Технология изготовления несъемных протезов

Артикуляцией называют всевозможные пространственные перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые с помощью жевательных мышц, при обязательном сохранении контактов между зубами-антагонистами. Нижняя челюсть перемещается по отношению к неподвижной верхней челюсти за счет подвижного сочленения - височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя челюсть приводится в движение благодаря сокращению жевательных мышц, которые обеспечивают ее опускание, выдвижение вперед, смещение в стороны и возвращение в исходное положение. Сокращение определенной группы мышц ведет к смещению нижней челюсти по отношению к верхней в одном из направлений: вверх, вниз, вперед, назад, вправо и влево. Сочетанное сокращение групп мышц обеспечивает сложные пространственные перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, которые осуществляются во время приема пищи, речи, глотания, дыхания. Артикуляция включает цепь сменяющих друг друга вариантов окклюзий. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произвольным, но, независимо от этого, оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает вращение лишь вокруг своей оси. Однако, независимо от этого, головки нижней челюсти и зубные ряды синхронно перемещаются при выполнении любой функции.

Окклюзионные движения нижней челюсти считают частным случаем артикуляции с уменьшением амплитуды перемещения. Вне функции жевания и артикуляции нижняя челюсть находится в положении физиологического покоя, когда зубной ряд нижней челюсти отстоит от зубного ряда верхней челюсти и между ними образуется промежуток 2-3 мм. При этом положении нижней челюсти все жевательные мимические мышцы расслаблены, их тонус находится в состоянии физиологического покоя.

Положение нижней челюсти в состоянии физиологического покоя служит исходным для всех как артикуляционных, так и окклюзионных движений. Это положение зависит лишь от тонуса мускулатуры и сохраняется при многих заболеваниях зубочелюстной системы, в том числе при частичной адентии. Положение физиологического покоя служит одним из антропометрических ориентиров, позволяющих проводить диагностику заболеваний зубочелюстной системы и оценку правильности проведенного лечения.

Движения нижней челюсти при жевании совершаются неизолированно, а носят комбинированный характер, т.е. одна окклюзия сменяется другой. Объем движений нижней челюсти ограничен фиссурно-бугорковыми контактами, необходимыми для выполнения ее функции. Размах перемещений нижней челюсти, осуществляемый в пределах нескольких видов окклюзий, называют окклюзионным полем. Это понятие можно применять для характеристики различных функций зубных рядов.

Положение нижней челюсти в состоянии покоя позволяет определить вертикальный размер нижнего отдела лица. Существуют три отдела челюстно-лицевой области. Первый отдел (называют мозговым) берет свое начало от волосистой части головы и заканчивается надбровными дугами. Второй отдел начинается от надбровных дуг и заканчивается точкой, расположенной у нижнего края перегородки носа. Его называют респираторным, т.е. дыхательным. Третий отдел (жевательный) начинается от точки под носом и заканчивается подбородочным бугром.

В начале жевательного акта происходит глотание слюны, при этом сокращаются мышечные волокна, поднимающие нижнюю челюсть и смещающие ее кзади. Зубные ряды смыкаются в положение центральной окклюзии. Такое смещение обусловливает уменьшение вертикального размера нижнего отдела лица на 2-3 мм. Этот размер при данном положении нижней челюсти или соотношении зубных рядов в центральной окклюзии называют окклюзионной высотой. Определение окклюзионной высоты, вычисление разницы между размером нижнего отдела лица и размером положения нижней челюсти в состоянии физиологического покоя позволяет установить имеющиеся отклонения от нормы и определить правильное положение нижней челюсти в искомом центральном соотношении ее с неподвижной верхней челюстью.

Важность определения положения нижней челюсти в центральной окклюзии или центральном соотношении обусловлена тем, что центральная окклюзия служит исходным и конечным этапом всех жевательных движений. Центральная окклюзия в зависимости от вида прикуса имеет четко определенные частные и общие признаки соотношения зубов и зубных рядов, следовательно, является основополагающим моментом для всех восстановительных ортопедических вмешательств. Зубному технику это позволяет восстанавливать утраченную форму зубных единиц и рядов, правильные окклюзионные контакты при всех движениях нижней челюсти. Различают четыре основных вида окклюзии: центральную, переднюю, боковую правую и левую (рис. 1.1).

Центральная окклюзия - такой вид взаимодействия зубов, при котором происходит смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов между зубами-антагонистами. Головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхними зубами, одновременно и равномерно напряжены. При этом следует учитывать вид прикуса и характер смыкания зубных рядов.

Центральная резцовая линия располагается строго между центральными резцами верхней и нижней челюсти. Центральные резцовые линии верхней и нижней челюсти совпадают.

Передняя окклюзия - такой вид взаимодействия между зубными рядами, при котором происходят выдвижение нижней челюсти вперед и взаимодействие режущими краями фронтальной группы зубов верхней челюсти с режущими краями зубов нижней челюсти. Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Средняя линия лица при передней окклюзии проходит между центральными резцами верхней и нижней челюсти, и центральная резцовая плоскость верхней челюсти совпадает с нижней резцовой плоскостью. Головки нижней челюсти смещены вперед и располагаются ближе к вершине суставных бугорков. При передней окклюзии суставные головки смещаются вниз и вперед по сагиттальному пути, угол которого по отношению к горизонтальной плоскости колеблется от 20 до 40°. При этом внутрисуставной диск, перемещенный к вершине суставного бугорка, испытывает повышенное давление со стороны суставной головки, а капсула и связки сустава растягиваются. В момент окклюзионных контактов резцы нижней челюсти скользят без отклонений в сторону. Путь перемещения резцов нижней челюсти вперед называют сагиттальным резцовым путем. Величина его зависит от степени перекрытия зубов нижней челюсти зубами верхнего ряда: чем больше перекрытие, тем больше смещается нижняя челюсть вперед и вниз до установления контакта между режущими поверхностями резцов. Смещение резцов нижней челюсти идет по плоскости оральной поверхности, которая наклонена к окклюзионной плоскости под углом 40-50°. Величина угла сагиттального пути индивидуальна и зависит от наклона продольных осей резцов верхней челюсти. Этот путь и угол отсутствуют у лиц, имеющих прямой прикус. Для откусывания у этой группы лиц нижняя челюсть опускается на величину пищевого комка.

Соответственно величине угла сагиттального резцового пути любая точка на всех зубах нижней челюсти смещается вниз и вперед. При этом медиальные скаты жевательных бугорков зубов нижней челюсти скользят по дистальным скатам бугорков зубов верхней челюсти, и когда резцы начинают контактировать режущими площадками, бугорки жевательных зубов устанавливаются друг против друга: щечные бугорки зубов нижней челюсти против одноименных зубов щечных бугорков верхней челюсти. Контакты в области жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед образуются не всегда и не между всеми зубами. Это зависит от степени резцового перекрытия, выраженности сагиттальной окклюзионной кривой и высоты бугорков жевательных зубов.

Эту кривую называют компенсационной, так как выпуклость книзу - сфера окклюзионной поверхности жевательных зубов верхней челюсти - обеспечивает контакт с вогнутой сферой зубного ряда нижней челюсти в трех точках при смещении челюсти вперед.

Сохранение контакта в области жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед и вниз считают одним из важных моментов при конструировании искусственных зубных рядов (рис. 1.2). Воссоздавая полностью искусственные зубные ряды верхней и нижней челюсти, следует выдерживать топографическое соотношение зубных рядов и горизонтальной плоскости и резцовое перекрытие размером 2-3 мм. Отсутствие контакта в области жевательных зубов при откусывании, когда имеется окклюзионное взаимодействие во фронтальной группе зубов, может привести к перегрузке последних и опрокидыванию протезов.

Боковой правой окклюзией называют такой вид взаимодействия зубных рядов, при котором наблюдают перемещение нижней челюсти вправо. Поставить закладку

Боковой левой окклюзией называют такой вид взаимодействия зубных рядов, при котором происходит перемещение нижней челюсти влево.

Центральные резцовые линии верхней и нижней челюсти не совпадают на величину сдвига нижней челюсти. Головка нижней челюсти на стороне смещения, слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается к его вершине. Боковая окклюзия сопровождается односторонним сокращением латеральной крыловидной мышцы противоположной стороны смещения.

Чередующиеся перемещения нижней челюсти начинаются с открывания рта и смещения нижней челюсти в сторону, смыкания зубных рядов в этом смещенном положении. Затем следуют возврат нижней челюсти в положение центральной окклюзии и последующее перемещение нижней челюсти в противоположную сторону. В момент смыкания зубных рядов происходит раздавливание пищи при смещении в сторону и ее растирание (рис. 1.3 и 1.4).

При крайней боковой окклюзии соотношение зубных рядов и характер окклюзионных контактов различны на правой и левой стороне. В связи с этим принято различать рабочую и балансирующую сторону. Рабочей считают сторону, в которую произошло смещение нижней челюсти. Если рассматривать боковую правую окклюзию, то средняя линия между центральными резцами нижней челюсти смещается вправо по отношению к средней линии верхней челюсти, пройдя определенный путь, который называют боковым резцовым. Между линией смещения резцовой точки вправо и влево образуется угол 100-110° - угол резцового бокового пути. Одновременно с боковым смещением нижняя челюсть опускается вниз, причем на стороне, где произошел сдвиг, на меньшую величину, чем с противоположной. На рабочей стороне образуются одноименные бугорковые контакты, когда щечный и нёбные бугорки зубов верхней челюсти контактируют со щечными и язычными бугорками зубов нижней челюсти. На противоположной (балансирующей) стороне образуется контакт с разноименными бугорками: щечные бугорки зубов нижней челюсти взаимодействует с нёбными бугорками жевательных зубов верхней челюсти или находятся в непосредственной близости от них. Поставить закладку

При расстановке искусственных жевательных зубов следует воссоздавать не только сагиттальную кривую, но и боковые, правильно создав наклон осей, коронок зубов, выраженность бугорков и их пространственное отношение к горизонтальной плоскости. Важным считают плавный переход контуров жевательных бугорков и незначительный уровень перекрытия щечными бугорками зубов верхней челюсти, щечной поверхности зубов нижней челюсти.

Нарушения правил моделирования и конструирования искусственных зубных рядов ведут к нарушению биомеханики движений нижней челюсти, функциональных взаимоотношений в тканях пародонта и элементах височно-нижнечелюстного сустава. При изготовлении съемных протезов несоблюдение этих правил ведет к плохой фиксации конструкций и их поломке.

Прикусом называют соотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти в положении центральной окклюзии. Различают две группы всех видов прикуса - физиологические и патологические. Физиологические прикусы обеспечивают полноценную функцию жевания при условии множественного контакта между зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии. Патологическими прикусами называют такой вид взаимодействия между зубными рядами, при котором нарушается функция жевания, речи и страдает внешний облик пациента. К физиологическим прикусам относят ортогнатический, прямой, опистогнатический и физиологические виды прогнатии (рис. 1.5).

Ортогнатическим прикусом называют такой вид взаимодействия зубных рядов, при котором фронтальные зубы верхней челюсти перекрывают одну треть клинической коронки фронтальной группы зубов нижней челюсти, а в зоне боковых структур присутствует фиссурно-бугорковый контакт. Центральные резцовые линии верхней и нижней челюсти совпадают. Они проходят строго между центральными резцами, разделяя зубные ряды на две равные симметричные половины. Каждый зуб верхней челюсти взаимодействует со своим антагонистом на нижней челюсти и дистально стоящим зубом. Например, клык верхней челюсти взаимодействует с клыком нижней челюсти и первым премоляром нижней челюсти. Исключением из этого правила служат нижние центральные резцы и верхние зубы мудрости, которые имеют только по одному одноименному антагонисту. Это объясняют большей шириной верхних центральных резцов по сравнению с нижними.

При прямом прикусе передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями, а смыкание боковых зубов соответствует ортогнатическому прикусу. В области фронтальной группы зубов наблюдают процесс патологического стирания.

При физиологической прогнатии альвеолярные отростки и передние зубы наклонены вперед, а при опистогнатическом прикусе передние зубы вместе с альвеолярными отростками наклонены кзади. В состоянии центральной окклюзии сохраняются множественные контакты передних и боковых зубов, но взаимоотношение боковых зубов соответствует ортогнатическому прикусу.

Взаимоотношения зубных рядов, отклоняющиеся от нормы (физиологического прикуса), расценивают как патологические, или аномальные.

Для патологических прикусов характерно нарушение функции жевания, речи и внешнего вида пациента, т.е. присутствуют не только морфологические нарушения, но и функциональные. Патологическим прикусом служит: прогнатия, прогения, глубокий, открытый и перекрестный прикус.

Прогнатическим прикусом называют такой вид взаимодействия зубных рядов, при котором наблюдаются гипертрофия верхней челюсти и вестибулярный наклон альвеолярного отростка с зубными единицами при физиологическом развитии или недоразвитии нижней челюсти. Между фронтальными зубами верхней и нижней челюсти имеется щель. Нарушение смыкания зубов передней группы, типичное для прогнатии, наблюдают, с одной стороны, при чрезмерном развитии или переднем положении верхней челюсти в лицевом скелете, а с другой - при недоразвитии нижней челюсти или ее дистальном положении. Самые тяжелые формы этой аномалии наблюдают при сочетании пороков развития одновременно обеих челюстей. В области боковых зубов - нарушение фиссурно-бугоркового контакта. Переднещечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра, а иногда попадает в борозду между вторым премоляром и переднещечным бугорком первого нижнего моляра.

При резко выраженной прогнатии нижние передние зубы могут касаться слизистой оболочки твердого нёба, повреждая ее при смыкании зубных рядов. Это считают клиническим проявлением травмирующего прикуса. Зубной ряд верхней челюсти выступает вестибулярно, выдвигая верхнюю губу, из-под которой обнажаются режущие края коронковой части зубных единиц. Нижняя губа, наоборот, западает, попадая под верхние резцы. При этом происходит нарушение функции жевания и речи, а также внешнего вида пациента.

Прогеническим прикусом называют такой вид взаимодействия зубных рядов, при котором происходит гипертрофия нижней челюсти и выдвижение ее вперед при физиологическом развитии или недоразвитии верхней челюсти. Эта аномалия может быть обусловлена недоразвитием верхней челюсти или ее дистальным положением в лицевом скелете, пороками развития нижней челюсти - ее чрезмерным увеличением или смещением вперед. Вестибулярное положение верхней челюсти также может быть следствием смещения ее вперед или переднего положения височно-нижнечелюстного сустава в лицевом скелете. Наиболее тяжелые формы прогенического соотношения зубных рядов наблюдают при одновременном аномальном развитии верхней и нижней челюсти. При данном патологическом прикусе между фронтальными зубами верхней и нижней челюсти образуется щель, откусывание пищи затруднено, нагрузка переносится на зону боковых структур, где отсутствует фиссурно-бугорковый контакт (рис. 1.6).

Глубоким прикусом называют такой вид взаимодействия зубных рядов, при котором фронтальная группа зубов верхней челюсти перекрывает коронковую часть фронтальной группы зубов нижней челюсти на 1/2 и более высоты клинической коронки. При глубоком прикусе слизистая оболочка твердого нёба может быть без травмы или сопровождаться травмированием. В последнем случае наблюдают глубокий травмирующий прикус. При этом режущие края нижних резцов проскальзывают мимо зубных бугорков верхних передних зубов и, как правило, погружаются в слизистую оболочку, лежащую за шейками верхних резцов. Эта аномалия сопровождается в большинстве случаев серьезными функциональными расстройствами: травмируются участки слизистой оболочки с нёбной стороны у верхних передних зубов, вся группа передних зубов в связи с чрезмерным перекрытием находится в состоянии функциональной перегрузки, нарушаются функция жевания и внешний вид пациента. Боковые зубы смыкаются в соответствии с ортогнатическим прикусом, присутствует фиссурно-бугорковый контакт.

При оценке степени перекрытия передних зубов необходимо различать глубокое перекрытие и глубокий прикус. При глубоком перекрытии нижние передние зубы перекрываются больше чем на 1/3 высоты их коронок. В этом случае режущие края нижних резцов могут подходить к основанию зубного бугорка верхних со стороны режущего края. При глубоком прикусе имеется контакт режущих краев нижних резцов с вершиной или скатами зубного бугорка верхних зубов или они проскальзывают к шейке зубов-антагонистов, травмируя слизистую оболочку твердого нёба.

Из-за наличия симптомов перегрузки в тканях пародонта во фронтальной области в глубоком прикусе формируется прямой травматический узел. В зоне премоляров и моляров вследствие перегрузки тканей пародонта формируются правый и левый отраженные травматические узлы.

Открытым прикусом называют такой вид взаимодействия зубных рядов, при котором наблюдают щель во фронтальной области между зубами-антагонистами или в зоне боковых структур. Открытый прикус также относят к аномалиям соотношения зубных рядов, проявляется он главным образом в вертикальной плоскости. При этом виде прикуса отсутствует смыкание передних зубов, а иногда и премоляров. Значительно реже наблюдают разобщение боковых зубов. Эту форму обозначают как дистально (или боковой) открытый прикус. Верхняя губа бывает укороченной, и лишь у некоторых пациентов, стремящихся скрыть щель между передними зубами, она становится вытянутой. Сокращение полезной жевательной площади и окклюзионного поля затрудняет функцию жевания. Отсутствие взаимодействия между зубными рядами вызывает нарушение речевых функций и внешнего облика пациента.

Перекрестным прикусом называют такой вид взаимодействия между зубными рядами, при котором происходит сдвиг нижней челюсти вправо или влево, и в зависимости от этого одну сторону называют рабочей, а другую - балансирующей. Перекрестный прикус относят к трансверсальным аномалиям. Он характеризуется таким соотношением зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных верхних или нижние боковые зубы смещены по отношению к верхним в язычную сторону. Этиологическими факторами возникновения данной патологии могут быть сужение верхней или нижней зубной дуги, смещение нижней челюсти в сторону или асимметричное положение верхней челюсти в лицевом скелете. Поставить закладку

Коронка этих зубов имеет лопатообразную форму. Апроксимальная поверхность имеет форму треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю. При рассмотрении апроксимальной поверхности коронки зуба видно, что линия шейки зуба (эмалево-цементная граница) изогнутая. Вестибулярная поверхность имеет выпуклость только в верхней половине (ближе к шейке); половина ее, идущая к режущему краю, уплощена. Оральная поверхность на протяжении 2/3 от режущего края к шейке вогнутая. Нижняя треть выпуклая и представлена бугром, который занимает 1/3 высоты клинической коронки зуба. Шейка зуба значительно уже общей вестибулярно-оральной поверхности коронки.

Вестибулярная поверхность выпуклая и нередко имеет форму прямоугольника. У лиц молодого возраста эта поверхность коронки волнистая, волны идут продольно и делят ее на три части, образуя по режущему краю три изгиба. С возрастом исчезает (стирается) волнистость вестибулярной поверхности коронки режущего края, который становится ровным. Коронка шире у режущего края и уже у шейки зуба; медиальный угол режущего края острый, дистальный - тупой. Внешняя линия медиальной стороны имеет округлую форму, дистальной - несколько вогнутую, что придает коронке красивую форму.

При рассмотрении коронки сверху определяют большое уплощение и закругление дистальной части вестибулярной поверхности.

Оральная поверхность вогнутая, имеет форму треугольника с вершиной, направленной к шейке зуба. В верхней трети находится бугор. У лиц молодого возраста оральный бугор делится на несколько маленьких бугорков.

Для лучшего запоминания анатомической формы коронки зуба и выработки мануальных навыков моделирования необходимо научиться создавать коронки зубов из различных материалов (воска, пластилина, гипса) вне полости рта.

В целях моделирования коронки вне полости рта заготавливают прямоугольные гипсовые столбики или полоски моделировочного воска, используемого для мостовидных протезов. На одну из сторон столбика пунктиром или линией наносят ось предполагаемого зуба и на этой же стороне, а затем и на противоположной, вычерчивают ориентиры апроксимальной поверхности коронки. После этого режущим инструментом срезают излишки материала соответственно разметке коронки, в результате чего на столбике образуется клиновидная уплощенная вершина. На этом клине вычерчивают оральную поверхность в виде треугольника с вершиной, направленной к будущей шейке зуба. Соответственно чертежу удаляют излишки материала, создав конфигурацию оральной поверхности. Приступают к отображению вестибулярной поверхности, которая имеет форму прямоугольника. Инструментом сглаживают и закругляют переходы одной поверхности в другую, а затем приступают к уточнению формы коронки зуба. Для определения принадлежности зуба к правой или левой половине челюсти делают скос и моделируют острый медиальный и тупой дистальный угол коронки. Моделирование вестибулярной поверхности заканчивают образованием на ней волнистости: наносят две продольные полосы.

Оформление оральной поверхности состоит в образовании оральной вогнутости, расположенной в нижних 2/3 коронки, и оформления орального бугорка в верхней трети коронки.

Если оральный бугорок моделируют из нескольких бугорков, то наибольшим из них должен быть медиальный. Последним этапом моделирования коронки считают оформление шейки зуба. Для этого столбик ниже отмоделированной части коронки (к шейке) постепенно сводят на конус, острым инструментом гравируют контур шейки зуба, согласно нанесенным ранее схемам поверхностей зуба [апроксимальной, вестибулярной и оральной] (рис. 3.1).

Коронка бокового резца меньше центрального, короче приблизительно на 1 мм и уже, медиальный угол у нее более закруглен.

Вестибулярная поверхность обычно более выпуклая, если коронка зуба узкая. При сравнительно широкой коронке форма ее такая же, как и у центрального резца, т.е. уплощенная к режущему краю.

Оральная поверхность коронки имеет форму треугольника с вершиной, обращенной к шейке зуба. В зубном ряду шейка бокового резца располагается дистально по сравнению с режущим краем. Это зависит от наружной формы коронки, медиальная апроксимальная сторона которой несколько вогнутая.

Моделирование бокового резца верхней челюсти мало чем отличается от моделирования центрального резца (рис. 3.2).

Коронка клыка имеет конусовидную форму, массивная, переднезад-ний размер ее больше того же размера у резцов.

Апроксимальная поверхность коронки клыка по сравнению с той же поверхностью коронки резца более выпуклая.

Вестибулярная поверхность выпуклая и имеет не ярко выраженный продольный валик, лучше заметный у режущего края. Валик делит вестибулярную поверхность на две неравные части: меньшую - медиальную и большую - дистальную. Медиальная апроксимальная поверхность клыка чаще всего выпуклая, дистальная - вогнутая, некоторую вогнутость имеет и дистальная вестибулярная поверхность.

Режущий край коронки заканчивается основным бугром и имеет два тупых угла - медиальный и дистальный. Медиальный угол расположен ближе к основному бугру, чем дистальный, вследствие чего из двух линий, составляющих режущий край, дистальный угол длиннее медиального. Дистальная часть режущего края часто вогнутая. Медиальный угол обычно ниже дистального.

Оральная поверхность более узкая, чем вестибулярная, слегка выпуклая. И так же, как вестибулярная, имеет продольный валик, идущий от шейки к режущему бугру. Валик делит оральную поверхность на две части: медиальную и дистальную; по каждую сторону от него часто имеются углубления. В верхней трети валик переходит в хорошо развитый зубной бугорок. При рассмотрении сверху отчетливо видна медиально-дистальная кривизна коронок.

При моделировании на столбике вычерчивают конфигурацию апроксимальной поверхности коронки. Срезают излишки материала. На вестибулярной поверхности обозначают вершину режущего бугра коронки, которая делит режущий край на две неравные части, меньшую используют для моделирования медиальной фасетки, большую - для моделирования дистальной. От намеченного бугра влево и вправо срезают режущий край. Затем моделируют апроксимальные стороны коронки, которые суживают к корню.

Для моделирования медиальной и дистальной фасетки вестибулярной поверхности зуба срезают излишки материала от режущего бугра в стороны и по направлению к шейке. Выпуклость раздела вестибулярной поверхности, образованная в результате скоса коронки медиально и дистально, теперь является валиком, который создает форму вестибулярной поверхности клыка.

Апроксимальные стороны коронки срезают в оральном направлении. При этом оральная поверхность коронки принимает форму треугольника с усеченной вершиной, обращенной в сторону корня. Затем окончательно размечают и моделируют оральную поверхность коронки.

После указанной подготовки все острые края закругляют. Моделировку заканчивают формированием шейки зуба и созданием бороздок на зубном бугорке коронки. При рассмотрении смоделированной коронки сверху видна кривизна режущего края вестибулярной поверхности клыка (рис. 3.3).

Коронка первого премоляра похожа на призму, стороны которой выпуклы. Имеет больший диаметр в вестибулярно-оральном направлении, меньший - в медиально-дистальном. Коронка сложена как бы из двух половин - вестибулярной и оральной, имеющих округлые поверхности (рис. 3.4). Вестибулярная половинка коронки больше оральной, имеет хорошо выраженный жевательный бугор, похожий на бугор клыка, и два меньших - медиальный и дистальный. Хорошо выраженный бугор имеет и оральная половинка коронки.

Жевательная поверхность премоляра, если смотреть на нее сверху, имеет почкообразную форму. Вогнутость находится на медиальной стороне. С орально-дистальной стороны зуб закруглен. Жевательная поверхность имеет два основных бугра, которые разделены лежащей на ней бороздкой в виде буквы Н, расположенной строго медиально-дистально. Поперечная линия буквы Н проходит посередине жевательной поверхности, отделяясь от нее небольшими валиками, которые соединяют вестибулярную и оральную половину коронки. Эта линия расположена на середине расстояния между вестибулярной и оральной половинами коронки, поэтому бугры этих сторон равны. Борозды имеют искривление соответственно искривлению медиальной стороны коронки. Жевательная поверхность и коронка в целом несколько сужены в оральном направлении, вестибулярный бугор острее и выше орального, который имеет закругленную форму.

Вестибулярная поверхность премоляра сходна с таковой клыка, но короче. Как и у клыка, эта поверхность подразделяется нерезко выраженным валиком на две половины: меньшую (медиальную) и большую (дистальную).

Оральная поверхность - наибольшая выпуклость коронки - с вестибулярной стороны располагается в начале верхней трети, с оральной - на середине высоты коронки. При сопоставлении коронок клыка и премоляра с вестибулярной стороны видно, что коронка клыка больше, длиннее и шире.

При моделировании на столбике прямоугольной формы намечают жевательную, вестибулярную, оральную и апроксимальные поверхности. Моделирование начинают с разметки наружных контуров жевательной поверхности. Эту поверхность с вестибулярной стороны делят на две неравные части: меньшую - медиальную, большую - дистальную.

Апроксимальные поверхности несколько суживают орально и заканчивают линиями, образующими контур орального бугра в виде усеченного конуса. После срезания моделировочного воска по разметке наносят контуры на вестибулярную поверхность столбика для получения медиального и дистального ската вестибулярного бугра, контуров шейки зуба с апроксимальных сторон.

Разметку продолжают на апроксимальной поверхности, где намечают контуры вестибулярного (большего) и орального (меньшего) бугра жевательной поверхности, продольной борозды шейки зуба с апроксимальной, вестибулярной и оральной стороны. Удалив остатки моделировочного воска согласно разметке, на вестибулярной поверхности вычерчивают два треугольника вершиной к шейке зуба для моделирования продольных борозд на вестибулярной поверхности. Разметку заканчивают нанесением рисунка на жевательную поверхность. Удаляя излишки моделировочного воска и углубляя борозды, получают острые контуры бугров. Моделирование заканчивают закруглением всех острых границ.

Различие в строении коронок первого и второго премоляра в том, что у второго премоляра бугры и жевательные поверхности по величине равны. Его вестибулярная поверхность имеет менее выраженное сходство с вестибулярной поверхностью клыка, так как обладает более округлой формой (рис. 3.5).

Моделирование коронки второго и первого премоляра из моделиро-вочного воска не отличается.

Из всех моляров первый моляр верхней челюсти самый большой. Коронка его похожа на остроугольную призму (рис. 3.6).

Жевательная поверхность первого моляра имеет форму ромба. Вариаций форм жевательной поверхности довольно много, они заключаются в разнообразии борозд. Вестибулярно-оральный размер жевательной поверхности больше медиальнодистального. Медиально-вестибулярный и дистально-оральные бугры имеют острую форму.

Расположение борозд на жевательной поверхности моляра соответствует косому расположению буквы Н, поперечная линия которой проходит по самой длинной диагонали ромба. Все борозды моляра имеют скос к середине жевательной поверхности, в результате чего на последней образуется 4 бугра: 2 вестибулярных и 2 оральных. Медиально-оральный бугор самый большой, а дистально-оральный - самый маленький.

Борозды жевательной поверхности моляра не везде имеют равную глубину, а представляют собой углубления, расположенные в разных местах на разных уровнях. В иных местах неглубокая борозда располагается на возвышенности жевательной поверхности.

На жевательной поверхности медиальный бугор выше и больше дистального.

Апроксимальные поверхности моляра различны: медиальная более отлога, дистальная округла. Апроксимальная линия наибольшего периметра зуба с медиальной стороны расположена выше, с дистальной - ниже.

С оральной стороны коронка резко суживается к шейке. Медиальный оральный бугор значительно больше дистального, поэтому разделяющая их борозда располагается значительно дистальнее середины коронки.

При моделировании на воске прямоугольной формы наносят рисунок усеченного ромба для разметки жевательной поверхности.

Основными ориентирами для разметки служат медиальные и дис-тальные бугры. Медиальные бугры больше дистальных.

Именно поэтому чертеж ромба делят на две неравные половины: большую - медиальную, меньшую - дистальную.

В каждой половине вычерчивают наружные контуры вестибулярных и оральных бугров, у которых медиальные фасетки больше дистальных. Излишки моделировочного воска срезают по чертежу. На вестибулярной поверхности размечают шейку. С апроксимальной стороны делают углубления между вестибулярными и оральными буграми. После удаления излишков воска намечают контуры борозд жевательной поверхности в виде буквы Н, которые углубляют, одновременно моделируя бугры.

Моделирование коронки завершают закруглением острых краев.

Формы коронок, как и формы жевательной поверхности, весьма разнообразны. Принято различать четыре варианта.

Наиболее часто встречают коронки первых трех вариантов.

Моделирование коронки второго и первого моляра не отличается. Бугры жевательной поверхности разделены не очень глубокими бороздами.

Коронка второго моляра по сравнению с первым меньше во всех измерениях.

Третий моляр - зуб мудрости на верхней челюсти - имеет низкую клиническую коронку, по своим размерам самую меньшую среди моляров, и три корня: медиально- и дистально-щечный и нёбный. Число корней может быть увеличено до 4 или 5. Жевательная поверхность чаще всего представлена четырьмя буграми, два из которых вестибулярные и два оральные. По высоте вестибулярные бугры доминируют над оральными, имеют округлые формы. Оральные бугры имеют заостренные вершины, от вестибулярных отделены фиссурами. Посередине клинической коронки проходит экваторная зона, позволяющая на медиально-боковой поверхности создать контактный пункт взаимодействия с дистально-боковой поверхностью второго моляра. Дистальная поверхность зуба мудрости не взаимодействует с зубными единицами, так как он является последним зубом, завершающим зубной ряд верхней челюсти. При аномалийном расположении зуба мудрости возможны его наклоны в вестибулярную, оральную сторону или ретроморальную область. Поскольку третий моляр не участвует в формировании зубной дуги при расстановке зубов в съемных протезах и его редко используют под элементы дистальной опоры у мостовидных конструкций, его моделировка может происходить только в крайних случаях при изготовлении одиночных металлокерамических коронок и наличии хорошо проходимых каналов и неизогнутых корней.

Часто наблюдается задержка прорезывания зуба мудрости, непро-резавшийся зуб называют ретенированным. Ретенцию подразделяют на два вида:

Скопление фрагмента пищевого комка между слизистой оболочкой и не прорезавшимися буграми окклюзионной поверхности может вызывать местный воспалительный процесс - перикоронарит.

Центральные и боковые резцы нижней челюсти являются самыми маленькими зубами. На верхней челюсти центральные резцы больше боковых, на нижней положение обратное: центральные резцы меньше боковых. Коронки резцов нижней челюсти узкие и длинные и по форме похожи на долото. Апроксимальные поверхности почти параллельные. Вестибулярная поверхность коронок слабо выпуклая или плоская. У режущего края на ней заметны две вертикальные бороздки. Оральная поверхность коронки гладкая, вогнутая, имеет треугольную форму, зубной бугор слабо выражен (рис. 4.1). Признак углов в центральных резцах отсутствует, в боковых выражен слабо, причем дистальный угол может быть выше медиального. Признак кривизны у боковых резцов едва намечен. На основании указанного различить принадлежность центрального резца к правой или левой стороне не всегда легко. При рассмотрении коронки в профиль видно, что шейка коронки высоко лунообразно вырезана.

При моделировании на одной из сторон моделировочного воска наносят чертеж апроксимальной и режущей поверхности коронки зуба, то же делают на противоположной стороне. Соответственно чертежу срезают излишки воска так, чтобы моделировочный воск приобрел ориентировочно форму резца. Затем наносят чертеж на вестибулярную и апроксимальные поверхности, по которому срезают излишки гипса для получения ориентировочной формы апроксимальных поверхностей. После этого размечают вестибулярную поверхность для оформления режущего края, продольных углублений и шейки зуба.

В последнюю очередь размечают оральную поверхность коронки для моделирования оральной вогнутости, зубного бугорка и шейки зуба. После удаления излишков воска и закругления острых краев коронка зуба приобретает окончательную форму.

Клык нижней челюсти имеет массивную коронку, суживающуюся к режущему краю. С вестибулярной стороны коронка клыка разделяется продольным валиком на две фасетки: медиальную и дистальную. Режущий край клыка образован двумя сходящимися под углом отрезками, которые заканчиваются у вершины режущим бугром, с оральной стороны имеется выраженный зубной бугорок. Апроксимальные стороны клыка сходятся несколько к шейке. Наибольший диаметр (экватор) коронки в переднезаднем направлении проходит около корня, а в медиально-дистальном направлении - вблизи режущего края. В зубном ряду режущий край клыков выстоит над режущим краем резцов. Коронка наклонена несколько кпереди, причем вестибулярная и оральная сторона выступают по отношению к тем же поверхностям других зубов (рис. 4.2).

При моделировании на воске размечают вестибулярную и режущую поверхность. Вестибулярную поверхность делят продольной линией на две неравные половины - медиальную и дистальную. На режущей поверхности проводят линии медиального и дистального скоса. После удаления излишков воска на апроксимальную поверхность наносят разметку для получения вестибулярного скоса режущего края и границ выпуклости вестибулярной поверхности. Удалив излишки воска согласно чертежу, на апроксимальную и оральную поверхность наносят разметку оральной вогнутости, зубного бугорка и контуры шейки этих поверхностей. На вестибулярной поверхности проводят линии медиального и дистального скоса режущего края и намечают направление продольных углублений. Удалив излишки воска согласно чертежу, на оральную вогнутость наносят разметку зубного бугорка и продольных углублений и вырезают их. При рассмотрении коронки сверху отчетливо видны кривизна коронки, вестибулярная и оральная выпуклость. По медиальной и дистальной фасетке зуба определяют принадлежность его к правой стороне челюсти.

Коронка имеет округлую форму и сужена в оральную сторону. По отношению к корню коронка наклонена в оральную сторону.

Жевательная поверхность имеет почти круглую форму в отличие от премоляра верхней челюсти, у которого она овальная. Жевательная поверхность первого премоляра нижней челюсти имеет два бугра: более высокий - вестибулярный и меньший по высоте - оральный. Бугры связаны выступающими складками - гребешками, расположенными по краю проксимальных поверхностей, и валиком, расположенным посередине. Медиально и дистально от валика имеются симметрично расположенные углубления. Вестибулярный бугор наклонен в сторону орального, последний тупой и часто находится вне окклюзионного контакта с жевательной поверхностью антагониста.

