Стоматологические заболевания

Существуют определенные нормативы и требования к организации стоматологического кабинета, обусловленные, с одной стороны, используемым оборудованием, а с другой - объемом работы и применением потенциально опасных для здоровья материалов, которые при неправильном использовании могут оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье медицинского персонала.

По существующему положению стоматологический кабинет на одного врача должен занимать площадь не менее 14 м², на каждое дополнительное кресло выделяют не менее 7 м², а с универсальной установкой - 10 м². Высота помещения должна составлять не менее 3 м. Кресла размещают в один ряд вблизи окон. Пол покрывают линолеумом, переходящим на поверхность стены на 8-10 см - это обеспечивает перекрытие угловых щелей между полом и стенами у плинтусов и создает тем самым необходимые гигиенические требования и возможность работы с амальгамой. Потолки и стены окрашивают водоэмульсионными или масляными красками мягких тонов. Преимущество водоэмульсионных составов заключается в том, что они не отражают, а рассеивают свет.

Кабинет необходимо обеспечить приточно-вытяжной вентиляцией и кондиционером для поддержания оптимального температурного режима.

Независимо от вида вентиляции во всех помещениях должны быть:

Во все стоматологические кабинеты и производственные помещения должны быть подведены водопровод и канализация.

Раковины для мытья рук персонала следует устанавливать отдельно от раковин, предназначенных для производственных целей.

Все помещения стоматологических поликлиник, отделений и зуботехнических лабораторий должны иметь достаточное естественное освещение. Отношение площади окон к площади пола должно составлять 1:4.

Во всех кабинетах и основных производственных помещениях обязательно должны быть две системы искусственного освещения - общее и местное. Общее искусственное освещение обеспечивают люминесцентные лампы или лампы накаливания.

Местное освещение применяют в виде операционной лампы (рефлектора) для каждого рабочего места врача. Лампу монтируют в блоке со стоматологической установкой, она не ослепляет, не нагревается и имеет регулируемую яркость. Кроме того, некоторые современные стоматологические установки и наконечники оборудуют фиброволоконной оптикой.

Обязательное условие работы с амальгамой - наличие в кабинете вытяжного шкафа, в котором ее готовят.

В кабинете врача должна быть кварцевая лампа (настольная или переносная), при помощи которой производят кварцевание воздуха кабинета.

В кабинете, где проводят лечение больных, не должно быть ничего лишнего, оборудование и мебель следует расставлять с учетом эргономики.

В терапевтическом стоматологическом кабинете размещают не более трех кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м. В зависимости от характера лечебного вмешательства врач-стоматолог может работать в положении сидя и стоя. Большую часть рабочего времени врач должен работать сидя. Сидя выполняют манипуляции, требующие длительных и точных движений. Стоя проводят кратковременные операции, требующие значительных физических усилий.

Для оснащения стоматологического кабинета необходимо многочисленное оборудование, которое по назначению можно выделить в следующие группы.

Рабочие стулья для врача и ассистента с регулируемой высотой, легко передвигаемые на роликах, имеют вращающиеся сидения, благо-

даря которым можно изменять их высоту и свободно поворачиваться. Спинка стула охватывает поясницу врача, предупреждая утомление и развитие некоторых профессиональных заболеваний.

Стоматологическое кресло предназначено для удобного расположения пациента, его фиксации в положении сидя или лежа, облегчения врачу доступа к операционному полю, устранения дискомфорта и напряженности больного.

В стоматологии возможны различные пути передачи инфекции от одного человека к другому: через зараженные инструменты, с воздухом, при личном контакте, через кровь и воду. Следует помнить, что на профилактическом приеме источником инфекции может стать как пациент, так и персонал.

Санитарный режим предполагает противоинфекционную защиту персонала, пациента, окружающей среды при помощи организационных мер, с использованием физических и химических методов, а также средств дезинфекции и стерилизации.

Кожа лица и рук, слизистая оболочка полости рта (СОПР), ротовая жидкость и зубные отложения пациента, носоглоточный секрет, выбрасываемый им при кашле и чихании, - потенциальные резервуары патогенной инфекции.

Оберегая себя, медицинские работники должны использовать индивидуальные средства защиты. При выполнении манипуляций на медицинском работнике должны быть халат, шапочка.

Для защиты лица и слизистой оболочки глаз, носа и рта применяют защитные очки и маски (марлевая четырехслойная маска подлежит замене каждые 3 ч на новую или свежевыстиранную и проутюженную; одноразовую маску используют в течение 6 ч) или пластиковые экраны, закрывающие все лицо.

Кожу рук защищают перчатками, перед надеванием которых необходимо заклеить пластырем имеющиеся микротравмы и проверить перчатки на целостность.

Лечение пациентов, об инфекционных заболеваниях которых известно заранее (ВИЧ-инфекция, гепатит В), не требует проведения большого числа дополнительных процедур. Для обеспечения безопасности необходима только правильная организация приема. Прием ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов с гепатитом В желательно планировать в последние часы рабочей смены.

В прямом доступе следует оставить только инструменты и средства, необходимые для работы с данным пациентом. До начала лечения следует приготовить дезинфицирующие средства для обработки инструментов, поверхностей, отсасывающих устройств. Если материалы, из которых изготовлены отсасывающие приборы и шланги, плохо поддаются дезинфекции или есть вероятность разбрызгивания крови, их следует закрыть пленкой.

Персонал должен использовать защитную одежду, маску, очки, перчатки. Для защиты ВИЧ-инфицированного пациента от инфекции, исходящей от персонала, врач и ассистент обязаны дезинфицировать руки и использовать стерильные перчатки. Во время приема следует остерегаться случайных уколов острыми инструментами. При необходимости следует пригласить второго ассистента для подачи инструментов, ЛС и др.

При попадании крови на приборы и инструменты их следует сразу же тщательно очистить при помощи дезинфектанта. После приема врач и ассистент снимают перчатки, одноразовую маску и выбрасывают их в мешок для мусора. Врач снимает халат, ассистент укладывает его в емкость для прачечной. Обязательно проводят гигиеническую дезинфекцию рук. Тканевые салфетки, использованные пациентом, отправляют в прачечную.

Все отбросы из плевательницы и защитные пленки с установок укладывают в специальные мешки для мусора. Медицинская сестра надевает новые перчатки и проводит гигиеническую обработку всех рабочих инструментов. С помощью специальных щипцов использованные инструменты помещают в дезинфицирующую емкость, при этом колющие и режущие предметы помещают в отдельную одноразовую емкость. Наконечники дезинфицируют спиртом, затем проводят их внутреннюю очистку с помощью специального масляного аэрозоля.

В заключение наконечники автоклавируют или проводят другую эффективную дезинфекцию их внутренних частей. Отсасывающие установки очищают с помощью дезинфицирующих средств. Проводят тщательную дезинфекцию всех поверхностей, моют пол. После этого медицинская сестра снимает халат, маску и укладывает белье в мешки для прачечной, перчатки выбрасывает в мешок для мусора, проводит дезинфекцию рук.

Защиты следующего пациента и рабочей зоны от инфекции со стороны предыдущего пациента достигают путем проведения мероприятий по дезинфекции и стерилизации использованного инструментария, материалов и др. За счет дезинфекции происходит уничтожение патогенных организмов при вероятном сохранении спор бактерий. Химическая дезинфекция не обеспечивает полное уничтожение возбудителей гепатита В и СПИДа.

Дезинфицирующие агенты чаще применяют для обработки рабочих поверхностей, оборудования и мебели кабинетов. Инструменты, которые соприкасаются с кровью и слизью, подвергают обязательной стерилизации. Стерилизацией считают полное уничтожение всех микроорганизмов, включая наиболее устойчивые споры бактерий. Особенное внимание следует уделять обработке пустотелых инструментов и тех, которые состоят из нескольких частей.

В настоящее время эффективными считают несколько методов проведения стерилизации:

Для контроля выполнения режима или качества стерилизации используют ряд индикаторов:

В клинической практике обследования полости рта пациента врач-стоматолог использует специальный набор инструментов. В такой набор обычно входят стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет и стоматологический зонд (рис. 2.1).

Зеркало стоматологическое. С его помощью исследуют участки полости рта, недоступные прямому зрению, фиксируют щеки, язык, губы, а также предохраняют их от травмы во время работы с острыми инструментами. Стоматологические зеркала бывают двух видов: плоские, дающие истинное отображение рассматриваемого объекта, и вогнутые, увеличивающие его. Для того чтобы во время работы зеркало не запотевало, его протирают смесью спирта с глицерином или слегка проводят им по внутренней поверхности щеки пациента. При исследовании полости рта врач всегда держит зеркало в левой руке. Для удобства работы можно использовать зеркало с подсветкой (рис. 2.2).

Стоматологический зонд. В зависимости от формы он может быть угловым или прямым, острым или притупленным (рис. 2.3). Остроконечный зонд используют для выявления кариозных полостей, определения болезненности и размягчения зубных тканей, сообщения полости зуба с кариозной полостью. С помощью притупленного зонда выявляют и измеряют глубины пародонтальных карманов, степень обнажения корня зуба. Зонд, как и все последующие инструменты, врач держит в правой руке.

Стоматологический пинцет (рис. 2.4) используют с целью удержания и переноса в полость рта ватных тампонов для изоляции зуба от слюны, медикаментозной обработки кариозных полостей, исследования степени подвижности зуба, удержания и переноса мелких инструментов.

Экскаватор (рис. 2.5) представляет собой ручку с острыми ложечками на обеих сторонах, его используют для удаления временных пломб и размягченных остатков дентина из кариозных полостей, наддесневых и поддесневых зубных отложений.

Гладилка (рис. 2.6). При помощи гладилки (лопаточки прямой или изогнутой формы) в кариозную полость зуба вносят ЛС, материал для пломбирования, осуществляют формирование пломбы, накладывают повязку.

Штопферы изготавливают с круглой и грушевидной головками различных размеров; их используют для уплотнения пломбировочного материала (рис. 2.7). Применяют штопфер-гладилки, когда с одной стороны находится головка, с другой - гладилка. Гладилки также бывают двусторонними, при этом на одном конце гладилка расположена в горизонтальной по отношению к рукоятке плоскости, а на другом - в вертикальной. С помощью гладилки производят пломбирование кариозной полости, формирование пломбы.

