалидами с нарушением основных функций жизнедеятельности показывает, что ФК и спорт среди данного контингента являет собой наиболее действенный метод всех видов реабилитации.

Первые восстановительные (реабилитационные) центры стали создаваться после Первой мировой войны в Германии, Англии, Франции и США. В настоящее время такие центры имеются во всех странах мира, так как и в наши дни проблема инвалидности остается по-прежнему проблемой века (Майер Ф.). По данным ВОЗ: а) каждый десятый житель земли является того или иного рода инвалидом; б) ежегодно 20 млн человек получают бытовые увечья; в) ежегодно 10 млн человек получают ранения, подчас серьезные, в связи с транспортными происшествиями. Если представить, с одной стороны, растущее число различных повреждений, а с другой — последствия алкоголизма и наркомании, становится ясным, что инвалидность приходится рассматривать как важную медицинскую, социальную, психологическую и экономическую проблему. Все это люди, которые из-за своих физических дефектов требуют особого внимания и помощи в области воспитания, образования, в том числе и физического (Жиленкова В.П.).

С целью совершенствования организации и повышения качества медицинского обеспечения инвалидов, занимающихся ФК и спортом, вышел приказ Минздрава России от 20.08.2001 № 337 «Основные направления медицинского обеспечения физической культуры, спорта, профилактики заболеваний и реабилитации больных и инвалидов средствами и методами физической культуры». Один из пунктов данного приказа гласит: «Разработать и утвердить в установленном порядке перечень профессиональных заболеваний спортсменов, сформировать систему экспертизы связи заболеваний и инвалидизации с занятиями спортом, усилить меры медико-социальной защиты спортсменов».

Физическая активность, которая начинается уже во время пребывания пострадавшего в стационаре (первой на помощь приходят ЛФК, массаж, физические факторы, психологическая подготовка, затем восстановление продолжается в реабилитационных центрах, санаториях-профилакториях), идеальным образом препятствует уходу инвалида в свою болезнь. Физическая культура (ФК) и спорт противодействуют тому ненормальному психологическому и антисоциальному поведению, которое часто возникает на почве тяжелой инвалидности. В последние годы в программу восстановительного лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга, ДЦП, с дефектами конечностей широко входят спортивные танцы (рис. 1-6) и иппотерапия (рис. 1-7).

В наши дни реабилитационный спорт вышел за пределы больниц, клиник, реабилитационных центров и приобрел самостоятельное направление — ФК и спорт инвалидов. Это движение принимает различные формы: группы, секции, физкультурно-оздоровительные и спортивные клубы (Забелин Л.П. и др.). Систематические занятия ФК и спортом повышают приспособляемость инвалидов к жизненным условиям, расширяют их функциональные возможности, способствуют оздоровлению организма, воспитывают сознательное отношение к регулированию двигательного режима, прививают санитарно-гигиенические навыки. Особенно важно и то, что занятия ФК и спортом благоприятно воздействуют на психику инвалидов, мобилизуют их волю, приводят к сознательному участию в жизни коллектива, общества, возвращают людям чувство социальной полноценности, способствуют установлению социальных контактов.

Целью ФК и спорта является развитие самодисциплины, самоуважения, духа соревнования и дружбы, т.е. тех характерных качеств, которые имеют существенное значение для интеграции или реинтеграции инвалида в обществе. Другими словами, ФК и спорт в значительной степени «способствуют освобождению человека с тяжелой инвалидностью из гетто изоляции, в котором он прозябал многие столетия из-за недостаточного понимания и отрицательной реакции окружающих его людей» (Guttman L.).

Естественным физиологически обоснованным средством борьбы с гипокинезией, фактором восполнения дефицита проприоцептивной афферентации является реализация кинезофилии, расширение на ее базе двигательного режима инвалида. К таким средствам относятся ФК и спорт.

Роль ФК и спорта в жизни инвалида заключается в следующем.

Тренировка физическими упражнениями совершенствует организм, значительно повышает его возможности. При обобщении отличительных особенностей тренированного организма в состоянии покоя можно выделить:

Локомоторный аппарат инвалида, занимающегося спортом, претерпевает изменения, выражающиеся в ряде положительных сдвигов в костно-суставной и мышечной системах.

Основой развития тренированности является совершенствования нервного управления всеми органами, в том числе и сердца. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций организма. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций.

Физические упражнения в той или иной форме показаны практически всем инвалидам молодого и среднего возраста с двигательными нарушениями.

Физкультурно-оздоровительная и спортивная работа должна начинаться после завершения этапа медицинской реабилитации в условиях специализированного стационара. Исходными условиями для начала занятий являются:

В большинстве случаев противопоказания определяются различными заболеваниями внутренних органов и касаются инвалидов всех категорий, независимо от причины наступления инвалидности.

К регулярным занятиям ФК и спортом могут быть допущены инвалиды:

Основными факторами, определяющими возможность участия в физкультурной и спортивной деятельности инвалидов по зрению являются:

Внимание! Эти факторы являются основой определения показаний ограничений и противопоказаний к физическим нагрузкам.

Целью любой деятельности (трудовой, бытовой или спортивной), как известно, является удовлетворение той или иной потребности. В большинстве своем такая потребность у инвалида заключается в желании обрести работу, восстановить здоровье, выступать на соревнованиях и т.д., т.е. инвалиды имеют особые внутренние мотивы. Эти мотивы могут быть сильными или слабыми, в последнем случае мотивы необходимо усилить через внешнее воздействие (например, занятия физкультурой и спортом). Такая мотивация называется мотивационной установкой. Важным свойством мотивационной установки, имеющим значение при работе с людьми с ограниченными возможностями, является то, что она долго хранится в памяти и трансформируется в готовность при проявлении соответствующих условий (Скок Н.Н., 2004). Это, по сути, потенциальный мотив (Агеев В.Г. и др.), который сформировался, но не проявляется в данный момент. Следует также учитывать у инвалидов и депрессивное состояние, обусловленное многими факторами. Депрессивное настроение рано или поздно проявляется депрессивным поведением. Д. Майерс схематично иллюстрирует порочный круг депрессии следующим образом (рис. 1-8).

Мощным источником воздействия является непосредственная деятельность заинтересованных государственных и общественных организаций, обеспечивающая успешность занятий ФК и спортом инвалида. Сочетанное воздействие психосоматических признаков, позиция семьи либо учреждений, ее заменяющих, в отношении занятий ФК и спортом на мотивацию к тренировкам и достижению высоких результатов — критерий эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.

Методы исследования.

Выбор методов и критериев клинико-функциональных исследований инвалидов во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания (повреждения), выраженности неврологической симптоматики, степени нарушения основных систем организма и других критериев, в целом определяющих показания и противопоказания к назначению занятий ФК и спортом.

Спортивно-медицинская классификация инвалидов

В настоящее время с инвалидами работают три международные спортивные организации:

Спортивно-медицинская классификация спортсменов-инвалидов с врожденными и ампутационными дефектами конечностей

Класс А1 — двусторонняя ампутация бедра. Спортсмены могут использовать коляску, если это необходимо с медицинской точки зрения и записано в квалификационной карте. Если спортсмен выбирает для участия в соревнованиях коляску, он должен оставаться в ней на протяжении всего времени проведения соревнования.

Класс А2 — односторонняя ампутация бедра.

Класс А3 — двусторонняя ампутация голени.

Класс А4 — односторонняя ампутация голени.

Класс А5 — двусторонняя ампутация плеч.

Класс А6 — односторонняя ампутация плеча в сочетании с ам­путацией голени по Пирогову.

Класс А7 — двусторонняя ампутация предплечий.

Класс А8 — односторонняя ампутация предплечья.

Класс А9 — односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутацией предплечья.

Спортивно-медицинская классификация спортсменов-инвалидов с последствиями травм позвоночника и спинного мозга

Данная классификация учитывает клинико-неврологическую кар­тину последствий повреждения и исследования костно-мышечной сис­темы инвалида. Условно выделено шесть квалификационных классов.

Класс IА — поражение верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга (от сегмента С₄ до С₇). Трехглавая мышца плеча не функционирует, не оказывает достаточного напряжения [не более 3 баллов при мануальном мышечном тестировании (ММТ)].

Класс IВ — поражение среднешейного отдела позвоночника и спинного мозга (сегмент С₈). Нормальная сила трехглавой мышцы плеча (4–5 баллов ММТ). Функция мышц-сгибателей предплечья не нарушена, определяется снижение силы мышц предплечья (0–3 балла ММТ).

Класс IС — поражение нижнешейного отдела позвоночника и спинного мозга (сегмент грудного отдела Тh). Нормальная сила трехглавой мышцы плеча и мышц-сгибателей предплечья (4–5 баллов ММТ). Межкостные и червеобразные мышцы кисти не функционируют. Снижена сила мышц туловища и нижних конечностей.

Класс II — поражение верхнегрудного отдела позвоночника и спинного мозга (сегменты Тh₂–Тh₅). Межреберные мышцы туловища не функционируют, в положении сидя равновесие нарушено, парализованы нижние конечности (нижний спастический парапарез, параплегия).

Класс III — поражение нижнегрудного отдела позвоночника и спинного мозга (сегменты Тh₆–Тh₁₀). Мышцы туловища ослаблены (1–3 балла ММТ). Снижена сила мышц брюшного пресса; определяется спастический парапарез, параплегия. Равновесие не нарушено в положении инвалида сидя.

Класс IV — поражение поясничного отдела позвоночника и спинного мозга (сегменты Тh₁₁–L₃). Сила мышц туловища сохранена (более 3 баллов ММТ). Определяется слабость мышц-сгибателей голени и приводящих мышц бедра (1–2 балла ММТ). Суммарная сила мышц нижних конечностей 1–20 баллов.

Класс V — поражение пояснично-крестцового отдела (L₄–S₁). Функционирует четырехглавая мышца бедра в пределах 3–5 баллов ММТ, остальные мышцы ослаблены.

Класс VI — поражение крестцового отдела. В этот класс входят инвалиды, получившие 41–60 баллов ММТ.

Исследование мышечной системы (ММТ):

Для каждой нижней конечности тестируется 8 функций. В норме определяется сумма 40 баллов на каждую конечность. Всего — 80 баллов.

Распределение баллов на каждую нижнюю конечность между IV–V–VI классами устанавливается следующим образом.

Класс Параплегия

_________________________________

IV : от 1 до 20

V : от 21 до 40

VI : от 41 до 60

Для каждой верхней конечности тестируется 12 функций. В норме выявляется 70 баллов на каждую конечность, всего 140 баллов.

Внимание! При проведении ММТ ортопедические изделия необходимо снимать.

Спортивно-медицинская классификация спортсменов-инвалидов, отнесенных к категории «Прочие» (ISOD)

Класс Л1 — резкое ограничение функций четырех конечностей.

Класс Л2 — функциональные ограничения трех или четырех конечностей.

Класс Л3 — ограничение двигательных функций двух конечностей.

Класс Л4 — ограничение двигательных функций двух или более конечностей, но менее значимое, чем в классе Л3.

Класс Л5 — ограничение функции одной конечности.

Класс Л6 — незначительное ограничение двигательных функций.

При проведении спортивно-медицинской классификации инвалидов-спортсменов в ряде случаев (например, инвалидов с последствием ДЦП) методика ММТ нецелесообразна ввиду нарушения тонуса мышц и других особенностей течения основного заболевания. В этом случае рекомендуется определять координацию движений.

Исследование координации движений

Исследование проводится в исходном положении инвалида лежа (для нижних конечностей), сидя и стоя (для верхних конечностей). Врач предлагает различные упражнения на координацию движений, после чего проводит оценку выполненного движения.

При проведении медицинских осмотров, помимо исследования мышечной системы, необходимо оценить и объем движений в суставах. При этом спортивно-медицинская комиссия знакомится с двигательными возможностями каждого участника занятий ФК и спортом или соревнований не только по данным классификации, но и во время проведения занятий или соревнований (городские, на чемпионатах России и Европы, Паралимпийские игры).