Вестибулярная поверхность по форме напоминает таковую клыка. Вестибулярная часть жевательной поверхности имеет бугор, который делит вестибулярную поверхность на две части (фасетки): медиальную - меньшую и дистальную - большую. Бугор также имеет два ската - медиальный и дистальный.

Апроксимальные поверхности выпуклы и слегка сходятся к шейке зуба.

Оральная поверхность уже вестибулярной и ниже ее, что определяется менее развитым оральным бугром (рис. 4.3).

При моделировании на верхнюю часть моделировочного воска наносят разметку наружных контуров жевательной поверхности. С вестибулярной стороны отмечают фасетки [медиальную (короткую) и дисталь-ную (длинную)], которые сходятся под углом, несколько отстоящим от края столбика. Оральную и апроксимальную сторону размечают нанесением двух линий, отсекающих медиальный и дистальный угол столбика с оральной стороны. По нанесенным линиям срезают излишки воска и производят разметку вестибулярной поверхности, где намечают границы выпуклой части зуба. По нанесенному чертежу срезают излишки воска и получают контуры суживающейся пришеечной части зуба и перехода на жевательную поверхность для моделирования тупого вестибулярного бугра. После этого на апроксимальные и оральную поверхности наносят разметку контуров шейки зуба и уровня расположения орального бугра. Удалив излишки воска по чертежу, размечают жевательную поверхность и моделируют ее.

Моделирование коронки зуба заканчивают сглаживанием острых краев, уточнением бугров жевательной поверхности и шейки зуба.

Коронка второго премоляра нижней челюсти больше коронки первого премоляра и может иметь различную форму. Ось коронки и ось корня образуют меньший угол, чем у первого премоляра. Коронка несколько наклонена орально.

Вестибулярная поверхность по форме напоминает таковую первого премоляра нижней челюсти.

Оральная поверхность значительно больше, чем у первого премоляра, что обусловлено большей развитостью бугра.

Апроксимальные поверхности слегка выпуклы и сходятся к шейке зуба.

Жевательная поверхность имеет округло-четырехугольную форму. На ней имеется два, а чаще три бугра - вестибулярный и два оральных.

Высота бугров почти одинакова. Как и в первом премоляре, стороны жевательной поверхности (медиальная и дистальная) образованы связывающими бугорки эмалевыми складками. Борозда, отделяющая вестибулярный бугор от орального, обычно резко выражена; иногда от нее отходит желобок, разделяющий оральный бугор на медиальные и дистальные отделы, что превращает зуб в трехбугорковый (рис. 4.4).

Моделирование второго премоляра начинают так же, как и первого премоляра, с разметки контуров жевательной поверхности. Удалив излишки воска согласно чертежу, размечают вестибулярную поверхность и также удаляют излишки воска. Затем размечают апрокси-мальные и оральную поверхности. На апроксимальных поверхностях моделируют контактные пункты, которые у лиц молодого возраста носят точечный характер, а по мере увеличения возрастного ценза контактные пункты из точечных превращаются в плоскостные. Контуры орального бугра второго премоляра выше очертаний вестибулярного бугра. При сопоставлении профилей клыка, первого и второго премо-ляра нижней челюсти заметна разница в размерах и строении оральных бугров. Бугор первого премоляра занимает промежуточное положение между зубным бугорком клыка и бугром второго премоляра. Оральный бугор второго премоляра более развит, чем вестибулярный.

Форма коронки приближается к кубу (рис. 4.5). Жевательная поверхность имеет прямоугольную форму, медиально-дистальный размер ее больше вестибулярно-орального. Жевательная поверхность имеет пять бугров: три вестибулярных и два оральных. Самым большим бугром является медиально-вестибулярный, меньшим - дистально-вестибулярный. Бугры отделены друг от друга бороздами. Две главные борозды идут от медиального края к дистальному и от орального к вестибулярному, перекрещиваясь посередине жевательной поверхности под прямым углом. Продольная борозда не доходит до краев поверхности, а поперечная делит не только вестибулярный край, но и переходит в виде желобка на соответствующие им поверхности зуба.

Вестибулярная поверхность выпуклая и у края жевательной поверхности наклонена в оральную сторону. Оральная поверхность выпуклая, меньше вестибулярной.

Медиальная апроксимальная поверхность больше дистальной и более выпукла. Обе апроксимальные поверхности взаимодействуют с зоной клинической шейки.

При моделировании на воске прямоугольной формы намечают жевательную, вестибулярную, оральную и апроксимальную поверхность. Моделирование начинают с разметки наружных контуров жевательной поверхности. Эту поверхность с вестибулярной стороны делят линиями на три неравные части для получения контуров трех вестибулярных бугров с медиальной и дистальной фасеткой у каждого. Медиальный бугор самый большой, дистальный - наименьший. С оральной стороны наносят чертеж контуров медиального (меньшего) и дистального (большего) бугра. Удалив излишки воска согласно чертежу, размечают вестибулярную поверхность, шейку зуба и вестибулярный скос для получения оральных бугров с тупыми краями. Апроксимальные поверхности размечают после удаления излишков воска. Наносят разметки контуров шейки и жевательной поверхности. Удалив излишки воска, размечают бугры и фиссуры жевательной поверхности. Углубив фиссуры, получают жевательную поверхность с пятью буграми. При этом и вестибулярная, и оральная поверхности зуба будут иметь ряд плоскостей с острыми краями, закруглив которые, получают окончательную форму зуба.

Коронка второго моляра нижней челюсти в основном имеет ту же форму, что и первого моляра. Фиссуры расположены крестообразно. Отличие заключается в наличии 4 жевательных бугорков вместо 5 у первого моляра. Коронка второго моляра по размеру несколько меньше коронки первого моляра.

Моделирование коронок второго и первого моляра из моделировоч-ного воска мало чем отличается.

Третий моляр нижней челюсти, или зуб мудрости, располагается в ретромолярной области и завершает зубную дугу на нижней челюсти. Различают несколько этапов роста зубов мудрости: 17-22 года; 25-35 лет; в 30-40 лет. Он имеет ярко выраженную коронку и два корня: медиально- и дистально-щечный. Количество корней может иметь вариабельность в сторону их увеличения от 2 до 4. Корни часто изогнуты, и каналы труднопроходимы. В отдельных случаях расположение зуба мудрости носит аномалийный характер: наклон в вестибулярную или оральную сторону. При этом происходит механическая травма слизистой оболочки щек при смыкании зубных рядов. Аномалии расположения зуба мудрости часто не поддаются ортодон-тической коррекции и требуют проведения хирургического вмешательства, следствие которого - удаление зубной единицы. Окклюзионная поверхность выражена четырьмя буграми, два из которых вестибулярные и два оральные. Вестибулярные бугры имеют округлую форму с закругленными вершинами. Оральные бугры имеют острые вершины и по высоте выше вестибулярных. Бугорки разделены фиссурами. Часть фиссуры спускается на вестибулярную поверхность, доходя порой до зоны экватора. По всему периметру коронки проходит экваторная зона, разделяющая клиническую коронку на две части: альвеолярную и окклюзионную. При прорезывании зуба мудрости возможно неполное открытие бугров на окклюзионной поверхности. Дистальные бугры (вестибулярный и оральный) могут быть закрыты слизистым капюшоном в ретромолярной области. При нарушении гигиенических мероприятий по чистке полости рта в данной области могут скапливаться фрагменты пищевого комка, что способствует возникновению воспалительного процесса - перикоронарита. Это также требует хирургического вмешательства, при котором удаляют фрагмент слизистой оболочки, закрывающей непрорезавшиеся бугры.

Часто прорезывание зубов мудрости сопровождается элементами ретенции зубной единицы. Причинами ретенции могут быть отсутствие достаточного места в зубной дуге, в ретромолярной области для прорезывания зубов мудрости, недостаточная сила роста зубной единицы, наличие на пути прорезывания третьего моляра других зубных единиц, утолщение кортикальной пластины, окружающей зачаток, преждевременное удаление временных зубов, задержка замены временных зубов на постоянные, наличие сверхкомплектных зубов, развитие патологии в челюстно-лицевой области, снижение иммунного статуса пациента вследствие наличия соматических заболеваний.

Этиологическими факторами, влияющими на сроки прорезывания зубов мудрости, являются наличие хронических заболеваний макроорганизма, снижение его реактивности, заболевания челюстно-лицевой области одонтогенной и неодонтогенной природы и наследственная патология, авитаминозы, инфекционные процессы во временном прикусе, наличие сверхкомплектных зубов.

Фиссуры жевательных поверхностей боковых зубов покрыты эмалью, в них легко задерживаются фрагменты пищевого комка, создавая пункты адгезии. В этом месте кариозный процесс легче всего поражает эмаль и распространяется на дентин. Прилегающие к полости измененные в цвете фиссуры свидетельствуют о распространении под ними кариеса. Сохранение инфицированных фиссур при формировании полости может вызвать развитие вторичного кариеса.

После раскрытия полости ей придают ящикообразную форму, одновременно иссекая размягченные эмаль и дентин. Стенки полости формируют с созданием фальца без острых углов.

Формирование полости с соответственными стенками под 90° соответствует их определению как «ящикообразные».

При формировании полости следует соблюдать определенные пропорции между ее шириной и глубиной. Чем шире полость, тем она должна быть глубже. При мелкой и широкой полости вкладка плохо фиксируется. При узкой и глубокой полости затруднена подготовка отвесных стенок. Для укрепления вкладки и удаления из-под нее избытка цемента в области боковых стенок должен присутствовать наклон к зоне дна в пределах 3-5°. Наклон стенок полости зависит от ее глубины: при небольших полостях он уменьшается, при глубоких - увеличивается. При большем угле наклона наружных стенок полости устойчивость протеза уменьшается.

Для устойчивости вкладки важна форма угла, образованного боковыми стенками полости и ее основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому, то протез будет устойчивым, так как силы, действующие на жевательную поверхность вкладки, распределяются равномерно. Если же этот угол закруглен или приближается к тупому, протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность, способствуют смещению протеза.

При глубокой полости в области дна следует фиксировать лечебную биологическую прокладку, а затем цемент. При большой полости для лучшей фиксации вкладки создают фальц-панель по периметру. В молярах при глубокой полости может быть дополнительная ступенька.

Эмалевые призмы, расположенные по краю полости, оказываются лишенными опоры в зоне дентина. Питание таких призм нарушается, они становятся хрупкими и легко откалываются. Образующиеся по всей границе прилегания вкладки многочисленные мелкие дефекты способствуют ретенции остатков пищи и развитию вторичного кариеса.

При формировании полостей на нёбной поверхности верхних зубов необходимо соблюдать определенные правила: при большой глубине полости зуба она может быть легко вскрыта. Рекомендуют формировать полость, погружающуюся в дентин. Ей придают асимметричную форму, создают ретенционные пункты в направлении естественных углублений, что способствует предупреждению развития вторичного кариеса. Стенки полости делают отвесными к нёбной поверхности с учетом направления выведения восковой репродукции вкладки. При поражении кариесом контактных поверхностей следует формировать одну общую полость, соединяющую обе ее части между собой. Скос эмалевых призм проводят только на тех полостях, которые расположены с нёбной стороны. На контактной поверхности фальц не делают, так как он будет мешать выведению вкладки.

Сохранение режущего края фронтальных зубов и фиссур зубных единиц жевательных групп считают одним из важных моментов препарирования полостей. Кариозный процесс на контактной поверхности развивается чаще всего при плотном расположении соседних зубов.

Различают три степени разрушения контактной поверхности фронтальных зубов:

При поражении контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю зуба, и основанием, параллельным линии клинической шейки (рис. 5.1). Однако формирование подобной полости возможно лишь при отсутствии рядом стоящих зубов.

Часто встречают полости, расположенные с контактом на вестибулярной или оральной поверхности. Препарировать такую полость следует с созданием дополнительной площадки в виде «ласточкиного хвоста». При этом следует учитывать глубину полости. Если после удаления части твердых тканей зуба останется тонкая вестибулярная стенка, путь выведения вкладки должен совпадать с длиной оси зуба. Прочность вестибулярной стенки обеспечивает устойчивость ее к жевательному давлению.

Дополнительная площадка в виде «ласточкиного хвоста» должна быть при среднем и глубоком кариесе. Препарирование дополнительной площадки следует проводить с особой осторожностью из-за опасности вскрытия коронковой пульпы. Переход одной полости в другую должен иметь вид ступеньки, улучшающей фиксацию вкладки за счет увеличения поверхности прилегания к фиксирующей дополнительной площадке.

При переходе полости на вестибулярную поверхность создают площадку меньшей площади. Оральная стенка сохраняется лишь при достаточной ее толщине, делающей ее способной противостоять жевательному давлению. При выходе полости одновременно на вестибулярную и оральную поверхности определяют возможность вскрытия коронковой пульпы. Для удержания вкладки следует сделать дополнительные ретенционные пункты в дентине с вестибулярной и оральной стороны, сохранив апроксимальную стенку полости.

При наличии билатеральных полостей их соединяют с учетом топографии рогов пульпы. По краю полости, выходящей на оральную поверхность зуба, создают фальц-панель. Необходимым условием создания механической прочности зуба после ортопедического лечения считают сохранение режущего края с достаточной дентинной основой.

При поражении контактных поверхностей зубов жевательной группы создают полости с дополнительной площадкой на жевательной поверхности.

Перед препарированием полости проводят сепарацию контактной поверхности и завершают ее созданием плоскостного среза. Препарирование апроксимальной поверхности облегчает восстановление межзубного контактного пункта между вкладкой и зубом. Выведение края полости на жевательную поверхность предупреждает развитие вторичного кариеса. При создании ящикообразной полости следует аккуратно удалять здоровый дентин над коронковой пульпой. Для этого дну полости придают форму ступеньки. Пришеечный край полости препарируют в виде ступеньки, идущей параллельно зоне клинической шейки с минимальным скосом.

Для предохранения вкладки от смещения на жевательной поверхности формируют дополнительную площадку. Дополнительной полости придают форму «ласточкиного хвоста» и стараются вывести ее на вторую половину жевательной поверхности.

При кариозных и некариозных поражениях в зоне клинической шейки зубов следует решать проблему предупреждения развития вторичного кариеса и восстановления анатомической формы зубной единицы.

При формировании полости следует аккуратно относиться к иммунным зонам. Расширение необходимо проводить до области экватора и контактных поверхностей. Для предупреждения вскрытия коронковой пульпы, особенно на фронтальной группе зубов, формируют сферичное дно полости. Стенки полости должны быть перпендикулярны по отношению к дну. В связи с тем что дно полости имеет выпуклую поверхность, стенки (мезиальная и дистальная) находятся под определенным углом друг к другу. Такое положение стенок обеспечивает надежную фиксацию вкладки (рис. 5.2).

При формировании пришеечной полости возникает опасность развития вторичного кариеса в связи с появлением нависающих эмалевых призм, лишенных питания со стороны дентина (рис. 5.3).

При поверхностном кариесе, захватывающем одну или обе апрокси-мальные поверхности, усилить фиксацию вкладки можно путем создания дополнительного канала для штифта длиной 1-2 мм.

Особое внимание следует уделять формированию стенки, обращенной к зоне клинической шейки. Край полости, близко подходящий к ней, во избежание рецидива кариеса следует погружать в систему зубодесневого желобка. Это диктуется эстетическими критериями, когда прилегание пришеечного края вкладки составляет единое целое с твердыми тканями зуба. Если промежуток между краем полости и десной составляет не менее 2 мм, его следует сохранить, так как расположение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию вторичного кариеса.

Стенка полости, обращенная к режущему краю или жевательной поверхности, должна повторять линию экватора зуба, т.е. быть изогнутой. В то же время не следует без необходимости выводить полость на область экватора. При достаточно глубокой полости по краю делают узкий фальц. При неглубоких полостях фальц не делают из-за нарушения механических и фиксирующих свойств вкладки.

При одновременном поражении кариозным процессом фиссур на жевательной поверхности и ямок на щечной или контактной поверхности моляров и премоляров создают общую полость с учетом пути введения вкладки.

При полостях этого класса путь введения восковой репродукции вкладки всегда должен быть параллелен оси зуба. Стенки формируемой полости делают параллельными. Для сохранения над полостью зуба наиболее толстого слоя дентина можно создать ступеньку в месте перехода дна полости в ее боковую стенку со стороны контактной поверхности.

При кариозном поражении режущего края и боковой поверхности фронтальной группы зубов для улучшения фиксации вкладки возникает необходимость выведения полости на оральную поверхность зуба. Сложные полости формируются при разрушении угла коронки фронтальной группы зубов. На оральной поверхности создают дополнительную фиксирующую площадку в форме «ласточкиного хвоста». Полость должна быть достаточно глубокой для надежной фиксации вкладки. Наибольшее внимание следует уделять предупреждению вскрытия коронковой пульпы.

Обе полости - основная и дополнительная - соединяются посредством ступеньки, улучшающей фиксацию вкладки за счет увеличения площади поверхности прилегания и опоры.

При разрушении угла режущего края полость следует формировать с учетом функциональной нагрузки (рис. 5.4). Жевательное давление воздействует на вкладку в двух направлениях в зависимости от выполняемой функции. При откусывании пищи давление передается вдоль оси зуба, при жевании оно направлено с оральной стороны зуба на верхней челюсти и с вестибулярной стороны на нижней челюсти, т.е. под углом к оси зуба.

В зависимости от толщины режущего края кариозный процесс распространяется с него на контактную поверхность. При патологической стираемости зубов кариозный процесс чаще всего поражает режущий край и боковые поверхности.

Формирование полости или дополнительной площадки в тонком режущем крае затруднено. В зубах с широким режущим краем сложные полости формируют с дополнительной площадкой.

При создании полости следует выбрать путь введения и выведения вкладки. В сложных полостях, выходящих на оральную поверхность фронтальных зубов, стенки полости должны быть перпендикулярны оральной поверхности зуба. Дополнительную опорную площадку в виде «ласточкиного хвоста» создают на нёбной поверхности. Для повышения механической прочности оставшейся части зуба основная и дополнительные полости не должны располагаться близко к режущему краю. Создание более широкого, чем дно, входа в полость облегчает выведение восковой репродукции вкладки.

При разрушении обоих углов, но достаточной прочности оставшегося режущего края путь выведения вкладки будет зависеть от степени разрушения кариозным процессом боковых стенок зуба (рис. 5.5).

При ослаблении режущего края его используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апроксимальных полостей. При обширных поражениях режуще-боковых поверхностей зуба на оральной стороне формируют более сложные полости с дополнительными ступеньками и каналом.

Особенности препарирования кариозных полостей с различной зоной локализации наиболее ярко проявляются при изготовлении вкладок. Вкладку относят к категории микропротезов, а их изготовление определено последовательностью клинических и лабораторных этапов:

Для получения восковой репродукции вкладки применяются два способа: прямой и непрямой (косвенный или обратный).

При прямом методе восковую репродукцию изготавливают непосредственно в полости рта пациента. Полость исследуемого зуба механически обрабатывают: убирают инфицированную и размягченную эмаль и дентин. Формируют полость с отвесными параллельными стенками и гладким дном и антисептически обрабатывают, высушивают. В подготовленную полость вводят размягченный воск, его излишки срезают. Пока воск сохраняет свою пластичность, пациента просят сомкнуть зубы и произвести жевательные движения. Окклюзионная поверхность вкладки приобретает форму зубов-антагонистов. Восстанавливают анатомическую форму исследуемого зуба, включая точечные или плоскостные контакты с рядом стоящими зубами (медиальным и дистальным).

Использование штифтов из ортодонтической проволоки позволяет извлечь готовую восковую репродукцию вкладки из полости зуба. При правильно сформированной полости восковая репродукция выводится без усилий. Вулканитовым диском делают насечку у края штифта, который после предварительного нагревания воска хорошо удерживает вкладку. Большие вкладки выводят из полости рта с помощью П-образно изогнутого штифта. При снятии вкладки следует соблюдать путь его выведения. Он должен соответствовать положению штифта во вкладке из воска. Оценивают качество изготовленной восковой репродукции на предмет ее анатомической формы и отсутствия деформации.

Если вкладка будет изготовлена из пластмассы, то поверхности, обращенные в полость зуба, покрывают сначала слоем цемента, потом гипсуют в основание малой кюветы. После затвердевания гипса извлекают штифт и восстанавливают воском место его крепления. Смазывают разделительным лаком поверхность гипса вокруг вкладки, соединяют обе половинки кюветы. Заполняют верхнюю половинку кюветы гипсом. После разделения кюветы проводят выплавку воска кипящей водой, охлаждение кюветы, заполнение формы пластмассой требуемой цветовой гаммы и процесс полимеризации. Температурный режим и параметры для процесса полимеризации определены инструкцией, прилагаемой к материалу, который используют для этих целей. Вкладку проверяют и припасовывают в полости рта пациента, определяют наличие или отсутствие супраконтактов с помощью окклю-зионной бумаги. Затем проводят шлифовку и полировку вкладки. Фиксацию вкладки в полости зуба проводят с помощью цемента.

При изготовлении вкладки из металла на восковую репродукцию нужно установить литниковую систему. Количество, длина и толщина литников зависят от величины вкладки и вида сплава, что должно обеспечить свободный доступ расплавленного металла. Для того чтобы избежать усадки металла и образования усадочных раковин на литниках, в непосредственной близости от вкладки формируют шаровидные муфты из воска.

Затем получают литьевую форму. Для получения чистой и точной поверхности металлической вкладки, предупреждения деформации восковой репродукции и изменения ее объема перед погружением в огнеупорную массу всю поверхность восковой модели и штифты покрывают огнеупорным облицовочным слоем, состоящим из 50% маршалита и 50% жидкого стекла. Его наносят с помощью кисти или обливают восковую модель небольшими порциями жидкой огнеупорной массы.

После затвердевания данного облицовочного слоя (примерно 40 мин) формуют модель в огнеупорную массу кюветы (опоки), установленной на конус. Разъединение конуса и опоки, удаление штифтов производят после полного затвердевания огнеупорной массы.

Выплавления воска и теплового расширения формовочной массы достигают путем нагревания опоки в муфельной печи до 800°С. При отливке вкладки из благородных металлов формовку восковой репродукции производят в небольшую опоку диаметром 3-4 см и высотой 6-8 см. В качестве формовочной массы используют «Эксподент» или его заменители.

Положительные качества изготовления вкладки прямым методом:

Прямой способ изготовления вкладки, помимо положительных качеств, имеет и отрицательные моменты:

В связи с вышеизложенным целесообразно применять прямой метод изготовления вкладок при восстановлении зубных единиц с дефектами коронковой части зуба на жевательной поверхности или пришееч-ной области или при изготовлении штифтовокультевых вкладок под искусственные коронки.

Показания к применению непрямого метода:

При этом методе восковую репродукцию вкладки готовят на разборной модели зубного ряда. Получить такую модель для изготовления восковой репродукции вкладки можно двумя способами:

Использование комбинированного оттиска с кольцом при изготовлении вкладки применяют достаточно редко. Оттиск с полостью под вкладку получают медным кольцом, заполненным термопластической массой. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости опускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо накладывают на зуб и сверху каким-либо оттискным материалом снимают общий оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводят в обратной последовательности, а затем в общий оттиск вкладывают кольцо с термомассой.

Во втором случае снимают двойной оттиск силиконовым материалом. Для получения ориентировочного оттиска из термопластической массы ее разогревают в резиновой чашке с горячей водой, укладывают в ложку в виде валика и снимают оттиск. Получают отпечаток зубных рядов и выводят из полости рта. После охлаждения оттиска создают ретенционные пункты с помощью боров, которые будут способствовать лучшей фиксации корригирующего материала. После затвердевания термопластической массы из оттиска вырезают отпечатки межзубных промежутков. Наносят второй слой оттискного материала корригирующую массу, которую равномерно распределяют на ориентировочном оттиске. С помощью шприца корригирующей пастой ее вводят в подготовленную полость. Ложку вместе с оттискным материалом и корригирующей пастой припасовывают на зубной ряд, после проведения процесса полимеризации оттиск выводят из полости рта. Если наблюдают разрыв или отслойку корригирующей пасты, требуется повторное снятие нового оттиска.

И в том, и другом случае готовят разборную модель с зубами из высокопрочного гипса. Рабочую (комбинированную) и вспомогательную модели гипсуют в окклюдаторе в положении центральной окклюзии и приступают к моделированию вкладки из воска. Полость под вкладку смазывают тонким слоем разделительного лака или масла во избежание прилипания воска и деформации восковой репродукции. Шпателем наносят расплавленный воск в полость малыми порциями. Смыкают окклюдатор для получения отпечатков зубов-антагонистов, убирают излишки воска, восстанавливают контуры вкладки. Затем в восковой модели укрепляют литник (металлический или восковой), сообразуясь с направлением выведения вкладки, и извлекают ее из полости зуба. Замену восковой репродукции вкладки металлом или пластмассой производят аналогично прямому методу изготовления.

Если изготавливать вкладку из металла непосредственно на огнеупорной модели, можно добиться максимальной точности. Техника получения такой модели состоит в следующем: в силиконовом оттиске зубы с полостью под вкладку и рядом стоящие зубы отделяют от остального зубного ряда металлическими пластинками и заполняют его огнеупорной массой, после ее затвердевания смазывают разделительным лаком и отливают остальную часть оттиска медицинским гипсом. После моделирования вкладки и установки литников этот фрагмент можно извлечь из зубного ряда и заформовать в опоку.

Непрямой метод изготовления вкладок имеет ряд преимуществ перед прямым:

В случае восстановления вкладкой вестибулярной поверхности фронтальных зубов или видимых поверхностей боковых зубов может быть изготовлена комбинированная вкладка, облицованная пластмассой или керамикой.

Для создания места для материала облицовки, после моделирования всего объема вкладки острым скальпелем удаляют слой воска с вестибулярной или видимой стороны восковой композиции вкладки таким образом, чтобы получилось поднутрение, которое и будет удерживать материал облицовки.

Еще один способ удержания облицовки из пластмассы - создание различных ретенционных пунктов. Они могут быть в виде шариков-перлов из беззольной пластмассы, которые легко выгорают вместе с воском. На их месте образуются шаровидные выступы из металла, способствующие удержанию пластмассы.

Помимо изготовления вкладки из пластмассы, возможно отлить вкладку из керамики с основой из кобальтохромового сплава. Для увеличения силы сцепления между керамическим покрытием и сплавом металла создают окисную пленку. Возможно также сочетание перловых элементов с окисной пленкой или восстановление анатомической формы зубных единиц композитными и гелиокомпозитными материалами.

После процесса отбеливания вкладку передают для фиксации в полости рта пациента. На рабочей модели проверяют окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и элементами опорных структур (медиальной и дистальной). При наличии наплыва металла или других искажений поверхности проверяют контакты с помощью окклюзионнной бумаги. Дефекты отливки в области углов вкладки затрудняют ее обработку и припасовку, а также нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам полости, что служит поводом для повторной отливки. Избыточное удаление сплава металла приводит к появлению зазора между вкладкой и стенкой полости, что вызывает рассасывание цемента и нарушение фиксации микропротеза. Если вкладка соответствует всем клиническим и техническим требованиям, то ее антисептически обрабатывают и припасовывают в полости рта пациента. Полость зуба должна быть предварительно антисептически обработана и высушена. При помощи окклюзионной бумаги в положении центральной окклюзии определяют наличие или отсутствие супраконтактов с зубами-антагонистами. Проводят функциональное избирательное пришлифовывание преждевременных контактов. Оценивают краевое прилегание вкладки, убирают избыток металла по краю микропротеза и проводят шлифовку и полировку. Проводят антисептическую обработку и высушивание полости. Для укрепления вкладки применяют поликарбоксилатный цемент.

Вкладкой называют микропротез, относимый к разновидности несъемных конструкций, восстанавливающих коронковую часть зуба, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава.

Показания для применения вкладок:

Противопоказания к применению вкладок:

Применение вкладок требует тщательного формирования в зубе полости определенной геометрической формы, в которой вкладка будет фиксироваться благодаря точному прилеганию к поверхностям зубной единицы.

Классификация вкладок.

Требования, предъявляемые к полостям под вкладки:

В настоящее время компьютерные информационные технологии нашли свое применение в стоматологии, предоставляя возможность решать вопросы санации полости рта на качественно новом уровне.

Цифровые технологии можно использовать на всех этапах ортопедического лечения, которое начинают с получения высокоточных оттисков. Для того чтобы определить, насколько достоверны цифровые оттиски, получаемые от внутриротовых сканеров, необходимо разделять такие понятия, как «точность», «прецизионность» и «правильность». В международной организации по стандартизации эти определения звучат так.

Прямое получение оттиска, отражающего ситуацию в полости рта, в качестве цифровых данных имеет ряд значительных преимуществ над традиционной процедурой с последующим изготовлением гипсовой модели.

Помимо этого, можно использовать одноразовые пластиковые чехлы на камеру.

Однако стоит отметить, что далеко не все системы цифрового получения оттиска обладают вышеописанными характеристиками.

Доступные в настоящее время аппараты не универсальны и обладают определенными недостатками.

В настоящее время известны следующие интраоральные сканеры:

CEREC (Sirona Dental System GMBH, Германия). CEREC (сокращенно от «кабинетная экономическая реставрация эстетической керамикой») была представлена компанией SIEMENS AG в 1985 г. Система претерпела ряд технологических усовершенствований, что привело к появлению CEREC AC BlueCam, представленной в январе 2009 г., и CEREC Omnicam, представленной в августе 2012 г. Последние версии системы CEREC способны собирать информацию о рельефе объектов и проектировать вкладки, накладки, коронки, виниры и мосты. Система CEREC сочетает 3D-цифровой сканер с фрезерным устройством для создания стоматологических непрямых реставраций, позволяя покрывать зубы специальным порошком, чтобы обеспечить единообразие в отражательной способности поверхностей. Основным отличием системы CEREC Omnicam считают отсутствие необходимости использовать порошок, а 3D-изображения получаются в натуральном цвете.

В апреле 2013 г. вышла система Apollo DI, обладающая наилучшим соотношением цена/качество из всей линейки интраоральных сканеров компании Sirona.

iTero (CADENT LTD, Израиль). Cadent iTero - цифровая система получения оттисков от компании Cadent LTD поступила в продажу в начале 2007 г. В системе iTero используют метод параллельной конфокальной микроскопии. Конфокальная микроскопия - один из методов оптической микроскопии, который обладает существенным контрастом по сравнению с обычными классическими микроскопами. Отличительной особенностью данного метода считают использование диафрагмы, способной отсекать поток фонового рассеянного света. В конфокальном микроскопе в каждый момент времени происходит регистрация изображения одной точки объекта. Полноценное изображение получается за счет сканирования передвижения образца или перестройки оптической системы. После объективной линзы расположена диафрагма небольшого размера так, чтобы свет, испускаемый исследуемой точкой, проходил через нее и регистрировался, а свет, исходящий от других точек, задерживался диафрагмой. Данная техника позволяет произвести захват изображения всех структур и материалов, присутствующих в полости рта, без необходимости применения отражающих порошков. Сама процедура сканирования включает пять последовательных шагов: захват изображения окклюзионной, язычной, щечной поверхности и межзубных контактов с соседними зубами. Это занимает около 15-20 с для каждого отпрепарируемого зуба. По окончании процедуры пациента просят закрыть рот в положении центральной окклюзии и сканируют зубные ряды в сомкнутом состоянии. В целом 3D-модели верхнего и нижнего квадранта и виртуальный прикусной регистрат могут быть получены менее чем за З мин.

LavaTM C.O.S. (3M ESPE, США). The Lava? Chairside Oral Scanner (C.O.S.) был создан на базе Brontes Technologies в Лексингтоне, штат Массачусетс, и был приобретен компанией 3M ESPE в октябре 2006 г. Система Lava C.O.S. состоит из процессора, сенсорного дисплея и непосредственно самого сканера. В основу работы системы Lava C.O.S. положен принцип активного отбора проб фронтальных волн с проекцией структурированного света. Данный метод был назван 3D-in-Motion technology («технология трехмерного изображения в движении»). Компьютерная обработка в системе Lava C.O.S. позволяет сформировать в реальном времени видеопоследовательность из 3D-изображений, скорость съемки которых составляет 20 кадров/с. Для выполнения сканирования необходимо использование специального порошка. Система автоматически завершает процедуру сканирования, как только стоматолог возвращается к зубу, с которого он начинал. Затем стоматолог подтверждает сканирование, получая изображения других зубов в дуге. В случае обнаружения некачественных изображений достаточно отсканировать конкретную область, и программное обеспечение само исправит ошибку. Процедура завершается сканированием зубов при максимальном фиссурно-бугорковом контакте, при этом щечная поверхность одной стороны челюсти покрывается порошком, после чего 3D-модели верхней и нижней челюсти распределяются в артикулятор на экране. Компьютерное обеспечение системы создает стереолитографическую (SLT) модель, которая может быть отправлена в лабораторию зубному технику через Интернет.

True Definition (3M ESPE, США). Компания 3М ESPE (США) 16 октября 2012 г. представила интраоральный сканер True Definition, рукоятка которого значительно меньше и легче предыдущей версии. К другим преимуществам относят:

True Definition - автономная система со встроенным фрезерным аппаратом. Система имеет оптику с защитой от запотевания.

E4D (D4D Technologies LLC, США). Система The E4 Dentist была представлена компанией D4D Technologies LLC (Richardson, TX) в начале 2008 г. Она представляет собой передвижной блок, состоящий из процессора и монитора, лазерного сканера, а также отдельного блока для фрезерования. E4D не требует использования отражающего агента (порошка). Головка сканера должна отстоять на определенном расстоянии от сканируемой поверхности. Этого достигают при помощи резинового наконечника на головке сканера. Пользователь удерживает педаль, в то время как происходит центрирование изображения, и когда на экране выбрана нужная область, он отпускает педаль, и происходит момент съемки. Диаграмма на мониторе показывает, как ориентировать сканер для получения следующего изображения. Как только получены все изображения, они выстраиваются в 3D-модель. Монитор с сенсорным экраном позволяет просмотреть сканирование зуба со всех сторон, что дает возможность оценить ее качество. Конструкционные особенности системы E4D способны автоматически обнаруживать и маркировать финишную границу препарирования.

IOS FastScanTM (IOS Technologies Inc., США). IOS Technologies Inc. была основана в начале 2007 г. с целью вывести на рынок внутри-ротовые сканеры и приборы для получения цифровых оттисков своего собственного производства. В июле 2010 г. компания объявила, что внутриротовой цифровой сканер IOS FastScan был улучшен по сравнению с прототипом и успешно прошел все клинические испытания. Лазер в системе IOS FastScan автоматически перемещается на треке внутри рукоятки, так что стоматологу только остается держать саму рукоятку в трех положениях (щечном, язычном и окклюзионном) для сканирования полной дуги. Как и Lava C.O.S. и iTero, IOS FastScan служит автономным сканером, так что стоматологу придется сотрудничать с лабораторией. Данные сканирования системой IOS FastScan выводятся в стереолитографическом (STL) формате, с открытым исходным кодом, который могут распознавать, открывать и манипулировать все лаборатории. Система также включает модуль автоматизированного проектирования (CAD) для получения информации о цвете, прозрачности и 3D-форме, отображения точного цветового представления будущей конструкции. Информацию о цвете, прозрачности и поверхности объединяют в один файл и отправляют в электронном виде в лабораторию или систему CAD/CAM для последующего изготовления. Программное обеспечение IOS FastScanTM Dental CAD позволяет создать виртуальную модель, на которой может быть отмечена граница препарирования.