Металлическая матрица - пластинка с выступающим в виде овального зубца краем. На концах матрицы имеются отверстия для укрепления ее матрицедержателем (рис. 2.8).

Mатрицедержатель представляет собой овально изогнутую пружину с зубчиками на концах, которые вводят в отверстие матрицы. C помощью винта и двух поперечных планок концы матрицедержа-теля можно сблизить и тем самым закрепить матрицу на зубе (см. рис. 2.8).

Шпатель (рис. 2.9) применяют для замешивания дентина, фосфат-цемента, различных паст. Помимо металлического шпателя, имеются пластмассовые для замешивания силицина, силидонта. При особом способе заточки металлический шпатель можно использовать для моделирования при изготовлении зубных протезов.

Для препарирования твердых тканей зубов, обработки пломб используют боры и абразивные инструменты.

Боры состоят из стержня и рабочей части (рис. 2.10). В зависимости от формы и размеров стержня (хвостовика) они бывают предназначены для углового, прямого или турбинного наконечника (рис. 2.11).

Форма рабочей части бора может быть различной. Существует около 300 разновидностей формы боров. Наиболее часто применяют шаровидные, цилиндрические (фиссурные), конусовидные, обратно-конусовидные, грушевидные, колесовидные боры (рис. 2.12).

Боры имеют различный размер рабочей части. Обычно диаметр головок боров, применяемых в терапевтической стоматологии, составляет 1-3 мм, однако выпускают боры как больших, так и меньших размеров.

В зависимости от того, из какого материала изготовлена рабочая часть бора, они бывают стальными (в том числе упроченными), твердосплавными и с алмазным покрытием рабочей части (рис. 2.13).

Сепарационные диски (рис. 2.14) представляют собой металлические круги. Абразивная алмазная крошка нанесена по краю диска, на одной либо обеих плоских его поверхностях. Сепарационные диски применяют в клинике ортопедической стоматологии для препарирования твердых тканей зуба под искусственную коронку, для разрезания коронок при их снятии, а также в зубопротезной технике для контурирования, сепарации и разрезания форм из керамики, пластмассы, гипса, супергипса и обработки зубных протезов.

Для сошлифовывания отдельных участков зуба, нависающих краев пломб, трепанирования эмалевого слоя, обработки краев кариозной полости применяют карборундовые головки различных фасонов и размеров (рис. 2.15).

Боры, фрезы, карборундовые головки также применяют в зуботех-ническом производстве для обработки зубных протезов.

Для финишной обработки пломб используют резиновые полиры, шлифовальные диски и полировочные щетки (рис. 2.16).

Эндодонтическими называют зубоврачебные манипуляции, проводимые в полости зуба или в корневых каналах.

Эндодонтические инструменты используют для механической (инструментальной) обработки корневых каналов. Они бывают ручными и машинными. По назначению их подразделяют на следующие группы.

Хирургический инструментарий разделяют на две группы: общехирургические инструменты и специальные стоматологические инструменты.

Общехирургические инструменты в свою очередь могут быть разделены на четыре подгруппы в зависимости от своего конкретного назначения.

Перечислить даже основные виды хирургических стоматологических инструментов крайне сложно. Для качественного выполнения своей работы современный специалист должен иметь множество различных приспособлений.

Базовая комплектация хирургического кабинета обязательно включает:

Основные стоматологические инструменты, используемые при удалении зубов, - щипцы и элеваторы.

Для удаления зубов применяют так называемые анатомические щипцы, конструкция которых учитывает особенности анатомического строения отдельных зубов или групп зубов. В щипцах принято различать рабочую часть - щечки, рукоятки (бранши) и замок той или иной конструкции, который соединяет две половины инструмента и обеспечивает их вращательное перемещение в одной плоскости. Данные инструменты для зубов, расположенных в верхней челюсти, имеют параллельные оси щечек и ручек, а для зубов, находящихся в нижней челюсти, - клювовидную форму и угловой изгиб до 110° (рис. 2.23).

Различают два основных типа хирургических щипцов:

Форма щечек зависит от анатомического строения коронок зубов, которые необходимо удалить. Для удаления зубов верхней челюсти (рис. 2.25) используют щипцы следующих видов.

При удалении зубов нижней челюсти применяют клювовидные щипцы (рис. 2.26), изогнутые по ребру (со сходящимися и несходящимися концами щечек). При работе с нижней челюстью нет разницы между удалением зубов правой и левой сторон, поэтому используют одинаковый вид инструмента.

Корни всех зубов нижней челюсти удаляют клювовидными щипцами со сходящимися концами щечек.

Элеваторы (рис. 2.27) применяют для удаления зубов и их корней. Они имеют рабочую часть и часть, соединяющую ручку и шейку. Выделяют три основных вида элеваторов - прямые, угловые и штыковидные.

Прямой элеватор используют для удаления верхних зубов, угловой - для нижних. Угловые элеваторы бывают двух видов: у одних рабочая поверхность расположена слева, у других - справа.

Для удаления моляров применяют Т-образный элеватор, который имеет массивную ручку и штыковидную рабочую часть.

Выбор инструментов зависит от вида оперативного вмешательства и области его проведения. Распространено также использование костных стоматологических кусачек с тонкими удлиненными щечками, имеющими наточенные грани. Их применяют для скусывания острых краев ячеистых отростков.

Использованные стоматологические инструменты и материалы подвергают обеззараживанию после приема каждого пациента. Для одноразовых инструментов и материалов необходимо обеспечить безопасность их утилизации. Прежде чем ватные тампоны, пластмассовые слюноотсосы и другой материал будут отправлены на свалку мусора, их следует дезинфицировать, погрузив на 1 ч в 1% раствор хлорамина, или в 6% раствор перекиси водорода, или в 3% раствор хлорной извести, или на 30 мин в раствор инкрасепта.

Наконечники бормашин, воздушных и водных пистолетов, ультразвуковых приборов для снятия зубных отложений после каждого пациента двукратно обрабатывают 70° спиртом и в конце смены подвергают обработке 3% хлорамином в течение 60 мин или раствором инкрасепта в течение 30 мин.

Инструментарий, соприкасавшийся со слизистой оболочкой пациента и загрязненный биологическими жидкостями (стоматологические ручные инструменты, стекла, зеркала, боры), и перчатки сразу после использования подвергают дезинфекции, затем проводят их предсте-рилизационную обработку и стерилизацию.

Дезинфекцию осуществляют путем полного погружения использованных инструментов на 30 мин в емкость с раствором инкрасепта (также может быть использован 3% хлорамин в течение 60 мин, или 6% раствор перекиси водорода в течение 60 мин, или 2% раствор вирконса в течение 10 мин, или раствор сайдекса в течение 15 мин, или 0,1% раствор хлорсепта в течение 60 мин).

Дезинфицирующий раствор используют шестикратно, после чего меняют. Далее инструменты проходят предстерилизационную обработку, для этого:

Изделия из стекла, металлов, силиконовой резины стерилизуют без упаковки (в открытых емкостях) или в упаковке из бумаги сухо-жаровым способом (сухим горячим воздухом). Режим стерилизации: 60 мин при температуре 180 °С.

Полиры, рабочие части приборов для удаления зубных отложений и боры обрабатывают так же, как инструменты.

Стоматологические зеркала, изделия из пластмассы, а также острые и режущие инструменты при действии сухого жара и кипячения приходят в негодность, поэтому их целесообразно подвергать химической (холодной) стерилизации. Для этого их помещают в эмалированную или пластмассовую емкость с антисептической жидкостью на 40-45 мин, плотно закрывая крышкой. Перед проведением стерилизации предметы очищают 0,5% раствором перекиси водорода или тройным раствором (бикарбоната натрия - 15 г, формалина - 20 г, фенола - 3 г на 1000 мл дистиллированной воды). Для химической стерилизации допустимо применение 1 % раствора хлорамина, 1 % раствора хлоргексидина, 3% раствора формалина, 6% раствора перекиси водорода, 10% раствора димексида и других составов.

Резиновые перчатки, ватные тампоны, изделия из полимеров, текстиля, латекса стерилизуют в биксах методом автоклавирования в двух режимах: при температуре 120 °С, давлении 1 атм в течение 45 мин или при температуре 132 °С, давлении 2 атм в течение 30 мин.

Срок сохранности стерильности инструментов в герметичной упаковке (в биксе, в пакете из крафт-бумаги) составляет 3 сут, после вскрытия бикса материал в нем считают стерильным в течение рабочего дня.

Опрос включает выяснение жалоб пациента и анамнеза болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни.

Больные могут предъявлять жалобы, связанные с процессом в челюстно-лицевой области и имеющие отношение к сопутствующим заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет врачу выделить основные и второстепенные жалобы, профессионально оценить их.

Анамнез болезни. Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположения:

Анамнез жизни. Важно уяснить, что стоматологические заболевания - это болезни целостного организма, и диагностика их должна быть основана на общеклинических принципах.

Собирают сведения об условиях труда, быта, питания, отдыха, занятиях физической культурой, злоупотреблении алкоголем, курением, приеме наркотиков и др. Это позволяет получить правильное представление о физическом и нравственном здоровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводили лечение и каковы его результаты.

Необходимо выявить наследственные болезни и в дальнейшем при диагностике стоматологического заболевания учитывать генетические факторы. Большое значение генетический анамнез имеет при врожденных пороках развития, особенно множественных.

При сборе анамнеза важно получить данные о перенесенных заболеваниях, их осложнениях, состоянии внутренних органов, особенно пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой систем, т. е. о заболеваниях, которые необходимо учитывать в процессе ортопедического лечения.

Аллергологический анамнез важен как для диагностики стоматологического заболевания, так и для разработки общей тактики лечения.

Осмотр пациента проводят в стоматологическом кресле. При внешнем осмотре определяют наличие или отсутствие асимметрии лица (губ, щек, углов рта, носа, соотношение верхней и нижней губ, линия их смыкания, размер нижней трети лица, угла нижней челюсти), других деформаций, изменение цвета лица, мимические нарушения. Обращают внимание на сглаженность носогубных складок, парезы, опухоли, воспалительные состояния, рубцы, дефекты, возникшие после травмы или других патологических процессов.

Большое значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов: поднижнечелюстных, подподбородочных, шейных, лицевых и др.

Для осмотра полости рта используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования используют стоматологическое зеркало (для осмотра зубов, подъязычной области, нёба), зонд, чаще угловой (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края; ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), пуговчатый зонд (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов нёба и др.).