L.Guttman вводит спортивные соревнования по различным видам спорта (например, стрельба из лука, метание диска, плавание, настольный теннис, жим штанги в положении лежа и др.) в обязательный курс лечения больных с последствиями травматического поражения спинного мозга. Международный олимпийский комитет (МОК) каждое четырехлетие проводят Паралимпийские игры для инвалидов по летним и зимним видам спорта [сидя в креслах-колясках: баскетбол, некоторые виды легкой атлетики (гонки на колясках на определенную дистанцию, толкание ядра, метание диска и др.)]; вне коляски — волейбол (сидя), плавание, тяжелая атлетика, горнолыжные виды и др. Для ампутантов перечисленные виды спорта дополняются прыжками в высоту и длину (легкая атлетика), волейбол (стоя), лыжными гонками, слаломом и слаломом-гигантом, футболом (рис. 1-9).

ФК и спорт должны стать толчком, который может помочь восстановлению или вообще установлению контакта инвалидов с окружающим миром и тем самым облегчить и ускорить их возвращение в общество, их признание в качестве равноправных граждан.

Таким образом, наилучшая модель инвалидности должна представлять собой синтез всего лучшего из медицинской и социальной моделей с исключением присущих им ошибок, состоящих в преуменьшении целостного, комплексного понятия инвалидности. Такая более компетентная модель инвалидности может носить название биопсихосоциальной модели. МКФ основана на такой модели, совмещающей медицинский и социальный аспекты. Вместе с тем инвалидность — это не только потеря рабочего места, квалификации, общения в коллективе и пр., но в наших условиях это и социальная изоляция, приводящая в ряде случаев к гиперкомпенсации, алкоголизму, психическим расстройствам. В свете этого одним из путей решения социально-психологических проблем инвалидов с различными поражениями служат занятия в школах (акцент на психологическую подготовку инвалида), профессиональная переквалификация, изменение конструкций промышленного оборудования (станка, прибора и др.), занятия различными видами спорта.

Вопросы для самоконтроля

Задания для самоконтроля

Тестовые задания

Медицинская помощь по ЛФК оказывается в медицинских организациях, входящих в номенклатуру медицинских учреждений (приказ Минздрава России от 06.08.2013 г. № 529н), а также в учреждениях и структурных подразделениях системы образования, системы социальной защиты, системы ФК и спорта в случаях, предусмотренных нормативными документами или штатным расписанием.

Оказание услуг. ЛФК включена в перечень работ (услуг), подлежащих обязательному лицензированию, при оказании следующих видов медицинской помощи (приказ МЗ РФ от 11.03.2013 г. № 121н):

Реабилитационные мероприятия проводят в медицинских организациях по показаниям:

Пациентов направляют в отделения реабилитации врачи-специалисты медицинских организаций, а также врачи бюро медико-социальной экспертизы.

Квалификационные характеристики. Медицинская помощь по ЛФК оказывается специалистами в области ЛФК (врач по ЛФК, врач по спортивной медицине, инструктор-методист по ЛФК, инструктор по ЛФК, инструктор по ТТ).

Должностные обязанности инструктора-методиста по ЛФК и инструктора по ЛФК представлены в приказе МЗ СР РФ от 23.07.2010 г. № 541н.

Квалификационная характеристика среднего медицинского персонала определена приказами МЗ РФ от 19.08.1997 г. № 249 и от 23.07.2010 г. № 541н.

Основные и наиболее общие принципы применения ЛФК как метода медицинской реабилитации в клинической практике следующие.

Перечисленные принципы применения средств ЛФК обязательно учитывают как при построении лечебного комплекса для конкретного сеанса и курса, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы больных.

ЛФК — это прежде всего рефлексотерапия на уровне ЦНС, т.е. лечение центральных нарушений мышечной регуляции целенаправленными упражнениями (Lewit K. et al.). Практически ЛФК — это терапия регуляторных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье.

Основные понятия о сущности действия ЛФК на висцерально-вегетативную сферу базируются на следующих положениях:

В процессе занятий ЛФК формируется новый динамический стереотип, реактивно устраняющий или ослабляющий патологический (неоптимальный) стереотип. Нормальный (оптимальный) стереотип характеризуется доминированием моторики; в восстановлении его и заключается общая задача ЛФК (Мошков В.Н., Могендович М.Р., Guyton A.).

К основным положительным особенностям метода ЛФК относятся:

Средства ЛФК

Гимнастические упражнения, применяемые с терапевтической целью в медицинских учреждениях, воздействуют не только на различные системы организма в целом, но и на отдельные группы мышц, суставы, позвоночник, позволяя восстановить и развить некоторые двигательные качества: силу, быстроту, координацию, выносливость и др. В связи с этим упражнения подразделяют на общеразвивающие (общетонизирующие, общеукрепляющие) и специальные.

Классификация физических упражнений.

Физиологической основой физических упражнений могут быть: режим мышечной деятельности (статический, динамический, смешанный), степень координационной сложности, отношение упражнений к развитию качеств двигательной деятельности (физическим качествам), относительная мощность работы и другие признаки.

Давление столба теплой воды в процессе выполнения физических упражнений положительно влияет на периферическое кровообращение. Активные движения в воде, особенно в периферических сегментах конечностей, помогают венозному оттоку, лимфообращению, уменьшают отечность в области суставов. Физиологический эффект зависит от температуры воды: теплая вода улучшает артериальное кровообращение и отток венозной крови, способствует снижению болевых ощущений и расслаблению мышц. В процессе выполнения физических упражнений, плавания активизируется функция дыхания (увеличиваются глубина дыхания, жизненная емкость легких). Этому способствует выдох в воду: сопротивление столба воды в момент активного (форсированного) выдоха приводит к укреплению дыхательной мускулатуры. Пребывание человека в воде приближается к состоянию невесомости. Активное движение в водной среде можно выполнить при минимальном мышечном усилии, так как резко снижается тормозящее влияние веса сегментов конечности на движение. В воде возрастает объем движений в суставах, движения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных мягких тканей. Для увеличения нагрузки на мышечную систему, повышения силы мышц используют упражнения в быстром темпе и с изменением направления, создающие вихревые потоки воды. Уплотнение столба воды при движениях противодействует им. Сила противодействия массы воды движениям (физические упражнения, плавание и др.) зависит также от объема погружаемой части тела. К примеру, увеличение поверхности сегмента конечности или туловища, погружаемого в воду, ведет к возрастанию нагрузки на работающие мышечные группы. Контраст силовой нагрузки на мышцы в момент перевода конечности из водной среды в воздушную способствует их укреплению. Водная среда облегчает не только движения в суставах, но и некоторые локомоторные функции — перемещение тела и ходьбу. В результате снижения массы тела в воде передвижение (особенно у больных с парезом мышц нижних конечностей) облегчается.

Коррекция положением в водной среде позволяет увеличить амплитуду пассивных движений при стойком ограничении размаха движений в суставах (при вторичных изменениях в тканях после длительной иммобилизации конечности, а также вследствие рубцовых процессов и при посттравматических функциональных нарушениях). Основными показаниями к коррекции положением в воде считают ограничение движений в суставах и контрактуры различной этиологии и выраженности.

Физические упражнения в воде. В повседневной практике в процедурах ЛГ используются активные и пассивные физические упражнения (рис. 2-1).

Основные противопоказания к проведению занятий в бассейне и плаванию: психические болезни, кожно-венерические болезни, острые воспалительные процессы, незакрытые раны и язвы, инфекционные болезни, общее тяжелое состояние, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, опухолевые процессы, наклонность к кровотечению, после внутрисуставных переломов (ранние сроки после травмы), трофоневротические нарушения, нестабильность позвоночника (остеохондроз позвоночника, сколиотическая болезнь).

Механотерапия. Предложена следующая классификация аппаратов механотерапии:

А. Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и скоростно-силовая выносливость, быстрота, координация, сила, гибкость), являющиеся одним из показателей здоровья. Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК, повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений.

Компьютеризованные тренажеры оказывают мультисенсорное воздействие на проприоцептивный и экстероцептивный анализаторы больного в процессе изометрического пассивного и активного (биоуправляемого) напряжения мышц. В результате у больного вырабатываются способность поддерживать равновесие в вертикальном положении и высокая устойчивость к нагрузкам со снижением вегетативного компонента (снижение АД и урежение ЧСС). Возможность пассивных вращений нижними конечностями педалей тренажера позволяет проводить кардиотренировку у больных (рис. 2-2).

Различают по целевому направлению следующие методы.

В настоящее время широко применяется в нейрохирургических клиниках «экзоскелет». Экзоскелет — робот, надеваемый на пациента с целью увеличения его физических возможностей (рис. 2-6).

Б. Пулитотерапия — занятия на блоковых аппаратах, так называемая блокотерапия. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство используют для оказания сопротивления отдельным мышечным группам посредством определенной массы (в килограммах). Пулитотерапию рекомендуют при всех повреждениях и заболеваниях нервной системы, если необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения, релаксации, уменьшения болезненных ощущений, создания двигательных навыков.

Кинезотерапевтическая установка «Экзарта» (многофункциональный «петлевой комплекс») относится к блокотерапии, занятия на которой способствуют:

На установке с помощью системы регулируемых строп пациент выполняет индивидуально подобранные упражнения. Особенность этой системы состоит в том, что она создает условия, когда воздействие гравитационной нагрузки на человека становится минимальным, поэтому у него уменьшаются или полностью купируются болевые ощущения. Врач (инструктор ЛФК), регулируя натяжение тех или иных строп, направленно воздействует на необходимый сегмент тела. Занятия помогают проработать глубокие мышцы, которые обеспечивают стабилизацию позвоночника и крупных суставов. При этом возможно осуществление различных типов мышечных сокращений (концентрического, эксцентрического, изометрического) (рис. 2-7).

В соответствии с общей кинематической характеристикой упражнения разделяют на циклические и ациклические движения (рис. 2-9).

Циклические движения характеризуются закономерным последовательным чередованием и взаимосвязанностью отдельных фаз целостного движения (цикла) и самих циклов. Взаимосвязанность каждого цикла с предыдущим и последующим является существенной чертой упражнений этого класса.

Ациклические движения представляют собой целостные, законченные двигательные акты, не связанные между собой, имеющие самостоятельное значение. Ациклические движения отличаются относительной кратковременностью выполнения и чрезвычайным разнообразием форм. Ациклические движения делятся на:

Они составляют основной арсенал спортивных дисциплин (например, спортивные игры, гимнастика и др.).

Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и аэробные с преобладанием анаэробного или аэробного компонента энергопродукции. При выполнении анаэробных упражнений ведущим качеством служит мощность, при выполнении аэробных — выносливость.

Существует пять основных типов физической нагрузки (специальные формы тренировок), которые применяют в реабилитационных программах.

Изометрические упражнения — это упражнения, при которых мышцы напрягаются, но движения в суставах не происходит. Отличительной особенностью статических напряжений является непрерывный поток проприоцептивной афферентации в высшие отделы ЦНС, обуславливающий, с одной стороны, быстрое развитие утомления, а с другой — специфическую картину вегетативных сдвигов, укладывающуюся в феномен Лингарда. Таким образом, при применении упражнений в изометрическом режиме защитно-приспособительные компенсаторные реакции организма находятся под постоянным воздействием процессов возбуждения и стимулируемого ими обмена веществ.

По продолжительности развиваемого статического усилия упражнения в изометрическом режиме делятся на три основные группы: а) малой продолжительности (до 5 с); б) средней продолжительности (6–30 с); в) большой продолжительности (свыше 30 с).

Для оптимизации функций организма, повышения его работоспособности важным условием является рациональное чередование мышечных напряжений и расслаблений. При этом волевое расслабление, как и активное напряжение мышц при изометрических усилиях, следует рассматривать как своеобразную тренировку всего локомоторного аппарата. Быстрый переход от значительных мышечных напряжений к полному расслаблению является положительным свойством физически здорового человека.

Изотонические упражнения — это такие физические нагрузки, при которых происходит сокращение мышц и совершается движение в суставах. Они применяются с целью укрепления мышц, восстановления подвижности в патологически измененном суставе, растягивания плевральных спаек, активизации перистальтики кишечника, формирования координированной деятельности органов движения и внутренних органов. При соответствующем подборе и методике эти упражнения могут быть применены в целях тонизирующего, трофического, формирующего компенсации и нормализующего функции организма лечебного воздействия.

