Медико-социальная деятельность

Основной лечебный фактор бальнеологических курортов - естественные минеральные воды. Критерий бальнеологической значимости минеральной воды - общая минерализация, которую измеряют в граммах на 1 л воды. Вода биологически значима при минерализации более 1 г/л. Помимо общей минерализации имеют значение ионный состав, газовый состав, газонасыщенность, содержание углекислоты, мышьяка, сероводорода, железа, брома и кремния, радиоактивность, pH и температура воды. С учетом биологической значимости выделено семь основных групп минеральных вод.

В зависимости от типа минеральной воды выделяют и типы бальнеологических курортов.

Большинство из минеральных вод можно создать искусственно, используя специальные соли или физический метод (газовые воды). Каждая минеральная вода в зависимости от ионного и газового состава может оказывать специфическое лечебное воздействие на различные органы и системы. В связи с этим воды различного минерального состава в процессе реабилитации можно применять дифференцированно для пациентов с различными заболеваниями и разным функциональным состоянием пораженных систем.

В последние годы благодаря новым технологиям исследования хорошо изучен механизм действия гидробальнеотерапии, что позволило расширить показания и использовать минеральные воды в профилактических целях на этапе функциональных расстройств (первичная профилактика). Минеральные воды широко используют и для вторичной профилактики заболеваний, для чего рекомендуется их прием в подостром периоде болезни. Минеральные воды восстанавливают нарушенные функции органов и систем, оказывают противовоспалительное действие, замедляют прогрессирование заболеваний, удлиняют ремиссию, уменьшают число рецидивов.

Механизм действия минеральных вод осуществляется через кожу, они активируют защитные приспособительные реакции, умеренно стимулируя надпочечники, другие эндокринные железы, иммунную систему.

Хлоридно-натриевые воды - наиболее распространенный тип минеральных вод. В природе имеются месторождения «чистых» хлориднонатриевых вод и вод со специфическим действием за счет содержания в них сероводорода, азота, кальция, магния, калия, лития, брома, йода. Месторождения хлоридно-натриевых вод встречаются в Ленинградской области, в Западной и Восточной Сибири, на Сахалине (Синегорские минеральные воды), которые содержат мышьяк, бор, кремний, железо. Показания для назначения «чистых» хлоридно-натриевых вод и вод, содержащих различные макро- и микроэлементы, имеющих разный газовый состав, отличаются.

Общее в механизме наружного действия минеральных вод - сложное и взаимосвязанное влияние на организм температурного, химического и механического факторов. Ведущее значение среди перечисленных факторов, по мнению бальнеологов, принадлежит температурному фактору.

Механический фактор раздражает механорецепторы кожи и рефлекторным путем влияет на формирование общей ответной реакции.

Химические вещества могут действовать на организм различными путями:

Важный фактор для действия химического компонента - кожная проницаемость, которая не для всех микроили макроэлементов проницаема в равной степени. Хлоридно-натриевые воды с различным содержанием минеральных компонентов можно приготовить вне курорта искусственным путем.

Хлоридно-натриевые минеральные воды оказывают регулирующее влияние на функциональное состояние ЦНС, изменяют течение обменных процессов. Ванны концентрацией 60 г/л увеличивают макроэргические фосфорные соединения в тканях сердца, печени, скелетных мышцах, стимулируют синтез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), креатин-фосфата, что ведет к накоплению энергетических ресурсов в тканях этих органов. Хлоридные натриевые воды оказывают болеутоляющий, противовоспалительный и десенсибилизирующий эффекты у больных с дегенеративными и другими формами поражения суставов, при нейроциркулятарной дистонии и других заболеваниях.

Методика применения: ванны из природной и искусственно приготовленной хлоридно-натриевой воды назначают при температуре 35-38 °C, проводят продолжительностью 10-20 мин через 1-2 дня подряд с перерывом на 3-й, на курс - 12-15 процедур.

Показания для назначения: миокардитический и атеросклеротический кардиосклероз, ревматические пороки с НК I-II стадии (III ФК), активностью процесса не выше 1-й степени; облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, варикозное расширение вен, посттромбофлебитический синдром; заболевания суставов нетуберкулезного происхождения.

Хлоридно-натриевые воды показаны также при заболеваниях позвоночника, последствиях травматического повреждения костей, мышц, сухожилий, заболеваниях центральной и периферической нервной системы, при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов.

Противопоказания для хлоридных натриевых вод такие же, что и для других бальнеопроцедур; кроме того, они противопоказаны в течение 2-3 мес после перенесенного тромбофлебита, протекающего с повышением температуры тела, с наклонностью к рецидивированию или с прогрессирующими воспалительными изменениями.

В природе чистых йодобромных вод не существует, их можно приготовить только искусственно. Ионы брома и йода чаще встречают в хлоридно-натриевых водах высокой минерализации (до 40-50 г/л), которые широко распространены в нефтеносных районах. Критерии бальнеологической значимости - содержание йода 10 мг/л, брома - не менее 25 мг/л; оба компонента являются биологически активными веществами. Установлено, что после одной процедуры (10 мин) в организм поступает 140190 мкг йода и 280-300 мкг брома. Поступивший йод усиленно накапливается в щитовидной железе, а бром - в различных структурах головного мозга, особенно в гипофизе.

Таким образом, йодобромные ванны оказывают влияние на нервную систему, гипофизарно-надпочечниковую и симпатикоадреналовую системы, функции щитовидной железы, косвенно - на сердечно-сосудистую систему, повышая компенсаторноприспособительные реакции организма.

Показания для йодобромных ванн: функциональные нарушения нервной системы, нарушения липидного и углеводного обмена, функций щитовидной железы. Эти ванны считают «мягким» раздражителем, поэтому при наличии показаний их можно применять у пожилых. Йодобромные ванны рекомендуют также при воспалительных и дегенеративных поражениях суставов, атеросклерозе, ГБ, тромбофлебите, облитерирующем эндартериите, при холециститах и гастритах.

Ванны с успехом применяют при различных дерматитах и дерматозах (экзема, нейродермит, чешуйчатый лишай и др.), при которых они оказывают подсушивающее, противовоспалительное и противозудное действия. Йодобромные ванны патогенетический фактор при лечении заболеваний щитовидной железы (тиреотоксикоз легкой и средней степени тяжести).

Методика применения: температура ванн - 36-37 °C, продолжительность - 10-15 мин, через день или 2 дня подряд, 3-й день перерыв, на курс - 10-12 процедур, возможно проводить до 15-20 процедур.

В лечебных целях применяют воду средней минерализации - 50-100 мг/л, при щадящих методиках - 50-75 мг/л. Свободной газовой фазы в этих водах нет, поэтому их не относят к газовым водам - это минеральные воды. Эталон - мацестинская минеральная вода (Сочи). Искусственную воду готовят по рецептам, соответствующим этому стандарту. Сульфидные воды используют на курортах Талги, Шихово, Горячий Ключ, Немиров, Кемери, Усть-Качка и др.

Сульфиды поступают в организм через кожу, в виде сероводорода и гидросульфидных ионов, механизм действия реализуется по общей схеме рефлекторным и гуморальным путями.

Сероводород, проникая в организм через кожу, может преодолевать гематоэнцефалический барьер и оказывать нормализующее действие на функциональное состояние высших отделов ЦНС и периферических нервных структур. Попадая в кровь, сероводород возбуждает каротидные хеморецепторы, через них и центральные структуры влияет на функции эндокринных желез и уровень метаболических процессов. За счет выработки в коже вазоактивных веществ (гистамин, серотонин) улучшается медиаторный обмен. В процессе приема ванн улучшается микроциркуляция, которая обусловлена расширением капилляров, субкапиллярных вен, прекапилярных артерий, что клинически проявляется выраженной гиперемией кожного покрова.

Как следствие, увеличиваются скорость кровотока, объем циркулирующей крови, ударный объем крови, минутный объем крови, урежается пульс, замедляется и углубляется дыхание.

Сероводород в организме в процессе целого ряда преобразований приобретает высокую химическую активность, приводя к образованию сульфгидрильных групп. В результате повышается биологическая активность высокомолекулярных белков, гормонов белковой природы, ферментов, глютатиона (низкомолекулярного соединения). Все это ведет к росту энергетических ресурсов в клетках различных тканей, в том числе и в сердце, нормализуется липидный обмен, обмен мукополисахаридов, повышается активность иммунной системы.

Показания для применения сероводородных (сульфидных) вод:

В раннем периоде ИМ (до 2 мес) рекомендуют двухкамерные ванны при условии НК не более IIA стадии (II ФК), а также при отсутствии аневризмы.

Методика применения: температура ванны - 36-37 °C, концентрация - 100-150 мг/л, продолжительность - 10-15 мин, через день или 2 дня подряд, 3-й день - перерыв, на курс - 12-15 процедур; отдых после приема ванны - не менее 30 мин.

При превышении концентрации (норма 100-150 мг/л) и длительности экспозиции более 15 мин проявляется токсический эффект со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем вплоть до угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров.

К кремнистым термальным водам относят воды с содержанием кремниевой кислоты 50-150 мг/л и температурой более 35 °C.

Месторождения этих вод встречаются в Прибайкалье, Приамурье, Приморском и Хабаровском краях, в Магаданской области, на Камчатке, в Сибири (курорт Белокуриха, где минеральные источники одновременно являются и слаборадоновыми).

Азотно-кремнистые минеральные воды имеют низкую минерализацию (0,5-1 г/л), высокую щелочность (pH 8,5-9,5) и температуру от 35-50 до 100-150 °C в глубоких слоях месторождений.

Термальные воды на Камчатке (курорт Паратунка) являются углекислыми (содержание углекислоты - 3-15 г/л). Камчатские термальные воды имеют более высокую минерализацию (3-15 г/л). Содержание кремневой кислоты коррелирует с температурой минеральной воды. Так, на курорте Талая (Магаданская область) минеральная вода содержит кремний до 150 мг/л, температура воды - 70-90 °C. Водой отапливают помещения, теплицы, в которых круглый год выращивают для отдыхающих и сотрудников зелень, овощи. Высокотермальными являются воды курорта Кульдур Хабаровского края.

Ванны оказывают выраженное седативное действие на организм, которое реализуется через ЦНС: усиливаются тормозные процессы, ослабевают раздражительные. Вода горячих источников оказывает противовоспалительное, аналгезирующее и десенсибилизирующее действия, положительно влияет на показатели гемодинамики, нормализует липидный и углеводный обмен, улучшает функции эндокринной системы и мышечный тонус.

Действие пузырьков газа азота механическое и не отличается от действия любой другой газовой ванны.

Показания к применению азотно-кремнистых минеральных вод:

Методика применения: температура ванны - 36-37 °C, экспозиция - 10-15 мин, через день или 2 дня подряд, на 3-й день перерыв, на курс - 12 процедур.

Лечебное действие мышьяковистой минеральной воды нельзя полностью отождествлять с содержанием мышьяка, так как в состав воды входят марганец, медь, алюминий, йод, бром, бор, фтор и следовые концентрации других элементов. Действие мышьяковистой минеральной воды на организм не аналогично таковому при «чистом» воздействии этого биологически активного микроэлемента.

Мышьяк, проникая в организм, вступает в ферментативные реакции тканевого дыхания, снижает их интенсивность, увеличивает энергетический потенциал клеток, повышает их устойчивость к повреждающим факторам. В организме уменьшается свободнорадикальное окисление, активируются адаптационно-трофические системы. В результате улучшаются функции сердечнососудистой, нервной, эндокринной систем, улучшается жировой и углеводный обмен, функции печени.

Показания к применению:

Противопоказания - общие для бальнеолечения.

Методика применения: концентрация мышьяка - 20-50 мг/л, температура ванны - 36-37 °C, экспозиция - 10-15 мин, на курс - 1015 ванн через день или ежедневно.

В природе месторождений таких вод не существует, их готовят искусственно, физическим или химическим методом. Чаще используют физический метод: водопроводную воду насыщают кислородом из баллона под давлением 1,5-2,5 атм.

Концентрация кислорода составляет 30-40 атм.

Кислород попадает в ток крови через кожу, раздражая кожные рецепторы, и через дыхательные пути (за счет кислорода, уходящего из ванны в окружающую среду). В процессе лечения у больного ликвидируется кислородная недостаточность.

Ванны применяют при функциональных нарушениях ЦНС, снижая ее повышенную реактивность, оказывают нормализующее влияние на АД, умеренно улучшают гемодинамику и субъективное состояние больного.

Показания к применению. Ванны рекомендуют при сердечно-сосудистых заболеваниях, при НК не более IIБ стадии (I-III ФК). Эффект кислородных ванн усиливается, если их готовят на морской воде, однако это делает процедуру более активной и нагрузочной, особенно для больных пожилого возраста.

Методика применения: температура ванны - 35-36 °C, экспозиция - 10-20 мин, ежедневно или через день, на курс - 12-15 процедур.

Жемчужные ванны, так же как и кислородные, готовят только искусственным путем: через систему трубок на дне ванны нагнетают воздух под давлением 0,5-15 атм, трубы перекрывают деревянной решеткой, на которую помещают больного. Вода бурлит с образованием огромного количества пузырьков, причем чем выше давление, тем их больше. В эту ванну можно добавить хвойный экстракт.

Не все больные хорошо переносят жемчужные ванны, что обусловлено чрезмерным раздражением периферических рецепторов.

Может появляться состояние тревоги, повышаться возбудимость, желание прекратить прием ванны.

Методика применения: температура ванны - 36-34 °C, экспозиция - 10-15 мин, через день, на курс - 10-15 процедур.

Лечебные грязи подразделяют на четыре основные группы: торфяные, сапропелевые, иловые сульфидные, сопочные.

Озокерит и парафин не относят к лечебным грязям, так как они не имеют свободной воды, не содержат живых микроорганизмов, органических веществ, - это самостоятельные виды теплолечения.

Месторождения морских иловых сульфидных грязей: Куяльницкие лиманы (курорты Саки, Тамбукан), Приморский край, залив Угловое Японского моря (курорт Садгород), Магаданская область (курорт Талая), озеро Медвежье (Сахалин).

Лечебные грязи состоят из двух фаз:

Имеет значение содержание в грязях газов (сероводород, метан, углекислота, аммиак).

Органические вещества лечебных грязей содержат различные кислоты, пигменты, обладают антимикробным действием за счет содержания пенициллиноподобных веществ. Лечебный эффект определяют также антибактериальные вещества, продуцируемые различными бактериями, плесневыми грибами, актиномицетами.

Разные типы грязей, в зависимости от месторождения, обладают неодинаковой биологической активностью, поэтому их терапевтический эффект неодинаков. Так, иловая грязь залива Угловое (Японское море) - слабосульфидная, обладает средней минерализацией с низким содержанием органических веществ, невысокой соленостью. Жидкая фаза этих пелоидов слабощелочная, в растворе содержатся натрий, магний, кальция хлорид, гидрокарбонат, аммоний, железо, нитраты. Большую и особенную ценность ее, в отличие от других грязей, представляет наличие брома (66-68 мг/л). В этих грязях также содержатся органические гормоноподобные вещества - простагландины.

Действие лечебных грязей, так же как и минеральных вод, реализуется через кожу и складывается из механического, химического и температурного механизмов.

Грязевые аппликации, сдавливая венозные сосуды, улучшают микроциркуляцию, гемодинамику, усиливают работу сердца, активируют лимфообращение. При сдавлении грудной клетки усиливается и углубляется дыхание.

Химический состав грязи может действовать непосредственно и через афферентные пути. При раздражении кожных рецепторов импульсы идут непосредственно в центральные структуры мозга - гипоталамус, лимбические структуры, гипофиз и через медиаторную систему тонизируют работу эндокринной и сердечно-сосудистой систем, стимулируют иммунитет. Попавшие в кровь компоненты грязи непосредственно раздражают указанные центры, корригируют их действие.

Химические вещества проходят через кожу трансэпидермально, через поры и придатки кожи могут попадать в кожные железы, волосяные фолликулы и становиться источником длительного раздражения. Грязь стимулирует тучные клетки кожи, повышая выработку в них биологически активных веществ. Имеется прямая зависимость проникновения в кожу веществ от экспозиции процедуры.

В основе теплового действия пелоидов лежат большая теплоемкость, малая теплопроводность, отсутствие конвенции.

Таким образом, под действием грязей увеличиваются активность ферментов, скорость биохимических реакций, усиливаются обменные процессы. В результате ускоряется регенерация, проявляется рассасывающий эффект, улучшается деятельность сердца, легких, активируются адаптивные системы «гипофиз - кора надпочечников - иммунитет».

Грязь - сильнодействующий лечебный фактор, поэтому при ее назначении необходимо учитывать остроту заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы, возраст. У пожилых необходимо проведение суточного мониторирования работы сердца в целях выявления «немой» ишемии, нарушений ритма, подъемов АД.

Показания для назначения пелоидов. Грязелечение показано при болезнях воспалительного характера в хронической или подострой стадиях, в период реконвалесценции острых пневмоний, хронических бронхитов, при заболеваниях опорнодвигательного аппарата, при переломах. Кроме того, грязи показаны также при хронических заболеваниях женских половых органов, заболеваниях периферической нервной системы - радикулиты, невриты, соляриты, ганглиониты, вибрационная болезнь, болезнь Рейно, травматическая болезнь спинного мозга.

Показания для пелоидотерапии при заболеваниях ЦНС - менингоэнцефалиты, детский церебральный паралич, рассеянный склероз.

Пелоидотерапия показана при заболеваниях ЛОР-органов, органов пищеварения, после хирургического удаления межпозвоночного диска.

Методики лечения: грязевые аппликации, грязевые ванны, гальваногрязь, электрофорез грязевого отжима.

Меньшую нагрузку для органов и систем организма представляют гальваногрязь и электрофорез грязевого отжима.

Противопоказания для назначения пелоидов. Грязелечение противопоказано при острых воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях, миомах, кистах яичников, болезнях крови, кровотечениях, туберкулезе, хронической сердечной недостаточности (ХСН) НБ-Ш стадии (IV ФК), беременности, психических заболеваниях.

Физиотерапевтическое лечение предусматривает применение аппаратной физиотерапии (преформированные лечебные факторы) в целях реабилитации.

По действующему физическому фактору выделяют шесть групп средств аппаратной физиотерапии.

Постоянные токи - гальванизация и лекарственный электрофорез.

Лечебное применение постоянного электрического тока обусловлено различными физико-химическими эффектами, возникающими в биологических тканях: электролиз, поляризация, электродиффузия и электроосмос. С активацией этих механизмов связаны повышение проницаемости клеточных мембран, изменение их возбудимости, увеличение крово- и лимфообращения, стимуляция резорбтивной способности тканей. В клетках увеличивается активность макрофагов, ускоряются репаративные и регенерационные процессы.

Лекарственный электрофорез - сочетанное воздействие на организм постоянного тока и вводимого с его помощью ЛС.

ЛС, вводимые с помощью электрофореза, проникая в плохо кровоснабжаемые эпидермис и верхние слои кожи, ведут к образованию кожного депо и медленному (иногда до 20 сут) поступлению в кровоток малых доз препарата, ионизированная форма которого обладает более высокой подвижностью и фармокологическим действием. Постоянный ток изменяет фармакокинетику и фармакодинамику ЛС.

Переменные низкочастотные и импульсные токи - диадинамические токи (ДДТ), электросон, синусоидальные модулированные токи (СМТ).

Диадинамические токи оказывают лечебное воздействие на нервные волокна, вызывают возбуждение миелинизированных нервных волокон, активацию парасимпатической нервной системы.

Электросон - лечебное воздействие импульсных токов на структуры головного мозга. Максимальная плотность тока возникает по ходу сосудов основания черепа, что приводит к непосредственному влиянию токов на чувствительные ядра черепных нервов, гипоталамус, гипофиз, ретикулярную формацию. В результате указанных механизмов раздражение ядер ствола мозга приводит к стимуляции сосудодвигательного и дыхательного центров, центров вегетативной нервной системы.

Основной действующий фактор синусоидальных модулированных токов (амплипульс-терапия) - переменный электрический ток частотой 5000 Гц, модулированный по амплитуде и дополнительно по низкой частоте. В результате активируются сосудодвигательный и дыхательный центры, происходит стимуляция трофических процессов и репаративной регенерации.

Токи средней частоты - дарсонвализация - воздействие на отдельные участки тела больного слабым переменным импульсным током высокого напряжения и средней частоты. Биофизическое действие обусловлено раздражением чувствительных нервных волокон, активацией микроциркуляции в зоне воздействия и во внутренних органах, связанных с этой зоной сегментарно, стимуляцией фагоцитоза и выделением биологически активных веществ и медиаторов (гепарин, цитокины, гистамин). Лечебный эффект дарсонвализации - местные противовоспалительный, противозудный, вазоактивный механизмы.

Токи надтональной частоты - ультратонтерапия - применение в лечебных целях переменных токов высокого напряжения. Биофизические эффекты связаны с формированием в зоне воздействия нестойкой гиперемии, развитием местного противовоспалительного и вазоактивного лечебных эффектов.

Электромагнитные волны имеют электрическую и магнитную составляющие.

Ультравысокочастотные волны - УВЧ-терапия - основана на использовании только электрической составляющей переменного электромагнитного поля ультравысокой частоты. При воздействии на организм электрического поля УВЧ происходят стабилизация мембран эндотелия, подавление образования свободных радикалов, уменьшение секреции медиаторов воспаления, усиление фагоцитарной активности макрофагов, что вызывает сосудорасширяющий, иммуномодулирующий, метаболический и репаративный эффекты.

В программе реабилитации используют также импульсное магнитное поле, переменное магнитное поле низкой частоты.

Индуктотермия - лечебное применение магнитной составляющей электромагнитного поля высокой и ультравысокой частоты. Эффекты индуктотермии связаны с образованием мощных вихревых токов и значительным разогревом тканей (до 4 °C) на глубину до 12 см. В организме происходят усиление крово- и лимфообращения, стимуляция микроциркуляции, увеличение фагоцитарной активности макрофагов. Результат воздействия индуктотермии - дегидратация и рассасывание воспалительного очага, торможение дегенеративно-дистрофических процессов, стимуляция эндокринной системы, что приводит к увеличению концентрации в крови тироксина, глюкокортикоидов, катехоламинов. Необходимо помнить, что индуктотермия создает большую нагрузку на систему кровообращения.

Светолечение вызывает в тканях фотохимический, фотоэлектрический и фотолитический эффекты. В лечебных целях применяют инфракрасное излучение, ультрафиолетовое (аутовенозное ультрафиолетовое облучение крови - АУФОК-терапия), лазерное излучение (накожное инфракрасное лазерное облучение), интраурикулярное инфракрасное лазерное облучение, внутривенное лазерное облучение крови.

При воздействии на организм ультрафиолетового излучения происходят разрушение белковых молекул (фотолиз), образование более сложных молекул (фотосинтез) или молекул с новыми физическими и химическими свойствами, а также образование биорадикалов, что зависит от спектрального состава ультрафиолета: длинноволновое, средневолновое, коротковолновое (АУФОК-терапия).