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез (рис. 3.2). Их иногда принимают за признаки заболевания.

На слизистой оболочке щеки могут быть отпечатки по линии смыкания зубов - белая линия (см. рис. 3.2). Белую линию щеки часто определяют у пациентов, имеющих привычку стискивать зубы или присасывать язык к зубам, создавая в полости рта отрицательное давление. Белая линия щеки каких-либо болезненных ощущений не вызывает и лечения не требует.

Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубо-десневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубо-десневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный, зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2-3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид и тяжесть воспаления.

Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность СОПР. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной или приобретать белесоватый оттенок.

Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Можно наблюдать обложен-ность языка. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой. Может иметь место и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

Осмотр слизистой оболочки дна полости рта. Особенность слизистой оболочки в этой зоне - ее податливость, что очень важно при выборе конструкции съемного протеза, а также наличие и выраженность складок, уздечек.

При выявлении на СОПР каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) следует исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза и для проводимого лечения.

Осмотр зубов. При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, служит причиной боли или неприятных ощущений.

Осмотр и исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с последнего верхнего моляра правой стороны верхней челюсти, и последовательно по часовой стрелке доходят до последнего моляра нижней челюсти справа. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей корон-ковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба.

Осмотр зубов производят с помощью стоматологического зеркала и углового зонда (рис. 3.3). Зеркало позволяет осмотреть труднодоступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко, в то время как зондированием обнаружить такую полость можно. В настоящее время применяют методику просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно имеют белый цвет с множеством оттенков (от голубоватого до желтого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - «живой блеск эмали». При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой.

Так, начало кариозного процесса характеризуется изменением цвета эмали, появлением вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдают в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (розовый цвет после резорцин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов характерны для определенных заболеваний.

Перкуссию (постукивание по зубу) применяют для определения состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. При отсутствии в периодонте очага воспаления перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и позволить больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.

Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме практически незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба.

Различают 3 степени подвижности:

Существует несколько таких схем. На одной из них горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная - на принадлежность зубов к правой или левой стороне. При этом постоянные зубы принято обозначать арабскими цифрами, а молочные - римскими (рис. 3.4).

По этой схеме цифра 1 соответствует центральным резцам, 2 - боковым резцам, 3 - клыкам, 4 - первому премоляру, 5 - второму премоляру, 6 - первому моляру, 7 - второму моляру, 8 - третьему моляру.

Для обозначения принадлежности зуба или челюсти используют, например, следующие обозначения (рис. 3.5).

Существуют и другие способы обозначения формулы зубов. Широкое применение получило обозначение, когда к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляют и номер квадранта, который ставят впереди номера зуба (рис. 3.6).

При таком обозначении достаточно назвать две цифры для точного определения зуба в дуге: 21 - центральный резец верхней челюсти слева, 44 - первый премоляр нижней челюсти справа.

Для определения состояния зуба применяют буквенные обозначения:

Наличие зубного камня, гипоплазия, флюороз и другие патологические изменения отмечают в графах, расположенных под формулой зубов. Степень подвижности зуба обозначают римскими цифрами над или под его цифровым индексом.

При осмотре обязательно проводят оценку гигиенического состояния полости рта.

Клиническое обследование пациента должно включать ряд диагностических методов и исследований. Их вид и объем зависят от характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области, условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.

Электроодонтодиагностика - определение реакции нервных рецепторов пульпы на электрический ток (рис. 3.7). ЭОД позволяет судить о качественных и количественных нарушениях в пульпе зуба. Данные ЭОД используют при дифференциальной диагностике и контроле за эффективностью проводимого лечения.

Электровозбудимость интактных зубов со сформированными корнями составляет 2-6 мкА. Реакция на ток до 2 мкА свидетельствует о повышении электровозбудимости пульпы, больше 6 мкА - о понижении.

Электровозбудимость зубов:

Рентгенологические исследования имеют большое значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов (рис. 3.8), альвеолярных и нёбного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости.

Рентгенография позволяет определить:

По рентгенограмме можно также оценить:

По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала.

Перспективный метод рентгенологического исследования - ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей (рис. 3.9).

Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними околоносовых пазух. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; Кроме того, имеет место недостаточно четкая визуализация центральных зубов и окружающей их костной ткани. Боковые панорамные снимки дают меньше искажений.

При заболеваниях и повреждениях слюнных желез применяют контрастную рентгенографию - сиалографию.

Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, заболеваниях верхнечелюстной пазухи.

При заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию.

Важное значение для подтверждения характера заболевания имеют цитологические исследования: взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, смыва.

Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии - иссечением кусочка ткани, который фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина и направляют в патоморфологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком.

Обоснование диагноза. На основе комплексного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оценки функционального состояния организма и сопутствующих заболеваний, комплексного изучения местных симптомов, а также результатов диагностических исследований врач представляет общую картину болезни.

Результаты перечисленных методов обследования вносят в историю болезни. Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью лечения. История болезни служит не только медицинским, но и юридическим документом.

Каждое посещение больного, независимо от его характера, должно быть зафиксировано в соответствующих медицинских документах.

При первичном обращении больного в поликлинику врач и медицинская сестра в смотровом кабинете заполняют медицинскую карту стоматологического больного. Помимо медицинской карты, утверждены формы учета работы врачей-стоматологов по всем профилям:

Медицинская карта стоматологического пациента (рис. 3.10) - документ, в котором регистрируют паспортные данные, результаты проводимого обследования и лечения. По записи можно судить об эффективности и правильности лечения.

Первый раздел медицинской карты - паспортная часть. Заполнение этого раздела производят в регистратуре и при первичном обращении пациента в поликлинику. Все последующие разделы заполняет врач.

Графу «Диагноз» заполняет лечащий врач как окончательный диагноз после сбора анамнеза, осмотра и проведения при необходимости дополнительных методов исследования. В некоторых случаях диагноз может быть уточнен или даже заменен, но при этом должна быть указана дата.

В графе «Развитие настоящего заболевания» необходимо указать появление первых признаков заболевания, характер течения, лечение и его эффективность. В карту должны быть внесены результаты лабораторных и других методов исследования.

Специальный раздел карты отведен для составления плана лечения. Это важно сделать в первое посещение больного, что позволяет осуществлять полное и комплексное лечение. Наличие плана лечения необходимо также и потому, что пациент по какой-либо причине может попасть к другому врачу.

В разделе «Дневник» производят краткую, но четкую запись о состоянии больного и результате проводимого лечения.

Медицинскую карту как юридический и научный документ в течение 5 лет хранят в регистратуре, а затем сдают в архив.

В медицинской карте должны быть указаны дата приема, состояние больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения.

Карту следует заполнять сразу после приема больного, а запись вести без сокращений.

На основании полученных данных формулируют диагноз и составляют план лечения, который часто включает ряд последовательных мероприятий, направленных не только на восстановление целостности зубных рядов, но и на устранение других морфологических нарушений, а также на нормализацию функций органов зубочелюстной системы и мышц ротовой и околоротовой областей. Протезирование в числе этих мероприятий обычно указывают последним, завершающим этапом.

Своеобразие диагноза в клинике ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого больной обращается к врачу, обычно становится следствием других заболеваний (кариес, пародонтоз, травма и др.). Сущность диагноза - нарушение целостности или формы зубов, зубных рядов или других органов зубочелюстной системы и их функций.

На основании результатов обследования определяют цель протезирования больного:

В итоге определяют план лечения больного:

Кроме того, больного необходимо психологически подготовить к соответствующему протезированию.

Подготовка полости рта к протезированию (предварительное лечение) предусматривает проведение оздоровительных мероприятий, направленных на устранение патологических изменений в зубочелюстной системе, которые препятствуют восстановлению ее целостности с помощью различного рода протезов. В частности, в это время проводят следующие мероприятия.

Заказ-наряд - это техническое задание на выполнение зуботехни-ческой продукции. Практически каждая зуботехническая лаборатория имеет собственные бланки заказ-нарядов.

В бланке заказа-наряда должны быть указаны точное наименование предполагаемых работ, фамилия, имя пациента и врача, цвет и форма зубов, желаемый материал, сроки примерок и окончательного выполнения работ.

Общая анестезия, или наркоз, - один из вариантов обезболивания. Использование наркоза в стоматологии - редкое явление и должно иметь четкую медицинскую мотивацию.

Наркозом называют состояние, при котором у пациента происходит торможение центральной нервной системы (ЦНС), наступают потеря сознания и сон. Данный вид обезболивания вызывает расслабление мышц и ослабление контроля над определенными рефлексами. Наркоз вызывают введением анестетиков, оптимальную дозу пациенту подбирает врач-анестезиолог (с учетом индивидуальных особенностей организма, диагноза и сопутствующих заболеваний).

Наркоз в стоматологии целесообразен в том случае, когда необходимо произвести большой объем лечения либо в случае серьезного оперативного вмешательства. В подобных случаях местная анестезия малоэффективна из-за небольшой продолжительности обезболивания.

Наркоз проводят также в случаях, когда у человека имеет место аллергия на препараты, используемые для местной анестезии, а также при наличии у пациента резко выраженного рвотного рефлекса, который мешает осуществить лечебные мероприятия в полости рта. Иногда общая анестезия показана больным, испытывающим панический страх перед лечением у стоматолога.

Местное обезболивание - ведущий метод обезболивания в стоматологии, направленный на блокирование нервных импульсов в области операционного поля. В среднем эффект от него длится 1-2 ч. Пациенты не чувствуют боли, но ощущают прикосновения, холод.

Местное обезболивание в стоматологии чаще всего используют при препарировании кариозных тканей зуба, лечении каналов, удалении кисты, препарировании зубов под коронки или мостовидный протез, иссечении капюшона над зубом мудрости (перикоронарит), установке имплантатов, операциях на деснах, удалении зубов.

Местное обезболивание в свою очередь подразделяют на несколько видов.

Премедикация - медикаментозная подготовка к обезболиванию и проведению хирургического вмешательства для предотвращения развития осложнений общего характера (обморок, коллапс, гипертонический криз и др.), а также для снятия психоэмоционального напряжения перед вмешательством. Премедикацию проводят в детской и взрослой стоматологии с помощью различных ЛС или их комбинаций.