Изокинетические упражнения — это относительно новая категория физических упражнений, которая включает в себя поднятие тяжестей при различных скоростях. Например, в изотоническом упражнении спортсмен поднимает штангу, а затем обратно на пол она падает под действием силы тяжести. В изокинетическом упражнении приходится тратить усилие не только на то, чтобы поднять штангу, но и чтобы опустить ее в исходное положение (ИП). Изокинетические упражнения способствуют развитию выносливости так же, как и аэробные (например, плавание).

Аэробные возможности можно увеличить, если использовать более одного вида физической нагрузки. Но аэробика уже и сама по себе эффективная форма тренировки.

Анаэробные упражнения. Анаэробный — значит, «без кислорода», без использования кислорода, которым мы дышим. Другими словами, любое упражнение максимальной и субмаксимальной интенсивности, подобное спринту, при котором утомление достигается за 2–3 мин, считается анаэробным (Купер К.).

Аэробные упражнения относятся к таким видам физической нагрузки, когда необходимо наличие кислорода в течение продолжительного времени (тренировка выносливости). Они предъявляют организму требования, заставляющие его увеличивать потребление кислорода; последний эффект обусловлен в основном увеличением ударного объема, а следовательно, максимального сердечного выброса. Тренировка выносливости увеличивает аэробную производительность мышцы и функциональную плотность капилляров в мышцах.

Под аэробикой понимается систематическое выполнение только тех физических упражнений, которые охватывают работой большую группу мышц (около 2/3 от мышечной массы тела) и являются продолжительными (15–40 мин без перерыва и более), но самое главное — обеспечиваются энергией за счет аэробных процессов.

Типичные аэробные упражнения — это бег (также бег на месте), быстрая ходьба, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, катание на коньках, плавание и др. Положительные изменения в организме отмечаются и в результате регулярного выполнения самого простого упражнения — подъема и спуска по лестнице.

Такое условное разделение упражнений продиктовано вопросами методики и дозировки нагрузки при проведении занятий ЛФК.

Интенсивность упражнений. Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.

Спортивно-прикладными упражнениями в ЛФК называют оказывающие лечебное влияние и способствующие реабилитации целостные двигательные действия или их элементы.

На разных этапах восстановительного лечения (стационар — поликлиника — санаторно-курортное лечение) в зависимости от тяжести заболевания (повреждения) и общего состояния больного применяют следующие спортивно-прикладные упражнения.

Данные упражнения содействуют улучшению подвижности в суставах, восстановлению силы определенных групп мышц, повышению координации и автоматизма элементарных бытовых и производственных двигательных актов, формированию компенсаторных движений, восстановлению адаптации больного к мышечной деятельности.

К спортивным движениям относятся:

Играми в ЛФК называют целенаправленные двигательные действия различной степени сложности, обусловленные определенными правилами. Сущность игры проявляется в ее составляющих:

Воспитательный процесс, базирующийся на указанных трех составляющих, называют игровым методом.

Игры подразделяют на четыре возрастающих по нагрузке типа: игры на месте, малоподвижные, подвижные и спортивные игры.

В практике ЛФК наиболее широко используют следующие сопутствующие ей естественные факторы природы:

Наиболее благоприятные условия внешней среды и более широкие возможности для применения средств ЛФК имеются на курортах и в санаториях, где движение, солнце, воздух и вода являются мощными факторами оздоровления больного.

Закаливание — комплекс методов целенаправленного повышения функциональных резервов организма и его устойчивости к неблагоприятному действию физических факторов окружающей среды (пониженной или повышенной температуры воздуха, воды, пониженного атмосферного давления и др.) путем систематического тренирующего дозированного воздействия этими факторами.

Закаливание — одно из важнейших направлений профилактики, составная часть мероприятий по укреплению здоровья в санаториях, домах отдыха, пансионатах. Закаливание можно рассматривать как адаптацию, которая достигается путем систематического многократного воздействия того или иного физического фактора на организм, что вызывает перестройку метаболизма и некоторых физиологических функций, направленную на обеспечение гомеостаза; при этом совершенствуются нейрогуморальные и обменные процессы в различных органах и системах.

Закаливание специфично, т.е. определяется постепенным снижением чувствительности организма только к действию определенного физического фактора.

Организм человека, несмотря на разностороннее воздействие внешних факторов, обладает высокой способностью сохранять постоянство своей внутренней среды (состав крови, температура тела и т.п.), при которой только и возможна его жизнедеятельность. Малейшее нарушение этого постоянства уже свидетельствует о заболевании.

Закаленный человек обладает высоким жизненным тонусом, не подвержен заболеваниям, в любых условиях способен сохранять спокойствие, бодрость, оптимизм.

Наиболее эффективны систематические закаливающие тренировки с использованием воздействия разнообразных природно-климатических факторов.

Приступая к закаливанию воздухом, водой и солнцем, необходимо учитывать следующее:

Закаливание солнцем. Солнечные лучи являются сильным раздражителем. Под их воздействием происходят определенные изменения почти всех физиологических функций: повышается температура тела, учащается и углубляется дыхание, расширяются кровеносные сосуды, усиливается потоотделение, активизируется обмен веществ.

При правильном дозировании регулярные солнечные облучения положительно влияют на функциональное состояние нервной системы, повышают устойчивость организма к действию солнечной радиации, улучшают обменные процессы. Все это совершенствует деятельность внутренних органов, повышает работоспособность мышц, усиливает сопротивляемость организма заболеваниям.

Злоупотребление солнечными ваннами может вызвать серьезные осложнения, в том числе и такие, как малокровие, нарушение обмена веществ, а при повышенной радиационной активности солнца — развитие лейкемии. Поэтому приступая к солнечным закаливающим процедурам, необходимо строго соблюдать постепенность и последовательность в наращивании дозировок облучения, учитывая при этом состояние здоровья, возраст, физическое развитие, климатические и радиационные условия солнцестояния и другие факторы.

Начинать прием солнечных ванн лучше летом — утром (с 8 до 11 ч), весной и осенью — днем (с 11 до 14 ч) в защищенных от ветра местах.

Здоровым людям следует начинать закаливание солнцем с пребывания под прямыми солнечными лучами в течение 10–20 мин, постепенно увеличивая продолжительность процедуры на 5–10 мин с доведением ее до 2–3 ч (не более). Через каждый час закаливания необходимо не менее 15 мин отдыхать в тени.

Закаливание воздухом является простейшей, наиболее доступной и легко воспринимаемой формой закаливания. Оно повышает устойчивость организма к переохлаждению, предохраняет от простудных заболеваний, улучшает функцию дыхания, обмен веществ, работу сердечно-сосудистой системы. Такое закаливание можно проводить независимо от времени года и погодных условий (во время занятий физическими упражнениями, находясь в туристическом походе, во время прогулки и др.).

Важной формой закаливания являются воздушные ванны (табл. 2-3). Начинать их прием лучше всего в теплые дни в защищенных от ветра местах, можно в движении (например, во время выполнения физических упражнений и др.), при этом продолжительность процедуры дозируется индивидуально (в зависимости от состояния здоровья и степени закаленности занимающихся, а также в соответствии с температурой и влажностью воздуха).

Закаливание водой. Систематические обливания и купания, особенно в холодной воде, сочетаемые с физическими упражнениями, массажем, являются мощным стимулятором бодрости и источником здоровья.

Влияние холодной воды рефлекторно вызывает сужение сосудов кожи (а в ней содержится 1/3 объема крови). За счет этого часть периферийной крови перемещается во внутренние органы и в мозг и несет с собой дополнительные питательные вещества и кислород к клеткам организма. Вслед за первоначальным кратковременным сужением кожных сосудов наступает вторая рефлекторная фаза реакции — их расширение, при этом происходит покраснение и потепление кожи, что сопровождается приятным чувством тепла, бодрости и мышечной активности. Сужение, а затем расширение кровеносных сосудов являются как бы гимнастикой сердечно-сосудистой системы, способствующей интенсивному кровообращению. Она вызывает мобилизацию и поступление в общий кровоток резервной массы крови, особенно находящейся в печени и селезенке.

Под воздействием холодной воды активизируется диафрагма, усиливается вентиляция легких, дыхание становится более глубоким и свободным, в крови увеличивается количество гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Все это благоприятно сказывается на повышении окислительных процессов и обмена веществ в целом. Однако основным моментом в закаливании водой является совершенствование аппарата терморегуляции, вследствие чего температура тела при самом неблагоприятном состоянии окружающей среды остается в оптимальных пределах, а защитные силы организма всегда находятся в «боевой готовности». В то же время следует помнить, что при чрезмерно длительном охлаждении тела происходит стойкое сужение сосудов кожного покрова, чрезмерно увеличивается потеря тепла, а теплопродукция оказывается недостаточной, чтобы компенсировать такие потери. Это может вызвать серьезные отклонения в деятельности организма и привести к нежелательным последствиям. Поэтому при закаливании организма холодной водой большое значение следует придавать дозированию холодовых нагрузок и постепенности в их наращивании.

Особенно благоприятна комплексная система закаливающих тренировок, сочетающая различные формы закаливания с двигательной активностью.

Обтирание тела — наиболее мягкое средство закаливания. При этом вначале следует использовать воду комнатной температуры, снижая последнюю постепенно, в течение 2–3 нед до 10–12 °С. После адаптации к обтиранию можно приступить к обливанию или душу. Холодный и прохладный души применяются для закаливания, они тонизируют нервную систему, активизируют обменные процессы. Теплый душ, напротив, действует успокаивающе. Следовательно, влияние душевых процедур на организм человека различно (табл. 2-4).

Эффективным средством закаливания, интенсивно тренирующим механизм терморегуляции и значительно повышающим тонус нервной системы, является контрастный душ (попеременно теплый и холодный).

Быстрая смена температуры воды способствует активизации всех функций организма, улучшению обменных процессов, улучшению кровообращения, укреплению всех тканей и, в частности, кожи, снимает вялость, сонливость (табл. 2-5).

В зависимости от разности температуры воды различают сильноконтрастный душ (перепад температуры более 15 °С), среднеконтрастный (перепад температуры воды 10–15 °С) и слабоконтрастный (перепад температуры воды менее 10 °С).

Практически здоровые люди могут начинать закаливание со среднеконтрастного душа и по мере адаптации к нему переходить к сильноконтрастному.

Купание в открытых водоемах — наиболее действенное средство закаливания водой. Его лучше начинать летом и продолжать систематически, совершая не менее 2–3 купаний в неделю. При плавании водная среда оказывает легкое массирующее воздействие на тело — мышцы, подкожные сосуды (капилляры) и нервные окончания; одновременно происходит повышенный расход тепловой энергии, в то же время усиливается теплопродукция в самом организме, которая обеспечивает сохранение нормальной температуры тела при правильном дозировании на весь период купания.

Сильное воздействие на организм человека оказывают морские купания: соли и органические вещества, содержащиеся в воде, вызывают раздражение кожи; морские волны производят более сильное механическое (массирующее) действие и увеличивают теплоотдачу. Плавание в морской воде в сочетании с легким массажем, морским ветром повышает устойчивость к простудным заболеваниям и острому респираторному заболеванию, тренирует дыхательную систему, улучшает обмен веществ, снижает аллергические реакции, сглаживает психологические стрессы, поднимает тонус, а в целом — обеспечивает хорошую физическую и психологическую подготовку организма.

Продолжительность пребывания в воде должна регулироваться в зависимости от ее температуры и погодных условий, а также от степени тренированности и состояния здоровья занимающихся закаливанием.

Систематическое закаливание водой обязательно для всех, кто хочет достигнуть высшей формы закаливания холодом — «моржевания». Зимнее плавание дает наибольший закаливающий эффект.

Различия в оздоровительных эффектах физической тренированности и закаливания представлены в табл. 2-6.

К основным формам проведения ЛФК относят следующие:

УГГ в домашних условиях проводится в утренние часы и служит хорошим средством перехода от сна к бодрствованию, к активной работе организма.

Применяемые в гигиенической гимнастике физические упражнения должны быть нетрудными. Здесь неприемлемы статические упражнения, вызывающие сильное напряжение и задержку дыхания. Подбирают упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом нужно учитывать состояние здоровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.

Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10–30 мин, в комплекс включают 9–16 упражнений.

Процедура (занятие) ЛГ — основная форма проведения ЛФК, которую проводят с учетом физиологической нагрузки — так называемой физиологической кривой процедуры. Под последней обычно понимают графическое изображение степени напряжения организма в течение всей процедуры (рис. 2-11).

Каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного.

Методика проведения процедуры ЛГ. Необходимо соблюдать следующие методические рекомендации.

Исходные положения. Используют три основных ИП: лежа (на спине, животе, боку), сидя (на постели, стуле, кушетке), стоя (на четвереньках, коленях, с опорой на костыли, брусья, спинку стула).

Выделяют три метода проведения процедур ЛГ: индивидуальный, групповой и консультативный самостоятельный.

Дозировка физической нагрузки в занятиях. Физическую нагрузку дозируют в зависимости от задач конкретного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных возможностей, возраста больного и его толерантности к физическим нагрузкам (рис. 2-12).

Большое значение для дозирования физической нагрузки имеет плотность занятий. Ее определяют отношением длительности фактического выполнения упражнения к длительности всего занятия ЛГ. В ЛФК плотность нагрузки достигает 25–30%. В основном она зависит от длительности перерывов между отдельными упражнениями. В лечебно-оздоровительной ФК плотность нагрузки значительно повышается.

В зависимости от задач в различные периоды лечения выделяют лечебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие дозировки нагрузок.

Метод ЛФК использует принцип упражняемости (рис. 2-13).

Тренировку больного человека обеспечивает систематическое и дозированное применение физических упражнений с целью общего оздоровления организма, улучшения функций, нарушенных патологическим процессом, развития, образования и закрепления моторных навыков и волевых качеств.

Различают тренировку общую и специальную.

К специальной тренировке относят следующие виды:

Распределение нагрузки во время занятия имеет вид многовершинной кривой с различным количеством и амплитудой пиков (рис. 2-14).

В зале ЛФК размещают 8–10 тренажеров. На каждом из них пациент занимается в течение 30 с. Задача — выполнение активных движений 12–15 раз с интенсивностью примерно 40% максимальной. Затем 30 с отдыха перед началом следующего упражнения. Комплекс из 8–10 упражнений можно повторить 2 раза в течение 20 мин.

Дальнейшая модификация этого метода получила название «суперкруговой тренировки», при которой отдых в течение 30 с исключали и пациент должен либо выполнять бег на месте в течение 30 с, либо пробегать от 70 до 150 м по залу, преодолевая расстояние между тренажерами.

Тренировочные программы (и круговая, и суперкруговая) связаны со значительным ростом как силы, так и аэробных возможностей (выносливости).

В основе развития тренированности лежит совершенствование нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций. Тренировка физическими упражнениями сказывается в первую очередь на функции сердечно-сосудистой системы и органах дыхания. Тренированный организм способен к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней и во всей вегетативной сфере. Тренированный организм может без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант (рис. 2-15).

Система (метод) «проприоцептивного нейромышечного облегчения»

В настоящее время в ЛФК наметилось направление, которое использует для активизации пораженных мышц «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения. Это направление оформилось в систему ЛГ, известную как система H. Kabat (1950), или метод «проприоцептивного нейромышечного облегчения» (PNF).

Методика, разработанная доктором H. Kabat, направлена, главным образом, на восстановление двигательной функции при заболеваниях и нарушениях центральной и периферической нервной системы. При этом используются определенные схемы и типы упражнений, приближающиеся к естественным движениям, исходя из того положения, что путем усиления сигналов со стороны проприорецепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров.

Принципы метода Н. Kabat существенно отличаются от классических методов восстановления нарушенных или компенсации утраченных двигательных функций (табл. 2-7).

Движения, предусмотренные данным методом, соответствуют естественной работе мышц и позволяют наиболее полноценно активизировать волокна сокращающихся мышц.

Основная задача технических приемов метода PNF состоит в развитии у пациента функциональной подвижности с помощью проторения (облегчения), торможения, укрепления и расслабления мышечных групп.

«Проприоцептивное нейромышечное облегчение» достигается при помощи следующих методических приемов:

Практически это используется в следующих приемах:

Движения с дозированным сопротивлением (рук врача, методиста) обязательно должны применяться в сочетании с динамическими упражнениями (движениями), обуславливая специфическое воздействие на организм пациента.

Продолжительность (экспозиция) развиваемого статического усилия можно условно подразделить на три основные группы: а) малой продолжительности (до 5 с); б) средней продолжительности (6–30 с) и в) большой продолжительности (свыше 30 с).

Используются обе эти техники чередования для повышения силы и увеличения объема движений. Ритмическая стабилизация предназначена для тренировки способности пациента стабилизировать или удерживать тело в определенном положении.

Для нижних конечностей движение при дозированном сопротивлении выполняется, в основном, при приведении и повороте внутрь или отведении и повороте кнаружи нижних конечностей.

Таким образом, очередность мышечных сокращений при каждом движении должна быть следующей:

Упражнения выполняются в различных ИП пациента:

Обычный порядок выполнения схемы:

Результат обследования мышечной силы является основой для выбора соответствующей методики движения. Вначале целесообразно использовать два или три «образца движения». Каждое движение следует выполнять несколько раз без перерыва между повторениями. Обычно проделывается несколько серий каждого «образца движения» с короткими перерывами между последовательными движениями.

Метод лечения с использованием рефлексов

Метод лечения с использованием рефлексов был разработан K. и B. Bobath. Анализируя причины двигательных нарушений у пациентов, авторы пришли к заключению, что основными из них являются:

Сенсориальные расстройства могут быть обусловлены самой комплексностью поражения, но, в большинстве случаев, они являются результатом повышенного мышечного тонуса. Этот повышенный тонус, равно как и некоординированные движения, которые он обуславливает, ведут на уровне проприоцепторов к извращенным сенсориальным картинам, увеличивающим, в свою очередь, двигательное расстройство. Авторы подчеркивали, что «контроль нормального положения тела и равновесия зависит от целостной проприоцептивной системы и никто из лиц с поврежденным постуральным чувством или без точки ориентации в пространстве не будет способен правильно управлять своими движениями».

Нарушение механизма постурального рефлекса препятствует приобретению нормальных активных движений, находящихся в основе автоматизма. Этот автоматизм приобретается в первые 5 лет жизни, а нормальная координация этих основных движений существенна для правильного усвоения повседневной деятельности. С терапевтической точки зрения, авторы подчеркивают три группы автоматических постуральных реакций: а) реакция вставания; б) реакция равновесия; в) приспособляемость перемены мышечного тонуса как мера предохранения против сил притяжения.

Отсутствие возможности селекционного движения отмечается почти у всех пациентов с нарушением двигательной функции (за исключением легких стадий). Селекционные движения возможны в норме только благодаря торможению различных видов моторной деятельности, взаимно переплетающихся.

Таким образом, из-за повреждения нервных центров постуральные тонические рефлексы, включающиеся на нижнем уровне нервной системы, становятся свободными и чрезмерно активными. Это вызывает анормальный мышечный тонус и анормальную координацию при равновесии и движении.

Метод лечения основывается на двух принципах:

При этом подчеркивается, что целью лечения не должно быть укрепление непарализованной мускулатуры путем усилия, вызывающее лишь возрастание нормального тонуса, а следовательно, спастичности. Необходимо нашими руками помочь пациенту испытать как можно «больше ощущений различных нормальных постур и движений». Следовательно, лечение основывается не на «мышечной тренировке», а на перевоспитании «способов движения».

Подавление рефлекторной тонической деятельности осуществляется посредством нахождения для пациента некоторых «рефлексно-ингибиторных (угнетающих) позиций». Эти позиции действуют соответственно закону закрытия (Schaltung) Магнуса, закону, который сводится к следующему: «В любой момент центральная нервная система отражает состояние мускулатуры тела. Состояние сокращения и вытяжения мышц обуславливает распределение возбудительных и подавляющих процессов в нервной системе». Найти самые благоприятные рефлексно-угнетающие позиции для содействия активному движению без увеличения спастичности мышц — основная задача специалиста по восстановительному лечению.

В методике, предложенной K. и B. Bobath, рефлексно-угнетающие позиции противопоставляются частично или, реже, полностью, начальной анормальной постуре (позиции) пациента. Для маленького ребенка эти постуры носят только пассивный характер. Они состоят из большого числа техник управления ребенком, которые используют рефлексы выпрямления, тонические, шейный и позже — рефлексы равновесия. При взаимодействии разнообразных тонических рефлексов могут быть созданы для пациента новые возможности движения. Взрослый пациент может удерживаться долгое время в подобного рода рефлекторно-тормозной позиции (Н. Робэнеску).

Таким образом, метод K. и B. Bobath заключается в торможении анормальных тонических рефлексов, в проторении высших координированных постуральных реакций в определенной последовательности с постоянным переходом к произвольным движениям и регуляции реципрокной мышечной деятельности.

Постуральная рефлекторная активность начинается преимущественно от головы, шеи и плечевого пояса. Положение этих частей тела существенно влияет на распределение патологического мышечного тонуса в конечностях. Всякое движение головы вызывает типичные синергии, чем объясняется невозможность сохранения нормального положения, передвижения и сохранения равновесия. Торможение патологических поз и движений у пациентов со спастической формой параличей и парезов можно вызвать путем подбора определенных положений головы, шеи или плечевого пояса.

Врач (инструктор ЛФК) приводит в соответствующее положение сначала голову и шею, затем туловище, плечи и бедра пациента для перераспределения мышечного тонуса (наиболее близкого к нормальному) в нижних конечностях. Поставив пациента в рефлекторно-угнетающую позицию, мы не уменьшаем степень спастичности. Вначале больной плохо поддается данной коррекции, в связи с чем напряжение в мышцах не уменьшается. Только адаптация его к новому положению дает положительный результат, — отмечают авторы. Одновременно с уменьшением спастичности (посредством поддержания рефлекторно-угнетающего положения) улучшается его координация, поэтому в этот период врач (инструктор ЛФК) уменьшает свою пассивную помощь, предоставив пациенту контроль над новым положением. Таким образом, пациент постепенно приобретает привычку контролировать состояние спастической мускулатуры и овладевает навыком выходить из нее.

Чаще рефлекторно-тормозные положения достигаются у пациента путем постановки головы в определенном положении. В этом случае вступают в действие тонические рефлексы шеи, которые благоприятствуют, таким образом, разгибанию или сгибанию конечностей. Так, например, у пациента с гемиплегией отмечаются затруднения при сгибании сегментов верхней конечности. Придав голове легкое разгибание с поворотом ее к заинтересованной конечности, достигается расслабление сгибательного тонуса и перевоспитание производится значительно легче. В ряде случаев отмечается более заметный эффект при повороте головы в противоположную (здоровую) сторону одновременно с ее сгибанием.

При ИП лежа на спине тонический лабиринтный рефлекс вызывает у некоторых пациентов спастичность мышц при разгибании, проявляющуюся ретракцией головы и плечевого пояса с разгибанием-приведением и вращением внутрь нижних конечностей, с выраженным разгибанием стоп. В случае, когда отмечается и асимметричный тонический рефлекс шеи — внешний вид пациента меняется: голова повернута в сторону, конечности, к которым повернута голова, проявляют усиление разгибательного тонуса, в то время как в конечностях противоположной стороны отмечается уменьшение этого тонуса и их можно согнуть. Для того, чтобы принять рефлекторно-угнетающую позу, голова приводится в асимметричное положение (с наклоном вперед), руки скрещиваются на груди так, чтобы кисти рук охватывали противоположные плечи, обе нижние конечности отведены и согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В таком положении движение ног становится свободным, без усиления спастичности в мышцах.

Индивидуальный подбор для каждого пациента рефлекторно-угнетающих положений — это, по мнению авторов, лишь первый шаг лечения. Врач должен строго следить за поддержанием этого положения при выполнении определенных движений. От пациента при этом он не будет требовать выполнения любого движения до тех пор, пока не появится уверенность в том, что соответствующее движение не встретит спастического сопротивления, т.к. оно будет заведомо искажено. Позже пациента обучают выполнять движение избирательно — сегментами конечностей, блокируя при этом движения в соседних суставах путем рефлекторно-угнетающих положений. Как отмечают авторы, «спастичность уменьшится, а мышечный тонус будет поддерживаться пониженным постольку, поскольку движение прогрессирует…». Должны стимулироваться всеми средствами ЛФК реакции равновесия тела, вызывая их и закрепляя повторением. При положении сидя, стоя на четвереньках, на коленях или стоя стимулирование достигается легким подталкиванием тела пациента, передачей ему различных предметов (при поворотах или наклонах тела и др.).

