Медико-социальная реабилитация пациентов с различной патологией. Часть 2

Физическое развитие. Чаще всего в практической работе используются соматоскопия и соматометрия (антропометрия), которые позволяют определить тип телосложения, дефекты локомоторной системы (недостаточное развитие отдельных мышечных групп, ограничение подвижности или гипермобильность отдельных суставов, посттравматические дефекты, деформации или укорочение одной из конечностей и др.).

Функциональные исследования. Основное значение при данных исследованиях отводится изучению кардиореспираторной системы как основному лимитирующему звену в системе транспорта кислорода при мышечной работе. Для исследования системы кровообращения используются электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография, поликардиография, вариационная пульсометрия, эхокардиография, импедансография, пневмотахометрия и многие другие методы.

Исследование физической работоспособности. Физические упражнения относятся к неспецифическим стресс-факторам. Для оценки их влияния на состояние организма у практически здоровых людей, спортсменов используют тредмил-тест, велоэргометрию, степ-тест и др. При их применении пациент получает дозированную циклическую нагрузку, при выполнении которой вовлекается значительное количество мышечных групп, достигается субмаксимальная или максимальная стимуляция метаболических процессов, кардиореспираторной системы, что в целом позволяет объективно оценить функциональные и резервные возможности человека. Нагрузочные тесты, например для инвалидов-колясочников, обычно предполагают использование различных эргометров, позволяющих точно измерять вращательный момент, усилие и скорость для определения мощности нагрузки и других динамических характеристик. Может при этом использоваться «колясочная эргометрия», то есть установка кресла-коляски на валики эргометра, что наиболее адекватно для этой группы инвалидов. Кресло-коляска может устанавливаться на тредмиле, на ровной или поднятой под углом дорожке. При этом регулируются скорость движения и угол подъема.

Выбор методов и критериев клинико-функциональных исследований инвалидов во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания (повреждения), выраженности неврологической симптоматики, степени нарушения основных систем организма и других критериев, в целом определяющих показания и противопоказания к назначению занятий физкультурой и спортом.

В настоящее время с инвалидами работают три международные спортивные организации:

Спортивно-медицинская классификация спортсменов-инвалидов с врожденными и ампутационными дефектами конечностей.

Спортивно-медицинская классификация спортсменов-инвалидов с последствиями травм позвоночника и спинного мозга. Данная классификация учитывает клинико-неврологическую картину последствий повреждения и исследования костномышечной системы инвалида. Условно выделяют шесть квалификационных классов.

Исследование мышечной системы (ММТ).

Для каждой нижней конечности тестируют восемь функций. В норме определяется сумма в размере 40 баллов на каждую конечность. Всего 80 баллов.

Распределение баллов на каждую нижнюю конечность между IV-VI классами устанавливается следующим образом:

Для каждой верхней конечности тестируют 12 функций. В норме выявляется 70 баллов на каждую конечность, всего 140 баллов.

Внимание! При ММТ ортопедические изделия необходимо снимать.

Спортивно-медицинская классификация спортсменов-инвалидов, отнесенных к категории «Прочие» (ISOD).

При спортивно-медицинской классификации инвалидов-спортсменов в ряде случаев (например, инвалидов с последствием детского церебрального паралича) методика ММТ нецелесообразна ввиду нарушения тонуса мышц и других особенностей течения основного заболевания. В этом случае рекомендуется определять координацию движений.

Исследование проводят в исходном положении инвалида лежа (для нижних конечностей), сидя и стоя (для верхних конечностей). Врач предлагает различные упражнения на координацию движений, после чего оценивает выполненное движение:

При проведении медицинских осмотров, помимо исследования мышечной системы, необходимо оценить и объем движений в суставах. При этом спортивно-медицинская комиссия знакомится с двигательными возможностями каждого участника занятий физкультурой и спортом или соревнований не только по данным классификации, но и во время проведения занятий или соревнований (городских, на чемпионатах России и Европы, Параолимпийских игр).

Л. Гуттман (L. Guttman) вводит спортивные соревнования по различным видам спорта (например, стрельба из лука, метание диска, плавание, настольный теннис, жим штанги в положении лежа и др.) в обязательный курс лечения пациентов с последствиями травматического поражения спинного мозга. Международный олимпийский комитет (МОК) каждое четырехлетие проводит Параолимпийские игры для инвалидов по летним и зимним видам спорта [сидя в креслах-колясках - баскетбол, некоторые виды легкой атлетики (гонки на колясках на определенную дистанцию, толкание ядра, метание диска и др.); вне коляски - волейбол (сидя), плавание, тяжелая атлетика, горнолыжные виды и др.]. Для ампутантов перечисленные виды спорта дополняются прыжками в высоту и длину (легкая атлетика), волейболом (стоя), лыжными гонками, слаломом и слаломомгигантом, футболом (рис. 1.8).

В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных ГЭРБ, что дало основание выдвинуть на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бармингем, 1997) положение: «XX век - век язвенной болезни, XXI век век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Желудочно-пищеводный рефлюкс развивается главным образом при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (рис. 2.9).

Относительная недостаточность кардии возникает при повышении внутрижелудочного давления, абсолютная недостаточность может быть обусловлена органическими изменениями гладкомышечных волокон пищевода или нарушениями его нервной регуляции (рис. 2.10).

По изменениям пищевода выделяют две формы ГЭРБ.

Выделяют следующие факторы риска:

Ключевым фактором патогенеза ГЭРБ выступает патологически высокая частота эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод с замедлением восстановления рН дистального отдела пищевода после каждого эпизода рефлюкса.

Симптомы, течение.

Различают:

В большинстве случаев заболевание протекает без существенного прогрессирования; периоды ремиссии могут достигать нескольких лет; частые рецидивы могут наблюдаться при выраженном эрозивном рефлюкс-эзофагите.

Диагноз ГЭРБ в первую очередь ставят на основании клинической картины. Исследования, назначаемые при данной болезни: эндоскопия, рН-метрия, манометрия, импедансометрия (в сочетании с рНили манометрией), рентгенологическое исследование.

Лечение ГЭРБ зависит от стадии, локализации и характера заболевания, отсутствия осложнений. На ранних стадиях проводят консервативное лечение (медикаментозная терапия, средства ЛФК, диетотерапия и др.).

Диетотерапия - частое, дробное питание, прием пищи не позднее чем за 3-4 ч до сна, отказ от продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, прекращение приема алкоголя и курения. Рекомендуется основной вариант стандартной диеты № 1.

Профилактика - снижение массы тела при ожирении; в целях предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса запрещают физическую работу, связанную с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса, ношение тесной одежды, тугих поясов.

Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной туловища (рис. 2.12).

ЛФК.

Задачи:

Все занятия ЛГ проводят не ранее чем через 2-2,5 ч после приема пищи. Физические упражнения пациент выполняет в исходных положениях лежа на спине, на правом боку, на наклонной плоскости, изголовье которой приподнято на 15-20 см. На фоне общеразвивающих (изотонических) и дыхательных (статического и динамического характера упражнений) в процедурах ЛГ широко используются физические упражнения, направленные на улучшение функционального состояния диафрагмы (диафрагмальное дыхание свободное, с напряжением и т.д.). На первых занятиях необходимо обучить пациентов правильному диафрагмальному дыханию. Например, во время вдоха максимально выпячивать вперед брюшную стенку, фиксируя это положение в течение 3-5 с; во время выдоха брюшную стенку не следует втягивать, а целесообразно максимально расслабить. Это упражнение, снижая давление в верхнем отделе брюшной полости, постепенно увеличивает силу диафрагмы, в частности ее медиальных ножек. Через 5-7 дней рекомендуется втягивание брюшной стенки во время выдоха, постепенно увеличивая амплитуду движения.

По мере улучшения общего состояния и адаптации пациента к постепенно возрастающей физической нагрузке включают упражнения, выполняемые в исходном положении лежа на левом боку и на животе (движения во всех суставах ног, изометрические напряжения мышц бедра и голени, повороты туловища). Вводят положения стоя на четвереньках, стоя на коленях и стоя на ногах. Не рекомендуются наклоны туловища вперед и все движения, повышающие давление под диафрагмой.

Физические методы.

В комплексном лечении больных показаны:

Санаторно-курортное лечение.

Противопоказания: тяжелые формы рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-эзофагит с выраженными кардиальными проявлениями, рефлекторной стенокардией, сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению, рубцовые сужения пищевода, привратника и кишки с нарушением проходимости, ахалазия кардии.

Под спланхноптозом обычно подразумевают опущение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, хотя возможно смещение легких, сердца, почки и других органов.

Значительно чаще встречается опущение более длинной поперечно-ободочной кишки, которая к тому же имеет длинную брыжейку и фиксирована в правом (печеночном) и особенно прочно в левом (селезеночном) изгибах.

Опущение сигмовидной кишки встречается при врожденном ее удлинении и при наличии широкой брыжейки. При опущении толстой кишки определяется низкое положение печеночного и селезеночного ее изгибов. Смещение желудка, печени и селезенки встречается значительно реже. Опущение почек (нефроптоз) обычно устанавливается уже при обзорной рентгенографии (томографии) забрюшинного пространства.

Заболевание связано со слабостью мускулатуры и связочного аппарата, которые удерживают внутренние органы в нормальном положении. Слабые мышцы передней брюшной стенки и промежности не могут противодействовать внутрибрюшному давлению, растягиваются, ослабевают, и заболевание прогрессирует. Второй фактор развития заболевания - постоянное физическое напряжение, чрезмерный физический труд.

Лечение. Особое место в лечении спланхноптоза занимает ЛФК. Регулярные занятия оказывают общеукрепляющее воздействие, способствуют повышению тонуса мышечной системы, особенно мышц брюшного пресса и тазового дна, стимулируют моторную функцию желудка.

Занятия начинают с исходного положения больного лежа на спине на кушетке с поднятым ножным концом, затем добавляют коленно-локтевое и коленно-кистевое положения. В этих положениях желудок и поперечно-ободочная кишка приобретают нормальную топографию,

а улучшение кровообращения в связочном аппарате способствует его укреплению. На исходное положение стоя переходят после заметного укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна, что достигается упражнениями в виде поворотов, отведений, приведений и вращений бедра, напряжения мышц промежности (экспозиция - 5-7 с), ходьбы с напряжением мышц и др. Эти упражнения чередуют с общеукрепляющими и дыхательными. При этом полезно использовать диафрагмальное дыхание, сопровождаемое втягиванием живота на выдохе. Примерно через месяц упражнения и самомассаж области живота выполняют 2-3 раза в день.

Разработанный комплекс упражнений не следует менять раньше чем через 1 мес (целесообразно лишь увеличить количество повторений и продолжительность комплекса) (табл. 2.1).

Физические упражнения, вызывающие смещение органов брюшной полости вниз (прыжки, бег, упражнения с натуживанием, резкие наклоны туловища), противопоказаны.

Мануальная терапия. Показания - дисфункция внутренних органов.

Универсальная мобилизация тонкой кишки (стресс-прием): положение пациента - лежа на спине:

Мобилизация восходящей части толстой кишки: положение пациента - лежа на спине:

Прием повторяют 2-3 раза до полного восстановления подвижности.

Массаж. Положение больного - лежа на левом боку. Проводят приемы прерывистой вибрации и пунктирования в зоне выявленной патологии. Кроме этого, рекомендуются общий массаж, самомассаж области живота. Длительность процедуры - 1015 мин.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, основной признак которого - образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 2.13).

Язвенная болезнь - социально значимая проблема. Предполагается, что 8-10% населения страдают этим заболеванием.

Согласно классическим представлениям, язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами гастродуоденальной слизистой оболочки. К агрессивным факторам относят соляную кислоту (еще в начале ХХ в. возник принцип - «нет кислоты - нет язвы»), пепсин, желчные кислоты; к защитным факторам - секрецию слизи, простагландины, клеточное обновление эпителия, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки.

Изучение микроорганизма Helicobacter pylori, представляющего этиологический фактор хронического гастрита, позволило в значительной мере уточнить представления о многофакторном патогенезе язвенной болезни (рис. 2.14).

Диагностика обострения заболевания.

Осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки.

Лечение чаще осуществляют в амбулаторно-поликлинических условиях.

Медикаментозное лечение. II Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию ингибиторами протонного насоса после курса эрадикационной терапии (7-14 дней).

Лечебное питание. Показаны дробное и частое (4-6 раз в сутки) питание, полноценная, сбалансированная, химически и механически щадящая диета. Рекомендован основной вариант стандартной диеты № 1.

Физические упражнения. Занятия ЛГ проводят вне периода обострения заболевания. ЛГ назначают спустя 2-3 дня после прекращения острой боли. Занятия вначале проводят применительно к облегченному постельному режиму: в исходном положении лежа выполняют упражнения для конечностей с ограниченным объемом движений. Необходимо в первые же занятия научить больного брюшному дыханию при небольшой амплитуде колебаний брюшной стенки. Эти упражнения, вызывая незначительные изменения внутрибрюшного давления, содействуют улучшению кровообращения и нежному массажу органов брюшной полости, уменьшению спастических явлений и нормализации перистальтики. Постепенно включают упражнения для мышц плечевого пояса и верхних конечностей (изотонического и изометрического характера).

При стабилизации общего состояния больного все упражнения проводят в исходном положении лежа, сидя и стоя с возрастающим усилием для всех мышечных групп (за исключением мышц брюшного пресса), с неполной амплитудой. Для предупреждения спаечного процесса на фоне общеукрепляющих движений допускают кратковременные умеренные напряжения мышц передней брюшной стенки, постепенно углубляют диафрагмальное дыхание. При общем удовлетворительном состоянии больного назначают свободный режим. В занятия вводят упражнения для всех мышечных групп (щадя область живота и исключая резкие движения) с возрастающим усилием, ходьбу. Упражнения целесообразно проводить с музыкальным сопровождением.

В условиях санаториев и курортов (период ремиссии) объем и интенсивность занятий ЛФК увеличивают, разрешают подвижные игры с элементами спортивных, терренкур, прогулки.

Массаж включает воздействие на рефлексогенные зоны спины, грудной клетки и область шейных симпатических узлов, массаж области желудка. Положение больного - сидя и лежа.

Санаторно-курортное лечение показано больным в фазе ремиссии или затухающего обострения не ранее чем через 1 мес после перенесенного обострения без нарушения моторной функции желудка, склонности к кровотечению, пенетрации и малигнизации. Больных направляют на бальнео- и климатолечебные курорты круглый год.

Противопоказания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом привратника, повторными кровотечениями, пенетрацией язвы, имеющими место в предыдущие 8-10 мес, подозрение на малигнизацию язвы, болезнь Золлингера-Эллисона.

Хронический гастрит - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.

В настоящее время доказано, что Helicobacter pylori, колонизирующий слизистую оболочку желудка, служит этиологическим фактором наиболее частого из вариантов гастрита.

Классификация. Наиболее распространена Сиднейская классификация хронического гастрита (Австралия, 1990), модифицированная в 1994 г. в Хьюстоне. Эта классификация выделяет три типа гастрита.

Клиническая картина. Наличие H. pylori и ассоциированного с инфекцией гастрита не сопровождается определенной клинической картиной и не проявляется диспепсией.

Лечение. Современная терапия хронического гастрита - это этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции H. pylori.

Рекомендации по фармакотерапии приводятся в соответствии с Маастрихтским соглашением.