Лазерное излучение характеризуется монохроматичностью (фиксированная длина волны), когерентностью (одинаковая фаза излучения фотонов), высокой направленностью (малая расходимость пучка) и поляризацией (фиксированная ориентация векторов электромагнитного поля в пространстве).

При воздействии лазерного излучения различных характеристик происходят повышение проницаемости микроциркуляторного русла, нормализация локального кровотока, дегидратация воспалительного очага, активация репаративных и регенеративных процессов в тканях, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, торможение перекисного окисления липидов. В ответ на это повышается симпатоадреналовая и глюкокортикоидная активность надпочечников.

В лечебной практике применяют накожное инфракрасное лазерное облучение, внутриполостное лазерное облучение красное (гелийнеоновое). В результате интраурикулярного инфракрасного лазерного облучения на сосуды барабанной перепонки происходят избирательная активация ферментных систем эритроцитов, увеличение кислородной емкости крови, снижение агрегации тромбоцитов за счет уменьшения содержания фибриногена, повышение уровня гепарина и фибринолитической активности крови, повышение активности надпочечников, нормализация иммунного ответа.

Биофизические и лечебные эффекты внутривенного лазерного облучения аналогичны интраурикулярному инфракрасному лазерному облучению.

К механическим воздействиям относят вибротерапию, ультразвуковые (УЗ) колебания - высокочастотные, низкочастотные, а также введение ЛС с помощью ультразвука - фонофорез.

Вибротерапия - лечебное воздействие механическими колебаниями низкой частоты, которое осуществляют при непосредственном контакте излучателя с кожей больного. Глубина проникновения УЗ-волн в ткани зависит от частоты и находится в диапазоне 1-4 см.

Высокочастотная УЗ-терапия характеризуется лечебным воздействием ультразвука высокой частоты - 2640 кГц.

Биофизические эффекты этого метода связаны с тепловым и нетепловым действиями ультразвука в неглубоко расположенных тканях.

Низкочастотная УЗ-терапия характеризуется лечебным воздействием ультразвука низкой частоты - 880 кГц. Биофизические эффекты с тепловым и нетепловым действиями ультразвука в основном проявляются в глубоко расположенных тканях. Конечные лечебные эффекты высокочастотной и низкочастотной УЗ-терапии одинаковы - противовоспалительный, спазмолитический, метаболический, дефиброзирующий, бактерицидный.

Лекарственный фонофорез - сочетанное воздействие на организм УЗ-колебаний и вводимых с их помощью ЛС. При этой методике лечебные эффекты ультразвука потенцируются, а реакционная способность и проникновение некоторых ЛС в ткани органов возрастают.

Общие противопоказания для назначения физиотерапевтических факторов те же, что и для пелоидотерапии, бальнеотерапии.

Витамины принимают активное участие в обмене веществ, они необходимы для усвоения пищи, роста, восстановления клеток и тканей, являются мощными антиоксидантами. Большинство витаминов не синтезируется в организме, мы получаем их только из продуктов растительного и животного происхождения.

Витамины в зависимости от физических свойств разделяют на две группы:

Потребность в витаминах значительно возрастает при умственной и физической нагрузке, стрессах, заболеваниях, при росте и созревании организма (до 20-25 лет), а также при его старении. Суточная потребность человека в большинстве витаминов незначительна, поэтому потребление в пищу достаточного количества свежих овощей и фруктов может полностью удовлетворить эту потребность. Однако у пожилых дефицит витаминов может развиться вследствие обменных нарушений, свойственных возрасту, когда страдают процессы всасывания, изменяется состав микрофлоры кишечника, что приводит к снижению витаминно-синтезирующей способности. В связи с этим суточное потребление витаминов в пожилом возрасте должно быть увеличено.

Витамины и минералы как антиоксиданты и иммуномодуляторы выполняют функции геропротекторов.

Витамин B1 - тиамин, содержится в продуктах растительного и животного происхождения, влияет на деятельность нервной системы и функциональное состояние всех органов и систем. Недостаток витамина B1 ведет к ослаблению перистальтики кишечника, запору, мышечной слабости, снижению умственной и физической активности, ухудшению памяти, повышению метеочувствительности. Недостаток этого витамина вызывает нарушение в работе сердечной мышцы и является причиной пониженного АД.

Тиамин содержат бобовые культуры (в том числе зеленый горошек), пшено, овсяная и гречневая крупы, цветная капуста, свекла, картофель, лук и шпинат, виноград и абрикосы. Витамин B1 в большом количестве содержится в отрубях, дрожжах, проростках пшеницы. Высокую потребность в этом витамине имеют люди с избыточной массой тела, больные СД, при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хроническом алкоголизме. Показания для лечения витамином B1 - невриты, невралгии, периферические параличи, заболевания желудка, печени, атония кишечника. Установлено, что этот витамин способствует проведению нервного возбуждения в синапсах. Потребление витамина B1 выше средней суточной дозы необходимо людям старше 50 лет.

Витамин B2 - рибофлавин, содержится в продуктах животного и растительного происхождения, в овощах и фруктах его значительно меньше. Большое количество рибофлавина содержится в овсе, ячмене, горохе, сое, свекле и моркови, брюссельской и цветной капусте, сливе, персике и малине. Этот витамин участвует в регулировании окислительновосстановительных процессов во всех органах и тканях. Его дефицит приводит к нарушению всех видов обмена (белкового, углеводного, жирового), трофическим поражениям кожи, к дерматитам и стоматиту, плохому заживлению ран, выпадению волос, появлению ранних морщин над верхней губой.

Витамин B2 играет также важную роль в сохранении зрения, синтезе гемоглобина. При его дефиците снижаются аппетит и масса тела, появляются слабость, головная боль, чувство жжения кожи, резь в глазах, нарушение сумеречного зрения, трещины и корочки в углах рта, светобоязнь, конъюнктивит, блефарит.

Витамин B3 - фолиевая кислота, содержится в основном в продуктах растительного происхождения: в арбузах, дынях, грибах, картофеле, зеленом горошке. В достаточном количестве содержится в белокочанной и цветной капусте, моркови, свекле, петрушке и спарже. Источниками фолиевой кислоты являются также пшеница, арахис, земляника, малина, вишня, яблоки, печень и почки животных.

В организме человека фолиевую кислоту синтезирует микрофлора кишечника. Фолиевая кислота активно участвует в процессах кроветворения, необходима для нормального образования клеток крови, включая процессы созревания мегалобластов и образования нормобластов. Фолиевая кислота участвует в синтезе аминокислот, сохраняет равновесие биохимических процессов, происходящих в организме. Фолиевая кислота - нестойкая, легко разрушается при тепловой обработке продуктов, поэтому овощи по возможности желательно употреблять в сыром виде.

Витамин B12 - цианокобаламин, в организме человека и животных синтезируется микрофлорой кишечника, однако этим потребность организма полностью не обеспечивается, дополнительное количество поступает в организм с белковыми продуктами. Авитаминоз цианокобаламина преимущественно связан с нарушением его всасывания в желудке и кишечнике. Цианокобаламин обладает высокой биологической активностью, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, участвует в образовании холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот, оказывает благоприятное влияние на функции печени, нервной системы, активирует обмен углеводов и липидов. Необходимо помнить, что при лечении витамином B12 активируется свертывающая система крови, поэтому применение его в больших дозах может привести к тромбообразованию. Витамин B12 - высокоэффективный противоанемический препарат при анемиях различного генеза.

Витамин C - аскорбиновая кислота, поступает в организм только из растительных продуктов, но ее роль в организме чрезвычайно высока.

Она обеспечивает окислительно-восстановительные процессы, активирует многие ферментные системы, нормализует обмен углеводов, работу желез внутренней секреции. Аскорбиновая кислота повышает антитоксическую функцию печени, снижает уровень холестерина в крови. Витамин C способствует усвоению железа, в связи с чем его назначают при анемии, а также повышению иммунитета. Следует помнить, что даже незначительный дефицит аскорбиновой кислоты приводит к повышению проницаемости капилляров, развитию цинги, кариеса, остеопороза, атеросклероза, невроза. Обычно витамин C выводится из организма с мочой, он не накапливается впрок, поэтому свежие овощи и фрукты необходимо употреблять регулярно в течение всего года.

Главный поставщик аскорбиновой кислоты - ягоды: черная смородина, земляника, крыжовник, малина, кизил и рябина. Ее много в болгарском перце, помидорах, ананасах, яблоках, красной и белокочанной, цветной и брюссельской капусте. Большое количество витамина C содержится в петрушке, зеленом луке, спарже, щавеле, шпинате, в плодах цитрусовых культур мандаринах, апельсинах, лимонах. Все соки, особенно из цитрусовых плодов, следует принимать до еды. Аскорбиновая кислота легко разрушается при продолжительном хранении плодов, под воздействием кислорода и при тепловой обработке продуктов.

Витамин B6 - пиридоксин содержится в растениях, особенно в неочищенных зернах злаковых культур, овощах, мясе, рыбе, молоке, печени трески и крупного рогатого скота, яичном желтке. Относительно много витамина B6 содержится в дрожжах.

Потребность в этом витамине удовлетворяется продуктами питания; кроме того, этот витамин может синтезироваться микрофлорой кишечника.

Пиридоксин играет большую роль в обмене веществ, он необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, активно участвует в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, а также гистамина. Кроме того, пиридоксин участвует в процессах жирового обмена, улучшает липидный обмен при атеросклерозе.

В лечебных целях витамин B6 применяют при заболеваниях нервной системы, при болезни Меньера, атеросклерозе и СД, в дерматологической практике при дерматитах, нейродермитах, псориазе, экссудативных диатезах и др.

Витамин PP - никотиновая кислота, содержится в органах животных (печени, почках, мышцах и др.), в молоке, рыбе, дрожжах, овощах, фруктах, гречневой крупе и в меньших количествах - в других продуктах. Никотиновая кислота является простетической группой ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Недостаточность витамина PP у человека приводит к развитию пеллагры, сопровождаемой поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы. Никотиновая кислота улучшает углеводный обмен, эффективна при легких формах СД, заболеваниях сердца, печени, при плохо заживающих ранах, язвах, заболеваниях желудка и кишечника, особенно при гастритах с пониженной кислотностью. В больших дозах (до 3-4 г/сут) снижает содержание триглицеридов крови и холестерина липопротеидов низкой плотности.

Витамин P - комплекс витаминоподобных веществ: полифенолов, биофлавоноидов (антоциан, катехин, рутин, флавон, флавонол). Витамин P поступает в организм с овощами, фруктами и ягодами: шиповником, рябиной, черной смородиной, малиной, виноградом, яблоками, сливами, ревенем, вишней, апельсинами, лимонами. В достаточном количестве витамин P содержится в красном перце, помидорах, белокочанной капусте, шпинате, зеленых грецких орехах. Он способствует уменьшению проницаемости капилляров, совместно с аскорбиновой кислотой участвует в окислительно-восстановительных процессах, тормозит действие гиалуронидазы, обладает антиоксидантными свойствами; в то же время предохраняет от окисления аскорбиновую кислоту и адреналин. В лечебных целях витамин P применяют при геморрагических диатезах, кровоизлияниях в сетчатку глаза, капилляротоксикозах, аллергических заболеваниях, кори, при передозировке антикоагулянтов и др.

Витамин A - ретинол, содержится в продуктах животного происхождения: сливочном масле, яичных желтках, печени (особенно в печени некоторых рыб - трески, морского окуня, а также в печени морских животных - кита, моржа, тюленя).

В растительных пищевых продуктах ретинол находится в виде предшественников витамина А - каротиноидов (провитамины А), представленных β-каротином, α-каротином и каротиноидами, не обладающими провитаминной активностью, - ликопин, лютеин и зеаксантин, содержащиеся в темно-зеленых листовых овощах, капусте брокколи, томатах, и β-криптоксантин, содержащийся в цитрусовых.

Каротиноиды снижают риск возникновения сердечно-сосудистых и других заболеваний, предупреждают развитие дистрофии желтого пятна глаза, уменьшают вероятность развития возрастных проблем зрительного аппарата. Исследования показали, что лучшему усвоению каротиноидов способствуют авокадо, оливки, оливковое и льняное масло, а также масло грецкого ореха.

Каротин содержится в моркови, салате, петрушке, шпинате, зеленом луке, красном перце, черной смородине, чернике, персиках и абрикосах. В организме человека из каротина в печени под воздействием фермента каротиназы образуется витамин A (ретинол). Недостаток витамина A снижает адаптацию органа зрения в темноте, приводит к нарушению восприятия цвета, особенно желтого и синего, к повышенному ороговению верхнего слоя кожи, отмиранию волосяных луковиц, а также к сухости кожи, выпадению волос и ломкости ногтей. Каротин лучше всего усваивается из сырых овощей и фруктов.

В лечебных целях ретинол применяют при некоторых заболеваниях глаз, поражениях и заболеваниях кожи, острых респираторных заболеваниях, хронических бронхолегочных, хронических и эрозивноязвенных поражениях кишечника, хронических заболеваниях желудка. В детском возрасте витамин А применяют для профилактики и лечения рахита.

Витамин E - токоферол, называют также «эликсир молодости», так как он признан активным антиоксидантом. Источники токоферола - облепиха, шиповник, смородина и земляника, сладкий миндаль, кедровые орешки и фисташки. Достаточно витамина E содержат овес, семена подсолнечника, ростки пшеницы, листовой салат, листья крапивы и спаржа. Витамином E богаты растительные масла: подсолнечное, хлопковое, кукурузное, арахисовое, соевое, облепиховое; незначительное количество содержится в мясе, молоке, яйцах.

Токоферол участвует в биосинтезе гема, белков, в пролиферации клеток, в тканевом дыхании и в других важнейших процессах клеточного метаболизма. При недостатке витамина E нарушается обмен органических кислот, железа, изменяется активность ферментов, снижается иммунная активность организма, наблюдают дегенеративные изменения в нервных клетках, поражение паренхимы печени, появляются пигментные пятна на коже. С недостатком витамина E могут быть связаны гемолитическая желтуха новорожденных, стеаторея, синдром мальабсорбции, ночные судороги в икроножных мышцах. При достаточном содержании витамина E на коже под влиянием солнца не появляются пигментные пятна, он способствует излечению микозов и ускоряет заживление ран, повышает иммунную защиту организма.

Витамин D имеет пять разновидностей - D1, D2, D3, D4, D5. В настоящее время имеют значение витамин D2 (кальциферол или эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол). Витамин D в небольших количествах содержится в яичном желтке, икре, сливочном масле, молоке, а в большом количестве, наряду с витамином A, - в печени и жировой ткани рыб (треска, сельдь, скумбрия, лосось), а также в печени морских животных - тюленей, моржей, китов. Однако основное количество витамина, необходимое организму, образуется в коже под влиянием солнечного облучения. Витамин D регулирует обмен кальция и фосфора, способствуя их всасыванию в кишечнике и отложению в костях. Витамин D применяют для профилактики и лечения рахита, при остеопорозе совместно с препаратами кальция, при расстройстве функции паращитовидных желез, при псориазе, кожных проявлениях волчанки.

При бесконтрольном применении и передозировке могут развиться явления интоксикации: потеря аппетита, тошнота, общая слабость, головная боль, раздражительность, нарушение сна, возможен субфебриллитет. При появлении подобных симптомов необходимо отменить препарат или снизить его дозу. Необходим осторожный подход при назначении витамина D пожилым людям; при необходимости его применения рекомендуют минимальные дозы, короткие курсы, лабораторный контроль содержания кальция в моче и крови.

Инозит - витаминоподобное вещество, содержится как в растительных, так и в животных продуктах, а главные его источники дыня, капуста, горох, апельсины, грейпфруты и изюм. Инозит оказывает липотропное действие, стимулирует белковый и углеводный обмен, входит в состав некоторых ферментов, способствует нормализации деятельности нервной системы и улучшает моторную функцию кишечника.

Холин - витаминоподобное вещество, которое условно относят к комплексу витаминов группы B. Холин содержится в продуктах животного происхождения (яичный белок, печень), белой муке, в некоторых овощах и фруктах, но больше всего - в картофеле, шпинате и капусте. Из холина в организме образуется ацетилхолин - один из основных медиаторов нервного возбуждения, он входит в состав фосфолипида лецитина, является важной составной частью клеток организма.

Холин участвует в процессе синтеза фосфолипидов в печени, уменьшает или предупреждает жировую инфильтрацию печени, тормозит развитие атеросклероза благодаря предотвращению накопления жира в печени. Недостаток холина приводит к развитию жировой инфильтрации и геморрагической дегенерации печени и почек, инволюции зобной железы. В лечебных целях назначают холин, полученный синтетическим путем, при заболеваниях печени - гепатитах, ранних стадиях цирроза печени, а также при гипотиреозе, атеросклерозе, хроническом алкоголизме.

Помимо витаминов и витаминоподобных веществ, выраженными антиоксидантнными свойствами обладают многие растительные вещества, не являющиеся пищевыми в традиционном смысле, их называют непищевыми, или минорными, компонентами пищи. К ним относят фенольные кислоты, флавоноиды, катехины, полифенолы и танины, антоцианы, ресвератрол, лигнаны, индолы, серосодержащие соединения.

Для адекватного течения жизненных процессов и сохранения здоровья человека необходимо поступление в организм достаточного количества минералов. Известно, что растения в процессе своей жизнедеятельности, поглощая из почвы неорганические минералы, превращают их в органические, которые успешно усваиваются человеком. Основной источник поступления в организм минералов - свежие фрукты, овощи, дикорастущие съедобные растения.

Минеральные вещества разделяют на две группы: макро- и микроэлементы.

К микроэлементам относят вещества, которые поступают в организм в очень малых, следовых количествах, однако значение их в организме очень велико. К этой группе относят такие элементы, как железо, медь, марганец и цинк, молибден, кобальт, фтор и кремний, а также йод, бром и селен.

При сбалансированном питании и отсутствии некоторых заболеваний организм человека в достаточной степени обеспечивается макро- и микроэлементами; исключение составляет поваренная соль, которую добавляют при приготовлении пищи.

Минеральные вещества в организме человека находятся внутри клетки в растворенной или кристаллической форме, в межклеточной и межтканевой жидкости. Они нормализуют состав крови, регулируют степень гидратации и растворимости внутриклеточных и внеклеточных белков, участвуют во всех реакциях обмена веществ.

Микроэлементы - катализаторы ферментативных систем, поддерживают течение многих жизненно важных биохимических реакций в организме.

Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина. Благодаря железу кровь переносит по организму живительный кислород, 6075% его содержится в эритроцитах, поэтому при дефиците железа развивается анемия. Железо улучшает работу витаминов группы B, входит в состав более 70 различных ферментов. Железо содержится в свежих овощах и фруктах, в печени животных. Из продуктов питания железо всасывается гораздо лучше, чем из ЛС, что обусловлено содержанием в овощах и фруктах витамина С. Дефицит железа в организме обусловлен низким содержанием белка в дневном рационе, снижением кислотности желудочного сока, хронической кровопотерей, беременностью и кормлением грудью.

Медь участвует в образовании белка коллагена, эластина, который обусловливает эластичность структур организма, в том числе кожного покрова, стенок венозных сосудов. Медь участвует в кроветворной функции; без ее участия не происходит обмен железа. Медь принимает участие в обмене веществ, в процессах тканевого дыхания и кроветворения, тормозит распад гликогена в печени, регулирует действие инсулина и повышает сопротивляемость организма к некоторым инфекционным заболеваниям. С дефицитом меди связывают раннее старение кожи, склонность к варикозному расширению вен нижних конечностей, заболевания сердечно-сосудистой системы. Медь называют «элементом вечной молодости». Источники меди продукты животного и растительного происхождения, больше всего ее содержится в зеленых и молодых частях растений - овсе, пшенице и ржи, бобовых культурах, грибах, черной смородине и клубнике, арбузе и винограде.

Фтор входит в состав костной и зубной ткани, стимулирует кроветворение. Дефицит фтора ведет к развитию кариеса зубов, пародонтозу, заболеваниям челюсти. Избыток элемента, который возникает при повышенном его содержании в питьевой воде, подавляет тканевое дыхание и деятельность щитовидной железы, вызывает нарушение жирового, минерального, углеводного обмена и функций печени. Основные источники фтора - питьевая вода, морская рыба и морепродукты, говяжье мясо, печень и чай.

Кобальт участвует в процессах кроветворения, входит в состав витамина B12, участвует в синтезе аминокислот и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), стимулирует нервную и иммунную системы, активирует действие ферментов, содержащих фосфор, которые необходимы для работы кишечника и образования костной ткани. Дефицит кобальта вызывает анемию, снижает аппетит, приводит к истощению. Кобальт содержится в белокочанной капусте, моркови, свекле и помидорах, винограде и черной смородине.

Марганец входит в состав ферментов, способствующих росту и нормальному состоянию хряща костей, функционированию мозга и нервной системы, поджелудочной железы. Марганец оказывает нормализующее влияние на жировой обмен, предотвращает избыточное отложение жира в печени, регулирует действие инсулина, способствуя нормализации сахара в крови, регулирует половую функцию. Марганец поступает в организм только с продуктами растительного происхождения. Больше всего марганца содержится в злаковых культурах - пшенице, ржи, овсе, в бобовых культурах и лиственных салатах, яблоках и сливах, свекле и тыкве, в малине и черной смородине.

Цинк входит в состав более 200 ферментов, стимулирует активность половых желез, надпочечников и гипофиза, оказывает липотропное действие, стимулирует процесс кроветворения, участвует в обмене нуклеиновых кислот, активирует работу иммунной системы, участвует в половом созревании, продолжении потомства.

При дефиците цинка ухудшается аппетит, снижаются вкусовые ощущения, возможны задержка роста и полового развития. Недостаток цинка может проявиться поражением кожи, возникновением угревой сыпи и фурункулеза. Цинк содержится в грибах, бобовых культурах, продуктах животного происхождения.

Йод входит в состав гормонов щитовидной железы (тироксин - Т4, трийодтиронин - Т3, стимулирующие рост и развитие организма), усиливает способность организма противостоять неблагоприятным факторам внешней среды. Йод участвует в регуляции энергетического и теплового обмена, в окислительных процессах белков, жиров, углеводов, в распаде холестерина, в регуляции функции сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Больше всего йода содержат морепродукты, а также белокочанная капуста и фейхоа. Восстановить недостаток йода можно, регулярно употребляя йодированную поваренную соль.

Селен - очень активный антиоксидант, его называют «ловушка свободных радикалов». Он оказывает кардиопротекторное и противосклеротическое действия, предупреждает развитие онкологических заболеваний. Селен в достаточном количестве содержится в мясе тунца и трески, телячьей печени, в бобовых культурах, в чесноке, капусте, грецких орехах, некоторых сортах сыра. Следует отметить, что содержание селена в растительных продуктах зависит от региона произрастания. На территории нашей страны и Китая выявлены регионы, дефицитные по содержанию селена в почве. У жителей этих регионов повышена онкологическая заболеваемость, чаще встречают кардиомиопатии - поражение сердца, которое проявляется увеличенными размерами, развитием сердечной недостаточности (СН), аритмиями, эмболиями.

Хром активно участвует в углеводном обмене, усиливает действие инсулина, улучшает образование ферментов белкового синтеза и тканевого дыхания, активирует транспорт белка и липидный обмен. Хром способствует нормализации АД, уменьшает чувство тревоги и страха, явлений хронической усталости. Элемент содержится в пивных дрожжах.