Densys3D (DENSYS LTD, Израиль). Densys3D - автономное устройство, состоящее из процессора, монитора и внутриротовой камеры, созданное компанией DENSYS LTD (Migdal Ha’Emeq, Israel). Система Densys3D использует принцип активной стереофотограмметрии с проекцией структурированного света. Полученные в ходе сканирования данные архивируются в небольшие по объему файлы, которые могут быть использованы при работе с различными CAD/CAM-машинами других фирм производителей. Используя эту систему, стоматологи могут создавать и хранить файлы малого размера, которые готовы к экспорту в устройства CAD/CAM в клинике или удаленных лабораториях. Масса рукоятки около 100 г.

DPI-3D (Dimensional Photonics International Inc., США). Dimensional Photonics International Inc. (DPI) является разработчиком технологии по трехмерному измерению и захвату изображений. Последняя разработка компании - интраоральный сканер DPI/O, отличающийся малыми размерами и работающий в режиме реального времени. Запатентованная технология DPI не требует использования порошка для получения точного изображения зуба или полной дуги. Система невосприимчива к относительному движению устройства и объектов. К преимуществам сканера DPI/O по сравнению со старыми сканерами, в которых используется «белый свет», относят меньшую чувствительность к окружающей вариации света, высокую точность, большую глубину проекции поля, расширенные возможности для сканирования блестящих и прозрачных поверхностей и возможность сканирования без использования мишеней и фотограмметрических систем.

3D Progress (MHT S.p.A., Италия и MHT Optic Research AG, Швейцария). 3D Progress произведен компанией MHT (Medical High Technologies) S.p.A. и создан MHT Optic Research AG (Швейцария), служит портативной системой для получения цифровых оттисков, которая подключается к персональному компьютеру через кабель USB 2.0. MHT Optic Research AG и MHT S.p.A. были основаны в 1995 г. Markus Berner и Carlo Gobbetti. 3D Progress позволяет получить цифровой оттиск менее чем за 0,1 с для одного сканирования, со скоростью от 14 скан/с в зависимости от свойств персонального компьютера. Полная дуга может быть отсканирована примерно за 3 мин. Сканер не требует использования порошка для покрытия прозрачных поверхностей. Отсканированные поверхности сначала выводятся в виде облака точек, а затем в окончательном варианте, в формате STL, совместимом с большинством CAD-систем. Основные технические характеристики системы 3D Progress: сенсор, который позволяет быстро и точно сканировать, автоматическая сшивка изображений каждого отдельного сканирования в режиме реального времени, возможность функции паузы/остановки сканирования в каждый момент времени, автоматическое (или полуавтоматическое) определение границы препарирования, соединение с персональным компьютером с помощью USB 2.0.

PlanScanTM (Planmeca, Финляндия). Интраоральный сканер Plan-ScanTM был представлен в марте 2013 г. Он может быть непосредственно встроен в стоматологическую установку либо использован как автономное устройство. Сам сканер имеет сменные наконечники различных размеров, в зависимости от полости рта пациента. Помимо этого, эти наконечники подвергаются стерилизации в автоклаве, что предупреждает распространение инфекции. В оптической системе сканера применена технология антизапотевания. Сканирование в режиме реального времени может выполняться как для одного зуба, так и для полной дуги. Данные выводятся в STL-формате. Программное обеспечение для PlanScanTM может быть установлено на персональном компьютере с операционными системами Mac OS и Windows. В данной системе используют метод триангуляции. Источник света - лазер. Головка сканера при непосредственном исследовании должна отстоять от поверхности зубов на 15-20 мм. При этом скорость записи 3D более 10 данных/с, с погрешностью в точности менее 25 микрон.

TRIOSTM (3Shape A/S, Дания). В декабре 2010 г. 3Shape анонсировала внутриротовой сканер под названием TRIOSTM, который был презентован на Международной стоматологической выставке в марте 2011 г. в Кельне (Германия). А в марте 2013 г. компания представила TRIOS Color solution, с помощью которого можно получать изображение в натуральном цвете. Система TRIOSTM работает по принципу конфокальной микроскопии. Она не требует использования порошка.

Во время процедуры сканирования головка рукоятки должна плавно перемещаться, немного отстоя от поверхностей зубов. В нее интегрирован механизм антизапотевания, что способствует оптимальной визуализации. Для предотвращения распространения инфекций головку сканера обрабатывают в автоклаве. Получение изображения происходит в режиме реального времени. Запись данных производится в формате STL. Система позволяет получать цифровые оттиски под коронки, мосты, вкладки, накладки, виниры и на имплантатах.

Condor (MFI, Бельгия). Новый интраоральный сканер, разработанный основоположником 3D-технологии. Система является открытой и не требует применения порошка. Рукоятка камеры имеет маленькие размеры. Сканер был впервые представлен на международной выставке в марте 2013 г. в Кельне (Германия).

Bluescan-I (A-tron3d, Австрия). Bluescan-I имеет размеры 25x22x216 мм и вес наконечника (без кабеля) 50 г. Дизайн выработан по аналогии с рукояткой зубной щетки. Он не требует калибровки и технического обслуживания, устойчив к стерилизации. Во время процесса сканирования головка может касаться поверхности зубов либо отстоять на 20 мм. Площадь области (на расстоянии 5 мм) 21x17 мм. Получение данных происходит в режиме реального времени (8-15 кадров/с). Источник света ультрафиолетовый импульс. Для сканирования не требуется особенной подготовки зубов и нанесения на их поверхность порошка. Время, требуемое для исследования полной дуги, - 4 мин. Формат получаемых данных - STL-файлы или любые другие форматы, в зависимости от пожеланий. Программное обеспечение сканера может быть установлено на персональном компьютере с операционной системой Windows 7 (64-бит). Передача данных осуществляется с помощью USB 2.0.

ElIOscan (Steinbichler Optotechnik GmbH, Германия). В марте 2013 г. на международной выставке в Кельне был представлен интраоральный сканер ElIOscan. Длина рукоятки 200 мм, вес 40 г без кабеля. Размеры головки 10x26 мм. В данной системе используют светодиодную технологию (BLUE-LED). Принцип измерения - случайная корреляция. Точность аппарата составляет около 25 микрон. Процесс обработки данных занимает примерно 5 с. Система находится в разработке.

Оптик-ДЕНТ (ВНИИОФИ, Россия). В нашей стране профессором Г.Г. Левиным был разработан и запатентован способ оптического измерения формы поверхности трехмерного объекта, что привело к появлению отечественной 3D-системы «ОптикДЕНТ». Это кабинетная мини-система, предназначенная для изготовления вкладок, виниров, коронок, каркасов протезов. «Оптик-ДЕНТ» включает:

Внутриротовая камера для системы «Оптик-ДЕНТ» имеет короткое время съемки и импульсное освещение, что значительно нивелирует фактор дрожания руки при съемке. Размеры камеры составляют 48x65x255 мм (ширинахвысотахдлина).

Компьютерная программа системы содержит:

Применение трехмерных цифровых внутриротовых сканеров имеет много преимуществ, представленных выше, но существуют также и некоторые недостатки. Например, в некоторых случаях для устранения погрешности измерений и получения устойчивого фокуса необходимо устанавливать рукоятку камеры на челюсть и использовать специальные покрытия на зубы. Кроме того, виртуальная 3D-модель часто реконструируется путем обработки одиночных изображений (полученных в одной плоскости), соответственно, реконструкция не производится в режиме реального времени с непрерывным захватом всего объема данных. В настоящее время нет достаточных данных о точности существующих сканеров.

Винирами называют несъемные ортопедические конструкции, принадлежащие к категории микропротезов и восстанавливающие вестибулярную поверхность клинической коронки зубных единиц (рис. 6.2).

Показания к применению виниров: нарушение целостности вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов вследствие кариозных процессов, некариозных поражений (флюороз, гипоплазия эмали, нарушение цветовой гаммы зубов), неадекватно проведенного лечения пульпита или периодонтита.

Различают три типа виниров:

Для изготовления виниров используют светоотверждаемые композиционные материалы, созданные для облицовки протезов в ортопедической стоматологии. Такие материалы отвечают требованиям эстетики, цветостойкости и прочности. Примером таких материалов служат керомеры, созданные на основе микрогибридных композитов. Они состоят из органической матрицы (20-30%) и наполнителя, представляющего собой мельчайшие частички бариевого стекла (75-80%). Органическая часть (смола) надежно соединяет частицы наполнителя и этим обеспечивает высокую степень прочности.

Изготовление виниров включает клинические и лабораторные этапы:

При препарировании зубов под виниры особое внимание уделяют обработке режущего края, так как при распределении функциональной нагрузки на зубные единицы они подвергаются сочетанному действию напряжений сжатия и изгиба, которые часто становятся причиной появления трещин и поломок. Для предупреждения таких осложнений применяют методику создания скоса в нёбном направлении шириной около 1 мм. Готовую конструкцию укрепляют на постоянном пломбировочном материале, препарированной культе зуба.

Полукоронка - несъемная ортопедическая конструкция протеза, покрывающая естественный зуб с оральной, жевательной и боковых поверхностей. Полукоронку применяют и как опорную часть мосто-видного протеза для хорошего косметического эффекта. Изготавливают полукоронки из золотоплатинового сплава или нержавеющей стали.

Последовательность изготовления полукоронок следующая:

При подготовке зуба под полукоронку препарируют боковые, язычную и жевательную поверхности или режущий край, а затем создают на боковых поверхностях строго параллельные пазы, глубина которых равна диаметру фиссурного бора. Данные пазы обеспечивают хорошую фиксацию протеза и точность его изготовления. Для создания рабочей модели используют материалы для двойных оттисков - экзафлекс, дентофлекс.

После препарирования зубной единицы осуществляют моделировку восковой репродукции полукоронки. На разборную модель наносят два слоя компенсационного лака, моделируют полукоронку из воска. Основным критерием правильности изготовления восковой репродукции полукоронки считают восстановление анатомической формы зуба, окклюзионных взаимодействий с зубами-антагонистами, контактных пунктов с зубными единицами (медиальной и дистальной). Пазы должны быть заполнены воском во избежание образования пор или пустот. Для этого расплавленный воск наносят небольшими порциями, постепенно заполняя пазы от шейки зуба до режущего края. После моделирования проверяют взаимодействие препарированного зуба с зубами-антагонистами в положениях центральной окклюзии, прямом и боковых. При наличии супраконтактов в каком-либо из перечисленных положений их пришлифовывают. Восковую композицию снимают с модели, проверяют точность воспроизведения препарированной поверхности зуба, отсутствие деформаций и вновь устанавливают на рабочую модель. На восковой репродукции полукоронки, в месте перехода режущей или жевательной поверхности в язычную или нёбную, приклеивают литникообразующий восковой штифт. Охлаждают восковую репродукцию холодной водой, снимают ее с рабочей модели и отправляют в литейную лабораторию для замены воска на металл. Отлитый каркас полукоронки обрабатывают и припасовывают к модели опорного зуба.

Готовую коронку проверяют в полости рта, а затем подвергают окончательной отделке, шлифовке и полировке. После изготовления облицовки протез проверяют в полости рта и фиксируют цементом. При изготовлении опоры мостовидного протеза полукоронку моделируют одновременно с промежуточной частью конструкции.

Искусственной коронкой называют несъемную ортопедическую конструкцию, восстанавливающую анатомическую целостность коронковой части зуба, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава.

Классификация искусственных коронок.

Постоянные коронки применяют в качестве опоры мостовидных протезов или покрывают ими опорные зубы перед изготовлением съемного протеза с кламмерной системой фиксации.

Провизорные коронки используют для защиты культи зуба от термических и механических раздражителей на период, пока не изготовлены постоянные несъемные конструкции.

Требования, предъявляемые к искусственным коронкам:

Требования к препарированному зубу:

Штампованной коронкой называют несъемную ортопедическую конструкцию, восстанавливающую анатомическую форму зубной единицы, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава.

Показания к применению штампованных коронок:

При препарировании зубов под штампованные коронки создают параллельные стенки культи зуба и обеспечивают свободное наложение коронки, край которой заходит в зубодесневой карман и плотно охватывает шейку зуба. Нарушение правил препарирования зубов приводит к неточному наложению коронки, когда край ее не доходит до зоны клинической шейки или, наоборот, повреждает круговую связку зуба. Для того чтобы наложенная искусственная коронка отвечала всем требованиям, нужно строго придерживаться следующих правил препарирования зубных единиц (рис. 7.1):

Лабораторные этапы изготовления штампованной коронки:

После препарирования зуба под штампованную коронку необходимо снять оттиск, который даст точный отпечаток зуба. Рабочий и вспомогательный оттиск снимают с обеих челюстей, обычно массами альгинатными или силиконовыми. При снятии оттиска необходимо соблюдать определенную последовательность:

Оттиск считают качественным, если:

Для отливки гипсовой модели гипс замешивают в соответствии с инструкцией, прилагаемой к разным классам гипса.

Замешивание проводят с использованием вакуумного смесителя, при его отсутствии - в резиновой колбе при помощи широкого шпателя. Для равномерного распределения гипса по периметру оттиска в ложке используют вибростолик.

Заполнив с некоторым излишком весь оттиск, накладывают оставшийся гипс горкой на стол, ложку переворачивают и слегка прижимают так, чтобы ее поверхность была параллельна столу. Высота цоколя модели должна быть не менее 1,5-2 см. После полного затвердевания гипса приступают к освобождению модели.

Когда гипсовые модели полностью затвердели (спустя 1-2 ч), отделяют их от оттиска. Производят гипсовку скрепленных в положении центрального соотношения моделей в окклюдатор. Скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров зубодесневого кармана. Клиническую шейку зуба обводят химическим карандашом, эта линия будет соответствовать границе десневого края (рис. 7.2).

Производят моделирование при помощи моделировочного воска и шпателя (рис. 7.3). Моделирование производят путем постепенного наслаивания воска на гипсовую культю, последовательно восстанавливая всю коронковую часть. Первую порцию воска наносят кипящей. Важно, чтобы воск не доходил до линии шейки на 1-1,5 мм, иначе объем шейки будет увеличен и коронка плотно ее не обхватит.

Производят сепарацию подготовленного зуба от соседних при помощи лобзика с острой тонкой пилкой, имеющей толщину коронки. По диаметру гипсовый штамп должен быть внизу равен диаметру шейки зуба (рис. 7.4). Проводят вторую линию на 1-2 мм ниже первой - это та линия, на уровне которой будет заканчиваться край металлической коронки. Пространство между двумя линиями подрезают шпателем так, чтобы у второй линии появился небольшой уступ шириной 0,5 мм. После всего этого заготовки гипсовых зубов-столбиков опускают на 5-10 мин в холодную воду.

Для перевода гипсовой заготовки штампа в металлический штамп изготавливают специальную гипсовую форму, состоящую из двух половин. Для изготовления формы служит металлическая рамка шириной 5-6 см, высотой бортов 2 см и длиной 15-20 см или больше. Замешивают гипс, заливают в рамку и сглаживают влажным шпателем его поверхность.

Заготовки штампов вынимают из холодной воды и погружают в гипс апроксимальной стороной точно наполовину, на расстоянии друг от друга 0,5 см. После затвердения гипса форму освобождают от рамки, выравнивают поверхность и делают по краям бруска два конических углубления. Опустив брусок на несколько минут в холодную воду, заливают его гипсом на 2-3 см для получения второй половины формы.

По затвердении гипса форму раскрывают, заготовки штампов удаляют, ложе расширяют ближе к основанию, и затем обе половины формы соединяют по имеющимся коническим выступам (рис. 7.5).

Легкоплавкий сплав (меллот) плавят в специальной ложке и заливают в имеющиеся в форме отверстия ложа штампов. После охлаждения сплава форму раскрывают и вынимают отлитые металлические штампы. Отливают по 2 металлических штампа: один - для предварительной штамповки, второй - для окончательной.

Подбирают стандартную гильзу диаметром, равным шейке зуба (рис. 7.6). Если такой гильзы нет, то имеющуюся гильзу протягивают в аппаратах «Самсон» или «Шарп». Правильно подготовленная гильза должна с трудом натягиваться на металлический штамп. Гильзу обжигают. После этого проводят предварительную обработку гильзы на наковальне с помощью молоточка. Гильзу вновь обжигают. Затем с помощью первого штампа выбивают в свинцовой пластинке небольшое углубление, соответствующее форме жевательной поверхности или режущего края штампа. Надев гильзу на штамп, вколачивают его молотком в гильзу, помещенную в образованное углубление свинцовой пластинки до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки формы окклюзионной поверхности или режущего края зуба. После этого гильзу вновь обжигают и приступают к штамповке коронок.

При этом методе гильзу надевают на новый штамп и осуществляют окончательную штамповку в аппарате Паркера, который состоит из массивного пустотелого основания и входящего в него цилиндра. Полость основания заполнена мольдином или вулканизированным каучуком. Поместив в мольдин гильзу со штампом коронковой частью внутрь массы, ударами молотка по цилиндру осуществляют окончательную штамповку. Масса под ударами уплотняется, передавая давление равномерно во все стороны, и гильза плотно обжимается по штампу. Окончательную штамповку можно проводить в специальном прессе, создающем в цилиндре давление до 2-3 атмосфер.

Предварительную штамповку проводят по описанному ранее методу на первом штампе (на свинцовой пластинке).

Металлический контрштамп получают следующим образом. Второй штамп для окончательной штамповки покрывают слоем липкого пластыря (толщиной 0,25-0,28 мм). В специальный аппарат, внутренняя поверхность которого сведена ко дну на конус, заливают легкоплавкий сплав. В расплавленный металл погружают металлический штамп коронковой частью вниз до полного погружения. После затвердевания сплава кювету помещают на кольцо-подставку и ударом пестика удаляют из нее контрштамп. По углублениям на поверхности контрштамп раскалывают на две части. С металлического штампа удаляют липкий пластырь, надевают на него отожженную гильзу и вставляют в ложе собранного контрштампа. Контрштамп помещают в аппарат и ударом молотка штампуют коронку. Штамповку заканчивают после того, как контрштамп коснется дна кюветы, т.е. займет первоначальное положение, и все его части плотно соединятся.

Коронку снимают со штампа, очищают и кипятят ее в пробирке с соляной кислотой. Кромку обрезают коронковыми ножницами по линии углубления. Края стальной коронки сглаживают карборундовыми камнями, а золотой - напильником. Коронки отбеливают в отбеле. Край коронки сглаживают карборундовыми камнями. Коронку шлифуют специальными резиновыми кругами осторожно, чтобы не протереть ее, особенно в области режущего края и бугров. Затем коронку полируют щетками и фильцами с пастой «ГОИ» (Государственный оптический институт). После этого остатки полировочной пасты удаляют, обрабатывая внутреннюю и наружную поверхность коронки спиртом. Для припасовки в полости рта пациента готовая коронка поступает на гипсовом штампике.

Качество изготовленной в лаборатории металлической штампованной коронки тщательно проверяют в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительно проводят оценку искусственной коронки на гипсовом штампе. В первую очередь необходимо определить качество штампованной коронки.

Поверхность должна быть гладкой, ровной, без складок, вмятин и плотно охватывать шейку зуба. При получении широких коронок необходимо повторить штамповку. При изготовлении нескольких коронок для одного пациента следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. Оценив качество штамповки, переходят к проверке клинической высоты коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки на 0,3-0,5 мм, т.е. минимально. Если перекрывает больше, а индивидуальных клинических показаний к этому нет, то коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и окклюзионная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф - соответствовать возрасту пациента.

Искусственную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно антисептически обрабатывают, высушивают и припасовывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо проверить в первую очередь качество подготовки зуба. Если диаметр культи больше диаметра шейки, то коронку невозможно наложить. В этом случае необходимо дополнительное снятие твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. Коронка может не накладываться из-за того, что ее диаметр меньше диаметра культи зуба. Причина этого - в получении неточного оттиска, неаккуратной гравировке шейки зуба на гипсовой модели, сужении шейки гипсового штампа или удалении части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Коронку в этом случае передают в лабораторию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка должна легко продвигаться вдоль подготовленного зуба, а при полном ее наложении край должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку. Длинная коронка приводит к механической травме циркулярной связки зуба. Длину коронки укорачивают карборундовым камнем. При укороченной коронке нарушается клиническая высота, снимают повторный оттиск для изготовления новой коронки. Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания плоскостных или точечных межзубных контактных пунктов. Для эстетики целесообразно сохранить имеющиеся тремы и диастемы. Правильно изготовленная коронка должна взаимодействовать с зубами-антагонистами и одновременно не препятствовать смыканию других пар антагонирующих зубов. Частой ошибкой служит увеличение межальвеолярной высоты на искусственной коронке. Причинами могут быть недостаточное разобщение подготовленного или отмоделированного на гипсовой модели воском зуба с антагонистами, плохое качество штамповки и неплотное наложение коронки. Для исправления ошибки в одних случаях достаточно лишь чуть расширить, разбить коронку, в других - необходимо проверить качество всей проведенной работы, начиная с процесса препарирования культи зуба и заканчивая штамповкой. Необходимо также убедиться в отсутствии преждевременных контактов и блокирующих моментов при боковых окклюзиях. Пациента просят совершить движения в трансверсальной плоскости (вправо и влево). Для анализа качества готовой конструкции используют окклюзионную бумагу. При выявлении супраконтактов проводят процедуру избирательного функционального пришлифовывания.

Перед фиксацией на препарированную культю зуба коронку тщательно антисептически обрабатывают и просушивают. Приготовленный цемент вносят в коронку шпателем, заполняя ее примерно на одну треть. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие коронки для резцов заполняют при помощи гладилки. После фиксации коронки с цементом необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотношения при центральной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зубамиантагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 10-15 мин, пока не затвердеет цемент. После удаления остатков цемента пациенту рекомендуют не принимать пищу в течение 1-2 ч до полного затвердевания фиксирующего материала.

Цельнолитой металлической коронкой называют несъемную ортопедическую конструкцию, имеющую цельнолитой металлический каркас, восстанавливающую анатомическую форму коронковой части

зуба, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава (рис. 7.7).

Показания к применению цельнолитых металлических коронок: -дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения;

Цельнолитые металлические коронки физиологичные, прочные, припасованы в зоне уступа, взаимодействуют контактными пунктами с зубными единицами медиальной и дистальной опоры, прилегают к клинической шейке, менее травмируют ткани пародонта, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, не подвержены патологической стираемости, восстанавливают анатомическую форму зубов, окклюзионные контакты.

К недостаткам цельнолитых коронок относят то, что их нельзя применять в зоне улыбки из-за эстетических качеств.

Литая коронка должна иметь толщину 0,3-0,5 мм. По сравнению со штампованной коронкой для цельнолитых конструкций по окклюзионной поверхности сошлифовывают несколько большее количество твердых тканей зуба.

В конце препарирования коронке зуба придают форму равномерно усеченного конуса по направлению к режущему краю (жевательной поверхности) под углом не более 5-7°, с широким основанием в пришеечной области. Увеличение угла конвергенции ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают равномерно от 0,5 до 1,5-2,0 мм.

Препарирование зуба проводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области на передних зубах и первых премолярах на уровне десны создают уступ шириной 0,3-0,5 мм. Не обязательно создавать уступ на вторых премолярах, зубах с узкой шейкой, а также на контактных и оральных поверхностях зубной единицы. Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десны при помощи ретракционной нити, пропитанной раствором с сосудосуживающими и дубящими свойствами.

Нить укладывают в десневой желобок на 5-10 мин.

Снимают двухслойный оттиск, который позволяет получить точный отпечаток препарированных зубов и десневого желобка.

Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки с применением базисных масс («Сиэласт 0,5», «Протесил», «Экзофлекс», «Дентофлекс», «Оптосил»). Окончательный оттиск снимают с помощью более жидких корригирующих масс, находящихся в этих же комплектах. С зубов-антагонистов снимают вспомогательный оттиск.

Определение центральной окклюзии: из основной массы силиконового материала изготавливают валики, снимают слепки в прикусном соотношении челюстных костей. Изготавливают и фиксируют провизорную коронку.

Изготавливают комбинированную разборную модель с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. Модель препарированного зуба покрывают слоем компенсационного лака и приступают к моделированию. Постепенно наслаивают воск на препарированную культю зуба для придания точной анатомической формы коронки, затем устанавливают литникообразующий штифт. За вертикально стоящий штифт восковую заготовку снимают с модели, охлаждают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. Для получения тонкостенной коронки (0,35-0,1 мм) моделирование проводят в два этапа. Предварительно моделирование осуществляют синим или черным моделировочным воском путем наслоения для воссоздания анатомической формы зуба. Создают экватор, контуры бугров или линию режущего края. Объем культи должен оставаться меньше объема естественного зуба на толщину металла. Окончательное моделирование проводят по воссозданным контурам размягченной пластинки бюгель-ного моделировочного воска толщиной 0,4-0,35 мм или стандартных восковых заготовок. Тонкостенную коронку можно получить, отливая ее на огнеупорной модели. Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели и передают в клинику.

Коронку осматривают вне полости рта на наличие ее целостности (отсутствие пор, трещин, наплывов, пятен), дезинфицируют и накладывают на опорный зуб. Если в процессе припасовки коронки встречают препятствия, то участки, мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластичных материалов. Массу вводят внутрь коронки и припасовывают ее на культю, там, где имеется препятствие, - слоя массы не будет. Участки, мешающие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают с помощью алмазных головок и боров. Тщательно проверяют отношение края литой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба. Затем оценивают взаимодействие окклюзионной поверхности с зубами-антагонистами, наличие контакта с соседними зубами, точность восстановления анатомической формы клинической коронки. Наличие супраконтактов выявляют окклюзионной бумагой и проводят процедуру функционального избирательного пришлифовывания карборундовой головкой или камнем. Равномерный контакт литой коронки с зубамиантагонистами выверяют в положении центральной, передней и боковой окклюзии. Литые коронки, неплотно охватывающие зуб, не имеющие контакта с рядом стоящими зубными единицами или антагонистами, подлежат переделке.

Шлифовку и полировку литой коронки проводят при помощи специальных щеток, кругов и специальных полировочных паст.

Фиксацию цельнолитой коронки проводят на цемент на препарированную культю зуба.

Пластмассовой коронкой называют несъемную ортопедическую конструкцию, восстанавливающую анатомическую целостность коронковой части зуба, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава (рис. 7.8).

Пластмассовые коронки выгодно отличаются от металлических более высокими эстетическими свойствами, но уступают по прочности другим видам подобных протезов.

Показания к применению пластмассовых коронок:

Противопоказания к применению пластмассовых коронок:

При препарировании культи зуба под пластмассовую коронку с окклюзионной поверхности и режущего края снимают слой толщиной до 1,5 мм. Особое внимание уделяют нёбной поверхности фронтальных зубов, так как возникает опасность вскрытия полости зуба. Для создания угла конвергенции с апроксимальных сторон ткани дополнительно сошлифовывают таким образом, чтобы получить конвергенцию 5-8°. При более выраженном угле конвергенции возникает опасность ухудшения фиксации, а при менее выраженном получается коронка с тонкими стенками. По окончании препарирования с особой тщательностью сглаживают острые углы и проверяют степень разобщения с зубами-антагонистами при движениях нижней челюсти в трансверсальной и сагиттальной плоскостях и положении центральной окклюзии.

При изготовлении пластмассовых коронок наилучшие результаты отмечают при использовании двойных оттисков из силиконовых материалов. Точность изготовления пластмассовой коронки зависит от характеристики материала, применяемого для модели. Предпочтение отдают наиболее прочным сортам гипса - мраморному, супергипсу и др.

Оценивая качество полученной рабочей модели, особое внимание уделяют точности отображения зубодесневой бороздки. Существующая практика гравировки шейки зуба любым способом приводит к повреждению гипса и нарушению точности полученного отпечатка. В связи с этим следует признать наиболее перспективной методику не гравировки шейки, а срезания десневого края до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке. Минимальное погружение края пластмассовой коронки в десневой карман - на 0,5-1 мм. Моделирование анатомической формы зубной единицы осуществляют с помощью бесцветного воска. Восковую репродукцию будущей искусственной коронки делают увеличенной в объеме в расчете на отделку пластмассы после полимеризации, восстанавливая контакт с антагонистами, медиально и дистально стоящими зубами.

Опорный зуб с восковой репродукцией искусственной коронки вырезают из гипсовой модели вместе с рядом стоящими зубами в виде блока. Конусообразно срезают примыкающие к восковой модели гипсовые зубы, и весь гипсовый блок гипсуют в кювете: вертикально, горизонтально или под наклоном. Наилучшим следует признать способ, когда опорный зуб расположен в кювете вертикально. Это снижает вероятность отлома гипсовой культи при формовке пластмассового теста. Поверхность затвердевшего гипса смазывают разделительным лаком, накладывают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кювету с затвердевшим гипсом помещают в кипящую воду на 10-15 мин, а затем вскрывают. Остатки расплавленного воска смывают горячей водой и охлаждают кювету. Приготовленную пластмассу формуют в кювету. После контрольной прессовки, во время которой удаляют лишнюю пластмассу, обе части кюветы стягивают специальным фиксатором (бюгелем) и подвергают пластмассу в кювете полимеризации. Строго выдержав режим полимеризации, пластмассовую коронку освобождают из кюветы, удаляют с ее поверхности остатки гипса, отделывают, шлифуют и полируют.

Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу препарированного зуба. Однако в процессе моделирования и изготовления коронки поверхность гипсовой культи может быть повреждена. При удалении избытка пластмассы следует удалять ту ее часть, которая нарушает отпечаток подготовленного зуба. Если коронка требует коррекции, это делают перед проверкой ее в полости рта пациента.

Редко коронка точно устанавливается на свое место без предварительной коррекции. Погрешности в подготовке естественных зубов или нарушения технологии изготовления протеза требуют дополнительной коррекции конструкции. При затрудненном наложении коронки проверяют качество препарирования зубной единицы. В случае обнаружения неточностей проводят удаление тех участков зуба, которые препятствуют созданию требуемой формы. Убедиться в правильности подготовки естественного зуба позволяет использование окклюзионной бумаги, которую помещают внутрь коронки и припасовывают ее на опорный зуб. При этом не следует применять больших усилий, чтобы не вызвать растрескивания или раскалывания пластмассы. Получив отпечатки окклюзионной бумаги, их необходимо тщательно изучить. Все отпечатки внутри коронки будут соответствовать участкам, мешающим наложению. Это в большинстве случаев лишняя пластмасса, заполнившая дефекты на поверхности гипсового зуба. Наличие отпечатков по внутреннему краю коронки может свидетельствовать об искусственном сужении шейки гипсового зуба после гравирования. Отпечатки же на наружных контактных поверхностях пластмассовой коронки свидетельствуют о повреждении рядом стоящих гипсовых зубов. Коронка в этом случае окажется шире межзубных промежутков. Все участки, отмеченные отпечатками окклюзионной бумаги, требуется сошлифовывать. Точность прилегания пластмассовой коронки к зубу проверяют до тех пор, пока не будет достигнуто полного наложения коронки. Критерием этого служит в первую очередь погружение края коронки в десневой карман. Затем проверяют окклюзионные контакты. Коронка не должна препятствовать смыканию зубов-антагонистов и вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Лишнюю пластмассу, нарушающую окклюзион-ные взаимоотношения, удаляют борами или фасонными головками.

Особое внимание уделяют восстановлению межзубных контактных пунктов. После припасовки коронки пациент чувствует давление на медиальные и дистальные зубные единицы, взаимодействующие с протезируемым зубом. Межзубные контакты могут быть точечными у молодых лиц или плоскостными у лиц преклонного возраста.

Форма искусственной коронки должна соответствовать анатомической конфигурации зубной единицы протезируемой коронки. Проведение процесса шлифовки и полировки конструкции завершает ее изготовление. В полости рта искусственную коронку припасовывают на культю зуба с использованием фосфат-цемента.

Альтернативным вариантом восстановления анатомической формы фронтальной группы зубов считают применение литой коронки с облицовкой из пластмассы.

Данная конструкция имеет ряд преимуществ перед комбинированной штампованной коронкой.

Припасовка литой комбинированной коронки не представляет больших трудностей, если предварительно был точно изготовлен металлический каркас. При проверке готовой коронки коррекции подвергается лишь облицовочная часть (рис. 7.9). Наиболее качественно она может быть изготовлена на комбинированной модели, когда опорные (медиальная и дистальная) зубные единицы отлиты из высокопрочного гипса. Точность изготовления облицовки проверяют окклюзионной бумагой. При выявлении супраконтактов при взаимодействии с зубами-антагонистами проводят процедуру функционального избирательного пришлифовывания. В последнюю очередь оценивают качество восстановления анатомической формы. В случае необходимости осуществляют коррекцию. Коронку припасовывают на фосфат-цемент, фиксируют в области опорного зуба.

Возможно изготовление таких коронок из стандартных искусственных зубов фабричного производства, которые уступают в качестве индивидуальным конструкциям. Это связано с необходимостью вытачивания облицовочной части из стандартных зубов, что сложно сделать с большой точностью. Использование пластмассы, отличающейся от стандартных заготовок, для фиксации фасетки приводит к нарушению эстетики, так как цвет их редко совпадает. Несмотря на сходство в цвете стандартной облицовки с естественными зубами, восстановление анатомической формы зубной единицы приводит к истончению фасетки и возможному нарушению целостности культи.

Показания к применению фарфоровой коронки:

Абсолютно противопоказано применение фарфоровой коронки в следующих случаях:

К относительным противопоказаниям могут быть отнесены:

Использование депульпированных зубов в качестве опорных связано с тем, что подготовка депульпированного зуба под фарфоровую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей и их перегревом. Подготовленная культя существенно ослаблена вследствие следующих факторов:

В целом же сформированная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослабленная наличием в ней пломбировочного материала, оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с коронкой.

У лиц молодого возраста пульпа занимает достаточно большой объем внутренней полости зуба. Именно поэтому при препарировании будущей культи зуба толщина убираемых твердых тканей зуба должна быть минимизирована и четко соответствовать толщине будущей коронки. При несоблюдении количественной характеристики числа оборотов в наконечнике бормашины происходит перегрев твердой ткани эмали и дентина. Эта клиническая ситуация может выражаться болевым синдромом, проявленным непосредственно в момент препарирования зубной единицы или в виде отсроченной реакции через 1-2 дня после обработки зуба. Все это резко ограничивает возможности использования депульпированных зубов для протезирования фарфоровыми коронками. У молодых пациентов целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить фарфоровую коронку. Большую роль здесь играет правильно подобранный метод обезболивания и анестетики, используемые при проведении проводниковой или инфильтрационной анестезии. После препарирования зубов обязательно применение временных (провизорных) коронок, защищающих культю зуба от воздействия экзогенных и эндогенных раздражителей и предупреждающих возникновение воспалительных процессов в зоне коронковой или корневой пульпы. Помимо механической защиты, провизорные коронки позволяют восстановить эстетические параметры, особенно если это касается проблемной зоны в области фронтальных зубов. Период эксплуатации провизорных коронок происходит до того момента, пока техник не изготовит постоянные фарфоровые конструкции.

Фарфоровыми коронками покрывают, как правило, передние зубы. Этот вид искусственных коронок отвечает самым высоким эстетическим требованиям. Кроме того, фарфор отличается достаточной механической прочностью, химической стойкостью, биологической инертностью и слабой теплопроводностью. Специальный порошкообразный материал смешивают с дистиллированной водой, подвергают обжигу в электровакуумной печи, и он приобретает цвет и блеск эмали естественных зубов. Базисом при обжиге фарфоровой массы служит колпачок из платиновой фольги. Подготовленный под фарфоровую коронку естественный зуб должен иметь уступ, на котором и заканчивается коронка.

Ориентиром для подготовки зубов под фарфоровые коронки может служить методика подготовки под пластмассовые коронки.