Занятия ЛГ проводят с учетом характера секреторной функции желудка (табл. 2.2).

Физические упражнения при гастрите с нормальной и повышенной секрецией. Физические упражнения сочетают с приемом питьевой минеральной воды, которая оказывает тормозящее действие на секреторную функцию желудка (ЛГ проводят после приема минеральной воды, но до приема пищи!).

Физические упражнения в первой половине курса лечения (по 14-15-й день) направлены на укрепление организма и снижение повышенной реактивности вообще и в ответ на физическую нагрузку в частности (табл. 2.3).

Применяют облегченные физические упражнения в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями, упражнения на расслабление мышц (локального и общего характера). Нагрузки на мышцы передней брюшной стенки должны быть минимальными. В конце занятия дополнительно включают подвижные игры.

Во второй половине курса постепенно нагрузки увеличивают и усложняют, используя упражнения на координацию, равновесие, а также различные виды циклических нагрузок, причем нагрузка на мышцы брюшного пресса должна оставаться ограниченной.

Занятия ЛГ проводят между дневным приемом минеральной воды и обедом, так как минеральная вода при такой последовательности приема оказывает тормозящее влияние на секрецию желудка.

Широко используются в режиме дня прогулки, экскурсии, плавание, езда на велосипеде. Показан массаж мышц спины в зоне сегментов Th6-Th9 слева, в области нижнего края реберной дуги слева и эпигастральной области.

Физические упражнения при гастрите с пониженной кислотностью и ахилии. Занятия проводят за 20-40 мин до приема минеральной воды в целях улучшения кровообращения в желудке.

В занятиях используют общетонизирующие упражнения с умеренной нагрузкой, а также упражнения для мышц брюшной стенки и глубокое диафрагмальное дыхание в исходных положениях стоя, сидя и лежа. Добавляют усложненные виды ходьбы.

Рекомендуются пешие прогулки, плавание, коньки, лыжи, подвижные и спортивные игры, а также массаж передней брюшной стенки.

На бальнеологическом курорте физические упражнения сочетают с питьем минеральной воды и диетой:

Массаж включает воздействие на паравертебральные и рефлексогенные зоны спины, шеи и живота, массаж желудка и мышц брюшного пресса. Положение больного - лежа на спине.

Хронический панкреатит - заболевание, при котором морфологические изменения ПЖ сохраняются после прекращения воздействия этиологического фактора. Основные проявления хронического панкреатита - постоянная боль в животе и постоянное снижение функции ПЖ.

Наиболее частая причина заболевания - употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Одним из основных факторов развития хронического панкреатита служит обструкция протока ПЖ конкрементами, воспалительным стенозом или опухолью.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, которое возникает при образовании конкрементов в желчном пузыре, проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией (рис. 2.15).

По клиническому течению различают бессимптомные конкременты желчного пузыря, симптоматическое неосложненное и осложненное течение ЖКБ. Типичным проявлением ЖКБ признана желчная колика.

К основным осложнениям относятся:

Диагностика: ультразвуковая диагностика, обзорная рентгенография брюшной полости, холецистография, сцинтиграфия желчных протоков, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная холангиопанкреатография.

Лечение. Выбор лечения пациентов с ЖКБ определяется клиническим течением заболевания. Методы лечения заболевания можно разделить на три группы:

Лечение хронического калькулезного холецистита - это лечение желчнокаменной болезни.

Лечебное питание. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе желчных путей.

Физические упражнения назначают после стихания обострения, при удовлетворительном общем состоянии, применительно к постельному и палатному стационарным двигательным режимам, а в санатории - к щадяще-тренирующему. В условиях поликлиники (стационара) применяют физические упражнения и ходьбу, а в санаторно-курортных условиях, кроме этого, утреннюю гигиеническую гимнастику, терренкур, подвижные игры с элементами спортивных, плавание.

Задачи восстановительного лечения - купирование клинических симптомов, восстановление нормального тока желчи и секрета ПЖ по протокам, нормализация нейрогуморальной регуляции желчевыводя-щих путей, профилактика возможных осложнений, общеукрепляющее и оздоравливающее влияние на организм больного в целях восстановления и сохранения трудоспособности и повышения тренированности.

Физические упражнения противопоказаны в первые 2-3 дня после купирования приступа неосложненного калькулезного холецистита.

При снижении температуры тела до субфебрильных значений, положительной динамике скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоза, удовлетворительном общем состоянии, уменьшении болей, ликвидации диспепсических расстройств больной может начинать заниматься ЛФК.

В процедуры ЛГ включают специальные физические упражнения: наклоны в стороны и вперед, повороты туловища с последующим наклоном, круговые движения туловища в сочетании с движениями рук, упражнения для мышц брюшного пресса, дыхательные упражнения с акцентом на диафрагму (исходное положение - лежа на левом боку с согнутыми ногами). Не следует применять упражнения, вызывающие сотрясение тела. Значительное место в занятиях должно быть уделено ходьбе с умеренной физической нагрузкой.

Одна из задач при лечении ЖКБ - улучшение кровообращения в брюшной полости. Внутрибрюшное давление, активность пищеварительных процессов, перистальтика кишечника усиливают приток крови к печени. На отток крови от печени влияют периодическое повышение внутрибрюшного давления, движение диафрагмы, дыхательные экскурсии грудной клетки, полноценная функция правого сердца и положение тела (лежа). Именно поэтому целесообразно использовать в занятиях ЛГ положение больного лежа на спине, боку, стоя на четвереньках, на коленях, стоя на ногах и в движении. Для обеспечения оттока желчи из желчного пузыря наилучшее положение - лежа на левом боку с согнутыми ногами.

С первых дней занятий необходимо обращать внимание на развитие и постановку полного дыхания с акцентом на диафрагму.

Число повторений каждого упражнения определяется состоянием больного, но не должно превышать 4-5, а дыхательных - 6-8. Упражнения следует выполнять плавно, без рывков и в медленном темпе. Выделение желчи из желчного пузыря происходит через короткие промежутки времени небольшими порциями, и, следовательно, на опорожнение желчного пузыря требуется известное время. Именно поэтому паузы отдыха должны составлять 2-4 мин, продолжительность процедуры - 15-30 мин. Желательно, чтобы после ЛГ больной отдохнул, также лежа на левом боку, в течение 20-30 мин. Для повышения эффективности лечения целесообразно в течение дня самостоятельно выполнять 3-5 специальных упражнений, способствующих оттоку желчи (табл. 2.4).

Массаж направлен на стимуляцию паравертебральных и рефлексогенных зон туловища; выполняют массаж живота, области желудка и кишечника. Область живота массируют приемами поглаживания и легкого растирания (по ходу часовой стрелки). После этого переходят к массажу мышц спины (приемами растирания, разминания и поглаживания).

Физические методы лечения направлены на купирование болевого синдрома (импульсная низкочастотная электротерапия), улучшение процессов желчеобразования и желчеотделения, нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, физико-химических свойств желчи (питьевое лечение гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатно-натриево-кальциево-магниевыми минеральными водами, беззондовый тюбаж), нормализацию процессов торможения и возбуждения в ЦНС (электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей, циркулярный, дождевой душ, жемчужные ванны и др.).

Санаторно-курортное лечение. Физические факторы и физические упражнения применяют в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 277). Больных круглогодично направляют на бальнео-, климато- и грязелечебные курорты.

Воспалительные заболевания кишечника - это группа хронических воспалительных заболеваний кишечника с неизвестной этиологией, к которым относят болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением и сегментарным поражением различных участков пищеварительного тракта.

Клиническая картина представлена:

К внекишечным симптомам относятся:

Диагноз болезни Крона основан на сочетании клинических, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных, свидетельствующих о наличии трансмурального гранулематозного воспаления стенки кишки. УЗИ, КТ и МРТ показаны для исключения кишечных конгломератов и межкишечных абсцессов.

Лечение. Основная задача - устранение симптомов заболевания, снижение риска развития осложнений и поддержание высокого качества жизни пациента.

В последние годы при разработке индивидуальных программ лечения пациентов большое значение придается возможному уменьшению количества оперативных вмешательств, а также длительных курсов глюкокортикоидной терапии. Выбор лечения болезни Крона определяется локализацией процесса, степенью тяжести воспаления и наличием внекишечных осложнений.

Больным назначают щадящий двигательный режим с постепенным переходом в щадяще-тренирующий. С этой целью в комплексное лечение включают физические упражнения (вначале для дистальных отделов конечностей, дыхательные упражнения, затем упражнения для мышц туловища). Через 6-12 мес показаны и элементы спортивных игр, плавание.

Неспецифический язвенный колит - хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки, при котором воспаление носит диффузный характер и локализуется поверхностно (в пределах слизистой оболочки, реже - проникая в подслизистый слой).

Как и при болезни Крона, предполагается наследственная предрасположенность, при которой неустановленные бактериальные антигены запускают иммунологический и воспалительный процессы, приводящие к деструкции ткани и образованию аутоантигенов.

В клинической картине выделяют три основных синдрома, связанных с поражением кишки:

При длительном течении заболевания присоединяются общие симптомы:

Разработаны различные индексы клинической активности для оценки степени тяжести состояния больного, выбора адекватной терапии и оценки прогноза (индексы Truelove, Rachmilewitz).

Диагностика основана на оценке жалоб и данных анамнеза в сочетании с результатами эндоскопического исследования с морфологическим исследованием биоптатов.

Лечение. При хроническом рецидивирующем течении терапевтические мероприятия приводят к достижению длительной ремиссии.

Физические методы и физические упражнения применяют в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.04.2010 № 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля». Физические факторы включают в комплекс лечебных консервативных мероприятий воспалительных заболеваний кишечника вне фазы обострения при легкой и средней степени тяжести заболевания.

Физические факторы: инфракрасная ЛТ, низкочастотная магнитотерапия, эндоскопическое ультрафиолетовое лазерное облучение слизистой оболочки толстой кишки, теплые пресные ванны, гидрокарбонатно-хлоридно-натриево-кальциевые питьевые минеральные воды.

Физические упражнения назначают после стихания острых явлений. Упражнения для общего воздействия на организм, специальные упражнения для брюшного пресса подбирают в первую очередь с учетом особенностей течения патологического процесса. Например, при запорах имеет значение, какие явления в кишечнике преобладают - спастические или атонические. При спастических колитах (табл. 2.5) особое внимание уделяют выбору исходных положений, способствующих расслаблению передней брюшной стенки (стоя на четвереньках, лежа на спине с согнутыми ногами), ограничивают применение упражнений с нагрузкой на брюшной пресс и упражнений, в которых выражен момент усилия (поднимание и опускания прямых ног в положении лежа на спине и др.) Наоборот, при преобладании атонии кишечника в занятиях ЛГ делают акцент на упражнениях, направленных на укрепление мышц живота в различных исходных положениях с силовыми элементами и значительной нагрузкой, если, конечно, позволяет общее состояние больного и в первую очередь его сердечно-сосудистая система.

В процессе тренировки нагрузка постепенно увеличивается с постоянным контролем за состоянием больного и его реакцией на физические упражнения.

Из других форм ЛФК рекомендуют пешеходные экскурсии, езду на велосипеде, лыжи, коньки и др.

При дисфункциях кишечника и хронических колитах эффективно сочетание физических упражнений и массажа.

В соответствии с последними рекомендациями Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ (Римские критерии III), синдром раздраженного кишечника (СРК) определяют как биосоциальное заболевание, представляющее комплекс функциональных расстройств, включающих рецидивирующие боли или дискомфорт в животе, отмечающиеся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжении последних 3 мес (при общей продолжительности клинических симптомов не менее 8 мес) и сочетающиеся с двумя из трех следующих признаков:

Факторы, стимулирующие возникновение данного заболевания:

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами, и ремиссии.

Клиническая симптоматика.

Выделяют четыре возможных варианта СРК:

Жалобы больных условно можно разделить на три группы: кишечные; относящиеся к другим отделам ЖКТ; негастроэнтерологические.

Диагноз основан на данных анамнеза жизни и анамнеза заболевания, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований [колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости].

Основная задача реабилитационных мероприятий - улучшение нервно-эмоционального состояния больных, нормализация функции вегетативной нервной системы, улучшение двигательной функции кишечника.

Лечение предполагает:

Физические упражнения. К специальным относят упражнения с участием мышц, иннервируемых из сегментов спинного мозга Th9-L2, S2- S5 (моторно-висцеральные рефлексы), таких как крестцово-остистая, квадратная поясничная, подвздошно-поясничная мышцы, мышца передней брюшной стенки, грушевидная, запирательные мышцы, трехглавая мышца голени, задняя большеберцовая мышца, разгибатели и сгибатели больших пальцев и мелкие мышцы стопы.

Перед занятиями ЛГ целесообразно проводить массаж (расслабляющие приемы) мышц спины, затем использовать приемы сегментарного массажа (сегменты Th6-Th9 справа и Th10-Th11 слева), после чего выполняют поглаживание, растирание передней брюшной стенки легкими кругообразными движениями.

В занятия включают дыхательные упражнения (акцент на брюшном дыхании с активным движением диафрагмы), активные движения туловищем (наклоны и повороты туловища), сгибания-разгибания ног в тазобедренных и коленных суставах с вращением бедер кнаружи; движения пальцами стоп. Исходные положения - лежа на спине, животе, боку, коленно-кистевое, коленно-локтевое (табл. 2.6).

При наличии атонических явлений (чаще в правых отделах толстой кишки) в занятия постепенно вводят изометрические напряжения мышц, резкие смены исходного положения и темпа.

При нарушениях с ускоренной моторикой средства реабилитации назначают при улучшении состояния больного. Физические упражнения выполняют в исходном положении сидя, стоя, с напряжением мышц конечностей и туловища с последующим их расслаблением. Полезны также ходьба, плавание, массаж пояснично-крестцовой области.

Физические методы лечения. В комплексной терапии чаще всего используют такие физические методы, как транскраниальная электроанальгезия, транскраниальная низкочастотная магнитотерапия, электростимуляция, кишечные промывания; хвойные, йодобромные, жемчужные, теплые пресные ванны, циркулярный душ; гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-магниевые питьевые минеральные воды.

Санаторно-курортное лечение применяют в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 278).

Пациент 25 лет. Диагноз «язвенная болезнь желудка (в стадии обострения)». Поступил с болями в эпигастральной области, слабостью, тошнотой, рвотой. В анамнезе - дважды обострение болезни (в течение 2 лет). Последнее обострение возникло 4 дня назад на фоне стрессовой ситуации.

Пациент 45 лет. Диагноз «гастроптоз». Рентгенологически - желудок «провисает» до лонного сочленения. Жалобы на тянущие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, тошноту.

Патология почек характеризуется рядом особенностей.

Патология почек проявляется разнообразными видами нефропатий, представленных на рис. 4.5.

Все виды почечной патологии разделяют на две группы: первичные и вторичные.

Почечные синдромы. Почечные синдромы характеризуются изменениями суточного и парциального количества мочи - диуреза. Эти изменения лежат в основе острой и хронической почечной недостаточности (ОПН и ХПН), нефритического и нефротического синдромов, тубулярной недостаточности (тубулопатии), синдрома уремии.

Изменения количества мочи (диуреза) бывают трех видов: полиурия, олигурия и анурия.

Изменения качественного состава мочи (протеинурия, гемоглобинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия, кристаллурия, эпителиурия).