Натрий содержится преимущественно в межклеточной жидкости, обеспечивает передачу нервных импульсов, нормализует работу нервной и мышечной систем, поддерживает постоянство pH внутренней среды, является компонентом секрета пищеварительных желез. Натрий в организме не синтезируется и поступает с поваренной солью. У здоровых лиц дефицит натрия встречают редко, однако он может развиться при длительной бессолевой диете, при избыточном количестве калия, при длительном применении мочегонных средств и обильном потоотделении, а также при снижении функции коры надпочечников.

Недостаток натрия вызывает нарушения работы ЖКТ, способствует снижению АД, учащению пульса, нарушениям деятельности ЦНС вплоть до развития судорог и потери сознания. Избыток натрия способствует повышению АД и нарушению минерального баланса, особенно обмена калия, поскольку натрий - прямой антагонист калия и вытесняет его из организма.

Физиологическое значение солей калия в организме очень велико. Калий поддерживает коллоидное состояние тканей (взвешенное содержание твердых частиц в жидкости), регулирует содержание воды в тканевых белках. Соли калия стимулируют мочеотделение, участвуют в передачи нервного возбуждения. В организме калий всасывается в тонкой кишке, а выделяется через почки, поэтому при развитии острой или хронической почечной недостаточности содержание его в крови резко повышается, что может вызвать нарушение работы сердца вплоть до его остановки. Дефицит калия также неблагоприятно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Калий поступает в организм преимущественно с овощами и фруктами.

Соли кальция всасываются в тонкой кишке в виде солей фосфатной кислоты, поэтому для усвоения кальция необходимы фосфаты. Оптимальное соотношение кальция и фосфора присутствует в цветной и брюссельской капусте, баклажанах и помидорах, в свекле, репчатом луке, персиках и винограде. Однако необходимо помнить, что соли кальция из растительных продуктов усваиваются недостаточно, поэтому при наличии дефицита кальция необходимо увеличить в рационе молоко, кисломолочные продукты, в том числе сыр. Соли кальция участвуют в формировании костной ткани, содержатся во всех клетках организма, в плазме крови и других биологических жидкостях. Кальций - необходимый компонент системы свертывания крови.

Дефицит его может вызывать судороги, приводит к развитию остеопороза, разрушению ткани зубов - к кариесу.

Магний принимает участие во многих процессах, происходящих в организме: в выработке энергии, усвоении глюкозы, синтезе белка, построении костной ткани. Магний регулирует процессы расслабления и напряжения мышц сердца и сосудов, снижает возбудимость нервной системы, усиливает процессы торможения в коре головного мозга, повышает иммунную защиту организма, регулирует работу кишечника, мочевого пузыря и предстательной железы.

Магний в организме не синтезируется, а поступает с продуктами питания. Из мясных продуктов он содержится в говядине, телятине, мясе кролика, печени, свинине и морской рыбе; из растительных продуктов - в семечках тыквы, подсолнуха, в семенах кунжута, пшеничных отрубях, крупах (гречневая, овсяная, пшенная, ячневая). Много магния содержится в орехах - арахисе, кешью, миндале, фундуке, в грецком и кедровом орехе, в фисташках, а также в кураге и бобовых культурах.

С биологической точки зрения магний - ключевой элемент синтеза АТФ, активирует более 300 ферментативных реакций, участвует в синтезе нейропептидов головного мозга, контролирует проведение нервно-мышечного импульса, регулирует стабильность клеточных мембран и обмен энергии.

Хлор входит в состав внеклеточной жидкости, во взаимодействии с натрием участвует в образовании соляной кислоты, является составной частью секрета пищеварительных желез. Хлор регулирует водно-солевой обмен, подавляет вредную микрофлору кишечника. Хлор поступает в организм с поваренной солью и морепродуктами, дефицит его в организме не выявляют.

Фосфор находится в организме в костных структурах, в составе всех клеток и межклеточной жидкости, активирует образование костной ткани и выработку различных ферментов и гормонов. При дефиците фосфора, так же как и кальция, развивается остеопороз, резко снижаются масса тела, умственная и физическая способность. При недостатке в пище белков и витамина D фосфор не усваивается. В большом количестве фосфор содержится в мясе, молоке, молочных продуктах, сыре, рыбе, бобовых культурах и многих крупах; в овощах и фруктах его содержание гораздо меньше. При хорошо сбалансированной диете потребность организма в фосфоре вполне может быть удовлетворена.

Фитотерапия - совокупность лечебных мероприятий с использованием ЛС, изготовленных из растений. Для успешного применения в лечебных целях растений врач-фитотерапевт должен иметь определенные знания в области фармакогнозии, фитохимии, фитофармакологии, ботаники и в других областях медицины, так как все они формируют научную и практическую базу фитотерапии.

Фитотерапевтические средства могут использовать в своей практике врачи всех специальностей, фельдшера, медицинские сестры. Однако, как и любой раздел медицины, фитотерапия требует глубокого изучения, знания механизма действия, побочных эффектов, совместимости фитопрепаратов, способов приготовления.

История применения растений в лечебных целях уходит в глубину тысячелетий до нашей эры, но опыт их использования приобретался стихийно, эмпирически, и тысячелетия в истории человечества растения оставались основным средством лечения самых разных недугов.

В настоящее время накопленный опыт прошлого анализируют, систематизируют, научно обосновывают.

Таким образом, фитотерапия как наука развивается на основе народного опыта и достижений современной медицинской науки.

Благодаря достижениям медицинской науки из растений были выделены такие компоненты, как белки, липиды, ферменты, витамины, органические кислоты, макро- и микроэлементы, биологически активные вещества - гликозиды, алкалоиды, фенольные соединения, эфирные масла, смолы и дубильные вещества.

К настоящему времени на фармацевтическом рынке представлено около 30-40% ЛС растительного происхождения, а среди группы кардиотропных препаратов их доля доходит до 70%. Фармакологические лечебные факторы фитотерапии значительно многообразнее по сравнению с препаратами химиотерапии.

Лекарственные растения можно с успехом применять при лечении различных функциональных расстройств, хронических рецидивирующих заболеваний терапевтического профиля, мочеполовых органов, заболеваний нервной, иммунной и эндокринной систем, заболеваний опорно-двигательного аппарата, различных дерматозах, при лечении онкологических заболеваний.

Рассматривая вопрос фармакотерапевтического действия растительных ЛС, следует отметить, что конечный эффект является результатом воздействия и взаимодействия большого числа перечисленных выше химических соединений лекарственных трав.

Механизмы лечебного действия растений разнообразны - антиаллергическое, иммунопотенцирующее, антимикробное, болеутоляющее, противовоспалительное, отхаркивающее, жаропонижающее, гепатопротективное, желчеобразующее и желчегонное, подавляющее и стимулирующее секреторную функцию пищеварительных желез, кардиотоническое, повышающее АД, стимулирующее. Многие лекарственные растения оказывают антисклеротический эффект, гипотензивное, антикоагулянтное, кровоостанавливающее, спазмолитическое, успокаивающее, мочегонное и общеукрепляющее действия.

Широкое применение находят растения, содержащие фитоэстрогены, анаболики, стимулирующие систему «гипоталамусгипофиз-кора надпочечников», биогенные стимуляторы, растительные ноотропы, адаптогены, оказывающие ранозаживляющее (репаративное) действие. К группе препаратов с ранозаживляющим эффектом относят растения с антимикробными и противовоспалительными свойствами.

Большая часть лекарственных растений может одновременно сочетать различные механизмы действия, поэтому фитотерапия может быть абсолютно безопасна только в том случае, если она идеально подобрана с учетом индивидуальных особенностей пациента. Нельзя назначать пациенту травы, усугубляющие основные симптомы заболевания. При наличии у пациента стабильно повышенного АД ему не назначают травы с тонизирующим эффектом, при запоре - травы с наличием вяжущего эффекта, при тромбофлебите - кровоостанавливающие и т.д.

Необходимо помнить, что нет абсолютно безвредных ЛС. Помимо знания фармакотерапевтического действия лекарственных растений, большое значение имеют режим дозирования, длительность применения, выбор лекарственной формы и правильность ее приготовления.

Для приготовления лекарственных форм из растений разработаны общие принципы, но для определенных растений существуют индивидуальные особенности.

Наиболее распространенные «домашние» лекарственные формы - отвары и настои, которые готовят в эмалированной или фарфоровой посуде на водяной бане. Сухие травы берут по массе (ложки), а воду - по объему. В домашних условиях рекомендовано готовить лекарственные формы только из сырья, не содержащего сильнодействующих веществ. Соотношение растения и растворителя - 1:10 или 1:20.

Настои и отвары из сильнодействующих растений готовят только в аптеках из расчета 1:30 или 1:40.

В медицинской практике широкое применение находят смеси высушенных и измельченных лекарственных растений или сборы, из которых готовят настои, отвары и припарки. Настои готовят из наземной части растений, а отвары - преимущественно из подземных частей (корни, корневища, клубни, кора).

Для приготовления настоев и отваров травы заливают водой, нагревают на кипящей водяной бане, постоянно помешивая (15 мин для настоев и 30 мин для отваров), затем остужают, фильтруют, доводят кипяченой водой до исходного объема, хранят в холодильнике не более 2 сут.

Кроме водных настоев и отваров применяют спиртовые извлечения действующих компонентов из растений - настойки, спиртовые экстракты. Для приготовления настоек в домашних условиях используют 40° или 70° спирт (соотношение сухого растения и спирта - 1:5, 1:10 или 1:20), настаивают 7 сут при комнатной температуре, фильтруют. Настойки сохраняют свои лечебные свойства в течение нескольких лет.

Спиртовые экстракты, в отличие от настоек, имеют более высокие концентрации действующих компонентов, соотношение между растением и спиртом - 1:1.

Кроме перечисленных лекарственных форм, в фитотерапии используют масляные извлечения, изолированное извлечение различных химических групп (гликозидов, сапонинов, флавоноидов, эфирных масел, горечей).

При составлении лечебных сборов необходимо выделить основной синдром заболевания и назначить 2-3 лекарственных растения однонаправленного действия. Так, если больной страдает ГБ, назначают препараты с гипотензивным эффектом; при энтероколитах - с вяжущим и противовоспалительным эффектами. Кроме того, при наличии других синдромов и симптомов назначают лекарственные растения дополнительного действия.

В сборах, выпускаемых отечественной промышленностью, чаще содержится 2-5 лекарственных растений. В народной медицине обычно рекомендуют неограниченное число трав, растущих в данной местности, в равных долях. Длительность курсов при хронических заболеваниях составляет 25-30 дней, при необходимости курс повторяют через 5-10 дней; возможны другие варианты курсовых доз. Стандартный разовый прием - 1/2-1/3 стакана, при наличии аллергического фона рекомендуют 1-2 чайные или столовые ложки на прием.

Фитосредства используют для растирания, ванн, лечебных клизм, полосканий и орошений, приема внутрь и приготовления пищевых добавок.

Применение лекарственных растений регламентировано следующими документами.

Временная нетрудоспособность - невозможность работником выполнять трудовые обязанности, обусловленные медицинскими причинами или социальными факторами. ВН может быть полной или частичной.

Итак, экспертиза ВН - вид медицинской экспертизы, основные задачи которой:

Листок нетрудоспособности - документ строгой отчетности, который удостоверяет факт ВН и служит основанием для освобождения застрахованного лица от работы и выплаты пособий по ВН, беременности и родам за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Функции листка нетрудоспособности:

Правила признания лиц инвалидами утверждены следующими документами.

Основной показатель оценки характера и степени выраженности нарушенных функций органов и систем, нарушений структур организма, приводящих к нарушению жизнедеятельности, при проведении МСЭ - клинико-функциональная диагностика.

Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства, а решение ее общих и частных вопросов зависит от экономического, политического и культурного уровня страны. 13 декабря 2006 г. была принята

Международная конвенция о правах инвалидов. В соответствии с принятой Конвенцией к инвалидам относят лиц с устойчивыми физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые могут мешать гражданину эффективно участвовать в жизни общества наравне с другими людьми.

К основным категориям жизнедеятельности (активности и участия) относят следующие.

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций и структур организма, выделяют четыре степени выраженности:

К государственным учреждениям МСЭ относят:

Главные бюро в городах и районах имеют филиалы (первичные бюро) МСЭ.

Количество филиалов определяют из расчета 1 бюро на 70-90 тыс. человек при условии освидетельствования для установления инвалидности и определения мер социальной защиты 1,8-2 тыс. человек в год. В Федеральном и главном бюро создают экспертные составы общего профиля и специализированные для освидетельствования больных туберкулезом, психическими расстройствами, заболеваниями и дефектами органа зрения, для лиц в возрасте до 18 лет и смешанного профиля. Как правило, один экспертный совет главного бюро создают на 5-6 филиалов.

В экспертный состав входят не менее трех специалистов по МСЭ: врач-специалист по МСЭ и реабилитации, специалист по социальной работе, психолог, медицинская сестра.

Федеральное бюро возглавляет руководитель, он же - главный эксперт по МСЭ Российской Федерации. Главное бюро возглавляет руководитель, он же - главный эксперт населения отдельных территорий, работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.

Признание лица инвалидом осуществляют Федеральные учреждения МСЭ: Федеральное бюро МСЭ, главное бюро, а также филиалы главных бюро МСЭ в городах и районах. Для признания лица инвалидом необходимы тщательный анализ и оценка его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных.

Условия признания лица инвалидом: нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм или дефектами, наличие ограничений жизнедеятельности, связанное с полной или частичной утратой способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, способности контролировать свое поведение, заниматься трудовой деятельностью, ориентироваться в пространстве и времени.

Инвалидность I группы устанавливают сроком на 2 года, II и III групп - на 1 год. Категорию «ребенок-инвалид» устанавливают сроком на 1 или 2 года до достижения 18 лет. Датой установления инвалидности считают дату поступления в бюро заявления от гражданина о проведении МСЭ. Инвалидность может быть установлена без указания срока переосвидетельствования, в том числе и в категории «ребенокинвалид».

Гражданина направляют на МСЭ организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационноправовой формы, орган пенсионного обеспечения либо орган социальной защиты населения. В направлении на МСЭ, которое заполняют в ЛПУ, указывают полные данные о состоянии здоровья с указанием степени нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. Формы направления на МСЭ утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ: для лиц старше 18 лет 008у-97, для лиц до 18 лет - 080у-97.

Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения имеют право направлять граждан на МСЭ только при наличии у них медицинских документов, подтверждающих нарушение функций органов и систем вследствие заболеваний, последствий травм и дефектов. Форма направления, заполняемая этими органами, также утверждена Министерством здравоохранения и социального развития.

МСЭ первично проводят в филиале главного бюро по месту жительства. В случае несогласия гражданина с решением филиала и обжалования МСЭ может быть проведена в главном бюро. Кроме того, экспертиза может быть проведена в главном бюро по направлению филиала в случаях, требующих специальных методов исследования. В Федеральном бюро МСЭ проводят при обжаловании гражданином решения главного бюро или по направлению главного бюро при необходимости проведения сложных, специальных методов исследования.

МСЭ может быть проведена на дому в случае, если гражданин не может явиться в филиал бюро по состоянию здоровья, что подтверждает организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где он находится на лечении.

Возможно проведение экспертизы заочно по решению соответствующего бюро.

Для проведения экспертизы необходимо заявление гражданина, которое он подает в письменной форме вместе с медицинскими документами, заполненными врачами ЛПУ, подтверждающими нарушение здоровья. По результатам экспертизы в первичном бюро составляют акт, который подписывают руководитель соответствующего бюро, специалисты, принимавшие решение, и заверяют печатью. Срок хранения акта составляет 10 лет.

Решение филиала бюро может быть обжаловано в главном бюро, главного бюро - в Федеральном бюро. При несогласии гражданина с решением на уровне всех трех инстанций оно может быть обжаловано в суде в порядке, установленном законодательством РФ.

В соответствии с международной классификацией МКБ-10 ХОБЛ включена в рубрики J44.0; J44.1; J44.8; J44.9.

Основные этиологические факторы развития ХОБЛ - табакокурение, неблагоприятные факторы производства (промышленная пыль, токсичные вещества), а также ФР, не связанные с ними, к которым относят:

Ведущий провоцирующий фактор развития и прогрессирования ХОБЛ - инфекция. Основные возбудители - пневмококк, гемофильная палочка, респираторные вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации.

ХОБЛ - инфекционное заболевание, которое протекает с преимущественным поражением дистальных (нижних) отделов дыхательных путей, паренхимы легких и с формированием эмфиземы. ХОБЛ также характеризуется обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока, имеет неуклонно прогрессирующий характер течения с постепенным формированием хронической дыхательной недостаточности (ДН) и хронического легочного сердца (ХЛС).

Клинически ХОБЛ проявляется кашлем, продукцией мокроты и прогрессирующей одышкой, выступающей на первый план.

Основной диагностический критерий, кроме клинических признаков, - спирография.

В медицинской реабилитации больных ХОБЛ выделяют два вида: медикаментозную реабилитацию и немедикаментозную, включающую ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж, санаторно-курортное лечение с применением климатолечения, гидротерапии, бальнеологии, пелоидотерапии, физиотерапии, климатотерапии, гелио- и талассотерапии (лечение морской водой).

ЛФК при ХОБЛ используют для ускорения рассасывания обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, а также для достижения компенсации и/или нормализации функций органов дыхания. Для каждого пациента средства, формы и методы ЛФК подбирают индивидуально в зависимости от состояния больного и от того, какие задачи необходимо решать для достижения необходимого лечебного эффекта.

При отсутствии противопоказаний ЛФК назначают как можно раньше, так как она является средством профилактики гиподинамии при соблюдении постельного режима в период обострения. ЛФК ускоряет рассасывание при воспалительных процессах, улучшает бронхиальную проходимость, снимает или уменьшает бронхоспазм, улучшает функцию внешнего дыхания (ФВД).

Не менее важны стимуляция обменных и иммунных процессов, нормализация нервно-психического статуса, восстановление толерантности к физической нагрузке и уменьшение интоксикации.

Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелое, прогрессирующее течение ХОБЛ, ДН III степени, астматический статус, выраженный воспалительный процесс, большое количество экссудата в плевральной полости, полный ателектаз легкого, кровохарканье и тромбоэмболии. Наличие «ржавой» мокроты при пневмонии не является противопоказанием, так как это свидетельствует о нарушении проницаемости сосудистой стенки.

Противопоказания к проведению ЛФК со стороны сердечно-сосудистой системы: синусовая тахикардия (ЧСС свыше 100 в минуту), синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту), тяжелые нарушения ритма и проводимости, ухудшение коронарного кровотока, о чем свидетельствуют данные анамнеза и отрицательная динамика на электрокардиограмме (ЭКГ).

Дыхательные упражнения укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы, способствуют растяжению и устранению плевральных спаек, улучшают отделение мокроты, совершенствуют механизм дыхания, а также координацию дыхания и движения. Имеется много разновидностей дыхательных упражнений, которые подбирают больному в зависимости от клинических особенностей и ведущих симптомов заболевания.

Помимо чисто дыхательных упражнений используют методы дыхательной, или респираторной, гимнастики, которые сочетают дыхательные упражнения с общеукрепляющими гимнастическими приемами. К респираторной гимнастике следует отнести метод волевой ликвидации глубокого дыхания - метод К.П. Бутейко. Этот метод позволяет нормализовать содержание углекислоты в крови, уменьшить скорость и глубину вдоха, нормализовать соотношение вдоха и выдоха, выработать компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха.

В методе парадоксальной дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой движения рук, туловища, ног всегда соответствуют определенным фазам дыхания, их выполняют на вдохе, что приводит к сжиманию грудной клетки и не позволяет делать глубокий вдох. В этой гимнастике активен только вдох, а выдох пассивен. Вдох осуществляют через нос, он короткий, резкий, шумный; выдох - спокойный, пассивный, бесшумный (через рот). Гимнастика А.Н. Стрельниковой восстанавливает носовое дыхание, улучшает дренажную функцию бронхов, улучшает лимфоотток и кровоснабжение, восстанавливает центральную регуляцию дыхания.

Показания для проведения лечебного массажа: заболевания легких неспецифического характера вне периода обострения.

Противопоказания: абсцесс легкого, бронхоэктазы, период обострения воспалительного процесса, тяжелое состояние больного, туберкулез легких, кровохарканье, легочное кровотечение, ХЛС в стадии декомпенсации, ДН III степени, НК ПБ-Ш стадии (IV ФК), тромбоэмболия легочной артерии, онкологические заболевания легких, общие противопоказания для массажа.

Наличие прожилок крови в мокроте противопоказанием не является.

Различные приемы классического массажа оказывают разное действие на ФВД и состояние бронхиального дерева, поэтому в зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной системе методику массажа можно изменять. Массаж рекомендовано проводить за 1-1,5 ч до процедуры ЛГ, что усиливает лечебный эффект ЛГ.

При ХОБЛ применяют несколько разновидностей классического массажа.

При наличии показаний возможно проведение точечного массажа, мануальной терапии и рефлексотерапии.

Для решения вопросов медико-социальной деятельности при ХОБЛ необходимо проведение клинико-функциональной диагностики, для чего следует знать основные клинические проявления болезни (одышка, кашель, мокрота), клинические классификации, особенности течения, сопутствующие заболевания, функциональное состояние дыхательной и сердечнососудистой систем.

При оценке ограничений жизнедеятельности учитывают форму болезни, степень тяжести, фазу течения, частоту, длительность и выраженность обострений, тяжесть сопутствующих заболеваний, профессию (вид, характер, условия труда).

Клиническая классификация ХОБЛ по тяжести течения.

Для уточнения диагноза при оформлении больному ХОБЛ документов для МСЭ, помимо данных клинического обследования (тщательный сбор анамнеза, объективное обследование - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), необходимо проведение дополнительных лабораторно-инструментальных методов. Обязательно определяют функциональное состояние дыхательной системы, которое оценивают по степени дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, развивающейся при стабильном повышении давления в легочной артерии более 30 мм рт.ст.

ДН определяет тяжесть основного синдрома ХОБЛ - одышки, которая лежит в основе клинической классификации стадийности течения ХОБЛ. В клинической практике выделяют три степени ДН.

Клиническую характеристику ДН дополняют результатами лабораторных и функциональных исследований. На поздних стадиях ОФВ1 снижается до 50-30% должных величин, что сопровождается тяжелой ДН и формированием признаков правожелудочковой СН, характерных для ХЛС. В этих случаях при возможности рекомендовано провести исследование газового состава артериальной крови (PaO₂, PaCO₂, pH и уровень бикарбонатов - HCO₃).

При вынесении экспертного решения и составлении ИПР необходимо учитывать влияние сопутствующей патологии на реабилитационный прогноз и ограничение жизнедеятельности, особенно для людей пожилого и зрелого возраста.

Медицинская реабилитация ХОБЛ включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Лечебные мероприятия при ХОБЛ условно разделяют на два этапа: при стабильном течении и при обострении.