Премедикация приводит к стабилизации функций ЦНС, повышает порог болевой чувствительности, усиливает действие анестетиков. Наиболее распространенная форма премедикации в амбулаторных условиях - назначение транквилизаторов за 30-40 мин до стоматологического вмешательства. Транквилизаторы снимают у пациента чувство страха, чрезмерную эмоциональную возбудимость, раздражительность, агрессивность. Транквилизаторы усиливают действие анестезирующих веществ, анальгетиков, снотворных и наркотических ЛС.

Любая медикаментозная подготовка не исключает необходимость проведения местной анестезии.

Не все анестетики эффективны в целях обезболивания при удалении зуба. Поэтому в стоматологии существует свой список наиболее применяемых средств, который начинает новокаин. В настоящее время новокаин используется очень редко, т. к. некоторые люди его совсем не переносят, у многих он вызывает аллергию, а его побочное действие проявляется головокружением, слабостью и снижением артериального давления. К тому же это не самый сильный анестетик, и по этой причине для лучшего обезболивающего эффекта его вводят вместе с малыми дозами адреналина. Смесь новокаина с адреналином противопоказана людям с повышенным артериальным давлением.

Для инфильтрационной анестезии при удалении зуба у взрослых широко используется 0,5% раствор лидокаина, для проводниковой анестезии используется 1-2% раствор. Побочные действия лидокаин дает редко, однако возможны головные боли, состояние усталости, временная потеря чувствительности губ и языка, нарушение сердечного ритма, снижение артериального давления, крапивница.

Более современными препаратами для анестезии являются средства на основе артикаина. К ним относятся сам артикаин, а также аналоги (Ультракаин Д-С^♠, Убистезин^♠, Септанест^♠).

Анестезирующее действие артикаина проявляется максимум через 10 мин и продолжается до 2-4 ч с момента введения. На препараты данной группы аллергия возникает редко, но побочные эффекты полностью исключить нельзя. Иногда у пациента может отмечаться аритмия, появление кожных реакций, понижение артериального давления, развитие отека.

Существуют и противопоказания к применению анестетиков. К ним относятся остеохондроз, менингит, туберкулез, опухолевые заболевания, полиомиелит, заболевания позвоночника, беременность.

Препарат Убистезин^♠ для анестезии при удалении зуба кроме арти-каина содержит адреналин (эпинефрина гидрохлорид), который вызывает сужение сосудов в месте введения, затрудняет его всасывание и продлевает обезболивающее действие. Чувствительность пропадает уже через 2-3 мин после введения, но период действия анестезии составляет не более одного часа. При неправильном введении возможно повреждение кровеносного сосуда, что может привести к появлению участка ишемии.

Ультракаин Д-С^♠ и Септанест^♠ также относятся к адреналинсодер-жащим анестетикам, поэтому они противопоказаны при пароксиз-мальной тахикардии, аритмии с высокой частотой сердечных сокращений и некоторых формах глаукомы.

Гипоплазия эмали - врожденный порок недоразвития зуба или его тканей, связанный с нарушения обмена веществ у плода. Основной признак гипоплазии - частичное или полное (в тяжелых случаях) отсутствие зубной эмали (рис. 5.1). При гипоплазии недоразвитие эмали необратимо, образовавшиеся дефекты остаются на эмали зубов на всю жизнь, часто имеются нарушения строения дентина и пульпы.

В зависимости от времени обнаружения болезни развивается:

По распространенности поражения выделяют следующие виды гипоплазии.

Особая форма системной гипоплазии эмали - изменения формы зубов.

По клинической картине поражения различают следующие формы гипоплазии (рис. 5.4):

Дифференциальную диагностику эрозивной формы гипоплазии эмали проводят с поверхностным кариесом, эрозивной формой флюороза, а также с эрозией эмали, клиновидным дефектом.

Лечение гипоплазии эмали. Выбор способа лечения гипоплазии в каждом конкретном случае зависит от глубины и распространенности дефекта, тяжести нарушения минерального обмена, степени ухудшения эстетического вида зубов. Своевременная лечебная помощь при гипоплазии позволяет избавить пациента не только от эстетических, но и психологических проблем. Характер вмешательства зависит от клинического проявления патологии.

Консервативное лечение гипоплазии эмали и дентина заключается в насыщении тканей зуба минеральными веществами (реминерализу-ющая терапия).

При одиночных белых пятнах лечение можно не проводить. На начальной стадии гипоплазии эмали при незначительной площади поражения эффективным методом лечения служит отбеливание. Поскольку восстановить эмаль, пораженную гипоплазией, невозможно, проводят пломбирование. Выраженные изменения, наблюдаемые при гипоплазии эмали и дентина, служат показанием к ортопедическому лечению (виниры, люмениры). Искусственные коронки рекомендованы при значительных изменениях формы зуба, цвета и структуры эмали или полном отсутствии эмалевого покрытия.

Профилактика гипоплазии эмали заключается в полноценном рациональном питании матери в период беременности и ребенка в первые годы жизни. Необходимо также предупреждать системные заболевания, которые вызывают нарушение обменных процессов.

Флюороз - поражение зубной эмали, связанное с постоянным и длительным попаданием в организм избыточного количества фтора. Флюороз может носить эндемический и профессиональный характер. Эндемический флюороз распространен в тех регионах, где содержание фтора в 1 л питьевой воды превышает 1,5 мг. Намного реже встречают профессиональный флюороз, развивающийся у работников предприятий с повышенной концентрацией фтора во вдыхаемом воздухе.

По клиническим проявлениям различают пять форм заболевания:

Первые две формы относят к флюорозу легкой степени. Меловидно-крапчатую форму считают флюорозом средней тяжести, а эрозивную и деструктивную формы - тяжелой степенью флюороза.

Часто у пациента с выраженной степенью флюороза отмечают поражение различных групп зубов разными формами заболевания. По наблюдению некоторых авторов, возникшая форма флюороза сохраняется у пациента на всю жизнь и не трансформируется в другую форму даже при изменении концентрации фтора в употребляемой воде.

Эндемический флюороз проявляется появлением на щечной поверхности зубов пятен или полос белого цвета. В течение нескольких лет происходит изменение окраски пятен до желтого и даже бурого цвета. Наиболее часто встречают поражение резцов верхней челюсти, реже - нижней челюсти. При значительно увеличенной концентрации фтора в воде наблюдают поражение других зубов, стирание зубной эмали, образование эрозий и сколов.

Штриховая форма флюороза проявляется возникновением на вестибулярной поверхности резцов меловых штрихов или полос (рис. 5.5). В некоторых случаях они хорошо заметны, но чаще выражены слабо и становятся лучше видны при высушивании зубной поверхности. Возможно слияние полос в пятна, однако при этом в структуре пятна всегда можно различить отдельные полосы.

При пятнистой форме флюороза на зубной поверхности имеют место хорошо заметные множественные белесые пятна без полос, которые при слиянии могут образовать пятно большого диаметра (рис. 5.6). Поверхность пятен флюороза - блестящая и гладкая, границы выражены не резко и плавно переходят в здоровую эмаль.

Меловидно-крапчатая форма флюороза характеризуется матовым оттенком всей эмали пораженных зубов с расположенными на ней четко очерченными пигментированными пятнами и точками. В отдельных случаях эмаль имеет желтый оттенок (рис. 5.7). На ней могут быть участки деструкции - крапинки глубиной 0,1-0,2 мм и диаметром до 1,5 мм, имеющие пигментированное дно. При этой форме флюороза у пациентов отмечают быстрое стирание эмали с обнажением расположенного под ней темно-коричневого дентина.

Эрозивная форма флюороза отличается наличием участков деструкции эмали значительно большего размера, чем крапинки меловидно-крапчатой формы флюороза - эрозий. В области эрозий эмаль вообще отсутствует. Отмечают выраженное стирание эмали на жевательной поверхности зубов (рис. 5.8).

Деструктивная форма флюороза сопровождается эрозивными поражениями и стиранием не только эмали, но и подлежащих твердых тканей зуба. Ткани зуба становятся хрупкими, склонны к обламыванию, за счет чего нарушается форма зубной коронки (рис. 5.9). Однако отложение заместительного дентина предотвращает вскрытие зубной полости. Деструктивную форму флюороза, как правило, наблюдают в регионах, где содержание фтора в воде превышает 10 мг/л.

Последующие формы флюороза отличаются от поверхностного и среднего кариеса, а также от клиновидного дефекта. Переизбыток фтора вызывает поражение участков эмали самых разных размеров и форм, при этом не прослеживают четкую локализацию, как при клиновидном дефекте. Кроме того, не наблюдают симметричности поражений, как при эрозии зубов.

Лечение флюороза. При повышенной концентрации фтора необходимо поменять источник питьевой воды или употреблять очищенную от фтора воду. Пациентам с флюорозом следует отказаться от применения зубных паст и других средств ухода за полостью рта, содержащих фтор. Рекомендован прием препаратов кальция и фосфора.

Удаление пораженных участков зуба с последующим пломбированием при флюорозе не применяют, так как это часто приводит к выпадению пломбы и дальнейшему разрушению зуба.

При легкой форме флюороза производят отбеливание зубов с последующей реминерализующей терапией. При выраженной меловид-но-крапчатой и эрозивной формах применяют реставрацию зубов с использованием виниров или люминиров. При флюорозе тяжелой степени с деструктивными изменениями тканей зуба показана установка искусственных коронок.

Дифференциальная диагностика гипоплазии, кариеса и флюороза представлена в табл. 5.1.

Гиперплазия эмали представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, при котором функциональные нарушения обычно отсутствуют.

Признаки гиперплазии зубов - избыточное образование эмалевой ткани зубов, также называемое «эмалевыми жемчужинами» (рис. 5.10).

Клинически гиперплазия эмали себя не проявляет, могут отсутствовать боли в полости рта, неприятные ощущения. Пациента может беспокоить только твердое образование на зубе. Если образования расположены на передних зубах, могут быть неприятные эстетические нарушения.

Чаще всего «эмалевый жемчуг» образуется в пришеечной области зуба, иногда в корневой части. Лечению поддаются только пришеечные жемчужины - сошлифовывание сверхкомплектной ткани с последующей полировкой. Расположение жемчужин в пришеечной области необходимо учитывать при планировании ортопедического лечения, при котором создают уступ у шейки пораженных зубов.