Изменения удельной плотности мочи.

Внепочечные синдромы: отеки, артериальная гипертензия (АГ), анемия, нарушения гемокоагуляции.

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлекаются чашечно-лоханочная система и паренхима почки, прежде всего ее интерстициальная ткань (рис. 4.7).

Пиелонефрит - самое частое заболевание почек.

Пиелонефрит может быть вызван любыми эндоили экзогенными микроорганизмами, проникшими в почку. Инфекция может попасть в почку тремя возможными путями:

Существенное значение в возникновении пиелонефрита имеет общее состояние организма, приводящее к ряду нарушений (нарушение питания, переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз, простудные заболевания, болезни печени и др.), которые снижают сопротивляемость организма и делают его восприимчивым к инфекции.

Клиническая картина. Острый пиелонефрит характеризуется тремя основными симптомами:

Хронический пиелонефрит. В течение нескольких лет заболевание протекает скрытно. Затем появляются такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, дизурические явления, АГ и др.

Лечение. Больные острым пиелонефритом нуждаются в госпитализации. При выявлении вторичного (обструктивного) пиелонефрита неотложным мероприятием является восстановление оттока мочи из пораженной почки, затем начинают патогенетическое лечение, в основе которого лежит антибактериальная терапия.

Пионефроз - терминальная стадия гнойно-деструктивного процесса в почке вследствие пиелонефрита. При этом почка превращается в «мешок», заполненный гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Гнойный процесс распространяется на фиброзную капсулу органа. Чаще всего пионефроз возникает при мочекаменной болезни и сопутствующем пиелонефрите.

Большое значение в развитии этого заболевания играет нарушение оттока мочи из пораженной почки, что служит ведущим фактором в прогрессировании гнойно-деструктивных изменений и скоплении гноя в пораженном органе.

Клиническая картина складывается из постоянной тупой, ноющей боли в поясничной области, слабости, субфебрильной температуры тела, похудения.

Лечение - только хирургическое.

Паранефрит - это воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке.

Первичный паранефрит возникает в результате открытой или закрытой травмы околопочечной клетчатки и проникновения в нее инфекции при ранении или гематогенно из отдаленных очагов инфекции.

Вторичный паранефрит развивается как осложнение воспалительного процесса в почке (например, при прорыве гноя из почки в околопочечную клетчатку при абсцессе почки или пионефрозе).

Клиническая симптоматика. Острый паранефрит проявляется повышением температуры тела до 39-40 °С с ознобом.

Состояние больных тяжелое, с явлениями выраженной интоксикации. Локально - боли в поясничной области (на 3-4-й день), положительный псоас-симптом (нога на стороне поражения согнута в тазобедренном и коленном суставах и приведена к животу).

Лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, дренирование гнойного очага.

Острый диффузный гломерулонефрит обусловлен нарушениями иммунной системы, имеющими чаще аутоаллергическую природу. Важно отметить, что между белками стрептококков, противострепто-кокковыми антителами и белками почек (особенно базальной мембраны клубочков, а также канальцев и соединительной ткани) существует большое сходство. Отсюда понятно, почему после перенесенного тонзиллита, скарлатины и других инфекционно-аллергических и токсических заболеваний (обычно через 3-4 нед) так часто вовлекаются в патологический процесс почки. Наиболее частые причины острого гломерулонефрита представлены на рис. 4.8.

Клиническая картина. Для моносимптомной формы заболевания характерен мочевой синдром:

Для развернутой формы заболевания характерны как почечные (протеинурия, гематурия и лейкоцитурия), так и внепочечные (АГ, отеки) синдромы.

Хронический диффузный гломерулонефрит - диффузное двустороннее воспалительное заболевание почек. Чаще возникает как самостоятельное, скрытое, медленно текущее первично-хроническое заболевание.

Этиология. Может быть как инфекционной, так и неинфекционной (лекарственной, токсической, травматической, холодовой и др.) природы.

Клиническая картина. Чаще всего выявляют следующие синдромы.

Нефротический синдром - состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов: протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия (гипоальбуминемия), гиперлипопротеинемия, липидурия, отеки.

Как правило, нефротический синдром - это заключительный этап заболеваний и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой инфильтрации и канальцевой реабсорбции альбуминов, ионов, других органических и неорганических веществ. Причины (как почечные, так и внепочечные) развития нефротического синдрома показаны на рис. 4.9.

Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома представлены на рис. 4.10.

Проявления нефротического синдрома:

Нефроптоз - клинический синдром, характеризующийся патологической подвижностью одной или обеих почек: почка смещается из своего ложа, и ее подвижность в вертикальном положении превышает физиологическую (рис. 4.11).

Диагностику и дифференциальную диагностику спланхноптоза проводят на основании характерных клинических проявлений и данных рентгенологического исследования. Диагностике помогает, в частности, тест Гленара: врач, стоя сзади, обеими кистями рук, расположенными над лобковым симфизом пациента, отдавливает живот кверху; прекращение бывших до этого болей в области живота свидетельствует о возможном наличии спланхноптоза.

Ортопедическое лечение. На начальных стадиях заболевания при отсутствии выраженной симптоматики и осложнений больному рекомендуют носить бандаж, который следует надевать утром в горизонтальном положении, не вставая с постели. Основная задача ношения бандажа при нефроптозе - укрепить поддерживающий аппарат почки (связки, фасции, жировую капсулу) и предупредить перекручивание кровеносных сосудов, питающих орган. Бандаж при нефроптозе повышает внутрибрюшное давление, ограничивает подвижность органов брюшной полости и фиксирует правильное положение почек. Его необходимо носить весь день, снимая только на время проведения гимнастики и перед сном.

Мануальная диагностика и терапия дисфункции внутренних органов.

Диагностика патобиомеханики висцеральных органов сводится к пальпации болезненности и напряженности тканей и ограничению подвижности в них без учета их взаимовлияния и влияния на моторную систему в виде висцеромоторных рефлексов. Висцеральная мануальная терапия имеет две задачи: она исправляет нарушенную функцию органа и одновременно, особенно в области полых органов, служит эффективной формой рефлексотерапии, влияя на различные, в том числе и вегетативные, болевые синдромы.

Метод мануальной диагностики и коррекции нефроптоза и цисто-целе разработан Л.Ф. Васильевой (2002). Методика дифференцирована в зависимости от стадии заболевания, состояния и возраста больного.

Мануальная диагностика и коррекция нефроптоза.

Диагностика и коррекция нефроптоза I стадии. Положение пациента - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач стоит справа (на уровне таза пациента), левую кисть располагает на теноре правой кисти и производит давление в дорсальном направлении:

Диагностика и коррекция нефроптоза II стадии.

Патобиомеханические изменения правой почки:

Патобиомеханические изменения левой почки:

Положение пациента - то же. Руки врач располагает аналогично:

Диагностика и коррекция нефроптоза III стадии.

При этой стадии необходимо, прежде всего, добиться восстановления физиологической подвижности и висцерального ритма почки. Положение пациента - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач стоит справа (на уровне таза пациента), правую кисть областью гороховидной кости располагает на уровне верхней подвздошной ости по краю прямой мышцы живота; левая - лежит на правой. Действие - смещение в дорсальном направлении:

Мобилизация обеих почек. Положение пациента - лежа на спине, ноги в тазобедренном и коленном суставах согнуты и слегка раздвинуты. Врач, стоя на коленях как бы между ног пациента, располагает свои руки в подколенных ямках пациента:

Эффекты лечения.

Мануальная диагностика и коррекция цистоцеле.

Цистоцеле - грыжа мочевого пузыря, грыжевое выпячивание его в вагинальную полость. Заболеванием страдают женщины после 40 лет, особенно часто патология выявляется у пациенток в возрасте 65-70 лет. Цистоцеле в 75% случаев сопутствует уретроцеле - опущение мочеиспускательного канала. Развитие цистоцеле всегда вторично и происходит на фоне утраты эластичности мышц, связок и фасций тазового дна (рис. 4.12).

Связочно-мышечный дисбаланс тазового дна, вызванный патобиомеханическими изменениями одного из органов области малого таза, приводит к общим изменениям биомеханики внутренних органов, а также и таза как костной структуры.

Мануальное исследование подвижности мочевого пузыря. Положение пациента - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач стоит справа от пациента. Положение правой руки - основанием ладони проводится упор над лонным сочленением, пальцы - в направлении пупка. Действие - на вдохе ощущение смещения ладони в дорсокраниальном направлении (к пупку).

Внимание! Отсутствие смещения ладони свидетельствует о фиксации дна мочевого пузыря.

Мобилизация мочевого пузыря в дорсальном направлении. Положение пациента - сидя; врач располагается сзади пациента, левая рука - под локтевым суставом пациента, пальцы - над лонным сочленением; правая рука проходит спереди над локтевым суставом, пальцы - над лонным сочленением.

Мобилизация мочевого пузыря в краниодорсальном направлении. Положение пациента - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Руки врач располагает на внутренней поверхности верхней трети бедер пациента, а первыми пальцами фиксирует пупочно-лобковые связки:

Мобилизация мочевого пузыря в каудальном направлении. Положение пациента - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач правой рукой (разведенными I и II пальцами) фиксирует дно мочевого пузыря, а I пальцем левой руки фиксирует пупок пациента, оказывая при этом некоторое давление в дорсальном направлении:

Физические упражнения при нефроптозе направлены на укрепление мышц передней брюшной стенки, а также нормализацию внутрибрюшного давления.

Занятия начинают с положения пациента лежа на спине на кушетке с приподнятым ножным концом или подложенным под таз валиком. В дальнейшем добавляют упражнения, выполняемые в положении больного лежа на животе, боку, стоя на коленях. В положение стоя переходят после заметного укрепления мышц живота и тазового дна, что достигается:

Эти упражнения чередуют с общеукрепляющими и дыхательными. При этом целесообразно применять в занятиях диафрагмальное дыхание, сопровождающееся втягиванием передней брюшной стенки на выдохе.

Авторами предложена методика применения физических упражнений при нефроптозе (патент «Способ лечения нефроптоза» № 2393834, 19.03.2000), заключающаяся в сочетании изотонических и изометрических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна. Противопоказаны физические упражнения, вызывающие смещение органов брюшной полости вниз (например, прыжки, бег по пересеченной местности, упражнения с натуживанием, резкие наклоны).

В режиме дня применяют ЛГ, утреннюю гигиеническую гимнастику, неутомительные пешеходные или лыжные прогулки, плавание (брассом и кролем) и др.

Физические упражнения при опущении мочевого пузыря. Предложены следующие методики.

Метод Кегеля. Пациенту/пациентке необходимо максимально втянуть мышцы тазового дна, как будто нужно прекратить процесс мочеиспускания. Назначают изометрическое напряжение мышц с экспозицией 3-5 с и последующим расслаблением также на 3-5 с. Постепенно время напряжения тазовых мышц увеличивают до 7-10 с. Упражнение нужно повторять от десяти до пятнадцати раз, 3 раза на протяжении дня.

Упражнения Кегеля можно выполнять в различном положении - стоя, сидя, лежа. Дыхание во время упражнений свободное, ровное и глубокое. По статистике, положительный результат отмечается через 4-6 нед выполнения упражнений Кегеля. А если мышцы тазового дна слабые, то эффект терапии физическими упражнениями наступает в среднем через 2-3 мес.

Аэробные упражнения. Аэробные упражнения (ходьба по пересеченной местности, скандинавская ходьба, плавание кролем и брассом, ходьба на лыжах, подъем по ступенькам, езда на велосипеде либо же ее имитация в положении пациента лежа на спине), а также включение в режим двигательной активности как общеукрепляющих и дыхательных (изотонического и статического характера), так и специальных упражнений, направленных на укрепление тазовых мышц.

Если консервативная терапия неэффективна и симптомы опущения мочевого пузыря прогрессируют, что негативно влияет на качество жизни женщины, прибегают к оперативному вмешательству.

Мочекаменная болезнь - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или мочевыводящих путях (рис. 4.13).

Среди факторов камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевыводящих путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.

Энзимопатии (тубулопатии) представляют собой нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев в результате различных ферментативных нарушений, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Наиболее распространены оксалурия, уратурия, генерализованная аминоацидурия, цистинурия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони-Дебре-Фанкони.

Клиническая симптоматика. Из клинических симптомов, обусловленных нарушением уродинамики, функций почек и присоединившимся воспалительным процессом, наиболее характерны боль, гематурия, дизурия, отхождение камней, пиурия (лейкоцитурия).

Диагностика. Необходимо детализировать жалобы и уделить внимание таким особенностям анамнеза, как:

Проводят осмотр и пальпацию живота и поясничной области. При поколачивании поясничной области может быть выявлена болезненность (симптом Пастернацкого). Обязательны пальпация и перкуссия мочевого пузыря, так как не исключается возможность хронической задержки мочи из-за камней мочевого пузыря или при заболеваниях, предрасполагающих к их образованию.

Лабораторная диагностика: анализ крови (общий), анализ мочи (общий), биохимическое исследование крови и мочи, исследование содержания гормонов (кальцитонина и паратгормона), проба Зимницкого, бактериологическое исследование (посев) мочи.

Лучевая диагностика: УЗИ почек, экскреторная урография, ретроградная (восходящая) уретропиелография, КТ, спиральная и мультиспиральная КТ, магнитно-резонансная урография, радиоизотопная диагностика.

Лечение.

Основной формой занятий служит ЛГ, которая проводится индивидуально и малогрупповым методом (2-3 человека).

Особенности методики состоят в частой смене исходных положений пациента (стоя, сидя, лежа на спине, животе, боку, стоя на коленях и др.), применении большого числа упражнений для мышц брюшного пресса, прыжков, подскоков, соскоков. Кроме этого, необходимо включать в режим дня ходьбу по неровной местности, по лестнице с соскоками со ступенек.

Противопоказания к назначению ЛГ: обострение мочекаменной болезни, сопровождающееся повышением температуры тела и резкими болями, ОПН и ХПН, заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, высокое АД и др.).

Профилактика - диетические рекомендации, адекватное поддержание водного баланса, олитолиз (по показаниям).

Санаторно-курортное лечение назначают в целях профилактики и лечения больных в условиях бальнеологических медицинских учреждений. Свойство минеральных вод заключается в их мочегонном действии, механическом вымывании слизи, гноя, изменении и стабилизации рН мочи и положительном воздействии на психоэмоциональное состояние больных.

Почечная недостаточность - синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушения других процессов в почках.

Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма.

В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают ОПН и ХПН.

Острая почечная недостаточность (ОПH) возникает внезапно и быстро прогрессирует. Причины ОПН: преренальные, ренальные и постренальные (рис. 4.14).

Хроническая почечная недостаточность (ХПH) - необратимая утрата почкой своей функциональной способности, развивающаяся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, которое включает не только уремию, но и проявления гомеостаза в результате постепенного склерозирования и гибели нефронов.

Внимание! Прогрессирование и скорость наступления терминальной стадии болезни зависят от степени активности нефропатии и тяжести нефросклероза.

Причины и факторы риска ХПН.

Е.М. Тареев (1972) выделил три стадии заболевания в зависимости от скорости клубочковой фильтрации: I стадия - 80-40 мл/мин; II стадия - 40-15 мл/мин; III стадия - менее 15 мл/мин.