При ИП сидя следует применять короткие и небольшие нажимы на плечо пациента, подталкивая его в разные стороны. Пациент при этом обучается реагировать на толчки поднятием руки (со стороны толчка) — нормальный рефлекс защиты, который обычно отсутствует при спастическом параличе соответствующей конечности. Эти стимулирования не только укрепляют реакции равновесия тела, но и приучают пациента выполнять небольшие движения, помогающие жесту или действию .

Важно, чтобы в ИП стоя пациент научился реагировать на эти стимулы, направленные на восстановление чувства равновесия. Так, например, получая толчок в спину, пациент должен научиться выдвигать вперед (для опоры) ногу. Это нормальная реакция равновесия, обязательная для нормальной ходьбы.

Этот технический прием восстановления чувства равновесия был принят и составляет неотъемлемую часть метода H. Kabat.

Для эффективного лечения больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы необходима коррекция патологических позно-тонических рефлексов. Различают шейно-тонические и лабиринтно-тонические рефлексы.

Лабиринтно-тонический рефлекс проявляется повышением тонуса мышц-разгибателей в положении лежа на спине и усилением напряжения мышц-сгибателей при поворачивании больного на живот.

Внимание! Фиксация той или иной позы может привести к контрактурам в этих суставах.

Шейно-тонический рефлекс. При поднимании или опускании головы происходит усиление тонуса разгибательной или сгибательной группы мышц. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением лабиринтно-тонического рефлекса. Поэтому не всегда можно разграничить, за счет каких влияний происходит напряжение той или иной группы мышц при движениях головы.

Коррекция патологических позных рефлексов достигается тем, что при выполнении определенных движений конечности придается положение, противоположное той позе, которая возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у пациента может возникнуть ротация бедер, голеней кнутри, разгибание стоп. В таком случае при попытке пациента сесть врач (методист) помогает ему удерживать конечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп. Если сразу не удается произвести полную коррекцию положения конечностей, то вначале производят частичное корригирование, а затем степень его постепенно увеличивается.

Упражнения, рекомендованные для лечения больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы, подразделены в зависимости от задачи, решаемой при их выполнении.

А. Упражнения, направленные на выработку простых двигательных актов.

Эта группа упражнений направлена на выработку простых двигательных актов и является этапом формирования поз пациента, которые он принимает при попытке самостоятельно сесть или встать на ноги. При выполнении этих упражнений инструктор ЛФК должен соблюдать строгую последовательность в изменении положения головы и конечностей. Почти все упражнения начинают с движения головы и плечевого пояса, т.е. в той же последовательности, как это происходит у здоровых людей. Захватывая голову пациента и приложив определенное усилие, методист придает движению головы необходимое направление. Иногда может потребоваться помощь второго методиста для придания определенного положения конечностям.

Приводим перечень примерных упражнений.

Б. Упражнения, направленные на торможение патологических позно-тонических рефлексов.

В упражнении 1 описан прием, рассчитанный на ослабление напряжения разгибательной мускулатуры туловища, возникающего в связи с лабиринтным рефлексом в положении лежа на спине. Упражнения 3 и 4 направлены на ослабление напряжения мышц-сгибателей конечностей, возникающего в результате патологического лабиринтно-тонического рефлекса в положении лежа на животе. Упражнения 2 и 5 ставят задачу ослабления патологического шейно-тонического рефлекторного влияния на мышцы-сгибатели и приводящие мышцы нижних конечностей.

Особенностью патологического повышения тонуса мышц, в частности при ДЦП, является его способность ослабляться или усиливаться в зависимости от изменения позы.

В. Упражнения, направленные на восстановление равновесия

Упражнения в равновесии характеризуются:

Внимание! Упражнения в равновесии активизируют не только вестибулярные, но и тонические и статокинетические рефлексы.

По своему общему воздействию упражнения в равновесии аналогичны соответствующим по интенсивности упражнениям с дозированным силовым напряжением.

В норме сохранение устойчивости в вертикальном положении обеспечивается компенсаторными перемещениями различных частей тела, например, взмах руки, перенос тяжести тела с одной ноги на другую. Чем больше расстояние, на которое проекция центра тяжести отклоняется от опорного контура, тем более выражены компенсаторные движения.

Нарушение устойчивости возникает из-за того, что пациенты не могут правильно распределить компенсаторные движения. Это связано также со скованностью мышц.

При тяжелых формах заболевания нервной системы невозможность использовать компенсаторные движения выявляется:

Таким образом, патологическая походка больных с заболеванием и повреждением нервной системы отражает нарушения устойчивости.

Упражнения, направленные на восстановление равновесия, характеризуются тем, что инструктор ЛФК активно выводит пациента из равновесия. Это достигается легким подталкиванием пациента в определенном направлении. Подталкивание может быть осуществлено обычным легким толчком в область спины, шеи, живота, а также пассивным изменением угла в суставах конечностей, захваченных методистом. Другой отличительной особенностью методики выполнения упражнений в равновесии является соблюдение последовательности в обучении сохранению принятой позы. Упражнения в равновесии предшествуют обучению пациента принимать более сложную позу, к которому приступают только после того, как пациент научился хорошо сохранять равновесие в предшествующей, более легкой позе (например, стоять на четвереньках).

Внимание! Воспитание устойчивого равновесия облегчает обучение правильной ходьбе.

Метод сестры Э. Кенни (Kenny E) предусматривает следующее:

В целом метод представляет отражение физиологического учения И.И. Павлова и момента, когда врачебный мир осознал роль коры головного мозга в патофизиологии.

Метод искусственной коррекции движений (функциональной стимуляции) «ТРАСТ-СТИМУЛ». В основе метода лежит возбуждение мышцы электрическими импульсами, которые точно синхронизированы с выполняемым движением и проводятся строго в соответствии с фазой физиологического действия данной мышцы.

Иппотерапия (дельфинотерапия и др.). Во время иппотерапии больной становится активным участником лечебного процесса. Он не просто воспринимает упражнение, он творчески вовлечен в лечебный процесс. Все это содействует изменениям и в социально-психологическом статусе инвалида. Его самооценка повышается, нарастает мотивация к реабилитационному процессу. Дальнейшие успехи, например, в верховой езде способствуют формированию личности: умению критически оценивать свои действия, развитию эмоционально-волевой сферы (рис. 2-17).

Метод компрессии и восстановления (CEP CLONETEECH). Тайтсы для восстановления СЕР CLONETECH содержат компрессионные нити, которые создают непрерывный и анатомически выверенный градиент давления на всем протяжении изделия (гольфы, чулки и др.) — с максимальным уровнем давления в области лодыжки и последующим убыванием до бедра. Эта компрессионная технология на базе медицинских стандартов носит имя medi compression.

Эффекты: производимое на мышцы распределение давления улучшает кровообращение и помогает эффективно вывести «отходы» из тканей. Помимо ускоренного восстановления, градуированная компрессия уменьшает чувство тяжести или дискомфорта в ногах.

Основные показания к назначению ЛФК:

Показания к назначению ЛФК по существу являются ее задачами.

Основные противопоказания к назначению ЛФК:

Физиотерапевтическая помощь является одним из видов специализированной помощи, оказываемой больным врачами-физиотерапевтами (или под их руководством) с использованием природных и искусственных лечебных физических факторов. Физиотерапевтическую помощь оказывают в специализированных отделениях (кабинетах), медицинских организациях с использованием специальной аппаратуры и оборудования. Такая помощь включена в перечень работ (услуг) при оказании различных видов медицинской помощи (приказ МЗ РФ от11.03.2013 г. № 121н):

Квалификационные требования к среднему медицинскому персоналу определены приказами МЗ СР РФ от 23.07.2010 г. № 541н, от 16.04.2008 г. № 176н и приказом МЗ РФ от 19.08.1997 г. № 249.

Охрана труда. Безопасность работы в отделении достигается ФЗ от 17.07.1999 г. № 181-ФЗ и ОСТ 42-21-16-86.

Расчетные нормы. Норма нагрузки медицинской сестры по физиотерапии — 15 тыс. условных единиц в год. За одну единицу принято время подготовки рабочего места, обработка, размещение и снятие электродов и гидрофильных прокладок, запись в процедурной карте 044/У, обработка электродов и пр. и выполнение процедуры, равное 8 мин, умноженное на коэффициенты сложности и детства (приказ МЗ СССР от 11.10.1982 г. № 999, приказ МЗ СР РФ от 15.05.2012 г. № 543н).

Норма нагрузки медицинской сестры по массажу составляет 30 условных единиц на выполнение массажных процедур за рабочий день. За одну условную единицу принята массажная процедура: время проведения процедуры 10 мин, умноженное на коэффициенты зоны воздействия и детства (приказ МЗ СССР от 18.07.1987 г. № 817).

Физиотерапия — раздел медицинской науки, изучающий влияние на организм человека природных (естественных) и искусственно получаемых (преформированных) физических факторов, используемых в целях лечения и профилактики различных заболеваний, а также в целях медицинской, психологической и профессиональной реабилитации. Физиотерапия является неотъемлемой частью комплексного восстановительного лечения большинства заболеваний в разные фазы течения на всех этапах реабилитации. Как никакой другой раздел медицины, физиотерапия обеспечивает профилактику различной патологии.

Современная физиотерапия — область клинической медицины, изучающей действие на организм природных и искусственных физических факторов, применяемых для лечения больных и оздоровления населения.

Предмет изучения физиотерапии — лечебные физические факторы. Природные лечебные факторы, условия их формирования и рационального использования и курортные ресурсы объединяют в самостоятельный раздел физиотерапии — курортную терапию, составную часть науки о развитии курортов — курортологии.

Объект изучения физической терапии — человек, подвергаемый воздействию физических факторов с лечебной и оздоровительной целями.

По происхождению лечебные физические факторы разделяют на две группы:

В соответствии с видами энергии и типами ее носителей выделяют различные группы лечебных физических факторов (Боголюбов В.М. и др.).

Существующие методы физиотерапии подразделяют на следующие основные группы.

1-я группа — методы, основанные на использовании воздействия постоянного тока (гальванизация и лекарственный электрофорез).

2-я группа — методы, основанные на использовании воздействия импульсных токов (электросонтерапия, транскраниальная электроаналгезия, диадинамотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия, электростимуляция).

3-я группа — методы, основанные на использовании воздействия переменного тока низкого напряжения (флуктуоризация, амплипульс-терапия, интерференцтерапия).

4-я группа — методы, основанные на использовании воздействия переменного тока высокого напряжения (дарсонвализация, ультратонотерапия).

5-я группа — методы, основанные на использовании влияния электрического поля [франклинизация, ультравысокочастотная (УВЧ) терапия].

6-я группа — методы, основанные на использовании влияния магнитного поля (магнитотерапия — применение воздействия постоянного, импульсного и переменного низкочастотного магнитного поля; индуктотермия — применение воздействия переменного высокочастотного магнитного поля).

7-я группа — методы, основанные на использовании воздействия электромагнитного излучения радиоволнового диапазона [дециметровая (ДМВ), сантиметровая (СМВ), крайневысокочастотная терапия].

8-я группа — методы, основанные на использовании воздействия электромагнитного излучения оптического спектра (светолечение — фототерапия, инфракрасным, видимым и ультрафиолетовым излучением, в том числе и низкоэнергетическим лазерным излучением этих спектров).

9-я группа — методы, основанные на использовании воздействия механических факторов (МТ, массаж, вибротерапия, ультразвуковая терапия).

10-я группа — методы, основанные на применении воздуха различного атмосферного давления (гипо- и гипербаротерапия).

11-я группа — методы, основанные на применении газов различного парциального давления (нормобарическая гипокситерапия, гипербарическая оксигенотерапия, карбогенотерапия, оксигеногелиотерапия).

12-я группа — методы, основанные на применении искусственно измененной воздушной среды (аэроионотерапия, аэрозольтерапия, галотерапия, спелиотерапия).