Клиновидный дефект - локальная деструкция твердых тканей зуба (преимущественно резцов, клыков и премоляров), возникающая на вестибулярной поверхности в пришеечной области.

Клиновидный дефект представляет собой V-образное углубление с блестящей гладкой поверхностью; сопровождается умеренной гиперестезией зубов и нарушением эстетики. В далеко зашедшей стадии клиновидный дефект может привести к обнажению шейки и отлому зубной коронки (рис. 5.11).

Клиновидные дефекты диагностируют примерно у 20-35% населения, преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Однако при специальном обследовании начальные проявления или предпосылки к образованию дефектов эмали нередко выявляют уже в молодом возрасте.

В настоящее время в стоматологии наиболее распространены механическая, химическая и физико-механическая теории возникновения клиновидного дефекта.

В большинстве случаев данный вид некариозного поражения зубов не сопровождается болевыми симптомами. Почти все пациенты жалуются на эстетический вид зубов. В редких случаях пациенты отмечают кратковременные неприятные ощущения от механических, химических и температурных раздражителей.

Клиновидный дефект прогрессирует медленно, и даже в тех случаях, когда патологический процесс достигает максимальной глубины, твердые ткани зуба не пигментируются и не размягчаются.

Клиновидный дефект может быть единичным проявлением или множественным, располагающимся на симметричных зубах одной челюсти. Стенки дефекта гладкие, плотные и блестящие. Независимо от глубины дефекта полость зуба никогда не вскрывается. Однако может произойти отлом коронки от механической нагрузки.

Исследование углубления зондом безболезненно, или могут возникать кратковременные неприятные ощущения, проходящие после завершения обследования.

В своем развитии клиновидный дефект проходит четыре стадии.

Первые две стадии клиновидного дефекта наблюдают у молодых людей (до 30-35 лет), последние - у людей зрелого возраста (после 40 лет).

Дифференциальная диагностика клиновидного дефекта, кариеса, эрозии и кислотного некроза представлена в табл. 5.2.

Лечение клиновидного дефекта зубов зависит от степени выраженности убыли твердых тканей.

При небольшом размере дефекта ставить пломбу нецелесообразно. Целесообразно провести курсы реминерализующей терапии, восстанавливающей твердые ткани, препаратами с содержанием кальция, а также фторирование эмали.

При наличии жалоб на гиперестезию стоматологи назначают зубные пасты, укрепляющие эмаль и снижающие чувствительность зубов.

В тех случаях, когда клиновидный дефект уже достиг средних или больших размеров, лечение обязательно должно включать наложение пломбы. В некоторых случаях возможно сглаживание краев дефекта с помощью стоматологических дисков и резиновых наконечников.

Некоторые врачи успешно практикуют установку виниров в качестве лечения клиновидного дефекта средней и большой глубины.

Установка металлокерамических, металлических и безметалловых коронок при наличии клиновидного дефекта - радикальное решение проблемы. Коронка предупреждает дальнейшее развитие заболевания, но не защищает соседние зубы от поражения тем же патологическим процессом. Коронку ставят только в том случае, когда клиновидный дефект становится настолько глубоким, что возникает реальная угроза отлома коронки.

Эрозия зубной эмали - заболевание некариозного характера, представляющее собой постепенное стирание зубной ткани. Заболевание часто проявляется на более выпуклой части внешней зубной поверхности и имеет вид округлого дефекта.

Чаще происходит поражение резцов, клыков и премоляров верхней челюсти, реже - нижних резцов и моляров. Заболевание начинается с поражения верхнего слоя эмали. Участки поражения эмали локализуются между экватором и пришеечной областью зуба, образуя дефекты блюдцевидной формы. При этом эмаль становится более блеклой, дно эрозивного поражения выглядит гладким и твердым. Возникают болевые ощущения во время еды, попадания холодного воздуха. С течением временем пораженные эрозией поверхности меняют цвет, становятся коричнево-желтыми.

Причины возникновения эрозии эмали:

Обычно для заболевания характерно затяжное течение. Выделяют две формы течения заболевания.

По глубине разрушений различают три стадии поражений (рис. 5.12):

Дифференциальная диагностика эрозии эмали, кариеса, клиновидного дефекта и некроза представлена в табл. 5.3.

Лечение эрозии - долгий процесс, включающий комплекс мероприятий:

Если вовремя не будут приняты терапевтические меры, дефект будет неизбежно прогрессировать, эрозия начнет углубляться и поражать не только саму эмаль, но и дентин; кроме того, в процессе поражения будут задействованы и остальные зубы.

Некроз твердых тканей зуба - некариозное разрушение структуры эмали и дентина зубов, приводящее к сильному ухудшению жевательной функции из-за воздействия негативных внутренних и внешних факторов (рис. 5.13).

К внутренним факторам относят:

Внутренние факторы в основном приводят к возникновению при-шеечного некроза.

К внешним факторам относят все, что может негативно воздействовать непосредственно на ткани зуба.

Для пришеечного некроза характерно появление так называемых некротических очагов в районе шеек резцов, премоляров и клыков. Болезнь начинается с появления белых пятен с блестящей поверхностью. Со временем площадь поражения увеличивается, некроз постепенно распространяется на всю поверхность эмали, блеск уходит, появляется чувство шероховатости, поверхность становится матовой. После этого на месте участка поражения эмаль пропадает, и можно увидеть дентин. Болезнь развивается, и границы очагов поражения разрастаются. Эмаль становится такой рыхлой, что ее можно убрать стоматологическим инструментом.

Лечение любого вида некроза имеет определенную последовательность:

Естественно, что невозможно полностью устранить эффект некроза от особых типов лечения. Дело в том, что врач не может отменить лучевую терапию, направленную на устранение другого заболевания. В таком случае проводят курс восстановления целостности эмали зубов и их чувствительности уже после того, как пройдет курс лечения терапии, подразумевающей облучение организма.

Следует отметить, что отсутствие лечения приводит к полному разрушению коронковой части зуба и его потере. При этом иногда наблюдают некроз десны после удаления зуба.

Гиперестезия зубов - обостренная чувствительность тканей зубов к механическим, химическим, температурным раздражителям. Проявляется резкими интенсивными болями в момент действия раздражителя и быстро проходящими после прекращения его действия, чувством оскомины. Боли могут возникать без явных на то причин и так же внезапно проходить.

Причины возникновения гиперестезии:

Помимо болевой реакции из-за местных раздражителей, гиперестезии зубов могут быть связаны с патологическими состояниями организма. Такие гиперестезии зубов называют системными или функциональными, к ним приводят психоневрозы, эндокринопатии, заболевания ЖКТ, нарушения обмена веществ и возрастные гормональные изменения.

Лечение гиперестезии назначают в зависимости от степени ее выраженности. Если гиперестезии появились в результате повреждений зубов, их коррекция приводит и к исчезновению неприятных симптомов. Обязательно проводят профессиональную гигиену полости рта и лечение всех кариозных очагов.

Одна из методик устранения гиперестезии зубов заключается в применении препаратов кальция, фтора и магния, уплотняющих и перестраивающих структуру дентина. Эту методику применяют в виде наложения фторсодержащих препаратов (лаков и гелей) на зубную эмаль.

Для предотвращения развития гиперестезии необходимо соблюдать гигиену полости рта.

Существуют специальные средства ухода за полостью рта, которые при регулярном применении помогают пациентам устранить неприятные ощущения и не допустить развития гиперестезий с ярко выраженным болевым синдромом. Это зубные пасты, длительность их использования определяют субъективные ощущения пациента. При отсутствии болей можно переходить на обычные гигиенические пасты. Состав лечебных паст различен, поэтому следует периодически менять их для повышения эффективности. Пасты должны содержать нитраты или хлориды калия, фторидовые соединения натрия, хлориды стронция, соединения кальция и цитраты. Следует использовать зубные пасты с низким уровнем абразивности или гелевые зубные пасты.

Зубные щетки должны быть мягкими или очень мягкими в зависимости от выраженности болевого синдрома.

Соблюдая правильную технику чистки зубов и поддерживая гигиену полости рта, можно уменьшить проявления гиперестезий.

Убыль эмали и дентина в результате их стирания происходит в течение всей жизни человека. Это естественный процесс, и он начинается сразу после прорезывания зубов. Скорость стирания твердых тканей зубов зависит от многих причин: твердости эмали и дентина, вида смыкания зубов, величины жевательного давления, особенностей питания, образа жизни человека и др.

Естественное (физиологическое) стирание эмали происходит в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

В определенных условиях (употребление мягкой пищи, глубокая резцовая окклюзия, подвижность зубов и др.) может происходить задержка физиологического стирания, и анатомическая форма коронок сохраняется.

Помимо естественного стирания, наблюдают повышенное (патологическое) стирание зубов.

Патологическая стираемость зубов - сравнительно быстро прогрессирующий процесс, сопровождающийся рядом морфологических, эстетических и функциональных нарушений. Характеризуется чрезмерной убылью эмали или эмали и дентина всех или только отдельных зубов.

Возникновение патологической стираемости зубов связано с действием различных этиологических факторов, а также их различных комбинаций.

Условно можно выделить три группы причин патологической сти-раемости зубов.

Таким образом, при патологической стираемости зубов, возникшей в результате функциональной перегрузки, наблюдают порочный круг: функциональная перегрузка ведет к патологической стираемости зубов, изменению формы коронок, что в свою очередь изменяет функциональную нагрузку, необходимую для пережевывания пищи, увеличивая ее, что еще больше способствует деструкции твердых тканей зубов и пародонта, усугубляя патологическую стираемость. Именно поэтому ортопедическое лечение, направленное на восстановление нормальной формы стершихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогенетическим.

Учитывая уровень плоскости стирания, выделяют следующие виды:

По распространенности процесса различают (рис. 5.14):

По глубине поражения выделяют 4 степени патологической стирае-мости зубов (рис. 5.15):

Клиническая картина патологической стираемости зубов зависит от возраста пациента, реактивности организма, вида прикуса, величины и топографии зубных рядов, степени выраженности патологического процесса и потому весьма многообразна. И все же можно выделить общие для данной патологии признаки. Характерно, что процесс повышенного стирания эмали и дентина зубов не сопровождается их размягчением.