В клиническом течении ХПН выделяются следующие стадии:

Основные проявления ХПН обусловлены азотемией (задержкой в крови и тканях аммиака, мочевины, креатина, креатинина, мочевой кислоты, аминокислот, дипептидов, полиаминов, пуриновых производных и др.). Интоксикация организма обусловливает анорексию (отсутствие аппетита), диспепсические явления (тошноту, рвоту, диарею), снижение массы тела (из-за активации катаболических процессов), кожный зуд, головную боль, энцефалопатию, прогрессирующую слабость, апатию, расстройства кровообращения, дыхания, систем детоксикации.

Клинические проявления ХПН в большей степени зависят от стадии и выраженности расстройства гомеостаза. Выделяют следующие синдромы ХПН:

Скрининг. Цель - выявить незначительно выраженную ХПН при различных хронических заболеваниях почек, а также у пациентов с длительным течением заболеваний, способствующих нарушению почечных функций (таких как гипертоническая болезнь, СД, хронический пиелонефрит и др.), чтобы в результате раннего начала терапии снизить активность нефропатии и улучшить прогноз.

При диспансеризации больных выполняют общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определяют клиренс креатинина.

Обучение больного. Успех лечения во многом зависит от больного, его мотивации и усердия в выполнении медицинских назначений. В связи с этим необходимо:

I стадия (по Тарееву Е.М.). Цель - уменьшить скорость прогрес-сирования ХПН за счет лечения основного заболевания и неспецифических мероприятий (нормализации АД, липидного и углеводного обмена). Диета с ограничением соли. Показан длительный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и/или блокаторов рецепторов ангиотензина.

Хирургическое лечение - операции, восстанавливающие адекватный пассаж мочи при его нарушении.

II стадия. Цель - предотвратить или уменьшить азотемическую интоксикацию. Обеспечение организма протеинами до некоторой степени можно компенсировать Кетостерилом♠. При этом количество необходимых калорий придется набирать с помощью продуктов питания. В качестве высококалорийных продуктов рекомендуют сало и жирную свинину, растительное и сливочное масла, сливки, мед, варенье. Ограничение потребления поваренной соли.

Медикаментозная терапия: ингибиторы АПФ и/или блокаторы рецепторов ангиотензина, анаболические стероиды или андрогены (для мужчин), лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.

Хирургическое лечение - операции, восстанавливающие адекватный пассаж мочи при его нарушении.

III стадия. Основная цель - предотвратить развитие тяжелых токсических поражений внутренних органов (перикардит, дистрофия миокарда, энцефалопатия и т.д.) до начала заместительной терапии.

Исключение продуктов, богатых калием, резкое ограничение потребления белка (до 20 г/сут), при этом весь белок животный.

Сохранение калорийности питания за счет жиров и углеводов.

Показания к ограничению жидкости: АГ, недостаточность кровообращения, отеки. Поваренную соль ограничивают при отеках и сердечной недостаточности.

Медикаментозная терапия: Кетостерил♠ (по 4-8 таблеток 3 раза в сутки), анаболические стероиды или андрогены (для мужчин).

Трансплантация почки. Показание - тяжелая прогрессирующая ХПН независимо от причины, вызвавшей ее.

Абсолютные противопоказания: злокачественные новообразования, органическое поражение сердечно-сосудистой системы, осложненное хронической недостаточностью кровообращения IIБ-III степени, нарушение мозгового кровообращения, хроническая дыхательная недостаточность, цирроз печени и печеночная недостаточность любой этиологии, психические заболевания, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Реабилитация больных после пересадки почки. После трансплантации почки с первых же дней пациенту необходимо:

Все пациенты с пересаженной почкой находятся под динамическим наблюдением в отделении пересадки почки. При этом проводятся следующие мероприятия:

После выписки из стационара необходимо регулярно контролировать АД, диурез, массу и температуру тела. Упорное повышение АД может быть следствием хронического отторжения, стеноза артерии трансплантата. Уменьшение диуреза, появление отеков должно насторожить медперсонал в плане развития криза отторжения или циклоспориновой нефропатии с недостаточностью функции органа. Причинами гипертермии могут быть как острое отторжение трансплантата, так и инфекционное осложнение.

Лечебное питание реципиентов почек - важный фактор, определяющий результат лечения как в отношении снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности. Многопрофильный подход к лечению реципиентов почки включает диету, изменение стиля жизни, применение медикаментов для коррекции недостаточности питания, дислипидемии, ожирения, почечной остеодистрофии и гипертензии. Дает положительный эффект на функцию трансплантата употребление 3-6 г рыбьего жира в сутки.

Стандартное ограничение соли (до 5-6 г/сут) требуется только пациентам с АГ и отеками. Гиперкалиемия часто наблюдается в посттрансплантационном периоде. Лечение ее может потребовать ограни-

чения потребления калийсодержащих продуктов и терапии (ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и др.).

Гипофосфатемия также часто встречается после трансплантации как вследствие вторичного гиперпаратиреоза, так и за счет индуцированного стероидами глюконеогенеза. В данной ситуации следует обогащать пищу продуктами с высоким содержанием фосфора (рыбой, молочными продуктами, орехами и др.). При недостаточности функции трансплантата наблюдается обратная ситуация - гиперфосфатемия, что требует ограничения потребления фосфора и назначения фосфатсвязывающих препаратов. В связи с развитием остеопороза в посттрансплантационном периоде пища должна быть богата как фосфором, так и кальцием.

Физические упражнения - крайне важная часть лечения реципиентов. Они не только улучшают качество жизни пациентов, но и уменьшают некоторые побочные эффекты иммуносупрессантов, такие как белковый катаболизм, мышечная дистрофия, гиперлипидемия, АГ и остеопороз. Для реципиентов почки может быть применена (по показаниям) программа тренировки сердечно-сосудистой системы, направленная также на увеличение мышечной массы. Благотворно влияет на их состояние санаторно-курортное лечение. Для данной группы больных показано пребывание в санатории для лечения заболеваний сердечнососудистой системы, болезней обмена веществ.

Важна не только медицинская, но и социальная, в том числе трудовая, реабилитация больных. Как правило, при стабильной функции трансплантата пациенты могут выполнять умственную работу. Так, после пересадки почки некоторые больные продолжают выполнять работу преподавателей, инженеров, программистов, музыкантов. В целях трудовой реабилитации для молодых реципиентов почки желательно получить профессиональное образование, поэтому многие из них обучаются в средних специальных и высших учебных заведениях.

Итак, реципиенты аллогенных почек требуют к себе внимания на протяжении всей жизни для своевременной диагностики и лечения осложнений посттрансплантационного периода. Детальную оценку функции пересаженной почки необходимо проводить не реже 1 раза в месяц, чтобы своевременно выявить ее нарушения, причиной которых может быть отторжение.

Недержание мочи весьма распространено, но часто пациенты не сообщают об этом. Это относится и к спортсменам (чаще всего женщи-

нам), вид спорта которых связан с внезапным или резким повышением внутрибрюшного давления (например, толкание ядра, метание диска, молота, копья, штанга, борьба и др.).

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS), выделяют стрессовое, императивное (ургентное) и смешанное (комбинированное) недержание мочи, энурез (ночное недержание мочи) и ситуационное недержание.

Стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении, - непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которые возникают при кашле, физических нагрузках и др.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении.

К истинному недержанию мочи при напряжении могут присоединиться или развиться самостоятельные симптомы гиперактивного мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи или без него. Гиперактивная функция детрузора характеризуется непроизвольными его сокращениями во время фазы наполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при быстром наполнении, изменении положения тела, физической нагрузке, ходьбе и др.), в то время как пациент пытается подавить эти сокращения (рис. 4.15).

В патогенезе стрессового недержания мочи основная роль принадлежит недостаточности сфинктерного аппарата уретры и мочевого пузыря (рис. 4.16).

Во время физического напряжения происходит непроизвольное выделение мочи из уретры, при этом количество теряемой мочи не всегда соответствует напряжению. У спортсменов напряжение по своей силе может быть различным - от легкого смеха, кашля до подъема тяжестей (штанги) или резких движений, связанных с силовым воздействием (толкание ядра, метание молота, копья, диска, прыжки в высоту, длину, с шестом - в легкой атлетике, некоторые элементы акробатических и гимнастических движений). Постоянно исходящий от тела спортсмена запах мочи отражается на его физическом и психоэмоциональном состоянии. Такие спортсмены замыкаются в себе, становятся раздражительными, ограничивают круг знакомств. Заболевание чаще поражает женщин. Возможные причины недержания мочи:

Фактор риска развития заболевания - избыточная масса тела, которая приводит к изменению анатомического положения мочевого пузыря, отклонению его назад, к крестцу, а также к ослаблению мышц тазового дна.

Основной жалобой бывает непроизвольное истечение мочи при напряжении. В то же время сохранено произвольное мочеиспускание, в связи с чем имеется термин «частичное недержание мочи» (при полном недержании мочи нет позывов к мочеиспусканию и произвольного мочеиспускания).

Диагностику недержания мочи рекомендуется начинать с заполнения дневника мочеиспускания. Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. План обследования предусматривает:

Все пациенты должны при осмотре подробно описать свои симптомы (табл. 4.1).

Рекомендуемые методы исследования: оценка функций почек (стандартные биохимические тесты), урофлоуметрия (с измерением остаточной мочи), цистоскопия, УЗИ органов малого таза, Pad-тест (тест с прокладкой) и др.

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамического исследования, можно дополнить за счет нейрофизиологического тестирования поперечно-полосатых мышц и нервных проводящих путей - концентрической игольчатой электромиографии, сакрального ответного рефлекса на электрическую стимуляцию нервов полового члена или клитора.

Лечение. Консервативные методы лечения показаны пациентам с легкой степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием мочи, обусловленным гиперактивностью детрузора, а также при сочетании стрессового и ургентного недержания мочи.

При ургентном недержании мочи вследствие идиопатической гиперактивности детрузора применяют нейромодуляцию или аугментацию мочевого пузыря. Использование ботулинического токсина возможно при лечении гиперактивности детрузора, если он не реагирует на другие виды лечения.

Консервативное лечение предусматривает укрепление мышц тазового дна, которое позволит восстановить работу механизма удержания мочи.

Тренировка мочевого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении установленного врачом плана мочеиспускания, то есть необходимо осуществлять мочеиспускание не при возникновении позывов, а через установленные промежутки времени. При этом в процессе лечения следует стремиться к увеличению продолжительности этих промежутков до достижения периода 3-3,5 ч.

Физические упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна, проводятся в основном по методикам Кегеля, Д.Н. Атабекова (1949) и К.Н. Прибылова (1954) и в модификации Ф.А. Юнусова (1985).

Физические упражнения предусматривают решение следующих задач:

При применении средств ЛФК в комплексном лечении больных, наряду с общими принципами физической тренировки, необходимо учитывать следующие методические указания.

Физические упражнения дифференцируют в зависимости от степени тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая) и формы заболевания согласно классификации Д.В. Кана (1978).

Используют исходные положения:

При комбинированной форме заболевания (нестабильности детрузора) дополнительно, соответственно степени тяжести недержания мочи при напряжении, исключают исходные положения:

Внимание! Независимо от тяжести и формы заболевания физические упражнения не следует выполнять в исходном положении пациента лежа на животе.

Для того чтобы предотвратить повышение внутрибрюшного давления и истечение мочи при выполнении физических упражнений, целесообразно наряду с другими исходными положениями использовать антиортостатическое положение. Это положение противопоказано пациентам с сопутствующей АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС) и др.

Применяют специальные изотонические (динамические) упражнения и изометрические напряжения в целях максимального укрепления мышечно-связочного аппарата тазового дна, мускулатуры уретры, таза, глубоких мышц спины, а также для восстановления замыкательной функции сфинктеров мочевого пузыря и уретры, устранения анатомо-топографических изменений органов малого таза. Большинство динамических специальных упражнений следует выполнять с сохранением и расслаблением мышц промежности, что осуществляется соответственно в фазу вдоха и продолжительного выдоха. Для полноценного сокращения всех мышц промежности (мышц урогенитальной и тазовой диафрагм) необходимо одновременно втянуть анус, сжать влагалище и попытаться замкнуть наружное отверстие мочеиспускательного канала (по методу Кегеля).

Изометрическое напряжение мышц необходимо выполнять каждый раз с максимально возможной интенсивностью. В зависимости от периода курса ЛФК число таких напряжений мышц варьирует от 1 до 4 (при комбинированной форме заболевания увеличивают до 6-7 в процедуре ЛГ). Длительность напряжения (экспозиция) составляет 2-7 с.

При выполнении изометрических напряжений необходимо также учитывать следующие методические указания.

Гипопрессивная гимнастика (техника Low Pressure Fitness) - комплексная программа тренировки, в основе которой лежит скоординированная активность мышц диафрагмы, позвоночника, брюшной стенки и тазового дна. Это влияет на постуральный контроль путем регуляции внутрибрюшного давления и усиления напряжения пояснично-грудной фасции. Основные эффекты:

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении пациентом заранее установленного и согласованного с врачом ритма мочеиспусканий (пациент должен мочиться через определенные промежутки времени). Цель тренировки - прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для мышц таза с применением биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для мышц таза у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем - наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружного анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30-50 сокращений в день (экспозиция - от 1 до 15-20 с). Задача метода - приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

Электрическая стимуляция. Электрическая стимуляция тазовых нервов - признанная альтернативная методика лечения недержания мочи. При лечении стрессового недержания целью электрической стимуляции служат сокращение произвольной мышцы и улучшение функции мышц тазового дна. В случае с ургентным недержанием цель состоит в ингибировании непроизвольных сокращений мочевого пузыря за счет стимуляции нервов тазового дна (волокон n. pudendus и n. tibialis, корешков сакрального отдела спинного мозга). Когда речь идет о смешанном недержании, применяется стимуляция и для ургентного, и для стрессового недержания. Стимуляция афферентных нервных волокон способствует увеличению емкости мочевого пузыря, так как снижает его чувствительность.

Продолжительность лечения должна быть не менее 2,5-3 мес.

Основные принципы профилактики заболеваний почек следующие.

При терапии заболеваний почек больные должны соблюдать постельный и щадящий режим, находиться в теплом и сухом помещении. Лечение разнообразных расстройств при почечной патологии включает этиотропный, патогенетический, саногенетический и симптоматический принципы терапии.

Этиотропная терапия призвана устранить или снизить патогенное действие причинного фактора и неблагоприятных внешних и внутренних условий, вторично вызвавших данное почечное заболевание и другие болезни, а также почечную патологию или существенно влияющие на нее. Важна тщательная санация очагов инфекции, особенно хронической.

Патогенетическая терапия призвана разорвать цепь механизмов (основного звена, ведущих и второстепенных звеньев) развития почечного заболевания. Основные задачи:

Саногенетическая терапия призвана активизировать восстановление нарушенных структур, функций, метаболических процессов, а также репаративной регенерации поврежденных клеточно-тканевых структур, прежде всего почек и мочевыводящих путей.

Симптоматическая терапия направлена на ликвидацию или ослабление разнообразных объективных и субъективных расстройств, вызванных как основным, так и сопутствующими заболеваниями. С этой целью используют средства для борьбы с отеками, анемией, АГ, тромбогеморрагическими расстройствами, рвотой, диареей, головными болями. Также назначают средства для лечения стоматитов, гастрита, энтеритов и др.