Отличительной чертой этого клинического приема считают формирование пришеечного уступа.

Край фарфоровой коронки можно размещать на уровне зоны расположения клинической шейки или же погружать его в систему зубо-десневого желобка на уровне анатомической шейки в зоне перехода эмали коронки в цемент корня, где располагается циркулярная связка зуба. Край искусственной коронки, располагающийся над десной, не нарушает зубодесневое прикрепление, которое служит главным барьером для механического повреждения и инфицирования.

При расположении края коронки на уровне клинической шейки при увеличении срока эксплуатации коронки наблюдают ретракцию десневого края и оголение препарированных тканей зуба, что нарушает эстетические критерии. При погружении края коронки в систему зубо-десневого желобка эстетические критерии не страдают, так как край коронки закрыт мягкими тканями десневого края:

При подготовке зубов с уступом решают вопросы эстетического характера и улучшения механической прочности культи зуба.

При препарировании культи зуба под фарфоровые коронки следует учитывать угол конвергенции зубной единицы. У разных функционально ориентированных групп зубов он имеет разные цифровые характеристики. Так, при проведении препарирования зубов во фронтальной группе угол наклона должен соответствовать 6°, в зоне премоляров - 8° и моляров - 10-12°. После создания угла конвергенции приступают к изготовлению зоны уступа. Это позволяет располагать край коронки непосредственно на ступеньке уступа, не травмируя и не сдавливая мягкие ткани десневого края. Если цвет коронки определяется в основном свойствами исходного материала, а анатомическая форма во многом зависит от особенности моделирования, то прочность определяется особенностями технологического процесса. Со временем происходили усовершенствования оборудования и режимов обжигов фарфоровых масс, а также клинические аспекты ортопедического вмешательства. Большое значение имела разработка методики подготовки зубов, определяющая качество протезирования.

Первый этап - сепарация контактных поверхностей с созданием предварительного уступа на медиальной и дистальной стороне. Вначале сепарацию проводят металлическим сепарационным диском с карборундовым или алмазным покрытием. Во время снятия твердых тканей формируют предварительный уступ на глубину 1 мм, не доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего края с учетом градусности угла конвергенции.

Второй этап - укорочение коронки зуба и создание свободного промежутка между препарируемым зубом и антагонистами в пределах 1,5-2,0 мм. Анатомическую поверхность боковых зубов препарируют таким образом, чтобы сохранить анатомический рельеф с закругленным переходом на вертикальные стенки зуба.

Третий этап - создание предварительного уступа и сошлифовыва-ние оральной поверхности зуба. Алмазной головкой обратного конуса формируют желобок, отступив от шейки зуба 0,8 мм. От желобка вправо и влево цилиндрическим алмазным бором снимают ткани зуба до зубного бугорка.

Четвертый этап - препарирование вестибулярной поверхности. Цилиндрической головкой, имеющей запрограммированную глубину погружения (0,8-1,3 мм), на вестибулярной поверхности зуба создают бороздку на уровне десневого края. С вестибулярной стороны, кроме того, наносят бороздки от десневого края к режущему. Затем с помощью различных головок, боров и кругов сошлифовывают твердые ткани на глубину погружения в них.

На пятом этапе тщательно закругляют углы, выравнивают всю поверхность культи и приступают к окончательному формированию уступа цилиндрическим или конусовидным бором на уровне края десны, перпендикулярно вертикальной оси зуба. Проводят ретракцию десны.

Подготовленная под фарфоровую коронку культя зуба должна сохранять присущую ей анатомическую форму, отражающую индивидуальные и возрастные особенности. Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок в зависимости от функциональной принадлежности зубных единиц. При низких клинических коронках угол наклона боковых стенок может быть уменьшен, а при высоких, наоборот, увеличен. По периметру шейки зуба формируют уступ, ширина которого варьирует от 0,5 до 1,5-2,0 мм. Уступ может располагаться на разных поверхностях зуба, что зависит от конкретных клинических условий.

Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2 мм. Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой коронки, т.е. не выходить за пределы зубной дуги.

Рабочая модель зуба для изготовления платинового колпачка должна отличаться высокой прочностью. Этим обусловлено своеобразие методики получения оттиска для изготовления фарфоровой коронки.

Оттиск для изготовления фарфоровой коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует методика получения «двойного» слепка. Снимается рабочий двухслойный оттиск силиконовой массой. С противоположной челюсти снимают вспомогательный оттиск.

Последовательность получения оттиска следующая:

Перед получением двухслойного оттиска необходимо провести ретракцию десны, т.е. отслойку мягких тканей в области клинической шейки и расширение десневого желобка для получения лучшего рельефа поддесневой части зуба на оттиске. С этой целью за 15-20 мин до получения оттиска вводят с помощью гладилки в десневой желобок хлопчатобумажную нить или ретракционное кольцо, обработанное специальной жидкостью, на срок 20-30 мин. Это растворы, обладающие сосудосуживающим и дубящим действием. Некоторые фирмы выпускают наборы ретракционных колец, пропитанных веществами, которые обладают сосудосуживающим и гемостатическим действием.

Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки и силиконовой массы - Сиэласта-03 и Сиэласта-05. Окончательный, уточненный слепок (второй слой) получают с помощью более жидких масс, находящихся в комплекте. Затем приступают к изготовлению окончательного оттиска. После получения предварительного оттиска срезают межзубные перегородки в области отпрепарированного зуба. Слепочный материал наливают в его лунки сразу перед введением оттиска в рот. Одновременно с этим извлекают ретракционные кольца из десневого желобка. Слепочную ложку вместе с предварительным оттиском и наложенным на нее более жидким сле-почным материалом точно устанавливают по зубному ряду и плотно прижимают. Более жидкотекучая эластичная масса второго слоя проникает в десневые желобки и заполняет место удаленных ретракционных колец или хлопчатобумажных нитей. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого желобка следует проводить после аппликационного обезболивания.

Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарированных зубов, так и структуры зубодесневого желобка. Следует проявлять осторожность в процессе проведения ретракции десны, так как глубокое продвижение ретракционных колец может привести к повреждению круговой связки зуба и окружающих ее мягких тканей.

Определяют цвет будущей фарфоровой коронки с помощью шкалы расцветок. При выборе цвета пациент должен находиться в вертикальном положении, рот - на уровне глаз врача при естественном освещении. При определении цвета режущего края губы пациента должны находиться в том положении, в каком они бывают во время разговора или при улыбке. При определении цвета в области шейки губы приподнимают до десны, а режущий край закрывают рукой. Если пациент по характеру работы и образу жизни больше находится под искусственным освещением, то желательно, чтобы цвет был определен в аналогичных условиях.

На препарированный зуб припасовывают провизорную коронку до того момента, когда будут изготовлены постоянные конструкции.

Лабораторный этап I. По оттиску отливают комбинированную разборную модель. Штампик зуба обрабатывают по контуру шейки, определяют границы шейки зуба. Культю зуба, уступ и ниже уступа на 2 мм покрывают платиновой фольгой толщиной от 0,015 до 0,02 мм, ее выбирают в зависимости от размера препарированной культи зуба. Кроме платиновой фольги, может быть использована платиноиридиевая (1-3% иридия) или золотоплатиновая фольга (2% платины). Фольгу тщательно обжимают по культе зуба шпателем или гладилкой, добиваясь отчетливого повторения всех контуров культи и уступа (рис. 7.10). Колпачок должен перекрывать уступ не менее чем на 2-3 мм.

Для более плотного прилегания колпачка к модельной культе зуба полезно обжать фольгу под прессом в аппарате Паркера для наружной штамповки. Колпачок аккуратно снимают с модели, обжигают докрасна, очищают кипячением в соляной кислоте и вновь надевают на модель. Грунтовый слой фарфоровой массы наносят рифленым шпателем, влагу удаляют тонкой фильтровальной бумагой до появления матовой поверхности. Толщина этого слоя 0,5-0,6 мм. Осторожно снимают со штампика бесформенную коронку с платиновой фольгой и устанавливают на керамический триггер, просушивают в течение 10 мин. При температуре 50 °С просушивают в течение 5 мин и затем обжигают в вакуумной печи. Вынимают из печи и оставляют медленно остывать. Наносят второй опаковый слой, просушивают и обжигают. Затем приступают к нанесению дентинной массы, восстанавливающей анатомическую форму зуба. С помощью кисточки каждую порцию тщательно конденсируют и высушивают фильтровальной бумагой. Для нанесения эмалевой массы часть дентинного слоя снимают, а затем последовательно наносят эмалевый слой, постепенно увеличивая его от шейки зуба к режущему краю. Перед вторым обжигом коронку просушивают в течение 5 мин, подогревают у открытой печи еще 5 мин, а затем обжигают.

После остывания коронка отделывается и передается в клинику.

Клинический этап II. Коронку с платиновой фольгой накладывают на культю отпрепарированного зуба, проверяют плотность прилегания коронки к уступу, окклюзионные взаимоотношения. Оценивают анатомическую форму фарфоровой коронки и точность воспроизведения цвета с рядом стоящими естественными зубами. В случае необходимости определяют участки, на которые следует нанести специальные красители.

Лабораторный этап II. При необходимости проводят подкрашивание коронки при помощи красителей, прилагаемых к набору фарфоровых масс (рис. 7.11). Наносят третий глазурный слой и производят обжиг.

Клинический этап III. На готовой коронке срезают выступающий край фольги, затем ее дезинфицируют и накладывают на подготовленный в полости рта опорный зуб. С зуба предварительно снимают временную пластмассовую коронку и удаляют остатки фиксирующего материала - дентина (водного) или дентин-пасты. Особенно тщательно необходимо обработать пришеечную часть и зону уступа. Фиксирующий материал, оставшийся на зубе, будет препятствовать точному установлению на нем искусственной коронки. Накладывая фарфоровую коронку, следует избегать больших усилий. При обнаружении препятствий к наложению коронки надо использовать копировальную бумагу. Обращенную красящим слоем внутрь коронки бумагу подкладывают под протез и вместе с ним осторожно надевают на опорный зуб. Отпечатки внутри коронки могут иметь самую разную локализацию. Чаще всего их обнаруживают в области уступа. Это может быть вызвано:

Причиной затрудненного наложения может быть неточное оформление края фарфоровой коронки, когда часть фарфоровой массы попадает на платиновый колпачок ниже уступа. В связи с тем что в этой части гипсовая модель культи сужается, край фарфоровой коронки, перекрывающий уступ, также окажется несколько уже периметра шейки естественного зуба. В этом случае следует убрать фарфоровую массу с внешней стороны коронки точно до уступа. Затрудненное наложение коронки может быть вызвано увеличением ее размера в мезиодистальном направлении после обжига. При проверке коронки с помощью копировальной бумаги отпечатки получаются на поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам. В этих местах керамическую массу удаляют алмазными фасонными головками. Керамику снимают небольшими слоями, чтобы избежать появления межзубных промежутков. Критерием точности обработки контактных поверхностей могут служить ощущения пациента, когда чувство давления коронки на соседние зубы по мере обработки исчезает полностью, а осмотр показывает сохранение межзубных контактов. Причиной затрудненного наложения фарфоровой коронки бывают искажения ее внутренней поверхности от отпечатка уступа до режущего края. В этом случае выявляемые копировальной бумагой участки также требуют коррекции алмазными борами, конфигурация рабочей поверхности которых должна соответствовать кривизне внутренних контуров искусственной коронки.

Создав плотное прилегание коронки к уступу, переходят к оценке окклюзионных соотношений. При помощи окклюзионной бумаги получают отпечатки тех участков фарфоровой коронки, которые мешают смыканию зубных рядов и создают супраконтакты. При выявлении преждевременных контактов следует избегать резких усилий при смыкании зубов, которые могут вызвать раскалывание фарфора. Взаимодействие с антагонистами проверяют при всех видах окклюзий: центральной, прямой и боковых. Создают плотный контакт протеза с зубами-антагонистами, стараясь максимально уменьшить функциональную нагрузку. Это важно на начальном этапе эксплуатации протеза, когда в процессе адаптации к нему чрезмерные непроизвольные усилия могут привести к раскалыванию фарфоровой коронки. Следующий этап проверки заключается в оценке анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие коррективы, удаляя часть керамической массы или наслаивая ее лабораторным способом. Второй вариант считают менее предпочтительным, так как он сопряжен с опасностью растрескивания фарфора, особенно в участках наслоения дополнительных порций керамической массы.

В последнюю очередь оценивают соответствие цвета коронки характеристике цветовой гаммы естественных зубов пациента. В случае необходимости определяют участки, на которые следует нанести специальные красители. Например, в пришеечной части искусственной коронки это часто бывает необходимо для придания ей более насыщенного цвета с желтоватым или даже коричневатым оттенком. По режущему краю обычно требуется нанесение красителей, имеющих голубоватый оттенок и приближающих окраску фарфора к цвету естественных зубов. В зоне экватора делают переход от более темных тонов зоны пришеечной области к более светлым оттенкам режущего края. После достижения желаемого результата коронку обрабатывают алмазными головками и бумажными дисками, а затем, как и перед вторым обжигом, тщательно очищают. Обнаруженные мелкие дефекты закрывают приготовленной фарфоровой массой, коронку просушивают, подогревают и выдерживают в печи по инструкции до появления блеска. Третий обжиг называют глазурованием.

Окончательно обожженную коронку снова проверяют в полости рта. При отсутствии замечаний коронку опускают на 10 мин в холодную воду и приступают к удалению платиновой фольги. Захватив пинцетом большую часть фольги, удаляют ее из коронки. Протез дезинфицируют и укрепляют на опорном зубе цементом.

Металлокерамической коронкой называют несъемную ортопедическую конструкцию, восстанавливающую анатомическую форму клинической коронки, жевательный акт, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височнонижнечелюстного сустава.

Показания к применению металлокерамических искусственных коронок:

Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:

Относительные противопоказания:

При препарировании зубов под металлокерамику следует формировать культю в виде усеченного конуса. Угол конвергенции (угол наклона) в области фронтальной группы зубов составляет 6°, в области премоляров - 6-8° и моляров - 10-12°. Это позволяет будущей коронке, зафиксированной на постоянный пломбировочный материал, прочно взаимодействовать с твердыми препарированными тканями зуба и не быть подверженной расцементировке. На верхних передних зубах фарфоровая облицовка располагается на вестибулярной и контактной поверхности колпачка. Особое внимание уделяют вестибулярной стенке. Снимаемый слой ткани у резцов и клыков равен 1-1,5 мм.

При препарировании резцов верхней челюсти с контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с аналогичных поверхностей клыков, не забывая при этом, что толщина стенок на мезиальной поверхности всегда меньше, чем на дистальной. Особенно эта разница заметна на рентгеновском снимке на уровне шейки зуба. Препарирование всех передних верхних зубов с нёбной стороны проводят только на толщину металлического колпачка.

У пациентов в возрасте 20-30 лет подготовку передних зубов на уровне шейки проводят без уступа. Протезы выглядят красиво благодаря утолщению их вестибулярной поверхности. Однако эта рекомендация относится только к тем случаям, когда у пациента верхняя губа прикрывает коронковую часть фронтальной группы зубов. Препарирование нижних резцов в этом возрасте возможно лишь при больших клинических коронках. По вестибулярной поверхности и режущему краю клыков, а также с язычной стороны до бугорка можно снимать до 1,5 мм тканей, а с контактных - до 1 мм. Особую осторожность следует проявлять при препарировании шейки зуба, где необходимо отступать от уровня десны на 1-1,5 мм. Это возможно при условии, что эти поверхности не видны при разговоре и улыбке. У первых и вторых премоляров облицовывают вестибулярные поверхности, щечные и нёбные бугорки. С оральной стороны в области клинической шейки остается полоска металла, не покрытая фарфором. Соответственно с вестибулярной поверхности снимают слой тканей до 2 мм, а с бугорка - 1,5-2 мм. Зона клинической шейки верхних премоляров служит опасной зоной, и слой снимаемых здесь тканей не должен превышать 0,5-1 мм.

У первого моляра верхней челюсти фарфором облицовывают только переднещечный бугорок, видимый при улыбке и разговоре. Исходя из этого, и слой снимаемых тканей может доходить до 2 мм. При необходимости расширить площадь облицовки возможно некоторое утолщение ее по вестибулярной поверхности, это не вызовет нарушения речи или несоответствия эстетическим параметрам.

У нижних премоляров и первых моляров фарфором покрывают жевательные, вестибулярные и язычные поверхности.

Последние две можно облицовывать до экватора, так как они видны при улыбке и разговоре, особенно у лиц небольшого роста. Слой снимаемых здесь тканей составляет 1,5-2 мм. Моляр с язычной стороны фарфором можно не покрывать. Вторые и третьи нижние и верхние моляры не облицовывают, поэтому их препарируют только на толщину металлического колпачка.

Препарирование зубов у лиц в возрасте старше 30-35 лет проводят в объеме, позволяющем наложить колпачок с фарфоровой облицовкой без опасности вызвать ожог пульпы. Резцы и клыки верхней челюсти препарируют с уступом в виде плавного ската или закругления на вестибулярной и контактной поверхности. На резцах ширина уступа на всем протяжении одинакова и равна 1-1,5 мм. При переходе с контактной поверхности на нёбную уступ плавно сходит на нет. На верхних клыках величина уступа различна: на губной и дистальной контактной поверхности 1,5 мм, а на медиальной - 1 мм.

Контактные и боковые поверхности препарируют на конус под углом не более 5-7°. На сагиттальном распиле такой зуб должен напоминать разносторонний треугольник с очень острым углом, так как режущий край сходит на нет. На верхних боковых зубах уступ шириной не более 1 мм располагают на губной поверхности, и он плавно сходит на нет на контактных поверхностях.

Препарирование зубов нижней челюсти ничем не отличается от подготовки подобных зубов у пациентов в возрасте 20-30 лет.

Препарирование зубов с уступом требует высокого профессионального уровня, так как важно удалить именно такое количество тканей зуба, которое необходимо для размещения металлокерамической коронки без искусственного увеличения ее объема.

Большое значение имеет режим препарирования зуба. Его проводят алмазным инструментом. Эмаль и поверхностные слои дентина сошли-фовывают турбинной бормашиной. Однако с увеличением толщины слоя снимаемых тканей скорость вращения бора надо уменьшать. Формирование уступа и окончательное оформление раневой поверхности проводят на минимальных оборотах с применением мелкозернистых боров с алмазным покрытием. Это предохранит пульпу зуба от ожога.

Подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением большого слоя твердых тканей, что ослабляет подготовленную культю зуба и снижает ее механическую прочность при распределении жевательной нагрузки со стороны зубов-антагонистов. Для укрепления подготовленной культи зуба используют различные штифтовые конструкции, позволяющие повысить выносливость зубной единицы и тканей пародонта к жевательной нагрузке со стороны зубовантагонистов.

Все это резко ограничивает возможности использования депульпи-рованных зубов для протезирования металлокерамическими конструкциями. У молодых пациентов целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. При проведении процесса препарирования культи зуба следует избегать возможных термических перегрузок твердых тканей и, как следствие, ожога пульпы. При препарировании зубных единиц следует постоянно использовать режим охлаждения твердых тканей зуба струей воды. Большую роль здесь играет правильно подобранный метод обезболивания. Для устранения эстетических недостатков после проведения процесса препарирования используют провизорные коронки на тот период, пока не изготовлены постоянные. Они позволяют временно восстановить анатомическую форму клинической коронки, эстетические качества и нормализовать жевательный акт. Припасовывают провизорные коронки на временный пломбировочный материал, благодаря чему их можно безболезненно удалить с препарированного зуба, не травмируя слизистую оболочку окружающих тканей полости рта.

При протезировании металлокерамическими конструкциями опорой для них могут служить депульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клинические коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противостоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, для повышения механической прочной культи зуба следует ее укреплять с помощью металлического штифта. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления в корневой части, т.е. штифт должен погружаться в корневой канал не менее чем на 2/3 его длины, оставшаяся треть должна быть запломбирована пастой или фосфат-цементом. Возможно использование штифтово-культевой вкладки, позволяющей укрепить разрушенную коронковую часть зуба.

Оттиск для изготовления металлокерамической коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать взаимоотношения края коронки зуба и десны. Этим требованиям отвечает методика получения двойного оттиска. При применении этой методики необходимо проводить расширение десневого кармана механическими или химическими средствами. Наименее травматичным считают расширение струей теплого воздуха, подаваемого бормашиной. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого кармана следует проводить после аппликационного обезболивания. Получение оттисков для временных коронок проводят из быстротвердеющей пластмассы. Этот метод может быть рекомендован и при наличии нескольких препарированных зубов, находящихся рядом и имеющих сформированный под десной уступ. Временные коронки, заполненные, например, корригирующей пастой, входящей в комплект Экзафлекса, Дентофлекса, Оптосила или Ксантопрена, накладывают на зубы. Край коронки способствует расширению десневого кармана, а сама коронка, выполняющая роль индивидуальной ложки и способствующая созданию равномерного давления на оттискной материал, позволяет получить точный отпечаток. Оттиск, снятый вместе с временными коронками, позволяет изготовить комбинированную модель.

При снятии оттисков для изготовления металлокерамических коронок применяют индивидуальную ложку. Она создает различную степень нагрузки на ткани протезного ложа и обеспечивает полноценное отображение протезного ложа.

Изготовленные по полученным оттискам рабочие модели составляют в положение центральной окклюзии. С помощью восковых базисов с окклюзионных валиков определяют центральное соотношение челюстных костей.

Полученные оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. В отпечатки препарированных зубов устанавливают штифты и фиксируют их в оттиске. Для удаления избытка воздуха из прочного гипса рекомендуют при его замешивании использовать специальные вакуумные установки (типа «Мультивак»). Второй слой обычного гипса заливают после установки ретенционных приспособлений, обеспечивающих механическое соединение первого и второго слоя. При изготовлении металлокерамических коронок на несколько рядом стоящих зубов, а также при изготовлении мостовидных протезов следует обеспечить параллельное расположение штифтов в корпусе модели. Для этого разработаны специальные приборы - фиксаторы штифтов.

Двухслойный оттиск фиксируют на нижнем столике. Бипины, закрепленные параллельно друг другу, устанавливают в отпечатках препарированных зубов. Затем заливают отпечатки зубов и части альвеолярного отростка твердыми сортами гипса (супергипс, мраморный гипс). Оттиск с отлитыми из прочного гипса зубами и фиксированными в нем бипинами окончательно заливают обычным медицинским гипсом. После затвердевания гипса слепок удаляют, а модель распиливают между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса. Модель каждого опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части до уступа или шейки, строго придерживаясь ее периметра и профиля поперечного сечения, и вновь устанавливают на свое место, проверяя качество изготовления и точность установления на модели. Для компенсации усадки сплава, из которого изготавливают колпачок, модельную культю препарированного зуба дважды покрывают лаком.

Для предупреждения деформации восковой репродукции колпачка при снятии его с модели культи зуба разработана методика использования специальной беззольной пластмассы. Ее выпускают в виде круглых заготовок толщиной 0,1 и 0,6 мм, и предназначена она для изготовления пластмассовых колпачков вместо восковых. Колпачок из такой пластмассы, легко выгорающий без шлаков, точно повторяет форму модельной культи зуба, имеет заданную толщину и не деформируется при снятии.

Для изготовления колпачка два сложенных вместе пластмассовых диска закрепляют в специальном зажиме и нагревают над пламенем горелки до пластичного состояния. Появление прозрачности по всей поверхности пластмассы свидетельствует о готовности ее к дальнейшей работе. Диски устанавливают над кюветой, заполненной мольдином или техническим пластилином, и вдавливают в них модельную культю препарированного зуба, полностью погружая ее в кювету. Такая процедура позволяет получать колпачок равномерной толщины. При остывании пластмасса быстро твердеет. Приготовленный пластмассовый колпачок снимают с модельной культи зуба и укорачивают на 0,5 мм выше уступа. Моделировочным воском типа «Лавакс» уточняют колпачок в области уступа, удаляют внутренний колпачок толщиной 0,1 мм, предназначенный для компенсации усадки сплава, и передают пластмассовый колпачок в литейную лабораторию для замены воска металлом.

Остов колпачка может быть целиком смоделирован из воска по следующей методике. После нанесения на модельную культю зуба двух слоев компенсационного лака ее покрывают тонким слоем разделительного лака и приступают к изготовлению восковой репродукции колпачка (рис. 7.12). Для этого, расплавив моделировочный воск в специальной емкости, несколько раз опускают в него модельную культю зуба. Воск наслаивают до получения необходимой толщины так, чтобы он полностью покрывал культю вместе с уступом. Коррекцию толщины и формы воскового колпачка осуществляют путем наслоения или снятия воска специальным моделировочным инструментом, например глазным скальпелем.

Моделирование колпачка, выполняющего роль металлического каркаса и несущего на себе керамическое покрытие, имеет ряд особенностей. Высокое качество литья может быть обеспечено при толщине стенки восковой репродукции колпачка не менее 0,4-0,5 мм. Это создает также определенный запас металла для механической обработки.

Для улучшения теплоотдачи и сокращения площади керамического покрытия на колпачке необходимо моделировать место перехода металлического каркаса в облицовочную часть. Этот участок обозначают как «воротничок» или «гирлянду». Ширину и толщину его определяют у каждого пациента индивидуально перед протезированием.

Поверхность восковой репродукции колпачка должна быть гладкой, не иметь острых углов или плоских граней. В придесневой части колпачка и месте перехода керамического покрытия в каркас на оральной и боковых поверхностях моделируют небольшой скошенный уступ. Следует избегать формирования уступа в месте соединения керамики с каркасом на окклюзионных поверхностях в зоне контакта зубов-антагонистов.

На восковой или пластмассовой заготовке колпачка моделируют литниковую систему. Она состоит из отдельных литников, которые имеют вид столбиков из воска диаметром 2-2,5 мм и длиной 5-6 мм. Литники устанавливают в наиболее толстой части колпачка на режущем крае или жевательной поверхности. Все литники объединяют так называемым питателем, имеющим диаметр 3-3,5 мм и моделируемым вдоль зубной дуги. Концы питателя соединяют между собой и с литниковым конусом. В тонкие места коронок рекомендуют устанавливать небольшие восковые отростки, выполняющие роль отводящих воздух каналов. Колпачки с литниковой системой снимают с комбинированной модели и готовят по ней литейную форму.

Для компенсации усадки кобальтохромового сплава, предназначенного для изготовления колпачков, разработан специальный формовочный материал «Сиолит». Он позволяет использовать наиболее современный способ безопочного литья.

При формовании необходимо внутреннюю поверхность опоки покрыть тонкой асбестовой прокладкой, компенсирующей расширение формовочного материала. Восковую заготовку покрывают тонким слоем массы «Сиолит», а после ее затвердевания опоку заполняют этой же массой на вибростолике для удаления воздушных пузырьков. Примерно через 30 мин начинают термическую обработку формы. В первую очередь ее нагревают до 200 °С для выплавления воска, а затем поднимают температуру муфельной печи до 850 °С и прокаливают форму в течение 30 мин. Процесс литья осуществляется в соответствии с требованиями инструкции для данного сплава.

Литой колпачок очищают от формовочного материала в пескоструйном аппарате, а затем абразивными головками обрабатывают все его поверхности, одновременно проверяя плавность их переходов и толщину стенок (она должна быть не менее 0,3 мм). При высоком качестве литья обработанная поверхность не имеет литьевых пор, раковин или недоливов. Если же подобные дефекты обнаружены, каркас подлежит переделке. Использование некачественно отлитого каркаса приводит к нарушению изготовления керамической облицовки и ее скалыванию, что требует переделки всей конструкции.

Отвечающий всем требованиям колпачок припасовывают на рабочей модели до плотного прилегания к ней. Ориентиром служит точное установление края каркаса на уступе в пришеечной части модельной культи зуба. Рабочую модель вместе с колпачком передают в клинику для примерки в полости рта пациента.

Литой колпачок тщательно осматривают на модели на предмет обработки его наружной поверхности, отсутствия пор, раковин, качества отливки. Проверяют точность припасовки конструкции к гипсовой культе зуба. После этого оценивают положение колпачка по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам, исходя из толщины будущего керамического покрытия. Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7-2,0 мм. На гипсовых моделях челюстей, фиксированных в артикуляторе, определяют пространство между колпачком и окружающими его зубами - рядом стоящими и антагонистами. В тех случаях, когда щель между колпачком, рядом стоящими зубами и антагонистами явно недостаточна для нанесения будущего керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться в неточности препарирования или неправильности определения центрального соотношения челюстных костей, когда слой удаляемых тканей не соответствует толщине металлокерамической коронки. Толстый литой колпачок также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики.

Существенно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого колпачка на гипсовой культе зуба. Колпачок, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на опорном зубе в полости рта (рис. 7.13).

В отдельных клинических ситуациях литой колпачок без предварительной подготовки припасовывают на зуб. Оценивают сочетание мелких погрешностей в препарировании опорных зубов и изготовлении колпачка. В этом случае прибегают к процедуре последовательной припасовки литого колпачка. Для этого влажную копировальную бумагу подкладывают под колпачок (красящим слоем к внутренней его поверхности) и накладывают на опорный зуб. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их стачивают алмазными головками. Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой колпачок не будет соответствовать архитектонике зубной единицы препарированного зуба. После этого необходимо проверить точность прилегания колпачка к пришеечной части зуба. Степень разобщения колпачка с зубамиантагонистами на толщину облицовочного слоя керамики оценивают в последнюю очередь. Если колпачок отвечает предъявляемым требованиям, его снова передают в лабораторию для нанесения керамического покрытия.

Поверхность металлического колпачка тщательно шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппарате, создавая адгезионную поверхность. При этом частицы абразива очищают поверхность металла и делают ее шероховатой, что значительно увеличивает площадь контакта с керамикой. Колпачок из кобальтохромового сплава обрабатывают корундом с диаметром частиц 200-300 мкм при давлении 5-6 атм в течение 1 мин. После обработки каркас удерживают корнцангом.

Высушенный колпачок подвергают обжигу для создания окисной пленки. Для увеличения силы сцепления металла с фарфором перед созданием окисной пленки каркас протеза обрабатывают 20-25% раствором борного ангидрида в метиловом спирте. Термическую обработку осуществляют в вакуумной печи при температуре 980 °С в течение 10 мин. Термическая обработка вызывает образование на поверхности металла пленки из оксидов, что служит главным условием надежного сцепления с фарфором. Обжиг керамики в вакууме при высоких температурах создает условия для диссоциации окислов некоторых металлов. Кроме того, термическая обработка способствует снятию внутренних напряжений в металле и одновременно служит показателем качества механической и химической обработки каркаса. Для кобальтохромового сплава и керамической массы рекомендуют обработку каркаса в течение 5 мин при температуре 1000 °С и атмосферном давлении, а затем медленное охлаждение до комнатной температуры. После термической обработки правильно обработанный металлический каркас из кобальтохромового сплава покрывают равномерным слоем темно-зеленой или почти черной окисной пленки. При образовании неравномерной окисной пленки каркас необходимо вновь подвергнуть пескоструйной обработке, промывке, обезжириванию и термическому обжигу. Для каждого вида сплава и керамической массы существует свой режим термообработки.

Для керамической массы и кобальтохромового сплава рекомендуют следующую методику нанесения и спекания керамического покрытия. Порошок базисной или грунтовой массы для получения так называемого опакового слоя смешивают с дистиллированной водой до сметанообразной или кашицеподобной консистенции на специальной керамической пластинке с ячейками (рис. 7.14). Кисточкой или шпателем приготовленную смесь наносят на поверхность колпачка ровным слоем, конденсируя ее рифленым шпателем. Для этого шпатель с рифленой поверхностью ручки перемещают по инструменту, удерживающему каркас (пинцет, корнцанг).

Лишнюю влагу удаляют фильтровальной бумагой или косметическими салфетками. Толщина нанесенного грунтового слоя должна быть минимальной. Колпачок с грунтовым слоем устанавливают на керамическую подставку (тре-гер) и проводят предварительный прогрев у входа печи при 980±10 °С в течение 4-5 мин. Вакуумный обжиг осуществляют при температуре от 750 до 980±10 °С. По достижении конечной температуры отключают вакуум и выводят лоток из муфеля. Каркас выдерживают на лотке еще в течение 30 с и затем вынимают из печи, медленно охлаждая на воздухе до комнатной температуры (рис. 7.15). Обязательно повторное нанесение грунтового слоя, направленное на закрытие трещин, усадочных впадин и предотвращение просвечивания металла. В целом же следует стремиться к выполнению всех перечисленных требований при минимальной толщине грунтового слоя, имея в виду и экономию места для нанесения других слоев керамического покрытия.

Убедившись в высоком качестве грунтового покрытия, переходят к моделированию и обжигу дентинного слоя керамики.

Моделирование оральной и окклюзионной поверхности коронки производят на комбинированной модели. Дентинную массу также наносят небольшими порциями, уплотняя ее рифлением и удаляя избыток влаги фильтровальной бумагой. Моделирование вестибулярной поверхности имеет некоторые особенности. Дентинную массу наносят до восстановления анатомической формы (рис. 7.16, 7.17). После этого дентинный слой срезают от режущего края к шейке зуба с таким расчетом, чтобы наслоение прозрачной (эмалевой) массы давало плавный переход в дентинный слой. Восстанавливая дентинный слой прозрачной массой и определяя место перехода одной массы в другую, следует ориентироваться на цветовую гамму естественных зубов.

При проведении обжига каркас предварительно прогревают у входа печи при температуре 930±10 °С в течение 5 мин, а затем на открытом лотке до полного удаления влаги, что определяют по исчезновению темных пятен на поверхности керамики (примерно 5-10 мин).

Вакуумный обжиг проводят при температуре от 750 до 930±10 °С. После достижения заданной температуры отключают вакуум и выдерживают коронку еще в течение 30 с, а затем медленно вынимают из печи и охлаждают до комнатной температуры. Коррекцию дентинного и прозрачного слоя проводят в аналогичном режиме (рис. 7.18). При каждом повторном обжиге рекомендуют снижать заданную температуру на 5-10 °С.

Рабочую модель с металлокерамической коронкой передают в клинику для проверки в полости рта пациента. Оценку качества изготовленной коронки начинают с осмотра ее на гипсовой модели. В первую очередь обращают внимание на точность восстановления анатомической формы, наличие межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами.

Оценивают прилегание края коронки в зоне клинической шейки.

Продезинфицированную металлокерамическую коронку накладывают на опорный зуб в полости рта пациента. Обращают внимание на точность наложения. После проверки металлического колпачка препятствовать наложению коронки может только керамическая масса при ее избытке на апроксимальных поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического колпачка, прилегающем к уступу или шейке зуба. В первом случае участки излишка керамики выявляют с помощью копировальной бумаги, помещенной в межзубные промежутки и обращенной красящим слоем к керамике. Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена при осмотре этого участка коронки или проверке плотности прилегания к пришеечной части зуба также с помощью копировальной бумаги. Лишнюю керамику стачивают фасонными алмазными головками до тех пор, пока искусственная коронка не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тщательно выверяют окклюзионный контакт с зубами-антагонистами как при центральной окклюзии, так и при других ее видах.

Добившись точного установления коронки на препарированной культе зуба по отношению к рядом стоящим зубам и антагонистам, переходят к оценке анатомической формы. Прежде всего обращают внимание на сходство ее с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответствующие исправления. Для этого алмазными фасонными головками удаляют часть керамического покрытия или наносят дополнительный слой керамики.

Особое внимание уделяют соответствию цвета фарфора цвету естественных зубов пациента. В отдельных случаях при необычной цветовой гамме естественных зубов применяют красители.