При патологической стираемости зубов в первую очередь нарушаются эстетические нормы вследствие изменения анатомической формы зубов. К наиболее типичным признакам патологической сти-раемости зубов относят гиперестезию дентина, уменьшение высоты прикуса, укорочение нижней трети лица, нарушение функции жевательных мышц, в тяжелых случаях - болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса и существенном укорочении зубов изменяются жевательная и фонетическая функции.

Патологическим процессом могут быть поражены зубы одной или обеих челюстей, с одной или с обеих сторон. В практике встречают случаи различной степени поражения зубов одной или обеих челюстей.

Лечение повышенного стирания зубов включает два основных метода.

Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов включает:

После определения задач выбирают средства для их выполнения. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики. К ним относят различные виды искусственных коронок, вкладки и съемные протезы с окклюзионными накладками.

Терапия пациентов с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратерообразные полости заполняют композиционными материалами.

При повышенной стираемости II степени осуществляют протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, метал-лопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными площадками. Восстановление формы зуба при III степени стирания производят с помощью культевых коронок, так как корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитерированы, и лечение таких зубов затруднено.

Для лечения патологической стираемости I и II степеней врачи сначала стабилизируют уже запущенный процесс, чтобы болезнь не развивалась.

На начальной стадии врачи устанавливают временные протезы (для начала восстановительного процесса и поддержания жевательных функций). После появления положительной динамики временные протезы меняют на постоянные.

Восстановление анатомической формы стертых зубов зависит от степени, вида и формы поражения. Для восстановления анатомической формы зубов при патологической стертости зубов I степени могут быть использованы вкладки, пломбы (в основном на передних зубах), искусственные коронки; II степени - вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными накладками.

Лечение более запущенных степеней болезни (III и IV) начинают с восстановления прикуса. На данном этапе специалисты строго запрещают установление коронок, так как это может стать причиной появления неправильного прикуса у больного. Вследствие их установления могут быть нарушены ткани зуба. Восстановление высоты прикуса на первом этапе происходит с помощью установления пластмассовых капп.

Чаще всего средняя продолжительность носки временных капп занимает около 2-3 нед. Необходимо учитывать также то, что адаптация начинается с момента, когда пациент перестает жаловаться на неприятные ощущения в области висков, нижнечелюстного сустава, а также в области жевательных мышц при употреблении пищи.

Третий этап лечения - установка постоянных протезов (конечное протезирование). На этом этапе подбирают специальные материалы для достижения сохранения правильно установленного прикуса. Для достижения максимально хороших результатов врачи при изготовлении протезов учитывают полученные результаты при носке лечебных капп, которые устанавливали временно.

Процесс постоянного протезирования может проходить как сразу, так и поэтапно. Каппы помогают определить точную окклюзионную высоту для пациента. На оставшиеся участки протезы начинают изготавливать после полной фиксации первых постоянных протезов.

Выбор конструкции протеза и материала, из которого он будет изготовлен, зависит от причины возникновения заболевания. Если причиной патологического стирания зубов стала сильная нагрузка или периодическое сокращение жевательных мышц, специалисты рекомендуют ставить протезы, которые не подвержены трещинам (более прочные): из металлопластмассы или металлические. Металлокерамика в этом случае строго запрещена. Рекомендовано протезирование культевыми коронками, штампованными колпачками с окклюзионными напайками.

Для удобства при лечении, а также правильного выбора подготовки зуба и используемого для пломбирования материала виды кариеса принято классифицировать.

Лечение кариеса проводят под местной анестезией. Этапы лечения кариеса (рис. 6.5).

Помимо традиционного пломбирования, большие дефекты коронки зуба можно замещать вкладками (рис. 6.6): керамическими, металлическими, пластмассовыми, композитными, металлокерамическими.

Вкладки можно изготовить непосредственно в кабинете стоматолога - прямой метод, или в зуботехнической лаборатории - непрямой метод.

Профилактика кариеса представляет собой комплекс мероприятий, которые направлены на предупреждение развития этого заболевания. Наиболее значимые факторы, провоцирующие начало кариозного процесса, - зубные отложения, чрезмерное количество углеводов в рационе, а также недостаток фтора в воде и пище. Эффективная система профилактики должна быть направлена на устранение действия данных факторов. Если профилактические мероприятия одновременно воздействуют на все эти факторы, говорят о «комплексной профилактике». Благодаря профилактике можно защитить зуб от кариеса на 95%.

Профилактика кариеса зубов включает государственные, медицинские, социальные, гигиенические и воспитательные мероприятия.

Профилактику кариеса зубов следует начинать еще до рождения ребенка в период внутриутробного формирования зачатков зубов. В это время неправильное питание будущей матери, перенесенные ею заболевания, вредные привычки, дефицит кальция, прием некоторых ЛС, патология беременности способны нарушить формирование твердых тканей зубов, что приведет к снижению их стойкости к воздействию кариесогенных факторов. Профилактические мероприятия, направленные на их устранение, объединены названием «антенатальная профилактика кариеса».

Способы повышения резистентности к кариесу, применяемые после рождения ребенка, называют постнатальной профилактикой.

Профилактика кариеса также бывает экзогенной и эндогенной. Эндогенная профилактика (общая) направлена на укрепление тканей зуба воздействием на весь организм изнутри, экзогенная (местная) профилактика действует непосредственно на поверхность зубов.

Эндогенная профилактика кариеса включает следующие мероприятия.

Экзогенная профилактика кариеса включает следующие мероприятия.

Выделяют также следующие виды профилактики кариеса:

Выделяют две основные формы пульпита.

Пульпит диагностируют на основании субъективных жалоб и инструментального осмотра стоматолога. Во время инструментального осмотра выявляют кариозную полость с размягченным дентином, болезненную реакцию пораженного зуба на изменение температуры. Перкуссия при пульпите почти всегда безболезненна. Резкую болезненность наблюдают в месте, где кариозная полость максимально контактирует с пульпой. Данные ЭОД и рентгенологические исследования позволяют уточнить характер и глубину пульпита.

Дифференциальная диагностика кариеса, острого и хронического пульпита, периодонтита представлена в табл. 7.1.

В зависимости от тяжести течения и выраженности симптомов пульпита определяют схему лечения (рис. 7.9).

По причинному фактору различают три основных вида апикального периодонтита.

По течению патологического процесса апикальный периодонтит подразделяют:

Маргинальный периодонтит - воспалительный процесс, основная локализация которого находится в круговой связке зубов. Первичный очаг возникает в верхнем крае десны и постепенно расширяется, распространяясь по всему участку, окружающему зуб, и приводя к некрозу ткани.

Данную патологию диагностируют в стоматологии достаточно редко. Одна из главных причин развития патологии - проникновение инфекционных агентов через край десны. Этим маргинальный периодонтит отличается от других форм заболевания, при которых микроорганизмы попадают в ткани периодонта через корневой канал у пациентов с осложненными формами кариеса и пульпита. Маргинальный периодонтит диагностируют, как правило, у лиц с пародонтитом средней и тяжелой степени. В таком случае между челюстной костью и корнем зуба формируются пародонтальные карманы, откуда микроорганизмы проникают в глубокие ткани периодонта, формируя там воспалительный очаг (рис. 8.13). К развитию подобных процессов приводят неудовлетворительная гигиена полости рта и образование зубного камня.

К другим причинам развития маргинального периодонтита относят травмы зубов частицами пищи, острыми краями пломб и коронок, зубочистками и зубными нитями, медикаментозные ожоги. Заболевание также развивается у лиц с аномалиями прикуса (особенно при скученности зубов).

Заболевание может иметь острую и хроническую форму. При острой форме пациент может жаловаться на наличие постоянных ноющих болей в причинном зубе, усиливающихся при накусывании, а также на реакцию на термические и химические раздражители. При хроническом маргинальном периодонтите чаще наблюдают полное отсутствие каких-либо дискомфортных ощущений. В редких случаях возможны болевые ощущения при перкуссии зуба и в процессе приема пищи из-за попадания ее частиц в десневые карманы.

Среди симптомов маргинального воспаления тканей выделяют:

Если патологический процесс переходит в хроническую форму, к вышеперечисленным симптомам присоединяется сильная подвижность зубов с расширением периодонтальной щели. Возможно перемещение зубов (рис. 8.14).

Помимо вышеперечисленных симптомов, отмечают патологические изменения в области костной ткани - изменение высоты ее перегородки. Если вовремя не предпринять необходимые меры и не провести лечения, происходит полная утрата костной ткани, что приводит к потере зубов.

Лечение маргинального периодонтита. При своевременном лечении на ранней стадии острый воспалительный процесс легко купируют, но при отсутствии медикаментозного вмешательства болезнь через 2 нед приобретает хронический характер, а инфекция распространяется на более глубокие структуры полости рта.

Главная цель лечения - устранение этиологического фактора. В большинстве случаев его начинают с профессиональной стоматологической чистки, включающей удаление бактериального налета и очищение десневых карманов. В дальнейшем необходимо разъяснить пациенту правила самостоятельной гигиенической обработки полости рта, чтобы избежать рецидивов заболевания.

Медикаментозное лечение заключается в применении местных антисептиков в виде средств для полоскания и стоматологических гелей. Маргинальный периодонтит, в отличие от других форм, не требует вскрытия зуба и санации корневого канала.

В тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство - рассечение десны по ходу корневого канала для обеспечения оттока гнойного содержимого. При самых неблагоприятных исходах, сопровождающихся значительным разрушением коронки и расшатыванием зуба III-IV степени, рекомендовано его удаление с тщательным кюретажем лунки для профилактики развития кист.

Другой неблагоприятный вариант - распространение воспалительного процесса в полости рта с образованием крупных абсцессов, свищей, развитием остеомиелита и периостита челюсти.

Причины (факторы) заболеваний пародонта разделяют на местные и общие.

Гингивит - воспаление десен, при котором воспалительный процесс локализуется только в мягких тканях пародонта и не сопровождается рентгенологически диагностируемыми деструктивными изменениями в костной ткани челюстей (рис. 9.1).

Пародонтит - заболевание воспалительного характера, поражающее все ткани пародонта, в результате которого происходит деструкция связок, соединяющих зуб с костной тканью челюсти (рис. 9.9).

В основе пародонтоза лежит атрофически-дистрофический процесс в тканях пародонта (рис. 9.12). Для пародонтоза характерно невоспалительное течение с постепенным обнажением шеек зубов в результате разрушения окружающих зуб тканей. При этом достаточно длительно сохраняется хорошая фиксация зубов.