Внимание! Пациенты как с острыми, так и особенно хроническими болезнями почек должны находиться под тщательным систематическим диспансерным врачебным наблюдением.

Вне приступов обострения пациентов следует направлять на санаторно-курортное лечение в места с сухим теплым или жарким климатом.

Физиобальнеофакторы. Основные курортные факторы - ландшафтно-климатические условия местности, природные минеральные воды, лечебные грязи и др.

Климатические курорты России, где основным лечебно-профилактическим фактором являются ландшафтно-климатические условия местности, используют для лечения пациентов с хроническими гломерулярными (хроническим гломерулонефритом, нефротическим синдромом) и другими урологическими заболеваниями в теплое время года.

Климатические курорты делятся на приморские и континентальные (равнинные и горные). К приморским относятся курорты, расположенные на берегу моря или в непосредственной близости от него (в пределах 15, 20, 30 км). К ним относятся: Черноморское побережье Кавказа (Краснодарский край) с курортной зоной Анапа - Геленджик, побережье Черного моря с курортной зоной Большое Сочи (Сочи - Хоста), с туапсинской курортной зоной (Джубга - Шепси), побережье Каспийского моря с курортной зоной Махачкала - Дербент, побережье Азовского моря (Ростовская область, Краснодарский край) с курортной зоной Ейск - Ахтарск, побережье Амурского залива (Дальний Восток) с владивостокской курортной зоной (Владивосток - Садгород) и др.

К низкогорным курортам относятся: курорт Нальчик, курорт Аршан, к среднегорным - курорт Кисловодск, курорт Теберда, к равнинным лесостепным - озеро Белое (Ульяновская область), к равнинным полупустынным - курорт Тинаки (Астраханская область).

Основные методы климатотерапии: гелиотерапия (солнечные ванны), аэротерапия (воздушные ванны) и талассотерапия (морские купания, морские ванны).

Климатотерапевтические воздействия осуществляются путем перемещения больного в соответствующие климатические условия и создания условий преимущественного действия тех или иных климатических факторов. В целях климатотерапии используют специальные устройства (солярии, аэрарии, пляжи, веранды, спортивные площадки, сады, парки и др.) и соответствующий режим, включающий сон на свежем воздухе, пользование солнечными и воздушными ваннами, игры на свежем воздухе, ЛГ, речные и водные прогулки и др. Последние создают условия для оптимального воздействия климатических факторов на организм больного, способствуя восстановлению его нарушенных адаптационных возможностей. Обычно лечебное действие климата используется в комплексе с другими лечебными средствами.

В настоящее время установлено благоприятное влияние жаркого климата при хронических гломерулярных заболеваниях. При этом отмечено некоторое облегчение деятельности почек в результате усиленного выведения воды и продуктов обмена из организма экстраренальным путем. Активная гиперемия сосудов почек, связанная с влиянием тепла на сосуды кожи и почек, способствует повышению циркуляции крови в них и усилению мочевыделительной функции.

Для санаторно-курортного этапа восстановительного лечения урологических и андрологических больных большое значение имеет применение различных природных минеральных вод и лечебных грязей. В комплекс курортного лечения, наряду с основными природными лечебными факторами, также включают диетическое питание, санаторно-курортный режим, ЛФК и различные физиотерапевтические процедуры.

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению пациентов с болезнями органов мочеполовой системы представлены в табл. 4.2.

Противопоказания.

Примечания.

Двигательный режим. Эффективность курортного лечения также зависит от правильного выбора индивидуального двигательного режима, назначаемого лечащим врачом больному. При этом различают щадящий, тонизирующий и тренирующий режимы больного. Указанные режимы применяются с учетом индивидуальных особенностей больного и динамики восстановительных и компенсаторных процессов в его организме.

Курортная терапия больных хроническим гломерулонефритом. Больным (через 2-3 мес) после перенесенного острого гломерулонефрита и с хроническим гломерулонефритом и АГ не выше 160/100 мм рт.ст., в стадии ремиссии, без нарушения функций почек, а также с латентной или компенсированной стадией ХПН показана климатотерапия.

Пациентам с нефротической формой гломерулонефрита показана климатотерапия в условиях пустыни (курорты Байрам-Али, Хелуан, Асуан, Ситораи Мохи-Хоса), с высокой температурой воздуха летом (40-60 °С), интенсивным солнечным излучением, малым количеством осадков и низкой влажностью воздуха (ниже 10%).

При этом солнечная инсоляция и теплый воздух обусловливают кожную гиперемию за счет расширения сосудов, снижения в них периферического сопротивления и усиления кровотока, что обеспечивает теплоотдачу за счет физиологической дегидратации (с выделением пота до 1-3 л в сутки). Одновременно рефлекторно усиливается кровоснабжение почек и других внутренних органов. Вывод через поры потовых желез кожи продуктов метаболизма с потом обеспечивает снижение водной и солевой нагрузки на почки, что способствует нормализации функционального состояния почек.

Пациентам с гипертонической и смешанной формой гломерулонефрита показан теплый и сухой климат морского побережья южных широт (Южный берег Крыма), так как в условиях жаркого климата пустынь возможно повышение АД.

Пациентам с латентной формой хронического гломерулонефрита возможно лечение в условиях климата пустынь и прибрежного климата южных широт.

На бальнеологическом курорте Янгантау с уникальными природными лечебными факторами (естественные термальные и суховоздушные ванны) показана терапия пациентов с остаточными явлениями острого гломерулонефрита, гипертонической и латентной формами хронического гломерулонефрита.

В условиях санаторно-курортного лечения больным хроническим гломерулонефритом назначают физиотерапевтические процедуры: электрическое поле УВЧ битемпорально в целях коррекции нарушений в системе клеточного и гуморального иммунитета, а также ультразвук и низкоинтенсивное переменное магнитное поле в нетепловых дозировках на поясничные области (области проекции почек) в целях улучшения кровотока и функционального состояния почек.

Лечебное питание больных на курорте в сочетании с другими методами комплексной терапии оказывает благоприятное воздействие на патологический процесс. С этой целью назначают столы № 7, 7а, 7б с большим количеством фруктов и овощей, с исключением эфироносных растений, пряностей, грибов, с ограничением приема поваренной соли до 2-5 г/сут.

Пациентам с латентной формой гломерулонефрита с сопутствующим метаболическим ацидозом показан прием щелочных малои слабоминерализованных минеральных вод.

Курортная терапия больных хроническим пиелонефритом показана на бальнеологических курортах в условиях степного, лесного и субтропического климата, а также климата морских берегов южных и средних широт. Питьевое лечение минеральными водами показано больным хроническим пиелонефритом с латентной фазой воспаления, фазой ремиссии и динамической обструкцией верхних мочевыводящих путей, нормальными функциями почек, латентной или компенсированной стадией ХПН. При хроническом пиелонефрите используют питьевые лечебно-столовые минеральные воды, имеющие различный ионный, солевой и газовый состав с общей минерализацией 1-5 г/л. Подобные воды обладают выраженным диуретическим действием, влияют на обмен веществ и кислотно-щелочное равновесие, электролитный состав и коллоидное состояние мочи, оказывают противовоспалительное действие, улучшают функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей, способствуют вымыванию продуктов воспаления (форменных элементов мочи, микроорганизмов, слизи, кристаллов мочевых солей) из мочевыводящих путей за счет форсированного мочеотделения.

Минеральные воды пьют в количестве 2-3 мл/кг массы тела больного, или 1/6 1% массы тела в мл, 4-6 раз в день, температурой 21-24 °С,

ежедневно, в течение 21-28 дней, за 30-40 мин до еды. Повторное питьевое лечение (а также в целях профилактики обострений хронического пиелонефрита) может быть проведено через 9-12 мес. Прием минеральных вод изменяет рН мочи в прямой зависимости от ее состава: питье гидрокарбонатных вод вызывает в кислой моче сдвиг в сторону алкалоза, а кислые минеральные воды подкисляют щелочную мочу. Так, прием углекислых гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевых вод железноводских источников вызывают сдвиг рН мочи в сторону ацидоза, а питье гидрокарбонатно-сульфатно-натриевой воды «Джермук» или гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой воды источника Истису вызывает сдвиг рН мочи в сторону алкалоза.

На бальнеологических курортах больным хроническим пиелонефритом с лечебной целью применяют минеральные воды различного состава в виде общих ванн: хлоридно-натриевых, йодобромных и радоновых. Ванны оказывают общее действие на организм пациента не только за счет термического и механического факторов, но и специфического действия, обусловленного химическим составом минеральной воды. Общие ванны дают следующие лечебные эффекты: противовоспалительный, иммунокорригирующий, обезболивающий, усиливающий кровообращение в органах и тканях.

Больным хроническим пиелонефритом сульфидные ванны противопоказаны из-за раздражающего действия сульфидных ионов на слизистую оболочку почек и мочевыводящих путей. Также противопоказано купание в море, открытых водоемах, бассейнах из-за их сильного раздражающего фактора, возможного переохлаждения организма и обострения хронического пиелонефрита.

В санаторно-курортном лечении больных хроническим пиелонефритом применяют также преформированные физические факторы: электромагнитные дециметровые волны, ультразвук, синусоидальные модулированные токи, интерференционные токи, электрополе УВЧ, низкоинтенсивное переменное магнитное поле. При воздействии на область почек, в зависимости от физической характеристики фактора, улучшаются интраорганный кровоток, уродинамика верхних мочевы-водящих путей, что способствует снижению активности воспалительного процесса и улучшению функционального состояния почек.

Диетотерапия больных хроническим пиелонефритом направлена на профилактику воспалительного процесса, регуляцию минерального обмена в организме, изменение реакции мочи в кислую или щелочную сторону. Используют удвоенную норму витаминов, диету № 7 с ограничением количества жиров до 50 г и исключением продуктов, оказывающих раздражающее действие на почки (таких как эфироносные растения, хрен, горчица, перец, грибы, уксус). Больных, перенесших острый гнойный пиелонефрит и оперативное пособие, направляют на бальнеологический курорт через 3-4 мес после ликвидации острого воспаления в почке.

Для лечения больных хроническим пиелонефритом показаны бальнеологические курорты: Железноводск, Краинка, Трускавец, Марианске Лазне, Виши и др.

Курортная терапия больных мочекаменной болезнью. Основные цели курортного этапа восстановительного лечения больных уролитиазом, временно утративших трудоспособность, - восстановление здоровья, трудоспособности, предупреждение рецидива камнеобразования и др.

Для курортного лечения больных мочекаменной болезнью применяются диетотерапия, питье минеральной воды, минеральные ванны, радонотерапия, аппаратная физиотерапия (синусоидальные модулированные токи, ультразвук, импульсное низкочастотное магнитное поле, локальная вибрация), ЛФК, климатотерапия (гелио-, аэротерапия) и др.

Питье минеральной воды и минеральные ванны, влияя на нервную, сердечно-сосудистую, симпатоадреналовую и гипофизарно-надпочечниковую системы, оказывают противовоспалительное, спазмолитическое, диуретическое, сосудорасширяющее и гипотензивное действие. Аппаратная физиотерапия оказывает стимулирующее действие на функциональный почечный водитель ритма, сократительную функцию гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей, что ускоряет выведение из них кристаллов мочевых солей и мелких конкрементов.

На курортном этапе лечения решаются важные задачи, в частности, проводится патогенетическая и саногенетическая терапия. Подобная терапия способствует выведению конкрементов и кристаллов мочевых солей из верхних мочевыводящих путей, ликвидации воспалительного процесса в них, нормализации окислительно-восстановительных процессов и др. Для этой цели применяются питьевая минеральная вода, минеральные ванны, радонотерапия, аппаратная физиотерапия и ЛФК.

Также проводится коррекция метаболических нарушений (факторы риска) приемом минеральной воды внутрь, диетотерапией, минеральными ваннами, аппаратной физиотерапией и ЛФК.

Необходимо проведение первичной и вторичной профилактики в целях предупреждения рецидива камнеобразования, нормализации обменных процессов, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, рН мочи и др. Для этого показаны прием минеральной воды внутрь, диетотерапия, минеральные ванны, ЛФК и аппаратная физиотерапия.

Для коррекции иммунных нарушений применяется бальнеотерапия (радоновые ванны), гидротерапия (душ Шарко), аппаратная физиотерапия (воздействие на область проекции почек, надпочечников, щитовидной железы и др.), ЛФК, климатотерапия (аэро-, гелиотерапия).

Коррекция уродинамики верхних мочевыводящих путей осуществляется аппаратной физиотерапией и бальнеотерапией.

Повышение биоэнергетических резервов организма проводится гидротерапией (душем Шарко), бальнеотерапией, ЛФК, климатотерапией (аэро-, гелиотерапией) и диетотерапией.

Больным мочекаменной болезнью показаны бальнеологические курорты: Краинка, Железноводск, Трускавец, Хисаря, Марианске Лазне, Баден-Баден и др.

ЛФК. Достичь необходимого оздоровительного эффекта при занятиях физическими упражнениями можно лишь при соблюдении основных принципов, таких как:

Именно систематичность выполнения физических упражнений обеспечивает переход срочных приспособительных реакций организма в долговременную адаптацию.

Одно занятие существенного положительного сдвига в организме не дает. Положительный эффект отмечается только тогда, когда действие одного занятия сочетается с действием следующего, то есть если новые занятия начинаются с фона, характеризующегося повышенным объемом клеточных структур и суперкомпенсацией энергетических ресурсов (рис. 4.17).

Долговременная адаптация к определенному повторяющемуся воздействию нагрузки связана с развитием клеточных структур. Однако это возможно лишь при постоянном увеличении нагрузки. Если же она остается прежней и не меняется, то ее воздействие становится малоэффективным, так как в новых условиях (условиях развития клеточных структур и нарастания их мощности) двигательная активность требует использования лишь части повышенных резервов клеточных структур и перестает быть развивающим стимулом.

Нарушение принципа постепенности в физической тренировке может не только не дать желаемого оздоровительного эффекта, но и привести к серьезным нарушениям здоровья.

Индивидуальная регламентация физических нагрузок предусматривает правильный выбор упражнений по их направленности, объему и мощности воздействия. Наметив определенную программу занятий, остается быть последовательным в ее использовании.

При заболеваниях выделительной системы ЛФК может использоваться в качестве одного из средств функционального воздействия на почечную функцию, приводящего к улучшению компенсаторных возможностей почек, улучшению парциальных функций нефронов.

При острой форме заболеваний почек физические упражнения назначают после снижения высокой температуры тела (до субфебрильной). Перевод с одного двигательного режима на другой осуществляется в сжатые сроки по мере улучшения состояния больного.

Длительный постельный режим или резко сниженная двигательная активность больного при острой форме заболеваний почек обусловливают необходимость использования тонизирующего воздействия физических упражнений. Особенно существенна стимуляция моторно-висцеральных рефлексов. В частности, повышая обмен веществ, физические упражнения активизируют выделительные процессы. При небольших мышечных нагрузках увеличиваются почечный кровоток и образование мочи почками; при средней и большой нагрузке кровоснабжение почек и мочеобразование уменьшаются, а выведение из организма мочевины, аммиака, молочной кислоты и других продуктов обмена веществ увеличивается, концентрация их в моче возрастает.

Двигательный режим. На занятиях с больными, находящимися на постельном режиме, упражнения вначале выполняют в положении пациента лежа на спине и на боку, а затем - сидя. Упражнения для мелких и средних мышечных групп выполняют в медленном темпе, в сочетании с дыхательными упражнениями. Продолжительность занятия - 10-15 мин.