Глазурование направлено на придание керамическому покрытию блеска, характерного для эмали естественных зубов. Проверив качество фарфорового покрытия в полости рта пациента, коронку вновь передают в лабораторию, вносят соответствующие изменения в микрорельеф, поверхность керамики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде. Высушенный протез при необходимости подкрашивают с помощью специальных красителей.

Глазурование проводят без вакуума. После предварительного прогрева у входа печи при температуре 910 °С в течение 5 мин нагревают на лотке при температуре 750 °С в течение 3 мин. Затем температуру повышают с 750 до 910 °С и после достижения конечной температуры выдерживают 2-3 мин. Протез медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую фарфором, полируют обычным механическим способом, удаляют окалину внутри коронки и передают протез в клинику для наложения в полости рта пациента.

При глазуровании различают три стадии блеска. В I стадии блеск выражен нерезко. Для получения большего эффекта необходимо увеличить температуру или время обжига. При II стадии он соответствует блеску естественных зубов, и в связи с этим его считают оптимальным. При III стадии блеск достигает максимальных величин и может быть сравним с отражением блестящего шарика. Чрезмерное оплавление керамики приводит к закруглению краев или углов, что нарушает анатомическую форму искусственной коронки. В этом случае необходимо понизить температуру обжига.

К некоторым видам керамики прилагают специальные прозрачные массы, предназначенные для усиления блеска фарфора после глазурования. Эти массы или красители, нанесенные на керамику, могут затекать внутрь коронок и после обжига мешать наложению готового протеза в полости рта пациента. Во избежание подобных ошибок протез после глазурования тщательно осматривают, и если внутри коронок обнаруживают затеки керамики, их осторожно удаляют, стачивая алмазными фасонными головками.

После глазурования керамическое покрытие приобретает характерный для эмали зубов блеск, фарфор удачно подобранного цвета, раскрашенный к тому же в соответствии с цветовыми особенностями эмали естественных зубов, дает прекрасный эстетический эффект. Наложение готовой коронки предполагает восстановление эстетических критериев. Для этого готовую коронку тщательно дезинфицируют и накладывают на опорный зуб. Наряду с внешним видом коронки проверяют и ее функциональную ценность. Она во многом зависит от взаимоотношения протеза с рядом стоящими зубами и антагонистами. Восстановление непрерывности зубной дуги способствует равномерному распределению жевательного давления на челюсти, а правильное моделирование окклюзионной поверхности служит мерой профилактики преждевременных контактов и функциональной перегрузки пародонта антагонирующих зубов.

Проверив качество изготовления искусственной коронки, ее укрепляют с помощью цемента. Для этого коронку сначала дезинфицируют, а затем высушивают и обезжиривают спиртом. Опорный зуб изолируют от слюны ватными тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают его поверхность (спиртом и теплым воздухом). Замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения искусственной коронки. Приготовленный цемент помещают внутрь коронки, заполняя ее примерно на одну треть. Коронку накладывают на опорный зуб и просят пациента плотно сомкнуть зубные ряды. Затвердевший цемент осторожно, без чрезмерных усилий удаляют с искусственной коронки через 20-30 мин после наложения, избегая повреждения краевого пародонта. Пациенту разъясняют необходимость соблюдения щадящего режима в первые 2-3 ч после цементирования протеза, а именно: не принимать пищу, держать зубы сомкнутыми и не совершать боковых движений.

Провизорные коронки используют для устранения эстетических недостатков, возникающих после препарирования зуба и восстановления анатомической формы зубной единицы, а также для предупреждения возможной реакции пульпы на термический раздражитель. Пациенты с нарушением психосоматического статуса также широко пользуются провизорными коронками, чтобы иметь возможность адекватной социальной адаптации. Наибольшее распространение получили три способа изготовления временных коронок.

При первом способе перед подготовкой зубов получают оттиск силиконовой массой и по нему отливают рабочую модель из гипса. Глазным скальпелем или острым шпателем подготавливают опорные зубы модели под пластмассовые коронки. Для облегчения последующей припасовки коронок снимаемый слой гипса должен быть несколько меньше слоя твердых тканей, который будет удален с естественного зуба.

Опорные зубы на гипсовой модели обрабатывают разделительным лаком, в отпечатки зубов на оттиске кладут приготовленную самотвердеющую пластмассу, подобранную заранее по цвету естественных зубов. Оттиск накладывают на модель и удерживают на ней до окончания полимеризации пластмассы. После этого модель отделяют от оттиска. Пластмассовые коронки освобождают от гипса, обрабатывают, полируют и проверяют в полости рта пациента.

При втором способе по оттиску, полученному альгинатной массой, отливают две гипсовые модели. На одной модели с помощью термовакуумного аппарата и пластины из полистирола толщиной 0,4 мм изготавливают индивидуальную ложку. На второй гипсовой модели опорные зубы подготавливают под пластмассовые коронки. Приготовленный фрагмент индивидуальной ложки из полистирола смазывают тонким слоем разделительного лака, заполняют самотвердеющей пластмассой и накладывают на подготовленные опорные зубы гипсовой модели. После полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают от индивидуальной ложки и гипса, обрабатывают, полируют и передают в клинику.

При изготовлении временного мостовидного протеза из пластмассы на первой модели в области дефекта укрепляют липким воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая окклюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы переходят сначала в индивидуальную ложку из полистирола при ее изготовлении, а затем соединяются с опорными коронками мостовидного протеза с помощью самотвердеющей пластмассы.

При изготовлении временных протезов отсутствует контакт препарированных зубов и краевого пародонта с мономером пластмассы. Однако присущая самотвердеющей пластмассе пористость снижает качество временных протезов. Выходом из положения может быть полимеризация самотвердеющей пластмассы в специальной барополимеризационной камере под давлением 6 атм. Это существенно улучшает качество провизорных коронок. Высокая эстетичность временных пластмассовых протезов может быть обеспечена использованием пластмасс горячей полимеризации. Для этого на рабочей гипсовой модели, полученной по альгинатному оттиску до препарирования зубов, с опорных зубов снимают слой гипса на толщину пластмассовых коронок. С помощью моделировочного воска восстанавливают анатомическую форму и, если необходимо, моделируют промежуточную часть мостовидного протеза, а затем осуществляют замену воска на пластмассу горячей полимеризации традиционным лабораторным способом. Готовые временные протезы отделяют от гипса, обрабатывают, полируют и передают в клинику для проверки в полости рта пациента.

Для изготовления литой комбинированной коронки упрощенной конструкции требуется снятие двойного оттиска и получение комбинированной разборной модели. После определения центрального соотношения челюстей рабочую и вспомогательную модели гипсуют в окклюдатор или артикулятор. Проводят моделировку восковой репродукции металлического колпачка. Используют методику применения беззольных пластмассовых пластинок. Сначала из воска моделируют анатомическую форму коронки, а затем на вестибулярной поверхности вырезают ложе для облицовки. По краю окна создают щелевидное пространство для охвата облицовочным материалом апроксимальных поверхностей колпачка. Козырек с нёбной стороны не доходит до режущего края примерно на одну треть длины коронки. Для усиления ретенции облицовки используют пластмассовые шарики, которые значительно увеличивают площадь сцепления металла и пластмассы. Их приклеивают по всей поверхности ложа для облицовочного материала. Восковую репродукцию отдают в литейную лабораторию для замены воска сплавом металла. Готовый каркас шлифуют и полируют, моделируют из воска облицовочную часть и восковую репродукцию облицовки, затем заменяют на пластмассу. Коронку окончательно обрабатывают, шлифуют, полируют и припасовывают в полости рта пациента на опорные единицы. В настоящее время применяют коронки, полностью облицовываемые пластмассой. Для этого после моделировки воскового колпачка, повторяющего форму культи препарированного зуба, на всю его поверхность равномерно приклеивают пластмассовые шарики. После отливки колпачка из металла его тщательно очищают от остатков паковочной массы и припасовывают на рабочей модели. Проверив точность изготовления литого колпачка в полости рта, переходят к подготовке его под облицовку пластмассой. В настоящее время выпускают специальный покрывной лак «ЭДА-02», представляющий собой полимерную композицию. Лаковая пленка обладает хорошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной пластмассой и предупреждает просвечивание металла через облицовку. Например, золотистое покрытие, которое наносят при литье химическим или электрохимическим методом, улучшает цветовую гамму готовой конструкции. Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами. Традиционная методика заключается в предварительной моделировке облицовочной части воском, а затем, после его выплавления, в кювету формуют пластмассу горячей полимеризации.

При втором способе можно использовать быстротвердеющие пластмассы, полимеризацию которых проводят в специальных аппаратах под давлением до 3-4 атм (300-400 кПа). В таких условиях быстротвердеющая пластмасса по своим физикохимическим свойствам даже превосходит пластмассы горячего отвердения. Резко возрастает ее прочность, появляются блеск и прозрачность, соответствующие естественным зубам пациента. Качество облицовок, изготовленных таким способом, особенно при соблюдении всех требований технологии, соответствует повышенным эстетическим требованиям. В настоящее время в качестве облицовочных материалов используют гелиокомпо-зиты, которые обеспечивают прочное взаимодействие облицовочного слоя с металлом и препятствуют просвечиванию металла через пластмассу.

При изготовлении литой комбинированной коронки со стандартной фарфоровой облицовкой используют методику препарирования опорного зуба с уступом по всему периметру зубной единицы или только с вестибулярной стороны. Зону уступа на вестибулярной поверхности делают более широкой, так как на ней располагается фарфоровая облицовка. Сначала снимают кольцом оттиск с опорного зуба, а затем - общие оттиски с верхней и нижней челюсти для изготовления моделей и составления их в положении центральной окклюзии. Отпечаток опорного зуба, полученный в оттиске с помощью кольца, заполняют цементом, из него же формируют конусовидную (корневую) часть. Культю покрывают лаком для компенсации усадки сплава и моделируют восковую репродукцию будущей коронки. Уступ на вестибулярной поверхности воском не покрывают. Из гарнитура подбирают фарфоровый зуб, подходящий к естественным по цвету, форме и размеру, и вытачивают из него облицовочную часть для искусственной коронки. Тщательно припасовывают ее к вестибулярной поверхности восковой репродукции колпачка, оценивают точность прилегания к уступу. Фарфоровая фасетка не должна выходить за пределы вестибулярной поверхности зубного ряда, нарушать взаимодействие с зубами-антагонистами и создавать супраконтакты. У вновь изготовленной конструкции должны присутствовать контактные пункты по отношению к медиальным и дистальным зубам пациента. Приготовленную фасетку закрепляют на восковой репродукции воском и окончательно моделируют участки коронки, прилегающие к облицовке, зубам-антагонистам и рядом стоящим зубам. Восковую репродукцию фасетку снимают и отливают каркас коронки из металла. На готовом каркасе фасетку закрепляют цементом и припасовывают на препарированную культю зуба.

Телескопической коронкой называют несъемную ортопедическую конструкцию, представляющую собой систему двойных коронок и восстанавливающую анатомическую форму зуба, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами, жевательный акт и деятельность височно-нижнечелюстного сустава. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба; наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съемным протезом.

Телескопические коронки не являются самостоятельным протезом, их применяют для фиксации мостовидных или съемных протезов.

Показания к применению - в качестве опорных элементов для протезов:

Требования к опорным зубам, используемым под телескопические коронки:

Телескопические коронки имеют преимущества по сравнению с аттачменовскими креплениями. Они передают жевательное давление наиболее физиологичным способом, т.е. вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление менее физиологичным способом, под большим углом к длинной оси зуба, аналогично консольным конструкциям. Телескопические коронки обладают также более жестким креплением. Именно поэтому при определении показаний к применению съемных протезов необходимо учитывать жесткость соединения базиса с опорными элементами крепления. Данный фактор может неблагоприятно воздействовать при генерализованных формах пародонтитов, когда опорные зубы могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку под воздействием съемного протеза с телескопическим креплением.

Используют два вида телескопических коронок - штампованные и литые. Штампованные коронки отличаются доступностью технологии изготовления и более низким ценовым сегментом. Литые телескопические коронки отличаются более высоким уровнем качества конструкции, точным восстановлением анатомической формы зубной единицы и окклюзионным взаимодействием с зубами-антагонистами, принадлежностью к более высокому ценовому сегменту.

При препарировании зуба под штампованную телескопическую коронку зубной единице придают цилиндрическую форму. За основу берут правила препарирования под штампованную металлическую коронку. После препарирования вестибулярной, оральной и апроксимальных поверхностей приступают к сошлифовыванию твердых тканей с окклюзионной поверхности.

Проводят разобщение зубов-антагонистов на толщину двух штампованных коронок - наружной и внутренней (0,5-0,6 мм).

После препарирования получают оттиски и изготавливают в лаборатории внутренний колпачок без предварительной моделировки. Он должен точно повторять контуры опорного зуба и плотно прилегать к нему по всей поверхности. Край колпачка минимально погружают в десневой карман (не более 0,5 мм). После проверки колпачка в полости рта его подвергают полировке и укрепляют фосфат-цементом на опорном зубе. Повторно снимают оттиски (рабочий и вспомогательный) для изготовления наружной коронки. Это делают в соответствии с известными требованиями, предъявляемыми к обычным штампованным коронкам. При моделировке коронки восстанавливают анатомическую форму, соответствующую опорной единице. Наружную телескопическую коронку припасовывают в полости рта пациента на внутренний колпачок, не доходя до десневого края на 0,5 мм, не создавая супраконтакты с зубами-антагонистами. Она восстанавливает анатомическую форму и плотно охватывает пришеечную часть внутренней коронки. Эти требования обеспечивают фиксацию съемного протеза. Однако штампованные телескопические коронки не имеют достаточно точного прилегания в пришеечной зоне внутренней коронки. Отсутствие прилегания наружной коронки к другим участкам боковых поверхностей внутренней коронки, вызванное необходимостью восстановления анатомической формы, а также постоянная эксплуатация конструкции приводят к ослаблению фиксации наружной коронки. Именно поэтому в телескопической системе фиксации стали использовать литые коронки.

При препарировании зубов под телескопические коронки используют угол конвергенции при создании конусности культи зуба. Количество препарированных твердых тканей, удаляемых под литую телескопическую коронку, значительно больше по сравнению со штампованной. Наружная же ее часть плотно прилегает к внутренней и одновременно восстанавливает анатомическую форму. Препарирование культи зуба осуществляют с учетом толщины и формы будущей телескопической коронки.

При препарировании под литую телескопическую коронку в системе зубодесневого желобка создают уступ. Ширина его соответствует двум коронкам - наружной и внутренней. Литой внутренний колпачок повторяет контуры препарированного зуба, имеющего форму слабовы-раженного конуса, угол конвергенции боковых поверхностей составляет 5-6°. Это позволяет провести припасовку наружной коронки на внутреннюю, восстановить анатомическую форму зубной единицы, плоскостные или точечные контакты с медиальными и дистальными зубами пациентов и окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами.

Возможно также изготовление уступа на внутреннем колпачке, как при подготовке естественных зубов под металлокерамические коронки. Эта методика требует от техника определенного мастерства при моделировке уступа пришеечной части восковой репродукции внутренней коронки. При этом коронки (наружную и внутреннюю) моделируют отдельно.

После подготовки опорного зуба снимают двойные оттиски, изготавливают разборную модель и приступают к моделировке внутреннего колпачка из воска в зависимости от избранного способа. Восковую репродукцию передают в литейную лабораторию и отливают коронку из металла. После предварительной обработки колпачок проверяют в области культи препарированного зуба. Внутренний колпачок вновь устанавливают на рабочей модели и после предварительной шлифовки его наружной поверхности приступают к моделировке из воска наружной коронки, восстанавливая анатомическую форму опорного зуба. Анализируют способ крепления облицовочной части и соединение наружной коронки с базисом конструкции. Перед моделировкой воском наружной части внутреннюю покрывают тонким слоем разделительного лака. Это облегчает снятие восковой репродукции наружной коронки. После отливки наружной части телескопической коронки ее тщательно припасовывают к внутренней.

Для улучшения фиксирующих свойств наружной коронки создают перфорационное отверстие с вестибулярной или оральной поверхности. Соответственно на внутренней коронке делают небольшое углубление для пружинного фиксатора, проходящего через это отверстие. Противоположный конец пружины укрепляют в базисе протеза. Готовые коронки припасовывают в полости рта пациента вместе со съемной конструкцией, одновременно проверяя взаимодействие с зубами-антагонистами.

В стоматологии 3В-системы применяют для производства каркасов зубных протезов с помощью конструирования на компьютере и фрезерования на станках с числовым программным управлением.

В настоящее время это самая современная технология производства каркасов зубных протезов.

При использовании 3В-системы можно изготавливать одиночные коронки или мостовидные протезы малой и большой протяженности.

Из материалов используют диоксид циркония, титан, кобальтохромовый сплав, пластмассу, воск.

3В-системы обладают следующими преимуществами по сравнению с традиционными методами изготовления конструкции:

Этапы работы ЗО-системы.

ЗО-системы бывают двух видов: «открытые» и «закрытые».

К «закрытым» системам относят такое оборудование, которое может работать только с определенными расходными материалами (дисками, блоками из оксида циркония), производимыми, как правило, одной компанией.

«Открытые» системы могут работать с широким спектром расходных материалов разных производителей.

3D - собирательное название современных технологий, позволяющих автоматизировать процесс изготовления ортопедических реставраций. Раньше для создания искусственной коронки или вкладки требовалось 2-4 посещения, разделенных несколькими днями ожидания. Период ожидания был необходим для того, чтобы зубной техник смоделировал и воспроизвел реставрацию из металла или керамики. В настоящее время благодаря 3D-технологиям появилась возможность изготовить коронку или вкладку на зуб в течение одного дня.

Сканер нужен для создания виртуальной 3D-модели зубов пациента. Существуют как внутриротовые сканеры, «оцифровывающие» непосредственно ситуацию в полости рта, так и обычные, сканирующие предварительно изготовленные гипсовые модели челюстей пациента.

Полученная трехмерная модель зубов пациента обрабатывается в компьютерной программе, где в автоматическом (или полуавтоматическом) режиме для разрушенного зуба создается виртуальная модель будущей реставрации (вкладки, коронки или винира), необходимой для возмещения дефекта. Техник имеет возможность создать или изменить любой элемент смоделированной реставрации: высоту бугров, выраженность рельефа, кривизну стенок. Когда моделирование закончено, файл с моделью реставрации отправляют на фрезерный станок.

Реставрация, которая была смоделирована на предыдущем этапе, автоматически вытачивается на фрезерном станке. В качестве материала используют стандартные керамические или металлические заготовки.

Идея применения 3D-системы для изготовления стоматологических реставраций возникла в 1971 г. Сканеры, используемые для создания виртуальных моделей, давали сильные искажения. В настоящее время эти проблемы решены. Точность «цифрового оттиска» не уступает оттиску, полученному по классической методике. Программное обеспечение значительно улучшилось, и процесс виртуального моделирования идет на более высоком профессиональном уровне. Точность фрезерных станков также повысилась благодаря одновременному использованию нескольких фрез и уменьшению их диаметра. Коронки, изготовленные по разным технологиям, могут не отличаться по внешнему виду. Пациент получает высокоэстетичную реставрацию. Однако использование 3D-систем позволяет упростить и ускорить изготовление реставраций:

Это избавляет пациента от необходимости проходить через процедуру снятия обычных оттисков. Особенно актуально для людей с выраженным рвотным рефлексом.

Подготовительный этап для протезирования при помощи 3D-технологии совпадает со стандартной подготовкой полости рта к лечению. Он включает профессиональную гигиену и санацию полости рта, препарирование и восстановление опорных зубов.

Для соблюдения эстетических аспектов лечения проводят индивидуализацию готовой реставрации: ее подкрашивание зубным техником.

При помощи 3D можно создать любые несъемные конструкции: как цельнокерамические, так и металлические: коронки, вкладки, виниры, индивидуальные абатменты, мостовидные протезы, хирургические шаблоны. Спектр применения данной технологии постоянно растет.

Перед ортопедическим лечением полости рта, как правило, требуется выполнить определенную подготовку. Объем подготовительных мероприятий определяется планом лечения, который составляют во время консультации при первом посещении стоматолога. Санация полости рта пациента включает следующие этапы:

Это служит гарантией долгосрочного функционирования любой реставрации и конструкции после завершения основного лечения.

Хирургическая санация заключается в удалении разрушенных зубов и их корней, которые не подлежат восстановлению с помощью штифтовых конструкций и вкладок. Для определения состояния тканей пародонта в области одонтогенных источников инфекции в обязательном порядке следует провести рентгенологическое исследование для обнаружения очагов резорбции, гранулем, кист, кистогранулем в области пораженных зубов.

Терапевтическая санация полости рта включает лечение кариозных поражений зубов и осложненных форм кариеса в виде пульпита и периодонтита. Замена старых пломб, у которых нарушено краевое прилегание, на новые из более современных стоматологических материалов.

При ортопедической санации и восстановлении анатомической целостности зубных единиц могут быть использованы микропротезы в виде вкладок или одиночные коронки. Правильно изготовленные протезы должны отвечать следующим требованиям:

Структурными элементами штифтового зуба с искусственной культей служат сам штифт, жестко соединенная с ним искусственная культя и наружная коронка. Коронка может быть изготовлена из металла, комбинации металла с керамикой или фарфора, также она может быть цельнолитой или штампованной.

Такая конструкция не получила широкого распространения из-за отсутствия отработанной технологии. При создании цельнолитого металлического каркаса увеличился процент использования данных конструкций в клинической практике. В настоящее время использование штифтовых конструкций для повышения механической прочности препарированной культи зуба нашло широкое применение в несъемных протезах. Отсутствие большей части клинической коронки не считают противопоказанием для применения штифтовых зубов.

Данные штифтовые конструкции обладают следующими положительными свойствами:

Искусственная культя со штифтом может быть изготовлена из нержавеющей стали, кобальтохромового, серебряно-палладиевого сплава, акриловых пластмасс холодного отвердения и композитных материалов.

Перед изготовлением штифтовой конструкции удаляют истонченные стенки клинической коронки и некротический распад эмали и дентина. Здоровые ткани оставляют без изменения. Оставшуюся часть коронки препарируют так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препарированного зуба. Искусственную культю изготавливают из сплава металлов и покрывают коронкой из фарфора или пластмассы. Однако эта конструкция не получила должного распространения из-за отсутствия отработанной технологии и клинических приемов. Позже, с появлением точного литья и созданием высокоэстетичных металлокерамических и фарфоровых коронок, методику протезирования с применением искусственной культи стали широко применять. С одной стороны, применение ее возможно, когда культя корня разрушена под десной (применение искусственной культи позволяет одновременно решить задачу восстановления разрушенной части корня и коронки); с другой стороны, штифтовый зуб с искусственной культей имеет ряд преимуществ, которые обеспечивают надежную фиксацию и хорошие эстетические качества.

Преимущества этого вида ортопедического лечения протеза:

Искусственная культя со штифтом может быть изготовлена из серебряно-палладиевого, кобальтохромового сплава, нержавеющей стали, акриловых пластмасс холодного отвердения и композитных материалов в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8-1,0 до 1,2-1,5 мм. Наилучших результатов достигают в том случае, если искусственная культя изготовлена из сплава металлов и покрыта фарфоровой или металлокерамической коронкой.

При наличии проходимости канала корня зуба и отсутствии изогнутости канала приступают к подготовке сохранившейся культи.

Иссекают участки размягченного дентина, сохраняя культю в пределах здоровых тканей. При наличии наддесневого участка твердых тканей зуба взаимодействие между культей корня и штифтовой конструкцией повышается.

Проводят расширение и антисептическую обработку корневого канала. Обрабатывают переход устья корневого канала в культю корня. Это облегчает моделировку и припасовку литой части протеза, а также способствует более равномерному распределению жевательного давления на корень зуба. В группе моляров верхней челюсти для основного штифта используют каналы нёбного корня, а для дополнительных штифтов - каналы медиального и дистального щечных корней. В группе моляров нижней челюсти для основного штифта используют канал дистального корня, а для дополнительного - каналы медиального корня.

При наличии узких и изогнутых каналов особое внимание следует уделить распределению пломбировочного материала в нижней трети канала (рис. 8.1). Для проведения контроля качества распределения пломбировочного материала проводят рентгенологическое исследование в виде дентальных снимков, определяя отсутствие пустот после пломбировки канала.

При разрушении поддесневой части корня используют искусственную штифтово-культевую вкладку из металла. Пластмассовая культя может быть изготовлена при условии исключения ее контакта со слизистой оболочкой.

После подготовки корня переходят к моделированию искусственной культи со штифтом. Наибольшее распространение получил прямой способ. Моделировочный воск разогревают до пластиночных состояний и вводят в полость зуба. Полученный отпечаток должен точно отображать культю корня и его устья. Оттиск отображает зону зубодес-невого желобка и анатомической шейки.

На отрезке ортодонтической проволоки диаметром 1-1,5 мм делают насечки для повышения сцепления с восковой репродукцией вкладки. Восковую репродукцию вводят в корневой канал, и она затвердевает там. После затвердевания воска его извлекают из корня и проводят оценку качества будущей вкладки. Моделировочный воск после введения штифта в корень покрывает лишь пришеечную его часть. В расплавленный воск вводят штифт для получения отпечатка канала корня. Восковая репродукция должна соответствовать внутренней архитектонике корневого канала.

Параметры искусственной культи зависят от конфигурации искусственной коронки и вида ее взаимодействия с корневой системой зуба при наличии или отсутствии зоны уступа. В области штифта присутствует избыток воска, который впоследствии используют для моделировки искусственной культи. В положении центральной окклюзии получают отпечаток зубовантагонистов. При моделировании удаляют избыточный воск и восковой репродукции придают форму корневого канала. После завершения процесса моделирования проводят оценку качества изготовленной восковой репродукции культи корня:

При наличии узких корневых каналов используют искусственную культю без укрепления проволочного штифта.

Восковую репродукцию извлекают из корня, охлаждают и передают в зуботехническую лабораторию для отливки из металла. Проводят оценку культи на предмет ее целостности: отсутствие пор и раковин, избыток металла подлежит удалению. Культю припасовывают в канал корня зуба. Проводят оценку качества изготовленной культи: степень заполнения корневого канала и взаимодействия со стенками корня, целостность конструкции культи и ее прилегание к устью канала, степень разобщения с зубами-антагонистами при различных видах окклюзии. При наличии положительной динамики во всех перечисленных пунктах культю шлифуют и полируют для последующей припасовки на фосфат-цемент в полости рта пациента. Канал корня антисептически обрабатывают, высушивают и пломбируют нижнюю его треть постоянным пломбировочным материалом. Затем припасовывают в канал корня штифтовую конструкцию, предварительно погруженную в фосфат-цемент. Для изготовления искусственной коронки проводят снятие двойных оттисков.

Возможно изготовление штифтовой конструкции из самотвердеющей пластмассы, которую в виде теста наносят на предварительно обезжиренный штифт и вводят в канал до получения отпечатков. На внекорневой части моделируют будущую коронку зуба. Штифтовую конструкцию укрепляют цементом.

Возможно изготовление конструкции вторым способом. В канал корня вводят проволочный или стандартный штифт и закрывают устье самотвердеющей пластмассой. При помощи боров придают культе из пластмассы требуемую анатомическую форму зуба. Возможно использование специальных матриц для пластмассы холодной полимеризации, которыми заполняют прозрачный колпачок, избыток пластмассы удаляют шпателем. После затвердевания материала колпачок разрезают и удаляют с готовой культи зуба. Определяют взаимодействие с зубами-антагонистами в положении центральной и боковой окклюзии и создание контактных пунктов с опорными зубами (медиаль ным и дистальным).

Для более точного снятия оттиска корневого канала, помимо прямого метода, еще используют обратный метод - непрямой. Для этих целей применяют материалы для двойных оттисков, в составе которых присутствуют корригирующая паста для снятия предварительного оттиска и основная базисная масса. Корригирующую пасту используют для проснятия структурных особенностей зубодесневого желобка, последующего формирования зоны уступа. Корригирующую пасту также нагнетают в полость корневого канала для отображения его внутренней поверхности. В корневой канал вставляют штифт для последующего изъятия со слепочным материалом. Моделировку могут осуществлять на огнеупорной модели. Воспроизводят восковую репродукцию канала корня зуба с искусственной культей. После этого проводят замену воска на металл.

Возможно применение стандартных металлических заготовок с винтовой нарезкой, что позволяет уменьшить количество лабораторных этапов и ускорить процесс изготовления штифтовой конструкции.

Структурными элементами штифтового зуба по Ричмонду считают колпачок, закрывающий культю корня, спаянный со штифтом. Колпачок может быть паяным из золота или штампованным. Для улучшения фиксации колпачка на культе корня следует удалить избыток эмали в системе зубодесневого желобка, придав оставшейся части коронки цилиндрическую форму. При этом культю корня с вестибулярной стороны удаляют до уровня клинической шейки, а с оральной - она выступает над шейкой зуба на 2-3 мм.

Выступающая часть корня повышает механическую фиксацию протеза коронки с корнем.

Изготовленный колпачок заливают воском и накладывают на культю для получения отпечатка устья корневого канала.

С внутренней стороны колпачка создают перфорационное отверстие, соответствующее расположению устья корневого канала на культе зуба. Чрезмерно большое отверстие, значительно превышающее диаметр штифта, затрудняет спаивание колпачка со штифтом или уменьшает прочность их соединения.

К подготовленному каналу корня припасовывают штифт, который может быть изготовлен индивидуально или взят из набора стандартных заготовок. Конец штифта должен выступать над колпачком не менее чем на 5-6 мм.

Колпачок припасовывают на культю корня. Степень погружения края колпачка в систему зубодесневого желобка составляет 0,5 мм и охватывает шейку зуба по всему периметру. Отверстие в колпачке должно совпадать с устьем корневого канала, вестибулярная поверхность должна взаимодействовать с десневым краем.

Через колпачок в канал корня вводят штифт, снимают оттиск и отливают модель. Штифт спаивают с колпачком на рабочей модели. Взаимодействие штифта с колпачком проверяют в полости рта пациента. Вновь снимают оттиски с зубных рядов верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели, на одну из которых перейдут спаянные штифт и колпачок. Искусственную коронку штифтового зуба Ричмонда, как правило, делают комбинированной, применяя для облицовки вестибулярной поверхности керамику или пластмассу. Металлический каркас для облицовочной части моделируют из воска с учетом анатомической формы зубной единицы и взаимодействия искусственной коронки с зубами-антагонистами. Восковую репродукцию каркаса отливают из металла и спаивают с колпачком. Штифтовый зуб укрепляют с керамической или пластмассовой облицовкой для последующей эксплуатации в полости рта (рис. 8.2).

Требования, предъявляемые к готовой конструкции штифтовых зубов с искусственной коронкой:

Для фиксации штифтового зуба его антисептически обрабатывают, обезжиривают, высушивают и устанавливают на фосфат-цемент в канале корня (рис. 8.3). Избыток цемента удаляют и проверяют точность прилегания в зоне клинической шейки, взаимодействие с зубами-антагонистами и создание контактных пунктов с медиальными и дистальными естественными зубами пациента.

Колпачок, плотно охватывающий культю корня штифтового зуба по Ричмонду, способствует укреплению придесневой части корня, усиливает фиксацию штифтового зуба, защищает цемент в канале корня от воздействия слюнной жидкости. В то же время данная конструкция имеет определенные недостатки: требуется укорачивать вестибулярный край культи, для обеспечения фиксации колпачок продвигают глубоко в десневой карман, при этом возможны травма циркулярной связки зуба, образование пародонтальных карманов и возникновение воспаления тканей пародонта. Применение этой конструкции может быть рекомендовано на зубных единицах с отсутствием патологической подвижности и сохранившейся культей коронковой части зуба.

При использовании штифтовой конструкции по Л.В. Ильиной-Маркосян предлагают заменить надкорневую защитку литой вкладкой кубической формы с литой защитной пластинкой. Эта конструкция обладает способностью фиксировать штифт в канале и амортизировать боковые нагрузки при жевании, вследствие чего ее называют «амортизатором» или «фиксатором».

Вкладка предохраняет штифтовый зуб от вращения и защищает цемент корня от контакта со слюной.

Требования, предъявляемые к корню при изготовлении штифтового зуба по Л.В. Ильиной-Маркосян:

После решения вопроса о пригодности корня к протезированию сошлифовывают его культю до уровня клинической шейки. Проводят расширение канала корня и в его устье формируют полость для вкладки кубической формы. Из воска для вкладок моделируют вкладку и надкорневую защитку непосредственно в полости рта пациента. Палочку воска разогревают над пламенем спиртовки или газовой горелки и вводят в сформированную полость, получают отпечаток зубодесневой борозды. Определяют границы надкорневой защитки. Удаляют избыток воска, берут штифт, разогревают и крампонными щипцами вводят в корневой канал. Охлаждают воск водой, штифт извлекают из канала, проверяют точность отображения на воске полости для вкладки и устье корневого канала. Восковую модель надкорневой защитки со штифтом передают в литейную лабораторию. Отлитую вкладку с защитной пластинкой проверяют в полости рта пациента, оценивая точность прилегания к корню штифтовой конструкции. Если она отвечает необходимым требованиям, снимают оттиск с опорного зуба со штифтом.

Моделируют восковую репродукцию искусственной коронки с надкорневой защиткой. Из воска моделируют оральную часть коронки в виде защитки для фарфоровой или пластмассовой облицовки и заменяют на металл. Защитку спаивают с надкорневой пластинкой и покрывают облицовочным материалом. Всю конструкцию после изготовления проверяют в полости рта пациента и фиксируют на опорном зубе цементом (рис. 8.4). Уточняют окклюзионные контакты с зубами-антагонистами и взаимодействие с опорными зубами, медиально и дистально стоящими от препарированного зуба.

Штифтовый зуб с надкорневой защиткой может быть изготовлен и вторым способом. После подготовки корня и расширения канала припасовывают штифт. Затем из воска моделируют надкорневую пластинку и через нее вводят в корневой канал подогретый штифт. Его устанавливают так, чтобы наружный конец выступал над защиткой, не мешая смыканию зубовантагонистов, и служил креплением для пластмассы. Для более надежного крепления пластмассового зуба рекомендуют на штифте делать насечки или изгибать его свободный конец в виде петли. После отливки проверяют точность прилегания защитной пластинки к корню и снимают оттиски. На рабочей модели с учетом соотношения с антагонистами из воска моделируют искусственную коронку и заменяют его пластмассой. При этом способе крепления пластмассы с каркасом конструкции она не обладает достаточной механической прочностью. Эту конструкцию можно также использовать в качестве провизорного протеза до момента изготовления постоянного.

Упрощенный штифтовый зуб состоит из стандартного штифта и пластмассовой коронки без надкорневой защитки. После подготовки канала корня подбирают штифт, а выступающую из канала часть его подготавливают для крепления пластмассы. С этой целью штифт изгибают в виде петли или делают на нем насечки. После снятия оттисков, отливки моделей и фиксации их в окклюдаторе на культе корня моделируют искусственную коронку из воска. Перед моделировкой необходимо точно обозначить клиническую шейку зуба, т.е. провести ее гравировку глазным скальпелем. Зубодесневую бороздку аккуратно заполняют воском и моделируют восковую репродукцию коронки, которую заменяют на пластмассовую облицовку и припасовывают в полости рта пациента.

Искусственную коронку с облицовкой из пластмассы и штифтом применяют при достаточно выраженной культе, когда оставшаяся часть разрушенной коронки составляет не менее 1/3 ее первоначальной высоты (рис. 8.5). При препарировании клинической коронки зуба удаляют нависающие края над зоной клинической шейки, с вестибулярной стороны создают место для облицовочного материала. Культя корня приобретает конусовидную форму в области клинической шейки зуба. После препарирования снимают оттиски для изготовления полной штампованной металлической коронки. При ее моделировке воском восстанавливают анатомическую форму разрушенного зуба, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и контакты с элементами медиальной и дистальной опорной структуры. Готовую коронку проверяют на опорном зубе. Проблемы при припасовке коронки создают нарушение эстетического характера, зоны облицовки и нарушают окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами.