13-я группа — методы, основанные на применении термических факторов (способы использования в медицинских целях горячей или холодной пресной воды, водяного пара, льда, парафина, озокерита, химических теплоносителей или хладагентов).

14-я группа — методы, основанные на применении водных процедур (влажные укутывания, души, ванны, кишечные промывания).

15-я группа — методы, основанные на применении лечебных грязей (пелоидотерапия).

Любой лечебный физический фактор обладает различными клиническими эффектами (табл. 2-8).

*Примечание: физические факторы перечислены в порядке убывания выраженности основного клинического эффекта.

С целью достижения терапевтического эффекта в физиотерапии существуют различные возможности воздействия лечебными физическими факторами на организм:

Общие принципы применения физических факторов

Рациональное применение лечебных физических факторов предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедур. Существуют общие принципы применения физических факторов в лечебных и профилактических целях.

Большое значение имеет комплексное использование лечебных физических факторов, которое осуществляют в сочетанной или комбинированной формах. Комплексное воздействие лечебных физических факторов обладает большей терапевтической эффективностью по сравнению с монофакторными воздействиями. Сочетанное лечение предполагает одновременное влияние на патологический очаг нескольких физических факторов и бывает потенцирующим (действие одного физического фактора на орган или ткань потенцируется другим — магнитолазерная терапия, лекарственный электрофорез) или компарантным (физические факторы действуют на различные звенья патогенеза — индуктопелоидотерапия, интерференцпелоидотерапия). Комплексное лечение позволяет усиливать эффекты, присущие отдельным физическим факторам, путем суммации и потенцирования действия, ослаблять нежелательные эффекты одного физического фактора с помощью другого, влиять на различные стороны патологического процесса и увеличивать период последействия (Пономаренко Г.Н., Боголюбов В.М.).

Необходимо помнить о совместимости различных процедур. Не рекомендуют назначать в один день две общие процедуры и более трех процедур всего, последовательно использовать факторы-антагонисты, угнетающие и возбуждающие ЦНС (например, электрофорез брома и душ Шарко). Недопустимо проведение разнонаправленных процедур (тепловых и охлаждающих), особенно при подострых и хронических воспалительных процессах, двух процедур на одну рефлексогенную или проекционную зону. Несовместимы в один день и на одно поле факторы, сходные по виду энергии [местная дарсонвализация и ультратонотерапия, сверхвысокочастотная (СВЧ) и крайневысокочастотная терапия], а также обладающие выраженным нейростимулирующим эффектом (диадинамотерапия и амплипульстерапия, средневолновое УФО и массаж).

При проведении физиотерапевтического лечения возможно появление таких негативных реакций на физическое воздействие, как обострение патологического процесса и формирование реакции дезадаптации больного общего или местного характера. В этом случае необходимо снизить интенсивность физического фактора, изменить методику его применения или прервать лечение на 1–2 дня.

Существенное значение имеют последовательность физических факторов воздействия и интервал между ними. К примеру, ультразвуковая терапия, выполненная после лекарственного электрофореза, способствует введению большого количества ЛС, тогда как обратная последовательность обеспечивает более глубокое проникновение ЛС в кожу. Интервал между процедурами СВЧ-терапии и последующего лекарственного электрофореза должен составлять 1 ч, а ультрафонофореза — 10–15 мин. Интервал 1 ч необходимо соблюдать между лечебным массажем и ультрафонофорезом.

Сауна. Основными действующими факторами на организм человека в банях являются высокая температура (60–100 °С) воздуха, а также контраст температуры различных сред (например, воздуха и воды). С лечебной точки зрения сауна является процедурой гипертермического характера с адекватной нагрузкой на весь организм, которая равна примерно 100 Вт. Иногда сауна используется перед проведением медицинской реабилитации, особенно при патологии ОДА. В этих случаях посещение сауны заканчивается не охлаждением, а индивидуальной МТ, массажем, физическими упражнениями и другими лечебными процедурами.

Бальнеотерапия — это лечение минеральными водами, которое включает прием ванн, различные виды душа, физические упражнения в бассейне, орошение кишечника, принятие воды внутрь, ингаляции. Минеральные воды обладают мочегонным эффектом, имеют бактерицидные, тонизирующие и анальгезирующие свойства, растворяют и вымывают камни из почек, усиливают ток плазмы и фильтрацию мочи. Особенно они эффективны при лечении мочекаменной болезни.

Минеральные (лечебные) воды представляют собой природные подземные воды, оказывающие на организм человека лечебное действие благодаря повышенному содержанию биологически активных компонентов, особенностям газового состава и общего ионно-солевого состава воды. Минеральные (лечебные) воды подразделяются на питьевые лечебные и лечебно-столовые воды, а также на воды для наружного (бальнеологического) применения в виде общих и местных ванн, орошений, купаний в бассейнах. Основными показателями лечебной значимости минеральных вод являются общая минерализация, ионный состав, наличие растворенных и спонтанных газов, содержание органических веществ и микроэлементов, обладающих биологической активностью, а также радиоактивность, показатель реакции среды (величина рН), температура (табл. 2-9)

Важными признаками для питьевых минеральных вод являются общая минерализация, ионный состав и наличие биологически активных компонентов, а для бальнеологических вод (для наружного применения) — газовый состав, общая минерализация, ионный состав, биологически активные компоненты, физические факторы (температура, радиоактивность, реакция среды — рН).

Водолечение (бальнеотерапия) — одна из самых востребованных и древних отраслей натуральной медицины. Водные процедуры усиливают лимфоток, клеточный метаболизм, кровообращение в тканях и органах, снимают воспалительные процессы, стимулируют обмен веществ, способствуют улучшению состояния кожи, избавлению от целлюлита, коррекции фигуры, снимают нервное напряжение, оказывают общеукрепляющее действие. Водные процедуры становятся еще полезнее, если их сочетать с обертываниями, массажем.

Минеральные ванны. К бальнеологическим минеральным водам (для наружного применения) относятся: углекислые, сероводородные, хлоридные натриевые, йодобромные, радоновые, кремнистые термальные, мышьяковистые.

Противопоказания: инфекционные и онкозаболевания, гипертония III степени, нарушение мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) с приступами стенокардии, нарушения сердечного ритма, острый тромбофлебит и др.

В физиотерапии принято выделять общие противопоказания к назначению и противопоказания к частным методам физиотерапии.

Общие противопоказания для назначения физиотерапии

Талассотерапия — это совокупность лечебного применения всех факторов, которые формируются под влиянием моря: климата, морской воды, водорослей, лиманных илов и морепродуктов. Талассотерапия обладает широким спектром саногенетических эффектов: от лечения хронических заболеваний до профилактики и восстановления резервов здоровья.

Талассотерапию назначают здоровым людям с целью закаливания и первичной профилактики заболеваний, а также больным с сохранными компенсаторными возможностями организма при заболеваниях верхних дыхательных путей и легких, болезнях сердца и сосудов, нервной системы, эндокринных желез, ОДА. Желаемый оздоровительный результат наступает только при обязательном соблюдении принципов постепенности и регулярности.

Средства реабилитации: акватренинг (включает в себя плавание различными стилями), физические упражнения (изометрического и изотонического характера), методики релаксации в водной среде. Эффективна аквааэробика.

Талассотерапия противопоказана при всех острых состояниях и хронических заболеваниях в стадии обострения.

Различают гигиенический (общий и локальный), спортивный, лечебный (общий и локальный), косметический, аппаратный, восточный массаж и самомассаж.

Гигиенический массаж служит активным средством укрепления здоровья, сохранения нормальной деятельности организма, предупреждения заболеваний. Его чаще всего применяют в форме общего массажа. Одним из видов гигиенического массажа является косметический массаж; его основная задача — уход за нормальной и больной кожей, предупреждение ее преждевременного старения, от различных косметических недостатков (например, рубцовые изменения кожи).

Спортивный массаж применяют в спортивно-физкультурной практике с целью физического совершенствования спортсмена, сохранения его спортивной формы, а также для быстрейшего снятия утомления и восстановления сил во время спортивной тренировки, соревнований, перед подготовкой к спортивному выступлению. Спортивный массаж проводят по специальной методике.

Лечебный массаж применяют при различных заболеваниях и травмах. Он представляет собой научно обоснованный, адекватный и физиологичный для организма человека лечебный метод.

Сегментарно-рефлекторный массаж — один из методов воздействия на рефлекторные зоны поверхности тела. При воздействии специальными массажными приемами на сегменты спинного мозга возникают так называемые кожно-висцеральные (внутренние) рефлексы, вызывающие изменения деятельности внутренних органов и кровообращения в них. Действие сегментарно-рефлекторного массажа основано на раздражении кожных рецепторов. Реакция на него зависит от интенсивности, продолжительности, площади и места воздействия, а также от функционального состояния организма. В зависимости от приемов различают сегментарный, соединительнотканный, периостальный и другие виды сегментарно-рефлекторного массажа. Их применяют с лечебной целью и в спортивной практике.

Точечный массаж — этап развития лечебного массажа. При точечном массаже механическому воздействию подвергается ограниченный участок кожи — рефлексогенная зона, имеющая связь с определенным органом или системой. Точечный массаж и пальцевое давление (акупрессура) влияют не только на рефлексогенную зону кожи, но и на подлежащие ткани (подкожную клетчатку, мышцы, надкостницу, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Чем сильнее воздействие на них, тем больше импульсов поступает в ЦНС и тем мощнее реакция. Это положение легло в основу управления реакциями — возбуждающего (стимулирующего) и успокаивающего (тормозного) методов точечного массажа и акупрессуры. Точечный массаж и акупрессуру следует сочетать с общим (лечебным) массажем и физическими упражнениями для закрепления полученных положительных результатов.

Самомассаж — одно из средств ухода за телом при комплексном лечении некоторых травм и заболеваний ОДА. Самомассаж применяют перед стартом, после соревнований (для снятия утомления), в саунах и др. Самомассаж проводится самим больным (спортсменом) и может быть как общим, так и локальным. Самомассаж проводят различными массажерами, щетками, вибрационными аппаратами и др.

Восточный массаж. Наиболее распространены в нашей стране методики тайского йога-массажа и шиацу.

Физиологическое действие лечебного массажа

Массаж оказывает разнообразное физиологическое воздействие на организм: возникает ряд местных и общих реакций, в которых принимают участие все ткани, органы и системы.

Влияние массажа на нервную систему

Массаж оказывает разностороннее влияние на организм человека, и прежде всего на нервную систему. Под воздействием массажа возбудимость нервной системы может повышаться или понижаться в зависимости от ее функционального состояния и методики воздействия. Известно, что массаж определенных сегментарных зон вызывает разнообразные ответные реакции соответствующих внутренних органов — сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения. Изменяя характер, силу и продолжительность массажного воздействия, можно изменять функциональное состояние коры головного мозга, снижать или повышать общую нервную возбудимость, усиливать глубокие и оживлять утраченные рефлексы, улучшать трофику тканей, а также деятельность различных внутренних органов и тканей. Глубокое влияние оказывает массаж на периферическую нервную систему, ослабляя или прекращая боли, улучшая проводимость нерва, предупреждая или уменьшая вазомоторные чувствительные и трофические расстройства, развитие вторичных изменений в мышцах и суставах на стороне поврежденного нерва (рис. 2-23). Экспериментальными исследованиями было показано, что при массаже наибольшие сдвиги в периферической нервной системе и спинальных ганглиях отмечались после 15 процедур массажа и проявлялись в ускорении процесса регенерации перерезанного нерва. Важно, что при продолжении применения массажа ответные реакции уменьшались. Таким образом, теоретически обоснованы эмпирически накопленные представления клиницистов о рациональности назначения 15–18 процедур массажа на курс лечения.

Влияние массажа на кожу и подкожную клетчатку

Поверхность кожи представляет собой огромное рецептивное поле, являющееся периферической частью кожного анализатора. Массируя кожу, массажист не только воздействует на ее различные структурные слои, кожные сосуды и мышцы, сложный железистый аппарат, но и оказывает влияние на ЦНС, с которой кожа неразрывно связана. Передача раздражения осуществляется рефлекторным путем.

Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на кожу.

Под влиянием массажа в коже образуются физиологически активные гистаминоподобные вещества, а также другие продукты белкового распада (аминокислоты, полипептиды).