При палатном режиме в положении пациента лежа, сидя и стоя выполняются упражнения для всех мышечных групп. Темп их медленный и средний (к концу периода). Продолжительность занятия - 15-20 мин.

При свободном режиме выполняют упражнения на гимнастических снарядах, дозированную ходьбу, ходьбу по лестнице.

Упражнения охватывают все группы мышц. Продолжительность занятия - 25-30 мин.

При постепенном расширении двигательного режима и увеличении дозировки физической нагрузки усиленное выведение из организма продуктов белкового обмена вызывает повышение функциональной нагрузки на почки. Достигается адаптация почек к значительной мышечной работе в условиях снижения их кровоснабжения.

Медицинская реабилитация при острой форме заболевания почек проводится в условиях стационарного лечения.

При хронических заболеваниях почек средства ЛФК (в частности, физические упражнения) применяют преимущественно в период санаторного лечения. Использование утренней гигиенической гимнастики, ЛГ, дозированной ходьбы, подвижных игр и некоторых элементов спорта способствует формированию стойких компенсаций и приспособлению деятельности всех вегетативных органов к неполноценным функциям почек.

Диета при заболеваниях почек необходима практически в равной степени, как и медикаментозное лечение. Именно правильно назначенная диета при заболеваниях почек будет способствовать хорошему результату и эффективному лечению. Диету при заболеваниях почек в каждом случае назначают индивидуально; она имеет некоторые особенности, которые учитывает специалист при назначении. Лечащий врач и врач-диетолог совместно определяют допустимое количество жидкости, соли, белка, учитывая особенности течения заболевания и общего состояния больного.

Как правило, набор продуктов в диетическом питании при заболеваниях почек состоит из свежих овощей и фруктов, обладающих мочегонным свойством. Например, из овощных культур можно выделить огурцы, свеклу, кабачки, тыкву, корень сельдерея и лиственные салаты. Из фруктов можно отметить дыни, арбузы, абрикосы, сухофрукты, курагу, изюм, чернослив.

Технология приготовления блюд для диетического стола при заболеваниях почек также имеет некоторые особенности.

Практически все блюда диетического стола готовят без соли и лучше всего на пару. Для того чтобы компенсировать недостаток соли и улучшить вкусовые качества готовых блюд, диетологи обычно рекомендуют использовать винный уксус или сок лимона.

В диете при заболеваниях почек важно дробное питание - деление или дробление общего дневного объема пищи на 5-6 пропорциональных приемов, при этом исключаются перегрузки почек и пищеварительной системы. Ограничение употребления суточной нормы жидкости составляет 1,5 л с учетом жидкости в основных блюдах, то есть в чистом виде жидкости можно выпивать до 1 л.

Диета при заболеваниях почек имеет некоторые особенности, которые необходимо учитывать в каждом отдельном случае.

Безусловно, назначение диетического питания проводится специалистом.

Диета № 7 при заболеваниях почек заключается в резком ограничении употребления экстрактивных веществ в целях максимального уменьшения раздражающего воздействия на почки и повышения выведения продуктов обменных процессов, одновременно оказывая противовоспалительное действие. Диета № 7 при заболеваниях почек - сбалансированная, полноценная, с пропорциональным содержанием белков, углеводов, витаминов и жиров. При этом употребление белков несколько ограничивается, а норма употребления углеводов и жиров остается примерно в пределах физиологических потребностей больного. Технология приготовления диетических блюд не предусматривает использование соли. Соль в количестве не более 5 г больной получает отдельно и употребляет, не смешивая с другими блюдами. При диетическом питании употребление жидкости допустимо в пределах до 1 л. Употребление сладких газированных напитков

исключается. Исключается употребление продуктов, которые содержат эфирные масла и щавелевую кислоту. Блюда для диетического питания лучше всего готовить в пароварке или просто отваривать. Химический состав лечебной диеты № 7 при заболеваниях почек на 1 сут составляет: 70 г белков, 60% из них животные; 85 г жиров, 25% из них растительные; 350 г углеводов, примерно 85 г из них составляют сахара. Энергетическая ценность диеты № 7 при заболеваниях почек составляет примерно 2550-2600 ккал.

Различают молочные (временные) зубы, прорезывающиеся в возрасте от 6 мес до 2,5 лет, и постоянные, которые появляются в возрасте от 6 до 14 лет. Исключение составляют зубы мудрости (третьи моляры), которые прорезываются позднее.

Порядок прорезывания молочных зубов представлен на рис. 5.2.

Порядок прорезывания постоянных зубов.

Как правило, зубы нижней челюсти прорезываются раньше зубов верхней челюсти.

Прорезывание зубов у детей нередко может сопровождаться зудом десен и усиленным выделением слюны. Иногда дети жалуются на болезненность десен, капризничают, неохотно принимают пищу и неспокойно спят. В этот период необходимо особенно внимательно следить за тем, чтобы ребенок грязными и острыми предметами не травмировал слизистую оболочку полости рта и языка.

Нижняя челюсть - непарная кость, состоящая из тела и двух ветвей. Многообразие анатомических образований на внутренней и внешней поверхности нижней челюсти обусловлено прикреплением жевательных мышц.

Биомеханику нижней челюсти рассматривают с точки зрения функций зубочелюстной системы: жевания, глотания и речи. Нижняя челюсть двигается в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном. Любое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении ее головок.

Вертикальные движения обеспечивают открывание рта и происходят при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной кости и под силой тяжести самой челюсти. В открывании рта различают три фазы: незначительное, значительное и максимальное открывание. Амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти составляет 4-5 см. При закрывании рта нижняя челюсть поднимается при одновременном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Сагиттальные движения нижней челюсти обеспечивают выдвижение нижней челюсти вперед, то есть комплекс движений в сагиттальной плоскости в пределах границ перемещения межрезцовой точки. При движении нижней челюсти вперед сокращаются с обеих сторон латеральные крыловидные мышцы, частично височные и медиальные крыловидные мышцы (рис. 5.3).

Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти - результат преимущественно одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении челюсти вправо - сокращается левая латеральная крыловидная мышца, и наоборот. При этом головка нижней челюсти на рабочей стороне (стороне смещения) вращается вокруг вертикальной оси. На противоположной, балансирующей стороне (стороне сократившейся мышцы) головка нижней челюсти скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь, совершая боковой суставной путь. Угол, образованный линиями сагиттального и трансверзального суставного пути, - угол Беннета, который в среднем равен 17°. Кривые боковых перемещений передних зубов в межрезцовой точке пересекаются под тупым углом, который называется «готическим», или углом трансверзального резцового пути. В среднем он равен 100-110° (рис. 5.4).

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - функциональный центр жевательного аппарата. Он образован головкой нижней челюсти, суставным бугорком височной кости, нижнечелюстной ямкой и капсулой ВНЧС (рис. 5.5).

По форме сустав является блоковидным, по функции - трехосным, так как в нем есть суставной диск, полностью разделяющий полость сустава на верхний и нижний отделы. Левый и правый суставы образуют комбинированный сустав, в котором возможны опускание и поднимание нижней челюсти, боковые движения челюсти, а также движения кпереди и кзади. Движения в этом суставе осуществляют жевательная, височная, медиальная крыловидная, латеральная крыловидная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Кроме того, при всех движениях нижней челюсти во время приема пищи, разговора, смеха, кашля и так далее участвуют мышцы языка и мимические мышцы лица (табл. 5.1).

Небольшие движения нижней челюсти вниз и вверх, ротационные или шарнирные движения происходят в нижнем этаже сустава. Головка нижней челюсти вращается по своей продольной оси по отношению к диску. Скольжение головки вперед и назад происходит в верхнем этаже сустава. При этом суставной диск скользит вместе с головкой нижней челюсти вперед по заданному скату суставного бугорка. При закрывании рта все движения повторяются в обратном направлении. Головка вместе с диском смещается назад, затем происходят ротационные движения в нижнем этаже сустава. Во время широкого открывания рта отмечаются одновременные движения в верхнем и нижнем этажах сустава, то есть происходит одностороннее выдвижение на суставной бугорок диска и головки. Нижняя челюсть при этом смещается в противоположную сторону. В другом суставе на рабочей стороне отмечаются движения головки вокруг вертикальной оси в нижнем этаже сустава. Диск остается неподвижным (рис. 5.6).

Результативная ось движений вокруг головки и суставного бугорка располагается в области нижнечелюстного отверстия. Этот участок нижней челюсти остается неподвижным при полном объеме движений нижней челюсти. Именно поэтому сосудисто-нервный пучок не подвергается травме даже при максимальных движениях нижней челюсти.

Как и другие суставы, ВНЧС иннервируют самостоятельные нервные ветви, соседние мышечные ветви, соседние нервные веточки от периваскулярных нервных окончаний. Основным источником иннервации ВНЧС служит ушно-височный нерв.

ВНЧС представляет собой центр равновесия всего организма человека. При симметричном положении нижней челюсти мышцы головы не испытывают напряжения. Смещение нижней челюсти в любую сторону приводит к нарушению равновесия головы. Для того чтобы удержать ее в асимметричном положении, необходима соответствующая дополнительная нагрузка на мышцы головы, шеи, туловища и нижних конечностей.

Изменения характера движений нижней челюсти позволяют установить пораженную мышцу, расположение курковой зоны (триггерных точек) и в целях ее инактивации рекомендовать пациенту избегать определенных движений, вызывающих перегрузку определенной мышцы, а также назначить конкретное лечение.

Мимические мышцы отличаются от других мышц тела тем, что, начинаясь от костей лицевого черепа (фиксированная точка), они вплетаются в кожу и имеют, таким образом, подвижную точку прикрепления не на костях, а в мягких тканях. Мышцы располагаются главным образом вокруг отверстий рта, носа, уха и глазницы. Мимические мышцы образуют сфинктеры (замыкатели) и дилататоры (расширители) этих отверстий. Первые имеют кольцеобразную форму, вторые расходятся от отверстий по радиусам. Сокращение мимических мышц вызывает смещение кожи, образование складок и быструю смену морщин в различных сочетаниях (табл. 5.2).

Мимические мышцы выполняют особую роль. Располагаясь поверхностно, в основном вокруг рта, носа и глаз, они участвуют в их расширении или замыкании, придают различные выражения лицу. Мимическая мускулатура отражает душевное состояние человека (горе, радость и т.д.), служит одним из средств общения между людьми. От динамики и статики мимических мышц во многом зависит красота лица. Благодаря выполнению специальных упражнений восстанавливаются нарушения мимической мускулатуры при многих стоматологических заболеваниях.

Синаптические связи клеток лицевого нерва с пирамидными (двигательными) нейронами определяют способность правильно управлять каждым мускулом лица. Благодаря кортикальному контролю человек может привести в движение ограниченное количество мышечных волокон на одной стороне лица, добиваясь определенного лечебного или тренирующего эффекта.

Жевательная мускулатура (жевательная, височная мышцы, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, двубрюшная мышца) обладает значительной мощностью, что связано с особенностью ее строения (мощные, короткие пучки с малым рычагом или объемом движения). При сокращении жевательных мышц возникает сила, действующая на зубы, - так называемое жевательное давление. На разных участках зубных рядов жевательное давление различно: чем ближе зуб расположен к месту прикрепления мышц, тем больше жевательное давление (рис. 5.7).

Сила, с которой здоровые зубы дробят пищу, может достигать 50-80 кг/см². Именно поэтому большое число упражнений для жевательной мускулатуры, например при контрактуре ВНЧС, сопровождается быстрым ее утомлением. В связи с этим упражнения, направленные на открывание рта, более 10-15 раз в начале курса лечения не рекомендуются.

В отличие от многих клинических дисциплин, где накоплен обширный опыт применения средств ЛФК, в стоматологии ЛФК еще не получила распространения и используется в основном только в комплексе лечения травм челюстно-лицевой области, при реконструктивно-пластических операциях, ортопедическом устранении аномалий прикуса и ряде других заболеваний. Вместе с тем при заболеваниях и повреждениях органов и тканей челюстно-лицевой области наблюдаются серьезные нарушения деятельности всего организма.

Из общих нарушений следует отметить расстройства функции внешнего дыхания в результате изменений в тканях приротовой области и носоглотки. Обычно они сопровождаются болевыми ощущениями, обусловливающими недостаточную вентиляцию легких. Дыхание у таких больных бывает поверхностным, и легкие полностью не расправляются. Большое значение имеет и нарушение акта глотания, когда меняется координационное действие ряда групп мышц: щек, языка, мягкого нёба и глотки. При заболеваниях и травмах тканей приротовой области нередко возникает нарушение герметичности закрывания рта. При поражении костей лицевого скелета нарушается функция прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и органов полости рта отражаются на речи, которая становится малопонятной.

К нарушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнение языка слюной и др.

ЛФК в комплексе с другими методами терапии (такими как мануальная терапия, рефлексотерапия, массаж, физические факторы, психотерапия, двигательный режим и др.) служит основным методом предупреждения и лечения контрактур нижней челюсти, заболеваний языка, мягкого нёба и мимических мышц. Специальные упражнения способствуют восстановлению координационных движений мышц, выполняющих акты глотания, жевания и речи.

Занятия ЛФК с больными стоматологического профиля подчиняются общим дидактическим принципам и правилам. Однако частные методики занятий ЛГ и другими формами ЛФК имеют ряд особенностей, обусловленных клиническими проявлениями стоматологических заболеваний. В первую очередь это касается специальных упражнений.

Их обязательно выполняют перед зеркалом, так как визуальный контроль необходим для правильного усвоения задания.

Основные задачи ЛФК при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области следующие.

Средства ЛФК. Основные средства ЛФК при лечении заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области: физические упражнения (общетонизирующие и специальные), спортивно-прикладные, игры (рис. 5.9). По способу выполнения упражнения дифференцируются на активные, активно-пассивные и пассивные, а также механотерапию.

Специальные упражнения в стоматологической практике подразделяют по анатомическому признаку - для мимических и жевательных мышц; по способу выполнения - активные, пассивные и активно-пассивные (с помощью), а также механотерапия.

Активные упражнения пациент выполняет сам путем напряжения мышц и за счет подвижности нижней челюсти.

Активно-пассивные упражнения пациент выполняет с посторонней помощью (например, методист, захватывая нижнюю челюсть рукой за подбородок или зубной ряд, помогает пациенту выполнять упражнения для нижней челюсти).

Пассивные упражнения - движения проводятся только с самопомощью или с помощью рук методиста, а также используются приемы лечебного и косметического массажа.

По анатомическому признаку.

Специальные упражнения для жевательных мышц:

Специальные упражнения для мимических мышц:

Специальные упражнения на координацию движений:

Упражнения для мышц мягкого нёба:

Упражнения для мышц верхней губы:

Упражнения для мышц языка:

При ряде заболеваний челюстно-лицевой области наиболее эффективны локальные дыхательные упражнения (наряду со статическими и динамическими).

Растяжение мышц лица проводят от центра мышцы к периферии; растяжение круговых мышц выполняют последовательными движениями, перемещая пальцы по ходу мышечных волокон. Выделяют два типа растяжения мышц.

Внимание! Оба вида движения дополняют друг друга. Обычно рекомендуют после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) проводить растяжения со скользящей фиксацией (2-й тип).