Составляя программу лечебно-реабилитационных мероприятий при стабильном течении, необходимо учитывать стадию заболевания, тяжесть клинических проявлений, выраженность бронхиальной обструкции, наличие дыхательной, правожелудочковой СН и сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить, что в отличие от БА у больных ХОБЛ при достижении контроля над симптомами уменьшить объем терапии обычно невозможно, так как ХОБЛ имеет непрерывно прогрессирующий (прогредиентный) характер течения.

Медикаментозная терапия

При 1-й (легкой) стадии заболевания (интермиттирующей) постоянного лечения не требуется, но при появлении частого кашля с

мокротой или без нее показаны короткодействующие бронходилататоры - ипратропия бромид (Атровент♠), игаляционные β2-агонисты - сальбутамол (Вентолин♠, Сальгим♠, Саламол Эко♠), фенотерол (Беротек♠, Беротек Н♠).

В этой стадии применяют также комбинированную терапию, которая превышает эффективность монотерапии. Представитель этой группы - Беродуал♠, в состав которого входят фенотерол и ипратропия бромид (холинолитик). М-холинолитики признаны препаратами выбора (базисной терапией) в связи с тем, что парасимпатикотония - ведущий и обратимый механизм бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Помимо блокады антихолинергических рецепторов, эти препараты обладают дополнительным механизмом действия, способствующим уменьшению бронхоспастического синдрома:

При 2-4-й стадии требуется усиление бронхолитической терапии. В этот период необходимо длительное и регулярное применение длительно действующих препаратов обеих групп. Назначают препарат из группы холиноблокаторов тиотропия бромид (действие сохраняется в течение 24 ч), а также ЛС группы β2-агонистов - салметерол и формотерол.

Рекомендованы теофиллины длительного действия [теофиллин (Теопэк♠, Ретафил♠)], однако их рассматривают в качестве препаратов второго ряда. Сочетание их с β2-агонистами длительного действия значительно улучшает ФВД при сравнении с каждым из этих препаратов, применяемых отдельно.

Теофиллины, помимо бронходилатирующего эффекта, увеличивают силу дыхательной мускулатуры, повышают мукоцилиарный клиренс, улучшают сердечный выброс, повышают переносимость физических нагрузок.

При крайне тяжелом течении (4-я стадия) к ингаляционной терапии возможно добавление глюкокортикоидов.

В период обострения ХОБЛ и при наличии признаков воспалительного синдрома обязательно назначение антибиотиков и усиление бронхолитической терапии. Предпочтение отдают респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин) и новым макролидам (азитромицин, кларитромицин), продолжительность курса составляет 5-10 дней.

При отсутствии воспалительного синдрома, но появлении выраженной одышки необходимо усилить бронхолитическую терапию.

При обострении показана также оксигенотерапия (концентрация кислорода не более 30%).

Немедикаментозные методы

При отсутствии противопоказаний показана немедикаментозная терапия: ЛФК, массаж, климатотерапия, талассотерапия, пелоидотерапия, лечебные минеральные и газовые ванны, питьевые минеральные воды.

При ХОБЛ противопоказаны тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры, давления, повышенная влажность); работа, связанная с воздействием производственных поллютантов, бронхотропных и пульмотропных ядов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм.

При ДН II степени и наличии компенсированного ХЛС противопоказаны физический труд средней степени тяжести и умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением.

Декомпенсированное ХЛС:

При установлении группы инвалидности больному составляют ИПР, в которой указывают рекомендуемые ЛС и немедикаментозные методы реабилитационной терапии, включая санаторно-курортное лечение, исполнителей проведения реабилитационных мероприятий на весь период до следующего переосвидетельствования. ИПР выдают больному вместе со справкой об установлении группы инвалидности.

В соответствии с МКБ-10 бронхиальная астма включена в рубрики J45.0; J45.1; J45.8; J45.9.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание дыхательных путей, ассоциированное с тучными клетками, эозинофилами, Т-лимфоцитами. У лиц, предрасположенных к заболеванию БА, воспаление бронхов приводит к бронхоспазму, эпизодам жужжащих, свистящих хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю. В отличие от ХОБЛ, для БА характерен обратимый характер обструкции дыхательных путей.

В классификации БА, соответственно Международной номенклатуре, различают следующие ее формы:

В соответствии с глобальной программой по БА (GINA - Global Initiativ for Astma), в зависимости от уровня обструкции и степени обратимости выделяют четыре степени тяжести течения БА.

Прогноз заболевания зависит не только от тяжести течения БА, но и от выраженности осложнений, которые объединены в три группы:

Медицинская реабилитация БА предусматривает применение медикаментозной терапии и немедикаментозных методов лечения.

Медикаментозная терапия

В медикаментозной терапии БА применяют ступенчатый подход. Легкое интермитирующее течение - 1-я ступень, по мере нарастания тяжести - соответственно 2-я, 3-я и 4-я ступени. Интенсивность терапии увеличивают при ухудшении состояния больного (ступень вверх) и уменьшают при улучшении состояния (ступень вниз).

Базисные ЛС в лечении БА, назначаемые на длительный срок, - ингаляционные глюкокортикоиды [беклометазон (Беклометазона дипропионат♠, Альдецин♠), будесонид, флутиказон (Флутиказона пропионат♠) и др.].

Для лечения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом рекомендуют ЛС из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - кромоглициевую кислоту (Натрия кромогликат♠) и недокромил натрия.

Применяют также β2-агонисты адренорецепторов длительного действия - салметерол (Серевент♠), формотерол (Оксис♠, Форадил♠); теофиллины пролонгированного действия [теофиллин (Теопэк♠, Ретафил♠)], которые признаны препаратами второго ряда, а также антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст).

Для оказания экстренной помощи применяют препараты из группы β2-адреномиметиков короткого действия [сальбутамол (Вентолин♠, Сальгим♠, Саламол Эко♠), фенотерол (Беротек♠, Беротек Н♠)] и комбинированный препарат Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид), глюкокортикоиды системного действия.

Препараты второго ряда - теофиллины короткого действия [аминофиллин (Эуфиллин)].

Немедикаментозные методы

Из немедикаментозных методов рекомендованы ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, лечение на климатических курортах, при необходимости - работа с психологом.

Больным БА противопоказаны тяжелый физический труд; работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятных микроклиматических факторов (перепады температуры, давления, повышенная влажность и др.); труд в условиях запыленности, загазованности.

Противопоказана работа авиадиспетчерами, водителями автотранспорта, работа на конвейере и связанная с пребыванием на высоте.

При ДН II степени противопоказана работа, связанная со значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Основа вторичной профилактики БА - своевременное и адекватное лечение на всех этапах наблюдения за больным (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном), составление ИПР с назначением немедикаментозных методов и последующим контролем исполнения.

Необходимы рациональное трудоустройство больного, своевременное обучение и переобучение, рекомендации посещения астма-школы, удаление из окружающей среды аллергенов, поллютантов и других неблагоприятных факторов, вызывающих у больного приступы удушья.

В период обострения при неиммунологической и смешанной формах БА больные временно нетрудоспособны, сроки нетрудоспособности определяют характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация ХЛС). При легком течении сроки ВН составляют до 3 нед, при средней тяжести - 4-6 нед, при тяжелом течении - более 6 нед.

При иммунологической БА легкого течения сроки ВН составляют 5-7 дней, при средней тяжести - 10-18 дней, при тяжелом течении, в зависимости от эффективности терапии и осложнений, - свыше 35 дней.

Показания для направления больных БА в бюро МСЭ:

Необходимый перечень обследований при направлении в бюро МСЭ:

Дополнительно при постоянном приеме более 1 года глюкокортикоидов внутрь необходимо исследование функций надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (особенно при наличии соответствующих жалоб и объективных данных).

Используют классификации степеней ДН и СН, которые описаны в разделе ХОБЛ.

При установлении группы инвалидности больному разрабатывают ИПР, в которой определяют виды реабилитации, формы, сроки, объемы, исполнителей. ИПР выдают больному одновременно со справкой об установлении группы инвалидности.

На ИБС приходится 50% всех случаев заболеваний системы кровообращения, а среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний - 53%.

Основные ФР развития ИБС разделяют на две группы.

Наиболее значимы из перечисленных ФР дислипидемия, АГ, курение, ожирение, СД.

Выделяют четыре основных механизма развития коронарной недостаточности:

Часто бывает сочетание нескольких механизмов. В развитии динамического стеноза имеют значение нарушение нейрогуморальной регуляции коронарного кровотока и активации симпатико-адреналовой системы.

Основное клиническое проявление ИБС - стенокардия.

Стенокардия - преходящая ишемия миокарда, обусловленная остро возникшим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие нозологические формы (разделы I20-I25 Ишемическая болезнь сердца, раздел I46 Остановка сердца):

Краткая характеристика форм стенокардии и других патологических состояний, приведенных в классификации

Как правило, имеется связь с физической или эмоциональной нагрузкой.

Средства, купирующие боль: прием нитроглицерина, прекращение нагрузки, переход в вертикальное или сидячее положение.

Прогноз определяет ФК. Так, 10-летняя выживаемость больных при I ФК стенокардии - 54,6%, при II ФК - 46,2%, при III ФК 35,7%, при IV ФК - 20,6%. Летальность больных с пороговой мощностью нагрузки 50 Вт в 3 раза выше, чем больных, способных выполнить нагрузку 100 Вт и выше.

Пример формулировки диагноза. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК. Осложнения стенокардии: острый инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность.

В медицинской реабилитации стенокардии выделяют два этапа: медикаментозное лечение и немедикаментозные методы терапии.

Нитраты

Нитраты уменьшают преднагрузку и постнагрузку на миокард; расширяют коронарные артерии и коллатерали; увеличивают доставку кислорода и уменьшают ишемию миокарда; уменьшают конечное систолическое и диастолическое АД, напряжение стенок левого желудочка и потребность миокарда в кислороде.

При острых болях в области сердца необходим прием нитроглицерина короткого действия по 1 таблетке под язык; возможен прием в виде спрея, буккальной формы, пластыря. Эффект наступает через 1-2 мин, можно принять повторно (возможны распирающая головная боль, снижение АД). Допустимо применение ненаркотических анальгетиков в/м 2 мл 50% р-ра; 2 мл 2% папаверина.

С профилактической целью возможно применение ненаркотических анальгетиков в/м 2 мл 50% раствора, 2 мл 2% папаверина, применяют препараты изосорбида динитрата - Изокет♠, Изо Мак♠, Кардикет по 10-20, 40 мг 1 раз в сутки; начало действия замедленное, продолжительность действия - 12 ч. Более эффективны пролонгированные препараты изосорбида мононитрата

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы уменьшают ЧСС, АД, снижают потребность миокарда в кислороде, улучшают коронарный кровоток.

Установлено, что β-адреноблокаторы увеличивают выживаемость после ИМ на 20-40%.

Абсолютные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:

Из препаратов этой группы рекомендованы кардиоселективные β-адреноблокаторы длительного действия: атенолол, метопролол, небиволол (Небилет♠), пропранолол и другие, применяемые 1 раз в сутки. Не рекомендовано назначать препараты этой группы больным с выраженной обструкцией дыхательных путей, дислипидемией, нарушением периферического кровообращения.

Антагонисты кальция

Эта группа неоднородна и включает производные дигидропиридина, бензотиазепина и фенилалкиламина. Препараты всех групп снижают пред- и постнагрузку на миокард, АД, сократимость миокарда и его потребность в кислороде, улучшают коронарный кровоток.

Препараты группы фенилалкиламинов [верапамил (Изоптин♠, Изоптин СР♠, Финоптин♠)], в отличие от β-адреноблокаторов, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен, не ухудшают бронхиальную проходимость и не снижают периферическое кровоснабжение, в связи с чем им отдают предпочтение среди других групп антагонистов кальция.

Для восстановления энергетического обеспечения миокарда применяют цитопротекторы [триметазидин (Предуктал♠, Предуктал МВ♠), калия и магния аспарагинат (Панангин♠), инозин (Рибоксин♠), возможно применение мельдония (Милдронат♠)]. Также назначают антиагреганты [препараты ацетилсалициловой кислоты (Аспирин♠), дипиридамол (Курантил♠) и др.].

Рекомендованы соблюдение диеты (соответственно столу № 10 по Певзнеру), санаторно-курортное лечение (санатории кардиологического профиля), постоянное соблюдение двигательного режима (ходьба в парковой зоне не менее 1 ч 3-4 раза в неделю, ходьба на лыжах, плавание в бассейне, при отсутствии противопоказаний - утренняя гимнастика и др.).

Инфаркт миокарда (ИМ) - форма ИБС, причиной которой является развитие одного или нескольких очагов ишемического некроза сердечной мышцы вследствие значительного снижения кровотока или полного его прекращения в бассейне венечных артерий.

Различают:

Выделяют рецидивирующий ИМ и повторный ИМ.

Морфологические исходы ИМ - постинфарктный очаговый кардиосклероз, аневризма стенки левого желудочка.

Клиническая картина начала ИМ характеризуется интенсивными болями, которые сопровождаются тяжестью, давлением и стеснением за грудиной, возможностью развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, подъемом АД, чувством страха. Встречают атипичные формы начала ИМ - гастралгическую, астматическую, церебральную, аритмическую, синкопальную, безболевую и др.

В течении ИМ выделяют острейший период (до 2 сут), острый (до 2 нед), подострый (до 4-6 нед) и период рубцевания (до 3-6 мес).

Лабораторно исследуют неспецифические показатели тканевого некроза, воспалительной реакции, изменения уровня ферментов сыворотки крови.

Чувствительность кардиоспецифических ферментов достигает 90-98%.

Инструментальные методы

Осложнение ИМ - острая СН, которая может быть трех степеней: умеренной, выраженной и тяжелой.

К осложнениям относят также рецидивирующее течение, тромбоэмболии в бассейне большого и малого круга кровообращения, тромбоэндокардит, постинфарктный синдром Дресслера, аневризму сердца, нарушения ритма и проводимости, разрыв сердца.

При мелкоочаговом ИМ не в озникает разрыва миокарда, формирования аневризмы и внутрисердечных пристеночных тромбов.

В процессе рубцевания зоны некроза возможно формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН), от ее тяжести зависят степень ограничений основных категорий жизнедеятельности, определение которых обязательно при проведении МСЭ и медицинской реабилитации.

Хроническая сердечная недостаточность

Классификация ХСН (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, Н.М. Мухарлямов).

Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)

Примечание. Стадии ХСН отечественной классификации соответствуют четырем функциональным классам классификации NYHA следующим образом:

Нарушения ритма и проводимости

Под аритмиями понимают изменение нормальной частоты, регулярности и силы сокращений сердца, а также нарушение связи и последовательности активации предсердий и желудочков, которые возникают вследствие расстройств функций автоматизма, возбудимости и сократимости.

Причины нарушений сердечного ритма:

Главную роль играют заболевания сердечной мышцы.

В патогенезе имеют значение изменения электрофизиологии миокарда, которые обусловливают нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости.

Градация нарушений сердечного ритма по степени тяжести

Для определения степени тяжести нарушений сердечного ритма используют градацию желудочковых экстрасистол по В.

Lown:

Степени тяжести нарушений сердечного ритма

Клиническая картина нарушений сердечного ритма определяется наличием основного заболевания, на фоне которого нарушился сердечный ритм, и собственно аритмией.

При синусовой тахикардии чаще беспокоит сердцебиение, при СССУ - головокружение, снижение памяти, эпизоды потери устойчивости, «полуобморочные состояния», преходящие расстройства речи. ЖЭ чаще сопровождаются неприятными субъективными ощущениями, возможны приступы кратковременных сжимающих болей в области сердца, головокружение.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия проявляется выраженным сердцебиением, головокружением, слабостью, тошнотой, реже возможно появление рвоты, коллапса, развитие острой левожелудочковой недостаточности.

Для диагностики нарушений сердечного ритма используют ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, пробы с дозированной физической нагрузкой на ВЭМ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, комплекс клиниколабораторных и инструментальных методов, необходимых для диагностики основного заболевания.

Примеры формулировки диагноза

Медицинская реабилитация включает медикаментозную терапию и немедикаментозные методы лечения.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение нарушений сердечного ритма. Для медикаментозной терапии используют противоаритмические препараты четырех классов, обладающих различным влиянием на электрофизиологические процессы в миокарде.

Подбор антиаритмических средств, как правило, проводят эмпирически.

Помимо ЛС, для экстренного лечения пароксизмальных тахиаритмий применяют электроимпульсную терапию с нанесением трансторакального разряда 50-400 Дж, имплантацию электрокардиостимулятора (ЭКС), хирургические методы деструкции аритмогенных зон.

После имплантации ЭКС, как правило, не наблюдают существенных ограничений способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, если больные психологически адаптированы к кардиостимулятору, не имеют кардиофобических реакций и абсолютной зависимости от работы ЭКС, а также значимых проявлений коронарной и СН, работают в непротивопоказанных условиях труда. Соответствующие ограничения способности к труду определяют решением КЭК ЛПУ.

Лечение ИМ на догоспитальном и раннем госпитальном этапе предусматривает: обезболивающую, тромболитическую и антикоагулянтную терапию, а также мероприятия, направленные на борьбу с осложнениями ИМ (нарушения ритма и проводимости, СН, сохраняющийся болевой синдром и др.).

Принципы обезболивающей медикаментозной терапии ИМ на догоспитальном и госпитальном этапах соответствуют изложенному в разделе 2.2.1 «Ишемическая болезнь сердца».

Немедикаментозные методы

Программа немедикаментозной реабилитации предусматривает раннее начало и преемственность этапов (стационарного, санаторного, поликлинического).

Программу немедикаментозной реабилитации в острой фазе ИМ и фазе выздоровления можно представить в виде следующих этапов.

Эта программа рассчитана на 3-6 нед. На 6-12-й неделе с момента возникновения ИМ разрешают и более значительные нагрузки, переносимость которых зависит от функциональных резервов (их недостаточность проявляется одышкой, приступами стенокардии, учащенным сердцебиением, нарушением ритма).

В фазу реконвалесценции включают ЛГ, ВЭМ-упражнения, прогулки по воздуху, подъем по лестнице. Нагрузку увеличивают постепенно, частота пульса может достигать 120-130 в минуту. За пульсом лучше проследить во время проведения ВЭМ, поэтому упражнения необходимо проводить в стационаре, где есть дефибриллятор и другое необходимое для реанимации оборудование.

Больным противопоказана работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, пребыванием на высоте, с воздействием сосудистых и нейротропных ядов; работа в неблагоприятных микроклиматических и экстремальных условиях.

Для больных с ЭКС абсолютно противопоказана работа, связанная с вынужденным положением тела; с пребыванием в условиях сильных, статических зарядов, СВЧ-полей; с воздействием электролитов, сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов, выраженной общей и местной вибрации.

Критерии инвалидности больных ИБС:

Стойкость и выраженность указанных нарушений, которые сохраняются на фоне адекватного поддерживающего лечения, ограничивают способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и обусловливают социальную недостаточность и потребность больного в социальной защите.

III группа инвалидности

III группу инвалидности устанавливают в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени в следующих случаях: стенокардия напряжения II ФК, реже III ФК, НК I или НА стадии (II ФК по NYHA), перенесенный мелко или крупноочаговый ИМ без тяжелых осложнений в остром и подостром периодах.

III группа может быть установлена также при развитии в остром периоде преходящей предсердно-желудочковой блокады, экстрасистолии не выше III градации с закономерной ЭКГ-динамикой.

Имеет значение эффективное завершение поэтапной реабилитационной программы. Выявляют умеренные отклонения при мониторировании ЭКГ, умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75 Вт/мин) и наличие коронарного резерва по данным ВЭМ, умеренные нарушения общей (фракция выброса - 45%) и регионарной сократительной способности миокарда (ограничение зоны гипокинезии миокарда и наличие дисфункции папиллярных мышц).

При имплантации ЭКС и стабильном течении основного заболевания больных признают инвалидами III группы при наличии НК I-IIА стадии (II ФК по NYHA), стенокардии напряжения II ФК, при наличии кардиофобической реакции, при развитии синдрома кардиостимулятора с умеренными нарушениями функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

Больные с ЭКС нуждаются в ограничении объема работы по прежней профессии, но сохраняют способность к обучению для приобретения непротивопоказанной профессии. У этих больных несколько сокращается объем работы по дому, замедляется темп ходьбы (они останавливаются при подъеме на 2-3-й этаж).

II группа инвалидности

II группу инвалидности устанавливают в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

II степени в следующих случаях: стенокардия напряжения III ФК, НК ПБ стадии (III ФК по NYHA), перенесенный крупноочаговый ИМ с тяжелыми осложнениями в острой и подострой стадии, острая аневризма сердца, перикардит.

Имеют значение замедленная ЭКГ-динамика, значительно выраженные отклонения ЭКГ при мониторировании, выраженное снижение толерантности к физической нагрузке (50 Вт/мин), выраженное снижение фракции выброса по данным ЭхоКГ (35%), обширные зоны акинезии, гипокинезии и дискинезии, наличие аневризмы и внутрисердечного тромба.

При имплантированном ЭКС имеют значение неэффективность его работы, возникновение пароксизмальных тахикардий, прогрессирование ФК стенокардии и признаков НК до ПБ стадии (III-IV ФК по NYHA). Больные вынуждены передвигаться медленно, не выходят на улицу в холодную, сырую погоду, в повседневной деятельности эпизодически нуждаются в помощи других лиц.

I группа инвалидности

I группу инвалидности устанавливают при ограничении способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени, наличии стенокардии IV ФК, НК II-III стадии (IV ФК по NYHA), тяжелых нарушений сердечного ритма.

Больные нуждаются в систематической помощи других лиц, передвигаются в пределах дома, нуждаются в постоянном постороннем уходе.

При установлении группы инвалидности составляют ИПР, которую выдают больному на руки одновременно со справкой об установлении группы инвалидности.

Реабилитация включает медицинский, психологический и социальный аспекты и ее подразделяют на стационарный, санаторный и амбулаторный этапы с последующим диспансерным наблюдением. В задачи санаторной и амбулаторной реабилитации входят подготовка больных и инвалидов к возобновлению трудовой деятельности в доступных видах и условиях производства, приобретение непротивопоказанной профессии, обеспечение необходимыми техническими средствами реабилитации.

Артериальная гипертензия (АГ) - стабильное повышение систолического АД (САД) до 140 мм рт.ст. и более и диастолического АД (ДАД) - до 90 мм рт.ст. и более.

Гипертоническая болезнь (ГБ), или эссенциальная АГ, - хронически протекающее неинфекционное заболевание, основное проявление которого - повышение АД, не связанное с наличием других заболеваний или патологических процессов, при которых повышение АД является одним из характерных симптомов (симптоматические АГ).

Регуляция АД - одна из самых сложных функций организма, она зависит от взаимодействия сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, почек. Следует отметить, что эндокринной активностью обладают не только железы внутренней секреции, но и практически все функционально-активные ткани: эндотелий сосудов, легкие, печень (гепатоциты), адипоциты, секретирующие лептин.

С учетом современных критериев повышенного АД, распространенность ГБ в России составляет 40%, или 42 млн человек. ГБ один из главных ФР развития ИБС, сердечно-сосудистых осложнений, смертности.