Наблюдающееся уменьшение жировых отложений при длительном массаже следует объяснить не прямым действием массажа на жировую ткань, а общим его воздействием на обмен веществ. Повышая скорость обменных процессов в организме, усиливая выделение жира из жировых депо, массаж способствует «сгоранию» жиров, находящихся в избыточном количестве в жировой ткани.

Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системы

Массаж прежде всего оказывает влияние на капилляры кожи, значение которых для организма чрезвычайно велико. Известно, что в капиллярах происходит процесс обмена между кровью и окружающими тканями (точнее — лимфой), а именно через стенку капилляров происходит отдача кислорода и питательных веществ в ткани, а также переход углекислого газа и продуктов обмена в кровь. Таким образом, при усилении капилляризации тканей улучшается их трофика. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается более обильное орошение кровью не только массируемого участка, но и рефлекторно — на большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газообмен между кровью и тканью (так называемое внутреннее дыхание), происходит как бы кислородная терапия тканей (Вербов А.Ф.). Раскрытие резервных капилляров под влиянием массажа способствует улучшению перераспределения крови в организме, что облегчает работу сердца при недостаточности кровообращения.

Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на местное и общее кровообращение. Ритмичные массажные движения значительно облегчают продвижение крови по артериям и ускоряют отток венозной крови. Общий массаж, по мнению И.М. Саркизова-Серазини, вызывает у здоровых людей незначительное повышение систолического АД (в пределах 10–15 мм рт.ст.; диастолическое АД остается неизменным или незначительно снижается). Массаж живота (энергичные приемы) как у здоровых людей, так и у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, вызывает некоторое снижение АД.

Большое влияние оказывает массаж на циркуляцию лимфы. Лимфа, так же как и кровь, находится в состоянии постоянного обмена с кровью и тканями. Под влиянием массажных движений (например, поглаживаний) в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды легко опорожняются, ток лимфы ускоряется; растирание, а также прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания вызывают значительное расширение лимфатических сосудов, однако энергичное применение этих массажных приемов может вызвать спазм лимфатических сосудов. Кроме прямого воздействия на местный лимфоток, массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов (рис. 2-24).

Массаж по ходу лимфотока в основном показан при необходимости ускорить рассасывание кровоизлияния в тканях, выпота в суставах, при расстройствах, связанных с лимфососудистой недостаточностью, при лимфостазе, блокировании лимфатических путей вследствие фиброза соединительнотканных структур кожи и подкожной жировой клетчатки, если, конечно, эти нарушения являются обратимыми.

Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат

Массаж оказывает значительное влияние на окислительно-восстановительные процессы в мышцах, увеличивая приток кислорода и улучшая ассимиляторную функцию клеток мышечной ткани. Под влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастают сила и работоспособность. При этом ускоряется восстановление работоспособности после усиленной физической нагрузки. Известно, что при кратковременном массаже (в течение 3–5 мин) лучше восстанавливается функция утомленных мышц, чем во время отдыха в течение 20–30 мин.

Массаж благотворно сказывается на функциях суставов и сухожильно-связочного аппарата. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение суставов и периартикулярных тканей, увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов наиболее эффективны приемы растирания. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах (рис. 2-25).

Показания к назначению массажа (самомассажа)

Массаж и самомассаж показаны всем здоровым людям, их применяют также при различных заболеваниях. Массаж и самомассаж могут быть использованы как отдельно, так и в сочетании с другими видами лечения. Показания к назначению массажа в различные периоды заболевания или состояния человека широки. Здесь приведены общие показания. В соответствующих разделах дана полная характеристика разновидностей массажа при различных заболеваниях.

Заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС, ИМ, в том числе после хирургического их лечения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, функциональные нейрогенные расстройства сердечно-сосудистой системы, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, пороки сердца, заболевания артерий и вен.

Заболевания органов дыхания: ангина, фарингит, ларингит, ринит (вазомоторный и аллергический), хронические неспецифические заболевания легких, хронические пневмония и бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма вне стадии обострения, плеврит.

Травмы, заболевания ОДА: РА и другие повреждения сумочно-связочного аппарата сустава, вывихи, тендинит, тендовагинит, периостит, дистрофические процессы в суставах, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз различных отделов позвоночника, ушибы, растяжения связок, искривления позвоночника, плоскостопие, нарушение осанки.

Заболевания и повреждения нервной системы: травмы нервной системы, последствия нарушения мозгового кровообращения, остаточные явления полиомиелита со спастическими и вялыми параличами, церебральный атеросклероз с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, ДЦП, невралгии, невриты, плекситы, радикулиты при дегенеративных процессах в межпозвонковых дисках, паркинсонизм, диэнцефальные синдромы, соляриты, полиневриты.

Заболевания органов пищеварения вне фазы обострения: колиты, дискинезии кишечника, гастриты, опущение желудка (гастроптоз), язвенная болезнь (без склонности к кровотечению), заболевания печени и желчного пузыря (дискинезии желчного пузыря), а также состояния после холецистэктомии и операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Воспалительные заболевания мужских и женских половых органов в подострой и хронической стадиях: хронический уретрит, простатит, везикулит, неправильные положения и смещения матки и влагалища, анатомическая неполноценность матки (врожденная и приобретенная), ее функциональная неполноценность, анатомо-функциональная недостаточность связочного аппарата тазового дна, а также боли в области крестца, копчика, в области матки и яичников в межменструальный период.

Заболевания кожи: себорея волосистой части головы, угревая сыпь лица и туловища, псориаз, красный плоский лишай, склеродермия, ихтиоз, выпадение волос, нейродермит.

Болезни уха, горла, носа: ангина, фарингит, ларингит, ринит, носовое кровотечение.

Заболевания глаз: глаукома, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва.

Нарушения обмена веществ: ожирение, СД, подагра.

Массаж применяют также при головной боли и нарушении сна, половой слабости, заболеваниях зубов и повышенной раздражительности. Массаж и самомассаж широко показаны при различных недомоганиях.

Противопоказания к назначению массажа (самомассажа)

Массаж и самомассаж противопоказаны при острых лихорадочных состояниях, острых воспалительных процессах, кровотечениях и склонности к ним, болезнях крови, гнойных процессах любой локализации, различных заболеваниях кожи (инфекционной, грибковой этиологии), гангрене, остром воспалении, тромбозе, значительном варикозном расширении вен, трофических язвах, атеросклерозе периферических сосудов, тромбангиите в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, аневризмах сосудов, тромбофлебите, воспалении лимфатических узлов, активной форме туберкулеза, сифилисе, хроническом остеомиелите, доброкачественных и злокачественных опухолях различной локализации (до хирургического лечения).

Противопоказаниями к назначению массажа являются также нестерпимые боли после травмы (каузалгический синдром), психические заболевания, недостаточность кровообращения 3-й степени, гипертензивные и гипотензивные кризы, тошнота, рвота, боли невыясненного характера при пальпации живота, бронхоэктазы, легочная, сердечная, почечная и печеночная недостаточность. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев противопоказания к назначению массажа и самомассажа носят временный характер и присутствуют в остром периоде болезни или при обострении хронического заболевания.

Вопросы, связанные с назначением массажа, требуют соблюдения медицинской этики, такта. При назначении массажа врач должен указать, в каком сочетании с другими процедурами следует применять его разновидности, должен постоянно наблюдать за больным, а массажист должен сообщать врачу обо всех отклонениях. Такой подход к применению массажа делает этот метод наиболее эффективным при лечении различных заболеваний и повреждений.

Характеристика массажных движений

Приемы ручного массажа представляют собой модификацию пассивных движений, которые вместе с тем значительно отличаются от пассивных движений, применяемых в ЛГ. При помощи массажных движений представляется возможным следующее (Вербов А.Ф.).

Техника массажа складывается из множества отдельных приемов, которые сводятся к следующим четырем основным приемам:

Такие массажные приемы, как глажение при поглаживании, пиление или штрихование при растирании, валяние или накатывание при разминании, рассматривают как вспомогательные приемы лечебного массажа, применение которых ставит задачу усилить или ослабить физиологическое действие основных массажных приемов (табл. 2-10).

В зависимости от используемых приемов, их силы и длительности воздействия можно получить тонизирующий или успокаивающий эффект. Кроме того, применение вспомогательных массажных приемов может быть обусловлено анатомо-топографическими особенностями массируемой области.

В массажной практике редко используют один какой-либо массажный прием: «массажные приемы как отдельные тоны музыки никогда подолгу не звучат в одиночку, а переходят один в другой, сливаясь в аккорд» (цит. по Вербову А.Ф.).

Основные и вспомогательные приемы лечебного массажа

Поглаживание

Массирующая рука скользит по коже, надавливая на нее с различной силой, причем кожа не сдвигается во время выполнения этого приема.

Физиологическое действие приема поглаживания представлено на рис. 2-26.

Растирание

Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях. Рука массажиста поступательными прямолинейными или круговыми движениями образует впереди себя кожную складку в виде валика. Прием отличается от поглаживания следующими признаками:

Физиологическое действие приема растирания представлено на рис. 2-27.

Разминание

Прием состоит в следующем:

Физиологическое действие разминания. При разминании сильнее, чем при растирании, повышается тонус мышц, усиливается их сократительная функция, повышается кровоснабжение массируемого участка, усиливается гиперемия, что способствует опорожнению лимфатических и кровеносных сосудов. Этот прием служит как бы пассивной гимнастикой для мышц (рис. 2-28).

Вибрация

Вибрация — прием, когда в массируемых тканях возникают колебательные движения различной скорости и амплитуды.

Физиологическое действие вибрации заключается в следующем: в зависимости от места применения и характера раздражения вибрация вызывает отдаленные реакции типа кожно-висцеральных, моторно-висцеральных и в некоторых случаях — висцеро-висцеральных рефлексов (Могендович М.Р.). При определенной частоте вибрация может оказывать выраженное обезболивающее действие, улучшать сократительную функцию мышц, а также трофику тканей. Глубокое влияние оказывает вибрация и на сосудистую систему, вызывая интенсивное расширение или сужение сосудов — в зависимости от частоты и амплитуды колебаний (рис. 2-29).

В настоящее время считают, что наибольший лечебно-оздоровительный эффект дает комбинированный массаж, выполняемый в начале процедуры руками, затем аппаратом, а в заключение — снова руками.

Разновидности аппаратного массажа — вибромассаж, гидромассаж, вакуумный (баночный, пневмомассаж) и др.

Вибромассаж. В механизме лечебного действия вибраций большое значение имеет их обезболивающее действие.

Благодаря особенности специфического действия механические вибрации распространяются не только на тонко дифференцированные кожные экстерорецепторы, но и на более глубокие рецепторные аппараты — проприоцепторы, рецепторы сухожилий, интерорецепторы сосудов и т.д. Это в известной степени определяет характер и своеобразие рефлекторных ответов, возникающих под влиянием действия этого физического агента.

Гидротерапия. Противопоказания к назначению гидротерапии:

Подводный душ-массаж (гидромассаж) выполняют с помощью струи воды, которую направляют на пациента, находящегося в ванне с пресной, морской или минеральной водой, или же струю воды подают под водой и создают в ванне вихревое движение воды (вихревой подводный массаж). Для этого вида массажа применяют специальные аппараты, подающие струю воды под давлением.

Вибрационный подводный массаж, разработанный А.Я. Креймером, при котором с помощью специально созданного аппарата передаются механические колебания и можно направлять вибрационные водяные волны на необходимый участок тела.

Гидромассажные ванны типа «джакузи». Они отличаются тем, что в ванне под водой с помощью нескольких форсунок создаются струи водовоздушной смеси. Таким образом, технология «джакузи» сочетает в себе подводный струевой массаж, вихревой массаж и жемчужную ванну.

Контрастный душ. Метод заключается в том, что поочередно используют две струи: одна горячая (37–45 °С), а другая — холодная (25–10 °С). Рекомендуют начинать процедуру с воздействия горячей водой, а заканчивать — холодной. Смену температур целесообразно повторять 5–6 раз. Контрастные души могут быть общими и локальными. Их проводят ежедневно с общим числом за курс лечения до 10–15 общих и до 25–30 локальных (местных).

Пневмомассаж (вакуумный массаж) проводят за счет чередования повышенного и пониженного давления воздуха в специальных аппаратах, которые прикладывают к телу пациента. Метод позволяет проводить сочетанную лабильную и стабильную методики.