Для лучшего растяжения контрагированных лицевых мышц, наряду с движениями пальцев вдоль хода мышечных волокон, используют растяжение поперек их хода.

Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяжения со стороны слизистой оболочки.

Формы ЛФК. ЛГ служит основной формой применения ЛФК. ЛГ проводят индивидуально и групповым методом. Целесообразно начинать ЛГ как можно раньше, руководствуясь указаниями на примерные сроки ее назначения, следует иметь в виду, что нередко начальный период клинического лечения воспалений и травм челюстнолицевой области сопровождается реактивными осложнениями, которые могут препятствовать занятиям ЛФК, что способствует образованию рубцов и развитию функциональных нарушений.

Сочетание различных упражнений и их повторяемость могут меняться на занятиях ЛГ в зависимости от индивидуальных особенностей больного, клинического течения заболевания и результатов лечения.

Внимание! Первые процедуры ЛГ должны проводиться индивидуально до освоения больным основных движений.

При проведении основной части процедур ЛГ необходимо придерживаться следующих методических рекомендаций.

К одной из особенностей занятий ЛГ с больными стоматологического профиля относится необходимость многократного повторения специальных упражнений в течение дня. С этой целью, помимо ежедневных занятий ЛГ (с инструктором ЛФК), больной должен не менее 10-12 раз в день самостоятельно выполнять специальные, индивидуально подобранные упражнения.

В начале лечения больные занимаются ЛФК не менее 2-3 раз в день под наблюдением методиста или самостоятельно. В дальнейшем количество самостоятельных занятий постепенно увеличивают.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, повышение температуры тела (>37,5 °С), острый воспалительный процесс в области поврежденных тканей, усиление болей при выполнении физических упражнений, опасность вторичного кровотечения в связи с наличием инородного тела вблизи сосудов или после операции на сосудах, недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости, наличие гнойных процессов (абсцессов, флегмон и др.).

Механотерапия - упражнения с помощью механической тяги с использованием щипцов, амортизаторов, специальных приборов, направленных на улучшение эластичности мышц, увеличение объема движений челюсти. Механотерапия лишь дополняет ЛГ. Она как разновидность пассивных упражнений не позволяет воспроизвести всего многообразия движений в суставе, совершаемых при активном (волевом) выполнении упражнений (рис. 5.11). Механотерапия целесообразна при ликвидации остаточных явлений: постиммобилизационных контрактур, фиброзных анкилозов, сморщивания суставных капсул и связок, ригидности суставов, наличия стягивающих рубцов, парезов, избирательных параличей и др. Для расслабления мышц, размягчения рубцов перед механотерапией рекомендуются приемы массажа (поглаживания, растирания и легкого разминания), тепловые процедуры.

В стоматологии для механотерапии применяют резиновые распорки, пробки, деревянные клинья и другие приспособления и аппараты (качающиеся ложки Ломберга А.А., эспандер Балона Л.Р., «жомовые» аппараты и др.). Продолжительность выполнения упражнений на механотерапевтических аппаратах - 5-10 мин 6-10 раз в день.

Учитывая значительные изменения в костно-мышечном аппарате, мануальная терапия направлена на устранение локальных гипертонусов в жевательной и шейной группах мышц, установление нормального положения суставных головок в ВНЧС, ликвидацию функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника. Это достигается дифференцированным применением различных приемов, таких как мобилизация, постизометрическая релаксация (ПИР), манипуляции на области шейного отдела позвоночника и ВНЧС.

Восстановление нормальной архитектоники мышц возможно лишь при устранении гипертонуса - инактивации триггерных точек. Это достигается сочетанием ПИР с дозированным растяжением пораженной мышцы в определенном направлении и последовательности. Методики растяжения мышцы: релаксация, стабилизация, пассивное растяжение. Метод дополняется различными приемами массажа, ишемической компрессией и др.

Жевательная мышца. При локализации триггерной точки в поверхностной части мышцы ограничение открывания рта (тризм) выражено сильнее, чем при локализации в глубокой ее части. Для определения степени ограниченности открывания рта проводится тестирование.

Методика растяжения мышцы: для инактивации триггерной точки в мышце пациент должен максимально открыть рот (исходное состояние мышцы); врач вводит в рот клин или клиновидной формы цилиндр, который по мере растяжения мышцы продвигается вглубь. Исходное положение пациента - сидя, голова запрокинута назад и поддерживается рукой врача, что позволяет редуцировать позное рефлекторное напряжение в жевательных мышцах. Пассивное растяжение мышцы пациент проводит сам: он фиксирует II-III пальцы в области нижних резцов, а I - захватывает подбородок и плавно тянет нижнюю челюсть вперед и вниз до полного открывания рта. Такое пассивное растяжение эффективно в тех случаях, когда статическое растяжение с помощью вставки между зубами не привело к положительному результату.

Для предупреждения развития новых позных рефлексов пассивное растяжение целесообразно проводить в исходном положении лежа на спине. После этой процедуры рекомендуется наложить на пораженные мышцы горячий компресс.

ПИР мышц: исходное положение - лежа на спине, руки врача зафиксированы на горизонтальных ветвях нижней челюсти (I пальцы); II-V пальцы рук смыкаются на затылочном бугре пациента (ему предлагается смотреть вверх). В фазе вдоха - поднять опущенную нижнюю челюсть (экспозиция - 5-7 с). В фазе выдоха пациент смотрит вниз, рука врача медленно опускает его нижнюю челюсть, пассивно растягивая мышцы.

Височная мышца. Активность триггерных точек, локализованных в мышце, как правило, приводит к головной боли, которая может ощущаться в височной области, вдоль надглазничного края и даже во всех зубах верхней челюсти.

Методика растяжения мышцы: исходное положение - сидя, голова запрокинула назад, рот фиксируется с помощью клина (цилиндра) в максимально открытом положении. Врач, постепенно и безболезненно вводя клин в ротовую полость, производит осторожное пассивное растяжение мышцы (увеличивает открывание рта). Средняя нижняя граница максимального открывания рта для женщин - 45 мм, для мужчин - 55 мм. Пассивное растяжение мышцы осуществляется так же, как при растяжении жевательных мышц.

ПИР мышц: исходное положение - лежа на спине. Врач фиксирует I пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II-V пальцы - на нижних третях вертикальных ветвей нижней челюсти ближе к углам; во время вдоха (взгляд вверх) пациенту предлагается оттянуть нижнюю челюсть - височные мышцы выполняют изометрическую работу (экспозиция - 5-7 с), на выдохе (взглядом вниз) врач II-V пальцами руки смещает нижнюю челюсть вперед, пассивно растягивая мышцу.

Мышца, сморщивающая бровь. ПИР мышцы: исходное положение - лежа на спине. Врач (методист ЛФК) I и III пальцами обеих кистей оттягивает кожу лба (над бровями) вверх; на вдохе положение фиксируется на 5-7 с, на выдохе кожа вместе с мышцей сдвигается в сторону темени (рис. 5.12).

Круговая мышца глаза. ПИР

мышцы: исходное положение - лежа на спине, на кожу скуловой и надбровной дуг наклеивают кусочки лейкопластыря. Врач (методист ЛФК) фиксирует свои I и II пальцы на кусочках лейкопластыря, слегка смещая кожу вверх и вниз; на вдохе пациенту предлагают зажмурить глаза (экспозиция - 5-7 с), на выдохе - врач (методист ЛФК) растягивает мышцу руками (рис. 5.13).

Круговая мышца рта. ПИР

мышцы: исходное положение - лежа на спине. Врач (методист ЛФК) фиксирует I пальцы своих рук над скуловыми дугами, V пальцы (предварительно протерев спиртом) устанавливают в углах рта пациента; на вдохе пациент имитирует произношение звука [о] (экспозиция - 5-7 с), на выдохе врач (методист ЛФК) растягивает углы рта пациента кнаружи (рис. 5.14).

Вследствие высокой эффективности в последнее время при многих заболеваниях челюстно-лицевой области широко применяется краниосакральная терапия. Этот вид терапии был предложен W.G. Satherland и стал одним из направлений мануальной медицины, основанным на концепции о краниосакральной системе и краниосакральном ритме. Автор сделал вывод о возможности микродвижения костей черепа в швах и распространении этого движения на все тело.

Краниосакральная система включает кости черепа, сфеноокципитальный синхондроз, твердую мозговую оболочку, краниовертебраль-ный переход, торакальные (верхнюю и нижнюю) и тазовую диафрагмы, пояснично-крестцовый переход, крестцово-подвздошные сочленения и крестец.

Краниосакральный ритм функционирует в результате флюктуации спинномозговой жидкости и отражает биомеханические взаимоотношения костей черепа и крестца.

Лечебные техники краниосакральной терапии выполняются путем направленного воздействия на анатомические структуры краниосакральной системы с использованием специальных мануальных приемов, выбор которых определяется характером нарушения.

Лечебный массаж применяют при большинстве стоматологических заболеваний: повреждении мягких тканей лица, переломах челюстных костей и их последствиях; одонтогенных воспалительных процессах в стадии стихания; контрактурах челюстей; аномалиях зубочелюстной системы и пародонтопатии; реконструктивно-восстановительных операциях по поводу врожденных и приобретенных дефектов лица. Эти показания к назначению массажа при стоматологических заболеваниях не являются исчерпывающими. Лечащий врач, исходя из механизмов физиологического действия приемов массажа, принимает решение о назначении его в конкретных случаях.

Противопоказания к назначению массажа в стоматологии: острые и подострые состояния, сопровождающиеся выраженными реакциями организма (повышение температуры тела, СОЭ, воспалительный отек и обширное кровоизлияние мягких тканей лица); гнойные процессы в челюстно-лицевой области (абсцессы и флегмоны, лимфадениты, острые воспалительные заболевания слюнных желез и т.д.); острый остеомиелит, опухоли челюстно-лицевой области; гнойничковые заболевания кожи лица, вирусные дерматозы; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов лица и шеи.

Лечебный массаж при стоматологических болезнях имеет ряд особенностей, связанных с анатомо-физиологическими свойствами мягких тканей лица (кровоснабжением, лимфообращением, иннервацией). Массаж головы и лица складывается из массажа кожного покрова, мышц, области височно-челюстного сустава, нервов.

Массажные приемы на лице (особенно разминание) необходимо выполнять осторожно, чтобы не вызвать значительного растягивания кожи и повреждения эластических волокон. Чем нежнее мягкие ткани лица и чем больше нарушена пластичность кожи, тем более щадящими и нежными должны быть массажные движения.

Направление массажных движений (приемов) на лице должно совпадать с направлением тока лимфы по лимфатическим сосудам (рис. 5.15).

Лечебный массаж лица основан на применении массажных приемов, основные из которых - поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

Поглаживание на лице проводят вдоль массажных линий ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, а также кистью, лежащей свободно, без напряжения, с сомкнутыми пальцами. Под влиянием поглаживания усиливаются лимфо- и кровоток, снижается возбудимость нервной системы, уменьшаются болевые ощущения и отмечается выраженное рассасывающее действие.

После выполнения нескольких туров поглаживания соответствующей половины лица и шеи (подготовительный массаж) приступают к массажу отдельных областей лица (детальный массаж). При детальном массаже используют, наряду с поглаживанием, растирание, разминание и вибрацию.

Растирание способствует увеличению подвижности тканей, растяжению рубцов и спаек, усилению местного кровоснабжения и рассасыванию инфильтратов, повышению тонуса мышц и их сократительной способности. Применяя растирание в области выхода на поверхности лица ветвей тройничного и лицевого нервов, а также двигаясь по ходу этих нервов, добиваются понижения чувствительности и уменьшения боли при невритах и невралгиях.

В зависимости от анатомо-топографических особенностей массируемой области и клинических показаний растирание на лице выполняют ладонными поверхностями концевых фаланг одного пальца (I, II, III) или двух-трех (II-III или II-IV). При растирании II или III пальцем кисть опирается на большой палец. При необходимости энергичного воздействия растирание проводят большим пальцем, используя остальные в качестве опоры.

При растирании на лице придерживаются направления массажных линий. Однако массажные движения могут проводиться не только по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, но и против тока крови и лимфы. Растирание проводят одной и обеими руками продольно, поперечно (в зависимости от расположения рубцов и спаек) и кругообразно (пальцы совершают движение по часовой стрелке с медленным продвижением вдоль массажных линий). После растирания совершают несколько поглаживающих движений и приступают к разминанию.

Разминание используют в основном для воздействия на круговую мышцу рта и мышцы щечной области в целях усиления сократительной способности и ликвидации их функциональной недостаточности. Усиление под влиянием разминания кровоснабжения массируемой области способствует улучшению питания тканей и повышает регенеративно-репаративные процессы.

Основные требования к технике выполнения разминания на лице: максимальное расслабление массируемых мышц; разминание выполняется в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, медленно и безболезненно; при разминании захваченная кожная складка слегка сдавливается и прижимается к лицевым костям (движение напоминает выдавливание косточки из зрелой сливы); разминание выполняют концами указательного и большого пальцев, избегая оттягивания кожной складки.

Наряду с разминанием мягких тканей лица используют и такие вспомогательные приемы, как надавливание и подергивание.

Надавливание при массаже мимических мышц проводят концом I или II пальца, а также ладонными и тыльными поверхностями сложенных вместе последних четырех пальцев. Прерывистое давление совершают в темпе 40-45 раз в минуту.

Подергивание кожи лица применяют для стимуляции мимических мышц и повышения тургора кожи. Движения выполняют большим и указательным пальцами, захватывая и оттягивая ткани (как при подергивании струн гитары), в темпе 100-120 раз в минуту. Выполнять основные и вспомогательные приемы разминания нужно очень осторожно и завершают процедуру поглаживанием, а затем приступают к вибрации или поколачиванию.

Благодаря вибрации улучшается трофика тканей, уменьшается срок заживления ран, улучшается деятельность мышц, активизируются регенеративные процессы и т.д.

Особое место в комплексном лечении пациентов стоматологического профиля занимает массаж слизистой оболочки полости рта. Благодаря дозированному механическому воздействию на ткани полости рта улучшается циркуляция крови и лимфы, ускоряется рассасывание воспалительных процессов.

Наиболее широко применяют массаж слизистой оболочки полости рта при пародонтозе и пародонтопатии. Механическое раздражение рецепторного аппарата пародонта способствует нормализации нейрососудистой регуляции и усилению клеточного обмена за счет стимуляции кровообращения.

Массаж может осуществляться самим больным (ручной аутомассаж) или с помощью специальных аппаратов. При аутомассаже применяют поглаживание, растирание и прерывистое давление (выполняют одним или двумя пальцами).

Перед началом процедуры следует тщательно прополоскать рот теплой водой, раствором натрия гидрокарбоната (1 чайная ложка на стакан воды) или слабым раствором калия перманганата. Пальцы, которыми выполняют массаж, нужно смазать парафином жидким (Вазелиновым маслом♠) или глицеролом (Глицерином♠).

Начинают и заканчивают пальцевой массаж поглаживанием десен в направлении от шейки к верхушке корня зуба. Растирание выполняют круговыми движениями по горизонтали вдоль альвеолярного отростка, чередуя с легким прерывистым давлением на десну. Процедура не должна вызывать боли. Массаж проводят поочередно на всем протяжении десны в течение 3-5 мин 2-3 раза в день.