ФР ГБ подразделяют на две группы:

Имеют значение также наличие дислипидемии, СД, ожирения.

В механизме развития ГБ имеют значение повышение тонуса симпатико-адреналовой системы, активация прессорных механизмов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при одновременном угнетении депрессорных факторов (простагландины А, Е, кининовая система).

Для решения вопросов МСЭ, выполнения реабилитационных программ требуется проведение клинико-функциональной диагностики, для чего необходимо активное выяснение жалоб больного, анамнеза развития заболевания, проведение объективного обследования, выяснение наличия сопутствующих заболеваний, осложнений. Для уточнений функциональных нарушений проводят лабораторно-инструментальные методы исследования.

Классификация по МКБ-10

В клинической практике заболевание принято разделять по степени выраженности АГ, степени риска развития повреждений в органахмишенях, стадии развития ГБ.

Классификация АГ по степени повышения АД (США, 1997) - АД подразделяют:

Выделяют степени АГ:

Существует понятие «изолированная систолическая артериальная гипертензия» - САД более 140 мм рт.ст., ДАД менее 90 мм рт.ст.

Клиническая классификация ГБ по стадиям (ВОЗ, 1996)

Следует отметить, что боли в области сердца в 1-й, а иногда во 2-й стадии ГБ могут носить функциональный характер (кардиалгии). Кардиалгии отличаются от типичной стенокардии:

Для оценки функциональных нарушений поражения органов-мишеней и выявления ФР больным проводят лабораторноинструментальные методы исследования:

При подозрении на вторичную (симптоматическую) АГ проводят необходимые дополнительные методы исследования.

ФР развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ (ВОЗ, 1999) следующие:

Характер поражения органов-мишеней:

Итак, при ГБ развиваются такие тяжелые осложнения, как ИМ, появление или утяжеление течения стенокардии, развитие ХСН, ишемического или геморрагического инсульта, транзиторных ишемических атак, гипертонической энцефалопатии, сосудистой деменции, заболеваний почек, тяжелых осложнений со стороны глаз и сосудов.

Выделяют три стадии дисциркуляторной (гипертонической) энцефалопатии.

При оформлении больному ГБ документов для проведения МСЭ необходимо также указать наличие или отсутствие гипертонических кризов, дать их характеристику.

Различают два основных типа гипертонических кризов.

М.С. Кушаковский дополнительно выделяет «рикошетный» криз, что важно знать при оказании больному помощи в случае развития гипертонического криза 2-го типа. При введении больному гипотензивного препарата (особенно внутривенно) в сочетании с мочегонными может развиться массивный диурез, что приводит к снижению объема циркулирующей плазмы и резкому падению АД. В результате включается механизм саморегуляции: активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатико-адреналовая системы, и через несколько часов отмечают повторный, возможно более высокий подъем АД.

«Рикошетный» криз протекает тяжелее, чем первичный.

Выделяют также судорожную форму гипокинетического гипертонического криза, при которой клинически преобладает гипертоническая энцефалопатия. На фоне интенсивной головной боли возможны рвота, не приносящая облегчения, расстройство зрения, потеря сознания, тонические и клонические судороги.

При оформлении документов для МСЭ необходимо отметить также частоту появления кризов и степень их тяжести.

По частоте различают:

По степени тяжести различают:

Выделяют четыре категории пациентов с различной степенью коронарного риска, при этом учитывают уровень АД, наличие основных ФР, состояние органов-мишеней. Исходя из международных и российских рекомендаций составлены схемы лечения этих пациентов.

Реабилитация пациентов с ГБ предусматривает немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы

Немедикаментозные методы лечения направлены на устранение или уменьшение некоторых модифицируемых ФР и обязательны для каждого больного, страдающего ГБ, независимо от уровня АД, стадии болезни, количества ФР и наличия сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить, что отказ больного от проведения немедикаментозных мероприятий - одна из наиболее частых причин рефрактерности к проведению медикаментозной терапии.

Немедикаментозная терапия предусматривает изменение образа жизни - снижение избыточной массы тела, коррекцию гиперлипидемии, ограничение потребления соли до 5-6 г/сут (но не ниже 2 г).

Необходимо достаточное потребление калия и магния (предпочтительно с пищевыми продуктами). Калий в оптимальном количестве содержится в печеном картофеле, морской капусте, говядине, в рыбе (преимущественно морской). Богаты калием овсяная крупа, тыква, фасоль и такие фрукты, как персики и абрикосы, бананы и чернослив, урюк, груши и апельсины.

Магния в достаточном количестве содержится в горохе, изюме, инжире и шиповнике, кураге и кукурузе, овсяной и гречневой крупах, хлебе из муки грубого помола. Включение этих продуктов в рацион способствует снижению АД, увеличению диуреза, положительно влияет на коронарный и церебральный кровоток, улучшает метаболические процессы в миокарде.

Рекомендуемый характер питания больным ГБ соответствует диетическому столу № 10 по Певзнеру.

Рекомендованы ограничение потребления алкоголя, отказ от курения, которое наряду с алкоголем является одним из главных ФР АГ и ИБС. Именно поэтому прекращение курения - обязательное условие достижения не только нормализации АД, но и снижения заболеваемости ИМ, мозговым инсультом, а также развития внезапной сердечной смерти.

Необходимо обязательное увеличение физических нагрузок: гимнастика, ежедневные или через день прогулки (не менее часа), желательно в парковой зоне, плавание, лыжи, адекватные нагрузки в тренажерном зале.

Рекомендованы санатории кардиологического профиля. Если в течение 3 мес АД стабильно не нормализуется, назначают монотерапию гипотензивными препаратами.

Медикаментозное лечение

При проведении медикаментозной терапии в настоящее время широко рекомендуют следующие группы препаратов:

Антагонисты кальция - неоднородная группа ЛС, которые различаются по химической структуре и механизму воздействия на различные отделы сердечно-сосудистой системы. Выделяют две основные группы антагонистов кальция:

Верапамил и дилтиазем уменьшают ЧСС, снижают сократимость миокарда, обладают антиаритмическим действием. Эти препараты замедляют атриовентрикулярную проводимость, снижают гиперреактивность симпатоадреналовой системы (снижают уровень катехоламинов крови в покое и при нагрузке). При этом в организме сохраняется баланс между симпатической и парасимпатической нервной системой, снижается потребность миокарда в кислороде. Сосудорасширяющее действие этой группы выражено слабее. Изоптин СР в настоящее время рассматривают как альтернативу β-адреноблокаторам у больных ГБ и ИБС, особенно если имеются ограничения к назначению последних (ХОБЛ, БА, СД, периферический атеросклероз, нарушение эректильной функции).

Ингибиторы АПФ показаны при дисфункции левого желудочка, после перенесенного ИМ, при нефропатии, СД.

Симпатолитик нового поколения - рилменидин (Альбарел♠), он не имеет тех побочных эффектов, которые были у ранее применяемых препаратов из группы симпатомиметиков [клонидин (Клофелин♠), резерпин, метилдопа], - сонливость, депрессия, сексуальные расстройства, феномен «рикошета». Новые симпатолитики (антагонисты имидазолиновых рецепторов) предпочтительно назначать больным ГБ при наличии у них метаболического синдрома и СД.

В последние годы широко применяют комбинированную терапию: сочетание двух гипотензивных препаратов либо гипотензивного и мочегонного. Положительное значение комбинированной терапии заключается в сочетании малых доз, что снижает вероятность развития побочных эффектов при хорошем целевом снижении АД; ее можно назначать на первом этапе медикаментозной терапии.

Из комбинированных препаратов применяют:

Тарка обладает выраженным органопротекторным действием, особенно ренопротекторным, поэтому рекомендован больным диабетической и гипертонической нефропатией; улучшает функцию эндотелия сосудов, повышает секрецию оксида азота, снижает уровень холестерина.

Для профилактики ГБ и ее прогрессирования необходимы активное воздействие на ФР, адекватное лечение (медикаментозная и немедикаментозная терапия при проведении реабилитационных мероприятий), диспансерное наблюдение (для профилактики сердечно-сосудистых осложнений). Обязательно рациональное трудоустройство больного, особенно лиц молодого возраста; необходимы профессиональный отбор, профессиональная ориентация, направление на обучение и переобучение.

По данным Американского комитета по изучению и контролю АГ, адекватная регулярная терапия больных АГ позволяет снизить частоту смертности от инсультов на 54%, от ИМ - на 43%. Риск сердечнососудистой смертности снижается на 20%, а риск общей смертности (включая и онкологические заболевания) - на 13%.

В целях профилактики и прогрессирования ГБ широко применяют санаторно-курортное лечение, показаны курорты кардиологического профиля с месторождениями радоновых, углекислых, сульфидных, йодобромных, хлоридно-натриевых, кислородных и других вод. Основной механизм действия этих вод - воздействие на периферическую и регионарную гемодинамику, сократительную функцию сердца, функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, системы нейрогуморальной и гормональной регуляции АД. Следует воздержаться от направления больных на отдаленные курорты с другими климатическими условиями, особенно лиц с метеопатологическими реакциями.

Благоприятно действуют климатотерапия, питание, таласотерапия, ЛФК, массаж, дозированные физические нагрузки.

Важнейшее условие для профилактики и лечения ГБ - диспансеризация, которой подлежат больные ГБ любой стадии и любой степени повышения АД.

Диспансеризация пациентов с ГБ предусматривает постоянное динамическое наблюдение за больными с активным вызовом их 1 раз в квартал на повторные осмотры. При благополучном состоянии больного анализ мочи, крови, ЭКГ, рентгенографию, исследование глазного дна рекомендовано проводить не реже 1 раза в год. Постоянное, правильно организованное диспансерное наблюдение позволяет длительно сохранять трудоспособность у больных с выраженной стадией ГБ и степенью повышения АД. Активно проводимые мероприятия по медицинской и социальной реабилитации позволяют предупредить развитие НК, ИБС и ее осложнений, церебральных инсультов и способствуют сохранению трудоспособности, продлению жизни, улучшению качества жизни, снижению инвалидности.

Большинство больных с 1-й стадией ГБ, I степенью АГ трудоспособны и продолжают работать при условии, если труд связан с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением. При наличии противопоказанных условий труда больные нуждаются в переводе на другую работу по заключению КЭК ЛПУ. Больным противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в горячих цехах, при резких колебаниях температуры; в условиях выраженного производственного шума и вибрации, повышенного атмосферного давления. Противопоказана работа в контакте с сосудистыми и другими ядами: свинцом и его неорганическими соединениями, тетраэтилсвинцом, окисью углерода, сероуглеродом (на вискозных предприятиях). Больным противопоказан контакт с сероводородом (на нефтяных предприятиях), фтористыми соединениями (на заводах суперфосфатов, алюминиевых предприятиях) и цианистыми соединениями, бензолом и его гомологами, никотином (на табачных фабриках).

При преимущественном поражении почек противопоказана работа, связанная с длительным охлаждением, в сыром и холодном помещении.

При выраженной церебральной симптоматике противопоказана работа, связанная с постоянным, даже умеренным нервнопсихическим напряжением.

Если трудоустройство связано со снижением квалификации, уменьшением объема производственной деятельности, сокращением продолжительности рабочего дня, больного направляют на МСЭ.

Причины ВН при ГБ любой стадии - гипертонические кризы, появление признаков левожелудочковой или коронарной недостаточности, нарушение мозгового кровообращения, наличие сопутствующих заболеваний.

В случае развития гипертонических кризов 1-го типа при I степени (мягкой) АГ, 1-й стадии ГБ, длящихся 2-3 ч, ВН составляет не более 7 дней.

При кризах 1-го типа, развившихся во 2-й стадии ГБ, II степени АГ ВН может составлять от 7 до 10-14 дней.

При кризах 2-го типа, характерных для 2-3-й стадии ГБ, АГ II-III степени, ВН может составлять 18-24 дня.

Если во время гипертонического криза 2-го типа появляются сердечная или коронарная недостаточность либо признаки нарушения мозгового кровообращения, длительность ВН может быть увеличена до 30 дней и более.

Пример формулировки диагноза. АГ II-III степени, ГБ 2-3-й стадии, средней тяжести течения, ФР 4, ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (ИМ от …​) с выраженными изменениями миокарда, НК IIБ стадии (III ФК).

Пример формулировки диагноза. АГ III степени, 3-й стадии, тяжелое течение, ФР 4, ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ от …​) со значительно выраженными изменениями миокарда, НК III стадии (IV ФК).

После установления группы инвалидности в бюро МСЭ оформляют ИПР и выдают ее больному вместе со справкой об установлении инвалидности. В программе подробно описывают методы медикаментозной и немедикаментозной терапии, а также потребность в технических средствах реабилитации на период до следующего освидетельствования.

ХГН - двустороннее воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергического характера, с первичным поражением клубочкового аппарата нефрона. В большинстве случаев (80-85%) первопричину ХГН установить не удается, однако у ряда больных имеются четкие указания на перенесенную стрептококковую инфекцию, переохлаждение, вакцинацию, вирусный гепатит. ХГН имеет тенденцию к прогрессированию и вовлечению в процесс интерстициальной ткани с последующим исходом в нефросклероз, что приводит к постепенному уменьшению числа функционирующих нефронов и развитию ХПН.

В прогрессировании ХГН имеют значение иммунные и неиммунные механизмы повреждения.

Клинически возможны сочетания АГ и нефротического синдрома. Достоверный диагноз ХГН возможен только при наличии морфологического исследования. При невозможности проведения данного исследования диагноз ХГН на период освидетельствования в бюро МСЭ представляют синдромально.

В процессе прогрессирования ХГН , сопровождающегося гибелью нефронов, формируется ХПН. При формировании ХПН выделяют несколько этапов: доазотемический, начальный (азотемический) и терминальный (уремический) (табл. 2.1).

ХПН развивается при уменьшении числа функционирующих нефронов более чем на 50%, что ведет к нарушению выделительной, регулирующей и синтетической функций почек. Почки регулируют водный и электролитный баланс, константы гомеостаза (в частности, pH внутренней среды имеет очень малый диапазон колебаний - 7,35-7,45). В тубулоинтерстициальном аппарате почек осуществляется метаболизм ЛС. Через почки выделяются из организма отработанные продукты обмена азотистые шлаки, токсические продукты и др. В почках синтезируются эритропоэтин, ренин.

Клинические критерии в азотемическом и терминальном периодах ХПН:

Классификация ХПН по Н.А. Лопаткину

Медицинская и социально-трудовая реабилитация включает раннее выявление ХГН, верификацию диагноза, диспансерное наблюдение у нефролога 2-3 раза в год с обязательным проведением всех лабораторных и инструментальных исследований.

Необходимы своевременная профессиональная ориентация, переобучение профессии, которая не является противопоказанной.

Программа реабилитации ХГН включает медикаментозную терапию и немедикаментозные методы, указывают сроки ее проведения.

Медикаментозная терапия

Назначение ЛС зависит от точно установленного диагноза, что решают не только на основании наличия клинической симптоматики, но и от морфологической формы ХГН, которую устанавливают после проведения биопсии почек. Из ЛС показаны глюкокортикоиды, которые составляют традиционную основу терапии ХГН. Основное показание для назначения глюкокортикоидов - нефротический синдром при условии исключения его развития при другой патологии (СД, амилоидоз, миеломная болезнь, проявление паранеопластической реакции).

При морфологически установленном экстракапиллярном гломерулонефрите, мезангиально-пролиферативном, мембранознопролиферативном, мембранозном и гломерулонефрите с минимальными изменениями, которые имеют тяжелое клиническое течение, показаны глюкокортикоиды (оптимальные дозы - 30-60 г/сут преднизолона) и цитостатики [азатиоприн, циклофосфамид (Циклофосфан♠) и др.]. Противопоказания для глюкокортикоидной терапии - гипертоническая форма гломерулонефрита, выраженная почечная недостаточность, тяжелая ИБС, СД, туберкулез.

Цитостатики применяют с противовоспалительной и иммуносупрессивной целями, поэтому они противопоказаны при наличии острых и хронических очагов инфекции.

При наличии очагов инфекции необходима их санация.

Применяют симптоматические методы терапии:

Немедикаментозные методы

Модификация диеты при ХГН, особенно при наличии ХПН, очень важна, однако это достаточно сложная задача и ее должен выполнять диетолог.

Показаны малобелковая диета, ограничение потребления поваренной соли, экстрактивных веществ, специй; пища должна быть богата витаминами (диета № 7 по Певзнеру). Необходимо поддерживать адекватный пищевой баланс для достаточного обеспечения больного энергией за счет углеводов и полиненасыщенных жиров; необходим баланс калия, магния и других микроэлементов.

С присоединением и прогрессированием ХПН больного необходимо своевременно направить на гемодиализ.

Определенное место в немедикаментозной реабилитации больных ХГН занимает санаторно-курортное лечение. Больные могут быть направлены на климатические курорты с сухим и жарким климатом - Байрам-Али, Ялта, Бухара, Янган-Тау. При направлении на санаторнокурортное лечение ХПН должна быть не более 1-й стадии (доазотемической), нефротический синдром - без выраженных отеков, АД - не выше 180/100 мм рт.ст.

Трудоспособность сохранена при доазотемической и начальной азотемической стадиях ХПН. Больные трудоспособны и в период ремиссии ХГН с наличием в анамнезе редких рецидивов, изолированных изменений мочи, отсутствием на момент освидетельствования признаков нефротического синдрома. Трудоспособность сохраняется также при отсутствии осложнений от применения гормонов, цитостатиков и наличии медикаментозно-контролируемой АГ I-II степени.

При полной утрате трудоспособности, когда нарушены выделительно-регуляторная и синтетическая функции почек, вовлечена в процесс сердечно-сосудистая система и диагностируют ХПН, больному оформляют документы для проведения МСЭ.

Противопоказания зависят от выраженности симптомов при различных формах ХГН и степени выраженности ХПН (стойкие высокие показатели АД, наличие гипертрофии миокарда, дистрофические изменения в нем, выраженность нефротического синдрома, частота обострений).

При наличии указанных симптомов, ХПН 2-й стадии больным противопоказаны тяжелый физический труд, работа на конвейере, в статической позе, в неблагоприятных производственных условиях (низкие или высокие температуры, повышенная влажность, запыленность, загазованность, сквозняки и др.).

Противопоказаны контакт с нефротоксичными веществами, работа, связанная с воздействием вибрации, токов высокой частоты, а также ненормированный рабочий день, ночные смены. При умеренно выраженной клинической симптоматике, редких обострениях, ХПН 1-3-й стадии противопоказаны физический труд средней тяжести, работа с вынужденным положением тела, значительным нервно-психическим напряжением, длительным пребыванием на ногах, контакт с нервнотоксическими ядами.

Для определения характера и степени ограничений основных категорий жизнедеятельности, необходимых для проведения МСЭ, больному назначают минимум обследований: анализы мочи, клинический анализ крови, содержание тромбоцитов, суточная потеря белка с мочой, а также проба Реберга, содержание креатинина, мочевины, холестерина и электролитов, общего белка и его фракций, проба Зимницкого.

При ХПН определяют показатели кислотно-основного состояния, активность щелочной фосфатазы (ЩФ), проводят УЗИ почек, рентгенографию костей, при необходимости и другие методы.

Наиболее значимые при ХГН для проведения МСЭ - признаки ХПН, наличие АГ, остеопороза со статодинамическими нарушениями и ХСН как проявления нефрокардиального синдрома. Кроме того, для оценки ограничений жизнедеятельности имеют значение частота и длительность обострений, частота и степень тяжести кризов, наличие и степень выраженности анемии.

ХПН диагностируют на основании исследования креатинина крови и клубочковой фильтрации по пробе Реберга, определения мочевины крови (повышение концентрации которой более 50-60 ммоль/л опасно для жизни), а также наличия в крови нормохромной анемии, умеренного лейкоцитоза, тромбоцитопении.

При несвоевременной и неадекватной терапии возможны глубокие электролитные нарушения. Во всех клетках нарушается транспорт ионов (калия, кальция, фосфора, магния, водорода, НСО₃), что ведет к электролитным сдвигам, нарушению кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальциемии, гиперфосфатемии, остеопатии, вторичному гиперпаратиреоидизму. Нарушаются все виды обмена, формируется клиническая картина уремии с поражениями всех органов и систем.

В анализе мочи по пробе Зимницкого выявляют монотонно низкий удельный вес - гипоизостенурию.

Основные критерии формирования этапов ХПН - клубочковая фильтрация и уровень креатинина крови, определяемые по пробе Реберга.

После установления группы инвалидности больному разрабатывают ИПР на весь срок до следующего переосвидетельствования. В программе определяют виды реабилитации, формы, сроки проведения, исполнителей, объем мероприятий по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. ИПР выдают больному на руки вместе со справкой об установлении группы инвалидности. Исполнение программы возлагают на ЛПУ - поликлинику по месту жительства.

Хронический пиелонефрит - воспалительное заболевание инфекционной природы с поражением почечных лоханок, чашечек и интерстиция почечной ткани.

Исход хронического пиелонефрита - ХПН. Рассматривают несколько причин развития хронического пиелонефрита:

Возможны и другие факторы.

При хронической форме пиелонефрита могут поражаться обе почки, но патологический процесс чаще бывает более выражен справа. Пиелонефрит часто протекает скрыто, бессимптомно, и его могут диагностировать при случайном исследовании мочи, выявлении повышенного АД, иногда на стадии нарушения функций почек и развития ХПН; однако возможно течение с периодами обострения и ремиссии. По характеру течения выделяют латентную (15-20%) и рецидивирующую (до 80%) формы хронического пиелонефрита.

В период обострения хронический пиелонефрит может проявляться общеклиническими симптомами, схожими с острым пиелонефритом: высокая лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, рвота, возможны артралгии, миалгии и др. Из местных симптомов характерны боль и напряжение мышц в поясничной области, возможно напряжение мышц передней брюшной стенки, дизурия, полиурия, никтурия, положительный симптом поколачивания. Клиническую картину подтверждают изменениями в моче, общем анализе крови и биохимических исследованиях.

При хроническом пиелонефрите утрата трудоспособности зависит:

При рецидивирующей форме течения хронического пиелонефрита с редкими обострениями, умеренной АГ, умеренной анемией и начальными проявлениями ХПН вопрос о стойкой утрате трудоспособности решают в зависимости от профессии больного, его квалификации, характера и условий труда. Этим больным рекомендуют работу, связанную с незначительным физическим и нервно-психическим напряжением, в теплом и сухом помещении, в дневную смену, вне контакта с сосудистыми ядами.

Реабилитация больных при хроническом пиелонефрите направлена на своевременную диагностику и лечение обострений заболевания. Каждое обострение ухудшает клинический и трудовой прогноз, приближая тотальное сморщивание почки и развитие терминальной стадии ХПН.

Медицинская реабилитация включает медикаментозную терапию и немедикаментозные методы.

Медикаментозная терапия

В период обострения необходимо назначение антибактериальных и антисептических ЛС. Препаратами выбора эмпирической терапии служат антибиотики широкого спектра действия - фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или офлоксацин, курс - 5-7 дней. При отсутствии клинического эффекта повторное назначение антибиотика рекомендовано после бактериологического исследования мочи и определения чувствительности флоры к антибиотику.