Идиопатические заболевания пародонта характеризуются одновременным поражением тканей пародонта и других органов и систем. Течение их не укладывается в характерные клинические формы различных заболеваний тканей пародонта.

Один из основных показателей болезни - прогрессирующее поражение всего комплекса пародонта, что в дальнейшем приводит к потере зубов за очень короткий промежуток времени. При этом происходит быстрое образование пародонтальных карманов с гноетечением, смещением и расшатыванием зубов; кроме того, возможно полное растворение костных тканей (лизис). Быстротекущие процессы сопровождаются соответствующими болевыми ощущениями и затруднениями жевания.

Профилактических мер по предупреждению идиопатических заболеваний практически не существует, так как они развиваются вследствие других патологических состояний. В связи с этим лечение проводят только после или во время курса оздоровления от основной болезни.

Пародонтомы объединяют ряд нарушений, связанных с появлением тканевых новообразований. Выделяют фиброматоз десны, пародонтальную кисту и эпулис. Каждое из заболеваний сопровождается появлением различных опухолевидных тканей, которые отличаются по периоду развития, проявлениям и местам образования. Эти заболевания требуют хирургических вмешательств.

Фиброматоз десен встречают преимущественно у взрослых, этиология неизвестна. Заболевание генетически обусловлено. Клинически характеризуется образованием безболезненных, плотных на ощупь, бугристых разрастаний, располагающихся по всему альвеолярному отростку или в области отдельных, чаще фронтальных, зубов (рис. 9.26, а). Цвет десны не изменен.

Эпулис - доброкачественная одонтогенная опухоль, возникающая в местах хронического раздражения. Заболевание встречают часто, оно характеризуется ограниченным разрастанием десны в области резцов, клыков или премоляров (рис. 9.26, б). Опухоль растет на широкой округлой ножке и имеет грибовидную форму; развивается только рядом с зубами, поэтому условно отнесена к ряду одонтогенных.

Пародонтальная киста - результат хронического течения пародон-тита в случае полной выстилки эпителием внутренней поверхности пародонтального кармана с отслаиванием надкостницы. По мере увеличения кисты на десне обнаруживают выбухание. На рентгенограмме определяют четкий очаг разрежения округлой формы.

Система профилактики заболеваний пародонта включает первичную и вторичную профилактику.

СОПР в силу функционального назначения полости рта (прием пищи, речь) постоянно подвержена воздействию раздражителей.

Травмы СОПР возникают в результате действия различных местных факторов (механических, химических, физических), если интенсивность их воздействия превышает физиологический запас прочности слизистой оболочки.

Инфекции, поражающие СОПР и красную кайму губ, разделяют на первичные и вторичные.

При аллергических заболеваниях местного и системного характера отмечают частое поражение СОПР и красной каймы губ.

Наряду с истинно аллергическими заболеваниями (отек Квинке, болезнь Лайелла, аллергические стоматит, хейлит и глоссит, медикаментозные стоматит, хейлит и глоссит) выделяют отдельные нозологические формы (многоформная экссудативная эритема, хронический рецидивирующий афтозный стоматит и др.), этиология которых полностью не установлена.

Аллергия - повышенная чувствительность организма к различным веществам, связанная с изменением его реактивности. Особенность аллергических реакций - многообразие их клинических форм и вариантов течения. Аллергические реакции классифицируют на 2 большие группы: реакции немедленного типа и реакции замедленного типа.

Заболевания СОПР, языка и губ - один из важных и сложных разделов практической медицины. При многих системных (соматических, общих) заболеваниях СОПР реагирует появлением различного рода нарушений: расстройствами трофики тканей, кровоточивостью, отечностью, дис-кератозом. Некоторые проявления патологии на слизистой оболочке рта и языка четко указывают на тот или иной вид органного или системного нарушения и имеют большое диагностическое значение. Изменения могут возникать и быть обнаружены как раньше других клинических проявлений системных заболеваний, так и одновременно с ними.

Поражения СОПР, губ и языка наиболее часто встречают при заболеваниях ЖКТ (рис. 10.25). При этом развиваются язвенные, афтозные и некротические стоматиты. Лучше всего в этом плане изучены изменения языка, характеризующиеся рядом признаков:

При наличии сердечно-сосудистой недостаточности СОПР бледная, а на десневом крае и в областях небных дужек имеет цианотичный оттенок. Частое проявление заболевания - трофические расстройства в виде изъязвлений, сопровождающихся резким гнилостным запахом изо рта. Изъявления возникают в участках постоянной травмы (протез, нависающие пломбы).

При сердечно-сосудистой недостаточности развиваются катаральный гингивит и стоматит, которые часто переходят в язвенно-некротические поражения слизистой оболочки.

Признак сердечно-сосудистой недостаточности - «полированный язык», появляющийся в результате десквамации нитевидных сосочков на спинке языка. Больные нередко жалуются на жжение в области языка, что характерно для расстройств чувствительных рецепторов - болевых, вкусовых и тактильных.

Болезни крови и органов кроветворения часто сопровождаются изменениями СОПР, которые в ряде случаев появляются раньше, чем клинические признаки основного заболевания.

При лейкозе у20% больных первым признаком болезни становятся изменения СОПР: кровоизлияния в слизистую оболочку, кровоточивость десен, возможно развитие язвенно-некротических повреждений (рис. 10.26). Как правило, язвы формируются в местах, где повышен риск получения травмы: внутренняя сторона щек по линии смыкания зубов, боковая поверхность языка. Язык становится отечным, покрыт плотным бурым налетом, часто на его кончике появляются язвы.

При агранулоцитозе возникает язвенно-некротический процесс на губах, деснах, языке, щечной поверхности слизистой оболочки, в ротоглотке, на миндалинах. Типичные симптомы - гиперсаливация, зловонный запах из полости рта, быстрые деструктивные изменения в тканях периодонта.

Изменения органов и тканей полости рта при анемиях. Анемия - физическое состояние, связанное с уменьшением количества эритроцитов и снижением уровня содержания гемоглобина в крови.

При железодефицитной анемии слизистая оболочка бледная (или анемичная), сухая. Эпителий на спинке языка сглажен, имеет ярко-красный цвет, в углах рта отмечают заеды. Язык, особенно кончик языка, очень чувствителен ко всем механическим и химическим раздражениям. Субъективно пациенты отмечают жжение и боль в языке, извращение вкусовых ощущений.

Продолжительный дефицит железа в организме может приводить и к изменениям в твердых тканях зубов - потере естественного блеска эмали, повышенной стертости и хрупкости зубов, множественному кариесу.

При апластической анемии на бледных СОПР и кожном покрове периодически появляются кровоизлияния. Десна кровоточит. Под воздействием травмирующих факторов (острые края зубов, плохо отшлифованные пломбы, протезы) могут образоваться участки геморрагий, склонные к эрозированию и изъязвлению. Часто у пациентов наблюдают выраженную десквамацию сосочков языка.

Клиническая картина в полости рта при В₁₂-дефицитной анемии может быть выражена до появления общих симптомов болезни. Наиболее частая жалоба - жжение языка. СОПР имеет бледно-желтый цвет, определяют точечные кровоизлияния и кровоточивость десен. Язык имеет ярко-красный или малиновый цвет, чистый, гладкий, блестящий. В дальнейшем воспалительные явления стихают, нитевидные и грибовидные сосочки языка атрофируются, язык становится как бы «лакированным» - гунтеровский глоссит (рис. 10.27). При этом участки десквамации эпителия могут захватывать всю поверхность языка или располагаться в виде вкраплений, образуя дугообразные или втянутые красные полосы. Язык при пальпации дряблый, его поверхность покрыта глубокими складками, края имеют вид зазубрин.

Десквамация эпителия может возникать и на других участках слизистой оболочки (губы, щеки, мягкое нёбо, нёбные дужки и др.), ее не наблюдают только на деснах. СОПР становится тонкой, морщинистой, легко изъязвляющейся, чувствительной ко всем видам раздражения, болезненной. Красная кайма губ истончается. В углах рта возможны эрозии, трещины, мацерация, воспалительные участки на коже. Снижается выделение слюны, появляется сухость во рту, возможны расстройства глотания. У больных В₁₂-дефицитной анемией нередко отмечают множественный кариес.

Тромбоцитопения, или болезнь Верльгофа, возникает вследствие снижения количества тромбоцитов в периферической крови вплоть до полного их исчезновения.

Главный признак тромбоцитопении - затяжные кровотечения и внезапные появления синяков по всему телу.

Изменения в полости рта при тромбоцитопении характеризуются наличием мелких точечных кровоизлияний (петехий), возникающих спонтанно, кровоточивостью при микротравмах (чистка зубов, жевание твердой пищи, манипуляции в полости рта) (рис. 10.28). При критическом снижении числа тромбоцитов в мягких тканях полости рта, как и в других органах, могут возникать обширные гематомы и профуз-ные кровотечения, угрожающие жизни больных.

Самая частая эндокринная патология в практике врача-стоматолога - сахарный диабет. Характерна прямая зависимость тяжести воспалительных изменений СОПР от течения заболевания, его длительности и возраста больного. При небольшой продолжительности сахарного диабета слизистая оболочка гиперемирована, отечна, кровоточит. С увеличением длительности заболевания чаще всего развивается гиперкератоз нитевидных и гиперплазия грибовидных сосочков. Язык обложен налетом, по всей спинке его возвышаются гиперемированные грибовидные сосочки в виде красноватых точек (рис. 10.29).

Большую группу заболеваний СОПР составляют поражения, которые развиваются только на языке, не вовлекая в процесс другие отделы. Различают следующие заболевания языка.

Хейлит - воспалительное заболевание губ с поражением слизистой оболочки и красной каймы губ. Под собирательным термином «хей-лит» объединяют самостоятельные заболевания губ различной этиологии - первичные хейлиты, а также поражения губ как симптом других заболеваний СОПР, кожи, некоторых нарушений обмена - вторичные (симптоматические) хейлиты.

Первичные (самостоятельные) хейлиты:

Периостит челюсти - инфекционно-воспалительный процесс с локализацией очага в надкостнице альвеолярного отростка или тела челюсти.