После оценки качества изготовленной коронки в корневой канал припасовывают штифт. Коронку заполняют воском и накладывают на корень. Через отпечаток устья корневого канала на оральной стороне коронки создают перфорационное отверстие для штифта. Коронку заполняют расплавленным воском и припасовывают на область корня. В канал корня вводят подогретый штифт через перфорационное отверстие и снимают оттиск. На гипсовой модели коронку спаивают со штифтом и отдают на примерку в полости рта пациента. На рабочей модели заканчивают изготовление штифтового зуба. Вестибулярную поверхность коронки вырезают в виде окна и по краю его делают ретенционные насечки. Устанавливают каркас коронки со штифтом на модель и восстанавливают вестибулярную поверхность воском. Восковую репродукцию заменяют на пластмассовую облицовку и передают для примерки в полости рта.

Помимо штифтовых конструкций по Ричмонду, Ильиной-Маркосян, Ахмедову, используют стандартные заготовки фарфоровых коронок с набором штифтов к ним. Для использования стандартной конструкции штифтового зуба проводят оценку рентгенологической ситуации тканей пародонта, исключая процесс резорбции в области верхушки корня и различного рода новообразования в виде кист, гранулем и кистогранулем. Проверяют проходимость корневого канала на всем протяжении и подбирают штифт нужной длины и требуемую коронку в соответствии с архитектоникой функциональной принадлежности зуба и цветовой гаммой рядом стоящих зубов. Конструкцию припасовывают в корень зуба, заполняя его штифтом на 2/3 длины. Проверяют взаимодействие с зубами-антагонистами, чтобы исключить супраконтакты и наличие контактных пунктов с элементами опорных структур (медиальной и дистальной), а также взаимодействие края коронки с культей корня. После соответствия стандартного штифтового зуба всем вышеуказанным требованиям его фиксируют в корневом канале на фосфатцемент. Такая конструкция носит название коронки Логана (рис. 8.6).

Готовая фарфоровая коронка не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Дювель предложил создать в пришеечной части зуба с оральной стороны место для «гирлянды», тем самым обеспечивая более плотное прилегание коронки к культе зуба и повышая механическую прочность созданной конструкции (рис. 8.7). Восковую репродукцию будущей коронки передают для отливки в металле. Проверяют взаимодействие между краем коронки и культей корня. Отлитая конструкция обеспечивает четкую фиксацию штифта в канале корня зуба и его взаимодействие с зубами-антагонистами.

Для обеспечения более точного взаимодействия между штифтом и стенками канала корня зуба используют ступенчатую форму штифта. Специальными режущими инструментами для подготовки канала корня (борами и фрезами) обеспечивают большую силу сцепления между металлическим штифтом и стенкой канала корня.

Однако создать надежное соединение искусственной коронки со штифтом не удалось.

При использовании имплантатов с цементной фиксацией для изготовления коронок используют абатмент, который прикручивают к имплантату (рис. 9.1).

Преимущества этого метода:

К недостаткам этого метода относят: создание прочной цементной фиксации, которую при наличии осложнений проблематично снять с надальвеолярной части имплантата.

При снижении межальвеолярной высоты и затруднениях в расположении надальвеолярной части имплантата используют литую винтовую конструкцию (рис. 9.2). При этом в имплантаты вкручивают винты, которые проходят их насквозь.

Показания к применению:

Недостатки метода:

Для получения качественного результата ортопедического лечения с применением имплантатов используют следующие методы снятия оттисков.

Существует два вида метода переноса трансфера - прямой и непрямой.

Для оттисков стандартного абатмента используют непрямой метод. Оттиск получается в несколько этапов.

Для более качественного ортопедического лечения с использованием имплантатов применяют индивидуальные ложки. Этапы изготовления индивидуальной ложки.

Для оттисков имплантатов возможно использование прямого метода.

Оттиск получается в несколько этапов.

Соответствующие ему участки оттиска смазывают разделительным лаком.

Для оттисков стандартного абатмента используют прямой метод. Оттиск получается в несколько этапов.

Мостовидный протез - несъемная ортопедическая конструкция, представленная элементами медиальной и дистальной опорной структуры и телом протеза, восстанавливающая целостность зубного ряда, нормализирующая жевательный акт, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава.

Элементы опорных структур, опираясь на естественные зубы пациента, передают жевательное давление на ткани пародонта. Мостовидный протез опирается на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, т.е. протез имеет двустороннюю опору. Если протез имеет одну опорную единицу, его называют консольным. Опорный зуб у консольного протеза располагается дистально по отношению к зоне дефекта. Чаще всего такие протезы используют при отсутствии одного зуба из фронтальной группы. Опорный зуб при этом располагается дисталь-но по отношению к дефекту. Если применять консольные протезы для восстановления целостности зубного ряда в области жевательной группы зубов, то происходит функциональная перегрузка пародонта опорных зубов. Опорный зуб начинает приобретать патологическую подвижность. Анализ состояния жевательной нагрузки на ткани пародонта опорного зуба и расчет выносливости пародонта позволяют сделать выбор в пользу мостовидного или консольного протеза. При распределении жевательного давления консольная конструкция выполняет роль рычага, который способствует возникновению боковых опрокидывающих нагрузок на опорный зуб.

Структурными элементами мостовидного протеза служат элементы медиальной и дистальной опоры и тело протеза или промежуточная его часть.

Для опорных элементов в мостовидном протезе используют металлические (литые, штамповые) и комбинированные (металлокерамические, металлопластмассовые) коронки, полукоронки, вкладки, коронки на искусственной культе со штифтом.

Фрагмент протеза, расположенный между опорными элементами, называют промежуточной частью, или телом.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, в которых опорные элементы и тело мостовидного протеза соединяют посредством паяния, и цельнолитые, имеющие цельнолитой каркас. Паяные мостовидные протезы во время пайки деформируются, поэтому в настоящее время их применяют очень редко. Осложняет использование таких протезов наличие припоя, в состав которого входят токсичные металлы (кадмий, висмут, медь, цинк). В цельнолитых конструкциях нет таких недостатков.

По материалу изготовления различают протезы металлические, пластмассовые, керамические и комбинированные, безметалловые (полимерные). По характеру крепления - несъемные и съемные.

По взаимодействию промежуточной части протеза к гребню альвеолярного отростка - касательные, промывные.

По характеристикам опорных элементов протеза: вкладки, коронки, полукоронки, штифтовые зубы.

По расположению опорных зубов к зоне дефекта:

В зависимости от вида соединения промежуточной части с опорными зубами различают протезы:

К мостовидным протезам предъявляют следующие требования:

С точки зрения гигиенических факторов к мостовидным протезам предъявляют особые требования. Большое значение здесь имеют форма промежуточной части протеза и ее взаимодействие с гребнем альвеолярного отростка. Во фронтальной области она должна взаимодействовать со слизистой оболочкой, но без давления на нее - это касательная форма промежуточной части.

В боковых отделах между телом протеза и слизистой оболочки альвеолярного отростка должно оставаться свободное пространство 1,5-2 мм - промывная часть, чтобы фрагменты пищевого комка могли проходить беспрепятственно с вестибулярной поверхности на оральную. На верхней челюсти в области премоляров промывное пространство меньше по сравнению с нижней, так как при улыбке возможны эстетические проблемы.

Особенностями конструкции протеза определены гигиенические требования, особенно строение его промежуточной части. Наличие промывного пространства в боковых отделах челюсти не должно создавать травмирующего контакта со слизистой оболочкой и возникновения пролежней и травм краевого пародонта.

К мостовидному протезу предъявляют требования по поводу жесткости конструкции. При наличии патологической подвижности I степени опорные зубы могут быть объединены с рядом стоящими зубными единицами опорных структур (медиальной и дистальной).

Эстетические аспекты играют роль при протезировании мостовид-ным протезом. Важно, чтобы при улыбке не были видны части металлического каркаса. В настоящее время создают комбинированные: металлокерамические или пластмассовые протезы.

Для изготовления металлических каркасов мостовидных протезов используют сплавы золота, серебрянопалладиевый, кобальтохромовый, а также цельнолитые каркасы с облицовкой из керамики или светоотверждаемых композиционных полимеров нового поколения.

Требования, предъявляемые к мостовидному протезу при загипсовке моделей в окклюдатор в положении центральной окклюзии:

Распределение жевательного давления при эксплуатации мостовидного протеза зависит от следующих факторов полости рта:

Общие факторы, влияющие на распределение жевательной нагрузки на протез:

При распределении жевательной нагрузки на середину промежуточной части мостовидного протеза все элементы конструкции, включая медиальную и дистальную опору, нагружаются равномерно. Перегрузки тканей пародонта не происходит.

Если жевательная нагрузка падает на одну опорную единицу - дистальную опору при консольной конструкции, то наблюдают наклон

опорного зуба в сторону отсутствующего (рис. 10.1). В тканях пародонта происходит неравномерное распределение упругих напряжений. Вертикальная нагрузка, падающая на тело протеза, способствует возникновению изгиба, при этом в тканях пародонта возникает функциональная перегрузка, и опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, возможно возникновение процесса резорбции, образование пародонтального кармана и патологической подвижности зубов.

При увеличении длины промежуточной части протеза тело его может испытывать дополнительную функциональную перегрузку и способствовать наклону опорных зубов и возникновению процесса резорбции в тканях пародонта. Именно поэтому протезы, у которых промежуточная часть представлена тремя зубными единицами, в области боковых отделов зубного ряда устанавливать нежелательно, так как будут присутствовать прогиб металла в области тела протеза и перегрузка тканей пародонта.

При наличии патологической подвижности опорных элементов протеза конструкция смещается сагиттально, вызывая наклон опорных зубов. Часть вертикальной нагрузки при этом трансформируется в горизонтальную, что влечет деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов.

Если один из элементов опоры мостовидного протеза находится в состоянии гипернагрузки, а второй элемент менее нагружен, то происходит смещение обеих сторон по окружности, центром которой служит менее нагруженная опорная единица, что влечет функциональную перегрузку тканей пародонта.

Если для восстановления структуры зубного ряда используют консольную конструкцию, то в тканях пародонта неравномерно распределяются другие напряжения. Вертикальная нагрузка, падающая на тело протеза, создает изгиб. В пародонте при этом возникает перегрузка, и опорный зуб наклоняется в сторону дефекта. Опорный зуб может приобретать патологическую подвижность, и образуется пародонтальный карман. По данным рентгенологических характеристик, наблюдают резорбцию костной ткани в области апикальной части корней.

При трансверсальных движениях свободного плеча протеза смещение промежуточной части вправо и влево вызывает вращение опорного зуба - возникает крутящий момент, который зависит от длины свободного конца мостовидного протеза и прилагаемого усилия.

Чем длиннее промежуточная часть мостовидного протеза, тем больше функциональная перегрузка пародонта опорного зуба. Именно поэтому использование консольных протезов с односторонней опорой следует применять редко из-за перегрузки пародонта дистальной опоры.

При замещении концевых дефектов консольные протезы с односторонней опорой устанавливают, только если имеются противопоказания к съемным протезам.

Распределение горизонтального давления имеет отличительные особенности. Наиболее устойчивы к горизонтальным нагрузкам интактные зубные ряды. Это обусловлено анатомическим строением зубов и их корней, положением зубов на альвеолярном отростке, взаимоотношением зубных рядов при различных видах артикуляции, а также особенностями анатомического строения верхней и нижней челюсти. При частичной адентии зубов условия распределения вертикальных нагрузок изменяются. Так, при горизонтальной нагрузке, приложенной к телу мостовидного протеза, опорные зубы испытывают равномерное давление и передают нагрузку на пародонт.

При наличии патологической подвижности опорного зуба и давления со стороны антагонистов происходит смещение зуба по окружности, центром которой служит другой опорный зуб с интактным пародонтом.

Показания к применению мостовидных протезов определены следующими факторами:

Несъемные мостовидные протезы показаны при:

Особое значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. С помощью рентгенологического исследования можно определить процесс патологической резорбции в тканях пародонта, наличие десневых и костных пародонтальных карманов, обнажение шеек зубов.

Для определения показаний к протезированию мостовидными протезами существенную роль играет количество опорных зубов при той или иной величине дефекта зубного ряда. При ослабленном пародонте запас резервных сил минимален, и применение мостовидного протеза может привести к заболеванию пародонта или усугубить уже имеющийся процесс. Объективная оценка состояния пародонта - одна из главных предпосылок эффективного ортопедического лечения.

Особое значение имеет параллельность опорных зубов и их длинных осей. При деформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов или их смещением, применение мостовидных протезов существенно затруднено.

Абсолютно противопоказаны мостовидные протезы при большой протяженности дефекта.

Относительные противопоказания - дефекты, ограниченные зубами:

Обычно мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, т.е. имеют двустороннюю опору. Кроме того, возможны протезы с односторонней опорой - консольные. Тогда опорный зуб, как правило, располагается по отношению к дефекту дистально. Например, при отсутствии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Консольные протезы с односторонней опорой чаще всего применяют при дефектах передних зубов. Применение консольных конструкций для замещения моляра противопоказано, так как происходит перегрузка тканей пародонта опорных зубов.

При конструировании консольных протезов с односторонней опорой следует тщательно выравнивать окклюзионные взаимоотношения, не моделировать зуб шире премоляра, для опоры использовать не менее двух зубов. Тело протеза должно быть представлено не более чем одним искусственным зубом.

Абсолютным противопоказанием к применению протезов консольного типа служат концевые дефекты зубного ряда, независимо от количества избранных опорных зубов.

Перед процессом эксплуатации мостовидного протеза к элементам опорных структур (медиальной и дистальной) предъявляют следующие требования:

О состоянии пародонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов, соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цветовой гамме зуба. Для оценки состояния пародонта зубов используют данные рентгенографии. Рентгенологическому исследованию подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, измененные в цвете, с повышенной стираемостью и изменившие свое положение. Окклюзионные взаимоотношения можно охарактеризовать на основании данных окклюдограммы, выявляющей наличие супраконтактов.

Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры мостовидного протеза, следует знать требования, предъявляемые к таким зубным единицам. Для опоры можно использовать зубы с высокими клиническими коронками и здоровым пародонтом.

Все одонтогенные очаги инфекции в полости рта пациента должны быть санированы: зубы с кариозными поражениями запломбированы, осложненные формы кариеса (пульпиты, периодонтиты) должны сопровождаться полноценной пломбировкой канала на всем протяжении и восстановлением анатомической формы коронки. Передние зубы (резцы, клыки) с десневыми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опоры, но только после резекции верхушек корня, при условии достаточной его длины и пломбирования корневого канала до апикального отверстия.

При наличии патологических изменений в тканях пародонта опорных структур наблюдают функциональное напряжение в тканях пародонта, что часто приводит к обострению воспалительного процесса.

Следующим фактором, который приходится решать при протезировании мостовидным протезом, считают вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опоры. Откусывание и разжевывание пищи осуществляют одновременно 2-3 зуба верхней и нижней челюсти. Мостовидные протезы лучше всего укреплять на зубах в пределах одной функциональной группы. Исключение может представлять фиксация протеза на клыках, которые находятся на повороте зубной дуги и ориентированы на восприятие вертикальной и трансверсальной нагрузки при пережевывании пищи. Увеличение числа опорных элементов или расширение зоны дефекта позволяет стабилизировать клиническую ситуацию.

При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мостовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образовавшийся при потере всех четырех резцов. В случае расширения дефекта за счет удаления клыков и даже одного клыка протезирование несъемным протезом противопоказано.

Увеличение числа опор мостовидного протеза требуется:

При создании мостовидных протезов следует придерживаться определенных правил. Одним из важных требований служит высота клинической коронки. Низкие клинические коронки не подходят в качестве опорных элементов мостовидного протеза. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Использование опорных зубов с высокими клиническими коронками и укороченными корнями приводит к перегрузке тканей пародонта и переходу компенсированной формы функциональной нагрузки в декомпенсированную, а также к возникновению патологической подвижности опорных зубов. При атрофических процессах в области альвеолярных отростков наблюдают обнажение анатомической шейки зуба и увеличение высоты клинической коронки. При низких клинических коронках уменьшается площадь взаимодействия мостовидной конструкции с опорными элементами протеза.

Опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии, в противном случае наблюдают трансформацию вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращающие. Величина вращающих нагрузок находится в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза (рис. 10.2). Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

Для снижения действия трансформированной жевательной нагрузки с элементами ротации следует уменьшить кривизну тела мостовидной конструкции.

Величина жевательного давления должна быть обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. При увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот зуб падает. Чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем большее давление падает на этот опорный зуб. При конструировании консольной конструкции с односторонней опорой опорный зуб подвергается дополнительной нагрузке (рис. 10.3). Ее размер увеличивается прямо пропорционально величине тела протеза. Чем больше размер искусственного зуба, тем больше нагружается расположенный рядом опорный зуб. Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, выбирая стоящие рядом с зоной дефекта опорные зубы со здоровыми тканями пародонта.

Ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины окклюзионной поверхности опорных зубов. Мостовидный протез функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов. Суженные жевательные поверхности тела конструкции уменьшают нагрузку на опорные зубы. При конструировании тела протеза следует учитывать состояние клинической коронки и тканей пародонта зубов-антагонистов. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных зубов вследствие отсутствия отдельных антагонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Для уменьшения функциональной перегрузки жевательную поверхность тела мостовидного протеза изготавливают более узкой. Увеличение ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов.

При изготовлении мостовидных протезов следует учитывать элементы окклюзионных взаимодействий с зубами-антагонистами. Важно предупредить появление супраконтактов, снижение межальвеолярного расстояния и функциональную перегрузку тканей пародонта.

Восстановление контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими зубами служит одним из важных требований, предъявляемых к конструкциям. Это восстанавливает непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления на все оставшиеся в полости рта зубные единицы. Правильно восстановленный опорными элементами мостовидного протеза контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. При этом сохраняется устойчивость опорных зубов и предупреждается возможность появления патологической подвижности и образования пародонтальных карманов.

При конструировании мостовидных протезов требуется соблюдать правила эстетики. Для этого применяют наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы из фарфора, пластмассы и композитного материала. К материалам, отвечающим современным эстетическим требованиям, относят различного рода керамические массы, композитные материалы.

Паяным мостовидным протезом называют несъемную ортопедическую конструкцию, которая состоит из элементов медиальной и дистальной опоры в виде штампованных коронок и тела мостовидного протеза, спаянного с опорными элементами, восстанавливает дефект зубного ряда, жевательный акт, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава. Подготовка опорных зубов зависит от выбора опорных элементов. В паяном мостовидном протезе применяют полные штамповые коронки, обеспечивающие надежную фиксацию протеза. При включенных дефектах, когда зубы, ограничивающие его, не подвержены конвергенции, создают параллельность опор при препарировании. При деформации зубных рядов опорные зубы смещаются в сторону дефекта, их клинические коронки теряют параллельность. Это может создать препятствие к наложению мостовидного протеза.

Перед планированием ортопедического лечения целесообразно изготовить диагностические модели. Для определения степени деформации зубных рядов анализируют клинические признаки центральной окклюзии. Особенно важно это сделать при наличии заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. При обнаружении преждевременных контактов зубов (супраконтактов) часто выявляют заболевания височно-нижнечелюстных суставов. После изучения диагностических моделей проводят процедуру функционального избирательного пришлифовывания в той функциональной группе зубов, где присутствуют супраконтакты. Тщательное рентгенологическое обследование паро-донта ограничивающих дефект зубов позволяет наметить комплекс необходимых лечебных мероприятий и оценить состояние тканей пародонта.

На диагностических моделях определяют степень препарирования твердых тканей зубов, имеющих наклон в сторону дефекта.

Предварительное изучение гипсовой модели в параллелометре позволяет установить степень наклона опорных зубов и, в зависимости от выбранного пути введения протеза, наметить количество твердых тканей, требующих сошлифовывания для свободного наложения конструкции.

Поскольку зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, наклоняются больше всего в сторону удаленных зубов, наложению будут препятствовать медиально-контактные поверхности дистально расположенных опор и дистально-контактные поверхности мезиально расположенных опор. Количество удаляемых твердых тканей определяют, во-первых, материалом выбранной искусственной коронки, а во-вторых - степенью конвергенции зубов. Оно может быть достаточно большим. В некоторых случаях из-за опасности вскрытия полости зуба опорную единицу приходится предварительно депульпировать.

Для обеспечения свободного наложения протеза необходимо удалить все твердые ткани, выходящие за пределы выбранного пути наложения конструкции. Соблюдают следующую последовательность препарирования: сначала опорные зубы подготавливают под штампованные коронки (рис. 10.4), создавая параллельные боковые стенки, затем дополнительно сошлифовывают твердые ткани с тех поверхностей, которые могут препятствовать наложению мостовидного протеза. Оттиски снимают альгинатными оттискными массами или получают двойной оттиск, который считают наиболее точным.

В лаборатории по оттискам отливают гипсовые модели, составляют их в положение центральной окклюзии и гипсуют в окклюдаторе или артикуляторе. На моделях изготавливают восковые шаблоны с прикусными валиками в зоне дефекта и определяют с их помощью центральное соотношение челюстей. Затем изготавливают штампованные коронки, их качество проверяют в полости рта пациента. После наложения коронок на опорные зубы повторно снимают оттиски. Применение эластичных оттискных материалов требует предварительного высушивания оттиска для более надежного удержания

металлической коронки в отпечатке или дополнительной фиксации, особенно при низких клинических коронках, - приклеивание коронок к оттиску кипящим воском. При снятии альгинатных оттисков перед нанесением массы рекомендуют на дно ложки положить полоску теплого воска и получить на ней отпечатки режущих и жевательных поверхностей опорных зубов. Это будет способствовать созданию более жесткой опоры под металлическими коронками, вложенными в соответствующие отпечатки альгинатного оттиска. Кроме того, оттиск с коронками можно использовать для уточнения их длины. Если край коронки погружается под десну более чем на 0,5 мм, это будет определяться на оттиске. Особенно тщательно следует проверять на оттиске края коронок, расположенных в межзубных промежутках, так как исследование их с помощью зонда в полости рта затруднено. Перед отливкой гипсовых моделей внутреннюю поверхность коронок заливают воском. Это обеспечивает снятие коронок без повреждения гипсовой модели перед спайкой их с промежуточной частью.

При изготовлении коронок из благородных металлов заливают припоем внутреннюю часть коронки. Эту процедуру проводят после припасовки коронок в полости рта пациента для оценки степени прилегания края коронки в зоне клинической шейки и коррекции избытка припоя. Избыток припоя нарушает окклюзионные взаимодействия между зубами-антагонистами и требует корригирующих мероприятий в области опорных зубов. Чаще всего эту ошибку наблюдают при нанесении большого количества припоя или недостаточном нагревании коронки, когда припой плохо растекается внутри режущего края или жевательной поверхности. Неточная заливка коронок припоем может привести к нарушению фиксации мостовидного протеза на опорных зубах и возникновению супраконтактов при смыкании с зубами-антагонистами. Перед заливкой припоем коронки очищают в кислоте, смазывают бурой внутреннюю поверхность и кладут на нее кусочки припоя. Температура его плавления должна быть не ниже температуры плавления припоя, применяемого для паяния деталей мостовидного протеза. Низкопробный припой расплавится раньше высокопробного.

После отливки гипсовой модели ее освобождают от оттиска, составляют в положение центральной окклюзии с моделью противоположной челюсти и загипсовывают в артикуляторе.

Проверяют точность окклюзионных контактов с зубами-антагонистами, создания контактных пунктов с элементами медиальных и дистальных опорных структур и степень погружения свободного края коронки в систему зубодесневого желобка. При обнаружении признаков смещения коронок при отливке модели необходимо вновь припасовать штампованные коронки на опорные зубы и снять вместе с ними новый оттиск.

Если модели, фиксированные в артикуляторе, отвечают всем требованиям, переходят к моделировке промежуточной части мостовидного протеза (рис. 10.5). Для этого гипсовую модель слегка увлажняют, чтобы к ней не прилипал воск, изготавливают восковой валик (он должен быть несколько шире и выше соседних зубов) и устанавливают его в промежуток между коронками. Приклеивают его расплавленным воском к модели с опорными коронками и приступают к моделированию тела мостовидного протеза.

Пока теплый валик сохраняет пластичность, модели смыкают в положении центральной окклюзии и получают на воске отпечатки антагонистов. Моделировку начинают с разметки валика для определения количества искусственных зубов, которое будет размещено в области дефекта зубного ряда. Часто из-за смещения зубов, ограничивающих дефект, этот промежуток укорачивается, и размеры зубов или их количество приходится менять. Используют два способа. Первый предусматривает уменьшение размеров зубов. Например, вместо моляра моделируют два премоляра. При втором способе моделируют моляр больших размеров.

Выбор способа расчета числа зубов зависит в первую очередь от клинической картины. Критерием считают максимальное восстановление утраченной функции и достижение эстетического эффекта.

После определения количества искусственных зубов удаляют излишки воска в зоне тела протеза, это обусловлено снижением функциональной нагрузки на пародонт опорных зубных единиц.

При моделировке жевательной поверхности бугорки зубов моделируют так, чтобы они не мешали движениям нижней челюсти в трансверсальной плоскости. Для этого необходимо провести моделировку на гипсовых моделях, фиксированных в артикуляторе. Эту процедуру возможно провести двумя способами.

При первом на гипсовой модели опорные коронки очищают с контактных поверхностей от окалины и с помощью сварочного аппарата соединяют друг с другом металлическими стержнями - перемычками. Соединенные коронки вместе с предварительно залитой воском промежуточной частью накладывают в полость рта и проверяют взаимодействие с зубами-антагонистами в соотношении центральной окклюзии. Затем, подогревая воск в отдельных участках, проводят коррекцию окклюзионной поверхности при других видах окклюзии. Окончательную моделировку проводят на гипсовой модели в артикуляторе.

При втором способе сначала моделируют нижнюю часть тела мосто-видного протеза, взаимодействующую с гребнем альвеолярного отростка. После отливки ее спаивают с опорными коронками, а ее верхнюю часть закрывают воском. В полости рта создают жевательную поверхность и на рабочей модели окончательно моделируют окклюзионные и боковые поверхности.

Повторная отливка позволяет оформить индивидуальные особенности окклюзионной поверхности мостовидного протеза.

По отношению к альвеолярному отростку тело мостовидного протеза может взаимодействовать с гребнем альвеолярного отростка и иметь касательную форму в зоне фронтальных зубов. В боковых отделах зубного ряда между телом мостовидной конструкции и гребнем альвеолярного отростка создают промывную часть. Кроме того, при низких клинических коронках, когда есть опасность сокращения площади спайки и последующего ее разрыва под нагрузкой, рекомендуют усиливать ее, увеличивая площадь соединения. Для этого на опорной коронке с язычной стороны моделируют отростки, отходящие от тела протеза. Длина и ширина зависят от того, насколько требуется увеличить площадь спайки.

При моделировании промывного пространства необходимо обращать внимание на величину промежутка между телом мостовидного протеза и слизистой оболочкой альвеолярного отростка. На нижней челюсти при высоких клинических коронках опорных зубов этот промежуток создают несколько больше, чем на верхней челюсти, где увеличение его может привести к нарушению речи и эстетики. В среднем

величина промывной части колеблется от 1 до 1,5 мм. Поверхность, обращенная к слизистой оболочке, имеет скос, который начинается от язычного края тела протеза и заканчивается у его вестибулярной поверхности. Толщина язычного края от жевательной поверхности до начала скоса в губную или язычную сторону зависит от высоты опорных зубов и размеров межальвеолярного пространства в области дефекта. Чем оно больше, тем толще может быть язычный край тела мостовидного протеза. Язычный край протеза должен иметь закругленные контуры не только между отдельными зубами, но и в местах перехода его в жевательную поверхность.

При моделировке верхних передних зубов из эстетических соображений приходится придавать промежуточной части касательную форму. У некоторых пациентов, имеющих широкую улыбку, это делают и на премолярах. Однако прилегание к альвеолярному отростку должно быть минимальным. Для этого оральный скос моделируют до места прилегания губной поверхности к альвеолярному отростку, т.е. край тела протеза, обращенный к альвеолярному отростку, сводят к минимуму. Вестибулярную поверхность промежуточной части моделируют в соответствии с анатомической формой данной зубной единицы. Моделировку заканчивают сглаживанием воска на всех поверхностях путем легкого оплавления над пламенем горелки наружной поверхности восковой репродукции промежуточной части. Ее осторожно снимают с модели и передают в литейную лабораторию для отливки из металла.

Восковую репродукцию укрепляют на восковом конусе, покрывают слоем огнеупорной массы, тщательно встряхивают для получения равномерного тонкого слоя и обсыпают песком. Массу просушивают сначала на воздухе при комнатной температуре в течение 5-10 мин, затем в парах аммиака в специальной стеклянной емкости с крышкой (эксикаторе) - 15-20 мин, а затем снова на воздухе - 5-10 мин. Для получения устойчивой огнеупорной формы просушивание проводят 3 раза. Конус с восковыми деталями и огнеупорной смесью помещают в металлическое кольцо-кювету (опоку), которое заполняют смесью речного песка с борной кислотой (90:10). Кювету прогревают в муфельной печи в течение 1 ч при температуре 900 °С для выплавления и выгорания остатков воска и помещают в печь для литья напротив тигля с расплавленным металлом, установленным на центрифуге. После включения центрифуги расплавленный металл поступает в форму кюветы. Охлажденные металлические детали освобождают из кюветы, отрезают литники и проверяют точность отливки на гипсовой рабочей модели.

При отливке мостовидной конструкции из благородных металлов восковую репродукцию протеза укрепляют на металлических или восковых штифтах диаметром 1-2 мм, а затем фиксируют на восковом конусе. Сверху устанавливают металлическое кольцо-кювету и скрепляют расплавленным воском конус с кольцом. Кювету заливают огнеупорной массой для золота или другого благородного сплава. Когда масса затвердеет, осторожно снимают конус и извлекают металлические штифты. После удаления металлических штифтов остаются каналы для литья. Кювету прогревают в муфельной печи для удаления остатков воска, а затем под пламенем до покраснения литьевых каналов. Расплавляют в воронке нужное количество сплава благородного металла и отливают детали протеза с помощью центрифуги, обеспечивающей поступление расплавленного металла в кювету.

Каналы в форме, заполненные металлом, превращаются в штифты, которые отрезают от тела протеза. Затем приступают к проверке точности отливки на гипсовой модели.

Искусственные зубы промежуточной части мостовидного протеза обрабатывают карборундовыми головками и сглаживают. Устанавливают тело протеза на гипсовую модель и проверяют точность отливки. В случае дефектов литья, деформации восковой репродукции при снятии с модели, чрезмерной обработки после отливки или неаккуратного удаления штифтов (литников) могут появиться щели между коронкой и телом протеза. Это будет затруднять точное установление тела между коронками и последующее паяние и приведет к образованию непрочной спайки. Убедившись в точности отливки, приступают к подготовке деталей протеза к паянию.

Промежуточную часть протеза можно спаять с коронками непосредственно на модели или без нее. В первом случае сначала на контактной поверхности опорных коронок, обращенных к телу протеза, удаляют карборундовым камнем окисную пленку, создавая поверхность адгезии. Устанавливают промежуточную часть и склеивают ее липким воском с коронками. Протез закрывают огнеупорной смесью гипса с пемзой или песком непосредственно на модели так, чтобы остались открытыми места спайки.

При паянии мостовидного протеза без модели коронки предварительно очищают от остатков воска, устанавливают на модель и склеивают их с промежуточной частью липким воском. Проверяют точность соединения деталей, снимают протез с модели и загипсовывают отдельно. Для надежной фиксации частей протеза к гипсу добавляют пемзу, мраморную пыль, песок или используют массу Цитрина - смесь гипса с корундовым минутником. Большую промежуточную часть, кроме огнеупорной массы, рекомендуют укреплять дополнительно П-образной проволочной скобой, которую перекидывают над телом протеза и фиксируют в гипсовой массе.

После затвердевания огнеупорной массы воск выплавляют струей кипящей воды для полного обезжиривания спаиваемых поверхностей и накладывают на них смесь из буры и воды. Модель тщательно просушивают на асбестовой прокладке на слабом огне для предупреждения образования трещин.

Сплав, используемый для соединения деталей мостовидного протеза и имеющий более низкую температуру плавления, называют припоем. Он должен отвечать следующим требованиям:

Нержавеющая сталь - металл, способный покрываться окисной пленкой при паянии в присутствии кислорода. Высокая температура, необходимая для паяния (1000-1100 °С), способствует образованию окалины, которая препятствует диффузии припоя. А.Г. Цитрин предложил специальный припой для стали, состоящий из серебра, меди, никеля, марганца, цинка, бериллия, магния и кадмия, с температурой плавления 800 °С. Паяние осуществляют в присутствии большого количества буры, которая обладает способностью поглощать кислород и препятствовать образованию окисных пленок.

Для качества соединения деталей мостовидного протеза большое значение имеет техника паяния. Спаиваемые поверхности обрабатывают бурой, а затем равномерно прогревают весь протез. Особенно тщательно необходимо прогреть тело мостовидного протеза, так как недостаточный прогрев его будет препятствовать паянию. Для предупреждения образования толстого слоя окалины первоначальный прогрев не должен быть более 800 °С. При этой температуре бура становится стекловидной. Кусочки припоя кладут на участки соединения спаиваемых деталей и расплавляют. Он должен легко растекаться по поверхности металла и проникать в щель между телом мостовидного протеза и опорной коронкой. Только при этом условии обеспечивается крепкая спайка. После охлаждения протеза в холодной воде его отбеливают в течение 0,5-1 мин и промывают в горячей воде.

При паянии деталей мостовидного протеза из золота требуется меньшее количество флюсов, так как на поверхности золотых сплавов образуется меньше окислов, препятствующих диффузии припоя. Сплавы из благородного металла не так сильно подвержены структурным изменениям при колебаниях температуры и не требуют особого режима термической обработки. Однако при паянии протезов из золота возникает опасность их расплавления из-за небольшой разницы между температурами плавления основного золотого сплава и припоя. Чтобы припой успел расплавиться и растечься между спаиваемыми деталями и при этом не произошло их расплавления, следует своевременно прервать нагрев.

После паяния протез отбеливают, промывают и антисептически обрабатывают. Проверяют качество прохождения припоя между деталями мостовидного протеза. При обнаружении избытка припоя на поверхности конструкции его удаляют карборундовыми камнями. Протез устанавливают на рабочую модель и проверяют точность соединения тела конструкции с опорными коронками. При смещении структурных элементов протеза точность припасовки нарушается, возникают супраконтакты с зубами-антагонистами. Протез подлежит повторной спайке. Если конструкция, припасованная на рабочей модели, соответствует всем клиническим критериям оценки качества, проводят процесс ее шлифовки и полировки. Готовый протез передают в клинику для проверки и припасовки в полости рта пациента.

Критерии оценки качества конструкции:

Затрудненное наложение мостовидного протеза может быть связано в первую очередь с препарированием без учета пути введения готового протеза. Соблюдение этого правила важно при выраженной конвергенции опорных зубов, когда их длинные оси становятся не параллельными. При этом дополнительно сошлифовывают ту стенку опорного зуба, которая образует поднутрения по отношению к наклону опорных зубов.

Трудности при наложении могут возникнуть в результате неточного препарирования каждого из опорных зубов. При наложении же готового мостовидного протеза каждую из коронок устанавливают на опорный зуб строго в определенном положении, а перемещение ее вдоль зуба точно соответствует избранному пути введения протеза. Невозможность наложения протеза в другом положении, а также некоторые неточности в подготовке опорных зубов могут препятствовать точному установлению мостовидного протеза. Проверка качества препарирования и устранение недостатков облегчит наложение протеза.