Широкое применение в реабилитации больных пиелонефритом получили лекарственные травы: зверобой, полевой хвощ, толокнянка, кукурузные рыльца, березовые почки, тысячелистник, крапива, матьи-мачеха и полпола (эрва шерстистая), а также черноплодная рябина, земляника, черная смородина, капустный сок, клюквенный морс. Эти вещества оказывают антисептическое, мочегонное и тонизирующее действия. Фитотерапию можно применять одновременно с антибиотиками в период обострения или самостоятельно после стихания процесса, по 10 дней в течение каждого месяца до наступления полной ремиссии.

Немедикаментозные методы

Важная роль в комплексной терапии пиелонефрита принадлежит санаторно-курортному лечению. Показаны бальнеопитьевые курорты: Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские минеральные воды. Для приема внутрь рекомендованы воды малой минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната натрия, кальция: Боржоми, Славяновская, Смирновская, Нарзан, Дилижан, Набеглави, Березовская, Нафтуся. На санаторно-курортное лечение направляют больных при отсутствии активности процесса и нарушения функций почек, а также при латентной форме течения (при отсутствии выраженной АГ).

Больные хроническим пиелонефритом должны длительно находиться на диспансерном учете и проходить осмотр не менее 2 раз в год, а при наличии выраженной АГ, анемии, нарушений функции почек - каждый квартал. Диспансеризация - один из факторов, способствующих проведению мероприятий не только медицинского, но и социального характера, направленных на снижение заболеваемости с ВУТ и профилактику инвалидности.

При установлении инвалидности больному оформляют ИПР и выдают ее вместе со справкой об установлении группы инвалидности. В ИПР на период до следующего переосвидетельствования определяют виды, формы и методы реабилитации, сроки проведения, исполнителей, а также мероприятия по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, в том числе обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации.

Хронический панкреатит - прогрессирующий воспалительно-дистрофический процесс в поджелудочной железе, который сохраняется после прекращения действия этиологического фактора и приводит к постепенному замещению функционирующей паренхимы железы соединительной тканью, развитию фиброза, постепенному формированию экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Панкреатит протекает с периодическими обострениями, некрозами участков паренхимы, которые заканчиваются формированием ложных кист. В просвете протоков могут формироваться белковые преципитаты, камни, нарушающие внутрипротоковую проходимость, что приводит к преждевременной активации пищеварительных ферментов, повреждению клеток железы. Эти процессы могут усиливать повышение давления в общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке, также препятствующее выделению пищеварительных ферментов из протоков поджелудочной железы.

В МКБ-10 выделяют две формы хронического панкреатита:

Клиническая картина хронического панкреатита характеризуется болевым и диспепсическим синдромами, признаками экзокринной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, похудание), симптомами СД.

Болевой синдром - ведущее клиническое проявление хронического панкреатита. Боль чаще возникает через 1,5-2 ч после приема обильной жирной или острой пищи, алкоголя. Иногда боли могут появляться через 6-12 ч после погрешности в еде или через 48-72 ч после приема больших доз алкоголя. Появление боли может быть через несколько минут после приема холодных газированных напитков.

Продолжительность болей различна - от нескольких минут до 3-4 ч. Локализация болей зависит от места поражения поджелудочной железы:

Характерные проявления диспепсического синдрома - упорная тошнота, снижение или отсутствие аппетита, при тяжелом обострении - рвота, которая не приносит больному облегчения.

При формулировании диагноза хронического панкреатита необходимо учитывать:

Основной критерий при оценке характера течения заболевания - частота обострений. Различают легкое, среднее и тяжелое течение.

При тяжелом течении в период относительной ремиссии клиникофункциональные изменения остаются выраженными или резко выраженными.

Характеристика форм панкреатита

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования, необходимые для постановки диагноза, определения функциональных нарушений, необходимых для направления больных на МСЭ:

Функциональное состояние поджелудочной железы оценивают по показателям ее экзокринной и эндокринной функций. Клинические проявления экзокринной недостаточности развиваются после потери 90% функционирующей экзокринной паренхимы поджелудочной железы.

В основе экзокринной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы:

Объективно экзокринную функцию оценивают по результатам определения в кале эластазы-1 (табл. 2.2).

Нарушение углеводного обмена обусловлено поражением клеток островкового аппарата поджелудочной железы, в результате чего возникает дефицит инсулина и глюкагона.

Медицинская реабилитация больных хроническим панкреатитом предусматривает методы медикаментозной терапии и немедикаментозные методы.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение хронического панкреатита подразделяют на два этапа: лечение обострения и поддерживающая терапия в период ремиссии.

Для купирования болей в период обострений необходимо снять отек поджелудочной железы, для чего первые 12-24 ч рекомендован холод на область живота, внутривенно - маннитол, Гемодез♠, Полиглюкин♠, Альбумин♠, фуросемид. Назначают ненаркотические [метамизол натрия (Анальгин♠, Баралгин)] и наркотические (комбинация дроперидола с фентанилом, трамадол) анальгетики; спазмолитики [папаверин, дротаверин (Но-шпа♠), миотропный спазмолитик мебеверин (Дюспаталин♠) - наиболее активный из всех спазмолитиков].

Для подавления стимулирующего действия соляной кислоты на секрецию ферментов поджелудочной железы используют антациды: Алмагель♠, Маалокс♠, Фосфалюгель♠.

При тяжелом обострении и частых рецидивах панкреатита больные очень чувствительны к характеру питания. Наличие интенсивных болей в эпигастральной области, правом и левом подреберье, опоясывающих болей, ночных болей и рвоты показание для назначения голода и жажды в течение 2-5 сут. При необходимости проводят парентеральное питание с последующим переходом на жидкую и полужидкую пищу, соответствующую диете 1б (стол № 1б по Певзнеру), а далее к диете № 5. В тяжелых случаях необходима коррекция водно-электролитного баланса введением растворов Рингера, декстрозы (Глюкоза♠) и др.

В период обострения уменьшают потребление жира, белка, проводят дробное (5- или 6-разовое) питание.

После стихания выраженного обострения хронического панкреатита больным необходима поддерживающая терапия на протяжении первых 6 мес, которая включает коррекцию образа жизни: строгое соблюдение рекомендованной диеты (характер питания - одна из причин развития и рецидива болезни), а также отказ от алкоголя. Кроме того, необходимо сменить работу лицам, постоянно контактирующим со спиртом, и работу, связанную с частыми командировками.

Из ферментных препаратов рекомендуют панкреатин (Креон♠, Панцитрат♠, Мезим форте♠, Панзинорм♠) а также препараты, содержащие наряду с ферментами элементы желчи, - Фестал♠, Дигестал и др. Если при соблюдении диеты и приеме ферментов состояние не улучшается, назначают невсасывающиеся антациды (Алмагель♠, Маалокс♠, Фосфалюгель♠) и ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол).

В период ремиссии необходимы соблюдение режима жизни и питания, прием ферментных препаратов.

Немедикаментозные методы

Помимо режима и диеты широко применяют санаторно-курортное лечение, которое показано на курортах с питьевыми минеральными водами: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Карловы Вары и др. Рекомендуют воды малой и средней минерализации, содержащие в основном ионы гидрокарбоната, сульфата, хлора, натрия, кальция и магния: Ессентуки № 4, 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская, Джермук, Ижевская, Буковинская, Витаутас, Нафтуся. Высокоминерализованные воды могут привести к обострению заболевания.

Физиотерапевтические методы, особенно с тепловым механизмом действия, применять не рекомендуется (УВЧ, индуктотермия и др.). В последние годы при стихании обострения стали применять переменное магнитное поле низкой частоты.

Больные хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике не реже 2 раз в год, даже при отсутствии признаков обострения. Больных осматривает терапевт или гастроэнтеролог, ежегодно проводят лабораторные исследования и УЗИ, остальные исследования - по показаниям.

Большинство больных при легком течении заболевания трудоспособны по своей профессии, но им противопоказан тяжелый физический труд, связанный с сотрясением и длительным вынужденным положением тела. Больным противопоказаны контакт с вредными промышленными веществами (производные бензола, металлы и их соединения), работы связанные с невозможностью соблюдения диетического режима.

После проведения МСЭ и установления группы инвалидности больному оформляют ИПР и выдают ее вместе с заключением об установлении группы инвалидности. В ИПР подробно указывают методы медикаментозной и немедикаментозной реабилитации, этапность исполнения, потребность в технических средствах на период до следующего освидетельствования.

Печень- многофункциональный орган:

Таким образом, печень представляет собой орган с многообразными функциями - синтетической, метаболической, экскреторной и защитной. Это своеобразная многофункциональная «биохимическая лаборатория» нашего организма.

В основу используемой в настоящее время в России классификации хронических гепатитов (ХГ) положена классификация ХГ и циррозов, рекомендованная экспертами ВОЗ на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, США, 1994), согласно которой выделяют следующие критерии.

Невирусные ХГ этиологически не связаны с вирусной инфекцией, например заболевание печени неинфекционной этиологии, которое характеризуется хроническим воспалением, некрозом гепатоцитов и продолжается без тенденции к улучшению более 6 мес после первоначального выявления или возникновения болезни. ХГ характеризуются также дистрофией, воспалением в портальных трактах, пролиферацией купферовских клеток и других соединительнотканных элементов.

Исход неблагоприятного течения ХГ - цирроз печени, который может быть также следствием затруднения оттока крови или желчи из печени. Результат указанных морфологических изменений - критическое уменьшение массы функционирующих печеночных клеток, нарушение различных видов обмена, развитие синдрома портальной гипертензии.

Аутоиммунный гепатит, составляющий около 20% всех ХГ, чаще возникает у молодых женщин, нередко развивается на фоне заболеваний иммунной природы (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и др.). Диагноз аутоиммунного гепатита ставят при исключении других форм гепатита, наличии у заболевших признаков иммунореактивности (аутоантитела, высокое содержание глобулинов) и характерных гистологических изменений.

Лекарственные гепатиты, заболеваемость которыми в последние годы существенно возросла, составляют 40% всех форм невирусных ХГ. Известно, что печени принадлежит ведущая роль в элиминации из организма многих ЛС. В этом задействована сложная система переносчиков, которые перемещают ЛС из кровотока в печеночную клетку (гепатоцит). В гепатоците ЛС метаболизируются, затем метаболиты поступают в желчь для участия в пищеварении или поступают в кровоток для последующей элиминации их из организма почками.

По клинической и гистологической картине лекарственные гепатиты могут имитировать любое заболевание печени, в связи с чем диагностика основана на подробном лекарственном анамнезе, тщательном клиническом обследовании больного, сопоставлении времени приема ЛС и появления симптомов поражения печени, а также исключения поражения печени другой этиологии.

Такие неспецифические признаки, как потеря аппетита, чувство усталости, депрессивное состояние больного, могут указывать на гепатотоксичность принимаемых ЛС, а зуд, потемнение мочи и желтуха - на признаки более тяжелого холестаза. У этих больных, как правило, имеется повышение функциональных биохимических показателей.

Чувствительность печени к действию ЛС определяет ряд факторов: возраст пациента, пол (чаще подвержены женщины), прием алкоголя, который усиливает гепатотоксичность ЛС. Имеют значение также сопутствующее поражение печени другой этиологии и наследственная предрасположенность.

Для постановки диагноза чрезвычайно важен тщательно собранный лекарственный анамнез. У больного выясняют, какие ЛС он принимал за последние 3 мес, в том числе безрецептурные и препараты народной медицины (биологически активные добавки). Имеют значение количество принимаемых ЛС, длительность курсов лечения, индивидуальная чувствительность к ЛС идиосинкразия.

ЛС, обладающие гепатотоксичностью, - метилдопа, нитрофураны, симвастатин, метотрексат, изониазид и др.

Лекарственный стеатогепатит, морфологически подтвержденный, иногда диагностируют на фоне приема амиодарона, антагонистов кальция, хлорохина (Делагил♠), гидроксихлорохина (Плаквенил♠). Прием андрогенов, анаболических стероидов, эстрогенов и гестогенов может привести к развитию канальцевого холестаза с явлениями кожного зуда, умеренно выраженным повышением ферментов. Гепатотоксический эффект могут оказывать сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины, антисекркеторные препараты - блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы Н+, К+-АТФазы (ингибиторы протонной помпы), антибиотики - макролиды, полусинтетические и синтетические пенициллины. На фоне приема цефалоспоринов возможны изменение физических и химических свойств желчи, образование желчного сладжа, что препятствует прохождению ее по внепеченочным протокам. При этом нарушаются опорожнение желчного пузыря (возможно развитие желчной колики), транспорт желчных кислот, повышается экскреция с желчью липидов, в желчи образуются кальциевые соли ЛС.

Токсическое поражение печени может быть дозозависимым, облигатным или связанным с повышенной чувствительностью к препарату.

Среди промышленных токсических агентов гепатотропными являются хлорированные углеводороды, нафталины, бензол и его гомологи, металлы и металлоиды. Клинические проявления ХГ при воздействии токсических агентов, наряду с умеренным болевым, астеновегетативным, диспепсическим и интоксикационным синдромами, имеют выраженный холестатический синдром, признаки хронического отравления промышленными токсичными веществами. Возможно формирование иммунологических нарушений, характерных для аутоиммунного гепатита.

Установлено, что многолетний прием этанола в дозе 40 г/сут вызывает жировой гепатоз, дозы 80 г и более увеличивают риск развития алкогольного ХГ и цирроза печени. Для клинической картины алкогольного стеатогепатита характерны диспепсический, болевой, холестатический и астеновегетативный синдромы. Возможно проявление гипогонадизма, полиневропатии, алкогольной дистрофии миокарда, гипоавитаминоза и др.

ХГ 4-й стадии - цирроз печени, характеризуется развитием узлов регенерации в паренхиме печени или ложных печеночных долек, которые окружены фиброзной тканью, изменениями печеночного кровотока, обусловленными перестройкой сосудистого бассейна.

Стадии цирроза печени

Выделяют три стадии цирроза печени.

Синдром портальной гипертензии

При синдроме портальной гипертензии выделяют четыре стадии.

Длительно период ХГ в стадии цирроза может протекать латентно. Развернутая клиническая картина формируется в течение 10 лет и более от начала заболевания.

При проведении МСЭ необходимо определить степень нарушения функций и структур организма, а также степени ограничений категорий жизнедеятельности, что устанавливают при проведении клиникофункциональной диагностики, включающей постановку диагноза в соответствии с принятой классификацией, определение сопутствующих заболеваний, стадии и характера течения заболевания, вида и степени нарушений функций.

Степень активности цирроза печени оценивают по уровню АЛТ:

Более надежный метод определения степени активности цирроза печени - морфологическое исследование. При проведении клиникофункциональной диагностики необходимо также учитывать степень выраженности печеночно-клеточной недостаточности.

В биохимическом синдроме печеночно-клеточной недостаточности выделяют три степени.

Обязательные лабораторные исследования, необходимые для установления клинического и функционального диагноза и направления больных на МСЭ:

Дополнительные инструментальные методы исследования:

Больных ХГ 1-й стадии, иногда 2-й стадии при стабильном или медленно прогрессирующем течении признают трудоспособными в условиях легкого физического и умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением, а также с компенсированными или легкими нарушениями функций печени, без системных проявлений. В этой группе обострения регистрируют 1-2 раза в год длительностью 2-3 нед.

Трудоспособны также больные ХГ 4-й стадии (цирроз печени) без нарушения функций печени, с портальной гипертензией 1-й стадии, без наличия явлений гиперспленизма и ограничения основных категорий жизнедеятельности.

Медицинская реабилитация больных ХГ включает медикаментозную терапию и немедикаментозные методы: ЛФК, массаж, физиотерапию, бальнеологию, пелоидотерапию и др.

Медикаментозная терапия

Принципы медикаментозной терапии ХГ заключаются в назначении ЛС, обладающих гепатопротекторными свойствами, снижающих уровень холестаза, холестерина в крови, уменьшающих развитие фиброза, оказывающих антиоксидантный и иммуномоделирующий эффекты. Наиболее эффективный препарат этой группы - урсодезоксихолевая кислота (Урсосан♠), назначают по 10-15 мг на 1 кг массы тела 2-3 раза в сутки в течение 3-6 мес.

Эссенциальные фосфолипиды. Эссенциале Н назначают внутривенно или внутрь по 2 капсулы 2-3 раза в сутки не менее 3 мес. Эссенциале Н не рекомендовано назначать при наличии холестаза, о чем свидетельствует повышение в крови активности ЩФ и ГГТП, так как холестаз - один из побочных явлений этого препарата.

Адеметионин (Гептрал♠) выпускают в ампулах и в таблетках по 400 мг, принимают внутрь по 2-4 таблетки в сутки между приемами пищи (не рекомендовано на ночь). Препарат показан при наличии холестаза и токсическом поражении печени любой этиологии, включая алкогольный гепатит. При дефиците в организме витаминов B6, B12 препарат может провоцировать тромбообразование, поэтому возможно их сочетанное введение.

Расторопши пятнистой плодов экстракт - препараты Силимарин♠, Силибинин♠, Карсил♠, Легалон♠. Наибольшее распространение в нашей стране получил Карсил - назначают по 1-2 драже 3 раза в сутки не менее 3 мес, побочные явления развиваются крайне редко.

Гепабене♠ - смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной, выпускают в капсулах, назначают по 1-2 капсулы 3 раза в день. Препарат рекомендован в составе комплексной терапии при хронических токсических поражениях печени и ХГ другой этиологии, дисфункциональных расстройствах билиарного тракта. При назначении препарата возможны аллергические реакции, послабляющий и диуретический эффекты.

Лив. 52♠ - комплексный многокомпонентный препарат, содержащий экстракты высушенных соков и отваров лекарственных растений, произрастающих в Индии. Рекомендован при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, назначают по 2-3 таблетки 2-3 раза в сутки. Фармакокинетика препарата не изучена.

Тыквеол♠ - комплексный препарат семян тыквы, улучшает функциональное состояние желчевыводящих путей, нормализует химический состав желчи, оказывает легкое желчегонное действие, уменьшает воспаление желчевыводящих путей.

Фармакокинетика препарата не изучена.

При назначении медикаментозной терапии больному с патологией печени необходимо строго придерживаться принципа «не навреди», особенно это касается различных препаратов из растительного сырья, фармакокинетика которых не изучена, и препаратов, которые зарегистрированы как биологически активные добавки.

Немедикаментозные методы

Санаторно-курортная реабилитация при ХГ показана в неактивную фазу заболевания, при отсутствии признаков декомпенсации цирроза печени. Лечение проводят на фоне диеты № 5 по Певзнеру, которая способствует нормализации функциональной способности печени и желчных путей, накоплению гликогена в печени, стимулирует желчеотделение и моторную функции кишечника.

Один из основных методов санаторно-курортной реабилитации - применение питьевых минеральных вод, которые улучшают кровообращение печени, белковый, углеводный, липидный и пигментный обмен. Минеральные воды активируют антитоксическую функцию печени, процессы желчеобразования и желчеотделение. Рекомендованы воды средней и малой минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора, сульфата натрия и кальция; применяют по 150-200 мл на прием при температуре воды 42-44 °C 3 раза в день за 30 мин или 1 ч до еды. К питьевым водам, удовлетворяющим эти требования, относят Ессентуки № 4, 17, Славяновскую, Смирновскую, Боржоми, Джермук, Ижевскую, Буковинскую, Витаутас.

В комплексной терапии применяют также общие минеральные или газовые ванны при температуре 36-37 °C 12-15 мин, 8-10 на курс. Больным ХГ показаны грязевые аппликации, гальваногрязь, электрофорез грязевого отжима.

Грязевые аппликации улучшают обменные процессы в печени, оказывают анелгезирующее и противовоспалительное действия, улучшают кровообращение в печени, стимулируют глюкокортикоидную и минералокортикоидную функции надпочечников. При ХГ применяют грязевые аппликации на область правого подреберья и сегментарно на область спины. Грязи используют при температуре 38-44 °C, через день по 15-20 мин, 8-10 процедур на курс.

Противопоказание для грязевых аппликаций - активность процесса. На стадии затухания активного воспаления больным рекомендованы электрогрязевые процедуры - гальваногрязь, электрофорез грязи.

Из преформированных физических факторов показано применение индуктотермии, СМТ, переменного магнитного поля, сантиметровых и дециметровых волн, ультразвука на область печени.

Преформированные факторы оказывают положительное действие на функциональное состояние печени: увеличивается приток крови к печени и улучшается ее отток за счет изменения сосудистого тонуса; улучшаются белковый, углеводный, липидный и пигментный обмен, а также процессы желчеобразования и желчеотделения. Эти факторы с успехом могут быть использованы в условиях поликлиники, их эффективность повышается при одновременном приеме питьевых минеральных вод и лечебных минеральных ванн.

Больным ХГ противопоказана работа с тяжелым физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением тела. Из производственных факторов противопоказаны вибрация, воздействие токсических агентов (соли тяжелых металлов, хлорированные углеводороды и нафталины, бензол и его гомологи), а также высоких и низких температур. При решении вопроса о противопоказаниях также необходимо учитывать стадию ХГ, характер течения, степень нарушения функций печени, стадию портальной гипертензии, системные проявления болезни, наличие гиперспленизма, степень выраженности нарушений основных категорий жизнедеятельности.

ВУТ возникает в активной фазе заболевания, при развитии осложнений. Сроки освобождения от работы зависят от стадии болезни, степени активности процесса, выраженности функциональных нарушений, наличия портальной гипертензии, системных проявлений, а также от эффективности проводимых лечебных мероприятий:

В последующем при отсутствии эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий больного направляют на МСЭ.

При установлении группы инвалидности больному составляют ИПР, где подробно указывают методы медикаментозной терапии, методы и средства немедикаментозной реабилитации на период до следующего освидетельствования. ИПР выдают больному вместе со справкой об установлении группы инвалидности.

Остеоартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех структур сустава - хряща, суставной поверхности, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц, что приводит к деформации суставов и нарушению их функций.

В настоящее время в практической работе применяют классификацию МКБ-10.

МСЭ подлежат тяжелые формы ОА (коксартроз), наиболее часто встречаемая локализация ОА (гонартроз) и РА.

Заболеваемость ОА среди ревматических болезней составляет 60-70%, распространенность - у 20% населения земного шара. Преобладающий возраст заболевших - 40-60 лет, рентгенологические признаки ОА находят у 70-90% лиц старше 65 лет. ОА коленных суставов преобладает у женщин, ОА тазобедренных суставов - у мужчин. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Основные причины развития ОА - чрезмерная механическая перегрузка хряща и снижение резистентности хряща к обычной физической нагрузке.

В норме гиалиновый хрящ состоит из клеток (хондроцитов) и внеклеточного вещества (матрикса). Хондроциты вырабатывают все компоненты матрикса, основные из которых - коллаген II типа и протеогликаны, связывающие большое количество воды, имеющейся в хряще, что обеспечивает его упругость. С возрастом эта способность хряща снижается, ухудшаются его механические свойства.