Противопоказания к назначению пальцевого массажа слизистой оболочки рта: осложнения пародонтоза (например, абсцесс), нарушение целостности слизистой оболочки; геморрагический диатез и гемофилия, новообразования.

Наиболее эффективен пальцевой массаж десен на заключительном этапе лечения пародонтоза.

Косметический массаж области лица состоит из подготовительного и заключительного массажа. Движения при массаже в области лица проводят по массажным линиям, расположенным под углом к естественно образующимся морщинам, что способствует их разглаживанию и поддержанию тургора кожи.

Массаж головы и лица складывается из массажа кожи, мышц, ВНЧС, нервов. Приемы массажа - общие поглаживания по ходу сосудов, которые сочетаются с растираниями и разминаниями. При этом отдельно массируют лоб, висок, края глазницы, брови, щеки, нос, губы, подбородок, уши. Растирания проводят перпендикулярно массажным линиям.

Положение пациента - сидя, голова несколько откинута и расположена на подголовнике. Перед массажем следует максимально расслабить мышцы лица.

Самомассаж. При самомассаже используют преимущественно прием поглаживания лба, верхней, средней, нижней части щеки и подбородка.

Внимание! Только по показаниям врача применяют прием поколачивания.

Точечный массаж. Воздействие на биологически активную точку (БАТ) организует энергетический баланс, стимулирует или успокаивает (зависит от способа, техники воздействия) вегетативную систему, усиливает кровоснабжение, регулирует трофику тканей, деятельность желез внутренней секреции, уменьшает болезненность, снижает нервное и мышечное напряжение. В стоматологической практике наиболее часто используемые точки представлены на рис. 5.16, 5.17.

Массаж десен. Данный метод помогает восстановить кровоснабжение в деснах, снять отеки и покраснения, уменьшить кровоточивость. Массаж может проводиться самостоятельно или под контролем врача. В домашних условиях массаж проводят дважды в день во время чистки зубов с помощью мягкой зубной щетки или указательного и большого пальцев.

В условиях стоматологического кабинета может проводиться гидромассаж. Во время этой процедуры на полость рта воздействуют термически, механически (за счет температуры и раздражающего давления струи воды) и химически (через слизистую оболочку всасываются растворенные в воде лекарственные средства). Гидромассаж обладает тонизирующим и общеукрепляющим действием, очищает десневые карманы. Эффективен при лечении пародонтита, гингивита, пародонтоза и других заболеваний.

Физиотерапевтические методы успешно используются в профилактике, лечении и диагностике стоматологических заболеваний.

Физиотерапия объединяет методы лечения заболеваний с помощью физических факторов: электрического тока, тепла, воздуха, света, магнитного излучения и др. Эти методы позволяют благоприятно воздействовать на организм в целом и на конкретные проблемные точки в частности. Как правило, в стоматологии физиотерапевтические методы дополняют основное лечение этих заболеваний, применяются для закрепления эффекта терапии или хирургического вмешательства. Но физиотерапия также может быть и самостоятельным видом восстановительной терапии, если у пациента есть противопоказания к традиционному лечению.

Курс стоматологической физиотерапии в зависимости от показаний в среднем составляет 5-10 дней. Ее особенность постепенное проникновение и влияние на ткани, что обеспечивает длительный положительный эффект.

Противопоказания к применению физиотерапии в стоматологии: острая кровоточивость десен, острые заболевания сердечно-сосудистой или нервной системы, злокачественные образования, наличие кардиостимулятора, СД, системные заболевания крови, беременность и период грудного вскармливания.

В лечении стоматологических заболеваний используют естественные и искусственные физические факторы, включая: постоянный электрический ток низкого напряжения; импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения; переменные электрические токи высокой частоты; электрические, магнитные и электромагнитные поля (электротерапию); светолечение (фототерапию); физиологическое действие ионизированного воздуха и распыление лекарственных веществ (аэроионотерапию, аэрозольтерапию); ультразвуковую терапию (УЗТ); действие холода на организм (криотерапию, гипотермию); парафино-, озокерито- и грязелечение; воздействие воды (гидротерапию); вакуумтерапию.

Однако следует помнить, что физические факторы имеют и негативные влияния. Так, например, магнитотерапия оказывает гипотензивное и гиперкоагулирующее действие на организм, именно поэтому ее нельзя назначать людям с пониженным АД, а также людям с нарушением свертываемости крови и больным сердечно-сосудистыми заболеваниями и эндокринной патологией.

Не назначается данная терапия беременным и маленьким детям.

Доказано, что физиотерапия в стоматологии вызывает минимум побочных эффектов, при этом используются и дают положительный эффект природные факторы, а главное, она легка в применении.

Различные заболевания или повреждения челюстей, мягких тканей лица и полости рта, а иногда оперативные вмешательства резко нарушают нормальный прием пищи, а в ряде случаев делают его невозможным. Именно поэтому организация питания таких больных приобретает первостепенное значение. Лишь в самых крайних случаях следует прибегать к кормлению через зонд. Удачно проведенное первое кормление пострадавшего через рот вселяет в него уверенность, что он может принимать пищу обычным путем. Наоборот, в случаях неудачи пострадавшие часто надолго отказываются от приема пищи.

Для кормления используют специальный поильник с надетой на носик резиновой трубкой длиной 20-25 см и внутренним диаметром 15 мм. Конец трубки вводят до корня языка. Вначале кормление проводит медицинский персонал, а затем сам пострадавший приучается самостоятельно пользоваться поильником.

При невозможности открывания рта (межчелюстное связывание) - переломе, тризме нижней челюсти - трубку проводят либо через имеющийся дефект зубного ряда, либо за последний зуб. Для кормления этой группы больных все пищевые продукты необходимо готовить в полужидком виде. Пища должна быть разнообразной, питательной, высококалорийной и достаточно витаминизированной (в ее состав должны входить витамины А, B, C, D).

Питание через зонд показано при обширных, тяжелых повреждениях челюстно-лицевой области, а также при ранениях, не предоставляющих возможности проглатывать пищу. При этом зонд вводят в верхнюю треть пищевода через нижний носовой ход или через рот, а затем через воронку вводят жидкую пищу.

Для питания пострадавших существуют следующие диеты: стол № 0 стоматологический - жидкая пища; стол № 2 измельченная пища; стол № 15 - общий стол, а также стол № 0 для послеоперационных больных.

Правильная организация питания обеспечивает доставку в организм необходимых питательных веществ и исключает возможность появления у больных признаков истощения. Необходимо помнить, что пациенты с проникающим в полость рта ранением теряют большое количество жидкости за счет усиленной саливации. Именно поэтому для предупреждения обезвоживания организма их необходимо с первых этапов эвакуации поить с помощью поильника с резиновой трубкой.

Правильно организованное питание стоматологических больных - один из самых важных факторов, обеспечивающих быстрое выздоровление.

Методы ортопедического лечения входят в состав комплексной терапии и направлены на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов. К ним относят избирательное пришлифовывание зубов, применение временных, постоянных окклюзионных шин и протезов. Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубов ведет к восстановлению функционального состояния жевательной мускулатуры и пространственного расположения нижней челюсти при выполнении функций жевания, глотания и речи.

Одну из задач лечения пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области составляет нормализация пространственного положения нижней челюсти. Это способствует не только восстановлению функционального взаимодействия между элементами сустава (например, ВНЧС), но и повышает силу сокращения мышц. В то же время неправильно выбранная тактика ортопедического лечения с помощью окклюзионных шин может привести к обострению болезни. Для лечения дисфункции ВНЧС рекомендуют использовать съемную капу для временного смещения нижней челюсти в положение передней окклюзии. Образующуюся при этом дезокклюзионную щель заполняют пластмассой, что препятствует в дальнейшем зубоальвеолярному перемещению и деформации зубного ряда.

Для устранения дискомфорта в жевательных мышцах, особенно латеральных крыловидных, чаще всего используют межокклюзионную шину, поскольку причиной напряженного состояния жевательных мышц часто бывают окклюзионные нарушения.

В зависимости от степени перекрытия жевательной поверхности зубов, от материала, из которого изготовлена шина, от ее назначения различают разобщающие, центрирующие, релаксационные и стабилизирующие окклюзионные шины.

Разобщающие шины применяют при снижении окклюзионной высоты, сужении верхней и задней суставных щелей, при отсутствии латерального смещения нижней челюсти.

Центрирующие шины применяют при медиальном, дистальном и боковом смещении нижней челюсти, они имеют выступы, наклонные плоскости, которые расположены таким образом, чтобы смещать нижнюю челюсть при функциональных нагрузках в нужном направлении.

Внимание! Этими двумя видами шин осуществляют этиологическое лечение. Пациент пользуется ими от 1,5 до 6 мес.

Релаксационные шины обеспечивают симптоматическое лечение; они показаны в том случае, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения.

Стабилизирующие шины применяют при бруксизме и во всех случаях, когда необходимо устранить компрессию суставных тканей.

Под дисфункцией ВНЧС подразумевают ряд состояний, затрагивающих мышцы головы, шеи, ВНЧС, черепные нервы и сопровождающихся хронической болью в челюстно-лицевой области. Болевые синдромы могут возникать с одной или реже с обеих сторон лица, головы.

Одним из симптомов, свидетельствующих о синдроме дисфункции ВНЧС, является миофасциальная боль, которая обусловлена триггерными точками в мышцах челюстно-лицевой области, шеи и плечевого пояса. Активность жевательной мышцы превышает активность височной, поэтому жевательные мышцы гораздо чаще подвергаются поражению триггерных точек. Болевые ощущения в жевательной мускулатуре вследствие бруксизма чаще появляются утром, а миофасциальные боли в челюстно-лицевой области у пациентов без бруксизма чаще возникают в течение дня и вечером. Обе разновидности боли значительно понижают качество жизни и оказывают влияние на психоэмоциональное состояние пациента. Ведущая роль в клинической картине синдрома дисфункции ВНЧС принадлежит спазму и дискоординации сокращений жевательных мышц. Существуют четыре фактора, имеющие непосредственное отношение к развитию болезни:

Дисбаланс во взаимоотношениях одного или нескольких из них приводит к появлению синдрома дисфункции ВНЧС. Механизм возникновения синдрома дисфункции ВНЧС представлен на рис. 5.18.

Комплексные лечебные мероприятия (рис. 5.19) состоят из двух этапов.

Методы ортопедического лечения направлены на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов. К ним относят избирательное пришлифовывание зубов, применение временных, постоянных окклюзионных шин и протезов.

При комплексном лечении синдрома дисфункции ВНЧС средства ЛФК применяют для профилактики и устранения возникших функциональных нарушений: повышенного тонуса или напряжения жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти, дискоординации сокращений жевательных мышц, чрезмерной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в ВНЧС.

Для нормализации движений нижней челюсти были предложены физические упражнения изометрического характера. Данные упражнения применяют для нормализации движений нижней челюсти, усиления определенных групп мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц, закрепления результатов ортопедической перестройки прикуса.

При подборе физических упражнений следует определить, какие мышцы необходимо тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти.

Внимание! Боль и щелканье в суставе имеют второстепенное значение. Они исчезают после нормализации функций жевательных мышц и сустава, за исключением тех случаев, когда диагностированы деформирующий артроз и воспалительные явления в суставе.

Упражнения при смещении нижней челюсти вправо (I тип смещения): исходное положение - физиологический покой нижней челюсти, губы открыты, левый локоть опирается па поверхность стола, левая часть подбородка располагается на левой руке.

Нижней челюстью больной с силой давит на левую руку, а рукой, не смещая ее в сторону, - на челюсть (экспозиция - 7-10 с). Изометрическое напряжение чередуется с максимально возможным расслаблением мышц: при фиксации головы руками челюсть свободно свисает (экспозиция - 30 с).

Упражнения при боковом смещении нижней челюсти влево те же, но с другой стороны.

Упражнения для устранения бокового смещения нижней челюсти. С помощью зеркала следует контролировать среднюю линию нижней челюсти. Кончик языка плотно прижат к левым верхним боковым зубам. Больной медленно открывает рот без отклонения нижней челюсти (до легкой боли).

Внимание! Амплитуду открывания рта на каждом занятии постепенно увеличивают.

Если через 1-2 дня достигнуто открывание рта по средней линии, то в дальнейшем проводят открывание рта при смещении челюсти вправо (влево). Упражнения повторяют до тех пор, пока не будет достигнуто открывание по средней линии.

Упражнения при смещении нижней челюсти назад (дистальное смещение - II тип). При отсутствии достаточного переднего смещения нижней челюсти (суставная головка при максимальном открывании рта на скате суставного бугорка, а не у его вершины) выполняют упражнения для усиления выдвижения нижней челюсти.

Исходное положение - локти больного на поверхности стола, нижняя челюсть опирается на обе руки и (для контроля глядя в зеркало) перемещается вперед без открывания рта до легкой боли. Рекомендуется чередовать медленное открывание рта с быстрым. После 10 таких движений выполняют упражнения, направленные на расслабление мышц.

При наличии только щелканья в суставе рекомендуется выполнять дозированные упражнения открывания рта без движения. Пациент ладонью производит давление с таким расчетом, чтобы через суставную головку оно передалось на заднюю часть диска, к основанию суставной ямки. В этом случае тренируются мышцы-антагонисты наружной крыловидной мышцы - задние пучки височной мышцы, собственно жевательная и двубрюшная мышцы.

Пример изометрического упражнения: исходное положение - губы приоткрыты, язык поднят, его кончик касается мягкого нёба. Среднюю линию контролируют с помощью зеркала. Нижнюю челюсть следует отодвинуть назад (не опуская и не смещая в сторону). Больной как бы стремится достать до нёба нижними передними зубами. При этом определяют напряжение задних волокон височной мышцы над наружным слуховым проходом и кпереди от него. Это напряжение должно быть одинаково сильным с обеих сторон. В ушах возникают шум, звон. Затем в течение 20 с выполняют упражнения, направленные на расслабление мышц (исходное положение - больной лбом опирается на обе ладони, локти - на поверхности стола, нижняя челюсть свисает свободно).

Внимание! Когда больной выполняет упражнения, не рекомендуется чрезмерно открывать рот (сустав не должен больше щелкать!), откусывать и жевать твердую пищу, петь. При зевании следует поддерживать рукой подбородок.

Упражнения для перестройки типа открывания рта. Больной смещает нижнюю челюсть назад, в этом положении открывает рот без передних и боковых смещений. Тяга нижней челюсти при этом постоянно направлена назад, щелчки отсутствуют.

Тренировки следует продолжать до тех пор, пока рот не станет открываться быстро, без щелчков и боковых движений.

После комплексного лечения больным показано в течение ночи использовать лечебные капы (occlusal splint a night guard окклюзионная шина «ночная охрана»), изготовленные индивидуально. Их применение снижает болевые ощущения в суставе, неприятное чувство тяжести, усталости в жевательных мышцах, мышцах шеи, нормализует открывание рта.

Физические методы лечения используют для уменьшения воспаления и отека (противовоспалительные и лимфодренирующие методы), купирования боли (анальгетические методы), улучшения васкуляризации (сосудорасширяющие и миорегулирующие методы) и коррекции обмена в тканях сустава (фибромодулирующие, хондропротекторные методы). При болевой дисфункции сустава физические методы применяют для обезболивания, нормализации костно-мышечных соотношений, активизации микроциркуляции и лимфодренажа, восстановления механизма центральной регуляции боли и снижения депрессивных проявлений (табл. 5.3).