При снятии оттиска смещение в нем при отливке модели может быть причиной нарушения точности соединения всех деталей мостовидного протеза.

Смещение структурных элементов мостовидного протеза может произойти при паянии, если опорные коронки или тело мостовидного протеза плохо зафиксированы.

Если мостовидный протез не накладывается и после исправления опорных зубов, следует его пайку провести повторно и снять новые оттиски для переделки мостовидного протеза. После наложения на опорные зубы готовый мостовидный протез подлежит тщательной проверке. В первую очередь необходимо обратить внимание на положение опорных коронок. Они должны минимально погружаться в зубодесневой карман, восстанавливать межзубные контакты, иметь соответствующую протезируемым зубам анатомическую форму и окклюзионный контакт с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии. Затем переходят к оценке промежуточной части мостовидного протеза. Она также должна иметь плотный контакт с антагонистами и соответствующую анатомическую форму губной поверхности. Язычный край тела протеза должен быть тщательно закруглен, не иметь резких переходов от одного искусственного зуба к другому. Между телом протеза и альвеолярным отростком должно сохраняться промывное пространство в зоне премоляров и моляров. Это оценивают с помощью зондирования. Если тело протеза имеет касательную форму, то контакт со слизистой оболочкой альвеолярного отростка должен быть минимальным и без давления. Кончик зонда должен легко проходить между вестибулярной поверхностью тела протеза к оральной. При плотном прилегании тела протеза кончик зонда может травмировать слизистую оболочку и неспособен свободно пройти под телом протеза. В этом случае протез нуждается в коррекции. Коррекции подлежат те участки промежуточной части протеза, которые оказывают давление на прилегающую слизистую оболочку.

При оценке окклюзионной поверхности мостовидного протеза важно убедиться в точном соотношении протеза с антагонистами в положении центральной окклюзии и проверить качество конструкции при других видах окклюзии - передней и боковых. Появление преждевременных контактов на балансирующей стороне требует проведения процедуры функционального избирательного пришлифовывания.

Если мостовидный протез соответствует всем указанным требованиям, он может быть фиксирован на опорных зубах временно или постоянно. В первом случае предполагают проведение дополнительной коррекции после адаптации пациента к конструкции. Во втором случае мостовидный протез, соответствующий всем клинико-лабораторным требованиям, может быть сразу припасован на опорные зубы и укреплен цементом. Правила эксплуатации конструкции и проведения гигиенических процедур соответствуют общим требованиям, предъявляемым к несъемным протезам.

Припой, которым соединяют в единое целое паяные протезы, по своим свойствам значительно отличается от сплава, из которого состоят опорные части и тело протеза. В химическом отношении припой менее устойчив к окислению, а продукты окисления могут сенсибилизировать организм. Линии спайки со временем меняют цветовую гамму, что нарушает эстетику при замещении дефектов во фронтальной области зубного ряда. Изготовление цельнолитых конструкций в отдельных случаях не всегда возможно, поэтому используют бесприпойное соединение частей протеза. Это осуществляют с помощью проточного литья.

После изготовления коронок, припасовки их в полости рта и получения оттисков работу передают в лабораторию.

Техник заливает в конструкцию воск, получает модель с коронками и на поверхности каждой коронки, обращенной к телу протеза, просверливает по 1-2 отверстия. Заусенцы внутри коронок не удаляют. Обрабатывают апроксимальные стенки коронок раствором буры. Коронки устанавливают на модели, моделируют тело протеза из воска.

Восковую композицию с коронками удаляют с модели и устанавливают литники. Из воска моделируют резервуар для сплава, воск заменяют металлом.

Во время литья сплав металла, проходя через форму, заполняет накопитель, соединяет коронки с телом протеза. Бура препятствует образованию окисной пленки. Литые штифты, вошедшие в отверстия коронок, повышают прочность соединения.

Пайку можно заменить сваркой. При лазерной или плазменной сварке свариваемые поверхности обрабатывают, все структурные элементы конструкции соединяют в моноблок с помощью точечной контактной сварки.

Показанием к применению цельнолитого мостовидного протеза считают наличие зоны дефекта в боковых структурах зубного ряда (рис. 10.6). Наиболее рациональным вариантом ортопедического лечения в зоне премоляров и моляров служит замещение мостовидным протезом отсутствующих двух зубных единиц, тогда жевательная нагрузка распределяется равномерно и не создаются травматические узлы. Если же зона дефекта включает три отсутствующие единицы, то определяют способ укрепления структуры медиальной или дистальной опоры, чтобы не создавать гипернагрузку на ткани пародонта.

Цельнолитые протезы могут быть комбинированными и цельнометаллическими. Изготовление таких конструкций предполагает проведение следующих манипуляций:

По предварительному оттиску готовят временные пластмассовые (провизорные) коронки, которые укрепляют временным материалом после завершения первого этапа работы. Препарирование опорных зубов проводят с учетом создания параллельности апроксимальных стенок зуба без угла конвергенции.

В настоящее время используют два способа изготовления протезов: со снятием восковой композиции с модели и отливкой сплава на огнеупорной модели.

При изготовлении восковой композиции с модели в отпечатки опорных зубов вставляют бипины. Параллельность опорных зубов позволяет в дальнейшем извлекать из модели как отдельные зубы, так и всю восковую композицию. Оттиск устанавливают на вибростолик, и отпечатки зубов заполняют высокопрочным гипсом.

После затвердения высокопрочного гипса на выступающие концы бипинов припасовывают восковые шарики и по методике изготовления литой одиночной коронки готовят восковую или полистироловую адапту сначала на медиальный и дистальный опорный зуб.

Устанавливают опорные зубы с адаптами на свои места в модели и в зависимости от особенностей окклюзионных взаимодействий

с зубами-антагонистами моделируют из воска тело (если протез цельнометаллический) или облицовку (если зубы комбинированные). На модели создают литниковую систему и снимают композицию. Из пластмассовой адапты удаляют внутреннюю часть. Созданную композицию заменяют металлическим сплавом. Обрабатывают литье от остатков формовочной массы, отбеливают литники и приступают к припасовке литья на модели.

Каждую коронку припасовывают в отдельности к опорным зубам, а потом на модели. Если на вестибулярную поверхность зубов и коронок припасовывали ретенционные шарики, их спиливают наполовину.

Проверяют протез в полости рта пациента, выверяя окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами. После проверки шлифуют и полируют конструкцию.

При изготовлении цельнолитого мостовидного протеза отливают рабочую модель из высокопрочного гипса. Огнеупорную модель получают методом дублирования. На ней моделируют воском будущий мостовидный протез и заменяют воск сплавом металла.

Электрополировку используют для придания блеска цельнолитым протезам из кобальтохромового сплава.

Данные конструкции обладают повышенной механической прочностью, биологической инертностью и коротким периодом адаптации к тканям полости рта.

Мостовидным протезом из пластмассы называют несъемную ортопедическую конструкцию, представленную телом и элементами медиальной и дистальной опорных структур, восстанавливающую целостность зубного ряда, жевательный акт, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава (рис. 10.7).

Мостовидные протезы из пластмассы имеют ряд преимуществ - хорошие эстетические свойства, позволяющие замещать дефекты во фронтальной области и в зоне боковых структур зубного ряда. Однако по эстетическим критериям пластмасса заметно уступает фарфору. Другим достоинством этих протезов служит простота технологии изготовления - один лабораторный этап. Главный же недостаток подобных конструкций - их невысокая прочность. Последнее обстоятельство весьма существенно влияет на определение показаний к применению этих протезов.

Пластмассовые мостовидные протезы целесообразно применять при отсутствии четырех зубов во фронтальной области или одного или двух зубов в области боковых структур. Однако, имея в виду невысокую прочность конструкции, следует избегать их применения для замещения отсутствующих моляров. Часто пластмассовые мостовидные протезы применяют как провизорные конструкции для замещения дефектов зубных рядов на период изготовления постоянного протеза. В качестве провизорных конструкций такие протезы более широко используют в клинической практике, так как это позволяет пациентам восстановить эстетику зубных рядов в течение срока ожидания постоянных несъемных протезов.

Опорные зубы препарируют с углом конвергенции - 6-8° в зависимости от функциональной принадлежности. Снимают двойные оттиски. Их считают наиболее предпочтительными из-за высокой точности и возможности изготовления по ним комбинированной модели, опорные зубы выполняют из прочного гипса, а остальную часть - из обычного. Модели фиксируют в окклюдаторе и определяют центральное соотношение челюстных костей. На рабочей модели, фиксированной в окклюдаторе, моделируют из бесцветного воска опорные коронки и промежуточную часть, восстанавливая плотный контакт с зубами-антагонистами и рядом стоящими. Моделировочный воск наносят с небольшим избытком (0,5-0,7 мм), особенно в области

шейки опорных зубов. Это необходимо для сохранения достаточной толщины края пластмассовых коронок после припасовки их в полости рта. При малейших погрешностях в препарировании зубов или неточностях рабочей модели происходит удаление слоя пластмассы с внутренней поверхности опорных коронок. Это может приводить к истончению их стенок и снижению механической прочности опорных коронок. При моделировке конструкции придерживаются следующих критериев оценки качества будущего протеза:

Гипсовый блок, состоящий из восковой репродукции протеза и рядом стоящих гипсовых зубов, выделяют из модели и гипсуют в кювете для последующей замены пластмассой. Подбор цвета осуществляют с учетом зоны перехода более темной цветовой гаммы в области клинической шейки, желтоватого цвета - в зоне экватора и прозрачной массы - в зоне режущего края или бугров. После подбора цветовой гаммы проводят формовку пластмассового теста. После полимеризации пластмассы протез шлифуют, полируют и передают для припасовки протеза в полости рта пациента.

Для проверки готового пластмассового мостовидного протеза в полости рта проводят припасовку его к опорным зубам с использованием бумаги копировальной или окклюзионной. При припасовке коронок, после коррекции окклюзионной бумагой, из них удаляют часть пластмассы, что снижает механические свойства будущего готового протеза. Для коррекции формы внутренней поверхности опорных коронок и ее соответствия анатомической форме препарированных зубов можно использовать быстротвердеющую пластмассу, при этом следует обеспечить соединение ее с основным материалом. Для этого внутреннюю поверхность тщательно обезжиривают, высушивают и обрабатывают жидкостью мономера той пластмассы, которую применяют для перебазировки. Для предупреждения прилипания пластмассового теста к опорным зубам при наложении на них мостовидного протеза следует обработать опорные зубы слоем вазелинового масла или смочить их теплой водой. Оценку взаимодействия конструкции протеза с рядом стоящими зубами пациента и зубными единицами антагонистов следует проводить до наступления затвердевания пластмассы, чтобы внести элементы коррекции. Следует оценить точность отпечатка культи препарированного зуба в опорной коронке, состояние зоны уступа и прилегания к ней края коронки, контактные пункты с элементами медиальных и дистальных зубов пациента и отсутствие супраконтактов с зубами-антагонистами. Возможную усадку материала предупреждают быстрым процессом припасовки на опорные структуры, оценивая при этом следующие параметры:

После проведения процесса шлифовки и полировки протеза его припасовывают на препарированные зубы в полости рта пациента.

Показаниями к применению цельнолитых мостовидных протезов с облицовкой из пластмассы считают наличие зоны дефекта во фронтальной области максимум на четыре зубные единицы или отсутствие двух зубов в области боковых структур. В данной конструкции отсутствует вредное влияние припоя на макроорганизм пациента. Цельнометаллические конструкции могут быть покрыты облицовкой из пластмассы или керамики (рис. 10.8).

Технология изготовления цельнолитых металлопластмассовых протезов складывается из следующих этапов:

Для изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой из пластмассы формируют зону уступа. Для подготовки уступа в зоне опорных зубных единиц применяют проводниковую или инфильтрационную анестезию, прокладывают ретракционную нить или ретракционное кольцо для отслойки десневого края и обнажения клинической шейки, создают уступ в виде ступеньки для лучшей припасовки края коронки на препарированную культю зуба.

При здоровом пародонте уступ следует располагать чуть ниже дес-невого края (на 0,2-0,3 мм) в системе зубодесневого желобка. Край металлического каркаса, припасованный на уступ, плохо маскируется облицовочным материалом и может просвечивать. В этой области возможно нарушение целостности облицовки и сколы. Край коронки погружается в систему зубодесневого желобка на 0,3 мм и взаимодействует с зоной уступа. Наиболее приемлемой в этом отношении считают форму пологого уступа, когда облицовочный материал взаимодействует с клинической шейкой зуба.

При наличии заболеваний пародонта и выраженных пародонтальных карманах уступ необходимо формировать в системе зубодесневого желобка на уровне 1-1,5 мм от зоны клинической шейки.

При протезировании цельнолитым комбинированным мостовидным протезом всегда следует предварительно изучать путь введения протеза и проводить фантомное препарирование опорных зубов на гипсовой модели, чтобы более точно определить количество сошлифовываемых твердых тканей как с боковых поверхностей зуба, так и с окклюзионной.

При протезировании цельнолитыми мостовидными протезами используют методику двойного оттиска (рис. 10.9).

Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса и подвергают тщательной клинической оценке. Модель, полученная по двойному оттиску, отвечает самым высоким требованиям. Точный отпечаток придесневой части зуба с частичным или полным отображением зубо-десневого кармана обеспечивает большую точность литого каркаса.

Подготовка опорных зубов перед дублированием гипсовой модели заключается в следующем:

В ходе подготовки модели к дублированию опорные зубы предварительно обрабатывают слоем изолирующего лака и моделируют восковую репродукцию каркаса. Его наносят на культи гипсовых зубов с таким расчетом, чтобы в последующем образовался зазор между каркасом литых коронок и опорными зубами для ретенции облицовочного материала. Для этого необходимо провести частичную моделировку поверхностей опорных зубов (вестибулярной, контактных, режущей или жевательной). Нанесенный слой воска резко истончается и сходит на нет в пришееч-ной области и при переходе с вестибулярной поверхности в оральную. Окончательная подготовка к дублированию заключается в удалении некоторых участков гипсовой модели, сглаживании и заливке всех неровностей, которые могут затруднить отделение от нее дублирующей массы.

Огнеупорные модели для литья могут быть изготовлены двумя способами:

После восстановления анатомической формы зуба на гипсовой модели можно получить меньшую толщину стенок искусственных коронок, при этом восковая репродукция зубных единиц способствует компенсации усадки сплава и созданию пространства для крепления облицовочного материала. На гипсовой модели создают промывное пространство между гребнем альвеолярного отростка и телом мосто-видного протеза в боковых отделах зубного ряда для прохождения фрагментов пищевого комка с вестибулярной поверхности на оральную.

После изготовления огнеупорной модели на ней из воска моделируют каркас мостовидного протеза. Затем моделируют окончатые опорные коронки и промежуточную часть с креплением для пластмассовой облицовки. Устанавливают литниковую систему и проводят отливку каркаса на огнеупорной модели.

Помимо методики изготовления каркаса протеза, на огнеупорных моделях возможно изготовление каркаса конструкции со снимаемыми восковыми репродукциями. При этом опорные зубы покрывают двумя слоями лака, позволяющими компенсировать усадку сплавов, сконструировать литниковую систему будущего протеза и отлить металлический каркас конструкции.

Отлитый каркас отделяют от литников и обрабатывают. Устраняют дефекты отливки, укорачивают края литых коронок точно по внутреннему краю уступа. Специальным штангенциркулем уточняют толщину коронок по всей поверхности. Каркас тщательно припасовывают на гипсовой модели, добиваясь точного его установления по отношению к шейке зуба и антагонистам. После этого каркас шлифуют и передают в клинику для проверки в полости рта пациента.

При проверке каркаса в клинике обращают внимание прежде всего на его соответствие гипсовой модели. Правильно изготовленный каркас отличается точным расположением опорных коронок по отношению к уступу или клинической шейке зуба.

Его промежуточная часть имеет промывное пространство при расположении конструкции в зоне боковых структур зубного ряда. Если конструкция располагается во фронтальной области, то тело протеза взаимодействует с гребнем альвеолярного отростка по касательной по эстетическим критериям. Особое внимание уделяют окклюзионному взаимодействию исследуемых зубов с зубами-антагонистами.

При тщательном соблюдении технологии каркас не требует усилий при припасовке на опорные зубы. Участки, препятствующие полному установлению каркаса на опорных зубах, определяют с помощью окклюзионной бумаги. Однако перед началом коррекции необходимо убедиться в точности препарирования естественных зубов и высоком качестве изготовления рабочих гипсовых моделей.

При оценке готового каркаса необходимо также обратить внимание на наличие перфорационного окна на вестибулярной поверхности, его размеры и границы, которые должны отвечать эстетическим критериям, а также на точность изготовления каркаса коронок и промежуточной части в месте перехода режущего края или жевательной поверхности в вестибулярную. Избыток металла на вестибулярной поверхности протеза приводит к нарушению анатомической формы конструкции, изменению цветовой гаммы вследствие просвечивания металла и нарушению эстетических критериев в оценке качества протеза. Если конструкция располагается во фронтальной области зубного ряда, то тело мостовидного протеза не имеет промывной части и гармонично сочетается с рядом стоящими естественными зубами пациента. При замещении протезом зоны дефекта в боковых отделах зубного ряда между телом протеза и гребнем альвеолярного отростка присутствует зазор, называемый промывной частью, благодаря которому фрагменты пищевого комка могут перемещаться с вестибулярной стороны на оральную и наоборот. После подбора цвета пластмассы каркас, отвечающий всем требованиям, передают в зуботехническую лабораторию для облицовки пластмассой.

Воск удаляют горячей водой с опорных зубов на рабочей гипсовой модели. Металлический каркас шлифуют, полируют, обезжиривают и высушивают. Ложе для облицовки пластмассой покрывают специальным защитным лаком. После высушивания защитного покрытия проводят моделировку восковой репродукции облицовочной части мостовидного протеза. Анатомическую форму зуба восстанавливают с помощью воска. Протез вместе с рабочей моделью гипсуют в кювету для замены воска пластмассой. Готовую конструкцию с пластмассовой облицовкой обрабатывают, шлифуют, полируют и передают в клинику для наложения в полости рта пациента.

Оценку качества готовой конструкции проводят на основании следующих критериев:

С помощью окклюзионной бумаги выявляют участки пластмассы внутри коронок, препятствующие наложению мостовидного протеза. Повторные коррекции позволяют добиться полного наложения протеза. После этого приступают к окончательной оценке протеза в полости рта.

К опорным коронкам и телу протеза предъявляют следующие требования:

Оценка качества готового мостовидного протеза завершается проверкой состояния промывного пространства или касательной формы промежуточной части. Если протез полностью соответствует указанным требованиям и после коррекции восстановлена поверхность металлического каркаса или пластмассовой облицовки, он может быть фиксирован на опорных зубах.

Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой используются для восстановления межокклюзионной высоты:

Наличие цельнолитой конструкции в полости рта позволяет исключить признаки глоссалгии, сопровождающейся ксеростомией, жжением в области боковых отделов языка и болевым синдромом.

Вкладкой называют несъемную ортопедическую конструкцию из категории микропротезов, восстанавливающую анатомическую целостность коронковой структуры зуба, нормализующую жевательный акт, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава. Применяют мостовидные протезы с опорой на вкладки при отсутствии одной или двух зубных единиц во фронтальной области и в зоне боковых отделов зубного ряда (рис. 10.10). Для придания устойчивости в области опорных элементов протеза рекомендуют в качестве одной из опорных структур использовать коронки, полукоронки или полукоронки со штифтом. В боковых отделах зубного ряда для предупреждения вращающего действия горизонтальных нагрузок, направленных на тело протеза, необходимо обеспечить хорошую фиксацию опорных элементов.

Надежность фиксации микропротезов обеспечивается формированием полости по Блэку - широкой и глубокой с созданием фальц-панели. Формирование полостей соответствует требованиям подготовки зубов в зависимости от расположения полости по классификации Блэка.

Необходимо учитывать направление пути введения мостовидного протеза. При формировании полостей под вкладки в боковых отделах зубных рядов для определения пути введения протеза подготавливают полости на опорных зубах в соответствии с правилами препарирования стенок и дна. Если один опорный элемент мостовидного протеза покрыт полной коронкой или полукоронкой, то фиксация всей конструкции происходит за счет второго опорного зуба. Рекомендуют применение двойных вкладок, когда на опорном зубе препарируют полость под вкладку, а затем на рабочей модели восковой репродукцией вкладки формируют еще одну полость в виде «ласточкиного хвоста». Готовую вкладку припасовывают на опорном зубе и снимают новый оттиск, в который переходит вкладка с полостью, предназначенной для создания новой вкладки как части тела мостовидного протеза.

Большей точности прилегания вкладки достигают в том случае, если вкладку на зубе сначала фиксируют цементом, а затем снимают оттиск для изготовления промежуточной части мостовидного протеза с новой вкладкой. Противопоказания для применения вкладок:

Мостовидные протезы не рекомендуют использовать при следующих клинических ситуациях:

Лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза сопорой на вкладке заключаются в следующем:

Мостовидным протезом с опорой на штифтовые искусственные коронки называют несъемную ортопедическую конструкцию, состоящую из опорных элементов (медиального и дистального), которые представлены штифтовыми зубами, искусственными коронками и телом протеза, восстанавливающую структуру зубного ряда, жевательный акт, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава.

Выбор конструкции опорной искусственной коронки со штифтом определяют клинической и рентгенологической картиной.

Показаниями к применению мостовидного протеза считают дефекты во фронтальной области на 4 единицы и в зоне боковых структур на 2 единицы.

Если в боковом отделе зубного ряда присутствует дефект на три единицы, то элементы медиальной и дистальной опоры надо укрепить с использованием дополнительных искусственных коронок. Создание дополнительной опоры снижает функциональную перегрузку корней и делает мостовидный протез более устойчивым к воздействию механических нагрузок (рис. 10.11).

Перед изготовлением мостовидной конструкции с опорой на штифтовые зубы следует провести подготовку зубных единиц и их корней к ортопедическому лечению. На основании данных рентгенологического исследования оценивают состояние периапикальных тканей в области протезируемых зубов и проводят последующую пломбировку нижней трети канала корня зуба, верхние 2/3 канала заполняют штифтом с пломбировочным материалом для последующего покрытия культи препарированного зуба искусственной коронкой. Сначала изготавливают каркас опорных коронок, а затем, после проверки их в полости рта, - соединение со штифтом и изготовление промежуточной части мостовидного протеза. При применении штифтовой конструкции ее сначала укрепляют в корне цементом, а затем снимают новые оттиски для изготовления каркаса мостовидного протеза, состоящего из опорных искусственных коронок и промежуточной части. Наиболее целесообразно при этом изготовление цельнолитых каркасов. Преимуществом применения мостовидных протезов на штифтовых конструкциях считают возможность использования непараллельно расположенных корней опорных зубов. В этом случае наложение мостовидного протеза обеспечивают исправлением наклона корней при моделировании искусственной культи. После проверки литого каркаса его передают в лабораторию для покрытия облицовочным материалом. Мостовидные протезы с использованием штифтовых конструкций не могут выдерживать механические нагрузки, прилагаемые к аналогичным протезам с использованием полукоронок, поэтому здоровые ткани пародонта служат необходимым условием для ортопедического лечения штифтовыми конструкциями. Облицовка каркаса протеза керамическими массами позволяют подобрать любую цветовую гамму, соответствующую цвету естественных зубов пациента.

Мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой получили широкое распространение из-за высоких эстетических качеств и возможности подбора различной цветовой гаммы.

Для создания каркаса протеза можно использовать сплавы благородных и неблагородных металлов: золотые, серебряно-палладиевые и кобальто-хромовые.

Последовательность лабораторного изготовления протеза (рис. 10.12):

Цельнолитой мостовидный протез можно отливать как на огнеупорной модели, так и путем формовки в огнеупорной массе. После окончательного моделирования опорных коронок создают тело мостовидного протеза с ложем для пластмассовых или фарфоровых облицовок.

Трудность изготовления заключается в снятии восковой репродукции протеза с модели. Именно поэтому необходимо установить литникообразующие штифты в направлении снятия протеза в количестве не менее одного на каждую опорную коронку и фасетку. К коронке штифт лучше подводить в области бугорка с оральной стороны. Все литники сводят в одну точку, место их перекрещивания склеивают липким воском.

В процессе моделировки в воске возникают внутренние напряжения, которые могут деформировать восковую репродукцию после снятия ее с модели. Для устранения этих напряжений рекомендуют перед снятием восковой композиции протеза поместить всю модель после установки литникообразующих штифтов на 10-15 мин в воду температуры 30-35 °С.

Снимают восковую репродукцию осторожно за центральный литник. Следует помнить, что точность литья во многом зависит от отводных каналов для воздуха, которые устанавливают в процессе изготовления литниковой системы. Заготовленную восковую модель протеза тщательно покрывают облицовочным слоем огнеупорной массы, затем гипсуют в кювету и отливают. Отделка протеза, полировка и процесс изготовления облицовки не отличаются от описанных ранее лабораторных этапов аналогичных конструкций из другого материала.

Мостовидным протезом называют несъемную ортопедическую конструкцию, представленную элементами медиальной и дистальной опоры и телом протеза, имеющую металлический каркас, который облицован керамическими массами, восстанавливающую дефект зубного ряда, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами, жевательный акт и деятельность височно-нижнечелюстного сустава (рис. 10.13).

Показания к применению мостовидных протезов из металлокерамики:

К противопоказаниям для применения мостовидных протезов следует отнести:

Изготовление мостовидного металлокерамического протеза состоит из следующих этапов:

При обследовании пациента проводят оценку его соматического и стоматологического статуса. Оценивают отсутствие обострений хронических заболеваний макроорганизма, препятствующих проведению ортопедической санации полости рта. На основании данных рентгенологического обследования определяют состояние периапикальных тканей элементов медиальной и дистальной опоры мостовидного протеза, проходимость корневых каналов и качество их пломбировки, патологическую резорбцию альвеолярного отростка челюстных костей.

Препарирование опорных зубов начинают с сепарации апроксимальных поверхностей, разрушения контактных пунктов с рядом стоящими зубами, не травмируя десневые сосочки. Удаляют твердые ткани эмали и дентина на толщину будущего металлокерамического покрытия, создают угол конвергенции опорных зубов во фронтальной области 6-8°, а в зоне боковых структур 8-12°.

После завершения механической обработки всех пяти поверхностей зубных единиц медиальной и дистальной опоры следует приступить к формированию десневого уступа. Наиболее рациональным видом формирования уступа считают уступ под углом 135°. При этом особое внимание, для исключения травмы циркулярной связки зуба, следует уделить сохранению целостности фиброзных волокон. Глубина залегания уступа в системе зубодесневого желобка составляет 0,5-1 мм.

Следующим этапом в изготовлении металлокерамических конструкций считают снятие оттисков. Для этого применяют двухслойные оттиски, позволяющие четко отображать ткани протезного ложа, особенно краевого пародонта и зоны уступа.

Перед снятием двухслойного оттиска необходимо провести ретракцию десны и расширение зубодесневого желобка для лучшего проникновения в него слепочной массы и соответственно четкого отображения тканей слизистой оболочки. Для проведения процесса ретракции используют многочисленные ретракционные нити, кольца и жидкости. Наиболее эффективным считают введение двух ретракционных нитей: меньшего диаметра - за зону уступа, большего - до уступа, что обеспечивает широкое раскрытие зубодесневого желобка и высокую точность двойного оттиска.

В последнее время на рынке сбыта стоматологической продукции появились ретракционные гели, которые вводят в десневую бороздку с помощью специальных шприцев с канюлями, после этого закладывают ретракционную нить. Через 15 мин уже можно снимать первый оттиск с зубного ряда с применением основного или базового материала. Корригирующий оттиск снимают после выведения ретракцион-ной нити с использованием второго жидкотекучего материала, помещаемого в отпечатки зубов основного оттиска.

После получения двухслойного оттиска оценивают состояние тканей протезного ложа, четкость отображения зоны уступа и тканей краево го пародонта.

После изготовления двойного оттиска зубной техник приступает к созданию комбинированной разборной модели, в которой каждую зубную единицу можно извлекать из модели и вставлять обратно.

Для получения разборной модели двухслойный оттиск промывают под проточной водой и в отпечаток каждого опорного зуба вставляют штифт, с помощью которого впоследствии зуб можно извлекать из модели. Штифты должны быть строго параллельны друг другу, не доходить до поверхности слепка в отпечатке зуба и располагаться на половину глубины отпечатка.

С помощью скальпеля делают отметки, соответствующие положению опорных зубов в оттиске. Замешивают небольшое количество супергипса до консистенции «жидкой сметаны», заливают в оттиск и устанавливают на вибростолик. Поверхность оттиска при отливке должна быть влажной, иначе трудно избежать образования воздушных пузырьков на границе гипса и оттискного материала. Супергипс заливают до краев оттиска, что соответствует зоне переходной складки.

После затвердевания супергипса оттиск на 2 мин погружают в холодную воду и из обычного гипса отливают основание модели. Для нахождения в толще гипса штифтов перед заливкой второго слоя на конце каждого штифта устанавливают восковой шарик, который служит ориентиром при обработке основания модели.

После высыхания обоих слоев гипса оттиск отделяют от модели, а полученную модель обрабатывают на триммере.

Алмазным диском выпиливают каждый опорный зуб модели, следя за параллельностью распилов. Распил доводят до границы супергипса с обычным гипсом основания модели.

Каждый штампик обрабатывают компенсационным лаком для компенсации усадки металла при литье. Первым слоем лака покрывают весь опорный зуб ниже слоя уступа на 2-3 мм. После высыхания первого слоя наносят второй слой, не доходя до зоны уступа на 1 мм. Штампик готов к моделированию каркаса через 30 мин после нанесения последнего слоя лака. Затем штампик опускают в воскотопку с погружным воском для изготовления воскового колпачка.

После застывания воска его излишки обрезают по границе уступа и готовые штампики с восковыми колпачками устанавливают на модель. Затем следует приступить к моделированию тела мосто-видного протеза. Для этой цели можно использовать стандартные восковые заготовки искусственных зубов, выпускаемые некоторыми фирмами. Промежуточную часть каркаса моделируют таким образом, чтобы расстояние между каркасом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка и зубамиантагонистами составляло 2 мм. При этом с заготовки срезают избыток воска или добавляют - при его нехватке.

В отдельных случаях при моделировании каркаса с оральной стороны создают «гирлянду» - полоску металлического каркаса, не покрытую керамической массой.

Открытую жевательную поверхность моделируют в области боковых зубов нижней челюсти. В металле выполняют только часть тела мостовидного протеза, обращенную к слизистой оболочке альвеолярного отростка, а анатомическую форму зубных единиц воссоздают в пластмассе. После этого каркас передают в литейную лабораторию для отливки в металле (рис. 10.14). На каждую единицу смоделированного каркаса моделируют литник из стандартной восковой проволоки толщиной 2-3 мм. Каждый литник соединяют с питателем толщиной 5-6 мм. Восковую композицию снимают с гипсовой модели и заменяют на металл.

После отливки литейщик очищает каркас от паковочной массы в пескоструйном аппарате, срезает литники и осматривает конструкцию на предмет выявления пор.

Каркас припасовывают на модели, для этого с опорных зубов удаляют компенсационный лак. Проверяют взаимодействия с зубами-антагонистами. Обрабатывают каркас под струей воды и помещают в пескоструйный аппарат для обработки микрочастицами песка определенной дисперсии. После пескоструйной обработки каркас обезжиривают, обрабатывают ультразвуком или пароструйным аппаратом. Проводят процесс первого обжига для создания окисной пленки, которая должна быть равномерной - темно-зеленоватого цвета. Если на окисной пленке после обжига появились пятна, значит, металл загрязнен шлаками. Каркас следует повторно обработать в пескоструйном аппарате и провести повторный обжиг. После осмотра каркас обрабатывают спиртом и припасовывают на опорные зубы (рис. 10.15).

С помощью зонда проверяют плотность прилегания края коронок к уступу и глубину погружения каркаса в систему зубодесневого желобка. Проверяют взаимодействие между зоной десневого края и промежуточной частью протеза. Между телом каркаса протеза и десной должно быть расстояние 1,5 мм для нанесения керамической массы. Припасовав каркас на опорных зубах, пациента просят сомкнуть зубы и проверяют окклюзионные взаимодействия. Между каркасом и зубами-антагонистами в состоянии покоя должен оставаться зазор 2-3 мм, а при окклюзионных контактах коронки должны взаимодействовать с зубами-антагонистами, не создавая супраконтактов. В это же посещение определяют цветовую гамму будущей фарфоровой облицовки. Первым керамическим слоем, который наносят на металлический каркас, служит опаковый слой. Его наносят двукратно. После первого слоя опака проводят обжиг, наносимая масса должна равномерно распределяться по каркасу, не оставляя непрокрашенные места. Правильно нанесенный и обожженный опак не имеет глянцевой поверхности. После обжига первого слоя опака наносят второй опак и обжигают его. Основную анатомическую форму коронки создают при помощи дентинной массы. На промежуточную часть мостовидного протеза, обращенную к слизистой оболочке альвеолярного отростка, наносят дентинную массу соответствующего цвета и накладывают протез на опорные зубы. Дентинную массу следует наносить с вестибулярной стороны конструкции, моделируя анатомическую форму зуба. Избыточную влагу убирают феном или бумажной салфеткой. При моделировании жевательной поверхности премоляров и моляров фиссуры следует располагать по одной линии, что исключает разрыв массы при обжиге. Дентинную массу конденсируют и проводят процесс обжига. Если требуемая анатомическая форма зубной единицы не достигнута, проводят повторное нанесение дентинной массы, ее конденсацию и обжиг.

Затем наносят шнайде-массу (эмаль), проводят процесс обжига (рис. 10.16).

Мостовидный протез припасовывают на модели, при необходимости корректируя алмазными борами и фасонными головками.

В межзубные промежутки, образовавшиеся после обжига вследствие усадки массы, помещают дентинную массу, которая воспроизводит анатомическую целостность искусственных зубов, и корректируют транспарант-массами с различной степенью прозрачности. С помощью двусторонних сепарационных дисков создают межзубные промежутки, а алмазными борами воссоздают морфологические особенности каждого зуба. Обработку протеза можно считать законченной, если каждый отдельно взятый зуб в мостовидной конструкции выглядит как самостоятельная единица.

С помощью окклюзионной бумаги проверяют взаимодействия с зубами-антагонистами. Готовую конструкцию после всех обжигов припасовывают в полости рта пациента, оценивая ее цветовую гамму, взаимодействие с рядом стоящими естественными зубами, контакты с зубамиантагонистами. Далее протез промывают водой, высушивают и покрывают тонким равномерным слоем глазурь-массы. На этом этапе можно выполнять процедуры подкрашивания искусственных зубов керамическими глазурь-массами. После обжига глазури поверхность керамического протеза приобретает глянцевый блеск. Если в мостовидном протезе есть «гирлянда», то после глазуровочного обжига ее не закрашивают, а полируют до зеркального блеска. Затем конструкцию отдают на окончательную обработку и припасовывают в полости рта пациента. После наложения мостовидного протеза на опорные зубы проверяют соотношение промежуточной части и слизистой оболочки альвеолярного отростка. Независимо от формы промежуточной части кончик зонда должен без усилий проходить между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и телом мостовидного протеза. С помощью окклюзионной бумаги проверяют наличие супра-контактов, препятствующих смыканию зубных рядов. Корригируемые участки должны соответствовать возрастным структурам твердых тканей зубов, возникающим вследствие физиологической стираемости.