Под воздействием неблагоприятных факторов развиваются наиболее ранние и необратимые проявления ОА - «износ» коллагеновых волокон и разрушение коллагенового каркаса. В результате преобладания хондролизиса над восстановительными процессами хрящ разволокняется, образуются эрозии, трещины, появляются фрагментации хряща, обнажается субхондральная кость, в нее проникает синовиальная жидкость, затем происходит полная потеря гиалинового хряща.

Перечисленные патологические процессы приводят к сужению суставной щели, субхондральному склерозу, образованию кист и остеофитов (разрастание кости по краю суставной поверхности), обнаруживаемых на рентгенограммах.

Клиническая классификация ОА Ассоциации ревматологов России (2006).

При ОА поражаются суставы кистей рук, стоп, тазобедренных суставов (коксартроз), коленных (гонартроз), межпозвонковые суставы шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Наиболее тяжелые формы ОА - поражение тазобедренных и коленных суставов, обычно приводящее к инвалидности больных.

Поражение коленных суставов нередко лишает пожилых людей возможности передвигаться, боли в суставах резко усиливаются при ходьбе по лестнице, поднятии тяжести. Эта форма чаще возникает у женщин, страдающих ожирением, метаболическим синдромом, варикозной болезнью.

Обострение заболевания чаще вызывают переутомление, перегрузка суставов, переохлаждение, иногда - воздействие токсичных веществ или инфекции. Обострение синовита клинически проявляется усилением болей, небольшой припухлостью, появлением выпота в суставе, повышением температуры кожи без изменения ее цвета. При пальпации обнаруживают болезненность по ходу щели сустава и в местах прикрепления сухожилий в области сустава, ограничение подвижности.

В анализе крови может быть увеличена СОЭ до 20-25 мм/ч. При пункции сустава получают прозрачную синовиальную жидкость, типичную для артроза с реактивным синовитом.

Для решения вопросов реабилитации и МСЭ, определения клинико-функционального диагноза больных ОА имеют значение тип течения, частота обострений заболевания с развитием синовита.

При длительности реактивного синовита до 2 нед его характеризуют как кратковременный, в течение 2-4 мес - как длительный.

Коксартроз

Коксартроз - наиболее тяжелое поражение суставов, неуклонно прогрессирующее и приводящее к инвалидности.

Начало заболевания может быть бессимптомным или малосимптомным с появлением скованности в пораженном суставе по утрам, затем постепенно появляются болевые ощущения в области пораженного сустава только при физической нагрузке средней интенсивности.

По мере развития заболевания его симптомы усугубляются, болезнь продолжает медленно прогрессировать, наблюдают ограничение подвижности сустава, при прикосновении к нему ощущается болезненность, усиливаются болевые ощущения уже в покое, движения в суставе усиливает боль. Боли носят сверлящий характер, локализуются в паховой области и распространяются на бедро, ягодицы, колено и голень. Появляются скованность движений и их ограничение, хромота, атрофия ягодичных мышц, деформация сустава.

На заключительном этапе болезни формируется анкилоз тазобедренного сустава, происходят полное разрушение сочленения между головкой бедра и тазовой костью, укорочение конечности, возможен перелом шейки бедра. На более поздних стадиях развития заболевания происходят отмирание клеток хряща и образование очагов распада тканей (некроз), полностью теряется подвижность сустава.

Гонартроз

Гонартроз наиболее часто возникает у женщин. Начало заболевания - постепенное, с появления боли в одном суставе (в дальнейшем может поражаться и второй сустав). Боли усиливаются в положении стоя или при нагрузке. Боли в покое свидетельствуют о присоединении воспалительного компонента, появляются скованность, крепитация при активном движении сустава, припухлость сустава за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки, ограничение активных и пассивных движений в суставе.

Клинический диагноз ОА подтверждают данными лабораторных и рентгенологических методов исследования.

Клинические проявления ОА - боль, крепитация в суставах, утренняя скованность не более 30 мин, остеофиты (краевые костные разрастания), синовиальная жидкость, характерная для ОА.

Рентгенологически выявляют сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофитоз.

Лабораторных признаков, патогномоничных для ОА, нет, однако для дифференциальной диагностики лабораторные исследования проводить необходимо. Так, при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают ревматоидный фактор, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме. Исследуют общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы.

Исследование синовиальной жидкости проводят только при наличии синовита для дифференциальной диагностики. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: жидкость прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм³.

Диагноз при заболевании суставов формируют согласно МКБ-10 и указывают: нозологию (ОА), форму (первичная), локализацию пораженных суставов, характер течения заболевания, частоту обострений и длительность синовита, рентгенологическую стадию.

При выявлении нарушений функций пораженных суставов определяют их степень. Стойкие и выраженные нарушения функций суставов, сохраняющиеся после адекватного лечения на фоне поддерживающих доз противовоспалительных и базисных средств, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и потребность больного в социальной защите и помощи.

Общие вопросы реабилитация больных остеоартрозом

В соответствии с классификацией ВОЗ, реабилитация больных ОА включает:

Для реабилитации больных ОА составляют ИПР, включающую мероприятия лечебного, социального и профессионального характера.

Лечение ОА необходимо начинать как можно раньше для замедления разрушения хряща. Хроническое и неуклонно прогрессирующее течение болезни обусловливает необходимость длительного, комплексного и систематического лечения. Схема лечения и реабилитации больных ОА зависит от общего состояния больного, его возраста, стадии болезни.

На ранних стадиях (I-II) коксартроза и гонартроза больных можно лечить в амбулаторных условиях. На поздних стадиях при выраженных и значительно выраженных нарушениях функциях сустава, проявляющихся болями в суставе даже во время отдыха, выраженной деформацией сустава, проводят хирургическое лечение. Для восстановления функций сустава после операции составляют ИПР с использованием медикаментозного лечения и немедикаментозных методов.

Медикаментозная терапия

В медицинской практике для лечения больных ОА применяют две группы ЛС:

Симптоматические ЛС. При умеренных болях (ОА без признаков воспаления и при наличии воспаления) показаны НПВС. Для купирования воспаления и снятия боли рекомендованы неселективные ингибиторы циклооксигеназы-1 (ЦОГ) короткими курсами: ибупрофен, диклофенак. Наименьшим риском развития желудочно-кишечных осложнений обладают НПВС из группы селективных и специфических ингибиторов ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид (Найз♠), целекоксиб (Целебрекс♠).

Болевой синдром, возникающий вследствие рефлекторного спазма мышц, купируют миорелаксантами [толперизон (Мидокалм♠), тизанидин (Сирдалуд♠)]. Для купирования сильной боли можно использовать в течение короткого периода времени опиоидный анальгетик трамадол по 50 мг/сут.

Для местного применения при ОА используют противовоспалительные и обезболивающие мази - индометациновую, бутадионовую, троксевазиновую, фастум-гель, найз-гель, крем Долгит и другие или компрессы с диметилсульфоксидом (Димексид♠) на область пораженного сустава, курс 12-15 процедур.

При болях, обусловленных реактивным синовитом, тендовагинитом, можно применить глюкокортикоиды [бетаметазон (Дипроспан♠), триамцинолон (Кеналог♠), метилпреднизолон] внутрь сустава или периартикулярно. Использование глюкокортикоидов должно быть ограничено в связи с отрицательным его влиянием на метаболизм хряща и прогрессированием разрушения хряща.

ЛС базисной терапии включают препараты, содержащие хондроитина сульфат (Хондроитин сульфат♠) и/или глюкозамин (Глюкозамин сульфат♠), - хондропротекторы. Эти препараты обладают структурномодифицирующим действием, предотвращают дальнейшие деструктивные изменения в суставном хряще, стабилизируют процесс разрушения хряща, замедляют сужение суставной щели и образование остеофитов при поражении коленных суставов. Хондроитина сульфат рекомендован при поражении мелких суставов кистей рук, глюкозамин - при ОА у женщин постменопаузного возраста.

Применение этих препаратов патогенетически и клинически обосновано. К препаратам этой группы относят следующие: Структум♠, ХондроитинАКОС (содержат хондроитина сульфат), Дона (глюкозамин), Артра (глюкозамин + хондроитина сульфат), Алфлутоп (экстракт из 4 видов морских рыб).

Производные гиалуроната (низкомолекулярный и высокомолекулярный) применяют для внутрисуставного введения - Ферматрон♠, Гиалуром и др. Препараты уменьшают боли в суставах, эффект продолжается от 60 дней до 12 мес.

Ортопедическое лечение

Больные должны проконсультироваться у ортопеда для решения вопроса о своевременном ортопедическом лечении. В запущенных случаях артроза для разгрузки сустава используют опору - палку или костыли. Некоторым больным показана ортопедическая коррекция (ношение специальных корсетов, шейного воротника, стелек, надколенников).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение включает эндопротезирование тазобедренных, коленных суставов, лаваж коленных суставов, удаление суставной «мыши», остеотомия. При III-IV стадии коксартроза, а также далеко зашедших стадиях гонартроза производят тотальное эндопротезирование пораженного сустава (самая эффективная операция при коксартрозе и гонартрозе).

Показания к протезированию сустава - выраженный болевой синдром, даже во время отдыха, резистентный к медикаментозной терапии, и деформация сустава. Для восстановления функций сустава после операции проводят реабилитационную программу.

Немедикаментозные методы

Немедикаментозное лечение включает физиотерапевтическое, ежегодное санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, азотно-кремнистые и другие воды, грязи). Немедикаментозные методы лечения применяют вне обострения, в начале болезни и при отсутствии противопоказаний.

Этот вид лечения - направление базисной терапии, поскольку улучшает метаболизм хряща, замедляет его деструкцию, положительно влияет на микроциркуляцию в костях, синовиальной оболочке, околосуставных тканях, а также купирует боли и синовит.

Индуктотермию назначают при ОА I-II стадии при наличии болевого синдрома и периартрита (10-12 процедур).

Противопоказание - наличие у больного синовита и ИБС.

УЗ-терапия на область пораженного сустава (8-12 процедур) уменьшает болевой синдром, снимает рефлекторный спазм мышц, стимулирует микроциркуляцию и метаболизм. При сильном болевом синдроме целесообразно назначение фонофореза метамизола натрия (Анальгин♠), при явлениях вторичного синовита - фонофореза гидрокортизона. УЗ-терапия и фонофорез Анальгина показаны больным с I-III стадией ОА без явлений синовита, с выраженным болевым синдромом, пролиферативными изменениями в периартикулярных тканях. Противопоказания к УЗ-терапии: обострение синовита, старческий возраст больных с выраженными атеросклеротическими поражениями сосудов.

Микроволновую терапию (сантиметровые и дециметровые волны) назначают преимущественно при ОА I-III стадии.

Предпочтение отдают дециметровым волнам, так как они глубже проникают в ткани, оказывают более интенсивное воздействие и хорошо переносятся даже при наличии сопутствующей ИБС. Курс лечения - 8-10 процедур.

Электрофорез метамизола натрия (Анальгин♠), натрия салицилата, прокаина (Новокаин♠) оказывает обезболивающий эффект (10-12 процедур). Электрофорез цинка, серы, лития стимулирует обменные процессы в хрящевой ткани. Электрофорез 50% раствора диметилсульфоксида (Димексид♠) оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действия на сустав.

Электрофорез показан больным пожилого и старческого возраста с болевым синдромом без выраженных явлений синовита.

Противопоказания к электрофорезу: обострение синовита, непереносимость соответствующих ЛС или постоянного тока.

Лазерная терапия изолированным лучом гелий-неонового лазера оказывает симптоматическое обезболивающее действие на сустав.

Магнитотерапия обладает обезболивающим действием, ее применяют при любой стадии ОА.

Теплотерапия (аппликации нагретого парафина, озокерита на пораженные суставы, 10-15 процедур). В основе лечебного действия лежат тепловой и механический факторы. Под влиянием перечисленных носителей тепла на месте воздействия усиливаются гемодинамика и лимфоотток, активизируются микроциркуляция и метаболизм тканей, уменьшаются экссудативные и пролиферативные процессы, стимулируется регенерация хряща. Перечисленные аппликации показаны больным ОА I-II стадии без синовита или с небольшими его проявлениями, при выраженном болевом синдроме, пролиферативных явлениях, рефлекторных мышечных изменениях. Противопоказания: ОА III клинико-рентгенологической стадии с выраженными явлениями синовита, ИБС, ГБ 2-3-й стадии, НК, варикозное расширение вен, заболевания сосудов ЦНС, острый и хронический гломерулонефрит.

Бальнеотерапия оказывает благоприятное влияние на обменные процессы и метаболизм хряща, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию.

При лечении ОА у лиц в возрасте 35-45 лет, не имеющих сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, применяют ванны со средней концентрацией веществ и газов с длительностью воздействия 15-20 мин, курс лечения - 12-14 процедур.

При лечении ОА у лиц в возрасте старше 45 лет, а также у молодых людей с остаточными явлениями вторичного синовита бальнеотерапию назначают по щадящей методике: ванны небольшой концентрации веществ и газов, длительность процедуры не более 8-10 мин, курс лечения - 8-10 процедур.

С учетом возраста больных, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний могут быть назначены четырех- и двухкамерные ванны, которые больные переносят легче, чем общие ванны.

Больным ОА I-II стадии, с остаточными явлениями вторичного синовита, выраженным болевым синдромом или без него показаны радоновые ванны. Радоновые ванны назначают также больным с изменениями мышц, нарушениями функций суставов, сопутствующими вегетативными и климактерическими расстройствами, лицам пожилого возраста.

Сероводородные, хлоридно-натриевые и скипидарные ванны показаны больным ОА I-II стадии без явлений вторичного синовита, с нарушениями двигательной функции, имеющим ожирение и атеросклеротическое поражение сосудов.

Противопоказания к бальнеотерапии: ОА III стадии, обострение синовита, ИБС, ГБ 2-й стадии, выраженное атеросклеротическое поражение сосудов мозга и сердца, острые и подострые воспалительные заболевания, онкологические заболевания. Противопоказаниями к назначению сероводородных и скипидарных ванн служат, кроме того, заболевания печени, желчевыводящих путей и почек.

Больным ОА показаны бальнеологические курорты в Евпатории, Нальчике, Одессе, Пятигорске, курорт Кульдур в

Хабаровском крае (курорт с азотно-кремнистыми слабоминерализованными термальными водами); курорт Талая (Магадан), Паратунка (Камчатка) и др.

Массаж играет большую роль в восстановлении функций суставов, однако он должен быть щадящим, особенно при наличии периартериита. Массаж регионарных мышц укрепляет эластичность тканей, улучшает венозное кровообращение, расслабляет мышечный спазм, снижает повышенную нервную возбудимость. Массаж рекомендовано назначать при улучшении подвижности сустава и уменьшении боли. При коксартрозе массаж следует проводить в области тазобедренного сустава, ягодиц и бедра в сочетании с ЛФК, благодаря этому повышается тонус мышц, укрепляются окружающие сустав мышцы, что приводит к улучшению его подвижности.

ЛФК и массаж - важнейшие методы восстановления и улучшения функций суставов, способствуют уменьшению боли у больных ОА. После завершения основного курса лечения пациенту рекомендуется проводить дополнительные процедуры уже в домашних условиях. Для закрепления достигнутого результата при коксартрозе необходимо заниматься ЛФК, плавать, проводить самомассаж мышц бедра и ягодиц, при этом нельзя чрезмерно нагружать нижнюю конечность.

Физические упражнения при ОА рекомендуют выполнять 2-3 раза в день по 20-30 мин без нагрузки на пораженные суставы, в облегченном для больного положении - лежа на спине или сидя.

Выполняют упражнения на сгибание, особенно на разгибание суставов, с учетом следующих правил:

Положительное действие этих процедур заключается в усилении омывания синовиальной жидкостью всех структур сустава, что улучшает их трофику.

Особенности ЛГ при коксартрозе:

Для механической разгрузки суставов необходима нормализация массы тела при ожирении с использованием гипокалорийной диеты и разгрузочных дней. Из рациона больного полностью исключают колбасные, кондитерские изделия, жирное мясо, картофель, черный перец, ограничивают потребление сахара, сладких напитков, алкоголя. Таким образом, больному ОА рекомендовано полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством витаминов и минеральных солей (овощи, фрукты, ягоды в любом виде). В диете больных должны постоянно присутствовать молочные продукты, каши, зелень, чеснок, лук, заливная рыба, студень, холодец.

Психотерапия включает обсуждение проблем больного с членами его семьи, обеспечение психологической поддержки, направленной на преодоление психологической угнетенности больного, выработку у него оптимистического отношения к протезированию. Важные элементы психотерапии - правильная организация досуга, обеспечение постоянной занятости больного, организация полноценного общения с окружающими.

Прогноз в отношении жизни - благоприятный, однако ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания.

Прогноз в отношении трудоспособности неблагоприятен у больных, страдающих коксартрозом. В течение нескольких лет может развиться полная инвалидизация. Снижение работоспособности часто связано с рецидивированием синовита и постепенным развитием тугоподвижности суставов. При поражении мелких суставов работоспособность сохраняется длительно.

Больные ОА находятся под наблюдением терапевта и ортопеда. На диспансерный учет берут больных работоспособного возраста с поражением крупных суставов, в основном коленных и тазобедренных, начиная с ранних стадий.

Диспансерных больных распределяют на четыре группы.

Рентгенографию суставов для выявления динамики прогрессирования процесса производят 1 раз в год, общий анализ крови - во время каждого посещения больным врача.

При плановых осмотрах определяют необходимость госпитализации, уточняют показания для физиотерапевтического лечения, вносят коррективы в проводимую медикаментозную терапию, режим физической нагрузки, ЛФК, массаж.

Средние сроки ВН при реактивном синовите составляют 3 нед, при прорыве кисты и развитии реактивного артрита эти сроки могут удлиняться до 4-6 нед. При остеотомии бедра сроки ВН составляют 6-8 мес; при двустороннем тотальном эндопротезировании длительность ВН не должна превышать 2-3 мес с последующим направлением на МСЭ; листок нетрудоспособности выдают на период санаторнокурортного лечения как этапа комплексного лечения.

Для МСЭ и установления степени ограничения нарушений жизнедеятельности, помимо клинического диагноза, используют классификации, отражающие функциональное состояние пораженных суставов: рентгенологические стадии, степени нарушения функций пораженных суставов и состояние их статодинамических функций.

Функциональные возможности больного (функциональные классы - ФК)

Статодинамическая функция

Понятие статодинамической функции (СДФ) включает оценку функций пораженного сустава и состояние компенсаторных процессов.

Механизмы компенсации при поражении нижних конечностей направлены на устранение укорочения конечности и улучшение опорности, вызванных наличием различной степени выраженности контрактуры пораженного сустава, анатомическим или опорным укорочением конечности.

Клинические показатели состояния компенсации:

Рентгенологические показатели компенсации:

Выделяют четыре степени нарушения СДФ при ОА.

Трудоспособными признают больных коксартрозом с незначительным или умеренным нарушением СДФ при относительно благоприятном течении заболевания (медленно прогрессирующее течение), которые заняты в профессиях умственного или физического труда, связанного с легким или умеренным физическим напряжением.

Необходимо исключить труд, связанный с тяжелой физической нагрузкой, перегрузкой пораженных суставов, длительным вынужденным однообразным положением тела, продолжительным пребыванием на ногах, в неблагоприятных метеоусловиях.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

Критерии для установления групп инвалидности при ОА - ограничение способности к самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и обучению.

Все перечисленное приводит к ограничению способности к передвижению, ограничению трудовой деятельности II степени и обусловливает социальную недостаточность.

В бюро МСЭ оформляют ИПР и выдают ее больному вместе со справкой об установлении группы инвалидности.

ИПР включает медицинский, психологический и социальный аспекты реабилитации и подразделяют на стационарный, санаторный и амбулаторный этапы с последующим диспансерным наблюдением. В ИПР на период до следующего освидетельствования подробно указывают методы медикаментозного лечения, а также методы и средства немедикаментозной терапии, в том числе потребность в технических средствах реабилитации.

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, характеризуемое прогрессирующим эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических сосудов, приводящих к деформации и нарушению функций.

РА - центральная проблема современной ревматологии в связи с его распространенностью, тяжестью течения и неуклонным прогрессированием поражения опорно-двигательного аппарата.

Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5- 2%, среди женщин после 65 лет - около 5%. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Поражаются все возрастные группы, средний возраст заболевания - 35-40 лет, с повышением возрастной группы заболеваемость увеличивается.

Причины развития РА до настоящего времени точно не установлены. Многое в течение болезни указывает на роль инфекции, но конкретного инфекционного агента не обнаружено.

В механизме развития заболевания имеется генетическая предрасположенность; это подтверждают тем, что в семьях больных РА заболевание развивается в 2 раза чаще, чем в контрольных группах. Генетическая предрасположенность может реализоваться под влиянием ФР - переохлаждения, респираторных вирусных инфекций, стресса, неблагоприятных профессиональных и жилищно-бытовых факторов. Роль стрептококка и стафилококка в этиологии заболевания не подтверждена, однако санация хронических очагов инфекции, устраняющая постоянную антигенную стимуляцию, приводит к снижению активности воспалительного процесса.

В основе патогенеза лежит развитие в синовиальной оболочке суставов иммунопатологических реакций, обусловливающих неконтролируемый синтез аутоантител ревматоидного фактора к фрагменту G-иммуноглобулина. Внутри сустава активируется комплемент, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке, в ней образуются новые капилляры, что сопровождается транссудацией жидкости, отеком и разрастанием синовиальной оболочки. Возникают синовит, деструкция хрящей и костных структур сустава.

В соответствии с МКБ-10 Институтом ревматологии РАМН предложена рабочая классификация РА.

Клинико-анатомические формы:

Функциональные классы РА оценивают в соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (АРА).

Классификация функциональной способности больного РА в его профессии, разработанная Институтом ревматологии РАМН в соответствии с МКБ-10.

Провоцирующими факторами развития РА могут быть инфекция (у 75% больных), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение.

В клинической картине характерно разнообразие вариантов начала заболевания. У 70% больных заболевание начинается постепенно, исподволь, с появления общих симптомов: повышенной утомляемости, раздражительности, потери аппетита, общей мышечной слабости, летучих болей в суставах. Эти проявления могут продолжаться в течение недель и месяцев до характерного для РА поражения суставов.

У 10% больных заболевание начинается остро, быстро развивается полиартрит, преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшается общее состояние, нарастают слабость, похудание, сопровождаемое лихорадкой, лимфаденопатией и спленомегалией.

В дебюте заболевания наиболее характерны:

Особенности суставного синдрома при ревматоидном артрите

Локализация артрита: чаще поражаются суставы кистей рук, поражение межфаланговых проксимальных и запястных суставов встречают у 65-90% больных, плюснефаланговых суставов - в 50% случаев. Могут вовлекаться в процесс коленные суставы, реже - локтевые и голеностопные, верхние шейные и височно-челюстные. Для РА не характерны артриты тазобедренных суставов.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Лабораторные методы диагностики:

Инструментальные методы исследования:

Анализ результатов исследования позволяет подтвердить диагноз; исключить другие заболевания; оценить активность процесса, прогноз, эффективность и побочные эффекты проводимой терапии; выявить осложнения заболевания.

Функциональная недостаточность суставов и ФК длительно сохраняются либо постепенно повышаются на одну ступень.