Баночный массаж. В основе действия баночного массажа лежит рефлекторный метод, основанный на возникновении гиперемии, раздражении кожных рецепторов создавшимся в банке пониженным давлением. Под влиянием баночного массажа улучшается периферическая циркуляция крови, лимфы, межтканевой жидкости. Устраняются явления застоя, усиливаются обмен веществ и кожное дыхание в массируемом участке тела. Кожа становится упругой, повышается ее сопротивляемость к температурным и механическим факторам, улучшается сократительная функция мышц, повышаются их тонус и эластичность. Под воздействием вакуум-терапии происходит выделение экстракта сальных и потовых желез. В его состав входят, помимо солей и мочевины, ацетон и желчные кислоты, которые в определенной концентрации токсичны для организма, — все это дает возможность сравнивать метод баночного массажа с эффектом бани.

Норма времени по массажу определяется продолжительностью в минутах или по количеству массажных единиц на данную процедуру (табл. 2-11).

Психологические факторы играют огромную роль в медико-социальной реабилитации. Так, качество жизни больных, перенесших тяжелое заболевание, повреждение или оперативное вмешательство, чему уделяют в последнее время все большее внимание как одному из важных показателей эффективности любого медицинского вмешательства, во многом зависит и от того, в какой мере больному удалось психологически адаптироваться сначала к самому факту развития заболевания, а затем — к его медицинским и социальным последствиям. К тому же состояния, угрожающие благополучию и самой жизни больного, часто вызывают выраженные психические изменения, сопровождаемые значительным эмоциональным напряжением. Психические нарушения, изменяя поведение больного, могут создавать серьезные препятствия для проведения лечения и реабилитации (рис. 2-39).

При острых заболеваниях (например, ИМ, воспалении в суставе, резких болях в позвоночнике и др.) в динамике психологического состояния больных выделяют три основных этапа (рис. 2-40).

На динамику психологического состояния больного оказывают воздействие три группы факторов (Зайцев В.П.):

Несмотря на то, что при многих заболеваниях в остром периоде преобладает влияние соматогенных факторов, в последующие недели — личностных, а затем (обычно после выписки из лечебного учреждения и возвращения домой) — факторов окружающей социальной микросреды, все эти группы факторов действуют на всех этапах психологической реадаптации.

Психотерапия — планомерное использование психических воздействий для лечения больного. Основные звенья психологической реабилитации больных представлены на рис. 2-42.

Психотерапию условно разделяют на общую и частную, или специальную.

Если медицинская деонтология ориентирует медицинский персонал (в частности, медицинскую сестру) на то, что он должен и чего не должен делать, то психотерапия вооружает его методами, с помощью которых он может этого достичь. Психотерапия включает в свой арсенал и словесные воздействия, и эмоционально-психологический климат, окружающий больного. В широком смысле психотерапия позволяет выработать жизненные установки у больного, создать вокруг него положительную обстановку, организовать соответствующий режим поведения. Психотерапия содержит элементы психопрофилактики и психогигиены.

Физические аспекты аутогенной тренировки:

Психологические аспекты аутогенной тренировки:

Метод аутогенной тренировки основан на стимулировании внутренних механизмов психической и вегетативной сферы человека. Центральное место в раскрытии этих механизмов занимает саморегуляция исходно непроизвольных функций за счет создания в коре головного мозга при помощи «слова», «образа», «представления» мощного главенствующего очага возбуждения, так называемой доминанты, которая способна затормозить другие текущие процессы (ответные реакции на внешние и внутренние раздражители) и тем самым создать оптимальные условия для самовнушения, гипноза, аутогенного погружения и медитации. Задача аутогенной тренировки — не только научить больного создавать доминанту, но и, главное, подчинить ее своей воле, управлять доминантой в целях подавления патологической импульсации из больного органа или очага. Уровень возбуждения нервной системы значительно влияет на выраженность доминанты и, в свою очередь, зависит от тонуса соответствующих групп мышц. Именно поэтому определяющий, базисный элемент аутогенной тренировки — тренированная мышечная релаксация, на основе которой реализуются все приемы аутогенного воздействия.

Программы психогигиенических и психопрофилактических мероприятий реализуют в комнатах психологической разгрузки.

Сеанс психологической разгрузки, большую часть которого составляет аутотренинг, продолжается, как правило, 10–15 мин и проводится в определенной последовательности.

Противопоказания к проведению курса психотерапии:

Таким образом, система поэтапной психологической реабилитации позволяет предупредить развитие психопатологических изменений, способствует достижению конечной цели реабилитации — восстановления личностного и социального статуса больного.

При оценке психологического статуса больного в процессе лечения и реабилитации используют различные клинико-психологические методы, а также некоторые психологические тесты, позволяющие оценивать текущие психические изменения (например, клинико-психологическая беседа, полуструктурированное интервью — 10–20 стандартных вопросов, оценочные шкалы и др.).

Под пищевым рационом подразумевают количество пищевых продуктов, обеспечивающее суточную потребность человека в пищевых веществах и энергии. Существует также понятие «фактический пищевой рацион» — количество пищевых веществ, фактически получаемое человеком за определенное время (например, в расчете за сутки) с пищевыми продуктами. Изучение пищевого рациона позволяет вскрыть дефицит питательных веществ в питании населения и наметить меры для его устранения.

Для поддержания здоровья человека, наряду с оптимальным пищевым рационом, важен также режим питания. Это количественная и качественная характеристика питания, включающая время приема пищи, распределение ее в течение суток по энергетической ценности и составу, условия приема пищи. Доказано, что наиболее благоприятным является 3–6-разовое питание. Рекомендовано принимать большую часть суточной пищи за завтраком и обедом, с тем чтобы на ужин приходилось менее 1/3 общей энергетической ценности суточного рациона питания. Чем разнообразнее питание человека, тем больше шансов получить все требуемые ему пищевые компоненты. Еще одно преимущество разнообразного питания заключается в том, что пищевые вещества, поступающие в организм человека в различных сочетаниях, способствуют физиологической адаптации, что повышает тренированность пищеварительной системы.

Питание детей имеет ряд отличий от питания взрослых. В период детства, особенно у детей раннего возраста, потребность в пищевых веществах и энергии относительно выше, чем у взрослых. Это объясняется преобладанием ассимиляции над диссимиляцией, связанным с бурными темпами роста и развития ребенка. Рост детей сопровождается процессами интенсивного формирования скелета, мышечной, кроветворной и других систем организма. Эти процессы должны обеспечиваться необходимым количеством минеральных веществ и их оптимальным соотношением, и в первую очередь солями кальция, фосфора, магния, железа, калия, натрия и ряда микроэлементов, включая соли меди и цинка.

В основу организации питания положены следующие принципы:

В связи с этим целесообразно постепенно по десятилетиям снижать энергетическую ценность пищи. Энергетическую ценность суточного пищевого рациона человека в возрасте 20–30 лет принимают за 100%:

Энергозатраты можно определять на основании табл. 2-12.

Питание может быть рациональным, функциональным, специальным, адекватным, раздельным, дробным и т.д.

Вегетарианство (лат. vegetativus — растительный) — система питания, исключающая из пищи продукты животного происхождения, в том числе рыбу и птицу. Вегетарианство не является диетой, а скорее, представляет собой образ жизни и систему взглядов человека. Негативный эффект — возможен дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Положительный эффект — доказаны оздоровительный и лечебный эффекты вегетарианства, а также выявлены его механизмы (антиоксидантное действие, эффект фитоэстрогенов и др.).

Голодание. Лечение с помощью голодания широко применяют в различных медицинских центрах по всему миру, а также оно входит в комплекс некоторых оздоровительных систем. В настоящее время различают три варианта голодания.

Различают следующие виды РДТ:

В процессе РДТ были выделены шесть стадий, через которые последовательно проходит человек, решившийся на добровольное голодание (табл. 2-13).

РДТ рекомендовано проводить под контролем врача, при сроке голодания более 14 дней — в отделении стационара. По рекомендациям МЗ РФ (2005) показания к проведению РДТ следующие (Корчажкина Н.Б.):

Из приведенных данных видно, что лечебное голодание используют при широком круге заболеваний. Вместе с тем существуют строгие противопоказания для проведения РДТ (табл. 2-14).

Раздельное питание. Особенность оздоровления на основе раздельного питания (food combined, «fit for life») — разделение продуктов питания на совместимые и не совместимые для употребления за одну трапезу. Идею раздельного питания предложил W. Hay (1939). Положительная сторона метода — увеличение употребления фруктов и овощей, что рекомендуют и диетологи.

Основная задача лечебного труда — дать человеку радость творчества. Так, например, для восстановления способности кисти к сжиманию и разжиманию требуется частое повторение этих движений. Такое упражнение можно выполнять в водной среде (сжимая и разжимая резиновую губку), но у больного быстро наступает физическое и психологическое утомление. Однако если больному предложить поработать с пластилином (глиной), которому он может придать различные формы, он не будет ощущать усталость, так как сосредоточится на изготовлении определенного предмета. В конце такого занятия больной видит результат труда, он доволен этим и, конечно, сам отмечает улучшение функции руки.

Вторая задача лечебного труда состоит в сохранении остаточной функции. Вследствие заболевания или повреждения нервной системы больной выключается из повседневной жизни. Он настроен на нормальную активную жизнь, однако его физические возможности резко ограничиваются. Вначале больному требуются все силы, чтобы преодолеть болезнь или последствия ее, через некоторое время он снова восстанавливает свои силы и желает стать активнее, участвовать в трудовых процессах. Если для этого нет соответствующих условий, больной может впасть в депрессию. Характер его резко меняется, он становится придирчивым, эгоистичным, жалуется на бессонницу, отсутствие аппетита и др. Для сохранения нормального физического и психологического состояния больного необходимо добиться постоянно нарастающей активности его после острой стадии болезни.

Внимание! Насколько больному вначале необходимы покой и уход, т.е. пассивность, настолько ему вредит это, когда болезнь уже преодолена.

Третья задача лечебного труда — трудовая тренировка для будущей жизни. С помощью соответствующей работы, которая проводится вначале только короткое время и позже — все продолжительнее, можно добиться этой цели. Сознавая значение труда как лечебного фактора, необходимо постоянно искать новые возможности применения поликлинического и стационарного труда во всех медицинских учреждениях.

Формы ТТ различны.

ТТ должна проводиться только по назначению врачей и под их постоянным наблюдением. При этом следует учитывать как пожелания самого больного, так и его интеллектуальные возможности. С самого начала подключения в систему лечения больного трудовых навыков врач и инструктор ЛФК должны следить за тем, чтобы они не утомляли больного. Трудовые операции подбирают в соответствии с характером двигательных нарушений, функциональными особенностями двигательного аппарата с учетом движений, совершаемых больным в процессе труда на основе тестов, а также точного технического и биомеханического анализа трудовых операций (табл. 2-15).

При строгой дозировке нагрузки на нервно-мышечный аппарат ТТ, так же как и ЛГ, может быть использована на ранних этапах лечения (например, после острого периода заболевания). Трудовые процессы назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания и функциональными возможностями двигательного аппарата.

Разнообразие видов труда позволяет использовать их в зависимости от патологических изменений и профессии больного. Для практического применения С.В. Третьяков рекомендует разделение видов труда на пять категорий:

Трудовой режим устанавливают индивидуально для каждого больного. Он должен отражать уровень трудовой реабилитации больного, устойчивость трудовой установки, его физическую и психологическую утомляемость и способность к укреплению и восстановлению нарушенных функций (Кукушкина Т.Н. и др.). Выделяют следующие виды трудового режима:

0-й — режим временного непосещения больным кабинета эрготерапии;

1-й — режим палатный (больной занимается ТТ в палате);

2-й — режим ученический (период освоения рекомендованного вида труда);

3-й — режим сокращенного рабочего дня (предусматривает предоставление больному по медицинским показаниям сокращенного рабочего дня до 1 ч в день или дополнительных перерывов в работе);

4-й — режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (предусматривает стабильность трудовой установки больного);

5-й — режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственные работы по системе самообслуживания.

Противопоказания для проведения ТТ:

Вопросы и задания для самоконтроля

Дополнительные вопросы по теме «Психокоррекция»