Мостовидную конструкцию ставят на временную фиксацию со сроком до 5-6 нед для выявления ранних сколов. По прошествии вышеуказанного срока и при отсутствии осложнений мостовидные протезы фиксируют на постоянный пломбировочный материал.

В настоящее время широкое применение для изготовления безметалловых керамических конструкций находит метод, основанный на технологии литья керамики.

Система IPS Empress имеет определенные преимущества перед методом послойного нанесения керамики:

Область применения системы IPS Empress охватывает изготовление бескаркасных ортопедических конструкций в виде коронок, вкладок и фасеток.

Промышленность выпускает керамические заготовки в виде таблеток для одиночных коронок и мостовидных протезов.

Показания к изготовлению керамических коронок:

Противопоказания к изготовлению безметалловых керамических коронок и мостовидных протезов:

Препарирование зубных единиц под коронку проводят по тем же

правилам, что и под металлокерамическую коронку, с той лишь разницей, что уступ для безметалловых керамических коронок создают придесневой, т.е. на уровне десны, и не заводят в зубодесневой желобок. Угол конвергенции стенок отпрепарированного зуба не должен превышать 4-8°.

С препарированных зубов получают рабочий оттиск, с зубов-антагонистов - вспомогательный. Для получения оттисков используют методику снятия двухслойных оттисков, после препарирования опорных зубов подбирают стандартную перфорированную слепочную ложку соответствующего размера. Затем замешивают основную массу, которую укладывают в ложку, и снимают оттиск обычным способом. После схватывания основной слепочной массы оттиск выводят из полости рта, промывают под проточной водой, высушивают сжатым воздухом. Далее замешивают корригирующую массу, укладывают в слепок по всему зубному ряду и вводят в полость рта для получения второго оттиска. После затвердевания массы оттиск выводят из полости рта, промывают и высушивают.

Лабораторные этапы изготовления безметалловых керамических коронок:

Полученный в клинике двухслойный оттиск передают в лабораторию, где его подвергают дезобработке. Затем техник отливает по нему рабочую и вспомогательную модель. Для этого в слепок устанавливают штифты. Они отличаются друг от друга по конструкции: бывают одинарными и двойными. Двойные штифты не дают возможности культе зуба совершать вращательные движения после получения разборной модели.

После установки штифтов супергипс заливают в углубления в оттиске - выше шеек отпрепарированных зубов на 5 мм. После застывания супергипса слепок помещают на 3 мин в воду, а вторую часть модели заливают обычным медицинским гипсом.

После высыхания модель открывают, культи отпрепарированных зубов удаляют из моделей алмазным сепарационным диском или лобзиком. Распиливать необходимо слой супергипса до обычного гипса, получая разборную модель, затем проводят гравирование шеек зубов. Фрезой отпиливают излишки супергипса и раскрывают уступ для четкого моделирования шейки зуба.

Культю покрывают компенсационным лаком. Лак наносят для компенсации усадки металла. При изготовлении керамической коронки лак наносят для свободной припасовки коронки сначала для компенсации усадки металла, создания места под цемент. Существует два способа изготовления керамических коронок: метод наслоения и прессования. Метод прессования предусматривает изготовление литой безметалловой коронки по предварительно отмоделированной восковой репродукции зуба. Предпочтение этому методу отдают в том случае, когда необходимо изготовить коронки или вкладки в боковых зубах. Метод наслоения заключается в том, что изготавливают керамический каркас методом литья и на него послойно наносят керамическую массу. Этот метод предпочтительно использовать в том случае, когда необходимо достичь высоких эстетических результатов при изготовлении конструкций на фронтальную группу зубов.

После покрытия культи зуба компенсационным лаком ее необходимо погрузить в моделировочную ванну с разогретым погружным воском до температуры 70-76°. Таким образом зубной техник изготавливает восковой колпачок, который обрезают по границам уступа скальпелем. После того как колпачок обрезали, его необходимо снять с культи зуба и надеть обратно, одновременно следя за тем, чтобы край воскового колпачка плотно охватывал шейку культи. Это делают для того, чтобы после окончательной моделировки не было проблем со снятием отмоделированной коронки с культи зуба.

После того как колпачок готов, производят моделирование коронки моделировочным воском с учетом угла конвергенции и создания окклюзионных контактов с зубами-антагонистами и плоскостных контактных пунктов с соседними зубами. Следует учитывать при изготовлении безметалловых керамических протезов, что керамическая масса после литья не дает усадки. Для литья безметалловых керамических протезов используют резиновые и бумажные муфели, которые представляют собой цилиндр. Процесс прессования керамики происходит методом литья под давлением. Создают литниковую систему при помощи воскового канала толщиной 2,5 мм. Длина пресс-канала не должна превышать 3 мм. Муфель изготавливают из бумаги. После создания литниковой системы ее пакуют в муфель. Существует два вида муфеля: из расчета на 100 г и 200 г порошка.

Паковочную массу замешивают с учетом рекомендации фирмы-производителя в вакуумном смесителе в течение 60 с. После замешивания массу помещают в муфель и устанавливают на вибростолике. Муфель переносят на столик и оставляют до остывания. Опоку после затвердевания помещают в муфельную печь. Доводят температуру до 800 °С, и при этой температуре опоку выдерживают до 1 ч. Вместе с опокой в муфельную печь помещают керамическую заготовку и колбу. Керамическую заготовку делают из расчета 1 таблетка на 0,6 г воска. Таблетки применяют и для мостовидных протезов. Они в 2 раза больше, чем таблетки, предназначенные для коронок. Колба для прессования представляет собой соединение оксида алюминия цилиндрической формы.

Опоку извлекают из муфельной печи и размещают ее в центре пресс-печи. При этом последняя должна быть нагрета до 700 °С.

Затем в опоку устанавливают керамическую заготовку и подогретую пресс-колбу. Программа для прессования длится 35 мин.

После ее завершения опоку охлаждают при комнатной температуре.

Затем блок с коронками удаляют из паковочной массы пилкой. Вокруг коронок при этом остается небольшое количество паковочной массы. Оставшуюся массу с помощью пластиковых шариков полностью удаляют в пескоструйном аппарате под давлением 4 атм. Внутреннюю поверхность коронок подвергают пескоструйной обработке под давлением 3 атм.

Пресс-каналы отрезают алмазным диском, их остатки удаляют фрезой. Если припасовка готового протеза на гипсовой модели затруднена, внутреннюю поверхность коронок шлифуют. Работу проверяют с помощью окклюзионной бумаги. После окончательной обработки мостовидного протеза применяют дентинные красители. Обжиг проводят в печи под вакуумом. Контроль цвета необходимо сверять по шкале расцветок фирмы - изготовителя керамики. После проведения обжига конструкцию глазируют дважды. Глазурь придает зубу блеск естественных зубных единиц и защищает от механического воздействия.

Второй метод изготовления металлокерамических конструкций - способ наслоения керамических масс. Во время изготовления восковой репродукции коронки с ее вестибулярной поверхности удаляют слой воска не менее 1,5 мм для создания наслоения керамической массы. Литье керамического каркаса по технике наслоения керамики соответствует методу литья керамической коронки путем прессования. Отлитый керамический каркас проходит пескоструйную обработку, после чего его очищают от паковочной массы и обрабатывают пароструйным аппаратом. Далее помещают в кислоту на 5 мин, затем промывают проточной водой и высушивают.

Для создания оптимальной связи между каркасом и дентинной основой конструкции проводят 1-й соединительный обжиг. Для этого берут дентинную массу, замешивают на жидкости для глазури и наносят тонким равномерным слоем на поверхность, которую требуется покрыть керамической массой. Затем послойно наносят массу керамическую, транспарант- и эмалевую. Дентинную массу наносят от шейки, не доходя до режущего края. При нанесении этих слоев необходимо постоянно производить конденсацию жидкости рифленым шпателем и бумажной салфеткой.

Производят окончательную моделировку коронки моделировочной иглой. Затем коронку необходимо поставить на огнеупорную модель, которая размещается на трегере, и далее - в печь для обжига металлокерамики под вакуумом (рис. 10.17).

Создание конкретной цветовой гаммы и глазурование проводят по таким же принципам, как в литой металлокерамической коронке. После окончательного создания цветовой гаммы конструкции ее передают в клинику для окончательной примерки и припасовки в полости рта пациента.

Съемным мостовидным протезом называют такую съемную ортопедическую конструкцию, которая состоит из опорных элементов, передающих вертикальное и горизонтальное давление на зубы пациента через опорно-удерживающие кламмеры или атачмены.

Жевательное давление в съемных мостовидных протезах распределяется не только на зубные единицы, но и на альвеолярный отросток. Этапы изготовления протеза:

По слепкам отливают модели из прочного гипса или получают комбинированную модель. Кламмеры в съемных мостовидных протезах могут быть изготовлены гнутые из стандартных заготовок, литые и комбинированные (плечи кламмера из проволоки, окклюзионная накладка, тело и отросток литые).

Процесс изготовления мостовидного протеза начинают со снятия рабочего и вспомогательного слепков и отливки моделей. Для определения центральных соотношений челюстных костей и контактов между зубами-антагонистами их гипсуют в артикулятор или окклю-датор. Седловидная часть съемного мостовидного протеза может быть изготовлена из пластмассы или металла, во втором случае получают цельнолитой каркас мостовидного протеза - кламмеры и базис протеза отливают одновременно.

Сначала техник проводит параллелометрию, определяя линию обзора или общий клинический экватор зубов, на которые надо изготовить опорно-удерживающие кламмеры. В соответствии с полученной линией изготавливают кламмеры, предварительно отмоделировав твердым воском или гипсом места поднутрений с боковых поверхностей зубов, ограничивающих дефект. Если седловидную часть или базис протеза делают из пластмассы, то кламмеры фиксируют на модели и приступают к изготовлению промежуточной части. Хорошо размягченный воск вводят в промежуток между зубами и моделируют небольшой протяженности базис. Затем по центру альвеолярного отростка устанавливают валик из воска и расставляют зубы с учетом формы зубной дуги и соотношения с зубами-антагонистами. Модель гипсуют в кювету, заменяют воск на пластмассу, шлифуют и полируют протез.

Если изготавливают цельнолитой каркас съемного мостовидного протеза, то поступают следующим образом. После параллелометрии на очерченный участок базиса протеза укладывают два слоя бюгельного воска. Полученные в матрице «Формодент» восковые заготовки кламмеров обжимают на опорных зубах в соответствии с ранее расчерченными границами. Кламмеры и базис соединяют. Если искусственные зубы будут из фарфора, то их притачивают и расставляют соответственно срединной линии альвеолярного отростка. Затем фарфоровые зубы удаляют из восковой композиции каркаса протеза. Если тело протеза будет комбинированным, т.е. облицованным пластмассой, моделируют ложе для пластмассы по типу комбинированной промежуточной части мостовидного протеза.

После окончания моделирования восковой репродукции в нее устанавливают литники, с помощью которых ее удаляют из модели. Далее следует процесс литья. Полученный каркас припасовывают на модели и проверяют в клинике. Затем полируют и, если были использованы фарфоровые зубы, проводят процесс их цементировки. Если тело протеза выполняют комбинированным с пластмассой, то моделируют облицовку воском и заменяют ее на пластмассу. Готовую конструкцию отдают в клинику на примерку в полости рта пациента.

Составным мостовидным протезом называют несъемную ортопедическую конструкцию, восстанавливающую целостность зубного ряда, окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами и деятельность височно-нижнечелюстного сустава. Показаниями к применению составных мостовидных протезов считают включенные дефекты при отсутствии одной или двух зубных единиц при ярко выраженной конвергенции опорных зубов (более 20°), когда наложение стандартного мостовидного протеза затруднено. При резком наклоне одной из опорных структур протеза слишком большой слой ткани эмали и дентина подлежит удалению, а оставшуюся часть зуба в качестве опоры использовать уже невозможно. В данной клинической ситуации применяют составные мостовидные протезы, когда создают особую конструкцию сочленения промежуточной части протеза с опорными элементами. Для такого соединения могут использовать вкладки, опорно-удерживающие кламмеры, кольца или замковые крепления.

При наклоне нижних моляров в зону дефекта с углом конвергенции более 12° с наличием феномена Попова-Годона была разработана конструкция составного мостовидного протеза, в котором применяют металлическую коронку со шлицевыми канавками на медиально наклонившийся в сторону дефекта нижний моляр. Протез состоит из телескопических коронок на медиальном по отношению к дефекту опорном зубе и промежуточной части протеза, соединенной с одной стороны с наружной телескопической коронкой, а с другой - с расширенным опорно-удерживающим кламмером, который имеет на внутренней поверхности плеч выступы для сочленения со шлицами опорной коронки моляра. Окклюзионная накладка расположена в фиссурах на жевательной поверхности. Внутреннюю телескопическую коронку моделируют особым образом, при котором исправляется угол конвергенции одного из опорных зубов. Медиально наклоненный моляр препарируют под литую телескопическую коронку. Дистально расположенный зуб препарируют со стандартным углом конвергенции, соответствующим функциональной принадлежности зубной единицы группы моляров. После препарирования опорных зубов снимают рабочие и вспомогательные оттиски, по которым отливают одноименные модели. Особенностью моделировки внутренней телескопической коронки на наклоненный зуб считают исправление ее наружных контуров соответственно расположению дистального опорного зуба. Для проведения процедуры препарирования используют параллелометр, с помощью которого можно определить путь введения протеза. Внутреннюю телескопическую коронку отливают отдельно от основной части мостовидной конструкции и припасовывают на опорный зуб. Затем снимают новый оттиск вместе с коронкой и изготавливают наружную телескопическую коронку, промежуточную часть протеза и искусственную коронку на вторую опорную единицу. Конструкцию проверяют в окклюдаторе, оценивают окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами, затем передают в клинику для примерки в полости рта пациента. После изготовления металлического каркаса и его проверки в полости рта пациента наносят облицовочный слой керамики или пластмассовое покрытие. Готовую конструкцию еще раз примеряют на опорные зубы пациента.

Композитные материалы и светополимеризующие пластмассы используют при наличии большого угла конвергенции (более 20°) у медиальной и дистальной опорных структур мостовидного протеза, они позволяют воссоздать анатомическую целостность разрушенных зубных единиц.

Адгезионным мостовидным протезом называют несъемную ортопедическую конструкцию, состоящую из тела протеза и фиксирующих элементов, в качестве которых выступают: панцирные накладки, опорно-удерживающие элементы плеча кламмера и другие приспособления, которые приклеивают к опорным зубам композиционными цементами или адгезивными материалами. При изготовлении адгезионного мостовидного протеза не требуется препарирования твердых тканей опорных зубов. Архитектоника опорных частей протеза имеет вид металлических накладок - фиксирующих элементов, расположенных на оральной поверхности зубных единиц. Плечо кламмера должно быть расположено между зоной экватора и клинической шейкой. Это обеспечивает прочную фиксацию конструкции на опорных зубах. Окклюзионную накладку располагают в зоне фиссур на жевательной поверхности. Если фиссуры неглубокие, то под окклюзионную накладку специально проводят препарирование твердых тканей зуба с формированием окклюзионного ложа.

Такие накладки способствуют равномерному распределению жевательного давления на ткани пародонта.

Показаниями к применению адгезионных протезов служат небольшие дефекты (1-2 зуба) в области фронтальных зубов. Такие конструкции также могут быть рекомендованы лицам, имеющим тяжелую соматическую патологию. К противопоказаниям относят кариозные поражения твердых тканей или осложненные формы кариеса, затрудняющие фиксацию протеза, дефекты протяженностью более двух зубов, патологическую стираемость зубов, патологические виды прикуса, парафункции. Для изготовления конструкции снимают рабочие и вспомогательные оттиски и изготавливают комбинированные гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей, проводят изучение моделей в параллелометре для определения границ протеза, моделируют опорные элементы и промежуточную часть мостовидного протеза из воска. При создании охватывающих зуб накладок определяют способ соединения металла с композитным материалом. Для усиления их сцепления используют перфорацию накладок или ретенционные шарики, приклеиваемые к внутренней поверхности накладок. После отливки каркаса его проверяют на рабочей модели и затем в полости рта пациента. Определяют взаимодействие с зубами-антагонистами, путь введения и выведения каркаса из полости рта, расположение элементов каркаса в области межзубных промежутков, точность прилегания опорных частей, степень охвата накладками опорных зубов, расположение окклюзионных накладок. После осмотра каркаса его передают в зуботехническую лабораторию для облицовки промежуточной части каркаса пластмассой или керамикой. Эстетические качества керамики намного выше по сравнению с цветовой гаммой пластмассы. Готовую конструкцию проверяют в полости рта пациента, участки облицовки, мешающие наложению конструкции, проверяют с помощью окклюзионной бумаги и удаляют фасонными головками. После проверки качества протез окончательно полируют и проводят глазурование. Перед припасовкой протеза эмаль зубов под опорными элементами в местах контакта с накладками и кламмерами незначительно сошлифовывают, делают шероховатой и протравливают фосфорной кислотой, промывают водой и высушивают. Затем на это место наслаивают адгезив. После его затвердевания протез устанавливают на место, фиксируя композиционным цементом двойного отвердения, проводят процесс полимеризации материала. Готовую конструкцию припасовывают в полости рта пациента и дают рекомендации о правилах эксплуатации протеза.

Для изготовления мостовидных конструкций могут использовать не только искусственные зубы пациента, но и опорные элементы, укрепленные на внутрикостных имплантатах.

Материалы для имплантации должны отвечать следующим требованиям: высокие механические и технологические показатели, отсутствие канцерогенности, токсичности, биологическая инертность к тканям полости рта, простота стерилизации.

В классификации материалов, применяемых для имплантации, выделяют следующие группы:

Стеклокристаллический материал обладает высоким механическим свойством и имеет определенный химический состав, основными кристаллическими фазами которого служат волластонин и апатит. Разработанная в последние годы фрезеруемая стеклокерамика хорошо обрабатывается и позволяет получать блоки сложной формы.

В нашей стране в 1991 г. был разработан имплантационный материал «Биоситалл» для восстановления дефектов костных тканей челюстей, предназначенный для внутрикостного эндопротезирования, который представляет собой биоактивный материал. В состав «Биоситалла» входят фосфаты кальция, обеспечивающие материалу биологическую активность, так как кальций и фосфор в виде гидроксилапатита служат основной минеральной составляющей живой костной ткани. «Биоситалл» обладает высокими остеоиндуктивными свойствами, образует прочную связь с костной структурой челюсти. Он не подвергается полному рассасыванию в организме человека благодаря присутствию в его основе матричных кристаллических структур, что позволяет применять его в форме внутрикостных имплантатов.

Главное требование к материалам для имплантатов - устойчивость к коррозии в полости рта. Такие материалы, как нержавеющая сталь, титан и его сплавы, благородные металлы и сплавы на их основе, являются коррозионно-устойчивыми.

Сплавы на основе никелида титана отвечают трем основным требованиям:

Возможность проведения дентальной имплантации определяется зоной локализации дефекта и его протяженностью:

Имплантация показана пациентам, имеющим непереносимость акриловых протезов, при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, болевом синдроме, выраженном рвотном рефлексе.

Различают относительные и абсолютные противопоказания к имплантации.

Относительные противопоказания: патологический прикус, заболевания пародонта с наличием патологической подвижности зубов, пародонтальные карманы и резорбция тканей пародонта, доброкачественные новообразования и неудовлетворительная гигиена полости рта.

К абсолютным противопоказаниям относят наличие хронических заболеваний эндокринной системы, патологии кроветворных органов, заболеваний костной системы, центральной и периферической нервной системы, злокачественные новообразования.

При оценке соматического статуса пациента и сборе анамнеза особое внимание уделяют оценке вредных привычек: курению, употреблению алкоголя, наркотиков, наличию психосоматических реакций.

Оценивая стоматологический статус пациента, следует учитывать вид прикуса пациента, глубину преддверия полости рта, степень

выраженности щечно-альвеолярных тяжей, высоту альвеолярных отростков с учетом атрофических процессов, протяженность и локализацию зоны дефекта, степень патологической подвижности оставшихся зубов на альвеолярном отростке и наличие пародонтальных карманов.

По рентгенологическим характеристикам оценивают степень резорбции костной ткани протезного ложа и наличие различного рода новообразований.

В структуре имплантата присутствует внутриальвеолярная часть, погруженная в костную ткань, и надальвеолярная часть, выступающая в полость рта, на которую крепят металлокерамическую конструкцию.

Внутриальвеолярная часть имплантата всегда взаимодействует со структурой костной ткани альвеолярного отростка. При этом следует иметь в виду, что имплантат будет находиться под давлением, передавая его на кость. Для последней давление служит определенным раздражителем, способствующим возникновению резорбции и, как следствие, вызывающим патологическую подвижность тела имплантата. Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых их применяют. Структурные элементы имплантатов:

В области тела присутствуют резьба, отверстия или насечки для удержания его в костной структуре. Для изготовления структурных элементов имплантата используют сплав (никелид титана), который обладает высокой биологической инертностью по отношению к костной ткани челюстно-лицевой области. Головка имплантата может быть сплошной в виде цилиндра или усеченного конуса, но может иметь и отверстие с резьбой для соединения с протезом.

Операция имплантации заключается в следующем: под анестезией делают разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают кость и фрезой создают вертикальный канал, куда с некоторым усилием вводят тело имплантата. Предполагают, что вокруг имплантата в последующем образуется кость или плотная соединительная ткань, поэтому тело имплантата не должно быть гладким.

Разрез выполняют до кости с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута. Его длина зависит от количества имплантатов и должна перекрывать место их установки на несколько миллиметров. Формируют имплантационное ложе.

Установку имплантата выполняют с использованием ключа-имплантатовода. Имплантат с помощью специального удерживающего пинцета фиксируют на шестигранный конец ключа и начинают ввинчивать в подготовленное ложе. Имплантат погружают на 0,5-1 мм ниже уровня кости, вынимают ключ, антисептически обрабатывают внутренний шестигранник и резьбовой канал имплантата, далее завинчивают винт-заглушку.

Проводят наложение швов на операционную рану. Швы удаляют через 7-14 дней.

Спустя 3-4 мес на нижней и 5-6 мес на верхней челюсти (после контрольного рентгенологического исследования) выполняют установку формирователей десны. Она занимает 2 нед и требует образования рубца вокруг десневой поверхности надальвеолярной части имплантата в качестве защитного барьера. После инфильтрационной анестезии через небольшой разрез с помощью скальпеля обнажают и удаляют винт-заглушку, затем ввинчивают формирователь десны и при необходимости накладывают швы, которые удаляют через 5-7 дней.

Особое внимание уделяют рентгенологическому исследованию, которое включает ортопантомограмму и прицельные дентальные снимки оставшихся на челюсти зубов. Диагностическую оценку зубных единиц, тканей пародонта, зоны преддверия и собственно полости рта проводят с помощью диагностических гипсовых моделей, установленных в артикулятор.

К получению оттисков и изготовлению рабочей модели выдвигают следующие требования:

Для воспроизведения опорных элементов и слизистой оболочки протезного ложа применяют методику использования двойных оттисков. Оттиски можно получить двумя способами - с помощью:

В стандартную ложку наносят предварительно перемешанный базисный слой оттискного материала, на супраструктуру с колпачком наносят корригирующий слой. Затем ложку с базисным материалом вводят в полость рта и устанавливают в требуемом положении. После окончания вулканизации материала ложку выводят из полости рта пациента, колпачки фиксируют в оттискном материале, оттиск антисептически обрабатывают и передают в лабораторию для изготовления модели.

Когда модели изготовлены и зафиксированы в артикуляторе, техник переходит непосредственно к изготовлению ортопедической конструкции (рис. 10.18). Способы ее изготовления зависят от методики, по которой выполняли модель: прямой метод или непрямой.

Изготовление ортопедической конструкции включает следующие этапы:

Примерка каркаса, изготовленного по прямому методу, и обычных ортопедических конструкций не отличается. Примерка каркаса, изготовленного на модели по непрямому методу, более трудоемка. Клинические супраструктуры должны быть очищены и подвергнуты антисептической обработке.

Выкручивают формирователи десны, начиная от более дистального имплантата к центру. Узел сопряжения имплантата промывают антисептическим раствором на основе хлоргексидина. Супраструктуры устанавливают в имплантаты, затягивают фиксирующий винт и выполняют примерку каркаса. По окончании примерки снимают супраструктуру, промывают узел сопряжения имплантата, ставят обработанные формирователи десны.

При облицовке каркаса особое внимание обращают на формирование промывной части, чтобы пациент мог беспрепятственно выполнять гигиенические процедуры вокруг имплантата.

Фиксацию готовой ортопедической конструкции выполняют двумя методами: с помощью цементной и винтовой фиксации. Основными достоинствами цементной фиксации считают высокий эстетический результат и возможность заполнять зазор между коронкой и супра-структурой. Основной недостаток цементной фиксации ортопедической конструкции - неразборность подобной конструкции. Альтернативное решение - использование цемента для временной фиксации. Временный цемент обеспечивает надежную фиксацию ортопедической конструкции и вместе с тем позволяет снять ее при необходимости. Ортопедическая конструкция в любой момент может быть снята без повреждения компонентов имплантата и самой конструкции. Проблемы, возникающие при данном методе фиксации: сложность изготовления, риск перегрузки фиксирующего винта при неточном выполнении конструкции или из-за непараллельной установки имплантатов. Для маскировки фиксирующего винта применяют композиционные пломбировочные материалы.

Конструкции имплантатов выбирают в соответствии с зоной локализации дефекта и его протяженностью:

Открытый участок в области имплантатов делает невозможным получение оттиска металлической ложкой. Именно поэтому используют пластмассовые ложки из толстой твердой пластмассы, обеспечивающей прочность и препятствующей деформации оттиска. Подбирают ложку необходимого размера. На поверхности ложки, в проекции фиксирующих винтов модулей, делают отверстия так, чтобы фиксирующий винт слегка выступал над поверхностью ложки. Аналогично делают отверстия для всех модулей. Подготовка ложки значительно облегчается, если она изготовлена из прозрачной пластмассы, что позволяет точно проконтролировать положение фиксирующего винта. Желательно делать отверстия несколько большими, чтобы избежать проблем с позиционированием ложки, заполненной оттискным материалом. Перед нанесением материала рекомендуют повторно проконтролировать путь введения ложки, затем замешивают базисный слой материала, который далее помещают на ложку. Корригирующий слой наносят на модуль с помощью пистолета для смешивания, ложку с материалом вводят в полость рта. Фиксирующие винты модулей необходимо освободить от оттискного материала до момента его полной вулканизации.

Малым шестигранным ключом выкручивают фиксирующие винты модулей так, чтобы они легко выводились вместе с оттиском. Контролем достаточного выкручивания служит небольшой щелчок в момент, когда резьба винта полностью выходит из резьбы узла сопряжения имплантата. Освободив все модули, оттиск аккуратно выводят из полости рта, модули должны быть плотно фиксированы в оттискном материале.

Изготавливая модель, зубной техник использует лабораторные аналоги имплантата для непрямого метода, массу для зубодесневой маски и супергипс. Модели изготавливают, применяя технику зубодесневой маски. После полного схватывания материала маски бортики удаляют, модель целиком отливают из супергипса и затем, когда он затвердеет, через отверстие в ложке откручивают фиксирующие винты модулей до характерного щелчка. Оттиск снимают с готовой модели.

При осмотре на модели должны быть четко видны:

В зависимости от типа используемых формирователей десны и модулей канал может иметь цилиндрическую или коническую форму. Когда модель полностью готова, выполняют необходимые действия для загипсовки в артикулятор.

На модели, изготовленной прямым методом, лабораторные аналоги супраструктур имеют форму, которая соответствует клиническим структурам. Какая-либо обработка лабораторных супраструктур недопустима, поскольку не может быть с точностью воспроизведена в полости рта. Разборная конструкция аналогов позволяет снять супраструктуру с модели для удобства моделировки. Применяемая десневая маска помогает контролировать правильность установки аналога супраструктуры на модель и препятствует загрязнению узла сопряжения лабораторных аналогов. Для моделировки каркаса используют беззольную пластмассу и моделировочный воск.

Зубной техник с помощью параллелометра анализирует модель, обращая внимание на параллельность установленных супраструктур. Положение их должно быть таково, чтобы конусность супраструктур позволяла надевать каркас без напряжения. Очень важно оставить небольшой интервал между поверхностью установленной супраструктуры и жевательной поверхностью зубов-антагонистов. Зазор должен быть достаточным для полноценной моделировки запланированной конструкции. Если перечисленные параметры не устраивают зубного техника, т.е. супраструктуры непараллельны, расстояние до жевательной поверхности мало или слишком велико, модель возвращают в клинику с рекомендациями подобрать другие супраструктуры и повторить процедуру получения оттиска и изготовления модели.

При непрямом методе для подбора супраструктуры зубной техник должен обратить внимание:

Если форма стандартной супраструктуры не позволяет добиться оптимального результата, зубной техник может ее обработать, т.е. индивидуализировать супраструктуры.

В лаборатории имеется возможность в небольших пределах изменить некоторые параметры имплантата:

После удаления зуба в костной ткани происходит процесс атрофии с уменьшением высоты альвеолярного отростка. Если процесс продолжается достаточно долго, перепад может быть значительным. После установки имплантата на место отсутствующего зуба, особенно при концевых дефектах, в отдельных клинических ситуациях уровень слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба значительно ниже, чем со стороны соседнего зуба. В этом случае линия уступа имплантатов непараллельна линии слизистой оболочки. В области фронтальных зубов десневой край имеет фестончатую форму. Если не провести коррекцию уступа имплантата, вероятны проблемы с эстетикой, поэтому выполняют коррекцию формы уступа стандартной супраструктуры.

Правила эксплуатации протезов на имплантатах и специальная гигиена полости рта с разработкой индивидуального плана гигиенических процедур, а также контроль состояния имплантатов позволяют восстановить функции зубочелюстной системы и нормализовать жевательный акт.

Использование программ компьютерного моделирования позволяет сделать объемное ЗБ-сканирование модели и последующее моделирование будущей конструкции с заданными параметрами.

Для использования технологий CAD/CAM после препарирования зубов снимают двухслойный оттиск из основной и корригирующей массы и изготавливают рабочую и вспомогательную модель. Модель должна быть разборной. Если применяют обычный супергипс, то на его поверхность должен быть нанесен специальный светопогло-щающий антибликовый раствор.

После этого приступают к сканированию гипсовых и восковых моделей будущей конструкции. С помощью программного ЗБ-моделирования переходят к следующей фазе изготовления протеза.

Завершающий этап - автоматизированное изготовление конструкции на шлифовальном блоке.

Лазерное сканирование моделей осуществляют в два этапа. При этом процессе можно сканировать отдельную зубную единицу или всю модель в целом.

В начале процесса сканирования модель ставят в сканер и сканируют целиком рабочую модель и вспомогательную с зубамиантагонистами, а на втором этапе сканируют отдельно каждый зуб. Производят разборку модели и каждый штампик зуба ставят в цилиндр-держатель. При сканировании определяющее значение имеют вид ортопедической конструкции и объем выполняемой работы.

Для изготовления микропротезов (виниров и вкладок) выполняют двойное сканирование. Первыми сканируют твердые ткани зубов на гипсовой модели и изготавливают восковую репродукцию протеза.

Вместо традиционного сканирования можно применять бесконтактное сканирование гипсовых моделей или восковых репродукций протеза. При подготовке зуба используют трехмерную видеокамеру, а вместо моделей - оперативную компьютерную память. Зону реставрации покрывают белым порошком для создания условий оттиска. С помощью ЗБ-камеры на экране монитора фиксируют изображение и форму будущей конструкции. С помощью компьютерной памяти вычисляют объем протеза и передают информацию в шлифовальный блок, который вытачивает протез. После препарирования проводят фиксацию протеза.

При изготовлении мостовидного протеза или коронок первоначально сканируют элементы медиальной и дистальной опоры мостовидного протеза и промежуточную часть конструкции, затем проводят общее сканирование. Для этого модель со штампиками размещают на столике для доступа лучей сканера.

После сканирования модели приступают к компьютерному моделированию.

При изготовлении мостовидных протезов первоначально проводят моделирование опорных элементов каркаса, затем промежуточной части протеза и последним этапом - соединительных частей протеза. При моделировании опорных структур создают копию культи зуба с заданными параметрами высоты коронок, толщины стенок. Промежуточная часть протеза соответствует размерам и форме отсутствующих зубов и их взаимодействию с зубами-антагонистами.

Соединительные элементы обеспечивают взаимодействие всех структурных элементов протеза с учетом индивидуальных размеров и особенностей строения челюстных костей и окклюзионных взаимодействий.

При компьютерном моделировании также вводят толщину будущего каркаса коронки. Минимальная толщина каркаса для коронок 0,4 мм, для опорных элементов мостовидного протеза - 0,5 мм. Используют титан или оксид циркония. Определяют зону перехода опорных коронок в промежуточную часть мостовидного протеза, а также линию при-шеечного уступа. Определяют самую высокую точку на фронтальной группе зубов и самую низкую на молярах. Доминируют жевательные бугры и другие элементы каркаса мостовидного протеза.

После моделирования конструкции переходят к фрезерованию, вытачиванию каркаса протеза из стандартных заготовок. Чаще всего используемый конструкционный материал для протезов - циркониевые, титановые или стеклокерамические заготовки. Процесс фрезерования выполняют специальными фрезами, отличающимися друг от друга степенью абразивности. Для обработки циркония используют алмазные фрезы, для титана - твердосплавные. Фрезы выпускают для грубого фрезерования и финишной обработки материала конструкций. Различают фрезы по цветовой гамме: черного цвета - для обработки титана, коричневые, более мягкие - для обработки циркония.

Стандартные конструкционные заготовки устанавливают в металлические блоки и укрепляют в металлическом плато, фиксируют их с помощью специальной пластмассы, которой заполняют металлический блок в области заготовок. Вместо пластмассы можно использовать расплавленный воск для работы с цирконием. В металлическом плато присутствуют отверстия - круглые для фрезерования коронок и прямоугольные для мостовидных протезов.

Выбор керамических заготовок нужного размера определяют на основании цифровой модели реставрации. После механической обработки заготовки с готовыми конструкциями убирают из шлифовальной установки.

После завершения фрезерования выполняют припасовку каркаса на гипсовой модели.

Процесс фрезерования занимает в среднем 40-50 мин для изготовления одной зубной единицы из твердого циркония или титана. Фрезерование одной единицы из мягкого циркония занимает 10-15 мин. Мягкий цирконий обладает усадкой, затем его спекают в специальной печи при температуре 1530 °С. При изготовлении протеза из керамики на циркониевом каркасе обеспечиваются высокие эстетические характеристики и большая степень прозрачности, а также высокая прочность.

При изготовлении мостовидных протезов лучше использовать не мягкий цирконий, а твердый, из-за отсутствия усадки. Во фронтальной области используют твердый цирконий из-за большой зоны дефекта. Когда отсутствует одна зубная единица, можно использовать мягкий цирконий.

В настоящее время при применении CAD/CAM-технологий, помимо твердого и мягкого циркония, используют сплавы золота, титана, стеклокерамику, беззольную пластмассу. Для изготовления протезов применяют готовые заготовки разных размеров в зависимости от конструкционного материала. Для одиночных коронок и вкладок заготовки имеют форму цилиндра, а для мостовидных протезов - в виде блоков прямоугольной формы.

При протезировании имплантатами с помощью CAD/CAM-систем создают абатменты, структура которых позволяет им тесно взаимодействовать с тканями челюстно-лицевой области. Абатменты из керамики широко применяют при изготовлении ортопедических конструкций.

Повышенным спросом пользуется керамика на основе оксида циркония, обладающая высокой биологической инертностью, эстетическими параметрами и прочностными характеристиками.