Помимо перечисленных выше классификаций РА, для полного определения клинико-функционального диагноза, необходимого для решения вопросов МСЭ, требуется оценить степень тяжести течения и состояние функций пораженных суставов. По тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени течения РА.

Диагноз РА ставят при наличии 4 из 7 критериев, при этом первые 4 критерия должны присутствовать у больного не менее 6 нед.

Таким образом, при решении вопросов МСЭ больных РА имеют значение характер течения заболевания, тяжесть течения (степени тяжести), степень активности воспаления, степень нарушения функций пораженных суставов, функциональные возможности больного (ФК).

Общие рекомендации

Медикаментозная терапия

Для лечения наиболее тяжелых, устойчивых к базисным препаратам форм РА применяют принципиально новую группу ЛС (биологические агенты), наиболее активный препарат этой группы - инфликсимаб (Ремикейд♠).

Среди НПВС наиболее эффективны диклофенак, индометацин, флурбипрофен, пироксикам. Для уменьшения риска развития язвы желудка используют комбинированный препарат Артротек♠, содержащий синтетический аналог простагландина мизопростол и диклофенак.

Больным с наличием язвенного анамнеза рекомендуют назначать ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам (Мовалис), нимесулид (Найз♠), целекоксиб (Целебрекс♠).

НПВС и глюкокортикоиды эффективны в сочетании с активной терапией базисными противовоспалительными препаратами.

При наличии в анамнезе тяжелого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием омепразола или мизопростола.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов приводит только к временному улучшению. Повторные инъекции в один и тот же сустав проводят не чаще 3 раз в год.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение имеет большое значение для восстановления утраченных функций суставов. При проведении физиотерапевтического лечения необходимо соблюдать ряд условий:

После проведения процедур необходим отдых, не рекомендованы длительная ходьба и охлаждение организма.

Физиотерапия - вспомогательное средство медицинской реабилитации больных РА. В остром периоде при наличии лихорадки, резких болей в суставах, выраженных экссудативных проявлений больным необходимы постельный режим, прием ЛС.

Физиотерапию назначают только после стихания активности воспаления.

Из физиотерапевтических методов назначают СМТ, которые усиливают противовоспалительное и обезболивающее действия диметилсульфоксида (Димексид♠), вводимого методом электрофореза, и положительно влияют на нервно-мышечный аппарат. ДДТ обладают действием, подобным СМТ. Применяют эритемные дозы ультрафиолетового облучения (УФО), которое обладает противовоспалительным, аналгезирующим, десенсибилизирующим и иммуностимулирующим эффектами; метод противопоказан при подозрении на системную красную волчанку и молодым женщинам.

Электрофорез ЛС [диметилсульфоксид (Димексид♠), прокаин (Новокаин♠), метамизол натрия (Анальгин♠), салицилат натрия, цитостатики и др.] рекомендовано назначать спустя 7-10 дней от начала активной медикаментозной терапии. Противопоказания для электрофореза - непереносимость и аллергические реакции на вводимое ЛС. При сочетании РА с АГ можно использовать поле УВЧ.

Физиотерапевтическое лечение противопоказано при тяжелых суставновисцеральных формах РА.

Местные грязевые аппликации показаны больным с контрактурами и анкилозами. Эффективен метод гальваногрязи (сочетание постоянного тока и лечебной грязи), который способствует более интенсивному проникновению ионов в ткани.

Показаны тепловые процедуры: озокеритовые, парафиновые, нафталановые аппликации на суставы.

Назначают бальнеотерапию: радоновые, сероводородные, йодобромные и азотно-кремнистые воды. При болевом синдроме предпочтительнее радоновые воды.

В комплексной терапии РА применяют стимуляцию надпочечников, что способствует повышению продукции собственного кортизона. Для усиления функции надпочечников используют грязевые аппликации, воздействуют индуктотермией, дециметровыми волнами, СМТ.

Лечебная физкультура, массаж и трудотерапия

ЛФК больным РА применяют на всех стадиях заболевания после купирования острого процесса. Основные задачи ЛФК укрепление мышечных групп в области пораженных суставов, предотвращение деформаций суставов, обучение правильному распределению мышечного напряжения, использованию шин и лангет, тренировка пораженных суставов.

Противопоказания к назначению ЛФК - высокая степень активности с выраженными болевым синдромом, экссудативными явлениями в суставах и поражениями внутренних органов (плевриты, пневмонии, кардиты, нефриты, васкулиты и др.), общие противопоказания к ЛФК. Проведение ЛФК у больных РА рекомендовано после приема анальгетиков и миорелаксантов, которые уменьшают утреннюю скованность и болевой синдром. ЛФК проводят на всех этапах болезни и сочетают с массажем, улучшающим кровообращение в суставах.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение возможно только при суставной форме РА с минимальной активностью и в неактивной фазе. Этим больным рекомендованы курорты с естественными радоновыми источниками - Цхалтубо, Белокуриха, Белая Церковь,

Хмельники и др. При преобладании пролиферативных явлений с деформациями и контрактурами показаны грязевые курорты -

Саки, Евпатория, Одесса, Пятигорск, Владивосток - морские иловые грязи залива Угловое (Японского моря). Рекомендованы также курорты с сероводородными источниками - Сочи, Пятигорск, Кемери.

Диета

Питание - одна из важных составляющих лечения больных РА. У некоторых больных появляется четкая взаимосвязь между активностью воспаления и переносимостью определенных продуктов питания, а отмена аллергизирующих продуктов приводит к улучшению состояния.

Наиболее часто к обострению воспалительного процесса при РА приводит употребление в пищу таких продуктов, как кукуруза, пшеница, свинина, цитрусовые, продукты из овса, ржи, молоко и молочные продукты. Рекомендовано употреблять рыбу и морепродукты, перловую и гречневую крупы, куриные яйца, молодую говядину, телятину, овощи и фрукты, исключая цитрусовые. Питание должно быть полноценным, дробным и частым (5-6 раз в день), готовить пищу желательно на пару.

Психотерапия и психологическая реабилитация

Психологическую реабилитацию проводят в случаях развития у больного РА депрессивных состояний, связанных с ограничениями самообслуживания. В подобных случаях требуется проведение психотерапии, направленной на восстановление психологической адаптации больного. Важный элемент психотерапии - обучение больного и членов его семьи правильной организации досуга, обеспечение постоянной занятости больного, организация постоянного общения с окружающими. Проводят беседы с пациентом, обучение аутогенной тренировке. Возможна медикаментозная коррекция транквилизаторами.

Социально-трудовая реабилитация

Социально-трудовая реабилитация заключается в подготовке больных и инвалидов к возобновлению труда в доступных видах и условиях производства. При невозможности рационального трудоустройства возможно переобучение для приобретения непротивопоказанной профессии.

Периодичность проведения лабораторных исследований:

В ходе диспансерного наблюдения определяют тактику медикаментозного лечения, в том числе базисными средствами, санаторнокурортного лечения, применения физиотерапевтических факторов, решают вопросы трудоустройства.

Трудовой прогноз, прогноз для жизни

Больным РА противопоказана:

Временно нетрудоспособными признают больных при обострении заболевания, усилении суставного болевого синдрома, развитии висцеральных проявлений, нарастании степени нарушений функций суставов и внутренних органов.

Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ:

Для оценки ограничений определенных категорий жизнедеятельности необходимо установить форму и характер течения заболевания, частоту и длительность обострений, степень активности, полноту ремиссии и локализацию процесса, рентгенологическую стадию. Необходимо также оценить тяжесть висцеропатий, эффективность лечения и социальные факторы.

В бюро МСЭ составляют ИПР и выдают ее больному вместе со справкой об установлении инвалидности. В программе подробно поэтапно указывают мероприятия медицинской, психологической и социальной реабилитации, определяют исполнителей на весь период до следующего переосвидетельствования.

В зависимости от размеров эритроцитов различают анемии:

Классификация анемий (ВОЗ, МКБ-10, 1992).

По этиологическим признакам выделяют анемии:

По степени насыщения крови гемоглобином выделяют:

В зависимости от сохранности и адекватности реакции костного мозга на снижение уровней гемоглобина и эритроцитов, которые определяют по числу ретикулоцитов, анемии разделяют:

Повышение числа ретикулоцитов указывает на то, что анемия обусловлена гемолизом (повышенное разрушение эритроцитов) или кровотечением.

Степень тяжести анемии оценивают по уровню гемоглобина:

Железодефицитная анемия (ЖДА) - заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению образования гемоглобина и возникновению гипохромной анемии.

ЖДА может быть клинико-гематологическим синдромом, характеризующимся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа. Дефицит железа может развиться на фоне различных патологических процессов, что проявляется признаками анемии и сидеропении (снижение количества железа в тканях). Это заболевание имеет высокое медико-социальное значение в связи с большой распространенностью среди населения, особенно среди женщин детородного возраста и детей. Дефицит железа неблагоприятно влияет на рост и развитие детей и подростков, снижает работоспособность и ухудшает качество жизни взрослых. Частота заболеваемости зависит от ряда социальных факторов, таких как уровень жизни, образование, состояние здравоохранения.

ЖДА может быть синдромом, осложняющим течение ряда заболеваний, - остеомиелита, туберкулеза, эндокардита, РА, злокачественных опухолей и др. Учитывая вероятные причины развития ЖДА, необходимо проводить тщательное обследование больного с использованием современных методов исследования (эндоскопия, КТ, радионуклеидные методы и др.).

Среди всех анемий ЖДА составляет около 80%. По данным ВОЗ, на земном шаре более 800 млн человек страдают ЖДА.

Частота ее среди детей и женщин составляет 30-70%. Частота развития ЖДА у женщин, имеющих обильные менструации (потеря более 300 мл крови), достигает 80%. У мужчин ЖДА развивается чаще в пожилом возрасте вследствие кровопотерь (язвенная болезнь желудка, геморрой и др.).

В основе возникновения ЖДА лежит дисбаланс обмена железа в организме, когда его расход превышает поступление в организм с пищей.

Основные этиологические ФР развития ЖДА следующие.

Основные патогенетические факторы развития ЖДА - нарушение синтеза гемоглобина, генерализованный дефект клеточной пролиферации, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов. Вследствие дефицита железа нарушается нормальный синтез гема и снижается синтез гемоглобина. Каждая клетка содержит меньшее количество гемоглобина, в результате чего возникает нарушение эритропоэза, образуются микроциты и развивается гипохромия эритроцитов. Кроме того, происходит снижение активности железосвязывающего протеина. Насыщение трансферрина железом падает, при уменьшении его ниже 16% нарушается снабжение железом костного мозга. Могут появиться неврологические симптомы с возникновением парастезий, нарушением интеллектуальной деятельности и поведения у детей. Секреция в желудке соляной кислоты снижается, часто необратимо. Развиваются трофические нарушения органов и тканей.

Клиническая картина ЖДА складывается из двух синдромов: общеанемического, состоящего из неспецифических проявлений, связанных с гипоксией, и сидеропенического, связанного с тканевым дефицитом железа.

Диагноз ЖДА устанавливают при исследовании периферической крови: гипохромия эритроцитов, микроциты, низкий ЦП, отсутствие тромбоцитопении, лейкоцитопении и изменений в формуле крови. Все ЖДА являются гипохромными - это ключевой фактор в диагностике. Диагноз подтверждают при выявлении снижения уровня сывороточного железа, но более точным является определение трансферрина и ферритина. Распознавание причины ЖДА очень важно, так как при лечении анемии необходимо воздействовать на основной патологический процесс.

Трансферрин - белок, участвующий в транспорте железа от места абсорбции (тонкая кишка) до места его хранения (костный мозг, печень, селезенка).

Определение уровня трансферрина позволяет исключить анемии, обусловленные нарушением транспорта железа (атрансферринемии).

Критерии диагностики ЖДА:

Содержание гемоглобина снижается до 70-80 г/л, эритроцитов - до 3×10¹²/л, железа в сыворотке крови - до 5 мкмоль/л, насыщение трансферрина - до 15%. Отмечают анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромию эритроцитов. Тип гемодинамики эукинетический, толерантность к физической нагрузке (по данным ВЭМ) составляет 80 Вт.

Содержание гемоглобина падает ниже 70 г/л, эритроцитов - ниже 2×10¹²/л, отмечают анизоцитоз, пойкилоцитоз, повышение СОЭ. Содержание железа в сыворотке крови - ниже 5 мкмоль/л, насыщение трансферрина - 5%. Тип гемодинамики гипокинетический, толерантность к физической нагрузке (по данным ВЭМ) - менее 64 Вт.

Прогноз при ЖДА благоприятный.

Цель реабилитации больных ЖДА - достижение стойкой нормализации содержания железа в организме, полное восстановление нарушенных функций вследствие болезни.

Реабилитационные мероприятия больных ЖДА включают три этапа: стационарный, амбулаторный, санаторно-курортный.

Стационарный этап

Этап включает обследование, направленное на диагностику и устранение причины развития ЖДА, а также медикаментозное лечение (этио патогенетическая терапия).

Амбулаторный этап

Этап включает проведение медицинской и профессиональной реабилитации.

Составляют ИПР пациента, направленную на восстановление железа в организме. ИПР содержит рекомендации:

Медицинская реабилитация при ЖДА включает:

Профессиональная реабилитация включает:

Виды и условия труда, противопоказанные больным ЖДА:

Санаторно-курортный этап

Этап направлен на использование методов воздействия на организм больного ЖДА, способствующих включению механизмов естественной защиты и саногенетических механизмов. В результате можно достигнуть улучшения общего состояния больных ЖДА, устранить астенический синдром, сохранить или восстановить трудоспособность.

Этиологическую терапию начинают с выявления и устранения причины заболевания, одновременно обязательно проводят заместительную терапию препаратами железа (патогенетический метод лечения), что является основой лечения непосредственно ЖДА. Главная цель терапевтических мероприятий - полное стойкое излечение ЖДА.

В организме человека запасы железа (депо) представлены железом ферритина и гемосидерина в печени и селезенке.

Основная заместительная терапия при дефиците железа - применение внутрь ЛС, содержащих двухвалентное железо, так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике. Для лучшего всасывания железа рекомендовано одновременно принимать аскорбиновую или янтарную кислоту, всасывание увеличивается также в присутствии фруктозы.

Основные препараты для лечения ЖДА, применяемые внутрь: железа хлорид (Гемофер♠), железа сульфат (Сорбифер♠, Ферроплекс♠, Тардиферон♠, Ферроградумет♠), Фенюльс♠. Расчет суточной потребности в препаратах производят по количеству содержащегося в них двухвалентного железа, суточная доза которого составляет 100-300 мг. Выбор дозы железа определяют преимущественно индивидуальной переносимостью и величиной дефицита железа. Увеличение дозы двухвалентного железа более 300 мг/сут бесполезно, так как всасывается лишь 10-15% поступающего в организм железа.

Препараты двухвалентного железа необходимо принимать натощак за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды, так как продукты питания снижают абсорбцию железа на 40-50%.

Полная нормализация содержания гемоглобина происходит через 4-8 нед. Клинические признаки улучшения состояния больного появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Содержание гемоглобина начинает возрастать на 2-3-й неделе от начала лечения. После достижения лечебного эффекта следует переходить на поддерживающие дозы препаратов, которые в 2-3 раза меньше исходных. Общая продолжительность лечения составляет 4-6 мес.

Противорецидивная (поддерживающая) терапия. В случаях продолжающихся кровопотерь (обильные менструации) показан ежемесячно прием препаратов железа короткими курсами по 7-10 дней. При рецидиве анемии у пациента показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес.

Показания для парентерального введения препаратов железа:

Препараты железа, вводимые парентерально (Феррум-лек♠), используют лишь в отдельных случаях.

Трансфузии эритроцитарной массы проводят только по жизненным показаниям при тяжелой анемии (гемоглобин менее 70 г/л, гематокрит менее 30), сопровождающейся клиническими признаками тканевой гипоксии, или перед операцией.

Показания для госпитализации:

Лечебное питание

Диета при ЖДА должна быть полноценной, содержащей достаточное количество железа и белков животного происхождения.

При ЖДА больному на всех этапах лечения и реабилитации - стационарном, амбулаторном, санаторно-курортном - показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в ЖКТ, - 2 г/сут. Достаточное количество железа содержится в белках продуктов животного происхождения. Всасывание железа из продуктов животного происхождения в кишечнике происходит в больших количествах, чем из растительных продуктов. Двухвалентное железо, входящее в состав гема мясной пищи, всасывается лучше, чем железо печени.

Больше всего железо всасывается из телятины (22%), менее - из рыбы (11%) и из яиц. В яблоках, гранатах, перловой и гречневой крупах и других продуктах растительного происхождения содержится мало пищевого железа и всасывается оно недостаточно, поэтому назначение их в большом количестве при лечении ЖДА нецелесообразно.

Больному рекомендованы следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца. Богаты железом бобы, белые грибы, какао и шоколад, зелень и овощи, горох и фасоль. Рекомендованы также персики, изюм, чернослив, сельдь, гематоген.

Диета больного ЖДА должна включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С.

Для нормального кроветворения, помимо железа, необходимы и другие микроэлементы.

При отсутствии противопоказаний (СД, ожирение, диарея) больному рекомендуют мед. В меде содержится до 40% фруктозы, которая способствует повышению всасывания железа в кишечнике. В состав меда входят также микроэлементы в форме, наиболее удобной для всасывания. Предпочтение следует отдавать сортам темного меда, так как они содержат железа - в 4 раза, меди - в 2 раза, марганца - в 14 раз больше, чем светлые сорта. Суточная доза меда составляет 100 г (в 3-4 приема). При пониженной секреторной функции желудка мед употребляют непосредственно перед едой, а при высокой кислотности - за 1,5-2 ч до еды.

Рекомендовано применение фитосбора, содержащего листья крапивы, череды, земляники, черной смородины: 1 столовую ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают в течение 2 ч, процеживают и принимают до еды по 1/3 стакана 3 раза в день ежедневно в течение 6 нед. Одновременно полезно принимать отвар или настой плодов шиповника по 1 стакану в течение дня (настой шиповника содержит железо и витамин С).

Физиотерапевтические методы лечения

Физиотерапевтические факторы подразделяют на две группы:

При решении вопроса о применении больному ЖДА физиотерапевтических методов лечения следует учитывать этиологические факторы и сопутствующие заболевания или состояния.

Основные противопоказания для физиотерапевтических процедур:

Методы аппаратной физиотерапии при ЖДА не рекомендуют.

Физиотерапевтические процедуры абсолютно противопоказаны при следующих заболеваниях или состояниях:

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение больным ЖДА показано после ликвидации клинических проявлений железодефицитного и анемического синдромов при стойкой клинико-гематологической ремиссии заболевания (стабилизация картины крови).

В стационарных или амбулаторных условиях выявляют причины анемического синдрома и проводят соответствующую терапию.

Вопросы отбора на санаторно-курортное лечение больных ЖДА желательно решать совместно с гематологом.

Цели санаторно-курортного лечения больных ЖДА - улучшение общего состояния, повышение устойчивости организма к различным неблагоприятным влияниям, уменьшение (устранение) астенического синдрома, сохранение или восстановление трудоспособности. При анемиях, связанных с недостаточным усвоением железа, санаторнокурортное лечение показано также для улучшения функций ЖКТ, способствующих резорбции железа, для закрепления результатов специфической терапии и профилактики прогрессирования заболевания.

Больных ЖДА целесообразно направлять на курорты с питьевыми минеральными водами. Питьевые минеральные воды один из основных лечебных факторов в тех случаях, когда санаторно-курортное лечение проводят по поводу различных заболеваний органов пищеварения, на фоне которых периодически развивается анемия. Железосодержащие воды способствуют повышению концентрации железа в крови, эритроцитах, синтеза гемоглобина. Питьевые мышьяковистые минеральные воды при ЖДА можно применять лишь при легких формах заболевания, так как соединения мышьяка, стимулируя гемолиз, могут нарушать равновесие между процессами кроверазрушения и кроветворения.

Для лечения больных алиментарными, агастральными, анэнтеральными формами ЖДА, при которых наблюдают стойкую ахлоргидрию, рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами: Ессентуки, Марциальные воды (Карелия), Пятигорск, Железноводск, Боржоми, Кульдур, Сочи, Горячий ключ, Кемери и др. На эти курорты направляют больных ЖДА с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (гастриты, панкреатиты, заболевания печени и желчевыводящих путей, энтериты). В результате одновременного лечения анемии и сопутствующих заболеваний улучшаются процессы пищеварения, всасывание железа в ЖКТ. Бальнеотерапия с использованием питьевых вод и минеральных ванн оказывает общеукрепляющее и тонизирующее влияние, способствуя активации эритропоэза.

Положительное влияние на организм больных ЖДА оказывают климатические факторы лесных и приморских курортов, которые способствуют уменьшению тканевой гипоксии.

Больных ЖДА направляют на горные климатические курорты (Бакуриани, Шови, Шуша и др.), поскольку умеренное снижение парциального давления кислорода в воздухе стимулирует процессы эритропоэза.

Для закаливания организма, повышения его устойчивости к инфекциям и различным неблагоприятным влияниям, улучшения общего самочувствия климатотерапию сочетают с водными процедурами, морскими купаниями, ЛФК.

Больных ЖДА не рекомендовано направлять на южные курорты в летние месяцы (июнь-август). Для местных санаториев сезон года не имеет существенного значения, поскольку больные находятся в условиях привычного для них климата.

Больные находятся на динамическом наблюдении у участкового врача-терапевта, врача-гематолога поликлиники, а также врачаспециалиста (по сопутствующим заболеваниям или состояниям - гинеколог, хирург и др.).

Первичная профилактика

Первичная профилактика ЖДА подразумевает в первую очередь восстановление пищевого дефицита железа в группе лиц, у которых в данный момент нет анемии, но имеется высокий риск развития болезни. Группы лиц, имеющие предрасположенные к развитию анемии:

Профилактические мероприятия осуществляют при диспансерном и динамическом наблюдении за группами риска.

Профилактика железодефицитной анемии у беременных

При сроке беременности 8 нед всех беременных распределяют на следующие группы.

Профилактика железодефицитной анемии у женщин с обильными и длительными менструациями

Назначают два курса профилактической терапии длительностью 6 нед (ежедневная доза железа составляет 30-40 мг) или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года.

Профилактика железодефицитной анемии у доноров, детей спортивных школ

Назначают один-два курса профилактического лечения в течение 6 нед в сочетании с антиоксидантным комплексом.

ЖДА может развиться у мальчиков в период интенсивного роста, поэтому в это время также следует проводить профилактическое лечение препаратами железа.

Вторичная профилактика

Вторичную профилактику проводят лицам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива болезни (обильные менструации, фибромиома матки и др.). После проведенного лечения ЖДА этим группам больных рекомендуют диспансерное динамическое наблюдение, профилактический курс лечения препаратами железа длительностью 6 нед (суточная доза железа - 40 мг). Затем проводят поддерживающую терапию: два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации.

Необходимы устранение ФР, профессиональная ориентация, обучение и переобучение, рациональное трудоустройство.

Рекомендовано ежедневное употребление не менее 100 г мяса.