В зависимости от пути проникновения инфекции в надкостницу различают следующие формы периостита челюсти:

С учетом клинического течения и патоморфологической картины воспаления периостит челюсти может быть:

По степени распространения различают ограниченный (в области одного или нескольких зубов) и диффузный (с вовлечением практически всей челюсти) гнойный периостит.

Чаще всего периостит челюсти имеет одонтогенное происхождение и возникает на фоне предшествующего заболевания зубов. В 73% случаев причиной периостита челюсти становится хронический периодонтит; в 18% - альвеолит; в 5% - воспаление полуретинированных и ретинированных зубов мудрости; примерно в 4% - пародонтит и нагноившаяся киста челюсти (в этих случаях воспалительный экссудат перемещается из периодонта под надкостницу по костным канальцам губчатого и компактного слоя челюстной кости).

Гематогенный и лимфогенный периостит челюстей обычно развивается после перенесенной ангины, тонзиллита, отита, гриппа, ОРВИ, скарлатины, кори. Такой путь распространения инфекции чаще всего имеет место у детей.

Травматический периостит челюсти может развиться вследствие травматичного удаления зуба, хирургического вмешательства, травмы зубов, открытых переломов челюсти, инфицированных ран мягких тканей лица и др.

У большинства пациентов имеется связь периостита челюстей с предшествующим переохлаждением или перегреванием, эмоциональным или физическим перенапряжением.

Течение периостита челюсти зависит от формы и локализации воспаления, реактивности организма пациента.

Остеомиелит челюсти - гнойно-некротический процесс инфекционной природы, который развивается в кости, а также в окружающих ее тканях. Воспалительный процесс начинает активно развиваться после того, как в костную ткань попадает инфекция.

Перикоронарит (перикоранит) - воспаление мягких тканей (десны), окружающих зуб, при его неполном или затрудненном прорезывании. Не полностью прорезавшийся зуб частично или полностью прикрыт десной - так называемым десневым капюшоном (рис. 11.9). Именно в период прорезывания зуба велика вероятность возникновения пери-коронарита.

Чаще всего перикоронарит встречают у молодых людей в возрасте до 30 лет, следовательно, заболевание имеет прямое отношение к росту третьих моляров («зубов мудрости»).

Ширина зубной дуги у современного человека уменьшилась на 1,0-1,5 см. Поскольку размер зубов остался прежним, пространства в дуге для зубов мудрости, которые прорезываются последними, не хватает. Именно это обусловливает возникновение различных трудностей при прорезывании зубов, которые часто сопровождаются перикоронаритом.

Нередко «зубы мудрости» прорезываются частично (ретенция зуба) или имеют неправильное расположение (дистопия зуба). В связи с этим коронка зуба не обнажается полностью и прикрыта нависающей над зубом десной (капюшоном).

Болезнетворные микроорганизмы провоцируют возникновение заболевания. В пространстве между коронкой зуба и десневым капюшоном скапливаются остатки пищи, которые создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, в обычном состоянии не вызывающих воспаление.

Воспаление десневого «капюшона» может быть спровоцировано травмой десны коронкой прорезывающегося «зуба мудрости», жесткой пищей, жесткой зубной щеткой и др.

Абсцесс - ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавлению участка клетчатки или другой ткани с образованием полости (рис. 11.12).

Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки (рис. 11.13). Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.

Возбудители абсцессов и флегмон - стафилококки, стрептококки, реже - синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.

Источники инфекции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области могут иметь одонтогенную и неодонтогенную природу.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Операция удаления зуба может быть типичной (простой), сложной, атипичной. При типичной операции удаления зуб или корень удаляют щипцами или элеватором через зубную альвеолу. В некоторых случаях удалить зуб этими инструментами не удается. При этом используют бормашину для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня).

При наличии показаний к удалению зуба следует подготовить больного к хирургическому вмешательству, выбрать способ обезболивания, методику операции и необходимый инструментарий.

После проведения анестезии (инфильтрационной или проводниковой) следует правильно расположить пациента в кресле по отношению к врачу.

опущенной руки врача. Подголовник поднимают, чтобы обеспечить устойчивое положение головы с опущенным к груди подбородком. Врач становится справа и спереди от пациента, если будут удалять нижние резцы, клыки, премоляры и моляры слева. При удалении правых моляров нижней челюсти врач становится сзади пациента и несколько справа, обхватив левой рукой его голову.

Операция удаления зуба щипцами состоит из ряда последовательных этапов.

Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно. Чаще всего это бывает при расположении корня в глубине лунки. Использование в этих случаях щипцов нередко сопровождается значительным повреждением слизистой оболочки и костной ткани альвеолярного отростка. Вмешательство элеватором менее травматично.

Прямым элеватором проводят удаление одиночных корней зубов верхней челюсти, имеющих коническую форму, а также разъединенных корней верхних моляров. Прямые элеваторы можно также применять для удаления нижних (реже - верхних) зубов мудрости.

Для удаления нижних корней применяют элеваторы, изогнутые по ребру (боковые элеваторы).

Перелом коронки или корня удаляемого зуба (рис. 12.11) - самое частое из всех местных осложнений, которое возникает вследствие:

При переломе корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях.

Повреждение соседнего зуба (скалывание твердых тканей, перелом, вывих) может произойти при использовании в качестве опоры недостаточно устойчивого зуба при работе элеватором или чрезмерной опоре на устойчивый зуб. Это связано со слишком тесным расположением зубов или труднодоступностью оперируемого места, когда врач практически не имеет к нему нормального доступа.

Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача (рис. 12.12). При неполном отделении круговой связки зуба может произойти разрыв слизистой оболочки лентообразной формы с язычной стороны при удалении зубов на нижней челюсти. При наложении щипцов на десневой край происходит размозжение десны во время смыкания щипцов и вывихивания зуба. Ранение других участков СОПР может происходить при соскальзывании щипцов или элеватора. Повреждение мягких тканей полости рта приводит к кровотечению, которое останавливают путем наложения швов на рану. Размозженные участки слизистой оболочки необходимо иссечь.

Отлом участка альвеолярного отростка. Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это влияет на последующее заживление. Иногда в результате патологического процесса в периодонте корень зуба замещается его костной тканью и плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка (рис. 12.13). Часто их извлекают вместе с зубом. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют.

Удаление третьего нижнего моляра элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при удалении верхнего «зуба мудрости» сопровождается в некоторых случаях отрывом заднего отдела альвеолярного отростка, иногда с частью бугра верхней челюсти (рис. 12.14).

Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних премоляров и моляров, когда пациенту необходимо очень сильно открыть рот и прилагать для этого усилия. Вывих также возможен вследствие особенностей анатомического строения сустава (плоский суставной бугорок, слабость связочного аппарата и др.).

Вывих нижней челюсти чаще наблюдают у лиц пожилого возраста. Обычно возникает передний односторонний, реже - двусторонний вывих. Если произошел вывих нижней челюсти, его вправляют.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани может происходить во время удаления нижнего третьего моляра. При грубой работе элеватором вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. Если корень пальпируют под слизистой оболочкой, его удаляют после рассечения слизистой оболочки над ним. В остальных случаях после установления расположения корня в мягких тканях на основании рентгенологического исследования определяют оперативный доступ и извлекают корень.

Перелом нижней челюсти - весьма редкое осложнение, чаще всего возникает вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже - второго моляра нижней челюсти элеватором или долотом. Развитию этого осложнения способствует истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического процесса (остеопороз, сверхкомплектные зубы, кисты, хронический остеомиелит и др.).

Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних моляров, реже - премоляров. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношений между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи (рис. 12.15). При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее составляет 0,2-1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.

Развитие этого осложнения возможно при резорбции костной ткани в результате хронического воспалительного процесса в перио-донте зубов. При удалении таких зубов нарушается целостность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с образованием сообщения ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача, что возможно при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время ревизии лунки кюретажной ложкой (рис. 12.16).

При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом.

Для удержания их можно изготовить капу из быстротвердеющей пластмассы. Используют также съемный протез больного.

При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи края десны над лункой ушивают или закрывают перфорационное отверстие блоком биоматериала; используют также пластическое закрытие дефекта местными тканями.

Проталкивание зуба в верхнечелюстную пазуху наблюдают при надавливании на корень удаляемого зуба инструментом, если удаляемый корень отделен от дна гайморовой пазухи тонкой костной пластинкой или имеется резорбция кости вследствие воспалительного процесса. При этом осложнении необходимо провести рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи для определения наличия в ее полости корня и уточнения его локализации. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, удаляют в условиях стационара.

Аспирация зуба или корня может привести к обтурации дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии. В этом случае срочно производят трахеотомию. Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном учреждении. При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки происходит травмирование слизистой оболочки глотки, появляется боль при глотании, которая вскоре самостоятельно проходит. Зуб из ЖКТ выходит естественным путем.

Среди последствий операции удаления зуба могут развиваться как незначительные местные осложнения, так и достаточно сложные процессы.

Боль после удаления зуба. Состояние после удаления зуба характеризуется болями в первые несколько суток, но они имеют затихающий характер. Уменьшить боль после удаления зуба можно с помощью обезболивающих препаратов. Если интенсивность боли уменьшается, процесс заживления проходит нормально. Если болевые ощущения не стихают, чаще всего это указывает на признаки альвеолита.

Отек щеки. При повреждении мягких тканей возможны проявления отечности. Отек начинает распространяться не только на десну, но и на прилегающие ткани щеки (рис. 12.17). Отек начинает спадать на третьи сутки после проведения манипуляции.

Гематома чаще всего появляется при сложной экстракции «зубов мудрости» в случае практически разрушенной коронки зуба и аномально развитых корней. Появление гематомы после удаления зуба на коже лица может быть следствием кровоизлияния, возникшего из-за травмы сосудов, окружающих зуб (см. рис. 12.17).

Повышение температуры тела в течение первых 2-3 дней после удаления - защитная реакция организма на травматическое вмешательство. Нарастание температуры тела свидетельствует о развитии патологического процесса в месте проведения операции.

Парестезия. Гораздо реже после удаления зубов может возникнуть такое осложнение, как парестезия, причина которой заключается в повреждении нервов в процессе удаления зуба. Основной симптом парестезии - онемение в области языка, подбородка, щек и губ. Парестезия, как правило, временное явление, которое исчезает в срок от 1-2 дней до нескольких недель.

Наиболее частые осложнения после удаления зуба - кровотечение из лунки и ее воспаление (альвеолит).